El Abc de La Anestesia

EL ABC DE LA ANESTESIA
El ABC de la anestesia
Pastor Luna Ortiz
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center; Miembro Honorario del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Investigador invitado del Departamento de Farmacologa del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Carlos Hurtado Reyes

Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Director Mdico y Jefe del Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center.
Jorge Romero Borja

Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center.

Editorial Alfil
El ABC de la anestesia Todos los derechos reservados por: E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael 06470 Mxico, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 email: alfil@editalfil.com www.editalfil.com ISBN 9786078045242
Direccin editorial: Jos Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisin editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Diseo de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentera Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 Mxico, D. F. Enero de 2011 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dra. Janet Aguirre Snchez Medicina Interna. Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Subjefe del Departamento de Medicina Critica Dr. Mario Shapiro, Centro Mdico ABC, Campus Observatorio. Captulo 8 Dr. Edmundo Alvarado Sil Jefe del Departamento de Fisiologa Pulmonar e Inhaloterapia, Centro Mdico ABC. Captulo 3 Dr. Rafael lvarez Gonzlez Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Humberto lvarez Rosales Mdico Anestesilogo. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 19 Dr. Ildefonso Aorve Ramrez Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 1 Dr. Francisco Javier Anthn Mndez Residente de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dra. Nora Bernal Ros Residente de Primer Ao de Anestesiologa, Hospital ABC. Captulo 36 Dra. Gabriela Briones Corona Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Juan Pablo Camacho Montoya Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulos 25, 26, 38 Dra. Roxana Carb Zabala Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 11 V
VI
(Colaboradores)
Dra. Gabriela Cardona Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 15 Dra. Alma Cecilia Carral Carrasco Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Carolina Ibet Cervera Buenfil Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 33 Dr. Gerardo Cobos Salcedo Mdico Cirujano, Ingeniero en Informtica. Maestro en Ciencias Mdicas. Investigador Bsico. Captulo 14 Dra. Vernica Coln Espinosa Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32 Dr. Juan Antonio Covarrubias Vela Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24 Dr. Jess Adn Cruz Villaseor Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Fabiola de los Santos Crdenas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24 Dr. Leonardo del Valle Mondragn Departamento de Farmacologa. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 6 Dr. Guillermo Domnguez Cherit Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Captulo 27 Dra. Mnica Isabel Domnguez Cid Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Misael Domnguez Ruiz Mdico General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM. Captulo 19 Dra. Berenice Domnguez Zarco Centro Mdico ABC, Staff, Oftalmologa. Captulo 30 Dra. Mara del Socorro Espritu Muoz Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa. Centro Mdico ABC. Captulos 20, 33 Dra. Mara Teresa Esquinca Cruz Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23
Colaboradores Dr. Pablo Luis Fernndez Daza Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23 Dr. Jos Luis Garca Flores Mdico Adscrito, Residente de Anestesiologa de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24, 25, 26 Dra. Mariana G. Garca Hernndez Centro Mdico ABC, Residente de Tercer Ao de Anestesiologa. Captulos 9, 30 Dra. Taryn Garca Meza Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32
VII
Dr. Vctor Garca Navarrete Anestesilogo General, Anestesilogo Pediatra. Egresado del Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez. Mdico Adscrito al Hospital ngeles Lomas. Captulo 19 Dra. Brenda G. Gonzlez Carmona Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dr. Rodrigo Isaac Gonzlez Varela Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Baja California. Captulo 16 Dr. Miguel ngel Gonzlez Velzquez Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Abrahm Gutirrez Grados Mdico Staff del Hospital ABC. Anestesia Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiologa. Captulo 29 Dr. Roberto Guzmn Nuques Anestesiologa y Medicina Crtica del Centro Mdico ABC. Captulos 25 y 26 Dra. Marisol Hernndez Garay Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dra. Berenice Carolina Hernndez Porras Residente de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulo 22 Dr. Carlos Hernndez Rosas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dra. Mariana Isabel Herrera Guerrero Mdico Residente de Anestesiologa. Centro Mdico ABC. Captulos 20, 27 Dr. Carlos Hurtado Reyes Jefe del Departamento de Anestesiologa. Director del Cuerpo Mdico. Centro Mdico ABC. Captulo 1
VIII
(Colaboradores)
Dr. Alejandro V. Jimnez Casillas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 15, 39 Dra. Adriana Jimnez Ramos Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Andrs Eduardo Loaiza Montoya Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32 Dra. Sofa Lpez Residente de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulo 1 Dr. Pastor Luna Ortiz Profesor Titular del Curso Universitario de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico de la subespecialidad de Anestesiologa, Hospital ABC. Jefe Honorario del Departamento de Anestesia del Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Captulos 11, 15, 16, 17, 35, 36, 37 Dr. Martn Martnez Rosas Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulos 11, 16 Dr. Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos Mdico Staff Centro Mdico ABC. Miembro del ASA. Miembro del Colegio y la Federacin Mexicana de Anestesiologa. Captulo 30 Dra. Cecilia U. Mendoza Popoca Anestesiloga del Centro Mdico ABC. Captulo 21 Dra. Estela Melman Szteyn Ex jefa del Departamento de Anestesia y Terapia Respiratoria, Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez. Acadmico Titular de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Pediatra. Adscrita al Hospital ABC, Departamento de Anestesia. Captulo 19 Dr. lvaro Mesa Pachn Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Residente de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 2, 9 Dr. Enrique Monares Zepeda Mdico Intensivista Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Centro Mdico ABC. Captulo 40 Dr. Marco Antonio Montes de Oca Sandoval Jefe de Residentes, Departamento de Medicina Crtica y Terapia Intensiva Dr. Mario Shapiro, Centro Mdico ABC. Captulo 4
Colaboradores Dra. Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 27 Dr. Gerardo Ochoa Anaya Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 33 Dr. Horacio Olivares Mendoza Mdico Adscrito, Centro Mdico ABC. Captulo 22 Dr. Jaime Pablo Ortega Garca Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC, Campus Santa F. Captulos 2, 15 Dr. Enrique Pazos Alvarado Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Nourghia Soraya Peredo Guzmn Residente de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Mario A. Quintero Garca Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 15, 39 Dr. Francisco Jos Ramrez Flores Residente del Tercer Ao de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulos 25 y 26 Dra. Sandra Raya Santoyo Mdico Cirujano. Maestra en Ciencias Mdicas: especialidad en Investigacin Clnica. Captulo 13 Dra. Elisa Rionda Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 15 Dra. Mara Vanessa Rodrguez Prez Anestesiologa General, Centro Mdico ABC, y Anestesiologa Peditrica por INP de la SSA. Captulo 19 Dr. Joel Rodrguez Reyes Mdico Adscrito, Anestesiologa y Terapia Intensiva, Centro Mdico ABC. Captulo 18 Dr. Jorge Romero Borja Profesor Adjunto de Anestesiologa, UNAM. Anestesia Cardiotorcica, Centro Mdico ABC. Captulos 17, 28 Dr. Juan Pablo Snchez Rodrguez Mdico Staff de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 9 Dr. Gustavo Snchez Torres Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Departamento de Instrumentacin Electromecnica. Captulo 7
IX
(Colaboradores)
Dr. Mario Surez Morales Anestesilogo del Centro Mdico ABC. Captulo 21 Dr. Adalberto L. Toro Matos Mdico Anestesilogo Staff, Hospital ABC. Profesor del Curso Universitario de la Especialidad de Anestesiologa. Ex jefe del Departamento de Anestesiologa, Hospital Central Militar. Captulo 5 Dr. Armando Torres Gmez Cirujano Ortopedista y Traumatlogo, Investigador Clnico. Maestro en Ciencias Mdicas. Asociacin Mdica del Centro Mdico ABC. Captulos 13, 14 Dr. Rubn Valdespn Prez Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23
Contenido
Captulo 1. Captulo 2. Captulo 3. Captulo 4. Captulo 5. Captulo 6. Captulo 7. Captulo 8. Captulo 9.
Captulo 10. Captulo 11. Captulo 12. Captulo 13.
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Leobardo C. Ruiz Prez Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX Jos Halabe Cherem Valoracin preanestsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez Fisiologa respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Pruebas de funcin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Edmundo Alvarado Sil Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Marco Antonio Montes de Oca Sandoval Farmacologa de los anestsicos intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Adalberto L. Toro Matos La farmacognosia en el campo de la anestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Leonardo del Valle Mondragn Aparato cardiovascular. Una red de control vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Gustavo Snchez Torres Frmacos vasoactivos en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Janet Aguirre Snchez Tcnicas anestsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Manejo de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Crdenas, Jos Luis Garca Flores Seleccin de literatura cientfica en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 XI
XII
(Contenido)
Captulo 14. Captulo 15.
Captulo 20. Captulo 21. Captulo 22. Captulo 23. Captulo 24. Captulo 25. Captulo 26. Captulo 27.
Captulo 28. Captulo 29. Captulo 30.
Armando Torres Gmez, Sandra Raya Santoyo Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia . . . . . . . . . . . . . Armando Torres Gmez, Gerardo Cobos Salcedo Hipotermia perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Pablo Ortega Garca, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero Garca, Elisa Rionda, Alejandro V. Jimnez Casillas, Gabriela Cardona Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiopatolgico . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas, Rodrigo Isaac Gonzlez Varela Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Jorge Romero Borja Sedacin inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR . . Joel Rodrguez Reyes Anestesia en el paciente peditrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estela Melman Szteyn, Vctor Garca Navarrete, Misael Domnguez Ruiz, Jess Adn Cruz Villaseor, Humberto lvarez Rosales, Mara Vanessa Rodrguez Prez, Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado, lvaro Mesa Pachn Anestesia en ciruga ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara del Socorro Espritu Muoz, Mariana Isabel Herrera Guerrero Anestesia en neurociruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales Anestesia en ciruga oncolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Horacio Olivares Mendoza, Berenice Carolina Hernndez Porras Anestesia obsttrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubn Valdespn Prez, Mara Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernndez Daza Anestesia en ciruga de trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio Covarrubias Vela, Jos Luis Garca Flores, Fabiola de los Santos Crdenas Anestesia en el paciente en estado crtico I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores Anestesia en el paciente en estado crtico II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores Anestesia en ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas, Guillermo Domnguez Cherit, Mariana Isabel Herrera Guerrero Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Romero Borja Anestesia en el paciente geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abrahm Gutirrez Grados, Fabiola de los Santos Crdenas Anestesia en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos, Berenice Domnguez Zarco, Mariana Garca Hernndez Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gabriela Briones Corona, Adriana Jimnez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmn Anestesia y ciruga ortopdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrs Eduardo Loaiza Montoya, Vernica Coln Espinosa, Taryn Garca Meza Anestesia en ciruga plstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara del Socorro Espritu Muoz, Carolina Ibet Cervera Buenfil, Gerardo Ochoa Anaya Anestesia en ciruga torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Francisco Javier Anthn Mndez
251 257
273 283 295 299
429 439 471 481 493 503 519 539
551 563 575
585 597 609 619
Contenido Captulo 35. Anestesia cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz Captulo 36. Anestesia en hipertensin arterial sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ros Captulo 37. Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz Captulo 38. Anestesia para ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miguel ngel Gonzlez Velzquez, Rafael lvarez Gonzlez, Mnica Isabel Domnguez Cid, Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthn Mndez Captulo 39. Anestesia para ciruga de aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro V. Jimnez Casillas, Marisol Hernndez Garay, Mario A. Quintero Garca, Carlos Hernndez Rosas, Brenda G. Gonzlez Carmona Captulo 40. Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Monares Zepeda ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII 629 637 653 665
677
689 701
Prefacio
Dr. Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja
El texto que aqu se presenta tiene la finalidad de brindar una visin ordenada de los principales temas que comprenden el apasionante campo de la anestesiologa. Esta obra naci de la idea de proporcionarle a los mdicos residentes, estudiantes de la especialidad, las bases en las que ella se sustenta, para que sirva como una gua en la cual puedan encontrar la mayora de los temas que la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) ha pedido cubrir en la enseanza de su Programa nico de Especialidades Mdicas (PUEM). El libro consta de 40 captulos que abarcan desde la valoracin preanestsica, la fisiologa pulmonar y las pruebas respiratorias que son bsicas para la administracin de una anestesia segura, hasta la funcin cardiovascular, cuyo conocimiento es indispensable para lograr la estabilidad hemodinmica, la cual debe ser el objetivo principal en todo periodo perioperatorio. El manejo de la va area y las tcnicas anestsicas, los frmacos vasoactivos, la transfusin sangunea y el ahorro hemtico en el transoperatorio, el control de la temperatura y la reposicin de la volemia son temas que tambin se describen aqu. Asimismo, orienta a los residentes a conocer la seleccin de la literatura cientfica en anestesia y la interpretacin de datos publicados en las revistas mdicas. En una segunda parte se presentan los mtodos adecuados para una correcta administracin de la anestesia en las diferentes especialidades de las que constan la medicina y la ciruga en general, como son la anestesia en pediatra, en ciruga ambulatoria, en neurociruga, en ciruga oncolgica, en ginecoobstetricia, en ciruga de trauma, baritrica y geritrica, en ciruga de ortopedia, en ciruga plstica y reconstructiva, y en ciruga de trax y cardiovascular, as como la ciruga en pacientes con
enfermedades de las vlvulas cardiacas y aneurisma de aorta abdominal, y en pacientes en estado crtico. Un tema de vital importancia que no cubren la mayora de los libros de texto es el manejo correcto de los pacientes con paro cardiaco, para lo cual existe un captulo de reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia. Queremos dar las gracias nuestras gracias ms sinceras a los colegas que contribuyeron a la preparacin de esta obra; todos ellos son miembros del Departamento de Anestesia y Terapia Intensiva del Centro Mdico ABC, que plasmaron su experiencia y dedicacin al incluir en cada uno de los captulos los momentos vividos en las salas de operaciones. A los mdicos residentes que colaboraron en la preparacin de los manuscritos, cuya ayuda fue de gran valor. Estamos en deuda con todas las personas excepcionales que contribuyeron sustancialmente a iniciar y organizar una gran parte de la informacin y que han participado de una u otra forma durante el tiempo que tom la elaboracin de este libro. Queremos expresar nuestro eterno agradecimiento al Centro Mdico ABC y a sus Directivos, en especial al Lic. Alejandro Alfonso, por su apoyo incondicional, al Dr. Elas Horta Director de Asuntos Mdicos y al Dr. Carlos Hurtado Reyes Director Mdico de dicha institucin por su gran esfuerzo para que esta obra lograra su objetivo. Un profundo agradecimiento a la secretaria del Departamento de Anestesia, la Srita. Patricia Meja, cuya eficiente labor asistencial fue de gran vala para recopilar todos los captulos, corregirlos y ordenarlos. Al Lic. Jos Paiz Tejada Director General de Editorial Alfil y a Berenice Flores editora del manuscrito, y a todo su equipo por sus valiosos consejos y conseguir tener a tiempo esta obra.
XV
XVI
(Prefacio)
Prlogo
Leobardo C. Ruiz Prez
El ABC de la anestesia es un libro concebido y elaborado para tener como lectores a estudiantes de medicina, mdicos residentes y especialistas interesados en esta rama de la medicina, tan esencial en la prctica moderna y cientfica que demanda la actual sociedad. Desde los inicios de la humanidad se ha buscado evitar o mitigar las molestias del dolor y facilitar la curacin. Para ello se han investigado una infinidad de medios. Durante la poca del Mxico prehispnico los mdicos y curanderos realizaban procedimientos quirrgicos auxiliados por remedios que mitigaban o abolan el dolor. A la llegada de los conquistadores, stos prefirieron a los mdicos indgenas por sus curaciones menos agresivas y dolorosas, as como de ms rpidos y mejores resultados. En la primera mitad del siglo XIX se inici de manera formal la prctica de la anestesia, cuando el odontlogo Henry Welch llev a cabo las primeras extracciones sin dolor utilizando el xido nitroso. En octubre de 1846 William Morton realiz la primera ciruga bajo anestesia por inhalacin en el Hospital General de Massachusets, considerndose ste el primer evento anestsico formal. Sin que existan datos fidedignos, las crnicas de la Guerra de Intervencin Estadounidense en Mxico consignan que en el desembarco en Veracruz el cirujano John Porter realiz la amputacin de una pierna a un soldado previamente anestesiado con ter sulfrico. En Mxico existe ya una larga experiencia en el campo de la anestesia, la cual se remonta al siglo XIX, e inclusive lo que se podra concebir como la primera anestesia raqudea con cocana realizada por el Dr. Ramn Pardo en la ciudad de Oaxaca. A partir de entonces la anestesia se convirti en un procedimiento habitual en los hospitales. Es justo destacar la participacin del Dr. Benjamn Bandera, quien no slo promueve el desarroXVII
llo de la especialidad, sino tambin la formacin de nuevos especialistas y el reconocimiento por parte de la Academia Nacional de Medicina. En los diferentes captulos, los autores del libro El ABC de la anestesia cubren ampliamente los conocimientos, tcnicas y equipo necesarios para la prctica profesional de la especialidad, al mismo tiempo que ofrecen al paciente la seguridad necesaria en los diferentes procedimientos. La evaluacin, consulta y preparacin del paciente para la anestesia constituye hoy en da el paso inicial y fundamental; el mdico anestesilogo conoce con anticipacin e integralmente a la persona y de esa manera es capaz de seleccionar la tcnica anestsica ms segura, lo cual permite una mejor evolucin posoperatoria. El dominio de la farmacologa es fundamental para el manejo adecuado de los medicamentos y para prever las posibles complicaciones. Igual de importante es conocer la fisiologa cardiopulmonar, no slo para el periodo transoperatorio, sino tambin para el mejor desempeo de los anestesilogos en los servicios de cuidados intensivos. El manejo del dolor constituye en la actualidad un campo de importancia capital para lograr el bienestar y mejorar la calidad de vida de los pacientes. De ah que sea necesario destacar el tratamiento de este sntoma, no slo durante el acto quirrgico, sino tambin inmediatamente despus, as como en la obstetricia y en la realizacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos. En esta obra se le otorga la importancia debida a la anestesia en grupos poblacionales especficos, como los ancianos, los cardipatas y los enfermos crnicos. El nio representa un reto especial por su vulnerabilidad, por lo que en el captulo 19 se analiza ante diferentes situaciones y problemas.
XVIII El ABC de la anestesia La ms destacada contribucin de la publicacin El ABC de la anestesia habr de darse en la enseanza y la formacin de los especialistas que Mxico requiere, no slo en los grandes centros urbanos, sino fundamental-
(Prlogo) mente en los hospitales de segundo y tercer niveles, para de esa manera hacer realidad el Derecho a la proteccin de la salud, consignado en la Ley Suprema de la Nacin.
Introduccin
Jos Halabe Cherem
El libro el ABC de la Anestesia engloba en sus 40 captulos los temas actualizados a los que un mdico anestesilogo se va a enfrentar en la prctica cotidiana. En cada uno de los captulos se vierten los adelantos ms importantes para que el mdico anestesilogo brinde en forma oportuna el mejor manejo al paciente. Este libro incluye varios de los temas que el Programa nico de Especialidades Mdicas (PUEM) exige en el adiestramiento de un mdico residente. Los editores del libro el Dr. Pastor Luna Ortz, el Dr. Carlos Hurtado Reyes y el Dr. Jorge Romero Borja, profesores del Curso de Anestesia de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, durante muchos aos han tenido la visin de realizar este libro con la inclusin de todos los residentes de anestesia, siempre asesorados por un mdico anestesilogo tratante del Centro Mdico ABC. El Centro Mdico ABC es una institucin de asistencia privada, con una gran trayectoria acadmica, que cuenta con 170 residentes de posgrado inscritos en la Divisin de Estudios Superiores de la Facultad de Medi-
cina de la UNAM; entre las especialidades de dichos estudios se cuenta con la de anestesia, que tiene un gran reconocimiento nacional e internacional. Preocupados y ocupados por seguir con la educacin, nuestra institucin se ha comprometido a editar estos libros que le servirn no slo al residente de anestesia y los mdicos anestesilogos, sino que ser de utilidad tambin para los alumnos de las escuelas de medicina, los mdicos generales y los especialistas de otras ramas . Continuar con el binomio enseanzaaprendizaje es una de las metas primordiales de la medicina y los editores de este libro estn cumpliendo con esa premisa. Estoy seguro de que este libro contribuir a incrementar los conocimientos de una manera didctica, lo cual resultar de gran utilidad. Felicito a los editores y autores de esta obra y los incito a continuar por el camino de la asistencia, la docencia y la investigacin en beneficio de la calidad y calidez que debemos otorgar a nuestros pacientes cotidianamente.
XIX
XX
(Introduccin)
Captulo
Valoracin preanestsica
Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La evaluacin preoperatoria del paciente sometido a ciruga tiene el fin de abordar las cuestiones relativas a la seguridad y la eficacia del proceso perioperatorio. El principal objetivo de la valoracin preoperatoria consiste en permitir la ejecucin del procedimiento quirrgico requerido o deseado con la mnima exacerbacin de alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas morbilidades y permitir una adecuada y rpida recuperacin para el paciente. El hecho de que un paciente quirrgico requiera tratamiento posoperatorio en una unidad de terapia intensiva muchas veces depende de que cualquier patologa conocida haya sido perfectamente identificada y tratada antes del procedimiento quirrgico, lo cual depende de una adecuada valoracin preanestsica. En caso de pacientes con patologas no complicadas generalmente son suficientes las valoraciones preanestsicas del cirujano y del anestesilogo el da de la ciruga. Sin embargo, muchos otros pacientes requerirn una valoracin ms extensa, dependiendo de su estado de salud. Dicha valoracin puede requerir la participacin de un equipo completo de especialistas que conduzca a la evaluacin, que en casos seleccionados puede incluir la admisin a una unidad de terapia intensiva para la optimizacin preoperatoria. En diversos estudios se ha visto que a los pacientes identificados como de alto riesgo a quienes se les brinda una mejora de su condicin de salud antes del procedimiento quirrgico, se les proporciona al mismo tiempo una reduccin importante en la mortalidad, as como de los costos hospitalarios, ya que se disminuyen los incidentes perioperatorios y la necesidad de un ingreso a terapia intensiva, as como el tiempo de recuperacin posoperatorio. En los pacientes que requieran la valoracin de un especia1
lista, aparte del anestesilogo, se recomienda su ingreso al hospital al menos un da previo al procedimiento quirrgico, con el fin de que se puedan realizar los exmenes requeridos y su interpretacin, y en todo caso iniciar el manejo que permita la optimizacin del estado actual de salud. La valoracin preanestsica se debe enfocar en la garanta de la realizacin segura de los procedimientos anestsico y quirrgico; slo el equipo de anestesia puede determinar la salud de un paciente para la administracin de la anestesia y decidir la tcnica de anestesia apropiada. La historia y el examen fsico proporcionado por otros especialistas brindan la informacin al personal de anestesia para hacer aquella determinacin. Se debe establecer un marco que reduzca al mnimo la probabilidad de descuidos preoperatorios y desgracias que conduzcan a la siguiente pregunta: por qu ocurren complicaciones en los pacientes sanos?
FASES DE LA VALORACIN PREANESTSICA
Entrevista y documentacin
El primer paso en la valoracin preanestsica lo constituye la documentacin de las condiciones preexistentes y su optimizacin. Se inicia con la identificacin de la necesidad del procedimiento quirrgico, el impacto que tendr el mismo sobre la condicin actual, si es urgente o no realizarlo y la anticipacin de las consecuencias en caso de que
(Captulo 1) el procedimiento anestsico, ya que esto puede conducir a complicaciones que requieran estancia posoperatoria en terapia intensiva e incluso a la muerte del paciente. Cuando un paciente refiere el antecedente personal o familiar de haber requerido intubacin durante un tiempo prolongado sin causa mdica aparente o despus de un procedimiento quirrgico menor se debe sospechar e investigar deficiencia de seudocolinesterasa. La miastenia gravis, una enfermedad que se caracteriza por la destruccin autoinmunitaria de los receptores de acetilcolina y que adems causa debilidad progresiva, tiene implicaciones anestsicas importantes, ya que los receptores daados de acetilcolina responden de manera exagerada a la administracin de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, por lo que se debe esperar un tiempo prolongado de relajacin en caso de requerirse su uso; tambin se debe valorar si es conveniente la suspensin de los medicamentos anticolinesterasa, ya que stos pueden interferir con el uso de bloqueadores neuromusculares; sin embargo, esto no se debe intentar en pacientes que dependen del tratamiento o que presentan una debilidad muscular importante. La hipertermia maligna puede ser desencadenada por la administracin de relajantes musculares despolarizantes, como la succinilcolina, y por el uso de anestsicos inhalatorios. La clave consiste en identificar a los pacientes con enfermedades susceptibles de desencadenar hipertermia maligna, como son distrofias musculares, neurofibromatosis, estrabismo y el antecedente de un episodio de hipertermia maligna personal o familiar, con el fin de evitar el uso de agentes conocidos como gatillo. Se debe documentar la medicacin que habitualmente ingiere el paciente, as como el uso de drogas, alcohol o tabaco para prever las interacciones que puedan tener con los frmacos administrados en el transoperatorio (cuadro 11).
se decidiera posponer o suspender el procedimiento quirrgico. Se debe realizar una historia clnica completa o actualizarla en caso de que exista una previa e investigar sobre la presencia de alergia a medicamentos, alimentos o sustancias tpicas. Se debe llevar a cabo un examen fsico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy importante enfocarse en los antecedentes anestsicos y problemas relacionados con la anestesia, como son la va area difcil, la necesidad de ventilacin mecnica posoperatoria, la estancia en una unidad de terapia intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de nuseas y vmito posoperatorios; asimismo, se deben investigar los antecedentes de complicaciones anestsicas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia de seudocolinesterasa. El examen fsico se debe dirigir principalmente a la va area, el corazn y el pulmn, sin excluir otros rganos, en busca de patologas que puedan comprometerse o exacerbarse durante el procedimiento quirrgico o en el periodo posoperatorio. Beattie y col. sugieren que las intervenciones realizadas para disminuir la probabilidad de incidentes se debe hacer con base en el estado actual del paciente y que el grado de precauciones depender de la gravedad de las patologas de base y del riesgo quirrgico. Se puede inferir la existencia de afeccin en algn rgano sin que exista evidencia clnica con base en la afeccin a otros, por ejemplo, los pacientes con enfermedad vascular perifrica tienen una alta probabilidad de afeccin arterial coronaria importante; asimismo, en un paciente diabtico con neuropata autonmica hay alta probabilidad de enfermedad coronaria. Un aspecto vital en la valoracin consiste en la identificacin de procesos que pudieron tener consecuencias al interactuar con los medicamentos usados durante
Cuadro 11. Frmacos y sus posibles interacciones en el transoperatorio

Frmacos y sustancias Alcohol Betaantagonistas Antibiticos Antihipertensivos AspirinaR Benzodiazepinas Bloqueadores de los canales de calcio Digitlicos Diurticos Inhibidores de la monoaminooxidasa Antidepresivos tricclicos Efectos adversos Tolerancia a los frmacos anestsicos Bradicardia, broncoespasmo, alteracin de la respuesta del sistema nervioso simptico, depresin miocrdica Prolongacin de los efectos de los relajantes musculares Alteracin de la respuesta del sistema nervioso simptico Riesgo de sangrado Tolerancia a frmacos anestsicos Hipotensin Arritmias cardiacas o alteracin de la conduccin Hipocalemia, hipovolemia Exagerada respuesta a los frmacos simpaticomimticos Exagerada respuesta a los frmacos simpaticomimticos
Valoracin preanestsica Otro aspecto muy importante de la entrevista preoperatoria es la oportunidad del anestesilogo para informar al paciente y a los familiares acerca de los aspectos relacionados con el procedimiento anestsico, que en muchas ocasiones es la parte ms inquietante de la ciruga. Deben contar con una clara explicacin sobre los riesgos asociados con la anestesia, como son nusea, vmito, mialgias, dao a piezas dentarias, neuropata perifrica, arritmias cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias, aspiracin, evento vascular cerebral, reaccin alrgica a medicamentos e incluso la muerte. Se debe explicar tambin la va de administracin de los frmacos a utilizar, as como las reacciones adversas asociadas con ellos, el tiempo de espera aproximado desde que trasladan al paciente a quirfano hasta su regreso a su habitacin, la probable presencia de dispositivos catter venoso central, tubo orotraqueal, sonda orogstrica, sonda urinaria y catter arterial o perifrico y la existencia de dolor posoperatorio y los mtodos para su control.
Clasificacin de riesgo
La fase de evaluacin de riesgo utiliza la informacin obtenida por la documentacin para obtener una apre-
ciacin del impacto esperado de la ciruga planificada. En aos recientes se han descrito escalas de valoracin para la clasificacin uniforme de pacientes con patologas existentes, con base en las cuales se debe establecer un perfil de riesgo individual. A pesar de tener el poder estadstico para predecir resultados en los grupos de pacientes y proporcionar la justificacin para una evaluacin ms amplia, los ndices de riesgo no definen cmo evaluar y tratar mejor a cada paciente. Los ndices confan en las variables fijas que no necesariamente capturan la naturaleza, la gravedad y la cronicidad de las patologas especficas en cada paciente. Se hace nfasis en la necesidad de usarlos con precaucin y de modificarlos o aun abandonarlos cuando las caractersticas de cada paciente as lo requieran. La clasificacin del estado fsico del ASA permite una descripcin general del estado de salud del paciente, con una buena correlacin de los resultados (cuadro 12). Se agrega la letra E si la ciruga es electiva y la letra U si es urgencia. Se debe tomar en cuenta que hay tres aspectos importantes de la valoracin preanestsica que el ASA no toma en cuenta: 1. Antecedentes de va area difcil o problemas de va area, como apnea obstructiva del sueo.
Cuadro 12. Clasificacin del estado fsico

Clase I Descripcin Paciente sano El procedimiento quirrgico no implica alteracin sistmica El problema quirrgico es localizado Enfermedad sistmica controlada Paciente sano Ejemplo
II
HAS bien controlada, historia de asma, anemia, tabaquismo, diabetes bien controlada, obesidad, edad < 1 ao o > de 70 aos, cncer sin evidencia de propagacin, epilepsia, hipertiroidismo o hipotiroidismo controlado, diverticulitis
III
IV
VI
No hay dao a rgano blanco La enfermedad sistmica puede o no relacionarse con el procedimiento quirrgico Enfermedad sistmica descontrolada, pero no inca- Angina de pecho, HAS mal controlada, DM mal controlada, pacitante EPOC, crisis asmtica, IRC con dilisis, enfermedad tiroidea mal controlada, tumor hipofisario con sntomas, fibrilacin auricular, historia de EVC Dao a rgano blanco Enfermedad sistmica puede o no relacionarse con el procedimiento quirrgico Enfermedad sistmica incapacitante, con amenaza Angina de pecho inestable, ICC, insuficiencia heptica, tumor constante a la vida cerebral con aumento de PIC, SAOS con HAP, TV, FV, EVC < 1 mes, aneurisma cerebral sintomtico Paciente moribundo con poca oportunidad de Importante deterioro de la funcin cerebral por ruptura de aneusobrevivir con o sin ciruga risma cerebral Ejecucin de ciruga como ltimo recurso Paciente con muerte cerebral, donador de rganos
HAS: hipertensin arterial sistmica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRC: insuficiencia renal crnica; EVC: evento vascular cerebral; PIC: presin intracraneal; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo; HAP: hipertensin arterial pulmonar; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular.
Cuadro 13. Riesgos del procedimiento quirrgico
Riesgo Descripcin Ejemplo
(Captulo 1)
Riesgo bajo
Ciruga con mnimo estrs psicolgico. Rara vez se requerir transfusin de sangre, monitoreo invasivo o ingreso en unidad de terapia intensiva Riesgo intermedio Ciruga con moderado estrs psicolgico. Mnima prdida sangunea, con riesgo de presentarse una prdida importante Riesgo alto Importante prdida sangunea; probablemente se requerir transfusin. Importante intercambio de lquidos
Ciruga de catarata, artroscopia diagnstica, biopsia de mama, cistoscopia, colonoscopia, vasectoma, circuncisin Colecistectoma, histerectoma abdominal
Ciruga de columna, artroplastia de cadera, ciruga valvular artica
2. Riesgo y complejidad del procedimiento quirrgico programado. 3. Riesgo de una reaccin adversa a la anestesia por desrdenes especficos desencadenantes. Con base en el riesgo y la complejidad el procedimiento quirrgico se ha clasificado en tres categoras (cuadro 13): Valoracin de la va area La evaluacin de la va area y su manejo son de vital importancia para toda especialidad mdica. La identificacin de la va area que ser de difcil manejo de forma anticipada permitir asegurar el manejo de la situacin, proporcionndole una mayor seguridad al paciente que requiera manejo especializado. La va area difcil no anticipada es una de las causas ms importantes de morbilidad en anestesiologa. Durante mucho tiempo se ha buscado la forma de identificar de manera anticipada este problema, para lo que se han diseado diversas evaluaciones de prediccin de la va area difcil. Estar a cargo del manejo de la va area exige el conocimiento de estas evaluaciones, con el objetivo de tener el tiempo y la oportunidad de recurrir al equipo y personal especializado en su manejo y disminuir el riesgo de complicaciones que pueden llevar a la muerte a un paciente. Es muy importante tomar en cuenta que ninguna de las clasificaciones de la va area difcil predicen la intubacin difcil con una sensibilidad y valor predictivo absolutos, pues la intubacin endotraqueal depende de factores anatmicos diversos, as como de la experiencia y habilidad del personal. Entre las evaluaciones de prediccin que se utilizan con ms frecuencia estn las siguientes.
Mallampati modificada por Samsoon y Young Sistema de clasificacin que correlaciona el espacio orofarngeo con la facilidad para la laringoscopia directa y la intubacin orotraqueal. Tcnica: el anestesilogo se debe colocar frente al paciente a la altura de los ojos. El paciente debe estar en posicin sedente con la cabeza en posicin neutral; se le pide que abra la boca con protrusin de la lengua al mximo (figura 11). La va area se clasifica de acuerdo con las estructuras que se visualicen: S Clase I: paladar blando, fauces, vula y pilares amigdalinos anterior y posterior. S Clase II: paladar blando, fauces y vula. S Clase III: paladar blando y base de la vula. S Clase IV: slo es visible el paladar duro. Distancia interincisiva Tcnica: se le pide al paciente que abra completamente la boca para valorar la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se medir la distancia entre las encas superior e inferior a nivel de la lnea media (figura 12). S S S S Clase I: ms de 3 cm. Clase II: de 2.6 a 3 cm. Clase III: de 2 a 2.5 cm. Clase IV: menos de 2 cm.
Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con dificultad para la visualizacin en una laringoscopia directa. Escala PatilAldreti o distancia tiromentoniana Tcnica: Se coloca paciente en posicin sedente; con la boca cerrada y la cabeza extendida se mide la distancia
II
III
IV
Figura 11. Clasificacin de Mallampati.
entre la escotadura superior del cartlago tiroides y el borde inferior del mentn (figura 13). S Clase I: ms de 6.5 cm. S Clase II: de 6.0 a 6.5 cm. S Clase III: menos de 6 cm. La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intubacin sin dificultad; sin embargo, la clase III se correlaciona con dificultad para llevar a cabo la laringoscopia y la intubacin.
Distancia esternomentoniana Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente, con la cabeza en extensin y la boca cerrada; se valora la distancia que existe entre el borde superior del manubrio esternal y la punta del mentn (figura 14). S S S S Clase I: ms de 13 cm. Clase II: de 13 a 13 cm. Clase III: de 11 a 12 cm. Clase IV: menos de 11 cm.
Clasificacin de BelhouseDore o grados de movilidad de la articulacin atlantooccipital Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente y se le pide que realice una extensin completa de la cabeza. El objetivo es valorar la reduccin de la extensin de la articulacin atlantooccipital en relacin con los 35_ que se consideran normales (figura 15). S Grado I: ninguna limitante.
Figura 12. Distancia interincisiva.
Figura 13. Distancia tiromentoniana.
Grado I Grado II Grado III
(Captulo 1)
Grado IV
Figura 16. CormarckLehane.
Figura 14. Distancia esternomentoniana.
S Grado II: 1/3 de limitacin. S Grado III: 2/3 de limitacin. S Grado IV: completa limitacin. Clasificacin de CormarckLehane Es una valoracin que se utiliza cuando se realiza la laringoscopia directa. Tcnica: durante la laringoscopia directa se valora el grado de dificultad para lograr una intubacin endotraqueal, segn las estructuras anatmicas que se visualicen (figura 16). S Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad. Se correlaciona con una intubacin muy fcil. S Grado II: se observa la comisura o mitad superior del anillo gltico. Se correlaciona con una intubacin difcil. S Grado III: se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico. Se correlaciona con una intubacin muy difcil. S Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis. Se correlaciona con una intubacin que requerir el uso de tcnicas especiales. Con base en estudios comparativos se ha concluido que de las escalas de valoracin mencionadas, la clasificacin de Mallampati es la tcnica ms sensible y la ms
utilizada por el personal que se dedica a la manipulacin de la va area. Las tcnicas de BelhouseDore y la distancia esternomentoniana son las ms especficas y las de mayor valor pronstico a la apertura bucal, las cuales en conjunto proporcionan una valoracin pronstica ms adecuada. Con base en lo anterior se recomienda el uso de al menos tres de las escalas de valoracin de va area difcil, que en conjunto constituyen una herramienta fundamental para una deteccin oportuna y pronstica. Riesgo cardiovascular Existen mltiples factores durante un procedimiento quirrgico que constituyen un aumento de riesgo para complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden mencionar el estrs de la anestesia, la intubacin y la extubacin, la presencia de dolor, el ayuno, el aumento de catecolaminas, la prdida de sangre y la hipotermia, entre otros. Se recomienda siempre realizar una valoracin cardiaca, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en el transoperatorio o en el posoperatorio. Se le debe preguntar al paciente si ha tenido recientemente una valoracin o algn procedimiento de revascularizacin coronaria. De acuerdo con el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) en la evaluacin cardiovascular preoperatoria del paciente para ciruga no cardiaca se sugiere que una revascularizacin coronaria en cinco aos o una valoracin cardiaca con resultados favorables dentro de los dos aos previos con un cuadro clnico sin signos ni sntomas de isquemia excluye la necesidad de alguna prueba de valoracin cardiaca. Se debe investigar la presencia de signos o sntomas, como dolor o presin en el pecho, dificultad respiratoria, ortopnea, sncope inexplicable, edema de extremidades inferiores, palpitaciones o dficit neurolgico focal, pues ello permitir descubrir la presencia de algn problema cardiovascular no diagnosticado, as como la exacerbacin de uno ya conocido. Es importante determinar la capacidad funcional de cada paciente, ya que se ha demostrado que los pacientes con alta capacidad funcional tienen menor riesgo de
Figura 15. BelhouseDore.
Valoracin preanestsica complicaciones perioperatorias. Una forma sencilla de evaluar la capacidad funcional es preguntndole al paciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas o actividades, medidas como equivalentes metablicos (MET). Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxgeno, lo cual representa el consumo basal de oxgeno en reposo de un hombre de 40 aos de edad de 70 kg de peso. S Menos de 4 METS: paciente que se cuida por s mismo. Se desplaza por toda la casa. Hace trabajos livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No llega a subir un piso de escaleras. S De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una distancia corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover muebles. Participa en actividades moderadas recreativas: jugar golf o tenis, bailar. S Ms de 10 METS: participa en deportes: natacin, ftbol, baloncesto. S 20 o ms METS: deportista de alto rendimiento. La ACC/AHA menciona que los pacientes con capacidad para realizar 4 o ms METS tienen una adecuada capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que son capaces de realizar menos de 4 METS se les debe realizar una prueba cardiaca no invasiva. Finalmente se debe estimar el riesgo cardiaco de un paciente programado para ciruga no cardiaca. Lee y col. elaboraron el ndice de riesgo cardiaco revisado (RCIR), un sistema moderno y simple usado como predictor de complicaciones cardiovasculares en ciruga no cardiaca. Consta de seis predictores independientes que al sumarlos incluyen a los pacientes de bajo, intermedio o alto riesgos (cuadro 14).
Se recomienda la realizacin de un ECG en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con presencia de factores de riesgo. En los pacientes con riesgo alto una prueba no invasiva puede ser de utilidad para diferenciar pacientes en quienes el riesgo perioperatorio puede ser aceptable de los que permanecern con alto riesgo, incluso con la administracin de betabloqueadores. Evaluacin pulmonar Las complicaciones pulmonares tienen una prevalencia similar a la de las complicaciones cardiovasculares, por lo que es importante valorar la presencia de patologa pulmonar y el estado en el que se encuentra. En los pacientes con patologa pulmonar existente es importante valorar la severidad, el tiempo de evolucin, el manejo actual y la efectividad del control de la misma. Se debe interrogar sobre la presencia de dificultad para respirar, tos, produccin de esputo y tabaquismo, ya que se puede descubrir la presencia de una patologa no diagnosticada. Las complicaciones pulmonares que se pueden presentar incluyen atelectasias, neumona, insuficiencia respiratoria, exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica y broncoespasmo. Una clasificacin del paciente ASA II o mayor, la insuficiencia cardiaca congestiva, la dependencia funcional y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica son fuertes factores de riesgo asociados al paciente para el desarrollo de complicaciones pulmonares en el transoperatorio. Los factores de riesgo asociados al procedimiento quirrgico son ms importantes que los relacionados con el paciente para predecir complicaciones pulmonares transoperatorias; entre es-
Cuadro 14. ndice de riesgo cardiaco revisado

Enfermedad isqumica. Tener uno de los siguientes factores: historia de infarto del miocardio, historia de prueba de estrs positiva, dolor en el pecho que pueda ser de origen isqumico, tratamiento con nitratos, ECG con onda Q patolgica Insuficiencia cardiaca congestiva. Tener uno de los siguientes factores: historia de insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, disnea paroxstica nocturna, S3 de galope, radiografa de trax con redistribucin vascular pulmonar Enfermedad vascular cerebral Diabetes mellitus tratada con insulina Creatinina srica > 2.0 mg/dL Ciruga de alto riesgo Clasificacin RCIR Bajo riesgo 0 factores de riesgo 1 factor de riesgo Riesgo intermedio 2 factores de riesgo Riesgo alto 3 o ms factores de riesgo Tasa de acontecimiento 0.4 (0.05 a 1.5) 0.9 (0.3 a 2.1) 6.6 (3.9 a 10.3) 11 (5.8 a 18.4)
(Captulo 1) recomienda realizar una radiografa de trax en todos los pacientes mayores de 50 aos de edad con patologa pulmonar conocida programados para ciruga de abdomen, de trax o de aneurisma artico abdominal. Las pruebas de funcin pulmonar se recomiendan en los pacientes programados para ciruga con reseccin pulmonar.
tos factores se incluyen el sitio quirrgico, la duracin del procedimiento mayor de tres horas y la anestesia general en ciruga de emergencia. Entre los factores asociados con el procedimiento quirrgico el sitio quirrgico es, por mucho, el factor de riesgo ms importante, siendo la reparacin de aneurisma artico roto y las cirugas abdominal y torcica las de mayor riesgo; las cirugas muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo de complicacin, ya que la disfuncin diafragmtica secundaria al dolor disminuir la capacidad vital y la capacidad de reserva funcional. Generalmente con la exploracin fsica y el interrogatorio es suficiente para realizar una valoracin completa pulmonar; sin embargo, cuando el paciente refiere la aparicin de nuevos sntomas o un empeoramiento de la patologa previa se pueden pedir pruebas adicionales que auxilien en el diagnstico. Se puede solicitar una radiografa de trax, a pesar de mostrar baja utilidad clnica; las radiografas de trax anormales han demostrado ser predictivas en la aparicin de complicaciones pulmonares. El American College of Physicians State
Pruebas preoperatorias de laboratorio

Actualmente existe una tendencia hacia la disminucin de costos hospitalarios durante un internamiento. La historia clnica del paciente, la exploracin fsica y el criterio del anestesilogo estn reemplazando la aplicacin de protocolos como las bases para la realizacin de pruebas de laboratorio. La realizacin de protocolos con pruebas generales de laboratorio a todos los pacientes sometidos a un procedimiento quirrgico resultar excesiva. Lo primero que se debe tomar en cuenta cuando se desean solicitar pruebas de laboratorio es la relevancia que tendrn las mismas para la realizacin del plan
Cuadro 15. Estratificacin del riesgo tromboemblico en los pacientes quirrgicos

Bajo riesgo Riesgo moderado Riesgo alto Ciruga no complicada en pacientes < de 40 aos de edad, con inmovilidad posoperatoria mnima, sin factores de riesgo Cualquier ciruga en pacientes entre 40 y 60 aos de edad. Ciruga mayor en pacientes > 40 aos sin factores de riesgo. Ciruga menor en pacientes con uno o ms factores de riesgo Ciruga en pacientes mayores de 60 aos de edad. Ciruga mayor en pacientes entre 40 y 60 aos de edad con uno o ms factores de riesgo Ciruga mayor en pacientes > 40 aos de edad con tromboembolismo venoso previo, cncer, estado de hipercoagulabilidad, ciruga ortopdica mayor, neurociruga, trauma mltiple y dao espinal Factor de riesgo Factor de riesgo Edad de 61 a 70 aos Ciruga mayor Malignidad Edad > de 70 aos Trombofilia Historia personal previa de embolia pulmonar
Riesgo muy alto Factor de riesgo (1 punto) (2 puntos) (3 Punto) Edad de 41 a 60 aos Permanencia en cama o inmovilizacin por ms de 12 h Tratamiento con estrgenos
Historia familiar de trombosis venosa Trauma mltiple profunda o embolia pulmonar Anestesia general por ms de dos horas Historia previa de trombosis venosa profunda idioptica Sndromes con hiperviscosidad Dao de columna vertebral con parlisis Enfermedad intestinal inflamatoria Ciruga laparoscpica Varices, lceras en las piernas, estasis venosa Infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca Obesidad con IMC > 30 Embarazo o < 1 mes de posparto Historia de trombosis venosa profunda
Riesgo bajo = 0, riesgo moderado = 1 a 2, riesgo alto = 3 a 4, riesgo muy alto w 4.
Valoracin preanestsica anestsico y sobre los resultados posteriores al procedimiento, tomando siempre en cuenta el estado actual del paciente. Posteriormente se debe evaluar la prevalencia de patologa con base en la edad, el sexo, el lugar de origen y los factores de riesgo, incluso cuando el paciente se encuentre asintomtico y sin diagnstico de patologa existente; solicitar una prueba de laboratorio en un paciente con baja prevalencia y sin sntomas sera de poca utilidad y representara un costo innecesario. Lo siguiente que se debe hacer es considerar la especificidad y la sensibilidad de cada prueba de laboratorio que se desee solicitar; la baja sensibilidad de las pruebas puede brindar resultados falsos negativos y las pruebas con baja especificidad falsos positivos que pondrn en riesgo el xito del procedimiento quirrgico y anestsico as como el incremento del riesgo de complicaciones. Con base en lo anterior se puede decir que actualmente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de manera rutinaria si el paciente se encuentra en ptimas condiciones mdicas para realizar su vida cotidiana y el procedimiento es de mnima invasin. Se deben solicitar en las siguientes condiciones: 1. Cuando se espera la confirmacin de una sospecha con base en los hallazgos encontrados en la historia clnica y en el examen fsico. 2. Cuando el cirujano o algn otro especialista involucrado en el caso necesita los valores basales en anticipacin a cambios importantes secundarios al procedimiento quirrgico o la intervencin mdica a realizar. 3. Cuando el paciente sea parte de una poblacin de alto riesgo para la presentacin de una condicin relevante incluso si el paciente no presenta sntomas. La indicacin bsica para la realizacin de una prueba se basa en la edad. Un paciente sano menor de 45 aos de edad programado para una ciruga menor no requiere pruebas de laboratorio. Esto puede ser modificado por los factores de riesgo, incluso en ausencia de enfermedad. Electrocardiograma S S S S Paciente masculino mayor de 45 aos de edad. Paciente femenino mayor de 55 aos de edad. Antecedente de enfermedad cardiovascular. Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna otra que pueda afectar la funcin cardiovascular, que estn programados para ciruga mayor. S En los pacientes estables sin sntomas actuales o exacerbacin de patologa conocida es adecuado
realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del procedimiento quirrgico. Los pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, patologa paratifoidea o tiroides inestable y drogadiccin requerirn un ECG previo no mayor de 30 das del procedimiento quirrgico. Radiografa de trax S No se indica de manera rutinaria y no se basa en la edad ni en una condicin pulmonar preexistente. S Se solicita cuando el procedimiento quirrgico lo amerite o cuando haya cambios clnicos claros. S Se solicita cuando se requiere confirmar la presencia o la ausencia de una patologa pulmonar especfica. Biometra hemtica y tiempos de coagulacin S Solicitar cuando existe enfermedad hematolgica conocida o sospechada. S Solicitar si existe el antecedente de consumo de frmacos que puedan afectar la funcin. S Solicitar si en el procedimiento quirrgico programado se espera una importante prdida de sangre. S Un estudio de 90 das de antigedad es suficiente; sin embargo, se debe valorar el estado actual del paciente y tomar en cuenta que ante la presencia de patologa inestable que afecte directamente el sistema hematolgico los pacientes en tratamiento con frmacos que afecten la funcin de algn componente sanguneo o en tratamiento con anticoagulantes requerirn por lo menos una prueba con una antigedad mxima de 30 das previos al procedimiento quirrgico. En los pacientes mayores de 70 aos de edad se deben solicitar electrlitos sricos, urea, creatinina y glucosa. Las pruebas de electrlitos sricos y de funcin heptica y renal se deben solicitar con base en la presencia o sospecha de enfermedades especficas, medicacin al momento de la valoracin o dao quirrgico anticipado.
Plan y optimizacin
Con base en la informacin recopilada a travs del interrogatorio, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio adicionales, el objetivo en esta etapa consiste en proponerle al paciente la mejor tcnica anestsica, que
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(Captulo 1) larios se debe suspender cinco das previos al procedimiento, ya que stos tienen propiedades antiplaquetarias y anticoagulantes. La warfarina se debe suspender entre cuatro y cinco das antes de la ciruga y se sugiere siempre confirmar la presencia de tiempos de coagulacin normales. Los pacientes en los que no se pueda revertir la anticoagulacin se recomienda iniciar la administracin de heparina de bajo peso molecular posterior a la suspensin de warfarina, ya que sta tiene una vida media de cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la hemostasia a la normalidad en un corto tiempo. En los pacientes que presentan riesgo para isquemia cardiaca, de acuerdo con las ACC/AHA Guidelines, se recomienda el uso de betabloqueadores antes del procedimiento quirrgico en las siguientes circunstancias, con base en el ndice de riesgo cardiaco revisado (RCRI): S Pacientes con un ndice de riesgo 0: no se recomienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con un ndice de riesgo I: no se recomienda el uso profilctico de un betabloqueador, a menos que la ciruga sea de alto riesgo y la capacidad funcional sea escasa. S Pacientes con ndice de riesgo II: se recomienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con ndice de riesgo III o ms: altamente recomendado el uso de betabloqueador. Cuando se usa un betabloqueador el objetivo consiste en mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 65 latidos por minuto. En los pacientes con enfermedad pulmonar crnica o antecedente de importante reactividad de la va area se recomienda el uso de broncodilatadores y esteroides sistmicos. En los casos con antecedentes de bronquitis crnica se puede iniciar un esquema de antibitico previo al procedimiento. Para disminuir las complicaciones posoperatorias de estos pacientes se recomiendan: ejercicios de respiraciones profundas, espirometra incentiva y respiracin con presin positiva intermitente. A los pacientes con tabaquismo positivo se les recomienda la suspensin del mismo antes del procedimiento quirrgico; la eliminacin de monxido de carbono y nicotina ocurre despus de 12 a 24 h posteriores a la suspensin; por lo que la suspensin del tabaquismo 24 h previas lograr una mejora en la oxigenacin tisular. La suspensin del tabaquismo una o dos semanas antes disminuir el riesgo de complicaciones de manera importante, ya que mejorar el movimiento ciliar y disminuir la produccin de secreciones.
disminuya el riesgo de complicaciones, proporcione condiciones transanestsicas adecuadas para el cirujano y el paciente, y contribuya a un menor tiempo de recuperacin y un mejor manejo del dolor. Para algunos pacientes la valoracin preoperatoria termina con las indicaciones sobre la dieta, el ayuno y las condiciones generales en las que debe ingresar a quirfano, como retiro de lentes de contacto, prtesis dentarias, esmalte de uas, etc. Sin embargo, existe otro grupo de pacientes que se vern beneficiados con la intervencin mdica para mejorar las condiciones en las que ingresar al procedimiento quirrgico. Generalmente se le indica al paciente que tome su medicacin habitual, incluso el da de la ciruga, con una pequea cantidad de agua. Los medicamentos que no se recomienda continuar incluyen los analgsicos no esteroideos o los medicamentos que lo contengan, sobre todo cido acetilsaliclico, inhibidores de monoaminooxidasa y antidepresivos tricclicos. La hipertensin se ha asociado con un aumento del riesgo perioperatorio. Estos pacientes frecuentemente presentan vasoconstriccin sostenida, la cual se asocia con un aumento de la poscarga e hipovolemia. La presin arterial debe estar controlada antes del procedimiento quirrgico. Se recomienda suspender los diurticos la maana de la ciruga, sobre todo si durante el procedimiento quirrgico no se contar con sonda vesical para evitar sobredistensin vesical, a menos que el estado actual del paciente no lo permita. Se recomienda suspender un da antes del procedimiento quirrgico los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de receptores de angiotensina, a menos que la continuacin de stos sea de vital importancia para evitar la hipertensin, dado que estos pacientes tienen riesgo de presentar hipotensin severa durante el procedimiento, con poca respuesta a la administracin de efedrina y fenilefrina. En los pacientes susceptibles a sufrir hipoglucemia previa al desayuno se deben suspender los medicamentos hipoglucemiantes el da de la ciruga, incluso la noche previa. La metformina se debe suspender 48 h antes de un procedimiento quirrgico mayor, dado el riesgo de exacerbacin de acidosis lctica. Los pacientes con medicacin antitrombtica deben ser sometidos a una evaluacin para determinar el riesgobeneficio de la suspensin o continuacin de la medicacin. Cuando representa mayor beneficio, la suspensin de AspirinaR se debe hacer 10 das antes del procedimiento quirrgico y el resto de los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos entre 5 y 10 das antes. El consumo de vitamina E, aceite de pescado y suplementos herbo-
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REFERENCIAS
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(Captulo 1)
Captulo
Fisiologa respiratoria
Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
ANATOMA FUNCIONAL DEL TRACTO RESPIRATORIO
sin intratorcica y tienden a colapsarse cuando sta excede la presin intraluminal de 50 cmH2O.
Bronquios pequeos (generacin 5 a 11)

La respiracin normalmente es posible a travs de la nariz o la boca. La respiracin nasal tiene dos mayores ventajas sobre la oral: filtracin de partculas por medio de las vibrisas nasales y la humidificacin del gas inspirado; sin embargo, la nariz ofrece ms resistencia al flujo de aire. Para su estudio anatmico, el tracto respiratorio se divide en generaciones, que se van ramificando en estructuras cada vez ms pequeas; stas van desde la trquea hasta la unidad respiratoria funcional. Se extienden a travs de siete generaciones con sus dimetros disminuyendo progresivamente de 3.5 a 1 mm. A nivel de los bronquios ms pequeos se encuentran las ramas de la arteria pulmonar y los vasos linfticos, los cuales se ven afectados en presencia de edema pulmonar.
Bronquiolos (generacin 12 a 14)

A nivel de la generacin 11, donde el dimetro es aproximadamente de 1 mm, ocurre un cambio importante, ya que el cartlago desaparece de las paredes. A este nivel los pasajes de aire estn directamente integrados en el parnquima pulmonar. Por lo tanto, el calibre de las vas areas despus de la generacin 11 est influido principalmente por el volumen pulmonar. En las generaciones subsecuentes el nmero de bronquiolos aumenta con mayor rapidez de lo que disminuye el calibre. El rea de superficie transversal aumenta alrededor de 100 veces, en comparacin con la de los bronquios. En los bronquiolos terminales los pasajes de aire obtienen su nutricin de la circulacin bronquial y son influidos por los niveles de gas sistmico.
Trquea (generacin 0)
Tiene un dimetro promedio de 1.8 cm y una longitud de 11 cm. Se encuentra formada por cartlagos en forma de U, los cuales estn unidos posteriormente por bandas de msculo liso.
Bronquios principales, lobares y segmentales (generacin 1 a 4)

La trquea se bifurca asimtricamente, a nivel de la carina, y se divide en bronquio derecho y bronquio izquierdo. Los bronquios principales, lobares y segmentales poseen paredes de cartlago firme. Estos bronquios son sometidos al efecto completo de los cambios en la pre13
Bronquiolos respiratorios (generacin 15 a 18)

En este punto existe una transicin gradual de la conduccin al intercambio gaseoso. En las cuatro genera-
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Msculo liso
(Captulo 2)
Bronquiolo terminal Bonquiolo respiratorio primera generacin Septum lobar Segunda generacin Tercera generacin
ciones de bronquiolos respiratorios hay un aumento gradual en el nmero de alveolos en sus paredes. stos estn integrados en el parnquima pulmonar; sin embargo, tienen una pared muscular bien definida.
Ductos alveolares (generacin 19 a 22)

Surgen de los bronquiolos respiratorios terminales, de los cuales difieren porque en sus paredes slo presentan un muro alveolar (cerca de 20). Los septos alveolares consisten en una serie de anillos que forman las paredes de los ductos alveolares y contienen fibras de msculo liso.
Sacos alveolares
Sacos alveolares (generacin 23)

Es la ltima generacin de los pasajes de aire. Se estima que alrededor de 17 alveolos surgen de cada saco alveolar y corresponden a cerca de la mitad del total de nmero de alveolos.
Ductos alveolares
Figura 21. Porciones de intercambio gaseoso pulmonar.
Acino pulmonar (lbulo primario, unidad respiratoria terminal)

Usualmente es definida como la zona suministrada por bronquiolos respiratorios, ductos alveolares y sacos alveolares distales. Un acino pulmonar es considerado la parte funcional del aparato respiratorio, ya que el movimiento del aire en esta rea se lleva a cabo por medio de difusin.
Los objetivos de la respiracin son proveer oxgeno a los tejidos y remover el dixido de carbono de los mismos. Para lograr estos objetivos la respiracin se divide en cuatro funciones: 1. Ventilacin pulmonar.
Trquea Zona de conduccin
Z 0
Bronquios
1 2 3
Epitelio respiratorio
Desde la cavidad nasal hasta los bronquiolos, el tracto respiratorio se encuentra rodeado de un epitelio seudoestratificado columnar ciliado, que es productor de clulas mucosas. En los bronquiolos, el epitelio comienza a hacerse cuboide. Adems de las clulas productoras de moco, que fungen como protectoras de la va area, tambin se encuentran las clulas basales, las cebadas, las claras y las APUD (amine precursor uptake descarboxilase) (figuras 21 y 22). Las primeras 16 generaciones corresponden a las vas areas de conduccin y las ltimas siete a las zonas de transicin y respiratoria. Las funciones del epitelio respiratorio en general son: humidificacin del aire, limpieza de partculas nocivas y defensa contra infecciones.
Bronquiolos Bronquiolos terminales
4 5 16 17 18 19 20 21 22 23
Zonas de transicin y respiracin
Bronquiolos respiratorios
Conductos alveolares Sacos alveolares
Figura 22. Representacin ideal de las vas areas segn Weibel.
Fisiologa respiratoria 2. Difusin de oxgeno y dixido de carbono entre el alveolo y la sangre. 3. Transporte de oxgeno y dixido de carbono en la sangre y en los fluidos corporales. 4. Regulacin de la ventilacin.
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MECNICA VENTILATORIA
La respiracin consiste en cambios rtmicos en el volumen pulmonar a travs de neuronas respiratorias medulares. Los msculos de la faringe y la laringe controlan la resistencia de la va area superior. El diafragma, la parrilla costal y los msculos del cuello participan en la inspiracin; finalmente, los msculos de las paredes abdominal y torcica son usados cuando se requiere la espiracin. La presin en la faringe durante la inspiracin a travs de la nariz debe caer por debajo de niveles atmosfricos, a una cantidad igual al producto del flujo de gas inspiratorio y la resistencia a ste alcanzada por la nariz. Durante una respiracin tranquila el movimiento de las cuerdas vocales es utilizado para el control de la resistencia de la va area. En la inspiracin, la actividad fsica de los msculos cricotiroaritenoideos posteriores, que actan rotando los cartlagos aritenoides, abducen las cuerdas vocales para minimizar la resistencia. Un mayor efecto ocurre en la espiracin, cuando la actividad fsica elctrica de los msculos tiroaritenoideos indica la aduccin de las cuerdas vocales y, por lo tanto, hay un aumento en la resistencia. Esto ayuda a prevenir el colapso de las vas areas inferiores.
Msculos respiratorios de la cavidad torcica

El diafragma es un msculo membranoso que separa la cavidad abdominal de la torcica, con un rea total de cerca de 900 cm2. Es el msculo ms importante de la inspiracin, con inervacin motora de los nervios frnicos (C3, C4 y C5). Los pulmones se expanden y contraen bsicamente de dos maneras, una es por movimientos hacia arriba y abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad torcica, y la otra es por medio de la elevacin o depresin de las costillas, las cuales aumentan o disminuyen el dimetro anteroposterior de la cavidad torcica.
La respiracin normal se lleva a cabo casi por completo a travs del primer mtodo. Durante la inspiracin, la contraccin del diafragma empuja las superficies inferiores de los pulmones hacia abajo; posteriormente, durante la espiracin, el diafragma se relaja y las fuerzas elsticas de los pulmones, la pared torcica y las estructuras abdominales comprimen los pulmones y expulsan el aire. En condiciones de espiracin forzada las fuerzas elsticas no son suficientes para lograr una espiracin completa; los msculos abdominales desempean aqu un papel importante, debido a que desplazan el contenido abdominal hacia los pulmones. El segundo mtodo para expandir los pulmones se logra por medio de la elevacin de las costillas; cuando esto sucede, la proyeccin de las costillas permite que el esternn se mueva hacia adelante, haciendo que el dimetro anteroposterior aumente aproximadamente 20% en la inspiracin. Debido a esto, todos los msculos que elevan la caja torcica se clasifican como msculos de la inspiracin y todos los que la deprimen se clasifican como msculos de la espiracin. Los msculos que elevan la caja torcica son principalmente los intercostales externos y los que fungen como secundarios son el esternocleidomastoideo el cual eleva el esternn, el serrato anterior y el escaleno que elevan las primeras dos costillas. Los msculos que desplazan la caja torcica durante la espiracin son principalmente los rectos abdominales y los intercostales internos (figura 23). El pulmn es una estructura elstica que tiende a colapsarse y a expulsar el aire a travs de la trquea cuando no existe fuerza para mantenerlo inflado. El pulmn se encuentra suspendido en la caja torcica y se encuentra rodeado de una delgada capa, el lquido pleural, que sirve para lubricar sus movimientos dentro de la caja torcica. Existe una fuerza de succin continua por parte de los vasos linfticos, la cual mantiene una presin negativa entre la superficie visceral de la pleura pulmonar y la superficie parietal de la cavidad torcica. Presin pleural Es la presin del espacio entre la pleura pulmonar y la cavidad torcica. La presin pleural normal es de aproximadamente 5 cmH2O. Durante la inspiracin normal la expansin de la caja torcica crea una presin de hasta 7.5 cmH2O. Presin alveolar Presin de aire dentro del alveolo pulmonar. Durante la inspiracin normal la presin alveolar disminuye a
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Msculos intercostales internos Msculos intercostales externos Diafragma Msculos abdominales Msculos accesorios
(Captulo 2)
Figura 23. Accin del mayor grupo de msculos de la respiracin (intercostales, abdominales, diafragma y accesorios).
aproximadamente 1 cmH2O, lo cual es suficiente para introducir 0.5 L de aire en los pulmones en los dos segundos requeridos para una inspiracin normal. En la espiracin sucede lo contrario, ya que la presin alveolar alcanza un valor de +1 cmH2O. Presin transpulmonar Diferencia entre la presin alveolar y la presin pleural. Es una medida de las fuerzas elsticas en los pulmones que tienden a colapsarlos en cada fase de la respiracin (figura 24).
pulmonar primero aumenta a un volumen pico y posteriormente disminuye a un valor meseta. El valor de la presin pico transtorcico se debe a la presin requerida para vencer la resistencia elstica y de la va area; posteriormente sta disminuye a un valor meseta, debido a
Cambios de volumen (Litros)
0.50 0.25 0 2 0
Volumen pulmonar
Distensibilidad pulmonar
Para que el aire pueda entrar en los pulmones es necesario que se desarrolle un gradiente de presin para vencer las fuerzas elsticas de stos y de la caja torcica para su expansin. La relacin entre este gradiente de presin (DP) y el aumento del volumen resultante de los pulmones y el trax es independiente del tiempo y se conoce como distensibilidad total (CT), la cual est relacionada con la distensibilidad de los pulmones (CL), dada principalmente por la colgena y la elastina, y la caja torcica (CCW). La distensibilidad total de los pulmones en un adulto sano es de aproximadamente 200 mililitros de aire por centmetro de agua de presin transpulmonar. Durante una inspiracin de presin negativa o positiva de suficiente duracin el gradiente de presin trans-
Presin alveolar
Presin (cmH2O)
2 Presin transpulmonar 4 6 Presin pleural 8 Inspiracin Espiracin
Figura 24. Cambios en el volumen pulmonar, la presin alveolar, la presin pleural y la presin transpulmonar durante la respiracin normal.
Fisiologa respiratoria que, con el tiempo, el gas se distribuye hacia alveolos ms distensibles. Por lo tanto, se requiere menor presin para contener la misma cantidad de gas, lo que explica la disminucin de la presin. De aqu se derivan los tipos de distensibilidad. La distensibilidad dinmica es el cambio de volumen dividido entre la presin pico inspiratoria transtorcica. La distensibilidad esttica es el cambio de volumen dividido por la presin meseta inspiratoria transtorcica. Los alveolos estn delimitados por una capa de lquido en forma de una superficie curvada (esfrica o cilndrica), la cual crea una tensin de superficie que mantiene a las molculas de agua ms unidas. Cuanto mayor es la disminucin del tamao alveolar, ms aumentarn el grado de curvatura y la tensin de superficie de retraccin. La ley de Laplace se escribe as:
P = 2 x T/R
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que la espiracin es mayormente un proceso pasivo causado por las fuerzas elsticas de los pulmones y la caja torcica, almacenando esta energa potencial en los tejidos, la cual permite que el trabajo de la espiracin sea transferido a los msculos inspiratorios. El trabajo realizado por los msculos respiratorios es muy pequeo en los sujetos sanos. En estas circunstancias el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios es de aproximadamente 3 mL/min, o menos de 2% de la tasa metablica. La eficiencia de los msculos respiratorios es de alrededor de 10%. sta se puede reducir en mltiples condiciones de base, como enfermedades respiratorias, deformidades, embarazo y reduccin del volumen minuto. Cuando se requiere una mxima ventilacin la eficiencia cae a niveles tan bajos que el oxgeno adicional necesario ser completamente consumido por los msculos respiratorios. El trabajo respiratorio se puede dividir de acuerdo con las fuerzas que tiene que vencer: S El trabajo requerido para expandir los pulmones en contra de sus propias fuerzas elsticas y las de la caja torcica, llamado trabajo elstico o de distensibilidad. El producto de ste tiene como unidad de trabajo o energa a los Joules (J), y representa la energa potencial disponible para la espiracin. S El trabajo requerido para vencer la viscosidad del pulmn y las estructuras torcicas, llamado trabajo de resistencia del tejido. S El trabajo requerido para vencer la resistencia de la va area y el movimiento del aire hacia los pulmones. El valor normal de trabajo respiratorio es de 0.3 a 0.65 J/L (figura 25).
P: representa la presin de distensin dentro del alveolo (dinas por cm2). T: es la tensin superficial del lquido alveolar (dinas por cm). R: es el radio del alveolo (cm). La tensin superficial del lquido que delimita al alveolo es variable y disminuye si su rea de superficie se reduce. La tensin de superficie puede alcanzar niveles por debajo de los lmites normales de lquidos corporales, como el agua y el plasma. Cuando un alveolo disminuye de tamao la tensin de superficie decae a tal grado que reduce el radio y el gradiente de presin transmural. Esto explica por qu los pequeos alveolos no vierten su contenido a los alveolos de mayor tamao y por qu sus fuerzas elsticas son menores que las de los alveolos mayores. La sustancia responsable de la reduccin y la variabilidad de la tensin de superficie alveolar es secretada por las clulas intraalveolares, llamadas neumocitos tipo II. Es una lipoprotena, llamada surfactante, que flota en una pared de 50 en la superficie de los alveolos. Cuando el rea se reduce y la concentracin de surfactante en la superficie aumenta, la presin de reduccin de superficie aumenta y contrarresta los efectos de tensin de superficie del fluido que delimita al alveolo.
Medicin de la ventilacin
La forma de analizar la ventilacin pulmonar se logra por medio de registros de movimiento de volmenes de aire dentro y fuera de los pulmones a travs de la espirometra. Un espirmetro consiste en un tambor invertido sobre una cmara de agua, con el tambor contrarrestado por un peso. En el tambor existe un gas de la respiracin, usualmente oxgeno, y un tubo que conecta la boca con la cmara de gas. El tambor se levanta y cae, y se realiza un registro apropiado sobre una hoja de papel. Para facilitar la descripcin de la ventilacin pulmonar el aire en los pulmones se ha subdividido en volme-
Trabajo respiratorio
Durante la respiracin tranquila normal toda la contraccin muscular ocurre durante la inspiracin, mientas
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Trabajo realizado por el pulmn con cada respiracin
(Captulo 2)
Volumen Trabajo total residual Trabajo elstico Trabajo de friccin
Capacidad residual funcional Volumen pulmonar
Capacidad pulmonar total
Figura 25. Trabajo respiratorio. El trabajo combinado del pulmn y la pared torcica en expansin (elstico) y la resistencia al flujo areo (friccin) normalmente es el ms bajo al alcanzar la capacidad funcional residual.
nes y capacidades, los cuales son el promedio de una persona joven adulta. Los cuatro volmenes pulmonares, sumados, igualan el mximo volumen al cual los pulmones pueden expandirse e incluyen: 1. Volumen corriente: volumen de aire inspirado o espirado en cada respiracin normal; aproximadamente de 500 mL. 2. Volumen inspiratorio de reserva: volumen extra de aire que puede ser inspirado por encima del volumen corriente, en una inspiracin forzada; aproximadamente de 3 000 mL. 3. Volumen espiratorio de reserva: volumen mximo de aire que se puede expulsar por medio de una espiracin forzada despus de una espiracin normal; aproximadamente de 1 100 mL. 4. Volumen residual: volumen de aire restante en los pulmones despus de una espiracin forzada; aproximadamente de 1 200 mL.
la espiracin normal y distendiendo los pulmones a su mxima capacidad; es de aproximadamente 3 500 mL. 2. Capacidad funcional residual: volumen de reserva espiratorio ms el volumen residual. Es la cantidad de aire restante en los pulmones al final de una espiracin normal; es de aproximadamente 2 300 mL. 3. Capacidad vital: volumen de reserva inspiratorio ms el volumen corriente ms el volumen de reserva espiratorio. Es la cantidad mxima de aire que una persona puede expulsar de los pulmones despus de insuflar al mximo los pulmones y espirando a su capacidad mxima; es de aproximadamente 4 600 mL. 4. Capacidad pulmonar total: capacidad vital ms volumen residual. Es el volumen mximo al cual los pulmones pueden ser expandidos con el es fuerzo mximo; es de aproximadamente 5 800 mL. Todos los volmenes y capacidades pulmonares son entre 20 y 25% menores en las mujeres que en los hombres, y son mayores en las personas atlticas. La respiracin minuto es la cantidad total de aire nuevo que entra en las vas areas cada minuto; esto es igual al volumen corriente por la tasa respiratoria por minuto. El volumen corriente normal es de alrededor de 500 mL y la tasa respiratoria normal es de 12. Por lo tanto, el volumen minuto es de aproximadamente 6 L/min (figura 26).
Capacidades pulmonares
La combinacin de dos o ms volmenes dan por resultado las capacidades pulmonares: 1. Capacidad inspiratoria: volumen corriente ms el volumen de reserva inspiratorio. Es la cantidad de aire que una persona puede inspirar, iniciando en
6 000
19
5 000 Volumen inspiratorio de reserva Volumen corriente Capacidad inspiratoria Capacidad vital Capacidad pulmonar total
Inspiracin 4 000 Volumen pulmonar (mL) 3 000
2 000
Volumen de reserva espiratorio
Capacidad funcional residual Espiracin Tiempo
1 000 Volumen residual
Figura 26. Diagrama que muestra los volmenes y capacidades pulmonares durante la respiracin normal y durante la inspiracin y la espiracin mximas.
INTERCAMBIO GASEOSO
Bases fisiolgicas
La difusin de un gas es el proceso mediante el cual la transferencia neta de molculas ocurre desde una zona de alta presin hasta una zona de menor presin. La presin es causada por mltiples impactos de molculas en movimiento en contra de una superficie. Por lo tanto, la presin de un gas actuando sobre la superficie de las vas areas y los alveolos es proporcional a la sumatoria de la fuerza del impacto de las molculas de ese gas. La presin es directamente proporcional a la concentracin de las molculas de gas. La tasa de difusin de cada gas es directamente proporcional a la presin causada por el gas por s solo. Las molculas pequeas se difunden ms fcilmente que las molculas grandes, de acuerdo con la ley de Graham, en la que se menciona que la tasa de difusin del gas es inversamente proporcional a la raz cuadrada de su densidad. Adems, los gases se difunden con mayor facilidad a temperaturas ms altas. La resistencia en la difusin est directamente relacionada con la longitud y es inversamente proporcional al rea disponible. Adems de la diferencia de presin, existen otros factores que afectan la difusin del gas en un fluido:
S La solubilidad del gas en el fluido. S El rea transversal del fluido. S La distancia que el gas tiene que recorrer para difundirse. S El peso molecular del gas. S La temperatura del fluido (en el cuerpo humano este factor se mantiene relativamente constante y usualmente no se considera).
Factores de la ventilacin que intervienen en el intercambio gaseoso

El oxgeno es absorbido continuamente del alveolo hacia la sangre y el nuevo oxgeno es continuamente respirado de la sangre hacia al alveolo. Cuanto ms rpido se absorba el oxgeno, menor ser la concentracin de ste en el alveolo. La concentracin de oxgeno en el alveolo y su presin parcial son controlados por: 1. La tasa de absorcin de oxgeno en la sangre. 2. La tasa de entrada de nuevo oxgeno en los pulmones a travs del proceso ventilatorio. El dixido de carbono se forma continuamente en el cuerpo y posteriormente se transporta hacia el alveolo, en el cual se remueve continuamente por la ventilacin. Una unidad respiratoria se compone de un bronquiolo respiratorio, los ductos alveolares, el atrio y los alveolos. Existen alrededor de 300 millones de alveolos en
20
(Captulo 2) brana y el alveolo, por lo que los gases no pueden atravesar con facilidad. Existen enfermedades que causan fibrosis pulmonar y pueden aumentar el grosor de ciertas partes de la membrana respiratoria. Debido a que la tasa de difusin de la membrana es inversamente proporcional a su grosor, cualquier factor que aumente ste de dos a tres veces de lo normal puede interferir significativamente con el intercambio de gases normal. El rea de superficie de la membrana respiratoria puede disminuir en varias condiciones, por ejemplo, en la reseccin pulmonar. En el enfisema muchos alveolos se colapsan, con la subsecuente disolucin de la pared alveolar. Por lo tanto, las nuevas cmaras alveolares son mucho ms amplias que las originales, pero la superficie total de membrana respiratoria disminuye aproximadamente cinco veces, debido a la prdida de dichas paredes alveolares. Cuando el total del rea de superficie disminuye una tercera parte de lo normal, el intercambio de gases a travs de la membrana se encuentra alterado de forma significativa. El coeficiente de difusin de cada gas para atravesar la membrana respiratoria depende de la solubilidad de ste en la membrana y es inversamente proporcional a su peso molecular. El dixido de carbono se difunde aproximadamente 20 veces ms rpido que el oxgeno y ste dos veces ms rpido que el nitrgeno. La diferencia de presin a travs de la membrana respiratoria es la diferencia entre la presin parcial del gas en el alveolo y la presin parcial del gas en el capilar pulmonar. La presin parcial representa una medida del total de molculas de un gas en particular chocando con una unidad de superficie alveolar. La presin del gas en la sangre representa el nmero de molculas que intentan escapar de la sangre en direccin opuesta. Por lo tanto, la diferencia entre estas dos presiones es una medida de la tendencia neta de las molculas del gas para moverse a travs de la membrana. Cuando la presin parcial del gas en el alveolo es mayor que la presin del gas en la sangre, como la del oxgeno, la difusin neta del alveolo a la sangre ocurre; cuando la presin del gas en sangre es mayor que la presin parcial en el alveolo, como en el caso del dixido de carbono, ocurre la difusin neta de la sangre al alveolo.
los dos pulmones; cada alveolo tiene un dimetro promedio de 0.2 mm. Las paredes alveolares son extremadamente delgadas; entre los alveolos existe una slida red de capilares interconectados. Los gases alveolares estn ntimamente relacionados con la sangre de los capilares pulmonares. El intercambio gaseoso del aire alveolar y la sangre pulmonar ocurre en las membranas de las porciones terminales de los pulmones y no solamente en los alveolos. Todas estas membranas en conjunto se denominan membrana respiratoria, tambin llamada membrana pulmonar. Las capas de esta membrana respiratoria son las siguientes: 1. Capa que delimita al alveolo y que contiene surfactante que reduce la tensin superficial del lquido alveolar. 2. Epitelio alveolar compuesto de una delgada capa de clulas epiteliales. 3. Membrana basal epitelial. 4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la membrana capilar. 5. Membrana capilar que se fusiona con la membrana alveolar epitelial. 6. Membrana capilar endotelial. A pesar del nmero de capas, el grosor de la membrana respiratoria en algunas reas llega a ser de 0.2 micrmetros, pero el promedio es de 0.6 micrmetros. Mediante estudios histolgicos se ha estimado que el total de la membrana respiratoria en humanos adultos es de aproximadamente 70 m2. El dimetro promedio de los capilares pulmonares es de aproximadamente 5 mm, lo que significa que los eritrocitos tienen que ajustarse para atravesarlos, tocando la pared capilar, por lo que el oxgeno y el dixido de carbono no necesitan pasar a travs de grandes cantidades de plasma mientras difunden entre el alveolo y el eritrocito. Esto tambin incrementa la rapidez de la difusin. Los factores que determinan la rapidez del paso de un gas a travs de la membrana incluyen: 1. Grosor de la membrana. 2. rea de superficie de membrana. 3. Coeficiente de difusin del gas en la sustancia de la membrana. 4. Diferencia de presin parcial de gas entre ambos lados de la membrana. El grosor de la membrana aumenta en ocasiones, por ejemplo, en edema del espacio intersticial de la mem-
Capacidad de difusin de la membrana respiratoria

La habilidad de la membrana respiratoria para el intercambio de un gas entre un alveolo y la sangre pulmonar se expresa en trminos de capacidad de difusin de la membrana respiratoria, la cual se define como el volumen de gas que difundir a travs de la membrana cada
Fisiologa respiratoria minuto para una diferencia de presin parcial de 1 mmHg. Los factores ya discutidos que afectan la difusin a travs de la membrana respiratoria pueden alterar la capacidad de difusin. Capacidad de difusin de oxgeno Es la captacin de oxgeno dividido entre el gradiente de presin parcial del gas alveolar a la sangre del capilar pulmonar, expresada por la siguiente frmula:
CDO2 = captacin de oxgeno/PO2 alveolarpromedio PO2 capilar pulmonar CDO2 = capacidad de difusin de oxgeno
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S Las patologas. Los cambios en las propiedades fsicas de la membrana incluyen: S Engrosamiento. S Reduccin en la permeabilidad. S Insuficiencia cardiaca crnica y edema pulmonar. La captacin de gases por hemoglobina incluye: S Concentracin de hemoglobina. S Disminucin del tiempo de trnsito capilar. Otros factores que afectan la capacidad de difusin son: S S S S El sexo. El ejercicio. El origen racial. El tabaquismo.
En el adulto promedio la capacidad de difusin en circunstancias normales es en promedio de 21 mL/min/ mmHg. Esto significa que la diferencia de presin del oxgeno a travs de la membrana respiratoria durante una respiracin normal es de aproximadamente 11 mmHg. Esto da un total de 230 mL de oxgeno difundiendo a travs de la membrana respiratoria cada minuto, que es igual a la tasa a la que el cuerpo en reposo usa el oxgeno. Capacidad de difusin del dixido de carbono La capacidad de difusin del dixido de carbono es difcil de calcular, debido a que se difunde rpidamente a travs de la membrana respiratoria. Pero aunque su coeficiente de difusin es 20 veces mayor que el del oxgeno, se concluye que es de aproximadamente 400 a 450 mL/min/ mmHg. Hay dos factores que determinan la PO2 y la PCO2 en el alveolo: la tasa de ventilacin alveolar y la tasa de transferencia de oxgeno y CO2 a travs de la membrana respiratoria. Existen factores que afectan la capacidad de difusin, como son los cambios en el rea de superficie efectiva de la membrana, los cambios en sus propiedades fsicas o los cambios en la captacin de gases por los eritrocitos. Todos los factores mencionados aplican de la misma forma para el oxgeno que para el dixido de carbono. Los cambios en la superficie efectiva de membrana incluyen: S El volumen pulmonar y, por lo tanto, el nmero de alveolos disponibles. S La talla. S Las alteraciones ventilacin/perfusin. S La posicin: la capacidad de difusin aumenta en los sujetos en posicin supina, a pesar de que el volumen pulmonar disminuye.
Factores de la perfusin en el intercambio gaseoso

Es importante considerar la relacin que existe entre la ventilacin y la perfusin (V/Q). Cada valor se mide en litros por minuto. Los valores normales son de 4 L por minuto para la ventilacin alveolar y de 5 L por minuto para el flujo sanguneo pulmonar; por lo tanto, el ndice normal ventilacin/perfusin es de 0.8. La ventilacin y la perfusin no estn distribuidas de manera uniforme. Los alveolos no ventilados pero bien perfundidos, presentan un ndice V/Q de cero y los alveolos bien ventilados pero mal perfundidos, un ndice infinito. Los alveolos no ventilados (V/Q = 0) tendrn valores de PO2 y PCO2 iguales a aquellos en la sangre venosa mezclada, porque el aire atrapado en stos se equilibrar con la sangre venosa. Los alveolos no perfundidos (V/Q = 8) tendrn valores de PO2 y PCO2, que son iguales al aire inspirado, debido a que no existe intercambio gaseoso para alterar la composicin del gas inspirado. Los alveolos con valores intermedios del ndice V/Q tendrn valores intermedios de PO2 y PCO2 entre los de la sangre venosa mezclada y el gas inspirado. En el adulto joven la ventilacin y la perfusin estn principalmente confinadas a los alveolos con ndices V/Q en el rango de 0.5 a 2.0. No hay distribucin medible en reas de ndices infinito (espacio muerto alveolar) o cero (cortocircuito intrapulmonar). En una persona en posicin supina el flujo capilar pulmonar y la ventilacin alveolar estn considerable-
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Zona 1 PA > Pa > PV
(Captulo 2)
mente disminuidas en la parte superior del pulmn con respecto a la inferior. Sin embargo, el flujo sanguneo est disminuido considerablemente con respecto a la ventilacin. En la parte superior del pulmn el ndice V/Q es hasta 2.5 veces mayor que el valor ideal, lo que causa un grado moderado de espacio muerto fisiolgico en esta rea del pulmn. En la parte ms inferior del pulmn existe muy poca ventilacin con respecto al flujo sanguneo, con un ndice V/Q de 0.6 veces el valor ideal. En esta rea una pequea fraccin de la sangre se oxigena de manera normal, lo cual representa un cortocircuito fisiolgico. En ambos extremos, las irregularidades en la ventilacin y la perfusin disminuyen la efectividad del intercambio de oxgeno y dixido de carbono. Sin embargo, durante el ejercicio, el flujo sanguneo de la parte superior del pulmn aumenta considerablemente, por lo que existe menos espacio muerto fisiolgico y la efectividad de intercambio gaseoso alcanza el nivel ptimo. Los capilares en las paredes alveolares se mantienen distendidos por la presin dentro de ellos, pero simultneamente se comprimen por la presin alveolar de los alveolos contiguos. Por lo tanto, en cualquier momento en que la presin del aire alveolar se vuelve mayor que la presin capilar los capilares se cierran y no existe flujo sanguneo. En diferentes circunstancias, sean normales o patolgicas, se pueden observar tres posibles zonas del flujo pulmonar, las cuales se describen como sigue: S Zona 1: no existe flujo sanguneo en todas las fases del ciclo cardiaco, porque la presin capilar alveolar local en esta rea del pulmn, nunca llega a ser mayor que la presin de aire alveolar. S Zona 2: flujo sanguneo intermitente slo durante los picos de la presin arterial pulmonar, debido a que la presin sistlica en ese momento se vuelve mayor que la alveolar. Durante la presin diastlica la presin es menor que la del aire alveolar. S Zona 3: flujo sanguneo continuo, debido a que la presin capilar alveolar se mantiene mayor que la presin del aire durante todo el ciclo cardiaco. Normalmente los pulmones tienen zona 2 (flujo intermitente) en los pices y zona 3 (flujo continuo) en las bases. El flujo sanguneo en los pices es intermitente, con flujo durante la sstole pero no en la distole. La zona 2 inicia en los pulmones normales, alrededor de 10 cm por encima del nivel medio del corazn, y se extiende hasta la parte ms alta de los pulmones.
Pa
Alveolar PA
Zona 2 Pa > PA > PV PV Distancia
Arterial
Venoso
Zona 3 Pa > PV > PA Flujo sanguneo Figura 27. Explicacin de la distribucin no uniforme del flujo sanguneo en el pulmn.
En las regiones ms bajas de los pulmones, a partir de 10 cm por encima del nivel del corazn hasta las bases del pulmn, la presin arterial pulmonar durante la sstole y la distole se mantiene mayor que las presiones de aire alveolares (figura 27).
Espacio muerto
Se considera espacio muerto a las regiones pulmonares en las que no existe intercambio gaseoso, por lo que en el aire espirado existe una fraccin que permanece sin cambios. La otra fraccin que es efectiva se denomina ventilacin alveolar; para calcularla se requiere:
Ventilacin alveolar = frecuencia respiratoria (volumen corrienteespacio muerto)
El espacio muerto se divide en anatmico y fisiolgico. El primero se refiere al volumen de aire en las vas areas de conduccin, el cual no participa en el intercambio gaseoso y tiene un valor normal promedio de 100 a 150 mL. El espacio muerto fisiolgico corresponde a todas las partes del volumen corriente que no participan en el intercambio gaseoso. Por lo tanto, es la suma de los espacios muertos alveolares y anatmicos. Los factores que pueden alterar el espacio muerto incluyen la talla, la edad, la postura, la posicin del cuello y la mandbula, el volumen pulmonar al final de la inspiracin, la intubacin endotraqueal, la traqueostoma o mascarilla larngea en la va area, los frmacos, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria.
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HIPOXEMIA
vasculares sistmicas. Una barrera de difusin puede no causar hipoxemia si existe suficiente tiempo y distancia capilar para equilibrar el proceso. Sin embargo, si las reservas se encuentran agotadas, la PaO2 empieza a caer.
Todos los componentes de la fisiologa respiratoria pueden afectar la oxigenacin de la sangre y todos, excepto la difusin, pueden afectar de manera importante la eliminacin de CO2. A grandes rasgos, las causas de hipoxemia se pueden clasificar en hipoventilacin, alteracin en el V/Q, difusin alterada y cortocircuito de derecha a izquierda. La hipercapnia puede ser causada por hipoventilacin, alteracin en el V/Q y cortocircuito, aunque en la prctica la hipoventilacin es la causa de real importancia.
Cortocircuito de derecha a izquierda

Si la sangre pasa a travs del pulmn sin entrar en contacto con el alveolo ventilado, la sangre no se oxigenar o liberar CO2. Este cortocircuito disminuye la PaO2 y aumenta la PaCO2. Un cortocircuito de 2 a 3% de gasto cardiaco se pueden observar en sujetos sanos; es causado por las venas tebesianas que drenan el corazn y se vacan en el ventrculo izquierdo. ste se puede considerar un extremo en la alteracin, con un V/Q de 0. Sin embargo, existen diferencias entre el concepto de alteracin y el cortocircuito. Primero, las bases anatmicas difieren. Las regiones con bajo V/Q son causadas por estrechamiento vascular y en las vas respiratorias, lo cual reduce la ventilacin y el flujo sanguneo en algunas regiones y lo aumenta en otras. La presencia de un cortocircuito indica una complicacin. El efecto de un V/Q bajo se puede mejorar con la adicin en la fraccin inspirada de oxgeno.
Hipoventilacin
Si la ventilacin es baja en proporcin con la demanda metablica, la eliminacin de CO2 ser inadecuada y se acumular en el alveolo, la sangre y otros tejidos. La hipoventilacin se define como ventilacin que resulta en una PaCO2 por encima de 45 mmHg. sta se puede presentar aun cuando la ventilacin minuto es alta si la demanda metablica o el espacio muerto aumenta por encima de la ventilacin minuto El aumento de PCO2 reduce el espacio disponible para el oxgeno en el alveolo. La PAO2 se puede estimar por la siguiente ecuacin:
PAO2 = PIO2 (1.25 x PACO2)
TRANSPORTE DE GASES
El factor 1.25 es correcto si el ndice de intercambio respiratorio es de 0.8.
Alteracin en la ventilacinperfusin
Para un intercambio gaseoso ptimo la ventilacin y la perfusin se deben igualar en todas las regiones pulmonares. En reposo, la ventilacin y la perfusin aumentan en la parte inferior del pulmn. La perfusin aumenta ms que la ventilacin, la diferencia entre los segmentos ms apicales y los ms basales es de tres veces para la ventilacin y de 10 veces para la perfusin.
Difusin alterada
La difusin alterada, al grado que reduzca la PaO2, puede ocurrir si las membranas alveolocapilares estn engrosadas y fibrosadas, as como en las enfermedades
Aproximadamente 97% del oxgeno transportado de los pulmones a los tejidos lo hace en combinacin qumica con la hemoglobina de los eritrocitos. El restante 3% se transporta en estado disuelto en el agua del plasma y las clulas sanguneas. En condiciones normales el oxgeno es transportado a los tejidos por la hemoglobina. La molcula de oxgeno se combina reversiblemente con la porcin heme de la hemoglobina. Cuando la PO2 es alta, como en los capilares pulmonares, el oxgeno se une con la hemoglobina, pero cuando la PO2 es baja, como en los capilares tisulares, el oxgeno se libera de la hemoglobina. Como resultado de las complejas reacciones qumicas entre el oxgeno y la hemoglobina existe una relacin entre la PO2 y el porcentaje de saturacin de la hemoglobina, la cual se denomina curva de disociacin de la hemoglobina y no es lineal. El punto arterial normal de la parte derecha y plana de la curva es una saturacin de 95 a 98%, con una PO2 de 90 a 100 mmHg. Cuando la PO2 es menor de 60 mmHg (90% de saturacin) la
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(Captulo 2)
Vol (%) 20 Sangre oxigenada 18 16 14 12 Sangre proveniente de los tejidos 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110120130 140 (PO2) (mmHg)
saturacin decae abruptamente y la cantidad de hemoglobina no combinada con el O2 aumenta de forma importante por cada mnima disminucin en la PO2. La sangre venosa tiene una PO2 de aproximadamente 40 mmHg y est saturada a cerca de 75%. Debido a que la sangre que deja los pulmones y entra en las arterias sistmicas usualmente tiene una PO2 de 95 mmHg, esta saturacin casi siempre equivale a 97%. La sangre de una persona sana contiene aproximadamente 15 g de hemoglobina por cada 100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina puede unir un mximo de 1.34 mL de oxgeno (1.39 cuando la hemoglobina es qumicamente pura); 15 g de hemoglobina en 100 mL de sangre se pueden combinar con un total de 20 mL de oxgeno si la hemoglobina est saturada a 100%. La cantidad total de oxgeno unido con la hemoglobina en la sangre arterial sistmica, la cual est saturada a 97%, es de alrededor de 19.4 mL por 100 mL de sangre. En circunstancias normales, por cada 100 mL de flujo sanguneo, se transportan cerca de 5 mL de oxgeno de los pulmones a los tejidos.
100 90 80 70 Sat Hb (%) 60 50 40 30 20 10 0
Figura 28. Curva de disociacin de la hemoglobina.
malmente establece un lmite de presin en los tejidos de aproximadamente 40 mmHg (figura 28).
Factores que desvan la curva de disociacin de la hemoglobina

Cuando la sangre se torna acidtica, con un pH que disminuye de sus valores normales de 7.4 a 7.2, la curva de disociacin se desva alrededor de 15% a la derecha. Un aumento en el pH de 7.4 a 7.6 desva la curva de la misma forma, pero a la izquierda. Otros factores que modifican la curva a la derecha son: 1. Aumento en la concentracin de CO2. 2. Aumento en la temperatura sangunea. 3. Aumento en 2,3difosfoglicerato. Aunque la hemoglobina es necesaria para el transporte de oxgeno a los tejidos, cumple otra funcin esencial para la vida: la funcin de sistema amortiguador. La hemoglobina en la sangre es la principal responsable de estabilizar la presin de oxgeno en los tejidos. En condiciones basales el tejido requiere 5 mL de oxgeno por cada 100 mL de sangre pasando a travs de sus capilares. Por cada 5 mL de oxgeno por 100 mL de flujo sanguneo, la PO2 debe caer a aproximadamente 40 mmHg. Por lo tanto, la PO2 tisular no puede aumentar a ms de 40 mmHg, porque si pudiera, la cantidad de oxgeno necesaria por los tejidos no podra ser liberada de la hemoglobina. De esta forma, la hemoglobina nor-
Transporte de oxgeno de los capilares a los tejidos

La PO2 del oxgeno es de alrededor de 104 mmHg, mientras que la PCO2 de la sangre venosa entrando en los capilares pulmonares es de 40 mmHg. La diferencia de presin inicial que causa el oxgeno al difundir al capilar pulmonar es de 10440 o 64 mmHg. Cuando la sangre arterial alcanza los tejidos perifricos la PO2 en los capilares es de 95 mmHg. La PO2 en el fluido intersticial que rodea los tejidos es de cerca de 40 mmHg. Existe una diferencia de presin que causa que el oxgeno se difunda rpidamente de los capilares sanguneos a los tejidos; la PO2 de los capilares alcanza los 40 mmHg en el intersticio. Por lo tanto, la PO2 la sangre que deja los capilares y entra en el sistema venoso es de 40 mmHg aproximadamente. La PO2 intracelular en las clulas perifricas es menor que en los capilares perifricos. Adems, existe una distancia considerable entre los capilares y las clulas. La PO2 intracelular normal vara entre 5 mmHg y 40 mmHg, con un promedio de 23 mmHg. Se necesitan slo de 1 a 3 mmHg de presin para realizar los procesos qumicos intracelulares. Esta presin es ms que adecuada y provee un amplio margen de seguridad. Cuando el oxgeno se usa a travs de las clulas, la mayora se convierte en dixido de carbono, aumentando la PCO2 intracelular. Debido a este aumento, el dixido de carbono difunde de las clulas a los capilares y
Fisiologa respiratoria de ah es transportado por la sangre a los pulmones. En los pulmones difunde de los capilares pulmonares al alveolo, en el que finalmente es espirado. En cada punto de la cadena de transporte el dixido de carbono difunde en direccin opuesta a la del oxgeno; hay que recordar que el dixido de carbono puede difundir hasta 20 veces ms que el oxgeno. Por tanto, las diferencias de presin requeridas para causar una difusin de dixido de carbono son menores que las necesarias para que se lleve a cabo la difusin de oxgeno. Las presiones de CO2 son aproximadamente las siguientes: S La PCO2 intracelular es de 46 mmHg, mientras que la intersticial es de 45 mmHg. Existe 1 mmHg de presin diferencial. S La PCO2 de la sangre arterial que entra en el tejido es de 40 mmHg, mientras que la PCO2 de la sangre venosa que abandona los tejidos es de 45 mmHg. S La PCO2 de la sangre entrando en los capilares pulmonares al final arterial es de 45 mmHg; la PCO2 de aire alveolar es de 40 mmHg. Slo 5 mmHg de presin diferencial causan la difusin de CO2 fuera de los capilares pulmonares a los alveolos. Efecto de la tasa del metabolismo de los tejidos y flujo tisular en la PCO2 intersticial: S Una disminucin del flujo sanguneo a un cuarto de lo normal aumenta la PCO2 del tejido perifrico de 45 a 60 mmHg. Un aumento en el flujo seis veces lo normal disminuye de 45 a 41 mmHg, bajando a un nivel casi igual que la PCO2 en sangre arterial (40 mmHg), entrando en los capilares tisulares. S Un aumento en la tasa metablica tisular eleva la PCO2 del lquido intersticial.
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hidrgeno tiene un efecto significativo, dado que precipita la liberacin del oxgeno de la sangre en los tejidos y promueve la oxigenacin de la sangre en los pulmones. Los cambios en el pH afectan los enlaces electrostticos que mantienen la estructura cuaternaria de la hemoglobina, de forma que se reduce su afinidad por el oxgeno. Estos efectos desvan la curva de disociacin a la derecha y hacia abajo, forzando al oxgeno a separarse de la hemoglobina y, por lo tanto, aumentando la cantidad de entrega de oxgeno a los tejidos. En los pulmones ocurre lo contrario, cuando el dixido de carbono difunde de la sangre a los alveolos se reduce la PCO2 de la sangre y disminuyen las concentraciones de iones hidrgeno, desviando la curva de disociacin a la izquierda y hacia arriba. La cantidad de oxgeno que se une con la hemoglobina a cualquier PO2 alveolar aumenta, permitiendo un mayor transporte de oxgeno a los tejidos.
Efecto de flujo sanguneo en el uso metablico de oxgeno

La cantidad total de oxgeno disponible cada minuto para su uso en cualquier tejido se determina por: S La cantidad de oxgeno que se puede transportar a los tejidos en cada 100 mL de sangre. S La tasa de flujo sanguneo. Si la tasa de flujo sanguneo cae a cero, la cantidad de oxgeno disponible tambin lo hace. Si la clula recibe menos de 1 mmHg de presin de oxgeno, no puede llevar a cabo sus funciones. A una PO2 arterial normal de 95 mmHg, aproximadamente 0.29 mL de oxgeno se disuelven en 100 mL de agua en la sangre; cuando la PO2 de la sangre cae por debajo de 40 mmHg, en los capilares tisulares se encuentran disueltos slo 0.12 mL de oxgeno; 0.17 mL de oxgeno se transportan normalmente en estado disuelto por cada 100 mL de sangre.
Coeficiente de utilizacin
El porcentaje de sangre que cede su oxgeno conforme pasa a travs de los capilares tisulares se llama coeficiente de utilizacin. Su valor normal es de aproximadamente 25%, es decir, 25% de la hemoglobina oxigenada cede su oxgeno a los tejidos. El coeficiente de utilizacin en el cuerpo entero puede aumentar de 75 a 85% durante el ejercicio.
Transporte de dixido de carbono en la sangre

El dixido de carbono es producto del metabolismo aerobio. Es producido en su mayora en la mitocondria, donde la PCO2 es ms alta. Desde este punto se llevan a cabo una serie de gradientes de presin, haciendo que pase a travs del citoplasma y el lquido extracelular
Efecto Bohr
El desvo de la curva hacia la derecha en respuesta al aumento en el dixido de carbono sanguneo y los iones
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(Captulo 2) Una pequea cantidad de dixido de carbono tambin reacciona con las protenas plasmticas en los capilares tisulares, aunque en menor proporcin. La cantidad de dixido de carbono que puede ser transportado de los tejidos perifricos hacia los pulmones por la combinacin con la hemoglobina y las protenas plasmticas equivale a casi 30% de la cantidad total transportada; esto es, 1.5 mL de CO2 en cada 100 mL de sangre.
hacia la sangre. En los pulmones la PCO2 es menor, por lo que se difunde de la sangre al gas alveolar. El transporte de dixido de carbono en la sangre se realiza en mayores cantidades que el oxgeno. La cantidad de dixido de carbono en la sangre tiene una estrecha relacin con el equilibrio cidobase de los lquidos corporales. En condiciones normales, se transportan en promedio 4 mL de dixido de carbono de los tejidos a los pulmones por cada 100 mL de sangre. Una pequea porcin de CO2 es transportado en el estado disuelto a los pulmones. Recordando que la PCO2 venosa es de 45 mmHg y la arterial es de 40 mmHg, la cantidad de CO2 disuelto en la sangre a 45 mmHg es de aproximadamente 2.7 mL/dL. La cantidad disuelta a 40 mmHg es de aproximadamente 2.4 mL. Por tanto, slo 0.3 mL de CO2 se transportan en el estado disuelto por cada 100 mL de flujo sanguneo. Esto implica alrededor de 7% de todo el dixido de carbono transportado normalmente. El dixido de carbono disuelto en la sangre reacciona con el agua para formar cido carbnico. Esta reaccin se lleva a cabo ms rpido, gracias a la existencia de la anhidrasa carbnica. Esto permite que grandes cantidades de dixido de carbono reaccionen con el agua de los eritrocitos aun antes de que la sangre abandone los capilares tisulares. Por otro lado, el cido carbnico formado en los eritrocitos (H2CO3) se disocia en hidrgeno y en iones bicarbonato (H+ y HCO3). La mayora de los iones hidrgeno se combinan con la hemoglobina en los eritrocitos, dado que la protena hemoglobina es un potente amortiguador cidobsico. La mayora de los iones bicarbonato se difunden de los eritrocitos al plasma, mientras que los iones cloro se difunden dentro de stos para sustituirlos. Esto es posible por la presencia de unas protenas especiales: las protenas de transporte de bicarbonatocloro en la membrana del eritrocito, la cual transporta a estos dos iones en direcciones opuestas y a rpidas velocidades. El contenido de cloro de los eritrocitos de la sangre venosa es mayor que el de la arterial. La combinacin reversible del dixido de carbono con el agua en los eritrocitos bajo la influencia de la anhidrasa carbnica constituye alrededor de 70% del CO2 transportado de los tejidos a los pulmones. Adems de reaccionar con el agua, el CO2 reacciona directamente con los radicales amino de la molcula de hemoglobina para formar el compuesto carbaminohemoglobina. Esta combinacin es una reaccin reversible que se lleva a cabo por medio de un enlace dbil, para que el CO2 pueda ser liberado fcilmente al alveolo, en el cual la PCO2 es menor que en los capilares pulmonares.
Efecto Haldane
Aunque la cantidad de dixido de carbono transportado en la sangre por el grupo carbamino es pequea, la diferencia entre la cantidad de sangre venosa y arterial es de alrededor de una tercera parte de la diferencia arterial/ venosa total. La combinacin del oxgeno con la hemoglobina hace que sta se convierta en un cido ms fuerte. Este proceso desplaza al dixido de carbono de la sangre y hacia los alveolos mediante dos formas: 1. Cuanto ms cida sea la hemoglobina, tendr menos tendencia a combinarse con el dixido de carbono. 2. La aumentada acidez de la hemoglobina tambin causa liberacin de iones hidrgeno, los cuales se unen a los iones bicarbonato para formar cido carbnico; posteriormente se disocia en agua y dixido de carbono, el cual es liberado de la sangre hacia el alveolo y finalmente hacia el exterior. El cido carbnico formado cuando el dixido de carbono entra a la sangre en los tejidos perifricos disminuye el pH sanguneo. Sin embargo, la reaccin de este cido con los amortiguadores cidobsicos de la sangre previene que aumente la concentracin de iones hidrgeno y, por consiguiente, que el pH caiga de forma importante.
ndice de intercambio respiratorio

El transporte de oxgeno normal de los pulmones a los tejidos por cada 100 mL de sangre es de aproximadamente 5 mL, mientras que el de dixido de carbono de los tejidos a los pulmones es de 4 mL. La relacin que existe entre el CO2 y el O2 se denomina ndice de intercambio respiratorio. El valor de R cambia segn las diferentes condiciones metablicas. En una dieta exclusiva de carbohidratos la R aumenta a 1.00. Por el contrario, en una dieta exclusiva de grasas como fuente metablica de energa la R cae hasta 0.7.
Fisiologa respiratoria Para una dieta normal el ndice de intercambio respiratorio es de 0.825.
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REGULACIN DE LA RESPIRACIN
El sistema nervioso normalmente ajusta la tasa de ventilacin alveolar a las demandas del cuerpo, as como a la presin parcial de oxgeno y de dixido de carbono. El centro respiratorio es un grupo de neuronas localizado bilateralmente en la mdula oblongada y el puente del tallo cerebral. Se divide en tres colecciones mayores de neuronas: S Grupo dorsal respiratorio, localizado en la pocin dorsal de la mdula. Principalmente causa inspiracin. S Grupo ventral, localizado en la parte ventrolateral de la mdula, la cual principalmente causa espiracin. S Centro neumotxico, localizado dorsalmente en la porcin superior del puente, el cual controla la tasa y la profundidad de la respiracin. El grupo respiratorio dorsal de neuronas se extiende a travs de la mayora de la mdula. La mayora de ellas se localizan en el ncleo del tracto solitario, aunque existen otras neuronas en la sustancia reticular. El ncleo del tracto solitario es la terminacin sensorial de los nervios vago y glosofarngeo, los cuales transmiten seales sensitivas al centro respiratorio a partir de quimiorreceptores perifricos, barorreceptores y varios tipos de receptores en los pulmones. El centro neumotxico, localizado dorsalmente en el ncleo parabraquial en la parte superior del puente, transmite seales al rea inspiratoria. El efecto primario de este centro consiste en modular el inicio de la inspiracin, controlando la duracin de la fase de llenado pulmonar del ciclo respiratorio. La funcin del centro neumotxico consiste en limitar la inspiracin. Esto tiene un efecto secundario al aumentar la tasa respiratoria, debido a que limitando la inspiracin se limita la espiracin y el periodo entero de cada respiracin. Adems de los mecanismos de control respiratorio del sistema nervioso central existen otros provenientes de los pulmones. Los ms importantes, la mayora localizados en las porciones musculares de las paredes de los bronquios y los bronquiolos, son los receptores de estiramiento, los cuales transmiten seales a travs del
nervio vago al grupo dorsal de neuronas cuando los pulmones se sobredistienden. Estas seales afectan la inspiracin de la misma forma que las seales del centro neumotxico, activando una respuesta a la sobredistensin pulmonar. Esto se denomina reflejo de HeringBreuer. Tambin acta aumentando la tasa respiratoria. En los seres humanos este reflejo probablemente se activa hasta que el volumen tidal aumenta a ms de tres veces lo normal. Por lo tanto, este reflejo parece ser un mecanismo protector ms que un elemento importante en el control de la ventilacin.
PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA
La espirometra consiste en registrar el volumen de aire inhalado y exhalado en cierto tiempo durante una serie de maniobras ventilatorias. Las curvas obtenidas permiten la determinacin del patrn ventilatorio de un sujeto, para que de esta forma se pueda analizar e identificar si es normal, obstructivo, restrictivo o mixto. Ninguno de estos patrones es especfico; aunque las patologas pulmonares causan defectos ventilatorios predictivos, la espirometra no puede por s misma establecer el diagnstico de alguna enfermedad especfica, pero puede ser til en la valoracin y la condicin pulmonar de los pacientes. Adems, ayuda a estimar el grado de dao del defecto ventilatorio y a identificar a los pacientes que desarrollarn falla ventilatoria despus de una neumonectoma. Las indicaciones incluyen: 1. En pacientes que se dedican a cualquier trabajo que ponga en peligro la integridad pulmonar se debe monitorear la funcin peridicamente para detectar evidencia cuantitativa de problemas pulmonares. 2. La espirometra parece ser el mejor mtodo para identificar a fumadores en riesgo de desarrollar obstruccin crnica severa del flujo de las vas areas. 3. Puede indicar un riesgo estadstico de procedimientos quirrgicos especficos en grupos de pacientes, pero puede no ser til individualmente. 4. Muchas agencias gubernamentales requieren los resultados de las espirometras para cuantificar las alteraciones de pacientes que reclaman incapacidad por bronquitis crnica o enfisema, as como neumoconiosis, fibrosis pulmonar y otros desrdenes pulmonares. 5. Los resultados, incluyendo las tasas de flujo, son extremadamente tiles para valorar la efectividad
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El ABC de la anestesia del tratamiento en pacientes asmticos y en desrdenes restrictivos. 6. Puede ser muy sensible para evaluar la progresin de la enfermedad, en especial si existen valores basales obtenidos al inicio de sta, para su comparacin. 7. Es una excelente prueba para la deteccin de obstruccin crnica, pero tambin para detectar desrdenes restrictivos. 8. Debe ser parte de una evaluacin clnica inicial en todos los pacientes adultos. Si los resultados basales son anormales en pacientes con ciertos factores de riesgo, se debe repetir regularmente (cada uno a cinco aos).
(Captulo 2) como un predictor independiente de un declive subsecuente en la funcin pulmonar; por lo tanto, puede ser usada para detectar a fumadores con riesgo alto de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva.
Volumen forzado espiratorio sobre tiempo como un porcentaje de la capacidad vital forzada
El ndice de FEV1 con respecto a la CVF se ha definido en sujetos sanos. Los ndices normales o aumentados no excluyen forzosamente obstruccin, sobre todo en presencia de una disminucin en la capacidad vital forzada. Cuando sta disminuye por un proceso intersticial o por restriccin en la pared torcica y las vas areas son normales, el ndice FEV1/CVF aumenta. Este ndice tambin puede aumentar en los sujetos que fallan al momento de hacer el esfuerzo mximo en la maniobra espiratoria. La ausencia de un ndice aumentado en pacientes en quienes uno espera que est incrementado sugiere la presencia de obstruccin de la va area concomitante. Examinar los volmenes y flujos exhalados como porcentajes de valores predictores puede facilitar la interpretacin del espirograma en pacientes con defectos ventilatorios mixtos (figura 29).
Los resultados se obtienen y se despliegan en forma de espirograma. Estas medidas se deben realizar en un laboratorio de fisiologa respiratoria; los resultados dependen del entendimiento y cooperacin del paciente, adems de las claras y precisas instrucciones del tcnico que asiste al paciente.
Capacidad vital de mximo esfuerzo espiratorio

Para determinar la capacidad vital espiratoria de mximo esfuerzo el sujeto debe inhalar a su capacidad total pulmonar y despus exhalar rpida y forzosamente. El volumen se registra en el eje de las ordenadas y el tiempo en el eje de las abscisas. La curva obtenida es la llamada capacidad vital forzada. El anlisis de la curva permite la computacin del volumen exhalado durante el tiempo seguido al inicio de la maniobra (volumen espiratorio forzado o FEV1).
Tiempo (s) 0 0 1 2 3 4 5 6 7
Volumen exahalado (L)
Volumen forzado espiratorio sobre tiempo

El FEV1 es la medida de volumen dinmico ms utilizada, en conjuncin con la capacidad vital forzada, en el anlisis de la espirometra. Las medidas del FEV tomadas a 0.5, 0.75, 2 y 3 seg agregan ms informacin a la medida del FEV1. El volumen forzado espiratorio exhalado en seis segundos es til porque se aproxima a la capacidad vital forzada y es ms fcil para los pacientes con obstruccin severa del flujo realizar la prueba. El grado de obstruccin al flujo areo reflejado en el FEV1/FEV6 obtenido de la espirometra puede servir
Volumen espiratorio forzado en 1 seg 2
Capacidad vital forzada
Figura 29. Espirometra de flujo espiratorio forzado normal trazado como volumen sobre tiempo. El volumen forzado espiratorio al primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) se indican con flechas. En este ejemplo, FEV1 es 3.35 L, FVC es 4 L, y la relacin FEV1/FVC es 84%.
Flujo (L/s)
29
Flujo forzado espiratorio promedio

El FEF de 25 a 75% del flujo forzado espiratorio es parte de la capacidad vital forzada; se introdujo como la tasa de flujo medio espiratoria. Esta medida fue realizada para reflejar la porcin de la curva ms esfuerzoindependiente y la porcin ms sensible al flujo en las vas areas perifricas, donde comienza a originarse la obstruccin en las enfermedades crnicas.
9 8 7 6 5 4 3 1s
Pico espiratorio de la tasa de flujo

Los flujos espiratorios alcanzan un pico transitorio de manera temprana en la maniobra espiratoria. Los flujos de pico ocurren durante la porcin ms esfuerzodependiente ms que la obstruccin de la va area. Cuando el esfuerzo mximo se realiza el pico mximo es un reflejo del calibre de las vas areas mayores; tambin est influido por el flujo transitorio causado por la expulsin de aire de las vas areas centrales, las cuales se encuentran comprimidas. Por esta razn, el pico del flujo se disminuye anormalmente slo en obstruccin moderada a severa. Otras mediciones de la CVF, la FEV1 y el FEF de 25 a 75% son usadas en el manejo de pacientes despus de trasplante de pulmn para deteccin temprana de signos fisiolgicos de rechazo (figura 210).
2 1 0 0 1 Capacidad vital forzada 2 3 4 Volumen espirado
Figura 210. Curva espiratoria flujovolumen normal. Maniobra de espiracin forzada en la cual el flujo de aire espirado alcanza un pico en la fase temprana de la exhalacin; posteriormente disminuye progresivamente hasta que el flujo cesa al alcanzar el volumen residual.
Ventilacin voluntaria mxima

La medicin de la ventilacin voluntaria mxima (MVM), originalmente llamada capacidad de respiracin, se define como el mximo volumen de aire que se puede mover por un esfuerzo voluntario en un minuto. Los sujetos son instruidos para respirar rpida y profundamente durante 15 a 30 seg; los volmenes ventilatorios se registran y el volumen mximo alcanzado durante esos 15 seg consecutivos se expresa en litros por minuto. Esta prueba es altamente dependiente de la cooperacin y el esfuerzo del sujeto. La prdida de coordinacin de los msculos de la respiracin, las enfermedades musculosquelticas de la pared torcica, las afecciones neurolgicas, la descompensacin de enfermedades crnicas y los defectos ventilatorios disminuyen la VMV, por lo que no es especfica. sta disminuye en los pacientes con obstruccin de la va area, pero es menor en defectos restrictivos leves o moderados, debido a que la respiracin se puede compensar con efectividad en presencia de un pulmn con volumen disminuido.
A pesar de estas desventajas, puede ser til en circunstancias especiales, por ejemplo, se correlaciona bien con sujetos con disnea y es til en la evaluacin de la tolerancia al ejercicio. Parece tener un valor pronstico en la evaluacin preoperatoria; provee de una medicin de la condicin de los msculos respiratorios que puede ser importante en la evaluacin de la fatiga muscular, ya sea por defectos ventilatorios obstructivos o restrictivos o por enfermedades neuromusculares especficas. La curva flujovolumen durante la exhalacin forzada tiene una apariencia caracterstica. La curva demuestra un rpido ascenso a un flujo pico y despus un descenso lineal lento proporcional al volumen. La porcin inicial de la curva (primeros 25 a 33% del volumen exhalado) depende del esfuerzo. Cuando el sujeto realiza un mayor esfuerzo durante la exhalacin, asociada con una mayor presin intratorcica, se genera un aumento en el flujo. Esta porcin de la curva tiene un limitado uso diagnstico, porque su aparicin depende principalmente del esfuerzo muscular del paciente ms que de las caractersticas mecnicas del pulmn. Despus del desarrollo del pico del flujo la curva contina reproducindose, independientemente del esfuerzo, mientras el flujo disminuye en proporcin al volumen hasta que se alcanza el volumen residual. Para cada punto del eje del volumen existe un flujo mximo que no puede exceder a pesar de la presin generada por
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(Captulo 2) fermedades del parnquima o afecciones difusas de la va area. La parte inspiratoria de la curva flujovolumen tiene una gran utilidad diagnstica cuando se sospecha la presencia de alguna obstruccin de las vas areas centrales, una situacin en la cual una espirometra ordinaria revela patrones no especficos (cuadro 21 y figura 211).
los msculos respiratorios. Aunque esta porcin de la curva es muy reproducible en determinado paciente, se altera de manera caracterstica por el efecto de enfermedades que afectan las propiedades mecnicas del pulmn. En la mayora de los pacientes mayores de 30 aos de edad y en los pacientes con enfermedad pulmonar el volumen residual est determinado por el cierre de la va area, en tanto que la curva flujovolumen muestra una disminucin progresiva en el flujo hasta que se alcanza el volumen residual. Sin embargo, en algunos pacientes jvenes y en pacientes que quiz padecen enfermedad de la pared torcica el volumen residual est determinado por la rigidez de la pared torcica, lo que limita la exhalacin mxima. En estos casos el flujo espiratorio decae abruptamente a cero a bajos volmenes pulmonares. Las curvas flujovolumen durante una inhalacin forzada dependen por completo del esfuerzo. La forma de la porcin inspiratoria es simtrica con el flujo, aumentando a un mximo durante la inspiracin y despus disminuyendo mientras procede la exhalacin. Esta porcin de la curva mxima de flujovolumen es ms sensible a la obstruccin de las vas areas centrales que la fase espiratoria, la cual est menos influida por las en-
FUNCIN RESPIRATORIA DURANTE LA ANESTESIA
La anestesia causa una alteracin en la funcin pulmonar, ya sea en la ventilacin espontnea o en la ventilacin mecnica despus de la parlisis muscular. La alteracin de la oxigenacin de la sangre ocurre en la mayora de los sujetos anestesiados.
Efectos en la ventilacin
La reduccin en la ventilacin y la hipercapnia son instancias comunes durante la anestesia. La reduccin en
Cuadro 21. Definiciones de valores comunes realizados en la espirometra

Valor reportado CV Descripcin Capacidad vital Volumen de aire desplazado por una exhalacin mxima o una inspiracin mxima Capacidad vital forzada Volumen exhalado, forzosamente resultado de una inspiracin mxima y una exhalacin mxima Volumen espiratorio forzado en un segundo Relacin FEV1/FVC Flujo espiratorio forzado (25 a 75%) Tasa de flujo espiratorio promedio al momento de la mitad de la maniobra de ventilacin voluntaria mxima Capacidad vital forzada inspiratoria Volumen mximo inhalado despus de una espiracin mxima Ventilacin mxima voluntaria Estima el desplazamiento mximo de aire por minuto, producto de esfuerzos repetidos inspiratorios y espiratorios Flujo de pico espiratorio Mxima cantidad de aire sostenido durante la maniobra de ventilacin voluntaria mxima Interpretacin Tpicamente preservada en obstruccin, reducida en restriccin i Patrn similar al de la CV, aunque se reduce ms en obstruccin. Se utiliza la severidad de restrici S ili para evaluar l l id d d i cin Reduccin tpica en obstruccin de las vas areas Se utiliza para evaluar el grado de obstruccin La reduccin es indicativa de obstruccin de la va area Indicador sensible pero no especfico de obstruccin de las vas pequeas areas escasamente reproducible, d ibl pues vara con el esfuerzo y el tiempo de espiracin Los flujos inspiratorios estn reducidos en la obstruccin extratorcica de l las vas i d areas Las reducciones desproporcionadas relacionadas con el indicar obstruccin las vas suFEV1 pueden d i di b i de d l areas periores, debilidad muscular o mala realizacin de la prueba El empeoramiento se puede correlacionar con exacerbaciones asmticas A veces puede servir para evaluar el esfuerzo del sujeto
FVC
FEV1 FEV1/FVC FEF2575
FIVC
MVV
PEF
Normal Obstruccin al flujo
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Capacidad pulmonar total
Capacidad residual funcional
Volumen residual
Figura 211. La obstruccin severa al flujo se asocia con un aumento en el volumen residual. El flujo espiratorio prolongado puede continuar hasta que la inspiracin subsecuente y el aire alveolar son atrapados en las vas areas estrechas y cerradas. La capacidad funcional residual y la capacidad pulmonar total tambin aumentan con respecto al volumen corriente.
el volumen minuto se da, en parte, por la reduccin en la demanda metablica, pero principalmente por interferir con el control qumico de la respiracin, en particular por una menor sensibilidad al CO2. Con el uso de concentraciones altas de anestsicos inhalatorios, la respiracin se vuelve ms lenta y los volmenes pulmonares disminuyen, sobre todo en ausencia de estmulo quirrgico. Los aumentos progresivos en la concentracin alveolar de todos los agentes anestsicos inhalados desplazan de manera horizontal la curva de PCO2/ventilacin y la respuesta a la PCO2; para iniciar el reflejo de la ventilacin se encuentra abolida a niveles ms profundos de anestesia, es decir, el umbral apneico de PCO2 se modifica. Esto ocurre con todos los anestsicos, a excepcin de la ketamina.
interferencia en la accin normal del msculo geniogloso. La coordinacin muscular se ve afectada y se presentan movimientos paradjicos entre los msculos abdominales y los de la caja torcica. Se cree que esto se origina por los efectos selectivos de la anestesia sobre diferentes grupos neuronales en el sistema nervioso central.
Volumen pulmonar y mecanismos respiratorios durante la anestesia

El volumen pulmonar en reposo se reduce alrededor de 0.8 a 1.0 L al cambiar de la posicin de pie a la supina; existe otra disminucin de 0.4 a 0.5 L al momento de la induccin de la anestesia. La anestesia, per se, causa una cada en la capacidad funcional residual a pesar de mantener una ventilacin espontnea; esta disminucin ocurre sin importar si el anestsico se administra por va inhalada o endovenosa. Tampoco se relaciona con la profundidad anestsica, la fraccin inspirada de oxgeno o el tiempo quirrgico. Esta disminucin parece estar relacionada con una prdida del tono muscular, el cual modifica el balance entre las fuerzas elsticas de los pulmones y las fuerzas de la caja torcica, disminuyendo ambos volmenes tanto el de la caja torcica como el pulmonar. El mantenimiento del tono muscular no reduce la capacidad funcional residual. La disminucin de la CRF es causada por una cefalizacin del diafragma y una disminucin
Patrn de contraccin de los msculos respiratorios

La anestesia generalmente causa obstruccin de la faringe. El paladar blando cae en contra de la pared posterior de la faringe, ocluyendo la nasofaringe en la mayora de los pacientes; esto se debe probablemente a la interferencia que existe con la accin de los msculos tensor del paladar, palatogloso o palatofarngeo. Otros cambios ocurren cuando el paciente intenta respirar. Una obstruccin superior usualmente causa un colapso secundario de la faringe. ste se debe sobre todo a una
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(Captulo 2) a los pulmones del colapso no es claro, pero se cree que se debe al cierre de la va area antes de que se lleve a cabo el colapso alveolar. Existen atelectasias por compresin, las cuales pueden ocurrir debido a cambios en la posicin de la caja torcica y el diafragma, lo que da como resultado transmisin de una alta presin intraabdominal al trax y a las reas de compresin del pulmn. Las atelectasias por absorcin se desarrollan cuando una va area se cierra total o parcialmente y el gas contenido se absorbe en la sangre.
en el rea transversal torcica. La reduccin de la CRF se puede revertir parcialmente por medio del uso de presin positiva al final de la espiracin continua (PEEP) si se eleva la cabecera a 30_. La oxigenacin arterial durante la anestesia tambin se ve afectada. El mecanismo mejor conocido es la creacin o aumento de zonas con ndices de ventilacin/perfusin de cero.
Vasoconstriccin pulmonar hipxica

La mayora de los anestsicos inhalados inhiben la vasoconstriccin pulmonar hipxica, en preparaciones de pulmn. Sin embargo, este efecto, o se ha observado con anestsicos intravenosos, como los barbitricos. La respiracin de oxgeno a 100% puede aumentar el cortocircuito, promoviendo el colapso alveolar. Las FiO2 altas tambin pueden aumentar el cortocircuito, aumentando la PO2 alveolar y atenuando la respuesta a la vasoconstriccin pulmonar hipxica, lo cual puede agravar una alteracin preexistente V/Q.
Prevencin de atelectasias durante la anestesia

Existen varias intervenciones que pueden ayudar a prevenir la formacin de atelectasias o a reabrir los alveolos colapsados.
Presin positiva al final de la espiracin

En varios estudios se ha utilizado la aplicacin de 10 cmH2O de PEEP, demostrando que reabre el tejido pulmonar colapsado. Sin embargo, la PEEP no parece ser el procedimiento ideal, porque el cortocircuito no se reduce y la oxigenacin arterial puede no aumentar significativamente. La persistencia de ste se explica por una redistribucin del flujo sanguneo a travs de las reas dependientes del pulmn cuando las presiones intratorcicas aumentan por el PEEP. En estas circunstancias cualquier atelectasia persistente recibe gran parte del flujo pulmonar. La presin intratorcica aumentada impide el retorno venoso y disminuye el gasto cardiaco. Adems, el pulmn se recolapsa rpidamente despus de descontinuar el PEEP. Despus de un minuto el colapso es de la misma magnitud que antes de la aplicacin de PEEP. La ventilacin pulmonar con oxgeno a 100% resulta en aparicin acelerada de atelectasias. La ventilacin durante la anestesia se debe realizar con una moderada fraccin inspirada de oxgeno (0.3 a 0.4) y se debe aumentar slo si la oxigenacin arterial se encuentra comprometida. Se ha convertido en rutina la agregacin de aire al oxgeno inspirado, para mantener una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) de 0.3 a 0.4. A pesar de estas medidas puede ocurrir hipoxemia leve o moderada (saturacin arterial de oxgeno entre 85 y 90%), con una duracin que va de segundos a 30 min. Alrededor de 20% de los pacientes pueden sufrir hipoxemia severa o saturacin de oxgeno por debajo de 81% hasta por cinco minutos.
Atelectasias
Fueron descritas por primera vez en 1963 por Bendixen y col. como una explicacin del incremento de la diferencia en la PO2 alveolar/arterial durante la anestesia. El grupo de Hedenstierna, en Suecia, fue el primero en demostrar opacidades pulmonares en la tomografa computarizada de sujetos sometidos a anestesia. Su extensin se correlacion fuertemente con el cortocircuito intrapulmonar. Ocurren en alrededor de 90% de los pacientes anestesiados, durante la ventilacin espontnea y despus de parlisis muscular, sea con anestsicos intravenosos o inhalados. Entre 15 y 20% del pulmn se colapsa en la base durante la anestesia y las atelectasias pueden permanecer durante varios das en el periodo posoperatorio. Esto es un foco de infeccin que contribuye a que se desarrollen complicaciones pulmonares. Despus de una ciruga torcica o de bypass cardiopulmonar se puede colapsar ms de 50% del pulmn. Existe una relacin entre el tamao de las atelectasias y el peso del paciente y el ndice de masa corporal. Los pacientes obesos presentan atelectasias de mayor tamao que los pacientes con peso normal. Por otro lado, las atelectasias son independientes de la edad. En cambio, los pacientes con EPOC presentan un nmero menor de atelectasias. El mecanismo que previene
Fisiologa respiratoria La funcin pulmonar permanece alterada en el posoperatorio y se pueden observar complicaciones pulmonares entre 1 y 2% despus de una ciruga menor y hasta de 20% despus de una ciruga abdominal o torcica.
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Alteracin en la ventilacinperfusin
La eliminacin de CO2 y la oxigenacin de la sangre se alteran en la mayora de los pacientes sometidos a anestesia. La eliminacin de CO2 se ve afectada por aumento en el espacio muerto, que en realidad se trata de regiones pulmonares poco perfundidas, las cuales son llamadas regiones con ndices altos de V/Q (en donde la presin alveolar excede la presin de la vasculatura). La alteracin en la oxigenacin arterial durante la anestesia se considera ms grave en los pacientes de edad avanzada, los obesos y los fumadores. Posicin Debido a que la capacidad funcional residual se encuentra reducida por los efectos combinados de la posicin supina y la anestesia, se ha estudiado cul es el efecto en pacientes en posicin de semifowler, pero no se han encontrado datos claros de mejora en la oxigenacin. El flujo sanguneo pulmonar se ve alterado en esta posicin debido a una posible disminucin del gasto cardiaco y una aumentada redistribucin de ste. En la posicin en decbito lateral existen diferencias en la mecnica pulmonar, los volmenes pulmonares y la formacin de atelectasias entre las porciones dependientes y no dependientes del pulmn, adems de que causan alteraciones en la ventilacinperfusin. Se ha demostrado que la redistribucin del flujo heterognea es menor en la posicin prona. Esto indica que pueden existir diferencias regionales en la configuracin vascular, las cuales promueven la perfusin de las regiones pulmonares dorsales, sin importar si se encuentran en una posicin dependiente o no dependiente. Obesidad La reduccin de la capacidad residual funcional promueve el cierre de la va area en mayor proporcin que en los sujetos sanos. El uso de altas concentraciones de oxgeno inspirado promueve la formacin acelerada de atelectasias en estas reas. Existe una relacin entre el IMC y el tamao de las atelectasias durante la anestesia y en el posoperatorio, y entre el IMC y el cortocircuito pulmonar. La prevencin en la cada de la CRF por medio de CPAP durante la induccin de la anestesia previene o reduce la formacin de atelectasias y ayuda a mantener una mayor oxigenacin arterial. El menor tiempo de tolerancia a la apnea durante la induccin de la anestesia, como se observa en pacientes obesos mrbidos, puede ser prevenido por medio de PEEP o CPAP. Esto
Calibre de las vas areas

El calibre de las vas areas en los pacientes anestesiados se ve influido por una variedad de factores que actan alterando la retraccin o el tono broncomotor. Debido a que la anestesia causa una disminucin en la capacidad residual funcional se reduce proporcionalmente la fuerza de retraccin, en especial por prdida del tono muscular y broncomotor. Esto produce una reduccin en el calibre y un aumento en la resistencia, que puede llegar a ser importante.
Resistencia de la va area
La mayora de los cambios ocurren en los componentes pulmonares/va area ms que en la caja torcica. Adems, es comn que el incremento en la resistencia se deba a sistemas de respiracin, vlvulas, anormalidades en el tubo endotraqueal, conectores, etc.
Distensibilidad
La distensibilidad total del sistema respiratorio se reduce durante la anestesia de forma muy temprana, ya que cae de un valor de 95 mL/cmH2O a 60 mL/cmH2O. Este cambio no es progresivo. La explicacin de este mecanismo no es clara; sin embargo, se cree que se debe principalmente a la reduccin del volumen pulmonar.
Distribucin de flujo sanguneo durante la anestesia

La distribucin del flujo sanguneo se ha estudiado por medio de la inyeccin de materiales radiactivos y SPECT en pacientes anestesiados y ventilados de manera mecnica. El uso de PEEP impide el retorno venoso al corazn derecho, por lo que reduce el gasto cardiaco. Tambin puede afectar las resistencias vasculares pulmonares, aunque esto puede tener un menor efecto en el gasto cardiaco. Adems, la PEEP causa redistribucin del flujo en las regiones dependientes del pulmn. Esto significa que las partes superiores se pueden encontrar poco perfundidas, creando un espacio muerto.
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(Captulo 2) se lleva a cabo con ambos pulmones colapsados y con el paciente conectado a una bomba extracorprea. Si no se toman precauciones de forma temprana, en el periodo posoperatorio inmediato el pulmn se reclutar de forma lenta y ms de la mitad de los pulmones se colapsarn uno o dos das despus con un cortocircuito de 20 a 30% del gasto cardiaco. Una maniobra de reclutamiento, que consiste en insuflar los pulmones a una presin de la va area de 30 cmH2O por un periodo de 20 seg, es suficiente para reabrir las unidades alveolares colapsadas.
se debe a un aumento en el volumen pulmonar, por lo que se dispone de una mayor cantidad de oxgeno para difundir en los capilares.
Enfermedades pulmonares preexistentes

Los pacientes fumadores o con enfermedades pulmonares presentan ms alteraciones en el intercambio gaseoso. Sin embargo, los fumadores con limitacin moderada del flujo tienen menos cortocircuito que los sujetos que no fuman. En los pacientes con bronquitis crnica se desarrollan atelectasias limitadas, inclusive pueden no desarrollarse. Sin embargo, existe una alteracin considerable en el V/Q. La razn por la ausencia de atelectasias y cortocircuitos en estos pacientes se puede explicar por la hiperinflacin crnica, la cual cambia el comportamiento mecnico de los pulmones y su interaccin con la cavidad torcica, por lo que la tendencia al colapso alveolar se reduce. Se debe tomar en cuenta que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva pueden presentar amplias regiones con ndices V/Q bajos. Estas regiones pueden ser reemplazadas por atelectasias como resultado de una lenta reabsorcin de gas en las vas areas ocluidas durante la ciruga y en el periodo posoperatorio.
Funcin respiratoria durante ventilacin unipulmonar

En la ciruga pulmonar la oxigenacin puede ser un reto, ya que un pulmn no se encuentra ventilado, pero s perfundido, mientras que en el periodo posoperatorio se pueden prolongar la restauracin de la integridad pulmonar y el ndice ventilacin/perfusin. La tcnica durante la anestesia y la ventilacin unipulmonar implica que un pulmn est ventilado y provee oxigenacin a la sangre, as como la eliminacin de dixido de carbono de la sangre. La perfusin persistente a travs de los pulmones no ventilados causa un cortocircuito y disminuye la PaO2. Sin embargo, el pulmn dependiente, tambin contribuye a la formacin de atelectasias en la regin dependiente.
Anestesia regional
Los efectos ventilatorios de la anestesia regional dependen del tipo y la extensin del bloqueo motor. Con bloqueos extensos que incluyen todos los segmentos torcicos y lumbares la capacidad inspiratoria se reduce 20% y el volumen de reserva espiratorio se acerca a cero. No obstante, la funcin diafragmtica se mantiene aun en casos de extensin inadvertida de bloqueo o bloqueo sensorial por encima de los segmentos cervicales. La anestesia regional hbilmente manejada afecta el intercambio gaseoso pulmonar de manera mnima. La oxigenacin arterial y la eliminacin de dixido de carbono se mantienen de forma adecuada durante la anestesia espinal y epidural.
Neumoperitoneo
La insuflacin de CO2 puede interferir con las funciones cardiacas y circulatorias, as como tambin con la funcin respiratoria. El CO2 del neumoperitoneo puede causar hipercapnia y acidosis. Los efectos directos en el dixido de carbono y en la acidosis dan como resultado disminucin en la contractilidad cardiaca, sensibilizacin del miocardio a los efectos arritmognicos de las catecolaminas y vasodilatacin sistmica. Inclusive puede haber efectos a largo plazo en el control de la respiracin. El neumoperitoneo puede causar cambios respiratorios severos, como disminucin en la capacidad funcional residual y capacidad vital, formacin de atelectasias y reduccin en la elasticidad respiratoria, aumento en la presin pico, etc. Sin embargo, el cortocircuito se reduce y la oxigenacin arterial aumenta. Un mayor nmero de atelectasias y un menor cortocircuito durante la insuflacin con CO2 indican una redistribucin eficaz del flujo.
Funcin pulmonar despus de ciruga cardiaca

La ciruga cardiaca produce el mayor nmero de atelectasias en el periodo posoperatorio, ya que casi siempre
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REFERENCIAS
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(Captulo 2)
Captulo
Pruebas de funcin pulmonar

Edmundo Alvarado Sil
INTRODUCCIN
Las pruebas de funcin pulmonar o respiratoria (PFR) miden los grados de obstruccin, broncoconstriccin, restriccin o sobredistensin en los volmenes pulmonares, as como el intercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar a travs de la capacidad de difusin o de captura de monxido de carbono, la respuesta a medicamentos broncodilatadores y la capacidad funcional para realizar actividad fsica. En trminos generales, las indicaciones diagnsticas incluyen: a. Evaluacin de enfermedad pulmonar obstructiva, restrictiva o mixta, o como tamizaje en la poblacin abierta. b. Evaluacin de sntomas (con especial inters en reacciones asmticas). c. Respuesta a medicamentos broncodilatadores y corticosteroides. d. Evaluacin preoperatoria o antes de iniciar alguna actividad fsica intensa. e. Evaluacin pronstica. Las indicaciones para el seguimiento son: a. Evaluacin de tratamientos. b. Seguimiento del curso de la enfermedad pulmonar y de los cambios en los resultados de las pruebas bajo diferentes estmulos (qumicos o de ejercicio). c. Vigilancia de los efectos colaterales por neumotxicos o por el uso de algunos tratamientos neumo37
txicos (quimioteraputicos, radioterapia en trax, antiarrtmicos, etc.). d. Evaluacin del estado pulmonar en pacientes sanos, en definicin de incapacidad y en estudios epidemiolgicos. Las pruebas de funcin pulmonar son de especial utilidad en la evaluacin de enfermedades, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y como valoracin preoperatoria, sobre todo en los pacientes que sern intervenidos quirrgicamente. Tambin sirven como evaluacin pronstica en los pacientes quirrgicos que sern sometidos a algn grado de reseccin pulmonar y en los pacientes con EPOC (iniciativa mundial sobre la enfermedad pulmonar obstructiva GOLD) o con asma o crisis asmticas. La preparacin general para dicha prueba consiste en evitar todos los factores que puedan disminuir el mximo esfuerzo del paciente, as como los medicamentos broncodilatadores, los cuales pueden ser aplicados de segunda intencin durante la prueba para valorar la respuesta del paciente con respecto a sus esfuerzos basales. Las PFR difieren de otros estudios (biometras y radiografas), porque son dependientes del operador y del esfuerzo del paciente; la prueba se deber encaminar a la obtencin del mejor esfuerzo del paciente de acuerdo con los consensos internacionales (ATS/ERS: American Thoracic Society/European Respiratory Society). Para ello se deber contar con un equipo con calibraciones in vitro e in vivo validadas y aceptadas internacionalmente, que certifiquen la precisin y exactitud de los datos que obtenga el equipo empleado. Hay que recordar que las mediciones en mililitros o en litros de un gas son afectadas por las condiciones atmosfricas, de las cua-
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(Captulo 3) nos dos veces tanto en las mediciones numricas como en la forma de las curvas, sin artefactos, como tos, doble exhalacin, exhalacin incompleta, etc. La prueba se lleva a cabo con el paciente sentado (de preferencia) o de pie y se le explica y demuestra el esfuerzo que realizar y que soplar a travs de una boquilla con filtro antiviral y antibacteriano nuevo, la cual debe sellar con los labios de forma completa, sin obstruir con la lengua y con la nariz ocluida. La prueba debe cumplir con los siguientes criterios: inicio de la exhalacin inmediatamente despus de la inhalacin pulmonar total, exhalacin completa y rpida en un solo intento durante al menos seis segundos; se debe asegurar que la exhalacin es completa al registrar salida de aire de 25 mL/seg o menos (EOT: end of test criteria), visible como meseta en la curva volumen/ tiempo, y que el volumen extrapolado (EV) no sea mayor de 5% del FVC o mayor de 150 mL diferencia entre los volmenes inhalados y exhalados. A continuacin se incluyen los valores encontrados en la espirometra y su significado. S FVC: capacidad vital forzada. Es el mximo volumen de aire exhalado a partir de una inspiracin mxima, por medio de un esfuerzo mximo; tambin es definida como una maniobra de capacidad vital exhalada en esfuerzo mximo. Se mide en litros (BTPS). S FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, expresado en litros (BTPS), que se mide en una exhalacin forzada mxima desde el segundo cero de la exhalacin en mxima inhalacin hasta el segundo uno de la exhalacin. S FEV1/FVC: explica la relacin, expresada en porcentaje, entre el volumen espirado forzado en el primer segundo con respecto del FVC; cuanto ms alto es, mayor porcentaje del total es espirado en un segundo; si es menor, significa que menos volumen en relacin con el total sale en un segundo, debido a que se encuentra alguna obstruccin. S FEF2575: expresa el flujo espiratorio forzado promedio en litros por segundos (L/s), medido entre 25 y 75% del FVC, llamado flujo mximo de la mitad de la exhalacin. S PEF: expresa el flujo espiratorio pico o mximo, en L/s. Los patrones patolgicos observados y claramente distintos en la espirometra son dos: el obstructivo y el restrictivo. El patrn obstructivo implica que la relacin FEV1/ FVC disminuya por debajo del lmite inferior de la nor-
les las ms importantes son la presin baromtrica, la temperatura ambiente y la humedad parcial; para corregir las variaciones ocasionadas por dichas variables se debern reportar las mediciones, una vez corregidas, en BTPS (body temperature 37 _C, ambient pressure, saturated with water vapor). Una vez obtenidas las calibraciones y los mejores esfuerzos del paciente, los resultados se debern poner en perspectiva: compararlos contra un predicho especfico y vlido en edad, sexo, talla, peso y raza. Todos estos datos son relevantes por los grandes cambios que tienen sobre los resultados de las PFR, como disminucin fisiolgica de los volmenes pulmonares con la edad, cambios ms pronunciados en la raza afroamericana, etc. En resumen, los predichos tienen grandes mrgenes, a diferencia de otros estudios de laboratorio, por lo que se debern usar los ms especficos para la poblacin estudiada. Cuando se logra todo lo anterior surge un nuevo reto: la interpretacin. Las consideraciones anteriores imponen un factor de dificultad para la interpretacin misma, pero no hay que olvidar que adems se tiene que tomar en cuenta el contexto clnico del paciente as como la progresin de la enfermedad de determinado paciente con respecto a sus estudios basales.
ESPIROMETRA
Consiste en la medicin del flujo y el volumen de aire inspirado y espirado, la cual se realiza con cambios de volumen en un espirmetro (conocida como campana), por medio del llamado neumotacgrafo, el cual puede detectar diferenciales de presin, flujo, temperatura, etc., y por el cada vez menos usado neumotacgrafo de turbina o hlice. Sin importar el mtodo que se use, se deber cumplir con los controles previos de calibracin definidos por el ATS/ERS, que indican que el equipo debe ser comparado, y corregido en su caso, contra una jeringa de calibracin, generalmente de 3 L, con una desviacin mxima de " 3% en la medicin del volumen a diferentes velocidades de flujo. Los datos obtenidos de los esfuerzos de los pacientes se expresan como medidas de volumen (capacidad vital forzada: FVC) y como flujo (flujo espiratorio forzado en el primer segundo: FEV1) y sus componentes (FEF25, FEF 2575, FEF 50, etc.), para ser graficados en curvas aceptadas de flujo/volumen y flujo/tiempo. Para cumplir con los criterios de validez se deber conseguir el esfuerzo mximo del paciente y poder repetirlo al me-

Flujo Flujo Flujo
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Volumen
Volumen
Volumen
Figura 31. A. Normal. B. Obstructivo. C. Restrictivo.
malidad (LLN) para pacientes con EPOCGOLD, una relacin medida < 70, por lo cual el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) se encontrar normal o bajo en diferentes grados. El patrn restrictivo est indicado por una relacin del volumen espirado en el primer segundo en relacin con el FVC total, normal o aumentado (FEV1/FVC w 100%), aunado a una FVC disminuida. Los trazos son distintivos cuando las enfermedades obstructivas o restrictivas se encuentran avanzadas, como se muestra en la figura 31. Finalmente, la prueba se puede complementar con estimulacin o provocacin bronquial para desencadenar broncoespasmo (ejercicio, metacolina, etc.) con dosis en incremento y realizacin de espirometras intermitentes, para evidenciar una va area hipersensible, sea ante los diferentes estmulos o para poder evaluar las diferentes respuestas a los medicamentos usados como preventivos o tratamientos de dicha hipersensibilidad.
El estudio consiste en aplicar un broncodilatador, que puede ser betamimtico (como el salbutamol) o anticolinrgico (como el bromuro de ipatropio), o una combinacin de ambos. En todos los casos se debern considerar las dosis aceptadas en las guas de referencia, adems de tomar en cuenta sus tiempos de latencia; finalmente se debern obtener al menos tres esfuerzos considerados como aceptables, sin artefactos y reproducibles. La respuesta al broncodilatador implica el grado de respuesta o disminucin de la obstruccin pulmonar, la cual tiene un mayor impacto en el pronstico, debido a que se correlaciona mejor el grado de obstruccin posbroncodilatador que el diagnstico espiromtrico previo al tratamiento. Los cambios se definen en el consenso del ATS/ERS, que define un cambio significativo en el FVC o en el FEV1 w 12% y un volumen de al menos 200 mL, as como una mejora en el atrapamiento de aire o disminucin del mismo en 500 mL en el TLC (mtodo del helio o nitrgeno; ver Volmenes pulmonares), o por VTG (pletismgrafo), y disminucin de la disnea u otro sntoma.
RESPUESTA A LOS BRONCODILATADORES

VOLMENES PULMONARES
Una vez realizada la espirometra se puede tener una idea sobre el estado basal del paciente. Sin embargo, puede suceder que las obstrucciones pulmonares leves o limtrofes slo puedan ser evidentes a travs de la respuesta o cambio ante los broncodilatadores. Antes de realizar el estudio se deben suspender los broncodilatadores segn su duracin: los simpaticomimticos de corta accin se suspenden entre cuatro y seis horas, los anticolinrgicos o simpaticomimticos de duracin intermedia se suspenden 12 h y la teofilina (larga duracin) 24 h.
La determinacin de volmenes pulmonares es el estudio completo de volmenes y capacidades de aire en los pulmones, aun los que se quedan dentro despus de una exhalacin completa. La prueba se realiza por diferentes mtodos: por dilucin de helio o por lavado de nitrgeno, las cuales reportan, entre varios datos, la capacidad pulmonar total (TLC). Tambin est la pletismografa, la cual reporta, entre otros, el volumen pulmonar (VTG) y la resistencia de la va area (Raw) a travs de estudios en un espacio cerrado. A continuacin se incluyen los valores encontrados en la prueba de volmenes pulmonares:
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El ABC de la anestesia S Vt: volumen tidal o corriente, el cual representa el volumen de aire que se mueve con cada ventilacin de forma relajada, respiracin a respiracin. S IRV: volumen inspiratorio de reserva, todo el que se puede inhalar por arriba del Vt, hasta llenar por completo los pulmones (hasta TLC). S IRC: capacidad de reserva inspiratoria, la cual es la suma de los dos anteriores. S ERV: volumen espiratorio de reserva; se refiere al aire que se puede exhalar despus de una exhalacin de Vt. S FRC: es la suma del ERV y del volumen residual, que implica todo el aire que se queda dentro de los pulmones al trmino de una exhalacin tidal. S VC: capacidad vital; es todo el aire que se puede inhalar a partir de una exhalacin completa (hasta RV), o bien es todo el aire que se puede exhalar de forma forzada desde una inhalacin completa y total hasta el volumen residual (RV). S RV: es el volumen residual, el volumen que queda en los pulmones posterior a una exhalacin completa y forzada y que no puede ser exhalado. S TLC: capacidad pulmonar total; es la cantidad mxima de aire que pueden albergar los pulmones, contando el RV (figura 32).
(Captulo 3) Para el caso de la evaluacin dinmica, diferente del FEV1, se cuenta con el estudio del volumen ventilatorio mximo (MVV), el cual consiste en el mximo volumen de aire que puede respirar el paciente de forma voluntaria (se mide el exhalado) en un determinado tiempo (12 seg); se expresa en L/min (BTPS).
CAPACIDAD DE DIFUSIN DE MONXIDO DE CARBONO (DLCO)
En trminos prcticos, la prueba diferencia las enfermedades por prdida de volumen, o restrictivas, de las que presentan atrapamiento de aire y sobredistensin pulmonar, ocasionadas por enfermedades con fisiopatologa obstructiva.
TLC
ERV Vt IRV IRC
FRC
RV VC
Figura 32. Vt: volumen tidal (corriente); IRV: volumen inspiratorio de reserva; IRC: capacidad de reserva inspiratoria; ERV: volumen de reserva espiratoria; FRC: capacidad residual funcional; VC: capacidad vital; RV: volumen residual; TLC: capacidad pulmonar total.
Es la determinacin de la capacidad de captura del monxido de carbono (CO) por parte del organismo; implica la interaccin del sistema respiratorio, de la membrana alveolocapilar, de la relacin V/Q y de las caractersticas del gasto cardiaco. El mtodo para realizar esta prueba comnmente se describe como la tcnica de una sola respiracin (single breath), aunque existen otras tcnicas, como la de steadystate, la de intrabreath y la de mltiples reinhalaciones; los datos se reportan en unidades SI (mmol/min1/KPa1) o en unidades estndar (mLSTDP/min1/mmHg1) (STDP: standard temperature, pressure and dry). Para que sean aceptables los resultados, el equipo deber contar con pruebas de calibracin y fugas dentro de lmites aceptados, lograr durante la prueba un volumen inspirado (Vi) de ms de 85% del VC mayor, as como ser alcanzado en menos de cuatro segundos; sostener dicha inspiracin durante 10 " 2 seg sin evidencia de fugas, maniobra de Valsalva o de Muller; y finalmente, realizar una espiracin en menos de 4 seg, ya que el tiempo de coleccin del gas espirado deber ser < 3 seg, para obtener una muestra representativa del gas alveolar. Al final dicha medicin se debe poner en perspectiva con el resto de los datos de la prueba de funcin pulmonar y de los predichos para el paciente. Los resultados posibles pueden incluir tasas de captura de CO normales, elevadas o disminuidas. Se puede observar una reduccin de la capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO) en los casos en que se disminuye el rea pulmonar de intercambio (VA: alveolar volume), como disminucin de la eficiencia muscular por debilidad, problemas neuromusculares o deformidades torcicas; en todo estado en que disminuya el aporte sanguneo (Vc: volume of pulmonary capillary blood), como anemia, embolismo pulmonar, alteraciones en la hemoglobina transportadora (HbCO, FiO2 1.0) o incremento de la presin intratorcica (maniobra de Valsalva); y todo caso en que se modifica en conjunto la capacidad de transporte de la membrana al-
Pruebas de funcin pulmonar veolocapilar (DM: membrane conductivity) y el Vc, como son el enfisema pulmonar, las enfermedades intersticiales, el edema, la vasculitis y la hipertensin pulmonar. Los casos en que aumenta la DLCO a travs del Vc incluyen la policitemia, los cortocircuitos de derecha a izquierda, el asma, la reduccin del FiO2, la maniobra de Muller, el ejercicio y la obesidad.
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de ellos; adems del estado basal, provee informacin acerca del impacto o respuesta a cada tratamiento orientado a mejorar dichos sistemas (p. ej., sin y con uso de oxgeno suplementario) y constituye un predictor de morbimortalidad en insuficiencia cardiaca, EPOC e hipertensin pulmonar.
Prueba cardiopulmonar en ejercicio PRUEBAS EN EJERCICIO

Es un estudio que evala de forma integral la capacidad funcional para realizar ejercicio mximo o ejercicio pico, y ejercicio submximo, integrando las respuestas producidas a nivel pulmonar, cardiovascular, metablico y neuromuscular en el paciente. Consiste en la realizacin de ejercicio segn el protocolo elegido en banda (Bruce, Naughton, etc.) o en cicloergmetro (protocolos incrementales de 20, 25 o 30 WATT, o en rampa), mientras se determinan en tiempo real los datos espiromtricos, el consumo de oxgeno (VO2), la produccin de bixido de carbono (VCO2) y la determinacin del umbral lctico o anaerobio (AT), adems de todas las mediciones de una prueba cardiovascular en ejercicio. Se complementa con determinaciones de SpO2, gasometras arteriales, nitrgeno ureico de 24 h, caloras, RQ (respiratory quotient o respiratory coefficient), espirometra basal, volmenes pulmonares, ndice subjetivo de disnea (p. ej., Borg/10), etc. Por todo lo anterior, es til para evaluar la tolerancia al ejercicio, el impacto que tiene en los diferentes sistemas y rganos, los sntomas asociados y la capacidad (basal, mejora o disminucin) funcional del paciente. Otras aplicaciones prcticas son la evaluacin de disnea inexplicable y el estado de los pacientes con enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, posinfarto del miocardio, etc.) y enfermedad pulmonar (EPOC, enfermedad intersticial, del lecho vascular pulmonar, fibrosis qustica, broncoespasmo inducido por ejercicio, etc.); asimismo, sirve para evaluacin preoperatoria (para trasplante cardiaco, pulmonar o cardiopulmonar, resecciones pulmonares por neoplasias o para reduccin de volumen), la prescripcin de rehabilitacin o ejercicio y la definicin del grado de capacidad o incapacidad funcional.
Existen diferentes pruebas para evaluar la capacidad funcional para el ejercicio, con diferentes grados de complejidad y evaluacin del paciente. Las pruebas ms indicadas comprenden la caminata de seis minutos, las espirometras en ejercicio para detectar la reactividad bronquial, la prueba de esfuerzo cardiovascular y las pruebas cardiopulmonares. Todas estas pruebas comparten las contraindicaciones y motivos de suspensin con la mayora de las pruebas en ejercicio: inestabilidad cardiaca, angor, disnea incapacitante, desoxigenacin moderada a severa, molestias neuromusculares, casi sncope, sncope, etc.
Caminata de seis minutos

Es un estudio que evala la capacidad funcional para realizar ejercicio, generalmente la capacidad submxima o la impuesta por el mismo paciente, pidindole que camine la mayor distancia que pueda durante seis minutos en un pasillo recto y plano, de longitud conocida y con las pausas que determine el mismo; es mnimo el equipo que se requiere para realizar la prueba, ya que usualmente se reporta distancia, saturacin parcial de oxgeno y sensacin subjetiva de sntomas a cada minuto del ejercicio, entre una gran cantidad de datos que se pueden medir. Esta prueba se indica para valorar de forma integral todos los sistemas involucrados en el ejercicio (pulmonar, cardiaco, osteomuscular, neurolgico y circulatorio), sin que brinde informacin especfica de cada uno
REFERENCIAS
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(Captulo 3)
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Captulo
Insuficiencia respiratoria aguda

Marco Antonio Montes de Oca Sandoval
INTRODUCCIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad para llevar a cabo la ventilacin; puede ser de tipo hipoxmica (PaO2 < 50 mmHg, tipo I) o hipercpnica (PaCO2 > 60 mmHg, tipo II). La clasificacin de IRA propuesta por Wood constituye una gua prctica para la instauracin de la ventilacin mecnica (cuadro 41).1 El tratamiento para la IRA consiste en aumentar la ventilacin alveolar del paciente mediante la mejora en el ritmo y la profundidad de las respiraciones, sea mediante la correccin de la causa o usando asistencia mecnica ventilatoria (AMV), que puede ser de forma invasiva (AMVi) o no invasiva (AMVni). La hipoxemia se puede producir como consecuencia de: 1. Disminucin de la tensin de oxgeno alveolar (debido a una disminucin de presin inspirada de O2 o por aumento en la tensin de CO2).
2. Reduccin de la capacidad de difusin de O2 (debido a edema intersticial, fibrosis o engrosamiento de las paredes alveolares). 3. Trastorno en la ventilacin perfusin (debido a prdida de capacidad funcional residual, colapso alveolar o consolidacin) (figura 41). El tratamiento de la IRA para mejorar la oxigenacin consiste en la restauracin y el mantenimiento de los volmenes pulmonares, usando maniobras de reclutamiento y aumento de las presiones de la va area (PEEP/CPAP), y el de la hipercapnia radica en la mejora de la ventilacin minuto (frecuencia respiratoria x volumen corriente = Fr x Vt).2 Al iniciar el estudio de la ventilacin mecnica siempre desconciertan las diferentes modalidades de ventilacin y las ventajas de una sobre otra; sin embargo, en realidad existe poca evidencia de que exista un modo ideal de ventilacin. La insuficiencia respiratoria aguda es una indicacin frecuente e importante para la admisin en unidades de cuidados crticos, adems de que se asocia con una alta mortalidad. Existen condiciones clnicas que pueden causar insuficiencia respiratoria aguda, como el edema agudo pulmonar cardiognico, la sobrecarga de lquidos y la embolia pulmonar masiva. La IRA no es una enfermedad especfica, sino una reaccin a una enfermedad subyacente, por ejemplo, traumatismos, sepsis o neumona. Debido a las distintas definiciones, la incidencia y las tasas de mortalidad por IRA varan en los diferentes estudios. La incidencia de insuficiencia respiratoria aguda, incluyendo la lesin pulmonar aguda (LPA) y el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), es de 43
Cuadro 41. Clasificacin de la IRA segn Wood

Tipo I II III IV Caracterstica Hipoxmica Hipercpnica Restrictiva Cardiovascular
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Ventilacin/perfusin VA/Q La ventilacin alveolar es nula (efecto shunt)
(Captulo 4)
Normalidad Q
No se perfunden los alveolos (efecto espacio muerto)
El aire alveolar est en equilibrio con la sangre venosa
Ha habido intercambio gaseoso entre alveolo y sangre Aire inspirado
El aire alveolar es igual al aire humidificado inspirado
Alveolo Q Q Q
Arteria pulmonar (Efecto shunt) Normal
Vena pulmonar (Efecto espacio muerto)
Figura 41. Intercambio gaseoso.
78 a 149 por cada 100 000 personas > 15 aos de edad cada ao. La mortalidad de la IRA a 90 das es de cerca de 40% y la mortalidad de LPA/SIRA es de 31 a 60%. La causa ms frecuente de IRA es la neumona.3,6,11 Para identificar y categorizar a la IRA hay que empezar por definirla y conocer la etiologa, los factores de riesgo, las manifestaciones clnicas y los sntomas.
DEFINICIONES
2. Infiltrados bilaterales de nueva aparicin en la radiografa de trax. 3. Ausencia de insuficiencia ventricular izquierda (diagnosticada clnicamente o con una presin de enclavamiento de la arteria pulmonar < 18 mmHg). 4. Hipoxemia con una relacin entre la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial y la fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) < 201 mmHg) independiente del nivel de presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
Lesin pulmonar aguda

Nos centraremos en la lesin pulmonar aguda y en el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda). La definicin de SIRA es cuestin de debate; sin embargo, en 1994 se realiz el consenso americanoeuropeo (NAECC) y se aceptaron las siguientes definiciones. Se define por los mismos criterios, salvo que la relacin PaO2/FiO2 se sita entre 201 mmHg y 300 mmHg (cuadro 42).35 Esta definicin tiene diversos puntos que han sido motivo de controversia; se incluyen los siguientes: S Las maniobras de reclutamiento pulmonar y la PEEP influyen tanto en el grado de hipoxemia como en la apariencia de la radiografa de trax. S La relacin PaO2/FiO2 es dependiente de la FiO2 utilizada. S La definicin de insuficiencia ventricular izquierda aguda es relativa y la interpretacin de la radiografa de trax puede ser difcil.5,6
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda

Proceso inflamatorio pulmonar que condiciona insuficiencia respiratoria: 1. Inicio agudo.

Cuadro 42. Criterios para definir LPA/SIRA
Tiempo LPA Aparicin aguda Oxigenacin PaO2/FiO2 < 300 mmHg (indistintamente del nivel de PEEP) PaO2/FiO2 < 200 mmHg (indistintamente del nivel de PEEP) Radiografa de trax Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax Presin capilar pulmonar
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SIRA
Aparicin aguda
< 18 mmHg cuando fuera medida o sin evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda < 18 mmHg cuando fuera medida o sin evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda
Por lo tanto, se ha sugerido que la definicin debe ser modificada y que se especifique el nivel de la PEEP y la FiO2 en el que se debe obtener la PaO2. Otra definicin comnmente utilizada, pero ms complicada, fue la propuesta por Murray (Injury Severity Score: ISS). En ella se incluye la relacin PaO2/ FiO2, la radiografa de trax, la distensibilidad del sistema respiratorio y el nivel de PEEP, con una calificacin en una escala de 0 a 4. La suma de las puntuaciones se divide por el nmero de componentes; si esta puntuacin es superior a 2.5, entonces cumple con la definicin de SIRA severo.4,5 Recientemente Ferguson y col. propusieron nuevos criterios para el diagnstico del SIRA, conocidos como los criterios de Delphi, los cuales los autores catalogan como ms sensibles que los previos e incluyen:6 1. PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg (con PEEP mayor o igual a 10 cmH2O). 2. Inicio dentro de las primeras 72 h. 3. Lesin pulmonar en dos o ms cuadrantes en la radiografa de trax. 4. Origen no cardiognico. 5. Distensibilidad esttica pulmonar menor de 50 mL/cm. 6. Factor de predisposicin.
La LPA/SIRA primaria comprende entre 50 y 60% de todos los casos; la neumona es la causa ms importante (40 a 50% de los casos). Otras causas directas incluyen la aspiracin del contenido gstrico, la contusin pulmonar, la inhalacin de gases txicos y el caso en el que casi ocurre un ahogamiento.7,8 La LPA/SIRA de origen secundario es causada por inflamacin sistmica con activacin generalizada de los mediadores celulares y del endotelio, debido a la infeccin (sepsis y peritonitis), la isquemia del tejido (necrosis y pancreatitis) o el dao tisular (trauma, bypass cardiopulmonar, ciruga mayor y algunas intoxicaciones). Los factores de riesgo independiente para la IRA incluyen edad avanzada, infeccin, enfermedad neurolgica, abuso del alcohol y transfusiones mltiples. Debido a que la LPA/SIRA se debe a una enfermedad subyacente, su tratamiento, junto con el de las enfermedades concomitantes del paciente adems de la predisposicin gentica, son factores determinantes para la evolucin de las condiciones pulmonares y sus resultados.912
MANIFESTACIONES CLNICAS Y SNTOMAS
Las manifestaciones clnicas y los sntomas se pueden dividir en:

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
S Pulmonares, causados por LPA/SIRA. S Extrapulmonares, causados por enfermedades que condicionan una respuesta inflamatoria sistmica. Las manifestaciones pulmonares y los sntomas incluyen: S Taquipnea. S Disnea debida a un mayor trabajo respiratorio, con el fin de compensar un deterioro del intercambio gaseoso. S Estertores crepitantes en todos los campos pulmonares. S Cianosis debida a hipoxemia.
La LPA y el SIRA constituyen una condicin inflamatoria aguda en los pulmones y no una enfermedad en s misma, por lo que siempre se debe a una enfermedad subyacente. La inflamacin pulmonar se produce por: 1. Lesin pulmonar directa (primaria o pulmonar). 2. Lesin indirecta (secundaria o extrapulmonar).
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(Captulo 4) jorar con la administracin de oxgeno, lo cual indica un aumento de los cortocircuitos un mecanismo de hipoxemia diferente a V/Q, que es caracterstico de la TEP. Los dmeros D se encuentran elevados, aunque esto tambin es comn en LPA/SIRA. En la radiografa de trax en ocasiones se observa disminucin de llenado de los vasos pulmonares y no edema, mientras que en la ecocardiografa se puede demostrar insuficiencia ventricular derecha y dilatacin de las cavidades. El diagnstico definitivo se podra obtener con una gammagrafa de ventilacin/perfusin, tomografa computarizada helicoidal o angiografa pulmonar, que constituye la regla de oro. El edema cardiognico y la sobrecarga de lquido pueden resultar en un cuadro radiogrfico y clnico similar al de LPA/SIRA, por lo que aqu la historia clnica es importante. El edema cardiognico se desarrolla en pacientes con historia de insuficiencia cardiaca aguda o crnica sin ningn tipo de proceso inflamatorio reciente. Por otra parte, las presiones de llenado son elevadas. El diagnstico definitivo se obtiene mediante ecocardiografa. En el paciente con sobrecarga de lquidos despus de ciruga el balance de lquidos durante la anestesia y la ciruga es positivo y las presiones de llenado son elevadas. En estas circunstancias los pacientes responden rpidamente a las pequeas dosis de diurticos. Sin embargo, ya que la LPA y el SIRA pueden ser causados por la ciruga o las complicaciones quirrgicas, es importante estar alerta en los pacientes con sntomas respiratorios despus de los procedimientos quirrgicos.
La LPA/SIRA tiene tres fases, cada una con una caracterstica histolgica y cambios fisiopatolgicos, los cuales pueden ocurrir al mismo tiempo. S Primera fase: inicio agudo de unos das a una semana, que se caracteriza por edema pulmonar no cardiognico debido a fuga capilar. S Segunda fase: comprende entre una y dos semanas, con una reaccin inflamatoria y la organizacin del edema (membrana hialina). S Tercera fase: la fibrosis y los cambios estructurales de los tejidos pulmonares son dominantes. La formacin de edema intersticial y alveolar hace que el agua pulmonar extravascular (EVLW) se incremente, lo que resulta en aumento de la rigidez pulmonar que lleva a una reduccin de la distensibilidad, disminucin de la capacidad residual funcional y aumento de cortocircuitos intrapulmonares. Estos cambios se ven aumentados por el desarrollo de atelectasias basales de compresin producida por el peso del pulmn edematoso. La tendencia a la formacin de atelectasias se incrementa por el aumento de la presin intraabdominal, que es comn en la LPA y el SIRA secundarios. Al inicio los signos clnicos no son tan notorios, pero se hacen ms marcados conforme progresa la enfermedad.7,8
SNTOMAS Y MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
PRUEBAS DIAGNSTICAS
La patologa subyacente podra dominar el cuadro clnico y enmascarar la fase temprana de LPA/SIRA. En los traumatismos, los signos locales, el dolor y el choque circulatorio son ms notorios, mientras que en la sepsis, la fiebre, los signos clnicos y los signos de laboratorio con alteracin de la perfusin son manifestaciones ms importantes.8,9
De acuerdo con las definiciones, el diagnstico de LPA/ SIRA se determina en primer lugar por: S La historia mdica: comienzo agudo de insuficiencia respiratoria en combinacin con una condicin subyacente que tiene el potencial para iniciar una inflamacin pulmonar. S Radiografa de trax PA o TAC que muestren infiltrados bilaterales. S Examen clnico (historia mdica), ecocardiografa o cateterismo arterial pulmonar (PCP < 18 mmHg) que excluyan insuficiencia ventricular izquierda significativa. S Una muestra de sangre arterial, junto con la medicin de FiO2, que muestre una relacin PaO2/FiO2 < 200 para el diagnstico de SIRA y > 201 a 300 para el diagnstico de LPA.
Diferenciacin de la LPA y el SIRA de la embolia pulmonar, el edema cardiognico y la sobrecarga de lquidos en el periodo posquirrgico
Aunque la tromboembolia pulmonar puede causar hipoxemia grave, la manifestacin pulmonar principal consiste en un aumento del espacio muerto fisiolgico (que podra ser visto como una repentina disminucin de la fraccin de CO2 espirado). La hipoxemia suele me-
Insuficiencia respiratoria aguda En las fases tempranas de LPA/SIRA, adems de la hipoxemia, se observa una leve hipercapnia debida a una mayor unidad de ventilacin inducida por el aumento de la rigidez de los pulmones.11 La acidosis respiratoria se desarrolla bastante tarde en el proceso, cuando las seales de insuficiencia respiratoria son inminentes. Puede haber acidosis metablica, la cual no es causada por LPA/SIRA, sino por el proceso subyacente (sepsis o hipoperfusin tisular). Es comn encontrar signos de inflamacin y coagulopata. En el paciente con AMV (asistencia mecnica ventilatoria) la mecnica pulmonar muestra un bajo nivel de distensibilidad y la capacidad funcional residual se encuentra disminuida. La distensibilidad pulmonar y la pared torcica pueden estar separadas por la medicin de la presin en la parte inferior del esfago mediante un catter con baln esofgico. Se cree que la presin esofgica refleja la presin intrapleural. Sin embargo, esto no es siempre el caso, por lo que la tcnica no es fcil de usar clnicamente. Dado que el factor determinante de mayor importancia del cumplimiento de la pared torcica es la parte diafragmticaabdominal de la pared torcica, la medicin de la presin intraabdominal es una manera de eludir la necesidad de una medicin con baln esofgico. Una alta presin intraabdominal, en combinacin con una baja distensibilidad del sistema respiratorio indica que no hay rigidez pulmonar, pero s que la pared torcica presenta alteraciones. Sin embargo, la interpretacin no puede ser tan clara porque una alta presin intraabdominal tambin causa atelectasias basales caudales por compresin, que por s mismas pueden reducir la distensibilidad pulmonar. La radiografa de trax suele mostrar infiltrados intersticiales bilaterales que luego se vuelven difusos. Las intervenciones teraputicas, es decir, las maniobras de reclutamiento y la aplicacin de PEEP, podran modificar los resultados e incluso en ocasiones normalizar la apariencia de la radiografa de trax. La tomografa computarizada (TC) es til para la evaluacin de la patologa pulmonar. La TC puede indicar con mayor precisin la presencia de infiltrados, derrame pleural y neumotrax pequeo, en comparacin con las radiografas de trax. En el SIRA extrapulmonar las hipodensidades bilaterales simtricas, dorsales y caudales indican un colapso pulmonar y edema alveolar; son comunes cuando el paciente est en decbito supino. El derrame pleural bilateral tambin es un hallazgo tpico. En el SIRA pulmonar las partes ms densas son asimtricas y se localizan en las regiones con la patolo-
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ga primaria. Sin embargo, la diferencia entre el SIRA pulmonar y el extrapulmonar no siempre es concluyente. Adems, los hallazgos pueden cambiar segn la evolucin del proceso.
Cmo monitorear el curso de la IRA?

Debido a que la LPA y el SIRA con frecuencia forman parte de un sndrome de disfuncin multiorgnica, hay otros rganos que se ven afectados durante su evolucin; por lo tanto, es importante vigilar y detectar los primeros signos de disfuncin de rganos adicionales, como disfuncin renal, con el fin de contrarrestar el rpido deterioro en estos rganos. El mantenimiento de una perfusin tisular adecuada tiene una importancia primordial. En consecuencia, cuando la oxigenacin arterial se ve comprometida es obligatorio controlar y tratar la insuficiencia circulatoria sistmica para alcanzar la perfusin regional adecuada. En todos los tipos de IRA, independientemente de las medidas de apoyo, el monitoreo continuo debe ser realizado por: S S S S S S La profundidad de la sedacin. La respiracin y la frecuencia respiratoria. La FiO2. La saturacin perifrica de oxgeno por pulsioximetra. La concentracin de CO2 espirada. Cuando el paciente est bajo asistencia respiratoria mecnica todos los parmetros del ventilador se obtienen de forma automtica y continua del ventilador. Es importante comprobar que los lmites de alarma para los volmenes corriente y las presiones se establezcan correctamente. Hay que tomar nota a intervalos regulares de los parmetros ventilatorios (modo, PEEP, autoPEEP, presiones pico y meseta, volumen corriente, relacin inspiracinespiracin y frecuencia respiratoria). Los gases arteriales se deben tomar al menos una vez al da y cuando el deterioro de la condicin del paciente es clnicamente evidente. Se debe realizar una radiografa de trax al menos dos veces por semana si el curso es benigno y con mayor frecuencia en los casos ms graves. La medicin de la presin arterial sistmica se debe hacer por lo menos cada 30 min (de preferencia de forma continua). El balance de lquidos y el gasto de orina deben ser actualizados cada hora.
S S S S
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(Captulo 4)
Estrategias de proteccin alveolar

El objetivo de la terapia ventilatoria en la IRA consiste en proporcionar un intercambio adecuado de gas, generalmente PaO2 > 60 mmHg, saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la sangre arterial (SaO2) > 90% y pH de 7.20 a 7.40, sin causar daos adicionales iatrognicos a los pulmones y otros rganos, lo cual equivale a una estrategia ventilatoria pulmonar protectora. En este contexto es importante reconocer que un ventilador puede reemplazar el trabajo realizado por los msculos respiratorios, pero no la funcin de intercambio gaseoso en los pulmones. Sin embargo, este intercambio de gases se puede mejorar mediante el uso de maniobras de reclutamiento alveolar, el uso de PEEP y el cambio de la concentracin de oxgeno inspirado.
Por qu una PaO2 baja no indica necesariamente hipoxia tisular. Cmo se puede mejorar la oxigenacin de los tejidos sin aumentar la PaO2
Una PaO2 baja slo indica una baja tensin de oxgeno en la sangre arterial y no hipoxia tisular, es decir, el aporte de oxgeno es demasiado bajo para satisfacer la necesidad de ste en los tejidos. Sin embargo, la PaO2 tiene que estar por encima de los 37.5 mmHg en condiciones normales para proporcionar una presin suficiente de oxgeno en los tejidos. Dado que el suministro de oxgeno resulta de la perfusin, la concentracin de hemoglobina capilar y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina podran compensar la PaO2 baja, con mejora de la perfusin e incremento en la concentracin de hemoglobina. Otra forma de compensar una baja PaO2 consiste en reducir el consumo tisular de oxgeno por la sedacin profunda, la relajacin muscular y la hipotermia. Sin embargo, todos estos mtodos tienen efectos secundarios, a excepcin de la relajacin muscular en la fase inicial, aunque en ningn estudio se han demostrado beneficios.14,15
Inicio de la AMV
Inicialmente los sntomas de LPA/SIRA puede ser sutiles, pero pueden llegar a ser ms pronunciados con el tiempo como consecuencia del deterioro de la funcin pulmonar, as como por un aumento del metabolismo con una mayor demanda de oxgeno y un aumento de la produccin de dixido de carbono. Como regla general, todos los pacientes con LPA/ SIRA deben recibir oxgeno suplementario de inmediato. Si persiste la hipoxemia y la situacin clnica no mejora se deben tomar medidas de urgencia. La condicin clnica del paciente es ms importante que los valores obtenidos mediante el anlisis de gases en sangre para decidir cundo iniciar la asistencia respiratoria. Si el paciente est totalmente despierto, tiene una estabilidad hemodinmica y no est fatigado, no existe la necesidad inmediata de un respirador, aunque los gases en sangre pueden indicar hipoxemia leve. Sin embargo, como casi todos los pacientes con LPA/ SIRA requieren algn tipo de soporte ventilatorio, el apoyo mecnico se debe considerar siempre al principio del proceso de la enfermedad. La AMV se debe iniciar si el paciente est agotado, tiene una frecuencia respiratoria por encima de 30 a 35/min, los gases en sangre indican hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) ya con oxgeno mediante mscara, existe un incremento del dixido de carbono en la sangre arterial (PaCO2) o el pH est por debajo de 7.30 (mostrando que el paciente no puede mantener un pH normal con respiracin espontnea).14
Empleo de la asistencia mecnica ventilatoria no invasiva

La asistencia mecnica ventilatoria no invasiva (AMVni) con presin positiva continua en la va area (CPAP) se puede considerar en los pacientes con hipoxemia estable y sin retencin de CO2. La asistencia mecnica ventilatoria no invasiva (AMVni) es el mtodo preferido en los pacientes:16,17 S S S S Plenamente conscientes. Cooperadores. Hemodinmicamente estables. Tolerantes a periodos cortos sin soporte ventilatorio. S Capaces de tener respiraciones eficaces. S Que no presenten fatiga. La prueba se debe dar por concluida si el paciente no mejora de forma sensible durante la primera hora posterior. El personal debe tener experiencia en el manejo de AMVni y la ventilacin invasiva se debe iniciar sin demora si la AMVni no tiene xito. Hay que considerar la AMVni de forma temprana en pacientes que estn inmunosuprimidos, debido a la importancia en la prevencin de las infecciones nosocomiales (la intubacin endotraqueal se asocia con neumona nosocomial y sinusitis).
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Ventajas y desventajas de la AMVni en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxmica

En los pacientes conscientes que toleran un mximo de cinco minutos sin asistencia respiratoria y sin llegar a presentar insuficiencia respiratoria severa se podra evitar la intubacin endotraqueal, lo cual reducira el riesgo de infeccin nosocomial. La AMVni aplicada de manera precoz en pacientes con LPA/SIRA, despus de trasplante de mdula sea y de rganos slidos, ha demostrado beneficios, en comparacin con la ventilacin invasiva. Un inconveniente es que requiere personal con experiencia y una estrecha vigilancia del paciente durante el tratamiento. Por otro lado, son comunes las lceras por presin en la cresta de la nariz, debido a la mscara.1820
realizar al primer intento en estos pacientes. Se debe disponer de todos los medios para tener una va area segura, que incluyen diferentes tipos de laringoscopios, diferentes tamaos de tubo y tubos especiales (combitubo), estiletes, pinzas, broncoscopios de fibra ptica o laringoscopios, vas respiratorias y los dispositivos para cricotiroidectoma o traqueostoma. Se debe contar con succin y administracin de oxgeno a 100%. Es importante evitar la hipoxemia durante el procedimiento con la administracin de oxgeno o manteniendo la AMVni el mayor tiempo posible antes de la intubacin. Hay tres enfoques diferentes de intubacin: S Intubacin oral. S Intubacin con fibra ptica en paciente despierto. S Intubacin nasal ciegos.
INTUBACIN ORAL INTUBACIN Y TRAQUEOTOMA

Si el paciente se encuentra somnoliento la intubacin oral es el mtodo de eleccin. La intubacin oral es ms fcil, rpida y segura de realizar que la intubacin nasal; adems, disminuye la incidencia de sinusitis. Antes de la intubacin, el equipo y el tubo deben ser verificados, y se debe decidir sobre el nmero y el tipo de frmacos utilizados para facilitar la intubacin. Se debe disponer de un asistente calificado. Estos pacientes suelen tener un vaciamiento gstrico lento y corren el riesgo de regurgitacin del contenido gstrico seguido de aspiracin pulmonar, por lo que se debe llevar a cabo una secuencia de intubacin rpida con presin cricoidea.
Las indicaciones para la intubacin en la IRA incluyen: S Inadecuado intercambio de gases con medios no invasivos (oxgeno con mascarilla, CPAP o AMVni). S Cuando la AMVni est contraindicada o se cree que es insuficiente, por ejemplo: S Hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg). S Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20, PCO2 > 60 mmHg). S Semiinconsciencia o incapacidad para mantener la permeabilidad de las vas areas superiores. S Compromiso concomitante del sistema nervioso central (lesin en la cabeza, edema cerebral debido a una meningitis o una hemorragia intracerebral, y lesin de columna). S Ciruga aguda. En los pacientes con IRA hay un riesgo significativo de complicaciones durante el procedimiento de intubacin: S S S S Incremento de la hipoxemia. Aspiracin del contenido gstrico. Mala colocacin del tubo endotraqueal. Compromiso hemodinmico.
INTUBACIN CON FIBRA PTICA
Es una buena y segura opcin en el paciente despierto, sobre todo si las vas areas superiores se ven comprometidas. sta debe sustituir la intubacin nasal a ciegas en pacientes con IRA.
Confirmacin de la correcta colocacin del tubo endotraqueal

Existen tres formas de confirmar que el tubo se encuentra en la trquea: 1. Va endoscpica. 2. Detector esofgico.
La intubacin, por lo tanto, se debe realizar con mucha precaucin. Debido a que las indicaciones son la hipoxemia o la fatiga, la intubacin endotraqueal se debe
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El ABC de la anestesia 3. Capnografa del aire espirado.
(Captulo 4)
Ventajas y desventajas de manejar pacientes con hipercapnia

Los principales efectos negativos de la hipercapnia incluyen: 1. Vasodilatacin intracraneal (que puede aumentar la presin intracraneal en los pacientes con edema cerebral o lesiones ocupantes). 2. Estimula el sistema nervioso simptico. 3. Reduce el flujo sanguneo renal. 4. Puede incrementar la dosis de sedantes y relajantes musculares para acoplar al paciente con el ventilador. 5. En concentraciones muy altas puede inducir hipnosis. 6. Cuando produce acidosis con disminucin del pH puede ocurrir depresin cardiaca. 7. Un estudio reciente ha demostrado que en el SIRA la hipercapnia puede inducir insuficiencia cardiaca aguda derecha. Entre los efectos positivos se cuentan: 1. Un desplazamiento a la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina para facilitar la descarga de oxgeno a los tejidos. 2. Aumento del gasto cardiaco (a menos que la hipercapnia sea grave). 3. Vasodilatacin perifrica. 4. En algunos experimentos con animales se ha encontrado que protege contra la lesin inducida por la ventilacin mecnica; sin embargo, en otros experimentos con ratas con neumona se han encontrado efectos perjudiciales.20,21
La sola auscultacin de los pulmones o del abdomen no es del todo segura, pero tampoco una radiografa de trax. El estndar de cuidado radica en la verificacin de la fraccin de CO2 en el aire exhalado y la obtencin de una radiografa de trax, para descartar la intubacin endobronquial.
Traqueostoma
S La traqueostoma pocas veces es una medida de primera lnea, excepto cuando se sospecha que el paciente tiene compromiso de la va area superior. S Se lleva a cabo cuando se prev que el paciente necesita apoyo ventilatorio prolongado o para facilitar el proceso de destete, como en un traumatismo craneoenceflico grave. S Est relativamente contraindicado durante la fase crtica cuando el paciente necesita altas concentraciones de oxgeno y la configuracin avanzada del ventilador. S Est contraindicado en pacientes con tendencia a la hemorragia o alteraciones de la coagulacin. S No est claro si la traqueostoma o el tiempo para llevarla a cabo reducirn la morbilidad o la mortalidad en comparacin con la intubacin endotraqueal prolongada. S En la experiencia clnica es ms cmodo para el paciente, adems de que facilita la aspiracin y la higiene bucal, as como el proceso de destete.
Objetivos que se deben buscar con la AMV

El principal objetivo consiste en tener un intercambio gaseoso adecuado sin causar lesin pulmonar o falla orgnica mltiple. Los objetivos de la oxigenacin no estn claramente definidos. Es una prctica comn mantener por lo menos una PaO2 < 60 mmHg o una SpO2 por encima de 90%; sin embargo, los valores ms bajos puede ser aceptables siempre y cuando no haya signos de hipoperfusin de rganos debido a la hipoxia tisular. Ningn estudio ha demostrado que el aumento de la PaO2 mejore la sobrevida. La PaCO2 rara vez es importante, pero por lo general el pH debe estar entre 7.20 y 7.40.
Configuracin del ventilador en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda

Los parmetros del ventilador se deben configurar para mantener un adecuado intercambio gaseoso, pero sin causar sobredistensin pulmonar con volmenes corrientes bajos (en caso de LPA/SIRA), y respetar con el apoyo de PEEP en punto de apertura alveolar y punto de cierre alveolar. Por lo tanto, los volmenes corriente y la diferencia de presin transpulmonar entre inspiracin y espiracin se deben mantener bajos.
Modalidades de ventilacin
No hay modalidades ventilatorias (incluida la ventilacin de alta frecuencia) que hayan demostrado ser supe-
Insuficiencia respiratoria aguda riores en el manejo de la IRA. Sin embargo, hay algunos indicios que sugieren que los modos que permiten la respiracin espontnea (p. ej., ventilacin con liberacin de presin de la va area, o APRV) mejoran la oxigenacin y la hemodinmica, a la vez que favorecen el reclutamiento pulmonar y disminuyen la necesidad de sedacin.
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tubo endotraqueal. El mtodo ms comn para mejorar la eliminacin de CO2 consiste en aumentar la frecuencia respiratoria. Sin embargo, con esto se puede condicionar un tiempo espiratorio ms corto, lo que podra generar una autoPEEP, que a su vez puede aumentar las presiones de la va area.22
Volumen corriente y presin de la va area

S La ventilacin con volumen corriente (Vt) de 6 mL/kg de peso corporal ideal ha demostrado que disminuye significativamente la mortalidad (9%), en comparacin con la Vt de 12 mL/kg. Sin embargo, el volumen corriente adecuado puede ser ms dependiente de la condicin de los pulmones; por ejemplo, en los pulmones pequeos y muy inflamados se puede tener un Vt < 6 mL/kg y en los pulmones ms grandes y con menor inflamacin un Vt un poco mayor de 6 mL/kg, los cuales probablemente sean seguros. S Las presiones meseta inspiratoria (Pplat) se deben mantener bajas (< 28 a 30 cmH2O). No obstante, la presin transpulmonar es ms importante que las presiones de las vas respiratorias, debido a que la pared torcica tambin ejerce un efecto sobre la presin de la va area. En un paciente en el que la caja torcica es ms distensible, como en un nio pequeo, una presin de la va area de 30 cmH2O puede producir presin transpulmonar alta e inducir as una lesin pulmonar, mientras que en un adulto obeso con patologa intraperitoneal una presin de las vas respiratorias de 40 cmH2O puede generar una baja presin transpulmonar, libre de riesgo. S Las maniobras de proteccin alveolar con Vt bajo y limitacin de la presin de la va area (Pplat < 30 cmH2O y presiones pico < 40 cmH2O) pueden condicionar que se reduzca la eliminacin de CO2, lo cual se ha denominado hipercapnia permisiva.20,21
Inconvenientes de la ventilacin con volumen corriente bajo

1. Los Vt bajos pueden disminuir la eliminacin de CO2 e inducir hipercapnia, cuyos efectos son positivos y negativos. 2. La ventilacin con Vt bajo puede causar una progresiva falta de reclutamiento alveolar, con un mayor deterioro de la oxigenacin, sobre todo si se utiliza PEEP baja. 3. Algunos pacientes no toleran la ventilacin con volumen corriente bajo si no estn profundamente sedados.2325
PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN
Tiene ventajas y desventajas, entre las cuales se incluyen: S Puede prevenir el colapso de las regiones pulmonares abiertas y perfundidas y as mantener la oxigenacin arterial. S En s misma no recluta regiones pulmonares colapsadas, ya que el reclutamiento es un fenmeno inspiratorio y la PEEP es un fenmeno espiratorio nicamente; pueden impedir el colapso de las reas ya reclutadas. S Puede causar indirectamente una presin alta durante la inspiracin, que puede abrir las regiones colapsadas pulmonares y, por lo tanto, reducir la fraccin del shunt intrapulmonar y mejorar la oxigenacin arterial. S Cuando se utiliza de forma inapropiada puede inducir sobredistensin de las regiones del pulmn ya abiertas. S Se ha sugerido que para buscar la PEEP ideal se utilice la curva inspiratoria esttica de presin volumen. El punto de flexin inferior indica la presin a la que se inicia el reclutamiento. S La PEEP en s misma no recluta, sino que mantiene el reclutamiento.
Cmo se puede mejorar la eliminacin de CO2 sin aumentar el volumen corriente

La eliminacin de CO2 se puede aumentar al disminuir el espacio muerto anatmico, por ejemplo, reduce la longitud de los tubos de conduccin del ventilador. Esto puede disminuir el aparato espacio muerto entre 50 y 100 mL y aumentar as el Vt. Otra forma es la insuflacin de gas traqueal a travs de un catter distal en el
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El ABC de la anestesia S Inmediatamente despus de una maniobra de reclutamiento pulmonar se debe elevar el nivel de PEEP entre 18 y 20 cmH2O y posteriormente disminuirlo hasta encontrar el punto en el que se evite el colapso alveolar. Esta presin (presin de colapso) se encuentra en la parte espiratoria de la curva presinvolumen.2527
(Captulo 4) El valor de la presin en la cual disminuye es la presin de colapso. La presin en el valor mximo es similar a la presin de colapso. El procedimiento es el mismo que el descrito anteriormente, pero en lugar de disminuir la oxigenacin, la presin de colapso es indicada por una disminucin en la distensibilidad al reducirse la PEEP.30,31 En las fases tempranas de LPA/SIRA la inflamacin y extravasacin son importantes, seguidas por la organizacin de los exudados y la fibrosis. Los pulmones edematizados, pesados e inflamados durante la primera fase comprimen sus propias partes basales causando atelectasia, que ms tarde se organizan y consolidan. Para abrir el colapso pulmonar es importante hacerlo en las fases tempranas del proceso de la enfermedad, es decir, durante los primeros das despus del diagnstico. Los intentos tardos por reclutar el volumen pulmonar, cuando las partes colapsadas de los pulmones estn organizadas y consolidadas, usualmente no son exitosos y condicionan un aumento del riesgo de lesin pulmonar.
Debido a que estas medidas rara vez se llevan a cabo clnicamente, es posible utilizar otros dos mtodos: S El de la mejor oxigenacin arterial. S El de la mejor distensibilidad.
Mejor oxigenacin arterial

La teora detrs de este mtodo es que si la titulacin de PEEP se hace desde un valor alto hasta un nivel inferior, la oxigenacin arterial se reduce cuando se produce el desreclutamiento. Sin embargo, ya que la oxigenacin se ve influida por otros factores, por ejemplo, el gasto cardiaco y el nivel de vasoconstriccin pulmonar hipxica, el cambio en la oxigenacin no siempre se debe a desreclutamiento. Se pueden utilizar dos mtodos para identificar la disminucin de la oxigenacin arterial, sea por medicin directa de la PaO2 o por oximetra de pulso. Si se utiliza la pulsioximetra, la concentracin de FiO2 se debe reducir para obtener una SpO2 de alrededor de 90% para poder detectar rpidamente una disminucin de la oxigenacin arterial. De lo contrario, la PaO2 puede disminuir sustancialmente antes de que lo haga la SpO2, lo cual no indica ningn cambio, debido a la forma en S de la curva de disociacin del oxgeno en la hemoglobina. 1. Despus de la maniobra de reclutamiento se eleva la PEEP entre 18 y 20 cmH2O. 2. Posteriormente la PEEP se reduce lentamente (1 cmH2O cada dos a tres minutos) hasta que disminuya la oxigenacin arterial. Esto indica la presin de colapso. 3. Se realiza una nueva maniobra de reclutamiento y la PEEP se establece en alrededor de 1 cmH2O por encima de la presin de colapso establecida.26,27
La importancia de mantener bajas fracciones inspiradas de oxgeno en los pacientes con IRA
En algunas partes de los pulmones, los bronquiolos terminales estn cerrados al final de la espiracin, cuando el alveolo an est lleno de aire. Si se utiliza oxgeno a 100%, ste se absorbe con gran rapidez (menos de un minuto) de los alveolos y entonces se produce el colapso (atelectasia de absorcin). Este fenmeno es la causa principal del desarrollo de atelectasia en la induccin de la anestesia, pero se puede prevenir mediante el uso de una mezcla de gas con una FiO2 inferior.
Cmo llevar a cabo una maniobra de reclutamiento alveolar

El objetivo de realizar una maniobra de reclutamiento consiste en aplicar en la va area una presin lo suficientemente elevada como para abrir la mayor parte de alveolos que se encuentran colapsados. Sin embargo, no es la presin de la va area lo ms importante, sino la presin transpulmonar (presin de la va areapresin pleural).
Nota: en la LPA y el SIRA los pulmones se colapsan rpidamente cuando se retira la presin. Por lo tanto, se debe instituir una adecuada PEEP inmediatamente despus de una maniobra de reclutamiento y la FiO2 se debe mantener lo ms baja posible.3234
Una mejor distensibilidad

La teora es que cuando la PEEP se reduce de un alto valor a un valor inferior, la distensibilidad se incrementa hasta un valor mximo y luego disminuye nuevamente.
Insuficiencia respiratoria aguda A medida que aumenta la presin pleural de la parte no dependiente a las partes dependientes de la pleura, y sabiendo que el colapso slo se produce cuando la presin transpulmonar es de cero o negativa, se deduce que las regiones pulmonares con mayor tendencia al colapso son las reas dependientes, y que un incremento de las vas respiratorias reclutara estas zonas pulmonares. Por otra parte, en la LPA/SIRA la diferencia normal de presin pleural entre las regiones no dependientes y dependientes se ve acentuada por el peso del pulmn, el edema y la elevacin de la presin intraabdominal, que disminuyen la distensibilidad y la elastancia de la pared torcica. Ambos mecanismos causan atelectasias por compresin a niveles dorsal y caudal en los pacientes en posicin de decbito supino. Cuando se incrementa la presin de la va area durante una maniobra de reclutamiento pulmonar pueden ocurrir las siguientes situaciones: S En la parte no dependiente del pulmn, que ya est abierta, puede haber sobredistensin. S Las regiones ms dependientes del pulmn con la va area cerrada se abrirn. S Las regiones bajas con colapso pulmonar de menor gravedad sern reclutadas. La apertura alveolar no slo depende de la presin de la va area, sino tambin de la distensibilidad de la pared torcica, principalmente la parte abdominaldiafragmtica, por ejemplo, la presin intraabdominal. La presin de la va area que casi siempre se requiere es de 40 a 55 cmH2O. Una maniobra de reclutamiento pulmonar puede provocar un grave colapso circulatorio en los pacientes hipovolmicos. Con el tiempo se han propuesto diferentes maniobras de reclutamiento pulmonar (hiperinflacin manual, CPAP, pausas al final de la inspiracin prolongadas y aumento de la PEEP y de la presin inspiratoria); sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado superioridad.34,36
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de las vas areas de 45 a 55 cmH2O; esta presin se mantiene durante 20 a 30 seg y despus se libera; el paciente es ventilado de nuevo con 15 a 20 cmH2O de PEEP. La hiperinflacin manual no se aconseja si no es posible el monitoreo de las presiones durante las maniobras.3537
Mtodo de alta presin, baja frecuencia

El modo de ventilacin se cambia a presin control, con una relacin I:E de 1:1, FR de 8 a 10/min tasa y PEEP de 20 cmH2O; la presin inspiratoria mxima se aumenta lentamente a entre 50 y 55 cmH2O. Este tipo de ventilacin se mantiene durante unos dos minutos, tras lo cual la presin inspiratoria total se reduce a entre 28 y 30 cm de H2O.3840
Medidas de apoyo
En esta seccin se revisan las terapias propuestas para aumentar la oxigenacin y la resolucin del SIRA, las infecciones, la nutricin y el manejo de fluidos.
Infeccin y terapia de la infeccin

Despus de que se toman muestras para cultivos bacterianos hay que administrar antibiticos con carcter urgente (en la primera hora) cuando la causa de insuficiencia respiratoria aguda es de origen infeccioso. Un retraso en el tratamiento y la terapia antimicrobiana inapropiada se asocian con una mayor mortalidad. S La neumona adquirida en la comunidad y la neumona nosocomial son causas comunes pulmonares de IRA, LPA y SIRA, mientras que las causas extrapulmonares ms frecuentes son la sepsis abdominal y la urogenital. S Despus de la ciruga siempre se deben tener en cuenta las complicaciones infecciosas, como cuando se incrementa la fiebre, la condicin del paciente se deteriora repentinamente o se presentan IRA o falla orgnica mltiple. S Los antibiticos siempre deben ser prescritos de acuerdo con el agente bacteriolgico probable y el origen de la infeccin (p. ej., pulmonares, abdominales, urogenitales y otros). S El tratamiento antibitico se debe cambiar con base en los cultivos bacterianos.41,42
HIPERINFLACIN MANUAL
La hiperinflacin manual se realiza con una bolsa de anestesia conectada a un manmetro, una vlvula y la entrada de la mezcla a presin de oxgeno del aire, conectado al tubo endotraqueal. Los pulmones se ventilan con la bolsa, manteniendo una PEEP de 15 a 20 cmH2O. Los pulmones son entonces hiperinflados a una presin
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(Captulo 4) infusiones muy grandes o rpidas de soluciones intravenosas de lpidos especialmente los lpidos de cadena larga se deben utilizar con prudencia.4244
Argumentos a favor de la restriccin de lquidos en LPA/SIRA. Por qu los coloides no reducen la filtracin desde el espacio intravascular en esta condicin
La filtracin y la absorcin de fluidos en los capilares pulmonares normalmente siguen la ley de Starling. As, el movimiento de lquido fuera de los capilares hacia el intersticio se debe principalmente a la presin hidrosttica capilar y se ve contrarrestado por la reabsorcin de lquido en los capilares, que depende de la diferencia de presin osmtica coloidal entre los capilares y el intersticio. Adems, el sistema linftico elimina el exceso de lquidos intersticiales, por lo que la filtracin neta de fluido al intersticio puede ser disminuido por el aumento de la presin coloidosmtica, lo cual puede incrementar la reabsorcin o disminuir la presin hidrosttica capilar. Esto implica que la administracin de coloides es beneficioso cuando las membranas capilares mantienen su integridad, sobre todo si la presin coloidosmtica intravascular es baja. De hecho, los animales de experimentacin toleran una mayor presin hidrosttica capilar pulmonar sin desarrollar edema pulmonar si la presin coloidosmtica intravascular se mantiene alta. En el SIRA la permeabilidad vascular para macromolculas se incrementa (el coeficiente de reflexin es baja), lo cual origina que la presin coloidosmtica en el intersticio y en el espacio intravascular se equilibren. As, cuando aumenta la presin coloidosmtica intravascular, tambin lo hace la presin osmtica coloidal intersticial, por lo que no siempre es til la administracin de coloides con el fin de reabsorber los fluidos del intersticio hacia el espacio intravascular. Una manera de reducir la formacin de edema consiste en reducir la presin hidrosttica capilar pulmonar, como se puede hacer con la disminucin de las presiones de llenado. Esto tambin puede ser benfico al disminuir la presin de reflujo de las venas centrales, mejorando el drenaje linftico pulmonar. Tambin es importante reconocer que la depuracin del edema alveolar en el SIRA ocurre principalmente por un transporte activo del sodio en el epitelio alveolar, que no depende del mecanismo anterior. Los pacientes con SIRA pueden tener aumentado el gasto energtico en reposo y con ello una prdida de protenas musculares, por lo que deben contar con una adecuada nutricin. Se prefiere la nutricin enteral; de hecho, existen algunos datos que indican que este tipo de nutricin con inmunomoduladores puede ser benfica en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, las
Posicin prona
Aunque la posicin prona no ha demostrado de forma concluyente un incremento de la tasa de supervivencia, podra ser considerada en el SIRA grave para mejorar la oxigenacin. S En la posicin prona la presin pleural est distribuida ms homogneamente, causando una mayor ventilacin a las regiones dorsal, en comparacin con la posicin supina. Del mismo modo, la perfusin es ms homognea, lo cual se traduce en una mejor relacin ventilacinperfusin. S La oxigenacin aumenta en 70% (60 a 95%) de los pacientes en posicin de decbito prono. Este aumento casi siempre se aprecia en cuestin de minutos o en las dos primeras horas en cerca de 60 a 70% de los pacientes. Por lo general, los efectos positivos se mantienen cuando el paciente se coloca de nuevo en posicin de decbito supino. La respuesta es ms favorable en los pacientes con SIRA extrapulmonar que con SIRA pulmonar. S Aunque son infrecuentes, s se pueden presentar complicaciones, tales como el retiro accidental del tubo endotraqueal y de catteres intravasculares, lesiones nerviosas y lceras por presin en la frente, los ojos, los muslos y el pecho. Una revisin rigurosa de estas partes del cuerpo, el uso de almohadillas especialmente diseadas y un protocolo para el uso de la posicin prona podran reducir los riesgos. S La posicin de decbito prono est absoluta o relativamente contraindicada en pacientes con hipertensin intracraneal, fracturas inestables, fracturas de la columna vertebral, esternotoma reciente, fracturas faciales y traumatismo o lesiones extensas de la piel en reas expuestas a la presin durante la posicin en decbito prono.43,44
Horas que debe permanecer el paciente en decbito prono antes de ser recolocado en decbito supino
Los pacientes se colocan en posicin prona durante poco ms de 24 h. Sin embargo, no hay un consenso acerca de cundo colocar al paciente en decbito prono,
Insuficiencia respiratoria aguda de la duracin de la posicin en decbito prono y de la duracin del tratamiento.
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lgico, consiste en mantener el pulmn abierto utilizando una maniobra de reclutamiento pulmonar inmediatamente despus de la aspiracin endotraqueal.
Otras formas de posicionamiento

Otras formas de la posicin del paciente, como cuando est de pie, y el uso de camas de rotacin han mostrado algunos efectos positivos sobre la oxigenacin, lo cual tambin podra reducir el riesgo de adquirir neumona nosocomial. La elevacin de la cabecera mejora la tasa de xito de alimentacin gstrica y tambin podra disminuir la incidencia de las neumonas nosocomiales, aunque este ltimo aspecto ha sido cuestionado.
Terapias farmacolgicas
Los agentes antiinflamatorios y antioxidantes, la inmunoterapia y los agentes para mejorar la oxigenacin se han probado experimentalmente en animales y en humanos como profilaxis o para el tratamiento del SIRA. Ya han sido probados las prostaglandinas, la Nacetilcistena, el ketoconazol, el ibuprofeno, la pentoxifilina, la antiendotoxina, el xido ntrico inhalado (ONi), la prostaciclina inhalada, la almitrina, el surfactante y los corticoides. Sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado algn beneficio importante en los resultados en los grandes ensayos clnicos humanos.46,47
Fisioterapia
La fisioterapia pulmonar no ha demostrado una mejora concluyente de los resultados. Sin embargo, una higiene cuidadosa de la boca, las fosas las nasales y las regiones subglticas, as como la aspiracin pueden reducir la incidencia de las infecciones nosocomiales. La aspiracin endotraqueal se debe hacer solamente a demanda, debido a que la aspiracin en estos pacientes puede provocar un colapso pulmonar grave e hipoxemia. Adems, la fisioterapia y la aspiracin endotraqueal pueden aumentar la tasa metablica y acentuar an ms la hipoxemia.
FRMACOS PULMONARES VASOACTIVOS
Efectos negativos de la aspiracin endotraqueal en los pacientes con IRA y los mtodos posibles para contrarrestarlos
La aspiracin endotraqueal se realiza con un sistema abierto o cerrado. Un problema con el sistema cerrado es que no es particularmente eficaz, aunque tiene pocos efectos secundarios, salvo el riesgo de autoPEEP transitoria. En cuanto al sistema abierto, el tubo endotraqueal est abierto a la atmsfera, que elimina inmediatamente la presin de aire positiva y causa la reoclusin de las regiones del pulmn reclutadas. Por otra parte, se aplica una presin negativa, lo cual puede aumentar an ms el colapso y afectar negativamente la oxigenacin. La medida ms comn consiste en aumentar la FiO2 justo antes de la aspiracin, con el fin de prevenir la hipoxemia durante el procedimiento de aspiracin. Sin embargo, esto puede ser contraproducente, porque una FiO2 alta puede aumentar la absorcin de colapso del pulmn. Otro mtodo, que es ms
El xido ntrico inhalado y la prostaciclina inhalada actan como vasodilatadores pulmonares selectivos, mejoran la relacin V/Q y la oxigenacin, y reducen el aumento de la presin arterial pulmonar. El ONi tiene una duracin limitada de sus beneficios (de uno a dos das) y no tiene efectos sobre el resultado. La almitrina, que es un vasoconstrictor, puede mejorar la oxigenacin en casos seleccionados mediante el aumento de la vasoconstriccin pulmonar hipxica. An no existen datos sobre el resultado. Hay un efecto aditivo sobre la oxigenacin con combinaciones de ONi, prostaciclina inhalada, almitrina y posicin prona.43,44
ESTEROIDES
Los corticosteroides en grandes dosis durante un periodo limitado (24 h), como profilaxis o tratamiento efectivo del SIRA, no tienen ningn efecto sobre la oxigenacin, la resolucin del SIRA o el resultado. El uso de dosis ms pequeas de esteroides durante un largo periodo se ha propuesto en las fases temprana y tarda del SIRA. Un metaanlisis reciente indic que quiz los corticosteroides podran reducir los das en el respirador
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(Captulo 4) S Hemodinmicas. S Infecciosas. S Lesiones pulmonares y orgnicas inducidas por la presin y el volumen.
y la mortalidad. Los ensayos adicionales podran responder si los esteroides en el SIRA tiene un beneficio claro.45,46
Condiciones asociadas con el SIRA en que los esteroides estn indicados

Una clara indicacin para el uso de esteroides en el SIRA es la neumona por Pneumocystis carinii, la tuberculosis, la vasculitis y la bronquiolitis obliterante con neumona obstructiva (BONO).47,48
Hemodinamia
Dado que la AMV genera una presin positiva en el trax, dificulta el retorno venoso y la eyeccin del ventrculo derecho, por lo que se reduce el gasto cardiaco. La presin media de la va area es tal vez ms importante que la PEEP o la presin pico de la va area. La disminucin intermitente en el llenado venoso causada por la presin intratorcica positiva produce una variacin en la presin arterial sistmica (presin sistlica o variacin de la presin de pulso). Si ocurren signos de disminucin de la perfusin perifrica, por ejemplo hipotensin, disminucin del gasto urinario, acidosis metablica o lactato acidosis, se deben administrar lquidos intravenosos hasta que las variaciones de presin se reduzcan al mnimo o hasta que el llenado intracardiaco sea adecuado, lo cual se documenta por ecocardiografa, por mediciones del volumen intravascular o por elevacin pasiva de las piernas. Las presiones de llenado (venosa central y presin de oclusin de la arteria pulmonar) pueden estar elevadas y es posible que no representen fielmente el estado del volumen del corazn. La administracin intravenosa de lquidos generalmente es suficiente para contrarrestar la influencia en el llenado cardiaco mediante el uso de presin positiva. Debido a que la presin intratorcica aumenta drsticamente durante una maniobra de reclutamiento pulmonar, se debe evitar si el paciente tiene compromiso cardiovascular o est hipovolmico.55,56
SURFACTANTE
En los nios con deficiencia de surfactante, ste mejora el resultado, por lo que constituye una terapia de rutina. En el SIRA la funcin del surfactante se inhibe, por lo que se ha propuesto la terapia a base de l. Con la administracin de surfactante en aerosol o instilacin intratraqueal se ha observado una mejora de la oxigenacin y la mecnica pulmonar. Hasta ahora los ensayos aleatorizados en humanos han mostrado diferentes resultados. Slo un ensayo en un grupo peditrico mostr beneficios en la supervivencia. Debido a estos resultados no concluyentes, el surfactante no se puede recomendar en LPA/SIRA.5052
Oxigenacin por membrana extracorprea

En los pacientes con hipoxia severa o hipercapnia, a pesar del tratamiento optimizado del ventilador o la posicin en decbito prono, se podra considerar la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) o la asistencia pulmonar extracorprea (ELA). Un estudio reciente llamado CESAR indica que la remisin a un centro regional que incorpora la terapia de oxigenacin por membrana extracorprea reduce la mortalidad en el SIRA grave.51,52
Infecciones
Los pacientes con SIRA son ms propensos a desarrollar infecciones secundarias o nosocomiales, debido a que muchos factores de riesgo independientes relacionados con las infecciones nosocomiales estn presentes: tubo endotraqueal, ventilacin mecnica, larga estancia en la UCI y catteres vasculares y urinarios. Los pacientes que permanecen en la UCI ms de tres das son ms de tres veces propensos a tener una infeccin. En estos pacientes se deben obtener cultivos de bacterias a la menor sospecha de infeccin. La infeccin ms frecuente es la neumona asociada con ventilacin mecnica (NAMV). La frecuencia de neumona nosocomial es mayor en los pacientes con SIRA que en los pacientes sin SIRA.
COMPLICACIONES DE LA AMV
Hay tres grupos principales de complicaciones:
Insuficiencia respiratoria aguda El riesgo de NAVM se incrementa por un mayor tiempo de ventilacin mecnica en la unidad de cuidados intensivos, con una tasa de aproximadamente 3% por da en la primera semana, de 2% por da en la segunda semana y de 1% despus de la segunda semana. La NAVM se asocia con una mortalidad adicional de 20 a 30% y un aumento de estancia hospitalaria. La descontaminacin digestiva selectiva y el drenaje subgltico se asocian con una menor incidencia de NAVM en la poblacin general en la unidad de cuidados intensivos. Hay muy pocos datos para recomendar la descontaminacin selectiva digestiva en LPA/SIRA. Se deben tomar cultivos bacteriolgicos de la va area cuando exista fiebre inexplicable, mayor cantidad de flemas, nuevos infiltrados en la radiografa de trax o deterioro inexplicable en la oxigenacin.54
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Lesiones pulmonares detectadas radiolgicamente

Son causadas por un incremento de la presin transpulmonar (barotrauma) o por sobredistensin (volutrauma), que causan lesiones en las uniones alveolobronquiales, originando fugas de aire de las vas respiratorias, las cuales pueden generar: S S S S S S Enfisema intersticial. Enfisema mediastnico. Neumotrax. Enfisema subcutneo. Enfisema retroperitoneal. Enfisema peritoneal.
Factores de riesgo de NAV en pacientes con ventilacin mecnica

Los factores de riesgo de NAV son todos los relacionados con la enfermedad subyacente: trauma, coma, enfermedades cardiopulmonares o factores relacionados con la ventilacin mecnica, la duracin de la ventilacin mecnica y la presencia de traqueostoma.57,58 Tambin los factores generales de gestin son importantes, como la posicin en decbito supino, la aspiracin, la sedacin, los relajantes musculares y el uso de agentes de proteccin de la mucosa gstrica. Las acciones que se pueden tomar para reducir la incidencia de NAVM son el lavado de manos, la posicin vertical con elevacin de cabecera a 35 y la aspiracin subgltica.
La incidencia de neumotrax es de aproximadamente 10% en los pacientes con SIRA.61,62 La PEEP puede inducir una alta presin inspiratoria transpulmonar y sobredistensin, causando barotrauma cuando se produce una presin meseta inspiratoria muy alta (y transpulmonar), que podra distender regiones vulnerables pulmonares. Este mecanismo es ms pronunciado en el modo con control de volumen cuando los pulmones tienen baja distensibilidad. Sin embargo, aun cuando las presiones mximas estn limitadas a 30 a 35 cmH2O, como en el estudio ARDSnet, el nivel de PEEP se correlaciona con la incidencia de neumotrax, lo que indica que la propia PEEP tambin puede ser un factor de riesgo.6366
PREVENCIN
Lesiones pulmonares inducidas por la presin y el volumen

Las lesiones pulmonares asociadas con la ventilacin (VALI) o las lesiones inducidas por el ventilador (VILI) se pueden dividir en lesiones radiolgicamente detectables y microscpicas.60 Las lesiones se deben a: S Presin transpulmonar elevada. S Un gran volumen de distensin pulmonar. S Apertura y cierre de las unidades alveolares.
Es necesario evitar las altas presiones transpulmonares y la sobredistensin de la va area. Esto es particularmente importante en los pacientes con parnquima pulmonar afectado y destruido, por ejemplo, en neumonitis necrosante o enfisema. Adems, una adecuada presin de llenado vascular podra tener un efecto protector.
LESIONES PULMONARES MICROSCPICAS
Las lesiones pulmonares microscpicas probablemente son comunes; ha planteado la hiptesis de que contribuyen a la disfuncin de mltiples rganos y a la mortalidad.
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(Captulo 4) La medida preventiva ms importante es la ventilacin con volmenes corriente bajos y bajas presiones de la va area. La PEEP podra ser protectora al disminuir el grado de apertura y el cierre unidades pulmonares, sobre todo si va precedida de una maniobra de reclutamiento pulmonar. S La LPA/SIRA es una enfermedad inflamatoria en los pulmones que causa el deterioro del intercambio gaseoso. S La LPA/SIRA se asocia siempre con una enfermedad subyacente, la cual se debe solucionar de manera urgente y competente. S La ventilacin de proteccin pulmonar para evitar grandes volmenes corrientes y altas presiones meseta inspiratorias es importante para evitar una mayor lesin pulmonar y de otros rganos. S El manejo cuidadoso del equilibrio hdrico, la nutricin y la infeccin es esencial, igual que en otros pacientes con enfermedades crticas.
La sobredistensin induce estrs severo y tensin, en combinacin con los volmenes corrientes de apertura y el cierre de unidades pulmonares, que provocan altas fuerzas de cizallamiento, lo que origina pequeas lesiones en las vas respiratorias, que desencadenan respuestas inflamatorias locales (biotrauma). La inflamacin puede ser generalizada y provocar disfuncin orgnica mltiple; de hecho, es la causa ms importante de muerte en pacientes con SIRA. La translocacin bacteriana desde los pulmones hasta los capilares pulmonares podran aumentar la respuesta inflamatoria sistmica. Estas hiptesis son apoyadas por experimentos con animales. En tres estudios en humanos de ventilacin con bajos volmenes corrientes como una medida para evitar la sobredistensin se asoci una disminucin de la mortalidad y una reduccin de la liberacin de citocinas sistmicas. La ventilacin prolongada con volmenes corrientes y presiones elevadas tambin se asocia con la destruccin del parnquima pulmonar y el desarrollo de quistes pulmonares y bullas.
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Captulo
Farmacologa de los anestsicos intravenosos

Adalberto L. Toro Matos
El principio de la tcnica endovenosa (EV) para la prctica anestsica tuvo su origen en las primeras administraciones y consecuentes publicaciones sobre barbitricos de accin breve empleados por esta va. Inicialmente fueron sealados como de accin ultracorta por los doctores alemanes Weese y Scharpff, que utilizaron hexobarbital, y los estadounidenses Waters y Lundy, que usaron tiopental durante la dcada de 1930. En un principio fueron utilizados ventajosamente para la induccin al estado anestsico, pero el desarrollo subsecuente de medicamentos con efectos breves, amplio margen de seguridad y efectos especficos procurando hipnosis, analgesia y relajacin muscular han permitido el desarrollo de la anestesia intravenosa total (AET).
ANTECEDENTES HISTRICOS
La razn del efecto de los frmacos por esta va se dedujo nicamente con el conocimiento de la circulacin sangunea por parte de W. Harvey, en 1628; posteriormente, entre 1657 y 1965, las ilustres observaciones de Percival Christopher Wrenn y Daniel Johan Mayor, segn referencias de Charles Boyle en su magistral publicacin Transacciones filosficas, mencionan que la administracin de soluciones de opio por va EV (venodiseccin) en perros, utilizando ingeniosamente la ranura de plumas de ave acopladas a una vejiga de cerdo, produjeron efectos soporferos durante algn tiempo y posteriormente se constat la recuperacin del animal. 61
Sin embargo, estas observaciones estuvieron inoperantes hasta mediados del siglo XIX, en virtud de la invencin de la aguja y las jeringas hipodrmicas entre 1845 y 1853 por parte de Francis Ryand y Christopher Gabriel Pravaz, respectivamente, aunque este material inicialmente no fue utilizado para administraciones EV, pues el empleo de esta modalidad se inici hasta fines del propio siglo. El cirujano francs PierreCypriene Or es considerado pionero de la anestesia EV, quien en la ciudad de Lyon, Francia, realiz en 1872 en forma experimental las primeras aplicaciones de hidrato de cloral; se menciona que el 8 o 9 de febrero de 1873 llev a cabo la primera anestesia en humanos; sin embargo, su presentacin de 53 casos con dos fallecimientos en el Congreso de Bruselas de 1875 fue severamente criticada, llevando al autor a la suspensin de la prctica profesional. Las limitaciones debidas a las desfavorables caractersticas farmacolgicas de los medicamentos, as como las dificultades para el establecimiento de la va venosa durante las intervenciones alentaron muy poco el desarrollo de este tipo de anestesia. A principios del siglo XX se realizaron diversos intentos. Entre 1903 y 1905 Fedorov y Krawkow, de San Petersburgo, emplearon el hedonal, mientras que Burckhard y otros alemanes intentaron la aplicacin de los anestsicos voltiles por esta va con escasa aceptabilidad. En 1913 Noel y Souttar informaron sobre los efectos del paraldehdo y en 1916 Peck y Meltzer utilizaron sulfato de magnesio para estos fines. Esta etapa termin con la anestesia mediante la perfusin de alcohol etlico en solucin de dextrosa por parte de Naragawa, en Japn, Constantin, Cardot y Laugier, en Francia (experimental), y Garca Marn, en Mxico. Es impor-
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(Captulo 5) agitados y posteriormente propuesto por el Dr. Randall para medicacin preoperatoria. El mismo Dr. Sternbach sintetiz el diazepam para tratamientos antipsicticos y nuevamente Randall lo prescribi para fines de tranquilizacin preoperatoria. Otro elemento importante es el lorazepam, que fue dado a conocer en 1971. En 1976 Fryer y Walser sintetizaron el midazolam, que es el primer elemento hidrosoluble de corta duracin utilizado en las diversas etapas de los procedimientos anestsicos. Como resultado del conocimiento del mecanismo del efecto central de este grupo, los investigadores desarrollaron el flumazenil, un antagonista competitivo al receptor correspondiente. A mediados del siglo XX se inici el desarrollo de variantes por las asociaciones medicamentosas, con base en los conocidos barbitricos, los opioides, el N2O y los relajantes musculares. Las combinaciones de frmacos depresores neurolpticos, del tipo de la clorpromazina, la prometazina y el narctico meperidina, fueron denominadas coctel ltico, al cual si adems se le agregaba hipotermia, produca el estado de hibernacin artificial. Con los nuevos preceptos establecidos para la proteccin neurovegetativa y la homeostasis aparecieron tcnicas como la neuroleptoanalgesia tipo I, que asociaba un opioide (fenoperidina) con un neurolptico (haloperidol), y la neuroleptoanalgesia tipo II, que inclua los agentes ms recientes, como el fentanilo y el dehidrobenzoperidol, y si adems se agregaba N2O, se generaba la neuroleptoanestesia. La prctica de la anestesia endovenosa tom otras orientaciones, como la aplicacin del gamma hidroxibutirato sdico en 1962, que tena un efecto prolongado, poco predecible, y careca de analgesia, lo cual tambin limit su utilidad. En 1965 la propanidida, un derivado eugenlico de rpida instalacin y de escasa duracin por ser hidrolizado por esterasas plasmticas y aparente estimulacin respiratoria, llam poderosamente la atencin, pero la inestabilidad hemodinmica consecuente y las frecuentes reacciones anafilcticas dieron lugar a su exclusin. La ketamina, sintetizada en 1962 por Stevens e introducida en la clnica por G. Corssen y E. F. Domino en 1965 y constituy un cambio hacia la forma de establecer el estado anestsico (anestesia disociativa), caracterizado por escasa depresin respiratoria, magnfica analgesia y estimulacin cardiovascular. En las aportaciones ms recientes se incluye el etomidato, introducido por E. Doenicke en 1973; actualmente se utiliza nicamente como agente inductor en pacientes con inestabilidad hemodinmica y respiratoria, pero est restringido en aplicaciones sucesivas o
tante mencionar que desde mediados del siglo XIX el profesor Claudio Bernard recomend la administracin intramuscular de morfina previa a las intervenciones, para aminorar los requerimientos de anestsicos generales (ter y cloroformo), dando lugar as al principio de la medicacin preanestsica. Fue as como se lleg a la era de los derivados del cido barbitrico. El cido dietilbarbitrico, el primero de ellos con actividad hipntica, fue sintetizado por Fisher y von Mering en 1903, pero tuvo una aplicacin limitada por su escasa solubilidad y efectos prolongados. Le siguieron otros derivados, como el ciclobutil bromo alil barbiturato; en 1927, dos aos despus, Weiss introdujo el fenobarbital, Zerfas el amobarbital y el Dr. John Lundy propuso el pentobarbital. En 1932 los alemanes Weese y Scharff W. introdujeron el hexobarbital como primer barbiturato con efecto ultracorto, denominado as por el rpido establecimiento de la hipnosis e igual recuperacin. En 1934 el Dr. Ralph Waters aplic la primera induccin anestsica con tiopental, otro barbiturato con estas caractersticas, y un ao despus el propio Lundy public la primera serie de pacientes manejados de esta manera, lo cual coloc al frmaco como la regla de oro para la induccin, dado que procur un cambio radical favorable al anteriormente tormentoso inicio al estado anestsico. Sin embargo, el agente fue puesto en evidencia por las muertes condicionadas por su fcil aplicacin en los heridos estadounidenses durante el ataque a Pearl Harbor en 1941 (Informe Halford, 1943). Finalmente, en 1957 el Dr. V. R. Stoelting introdujo el ltimo barbiturato de sntesis con rpido efecto y menor duracin que el compuesto anterior, el cual es utilizado hasta nuestros das en EUA para la induccin y el mantenimiento de la hipnosis bajo rgimen de infusin continua. En 1940 el investigador Hans Selye describi el sndrome de estrs y adems ensay diversos compuestos hipnticos esteroideos, iniciando con progesterona en ratones; al fin, en 1955 se inform acerca del efecto anestsico de la hidroxidiona sdica, el primer esteroide con aplicacin clnica pero con inicio y efecto retardados, alta incidencia de tromboflebitis y carencia de analgesia. En la dcada de 1970 se emple una mezcla de esteroides alfadolonaalfaxolona con cremofor como solvente, aunque asociado con frecuentes episodios de hipersensibilidad, por lo que su empleo fue suspendido. Sin embargo, la investigacin de estos productos contina; el ltimo elemento conocido es la entanolona presentada en emulsin lpida, semejante al propofol. La disponibilidad del grupo de las benzodiazepinas ha sido interesante para la anestesia clnica; su primer representante fue el clordiazepxido, introducido por Sternbach en 1955 como tranquilizante en pacientes
Farmacologa de los anestsicos intravenosos continuas, debido a su efecto depresor corticoadrenal secundario. Una vez que se establecieron los perfiles farmacodinmicos y farmacocinticos de los frmacos utilizados para la induccin y el mantenimiento del estado anestsico por esta va, B. Kay y G. Rolley introdujeron el propofol en 1977, aunque fue aprobado hasta 1989 como agente hipntico. No se debe pasar por alto que el conocimiento farmacolgico de los morfnicos condujo en 1969 al Dr. E. Lowenstein a utilizar morfina como agente anestsico nico en pacientes sometidos a ciruga cardiovascular y que 10 aos ms tarde el profesor T. Stanley administr fentanilo con los mismos fines. Estos principios establecieron el requerimiento de hipnoanalgsicos para la prctica de la anestesia durante la ciruga mayor. Otros opioides de efectos ms breves y predecibles, como el sufentanilo y el alfentanilo, se han considerado apropiados para la prctica de esta tcnica. El remifentanilo, de instalacin y efectos muy breves por eliminacin a nivel plasmtico y prcticamente independiente de otros rganos de remocin, fue investigado por Egan, Feldman y col. desde 1991, pero fue aprobado en 1996, lo cual constituy un avance definitivo para el establecimiento de la anestesia quirrgica por esta va. La tarea an no finaliza; se vislumbra que en el futuro prximo se contar con frmacos ms especficos con informacin ms precisa de sus perfiles farmacodinmicos, farmacocinticos y de sus tiempos de equilibrio en los diversos compartimentos, incluyendo el sitio de accin (Ke0), el empleo de neuromonitores (BIS, AEP, entropa, TNM, etc.) y de dispositivos para la infusin continua automatizados y computarizados, as como la determinacin de sus concentraciones sanguneas y plasmticas. A la fecha se ha establecido el concepto de concentracin endovenosa mnima (CEV), semejante al parmetro CAM de los agentes inhalatorios. Sin embargo, contina vigente el principio que indica que ser la observacin clnica experimentada del paciente la que condicione la dosificacin elegida para cada caso en particular.
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tcnicas de conduccin, a la que llam anociasociacin. En 1926 J. Lundy aport los principios para el concepto de anestesia balanceada, donde la considera como una asociacin lgica de varios agentes, sea por va EV o inhalatoria, empleados en menor cantidad, de tal forma que no produzcan efectos indeseables; puesto que la anestesia es un proceso complejo y que los componentes orientan hacia objetivos independientes, el mismo autor public el primer texto sobre anestesia EV. En 1954 los doctores Little y Stephen se refirieron a la administracin conjunta EV de varios frmacos y plantearon que no es menos que un verdadero purgatorio administrar frmacos altamente txicos y potencialmente letales sin cuidado o a la ligera, sin consideracin a sus efectos farmacolgicos o si tales efectos puedan ser deseables o necesarios, los frmacos que se dispongan debern administrarse no de ms pero tampoco de menos. La farmacologa clnica (anestesiologa) se debe practicar empleando cada frmaco para un efecto especfico con la dosificacin necesaria para obtenerlo. En 1957 el Dr. Woodrige plante que el empleo de un solo frmaco para fines de anestesia clnica qued sepultado para siempre, puesto que la profundidad anestsica obtenida con la prctica de la anestesia balanceada por los frmacos recientes no puede ser identificada clnicamente. De acuerdo con diversas fuentes, se han establecido varias condiciones para el empleo de agentes endovenosos: 1. No producir dolor en el sitio de aplicacin. 2. Principio de accin rpida no desagradable y sin fenmenos excitatorios. 3. Duracin de efectos controlables y predecibles. 4. Niveles de profundidad fcilmente identificables y medibles. 5. Tcnicamente fcil de administrar. 6. Sin compromiso o deterioro de las funciones vitales. 7. Rpido metabolismo a productos inactivos y no txicos. 8. Eliminacin predecible e independiente de las funciones heptica y renal. 9. Farmacocintica poco modificable por trastornos fisiolgicos. 10. Alto grado de especificidad de accin. 11. til en todas las edades. 12. No es teratogentico ni carcinogentico. 13. Carece de fenmenos de intolerancia. 14. Bajo potencial para liberacin de histamina; no alergnico ni inmunosupresor.
EVOLUCIN DE CONCEPTOS
Actualmente se considera impropio obtener todos los efectos anestsicos que requiere la prctica moderna con un solo agente (hipnosisamnesia, analgesia, proteccin neurovegetativa al estrs y relajacin muscular). Desde los primeros aos del siglo XX el Dr. George Crile plante la asociacin de medicamentos, incluidas
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El ABC de la anestesia 15. til en los portadores de porfiria e hipertermia maligna. 16. No reactivo con el plstico, el cristal u otros recipientes; estable en solucin. 17. No genera nusea, vmito ni efectos psicomimticos o residuales, tipo cruda. 18. Disminucin del CmO2, el FSC y la PIC.
(Captulo 5) 4. La potencia del compuesto a nivel del receptor deber corresponder a la potencia del anestsico in vivo; originalmente se plante de acuerdo con la teora de MeyerOverton, pero esta relacin se rompe cuando se incluyen homlogos hidrofbicos no anestsicos y aunque la teora no sugiere mecanismos especficos de accin en los anestsicos generales sobre las membranas lipodicas, actualmente se interpreta que los anestsicos se unen a los dominios parcialmente hidrofbicos de las protenas del receptor y se sabe que los miembros hidrofbicos de una serie de compuestos son ms potentes en el blanco que sus anlogos ms hidroflicos. Se carece de modelos apropiados para medir las capacidades anestsicas, pues slo se investiga la inmovilidad y el reflejo palpebral, en tanto que en otros se investiga el efecto neurolgico, como la amnesia y la analgesia. Actualmente se dispone de algunos mtodos experimentales: S S S S S Qumica de las protenas. Uniones radioligandos. Estudio del flujo inico. Electrofisiologa. Estudios experimentales con manipulaciones genticas, que eliminan o adicionan genes endgenos.
Despus de un siglo de investigaciones sobre el mecanismo de accin de los anestsicos generales sobre el SNC, ste an no se ha establecido; sin embargo, lo ms probable es que los canales inicos ligando activados y sus variantes medien para sus efectos, de estos los del tipo GABAA y NmetilDaspartato parecen ser el blanco de estos agentes. Se han considerado algunos criterios que se deben cumplir para ser considerados candidatos sobre sus efectos consensuales, en este caso EV. 1. Debe alterar las funciones del receptor a las concentraciones que modifican el sensorio, aunque estos niveles sanguneos pueden no corresponder por razones farmacocinticas; no es fcil establecer las concentraciones en estado de equilibrio cerebrales. Para algunos, el propofol y los barbitricos se han aproximado, pero en otros, como la ketamina y los esteroides, no ha sido posible, situaciones por las que frecuentemente se sobreestima la concentracin cerebral y subestima su potencia. 2. La localizacin del receptor debe corresponder al sitio anatmico apropiado para explicar los efectos conductuales, lo cual no es fcil, puesto que existe controversia respecto a cules circuitos sinpticos son responsables de los diferentes reflejos y complejas manifestaciones neurolgicas que son afectadas por los anestsicos generales. 3. Estereoselectividad. Si la molcula del agente muestra efectos estereoselectivos, stos debern ser reproducidos in vitro a nivel del receptor. Diversos agentes tienen un tomo de carbono asimtrico (quiral) que da lugar a dos o ms enantimeros y ejercen diferentes potencias anestsicas in vivo; as, ambos ismeros del etomidato actan sobre el mismo R GABAA y otros, como el barbitrico y la ketamina, muestran diferentes sitios de unin. Habitualmente la presentacin farmacutica contiene la mezcla racmica, dado que es difcil la separacin de estos compuestos. La generacin de enantimeros puros, aun con un alto costo, seguramente mejorar el conocimiento del perfil clnico para los distintos agentes anestsicos.
ELEMENTOS DE LA FARMACODINAMIA
La anestesiologa se debe considerar como farmacologa aplicada, pero en el entendido de que se manejan frmacos sumamente potentes, fcilmente sobredosificables o que puedan causar efectos txicos, cuyo empleo juicioso podr conducir al final de un evento quirrgico al mantenimiento de la homeostasis. La finalidad de este tipo de teraputica es hacer llegar a un frmaco (F) a su sitio de accin, con el fin de que produzca el efecto deseado. La eleccin y las dosificaciones adecuadas demandan un claro entendimiento de su sitio de accin y de los mecanismos que determinan las interacciones de tales agentes (sustancias qumicas) con los diversos sistemas biolgicos (biofase), es decir, la farmacodinamia trata desde un punto de vista cualitativo el sitio y el mecanismo de accin de los medicamentos y, en forma cuantitativa, la relacin que existe entre su concentracin plasmtica y la magnitud de los efectos temporales reflejados en los parmetros clnicos
Farmacologa de los anestsicos intravenosos correspondientes: lo que el frmaco le hace al organismo. En trminos generales, los frmacos ejercen sus efectos farmacolgicos de tres diferentes maneras: 1. Modificando el estatus fsicoqumico de los diferentes medios o tejidos (pH gstrico y urinario, diurticos osmticos, reversin de heparina por protamina, etc.). 2. Actuando sobre los sistemas enzimticos (inhibidores de las ciclooxigenasas 1 y 2, la convertasa, la anhidrasa carbnica y la neostigmina) y sobre los sistemas trasportadores, como los glucsidos cardiacos. 3. Ejerciendo su actividad sobre los sitios receptores (R) especficos (macromolcula) de la membrana celular, casi siempre protenas o glucoprotenas, o bien en estructuras subcelulares que a su vez forman parte integral de los mecanismos fisiolgicos. Con frecuencia condicionan la permeabilidad en diferentes tipos de canales inicos, incrementando o reduciendo as las seales transmembrana (comunicacin neuronal). El blanco principal de los frmacos anestsicos es el sistema nervioso central (SNC) y sus vas perifricas; para entender cmo estos agentes pueden afectar la funcin neural se dispone actualmente de las descripciones de la neurobiologa y la farmacologa celular. Estas disciplinas estudian la composicin de la doble capa de fosfolpidos que constituyen la membrana y como sta es susceptible de reorganizarse y transformarse al alterar su matriz. Asimismo, describen el movimiento de las protenas tal como se presentan ante los cambios de temperatura y el efecto de los anestsicos. La forma en que las neuronas generan seales elctricas que permiten una rpida comunicacin plantea el entendimiento de la forma en que se generan los gradientes inicos que existen en reposo y cmo se transforman en motores bsicos para la conduccin de la actividad elctrica (teoras de la anestesia). Los primeros experimentos orientados a la descripcin del efecto del frmaco sobre un receptor se documentaron desde 1873. El Dr. John Newport Langley describi que el extracto de jaborandi estimulaba la secrecin salival y que la atropina era capaz de bloquear este efecto; el mismo autor describi sitios especficos en las terminaciones nerviosas a los que llam sustancia receptora. Por medio de experimentos en tejidos coloreados, veneno de serpientes y toxinas bacterianas, en 1913 Paul Elrich estableci la teora hasta hoy vigente de llave y cerradura. Para el decenio de 1920 se estableci que la ley de accin de masas de Menten y
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Michaelis para los sistemas enzimticos poda regir a estos fenmenos. En 1937 A. J. Clark aport el concepto de complejo frmacoreceptor, postulando que la respuesta clnica est en funcin de la proporcin de receptores ocupados. En 1954 Ariens introdujo el trmino afinidad intrnseca, que se puede entender como la facilidad para formar el complejo drogareceptor (DR). En 1956 Stephenson estableci que el trmino eficacia o actividad intrnseca se manifiesta como la proporcin de receptores ocupados para obtener una respuesta; a menor proporcin mayor eficacia y viceversa; sin embargo, existen algunas modificaciones en esta teora, como el hecho de que el efecto mximo se puede obtener por ocupacin de una pequea proporcin de receptores, existiendo receptores en exceso (de reserva). La mayora de los frmacos anestsicos producen sus efectos farmacolgicos al interactuar con dichos receptores, considerados actualmente como protenas especializadas que en la actualidad se han mostrado por tcnicas autorradiogrficas y estudios de radioligandos, e incluso se han identificado y clasificado por mtodos de clonacin. Por lo comn son activadas por transmisores endgenos u hormonales que aumentan o disminuyen las seales transmembrana. Desde el punto de vista funcional, para que el cambio inducido por la interaccin (DR) tenga lugar se requieren dos procesos indispensables: 1. Reconocimiento. Es la capacidad del neurotransmisor o el frmaco para unirse en forma selectiva a la molcula sealada, codificada y especfica (capacidad del R para distinguir entre mltiples pequeas molculas a las que se encuentra expuesto in situ); esta particularidad se aplica no nicamente a ese molde para ajustarse, acomodarse y adaptarse en forma flexible, sino tambin para orientarse en funcin de sus cargas elctricas e interactuar con la carga del signo opuesto en el R. La importancia de este amoldamiento se puede apreciar en las diferencias existentes en la afinidad entre estereoismeros de diversos frmacos. 2. Transduccin. Implica cambios conformacionales en la protena, dando lugar a una respuesta, segn el siguiente esquema:
D + R = DR complejo DR* complejo activado d r Cambios biofsicos o bioqumicos Respuesta
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A Cation + permeante Sensor de voltaje + Poro Extracelular
(Captulo 5)
B
Segn el Dr. JG Bovill, existen cuatro tipos principales de receptores: S Ligados a los canales inicos, cuya zona de unin est contenida dentro de la estructura bsica del propio canal. S Acoplados a cierto tipo de protena G, vinculada a su vez con sistemas de segundos mensajeros intracelulares por la protena guaninnucletido. S Receptores citoslicos con actividad intrnseca enzimtica relacionada con la tirosina quinasa. S Receptores nucleares que alteran la transcripcin del DNA. 1. Canales inicos. Son activados por voltaje y constituyen ensanchamientos proteicos en la membrana celular que disponen de un poro central de contenido acuoso a travs del cual los iones pueden atravesar la membrana. Con su activacin se generan cambios en la conductancia; se abren o se cierran como resultado del potencial de membrana y su apertura permite el flujo contra el gradiente elctrico o qumico; se sealan de acuerdo con el ion que controlan selectivamente (Na+, K+, Ca++ o Cl); como el flujo inico es sumamente rpido (< 1 ms), los tiempos de repuesta tambin lo son, con una duracin de escasos milisegundos, como ocurre en los nervios y en las clulas del marcapaso (figura 51). Otro tipo de canales inicos corresponden a los ligandoactivados que habitualmente tienen varios sitios de unin al neurotransmisor y desarrollan actividad excitatoria, como es el caso de los tipo glutamato, NMDA, colinrgicos nicotnicos y 5HT3, que permiten el paso de iones
Membrana celular
Filtro selectivo
Intracelular Puerto de canal inico Puerto de activacin
Puerto de inactivacin
Figura 51. Modelo de voltajeactivacin del canal inico.
Na+, K+ y Ca++ y condicionan despolarizacin postsinptica, o bien actividad inhibitoria, como la glicina y los GABA integrados a canales de Cl y que conducen a hiperpolarizacin de la membrana postsinptica, dando como resultado un efecto inhibitorio. Este ltimo tipo de canales est integrado por cuatro o cinco subunidades constituidas a su vez por cuatro hlices a hidrofbicas (figura 52). 2. Receptores acoplados a protena G. Tienen ms de 20 variedades y tambin estn acoplados a sus sistemas de segundos mensajeros intracelulares; son los responsables de la regulacin del flujo inico transmembrana, siendo los ms importantes las protenas Gi, Ge y Gq/o y ms de 100 tipos de receptores que incluyen una gran proporcin de los que intervienen en el establecimiento del estado anestsico (GABA, ACh, ATP, ADP, cAMP, cGMP, A1,A2 y A3 , sustancia P,
Sitios de unin Acetilcolina g a b a Bicapa lipdica
Canal Poro Extracelular M1 M2 M3 M4 COOH
4 nm Intracelular Compuerta
Intracelular
P Figura 52. Ligandoactivados.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos opioides, etc.). Dicha protena enlaza al R transmembrana con los sistemas de mensajeros intracelulares y, puesto que cada unidad de R cataliza la activacin de varias molculas de protena G, da lugar a una amplificacin del estmulo inicial, magnificando la seal; esta amplificacin requiere un tiempo mayor para la respuesta de las diferentes cascadas de reacciones enzimticas; al final casi siempre terminan por fosforilar una protena de alta actividad energtica, como la del R b adrenrgico en la que el efecto final sera la generacin de glucgeno y la apertura de canales de Ca++, como las que incrementan la conduccin, y la fuerza de contraccin miocrdicos. Otro grupo con actividad enzimtica intrnseca est constituido por R que atraviesan la membrana; el sitio de unin es un dominio extracelular que transmite la actividad a otro citoslico que genera actividad enzimtica propia y puede dar lugar a eventos intracelulares. Los representantes de este grupo estn constituidos por R de membrana relacionados con la activacin de la adenilciclasa (AC) por las subunidades aGTP que resulta en la produccin de cAMP, un segundo mensajero que regula la fosforilacin de protenas; otro ejemplo de la capacidad de la protena G es la activacin en la cascada de la
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fosfolipasa C con sus segundos mensajeros: el diacilglicerol y el trifosfato de inositol. 3. Actividad enzimtica citoslica. Un ligando se une a un dominio extracelular que activa o inhibe la actividad enzimtica a este nivel; su respuesta al estmulo puede ocurrir en minutos o en horas, como en el caso del pptido natriurtico auricular, la insulina y el factor de crecimiento plaquetario, que tienen actividad tirosinoquintica que fosforila los residuos tirosina sobre protenas especficas. Estos sistemas tambin presentan amplificacin en el efecto (figura 53). 4. Clulas que contienen R en el citosol o en la membrana del ncleo, como es el caso de los asociados con la formacin de esteroides, hormona tiroidea, vitaminas A y D, cido retinoico, etc. Los ligandos deben tener suficiente liposolubilidad para atravesar la membrana y ser trasportados por protenas plasmticas, como la albmina. El R activado migra al ncleo en la que se une a secuencias especficas de DNA que regulan a su vez las transcripciones y expresiones genticas, por lo que modifica la sntesis de protenas. Los tiempos de respuesta son bastante ms lentos y sus efectos se pueden prolongar desde horas hasta das y persistir a pesar de haber suspendido la actividad del agonista (figura 54).
Seal extracelular
Neurotransmisor u hormona
Impulso nervioso
Neurotransmisor u hormona
Extracelular
Intracelular
Segundo mensajero Mecanismo de transduccin ATP Protenas cinasa ADP Fosfoprotenas Respuesta Efectos biolgicos Defosfoprotenas PO4 Protena fosfatasa
Figura 53.
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Ligando hidroflico Protena transportadora Receptor Ligando hidroflico Respuesta biolgica (mximo %) 100
(Captulo 5)
Membrana celular HSP50 Protena de acoplamiento HSP90 Segundo mensajero Receptor intracelular Protena diana Dominio intracelular Protena efectora
50
0 10 50 100 Dosis (mg) 200
Figura 55. Curva hiperblica.
Membrana nuclear Cambios en la expresin del gen Figura 54. Clulas que contienen R en el citosol.
Magnitud de los efectos

La interaccin de un F agonista con un determinado R da lugar a una respuesta biolgica mensurable, es decir dosisdependiente, incluso hasta alcanzar una respuesta mxima en donde supuestamente todos los R estn activados; este fenmeno se puede expresar mediante el diseo de grficas llamadas dosisrespuesta, donde el eje de las ordenadas corresponde a la magnitud del fenmeno biolgico y el de las abscisas a las dosis crecientes administradas o a las concentraciones sanguneas o plasmticas a las que se modifica tal fenmeno. Cuando se plantean los parmetros anteriores en forma aritmtica se obtienen curvas hiperblicas (figura 55). Sin embargo, esta representacin no siempre guarda una proporcin estricta con la ocupacin del R, por lo tanto se recurre a escalas semilogartmicas (eje de las abscisas en escala logartmica), que permiten observar un rango ms amplio en las dosificaciones dentro de los efectos clnicos; como resultado se obtienen curvas de tipo sigmoideo donde se puede apreciar que la respuesta es lineal entre 25 y 75% de la dosis, permitiendo comparaciones y evaluaciones entre frmacos que procuran el mismo efecto (figura 56). Las representaciones grficas brindan la siguiente informacin:
a. Potencia: se determina por el lugar que ocupa en el eje de la dosis, sealadas de izquierda a derecha con mayor a menor potencia; reflejan la sensibilidad del efector al frmaco y se interpreta en el sentido que se requieren determinado nmero de R activados para obtener una misma respuesta o bien un menor nmero de molculas en el sitio efector; cuanto mayor es la concentracin requerida, menor ser la potencia y viceversa. Es posible establecer tambin en esta curva las dosis o concentraciones requeridas para obtener 50% del efecto mximo (Ec50). b. Eficacia (actividad intrnseca): es la propiedad de algunos frmacos para producir el efecto mximo (Emx); en tal caso el medicamento es sealado como agonista puro o total, puesto que bastar ocupar solamente una proporcin de R para obtener el efecto completo.
Respuesta biolgica (mximo %)
100
50
0 10 20 50 100 Dosis (mg) 200
Figura 56. Curva de tipo sigmoideo.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Otros medicamentos no son capaces de procurar el Emx aun cuando todos los R estn ocupados; se denominan agonistas parciales. c. Pendiente o inclinacin (g): se interpreta como el nmero de R que se debe ocupar para que se produzca un efecto que puede estar entre nulo y mximo; si tiende a la vertical, se interpreta como un menor requerimiento de molculas agonistas para tal efecto. Tambin proporciona informacin sobre la afinidad intrnseca para cada medicamento y manifiesta que con un incremento pequeo en la dosis puede producir un efecto importante, adems de que la dosis teraputica est prxima a la dosis txica. d. Antagonismo: es la caracterstica por la cual los frmacos son capaces de unirse al R pero no de generar una respuesta biolgica; previene o modifica los efectos farmacolgicos de los agonistas. En la literatura clsica se consideran dos tipos: los competitivos reversibles o superables, en los que la unin al R del agonista y antagonista son mutuamente excluyentes, pero se unen en los mismos sitios por fuerzas intermoleculares dbiles tipo van der Waals y puentes de H; bajo estas circunstancias es posible predecir el incremento de uno u otro para obtener un efecto que abata su respuesta o bien la supresin; la presencia de un antagonista de este tipo desplaza a la derecha, en forma paralela, la curva del efecto agonista (figura 57). Cuando el antagonista se disocia lentamente de los sitios receptores, generalmente porque estn acoplados por uniones qumicas ms estables, seguramente covalentes, o bien porque desorienta o distorsiona la molcula receptora, se le denomina antagonista competitivo no
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100 % Respuesta
Agonista puro Agonista puro + Agonista parcial
Log (L) Figura 58. Antagonismo competitivo.
reversible o insuperable; en este tipo de antagonismo la desviacin de la curva a la derecha se hace en forma no paralela y disminuye la capacidad de respuesta mxima al agonista (figura 58). La asociacin de un medicamento agonista con otro de efecto parcial origina respuestas variables en funcin de la concentracin del agonista puro; cuando ste se encuentra en dosis bajas dicha asociacin da lugar a un incremento en la respuesta, en tanto que cuando se establecen dosificaciones altas del agonista el efecto se atena (nalbufina vs. fentanilo). Otro tipo de antagonismo es el no competitivo, en ocasiones referido como antagonismo fisiolgico, en el que el efecto antagonista no ocurre en el R correspondiente y el efecto modificador se origina en sitios diferentes (atropina vs. efecto bloqueador b adrenrgico) o bien por interacciones qumicas o fisicoqumicas (protamina vs. heparina). S Agonistas inversos. Son compuestos con afinidad para el receptor pero con actividad intrnseca negativa, es decir, producen efectos farmacolgicos opuestos al del agonista (b carbolinas vs. benzodiazepnicos) y pueden competir tanto con agonistas como con antagonistas; sus uniones dependen de su afinidad relativa, modificando as las curvas respectivas (figura 59). S Variabilidad individual. Se muestra reflejada en la curva por la varianza y el error estndar del EC50 entre diferentes individuos de una poblacin; puede obedecer a diferencias genticas en el metabolismo, la edad, el gnero y algunos padecimientos, como el asma y la miastenia gravis, las cuales modifican cuantitativa y cualitativamente a la poblacin de R correspondientes (figura 510).
100
% Respuesta
Agonista puro
Agonistas + antagonista competitivo
log (L) Figura 57. Interacciones entre agonistas y antagonistas.
70
100
(Captulo 5) se hace evidente tambin con los R de insulina, en los que la reserva puede llegar a ser de 99% y pueden deducirse del trazo que presentan en la curva farmacodinmica correspondiente. Su existencia tambin se manifiesta en la intensidad del efecto en relacin con hormonas, otros neurotransmisores y pptidos en su capacidad para amplificar la magnitud y la duracin de la respuesta. Dicho fenmeno se ejemplifica en lo que ocurre en el R b adrenrgico, que al actuar en el sistema ATPAC amplifica la generacin de cAMP a ms de lo requerido para obtener una respuesta completa, lo cual se puede interpretar como que solamente una fraccin de R se deben activar para obtener el efecto completo.
% Respuesta (r*/R)
Agonista puro o completo
Agonista parcial
Basal Antagonista competitivo o superable Agonista inverso Log (L) Figura 59. Efecto del ligando sobre la respuesta mediada receptor.
REGULACIN DE RECEPTORES EN NMERO Y FUNCIN
RECEPTORES DE RESERVA
Desensibilizacin (tolerancia)
Corresponde a una disminucin en la respuesta farmacolgica a la aplicacin repetida o continua de un medicamento o bien por incrementos sucesivos en las dosificaciones para obtener el efecto deseado. Cuando se presenta a corto plazo se denomina tolerancia aguda, rpida o taquifilaxia. Esta forma es reversible en un periodo breve (succinilcolina/pnm) y se explica porque la forma activada del complejo DR* (activada) se convierte a DR (inactivada), pues en este caso, aun cuando exista la unin al agonista, no se generan las modificaciones en la permeabilidad inica.
El fenmeno se interpreta cuando la respuesta al medicamento no es lineal, dado que la mxima se produce con menos de la totalidad de R activados, como cuando se requiere una ocupacin de ms de 70% de los R muscarnicos en la placa neuromuscular (pnm) por parte del bloqueador correspondiente para establecer una disminucin en la respuesta al estmulo nervioso; por lo tanto, se requieren dosis mayores para un bloqueo de 80% y obtener una respuesta completa. Esta misma situacin
Desensibilizacin crnica (resistencia)

Inferioridad del efecto de la ciruga Eficacia
Variabilidad individual
Potencia
Se desarrolla con ms lentitud, no es fcilmente reversible y se explica como prdida y secuestro de R por fenmenos de endocitosis tambin llamado fenmeno de internalizacin, con cambios conformacionales e irreversibles, y degradacin del R badrenrgico por la enzima badreno recepto quinasa. La exposicin crnica a un frmaco, hormona o neurotransmisor da lugar a una disminucin de la poblacin de R (down regulation). Esta forma ocurre tambin en condiciones de autoinmunidad, como en la miastenia gravis.
Supersensibilidad
Dosis del frmaco Figura 510. Variabilidad individual.
La deprivacin de los sistemas celulares a la estimulacin normal de hormona o neurotransmisor da lugar a
Farmacologa de los anestsicos intravenosos un incremento en la poblacin de R (up regulation); un ejemplo es el proceso establecido en la pnm consecutivo a la denervacin del msculo esqueltico (parapleja) que da lugar a fenmenos de respuesta exagerada del R muscarnico para la liberacin de K+ muscular. El fenmeno de rebote consecutivo a la supresin de alguna terapia medicamentosa obedece a este mecanismo.
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Interacciones
Cuando dos agonistas se administran conjuntamente puede haber varios resultados, segn la magnitud de los efectos. a. Simple suma de efecto o adicin (1 + 1 = 2). b. Un efecto mayor a la suma algebraica corresponde a sinergismo (1 + 1 = 3). c. La interaccin de un frmaco sin efecto agonista y otra con efecto agonista le confiere actividad biolgica a la primera y se le seala como efecto de potenciacin (0 + 1 = 2). Puede haber respuestas anormales, como alergia, en la que una segunda exposicin da lugar a una respuesta diferente mediada por una reaccin antgenoanticuerpo con diversos riesgos, incluida la muerte. El trmino hipersensibilidad se refiere a respuestas anormales dependientes de mecanismos inmunitarios, las cuales constituyen 10% de los efectos indeseables. Las variaciones genticas que originan anormalidades enzimticas (seudocolinesterasas, desarrollo de hipertermia maligna, deficiencia de 6 fosfato dehidrogenasa, etc.) condicionan tambin la presencia de respuestas anormales. Idiosincrasia. Corresponde a un efecto diferente al esperado.
MARGEN DE SEGURIDAD O NDICE TERAPUTICO
Es un parmetro que relaciona la dosis efectiva 50 (DE50), que hace referencia a la dosis requerida para producir un determinado efecto teraputico en 50% de los sujetos de una poblacin en comparacin con una poblacin donde fallecen 50% de los animales de experimentacin (DL50); se enuncia con el siguiente coeficiente.
IT + (D L50) (D E50)
Este parmetro tambin se establece en la curva correspondiente en la dosificacin, con la que se produce 50% del efecto requerido. Estos ndices son una medida de seguridad para los diferentes F, ya que cuanto ms amplio es el valor, mejor indicar que las dosis efectivas estn ms lejanas de las txicas (figura 511).
ELEMENTOS DE LA FARMACOCINTICA
120 100
80 60 40
Los primeros conceptos sobre esta rama de la farmacologa fueron introducidos en la anestesiologa por Brodie y Katty a principios de la dcada de 1950, pero el trmino fue propuesto por el Dr. Dost en 1953. Desde un punto de vista cualitativo, la farmacocintica estudia los procesos de transferencia de los medicamentos en el organismo desde su sitio de aplicacin en funcin de la va de administracin hasta su eliminacin; se consideran las siguientes etapas.
% Respuesta
Absorcin
20 0 E50 Log concentracin del frmaco Figura 511. Determinacin de la concentracin efectiva 50.
En esta primera etapa el medicamento tiene la finalidad de alcanzar el rgano blanco, por lo que debe atravesar dos o ms membranas celulares por diferentes mecanismos en funcin de la naturaleza del frmaco, las caractersticas de la membrana y sus solventes, lo cual puede ocurrir mediante:
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El ABC de la anestesia S Simple difusin (difusin pasiva). Obedece a gradientes de concentracin, superficie y grosor de las membranas, y a la capacidad del frmaco para disolverse en la bicapa lipdica de la membrana celular; no es saturable ni requiere transportadores y ocurre en los medicamentos que se presentan con molculas no ionizadas, con peso molecular (PM) < 500 Da y que no se encuentran unidos a las protenas plasmticas. S Difusin facilitada. Mecanismo de transferencia que ocurre generalmente a travs de una protena transportadora que facilita el paso de molculas de mayor tamao (sustancias endgenas, glucosa, etc.); no requiere energa, es saturable y es susceptible de ser inhibida. S Transporte activo. Este proceso requiere protenas transportadoras especficas; se efecta contra gradientes de concentracin y electroqumicos, es unidireccional, competitivo y requiere energa generalmente derivada de la hidrlisis de ATP; es el ms importante para fines de eliminacin (ametildopa y 5fluorouracilo). S Endocitosis y exocitosis. Ocurre para el trasporte de molculas de gran tamao. Por el mecanismo de la endocitosis, la clula envuelve las molculas del frmaco (F) y las transporta a su interior, donde se rompen las vesculas cargadas (vitamina B12). En la exocitosis ocurre el fenmeno inverso; la clula secreta diversas sustancias que intervienen en un mecanismo para la formacin de vesculas.
(Captulo 5)
Distribucin
Independientemente de la va de administracin, al menos alguna fraccin de la dosis administrada alcanza la circulacin sistmica, de modo que todos los medicamentos estn sujetos a influencias farmacocinticas. La va EV, donde la captacin ocurre en forma instantnea y completa, el efecto se aprecia a corto plazo dependiendo de la dosis, aunque reproducible y con limitada variedad individual. De todas formas, en el torrente sanguneo es distribuida a los diferentes rganos y tejidos, para ejercer sus efectos biolgicos (rgano blanco). El proceso distributivo que se efecta a partir de la circulacin general se lleva a efecto inicialmente en los rganos de alta perfusin (corazn, pulmones, cerebro, hgado y riones), pero inmediatamente la relativa elevada concentracin plasmtica inicial (nivel pico) da lugar a corto plazo a un descenso en favor de otros tejidos menos perfundidos, en los que el proceso distributivo se lleva a efecto de manera ms lenta y tarda. En trminos generales, la llegada del frmaco a su sitio blanco (captacin) depende de los siguiente factores: 1. Generales: a. Flujo sanguneo regional. b. Gradiente de concentracin; hay que considerar la masa de tejido donde se va a distribuir. c. Afinidad especfica del frmaco para cada tejido (coeficiente de particin sangre/tejido). d. Integridad de la barrera hematoenceflica, en el caso de los frmacos que actan sobre el sistema nervioso central. 2. Particulares: a. Grado de ionizacin. b. Unin a protenas. c. Lipofilidad. d. Tamao de la molcula. e. Captacin por parte de los glbulos rojos. f. Facilidad para su transporte. Grado de ionizacin Condiciona en gran medida la facilidad para que un frmaco sea capaz de atravesar el componente lipdico de las membranas biolgicas. Como todo soluto, cuando un medicamento se encuentra en el torrente sanguneo no se encuentra en simple solucin; alguna proporcin se convierte a forma ionizada o polar y otra porcin a fraccin no ionizada; esta ltima se considera farmacolgicamente activa, pues atraviesa con facilidad las membranas biolgicas, en tanto que la fraccin ionizada sufre rechazo por las porciones de la clula con carga
Aun cuando existen diversas vas de administracin, para el caso de la orientacin anestsica el autor considerar exclusivamente la va endovenosa (EV). Sin embargo, vale la pena recordar otras vas alternas, como la oral, que contina siendo la ms cmoda, econmica y mejor aceptada por el paciente; sin embargo, tiene algunos inconvenientes: el medicamento puede ocasionar irritacin de la mucosa gstrica, se puede ver afectado por el pH cido y las enzimas, y su absorcin se encuentra condicionada al tiempo de vaciamiento, la presencia de alimento y sangre, etc. Ocurre el fenmeno de efecto del primer paso: el metabolismo presistmico o la eliminacin presistmica, que limitan la disponibilidad del medicamento activo (es importante para la morfina, el propranolol, la lidocana, etc.); otras vas de administracin seran la transmucosa, la transdrmica, la tpica, la rectal, la subdural, la peridural, la intraarticular, etc. La va EV no requiere este proceso, puesto que el medicamento alcanza directamente el torrente sanguneo y prcticamente el rgano blanco.

cido dbil 100 80 60 40 20 0 3 4 5 6 7 8 pH de la solucin 9 10 Base dbil
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Si se toma el antilogaritmo en ambos lados de la ecuacin, quedara:

[Base] + antilog 10 (pH * pKa) [cido]
para un cido dbil:

ionizada + 10(pH * pK) no ionnizada
para una base dbil:

no ionizada + 10(pH * pK) ionizada
Figura 512. Porcentaje ionizado y no ionizado para los frmacos cidos o bases dbiles.
del mismo signo, por lo que interfiere en los procesos de absorcin, captacin, reabsorcin y eliminacin (los anestsicos voltiles de bajo PM son no ionizados, por lo que son altamente difusibles). El grado de ionizacin depende de la naturaleza de los frmacos, habitualmente cidos o bases dbiles, que se disocian parcialmente (las fuertes se disocian por completo y son biolgicamente corrosivas). La magnitud de esta disociacin depende del pH del medio y del valor de una constante de disociacin, sealada como Ka; pero como este valor numrico es muy pequeo se convierte en logaritmo negativo de base 10 (anlogo del pH), que se indica como pKa o constante de disociacin. Ambas formas se encuentran en equilibrio e intercambio dinmico de acuerdo con el pH del medio. Cuando el pH y el pKa tienen el mismo valor, el ndice de disociacin es de 50%, y desde luego, el equilibrio est sujeto a la ley de accin de masas. Segn el planteamiento anterior, para los cidos dbiles la representacin consiste en:
HA H+ + A No ionizada Ionizada
Los cambios del grado de ionizacin modificados por el pH del medio se pueden apreciar en la grfica que muestra el porcentaje ionizado y no ionizado para los frmacos cidos o las bases dbiles (figura 512). Ejemplo: el pKa del fentanilo (y de algunos anestsicos locales) es de 8.4, pero si el pH del plasma es de 7.4, la fraccin no ionizada constituye nicamente entre 8.5 y 9%; sin embargo, si se encuentra en la mucosa gstrica con un pH de 1.4, la fraccin no ionizada es prcticamente 0, por lo que no atraviesa la membrana mucosa (cuadro 51).
Fenmeno de atrapamiento inico

El grado de ionizacin determina las diferentes concentraciones de un frmaco a travs de las membranas lipoflicas; el equilibrio de interfase se hace a expensas de la fraccin no ionizada, dado que la forma ionizada no puede atravesar las membranas. Cuando el pH es diferente a cada lado de los compartimentos el paso del frmaco se hace a expensas de la fraccin no ionizada, por lo que la concentracin de esta ltima ser diferente en
Por otro lado, las bases dbiles pueden liberar un H+; sin embargo, la forma protonada de los frmacos bsicos est cargada y la prdida de un protn produce la forma no cargada de la base:
(HB B + H+)
Cuadro 51. Caractersticas importantes de los frmacos segn su estado de ionizacin

Ionizada Efecto farmacolgico Solubilidad Inactivo Agua No ionizada Activo Lpidos 1 000 a 10 000 ms lipoflicas + + +
Estos procesos se pueden alterar por la adicin de H+ (pH) o de OH ( pH), y se pueden calcular de acuerdo con la ecuacin de HendersonHasselbach:
pH + pKa ) log 10 base (sal) cido
Absorcin del tubo digestivo Barreras biolgicas Metabolismo heptico Excrecin renal
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(Captulo 5) (F/P) generalmente mediante uniones dbiles (puentes de H+, uniones inicas y fuerzas de van der Waalls). Mientras los frmacos de naturaleza cida o neutra (barbitricos, diazepnicos, etc.) se unen a la albmina, las bases dbiles lo hacen a fuerzas ms importantes, a la gammaglobulina, a las lipoprotenas y a las glucoprotenas, especficamente la AGA (a1glucoprotena cida y protena del estrs o de la fase aguda). La fraccin libre o no combinada es la que tiene posibilidades de ser distribuida fuera del espacio extravascular y, por lo tanto, de atravesar las barreras biolgicas; de ah que el efecto biolgico sea proporcional a esta fraccin. Se debe considerar que a una mayor unin proteica, menor ser la proporcin que abandone el plasma, con lo cual se ver reducido su volumen de distribucin (Vd), siendo entonces inversamente proporcional a dicha unin. La reaccin de unin a protenas es muy reversible y el complejo se disocia donde existe menor concentracin de frmaco libre, generalmente a nivel del rgano blanco, donde la fraccin libre da lugar al efecto. El frmaco se puede unir en uno o varios sitios de alguna protena y puede haber competencia por otros frmacos en los mismos sitios; esta unin tambin es gobernada por la ley de accin de masas, dado que a medida que la concentracin del frmaco aumenta, la unin a los sitios vacantes disminuye y viceversa. Algunos frmacos poco potentes, como los salicilatos, alcanzan altas concentraciones plasmticas y ocupan una gran proporcin de los sitios disponibles, compitiendo con otros, como la warfarina, la tolbutamida y algunas sulfonamidas. Un incremento relativamente pequeo en su concentracin total al encontrar los sitios de unin ocupados da lugar a un aumento desproporcionado en su fraccin libre y, en consecuencia, a un incremento en el efecto teraputico o txico. Para un frmaco unido en 98% la fraccin libre ser de 2%, pero si la unin anterior desciende 2%, es decir a 96%, la fraccin libre se incrementar a 4%, lo que implica un incremento de 100% (warfarina vs. diazepam), aunque en circunstancias normales el efecto farmacolgico de este exceso en el frmaco libre se atena por la dilucin en los lquidos corporales. En los frmacos con uniones menores de 70% el descenso de 2% solamente incrementar la fraccin libre de 30 a 32%, lo cual implica un aumento limitado de 7% en la porcin activa y sin repercusiones clnicas significativas La unin a protenas en alguna forma puede condicionar los procesos de eliminacin, puesto que la fraccin unida permite poco acceso a los mecanismos de biotransformacin. A continuacin se sealan algunos
cada lado. De acuerdo con esta propiedad, un frmaco cido dbil se hace ms concentrado en los compartimentos con pH alto, en tanto que los bsicos lo hacen en los que tienen pH bajo. Como ejemplo se puede citar lo que ocurre en la mucosa del estmago, donde el fentanilo, una base dbil con pKa de 8.4, se encuentra completamente ionizado y prcticamente no se desplaza (en la prctica esta alta concentracin no se alcanza por completo, dado que la llegada de sangre al estmago no es total y sus niveles plasmticos tienden a decrecer por motivos de distribucin y eliminacin), aunque a su paso por el intestino con pH alcalino la absorcin es ms favorable, debido a que hay una mayor proporcin de molculas no ionizadas y, desde luego, un aumento en la superficie de absorcin. En los riones la acidificacin urinaria acelera la excrecin de bases dbiles, en tanto que la alcalinizacin incrementa la excrecin de las cidas. Esta misma situacin se mantiene a nivel de la placenta, donde la diferencia entre el pH materno y fetal, ms cido, permite una mayor concentracin de la base libre de los frmacos bsicos, como la lidocana y la bupivacana, dado que la fraccin no ionizada es capaz de atravesarla; sin embargo, al encontrarse con un pH menor e incrementarse la fraccin ionizada no es capaz de regresar a la circulacin materna, por lo que permanecen atrapados en el producto. Otro ejemplo lo representan las modificaciones condicionadas del escaso efecto anestsico local en los tejidos inflamados (pH cido) o el recurso de agregar NaHCO3 a la solucin anestsica local para incrementar la proporcin de base libre (no ionizada) y acelerar la instalacin del efecto.
Recirculacin enteroheptica
Algunos metabolitos son eliminados mediante la bilis, donde por el cambio de pH en el intestino o por efecto enzimtico local pueden ser hidrolizados compuestos previamente conjugados (inactivos), para reconstruir el medicamento o sus metabolitos activos y de esta manera ser reabsorbido nuevamente por la circulacin portal y manifestarse una segunda elevacin sangunea, como es el caso de la somnolencia posprandial observada con algunos diazepnicos.
Unin a protenas
La mayor parte de los frmacos se unen a las protenas plasmticas (aun en el espacio extravascular) en forma reversible, formando un complejo frmaco/protena

Cuadro 52.
Albmina Salicilatos Barbitricos Acetaminofn AINEs Ampicilina a1Glucoprotena cida (AGA) Betabloqueadoras (propranolol, etc.) Anestsicos locales Bloqueadores de los canales de Ca++ Opioides Esteroides antidepresores
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tipos de frmacos a los que preferentemente se unen (cuadros 52 y 53).
Liposolubilidad (lipofilidad)
Dado que las membranas son estructuras lipdicas, la liposolubilidad desempea un papel importante en el transporte de frmacos y est relacionada, entre otros factores, con su estructura qumica. Para aclarar el trmino, un tanto confuso, es conveniente referir que el parmetro se asocia con el coeficiente de particin en un sistema lpido/amortiguador, en el que se determinan las partculas de un frmaco distribuidas entre un solvente orgnico y una fase acuosa amortiguada (semejando a las membranas celulares); esto se enuncia como ndice octanol/agua (zow) y ocasionalmente hheptano. Las mediciones se hacen en diversas cifras de pH (2 a 10) y abarcan al frmaco desde el estado completamente ionizado hasta la forma no ionizada. Estas mediciones no corresponden a los coeficientes de particin grasa/sangre.
Algunas de las caractersticas de la estructura qumica condicionan su grado de ionizacin y, por lo tanto, su lipofilidad. Las molculas polares tienen una escasa solubilidad, como la morfina, con dos grupos OH en posiciones 3 y 6 que le confieren un alto grado de ionizacin e hidrosolubilidad; sin embargo, sustituyendo dichos grupos por acetilos (CH3 CO.O) se produce la diacetilmorfina o herona, que es un compuesto no polar y francamente liposoluble, que mejora su capacidad de absorcin. Esta propiedad puede conducir a un efecto de todo o nada para atravesar las membranas, por lo que es determinante si se trata de penetrar el SNC. Esta situacin ocurre con la fisostigmina, que aun con un peso mayor al de la neostigmina es una amina terciaria liposoluble y difusible, en tanto que esta ltima es una amina cuaternaria que no penetra el SNC. La escasa lipofilidad de los relajantes musculares limita en forma categrica su acceso a estas estructuras. La liposolubilidad afecta tambin la capacidad de la distribucin en los componentes celulares, sea a nivel de la membrana o en otros integrantes. Los anestsicos locales lipoflicos son captados por la membrana lipdica del axn, por lo que inician y mantienen el efecto con gran facilidad; otro tanto podra ocurrir con la captacin de halotano (moderadamente lipoflico) mediante la clula heptica.
Tamao de la molcula
El grado de permeabilidad se encuentra dentro de un limitado rango en su PM. Las sustancias hidroflicas tienden a desplazarse a travs de la membrana lipdica con una velocidad en razn inversa al tamao de la molcula. Las que tienen un PM < 50 se difunden fcilmente siempre y cuando no se encuentren ionizadas (el manitol con un PM > 100 no atraviesa la membrana y funciona como diurtico), en tanto que para las lipoflicas el lmite al movimiento se ampla, alcanzando entre 600 y 1 000. Las membranas porosas de hecho no presentan barreras para la transferencia de frmacos, sean hidroflicas o lipoflicas, como el glomrulo renal que filtra partculas de hasta 1.8 a 2.0 hm (albmina mide 3.5 hm). Hay que recordar que la fraccin de frmaco unida a las protenas no se difunde a travs de las membranas, pero funciona como reserva y puede servir como reemplazo a medida que la fraccin libre es eliminada.
Cuadro 53. Padecimientos que alteran las concentraciones y uniones a las protenas
Albmina Quemaduras Enfermedades renales y hepticas Procesos inflamatorios Sndrome nefrtico Insuficiencia cardiaca Posoperatorio Carcinoma Neonatos AGA Quemaduras Infeccin AGA Neonatos Anticonceptivos
Trauma
Embarazo Estrgenos
Dolor crnico Infarto agudo del miocardio Posoperatorio Carcinoma Artritis reumatoide Ancianos Enfermedad de Crohn Embarazo (toxemia) Obesidad
Captacin como glbulo rojo

Cualquier frmaco lipoflico puede difundir estos elementos hasta alcanzar un equilibrio con la fraccin libre
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(Captulo 5) eliminado, sino la eficiencia del rgano para llevar a cabo su metabolismo, concebida como la relacin que existe entre el ndice de eliminacin y la concentracin plasmtica en la que este ndice ocurre (ndice de eliminacin x unidades de concentracin); los factores que condicionan se plantean de la siguiente forma. 1. ndice de eliminacin, unidades masa/tiempo. 2. Unidades de concentracin plasmtica y unidades masa/volumen; al combinar ambos trminos se establece el siguiente planteamiento:
masa x volumen + volumentiempo masa tiempo
plasmtica; sin embargo, algunos presentan una mayor concentracin en dichos elementos figurados, como el fentanilo. Este factor se debe tener en cuenta en las mediciones plasmticas efectuadas durante la fase de eliminacin.
Eliminacin
El efecto de un frmaco sobre su R puede terminar por difusin local (ley de accin de masas), inactivacin enzimtica in situ o bien, como ms frecuentemente ocurre, porque es conducido a los rganos encargados de su biotransformacin y excrecin, casi siempre en forma de productos metablicos inactivos o menos activos, transformando los menos liposolubles o ms polares a productos ionizados. La eliminacin en esta ltima forma se define, o mejor dicho se enuncia, en trminos de depuracin o aclaramiento (clearance), lo cual se refiere al volumen de sangre o plasma del cual un frmaco es removido por completo en la unidad de tiempo y puede considerarse como la suma de diferentes vas de eliminacin efectuada por diversos rganos corporales (Cltotal = ClH + ClR +Clotros); se considera como una constante. La mayora de los frmacos siguen este lineamiento farmacocintico, es decir, el ndice de la disminucin en la concentracin plasmtica es directamente proporcional a su concentracin (cada exponencial), lo cual constituye un proceso de eliminacin de primer orden (figura 513). El trmino aclaramiento no describe precisamente la cantidad de frmaco (masa) ni la velocidad a la que es
La frmula anterior considera los factores masa/tiempo por volumen/masa; al cancelar el trmino masa a cada lado de la ecuacin quedara el concepto de aclaramiento en las correspondientes unidades de volumen/tiempo; luego entonces, el trmino se enuncia en L/h, mL/ min, etc. Cuando este proceso tiene lugar en un solo espacio (Vd), tratndose de una eliminacin de primer orden, se puede expresar en forma exponencial:
C(t)=C0ekt
1000 500 250 100 50 20 0 0 1 2 3 4 Tiempo (horas) 5 6
C (t) corresponde a la concentracin del frmaco en determinado tiempo (t); C0 es la concentracin en el tiempo 0; e representa la base del logaritmo natural (2.7183) y k representa la constante en la disminucin de la concentracin. Cuando esta cada alcanza la mitad de la concentracin inicial el tiempo en el que se lleva a cabo se conoce como tiempo medio o vida media de eliminacin, y se expresa como tb. En algunos frmacos con escaso Cl o con concentraciones tan altas como para saturar la capacidad de las enzimas para su correspondiente metabolismo, la eliminacin ya no depende de su concentracin plasmtica, por lo que nicamente se efecta eliminando una cantidad constante de medicamento; en tal caso se denomina del orden cero o cintica por saturacin, como ocurre con el etanol y los barbitricos utilizados en altas dosis con fines de proteccin cerebral.
Depuracin heptica
En el caso particular de los rganos encargados de remover el frmaco de la circulacin se aplica el mismo principio de aclaramiento, es decir, el ndice de eliminacin/unidades de concentracin en la que este fenmeno ocurre. El parmetro se puede deducir con base en el principio de Fick, que indica que el flujo de un rgano es igual a la velocidad con que una sustancia es agregada
Figura 513.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos o sustrada del plasma por el rgano de referencia, dividida entre la diferencia de las concentraciones entrante y saliente del plasma; se plantea de la siguiente manera:
Aclaramiento (L/min) Q + ndice de eliminacin Ca * Cv ndice de extraccin calculado
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3 2.5 2 1.5
ndice de extraccin 1.0 at Q = 1.4 L/min
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
o lo que es igual:
ndice de eliminacin + Q (Ca * Cv)
Por otra parte, es posible calcular la fraccin de frmaco que es removida por el hgado; en este caso se seala como ndice de extraccin:
IE + (Ca * Cv) Ca
1 0.5 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Flujo sanguneo heptico (L/min) Figura 514. Incremento en el FSH. 3
Haciendo referencia a la depuracin heptica, quedara:

(Ca * Cv) CI H + Q Ca
Ahora bien, combinando ambos trminos se obtiene:

ClH = Q X IE
De acuerdo con estos planteamientos, la ClH depende por una parte del FSH y por la otra de la capacidad de sus sistemas enzimticos (en cierta medida de la disociacin del frmaco unido a las protenas); cuando este ltimo factor es especfico se le denomina depuracin intrnseca (Clint) y se concibe como la mxima capacidad del hgado para remover una sustancia o un frmaco en forma irreversible por cualquier mecanismo posible. En resumen, el proceso de la ClH est controlado por dos variables independientes: el FSH y la capacidad propia del hgado para metabolizar los frmacos. Cuando la Clint es alta implica que el plasma que llega a los capilares hepticos es rpidamente desprovisto de la fraccin libre del frmaco (modificando el equilibrio F + P FP) dando lugar a que ms frmaco se difunda a las clulas hepticas; este ciclo se repite hasta agotar la porcin de frmaco libre. Por una parte el IE es dependiente del FSH y de la concentracin plasmtica del frmaco (la Cl es limitada por perfusin o por el flujo), por lo que este parmetro fisiolgico afectar la ClH y el IE en diferentes proporciones; en el frmaco con un alto IE (Clint) el incremento en el FSH produce un incremento casi proporcional; por el contrario, en el frmaco con bajo IE (capacidad limitada) el aumento del flujo nicamente produce una pequea elevacin inicial, pero con su incremento se registran escasas modificaciones (figura 514).
En la mayora de los casos la eliminacin de los medicamentos se efecta de manera ms eficaz cuando su concentracin es mayor y hay que considerar que se efecta en una proporcin constante; en tal caso se tratar de una eliminacin de primer orden, lo cual ocurre en la mayora de los medicamentos. En los frmacos con escasa Cl la eliminacin no depende de su concentracin plasmtica, por lo que nicamente se efecta en una cantidad constante, que es del orden 0, como ya se mencion. Algunos frmacos en altas concentraciones superan la capacidad de los sistemas metabolizantes; en esta situacin su eliminacin ser del orden 0, pero en cuanto la concentracin plasmtica desciende entonces pueden ser eliminados mediante un mecanismo de primer orden (tiopental). No debe sorprender que los frmacos con alto grado de depuracin se asocien con un tiempo de eliminacin prolongado, en virtud de que slo una pequea parte de la masa de frmaco que est distribuida en todo el organismo (Vd) pasa por el rgano de eliminacin, en tanto que otras con menor depuracin tienen una corta duracin de efecto, puesto que la reduccin en su distribucin permite que una mayor porcin de frmaco circulante tenga acceso al mencionado rgano (fentanilo vs. alfentanilo).
Metabolismo de los frmacos

El metabolismo (Mb) de los frmacos habitualmente conduce a su inactividad; sin embargo, hay ejemplos en los que tiene lugar la bioactivacin (profrmacos). Los
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(Captulo 5) son las responsables del metabolismo de diversos medicamentos utilizados en la prctica anestsica, como el sufentanilo, el fentanilo, las benzodiazepinas, la lidocana, la ropivacana, los inmunosupresores, etc. (cuadro 54). Esterasas No tienen una ubicacin microsomal, pero se encuentran en el hepatocito, as como en el plasma y en el tubo digestivo; tal es el caso de la carboxilesterasa poco selectiva (que acta sobre amidas), la colinesterasa, la anticolinesterasa verdadera, plasmtica o srica (seudocolinesterasa), la butirilcolinesterasa, la monooxigenasa y otras no especficas, que son responsables de hidrolizar uniones ster presentes en la succinilcolina, el atracurio, el esmolol, el remifentanilo y algunos anestsicos locales con este tipo de unin. Su actividad tambin se determina genticamente, como es el caso de la colinesterasa atpica. Otras enzimas con actividad xenobitica incluyen la aldehdo deshidrogenasa y la alcohol deshidrogenasa, MAO, etc. Fase II o de conjugacin a. En este tipo de reacciones los frmacos se modifican en sus formas originales o en las producidas en la fase I mediante la unin a sustratos endgenos, sobre todo al cido glucurnico, pero tambin a grupos SO4, acetatos, metilos, glutamina, etc. La glucuronidacin depende de las enzimas del retculo endoplsmico heptico, que mediante la enzima glucuroniltransferasa cataliza el paso de residuos glucuronato provenientes del grupo UDP glucuronato al frmaco, como en el caso de la morfina a morfina3 y 6 glucuronato, el metabolito activo 1hidroximidazolam, los esteroides, el propofol, la AspirinaR, el propranolol, etc.; estos productos dan lugar a sustancias con pKa cido, ionizados y ms hidrosolubles, que facilitan la excrecin heptica y renal. b. Sulfatacin. Ocurre en la pared intestinal por parte de la enzima sulfotransferasa del hepatocito y utiliza fosfatos de alta energa, como los utilizados para el metabolismo de paracetamol, cloranfenicol, fenol, alcohol, esteroides, propofol, etc. c. Metilacin. Ocurre con la intervencin de la ACoA en el bazo, los pulmones y las clulas de Kpffer, que acta sobre la isoniazida y la hidralazina. d. Glutatin. Es un tripptido que, mediante la enzima glutatinStransferasa, acta sobre el grupo thiol de la cistena y capta epxidos, superxidos, compuestos aromticos, halogenados, pesticidas, etc., que son eliminados por el rin en forma de
caminos metablicos que siguen dependen de sus caractersticas fsicas y qumicas, ms que de su clasificacin teraputica; el hgado es el sitio principal para llevar a cabo el efecto. Tratndose de frmacos lipoflicos (como los reabsorbidos por el tbulo renal), la finalidad del Mb es convertirlos a formas hidrosolubles (menos lipoflicos) e incrementar su polaridad (ms ionizados) a fin de que sean ms eliminados con mayor eficacia. La mayora de los frmacos requieren dos etapas para su Mb: Fase I o fase rpida Incluye procesos de oxidacin, hidrlisis e hidratacin. Oxidacin Es la ms importante de las reacciones y se puede efectuar sobre tomos de C, N y S, se puede llevar a cabo por fenmenos de hidroxilacin aliftica o aromtica, Ndeaminacin, N y Odealquilacin, Soxidacin y otras variantes como desulfuracin, dehalogenacin, etc. Este proceso es catalizado principalmente por efecto de las enzimas del sistema P450 para formar el complejo DP450; a continuacin se requiere donacin de electrones transferidos a partir del sistema de flavoprotenas mediante la oxidacin de NADPH a NADP+ por parte de la enzima NADPH citocromo P450 xidoreductasa. El sistema requiere la presencia de O2; el complejo retiene un tomo de este elemento para formar una molcula de agua y otro para oxidar la molcula del frmaco, segn el siguiente esquema:
Frmaco + O2 + NADPH + H+ frmaco modificado + H2 O+ NADP+
La oxidacinreduccin es catalizada por una superfamilia de hemoprotenas genticamente relacionadas del sistema CYP, ubicadas en la fraccin microsomal del retculo endoplsmico liso del hepatocito. Las diferentes isoenzimas muestran una especificidad a diferentes sustratos; hasta ahora se han identificado ms de 79. Cuando son homlogas en ms de 40% se agrupan en la familia CYP2; cuando sta alcanza 55% se seala con la letra A (CYP2A) e individualmente se identifican con la adicin de otro dgito (CYPA2A6). Las fracciones CYP2D6 y CYP3A4/5 son las isoformas ms abundantes; dependen del gnero y comprenden de 20 a 60% del total de la actividad del sistema; aunque su mayor proporcin se encuentran en el hgado aparecen tambin en el rin, en la glndulas suprarrenales y en la mucosa intestinal. Muestran diferente actividad segn la edad (neonatal vs. adulto) y se presentan con algunas variedades genticas cualitativas y cuantitativas. Estas ltimas

Cuadro 54. Principales formas de citocromo P450 involucradas en el metabolismo de los frmacos
Familia Subfamilia gentica gentica CYP1 CYP 1A Isoforma enzimtica CYP 1A1 Sustratos Benzopireno (o) Teofilina Propiedades biolgicas Ampliamente distribuida en tejido extrahepticos Inducida por hidrocarbonos aromticos Variantes interindividuales, presente nicamente en el hgado Inducida por cigarrillo y ejercicio Variabilidad por polimorfismo gentico
79
CYP 1A2
CYP2
CYP 2A
CYP 2A6
Fenacetina (D) Paracetamol Cafena (D) Teofilina (D) Estrgenos Ropivacana Ondansetrn Cumarina (O) Etoxicumarina (D) Dietilnitrosamina Ciclofosfamida
CYP 2B
CYP 2B6
Concentraciones variables en el hgado Puede haber variantes inactivas Inducible por pirazolona y otros hidrocarburos Principal forma inducida por barbitricos Marcada variabilidad interindividual Posible variedad estructural por induccin
CYP 2C
CYP 2C8
CYP 2C9 CYP 2C10
CYP 2618719 CYP 2D CYP 2D6 (25%)
Retinol; cido retinoico Tolbutamida Diazepam Hexobarbital (O) Difenilhidantona Warfarina (O) Ibuprofeno cido mefenmico Omeprazol Propranolol (O) Diazepam (D) Debrisoquina Codena Betabloqueadores Tradol Antihipertensivos Paranitrofenol (O) Clorzoxazona (O) Paracetamol (O) Etanol (O) Anest. fluorinados Nifedipino (O) Midazolam (O) Lidocana (D) Fentanilo, sufentanilo Codena Hidrocortisona
Variaciones individuales hepticas No es afectada por agentes inductores Alkilatada por metabolitos tienlicos. Hepatitis
Inducida por fenobarbital, polimorfismo gentico
Presente en hgado, intestino y rin Polimorfismo gentico (cromosoma 22) Metaboliza un amplio rango de frmacos Defectos metablicos asociados con uno o ms Variantes genticas (2D6A, 2D6B, 2D6C, 2D6D) Hgado, intestino y leucocitos Inducida por obesidad, diabetes, otros compuestos (Pirazolona, isoniazida, etanol, acetona, cetonas, etc.) Metaboliza sus procarcinogenticas compuestos activos Casi siempre en formas idnticas; citocromo P450 Inducida por glucocorticoides, macrlidos y barbitricos Metaboliza un gran nmero de compuestos endgenos y exgenos
CYP 2E
CYP 2E1
CYP3
CYP 3A
CYP 3A3 CYP 3A475 (20 a 60%)
80
(Captulo 5)
Cuadro 54. Principales formas de citocromo P450 involucradas en el metabolismo de los frmacos
Familia Subfamilia gentica gentica Isoforma enzimtica Sustratos Granisetrn Buprenorfina Calcioantagonistas Testosterona (O) Midazolam (O) Cafena Diltiazem Propiedades biolgicas
CYP 3A5
25% presente en hgado fetal y preadolescente; expresada en la placenta y el rin
CYP4
CYP 4B
CYP 4B1
Expresada en el pulmn y otros tejidos epiteliales no hepticos media para algunos procesos de (w) oxidacin?
Modificado de Calvey TN, Williams NE: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. 4 ed. 2001.
conjugados de cistena, por lo que se le confiere un efecto antioxidante, detoxificante o protector (cuadro 55).
Anlisis farmacocintico
Cuando la dosis conocida de un frmaco es administrada en forma de bolo directamente en el torrente sanguneo se distribuye uniformemente y en un corto plazo (2 a 3 tiempos de circulacin) en un continente correspondiente al volumen circulante (volumen o compartimento central); este espacio incluye el lquido intravascular y los rganos altamente perfundidos (cerebro, corazn, hgado, rin y pulmones), por lo que el medicamento es captado con rapidez. Si se supone que se mantiene confinado en ese solo espacio y se mide la concentracin que alcanza inmediatamente despus de la aplicacin, se puede conocer el espacio en que ha sido distribuido mediante el siguiente planteamiento:
Vd + Cantidad de frmaco Concentracin sangunea
Cuadro 55. Variabilidad en el metabolismo del frmaco

Interespecie Interpersonal S Perros, gatos, cerdos, etc. S Raza humana, sexo, edad, cepas en otras especies S Dieta rica en protenas S Bebidas alcohlicas S Ambientales (hidrocarburos, pinturas, terpenos) S Cigarrillo S Farmacolgicos (fenobarbital, cimetidina, etc.) S Sustratos competitivos (sulfatacin) S Edad (neonatos vs. ancianos), sexo
Inductores
Sin embargo, son pocos los medicamentos que permanecen en dicho compartimento, pues generalmente se distribuyen a otros espacios segn los factores que rigen el fenmeno distributivo. Estos nuevos espacios o volmenes de distribucin no se relacionan con ninguna estructura anatmica especfica y su movimiento se puede extender a cualquier momento durante su estancia, aun cuando parte de l haya sido eliminado. Se considera conveniente comparar la distribucin del frmaco con los volmenes de los compartimentos acuosos corporales. El clculo del volumen de distribucin (Vd) para diferentes frmacos muestra una amplia variacin; para los que permanecen en el compartimento central (Vdi, Vd0 o Vdcc) se deben considerar 0.057 L/kg para una persona de 70 kg, como en el caso de la heparina. Cuando el medicamento alcanza el lquido intersticial la distribucin corresponde a la suma de ambos compartimentos alrededor de 0.2 L/kg, como en el caso de los antibiticos aminoglucsidos, mientras que cuando alcanza tambin el lquido intracelular se observan valores superiores a 0.6 L/kg. No obstante que estas cifras pueden resultar mayores al volumen total de agua (volumen aparente de distribucin), no dejan de ser valederas, pues indican la simple relacin entre la masa corporal del frmaco y su concentracin plasmtica; esta relacin se puede extender a cualquier momento despus de su administracin, aun cuando una parte haya sido eliminada. El clculo es til para explicar las concentraciones plasmticas determinadas e incluso cuando su valor no sea real permite calcular la dosis requerida para obtener la concentracin plasmtica necesaria para el efecto deseado; se puede plantear de la siguiente manera:
Dosis = Vd x Cp
Inhibidores
Desde el primer momento la concentracin del frmaco empieza a decrecer por razones de distribucin, metabolismo y excrecin, pero de todas formas en cualquier
Farmacologa de los anestsicos intravenosos momento es posible estimar la cantidad de frmaco mediante el siguiente planteamiento:
Cantidad de frmaco corporal = Cp x Vd
81
Por lo tanto, al incrementar el volumen de distribucin se incrementar el tb, pero sin afectar la depuracin. De acuerdo con los clculos establecidos, se seala que la Cl corresponde al siguiente planteamiento:
0 . 693 V d t12b
La cada de la Cp en caso de que la eliminacin fuese del orden 0 se puede graficar en escala aritmtica; sin embargo, como la mayora son eliminadas por procesos de primer orden lo cual implica que una fraccin constante del frmaco es eliminada en forma proporcional a su concentracin plasmtica durante todo el proceso y el ndice de eliminacin es proporcional al nivel plasmtico del frmaco, en el ltimo proceso la grfica de eliminacin es mejor sealada en escala logartmica (proceso exponencial) para el eje de las concentraciones plasmticas. Es importante considerar que el tiempo que toma la concentracin plasmtica en descender 50% se denomina tiempo medio de eliminacin (o vida media) y se expresa como tb; en caso de que el fenmeno se realice por cintica del orden 0 se podra graficar en escala aritmtica; sin embargo, la mayora de los frmacos son eliminados bajo procesos de primer orden, puesto que el ndice de eliminacin es proporcional a los niveles plasmticos o corporales estimados del frmaco y se expresan convenientemente en una grfica con escala logartmica para las concentraciones plasmticas. El ndice de eliminacin de primer orden se puede expresar con el siguiente planteamiento:
Kel = Cl x Cp
Cl +
Pero se puede sustituir por:

t 12 + 0 . 693 K el
De acuerdo con este proceso de eliminacin, se puede observar que se requieren de 4 a 5 tb para que el medicamento se encuentre prcticamente eliminado, de acuerdo con el cuadro 56. Se debe considerar que si el volumen de distribucin del medicamento se incrementa, la depuracin puede afectar en forma proporcional la depuracin, segn el siguiente planteamiento:
Hasta ahora se ha supuesto que la eliminacin y la distribucin se efectan en un solo compartimento (central, uno, volumen central o inicial), que desde luego incluye los rganos de alta perfusin de acuerdo con la figura 515. Sin embargo, este modelo es la excepcin. Habitualmente el frmaco se moviliza hacia otros tejidos o grupos de tejidos que a su vez constituyen lo que se denominan compartimentos perifricos (C2,3 o V2,3, etc.), desde luego en diferente proporcin y tiempo, segn los factores ya sealados que condicionan el proceso de distribucin, hasta obtener un equilibrio entre los compartimentos perifricos y el central. El fenmeno que tiene lugar por el paso a los compartimentos perifricos se denomina depuracin intercompartimental o interna. Dado que los modelos fisiolgicos requieren un gran nmero de casos para determinar con buena confiabilidad estas mediciones se ha recurrido a los modelos compartimentales basados en el anlisis matemtico de la relacin entre la Cp a travs del tiempo en modelos de dos o ms compartimentos mediante ecuaciones multiexponenciales para el anlisis cuantitativo de la cada de la Cp; as, un modelo de tres
K el + Cl Vd Concentracin plasmtica 1 0.5 0.1 0.005 C = C0ekt
Administracin del frmaco I V Volumen de distribucin central K
Cuadro 56. Relacin entre tb y la proporcin de frmaco eliminado

No. de tb Cantidad de frmaco eliminado (%) 50 75 87.5 93.75 96.87 Cantidad de frmaco retenido (%) 50 25 12.5 6.25 3.13
1 2 3 4 5
0.01 10 20 30 40 50 60 70 Tiempo Figura 515.
Un compartimento
82
Administracin del frmaco A+B A Concentracin plasmtica Cp(t) = Aeat + Bebt Distribucin
(Captulo 5)
V2 compartimento perifrico
K12
V2 compartimento central K10 Dos compartimentos
1 2 B 3 Tiempo despus de la dosis (t)
K21
I. V. Bolo Concentracin plasmtica con cintica de 3 compatimentos 100
I V2 compartimento perifrico
Concentracin
C(t) = Aeat 10 C(t) = Bebt C(t) = Cegt C(t) = Aeat + Bebt + Cegt
V2 compartimento perifrico
K12
V2 compartimento central K10
K13
K21
K31
0 0 60 120 160 240 Minutos desde la inyeccin del bolo
Tres compatimentos
Figura 516. Modelo de dos y tres compartimentos.
compartimentos se representa con la suma de tres funciones separadas (figuras 516).

C0 = Aeat + Bebt + Cegt
no de acumulacin, en el que la masa de frmaco corporal se incrementa hasta haber obtenido el equilibrio con el Cc y muestra que se logr el equilibrio entre la admi-
Otros autores utilizan un modelo hidrulico para describir esta fenomenologa; en l se cuenta con recipientes cilndricos que contienen un determinado volumen que equivale al correspondiente a los compartimentos central y perifricos con vasos comunicantes por donde se establecen estos equilibrios (figura 517). Como se puede observar, inicialmente se presenta una cada rpida en la Cp, que corresponde a un proceso de distribucin conocido como tiempo de distribucin rpida y expresado como tp; a esta primera etapa le sigue una fase donde la cada se hace ms lenta y constituye un proceso de distribucin ms lento, representado con ta. Una vez que se alcanza el equilibrio, la concentracin cae en forma exponencial, dando lugar a la fase de eliminacin; se representa con tb. La administracin repetida o en infusin continua en intervalos iguales o menores al tb da lugar al fenme-
100
Concentracin
Rpido 10 Intermedio Lento 1 0 120 240 360 480 600 Minutos desde la inyeccin del bolo
Figura 517. Modelo hidrulico de distribucin/eliminacin de 3 compartimentos.
83
Concentracin plasmtica (m g/mL)
5 4 3 2 1
tambin se pueden utilizar mtodos de infusin rpida o intermedia que compensen las depuraciones intercompartimental y externa (BET: bolus elimination transfer). Para mantener una concentracin plasmtica til (TCI: target control infusion) y constante es necesario aportar mediante un rgimen de infusin continua la cantidad de medicamento que est siendo distribuida y eliminada durante todo el proceso, de acuerdo con el siguiente planteamiento:
Midazolam para una persona de 70 kg Velocidad de infusin = Cpee x Cl = 0.17 mg/mL x 6.28 mL/kg/min (440 mL/min) = 75 mg/min = 4.5 mg/h = 1.06845 mg/kg/min 1 2 3 4 5 6 Tiempo (expresado como mltiplos de tb) Figura 518.
nistracin y la eliminacin; este periodo habitualmente ocurre entre 4 y 5 tb, puesto que el fenmeno se rige tambin por un proceso de primer orden (figura 518). Cuando se requiere el efecto inmediato, completo y sostenido de un medicamento es improcedente esperar 4 o 5 tb para alcanzar la Cp de equilibrio necesaria. Estos niveles de concentracin se obtendrn mediante una dosis de impregnacin (carga, cebamiento o purga) para alcanzar el equilibrio a corto plazo. La dosis requerida deber ser equivalente a la cantidad total de frmaco en el cuerpo en estado de equilibrio; segn Mitenko y Ogilvie (1972) se plantea de la siguiente manera:
Dosis de impregnacin = Cpee x Vd
Ejemplo: impregnacin para midazolam: = 0.17 mg/mL x 1 600 mL/kg = 270 mg/kg 0 0.25 mg/kg Para una persona de 70 kg sera de 19.04 mg. Este mtodo de clculo es til para medicamentos con un margen de seguridad apropiado, tal como los relajantes musculares. Sin embargo, para los frmacos con bajo IT este clculo puede condicionar concentraciones plasmticas iniciales altas y muy riesgosas, por lo que no se recomiendan (fentanilo, tiopental, etc.). Este riesgo se puede atenuar al fraccionar la dosificacin calculada en tres o cuatro partes durante un periodo de 30 min o bien calculando la dosis correspondiente al Vc seguida de las necesarias para alcanzar el equilibrio en los diferentes compartimentos perifricos (Vd2 + Vd3, etc.);
Para obtener y mantener en forma rpida las concentraciones plasmticas se aplica el esquema que propusieron KrgerThiemer (1968), en el que la etapa de impregnacin se calcula con un rgimen de infusin decreciente exponencial (infusin controlada por computadora alimentada con el frmaco y su perfil farmacocintico, sea monoexponencial, biexponencial o triexponencial). No obstante que el conocimiento del tb nicamente refleja lo que ocurre en el Cc, durante la fase de eliminacin no siempre permite considerar el total de frmaco remanente en el organismo, que seguramente incrementar el tiempo de eliminacin en funcin de la dosis y el tiempo de su administracin (contexto). Para apreciar mejor las variantes anteriores, en 1992 Hughes y col. introdujeron el concepto de t contextosensitivo (contextual), que cuantifica el tiempo requerido para abatir 50% la concentracin plasmtica en el Cc despus de haber suspendido la infusin (figura 519). A partir de 1983 Shafer describi los nomogramas de isoconcentracin para obtener la Cp en forma oportuna y segura; ellos se construyen mediante simulaciones de
Vida media contextosensitiva (min)
250 250 Fentanilo 150 Tiopental 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figura 519. Fentanilo Alfentanilo Sufentanilo Midazolam
Propofol
84
Concentracin plasmtica del sufenatilo (ng/mL)
2.0 DTC ritmo de infusin ( m g/kg/min) 16.8 1.2 Efecto o fraccin de la concentracin plasmtica pico 1.0 DTC: 0.8 0.6 0.4 0.2
(Captulo 5)
Ritmo de infusin (mg/mL)
1.5
1.0
= Concentracin plasmtica = Efecto parlisis
0.5
0.8 0.4 0.2 1 10 Tiempo (min) Figura 520. 100
0.0
5 10 15 20
40 60 80 100 120140 160180 200220
Tiempo (min) K12
infusin continua a velocidades decrecientes (figura 520).
1 K21 Ke K1e 1.0 Efecto K20 E
Combinacin del modelo farmacodinmico farmacocintico

En los agentes endovenosos a menudo se aprecia un retardo entre el equilibrio de la Cp y la que ocurre en el efector (Ce), lo cual constituye un retraso en la aparicin del efecto; este fenmeno se llama histresis contrarreloj (Stanski y col., 1979) (figura 521). Se puede apreciar que el efecto mximo presenta un retardo con respecto a la concentracin pico del frmaco, pero durante la etapa de eliminacin la Cp decae con ms rapidez que el efecto. Este retardo refleja el hecho de que el plasma no es el sitio de accin y que la circulacin es nicamente la va para alcanzar la biofase; en tanto el parmetro del efecto pueda ser medido (relajacin muscular) es posible calcular el t para alcanzar el equilibrio en ambos compartimentos, por lo que constituye un parmetro importante para determinar el intervalo en las dosificaciones para obtener y mantener el efecto deseado. Afortunadamente la constante del equilibrio entre el plasma y la biofase es de primer orden y el curso temporal de las concentraciones del medicamento en esta ltima se puede deducir en un modelo multicompartimental sobre la base del curso temporal de los niveles sanguneos y la magnitud del efecto del frmaco en un momento dado. El comportamiento del frmaco en el Cc determina a su vez la concentracin en el Ce, por lo que es posible observar que para los diferentes modelos
E+ 0 Ae Figura 521.
Ag e Ag ) A e(50) g) e
farmacocinticos se sealen diferentes tiempos de equilibrio. Del anterior modelo combinado se puede trazar una constante (K), que representa el equilibrio del frmaco en el plasma con respecto a su sitio efector (K1e); a partir de ese equilibrio se puede calcular el t de su efecto (tKe0) (figura 522). El tiempo de equilibrio en el sitio efector es un concepto relevante para el lapso de administracin del frmaco por va EV. Los medicamentos que alcanzan ms rpidamente este equilibrio (remifentanilo, propofol, tiopental, etc.) producirn un principio de efecto farmacolgico ms rpido; a diferencia de otros (midazolam), las aplicaciones debern estar lo suficientemente espaciadas para permitir la observacin del efecto clnico antes de nuevas administraciones. El volumen del Ce no es significativo en comparacin con el Vd; se considera que corresponde de 1:1,000 a 1:10 000 del Cc, por lo que nicamente recibe una
85
K V K K K K V
K K V
S Morfinomimticos. S Hipnoanalgsicos. S Narcticos (del griego narkoo, que significa estupor).
Historia
Fueron utilizados para el alivio del dolor antes de la era cristiana, probablemente en el siglo IV a.C., pues existen referencias en el Papiro Ebers (1552 a.C.). Se tiene evidencia de que los sumerios cultivaron amapola Papaver somniferum, con fines euforizantes y rituales religiosos. 1542: Paracelso prepar el ludano; referencias de la poca sugieren su empleo como antidiarreico, analgsico, hipntico y antitusgeno; en consecuencia, se registraron datos de adiccin. 1657 a 1665: J. S. Elsholtz inyect extracto de opio a perros para procurar narcosis; observ su recuperacin. 1680: el mdico ingls Thomas Sydenham seal que entre los remedios que Dios ha dado a la humanidad ninguno para atenuar sus sufrimientos tan eficaz como el opio. Siglo XVIII: En Oriente se populariz la prctica de fumar opio. 1806: el farmacutico alemn F. W. A. Sertner aisl el principal alcaloide del opio y lo denomin morfina (por Morfeo, dios de los sueos). 1853: el invento de la jeringa y la aguja hipodrmicas permitieron la administracin de la morfina, inicialmente en forma de pasta. 1860 a 1870: Lorenzo Burno y Claudio Bernard introdujeron la medicacin preanestsica con morfina. 1874 a 1898: se sintetiz e introdujo la herona como producto no adictivo y til para el manejo de la adiccin. 1900 a 1915: Schneiderlin y Babcock asociaron la morfina con la escopolamina, como adjuntos para la anestesia general. 1908: Smith report 229 casos; a partir de esta poca se inici la declinacin de dicha asociacin, debido a sus efectos indeseables. 1939: Eisleb y Schaumann introdujeron la meperidina, el primer derivado sinttico. 1947: Nelf, Mayer y Perales utilizaron la meperidinaN2Ocurare para anestesia clnica. 1958: DeCastro y Mundeleer introdujeron la fenoperidina y al ao siguiente el fentanilo. 1969: E. Lowenstein utiliz la morfina como agente anestsico nico.
Figura 522. El compartimento efector.
nfima cantidad (masa) del frmaco y en esa misma proporcin retorna al plasma, por lo que este movimiento no modifica el modelo Fc. La salida del Ce (Ke0) es de primer orden y caracteriza el aspecto temporal del equilibrio en ambos compartimentos, con una cintica regida por las constantes ya sealadas.
T12ke0 + 0 . 693 t12ke0
Si la Cp del frmaco se incrementara en forma rpida al estado de equilibrio, tardara de 4 a 5 tke0 para que el sitio del efector alcanzara entre 90 y 95% de la Cp efectiva. Estos modelos FdFc actualmente constituyen la base para el conocimiento y desarrollo de la farmacologa de nuevos medicamentos.
OPIOIDES
Definicin
Los opioides son medicamentos que producen hipnosis, analgesia, depresin respiratoria y adiccin.
Nomenclatura
S Opioides: frmacos con efecto similar al de los pptidos opioides endgenos, exgenos, naturales o sintticos que se unen a receptores morfnicos especficos e incluyen agonistas, agonistas parciales (agonistasantagonistas) y antagonistas. S Opiceos: derivados del opio (del griego jugo). S Morfinosmiles.
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(Captulo 5) 1976: Martin WR, Eades CG et al.: The effects of morphine and narlophine like drugs in the nonedependent and morphinedependent chronic spinal dog. J Pharmacol Exp Ther 197:517532. 1977: Lord, Waterfield, Hughes et al.: Multiple agonists and receptors. Nature 267:495499. (Descubrimiento de los receptores d y e). 1981: Kosterlitz: Characterization of the ksubtype of k opiate receptors in the Guinea pig brain. Br J Pharmacol 73:939. Pptidos endgenos 1975: Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW et al.: Identification of to related pentapeptides from the brain with potent opiate agonist activity. Nature 258:577579. 1976: Bradbur AF, Smyth DG et al.: C fragment of lipotropine has a high affinity for brain opiate receptors. Nature 260:793795. 1977: Roberts JL, Herbert E: Characterization of a common precursor to corticotropin and blipotropine: cellfree synthesis of the precursor and identification of corticotropin peptides in the molecule. Proc Natl Acad Sci 74:48264830.
1974: Niemegeer y van Bever aportaron el sufentanilo (inicialmente fentatienilo). 1979: T. Stanley utiliz el fentanilo como agente nico. 1980: Kay y Pleuvry introdujeron el alfentanilo. 1991: Feldman, Shuster y col. (Glaxo) aportaron el remifentanilo. 1994: Lemmens aport el trefentanilo. Agonistasantagonistas 1962: Archer introdujo la pentazocina. 1963: introduccin de la nalbufina (Endo). 1972: Monkovic introdujo el butorfanol. 1979: introduccin de la buprenorfina. Antagonistas 1914 a 1915: Pohl descubri la Nalil norcodena, aunque sin empleo clnico. 1942: Weijlard y Erickson introdujeron la Nalil normorfina (nalorfina) como primer antagonista opioide, la cual fue empleada por Eckenhoff en 1951; posteriormente se consider su efecto agonistaantagonista. 1954: M. Sadove y col. informaron acerca del empleo de los antagonistas narcticos. 1961: surgi la naloxona. 1984: surgieron la naltrexona y la naloxazona. 1994: surgi la metilnaltrexona (nalmefene). Descubrimiento de los receptores opioides 1964: Tsou K, Jang CS: Studies of the site of analgesic action of morphine by intracerebral micro injection. Scientist Seneca 13:10991105. 1969: Reynold DV: Surgery in the rat during electrical analgesia induced by focal brain stimulation. Science 164:444. 1973: Pert CV, Snyder SH: Opiate receptors: its demonstration in nervous tissue. Science 179:10111014. 1973: Terenius L: Stereospecific interaction between narcotic analgesics and a synaptic plasma membrane fraction of rat cerebral cortex. Acta Pharmacol Toxicol 32:317320. 1973: Simon et al.: Stereospecific binding of the potent narcotic analgesic 3H etorphine to ratbrain homogenate. Proc Natl Acad Sci 70:19471949. 1974: Goldstein AR: Opiate receptors. Life Science 14:615. 1975 a 1986: Pasternak GW: Multiple opiate receptors (m1 y m2).
Clasificacin de los hipnoanalgsicos

1. Naturales: S Derivados fenantrnicos: morfina, codena y herona. S Derivados benzilisoquinolnicos: papaverina. 2. Semisintticos: dehidrocodeinona, oximorfona y dehidromorfinona. S Difenlicos o metadona: dextropropoxifeno, dextrometorfano y metadona. S Benzomorfano: fenazocina, pentazocina y dezocina. 3. Sintticos: S Morfinano (tebana): levorfanol, butorfanol, nalbufina y buprenorfina. S Fenilpiperidina: meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo, etc. 4. Antagonistas: naloxona, naltrexona y metilnaltrexona (nalmefene). La estructura del opioide define su perfil farmacodinmico; los compuestos naturales disponen de una estructura fenantrnica parcialmente hidrogenada de cinco anillos. Si se alteran los grupos funcionales de los principales morfnicos, conservando la estructura anterior, se obtendrn por resultado opioides semisintticos, en
Farmacologa de los anestsicos intravenosos tanto que si estos anillos se alteran, el compuesto resultante se considera sinttico. El benzomorfano carece del anillo C; para los derivados fenilpiperidnicos se abre adems el anillo B, mientras que para los difenlicos nicamente se mantiene intacto el anillo A. Aunque a simple vista la conformacin qumica de estos agentes parece no relacionarse, al contemplar dicha estructura en tercera dimensin la mayora mantienen el mismo patrn; el anillo piperidnico se encuentra perpendicular en forma de T al anillo aromtico (fenlico). Es de notar la presencia de un nitrgeno terciario cargado positivamente, separado por dos tomos de carbono. El receptor opioide es estereoespecfico y nicamente reconoce el lismero. Al sustituir algunos elementos de la estructura molecular opioide se modifica su actividad y se obtiene una mxima potencia cuando el grupo fenlico libre est en la tercera posicin y, a la inversa, cuando se enmascara (la morfina es 10 veces ms potente que la codena), alargando la cadena lateral en el grupo del hidroxilo 6, que incrementa su potencia y lipofilidad, facilitando su transferencia a travs de la barrera hematoenceflica (herona vs. morfina). Alterando el grupo bsico amino en la posicin 17 tambin se modifica su actividad en forma importante, reemplazando el grupo metilo por una cadena lateral alil que da por resultado agonistas parciales u otros compuestos kagonistas (nalorfina); la nalbufina y el butorfanol disponen de una cadena Nciclobutilmetil. La sustitucin por cadenas laterales l alquil por cadenas ms largas da lugar a incremento en la potencia (fentanilo); asimismo, la adicin de un sustituto OH en el C14 se conforma el antagonista naloxona y el de efecto prolongado naltrexona; el nalmefene contiene un grupo metileno en el mismo sitio. Morfina
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Constituye el 10% de la goma del opio, aunque su utilidad en anestesia EV ha sido debatible, pero no cabe duda de que est jugando un papel importante en la analgesia posoperatoria. Es el prototipo de agonista y punto de comparacin del grupo; ejerce sus efectos actuando sobre receptores m1 y m2. Es til para el manejo de todo tipo de dolor (no necesariamente especfico) (figura 523). El efecto analgsico se acompaa de abatimiento de la capacidad de concentracin, sopor, ansilisis (especialmente cuando se teme al dolor), parestesia de extremidades, sensacin de cuerpo caliente y disminucin del reflejo tusgeno; en ocasiones, la ausencia de dolor da lugar a disforia. S Propiedades fsicas: se presenta en forma de cristales incoloros o polvo blanco; es soluble en agua. S Propiedades qumicas: peso molecular (PM) de 285, como Cl o SO4. Farmacocintica Por va oral presenta un efecto pico entre 45 y 90 min; por va IM el efecto aparece en 20 o 30 min y por va EV el efecto se aprecia entre 10 y 20 min, con una biodisponibilidad de 20 a 35%. Tiene un perfil farmacodinmico de tres compartimentos con proceso de eliminacin de primer orden. S tp: 0.9 a 2.4 min. S ta: 10 a 20 min; efecto de primer paso pulmonar 3%. S tb: dos a cuatro horas; sin embargo, el efecto clnico suele ser mayor, por su escasa salida del SNC.
CH3 N
10 11 1 12 S S 4 5 13 7 6 9 H 15 8 16
CH3 N
HO O OH HO Morfina 6glucuronato O O
OH OH
O HO Morfina
COOH
Figura 523. Estructura qumica de la morfina.
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El ABC de la anestesia En el recin nacido de 28 semanas es de 600 min, para las 33 semanas es de 444 y al trmino es de 400. Vdcc: 0.1 a 0.4 L/kg. Vdee: 2.8 a 3.5 L/kg. t: equilibrio entre s/cerebro 2 a 4 h (prolongado). Up: 35 a 63% principalmente a la albmina. Depuracin: 15 a 23 mL/kg/min. pKa: 7.87% no ionizado a pH de 7.4 23%, ionizado 77%. zow fraccin no ionizada a pH de 7.4, 1 a 1.4
(Captulo 5) cho efecto es el resultado de interacciones complejas en diversos sitios del cerebro, especficamente en la sustancia gris periacueductal, el locus coeruleus y la mdula espinal; en esta regin acta a nivel presinptico sobre los nociceptores aferentes primarios, que dan por resultado la disminucin en la liberacin de sustancia P; tambin hiperpolariza las interneuronas de las lminas I, II y V de Rexed a travs de R m2. En determinadas condiciones, sobre todo en el estado inflamatorio de los tejidos perifricos, afecta los receptores m1 y m2. La morfina produce abatimiento del reflejo tusgeno por efecto sobre centros bulbares especficos no involucrados en la respiracin y da lugar a nusea y vmito, por efecto directo en la zona gatillo quimiorreceptora en el rea postrema; este efecto se puede incrementar por estmulos labernticos (incorporarse o deambular) e intestinales. Est referido que las altas dosis de opioide pueden superar el efecto emtico (efecto de dosis altas). El efecto mitico se produce por accin directa sobre el ncleo solitario vagal de EdingerWestphal, con incremento del tono parasimptico; este signo se considera diagnstico de la administracin opioide; se puede observar midriasis en casos de hipoxemia severa. Los cambios en el EEG son mnimos en dosis bajas, pero a medida que se incrementa aparece un patrn de aumento en el voltaje y menor frecuencia de las ondas (ritmo d), por lo que no se puede considerar como anestsico. Con dosis altas se ha reportado la aparicin de nistagmus y movimientos oculares inespecficos y mioclnicos que se inician en alguna extremidad hasta producirse en forma generalizada con apariencia de gran mal; sin embargo, no hay datos que indiquen en el EEG dao neurolgico consecutivo a esta estimulacin (incremento del FSC y Mb focal). Disminuye el CAM para halogenados; en dosis importantes (1 mg/kg EV) abate el MACBAR hasta 50%. En la hemodinamia cerebral da lugar a una disminucin del FSC en forma moderada, as como a una reduccin de la PLCR, la PIC y el CmO2, siempre y cuando se mantenga la PaCO2 en rango normal; mantiene la autorregulacin cerebral. No modifica en forma importante el registro de los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) ni auditivos. Aparato respiratorio Con el descenso inicial de la frecuencia y posteriormente en la amplitud respiratoria (m2), la hipoventilacin conduce a hipercarbia, hipoxemia y acidosis respiratoria, as como a desviacin de la curva de estimulacin de CO2 a la derecha y a disminucin de la respuesta a la hipoxemia en sitios del rea respiratoria bulbar, con efecto de agregacin o sinergia con otros depresores; este efecto
S S S S S S S
Biotransformacin y excrecin Se efecta fundamentalmente por procesos de fase II a nivel heptico (alguna proporcin a nivel intestinal) mediante reacciones de conjugacin a morfina3glucuronato como metabolito principal y nicamente alrededor del 5 a 10% a morfina6glucuronato; este ltimo con una actividad hasta nueve veces mayor que el frmaco madre, apareciendo en el plasma a los siguientes 30 min; cruza la barrera hematoenceflica y seguramente contribuye a su efecto analgsico; no obstante su lenta penetracin (3 a 16 h), puede ser el responsable de 50% o ms de la depresin respiratoria que se presenta una hora despus de su administracin EV; tiene un efecto ms prolongado en los portadores de insuficiencia renal con trastornos para la eliminacin de glucuronatos y contribuye a la intoxicacin morfnica (habr que recordar que en el neonato existe inmadurez para su metabolismo). Aunque el hgado es el rgano principal de conjugacin, su eliminacin puede ocurrir en el rin y posiblemente en el intestino. Alguna proporcin se elimina en forma de sulfato. En 5% se transforma en normorfina, mediante la enzima CYP3A4; 10% se elimina sin cambios en la orina. Farmacodinamia
IT + DL50 223 mgkg + 69 . 69 (anestesia), afinidad R + 1 DE50 3 . 2 mgkg
Concentracin plasmtica analgsica de 10 a 20 hg/mL. Concentracin plasmtica anestsica de 20 a 50 hg/mL.
Sistema nervioso El efecto depresor se traduce en hipnosis, sopor, euforia y disforia en ausencia de dolor, aumento del umbral doloroso y modificacin de la actitud, con abatimiento del temor y la ansiedad; a menudo el paciente informa que el dolor persiste pero que se siente ms cmodo (peritonitis, dolor posoperatorio, infarto, politrauma, etc.). Di-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos puede ser revertido por la naloxona. Adems de la depresin central ya anotada, da lugar a interferencia en la regulacin recproca bulboprotuberancial (CheyneStokes). El efecto mximo por va EV se aprecia en siete minutos y entre 30 y 40 min por va IM, con una duracin de cuatro a siete horas. Puede haber una cada de la lengua por abatimiento del tono geniogloso, as como de los msculos farngeos y de los reflejos protectores. Abate la actividad ciliar y tiende a producir broncoconstriccin, seguramente por liberacin de histamina, por lo que constituye una contraindicacin para el paciente asmtico y portador de enfermedad bronquial obstructiva crnica (EBOC). Puede aparecer el fenmeno de trax leoso, caracterizado por hipertona del msculo estriado, establecindose en forma aguda y progresiva (dedos, mueca, codo, trax y abdomen), y con un aumento del tono en la musculatura de la faringe y la laringe, originando estrechez de la va area; este efecto compromete la ventilacin espontnea que, an bajo presin positiva, cursa con un incremento de la PAP, la PVC y la PIC; actualmente se relaciona con estmulos centrales a partir de R opioides de la sustancia nigra, el putamen, el globus pallidus y el ncleo accumbens, con un incremento en la produccin de dopamina e inhibicin en el corpus striatum y el ncleo del rafe magno, para la liberacin de GABA. El efecto se presenta en dosis moderadas y depende de la velocidad de administracin; el compromiso se revierte con relajantes musculares y naloxona, y se atena con el empleo previo de diazepnicos est referido el empleo de ketanserina, un medicamento anti5Ht. Sistema cardiovascular Aunque se refiere un breve periodo de estimulacin en la tensin arterial (TA) y la frecuencia cardiaca (FC) de 10 a 15 min despus de su administracin EV, que se ha relacionado con la liberacin de catecolaminas en forma dependiente de la dosis, habitualmente se presenta una moderada depresin, particularmente con dosis mayores de 50 mg/kg en los pacientes con abatimiento del tono simptico. El efecto moderador sobre la FC obedece a un efecto sobre el NSA, a inhibicin simptica y al estmulo vagal central; la vagotoma suprime este efecto, abate la velocidad de conduccin y muy poco la fuerza de contraccin; estos efectos se pueden moderar con el empleo de atropina y otros frmacos con efecto vagoltico. La reduccin de la TA se relaciona tanto con el abatimiento del tono simptico central (centro vasomotor) y el efecto vasodilatador perifrico directo, como con la liberacin de histamina. Los bloqueadores H1 y H2 parecen
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mejorar esta situacin; sin embargo, la disminucin de la RVS (venodilatacin) obliga a un mayor aporte volumtrico durante su empleo en altas dosis. Debido a las mismas razones disminuye la precarga y la poscarga, previniendo la taquicardia y limitando el consumo de O2 miocrdico; al parecer no se bloquean los reflejos barorreceptores para bajas y altas presiones. No afecta la vasoconstriccin pulmonar hipxica. El efecto sobre la red coronaria depende de su estado previo; no se aprecian cambios en la resistencia vascular, pero se puede desarrollar dficit circulatorio por reduccin de la TA y la FC, asociado especialmente con los diazepnicos; esta misma situacin se presenta asociada al N2O. Es dudosa la sensibilizacin del miocardio al efecto de las catecolaminas. Las dosis de 40 mg suprimen algunos componentes de la respuesta inflamatoria sistmica originada por la derivacin cardiopulmonar, lo cual limita la produccin de citocinas y apoptosis en los linfocitos. La morfina ha sido til en el manejo y tratamiento de la disnea paroxstica nocturna y del edema pulmonar agudo, en virtud de: a. del retorno venoso, sobre los vasos de capacitancia torniquete farmacolgico. b. de la PDFVI (disminucin de la precarga y mejora en la contractilidad). c. del trabajo respiratorio y de la taquipnea. d. en la formacin de espuma. Tubo digestivo Igual que todos los opioides, la morfina da lugar a nusea y vmito; disminuye la motilidad e incrementa el tono intestinal, dando lugar a una mayor absorcin acuosa y limitando la actividad secretora (receptores m centrales y d en los plexos mioentricos); asimismo, conduce a constipacin y retardo en el vaciamiento gstrico, incrementa el tono de los esfnteres a excepcin del esofgico superior, que permite el reflujo en los pacientes con riesgo, aumenta la presin del rbol biliar y puede dar lugar a clico de ese origen; pueden ocurrir coliangiogramas falsos positivos. El evidente espasmo sobre el esfnter de Oddi y el posible reflujo en el de Wirsung ha dado lugar a un incremento de las amilasas y las lipasas en el posoperatorio; este efecto se inicia entre dos y tres minutos y remite entre 7 y 120 min (diagnstico diferencial con obstruccin orgnica); la contractura se puede revertir con antiespasmdicos (papaverina, nitroglicerina y glucagn), nalbufina y naloxona. No afecta el funcionamiento heptico y nicamente ante un compromiso importante se prolonga el tiempo de eliminacin.
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(Captulo 5) ras y los procedimientos ortopdicos. Un estudio inform la aplicacin posterior a la apendicectoma de 4 mg/kg/h ms bolos por ACP de 10 a 20 mg/kg. Habr que recordar que los nios pueden presentar fenmenos de mioclona con ms frecuencia, por lo que este procedimiento se debe efectuar bajo estrechas medidas de vigilancia y control (Sat Hb, FC, estado de conciencia, etc.), y con personal especialmente adiestrado para ello.
Aparato genitourinario En dosis bajas da lugar a un incremento de la liberacin de HAD, quiz por un efecto dopaminrgico a nivel hipotalmico (efecto k); sin embargo, en dosis mayores no la modifica. El abatimiento de la diuresis est mejor relacionado con el patrn hemodinmico, como volemia, osmolaridad plasmtica, vasoconstriccin, hipotensin, hipotermia, estrs, etc.; por otra parte, se manifiesta un incremento en el tono del uretero, por lo que no es til en el manejo del clico de este origen. Puede dar lugar a trastornos en la miccin por aumento o disminucin del tono del detrusor, as como al incremento del tono del esfnter interno, con prdida de la sensacin de distensin y la urgencia para la miccin (retencin); estos efectos son ms importantes en los pacientes masculinos o en los que el medicamento se administra por va raqudea. Atraviesa la barrera placentaria y ocasiona depresin respiratoria neonatal; sin embargo, en dosis pequeas por vas subaracnoidea (0.5 a 1 mg) o peridural (2 a 5 mg) procura buena analgesia durante el trabajo as como en el caso de la operacin cesrea sin afectar al neonato. El efecto analgsico con esta aplicacin puede durar de 6 a 24 h e incluso 40. Efectos hormonales: inhibe la liberacin de los factores liberadores de gonadotrofina y corticotropina, HACT, cortisol y bendorfina, e incrementa la produccin de HAD y prolactina. Empleo Medicacin preanestsica: de 100 a 150 /kg por va IM (invasin preoperatoria). Induccin: de 1 a 3 mg/kg (a razn de 5 mg/min). Mantenimiento: con administracin lenta (100 a 200 mg/kg). Analgesia en el posoperatorio: 100 a 200 mg/kg IM cada cuatro a seis horas, o bien en infusin en dosis de 10 a 30 mg/kg/h. ACP: bolo inicial de 50 a 100 mg/kg 10 a 20 mg/kg; candado de 10 a 20 min. La administracin del medicamento se extendi para su uso en el grupo peditrico; su farmacodinamia y farmacocintica en nios de cinco meses de edad en adelante es semejante a la de los adultos; en los neonatos a trmino el tb se puede prolongar hasta 8.75 h y los niveles sanguneos mayores de 20 hg/mL pueden ocasionar una importante depresin respiratoria; sin embargo, las infusiones de 10 y 20 mg/kg entre las edades de 1 y 15 aos han mostrado una magnfica analgesia en los menores sometidos a ciruga mayor, incluyendo la cardiaca y la abdominal, el trauma torcico, las quemadu-
Aplicacin raqudea
Los primeros informes para esta aplicacin aparecieron en 1979. A nivel subaracnoideo se ha utilizado el depsito de 0.1 a 1 mg, con el establecimiento de la analgesia de 20 a 30 min y una duracin de 4 a 12 h, con un buen efecto y una escasa depresin respiratoria (dependiente de la dosis). A nivel peridural con dosis de 5 a 10 mg en 10 mL de solucin el efecto aparece tambin en forma lenta (24 min), con un efecto pico entre 30 y 60 min y una duracin de entre 12 y 24 h a 40 h. Se ha observado un pico sanguneo a los ocho minutos (captacin circulatoria venosa), en tanto que en el LCR se presenta a los 120 min. Por infusin continua se recomiendan entre 1 y 6 mL/h de solucin a 0.01% (2 a 6 mg/kg/h). Con la administracin por estas vas se ha presentado una depresin respiratoria tarda entre 6 y 12 h despus de su aplicacin, en virtud de que su escasa lipofilidad es captada torpemente por el tejido nervioso raqudeo y permite la migracin ceflica. Es conveniente hacer referencia a los efectos indeseables o colaterales por aplicacin raqudea: 1. Prurito: este efecto colateral es muy frecuente y se presenta entre 10 y 70%, pero en 1% puede ser severo; es ms frecuente en las pacientes obsttricas; se duda que pueda estar relacionado con la liberacin de histamina, en virtud de que su efecto es tardo y los bloqueadores H1 y H2 dan escasos o moderados resultados; se postula que se puede originar por R opioides en el nervio trigmino. Otros autores refieren un centro de la comezn en el piso del cuarto ventrculo; su control puede demandar la administracin de naloxona; tambin se han recomendado pequeas dosis de propofol (10 mg); la clorofenilamina puede ser de utilidad. 2. Retencin urinaria: se presenta entre 11 y 50% de los pacientes, sobre todo del sexo masculino, y se relaciona con la relajacin del detrusor, el abatimiento del reflejo a la miccin (inhibicin de la va aferente primaria parasimptica) y el incre-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos mento del tono del esfnter interno; el efecto se presenta en 15 min y se puede extender hasta seis h. La retencin refractaria amerita cateterismo y en ocasiones drenaje urinario permanente, aunque la naloxona es efectiva en este sentido, no se recomienda, debido a que revierte el efecto analgsico. 3. Nusea y vmito: se presenta entre 20 y 78%; puede ser severo entre 12.5 y 47% de los casos. Pueden tener efecto a nivel central y retardar el vaciamiento gstrico, por lo que se recomienda siempre una medicacin antiemtica conjunta. 4. Depresin respiratoria: constituye el ms severo inconveniente; se presenta nicamente entre 0.2 y 0.6% de los pacientes tratados. Obedece al paso del frmaco al LCR y su progresin hasta el cuarto ventrculo, que puede ser favorecido por movimientos bruscos, tos, esfuerzo y cualquier aumento en las presiones torcica o abdominal; como se mencion, habitualmente se manifiesta en forma tarda (4 a 12 h). Cuando existe un compromiso importante se requiere la administracin de naloxona en dosis de 1 a 2 mg/kg y en caso necesario la instalacin de infusin en dosis de 250 a 800 mg/h. Nuevamente se hace hincapi en la recomendacin de la disponibilidad de facilidades en cuanto a material, equipo y personal para la atencin de pacientes bajo este rgimen. 5. Sopor, alucinaciones, psicosis paranoide y catatonia, los cuales han cedido con la administracin de naloxona. 6. Estimulacin del SNC con aumento del tono muscular (rigidez) y signos que semejan actividad convulsiva, relacionados con bloqueo de R inhibitorios del tipo GABA y glicina. 7. Reactivacin viral: se ha especulado si los opioides pueden reactivar el herpes simple, sobre todo en las pacientes obsttricas con localizacin genital, as como en la regin del trigmino, que en algn momento puede dar lugar a una peligrosa encefalitis herptica en el RN. 8. Inhibicin de la termorregulacin (hipotermia). 9. Depresin respiratoria en el RN. 10. Lesiones radiculares o medulares, por lo que se debe utilizar sin preservativo.
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situacin que es poco apreciada y an est por comprobarse. Aunque la tolerancia crnica se presenta con la administracin durante periodos ms prolongados y habitualmente se presenta en agonistas m, existe en forma incompleta de tolerancia cruzada para otros R opioides; el proceso se manifiesta ms tempranamente para la analgesia y la depresin respiratoria, aunque con mayor lentitud para el estreimiento y la miosis. Aun cuando el mecanismo es poco conocido, durante la etapa crnica se atribuye a respuestas de autorregulacin celular con alteraciones permanentes estructurales y funcionales. Es razonable el mecanismo de desacoplamiento (downregulation) del R a la protena G y la internalizacin. Algunos autores, como Trujillo y Elliot, han postulado procesos de activacin de receptores NMDA y la produccin de NO; actualmente se llevan a cabo experimentos para limitar la tolerancia mediante antagonistas de estos mediadores endgenos. 2. Dependencia fsica. Se presenta despus de dosis repetidas y su supresin conduce al sndrome de abstinencia. 3. Adiccin o dependencia psquica. Se incluye la conducta compulsiva para conseguir el frmaco. Porter y Gick sugieren que la adiccin es el resultado de un manejo clnico inadecuado; es un evento no previsible y poco frecuente.
Sndrome de abstinencia
Se presenta aproximadamente 72 h despus de la supresin del frmaco y declina entre 7 y 10 das. Se desarrollan signos de bostezo, inquietud, lagrimeo, midriasis, postracin, rinorrea, estornudos, salivacin, piloereccin, temblores, fiebre, demanda imperiosa de la sustancia, diarrea, enuresis, calambres abdominales, espasmos musculares, orgasmos, eyaculaciones y hasta convulsiones, los cuales se pueden controlar con pequeas dosis de narctico. El mecanismo de accin no est bien aclarado, pero se refiere que el narctico establece un efecto inhibidor crnico; la supresin da lugar a una desinhibicin y, como resultado, a un estado hiperadrenrgico consecuente a cambios en la densidad y respuesta de receptores, as como disminucin en la produccin de opioides endgenos (desestabilizacin del sistema opioide). En esta situacin tiene lugar la limitacin en la actividad de la AC tipos I y VIII con acumulacin del cAMP (incremento en la actividad del locus coeruleus) y fosfoprotenas tipo CREB, que originan modificaciones en el
Efectos por el empleo crnico de opioides

1. Tolerancia. Este mecanismo se puede presentar en forma aguda (taquifilaxia) y aparecer en horas,
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(Captulo 5) S Depuracin: 10 a 17 mL/kg/min; menos de una semana 2.05; ms de tres semanas 2.72. S I.E.: 0.7 a 0.8. S pKa: 8.5 a 8.7, porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 7%. S zow de la fraccin no ionizada a pH 7.4, 24 a 28, coeficiente de particin 1.4.
N CH3
CH3CH2OC O
Metabolismo Tiene dos vas de eliminacin: hidrlisis a cido meperidnico sin actividad farmacolgica y Ndesmetilacin a normeperidina con actividad de 50%, potencialmente txica, que da lugar a excitabilidad, temblores, mioclonas, delirio y alucinaciones que no remiten con naloxona; su tb es de 15 a 40 h; en el RN es de tres a seis das. En los pacientes con insuficiencia renal el efecto es ms prolongado. Hasta 70% de la meperidina es excretada por la orina en 24 h, incrementada por la acidificacin y reducida por la alcalinizacin; nicamente entre 7 y 20% se elimina sin cambios. Puede producir efectos adversos en los pacientes que reciben inhibidores de la MAO, los cuales incluyen una forma excitatoria caracterizada por agitacin sbita, delirio, cefalea, hipotensin, hipertensin arterial, rigidez, fiebre, convulsiones y coma, la cual se piensa que es originada por un incremento en las concentraciones cerebrales de 5HT (inhibicin de la MAO), cuya asociacin con la meperidina bloquea la recaptacin del neurotransmisor. La forma depresiva, a menudo severa y fatal, se presenta con depresin respiratoria, cardiovascular y coma; es el resultado de la inhibicin sobre enzimas microsomales hepticas que dan lugar a la acumulacin del frmaco. Estos efectos pueden tambin ocurrir con antidepresores tricclicos. Su empleo prolongado puede producir una induccin enzimtica. Farmacodinamia
D L50 2 . 97 mgkg +4.8 D E50 620 mgkg
Figura 524. Estructura qumica de la meperidina.
fenotipo. Este hecho se hace particularmente evidente por la supresin del agonista inhibitorio y se piensa que puede desempear un papel importante en la adiccin opioide. Otra explicacin hace referencia a los fenmenos de adaptacin celular. El control de este cuadro se ha favorecido con la administracin de a2 adrenrgicos, especficamente clonidina (cubriendo receptores a2 e imidazlicos). En etapas subsiguientes se han utilizado metadona, naltrexona, etc. y tambin apoyo profesional. Recientemente se hizo referencia a los procedimientos de desintoxicacin aguda bajo anestesia general.
Meperidina
Es el primer opiceo sinttico (Eisleb y Schaumann, 1939) 10 veces menos potente que la morfina; es un agonista m OP3, con algn efecto k. Tiene un PM de 253. Actualmente slo se emplea con fines de analgesia (figura 524). Farmacocintica Por va oral se absorbe 50% (biodisponibilidad de 47 a 73%) y por va IM su efecto es apreciable entre 15 y 20 min. Sigue un modelo farmacodinmico de dos compartimentos; algunos autores sealan una eliminacin del orden cero. S tp: 1.4 min. S ta: 5 a 15 min; efecto de primer paso pulmonar 65%, liberada a partir de 1 min. S tb: cuatro horas; neonatos 13 a 63 h. S Vdcc: 1 a 2 L/kg. S Vdee 4 L/kg; menos de una semana 5.6. S tg: tres a cinco horas.
IT +
Cp analgesia superficial Efectiva Importante Anestesia balanceada Quirrgica Recuperacin de la actividad respiratoria
En mg/mL 100 a 200 455 200 a 500 (400 a 700) 700 a 800 2 000 150
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Efectos En el sistema nervioso central produce analgesia, hipnosis, miosis moderada, nusea y vmito por estmulo de ZQGCV, as como disforia por efecto anticolinrgico central. Existe poca informacin sobre la hemodinmica cerebral; CmO2 aun en presencia de N2O. En el aparato respiratorio ocasiona depresin semejante a la de la morfina, pero con mayor efecto sobre el volumen corriente; es antagonizada por la naloxona; deprime poco el reflejo tusgeno y libera alguna proporcin de histamina, por lo que tampoco se considera til en el paciente asmtico. En el sistema cardiovascular produce de la FC (efecto anticolinrgico o por normeperidina); en dosis analgsicas tiene escaso efecto en los pacientes sin compromiso hemodinmico, pero un efecto significativo en los pacientes comprometidos o con abatimiento de la fuerza de contraccin. Hay RVP y el retorno venoso da lugar al abatimiento en el GC (en dosis de 2.25 mg/kg); tiene un efecto aditivo con otros depresores, por lo que puede originar serias catstrofes cardiovasculares. En el tubo digestivo ocasiona nusea y vmito, retardo en el vaciamiento gstrico no reversible por metoclopramida y menor efecto sobre el tono y la motilidad intestinales, incluyendo el efecto sobre el esfnter de Oddi (presin intrabiliar). Hay presencia de boca seca y visin borrosa. Es til en el dolor clico vesicular y ureteral, pero se debe asociar con medicacin antiemtica. Atraviesa la placenta en una proporcin de 1:1 a 1:1.2 y se presenta el fenmeno de atrapamiento inico en el producto, con riesgo de compromiso respiratorio neonatal; hay que recordar el tb en este periodo. Empleo
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CH3CH2CN O N CH2CH2
Figura 525. Fentanilo.
Fentanilo
Fue sintetizado en 1960; es entre 60 y 80 veces ms potente que la morfina (60 a 270); puede originar dependencia fsica y adiccin (figura 525). Tiene un PM de 336; es un polvo blanco soluble en agua, que se presenta en forma de citrato. Farmacocintica Sigue un modelo multicompartimental (cuando menos tres). S tp: uno a dos min; efecto de primer paso pulmonar alrededor de 75%, liberado en forma bimodal; una fraccin a 0.1 min y otra a 5.8, limitando as la fraccin que alcanza inicialmente la circulacin sistmica. S ta: 10 a 15 min. S tKe0: cinco a seis minutos; efecto que no presenta en pacientes que reciben propranolol. S tb: tres a cuatro horas; vara con la edad, el paciente, el procedimiento quirrgico, etc. S Vdcc: 0.5 a 1 L/kg, V1 14.4 L (0.2 L/kg), V2 36.4 L (0.52/kg), V3 169 L (2.41/kg). S Vdee: 4.78 L/kg; el msculo permite una gran captacin hasta 56% y la grasa 16%; cuando se han utilizado dosis mltiples o infusiones continuas los tejidos inactivos presentan saturacin progresiva y pueden condicionar recuperacin prolongada y efecto de rebote en la recuperacin. S Up: 80 a 85%, 44% a la a1 GA y en buena proporcin (40%) al g.r. S pKa: 8.43, fraccin no ionizada a pH de 7.4, 8.5%. S zow 816 Fraccin no ionizada hasta 9 550. S Depuracin: 10 a 22 mL/kg, Dep. V1 11.7 mL/kg/ min, Dep. V2 32.85 mL/kg/min, Dep. V3 19.2 mL/ kg/min. S I.E.: 0.8 a 1 dependiente del FSH. S t: contexto sensitivo, para una dosis, 30 min, para dos horas, dos horas y en cuatro horas, 4.33 h.
Medicacin preanestsica por va IM en dosis de 1 mg/kg. Analgesia en el posoperatorio: 0.75 a 1.5 mg/kg cada cuatro a seis horas por va IM. Infusin: Imp. de 1 mg/kg 7 a 8 mg/kg/min; 30 mg/h. ACP: bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg, subsecuentes de 100 a 200 mg/kg, candado 10 min. Va intratecal: 10 a 100 mg (analgesia y anestesia); duracin del efecto de 40 a 120 min. Va peridural: Imp. de 30 a 100 mg en solucin de 2 a 5 mg/mL, inicio 5 a 10 min, efecto pico en 12 a 30 y duracin de cuatro a seis horas.
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(Captulo 5) Hemodinamia cerebral: FSC modesto (vasoconstriccin) y dependiendo de la dosis. Algunos autores refieren zonas de vasodilatacin mediadas por receptores m; se mantiene la reactividad a cambios de la PaCO2 y no se modifica la autorregulacin; PIC siempre y cuando se mantenga la normocardia; la CmO2 tiende a disminuir, pero tambin depender de la asociacin medicamentosa, por ejemplo N2O, halotano, propofol, etc.; estos cambios presentan un efecto en meseta hasta 100 mg/kg (Michenfelder). Se establece que las altas dosis pueden dar lugar a convulsiones en el animal de experimentacin, situacin que en el humano no se ha establecido; se han referido algunos episodios de esta naturaleza con dosis de 50 mg/kg o 620 hg/mL, aunque el patrn EEG no siempre ha correspondido a convulsin. Poco efecto sobre el registro de PESS y auditivos. En dosis moderadas (6 a 8 mg/kg) se atena en forma significativa la elevacin de la PIC y la PIO, consecutiva a laringoscopia e intubacin. til para neuroanestesia. Aparato respiratorio Desva la curva de estimulacin de CO2 a la derecha, se presenta mejor tolerancia al tuboendotraqueal, permite muy buen intercambio gaseoso, pues condiciona menores cortocircuitos, y es ms favorable para el atrapamiento de embolias areas (mejor que los halogenados). No libera histamina y es til en el paciente asmtico. No afecta la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Hay diversos factores que afectan la magnitud y duracin de la depresin respiratoria posoperatoria o su reaparicin (renarcotizacin) (cuadro 57). Aunque algunos anestesilogos opinan que el empleo de narcticos transoperatorios o posoperatorios conducen a hipoxemia, incrementan la morbimortalidad, pero se considera ms gravoso para el paciente carecer de analgesia adecuada, por lo que es mejor estar correctamente informado de la farmacodinamia y la farmacocintica para obtener sus mejores efectos y minimizar los adversos.
Cuadro 57.
Ausencia de dolor u otros estmulos Asociacin a otros medicamentos depresores (diazepnicos, etc.) Dosis totales; bolos vs. infusin Hipotermia, hipovolemia, hipotensin, GC Alcalosis respiratoria con recaptacin del medicamento por el SNC Fenmenos de redistribucin a partir de otros compartimentos, como msculo, grasa, pulmn, intestino, etc. Edad
Biotransformacin: ocurre preponderantemente a nivel heptico por la subespecie microsomal CYP3A4 por Ndesmetilacin para transformarse en norfentanilo, oxidacin a hidroxipropionilfentanilo o bien hidrlisis amdica, que son productos sin efecto clnicos y eliminados a travs de la bilis y la orina. El fentanilo se elimina por estas vas en 6 a 8% sin cambios. Con dosis mayores de 10 mg/kg o infusiones prolongadas las Cp no declinan rpidamente, por lo que se convierte en un frmaco de efecto prolongado. El metabolismo se puede retardar por hipotensin arterial en presencia de halotano y vasopresores; la cimetidina prolonga el efecto por inhibicin enzimtica. Farmacodinamia Facilidad de entrada al sistema nervioso central: 155 vs. morfina 1. Unin especfica al receptor: 75%.
DL50 3 . 1mgkg + 282 DE50 11 mgkg
IT +
Cp analgesia discreta (escasa depresin respiratoria) CAEM 39% CAM Ciruga menor Analgesia moderada, depresin respiratoria 33 a 50% CAM Analgesia intensa, apnea 50% CAM Incisin de piel Inconsciencia; anestesia total Asociado a propofol para induccin 31 a 34% Asociado a propofol para intubacin 50 a 55% Ciruga mayor: induccin Ciruga mayor: inicio Asociado a N2O Asociado a N2O halogenado Asociado a xenn 70% Asociado a xenn CAMBAR Recuperacin de la ventilacin Analgesia posoperatoria
En hg/mL 1a2 1 1a2 2.5 2a5 5 a 10 3a6 10 a 30 (60) 1 3 a 6.9 3 15 a 60 1.5 a 10 1.5 a 4 0.72 0.96 1.5 0.7 a 1.4
Sistema nervioso central Produce analgesia, hipnosis hasta la inconsciencia, depresin respiratoria y miosis. En el EEG se aprecian ondas delta de tipo lento con alto voltaje (1 a 3 Hz).
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Trax leoso Se puede presentar dependiendo de la dosis y la velocidad, alrededor de 10 a 20 mg/kg bajo la forma de infusin o en dosis menores cuando se aplica en bolos y coincide con abatimiento del estado de conciencia; se han sealado como origen las vas serotoninrgicas y dopaminrgicas a partir de los ncleos accumbens, ncleo caudado, putamen y globus pallidus, sustancia nigra y corpus striatum; se atena con propofol, diazepnicos y cede con relajante muscular; se incrementa en asociacin con N2O.
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na del GC e incrementa las resistencias en los territorios mencionados con probable disminucin del flujo. Asociado con medicacin a2 adrenrgica disminuye los requerimientos transanestsicos y posoperatorios, mejora el GC y favorece la hemodinamia coronaria; tambin se abate el nivel de catecolaminas y el desarrollo de escalofro; ha permitido extubaciones ms tempranas. Los efectos indeseables son bradicardia e hipotensin. Tubo digestivo Tiene un efecto semejante al de la morfina, incluyendo el efecto sobre el esfnter de Oddi. Se justifica su empleo en los clicos vesicular o renal y, desde luego, asociado a medicacin antiespasmdica y antiemtica. Sobre el sistema endocrino las dosis adecuadas atenan la respuesta al trauma, reflejada en menores cambios de los niveles de catecolaminas, cortisol, HAD, HST, glucemia, relacin lactato/piruvato, renina, aldosterona, etc. Pediatra Aun cuando la principal objecin sera la escasa depuracin en los nios prematuros y en los neonatos de 20 a 30 das, a partir de esta edad se encuentran niveles ordinarios en el FSH, se mejoran los niveles del sistema P450, y las sensibilidades respiratoria y cardiovascular son semejante a las del adulto; hay que recordar que un mayor Vd en estas etapas puede simular resistencia. Ha probado su utilidad en la ciruga neonatal, tanto en la mayor de tipo general enteritis necrosante como en la correccin de defectos congnitos atresia de esfago y diversas cardiopatas. Otros efectos No adiciona el efecto relajante muscular; se puede utilizar en pacientes portadores de hipertermia maligna y porfiria. Empleo Medicacin preanestsica: nicamente para efecto inmediato y bajo control; las dosis de 1 a 2 mg/kg aplicadas con vigilancia estrecha permiten limitar las molestias en los procedimientos invasivos previos a la induccin. S Induccin. Ante ciruga mayor con una duracin intermedia a prolongada, a fin de obtener la respuesta CV; con 10 a 50 mg/kg (30 a 75) se alcanzan niveles de 5 a 40 hg/mL (hay recordar la histresis contrarreloj y la desaparicin a corto plazo en el SNC). S Anestesia balanceada. Con N2O 66%, impregnacin con 4 a 20 mg/kg 2.5 a 10 mg/kg/h (41 a 166
Sistema cardiovascular Proporciona buena estabilidad; se requieren hasta 3 000 hg/mL para abatir la fuerza de contraccin 30%; a 75 mg/kg se aprecia una disminucin de la TA, la FC y el IC, pero en un rango no comprometedor atena el funcionamiento de quimiorreceptores; tiene escasas modificaciones en la precarga y la poscarga; limita la respuesta presora ante la laringoscopia y la intubacin. Desde luego que es til ante compromisos de la funcin miocrdica y, por supuesto, ofrece mejores condiciones que otros agentes. Considerando que existen receptores opioides en reas que regulan el SNA, se desprende su capacidad para modular la respuesta hemodinmica al estmulo nociceptivo. Tiene poco efecto sobre la circulacin coronaria y tiende a proteger ante la isquemia (TA y FC con del tiempo del llenado diastlico). Los efectos indeseables se derivan de la inhibicin simptica en pacientes con vasoconstriccin previa y que dependen de este tono para mantener la estabilidad hemodinmica, as como en diabticos y pacientes bajo terapia normotensora; tambin se derivan de las dosis y de la velocidad de su administracin. Por otra parte, aun las dosis altas tampoco son capaces de obtundir la respuesta cardiovascular a estmulos importantes (esternotoma). Se pueden presentar bradicardia importante sumada a otros frmacos, estmulos e hipoxemia. Durante la exclusin cardiopulmonar los efectos no son sido suficientes, tal vez por la hemodilucin, el incremento en el Vd y una significativa proporcin que se adhiere a la superficie del circuito circulatorio extracorpreo. No sensibiliza al miocardio al efecto de las catecolaminas. Se presenta interaccin medicamentosa con barbitricos y diazepnicos dando lugar a TA, FC, PVC y GC por abatimiento del tono simptico central y la liberacin de catecolaminas, as como precarga y poscarga, funcin barorreceptora y resistencias vasculares sistmica, pulmonar y coronaria. Adicionado a N2O ocasio-
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El ABC de la anestesia mg/kg/min). En una concentracin de 1 hg/mL CAM isoflurano 39%, a 3 hg/mL 63%. En la prctica un bolo inicial de 3 mg/kg en cinco minutos seguido de una infusin de 1 mg/kg/ h permite concentraciones plasmticas de 1 hg/mL, con incremento a dos si se doblan las dosis mencionadas (las concentraciones mayores de 2 hg/mL condicionan depresin respiratoria significativa). Como dosis de rescate se pueden ofrecer bolos adicionales de 1 a 2 mg/kg. La anestesia endovenosa total (AET) asociada con otros agentes con perfil farmacocintico semejante y farmacodinmico complementario: 30 a 75 mg/kg 150 obtiene Cp mayores de 5 hg/mL. Como agente nico no suprime por completo la conciencia, la memoria ni la respuesta autonmica y, desde luego, el efecto es prolongado. Se ha utilizado para anestesia CV con impregnacin de 20 a 40 hasta 100 mg/kg para obtener niveles de 10 a 20 hg/mL 500 a 750 hg/kg/min (300 a 1 000). De todas formas ser conveniente seguir las siguientes polticas: 1. Elegir una Cp que considere dos o tres desviaciones estndar por arriba de la DE50 en forma anticipada (para proteger ante una mxima estimulacin); quiz esta situacin conduzca a una sobredosis relativa (mayor duracin de la hipnosis y la posible depresin respiratoria), pero sin compromiso cuando se requiera apoyo ventilatorio posoperatorio. 2. Elegir una Cp blanco alrededor de la CE50 y agregar otro tipo de agente EV o inhalatorio. 3. Trazar un plan para titular la infusin hacia el efecto analgsico y disminuirlo si no hay datos de percepcin dolorosa, e incrementarla anticipadamente ante eventos que condicionan un estmulo quirrgico mayor o bien para atenuar algn movimiento o actividad autonmica refleja que indiquen analgesia inadecuada. Recordar el concepto de Cp para analgesia mnima (CAEM), a fin de moderar la respuesta autonmica basal (MACBAR). S Analgesia posoperatoria. Impregnacin con 0.5 a 1.5 mg/kg 10 a 30 hg/kg/min o 0.5 a 1 mg/kg/h. Hay que considerar la asociacin con otros analgsicos (AINEs, medicacin a2 adrenrgica, etc.). ACP: impregnacin con 0.5 a 1 mg/kg o 0.5 a 1 mg/kg/h 25 a 50 hg/kg (20 a 100 mg/h); candado de 6 a 10 min. S Va peridural: colocar el catter prximo al dermatoma intervenido; 1 mg/kg inicial 0.5 a 1
(Captulo 5) mg/kg/h en concentraciones de 2.5 a 10 mg/mL; se recomienda una infusin de 4 a 12 mL/h. El efecto a nivel peridural puede tambin ser el resultado de la absorcin al torrente sanguneo. Hay que considerar la asociacin con anestsicos locales. S Va espinal: bolo de 25 a 50 mg infusin continua mediante catter del No. 28, lo cual ha probado utilidad en la artroplastia en ancianos. S Va transdrmica: parches con 25 a 100 mg, cada 72 h. Se utiliza ampliamente para la atencin de los pacientes peditricos en la unidad de terapia intensiva peditrica (88 vs. 35% en los adultos), debido a su alta potencia y duracin intermedia; adems, presenta un perfil de eliminacin ms rpido alrededor de tres y 10 meses de vida por incremento en Vd y Cl; condicionar las mnimas modificaciones hemodinmicas no da lugar a la liberacin de histamina y no interfiere en la respuesta vascular pulmonar. Se han recomendado dosificaciones de hasta 30 mg/kg iniciales > 0.3 a 3 mg/kg/h hasta por 10 das en pacientes intervenidos por hernia diafragmtica. Se debe mencionar que se ha encontrado un alto ndice de dependencia y sndrome de abstinencia (50 a 57%) cuando la administracin va ms all de cinco a nueve das. Ventajas para su empleo en rgimen de infusin continua: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dosis totales. Mayor estabilidad hemodinmica. Efectos colaterales. Incidencia de fenmenos de escape y dosis suplementarias. Tiempo de recuperacin de la conciencia. Depresin respiratoria y apoyo ventilatorio; menor empleo de antagonistas. Dolor en el posoperatorio inmediato. Tiempo para el alta.
Incremento de liberacin hormonal por analgesia insuficiente: S HAD (vasopresina): retencin acuosa y vasoconstriccin. S HACT: incremento de cortisol y aldosterona. S Cortisol: hiperglucemia y desdoblamiento de protenas. S Aldosterona: retencin de sodio. S HST: hiperglucemia y cetognesis. S Catecolaminas: liplisis, cetognesis e hiperglucemia.

S CH2CH2N Cl2OCH3 NOCH2CH3 C
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Cuadro 58.
Farmacodinamia del sufentanilo Analgesia moderada Analgesia importante Analgesia profunda Incisin en la piel Induccin de la anestesia (inconsciencia) Intubacin CAM 50% de isoflurano N2O inhalado Agente nico Respiracin espontnea Analgesia Concentracin plasmtica 0.1 a 0.3 0.25 a 1 1a3 1a3 0.5 0.4 a 0.6 0.145 0.25 a 0.50 2a8 0.25 a 0.4 0.2 a 0.5
Figura 526. Sufentanilo.
S Tiroxina: incremento del catabolismo. S Renina: vasoconstriccin, aldosterona y angiotensina. S Glucagn: hiperglucemia y cetognesis.
Sufentanilo
Anlogo tienil del fentanilo, estudiado por van Bever, Niemegeer y col. (SUFENTA, Janssen Pharma, 1976). Es entre 5 y 10 veces ms potente que el fentanilo y 4 520 que la morfina. Fue sintetizado con el fin de incrementar la potencia y especificidad, con mayor afinidad a R opioides (se requiere un menor nmero de molculas para atravesar la barrera hematoenceflica y ocupar el R), y reducir los efectos colaterales (figura 526). Tiene un PM de 578.68. Farmacocintica Polvo cristalino soluble en agua. Sigue un modelo farmacocintico de tres compartimentos (5 mg/kg). S tp: 0.7 a 1 min; efecto de primer paso pulmonar 60%. S ta: 13.7 a 17.7 min. S tke0: 3 a 5; efecto pico a los cuatro minutos. S tb: dos a cuatro horas. S Up: 88 a 93% a la a1 GA; en recin nacidos y lactantes disminuye la proporcin. S Depuracin: 12.85 mL/kg/min. S Vdcc: 0.2 L/kg. S Vdee: 1.75 a 2.5 L/kg. S t: contextosensitivo a dos horas de infusin: 30 min, a cuatro horas, 30 a 40 min, a ocho horas una hora. S zow a pH de 7.4 1 750, base no ionizada 8 913. S pKa: 8.0, porcentaje no ionizado a 7.4, 20%.
Metabolismo Es rpidamente transformada por Ndealquilacin del anillo piperidnico y Odemetilacin; ambos con 10% del efecto original e hidroxilacin aromtica; 30% aparecen conjugados en la bilis bajo forma de glucuronato. El FSH es dependiente pero poco trastornado por modificaciones en el funcionamiento, como en la cirrosis. De 1 a 2% aparecen sin cambios en la orina (en 24 h se elimina 90% y en 96 h se elimina 99%); la insuficiencia renal prolonga la eliminacin de metabolitos. Farmacodinamia Afinidad al R: 90% (12 a 17 veces superior al fentanilo) (cuadro 58). Bolo de 5 mg 0.1 hg/mL.
IT + D L50 17 . 9 mgkg D E50 710 hgkg
Sistema nervioso central Hipnosis, analgesia, miosis y menor incidencia de nusea y vmito; borra el efecto de dosis bajas; manteniendo la TA por arriba de 50 mmHg. Se conserva la autorregulacin (PPC = PAM PIC); en dosis altas FSC y el CmO2 hasta 53% dependiendo de la especie animal y coadyuvantes utilizados, como barbitricos y diazepnicos. El patrn EEG es semejante al del fentanilo y poco afecta los PESS y auditivos, por lo que se considera til en procedimientos neuroquirrgicos. Aparato respiratorio Es semejante al fentanilo, pero su efecto sobre la depresin es ms breve y predecible; aun empleando altas dosis la extubacin es ms temprana (efecto preferen-
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O CH3CH2N N CH2CH2N N
(Captulo 5)
cial a m1 sobre m2); protege la elevacin de la PIC en la laringoscopia y la intubacin; no libera histamina. Sistema cardiovascular Los cambios parecen ofrecer una mejor proteccin a los cambios hiperdinmicos condicionados por la laringoscopia y la intubacin, aunque tampoco es completa para la esternotoma y la circulacin extracorprea. Se toman las mismas consideraciones sobre la estabilidad neuroendocrina. Empleo
Medicacin (analgesia) Induccin Incisin de piel Anest. balanceada; impregnacin Ciruga cardiaca Mantenimiento Anestesia endovenosa total; impregnacin Mantenimiento Analgesia posoperatoria Analgesia controlada por el paciente Analgesia peridural En mg/kg 0.2 a 0.5 0.5 a 3 (durante un minuto) 1a3 1a2 10 a 30 0.025 a 0.25 mg /kg/min 3 a 10 0.15 a 0.150 mg/kg/min 0.15 a 0.30 mg/kg 0.02 a 0.07 mg/kg/min 0.1 a 0.2 mg/kg 4 a 30 mg/h, 0.05 a 0.4 kg/h (candado 3 a 10 min) 15 a 30 mg 0.15 a 0.3 mg/ kg/h (10 mg/h) (por esta va es nicamente dos veces ms potente que F) 10 mg + bupi. 0.125% en 10 mL 15 a 20 mg + bupi. 0.5% en 20 mL (analgesia por tres a seis horas) 6 a 10 mg + bupi. 0.125 a 0.175% en 6 a 10 mL, cada cuatro horas N
CH2OCH3 NCCH2CH3 O
Figura 527. Alfentanilo.
Farmacocintica Presenta un modelo de dos o tres compartimentos. S S S S S S S S S S S tp: uno a tres minutos. ta: 11 min. Efecto de primer paso pulmonar 10%. tke0: 1.4 min (cinco veces ms rpido que F). tb: 60 a 90 min, nios de cuatro a ocho aos 52.5, neonatos 525. t: contextosensitivo para cuatro horas, 60 min. Vdcc: 0.1 a 0.3 L/kg. Vdee: 0.4 a 0.8 L/kg, es menor para nios de cuatro a ocho aos. Up: 92%, en su mayora a la a1 GA (92%). Depuracin: 3.4 a 6.5 mL/kg/min, ancianos 1.8, nios de 3 a 11 meses 2.71, de cuatro a ocho aos 4.7, neonatos 2.2. IE 0.3 a 0.5. zow fraccin no ionizada a pH de 7.4, 128 a 145 (fraccin ionizada 0.07). pKa: 6.5, porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 89%, rpida penetracin en el sistema nervioso central, facilidad de entrada: 10.
Analgesia labor Cesrea
Cesrea analgesia posoperatoria
Metabolismo Hasta 90% se efecta por Ndealquilacin en el anillo piperidnico a noralfentanilo, Ndealquilacin amdica a Nfenilpropionamida y otros procesos, como Odemetilacin e hidroxilacin aromtica; estos procesos son llevados a efecto por la subfamilia enzimtica del P450 CYP3A3y4 y posteriormente glucuronatos; 1% se elimina sin cambios a travs del rin. Estos productos no tienen actividad opioide. Su eliminacin se retrasa por efecto de la eritromicina y la cimetidina, as como en pacientes cirrticos. Farmacodinamia
Se ha utilizado el sufentanilo en conjunto con ropivacana por va subaracnoidea en dosis de 5 a 10 mg + ropivacana a 0.0625%; aunque el uso de la ropivacana no est aprobado por la FDA por esta va, parece ser que la combinacin de estos agentes en las dosis sealadas ha tenido resultados prometedores.
Alfentanilo
Sintetizado en 1976; de instalacin y duracin breves y de 5 a 10 veces menos potente que el fentanilo (analgesia) (figura 527). Tiene un PM de 416.
IT +
D L50 4 . 8 mgkg + 1080 D E50 40 mgkg

En hg/mL 50 a 150 150 a 300 300 a 600 500 a 1 000 92 a 322 475 279 309 412 150 50 150 a 300 100 a 300 475 376 2500 125 50 a100
99
Analgesia ligera, tranquilidad Analgesia moderada, depresin resp. Analgesia intensa, apnea Anestesia, inconsciencia Intubacin, con tiopental N2O; intubacin Incisin Abdomen inferior Abdomen superior Abdomen, cierre de cavidad CAM 25% isoflurano CAM 50% isoflurano A. G. B. c/ N2O halogenado Ciruga cardiovascular, estereotoma Ciruga cardiovascular mantenimiento Agente nico Respiracin espontnea Conciencia con analgesia
S UTI: 25 a 50 mg/kg 0.5 a 2 mg/kg/min. S Va peridural: su duracin es corta (una o dos horas, con efecto en 15 min); sin embargo, hay estudios recientes que lo preconizan bajo el rgimen de infusin, con 15 mg/kg 5 a 20 mg/kg/h asociado con bupivacana a 0.125%. Se ha recurrido a bolos durante diversos procedimientos anestsicos para atenuar o suprimir las respuestas activas o cardiovasculares, como en la puncin retrobulbar, etc. til en la ciruga ambulatoria vs. fentanilo. No requiere antagonistas pero puede ocurrir un efecto acumulativo. Pequeos bolos suelen ser capaces para yugular episodios de gran inquietud en el posoperatorio (sevoflurano o percepcin inmediata de dolor); administrar 5 mg/kg lentamente y diluidos bajo control directo; habitualmente no se requieren otras aplicaciones.
Sistema nervioso central Los efectos son semejantes a los de otros elementos del grupo, incluyendo el perfil EEG; mantiene la autorregulacin y es til para el registro de PESS y auditivos. Aparato respiratorio Genera trax leoso con mayor facilidad. No libera histamina. Aparato cardiovascular Habr que tener presente que los efectos aparecen ms rpidamente y que en los primeros momentos pueden ser comprometedores (FC y TA). Se deber utilizar con precaucin en los pacientes con enfermedad de Parkinson no controlada, pues se han observado episodios de distona aguda, tal vez por una disminucin en la transmisin dopaminrgica central. Empleo S Induccin: 150 a 300 mg/kg; intubacin: 10 mg/kg. S Anestesia balanceada: impregnacin 50/150 mg/kg; mantenimiento 0.5 a 3 mg/kg/min. S Agente nico: impregnacin 100 a 200 mg/kg; mantenimiento 7 a 12 mg/kg/min. S Pueden utilizarse bolos adicionales de 5 a 10 mg/kg. S Se deber suspender entre 10 y 15 min antes de finalizar la intervencin. S Anestesia bajo vigilancia: 0.25 a 0.75 mg/kg/min. S Analgesia posoperatoria de 43 a 65 mg/kg 5 a 10 mg/kg/h.
Remifentanilo
Incorpora un grupo metil ster unido al nitrgeno del anillo piperidnico. Compuesto GI 187084B Ultiva, investigado por Egan, Feldman y col. en 1991; la farmacodinamia fue descrita por Egan, Lemmens y col. en 1993. Opioide de instalacin y duracin breves (ultracorta), agonista m con estructura ster susceptible de ser hidrolizado por enzimas de tipo esterasas sanguneas y tisulares; se equilibra a corto plazo y atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica (figura 528). Farmacocintica Modelo de dos a tres compartimentos (biexponencial o triexponencial), sigue una cintica de orden cero y de primer orden con el mismo perfil para cualquier edad. Los parmetros informan: Dosis 2 mg/kg (min): S tp: 0.4 a 0.6 min. S ta: 2 a 4. S No existe efecto de primer paso pulmonar. S tb: 9 a 16. S tKe0: 1 a 1.5. S Ke0: 1.3. S Vdcc: 0.12 a 0.4 L/kg. S Vd1: 5 L/kg. S Vd2: 9.82 L/kg. S Vd3: 5.42 L/kg. S Vdee: 0.34 a 0.46 L/kg .
100
Remifentanilo Mayor O N H 3C C O N O C O N H 3C C O N H Figura 528. Remifentanilo. CH3 O C O CH3 C O G194219 CH3 H 3C N C O N O C O C O G190291
(Captulo 5)
CH3
OH
S t: contextual 1 h 2 min, 2 h 2.4 min, 3 h 3.4 min, 4 h, 3 a 5 min, 8 h 4 min. S Up: 63 a 93%. S Duracin: total 30 a 57 mL/kg/min; depende ms del metabolismo que de la redistribucin. S Dep1: 37.14 mL/kg/min. S Dep2: 29.28 mL/kg/min. S Dep3: 1.08 mL/kg/min. S pKa: 7.1 a 7.3, fraccin no ionizada a pH de 7.4, 58 a 67%. S zow fraccin no ionizada 17.9. Metabolismo Es hidrolizado en el grupo ester a cido carboxlico metilpropanoico, originando el compuesto (GI 90291A) que constituye 80% y se excreta por la orina; 300 a 4 600 veces menos potente que el frmaco madre, es efectuado por esterasas sanguneas, especficamente la acetilcolinesterasa del glbulo rojo y tal vez otras enzimas tisulares, por lo que su eliminacin no se modifica por deficiencia de seudocolinesterasa o insuficiencia heptica. Otra va es la Ndealquilacin a compuesto G194219. Farmacodinamia No hay datos con respecto a su ndice teraputico. Se ha comparado su potencia con la del alfentanilo, que es de
32 a 60 veces mayor; sin embargo, este valor vara segn se compare con la magnitud en la depresin, como en la prdida de conciencia, que es de 16.2 veces, en tanto que en la analgesia y la depresin respiratoria es de 15 a 20.
En hg/mL 0.5 a 5 11 a 22 1a2 5.5 13 a 19 1a7 5 a 10 4 a 7.5 4 3a4 13 a 25 20 0.5 a 3 0.6
Analgesia Prdida de la conciencia, induccin CAM 50% (isoflurano) Emx CE50 Ciruga menor Ciruga mayor Asociado a N2O 70% Asociado a propofol Incisin en piel Agente nico Abatimiento EEG Recuperacin de la ventilacin Analgesia posoperatoria
Los incrementos de 100 hg/kg/min dan lugar a modificaciones sanguneas del orden de 2.5 hg/mL. Habr que considerar la rapidez del efecto narctico en las funciones respiratorias y el efecto cardiovascular, la hipotensin por accin vasodilatadora directa y la bradicardia. El medicamento ha sido til para intervenciones que requieren pronta recuperacin, como las cirugas neurolgica y cardiaca, lo cual permite una extubacin ms
Farmacologa de los anestsicos intravenosos temprana y no se requiere reversin. Es esencial el estricto mantenimiento de la va venosa para el aporte continuo del medicamento. Se ha utilizado para la analgesia obsttrica en forma de ACP sin repercusin evidente en el producto. Como el efecto se disipa rpidamente, la conciencia se recupera a corto plazo, por lo que el paciente se puede encontrar desprotegido, lo cual demanda el establecimiento previo o simultneamente a la suspensin la prctica de un esquema de analgesia conveniente (polimodal). Ha sido til para valorar sensibilidad a opioides, as como prevenir el dolor ante movilizacin en el sitio de accidentes. En este sentido, recientemente se determin que el medicamento desarrolla tolerancia aguda, razn que en alguna forma puede explicar la presencia de dolor al final de la infusin; efecto que se relaciona con hipersensibilidad con duracin prolongada (h), pero recientemente se ha establecido que el efecto obedece a estimulacin de receptores NMDA (sensibilizacin) en sitios diferentes al de la unin de glicina y glutamato, sugiriendo un mecanismo alostrico (la glicina es coagonista obligado en el receptor), lo que da lugar a la generacin de estmulos excitatorios. La administracin conjunta de bloqueadores NMDA mejora sustancialmente el efecto hiperalgsico. Habr que considerar el costo para decidir su administracin.
En mg/kg Induccin Induccin con agente inductor Anestesia balanceada, isoflurano Propofol N2 O Proteccin a intubacin Ciruga laparoscpica ambulatoria + propofol Anestesia vigilada
101
que la morfina). Est constituido por una mezcla racmica con dos enantimeros (imagen en espejo) (+) y (), con efectos separados a nivel opioide y no opioide; se presenta en la mezcla racmica del ismerotrans debido a que bajo esta forma tiene un efecto ms potente. Es un agonista dbil a todos los R opioides con alguna selectividad para los m, pero la afinidad es de 1 000 a 6 000 veces menor que la morfina y tiene escaso efecto sobre los k y d. El metabolito Odesmetiltramadol presenta mayor afinidad por los receptores centrales m (200 veces), con una potencia analgsica de dos a cinco veces mayor, bloqueando la transmisin de seales dolorosas a este nivel. Es tambin conocido el hecho de que el tramadol inhibe la recaptacin neuronal de los transmisores naturales, la serotonina el compuesto (+) y la norepinefrina (), efectos que sugieren otro mecanismo adicional de tipo no opioide, que da lugar a fenmenos de inhibicin de las vas descendentes supraespinales de estirpe serotoninrgica (mecanismo monoaminrgico de analgesia) y adrenrgica a2. El efecto antinociceptivo no es completamente antagonizado por la naloxona (figura 529). Farmacocintica Biodisponibilidad de 68 a 70%, aunque puede llegar a ser de 90 a 100% con dosis repetidas, lo que permite su administracin por diferentes vas: EV e IM 100% y rectal 78%. Por va oral alcanza una concentracin pico
O CH3 OH H N Desmetilacin CYP2D6 OH H CH3 OH
9.5 a 12 1a2 0.25 a 2 mg/kg/min 1 a 2 0.25 a 0.5 mg/kg/ min 1 a 2 0.6 mg/kg/min 11 2 0.150 mg/kg/min 1 mg/kg 50 a 200 hg/kg/ min 0.5 mg/kg 50 hg/kg/min 0.5 a 2 mg/kg 25 a 100 hg/kg/min 0.5 mg/kg 0.025 a 100 hg/kg/min
CH3
Anestesia con midazolam 1 mg Anestesia con propofol 1 mg/kg Analgesia posoperatoria
H 2C H 2C Tramadol N desmetilacin M1 Odesmetiltramadol CYP2B6 y CYP3A
O CH3 OH H
Tramadol (HCl)
Es un derivado fenilpiperidnico sinttico anlogo a la codena y equipotente a la meperidina (10 veces menos
NH H 2C M2 Ndesmetiltramadol Figura 529. Tramadol.
102
(Captulo 5) nes una dosis de 100 mg incrementa ligeramente la TA y la FC. Comparte los efectos colaterales de los opioides nusea y vmito (30 a 35%), no retarda el vaciamiento gstrico y tiene un menor efecto sobre el trnsito intestinal y el esfnter de Oddi. No libera histamina, prurito slo ocasionalmente, sin efecto inmunosupresor. Se pueden presentar en forma colateral mareo (26 a 33%), cefalea (18 a 32%), somnolencia y obnubilacin (16 a 25%), sudoracin y un estado de letargo con actitud de indiferencia, boca seca y ocasionalmente rash cutneo. Las manifestaciones de toxicidad incluyen temblor y convulsiones. La carbamazepina disminuye la Cp y la eficacia analgsica (induccin enzimtica). Ha sido til en analgesia posoperatoria y se requieren los mismos cuidados que con otros opioides, es decir, O2 suplementario, elementos de registro electrnico y vigilancia del personal. Las dosis recomendadas van de 1 a 2 mg/kg iniciales y se puede repetir el 50% de la dosis inicial cada seis a ocho horas, con un mximo de 600 mg en 24 h durante dos a tres das; hay que recordar su efecto acumulativo (metabolitos) y asociarlo con medicacin antiemtica. Aun cuando no existe acuerdo para su empleo en menores de 12 aos de edad, los resultados en esta poblacin han sido favorables para el autor de este captulo. Existen informes sobre su utilidad en el trabajo de parto, angina, infarto agudo del miocardio, clico ureteral, etc. y en casos de escalofro posanestsico. Ha sido til en el manejo del dolor crnico (incluyendo CA), puesto que manifiesta escasa tolerancia o adiccin aun en lapsos de hasta seis meses (50 mg va oral cada 12 h), permitiendo la medicacin en forma ambulatoria. No se debe utilizar en pacientes que reciben inhibidores de la MAO y antidepresores tricclicos; est contraindicado cuando existen antecedentes de epilepsia. Agonistas parciales y agonistasantagonistas Medicamentos opioides sintticos o semisintticos relacionados estructuralmente con la morfina; se unen a R m, en los que pueden producir respuestas limitadas (agonista parcial) o ningn efecto (antagonista competitivo). Aun cuando en anestesiologa se utilizan con poca frecuencia, revisten importancia histrica y en su empleo para efectos especficos. Tienen efecto sobre los receptores m y k. En 1940 se sintetiz la nalorfina (equianalgsica a morfina), con efecto antagonista a los efectos de la mor-
entre 1.5 y 3 h. Atraviesa fcilmente las barreras placentarias y hematoenceflica. S S S S S S tp: 6 min. ta: 1.7 h. tb: 6.3, metabolito principal 7.4 h. Vdee: 3 a 4 L/kg. Up: 20%. Duracin: 6.67 mL/kg/min, por va oral 10.
Es metabolizado ampliamente por el hgado; en fase I hasta 86% se metaboliza por procesos de Ndesmetilacin y Odesmetilacin; este ltimo metabolito (M1 Odesmetiltramadol) es 2 000 veces ms potente (en roedores), tal vez por la mayor afinidad a R opioides que el frmaco madre y es metabolizado por la enzima CYP2 D6 (con variantes genticas), en tanto que el Ndemetil es metabolizado por la CYP2B6. Se han registrado hasta 23 metabolitos con intervencin de la enzima CYP3A4. En reacciones de fase II en forma de glucuronato, 90% de estos productos se eliminan por la orina y el resto por las heces. En pacientes con insuficiencias heptica y renal el frmaco y sus metabolitos se acumulan y las dosificaciones se deben reducir. Un estudio en nios de uno a siete aos mostraron slo concentraciones plasmticas ligeramente superiores a las del adulto, pero en pacientes mayores de 75 aos de edad la eliminacin se prolong. Farmacodinamia Despus de una dosis EV de 100 mg se alcanzan niveles plasmticos mximos de 613 hg/mL a los 15 min y disminuyen a 409 dos horas despus, en tanto que por va oral solamente se obtienen de 280 a 308 hg/mL. La Cp para analgesia se ha considerado entre 100 a 300 hg/mL, lo que muestra una gran variabilidad en la respuesta. Sistema nervioso central La dosis de 1 mg/kg no modifica la PIC ni la PPC, pero en dosis mayores que incrementen la PaCO2 se elevan estos parmetros. No reduce significativamente el tamao de la pupila. La depresin respiratoria es menor que con dosis equianalgsicas de morfina. No modifica la presin intracraneal ni la PPC; sin embargo, al igual que la morfina, este parmetro depender de la PaCO2. Participa del efecto antitusgeno de la codena. Sistema cardiovascular Tiene un escaso efecto cardiovascular, aun en pacientes con infarto del miocardio y angina inestable; en ocasio-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos fina. En 1951 se emple en los seres humanos para estos fines; sin embargo, desde esa poca se le apreci un potente efecto analgsico; desencaden el efecto de abstinencia en adictos y produjo disforia y otros efectos psicomimticos, por lo que dio origen al inters en la investigacin de tales efectos contradictorios. Hacia 1954 Ariens demostr que algunos frmacos (dualistas) posean actividades agonistas y antagonistas, dependiendo de las condiciones experimentales, pero el trmino se aplica usualmente a los que poseen efecto agonista parcial k y antagonista m. Actualmente la definicin plantea: 1. Que poseen actividad agonista parcial o antagonista sobre uno o ms tipos de receptores opioides. 2. Que pueden ser capaces de antagonizar los efectos de un agonista puro en uno o ms tipos de receptor, incluyendo k y d; de ah que sus efectos antagonistas sean el resultado de una actividad agonista parcial o un verdadero antagonismo. 3. Que tienen la caracterstica de producir analgesia y depresin limitada sobre la respiracin. 4. Que poseen efecto en meseta, pues el aumento de dosis no da lugar a un incremento en las respuestas. 5. Que sus efectos pueden atenuar la eficacia de los agonistas completos o puros. 6. Que tienen escaso potencial para producir dependencia fsica. En tanto no se conozcan o determinen satisfactoriamente los R opioides no ser fcil hacer una correlacin entre la estructura qumica y sus efectos agonistasantagonistas.
NCH2
103
OH
O HO Figura 530. Nalbufina.
Se elimina en forma de glucuronato inactivo por el tubo digestivo y por la orina, y slo entre 7 y 10% permanece sin cambios. Una dosis de 10 mg da lugar en 30 min a 48 hg/mL. No es fcil hacer la correlacin de los niveles sanguneos con el efecto clnico, por ejemplo, 20 a 40 hg/mL el CAM C3H6 en 18 a 22%; actualmente no se considera de utilidad como componente de la AGB. Sistema nervioso central Brinda una analgesia semejante a la de la morfina, depresin respiratoria en meseta misma situacin para el incremento en la PIC y la miosis y menor incidencia de nusea y vmito. Genera un efecto de sopor y disforia (efecto k) y sndrome de abstinencia en personas adictas. Aparato respiratorio Depresin moderada semejante a la de la morfina hasta 30 mg; las dosis mayores no incrementan la depresin, por lo que se han utilizado dosis de 200 a 800 mg/kg. No produce trax leoso ni libera histamina. Sistema cardiovascular Aun cuando no est totalmente estudiada, participa de algn efecto estimulante del grupo benzomorfano (pentazocina) sobre la TA, FC, RVS, PAP y PDFVI, pero ha sido utilizada para la analgesia en cardipatas, dolor anginoso y durante el cateterismo. Analgesia posoperatoria. De 100 a 150 mg/kg (300) IM cada cuatro a seis horas con efecto pico en 30 min; sin embargo, habr que considerar el sopor y la disforia durante esta etapa. Se han hecho estudios de ACP con 20 a 50 mg/kg seguidos de infusin de 15 a 100 mg/kg/h. Existen algunas referencias sobre su empleo en el trabajo de parto mediante va peridural. Es til en el manejo del dolor por clico biliar, renal y de tipo crnico, como el CA; sin embargo, est documentada la aparicin de signos de adiccin en periodos variables.
Nalbufina
Nciclobutil metil6OHoximorfona. Se relaciona qumicamente con la naloxona y tiene una potencia analgsica semejante a la de la morfina (10 mg 0 10 mg); se trata de un agonista parcial m y k. Tiene una biodisponibilidad de 10 a 20%, con un inicio de la analgesia por va EV de 2 a 3 min y por va IM de 15 min (figura 530). S S S S S S S ta: 8 a 15 min. tb: dos a cuatro horas. Up: 25 a 40%. Vdcc: 0.45 L/kg. Vdee: 2.9 a 4.42 L/kg. Duracin: 15 a 22 mL/kg/min. pKa: 8.7.
104
(Captulo 5) S Duracin: 12.8 a 18 mL/kg/min. No es afectada por la insuficiencia renal. S zow 2 320 (cinco veces ms altas que la M) (tres veces mayor que el fentanilo). S pKa: 8.4 a 9.4; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 9%. Se metaboliza en el hgado por Ndealquilacin y conjugacin; 70% es eliminado por la bilis sin cambios y el resto como metabolitos inactivos a travs de la orina. Se ha considerado la concentracin efectiva en 1 a 2 hg/mL; hay que recordar su lenta disociacin del receptor. Sistema nervioso central Ocasiona efectos semejantes a los de la morfina, con analgesia, somnolencia, depresin respiratoria y miosis en patrn de meseta, nusea, vmito, sudoracin, mareo e incremento de la diuresis con efectos prolongados. Se ha referido un efecto en campana con dosis de alrededor de 500 mg (dolor importante en el posoperatorio que cede con la administracin de naloxona). La naloxona habitualmente no es til para revertir el efecto depresor respiratorio; la Cp no guarda relacin con el efecto clnico. Aun con bajo ndice de adiccin pueden ocurrir situaciones de dependencia. Sistema cardiovascular Da lugar a una leve disminucin de la TA y FC semejante a morfina. Es til en el infarto agudo del miocardio; se ha empleado para ciruga CV sin registrar cambios hemodinmicos importantes. Se ha empleado para el control del dolor intenso posoperatorio, a razn de 5 mg/kg EV o IM c/6 a 8 h, efecto pico en cinco minutos. Es til para el clico renal, as como el originado por CA. Puede precipitar el sndrome de abstinencia en los pacientes dependientes de morfina. Por va sublingual se han empleado de 400 a 800 mg (5 a 10 mg/kg) con efecto en 20 a 30 min (la deglucin disminuye el efecto por su escasa biodisponibilidad). Bajo la forma de ACP se emplea un bolo inicial de 1 a 3 mg/kg con cierre entre 10 y 20 min. Entre los efectos colaterales estn la somnolencia, la nusea, el vmito y la depresin respiratoria. Se ha utilizado con buenos resultados a nivel peridural, debido a su alta lipofilidad (fijacin segmentaria y escasa difusin ceflica). Se recomiendan de 150 a 200 mg, seguidos de 20 mg/h en infusin continua; es conveniente el empleo de medicacin antiemtica.
Se ha utilizado con ventaja para revertir el efecto depresor respiratorio por agonistas puros. Compite en los sitios de unin, pero habr que considerar que si la ocupacin es por parte de un agonista dbil o si se utiliza en dosis bajas la asociacin puede incrementar sus efectos. Se preserva mejor la analgesia tal vez por efecto k, por lo que ofrece una mejor estabilidad circulatoria. Se han recomendado dosis muy variables, que van de 15 a 200 mg/kg cada tres a cinco minutos hasta lograr un efecto; desde luego, dependiendo de la dosis y del tiempo en que el agonista se haya utilizado, es poco probable la renarcotizacin, aunque hay que recordar que el efecto slo se mantiene de dos a tres horas. Se han reportado casos aislados de inestabilidad circulatoria y aun de edema pulmonar.
Buprenorfina
Se relaciona qumicamente con la tebana y la etorfina, y es 30 veces ms potente que la morfina. Se considera un agonista parcial m (50 veces mayor que para la morfina) y probable antagonista k. Su disociacin del R es trpida, aun en presencia de naloxona. Recientemente se ha sealado una unin al R ORL1/nociceptina (figura 531). Tiene buena absorcin en las membranas biolgicas. Su biodisponibilidad va de 15 a 30%: por va sublingual es de 55%. El principio del efecto es lento por va IM y EV (5 a 15 min), quiz por una lenta asociacin con el receptor. Se ha observado un mejor efecto en el gnero masculino, tal vez porque los estrgenos limitan el efecto opioide. Tiene un escaso potencial de abuso. S ta: no hay datos. S tb: tres a cinco horas, y hasta ocho horas; efecto pico en 30 min. S Vdcc: 0.2 L/kg. S Vdee: 2 a 2.8 L/kg. S Up: 96 a 98%.
CH2NCH2
C(CH3)3 C CH3
OH OCH3 HO O Figura 531. Buprenorfina.

N CH2CHCH3 HO HO O O Figura 532. Naloxona.
105
ANTAGONISTAS
Naloxona
Netilen metil oximorfona. Fue sintetizada por Blumberg en 1961 e introducida por Foldes en 1963; es el derivado Nalil de la oximorfona, primer antagonista competitivo de sntesis, especfico para receptores m y en menor proporcin para k, d y s. No tiene actividad agonista; en dosis altas puede dar lugar a somnolencia y nusea. Su biodisponibilidad es de 20% (figura 532). S ta: uno a dos minutos. S tb: 1 a 1.5 h (tres horas en neonatos). S tg: 2.5 h, aunque la duracin del efecto antagonista se limita a 30 a 45 min. S Vdee: 2.0 L/kg. S Up: 45%. S Duracin: 27 a 38 mL/kg/min. S pKa: 7.9, altamente lipoflica. Se metaboliza en el hgado por ndealquilacin y reduccin a 6ceto y posteriormente a naloxona 3glucuronato. Se elimina sin cambios por la orina en una proporcin menor de 1%. Una dosis de 400 mg 2.85.8 hg/mL. Sobre el sistema nervioso central existe la posibilidad de CmO2 y FSC. Es necesario hacer las siguientes consideraciones para su empleo: 1. Tiene gran facilidad de entrada y salida del sistema nervioso central, motivo por el que sus efectos pueden desaparecer antes que los de los agonistas puros o parciales, y que esta situacin sea ms factible con mayores dosis de agonistas intercurrentes. 2. No es siempre posible predecir el tiempo de efecto que cursa el agonista, sobre todo cuando se administra en bolos; puede existir un desfasamiento entre los efectos de uno y otro.
3. Aun cuando la reversin se haga en forma comedida pudiera revertirse simultneamente la analgesia, originando la aparicin de dolor agudo rebelde y la consecuente ansiedad. 4. Se pueden presentar nusea, vmito, mareo, inestabilidad, nerviosismo, temblores y escalofro, dando lugar al temible incremento del CmO2. 5. El efecto ms deplorable es la precipitacin de una catstrofe cardiovascular por incremento en la actividad del SNA y tambin por la percepcin sbita de dolor, que se traduce en hipertensin (TA de 350 a 150), lo que origina ruptura de aneurismas, hemorragia cerebral e infarto agudo del miocardio; arritmias por incremento en la excitabilidad auricular y ventricular hasta la fibrilacin; edema pulmonar cardiognico o neurognico, y finalmente asistolia. Estos efectos coinciden con la elevacin en los niveles de catecolaminas, la cual ha sido referida tanto en sujetos de riesgo como en personas jvenes y sanas. Tambin se han observado en condiciones experimentales en perros bajo estado de inconsciencia. Algunos autores consideran estas complicaciones como cuadros agudos de abstinencia. El frmaco revierte la analgesia producida por acupuntura o placebo. Por lo tanto, actualmente no se recomienda su empleo indiscriminado, sino que se debe limitar a condiciones especficas, en las que el beneficio supere al riesgo. 1. Permitir la valoracin del estado de alerta o conciencia en el posoperatorio inmediato en los procedimientos neuroquirrgicos. 2. Revertir el efecto de los agonistas parciales (propoxifeno y dextrometorfano). 3. Suprimir las convulsiones por opioides (acorta la inconsciencia posterior a la crisis). 4. Sobredosificacin en personas adictas. 5. Reversin de sobredosis por clonidina y captopril. 6. Ha sido til para conocer el efecto de las endorfinas en los choques hemorrgico, endotxico y espinal; as como en la acidosis, la hipoxemia y la sobrevida. Las dosis mayores de 1 mg/kg EV parecen mejorar en ratones sometidos a estos daos experimentales. Retarda el inicio de la FV por sobredosis digitlica o ligadura de arterias coronarias. 7. Revierte o limita el efecto de otros depresores del sistema nervioso central: etanol, diazepnicos, barbitricos, halotano, ketamina, etc., tal vez por activacin del sistema de despertar colinrgico cerebral e independiente de R opioides. 8. En el prurito originado por opioides y colestasis.
106
(Captulo 5)
9. En la retencin urinaria como consecuencia de la aplicacin raqudea. 10. Puede orientar en la evaluacin y pronstico de lesiones cerebrales. 11. Se ha informado su utilidad en el manejo de algunas toxicomanas, como alcoholismo, y tabaquismo, as como en el control del apetito y en la migraa y el dolor talmico. Empleo De 1 a 2 mg/kg; esperar de uno a tres minutos y repetir hasta obtener actividad respiratoria (no conciencia); durante este periodo es de mucha utilidad el registro de cambios en los signos pupilares. Johnston recomienda dosis de 3.66 mg/kg cada hora hasta un periodo de seis o bien infundir de 2 a 4 mg/kg/h a partir de una solucin de 400 mg en 100 mL. Otros autores recomiendan la dosis inicial y en 15 min agregar de 5 a 10 mg/kg por va IM; en caso necesario mantener una infusin de 5 a 8 mg/kg/h. En el recin nacido deprimido por opioides administrados a la madre se utilizan 10 mg/kg por va vena umbilical cada dos a tres minutos hasta que surta efecto. La naloxona atraviesa fcilmente la barrera placentaria y su aplicacin en la parturienta adicta puede dar lugar a sndrome de abstinencia en el neonato.
H3CO
HO
Figura 534. 3Metilnaltrexona.
3metilnaltrexona
Es un antagonista opioide cuaternario altamente ionizado que limita su paso a travs de la barrera hematoenceflica, por lo que es selectivo para receptivos opioides perifricos, probablemente ms especfico hacia el agonista M6glucuronato; abrevia el retardo del vaciamiento gstrico y las nuseas; este ltimo efecto quiz se deba al antagonismo en la zona quimiorreceptora. Actualmente se utilizan la 3metilnaltrexona y el alvimopan para el manejo de la paresia intestinal, debido a sus escasas absorciones en el tubo digestivo, pues sus efectos se restringen a los receptores perifricos (> 200 veces) (figura 534).
Naltrexona
Nciclopropil metiloximorfona. Tiene un mecanismo de accin semejante al de la naloxona, pero con dos ventajas farmacocinticas importantes: tiene mayor duracin de accin y no est sujeta a metabolismo de primer paso tan alto como el de la naloxona, por lo que es efectiva para su administracin oral; una sola dosis de 50 mg tiene actividad durante 24 h. Ha sido de valor para el mantenimiento de la terapia en los adictos a la morfina, ya que bloquea los efectos eufricos de las altas dosis de opioides en los casos de recada (figura 533).
Nalmefene
6metilen naltrexona (Glass y col., 1994). Es un antagonista puro competitivo, anlogo metilen de la naltrexona; es equipotente a la naloxona, con una mayor duracin de accin que protege la depresin respiratoria tarda por efecto residual opioide (figura 535). tb 8 a 11 h. Tiene metabolismo heptico por conjugacin; menos de 5% se elimina sin cambios a travs de la orina. Se recomiendan dosis de 0.25 mg/kg cada tres a cinco minutos hasta obtener el efecto deseado, pero no se debe exceder de 1 mg/kg.
N CH2 HO HO O O Figura 533. Naltrexona. HO O CH3 HO
N CH2
Figura 535. Nalmefene.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Algunos autores lo recomiendan para disminuir los requerimientos antiemticos y antipruriginosos en los pacientes que reciben morfina peridural o por ACP. Puede generar sndrome de abstinencia. Se reporta un caso de edema pulmonar (Reynolds, 1997).
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tracorta y ultraultracorta), lo cual no se utiliza en la actualidad. Se clasifican en cuatro grupos principales: 1. Oxibarbituratos: con H en N1 y C2, con latencia y efecto prolongado. 2. Oxibarbituratos metilados: con N1 y O en el C2 (metohexital), con latencia y recuperacin breves acompaadas de fenmenos excitatorios. 3. Tiobarbituratos: con H en N1 y S en C2, con latencia y recuperacin rpidas; agentes inductores (tiopental). 4. Tiobarbituratos metilados con latencia rpida; muy potentes y con alto ndice de fenmenos excitatorios; no se emplean en la clnica.
BARBITRICOS Y DIAZEPNICOS
Barbitricos
Ncleo del cido barbitrico Se derivan de la reaccin del cido malnico con la urea para formar el anillo del cido barbitrico (von Baeyer, 1864), con propiedades excitatorias, pero el primer barbiturato sintetizado con propiedades hipnticas fue sintetizado por Fisher y von Mering en 1903 (figura 536). S 1932: Weese y Scharpf introdujeron el hexobarbital. S 1934: R. Waters y J. Lundy, por separado, emplearon el tiopental e informaron acerca de l. S 1957: Stoelting emple el metohexital sdico. Los barbitricos son cidos dbiles escasamente solubles en agua, casi siempre preparados como mezclas racmicas en forma de sales sdicas hidrosolubles, a las que se les agrega carbonato sdico para mantener un pH alcalino de 10 a 11 y as prevenir su precipitacin de los cidos libres por la acidificacin del CO2 atmosfrico, aunque por otra parte ocasionan precipitacin al mezclarse con cidos dbiles. En alguna poca fueron clasificados de acuerdo con su duracin de accin (prolongada, intermedia, corta, ulE Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tiopental sdico
Actualmente es sujeto de estudios enantiomtricos; se presenta en mezcla racmica. Es un polvo amarillento higroscpico, con olor aliceo; como es inestable en agua se agrega Na2CO3 anhidro a 6%, a fin de prevenir su precipitacin por la exposicin al CO2 atmosfrico. Se presenta en ampolleta o en frasco ampolleta bajo atmsfera de nitrgeno inerte, para evitar una reaccin con el aire contenido. El pH de la solucin a 2.5% se establece entre 9 y 10.5, lo cual lo hace bacteriosttico. En pH fisiolgico se vuelve menos soluble y da lugar a la formacin de microcristales; se precipita con la mayora de los frmacos con pH cido, como la solucin de Hartmann y diversos frmacos bsicos y algunos cidos (figura 537). Farmacocintica Tiene patrn multicompartimental; abandona rpidamente el espacio intravascular hacia los tejidos altamente perfundidos.
O
O NH2 O C + HCO O Urea cido malnico HCO CH2 O C 2
H N
1
C
6 5 CH2 + 2H2O
N H
O cido barbitrico
Figura 536. Barbitricos.
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O H N S N O Figura 537. Tiopental sdico. CHCH2CH2CH3 CH3 CH2CH3
(Captulo 5) Su metabolismo es extensamente transformado por el proceso oxidativo en el hgado, por enzimas del sistema P450 en especial por la CYPC29, tal vez en mayor proporcin que las CYP2E1 y las CYP3A4, que en su mayor proporcin lo convierten el cido carboxlico; otros productos se derivan de la oxidacin a hidroxitiopental o bien de la desulfuracin a su anlogo oxibarbiturato pentobarbital (con tb 20 a 50 h), con la final ruptura del ncleo barbitrico; en los productos habitualmente inactivos existe la posibilidad de aclaramiento extraheptico. La eliminacin renal es menor de 1%. Cabe la probabilidad de una competencia con otros frmacos, como los anticoagulantes, los antidepresivos, los anticonvulsivantes, etc. La redistribucin del agente hacia tejidos de sostn determina el rpido despertar a una sola dosis, puesto que la transformacin metablica ocurre a un ritmo muy lento (de 10 a 15%/h). Farmacodinamia
IT + 78 mgkg + 29 . 65 2 . 63 mgkg En mg/mL 7 a 10 10 a 19.2 30.3 40 a 75 > 50 50 78.8 4.4 a 7.8
Prdida de la conciencia en uno o dos tiempos, brazocerebro dependiente del GC. S S S S S S S S S S tp: tres a ocho minutos. ta: 47 a 60 min. tb: 5 a 12 h. tke0: 0.6 a 0.9 min. Vd1: 0.1 L/kg. Vd2: 0.5 L/kg. Vd3: 2.35 L/kg. Vdee: 1.4 a 3.4 L/kg. t: contexto sensitivo para dos horas 100 min, para cuatro horas 150 min y para ocho horas 180 min (aproximadamente). Up: preferentemente hacia la albmina entre 60 y 90% (75 a 80 a pH de 7.4) en forma dependiente de la concentracin; compite con los antiinflamatorios no esteroideos, los anticoagulantes, las sulfas, la AspirinaR y las bilirrubinas. En el RN la unin a UP es de prcticamente la mitad que en el adulto, lo cual sugiere una mayor sensibilidad. Se debe considerar tambin que la uremia y la cirrosis disminuyen esta propiedad. Duracin: 1.6 a 4.3 mL/kg/min, afectada por la edad avanzada, el embarazo, la obesidad, la insuficiencia renal y la cirrosis, as como en los neonatos; en las edades preescolar y escolar se encuentra incrementada. IE: 0.1 a 0.2; capacidad limitada condicionada por la Up. pKa: 7.6 a 7.9; porcentaje no ionizado a pH de 7.4 (61%); los estados de acidosis incrementan la fraccin no ionizada (mayor efecto), mientras que los de alcalosis ejercen el efecto contrario. low 500 a 700. Atraviesa rpidamente las barreras biolgicas y en dosis hipnticas sigue una cintica de primer orden (10 a 15%/h), en tanto que en dosificaciones altas de 300 a 600 mg/kg (ms de 50 mg/mL) se comporta con cintica del orden cero.
Hipnosis; somnolencia Inconsciencia Supresin de actividad respiratoria Supresin de descarga EEG Silencio EEG Laringoscopia Intubacin Recuperacin de la conciencia
S S
Existe una mayor sensibilidad en los pacientes ancianos (lentitud en los fenmenos de distribucin), los neonatos y las mujeres, y en casos de hipovolemia, dficit proteico, etc. Acta sobre diversos sitios blanco en el sistema nervioso central en concentraciones clnicas y subclnicas, ejerciendo los efectos a travs de lpidos o protenas, aunque la transmisin sinptica es ms sensible que la conduccin axonal. Desde 1899 Meyer y Overton demostraron la relacin entre la potencia anestsica y el ndice agua/aceite, y sugirieron que los agentes anestsicos producan sus efectos irrumpiendo en la membrana celular. Actualmente se sabe que el estado anestsico, al menos en una buena proporcin, est relacionado con los cambios en la conductancia de los canales inicos operados a travs de receptores especficos. El principal mecanismo de accin, tal como sugieren diversas lneas de evidencia, ocurre a travs de la facili-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos tacin de la transmisin sinptica del GABA principal inhibidor del sistema nervioso central, incrementando la duracin de la apertura en el canal de Cl transmembrana. Este receptor est constituido por cinco subunidades que se ensamblan para formar el canal y estn constituidas por 2a, b, g y d, y pueden variar entre a1a6, b1b3, g2s, g2L, g3 y d, identificando as a cada subtipo receptor. Cada subunidad contiene a su vez cuatro segmentos ensanchados (M1 a M4); el M2 contribuye a la integracin del poro o canal inico para el Cl. Las variantes en la subunidad a influyen la cintica del canal y, por lo tanto, la potencia y la eficacia del efecto agonista. A nivel molecular el residuo TM2 de la subunidad b1 del receptor GABAA es indispensable para el efecto barbitrico. Los efectos relevantes sobre los subtipos receptores GABAA se dirigen en dos sentidos, por una parte incrementan las acciones del neurotransmisor en su receptor y por otra son capaces de activarlo directamente, aun en ausencia de GABA, y pueden mantener al canal inico dependiente del receptor GABAA en estado de apertura prolongado (estabilizacin). Esta potenciacin no es abolida por mutaciones especficas en el receptor, aunque por otra parte s suprimen la potenciacin por anestsicos voltiles y propofol. Mediante registros electrofisiolgicos se ha demostrado la inhibicin de la transmisin sinptica, posiblemente postsinptica, de subtipos de receptores excitatorios de glutamato (no NMDA); tambin involucra los nicotnicos colinrgicos (pez torpedo) y de adenosina. Deprime selectivamente la transmisin en los ganglios simpticos del SNA (hipotensin). En dosis altas en las neuronas del hipocampo produce inhibicin de las corrientes activadas por agonistas excitatorios en el R de glutamato, lo cual da lugar a un efecto anticonvulsivante. Sistema nervioso central El tiopental sdico ocasiona desde somnolencia, hipnosis, inconsciencia y anestesia, hasta coma; el efecto aparece entre 1 y 1.5 min, con una duracin de 4 a 8. Con dosis habitual de induccin la rpida prdida de la conciencia obedece a dos factores: 1. La extrema vascularidad del tejido cerebral (25% del GC). 2. La alta lipofilidad, la gran proporcin de la fraccin no ionizada y la relativa baja unin a protenas dan lugar al rpido traslado de tiopental por los capilares cerebrales que forman la barrera hematoenceflica.
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La prdida de conciencia se establece en forma suave y rara vez con fenomenologa excitatoria, y escasa o nula analgesia; se ha sealado un efecto antianalgsico por disminucin del umbral para la percepcin de estmulos dolorosos por inhibicin de neuronas de carcter inhibitorio de la FR, dando lugar a movimientos no dirigidos (reflejo en masa). Depresin respiratoria dependiente de la dosis, que obliga a la asistencia; no hay depresin de los reflejos farngeo y larngeo y fcilmente se pueden originar laringoespasmo y broncoespasmo por estmulos directos. El efecto depresor se puede incrementar en forma considerable con el empleo simultneo de otros inhibidores centrales y, en otro sentido, por la estimulacin quirrgica. Hay miosis por estimulacin del ncleo colinrgico de EdingerWestphal, pero hay midriasis en situaciones de hipoxemia. Habr que recordar que el paciente refiere cada en un pozo sin fondo al inicio de la hipnosis, por lo que se recomienda comedimiento al principio de su aplicacin. Electroencefalograma: a medida que se incrementa su captacin se hacen predominantes las ondas frecuentes de bajo voltaje, que corresponden a la prdida de la conciencia (1 a 5 ciclos/seg) y a la etapa 1; con mayores dosis aparece el ritmo a y posteriormente las ondas d y q, con un patrn variable de mayor amplitud y menor frecuencia, que corresponde a falta de respuesta (etapa 2); con el incremento de la dosis se espacian las descargas y se alternan con periodos isoelctricos (etapa 3); a medida que se separan estas descargas (semicoma; 5 a 10 mg/kg) se llega a la etapa 4 y finalmente al coma con trazo isoelctrico (10 a 20 mg/kg/h) (etapa 5). Da lugar a una sensacin de cruda en la etapa posanestsica. Hemodinamia cerebral: produce disminucin del FSC e incremento de la RVC por fenmenos de vasoconstriccin con valores de 0 a 50%. El CmO2 se abate de 0 a 55% y la PIC en forma dependiente de la dosis aun en casos en que la elevacin de sta ha sido refractaria al manitol y a la hiperventilacin; la PIO y la PPC tienden a disminuir. Se conserva la respuesta a la PaCO2 y se mantiene la autorregulacin. Se ha planteado el mecanismo de proteccin cerebral previa a la isquemia focal o regional (exclusin cardiopulmonar y ciruga carotdea y de aneurismas) por limitar la liberacin de neurotransmisores excitatorios tipo glutamato que incrementan la presencia de Ca++ intracelular y condicionan deplecin de ATP y fosfocreatina con desacoplamiento del Mb oxidativo mitocondrial, que origina lesiones neuronales irreversibles. Tambin funciona como barredor de radicales libres y superxi-
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(Captulo 5) Se traduce una inhibicin simptica central en los centros vasomotores y los ncleos hipotalmicos, inhibicin ganglionar y disminucin de la contractilidad de las paredes del msculo liso vascular; as como vasodilatacin (incrementando la capacitancia) y estancamiento en la periferia, lo cual disminuye el retorno venoso (precarga) y el volumen latido, y conduce al abatimiento de la TA; sin embargo, se conserva el reflejo barorreceptor compensatorio va seno carotdeo, que mantiene la resistencia vascular sistmica y en forma refleja incrementa la frecuencia cardiaca para mitigar la reduccin de la TA. No obstante, los pacientes con el tono simptico afectado, hipovolmicos (Pearl Harbor), bajo el efecto de betabloqueadores, vasodilatadores y bloqueadores de los canales de Ca++, diabticos, con cardiopata valvular o isqumica, tamponamiento, IC, etc. son ms sensibles a estos efectos. Las dosis hipnticas producen una escasa depresin miocrdica, pero las dosis mayores deprimen en forma categrica la contractilidad; se ha considerado un efecto anestsico local estabilizando la membrana y abatiendo el flujo de Ca++ a los miocitos con menor disponibilidad en los sitios correspondientes al sarcolema. No es arritmognico, pero puede sensibilizar el efecto de las catecolaminas (perro); sin embargo, no limita la respuesta hiperdinmica a la laringoscopia y la intubacin. Pueden aparecer trastornos del ritmo por situaciones de hipoxemia, acidosis y trastornos electrolticos. Aparato digestivo Baja incidencia de nusea y vmito posoperatorios; el retardo en el vaciamiento gstrico y la limitacin de la motilidad intestinal no tienen significado clnico. No hay alteraciones en el funcionamiento heptico en ausencia de hipoxia e hipercarbia y nicamente en un modelo experimental hipxico se puede detectar un mnimo trastorno hepatocelular. Hay que recordar que el ndice de unin a protenas se puede modificar por el abatimiento en la sntesis de albmina. La administracin crnica de barbituratos da lugar a una induccin enzimtica despus de dos a siete das de su administracin de hasta 20 a 40% en el sistema P450, incluyendo tambin el sistema de la glucuroniltransferasa. Funcin renal Durante sus efectos tiende a existir oliguria por abatimiento del filtrado glomerular y del FSR, as como en la excrecin de agua y electrlitos, efectos que son principalmente relacionados con un incremento en la libera-
dos, y favorece la reperfusin de zonas isqumicas resultantes de vasoconstriccin en zonas normales de robo inverso. Actualmente se considera ineficaz como parte de las maniobras de reanimacin posisquemia global (paro cardiaco). Es til para el registro de los PESS y motores, pero causa limitacin en los auditivos. Aparato respiratorio Depresin con sumacin o sinergismo a otros depresores, desviacin de la curva de estimulacin de CO2 a la derecha y posible relajacin de la musculatura en las vas areas superiores, dando lugar a obstruccin; sin embargo, no hay abatimiento de la reflectividad y se pueden generar laringoespasmo y broncoespasmo durante la instrumentacin bajo efecto nicamente hipntico. Se ha medido la resistencia de las vas areas durante su administracin, al parecer porque prevalece una depresin del sistema simptico y predominio del tono vagal. Inhibe el movimiento ciliar y se ha documentado una mayor incidencia de sibilancias con respecto a otros inductores. Puede originar hipo y tos en 5% de los pacientes. Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica. No es raro algn efecto anafilactoide en alguna proporcin por liberacin de histamina, relacionado con el rash cutneo que aparece en cara, cuello y la porcin superior del trax consecutivo a su administracin; habitualmente cede de manera espontnea. No se debe administrar en pacientes asmticos; se han documentado manifestaciones de anafilaxia entre 1:14 000 y 1:20 000 pacientes, de los cuales la mayora tuvieron historia de atopia crnica y a menudo recibieron el medicamento previamente, por lo que necesariamente requirieron tratamiento agresivo con amplio aporte de lquidos y la administracin de epinefrina. Sistema cardiovascular La volemia es correcta dependiendo de la velocidad; los parmetros se afectan de la siguiente manera: S S S S S FC +10 a +36%. PAM 18 + 8% (normal). RVS 0 + 19% (normal). PAP, PVD, PAI y POP sin cambios. Vol. latido 12 a 35%, ITVI 0 a 26%, dP/dt 14%, IC 0 a 24%, ? PDFVI. S RVC FSC con CMO2 de acuerdo con la FC y la TA.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos cin de HAD por supresin de la inhibicin que ejercen los ncleos hipotalmicos, particularmente el supraptico sobre el lbulo hipofisario posterior o bien por los efectos hipodinmicos cardiovasculares; esta tendencia a la oliguria puede ser controlada con un aporte adecuado de lquidos y otras medidas para mantener la homeostasis (temperatura, normocarbia, profundidad anestsica, etc.). No suprime la respuesta adrenocortical al estrs y tampoco hay datos de lesiones parenquimatosas por su empleo para la induccin. Otros efectos Atraviesa la barrera uteroplacentaria, con estado de equilibrio pico que se inicia en un minuto y se completa en cuatro, pero las concentraciones fetales son menores que las maternas, seguramente por las caractersticas de la circulacin fetal, como en las vellosidades placentarias, efecto de primer paso por el hgado, dilucin en las vsceras, lquidos corporales neonatales y la circulacin por el corto circuito de derecha a izquierda, que limitan el acceso del agente al cerebro fetal, por lo que se considera til para la induccin en la operacin cesrea; las pruebas conductuales en los RN as manejados muestran cambios poco significativos a las 48 h del nacimiento, aun cuando el tb a esta edad es de 11 a 42 h. No se modifica el tono uterino. En dosis altas afecta la respuesta inmunitaria, abate 50% la polarizacin de neutrfilos in vitro y es posible que d lugar a un incremento de infecciones bacterianas y nosocomiales. Da lugar a la induccin de la enzima Daminolevulnico sintetasa cida y, como resultado, un incremento en la produccin de heme, el cual desempea un papel crucial en la biosntesis de porfirinas y trastorno subyacente en algunas porfirias, especficamente en las formas aguda intermitente y variegata, que se caracterizan por desmielinizacin progresiva, neuropata, debilidad, parlisis de la musculatura voluntaria y las cuerdas vocales, y cuadros de dolor abdominal agudo, trastornos psiquitricos, histeria, crisis convulsivas, etc. La presencia de proporfirinas le confieren un tinte rojizo a la orina. Aunque existen algunas variantes de este padecimiento (txica, cutnea tarda, coproporfiria hereditaria, eritropoytica y por protoporfirinas) no es prudente utilizar barbitricos ante cualquiera de estas variantes del padecimiento. Es compatible en portadores de hipertermia maligna. Empleo Induccin: 3 a 5 mg/kg 100 mg cada 10 a 15 seg. En la edad escolar se administran hasta 7 u 8 y en los ancianos
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de 2 a 4 (hay que recordar su depuracin intercompartimental limitada); se debe dosificar en funcin de la constitucin y el peso ideal. No hay que olvidar los efectos aditivos o sinrgicos con otros depresores, incluyendo intoxicacin etlica y resistencia en el alcoholismo crnico; la clonidina abate los requerimientos 25%. Anticonvulsivante: 1 a 2 mg/kg; se puede repetir esta dosis en casos status epilepticus con incrementos sucesivos de 25 a 50 mg. Para el manejo de la HIC se recomienda mantener una infusin de 3 a 10 mg/kg/h; es necesario recordar la duracin y el efecto cardiovascular. Proteccin cerebral: en funcin de los efectos sealados en la hemodinamia cerebral y tomando como base el patrn EEG, hasta hacerlo ms lento e isoelctrico, se ha utilizado previo a la isquemia focal. En el pasado se utilizaban dosificaciones elevadas de 30 a 32 mg/kg (40 a 48); actualmente se recomiendan de 7 a 8 mg/kg iniciales, con un mantenimiento con 4 mg/kg/h. Contraindicaciones absolutas: S Estado de choque e hipovolemia. S Obstruccin o dificultad para mantener la va area. S Carencia de material y equipo para apoyar la ventilacin. S Acceso a va venosa y experiencia para su administracin. S Insuficiencia cardiaca. S Sensibilidad previa. S Porfiria. S Asma. Contraindicaciones relativas: S Insuficiencias heptica, renal y suprarrenal, e hipoproteinemia. S Cardiomiopata, HA no controlada, coronariopata, estenosis valvulares, especialmente con GC fijo, y pericarditis constrictiva. S Miastenia gravis o distrofias miotnicas. S Deshidratacin, quemaduras e hipoalbuminemia. S Sepsis, acidosis, estados inflamatorios agudos o crnicos. S Edades extremas. Inyeccin intraarterial accidental Percepcin de dolor intenso e inmediato por el pH tan alto, vasoconstriccin intensa, lividez inicial y posteriormente cianosis progresiva, y desaparicin del pulso, seguida de endarteritis, que puede conducir a trombosis y gangrena distales. El mecanismo se atribuye actualmente a la precipitacin de cristales de barbitrico con
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O H N O N O CH3 CH3 IT Hipnosis Anestesia Supresin en el EEG Despertar CHC = CCH2 CH3 N CH2CH = CH2
(Captulo 5) cin; los metabolitos por Ndesmetilacin y oxidacin a 4hidroximetoexital tienen un escaso efecto hipntico; el metohexitalglucuronato es eliminado en muy escasa proporcin por la bilis y la orina, en las que < 1% es eliminado sin cambios. Farmacodinamia
S/D 3 a 5 mg/mg 5 a 15 mg/mg 10.7 mg/mg 1 a 3 mg/mg
Figura 538. Metohexital Na.
respuesta inflamatoria, arteritis y microembolismo. Se requiere tratamiento inmediato; si el catter se encuentra en la luz arterial, se recomienda el lavado con solucin salina y la aplicacin arterial de lidocana, papaverina, otros vasodilatadores y heparina, as como el bloqueo simptico temporal a travs del plexo braquial o ganglio estrellado.
Metohexital Na
Es un oxibarbiturato metilado que, en virtud de que dispone de 2 C asimtricos, presenta cuatro posibles ismeros activos; este elemento es dos o tres veces ms potente que el tiopental. Es un polvo blanco fcilmente soluble en agua, con 6% de CaCO3; la solucin a 1% tiene un pH de 11 con una duracin de la estabilidad de 24 h; es incompatible con otros frmacos (figura 538). Farmacocintica Sigue un modelo farmacocintico de dos compartimentos. S S S S S S S S S S tp: cinco a seis minutos. ta: 60 min. tb: cuatro horas. tke0: 0.6 min, efecto pico 1.6 min. Vdi: 0.1 L/kg. Vdee: 2.2 L/kg. Up: 73 a 80%; principalmente albmina. Duracin: 9.2 a 12.1 mL/kg/min. I.E.: 0.5 a 0.6, dependiente del FSH pKa: 7.9 a 8; fraccin no ionizada a pH de 7.4, 80%. S zow 300.
Sistema nervioso central Tiene un efecto semejante al del tiopental, pero con la aparicin de fenmenos excitatorios hasta de 80%, que incluyen movimientos involuntarios, temblor, hipertona, tos e hipo; pueden aparecer algunas espigas epileptiformes y su empleo en pacientes con trastornos convulsivos es controvertido; estos episodios se pueden atenuar por medicacin preanestsica. La recuperacin de la conciencia es ms rpida aun bajo dosis sucesivas. Sistema cardiovascular
FC PAM IC RAP 0 + 34% 0 10% 0 + 12% 0 + 15%
No se recomienda la induccin en los pacientes hipovolmicos. Aparato respiratorio Tiene un efecto semejante al del tiopental y una menor liberacin de histamina; algunos autores lo aceptan para el manejo de pacientes asmticos o con atopias. Empleo En solucin a 1%: induccin de 1 a 1.5 mg/kg; en nios de 2 a 3 mg/kg y en ancianos de 0.75 a 1 mg/kg. Como coadyuvante: de 0.5 a 1.5 mg/kg iniciales, seguidos de 50 a 150 mg/kg/min (3 mg/kg/h). Vigilancia despierta: 0.5 a 1 mg/kg iniciales, seguidos de 10 a 50 mg/kg/min. Se observa una menor incidencia de flebitis.
Diazepnicos
Fueron descubiertos e investigados en la dcada de 1950, por sus capacidades para producir relajacin muscular;
En cuanto a su metabolismo, su menor liposolubilidad permite una mayor disponibilidad para su transforma-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos se encontr un efecto de amansamiento atarantamiento o ataxia, y adems se sugirieron sus efectos ansiolticos en diversas especies, incluidos los primates, desde luego con dosis menores a las necesarias para producir inconsciencia. Se caracterizan porque ocasionan somnolenciahipnosis y ansilisis (tranquilizante) y sirven tambin como anticonvulsivantes, amnsicos y relajantes musculares. Entre 1955 y 1957 Sternbach descubri el clordiazepxido (LibriumR) y lo envi a ensayo clnico con el Dr. Randall para comprobar su utilidad en pacientes psiquitricos; en 1962 se us con fines de medicacin preanestsica. Seis aos ms tarde los mismos investigadores analizaron el diazepam bajo el mismo patrn. Originalmente se integraron al grupo de tranquilizantes mayores o menores, segn dispusieran o no de efecto antipsictico. Se han clasificado por su duracin de accin, que puede ser prolongada (diazepam y flunitrazepam), intermedia (lorazepam y oxazepam) y corta (triazolam y midazolam). Tuvieron que pasar ms de 10 aos antes de que los investigadores abordaran el conocimiento de los mecanismos de accin. La primera descripcin sobre el sitio del efecto en el sistema nervioso central fue hecha por Squires y Braestrop (Benzodiazepine receptor in rat brain. Nature 1977;266:732). Poco tiempo despus Mohler y Okada demostraron la presencia de receptores diazepnicos en el sistema nervioso central (Benzodiazepine receptor demonstration in the central nervous system. Science 1977;198:849). En la actualidad se distinguen dos grandes clases de receptores diazepnicos con base en su localizacin anatmica. El tipo central (Braestrup, 1982), que es afn al compuesto CI 218872 y acta a niveles presinpticos (axoaxnicas) con efecto inhibitorio postsinptico (axodendrticos); abarca de 20 a 40% de todas las sinopsis en el sistema nervioso central, particularmente en el sistema lmbico (hipocampo, regin septal, ncleo amigdalino con su correspondiente en la corteza y el hipotlamo) y que se considera como el principal responsable de la integracin en las respuestas emocionales y abatimiento del estado de alerta (SRA). Se ha encontrado que este tipo de receptor constituye 100% a nivel cerebeloso, 84% en la corteza media, 81% en la protuberancia, la corteza occipital y el tlamo, 80% en la corteza frontal, 78% en el bulbo olfatorio, 62% en el corpus striatum, 59% en el hipocampo y 57% en el ncleo accumbens y el hipotlamo; se describen tambin en la sustancia nigra, el colculo interno y la mdula espinal.
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La mayora de los efectos diazepnicos son el resultado del incremento de los estmulos inhibitorios por parte de los receptores GABAA en los mamferos; estn constituidos por una estructura pentamrica con tres diferentes tipos (2a, b y g), asociados al canal de cloro en la membrana neuronal postsinptica, cuya combinacin puede dar lugar a mltiples isoformas, por lo que los receptores GABAA constituyen un grupo heterogneo. Parece ser que los efectos de somnolencia radica en las subunidades a1, en tanto que el efecto ansioltico se debe a la actividad de subunidades a2. Han sido mapeados en detalle mediante su identificacin por sealamiento de uniones de radioligandos y fotoafinidad especficas, complementados con los efectos electrofisiolgicos. Una forma ms reciente ha sido la remocin de genes endgenos en el ratn, por ejemplo, suprimiendo la subunidad GABAA g2, que se hace insensible al efecto diazepnico (figura 539). Los receptores GABAB (perifricos) se han encontrado a nivel presinptico en las terminaciones del SNA sobre las neuronas noradrenrgicas, dopaminrgicas y serotoninrgicas, cuya actividad da lugar a una disminucin en la liberacin de neuropptidos y neurotransmisores excitatorios, reduciendo la espasticidad y los reflejos flexores, tal vez por inhibicin a nivel espinal. Funcionan acoplados a la protena Gi y AC; su activacin da lugar a una disminucin de cAMP, con efectos secundarios sobre los canales de Ca++ y K+. A la fecha, con base en la presencia de siete familias de al menos 18, se sabe que los receptores que contienen subunidades con a1,2,3 y 5, en combinacin con una b y una g2, prevalecen en el cerebro y son sensibles a la modulacin por diazepnicos, los cuales contienen a1 y constituyen el subtipo ms abundante, con 60% del total a nivel cerebral; los constituidos por a2 se encuentran principalmente en el hipocampo, la amgdala, los ncleos accumbens y striatum. Los a3 se disponen en las terminaciones de neuronas noradrenrgicos, serotoninrgicas y colinrgicas del tallo cerebral y del ncleo reticular del tlamo, mientras que los a5 se encuentran principalmente en el hipocampo y carecen de afinidad para el zolpidem. La mayora de ellos contienen sitios de unin tanto para el GABA como para los diazepnicos, e interactan entre s; existen pruebas de que las subunidades a y b contribuyen con el sitio de unin GABA (ms prximo al canal de cloro), en tanto que las a y g se requieren para el sitio de unin diazepnico. La recombinacin de subunidades a ha permitido precisar la distincin entre diferentes tipos de receptores; entre los hallazgos ms interesantes est el descubrimiento de un solo residuo de histidina en la subunidad a, la cual es categrica para la actividad clnica til de estos medicamentos.
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(Captulo 5)
GABA Ca 2 Neuroesteroides GABA Barbituratos Etomidato Propofol Enflurano Isoflurano Etanol Benzodiazepinas g butirolactonas Zn 2+ Pricrotoxina Receptor GABAA Benzodiazepinas Transportador GABA Receptor GABA B
Figura 539. Receptores GABA.
Los benzodiazepnicos actan incrementando la afinidad del GABA por su receptor, facilitando sus efectos a expensas de un aumento de la frecuencia de apertura del canal inico, permitiendo as el flujo de entrada vs. el gradiente electroqumico en la neurona, dando lugar a hiperpolarizacin, por lo que disminuye las posibilidades de conducir el potencial de accin, que implica un efecto inhibitorio (el barbitrico prolonga el tiempo de apertura). Estos efectos pueden ser modulados por diversas clases de compuestos que interactan en distintos sitios del complejo RGABAdiazepnico, como los barbitricos, la picrotoxina, los esteroides neuroactivos y el butilbiciclofosforotionato, que crean potencial para el cooperativismo, sea heterotpico en + o en el sentido de que su efecto en un sitio aumenta la afinidad para otro y viceversa (figura 540). La capacidad de unin in vitro se correlaciona en forma aproximada con su potencia clnica. Por otra parte, se ha establecido que debe haber una mayor fraccin de R ocupados para producir los diferentes efectos (concepto de eficacia). Se ha intentado relacionar la proporcin de ocupacin con diferentes efectos, por ejemplo, 20% para ansilisis, de 30 a 40% para sopor (hipnosis) y ms de 60% para la inconsciencia. Al igual que en el R opioide, es evidente la existencia de agonistas endgenos (endozepinas), pues se han demostrado derivados benzodiazepnicos (cerebro de rata, cerdo y orina humana), que probablemente se encuentran incrementados en la encefalopata heptica. Por otra parte, se ha considerado un neuropptido como factor inhibitorio al R diazepnico, el compuesto DBI, cuyo efecto recuerda
a las b carbolinas con alta afinidad al R, que da lugar a un efecto agonista inverso, como en la ansiognesis y manifestaciones proconflictivas y proconvulsivantes.
Diazepam
Tiene un efecto prolongado, es insoluble en agua y es soluble en solventes orgnicos; se requiere agregar propilenglicol (40%), etanol (10%) y benzoato de Na, y cido benzoico como amortiguadores y alcohol benzlico como preservativo; el pH de la solucin es de 6 a 6.9, es irritante para las venas, puede ocasionar tromboflebitis y se enturbia prcticamente con todos los lquidos de
Cl Protenas RBDZ + + 2 Agonistas Antagonistas Agonistas BDZ 3 inversos +
5 4 6
Protena del canal o de cloro +

7
Barbitricos BARB Picrotoxina Ro 53663

8
GABA +
+ Agonistas GABA Antagonistas GABA
Protena GABAR
Figura 540. Esquema propuesto por Polc y col.

CH3 N O
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est retrasada en los pacientes obesos. Se encuentra incrementada en la raza caucsica y disminuida en la oriental. Cl2 perifrica rpida 15.71, Cl3 perifrica lenta 4.85. S pKa: 3.3 a 3.4, fraccin no ionizada a 7.4 a 99.99. S zow 820 a 840. Es metabolizado por enzimas microsomales del citocromo P450 CYP3A4 en va oxidativa a su principal metabolito, ndesmetildiazepam o nordiazepam con tb 30 a 200 h. Es tambin hidrolizado a 3 OH diazepam y ste a su vez es desmetilado a 3 OH desmetildiazepam y tb de 3 a 21 h. Posteriormente son eliminados en forma de glucuronato. Menos de 2% del frmaco inicial es eliminado por la orina. Farmacodinamia
500 000 * 950 000 mgkg + 10 000 * 19 000 50 mgkg Ansilisis Somnolenciahipnosis Inconsciencia En mg/mL Somnolencia Visin borrosa, torpeza mental, falta de coordinacin Cambios en el EEG Amnesia Ansilisis Anticonvulsivante Inconsciencia 40 100 a 400 100 a 269 235 400 400 a 500 1 000
Cl
Figura 541. Diazepam.
infusin. Se sabe de su presentacin en emulsin con aceite de soya (diazemuls) (figura 541). Farmacocintica El pico de absorcin por va oral es de 30 a 90 min en adultos y de 15 a 30 min en nios, con una biodisponibilidad de 94% (98 a 99) y amplia recirculacin enteroheptica. Por va IM su absorcin es errtica (precipitacin local?). En dosis nica de 10 mg EV el principio del efecto ocurre en un minuto, con un pico entre tres y cuatro, y una duracin de 1 a 6 h. Son limitados los estudios para determinar el anlisis multicompartimental. S tp: 10 a 15 min. S ta: una hora. S tb: de 24 a 50 h en jvenes, 98 en ancianos y 71 en ancianas. S Insuficiencia heptica > 100. S tg: 45 h; gran efecto acumulativo. S Vdcc: 0.049 L/kg. S Vd2: 0.12 (distribucin rpida). S Vd3: 1.25 (distribucin lenta). S Vdee: de 1 a 1.5 L/kg en jvenes, de 1.8 en ancianos masculinos y de 2.64 en ancianas; IH de 1.74 S Up de 96 a 98%; principalmente albmina, razn por la que no es til la hemodilisis en el tratamiento de la sobredosis. La fraccin no unida atraviesa la placenta y puede concentrarse en el producto. S Duracin: metablica Cl1 0.42 mL/kg/min. 0.24 mL/kg/min en ancianos, 0.48 mL/kg/min en ancianas y 0.25 mL/kg/min en enfermedad heptica;
IT +
20% de R ocupados 30 a 50% de R ocupados > 60% de R ocupados
Sistema nervioso central Genera somnolencia, ansilisis, amnesia antergrada e hipnosisinconsciencia; reduce la hostilidad y tiene un efecto anticonvulsivante en el tipo de gran mal y en las inducidas por anestsicos locales y delirium tremens; sus efectos dependen del contenido de subunidades a1, 2 y 3 en la integracin del receptor gabargico; a diferencia del barbitrico, inhibe selectivamente la actividad del sistema lmbico, particularmente del hipocampo. Tiene un escaso efecto antinociceptivo; sin embargo, no se encuentran cambios en la concentracin plasmtica de catecolaminas, argininavasopresina y cortisol. Puede generar abstinencia a la suspensin cuando se administra durante tiempos prolongados, caracterizada por agitacin, temblores, trastornos visuales, ansiedad, depresin, distorsin en la percepcin y despersonalizacin, que pueden originar a su vez confusin, delirio,
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(Captulo 5) S Vol. latido 0 a 8%, ITV 0 a 36%, ITVD 0 a 21%, dP/dt sin cambios, PDFVI. Produce vasodilatacin coronaria; a 160 mg/kg incrementa 22% el FSC y abate 10% la RVC y el CmO2 en pacientes sanos, aun con reducciones en la TA. En los portadores de coronariopatas el FSC se incrementa hasta 75% y el CmO2 se abate hasta 15%. Se refiere un leve a moderado efecto sobre la autorregulacin; no se incrementa la produccin de lactato; algunos de estos efectos se han comparado con los de la nitroglicerina. La escasa repercusin cardiovascular se puede comprometer por asociacin con otros depresores. Otros efectos Atraviesa la barrera placentaria y se equilibra en escasos minutos con fijacin a las protenas fetales (secuestro); aunado a la baja capacidad metabolizante fetal (tb 25 a 100 h) y a la presencia del metabolito nordiazepam los efectos se prolongan. Sin embargo, se ha utilizado en el manejo de la toxemia gravdica. Est contraindicado en pacientes con miastenia gravis y sndromes miastnicos. Empleo Medicacin preanestsica mediata oral: 100 a 200 mg/kg una o dos horas antes del procedimiento; hay que recordar la buena absorcin en el tubo digestivo (94%); la va IM no es recomendable, debido a que es impredecible y errtica. Se pueden administrar en forma inmediata por va EV, lenta y diluida, de 50 a 100 mg/kg, titulando al grado de tranquilidad e hipnosis. Induccin: 300 a 500 mg/kg, es ms lento y de efecto prolongado que el barbitrico y el propofol, pero ha sido el preferido en los pacientes cardipatas o coronarios, debido a su mejor estabilidad hemodinmica; el efecto se inicia en un minuto y se establece entre tres y cuatro, con una duracin de la inconsciencia de 22 min. Sin embargo, no abate la respuesta a la laringoscopia y la intubacin. Hay que recordar que la hipotensin y la hipovolemia limitan su empleo; as como en los casos en los que no es conveniente reducir la RVS, como en el tamponamiento cardiaco. Mantenimiento: como parte de una anestesia balanceada reduce el CAM; sin embargo, por su perfil farmacodinmico ya no se recomienda (tal vez en algunos casos de ciruga prolongada con apoyo mecnico posoperatorio). Como suplemento para anestesia de conduccin se ha sustituido por el midazolam, aunque la administracin en microbolos de 30 a 50 mg/kg es de utilidad (bajo costo); hay que recordar el efecto depresor respiratorio. Como complemento de la anestesia disociativa
psicosis paranoide y convulsiones en los pacientes de riesgo. Las alteraciones en la memoria antergrada con algn trastorno en la adquisicin de nueva informacin suelen ser ms importantes en edades avanzadas. Reduce los requerimientos para agentes inhalatorios y endovenosos. Electroencefalograma: es semejante al patrn de sueo superficial con actividad rtmica b; incrementa el umbral convulsivo. Hemodinamia cerebral: es semejante al barbitrico; abate el FSC y el CMO2 en forma proporcional (360 mg/kg). Abate el FSC entre 30 a 60%, pero sin cambios en el segundo parmetro (rata y perro); sin embargo, en dosis mayores 3 a 7.5 mg/kg la variacin se registra en 30 y 55%, respectivamente (menor que el barbitrico); no da lugar a la supresin en el electroencefalograma y se mantienen la respuesta a la CaCO2 y la autorregulacin cerebral. Aparato respiratorio En dosis menores de 200 mg/kg la depresin del patrn respiratorio es limitada entre 20 y 30% con algn aumento de la FR, en tanto que las dosis mayores, asociadas con otros depresores (opioides, propofol, agonistas a2, etc.) o en pacientes con EPOC, ancianos o debilitados si estn en compromiso. La depresin en la respuesta al CO2 se abate entre 50 y 65%, con una duracin de 30 min. El efecto se ha relacionado con desensibilizacin a la hipoxia e hipercarbia. El efecto depresor respiratorio constituye la causa de morbilidad en la llamada sedacin consciente y su asociacin con hipnoanalgsicos deber hacerse bajo estrecha vigilancia. No incrementa la resistencia de las vas areas y su efecto prolongado es til para el apoyo respiratorio mecnico. El abatimiento del tono muscular se considera a travs de un mecanismo central en receptores de glicina inhibitorios en el cerebelo y la mdula espinal. No interacta con los relajantes musculares. Sistema cardiovascular Con dosis de 500 mg/kg se pueden observar los siguientes cambios: S FC 9 a +13%; se abate la respuesta barorreceptora 40%, por efecto sobre el centro de control cardiovascular. S PAM 0 a a 25%. S RVS 20 a +13% (normalmente se presentan durante el sueo fisiolgico). S PAD 0 a 16, RVP 0 a 19. S IC, PAD, RAP y POP sin cambios significativos.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos sirve para atenuar el efecto psicodislptico y moderar el cardiovascular de la ketamina (100 a 200 mg/kg + ketamina). Sirve como coadyuvante en la asistencia respiratoria mecnica prolongada (ttanos, rabia, status epilepticus, etc.) en dosis de 100 a 200 mg/kg, seguida de 50 a 100 mg/kg cada seis horas. Hay que recordar que el efecto puede durar ms de 24 h despus de suspendida la administracin. El diazepam acta como anticonvulsivante, sobre todo en las crisis generadas a partir del hipocampo o por intoxicacin por anestsicos locales; se recomiendan de 50 a 100 mg/kg en forma secuencial hasta dosificaciones tan altas como 200 mg en 24 h. No hay que olvidar cuando se utilice el efecto prolongado. Tiene un efecto relajante muscular a razn de 20 a 30 mg/kg; el efecto se ha determinado a nivel de las neuronas internunciales espinales (neuronas gamma) y se prescribe asociado con analgsicos, como el metacarbamol, el dextropropoxifeno, el acetaminofn, etc. Sirve en los pacientes con trastornos psiquitricos, agitacin, delirium tremens, etc., y es coadyuvante en episodios vertiginosos.
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Al pH cido en que se presenta (< 4) se encuentra en equilibrio en sus formas de anillo abierto y cerrado, pero en pH fisiolgico (> 4) el frmaco predomina en su forma cerrada, incrementa significativamente su lipofilidad y le confiere una actividad farmacolgica. Farmacocintica Buena absorcin por va oral, con un moderado efecto de primer paso (40 a 50%). Tiene un efecto pico en 30 min. Se ajusta a un modelo farmacocintico de dos o tres compartimentos en regmenes de infusin a corto plazo. S tp: cuatro minutos. S ta: 13.1 min cuando se administra a corto plazo y 10.6 cuando se hace a largo plazo. S tke0: uno a cinco minutos; efecto pico entre tres y cinco minutos. S tb: a corto plazo en 2.7 a 5.3 h y a largo plazo en 9.54; en el sexo masculino en 2.1, en el femenino en 2.6, en los ancianos entre cinco y seis, en los pacientes cirrticos en 3.9 y en los obesos entre ocho y nueve; en dosis tranquilizante durante 1 a 2.5 h. S Vdcc: 0.41 L/kg. S Vd2: 1.42 a 1.87 L/kg. S Vdee: 1.0 a 1.5 L/kg en corto plazo; en periodos ms prolongados hasta tres das; la determinacin fue de 2.04 y en el embarazo fue de 1 a 2.5; en los pacientes obesos se incrementa 50%. S Up: 95 a 98%; albmina. S Duracin: metablica a corto plazo de 4.85 a 7.5 mL/kg/min, y a largo plazo de 3.57. Perifrica (intercompartimental) 14.14 mL/kg/min, en largo plazo 6 a 11 mL/kg/min; en ancianos de 3.88 a 7.75, en ancianas de 5.59 a 9.39 y en obesos de 4.85. S t: contexto sensitivo: para bolo en 20 min; 30 min, durante tres horas, 60 min, durante cuatro horas, 63 min, 6 h 70, 8 h 75. Durante tres das en UTI bajo hipnosis superficial 4.16 h; hipnosis profunda 8.33 h (estos ltimos pacientes tienen menor depuracin metablica, mayor volumen de distribucin y, por lo tanto, una eliminacin ms prolongada). Hay que tener en cuenta que el efecto amnsico puede extenderse hasta 24 h despus de suspendida una administracin prolongada. S pKa: 6.2 a 6.5%; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 94.1 S zow 475. La mayora se metaboliza a travs de un proceso oxidativo por parte del sistema P450 (CYP3A4) a 1hidroximidazolam y 4hidroximidazolam y 1,4dihidroximi-
Midazolam
Fue sintetizado por Fryer y Waltzer entre 1975 y 1976. Reves lo introdujo en la prctica de la anestesia; es dos a tres veces ms potente que el diazepam. Se presenta en forma de clorhidrato con pH de 3.5; es soluble en soluciones acuosas y se agregan 0.01% de edetato disdico y 1% de alcohol benzlico; el pH se ajusta a 3 titulando con HCl y Na2CO3; no es irritante y nicamente de 1 a 2% de los pacientes refieren molestia local; se puede mezclar con todos los lquidos de perfusin, excepto con NaHCO3 (figura 542).
CH3 N
CH3 N
CH2NH2 Cl N F O Cl F
Liposoluble pH > 4
Hidrosoluble pH < 4
Figura 542. Midazolam.
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(Captulo 5) 660 mg/kg/h en perros y encontr un abatimiento de 25% en ambos parmetros. En pacientes con incremento de la PIC prcticamente no se modifica y tampoco limita su incremento por laringoscopia e intubacin. Permite el registro de PESS y auditivos. Como anticonvulsivante, en ocasiones tiene un efecto cuando fallan el diazepam y el lorazepam. Aparato respiratorio Muestra una franca depresin, aun mayor que con el diazepam. En dosis mayores de 100 a 200 mg/kg abate la respuesta hipxica y desva la curva de CO2 a la derecha, los cuales son efectos que dependen de la velocidad, especialmente en los portadores de EPOC, pacientes que muestran un aplanamiento de la citada curva, en que se obtunde la respuesta a la hipoxia y se presenta una mayor duracin al efecto. De todas formas, se han registrado muchas tragedias por no vigilar los patrones respiratorio y cardiovascular cuando se asoci un opioide, por ejemplo, 50 mg/kg de midazolam asociados con 2 mg/kg de fentanilo produjeron apnea en 50% de sujetos sanos sometidos al estudio. Existe sinergismo con anestesia espina. Sistema cardiovascular En dosis de 150 a 200 mg/kg se observan: S S S S S S FC 21 a +10%. PAM 12 a 26% (a los cuatro o cinco minutos). RVS 15 a 25% (sobre vasos de capacitancia). PAP, RVP y PAD sin cambios. POP y AI 0 a 25%. IC 25% volumen latido 0 a 18%, ITSVI e ITSVID 28 a 42% dP/dt 0 a 12%.
dazolam, ambos con una actividad menor de 10%, consecutivamente asociados con cido glucurnico y eliminados por el rin, con una pequea fraccin sin cambios. Se informa acerca de una inhibicin de su metabolismo por cimetidina, eritromicina, fentanilo y bloqueadores de los canales de Ca++. No ocasiona el efecto de cruda. Farmacodinamia Tiene unin al receptor 5.
IT + 540 000 mgkg + 3 000 150 mgkg
Se hace referencia a la proporcin y variedad (subunidades a1, 2 y 3) de receptores ocupados para determinado efecto:
Ansilisis: 20 a 40% Anticonvulsivante: 20 a 25% Hipnosis: 60 a 70% Niveles plasmticos en hg/mL 40 a 100 35 a 150 50 a 100 160 133 a 163 50 a 250 300 250 a 350 (ancianos 135)
Hipnosis Cambios en el EEG Amnesia CME Tolerancia al tubo ET Anestesia balanceada Inconsciencia Anestesia EV total
Sistema nervioso central Participa de los mismos efectos que el diazepam. Tiene actividad b difusa, con 15 a 22 hz, y desaparicin del ritmo en el EEG; sin embargo, no es capaz de producir el trazo isoelctrico. Con dosificaciones de 60 mg/kg reduce el CAM para agentes inhalatorios hasta un 50%; tiene sinergismo con agentes que actan sobre el ionforo del GABAA; sin embargo, la adicin de hipnoanalgsico muestra un escaso efecto de agregacin (tal vez antagonismo a la analgesia opioide), lo cual no ocurre en la depresin respiratoria. El paciente alcohlico crnico muestra resistencia cruzada. El efecto ansioltico ocurre por accin sobre las neuronas gabargicas de la formacin reticular (tlamo, corteza, hipocampo y amgdala). Hemodinamia cerebral: abate en forma ms importante el FSC que el CmO2, con escasa modificacin sobre el metabolismo; el Dr. Michenfelder us dosis de
No ocasiona sensibilidad en el miocardio al efecto de las catecolaminas. En resumen, tiene un efecto inotrpico negativo mayor que el diazepam; las manifestaciones depresoras se relacionan principalmente con inhibicin en el centro de control cardiovascular y la consecuente vasodilatacin sistmica, ms que por efecto vascular directo y modificaciones en meseta. No previene la respuesta a laringoscopia e intubacin; no tiene interaccin con N2O y narcticos; tiene efecto supraaditivo hipotensor en situacin de tono simptico abatido o en pacientes hemodinmicamente inestables y desde luego con la coadministracin de otros depresores. El FS coronario y el CmO2 se abaten 25%, pero no se observan cambios en la RV y la extraccin de lactato, y mantiene la autorregulacin (el agente con menor efecto de robo).
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Entre otras acciones, se incluye que tiene una escasa incidencia de nusea y vmito, no es alergnico y no suprime la funcin suprarrenal; a diferencia del diazepam, no da lugar a fenmenos tromboflebticos.
Cl H N O
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Empleo Medicacin preanestsica oral con 50 a 100 mg/kg y un efecto til en 30 min. En los nios se sugieren de 300 a 500 o a 750 mg/kg (dosis decreciente a mayor edad); por va nasal se administran de 200 a 300 mg/kg aqu se absorbe 90% con efecto entre 10 y 15 min; estas dosificaciones no retardan el tiempo de estancia en la sala de recuperacin. Por va EV inmediata hay que administrar de 25 a 50 mg/kg. Induccin: de 200 a 300 mg/kg; aunque la magnitud del efecto no es muy predecible, la conciencia se pierde en 1 a 1.5 min, con efecto pico en tres minutos, pero con mayor duracin que el tiopental o el propofol; se debe reducir en ancianos y pacientes debilitados, y bajo medicacin con hipnoanalgsicos. Se hace referencia al triple sinergismo (opioide, midazolam e inductor) para limitar las correspondientes dosificaciones. Mantenimiento: en anestesia balanceada abate el CAM para halogenados y proporciona el componente de hipnosis anestsica. Impregnacin: de 50 a 150 mg/kg 0.25 a 1 mg/kg/ min asociado con N2O, halogenado u otros agentes endovenosos. AIT impregnacin (Cp 200 a 400 hg/mL x Vd 1.6): de 100 a 400 mg/kg fentanilo con impregnacin de 5 a 15 mg/kg + infusin 30 a 100 hg/kg/min, o con remifentanilo 1 a 2 mg/kg (60 a 90 seg), o en infusin rpida de 0.5 a 1 infusin 50 a 100 hg/kg/min (se puede iniciar con dosis fragmentadas): el remifentanilo deber suspenderse hasta el final de la intervencin. Bajo estos regmenes es poco probable que se requiera el empleo de un antagonista. Como coadyuvante para la anestesia de conduccin u otros procedimientos de diagnstico se utilizan de 10 a 50 mg/kg en dosis sucesivas cada cinco minutos; como impregnacin hasta el nivel del efecto deseado y como bolos de mantenimiento (cada 15 a 80 min) que se pueden calcular con 25% de la dosis inicial. Para fines de asistencia respiratoria y tranquilizante se ha recomendado el esquema de impregnacin de 10 a 60 mg/kg de infusin 0.2 a 1.5 mg/kg/min, recordando que el periodo de recuperacin para el estado de conciencia y memoria van a depender del tiempo de administracin.
OH
Cl
Figura 543. Lorazepam.
Lorazepam
Es un polvo blanco, insoluble en agua y poco soluble en lpidos; es entre 5 y 10 veces ms potente que el diazepam, se presenta en ampolleta de 2 mg a los que se agregan polietilenglicol y propilenglicol como solventes, y alcohol benclico preservativo, por lo que puede causar irritacin venosa; 17% de los pacientes experimentan una sensacin dolorosa o quemadura durante la aplicacin IM (figura 543). Farmacocintica Buena absorcin por va oral, biodisponibilidad de 90 a 93%, efecto pico en 1.5 a 2.5 h y por va EV a los 30 a 60 min; es til por va IM, con pico en una hora. Modelo farmacodinmico de dos compartimentos. S S S S S S S S S tp: 4.1 min. ta: 15 a 33 min. tb: 12 a 20 h. Vdcc: 0.46 L/kg. Vdee: 1.05 L/kg; incrementado en la obesidad y en su empleo prolongado. Up: 92 a 98%. Depuracin: 0.8 a 1.3 mL/kg/min. zow 73. pKa: 1.3; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 99.9%.
Su biotransformacin es exclusivamente por va de glucuronizacin con productos inactivos eliminados por el rin, por lo que su metabolismo no es afectado por lesin heptica y es, por lo tanto, ms predecible. Farmacodinamia La CE50 es de 25 a 35 hg/mL.
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(Captulo 5) micos, electrofisiolgicos y anticonvulsivantes. Utiliza como solventes el metil y el propilparabeno, el edetato sdico, el cido actico y el cloruro de sodio, as como un pH ajustado a 4 con HCl. Tiene un efecto rpido por va EV, pero con una corta duracin. Es hidrosoluble con un efecto de primer paso de 85%, por lo que no es til por va oral. S ta: corto, con principio del efecto en uno o dos minutos y un pico entre 2 y 10. S tb: 45 a 90 min en forma dependiente de la dosis. En los nios menores de un ao de edad es de 40 min. S Vd: 0.6 a 1.2 L/kg. S Up: 50 a 60%. S Duracin: 13 a 16 mL/kg/min. S pKa: 1.7, porcentaje no ionizado a pH 7.4, 99.9. S zOw 14. Se metaboliza mediante biotransformacin oxidativa por el sistema P450, por Ndemetilacin e hidroxilacin, por hidrlisis en el grupo ster para dar cido carboxlico y por glucuronizacin consecutiva, con 99% de eliminacin renal. Es susceptible de inhibicin enzimtica, igual que otros diazepnicos. Carece de efectos agonistas, no tiene efectos en el EEG ni en el metabolismo cerebral, al menos en dosis clnicas; sin embargo, en dosis mayores de 5 a 10 mg puede precipitar reacciones de ansiedad por liberacin aguda de catecolaminas (agonista parcial, agonista inverso; este ltimo ocurre o no en ocasiones). Empleo Se orienta hacia la recuperacin de la depresin cardiorrespiratoria por sobredosis. Los autores recomiendan una dosis inicial de 0.2 a 1 mg (8 a 15 mg/kg), titulando el efecto segn la respuesta mediante dosis adicionales de 0.1 mg cada dos a tres minutos, hasta 1 mg/h. Otro esquema propone administrar entre 100 y 200 mg y agregar 100 mg c.b.p. para obtener el efecto deseado, hasta 1 a 1.5 mg. El efecto se presenta en dos a tres minutos; sin embargo, su duracin es corta (75 min). La utilizacin de dosis mayores de 4 a 5 mg sugieren otra causa del efecto depresor. Si a pesar de la respuesta no es posible mantener los niveles de conciencia deseados, es recomendable utilizarlo bajo el rgimen de infusin, de acuerdo con el tipo, la dosificacin y la afinidad al R del diazepnico administrado, por ejemplo lorazepam 4, midazolam 4 y diazepam 8; en tales casos se administran las dosis iniciales recomendadas seguidas de 0.5 a 1 mg/kg/min (2 a 5 mg/ kg/h o 100 a 400 mg/h). La duracin del efecto inicial de-
Sistema nervioso central Origina somnolencia, ansilisis y amnesia, con una duracin de seis horas en 60% de los pacientes. Abate el metabolismo cerebral, sobre todo a nivel del tlamo y los lbulos frontal y parietal. Sistema cardiovascular Permite una buena estabilidad. Empleo Para fines de medicacin oral o IM se recomiendan dosis de 10 a 50 mg/kg; por va EV de 15 a 20 mg/kg entre 20 y 30 min antes del procedimiento. En algunas instituciones se utiliza para el apoyo respiratorio mecnico con dosis de impregnacin de 50 a 100 mg/kg (3 a 6 mg) y mantenimiento de 10 a 25 mg/kg/ h (0.5 a 2 mg/h); se recomienda asociarlo con un opioide y, desde luego, advertir su efecto prolongado (ms econmico que el midazolam). No es til como agente inductor y no se recomienda su empleo en pacientes ambulatorios.
Flumazenil (Ro151788)
Para el tratamiento de la sobredosis por diazepnicos se haban utilizado medicamentos antagonistas fisiolgicos, como la fisostigmina (400 mg/kg) o la aminofilina (2 mg/kg) (figura 544). En 1979 Hunkeler y col. encontraron el antagonista competitivo para revertir el efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Dispone de gran afinidad tanto in vivo como in vitro e interacta en el complejo R GABA/ diazepnico, desplazando en forma competitiva a los agonistas centrales pero no a los perifricos. Ha sido estudiado en animales, voluntarios y pacientes comatosos por diazepam, flunitrazepam y clonazepam; revierte prcticamente todos los efectos conductuales, bioqu-
O COCH2CH3
F O
N CH3
Figura 544. Flumazenil (Ro151788).
Farmacologa de los anestsicos intravenosos pende de la dosis; 3 mg/kg ser efectiva en 15 min, en tanto que 14 mg/kg lo ser en 75 min. Para nios se recomiendan entre 1 y 2 mg/kg seguidos, en su caso, de 1 a 5 mg/h. La dbil actividad agonista intrnseca del medicamento puede ser la razn de no que no se precipite una crisis de supresin en pacientes tratados por trastornos convulsivos, pero una sobredosis puede originar convulsiones en pacientes controlados previamente con diazepnicos. No limita el efecto convulsivante por anestsicos locales, pero s revierte el efecto protector para esta etiologa. Est contraindicado en los pacientes que reciben antidepresores tricclicos, ya que se reporta la aparicin de crisis convulsivas. Se refiere un caso donde funcion como anticonvulsivante (agonista puro o parcial) Los criterios para su administracin se basan en: S La afinidad relativa al R. S La dosificacin total y en su caso la Cp. del agonista. S El grado de antagonismo deseado; no es conveniente suprimir el efecto anticonvulsivante y ansioltico, en tanto que se ajustar la dosificacin para aproximar al estado consciente. Otros usos Se ha utilizado como diagnstico diferencial para la intoxicacin medicamentosa, brinda una recuperacin a corto plazo en procedimientos de pacientes comprometidos, incrementa el flujo de vctimas en casos de desastre y ayuda en el destete de la ventilacin mecnica. Brinda una mejora en cuadros de encefalopata heptica (incremento en la poblacin de R GABAA/Dz, elevacin de diazepnicos endgenos). Se ha observado que algunos ligandos benzodiazepnicos endgenos se encuentran incrementados hasta cuatro veces; otro antagonista, el CGS 8216, ha revertido tambin los signos conductuales y el EEG de la encefalopata en insuficiencia heptica fulminante experimental. No limita el efecto depresor de frmacos que actan sobre otros receptores.
121
Cl HNCH3 R() O
Cl HC3NH Cl S(+)
Figura 545. Ketamina.
ANESTSICOS ENDOVENOSOS
cos por parte de Corssen y Domin en 1966. Se deriva de una serie de compuestos derivados de la fenoclicidina (1957) con efecto calmante y anestsico en monos, pero con un alto ndice de reacciones durante la etapa de emersin (agitacin, trastornos de orientacin, ecolalia y logorrea 4 a 16%) que se consideraron inaceptables (figura 545). Los autores mencionados plantearon el trmino de anestesia disociativa al estado peculiar producido por el frmaco. Se aprecia analgesia importante o profunda y amnesia mientras el sujeto se encuentra desconectado del medio, hasta presentar estado catalptico (flexibilidad de cera), estado que los autores atribuyeron a la disociacin de la actividad EEG entre el sistema talamoneocortical y el lmbico (hipocampo); esta disociacin podra contribuir a los fenmenos excitatorios durante la recuperacin. Qumicamente dispone de un centro quiral (carbn asimtrico), que permite presentarse bajo dos formas estereoisomtricas. Es un polvo blanco cristalino, con PM de 238, soluble en agua, liposoluble y estable a la temperatura ambiente y a la luz. La presentacin comercial es en forma de clorhidrato, al que se le agrega cloruro de bencetonio como preservativo, con un pH ajustado a 3.5 a 5.5; no es irritante para las venas ni los tejidos. La presentacin habitual contiene proporciones equivalentes de una mezcla racmica que contiene los enantimeros S (+) y R (), de los cuales el primero es de tres a cuatro veces ms potente como anestsico y analgsico, pero nicamente dos veces ms potente respecto a la mezcla racmica; asimismo, produce menores efectos psicodislpticos, salivacin y un mayor ndice teraputico. La estereoselectividad es conductual y se observa en el EEG, y concuerda con el mecanismo de interaccin a receptores especficos. Farmacocintica
Ketamina
Fue sintetizada por Stephans en 1963, con estudios preliminares de McCarthy y los primeros resultados clni-
Modelo farmacodinmico de dos o tres compartimentos. Por va IM se absorbe rpidamente, presentando una concentracin plasmtica mxima en 30 min; por va oral tiene una biodisponibilidad escasa de 16%.
122 S S S S
El ABC de la anestesia tp: 0.5 a 1 min. ta en dosis de 2 mg/kg entre 10 y 16 min. tke0: 1.03 min. tb: 2.5 a 4 h. La redistribucin de los tejidos altamente perfundidos a los de sostn es la responsable de su relativa corta duracin. Para la S (+) se ha determinado de 140 min, en tanto que para la R () es de 429. t: contexto sensitivo 79 min. Vdcc: 0.7 a 1.42 L/kg. Vdee: 2.5 a 3.5 L/kg; en neonatos es de 3.72, en preescolares es de 3.36 y en escolares es de 2.8. Up: 12 a 40%; tanto la albmina como la a1GA dependen del pH; nicamente 10% en las protenas fetales vs. 35% en las maternas. Duracin: 12 a 19 mL/kg/min con un IE de 0.7 a 0.85, por lo que es dependiente de FSH. pKa: 7.5; prcticamente 50% (44 a 45) est en forma no disociada al pH corporal. zow: de 5 a 10 veces ms liposoluble que el tiopental. Solucin en lpidos de 60.
(Captulo 5) mediada por glutamato a nivel de la mdula espinal desempea un papel importante en la conduccin de impulsos dolorosos en los haces espinotalmicos, por lo que la ketamina puede ser la responsable de los efectos analgsicos a este nivel. Se ha informado tambin que interacta con R opioides, que sugieren un efecto agonista k y antagonista m y aun cuando el R s ya no es considerado parte de la familia opioide, mantiene cierto grado de interaccin; no se ha mencionado actividad d. Sin embargo, los efectos a estos niveles no son antagonizados por la naloxona. Algn autor seala que la inhibicin de citocinas sanguneas por el medicamento contribuye a su efecto analgsico. Otros sitios de interaccin estudiados son los R monoaminrgicos, colinrgicos muscarnicos y en canales de Ca++ y Na+ dependientes del voltaje, compartiendo sitios de unin con los anestsicos locales.
IT + 224 mgkg + 120, 4 mgkg la fraccin S(+) es 2.5 veces mayor En ng/mL 0.5 a 2.0 100 a 200 600 a 700 640 a 1000 650 a 1300
S S S S S S S
La ketamina es biotransformada en el hgado por enzimas microsomales CYP, en 97% a norketamina (Mb I) con una potencia de 20 a 33% veces menor, con efecto clnico significativo y ms prolongado; posteriormente es hidroxilada a 4hidroxi y 5hidroxi ketamina y norketamina, posteriormente 5,6dehidroxinorketamina; finalmente todos ellos, mediante la unin a cido glucurnico, estn sujetos a eliminacin renal en una proporcin de 80 y 5% por va digestiva; por va renal no hay cambios entre 2.5 y 4%. Hasta 20% del compuesto S (+) es eliminado con ms eficacia que la mezcla racmica y el enantimero R (). Su administracin crnica puede dar lugar a una induccin enzimtica con la consecutiva tolerancia. Actualmente en Europa ya se encuentra disponible el ismero S (+). Farmacodinamia El efecto anestsico general de la ketamina es el resultado de la inhibicin de la trasmisin sinptica excitatoria mediante un antagonismo no competitivo en el sitio de reconocimiento del receptor NMDA, subtipo de receptor de glutamato excitatorio ionotrpico, que da por resultado la inhibicin para la liberacin de glutamato a nivel presinptico y en cierta forma facilita los efectos del neurotransmisor inhibitorio GABA; estos efectos parecen ocurrir por mayor afinidad y estereoselectividad para el ismero S(+). La transmisin nociceptiva
Somnolencia Analgesia Anestesia superficial Anestesia profunda c/N2O
La dosis de 2.2 mg/kg da lugar a una Cp de 1 mg/mL, 6 mg/kg1.7 mg/mL.
Sistema nervioso central Por va EV se caracteriza por el establecimiento de un lapso relativamente corto entre uno o dos minutos, mientras que por va IM es de cinco minutos, el cual es un estado disociativo que se caracteriza por el mantenimiento de los ojos abiertos, mirada indiferente y nistagmus vertical y horizontal; cuando los globos oculares se encuentran fijos se considera establecida la desconexin; la pupila tiende hacia la midriasis y en esta fase los ojos se mantienen entreabiertos, con las pupilas medianas con reaccin a la luz; los reflejos corneal y ciliar se conservan. Algunos reflejos osteotendinosos se manifiestan hiperactivos (aquleo y patelar) y se aprecia un aumento del tono muscular en el cuello, los masticadores y con mayor intensidad en las extremidades; son frecuentes los movimientos involuntarios no asociados con estmulos dolorosos, pero pueden ocurrir opisttonos; el ismero S (+) produce menores efectos neuroestimulantes. A diferencia de otros agentes anestsicos, afecta los sistemas lmbico y talamocortical, que son los responsa-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos bles de la interpretacin de los estmulos dolorosos, as como inhibicin del componente afectivo emocional al dolor mediado por el sistema reticular activador. La evidencia electroencefalogrfica describe una abolicin de ritmo a y una dominancia de actividad . La prdida de la conciencia coincide con el principio de actividad d, que puede implicar disociacin entre los sistemas talamocortical y lmbico, en tanto que en el tlamo y la corteza muestran descargas sincrnicas de ondas d; por otra parte, en la amgdala y el hipocampo muestran ondas lentas caractersticas del despertar y que se traducen en analgesia muy importante, amnesia y un estado de indiferencia tipo catalptico con movimientos ocasionales aparentemente voluntarios. En dosis mayores pueden aparecer descargas de espigas que corresponden a convulsin. De hecho, se interpreta una inhibicin de las regiones de la neocorteza y el tlamo, que activan otras del sistema lmbico (hipocampo), lo que equivale a la mencionada disociacin funcional talamoneocortical. Las dosis subanestsicas (de 0.2 a 0.5 mg/kg) con ambos ismeros brindan un efecto analgsico importante por efecto supraespinal en el tallo cerebral, rea que, como se sabe, est conectada con las neuronas de la lmina V a travs del haz espinorreticular. Las dosis de 1 a 2.5 mg/kg suprimen la actividad espontnea y provocada en este ncleo, as como en las neuronas de la lmina sealada. Interviene las sntesis de NO mediado por glutamato. Se le ha atribuido algn efecto anticonvulsivante, que seguramente es un mecanismo no competitivo sobre otros receptores. Se le ha sealado un efecto neuroprotector en funcin de la inhibicin sobre el R NMDA, puesto que el efecto limita la entrada de Ca++ condicionada por hipoxia o deprivacin de glucosa. En dosis bajas limita el fenmeno wind up, descrito para la sensibilizacin del desarrollo de dolor de tipo crnico. Se considera que el ismero S (+) tiene un mejor efecto en este sentido. En resumen, los efectos analgsicos estn mediados por el efecto sobre el sitio de unin (ligando) PCP en el R del vestbulo del canal inico NMDA, en el que ejercen un antagonismo no competitivo sobre el receptor. Se considera que no interfiere en la memoria ni en la capacidad de aprendizaje. Hemodinamia cerebral: por efecto directo incrementa el FSC hasta 60%, con una modesta elevacin en el CmO2 zonal de 16%; es indiscutible tambin el incremento en este sentido de la PIC, la PLC y la PIO, aunque en sta es transitorio; estos efectos limitan o contraindican su empleo en casos en los que estos parmetros se encuentran elevados, as como en patologa intracra-
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neana o con masas ocupativas; sin embargo, el establecimiento de hiperventilacin y la administracin de diazepnico, barbitrico o propofol modera estos efectos. Incrementa la amplitud de los PESS y atena los auditivos y visuales. Las manifestaciones psicodislcticas posoperatorias se caracterizan por alteraciones en la percepcin de imgenes (distorsin, diplopa, ciclopleja y percepciones multicolores), experiencias de ingravidez (viaje espacial), despersonalizacin (la mente se separa del cuerpo) y confusin mental; ocasionalmente se presenta delirio y ceguera cortical estos efectos son pasajeros y se disipan al eliminarse el medicamento. Se informa alguna recurrencia hasta semanas despus tanto en nios como en adultos. Estos efectos quiz se deben a la depresin del colliculus y del ncleo geniculado medial, pero indican tambin un efecto agonista k. La incidencia de dislepsia va de 5 a 30% y se asocia con mayor frecuencia en personas mayores de 16 aos de edad, sobre todo mujeres, bajo administracin rpida, altas dosis y personalidad premrbida. La asociacin con diazepnicos es la forma ms efectiva de minimizar estos efectos (lorazepam y diazepam). Los efectos referidos tienen una presentacin de en 5% para el compuesto S (+), de 15% para la mezcla racmica y de 37 para el R (). Se ha planteado que tiene un efecto protector cerebral por su capacidad para regular los niveles de Ca++ intracelular e inducir la actividad de la NO sintetasa posterior a eventos hipxicos y que el enantimero S (+) tiene un mayor potencial en este sentido. La instalacin de los efectos anestsicos requiere un funcionamiento cortical intacto, puesto que se ha observado que puede no instalarse en pacientes con amnesia primaria simple y parlisis cerebral infantil; tambin es recomendable informar al paciente y los familiares sobre las manifestaciones durante la instalacin del estado anestsico y la secuencia posoperatoria. Se ha recomendado tambin durante este periodo un ambiente tranquilo, carente de estmulos. La incidencia de nusea y vmito es semejante a la de otros inductores, exceptuando el propofol, por lo que tal vez sea conveniente utilizar alguna medicacin antiemtica. Sistema cardiovascular En dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg durante cinco minutos se aprecian los siguientes cambios con un SNA intacto: S FC + 33 a 59%. S PAM + 28 a 40%. S RVS + 16 a 36%.
124 S S S S S S S S S S
El ABC de la anestesia PAP + 40 a 44%. RVP + 33 a 40%. PAD + 15 a 33%. IC 0 + 29 a 42%. Vol. sistlico 0 a + 29%. ITVD + I0 a 40%. dP/dt + 68%. PDFVI sin cambios. en la conduccin AV y en el CmO2. del cortocircuito intrapulmonar a 20%.
(Captulo 5) De todas formas se considera favorable ante situaciones de inestabilidad hemodinmica aguda, como en choque, hipovolemia, etc., aunque en el paciente crtico comprometido crnicamente, bajo apoyo prolongado con inotrpicos como en los casos de sepsis y con deplecin en sus depsitos de catecolaminas el efecto inotrpico negativo se hace evidente y puede dar lugar a una mayor inestabilidad. En el modelo experimental el ismero () bloquea los efectos cardioprotectores del preacondicionamiento isqumico, no as el (+). Aparato respiratorio Se aprecia una moderada depresin al final de su administracin (entre uno y tres minutos); aun cuando no se requiera asistencia la frecuencia decae transitoriamente y puede ocurrir apnea por el incremento de la dosis o por la velocidad de infusin (hipertona muscular con dificultad para la ventilacin espontnea y asistida). Los neonatos y los lactantes menores son ms susceptibles y presentan una mayor duracin del efecto. Se mantiene el tono y la reflectividad de las vas areas superiores, lo cual puede ser benfico durante el estado de inconsciencia, pero de todas formas no previene la broncoaspiracin manifiesta o silenciosa. Tambin estimula las secreciones salivales y traqueobronquiales, que pueden originar tos y laringoespasmo, por lo que se recomienda la administracin previa o conjunta de un anticolinrgico glucopirrolato, de preferencia atropina. La ketamina produce un efecto broncodilatador que la hace sumamente til en los pacientes portadores de asma; el mecanismo no ha sido totalmente aclarado, pero puede mediar la inhibicin en la recaptacin de catecolaminas y establecer un efecto b adrenrgico y un bloqueo de los canales dependientes de voltaje de Ca++ en el msculo de la pared bronquial; como anticolinrgico (muscarnico y nicotnico) antagoniza los efectos broncoespsticos de la histamina o el carbacol. Se refieren casos anecdticos de alivio de broncoespasmo perioperatorio y status asthmaticus en los servicios de urgencias; sin embargo, se puede incrementar la actividad refleja de las vas areas, por lo que es inadecuada su manipulacin, sobre todo si existen estados inflamatoriosinfecciosos en su porcin superior. Se ha considerado til como anestsico en la ciruga con pulmn excluido, dado que mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Otros efectos Produce aumento del tono uterino; se discute su utilidad en el manejo del prolapso del cordn y del abrupto pla-
Se document que todos estos efectos son menores con el compuesto S (+). Los efectos estimulantes cardiovasculares son el resultado de un efecto primario directo sobre estructuras centrales del SNA y en el ncleo del tracto solitario, sitio de integracin de las fibras del seno carotdeo. Tambin se ha documentado tal efecto por inhibicin en la recaptacin de catecolaminas a niveles neural y extraneural (semejante a la cocana), puesto que las concentraciones de estos mediadores se presentan incrementadas a los dos minutos de su administracin, pero se normalizan despus de 15 min; estas evidencias han sido comprobadas porque los anestsicos inhalados, el bloqueo ganglionar, el bloqueo epidural cervical y la seccin medular previenen los incrementos de la TA y el FC. La estimulacin cardiovascular puede limitarse por mtodos farmacolgicos que incluyen benzodiazepinas, antagonistas a y b adrenrgicos y medicacin a2. Sin embargo, directamente sobre el miocardio ejerce un efecto inotrpico negativo, abatimiento de la corriente de Ca++ transarcolema y de la duracin del potencial de accin que da por resultado un incremento del tiempo de conduccin AV, los cuales son efectos que pueden ser variables segn la especie y el patrn dependiente de las dosis, generalmente mayores de 5 mg/kg. La ketamina est relativamente contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensin arterial sistmica y pulmonar, puesto que incrementa el CmO2, el FSC y el trabajo miocrdico, contraindicados en estos pacientes. El incremento en la RVP y la PAP no permite su indicacin en personas con baja reserva del VD; sin embargo, se ha utilizado con buenos resultados en nios con cardiopatas congnitas que cursan con cortocircuitos de derecha a izquierda (Fallott); el incremento de la RVS lo hace adecuado en nios con cardiopatas cianticas para fines de medicacin, induccin y cateterismo, aunque en este ltimo caso habr que considerar los efectos cardioestimulantes para la interpretacin del estudio hemodinmico.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos centa puesto que acta a corto plazo y mantiene la estabilidad ante el inminente sangrado. Inhibe la agregacin plaquetaria quiz por supresin en la formacin de 1,4,5trifosfato de inositol. No da lugar a la liberacin de histamina ni dispara hipertermia maligna, pero habr que usarla con cautela en la porfiria intermitente aguda, ya que se ha observado a nivel experimental un incremento de la actividad de la aminolevuln sintetasa cida. No afecta las funciones hepticas ni renales y prcticamente no da lugar a reacciones alrgicas. Empleo Medicacin preanestsica en nios para efecto de traslado, separacin del familiar y venopuncin; se administran de 4 a 5 mg/kg IM asociados a anticolinrgico y midazolam. El efecto aparece en dos a cuatro minutos y la recuperacin ocurre en 20 min, aunque se requieren de 60 a 90 min para recuperar la orientacin. Es necesario sensibilizar a los familiares acerca de la fenomenologa de la disociacin. Algunos autores la consideran til para el manejo de pacientes fuera del quirfano (cateterismo, radioterapia y procedimientos de imagenologa). Recientemente se ha utilizado por va oral a razn de 5 a 7 mg/kg o bien por vas rectal e intranasal a razn de 7 a 10 mg/kg. Induccin: se recomienda en situaciones de inestabilidad hemodinmica y bajo gasto cardiaco (anemia aguda, choque hipovolmico, tamponamiento, pericarditis constrictiva, etc.) en tanto se efectan las maniobras de reanimacin y estabilizacin en cardiomiopatas, malformaciones congnitas con potencial de cortocircuito de derecha a izquierda. Es til en la induccin y el mantenimiento del paciente asmtico y en procedimientos tocoquirrgicos (mantiene el tono uterino), como el legrado, el desprendimiento prematuro, la placenta previa y el prolapso del cordn. Las dosis recomendadas de acuerdo con las condiciones del paciente y la medicacin preanestsica son de 1 a 2 mg/kg EV, aplicados con lentitud. Se ha utilizado en las maniobras de intubacin ciega, en ciruga menor de la cavidad oral, en reduccin de fracturas, en curacin de quemaduras y en la aplicacin de injertos, debido a su excelente analgesia y a que permite reanudar la va oral a corto plazo. Tambin es til en caso de mltiples vctimas de desastre, rescates, ciruga militar, etc., puesto que requiere poco equipo. Mantenimiento: cuando se maneja asociada con N2O, diazepnico, hipnoanalgsico y relajante muscular se recomienda una impregnacin con 1 o 2 mg/kg (4 a 6 mg/kg por va IM) seguida de infusin a 25 a 75 mg/kg/
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min (28 a 85 mg/kg). Recientemente se recomend asociarlo a propofol, dado que ha atenuado los efectos indeseables cardiovasculares, hemodinmicos y dislpticos de uno y otro. Para el ismero S (+) la induccin se reduce a 0.5 o 1 mg/kg o 2 a 4 IM, con mantenimiento de 0.5 a 3 mg/kg/h. Se ha utilizado para fines de analgesia posoperatoria y anestesia vigilada con impregnacin de 0.5 a 1 mg/kg, seguida de 10 a 20 mg/kg/min; todo ello de acuerdo con asociaciones y requerimientos juzgados segn la respuesta. El mismo esquema se ha considerado para el apoyo en la respiracin mecnica. Ha sido controvertido su empleo a niveles espinal y peridural, puesto que su afinidad a los R opioides es 10 000 veces menor que la de la morfina; se han utilizado dosificaciones de 4 a 30 mg y por va caudal en nios con 0.5 mg/kg a bupivacana a 0.25% y de 5 a 50 mg en 3 mL por va intratecal. Entre las contraindicaciones se deben considerar la HA no controlada, la presencia de aneurismas intracerebrales, torcicos y abdominales, la eclampsia, la preeclampsia, las lesiones oculares con cmara abierta, la tirotoxicosis, la ICC izquierda, la angina inestable, el infarto agudo del miocardio reciente, la HIC, la HIO y la obstruccin de las vas areas en el recin nacido, en los lactantes menores, en los pacientes psiquitricos y en los que reciben inhibidores de la MAO.
Etomidato
Es un compuesto carboxilado imidazlico, sintetizado por Godefroi y col. en 1965. Janssen y Niemeyeers mostraron su efecto en animales y Doenicke refiri los primeros estudios clnicos entre 1972 y 1974. Su empleo se ha limitado a procedimientos cortos y a su funcin como inductor y protector cerebral. Muestra escasos cambios en la esfera cardiorrespiratoria, pero con aparicin de mioclonas, dolor en el sitio de inyeccin y tromboflebitis (figura 546). Tiene un PM de 342 y es 25 veces ms potente que el tiopental; el compuesto dispone de dos ismeros: el R(+) tiene una actividad anestsica cinco veces ms potente que el S() y, al igual que el midazolam, sufre reordenamiento molecular a pH fisiolgico al cerrar la estructura del anillo y aumentar su liposolubilidad. Se presenta en forma de sulfato y es inestable en agua, por lo que se utiliza como solvente propilenglicol a 35% (pH de 6.9) agregando NaHPO4, Na2PO4 ms glucosa para presentarlo a un pH de 8.1. Estos solventes le confieren una osmolaridad de 4 600 a 4 965 mOsm (4 950), lo cual ha originado hemlisis y en forma tarda y pro-
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H H 3C O N N C H C CH3 O
(Captulo 5)
CH3CH2OC
COCH2CH3
S()
N Figura 546. Etomidato.
N R(+)
longada hemoglobinemia. En forma de emulsin se han utilizado LipofundinR o LipuroR como solvente (307 a 400 mOsm con pH de 7.6). Otra reformulacin del medicamento ha sido a base de 2hidroxipropilbciclodextrina, la cual da lugar a una menor incidencia de mioclona (17 vs. 92%), dolor (8 vs. 58%) y tromboflebitis (0 vs. 42%), aunque la incidencia de nusea y vmito nicamente se redujo de 26.8 a 10%; no hubo produccin de hemlisis ni alteraciones en su cintica. Farmacocintica S S S S S S S S S S S S tp: 2.6 a 3.9 min. ta: 12 a 30 min. tb: 2.9 a 5.3 h. ke0: 0.4 min. tke0: 1 a 1.5 min. Vdcc: 0.15 L/kg. Vdee: 2.5 a 5.4 L/kg. Up: 75%; principalmente a la albmina y slo en parte a la a1glucoprotena cida. Duracin: 18 a 25 mL/kg/min; IE de 0.8 a 1; por lo tanto es dependiente del FSH. El N2O abate el aclaracin. pKa: 4.2%; fraccin no ionizada a pH de 7.4, 99.9%. Altamente lipoflico. t: contexto sensitivo (contextual), menor que el tiopental.
se excretan por la orina y nicamente de 10 a 13% por la bilis. Da lugar a un efecto acumulativo y a un incremento en el tb en forma dependiente de la dosis. Farmacodinamia El efecto se deriva de la facilitacin de la transmisin sinptica inhibitoria GABArgicas, incrementando la afinidad del neurotransmisor GABAA por su R. Un solo cambio en el residuo aminocido en la subunidad b3 puede suprimir el efecto alostrico normal del etomidato, aunque tambin se describen modulaciones del efecto a nivel de las subunidades b1 y b2; los receptores GABAA integrados por la subunidad b2 median para el efecto tranquilizante y los que poseen b3 condicionan la inconsciencia.
14 280 mgkg + 25 * 30 570 mgkg En el humano parece ser 4 veces mayor IT + En hg/mL 100 a 300 400 a 600 300 a 500 400 a 600 1 000 200 a 300
Cp. hipnosis Incisin en piel Anestesia balanceada, N2Onarctico Fentanilo Abatimiento del reflejo corneano Despertar
Se metaboliza en el hgado mediante enzimas microsomales e hidrlisis estertica plasmtica, que da lugar al cido carboxlico hidrosoluble inactivo y al alcohol etlico, y posteriormente a glucuronatos, de los cuales 85%
Sistema nervioso central Atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica, no tiene efecto analgsico, no limita la respuesta hemodinmica por laringoscopia e intubacin y el efecto hipntico se aprecia en un tiempo de circulacin brazocerebro, con recuperacin manifiesta en 10 a 14 min (semejante al tiopental). Se aprecia la incidencia de fe-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos nmenos excitatorios en pacientes no medicados (alrededor de 50%), los cuales incluyen movimientos musculares espontneos, hipertona y mioclona. En el EEG se aprecia un cambio de ritmo a a b y q y posteriormente supresin de descargas con dosis de 300 mg/kg, pero puede existir actividad de tipo convulsivo asociada nicamente con espigas excitatorias en alrededor de 20% de los casos, que probablemente es el resultado de la desinhibicin de las vas extrapiramidales subcorticales; otros autores no han documentado actividad convulsiva en relacin con la mioclona inducida. Se ha referido que puede activar algunos sitios epileptgenos, por lo que se debe emplear con precaucin en pacientes con epilepsia focal, aunque por otra parte puede ser de utilidad para la localizacin de los mencionados focos. Estos fenmenos se reducen con la administracin previa de diazepnicos y opioides, o bien con una purga de 30 a 75 mg/kg del medicamento. Incrementa la magnitud de los PESS, mejorando as las seales atenuadas, en tanto que los potenciales auditivos no se afectan. Como tiene un efecto mnimo sobre la duracin de las convulsiones inducidas elctricamente, el etomidato se considera ventajoso ante otros hipnticos para los fines de terapia electroconvulsiva. Abate el FSC hasta 36% y el CmO2 entre 35 y 45% en forma semejante al tiopental; disminuye la PIC sin reducir la TA ni la PPC, por lo que ofrece una mejor relacin ofertademanda de oxgeno cerebral, incrementa la RVC por vasoconstriccin directa, disminuye el volumen sanguneo cerebral y abate la PIO hasta 60%. Mantiene la reactividad al CO2 y la autorregulacin cerebral, por lo que es atractivo en procedimientos neuroquirrgicos cortos. Sistema cardiovascular Con dosis de 300 mg/kg, tres minutos despus se han determinado:
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No ha sido posible documentar un efecto inotrpico negativo in vivo, dados los efectos concurrentes en la precarga y poscarga, la actividad del SNA y la actividad refleja barorreceptora; sin embargo, el frmaco se recomienda para la induccin anestsica en pacientes con escasa reserva cardiaca. No es arritmognico. Sin cambios en la presin de perfusin coronaria y en el CmO2 miocrdico mantiene la autorregulacin, disminuye la RVC y abate la diferencia AV de lactato, lo cual implica una perfusin de lujo. En pacientes con enfermedad valvular produce cambios hemodinmicos escasos, pero puede ocurrir un descenso de estos parmetros de 8 a 20% que, desde luego, son menos comprometedores que los producidos por el tiopental y el propofol. En resumen, la estabilidad hemodinmica se basa en escasos cambios tanto en el balance aportedemanda de O2 como en la limitada actividad sobre el SNA y la respuesta refleja barorreceptora. No protege al efecto cardiovascular ante laringoscopia e intubacin, puesto que carece de efecto inhibitorio simptico. Se debe considerar la posibilidad de bradicardia ocasionada por opioides y succinilcolina. No interacta con N2O, hipnoanalgsicos o normotensores, incluida la ametildopa. Aparato respiratorio En dosis de 150 mg/kg se afecta poco la actividad y mantiene los reflejos protectores; igual que con otros inductores, la administracin rpida en ancianos y pacientes ASA IIIIV puede originar apnea transitoria de 20 a 25 min, con una incidencia de 12 a 30%, por lo que debe haber un descenso de la PaO2 y un incremento de la PaCO2; estos efectos son menos importantes en los nios. Puede aparecer laringoespasmo, tos e hipo, los cuales se reducen con la administracin previa de opioide (a expensas de incrementar su efecto y duracin). No limita la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Ocasionalmente produce rash (propilenglicol), pero no da lugar a una liberacin significativa de histamina y se ha considerado til en el paciente asmtico y en el portador de EBOC. Ha sido excepcional la presencia de reacciones anafilactoides; en un caso se comprob activacin del complemento C3 y en otro elevacin de nivel plasmtico de IgE; asimismo, se observ un como paciente que haba presentado urticaria, broncoespasmo y paro cardiaco por hipoxemia despus de la induccin. Otros efectos Localmente produce sensacin de quemadura en 50 a 80% de los pacientes y el dolor puede durar hasta 10 das en 33% de los casos; este efecto se puede limitar con la
S S S S S S S S
FC 10 +22%. PAM 0 a 20%. RVS 0 a 17%. PAP 0 a 11%. POP 0 a 11%. RVP 0 a +27%. IC 0 a +14%. Vol. Sist. 15% (disminuye el retorno venoso por efecto vagoltico o propilenglicol). S ITVI 0 a 27%. S PDFVD 0 a 11%. S dP/dt sin cambios.
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(Captulo 5) corta duracin no dolorosos, tales como la cardioversin, la terapia electroconvulsiva, la broncoscopia y la microciruga larngea ms anestesia tpica y opioide. Se contraindica en la interaccin con cimetidina y succinilcolina, porfiria y en casos de sensibilidad al medicamento.
canulacin de mayor calibre de la va venosa, la administracin lenta y diluida, la asociacin con lidocana o fentanilo, o ambos, y la dosis reducida desensibilizante sealada anteriormente. La incidencia de nusea y vmito es alta (30 a 40%), por lo que es conveniente utilizar medicacin antiemtica. En la revista Lancet de 1983 Ledingham y Watt informaron un incremento de 50% de la morbimortalidad de pacientes crticos, spticos o politraumatizados, en quienes se utiliz el medicamento para fines de apoyo respiratorio; se observaron bajos niveles de cortisol con abatimiento en la respuesta de HACT al estrs: estos efectos se mantuvieron hasta cuatro das despus de la infusin. Posteriormente se investigaron los efectos sobre el sistema adrenocortical, en el que se comprob que una dosis habitual del medicamento da lugar a un descenso de los niveles plasmticos de cortisol y aldosterona durante un periodo de cuatro a ocho horas. El efecto se relacion con inhibicin de las enzimas mitocondriales del sistema P450 CYP (probablemente porque el radical imidazlico libre se une al sistema mencionado), que afectan la esteroidognesis, especficamente inhibiendo la enzima 11bhidroxilasa (enzima clave en la biosntesis de cortisol, aldosterona, 17hidroxiprogesterona y corticosterona), con acumulacin de 11desoxicorticosterona. Afecta tambin la 17ahidroxilasa, impidiendo la conversin de 17hidroxiprogesterona a progesterona, y la 11a hidroxilasa, limitando la gnesis de corticosterona a partir de 11desoxicorticosterona. Tambin se ha hecho referencia a que en altas dosis abate la bdesmutasa, que interviene en la resntesis de vitamina C. Por estas razones no se recomienda para infusin continua. Inhibe la colinesterasa plasmtica y puede prolongar el efecto de la succinilcolina (deficientes de colinesterasa); asimismo, puede potenciar el efecto de los relajantes no despolarizantes. A nivel experimental se ha documentado elevacin de los niveles de la enzima aminolevunil sintetasa cida (ALA), por lo que se debe evitar en pacientes portadores de porfiria aguda intermitente. No afecta las funciones heptica y renal.
PROPOFOL
Es un compuesto alquilfenol, 2,6diisopropilfenol (carece de ismeros). Las primeras descripciones las hicieron Kay y Rolley en 1977 y posteriormente James y Glen en 1980; su uso clnico fue aprobado en 1989. Es una sustancia oleosa a la temperatura ambiente, que se presenta en solucin a 1%; inicialmente se agregaba cremofor como solvente, pero la gran incidencia de reacciones anafilactoides oblig a prepararlo en forma de emulsin con aceite de soya a 10%, glicerol a 2.25% (como agente osmtico) y lecitina de huevo purificada; est compuesto por cadenas largas de triglicridos en 1.2%; el pH de la solucin es de 7 a 8.5 (prximo a pH fisiolgico). Recientemente se han agregado el agente quelante etilendiaminotetractico (EDTA) o metabisulfito sdico para limitar el crecimiento bacteriano (figura 547). Se ha utilizado el profrmaco en forma de fosfato hidrosoluble, que es liberado por hidrlisis. Tambin se han hecho investigaciones de reformulacin con 2hidroxipropil bciclodextrina, pero los intentos generaron bradicardia e hipotensin en ratas. Farmacocintica Como ocurre con todos los agentes intravenosos, el efecto es rpido e induce a anestesia en un tiempo de circulacin brazocerebro. Se ajusta mejor a un modelo farmacodinmico de dos o tres compartimentos. S tp: un minuto.
OH (CH3)2CH CH(CH3)2
Empleo Induccin de 200 a 300 mg/kg y de 150 a 200 mg/kg para ancianos, pacientes de alto riesgo cardiorrespiratorio o con inestabilidad hemodinmica, trastornos en la funcin ventricular, tamponamiento, hipovolemia, etc., o que presenten inestabilidad cardiopulmonar y requieran ciruga de urgencia. Se recomienda en los portadores de incremento en las presiones intracerebral y ocular, y en procedimientos de
Figura 547. Propofol.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos S ta: 1.5 a 3 min: ancianos 2.85 min y nios de dos a cuatro minutos. S tb: 0.5 a 2 h. S tg: tres a seis horas en funcin de los compartimentos profundos de baja perfusin pero con escasa relevancia clnica; existen referencias hasta de ms de 24 a 45 h; urmicos 27 h. S Ke0: 0.7 min. S tke0: 2.9 min, efecto pico entre tres y cuatro minutos. S t: contexto sensitivo: 1 h 12 min, 2 h 16 min, 4 h 25 min, 6 h 32 min y 8 h 38 min, para ocho das se han determinado 50 min. S Vdcc: 0.3 a 0.6 L/kg; en nios es de 0.5 a 0.7 y se ha llegado a considerar que en esta etapa es 50 a 80% mayor que en el adulto, pero decrece en relacin con la edad. S Vd2: 0.42 a 0.63 L/kg. S Vd3: 4.7 a 6.2 L/kg. S Vdee: 3.5 a 6.8 L/kg en hombres y 14.3 en mujeres. En nios de uno a tres aos de edad: 9.5 L/kg; de 3 a 11 aos: 9.7 (la recuperacin a un bolo es semejante a la del adulto por ser ms importante el proceso de distribucin). En los pacientes obesos es de 12.4 L/kg. S Up: 97 a 98%; sin cambios en cirrosis y uremia. S pKa: 11; fraccin no ionizada a pH de 7.4, 99.7% (90). S Duracin: 20 a 40 mL/kg/min; depende del flujo. En el compartimento central 20.57; intercompartimental interna: 2, 20.57 a 32.14, interna: 3, 13 a 50 y externa: 13 a 14. Para los ancianos estas cifras descienden linealmente. Estos parmetros son significativamente mayores en los menores de cinco aos de edad; sin embargo, los neonatos y los bebs (menores de tres meses de edad) presentan inmadurez del aparato enzimtico para su metabolismo.
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na), a 4hidroxipropofol que mantiene un tercio de la actividad hipntica. Existen pruebas recientes de que el tejido pulmonar desempea un papel importante en la captacin y el metabolismo de propofol, pues se sabe que es transformado a 2,6diisopropil1,4quiniol; estos productos forman glucuronatos quinlicos y sulfatos inactivos. En menor proporcin se transforma a 2w propranol y 6isopropilfenol; estos sistemas actan aun en etapa anheptica. No se descarta la posibilidad de esterasas hepticas y extrahepticas; menos de 0.3% se elimina sin cambios por la orina, que ocasionalmente le confiere un tinte verdoso (fenol). Posiblemente por el descenso en la TA y su repercusin sobre el FSH, y porque el medicamento inhibe el metabolismo de procesos de hidroxilacin y de alquilacin, sobre todo los que median por el citocromo CYP2B1, limita su propia depuracin y la de otros medicamentos. La cirrosis o la insuficiencia renal poco modifican su eliminacin; sin embargo, en la poblacin mayor de 60 aos de edad se reduce la depuracin plasmtica (cambios intercompartimentales ms trpidos). Atraviesa fcilmente la barrera placentaria, pero tambin se depura con rapidez de la circulacin neonatal. En resumen, la distribucin tisular es tan importante como la biotransformacin y ambas condicionan el abatimiento a corto plazo en la inicial y terminal. Farmacodinamia Como ocurre con el etomidato, el perfil neurofarmacolgico sugiere selectividad modulatoria inhibitoria sobre los receptores GABAA. El sitio especfico para dicha potenciacin se ha encontrado en los receptores de las subunidades b2 y b3 en un residuo especfico del aminocido metionina 286 de la cadena proteica. La activacin de estos R incrementan la conductancia de Cl transmembrana, que da por resultado la hiperpolarizacin de la membrana postsinptica y por lo tanto su inhibicin; los barbitricos y el etomidato disminuyen la disociacin del neurotransmisor inhibitorio del R, incrementando la duracin de la apertura del canal inico. La excitabilidad de las motoneuronas espinales (reflejo en H) no se altera por propofol, por lo que la inmovilidad durante la anestesia por parte del agente no se obtiene a travs de este mecanismo. Un autor informa que en la subespecie de ratones N265M se han condicionado cambios por manipulacin gentica en la regin de la subunidad b3, que reducen de forma drstica la sensibilidad al enflurano y al halotano, as como los efectos de inmovilizacin para el etomidato y el propofol.
Algunos autores consideran un factor heptico de aclaramiento de 25.7 y otro extraheptico de 13 mL/kg/min; sin embargo, actualmente consideran que este ltimo tiene mayor importancia, por lo que el proceso de distribucin tisular es el factor ms importante en el descenso de la Cp; aun despus de 10 h de infusin continua la Cp decae 25% en tres minutos. El efecto acumulativo no es significativo. Es altamente lipoflico; solucin en lpidos de 5 000. Su proceso de eliminacin excede el FSH y es rpidamente biotransformado por un mecanismo oxidativo, principalmente en el hgado, por isoformas del sistema CYP2B6 y 2C9 (gran variabilidad microsomal huma-
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(Captulo 5) dida de la conciencia es consecuencia de la captacin inmediata dada su alta la lipofilidad y aparece un sueo tranquilo y escasa coincidencia de fenomenologa excitatoria; se refiere hipo en 14% (15 a 75 en nios) y mioclonas, movimientos involuntarios e hipertona entre 0 y 20%, los cuales se reducen con la medicacin; estos cambios coinciden con lentificacin en el EEG, posiblemente como antagonismo en los sitios de glicina a nivel subcortical (efecto que se ha relacionado con la aparicin ocasional de crisis convulsivas); aunque el cierre de los prpados es un poco ms tardo que con el tiopental y pudiera dar lugar a una sobredosificacin, los clnicos sealan como referencia el contacto verbal. Tiene un dudoso efecto analgsico y un efecto amnsico moderado. La recuperacin a una sola dosis es ms rpida (de dos a cinco minutos) y con mejor orientacin y sensacin de bienestar que con otros anestsicos endovenosos. El patrn EEG vara de ritmo a a un incremento de la actividad b durante la somnolencia, con posterior aumento de la actividad con fase de ondas d y q durante la inconsciencia; en concentraciones superiores a los 6 mg/mL se observa supresin de las descargas. Aunque prcticamente no induce a actividad electroencefalogrfica convulsiva (1:47 000), existe controversia acerca de los efectos que pudiera dar lugar en pacientes portadores del padecimiento y se refiere la presencia de opisttonos, hiperreflexia, hipertona, movimientos involuntarios, coreoatetosis y hasta descargas epileptiformes en el EEG; sin embargo, en dosis altas suprime la actividad en este registro. Hemodinamia cerebral: abate el FSC en forma significativa entre 26 y 51% por mecanismo de vasoconstriccin, aumenta la RVC en 50% pero abate la PPC en 15 a 25% y disminuye el CmO2 en 28 a 36%, as como la PIC, la PLCR y la PIO entre 18 y 36%, aunque con dosis altas puede existir el riesgo de abatir a cifras crticas la PPC. Mantiene la autorregulacin y la respuesta a la PaCO2. Se le consideran propiedades protectoras cerebrales semejantes al efecto antioxidante de la vitamina E, en el sentido de que barre radicales libres e inhibe la peroxidacin (los estudios clnicos muestran mejor tolerancia a los episodios hipxicos, aunque no as los histolgicos). Existe alguna evidencia de proteccin cerebral durante la ciruga, la exclusin cardiopulmonar y el paro con hipotermia profunda. Incrementa la latencia y disminuye la amplitud de los PESS, pero mantiene las de tipo auditivo. No presenta cambios en presencia de N2O. Por su rpida y tranquila recuperacin, as como por algn efecto antiemtico, es de gran utilidad en la neuroanestesia.
La microinyeccin de propofol directa a los tuberomamilares del hipotlamo induce sueo, efecto que puede ser revertido con antagonistas GABAA. Flood y col. encontraron que el propofol, igual que el isoflurano, inhibe los receptores colinrgicos nicotnicos por efecto en las subunidades a4 y b2, cuyo papel en la produccin de anestesia general es incierto. El frmaco puede tambin bloquear los canales de voltaje activados de Na+ y Ca++, as como potenciar los receptores de glicina. Es probable que la inhibicin sobre los receptores 5HT3 procure sus propiedades antiemticas. De todas formas, los efectos sobre las estructuras del sistema nervioso central han sido mapeados y se ha determinado que son localizado y no globales. Estos hallazgos apoyan la hiptesis de que los mecanismos de la anestesia parecen ser especficos para cada agente y que los diversos sitios de interaccin frmacoefector median los diferentes componentes de la anestesia general.
IT + 42 mgkg + 21 2 mgkg
Sistema nervioso central En dosis de induccin (1.5 a 2.5 mg/kg) el efecto aparece a corto plazo en un tiempo de circulacin; la pr-
Concentracin plasmtica en mg/mL Aturdimiento, responde a estmulos Prdida del reflejo ciliar Prdida de la conciencia Ciruga menor Anestesia balanceada, ciruga mayor Anestesia balanceada opioide N2O Nios; de 3 a 10 aos se considera hasta del doble Agente nico Supresin de descargas en el EEG Laringoscopia Intubacin No hay respuesta al estmulo elctrico Anestesia vigilada Orientacin Despierto 1a3 2.78 4.4 3a5 2a3 2a6 >4
6 a 12 6.3 9.8 17.4 6.63 (con medicacin a2 0.66 hg/mL), 3.89 0.5 a 2 < 1.2 0.8 a 1.8
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Sistema cardiovascular Para concentraciones entre 0.7 y 3 mg/mL: S FC 17 a 24%; algunos autores consideran que no es significativo, aunque s lo es en nios menores de dos aos, sobre todo en respuesta al reflejo oculocardiaco. S PAS 24 a 45%; en nios de 10 a 20%, S PAM 15 a 31%. S RVS 14 a 30%; retorno venoso. S PAP 20 a 33%; no se afecta en los infantes. S GC 12 a23%. S Vol. Lat. 12 a 20%; abatimiento de la precarga y la poscarga. S ITVI 25 a 40%; dP/dt. En resumen, efecto inotrpico negativo. La hipotensin es consecuencia de los efectos directos sobre el miocardio; los autores hacen referencia a la disminucin de la contractilidad en forma dependiente de la dosis en ambas cavidades, incluyendo el msculo papilar auricular y el msculo liso artico; estos efectos se han relacionado con bloqueo en los canales de Ca++, abatimiento de su disponibilidad e inhibicin del flujo transarcolema. La relajacin del msculo liso vascular perifrico se debe a la disminucin del tono simptico a partir del centro vasomotor bulbar. Abate la actividad barorreceptora, que normalmente compensa el estado de hipotensin sistmica. Estos efectos dependen de la dosis, por lo que se insiste en que el medicamento se administre lentamente y con volemia correcta, ms an en pacientes ancianos, comprometidos y en malas condiciones generales, y en los que tienen interaccin por medicacin betabloqueadora, inhibidores de los canales de Ca++, medicacin a2 adrenrgica y los que han recibido otros depresores, como diazepnicos y opioides. Desde luego que estos efectos son ms aparentes en la etapa de induccin que durante el mantenimiento. Se limita la respuesta presora a la laringoscopia y la intubacin. Ocasionalmente se hace referencia a episodios de severa bradicardia, paro sinusal, bloqueo AV y asistolia (1.4:100 000); en los nios se puede observar un incremento del reflejo oculocardiaco durante la ciruga de estrabismo y cuando interacta con otros medicamentos vagolticos; estos efectos pueden resultar de difcil control, por lo que se recomienda siempre mantener disponible la medicacin anticolinrgica, aunque algunos autores recomiendan su empleo en forma rutinaria. No es arritmognico (excepto en bradicardia moderada) ni sensibiliza al miocardio al efecto de las catecolaminas.
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Abate el FSC, la RVC y el CmO2, mantiene el equilibrio entre el aporte y la demanda, y no se ha encontrado un aumento del contenido de lactato del seno coronario. De todas formas, es el agente con mayor efecto depresor cardiovascular entre los inductores, pero ha sido til para el manejo de pacientes con buena reserva ventricular en ciruga cardiaca. Se informan resultados favorables en las cirugas aortocoronaria y valvular; asociado con diazepam, opioide y halogenado, como moderador, permite una buena perfusin preoclusin, transoclusin y posexclusin, as como una recuperacin ms rpida y predecible, y una extubacin temprana. Actualmente se prefieren el sevoflurano o el isoflurano para fines de preacondicionamiento hipxico. Aparato respiratorio Es un importante depresor central tanto en la frecuencia como en la profundidad y produce apnea en 25 a 35% de los pacientes inducidos; estos efectos son incrementados por los opioides. Da lugar a desviacin de la curva de estimulacin de CO2 a la derecha y abate la respuesta a la hipoxemia, los cuales son efectos ms importantes en la etapa infantil. La reactividad en la va area es menor que con otros inductores; se presentan mejores condiciones para la colocacin de mascarilla larngea y algunos autores refieren intubacin traqueal en ausencia de relajante muscular. Existe la posibilidad de un efecto broncodilatador, que limita el desarrollo de broncoespasmo y abate la resistencia en las vas areas, por lo que permite el empleo de menor presin positiva para la insuflacin pulmonar durante la ventilacin mecnica en pacientes sanos y portadores de EBOC. Se ha observado que atena la constriccin traqueal en ratones sensibilizados con oroalbmina por inhibicin de 5HT en accin directa sobre el msculo liso y accin indirecta en las terminaciones parasimpticas. Un estudio reciente refiri una menor incidencia de sibilancias inmediatas a la induccin, en comparacin con las que se presentaron con el tiopental. Sin embargo, se reportan reacciones anafilactoides en una proporcin de 1:250 000 (1 500 veces menos que con el etomidato). No libera histamina y se considera til en el paciente asmtico aun con trastornos en la IgE. Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica. La administracin rpida en venas de pequeo calibre o bien por fenmenos de precipitacin (mezclas) o cambios en el pH dan lugar a tromboflebitis, que en ciertas condiciones produce y desprende fragmentos endoteliales que se depositan y atrapan en la microcirculacin pulmonar, dando lugar al desarrollo de una respuesta inflamatoria local en relacin con las prostaglandinas (incremento en los niveles de triptasa), sin liberacin de
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(Captulo 5) S Presencia frecuente de dolor en el sitio de administracin entre 10 y 80% de los casos, que mejora con las maniobras ya conocidas y el mtodo de microbolos (little shot); aun cuando ocurre enrojecimiento o molestia en el trayecto venoso la incidencia de flebitis hasta el dcimo da posoperatorio es menor de 1%. S El vehculo para su presentacin carece de anticontaminantes, por lo que constituye un buen medio biolgico para el desarrollo de bacterias, como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans; hay diversas elevaciones trmicas posquirrgicas que se han atribuido a la contaminacin extrnseca del propofol. S El medicamento se debe mantener en refrigeracin, manejarse con extremos cuidados de asepsia y, desde luego, desechar los residuos despus de seis horas. Recientemente se presentan nuevos componentes para limitar este desarrollo, como el cido etilendiaminotetractico o edetato sdico (EDTA), o bien metilbisulfito sdico, aunque con este ltimo se report un caso de acidosis metablica severa cuando se administr durante 48 h. S Se ha reportado la aparicin en el posoperatorio de algunos trastornos del sensorio y de la personalidad, as como sintomatologa no bien aclarada y no revisada, manifestada por confusin, depresin, postracin, temblores, parestesias, sensacin de quemadura en cara y piernas, y nervios en las piernas (acatisia). Algunos pacientes mostraron enamoramiento hacia el anestesilogo o refirieron que haban sido objetos de abuso sexual en el transoperatorio. Esta sintomatologa ocasionalmente ha sido tratada con buenos resultados con medicacin antiparkinsoniana (AkinetnR). S Puede dar lugar a trastornos en el transporte de electrones mitocondriales y simular defectos en estas estructuras. S Se han reportado personas adictas al medicamento. Empleo Induccin: DE50 2.3 mg/kg, DE95 2.5 (1.5 a 2.5), lactantes 2.8, preescolares 2.8 a 4.5 y escolares 2.2 a 3 (mayor Vd y aclaramiento), con duracin de la inconsciencia de 10 a 15 min. Para los ancianos (menor Vd y aclaramiento), debilitados o medicados en forma importante bastarn entre 1 y 2 mg/kg. En tanto sea posible, se recurrir a mtodos de infusin rpida o en bolos de 5 a 10 mg/seg; hay que recordar la posible fenomenologa de actividad involuntaria, sobre todo en la poblacin infantil por molestia en el trayecto venoso.
histamina y manifestada con broncoespasmo agudo y vasoconstriccin pulmonar (sin hipotensin arterial); este fenmeno se ha sealado como anafilaxia agregada (AA), que en caso de no ceder o ser tratada puede dar lugar a hipoxemia con dao cerebral. Este fenmeno ocurre con mayor riesgo en los pacientes con enfermedad respiratoria tipo EBOC, grandes fumadores y asmticos. No produce efectos adversos en el tubo digestivo ni hepticos (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y factores de coagulacin). Existen buenas razones para considerarlo como el de menor efecto emtico entre los inductores, pues present una menor incidencia en comparacin con el barbitrico (17 y 43%, respectivamente). En otros informes las dosis subanestsicas de 20 a 40 mg tuvieron propiedades antiemticas en 81% de los pacientes con nusea y vmito (seis volvieron a presentarlos) contra 35% en los pacientes manejados con placebo. Se hace referencia a un efecto antiemtico en los pacientes con nusea por otras formas de tratamiento, como inmunosupresores, quimioterapia, etc. El sitio de efecto pudiera ser a nivel de R D2; se han recomendado dosis de 10 a 20 mg como rescate en el posanestsico o bien quimioterapia y regmenes de infusin de 16 mg/kg a 1 mg/kg/h, con escasa somnolencia. Se requieren comparaciones especficas con otros antiemticos para obtener conclusiones, sobre todo en las referentes al costo; de todas formas su empleo es ventajoso en la ciruga ambulatoria de nios y adultos. No altera el flujo sanguneo ni el funcionamiento renal. Aunque no suprime la respuesta adrenocortical al estrs, la secrecin de cortisol o a la estimulacin por HACT, en altas dosis puede abatir la respuesta inmunitaria; un estudio mostr un abatimiento in vitro de 50% en la polarizacin de neutrfilos. Otros autores aseguran que no afecta la funcin de las clulas T (actividad quimiotctica de los leucocitos). Aunque no altera las pruebas de coagulacin inhibe la agregacin plaquetaria mediante mediadores proinflamatorios, que incluyen el tromboxano A2. Las dosificaciones de 10 a 20 mg han sido igualmente efectivas a 2 mg/kg de naloxona para revertir el prurito causado por la administracin raqudea de opioides, aunque se especula un efecto a nivel espinal, como el originado por colestasis, as como un efecto subcortical. Algunos autores lo han recomendado como antioxidante (semejante a la vitamina E), por el barrido de radicales libres durante la falla orgnica mltiple. Puede ser til en pacientes con porfiria e hipertermia maligna, pero est contraindicado en las personas alrgicas a la soya. Es conveniente llamar la atencin sobre los siguientes puntos:
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Padfield considera que la induccin debe efectuarse idealmente a una velocidad de 10 mg cada ocho seg, titulando el efecto de acuerdo con la prdida del reflejo ciliar; de esta manera comprob que se requieren dosis menores de 2.25 mg/kg, adems de que las repercusiones sobre la TA, el FC y el segmento ST en pacientes isqumicos fueron mucho ms reducidas. Estas dosificaciones se ajustarn a la edad, el IMC y el volumen sanguneo central. Mantenimiento: anestesia balanceada; se han descrito varios esquemas sin recomendaciones rgidas, pero s ajustadas a: a. El ndice de declinacin en la concentracin en el sistema nervioso central por distribucin a otros tejidos en funcin del tiempo; BET (B: bolo inicial para obtener el nivel Cp. requerido en el Cc.; E: compensacin para la eliminacin externa; T: transferencia intercompartimental). b. Ajuste al nivel requerido en la depresin del sistema nervioso central. c. La correcta depuracin. Poca duda cabe acerca de la importante sinergia de la asociacin propofolopioide. Para suprimir la respuesta al estmulo quirrgico, como incisin o manipulacin intraabdominal, se requiere Cp de 10 a 15 mg/mL, en tanto que al asociar el propofol con un opioide dichos niveles se pueden reducir de manera drstica hasta 1 mg/mL. Balanceado con N2O: induccinimpregnacin con 2.5 mg/kg 12 mg/kg/h (200 mg/kg/min) durante 10 min 9 mg/kg/h (150 mg/kg/min), durante 30 min 6 mg/kg/h (100 mg/kg/min) con ajustes cada hora. N2O y opioide: induccinimpregnacin con 2 a 3 mg/kg, en forma decreciente 6 a 9 mg/kg/h (100 a 150 mg/kg/min) durante 10 min 6 mg/kg/h (100 mg/ kg/min) y ajustar cada 30 min, a fin de que las Cp con estos esquemas se mantengan entre 2 y 4 mg/mL. Algunos especialistas proponen la asociacin a sufentanilo para ciruga prolongada con dosis de impregnacin (seis minutos antes) de 0.5 a 3 mg/kg 12.5 a 40 hg/kg/ min y entre 20 y 30 min antes del final de la intervencin. Como agente nico no es suficiente para obtundir la respuesta hemodinmica nociceptiva, aun cuando la asociacin de opioide a dosis bajas no reduce la proporcin de agente si se limita en forma de la dosis dependiente las respuestas somtica, simptica y hemodinmica. Los esquemas ms apropiados para obtener en la Cp en equilibrio para ciruga consisten en administrar la dosis de impregnacininduccin, por ejemplo, 1 mg/kg,
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y simultneamente iniciar la infusin con 10 mg/kg/h (166 mg/kg/min) de 8 mg/kg/h (133 mg/kg/min) y mantener la velocidad a 6 mg/kg/h. La tcnica de Bristol asocia un opioide y N2O a 10, 8 y 6 mg/kg/h para el propofol. AET: requiere una Cp de 4 a 6 mg/mL con induccin impregnacin con 1 mg/kg y simultneamente una infusin de 300 a 350 mg/kg/min durante 10 min, posteriormente de 170 a 214 mg/kg/min durante dos horas y finalmente de 42 a 128 mg/kg/min. Otro esquema seala la administracin de 500 mg/kg/ min durante 15 min para induccinimpregnacin, seguida de 433 mg/kg/min durante 15 min 166 mg/kg/ min; estas velocidades llevan a una Cp de 6 mg/mL. Si el propofol se asocia con un hipnoanalgsico estas velocidades se modifican a razn de 183 mg/kg durante 15 min, 166 por otros 15 min y finalmente 100 para mantener la Cp a 3 mg/mL. No est de ms recordar que la mejor forma de obtener y mantener la Cp constante es iniciar la infusin inmediatamente despus de la impregnacin; un autor recomienda la induccin durante cinco minutos y posteriormente tres reducciones en forma exponencial de 20% cada cinco minutos. Por ejemplo, para un paciente de 50 kg la dosis de induccin de 2 mg/kg (100 mg) 20 mg/min x 5 (400 mg/kg/min) 16 mg/min x 5 (300 mg/kg/min) 12.8 mg/min x 5 (256 mg/kg/min) y establecimiento a 10.24 mg/min (170 mg/kg/min). Esta forma la velocidad en la dosis de mantenimiento es de alrededor de 50% de la inicial, pero de todas formas la titulacin ser individual atendiendo a la edad, la complexin, el estado general, los padecimientos intercurrentes, etc. El opioide se debe suspender 30 min antes del final y el propofol entre 5 y 10 min antes. Los autores consideran que el remifentanilo es una buena opcin, dado que el perfil farmacocintico es semejante: de 0.5 a 1.5 mg/kg a la induccin y en seguida infusiones de 25 a 200 hg/kg/min. Para infusiones prolongadas la tcnica adquiere relevancia; las velocidades de infusin varan de acuerdo con el estmulo quirrgico, la respuesta simptica y las manifestaciones de respiracin espontnea, as como con los signos de analgesia inadecuada, que podran superarse con bolos de 0.2 hg/kg. Algunos autores refieren que la adicin de N2O abate estas cifras en forma significativa (de 50 a 75%). Al no haber un efecto acumulativo la administracin de ambos se suspende hasta la colocacin de los apsitos; desde luego que no hay que olvidar el rgimen de analgesia posoperatorio inmediato. Es conveniente hacer algunas consideraciones de tipo farmacodinmico para seleccionar el equilibrio de
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(Captulo 5) S Limitacin de los requerimientos de terapia vasodilatadora y frmacos especficos en pacientes hiperdinmicos (vs. betabloqueadores). S Disminucin del CmO2 e incremento en la saturacin sangunea con mejora de la diferencia AV de O2 en sangre mezclada como ndice de mejor perfusin. S Permite la evaluacin neurolgica y de conciencia peridicas; el efecto se disipa a plazos ms cortos que el midazolam o los opioides. Desde luego que se debe ofrecer una vigilancia continua de los parmetros cardiovasculares, pulmonares y metablicos (cetosis, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, etc.). Se hace referencia al posoperatorio de ciruga cardiaca, particularmente a la intervencin aortocoronaria. Un estudio con 25 mg/kg/min durante seis horas mostr un abatimiento en la respuesta adrenrgica y una mayor estabilidad hemodinmica; habr que evaluar los resultados de los estudios actuales con agentes inhalatorios sobre el preacondicionamiento hipxico. ltimamente se ha adquirido buena informacin sobre los pacientes peditricos; aun cuando los textos no se comprometen a su empleo en menores de tres aos de edad, tal vez por la necesidad de una va venosa operativa y la molestia local, la introduccin de anestesia tpica permite mejores condiciones para la venopuncin. La disposicin en el solvente de triglicridos de cadena media causan menor dolor a la inyeccin (habr que considerar tambin la induccin con sevoflurano). La dosis de induccin en preescolares es mayor que en el adulto, desde luego que limitada por la medicacin preanestsica (30 a 50% menor), en tanto que en los neonatos la inconsciencia se obtiene con alrededor de 1 mg/kg. Ha sido til para los estudios en esta etapa con infusiones de 50 a 100 mg/kg/min, aunque algunos prefieren utilizar bolos de 0.5 a 1 mg/kg cada 10 a 12 min. Tambin se refiere una menor reactividad de la va area y su repercusin hemodinmica para la intubacin traqueal; de todas formas su recuperacin es rpida y de excelente calidad. En los pacientes menores de 17 aos de edad, con una infusin mayor de 24 h, ha dado lugar al sndrome de acidosis metablica por infusin de propofol, caracterizado por depresin miocrdica, rabdomilisis, hepatomegalia, hiperlipidemia y muerte. Existe referencia para su tratamiento con hemofiltracin. Actualmente no se autoriza su empleo para el apoyo respiratorio durante ms de 24 h. Ha quedado en suspenso su utilidad en la operacin cesrea electiva; se equilibra rpidamente con el pro-
propofolopioide, por ejemplo, en un paciente hemodinmicamente comprometido habr que incrementar la proporcin de opioide a fin de no interferir en la estabilidad. En los que tienen un mayor riesgo de nusea y vmito es conveniente reducir el opioide e incrementar la proporcin de propofol. El empleo de relajante muscular se considerar por separado, pero integrado al esquema; al fin de la intervencin se deber suprimir el efecto miorresolutivo residual para evitar la percepcin de incapacidad motora. De todas formas, e independientemente de la forma de administracin, es conveniente mantener una jeringa cargada y de preferencia unida al sistema o dispositivo de bolo en la bomba con el fin de profundizar o rescatar ante cualquier evidencia clnica de insuficiente profundidad durante el estado anestsico. La posibilidad de infusiones con sistemas computarizados para TCI (target control infusion) evitara picos importantes durante la induccin, elevara en forma paralela la Cp a la del sitio efector y procurara mejores controles en la profundidad anestsica y buena prediccin de la induccin y recuperacin; asimismo, favorecera la estabilidad hemodinmica. Coadyuvante para anestesia de conduccin: es preferible en los menores de 60 aos de edad con una impregnacin a razn de 1 mg/kg lentamente 37 a 80 mg/kg/ min; para los mayores de 65 aos de edad el mantenimiento ser de 32 a 50 mg/kg/min. De todas formas se recomienda tomar como referencia el estado de conciencia y el reflejo palpebral. Bajo este procedimiento es posible pasar de la vigilancia al estado anestsico, incrementando la infusin a 10 mg/kg/h cuando la duracin de la intervencin exceda la anestesia de conduccin. Los procedimientos de diagnstico y tratamiento gastroscopia, colonoscopia, litotripsia, RM, etc. recomiendan entre 4 y 8 mg/kg/h; otros recomiendan 10 mg aplicados entre uno y cinco minutos para ansilisis en pacientes ambulatorios; en estos procedimientos se ha utilizado para proporcionar tranquilidad controlada por el paciente con bolos de 0.7 mg/kg y candado de tres minutos. En su empleo bajo cualquier esquema el paciente deber estar siempre bajo el control con elementos de vigilancia y el equipo conveniente ante la necesidad de apoyo ventilatorio. Hipnosis para el apoyo de respiracin mecnica en la UCI: se ha utilizado durante una o dos semanas con infusiones de mantenimiento entre 13 y 50 mg/kg/min, con las siguientes ventajas: S Menor incidencia de cambios hemodinmicos.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos ducto y mantiene una concentracin de 1:1 con la sangre fetal; aunque conserva en forma correcta el equilibrio A/B, puede abatir la TA y FC maternas, sobre todo asociado a succinilcolina. Se elimina por el calostro y puede afectar de alguna manera al recin nacido. Es una alternativa para la anestesia del paciente con obesidad mrbida y previa medicacin conveniente que incluya atropina; la dosis de induccin ser calculada sobre el peso ideal ms 0.4 mg para compensar el exceso de peso, seguida de infusiones decrecientes de 12, 10 u 8 mg/kg/h hasta cinco minutos antes del final; suele asociarse con la administracin de morfina o, mejor an, de
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remifentanilo o sufentanilo. Actualmente se contraindica en los pacientes con trastornos del metabolismo graso o hipersensibles al medicamento.
Agradezco cumplidamente la decidida participacin del Dr. Adrin Palacios Chavarra (R III de Anestesiologa), quien contribuy en la preparacin y traduccin de los esquemas y figuras aqu presentados, as como en la informacin complementaria sobre sufentanilo.
REFERENCIAS
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(Captulo 5)
Captulo
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa

Leonardo del Valle Mondragn
La farmacognosia estudia los principios activos de origen natural, sea de procedencia vegetal, microbiana (hongos y bacterias) o animal. Examina tanto sustancias con propiedades teraputicas como txicas y de tipo excipiente que pueden poseer un potencial curativo, lo cual es de gran importancia en el desarrollo de la factora farmacutica con repercusin en las ciencias mdicas, teniendo relevancia no slo en el campo de la salud, sino tambin en las industrias alimenticia, cosmtica, plstica y textil, entre otras.14 La palabra farmacognosia significa conocimiento de los frmacos. Proviene del griego pharmakon (farmako), que significa frmaco o remedio, y gnosis (gnwshs), que quiere decir conocimiento, por lo que es considerada considerada una rama de la farmacologa.2,3 El trmino como tal fue utilizado por primera vez en 1815 por Seydler1 en su publicacin titulada Analecta pharmacognstica, en la que define a la farmacognosia como una ciencia enfocada en el estudio del conocimiento de las drogas medicinales. A pesar de esta denominacin, en algunos pases se le designa de otra manera. Por ejemplo, a principios del siglo XX el farmacutico GmezPamo1,2 denomin a la farmacognosia como la materia mdica vegetal y la describi como parte de la farmacia que estudia las caractersticas de las especies naturales, sus partes y su aplicacin, as como su recoleccin, conservacin, usos y comercializacin.1,4 En Francia se define de manera tradicional como matire medicale, mientras que en Alemania se le designa con el trmino de biologa farmacutica. Sin embargo, la denominacin generalmente aceptada a nivel mundial para la ciencia encargada del estudio de las sustancias de origen natural con aplicacin farmacutica es la de farmacognosia.13 As, en un sentido ms 137
amplio, esta ciencia se encarga de estudiar la historia, el cultivo, la recoleccin, la preparacin, la preservacin, la comercializacin, la distribucin, la identificacin y la evaluacin de los componentes qumicos de origen natural.1,5 Adicionalmente, tambin se encarga del estudio y del uso tradicional de esos compuestos qumicos o sus derivados, proporcionando los elementos necesarios para determinar su actividad farmacolgica y mejorar la salud y el bienestar del ser humano y de los animales de su entorno.6,7 La farmacognosia no slo se enfoca en el estudio de sustancias con efectos teraputicos per se, sino tambin de molculas que puedan ser empleadas como modelo estructural para la sntesis de nuevos compuestos ms potentes y de materias primas para los procesos de hemisntesis, obteniendo sustancias activas, como hormonas, esteroides, anestsicos, antibiticos, extractos alergnicos e inmunizantes biolgicos, entre otros, y enfocndose en la bsqueda de sustancias naturales que puedan ser aplicadas en la industria en general. Entre ellas estn los colorantes, los aromas (aceites esenciales), los condimentos, los insecticidas, los herbicidas, los antibiticos, etc.1,4,6 La farmacognosia tiene como objetivo determinar el origen sistemtico de la especie de estudio (microbiana, vegetal o animal) de donde proviene la sustancia. Establece las caractersticas morfoanatmicas, tanto macroscpicas como microscpicas, as como las organolpticas, que permiten la caracterizacin de la sustancia y la determinacin de la planta medicinal en cuestin. Tambin investiga los mtodos ptimos de produccin de las sustancias a pequea y gran escalas en relacin con el cultivo, mejora de la especia, mtodos de recoleccin y conservacin, adems de la extraccin de los principios activos. Establece la composicin qu-
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(Captulo 6) cacia. La jerarquizacin de labores en las sociedades primitivas permiti que algunos integrantes del grupo comenzaran a especializarse en el manejo y utilizacin de plantas, animales y minerales con fines curativos. Probablemente, los primeros encargados de esta tarea hayan sido miembros del grupo que se encontraban imposibilitados para el ejercicio de funciones fundamentales, como la caza, pero que necesitaban ganar su permanencia y respeto dentro del grupo.1,7 Esta tendencia evolucion y la capacidad de sanar o matar signific poder e influencia dentro del grupo, propiciando una incipiente ciencia mdica que qued en manos del llamado chamn o brujo. No obstante, muchos de esos conocimientos antiqusimos que estuvieron envueltos en un ambiente mgicoreligioso fueron pasando verbalmente de generacin en generacin hasta consolidarse como una materia de estudio, con la finalidad de mantener el bienestar del ser humano y obtener materias primas naturales que le proporcionaran una mejor calidad de vida. Es aqu donde se inici de manera primitiva el progreso de la farmacognosia hasta llegar a nuestros das como una ciencia consolidada, con un profundo conocimiento del uso y manejo de los recursos naturales para el bienestar de la humanidad.3,5,11,12 A travs del tiempo, las diversas civilizaciones han organizado estos conocimientos en forma utilizable, de manera que las nuevas generaciones puedan aprenderlos. As, en el mundo actual existen testimonios de aquel antiguo conocimiento, como lo es el herbario Pen tsao kangmou, la obra escrita ms antigua sobre plantas medicinales, escrita en tiempos del emperador chino Shen Nung (2700 a.C.), en la cual se describen aproximadamente 8 160 formulaciones medicinales; algunas de ellas son estudiadas en nuestros das, mientras que otras no pudieron evadir el matiz mgico y carecen de un sustento cientfico.1 El Papiro Ebers, de Egipto, que contiene la descripcin de varios cientos de sustancias, es otro testimonio del inicio de la farmacognosia.1,4 Tambin se encuentran descripciones en la literatura vdica en la India, principalmente en el Rigveda, que es un antiguo texto que data de aproximadamente 2 000 aos a.C., en el que se describen una gran cantidad de informacin y frmulas medicinales.1,4,11 El Cdice de Hammurabi, rey de Babilonia (1730 a 1685 a.C.), contiene numerosas referencias sobre el uso de plantas curativas que se siguen utilizando hasta nuestros das.1 El libellus de medicinalibus indorum herbis, conocido como Cdice Badiano, elaborado en nhuatl por el mdico indgena Martn de la Cruz es otro testimonio que fue traducido al latn por el indgena Juan Badiano, y es slo una pequea muestra del conocimiento teraputico de las plantas que tenan nuestros antepasados, ya que los
mica de la sustancia, tanto cualitativa como cuantitativamente, sobre todo en lo que se refiere a los principios activos. Obtiene los extractos de las sustancias que contienen los principios activos y controla la calidad de las mismas, con base en metodologas que permiten comprobar los contenidos requeridos de principios activos, asegurando as la ausencia de ciertos productos txicos y evitando la adulteracin y la falsificacin.1,3,5 Por otro lado, establece las propiedades farmacolgicas de los activos de las sustancias e investiga nuevos principios activos que puedan constituir un punto de partida para el diseo de nuevos frmacos en el futuro. Entre las reas teraputicas de la farmacognosia estn la fitoterapia, que es una rama encargada de utilizar las sustancias de origen vegetal para el tratamiento de enfermedades, y la opoterapia, que utiliza sustancias de origen animal para el mismo fin.68 Los inicios de la farmacognosia son inciertos; no obstante, se puede inferir que desde sus orgenes el hombre tuvo que aprender a sobrevivir alimentndose de lo que su hbitat le proporcionaba. As aprendi a cazar, a cultivar, a vestirse y a curar sus males fsicos y espirituales. Las primeras sociedades primitivas practicaban de forma emprica, mediante la prueba de ensayo y error. Para sobrevivir tenan que ser espectadores cuidadosos de la naturaleza, lo cual conllev a que tuvieran un dominio sobre las ciencias bsicas, muy triviales, pero que en s mismas fueron la base del conocimiento cientfico que hoy en da mantiene el entorno en el cual se desenvuelve el hombre.1,79 El hombre primitivo, para curar los diversos males que le aquejaban, debi observar que algunos animales con aspecto enfermizo ingeran una determinada planta y a la postre sanaban. Probablemente, alguno de nuestros antepasados al sentirse enfermo imit esa conducta animal y san en el mejor de los casos, por medio del ensayo y el error. Fue su conducta de nmada lo que lo llev a seleccionar vegetales o animales que tenan la propiedad de sanar o mitigar el dolor, pero tambin a descubrir sustancias txicas que le podan producir alucinaciones o incluso la muerte. Estas ltimas sustancias derivadas de las plantas o los animales ponzoosos le fueron tambin tiles para la caza de animales o para resolver conflictos tribales. Estos fenmenos aparentemente inexplicables, el poder curar o matar, fueron asociados con las nacientes creencias mgicoreligiosas que ya deban estar ms o menos desarrolladas en aquel entonces.1,5,911 Con el paso de los aos y el cambio de tribus nmadas a sedentarias, los conocimientos mgicoreligiosos, entre otros, se consolidaron y el desarrollo de un lenguaje estructurado permiti su difusin con mucha mayor efi-
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa

Fragmento del papiro de Ebers Fragmento del papiro de Hearst
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Fragmento del Rigveda
Cdice Badiano
Figura 61. Testimonios del antiguo conocimiento sobre las plantas medicinales.
mayas, los nahuas, los mixtecas y los zapotecas, por mencionar a los principales grupos de aquella poca, tenan amplios conocimientos de la herbolaria.9,11,12 El Cdice Badiano, concluido en 1552 es un herbario bellamente ilustrado, en el que se citan 185 plantas medicinales; las plantas estn estilizadas e incluso idealizadas por la mente y la mano de los pintores indgenas; presenta textos explicativos de las virtudes teraputicas de las plantas, los animales y los minerales (de 146 plantas, 70 son de Huastepeque, 41 de Tepuztlan, 19 de Acapistla y 16 de Totolapan, Tlayacapa y Atlatlahuca).1,11,12 El Cdice florentino, de Fray Bernardino de Sahagn, es otra obra que describe la utilizacin de plantas; esta obra fue corregida por ocho mdicos nahuas y est escrito a dos columnas, una en nhuatl y otra en castellano antiguo, y se presenta en tres tomos, contenidos en 12 libros. La parte escrita en castellano antiguo se conoce tambin como Historia general de las cosas de la Nueva Espaa.1,12 La mayora de los documentos herbolarios antiguos comenzaron a ser publicados en diferentes idiomas desde finales del siglo XIX a la fecha. Los originales estn guardados hoy en da en repositorios en Sevilla, Londres, el Vaticano, Madrid, El Cairo, Mxico, Edimburgo y Austin (Texas), principalmente, y son utilizados por etnohistoriadores y otros especialistas.1,5,12
Por otra parte, mediante las inscripciones de los templos de civilizaciones antiguas, se sabe que desde hace ms de 6 000 aos ya eran conocidas algunas sustancias importantes, como la mandrgora (Europa Central), la amapola o adormidera que da origen al opio y la morfina (Asia), el trtago del aceite de castor (Amrica del Norte), diversos aceites esenciales y cidos biliares de la bilis (Medio Oriente), las antraquinonas del aloe (Mesoamrica), el curare (Amrica del Sur), el estrofanto (frica), la cebolla marina (Europa Mediterrnea) y las grasas animales como vehculos en ungentos curativos, entre cientos de drogas naturales.4,8,12 Los babilonios y los asirios tenan registros similares encontrados en tabletas con escritura cuneiforme, que refieren al empleo de preparados de plantas medicinales, como la Manlaha, que debi ser una mezcla de opio, cebolla marina y aceites esenciales de una variedad de Syzygium, cuyo empleo no est bien definido, debido a que las tabletas no estaban bien conservadas cuando se encontraron en 1872.11,12 En la antigedad clsica (Grecia y Roma) el progreso fue menor. Herodoto (historiador griego del ao 500 a.C.) menciona que la materia mdica haba alcanzado altos niveles y se enseaba de una manera prodigiosa en la escuela de Thebas, en Egipto, pero los griegos no
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(Captulo 6) apellidos an conservan (Merck, Squibb, Brand, etc.).1,14 Son tan diversas las contribuciones al campo de la farmacognosia y es tan extensa su aplicabilidad en materia de salud, que su incursin en la anestesiologa data de hace ms de 3 900 aos, pues los papiros de Ramesseum (1900 a.C.) describen pcimas, elixires y extractos de plantas y animales que causan un sueo profundo y relajacin en el cuerpo.4 Asimismo, los papiros de Hearst (1500 a.C.) poseen informacin quirrgica y de cmo los enfermos eran sometidos a un sueo profundo para intervenirlos quirrgicamente.4 El empleo de plantas y animales en este sentido ha sido tan extenso y a la vez tan limitado, en cuanto a los efectos de toxicidad excesiva que poseen, que aun hoy en da su aplicacin requiere un extremo cuidado en su manejo para obtener los resultados deseados.47,12 El trmino anestesia se deriva del vocablo griego anaisqhsia), el cual se define como la privacin total o parcial de la sensibilidad. El filsofo griego Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia en el siglo I d.C. para describir los efectos similares a los narcticos de la planta mandrgora.14 El trmino apareci subsecuentemente en An Universal Etymological English Dictionary, de Bailey, en 1721, como un defecto de sensacin, y nuevamente en la Enciclopedia Britnica (1771), como privacin de los sentidos.14 El uso actual de la palabra para denotar un estado similar al sueo, que hace posible la prctica de una ciruga indolora, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes en 1846.10,14 En EUA el trmino anestesiologa, para sealar la prctica de la anestesia, fue propuesto por primera vez en la segunda dcada del siglo pasado, con objeto de recalcar la base cientfica creciente de la especialidad.14 As, la anestesia general se puede definir como un estado funcional alterado que se caracteriza por la prdida de la conciencia, una analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto grado de relajacin muscular, por lo que la anestesia contempla en alto grado una mezcla de ciencia y arte.1417 La prctica de la anestesiologa se ha ampliado ms all de generar insensibilidad al dolor en los pacientes durante la ciruga o el parto obsttrico, lo cual caus que el American Board of Anesthesiology revisara su definicin en 1989.14 La especialidad es singular, puesto que requiere una familiaridad prctica con la mayor parte de las dems especialidades, incluyendo la ciruga y sus subespecialidades, la medicina interna, la pediatra y la obstetricia, as como la farmacologa clnica, la fisiologa aplicada y la tecnologa biomdica, aunque recientemente se hizo evidente la introduccin de la farmacognosia como un marco integral de la especialidad misma.10,14,15 La aplicacin de los adelantos recientes
fueron particularmente innovadores en estos estudios.1,11 En la educacin griega la capacidad de raciocinio era fundamental y la experimentacin cientfica, como la conocemos hoy, no se aplicaba. Los griegos tenan centros mdicos (Aesclepion) en varias de sus ciudades; eran templos a Apolo (como dios relacionado con la medicina) y a Esculapio y su hija Hygea (como dioses especficos). En esos centros mdicos curaban a los enfermos que acudan a ellos, mediante diversas tcnicas y remedios naturales; tambin en esos sitios se enseaba a los discpulos en la prctica diaria.11,13 El mentor ms importante fue Hipcrates de Kos (430 a.C.), que tuvo la originalidad de comenzar a ensear a discpulos que no eran sus descendientes y familiares, con lo que estableci las actuales bases de la enseanza mdica. Escribi varios tratados sobre diversos temas, uno de los cuales est relacionado con el uso de plantas medicinales y describe las caractersticas botnicas y las propiedades curativas, por lo que se considera uno de los fundadores de la farmacognosia.1,14 Por su parte, Claudio Galeno (201 a 130 a.C.), el famoso mdico de Marco Aurelio, se inspir en la obra hipocrtica. En la actualidad se utiliza su nombre para denotar la rama que se dedica a la ciencia de las materias mdicas y los preparados: la galnica. Avicena (930 a 1037 d.C.), en cambio, fue un gran erudito progresista en varias ciencias y escribi El canon de la medicina, basado en frmulas herbarias.1,13,14 En la edad media surgi la medicina monstica (s. IX), a cargo de los monjes, la cual le dio un gran impulso a la farmacognosia mediante el empleo de la herboristera y la compilacin y clasificacin de plantas medicinales y frmulas.11 A partir de esa poca surgieron grandes hombres de ciencia que escribieron libros de medicina, en los cuales utilizan plantas para el tratamiento de diversas enfermedades y padecimientos; entre ellos destacan Alberto Magno o Alberto el Grande (1193 a 1280 d.C.) y Paracelso (1493 a 1541 d.C.), mdico y alquimista que introdujo en la teraputica algunos minerales y los efectos curativos del agua, dando suma importancia al uso de la flora autctona.1,14 Samuel Hahnemann (1755 a 1843), basado en Hipcrates y Paracelso, desarroll la homeopata con base en el lema simila similibus curantur (lo similar cura lo similar), o sea, que en ciertas dosis una sustancia produce determinados sntomas patolgicos en un organismo sano y la misma sustancia, en otras dosis, cura patologas similares en un individuo.1,12 Fue tanto el auge del empleo de plantas y animales para tratar padecimientos en la edad media, que muchas empresas farmacuticas y qumicas de la actualidad tuvieron su origen en aquellos hombres de estudio, cuyos
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa de la tecnologa biomdica en la anestesia clnica contina haciendo que sta sea una especialidad excitante y rpidamente evolutiva.14,17 El dolor y la enfermedad han sido un binomio lacerante que ha acompaado al hombre a lo largo de toda su historia. Desde las pocas ms remotas han llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, mediante restos fsiles que evidencian las patologas dolorosas ms diversas.1,14 Los remedios contra el dolor, de los que se tiene constancia, han sido variados, desde la utilizacin de diversos productos que la naturaleza ofreca hasta la aplicacin de ciertas tcnicas rudimentarias de ciruga.14,17 Los estudios etnomdicos con carcter farmacognosta han demostrado que antes de la incursin de plantas con activos anestsicos los asirios conocan un mtodo eficaz, aunque no exento de peligro, el cual consista en comprimir la cartida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparicin de un estado comatoso, lo cual era aprovechado para la ciruga.4,14 En las civilizaciones ribereas del Tigris y del ufrates se comenzaron a usar los narcticos vegetales, como la adormidera, la mandrgora y la Cannabis indica (el hachs), que se cultivaban en Persia o en la India. A los nios del antiguo Egipto se les administraba adormidera por las noches para que dejaran descansar a sus padres, mientras que las bebidas alcohlicas eran ampliamente utilizadas en la antigedad para producir analgesia en las intervenciones practicadas.1,46 As, los habitantes de las riberas del Ganges usaban el vino, el cual mezclaban con el hachs para poder realizar intervenciones dolorosas.4 Por su parte, los chinos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas;14 en tanto que en Europa, durante la Edad Media, los monjes conservaron los antiguos cdices griegos y romanos, por los que sentan verdadera veneracin. Era frecuente el cultivo de plantas curativas a un lado de las abadas.1,12 El opio extrado de la adormidera era un buen remedio analgsico; era frecuente el uso de la esponja somnfera, con generosas dosis de opio y beleo, aunque su uso fue restringido por la Iglesia y posteriormente se le relacion con prcticas ocultistas.6 El vino supli y releg en el mundo cristiano como analgsico al opio, al contrario que en el mundo islmico, en el que se recomendaba de forma insistente la utilizacin del opio, cuyas virtudes fueron exaltadas por Avicena.1,14 Tiempo despus del oscurantismo, el jugo del opio, obtenido a partir de una amapola gigante, sirvi para elaborar el ludano, que durante muchos aos fue el analgsico ms utilizado. Con el paso de los aos se descubri que se necesitaba encontrar otro medio para evitar el dolor, pues el ludano tena un bajo poder y no permita realizar operaciones quirrgicas lar-
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gas, adems de que creaba una fuerte adiccin en las personas que lo tomaban.1,5,12 En la bsqueda por excluir el ludano, Paracelso, un genio del Renacimiento (s. XVI), y Raimundo Lullio mezclaban cido sulfrico con alcohol caliente, formando el ter sulfrico, del cual descubrieron que produca un profundo sueo. Paracelso, a pesar de su brillante deduccin, no fue capaz de extraer y analizar las ltimas consecuencias de este hallazgo, y sus conclusiones se perdieron en los archivos de Nremberg, lo cual evit la aparicin de la anestesia moderna en 300 aos.14 Durante este tiempo fue destacable el uso del opio, que contribuy al desarrollo del comercio oriental, aumentando el poder de las ciudades, como Venecia y Gnova.5 Ya en el siglo XVII, en Inglaterra, se intent inyectar el opio por va intravenosa mediante el can de una pluma, dando lugar el avance del desarrollo de tcnicas de inyeccin intravenosa.14 Para el siglo XVIII aparecieron en Europa dos corrientes originales frente al dolor: el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos, y otra fundamentada en los avances de la qumica moderna, concretamente en el campo de los gases, marcando con ello el descubrimiento de la anestesia moderna.11,14,17 Los efectos inconstantes del opio podan producir efectos secundarios, por lo que su presentacin farmacolgica difera segn su origen. Serturner, farmacutico de Westphalia, se dio cuenta de que todos estos productos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con amoniaco observ unos cristales blancos, que purific con cido sulfrico y alcohol; despus observ que los residuos producan sueo en los animales, a lo cual denomin morfium, en honor a Morfeo, el dios del sueo.14 Al igual que Davy, prob la morfina durante una afeccin dental apreciando una considerable disminucin del dolor. Serturner abri un nuevo campo a la investigacin: el de los principios activos de las plantas. As, en poco tiempo, se desentraaron los misterios del beleo, de la mandrgora, de la belladona, de la piacia, del katar y de muchas otras sustancias de origen natural causantes del sueo profundo, por lo que dejaron de ser hierbas diablicas para surtir a la medicina de alcaloides, como la atropina, la mandragorina, la hyoisciamina, la escopolamina y la morfina, entre otras.26 A principios del siglo XIX exista un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia, debido a que la qumica, la biologa y la fisiologa ofrecan cada da nuevos hallazgos anestsicos no procedente de plantas.11,14 Cabe sealar que de todos los extractos de plantas conocidos desde la antigedad el ms controversial ha sido, sin lugar a dudas, el curare. Una sustancia pastosa de color pardo extrada de diversas especies del gnero
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Mandrgora Planta de Curare Acnito
(Captulo 6)
Clchico
Rauwolfia
Cicuta
Figura 62. Algunas de las plantas ms importantes de los inicios de la fitoterapia.
Strychnos, que abunda en la cuenca del Amazonas. Esta sustancia es utilizada por los pueblos indgenas de Amrica del Sur, de frica, de Asia y de Oceana; la untan en sus flechas para inmovilizar a sus presas, para lo cual cocinan las races y los tallos, agregndole otras plantas, como el sampollo y la conichia. Para elaborar el curare se hierven fragmentos de corteza, races, tallos y zarcillos, se le aaden agentes catalticos acres y se vuelve a hervir hasta convertirlo en un jarabe, que se expone al sol y se deja secar; el producto final es una pasta que se guarda en calabazas o en tubos de bamb.5,17,18 La primera referencia escrita que se tiene del curare corresponde a las cartas del historiador y mdico italiano Pietro Martire dAnghiera. La obra completa de este autor, Decades de Orbe Novo, se public en 1516 y resea el uso de flechas emponzoadas con curare por los indios jbaros.1,5,18 En 1595 Sir Walter Raleigh describi por primera vez la raz tupara de la planta Strychnos toxifera
y su producto, el urari (ourari), conocida ms tarde como curare.5 En 1856 el bilogo y fisilogo francs Claude Bernard mencion en su libro, Leons sur les effets des substances toxiques et medicamenteuses, que el efecto del curare era debido al bloqueo funcional de la placa neuromotora.14 En 1865 Preyer consigui la primera forma purificada y cristalizada del curare, a la que denomin curarina.1 La primera administracin de curare en una anestesia general la llev a cabo en 1912 en un hospital de Leipzig el cirujano alemn Arthur Lwen, quien administr curarina obtenida a partir de la pasta de curare a siete pacientes sometidos a anestesia general, para facilitar el cierre de la pared abdominal.18 Lwen fue el primero en estudiar el curare en experimentacin animal y el primero en administrarlo en humanos y en observar su efecto beneficioso como relajante muscular durante la anestesia general.5,18 La introduccin del curare en la anestesia clnica general
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa ocurri en 1928, cuando el Dr. Francis Percival de Caux, de origen neozelands, utiliz curare en siete pacientes cuando laboraba como anestesista en el Hospital Middlesex, de Londres.18 La primera investigacin acerca de la fuente del curare en el Amazonas fue hecha por Richard Evans Schultes en 1941.18 Schultes descubri que los diferentes tipos de curare posean hasta 15 ingredientes y con el tiempo ayud a identificar ms de 70 especies que producan la sustancia. Posteriormente, el 23 de enero de 1942, gracias al Dr. Harold Randall Griffith y a la Dra. Gladys Enid Johnson (MacLeod), ambos de Canad, el curare se utiliz con xito en un paciente al que se le practic una apendicectoma.14,18 Sin lugar a dudas, los hechos recopilados del pasado han demostrado que la naturaleza es prodigiosa en cuanto a las plantas causantes de sueo. Por ello, diversos estudios detallados de tales propiedades han puesto de manifiesto que existe una gran diversidad de plantas que producen analgesia no narctica y antipiresis, pues son capaces de aliviar el dolor y disminuir la temperatura corporal en los estados febriles. Esta accin se encuentra principalmente en las plantas que poseen principios activos derivados del cido saliclico, como el sauce, la ulmaria y la primavera.8,14 Entre las plantas con accin meramente analgsica estn el acnito, el clchico y la cicuta, que por su escaso margen teraputico se emplean nicamente en procesos muy concretos y generalmente como preparaciones galnicas o especialidades que aseguren una dosificacin exacta, pues una dosis mal controlada puede ser fatal.1,2,8,11 Entre las plantas con accin hipntica y sedante se cuentan todas las que disminuyen la hiperexcitabilidad nerviosa y son aplicadas en el tratamiento de la ansiedad, el insomnio y el nerviosismo, entre otras alteraciones. Esta accin puede ser desarrollada por principios activos de naturaleza variada, como alcaloides, flavonoides, valepotriatos y miroxinanos entre otros, los cuales se encuentran en el azahar, el espino blanco, la lavanda, la melisa, la mejorana, la amapola, la pasiflora, la tila, la valeriana, el lpulo, la verbena, la celidonia, el hiprico, etc.8,16,17,19 Los productos naturales de accin estimulante del sistema nervioso central consisten en plantas que producen una estimulacin nerviosa; se administran en casos de decaimiento, cansancio, depresiones y convalecencias. Esta accin puede ser desarrollada por principios activos de naturaleza variada, principalmente alcaloides, fenoles, terpenlidos, cumarilos y casi todo tipo de aceite esencia entre otras sustancias, los cuales son constitutivos del eleuterococo, el ginseng, el romero, la damiana, la avena, el tomillo, el clavo y el t negro, entre otras plantas. Se ha visto que la Rauwolfia
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serpentina es un antagonista de la 5HT y es utilizada en casos de depresin.1,8,12,14 Pero no slo se encuentran anestsicos generales entre las sustancias de procedencia natural, ya que los anestsicos locales, por su parte, son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa cuando se aplican localmente en el tejido nervioso en concentraciones adecuadas.14 Existen muchas sustancias capaces de bloquear la transmisin nerviosa, pero la gran ventaja de los anestsicos locales es que su efecto es reversible. As, el primer anestsico local descubierto fue la cocana, un alcaloide contenido en las hojas de la Erythroxylon coca, una planta que crece en las montaas andinas, entre 1 000 y 3 000 m sobre el nivel del mar.1,5,17 En 1884 Sigmund Freud y Karl Koller realizaron estudios sobre los efectos farmacolgicos de la cocana, encontrando, que sta tiene importantes reacciones sobre el sistema nervioso central.14,17 La cocana se comenz a utilizar ampliamente en las reas de la oftalmologa y la odontologa; a finales del siglo pasado se le dio un empleo como anestsico a nivel de la mdula espinal.10,14 En 1905 se introdujo la procana, el anestsico local sinttico prototipo de los actuales.10 Durante cientos de aos la Papaver somniferum (adormidera) ha sido la planta ms importante, desde el punto de vista farmacognosta, ya que la morfina, extrada de sta, ha reinado entre los frmacos con actividad analgsica. Sin embargo, una rana de la especie Epipedobates podra terminar con su dominio. Eso se debe a que en 197618,19 Daly inyect en ratones un extracto de la piel de la rana y observ que la cola del animal se levant e hizo un arco encima de su espalda. Esta reaccin, llamada straubtailresponse, es tpica de los opioides. Pero la sustancia mostr efectividad cuando bloque los receptores opioides, lo cual indic que la nueva sustancia tendra que actuar por medio de otro receptor. El txico secretado por la piel del animal acta de manera diferente a la morfina, as que los efectos secundarios, como la depresin del sistema respiratorio o la dependencia fsica, no deberan presentarse.18,19 Las plantas no son la nica fuente de la naturaleza en la cual se pueden encontrar sustancias tan importantes como la morfina y el curare, puesto que se ha visto que la Epipedobates tricolor, una diminuta rana del Amazonas de llamativos colores, posee en su piel una gran cantidad de compuestos qumicos txicos que le sirven para defenderse de sus depredadores.20,21 Los indios del Amazonas tambin aprovecharon tales sustancias para envenenar sus flechas mediante la impregnacin de las mismas con su piel. En 1992 se logr aislar y caracterizar la epibatidina, despus de sacrificar unas 750 ranas. Los estudios posteriores confirma-
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Epipedobates tricolor H
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N H HO Morfina
Cl
O N H HO CH3
Papaver somniferum
Figura 63. La epibatidina es 500 veces ms activa que la morfina (opoterapiafitoterapia).
ron que dicha sustancia posea una actividad analgsica 500 veces ms potente que la de la morfina, sin provocar adiccin.20,21 Sin embargo, la epibatidina es demasiado txica para ser utilizada como analgsico en los seres humanos, por lo que los investigadores de diferentes laboratorios farmacuticos de todo el mundo se dedicaron al desarrollo de nuevos compuestos con estructura qumica parecida a la de la epibatidina, de manera que se mantenga su actividad pero no resulte txica para el ser humano. As, la nueva sustancia ABT 594,20,21 sintetizada a partir de la epibatidina por los Laboratorios Abbott, acta por un receptor diferente al opioide, ya que es un agonista de los receptores neuronales nicotnicos de la acetilcolina.22 Son necesarios nuevos frmacos como ste, especialmente para tratar a los pacientes con dolores crnicos. En Mxico hay registradas cerca de 38 especies de dentrobatidos, de las cuales cerca de 14 producen toxinas con una actividad muy parecida a la reportada en la Epipedobates tricolor, que es una rana endmica del sur occidente y las estribaciones occidentales de los Andes ecuatorianos hasta el norte de Per, y se le encuentra fcilmente junto a los ros, sobre hojarascas secas y rboles.20,21 Los compuestos aislados y estudiados, provenientes de ella, son extraordinariamente txicos y han
mostrado caractersticas qumicas y biolgicas muy interesantes.20,21 La epibatidina natural se produce en cantidades mnimas, apenas 60 mg obtenidos a partir de un extracto de 750 ranas, y es el nico alcaloide conocido hasta ahora, producido por una rana venenosa que contiene un radical cloro.20,21 Se ha visto que las ranas nacidas en cautiverio o las que viven en las plantaciones de
Cl
N ABT594 N H Figura 64. El ABT594 derivado de la epibatidina es 50 veces ms potente que la morfina; se encuentra en ensayos clnicos en fase II y constituye una nueva esperanza para el tratamiento del dolor.
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa pltano no producen la epibatidina, as que sta debe ser biosintetizada por el animal a partir de alcaloides o de precursores de los mismos, provenientes de plantas o animales de su dieta diaria.16,20,21 Por ello, es de vital importancia recordar, que en la superficie de la tierra existe una gran cantidad y una extensa variedad de plantas, cuyo verdor se debe a la clorofila, la cual realiza la fotosntesis; otro aporte vital de las plantas es la liberacin de oxgeno al medio ambiente a causa de la fotosntesis. Cabe recordar que una planta en estado embrionario (semilla) slo espera las condiciones necesarias para su germinacin (tierra suficiente, agua y luz solar). En este proceso se revela la bioqumica molecular de la planta conforme a la constante accin de la energa solar y los nutrientes de la tierra. Esta dinmica da como consecuencia un complejo desarrollo embrionario, que aun eclosionando la planta guarda en su fisiologa elementos como los principios activos en su esencia molecular, que empleados adecuadamente tienen una accin teraputica definitiva, que se puede usar para modificar favorablemente los trastornos patolgicos originados por las enfermedades.3,10 Las molculas que guardan estos principios activos al entrar en contacto con otras molculas de un organismo, mediante el desplazamiento de iones energticos, producen reacciones en su comportamiento qumico, consistente en una reaccin bioqumica a nivel subatmico y microcelular, con efectos directos en todo el metabolismo.10,15,16 As, los alcaloides, los glucsidos y otras biomolculas actan sobre funciones orgnicas vitales, como la circulacin y la respiracin, o bien, sobre el sistema nervioso y su accin en todo el organismo.2,3,10,16 Adems de sus biomolculas y compuestos energticos, las plantas contienen sales minerales que tambin ejercen una accin energtica y ms activa que si se emplearan las mismas sales obtenidas por procedimientos qumicos. Esa diferente accin se debe a que los iones de esas sales se encuentran en la planta viva en estados coloidales, en una consistencia gelatinosa con cargas elctricas que provocan equilibrios fcilmente disociables, que al ser introducidos en otro organismo reaccionan de una manera semejante a la de los fermentos, es decir, no slo por accin qumica sino tambin biolgica, pues son molculas vivas; como deca Gautier:1,10 son molculas dotadas de una especie de radiactividad. De ah que con el correr de los tiempos se descubriera que muchas sustancias son activas slo cuando estn preferentemente frescas las plantas, pues con la desecacin se pierde toda actividad o bien se reduce a un margen en el cual no resultan ser teraputicamente eficaces. Esta
145
propiedad de las plantas frescas se hace ms notable en la poca de floracin y fructificacin, que es cuando la planta se encuentra en su mximo estado de perfeccin biosinttica, creando sustancias alternas llamadas vitaminas que en su mayora las contienen los frutos, las cuales crean un medio modulador, protector y perpetuador de su biosntesis y, que como es sabido, ejercen una accin especial en los organismos que las ingieren, provocando fenmenos de estimulacin biolgica especializada que coadyuvan al equilibrio bioenergtico necesario para que los activos de la planta generen una actividad teraputica.2,3,10,15,16 La farmacognosia, a travs de la historia de la fitoterapia y la opoterapia, supo cosechar pocas de esplendor (medicina egipcia, griega, china, rabe, etc.) y tambin pocas de oscurantismo (edad media), transitando firme e inclume hasta los das actuales. Existen en sus vertientes dos fuertes corrientes: una enraizada en el conocimiento ancestral y popular (fitoterapia clsica), y otra apoyada por la metodologa de la investigacin cientfica (fitomedicina). No se puede hablar de corrientes enfrentadas, sino ms bien de lineamientos enlazados. En una gran cantidad de casos la ciencia moderna, a travs de la farmacognosia, la fitoqumica y la biologa molecular, ha certificado y corroborado lo que el saber popular sostuvo y aval durante siglos. Por lo tanto, no es ajeno a ello que en la actualidad las principales firmas farmacuticas del mundo estudien, investiguen y desarrollen nuevos medicamentos provenientes del reino vegetal, ya sea a travs del empleo de la planta entera, del aislamiento de sus principios activos o a travs de la hemisntesis qumica, tomando como punto de partida una molcula de origen vegetal o bien animal. De esta manera se comprende por qu el mercado de los fitomedicamentos crece da a da, ocupando casi 40% de los productos que comprenden el circuito comercial farmacutico, principalmente en Europa.2,3,10,15,23 Existen en el mundo unas 250 000 especies vegetales, de las cuales slo se conocen 10% de ellas y se consideran medicinales alrededor de 12 000 especies.15 De acuerdo con cifras proporcionadas por la Organizacin Mundial de la Salud en 1994,10 casi 80% de la poblacin mundial depende para su atencin primaria de las plantas medicinales. Teniendo en cuenta el escaso conocimiento de las especies que pueblan el planeta y la alta demanda poblacional de las mismas, se comprende que es muy largo el camino que an queda por recorrer y muchos los medicamentos que restan por descubrir, para lograr que el hombre tenga la calidad de vida que merece.1,2,10
146
(Captulo 6)
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14. 15.
16. 17. 18.
19. 20.
21.
22.
23.
Captulo
Aparato cardiovascular. Una red de control vital

Gustavo Snchez Torres
El sistema cardiovascular es una trascendente red madre de control que se encuentra apoyada por redes subsidiarias, que proporciona una perfusin sangunea adecuada a las necesidades esenciales de los tejidos, preservando de este modo la integridad vital de los seres humanos13 (cuadro 71). Esta manera de actuar depende de un proceso hemodinmico circulatorio efectivo generado por diferentes mecanismos adaptativos que garantizan la aportacin orgnica de oxgeno y nutrientes, la extraccin de deshechos, la distribucin de mensajes bioqumicos y la regulacin del volumen sanguneo regional. El sistema cardiocirculatorio se ha dividido en varias partes, cada una de las cuales cuenta con una participacin especfica4 (figura 71) para garantizar el desempeo normal de numerosas redes de control interrelacionadas entre s de forma lineal o de manera casi determinista (ver ms adelante).
Todos los anteriores ingredientes surgieron desde tiempos remotos y ancestrales, por lo que han permitido el desarrollo de regulaciones bsicas del vivir de las diversas especies. El desarrollo de estos elementos se ha logrado a merced del ajuste ejercido por sistemas reguladores neurocardiovasculares o humorales, como son el simpticoautnomo, el de la reninaangiotensina aldosterona y el de la vasopresina, as como la fraccin contrarreguladora de pptidos natriurticos.5,6 La adaptacin que se ha llevado a cabo en el proceso de la evolucin biolgica ha permitido tomar parte dentro de la fisiologa y la fisiopatologa del aparato circulatorio del homo sapiens, por lo que a continuacin se har una breve exposicin del tema relacionado con la circulacin sangunea.
EVOLUCIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO DEL VERTEBRADO

Cuadro 71. El sistema cardiovascular proporciona una perfusin sangunea adecuada a las necesidades tisulares*
Digestivas Respiratorias Cardiacas Excretoras Cerebrales Reproductivas Endocrinas Etc.**
* Son determinantes en el comportamiento humano. ** La funcin de los rganos requiere controles locales de la adecuacin de la bioindividualidad y de la coherencia de las redes de control.
El sistema circulatorio en los animales vertebrales apareci hace aproximadamente 500 millones de aos, cuando los primeros peces marinos dieron origen a los peces de agua dulce en la evolucin de la lnea pezanfibioreptilmamferohomo.7 Se debe recordar que estos seres ancestrales se desarrollaron en un medio donde los ingredientes sanguneos eran abundantes, de tal forma que la circulacin estaba constituida por un sistema sistema de baja presin con un corazn de dos cmaras que bombea sangre a las branquias oxigenadoras y a travs de arterias sistmicas proporciona a los rganos corporales oxgeno y nutrientes vitales, para despus regresar la sangre por 147
148
4 2 Bomba 3 Vasos sistmicos Vasos de resistencia Parte Vasos de de amortiguamiento precapilares de los intercambio capilares vasos esfinterianos 5 Vasos de resistencia poscapilares
(Captulo 7)
120 100 80 60 40 20 0
Vasos de capacidad
Sistema venoso 100 mmHg
25 mmHg 1 2 3 4 5 Bomba cardiaca Fenmeno de prensa hidrulica Resistencia arteriolar perifrica Capilares Resistencia venosa
Figura 71. Divisin del sistema vascular segn puntos de vista morfolgicos y funcionales. La presin sangunea y la amplitud estn representadas de forma simplificada. Observe que la presin es claramente pulstil en las partes distales del sistema (Folkow EN: Circulation. Londres, Oxford University Press, 1971).
medio de venas al corazn. Los anfibios tienen un corazn con tres cavidades y la circulacin est dividida en una regin de baja presin, que lleva sangre al pulmn, y en un circuito de alta presin, que oxigena y nutre a los tejidos, lo cual segn Farrier8 constituye una adaptacin favorable a la vida terrestre; adems, el sistema de alta presin es til para contraponerse al efecto de la gravedad que impone el vivir fuera de la vida marina. La mayora de los vertebrados tienen un corazn de tres cmaras mientras, que el de los mamferos tiene cuatro. Para Bennett9 esta ltima situacin proporciona una mejor regulacin trmica y cubre con ms facilidad las demandas metablicas y de comportamiento de estas especies. Es importante resaltar la importancia del surgimiento de los sistemas cardioneurohormonales (sistemas simptico autnomo, reninaangiotensinaaldosterona y vasopresina), responsables de la regulacin del sistema cardiovascular de los vertebrados, que desde entonces rige una serie de acomodos beneficiosos6 que culminaron, como atinadamente dice Smith en su libro De pescado a filsofo, en el establecimiento de la evolucin humana.
al corazn en las especies evolutivas subsiguientes (lampreas, ciclstomos, etc.). A partir de los telesteos existieron nervios y ganglios simpticos que responden a la oxigenacin y al ejercicio.10 Debido a que el hbitat marino de los vertebrados es muy variado el sistema nervioso simptico, junto con otros mecanismos reguladores, est adaptado para cumplir diversas demandas en el manejo del sodio, del volumen sanguneo y de la presin arterial en medios acuosos de salinidad variable, adems de que es particularmente imprescindible para adecuar el estrs gravitacional que permite la estancia territorial y la bipedestacin.11 Ms adelante se resaltarn propiedades especficas de estos efectos en la patologa humana (figura 72).
Sistema reninaangiotensina aldosterona

El mecanismo de este sistema evolucion como una ayuda a los peces ancestrales para la navegacin en aguas de diferentes salinidades. Est presente en las lampreas, los tiburones, las rayas y los animales del gnero Teleostum, con la principal funcin de conservar sodio, lo cual apareci un tanto tardamente en la evolucin.6 El sistema consta sobre todo de receptores de estiramiento en las clulas yuxtaglomerulares de los vasos renales, que registran los cambios de volumen sanguneo y de la concentracin celular de cloro en las clulas de
EL SISTEMA SIMPTICO AUTNOMO
El vertebrado viviente ms antiguo carece de nervios simpticos; estos aparecieron sin inervar directamente

Ambiente Tono central simptico FC FC Vasoconstriccin Supresin de la vasoconstriccin** Tono parasimptico Aumento Disminucin Figura 72. El sistema autnomo como modificador de respuestas. FC: frecuencia cardiaca. La presin arterial sigue a la FC de ciertos lmites. La FC se acompaa de la contractilidad miocrdica.* Asa simptica. ** Asa parasimptica (vasodilatacin). Otros sistemas amplificadores de respuesta ( o ) Ambiente
149
dulce; adems, es importante en la estabilizacin de la presin arterial y del volumen circulatorio.
PPTIDOS NATRIURTICOS
la mcula densa renal, regulando la produccin de orina; esta influencia favorece la sobrevida cuando existen reducciones de la presin arterial o bien prdidas de volumen circulatorio.12 Todo ello sucede en concierto con la actividad simptica y otros mecanismos. El principal componente del sistema es la angiotensina II, una protena que tiene tres importantes desempeos: intensa sed capaz de aumentar el volumen sanguneo y actuacin en las glndulas suprarrenales, provocando la liberacin de aldosterona, vinculada con la retencin renal de sodio que acta en los trastornos de deplecin del ion.
En contraposicin a los tres sistemas mencionados, los pptidos natriurticos evolucionaron como sistemas contrarreguladores, cuyo desempeo es trascendental en sistemas de gran eficacia adaptativa. No debe llamar la atencin su aparicin temprana en la cronologa (existan ya en los moluscos, los insectos y algunos residentes de los mares ancestrales).6 Las hormonas natriurticas primitivas estn presentes en los peces que habitan aguas de varias salinidades, por lo que se piensa que evolucionaron para permitir la navegacin de seres inmigrantes (salmn y anadromia) o de los que viven en zonas de mareas altas (catadromia). En los mamferos terrestres tienen una accin reguladora de la presin arterial alta o cuando el volumen sanguneo es excesivo (insuficiencia cardiaca).13
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
EVOLUCIN DE LA VASOPRESINA
La vasopresina es un pptido de corta longitud (se forma en el hipotlamo en la regin posterior de la glndula pituitaria), que segn Gayton3 se secreta cuando la sangre se concentra por prdida de agua, especialmente en los estados de volumen circulatorio deprimido. El sistema es vigilado por los barorreceptores del corazn o del cuello. Acta a travs de los receptores tipo 1 (V1a), que se sitan en las arterias y originan elevacin de la presin arterial, y de los receptores tipo 2 (V2), que se localizan en el rin e incrementan la reabsorcin de agua. Constituye el primer sistema evolutivo que apareci desde los celenterados.6 En los reptiles el vastocin, un ancestro de la molcula que nos ocupa, reabsorbe nicamente agua y no sodio, lo que representa una adaptacin a la migracin en aguas de gran salinidad contra agua
Aunque la investigacin se ha dirigido a la bsqueda de fenmenos especficos clave en la patogenia de los padecimientos cardiovasculares, en la actualidad se considera que se trata de procesos multifactoriales en los que interactan influencias genticas, ambientales y epigenticas. El amalgamiento de estos factores es intrincado1 y no no es raro que se expresen opiniones que resaltan, en una forma reduccionista, la participacin preponderante de alguno de ellos. Por otra parte, el cmulo de conocimientos logrado en las ltimas dcadas es enorme, lo cual engendra cierta confusin y dificultad para establecer un patrn congruente que ordene los recovecos fisiopatolgicos operantes, en especial los que subyacen ciertas caractersticas epidemiolgicas y biolgicas de las enfermedades que nos ocupan, como son la historia familiar, el vnculo sodiohipertensin, el bipedalismo, la inflamacin, la obesidad, la resistencia a la insulina, el estrs, la diabetes, la edad y la talla, entre otras.2,13 Este bagaje en la prctica implica una serie de pasos que complican la interpretacin del conocimiento bsico (figura 73). En el conocimiento patognico de las enfermedades cardiovasculares es esencial no olvidar que se trata de desviaciones de los procesos circulatorios, los cuales son
150
Fisiologa Dao Clnica Tratamiento Aplicacin regional
(Captulo 7)
Poblacin Paciente
Figura 73. Pasos que siguen los conocimientos para alcanzar la interaccin mdicopaciente.
influidos por numerosos sistemas centrales (cerebrales) y perifricos que regulan su hemodinamia (fundamentalmente los componentes que intervienen en el modelo poiseulliano:13 volumen sanguneo, frecuencia cardiaca, vasodilatacin y vasoconstriccin) a travs de reflejos de adaptacin y de sustancias vasoactivas de produccin local, como son el xido ntrico, la norepinefrina, la angiotensina II, el pptido auricular, la endotelina y una gran cantidad de mecanismos bsicos de sistemas de control que la biologa molecular y la gentica actualmente estn encaminadas a desglosar2 (cuadro 72). La concertacin de esta actividad est orientada fundamentalmente a mantener una perfusin adecuada a las necesidades tisulares que los diversos comportamientos humanos requieren. Esto se logra por la existencia de redes de control que operan con constancia y
mantienen los parmetros funcionales en un nivel de fluctuacin normal2 (figura 74).
REDUCCIONISMO
El reduccionismo como tendencia del pensamiento podra definirse como el todo slo puede ser explicado por la suma de sus partes constituyentes.14 El estudio del soma humano y de sus enfermedades se ha adquirido fundamentalmente a travs de esta concepcin y ha sido paradigma de la medicina durante milenios (o sea, abundar el conocimiento de las partes ms sencillas del
Cuadro 72. Fisiopatologa de los procesos cardiocirculatorios. Factores interventores

rganos y sistemas Rin Sistema simptico (sistema nervioso autnomo) Cerebro Endotelio SRAA Mecnica cardioarterial Mecanismos bsicos Adrenrgicos Neurognicos Natriuresis de presin Reflejos renorrenales (renocerebral) Flujocizallamiento Barorrecepcin (presin , presin ) mecnica arterioventricular Reestructuracin, etc. Biologa celular y molecular Adrenalina Angiotensina II Aldosterona Calcicrena Bradicinina Pptidos natriurticos Integracin Genes Control bsico (rganos)
Control celular
Cerebro (control circulatorio)
Sistemas celulares (intracrino, autocrino y paracrino)
Cininas xido ntrico prostanoides Endotelina Apoptosis Factor hiperpolarizante, vasopresina, etc. Red de control, barorrecepcin renocerebral Renorrenal, ambiente Control bsico (rganos)
SRAA: sistema reninaangiotensinaaldosterona.

Barorrecepcin
151
GAM = GC x RPT Reestructuracin mecnica arterial
APA

Respuesta de sensores*
APA: cambios de presin arterial * Carotdeos, articos, pulmonares, renales Figura 75. La barorrecepcin constituye una red de control de la presin arterial. La falla de este mecanismo suele acompaar a los estados hipertensivos o hipotensivos. Figura 74. Panorama fisiolgico y fisiopatolgico de la circulacin. Importancia de las redes de control.
todo con un anlisis lineal causaefecto). Sin embargo, con el adecuamiento del enfoque no lineal al anlisis, propiciado por la computacin, ha sido posible observar otra naturaleza que explica la interrelacin de pequeas variables (aparentemente aleatorias y fcilmente inadvertidas) que ocasionan secuencias con propiedades emergentes, las cuales vistas superficialmente son caticas, pero expresan una realidad de los fenmenos que interactan. El caos determinista no significa azar y desorden, sino se refiere a un nuevo orden que dar luz al estudio de los sistemas.15,16
mecanismos bsicos que a su vez interactan entre s sobre todo por va refleja o por comandos que parten de centros nerviosos centrales, los cuales son influidos por estmulos ambientales.1 Algunos ejemplos notables de este tipo de control son los sistemas de barorrecepcin (figura 75),17 renocerebrales y de flujoxido ntrico cizallamiento. As, la existencia a un nivel ms alto de organizacin biolgica de mecanismos controladores de un parmetro facilita una regulacin ptima del sistema.3 Se debe tener en mente que las sustancias reguladoras de un mecanismo bsico (p. ej., la angiotensina II, la noradrenalina o el xido ntrico) pueden actuar tambin en la interrelacin con otros mecanismo de la red, lo que tambin agrega complejidad al entendimiento fisiopatolgico.1
INTERACCIN DE LOS MECANISMOS DE CONTROL CARDIOVASCULAR
MTODOS DE ESTUDIO DEL CONTROL DE LA FUNCIN CARDIOVASCULAR
Un mecanismo bsico de control est formado por una cadena de elementos que regulan la funcin, por ejemplo, los mecanorreceptores y los quimiorreceptores localizados en sitios estratgicos de la circulacin. La actividad de estas estructuras expresan la funcin ajustadora del mecanismo, la cual se ejerce fundamentalmente por sustancias vasoactivas que interactan entre s. A veces, paradjicamente, los efectos de estas sustancias son contrapuestos (vasodilatacinvasoconstriccin), debido a ciertas modalidades de los sistemas (densidad y caractersticas propias de los receptores, variacin de los estmulos, participacin no selectiva de otros mecanismos, etc.).1 Una red de control implica la actuacin de varios
Un mtodo muy empleado para investigar la influencia de un sistema regulador consiste sobre otro en alterar el mecanismo de uno y medir la respuesta del otro (base de la linealidad y del reduccionismo), lo que ms o menos con frecuencia conduce a resultados limitados por la falta de selectividad del sistema; por ejemplo, cuando se cuantifican las respuestas de los receptores cardiopulmonares de baja presin mediante la tcnica de expansin de volumen se altera la respuesta esperada (taquicardia) en un nmero considerable de casos, porque inadvertidamente se estimulan de manera simultnea los barorreceptores arteriales, lo que puede convertir el efecto en una bra-
152
Serie de tiempo 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 0 50 100 150 200 Intervalo RR (ms)
(Captulo 7)
dicardia refleja paradjica.1 Ahora bien, la participacin de tres o ms parmetros en una interaccin origina resultados sumamente complejos. Estos parmetros, en relacin con el vnculo estmulorespuesta, suelen estar acoplados de manera no lineal, por lo que se prefiere tratar al sistema como una especie de caja negra que se intenta explicar luego midiendo una o pocas variables en un periodo temporal. Por ejemplo, cuando se obtienen registros de las variaciones de la frecuencia cardiaca en el tiempo para tratar de reconocer la influencia del sistema nervioso autnomo (simpticoparasimptico) en la regulacin de la frecuencia cardiaca18 (figura 76). Las variaciones u oscilaciones de la frecuencia cardiaca en el tiempo pueden ser analizadas por mtodos matemticos (como la transformada de Fournier) para conocer cul es la densidad de las oscilaciones en diferentes frecuencias (figura 76 B), en la que se considera que la actividad simptica con modulacin parasimptica se ve reflejada en el rea debajo de la curva de todas las oscilaciones de frecuencia baja (FB de 0.03 a 0.15 Hz), mientras que la actividad parasimptica pura se refleja en el rea debajo de la curva de todas las oscilaciones de frecuencia alta (FA de 0.15 a 0.4 Hz). El balance simpaticovagal momentneo del estado en condiciones normales o patolgicas se trata de conocer mediante las mediciones de estos componentes (como el cociente FB/ FA, el cual se ha propuesto como un indicador del balance simpaticovagal).1921 Debido a que dicho mtodo ha dado resultados un tanto controvertidos,20 se han introducido otros procedimientos matemticos para analizar la fisiologa circulatoria, como los que miden la dinmica no lineal, sea construyendo mapas de regresin o del espacio de fase (figura 76 C), o midiendo la dimensin fractal, como el ndice de Poincar y el exponente de Liapunov.18,19 Esta metodologa ha sido aplicada a la hipertensin arterial en un intento por determinar el estado catico del estado20 (lo que no significa, como ya se mencion, una situacin con elementos dispersos no relacionados entre s, sino ms bien un determinismo fino de los estmulos iniciales con las respuestas finales de los procesos).
250
300
Tiempo (s)
Espectro de potencia 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0.03 Potencia (ms2 /Hz) FB FA
0.15 Frecuencia (Hz)
0.40
Espacio de fase 1200 1100 1000 RRn + 1 (ms) 900 800 700 600 500 500
600
700
800
900
1000 1100 1200
RRn (ms) Figura 76. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) representa los cambios de oscilaciones en el intervalo RR con respecto al tiempo. A. El espectro de potencia permite conocer la amplitud (potencia) que tienen las oscilaciones lentas o de frecuencia baja (FB) y las oscilaciones rpidas o de frecuencia alta (FA). B. En el espacio de fase B se grfica cada valor de intervalo RR en el tiempo n respecto del siguiente intervalo RR (en el tiempo n+1). C. En el espacio de fase C se forma un objeto o atractor, en el que se revelan ciclos o trayectorias lentas y amplias en el exterior, mezcladas con las variaciones rpidas y pequeas agrupadas en el centro.
ESTABILIZACIN DE LA CIRCULACIN SANGUNEA
La estabilizacin de la circulacin sangunea utiliza redes de control de accin inmediata, de mediano plazo o de largo plazo.3,11

Cuadro 73. Control de la presin arterial
A corto plazo (segundos o minutos) S Barrorrecepcin S Quimiorrecepcin S Isquemiasistema nervioso central 80 a 180 mmHg 40 a 80 mmHg < 50 mmHg Interrelacin entre los sistemas calicrenacininarenina angiotensina Calicrenacinina ciningeno Calicrena Bradicinina (vasodilatacin)
153
Reninaangiotensina Angiotensingeno Angiotensina I
Estabilizacin a corto plazo (segundos o minutos)

Este proceso se caracteriza por la puesta en marcha de sistemas de actuacin acelerada en los que participan fundamentalmente los reflejos del sistema nervioso,17,22 que operan con mayor eficacia los diferentes rangos de presin arterial, como se seala en el cuadro 73. La adaptacin cardiocirculatoria rpida es bsica para mantener el equilibrio etolgico del ser humano y tiene que ver con el combate biolgico de las agresiones ambientales (comportamientos de huida o de lucha, enfrentamiento de amenazas, cambios climticos bruscos, anestesia, etc.) o con la instalacin aguda de procesos patolgicos en los que se ponen en marcha las defensas adaptativas.11
Enzima convertidora de angiotensina Pptidos inactivos Angiotensina II (Prdida de vasodilatacin) (Aumento de vasoconstriccin)
Figura 77. Se puede observar la interaccin entre mecanismos opuestos.
Control a mediano plazo

Cuando los cambios circulatorios persisten durante das o semanas los mecanismos neurognicos suelen fallar; la compensacin en esta situacin no se logra porque despus de cierto tiempo la actividad reguladora tiende a regresar a su actividad previa; por ejemplo, si la presin arterial est alta, los barorreceptores se saturan y dejan de actuar (pierden su memoria); por ello se requiere la participacin de otros sistemas, como los que se anotan en el cuadro 74.11
La investigacin sobre este aspecto ha sido considerable y se han puesto en evidencia una serie de interrelaciones entre factores compensadores. En la figura 77 se resalta la interrelacin entre la vasodilatacin bradicinnica y el asa vasoconstrictora del sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA).22 Recientemente se describi otra asa vasodilatadora (angio II, 1.7) vinculada con el receptor AT2 de la angiotensina II23 y otros factores que interactan con los procesos inflamatorios y apoptsicos, y los mediadores de radicales libres.24
AJUSTES A LARGO PLAZO
Cuadro 74. Mecanismos de control de mediano plazo

S Sistema adrenrgico o catecolaminas S Sistema reninaangiotensina; cuando la presin disminuye la angiotensina II ocasiona vasoconstriccin. Adems, hay un asa vasodilatadora mediada por la angiotensina II S Mecanismos de relajacin y constriccin (varios mediadores) S Mecanismo intercambiador de fluido capilarespacio intersticial (con la reduccin de la presin capilar se produce absorcin de lquido del espacio intercelular)
La secrecin adrenal de aldosterona es un factor controlador de la circulacin que puede actuar a mediano o a largo plazo. Hay que tomar en cuenta que cuando la presin arterial disminuye la hormona incrementa la reabsorcin de sodio y normaliza el parmetro hemodinmico. Lo inverso ocurre con elevaciones tensionales, lo cual persiste en situaciones crnicas.3 Aqu es relevante un poderoso mecanismo denominado fluidocorporalrenopresivo con un asa de natriuresis de presin17 (figura 78). En efecto, numerosas observaciones demuestran que durante la elevacin de la presin arterial, por ejemplo, de 100 a 200 mmHg, la excrecin renal de agua y sal sube seis tantos, de tal forma que el decremento de volumen sanguneo originado de esta manera termina por normalizar el estado hipertensivo inicial. Por otra parte, el descenso de la presin arterial disminuye drsticamente el volumen urinario y
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Excrecin urinaria de sodio
Hipertensin insensible a sal Hipertensin sensible a sal Normal
(Captulo 7) caticas deterministas, cuyos logros se esperan con gran inters.
SISTEMAS DE CONTROL EN DIVERSAS PATOLOGAS
Hipertensin arterial
Presin arterial media (mmHg) Figura 78. Natriuresis de presin. Se puede observar la desviacin a la derecha de los casos hipertensos. Hay un paralelismo entre los casos normales y la hipertensin no dependiente de sal.
retiene sodio, reajustando el nivel presivo circulatorio. Este mecanismo es lento, pero muy efectivo a largo plazo. De hecho, en lapsos de semanas, meses o aos puede tomar el control de la regulacin. Es ms, en situaciones patolgicas el ajuste puede ser toral en el cambio de fases de una situacin normotensiva a una hipertensiva o de una hipotensiva a una normotensiva. El mecanismo de realimentacin de la natriuresis de presin se origina por propiedades bsica de la excrecin renal sodioagua que opera en la red de control y funciona como se menciona en el cuadro 75. Como se puede apreciar, los elementos de esta red toman en cuenta las funciones vitales imprescindibles de los rganos que integran el sistema cardiocirculatorio, los cuales tienen redes complementarias que ajustan los desempeos.24 El carcter lineal y no lineal del ajuste hace que los procedimientos cardiocirculatorios se expliquen con la suma de tcnicas, sean de medicin reduccionistas o
En prrafos anteriores se hizo hincapi en la afectacin de los mecanismos reguladores de la presin arterial. La visin contempornea de la patognesis de la hipertensin arterial toma en cuenta los factores que la instalan y los que la compensan.25 Se espera contar prximamente con un concepto ms fidedigno de la fisiopatologa de este dao, cuyo estado actual se expresa en forma breve en la figura 79.
Insuficiencia cardiaca
La definicin del sndrome que nos ocupa implica una falla de la bomba cardiaca para proporcionar un flujo adecuado a las necesidades metablicas de los tejidos o bien que esta funcin solamente se realiza con un gran consumo energtico y con elevadas presiones intracavitarias.26 La situacin puede ocurrir de manera abrupta (como la prdida anatomofuncional de una parte importante del msculo cardiaco en el infarto del miocardio o en la miocarditis sobreaguda) o bien en forma crnica, como es habitual en la mayora de las cardiopatas. El primo movens de este cuadro es la disminucin del gasto cardiaco, lo cual establece un estado circulatorio hipovolmico capaz de ocasionar invalidez o la muerte. Sin embargo, en la mayora de los casos intervienen una serie de redes de compensacin que normalizan, o al menos atenan, el estado crtico desencadenado por la falla hemodinmica. Entre estas ltimas destacan la retencin renal de sodio y la puesta en marcha de los sistemas adrenrgicos,26 del sistema reninaangiotensinaaldosterona,27 la activacin de familias de sustancias vasodilatadoras (pptido natriurtico, xido ntrico y prostaglandinas) y otras protenas (endotelina, factor de necrosis tumoral y citocinas)2830 que intentan minimizar la disfuncin al reforzar la retencin de Na+, incrementar la contractilidad cardiaca y favorecer el flujo perifrico para mantener una adecuada circulacin de los rganos vitales. Esta actividad inminentemente compensadora, producto del actuar de los modelos cardiorrenal, hemodinmico y neurohormonal de la disfuncin
Cuadro 75. Factores que requieren ajustes a mediano o a largo plazos

A. Ingresos. Prdida de agua y electrlitos: sudor, vmito, heces, quemaduras, expectoracin y dilisis B. Funcin excretora renal alterada: disminucin de la masa renal, estenosis renal, de la reabsorcin de Na, aldosterona, norepinefrina, hormona antidiurtica, efectos vasoconstrictores exagerados, etc.
Mecanismos. Ganancia infinita del control retrgradocorporal: PA ingestin H2O y Na = excrecin urinaria ; volumen sanguneo ; ingestin , volumen , gasto cardiaco y resistencia perifrica (equilibrio ingestaexcrecin).

Fisiopatologa circulatoria Reabsorcin renal Na " Red de control Vasoconstriccin" Vasodilatacin #
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Volumen vascular " GC " x RP "
Resistencia arteriolar "
Edad, diabetes, obesidad, aterosclerosis
Rigidez arterial
PAM " Distensibilidad Permeabilidad endotelial
Organopatas* parenquimatosas
Hipertensin arterial
Reflexin circulatoria " (pulsatilidad) Autorregulacin #
Rigidez arterial
Vasculosis Hialinosis Fibrosis Depsito C/E "
Figura 79. Patogenia del dao hipertensivo. Las entidades en el recuadro resaltado pueden afectar varios mecanismos en grado variable. En todos los procesos los elementos moleculares intervienen como mediadores de dao. Observe la interrelacin de los crculos patolgicos. * Retinopata, nefropata, cardiopata y encefalopata. C/E: colgenas/elastina; GC: gasto cardiaco; RA: rigidez arterial; PAM: presin arterial media.
cardiaca, habitualmente subyace a una etapa poco o nada sintomtica26,30 (figura 710). Empero, si la funcin alterada es importante o los mecanismos compensadores se sobresaturan o fallan, emerge la insuficiencia cardiaca con sus manifestaciones ms floridas.30
Falla de los mecanismos mecnicos de regulacin

Un punto patognico oscuro lo constituye el paso de un estado compensado a uno avanzado y refractario a las medidas teraputicas. Se considera que la estimulacin crnica neurohormonal produce una reestructuracin del ventrculo izquierdo (remodelacin), la cual inicialmente es propicia, pero que al andar del tiempo deteriora el desempeo del corazn y subyace al curso deletreo del sndrome, al cual se aaden una serie de alteraciones biolgicas que agravan el estado congestivo (cuadro 76). Los dispositivos mecnicos son bsicos en el desfallecimiento; as, la geometra ventricular de un elipsoide alargado a un esferoide caracterstico de un estado avanzado31,32 es menos eficaz y simplemente es el resultado del efecto continuo de la patologa bsica, aunque algunos otros consideran que la reestructuracin engendra nocividad por s misma relacionada con otros factores mecnicos.
Insuficiencia cardiaca (controlada)

Hipovolemia vasoconstrictora
Modelo neurohormonal
Gasto cardiaco #
Modelo cardiorrenal
Compensacin Retencin Na+ Sistema andrenrgico Sistema reninaangiotensinaaldosterona Pptido natriurtico NO, prostaglandina, endotelina, etc. Figura 710. Mecanismos de control.
156
Cuadro 76. Cambios biolgicos de agravamiento de la insuficiencia cardiaca
100 80 60 % 40 20 0 Adol V I Inf IS T Sncope SIO
(Captulo 7)
Alteracin en la composicin de los cardiomiocitos S Prdida de clulas contrctiles: Necrosis reparativa Apoptosis Desencadenada por: estrs oxidativo, angiotensina II, catecolaminas Marcador de muerte celular S Troponinemia 1 crnica: Fibrosis perivascular S Matriz extracelular alterada productora de: Fibrosis intersticial Activacin de metaloproteinasas que promueven adelgazamiento y dilatacin
AS
Figura 711. Sndrome de intolerancia al ortostatismo (SIO). Observacin personal. Adol: Colegio Alemn; V: Valladolid, Yuc. I: Infiernillo, Mich. Inf: INFONAVIT, D. F., IS: Instituto de Salud Pblica; T: total (684 casos); AS: astronautas; S: sanos. Estudiado por la (NASA: regreso a tierra o clinostatismo forzado). G. Snchez Torres, 2002.
SNDROME DE INTOLERANCIA AL ORTOSTATISMO POR SECUESTRO SANGUNEO INFRAFLEBOSTTICO
Con este nombre se identifican los estados transitorios del estado de alerta precipitado por el cambio habitualmente brusco de la posicin clinosttica o sedente a la posicin ortosttica. Ha recibido varios nombres, entre los que se incluyen sncope vasovagal,33,34 sncope cardioinhibitorio y sncope cardioneurognico. Este proceso consiste en una intolerancia a la posicin erecta originada por un secuestro de volumen intraflebosttico, o sea, en las vsceras abdominales y en las extremidades inferiores, de cerca de 600 cm3, el cual despierta una serie de mecanismos compensadores que intentan mejorar la isquemia cerebral inicial que el sndrome despierta y que involucra la participacin de redes de control circulatorio que ocasiona vasoconstriccin arterial, taquicardia sinusal postural, aumento del retorno venoso y, en caso de falla de estos elementos, un estado de prdida total del estado de alerta y de la actividad muscular tnica originando una cada al suelo (sncope), lo que suprime el efecto ortosttico y favorece el retorno de la debacle circulatoria hacia la normalidad. Aunque rara vez es mortal, este sndrome ha sido estudiado intensamente por su peculiar patogenia y porque forma parte del diagnstico diferencial de otros sncopes hemodinmicos y metablicos de graves consecuencias.
Los rasgos epidemiolgicos son interesantes. El sndrome es ms frecuente en la niez tarda y en la adolescencia, con predominio en el sexo femenino y en sujetos confinados al clinostatismo forzado o en astronautas a su regreso a la tierra, lo que resalta el vnculo entre los efectos circulatorios de la gravedad terrestre y el sndrome, lo cual resalta que su gnesis es ms dinmica que estructural. Se trata de una genuina alteracin de las redes de control circulatorio con aspectos cualitativos y cuantitativos, que interesan la bsica funcin bipedalista del homo sapiens (figura 711).36 La fisiopatologa resalta la participacin de redes de control circulatorio regional y global. El cuadro se inicia con un secuestro de volumen sanguneo en la regin corporal infraflebosttica, identificada en el ortostatismo en la parte baja transcorporal del nivel de la aurcula derecha. Debido al efecto de la gravedad ocurre una sustraccin sangunea, sobre todo en el territorio venoso de las extremidades inferiores y de las vsceras abdominales (ocasionado por una venodilatacin congnita o por lesin adquirida de las vlvulas venosas). El retorno venoso a la aurcula derecha disminuye, as como el volumen sanguneo central, lo cual menoscaba el gasto cardiaco izquierdo y la perfusin cerebral, con las siguientes consecuencias clnicas: inquietud, mareo referido como oscurecimiento de la visin, palidez, taquicardia, inestabilidad motora, diaforesis y finalmente prdida del estado de alerta y cada al suelo.33 Estas manifestaciones son producto de la puesta en marcha de las redes de control: a nivel cerebral ocurre una vasoconstriccin que intenta mejorar la perfusin

Taquicardia Ortostasia (secuestro) Vasoconstriccin cerebral Hiperventilacin Etiologa: Disautonoma parcial? Volumen sanguneo# ? Secuestro Es Is Hipersensibilidad receptor beta? PA #leve
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Actividad simptica "
La etiologa del proceso involucra las situaciones mencionadas en la figura 712; todos los factores actan sobre las redes de control circulatorio, pero an no se esclarecen las interrelaciones que quiz el estudio del caos determinista aclare en el futuro.
Hipotensin* (bradicardia)
Las redes de control y la evolucin biolgica

El comportamiento de los seres biolgicos ha sido posible por la integracin de redes de control de las diferentes funciones orgnicas dispuesta en sistemas lineales y no lineales capaces de dar origen a propiedades emergentes de indudable esencia darwiniana que generan comportamientos que brindan sobrevivencia a las especies. De hecho, el estudio de la biologa identifica la regulacin de sistemas esenciales en la especiacin; aqu se sealan algunos ejemplos. 1. Hipertensin en la jirafa (figura 713). La adaptacin de la jirafa para alimentarse en la copa de los rboles altos (ocupacin de un nicho favorable) necesita modificaciones sustanciales en el aparato cardiovascular con redes de control adecuadas.35 El alto nivel de presin arterial requerido para bombear sangre a ms de 3 m en contra de la gravedad requiri una serie de adaptaciones morfolgicas con sus reguladores dinmicos circulatorios. Bsicamente la solucin radic en elevar la presin arterial a travs de el origen de una enfermedad cardiovascular hipertensiva, que en la jirafa es una caracterstica de especies bsica para su sobrevivencia y en otros mamferos es una enfermedad.35 2. Los reflejos de sumersin de los mamferos que medran en ambientes acuosos profundos son otro ejemplo. El estado apneico requiere disminucin metablica tisular de cuanta y restriccin de la actividad muscular, as como una atenuacin extrema de la energa circulatoria; por ello, la frecuencia cardiaca disminuye de manera considerable y seguramente la presin arterial tambin lo hace, lo cual es producto del desarrollo de redes de control surgidas de la evolucin darwiniana. 3. Un curioso comportamiento de algunos animales (p. ej., zarigeya) consiste en defenderse de los depredadores mediante la simulacin de un estado de muerte con atenuacin extrema de la actividad vital (incluyendo la circulatoria) sujeta a redes de control, que a la vez hacen que la piel despida una secrecin de mal olor que repudia el depredador.
Respuesta hipertensiva (compensacin " )
Hipertensin arterial sistmica? * A veces sncope Figura 712. Taquicardia postural ortosttica e hipertensin arterial.
de los centros que preservan el estado de alerta y el tono muscular esqueltico, regiones que desarrollan una vasodilatacin refleja (figura 712). Las redes barorreceptoras carotdea y renal intentan mejorar la perfusin enceflica mediante una importante actividad simptica generalizada, acompaada en algunos territorios de inhibicin parasimptica. La compensacin taquicrdica a veces origina una verdadera taquicardia sinusal postural, lo que suele ser efectivo para evitar el sncope propiamente dicho. Tanto la vasoconstriccin como la taquicardia pueden ocasionar una respuesta hipertensiva transitoria con cese de la amenaza del sncope. En el departamento de Desarrollo de Tecnologa Electromecnica del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez se investiga si esta respuesta interviene en la patogenia de la fase de incremento presivo arterial ortosttico de la hipertensin esencial, como se menciona en el cuadro 77.35 Ya se mencion que el desplome corporal del sncope con su bradicardia constituye una medida extrema para suprimir el efecto de la gravitacin y restaurar la funcin circulatoria.
Cuadro 77. Ortostasis e hipertensin arterial*

S Ortostasis: cambios hemodinmicos con hiperactividad simptica e inhibicin parasimptica S Simpaticotona reiterada: hipertensin arterial (experimental); fase inicial HA esencial? S Hiptesis: ortostasis exagerada factor de riesgo hipertensivo?
* El bipedalismo del homo favorece la vulnerabilidad a la hipertensin arterial.
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Cerebro Plexo de arteriolas Arteria cartida
(Captulo 7)
Vlvulas Vena yugular
Corazn
S Cifras de PA ms altas en el reino animal S Adaptado a nutrirse en las copas de rboles altos S Necesidad de flujo cerebral adecuado (bombeo sanguneo: 3.5 m) S Requiere cambios cardiocirculatorios: hipertrofia arterial e hipertrofia miocrdica (el corazn pesa " 11 kg) S Hipertensin caractersticas de especie Al mismo nivel patologa en otras Hipertensin en el homo Adaptacin a prdidas de sodio? Competencia de genes intratero?
Suficiente sangre para el cerebro de la jirafa Figura 713. Hipertensin en la jirafa.
4. El desmayo de las jvenes clorticas del siglo pasado tiene una fisiopatologa similar a la del sncope vasovagal, que consiste en redes de comando cerebral vinculadas con el ambiente social (el objetivo subyacente es impresionar al varn y despertar atraccin sexual), enfocado en inquietudes casamenteras.
Otras patologas
Las valvulopatas en la mayora de los casos tienen una larga historia clnica de regulacin del desempeo intracardiaco que permiten compensar la disfuncin hemodinmica mediante redes regionales de control: moleculares, bioqumicas y hemodinmicas que mantienen un gasto cardiaco normal y una tolerancia crnica del padecimiento (mecanismos de hipertrofia, dilatacin, regulacin cronotrpica, etc.). Estos efectos se originan mediante razones fisiopatolgicas, aunque con cierto menoscabo energtico, una compensacin hemodinmica que mantiene la funcin cardiocirculatoria con pocos sntomas o sin ellos por temporadas variables (de acuerdo con la gravedad de la disfuncin valvular). La dilatacin y la hipertrofia de las cavidades cardiacas, las adaptaciones cronotrpicas y los cambios en el comportamiento etolgico (sedentarismo) interactan entre s para proporcionar una etapa de compensacin, la cual eventualmente acaba por fallar y desencadena el estadio terminal de los procesos que producen la muerte.
El infarto del miocardio y los sndromes coronarios agudos constituyen ejemplos de la interaccin de redes de control regionales y globales. La isquemia miocrdica subyacente suele afectar reas miocrdicas enfermas que contrastan con zonas no isqumicas. Los factores hemodinmicos (vasodilatacin distal del rea isqumica) y estructurales (desarrollo de circulacin colateral) mediados por regulacin molecular citolgica (factores favorecedores de inotropismo, tolerancia isqumica o antiarrtmica, etc.) y aun los cambios en el comportamiento humano (inmovilidad corporal que baja el consumo de O2) intentan menoscabar la isquemia y restaurar la actividad normal. Si a pesar de esto ocurre una disfuncin global del corazn, aparece el cuadro de insuficiencia cardiaca y, por una segunda serie de adaptaciones, se presenta un nuevo estado de compensacin; finalmente, si la desadaptacin progresa, ocurre el deceso.
ANESTESIA
A pesar de que los anestsicos actuales tienden a ser menos cardiotxicos que los agentes primitivos, incluso se habla de que la anestesia tiene un papel de proteccin circulatoria; la mayora de los que se utilizan ahora tienen efectos sobre el control cardiovascular que el anestesilogo debe conocer, de la misma manera que toma en cuenta las caractersticas de la funcin cardiaca del paciente intervenido, sin olvidar que la induccin, la in-

Cuadro 78. Factores que intervienen en desajustes circulatorios transanestsicos
1. Anestsicos: tipos, dosis, velocidad de administracin, concentracin plasmtica, etc. 2. Caractersticas del enfermo: neonatos, nios, adultos, ancianos, embarazadas, etc. 3. Padecimientos: viscerales, abdominales y torcicos, y cardiopatas, renales, vasculares, etc. 4. Alteracin funcional: ausente, leve, moderada y acentuada
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tubacin o la ciruga suelen originar inestabilidad hemodinmica. Hay numerosos factores que intervienen en estos desajustes, entre los que resaltan los descritos en el cuadro 78.37 El desempeo cardiovascular depende de la contractilidad miocrdica, de la precarga (bsicamente volumen sanguneo) y de la poscarga (resistencias vasculares perifricas). Como se ha insistido en este captulo, estas funciones estn dotadas de numerosas redes de control cuya actividad se inicia de manera rpida para mantener el desempeo normal o casi normal del gasto cardiaco o la presin arterial, lo que se expresa en la perfusin tisular y la frecuencia cardiaca. Ello es una respuesta refleja o compensatoria a un efecto intrnseco del anestsico. Al anestesilogo no slo debe preocuparle el despertar rpido del paciente, sino que debe ofrecer estabilidad cardiovascular durante el proceso anestsico, porque la
estabilidad hemodinmica es parte de la proteccin neurovegetativa que conduce a un despertar seguro.38 Una visin rpida de la importancia evolutiva de los ajustadores neurovegetativos descrita al principio de este captulo, especialmente encaminada a corregir defectos hemostticos del volumen sanguneo, de la presin arterial y de la regulacin electroltica, resalta el esmerado cuidado que se debe tener antes, durante y despus de realizar procesos anestsicos. El conocimiento de los detalles de las interrelaciones mencionadas est fuera del objetivo de esta breve alusin; aqu simplemente se resalta el papel primordial que estas relaciones tienen en la actuacin del anestesiolgico y que en el fondo forman parte del summum cientfico de esta profesin (cuadro 79).
EPLOGO
El impulso vital no puede prescindir de las redes de control. En virtud de una investigacin floreciente da con da se conocen ms las adaptaciones compensadoras que mantienen la vida y se sabe que esta lnea de investigacin resalta y ayuda a establecer teraputicas efectivas de las complicaciones (o quiz mejor de la falta de adaptacin) de la patologa cardiovascular. Sin duda, el desarrollo reciente de esta nueva concepcin dar frutos que beneficiarn al paciente, el cual representa el inters toral de nuestra disciplina.
Cuadro 79. Principales caractersticas de los sistemas de adaptacin de la circulacin sangunea

Agonismo Simptico autnomo Origen Sitios de formacin Protenas activas Telesteos Nervios simpticos y ganglios Norepinefrina, epinefrina Reninaangiotensina aldosterona Lampreas, tiburones Vasos renales yuxtaglomerulares, mcula densa Reninaangiotensina, angiotensingenoangio Iangio IIaldosterona Produccin de orina, sed, vasoconstriccin arterial, retencin de sodio Navegacin en aguas de salinidad variable Excrecin de sodio, vasodilatacin, hipovolemia, normalizacin de la presin arterial Vasopresina Celenterados en adelante Hipotlamo, glndula pituitaria Vastocin (ancestral) vasopresina
Principales efectos Deteccin de sodio y agua, vasoconstriccin, contractilidad miocrdica Consecuencias Conservacin renal de sodio, adaptativas Ajustes de volumen sanguneo Pptidos natriurticos
Hipovolemia, deshidratacin, vasoconstriccin Liberacin de aldosterona, regulacin de la presin arterial
Angio: angiotensina
Contragonismo
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(Captulo 7)
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Captulo
Frmacos vasoactivos en anestesia

Janet Aguirre Snchez
INTRODUCCIN
S El tercer paso se refiere a la produccin del efecto o respuesta celular por parte de dicho estmulo. El mecanismo de respuesta a nivel de los receptores de superficie se debe a los agentes electrofarmacodinmicos, que actan por un cambio en las propiedades elctricas de la membrana celular. En cambio, los receptores situados en el interior de la clula corresponden a las hormonas esteroides; stos son protenas del citosol, con un mecanismo de respuesta farmacolgica mediante agentes quimiofarmacodinmicos, en los que la interaccin frmacoreceptor origina una reaccin qumica que conduce a la respuesta farmacolgica. Esta reaccin qumica se puede referir a los sistemas enzimticos, al AMP cclico y a la induccin de la sntesis proteica. Durante la induccin anestsica pueden existir alteraciones hemodinmicas que repercutan sobre la perfusin tisular; sin embargo, esto no es comn en todos los pacientes. Es muy probable que esto sea ms frecuente en los pacientes con sepsis severa, cuya situacin clnica exige que sean llevados de urgencia a un quirfano para resolver el problema que est ocasionando el desequilibrio hemodinmico, sin que se haya alcanzado a administrar la cantidad suficiente de volumen para mantener su estado volumtrico intravascular adecuado; tambin puede ser comn en los pacientes con choque hipovolmico de diferente etiologa o en los que tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular. Es por ello que el mdico debe conocer las indicaciones, las contraindicaciones y las complicaciones de los frmacos vasoactivos que utilizar para mejorar la perfusin tisular y mantener viable la clula durante el periodo anestsico. 161
Los frmacos vasoactivos son medicamentos especficos; se llaman as porque estn compuestos por grupos qumicos especiales que les permiten combinarse con receptores celulares tambin especiales, como es el caso de la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, etc. Estos receptores son estructuras moleculares situadas generalmente en la superficie de la membrana celular, aunque tambin existen en el interior de la clula, en donde reaccionan a los frmacos para producir una respuesta determinada. Adems, son secciones especializadas de las macromolculas proteicas de la clula, que constituyen entidades tridimensionales de forma aproximada a la de las molculas del frmaco, por lo que se pueden unir fcilmente a ellas para formar un complejo mantenido por enlaces qumicos. Los frmacos de accin especfica o de alta selectividad son muy potentes, es decir, actan en dosis muy pequeas, en cuyo caso su accin farmacolgica est en relacin con grupos qumicos funcionales que se unen con los receptores celulares; esto indica que actan a nivel molecular. Para que un frmaco de accin especfica produzca su efecto el proceso debe transcurrir por tres etapas: S El primer paso asegura la llegada del frmaco a la vecindad inmediata de los receptores o biofase, lo que incluye absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin del frmaco. S El segundo paso consiste en la interaccin entre el frmaco y el receptor especfico, que da lugar a la generacin de un estmulo.
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(Captulo 8) macodinmica de las propiedades agonistas de los receptores alfa, propias de la dobutamina. El mecanismo de accin se basa en que una vez que se produce la estimulacin de los receptores beta1 existe un aumento del AMP cclico intracelular, aumentando la fuerza de contraccin miocrdica (inotropismo positivo) (figura 81). Su principal caracterstica radica en que tiene un potente efecto inotrpico y muy pocos efectos adversos sobre la frecuencia cardiaca o la presin arterial. La falta relativa de efecto cronotrpico positivo no tiene todava una explicacin. La dobutamina se encuentra disponible en forma intravenosa y se suministra por infusin; su vida media es de 2.37 min y los niveles sricos se consiguen a los 10 min. La dosis flucta entre 2.5 y 10 mg/kg/min y en ocasiones hasta 40 mg/kg/min. Se presenta tolerancia al frmaco a las 72 h, es decir, existe una baja regulacin de los receptores hasta en 33% de los casos. Los efectos hemodinmicos que provoca son varios: aumenta el gasto cardiaco (GC) y, en consecuencia, el volumen latido (VL), pudindose elevar hasta entre 33 y 80%. Se aprecia un mnimo aumento de la frecuencia cardiaca (FC) con dosis menores de 15 mg/kg/min. La presin arterial media (TAM) puede no modificarse, pero en algunos casos puede disminuir o aumentar. Las resistencias vasculares sistmicas (RVS) disminuyen entre 5 y 50%, y las resistencias vasculares pulmonares (RVP) entre 10 y 70%. La dobutamina tiene la facultad de inhibir la respuesta de vasoconstriccin pulmonar a hipoxia. En cuanto a sus efectos electrofisiolgicos, es menos arritmognica que la dopamina, la adrenalina, la nora-
Clasificacin de los frmacos vasoactivos

1. Inotrpicos no glucsidos adrenrgicos: a. Dobutamina. b. Dopamina. c. Dopexamina. d. Noradrenalina. 2. Inotrpicos no glucsidos no adrenrgicos (inhibidores de la fosfodiesterasa): a. Amrinona. b. Milrinona. c. Enoximona. d. Piroximona. 3. Agentes sensibilizantes al calcio: a. Levosimendn.
DOBUTAMINA
Es una catecolamina sinttica con propiedades agonistas de receptores beta1 predominantemente. Tiene una modesta actividad agonista de receptores beta2 y alfa. La dobutamina no media sus efectos por liberacin de noradrenalina intramiocrdica. La activacin de los receptores beta1 representa el principal mecanismo del efecto inotrpico positivo. La estimulacin de los receptores beta2 perifricos ocasiona vasodilatacin y aumenta la contractilidad del miocardio. An no se ha esclarecido la importancia far-
Dobutamina
Receptor glucagn
Receptor beta1
Receptor beta2
Receptor alfa
Receptor dopamina DA1
Adenilciclasa Inotrpico ATP AMP cclico b 1 corazn b 2 otros tejidos Vasodilatacin perifrica Figura 81. Cronotrpico Arritmognico Vasodilatacin coronaria
Frmacos vasoactivos en anestesia drenalina y el isoproterenol. Tiene mayor efecto en los receptores ventriculares que en el nodo sinoauricular y provoca un aumento en la conduccin auriculoventricular; puede aumentar la frecuencia ventricular en los pacientes con fibrilacin auricular o aleteo auricular. Los efectos en los flujos coronario y perifrico consisten en aumentar el flujo coronario como resultado del aumento del GC. El aumento del flujo sanguneo es mayor en los vasos iliacos, femorales, musculares y coronarios que en los vasos mesentricos y renales. El aumento del flujo coronario es secundario a la disminucin de la resistencia vascular coronaria, lo cual an se encuentra en controversia con el efecto local de autorregulacin. A nivel de la funcin renal existe un aumento de la diuresis que va de 0.25 a 2.5 mL/min, as como de la excrecin de sodio (10 a 20 mEq/L), lo cual es resultado del aumento del GC, ya que su efecto directo sobre la vasculatura renal es mnimo. Tambin existe un aumento de la secrecin de renina. Entre las indicaciones se encuentran una severa depresin de la funcin del ventrculo izquierdo (VI) con bajo ndice cardiaco (IC) y elevadas presiones de llenado del VI, en quien no haya una TAM menor de 60 mmHg. En la insuficiencia cardiaca congestiva grave (ICC) la administracin de dobutamina se encuentra en desventaja, debido a que los receptores beta pueden sufrir regulacin a la baja y severa reduccin de la densidad (60 a 70%), en cuyo caso no es posible esperar algn efecto.
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DOPAMINA
y alfa, y la vasodilatacin mediante los receptores de dopamina. Los diferentes receptores se activan dependiendo de la dosis que se utilice; as, entre 0.5 y 2 mg/kg/min estimulan los receptores DA1 y DA2, lo que da como resultado una vasodilatacin renal y perifrica; y entre 2 y 6 mg/kg/min activan los receptores beta1, dando como resultado un efecto inotrpico positivo e incremento de la FC y de la conduccin auriculoventricular. La accin a este nivel es bifsica, pues estimula directamente los receptores beta1 e indirectamente la liberacin de noradrenalina. Cuando se administran dosis de 7 a 10 mg/kg/ min se estimulan los receptores alfa, lo cual causa vasoconstriccin en los lechos vasculares y venosos. Los vasos cerebrales y coronarios se contraen menos que los del msculo esqueltico, los mesentricos y los renales (figura 82). La dopamina se indica en pacientes que requieren un efecto presor y un incremento del GC, y en quienes no tienen irritabilidad ventricular y marcada taquicardia. Es especialmente benfica cuando el flujo renal es alterado en la falla cardiaca severa. Su administracin simultnea con dobutamina brinda ms ventajas. La dopamina no se debe diluir en soluciones alcalinas. Hay que vigilar en forma constante la presin arterial, el electrocardiograma y el flujo urinario con mediciones intermitentes del GC y de la presin pulmonar en cua (PCP) cuando sea posible. En caso de oliguria es necesario corregir primero la hipovolemia. La dopamina est contraindicada en arritmias ventriculares y en caso de feocromocitoma, y se debe utilizar con cuidado en la estenosis artica. La extravasacin del frmaco puede ocasionar lesin de los tejidos, lo cual se puede evitar con la administracin del frmaco a travs de catteres perifricos largos o centrales.
La dopamina es formada in vivo a partir de Ldopa, por accin de la dopadecarboxilasa. Es metabolizada en el rin, el hgado y el plasma, y sus metabolitos son excretados por la orina. Acta en varios receptores dependiendo de la dosis empleada: DA1, DA2, beta y alfa. Desde el punto de vista fisiolgico, es la precursora de la noradrenalina y favorece la liberacin de esta ltima a partir de sus sitios de almacenamiento en las terminaciones nerviosas del corazn. Sin embargo, a nivel perifrico su efecto se contrarresta por la actividad de los receptores dopaminrgicos DA2 situados antes de la unin, lo cual suprime la liberacin de noradrenalina y contribuye a tener un efecto vasodilatador. En consecuencia, el efecto final de la dopamina es la estimulacin cardiaca mediante las reacciones adrenrgicas beta
DOPEXAMINA
Sus efectos hemodinmicos sistmicos son semejantes a los de la dopamina y la dobutamina. Estimula los receptores beta2 y dopaminrgicos: DA1 y DA2. Tiene una tolerancia hemodinmica de 48 a 72 h. Este frmaco se ha utilizado en pacientes que no toleran la dopamina. Las dosis incrementadas de dopexamina ocasionan efectos adversos, como temblores, nuseas, cefalalgia y taquiarritmias. En Mxico no se dispone de este frmaco.
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Liberacin de norepinefrina Dopamina Molcula flexible muchos receptores fijos
(Captulo 8)
Receptor glucagn
Receptor beta1
Receptor beta2
Receptor alfa
Adenilciclasa
Altas dosis vasoconstriccin
Vasodiltacin renal
Inhibe la liberacin de norepinefrina
Inotrpico ATP AMP cclico b 1 corazn b 2 otros tejidos Vasodilatacin perifrica Figura 82. Cronotrpico Arritmognico Vasodilatacin coronaria Vasodilatacin perifrica
NORADRENALINA
Se administra por va intravenosa en dosis de 8 a 12 mg/min y tiene una vida media terminal de tres minutos. Esta catecolamina ejerce notables efectos beta1 y alfa, con una menor capacidad de estimulacin beta2. La noradrenalina estimula sobre todo los receptores alfa a nivel perifrico y los receptores beta del corazn. En consecuencia, este frmaco se emplea sobre todo en situaciones de choque acompaadas de vasodilatacin perifrica. Los efectos adversos incluyen cefalea, taquicardia, bradicardia e hipertensin. Es notorio el riesgo de necrosis por extravasacin del frmaco, de ah que se recomienda que su administracin se haga a travs de un catter central. Entre sus contraindicaciones figuran su administracin al final del embarazo y la vasoconstriccin excesiva previa.
kg/min aumentan la resistencia perifrica y la presin arterial (combinacin de efecto inotrpico y vasoconstrictor). Se utiliza sobre todo cuando se requiere una estimulacin combinada inotrpicacronotrpica de manera urgente, como en el caso de paro cardiaco. Tiene una vida media terminal de dos minutos. Sus efectos adversos incluyen taquicardia, ansiedad, cefalea, disminucin de la temperatura de las extremidades, hemorragia cerebral y edema pulmonar. Se contraindica en la ltima etapa del embarazo, debido al alto riesgo de induccin de contracciones uterinas.
AMRINONA
ADRENALINA
La adrenalina tiene un efecto mixto: beta1 y beta2, con algunos efectos adrenrgicos alfa cuando se administra en dosis altas. La administracin de dosis fisiolgicas bajas (< 0.01 mg/kg/min) reduce la presin arterial (efecto vasodilatador), mientras que las dosis > 0.2 mg/
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con propiedades de inotropismo positivo y vasodilatadoras, por lo que se conoce como un frmaco inodilatador. Esta funcin suprime la degradacin del AMP cclico en el msculo liso vascular perifrico y en el msculo cardiaco, con lo cual genera un aumento de la contraccin del miocardio y de la vasodilatacin venosa y arterial perifrica (figura 83). La dosis inicial recomendada es de 0.75 mg/kg en bolo (de dos a tres minutos), seguida por una infusin de 5 a 10 mg/kg/min hasta 20 mg/kg/min. Es importante monitorear la cuantificacin plaquetaria, ya que la disminucin de plaquetas (<150 000) obliga a suspender la administracin del frmaco. Es necesario el monitoreo de las funciones heptica y renal.
Frmacos vasoactivos en anestesia

Receptor de glucagn Receptor beta1 Receptor beta2 Receptor alfa Receptor dopamina DA1 Receptor dopamina DA2
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Adenilciclasa Inotrpico ATP Amrinona Milrinona Inactivado por la fosfodiesterasa b 2 otros tejidos Vasodilatacin perifrica Figura 83. AMP cclico b 1 corazn Cronotrpico Arritmognico Vasodilatacin coronaria
MILRINONA
presin arterial es baja la milrinona se puede combinar con altas dosis de dopamina. Al parecer tiene muy pocas o nulas interacciones farmacolgicas.
La milrinona es 30 veces ms potente que la amrinona. Este medicamento fue aprobado en EUA y Reino Unido para su uso por va intravenosa. Su mecanismo de accin farmacolgico consiste en la inhibicin de la fosfodiesterasa III, lo cual le confiere un notorio efecto vasodilatador (figura 83). Cuando se administra a los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda desencadena efectos inotrpico positivo y vasodilatador, e induce un mnimo cambio sobre la frecuencia cardiaca y la presin arterial, aunque entre sus posibles efectos adversos se menciona la presencia de taquicardia. Se administra mediante inyeccin intravenosa lenta (en 10 min, diluida antes, a razn de 50 mg/kg), seguida de una infusin por va intravenosa a una velocidad de 0.375 a 0.750 mg/kg/min, por lo general hasta 12 h despus de una ciruga y hasta 48 h en caso de insuficiencia cardiaca aguda; la dosis mxima diaria es de 1.13 mg/kg. Se debe reducir la dosis en caso de insuficiencia renal, tomando en cuenta la depuracin de creatinina. Entre las contraindicaciones para el uso de la milrinona se encuentran el infarto agudo del miocardio, la estenosis artica significativa y la estenosis subartica obstructiva hipertrfica. La milrinona tiene un efecto hemodinmico positivo en los pacientes que ya reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aunque se acompaa de un muy alto riesgo de efectos adversos por vasodilatacin. La milrinona se puede combinar con dosis moderadas de dobutamina y mejora los efectos inotrpicos de ambos al atenuar las presiones de llenado. Cuando la
LEVOSIMENDN
El principio para el uso de este medicamento no consiste en aumentar el calcio intracelular, sino en sensibilizar el aparato contrctil del corazn para los niveles ya existentes del calcio, as como favorecer la unin del calcio a la troponina C, sin deteriorar la relajacin diastlica. El levosimendn aumenta la contractilidad de la clula miocrdica al incrementar el disparo para la contraccin, sin cambios en el calcio intracelular y sin incrementar el riesgo de arritmias inducidas por el calcio; asimismo, mejora la relajacin miocrdica, tiene un efecto antistunning (antiaturdimiento) miocrdico y es potencialmente antiarrtmico. Adems, tiene un efecto vasodilatador mediado por la apertura de los canales de potasio sensibles a ATP. Se presenta una vasodilatacin venosa, arterial y coronaria, que reduce la precarga y la poscarga, incrementando el flujo coronario, lo cual ocasiona un efecto antiisqumico. Como no incrementa el AMP cclico intracelular, en comparacin con la dobutamina y la milrinona, no provoca un incremento del consumo de energa por parte del miocardio y no es un agonista con los receptores beta. La dosificacin y la duracin del tratamiento se deben individualizar de acuerdo con la condicin clnica y la respuesta del paciente. La preparacin de la infusin se debe hacer de la siguiente manera: mezclar 5 mL de levosimendn en 500 mL de solucin glucosada a 5%
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(Captulo 8) La vasopresina tambin se utiliza durante las maniobras de soporte vital avanzado para sustituir la primera o la segunda dosis de adrenalina. Se recomiendan 40 unidades de vasopresina por va intravenosa en bolo, en una sola dosis. Esta estrategia tiene dos posibles beneficios: 1. La vasopresina acta como vasodilatador cerebral. 2. No hay riesgo de que se produzca la estimulacin cardiaca no deseada. Sin embargo, en varios ensayos clnicos se ha observado que no hay beneficio en la supervivencia cuando la vasopresina sustituye a la adrenalina; adems, la vasopresina causa vasoconstriccin coronaria, lo cual constituye un motivo para evitar su uso. En la mayora de los casos se utilizan dosis bajas de vasopresina (0.01 a 0.06 U/kg/h) junto con dosis bajas de noradrenalina, para favorecer un efecto sinrgico a nivel de las resistencias vasculares sistmicas, sin que esto ocasione un efecto adverso a nivel de la perfusin tisular, mantenindose una adecuada tensin arterial media.
e iniciar con la dosis de impregnacin, que puede fluctuar entre 6 y 12 mg/kg en 10 min; posteriormente contina con una infusin de mantenimiento durante 30 a 60 min en dosis de 0.1 mg/kg/min. Es necesario evaluar la respuesta a los 30 o 60 min, con la posibilidad de dos alternativas: si se requiere una mayor respuesta y la dosis es bien tolerada, hay que aumentar a 0.2 mg/kg/ min; si la dosis no es bien tolerada, hay que reducir a 0.05 mg/kg/min o bien interrumpir la administracin si es necesario. La infusin se debe administrar durante 24 h como tratamiento nico.
VASOPRESINA
La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenrgico. Algunos casos de hipotensin hemorrgica que no responden al tratamiento vasopresor convencional han respondido favorablemente a la infusin de vasopresina a una velocidad de 1 a 4 mU/kg/min. El mecanismo de este efecto de la vasopresina an no est claro. Los niveles circulantes de vasopresina disminuyen en las etapas finales del choque hemorrgico; es posible que el dficit de esta sustancia tenga una funcin en la hipotensin resistente que acompaa al choque hemorrgico grave o prolongado. Las infusiones de vasopresina tambin pueden elevar la presin arterial y reducir las necesidades vasopresoras en los pacientes con choque sptico.
CONCLUSIONES
Los frmacos vasoactivos son medicamentos de alto riesgo que deben ser utilizados por mdicos conocedo-
Dobutamina b1 > b 2 > a Inotrpico Inotrpico b1, b 2 b1 (b2)
Dopamina DA2 a DA1 Vasodilatacin perifrica
b1
Dosis alta a DA1
Vasoconstriccin alfa1 Inotrpico Noradrenalina b 1 > a > b2 Figura 84.
Flujo sanguneo renal
Adrenalina b1 = b2 > a
Frmacos vasoactivos en anestesia res de sus indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. Estos frmacos pueden mejorar las condiciones clnicas de los pacientes, siempre y cuando se utilicen a tiempo y con el debido juicio clnico. Hay que recordar que existen varias causas que desencadenan los estados de hipotensin arterial, por lo que en la teraputica inicial siempre se debe valorar el estado de volemia intravascular antes de iniciar la administracin de cualquier vasopresor, teniendo en mente que la efectividad del resultado se enfocar siempre en la perfusin tisular. Desde el punto de vista fisiolgico, el fundamento de la respuesta inotrpica positiva aguda para el aumento del estmulo adrenrgico es el incremento rpido de los
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niveles tisulares del segundo mensajero AMP cclico. El efecto inotrpico positivo agudo a nivel farmacolgico se basa en el mismo principio, sea por la administracin de catecolaminas exgenas que estimulan los receptores beta o por la inhibicin del proceso de degradacin del AMP cclico por la fosfodiesterasa, o bien por los frmacos que sensibilizan el aparato contrctil del corazn para los niveles ya existentes del calcio y favorecen la unin del calcio a la troponina C, sin deteriorar la relajacin diastlica. En la mayora de los casos se utilizan al mismo tiempo varios frmacos vasoactivos para sinergizar la accin deseada y obtener respuestas adecuadas (figura 84).
REFERENCIAS
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(Captulo 8)
Captulo
Tcnicas anestsicas
Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
HISTORIA. ANESTESIA GENERAL
para surtir a la medicina de alcaloides, como la atropina, la mandragorina, la hyoisciamina y la escopolamina.13
Anestesia general
El nombre anestesia se deriva del vocablo griego a aisthesis (a aisthesis), que implica la privacin total o parcial de la sensibilidad producida por causas patolgicas o provocada con finalidad mdica. El filsofo griego Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia en el siglo I d.C., para describir los efectos similares a los de los narcticos de la planta mandrgora. El trmino apareci subsecuentemente en An Universal Etymological English Dictionary, de Bailey (1721), como un defecto de sensacin, y nuevamente en la Enciclopedia Britnica (1771) como privacin de los sentidos. El uso actual de la palabra para denotar un estado similar al del sueo, que hace posible la prctica de ciruga indolora, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes, en 1846. Los efectos inconstantes del opio podan producir efectos secundarios, con una presentacin farmacolgica muy diferente segn su origen. Serturner, farmacutico de Westphalia se dio cuenta de que todos estos productos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con amoniaco observ unos cristales blancos, que purific con cido sulfrico y alcohol, y descubri que los residuos producan sueo en los animales y los denomin morfium en honor al dios del sueo Morfeo. Al igual que Davy, prob la morfina durante una afeccin dental y apreci una considerable disminucin del dolor. Serturner abri un nuevo campo a la investigacin: el de los principios activos de las plantas. As, en poco tiempo se desentraaron los misterios del beleo, de la mandrgora y de la belladona, y dejaron de ser hierbas diablicas 169 La anestesia general, como se ha dicho previamente, es un estado funcional alterado que se caracteriza por prdida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto grado de relajacin muscular. Se define anestesia general como el estado caracterizado por la presencia de: S Hipnosis (estado de inconsciencia). S Analgesia: ausencia de dolor, es decir, el organismo no percibe el estmulo doloroso y, por lo tanto, no desarrolla una respuesta de estrs frente al estmulo quirrgico. S Relajacin muscular: permite la manipulacin de los tejidos durante el procedimiento quirrgico y el apoyo ventilatorio. A su vez, el acto anestsico se puede dividir en: 1. Induccin: fase en la cual se administra un inductor o hipntico, y en algunos casos un inductor inhalado, que provoca la desconexin del individuo con el medio que lo rodea. 2. Fase de mantenimiento: suele coincidir con la intervencin; se administran generalmente una serie de frmacos hipnticos endovenosos, inhalados o una combinacin de ambos, que mantienen al paciente anestesiado. 3. La fase del despertar consiste, fundamentalmente, en la supresin de los frmacos anestsicos, recu-
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El ABC de la anestesia perando la conciencia el paciente. Esta recuperacin vara segn la eliminacin del frmaco por parte del paciente.4
(Captulo 9) una de las ms utilizadas en la prctica clnica habitual. El trmino se introdujo para definir la combinacin de xido nitroso con un narctico, extendindose luego a las tcnicas de anestesia inhalatoria que utilizan suplementos intravenosos de analgsicos o hipnticos. Se denomina anestesia balanceada, porque cada compuesto intravenoso se utiliza para un fin concreto, como la analgesia, la inconsciencia, la amnesia, la relajacin muscular o el bloqueo de los reflejos autonmicos. La anestesia balanceada nos permite minimizar el riesgo del paciente y maximizar su comodidad y seguridad. El objetivo de la anestesia balanceada es mantener un equilibrio fisiolgico del paciente y disminuir los efectos adversos de los diversos frmacos anestsicos y analgsicos administrados por va intravenosa e inhalada.2,5
Para que el paciente se mantenga bajo un plano anestsico son necesarios los hipnticos, que como se ha indicado pueden ser intravenosos o inhalatorios. A su vez, se debe proteger la va area para evitar la aspiracin del contenido gstrico. En la mayora de las ocasiones se recurre a la intubacin orotraqueal. Para que esto se pueda hacer son necesarios los relajantes musculares. La mayor parte de los hipnticos no proporcionan analgesia al paciente, por lo que han sido utilizado diversos analgsicos; los ms empleados en el quirfano son los derivados de la morfina. Tambin se deben evitar ciertos efectos vagales, para lo cual se cuenta con los anticolinrgicos. La anestesia general no se limita al uso de agentes inhalados, sino al uso de mltiples frmacos que tienen una accin sedante, hipntica, analgsica y relajante, y se utilizan de forma intravenosa, incluso se llega a administrar anestesia intravenosa total, la cual ha sido de mucha utilidad en las ltimas dos dcadas para el manejo de pacientes externos o con ciruga ambulatoria.
Anestesia inhalada
Se refiere a la administracin de agentes inhalados en todas las fases de un evento anestsico, incluyendo la induccin y el mantenimiento. Se hace de forma pura y con la administracin de oxgeno o en combinacin con otros agentes inhalados, como el xido nitroso. Los agentes anestsicos inhalatorios son sustancias voltiles empleadas en algunos procedimientos quirrgicos tanto en seres humanos como en animales, para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado de vigilia. Hipcrates y Galeno utilizaron una esponja impregnada en opio, beleo y mandrgora, conocida como esponja soporfera. A finales del siglo XVIII muchos hombres comenzaron a investigar la qumica de los gases, como el oxgeno y el xido nitroso (llamado gas hilarante), demostrando que su mezcla provocaba inconsciencia. La era del ter y del cloroformo trajo cambios en la historia de la anestesia, llamados por Holmes estado anestesia (insensibilidad a objetos en contacto con las personas). Faraday public en 1818 que si se inhala la mezcla de vapores de ter con aire comn se producan efectos similares a los observados por el xido nitroso. Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia. Aunque el cloroformo y el ter se dejaron de usar hace tiempo por problemas de toxicidad, continan usndose agentes por inhalacin, como el xido nitroso, el halotano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano.6 Los primeros estudios acerca de los efectos nocivos de estos agentes los hizo Hewit en 1893. Kirschner (1925) y Hirsch y Kappurs (1929) determinaron las alteraciones agudas y crnicas que se producan con los
Anestesia general balanceada

Existen muchos estudios en los que se ha destacado el uso de la combinacin de estas dos tcnicas (inhalatoria e intravenosa), con el fin de demostrar que las dos tcnicas combinadas brindan un mejor bienestar a los pacientes durante la induccin, el mantenimiento y la recuperacin de la anestesia, as como un menor riesgo de contaminacin y toxicidad para el personal de la sala de operaciones y de hecho un menor costo econmico para las instituciones de salud. Los agentes endovenosos, a diferencia de los agentes inhalatorios, que tienen un efecto hipntico y analgsico (con excepcin del xido nitroso, que es un excelente analgsico, pero es escasamente hipntico), poseen en general efectos ms puros, es decir, algunos son hipnticos, otros son analgsicos y otros producen parlisis muscular. Los frmacos endovenosos se pueden utilizar como inductores (para continuar luego con gases anestsicos), como suplemento de anestesia inhalatoria (p. ej., para aumentar el efecto analgsico del halogenado o para producir una mayor relajacin muscular) o como agentes nicos para la induccin y el mantenimiento. La tcnica que consiste en la utilizacin de una combinacin de agentes intravenosos e inhalatorios para la induccin y el mantenimiento de la anestesia general es
Tcnicas anestsicas
Cuadro 91. Caractersticas de los agentes inhalados7
Nombre xido nitroso Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano Eliminacin de aire espirado > 90% 60 a 80% 80% > 70% Metabolismo 5% en el hgado 2.5% en el hgado 0.2% 0.02% 3% Metabolitos en orina
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cido trifluoroactico Difluorometoxidifluoroactico ion flor cido trifluoroactico ion flor cido trifluoroactico Hexafluoroisopropano
gases anestsicos. En 1948 Werthmann defini la intoxicacin crnica por las alteraciones hematolgicas que produce. Perthes y Wieloch (1925), Zaaijetr (1927) y Holscher (1928) disearon mecanismos para disminuir la contaminacin por agentes anestsicos inhalatorios (AAI) en los quirfanos. Todos estos trabajos se sistematizaron hasta 1967, con el estudio epidemiolgico de Vaissman sobre 303 anestesilogos soviticos, asociando el uso de agentes inhalados con cefaleas, irritabilidad, alteraciones del sueo y disminucin del apetito y de la resistencia al alcohol. Observ tambin una alta incidencia de abortos espontneos entre las mujeres anestesilogas.78 Los anestsicos inhalatorios tienen propiedades farmacolgicas nicas. La captacin del anestsico depende de su solubilidad en la sangre, del flujo sanguneo alveolar y de la diferencia de presin parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa. Cuanto ms elevado sea el cociente sangre/gas, mayor resultar la solubilidad del anestsico y ms grande ser su captacin en la circulacin pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad, la presin parcial alveolar se eleva ms despacio y la induccin se prolonga. Los agentes ms insolubles en sangre adquieren una concentracin alveolar elevada ms rpidamente que los solubles y, por consiguiente, producen una induccin ms rpida. Con una mayor ventilacin y concentracin se produce una induccin ms
rpida. La eliminacin es alveolar y tambin est influida por los factores precedentes. El coeficiente de particin es la relacin de la concentracin de anestsico en dos fases de equilibrio y expresa la solubilidad relativa entre las dos fases, por ejemplo, sangre/gas. La concentracin alveolar mnima (CAM) es la que evita el movimiento en 50% de los pacientes como respuesta a un estmulo estandarizado (cuadro 91).6 Aunque en la actualidad se utiliza un nmero restringido de estos agentes, se consideran como tales todos los que se presentan en el cuadro 92, modificado de Ginesta y Gestal.8 La rapidez de la induccin va a depender de la rapidez con que se logre que el agente anestsico llegue al cerebro y la velocidad de despertar va a depender de la rapidez con que se logre lavar el agente anestsico desde el cerebro. Debido a que los gases anestsicos ingresan y salen del organismo a travs de los pulmones, para cualquier anestsico inhalatorio, cuanto ms se ventile al paciente y mayor sea el flujo de gas y la concentracin del gas inspirado, mayor ser la velocidad con que se logre inducir al paciente. Sin embargo, existe un factor propio de cada agente inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de induccin y del despertar: su solubilidad en la sangre. Cuanto menos soluble sea en la sangre, ms rpidas sern la induccin y el despertar. De acuerdo con esto, el orden
Cuadro 92.
Anestsicos lquidos voltiles teres teres simples S ter S ter dieltico S ter etlico xido de etilo teres fluorados Metoxiflurano (Pentrane) Isoflurano (Florane) Desflurano Sevoflurano Enflurano (Ethrane) Hidrocarburos halogenados Simples Cloroformo Cloruro de etilo (cloroetano) Tricloro etileno (Trilene) Fluorados Halotano (Fluothane) Gases anestsicos Inorgnicos Orgnicos alicclicos
Protxido de nitrgeno Ciclopropano Trimetileno
172
(Captulo 9)
Cuadro 93. Ventajas y desventajas de la anestesia general endovenosa sobre la anestesia regional
Anestesia regional Procedimiento seguro Procedimiento econmico Se conserva el estado de alerta Algunas complicaciones son dolor en el sitio de puncin, cefalea pospuncin, analgesia insuficiente, nusea y vmito Efecto secundario: hipotensin Latencia: minutos Respiracin: espontnea Recuperacin: de 2 a 4 h Anestesia general endovenosa Tcnica fcil y segura Procedimiento costoso Se pierde el estado de alerta, aunque el despertar es rpido Generalmente no ocasiona complicaciones; en algunos casos se presentan reflujo gastroesofgico, hipo y despertar tardo Efectos secundarios: hipotensin, apnea y bradicardia Latencia: segundos Respiracin: asistida o controlada Recuperacin: de minutos a2h
de mayor a menor velocidad de induccin de los agentes inhalatorios es la siguiente: xido nitroso > desflurano > sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano. Algunos agentes inhalatorios producen irritacin de la va area, por lo que son poco adecuados para realizar una induccin inhalatoria, ya que producen tos, apnea o laringoespasmo durante la induccin. Los agentes menos irritantes de la va area son el xido nitroso, el sevoflurano y el halotano, por lo que son los agentes ms utilizados para la induccin inhalatoria. Otro elemento a considerar cuando se plantea la induccin inhalatoria es la pungencia (olor desagradable).
Anestesia total endovenosa

La tcnica de anestesia total endovenosa (TIVA) se puede definir como una tcnica de anestesia general en la que se administran los frmacos exclusivamente por va endovenosa en ausencia de agentes inhalatorios, incluido el protxido. La TIVA se ha convertido en una tcnica popular desde hace relativamente poco tiempo. Esto se debe a la aparicin de modernos frmacos, como el propofol, que asociado a opiceos sintticos de accin corta constituye una combinacin perfecta para su administracin mediante infusin continua. Por otro lado, los avances en modelos farmacocinticos y la tecnologa en sistemas de infusin, junto con un mejor control de la profundidad anestsica, le confieren una tcnica sencilla y a la vez segura.910 Las indicaciones de la TIVA incluyen: 1. Tcnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria. 2. Sedacin en anestesia local o locorregional. 3. Tcnica de anestesia general para procedimientos quirrgicos de alta o baja complejidad. 4. Anestesia fuera de las reas quirrgicas. 5. Reduccin de la contaminacin ambiental. Las ventajas y desventajas de la anestesia general endovenosa, en comparacin con la anestesia regional, se describen en el cuadro 93.11
La comparacin de las diversas tcnicas anestsicas en el servicio de ciruga ambulatoria se muestran en el cuadro 94.12
Anestesia regional
El registro histrico muestra que el imperio inca brind a la anestesia regional la Erythroxylum coca, de la que Albert Nieman aisl la cocana en 1860 y Carl Kller fue el primero en utilizarla como anestsico local con propsitos quirrgicos en el verano de 1884. Los primeros pasos se encaminaron al estudio y la descripcin de las diversas vas de administracin de la cocana para producir el bloqueo de los impulsos dolorosos producidos por el acto operatorio; la anestesia por infiltracin fue descrita por Carl Schleich, los bloqueos en la proximidad de los nervios perifricos por William Halstedt y la va epidural se ha atribuido, con dudas, a Corning, pero hoy se sabe con certeza que Fidel Pags fue el pri-
Cuadro 94. Comparacin de las diversas tcnicas anestsicas

Complicaciones Anestesia local Local + sedacin General inhalatoria General endovenosa +++ ++ + + Sangrado + + +++ ++ Seguridad ++ + ++ +++ Consideraciones Tiempo quirrgico; movimientos del paciente Monitoreo y recuperacin de la sedacin Arritmias, sangrado, vasodilatacin Costos
Tcnicas anestsicas mero en utilizarla en anestesia clnica en Madrid en 1921. La raquianestesia fue descrita por el profesor August Bier en 1898. En 1943 Lfgren describi la lidocana, lo cual represent un paso gigantesco que habra de cambiar el futuro de la anestesia y la analgesia regional. A principios de 1950 ocurri un accidente que ensombreci por aos la anestesia espinal.5,13 La introduccin de opioides neuroaxiales se inici con Yaksh, Wang y Behar, y posteriormente se agreg la combinacin con diversos coadyuvantes, como la clonidina y la ketamina, que actan en otros tantos nociceptores espinales. Otro de los adelantos del siglo XX fue el advenimiento de los anestsicos locales isomricos que revolucionaron el concepto de la seguridad en anestesia regional, gracias a su larga duracin de accin y menor toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular. A principios del siglo XIX se descubri la morfina. En 1853 Alexander Wood, un mdico de Edimburgo, cuya esposa padeca un cncer incurable, invent la aguja hipodrmica, precisamente para inyectarle morfina. Fue la primera persona en recibir esta sustancia por esa va. Charles Gabriel Pravaz (1791 a 1855) dise una jeringa, que fue la precursora de las actuales.1315 Existen muchas tcnicas de anestesia regional, por lo que se puede realizar tanto en el neuroeje (columna) como en los nervios perifricos; adems de que se pueden ocupar diversas combinaciones de frmacos para lograr distintos objetivos. Asimismo, en la mayora de las tcnicas existe la alternativa de realizar la puncin nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tcnica continua) para dosis adicionales durante cirugas prolongadas o en el posoperatorio. La administracin de anestesia regional exige conocimientos de anatoma y fisiologa en cuanto a las vas nerviosas que conducen las seales sensitivas (p. ej., dolor, temperatura y tacto) y motoras (p. ej., contraccin muscular), as como de farmacologa, para la eleccin de los frmacos que se van a administrar.5,1316
173
las agujas, as como de la investigacin para explicar la aparicin de complicaciones y la forma de eliminarlas.
Indicaciones
Es apropiada para procedimientos en los miembros inferiores, la cadera, el perin, la parte inferior del abdomen y la columna lumbar. Se puede usar para procedimientos abdominales superiores, como colecistectoma y reseccin gstrica, pero se requieren niveles muy altos y los pacientes muchas veces no los toleran. La tcnica tambin requiere un cirujano cuidadoso, acostumbrado a practicar operaciones abdominales mayores en pacientes despiertos, ya que la tcnica brusca causa molestias intolerables, aun con un bloqueo intenso. En estos casos la anestesia raqudea se puede usar junto con anestesia general ligera y quiz opioides intratecales, como una tcnica anestsica equilibrada. Algunas indicaciones especficas se exponen en los prrafos siguientes. La ciruga urolgica endoscpica, en especial la reseccin transuretral de la prstata, es una indicacin relativa de bloqueo central. La preservacin de la conciencia en el paciente permite advertir de manera temprana la absorcin de soluciones de irrigacin, as como el dolor por estimulacin peritoneal. La ciruga rectal es una indicacin relativa de anestesia raqudea. Como requiere nicamente anestesia sacra, los procedimientos de ciruga rectal suelen practicarse con el paciente en decbito ventral. Se utiliza en muchas ocasiones el bloqueo en silla de montar. La anestesia raqudea para reparacin de fractura de la cadera en personas de edad avanza tambin tiene varias ventajas. La anestesia raqudea baja es adecuada. Las indicaciones de la anestesia raqudea en obstetricia se basan en su facilidad de administracin, porque es prcticamente nula la transmisin de anestsico local al feto. El bloqueo en silla de montar se usa para el parto vaginal, la extraccin con frceps o con vaco, la reparacin de episiotoma y la extraccin de fragmentos placentarios retenidos. La anestesia raqudea se puede usar para la operacin cesrea, aun bajo circunstancias de urgencia, siempre que se mantenga en forma enrgica la presin arterial. La prehidratacin, el desplazamiento uterino a la izquierda y el uso liberal de efedrina previenen la hipotensin intensa, que puede poner en peligro al feto y a la madre.1415 La anestesia raqudea tiene nuevas aplicaciones en pediatra. La eficacia de la anestesia raqudea neonatal se ha demostrado con la disminucin de apneas, siempre que el paciente no haya sido sedado al poner el bloqueo. Otros estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la anestesia raqudea para procedimientos in-
ANESTESIA RAQUDEA
La inyeccin de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo produce anestesia raqudea. La historia de la anestesia raqudea desde 1899 y el trabajo de August Bier se han caracterizado por amplias variaciones en cuanto a popularidad; su mayor aceptacin ha sido resultado de adelantos tcnicos en los anestsicos locales y en
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Cuadro 95. Dosis y acciones de los anestsicos espinales
(Captulo 9)
Frmaco
Preparacin Perin y Ext. Inf.
Dosis Abdomen inferior 125 mg 12 a 24 mg 10 a 12 mg 50 a 75 mg 12 a 16 mg Abdomen superior 200 mg 12 a 18 mg 10 a 16 mg 75 a 100 mg 16 a 18 mg
Duracin Simple 45 90 a 120 90 a 120 60 a 75 90 a 120 Epinefrina 60 100 a 150 120 a 240 60 a 90 90 a 120
Procana Bupivacana Tetracana Lidocana Ropivacana
Sol. 10% 0.75% glucosa a 8.25% 1% glucosa a 10% 5% glucosa a 7.5% Sol. 0.2 a 1%
75 mg 4 a 10 mg 4 a 8 mg 25 a 50 mg 8 a 12 mg
guinales, urolgicos y de los miembros inferiores en neonatos pequeos (cuadro 95).14,15
En la anestesia epidural se utilizan volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que se desee bloquear (hasta entre 20 y 30 mL); el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: S Mayor latencia. S Bloqueo menos predecible en altura. S Mayor probabilidad de bloqueo diferencial. La anestesia epidural es un bloqueo central con muchas aplicaciones. Los refinamientos de equipo y tcnica han hecho que sea cada vez ms popular para una amplia variedad de procedimientos quirrgicos, obsttricos y analgsicos. A diferencia de la anestesia raqudea, que es un bloqueo del todo o nada, la anestesia epidural tiene aplicaciones que van desde la analgesia, con bloqueo motor mnimo, hasta la anestesia densa con bloqueo motor completo. Por tanto, las indicaciones incluyen anestesia quirrgica, analgesia durante la primera etapa del trabajo de parto y alivio prolongado del dolor posoperatorio despus de operacin de perin, caderas y extremidades inferiores. Con la aplicacin de anestesia epidural en las regiones torcica y cervical de la mdula espinal el control posoperatorio del dolor se puede extender para procedimientos quirrgicos que incluyen la parte superior del abdomen y el trax (cuadro 97).
Cuadro 97. Contraindicaciones de la anestesia epidural
Absolutas 1. Falta de consentimiento del paciente 2. Infeccin en el sitio de puncin 3. Sepsis generalizada 4. Coagulopata 5. Aumento de la PIC Relativas 1. Infeccin localizada, perifrica al lugar donde se va a puncionar 2. Hipovolemia 3. Enfermedad sistmica del sistema nervioso central 4. Dolor lumbar crnico
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas incluyen rechazo del paciente, infeccin de la piel en el sitio de la puncin, bacteriemia, hipovolemia intensa, coagulopatas y aumento de la presin intracraneal. Las contraindicaciones relativas son ms difciles de evaluar; incluyen neuropata existente, ciruga raqudea previa, dolor de espalda, uso preoperatorio de cido acetilsaliclico, minidosis subcutneas de heparina y falta de colaboracin del paciente, as como inestabilidad emocional.2,5 En el cuadro 96 se muestran los factores que afectan la concentracin de la anestesia espinal.
ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural consiste en la administracin de solucin anestsica en el espacio epidural, a travs del cual se distribuye a las races que pasan por el espacio epidural y tambin se difunde a travs de las meninges hacia el lquido cefalorraqudeo, actuando sobre las races y la mdula espinal. La anestesia epidural puede ser simple y continua e ir desde la regin cervical hasta la regin lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy. En la tcnica continua se instala un catter flexible, que se debe avanzar al menos 3 a 4 cm en el espacio epidural.
Cuadro 96. Factores que afectan la concentracin de anestesia espinal
Posicin del paciente Baricidad de la solucin anestsica Dosis del frmaco Sitio de la inyeccin
Tcnicas anestsicas
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Eleccin del anestsico local

La eleccin del agente y su concentracin se determinan por la duracin anticipada y por el tipo de procedimiento quirrgico, as como por la necesidad del balance entre los bloqueos sensitivo y motor. As, la ciruga ortopdica en los miembros inferiores requerir anestesia sensitiva densa con bloqueo motor moderado o completo (denso). El uso de un catter permite la seleccin de agentes de duracin de accin corta o larga. Si se usa la tcnica de dosis simple, se utilizan agentes de duracin intermedia o prolongada. El procedimiento ortopdico se puede practicar con el empleo de cloroprocana a 3%, que tiene un inicio rpido de accin y produce bloqueo sensitivo y motor denso; con lidocana o mepivacana a 1.5 o 2%, ambas con una iniciacin de accin intermedia, con produccin de bloqueos motor y sensitivo; o con bupivacana a 0.5 a 0.75%, que tiene inicio lento de accin y produce anestesia sensitiva densa y grados variables de bloqueo motor. Las concentraciones ms bajas de bupivacana no son adecuadas para procedimientos que requieran bloqueo motor denso. La ropivacana presenta menos complicaciones cardiovasculares. La seguridad del agente, la dosis total planeada y la experiencia del mdico con el frmaco tambin contribuyen a la eleccin del anestsico local.
Complicaciones
Similares a las de la anestesia raqudea intradural, entre las que se resean la cefalea (la frecuencia de aparicin mayor que en el bloqueo intradural), los problemas con la heparinizacin subsecuente, con hematomas que en los casos ms graves pueden producir lesiones medulares, hipotensin, taquicardia, puncin accidental venosa, convulsiones e infeccin, entre otras.2
cremento hasta la actualidad en el campo de la ciruga anorrectal en adultos. Tiene la ventaja de que es ms selectivo y tiene mayor duracin y calidad analgsica que otras tcnicas anestsicas.17,20 En realidad, la anestesia caudal fue el primer acceso anestsico en el espacio epidural. El espacio caudal es el componente sacro del espacio epidural, y el acceso se realiza a travs del hiato sacro, un defecto de fusin de la porcin ms caudal del sacro, situado en la lnea media. Este espacio no est cubierto por hueso sino por el ligamento sacrococcgeo, que es anlogo a los ligamentos supraespinoso e interespinoso de los niveles vertebrales lumbar, torcico y cervical. Est adherido densamente al ligamento amarillo y no se producen los cambios distintivos en la densidad de ligamento que se acostumbra encontrar en otros accesos al espacio epidural. La anestesia caudal se indica en procedimientos quirrgicos y obsttricos que incluyen perin y distribuciones sacras, como la regin anorrectal. La anestesia caudal es particularmente apropiada para la ciruga anal, puesto que estas operaciones se practican con el paciente en posicin prona y se puede lograr una anestesia sensitiva densa en los dermatomas sacros con una propagacin proximal limitada. El procedimiento es tcnicamente ms fcil en los nios, puesto que el hiato sacro se identifica fcilmente y el ligamento sacrococcgeo no suele tener calcificaciones ni enfermedades articulares degenerativas. Es ms ampliamente usada que la anestesia epidural lumbar o espinal en los nios; est indicada en intervenciones quirrgicas u obsttricas de las zonas perineal y sacra (figura 91).2021
Indicaciones
Este tipo de bloqueo se puede realizar bajo anestesia general en plano superficial, o utilizado como tcnica anestsica nica. 1. Quirrgicas: S Ciruga en las regiones inguinal, plvica y urogenital. S Ciruga ortopdica en las extremidades inferiores. S Ciruga anal, rectal o perineal. S Pacientes con enfermedad pulmonar. 2. Para el tratamiento del dolor: S Agudo. S Crnico. S Intraoperatorio. S Posoperatorio inmediato y tardo.
ANESTESIA CAUDAL
La anestesia epidural caudal fue descrita por primera vez en Pars en 1901 por el urlogo Ferdinand Cathelin y el cirujano Jean Sicard. Los primeros registros datan de 1933 con la aplicacin en cistoscopias en pacientes peditricos. El resurgimiento de la anestesia caudal se experiment a principios de 1940, cuando Hingson y col. actualizaron el bloqueo caudal para aliviar el dolor durante el parto, con una importancia que ha ido en in-
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(Captulo 9)
Base del sacro
Ligamento entre las astas Cresta media Disco intervertebral Lmina ventra Vrtice del sacro (S5) Vrtice del cxis Figura 91. Anatoma del hueso sacro. Astas del sacro Ligamento sacrococcgeo lateral Ligamento sacrococcgeo dorsal superficial Ligamento sacrococcgeo dorsal profundo
Hiato sacro
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la anestesia caudal son las mismas que las de cualquier bloqueo central. Adems, debido a la proximidad con la regin perianal, las infecciones cutnea o subcutnea se deben excluir cuidadosamente; aun una sospecha de infeccin es contraindicacin absoluta de anestesia caudal. La presencia de lceras sacras por decbito tambin es una fuerte contraindicacin de la anestesia caudal, debido a que el riesgo de inyectar bacterias en el interior del sistema nervioso central sera inaceptablemente alto (cuadro 98).
BLOQUEO MIXTO
En las ltimas dos dcadas ha habido un inters cada vez mayor sobre el uso de tcnicas de anestesia regional para
Cuadro 98. Contraindicaciones del bloqueo caudal

1. 2. 3. 4. 5. 6. Enfermedades del sistema nervioso central Mielomeningocele Enfermedad nerviosa o degenerativa de mdula espinal Cirugas previas de la columna vertebral Deformidades de la columna vertebral Nios en muy malas condiciones fsicas por la patologa que padecen
ciruga y manejo del dolor. La tecnologa ha sido empleada para el desarrollo de frmacos, agujas y catteres que proveen calidad y seguridad en anestesia regional. La tcnica mixta fue introducida a partir de la dcada de 1980.13 Un bloqueo sensorial de T4S5 es necesario para llevar a cabo una cesrea. El bloqueo subaracnoideo se ha asociado con efectos colaterales adversos, como hipotensin materna, cefalea pospuncin y alteraciones del flujo uteroplacentario, entre otros. Sin embargo, la introduccin de agujas espinales con punta lpiz ha incrementado el uso de esta tcnica en las cesreas. Hoy en da la mayora de los autores prefieren el uso de bupivacana hiperbrica a 0.5% en rango de dosis de 10 a 15 mg intratecalmente, adems del uso profilctico de vasopresores tipo efedrina (15 mg) para prevenir la hipotensin, adems de la infusin de 500 a 1 000 mL de solucin de Hartmann.912 La modalidad en analgesia peridural para control del dolor ha sido revolucionada con el uso de opioides. Los receptores opioides, localizados en el asta dorsal de la mdula espinal, tienen efectos presinpticos y postsinpticos, as como de modulacin nociceptiva. Un bloqueo mixto consiste en el uso combinado de las tcnicas epidural y espinal, ya sea para mantenimiento del procedimiento quirrgico o para el control del dolor posoperatorio mediante un catter. Las indicaciones y contraindicaciones, as como las complicaciones de esta tcnica son las mismas descritas para cualquiera de las tcnicas antes mencionadas (epidural y espinal).2224
Tcnicas anestsicas
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BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS
La anestesia regional para la ciruga de las extremidades no es una idea nueva. A finales del siglo pasado se practicaban amputaciones de los miembros despus de la exposicin quirrgica del plexo braquial o de los nervios femorales y citicos, as como la aplicacin de cocana. Con los grandes adelantos en las tcnicas de la anestesia general durante la primera mitad de este siglo disminuy el entusiasmo por la anestesia regional. El resurgimiento subsecuente de su popularidad se debe indudablemente a nuevos anestsicos locales, a la mejora en el equipo de bloqueos y a la proliferacin de los programas de residencia en anestesia. La cruda realidad de la guerra ha restablecido la seguridad y eficacia de la anestesia regional para heridos en combate. Las tcnicas continuadas para la combinacin de anestesia operatoria y analgesia posoperatoria, los nuevos anestsicos locales y la posibilidad de agentes de actividad ultraprolongada presentan desafos para el siglo XXI, sobre todo en pacientes oncolgicos, en los cuales la mejora de la calidad de vida puede llegar a lmites desconocidos. Hay muchas formas de practicar bloqueos perifricos; stas incluyen localizacin anatmica, bloqueo del campo, produccin de parestesias, tcnica de vaina perivascular, colocacin transarterial y uso de un estimulador de nervios.2,5,25
S Bloqueo del tobillo. S Anestesia regional intravenosa de la extremidad inferior (bloqueo de Bier). 3. Bloqueo somtico troncular: S Bloqueo del plexo cervical superficial. S Bloqueos intercostales. S Bloqueo paravertebral torcico. S Bloqueo de los nervios inguinales.2,5,25
TCNICA DE SEDACIN
Tipos de bloqueos
1. Bloqueo somtico de la extremidad superior: S Bloqueo del plexo interescalnico braquial. S Bloqueo supraclavicular del plexo braquial (subclavio). S Bloqueo infraclavicular del plexo braquial. S Bloqueo axilar. S Bloqueo de nervios perifricos. S Nervios intercostohumeral y braquial cutneo interno. S Nervio musculocutneo. S Nervio mediano. S Nervio cubital. S Nervios digitales. S Anestesia regional intravenosa del brazo (bloqueo de Bier). 2. Bloqueo somtico de la extremidad inferior: S Bloqueo del obturador. S Bloqueo del femorocutneo. S Bloqueo del nervio citico.
La sedacin consciente es el estado en el cual el paciente tolera estmulos nocivos mientras respira con normalidad, abre los ojos tras rdenes verbales, mantiene la estabilidad hemodinmica y mantiene intactos los reflejos de las vas areas superiores que evitan la aspiracin y la obstruccin de la va area. Estas caractersticas definen la sedacin ideal para los procedimientos quirrgicos; sin embargo, en el paciente con reanimacin esta definicin no siempre es aplicable, ya que los estmulos que reciben estos enfermos son menos predecibles que los quirrgicos, y las alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas hacen imprecisa la relacin dosis respuesta a nivel de la accin de los frmacos sobre el sistema nervioso central. La sedacin no es homognea para todos los pacientes, ni siquiera para el mismo paciente durante un procedimiento determinado, por lo que es necesario individualizar el tratamiento en funcin de las circunstancias que condicionan su estado y en funcin de situaciones puntuales durante su evolucin. Es importante insistir en el carcter emprico de la sedacin y en la necesidad de su ajuste peridico, debido a la gran variabilidad individual e interindividual de las respuestas. Un individuo bajo sedacin puede tener alterados los parmetros fisiolgicos y metablicos, lo que afecta a la distribucin y dosificacin de los frmacos administrados para la sedacin. Las causas ms frecuentes de estas alteraciones son la disfuncin de uno o varios rganos y la administracin de otros frmacos, que da lugar a interacciones entre ellos, modificando sus efectos. Pueden existir modificaciones en la concentracin de un frmaco, las cuales estn en relacin con el ndice absorcin/administracin, la cantidad de frmaco administrada, el volumen de distribucin y el proceso de eliminacin o aclaramiento. La forma de administracin ms frecuente es la perfusin continua, en ocasiones precedida por un bolo si se desea obtener un comienzo de accin rpido; este
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(Captulo 9)
Cuadro 99. Escala de coma de Glasgow modificada por Cook y Palma
Apertura de los ojos Espontneamente A rdenes verbales Al dolor Ninguna Respuesta motora Obedece rdenes Movimientos con propsito Flexin sin propsito Extensin sin propsito Ninguna Tos Fuerte y espontnea Dbil y espontnea Slo durante la aspiracin Ninguna Respiracin Obedece rdenes Espontnea (paciente intubado) SIMV/dispara el trigger Respiracin desacoplada del ventilador Ningn esfuerzo respiratorio 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 5 4 3 2 1
bolo inicial se debe administrar con precaucin en el caso de los frmacos empleados en sedacin y con efectos depresores respiratorios o cardiovasculares, por el estado de respiracin espontnea que en general presentan los pacientes.2,5
Monitoreo del nivel de sedacin

La utilizacin de cualquier agente farmacolgico implica el control de su dosificacin, de su accin, de sus efectos secundarios y de la tolerancia del paciente. La escala ideal que determine con precisin el nivel de sedacin de un paciente no existe. Los mtodos sofisticados, como el monitoreo continuo del electroencefalograma (EEG), la contraccin del esfnter esofgico inferior o el electromiograma (EMG) frontal, no estn disponibles en la prctica ni han mostrado mayor utilidad que las sencillas escalas de sedacin; la determinacin de niveles plasmticos de los frmacos administrados tampoco proporciona una informacin totalmente fiable en el paciente de reanimacin, ya que la variabilidad es muy amplia y no existe relacin entre las tasas sanguneas y el nivel de sedacin. En la actualidad la evaluacin del nivel de sedacin se sigue realizando en su mayora mediante la aplicacin de la escala de Ramsay u otras similares. La aparicin ms reciente del ndice biespectral (BIS) ha proporcionado un mtodo objetivo de monitoreo de la profundidad de la sedacin con buena correlacin clnica, en comparacin con las escalas clsicas. Escalas de sedacin La escala ms utilizada como indicador de la profundidad de sedacin es la de Ramsay, la cual valora objetivos visualmente identificables. Escala de sedacin de Ramsay Otra escala que ha mostrado utilidad, aunque de uso menos extendido que la anterior, es la escala de coma de Glasgow (ECG) modificada por Cook y Palma, basada en la mejor respuesta al estmulo en los pacientes intubados y sedados (cuadro 99). Combinando las puntuaciones obtenidas con ambas escalas se pueden considerar cuatro niveles de sedacin: 1. 2. 3. 4. ptima: Ramsay 3 y ECG entre 11 y 12. Adecuada: Ramsay 2 a 4 y ECG entre 8 y 13. Insuficiente: Ramsay 1 y ECG mayor o igual a 14. Excesiva: Ramsay 56 y ECG entre 4 y 7.
Esta valoracin de puntuaciones se basa en la experiencia de diversos autores y establece un nivel de sedacin adecuado como recomendacin general. En la prctica diaria el nivel de sedacin deseado para cada paciente se debe ajustar e individualizar a criterio del clnico. El sistema de clasificacin o mtodo subjetivo ms empleado es la escala de Ramsay, porque es la ms fcil de usar; se recomienda para la prctica clnica diaria, mientras que la escala de GlasgowCook se recomienda adems para investigacin, por ser ms completa y reproducible. De las otras escalas existentes, la ms utilizada en recientes trabajos de investigacin es la Modified Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale (MOAA/SS) (cuadro 910). La aparicin del BISR ha modificado esta circunstancia, ya que se trata de un sistema de fcil empleo clnico e interpretacin, con una buena correlacin con las escalas subjetivas de sedacin, segn los trabajos que comparan ambos mtodos de medicin. Asimismo, los potenciales evocados auditivos se acaban de incorporar a los mtodos de monitoreo de la profundidad anestsica con la aparicin del monitor AEP AlineR, que es un sistema que utiliza la extraccin rpida del potencial evocado auditivo (PEA) para medir el nivel de conciencia del paciente sometido a anestesia general. Los PEA se han destacado del resto de los potenciales evocados somatosensoriales en el terreno de la investigacin en anestesia, basndose en que tras la administracin de un frmaco hipntico se produce un descen-
Tcnicas anestsicas
Cuadro 910. Escala de sedacin MOAA/SS
Signo Despierto Sedado; obedece una orden compleja No responde a la orden verbal, pero s al estmulo No responde al estmulo superficial No responde al estmulo intenso Grado 5 4 3 2 1
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so en la actividad corticomesenceflica dependiente de la dosis, en cuya secuencia el ltimo sentido en desaparecer es el auditivo. Es de esperar que en el futuro este nuevo sistema pueda ser validado para la medicin del nivel de sedacin en el paciente de reanimacin. ndice biespectral El BIS se ha definido mediante el anlisis biespectral del EEG de ms de 2 000 pacientes durante diferentes tipos de anestesia general (isoflurano, propofol, midazolam y tiopental, suplementado con opiceos y xido nitroso). El anlisis biespectral es un mtodo matemtico que permite estudiar los trenes de ondas de la seal del EEG, a travs de las posibles interacciones entre las diferentes ondas sinusoidales. Para definir el ndice BIS el sistema utiliza tanto los coeficientes biespectrales como la tasa de brotes de supresin de la seal del EEG. Con los registros de una gran cantidad de pacientes despiertos y anestesiados, asociados con signos clnicos y datos farmacocinticos, se han realizado anlisis multivariantes que han permitido desarrollar un algoritmo que define el ndice BIS. Este ndice tiene una buena correlacin con la profundidad hipntica. El BIS ha demostrado una buena discriminacin entre los pacientes despiertos (BIS > 90) y los anestesiados (BIS < 60). En el rango de valores entre 60 y 90 el paciente se encuentra con distintos grados de sedacin. Singh estima que durante la sedacin con propofol los valores de BIS se deben mantener por encima de 75 para evitar obstruccin de la va area e hipoxia.
ondas, los potenciales evocados del tronco enceflico, los de latencia larga originados en la corteza y los potenciales evocados de latencia media (PEALM), que tienen su origen en el rea auditiva de la corteza cerebral. Los dos primeros no son tiles para monitorear la anestesia; sin embargo, diversos estudios han demostrado la existencia de una correlacin entre los cambios de morfologa de los PEALM y la profundidad de la hipnosis. Para poder cuantificar de forma sencilla la profundidad de la hipnosis los PEALM se han transformado en un ndice numrico validado en diversos estudios, denominado ndice de profundidad hipntica (IPH). El IPH ha demostrado una buena discriminacin entre los pacientes despiertos (IPH > 60) y anestesiados (IPH < 38). En el rango de valores entre 60 y 38 el paciente se encuentra con distintos grados de sedacin.2,5,26,27
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA O BLOQUEO DE BIER
Potenciales evocados auditivos

Es un sistema de monitoreo basado, al igual que el BIS, en el anlisis matemtico computarizado de seales bioelctricas que permite la interpretacin en un tiempo casi real de distintas ondas del EEG. Los potenciales evocados auditivos (PEA) son la respuesta del EEG a un estmulo acstico. Cada estmulo acstico genera una secuencia de diferentes ondas de PEA; hay tres tipos de
En 1908 Augusto Bier realiz una descripcin de la tcnica al referirse a la anestesia regional intravenosa: ...despus de exanguinar el brazo afectado se coloca un torniquete neumtico a cuatro dedos por encima de la articulacin del codo y se expone la vena mediana, la cual se canula, y se administran 100 cm3 de novocana a 0.25%.... Se puede observar que las modificaciones que ha sufrido esta tcnica son mnimas, a pesar de haber transcurrido casi 100 aos de esta genial descripcin. El desarrollo de nuevas tcnicas y materiales para la terapia intravenosa, el descubrimiento de nuevos anestsicos locales, el monitoreo que permite la deteccin temprana de alteraciones que son potencialmente fatales y el conocimiento de la patologa secundaria al uso inapropiado del torniquete neumtico han permitido enmarcar a esta tcnica como un procedimiento cada vez ms seguro. Creemos que la enseanza de esta tcnica no ha sido lo suficientemente abordada, quiz por los justificados temores a los efectos colaterales graves, tales como la asistolia y la metahemoglobinemia, por lo que ha sido relegada.2830 La anestesia regional intravenosa, o bloqueo de Bier, es una tcnica regional que utiliza las venas para distribuir la solucin anestsica. Se puede utilizar en las extremidades superior e inferior, con un doble mango en la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Canulacin de una vena lo ms distal posible.
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Cuadro 911. Clasificacin de los anestsicos locales
Tipo ster Tipo amida Lidocana Mepivacana Prilocana Bupivacana Etidocana Ropivacana
(Captulo 9) tre las aplicaciones en ciruga se destacan los siguientes campos: S En ciruga esttica (orejas, prpados, liposucciones, estiramientos de cara, rinoplastias e incluso reducciones de mama). S En las urgencias se halla nicamente limitada por la extensin de las lesiones, por lo que es ptima su utilizacin para lavado, desbridamiento y sutura de heridas, reduccin e inmovilizacin de fracturas, y colocacin de yesos. S En la extirpacin y reconstruccin de una gran parte de los tumores de partes blandas. Igual que en todas las tcnicas, existen desventajas; la ms frecuente es la falla para producir una anestesia completa en el rea a ser tratada, lo cual se puede deber a la utilizacin de una concentracin inadecuada de anestsico, al insuficiente volumen de anestesia que no alcanz a baar todos los troncos nerviosos, a la existencia de elementos anatmicos propios del paciente (tabiques, cicatrices, etc.) que no permiten que el anestsico local se distribuya adecuadamente y a la inadecuada colocacin de la aguja al inyectar el frmaco. Estos fenmenos estn directamente relacionados con las habilidades y la experiencia del mdico, quien debe conocer a la perfeccin la tcnica que est utilizando. Otro inconveniente es que algunos pacientes no soportan estar despiertos y notar o escuchar nada de la intervencin. Esto hay que detectarlo antes de la intervencin, pues operar a un paciente no colaborador llevar a situaciones incmodas y peligrosas. Es poco frecuente, pero se puede ocasionar una lesin nerviosa, que aunque no suele dejar una prdida total de la funcin nerviosa, el dao podra ser irreversible al inyectar el anestsico en el tronco nervioso.
Cocana Benzocana Procana Tetracana 2cloroprocana
2. Vaciamiento de la extremidad para dejarla sin sangre; para ello se utiliza una venda elstica. 3. Inflamiento del manguito ms proximal, para evitar que la extremidad se vuelva a llenar de sangre. 4. Administracin de la solucin anestsica a travs de la cnula venosa; en general se utilizan de 30 a 40 mL de lidocana a 0.5%. 5. Retiro de la cnula venosa. 6. Inflamiento del manguito ms distal si el proximal produce dolor.2830
Anestesia local
Los anestsicos locales son frmacos que, aplicados en concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma transitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo (cuadro 911).
ANESTESIA LOCAL Y BLOQUEO DE CAMPO3134
lnfiltracin local
Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa. Cuando se ponen en contacto con un tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y motora en el rea inervada, y cuando se inyectan en la piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos sensitivos. Todo ello ocurre de una manera reversible, con preservacin de la estructura y funcin de los nervios y la piel. Debido a estas caractersticas la anestesia local se utiliza cada vez con ms frecuencia, sobre todo en la ciruga ambulatoria, en la que se necesita la aplicacin de tcnicas anestsicas que faciliten la recuperacin y la deambulacin temprana del paciente. EnSe considera como infiltracin local a la administracin del anestsico en el sitio donde se va a realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo que es poco frecuente observar complicaciones severas; generalmente se realiza con gran seguridad. Puesto que no se espera encontrar troncos vasculonerviosos, la tcnica se puede realizar con seguridad. El procedimiento se inicia con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel hacia abajo, puesto que debido a la rica inervacin de la dermis suele
Tcnicas anestsicas presentarse dolor, el cual se puede disminuir mediante maniobras de contraestimulacin en la misma zona, sea mediante presin continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja.
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Bloqueo de campo
A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee la transmisin de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin, a travs de los cuales le llega la inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy im-
portante considerar la cantidad total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente el lmite de concentraciones txicas en sangre. Este tipo de bloqueo se practica para el tratamiento quirrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyeccin se realiza a travs de habones intradrmicos, de preferencia con una aguja larga, con el fin de disminuir el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo alguno al bloquear selectivamente los nervios, ya que ellos estarn contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta. Se utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geomtrica (rombo) construida por lneas de anestsico local depositado subcutneamente; despus de haber insertado la aguja, se inyecta a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo.
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Captulo
10
Manejo de la va area
Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores
ANATOMA DE LA VA AREA
El aparato respiratorio est formado en general por una serie de ductos que llevan el aire hasta el sitio en que tiene lugar el intercambio de gases, lo cual se conoce como hematosis. De manera informal, esta serie de ductos se dividen en vas areas superiores e inferiores, teniendo como lmite entre ambas el cartlago cricoides.29 En este captulo se centra la atencin en las vas areas superiores, para desglosar posteriormente el manejo de las mismas, tanto en situaciones normales como especiales, con todo lo que ello implica.
Va area superior
Comprende desde las cavidades nasales hasta la laringe.29 La nariz es la porcin superior del tracto respiratorio y contiene el rgano perifrico del olfato. El tabique nasal divide la narina izquierda de la derecha y stas a su vez se dividen en rea olfatoria y rea respiratoria.47 El tamao y la forma de la nariz es sumamente variable, debido fundamentalmente a diferencias en los cartlagos nasales y en la profundidad de la glabela; desde el punto de vista geomtrico, es una pirmide cuyo vrtice superior se une por debajo de la frente y en su base cuenta con dos aperturas denominadas narinas, separadas entre s por el tabique nasal y limitadas lateralmente por el ala de la nariz. La cavidad nasal ocupa el centro del macizo facial y est dividida por el septo en dos cavidades anfractuosas: las cavidades nasales, que estn situadas a los lados del
plano sagital en sentido caudomedial a las rbitas, caudales a la fosa craneal anterior y craneales a la cavidad bucal, de contorno rectangular, con una altura media de 4.5 cm y una longitud de 7 cm.29 Las cavidades nasales son perforadas por las narinas anteriormente y se abren a la nasofaringe por las coanas. La cavidad nasal est tapizada por mucosa, excepto en el vestbulo; tiene comunicacin con la nasofaringe en la cara posterior, los senos paranasales en la superior y lateral, el saco lacrimal y la conjuntiva de la rbita. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal se denominan rea respiratoria y el tercio superior rea olfatoria. La pared lateral es irregular, debido a la presencia de tres relieves longitudinales enrollados que se denominan cornetes (superior, medio e inferior); asimismo, se forman entre los cornetes unas vas de paso del aire conocidas como meatos (superior, medio e inferior), el espacio posterosuperior al cornete superior, al que se abre el seno esfenoidal se denomina receso esfenoetmoidal.47 La mucosa de las cavidades nasales es ricamente vascularizada por ramas que proceden de la arteria esfenopalatina, terminal de las arterias maxilar y etmoidal anterior (esta ltima es colateral de la oftlmica). La maxilar y la etmoidal anterior (y otras secundarias) tienen una rama septal y se anastomosan entre s formando el plexo de Kiesselbach. Las venas forman plexos satlites de las arterias y la linfa drena en los linfonodos de la cadena yugular y los retrofarngeos. La nariz es irrigada por las arterias facial y angular (terminal de la oftlmica), que se anastomosan entre s a la altura del surco nasopalpebral; la circulacin de retorno se efecta por venas satlites, mientras que su linfa drena en los ganglios parotdeos y submaxilares.29
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(Captulo 10) boca; y la laringofaringe, posterior a la laringe. La faringe, que mide aproximadamente 15 cm de longitud, se extiende desde la base del crneo hasta el borde inferior del cartlago cricoides por delante y hasta el borde inferior de la vrtebra C6 por detrs; este rgano es ms ancho (cerca de 5 cm) enfrente del hueso hioides y ms estrecho (alrededor de 1.5 cm) en su extremo inferior; la porcin posterior de la faringe se apoya en la fascia prevertebral, quedando el espacio retrofarngeo entre ambas. La pared farngea se compone de cinco capas que, desde el plano interno hasta el externo, comprende una membrana mucosa, una membrana submucosa, una capa fibrosa que forma la fascia faringobasilar, una capa muscular compuesta de fibras longitudinales internas y fibras circulares externas, y una capa de tejido conjuntivo laxo que forma la fascia bucofarngea; esta fascia contiene el plexo de nervios y venas de la faringe. La musculatura farngea consta de tres msculos constrictores o externos constrictor superior, medio e inferior y tres msculos elevadores o internos, que descienden de la apfisis estiloides (estilofarngeo), la porcin cartilaginosa de la trompa auditiva (salpingofarngeo) y el paladar blando (palatofarngeo).47 En estrecha relacin con la capa muscular hay importantes vasos y nervios: el ramo interno del nervio larngeo superior y la arteria larngea superior, entre los msculos constrictores medio e inferior; y el nervio larngeo recurrente (inferior) y la arteria larngea inferior, entre el msculo constrictor inferior y las fibras esofgicas. Las arterias farngea inferior y tiroidea superior, ramas de la cartida externa, irrigan la mayor parte del territorio farngeo; mientras que la pterigopalatina, rama de la maxilar, y la palatina inferior, rama de la facial, contribuyen de manera accesoria. La circulacin de retorno se inicia de tal modo que forma un rico plexo submucoso, el cual a su vez drena en un plexo perifarngeo que da origen a las venas farngeas, cuyo nmero, calibre y direccin son variables, pero todas son afluentes de la yugular interna. Segn la parte de la faringe de que proceda, la linfa sigue casi siempre tres caminos: los vasos dorsocraneales van a los linfonodos retrofarngeos y los yugulares altos; la linfa procedente de la pared lateral, incluida la de origen tonsilar, va a los linfonodos cervicales profundos; y la porcin caudoventral drena en los linfonodos yugulares superiores y medios. La inervacin de la faringe la proporcionan un gran nmero de nervios; las fibras sensitivas se integran al vago, al glosofarngeo y al trigmino, las motoras proceden del accesorio y del glosofarngeo, y las simpticas proceden del ganglio cervical superior. De cualquier modo, a los msculos, la mucosa, los vasos y las glndulas farngeas llegan las fibras procedentes del plexo farngeo, las cua-
La inervacin sensitiva de las cavidades nasales es proporcionada por mltiples ramas de los nervios oftlmico y maxilar. La inervacin parasimptica autnoma procede de manera principal del ganglio pterigopalatino, en tanto que la simptica llega por el plexo carotdeo externo, que transcurre en la adventicia arterial. Las mculas olfatorias (en la parte alta de la mucosa del septo u en la pared lateral) son asiento de clulas bipolares, cuyas dendritas reciben los impulsos olfativos, en tanto que los axones van al bulbo y el tracto olfatorios para originar el primer par craneal. La inervacin motora (msculos cutneos) de la nariz procede del nervio facial y la sensitiva del oftlmico y del maxilar; las dos ltimas son ramas del trigmino.29 Las funciones de la nariz y de las cavidades nasales comprenden el olfato, la respiracin, la filtracin de polvo, la humidificacin y calentamiento del aire inspirado y la recepcin de secreciones de los senos paranasales y de los conductos nasolacrimales; el moco nasal desempea, gracias a su poder bactericida, una importante funcin de defensa contra las infecciones.29,47 Senos paranasales Con este nombre se conocen en forma genrica una serie de oquedades excavadas en el esqueleto de la cara y en general a los lados de las cavidades nasales (en las que desemboca de manera directa o indirecta). La funcin de los senos paranasales es un poco incierta y su presencia contribuye a la fisonoma; dichos senos estn poco desarrollados en el nio y alcanzan su mayor tamao hasta la pubertad. Por su situacin topogrfica, los senos se dividen en cuatro grupos: central o etmoidal, caudal o maxilar, craneal o frontal, y dorsal o esfenoidal; el grupo central est formado en realidad por varias clulas, en tanto que los dems tienen individualidad anatmica. En general, lo explicado acerca de la irrigacin y la inervacin de la nariz y las cavidades nasales tambin se aplica a los senos paranasales.29 Faringe Es un rgano musculomembranoso que, desde el punto de vista anatomofuncional, constituye una especie de encrucijada entre los aparatos digestivo y respiratorio. Su forma general es la de un canal de direccin vertical, con apertura ventral.29 La faringe se encuentra detrs de las cavidades nasal y oral, y de la laringe; transporta el alimento hasta el esfago y el aire hasta la laringe y los pulmones. Para mayor comodidad, la faringe se divide en tres porciones: la nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando; la orofaringe, posterior a la
Manejo de la va area les guardan una estrecha relacin con el msculo constrictor medio, en cuya formacin intervienen principalmente los pares craneales IX y X, y el gran simptico.29 Laringe Constituye el inicio del tronco del rbol respiratorio; adems, es el rgano esencial de la fonacin, aunque cabe aclarar que en l slo se produce el sonido larngeo y que la modulacin de la voz se realiza conjuntamente con otras estructuras (lengua, carrillos, dientes, etc.).29 Aunque forma parte de la va area, la laringe acta normalmente como una vlvula que impide el paso de los elementos deglutidos y de cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Est situada en la porcin anterior del cuello, mide aproximadamente 5 cm de longitud en el varn adulto y se relaciona con los cuerpos de las vrtebras C3 a C6 en el plano posterior. La laringe es ms corta en las mujeres y los nios, y est situada en un plano ms superior en el cuello. El esqueleto larngeo se compone de nueve cartlagos unidos por diversos ligamentos y membranas; tres de ellos son impares (tiroides, cricoides y epiglotis) y los tres restantes son pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).47 Esta serie de cartlagos se encuentran unidos entre s por articulaciones especiales y sujetas a la accin motora de los msculos propios del rgano.29 El cartlago tiroides es el mayor de los cartlagos y se compone de dos lminas cuadrilteras; los dos tercios de estas lminas se unen por delante en el plano medio formando una proyeccin subcutnea, denominada prominencia larngea (manzana de Adn); el borde superior se inserta en el hueso hioides a travs de la membrana tiroidea; en cada lmina se insertan el msculo constrictor inferior de la faringe y los msculos esternotiroideo y tirohioideo; las astas inferiores se articulan con el cartlago cricoides. El cartlago cricoides tiene la forma de un anillo de sello; aunque es ms pequeo que el tiroides, es ms grueso y robusto, y se inserta en el borde inferior del cartlago tiroides por los ligamentos cricotiroideos y la membrana cricotiroidea, y en el primer cartlago traqueal por el ligamento cricotraqueal; este cartlago representa el sitio ms estrecho de la laringe en la etapa infantil.47 El cartlago epigltico, que tiene forma de hoja, est situado detrs de la raz de la lengua, a la que se une mediante los ligamentos glosoepiglticos laterales y el ligamento glosoepigltico medio, y detrs del hueso hioides y delante de la entrada de la laringe; su extremo superior queda libre y su extremo inferior se inserta en el ligamento tiroepigltico; la cara anterior se inserta en el hueso hioides a travs del ligamento hioepigltico; la
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porcin inferior de la cara posterior, que se proyecta hacia la cara posterior, se conoce como tubrculo epigltico.29,47 Los cartlagos aritenoides se articulan con las porciones laterales del borde superior de la lmina del cartlago cricoides; cada cartlago muestra un vrtice superior, una apfisis vocal anterior y una apfisis muscular lateral; el pliegue epigltico se inserta en el vrtice, el ligamento vocal en la apfisis vocal y los msculos cricoaritenoideos posterior y lateral en la apfisis muscular. Los cartlagos corniculados y cuneiformes se encuentran en la porcin posterior de los pliegues ariepiglticos; se insertan en los vrtices de los cartlagos aritenoides; los cartlagos cuneiformes se encuentran en los pliegues ariepiglticos y se aproximan al tubrculo de la epiglotis cuando se cierra la entrada de la laringe durante la deglucin.47 Algunos cartlagos larngeos se articulan libremente y se mueven durante el habla; los cartlagos larngeos se unen entre s formando verdaderas articulaciones o bien una simple unin mediante ligamentos a distancia o indirectos; adems, la laringe se une a estructuras vecinas a travs de ligamentos extrnsecos.29,47 La articulacin cricotiroidea es una pequea sinovial plana, presenta movimientos de rotacin alrededor de un eje transversal que une al centro de la articulacin derecha con el de la izquierda. La articulacin cricoaritenoidea tambin es plana y tiene una pequea sinovial y cpsula articular; presenta movimientos de rotacin y deslizamiento provocando el acercamiento o alejamiento entre s de los procesos vocales, estrechando o aumentando as la apertura de la glotis. Los ligamentos indirectos estn conformados por el ligamento aritenoepigltico, los haces ligamentosos craneal o ventricular (forma parte del pliegue vestibular), el caudal o vocal (forma parte del pliegue vocal), el cono elstico y el ligamento cricotiroideo. Los ligamentos extrnsecos son el glosoepigltico, el hioepigltico, la membrana tirohioidea y la membrana cricotraqueal. Los msculos de la laringe se clasifican en intrnsecos y extrnsecos; algunos de estos ltimos se insertan en la laringe y actan directamente sobre ella (como el constrictor inferior de la faringe, el esternotiroideo y el tirohioideo); otros, sin insertarse en la laringe, slo actan indirectamente y la elevan (suprahioideos) o participan en su descenso (omohioideo y esternohioideo). Los msculos intrnsecos, que manifiestan su accin sobre los pliegues vocales, se clasifican en abductores (separadores), que incluyen el cricoaritenoideo, y en aductores (aproximadores), que abarcan el cricotiroideo, el cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso, el aritenoideo oblicuo, el tiroaritenoideo y el msculo vocal.29
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(Captulo 10)
Configuracin interna
La laringe est dividida en tres compartimentos por los pliegues superior (cuerda vocal falsa) e inferior (cuerda vocal verdadera) de la membrana mucosa, situados a cada lado y denominados pliegues vestibulares; las tres porciones o pisos constituyen uno superior (vestbulo), uno medio (glotis) considerado la porcin ms estrecha de la laringe en el adulto y otro inferior (cavidad infragltica).29 Las arterias larngeas superior e inferior irrigan a la laringe y son ramas de las arterias tiroideas superior e inferior, respectivamente, as como la rama larngea posterior, que es rama de la tiroidea superior. La circulacin de retorno se efecta mediante venas satlites de las arterias mencionadas; la vena larngea superior es afluente de la yugular interna y la larngea inferior lo es del plexo tiroideo que, a su vez, es afluente de la vena braquioceflica; la intrincada red linftica, que forma varios grupos que suelen acompaar a las venas, drenan en definitiva, aunque en diferentes alturas, los linfonodos de la cadena yugular.29,47 Los nervios larngeos proceden de los ramos interno y externo del nervio larngeo superior y del nervio larngeo recurrente, que se originan en el nervio vago (X); todos los msculos intrnsecos de la laringe, excepto el msculo cricotiroideo, que est inervado por el nervio larngeo externo, estn inervados por el nervio larngeo recurrente y por fibras procedentes del nervio accesorio (XI); la porcin supragltica de la mucosa larngea est inervada por el nervio larngeo interno, ramo del nervio larngeo superior, mientras que la porcin infragltica est inervada por el nervio larngeo recurrente.47
EVALUACIN DE LA VA AREA
La dificultad para establecer una va area patente vara con factores individuales, entre ellos la anatoma. La identificacin de las variables que puedan sugerir una va area difcil es vital en la planeacin del manejo anestsico, con el objetivo de poder realizar con seguridad la intubacin endotraqueal y la ventilacin.24 La valoracin precisa preoperatoria puede reducir la incidencia de complicaciones anestsicas catastrficas al alertar al anestesilogo a tomar medidas adicionales antes de la realizacin del procedimiento anestsico y al establecer una va area artificial. Durante el periodo preanestsico pueden ser valorados diversos criterios clnicos, incluyendo la apertura oral, la clasificacin de Mallampati, el movimiento de la cabeza y el cuello, la movilidad de la mandbula, la distancia tiromentoniana, el peso corporal y el antecedente de intubacin difcil.24
Clasificaciones predictivas de la va area

Clasificacin de Mallampati Mallampati describi los signos en la examinacin y los relacion con la dificultad para la intubacin.39 Correlacion los grados de visualizacin de las estructuras orofarngeas con la dificultad durante la laringoscopia rgida.42 En esta valoracin se le solicitaba al paciente que abriera la boca, con apertura bucal y protrusin de la lengua mximas, para registrar la visibilidad de los pilares, el paladar blando y la vula; con estos datos se clasificaba la va area de la siguiente forma: S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalinos. S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces y los pilares, pero la vula queda cubierta por la base de la lengua. S Clase 3: slo se visualiza el paladar blando. El grado 3 poda predecir la dificultad para la visualizacin de la glotis con la laringoscopia directa.42 La clasificacin original de Mallampati identificaba intubaciones difciles con un alto nivel de precisin, con una sensibilidad de 50% y una especificidad de 100%.36,42 Samsoon y Young extendieron la exposicin farngea a una cuarta clase, modificando la clasificacin de
Va area inferior
Incluye desde la trquea y los bronquios hasta los alveolos (sitio donde se efecta la hematosis); estos ltimos se encuentran en un rgano par especializado, que son los pulmones, los cuales estn cubiertos por una membrana serosa, llamada pleura. Adems, para la realizacin de los fenmenos respiratorios se requiere un elemento motor que permita la circulacin del aire y de un armazn protector de los pulmones: los msculos respiratorios y el trax seo, respectivamente.29 En los temas a desarrollar en este captulo se detallarn las caractersticas de las estructuras necesarias para algunos procedimientos en el manejo de la va area, como por ejemplo en la fibrobroncoscopia.
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Figura 101. Clasificacin de Mallampati modificada por Samsoon y Young. A, B, C y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219.
Mallampati.61 El sistema de cuatro categoras se utiliza comnmente y se clasifica de la siguiente manera: S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalinos. S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces y la vula. S Clase 3: se visualizan nicamente el paladar blando y la base de la vula. S Clase 4: no se puede visualizar el paladar blando (figura 101). Esta prueba se realiza con el paciente en posicin sedente, con la cabeza extendida, efectuando fonacin y con mxima apertura de la boca y protrusin de la lengua. Una modificacin de la clasificacin de Mallampati incluye la clase cero, propuesta por Ezri y col.26 La clase cero se define como la posibilidad de visualizar cualquier parte de la epiglotis con la apertura oral y la protrusin de la lengua; tiene una incidencia de 1.18% y ha sido propuesta como un excelente factor de prediccin de laringoscopia fcil (figura 102).27 Utilizada por separado, la clasificacin de Mallampati es insuficiente para predecir una va area difcil36 y debe representar una parte de una valoracin global de la va area. Escala de PatilAldreti (distancia tiromentoniana) La distancia tiromentoniana o la lnea tiromentoniana ha sido citada como un factor de prediccin de va area
difcil.13 La lnea tiromentoniana es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides y la punta de la mandbula o mentn con la cabeza extendida y la boca cerrada.41 Existen tres clases segn la distancia: S Clase I: ms de 6.5 cm (laringoscopia e intubacin traqueal sin dificultad). S Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubacin con cierto grado de dificultad). S Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubacin muy difciles).60 La lnea tiromentoniana tambin es la hipotenusa de un tringulo recto: el tringulo de Patil, utilizado para des-
Figura 102. Clase cero propuesta para la clasificacin de Mallampati. Tomado de Ezri T, Warters D, Szmuk P et al.: The incidence of class zero airway and the impact of Mallampati score, age, sex, and body mass index on prediction of laryngoscopy grade. Anesth Analg 2001;93:1073 1075.
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(Captulo 10)
Figura 104. Distancia tiromentoniana. Tomado de Ros E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.
Figura 103. Tringulo de Patil. Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008; 26:9771000.
cribir las relaciones anatmicas del cuello. El eje del tringulo de Patil es la longitud de la mandbula o el piso de la boca, que es una medida del espacio mandibular. La abscisa del tringulo es la distancia entre la base de la mandbula y la parte superior de la laringe, que determina la posicin de la laringe en relacin con la longitud de la mandbula o el piso de la boca. La longitud del eje oral es importante porque afecta la habilidad de exponer la glotis durante la laringoscopia. Con un eje oral corto, la laringe queda cubierta por la base de la lengua, lo que impide la visualizacin de la glotis. Por otro lado, un eje largo sita a la glotis fuera del campo de visualizacin (figura 103).41 La distancia tiromentoniana corta (v 6 cm) es un parmetro clnico sencillo que ha demostrado que tiene una relacin con la laringoscopia y la intubacin difciles.54 Sin embargo, varios autores han cuestionado su valor como factor de prediccin confiable para la laringoscopia difcil (figura 104).16,38 Distancia esternomentoniana (prueba de Savva) La distancia esternomentoniana se mide desde el borde superior del manubrio esternal hasta la punta del mentn con la cabeza completamente extendida y la boca cerrada; depende de mltiples factores, incluyendo el grado de extensin del cuello.62 Savva y col. encontraron que la distancia esternomentoniana fue el factor determinante ms sensible y especfico de intubacin difcil en un grupo de cinco pruebas para la valoracin de la va area, entre las que se encontraban la distancia
tiromentoniana, la prueba modificada de Mallampati, la distancia interincisiva y la protrusin de la mandbula.62 En otro estudio, Ramadhani y col. reportaron una asociacin significativa entre una distancia esternomentoniana de 13.5 cm o menos y una laringoscopia difcil.59 Una distancia menor de 12.5 cm se asocia con una intubacin difcil, con un valor pronstico positivo de 82% (figura 105).2 Distancia interincisiva (apertura bucal) La apertura oral (distancia entre los incisivos centrales mandibulares y maxilares) limitada a 3.5 cm o menos tiende a producir una laringoscopia ms difcil.39 Se valora al paciente con la boca completamente abierta, y se mide la distancia entre los incisivos superiores y los inferiores. Si el paciente presenta adoncia, se mide la distancia entre las encas superior e inferior a nivel de la lnea media. La clasificacin es la siguiente: S S S S Clase I: ms de 3 cm. Clase 2: de 2.6 a 3 cm. Clase 3: de 2.5 a 2 cm. Clase 4: menos de 2 cm (figura 106).60
Se ha demostrado que no existe una correlacin entre la mxima distancia interincisiva y la dificultad para la
Figura 105. Distancia esternomentoniana. Tomado de Ros E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.
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Figura 107. Clasificacin de BellhouseDore. Tomado de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219. Figura 106. Distancia interincisiva. Tomado de Ros E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.
establecieron cuatro grados para predecir la intubacin difcil: S S S S Grado 1: la movilidad es de al menos 35_. Grado 2: reduccin de un tercio de la movilidad. Grado 3: reduccin de la movilidad a la mitad. Grado 4: movilidad nula (figura 107).12
intubacin cuando la distancia es mayor de 2 cm.62 De acuerdo con lo expuesto anteriormente, se ha sugerido que una distancia interincisiva menor de 2 cm se debe utilizar para predecir una intubacin difcil.63 Clasificacin de BellhouseDore Se refiere a los grados de movilidad de la articulacin atlantooccipital.60 La capacidad de extensin completa es importante para alinear los ejes bucal, farngeo y traqueal, y facilitar as la intubacin traqueal. El adulto promedio extiende el cuello 35_ a nivel de la articulacin atlantooccipital; este ngulo se mide con el paciente sentado y con la boca abierta, de forma que las caras oclusivas de los dientes superiores queden paralelas al suelo. Se extiende al mximo la articulacin atlantooccipital con el resto de la columna recta conservando la boca abierta. El grado de extensin de la articulacin se calcula por el ngulo formado entre la lnea paralela a la nueva posicin de la superficie oclusal de los dientes superiores y la lnea de referencia.58 Bellhouse y Dore
Los grados 3 y 4 predicen una intubacin difcil.58 Clasificacin de CormackLehane Expresa en grados la dificultad para visualizar la glotis con la laringoscopia directa.18 Se clasifica de la siguiente manera: S Grado 1: exposicin de toda la glotis. S Grado 2: slo es visible la parte posterior de la glotis (comisura posterior y aritenoides). S Grado 3: slo es visible la epiglotis. S Grado 4: la epiglotis no es visible (figura 108). Los grados 3 y 4 son sugestivos de una laringoscopia difcil. El valor predictivo de esta escala ha sido cuestionado por varios autores. Yentis y col. evaluaron a 663 pacientes con la escala de CormackLehane modificada
Figura 108. Clasificacin de CormackLehane. A., B., C. y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219.
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El ABC de la anestesia Valoracin del 332
(Captulo 10)
por ellos, en la que el grado 2 fue dividido en 2a y 2b, segn las estructuras visualizadas. Estos autores encontraron que esta modificacin fue de mayor utilidad que la clasificacin original.74 Cook y col. realizaron un estudio para comparar la clasificacin de CormackLehane con una nueva clasificacin propuesta por ellos en 500 pacientes.17 Esta clasificacin califica la visualizacin de la va area como fcil (E) si existe una completa observacin de la glotis, restrictiva (R) cuando se observan las estructuras posteriores y la epiglotis puede ser levantada, y difcil (D) cuando no se observan estructuras larngeas o la epiglotis no puede ser levantada, o ambas. Concluyeron que esta clasificacin, a la que llamaron ERD, result ms sensible y especfica que la clasificacin de Cormack Lehane para predecir intubaciones fciles y difciles. Escala de POGO Se le conoce as por sus siglas en ingls (percentage of glottic opening) y sirve para valorar el porcentaje de apertura gltica. Esta escala reemplaza los grados 1 y 2 de la escala de CormackLehane por grados de visualizacin gltica. Vara de 0%, si no hay apertura gltica, a 100%, si se observa completamente la glotis hasta la comisura anterior (figura 109).51 Permite realizar una diferenciacin de rangos de visualizacin de la va area, de corto a largo.41 Se correlaciona con el nmero de laringoscopias necesarias para la intubacin.52
Evala el grado de apertura oral y el tamao de la mandbula en relacin con la posicin de la laringe en el cuello, como elementos que afectan la posibilidad de una intubacin exitosa. El primer 3 representa el grado de apertura bucal, que normalmente debe ser de tres traveses de dedo como mnimo. El segundo 3 se refiere a la distancia entre la protuberancia del mentn y el hueso hioides, misma que debe permitir tres traveses de dedo (aproximadamente 5 cm) a lo largo del piso de la mandbula. El segundo 3 es un ndice de la habilidad del espacio mandibular para contener la lengua durante la laringoscopia. Si es menor de tres traveses de dedo, el espacio mandibular ser muy pequeo para acomodar la lengua, lo cual dificulta la laringoscopia. Por otra parte, si el espacio es muy largo, existir un eje oral alargado que alterar la visualizacin gltica.41 El 2 se refiere a la posicin de la laringe en relacin con la base de la lengua; dos traveses de dedo entre el hueso hioides y el borde superior del cartlago tiroides son ideales. Ms de dos traveses de dedo implican que la laringe se localiza ms all de la base de la lengua, por lo que est fuera del campo de visualizacin de la laringoscopia. Las dimensiones menores de dos traveses de dedo indican una laringe anterior, situada por debajo de la base de la lengua, lo cual dificulta su exposicin. Si no se cumple la regla del 332 no existe dificultad o imposibilidad para alinear los tres ejes (oral, farngeo y traqueal) y, con ello, la intubacin (figura 1010).41
Comisura anterior A B
Cuerda vocal Glotis 100% C
Escotadura interaritenoidea Figura 109. Escala de POGO. Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008; 26:9771000.
Figura 1010. Valoracin del 332. A. Apertura oral (tres traveses de dedo). B. Mentn y hueso hioides (tres traveses de dedo). C. Hueso hioides y cartlago tiroides (dos traveses de dedo). Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;26:9771000.
Cuadro 101. Escala de Wilson
Factor de riesgo Peso < 90 kg 90 a 110 kg > 90 kg Movimiento de cabeza y cuello > 90_ 90_ < 90_ Movimiento de la mandbula [distancia interincisiva (DI), subluxacin (SLux)] DI > 5 cm o SLux > 0 DI < 5 cm o SLux = 0 DI < 5 cm o SLux < 0 Mandbula hundida Normal Moderado Severo Protrusin de la arcada dentaria maxilar Normal Moderado Severo Nivel de riesgo 0 1 2 0 1 2
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Criterios para valorar el riesgo de ventilacin difcil con mascarilla facial Langeron y col. realizaron un estudio para evaluar los factores de riesgo que pudieran asociarse con dificultad para la ventilacin con mascarilla facial.35 Reconocieron cinco criterios como factores independientes de riesgo para la ventilacin difcil con mascarilla facial, los cuales incluyen: S S S S S La presencia de barba. Un ndice de masa corporal mayor de 26 kg/m2. Presencia de edentulia. Edad mayor de 55 aos. Historia de ronquidos.
0 1 2 0 1 2 0 1 2
Los mismos autores encontraron que la presencia de dos de estos factores indicaba una alta probabilidad de ventilacin difcil, con una sensibilidad de 0.72 y una especificidad de 0.73.35
MANEJO DE LA VA AREA
Escala de Wilson Esta escala combina cinco caractersticas fsicas para predecir una intubacin difcil.2 Estas variables fsicas incluyen el peso corporal, el movimiento de la cabeza y el cuello, el movimiento de la mandbula (incluye la distancia interincisiva y la subluxacin mandibular), la mandbula hundida y la protrusin de la arcada dentaria maxilar. A cada apartado se le asigna un valor subjetivo del 0 al 2 (cuadro 101). Una suma total w 2 sugiere intubacin difcil.
Escala de protrusin de la mandbula Fue propuesta por Calder y col. para evaluar el grado de protrusin mxima de la mandbula.15 Se clasifica de la siguiente manera: S Clase A: los incisivos inferiores pueden ser protruidos por delante de los incisivos superiores. S Clase B: los incisivos inferiores coinciden en sus bordes con los superiores, pero no por delante. S Clase C: los incisivos inferiores no pueden ser protruidos al mismo nivel que los superiores. Es til para prediccin de una laringoscopia difcil.15
El anestesilogo, como especialista, desempea un rol nico en el cuidado de la salud de todo paciente que va a ser sometido a un acto quirrgico. De tal manera que la responsabilidad fundamental de un anestesilogo es mantener un adecuado intercambio gaseoso; para lograrlo es condicin sine qua non la permeabilidad de la va area durante la anestesia; en caso de perderla se deber restablecer lo ms pronto posible, antes de que el paciente sufra efectos adversos irreversibles. Una falla en la proteccin de la va area durante ms de cinco a ocho minutos podra dar como resultado desde un trauma de la va area superior hasta la muerte.69 El control de la va area es una intervencin crtica cuando se enfrenta el mantenimiento de la vida de los pacientes, por lo que resulta esencial que los encargados de realizar esto conozcan tantas tcnicas como sea posible para establecerlo.55 Aproximadamente 33% de todos los casos mdicolegales de mala praxis anestesiolgica estn relacionados con complicaciones en el manejo de la va area, de los cuales 85% conllevan a algn grado de dao cerebral o a la muerte.69
Factores de evaluacin de la va area

Historia Antecedente de intubacin difcil, de trauma dental en intubaciones previas y de traqueostoma (estenosis subgltica).23
192
(Captulo 10) c. Proteccin de la va area. Proteccin de la aspiracin del contenido gstrico para evitar la presencia de neumonitis qumica (especialmente determinada por un pH < 2.5 y un volumen del contenido > 25 mL). Posibles indicaciones para la intubacin:23 S Aplicacin de anestesia general. S Arresto respiratorio o cardiaco. S Insuficiencia respiratoria. S Hipoventilacin/hipercarbia (PaO2 > 55 mmHg). S Hipoxemia refractaria. S Acidosis respiratoria. S Obstruccin de la va area. S Escala de coma de Glasgow v 8. S Necesidad de apoyo ventilatorio prolongado. S Choque hipovolmico clases III o IV. S Trauma, lesiones en la cabeza o estado mental anormal. S Lesiones por inhalacin con eritema o edema. S Necesidad de proteccin por riesgo de aspiracin. Aunque se puede creer que el manejo de la va area es sinnimo de intubacin traqueal, algunas maniobras tan simples como administrar oxgeno, extender la cabeza sobre el cuello, luxar la mandbula y usar correctamente las cnulas orales o nasales y la mascarilla facial son tan importantes como la intubacin misma.48
Apertura oral Debe ser adecuada (3 cm o ms) para permitir el uso del laringoscopio y la introduccin del tubo endotraqueal; los pacientes con enfermedad o trismus de la articulacin temporomandibular pueden estar incapacitados para abrir la boca extensamente.23 Clase de Mallampati Cuatro tipos de clase ya descritos:23 Distancia tiromentoniana. Distancia desde el mentn hasta la tiroides con extensin total del cuello; si el espacio es menor de 6 cm, el rea para desplazar la lengua con el laringoscopio es ms pequeo.23 Dientes. Los pacientes con edentulia casi siempre son ms fciles de intubar, pero ms difciles para ventilar con mascarilla facial; los pacientes con dientes en malas condiciones o muy prominentes pueden ser ms difciles de intubar.23 Lengua. Los pacientes con la lengua grande, inmvil o edematosa pueden presentar dificultad para la intubacin.23 Movilidad de la cabeza. La limitacin de la extensin del cuello est relacionada con una escasa visin larngea y dificultad para la intubacin.23 Otros. Combinacin de la clase de Mallampati y la distancia tiromentoniana; quiz los pacientes con Mallampati 3 o 4 y una distancia tiromentoniana menor de 7 cm son difciles de intubar.23 Objetivos del manejo de la va area23 a. Oxigenacin. Es controlada por la FiO2; en la anestesia generalmente es de 0.25 (25%) a 1.0 (100%), de acuerdo con la mezcla que se realice con aire o N2O, para mantener una PaO2 de 100 a 150 mmHg. b. Ventilacin. Puede ser espontnea, asistida o controlada manualmente o por medio de un ventilador automtico. Se pueden utilizar entre 1 y 6 L por minuto de flujo de gas fresco, dependiendo del tipo de circuito. La ventilacin se determina por dos parmetros: el volumen tidal (VT), o presin inspiratoria (PI), y la frecuencia respiratoria (FR), los cuales se ajustan de acuerdo con la ETCO2 o la PaCO2 mediante la siguiente frmula:
FR o VT o PI x CO 2 actual CO 2 objetivo = cantidad del parmetro a modificar
Equipo para el manejo de la va area

Bolsa y mascarilla de ventilacin Existen diversos modelos y tamaos de bolsas y mascarillas, cuyo empleo requiere destreza clnica. La bolsa para reanimacin generalmente es autoinflable y con vlvulas unidireccionales para la no reinhalacin; se utiliza para ventilacin con presin positiva y oxgeno a 100%; en anestesiologa la bolsa autoinflable se sustituye por la bolsa reservorio y el circuito anestsico. Para ayudar a permeabilizar la va area tambin existen cnulas orofarngeas y nasofarngeas de diferentes tamaos, para usar segn la edad y las caractersticas fsicas del paciente (figura 1011).53 Equipo para intubacin En la prctica clnica se divide en equipo sistmico y equipo especial; el equipo mnimo sistmico consiste en
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Figura 1011. A. Bolsa autoinflablemascarilla. B. Cnulas orofarngeas. C. Cnulas nasofarngeas. D. Circuito anestsico y bolsa reservorio. E. Mascarillas faciales.
un laringoscopio, tubos endotraqueales, guas de tubos endotraqueales, conectores, adaptadores, conductores, fijadores de tubo endotraqueal, sondas de aspiracin, jeringa para insuflar el globo de sonda, lubricante, anestsicos locales y pinzas de Magill. El equipo especial requiere instrumentos y tcnicas para intubaciones especiales o difciles; se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, mascarillas especiales, broncoscopios de fibra ptica flexibles o rgidos, y una infinidad de dispositivos especiales que surgen da con da.53 El equipo especial de la va area se tratar con ms detalle en las siguientes secciones. Laringoscopio
modo que el rea de corte transversal est abierta en parte o cerrada por completo, formando un tubo; de manera alternativa la pestaa se dobla apartndose de la hoja, lo cual se conoce como pestaa invertida. S Pico: es la punta de la hoja que se coloca sobre la vallcula (curva) o ms all de la epiglotis para elevarla directamente (recta). S Foco de iluminacin: se encuentra cerca de la punta. El tamao de la hoja incluye desde la ms pequea (No. 0) hasta la ms grande (No. 4) y se dispone de cinco tamaos. Los tres tipos bsicos de hojas son la curva (Macintosh), la recta (Jackson o Wisconsin) y la recta con punta curva (Miller); esta ltima existe en tamao doble cero (No. 00) (figura 1012).53 Se han diseado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo con problemas anatmicos; los principales son: S Con hoja de Polio: tiene un ngulo mltiple mayor de 110_; est complementada con el mango de PatilSyracuse de 8 cm de ngulo ajustable a 180, 135, 90 y 45_. S Con hoja de McCoy con gozne a 25 mm de la punta de la hoja que se eleva para mejor visualizacin de la laringe. S Con hoja de Miller recta aplanada. S Con hoja de BizarrGuifrida (Macintosh con visin mejorada).
Es un instrumento para visualizar la laringe; consiste en un mango metlico que lleva en su interior bateras para proporcionar energa para la luz, adems de un sistema de articulacin en el que se conecta la hoja del laringoscopio (existen diversos tipos de hojas para las diferentes condiciones).68 La hoja est compuesta por cinco partes: S Esptula: es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo. S Gua o escaln: se proyecta hacia arriba desde la hoja en direccin al techo. S Pestaa: se proyecta en sentido lateral a partir de la gua; la direccin puede ocurrir sobre la hoja, de
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(Captulo 10)
Figura 1012. A. Hojas curvas y rectas. B. Intubacin con hoja curva. C. Intubacin con hoja recta.
S Con hoja de Fink: tiene una curvatura y un borde distales dirigidos hacia delante. S Con hoja de Bainton: es recta y en sus ltimos 7 cm es de forma tubular con el foco en su interior; su extremo distal est biselado con un ngulo de 60_, formando una apertura oval. S Con hoja de Heine: es recta con una pestaa pequea curvada en su punta. S Con hoja de Bellhouse de pestaa invertida y escaln bajo con componente angulado que sirve como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales. Laringoscopio de Bullard Tiene una hoja rgida de forma anatmica, con una fuente de luz de fibra ptica; permite la laringoscopia sin necesidad de alinear los ejes anatmicos; del mango sale el brazo visual con pieza ocular donde se observan las diferentes estructuras anatmicas; se pueden adaptar en el mismo cmaras fotogrficas o de video. Existe una modificacin del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubacin (Augustine). Laringoscopio de Oxiscope Incorpora un tubo para la administracin de oxgeno; y otros tantos ms.53,68 Tubo endotraqueal Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestsicos, as como gases respiratorios dentro y fuera de la trquea; el bisel de la sonda se puede situar a la derecha o a la izquierda y sirve como cua para pasar por las cuerdas vocales; el extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. Los tubos constan de conector de 15 mm insertado para unirse al ventilador, a la mquina de anestesia, etc. Los tubos endotraqueales son actualmente de cloruro de po-
livinilo (PVC); tienen una forma ligeramente curva para que sigan la curvatura bocafaringelaringe y vienen en diferentes tamaos con marcas cada centmetro a partir de la punta; adems, por lo general cuentan con una lnea radioopaca a todo lo largo que los hace visibles a los rayos X. Existen tubos reforzados o anillados con globo o sin l, que evitan su oclusin; asimismo, existen tubos acodados o preformados, y ltimamente tubos especiales para ciruga con lser que soportan el calor que se genera en estas cirugas.53,68 Los tamaos se miden en escala americana o francesa. La escala americana mide el dimetro interno del tubo endotraqueal sealada como ID a un lado del nmero del tubo y va desde 2.5 hasta 10 mm con incrementos de 0.5 mm. La escala francesa mide la circunferencia externa en milmetros y va de 10 a 40 con incrementos de dos en dos, sealados como Fr a un lado del nmero. Para convertir el calibre americano al francs se multiplica el calibre americano por cuatro y para convertir el calibre francs a la escala americana se divide entre cuatro. Tambin existe la medicin de los tubos de acuerdo con su dimetro externo, sealada como ED. Los tubos endotraqueales que se emplean en las diferentes edades se indican en el cuadro 102.53,68 Existen frmulas para calcular el tamao entre los 2 y los 10 aos de edad, por ejemplo, edad ms 20 (tamao en escala francesa) o edad ms 16 entre 4 (tamao en escala americana).68 Las sondas para intubacin nasal son 2 cm ms largas que las orales; el DI es de 0.5 a 1.0 cm ms pequeo; para su seleccin es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho se debe introducir en el orificio nasal izquierdo, lo cual permite deslizar el bisel sobre la porcin plana del tabique nasal.53 Para el manejo preciso de la va area es indispensable hacer hincapi en las diferencias existentes entre los pacientes peditricos y los adultos (figura 1013).23
Cuadro 102. Comparacin de las diferentes escalas y edades para determinar el calibre de las sondas endotraqueales
Escala americana o inglesa (ID)mm 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.0 Escala ED mm 4.3 4.7 5.0 5.3 5.7 6.0 6.3 6.7 7.0 7.7 8.0 8.3 8.7 9.0 9.3 9.7 10.0 10.7 11.0 Escala francesa (Fr) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 Edad
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MANEJO DE LA VA AREA EN SITUACIONES ESPECIALES
Traumatismo craneofacial
Prematuro Prematuro Recin nacido Recin nacido 3 a 12 meses 1 a 3 aos 4 a 5 aos 5 a 6 aos 6 a 7 aos 7 a 8 aos 8 a 9 aos 9 a 10 aos 10 a 11 aos 11 a 12 aos 12 a 13 aos 13 a 14 aos Fem. adulto Masc. adulto Masc. adulto
La secuencia, por as llamarla, para realizar una intubacin se describe en la figura 1014.23
El manejo de la va area en el paciente con trauma craneofacial siempre es un desafo. El trauma no slo involucra directamente la va area, sino que en mltiples ocasiones existen condiciones asociadas, como lesin cervical, estmago lleno, hipoxemia e intoxicacin por etanol o algn frmaco.34 El traumatismo craneofacial rara vez compromete la vida, excepto en los casos en los que exista compromiso de la va area o hemorragia severa.28 Las fracturas nasales, seguidas de las mandibulares, son las fracturas ms frecuentes del tercio medial de la cara. Las fracturas clsicas del tercio medial fueron descritas por LeForte y se conocen como LeForte I, II y III. Se debe realizar un examen detallado en busca de factores que puedan condicionar obstruccin sbita o progresiva de la va area, como inflamacin de la lengua, la faringe, el paladar blando o el piso de la boca. Se debe verificar la habilidad del paciente para abrir la boca; en el caso de que exista algn impedimento para hacerlo se debe determinar si el problema es secundario a dolor o a una alteracin mecnica. Finalmente se debe inspeccionar la cavidad oral para valorar la movilidad de la lengua, la ausencia de dientes y las posibles fuentes de hemorragia. No se debe administrar ningn frmaco que pueda ocasionar depresin respiratoria, ya que se puede incre-
Epiglotis (ms flexible, en forma de U)

Lengua Hueso hioides Cuerdas vocales Cartlago tiroides Anillo cricoides (ms estrecho) Trquea Posterior (ms flexible) Cono
Lengua Epiglotis (corta) Hueso hioides Cuerdas vocales Cartlago tiroides Anillo cricoides Trquea Posterior Cilindro
Vas respiratorias (ms anterior y superior)
Anterior
Anterior
Figura 1013. A. Anatoma de la va area peditrica. B. Anatoma de las vas areas de un adulto.
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(Captulo 10)
Figura 1014. A. Alineacin de los ejes farngeo y larngeo. B. Laringoscopia. C. Intubacin.
mentar el grado de obstruccin de la va area.57 El manejo de la va area depende de las habilidades del anestesilogo, de las caractersticas del traumatismo craneofacial y del escenario de emergencia. La comunicacin con el cirujano es esencial para determinar la va de intubacin. Con frecuencia la intubacin endotraqueal con induccin de secuencia rpida es el abordaje de eleccin. Otras opciones incluyen intubacin despierto, induccin inhalatoria, intubacin con fibroscopio (nasal u oral), traqueostoma con anestesia local y cricotirotoma.33 Si an no se descarta una fractura en la base del crneo, se contraindican la intubacin nasotraqueal y la insercin de una sonda nasogstrica. Se debe contar con equipo disponible para intubacin difcil. En ciertos abordajes quirrgicos de la base del crneo resultan inadecuadas las intubaciones nasotraqueal y orotraqueal.73 La intubacin nasotraqueal puede condicionar riesgos en fracturas nasales y de la base del crneo, mientras que la posicin del tubo orotraqueal puede obstruir la visibilidad del campo quirrgico en procedimientos quirrgicos, como la osteotoma de mandbula. En la reunin de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) de 2003 Wilson present un algoritmo para el abordaje de la va area en el trauma maxilofacial.73 Traumatismo cervical La estabilidad y las lesiones de la columna cervical, tanto superior como inferior, requieren un conocimiento extenso de distintas disciplinas, incluyendo la anatoma, los mecanismos de lesin, los aspectos radiogrficos, la biomecnica y otros criterios que van ms all del enfoque que se pueda dar en esta revisin. Nos limitaremos a detallar nicamente los mtodos de inmovilizacin de la columna cervical, as como los aspectos relacionados con la manipulacin de la va area y la laringoscopia.
Tcnicas para la inmovilizacin de la columna cervical

La posicin en la que la columna cervical debe permanecer, la posicin neutra, no est bien establecida.71 Diversos autores han utilizado una serie de tcnicas y dispositivos para estabilizar e inmovilizar la columna cervical lesionada con diferentes resultados.11,19,31,56
Inmovilizacin manual en lnea

Se conoce como MILI (manual inline immobilization) y tiene el objetivo de aplicar suficiente fuerza en la cabeza y el cuello para limitar el movimiento que pudiera producirse durante las intervenciones mdicas, particularmente la manipulacin de la va area. Es aplicada por un asistente que se coloca en la cabecera del paciente, quien debe permanecer en decbito supino, con la cabeza y el cuello en posicin neutra. El asistente toman la apfisis mastoides con la punta de los dedos y el occipucio entre las palmas si estn en la cabecera del paciente; si se encuentra a un lado del paciente, toma el occipucio con las puntas de los dedos y la apfisis mastoides con las palmas. Una vez que se establece la inmovilizacin es posible retirar la porcin anterior del collar cervical para facilitar las intervenciones de la va area. Durante la laringoscopia, el asistente aplicar fuerzas de igual magnitud y en sentido opuesto a las generadas por la laringoscopia para mantener la cabeza y el cuello en posicin neutra.71 Esta inmovilizacin es efectiva para disminuir el movimiento generalizado de la columna durante las maniobras de la va area, con menor efecto restrictivo en el punto exacto de lesin. El impacto de la inmovilizacin manual en lnea en la visualizacin obtenida durante la laringoscopia ha sido extensamente estudiada por varios autores.30,32 Aunque esta tcnica permite un grado de movimiento
Manejo de la va area cervical mayor que otros mtodos de inmovilizacin, el impacto en la visualizacin en la laringoscopia es menor. De igual forma, puede incrementar el grado de dificultad de la laringoscopia en ciertos pacientes. Estudios como los de Lennarson37 y Gerling30 han demostrado que la inmovilizacin manual en lnea mantiene los movimientos de la columna cervical dentro del rango fisiolgico, reduciendo la incidencia de lesiones durante la manipulacin de la va area. Manejo de la va area difcil En la literatura actual no se cuenta con una definicin estndar de va area difcil.3 Para las guas de manejo de la va area difcil establecidas por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) en 2003 la va area difcil se define como la situacin clnica en la que un anestesilogo entrenado de forma convencional experimenta dificultad con la ventilacin con mascarilla facial de la va area superior o dificultad con la intubacin orotraqueal, o ambas.3 Las Guas de la ASA para el manejo de la va area difcil describen los siguientes escenarios: 1. Dificultad con la ventilacin con mascarilla facial: a. No es posible proveer una adecuada ventilacin con mascarilla facial por los siguientes problemas: sello inadecuado de la mascarilla, fuga excesiva de gas, resistencia excesiva a la entrada o salida de gas. b. Los signos de una ventilacin con mascarilla facial inadecuada incluyen, pero no se limitan a movimiento del trax ausente o inadecuado, ruidos respiratorios ausentes o inadecuados, signos auscultatorios de obstruccin severa, cianosis, distensin gstrica o entrada de aire al estmago, saturacin de oxgeno decreciente o inadecuada, mediciones espiromtricas del flujo de gas espirado inadecuadas o ausentes, o cambios hemodinmicos asociados con hipoxemia o hipercarbia. 2. Laringoscopia difcil: no es posible visualizar ninguna porcin de la cuerdas vocales despus de mltiples intentos con laringoscopia convencional. 3. Intubacin orotraqueal difcil: la intubacin orotraqueal requiere mltiples intentos en ausencia o presencia de patologa traqueal. 4. Intubacin fallida: la colocacin del tubo endotraqueal falla despus de mltiples intentos de intubacin.
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Estas guas fueron desarrolladas para facilitar el manejo de la va area difcil y la reduccin de eventos adversos (muerte, dao cerebral, paro cardiorrespiratorio, traqueostoma innecesaria y trauma a la va area).
Evaluacin de la va area y exploracin fsica

Las guas de la ASA recomiendan realizar una evaluacin de la va area previa al procedimiento anestsico siempre que sea posible, con el objetivo de detectar factores mdicos, quirrgicos o anestsicos que puedan indicar la presencia de una va area difcil. Tambin recomiendan la revisin de registros anestsicos previos disponibles para el manejo de la va area. Las guas de la ASA recomiendan realizar una exploracin fsica de la va area para detectar caractersticas fsicas que puedan indicar la presencia de una va area difcil. De igual forma, establecen que no existe ninguna escala de valoracin de la va area, que incorpore hallazgos fsicos, que sea a prueba de fallas (cuadro 103). De igual forma, se recomienda una preparacin bsica para el manejo de la va area difcil por parte del anestesilogo, incluyendo: S La informacin al paciente de los riesgos y procedimientos especiales en el manejo de la va area difcil. S La disponibilidad de una persona adicional que pueda asistir en el manejo. S La administracin de preoxigenacin con mascarilla facial antes de iniciar el manejo de la va area difcil. S El aprovechamiento de oportunidades para la administracin de oxgeno suplementario durante el manejo de la va area difcil a travs de diversos dispositivos. Las guas sugieren contar con una unidad porttil con distintos dispositivos para el manejo de la va area difcil (cuadro 104).
Estrategia para la intubacin de la va area difcil

Las guas de la ASA recomiendan la elaboracin de estrategias para facilitar la intubacin en pacientes con va area difcil. Dichas estrategias pueden ser parte de un esquema mayor y formar algoritmos. El algoritmo propuesto por la ASA se aprecia en la figura 1015.
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Cuadro 103. Componentes de la exploracin fsica preoperatoria de la va area
Componente de la va area Hallazgo sin valor establecido
(Captulo 10)
1. Longitud de los incisivos superiores 2. Relacin de los incisivos maxilares y mandibulares durante el cierre normal de la mandbula 3. Relacin de incisivos maxilares y mandibulares durante la protrusin mandibular voluntaria 4. Distancia interincisiva 5. Visibilidad de la vula 6. Forma del paladar 7. Distensibilidad del espacio mandibular 8. Distancia tiromentoniana 9. Longitud del cuello 10. Grosor del cuello 11. Rango del movimiento de la cabeza y el cuello
Relativamente largos Cierre prominente (incisivos maxilares anteriores a los incisivos mandibulares) Incisivos mandibulares anteriores a los incisivos maxilares Menor de 3 cm No visible con protrusin de la lengua con el paciente sentado (p. ej., Mallampati mayor de clase I) Arco alto o muy estrecho Rgido, indurado, ocupado por una masa o con poca resiliencia Menor de 3 traveses de dedo ordinarios Corta Grueso El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello
Extubacin de la va area difcil

Las guas de la ASA recomiendan la formulacin de una estrategia para la extubacin de la va area difcil, mismas que dependern del procedimiento quirrgico, las condiciones del paciente y las habilidades del anestesilogo.3 Esta estrategia debe incluir: S Consideracin de los mritos entre la extubacin despierto y la extubacin antes de la recuperacin de la conciencia. S Una evaluacin de los factores clnicos que pudieran tener un impacto adverso en la ventilacin una vez que el paciente fuera extubado. S La formulacin de un plan de manejo de la va area que pueda ser implementado si el paciente no puede mantener una ventilacin adecuada despus de la extubacin.
S La consideracin del uso a corto plazo de un dispositivo que pueda servir como gua para una reintubacin. De igual forma, se recomienda que el anestesilogo documente las dificultades encontradas durante el manejo de la va area difcil y las tcnicas y dispositivos que fueron empleados en cada paciente, con el objeto de facilitar futuras intervenciones. Tcnicas e instrumentos para la resolucin de la va area difcil Las Guas de la ASA para el manejo de la va area difcil establecen una serie de tcnicas y dispositivos que pueden ser utilizados de manera nica o en combinacin, sin algn orden establecido, para el abordaje de la va area difcil (cuadro 105).
Cuadro 104. Contenido sugerido para la unidad porttil para el manejo de la va area difcil
1. Hojas de laringoscopio de diferente forma y tamao de las utilizadas de forma rutinaria; esto puede incluir un laringoscopio rgido de fibra ptica 2. Tubos endotraqueales de distintos tamaos 3. Guas para tubos endotraqueales. Los ejemplos incluyen, pero no estn limitados a, estiletes semirrgidos, intercambiador de tubo, estilete luminoso y frceps para manipular la porcin distal del tubo endotraqueal 4. Mascarillas larngeas de diferentes tamaos y tipos 5. Equipo para intubacin con fibroscopio flexible 6. Equipo para intubacin retrgrada 7. Por lo menos un dispositivo para ventilacin de emergencia no invasivo. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, un tubo esofgico traqueal de tipo Combitubo y un ventilador jet transtraqueal 8. Equipo para acceso invasivo de emergencia de la va area (p. ej., cricotirotoma) 9. Detector de CO2 exhalado
1. Evaluar el problema basal y su repercusin clnica a. Ventilacin difcil b. Intubacin difcil c. Dificultad del paciente para cooperar d. Traqueostoma difcil 2. Importancia del aporte de oxgeno 4a. Intubacin despierto 3. Ver posibilidades bsicas a. Intubacin despierto vs. intento de intubacin tras anestesia general b. Tcnica de intubacin no invasiva vs. invasiva c. Mantener ventilacin espontneavs. su eliminacin
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4b. Intentos de intubacin despus de anestesia general
VA no invasiva
VA invasivab
xito
Dudoso?
Fallo inicial intubacin
xito Fallo intubacin
Laringoscopia sin RRMM Considerar: 1. Pedir ayuda 2. Recuperar va espontnea 3. Despertar al paciente
Cancelar d
Otras opcionesa
VA invasivab
Buena ventilacin MF
Mala ventilacin MF
Va no urgente Ventilacin adecuada Intubacin fallida
Ventilacin ML adecuada
Considerar intento de ML Ventilacin ML no adecuada
Alternativa de intubacinc
Va urgente No ventilable, no intubable
xito
Fallo intubacin
Si MF y ML son inadecuados
Pedir ayuda
Ventilacin correcta Cancelar d

Ventilacin urgente Tcnica no invasivae Falla
Otras opcionesa
VA invasivab Pedir ayuda
VA: va area MF: mascarilla facial ML: mascarilla larngea RRMM: relajantes musculares IOT: intubacin orotraqueal FBO: fibroscopio a. Opciones: ciruga con MF o ML, anestesia local o regional, si no hay problemas con MF b. Acceso invasivo de la va area, traqueostoma quirrgica o percutnea o coriotoma c. Alternarivas no invasivas para la intubacin difcil: uso distintas palas laringoscpicas, ML como gua para OIT (con/sin FBO), FBO, guas de intubacin retrgrada, intubacin nasal o a ciegas d. Ver posibilidades de intubar despierto o suspender la ciruga e. Posibilidades ventilacin urgente no invasiva: bronscopio rgido. Combitubo o ventilacin (enfermedad transtroqueal) Figura 1015. Algoritmo de va area difcil de la ASA. Tomado de American Society of Anesthesiologists: Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: an update report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2003;98: 12691277.
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Cuadro 105. Tcnicas para el manejo de la va area difcil
Tcnicas para intubacin difcil
(Captulo 10)
Tcnicas para ventilacin difcil Combitubo Estilete intratraqueal jet Mascarilla larngea Broncoscopio rgido para ventilacin Acceso invasivo de la va area Ventilacin con jet transtraqueal Ventilacin con mascarilla por parte de dos personas
Hojas de laringoscopio alternas Intubacin despierto Intubacin a ciegas (oral o nasal) Intubacin con fibra ptica Estilete para intubacin o intercambiador de tubo Mascarilla larngea como conducto para intubacin Estilete luminoso Intubacin retrgrada Acceso invasivo de la va area
Hojas de laringoscopio alternas

La eficacia de las diferentes hojas de laringoscopio depende de las caractersticas anatmicas de la va area del paciente y de las habilidades y familiaridad del anestesilogo con el instrumento. Varios estudios reportan diferentes resultados relacionados con la eficacia de diversos tamaos y tipos de hojas de laringoscopio para la intubacin en diferentes escenarios clnicos.5,65 Sethuraman y col. compararon la eficacia entre la hoja Macintosh y las hojas Dorges y McCoy para la intubacin con un maniqu, sin encontrar diferencias en los tiempos de intubacin, grado de CormackLehane alcanzado y porcentaje de fracaso.65 Asai y col. compararon la eficacia de la hoja Macintosh inglesa con la hoja Macintosh ordinaria para la laringoscopia en 300 pacientes y encontraron que la versin inglesa proporcion una mejor visualizacin gltica la mayora de las veces.5
Las tcnicas sern descritas con mayor detalle ms adelante en este captulo.
Intubacin a ciegas
Representa una alternativa, particularmente el abordaje nasal, en pacientes con alguna restriccin para la apertura oral (< 2 cm) o en cirugas en las que el tubo orotraqueal dificulte u obstaculice la intervencin quirrgica.45 Se puede inducir la anestesia antes de la intubacin, utilizando un vasoconstrictor en gotas, como fenilefrina a 1.0%.46 Si el paciente ya fue anestesiado, se introduce el tubo por la nariz en un plano perpendicular a la cara. Si la apertura oral lo permite, se realiza una laringoscopia para dirigir el tubo de forma manual o con frceps de Maguill. Posteriormente se ausculta el trax para valorar el posicionamiento del tubo. En caso de que el paciente se encuentre despierto, se permite la ventilacin espontnea para facilitar el paso del tubo.
Intubacin despierto
Representa un abordaje bsico en el algoritmo de la va area difcil. Posee varias ventajas sobre la intubacin en el paciente anestesiado, como el mantenimiento de la ventilacin espontnea, un tamao incrementado de la faringe, un posicionamiento ms anterior de la base de la lengua y ms posterior de la faringe, y un espacio retropalatino ms patente.7 De igual forma, el estado despierto mantiene el tono de los esfnteres esofgicos superior e inferior, disminuyendo el riesgo de reflujo. Existen situaciones en las que este abordaje debe ser considerado con precaucin (estimulacin cardiovascular en casos de isquemia cardiaca, broncoespasmo, presin intraocular o intracraneana elevadas). Las nicas contraindicaciones relativas incluyen el rechazo por parte del paciente, los pacientes no cooperadores o la alergia a los anestsicos locales.
Intubacin con fibra ptica flexible

Es utilizada cuando existe la sospecha anticipada o es conocida la dificultad para la intubacin con laringoscopia convencional.66 Tambin est indicada cuando existe columna cervical inestable, lesin de la va area o trauma penetrante para disminuir el riesgo de intubacin por una falsa va.66 La contraindicacin absoluta para su uso es la falta de tiempo y existen ciertas condiciones que podran dificultar su uso, como edema de la faringe o la lengua, hematoma y masas infiltrativas. Su utilizacin requiere ciertos aspectos clnicos, tcnicos y preparacin, los cuales sern mencionados ms adelante.
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea (LMA, por sus siglas en ingls) y la mascarilla larngea para intubacin (ILMA, por sus
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Figura 1016. Intubacin con una ILMA con un tubo endotraqueal convencional. A. Se inserta el tubo endotraqueal a travs de la mascarilla con la curva del tubo opuesta a la curva de la mascarilla. B. La punta del tubo con la orientacin convencional del tubo (incorrecta) en la figura inferior vs. la orientacin correcta, para permitir un mejor paso del tubo endotraqueal en la figura inferior. Tomado de McGill J: Airway management in trauma: an update. Emerg Med Clin N Am 2007;25:603622.
siglas en ingls) representan dispositivos de rescate excelentes para situaciones en las que no se puede intubar o no se puede ventilar. Sin embargo, la ILMA es superior como conducto para la intubacin.14 En quirfano, la intubacin a ciegas con ILMA tiene una tasa de xito de 90% y con el uso de un fibroscopio puede alcanzar hasta 100%.45 Su uso est contraindicado en pacientes con una apertura oral menor de 2 cm y con alteraciones en la anatoma supragltica.45 Una vez colocada la mascarilla, la intubacin a ciegas no es una opcin. Es posible utilizar un fibroscopio o un intercambiador de tubo para la correcta posicin del tubo endotraqueal (figura 1016).45
espejos, y est diseado para proporcionar una visualizacin aproximada de 90_ a partir de la punta del laringoscopio (figura 1017).64
Intubacin asistida por video

Transmite una imagen desde un elemento ptico localizado sobre la hoja del laringoscopio hasta un monitor. Proporciona imgenes que no pueden ser obtenidas con la laringoscopia convencional, mismas que son mejoradas y presentadas en ngulos mayores.45 El videolaringoscopio GlideScope (Verathon, Washington) fue introducido en 2001; es el primero de una
Intubacin con fibroscopio rgido

Los laringoscopios que incorporan el uso de fibra ptica estn diseados para la aproximacin de la anatoma de la va area superior. Algunos ejemplos son el laringoscopio de Bullard (Circon Corp., Connecticut), el UpsherScope (Mercury Medical, Florida) y el WuScope (Archi Corp., California), que ofrecen las ventajas del fibroscopio convencional con menos entrenamiento y representan adecuadas alternativas en pacientes con columna cervical inestable, debido a que no se requiere movimiento del cuello.45 El laringoscopio de Bullard fue desarrollado por Roger Bullard despus de mltiples intentos fallidos para visualizar la laringe de un paciente con sndrome de PierreRobin.9 Est disponible en dos tamaos: peditrico y para adulto.45 Combina tecnologas de fibra ptica y
Figura 1017. Laringoscopio de Bullard.
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(Captulo 10) puede administrar en forma tpica, por atomizacin, por nebulizacin o por infiltracin.68 La anestesia tpica ser relativamente fcil de aplicar en las mucosas oral y nasal; en esta ltima se recomienda agregar un vasoconstrictor, debido a la alta vascularidad que posee. Los anestsicos locales ms utilizados para este fin son la cocana y la lidocana, y los vasoconstrictores son la oximetazolina y la fenilefrina.44 La aplicacin con jeringa o con aerosol incluye: gel de lidocana a 5% en boca o nariz y lidocana a 10% en aerosol en el suelo de la lengua y la orofaringe.44 La aplicacin con gasas o lentinas es til para aplicar cocana o lidocana con vasoconstrictor en la cavidad nasal. Se utiliza un rinoscopio y pinzas para meter las lentinas en el fondo de la cavidad nasal (lidocana a 5% entre 4 y 5 mL y oximetazolina de 0.5 a 1 mL), depositando el anestsico en el espacio que existe tras el cornete inferior, a lo largo del suelo de la nariz hasta la coana.44 Los aplicadores de algodn se impregnan con gel de lidocana a 5% y oximetazolina, para introducirlos con sumo cuidado entre los cornetes hasta llegar a las mucosas nasal superior y posterior; de esta manera se anestesian las ramas oftlmica, maxilar y mandibular del trigmino (nervios etmoidal anterior, esfenopalatino y lingual).68 Se puede anestesiar el tracto respiratorio a travs de un nebulizador. Las partculas mayores de 100 mm se concentraran en la mucosa oral, las de 60 a 100 mm en la trquea y los bronquios principales, y las de 60 a 30 mm en los bronquios mayores. En el nebulizador se ponen de 4 a 6 mL de lidocana a 5% y se abre la fuente de oxgeno con flujo de 8 L. Es muy til en pacientes con aumento de la PIC, ojos abiertos o columna cervical inestable; se requieren entre 20 y 30 min para conseguir una buena analgesia.44
Figura 1018. Videolaringoscopio GildeScope.
nueva serie de videolaringoscopios rgidos que proporcionan imgenes mejoradas de las estructuras glticas con menores posibilidades de verse afectados por la presencia de sangre o secreciones.45 Existe en tres tamaos: pequeo, mediano y grande, segn la edad. La localizacin distal de la cmara con respecto a la punta de la hoja hace improbable la obstaculizacin de la visualizacin de la glotis y proporciona excelentes imgenes. La nica contraindicacin relativa para su uso es la apertura oral limitada (< 2 cm) (figura 1018).45
ANESTESIA DE LA VA AREA
Las tcnicas de anestesia de la va area son particularmente utilizadas en el manejo de la va area difcil conocida o que, de acuerdo con la evaluacin, se considera como tal. Los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento que requiera anestesia general e intubacin y que no se sospecha una va area difcil no ameritan tcnicas anestsicas especiales. Por lo tanto, se pueden determinar dos vertientes para la anestesia de la va area: intubacin con paciente despierto o con paciente inconsciente. El objetivo final de la anestesia local de la va area es permitir una intubacin orotraqueal o nasotraqueal despierto. La estrategia para la intubacin de la va area difcil con paciente despierto depende en gran parte del tipo de ciruga, de las condiciones del paciente y de las habilidades y preferencias del anestesilogo a cargo.69 Cada regin del tracto respiratorio tiene su propia inervacin, por lo que es indispensable conocer a la perfeccin la anatoma de la va area. La anestesia local se
Bloqueos nerviosos de la va area

Es una opcin para poder intubar a los pacientes con alguna patologa respiratoria. Existen un gran nmero de nervios que inervan la va area y a veces con la anestesia tpica no es suficiente, por lo que se precisa un bloqueo especfico de cada nervio.44
Bloqueo de nervios palatinos

Abordaje oral Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con una almohada bajo los hombros y con la boca abierta; con una aguja de punta fina con un ngulo de 120_
Manejo de la va area (aguja espinal del No. 25 doblada entre 2 y 3 cm del extremo proximal) se localiza el agujero palatino mayor en la parte posterior del paladar duro, medialmente a la enca correspondiente al tercer molar. Se introduce la aguja entre 4 y 5 cm por dicho agujero, en direccin superior y con una ligera inclinacin posterior; se aspira y se inyectan 2 mL de lidocana a 2% con adrenalina 1:100 000. Con esta tcnica de bloquea el ganglio pterigopalatino.44 Abordaje nasal Se realiza de preferencia con la aplicacin tpica, como ya se describi. Bloqueo de nervios glosofarngeos Se lleva a cabo el bloqueo del reflejo nauseoso. Bloqueo anterior Se inyecta el territorio palatoglsico. El paciente permanece en posicin sedente y el mdico se coloca en el lado contralateral al nervio que va a bloquear; con una mano desplaza la lengua medialmente, mientras que con la otra dirige una aguja espinal del No. 25 a lo largo del suelo de la boca entre la lengua y el diente, hacia un fondo de saco formado por la base del arco palatogloso; se inserta la aguja en la base del fondo de saco y se avanza entre 0.25 y 0.5 cm, se aspira y se inyectan 2 mL de lidocana a 1 o 2%.44 Bloqueo posterior Inyeccin en el territorio palatofarngeo. Se bloquea al nervio ms cerca de su origen que en el abordaje anterior. El paciente permanece en posicin sedente y el mdico se sita en el lado ipsilateral del nervio a bloquear; se le pide al paciente que abra la boca lo ms que pueda y con un depresor se desplaza la lengua en sentidos caudal y medial, visualizando el paladar blando, la vula, el arco palatogloso, el lecho amigdalar y el arco palatofarngeo; se inserta una aguja amigdalar del no. 23 en la pared orofarngea detrs del arco palatofarngeo, se introduce 1 cm, se aspira y se deposita una dosis de prueba de 0.25 a 0.5 mL de lidocana a 2%, para administrar posteriormente hasta 3 mL.44 Bloqueo del nervio larngeo superior El nervio larngeo superior es responsable de la inervacin supragltica. Con el paciente en decbito supino y con la cabeza ligeramente extendida se palpa el asta del
Nervio larngeo superior Cuerpo posterior del hioides
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Figura 1019. Bloqueo del nervio larngeo superior.
tiroides y la del cartlago hioides en la cara lateral del cuello. En un punto entre stos se introduce perpendicularmente a la piel una aguja de calibre 25, a una profundidad de 1 cm; se podr notar una sensacin de estallido cuando la aguja atraviesa el ligamento tirohioideo; se inyectan 2 mL de lidocana a 2% con adrenalina de 1:200 000, en ambos lados (figura 1019).44 Anestesia translarngea (puncin cricotiroidea) Correspondiente a la regin infragltica. Se identifica el margen inferior del cartlago tiroides en la lnea media; el espacio por debajo y superior al cartlago cricoides es la membrana cricotiroidea. Se conecta una cnula intravenosa de calibre No. 20 (punzocat) a una jeringa cargada con 2 mL de lidocana a 5%, se realiza la puncin en el lugar indicado anteriormente y se dirige caudalmente aspirando hasta que salga aire, se retira la aguja y se deja la cnula conectada a la jeringa; se inyecta el anestsico al final de una espiracin normal y as se anestesia la zona inferior a las cuerdas vocales y la superior a la carina; lo normal es que el paciente tosa (figura 1020).44
RESPUESTAS FISIOLGICA Y FISIOPATOLGICA A LA INTUBACIN
Los reflejos cardiovasculares a la intubacin se inician con la activacin de propioceptores en la regin supragltica y la trquea.41 Las seales aferentes viajan a travs de los nervios vago y glosofarngeo hacia el ncleo tracto solitario en la mdula, con activacin de los sistemas simptico y parasimptico del sistema nervioso autnomo.41 En el paciente peditrico se pueden presentar bradicardia, bradipnea o inclusive apnea durante la
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Membrana limboidea
(Captulo 10)
Membrana cricotiroidea
Hueso bloides Cartlago tiroides Cartlago cricoides Anillos traqueales Figura 1020. Anestesia translarngea (puncin cricotiroidea), regin infragltica.
laringoscopia o la intubacin. Esto es secundario a la activacin del tono parasimptico. Los reflejos de la va area superior, como la tos y el laringoespasmo, son esencialmente respuestas monosinpticas a un estmulo irritante de la va area.20 En los adultos el incremento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial son las respuestas tpicas de la manipulacin de la va area.49 Esta respuesta es mediada por nervios cardioaceleradores posganglionares provenientes de cadenas simpticas paravertebrales. La activacin de nervios adrenrgicos estimula el aparato yuxtaglomerular en el rin, promoviendo la liberacin de renina y, con ello, el incremento de la presin arterial. Cualquier aumento en la frecuencia cardiaca o en la presin arterial incrementa la demanda de oxgeno miocrdica, que podra empeorar el estado de pacientes con cardiopata isqumica.41 La estimulacin del sistema nervioso central por la activacin del sistema nervioso autnomo provoca la elevacin de la tasa metablica cerebral, del consumo de oxgeno y del flujo sanguneo cerebral.41 Estos efectos pueden tener serias consecuencias en los pacientes con un incremento de la presin intracraneana o trauma. Los reflejos de la va area superior, como la tos o el vmito, pueden producir incrementos en las presiones intratorcica e intraabdominal y empeorar una serie de condiciones clnicas.41 El broncoespasmo tambin puede ocurrir como una respuesta refleja a la intubacin y se puede presentar en pacientes sin historia de asma o enfermedad pulmonar obstructiva. Las fibras parasimpticas eferentes viajan hacia el msculo liso bronquial y estimulan los receptores muscarnicos M3, produciendo broncoconstriccin mediada por sistemas colinrgicos. La estimulacin de los receptores larngeos puede producir constriccin de la va area, que resulta en un incremento en la resistencia de la va area.41
CONDICIONES MDICAS CON IMPLICACIONES EN LA VA AREA
Existen un nmero de condiciones mdicas que pueden presentar desafos especiales para el anestesilogo en el manejo de la va area tanto en la edad peditrica como en la adulta. Los factores genticos y ambientales pueden resultar en anomalas del desarrollo craneofacial. Las alteraciones genticas pueden ser causadas por deficiencias simples de los genes o por aberraciones cromosmicas, mientras que los factores ambientales incluyen infecciones congnitas, radiacin y exposicin a teratgenos qumicos.43 En la edad adulta las condiciones especiales son debidas a enfermedades crnicas, degenerativas, infecciosas o fisiolgicas, como el embarazo.
Condiciones especiales en la edad peditrica

Todos los sndromes asociados con anomalas de las vas respiratorias se pueden englobar en dos grandes grupos: los sndromes de craneosinostosis y las alteraciones faciales. En el primero el problema inicial se suscita cuando durante el primer ao de vida el cierre de las suturas craneales propician el incremento limitado del crneo, produciendo distorsiones del mismo; el grado de la deformidad depender del nmero de suturas involucradas al momento de la fusin; los mltiples mecanismos involucrados en los defectos genticos implican los casos de craneosinostosis familiar y de componente sindromtico de gnesis, que pueden incluir los sndromes de Apert, de
Manejo de la va area Crouzon, de JacksonWiess, de BeareSteenson cutis gravata, de Pfeiffer, de Crouzon dermoesqueltico y de SaethreChotzen, as como displasia tanatrfica y craneosinostosis de Muenke, que pueden relacionarse con alteraciones metablicas, hematolgicas y craneofaciales, entre otras. Las condiciones clnicas, que pueden complicar el abordaje de las vas respiratorias de estos pacientes, pueden incluir acortamiento de las cavidades nasales, del paladar y del maxilar, hipoplasia facial, prognatismo mandibular, puente nasal deprimido, labios trapezoideos, arco palatino alto, arco dental agudo en forma de V, mala oclusin dental, paladar hendido o vula bfida.43 Las anomalas faciales pueden incluir las malformaciones del arco branquial, as como las disostosis mandibulofaciales y los sndromes de microsoma hemifacial. Las anomalas del arco branquial se deben a un crecimiento inadecuado de los arcos branquiales; su patologa y etiologa son heterogneas en s y tienen una amplia variabilidad en su expresin, que es caracterstica e incluye deficiencias en el odo externo, mamelones auriculares y fstulas o quistes branquiales persistentes, con asociacin de microstoma o macrostoma y micrognatia. Por otra parte, las disostosis mandibulofaciales involucran estructuras derivadas del primero o del segundo arco branquial; los huesos faciales pueden estar ausentes o hipoplsicos. Como parte de las alteraciones asociadas en este rubro se menciona como prototipo el sndrome de TreacherCollins, cuyas alteraciones incluyen aplasia o hipoplasia de los huesos malar y zigomticos, los bordes supraorbitales y la mandbula, hipoplasia de los msculos de la cara, malformaciones auriculares, hipoplasia farngea, mala oclusin dental, arcada palatina alta, aparicin de fstulas o mamelones entre el odo y el ngulo de la boca; la mayora de las alteraciones faciales tienden a ser bilaterales. Otras alteraciones, como la secuencia Robin, incluyen retrognatia combinada con paladar hendido y glosoptosis. Las microsomas hemifaciales, el prototipo de estas alteraciones, las representa el sndrome de Goldenhar y las alteraciones que presentan y que pueden complicar el acceso a la va area incluyen hipoplasia facial, malar, maxilar, temporal o mandibular, hipoplasia de los msculos de la masticacin o la expresin, macrostoma, extensin de la fisura lateral como extensin de la boca, alteraciones del odo y deformaciones de la lengua y del paladar, adems de que se pueden asociar anomalas vertebrales cervicales (aunque estas alteraciones tambin se pueden ver en otros sndromes, como en el caso del sndrome de Down), labio y paladar hendidos, arcada palatina alta, alteraciones larngeas, alteraciones craneales y otras.43
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Aun cuando en el caso de los sndromes craneofaciales las alteraciones son evidentes, existen condiciones que pueden dificultar la ventilacin, la laringoscopia o la introduccin de la sonda endotraqueal, aunque el paciente no evidencie datos de va area difcil.43 Finalmente existe otro grupo de factores que pueden en un momento complicar el acceso a la va area en general, independientemente de su naturaleza, los cuales engloban algunas afecciones infecciosas, como la epiglotitis, la amigdalitis, la adenoamigdalitis, etc., las cuales ocasionan obstruccin de la va area secundaria a hipertrofia de las mismas. La angina de Ludwig es una infeccin de mltiples espacios del piso de la boca que se inicia por los molares mandibulares infectados, diseminndose a los espacios sublingual, submentoniano, vestibular y submandibular, con elevacin y desplazamiento de la lengua hacia la parte posterior, lo cual da lugar a obstruccin; es de particular relevancia considerar la posibilidad de rotura del absceso a la hipofaringe (con la consecuente contaminacin pulmonar), sea de manera espontnea o secundaria a la instrumentacin de la va respiratoria, lo cual se debe considerar cuidadosamente antes del abordaje de la misma.43 Estas ltimas condiciones clnicas tambin se presentan en cualquier etapa de la vida con las repercusiones mdicas, ya descritas.
Condiciones especiales en la edad adulta

Diabetes y la va area Cerca de un tercio de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de largo tiempo presentarn dificultades durante la laringoscopia. Esto se debe al menos en parte al sndrome de articulacin rgida, caracterizado por corta estatura, rigidez articular y piel fina y hmeda. Se cree que su causa es la glicacin de las protenas de los tejidos debida a hiperglucemia crnica, que produce un entrelazamiento anormal del colgeno. Con frecuencia las articulaciones interfalngicas proximales se encuentran afectadas, lo cual dificulta la aproximacin entre s de las palmas de las manos y no se pueden extender los dedos hacia atrs (a esto se le conoce como signo del orador). Tambin puede estar involucrada la columna cervical, lo que limita la extensin de la articulacin atlantooccipital y puede dificultar la laringoscopia y la intubacin. Reissel y col. estudiaron las condiciones de la laringoscopia en 62 pacientes diabticos sometidos a trasplante renal o ciruga de vitrectoma; la rigidez articular, juzgada por la prueba palmar, fue mostrada en correlacin con la dificultad en la laringoscopia.1,23
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(Captulo 10) dad mrbida pueden tener un grado larngeo IV de CormackLehane.1 Artritis reumatoide Es una enfermedad multisistmica autoinmunitaria con muchas implicaciones anestsicas. Los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden representar un reto para el anestesilogo en el momento de la intubacin traqueal, debido a la inestabilidad de la columna cervical. Por otro lado, la articulacin temporomandibular (ATM) y la inmovilidad articular de los aritenoides pueden limitar el acceso seguro a la va area. Los pacientes deben ser sometidos a un interrogatorio y examinados ante la evidencia de dolor en el cuello, limitacin de los movimientos de la columna cervical, parestesias de las races nerviosas o compresin de la mdula espinal. Las radiografas laterales en flexin y extensin de la columna cervical estn indicadas en pacientes con sintomatologa de la columna cervical para evaluar la posibilidad de subluxacin de la misma; la necesidad de estas radiografas en pacientes asintomticos es discutible. Generalmente los pacientes con inestabilidad de la columna cervical deben ser intubados despiertos antes de la ciruga para evitar daos neurolgicos. La ATM se debe examinar para asegurar la apertura de la boca y subluxacin anterior de la mandbula para permitir la laringoscopia directa; la sinovitis de la ATM puede ocurrir hasta en 66% de los pacientes; los acfenos, el dolor de odo, el dolor al momento de la palpacin y la crepitacin durante el examen fsico confirman el diagnstico. Los pacientes con estridor o carraspera requieren una laringoscopia directa o indirecta para evaluar la posibilidad de afectacin de los aritenoides y determinar el grado de apertura gltica. Se ha descrito la presencia de ndulos reumatoides en la epiglotis, las cuerdas vocales y los aritenoides. Finalmente, la laringe puede estar desplazada de su localizacin habitual por erosin y hundimiento generalizado de las vrtebras cervicales.23 Divertculo de Zenker Los pacientes con divertculo de Zenker tienen el esfago en forma de bolsa y en algn momento requieren que se lleve a cabo una reparacin quirrgica, dado que los alimentos y otros materiales pueden ser almacenados en el divertculo, con la posibilidad de que pasen a la va area durante la induccin de la anestesia. Algunos pacientes pueden vaciar manualmente el saquillo, pero otros se pueden beneficiar de la colocacin y succin en la bolsa antes de la induccin. Un detalle importante que no se debe olvidar es que la aplicacin de pre-
Apnea obstructiva del sueo Consiste en la ausencia de ventilacin nasal u oral a pesar de continuar con los esfuerzos respiratorios. Esto se debe generalmente al movimiento de la lengua y la faringe hacia atrs, con colapso (glosoptosis) secundario a la interferencia con la contraccin coordinada normal de los msculos farngeos e hipofarngeos. La apnea obstructiva del sueo (AOS) es diagnosticada cuando se encuentran por lo menos 30 episodios de apnea (con una duracin de al menos 10 seg) en un periodo de estudio de siete horas. La mayora de los pacientes con AOS son obesos. Desde el punto de vista anestsico estos pacientes tienen un particular riesgo de obstruccin de la va area durante la induccin y las fases de recuperacin de la anestesia. Las opciones para el manejo oscilan desde el monitoreo clnico mayor hasta el uso de dispositivos artificiales para la va area (p. ej., cnula orofarngea y nasofarngeas, dispositivos de CPAP, etc.), llevando fuera de la induccin y el despertar en posicin sedente o semisedente para disminuir la cada de la pared farngea.22 Obesidad El paciente obeso tiene reducida la capacidad residual funcional (CFR), con provisiones reducidas de oxgeno tisular, lo cual conduce a una rpida desaturacin cuando ocurre apnea. El paciente obeso tiene el cuello corto, la lengua grande y pliegues superfluos de tejido orofarngeo que pueden dificultar la intubacin y aumentar el riesgo de desarrollar obstruccin de la va area. La ventilacin con presin positiva puede ser ms difcil en estos pacientes a causa de la disminucin de la distensibilidad de la pared torcica (defecto pulmonar restrictivo). El incremento del trabajo respiratorio asociado con la obesidad conduce a los pacientes a tomar pequeos volmenes corrientes y a aumentar la frecuencia respiratoria, conduciendo a atelectasias, alteraciones de la ventilacin/perfusin y a aumento del grado de cierre de la va area. Puede llegar a ser necesaria una va area quirrgica; la situacin se hace mucho ms dificultosa cuando el cirujano intenta identificar la trquea profunda en un montculo de tejido adiposo. Los pacientes muy obesos tienen incrementado el riesgo de regurgitacin y aspiracin a causa del aumento de la presin intraabdominal y la alta incidencia de volmenes de lquido gstrico mayores de 25 mL y un pH menor de 2.5.23 El paciente obeso presenta un mayor depsito de grasa mamaria, lo cual dificulta la manipulacin del mango del laringoscopio; se estima que uno de cada 10 pacientes con obesi-
Manejo de la va area sin cricoidea puede sacar el contenido de la bolsa hacia la orofaringe.22 Acromegalia El paciente acromeglico tiene un exceso de hormona de crecimiento, comnmente por un adenoma hipofisario. Si esto ocurre antes del cierre de los cartlagos epifisarios de crecimiento, se produce gigantismo. Una vez fusionados los cartlagos de crecimiento en la adolescencia, el paciente puede tener slo caractersticas acromeglicas. Desde el punto de vista del manejo de la va area existen tres puntos: 1. La lengua puede ser grande. 2. Pueden existir pliegues de tejido en la orofaringe. 3. La estenosis larngea es ms frecuente que en la poblacin general. Estos factores pueden hacer que la laringoscopia y la intubacin sean ms difciles e incrementar la probabilidad de obstruccin de la va area durante la recuperacin y la induccin de la anestesia. En el gigantismo verdadero es posible que se requieran una mesa de operaciones extralarga, un laringoscopio extragrande, tubos endotraqueales ms grandes y mascarillas extragrandes.22 Embarazo El fracaso en la intubacin es aproximadamente cinco veces ms frecuente que en la poblacin general (una de cada 300 personas a una de cada 500 parturientas). La evaluacin externa de las parturientas no predice realmente la dificultad de la intubacin. Se considera que la paciente tiene el estmago lleno despus de la decimosexta a la vigsima semanas de gestacin, con respecto a la intubacin. Puede haber edema en la va area, especialmente si la paciente padece preeclampsia, y se puede requerir un tubo endotraqueal pequeo. Un tercio y medio de las mujeres embarazadas en posicin supina presentan cierre de la va area durante la ventilacin normal, lo cual predispone a hipoxemia. El incremento del consumo de oxgeno asociado con el embarazo tambin aumenta la probabilidad de que una parturienta pueda ponerse hipxica durante la induccin de la anestesia. Asimismo, las mamas grandes pueden interferir con la intubacin.22 Masas mediastnicas Los problemas planteados por las masas mediastnicas son algunos de los ms grandes desafos. La eleccin de la anestesia es guiada por la etiologa y localizacin de
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la masa. Es indispensable buscar sntomas y signos que pueden indicar una compresin importante de la va area, los grandes vasos o el mismo corazn. En circunstancias electivas o semielectivas las investigaciones preoperatorias deben incluir electrocardiograma, rayos X de trax, tomografa computarizada y si lo indican los sntomas o signos del paciente, un ecocardiograma y bucles de flujo/volumen pulmonar con el paciente sentado y en posicin supina. En circunstancias en las que la masa es pequea y no comprime las estructuras vecinas se puede proceder a una induccin intravenosa e instituir la presin positiva intermitente. Los pacientes seriamente afectados pueden requerir una biopsia diagnstica o instrumentacin de la va area con anestesia local cuando el riesgo de la anestesia general excede los posibles beneficios. Con un enfoque prudente se puede incluir la anestesia tpica de la va area seguida de intubacin con fibra ptica de la trquea. En situaciones de emergencia, en las que no hay tiempo para una evaluacin ms completa hay que aumentar el nfasis sobre los hallazgos clnicos, especialmente los signos y sntomas en posicin supina; las opciones a considerar en este caso son la intubacin con el paciente despierto y el mantenimiento de la respiracin espontnea de manera continua (los relajantes musculares pueden conducir a la prdida de la va area).22 Bocio tiroideo Los grandes bocios tiroideos pueden resultar en la compresin de la trquea e incluso en traqueomalacia. Esto puede empeorar en la posicin supina y durante la induccin de la anestesia general. La extensin retroesternal del bocio gigante podra actuar como masa mediastinal. Rara vez el bocio tiroideo puede constituir una masa orofarngea o causar parlisis bilateral del nervio larngeo recurrente.23
MONITOREO DE LA VA AREA
La Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA) ha establecido una serie de estndares bsicos para el monitoreo anestsico. El estndar I requiere la presencia de personal calificado dentro del quirfano para monitorear al paciente de forma continua con base en la observacin clnica. El estndar II se enfoca en la evaluacin continua de la oxigenacin, la ventilacin, la circulacin y la temperatura del paciente.4 Este estndar exige el cumplimiento de los siguientes puntos en relacin con el monitoreo de la va area:
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PCO
(Captulo 10)
S Uso de un analizador de oxgeno con una alarma de bajo lmite de concentracin durante la anestesia general. S Medicin cuantitativa de la oxigenacin sangunea durante el cuidado anestsico. S Aseveracin continua de la ventilacin a travs de tcnicas diagnsticas fsicas durante la anestesia. Monitoreo cuantitativo del volumen corriente y capnografa en pacientes sometidos a anestesia general. S La intubacin endotraqueal y la insercin de la mascarilla larngea requieren la identificacin cuantitativa del bixido de carbono en los gases espirados. Durante la anestesia general son necesarios la capnografa y el anlisis del bixido de carbono espirado.8
E A B Tiempo Figura 1021. Fases del capnograma. Obsrvese que la grfica en el punto E no alcanza el valor basal, lo que indica reinhalacin de CO2.
Monitoreo de los gases inspirados

Oxgeno La concentracin de oxgeno dentro del circuito anestsico debe ser medida. La medicin del oxgeno inspirado no garantiza una oxigenacin arterial adecuada.10 Existen diversos analizadores de oxgeno (paramagnticos, polarogrficos y galvanizados) que correlacionan los cambios fsicos con la concentracin de oxgeno o la difusin de ste a travs de una membrana.
Monitoreo de los gases espirados

Bixido de carbono El monitoreo del bixido de carbono espirado (PECO2) ha evolucionado como un monitor fisiolgico importante. El CO2 es medido usualmente cerca de la interfase entre el tubo endotraqueal y el circuito.8 Las alteraciones en la ventilacin, el gasto cardiaco, la distribucin del flujo sanguneo pulmonar y la actividad metablica influyen en el PECO2 y en la capnografa obtenida durante el anlisis cuantitativo de los gases espirados. La presin parcial mxima de CO2 obtenida al final de la espiracin se conoce como ETCO2 (end tidal CO2 o fraccin de CO2 al final de espiracin). El capnmetro reporta este resultado como un valor numrico. El capngrafo aade una medicin grfica del CO2 espirado en funcin del volumen o el tiempo. Dicha grfica se conoce como capnograma (figura 1021).50 Este trazo valida las mediciones numricas del ETCO2 y la evalua-
cin de la curva aporta informacin de condiciones fisiolgicas y procesos patolgicos.67 El capnograma se divide en cuatro fases distintas. La primera fase (AB) representa la fase inicial de la espiracin. El gas medido durante esta fase ocupa el espacio muerto anatmico y no contiene CO2. En el punto B el gas que contiene CO2 se presenta en el capngrafo, lo que se grafica como una inclinacin pronunciada (BC). Esta fase est determinada por el vaciamiento alveolar. La fase CD representa la meseta espiratoria, cuando se analiza la muestra alveolar. En condiciones normales el trazo en esta fase es horizontal. El punto D representa el punto ms alto de CO2 y se denomina ETCO2. El ETCO2 es el reflejo ms preciso del CO2 alveolar (PACO2). Con el inicio de la inspiracin existe una entrada de gas fresco y una cada de la grafica a valores basales (DE). Si no existe reinhalacin de CO2, la grfica se aproxima a cero (figura 1021).8
INTUBACIN CON FIBROBRONCOSCOPIO
Uno de los progresos ms importantes en el abordaje de la va area difcil (VAD) ha sido la intubacin traqueal (IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB). Se considera que es una de las tcnicas de eleccin en situaciones en que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposible, ya que permite practicar bajo visin directa una intubacin rpida y atraumtica, incluso en los casos con importantes alteraciones anatmicas. La incidencia de IT difcil vara mucho en la literatura, con rangos que oscilan entre 0.5 y 13.6%. Cuando esto ocurre de una forma inesperada las complicaciones son frecuentes e
Manejo de la va area incluso la vida del paciente puede estar en peligro. A pesar de que la fibrobroncoscopia se ha convertido en una tcnica de referencia en los casos de IT difcil, tanto va oral como nasal, hay importantes limitaciones que condicionan el uso sistemtico de esta tcnica. Se ha descrito que con esta tcnica el manejo de la VAD es exitoso entre 87 y 100% de los casos. En algunas guas clnicas se describen como posibles causas de fallo para la IT guiada con FB la reduccin de la luz laringotraqueal, la sedacin profunda o la inexperiencia del broncoscopista.40 Los endoscopios de fibra ptica flexible son aparatos que constan de numerosas fibras pticas de menos de 10 mm de dimetro en grupos de 6 000 o ms de ellas, que viajan envueltas en una cubierta plstica especial y pueden ser introducidas dentro del cuerpo humano, para auxiliar al mdico en el diagnstico y el tratamiento de problemas especficos. Mientras la luz viaja por un grupo de estas fibras, la imagen lo hace por otro grupo de fibras y las transmite por medio de dos lentes, uno colocado en la punta del fibroscopio mientras el ojo humano la recibe por el ocular que se encuentra en el mango del aparato, que tiene adems una palanca con la que controla la direccin de la punta del fibroscopio, ya sea hacia arriba o hacia debajo de su posicin neutra, y un canal de trabajo que va adosado a todo lo largo del aparato para administrar por ah oxgeno, frmacos o aspirar secreciones y sangre; la longitud total del fibroscopio es de 83 a 88 cm, en tanto que la longitud del tubo que lleva la luz y la imagen es de 60 cm (cuerpo o cordn de insercin) y su dimetro vara de 1.8 hasta 5.5 mm con marcas cada 5 cm; se le puede agregar cmaras de video y fotografa, y tiene adems una conexin para la fuente de luz de 150 W.68 La IT a travs del endoscopio flexible es posible con el paciente despierto o bajo anestesia general; en ocasiones puede constituir la primera lnea de abordaje de la va area. Sus indicaciones abarcan un campo muy variado.43 Las posibles indicaciones para la intubacin con fibroscopio incluyen hipoplasia mandibular, infecciones de la va area (p. ej., angina de Ludwig), quemaduras de la va area, hematomas y masas en el cuello, ciruga de cncer, posradiacin del cuello, compresin del cuello (p. ej., espondilitis anquilosante), sndromes congnitos, inestabilidad cervical, trauma facial, tumores farngeos y larngeos, y otras tantas indicaciones ms.23 Para una fibrolaringoscopia e intubacin exitosas se necesita disponer del equipo necesario para su realizacin y, as como de un entrenamiento previo del anestesilogo responsable.
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Cnulas orales
Ayudan a mantener el fibroscopio en la lnea media y evitan que el paciente por accidente muerda y dae el fibroscopio; entre las cnulas ms utilizadas estn las de Patil, Ovassapian y Williams.
Mascarillas faciales
Tienen una entrada adicional para el fibroscopio y el tubo endotraqueal, con un diafragma de autosellado que permite administrar oxgeno y gases anestsicos al paciente, al mismo tiempo que se practica la intubacin (p. ej., mascarilla de Patil y mascarilla VWM).
Fibroscopio flexible
Es indispensable conocer el funcionamiento del fibroscopio; la punta del fibroscopio se mueve activamente, gracias al control situado en la parte posterior del objetivo, el cual se debe manipular con el pulgar; el mecanismo de succin debe estar probado, al igual que el mecanismo mvil de la punta. El cuerpo se lubrica con productos solubles en agua (jalea ky) o con silicona pulverizada para facilitar las maniobras. El anestesilogo suele colocarse a la cabecera del paciente; se recomienda manipular los controles con la mano no dominante, el manubrio o mango se debe sostener de tal forma que cuando se mire a travs del ocular o del monitor la marca de referencia quede colocada a las 12:00; esta marca identifica la posicin anterior en la lnea media. El cordn del fibroscopio se debe mantener extendido por completo. Es crucial familiarizarse con las diferentes estructuras de la orofaringe y la laringe para llevar a cabo la endoscopia inicial.
Tubos endotraqueales
No requieren tubos especiales, salvo que tengan al menos 1 mm mayor de dimetro interno con respecto al dimetro del fibroscopio, para que se pueda deslizar sobre el cuerpo.1 Si la intubacin traqueal se realiza con el paciente despierto, se le debe explicar claramente el procedimiento y realizarla con anestesia local de la va area, con el mtodo de eleccin del anestesilogo, de acuerdo con la situacin clnica a la que se enfrente, siempre se debe tener un monitoreo continuo; la premedicacin debe incluir un agente secante de ser posible. Se debe administrar oxgeno con catter nasal o mascarilla, de
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(Captulo 10) se colapsan, por lo que se cierra el espacio de la hipofaringe, lo cual limita la visin y manipulacin del fibroscopio. Estos factores son limitantes importantes para practicar una intubacin con el fibroscopio en el paciente anestesiado; adems, el tiempo de apnea y el control clnico del paciente hacen que este procedimiento sea imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrenados. La intubacin nasotraqueal con el paciente anestesiado puede ser un poco ms fcil en el mbito tcnico.1 No existen contraindicaciones en s para este procedimiento, pues en manos hbiles cualquier paciente puede ser intubado, pero se requiere entrenamiento previo y si el paciente se rehusa, el procedimiento no se debe llevar a cabo.68 Otras contraindicaciones relativas son el sangrado y las secreciones que dificultan y oscurecen el campo visual, pero muchas veces se pueden obviar con una buena succin y con experiencia al reconocer las estructuras si el sangrado es menor; si el sangrado es mayor, no se debe insistir en una tcnica que aumente el riesgo de aspiracin pulmonar.1
preferencia de forma continua; hay que aspirar las mucosidades y la sangre de la mejor manera posible de las fosas nasales y de la regin orofarngea. El paciente debe permanecer en posicin de decbito dorsal con el cuello extendido o por lo menos no flexionado; se prefiere el acceso nasal sobre la oral, debido a que el ngulo de insercin permite visualizar la laringe con mayor facilidad (la cavidad nasal se prepara como se coment en el apartado de anestesia de la va area). Se coloca primero el tubo endotraqueal en la fosa nasal y se lleva hasta la nasofaringe; estando all se avanza el endoscopio dentro del tubo endotraqueal hasta la laringe y las cuerdas vocales, haciendo las correcciones manualmente; se aspira lo mejor posible esta zona, se introduce el endoscopio hasta la trquea, aplicando alrededor de 2 o 3 mL de lidocana a 1% para anestesiar la trquea, y despus se avanza el tubo endotraqueal hasta que se inserte en la trquea; una vez confirmada su presencia se extrae el endoscopio y se prosigue con la rutina de instrumentacin de la va area.68 La va orotraqueal para el fibroscopio flexible se intenta cuando existe contraindicacin para la intubacin nasal, cuando el operador se siente ms cmodo con este mtodo o cuando el procedimiento quirrgico as lo requiere.68 La intubacin oral con el fibroscopio puede ser un poco ms difcil que la nasotraqueal, debido a la curva ms aguda de la cavidad oral hacia la laringe; sin embargo, el fibroscopio es lo suficientemente flexible; con la ayuda de una cnula orofarngea y de un asistente entrenado el procedimiento en manos experimentadas toma entre cuatro y cinco minutos.1 Despus de la preparacin del paciente, el endoscopio se introduce en la lnea media de la boca, mientras que un ayudante extiende la mandbula hacia adelante o tracciona la lengua hacia fuera, o se introduce una cnula orofarngea previamente; enseguida el operador manipula el endoscopio para librar la epiglotis y luego introducirlo dentro de la trquea y visualizar las cuerdas vocales; el tubo endotraqueal que va montado sobre el endoscopio se introduce a manera de gua del mismo endoscopio. Un problema frecuente es que el paciente puede presentar nuseas y vmito cuando no est bien anestesiada la orofaringe.68 En la actualidad no existen indicaciones bien delimitadas para intubar con el fibroscopio a un paciente con anestesia general. Algunos autores recomiendan que despus de inducir la anestesia general se intente una laringoscopia directa; en caso de fallar este primer intento y antes de traumatizar la va area con intentos sucesivos se puede tratar de realizar una intubacin con el fibroscopio con la ayuda de una cnula orofarngea y una mascarilla facial especial. En el paciente anestesiado y paralizado la lengua y los tejidos blandos de la faringe
ACCESOS PERCUTNEOS EN EL MANEJO DE LA VA AREA
La cricotirotoma se mantiene como el procedimiento ms utilizado para establecer una va area definitiva de emergencia.45 Este abordaje de cuatro pasos fue descrito por primera vez en 1996 y ha ganado popularidad, debido al menor porcentaje de complicaciones en comparacin con mtodos ms tradicionales.6 Se puede establecer una va area de urgencia en uno a dos minutos hasta que se pueda realizar una traqueostoma definitiva. Las complicaciones incluyen dao al cartlago cricoides, hemorragia y la insercin de un tubo de menor calibre.46 El abordaje comienza con una incisin pequea y horizontal en la membrana cricotiroidea. El gancho traqueal se sita en sentido caudal al cartlago traqueal, a diferencia del abordaje tradicional en el que se sita por encima. Se debe realizar una incisin vertical generosa si existe dificultad en la identificacin de la membrana cricotiroidea.25 Otro abordaje invasivo es la ventilacin jet transtraqueal percutnea, que consiste en la insercin de un catter de gran calibre a travs de la membrana cricotiroidea. El calibre del catter permite el uso de ventilacin jet de alta presin. Esta tcnica requiere una salida del gas introducido, ya que de no existir puede producir atrapamiento de aire y tamponade pulmonar.39
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EXTUBACIN SEGURA
Lo que podra ser una maniobra muy simple en ocasiones puede entraar serios peligros, ya que al extubar al paciente existe el riesgo de broncoaspiracin, la presencia de un espasmo larngeo o bronquial, etc.68 Una vez finalizado el procedimiento quirrgico se debe decidir si el paciente ser extubado despierto o bajo anestesia profunda.1 Los pacientes bajo anestesia superficial tienen lo reflejos larngeos muy activos y estn propensos a laringoespasmo posterior a la extubacin; la tos y el pujo cuando el tubo est en la trquea elevan la presin intraocular, la presin intracraneana, la presin sangunea y la frecuencia cardiaca.1 Esto se puede atenuar con una analgesia adecuada, utilizando lidocana de 1 a 2 mg/kg de dos a tres minutos antes de la extubacin y adyuvantes, como los betabloqueadores (p. ej., esmolol). La extubacin y la extraccin de aire del manguito siempre se deben realizar al final de la inspiracin antes de que inicie la espiracin, ya que en ese momento la cuerdas vocales se abren y se puede evitar un laringoespasmo, lo cual no ocurre si se realiza en la otra fase de la respiracin.
Factores a evaluar antes de la extubacin

Son muy numerosos los factores que se deben evaluar antes de proceder a la extubacin, por lo que hay que prestar especial atencin en las siguientes situaciones y grupos de alto riesgo. 1. Presencia de obstruccin en la va area: se puede presentar tras la descompresin cervical, el traumatismo o la ciruga maxilofacial, as como despus de ciruga de tiroides, cuello, cartida o craneal que ocasione edema, hematoma, lesin nerviosa, disfuncin de cuerdas vocales, traqueomalacia, etc.70 2. Sndromes con hipoventilacin: hay que evaluar si el paciente est an bajo el efecto residual de relajantes musculares y depresin farmacolgica por los medicamentos utilizados (mrficos, halogenados, propofol, benzodiazepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.), o si padece alguna patologa respiratoria, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), disfuncin diafragmtica, obesidad mrbida, etc.70
3. Insuficiencia respiratoria hipoxmica: en los pacientes con alteracin de la ventilacin/perfusin, incremento de la demanda de oxgeno, shunt de derecha a izquierda, aporte inadecuado de oxgeno, alteraciones en el transporte o en la difusin de oxgeno, etc.70 4. Dificultades para movilizar secreciones y realizar la toilette pulmonar: se pueden deber a una disminucin del nivel de conciencia, produccin de secreciones espesas y abundantes, debilidad neuromuscular, desnutricin, parlisis frnica, disfuncin diafragmtica, mala hidratacin y reposo prolongado en cama, dolor mal controlado, etc.70 5. Incapacidad para proteger las vas respiratorias por incompetencia larngea tras intubaciones prolongadas; en pacientes con bajo nivel de conciencia; por debilidad neuromuscular con tos ineficaz; por dao nervioso posquirrgico, sobre todo en cirugas de cabeza y cuello, ciruga de tiroides, endarterectoma carotdea, endoscopias y biopsias de laringe, ciruga maxilofacial, etc. Todas estas cirugas tienen el riesgo de producir edema del eje oralfarngeolarngeo, provocar la afectacin de pares craneales bajos y lesin del nervio larngeo recurrente o del nervio larngeo superior, y de ocasionar traumatismos directos sobre la va area durante la manipulacin quirrgica.70 6. Va area difcil prevista: pacientes diagnosticados de va area difcil y en los que se ha realizado una tcnica especial de intubacin.70 7. Acceso limitado a la va area: en los pacientes cuyo acceso a la va area queda limitado al final de la ciruga, como ocurre tras la colocacin de vendajes, drenajes, colgajos, fijacin intermaxilar, ciruga de cabeza o cuello con reconstruccin maxilofacial o larngea, o reseccin traqueal; as como con limitacin para la movilidad de la columna cervical (halo vest, anquilosis, etc.).70 8. Va area lesionada: puede ser la consecuencia de una manipulacin traumtica durante una intubacin difcil, inhalacin de humo o sustancias txicas, daos secundarios a quemaduras, edema angioneurtico, pnfigo, abscesos e infecciones hipofarngeas, etc. La posicin quirrgica, que incluye un tiempo prolongado en decbito prono, en Trendelenburg y con flexin o extensin forzada de la cabeza y movimientos repetidos de la misma, puede ser la responsable del edema en las vas areas superiores. Otras causas descritas incluyen el aporte excesivo de fluidos durante la intervencin, la manipulacin de la orofaringe durante la introduccin de sondas de ecocardiografa transesof-
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El ABC de la anestesia gica y de endoscopia digestiva, y la utilizacin prolongada de dispositivos orofarngeos (combitubo, tubo larngeo, mascarilla larngea, mascarilla larngea de intubacin FastrachR, etc.).70
(Captulo 10) En una va area difcil es fundamental la comunicacin con el cirujano y el trabajo en equipo durante la extubacin de estos pacientes. La decisin del momento en que se debe llevar a cabo debe ser sometida a consenso. Hay que reevaluar el estado de la va area al final de la ciruga; es recomendable revisar las estructuras faringolarngeas con fibroscopio o laringoscopia directa antes de la extubacin. En ocasiones es necesario realizar otro tipo de pruebas complementarias (tomografa computarizada, resonancia magntica, arteriografa, etc.) para evaluar la permeabilidad de la va area. Antes de extubar al paciente se puede saber si cumple los requisitos ventilatorios para la extubacin, pero tras una intubacin dificultosa o tras una intubacin prolongada es difcil prever las posibles complicaciones.
Criterios de extubacin
Criterios clnicos subjetivos Respiracin regular, orofaringe e hipofaringe limpias (por ejemplo, sangrado no activo y libre de secreciones), reflejo de proteccin intacto, mantenimiento de la cabeza elevada durante cinco segundos, apretn de mano sostenido, control adecuado del dolor y concentracin mnima del anestsico inhalado al final de la espiracin.23 Criterios objetivos Capacidad vital igual o mayor de 10 mL/kg, presin pico inspiratoria negativa voluntaria mayor de 20 cmH2O, volumen tidal mayor de 6 mL/kg, contraccin tetnica sostenida de cinco segundos, relacin T1/T4 mayor de 0.7, gradiente PaO2 alveolararterial mayor de 350 mmHg (con FiO2 de 1.0) y relacin volumen tidal con espacio muerto mayor o igual a 0.6 (utilizado en la unidad de cuidados intensivos durante el destete de la ventilacin mecnica).23 Antes de efectuar la extubacin hay que aspirar en forma efectiva la boca, la faringe, el estmago y la trquea, proporcionndole al paciente una oxigenacin ptima y retirando la cnula endotraqueal durante una inspiracin profunda, con el paciente con la boca abierta.53 Siempre hay que tener todo el equipo listo para una reintubacin si fuera necesario, como la aparicin de datos de insuficiencia respiratoria cianosis, tiros, estridor o espasmo larngeo; en caso negativo se permitir la ventilacin con mascarilla facial con oxgeno durante varios minutos y se colocar un catter nasal o una tienda facial en la unidad de cuidados posanestsicos.68
COMPLICACIONES DE LA MANIPULACIN DE LA VA AREA
La intubacin orotraqueal, y otros abordajes utilizados en el manejo de la va area se asocian con una serie de complicaciones.3 Un gran nmero de ellos pueden comprometer la vida. Los eventos adversos que mencionan las Guas de la ASA para el manejo de la va area difcil incluyen muerte, dao cerebral, paro cardiorrespiratorio, traqueostoma innecesaria y trauma de la va area.21 Se han descrito una gran cantidad de complicaciones durante la manipulacin de la va area. Est fuera del alcance de este captulo la descripcin detallada de cada una, por lo que se enfatizar en las que sean potencialmente letales, pero prevenibles. En una revisin de complicaciones con la intubacin y otros procedimientos de la va area, Divatia y col.21 clasificaron estas complicaciones segn su presentacin (cuadro 106). La situacin ms seria se presenta cuando no se puede intubar/no se puede poder ventilar.21 Los algoritmos de la ASA para la va area difcil estn diseados para
Cuadro 106.
Durante la intubacin Intubacin fallida Intubacin esofgica Lesin en la columna cervical o la mdula espinal Laringoespasmo Broncoespasmo Tubo endotraqueal en posicin Obstruccin del tubo Broncoaspiracin Sello inadecuado Fuga del circuito Neumotrax Durante la extubacin Extubacin difcil Edema larngeo Broncoaspiracin Secundario a la intubacin Dao nervioso Parlisis de cuerdas vocales Estenosis traqueal Trauma larngeo
Manejo de la va area asistir al anestesilogo y evitar la presentacin de las complicaciones ya mencionadas. Se requiere una pronta identificacin de los signos clnicos y las alteraciones para disminuir la probabilidad de eventos desastrosos. Los abordajes invasivos incluyen la traqueostoma y la cricotirotoma percutnea. Algunas de las complicaciones que se pueden presentar con la realizacin de es-
213
tos procedimientos incluyen hemorragia, lesin nerviosa, enfisema subcutneo, traqueomalacia, formacin de fstulas y estenosis traqueal, entre otras.21 Las complicaciones ms frecuentes con el uso de la mascarilla larngea y el combitubo son la aspiracin de contenido gstrico, el trauma de la va area, el posicionamiento incorrecto y las lesiones de la mucosa inducidas por presin.21
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Captulo
11
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica

Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz
Dara todo lo que s por saber la mitad de lo que ignoro. Annimo
INTRODUCCIN
Una gran proporcin de las muertes que ocurren durante una ciruga son debidas a complicaciones cardiovasculares, principalmente relacionadas con eventos coronarios agudos.1,2 El proceso anestsico y la ciruga le imponen al organismo del paciente un estrs fisiolgico generalizado, en el cual el corazn es uno de los rganos ms afectados, en especial en los pacientes cardipatas. Por otra parte, la esperanza de vida de la poblacin mundial actualmente supera los 70 aos de edad, lo que lleva a una mayor demanda de procedimientos quirrgicos y a un aumento en la probabilidad de encontrar pacientes con enfermedad coronaria. Por estas razones, en la actualidad se realizan grandes esfuerzos para disear estrategias que permitan evaluar, diagnosticar y tratar con oportunidad la isquemia miocrdica durante la ciruga no cardiaca. En los pases desarrollados se estima que 30% de los pacientes no seleccionados sometidos a ciruga general presentan coronariopata establecida o riesgo alto de presentarla durante el perioperatorio y que de 3 a 5% tendrn complicaciones cardiacas asociadas con eventos coronarios.3 En 2005 se encontr que el nmero de complicaciones cardiovasculares de ciruga no cardiaca excedi el milln de pacientes slo durante ese ao,4 de manera que podra estimarse que uno de cada seis pacientes en edad adulta que llegan a las salas de ciruga general 215
tiene un riesgo intermedio de presentar isquemia miocrdica durante la intervencin. Por otra parte, la incidencia de infarto agudo del miocardio (IAM) perioperatorio se sita entre 0.1 y 3.5%, con una mortalidad temprana que se ubica entre 24 y 37%, convirtindose en la primera causa de muerte posoperatoria.2 En el caso del paciente cardipata que va a ser sometido a ciruga no cardiaca, el manejo perioperatorio constituye un reto para el equipo formado por el anestesilogo, el cirujano y el cardilogo, quienes se enfrentan a la tarea de evaluar el riesgo y disear la estrategia a seguir. Mucho se ha escrito acerca del mtodo para evaluar el riesgo tanto en los pacientes cardipatas como en los que no lo son; asimismo, se han publicado diversos ndices de prediccin de riesgo con base en los anlisis multivariados, con la finalidad de reducir la morbimortalidad cardiaca asociada con ciruga no cardiaca.14 Sin embargo, las guas que elaboraron el Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn (ACC/AHA, por sus siglas en ingls) actualizadas para 20075 son las ms difundidas y utilizadas. Estas guas estn basadas en las evidencias reportadas con un enfoque sistemtico y estratificado, que ha probado ser altamente prctico y efectivo para la toma de decisiones. Este captulo busca brindar las bases que apoyen la evaluacin preoperatoria adecuada del paciente y sugiere recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de eventos isqumicos cardiacos en el periodo perioperatorio.
216
(Captulo 11) cardiacas activas. Es decir, son condiciones que aumentan de manera directa e importante la posibilidad de eventos isqumicos cardiacos durante la ciruga. En el caso de los factores dependientes de la intervencin quirrgica se consideran la duracin y la ubicacin anatmica de la ciruga, entre otros (cuadro 112).5 Estos factores se consideran de riesgo cardiolgico quirrgico alto en los que presentan una tasa de mortalidad (o tasa de IAM) mayor de 5%, de riesgo quirrgico intermedio en los que presentan una tasa de mortalidad menor de 5%, pero mayor de 1%, y de riesgo cardiolgico quirrgico bajo en los que presentan una tasa de mortalidad menor de 1% en una poblacin de pacientes. Se puede observar que los riesgos perioperatorios aumentan de manera importante en los pacientes sometidos a procedimientos vasculares.4 El algoritmo de las guas para la estratificacin del riesgo se presenta en la figura 111. Es importante sealar que este algoritmo representa un apoyo en la toma de decisiones y no reemplaza el criterio clnico y el manejo coordinado multidisciplinario de las especialidades mdicas involucradas. El algoritmo est compuesto por los siguientes cinco pasos: S Paso 1: el paciente necesita ciruga de emergencia? Si es as, hay que llevar al paciente al quir-
EVALUACIN CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA PARA CIRUGA NO CARDIACA
Determinacin del riesgo cardiaco preoperatorio

El esquema general de las guas ACC/AHA5 est basado en el abordaje clnico y en el examen fsico completos. El rbol de decisiones se fundamenta en la valoracin de dos aspectos principales: en los factores de riesgo clnicos relacionados con el paciente y los factores de riesgo relacionados con el tipo de ciruga. Combinando estas variables se puede llegar a un punto de definicin de los pacientes altamente confiable, sin que haya necesidad de realizar pruebas diagnsticas adicionales. El hecho de clasificar los factores de riesgo en factores dependientes del paciente y en factores dependientes de la intervencin quirrgica permite estratificar el riesgo. En los primeros se buscan factores de prediccin clnicos que pudieran aumentar el riesgo cardiaco durante la ciruga. En el cuadro 111 se incluyen dichos factores de riesgo.5 Los factores de prediccin clnicos mayores son considerados tambin como condiciones
Cuadro 11 1. Factores de riesgo dependientes del paciente

Predictores clnicos mayores. Tambin constituyen las llamadas condiciones cardiacas activas. Requieren un diagnstico preciso y tratamiento intensivo de la posible patologa, y podran llevar a un retraso en la ciruga o a su cancelacin, excepto si es una emergencia a. Sndromes coronarios inestables (IAM agudo o reciente con riesgo isqumico evidente, angina inestable o grave clases II a IV canadiense) b. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada c. Arritmias graves (bloqueo AV de alto grado, arritmia ventricular sintomtica con cardiopata basal, arritmia supraventricular con frecuencia ventricular descontrolada) d. Enfermedad valvular grave, como estenosis artica severa (gradiente de presin medio > 40 mmHg, rea valvular artica < 1 cm2 o sintomtica) y estenosis mitral sintomtica Predictores clnicos intermedios. Aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias, por lo que se justifica la realizacin de un examen exhaustivo del estado clnico del paciente antes de someterlo a la ciruga propuesta. a. Angina moderada (clases I y II canadiense) b. Infarto del miocardio antiguo, clnico o electrocardiogrfico c. ICC previa o compensada d. Diabetes mellitus (DM), particularmente la de tipo 2 e. Insuficiencia renal Predictores clnicos menores. Son marcadores de enfermedad cardiovascular que no aumentan el riesgo perioperatorio de manera aislada a. Edad avanzada b. Alteracin del ECG (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de la rama izquierda, alteraciones del STT) c. Ritmo no sinusal d. Historia de evento vascular cerebral e. Hipertensin arterial sistmica (HTAS) no controlada f. Capacidad funcional baja

Cuadro 112. Factores de riesgo dependientes de la intervencin quirrgica
217
Localizacin anatmica de la ciruga Duracin de la misma Prdidas hemticas y alteraciones del balance hdrico y electroltico Necesidad de pinzamiento artico Riesgo cardiolgico alto (tasa > 5%). Incluye ciruga mayor de urgencia (principalmente en personas ancianas), ciruga artica o vascular mayor, ciruga vascular perifrica y cirugas prolongadas (torcica, abdominal, de cabeza o de cuello) en las que sean previsibles importantes cambios hemodinmicos Riesgo cardiolgico quirrgico intermedio (tasa > 1% y < 5%). Incluyen ciruga urolgica y ortopdica, procedimientos no complicados abdominales, torcicos o de cabeza y cuello, y endarterectoma carotdea Riesgo cardiolgico quirrgico bajo (tasa < 1%). Incluye intervenciones dermatolgicas y oftalmolgicas (cataratas), procedimientos endoscpicos y superficiales, ciruga de mama y ciruga prosttica transuretral
fano sin retardo; el manejo perioperatorio y de la isquemia se pueden hacer de manera posoperativa. S Paso 2: el paciente tiene una condicin cardiaca activa? Si es as, es deseable que recurra a una consulta cardiolgica y que se realicen pruebas diagnsticas adicionales antes de proceder con la intervencin quirrgica. S Paso 3: Si el paciente es catalogado como de bajo riesgo, entonces se puede proceder con la ciruga
sin ninguna prueba cardiaca adicional. El riesgo de las complicaciones cardiacas perioperatorias en las cirugas de bajo riesgo es < 1%, aun en pacientes de alto riesgo. S Paso 4: el paciente presenta buena capacidad funcional sin sntomas? En los pacientes asintomticos altamente funcionales el manejo rara vez llegar a cambiar al realizar pruebas cardiovasculares adicionales. Es importante considerar en este paso
Paso 1
Necesidad de ciruga no cardiaca de emergencia? No
Sala de operaciones
Vigilancia perioperatoria Estratificacin del riesgo y manejo del mismo en el posoperatorio Considerar ciruga
Paso 2
Condiciones cardiacas activas? No
Evaluar y tratar mediante las guas ACC/AHA
Paso 3
Ciruga de bajo riesgo No
Proceder con la ciruga planeada
Paso 4
Buena capacidad funcional sin sntomas
Paso 5
No o desconocido 3 o ms factores de riesgo Ciruga de riesgo intermedio 1 o 2 factores de riesgo Ciruga de riesgo intermedio Ningn factor de riesgo
Ciruga vascular
Ciruga vascular
Considere ms pruebas si cambia el manejo
Proceder con la ciruga planeada con control de la frecuencia cardiaca o considere pruebas no invasivas si cambia el manejo
Figura 111. Se muestra el esquema del plan de valoracin preoperatoria de pacientes que sern sometidos a ciruga no cardiaca (adaptada del algoritmo ACC/AHA, 2007).5
218
(Captulo 11)
Cuadro 113. Contraindicaciones absolutas y relativas para llevar a cabo la ciruga
Contraindicaciones absolutas: 1. IAM con menos de un mes de evolucin 2. Sndromes coronarios agudos 3. ICC grave Contraindicaciones relativas (forman parte de los factores de riesgo dependientes del paciente que deben ser evaluados): 1. ICC leve 2. IAM de entre tres y seis meses de evolucin 3. Alteraciones de la coagulacin 4. Angina clases II y III
el uso de betabloqueadores para el control de la frecuencia cardiaca perioperatoria en pacientes con enfermedad cardiovascular o con al menos un factor de riesgo clnico (existe controversia con respecto a la recomendacin de los betabloqueadores, por lo que se recomienda ver la seccin sobre estos frmacos). Si el paciente no puede alcanzar un esfuerzo fsico equivalente a 4 METs (unidades para medir la capacidad aerbica), es sintomtico o tiene capacidad funcional (CF) desconocida, entonces la presencia de factores de riesgo clnicos determinar la necesidad de una evaluacin posterior. S Paso 5: el paciente presenta factores de riesgo clnicos asociados con un riesgo cardiaco perioperatorio aumentado (enfermedad cardiaca isqumica, falla cardiaca previa o compensada, evento vascular cerebral [EVC] o ataque isqumico transitorio, diabetes mellitus tipo 1 o insuficiencia renal)? Tomando en cuenta la presencia de estos factores de riesgo se pueden tener las siguientes situaciones: a. Ningn factor de riesgo: entonces se procede con la ciruga. b. Uno o dos factores de riesgo: se procede a la ciruga con control de la frecuencia cardiaca mediante betabloqueadores (ver la seccin de estos frmacos) o bien se puede considerar la realizacin de pruebas no invasivas en caso de cambiar el manejo. c. Tres o ms factores de riesgo: en caso de ciruga de riesgo intermedio se puede proceder con el control de la frecuencia cardiaca mediante betabloqueadores o bien considerar la realizacin de pruebas no invasivas si cambiara el manejo. En caso de ciruga vascular o procedimiento quirrgico extenso hay que considerar pruebas no invasivas para estratificar mejor el riesgo, pero solamente si cambiara el manejo del paciente. Por otra parte, sin importar el ndice de riesgo que se haya calculado para un paciente, se deben mencionar las contraindicaciones para la ciruga. En el cuadro 113 se presentan las contraindicaciones absolutas y las relativas, las cuales no aplican en el caso de una urgencia.
tre estas pruebas se encuentran el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, la radiografa de trax, la prueba de esfuerzo o de tolerancia al ejercicio, la ecocardiografa bidimensional de esfuerzo y dinmica, y la medicina nuclear, entre las ms importantes. Estas pruebas tienen una baja sensibilidad en los pacientes sanos; sin embargo, en los pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se convierten en herramientas de prediccin altamente valiosas. Por ejemplo, la prueba de esfuerzo por s sola puede indicar riesgo de isquemia miocrdica perioperatoria. El ECG ambulatorio en pacientes con EAC con frecuencia revela episodios de isquemia miocrdica silenciosa. Los resultados de estas pruebas constituyen factores de prediccin independientes de resultados adversos cardiacos posoperatorios. ECG de 12 derivaciones El ECG de 12 derivaciones revela informacin objetiva muy importante para la evaluacin del paciente. Se considera la mejor prueba inicial, puesto que se realiza de manera rpida, su costo es bajo y es accesible. La presencia de cambios isqumicos, particularmente depresin del segmento ST, identifica al paciente de alto riesgo; por otro lado, un ECG normal identifica al paciente de bajo riesgo de sufrir infarto del miocardio (IM) y complicaciones isqumicas. Sin embargo, presenta la desventaja de que no excluye la posibilidad de un evento isqumico perioperatorio. Hay que considerar que el ECG representa un solo registro en un tiempo nico en el anlisis de un paciente en el que puede haber alteraciones temporales en la relacin aportedemanda que conduzca a la isquemia. Existe la posibilidad de que el ECG no capte un episodio de isquemia, particularmente en ausencia de sntomas. Sin embargo, la evaluacin inmediata del ECG de 12 derivaciones contina siendo el
Pruebas preoperatorias suplementarias

El objetivo de las pruebas preoperatorias suplementarias no invasivas como parte de la evaluacin preoperatorio consiste en mejorar an ms la estratificacin del riesgo y predecir la posibilidad de complicaciones. En-

Cuadro 114. Criterios para un ECG anormal en pacientes no cardiacos
Hipertrofia ventricular izquierda Ondas Q patolgicas Anormalidades del segmento ST Aleteo o fibrilacin auricular Ritmo marcapaso Latidos ectpicos ventriculares Taquicardia sinusal (no relacionada con la enfermedad) Riesgo del procedimiento
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Riesgo bajo
Riesgo intermedio o alto
Ciruga de urgencia
Evaluacin clnica
Electrocardiograma
estndar de evaluacin, aun cuando puede presentar poca especificidad diagnstica. Se ha demostrado que la simple clasificacin del ECG en normal o anormal mejora las capacidades pronsticas de la evaluacin clnica en pacientes no cardipatas.6 Para propsitos preoperatorios prcticos, se define un ECG anormal cuando se observan diversas condiciones (cuadro 114).6 Por otro lado, la informacin pronstica obtenida del ECG preoperatorio se hace ms relevante en los pacientes coronarios. El hecho de contar con un ECG previo puede ser particularmente til para incrementar la veracidad diagnstica de un ECG anormal. El algoritmo propuesto para la evaluacin electrocardiogrfica de los pacientes a quienes se les practicar una ciruga no cardiaca se muestra en la figura 112.6 El algoritmo considera que el ECG se debera ordenar en pacientes que: S Sern sometidos a ciruga de emergencia. S Se encuentran en riesgo alto, debido a comorbilidades (falla cardiaca, EAC, EVC, diabetes, insuficiencia renal, hipertensin no controlada). S Sern sometidos a procedimientos de riesgo alto o intermedio (tienen bajo riesgo los que recibirn anestesia local o regional, y sern sometidos a procedimientos dentales, ciruga endoscpica, de seno, endocrinolgica, ginecolgica, plstica y reconstructiva). Si el ECG resulta anormal se realizar una valoracin cardiolgica, como lo propone el algoritmo.6 Capacidad funcional La capacidad funcional (CF) es un predictor muy confiable que se mide en unidades llamadas equivalentes metablicos (MET). Un MET corresponde a un consumo de oxgeno de 3.5 mL/kg/min (promedio estimado para un varn de 40 aos de edad y 70 kg de peso, en re-
Riesgo bajo
Riesgo alto
Anormal
Normal
Valoracin cardiolgica
Obtener diagnstico
Ajuste de la terapia farmacolgica
Manejo perioperatorio
Proceder a la ciruga
Figura 112. Algoritmo sugerido para el estudio electrocardiogrfico perioperatorio.6
poso). Los mltiplos del valor de un MET se usan para expresar la demanda aerbica de determinadas actividades de la vida diaria, recopiladas en un cuestionario clnico (ndice de actividad de Duke) o mediante una prueba de esfuerzo (se considera que 4 METs corresponden a la posibilidad de lograr una frecuencia cardiaca superior a 100 sin repercusin para el paciente). En el cuadro 115 se presentan los requerimientos de energa estimados en METs para diversas actividades. El riesgo perioperatorio y a largo plazo de presentar complicaciones cardiacas est elevado cuando los pacientes no son capaces de alcanzar los 4 METs. Ecocardiografa La ecocardiografa transtorcica o transesofgica preoperatoria es til para diagnosticar disfuncin ventricular izquierda y valorar las vlvulas cardiacas. Las anormalidades del movimiento regional del ventrculo y la fraccin de eyeccin (FE) determinados por este mtodo tienen una buena correlacin con los hallazgos angio-
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(Captulo 11) empleados en la PET el namonia es considerado como el mejor, debido a su vida media larga (10 min), elevada fraccin de extraccin y caractersticas energticas. Las imgenes de perfusin miocrdica mediante la PET con namonia representan un mtodo altamente sensible (94 a 98%) y especfico (95 a 100%) para la deteccin de EAC, superior a la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) tanto en precisin diagnstica como en calidad de imagen. Tomografa computarizada e imagen con resonancia magntica La tomografa computarizada de alta velocidad puede visualizar calcificaciones en las arterias coronarias. La administracin intravenosa de medio de contraste radiogrfico mejora la clarificacin de las imgenes. La resonancia magntica proporciona an mayor claridad de imgenes y puede delinear la parte proximal de la circulacin arterial coronaria.
Cuadro 115 Requerimientos de energa estimados en MET para diversas actividades

1 a 4 MET (CF mala) Cuidado propio Asearse, vestirse y comer Conducir Tareas domsticas ligeras (lavar platos, hacer el aseo) Caminar una a dos cuadras en plano de 3.2 a 4.8 km/h 4 a 7 MET (CF moderada) 7 a 10 MET (CF excelente)
Subir un piso sin Tareas domstidescansar o cas pesadas subir una (mover muecuesta bles, limpiar Caminar en plano pisos) a 6 km/h Realizar deportes Realizar jardinecomo esqu, ra tenis, natacin, Hacer las camas ftbol Baile de saln Subir escaleras lento con peso Actividad sexual ordinaria Correr distancias cortas
grficos. El ecocardiograma de reposo no contribuye de manera apreciable a la prediccin de resultados adversos, de manera que el anlisis de la movilidad de la pared del ventrculo izquierdo durante la infusin de dipiridamol, dobutamina o atropina (prueba de estrs farmacolgico) es una buena tcnica para valorar la cardiopata isqumica, particularmente en los pacientes sin historia de IM. El ecocardiograma de estrs con dobutamina proporciona resultados comparables a los de perfusin miocrdica y funcin valvular. Ventriculografa con medicina nuclear La ventriculografa con medicina nuclear cuantifica la funcin sistlica y diastlica ventricular. Desde el punto de vista clnico, esta tcnica ha demostrado ser muy til en pacientes con EAC, ya que permite realizar un diagnstico preciso de esta enfermedad, permitiendo determinar el grado de extensin y gravedad de la misma, as como la deteccin de la afeccin en etapas subclnicas, por lo que constituye un apoyo para definir el pronstico. Por ejemplo, la FE < 50% predice un riesgo aumentado en el posoperatorio de insuficiencia cardiaca en pacientes de ciruga de aorta abdominal. Tomografa por emisin de positrones La tomografa por emisin de positrones (PET) es considerada como la tcnica de mayor precisin para el estudio no invasivo del flujo sanguneo miocrdico. La perfusin miocrdica se puede cuantificar en mililitros /minutos/gramos de tejido. Entre los radiotrazadores
MANEJO DE LA ISQUEMIA MIOCRDICA PERIOPERATORIA
Caractersticas del infarto perioperatorio del miocardio

Los pacientes con EAC o con factores de riesgo de cardiopata isqumica tienen mayor frecuencia de IM perioperatorio, muerte cardiaca y otras morbilidades relacionadas con la isquemia. La mortalidad por IM en ciruga no cardiaca es de alrededor de 15%.7,8 La fisiopatologa de la isquemia miocrdica y del IM posoperatorio es diferente a los infartos que se presentan fuera del entorno quirrgico, ya que existen factores especficos secundarios a la ciruga y a la anestesia, como son liberacin de citocinas, activacin simptica, hipercoagulacin y fluctuaciones hemodinmicas, todos ellos factores que pueden desencadenar la cascada isqumica.4 La frecuencia del IM perioperatorio aumenta con la edad y con cirugas ms complejas en pacientes de alto riesgo. Ashton y col.8 encontraron una frecuencia de 4.1% en pacientes de alto riesgo, de 0.8% en pacientes de riesgo intermedio y de 0% en bajo riesgo. Los factores independientes asociados con IM perioperatorio incluyen una edad mayor de 75 aos, insuficiencia cardiaca preoperatoria y ciruga vascular. El riesgo del IM perioperatorio ocurre con mayor frecuencia en los primeros dos das del posoperatorio,
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica cuando el paciente comienza a movilizar el lquido administrado en la sala de operaciones y hay mayor riesgo de formacin de trombos. La ciruga se acompaa de la elevacin de catecolaminas, que se exacerban con el dolor posoperatorio;9 el aumento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial pueden producir alteraciones en la oferta y demanda de oxgeno miocrdico,10 adems de que el estado protrombtico del posoperatorio promueve la ruptura de la placa y la trombosis coronaria.
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sndrome coronario agudo (SICA). Algunos expertos recomiendan la medicin posoperatoria de las troponinas como una medida para monitorear a los pacientes asintomticos que tienen un riesgo alto de sufrir eventos cardiacos posoperatorios (p. ej., pacientes de ciruga vascular); sin embargo, la utilidad de esta estrategia no est justificada. Caractersticas del ECG durante la isquemia miocrdica perioperatoria Hay que recalcar que la mayora de los IM en el perioperatorio son no transmurales, por lo que no presentan onda Q en el ECG. Este hecho se debe a que la fisiopatologa del IAM en este contexto no se debe habitualmente a la ruptura de una placa ateroemblica, sino a un desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno miocrdico, como se mencion. Un nmero elevado de isquemias miocrdicas posoperatorias cursan con un ECG anodino; en caso de alteraciones predomina el descenso sostenido del segmento ST. La presencia de elevacin persistente del segmento ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin determinan una actitud teraputica inmediata. Si se presenta lo anterior en el caso de un posoperado tras el monitoreo, se debe llevar a cabo el tratamiento inmediato de los primeros signos y sntomas, y la medicin de las enzimas miocrdicas; por otro lado, se debe valorar la realizacin de una coronariografa y si procede, una angioplastia primaria con posibilidad de colocacin de un stent coronario. La isquemia miocrdica tambin puede aparecer en el ECG como arritmias, desviaciones del eje elctrico, bloqueos de rama, bloqueos AV, etc. Perfil de la enzimas cardiacas Las enzimas cardiacas son marcadores del dao miocrdico. La mejor valoracin de stas se lleva a cabo mediante la medicin seriada durante las primeras 24 h y despus diariamente. Existen muchas variables que pueden alterar el valor de estas enzimas, como los traumas musculares, el infarto mesentrico, la circulacin extracorprea (CEC) en la ciruga cardiaca, las arritmias y la desfibrilacin elctrica. Sin embargo, la evolucin en sus niveles y el ECG darn el diagnstico definitivo del SICA. La creatinfosfocinasadmero MB (CPKMB) empieza a elevar su concentracin plasmtica entre tres y seis horas despus del IAM, alcanzando un valor mximo entre 18 y 24 h, con un descenso a la normalidad en-
Diagnstico de la isquemia miocrdica perioperatoria

Los IM perioperatorios a menudo ocurren en las primeras 48 h despus de la ciruga, con mayor frecuencia durante la tarde del da de la ciruga. A diferencia de los sntomas usuales que se presentan con la isquemia miocrdica, en la isquemia perioperatoria a menudo no hay presencia de dolor en el paciente. El IM perioperatorio se inicia con un incremento de la frecuencia cardiaca de 90 a 100 lat/min, seguido de la depresin del segmento ST en el ECG y la elevacin de las enzimas cardiacas. Es comn encontrar junto con el IM perioperatorio falla cardiaca, arritmias, hipotensin y confusin. Badner y col.7 estudiaron a 323 pacientes con EAC sometidos a ciruga no cardiaca y encontraron IM posoperatorios en 18 pacientes (5.6%) monitoreados con la medicin diaria de las enzimas cardiacas y registro del ECG durante siete das. Por otra parte, 40% de los IM fueron asintomticos y 56% fueron IM sin ondas Q. La mayora de los IM (44%) ocurrieron en el da de la ciruga, mientras que 34% ocurrieron en el primer da posoperatorio, 16% en el segundo da y solamente 6% en el cuarto da posoperatorio. Hasta la fecha no existen datos suficientes que apoyen una estrategia ptima para el seguimiento del IM perioperatorio. Las guas ACC/AHA recomiendan, con base en una evidencia limitada, que la vigilancia de los pacientes sin EAC debera estar restringida a los pacientes que presentaron signos perioperatorios de disfuncin cardiovascular. En los pacientes con riesgo clnico alto o intermedio, en quienes ya se conoce o se sospecha la presencia de EAC y son sometidos a procedimientos quirrgicos de riesgo alto o intermedio, se obtendr un ECG basal inmediatamente despus del procedimiento quirrgico y durante los dos das siguientes a la ciruga. Parece ser que esta estrategia tiene una mayor relacin costoefectividad. La medicin de troponinas especficas de tejido cardiaco debera estar limitada a los pacientes con cambios en el ECG o sntomas sugestivos de
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(Captulo 11)
tre 48 y 72 h. La troponina I comienza su ascenso seis horas despus del IAM y permanece elevada hasta entre 7 y 10 das despus. Los valores de referencia de las enzimas miocrdicas para pacientes posoperados son controvertidos; sin embargo, el valor enzimtico que se debe tener en cuenta en un paciente posoperado no cardiaco ser comparable con el de un paciente ambulatorio que acuda a urgencias. Por su parte, en los pacientes operados de ciruga cardiaca se debe considerar la evolucin de los valores, ms que el valor absoluto, adems de tomar en cuenta el tipo de ciruga y las posibles complicaciones (p. ej., durante la CEC). Algunos autores refieren que un valor de troponina I < 15 ng/mL entre 24 y 48 h posteriores a la ciruga cardiaca indica ausencia de isquemia miocrdica perioperatoria. Ecocardiografa Ante la posibilidad de isquemia intraoperatoria se debera realizar un ecocardiograma transesofgico, puesto que es ms sensible y especfico que el transtorcico, y puede determinar las zonas de mala contractilidad del ventrculo y la baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
Manejo de la isquemia miocrdica perioperatoria

No existen estudios controlados aleatorizados dirigidos al manejo mdico del IM posoperatorio. En la actualidad los IM posoperatorios se clasifican en funcin de la presencia (IMEST) o ausencia (IMNEST) de elevacin del segmento ST en el ECG. El manejo del IM posoperatorio es complicado, debido al riesgo incrementado de sangrado en el paciente posoperado, especialmente cuando se consideran frmacos trombolticos, agentes antiplaquetarios y agentes antitrombticos. Existen algunas propuestas de algoritmos11 que pueden ayudar a manejar los IMEST y los IMNEST en el periodo perioperatorio (figuras 113 y 114).11 La tasa de mortalidad hospitalaria para pacientes que presentaron un IM posoperatorio es de 15 a 25%;7 los pacientes que sobrevivieron a la hospitalizacin tuvieron un riesgo incrementado de muerte cardiovascular e IM no fatales durante los seis meses siguientes a la ciruga.12 Los pacientes que presentaron un IM sintomtico despus de la ciruga tuvieron un riesgo incrementado de muerte (de hasta 40 a 70%),2 de modo que es necesario que estos pacientes reciban un manejo cercano y un seguimiento para la reduccin del riesgo ms all del periodo perioperatorio. El tratamiento mdico para el grupo de los IMEST, adems de la estabilizacin del paciente y el tratamiento
IMEST Inestabilidad hemodinmica/choque cardiognico Aspirinar Vasopresores como se requieran Cateterizacin cardiaca inmediata con revascularizacin planeada Isquemia refractaria Hemodinmicamente estable
Manejo mdico inicial*
Aspirinar/clopidogrel beta bloqueadores Estatinas IECA Si Cateterizacin cardiaca una vez que el sangrado sea aceptable Sntomas recurrentes Caractersticas de alto riesgo** No Estratificacin del riesgo en 4 a 6 semanas
Figura 113. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST perioperatorio. * El manejo mdico inicial incluye la administracin de sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR con o sin heparina fraccionada si el riesgo de sangrado es aceptable. ** Las caractersticas de alto riesgo incluyen arritmias mayores (taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular), depresin del segmento ST dinmico en mltiples derivaciones, un patrn de ECG que previamente incluye determinacin de cambios en el segmento ST, evidencia de ICC severa o disfuncin ventricular izquierda. La isquemia refractaria consiste en una isquemia que no responde al manejo mdico (modificado de Adesanya et al.).11

Inestabilidad hemodinmica/choque cardiognico IMEST Hemodinmicamente estable
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Aspirina Vasopresores como se requieran
Aspirina, beta bloqueadores Nitroglicerina IV Sulfato de morfina Contraindicacin absoluta a la anticoagulacin con heparina
Capacidad de anticoagular con heparina Cateterizacin cardiaca y angioplastia primaria
Manejo mdico**
Beta bloqueadores Aspirinar/clopidogrel IECAS Estatinas Figura 114. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST. * El clopidogrel no se debe administrar si est programada una ciruga de revascularizacin coronaria dentro de los siguientes cinco das. ** El manejo mdico incluye sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR (modificado de Adesanya et al.).11
de los signos y sntomas, se basa en una terapia antitrombtica y en el tratamiento antiisqumico. Para la terapia antitrombtica se utiliza AspirinaR en dosis de 150 a 300 mg/da, adems de clopidogrel con una dosis de carga de 300 mg y la continuacin con 75 mg/da. Se recomienda la asociacin de dos antiagregantes tras isquemia miocrdica sin elevacin del ST, aunque en los individuos posoperados es necesario valorar el riesgo beneficio de esta terapia. Cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable se considera la posibilidad de anticoagulacin con heparina. Se recomienda valorar el riesgobeneficio de su aplicacin en los pacientes de reanimacin. En caso de que se instaure la anticoagulacin con heparina se mantendr entre tres y cinco das. La enoxaparina se aplica en dosis de 1 mg/ kg de peso cada 12 h por va subcutnea; no hay que administrar en caso de insuficiencia renal (creatinina mayor o igual a 2 mg/dL) ni de insuficiencia heptica severa. En estos casos se sugiere utilizar heparina no fraccionada, la cual se aplica en bolo inicial de 70 UI/kg (mximo 4 000 UI), seguida de infusin IV continua de 15 UI/h (mximo 1 000 UI/ h), ajustando posteriormente la dosis para un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 50 a 70 seg. Para ello se debe realizar una medicin del TTPa tres o cuatro horas despus de la dosis inicial y cada 24 h una vez alcanzado el objetivo teraputico. Adems, se debe hacer un control de TTPa a las seis horas posteriores a cualquier cambio en la dosis e inmediatamente en caso
de que las condiciones clnicas del paciente cambien de manera significativa (recurrencia de la isquemia, sangrado e hipotensin). El tratamiento antiisqumico se basa en los siguientes frmacos: S Nitratos (sublingual, transdrmico y parenteral): se utilizan con la finalidad de determinar la ausencia de sintomatologa. Contraindicaciones: hipotensin e tensin arterial media < 30% del nivel de TA comn para hipertensos, cefalea y consumo de sildenafil (Viagra) en las 24 h previas. S El uso de betabloqueadores est indicado para todos los pacientes con angina inestable/IAM no Q, procurando una frecuencia cardiaca de 50 a 60 lat/min. Contraindicaciones: bloqueo AV, frecuencia cardiaca < 60, hipotensin arterial TAS < 90 mmHg, ICC e hiperreactividad bronquial importante. Cuando no se pueden dar betabloqueadores es posible recurrir a los antagonistas del calcio. Para el grupo de pacientes con IMNEST el tratamiento primordial tras un monitoreo adecuado y la estabilizacin hemodinmica consiste en la realizacin de angioplastia primaria y la implantacin urgente de un stent. Para ello se recomienda administrar AspirinaR en dosis de 100 a 300 mg/da. Se valorar si es posible el empleo de nitratos y clopidogrel en el paciente posoperado en cuestin.
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(Captulo 11) Lo ms importante es intentar reperfundir el miocardio precozmente, puesto que si esto no se consigue, la mortalidad asciende a entre 80 y 90%. Cuando fracasa el tratamiento mdico el siguiente paso consiste en el baln de contrapulsacin intraartico (BIACP), que mejora la presin arterial y la perfusin coronaria, disminuyendo el trabajo miocrdico y la poscarga, entre otros efectos. En el caso de un paciente con choque cardiognico por un IM con elevacin del ST en el posoperatorio es muy controvertido saber cul es el mejor momento para realizar la angioplastia primaria. La inestabilidad hemodinmica y la necesidad de traslado para la realizacin de la prueba, entre otros factores, la dificultan. Sin embargo, dicha prueba se debe realizar lo antes posible. Quiz el mejor momento sera, individualizando cada caso, tras la primera estabilizacin hemodinmica y despus de la realizacin de un ecocardiograma diagnstico. Valvulopatas agudas (insuficiencia mitral) Suelen producirse ms frecuentemente por la ruptura de un msculo papilar de forma aguda. Supone entre 0.5 y 5% de las muertes tras IAM y su prevalencia est entre 0.4. y 0.9% de los IAM. Se presenta generalmente como choque cardiognico agudo y edema agudo del pulmn. La prueba diagnstica ms eficaz es el ecocardiograma transesofgico; se suele precisar un recambio valvular o la reparacin de la vlvula o del septum de forma urgente.
Cateterismo cardiaco Cuando se observe elevacin persistente del ST o bloqueo nuevo de la rama izquierda se realizar con urgencia una angioplastia primaria, sobre todo en caso de: a. IAM anterior o extenso (ms de tres derivaciones) y menor de seis horas de evolucin. b. IAM en choque cardiognico, en pacientes menores de 75 aos de edad y con menos de 12 h de evolucin. c. IAM en pacientes con contraindicacin para los fibrinolticos, como los pacientes posoperados (una contraindicacin absoluta de los fibrinolticos). Hasta la fecha no existen situaciones protocolizadas para llevar a cabo la ciruga de revascularizacin. Unas probables indicaciones tras la valoracin del paciente incluyen: S Fracaso de la angioplastia primaria y estenosis coronaria de alto riesgo. S Choque cardiognico y estenosis coronaria no tributaria de angioplastia. S Angina o isquemia persistente y estenosis no tributaria de angioplastia. Posibles complicaciones durante el manejo de la isquemia perioperatoria Choque cardiognico Se define como la incapacidad del corazn (por deterioro de su funcin) para suministrar suficiente flujo a los tejidos para cubrir sus demandas metablicas. Su etiologa ms frecuente es el IAM con prdida de ms de 40% de la funcin cardiaca de una forma aguda. El diagnstico y el tratamiento se deben llevar a cabo al mismo tiempo. Hay que canalizar los accesos venosos, iniciando la fluidoterapia con aporte de soporte respiratorio segn los precise el paciente y realizando radiografa de trax. Se realizar el monitoreo invasivo pertinente y un ecocardiograma; el transesofgico es la prueba diagnstica ms eficaz. Debe existir un fcil acceso al marcapasos y al desfibrilador si fuera necesario. Los objetivos a perseguir en estos pacientes incluyen: S Optimizar el gasto cardiaco. S Disminuir la demanda de oxgeno miocrdico (evitando un excesivo volumen y la taquicardia).
ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
Paciente de alto riesgo y revascularizacin coronaria previa

En los pacientes clasificados de alto riesgo el reto para el anestesilogo consiste en determinar qu intervencin puede disminuir ese riesgo. Se puede considerar la revascularizacin coronaria si se encuentra una estenosis significativa en la angiografa. Las formas de revascularizacin disponibles son: 1. Angioplastia coronaria. 2. Angioplastia con stent. 3. Ciruga de revascularizacin coronaria. La decisin de efectuar una revascularizacin es relativamente fcil en los pacientes con cardiopata isqumi-
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica ca sintomtica, pero la mayora de los pacientes son asintomticos y el beneficio en estos pacientes es menos evidente. La angioplastia sola es una opcin en los pacientes que requieren ciruga en un periodo corto y en quienes no se pueden administrar AspirinaR ni clopidogrel. Sin embargo, aun en estos pacientes la ciruga se debe posponer de 7 a 10 das siempre que sea posible. Los stents de metal tienden a formar trombos despus de cuatro a seis semanas de su colocacin.13 Una revisin retrospectiva realizada recientemente compara las complicaciones de la ciruga no cardiaca entre los pacientes que recibieron angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) sola y los pacientes a los que les colocaron los stents.14 Los resultados entre los dos grupos no fueron estadsticamente significativos. La frecuencia de muerte y de infarto fue alta en los dos grupos y la muerte y el sangrado fueron altos en las primeras dos semanas. Estos datos sugieren que no se debe practicar ciruga electiva en un periodo de tres meses despus de la angioplastia y del stent. Algunos estudios recomiendan esperar un ao. La ciruga de las arterias coronarias puede mejorar los resultados despus de la ciruga. El estudio CASS (Coronary Artery Surgery Study) demostr una baja mortalidad y pocos infartos del miocardio en los pacientes con cardiopata isqumica que fueron sometidos a ciruga no cardiaca.15 Este beneficio se observ en los pacientes que tenan ciruga meses o aos despus; el beneficio en la mortalidad no se present en los pacientes con ciruga de bajo riesgo. Este estudio fue retrospectivo y no tom en cuenta la mortalidad asociada con la ciruga de las arterias coronarias. En otro estudio aleatorizado y controlado con ms de 1 500 pacientes se compararon la revascularizacin coronaria y la no revascularizacin antes de ciruga vascular electiva.16 La mortalidad a 30 das fue igual en los dos grupos; el IM no fatal y los resultados fueron iguales, aunque hay que mencionar que los dos grupos fueron tratados con betabloqueadores (estudio CARP). La ciruga de revascularizacin coronaria antes de la ciruga no cardiaca es razonable en los pacientes con sntomas o en los pacientes con estenosis coronaria significativa mostrada en la angiografa. Las indicaciones de ciruga coronaria incluyen: 1. Lesin de tronco. 2. Lesin de tres vasos y disfuncin ventricular izquierda. 3. Dos vasos coronarios ms descendente anterior. 4. Isquemia intratable.
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Betabloqueadores
Los betabloqueadores son los medicamentos ms estudiados para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio. El mecanismo propuesto para este efecto benfico es debido a su capacidad para disminuir el efecto de las catecolaminas y as disminuir las demandas de oxgeno miocrdico.17,18 Estos frmacos han demostrado que disminuyen las complicaciones cardiovasculares en la ciruga vascular (IM no fatal, angina inestable, arritmias, muerte cardiaca e insuficiencia cardiaca). Los primeros estudios demostraron que los betabloqueadores disminuyen la ocurrencia de IM y de muerte despus de la ciruga no cardiaca.19,20 Las guas de 2007 del ACC/AHA5 recomiendan los betabloqueadores para los pacientes que ya estn tomndolos, para los que estn programados para ciruga vascular o para los que presentan isquemia en los exmenes preoperatorios (clase I), o bien que en la ciruga no vascular presentan un riesgo intermedio o alto de sufrir EAC (clase II). Algunos estudios aleatorizados no recomiendan su uso y no encuentran efectos benficos con la administracin de betabloqueadores en el perioperatorio. A pesar de esto, las guas de ACC/AHA5 recomiendan que aunque muchos de los estudios controlados aleatorizados con el tratamiento con betabloqueadores son pequeos, el peso de la evidencia sugiere un beneficio de la terapia con estos frmacos durante la ciruga no cardiaca en pacientes de alto riesgo. En el estudio POISE (PeriOperative Ischemia Evaluation), publicado recientemente,21 el metoprolol se asoci con 30% de disminucin de infarto del miocardio no fatal a expensas de 33% de aumento de mortalidad de todas las causas y 17% de aumento de evento vascular cerebral. La seleccin de los pacientes a los que se les administran betabloqueadores es tan importante como la forma de administracin. Los datos recientes sugieren que las dosis altas y el control estricto de la frecuencia cardiaca se asocian con una disminucin de la lesin y de la isquemia miocrdica perioperatoria.22 Tambin los betabloqueadores usados para control de la frecuencia cardiaca pueden obviar la necesidad de ms exmenes perioperatorios en los pacientes de riesgo intermedio (estudio DECREASE).23 En resumen, el amplio uso de los betabloqueadores ha disminuido, debido a las publicaciones que no han demostrado beneficio, especialmente en los pacientes de bajo riesgo. La recomendacin actual es usarlos en los pacientes de alto riesgo, identificando a estos pacientes mediante el ndice de riesgo cardiaco revisado (IRCR).24 Idealmente debe existir el tiempo suficiente para administrar la
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(Captulo 11) adems de una tendencia a disminuir la mortalidad y el IM.34 El diltiazem en dosis de 1 a 5 mg/kg/min en infusin disminuye la isquemia sin producir hipotensin y bradicardia.
dosis adecuada hasta lograr una frecuencia cardiaca de 55 a 70; se debe continuar por lo menos siete das despus de la operacin o durante 30 das, aunque no hay suficiente evidencia que apoye esta recomendacin.25 Aunque la mayora de los estudios con resultados positivos han usado b1 selectivos, no hay estudios con otros betabloqueadores.26
Estratificacin del riesgo

En el paciente estable sometido a ciruga no cardiaca electiva se han descrito clsicamente seis predictores independientes en el IRCR revisado por Lee.23 Dichos predictores incluyen la ciruga de alto riesgo, la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad cerebrovascular, la diabetes insulinodependiente y la creatinina mayor de 2.0 mg/dL. La presencia de varios de estos factores de riesgo aumenta la frecuencia de complicaciones cardiacas posoperatorias. Por lo tanto, es probable que los pacientes con cardiopata isqumica importante que se presentan para ciruga no cardiaca sean candidatos a una o ms de las estrategias de disminucin del riesgo, dependiendo de las necesidades de la ciruga. La ciruga de revascularizacin no es necesaria en el preoperatorio. El manejo mdico puede mejorar los resultados de la ciruga. La intervencin en las arterias coronarias debe estar guiada por las condiciones del paciente y las consecuencias potenciales de posponer la ciruga. En los pacientes con cardiopata isqumica estable no tienen indicacin las intervenciones coronarias previas.
Estatinas en el perioperatorio
Las citocinas inflamatorias estn elevadas en el periodo perioperatorio, lo cual expone a los pacientes a un aumento del riesgo cardiovascular. Las estatinas tienen propiedades estabilizadoras de la placa de ateroma, as como efectos antiinflamatorios.27 Por lo tanto, es lgico que estos mecanismos sean de beneficio para disminuir los eventos cardiacos perioperatorios. Mucha de la evidencia conque se cuenta viene de estudios prometedores aleatorizados y prospectivos.28,29 La evidencia acumulada hasta el momento sugiere un efecto protector del uso de las estatinas en el perioperatorio contra las complicaciones cardiacas durante la ciruga no cardiaca. Hindler y col. efectuaron un metaanlisis para valorar el efecto de las estatinas en el preoperatorio y observaron una reduccin de la mortalidad de 44%.30 Le Machach y col.31 demostraron que suspender las estatinas en el posoperatorio ms de cuatro das representa un factor de prediccin independiente de mionecrosis posoperatoria.
Intervencin coronaria percutnea (ICP) Agonistas alfa2

En un metaanlisis de la administracin de a2agonistas con 32 estudios y 3 395 pacientes, Wijeysundera y col.32 encontraron que estos frmacos reducen la mortalidad y el IM en la ciruga vascular. En un estudio prospectivo doble ciego en pacientes con riesgo de isquemia miocrdica, Wallace y col.33 determinaron que la administracin de clonidina tiene efectos hemodinmicos mnimos y disminuye la mortalidad hasta por dos aos. La angioplastia coronaria antes de la ciruga no cardiaca electiva puede mejorar los resultados. La angioplastia no siempre se acompaa de la colocacin de stent; cuando se coloca stent es necesario el tratamiento antiplaquetario para prevenir la trombosis coronaria aguda y mantener la permeabilidad de los vasos coronarios. Cuando se suspenden la AspirinaR y el clopidogrel, el riesgo de trombosis coronaria es muy alto, por eso se prefiere y se recomienda slo suspender el clopidogrel y dejar la AspirinaR durante toda la ciruga. Aunque hay muchos factores que influyen en la produccin de la trombosis del stent, est muy claro que si se suspende el tratamiento se predispone a la trombosis, con una morbilidad y una mortalidad significativas. Por lo anterior, se deben adoptar las siguientes precauciones: 1. Determinar la fecha y la clase de stent. 2. Considerar el alto riesgo:
Bloqueadores de calcio
En 2003 se public un metaanlisis sobre el uso de bloqueadores de calcio en ciruga no cardiaca; en l se identificaron 11 estudios con 1 007 pacientes y se encontr que estos frmacos disminuyen significativamente la isquemia miocrdica y la taquicardia supraventricular,
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica < 6 semanas de stent de metal. < 1 ao de stent con frmaco. 3. Revisar el tiempo de la ciruga propuesta. Es necesario suspender o modificar la terapia antiplaquetaria, segn lo indique el equipo multidisciplinario, que consiste en cardilogo, cirujano y anestesilogo. Si la ciruga es de urgencia, se debe efectuar en un hospital que cuente con un rea de hemodinamia y cardiologa intervencionista, pera que se puedan manejar adecuadamente las complicaciones de trombosis del stent.
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El producto presinfrecuencia (frecuencia cardiaca x presin arterial sistlica) proporciona un buen clculo del MVO2, aunque no se correlaciona bien con la isquemia cuando la frecuencia cardiaca es alta y la presin arterial baja. La relacin del ndice de tiempo de presin diastlica con el ndice de tiempo de presin sistlica fue diseado para calcular el riego subendocrdico.
Disminucin del aporte

El aumento de la frecuencia cardiaca puede reducir el riego subendocrdico por acortamiento de la distole y aumentar el consumo de oxgeno. La anemia y la hipoxia tambin alteran el aporte de oxgeno al miocardio. Es importante evitar los cambios excesivos o persistentes en la frecuencia cardiaca o en la presin arterial. La recomendacin es mantener la frecuencia y la presin dentro de 20% del normal de control. Sin embargo, muchos episodios de isquemia miocrdica perioperatoria ocurren en ausencia de cambios hemodinmicos.
MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE CON ISQUEMIA
Todas las tcnicas y los agentes anestsicos tienen efectos sobre el sistema cardiovascular en mayor o menor grado, por lo que es indispensable la eleccin de un monitoreo adecuado para distinguir la isquemia miocrdica. Primero se busca prevenir un episodio isqumico, optimizando la oferta de oxgeno al miocardio y disminuyendo las demandas. Por otro lado, se busca manejar adecuadamente el dolor perioperatorio mediante analgsicos va IV, epidural o controlada por el paciente, con el fin de reducir la respuesta a la activacin de catecolaminas y aumentar la probabilidad de isquemia.
Induccin de la anestesia
La administracin de ketamina no est indicada porque aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial. La laringoscopia para la intubacin traqueal debe durar < 15 seg. La lidocana laringotraqueal o intravenosa, el esmolol y el fentanilo se han usado para prevenir la taquicardia de la intubacin traqueal.
Aumento de la demanda de oxgeno

El incremento en el requerimiento de oxgeno por parte del miocardio que sobrepase la capacidad de la circulacin coronaria para aportarlo da por resultado isquemia miocrdica. Es el mecanismo causal ms frecuente de episodios isqumicos en la angina estable crnica y durante la prueba de esfuerzo. Durante el transoperatorio el anestesilogo debe vigilar los factores determinantes del consumo miocrdico de oxgeno y proteger al paciente de la isquemia por demanda. Los principales factores determinantes del consumo miocrdico de oxgeno comprenden la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica y la tensin de la pared (presin de la cavidad x radio/grosor de la pared). Los requerimientos metablicos basales son determinantes menores del MVO2 (consumo de O2 miocrdico). Se han propuesto varios ndices de la relacin entre aporte de oxgeno y demanda para guiar el tratamiento.
Mantenimiento de la anestesia
Los pacientes con funcin ventricular izquierda normal pueden presentar taquicardia e hipertensin en respuesta a la intubacin traqueal y el estmulo quirrgico. La depresin miocrdica controlada con anestsicos voltiles puede ser til para minimizar la actividad del sistema nervioso simptico. Los anestsicos voltiles pueden ser tiles y benficos en los pacientes con cardiopata isqumica porque pueden disminuir los requerimientos de oxgeno miocrdico y preacondicionar al miocardio para tolerar eventos isqumicos. Puede ser que los pacientes con funcin ventricular disminuida no toleren la depresin miocrdica inducida por la anestesia. En estos pacientes es mejor usar opiceos o etomidato para la induccin y mantener la anestesia con tcnica balanceada.
228
(Captulo 11) En este sentido, a pesar de que en los ltimos aos se ha logrado un avance importante en la evaluacin perioperatoria de la ciruga no cardiaca, se requieren estudios que identifiquen subgrupos de pacientes en quienes la revascularizacin coronaria preoperatoria reduzca el IM y la muerte perioperatoria y a largo plazo. Se desconoce en este momento cul es el mtodo ms efectivo de revascularizacin coronaria preoperatoria. Por otra parte, se conoce el beneficio de las pruebas de valoracin cardiaca preoperatorias, especialmente en los pacientes con EAC establecida; sin embargo, son necesarios ms estudios que evalen la relacin costo beneficio y el valor de varios mtodos de evaluacin cardiaca para reducir las complicaciones. Se requiere establecer tambin la utilidad del monitoreo intraoperatorio y posoperatorio del segmento ST en los pacientes con EAC conocida o en los que se van a someter a ciruga vascular para detectar isquemia miocrdica durante el perioperatorio. Adems, este tipo de monitoreo podra ser considerado en los pacientes con factores nicos o mltiples para desarrollar EAC a quienes se les practicar ciruga no cardiaca. En general, tambin se requiere definir de mejor manera la implementacin de las estrategias farmacolgicas de los betabloqueadores y del uso de estatinas y anticoagulantes. Aunque ya se ha estudiado el efecto de los betabloqueadores en los eventos cardiacos en el perioperatorio mediante ensayos aleatorizados y los estudios observacionales han demostrado el beneficio de las estatinas, se requiere mayor evidencia, sobre todo en los pacientes que se sometern a ciruga vascular mayor; asimismo, an falta evaluar algunos aspectos, como la relacin costobeneficio de los tratamientos. Esperamos que en los prximos aos se cuente con una mayor cantidad de pruebas para afinar an ms las estrategias de evaluacin y manejo de la isquemia perioperatoria.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
El periodo perioperatorio puede inducir cambios importantes e impredecibles en las respuestas fisiopatolgicas del paciente, entre ellas la isquemia miocrdica. La evaluacin preoperatoria es una herramienta muy valiosa para evaluar el riesgo y disminuir las complicaciones que se presentan durante el periodo perioperatorio de la ciruga no cardiaca. Esta evaluacin persigue en realidad dos objetivos complementarios. Uno consiste en estratificar el riesgo del paciente tomando en cuenta las posibles complicaciones perioperatorias de la ciruga a la que se someter y adoptar las medidas adecuadas para reducir dichas complicaciones; el otro objetivo es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de cardiopatas. Estos pacientes se beneficiaran con la instalacin de un tratamiento adecuado a largo plazo, independientemente de la estrategia inmediata para la ciruga a desarrollar. Por ejemplo, los pacientes con una cardiopata resultante de riesgo medio o elevado requieren supervisin continua y tratamiento intensivo para reducir ese riesgo, ya que se conoce la alta incidencia de eventos cardiovasculares adversos a largo plazo. Por otra parte, para muchos pacientes, la ciruga representa su primera oportunidad para recibir una valoracin apropiada de su riesgo cardiaco a corto y a largo plazos. De esta manera, el mdico sirve mejor al paciente cuando, adems de hacerle recomendaciones para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio inmediato, determina la necesidad de estratificacin del riesgo posoperatorio subsecuente y la necesidad de intervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo coronario. Se requieren estudios prospectivos futuros que determinen el valor de la terapia mdica profilctica de rutina en comparacin con el valor de pruebas e intervenciones diagnsticas ms extensas.
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(Captulo 11)
Captulo
12
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio

Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Crdenas, Jos Luis Garca Flores
INTRODUCCIN
La nica razn por la cual se realiza una transfusin sangunea es para restablecer o mantener el transporte de oxgeno a los tejidos. A pesar de ser una prctica tan comn y que puede salvar vidas, la transfusin sangunea no est libre de complicaciones, como la transmisin de enfermedades infecciosas, las reacciones alrgicas y el dao orgnico agudo, el cual es inesperado y es objeto de investigacin en la actualidad.1 Dado que no existen guas bien establecidas para las indicaciones de transfusiones, muchos autores han sugerido el uso de niveles mnimos de hemoglobina; sin embargo, esto an es controversial.2 La transfusin de sangre data de mediados del siglo XVII, aunque fue hasta el inicio del siglo XX cuando se convirti en un pilar del tratamiento mdico.3
PO2. Sin embargo, la afinidad que tienen las molculas de O2 para saturar la hemoglobina a una PO2 determinada puede ser alterada por varios estados patolgicos y constituye un factor de adaptacin en el caso de anemia. Los principales determinantes del transporte de O2 (DO2) son el gasto cardiaco (GC) y el contenido arterial de O2 (CaO2).4
DO2 = GC x CaO2
Cuando se respira aire ambiente en condiciones normales el O2 presente en la sangre arterial es transportado por la hemoglobina, la cual est casi completamente saturada, mientras que otra parte se encuentra disuelta en el plasma. La pequea cantidad de oxgeno disuelto en sangre es directamente proporcional a la presin parcial y puede ser calculado al multiplicar la PO2 por una constante (k = 0.00301), llamada coeficiente de solubilidad. De esta forma, en circunstancias normales el CaO2 puede aproximarse a la porcin unida a hemoglobina (Hb) mediante la siguiente ecuacin:
CaO2 (mL/L) = % Sat. O2 x 1.39 (mL/g) x [Hb] (g/dL)
BASES DEL TRANSPORTE DE OXGENO

Si el CaO2 es sustituido de la ecuacin 2 a la 1, entonces:

DO2 = GC x (% Sat. O2 x 1.39 x [Hb])
La hemoglobina es un complejo de cuatro molculas de globina y un anillo o grupo heme con hierro en donde se fija el oxgeno (figura 121). La capacidad que tiene la hemoglobina para transportar oxgeno, o afinidad, se representa por la curva sinusoidal de disociacin de oxihemoglobina y la presin parcial de oxgeno (PO2). Esto permite la carga adecuada de O2 en los pulmones a altas PO2 y la descarga oportuna en los tejidos a bajas
En esta ecuacin, GC = gasto cardiaco en L/min. % Sat. O2 = saturacin de Hb con O2 en %. [HB] = concentracin de HB en g/dL. 1.39 = constante de unin de la HB (1.39 mL de O2 se unen a 1 g de HB cuando est completamente saturada).
231
232
O H 2C H 3C CH O CH2 B N Fe(11) N H 3C H2 C D N C CH3 H2 C COO N CH Cadena a Hierro
(Captulo 12)
Grupo heme Cadena b
OOC
CH2 HN
CH2
CH2 N H CH O C
Glbulo rojo Cadena b
Cadena a Forma elptica de la molcula de polipptido
Figura 121. Hemoglobina.
La figura 122 muestra la relacin bifsica que existe entre el transporte (DO2) y el consumo de O2 (VO2). La extraccin de O2 (OER) aumenta y la saturacin venosa mezclada de oxgeno (SvO2) disminuye en relacin con una disminucin de DO2. Por debajo de un nivel crtico de DO2 (DO2 crit.), el VO2 se hace dependiente del primero. El DO2 por debajo del nivel crtico marca el inicio del metabolismo anaerobio, como se observa por la elevacin de productos celulares, como lactato, NADH y citocromo oxidasa reducida (CtOx). El DO2 crit. de varios rganos y sistemas puede ocurrir en niveles por arriba o debajo del DO2 crtico global, dependiendo del metabolismo y del flujo sanguneo regionales.
Como se puede observar, el VO2 puede permanecer constante aunque vare el transporte, debido a que los tejidos son capaces de incrementar en forma eficaz la extraccin de O2. Esto se refleja en una disminucin de la SvO2 en cada rgano o tejido. Sin embargo, cuando se alcanza el nivel de DO2 crit., la OER no se puede incrementar ms para alcanzar las demandas metablicas, alcanzando as un punto de disoxia o isquemia. El DO2 crit. tambin se alcanza en condiciones que incrementen mucho el consumo, como en las crisis convulsivas o la hipertermia. El DO2 crit. puede variar entre los diferentes rganos y sistemas de acuerdo con sus perfiles metablicos individuales y su respuesta a los factores neuro-
Consumo no dependiente del transporte Regin dependiente del transporte Metabolismo anaerbico Deuda de oxgeno Punto crtico de transporte Consumo basal
Consumo de oxgeno
Regin independiente del transporte Metabolismo aerbico
Transporte de oxgeno Figura 122. Relacin bifsica entre el transporte y el consumo de oxgeno.
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio humorales en procesos patolgicos. En situaciones como el paro cardiorrespiratorio o el choque hemorrgico, el DO2 crit. de cada rgano y sistema se alcanza casi simultneamente. En estado fisiolgico la cantidad de oxgeno transportada al organismo excede a su requerimiento por un factor de dos a cuatro veces. Por ejemplo, si asumimos que el nivel de Hb es de 15 g/dL, una Sat O2 de 99% y un GC de 5 L/min, entonces el transporte de O2 ser de 1 032 mL/min. En reposo el requerimiento de O2 ir de 200 a 300 mL/min. Una disminucin aislada en la concentracin de Hb a 10 g/dL resultar en un transporte de 688 mL/min. A pesar de este 33% de disminucin en la Hb, el DO2 es el doble del requerimiento. Sin embargo, una disminucin mayor de Hb a 5 g/dL con las otras variables constantes disminuir el DO2 a un nivel crtico de 342 mL/min.
233
cardiaco.7 En los niveles que ms ocurre lo anterior son en los de la Hb de 7 a 12 g/dL.8 Existen dos mecanismos relacionados con el incremento en el GC durante la anemia normovolmica: la reduccin en la viscosidad sangunea y el incremento en la estimulacin simptica. La viscosidad sangunea tiene su principal efecto en dos determinantes del GC: la precarga y la poscarga, mientras que la estimulacin simptica lo hace sobre la frecuencia cardiaca (FC) y la contractilidad (los otros dos determinantes).9,10
EFICACIA DE LA TRANSFUSIN SANGUNEA
ADAPTACIN A LA ANEMIA
En la anemia disminuye el DO2; sin embargo, la oxigenacin tisular se conserva en niveles por debajo de 10 g/dL. Los cambios adaptativos en la anemia incluyen desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la Hb y alteraciones hemodinmicas y microcirculatorias. La desviacin a la derecha de la curva antes mencionada es principalmente el resultado de una sntesis incrementada de 2,3difosfoglicerato (2,3DPG) en los eritrocitos.5,6 Esta desviacin permite que una mayor cantidad de oxgeno sea liberado a los tejidos a una PO2 determinada, compensando as la disminuida capacidad transportadora de O2 por parte de la Hb. El factor ms determinante de la respuesta cardiovascular a la anemia es el estado del volumen intravascular del paciente, ms especficamente la precarga ventricular izquierda. El organismo intenta preservar el DO2 a rganos vitales a travs de un incremento en el GC, as como un incremento en el tono vascular arterial y venoso mediado por un aumento en el tono simptico. El sistema reninaangiotensinaaldosterona tambin se estimula para retener agua y sodio. El tono simptico desva el gasto cardiaco del lecho esplcnico, del sistema musculosqueltico y de la piel hacia las circulaciones cerebral y coronaria. El aumento en el gasto cardiaco ha sido el cambio compensador ms estudiado en la anemia normovolmica. De hecho, existe una relacin inversa entre los niveles de hemoglobina (o hematcrito: Hct) y el gasto
Varios estudios11 han confirmado que alcanzar los niveles supranormales de transporte y consumo de oxgeno (como lo sugirieron Shoemaker y col.)12 no mejora el pronstico ni la sobrevida en los pacientes crticos, sino que puede empeorarla. La lgica de transfundir clulas rojas a un paciente en un intento por mejorar el DO2 y la oxigenacin tisular no siempre es vlida. Las clulas rojas almacenadas tienen una P50 baja (presin parcial de O2 en la que la Hb est saturada a 50%), que incrementa la afinidad de la Hb por el oxgeno, por lo que reduce la liberacin hacia los tejidos (desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de oxihemoglobina). La sangre almacenada con CPDA (citrato, fosfato, dextrosa y adenina) es rpidamente depletada de 2,3DPG y ATP (adenosntrifosfato), lo cual resulta en una inadecuada capacidad de transporte de oxgeno por parte de las clulas rojas. Los estudios que indican que las transfusiones sanguneas incrementan el consumo de oxgeno tisular (VO2) y mejoran la circulacin han dado resultados contradictorios. Los estudios clnicos no han demostrado en forma contundente que la transfusin de clulas rojas incremente la utilizacin de O2 por parte de los tejidos, sea a nivel de todo el organismo o a nivel orgnico. Conrad y col.13 encontraron que a pesar de un incremento del transporte de oxgeno con la transfusin sangunea en pacientes con choque sptico, no hubo un aumento del VO2 o una disminucin del lactato. Sin embargo, el incremento en el DO2 con dobutamina (al contrario de la transfusin sangunea) es ms efectivo para revertir la acidosis a nivel de la mucosa gstrica; asimismo, en otros estudios con este frmaco se ha visto una mejora en la circulacin esplcnica en los pacientes graves.14,15
234
(Captulo 12) g/dL) contra una estrategia restrictiva (Hb de 7 a 9 g/dL). Concluyeron que los pacientes en el grupo liberal recibieron mayor nmero de transfusiones sanguneas. La mortalidad intrahospitalaria global fue significativamente ms baja en el grupo restrictivo, aunque la mortalidad a 30 das no fue significativamente diferente. Los pacientes menos graves o ms jvenes tuvieron una menor mortalidad en el grupo restrictivo. Por lo tanto, en algunos pacientes la estrategia restrictiva es equivalente, o posiblemente superior, a la estrategia liberal. Por otro lado, se ha sugerido que los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden tener mayor riesgo de morbimortalidad cuando estn anmicos. Carson y col.23 demostraron en una serie de 1 958 pacientes testigos de Jehov con ciruga no cardiaca que tanto un hematcrito preoperatorio bajo como un sangrado transoperatorio significativo aumentaron el riesgo de morbimortalidad. El efecto fue significativamente ms pronunciado en los pacientes con enfermedad cardiovascular. Otros autores, como Nelson y col.,24 demostraron que los pacientes para ciruga de bypass arterial con Hto < 28% tuvieron ms riesgo de isquemia miocrdica y morbilidad cardiaca. Se ha sugerido que en los pacientes con funcin ventricular alterada la falta de incremento en el GC se puede compensar con el aumento en el CaO2 por las transfusiones, aumentando as el DO2. Estos autores han sugerido niveles de Hb de 10 a 12 g/dL. En conclusin, se puede decir que la mayora de los pacientes pueden tolerar adecuadamente niveles de Hb entre 7 y 9 g/dL. Los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden requerir niveles ms elevados, aunque hacen falta ms datos y estudios al respecto. El uso rutinario de transfusiones de clulas rojas sin una indicacin precisa se asocia con un riesgo elevado y, en el mejor de los casos, con una utilidad limitada.
El tiempo de almacenaje de los paquetes de sangre tambin en un factor importante para su eficacia. Tambin se ha estudiado la influencia que tiene el almacenaje sobre las propiedades reolgicas de los eritrocitos. Los estudios muestran alteraciones en la forma de los eritrocitos despus de la segunda semana de almacenaje, con alteracin en la deformabilidad del eritrocito, mayor hemlisis y acidosis.16 Tambin se ha observado que al transfundir sangre almacenada la hemoglobina ferrosa libre destruye rpidamente el xido ntrico (ON) por oxidacin a metahemoglobina y nitrato. El ON reacciona 1 000 veces ms rpido con la Hb libre que con el eritrocito. La reduccin de la disponibilidad de ON produce vasoconstriccin sistmica y regional, con posibilidad de disfuncin orgnica.17 Se ha sugerido que las transfusiones son un factor de riesgo para el desarrollo de disfuncin orgnica mltiple (DOM) y mal pronstico en pacientes con trauma y ciruga.1,18 Una hiptesis es que las clulas rojas almacenadas (> 14 das) pueden descargar polimorfonucleares (PMN) y provocar DOM. La sangre transfundida se est convirtiendo en un agente inflamatorio potencial.
CUNTA HEMOGLOBINA ES SUFICIENTE?
Hay varios estudios que demuestran que existe tolerancia a los niveles bajos de Hb/Hto, como el realizado por Weiskopf,19 que incluy niveles de Hb de 5 g/dL en pacientes quirrgicos sanos, en los que no se demostr una disminucin en el transporte de oxgeno asociado con anemia aguda. Rawstron20 compar pacientes quirrgicos con niveles < 10 o > 10 g/dL de Hb preoperatoria y no encontr diferencias en las complicaciones posoperatorias. Kitchens y col.21 resumieron su experiencia con pacientes testigos de Jehov sometidos a ciruga; observaron que la mortalidad atribuible a anemia fue de 1.4% en una serie de 1 404 pacientes y que 90% de esas muertes ocurrieron en pacientes sometidos a ciruga cardiaca. Hasta ahora parece que los niveles de Hb/Hto por debajo del rango mgico de 10/30 son bien tolerados por los pacientes sanos; sin embargo, qu pasa con los pacientes crticos? La mejor evidencia al respecto se desprende del estudio de Hebert y col.,22 en el cual compararon una estrategia permisiva o liberal de transfusin (Hb de 10 a 12
RIESGOS ASOCIADOS CON LA TRANSFUSIN
Los riesgos se pueden subdividir en infecciosos y no infecciosos.
Infecciosos
Existen varios agentes o enfermedades potencialmente transmisibles que incluyen varios tipos de virus: hepatitis A, B, C, D y E; virus linfotrficos de clulas T tipos

Cuadro 121. Frecuencia de transmisin de enfermedades infecciosas asociadas con la transfusin
Hepatitis B Hepatitis C SIDA Virus linfotrfico de clulas T Sepsis bacteriana/reaccin a endotoxinas Eritrocitos Plaquetas 1/350 000 1/2 000 000 1/2 000 000 1/2 900 000 1/30 000 1/2 000
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Cuadro 122. Reacciones transfusionales no infecciosas asociadas con transfusin de hemoderivados y su frecuencia aproximada
Reaccin adversa Reaccin transfusional hemoltica aguda Reaccin transfusional hemoltica tarda Reaccin alrgica leve Reaccin anafilctica Reaccin febril no hemoltica Lesin pulmonar aguda por transfusin Reaccin injerto vs. husped Inmunomodulacin Frecuencia 1/25 000 a 50 000 1/2 500 1/200 a 250 1/25 000 a 50 000 1/200 1/5 000 Rara 1/1
1 y 2, virus del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tipos 1 y 2; citomegalovirus; virus de EpsteinBarr; parvovirus B19; virus GBVC (tambin llamado virus de la hepatitis G); virus SEN; priones (enfermedad de CreutzfeldtJacob y una variante de sta); bacteria Borrelia burgdorferi de la enfermedad de Lyme; bacterias contaminantes; parsitos (malaria, enfermedad de Chagas y babesiosis); y sfilis (cuadro 121).25 En general la frecuencia de infeccin viral ha disminuido significativamente en las dos ltimas dcadas. El advenimiento de la prueba de cido nucleico (PAN) para SIDA y hepatitis C ha ayudado a disminuir la frecuencia de transmisin de estos padecimientos a niveles bajos. El virus de la hepatitis B contina siendo de alto riesgo, con una frecuencia de transmisin estimada de un caso por cada 350 000 transfusiones. El problema estriba en la posibilidad estadstica de que el donador se encuentre en periodo de ventana al momento de la donacin.
No infecciosos
La mayora de estas reacciones son de tipo inmunitario (cuadro 122).
Reacciones inmunitarias Pueden ocurrir por la presencia de anticuerpos, sean antiA o antiB, o que se han formado como consecuencia de la exposicin previa a eritrocitos, leucocitos, plaquetas y protenas de un donador.26 1. Reacciones a antgenos de los eritrocitos: a. Reaccin hemoltica aguda (REA): es la ms grave de todas. Cuando se administra sangre no compatible se activan anticuerpos y complemento contra los eritrocitos, atacndolos. Se presenta hemlisis que conduce a coagulacin intravascular diseminada (30 a 50%), insufi-
ciencia renal aguda (IRA) o muerte. La mayora de las veces el problema surge por un error clerical, es decir, no en la administracin sangunea per se, sino en el proceso de entrega de sangre al paciente. Los anticuerpos que con frecuencia se fijan al complemento son el antiA, el antiB, el antiKell, el antiKidd, el antiLewis y el antiDuffy. Existen ms de 300 antgenos en los eritrocitos humanos, aunque muchos son dbiles y no producen reaccin detectable. El tratamiento, adems de suspender la transfusin, etiquetarla con los datos del paciente y el evento, y enviarla de regreso al banco de sangre para cruzar y hacer prueba de Coombs directa, incluye medidas de soporte como lquidos IV, inotrpicos o vasopresores segn el caso, para mantener una adecuada presin arterial y el gasto urinario; la administracin de diurticos, como el manitol y la furosemida, y de bicarbonato sirve para alcalinizar la orina. b. Reaccin hemoltica tarda (RET): este tipo de reaccin ocurre por anticuerpos contra antgenos Rhesus (Rh), Kell, Duffy y Kidd. Lo que ocurre habitualmente es que el receptor ya fue sensibilizado en el pasado contra estos antgenos; sin embargo, con el tiempo los anticuerpos han disminuido a niveles no detectables en las pruebas de compatibilidad, dando una reaccin negativa a la prueba. Cuando el receptor es expuesto nuevamente a estos antgenos reacciona en forma anamnstica. La reaccin hemoltica ocurre de manera extravascular en el bazo y en el sistema reticuloendotelial. Por lo tanto, los sntomas son ms leves y se presentan durante la primera o la segunda semanas posteriores a la
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(Captulo 12) d. Inmunomodulacin: se ha asociado una alteracin del sistema inmunitario con las transfusiones alognicas, derivada de observaciones de menor rechazo a rganos en pacientes trasplantados.28 Se reduce la funcin del sistema inmunitario con varias consecuencias, como mayor mortalidad, mayor frecuencia de recurrencia de cncer, mayor riesgo de infecciones y una progresin ms rpida del SIDA.29
transfusin, incluyendo febrcula, aumento de bilirrubina con o sin ictericia, y reduccin en la hemoglobina srica. La frecuencia de esta reaccin va de aproximadamente un caso por cada 800 a un caso por cada 2 500 transfusiones.27 2. Reacciones a protenas del donador: a. Menores: causan urticaria por liberacin de histamina. Ocurren en 0.5% de las transfusiones y casi siempre se presentan con la transfusin de plasma fresco congelado (PFC); sin embargo, como los paquetes de eritrocitos o plaquetas tienen una pequea porcin de plasma, esta reaccin tambin se puede observar con ellos. El tratamiento consiste en difenhidramina y eritrocitos lavados. b. Anafilcticas: son raras; ocurren por deficiencia congnita de IgA en el receptor, el cual ha sido sensibilizado previamente por transfusin o embarazo y se expone nuevamente a IgA extraa. La reaccin es grave e incluye broncoespasmo, disnea, choque, edema de glotis y dolor torcico. 3. Reacciones a leucocitos del donador: a. Febriles: los pacientes que recibieron mltiples transfusiones de eritrocitos o clulas rojas desarrollan anticuerpos contra antgenos HLA en los leucocitos del donador. Esto ocurre en 1% de las transfusiones, habitualmente en las primeras cuatro horas de la transfusin y puede durar 48 h. El paciente puede referir escalofros, disnea, ansiedad, cefalea, nuseas, mialgias y tos seca. El tratamiento consiste en acetaminofn. b. Lesin pulmonar aguda: ocurre en un caso de cada 5 000 transfusiones de hemoderivados, con mortalidad de 5 a 8%. Sucede cuando los anticuerpos del plasma del donador activan los leucocitos del receptor, desarrollando edema agudo pulmonar no cardiognico, habitualmente seis horas despus de iniciada la transfusin.26 c. Reaccin injerto contra husped (RICH): los paquetes de eritrocitos y plaquetas contienen cantidades significativas de linfocitos viables del donador. Los pacientes receptores inmunocomprometidos (SIDA, trasplantes u otros) no reaccionan contra estos linfocitos, hacindolos propios al receptor e iniciando una reaccin contra l mismo, es decir que los linfocitos injertados reaccionan contra el husped. La leucorreduccin puede atenuar la reaccin pero no la elimina. La nica medida efectiva es la radiacin de los paquetes antes de su administracin en estos pacientes.
LEUCORREDUCCIN
Los beneficios de este procedimiento, adoptado cada vez por ms pases en el mundo como una medida estndar, han sido confirmados por una disminuida aloinmunizacin y un menor fracaso a la transfusin de plaquetas en pacientes con leucemia, prevencin de las reacciones febriles no hemolticas y reduccin en la transmisin de citomegalovirus (CMV). Existen beneficios de este procedimiento que an estn por confirmarse, con la finalidad de disminuir la frecuencia de infecciones posoperatorias y la mortalidad posoperatoria, acortar los das de hospitalizacin, reducir la frecuencia y la severidad de la RICH, as como prevenir la recurrencia de cncer y la aceleracin del SIDA. Es probable que el mayor costo del procedimiento, que no conlleva riesgos, se justifique en aras de mayores beneficios.
OTRAS
Existen reacciones no infecciosas a las transfusiones que son de consideracin y que slo sern mencionadas en el presente trabajo, como son las que se relacionan con transfusin masiva. stas incluyen hipotermia, con sus repercusiones sobre la coagulacin y las plaquetas, sobrecarga de volumen, coagulopata dilucional, disminucin en el 2,3DPG, alteraciones cidobase, hipercalemia e intoxicacin por citrato.
ALTERNATIVAS DE LA TRANSFUSIN AUTLOGA
Surgen como una consecuencia de los problemas asociados con la transfusin alognica que, como se men-
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio cion previamente, son infecciosos y no infecciosos, aunadas quiz al elevado costo de las transfusiones.
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Donacin autloga preoperatoria

Esta tcnica constituye una alternativa atractiva, debido a que es fcil de realizar y es relativamente econmica y segura para la mayora de los pacientes programados a ciruga electiva. Adems, su empleo correcto ha demostrado que reduce la transfusin alognica. Sin embargo, esta ltima no se puede evitar por completo, debido a hematcritos basales bajos o al desarrollo de anemia inducida por la donacin misma, lo cual puede evitar que se obtengan suficientes unidades de sangre. Adems de evitar la transmisin de enfermedades infecciosas, la donacin autloga preoperatoria (DAP) evita los problemas no infecciosos asociados con morbilidad o incluso mortalidad. Idealmente se requiere programar la ciruga con suficiente anticipacin, para permitir la compensacin de una posible anemia. Otro aspecto importante surge de la creciente necesidad de transfusiones, dado que los pacientes viven ms aos gracias a los progresos de la medicina y tienen ms enfermedades concomitantes conforme progresa la edad. Adems, la disponibilidad de sangre se reduce an ms, debido al estricto escrutinio que los hospitales imponen a los donadores. Aunque los pacientes que acuden a la DAP en general tienen problemas mdicos ms complejos, el proceso de donacin es bien tolerado y se habla de que hasta entre 60 y 70% de los pacientes pueden ser candidatos al procedimiento.30 La frecuencia de reacciones en los pacientes que se someten a DAP puede ser similar o ligeramente mayor que en los donadores voluntarios, las cuales consisten en mareos, hipotensin y bradicardia transitorios. Las desventajas de la tcnica pueden ser:
Los pacientes sometidos a DAP deben recibir hierro suplementario (2 mg/kg/da) durante tres semanas o bien se pueden complementar con el uso de eritropoyetina recombinante (EPO). La donacin mxima habitual es de cuatro unidades, debido a la vida media de la primera unidad.
Eritropoyetina
Se ha demostrado el beneficio de la terapia con esta hormona para aumentar el hematcrito de los pacientes, incluso en conjunto con DAP.31 Sin embargo, su uso es limitado, debido al elevado costo que tiene y a la necesidad de administraciones semanales, durante tres semanas, con dos aplicaciones en la ltima semana previa a la ciruga. La administracin en pacientes anmicos ha demostrado que disminuye la transfusin alognica.32 Tambin ha demostrado su aceptacin y efectividad en los pacientes que son testigos de Jehov.
Sustancias transportadoras de oxgeno

Amberson fue uno de los pioneros del desarrollo de estas soluciones, las cuales se han necesitado desde 1936. Los factores que promueven la investigacin y el desarrollo actuales de estos compuestos son: a. La prevalencia de enfermedades transmisibles a travs de la sangre. b. La falta de donadores. c. La evidencia de una mayor morbimortalidad con la transfusin alognica. d. La creciente necesidad de cirugas mayores con requerimientos de transfusin perioperatoria. Los dos principales tipos de sustitutos de clulas rojas son las sustancias transportadoras de oxgeno basadas en hemoglobina (STOBHb) y los perfluorocarbonos.
1. Un mayor costo, en comparacin con la donacin homloga. 2. La posibilidad de que el paciente no tenga una buena respuesta eritropoytica. 3. No se elimina por completo el error humano, sobre todo si el hospital no realiza pruebas de compatibilidad previas a la administracin de la sangre autloga. 4. Si la unidad no se utiliza, algunos hospitales no permiten su uso en otro paciente. La enfermedad coronaria significativa, la estenosis artica o el hematcrito inicial bajo son contraindicaciones relativas para el procedimiento.
Basadas en hemoglobina
Se trata de sustancias acarreadoras de oxgeno que utilizan hemoglobina purificada humana, animal o recombinante en una preparacin libre de clulas. Son lquidos que se pueden infundir por va venosa, que tienen una vida media larga y no necesitan refrigerarse, as como tampoco la determinacin del tipo ni cruzarse. Pueden ser ideales en los pacientes con choque hemorrgico, cuando no se dispone de sangre. A pesar de muchos esfuerzos en el desarrollo de estos compuestos actual-
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(Captulo 12) de tratar de que el sitio de ciruga quede en un nivel superior al del corazn del paciente, para favorecer as el retorno venoso; con esto ltimo se debe considerar el riesgo de embolia area. Ventilacin Existen pruebas de que la elevacin de la presin intratorcica durante la ventilacin mecnica incrementa la presin vascular perifrica en forma suficiente como para aumentar el sangrado en el sitio operatorio.35
mente no se ha aprobado su uso en EUA ni en Europa, aunque varios continan en fases de experimentacin.33 Las de primera generacin, como la hemoglobina con diaspirina de cadena cruzada (DCLHb; HemAssist), fueron suspendidas de los estudios clnicos por reacciones adversas y elevada mortalidad. Los de segunda generacin (Hemopure, PolyHeme y MP4 antes Hemospan) actualmente se encuentran en fase III de experimentacin. La hemoglobina recombinante (rHb) se fabrica mediante E. coli. Se elaboraron dos de primera generacin (DCIHb (Hemassist) y la recombinante modificada rHb 1.1), que tena ventajas y desventajas. La de segunda generacin (rHb2.0) mostr menos efectos secundarios en modelos animales; sin embargo, la casa fabricante (Baxter) suspendi los fondos para llevar a cabo estudios clnicos. Actualmente se encuentran en fase de experimentacin otros compuestos, como el conjugado polioxietilnico de hemoglobina piridoxilada, conocido como PHP, o los compuestos celulares de transportadores de oxgeno, que consisten en molculas de Hb encapsuladas dentro de acarreadores, principalmente liposomas o micropartculas y nanopartculas.33 Los efectos secundarios asociados con estas sustancias son diversos e incluyen hipertensin, dolor abdominal, erupcin cutnea, diarrea, ictericia, hemoglobinuria, oliguria, fiebre, evento cerebrovascular y alteraciones de laboratorio. Aunque estos efectos son transitorios y asintomticos, muchos estudios se han suspendido debido a su aparicin. Se presenta vasoconstriccin, debido a que el xido ntrico se une a la hemoglobina libre. Existe un efecto hemosttico incrementado al inhibir el efecto que tiene el xido ntrico sobre la agregacin plaquetaria.
Tcnicas farmacolgicas
Hipotensin controlada y anestesia regional Las pruebas actuales han establecido que la reduccin del gasto cardiaco no se asocia con una reduccin de la hemorragia transoperatoria. Otros mecanismos proponen la reduccin de las presiones arterial y venosa. Se ha encontrado que la prdida hemtica transoperatoria est ligada a la presin sistlica.36 La relacin que tiene la presin arterial media con la prdida hemtica no est totalmente clara, debido a que esta relacin no es siempre consistente. La prdida hemtica durante la hipotensin controlada es dependiente, por lo menos en parte, de la presin venosa. En un estudio que compar el nitroprusiato de sodio (NTPS) con la nitroglicerina (NTG), en el que las presiones sistlicas se llevaron a rango similar, se observ que en el grupo con nitroglicerina hubo una mayor disminucin de la presin venosa central y existi tambin menor sangrado transoperatorio, a pesar de una mayor presin arterial media y diastlica, que en el grupo con NTPS.37 Modig y col. demostraron que la hemorragia transoperatoria y posoperatoria era menor durante la anestesia epidural en comparacin con la anestesia general.35,38 Los beneficios del ahorro hemtico en artroplastia total de cadera observados durante la hipotensin controlada son tambin aparentes con el uso de anestesia epidural. En el estudio hecho por Rosberg y col.39 la menor prdida sangunea transoperatoria ocurri en el grupo de pacientes que recibieron anestesia general con hipotensin controlada, seguido del grupo que recibi anestesia epidural. Incluso existen pruebas de que si se contina con analgesia epidural en el posoperatorio, se reduce an ms el sangrado. En la ciruga de columna, en la que la hipotensin controlada es efectiva para reducir la prdida hemtica, se han observado beneficios tambin con el empleo de anestesia epidural.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Tcnicas anestsicas en el ahorro hemtico

Posicin del paciente Debido a que la ciruga de columna se realiza en posicin de decbito prono, la colocacin de soportes debajo de la pelvis y los hombros evita que exista presin abdominal y, por ende, en la vena cava, reduciendo de esta manera el flujo a travs de plexos venosos colaterales a nivel vertebral, conocidos como plexos de Batson.34 Para minimizar la presin abdominal tambin se ha sugerido el uso de relajacin neuromuscular, adems
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio En lo relativo al tema de la anestesia subaracnoidea, la relacin que tiene sta con la prdida sangunea transoperatoria es similar a la de la anestesia epidural. Los beneficios son claros tanto en la ciruga de cadera como en la prostatectoma transuretral, la ciruga vascular de miembros inferiores y la colectoma. Efecto de la anestesia regional en la coagulacin La anestesia y la analgesia epidurales tienen efectos directos e indirectos sobre la coagulacin sangunea. Existe un estado de hipercoagulabilidad cuando la ciruga se practica con anestesia general, manifestndose con aumento del fibringeno y activacin plaquetaria. Ocurre lo opuesto con la anestesia epidural, sea sola o combinada con anestesia general.40,41 La anestesia epidural se asocia con un incremento en el nivel de activadores del plasmingeno, lo cual persiste hasta el tercer da del posoperatorio.
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tuales, aunque las bacterias continan siendo una amenaza, por lo que se puede utilizar un filtro de reduccin de leucocitos, el cual ha mostrado que reduce este riesgo. La coagulopata dilucional es un riesgo, sobre todo con la transfusin de grandes volmenes de recuperacin transoperatoria de sangre (RTS), debido a que todos los factores de coagulacin y casi todas las plaquetas son eliminados con el lavado. Se debe tomar en cuenta que la recuperacin de clulas rojas del campo operatorio es de alrededor de 50%. Recuperacin posoperatoria de sangre Se ha utilizado la infusin de sangre obtenida de los drenajes mediastinales o de heridas quirrgicas despus de artroplastias de cadera o de rodilla. No se realiza un lavado ni centrifugacin del lquido obtenido. Se ha sugerido la posibilidad de complicaciones al infundir sustancias presentes en dicha sangre; sin embargo, los reportes de complicaciones son ocasionales.
Tcnicas de recuperacin perioperatoria de clulas rojas y autotransfusin

Recuperacin transoperatoria de sangre Esta tcnica se emplea en muchas cirugas, con un alto potencial de requerir transfusin homloga. Bsicamente el recuperador de clulas, o cell saver, lo que hace es anticoagular la sangre que se aspira del lecho quirrgico, separar los eritrocitos de otras clulas y lquidos mediante centrifugacin y lavarlos con solucin salina. Dichos eritrocitos lavados son transfundidos al paciente, suspendidos en solucin salina en porciones de 125 a 225 mL con un hematcrito de 45 a 65%. Esta tcnica se ha utilizado en numerosas cirugas (ciruga cardiovascular, aneurismas de la aorta, instrumentacin de columna, ciruga de reemplazo articular y trasplante heptico) y se ha reportado una reduccin en la transfusin homloga.42 Se consideran contraindicaciones la presencia de infeccin, de clulas malignas, de orina, de contenido intestinal y de lquido amnitico en el aspirado quirrgico; sin embargo, en el caso del cncer se ha utilizado en tumores hepticos y urolgicos sin evidencia de metstasis. Las complicaciones reportadas con esta tcnica incluyen el embolismo de partculas, como grasa, aire, microagregados de plaquetas o leucocitos, estroma de eritrocitos, hemoglobina libre, heparina y bacterias. Todos ellos se han reducido al mnimo en los sistemas ac-
HEMODILUCIN NORMOVOLMICA AGUDA
Consiste en extraer un volumen determinado de sangre del paciente y reemplazarlo simultneamente con un lquido acelular (coloide o cristaloide). Al producir una baja importante en la masa eritrocitaria del paciente y, por lo tanto, una disminucin en la prdida neta de eritrocitos, la hemodilucin normovolmica aguda (HNA) disminuye la necesidad de transfusin homloga. Estas unidades autlogas mantienen todos los factores de coagulacin y de las plaquetas y son reinfundidas en el paciente despus del tiempo quirrgico sangrante. Esta tcnica accesible, y hasta cierto punto fcil de realizar, se debe considerar en ciertos procedimientos quirrgicos, aunque su eficacia depender del caso clnico particular.43 Los mecanismos compensadores en la HNA incluyen: 1. 2. 3. 4. Incremento del gasto cardiaco. Incremento del volumen latido. Leve incremento de la frecuencia cardiaca. Reduccin de la viscosidad sangunea, incluida la de la poscarga. 5. Aumento del flujo sanguneo a los tejidos. 6. Aumento de la extraccin de oxgeno orgnico. 7. Aumento del flujo coronario. Los criterios de seleccin de pacientes incluyen:
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(Captulo 12) vaya primero y al final la que contiene el mayor nmero de clulas rojas, factores y plaquetas. La principal finalidad de la HNA es reducir la transfusin homloga en los pacientes quirrgicos. La transfusin perioperatoria de clulas rojas y otros productos ha sido posible mediante hemodilucin. Las contraindicaciones para la HNA incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemoglobina < 7 g/dL. Hemoglobinopatas asociadas a hemlisis. Cardiopata isqumica activa. Insuficiencia renal. Coagulopata. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa.
1. Prdida hemtica esperada w 1 500 mL. 2. Hemoglobina preoperatoria w 12 g/dL, corrigiendo la volemia. 3. Funcin cardiovascular normal (ausencia de isquemia o cambios en el ST). 4. Ausencia de enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva. 5. Ausencia de enfermedad renal. 6. Ausencia de hipertensin no tratada. 7. Ausencia de cirrosis heptica. 8. Ausencia de infeccin. 9. Ausencia de coagulopata. El monitoreo durante la HNA es estndar. El monitoreo invasivo depende de la complejidad del caso y de las condiciones del paciente y estar a discrecin del anestesilogo. Sin embargo, existen recomendaciones para el uso rutinario de lnea arterial y sonda urinaria. La HNA se considera moderada (Hto de 25 a 30%) o severa (Hto de 15 a 20%). La cantidad de sangre extrada usualmente de 400 a 2 000 mL depender de la prdida hemtica anticipada y del hematcrito basal del paciente. Existen varias frmulas para calcular la extraccin de la sangre:
V = VSC x Hti Htf/Ht promedio
Debido a que muchos estudios no han sido capaces de llegar a una conclusin algunos investigadores proponen que la cardiopata isqumica es una contraindicacin relativa para HNA, por lo que sugieren mantener un Hto de 30% para alcanzar una recuperacin miocrdica adecuada.45
Mtodos conjuntos
La HNA es equiparable a la donacin autloga preoperatoria (DAP) en cuanto a la reduccin de la transfusin homloga. Sin embargo, al asociar ambos mtodos se ha observado que la HNA result en una menor cantidad de pacientes que requeran unidades predonadas. El mayor beneficio de la HNA se observ cuando la DAP no era posible. Adems, la HNA puede ser superior a la DAP, debido al mayor costo de esta ltima. La combinacin de ambas tcnicas puede reducir an ms la transfusin homloga, pero incrementa los costos y el desperdicio de unidades no transfundidas.46 La hipotensin controlada se ha relacionado con la HNA, lo cual reduce los requerimientos de transfusin. La hipotermia leve reduce la temperatura corporal entre 2 y 3 _C, por lo que el consumo de oxgeno disminuye entre 12 y 20%, lo cual puede tener un efecto benfico cuando se produce hemodilucin extrema por sangrado quirrgico masivo.
En esta ecuacin, V = volumen sanguneo a extraer, Hto promedio = Hti Htf/2 + Htf, VSC = el volumen sanguneo circulante, Hti = hematcrito inicial y Htf = hematcrito final o deseado. Otra frmula alternativa es:
V = VSC (HtiHtf) (3 Hto promedio)
Es de vital importancia calcular correctamente el VSC de los pacientes. La frmula de Bourke y col. de 70 mL/ kg en el adulto sobreestima el VSC; con ello se obtiene un nivel ms bajo de hematcrito del deseado, lo cual puede poner en riesgo al paciente. La frmula de Meier y col. es ms fidedigna.44 Se pueden utilizar cristaloides para sustitucin del volumen extrado en una proporcin de 3 a 4 mL:1 o coloides 1:1. El edema generalizado es ms comn cuando se utilizan cristaloides. Los coloides mantienen una mejor retencin intravascular y son ms efectivos para restablecer la normovolemia que los cristaloides. La extraccin sangunea se debe hacer con unas estrictas asepsia y antisepsia. Se debe colectar en bolsas destinadas para tal efecto, que contengan anticoagulante (CPDA). Se irn rotulando y numerando una a una y la retransfusin al paciente se har en sentido inverso a su recoleccin. Esto garantiza que la ms hemodiluida
HIPOTERMIA Y HEMORRAGIA
La hipotermia produce un deterioro progresivo en la formacin del cogulo. Conforme el paciente se enfra las reacciones individuales se lentifican y el proceso en general pierde la sincronizacin, dando lugar al desa-

Cuadro 123.
Temperatura 25 _C 27 _C 29 _C 31 _C 33 _C 35 _C 37 _C II 5 7 10 17 24 82 100 V 3 5 8 22 50 75 100 VII 5 7 12 34 60 82 100 VIII 0 0 3 16 59 79 100 IX 0 0 3 7 32 66 100 X 4 6 10 20 44 81 100 XI 2 2 4 16 60 85 100 XII 1 1 1 10 17 65 100
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rrollo de coagulopata. Adems, existe una retencin de plaquetas en el hgado. La disfuncin en la coagulacin puede ser difcil de medir. La pruebas rutinarias de coagulacin (TP y TTP) enviadas desde la sala de operaciones son calentadas a 37_ con el propsito de una estandarizacin. Estas pruebas pueden ser tiles en cuanto a la concentracin de los factores; sin embargo, no reflejan la funcin in vivo. El cuadro 123 muestra la degradacin en la funcin de los factores de coagulacin. La hipotermia a menos de 37 _C prolonga la coagulacin al mismo grado que la reduccin en la concentracin de los factores de coagulacin.47
CONCLUSIONES
La transfusin de sangre continua, aun en la actualidad,
presenta un riesgo de morbimortalidad para los pacientes, a pesar de pruebas de escrutinio ms avanzadas. El empleo de mtodos alternativos a la transfusin homloga contina siendo una opcin para tratar a los pacientes quirrgicos con sangrado. Incluso los criterios de transfusin en cuanto a los lmites de Hb/Hto han cambiado con el tiempo, debido a que los estudios demuestran que los pacientes toleran niveles menores del nivel mgico 10/30. Esto se debe a un mejor entendimiento de los mecanismos de adaptacin a la anemia y a estudios que demuestran esta tolerancia, sobre todo los derivados de la hemodilucin. Existen diversas alternativas que, empleadas solas o en conjunto, pueden disminuir la necesidad de transfusin homloga, en tanto continan los estudios en el campo de los sustitutos de sangre.
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Captulo
13
Seleccin de literatura cientfica en anestesia

Armando Torres Gmez, Sandra Raya Santoyo
Slo aquellos que se arriesgan a ir demasiado lejos pueden descubrir qu tan lejos se puede llegar. Thomas Sterns Eliot
INTRODUCCIN
BSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFA
Todos, como mdicos, somos capaces de conseguir y leer artculos cientficos, pero, cun capaces somos de hacer un buen anlisis sobre ellos? En este captulo encontraremos algunas herramientas clave que nos permitirn realizar una bsqueda adecuada de la literatura, seleccionar y analizar si el artculo que est en nuestras manos contiene informacin valiosa o vale la pena leerlo e incorporarlo en nuestra prctica diaria. Estudios hechos en EUA y Holanda sugieren que al menos de 30 a 40% de los pacientes no reciben cuidados mdicos acordes con la evidencia cientfica disponible, mientras que 20% o ms de los tratamientos no son necesarios o son potencialmente dainos para los pacientes.1 Por ello, nuestro deber como mdicos es buscar la mejor evidencia posible sobre el manejo mdico de los pacientes.2 Nuestra responsabilidad como mdicos no se limita a realizar correctamente las intervenciones, maniobras y procedimientos que hemos aprendido en la escuela y en los aos de entrenamiento, sino en cambiar cuando las nuevas tcnicas, por ejemplo, demuestren ser mejores que las que se venan usando. Es decir, el mdico se debe actualizar. El gran problema es la cantidad de informacin disponible y la mala calidad de mucha de ella. Es por ello que se tienen que desarrollar habilidades para buscar, seleccionar y evaluar la informacin cientfica para que esta actualizacin tenga el fin de adoptar mejores terapias para los pacientes. 243
Al decidir profundizar en la literatura sobre un tema, el mdico debe tener cuidado con la forma de seleccionar la informacin. Los pasos que se mencionan a continuacin constituyen una gua:3 1. Identificacin de estudios mediante una revisin bibliogrfica. 2. Seleccin de los estudios y evaluacin de la calidad. 3. Extraccin de los datos y sntesis de los resultados. 4. Elaboracin de conclusiones y recomendaciones.
Cmo se encuentra un artculo?

1. El artculo nos llega, es decir, nos lo da a leer el jefe de residentes o el adscrito, o lo leemos en la revista que recibimos por suscripcin. 2. Llegamos al artculo. Este acercamiento a un artculo es ideal; de nosotros depende llegar finalmente a una buena seleccin.4 Es importante detallar una estrategia para la bsqueda de bibliografa;5 existen bases de datos en lnea que facilitan este trabajo; las principales bases de datos utilizadas son Medline, Embase y Colaboracin Cochrane, entre otras. El primer gran reto que se enfrenta al seleccionar un artculo cientfico es la gran cantidad de mate-
244
Cuadro 131. Bsqueda en base de datos
Trmino de bsqueda No. de artculos 86 938 1 465 246
(Captulo 13)
Cuadro 132. Factor de impacto en algunas revistas de anestesiologa
Ttulo de la revista 1 2 3 4 5 Pain Anesthesiology Eur J Pain Brit J Anaesth Clin J Pain Nmero de citas 24 891 20 294 2 312 10 164 3 384 Factor de impacto 6.030 5.124 3.800 2.920 2.889
Anesthesiology Inhalational Anesthesia Inhalational Anesthesia Complications

Fuente: http://pubmed.gov.
rial disponible. La literatura biomdica sufre una expansin de 5 a 6% al ao, lo que significa que tras 10 aos de haberse graduado como mdico habr aumentado 10 veces. Tan slo Pubmed (octubre de 2009) reporta ms de 19 millones de citas bibliogrficas de artculos en el rea biomdica; en una bsqueda realizada en el rea de anestesiologa se encuentra el nmero de artculos que se muestran en el cuadro 131. De todos los artculos publicados en las posibles revistas que puedan ser de nuestro inters, cuntos podremos leer?, y de estos artculos, cules vale la pena leer? Para resolver este problema hay que aprender y aplicar tcnicas de seleccin de la literatura biomdica que permitan ahorrar tiempo, pero sobre todo que permitan encontrar informacin de la mejor calidad.6,7 Una cuidadosa seleccin del artculo nos llevar a rechazar la mayora de los que revisemos. Lo primero que se debe saber es que un buen nmero de artculos han sido escritos por razones distintas al verdadero inters de hacer avanzar la ciencia mdica, otro buen nmero estn mal diseados, una proporcin importante carece de mtodos vlidos para el anlisis de sus datos, etc.8 Sabiendo esto a priori no se experimentar ese sentimiento de culpa al terminar rechazando la mayora de los artculos mdicos. Lo siguiente que se debe hacer es conocer e implementar las estrategias de seleccin y lectura que se explican ms adelante. En los buscadores electrnicos se puede introducir una palabra o ms. Cuanto ms especficos sean los trminos, ms limitados sern los resultados.9 Para una bsqueda ms refinada se pueden emplear marcadores booleanos, como AND (adems), OR (en lugar de) y NOT (excepto), los cuales se deben escribir con letra mayscula,10 por ejemplo, anesthesia AND complications, con lo cual se har una bsqueda de los dos trminos; allergic reactions NOT dermatology, que va a buscar todos los artculos relacionados con reacciones alrgicas, exceptuando las del rea dermatolgica. Existen tambin clasificadores de campo, los cuales van despus de la frase empleada en la bsqueda y deben escribirse entre corchetes.10 Los ms usados son: S [au] o [author] = autor; por ejemplo, Borghi A [au].
S [ti] o [title] = ttulo; por ejemplo: What anesthesiologists should know about paracetamol [ti]. Usualmente se lee un artculo para incorporar ese conocimiento en la prctica. Esto puede acarrear un riesgo si no se sabe cmo seleccionar e interpretar lo que se lee.11 Todo esto es vlido no slo para los artculos escritos, sino tambin para las presentaciones en congresos mdicos. El factor de impacto de una revista cientfica es una forma de evaluar cuantitativamente el valor y la relevancia para la comunidad acadmica a la que se dirige una revista.12 En el campo de la anestesiologa las cinco revistas mdicas con mayor factor de impacto en 2008 se muestran en el cuadro 132.
Cmo seleccionar un artculo cientfico?

Existen manuales11 y textos13 que ofrecen diferentes mtodos. En este captulo vamos a sintetizar y resumir algunas recomendaciones para seleccionar adecuadamente un artculo.
NIVELES DE EVIDENCIA
Cuando se busca informacin sobre un tema se debe seleccionar el artculo con el mayor nivel de evidencia disponible. Cuando se encuentra informacin contradictoria en estudios primarios de alta evidencia (ensayos clnicos controlados) lo mejor es buscar o esperar a que se cuente con la publicacin de un metaanlisis.14 El nivel de evidencia es una clasificacin por jerarquas de los trabajos cientficos de acuerdo con el diseo y la metodologa del estudio.15 Existen muchas clasifi-

Cuadro 133. Niveles de evidencia. AATM
Nivel I Fuerza de la evidencia Adecuada Tipo de diseo Metaanlisis de ECA Condiciones de rigurosidad cientfica
245
II
Adecuada
III IV
Buena a regular Buena a regular
V VI
Regular Regular
VII VIII
Regular Pobre
IX
Pobre
Anlisis de datos individuales de los pacientes No heterogeneidad Diferentes tcnicas de anlisis Metarregresin Megaanlisis Calidad de los estudios ECA de muestra grande Evaluacin del poder estadstico Multicntrico Calidad del estudio EDA de muestra pequea Evaluacin del poder estadstico Calidad del estudio Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado Controles coincidentes en el tiempo Multicntrico Calidad del estudio Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado Controles histricos Calidad del estudio Estudios de cohorte Multicntrico Apareamiento Calidad del estudio Estudios de casos y controles Multicntrico Calidad del estudio Series clnicas no controladas Multicntrico Estudios descriptivos: Vigilancia epidemiolgica Encuestas Registros Bases de datos Comits de expertos Conferencias de consenso Ancdotas o casos nicos
ECA: ensayo controlado aleatorizado.
caciones de los niveles de evidencia; una de ellas es la propuesta por la Agencia de Avaluacin de Tecnologa Mdica (AATM) de la Generalitat de Catalunya, descrita en el cuadro 133.
METAANLISIS
Para tener una idea de la abundancia de informacin mdica cientfica de baja calidad basta citar un ejemplo de un metaanlisis que evala los resultados de la reparacin abierta vs. la cerrada para la luxacin anterior recidivante del hombro.16 Se empezar por mencionar que un metaanlisis es un estudio que integra de manera estructurada y sistemtica la informacin de calidad de un nmero de estudios clnicos. El primer
paso para hacer un metaanlisis consiste en identificar las publicaciones relevantes del tema; del total de artculos encontrados se seleccionan los mejores (en cuanto a su diseo y calidad), para realizar con ellos el anlisis.17 Los metaanlisis son los estudios que mayor nivel de evidencia tienen en la medicina basada en evidencias.15,18 Este metaanlisis de ejemplo identific 2 108 estudios potenciales para ser analizados. Tras una evaluacin inicial 2 084 fueron excluidos despus de la lectura del resumen; de los 24 estudios restantes seis ms fueron eliminados tras la lectura del texto completo; quedando as slo 18 estudios de calidad para llevar a cabo el metaanlisis. Al obtener la proporcin de estudios de calidad (18 B 2 108) se observa que slo 0.0085 (multiplicado por 100 = 0.85%) de los estudios que trataban de la comparacin de tratamientos para la luxacin recidivante de hombro tienen la calidad suficiente. Este dato es alarmante, pues quiere decir que mucha de la in-
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(Captulo 13) a mis pacientes. O pudiera ser que, por el contrario, el estudio se realiz en un centro de atencin primaria y mis pacientes son multioperados, multitratados, etc. Otro punto a considerar son los recursos con los que cuenta el equipo que desarroll la investigacin y compararlos con los recursos con los que cuenta el propio sitio de trabajo. Tras haber ledo el ttulo y el resumen debemos identificar la pregunta que gener esta investigacin. Esta pregunta, conocida como pregunta de investigacin, es el origen de todo artculo cientfico sin excepcin y debe ser el hilo conductor para el investigador a lo largo del diseo, la investigacin y la redaccin del manuscrito. De modo que esta pregunta se debe exponer de manera clara desde el ttulo y se debe observar una continuidad a lo largo del artculo en cuanto a los objetivos y la hiptesis. El investigador debe explicar en la seccin de materiales y mtodos cmo dise el estudio para responder a esa pregunta.19 En los resultados se debe contestar la pregunta de investigacin primaria (y no otras preguntas). Una vez que el artculo aprob la primera evaluacin se debe identificar muy bien nuestro inters clnico (y el tema del artculo). Esto se encuentra en la seccin que muchas veces dejamos pasar sin leer: los materiales y los mtodos. Esta seccin es probablemente la ms importante de un artculo.20 De nada sirve una seccin de resultados donde se indique que un tratamiento x es superior a otro tratamiento y con un RR (riesgo relativo) de 12 (es decir, el tratamiento x es 11 veces mejor o 1 100% mejor que el y), con una p < 0.0001 si la metodologa no fue la adecuada. Aqu se discutir ms acerca de la metodologa y el diseo de los estudios. Para seguir con el orden presentado para la seleccin de un artculo se presentan estas cuatro grandes opciones: a. Artculos que hablan de una prueba diagnstica (que puede tambin ser una escala, una clasificacin, etc.). b. Artculos que tratan de la evolucin y pronstico de alguna patologa. c. Artculos acerca de la etiologa (no slo de una enfermedad, sino de una complicacin, como puede ser el aflojamiento asptico de una prtesis de cadera). d. Artculos que evalan el tratamiento. En muchos casos el tratamiento es la razn para leer un artculo mdico. Saber si una nueva prtesis tiene una mayor sobrevida que otra, conocer si un tipo de profilaxis antimicrobiana es superior a otra, etc.
formacin disponible no es de la calidad necesaria para tomar decisiones, no slo en la prctica, sino a nivel institucional, si es que se tiene la responsabilidad de tomar decisiones. Esto nos debe convertir en verdaderos crticos ante cada uno de los artculos que tengamos frente a nosotros. Parte de la responsabilidad en cuanto a la especialidad es nuestra. Se sabe que 1.85% de las publicaciones ortopdicas son ensayos clnicos controlados y slo 0.03% son metaanlisis, mientras que del lado de la anestesiologa 20.4% son ensayos clnicos controlados y 0.4% son metaanlisis. Haciendo cuentas, la literatura de la especialidad de anestesiologa tiene 10 veces ms ensayos clnicos y 12 veces ms metaanlisis. Como parntesis, esta informacin puede servir para que se produzcan en conjunto ms artculos mdicos de alta evidencia y calidad.
SELECCIN DE UN ARTCULO CIENTFICO
El orden habitual que seguimos al leer un artculo es: buscar por ttulo (sin importar el nivel de evidencia), leer conclusiones del resumen y finalmente incorporar ese conocimiento. El orden correcto para leer un artculo cientfico de acuerdo con Sackett13 consiste en: a. Leer el ttulo. Hacerse la pregunta: es interesante o til? En caso negativo, se desecha el artculo y se pasa al siguiente. En caso afirmativo, se contina con el siguiente punto. b. Revisar autores. Tienen buena reputacin? Cuando se sabe de la mala reputacin de ciertos autores lo conveniente es desechar el artculo. Muchas veces no se conoce a los autores, en cuyo caso hay que brindar el beneficio de la duda y continuar. c. Leer el resumen. Si fuera vlido (esto lo sabremos hasta leer la seccin de materiales y mtodos), los resultados seran interesantes o tiles? d. Considerar el sitio donde se llev a cabo el estudio. Si los resultados fueran vlidos, se podran aplicar a mi prctica? Pudiera ser que el tipo de pacientes que llegan a cierto centro de alta especialidad, con tantas complicaciones de algn padecimiento son tan diferentes a los de mi prctica que los resultados del estudio no se podrn aplicar
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Qu se debe preguntar dependiendo de cada una de estas situaciones?

Para cada caso (diagnstico, pronstico, etiologa y tratamiento) en estudios de ensayos clnicos controlados se deben evaluar varios puntos. A continuacin se presenta la pregunta ms importante que se debe hacer ante cada una de las situaciones.13 a. Diagnstico. Se hizo una comparacin independiente y a ciegas con el estndar ideal de diagnstico? Una prueba diagnstica nueva se debe comparar con la regla de oro (gold standard); esta comparacin debe ser ciega, es decir, no se debe conocer el resultado de la prueba ideal al aplicar la nueva prueba, por ejemplo, una nueva escala para la evaluacin de pacientes con afeccin cardiaca. Se deben hacer evaluaciones concurrentes con el estndar; una vez que se cuente con los resultados de ambas pruebas se harn las comparaciones y las inferencias estadsticas necesarias. b. Evolucin y pronstico. Se cre una cohorte de inicio? Una cohorte consiste en un grupo de sujetos con una caracterstica comn, que no necesariamente deben estar enfermos. Para los estudios de evolucin y pronstico es necesario que se incluyan pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad. Resulta obvio suponer el gran sesgo que tendra un estudio para conocer la evolucin de la diabetes si se incluyen pacientes que ya presentan nefropata y retinopata; en este caso se deberan incluir pacientes con un inicio reciente de la enfermedad para poder conocer su verdadera evolucin. c. Etiologa. Los mtodos para demostrar asociacin fueron fuertes? Este punto se relaciona muy de cerca con los niveles de evidencia. Resulta obvio que por motivos ticos no se pueden hacer ensayos clnicos que sometan a un grupo de pacientes a un factor (como puede ser la inoculacin de una bacteria) para conocer si l constituye la etiologa de cierta enfermedad. El siguiente mejor diseo de estudio sera un estudio de cohorte, que consiste en agrupar pacientes que tengan en comn la exposicin a determinado agente, compararlos con pacientes sin la exposicin y darles seguimiento a travs del tiempo. d. Tratamiento. La asignacin de los pacientes a los grupos de tratamiento (o placebo) fue verdadera y correctamente aleatorizada? La asignacin no aleatoria a grupos de tratamiento resulta en ses-
gos. El nico modo de evitar esto es haciendo una correcta asignacin al azar de los pacientes. No slo es importante que los investigadores hayan hecho asignaciones al azar, sino que hubieren considerado diferentes estratos, esto es, subgrupos que se sabe que tienen diferentes respuestas ante lo que se est tratando. Una vez aplicadas estas guas simplificadas para la seleccin del artculo se termina por rechazar la mayora de los artculos mdicos. As, estarn quedando los mejores artculos, los que brindan informacin de mejor calidad.
METODOLOGA Y DISEO DE ESTUDIOS
Es importante conocer los fundamentos de los diseos de estudios en investigacin para evaluar si el autor de un estudio determinado realiz un diseo correcto para responder adecuadamente la pregunta de investigacin. Existen muchos textos que tocan este tema in extenso. Para fines de este captulo se van a mencionar slo los puntos ms importantes de los diseos ms usados en la investigacin clnica. Se ha hablado acerca de la seleccin de un artculo con base en el ttulo, los autores, el resumen y la situacin clnica de la que trate (diagnstico, pronstico, etiologa o tratamiento).20 Hay que recordar que la seccin de materiales y mtodos es de suma importancia, y que es all la parte en la que los autores explican (y deben hacerlo con el mximo detalle) cmo disearon el estudio y qu mtodos utilizaron para el diseo y anlisis de los resultados, as como las caractersticas de la poblacin (pacientes). Las caractersticas generales de los pacientes se deben incluir en un cuadro, por lo general en el cuadro 1 de cada estudio, en el que se describe la poblacin estudiada en trminos de edad, sexo, etc. Esta descripcin debe estar acompaada de medidas estadsticas de tendencia central y dispersin, las cuales se mencionan ms adelante. Es un error incluir esta informacin en la seccin de resultados. Ya se mencionaron los diseos de estudios ms importantes: el metaanlisis, el ensayo clnico controlado, el estudio de cohortes y el estudio de casos y controles. Se omitieron las series de casos, reportes de casos y opinin del experto. En lo relacionado con la ciencia se debe establecer una comparacin, lo cual ocurre en los primeros cuatro diseos mencionados, pero no en las se-
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(Captulo 13) Suponiendo que por la maana trabajamos en un servicio de rodilla en una institucin y que conocemos que la prevalencia de lesiones de menisco medial es de 28%, y por la tarde damos consulta privada y sabemos que la prevalencia de lesiones de menisco medial es de 4%, entonces podemos calcular los valores predictivos positivo y negativo para cada una de nuestras prcticas: VPP (institucin): 4.2% VPP (privada): 36.4% VPN (institucin): 98.9% VPN (privada): 99.9%
ries de casos, los reportes de un caso ni la opinin del experto. Pero entonces, estos ltimos estudios son intiles? No del todo, depende de la situacin. Hace unos 30 aos se report el caso de un paciente con inmunodeficiencia causada por el virus de la leucemia humana (HTLV4); esto abri los ojos de otros investigadores, quienes reportaron series de casos de pacientes similares que resultaran en una nueva infeccin causada por un retrovirus, el VIH. Con esto se puede ver que el reporte de un caso puede originar investigaciones formales. El reporte de series de casos, sobre todo en padecimientos raros, ofrece informacin valiosa acerca de los aspectos epidemiolgicos de alguna enfermedad. Por ejemplo, una serie de casos de pacientes con alguna enfermedad rara, en la que se describen datos de importancia, como pueden ser el sexo que afecta con mayor frecuencia, el grupo etario que tiene mayor riesgo de padecer dicha enfermedad, etc. Un tipo de estudios descriptivos,21 de series de casos, que son de gran utilidad son los estudios de prevalencia. Un tema que para muchos puede resultar aburrido o poco importante es en realidad una necesidad imperante en toda prctica mdica, hospital, regin o pas. El conocimiento de la prevalencia de las patologas que tratamos nos permite hacer clculos farmacoeconmicos, analizar los costos en salud, etc., pero lo ms importante es que nos permite conocer a travs de tcnicas frecuentistas o bayesianas los valores predictivos de una prueba diagnstica.22 Conocer la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica determinada brinda informacin acerca de su valor predictivo, es decir, la probabilidad de que un paciente con una prueba positiva tenga la enfermedad.13,23 (La sensibilidad de una prueba equivale a la probabilidad de que un paciente con la enfermedad tenga una prueba positiva, mientras que la especificidad es la probabilidad que tiene un paciente sin la enfermedad de tener una prueba negativa.) Conociendo la prevalencia de una enfermedad determinada, se pueden calcular el valor predictivo positivo (VPP) (la probabilidad de que un paciente con una prueba positiva tenga la enfermedad) y el valor predictivo negativo (VPN) (la probabilidad de que un paciente que haya salido negativo en la prueba en realidad no tenga la enfermedad). Estos clculos se pueden hacer a travs del mtodo frecuentista o, ms tradicionalmente, usando el teorema de Bayes (sistema matemtico de probabilidad que calcula probabilidades con informacin previa; en este caso, la probabilidad previa de tener cierta patologa, es decir, la prevalencia). Un ejemplo de la especialidad de ortopedia indica que la sensibilidad de la resonancia magntica para identificar una lesin de menisco medial es de 97.5% y la especificidad es de 92.9%.24
Esto significa que un paciente que llega a la institucin con un cuadro clnico de lesin meniscal y una resonancia magntica positiva para menisco medial tiene una probabilidad de 84% de tener realmente una lesin meniscal. Por otro lado, en nuestra prctica, un paciente con las mismas caractersticas tendr slo 36% de probabilidades de tener lesin meniscal. Sirva esta larga apologa por los estudios de prevalencia para alentar la realizacin de los trabajos de investigacin, que por lo general no son costosos y son muy tiles. Se puede conocer la prevalencia de muchas patologas y complicaciones de otros pases, pero esta informacin es escasa en Mxico. Algunos puntos de importancia en el diseo de estos estudios son: 1. Incluir a toda la poblacin en riesgo para calcular la prevalencia, es decir, de todos los pacientes que acuden al servicio de clnica de dolor indicar cuntos tienen dolor neuroptico. Un error sera buscar la prevalencia de dolor neuroptico en un servicio de oftalmologa, pero no lo sera en una prctica general, por ejemplo, hacer el estudio en todos los pacientes que llegan a la consulta externa de un hospital general. 2. Se debe calcular el tamao de la muestra23 (de esto se hablar ms adelante); si se toma una muestra pequea, los intervalos de confianza sern tan amplios que la precisin del estudio ser muy escasa. Por ejemplo, si se quiere conocer la prevalencia de cierta malformacin congnita y se revisan muchos expedientes de nacimientos (digamos 200), se podr encontrar que la prevalencia es de 2.8%, pero al calcular los intervalos de confianza a 95% resultara que la prevalencia de nuestra muestra podra ser tan baja como de 0.5% y tan alta como de 5.1%, es decir, mostrara una diferencia de 4.6 puntos porcentuales. Haciendo un clculo del tamao de muestra apropiado, deseando una precisin aceptable de 1%, se sabr que es necesario revisar 680 expedientes, pero si se quiere que la precisin sea mayor, digamos de 5%, sera necesario revisar 2 717 expedientes.
Seleccin de literatura cientfica en anestesia El siguiente mejor diseo de estudios es el de casos y controles. Existe mucha confusin acerca de este diseo, pues no se trata de asignar un grupo de tratamiento y otro de controles ni de analizar sus desenlaces (outcome); este error es comn. El estudio de casos y controles es retrospectivo; los pacientes se seleccionan de acuerdo con su desenlace y se analizan retrospectivamente sus exposiciones para saber si existe una asociacin. La medida de asociacin en estos estudios es la razn de momios (odds ratio). Le siguen los estudios de cohortes. Una cohorte es un grupo de sujetos que comparten una caracterstica comn. Puede ser la cohorte de residentes de anestesiologa. En estos estudios el seguimiento es prospectivo (por lo general, aunque existen las cohortes retrospectivas y estudios de casos y controles anidados en una cohorte). En las cohortes prospectivas se evala el desenlace con el tiempo, es decir, el efecto que tuvo cierta exposicin en los sujetos para compararlo con el mismo efecto en los no expuestos. Por ser un estudio prospectivo, sus inferencias son ms slidas. Su medida de asociacin es el riesgo relativo (RR). Los estudios observacionales, es decir, en los que el investigador no realiza ninguna intervencin,25 se deben reportar de acuerdo con los lineamientos del Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE, http://www.strobestatement. org/). El estudio experimental de mayor solidez y el que aporta una mayor evidencia es el ensayo clnico controlado.15,18 Este diseo de estudio consiste en asignar dos o ms grupos a diferentes tratamientos (pueden ser tratamiento A vs. B, tratamiento A vs. placebo, tratamiento A de 10 mg vs. tratamiento A de 20 mg y todas las combinaciones posibles). Lo importante en este tipo de estudios es que la asignacin a los grupos sea aleatoria. Tambin se deben reportar todos los desenlaces clnicos relevantes. Las diferencias clnicas que se pretendan probar deben ser significativas, por ejemplo, puede existir un frmaco A que reduzca el colesterol ms que el frmaco B (p = 0.000023), con una diferencia en el colesterol de slo 2 mg/dL. En estos estudios se debe especificar muy bien el comparador, el cual debe ser el estndar ideal de tratamiento, no el placebo. Si en este momento se llevara a cabo el estudio de un nuevo antibitico y si los investigadores disean el estudio para compararlo contra el placebo, adems de que no sera tico, es obvio que los pacientes expuestos el nuevo antibitico tendran una
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tasa mayor de curacin que los que recibieron placebo. En este caso se debera hacer una comparacin con el estndar ideal de tratamiento. Este punto es importante, ya que existen estudios que indican que ese medicamento es casi milagroso, pero comparado con placebo; no sera tan eficaz si se comparara con el estndar ideal. Estos estudios deben estar adecuados a los lineamientos del Consolidated standards of reporting trials (CONSORT. http://www.consortstatement.org/). En los estudios de este tipo se debe presentar un diagrama de flujo de los pacientes que iniciaron el estudio y de los que lo completaron; se debe explicar por qu razn no completaron el estudio (puede ser que un antibitico produzca tanto dao en la mucosa gstrica que 28% de los pacientes no terminaron el estudio; aunque los resultados del estudio indiquen que es un excelente medicamento, se puede saber que es muy mal tolerado). El diseo que est en la cima en cuanto a solidez y nivel de evidencia es el metaanlisis. Es un diseo difcil y complejo; lo importante es que los autores describan adecuadamente el criterio para seleccionar los artculos que se analizan. Debe incluir idealmente un diagrama de bosque (forest plot), que es el resumen grfico de los resultados con la ponderacin matemtica de todos los resultados de los estudios analizados.
ASPECTOS BIOTICOS
Un tema de importancia mayor en el diseo y desarrollo de estudios en medicina es el de la biotica. Los autores deben seguir los principios (llamados principios, aunque ms bien son valores) bioticos de la investigacin en humanos,26 adhirindose a los lineamientos de la declaracin de Helsinki y, en el caso de Mxico, tambin a la ley General de Salud. Es nuestra responsabilidad como lectores reprobar y rechazar los artculos cientficos que no cumplan con los principios bioticos. Existen estudios en los que se prueban medicamentos contra placebo cuando existe un tratamiento reconocido como el estndar ideal. En este caso a un grupo de los pacientes se les priva del tratamiento para patologas que pueden ser mortales, exponindolos a las complicaciones que el medicamento en estudio pretende evitar. Diferentes a los aspectos bioticos, se encuentran los aspectos ticos de las publicaciones, los cuales no son tema de este captulo.
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(Captulo 13)
REFERENCIAS
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Captulo
14
Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia

Armando Torres Gmez, Gerardo Cobos Salcedo
El mundo entero se aparta cuando ve pasar a un hombre que sabe a dnde va. Antoine de SaintExupry
Hace unos cuantos aos los trminos estadsticos, como ANOVA, desviacin estndar y rango de intercuartiles, entre muchos otros ms, estaban reservados para los matemticos y para unos cuantos mdicos; sin embargo, hoy en da son elementos de uso diario en la medicina. A pesar de un incremento mayor de 130% en el nmero de las publicaciones de 1980 a la fecha,1 existen revistas en las que los requisitos de publicacin son mnimos, por lo que en ocasiones se llegan a publicar artculos que contienen errores en la metodologa, de clculo, etc. Si se toma en cuenta que la informacin publicada en estos artculos es la que determina los frmacos, las tcnicas y los tratamientos que recibir el paciente, ser ms fcil comprender por qu se le debe dar importancia a la interpretacin de un artculo mdico. El motivo de este captulo es describir la interpretacin de algunas pruebas estadsticas, cundo se debe usarlas y saber si los resultados que leemos en los artculos cientficos nos indican si un tratamiento ser bueno para nuestros pacientes o no.
BIOESTADSTICA DESCRIPTIVA E INFERENCIAL
Alguna vez nos hemos preguntado por qu utilizar un tratamiento en lugar de otro. Hasta el da de hoy la manera de resolver estas incgnitas y la nica herramienta 251
con la que se cuenta para poder obtener conclusiones objetivas es la bioestadstica, que nos permite estudiar la variabilidad entre sujetos, eventos y fenmenos que existen en la naturaleza, adems de evaluar los efectos de diferentes tratamientos. La bioestadstica se puede dividir en dos ramas: la bioestadstica descriptiva y la bioestadstica inferencial. La bioestadstica descriptiva se encarga de describir, clasificar, representar y analizar datos utilizando medidas de resumen, como la media (promedio), la mediana o la moda; stas son utilizadas cuando se desea presentar los datos de una forma resumida, por ejemplo, en un estudio en el que tenemos los valores de la frecuencia cardiaca de 100 pacientes existen diferentes maneras para presentar cada uno de los 100 valores. Una opcin sera presentar una lista que incluya a cada uno de los pacientes, es decir, paciente 1: 65X, paciente 2: 72 X, paciente 3: 64x y as sucesivamente hasta el paciente 100: 88X. El problema de esta opcin es que en un estudio con 50 pacientes podramos considerar factible la opcin de presentar una tabla con 50 registros; sin embargo, cuando tenemos estudios con un tamao de muestra de 500, 1 000 o ms registros se vuelve complicada la presentacin de una tabla con 5 000 registros; en este caso lo que se necesita es presentar la informacin resumida y es aqu cuando se cuenta con una segunda opcin para presentar los valores; en lugar de presentar una tabla con 1 000 registros se presenta la media (promedio) de frecuencia cardiaca. Entonces, solamente se presenta una lnea de texto que indica lo siguiente: la
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(Captulo 14) cial. Las medidas que se aplican en esta etapa sern las encargadas de extraer conclusiones que nos proporcionen criterios para la toma de decisiones; en esta seccin vale la pena profundizar en un concepto denominado valor p, si bien hemos escuchado mucho acerca de la famosa p de un artculo, no todos sabemos qu significa o para qu se utiliza. El valor p se refiere a la probabilidad de que los eventos o fenmenos que estemos estudiando se deban al azar.3 Por ejemplo, se dice que existe una correlacin entre la dosis de lidocana y el pico en la concentracin plasmtica del frmaco en sangre en un tiempo t con una p = 0.001; esto significa que por cada 1 000 pacientes en los que se encuentren los niveles plasmticos de lidocana aumentados en el tiempo t en 999 pacientes se deber a que se les administr el frmaco, mientras que solamente uno ser debido al azar; es por esto que se insiste en que en las ciencias mdicas el valor p deba ser menor de 0.05; esto significa que el azar intervenga a lo mucho en 5% de los resultados, por ejemplo, que las verdaderas diferencias entre dos grupos o que el efecto de un frmaco sea debido al azar en a lo mucho 5% de los casos, ya que lo que nos interesa es que la informacin obtenida se deba a nuestra intervencin y no al azar. Existen muchos mtodos para obtener este valor p en un estudio, denominados pruebas de hiptesis; sin embargo, no todos los mtodos pueden ser utilizados en cualquier artculo; esto depende de la informacin que se est manejando, de los tipos de variables, si las variables son independientes o relacionadas (se dice que son relacionadas cuando la variable se evala en el mismo individuo en diferentes tiempos, por ejemplo, la frecuencia cardiaca antes y despus de la administracin de atropina en el mismo paciente), si hay dos grupos en el estudio o ms de dos grupos de elementos a evaluar y la distribucin de la muestra (una variable puede tener una distribucin normal en campana de Gauss o sesgada), entre otras. En un estudio que tenga variables independientes con ms de dos grupos y una distribucin normal se puede utilizar la prueba de ANOVA paramtrica, mientras que en un estudio con variables relacionadas, con tan slo dos grupos en el estudio y una distri-
media de frecuencia cardiaca fue de 84.5. Con esto se resuelve el problema de presentar 5 000 registros de una manera ms sencilla; sin embargo, surge una pregunta: qu ocurre si se tienen una frecuencia cardiaca de 39 o una de 125? Al presentar la informacin de manera resumida lo nico que se puede saber es que el promedio es de 84.5, pero se descartan los valores extremos; para poder solucionar esto se cuenta con medidas de dispersin, las cuales se explicarn ms adelante. Por otro lado, la bioestadstica inferencial permite generalizar y crear estimaciones, es decir, predicciones a partir del grupo de datos original para aplicarlos en grupos ms grandes o diferentes. Se debe tener en cuenta que cada una de las dos ramas tiene sus propias caractersticas y medidas, esto es, en un mismo estudio se pueden utilizar frmulas o herramientas pertenecientes tanto a la bioestadstica descriptiva (media, mediana, rango, etc.) como a la bioestadstica inferencial (valor p, intervalo de confianza). Por ejemplo, la decisin de prescribir un tratamiento determinado para cierta enfermedad debe estar basada en la demostracin de que el tratamiento es efectivo y provee mayores beneficios frente a otras opciones. Esta demostracin se obtiene de datos extrados de los diferentes estudios clnicos (ensayo clnico controlado, metaanlisis, casos y controles, etc.) en los que se realizan las comparaciones entre el estndar de oro y los tratamientos propuestos. Existen diferentes tcnicas, medidas y estrategias que se usan para la recoleccin, sistematizacin, clasificacin y visualizacin de los datos. En el cuadro 141 se incluye un ejemplo de estas medidas.2 Y se especifica la variable a describir (sexo) y la frecuencia absoluta de pacientes (nmero de pacientes, la frecuencia relativa o proporcin, que multiplicada por 100 es igual al porcentaje). Para las variables de edad y peso se describen la media, la desviacin estndar y el rango. En cuanto al rango, es un error muy comn confundirlo con el mximo y mnimo; ms adelante se definen a detalle estos conceptos. Ahora la pregunta es: qu tipo de medidas o herramientas se usan para saber si un tratamiento es mejor que otro? Para esto se emplea la bioestadstica inferen-
Cuadro 141. Medidas de bioestadstica descriptiva. Ejemplo

Gnero Nmero de Pacientes (%) Mujer Hombre Total 33 (68.75) 15 (31.25) 48 Edad (aos) Media " SD 34.7 (" 9.7) 41.9 ("10.9) 37.0 ("10.5) Rango 33 45 50 Peso (kg) Media " SD 65.0 ("11.1) 96.1 ("26.1) 74.7 ("23.4) Rango 40 106 130
Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia bucin nominal, se utilizara una prueba de Chi2 de McNemar. Este tema es muy complejo, por lo que no se entrar en detalle en este captulo; sin embargo, cabe resaltar la importancia de saber elegir la prueba correcta para el estudio que se est realizando, ya que de no hacerlo se podran obtener resultados incorrectos, es decir, existe la posibilidad de obtener una p < 0.05 (significativa) con cualquier prueba; no obstante, al ser incorrecto el mtodo estadstico elegido puede ser que se termine por prescribirle al paciente un medicamento que tenga efectos indeseados.
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TENDENCIA CENTRAL Y DISPERSIN
En la bioestadstica se utilizan diferentes medidas para la sntesis de datos; stas sirven para caracterizar el comportamiento de una variable en cuanto a su distribucin. Los dos principales tipos de medidas que se utilizan son medidas de tendencia central y medidas de dispersin. Las medidas de tendencia central muestran alrededor de qu valores se agrupan los datos en estudio, por ejemplo, la media; si se tiene un estudio con 100 pacientes en el que se analizan sus niveles de glucosa srica, se puede presentar la media de los 100 valores, que sera de 95 mg/dL esto significa que la mayora de los valores de estos 100 pacientes se encuentran en cerca de 95 mg/dL. Por otro lado, las medidas de dispersin nos proporcionan informacin acerca de cmo se encuentran agrupados o dispersos los valores en estudio, es decir, su variabilidad.4 Ambos tipos de medidas se usan comnmente en conjunto para determinar hacia qu valor tienden a agruparse (es decir, la media) y cunto se separan del mismo (p. ej., la desviacin estndar). Las principales medidas de tendencia central son la media, la meHoras 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Grupo A Grupo B
diana, la moda y los parmetros de posicin (cuartiles, deciles y centiles).3 La media es la medida de tendencia central ms utilizada y una de las ms sencillas; se puede definir como el promedio matemtico de todos los valores que toma la variable en estudio. Hay que tomar en cuenta que la media slo se utiliza con variables cuantitativas, por ejemplo, la frecuencia cardiaca, la edad, los niveles de glucosa en sangre, el tiempo operatorio, etc. Para ejemplificar el uso de la media supongamos que tenemos dos grupos de doctores que laboran en el Hospital X; si sumamos las horas que trabajan todos los mdicos del grupo A da un total de 800 h al mes, mientras que el grupo B de mdicos labora 1 200 h al mes. De entrada, se supone que el grupo B trabaja ms que el grupo A; sin embargo, el grupo A cuenta con cinco mdicos, mientras que el grupo B cuenta con 10, por lo que el promedio diario de horas trabajadas de cada uno de los mdicos del grupo A es de 8 h/da, mientras que un mdico del grupo B trabaja 6 h/da (figura 141). El uso de la media no se recomienda en muestras con valores extremos, ya que esto le resta calidad al resultado, es decir, si se tiene un grupo de cinco pacientes con edades de 4, 6, 3, 7 y 85 aos; la media de edad para la muestra ser de 21 aos, lo cual no es representativo. Tampoco se puede utilizar con clases que no tengan un lmite preestablecido, por ejemplo, un ndice de masa corporal < 25. Otra de las medidas de tendencia central es la mediana, la cual se define como el valor numrico que divide el conjunto de datos ordenados en dos partes iguales; 50% de los datos sern menores a ella y el otro 50% sern mayores. Supongamos que se tiene un conjunto con nueve valores {1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18}; gracias a que este conjunto ya est previamente ordenado, al dividirlo en mitades se observa que el subconjunto de cuatro valores {1, 3, 3, 4} queda por debajo del valor 6, mientras que el subconjunto {15, 16, 17, 18} queda exactamente por encima del valor 6, por lo que la mediana para este
Media en horas trabajadas por mdico 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Grupo A Grupo B
Horas
Media en horas trabajadas por mdico
Figura 141. Comparacin entre la misma informacin presentada de una manera diferente.
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Divisin del conjunto en dos partes iguales {1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18} Orden del conjunto 4 elementos cada conjunto 1 2 Figura 142. Diagrama de flujo de una mediana. {1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18}
(Captulo 14)
{1, 3, 3, 4 6, 15, 16, 17, 18} El centro de la distribucin es considerado la mediana 3
conjunto de valores es 6. La mediana se obtiene de variables cuantitativas, as como de variables ordinales. A diferencia de la media, la mediana s se puede calcular para valores con clases abiertas; en caso de tener valores extremos es muy til, ya que no es afectada por stos y utiliza, a su vez, menos informacin que la media, adems ya no toma en cuenta la magnitud de los datos, sino solamente su orden. Utilizando el ejemplo anterior para un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6, 3, 7, 85} aos, la mediana es de tres aos (figura 142). Otra de las medidas de tendencia central es la moda, que se define como el valor que ms veces se repite en la distribucin. Es til tanto para variables cualitativas como cuantitativas y debe ser evitada en conjuntos con pocos datos, ya que disminuye la calidad del resultado; hay que tener en cuenta que puede existir ms de una moda para una sola distribucin (figura 143). Finalmente, los parmetros de posicin son valores que dividen el nmero de observaciones de la distribu-
1 El nmero 1 se repite 2 veces 1 2 3 4 5 5 El nmero 5 se repite 4 veces 5 5 8 9 El nmero 9 se repite 2 veces 9 Para este ejemplo la moda es el elemento que ms se repite, en este caso la moda es el 5 Figura 143. Ejemplo de moda.
cin en partes porcentuales, es decir, dividen el conjunto de la muestra en 100 partes iguales (centiles), en 10 partes iguales (deciles) o en 25 partes iguales (cuartiles); esto es til cuando se desea conocer el porcentaje de la muestra que posee cierto valor, por ejemplo, en un estudio donde se analizan los niveles de colesterol en el paciente, al dividir la muestra en centiles se podra determinar que 90% de la poblacin tiene una cantidad X de colesterol. Como se mencion, las medidas de dispersin describen cun cerca se encuentran los datos de las medidas de tendencia central, es decir, indican si los valores de la variable estn muy dispersos o se concentran alrededor de la medida de centralizacin. Entre las medidas de dispersin se encuentran el rango, la desviacin media, la varianza y la desviacin estndar. El rango se define como la diferencia entre el valor ms alto y el ms bajo que tome la variable. Es una medida muy sencilla de calcular; sin embargo, no tiene muchos usos. Tomando en cuenta que el rango es siempre un solo nmero, por ejemplo, si se tiene una variable cuyo valor ms alto es 85 y el valor ms bajo es 4, el rango ser de 81 (85 4 = 81). La desventaja del rango es que un solo valor extremo puede modificar radicalmente el resultado; a pesar de ello, es til cuando se tiene de nuevo un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6, 3, 7, 85} aos, pues se sabe que su media es de 21 aos, pero al conocer que el rango es de 81 se puede tener una idea clara de que a pesar de tener una media de 21 existen valores extremos en el grupo que modifican el rango. La desviacin estndar es una medida de resumen que indica la dispersin de los valores de una muestra. Una desviacin estndar agrupa 68.27% de los valores de esa muestra y 1.96 desviaciones estndar agrupan 95% de la muestra. Por ejemplo, si se sabe que los niveles de hemoglobina de una muestra de pacientes es de 14.0 " 2.0 g/dL, se sabe que esto implica que 68.27% de los sujetos de esa muestra tendrn entre 12.0 y 16.0 g/dL y que 95% tendrn entre 10.08 y 17.92 g/dL. En cuanto a la estadstica inferencial, es la encargada de realizar pruebas de hiptesis (es decir, de dar los
Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia valores p, que es lo mismo que indicar si la diferencia clnica que se est notando es debida o no al azar). Hay otros tipos de medidas. Las medidas de asociacin indican cunto ocurre un efecto de inters en un grupo expuesto. Una de ellas es el riesgo relativo (RR), por ejemplo, en dos estudios en el primero se analiza un grupo de pacientes que han fumado durante 30 aos y el desarrollo de cncer de esfago se encuentra que el grupo de pacientes que fuman tienen un RR de 6.1 para desarrollar cncer de esfago, lo cual significa que los pacientes que fuman tienen un riesgo de desarrollar cncer de esfago 510% veces mayor que los que no fuman (debido a que un RR de 1 significa que no hay diferencia, al 6.1 se le resta 1 = 5.1, multiplicado x 100 = 510%). Para los casos en los que el RR es menor de 1 (es decir cuando el valor del RR est entre 0 y 1) el RR se resta de 1, por ejemplo: RR = 0.8, se resta 1 0.80 = 0.20, es decir, que el grupo de inters tiene 20% menos riesgo de presentar el desenlace de inters. En el segundo ejemplo se tiene un estudio en el que se analiza la relacin entre los pacientes que consumen omega 3 y la elevacin del HDL; aqu se encuentra que tiene un RR de 4.7; esto significa que las personas que consumen omega 3 tienen una posibilidad de elevar su HDL 370% veces ms que las que no lo hacen. Con estos ejemplos se puede ver cmo es que el RR indica qu tanto est asociado un factor de riesgo con el desenlace de inters, es decir, cunto ms frecuente es la enfermedad entre un grupo expuesto al factor de riesgo, respecto a los que no estn expuestos. Puede variar entre 0 e infinito y su significado cambia dependiendo del valor que tome (cuadro 142). Se debe tener en cuenta que el riesgo en un estudio no es necesariamente un efecto indeseado; ms bien se refiere a presentar o no un evento de inters. Como se pudo ver en los ejemplos anteriores, en el primer caso el tabaquismo aumenta el riesgo de padecer cncer de esfago; sin embargo, en el segundo ejemplo, el consumo de omega 3 aumenta el riesgo de incrementar el HDL, lo cual es benfico. Para los estudios prospectivos (ensayos clnicos y de cohorte) utilizamos el RR, mientras que en estudios retrospectivos (estudios de cohorte re-
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trospectivo y de casos y controles) se utiliza la odds ratio o razn de momios (RM), cuya interpretacin es idntica al RR; no obstante, aunque no sea objetivo de este captulo explicar el clculo, vale la pena destacar que la manera de obtenerlo es diferente. Con los estudios prospectivos se puede establecer la incidencia de los eventos y, de este modo, conocer el riesgo de un factor de exposicin para el desarrollo de cierto desenlace de inters. En los estudios retrospectivos no se puede conocer la incidencia, ya que, por ejemplo, en el caso de alguna patologa cardiovascular, en la que no se sepa cuntos pacientes realmente murieron, no se pueden establecer la incidencia ni el riesgo del factor de exposicin; en este caso slo se puede establecer la asociacin. Por ltimo, hay que definir lo que es el intervalo de confianza. Es un par de nmeros entre los cuales se puede encontrar el efecto estudiado de cierto porcentaje de la poblacin. Por ejemplo, se sabe que el frmaco X puede producir hipotensin en el paciente; en un estudio que incluye a 400 pacientes, el grupo de expuestos al frmaco es de 200 y se encuentra que en 20 pacientes produce hipotensin, mientras que en el grupo de los no expuestos 40 pacientes presentaron hipotensin. A la hora de organizar la informacin se obtienen los datos incluidos en el cuadro 143. Para un ejemplo como ste se tendran un RR = 0.498 y un intervalo de confianza de 95% (IC95%) = (0.40 0.63). Para interpretar esto, primero se observa que el RR, que es menor de 1, se interpreta como un factor de proteccin, es decir, el grupo al que se le administr el frmaco X tiene una probabilidad de 50.2% menor de sufrir hipotensin (1 0.498 = 0.502 x 100 = 50.2%), en comparacin con el grupo al que no se le administr. Ya se sabe que el frmaco X tiene un factor protector para la hipotensin, pero lo que indica el IC95% es que el efecto mnimo que va a proteger este frmaco en 95% de la poblacin es de 37% (1 0.63 = 0.37 x 100 = 37%) y el efecto mximo de proteccin es de 60% (1 0.40 = 0.60 x 100 = 60%), comparado con un paciente al que no se le administre este frmaco (para obtener estos porcentajes se resta cada uno de los valores del IC95% a 1). En el campo de la medicina usualmente se calcula un IC
Cuadro 142. Interpretacin del valor de RR

Valor de RR RR > 1 RR = 1 RR < 1 Descripcin Factor de riesgo Factor nulo. La exposicin no tiene ningn efecto sobre el paciente Factor de proteccin
Cuadro 143. Cuadro 2 x 2 de estudio sobre el frmaco X y la hipotensin

Hipotensin Expuestos No expuestos Total 20 40 60 No hipotensin 180 160 340 Total 200 200 400
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(Captulo 14) berse debido al azar, recordando que si el azar contribuy en menos de 5% de la magnitud de ese RR (p < 0.05) se puede considerar que estadsticamente hay significancia. Existen muchas otras pruebas estadsticas, muchas otras medidas y valores que son presentados en los estudios cientficos, por lo que se cree que conocer las bases es un buen comienzo no slo para mejorar la capacidad de anlisis e interpretacin de la mayora de los estudios, sino para conocer ms acerca de este tema.
de 95%. Otra manera de interpretar el intervalo de confianza es que, si se repitiera el mismo estudio 100 veces, en 95 de ellos el RR estar en algn punto dentro de ese intervalo.5 El intervalo de confianza se puede aplicar tambin a proporciones, medias, etc. Su interpretacin es la misma. En un artculo mdico el valor del RR (o del RM) va seguido de su intervalo de confianza y del valor p; ste ltimo indica si ese RR es estadsticamente significativo, es decir, qu porcentaje de ese valor pudo ha-
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Hipotermia perioperatoria
Jaime Pablo Ortega Garca, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero Garca, Elisa Rionda, Alejandro V. Jimnez Casillas, Gabriela Cardona
INTRODUCCIN
Los mamferos necesitan mantener constante la temperatura interna, pues si la temperatura interna se desva sustancialmente de la normalidad, las funciones metablicas corren el riego de deteriorarse. El sistema termorregulador humano normalmente mantiene la temperatura central cercana a los 37 _C. La hipotermia perioperatoria es comn debido a varios factores, como la edad, el tipo ambiental, las condiciones del paciente, la ciruga y los anestsicos, dando lugar a complicaciones, como coagulopatas, alteraciones cardiacas, problemas de cicatrizacin e infecciones quirrgicas, entre otras.
TERMORREGULACIN NORMAL
El proceso de informacin termorregulatoria tiene tres componentes: sensibilidad trmica aferente, regulacin central y respuestas eferentes. Juntos mantienen normal la temperatura corporal central. La temperatura central puede ser medida en la arteria pulmonar, la membrana timpnica, el esfago distal y la nasofaringe.1
IMPULSO AFERENTE Y CONTROL CENTRAL

Los receptores para el fro y el calor estn ampliamente distribuidos en el cuerpo; las seales de los receptores
del fro viajan en las fibras A delta, mientras que las seales de los receptores para el calor lo hacen por las fibras C. El impulso trmico est integrado despus en diferentes niveles de la mdula espinal y el sistema nervioso central hasta arribar al hipotlamo, que es el centro termorregulador primario en los mamferos.2 La superficie de la piel, la cavidad abdominal, los tejidos torcicos, la mdula espinal, el hipotlamo y otras partes del cerebro contribuyen cerca de 20% al impulso involucrado en el control termorregulador autnomo.3,4 En contraste, las respuestas de conducta dependen ms de la temperatura corporal.5 Cada respuesta termorreguladora puede ser caracterizada por un umbral, una entrada y una mxima intensidad de respuesta. El umbral es la temperatura central que dispara la defensa termorreguladora (a una temperatura de la piel dada). El umbral es anlogo al marcador de temperatura de un termostato casero. La ganancia (gain) determina la magnitud de la respuesta a la cual la intensidad de sta aumenta, con una subsecuente desviacin de la temperatura central del activador del umbral. En un sistema de calefaccin casero la ganancia es el control que incrementa el impulso de calor cuando la temperatura ambiental declina progresivamente, disminuyendo por debajo de lo marcado por el termostato.5 Para continuar la analoga, la intensidad mxima de respuesta del sistema de calefaccin casero es el mayor impulso de calor del que es capaz el aparato. Las variaciones de aproximadamente 1 _C con el ciclo circadiano y de aproximadamente 0.5 _C con el ciclo menstrual estn contempladas en la temperatura humana central de 37 _C.6
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(Captulo 15) El dimetro de los cortocircuitos abiertos es de aproximadamente 100 mm, por lo que pueden llevar 10 000 veces ms sangre que un capilar con una longitud equivalente (dimetro normal, 10 mm).11 La termognesis sin temblor es una importante defensa termorreguladora en los nios,12 pero contribuye poco a la termorregulacin en los adultos.13 La termognesis sin temblor es mediada por receptores adrenrgicos beta 3 sobre las terminaciones nerviosas en regiones grasas.14 La coloracin caf macroscpica de este tejido adiposo especializado resulta de la enorme densidad de las mitocondrias. La grasa caf est equipada con una protena nica no acoplada, que facilita la transformacin directa de sustrato a calor.15 El temblor es una actividad muscular involuntaria que incrementa la taza metablica dos o tres veces el valor normal.16 El hipotlamo es el centro control termorregulador primario en los mamferos. La superficie de la piel, los tejidos torcicos y abdominales profundos, la mdula espinal y las porciones no hipotalmicas del cerebro contribuyen cada una con cerca de 20% del impulso que es integrado por el hipotlamo en el control de las defensas termorreguladoras autnomas (este impulso se muestra entrando al hipotlamo a la izquierda de la figura 151). La temperatura del hipotlamo por s misma tambin contribuye con cerca de 20% de la informacin usada en el control termorregulador.17 En el hipotlamo la temperatura corporal integrada es comparada con el umbral de las temperaturas que disparan las respuestas termorreguladores especficas. Los valores mayores que el del umbral para las respuestas al calor (p. ej., sudoracin) o menores que el umbral para las respuestas al fro (vasoconstriccin y temblor) ini-
El umbral de respuesta al calor (sudoracin y vasodilatacin activa) normalmente excede al indicador para la primera defensa contra el fro (vasoconstriccin) por slo 0.2 _C. Las temperaturas centrales entre las primeras respuestas al calor y al fro entran por definicin en el rango del interindicador. Las temperaturas dentro de este rango no activan respuestas termorreguladoras. El sistema termorregulador normalmente mantiene la respuesta central dentro de un rango de 0.2 _C y asume un valor objetivo.6 La precisin del control termorregulatorio es similar en el hombre y en la mujer,6 y disminuye en los ancianos.7
RESPUESTA EFERENTE
La conducta del individuo es la ms efectiva respuesta termorreguladora. Son los ajustes primarios de conducta los que le permiten al ser humano vivir y trabajar en un medio ambiente extremo; estos cambios son promovidos por la incomodidad trmica e incluyen respuestas como la vestimenta y otras medidas protectoras para ajustarse a la temperatura ambiental. La mayor defensa autonmica son la sudoracin y la vasodilatacin cutnea activa. La sudoracin es mediada por los nervios colinrgicos posganglionares, que terminan ampliamente distribuidos en las glndulas. El sudor es plasma ultrafiltrado y su composicin depende de la magnitud de la sudoracin, del estado de hidratacin y de otros factores. La tasa mxima de sudoracin en muchos adultos excede los 0.5 L/h y es entre dos y tres veces mayor en los atletas entrenados.8 Cada gramo de sudor evaporado absorbe 584 caloras. En consecuencia, el sudor disipa fcilmente la tasa metablica de calor en un medio ambiente seco. La eficacia de la sudoracin es aumentada por la vasodilatacin termorreguladora precapilar. La vasodilatacin termorreguladora activa es una respuesta humana nica que es medida por un factor no identificado de las glndulas sudorparas; incrementa en gran medida el flujo sanguneo cutneo para facilitar la transferencia de calor del centro a la piel, para una eventual disipacin al medio ambiente.9 La vasoconstriccin termorreguladora ocurre en cortocircuitos localizados primordialmente en los dedos de los pies y de las manos. Estos cortocircuitos son controlados por receptores adrenrgicos alfa 1 mediados centralmente, pero la constriccin es aumentada de manera sinrgica por la hipotermia local inducida a travs de receptores adrenrgicos alfa 2.10
Hipotlamo anterior Sudoracin
Piel
Tejidos profundos Mdula espinal Cerebro no hipotalmico
37 _C
Vasodilatacin Vasoconstriccin
36 _C
Termognesis sin temblor Temblores
35 _C
Figura 151. Control regulador por parte del hipotlamo.
Hipotermia perioperatoria cian la defensa apropiada. Los valores entre los umbrales para la sudoracin y la vasoconstriccin se unen en un rango interumbral que no activan ninguna defensa termorreguladora. El rango interumbral es normalmente slo de 0.2 _C, porque las defensas termorreguladores son casi siempre efectivas y las temperaturas corporales humanas rara vez desvan ms de unos cuantos decimos de grado del valor manejado por el hipotlamo.17
259
PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN DE CALOR
La temperatura tisular se relaciona directamente con el contenido de calor por el calor especfico del tejido, lo cual es aproximadamente de 0.83 kcal S kg S 1 _C. Las alteraciones en la temperatura corporal son una consecuencia directa de las alteraciones en el contenido de calor tisular.17,18
Produccin de calor
Los tejidos corporales producen calor en proporcin con sus tasas metablicas. La primera ley de termodinmica especifica que la generacin de energa por una reaccin qumica es determinada solamente por el sustrato y los productos de la reaccin. Casi toda esta energa en algn momento es convertida en calor. El sustrato ms importante para el metabolismo humano son la glucosa, las protenas y la grasa. Los productos ms importantes del metabolismo aerobio son generalmente el bixido de carbono y el agua.17,18 La combustin de glucosa y protenas produce 4.1 kcal/kg mientras que la grasa libera 9.3 kcal/kg. El cerebro y los rganos ms importantes del tronco son los rganos metablicamente ms activos y generan ms calor que los msculos en reposo.1921 En contraste, la produccin de calor por parte del msculo esqueltico puede exceder la tasa metablica basal por un factor de 10. El metabolismo es casi siempre la nica fuente interna de calor, aunque en ocasiones lo son las bebidas calientes, la radiacin de microondas o los gradientes de resonancia magntica.22 El cuerpo humano puede ser descrito burdamente en un compartimento trmico central y uno perifrico. El central est constituido por tejidos bien perfundidos en los cuales la temperatura permanece relativamente uniforme; la distribucin de calor es rpida. Como resulta-
do, las temperaturas en varios sitios dentro del compartimento central rara vez difieren en dcimas de grado centgrado. Fsicamente, el compartimento central consiste del tronco y la cabeza; de hecho, la piel y muchos tejidos perifricos del tronco y de la cabeza no forman parte de ste. El compartimento central comprende entre 50 y 60% de la masa corporal. Los tejidos en los cuales la temperatura no es homognea y vara con el tiempo se denomina compartimento trmico perifrico.23,24 Dicho compartimento consiste en brazos y piernas. La temperatura del compartimento perifrico usualmente es menor de 2 a 4 _C con respecto al central en medioambientes moderados. Sin embargo, esta diferencia puede llegar a ser menor durante extremos trmicos o circunstancias fisiolgicas. La disminucin de los gradientes de temperatura central a perifrica resulta cuando el medioambiente es caliente o cuando la vasodilatacin termorreguladora facilita el flujo de calor metablico a la periferia. Por el contrario, la vasoconstriccin retiene el calor metablico en el centro, incrementando el gradiente de temperatura del centro a la periferia.25,26 Hay gradientes de temperatura aun dentro de las mismas extremidades; los tejidos distales son varios grados ms fros que los que se encuentran ubicados en sentido ms prximo. Tambin son frecuentes los gradientes de temperatura en los tejidos radiales y llegan a ser especialmente grandes en medioambientes extremos. Una caracterstica fundamental del compartimento perifrico es que el contenido del calor y sus sustanciales cambios en la distribucin son producto de la exposicin al medioambiente, en contraste con el compartimento central, en el que la temperatura es regulada de una manera ms precisa.27,28 En un medioambiente clido, en sujetos vasodilatador la periferia puede igualar al central y se refiere como una extensin del compartimento central. Sin embargo, la temperatura de estos tejidos puede disminuir y volver a ser no uniforme en medioambientes fros.27,28
Generacin y flujo de calor

En contraste con la rpida distribucin de calor en los tejidos centrales, el flujo de calor es relativamente lento en los tejidos perifricos. El flujo de calor del centro a la periferia es mediado por la conveccin de calor llevado por la sangre y la conduccin del mismo dentro de los tejidos adyacentes. El componente convectivo puede variar de manera brusca y ser moldeado como un gran y relativamente rpido flujo longitudinal de calor dentro de los grandes
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(Captulo 15)
vasos axiales de las extremidades. Los principales factores que influyen en la distribucin convectiva del calor son el flujo sanguneo perifrico, la contracorriente de calor intercambiada entre arterias y venas adyacentes, y el gradiente de temperatura central perifrica.29 El componente conductivo es un flujo radial lento de calor de los tejidos relativamente calientes en el centro hacia los ms fros en la periferia, cerca de la piel. El flujo conductivo es determinado por el coeficiente de difusin, que es una funcin que depende de las caractersticas de los tejidos.29 Por ejemplo, la grasa es un aislante superior al msculo, que provee aislamiento sustancial. Que el calor conductivo se transfiera, depende mucho de las caractersticas intrnsecas de los tejidos ms que de los factores termorreguladores.3032 El depsito de calor en los tejidos perifricos es aumentado por el calor que es producido por el metabolismo de los tejidos locales y disminuido por la prdida de calor cutneo regional hacia el medioambiente.32 La transferencia de calor regional y la produccin local son descritas por la ecuacin de biocalor; sin embargo, para llevar a cabo esta ecuacin se requieren numerosos factores que no pueden ser medidos. Por lo tanto, se han desarrollado ecuaciones para cuantificar varios aspectos de la transferencia de calor a los tejidos y la produccin de calor local en trminos de cantidades medibles.3335 Las modificaciones en la ecuacin de bicolor han sido usadas para construir numerosos modelos de distribucin de calor en los tejidos.36,37 Los modelos de balance de calor han probado ser menos tiles de lo que se esperaba, dejando a los investigadores grandes dependientes sobre datos experimentales. Por fortuna hay mediciones detalladas de las que se puede disponer en una variedad de circunstancias.38,39 Todo el calor metablico eventualmente es disipado al medioambiente para mantener un estado trmico estable. Alrededor de 95% de ese calor atraviesa la superficie de la piel y el resto pasa a travs del tracto respiratorio.40,41 En ausencia de sudoracin, slo cerca de 10% de la prdida de calor cutneo es evaporada en los adultos (esta fraccin puede ser considerable en los nios y en los bebs prematuros).42 La sudoracin es, sin embargo, muy efectiva y puede disipar 10 veces la tasa metablica basal en un medioambiente convectivo seco.43,44 El trax superior y la cara son ms sensibles a la temperatura, aunque la creencia comn de que la mitad del calor corporal se pierde por la cabeza solamente aplica cuando el cuerpo est en reposo.45
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA
La definicin exacta de hipotermia intraoperatoria ha sido sujeta a debate por parte de muchos autores, que en general la definen cuando es menor de 36 _C.46 Los 37 _C de temperatura promedio corporal normales varan hasta 1 _C con el ciclo circadiano.47,48 Los datos en la literatura indican que los factores de riesgo para que el paciente desarrolle hipotermia intraoperatoria son el estado trmico del paciente antes de la ciruga,49,50 el tamao y la edad del paciente,51,52 la temperatura del quirfano,53 el tamao de la incisin quirrgica54,55 y la presencia de neuropata.56 Los estudios ms recientes encontraron que los factores que ms provocan hipotermia intraoperatoria en orden de importancia incluyen: pacientes neonatos menores de un mes de edad, temperatura del quirfano menor de 18 _C (< 64 _F), pacientes quemados, anestesia general ms regional, pacientes geritricos mayores de 65 aos de edad, pacientes hipodrmicos desde antes de la ciruga, pacientes de complexin delgada, temperatura en el quirfano de 18 a 20 _C, prdida sangunea superior a 30 mL/kg de peso, pacientes peditricos entre un mes y 14 aos de edad, y operaciones prolongadas.57 Una ligera hipotermia central puede incrementar el riesgo de infeccin de heridas,58 sangrado,59,60 complicaciones cardiacas61 y estancias prolongadas en recuperacin.62 Adems, el paciente presenta una deficiente calidad en la recuperacin de la anestesia, debido a temblores e incomodidad trmica.63,64
ANESTESIA GENERAL
Casi todos los pacientes a los que se les administra anestesia general presentan hipotermia de entre 1 y 3 _C dependiendo del tipo, de la dosis, de la exposicin quirrgica65,66 y de la temperatura ambiente.67 La hipotermia se desarrolla con un patrn caracterstico (figura 152). La temperatura central disminuye entre 1 y 1.5 _C durante la primera hora. Esta hipotermia es seguida por dos o tres horas de una disminucin lenta en forma linear de la temperatura central. Finalmente, los pacientes entran en una fase de meseta durante la cual la temperatura central permanece constante. Cada segmento de esta curva de hipotermia est ocasionada por diferente causa.
0 Central 37 _C Central 36 _C
261
1 Temperatura central 2 _C 3
Perifrico Perifrico 31 a 35 _C 33 a 35 _C
2 4 Tiempo transcurrido (h)
Figura 152. Patrn tpico de hipotermia durante la anestesia general. Durante la primera hora la temperatura central disminuye de 1 a 1.5 _C. Esto es seguido por una disminucin lenta y linear de la temperatura central. Finalmente, la temperatura central alcanza una meseta.
Figura 153. Redistribucin de la hipotermia despus de la induccin de la anestesia general. Por lo general el contenido del calor corporal no es distribuido de manera uniforme. La vasoconstriccin termorreguladora tnica mantiene un gradiente de temperatura central perifrico. La induccin de la anestesia general inhibe la vasoconstriccin, permitiendo una redistribucin central perifrica del calor corporal.
REDISTRIBUCIN
El compartimento trmico central consiste en tejidos bien perfundidos del tronco y de la cabeza, que son mantenidos con una temperatura relativamente alta. La temperatura central no representa adecuadamente la temperatura corporal media, porque los tejidos perifricos estn entre 2 y 4 _C ms fros que el tronco y la cabeza. Este gradiente de temperatura normal entre la parte central y los tejidos perifricos es mantenido por vasoconstriccin termorreguladora tnica de los cortocircuitos arteriovenosos en los dedos de las manos y de los pies.6871
cional la temperatura de los tejidos perifricos; no hay un intercambio neto de calor con el medioambiente y el contenido de calor corporal permanece constante.79 Los estudios cuantitativos del balance de calor sistmico y regional de la distribucin de calor corporal indicaron que despus de una hora de anestesia la temperatura central disminuy 1.6 _C y la redistribucin contribuy slo con 43%. Por consiguiente, la redistribucin contribuy con 65% de la disminucin de la temperatura central durante las tres primeras horas de anestesia, lo cual constituye la primera causa de hipotermia en la fase inicial de la anestesia.79
Factores importantes que influyen en la magnitud

La induccin de la anestesia general provoca hipotermia por redistribucin. La intensidad depende de varios factores, como el contenido de calor corporal inicial del paciente, entre los ms importantes. La temperatura central, la cual es regulada con exactitud, permanece esencialmente normal en medioambientes calientes.80,81 Sin embargo, el contenido de calor corporal aumenta cuando los tejidos perifricos absorben calor. Despus de un nmero de horas de estar en un medioambiente caliente la temperatura de los tejidos perifricos es similar a la temperatura central;82 el flujo de calor necesita gradientes de temperaturas; la magnitud de la redistribucin es limitada cuando las temperaturas perifrica y central son similares.83,84 Un factor importante adicional es la morfologa corporal; los pacientes obesos tienen una redistribucin mucho menor que los que tienen un peso normal, por lo
Mecanismos
La induccin de la anestesia general promueve la vasodilatacin a travs de dos mecanismos: 1. La anestesia general reduce el umbral de la vasoconstriccin para disminuir la temperatura central;7277 esta inhibicin central media la constriccin termorreguladora. 2. Anestsicos que causan vasodilatacin perifrica.78 La vasodilatacin permite que el calor central se difunda a los tejidos perifricos, disminuyendo el gradiente normal79 (figura 153). Esta redistribucin interna de calor corporal disminuye la temperatura central e incrementa de manera propor-
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(Captulo 15) los que no lo hacen tienen una emisividad de 0. La piel humana acta como un cuerpo negro, con una emisividad de 0.95 para la luz infrarroja.97
que en los pacientes muy delgados la redistribucin es mucho mayor.85 A los obesos les cuesta mucho tiempo y trabajo lograr la vasodilatacin, en parte porque tampoco tampoco tienen una gran vasoconstriccin, por lo que se reducen los gradientes de calor central y perifrico durante la induccin de la anestesia.85 Otros factores que determinan la temperatura central, como el medioambiente fro o una incisin quirrgica grande, independientemente de la redistribucin, se analizarn ms adelante.86
Conduccin y conveccin
Muchas veces la conveccin es considerada como una conduccin facilitada, porque los dos tipos de prdida de calor participan en un mecanismo fundamental. La conduccin es la transferencia directa de calor de una superficie a una segunda superficie adyacente. La transferencia de calor en este caso es proporcional a la diferencia de temperaturas en la superficie y a cualquier forma de aislamiento entre ellas.97 Cuando hay factor de viento o aire en movimiento la conveccin permanece como la segunda fuente ms importante de prdida de calor durante la anestesia y la ciruga, sobre todo cuando hay flujo laminar.97 Un mecanismo para evitar la prdida de calor por conduccin es la administracin de soluciones calientes.97
FASE LINEAR
La segunda porcin de la curva de hipotermia es ms o menos lenta; es una disminucin linear de la temperatura central que resulta del hecho de que la prdida de calor excede la produccin de calor metablico; la tasa metablica es reducida entre 15 y 40% durante la anestesia general.87,88 Las causas exactas de esta reduccin no estn bien establecidas, pero contribuyen a la disminucin del metabolismo cerebral y la ventilacin mecnica, que permiten reposar el diafragma y los msculos de la caja torcica. El proceso puede ser revertido por la administracin de aminocidos89 o de cafena.9092 La prdida de calor cutneo es mediado por los mismos cuatro mecanismos fundamentales que modulan la transferencia de calor entre dos sustancias: radiacin, conduccin, confeccin y evaporacin.93 De las cuatro formas de prdida de calor, slo la conductividad depende linealmente de la diferencia de temperatura entre el paciente y el medioambiente. Es un periodo en el cual el aislamiento pasivo del paciente y el calentamiento intraoperatorio activo son ms efectivos.9396
Evaporacin
La prdida de calor por evaporacin se deriva del calor de evaporacin del agua. Slo 5% de la tasa metablica basal se pierde por evaporacin del agua transcutnea durante circunstancias normales. La prdida evaporativa respiratoria tiende a ser menor de 10% de la tasa metablica basal.98 Hay prdidas por evaporacin sustanciales, debido al tamao de las incisiones quirrgicas, las prdidas de calor perioperatorias resultan tambin de la evaporacin de sustancias para la preparacin de la piel. Esto es significativamente menor con el empleo de soluciones preparadas con agua que con las preparadas con alcohol.99
Radiacin
De los cuatro mecanismos de prdida de calor, la radiacin es la que ms contribuye. Es la transferencia de calor de una superficie a otra a travs de fotones, por lo que no depende de la temperatura del aire que interviene.97 En la radiacin la prdida de calor est en funcin de la emisividad de las dos superficies, entendindose por emisividad la habilidad para emitir y absorber calor. Los objetos que absorben y emiten calor son llamados cuerpos negros y tienen una emisividad de 1, mientras que
MESETA DE LA TEMPERATURA CENTRAL
La fase final de la curva de hipotermia intraoperatoria tpica es una meseta de la temperatura central que casi siempre se desarrolla despus de dos a cuatro horas de la anestesia y la ciruga. Se caracteriza por una temperatura central que permanece constante aun durante las cirugas prolongadas. La temperatura central algunas veces es pasiva y otras es sostenida activamente.
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Meseta pasiva
Surge cuando la produccin de calor metablico es igual a la prdida de calor, sin defensas termorreguladoras. Esto podra mantenerse durante largos periodos, pero hay varios factores que intervienen durante la anestesia y la ciruga: 1. La anestesia disminuye en gran medida la produccin de calor metablico. 2. La prdida de calor puede ser anormalmente alta, debido al medioambiente fro del quirfano y a la administracin de soluciones fras por va intravenosa o usadas para irrigacin,100,101 as como a la prdida por evaporacin y radiacin de las incisiones quirrgicas.3 No hay compensaciones de conducta, dado que se trata de pacientes inconscientes. Una meseta de la temperatura central es ms comn en las cirugas relativamente cortas, en las que los pacientes estn cubiertos con aislantes eficaces.102,103
Torniquetes en los miembros

La consecuencia clnica de los torniquetes radica en que el calor se concentra en el compartimento central, por lo cual permanece relativamente caliente. La habilidad para aislar un miembro y enfriar con lentitud el compartimento central ha quedado demostrada en voluntarios inmersos en agua fra.109 Un torniquete en un miembro de un paciente adulto lentifica el desarrollo de la hipotermia central o induce a una meseta. Sin embargo, los pacientes peditricos casi siempre son tratados en un medioambiente caliente para mantener la normotermia sin la activacin de la vasoconstriccin termorreguladora.109 La aplicacin de un torniquete en un miembro incrementa la temperatura central en los pacientes que no son tratados de manera similar.110 Los nios tratados en un medioambiente caliente permanecen normotrmicos sin torniquetes; en contraste, cuando se coloca un torniquete la temperatura se eleva 1 _C y cuando son dos torniquetes la temperatura se eleva 1.7 _C. Cuando se liberan los torniquetes hay una cada de la temperatura central por redistribucin del calor.111,112
Meseta activa PACIENTES PEDITRICOS

Los pacientes hipotrmicos que no pueden activar la vasoconstriccin termorreguladora desarrollan una meseta mantenida activamente. La diferencia es la vasoconstriccin termorreguladora, que disminuye la prdida de calor. La meseta activa altera sobre todo la distribucin de calor dentro del cuerpo. Se requiere una temperatura central entre 34 y 35 _C para disparar la vasoconstriccin termorreguladora a concentraciones convencionales de muchos anestsicos. La vasoconstriccin reduce de pronto, aunque ligeramente, la prdida de calor cutneo.104 La razn de esta disminucin de prdida de calor se debe a los cortocircuitos arteriovenosos en los dedos de los pies y de las manos. La principal consecuencia de la vasoconstriccin termorreguladora es que la temperatura central permanece relativamente caliente, lo cual se esperara con base en el balance del calor sistmico; esto produce temperaturas centrales en mesetas.105 Dependiendo de la temperatura del medioambiente y del tamao de la operacin se puede manifestar como una lentificacin de la tasa de enfriamiento de la temperatura central o bien como un aumento de este mismo parmetro.106,107 El calor metablico ha sido cuantificado durante la anestesia general.108
En general los nios poseen un cuerpo esfrico, con grandes fracciones de masa en el dorso ms que los adultos. Esto parece disminuir la redistribucin inicial por induccin, sobre todo en los nios pequeos. La redistribucin es menor, porque sus extremidades son pequeas en comparacin con el tronco y la cabeza, y no absorben mucho calor de la parte central. La cabeza constituye la ms importante fraccin de la superficie total en los nios, lo cual no es as en los adultos.113 En los nios, a diferencia de los adultos, la prdida de calor de la cabeza puede ser proporcionalmente importante con respecto al total, quiz porque el crneo y el cuero cabelludo son ms delgados y permiten la prdida de calor liberado por el cerebro. La prdida de calor a travs del cuero cabelludo se puede usar para detectar sufrimiento fetal.114116 La prdida de calor cutneo es proporcional al rea de superficie, mientras la produccin de calor esta en funcin de la masa. En consecuencia, es relativamente ms fcil para los nios perder grandes sumas de calor por la superficie de la piel.117 La prdida de calor intraoperatoria en los nios puede exceder con facilidad la produccin metablica de ca-
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(Captulo 15) en las cirugas largas y con ciertas caractersticas.130 Varios estudios demuestran que la hipotermia durante la anestesia regional para cirugas largas es igual o peor que durante la anestesia general.131,132 Un aspecto que la distingue es que no slo inhibe el control termorregulador autnomo, sino que tambin lo hace sobre la respuesta de conducta del paciente,133 y no hay un control ni un monitoreo estricto de la temperatura.134 La temperatura central disminuye ms con la anestesia regional que con la general; cuando se combinan la anestesia general y la regional surgen factores adicionales que contribuyen a la hipotermia. 1. La anestesia regional reduce el umbral para la vasoconstriccin y se sobrepone al de la anestesia general. 2. La anestesia general inhibe los temblores que incrementan la produccin de calor. 3. El bloqueo de los nervios perifricos impide la vasoconstriccin en las piernas,135137 mientras que la temperatura central ir disminuyendo.
lor.118 El umbral para la vasoconstriccin intraoperatoria es similar en los adultos y en los pacientes peditricos.119
ANESTESIA REGIONAL (NEUROEJE)
La anestesia de este tipo no es muy conocida; produce perturbaciones trmicas que pueden ser iguales o mayores que las causadas por la anestesia general. Los mecanismos de basma son similares, pero difieren en numerosos aspectos importantes.
Redistribucin
Es la causa ms importante de hipotermia en los pacientes a los que se les administra anestesia epidural o espinal. Este tipo de anestesia inhibe el control central termorregulador,120,121 pero su efecto ms importante radica en bloquear los nervios motores y simpticos, los cuales provocan vasoconstriccin reguladora y temblor.122124 La redistribucin aqu se limita slo a las piernas, por lo que disminuye la temperatura central a una mitad cuando mucho, en comparacin con la anestesia general; va a depender mucho del estado trmico previo a la aplicacin de la anestesia.125 Despus, igual que ocurre en la anestesia general, hay una disminucin linear a una tasa determinada por la desigualdad entre prdida de calor y produccin.
COMPLICACIONES
Entre los problemas que se presentan con mayor frecuencia durante la hipotermia perioperatoria se incluyen las siguientes: S S S S S S Complicaciones cardiovasculares. Coagulopata. Infeccin de la herida y cicatrizacin. Desequilibrio cidobase. Metabolismo de los frmacos. Complicaciones menores.
Ausencia de una fase de meseta activa de la temperatura central

Como se bloquean los nervios perifricos, ms que una accin a nivel central, una temperatura baja a nivel central provocara vasoconstriccin y temblores en regiones no bloqueadas, si es que sta no es impedida por la edad avanzada126 o por medicamentos de tipo sedante. Los miembros superiores comienzan a temblar pero su aporte es poco para ocasionar una hipotermia, por lo que se pueden tratar con frmacos.127,128 El bloqueo nervioso en este tipo de anestesia contina a travs de todo el procedimiento. Los pacientes tienen poca o nula capacidad de vasoconstriccin o temblor en las partes inferiores del cuerpo durante la anestesia regional, sin importar el estatus del centro termorregulador central.129 Esto tendra pocas consecuencias en los procedimientos cortos, pero podra tener serias repercusiones
Complicaciones cardiovasculares
Los pacientes con riesgo de cardiopata isqumica tienen una alta morbimortalidad perioperatoria. Existe la misma incidencia transoperatoria de eventos cardiovasculares en pacientes normotrmicos e hipotrmicos, pero existe una mayor incidencia posoperatoria de eventos cardiovasculares en los pacientes hipotrmicos.136 Existe una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en los ancianos, los pacientes crticos y los procedimientos quirrgicos prolongados. El escalofro como consecuencia de la hipotermia aumenta el consumo de O2 hasta 700%, causando hipoxemia, isquemia e infarto
Hipotermia perioperatoria en los pacientes ancianos y con factores de riesgo cardiovascular. En los pacientes con riesgo cardiovascular un descenso de 1.3 _C triplica la incidencia de algn evento adverso. Con un descenso de 0.7 _C se cuadruplican los niveles plasmticos de norepinefrina, obteniendo una respuesta adrenrgica exagerada, que a su vez se asocia con hipertensin, arritmias, extrasstoles, vasoconstriccin coronaria, mayor trabajo miocrdico y demanda de O2. Con lo anterior se puede concluir que el mantenimiento normotrmico perioperatorio se asocia con una menor incidencia de eventos cardiovasculares adversos.136
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disfuncin plaquetaria, as como de factores de la coagulacin y de la actividad fibrinoltica. Un descenso de 1.6 _C incrementa 30% la prdida sangunea, por lo que se incrementan los requerimientos transfusionales durante el procedimiento quirrgico, sobre todo en los procedimientos ortopdicos.136
Infeccin de la herida quirrgica

Representa una de las complicaciones ms graves de la anestesia y de los procedimientos quirrgicos. La morbilidad (y el costo relacionado) vinculada con infecciones quirrgicas es considerable. Los das estimados de hospitalizacin prolongada varan de 5 a 20 das por infeccin. Hay al menos dos razones para sospechar que la hipotermia facilita la aparicin de infecciones de la herida posoperatoria. En primer lugar, la temperatura corporal central normal se conserva mediante respuestas termorreguladoras, incluso la vasoconstriccin cutnea. En segundo lugar, la hipotermia leve altera diversas funciones inmunitarias, entre ellas la movilidad de los leucocitos y la fagocitosis. La hipotermia leve tambin puede alterar algunas funciones inespecficas (naturales), incluso la migracin quimiotctica de los leucocitos y la fagocitosis. Por ltimo, la hipotermia mstica ocasiona una disfuncin plaquetaria sustancial; un componente importante de la inflamacin es la activacin de plaquetas y de la cascada de coagulacin, con liberacin de factores inmunitarios, entre ellos las cininas, los productos de desdoblamiento de la fibrina y los factores de crecimiento.136
Escalofro posanestsico
La incidencia de temblor posoperatorio parecido a escalofro es de 40%. Es una complicacin grave que puede aumentar hasta 700% el consumo de oxgeno. Adems de aumentar las presiones intraoculares e intracraneales, el escalofro posanestsico puede agravar el dolor de la herida por estiramiento de las incisiones.136 En 1972 los investigadores reconocieron que dos patrones de actividad muscular contribuyeron al temblor: 1. Un patrn tnico que semeja escalofro normal, que casi siempre tiene un componente de aumento y disminucin de cuatro a ocho ciclos/minuto. 2. Un patrn fsico en brotes, de 5 a 7 Hz, que semeja al clono patolgico. La conservacin de normotermia estricta evitar el temblor posanestsico en la mayora de los pacientes; sin embargo, dicha estrategia requiere que la temperatura central posoperatoria individual sea igual a la temperatura previa a la induccin en el paciente especfico o bien que la exceda. De manera alternativa, el escalofro posanestsico se puede tratar por medio de calentamiento de la superficie cutnea. El calentamiento cutneo es eficaz porque el sistema regulador tolera ms la hipotermia central cuando se aumentan las aferencias desde los receptores trmicos cutneos. El escalofro posanestsico tambin se puede tratar con el uso de diversos frmacos, como la meperidina, la clonidina y la ketanserina.140
Desequilibrio cidobase
Es importante preservar el equilibrio cidobase si el paciente presenta hipotermia, ya que durante la hipotermia severa se produce un metabolismo anaerobio con aumento intracelular de lactato y se puede producir una acidosis metablica.136
Alteraciones en el metabolismo de los frmacos

Las enzimas encargadas del metabolismo de los frmacos son sensibles a la temperatura, lo cual interviene en el metabolismo de los relajantes musculares, los anestsicos voltiles y los anestsicos intravenosos. La emersin se prolonga con un incremento de la liposolubilidad del anestsico voltil y un descenso del metabolismo de
Coagulopata
Uno de los mecanismos mediante los cuales se puede producir coagulopata durante la hipotermia incluyen la
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los frmacos intravenosos. Esto puede prolongar la estancia en la sala de operaciones y de recuperacin, as como la restitucin de la normotermia, dado que la disminucin de las concentraciones cerebrales de los anestsicos permiten el resurgimiento de respuestas termorreguladoras, como vasoconstriccin y escalofro. Este efecto se puede observar con mayor frecuencia en los pacientes ancianos.136 Complicaciones menores: S S S S S Hipocalemia. Aumenta la cardiotoxicidad por bupivacana. Altera la interpretacin del pulsioxmetro. Desagrado por la ciruga y hospitalizacin. Dolor y requerimiento de analgsico en el posoperatorio.136
Figura 154. Sistema de aire forzado.
PREVENCIN PERIOPERATORIA DEL TEMBLOR POSANESTSICO
El manejo pasivo incluye los campos estriles de algodn, los cuales se han usado para disminuir la prdida de calor hacia el medioambiente.49,139 Con el mantenimiento de la temperatura ambiental entre 21 y 24 _C se ha observado que 70% de los pacientes permanecen normotrmicos, mientras que los pacientes peditricos requieren al menos 26 _C para mantener la normotermia. Estas temperaturas no son bien toleradas por el equipo quirrgico.64 Existe otro tipo de sistema de calentamiento, conocido como sistema activo, el cual presenta un gradiente trmico. Los sistemas activos de calentamiento con frecuencia compensan las salas de quirfano relativamente fras y la prdida de calor asociados con las cirugas mayores.54,136 Los colchones de agua circulante han constituido el mtodo clsico de calentamiento usado durante dcadas, pero por desgracia su eficacia est limitada a un nmero de factores relacionados con la posicin del paciente.136 La temperatura de los sistemas de agua circulante va de 40 a 42 _C, lo cual representa un peligro, puesto que las temperaturas de 38 _C en adelante pueden causar daos severos en los pacientes.140 En un estudio de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) se reportaron 54 casos de quemaduras en alrededor de 3 000 procedimientos.141 Los sistemas de aire forzado constituyen actualmente el dispositivo por excelencia para el mantenimiento
de la normotermia, as como el manejo de la hipotermia. Son sistemas elctricos que brindan aire caliente al paciente por medio de una cubierta, que radica en una combinacin de plstico y papel asignado para uso nico en un paciente (figura 154). Los sistemas de aire forzado transfieren mejor el gradiente trmico que los sistemas de agua circulante.136,141 Este tipo de dispositivos cuentan con sistemas de eliminacin de bacterias.142 Existe otro tipo importante de medio activo de calentamiento: el sistema de resistencia calrica, que es un dispositivo similar al sistema de aire forzado, en cuanto a eficacia en el mantenimiento de la normotermia.136 Estos sistemas son relativamente nuevos; cuentan con un sistema de poder elctrico mediante bateras de 15 V y son semiconductores de fibra de carbn.143 Existen tambin los sistemas de calentamiento rpido de fluidos, entre los cuales destaca el sistema HotlineR, que consiste en un procedimiento coaxial en el que los fluidos administrados fluyen a travs de un lumen interior; en el lumen exterior fluye lquido caliente para mantener los fluidos internos a temperatura corporal39 (figura 155).
Sistemas de calentamiento de la va area y humidificacin

Hasta 10% de la produccin metablica de calor se pierde por medio del tracto respiratorio. La prdida resulta de la merma en el calentamiento y la humidificacin de los gases inspiratorios.39 Por lo tanto, no es de sorprender que muchos de los estudios sobre el calentamiento activo de la va area y
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Figura 155. Sistema HotlineR (Hotline Warming System, Graseby Medical, Watford, Herts, UK).
cin cutnea y el temblor.74 La administracin de clonidina durante la premedicacin y durante el transanestsico reduce la incidencia de temblor posanestsico. Durante la emersin de la anestesia general, un bolo de 75 mg de clonidina disminuye el temblor posanestsico en un lapso de cinco minutos.127 Tramadol, ketanserina, neofam y ondansetrn: el tramadol es un frmaco inhibidor de la recaptura de aminas con propiedades opioides, que inhibe el temblor posanestsico. El neofam (0.15 mg/kg) tambin es un inhibidor de la recaptura de aminas y previene el temblor posanestsico.147 Los agonistas 5HT causan temblor y vasoconstriccin; la ketanserina antagonista 5HT2 en dosis de 10 mg inhibe el temblor, de igual modo que lo hace el ondansetrn antagonista 5HT3.148
la humidificacin reporten una escasa preservacin de la temperatura central en los adultos que van a ser sometidos a cirugas de tiempo prolongado.136,144
Sulfato de magnesio
Los depsitos en exceso de Ca++ en el hipotlamo posterior llevan a la disminucin de la temperatura corporal. El magnesio es considerado como un bloqueador fisiolgico de los canales de calcio. Durante la exposicin a bajas temperaturas las concentraciones de magnesio en el plasma aumentan, por lo que el sulfato de magnesio compite fisiolgicamente como antagonista de los receptores NMDA y detiene el temblor posanestsico.149
Farmacoterapia en el manejo del temblor posanestsico

La termorregulacin en el temblor posanestsico se regula por medio de bioaminas (serotonina y noradrenalina), pptidos y receptores colinrgicos; existen grupos de frmacos, como los opioides, los alfa2 agonistas y los antagonistas 5HT2 y 5HT3.145 Opioides Los receptores magonistas inhiben la respuesta al temblor posanestsico al actuar en la vas del dolor y de la temperatura. El opioide ms empleado es la meperidina, que presenta varios mecanismos de accin en sus receptores mu y kappa, y acta en los receptores alfa2 beta; adems de que presenta un efecto anticolinrgico, esta serie de combinaciones de efectos en los receptores lo convierten en un frmaco altamente empleado en el manejo del temblor posanestsico.146 Alfa2 agonistas En pacientes voluntarios sanos la clonidina y la dexmedetomidina disminuyeron el umbral de la vasoconstric-
CONCLUSIONES
En la presente revisin se analizaron con detalle los mecanismos de la termorregulacin normal en el paciente bajo anestesia general y regional, y se revisaron los efectos indeseables de la hipotermia perioperatoria no controlada y el desarrollo del temblor posanestsico. Es muy importante la prevencin y el manejo de este fenmeno, ya que el descontrol trmico preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio muchas veces se asocia con una evolucin trpida del paciente, por lo que se recomienda el uso de los mtodos disponibles para conservacin de la temperatura, con el fin de mantener el bienestar del paciente y disminuir su estancia intrahospitalaria.
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Captulo
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Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiopatolgico

Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas, Rodrigo Isaac Gonzlez Varela
La disciplina es la parte ms importante del xito. Truman Capote
INTRODUCCIN
Los canales inicos son protenas de membrana que forman parte de la fisiologa de los seres humanos, con una participacin en procesos importantes, como la excitacin nerviosa y muscular, la secrecin de hormonas y neurotransmisores, el latido cardiaco y la transduccin sensorial, entre otros. Los canales de potasio (K+) en particular permiten la salida de este ion, mediando la repolarizacin del potencial de accin de las clulas excitables y manteniendo el potencial de membrana en reposo de todas las clulas vivas. Estos canales se dividen en dos grandes familias: los canales de K+ dependientes de voltaje (Kv) y los canales de K+ rectificadores entrantes (Kir). Los primeros dependen del potencial transmembrana para su apertura y poseen un sensor de voltaje en su estructura. Los segundos mantienen y regulan el potencial de reposo. Los canales de K+ dependientes de ATP (IKATP) forman parte de esta ltima familia.1 Los IKATP son canales permeables a K+ regulados por ligando, es decir, requieren la unin de una molcula de ATP para su cierre; su regulacin depende de la relacin de las concentraciones intracelulares de ATP y ADP.2 Los canales IKATP fueron descritos por primera vez en los miocitos cardiacos por parte del grupo de Noma en 1983.3 Posteriormente se encontraron en diversos tejidos, como las clulas b pancreticas, la hipfisis, el msculo esqueltico, el cerebro y los msculos lisos vascular y no vascular.47 En todas las clulas en las que se encuentran, los canales IKATP acoplan el estado metablico celular con la actividad elctrica de la mem273
brana plasmtica,8 considerndose como una especie de sensor metablico, el cual responde cambiando el potencial de reposo, para modular con ello las funciones celulares que dependen de este potencial. Estos canales son vitales en la respuesta adaptativa al estrs fisiolgico y fisiopatolgico, ya que tienen un papel homeostsico que regula los niveles de glucosa sangunea o media la cardioproteccin, entre otras acciones.9 El objetivo de esta revisin es describir las caractersticas estructurales y funcionales de los canales IKATP y su participacin en algunos procesos patolgicos; as como su farmacologa reciente.
ESTRUCTURA DE LOS IKATP
La estructura de los IKATP consta de dos tipos de subunidades proteicas: a y b. La relacin del nmero de subunidades a y de b por cada canal es de 4:4. En la figura 161 se muestra la estructura general de los canales IKATP. La subunidad a que forma el canal inico en s es llamada Kir 6. Su nombre proviene del nombre general de la familia de los canales de K+ rectificadores entrantes (inward rectifiers). A su vez, esta subunidad presenta dos subtipos: Kir 6.1 y Kir 6.2,10 los cuales se codifican a partir de los genes KCNJ8 y KCNJ11, localizados en los cromosomas 12p11.23 y 11p15.1, respectivamente. Estos dos subtipos de subunidad a se expresan en diferentes rganos; Kir 6.1 se expresa en el msculo liso vascular y Kir 6.2 pre-
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(Captulo 16) ficado por el gen ABCC8 en el cromosoma 11p15.1 (a slo 4.5 kb del gen de Kir 6.2). Es predominante en las clulas b del pncreas y en algunos tipos de neuronas. El SUR2 es codificado por el gen ABCC9 en el cromosoma 12p12.1; se clasifica a su vez en dos isoformas: SUR2A, que se encuentra en los msculos cardiaco y esqueltico, y SUR2B, que se observa en el msculo liso.11 Los canales IKATP cardiacos estn compuestos por cuatro subunidades a (Kir6.2), que conforman el canal y cuatro subunidades b (SUR2A) reguladoras12,13 (figura 162). Las subunidades Kir6.2 son las que unen el ATP que lleva al bloqueo del canal.14 La subunidad SUR2A tiene tres regiones transmembranales (RTM0, RTM1 y RTM2) que estn compuestas a su vez de cinco, cinco y seis segmentos transmembrana (TM), respectivamente. La subunidad SUR2A contiene dos regiones intracelulares que unen nucletidos (NBF1 y NBF2); una se localiza en el asa que une la regin transmembranal RTM1 con la RTM2 y la otra en la regin carboxilo terminal.12,15 El ATP se une en las regiones NBF de la subunidad, promoviendo el cierre del canal.12,13 La subunidad SUR2A le confiere sensibilidad al ADPMg intracelular, a las sulfonilureas y a los compuestos que abren estos canales (KCO: K + channel openers). Existe una secuencia de aminocidos (RKR) que constituye una seal de retencin ubicada en la regin carboxilo terminal del Kir6.2 y otra en el asa intracelular, entre la regin RTM1 y la NBF1 en la SUR2A, que previene
SUR b
KIR a SUR b KIR a SUR b KIR a SUR b KIR a Figura 161. Esquema que representa el arreglo de las subunidades que componen el canal IKATP, visto desde arriba. Est formado por cuatro subunidades a (Kir) y cuatro subunidades b (SUR). El poro del canal se muestra en el centro y lo forman las cuatro subunidades Kir.
dominantemente en las clulas b del pncreas, as como en el corazn, el cerebro y el msculo esqueltico.11 La subunidad b constituye el receptor para las sulfonilureas (SUR: sulfonylureas receptor), el cual presenta tambin dos subtipos: SUR1 y SUR2. El SUR1 es codi-
Canales IKATP cardiacos
SUR2A
KIR6.2
1 2 3 4 5
9 10 11
12 13 14 15 16 17
RTM0
RTM1
A B NBF1
RTM2 NBF2
A B Sensor de MgADP
Figura 162. Estructura del canal IKATP del corazn. Se muestra la relacin de las subunidades que lo componen: SUR2A y Kir 6.2. Se requieren cuatro de cada una de las subunidades para formar un canal IKATP heterooctamrico funcional. Cada subunidad SUR2A contiene 17 segmentos transmembrana y cada Kir6.2 slo dos, las cuales forman el poro central selectivo a K+. En esta subunidad se encuentra la regin a la que se une el ATP.
Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiolgico su insercin a la membrana celular ante la ausencia de la otra subunidad, retenindola en el retculo endoplsmico.
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PAPEL FISIOLGICO DE LOS IKATP
producir la apertura de algunos IKATP.19 El papel fisiolgico ms conocido para estos canales es el que tiene en las clulas b pancreticas, en las que un aumento en la glucosa sangunea lleva a un aumento en el metabolismo de la glucosa por parte de estas clulas y se eleva la concentracin intracelular de ATP, llevando al cierre de los IKATP y produciendo as la secrecin de insulina.
Miocitos cardiacos
Los IKATP estn ampliamente distribuidos en los tejidos de todos los organismos vertebrados. Estos canales expresan una cintica compleja que depende de la concentracin intracelular de ATP, presentando diversos estados de apertura y cierre.16 Los IKATP se cierran al unirse el ATP y se abren nuevamente cuando ste se separa.3 La hidrlisis del ATP no es necesaria para el cierre o la apertura del canal, ya que los anlogos de ATP no hidrolizables producen un efecto semejante al mismo ATP. En los IKATP de los miocitos cardiacos la unin del ATP es cooperativa, ya que el coeficiente de Hill es mayor de 1.17 Al aumentar la concentracin intracelular de ATP los IKATP se cierran rpidamente y la probabilidad de apertura disminuye exponencialmente. Sin embargo, su reapertura ocurre despus de un ligero retraso tras una disminucin en la concentracin de ATP.18,17 Esto se ha explicado al asumir que existen varios sitios de unin al ATP en ms de una de las subunidades que forman el canal, y que slo uno de ellos debe estar ocupado para cerrar el canal. La constante de velocidad de unin del ATP al IKATP es de 600 mM1 s1 en los msculos de la rana, mientras que la constante de velocidad de separacin es de slo 10 s1.19 Esta constante de velocidad de separacin relativamente baja, aunada al hecho de que todos los sitios del canal deben estar libres de ATP para que ste pueda abrirse, produce como resultado intervalos largos de cierre en presencia de concentraciones bajas de ATP, favorecindose el estado cerrado del canal. En concentraciones elevadas de ATP intracelulares los canales se encuentran totalmente cerrados.1921 Por ejemplo, en el msculo esqueltico la Kd de la unin del ATP se encuentra en el rango de 20 a 140 mM; sin embargo, la concentracin intracelular est en el rango de mM, por lo que la mayora de los canales estn bloqueados la mayor parte del tiempo. En condiciones metablicas extremadamente exhaustivas los canales se abren y se produce una prdida de potasio del msculo esqueltico.22 En el msculo esqueltico de rana, un aumento en la concentracin intracelular de hidrgeno, tal como la que ocurre durante el ejercicio, disminuye la afinidad de los sitios de unin al ATP, por lo que puede En general estos canales en el corazn permanecen silentes en condiciones fisiolgicas. En los ventrculos, los IKATP llegan a participar en el mantenimiento del potencial de reposo de la membrana (fase 4 del potencial de accin) y controlan la excitabilidad celular del miocardio. Con la identificacin de los canales IKATP en los miocitos ventriculares se estableci una relacin clara entre la actividad metablica y la actividad elctrica del corazn.3 Cuando la concentracin de ATP disminuye durante la hipoxia o la isquemia cardiaca se reduce la inhibicin de los IKATP, permitindose la apertura de un gran nmero de ellos, que se manifiesta por una conductancia alta a K+, ya que los IKATP presentan una dbil rectificacin entrante.17,23,24 La apertura de los IKATP durante la isquemia o la hipoxia miocrdica acorta la duracin del potencial de accin y disminuye el flujo de Ca2+ al interior de la clula a travs de canales de Ca2+ tipo L. Ambos efectos previenen la sobrecarga cardiaca de Ca2+, preservan los niveles de ATP y aumentan la sobrevida de la clula,25,26 al parecer los IKATP de los miocitos cardiacos tienen un papel importante en el fenmeno llamado preacondicionamiento isqumico (PCI).27 El PCI es una adaptacin metablica inducida que le confiere proteccin al miocardio; consiste en aplicar periodos breves de isquemia subletal seguidos de reperfusin.28 Despus de esta maniobra el miocardio es capaz de resistir un periodo de isquemia prolongado subsecuente, lo cual se manifiesta por una reduccin del tamao del infarto, la severidad del aturdimiento y la incidencia de arritmias cardiacas. Se ha presentado un cmulo de evidencia de que los canales IKATP son los mediadores directos de estos efectos benficos. Los ratones Kir 6.2/ que carecen de canales IKATP presentan una regulacin aberrante de la excitabilidad cardiaca, un manejo inadecuado de Ca2+, arritmias ventriculares y muerte sbita posterior a una estimulacin simptica.9 Adems de los canales IKATP descritos en la membrana de los miocitos ventriculares, se ha propuesto la existencia de canales IKATP presentes en la mitocondria (mitKATP).29 La apertura de los mitKATP genera una corriente repolarizante que reduce
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(Captulo 16) cin intracelular de Ca2+ promueve el transporte de grnulos secretorios de insulina, su fusin con la membrana plasmtica y la liberacin de su contenido al espacio extracelular (figura 163). La liberacin de insulina es regulada por varias hormonas. Una de las ms importantes es el pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP1), la cual es secretada por las clulas L del intestino en respuesta al consumo de alimentos. Se han encontrado receptores de GLP1 en el sistema nervioso central (SNC), los pulmones, el estmago, el pncreas y el corazn.33 La estimulacin de las clulas b pancreticas a travs de sus receptores GLP1 potencia la secrecin de insulina en condiciones dependientes de glucosa e inhibe la secrecin de glucagn en las clulas a.33,34 El efecto celular de la estimulacin del receptor de GLP1 consiste en un aumento en la actividad de la adenilato ciclasa, una elevacin en la concentracin de AMPc y, en consecuencia, la activacin de la proteincinasa A (PKA) (figura 163). El GLP1 aumenta la secrecin de insulina al disminuir la actividad de los IKATP por medio de un mecanismo AMPc/ PKAdependiente.35,36 Otra hormona que influye en gran medida en la liberacin de insulina es la leptina.37 sta es producida por los adipocitos e inhibe la secrecin de insulina al activar
la duracin del potencial de accin cardiaco, que provoca una disminucin en la entrada de Ca2+ al miocito. Esto tiene como resultado una disminucin del trabajo cardiaco, un aumento de la viabilidad miocrdica y una reduccin de la lesin cardiaca secundaria a la activacin simptica.30 Por otro lado, la apertura de los IKATP durante la isquemia o la hipoxia produce hiperpolarizacin del msculo liso de las arterias coronarias, lo cual origina relajacin muscular y un mejor flujo sanguneo.31
Clulas b pancreticas
El principal regulador de la secrecin de insulina es la glucosa plasmtica. Despus de una comida los niveles de glucosa en sangre aumentan. La glucosa entra en la clula b pancretica por medio de un transportador (GLUT2, cuya expresin aumenta en la hiperglucemia crnica).32 Posteriormente la glucosa es fosforilada por una glucocinasa, convirtindola en glucosa6fosfato, la cual no es permeable a travs de la membrana. El metabolismo subsiguiente de la glucosa aumenta la concentracin intracelular de ATP, lo que provoca el cierre de los IKATP de la membrana plasmtica, causando la despolarizacin de sta y la apertura de los canales de Ca++ sensibles al voltaje. El aumento de la concentra-
Salida de K+
4 Despolarizacin membranal Canal de calcio tipo L Secrecin de insulina 6 Ca2+
IKATP + GLUT2 Glu 1 3 ATP MgADP 5
Glucocinasa Glu G6P 2

G GLP1
Adenilato ciclasa
AMPc PKA + Leptina IKATP K+
Figura 163. Este esquema ilustra el papel central de los IKATP en el acoplamiento de la glucosa sangunea (Glu) con la secrecin de insulina. Se ilustra tambin el papel regulador de la leptina y el pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP1). El GLP1 aumenta la liberacin de insulina mediante un mecanismo mediado por AMPc, mientras que la leptina la inhibe por un mecanismo que an no se caracteriza por completo.
Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiolgico los IKATP de las clulas b pancreticas por medio de un mecanismo que involucra tirosincinasas o fosfatidilinositol cinasas.38,39
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Sistema nervioso central

Los IKATP han sido implicados en varios fenmenos fisiolgicos neuronales, entre los que se incluyen la excitabilidad neuronal y la liberacin de neurotransmisores y metabolitos de la glucosa.40 En el sistema nervioso central de las ratas los canales IKATP aparentemente se expresan en mayor cantidad despus del nacimiento, llegando a niveles de adulto entre dos y tres semanas despus del nacimiento, con la mayor densidad de unin expresada en la sustancia negra.41 La funcin de este canal en el SNC ha sido implicada en varios fenmenos fisiolgicos, incluyendo la excitabilidad y la actividad epilpticas, la liberacin de neurotransmisores y el metabolismo de la glucosa.40,4244 Adems, varios estudios han sugerido que la activacin de estos canales ocurre de manera importante durante la hipoxia en el SNC42,4550 y que podran tener un papel sobresaliente en el acoplamiento entre la excitabilidad y el metabolismo celular y quiz otras alteraciones que ocurren durante la deprivacin de oxgeno.51 Sin embargo, an queda mucho por conocer sobre todos los roles funcionales de los IKATP y su funcin en el estrs fisiolgico durante el proceso de isquemiahipoxia en el SNC.
FARMACOLOGA DE LOS IKATP
Los IKATP son inhibidos por ATP y activados por MgADP, por lo que la actividad del canal depende de la relacin en las concentraciones de ATP/ADP intracelulares.52 Diferentes factores desensibilizan a los IKATP de su inhibicin por ATP, incluyendo a los nucletidos difosfatos, el lactato, los radicales libres de oxgeno y la estimulacin del receptor A1 de adenosina.12,13 Los frmacos KCOs (pinacidil, cromakalim, rimakalim y nicorandil) se unen a dos regiones distintas de la regin RTM2: al asa que une TM13 y TM14 y a la que une TM16 y TM17 (residuos K1249 y T1253, respectivamente).12,13,53 Estas sustancias producen efectos cardioprotectores en modelos experimentales de isquemia/reperfusin miocrdica y en pacientes con infarto agudo de miocardio.25,54 Sin embargo, los KCOs tambin activan los IKATP vasculares (Kir6.1/SUR2B), lo cual pro-
duce un efecto hipotensor que limita su uso como tratamiento de la isquemia miocrdica. Los KCOs tambin acortan el potencial de accin (intervalo QT), reducen la dispersin de repolarizacin transmural y suprimen las posdespolarizaciones tempranas y tardas en pacientes con sndrome de QT largo tipo 1 (LQT1).55 Es por ello que estas sustancias podran prevenir la arritmia ventricular polimrfica, torsades des pointes, potencialmente fatal, que se presenta en los sndromes de QT largo secundarios a anormalidades en los canales de potasio. Los IKATP son bloqueados por las sulfonilureas (glibenclamida, glipizida, glimepirida, tolbutamida y clorpropramida), las glinidas (repaglinida y nateglinida) y varios frmacos antiarrtmicos.56 El sitio de unin a las sulfonilureas incluye la regin entre el TM15 y el TM16 en la regin RTM2 y S1237, localizado en el asa entre TM15 y TM16.12,57 Los bloqueadores de los IKATP cardiacos previenen el acortamiento del potencial de accin y la incidencia de fibrilacin ventricular durante la isquemia miocrdica, aun cuando en modelos de isquemia/reperfusin son principalmente arritmognicos.25,26,54 Por otro lado, ya que los IKATP estn presentes en las clulas b pancreticas y el msculo liso, los bloqueadores no selectivos de IKATP pueden producir hipoglucemia y vasoconstriccin coronaria, los cuales podran excluir su inters como agentes antiarrtmicos. Sin embargo, los bloqueadores de IKATP cardioselectivos (clamikalant y HMR 1098) inhiben la hipoxia inducida por el acortamiento del potencial de accin y previenen la fibrilacin ventricular inducida por la oclusin arterial coronaria en perros conscientes posinfartados en dosis que no tienen efecto sobre la liberacin de insulina, la presin arterial o el flujo sanguneo coronario.25,26 Es por esta razn que podran ser un nuevo blanco teraputico para el tratamiento de arritmias ventriculares en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Desde hace una dcada se ha propuesto que los canales IKATP de la mitocondria (mitKATP), en vez de los IKATP del sarcolema, son los responsables del PCI.25 De hecho el diazxido, un agonista selectivo de mitKATP, imita el PCI; en cambio, el 5hidroxidecanoato (5HD), un bloqueador selectivo de mitKATP, suprime la cardioproteccin inducida por el PCI y el diazxido. Debido a que los mitKATP cardiacos son aparentemente diferentes a los IKATP del sarcolema del miocito, pudiera ser posible el desarrollo de sustancias abridoras selectivas de mitKATP que no tengan efectos secundarios sobre la hemodinamia y la electrofisiologa cardiaca, como los tienen los abridores de IKATP de primera generacin. El abridor selectivo de mitKATP, el BMS191095, produce un efecto cardioprotector sin
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(Captulo 16)
acortar el potencial de accin, lo cual pudiera explicar su menor predisposicin a arritmias por reentrada.58 Sin embargo, las pruebas adicionales han demostrado que el diazxido tambin activa los canales IKATP del sarcolema,59 lo cual es inhibido por el HMR1098 pero no por el 5HD, y que no mejora la funcin cardiaca en ratones con Kir6.2/.60 Esta informacin indica que la activacin de los IKATP del sarcolema, en vez de los mitKATP, es responsable del efecto cardioprotector. Por lo tanto, se requieren ms investigaciones que determinen la base molecular de los mitKATP y la cardioproteccin inducida por abridores especficos de estos canales.25
Miopatas y cardiomiopatas humanas

Se ha reportado que los canales IKATP son esenciales en el entrenamiento fsico, ya que participan en el control del gasto de energa que determina el peso corporal,66 adems de participar en el desempeo de la actividad contrctil del msculo esqueltico, ya que los ratones deficientes de este canal presentan disfunciones contrctiles de fatiga durante el desarrollo.67 En los humanos se ha reportado una deficiencia en la subunidad Kir 6.2 del canal IKATP en pacientes diagnosticados con debilidad muscular, conocida como parlisis peridica hipocalmica.68,69 En el corazn, una alteracin dirigida del gen KCNJ11 genera un estado deficiente en Kir6.2 caracterizado por la falta de canales IKATP funcionales en los miocitos ventriculares.60 El canal Kir6.2 intacto es necesario para que el corazn se adapte a diversos estresores fisiolgicos y fisiopatolgicos;7073 el mal funcionamiento de los canales IKATP se ha implicado en el desarrollo y progresin de enfermedades cardiacas tanto en modelos animales como en pacientes.74,75 Un defecto en los IKATP disminuye la tolerancia a la descarga simptica73 y a la carga hemodinmica.76 La alteracin gentica de los canales IKATP compromete los beneficios protectores del PCI,77 mientras que la sobreexpresin de las subunidades del canal genera un fenotipo protector.78 Por otra parte, las mutaciones que perturban a la protena IKATP se han vinculado con una susceptibilidad incrementada a patologas cardiacas en los humanos. La cardiomiopata dilatada y la fibrilacin auricular actualmente se consideran como canalopatas de IKATP cardiacas.75,79,80 De esta manera, los avances en medicina molecular han permitido que ahora se reconozca que los canales IKATP son importantes reguladores de la homeostasis.8183
CANALOPATAS DE LOS IKATP
Alteraciones en la secrecin de insulina

Entre estas canalopatas se han reportado mutaciones en el gen ABCC8 que codifica para la subunidad b SUR1 y en el gen KCNJ11 que codifica para la subunidad a Kir6.2, los cuales causan una inactividad de los IKATP. Como resultado, la clula b pancretica se encuentra constantemente despolarizada, provocando la entrada persistente de Ca2+ y la consecuente liberacin de insulina. sta es la causa del sndrome de hipoglucemia hiperinsulinmica persistente de la infancia (HHPI),61 en el cual la alteracin del flujo de K+ y el incremento en la liberacin de insulina no regulado por los mecanismos habituales de retroalimentacin origina una hipoglucemia persistente.62 Tambin se han identificado mutaciones en Kir6.2 y, en menor grado, en SUR1 en pacientes con diabetes mellitus neonatal (DMN), una enfermedad que se caracteriza por hiperglucemia asociada con una secrecin disminuida de insulina en las primeras dos semanas de edad. Existen dos formas de DMN: la transitoria (DMNT) y la persistente (DMNP). Las mutaciones en el gen KCNJ11 se han relacionado con las dos formas de DMN, hallndose hasta en 50% de los casos de DMNP. Algunos ejemplos de estas mutaciones son H46Y, N48D, E227K, E229G, E229K y V252A, las cuales reducen la sensibilidad del canal al ATP, produciendo su apertura mantenida y una disminucin en la secrecin de insulina.63 En los pacientes con DMNP el tratamiento con sulfonilureas puede restaurar la sensibilidad a la insulina.64,65
CONCLUSIONES
La capacidad nica que poseen los canales IKATP para acoplar el estado metablico con la excitabilidad celular le confieren papeles clave en la regulacin de la funcin de diversos tejidos. Aunque su funcin ms conocida es la liberacin de insulina por parte de las clulas beta del pncreas, recientemente se describi el papel de los IKATP en la respuesta al estrs de los msculos esqueltico y cardiaco. Por otra parte, ahora se sabe que diversas vas de sealizacin hormonal que controlan la se-
Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiolgico crecin de insulina estn acopladas a la modulacin de la actividad del canal IKATP. El progreso logrado en el conocimiento de la estructura y la funcin de los canales IKATP ha permitido grandes avances en el desarrollo de la medicina a nivel molecular. Por ejemplo, el descubrimiento fortuito y el diseo racional de frmacos de la familia de las sulfonilureas han proporcionado un tratamiento establecido para la diabetes tipo 2. Adems, los agonistas selectivos de los canales de Ca2+ de las clulas del pncreas permitirn que el corazn pueda recibir la cardioproteccin que imparten los canales IKATP durante proceso de isque-
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mia reperfusin. Por otro lado, el conocimiento de la estructura del canal ha permitido clasificar las canalopatas del canal IKATP en el ser humano, con lo cual surge la promesa de estrategias de terapia gnica viables en el futuro. La manipulacin de los genes de las subunidades del canal IKATP podran proporcionar una alternativa a largo plazo para la prevencin y tratamiento de la PHHI e incluso de la DM2, adems de que en el futuro podra ser posible la estratificacin del paciente y las posibles consecuencias con base en el conocimiento de la disfuncin de los canales IKATP.
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Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides

Pastor Luna Ortiz, Jorge Romero Borja
El sabio no ensea con palabras, sino con actos. LaoTs 570490 a.C.
Los cambios del volumen circulante durante el acto anestsicoquirrgico, sean de forma absoluta o relativa, dan lugar a alteraciones de la presin arterial que precisan tratamiento. La hemorragia es la causa ms frecuente de prdida absoluta de volumen; los factores implicados en la disminucin de volumen relativa habitualmente dependen del tipo de ciruga, de la patologa asociada, de la accin de los frmacos anestsicos, de la realizacin de anestesia regional, de una reposicin de lquidos intravenosos inadecuada, de la alteracin de la permeabilidad vascular, de la alteracin de la funcin cardiaca y de los estmulos del sistema nervioso autnomo.14 La induccin y el mantenimiento de la anestesia general se suelen asociar con una vasodilatacin perifrica generalizada, que puede atrapar parte del volumen circulante. De hecho, von Spiegel y col.5 comprobaron que la induccin de la anestesia general y la ventilacin mecnica producen una desviacin del volumen sanguneo desde el compartimento intratorcico hasta el extratorcico, que justifica la necesidad de restaurar la precarga mediante la administracin de lquidos intravenosos, al menos en pacientes sin cardiopata. En el caso de la anestesia regional los tres mecanismos principales implicados en la hipotensin durante los bloqueos de conduccin, por dficit relativo de volumen circulante, son la disminucin del retorno venoso, la vasodilatacin y la disminucin del gasto cardiaco. Los bloqueos subdural y epidural son las tcnicas ms utilizadas de la anestesia regional y las que pueden originar mayores desequilibrios cardiovasculares colaterales, debido al bloqueo simptico asociado. El bloqueo epidural es el ms verstil y se utiliza tanto para la 283
anestesia como para la analgesia y en el control del dolor agudo y crnico, debido a las ventajas que aporta durante los periodos transoperatorio y posoperatorio inmediato6,7 como tcnica nica o asociada a la anestesia general,810 ya que disminuye los requerimientos de analgsicos sistmicos, mejora las funciones pulmonar y gastrointestinal, y acorta la estancia hospitalaria.11,12 El sistema nervioso autnomo que mantiene la homeostasis corporal regula el tono del rbol vascular y los mecanismos que aumentan o disminuyen el flujo sanguneo a los diferentes rganos de la economa, respondiendo rpidamente a los cambios reales o relativos del volumen circulante. Durante la anestesia, la resistencia vascular sistmica, determinada por el tono vasomotor simptico y la influencia hormonal, de la renina, la angiotensina, la aldosterona y la hormona antidiurtica (vasopresina), est sujeta a la influencia de los frmacos administrados y al tipo de anestesia efectuada, general o regional.12,13 El centro vasomotor del tronco cerebral controla el grado del tono simptico por medio de la informacin que envan los barorreceptores y los quimiorreceptores, estimulados por la concentracin local de metabolitos vasoactivos, por estmulos dolorosos o por el estado emocional. El resultado de esta trama de estmulos es un cambio en la autorregulacin del flujo sanguneo a nivel tisular y en la microcirculacin, para mantener un flujo sanguneo eficaz al corazn y al cerebro. Aunque las pequeas disminuciones de volumen pueden pasar inadvertidas por reajuste de flujos regionales, las variaciones de volumen moderadas o grandes requieren la reposicin urgente del mismo, ya que una hipovolemia no tratada puede conducir a una res-
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(Captulo 17) dra producir una mayor posibilidad de complicaciones pulmonares en los pacientes de alto riesgo.16 Los grandes volmenes de lquidos no son deseables en los pacientes con una reserva cardiaca disminuida, incluyendo los pacientes de edad avanzada, ya que su corazn no los maneja a la velocidad necesaria para compensar los cambios hemodinmicos ni tampoco es capaz de realizar una movilizacin posterior adecuada una vez recuperado el tono vascular perifrico hasta su eliminacin a travs del rin.21 Por otro lado, tambin existen pruebas de que despus de la realizacin de un bloqueo de conduccin no siempre es necesaria la sobrecarga de volumen intravenoso ni su utilizacin sistemtica garantiza la estabilidad hemodinmica, a menos que el paciente est deshidratado.22 Existen diferentes pautas sobre el volumen de reposicin inicial de cristaloides programado en la primera hora de la anestesia general y regional, segn las caractersticas del paciente y la ciruga. Se han descrito desde 0.6 a 0.8 mL/kg de peso en pacientes mayores hasta 15 a 20 mL/kg en los ms jvenes. El volumen y el momento idneo para la administracin de esa sobrehidratacin, que consiga la estabilidad del volumen circulante, los han estudiado Ewaldsson y col.23 durante la induccin de la anestesia general y la realizacin de un bloqueo espinal, teniendo en cuenta la cintica de la solucin de Ringer. Encontraron que la administracin rpida de 350 mL de lactato de Ringer dos minutos despus de la induccin anestsica o de la puncin subdural es ms efectiva que otro tipo de hidratacin previa y quiz podra prevenir la hipotensin arterial debida a la hipovolemia central. Otro importante hallazgo de este estudio es el dbil efecto diurtico obtenido tras la sobrecarga de volumen, teniendo en cuenta una vida media intravascular de la solucin de Ringer de 15 min en voluntarios sanos, lo que implica su acumulacin en el espacio intersticial. Existen diferencias fisiolgicas entre las soluciones de cristaloides isotnicas ms utilizadas en la reposicin de volumen durante la anestesia por la diferente concentracin de electrlitos. De hecho, est descrito que la reposicin rpida y mantenida de la volemia con cristaloides, especialmente con la solucin de salina a 0.9%, produce una sobrecarga aguda de iones, con repercusin sobre el equilibrio cidobase. Como esta solucin contiene una concentracin de cloro que no es fisiolgica se ha estudiado su influencia sobre dicho equilibrio cidobase, demostrndose la aparicin de una hipoproteinemia dilucional y de una acidosis hiperclormica transitoria acidosis dilucional que al parecer no ocurren con las soluciones de Ringer, aunque tambin se pueden producir cambios en la concentracin
puesta inflamatoria e inmunitaria exagerada, que se manifiesta en los tejidos y los rganos distantes a la zona isqumica inicial, con resultados similares a los del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.14 La distribucin de agua en el organismo (alrededor de 60 a 70% del peso corporal) entre los dos compartimentos mayores, intracelular y extracelular del que aproximadamente un tercio supone el volumen circulante, est gobernada por la distribucin de los electrlitos y por el balance entre la presin hidrosttica y onctica capilar, por la permeabilidad de la pared capilar al agua y a los solutos, y por su rpida reabsorcin del intersticio a partir de los linfticos hacia el territorio venoso. La reposicin de lquidos intravenosos durante la ciruga mediante la infusin de cristaloides, coloides o ambos tiene la finalidad de restaurar y mantener el volumen circulante, para evitar la aparicin de hipotensin e hipoperfusin orgnica regional, que son ms frecuentes en los pacientes deshidratados o hipovolmicos. La vasodilatacin perifrica durante la anestesia da lugar a un aumento de la capacitancia venosa, que atrapa una gran cantidad de volumen circulante y obliga a la administracin de lquidos intravenosos y a veces de frmacos vasoactivos, para evitar dicha hipoperfusin tisular.15,16 La hipotensin que se produce durante los bloqueos de conduccin, secundaria al bloqueo de la fibras preganglionares simpticas, est en relacin directa con el nivel del bloqueo obtenido, teniendo en cuenta que el nivel de bloqueo simptico es superior al del bloqueo motor con la anestesia subdural y similar al somtico con la epidural. Para evitar ese efecto, de forma profilctica y previa a la realizacin de la tcnica, se administra de forma habitual una sobrecarga de volumen. Como consecuencia de la administracin de soluciones isotnicas, salina fisiolgica y lactato de Ringer, que no alteran la osmolaridad extracelular pero tienen un volumen plasmtico y una permanencia intravascular muy corta, se producir inevitablemente un aumento de volumen del espacio intersticial.18 Algunos estudios han demostrado esta cintica con modelos matemticos.19 Aunque estas soluciones se utilizan habitualmente en la profilaxis de la hipotensin arterial aguda por hipovolemia absoluta o relativa, su poder expansor es pequeo y se requiere una infusin mantenida para conseguir una estabilidad cardiovascular.20 Dado que la calidad y cantidad de los lquidos administrados durante la anestesia se programan de acuerdo con la hidratacin del paciente, la agresividad de la ciruga y la funcin cardiovascular del paciente, las caractersticas de los cristaloides implican la necesidad de administrar grandes volmenes, por lo que se ha argumentado que la sobrecarga de lquidos intravenosos po-
Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides de sodio.2426 Los estudios experimentales y en voluntarios humanos han demostrado que las soluciones con concentraciones elevadas de cloro pueden causar vasoconstriccin renal y disminuir el filtrado glomerular,27,28 por lo que la acidosis hiperclormica puede tener alguna transcendencia clnica sobre la diuresis del paciente. A pesar de ello, los cristaloides siguen siendo las soluciones de primera eleccin en el reemplazo de volumen circulante, pero con base en las caractersticas mencionadas se puede optar por administrar tambin soluciones coloidales y frmacos vasoactivos, con el fin de disminuir el volumen total de lquidos intravenosos necesario para conseguir estabilidad hemodinmica durante la anestesia, tanto general como regional, y aprovechar las ventajas que cada solucin ofrece. Actualmente los coloides que se utilizan con mayor frecuencia para la reposicin de volumen intravascular durante la anestesia son fundamentalmente las gelatinas y los almidones; los dextranos cayeron en desuso y la administracin de albmina tiene indicaciones restringidas y muy concretas.29 Los coloides artificiales, que son soluciones polidispersas (las molculas de la solucin tienen distintos pesos moleculares), influyen en el volumen circulante porque modifican la presin osmtica intravascular y el equilibrio de lquido transvascular, que determina la formacin de edema. Entre sus propiedades ms importantes estn la viscosidad (la nefropata se conoce por la obstruccin del tbulo renal proximal en pacientes deshidratados tras la administracin de molculas hiperoncticas) y el tamao de la molcula.30 Los diferentes tamaos de las molculas en la solucin coloidal determinan el patrn de polidispersin, su viscosidad y su permanencia intravascular. Las molculas con peso molecular ms pequeo se filtrarn por el rin rpidamente (umbral de filtracin renal alrededor de 50,000 Da) y el tiempo de efecto expansor de volumen ser corto (el ejemplo son las gelatinas), mientras que las molculas de mayor peso molecular permanecern ms tiempo dentro del vaso y su metabolismo determinar el tiempo de expansin del volumen circulante (el ejemplo son los almidones, como el hidroxietilalmidn). El volumen de expansin vara desde 70 a 80% para las gelatinas hasta 100 a 140% para los almidones. Dadas sus caractersticas de molcula pequea, las gelatinas tienen un buen efecto expansor inmediato, pero como en la primera hora se eliminan por el rin casi 60% de la solucin inyectada se produce una diuresis osmtica que, junto a un tiempo de permanencia intravascular de unas tres horas, obliga a repetir su infusin para mantener el efecto deseado.
285
Respecto a la farmacocintica de los almidones, se sabe que en solucin a 6% su peso molecular y el grado de sustitucin C2/C6 condicionan su diferente vida media, haciendo que la molcula sea ms o menos sensible al metabolismo por parte de la amilasa plasmtica. En funcin de estas caractersticas, si el almidn tiene una relacin peso molecular/ndice de sustitucin de 70/0.5, la vida media ser de tres horas y de cuatro a seis horas si es de 200/0.62, aunque a las 24 h todava puede permanecer en plasma casi de 10 a 20% de la dosis administrada.31,33 Mientras que los almidones de peso molecular elevado e ndice de sustitucin alto tienen un lmite de dosificacin habitualmente 20 mL/kg de peso por la posibilidad de acumulacin en el sistema reticuloendotelial, el ltimo almidn introducido en el mercado (130/0.4) tiene un mejor comportamiento, manteniendo su poder expansor con muy poca acumulacin en los tejidos,34 lo que hace innecesario limitar su dosificacin si se desea mantener la expansin de volumen ms tiempo del determinado por su vida media (se puede usar un volumen de infusin de 50 mL/kg).35 La repercusin sobre la coagulacin, con disminucin del complejo VIII/von Willebrand, es ms pronunciada con las molculas de almidn de muy alto peso molecular (450/0.7) que se dejaron de utilizar y posiblemente sobre la polimerizacin del fibringeno con soluciones 200/0.5;36,37 este efecto es mucho menos patente con las nuevas molculas, 130/0.4.38 La frecuencia de reacciones anafilcticas o anafilactoides de las modernas soluciones de almidn es baja (0.058%) y parece ser menor que la de las gelatinas (0.035%), segn los estudios publicados.39,40 Dado que las soluciones coloidales estn inmersas en soluciones salinas, es necesario tener en cuenta la posibilidad de sobrecarga de cloruro sdico; para tratar de evitar la acidosis hiperclormica se est investigando el uso de una nueva solucin de almidn a 6% en solucin balanceada de electrlitos,41 con una concentracin de Na de 143 mEq/L, CL de 124 mEq/L, lactato de 28 mEq/L, pequeas cantidades de calcio y magnesio, y 0.99 g/L de dextrosa. Sin embargo, la molcula de almidn tiene un peso molecular de 550 kD, con un volumen de expansin plasmtico de 140% y una permanencia intravascular de 18 a 24 h, lo cual obliga a limitar su volumen de administracin y presenta efectos colaterales similares a los de otros almidones de alto peso molecular. En resumen, aunque contina la controversia sobre la reposicin masiva de la volemia a expensas fundamentalmente de cristaloides o de coloides en situaciones agudas crticas,42 parece razonable que para procurar una estabilidad hemodinmica durante la anestesia
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(Captulo 17)
se compartan las dos soluciones y se obtengan las ventajas de ambas, evitando la infusin de grandes cantidades de cristaloides, con sus posibles efectos deletreos.4345 Parece ser que el nuevo almidn (130/0.4) (VoluvenR) posee un perfil ms idneo que los anteriores, ya que mantiene su poder expansor y no se ha demostrado una acumulacin importante en el organismo; adems, las recientes investigaciones indican que la administracin de soluciones balanceadas de cristaloides y coloides para mantener la expansin de volumen plasmtico puede mejorar los resultados clnicos cuando se comparan con la utilizacin de soluciones salinas de forma aislada.46 Por otro lado, aunque es difcil de analizar la repercusin econmica que puede suponer esta prctica sobre cada proceso, parece ser que la aplicacin de una estrategia racional y la utilizacin de soluciones balanceadas de cristaloides y coloides en la reposicin de volumen, concretamente durante la ciruga mayor abdominal, no suponen una carga econmica significativa respecto a los regmenes de hidratacin perioperatoria.47 La reposicin del volumen intravascular es uno de los pilares bsicos en la reanimacin de los pacientes con choque.48 Adems, forma parte del tratamiento diario de los pacientes quirrgicos y traumatizados, y de los que ingresan en las unidades de cuidados intensivos.49 No existe un nico fluido de reposicin ideal para todas las circunstancias y para todos los pacientes. Es por ello que hay que dejar de lado la estril, prolongada y no resuelta controversia acerca de cul es el lquido ideal.50,51 Se debe elegir el lquido de reposicin de acuerdo con el tipo de prdida, la rapidez necesaria para dicha reposicin, la situacin clnica y las comorbilidades asociadas del paciente. En situaciones de urgencia lo ideal es que el lquido administrado restaure con rapidez tanto el volumen plasmtico como el flujo de la microcirculacin y el transporte de oxgeno, sin producir efectos secundarios o txicos. En este sentido, los coloides restauran de forma ms precoz, mantienen el volumen intravascular y quiz restablecen con ms eficacia la microcirculacin que los cristaloides.52,53 Los coloides, como todos los frmacos, tienen indicaciones, dosis recomendadas, efectos secundarios y contraindicaciones. La seleccin inadecuada del coloide o de su dosis puede producir efectos secundarios o txicos.54 Existen varios coloides comercializados, cada uno con sus propias caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas. No hay que olvidar que existen otras opciones y que la reanimacin con lquidos debe ser usada en conjunto con esfuerzos para prevenir nuevas prdidas de lquidos y con el tratamiento correcto de la causa responsable del choque.54,55
EFECTOS GENERALES DE LOS COLOIDES
El trmino coloide se aplica a todos los fluidos que contienen partculas de gran peso molecular que, en teora, al no atravesar las paredes de los capilares ejercen una presin onctica en el espacio intravascular. Esta presin es directamente proporcional a la concentracin del frmaco administrado e inversamente proporcional al peso molecular del soluto. Los coloides se clasifican en naturales y sintticos. Los naturales, como la albmina, no tienen hoy por hoy una funcin en la reposicin urgente de volumen.56 Los sintticos, a diferencia de la albmina, estn compuestos por partculas de diferentes pesos moleculares; es decir, son sustancias polidispersas. El peso molecular de los coloides se puede expresar como peso molecular medio en nmero (MWn), que es el peso molecular medio de todas las molculas oncticamente activas, o bien como el peso molecular medio en peso (MWw). Este ltimo representa la media de los pesos moleculares, independientemente del nmero de partculas, por lo que est ms influido por la presencia de molculas de alto peso molecular; cuanto ms alto sea el cociente MWw/ MWn, mayor ser la polidispersin de las molculas.56 Las molculas con peso molecular menor de 55,000 Da, que constituyen el umbral de filtracin de los glomrulos, son rpidamente eliminadas por va renal, por lo que ofrecen un efecto onctico durante menos tiempo. En el espacio vascular la presencia de las molculas de mayor peso molecular ejerce el efecto onctico de expansin de volumen a expensas del volumen administrado y de la atraccin de lquidos del espacio extravascular. En general, los coloides expanden el volumen intravascular entre 0.8 y 1.5 veces su volumen. Adems del efecto expansor del volumen intravascular, se est estudiando la influencia de los coloides en diferentes aspectos de la microcirculacin y de la oxigenacin tisular. Durante la hipovolemia se producen alteraciones de la microcirculacin que pueden generar un crculo vicioso con dao tisular progresivo, el cual finalmente puede conducir a falla multiorgnica. En el mbito experimental se ha demostrado que los coloides, a diferencia de los cristaloides, restauran de forma ms efectiva la microcirculacin.57 Asimismo, estos frmacos pueden modular la respuesta inflamatoria de los monocitos y de las clulas endoteliales, disminuir la expresin de molculas de adhesin y, por lo tanto, prevenir o corregir la fuga capilar, lo cual se ha denominado efecto sellante coloidal.58 Existen estudios clnicos que
Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides confirman estas ventajas observadas a nivel experimental. As, en los pacientes politraumatizados con riesgo de desarrollar fuga capilar, la administracin de almidones de medio o bajo peso molecular fue ms beneficiosa que el uso de otros lquidos.59 En los pacientes sometidos a ciruga abdominal, con igualdad de parmetros hemodinmicos y oxigenacin general, la administracin de coloides aument de forma significativa la presin tisular de oxgeno, en comparacin con los cristaloides.60 Sin embargo, la presencia de estas molculas en el espacio vascular puede producir tambin efectos secundarios. En este sentido, y a nivel general, los aspectos que merecen principal atencin son la influencia de los parmetros de la coagulacin en el funcionamiento renal y en el desarrollo de reacciones anafilcticas. Todos los coloides pueden inducir trastornos de la coagulacin en mayor o menor grados.61 stos sern ms importantes cuanto mayor sea el tamao de la molcula y ms prolongada sea su permanencia intravascular. Las macromolculas alteran la unin del factor VIII con el factor de von Willebrand y favorecen la eliminacin de estos complejos, lo que puede inducir un sndrome de von Willebrand. Adems, pueden alterar la agregacin de las plaquetas a nivel del receptor IIb/IIIa y la estabilidad del cogulo de fibrina, y pueden tener cierto efecto fibrinoltico. Por lo tanto, su uso est contraindicado en pacientes hemoflicos y con otras coagulopatas; adems, en los pacientes con problemas hemorrgicos o con potenciales fuentes de sangrado se deben usar con precaucin, sin superar las dosis recomendadas.62 Los coloides tambin pueden producir trastornos de la funcin renal mediante diversos mecanismos.63 En otros casos se pueden deber a la excesiva elevacin de la presin onctica (sndrome hiperonctico); sobre todo en los pacientes deshidratados o con baja perfusin renal la filtracin glomerular de molculas hiperoncticas puede producir una orina de densidad muy elevada, viscosa y capaz de producir obstrucciones tubulares. Por ltimo, los coloides pueden ser captados directamente por las clulas tubulares, induciendo un dao renal directo. No existen recomendaciones sobre la cifra de creatinina, por lo que no se aconseja la administracin de coloides. Probablemente hay que ser muy cautos a la hora de administrarlos en pacientes con insuficiencia renal moderada y, en todo caso, siempre seleccionar los de mayor peso molecular. Finalmente, estos frmacos no se deben emplear en pacientes con insuficiencia renal oligrica, ya que se pierde la va natural de eliminacin.
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Otros problemas que pueden generar los coloides son las reacciones alrgicas. La mayora de los coloides comercializados se encuentran disueltos en salina a 0.9%; un exceso de aporte puede inducir cuadros de acidosis hiperclormica, con sus potenciales problemas. Por ltimo, hay que recordar que una de las vas de eliminacin de estos frmacos consiste en su captacin en el sistema reticuloendotelial (SRE). En teora, un excesivo aporte podra provocar la saturacin y el bloqueo de este sistema, con sus potenciales efectos secundarios. No obstante, los diferentes estudios han demostrado que cuando se usan en las dosis recomendadas no ocasionan estos problemas.64 Existen tres tipos de coloides comercializados: almidones, gelatinas y dextranos, que a su vez estn disponibles en diferentes formulaciones, lo cual modifica sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas.6567
CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS Y FARMACODINMICAS DE LOS ALMIDONES
Proceden de la amilopectina del almidn de maz. La amilopectina est constituida por cadenas de glucosa ramificada y es anloga al glucgeno humano. Estas cadenas son rpidamente hidrolizadas por la amilasa plasmtica, por lo que para conseguir un efecto clnico ms prolongado es preciso modificar qumicamente su estructura. Dicha modificacin consiste en la sustitucin de los radicales hidroxilo (gruposOH) de los carbonos C2, C3 y C6 de las molculas de glucosa por radicales hidroxietilo (OCH2CH2OH) (figura 171). Los cambios mencionados en la estructura le confieren a los almidones sus caractersticas farmacocinticas. As, cuanto mayores grados de sustitucin molar (GS) (nmero de grupos hidroxietilo dividido por el nmero de molculas de glucosa) y de sustitucin en la posicin C2 (relacin C2/C6) se presenten, mayor ser la resistencia a su degradacin por parte de la amilasa y, por lo tanto, el efecto clnico ser ms prolongado. Es decir, un almidn con GS de 0.6 y una relacin C2/C6 de 9 tiene un efecto mucho ms prolongado que otro con GS de 0.45 y una relacin C2/C6 de 6 (cuadro 171).68 Los efectos farmacodinmicos, como el coloidal, dependen tambin del peso molecular y de la concentracin. Existen almidones de alto (450 000 Da), medio
288
H H C OCH2CH2OH O O OH OH O CH2OH O O OH O OCH2CH2OH OH OH CH2 O O OH CH2OH O O OCH2CH2OH OH
(Captulo 17)
CH2OH O O OH O
CH2OH O OH
OCH2CH2OH
CH2OH O O OH
Figura 171. Estructura qumica de los almidones.
(200 a 250 000) y bajo peso molecular (75 a 150 000), los cuales a su vez pueden estar preparados en concentraciones a 6% (isooncticas) o a 10% (hiperoncticas). Las soluciones a 6% producen una expansin similar o discretamente superior al volumen infundido, mientras que las soluciones a 10% provocan un aumento de 1.3 a 1.5 veces superior, lo cual se debe principalmente al movimiento de agua intersticial hacia el espacio vascular. La combinacin de todas las caractersticas mencionadas define a los diferentes almidones. Por ejemplo, un almidn de 130/0.4/9 indica que tiene un MWw de 130 000, un GS de 0.4 y una relacin C2/C6 de 9 (cuadro 172). La eficacia inmediata se debe a la concentracin y al nmero de molculas oncticamente activas. El efecto expansor puede oscilar entre 4 y 24 h, y depende tanto del tamao de las molculas como de la capacidad y velocidad para ser hidrolizadas a molculas de menor tamao; es decir, del GS y una relacin C2/C6. Las molculas de mayor tamao pueden ser fagocitadas por el SRE, sobre todo por el bazo, que lentamente las cataboliza por medio de maltasas.
EFECTOS SECUNDARIOS
El almidn ideal es el que consigue el efecto buscado y durante el tiempo suficiente hasta la correccin de la causa subyacente del choque. La permanencia intravascular por encima del tiempo deseado puede provocar la aparicin de efectos secundarios adversos, acumulacin en el organismo y bloque del SRE.69 Esto justifica la constante investigacin en el diseo de nuevos almidones. Recientemente se comercializ un nuevo almidn (130/0.4/9) que se acerca al perfil ideal, pues consigue un efecto expansor con la duracin idnea hasta la resolucin de la causa del choque y una permanencia intravascular suficientemente corta para evitar efectos secundarios (figura 172).70,71 Entre los efectos secundarios ms caractersticos de los almidones destacan los siguientes: 1. Trastornos de la coagulacin. Estn relacionados con alteraciones de la unin y concentracin del complejo factor VIII/von Willebrand, y con altera-
Cuadro 171. Almidones comercializados

Conc ExpafusinR VoluvenR HemoesR HemoesR HesterilR HesterilR ElohesR Hes GrifolsR Hes BaxterR 6% 6% 6% 10% 6% 10% 6% 6% 6% MWw 70 000 130 000 200 000 200 000 200 000 200 000 200 000 450 000 450 000 GS 0.5 0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.62 0.7 0.7 C2/C6 4/1 9/1 5/1 5/1 5/1 5/1 9/1 9/1 9/1 Efecto 2 a 3 horas 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas 12 horas 24 horas 24 horas
Conc.: concentracin; MWw: peso molecular medio en peso; GS: grado de sustitucin; Efecto: efecto de expansin intravascular en horas.

Cuadro 172. Composicin y caractersticas hidroelectrolticas de los coloides, comparadas con las de los cristaloides
Na Lactato de Ringer Salina 0.9 Dextrn 40 Dextrn 70 EOHESOSR 6% VoluvenR HemocR GelafundinaR 130 154 150 150 154 154 145 154 Cl 109 154 150 150 154 154 145 120 K 4 0 0 0 0 0 5.1 0 Ca 3 0 0 0 0 0 12.5 0.4 Lact 28 Osmol 273 308 255 309 308 308 274 pH 6a7 5 4 5 3a7 4a5 7
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ciones de la agregacin plaquetaria. Estos cambios se han descrito con ms frecuencia con los almidones de mayor efecto acumulativo y con dosis superiores de 20 mL/kg, sin poder descartar una respuesta idiosincrtica.25 La administracin de desmopresina puede corregir parcialmente estos trastornos. Las nuevas generaciones de almidones, como HES 130/0.4/9, tienen un mejor perfil de seguridad. En comparacin con otros coloides, prcticamente no alteran la funcin plaquetaria72 y no afectan otros parmetros de la coagulacin, incluso administrados en dosis altas (hasta 50 mL/kg de peso).73,74 2. Alteraciones de la funcin renal. Se han descrito en diferentes situaciones con el uso de almidones de alto y medio peso molecular. Algunos autores contraindican el uso de estos almidones en el mantenimiento de los donantes de rganos, ya que puede empeorar la funcionalidad del injerto renal.75 Tambin se ha descrito un aumento en la incidencia de fracaso renal agudo en pacientes con choque sp-
tico a los que se les administraron estos almidones para la reposicin de la volemia.76 Aunque no existen muchos estudios, algunos trabajos recientes han demostrado la seguridad de los nuevos almidones en pacientes con alto riesgo de desarrollar alteraciones renales, como los sometidos a circulacin extracorprea o los que ya tienen un cierto grado de insuficiencia renal.77 3. Reacciones alrgicas. La semejanza estructural con el glucgeno, del que slo se diferencia en dos molculas de glucosa, explica su excelente tolerabilidad por parte del sistema inmunitario. En este sentido, los diferentes estudios han demostrado que los coloides producen menor incidencia de reacciones alrgicas.78 4. Otros efectos secundarios. Tras un uso prolongado se ha descrito el depsito de almidones en la piel y la produccin de cuadros de prurito prolongado y de difcil control.79 La unin de la amilasa con las molculas de almidn origina una macromilasemia que impide su eliminacin urinaria. Como consecuencia, la determinacin de la amilasa plasmtica puede demostrar valores elevados durante tres a cinco das. Esta elevacin no tiene trascendencia clnica, salvo el potencial error en el diagnstico analtico de una pancreatitis.80 Estos efectos secundarios tambin estn ligados a la capacidad de acumulacin del almidn en el organismo, por lo que son muy poco frecuentes cuando se emplea el almidn 130/0.4/9.
Hetastarch
450/0.7 200/0.6 200/0.5 Elohes Hesterhelmonhes (pentastarch) 130/0.4
70/0.5 Expofusin
Voluven (tetrastarch)
INDICACIONES Y DOSIS
Figura 172. Evolucin del desarrollo de los almidones.
Los almidones estn indicados en la reposicin de volumen en todas las situaciones de dficit de volumen intra-
290
(Captulo 17) slo entre dos y cuatro horas. En teora, en situaciones de aumento de la permeabilidad capilar podran acumularse con ms frecuencia en el espacio intestinal. Las molculas de mayor tamao se eliminan tardamente, incluso durante varios das tras su administracin.
vascular. Adems, sus efectos beneficiosos en la microcirculacin pueden aportar ventajas en el paciente crtico. En general no se recomienda administrar dosis superiores a 20 mL/kg/da durante ms de tres das sucesivos.81 No obstante, el nuevo coloide (130/0.4/9) se puede emplear en dosis superiores; la Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado su uso en dosis de hasta 50 mL/kg/da. La nueva formulacin de almidones en suero hipertnico combina las ventajas de los almidones y del suero hipertnico, por lo que puede ser til durante la reanimacin en el mbito extrahospitalario.
Efectos secundarios
1. Trastorno de la coagulacin. Igual que con todos los coloides, aunque en menor grado que con los almidones y dextranos, se han descrito alteraciones sobre la coagulacin; en este caso se relacionan con la estabilidad del cogulo de fibrina y con alteraciones de la agregacin plaquetaria.84,85 2. Alteraciones de la funcin renal. Se han descrito casos de insuficiencia renal asociados con el empleo de gelatina.86 La fisiopatologa de este trastorno es similar a la inducida por los almidones. Sin embargo, por tener un peso molecular ms pequeo, la acumulacin y captacin tubular de las gelatinas es mucho menor. 3. Reacciones alrgicas. Con el uso de coloides se ha descrito una mayor incidencia de reacciones alrgicas. Por este motivo se suspendi en EUA la comercializacin de gelatinas en 1978. En un estudio multicntrico francs, en el que se incluyeron alrededor de 20 000 pacientes, la incidencia de reacciones alrgicas fue de 0.34% con las gelatinas, de 0.27% con los dextranos, de 0.06% con los almidones y de 0.1% con la albmina.87 4. Otros efectos secundarios. Como punto de partida, para su obtencin se utilizan huesos bovinos, incluidas las vrtebras. Aunque en general los huesos se consideran material de riesgo para la transmisin de encefalopata espongiforme, la inclusin de vrtebras, aun con el retiro previo de la mdula espinal, podra clasificarlos como material de riesgo II (riesgo de infeccin media). En consecuencia, hay un problema potencial de riesgo de infecciones. El origen de los productos y la manipulacin fsicoqumica a la que son sometidos parece ser suficiente para la eliminacin de riesgo de trasmisin de la encefalopata espongiforme, aunque el desconocimiento actual hace suponer que este riesgo no es nulo.88
NUEVA GENERACIN DE COLOIDES
Los nuevos coloides en solucin balanceada, almidn (HES) 130/0.42 que contiene Na+ 140 mmol/L, CL 118 mmol/L, K+ 4 mmol/L, Ca++ 2.5 mol/L, Mg 1 mmol/L, acetato 24 mmol/L y malato 5 mmol/L, representan un avance significativo en el uso de los coloides en casos especficos, como son los pacientes de ciruga cardiaca que se operan con circulacin extracorprea (CEC), usndolos para el cebado de la mquina de circulacin extracorprea, con el uso de altas dosis en el cebado en la CEC; con estas preparaciones modernas de almidones se ha logrado una disminucin en la respuesta inflamatoria, en la disfuncin renal y en las alteraciones de la coagulacin despus de la ciruga.82,83
GELATINAS
Caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas

Son polipptidos procedentes de la degradacin del colgeno animal. Hay diferentes tipos de gelatinas comercializadas a 3.5%, con un alto contenido de potasio (K) y calcio (Ca). Por otro lado, las gelatinas succiniladas estn modificadas qumicamente para incrementar su carga negativa y as tener una mayor capacidad de retencin intravascular; estas gelatinas poseen poco contenido tanto de K como de Ca y se comercializan a 4%. La polidispersin de las molculas en las gelatinas oscila entre 15 000 y 90 000 Da, con MWwn de 24 500 y MWw de 35 000. Debido a su pequeo tamao molecular son eliminadas rpidamente por filtracin glomerular. Como consecuencia, su poder expansor se mantiene
Indicaciones y dosis
Igual que ocurre con otros coloides, las gelatinas estaran indicadas para la reposicin de volumen en todas las situaciones de dficit de volumen intravascular. No
Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides obstante, las gelatinas con alto contenido de K y Ca no se deben administrar en situaciones de hiperpotasemia, intoxicacin digitlica o conjuntamente con sangre.84 Su efecto expansor no alcanza 100% del volumen administrado y tiene una breve duracin. Debido a su peso molecular bajo y, por lo tanto, a su rpida eliminacin no se conoce con claridad una dosis mxima, aunque probablemente no se debera superar los 20 mL/kg/da.89,90
291
CONCLUSIONES
En la actualidad se dispone de diferentes coloides co-
mercializados, cada uno de los cuales posee distintas propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas. Por lo tanto, es posible aprovechar estas diferencias para seleccionar el coloide ms adecuado en cada situacin clnica. Los nuevos almidones comercializados se acercan al perfil ideal que se debe buscar, es decir, un efecto expansor durante un tiempo adecuado y poca acumulacin en el organismo. En cualquier caso, al administrar un coloide se debe recordar que, como todo frmaco, tiene indicaciones, contraindicaciones y dosis mxima. El buen uso de los coloides puede tener trascendencia en la evolucin de los pacientes sometidos a ellos.
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Captulo
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Sedacin inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR

Joel Rodrguez Reyes
INTRODUCCIN
La sedacin se puede definir como un estado inducido de relajacin y bienestar que, dependiendo de su profundidad, puede implicar o no la depresin del estado de alerta. La sedacin es uno de los rubros del campo de la anestesiologa que ha tenido un desarrollo muy importante en los ltimos aos, debido a su aplicacin ante la gran cantidad de procedimientos ambulatorios y ciruga de corta estancia; asimismo, en las unidades de cuidados intensivos la sedacin representa una herramienta indispensable en el cuidado y manejo de los pacientes crticamente enfermos, quienes se encuentran bajo condiciones de estrs y agitacin al estar sometidos a procedimientos invasivos, ventilacin mecnica y destete de la misma. La sedacin reduce la reaccin al estrs, disminuye la ansiedad, mejora la tolerancia a la ventilacin mecnica, facilita los cuidados y en algunos casos produce amnesia, la cual condiciona la atenuacin de los trastornos psicolgicos y traumticos que se describen hasta en 15% de los pacientes ingresados en las unidades de terapia intensiva.1 Un agente sedativo ideal debe tener un rpido inicio de accin y una rpida eliminacin, con efectos adversos mnimos y sin interaccin con otros frmacos. En ocasiones el logro de estos objetivos no es fcil y con frecuencia se utilizan dosis superiores que condicionan acumulacin, con lo cual se presenta un despertar prolongado e impredecible, por lo que la sedacin intravenosa tiene ciertas limitaciones e inconvenientes. 295
Los esquemas ms comunes de sedacin en las unidades de cuidados intensivos se basan en agentes intravenosos, como el midazolam, el propofol, los opioides y los agonistas alfa 2, pero tambin existe una alternativa factible al utilizar anestsicos inhalatorios; la mayor ventaja de esta estrategia es que la eliminacin de dichos frmacos es por va respiratoria, esto aunado a que con su mnimo metabolismo produce un adecuado y preciso control de sedacin. Los agentes anestsicos inhalatorios son lquidos voltiles que difieren entre s por sus caractersticas fisicoqumicas, son ampliamente utilizados en la prctica anestsica y tambin se ha descrito su uso para sedacin en las unidades de cuidados intensivos; particularmente el isoflurano para tratar estados asmticos.1,2 De manera convencional estos agentes son administrados a travs de vaporizadores especficos para cada uno de ellos, con la finalidad de alcanzar una concentracin alveolar mnima (MAC) definida como la concentracin del agente requerida para prevenir que 50% de los pacientes se muevan como respuesta a un estmulo quirrgico. El sevoflurano y el isoflurano han sido utilizados en los pacientes crticos para sedacin inhalatoria segura y adecuada. Los ventiladores mecnicos convencionales no cuentan con un sistema que permita su acoplamiento a vaporizadores de agentes anestsicos inhalatorios, por lo que en Europa se cre el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR (Anesthetic Conserving Device), que permite la administracin de estos frmacos sin necesidad del uso de una mquina de anestesia. Est diseado para adaptarse a un circuito de alto flujo de cualquier ventilador mecnico estndar en terapia intensiva, colocndose entre la pieza en Y y el tubo endotraqueal; es
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Conexin a pieza Capa de carbn en Y del ventilador vegetal Puerto para analizador de gases
al mismo tiempo un intercambiador de calor y humedad con un filtro incorporado a una capa de carbn vegetal. El anestsico es administrado en estado lquido en el dispositivo AnaConDaR a travs de una bomba de infusin; al vaporizarse, la capa de carbn reabsorbe parte del gas espirado y libera una fraccin de ste en la siguiente inspiracin, reduciendo con esto el consumo del agente anestsico, la contaminacin ambiental y los costos.1,2 En Europa se han realizado estudios que avalan su uso clnico, los cuales compararon el dispositivo AnaConDaR contra un circuito convencional en una mquina de anestesia bajo diferentes condiciones de flujo de aire fresco (bajo, medio y alto). Se corrobor que al utilizar el AnaConDaR con flujos altos (como es el caso de los ventiladores mecnicos convencionales en terapia intensiva) no hay posibilidad de acumulacin de CO2 ni de otros agentes txicos, como el compuesto A, eliminando con ello la necesidad de requerir un absorbedor. El fabricante de este dispositivo justifica el reemplazo cada 24 h, ya que despus de este tiempo la membrana de carbn pierde sus propiedades, afectando tambin la funcin intercambiadora de calor y humedad3 (figuras 181 y 182).
Agente inhalatorio Vaporizador en forma lquida
Conexin al paciente
Figura 182. Componentes del AnaConDaR.
UTILIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS
Los pacientes que requieren cuidados intensivos con frecuencia son sedados con frmacos intravenosos que a corto plazo provocan tolerancia; esta situacin obliga
Figura 181. AnaConDaR. 1. Conexin hacia el ventilador. 2. Conexin hacia el tubo endotraqueal.
a incrementar las dosis empleadas hasta un punto en el que se puede producir toxicidad, por lo que se introdujo la posibilidad de contar con otras alternativas. En la literatura se reporta la utilidad de los agentes inhalatorios, como es el caso del isoflurano y el sevoflurano. El isoflurano es utilizado en anestesia general desde 1970; tiene la propiedad de eliminarse de manera intacta por va respiratoria y es independiente de las funciones renal y heptica; desde luego que habr que tomar las consideraciones pertinentes respecto al efecto vasodilatador que este agente produce, lo cual limitar su uso en pacientes hipovolmicos y en los que presentan elevacin de la presin intracerebral.4 Existe informacin sobre sedacin inhalatoria en cuidados intensivos peditricos, sobre todo en pacientes con laringotraqueobronquitis y estados asmticos; tambin se ha encontrado que en estados epilpticos producen cambios electroencefalogrficos dependientes de las dosis, lo cual incrementa el periodo de silencio elctrico. En la prctica clnica, entre los protocolos de tratamiento para el estatus epilptico, se menciona el uso de anestesia general con agentes inhalatorios.5 Con el uso del AnaConDaR la concentracin inspirada del agente se titula ajustando la tasa de infusin de la jeringa segn las recomendaciones del fabricante. En estudios realizados con isoflurano se encontr que existe una relacin linear entre la tasa de infusin de este agente y la concentracin entregada al paciente cuando las variables del ventilador permanecen constantes. Sackey y col. realizaron estudios en 40 pacientes adultos en quienes se requiri sedacin durante ms de 12 h; se formaron dos grupos con la intencin de comparar la efectividad entre un rgimen de sedacin inhalatoria contra otro de sedacin intravenosa y encontraron que el nivel de sedacin entre ambas tcnicas fue similar, pero la primera alternativa fue til, segura y eficaz.5 Se ha descrito que en ciertas circunstancias la exposicin prolongada al sevoflurano es potencialmente nefrotxica. Rohm y col. evaluaron la seguridad de este agente mediante su administracin con el dispositivo AnaConDaR (2 a 6 mL/h) para sedacin de corto plazo
Sedacin inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR en estados posoperatorios (12 h), encontrando que aun cuando se observaron niveles elevados de flor inorgnico, las funciones tubular y glomerular renal permanecieron intactas durante la hospitalizacin de los 125 pacientes estudiados.6 Sackey y col. tambin realizaron estudios de contaminacin ambiental mediante espectrofotometra, los cuales concluyeron que las concentraciones ambientales de isoflurano fueron inferiores a las recomendaciones internacionales cuando se utiliz el dispositivo AnaConDaR (0.1 a 0.5 ppm).7
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Figura 183. Conexin global del dispositivo AnaConDaR. 1. AnaConDaR; 2. Bomba de infusin con jeringa y lnea de alimentacin, 3. Lnea de muestreo para el analizador de gases; 4. Monitor analizador de gases; 5. Ventilador mecnico.
Como ocurre con cualquier dispositivo que se agrega al circuito respiratorio, existe el riesgo de incrementar el espacio muerto, situacin que en algunos pacientes se deber considerar para evaluar el beneficio real. Este dispositivo se debe cambiar cada 24 h y no se debern sustituir las lneas de alimentacin por extensiones plsticas que no formen parte del equipo provisto por el fabricante (figura 183). Siempre se deber contar con un analizador de gases exhalados que gue la titulacin de la tasa de infusin del agente seleccionado; para estos fines slo se ha validado el uso de isoflurano y sevoflurano; el uso de halo-
tano no se ha estudiado, adems de que este agente ya no se encuentra disponible debido a su toxicidad. Debido a sus caractersticas fisicoqumicas, el desflurano es incompatible con este equipo, dado que este agente requiere un vaporizador electrnico especfico. Aunque la contaminacin ambiental es mnima, se recomienda conectar el puerto exhalatorio del ventilador a un sistema de eliminacin de gases.
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Captulo
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Anestesia en el paciente peditrico

Estela Melman Szteyn, Vctor Garca Navarrete, Misael Domnguez Ruiz, Jess Adn Cruz Villaseor, Humberto lvarez Rosales, Mara Vanessa Rodrguez Prez, Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado, lvaro Mesa Pachn{
ANESTESIA PEDITRICA
Estela Melman Szteyn
INTRODUCCIN
La anestesia en pediatra difiere de la del adulto, sobre todo por las particularidades que presenta el nio durante su evolucin y crecimiento, las cuales son ms marcadas en el nacimiento y en las edades tempranas de la vida. Las diferencias son bsicamente anatmicas, fisiolgicas y metablicas; sin embargo, de su conocimiento se desprenden las diferentes adecuaciones para un manejo congruente y seguro.
ANATOMA Y FISIOLOGA EN LAS DIFERENTES EDADES PEDITRICAS

La va area superior se extiende de las narinas a la unin de la laringe con la trquea; incluye la nariz, los senos paranasales, la faringe y la laringe. Sus funciones abarcan la fonacin, el olfato, la digestin, la humidificacin y el calentamiento del aire inspirado. Las diferencias anatmicas entre el nio y el adulto son evidentes, en especial durante las edades tempranas de la vida y sobre todo en el periodo posnatal, por lo que su conocimiento reviste una gran importancia para el anestesilogo: 299
1. La cabeza es grande, el occipucio es prominente y el cuello es corto. 2. La lengua es grande en relacin con la cavidad oral y el tamao de la mandbula; existe una gran cantidad de tejido linfoide, llamado anillo de Waldeyer. 3. Los conductos nasales son estrechos y se bloquean fcilmente por secreciones o edema. Los recin nacidos (RN) son respiradores nasales obligados. 4. Los senos paranasales incluyen los etmoidales, los maxilares, los frontales y los esfenoidales; todos drenan hacia la nariz. Los etmoidales y los maxilares estn presentes en el momento del nacimiento, pero los frontales se desarrollan posteriormente y se pueden identificar radiolgicamente entre los cinco y los seis aos de edad. Los senos esfenoidales se desarrollan tardamente, por lo que se encuentran presentes hasta la adolescencia. 5. La laringe, que est situada entre la faringe y la trquea, es el rgano de la fonacin. Est formada por varios cartlagos impares, como la epiglotis, la tiroides y el cricoides, y por los pares, como los aritenoides, los cuneiformes y los corniculados. Al momento del nacimiento se encuentra a la altura de C4, pero a partir de los seis aos de edad y hasta la edad adulta se localiza en C5. Es ms anterior y su eje longitudinal se dirige en sentido inferior y anterior. Tiene forma de embudo, con la parte ms estrecha a nivel del cartlago cricoides, justo por debajo de las cuerdas vocales.1 En el adulto la porcin ms estrecha est precisamente en las
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(Captulo 19) presin intratorcica; es este gradiente de presin el que genera un flujo de aire inspiratorio y espiratorio, conocido como ventilacin. La inspiracin es el proceso activo que consume energa, en tanto que la espiracin es pasiva y slo se convierte en un proceso activo en casos de insuficiencia respiratoria. Bsicamente la ventilacin depende del diafragma, que es el principal msculo inspiratorio y el nico que tiene a su cargo la inspiracin durante el reposo, adems de los msculos auxiliares, como los intercostales externos, los escalenos y los esternocleidomastoideos; los msculos espiratorios estn constituidos por todos los abdominales, el diafragma y los intercostales internos. Tanto los msculos respiratorios como el diafragma estn compuestos de fibras tipo I, que son oxidativas o de contraccin lenta y resistencia a la fatiga; de tipo 2a, que son oxidativas glucolticas de contraccin rpida y resistentes a la fatiga; y de tipo 2b, que son de contraccin rpida y no resistentes a la fatiga. Cualquier aumento en el contenido abdominal que restrinja el desplazamiento del diafragma tendr el consiguiente efecto sobre la ventilacin. La fatiga respiratoria se debe al bajo contenido de fibras de tipo I, de contraccin lenta y alta capacidad oxidativa, tanto en el diafragma como en los msculos respiratorios (cuadro 191).4 Los movimientos respiratorios se inician durante la vida intrauterina; aumentan en profundidad y frecuencia hacia el final de sta y contribuyen al desarrollo de la musculatura. Los pulmones durante esta etapa se encuentran llenos de lquido amnitico con un alto contenido de mucopolisacridos, protenas y lipoprotenas (surfactante), y no participan en el intercambio gaseoso que lleva a cabo la placenta. Durante el parto, el paso del producto por el canal de expulsin comprime el trax, forzando la salida de gran parte de este lquido por la nariz y la boca; este beneficio no est presente en los productos obtenidos por cesrea, quienes muestran por ello una taquipnea transitoria.3 Al momento del parto disminuye la compresin y se aspira aire por los pulmones. Esta primera respiracin genera una presin negativa de 50 a 70 cmH2O que desplaza el lquido por las vas areas; esta primera respiracin es provocada por estmulos externos (fro y tacto) as como por bioqumicos (hipoxia y acidosis). Un peCuadro 191. Desarrollo de las fibras tipo 1
Prematuro Diafragma Intercostal 10% 20% Nacimiento 25% 46% Edad de maduracin 55%, 8 meses 65%, 2 meses
cuerdas vocales. En el nio, las cuerdas vocales estn inclinadas hacia arriba y hacia atrs debido a la proximidad del hioides con el cartlago tiroides. La epiglotis es estrecha, plana y en forma de U, y se proyecta en un ngulo de 45_, lo cual implica la utilizacin de una hoja recta de laringoscopio para visualizar la glotis. El cartlago cricoides es el nico cartlago cerrado en su parte posterior. El recubrimiento de la laringe consiste en un epitelio ciliado, seudoestratificado y laxo, escasamente fijado a un tejido areolar. El trauma y la sobrehidratacin equivalen a edema, lo cual disminuye el dimetro de la laringe y facilita la obstruccin a nivel subgltico, en el cartlago cricoides, precisamente por el hecho de estar cerrada.2 6. La trquea con los bronquios son parte de las vas areas inferiores. La trquea es corta (4 a 5 cm) y se bifurca en los bronquios principales. El ngulo de la bifurcacin es de 25_ para el bronquio derecho y de 70_ para el izquierdo. La fijacin correcta de la sonda y la auscultacin de los campos pulmonares son bsicas en estos casos, ya que fcilmente se puede colocar el tubo endotraqueal en el bronquio derecho e hipoventilar el pulmn contralateral. 7. Los cartlagos traqueales se colapsan con facilidad; las costillas son horizontales, muy cartilaginosas y poco calcificadas an; la musculatura intercostal est poco desarrollada. 8. A partir del intestino primitivo, en la tercera semana de vida intrauterina se forma el primordio pulmonar, mismo que se extiende en sentido central y contina la alveolizacin hasta los ocho aos de edad, aumentando de unos 25 millones a unos 300 millones de alveolos. Las vas areas, las venas y las arterias del rbol bronquial se originan en la decimosexta semana de gestacin.3
FISIOLOGA
Mecnica de la ventilacin
La funcin principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso necesario para llevar el oxgeno a los tejidos y eliminar el bixido de carbono, que es producto del metabolismo celular aerbico. La fisiologa respiratoria no es independiente de la estructura del sistema respiratorio. Los msculos respiratorios se encargan, mediante su contraccin, de efectuar los cambios de

Cuadro 192. Valores normales del recin nacido a trmino comparados con los del adulto
Recin nacido Adultos Peso (kg) Superficie (m2) Frecuencia respiratoria Volumen corriente (mL/kg) Espacio muerto (mL/kg) VD/VT Capacidad vital (mL/kg) CFR Ventilacin alveolar (mL/kg/ min) Consumo de oxgeno (mL/kg/ min) 3 0.21 30 a 40 6a8 2 a 2.5 0.3 35 a 40 27 a 30 100 a 150 6.6 70 1.8 12 a 16 7 2.2 0.3 50 a 60 30 60 3.3
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ducido por los neumocitos tipo II; el principal surfactante en el pulmn es la dipalmitoillecitina. Despus del nacimiento se presentan muchos eventos, como la hipoxia, la hiperoxia, la acidosis y la hipotermia, que pueden afectar los mecanismos productores de dicha sustancia, dando como resultado colapso alveolar, mala distribucin de la ventilacin, mal intercambio gaseoso, disminucin de la distensibilidad y la elastancia pulmonares (compliance), y mayor riesgo de neumotrax.6 Actualmente se cuenta con surfactante extrnseco, el cual se deber administrar a travs de un tubo endotraqueal, seguido de presin positiva, para evitar las complicaciones mencionadas y prevenir la aparicin del sndrome de insuficiencia respiratoria del neonato.7
VD: volumen espacio muerto; Vt: volumen corriente; CFR: capacidad funcional residual.
Control de la ventilacin
queo nmero de respiraciones espontneas generadas por presiones transpulmonares de hasta menos de 75 cmH2O, caracterizadas por grandes volmenes inspiratorios, dan lugar a la formacin de la capacidad funcional residual (CRF) de los pulmones del RN. El remanente del lquido presente se elimina en las siguientes horas.3 Este control est bien desarrollado en el recin nacido a trmino (RNT). Debido a su elevada tasa metablica, la ventilacin en relacin con la superficie corporal es mayor en el nio que en el adulto. Una frecuencia respiratoria de 37/min en el RNT es muy eficaz; con esta frecuencia se requiere un mnimo de energa para vencer la resistencia elstica de los pulmones y la pared torcica, as como la resistencia en las vas areas. El RNT requiere 1% de su energa metablica para mantener una respiracin adecuada si sus pulmones son normales, as como un gasto de oxgeno de 0.5 mL/0.5 L de ventilacin. En el recin nacido de pretrmino (RNP) este gasto es mayor: de 0.9 mL/0.5L. La respuesta ventilatoria al CO2 inspirado es proporcionalmente similar a la que se presenta en el adulto, en tanto que en el RNP es menor. La edad de gestacin (EG), el sueo fisiolgico y la hipoxia deprimen la respuesta ventilatoria al CO2 en el recin nacido. Tanto el RNT como el RNP pueden presentar fatiga respiratoria debido a una menor cantidad de fibras musculares de tipo I (contraccin lenta y alta capacidad de oxidacin) en el diafragma y los msculos accesorios de la respiracin (intercostales). Los movimientos oculares rpidos (REM) durante el sueo fisiolgico se asocian con una mayor actividad diafragmtica e inhibicin de la actividad de los msculos intercostales. En el RNP entre 50 y 60% del sueo ocurre con REM, lo cual los hace ms susceptibles a la fatiga respiratoria.8 La relacin ventilacin/perfusin (V/Q) inicialmente desproporcionada en el RNT alcanza rpidamente un equilibrio. La diferencia alveoloarterial de nitrgeno (Aa) es de 25 mmHg despus del parto, pero disminuye a menos de 10 dentro de la primera semana. La tensin arterial de oxgeno (PaO2) en un RNT que respira
Volmenes y capacidad pulmonar

Con base en una relacin de mililitros sobre kilogramo de peso, la capacidad residual funcional, el volumen corriente, el espacio muerto y el cambio en el volumen son similares en el nio y en el adulto (cuadro 192). Debido a que el volumen corriente en un nio es igual que en un adulto, la frecuencia respiratoria debe ser entre dos y tres veces ms rpida, por lo que el consumo de oxgeno es tambin entre dos y tres veces mayor. Debido a lo anterior, la relacin que guarda la ventilacin alveolar (VA) con la CRF del neonato es de 5:1, en tanto que en el adulto es de 1.5:1. Esta disminucin del efecto amortiguador, que constituye la capacidad residual, explica la brusca presentacin de hipoxia con la consecuente bradicardia en casos de obstruccin de la va area y en presencia de una baja reserva de oxgeno; al mismo tiempo explica la rpida captacin de gases anestsicos durante la induccin.5
Surfactante
Estabiliza el alveolo, evitando su colapso, y disminuye la fuerza requerida para expandir los pulmones. Es pro-
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(Captulo 19) placenta a travs del ductus venoso y la vena cava inferior; esta sangre oxigenada es desviada por el foramen oval hacia el corazn izquierdo y de all hacia la aorta ascendente. La sangre que regresa por la vena cava superior pasa por el corazn derecho hacia la arteria pulmonar, la cual la desva a la aorta descendente a travs del conducto arterioso. Slo 8% del gasto pulmonar combinado se dirige a los pulmones. En los casos normales, inmediatamente despus del nacimiento se establece el patrn circulatorio del adulto, llamado en serie, en el que cada ventrculo bombea la sangre a la circulacin pulmonar o sistmica. En el momento del nacimiento, mientras ocurren los cambios que se enumeran ms adelante, se establece en forma temporal un patrn circulatorio de transicin que incorpora a los pulmones para la oxigenacin. Este proceso puede tomar horas o das para finalmente pasar al patrn definitivo con los siguientes cambios: 1. Eliminacin del flujo sanguneo proveniente de la placenta. 2. Aumento del flujo sanguneo pulmonar. Al iniciarse la respiracin aumenta la tensin de oxgeno alveolar y de la saturacin de oxgeno con un efecto vasodilatador, efecto que resulta en 80% de cada de la resistencia vascular pulmonar (PVR) y se prolonga durante las siguientes seis a ocho semanas. La estimulacin simptica, la hipoxia, la acidosis o los agentes alfaadrenrgicos provocan vasoconstriccin de las arteriolas pulmonares y evitan o retrasan la cada de la PVR. 3. Los cambios en los patrones circulatorios ocasionan que la presin de la aurcula izquierda (LA) exceda a la de la aurcula derecha (RA) y se produzca el cierre del foramen oval. El aumento en la saturacin de oxgeno arterial y del pH, as como la falta de prostaglandinas placentarias, provocan el cierre del conducto arterioso, por lo que ocurre el cierre funcional en las primeras 10 a 15 h de vida extrauterina, en tanto que el cierre anatmico ocurre entre dos y tres semanas despus. La sensibilidad del ductus a estos cambios es proporcional a la edad gestacional.4,10
aire ambiente es de 50 mmHg, pero a las 24 h aumenta a 75 mmHg y a la semana llega a 90 mmHg. La diferencia Aa de O2 es mayor en el recin nacido que en el adulto, debido a la presencia de cortocircuitos anatmicos y a un volumen de cierre ms elevado. El control bioqumico de la ventilacin est bien desarrollado, de modo que cualquier incremento en la concentracin arterial de CO2 produce aumento de la ventilacin. El RNT es tambin sensible a cambios en la concentracin de oxgeno arterial 100% de este gas reduce la ventilacin. La respuesta a la hipoxia vara con la edad. Durante la primera semana la hipoxia produce un aumento de la ventilacin slo si la temperatura corporal es normal, ya que en casos de hipotermia no hay respuesta ventilatoria. Despus de la primera semana la disminucin del O2 inspirado aumenta la respuesta ventilatoria. La hipoxemia mejora la respuesta ventilatoria en presencia de hipercarbia. Tanto el RNT como el RNP pueden presentar respiracin peridica, la cual se define como los periodos de apnea de 5 a 10 seg de duracin alternados con ventilacin rpida, como resultado de la falta de coordinacin de los mecanismos de control de la ventilacin. Este tipo de respiracin peridica dura habitualmente unas seis semanas, sin graves consecuencias fisiolgicas. Cuando estos periodos de apnea se prolongan ms de 20 seg, sobre todo en el RNP (25%), casi siempre se acompaan de bradicardia, cianosis, fatiga muscular y un deterioro de la respuesta de los quimiorreceptores a la hipoxemia. Dichos periodos prolongados de apnea son causa de altas morbilidad y mortalidad, particularmente en el RNP, por lo que se deben corregir mediante la aplicacin de presin positiva continua, aminofilina o cafena. Casi siempre desaparecen despus de la sexagsima semana de edad posconcepcin (PCA), lo cual equivale a la suma de la edad gestacional (GA) ms la edad posnatal (PNA), expresada en semanas.9
APARATO CARDIOVASCULAR
Circulacin fetal Corazn

En la circulacin fetal, tambin llamada circulacin en paralelo, tanto el ventrculo izquierdo como el derecho contribuyen al gasto cardiaco; se caracteriza por presentar cuatro cortocircuitos que incluyen la placenta, el ducto venoso, el agujero o foramen oval, y el ductus o conducto arterioso. La sangre oxigenada proviene de la En el RN sano el ventrculo derecho (VD) tiene un mayor tamao y grosor de la pared que el izquierdo, lo cual se pone de manifiesto en el electrocardiograma (ECG). Durante las primeras semanas de vida el ventrculo izquierdo aumenta de tamao para alcanzar su proporcin
Anestesia en el paciente peditrico adulta a los tres meses. El miocardio posee 30% menos fibras contrctiles y ms tejido conectivo que en un nio mayor, razn por la cual los ventrculos son menos elsticos y contrctiles, lo que limita su potencial para aumentar el volumen de eyeccin y el gasto cardiaco, que dependen nicamente de la frecuencia cardiaca. La inervacin simptica es escasa, al igual que las reservas de catecolaminas, por lo que predominan las influencias del vago. La respuesta a los frmacos adrenrgicos est disminuida, por lo que se requiere su administracin en dosis altas. El gasto cardiaco es alto y la resistencia vascular sistmica es baja; el sistema cardiovascular del neonato posee una habilidad limitada para adaptarse a los cambios en el volumen intravascular, por lo que la hipovolemia produce fcilmente disminucin del gasto cardiaco e hipotensin. En esta edad la presin arterial es una buena referencia del volumen intravascular, por lo que es esencial restituirlo cuando hay prdidas importantes, con el fin de mantener un gasto cardiaco adecuado. La transicin del patrn circulatorio fetal al del adulto se ve afectada en el neonato por hipoxia, acidosis, hipotermia, hipertensin o hipotensin, las cuales pueden producir una reapertura de los cortocircuitos fetales. La circulacin pulmonar se caracteriza por un aumento del grosor de la capa muscular de los vasos arteriales pulmonares; la presin en la arteria pulmonar es elevada, pero disminuye durante las primeras semanas de edad posnatal a medida que la capa muscular se adelgaza. Durante este primer tiempo los vasos pulmonares son muy reactivos, en especial a la hipoxemia y la acidosis, las cuales aumentan en gran medida la resistencia vascular pulmonar y disminuyen el flujo sanguneo pulmonar, incrementando an ms la hipoxemia. Si a esto se le agrega un conducto arterioso permeable o abierto, se produce un cortocircuito intrapulmonar; a medida que la presin aumenta en el ventrculo derecho el foramen oval se reabre, dando lugar a un incremento en la resistencia de la circulacin fetal.
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En presencia de cortocircuitos intracardiacos, la captacin de anestsicos inhalados y endovenosos ocurre rpidamente con el riesgo de depresin miocrdica. Cuando el cortocircuito es de derecha a izquierda la captacin pulmonar es lenta. La cada en la resistencia vascular sistmica (RVS) aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda. El empleo de presiones elevadas para ventilar y acelerar la captacin de los gases inhalados puede producir depresin cardiovascular.
Gasto cardiaco
En el momento del nacimiento el gasto cardiaco (GC) del ventrculo izquierdo se duplica y el del ventrculo derecho aumenta 1.5 veces, de tal manera que cada ventrculo bombea la misma cantidad de sangre en serie. El GC combinado aumenta para compensar el incremento en las demandas de oxgeno tisular con un consumo de oxgeno que aumenta de 7 a 18 mL/kg/min. Sin embargo, en el RN el volumen de eyeccin est relativamente fijo debido a las razones enumeradas (slo 30% de la masa muscular es contrctil, mientras que en el adulto es de 60%). La frecuencia en el RN se ajusta para mantener el gasto cardiaco (cuadro 193). En el RNT la inervacin parasimptica es completa, en tanto que la simptica es deficiente, lo cual predispone al neonato a sufrir bradicardia. Desde el punto de vista electrocardiogrfico, en el RN hay predominancia del ventrculo derecho con un eje de ms de 180_. De los tres a los seis meses se alcanza la relacin en el tamao ventricular que persiste en la edad adulta, con un eje de ms de 90_. Las arritmias sinusales pueden ser usuales en los lactantes y los nios. El ECG puede mostrar algunos cambios en la forma de la onda P con intervalos PR normales y aumento del intervalo PR al final de la inspiracin. Las arritmias sinusales se pueden ver con frecuencia en el RNP con periodos de apnea. El volumen sanguneo vara considerablemente en el periodo posnatal in-
Cuadro 193. Circulacin

Edad Pretrmino 750 g 1 000 g Trmino 1 a 11 meses 4 a 8 aos 8 a 12 aos Frecuencia cardiaca (min) 150 110 a 150 80 a 150 60 a 115 80 a 90 Presin arterial (mm Hg) 44/24 49/26 60/35 70 a 95/40 a 45 100 a 110/60 115 a 120/60 a 65 Volumen sanguneo total (mL/kg) 90 a 100 80 a 90 70 a 80 70 65 Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%)
13.64 " 2.21 16.5 " 1.5 1 a 3 meses:12 " 2.5 6 a 11 meses:12 " 1.5 12 " 1.5 11 a 16
43.6 " 7.2 51 " 4.5 36 " 5 37 " 4 37 " 4 34 a 40
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(Captulo 19) de la hemoglobina a la derecha con el consiguiente incremento de aporte de oxgeno a los tejidos (4 a 5 volmenes, porcentaje entre los 8 y los 11 meses de edad debido a un incremento compensatorio del 2,3 DPG, a pesar de los valores bajos de hemoglobina).11
mediato, dependiendo en gran parte de la sangre drenada de la placenta antes del pinzamiento del cordn umbilical. A su vez, el retraso en el pinzamiento del cordn puede incrementar el volumen sanguneo ms de 20%, dando por resultado una insuficiencia respiratoria transitoria. El volumen sanguneo es de 85 mL/kg de peso, pero disminuye rpidamente en los primeros aos de vida hasta alcanzar 70 mL/kg alrededor de los dos aos de edad.10
APARATO RENAL
Aporte de oxgeno
La entrega de oxgeno a los tejidos es el objetivo primordial del sistema cardiovascular, el cual puede ser afectado adversamente por anemia. Los valores de volumen sanguneo, hemoglobina y hematcrito (Hto) varan en cada nio y dependen del tiempo en que se pince el cordn umbilical. A la semana de edad el hematcrito cae de cerca de 60% hasta 29% a los tres meses de edad. Esto ocurre porque antes del nacimiento hay una eritropoyesis muy importante que produce una gran cantidad de hemates jvenes al momento del nacimiento, mismos que mueren alrededor de las primeras ocho semanas con la resultante cada del hematcrito. Adems, la produccin de eritrocitos en los primeros das de la vida cae a sus niveles ms bajos durante los primeros dos a tres meses, al igual que los niveles de eritropoyetina. Cuando la hemoglobina llega a sus niveles ms bajos la produccin de eritropoyetina se estimula, la mdula sea responde y poco a poco la anemia se corrige. En el RNP la cada de niveles de hemoglobina ocurre de manera ms temprana y en mayor proporcin. El RNP tiene niveles ms bajos de hemoglobina y menores reservas de hierro, y requiere menores niveles de hemoglobina para que haya estimulacin de la produccin de eritropoyetina. Al momento del nacimiento, 90% de la hemoglobina es fetal; la P50 de la hemoglobina fetal (HgF) es de 19 mmHg menor que la del adulto (27 mmHg), por lo que la curva de disociacin se desva a la izquierda; esta hemoglobina fetal se une dbilmente con el 2,3 difosfoglicerato (2,3DPG) a pesar de que haya niveles adecuados de esta sustancia. El 2,3DPG compite con el oxgeno para ligar a la hemoglobina; la disminucin del 2,3DPG produce una desviacin hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, dificultando as la entrega de oxgeno a los tejidos. A medida que el nio crece, aumentan los niveles de hemoglobina tipo A y del 2,3DPG, desvindose la curva de disociacin
Alrededor de la trigsima cuarta semana de gestacin la glomerulognesis es completa. En el nacimiento, el sistema reninaangiotensinaaldosterona est intacto. Durante la primera semana de vida el neonato pierde sodio de manera obligada, ya que el tbulo distal no lo reabsorbe con eficacia, aun con prdidas de este ion. En las primeras 48 h de vida el RN no puede concentrar o diluir la orina, pero en los siguientes das la filtracin glomerular aumenta, as como la habilidad para concentrar o diluir orina. Al mes de edad la funcin renal alcanza de 70 a 80% de la funcin normal; es importante conocer estos cambios desde el punto de vista de la excrecin renal de medicamentos comnmente empleados y sus implicaciones txicas. Los medicamentos con una eliminacin renal baja o con una vida media prolongada, como la gentamicina, la kanamicina y la digoxina filtradas por el glomrulo, o los compuestos, como la penicilina, la digitoxina y las sulfonamidas excretadas en el tbulo renal, son un ejemplo de cmo la funcin renal puede alterar la cintica de estos medicamentos y aumentar sus efectos txicos en el neonato o en el nio de pretrmino. La insuficiencia cardiaca, la desnutricin, la hipovolemia, la insuficiencia respiratoria y la hiperbilirrubinemia pueden modificar la funcin renal. La capacidad renal alcanza su mximo punto entre los dos y los tres aos de edad, disminuyendo posteriormente 2.5% por ao. Las prdidas de lquido guardan una relacin directa con el ndice metablico, con las prdidas insensibles de lquido y con la produccin de orina, por lo que son proporcionales al consumo de O2. Debido al metabolismo hdrico, que es proporcionalmente mayor en el lactante, y a la incapacidad para concentrar orina o conservar agua, la deshidratacin se establece con suma rapidez cuando la ingestin lquida se restringe o aumentan las prdidas. En el neonato, la sobrecarga hdrica y sdica, debida al nivel bajo de protenas plasmticas produce fcilmente edema, sobrecarga de lquidos y sodio, establecindose fcilmente una acidosis metablica e hipoglucemia si la ingesta de caloras es inapropiada.12
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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Al momento del nacimiento, el sistema nervioso central (SNC) es inmaduro, las fibras nerviosas no estn mielinizadas por completo y la corteza cerebral aumenta su nmero de neuronas en los primeros aos de la vida. Los reflejos primitivos, como el de Moro y el de prensin, deben estar presentes. La percepcin al dolor est presente, pero se carece de la facultad para localizar el dolor, como ocurre en los nios mayores. Durante el crecimiento se desarrollan habilidades motoras en direccin cefalocaudal y el lenguaje guarda una relacin directa con el aprendizaje. El crneo es menos rgido que el del adulto y las lneas de sutura son expansibles, lo cual permite, junto con las fontanelas abiertas, acomodar un aumento de la presin intracraneal. El lquido cefalorraqudeo (LCR) se forma principalmente en los plexos coroides de las astas temporales de los ventrculos laterales, la porcin posterior del tercer ventrculo y el techo del cuarto ventrculo. La autorregulacin cerebrovascular en el neonato est deteriorada, en especial en el nio de pretrmino (RNP), lo cual implica un flujo sanguneo cerebral muy dependiente de la presin. En el RNP los vasos cerebrales son muy frgiles, sobre todo a nivel de la matriz germinal, que se encuentra sobre el ncleo caudado; esta fragilidad y dependencia de la presin arterial son la razn de la alta frecuencia con que ocurre la hemorragia intraventricular.13 El electroencefalograma (EEG) del recin nacido muestra poca periodicidad. A los tres aos se inicia la actividad rtmica y aumentan el voltaje y la frecuencia. A los cuatro aos de edad el ritmo alfa ya est completamente desarrollado y aparece primero en la regin occipital. La actividad normal de menor voltaje (ondas beta) aparece al principio en las zonas frontal y parietal. Durante el sueo, el lactante muestra grandes ondas lentas, en comparacin con el trazo plano del adulto. La duracin de las respuestas evocadas aumenta rpidamente en los primeros cuatro meses de la vida, pero alcanzan los niveles del adulto hasta la adolescencia.
La velocidad de conduccin de los nervios motores aumenta a medida que ocurre la mielinizacin de las fibras nerviosas. El cambio de miotbulos a fibras musculares maduras ocurre al final de la vida intrauterina y en las primeras semanas posteriores al nacimiento. Algunos msculos de contraccin lenta se convierten en msculos de rpida contraccin (mano); el diafragma y los msculos intercostales aumentan su porcentaje de fibras de lenta contraccin durante los primeros meses de vida (cuadro 191). La transmisin sinptica es lenta al momento de nacer y la disposicin de acetilcolina est limitada, sobre todo durante los estmulos nerviosos repetidos. En el recin nacido menor de 36 semanas de edad posconcepcin la fatiga muscular es ms acentuada. La sensibilidad de los receptores colinrgicos postsinpticos a la acetilcolina vara con la edad.
Metabolismo y termorregulacin14
Las reservas de hidratos de carbono en el recin nacido son escasas (11 g/kg); una tercera parte de ellas proviene de la disponibilidad del glucgeno heptico. La glucosa constituye la principal fuente de energa durante las primeras horas de vida, por lo que los niveles de glucemia pueden disminuir rpidamente. Los islotes de Langerhans del pncreas fetal secretan insulina a partir de la undcima semana; la secrecin de insulina aumenta con la edad. A partir del nacimiento la insulina se relaciona con la edad de gestacin y posnatal, por lo que es ms madura en el recin nacido de trmino. En ste las cifras promedio de glucemia oscilan entre 50 y 60 mL/dL, en tanto que en el RNP esta cifra es de " 40 mL/dL. Las manifestaciones fsicas de hipoglucemia se presentan como letargo, somnolencia, inquietud y convulsiones, pudiendo ocasionar un dao irreversible en el sistema nervioso central. La hiperglucemia (> 150 mg/dL) en el RNP ocurre cuando ste es sometido a estrs, lo que a su vez provoca una diuresis osmtica y deshidratacin (si no se corrige de inmediato) y una mayor morbimortalidad. El neonato posee una gran superficie corporal y un escaso contenido de grasa subcutnea, por lo que pierde calor con rapidez. El mecanismo primario de produccin de calor en el recin nacido no son el escalofro ni el temblor, sino la termognesis a partir del metabolismo de la grasa parda. Este mecanismo de produccin de calor se conoce como termognesis sin temblor o estremecimiento (nonshivering thermogenesis). La grasa parda representa de 2 a 6% del peso corporal del lactante; consiste en un tejido adiposo especializado, situado entre las escpulas, la parte posterior de cuello y la nuca,
SISTEMA NEUROMUSCULAR
El desarrollo estructural y funcional del sistema neuromuscular est incompleto al momento del nacimiento.
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(Captulo 19) cin de los niveles sricos de calcio ionizado. La escasa conversin de vitamina D a su metabolito activo constituye otro factor que colabora en la produccin de hipocalcemia, presente sobre todo en el nio de bajo peso.
el mediastino alrededor de las arterias mamarias internas y en torno a las glndulas suprarrenales, que tiene una abundante irrigacin sangunea y un gran nmero de mitocondrias en el citoplasma de sus clulas multinucleadas, las cuales le confieren un color caf caracterstico. Dichas clulas contienen varias vacuolas pequeas de grasa, que estn ricamente inervadas por terminaciones nerviosas b simpticas, responsables del mecanismo de fosforilacin oxidativa que resulta en la produccin de calor, en lugar de generar adenosn trifosfato. En un ambiente fro aumenta la liberacin de noradrenalina y, por lo tanto, el metabolismo de la grasa parda. La noradrenalina acta sobre los receptores alfaadrenrgicos y betaadrenrgicos de los adipocitos pardos, estimulando la liberacin de lipasa, que a su vez desdobla los triglicridos en glicerol y cidos grasos, aumentando as la produccin de calor. La activacin del metabolismo de la grasa parda conlleva un aumento del gasto cardiaco y de la sangre que circula a travs de la grasa parda. Este incremento puede ser hasta de 25%, lo cual facilita el aumento de temperatura de la sangre. La disminucin en la eficacia de la respuesta termorreguladora, combinada con una prdida calrica importante y una menor capacidad para generar calor endgeno, facilita la aparicin de hipotermia, en especial en el RNT sano y sobre todo en el RNP. El recin nacido mantiene una temperatura corporal constante en condiciones ambientales ptimas. El calor se intercambia entre el organismo y el medio ambiente a travs de mecanismos de conduccin, conveccin, evaporacin, condensacin y radiacin; el efecto neto de cada uno de stos depende del balance entre la velocidad de transferencia de calor hacia dentro y fuera del organismo. La anestesia general atena la produccin de calor al disminuir o cesar la actividad muscular y respiratoria y, por ende, el metabolismo. Las prdidas por evaporacin, entre las que se incluye la sudoracin, y las prdidas hdricas insensibles por la piel, las vas respiratorias y los rganos pueden alcanzar proporciones importantes, sobre todo en el recin nacido de pretrmino. La ventilacin minuto ocasiona una prdida de alrededor de 33% de la prdida metablica total. Todos estos factores son relevantes para mantener la homeostasis.14 Al momento del nacimiento, los niveles de calcio y fosfato son ms altos en el neonato que en la madre. Los niveles de fosfato se encuentran ms elevados, como consecuencia de hipoparatiroidismo presente en el feto. Despus del nacimiento, los niveles plasmticos de fosfato se elevan debido a una mejora en la filtracin glomerular y a la deficiencia de hormona paratiroidea. Las cifras altas de fosfato en plasma ocasionan una disminu-
MANEJO DE LQUIDOS PERIOPERATORIOS
El tratamiento a base lquidos orales o parenterales se utiliza para mantener o restaurar la composicin y el volumen de los lquidos normales orgnicos. Su administracin se debe hacer en forma segura, para que los mecanismos fisiolgicos, como los circulatorios, los respiratorios y los renales, alcancen su mxima eficacia. El objetivo fundamental es normalizar el medio ambiente qumico intracelular y extracelular para optimizar las funciones celular y orgnica. La terapia con lquidos se basa en tres categoras: mantenimiento, restitucin del dficit y restitucin de las prdidas. El mantenimiento consiste en la funcin de la tasa metablica; esta terapia se encamina a restituir las prdidas corporales habituales de lquidos y electrlitos. El dficit implica las prdidas por kilogramo de peso; el tratamiento se enfoca en la restitucin de las prdidas de lquidos y electrlitos como resultado de enfermedad. La restitucin de las prdidas se concentra en corregir las prdidas continuas, medidas o estimadas, adems de los lquidos de mantenimiento y el dficit preexistente. Por ejemplo, el ayuno obliga a la administracin de lquidos y electrlitos de mantenimiento, pero la deshidratacin por diarrea requiere la administracin conjunta de las tres categoras. El monitoreo de la hidratacin se lleva a cabo al lado del paciente, con la evaluacin de los ingresos, los egresos, el peso corporal y la qumica sangunea.
Compartimentos de lquidos
El agua constituye casi 94% del peso del feto a las 10 semanas de edad, 78% del recin nacido, 65% de un nio de un ao de edad y entre 55 y 60% del peso de un adulto. La cantidad de agua corporal total (ACT) y de lquido extracelular (LEC) disminuye de manera paralela con la maduracin. En el nio de trmino el LEC constituye 45% del total del ACT, el cual llega a 27% al ao de edad. En contraste, el lquido intracelular (LIC) se incrementa con la maduracin fetal, representando cerca de 33% del ACT en el recin nacido de trmino;
Anestesia en el paciente peditrico despus del nacimiento aumenta rpidamente hasta los tres meses de edad para alcanzar los mismos niveles que en el adulto (44%).16 Los cambios en la distribucin de lquidos corporales se interrumpen cuando el recin nacido nace prematuramente, de manera que el RNP tiene un alto contenido de ACT y LEC, con un compartimiento intracelular relativamente reducido. El lquido excedente se excreta durante la primera semana de vida extrauterina, producindose una diuresis y natriuresis importantes. Cuando el embarazo progresa en forma normal la eliminacin del lquido excedente in utero ocurre en un lapso de ocho semanas o ms. La reduccin del LEC en la etapa posnatal es una prioridad fisiolgica que se debe tomar en cuenta al calcular la administracin de soluciones parenterales, ya que los grandes volmenes pueden interferir con la eliminacin del agua, en especial en el recin nacido de pretrmino, o bien favorecer la presencia de algunas situaciones, como falla ventricular izquierda, persistencia del conducto arterioso, sndrome de insuficiencia respiratoria, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrosante. En circunstancias normales se requieren 100 mL de agua por cada 100 caloras gastadas en lo que se incluye el agua perdida a travs de la orina (70 mL/100 cal), la respiracin (15 mL/100 cal) y la piel (30 mL/100 cal), menos el agua perdida por quemar 100 caloras (15 mL).17 Las prdidas a travs de la piel pueden ser muy importantes, debido a la gran rea de superficie corporal (SC) del nio en relacin con el peso corporal. Las prdidas son mayores cuanto menor es la edad gestacional. Los requerimientos diarios de electrlitos en los nios son: S S S S Na+: 2 a 3 mEq/kg. Cl : 3 a 5 mEq/kg. K+: 2 a 4 mEq/kg. Glucosa: 100 a 200 mg/kg/h.
peso x 4 ) 9 100 peso x 4 ) 7 Ms de 10 kg + peso ) 9
307
Menos de 10 kg +
Probablemente los parmetros ms exactos para la administracin de lquidos sean la SC (con un empleo habitual de 1 500 mL/m2/da) y la tasa metablica (100 mL/100 kcal), aun cuando se emplea con ms frecuencia el peso corporal. La administracin de lquidos transoperatorios tiene el objetivo de reponer el dficit que ocurre con el ayuno y con las prdidas sensibles e insensibles, as como las que ocurren cuando hay un tercer espacio. Para la correccin del dficit electroltico se puede emplear la siguiente frmula:
Peso en kg x (Cd Cm) x 0.3 = mEq requeridos
Aqu, Cd es la concentracin deseada y Cm es la concentracin de electrlitos medidos. A continuacin se describen tres esquemas de diferentes autores para el clculo de lquidos (cuadro 194). La cantidad necesaria de lquidos de mantenimiento por hora se calcula al dividir el total entre 24 h. Este esquema puede tener variaciones importantes segn el estado metablico (hipotiroidismo o hipertiroidismo) y la temperatura corporal (fiebre o hipotermia). La siguiente gua tiene el mismo fundamento que la anterior, pero expresado por hora (cuadro 195). La gua para la administracin de lquidos intraoperatorios fue ideada tomando en cuenta los largos periodos de ayuno a los que habitualmente se someten los nios cuando son hospitalizados. Esta gua propone la administracin de un volumen predeterminado de soluciones cristaloides para reemplazar las prdidas por ayuno, lquidos de mantenimiento y trauma durante la
Lquidos transoperatorios
Se han utilizado diferentes mtodos para calcular los requerimientos de lquidos en el paciente peditrico mediante parmetros como el rea de superficie corporal (SC), la tasa metablica (gasto calrico) o el peso corporal (kilogramos). Para calcular el rea de superficie corporal sin emplear un nomograma se pueden aplicar las siguientes frmulas:
Cuadro 194. Gua para la administracin de lquidos de mantenimiento en pacientes hospitalizados18 (100 mL/100 kcal)
Peso corporal (kg) Hasta 10 11 a 20 100 1 000 + 50 por cada kg que exceda de los primeros 10 kg 1 500 + 20 por cada kg que exceda de los 20 kg Gasto calrico (mL/kg/da) Reposicin del ayuno 4 mL x horas de ayuno
> 20
1 mL x horas ayuno
308
(Captulo 19) a que en la mayora de los pacientes la respuesta metablica al estrs quirrgico produce elevaciones importantes de la glicemia en el transoperatorio y el posoperatorio.21 La hiperglucemia produce diuresis osmtica y acidosis lctica, las cuales son perjudiciales en situaciones de hipoperfusin tisular.2224 Se recomienda la administracin de dextrosa nicamente bajo monitoreo estrecho de los niveles de glucemia transoperatoria en los pacientes susceptibles a desarrollar hipoglucemia, como son los neonatos, los pacientes diabticos o los nios sometidos a un rgimen de alimentacin parenteral.24 Las soluciones que habitualmente se emplean son mixtas, con glucosa a 5% y solucin fisiolgica a 0.9% en una proporcin de 2:1, o bien solucin de lactato de Ringer para la reposicin de lquidos de mantenimiento y de prdidas agudas.21
Cuadro 195. Gua para la administracin de lquidos de mantenimiento.19 Regla del 421
Peso 0 a 10 10 a 20 > 20 Administracin de lquidos 4 mL/kg/h 40 mL + 2 mL/kg/h por kg que exceda los 10 kg 60 mL + 1 mL/kg/h por kg que exceda los 20 kg
primera hora de ciruga. Cuando el procedimiento quirrgico dure menos de una hora se deber asegurar la administracin de volumen de solucin hidratante propuesto para la primera hora en las siguientes dos o tres horas posoperatorias, para garantizar as la reposicin de las prdidas ocasionadas por el ayuno (cuadro 196). Si el paciente est recibiendo lquidos parenterales o recibi hidratacin oral adecuada en el preoperatorio, la solucin hidratante de la primera hora no ser necesaria, por lo que bastar con iniciar el esquema a partir de la segunda hora.
Monitoreo
La administracin transoperatoria de lquidos se debe realizar bajo estrecha vigilancia, tomando en cuenta todas las condiciones preoperatorias que puedan modificar las necesidades hdricas del nio. Las guas o esquemas son nicamente pautas, ya que se debern adecuar a las necesidades de cada paciente. La vigilancia transoperatoria se inicia con la observacin cuidadosa de los eventos quirrgicos y su repercusin sobre el estado clnico; el monitoreo debe ser tan completo como se requiera, incluso invasivo si el caso lo amerita.
Tipo de soluciones
La mayora de los autores recomiendan para la reposicin de ayuno y durante el periodo intraoperatorio la administracin de soluciones que garanticen un aporte correcto de glucosa y sodio para compensar las caloras gastadas y evitar la prdida de protenas y la aparicin de cetosis. El sodio se debe administrar para que el rin no excrete y conserve esta sustancia, manteniendo un balance electroltico adecuado. Al neonato se le deben administrar soluciones que contengan sodio, debido a que su rin carece de la habilidad para conservar este ion aun en casos de hiponatremia. El RNT requiere 20 mEq/L, en tanto que el RNP requiere hasta 40 mEq/L. Las soluciones propuestas incluyen lactato de Ringer o soluciones mixtas, como dextrosa a 5% ms lactato de Ringer o dextrosa ms salina normal; para dficit por prdidas al tercer espacio se sugiere el lactato de Ringer. Se ha omitido el uso de soluciones de dextrosa debido
Implicaciones del ayuno en el nio

En los procedimientos quirrgicos electivos siempre se indicaba un ayuno mnimo de ocho horas, debido al riesgo de aspiracin pulmonar durante la induccin o la emergencia anestsica, o bien aspiracin silenciosa durante el transoperatorio.
Cuadro 196. Gua para la administracin de lquidos transoperatorios (F. Berry)20

1. Primera Hora** 25 mL/kg en nios < 3 aos 15 mL/kg en nios > 4 aos Mantenimiento** 2. A partir de la segunda hora 4 mL/kg 4 mL/kg 4 mL/kg 3. Reemplazo de sangre 1:1 o con soluciones cristaloides 3:1
Trauma 2 mL/kg (leve) 4 mL/kg (moderado) 6 mL/kg (severo)
Total = 6 mL/kg/h = 8 mL/kg/h = 10 mL/kg/h
** Solucin de dextrosa a 5% y lactato de Ringer.
Anestesia en el paciente peditrico Al paciente peditrico se le ha considerado como integrante de un grupo de alto riesgo para aspiracin de contenido gstrico, ya que tiene ciertos factores anatmicos que favorecen la aparicin de este sndrome. Independientemente de que se trate de ciruga electiva o de urgencia, estos factores incluyen: a. Mayor presin intragstrica en reposo. b. Estmago con menor volumen. c. Compresin de vsceras abdominales. d. Esfago corto. e. Angulacin excesiva de las cuerdas vocales. f. Falta de coordinacin del mecanismo respiracin/ deglucin en el neonato. Adems de los anteriores, existen otros factores conocidos cuya asociacin puede incrementar este riesgo, como son trauma, obesidad, patologa gastrointestinal, disfuncin neurolgica, obstruccin intestinal, antecedentes de ciruga de esfago y va area difcil. Esta ltima puede ser importante en la poblacin peditrica, dadas las caractersticas de la va area, que aunada a la falta de experiencia del anestesilogo puede condicionar problemas de manejo que favorezcan la broncoaspiracin, como son una mayor angulacin de las cuerdas vocales, la cual facilita la regurgitacin al poner en tensin la cricofaringe durante la laringoscopia y favorece a su vez el laringoespasmo y el broncoespasmo. A pesar de estos factores, se ha reportado una alta frecuencia de broncoaspiracin en el paciente peditrico, que va de uno a 10 por cada 10 000 vs. tres por cada 10 000 en el paciente adulto, por lo que se ha considerado conveniente revalorar los pros y los contras de los periodos prolongados de ayuno. El ayuno preoperatorio en el paciente peditrico ha sido revalorado desde hace algunos aos, debido a los importantes efectos inconvenientes que producen en el nio los periodos prolongados de ayuno, tales como hipovolemia, hipoglucemia y acidosis.21 La hipovolemia se traduce clnicamente por deshidratacin, la cual puede ser de mayor magnitud si de manera concomitante existen prdidas por diarrea, vmito o fiebre. La mayor tasa metablica del lactante produce un mayor recambio de lquidos, por lo que los nios ms pequeos son ms susceptibles a deshidratarse; esta complicacin favorece a su vez una mayor incidencia de hipotensin y colapso cardiovascular durante la induccin anestsica. La hipoglucemia se manifiesta como hipotona, irritabilidad, palidez, diaforesis, cianosis, hipotermia, apnea y bradicardia, adems de que es un evento metabliCuadro 197. Gua en horas de los tiempos de ayuno
Leche y alimentos slidos RN a 6 meses*+ 6 meses a 3 aos*+ 4 a 8 aos o ms*** 4 6 8
309
Lquidos claros* 2 8
* Un lquido claro se define como una solucin acuosa y clara a una temperatura de 37 _C, con una osmolaridad de 650 a 730 mOsm/L. Los lquidos claros incluyen agua, jugos sin pulpa, bebidas carbonatadas, t y caf negro. + La leche no materna es similar a los slidos en cuanto a vaciamiento gstrico. *** Comida ligera, que nicamente incluye pan tostado y lquidos claros.
co comn en el neonato. La hipotermia y la prematuridad predisponen a este evento.25 La alteracin del equilibrio cidobase ms comn que se presenta como consecuencia de la hipovolemia y la hipoglucemia es la acidosis metablica. Las recomendaciones para el ayuno preoperatorio en el nio programado para ciruga electiva varan desde el consumo de lquidos a libre demanda entre dos y tres horas antes del ingreso al hospital hasta otros esquemas ms conservadores que recomiendan 15 mL/kg en nios menores de cinco aos de edad o 10 mL/kg en nios mayores de cinco aos (cuadro 197).26,27 Recientemente el comit creado por la American Society of Anesthesiologists (ASA) para establecer guas de ayuno resumi la regla 2468, que equivale al consumo previo de dos horas para lquidos claros, cuatro horas para leche materna, seis horas para frmula lctea y ocho horas para alimentos slidos. En la ciruga de urgencia con estmago lleno o en los casos de obstruccin intestinal anatmica el riesgo de broncoaspiracin se debe balancear con la urgencia de la ciruga. Hay que recordar que en estos casos siempre hay un retardo en el vaciamiento gstrico, por lo que si la ciruga no se puede posponer, se debe considerar una secuencia rpida de induccinintubacin.
SANGRE Y HEMODERIVADOS
Durante las primeras semanas de vida extrauterina la hemoglobina desciende rpidamente en los lactantes de manera inversamente proporcional a la edad gestacional, llegando a niveles de hasta 10 g/dL en los recin na-
310
(Captulo 19)
cidos a trmino y hasta los 7 g/dL en los de pretrmino. Las causas de esta anemia son varias, pero la ms importante es la disminucin casi total de la eritropoyesis despus del nacimiento, as como un incremento del volumen plasmtico, que aporta un efecto diluyente agregado. Debido a la disminucin de la capacidad funcional residual en los lactantes, la posibilidad de que ocurran eventos de desaturacin arterial es ms factible, lo cual, aunado a la presencia de anemia, puede incrementar el riesgo de eventos hipoxmicos. En el feto humano menor de 34 semanas de gestacin 90% de la hemoglobina es fetal y el 10% restante es HgA. Al momento del nacimiento la concentracin de HgF es de 80%, con una P50 de 19 mmHg (la P50 es el PO2 al cual la hemoglobina se satura a 50% con oxgeno), que desaparece rpida y progresivamente en los tres primeros meses, mientras que la HgA aumenta, completando este cambio a los seis meses de edad. De manera paralela al aumento de HgA se incrementan el 2,3DPG y la P50 hasta 30 mmHg, con lo que la curva de disociacin de la hemoglobina se desva a la derecha, liberando ms fcilmente el oxgeno hacia los tejidos. La P50 se mantiene alta durante la primera dcada de la vida, disminuyendo entonces hasta alcanzar el nivel del adulto, que es de 27 mmHg. Es importante recordar que la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno determina su aporte o entrega a los tejidos; esta afinidad est determinada por la temperatura, el balance cidobase y el 2,3DPG. La acidosis, la alcalosis, la hipotermia, la hipertermia y la disminucin del 2,3DPG afectan la curva de disociacin de la hemoglobina y, por lo tanto, la entrega de oxgeno a los tejidos (cuadro 198). En los lactantes menores de dos meses con patologa agregada es deseable mantener los niveles de hemoglobina por arriba de los 12 g/dL, en tanto que a partir de los tres meses se aceptan al menos 8.2 g/dL.
Volumen sanguneo estimado y prdidas sanguneas permitidas

El volumen sanguneo estimado (VSE) para las diferentes edades peditricas es de: S S S S S RNP: 90 a 100 mL/kg. RNT: 80 a 90 mL/kg. Lactantes < 1 ao: 75 a 80 mL/kg. Nios de 1 a 6 aos: 70 a 75 mL/kg. Nios > 6 aos: 65 a 70 mL/kg.
Durante las primeras semanas de vida extrauterina el volumen sanguneo estimado se calcula con la siguiente frmula:
VSE (mL/kg) = Hto + 50
En las dems edades peditricas se toma en cuenta para estimar la prdida mxima de volumen sanguneo, el volumen sanguneo estimado, el peso del nio y el hematcrito previo a la prdida, considerando un hematcrito de 30 como mnimo aceptable en condiciones normales, mismo que corresponde a una hemoglobina de 10 g/dL. La frmula que permite calcular la prdida sangunea mxima permisible (PSP) es:
PSP + VSE x (Htc del paciente * 30) Htc del paciente
Cuadro 198. Niveles considerados normales en las diferentes edades peditricas

Hg RNP 28 a 32 semanas 32 a 36 semanas RNT (40 semanas) 2 meses 6 meses 1 ao 4 a 10 aos 12.9 13.6 16.8 10.7 12.3 11.6 12 a 13 Hto 40.9 43.6 55 31 36 36 38 a 40
La restitucin de concentrado de glbulos rojos (CE) se hace al calcular 0.5 mL de CE por cada mililitro de sangre perdida, con lo que se eleva el hematcrito a 30 o ms. Es importante conocer el hematcrito promedio del CE del banco de sangre de la institucin mdica, aunque habitualmente es de 70 o 75, lo cual proporciona 7.0 o 7.5 mL de glbulos rojos por cada 10 mL. Cuando las prdidas sanguneas exceden el mximo permisible la restitucin se debe llevar a cabo utilizando de 2 a 3 mL de solucin isotnica cristaloide por mililitro de sangre perdida o combinando dos tercios de las prdidas con cristaloide y un tercio con albmina a 5%. Si el hematcrito cae a menos de 25%, se debe iniciar de inmediato la transfusin de concentrado de glbulos rojos o sangre total.
Gua para el manejo perioperatorio de lactantes y nios con anemia

1. En los lactantes mayores de tres meses de edad se considera aceptable un nivel de hemoglobina de 8 g/dL.
Anestesia en el paciente peditrico 2. En los nios menores de dos meses (o RNP de 50 a 52 semanas de edad posconcepcin) un nivel de hemoglobina de 9.5 a 10 g/dL es el mnimo aceptable. 3. En los recin nacidos de una semana, en los que pesan 1 500 g y en los que padecen enfermedad pulmonar o cardiaca se aconseja un nivel de 12 g/dL como mnimo aceptable. 4. Si los niveles son menores que los recomendados anteriormente y la intervencin quirrgica es totalmente electiva, sta se deber posponer por lo menos un mes (si el riesgo de posponerla es bajo), en especial en los casos en los que la anemia se acompaa de episodios de apnea, la cual se deber corregir durante este lapso. 5. Si la ciruga no puede ser pospuesta, la anestesia se deber administrar con cautela y bajo un estricto monitoreo. 6. La decisin de transfundir deber tomar en cuenta algunos factores, como la duracin de la anemia, los valores previos de Hg y Hto, el VSE, las PSMP, las transfusiones previas, la oxigenacin tisular adecuada (funcin cardiopulmonar y gasto cardiaco), la magnitud y extensin del procedimiento quirrgico, la prdida sangunea masiva y el riesgobeneficio de la transfusin. Cuando se puede predecir la prdida sangunea el paciente debe ser sometido a un monitoreo de acuerdo con los siguientes parmetros: 1. Menos de 0.5 de volumen sanguneo: monitoreo no invasivo de rutina. 2. De 0.5 a 1 volumen: monitoreo de rutina ms catter urinario. 3. Un volumen o ms: lo anterior, ms CVP ms lnea arterial. 4. Un volumen o ms con potencial de prdida masiva: lo anterior ms infusiones intravenosas con agujas de gran calibre e infusores de presin para la sangre.
311
Generalmente los frmacos se administran con base en el peso, aun cuando este mtodo tambin presenta objeciones. Frmula de dosificacin:
Dosis peditrica aprox .+ peso (kg) x dosis del adulto 70
Para calcular la dosis en pacientes individuales se deben tomar en cuenta los siguientes puntos:28,29 1. Inmadurez de todos los sistemas del recin nacido de pretrmino y trmino, en particular el hgado, el rin, los sistemas enzimticos y la unin neuromuscular. 2. Hay que recordar que el ndice metablico es ms elevado en el nio que en el adulto en relacin con el peso corporal. 3. Una mayor fraccin del gasto cardiaco es distribuida a los tejidos ricamente irrigados, sobre todo en el recin nacido, por lo que los frmacos administrados por vas endovenosa, intramuscular o subcutnea se absorben con mayor rapidez (18% en el RNT vs. 6% en el adulto). 4. La relacin ventilacin alveolar (VA) sobre la capacidad funcional residual (CFR) es de 5:1. 5. La elevacin de la presin parcial alveolar requerida para alcanzar el equilibrio con la presin inspirada de un anestsico depende de la velocidad de entrega, as como de la captacin por parte del pulmn. Esto depende a su vez de los siguientes factores: VA, concentracin inspirada y CFR. Por su parte, la captacin de los gases inhalados a partir del alveolo depende del gasto cardiaco, de la solubilidad en sangre y tejidos del anestsico, y del gradiente de presin parcial alveolovenoso. 6. Los factores que contribuyen a una captacin ms acelerada incluyen: a. Mayor ventilacin alveolar. b. Mayor gasto cardiaco y mayor aporte a los tejidos altamente vascularizados. c. Menor solubilidad en sangre, debido a una menor concentracin de albmina y globulinas. d. Menor solubilidad tisular, debida fundamentalmente a un mayor contenido de agua extracelular (LEC) y a un menor contenido de lpidos y protenas. 7. Los nuevos anestsicos inhalados tienen una menor solubilidad sangre/gas y tejido/sangre. Cuanto menor sea la solubilidad del anestsico en sangre o en tejido, una mayor cantidad del mismo permanecer en el alveolo, lo cual elevar rpidamente
Farmacologa de los anestsicos y medicamentos ms empleados en anestesia peditrica

La dosis correcta de un frmaco constituye la cantidad mnima con la cual se conseguir el efecto deseado. No existe ningn mtodo que nos permita calcular una dosis peditrica a partir de una dosis ya conocida para el adulto, en especial en los nios menores de dos aos.
312
Cuadro 199. Farmacologa de los anestsicos inhalados
Anestsico Coeficiente de particin gas/ sangre 2.40 1.41 1.91 0.60 0.42 Punto de ebullicin (_C a 750 mmHg) 50.2 48.5 56.5 58.5 23.5 Presin de vapor (mmHg a 20 _C) 241 238 175 170 669 MAC en adultos de 30 a 60 aos (%) 0.77 1.15 1.68 2.0 6.0
(Captulo 19)
Pungencia N2O = 0 1 3 2 0.5 4
Halotano Isoflurano Enflurano Sevoflurano Desflurano
Fuente: Eger: Anesthesiology 1994;80:906922.
la presin parcial del gas alveolar inspirado; esto explica en gran parte por qu es tan fcil administrar una dosis en lactantes y nios pequeos. La solubilidad de los anestsicos inhalados en el msculo esqueltico debe estar en funcin de la edad. La concentracin alveolar mnima (CAM o MAC) de los agentes anestsicos inhalados es menor en el recin nacido de pretrmino que en el neonato y a su vez es menor en ste que en el lactante o en los nios mayores.
Anestsicos inhalados
Aqu nos referiremos nicamente a los dos anestsicos ms usados actualmente en las diferentes edades peditricas (cuadro 199).
Sevoflurano
Es un derivado de los teres polifluorinados (metilisopropopilter), con un coeficiente de particin sangre/ gas de 0.6 y un coeficiente de solubilidad en grasa de 53 (cuadro 1910).
Cuadro 1910. Concentracin alveolar mnima (MAC)

Sevoflurano (%) Adultos Nios de 0 a 1 mes 1 a 6 meses 6 a 12 meses 1 a < 3 aos 3 a < 5 aos 5 a < 13 aos > 13 aos 2.05 3.26 3.01 2.80 2.65 2.53 2.41 2.05 Desflurano (%) 7.25 6.0 9.16 9.42 9.92 8.72 8.62 7.98 7.25
Fuentes: Taylor RH, Lerman J: Anesthesiology 1991;75:975979; Lerman J: Anesthesiology 1994;80:814824.
El MAC en adultos vara de 1.7 a 2.05% con 100% de oxgeno y disminuye a 0.66% cuando se agrega xido nitroso.31 En nios, el MAC disminuye con la edad de 3.26% en el neonato a 2.8% en el lactante de 6 a12 meses y hasta 2.05% en nios mayores de 12 aos de edad (cuadro 1910).32 Su baja solubilidad en sangre y tejidos le proporciona un perfil farmacocintico que resulta en una rpida induccin y emergencia. El sevoflurano tiene un olor agradable y no es irritante; la induccin y recuperacin con este anestsico son rpidas y suaves. No desencadena ninguna respuesta refleja de la va area, aun cuando se administre en concentraciones inspiradas elevadas (8%). La induccin con tcnica de una sola inhalacin y 8% de concentracin de sevoflurano toma menos de dos terceras partes del tiempo requerido para llevar a cabo la induccin con halotano. Sin embargo, cuando durante la induccin con sevoflurano la concentracin inspirada aumenta lentamente puede haber movimientos involuntarios transitorios de las extremidades, que pueden ser interpretados como agitacin. Los efectos cardiorrespiratorios del sevoflurano son similares a los del isoflurano.33 Las arritmias son poco frecuentes, pero en concentraciones por arriba de un MAC de 1.4% se puede presentar depresin miocrdica. Se ha reportado taquicardia transitoria de 15 a 20% por arriba de las cifras basales durante el periodo de induccin, misma que desaparece espontneamente. Como tambin es un agente depresor de la respiracin, en concentraciones mayores de 1.4 (MAC) deprime la respiracin ms que el halotano en los adultos. Asimismo ocasiona depresin del EEG y la resistencia vascular cerebral, y puede elevar la presin intracraneana, al igual que el resto de los halogenados. Potencia el efecto de los relajantes neuromusculares y no sensibiliza el miocardio cuando se emplean catecolaminas exgenas. El sevoflurano se metaboliza in vivo (5%) a flor inorgnico. Los niveles plasmticos de flor inorgnico varan directamente con la duracin de la exposicin al sevoflurano. A la fecha, a pesar de que en algunos casos se han encontrado concentraciones plasmticas de flor
Anestesia en el paciente peditrico inorgnico, el sevoflurano no ha producido disfuncin renal en paciente alguno. Alrededor de 5% del sevoflurano se metaboliza en el hgado por desfluorinacin oxidativa a cargo de la enzima citocromo p450 2E1, liberando flor orgnico, el cual puede causar daos en la mdula renal de la NaKATPasa, en el asa de Henle y en los conductos colectores.34 Sin embargo, la afinidad de esta enzima por el sevoflurano es cinco veces menor que por el metoxiflurano. Los estudios clnicos en adultos y nios han demostrado que durante la exposicin prolongada al sevoflurano la concentracin plasmtica de este ion no excedi de 15 mM si se toma en cuenta que 50 es la mnima concentracin nefrotxica. El sevoflurano es degradado por las sustancias absorbentes a temperaturas mayores de 40 _C, produciendo cuatro compuestos, de los cuales el compuesto A o trifluorometilter es potencialmente nefrotxico y hepatotxico. En voluntarios humanos la administracin prolongada durante ocho horas con un MAC de 1.25% produjo dao renal transitorio asociado con liberacin del compuesto A y elevacin urinaria de la glucosa, la albmina y la enzima tubular alfaGST.34 La recuperacin con sevoflurano es rpida y completa, aunque ligeramente menor a la que ocurre con el desflurano. La agitacin posoperatoria y la rpida percepcin del dolor obliga al anestesilogo a administrar los analgsicos en una etapa temprana de la recuperacin.
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concentracin pueden dar lugar a taquicardia e hipertensin. Este efecto puede durar hasta cuatro minutos y atenuarse con la administracin de opioides o con un incremento lento en la concentracin. En los nios no se ha reportado este efecto. El desflurano tiene un olor muy irritante para la va area. En concentraciones inspiradas mayores de 5% contiene la respiracin, produce laringoespasmo y disminuye la saturacin de oxgeno, por lo que su uso como inductor est contraindicado. Sus efectos sobre el EEG y el flujo sanguneo cerebral son similares a los del isoflurano y, al igual que el sevoflurano, potencia los relajantes neuromusculares. La recuperacin con el desflurano es extremadamente rpida, tal y como se puede deducir por su solubilidad en sangre y tejidos.31 Igual que ocurre con el sevoflurano, durante la emergencia se puede presentar excitacin, debido a una percepcin temprana del dolor, por lo que se debe planear con anticipacin la analgesia posoperatoria.36 El desflurano resiste la degradacin. Estando in vivo slo 0.2% es metabolizado a flor inorgnico, mientras que in vitro no es degradado en presencia de hidrxido de sodio (sodalima) o de bario (baralima); sin embargo, si la sustancia absorbente se encuentra seca, por falta de humidificacin, el desflurano es degradado a monxido de carbono, igual que el isoflurano y el enflurano.
Anestsicos y sedantes endovenosos Desflurano

Este agente es tambin un compuesto derivado del ter (metiletilter), procedente del isoflurano, del cual se distingue por un cambio molecular (flor por cloro); posee la menor solubilidad en sangre (0.42) y tejidos de todos los anestsicos inhalados, comparable nicamente con el xido nitroso, pero un tercio menores que las del isoflurano. La solubilidad en grasa es de 19, por lo que es significativamente menor que la del isoflurano y el sevoflurano.31 Es el menos potente de los agentes halogenados y el rango de su MAC es de 6.0 a 7.25% en adultos, en tanto que en el recin nacido es de 9.16 y en el lactante de 6 a 12 meses de edad es de 9.92; posteriormente disminuye de manera progresiva hasta los 12 aos de 8.7 a 7.98% (cuadro 1910).35 Los efectos cardiovasculares de este anestsico son similares a los del isoflurano, con buena estabilidad de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, as como una disminucin en la resistencia vascular sistmica (RVS) dependiente de la dosis. No aumenta la actividad simptica, aun cuando las elevaciones rpidas en su Hipnticos Bajo este trmino se congregan los barbitricos, como el tiopental; los sedantes no barbitricos, como el propofol y el hidrato de cloral; los antihistamnicos; los opioides, como la morfina y el fentanilo; los anlogos, la ketamina y las benzodiazepinas. Aqu se har referencia a los de empleo ms comn. Tiopental El ms utilizado hasta la fecha es el tiopental sdico, el cual es un barbitrico de accin corta con un gran margen de seguridad y eficacia en todas las edades. Deprime en forma reversible la actividad elctrica y el metabolismo del SNC de acuerdo con la dosis; la percepcin al dolor no se afecta a menos que haya inconsciencia; de hecho, en dosis pequeas exacerba la reaccin a estmulos dolorosos. Atraviesa la placenta, es liposoluble y se une a las protenas del plasma en 65% o ms. Despus de su administracin endovenosa se redistribuye en los tejidos menos vascularizados, como el
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(Captulo 19) son mediados por los receptores opioides localizados en el cerebro, la mdula espinal y sitios perifricos. Es un potente antagonista no competitivo del receptor de la NmetilDaspartato que tambin interacta con los receptores s.41 En un inicio, durante el uso de la ketamina como agente anestsico nico, se descubrieron ciertas reacciones no placenteras que ocurran durante la emergencia anestsica (alucinaciones y delirio), as como propiedades cardiovasculares estimulantes. Dicho efecto se atenuaba o desapareca al suplementar este medicamento con benzodiazepinas. Este medicamento se ha usado durante ms de tres dcadas tanto en ciruga mayor en pacientes crticamente enfermos como en estados de hipovolemia. Se ha usado con mucho xito para procedimientos como el tratamiento de quemaduras o bien como suplemento para anestesia regional. Desde que se comercializ, el propofol se ha utilizado como un adyuvante para la sedacin durante la anestesia regional en nios.42 La dosis a la que se emplea con este objetivo es de 1 a 2 mg/kg en infusin continua; en anestesia total intravenosa o bien en pacientes con tratamientos de rehabilitacin dental que requieren un periodo prolongado de anestesia se utiliza en asociacin con benzodiazepinas y opioides. Se maneja una dilucin de 1 a 2 mg/kg/ min. Debido a su efecto colinrgico es recomendable que en procedimientos de la va respiratoria alta se aada un anticolinrgico para reducir la salivacin. Se puede usar tambin por va intramuscular cuando se carece de la va endovenosa, facilitando la induccin anestsica y permitiendo el uso de procedimientos invasivos (de 3 a 5 mg/kg). Se ha empleado tambin como medicacin preoperatoria por vas oral, nasal y rectal. Opioides43 Se popularizaron durante la dcada de 1970 con una administracin en dosis altas para procedimientos cardiovasculares mayores. Los opioides sintticos (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo) en dosis altas, combinados con el uso de la ventilacin controlada, continan siendo un mtodo anestsico endovenoso muy popular tanto en ciruga peditrica como en ciruga en adultos. El fentanilo produce bradicardia, por lo que es conveniente el uso de atropina antes de su administracin o combinarlo con un relajante neuromuscular del tipo del pancuronio o el atracurio, debido a su efecto vagoltico. La induccin de anestesia puede producir rigidez muscular al grado de dificultar la ventilacin, por lo que es conveniente administrar de manera previa o simultnea un relajante neuromuscular. El uso asociado de xi-
msculo y la grasa, lo cual disminuye su concentracin en el plasma y el cerebro dando como resultado un rpido despertar. Se metaboliza en el hgado (citocromo P450) y se elimina a travs del rin. Es un depresor cardiorrespiratorio y leve vasodilatador que puede producir hipotensin sistmica en casos de hipovolemia. Se utiliza de preferencia como agente inductor en dosis de 4 a 6 mg/kg. Las dosis mayores producen un periodo ms prolongado de sedacin. Se puede emplear tambin en infusin continua como anestsico de base asociado a opioides en casos de anestesia intravenosa total.37 Propofol Es un frmaco que puede, igual que el tiopental, ser utilizado como inductor o anestsico. Tiene un perfil farmacocintico nico en el sentido de que su eliminacin es 10 veces mayor que la del tiopental. Su concentracin declina ms rpidamente que la del tiopental despus de su redistribucin inicial. Su velocidad metablica heptica excede la velocidad del flujo sanguneo heptico, lo cual sugiere que se metaboliza tambin en sitios extrahepticos, como se ha visto que ocurre durante la fase anheptica del trasplante de hgado. Despus de un bolo inicial los niveles plasmticos caen rpidamente debido a la redistribucin en el cerebro y otras reas muy perfundidas a reas menos irrigadas, como el msculo. El resultado neto es un despertar muy rpido aun despus de una administracin prolongada. Este frmaco deprime los reflejos larngeos y relaja la musculatura bronquial lisa, disminuyendo la respuesta de la va area respiratoria.38 Puede inducir un efecto hipotensor, sobre todo cuando se utiliza en dosis altas o se combina con anestsicos inhalados del tipo del halotano.39 Se emplea como inductor en dosis de 2.5 a 3 mg/kg; los pacientes no premedicados requieren dosis mayores.39 Su desventaja es el dolor que provoca la inyeccin, sobre todo en las venas del dorso de la mano, el cual se puede atenuar si se diluye (p. ej., con fentanilo) o se administra de manera simultnea lidocana en dosis de 1 a 2 mg/kg. Ketamina La ketamina, derivada de la fenciclidina, es un anestsico disociativo con un lugar nico en la prctica clnica anestesiolgica. Produce un estado anestsico, descrito como disociacin funcional y electrofisiolgica entre los sistemas talamoneocortical y lmbico.40 Este frmaco posee acciones analgsicas, anestsicas y amnsicas; su efecto lo lleva a cabo mediante interaccin con diversos receptores farmacolgicos. Los efectos analgsicos
Anestesia en el paciente peditrico do nitroso puede disminuir este efecto, al igual que las benzodiazepinas. Su administracin se debe dosificar de acuerdo con las necesidades del paciente. La combinacin de opioides con otros anestsicos altera en gran medida la relacin concentracinefecto. El uso del fentanilo se asocia con una excelente estabilidad hemodinmica, con una emergencia anestsica habitualmente suave (3 a 5 mg/kg). En los procedimientos ambulatorios la administracin de propofol (infusin) en dosis de 2 a 3 mg/kg + fentanilo de 1.0 a 1.5 mg/kg, respectivamente, produce una excelente anestesia, con rpida recuperacin y efectos adversos ocasionales, como nusea y mareo. Se han usado opioides, particularmente el fentanilo, como medicacin preoperatoria, transoperatoria (sea asociados a anestesia general o a anestesia regional) y posoperatoria para el manejo del dolor agudo y crnico por vas transdrmica, subcutnea, endovenosa o epidural. Anticolinrgicos Se utilizan para disminuir las secreciones bucales y, sobre todo, para bloquear los efectos reflejos vagales secundarios a la manipulacin de la va area durante la intubacin endotraqueal, as como la bradicardia por la accin medicamentosa sobre el nodo sinoauricular. Pueden producir sedacin y amnesia, o excitacin en dosis altas. Sus efectos indeseables incluyen taquicardia, eritema cutneo, resequedad de boca, hipertermia, y midriasis. Se pueden administrar por va intramuscular, previa a la induccin o durante sta, por va endovenosa. Su administracin tambin se recomienda para prevenir los efectos muscarnicos de la neostigmina cuando sta se usa para revertir los efectos prolongados de los relajantes neuromusculares no despolarizantes. El anticolinrgico ms utilizado es la atropina en dosis de 0.01 a 0.02 mg/kg por va intramuscular o intravenosa.44
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Relajantes neuromusculares
Existen diferencias con respecto a los relajantes neuromusculares (RNM) entre el paciente peditrico y el adulto.45 Estas diferencias se deben bsicamente a los cambios fisiolgicos que ocurren desde el nacimiento hasta que madura fsica y bioqumicamente la placa neuromuscular (PMN), as como a un aumento en la cantidad relativa de msculo en proporcin al peso corporal y los cambios en las propiedades contrctiles del msculo esqueltico y en la sensibilidad de la unin neuromuscular (NM) a los RNM. Otros factores impor-
tantes, de acuerdo con la edad, son las diferencias en el volumen aparente de distribucin, el metabolismo, la redistribucin y la excrecin. El desarrollo estructural y funcional del sistema neuromuscular no est completo al momento de nacer. La velocidad de conduccin de los nervios motores aumenta con la mielinizacin. La conversin de miotbulos a fibras musculares maduras ocurre en la vida intrauterina y durante las primeras semanas de vida. En el recin nacido tanto el diafragma como los msculos intercostales aumentan el porcentaje de fibras de conduccin lenta, incrementando la resistencia a la fatiga muscular (cuadro 198). Otros msculos de contraccin lenta, como los msculos intrnsecos de la mano, adquieren progresivamente una contraccin rpida. La transmisin sinptica es relativamente lenta al nacer; en el lactante se encuentra limitada la rapidez de disponibilidad de la acetilcolina para ser liberada durante la estimulacin repetida.46 La edad del paciente afecta la respuesta a los RNM. Cuando se calculan las dosis de acuerdo con el rea de SC se encuentra que el neonato y el lactante menor, en comparacin con los nios mayores y adultos, no son ms susceptibles a la succinilcolina, pero parecen ser ms sensibles a los relajantes no despolarizantes (RND). Estas diferencias quiz se deben a variaciones en el volumen del LEC y a la sensibilidad de los receptores en los diferentes grupos etarios.45 En el recin nacido y el lactante se ha observado una aparente resistencia a la succinilcolina, dado que, con base en el peso, requieren dosis mayores que los nios y los adultos para producir apnea, deprimir la respiracin y lograr la transmisin NM. En el lactante la ED95 (dosis esperada que produce 95% de relajacin muscular) es de 2.2 mg/kg, mientras que en los nios de 1 a 15 aos el bloqueo de 99% se alcanza despus de administrar 1 mL/kg. El bloqueo de fase II tambin ocurre con dosis mayores en el lactante. La causa de esta resistencia puede ser debida a que la molcula de succinilcolina se distribuye rpidamente en el LEC, el cual es mayor en el recin nacido y el lactante que en el nio; cuando este RNM se administra con base en la SC (40 mg/m2) no hay diferencias, aun cuando algunos autores discrepan y sugieren una persistencia de inmadurez en el receptor de la acetilcolina.47 Debido a los importantes efectos colaterales asociados con el uso de la succinilcolina, la bsqueda de un nuevo relajante neuromuscular no despolarizante, con un tiempo rpido de inicio de accin, bloqueo neuromuscular (BNM) de corta duracin y efectos cardiovasculares mnimos dio lugar durante la primera mitad de
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(Captulo 19)
la ltima dcada del siglo XX a dos nuevos agentes bloqueadores de la conduccin neuromuscular (CNM), los cuales representan una alternativa viable al uso de la succinilcolina. Ellos son el bromuro de rocuronio y el cloruro de mivacurio, que se describirn ms adelante.
Relajantes no despolarizantes
Bromuro de vecuronio Es un relajante esteroideo, anlogo monocuaternario del pancuronio del que slo difiere por la ausencia de un grupo metilo en la molcula esteroide, lo cual suprime el efecto vagoltico, presente en el pancuronio; tiene una duracin intermedia. Se elimina sin cambio por excrecin heptica y en parte a travs del rin. Tiene efectos cardiovasculares mnimos, aun en dosis altas (0.04 mg/ kg), y no produce liberacin de histamina.51 Se metaboliza en el hgado en tres metabolitos que poseen diversos grados de actividad relajante, los cuales a su vez se eliminan a travs del rin. El vecuronio y su metabolito 3desacetilvecuronio no se eliminan por hemodilisis. La ED95 es de 0.05 mg/kg; dos veces la dosis de ED95 es la dosis recomendada para intubacin; la duracin de una dosis equipotente de vecuronio y de pancuronio es de la mitad o un tercio del tiempo.52 Su efecto se prolonga hasta 75 min en los lactantes con un tiempo de eliminacin ms prolongado. La dosis de intubacin es de 0.08 a 0.1 mg/kg lo cual ocurre en un tiempo aproximado de dos minutos; al aumentar esta dosis se acorta el tiempo de intubacin, pero se prolonga su duracin. Se puede administrar por infusin en dosis de 5 a 9 mg/kg/min.52,53 Se han reportado reacciones alrgicas secundarias al uso de este medicamento (16 a 30%) por una respuesta de tipo inmunitario. Atracurio Al igual que el vecuronio, es un relajante no despolarizante (RND) de accin intermedia. Es un compuesto bicuaternario derivado de las bencilisoquinolinas, que se elimina por degradacin de Hoffman (autodestruccin espontnea dependiente del pH y la temperatura) y por hidrlisis no especfica (no dependiente de colinesterasa plasmtica). Sus metabolitos son la laudanosina y el metacrilato, sin actividad neuromuscular. La laudanosina se acumula en casos de insuficiencia heptica o renal y, al igual que el vecuronio, no es filtrada durante la hemodilisis. Los lactantes pueden ser ms sensibles que los nios aun cuando la dosis, basada en la SC, es similar a la de los adultos (240 mg/m2/min). La dosis de intubacin es de 0.3 a 0.6 mg/kg, con una duracin de uno a dos minutos. La duracin mxima del bloqueo es de 15 a 30 min, aunque se puede prolongar a 45. No tiene efecto acumulativo y se puede utilizar en infusin continua de (4 a 5 mg/kg/min). Este frmaco produce liberacin de hista-
Relajantes despolarizantes
Succinilcolina Es el nico RNM despolarizante empleado en nios, a pesar de muchas controversias. Su utilizacin ha ido disminuyendo, particularmente por los efectos adversos relacionados con su accin despolarizante, entre ellos la hipercalemia, el paro cardiaco y una mayor tendencia a favorecer la aparicin de hipertermia maligna, sobre todo cuando se asocia con halotano.48 A pesar de ello sigue siendo el RNM con un inicio ms rpido y duracin muy corta, por lo que se prefiere para intubaciones de secuencia rpida as como para el manejo de laringoespasmo (0.5 a 1 mg/kg). Es muy efectiva cuando se administra por va intramuscular, obtenindose una parlisis completa en tres a cuatro minutos con una dosis del doble de la dosis utilizada por va intravenosa (2 mg/kg). Su metabolismo se lleva a cabo mediante la seudocolinesterasa plasmtica producida por el hgado, misma que la hidroliza en succinilmonocolina y colina. La velocidad de hidrlisis es rpida, destruyndose cerca de 90% en el primer minuto. Su uso est contraindicado en los pacientes con hepatopata, desnutricin severa y genopata, dado que tiene una variedad atpica de esterasa. Asimismo, est contraindicada en la distrofia muscular de Duchenne y en la distrofia miotnica, as como en pacientes con quemaduras graves. Otros efectos contraproducentes del uso de la succinilcolina pueden ser las fasciculaciones y el aumento de la presin intraocular, intragstrica e intracraneal. Puede dar lugar a hipercalemia, mioglobinemia y mioglobinuria, as como trismus de los maseteros, como una manifestacin temprana o nica de hipertermia maligna.49 Es posible que se originen edema y hemorragia pulmonar fulminante por un aumento brusco de la resistencia vascular perifrica, asociada con una disminucin aguda de la resistencia vascular pulmonar y un aumento de la permeabilidad capilar. Puede tambin dar lugar a arritmias, particularmente bradicardia, cuando se administra por va endovenosa, por lo que es recomendable el uso de atropina antes de su administracin.
Anestesia en el paciente peditrico mina con un efecto vagoltico y eritema cutneo, que a veces puede ser muy importante pero de efecto transitorio.54 Rocuronio El bromuro de rocuronio es un nuevo RND, con estructura qumica similar a la del vecuronio: aminoesteroide, monocuaternario, con sustitucin del grupo piperidina en las posiciones 2 y 16 del ncleo esteroideo por otras aminas cclicas, tales como la pirrolidina y morfolina, que le confieren un tiempo de inicio de accin ms breve que el de su homlogo el vecuronio, en tanto que el 2bpiperidina le confiere la misma duracin del efecto neuromuscular que posee su antecesor. Dada su estructura aminoesteroidea, no produce liberacin de histamina, no posee efectos sobre el sistema nervioso central y da lugar a una gran estabilidad hemodinmica debido a su particular selectividad vagal y ganglionar. Este nuevo frmaco tiene tres cambios en la estructura molecular que lo han convertido en un relajante neuromuscular ocho veces menos potente que el vecuronio. Estos cambios son la sustitucin del radical acetoxi en la posicin 3 por un radical hidroxilo,55 con cambio en la posicin 2 sustituyendo un radical piperidino por un morfolino, y el cambio en la posicin 16 con sustitucin de piperidino por pirrolidina. Estas modificaciones en la estructura molecular disminuyen la potencia y le confieren a su vez un tiempo de inicio de accin ms corto. El rocuronio no se metaboliza, pero se excreta sin cambios a travs de la orina y la bilis.56,57 Se ha determinado una ED95 de 0.3 mg/kg, recomendndose como dosis para intubacin entre 2 y 4 x ED95, excepto en los lactantes, en quienes esta dosis se debe reducir a 1.5, pues de otra forma la relajacin se prolonga excesivamente.58 Pancuronio El bromuro de pancuronio es un compuesto esteroideo, bicuaternario de amonio con propiedades neuromusculares no despolarizantes. Libera pequeas cantidades de histamina produciendo taquicardia y aumento de la presin arterial, con incremento del gasto cardiaco. La dosis de 0.8 a 0.1 mg/kg proporcionan condiciones satisfactorias para la intubacin endotraqueal. Cuando su uso se asocia con fentanilo disminuye o inhibe el efecto bradicardizante de este ltimo. Su duracin clnica tiene un promedio de 30 a 40 min, lo que permite administrar dosis subsecuentes de la mitad de la dosis inicial para evitar un efecto acumulativo importante. Se fija poco a
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las protenas plasmticas y se excreta a travs del rin, por lo que no es recomendable en pacientes con insuficiencia renal. Su reversin puede ser completa mediante el empleo de atropina con neostigmina.59 Cisatracurio6062 Es un ismero de la mezcla racmica del atracurio constituida por 10 ismeros, cuatro metabolitos y dos sustancias relacionadas; es el ismero denominado IRcis IR cis, el ms predecible de todos, cuya potencia es cinco veces mayor que la del atracurio, con un efecto ms prolongado. Se metaboliza en su totalidad mediante el mecanismo de Hoffman, dando lugar a dos metabolitos laudanosina y acrilato monocuaternario en menores cantidades que el atracurio. Su efecto es predecible y seguro porque las dosis y los tiempos de recuperacin no se modifican con la edad; no produce un efecto acumulativo en dosis repetidas o por infusin. Su vida media (t1/2) es de 22 a 30 min, con una eliminacin (Cl) de 5 mL/kg/min y un Vd de 142 a 190 mL/kg. La dosis de intubacin es de dos a tres veces la ED95 (0.05 mg/kg), por lo que se debe reducir en presencia de anestsicos halogenados a una ED95. No produce cambios significativos en la frecuencia cardiaca o en la presin arterial.
Antagonismo farmacolgico del bloqueo neuromuscular

Neostigmina Es una anticolinesterasa inhibidora de la verdadera colinesterasa, de tal manera que no se destruye la acetilcolina y permite que este transmisor se acumule en la unin neuromuscular. El exceso de acetilcolina restablece el potencial de la placa terminal, permitiendo as la recuperacin de la transmisin del impulso nervioso. Produce efectos muscarnicos importantes, como bradicardia y aumento de secreciones del tracto respiratorio y de la peristalsis gastrointestinal. Estos efectos pueden ser bloqueados o minimizados por la administracin previa de atropina. La dosis a la que se emplea la neostigmina es de 15 a 20 mg/kg, en dosis respuesta, muy diluida y siempre precedida por atropina (10 mg/kg).63 Anafilaxis y relajantes neuromusculares Los relajantes neuromusculares (RNM) son responsables de 60 a 80% de las reacciones anafilcticas que ocurren durante el periodo transoperatorio.64 Se ha esti-
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(Captulo 19) diazepam. Su fase de distribucin ocurre entre 5 y 10 min, en tanto que su eliminacin tarda de dos a cuatro horas. Se une a las protenas del plasma hasta 96%. Se metaboliza en el hgado por conjugacin con la glucuronidasa y por oxidacin en los microsomas hepticos, dando lugar a cuatro metabolitos inactivos. Se elimina por va renal. Su accin sobre el metabolismo y el flujo sanguneo cerebral est relacionada con la dosis, por lo que se utiliza con frecuencia en pacientes con aumento de la presin intracraneal o disminucin de la distensibilidad cerebral. Puede proteger al cerebro en un evento hipxico, aun cuando su efecto es menor que el producido por el pentobarbital; igual que el diazepam y el lorazepam, eleva el umbral para la presentacin de convulsiones y disminuye la mortalidad en animales expuestos a dosis txicas de anestsicos locales. Sus efectos hemodinmicos, como la hipotensin, son transitorios y dependen de las dosis. Tiene un efecto similar al de la nitroglicerina, dado que disminuye la presin de llenado del ventrculo izquierdo y mejora el gasto cardiaco en pacientes con presin elevada de dicho ventrculo. Produce depresin central del estmulo de la respiracin con un efecto aditivo y sinrgico cuando se combina con opioides. El efecto depresor respiratorio es marcado en los pacientes de edad avanzada. Se utiliza como medicacin preoperatoria e inductor, por su efecto ansioltico y amnsico; se puede utilizar por vas oral, rectal, nasal, intramuscular e intravenosa en dosis nica o en infusin. Se prefiere la va oral cuando se utiliza como medicacin preoperatoria, alcanzando su mximo efecto en 15 a 45 min; se absorbe en la porcin inicial del tracto gastrointestinal y aproximadamente 50% de la dosis es captada por la circulacin; pasa por el hgado en una primera fase. Cuando se administra por va nasal la absorcin al torrente circulatorio es inmediata, con un efecto central y cardiovascular muy pronunciado. Las dosis recomendables por las diferentes vas son: S S S S Va oral: 0.3 a 0.5 mg/kg Va nasal: 0.2 a 0.3 mg/kg. Va intramuscular: 0.08 mg/kg. Va intravenosa: 0.01 a 0.02 mg/kg.
mado que la morbilidad secundaria al uso de estos medicamentos ocurre con una frecuencia que vara desde 1:980 hasta 1:20 00065 y una mortalidad de 3 a 6%.66 En 1967 se report el primer caso de anafilaxia durante la administracin de succinilcolina.67 Contrario a la creencia generalizada entre los anestesilogos acerca de que la anafilaxia por liberacin de histamina ocurre nicamente con los relajantes derivados de las bencilisoquinolinas, se han reportado reacciones anafilcticas asociadas con el uso de los derivados cuaternarios del amonio (aminoesteroides), las cuales incluyen desde prurito, urticaria y exantema hasta broncoespasmo, hipotensin, hipertensin, taquicardia, arritmias, hipoxia y muerte. La actividad antignica de los relajantes no despolarizantes est determinada por los iones terciario y cuaternario del amonio, comunes en ambos grupos de RNM.68 Actualmente, mediante estudios de radioinmunoensayo se ha determinado una reactividad cruzada entre los anticuerpos IgE y todos los relajantes neuromusculares, debido a la estructura qumica tan similar que guardan.69 Existe un nmero creciente de reportes de reacciones anafilcticas de gravedad variable, algunas refractarias al tratamiento intensivo, que han culminado con la muerte del paciente. Estas reacciones han ocurrido con todos los RNM sin excepcin, aun cuando se considera que quiz los menos alergnicos son el pancuronio y el vecuronio.6467 Benzodiazepinas72 Este grupo de medicamentos ejerce su efecto al ocupar los receptores de las benzodiazepinas, facilitando la accin inhibitoria de la GABA sobre la transmisin neuronal. Los receptores son predominantes en el bulbo olfatorio, la corteza cerebral, el cerebelo, el hipocampo, la sustancia negra, el ncleo estriado, la parte inferior del tallo cerebral y la mdula espinal. Los efectos ansiolticos, anticonvulsivos y de relajacin muscular son mediados en los receptores GABA, en tanto que el efecto hipntico es mediado a otro nivel. Actualmente existen variadas benzodiazepinas, con diferentes efectos predominantes, aunque aqu nos referiremos nicamente al midazolam, dado que ste es que se emplea con mayor frecuencia en la induccin y la medicacin preoperatoria. Midazolam Es una benzodiazepina hidrosoluble de corta accin, con una potencia de dos a tres veces mayor que la del
Flumazenil Este frmaco, antagonista especfico de las benzodiazepinas, posee una gran afinidad por los receptores de las benzodiazepinas, sin tener actividad agonista intrnseca. En dosis altas de 0.5 a 2 mL parece actuar como un antagonista competitivo. Puede antagonizar todos los
Anestesia en el paciente peditrico efectos de las benzodiazepinas, incluyendo sedacin, amnesia, relajacin muscular y su efecto anticonvulsivante, sin alterar la presin arterial y la frecuencia cardiaca, y sin provocar ansiedad o cambios significativos en los niveles de catecolaminas y betaendorfinas plasmticas.73 No acta sobre ningn otro tipo de receptor (barbitricos, propofol, opioides y alcohol). Tiene un inicio de accin rpido (uno a tres minutos) y su efecto mximo se alcanza entre cinco y ocho minutos. Su tiempo de duracin es corto, debido a su rpida redistribucin y velocidad de extraccin heptica, lo que contribuye a una eliminacin en 60 a 90 min. La dosis administrada debe ser dosificada, con incrementos de 0.1 a 0.2 mg cada uno o dos minutos hasta alcanzar el efecto deseado.74 Est contraindicado en pacientes con sobredosis de antidepresores tricclicos.
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de un recin nacido de trmino o pretrmino es indispensable conocer la edad gestacional, el peso al nacer, la edad posnatal, el peso actual, el estado de hidratacin, la diuresis y las condiciones hemodinmicas; estos mismos parmetros siempre se deben valorar, sea en pacientes electivos (ASA I y II) o en pacientes graves (ASA III, IV y V), cualquiera que sea la edad. La valoracin preoperatoria deber incluir los siguientes puntos como mnimo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Edad, peso y signos vitales. Historia clnica previa. Curva de temperatura y rcord de medicaciones. Alergias. Exmenes de laboratorio e imagenologa. Hora de consumo del ltimo alimento.
El examen fsico se debe enfocar particularmente en:
VALORACIN PREOPERATORIA
Consideraciones psicolgicas
La visita preoperatoria es imprescindible para conocer al paciente y su estado preoperatorio, antecedentes patolgicos y no patolgicos, anestesias previas, incidentes y accidentes. Es fundamental explicarle a los padres el tipo de manejo que se va llevar a cabo y sus implicaciones , para reasegurarlos y darles confianza de que las medidas que se van a llevar a cabo sern las ptimas para el bienestar de su hijo. Cuando la edad del nio lo permite el contacto se debe hacer de manera directa y personal, para explicarle la secuencia de los eventos. En el caso de una anestesia regional, hay que comunicarle que al recuperarse no tendr dolor pero quiz no se sienta bien de la parte afectada, pero que all estarn para ayudarlo y que ese tipo de manejo le permitir tener una mejor recuperacin, sin dolor, durante las primeras horas del posoperatorio o en los siguientes das si la analgesia es continua.
1. 2. 3. 4. 5.
Estado general del paciente. Presencia o ausencia de anomalas congnitas. Estado de hidratacin. Evaluacin cardiorrespiratoria. Examen de la va area, que incluya cara, mandbula, vas nasales, boca, dentadura y faringe, y aplicacin de la clasificacin de Mallampati para determinar el grado de dificultad con el que nos podemos encontrar en caso de que la ciruga requiera intubacin endotraqueal (va area difcil).
Medicacin preoperatoria
Se han utilizado diferentes esquemas de medicacin preoperatoria que han incluido toda una gama de medicamentos, como el hidrato de cloral, los barbitricos, las benzodiazepinas, los agonistas aadrenrgicos, los opioides, etc. Los objetivos fundamentales de la medicacin preoperatoria consisten en producir amnesia, ansilisis y analgesia, as como evitar o reducir el estrs fisiolgico, particularmente en pacientes con cardiopata congnita ciangena. Otros efectos que se buscan son reducir los requerimientos de anestsicos, elevar el pH intragstrico, producir vaglisis y disminuir la salivacin. Los pacientes peditricos ASA I y II se medican a partir de los seis meses de edad, aun cuando la decisin depende fundamentalmente del estado de madurez del nio. Se emplea midazolam por va oral, de preferencia, junto con un lquido edulcorante que suavice su sabor amargo. En casos de nios muy ansiosos se administra
Evaluacin general
Hay que revisar la historia clnica por completo y en caso de que falten datos complementarlos, por ejemplo, investigar si existen alergia al ltex, transfusiones previas, manifestaciones de infeccin de la va respiratoria alta, etc., y hacer un interrogatorio dirigido. En el caso
320
(Captulo 19)
la dosis ms alta de 0.5 mg/kg entre 15 y 40 min previos a la anestesia, aunque la dosis de 0.3 mg/kg es suficiente en la mayora de casos. El efecto de esta medicacin es excelente y modifica por completo la percepcin del nio hacia el evento anestsico quirrgico, influyendo este bienestar en los familiares que lo acompaan. En los casos en los que no se puede administrar por va oral, se aplica en dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg intravenosos previos a la induccin. Puede ocasionar depresin respiratoria, por lo que la necesidad de una vigilancia estrecha es indispensable. Los opioides como medicacin preanestsica se emplean nicamente en los pacientes con cardiopata congnita cianosante; se prefiere la morfina por su hidrosolubilidad y la excelente sedacin que ofrece en dosis de 0.1 a 0.2 mg/kg por va intramuscular. En los recin nacidos se emplea la atropina como medicamento nico previo a la induccin anestsica, con objeto de contrarrestar el efecto vagal predominante en este grupo etario. Tambin se utiliza la atropina durante la induccin en los casos en los que la tcnica anestsica incluya un opioide o un relajante neuromuscular, o ambos, que carezca de efecto vagoltico o bien para contrarrestar el efecto sialogogo de la ketamina.
Aparato de anestesia
Aun cuando no existen aparatos o mquinas diseadas exclusivamente para nios, dadas las dificultades que esto implicara, los consejos aprobados por la American Society for Testing and Materials (ASTM) y los estndares especificados y publicados por la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA, F116188,1994) sirven como guas. Es importante recordar que la mquina de anestesia debe incluir aire y oxgeno para disminuir la fraccin inspirada de este ltimo, en especial en los recin nacidos de pretrmino, quienes tienen un riesgo alto de retinopata, o en los pacientes con cardiopata congnita cuya sobrevida dependa de mantener abierto el conducto arterioso. En la actualidad las mquinas de anestesia incluyen ventiladores que permiten administrar el volumen minuto requerido por el paciente.
Sistemas anestsicos
Circuitos Existen dos tipos de circuitos: de no reinhalacin y de reinhalacin. El primero es un sistema sin vlvulas que elimina el gas espiratorio hacia la atmsfera a travs de una comunicacin libre. En el segundo, el flujo de gases fresco es dirigido por medio de vlvulas unidireccionales hacia los pulmones, mientras que el gas espirado pasa hacia la cmara eliminadora de CO2 permitiendo la reinhalacin de la mezcla. Los circuitos empleados en pediatra tienen los siguientes objetivos: a. Disminuir la resistencia respiratoria, eliminando vlvulas. b. Disminuir el espacio muerto en el circuito. c. Preservar el calor y la humedad de las vas areas al mximo. Los circuitos anestsicos habitualmente utilizados en nios son los siguientes. Circuito abierto El sistema de JacksonRees es un circuito abierto, con un espacio muerto insignificante, que utiliza un alto flujo de gases; su empleo est indicado en nios menores de 10 kg de peso. No tiene vlvulas y carece de soporte, lo cual permite tenerlo prximo al paciente, aunque este hecho puede resultar inconveniente en ciertos casos. Las prdidas de calor y humedad por la va respiratoria
Transporte del paciente grave a la sala de operacin

El paciente debe ser llevado al quirfano en una incubadora con calor radiante o en una camilla de transporte que incluya oxgeno y circuito anestsico, monitoreo hemodinmico completo y las infusiones que est recibiendo. El monitoreo debe ser tan completo como sea posible durante este momento crtico, ya sea en la sala de operaciones o al final de la ciruga, en la sala de cuidados intensivos. El personal que acompae al paciente crtico debe ser competente y especializado capaz de resolver cualquier situacin de emergencia que se presente.76
Equipo anestsico
El equipo vara de acuerdo con las diferentes edades y condiciones fisiolgicas, por lo que es requisito indispensable conocerlo bien, puesto que de la seleccin adecuada depender el bienestar del paciente.
Anestesia en el paciente peditrico pueden ser importantes, por lo que el paciente debe estar adecuadamente hidratado (reponiendo las prdidas insensibles) durante el periodo intraoperatorio; es necesario exacerbar los cuidados para evitar la hipotermia. Se recomienda utilizar un flujo alto de gases frescos (FGF), dado que asegura la eliminacin del bixido de carbono de 2.5 a 3 veces la ventilacin minuto (150 mL/ kg).77 Circuito circular Sus ventajas consisten en conservar el calor y la humedad en las vas areas, emplear flujos bajos y disminuir as el consumo de gases anestsicos inhalados, evitando la contaminacin ambiental del personal. A su vez, permite el uso de ventiladores automticos para mantener la ventilacin lo ms adecuadamente posible, de acuerdo con las condiciones intraoperatorias. Los circuitos circulares se pueden emplear en forma semicerrada o cerrada, de acuerdo con la magnitud del flujo de gases inspiratorios.77 S Mapleson D. Es un circuito semiabierto que requiere un flujo alto de gases frescos para evitar la reinhalacin de gases exhalados. No tiene vlvulas, por lo que el trabajo respiratorio es menor, y posee un mnimo espacio muerto y un tiempo corto y constante que permite una rpida induccin; hay prdida de calor y humedad. S Sistema Bain. Es una modificacin del sistema Mapleson D que incluye las ventajas mencionadas, pero que tambin permite conservar la humedad y el calor inspirados, debido a que el tubo de gases frescos inspirados se encuentra por dentro del tubo que exhala los gases. ste tambin requiere un flujo alto de gases frescos. Existen diferentes esquemas para la utilizacin de este sistema en pediatra (cuadro 1911). S Circuito circular peditrico. Es simple de utilizar por su gran familiaridad con el circuito adulto, ya que permite incorporarlo tal cual a la mquina de
321
anestesia. El absorbedor de CO2 y las vlvulas pueden aumentar la resistencia no ms de 2 cm de H2O de presin, aun con 30 L de flujo. Permite mantener la temperatura y la humedad, e incorporar un ventilador automtico. Se puede usar con flujos medios (semicerrado) o bajos (cerrado), en cuyo caso las ventajas adicionales son su menor costo, que no contamina el ambiente, es seguro y se emplea con facilidad;81 adems, evita la prdida de calor. Bolsa reservoria Debe contener un volumen similar al de la capacidad vital (CV) del nio. Los nios son ms susceptibles que los adultos al barotrauma, el cual puede ocurrir cuando se generan mayores presiones y volmenes en la bolsa reservorio (70 mL x kg de peso = capacidad de la bolsa en mL) (cuadro 1912).
Ventiladores
Aun cuando no estn diseados especficamente para lactantes y nios, permiten incorporar fuelles diseados para estos grupos etarios. Al igual que los ventiladores de los adultos, son aparatos neumticos ciclados por tiempo o por volumen, con un generador constante de flujo diseado para brindar un volumen inspiratorio especfico, frecuencia respiratoria y relacin I:E. Deben poder incorporar la presin positiva espiratoria final (PEEP) y la presin continua de la va area (CPAP). Son ciclados por un generador constante de presin o de volumen, modificables de acuerdo con los requerimientos.82,83 Los ventiladores peditricos deben tener las siguientes caractersticas: 1. Volumen corriente a partir de 5 mL y volumen minuto hasta 12 L. 2. Frecuencia respiratoria tres veces mayor que en los adultos (60/min). 3. Volumen de compresin interna muy bajo. 4. Posibilidad de cambiar a ventilacin manual.
Cuadro 1911.
Autor Bain y Spoerel78 Indicaciones < 10 kg: 2 000 mL/min; > 10 a 50 kg: 3 500 mL/min 206 mL/kg/min 10 a 30 kg: 1 000 a 1 600 mL/min + 100 mL/kg/min (o 2 veces el volumen minuto) Edad Recin nacido 1 a 3 aos 3 a 5 aos > 5 aos
Cuadro 1912.
Capacidad 0.5 L 1.0 L 2.0 L 3.0 L
Soliman79 Rose y Froese80
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Cuadro 1913.
(Captulo 19) ma que cubran la boca y la nariz por completo sin comprimirlas y sin traumatizar los ojos.84
Relacin I:E = 1:2 o 2.5 Frecuencia respiratoria: Prematuros RN y lactantes: 20 a 60/min Preescolares: 14 a 20/min Adolescentes: 10 a 14/min
Volumen corriente (mL) Prematuros: 05 a 10 RNT: 20 a 30 Hasta 6 meses: 40 a 50 6 a 12 meses: 70 a 90 1 a 3 aos: 110 a 120 3 a 6 aos: 250 a 300 Adulto: 500 a 800
Cnulas orofarngeas
Este antiguo aditamento, diseado por Guedel, sigue siendo de gran utilidad, puesto que permite mantener la lengua suavemente alejada evitando que caiga y obstruya la va area durante la induccin anestsica. Su colocacin correcta debe lograr que la punta de la misma se alinee justo antes del ngulo de la mandbula; una muy grande puede empujar la epiglotis hacia abajo y precipitar laringoespasmo o, por el contrario, si es muy pequea, empujar la lengua contra la parte posterior de la orofaringe. Las cnulas nasofarngeas tienen el riesgo de daar la nariz, provocar sangrado y desplazar o dislocar tejido adenoideo, por lo que su uso est restringido en casos especficos. Se dispone de ellas en una gran variedad de tamaos, para que puedan usarlas desde recin nacidos hasta adultos.84
5. Alta sensibilidad y corto tiempo de estimulacin. 6. Dispositivo para calentar y humidificar los gases. 7. Vlvula de seguridad para limitar la presin y el flujo. Los ventiladores ms usados son los de flujo constante, pues le permiten al anestesilogo elegir el modo de ventilacin: presin de ventilacin positiva intermitente (IPPV, por sus siglas en ingls) o continua (CPPV, por sus siglas en ingls), aplicar una presin positiva sostenida al final de la espiracin y recientemente se ha agregado ventilacin controlada con presin regulada (PRCV). Existen otros tipos de ventiladores que proporcionan ventilacin de alta frecuencia, la cual se utiliza para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el barotrauma, mediante el empleo de frecuencias respiratorias que varan de 60 a 100/min, con indicaciones especficas para su uso. La suficiencia ventilatoria siempre se debe corroborar mediante capnometra, auscultacin, oximetra y observacin clnica del paciente. Los parmetros de acuerdo con la edad deben ser los siguientes (cuadro 1913).
Laringoscopios
Se recomienda el uso de hojas rectas en recin nacidos y lactantes, puesto que permiten rechazar en forma adecuada la epiglotis plana, larga y laxa, y exponer adecuadamente la glotis. En la actualidad estas hojas pueden incorporar un puerto de entrada para oxgeno (Oxyscope), por lo que son recomendables durante la intubacin difcil y cuando existe compromiso respiratorio. Los tamaos de hojas recomendables se incluyen en el cuadro 1914.
Mascarillas
La cara del nio pequeo tiende a ser redonda y plana, a diferencia de la del nio mayor o del adulto, en la que la nariz y el mentn son ms prominentes. Actualmente se emplean mascarillas transparentes hechas de plstico que permiten observar el color de la cara, la humedad de los gases espirados y la presencia de secreciones y vmito. Son desechables y tienen un anillo inflable que permite su mejor adaptacin al rostro; algunas inclusive tienen un olor agradable. Son imprescindibles en los pacientes con historia de alergia al ltex; sin embargo, se pueden emplear las mascarillas de hule cuando no se cuenta con las anteriores. Unas y otras se eligen de acuerdo con el tamao de la cara del paciente, de tal for-
Tubos endotraqueales
Los tubos endotraqueales de pequeo dimetro aumentan la resistencia de las vas areas y el trabajo respiratorio. Por el contrario, un tubo endotraqueal de mayor calibre puede producir dao en las cuerdas vocales y sobre
Cuadro 1914.
Edad RNP/RNT Lactante (hasta 1 ao) Hasta 2 aos > 2 aos a 6 aos > 6 aos Hoja Miller 0 Miller 1.0 Miller 1.5 Miller 2.0/WisHippell 1.5 Macintosh 2.0/3.0

Cuadro 1915.
Edad Prematuro < 2 kg > 2 kg RNT 3 a 6 meses 6 a 12 meses 12 a 18 meses 2 aos 2 a 3 aos > 4 aos Tubo endotraqueal (dimetro interno en mm) 2.5 3.0 3.0 a 3.5 3.5 4.0 4.0 a 4.5 4.5 4.5 a 5.0 Edad (aos) ) 16 4 Peso (kg) ) 35 10
323
peditricas y reportaron un nmero similar de casos con croup en el posoperatorio en ambos grupos, en tanto que Murat86 concluy que las complicaciones respiratorias que encontr en los 15 000 casos manejados con tubo endotraqueal con globo no fueron atribuibles al globo en el tubo y que no se present un solo caso de estenosis subgltica despus de 10 aos de intubar con globo en el tubo endotraqueal a todos los pacientes de su institucin peditrica; asimismo observ una reduccin drstica de la contaminacin del ambiente en los quirfanos debida a los agentes anestsicos voltiles. Por el contrario, Holzki report una mayor incidencia de trauma a la va area, as como de estenosis subgltica con el uso de tubos con globo.87 Los argumentos a favor del uso de tubos con globo en todas las edades peditricas se pueden resumir de la siguiente manera:88 1. Menor nmero de cambios de tubo por el tamao, ya que la diferencia se compensa con el globo. 2. Mejor control de la ventilacin en diferentes situaciones clnicas. 3. Cuando se utilizan con circuitos cerrados y bajo flujo de gases frescos hay menor polucin del ambiente, lo cual a su vez equivale a un menor costo. 4. Hay menor riesgo de aspiracin durante ciruga de la va area (p. ej., amigdalectoma), as como en presencia de estmago lleno. Es importante recordar que el dimetro del tubo debe ser medio nmero menor con globo que sin globo; siempre hay que checar que una vez inflado el globo permita una fuga de aire con una presin menor de 20 cmH2O, menor a la presin de los capilares de la mucosa larngea, que oscila entre 25 y 30 mmHg. Si la visualizacin es difcil, se debe colocar un estilete lubricado dentro de la sonda endotraqueal. El tubo debe ser fijado una vez que se hayan auscultado los campos pulmonares, para asegurar que la punta del tubo endotraqueal quede por arriba de la carina. Se debe corroborar la auscultacin con la oximetra y la capnometra. Es conveniente tener siempre tres tubos endotraqueales; uno de calibre superior y otro de calibre inferior al ideal. En los prematuros y los recin nacidos el peso sirve como una gua de la longitud del tubo tomada a partir del labio inferior: S S S S 1.0 kg = 7.0 cm. 2.0 kg = 8.0 cm. 3.0 kg = 9.0 cm. 4.0 kg = 10 cm.
todo en el rea subgltica ms estrecha de la laringe del nio, a nivel del cartlago cricoides. Se debe tener presente que el dimetro normal de la trquea en el recin nacido es de slo 4 mm, de tal forma que 1 mm de edema disminuye el dimetro a la mitad (2 mm), por lo que aumentar de manera considerable la resistencia al flujo en la va area: la resistencia de la va area es inversamente proporcional al radio, elevada a la cuarta potencia. El tamao depender no slo de la edad sino tambin del desarrollo y del estado nutricional (cuadro 1915). Hasta el final de la dcada pasada, la regla para la intubacin implicaba el uso de un tubo endotraqueal sin globo en nios de hasta ocho aos de edad, a partir de los cuales se indicaba el uso del tubo con globo, tanto en el acto anestsico como en la unidad de terapia intensiva peditrica. Las razones a favor de esta conducta incluyen: 1. Los tubos sin globo reducen el riesgo de dao a la mucosa larngea, por lo que hay menos riesgo de estenosis subgltica secundaria. 2. Debido a la estructura y forma anatmica (embudo) de la laringe en los nios, con la zona de mayor estrechez a nivel subgltico, los tubos con globo no son necesarios. 3. El globo en el tubo endotraqueal obliga a utilizar un tubo de menor dimetro interno, lo cual a su vez conduce a una mayor presin en la va area, un mayor trabajo respiratorio y un mayor riesgo de obstruccin del tubo. Otro inconveniente es que la presin del globo se debe monitorear de manera continua para evitar daos en la mucosa. En 1997 Khine y col.85 compararon el uso de tubos endotraqueales con globo y sin l en las diferentes edades
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(Captulo 19) (tomografa, resonancia magntica, etc.).90 Su uso est contraindicado en pacientes con estmago lleno y riesgo de broncoaspiracin, ya que la va area no queda totalmente protegida. Hoy en da existen muchos dispositivos supraglticos para manejar la va area, adems de la mascarilla larngea clsica (cLMA), los cuales pueden ser de primera o de segunda generaciones, como la mascarilla flexible (fLMA), la desechable a base de PVC (ULMA) y la Cobra PLA (perilaryngeal airway), diseada en cuatro tamaos que incluyen 0.5 (2.5 a 7.5 kg), 1.0 (7.5 a 15 kg), 1.5 (16 a 30) y 2.0 (31 a 60 kg), cuyo uso en pediatra an no est muy difundido, ya que no presenta ventajas obvias sobre la cLMA.90 Entre los dispositivos de segunda generacin est la mascarilla larngea ProSeal (PLMA), diseada para ventilacin controlada y una mejor proteccin de la va area; difiere de la clsica en que tiene un tubo de drenaje esofgico y permite una buena visin fibrolaringoscpica. Las mascarillas larngeas clsicas se fabrican en cinco tamaos, los cuales se exponen en el cuadro 1916.91
En los nios mayores se puede establecer mediante la regla de 10 + edad la distancia aproximada del labio a la carina. Existen varios tipos de tubos endotraqueales89 hechos a base de cloruro de polivinilo pretratado para evitar cualquier reaccin de cuerpo extrao. Estos tubos son inflamables, por lo que no se deben usar en ciruga de laringe cuando se utilice lser o cauterio. En estos casos se deben utilizar sondas metlicas especialmente diseadas para ello, sin globo o con doble globo, para sellar la va area y disminuir la concentracin de oxgeno en el medio ambiente. Los globos se deben inflar con solucin salina, la cual absorbe el calor. Tambin se cuenta con tubos endotraqueales predoblados, diseados para disminuir el riesgo de acodamiento y obstruccin durante la ciruga de cabeza o de cuello, as como los tubos flexometlicos, es decir, reforzados con anillos de acero en forma circular a lo largo de la sonda, con el mismo propsito que los anteriores. Estos ltimos requieren un estilete para la intubacin. Las sondas pueden tener globo o carecer de l.
Insercin de la LMA Mascarilla larngea

La mascarilla larngea (LMA: Laryngeal Mask Airway) fue diseada por Brain en 1988; se ha popularizado tanto que ha dado lugar al diseo de otros dispositivos supraglticos para el manejo de la va area, evitando as la intubacin endotraqueal, con un adecuado intercambio gaseoso.90 Es de gran utilidad como va area de rescate en los pacientes con una va area difcil, cuando falla el intento de intubacin o como conducto para facilitar a travs de ella la introduccin del tubo endotraqueal o del fibrolaringoscopio. Es muy til en los procedimientos anestsicos que se llevan a cabo en reas remotas, lejos de los quirfanos, como ocurre con los procedimientos de imagenologa 1. El plano anestsico debe permitir la insercin de una va area. Este plano se puede alcanzar por va inhalatoria o endovenosa. 2. La cabeza se debe colocar en la posicin clsica de olfateo, con la cabeza extendida y el cuello flexionado. 3. El anillo inflable debe estar parcial o totalmente desinflado. La apertura larngea se debe colocar sobre la lengua y opuesta al paladar. 4. La marca negra en el tubo de silicn debe estar en la lnea media antes de asegurar el tubo y evitar que quede en posicin anormal. 5. Se debe confirmar la colocacin adecuada por insuflacin sincrnica del trax, con la bolsa reservoria, auscultacin bilateral y capnografa.
Cuadro 1916.
Tamao 1 2 2 1/2 3 4 5 Peso (kg) < 6.5 6.5 a 20 20 a 30 30 a 50 > 50 > 80 Dimetro interno (ID* mm) 5.25 7.0 8.4 10 10 11.5 Volumen del globo (mL) 2a5 7 a 10 14 15 a 20 25 a 30 40 Tubo endotraqueal (ID* mm) 3.5 4.5 5.0 6.0 con globo 6.5 con globo 7.0 Fibrobroncoscopio (mm) 2.7 3.5 4.0 5.0 5.0 7.0
* ID: dimetro interno.
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Gua para acceso intravenoso

Guantes. Torniquete. Torundas de alcohol. Gasas estriles. Catteres intravenosos (2422). Equipo para administracin endovenosa (microgotero peditrico: 60 gotas/mL). 7. Lquidos endovenosos. 8. Agujas, incluyendo las de administracin intrasea de volumen. 9. Jeringas. 10. Material para fijacin. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
En los pacientes crticos se debe agregar la siguiente vigilancia: a. Presin venosa central. b. Monitoreo de gases espirados. c. Presin arterial invasiva. d. Determinacin del equilibrio cidobase. e. Monitoreo del gasto urinario. f. Monitoreo de la relajacin neuromuscular. Monitoreo de la presin arterial La exactitud de la lectura de la presin depende del tamao del brazalete utilizado. Un brazalete muy angosto brinda lecturas altas y uno muy ancho reporta lecturas muy bajas, ambas incorrectas. El tamao debe estar en relacin con la circunferencia del brazo; la anchura de la vejiga del brazalete debe ocupar 40% de la circunferencia del brazo y su longitud entre 90 y 100% de la misma (cuadro 1917). Los mtodos para tomar la presin arterial incluyen: 1. 2. 3. 4. Auscultacin. Doppler. Oscilacin (presin no invasiva). Presin arterial invasiva mediante catter intraarterial (arterias radial, braquial y pedia).
Monitoreo
Debido a limitaciones tcnicas o al costo adicional por el equipo de monitoreo peditrico, durante muchos aos el monitoreo en nios ha sido menor que en los adultos.93 Los datos con los que se cuenta actualmente indican que el nio representa una poblacin de alto riesgo (en nios menores de un ao las complicaciones aumentan de 9.2 a 17/10 000 anestesias, es decir, una incidencia 10 veces mayor que en el adulto), por lo que el monitoreo se debe dirigir sobre todo a los sistemas cardiorrespiratorios del nio. En 1998 se elabor la Norma Oficial Mexicana NOM170SSA11998, en la cual se establece que todos los pacientes peditricos deben tener un mnimo de vigilancia, que debe incluir: 1. Estetoscopio precordial a. Electrocardiograma. b. Presin arterial no invasiva. c. Oximetra de pulso. d. Medicin de la temperatura corporal y regulacin de la misma. e. Capnometra continua, con especial nfasis durante los procedimientos torcicos, neurolgicos y laparoscpicos.
Para que la presin arterial sea confiable es necesario emplear el equipo adecuado, que consiste en brazaletes de dimetro y anchura especficos para la edad peditrica. Las recomendaciones de algunos fabricantes incluyen, entre otras, que la anchura de la vejiga inflable del manguito ocupe 50% de la circunferencia de la parte media del brazo y 120% de su dimetro. Otras casas recomiendan que se ocupe el manguito ms grande que se pueda colocar entre la axila y la fosa antecubital.94
Cuadro 1917. Valores normales de la presin arterial y frecuencia cardiaca en nios

Edad Pretrmino Trmino 6 a 12 meses 2 aos 5 aos 12 aos Sistlica (mmHg) 50 " 3 67 " 3 90 " 29 100 " 20 95 " 10 110 " 10 Diastlica (mmHg) 30 " 2 42 " 4 60 " 10 65 " 20 60 " 10 60 " 15 Frecuencia cardiaca (min) 150 " 20 133 " 18 120 " 20 105 " 25 90 " 10 70 " 17
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(Captulo 19) La induccin de la anestesia general puede constituir uno de los periodos ms cruciales y estresantes tanto para el paciente como para el anestesilogo; no importa cun superficial o menor sea el procedimiento quirrgico, pero es un hecho que la experiencia de la separacin de los padres y el ingreso en la sala de operaciones pueden ser un evento del cual el nio guarde recuerdos desagradables. Es por ello que la visita preoperatoria y la medicacin son fundamentales para hacer de este periodo un evento ms agradable. En la preparacin de la induccin los equipos de anestesia y de monitoreo deben estar completos y checados minuciosamente. Existe un gran nmero de tcnicas para inducir la anestesia general de manera segura, las cuales varan de acuerdo con la edad del nio, el padecimiento, el procedimiento quirrgico y la habilidad y preferencia del anestesilogo, con el fin de reasegurar al nio. La induccin por inhalacin con mascarilla es quiz la tcnica ms comn en anestesia peditrica, debido a que se alcanza en un tiempo corto y rpido en la mayora de los casos.96,97 Cuando el nio cuenta con un acceso intravenoso la induccin endovenosa acorta en gran medida este periodo. La induccin e incluso la intubacin se pueden llevar a cabo en la camilla (previo monitoreo) antes de pasar al paciente a la mesa quirrgica si esto es necesario por las condiciones del nio o por la posicin que se pueda requerir para la intervencin quirrgica (p. ej., decbito ventral). En general se inicia la induccin con un flujo alto de oxgeno y se va agregando el anestsico seleccionado en concentraciones progresivamente mayores o bien, cuando es posible, se utiliza la tcnica de una capacidad vital, empleando para ello una concentracin alta de sevoflurano (8%); una vez alcanzado el plano se disminuye la concentracin hasta alcanzar el MAC requerido de acuerdo con la edad del nio. Se debe evitar a toda costa la obstruccin de la va area y el laringoespasmo, mediante la administracin inmediata de los medicamentos requeridos vagolticos, opioides y relajantes neuromusculares y sobre todo de una oxigenacin adecuada. Una vez completada la induccin se proceder a la intubacin endotraqueal o a la insercin de la LMA. Durante la induccin inhalada se debe evitar la insuflacin del estmago, lo cual se logra con una tcnica correcta.
Monitoreo de la temperatura95 Es indispensable en el recin nacido y el lactante, as como en el nio sometido a ciruga mayor, debido a las consecuencias nefastas que la hipotermia y la hipertermia pueden tener, como aumento de la demanda de oxgeno, hipoxia, acidosis y convulsiones. Las prdidas de calor ocurren debido a una mayor superficie corporal, mecanismos de evaporacin, radiacin, conveccin y conduccin. Para evitar esto se deben emplear colchones de calentamiento especialmente diseados y utilizar soluciones a una temperatura de 37 _C para infusin de cristaloides, sangre y derivados, y para la asepsia o la irrigacin. Asimismo, se debe incorporar en el circuito un humidificador que aada calor a los gases inhalados.
TCNICAS ANESTSICAS
Anestesia inhalatoria
El recin nacido es un respirador nasal obligado, por lo que la obstruccin nasal puede ser peligrosa en ese grupo etario. Como se mencion, la mascarilla facial no debe comprimir la nariz. El soporte de la mandbula para evitar la obstruccin de la va area farngea mediante una cnula orofarngea puede evitar la obstruccin, lo cual es ms difcil en el lactante, debido a que su ngulo mandibular es menos agudo, por lo que es conveniente presionar con un dedo y desplazar el arco anterior de la mandbula hacia delante. La dificultad para mantener una va area adecuada en el lactante pequeo se supera con la intubacin endotraqueal o con el uso de la mascarilla larngea. Hay que recordar que la cabeza relativamente grande y el occipucio protuberante dificultan la extensin de la mascarilla para obtener una visin ptima de la laringe. Esto se puede corregir mediante el uso de una pequea dona bajo la cabeza para alinear los ejes oral, larngeo y traqueal en uno solo que facilite la visualizacin, as como una pequea almohada bajo la parte superior del trax; la extensin excesiva de la cabeza debe ser evitada a toda costa, ya que tensa las estructuras del piso de la boca, dificultando el desplazamiento de la lengua. Cuando se introduce el laringoscopio para elevar y rechazar la epiglotis es conveniente la presin con un dedo sobre el cuello a nivel del cartlago cricoides, para alinear el eje de la laringe con el laringoscopio y facilitar la intubacin.
Inducciones intravenosa, intramuscular y rectal

Como se mencion, si el paciente ya cuenta con la va endovenosa, se acorta el periodo de induccin al admi-
Anestesia en el paciente peditrico nistrar los inductores seleccionados, as como el resto de los frmacos mencionados. Cuando no se cuenta con este acceso pero el nio se encuentra bien medicado se lleva a cabo la venopuncin. Si las condiciones psicolgicas del nio no lo permiten, es mejor la induccin con mascarilla para que una vez alcanzado el plano anestsico se lleve a cabo la venopuncin. En los nios que no cooperan la va intramuscular facilita y acorta este periodo (ketamina en dosis de 3 a 5 mg/kg). La administracin rectal de un inductor es rara vez usada por nosotros, pero puede ser conveniente en los pacientes con retraso mental. El uso de tiopental sdico de 2.5 a 5% en dosis altas de 30 a 40 mg/kg alcanza con rapidez y eficacia el plano anestsico. El midazolam tambin se ha usado por va rectal en dosis de 0.35 mg/kg,98 as como en dosis de 1 a 2 mg/kg en solucin a 0.2%,99 o bien sin diluir a 0.5%. Muchos pacientes peditricos con condiciones patofisiolgicas particulares requieren mtodos especiales de induccin anestsica. Los que presentan trastornos respiratorios obstructivos en diferentes niveles de la va area (epiglotitis, asma, etc.), sangrado posamigdalectoma, cardiopata, falla renal, aumento de la presin intracraneana, estmago lleno, lesin penetrante de la cmara interior del ojo, etc. requieren consideraciones especiales que debern ser manejadas por un anestesilogo muy experimentado. El manejo de la va area difcil se debe considerar dentro de estas premisas.
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endotraqueal previamente determinada o seleccionada durante la visualizacin de la glotis. Una vez completada la intubacin endotraqueal se procede a la auscultacin bilateral del trax, la cual se correlaciona siempre con la oximetra y la capnometra. Durante la extubacin se pueden presentar croup posextubacin o laringoespasmo. El primero se debe en muchos casos a que el tubo endotraqueal empleado fue demasiado grande para la laringe del nio y el segundo a que durante la emergencia anestsica la desintubacin de la trquea en un plano superficial, con los reflejos ya presentes, desencadena espasmo de la vas areas. Los pacientes pueden ser extubados cuando an estn en plano profundo, lo que fundamentalmente depender del grado de dificultad que hubo en el manejo de la va area, del procedimiento quirrgico, de la presencia o ausencia de estmago lleno, pero sobre todo de la experiencia del anestesilogo. Como se sabe, la emergencia se puede complicar no slo con el laringoespasmo, sino con la presencia de vmito. La extubacin debe ser suave; si el plano es superficial, hay que proporcionar siempre una oxigenacin adecuada con mascarilla, evitando la obstruccin de la va area y cualquier evento respiratorio adverso. Si la extubacin se lleva a cabo en un plano profundo, el paciente debe ser vigilado en el quirfano hasta que despierte por completo y controle en forma total los reflejos de la va area.
MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL Intubacin y extubacin endotraqueal

La intubacin es obligada en los nios para procedimientos de cabeza, cuello e intratorcicos, as como para procedimientos en los cuales el paciente debe estar en decbito ventral o lateral, o sentado; asimismo, es obligatoria en los pacientes con estmago lleno. Los riesgos de la intubacin disminuyen a medida que la experiencia es mayor. Siempre se debe evitar la intubacin forzada o traumtica. Antes de la insercin del laringoscopio se debe abrir la cavidad oral a su mximo, con cuidado de no daar o dislocar los dientes, lacerar los tejidos blandos o provocar sangrado en los nios pequeos con abundante tejido adenoideo, en especial si la intubacin es nasotraqueal. La visualizacin de la glotis en forma total y adecuada es imprescindible para una buena intubacin endotraqueal; la intubacin al esfago es la complicacin ms comn,100 por lo que se debe identificar de inmediato y proceder nuevamente a la intubacin endotraqueal, previa oxigenacin, siempre utilizando una hoja de laringoscopio adecuada y una sonda El manejo de la va area difcil puede representar una de las situaciones de mayor compromiso y riesgo dentro de la prctica de la anestesiologa. La identificacin oportuna del problema es sumamente importante, ya que nos permite anticipar, hacer una planeacin adecuada y resolver de manera satisfactoria un evento de este tipo. La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA)101 define actualmente la intubacin difcil como la que requiere ms de tres intentos con laringoscopia convencional para colocar adecuadamente una sonda endotraqueal o que durante una laringoscopia convencional la insercin correcta de una sonda endotraqueal requiere un tiempo mayor de 10 min. Recientemente el grupo de estudio Canadian Airway Focus Group (CAFG)102 redefini la intubacin de la va area difcil como aquella que en manos de un laringoscopista experimentado requiere ms de dos intentos con la misma hoja de laringoscopio o bien requiere un cambio de hoja, un suple-
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(Captulo 19)
Figura 191. Secuelas de quemadura elctrica.
Figura 193. Sndrome de TreacherCollins.
mento directo para el laringoscopio (p. ej., un conductor) o el empleo de un instrumento alternativo o una tcnica diferente despus de haber fallado la intubacin durante la laringoscopia directa. Sin embargo, quiz una definicin ms completa es la que incorpora los dos conceptos anteriores, adems de la visin laringoscpica y la patologa presente. Las diferentes causas de va area difcil se pueden resumir en congnitas, infecciosas, neoplsicas, musculosquelticas, metablicas y traumticas, las cuales a su
vez pueden involucrar cada una de las estructuras anatmicas que integran la va area, como la boca (figura 191) la lengua, la nasofaringe, la mandbula, el maxilar superior, la faringe, la laringe, la trquea y la columna cervical.103,104 En la prctica diaria la dificultad en la intubacin depende sobre todo del tamao de la mandbula. La presencia de anomalas en la oreja o de restos de oreja, cuyo desarrollo embrionario, al igual que la mandbula, proviene del primero y segundo arcos branquiales, son tambin predictores de una intubacin difcil. Adems de los sndromes micrognticos presentes desde el nacimiento, como el de Pierre Robin (figura 192), de TreacherCollins (figura 193), de Goldenhar (figura 194), etc., a partir de la segunda mitad de
Figura 192. Sndrome de Pierre Robin.
Figura 194. Sndrome de Goldenhar.
Anestesia en el paciente peditrico la primera dcada las anomalas que involucran a la columna cervical (KlippelFeil) y a los mucopolisacridos del tejido conectivo sern predictores de dificultad en la intubacin (Hurler, Scheie, Hunter y Morquio). Lo ms importante para la planeacin del abordaje de la va area difcil es llevar a cabo una evaluacin del paciente que incluya los antecedentes e historia del padecimiento, para identificar si la situacin es simple o compleja y si es o no parte de algn sndrome en el que participan uno o ms rganos o sistemas; una vez obtenidos estos datos, hay que llevar a cabo un examen fsico cuidadoso de las diferentes estructuras anatmicas, en especial de la cavidad oral. Se debe revisar la permeabilidad nasal y de la cavidad oral para conocer su tamao y si hay o no limitacin de la apertura, as como el tamao de la lengua, los dientes, las amgdalas, la configuracin del paladar duro y blando, la visualizacin de los pilares y de la vula y si existe o no una hendidura labial o palatina. Es importante observar al paciente no slo en posiciones de frente y lateral, sino tambin posterior, lo cual permite descartar la presencia de patologa cervical al llevar a cabo maniobras de extensin y flexin mximas del cuello para conocer la magnitud del problema cuando no estn contraindicadas. Se debe observar si el ngulo submentoniano es estrecho y si hay tumoracin o masa en este sitio, as como medir la distancia entre el mentn y el cartlago tiroides, lo cual permite identificar una laringe colocada en situacin anterior, misma que generalmente anticipa una laringoscopia difcil. Una distancia menor de 3 cm en lactantes y preescolares o menor de 6 cm en escolares anticipa un grado de dificultad en la intubacin. La mal llamada laringe anterior realmente representa una malformacin de la laringe que ocasiona un desplazamiento posterior de la lengua, en vez de un verdadero desplazamiento anterior de la laringe.105 La clasificacin de Mallampati106 se debe llevar a cabo de manera rutinaria en todos los pacientes durante el examen fsico, pues sirve como una gua importante de va area difcil no evidente. Dicha clasificacin consiste en: S Clase I: se visualizan el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares anteriores y posteriores de los lechos amigdalinos. S Clase II: no se observan los pilares. S Clase III: slo se visualiza la vula. S Clase IV: no se visualiza ninguna de las estructuras mencionadas. En un estudio prospectivo llevado a cabo en 18 205 pacientes se encontr que entre los predictores de va area
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difcil durante la laringoscopia directa estaban la limitacin de la apertura bucal menor de 4 cm en adolescentes y adultos o menor de 2.5 cm en nios (un dedo), la cual fue un factor de riesgo en 10.3% de los casos; la disminucin de la distancia tiromentoniana en 9.7%; la escasa visualizacin de la hipofaringe en 4.5%; y la extensin limitada del cuello en 3.2%. Cuando se combinaron dos de estos predictores el factor de riesgo se elev 7.6% y cuando hubo ms de dos se increment 9.4%.107 La evaluacin del paciente se debe completar con exmenes de gabinete y laboratorio, y en especial con la aplicacin del conocimiento adecuado de la fisiopatologa del sndrome o de la enfermedad. Una vez que se hace todo lo anterior se debe planear el abordaje de la va area y, de acuerdo con la experiencia que se tenga hay que decidir si se cuenta con la capacidad para ello; de lo contrario, hay que acudir a quien s est capacitado y siempre que sea posible planear el manejo con anticipacin. Cuando esto no ocurra as, nos encontremos ante una intubacin difcil y no se cuente con la experiencia y el equipo adecuado, se puede llamar a un anestesilogo ms experimentado que resuelva el caso, suspender el procedimiento o usar como alternativa la anestesia regional, siempre y cuando sea posible. Antes de iniciar un procedimiento anestsico el nio debe contar con una va intravenosa permeable103,104 y el anestesilogo debe tener una estrategia clara y definida sobre el manejo que va a llevar a cabo, considerando para ello una serie de factores, como edad, relacin con el paciente y cooperacin de ste para el procedimiento, experiencia previa en el manejo y el equipo, as como la existencia o ausencia de compromiso respiratorio. El instrumental debe ser variado y apropiado para la edad del paciente, y debe incluir mascarillas, cnulas de Guedel, laringoscopios de diferentes tipos con hojas de laringoscopio de diversos tamaos y formas, sondas endotraqueales de diferentes nmeros y tipo incluyendo sondas con alma de acero, estilete o conductor metlico para las mismas, sondas de aspiracin, equipo para aspirar con funcionamiento adecuado, mascarillas larngeas, fibrolaringoscopio o fibrobroncoscopio, y equipo para cricotiroidotoma percutnea y traqueostoma.
Manejo anestsico
En los casos en los que la visualizacin de la laringe es difcil se debe tener presente la clasificacin de CormackLehane,108 que define el grado de visin laringoscpica. La clasificacin consiste en:
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(Captulo 19) S Gua con luz (light wand) o de transiluminacin (trach light: neonatal, peditrica y para adultos). S Laringoscopios de fibra ptica (Bullard peditrico). S Broncoscopio rgido. S Fibrobroncoscopio. S Acceso quirrgico (cricotiroidotoma y traqueostoma). Cuando se enfrenta una va area difcil (no anticipada) durante una laringoscopia rutinaria o bien se desea intentar la intubacin en casos que de antemano se consideran difciles, es conveniente llevar a cabo una induccin que permita mantener la ventilacin espontnea, de modo que sta oriente durante las maniobras de laringoscopia sobre la ubicacin de la glotis. La epiglotis, habitualmente situada hacia el centro de la base de la lengua (excepto en caso de tumor), es la referencia anatmica ms importante, ya que la glotis se localiza posterior a ella. Cuando no es posible visualizarla se puede intentar la intubacin (intubacin ciega oral) colocando un conductor en la sonda endotraqueal y doblando la punta de la sonda a casi 90_, para dirigirlo al centro de la base de la lengua, usando la respiracin espontnea como gua. Durante estas maniobras la anestesia se debe mantener profunda, para evitar laringoespasmo, pero sin abolir la respiracin espontnea.105 Esta misma tcnica es til para los pacientes con trauma vertebral cervical o dislocacin vertebral congnita. El anestsico inhalado ms til en estos casos era el halotano, ya que adems de no ser irritante permita, por su coeficiente de solubilidad en sangre, alcanzar y mantener una profundidad adecuada durante estas maniobras. Actualmente se utiliza sevoflurano, aunque se suplementa su baja solubilidad en sangre con propofol o midazolam en dosis bajas. Cuando no es posible llevar a cabo la intubacin mediante las tcnicas descritas se puede recurrir a la intubacin retrgrada,105,109 descrita en 1960. Dicha tcnica consiste en puncionar la membrana cricotiroidea (MCT) con una aguja de Tuohy de calibre adecuado a la edad en direccin ceflica, introducindola en sentido perpendicular a la trquea en un ngulo de 30_; una vez confirmada la penetracin de la MCT por aspiracin de aire, se pasa un catter epidural o la gua de un equipo de canulacin vascular (Seldinger) en direccin ceflica, para extraerlo por la retrofaringe. La presencia de sangre y secreciones en ocasiones dificultan la visualizacin del catter, lo cual se evita inyectando aire por el extremo distal del catter (en el cuello), de manera que el burbujeo permita identificar el catter.
S Grado 1: glotis expuesta (sin dificultad para la intubacin). S Grado 2: slo la comisura posterior de la glotis puede ser expuesta (dificultad que va de ligera a moderada). S Grado 3: no se puede exponer la glotis (dificultad severa). S Grado 4: imposible exponer la glotis o los cartlagos corniculados, aun con ayuda de un asistente (intubacin imposible, excepto quiz por mtodos especiales). Debido a la falta de cooperacin del nio despierto para la intubacin sta slo se lleva a cabo en emergencias, en las que hay un compromiso importante de la va area, o en los casos en los que es fundamental asegurar esta va y, por ende, la ventilacin; cuando el nio mayor o el adolescente cooperan, adems de una sedacin a base de midazolam ms ketamina que preserva la ventilacin espontnea o de midazolam ms opioide que disminuye la reactividad de la va area, se aplican anestesia local bucofarngea y atropina, para disminuir las secreciones. Cuando no hay cooperacin por parte del paciente con va area difcil la anestesia general con ventilacin espontnea para el manejo de la va area difcil es la mejor opcin, ya que permite evaluar el manejo adecuado de la va area mientras se mantiene una oxigenacin adecuada. Al examinar al nio se debe anticipar si hay alguna patologa que dificulte la colocacin de una mascarilla facial y, por tanto, la ventilacin. Diversas tcnicas y aditamentos pueden ser utilizados dependiendo de la patologa, del tipo de intervencin quirrgica y de la edad del paciente. 1. Tcnicas y aditamentos para ventilacin e intubacin difciles: S Cnulas orofarngeas y nasofarngeas. S Ventilacin con mascarilla facial (dos personas). S Mascarilla larngea: clsica, amb (1 a 5) y perilarngea (Cobra) (0.5 a 5). S Tubo larngeo (monotubular del 0 al 5 y bitubular para mayores de 30 kg). 2. Tcnicas para intubacin: S Intubacin despierto. S Laringoscopia rgida con hojas alternas de laringoscopio. S Intubacin ciega (oral o nasal). S Intubacin retrgrada. S Estilete/intercambiador de tubo endotraqueal.
Anestesia en el paciente peditrico Si la sonda es de calibre pequeo, se puede montar sobre el catter, mientras un asistente sujeta al catter por ambos extremos; el tubo endotraqueal bien lubricado y mojado con anestsico local es introducido en la laringe. Si el tubo es de mayor calibre y cuenta con agujero de Murphy, se le amarra una seda gruesa y el extremo distal de la misma se sutura por transfixin al catter en su extremo ceflico, jalando entonces el catter desde el cuello hacia abajo. En ocasiones la punta de la sonda puede rebotar al chocar contra la cuerda vocal derecha (habitualmente en posicin de las 3.00 h de la cartula del reloj), por lo que en esos casos se debe rotar el tubo en sentido inverso (12 h), para facilitar la introduccin de la sonda en la trquea. Esta tcnica es til cuando ya hubo una manipulacin previa de la faringe y la laringe, que provoc sangrado y edema, imposibilitando o dificultando la visualizacin por laringoscopia convencional, o bien en casos de trauma cervical, cuando no se dispone de un laringoscopio o de un broncoscopio de fibra ptica para llevar a cabo la intubacin sin trauma de la va area. Cuando se carece de capacitacin previa para utilizar el laringoscopio o el broncoscopio de fibra ptica nunca se debe intentar utilizarlo por vez primera para el manejo de la va area difcil. Hoy en da se dispone de laringoscopios y broncoscopios de fibra ptica de calibres muy diversos que permiten el paso de sondas de 2 mm de dimetro interno. Se ha corroborado que esta tcnica es la ms utilizada como alternativa de la laringoscopia directa en los casos de va area difcil anticipada o no anticipada.107 La intubacin con instrumentos de fibra ptica se puede llevar tambin a cabo a travs de una mascarilla larngea (cuando sta se tuvo que utilizar para obtener una ventilacin adecuada), en cuyo caso se recomienda pasar una gua larga o intercambiador hasta la trquea; antes de retirar la mascarilla larngea (LMA) se debe insertar el tubo endotraqueal en esta gua y llevarlo hasta la trquea. En los casos en los que existe trauma de la va area sin acceso a la intubacin o cuando no se cuenta con instrumentos de fibra ptica es preferible recurrir como primera instancia a la cricotiroidotoma, ya que sta permite el acceso a la trquea a travs de la membrana cricotiroidea y permite ventilar y oxigenar al paciente. Esta tcnica se puede llevar a cabo en forma percutnea o mediante una incisin quirrgica. Finalmente, es importante tener presente que los relajantes neuromusculares slo se deben utilizar cuando se tiene la seguridad de poder mantener la va area sin comprometer la oxigenacin del paciente. Es bsico conocer el algoritmo para el manejo de la va area difcil102 o bien la extensa revisin que sobre
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el tema ha hecho Benumof,112 ya que ambos resumen todas las posibilidades o alternativas para los casos de intubacin difcil o fallida.102 Finalmente, como seala Benumof, los anestesilogos debemos estar conscientes de que los problemas que ocasionan la dificultad o falla para establecer una va area que permita la ventilacin y oxigenacin adecuadas son la causa ms frecuente de dao cerebral y muerte.
PADECIMIENTOS INFECCIOSOS QUE AFECTAN LA VA AREA SUPERIOR
Existen varias afecciones que representan un desafo para el diagnstico y el tratamiento. Dichas entidades son de origen infeccioso y ocasionan dificultad respiratoria, que de no ser manejada de inmediato pueden llevar al nio a insuficiencia respiratoria y finalmente a paro respiratorio. La primera de ellas es la epiglotitis, de origen bacteriano, que ocurre en la regin supragltica y provoca obstruccin de la va area superior; la segunda es la laringotraqueobronquitis o croup, de origen viral, que afecta la regin subgltica y la va area inferior. La epiglotitis, poco frecuente debido a la vacunacin sistemtica contra el Haemophylus influenzae, es ms comn en los nios en edad preescolar y es ocasionada por el Haemophilus influenzae tipo B o por el estreptococo A betahemoltico. El inicio de este cuadro casi siempre es brusco, precedido por historia de fiebre alta, dolor de garganta intenso y dificultad para la deglucin, acompaados de un cuadro txico generalizado. Los signos clnicos, adems de los anteriores, incluyen dificultad respiratoria creciente manifestada por salivacin exagerada y babeo (debido a la dificultad para deglutir la saliva), taquipnea, taquicardia, aumento del esfuerzo inspiratorio e hipoxia. El nio se describe con la boca abierta, babeando, con una fase inspiratoria lenta, acompaada de estridor inspiratorio y retraccin del trax y una fase espiratoria sin obstruccin. La enfermedad es de progresin rpida y fatal, a menos que se implementen medidas rpidas para contrarrestarla. El croup o crup es un complejo sintomtico caracterizado por estridor inspiratorio, retracciones supraesternales, subesternales e intercostales, debido a la inflamacin y edema de la mucosa larngea en su porcin subgltica. Existen dos tipos de croup; el espasmdico, que se presenta en nios sanos y afebriles, en forma de paroxismos de tos nocturna, aparentemente debidos a factores alrgicos y psicolgicos, y el croup como manifestacin de laringotraqueobronquitis de origen viral, debida a obstruccin severa de la laringe, trquea, bron-
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Cuadro 1918.
Tratamiento Croup Mdica y de soporte Esencial Oral o intravenosa Efectiva Pueden ser tiles Requerido ocasionalmente (< 3%) Nasotraqueal 4 a 7 das Epiglotitis
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Terapia primaria O2 y humidificacin Hidratacin Epinefrina racmica Corticosteroides Apoyo ventilatorio Va area preferida Extubacin
Asegurar la va area de inmediato Esencial Intravenosa No efectiva No indicado Indicado siempre (100%) Nasotraqueal 1 a 3 das
quios y vas areas inferiores, causada comnmente por adenovirus, el virus sincicial respiratorio, los virus parainfluenza I, II y III, y H. influenzae A2 y B. Es ms comn en los lactantes y los nios entre los seis meses y los tres aos de edad sin antecedente de enfermedad alrgica tipo asma, a diferencia de la bronquiolitis que se presenta en ms de 50% de los nios si existe este antecedente. El comienzo de esta afeccin respiratoria es gradual, caracterizada por tos seca, ronca y perruna, acompaada de estridor inspiratorio, fiebre baja, retracciones inspiratorias, estertores roncantes y sibilancias. Es fundamental establecer el diagnstico diferencial entre estas entidades y la aspiracin de cuerpo extrao, para iniciar el tratamiento e impedir la progresin de la dificultad respiratoria a la insuficiencia respiratoria (cuadro 1918).
PADECIMIENTOS CONGNITOS QUE AFECTAN LA VA AREA SUPERIOR
Los infantes nacidos con deformidades estructurales del crneo y las facies tienen, por definicin, una malformacin craneofacial. Las malformaciones tpicas incluyen el hipertelorismo o hipotelorismo orbital, sinostosis craneales y fisuras faciales. Muchos de los infantes con malformaciones craneofaciales presentan obstruccin area farngea. La obstruccin farngea ocurre cuando la porcin posterior de la lengua cae sobre la pared de la faringe. En las malformaciones craneofaciales el tamao y la posicin de la lengua pueden estar alterados, de manera que la lengua contacta ms fcilmente la pared farngea. Por ejemplo, si la mandbula es hipoplsica (micrognatia) o est desplazada posteriormente (retrognatia), la lengua estar ms prxima a la pared posterior. La obstruccin ocurre durante la inspiracin, cuando debido al efecto Venturi
la lengua es aspirada hacia atrs y hace contacto con la pared farngea. Los sndromes caracterizados por micrognatia o retrognatia son la secuencia de Pierre Robin, TreacherCollins, Cornelia de Lange, Hallerman Strieff y Goldenhar. Otro tipo de obstruccin de la faringe ocurre cuando la lengua es muy grande (macroglosia), como se observa en el sndrome de Down o en el de BeckwithWiedemann. Un recin nacido o un lactante con micrognatia, retrognatia o macroglosia puede presentar obstruccin farngea e intolerancia a la alimentacin durante los primeros das de vida. La obstruccin leve se manifiesta por dificultad respiratoria con retraccin de la pared costal. La obstruccin severa puede ocurrir durante el sueo o la alimentacin y se puede manifestar como apnea obstructiva, cianosis y bradicardia. La intolerancia a la alimentacin se debe a que la lengua es aspirada hacia la faringe por la presin negativa intrafarngea creada por la deglucin. Para respirar, el infante debe empujar con fuerza la lengua hacia delante para abrir la faringe. La alimentacin es lenta y complicada por episodios de vmito, aspiracin y cianosis. A medida que el infante crece la luz de la faringe aumenta, de modo que al ao de edad la obstruccin farngea es menos frecuente y menos severa.
Laringomalacia
Constituye aproximadamente 70% de todos los casos de obstruccin de la va area superior. El defecto bsico involucra los cartlagos supralarngeos y los tejidos blandos; la epiglotis es ms larga y con forma de omega ms acentuada que lo normal, los cartlagos aritenoideos son ms mviles y el pliegue ariepigltico es ms laxo y redundante. Los recin nacidos que presentan laringomalacia tienen insuficiencia respiratoria y estridor durante los dos primeros meses de la vida. El estridor es ms importante cuando el infante llora o est
Anestesia en el paciente peditrico en decbito supino y cede o es ms leve si est tranquilo o en posicin prona. Puede tambin acompaarse de retraccin de la pared costal, dificultad para la alimentacin y, en ocasiones poco frecuentes, de estenosis subgltica. La laringomalacia por s misma no causa insuficiencia respiratoria severa; cuando sta ocurre se deben investigar otras causas, como la estenosis subgltica. El diagnstico de esta anomala se establece mediante una laringoscopia directa en la respiracin espontnea, ya que los tejidos supralarngeos flcidos se colapsan dentro de la luz de la laringe durante la inspiracin. Al momento en que la hoja del laringoscopio se introduce en la laringe, los tejidos supralarngeos se comprimen hacia la pared y cesa el estridor. El pronstico para los bebs que presentan laringomalacia es bueno, pues se resuelve espontneamente entre los 12 y los 18 meses de edad. Otras causas poco frecuentes de obstruccin de la va area superior son la parlisis congnita de las cuerdas vocales y la estenosis subgltica. Esta ltima ocurre en 12% de los casos y es la causa congnita ms comn de insuficiencia respiratoria severa durante la infancia. La estenosis subgltica ocurre por un engrosamiento anormal de los tejidos blandos, que se extiende desde las cuerdas vocales hasta el cartlago cricoides. El engrosamiento es circunferencial o hemicircunferencial y alcanza su mayor grosor de 2 a 3 mm por debajo de las cuerdas vocales. El sntoma ms comn es el estridor, que aparece en 75% de los pacientes en los primeros seis meses de edad. Estos nios casi siempre tienen el diagnstico de laringomalacia si el grado de obstruccin y estridor es leve; sin embargo, a diferencia de sta, la insuficiencia respiratoria progresa rpidamente y se torna grave, acompandose de infeccin de la va respiratoria alta, lo cual llega a confundirse en 20% de los casos con croup recurrente o prolongado. La voz y el llanto en estos infantes, a diferencia de los que presentan laringomalacia o parlisis de cuerdas vocales, es normal y el estridor no se modifica con la posicin. El diagnstico se debe establecer mediante radiografas anteroposterior y lateral de cuello, laringoscopia directa o fibrolaringoscopia. La placa simple lateral de cuello puede mostrar el estrechamiento subgltico, lo cual no se observa en las otras patologas. El diagnstico diferencial con el croup es difcil si la estenosis subgltica se acompaa de infeccin de la va area superior. El pronstico es bueno a la larga, ya que a medida que el nio crece, la luz de la laringe y la trquea aumentan de dimetro, de modo que a los tres aos de edad los nios se encuentran asintomticos, aunque tengan una infeccin aguda.
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ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRA
A partir de la ltima dcada del siglo XX la anestesia regional en nios ha sido aceptada e incorporada en la prctica de la anestesia peditrica en forma rutinaria. La excelente analgesia que proporciona y se extiende desde el transoperatorio hasta el posoperatorio, aunada a beneficios, como menor riesgo de depresin respiratoria, modificacin de la respuesta al estrs quirrgico118,119 y una pronta recuperacin, hacen que la anestesia regional sea una alternativa importante de la anestesia general inhalada, que durante muchas dcadas fue la nica tcnica empleada en intervenciones quirrgicas en nios. El manejo del dolor posoperatorio mediante anestesia regional o troncular produce un alivio del mismo no comparable con ningn otro tipo de tratamiento, adems de que preserva la conciencia y el control de la ventilacin, y permite una movilizacin temprana y una disminucin de los das de hospitalizacin, con el consiguiente menor impacto econmico.120 En Mxico se introdujo la anestesia regional como parte de la prctica anestsica en nios desde los inicios de la dcada de 1970,121 despus de haber realizado diversos estudios en cadveres para determinar las dosis de anestsico local necesarias para alcanzar un bloqueo sensorial y motor acorde con el procedimiento quirrgico. A partir de esa poca se ha usado con preferencia la va epidural, por el abordaje caudal o lumbar, en ms de 10 000 pacientes. Hay que recalcar que cualquiera que sea la edad, existe poca o nula cooperacin por parte de los nios para llevar a cabo procedimientos que implican el uso de agujas y jeringas; es por ello que la anestesia regional tiene que ser aplicada con sedacin intravenosa (ketamina en dosis de 1 a 2 mg/kg o propofol en dosis de 2 a 3 mg/kg) o intramuscular (ketamina en dosis de 5 a 10 mg/kg), o aplicar anestesia general inhalada o anestesia local en neonatos o pacientes en malas condiciones. Toda la gama de bloqueos regionales o tronculares pueden ser aplicados en el nio a partir del nacimiento tanto para el manejo anestsicoquirrgico de diversas patologas, como para el tratamiento del dolor agudo o crnico: bloqueo epidural por vas caudal o lumbar, subaracnoideo, del plexo braquial, de los nervios intercostales, ileoinguinal, ileohipogstrico, dorsal del pene, femoral, etc., teniendo presente que la identificacin de los nervios perifricos en el paciente peditrico se debe basar en signos objetivos, tal como los que proporciona el uso del estimulador de nervio perifrico, mismo que
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(Captulo 19) hemodinmicos son mnimos. Esta particular estabilidad fue descrita por Ruston con el bloqueo peridural lumbar,126 por Fortuna con el bloqueo caudal127 y por nosotros con el bloqueo epidural y subaracnoideo.121 Dohi y Murat128,129 indicaron que esta estabilidad se mantiene hasta los ocho aos de edad y que despus el comportamiento hemodinmico es similar al que ocurre en los adultos, aunque menos pronunciado. Ellos atribuyen esta situacin a que el volumen sanguneo de los miembros inferiores es menor en los nios, por lo que la vasodilatacin presente atrapa una menor cantidad de sangre en ese lecho vascular. Tambin es posible que el efecto aadido de los anestsicos inhalados haga ms patente este efecto, mismo que nosotros no hemos podido corroborar en nios, quiz debido a que utilizamos ketamina como sedacin para aplicar el bloqueo y no anestesia inhalada.121 La respuesta neuroendocrina durante la ciruga se manifiesta por elevacin de catecolaminas y cortisol, balance negativo de nitrgeno y retencin de sodio y agua. La supresin de estmulos aferentes transmitidos por vas simptica y sensorial evita esta respuesta.118120 Con el bloqueo epidural o subaracnoideo no se afecta la respiracin, no se alteran el volumen corriente ni el volumen minuto y la saturacin de oxgeno se mantiene dentro de lmites normales.
aun en presencia de sedacin profunda permite una localizacin correcta.122
Ventajas y desventajas
La anestesia regional proporciona simultneamente analgesia intraoperatoria y posoperatoria, relajacin muscular, supresin de reflejos autnomos, modificacin de la respuesta al estrs quirrgico y un menor impacto econmico para el paciente. Asimismo, exige destreza, conocimiento de la anatoma y tiempo extra para explicar el procedimiento a los padres y familiares, y para realizar el bloqueo y permitir que el anestsico local alcance su mximo efecto.
Medidas generales
1. Conocer la anatoma y las referencias anatmicas que permitan excluir anomalas. 2. Establecer una va endovenosa previa al bloqueo. 3. Monitoreo adecuado, que incluya estetoscopio precordial, presin arterial no invasiva, electrocardiograma y oximetra de pulso. 4. Mantenimiento de la temperatura corporal por medio de un colchn trmico y sbanas de calor por conveccin. 5. Equipo anestsico para intubacin y medicamentos requeridos para el manejo de cualquier complicacin (p. ej., paro cardiaco, convulsiones, etc.). 6. Tcnica estril estricta. 7. Medicacin preoperatoria (sin atropina).
Farmacologa y farmacocintica de los anestsicos locales

El cambio en el concepto del manejo del dolor desde el transoperatorio hasta el posoperatorio ha determinado que el uso de los anestsicos locales de corta accin (steres) slo se lleve a cabo de manera espordica, buscando potenciar la duracin de los anestsicos locales de larga accin (amidas) mediante la adicin de opioides, como la morfina y el fentanilo o los agonistas alfaadrenrgicos, como la clonidina. Las amidas son aminas terciarias que son metabolizadas en el hgado mediante mecanismos de carboxilacin, hidrlisis y desalquilacin, y se unen a las protenas plasmticas. Los neonatos y lactantes menores de tres meses de edad tienen un flujo sanguneo heptico reducido y mecanismos de degradacin metablica inmaduros; es por ello que fracciones importantes de los anestsicos locales no son metabolizados y permanecen activos en el plasma, dando lugar a que se excreten a travs de la orina sin cambio alguno.130 Los neonatos y lactantes tienen un mayor riesgo de efectos txicos de los anestsicos locales del tipo de las amidas, debido a que tienen niveles muy bajos de albmina y de alfa1 gluco-
Efectos fisiolgicos
Las anestesias epidural y subaracnoidea producen un bloqueo de los simpticos torcico y lumbar que resulta en vasodilatacin de los miembros plvicos. En los adultos los efectos secundarios a este bloqueo ocasionan disminucin de la presin arterial y del gasto cardiaco, as como vasodilatacin perifrica. Estos cambios son ms o menos intensos de acuerdo con el nivel de bloqueo alcanzado, la concentracin anestsica y las dosis totales de anestsico y vasoconstrictor utilizadas; otros factores que influyen son la edad, el estado cardiovascular del paciente y el efecto agregado de una anestesia inhalada.123125 La experiencia en nios es diferente, pues tanto en el bloqueo epidural como en el subaracnoideo los cambios
Anestesia en el paciente peditrico protena cida,131 que son protenas esenciales para la unin con los frmacos,132 lo cual da lugar a concentraciones plasmticas elevadas de frmaco libre con toxicidad potencial, mismas que debido al mayor volumen de distribucin presente en neonatos y lactantes brindan proteccin al estar ms diluidas las concentraciones plasmticas del frmaco.133 La lidocana y la bupivacana son los anestsicos ms empleados; la ropivacana y la levobupivacana se agregaron en fechas recientes a los anestsicos locales. La lidocana ha sido empleada en concentraciones que varan de 0.5 a 2%, dependiendo del tipo de bloqueo deseado (sensorial y motor); las dosis habitualmente utilizadas por va epidural varan de 5 a 10 mg/kg de peso, lo que permite mantener una concentracin plasmtica menor de 5 mg/L. Los efectos sistmicos de los anestsicos locales son determinados por la dosis total administrada y por la velocidad de absorcin en la sangre. Aun en dosis bajas puede haber efectos txicos sistmicos si los anestsicos locales se inyectan en reas muy vascularizadas o directamente en el torrente sanguneo.126 Los niveles de concentracin mxima en sangre estn relacionados con la dosis total administrada o con el volumen de solucin empleado. La velocidad de absorcin ocurre ms rpidamente en los nios que en los adultos sin importar la dosis total administrada, debido a un mayor gasto cardiaco relativo a su masa corporal.134,135 La terminacin del efecto anestsico ocurre despus de haber sido metabolizados por el hgado, excretndose menos de 5% en forma ntegra a travs del rin. La bupivacana, mezcla racmica de los enantimeros (ismeros) R y S, se utiliza en concentraciones de 0.25 y 0.5%; la primera es ms utilizada para el bloqueo caudal y la segunda para el lumbar. Las dosis ms empleadas varan de 2 a 4 mg/kg.136,137
335
La farmacocintica de este anestsico local se muestra en el cuadro 1919, de acuerdo con las dosis utilizadas. Con el empleo de 4 mL/kg de una solucin a 0.25% se ha llevado a cabo la anestesia para ciruga abdominal alta, que incluye procedimientos en recin nacidos, como la piloromiotoma, la gastrostoma, la correccin de exnfalos, la gastrosquisis y la reseccin intestinal, entre otras, as como cualquier otro tipo de procedimiento quirrgico en nios mayores. La ropivacana es el primer anestsico local preparado como ismero puro de la sal clorhidrato de S()1 propil2,6pipecoloxidido; es un ismero puro menos txico y de accin ms prolongada que su predecesora, la bupivacana. En forma experimental se ha mostrado que el bloqueo de los canales de sodio y potasio en el msculo cardiaco es estereoselectivo, siendo la Rbupivacana ms potente que la Sbupivacana. En la prctica clnica, la Sbupivacana muestra una menor afinidad por los canales de sodio y potasio, por lo que es menos cardiotxica que la bupivacana racmica. La experiencia que se tiene es mayor en los adultos que en los nios. Los estudios que han comparado la calidad de la analgesia obtenida, el efecto motor y el tiempo para que ocurra la primera miccin utilizando ropivacana y bupivacana no muestran diferencias significativas entre ambos anestsicos locales.141,142 Los niveles plasmticos despus de administrar ropivacana por va caudal en dosis de 2.5 mg/kg a 0.25 y 0.5% fueron de 799 mg/mL, con una vida media de 3.9 h y una duracin de la analgesia de 208 min.134 La ropivacana tiene una gran afinidad por las protenas plasmticas (90 a 95%), con una vida media aproximada de cuatro horas despus de su administracin por va epidural.140 Koinig emple la ropivacana en dosis de 0.75 mL/kg a 0.2 y 0.5%, y la compar con bupivacana a 0.25%; obtuvo una analgesia comparable con ambos anestsicos
Cuadro 1919.
Autor
EYRES129 ECOFFEY130 MAZOIT125 MELMAN
Dosis (mg/kg)
3.0 (0.25%) 2.5 (0.25%) 2.5 (0.5) 4.0* (0.25%) 4.0* (0.25%) 4.0* (0.25%) 4.0* (0.25%)
Edad
1 ao, n = 12 5.5 a 10 aos, n = 6 3.3 meses, n = 13 0 a 1 mes, n = 7 1 mes a 1 ao, n = 6 1 a 4 aos, n = 8 4 a 10 aos, n = 9
Cmx (mg/mL)
1.4 " .3 1.25 (0.961.64) 0.97 (0.55 a 1.93) 3.1 " 0.45 2.6 " 0.30 2.8 " 0.4 2.9 " 0.3
Tmx (min)
15 a 20 29 28 4.2 " 5.7 4.6 " 4.4 1.5 " 1.4 1.0
t1/2 h
Vdss (mL/kg)
2.7 (1.6 a 3.3) 3.9 (1.4 a 7.8) 5.55 " 0.98 4.3 " 2.7 6.8 " 1.4 6.9 " 1.2
Cl (mL/ kg/min)
10.0 (8.3 a 11.7) 7.1 (2.3 a 12.4) 7.3 " 1.3 7.8 " 1.6 6.5 " 4.4 5.3 " 1.6
Vel. inyc. (mL/seg)

1 40 seg (dosis total) 1 mL/3 seg 1 mL/3 seg 1 mL/3 seg 1 mL/3 seg
4.6 (2.9 a 6.3) 7.7 (3.6 a 10.9) 5.3 " 1.1 5.5 " 2.06 8.8 " 7 9.0 " 4.8
* Epinefrina 1:200000. Cmx: concentracin mxima; Tmx: tiempo en que ocurre la concentracin mxima, t h: tiempo de vida media de eliminacin; VDSS: volumen de distribucin en estado estable; Cl: depuracin; Vel. inyc.: velocidad de inyeccin.
336
(Captulo 19)
locales empleando dosis similares (duracin de 208 vs. 220 min), en tanto que con la ropivacana a 0.5% la duracin de la analgesia fue significativamente ms prolongada (1 440 min).143 Nosotros hemos empleado ropivacana a 0.2% para bloqueo caudal en dosis de 4 mL/kg o a 7.5% para bloqueo epidural lumbar, sin haber encontrado diferencias importantes con la bupivacana.
Anatoma
La mielinizacin se inicia en las fibras de la mdula y el tallo cerebral en la vigsima segunda semana de vida intrauterina, completndose en el resto del sistema nervioso central durante el tercer trimestre y en las fibras nerviosas a los 18 meses de vida extrauterina. El hecho de que la mielinizacin sea incompleta al momento de nacer, repercute nicamente en la conduccin, que es ms lenta, lo cual se compensa con una distancia ms corta que el estmulo debe recorrer. Las terminaciones nociceptivas estn presentes en la superficie cutnea del recin nacido, por lo cual est capacitado para percibir estmulos. La mdula espinal al momento de nacer se localiza a nivel de L3 y ocupa su posicin permanente entre L1L2 a partir del ao de edad, mientras que el saco de la dura se encuentra a nivel de S4 y al ao de edad en S1S2 (figura 195). La columna vertebral y los ligamentos son muy flexibles, lo cual facilita la insercin de agujas. La grasa epi-
Figura 196. Hiato sacrococcgeo.
L1 1 ao L3 nuevo nacimiento
S2 1 ao S4 nuevo nacimiento
Figura 195. Posicin de la mdula espinal con el paso del tiempo.
dural es ms gelatinosa y menos fibrosa en el nio que en el adulto, lo cual favorece la difusin de los anestsicos locales, as como el paso de catteres. Gracias al menor grosor del panculo adiposo en la regin dorsal del tronco y la cadera, los espacios intervertebrales se palpan con facilidad. El sacro est formado por cinco vrtebras fusionadas en su parte posterior, excepto en la quinta vrtebra; en sta, el defecto existente, en forma de una tringulo invertido, se encuentra cubierto por la membrana sacrococcgea, la cual al ser perforada permite el acceso directo al espacio epidural. Las astas o cuernos del sacro son unas pequeas prominencias seas que permiten identificar fcilmente al hiato sacrococcgeo (figura 196). Mediante estudios de imagen con resonancia magntica en fechas recientes se identific la anatoma del canal caudal in vivo y las diferencias que presenta con los estudios hechos en cadveres de adultos y de nios.145,146 Asimismo, se han establecido frmulas matemticas para determinar la distancia entre el margen superior de la membrana sacrococcgea y el saco de la dura, as como la longitud de esta membrana; igualmente se ha podido determinar la profundidad mxima, misma que se encuentra a nivel del margen superior de la membrana y que vara de 2 a 10 mm. El conocimiento de esta distancia permite determinar la longitud que debe tener la aguja y la distancia a la que se debe introducir para evitar puncionar la dura y convertir una anestesia epidural en subaracnoidea. Hay que recordar que los nervios perifricos y las estructuras anatmicas son de menor calibre y se encuentran a menor distancia de la piel que en una persona adulta. La habilidad para identificar los espacios perineural,
337
Figura 197.
epidural o subaracnoideo en un nio se adquiere slo mediante la experiencia en el manejo de las diversas tcnicas.
Anestesia epidural caudal

Se coloca al paciente en posicin prona, con un rollo por debajo de la pelvis, para hacer ms prominentes las referencias anatmicas (figura 197). Se emplean agujas con bisel corto tipo mariposa, calibre 25 en recin nacidos, 23 en lactantes y 21 en nios escolares, o bien AngiocathR calibres 24, 22 o 20 en esas edades, siempre y cuando se trate de la administracin de una dosis nica. Cuando se trata de un procedimiento largo y se va a continuar con analgesia por esta va en el posoperatorio, se emplea aguja Tuohy peditrica, calibres 20, 19 o 18, con catteres del No. 24, 23 o 20, respectivamente. La insercin de la aguja se hace en forma perpendicular, con un ngulo de 75_ en direccin ceflica; una vez atravesada la membrana sacrococcgea se modifica el ngulo a 45_ y se avanza la aguja en forma casi paralela al eje longitudinal de la columna vertebral; la prdida de resistencia indica que se encuentra en el espacio peridural. Previa aspiracin, para descartar la presencia de sangre y lquido cefalorraqudeo, el anestsico local se inyecta en forma lenta y continua a una velocidad aproximada de 1 mL por cada tres segundos, repitiendo la aspiracin una o dos veces ms durante la inyeccin del anestsico local, para corroborar que su administracin no sea intravascular ni subaracnoidea.137 Se han propuesto diferentes frmulas para calcular en nios el volumen necesario para los diferentes requerimientos quirrgicos, tomando en cuenta la edad,147 la distancia en centmetros de C7 al hiato sacrococcgeo148 o el peso.136,137 En un anlisis somatomtrico longitudi-
nal en 5 000 nios mexicanos se corrobor que el ndice de crecimiento corporal se manifiesta en forma ms evidente por el aumento de peso, mientras que no se observ un paralelismo con el crecimiento de la columna vertebral.149 Mediante estudios experimentales en cadveres y en pacientes quirrgicos se obtuvo una frmula simple que ha permitido calcular con precisin el volumen requerido para alcanzar un nivel motor y sensorial que abarca hasta la altura de los pezones, es decir, la metmera T4 (" 1); este volumen se obtiene multiplicando el peso por 1.6 mL (equivalente a 4 mg/kg del anestsico local en una concentracin de 0.25%), por lo que para alcanzar un nivel de T3T4 se utilizan 1.4 mL/kg (equivalentes a 3.5 mg/kg del anestsico local), con lo cual se logra un nivel hasta T10, y 1.2 mL/kg para un nivel por debajo de esa metmera,137 que proporciona 3 mg/kg de anestsico local en una concentracin de 0.25%. La administracin de epinefrina (5 mg/kg) evita la absorcin rpida del anestsico local y permite detectar su administracin inadvertida en el espacio vascular, manifestada como hipertensin, taquicardia y cambios electrocardiogrficos, arritmia supraventricular, alteracin del segmento ST y de la amplitud de la onda T, y taquicardia ventricular.149 Es por ello que el monitoreo continuo del electrocardiograma durante la inyeccin del anestsico local en el espacio epidural reviste una particular importancia.149 Cualquiera que sea el anestsico local que se utilice, se suplementa con un opioide liposoluble, como el citrato de fentanilo en dosis de 1 mg/kg de peso, o un opioide hidrosoluble, como la morfina en dosis de 0.03 a 0.04 mg/kg. La clonidina, un agonista alfa, administrada por va epidural bloquea la transmisin del dolor al cerebro y produce analgesia a nivel de los a2 adrenorreceptores presinpticos y postsinpticos en la mdula espinal; se utiliza en dosis de 2 mg/kg, lo cual prolonga y potencia el efecto analgsico
338
(Captulo 19) nios de 5 a 15 kg de peso y de 0.25 a 0.30 mg/kg en nios mayores de 15 kg. Es importante recalcar que cuando se emplea esta va la dosis de anestsico local que se requiere es proporcionalmente mayor en el neonato y en el lactante que en el adulto, debido a que el volumen de lquido cefalorraqudeo es mayor en los nios (4 mL/kg vs. 2 mL/kg).
del anestsico local. En bebs prematuros o ex prematuros menores de 46 semanas de edad posconcepcin no se aaden ni el narctico ni el agonista alfa.150
Anestesia epidural lumbar

Al igual que en la va caudal, el acceso al espacio epidural por la va lumbar es tcnicamente fcil, debiendo recordar que la distancia de la piel al espacio es menor que en el adulto. En los lactantes y nios preescolares es de 1.5 a 2 mm/kg, en tanto que en el escolar o nio con un peso mayor de 30 kg es de 1 mm/kg. De acuerdo con Busoni,151 la distancia de la piel al espacio epidural es de 10 mm al momento de nacer y aumenta linealmente con la edad; para calcular la distancia aplica la frmula: distancia = edad en aos/2 + 10. La aplicacin de frmulas puede evitar una puncin accidental de la dura. El espacio epidural se identifica por la prdida de la resistencia. En los neonatos y lactantes se utiliza bupivacana a 0.25% en dosis de 0.5 a 0.75 mL/kg, mientras que en los nios mayores se calcula con base en 1 mL/10 cm de estatura. Igual que en la va caudal, el anestsico local se suplementa con epinefrina, con opioides o con agonistas alfaadrenrgicos.
Indicaciones de la anestesia regional

1. Riesgo de aspiracin de contenido gstrico. 2. Ciruga de urgencia abdominal o de extremidades en pacientes con traumatismo craneoenceflico. 3. Problemas faciales y de la va area. 4. Pacientes con patologa de las vas respiratorias (p. ej., broncodisplasia). 5. Cirugas abdominal, ortopdica o urolgica. 6. Tratamiento del dolor.
Contraindicaciones de la anestesia regional

1. 2. 3. 4. 5. 6. Anomalas anatmicas. Obesidad. Infeccin en el sitio del bloqueo. Terapia con anticoagulantes o coagulopata. Evaluacin y preparacin inadecuadas del paciente. Rechazo del procedimiento por parte del menor o de la persona responsable de l.
Anestesia subaracnoidea
Esta tcnica data de principios del siglo XX, pero cay en desuso en la segunda mitad del mismo siglo. En 1975 se public su uso en 42 pacientes con edades de un mes a 15 aos sometidos a diferentes tipos de intervenciones; se encontr, igual que con la anestesia epidural, una excelente estabilidad hemodinmica con inicio inmediato de la analgesia, pero con el inconveniente de su corta duracin de accin y el impedimento de extender la analgesia al periodo posoperatorio.121 En 1980 Abaijian populariz esta tcnica y la indic en los pacientes de alto riesgo, como los bebs ex prematuros.152 La tcnica es similar a la que se practica en los adultos, aunque se debe tener presente que en el nacimiento la puncin se debe llevar a cabo en L4L5 o L5S1, puesto que la mdula se encuentra a nivel de L3; despus del ao de edad la puncin se puede efectuar igual que en el adulto. Se recomienda el uso de agujas con estilete de calibres 22 a 25 con punta tipo Quincke y como anestsico local lidocana entre 0.5 y 2% en dosis de 1.5 a 2.5 mg/kg, o bupivacana hiperbrica en dosis de 0.4 a 0.5 mg/kg en menores de 5 kg, de 0.3 a 0.4 mg/kg en
Las complicaciones de la anestesia regional son: 1. Inyeccin intravascular. 2. Puncin subaracnoidea (cuando se intenta un bloqueo peridural). 3. Dosis en exceso. 4. Falla tcnica. 5. Reaccin alrgica. 6. Cefalea pospuncin.
Manejo del dolor posoperatorio

El manejo del dolor posoperatorio permite el alivio del sufrimiento y atena los efectos nocivos que ocurren como consecuencia. Se puede considerar que la mejor indicacin de la anestesia regional es sta, para lo cual la analgesia epidural es una de las tcnicas ms eficaces.153,154 De hecho, en la prctica peditrica constituye el mtodo ms utilizado para el manejo posoperatorio
Anestesia en el paciente peditrico de los pacientes con procedimientos quirrgicos abdominales, urolgicos, ortopdicos o perineales. Se puede emplear tambin para el manejo de pacientes con insuficiencia vascular secundaria a vasoconstriccin intensa, como ocurre en la prpura fulminante o en las crisis vasooclusivas de la anemia de clulas falciformes, as como en pacientes con pancreatitis. El manejo del dolor en forma continua implica el uso de catter a permanencia en el espacio epidural, introducido a travs de la aguja de Tuohy, como se mencion anteriormente. Una vez colocado, se fija el catter a la piel con una sutura o se tuneliza si la insercin es por la va caudal y requiere permanecer en ese sitio durante varios das; esta maniobra permite aislarlo del ano. La distancia a la que se va a introducir el catter se debe medir previamente. Una vez fijado se cubre con material plstico, lo cual permite aislarlo y que permanezca en su sitio sin riesgo de contaminacin local. Los catteres se pueden dejar durante 72 h, aunque en casos de dolor crnico se pueden dejar durante un tiempo mayor. A la fecha no se han reportado infecciones sistmicas, siempre y cuando se cumplan los requisitos de mxima asepsia. Las fallas que se pueden presentar durante la colocacin de los catteres incluyen: 1. Perforacin del espacio subaracnoideo. 2. Insercin en el plexo venoso epidural o en una raz nerviosa. 3. Insercin en los ligamentos supraespinoso o interespinoso, o en el ligamento amarillo. 4. Colocacin subcutnea. 5. Migracin del catter. Las complicaciones potenciales por la presencia de un catter son raras, pero s se pueden presentar: 1. 2. 3. 4. 5. Infeccin. Celulitis. Infeccin sistmica. Absceso o hematoma epidural. Fractura del catter.
339
los cuales el fentanilo es el ms utilizado,138 ya que la morfina, que es hidrosoluble, se difunde en direccin ceflica hacia las clulas subependimales del cuarto ventrculo, por lo que el riesgo de depresin respiratoria es importante. Las dosis de administracin y concentracin se describen a continuacin. S Bupivacana o ropivacana de 2 mg/mL en concentracin de 0.2%, 2.5 mg/mL = 0.25%. S Fentanilo: 1 mg/mL. S Hay que iniciar la infusin con bupivacana de 0.5 mg/kg/h si el dolor es intenso y disminuir progresivamente en las primeras 24 h a 0.4 mg/kg/h y en las siguientes 48 a 72 h a 0.3 y 0.2 mg/kg/h, respectivamente. En los lactantes menores de tres meses no se debe usar una dosis mayor de 0.25 mg/kg/h (250 mg/kg/h). S La lidocana es menos txica que la bupivacana y puede ser empleada en infusin, al igual que la anterior. La dosis y concentracin a las que se utiliza varan de acuerdo con la edad: S Recin nacidos y lactantes con un peso menor de 4 kg: lidocana de 1 mg/mL (solucin a 0.1%) a razn de 1 mg/kg/h. S Lactantes y nios con un peso entre 4 y 20 kg: lidocana de 3 mg/mL (solucin a 0.3%) a razn de 0.5 mL/kg/h. S Nios con un peso mayor de 20 kg: lidocana de 5 mg/mL (0.5%) a razn de 0.3 mg/kg/h. S No hay que rebasar como mximo entre 14 y 16 mL/h. S El fentanilo se adiciona en concentracin de 1 mg/mL: 0.5 a 1.0 mg/kg/h.
Bloqueo de nervios perifricos

Proporciona un rea ms localizada de anestesia, adecuada para determinados procedimientos quirrgicos. La ventaja es que carece de efectos colaterales y la dosis requerida es menor que la utilizada en los bloqueos centrales. Las fallas que ocasiona se deben atribuir sobre todo a la falta de experiencia. Entre las complicaciones ms frecuentes est el trauma a la raz o tronco nervioso por el uso de agujas inadecuadas; esto se debe obviar con la utilizacin de agujas cubiertas con tefln, el cual no recubre la punta, as como mediante el uso de un electroestimulador o localizador de nervio perifrico, el cual permite localizar el nervio que se va a bloquear (al provocar una respuesta motora mediante un estmulo elctrico de bajo amperaje 0.5 mAmp), evitando la produccin de parestesias.122
Analgesia posoperatoria
La administracin de los anestsicos locales y opiceos se lleva a cabo mediante el uso de bombas de infusin. La bupivacana se usa en una concentracin que vara de 0.125 a 0.25%, mientras que la ropivacana debe ser a 0.2%; asimismo, se emplea lidocana con opioides, de
340
(Captulo 19) epinefrina a 1:200 000 aadida a la lidocana a 1% en lactantes y preescolares o a 2% en nios mayores, o bien bupivacana entre 0.25 y 0.5% en edades similares y en volumen que vara de 10 a 20 mL de acuerdo con la edad; se puede calcular una dosis de 0.5 mL/kg; el bloqueo motor y sensorial se alcanza en un lapso de 10 a 15 min. Cuando no se dispone de un electroestimulador, que es lo ideal, el bloqueo se puede efectuar en forma similar mediante una aguja hipodrmica de 5 cm de longitud y calibre 24 o bien una aguja para puncin subaracnoidea calibre 25. En ocasiones se detecta fcilmente el paso por la vaina perineural a manera de un clic y la puncin de la arteria, por lo que hay que avanzar la aguja una fraccin de milmetro ms, aspirando constantemente hasta dejar de obtener sangre; en este sitio se debe depositar la mitad del volumen y aspirar de manera continua para proceder a retirar la aguja con lentitud hasta que no se observe sangre; en este momento se inyecta el resto del anestsico.155 Las complicaciones que se pueden presentar incluyen hematoma o traumatismo del plexo o de alguna de sus races.
Igual que en los bloqueos centrales, el nio debe ser sedado para llevar a cabo estos procedimientos, para lo cual se utilizan los frmacos mencionados al inicio de este captulo. Existen diferentes tipos de bloqueos perifricos que se practican con mayor frecuencia en los nios, los cuales incluyen el de plexo braquial, de los nervios ileoinguinal e ileohipogstrico, del pene e intercostal.
Bloqueo del plexo braquial por va axilar

Con el brazo en posicin de saludo a la bandera (figura 198), despus de efectuada la asepsia de la regin, se introduce una aguja hipodrmica del No. 22 para abocardar la piel, lo cual permite introducir una aguja del No. 25 recubierta con tefln en direccin a la arteria axilar, la cual es fcilmente palpable en nios. Con ayuda del localizador se lleva a cabo una estimulacin con frecuencias bajas hasta provocar una respuesta motora y en el momento en que se obtiene respuesta a la estimulacin elctrica ms baja se inyecta el anestsico local a travs de un tubo de extensin conectado a la aguja, para evitar desplazamientos de la misma.122 En general se inyecta la mitad del volumen y se repite la maniobra previa, modificando la posicin de la aguja con el fin de rodear la arteria por su parte posterior, donde despus de tener una respuesta motora se inyecta el resto del volumen. Al completar la inyeccin del volumen predeterminado se aumenta la corriente elctrica de 0.5 a 7 mAmp en busca de algn tipo de respuesta motora; si sta ocurre, se inyectan algunos centmetros cbicos ms de anestsico local. Al anestsico se le aade bicarbonato de sodio para disminuir el tiempo de latencia y
Bloqueo de los nervios ileoinguinal e ileohipogstrico

Estos nervios son ramas de las races L1 y T12 y L1, respectivamente. Este bloqueo se utiliza primordialmente para disminuir los requerimientos analgsicos posoperatorios. Se emplea en casos de cirugas urolgica o del canal inguinal. La tcnica consiste en insertar una aguja calibre 22 a 1 cm por dentro y por debajo de la espina iliaca anterosuperior, por arriba del ligamento inguinal, atravesando los msculos oblicuos, que es en donde se deposita el anestsico con un movimiento en forma de abanico. Durante la ciruga con anestesia inhalada, previo al cierre por planos y an con visin directa del nervio, se puede depositar el anestsico local para proporcionar analgesia posoperatoria.137,156 Se puede utilizar bupivacana entre 0.25 y 0.5% o ropivacana entre 0.2 y 0.5% en un volumen de 2 a 10 mL con epinefrina a 1:200 000.
Bloqueo de los nervios dorsales del pene

Los nervios dorsales del pene son ramas terminales de los nervios pudendos (races sacras 2, 3 y 4) que se encuentran en la fascia de Buck, al lado de las arterias y venas del pene. El bloqueo se utiliza en casos de circun-
Figura 198.
Anestesia en el paciente peditrico cisin o meatotoma, en especial como mtodo analgsico posoperatorio. Despus de efectuar la asepsia, se jala el pene hacia abajo y adelante, y con la mano dominante se inyecta en la base del pene, a cada lado, la solucin anestsica, como si estuviramos viendo la cara de un reloj en direccin de las 10:30 y la 1:30; despus de atravesar la fascia de Buck se depositan de 3 a 5 mL de bupivacana o ropivacana. Nunca se debe utilizar epinefrina en este tipo de bloqueo (figura 199).137
341
Bloqueo del nervio intercostal

Se utiliza en casos de fracturas costales o como analgesia postoracotoma. El nervio se encuentra por debajo de la arteria y la vena intercostales, en la parte inferior de la costilla correspondiente. Debido a una superposicin de las ramas sensoriales es necesario bloquear siempre una costilla por arriba y otra por debajo de la principal, para obtener una buena analgesia. La tcnica consiste en colocar al paciente en posicin lateral, con el lado afectado hacia arriba y el brazo del mismo lado por arriba de la cabeza, tratando de movilizar el omplato. El bloqueo se aplica a nivel de la lnea media o posteroaxilar. Se emplea aguja corta de calibre 25 en los nios con un peso menor de 15 kg y de calibre 22 en los de mayor peso. Siempre se debe empezar el bloqueo a partir de la costilla inferior, perpendicular a ella, retrayendo la piel a la vez que se avanza la aguja 1 o 2 cm hasta tocar la
Figura 199.
costilla, momento en el que se suelta la piel, de modo que permita que la aguja se deslice hacia el borde inferior de la costilla; se debe aspirar continuamente para asegurarse de que la inyeccin no se lleva a cabo en el espacio intravascular. Se inyectan de 1 a 3 mL del anestsico local, siempre con epinefrina y con lentitud. Las complicaciones que pueden ocurrir con esta tcnica implican neumotrax y toxicidad por absorcin masiva del anestsico, ya que la absorcin a este nivel ocurre rpidamente y se alcanzan concentraciones plasmticas elevadas.137,157
ANESTESIA EN TRAUMA PEDITRICO

Vctor Garca Navarrete, Misael Domnguez Ruiz
INTRODUCCIN
La muerte por traumatismos o lesiones contina siendo la primera causa de mortalidad en las edades que van de 1 a 19 aos; 44% de las muertes ocurren entre uno y cuatro aos de edad y 74% entre los 5 y los 19 aos. Esto demuestra claramente que el trauma es la mayor causa de morbimortalidad en las edades peditricas. Muchas de estas lesiones en los nios ocurren por trauma directo. Los accidentes en vehculo automotor, sea como pasajero o como peatn, son los que causan mayores daos a los nios. Otro tipo de mecanismos dependen de la
edad: los lactantes mayores sufren cadas, los preescolares se accidentan como peatones y los escolares sufren accidentes de bicicleta. Los ltimos aos han mostrado un incremento de casos con lesiones penetrantes, sobre todo de arma de fuego. En Mxico, los datos del INEGI muestran que la tasa de mortalidad por traumatismos en general es de 59 por cada 100 000 casos. De acuerdo con las edades se sabe que los preescolares tienen una tasa de mortalidad de 12.93, mientras que en los escolares es de 8.87 y en los adolescentes es de 39.66. Se reporta que la primera causa de muerte son los accidentes automovilsticos, la segunda son las cadas y la tercera las lesiones por sumergimiento. Se reporta una alta de incidencia de quemaduras,
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Cuadro 1920. Escala de coma de Glasgow para adultos, escolares y adolescentes
Apertura ocular 4. Espontnea Respuesta verbal Respuesta motora 6. Obedece rdenes verbales 5. Localiza el dolor 4. Se retira ante el dolor 3. Posicin de decorticacin por dolor 2. Posicin de descerebracin por dolor 1. Sin respuesta
aunque no siempre son indicativas de mortalidad. Con respecto al sitio donde ocurren las lesiones, la mayor parte de ellas ocurren en el hogar, seguidas por la va pblica, la escuela y los lugares recreativos. El traumatismo craneoenceflico se presenta en 23.5%, mientras que las contusiones y cadas en 43.1%; en menor medida se presentan las heridas y las laceraciones, con 15.3%.
Generalidades
Los traumatismos o lesiones en la edad peditrica presentan diferencias en el diagnstico y en el manejo teraputico, en comparacin con el paciente adulto, debido a que existen diferencias anatmicas y fisiolgicas. Fsicamente, los nios poseen menos grasa y menos tejido conjuntivo elstico, adems de que en su cuerpo pequeo los rganos se encuentran muy prximos entre s, lo cual representa una mayor posibilidad de lesiones mltiples de mayor gravedad. Las caractersticas de los traumatismos en los infantes incluyen: a. Las lesiones son ms graves y mltiples, por lo que aumentan la morbimortalidad peditrica. b. No suelen presentarse lesiones espinales, pero cuando ocurren pueden pasar inadvertidas, ya que ocasionalmente los daos seos no se visualizan en los estudios radiolgicos. c. La presencia de anormalidades en la caja torcica incrementa la mortalidad. d. Las dimensiones anatmicas de la caja torcica no tienen la capacidad de proteger los rganos intraabdominales, por lo que las lesiones abdominales o torcicas se relacionan con lesiones del hgado o del bazo. Cuando el impacto ocurre a nivel de la pelvis aumenta el riesgo de presentar lesiones genitourinarias. e. La gran relacin de rea de superficie corporal causa una mayor proporcin de prdidas insensibles de lquidos y calor. El primer paso dentro de la evaluacin del nio con trauma consiste en la reanimacin y el diagnstico, para dar paso posterior al inicio de la terapia propiamente dicha.
5. Est orientado y conversa 3. Por orden ver- 4. Est desorienbal tado y conversa 2. Por dolor 3. Emite palabras inadecuadas 1. Sin respuesta 2. Emite sonidos incomprensibles 1. Sin respuesta
instalaciones hospitalarias para una nueva evaluacin y continuar el tratamiento. Las prioridades estn incluidas en la mnemotecnia del ABC (Airway, Breathing & Circulation), que consisten en va area, respiracin y circulacin, el cual fue instaurado en 1993 por el Colegio Americano de Cirujanos. Asimismo, se han definido escalas que ayudan a determinar la extensin de las lesiones y a predecir las consecuencias o incluso el alta del paciente (cuadros 1920 y 1921). Se requiere que cuando se inicie la valoracin del paciente el equipo que est a cargo sea organizado y est entrenado con respecto a este tipo de urgencias. Todo el personal debe saber qu papel le corresponde en la atencin del paciente previo a la llegada de ste; de modo que no se pierda tiempo en la atencin, el cual podra ser vital. En el orden lgico de prioridades se determina si hay alguna alteracin fisiolgica que ponga en riesgo la vida del paciente, la cual se debe tratar inmediatamente.
Cuadro 1921. Escala de coma de Glasgow para lactantes
Apertura ocular 4. Espontnea 3. Al hablarle 2. Al dolor 1. Sin respuesta Respuesta verbal 5. Balbuceo 4. Gritos de irritacin 3. Gritos de dolor 2. Gemidos, lamentos 1. Sin respuesta Respuesta motora 6. Espontnea 5. Localiza el dolor 4. Se retira ante el dolor 3. Flexin 2. Extensin 1. Sin respuesta
Evaluacin inicial
La evaluacin inicial comienza con la valoracin de la va area y la circulacin del rea donde ocurri el evento, para posteriormente trasladar al paciente a las
Entre 13 y 15 puntos indican un dao leve; entre 9 y 12 puntos indican un dao moderado; entre 3 y 8 puntos indican un dao grave que requiere intubacin endotraqueal.
Anestesia en el paciente peditrico Una vez que se hace la valoracin ABC se puede observar algn deterioro fisiolgico, por lo que la evaluacin primaria se deber repetir para determinar el origen y brindar el manejo necesario. El punto principal es asegurar una adecuada va area. La permeabilidad y la estabilidad de la va area constituyen el paso ms importante en la atencin primaria. Se debe valorar el llanto y la voz del paciente, ya que un nio que llora y llama a sus padres generalmente no tiene la va area comprometida. El compromiso de la va area puede conllevar una combinacin de hipoxemia e hipercapnia, por lo cual se debern detectar signos que alerten sobre la probable lesin, como taquipnea, taquicardia, agitacin, uso de msculos respiratorios accesorios, estridor, etc. Obtener una va area permeable facilitar siempre el control de la columna cervical, lo cual es un dato fundamental en los nios, pues sus estructuras son mucho ms laxas y flexibles, y tienen mayor probabilidad de lesiones cervicales.
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por el dimetro del dedo meique del paciente, el dimetro de la narina o mediante la siguiente frmula: edad en aos + 16/4. Una vez que el tubo es instalado se debe determinar su correcta colocacin mediante la auscultacin de ambos campos pulmonares y el estmago, y confirmar mediante una radiografa de trax. La va area quirrgica se debe realizar ante la imposibilidad de intubacin endotraqueal por traumatismo orofacial severo o lesin de la va area. Este tipo de va puede ser la cricotiroidotoma por puncin o quirrgica, o bien la traqueotoma. Todas estas tcnicas son poco frecuentes en los pacientes peditricos.
Intubacin de secuencia rpida

La intubacin de secuencia rpida (ISR) se describe como el procesosecuencia de preparacin, sedacin y parlisis que facilita la intubacin traqueal urgente. La sedacin y la parlisis son inducidas en la secuencia rpida de una forma inmediata y efectiva para ejecutar la laringoscopia y la intubacin traqueal sin alteraciones hemodinmicas. Esto debe incluir cuidados preparatorios (preoxigenacin) y el uso especfico de tcnicas, como la presin sobre el cricoides (maniobra de Sellick) y la abolicin de la ventilacin con presin positiva, lo cual ayuda a disminuir el riesgo de hipoxia y aspiracin. La ISR es un mtodo que generalmente se utiliza para intubar a pacientes de emergencia (traumatismos, estados de Glasgow bajos o situaciones respiratorias que pongan en peligro la vida del paciente) y cuando se presume la existencia de estmago lleno. Los puntos a seguir son los siguientes: a. Sedacin y parlisis con eliminacin de los reflejos de la va area y respiracin espontnea. b. Las dificultades en la intubacin o ventilacin tienen que ser anticipadas y contar con un plan de manejo de va area difcil. c. La seleccin de los frmacos para la sedacin y la parlisis est determinada por los efectos de respuesta del paciente al frmaco (preguntar la existencia de algunas condiciones, como hipotensin, asma o alergias). d. El frmaco debe ser de accin rpida y segura. Consideraciones generales La intubacin de secuencia rpida es un procedimiento que se realiza en las salas de urgencias en pacientes que corren peligro, por lo cual es un evento que debe ser se-
La prioridad en el paciente peditrico traumatizado consiste en un manejo adecuado de la va area; la obstruccin se presenta por un nivel de conciencia bajo, trauma directo, cuerpo extrao o combinacin de los tres. Los pacientes peditricos presentan diferencias en la va area importantes; los menores de seis meses son respiradores nasales obligados, por lo que se debe tener precaucin de una obstruccin nasal mediante el material necesario (aspirador, material de intubacin, cnulas de Guedel y tubos orotraqueales); la lengua del paciente peditrico es ms grande que la del adulto, por lo que existe una mayor facilidad de obstruccin. La laringe tiene una ubicacin ms ceflica y anterior que en los adultos, la glotis se encuentra a la altura de la tercera vrtebra cervical y la trquea es pequea, lo cual acarrea una intubacin bronquial derecha inadvertida, hipoxia o perforacin. En nios traumatizados que respiran espontneamente la va area debe ser abierta con tcnica manual con control de la columna cervical (subluxacin del maxilar inferior). Luego de aspirar secreciones, sangre o restos alimentarios se debe colocar oxgeno. Si el paciente no respira espontneamente o su respiracin es ineficaz, se debe recurrir a maniobras avanzadas. La intubacin endotraqueal debe ser el prximo paso, usando la va orotraqueal como eleccin. Por lo general se utilizan tubos sin baln, ya que el cartlago cricoides acta como manguito fisiolgico en los nios menores de ocho aos. El tamao del tubo endotraqueal adecuado se puede estimar
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(Captulo 19) el peso y la causa por la que est en urgencias; asimismo se debe hacer un interrogatorio sobre patologas existentes, medicamentos de uso y alergias a medicamentos (se debe hacer hincapi en los problemas musculares, como miastenia gravis, o problemas neuromusculares y afecciones renales, ya que existen relajantes musculares succinilcolina que pueden alterar los niveles de potasio o pueden tener repercusiones en estos sistemas). Al estar realizando el cuestionario se debe monitorear al paciente y brindarle preoxigenacin; posteriormente la exploracin fsica debe ser exhaustiva, para observar factores de predisposicin que alteren el manejo de la va area (enfermedades cardiovasculares, alteraciones neurolgicas que aumenten la presin intracraneal o problemas respiratorios, como broncoespasmos o sibilancias). Si el paciente est en estado de inconsciencia, se debe revisar la va area y buscar la existencia de cuerpos extraos y secreciones que puedan dificultar el manejo de la va area. Intubacin En esta etapa se recomienda contar con el material adecuado (se sugiere tener el carro de va area difcil) y necesario para el manejo de la va area, as como con los medicamentos que se van a utilizar. Se sugiere tener una premedicacin previa a la sedacin e intubacin. Equipo y monitoreo Se recomienda realizar un monitoreo adecuado, con los elementos necesarios, como electrocardigrafo, pulsioximetra y presin arterial no invasiva; la capnografa es indispensable, ya que certifica si se encuentra el tubo endotraqueal en la va area. Pretratamiento En el manejo de la va area mediante laringoscopia se presentan respuestas fisiolgicas importantes (incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presin intracraneal, aumento de la presin sistmica e incremento de las resistencias de la va area), por lo que es recomendable en la intubacin de secuencia rpida atenuar las respuestas, beneficiando las condiciones sobre la va area y la va sistmica. Atropina En el paciente peditrico se recomienda la administracin de atropina, ya que en ellos existe una mayor respuesta vagal (bradicardia con escasa perfusin) en la realizacin de la laringoscopia.
guro, inmediato y con apoyo para el manejo de la va area difcil. As, el personal debe estar capacitado en el manejo de va area y el manejo con frmacos sedantes y relajantes musculares. La decisin de realizar intubacin de secuencia rpida debe ser inmediata, pues existe un compromiso vital del paciente, por lo que se debe tomar la decisin en menos de 10 min. El manejo de la va area de urgencia se debe manejar bajo los siguientes parmetros: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preoxigenacin. Preparacin. Pretratamiento. Sedacin y relajacin muscular. Proteccin y posicin. Intubacin. Manejo por intubacin.
Preoxigenacin Al realizar el manejo de intubacin de secuencia rpida se pueden presentar eventos de desaturacin de oxgeno, debido a un periodo prolongado de apnea, por lo que se recomienda al inicio la preoxigenacin del paciente, la cual permite contar con reservas adecuadas de oxgeno pulmonar y corporal. En comparacin con los adultos, la preoxigenacin es importante en los lactantes y los nios, debido a que tienen un mayor consumo de oxgeno y su capacidad residual y volumen alveolar son menores. Es por ello que los eventos de desaturacin pueden ser ms rpidos y significativos. En los pacientes peditricos que conservan la respiracin espontnea se recomienda utilizar mascarilla facial por lo menos tres minutos con oxgeno a 100%, lo que permite un periodo adecuado de preoxigenacin. En cuanto a los pacientes que presentan fallas respiratorias, hipoxia o bajas reservas pulmonares que no permiten tener un periodo de oxigenacin se recomienda realizar periodos intermitentes de apnea bajo una sedacin sin relajantes musculares, administrndose cuidadosamente ventilaciones de bajo volumen, con apoyo de maniobras de proteccin sobre el cricoides (maniobra de Sellick), previniendo as la insuflacin gstrica y reduciendo los riesgos de regurgitacin y aspiracin pulmonar. Preparacin En esta fase es necesario obtener la mayor informacin posible sobre el paciente, con el fin de lograr un manejo integral. En el interrogatorio se deben obtener la edad,
Anestesia en el paciente peditrico Las dosis recomendables son de 0.02 mg/kg en dosis mxima de 0.5 mg/kg. Se refiere que las dosis pequeas de atropina provocan bradicardia paroxstica, por lo que la dosis mnima recomendable es de 0.1 mg/kg. Lidocana El uso de la lidocana es de utilidad en la intubacin de secuencia rpida, debido a que la respuesta a la laringoscopia produce incremento de la presin intracraneal y un aumento de la respuesta hemodinmica; el frmaco atena estas respuestas directas, adems de que suprime los reflejos nauseosos y toxgenos. La dosis recomendable es de 1 a 1.5 mg/kg. Opioides El manejo de opioides en el paciente peditrico se recomienda para disminuir las respuestas simpticas durante la laringoscopia, lo que da un soporte analgsico importante en la manejo de la intubacin. La administracin del medicamento se debe realizar de forma cuidadosa para evitar depresin respiratoria e hipotensin arterial. Sedacin y relajacin neuromuscular Para el manejo de la intubacin de secuencia se debe ofrecer una sedacin adecuada, que brinde un rpido estado de inconsciencia y que su instalacin sea inmediata con mnimos efectos. La administracin de los medicamentos para la sedacin se debe considerar dependiendo de los siguientes factores: S Inestabilidad hemodinmica (cardiovascular). S Alteraciones neurolgicas (convulsiones y traumatismos craneoenceflicos). S Incremento de la presin intracraneal. S Historia de alteraciones respiratorias (broncoespasmos y asma).
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sumo de oxgeno cerebral y los flujos sanguneos cerebrales. Adems, tiene propiedades anticonvulsivas y es hemodinmicamente estable. La dosis recomendable para realizar una sedacin es de 3 a 5 mg/kg en intubacin de secuencia rpida. Propofol Es uno de los medicamentos ms utilizados en la intubacin de secuencia rpida, con una accin extremadamente rpida y de corta duracin; sin embargo, su uso se limita a los pacientes hemodinmicamente inestables, debido a que puede producir depresin cardiaca y vasodilatacin. Tiene efectos neuroprotectores, con disminucin de la perfusin cerebral y decrementos de la presin arterial. No se recomienda su uso en pacientes alrgicos a la soya y al huevo, debido a que sus conservadores tienen protenas derivadas de ellos. La dosis recomendada es de 1.5 a 3 mg/kg. Midazolam Es una benzodiazepina de rpida accin que acta como amnsico potente, con propiedades anticonvulsivantes y de corta duracin, cuyo uso es comn en la secuencia rpida en el paciente peditrico. Este medicamento es hemodinmica y neurolgicamente estable, dados sus efectos neuroprotectores. La dosis recomendada para la intubacin de secuencia rpida es de 0.3 a 0.5 mg/kg. Proteccin y posicin Es la etapa ms importante despus de la etapa temprana de sedacin; se requiere una buena proteccin sobre la va rea que permita evitar la regurgitacin y la aspiracin de contenido gstrico. El paciente que ingresa en la sala de urgencias se considera como un paciente con estmago lleno, por lo que se debe proteger la va area mediante la presin en el cricoides. Se debe realizar a nivel del cartlago cricoides y dar apoyo mediante mascarilla facial sin apoyo ventilatorio, para evitar la insuflacin del estmago. Es recomendable la proteccin de la columna cervical para evitar alguna lesin, dado que los pacientes ingresan con mltiples traumatismos. Presin cricoidea La maniobra de Sellick se recomienda de rutina en el paciente en que se va a realizar intubacin de secuencia rpida ; en ella se aplica presin sobre el cartlago cricoides, provocando la disminucin de la luz del esfago, por compresin entre el cartlago y el cuerpo vertebral C6.
Etomidato Es un medicamento ms recomendable para el paciente adulto; es hemodinmicamente estable y adecuado para la sedacin en la intubacin de la secuencia rpida, con efectos neuroprotectores (disminuye la presin intracraneal y el consumo metablico cerebral). La dosis es de 0.3 mg/kg. Tiopental Es un barbitrico de corta accin, recomendable para la sedacin en la intubacin de secuencia rpida, ya que tiene efectos de neuroproteccin, porque reduce el con-
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(Captulo 19) estado circulatorio. Cuando el pH se encuentra bajo al mismo tiempo que el dixido de carbono se encuentra bajo o normal es de suponerse que el estado circulatorio se encuentra alterado. En los nios hipovolmicos la acidosis metablica secundaria a baja perfusin se corrige con una adecuada reanimacin con lquidos. Si el pH baja a menos de 7.2 en un nio ventilado adecuadamente, se puede aadir bicarbonato de sodio al lquido que se est administrando a una razn de: peso corporal x 0.15 mEq x dficit de base en dosis nica IV, con posteriores revaloraciones del pH. El tratamiento inicial del choque hipovolmico es la reanimacin intravascular con cristaloides. De esta manera queda establecido que es prioritaria la colocacin de un acceso vascular con cnulas de gran calibre. La canulacin percutnea de las venas yugular externa o subclavia puede ser peligrosa de inicio, a menos que se cuente con la experiencia y habilidad suficientes, dado que habr ocasiones en las que no se cuente con otra posibilidad de acceso y la falta de acceso a la va pondra en riesgo la vida del paciente. Los riesgos a los que se expone al paciente incluyen neumotrax o hemotrax. El catter de presin venosa central es bsico si se planea utilizar un sistema de venoclisis mecnica rpida. Si no se puede establecer un acceso venoso percutneo con buenos resultados, se puede optar por realizar un corte directo en las venas safena, ceflica o yugular. Otra opcin es la colocacin de una cnula en una vena femoral mediante la tcnica de Seldinger. Los lquidos de reposicin tambin se pueden administrar por medio de una aguja intrasea. La tcnica consiste en introducir por va percutnea una aguja para mdula sea o una aguja para administracin intrasea de Cook del No. 14 o 18 en la parte plana de la porcin proximal de la tibia, justo por abajo y en sentido medial a la tuberosidad tibial. Hay que tener en cuenta la profundidad de la insercin antes de la colocacin, pues al excederse se puede penetrar la corteza posterior, evitando el paso de los lquidos. Cuando se aspira la mdula sea se sabe que la aguja est bien colocada. Se pueden introducir cristaloides, productos sanguneos o frmacos segn sea necesario, con una velocidad mxima de 40 mL/min y una presin de 300 mmHg. Para la reanimacin inicial con lquidos se prefiere la utilizacin de lactato de Ringer de manera rpida con 20 mL/kg. Si a pesar de ello no mejoran los signos vitales, se puede repetir la misma administracin sbita hasta tres veces ms. Si persiste el choque o la hipotensin, se debern administrar eritrocitos O negativo o de tipo especfico, de acuerdo con el tipado y cruzado, a razn de 10 mL/kg. El nio que tiene una prdida sangunea grave requerir una trasfusin de eritrocitos tarde o tempra-
Esta maniobra se realiza durante la administracin de la sedacin en estado inconsciente, la cual se mantiene hasta realizar la intubacin de la va area. Ventilacin Se debe realizar mediante mascarilla facial; se recomienda realizar slo apoyo de oxgeno, ya que la ventilacin no debe incrementar el riesgo de vmito y aspiracin bronquial; sin embargo, se puede presentar un paciente en el que no se puede realizar una adecuada preoxigenacin, debido a su mal estado en general, por lo que se puede realizar ventilacin de bajo volumen bajo sedacin, sin relajacin neuromuscular, con la asistencia de la maniobra de Sellick. Posicin Es recomendable para la realizacin de la intubacin de secuencia rpida tener los tres ejes alineados (farngeo, traqueal y oral) previamente, para evitar dificultades y facilitar la visibilidad durante la intubacin. En los pacientes inconscientes no es recomendable la extensin del cuello, ya que se desconoce si existe lesin en l, por lo que esta maniobra se debe realizar de forma asistida con fijacin del cuello.
Reanimacin: circulacin y acceso vascular

El choque hipovolmico es la fisiopatologa de mayor importancia que se presenta en los nios traumatizados. Los primeros signos con los que se puede identificar esta condicin son manifestados por el sistema tegumentario, caracterizados por la presencia piel moteada, extremidades fras y retraso en el llenado capilar. Tambin se presenta taquicardia al inicio del cuadro, lo cual refleja prdida del volumen sanguneo circulante. La presin arterial sistlica permanece constante en los nios no anestesiados a pesar de las prdidas sanguneas, debido principalmente a la vasoconstriccin perifrica; puede no haber decremento de la TA hasta que se haya acumulado una prdida de 30 a 40% del volumen total. En contraste con el nio anestesiado, ste constituye en la presin diastlica un buen indicador de volemia y de la presin de llenado. La presin diastlica disminuye porque hay reduccin de volumen y generalmente esto sucede al momento de la induccin anestsica, inhibiendo el reflejo por estrs que manejaba el paciente antes de la anestesia. El pH arterial es un buen indicador del
Anestesia en el paciente peditrico no, a pesar de haberle administrado grandes volmenes de lquidos de hasta 30 o 40 mg/kg.
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Evaluacin secundaria
Se debe realizar de forma sistemtica de cabeza a pies, ya que el paciente se encuentre estable. Es necesario investigar datos de alergias medicamentosas, antecedentes quirrgicos y patolgicos, tiempo que ha pasado desde que el paciente ingiri el ltimo alimento y detallar de la manera ms clara posible lo que antecedi al evento traumtico. Al iniciar la exploracin fsica se deben incluir ciertos datos, segn el rea de exploracin. En el crneo se deben valorar las pupilas, detallando su tamao y reactividad, as como el fondo de ojo y, de ser posible, la agudeza visual. Cuando se presenta equimosis periorbitaria se sospecha la presencia de una fractura del piso anterior de la base del crneo. Cuando se encuentra sangrado en el conducto auditivo externo o equimosis retroauricular es posible la existencia de una fractura del piso medio del crneo, cuya valoracin requiere tambin una exploracin maxilofacial. La valoracin de la columna es fundamental en todo paciente traumatizado; requiere medidas profilcticas con fijacin del rea donde se sospeche que puede haber una lesin, en especial cuando se trata de grandes lesiones, como cadas de gran altura o impactos por vehculos automotores. Se ha establecido que a una velocidad de 50 km/h la probabilidad de que se presente lesin columnar aumenta considerablemente, sobre todo en los nios que no cuentan con un asiento adecuado para su edad. Las lesiones deportivas tambin son causa de lesiones en la columna. Bajo este enunciado, cuando se realice la exploracin de un menor que presente alteracin de la conciencia y dolor de cuello posterior se debe inmovilizar la columna cervical y posteriormente, en la unidad hospitalaria, solicitar placas de la columna vertebral completa. Con la fijacin de la columna se evita que una lesin no perceptible clnicamente pase inadvertida, ya que alrededor de 30% de las lesiones medulares no son visibles ni siquiera en las radiografas. El trax del nio tiene caractersticas fsicas que lo hacen bastante susceptible al trauma, incluso con lesiones o heridas superficiales en la pared tanto anterior como posterior. La lesin ms temida es el taponamiento cardiaco, que se manifiesta cuando el paciente presenta distensin de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados y presin del pulso disminuida. Lo indicado es realizar una pericardiocentesis, pero si el paciente est lo suficientemente estable, un ecocardiograma es de gran utilidad diagnstica, aunque slo
como gua durante el procedimiento teraputico. Si adems de distensin de las venas del cuello hay desviacin contralateral de la trquea y disminucin de los ruidos respiratorios ipsilaterales, se debe sospechar neumotrax a tensin. Sin embargo, al presentar respiracin paradjica y lesiones en la pared costal que incluso pudieran tratarse de fracturas costales es posible que el paciente padezca trax inestable. Cuando el compromiso respiratorio es considerable se debe hacer una intubacin traqueal; si sta se dificulta, se puede optar por una cricotoma. Si adems de la ventilacin mecnica se siguen manejando datos de hipoxemia, se debe sospechar contusin pulmonar. Un caso especial que pone en riesgo la vida en minutos se presenta cuando se padeci en una lesin por aceleracin y desaceleracin, en la que es frecuente una lesin artica, la cual se muestra como ensanchamiento mediastinal en la placa de trax. Las lesiones de vsceras abdominales, como desgarro del bazo o del hgado, son frecuentes en los nios, debido a la estrecha continuidad entre sus rganos intraabdominales. Se debe sospechar una lesin visceral cuando haya hematoma en la pared abdominal, distensin o dolor abdominal, signos de irritacin peritoneal o abdomen agudo, hematuria macroscpica o choque hipovolmico. En estos pacientes es til la colocacin de una sonda nasogstrica o bucogstrica, incluso una nasoyeyunal. Si a pesar de la reanimacin con lquidos el paciente permanece estable y la sospecha de lesin visceral es incierta, se puede realizar un lavado peritoneal, el cual ser positivo si muestra sangre, bilis, materia fecal o leucocitos. La exploracin abdominal se complementa con un tacto rectal para evaluar el esfnter, la posicin de la prstata y la presencia de sangrado. Cuando las extremidades son alcanzadas por el traumatismo se deben buscar deformidades, contusiones, abrasiones y laceraciones, adems de llevar a cabo la palpacin de pulsos. En los tejidos blandos con heridas se debe inspeccionar la presencia de cuerpos extraos y ubicar tejidos desvitalizados para su remocin. Los huesos largos pueden presentar fracturas, por lo que se deben explorar en busca de dolor, crepitacin y movimientos anormales. Si el dolor en la extremidad es mayor en proporcin a la lesin, se puede tratar de un sndrome compartimental, que puede llegar a requerir una fasciotoma para evitar complicaciones. Al aplicar presin en el pubis y en las espinas iliacas anteriores es posible reconocer las fracturas de pelvis. Mientras se realiza la exploracin fsica se debe mantener la temperatura corporal del paciente. La hipotermia puede causar alteraciones hemodinmicas importantes, de las cuales las arritmias son las de mayor consideracin, adems de trastornos de la coagulacin
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(Captulo 19) a. Compresin endotorcica: taponamiento cardiaco por hemopericardio con insuficiencia cardiaca por retorno venoso insuficiente. b. Hemotrax hipertensivo: colapso pulmonar con insuficiencia respiratoria grave y compromiso mediastinal. El pulmn colapsado y el mediastino se desplazan durante la inspiracin hacia el hemitrax no comprometido. Durante la espiracin se produce lo contrario, con las consecuencias hemodinmicas correspondientes. c. Fracturas mltiples: especialmente las que comprometen el esternn provocan una movilidad paradjica que se denomina trax mvil anterior, con colapso inspiratorio y migracin del aire de un pulmn al otro (mediastino en pndulo). Las contusiones y los desgarros de la pared torcica se deben descartar mediante clnica y radiografa de trax, as como tambin las lesiones intratorcicas, que pueden incluir hemotrax grave y neumotrax hipertensivo o abierto. Las lesiones menores se tratarn con cura local y antispticos. La asfixia traumtica es el traumatismo cerrado de trax con consecuencias de aspecto deformante. Se presenta como un sndrome descrito por Morestn que surge con la aparicin brusca e intensa de lesiones equimticas en la cara, el cuello y el trax superior en el rea de la esclavina. Es una consecuencia benigna y de aspecto deformante que se debe a un aumento brusco de la presin intratorcica acompaado de glotis cerrada. Su mecanismo de produccin se relaciona en forma directa con las lesiones por aplastamiento. Es frecuente en los nios, debido a la elasticidad de la caja torcica. La compresin brusca e intensa impulsara en forma retrgrada la columna sangunea a travs de la vena cava superior, llegando a romper los capilares. Se diagnostica por simple inspeccin del tatuaje traumtico, que muestra hematoma en esclavina, el cual se define por cianosis y petequias en cara, cuello y la parte superior de trax, as como hemorragia conjuntival y otorragia. Evoluciona favorablemente en un lapso de tres a cuatro semanas y puede ser la nica consecuencia de un traumatismo cerrado de trax. Este cuadro no posee valor pronstico en s, pero obliga a descartar lesiones asociadas potencialmente graves, como fracturas de las primeras costillas y de clavculas, lesin de los vasos subclavios, contusin pulmonar y cardiaca, y ruptura de grandes vasos. Se deben descartar lesiones asociadas intratorcicas (ruptura traqueobronquial o de aorta, contusin pulmonar grave, contusin cardiaca, etc.) o del sistema nervioso central (por sangrado secundario al aumento brusco de la pre-
y aumento de las resistencias vasculares perifricas. Para solicitar estudios de laboratorio y gabinete el mdico se debe basar en los resultados arrojados por las evaluaciones de inicio y posteriores, y slo se debe solicitar lo necesario, ya que el manejo o movimiento innecesario del paciente podra ponerlo en peligro. Cabe sealar que es importante realizar valoraciones repetidas al paciente peditrico, incluso despus de su estabilizacin.
Traumatismo toracoabdominal y craneoenceflico

Traumatismo torcico El traumatismo torcico incluye todo traumatismo en los pulmones, la caja torcica, el corazn, los grandes vasos intratorcicos y el resto de las estructuras mediastnicas. La mortalidad peditrica es de 4 a 12%, pero aumenta con la lesin de otros rganos o sistemas; por otro lado, 65% de los traumatismos torcicos en nios son contusos, mientras que 35% son penetrantes. La caja torcica de los nios es ms compresible, la transmisin de grandes fuerzas a la estructura de la caja torcica puede lesionar el parnquima, aun sin evidencia de trauma externo. Las lesiones significantes pueden ser no sospechadas o subestimadas. El trax del nio es elstico y flexible por su alto componente cartilaginoso y la flexibilidad propia de las costillas y de sus articulaciones, por lo que su trax es mucho ms mvil que el de los adultos. Las costillas comprometidas con ms frecuencia van de la quinta a la novena, las cuales suelen lesionarse a nivel de los arcos anteriores y laterales, mientras que las lesiones de las dos primeras suelen asociarse con trauma grave de trax. La hipoxia es la consecuencia ms importante de los traumatismos torcicos, por lo que es lo primero que hay que atender por encima de cualquier otra situacin acompaante. La mayora de las lesiones graves se diagnostican por su semiologa y se tratan con una aguja de tefln calibre 14 o 16, o un tubo de drenaje pleural. Las lesiones ms comunes son las pulmonares y las pleurales, y las menos frecuentes son las de los grandes vasos, la trquea y los bronquios, el esfago y el conducto torcico. Las lesiones costales son poco comunes; el trax inestable cede su frecuencia a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas de la caja torcica. El trax agudo traumtico lo constituyen politraumatismos toracoabdominales que requieren tratamiento quirrgico de urgencia. Las situaciones que este sndrome contempla son:
Anestesia en el paciente peditrico sin en las venas intracraneales). Otra rara circunstancia es el enfisema subcutneo que resulta de la progresin del enfisema mediastinal sin otra secuela traumtica agregada. El mismo obedece a una alteracin de la pleura mediastinal que evoluciona con el sellado espontneo. Traumatismo abdominal El traumatismo abdominal es una situacin clnica que adquiere una especial importancia en el campo de la pediatra. Se puede presentar como una entidad clnica aislada o en el contexto de un politraumatismo. La dificultad que entraa el diagnstico inicial de lesiones intraabdominales en los nios exige del mdico un alto ndice de sospecha y una valoracin cuidadosa de la evolucin clnica del paciente. La prevalencia exacta de lesin abdominal contusa es incierta. En los adultos va de 6 a 65%, segn los distintos trabajos publicados. En los pacientes peditricos las lesiones abdominales suponen de 6 a 12% de los casos. La presencia de signos y sntomas fsicos no es muy fiable a la hora de descartar una lesin intraabdominal. Las lesiones de rganos slidos (como el hgado con 38% y el bazo con 26%) son las ms frecuentes, seguidas de las del pncreas (10%) y del aparato genitourinario (3%). La lesin del tracto gastrointestinal es inferior a 1% (en especial la perforacin localizada en el yeyuno). La mortalidad puede ser de 10% cuando se afectan las vsceras slidas, de hasta 20% cuando hay perforacin intestinal y de hasta 50% cuando hay lesin de los grandes vasos. La constitucin anatmica del nio expone los rganos abdominales a un riesgo mayor de lesin traumtica que en el adulto: a. Las vsceras slidas son relativamente mayores en comparacin con las de los adultos, lo que incrementa el riesgo de lesin por traumatismo directo. b. La musculatura abdominal est menos desarrollada. c. Hay menos grasa perivisceral y los ligamentos de sujecin son ms elsticos. d. La vejiga urinaria rebasa la snfisis del pubis y se coloca en la cavidad abdominal. Por otra parte, la cpsula esplnica parece ser ms gruesa y resistente que en el adulto. La mayor parte de los traumatismos abdominales son consecuencia de accidentes. El conocimiento del contexto en el que se produce el accidente permite sospechar el tipo de lesin. En Mxico la mayor parte de los traumatismos son cerrados; son muy pocos los de tipo penetrante. Las principales causas son accidentes de
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trnsito, en los que el nio viaja como pasajero o es atropellado como peatn, los accidentes en bicicleta, los traumatismos directos ocasionados por deportes de contacto y en muchos casos el maltrato infantil. La exploracin fsica puede ser difcil en los nios pequeos o con alteracin del estado de conciencia. La exploracin del rea perineal, el recto, los flancos y la espalda son fundamentales y debe ser detallada. La presencia de equimosis en la pared abdominal en traumatismos por cinturn de seguridad aumenta la probabilidad de lesin intraabdominal. Su ausencia, por el contrario, no la excluye. Las fracturas de pelvis y los traumatismos torcicos nos obligan a excluir posibles lesiones asociadas de rganos plvicos y abdominales. La hipersensibilidad a la palpacin abdominal, la defensa involuntaria y la distensin abdominal pueden ser signos de peritonitis, que no aparecen en la afectacin de rganos retroperitoneales. La distensin abdominal se puede deber a distensin gstrica por exceso de aire deglutido por el llanto, por lo que se debe colocar una sonda nasogstrica para valorarla correctamente. Los hematomas duodenales pueden indicar signos de obstruccin intestinal. La hipotensin refractaria al tratamiento con fluidos sugiere sangrado abdominal, que en la mayora de los casos requiere atencin quirrgica inmediata. Traumatismo craneoenceflico El traumatismo craneoenceflico (TCE) constituye cualquier alteracin fsica o funcional producida por fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna de sus cubiertas. El TCE infantil constituye un motivo frecuente de atencin inmediata en las unidades hospitalarias. Aunque la mayora no conlleva consecuencias graves, el TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en nios mayores de un ao en los pases desarrollados. Se estima que uno de cada 10 nios sufrir un TCE sin consecuencias a lo largo de la infancia. Por otra parte, se considera que la mortalidad de los TCE es dos veces mayor en los nios menores de 12 meses que en el resto de las edades peditricas. Los TCE ocurren durante toda la edad peditrica. El grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de los menores de dos aos de edad. En la adolescencia existe otro pico de gran incidencia debido a la participacin de los jvenes en actividades de riesgo. Los TCE son ms frecuentes en los varones de cualquier grupo etario, con diferencias ms marcadas a partir de los cuatro aos. Las causas de los traumatismos estn ligadas a la edad de los sujetos que los sufren. Las cadas constituyen el mecanismo etiolgico ms frecuente. Los accidentes de trnsito son la segunda causa en frecuencia pero ocupan
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(Captulo 19) rial, aunque se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas manifestaciones pueden ser desencadenadas por una reaccin vagal que suele acompaarse de vmitos, cefalea y obnubilacin leve, con una mejora paulatina. Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensin arterial o la frecuencia respiratoria se deben considerar como un motivo de alarma. Los lactantes constituyen un grupo de particular riesgo de lesin intracraneal. En ocasiones la forma de presentacin de las lesiones cerebrales significativas puede ser sutil, con ausencia de los signos o sntomas de alarma neurolgica. Igual que en los dems grupos etarios, los lactantes presentan un alto riesgo de lesin intracraneal ante la presencia de alteraciones del nivel de conciencia y focalidad neurolgica. Adems, en los menores de dos aos de edad la fractura de crneo se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de lesin intracraneal. A su vez, se ha establecido la asociacin entre la presencia de cefalohematoma y fractura craneal. La mayor reduccin de la mortalidad resulta de la prevencin del deterioro y el dao cerebral secundarios que se pueda manifestar en pacientes que han sufrido un TCE. La actuacin del equipo mdico estar determinada por el riesgo de lesin intracraneal establecido por la historia clnica, la exploracin y, cuando se cuente con ellas, las pruebas de imagen.
el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos. El maltrato es una causa de TCE potencialmente grave que afecta con mayor frecuencia a los menores de dos aos de edad. Aunque su incidencia es incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE que producen la muerte o secuelas irreversibles en lactantes son secundarios a dao intencional. En comparacin con el resto de la poblacin, los pacientes peditricos presentan con mayor frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente. Esta mayor susceptibilidad de los nios ante los TCE se debe a una superficie craneal proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente dbil, un plano seo ms fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina dao axonal difuso en los accidentes de aceleracin y desaceleracin. Se produce un dao cerebral primario justo en el momento del impacto, a consecuencia del traumatismo directo sobre el cerebro o por las fuerzas de aceleracin o desaceleracin en la sustancia blanca; incluyen la laceracin y contusin cerebrales, y las disrupciones vasculares y neuronales. Una vez producidas estas lesiones, son difcilmente modificables por la intervencin teraputica. Por el contrario, un dao cerebral secundario es el resultado de los procesos intracraneales y sistmicos que acontecen como reaccin a la lesin primaria, y contribuyen al dao y muerte neuronales. A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o extraaxiales), convulsiones, etc. en un intervalo variable de tiempo desde el traumatismo. A nivel sistmico, debido a la lesin cerebral primaria u otras lesiones asociadas, se pueden producir alteraciones que comprometen an ms la perfusin neuronal, como hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El dao cerebral secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en la mayora de los casos se puede anticipar. La mayor parte de los traumatismos no producen dao cerebral y cursan con ausencia de sntomas o signos exploratorios. Los distintos tipos de dao cerebral pueden correlacionarse con una serie de manifestaciones clnicas. A partir de los dos aos los hallazgos fsicos y los sntomas sugerentes de lesin intracraneal han demostrado tener un valor predictivo positivo de lesin intracraneal similar al de los adultos. Bsicamente, la sintomatologa que se presenta incluye alteraciones de la conciencia, las cuales suelen ser inmediatas y constituyen un factor de riesgo si duran ms de cinco minutos; los signos neurolgicos dependern del rea lesionada; y se pueden presentar de inmediato y tiempo despus la lesin alteraciones en las funciones vitales transitorias, por ejemplo, en la frecuencia cardiaca y la tensin arte-
Manejo anestsico
Induccin de anestesia Antes de entrar a quirfano se debe mantener la temperatura del nio, ya que a pesar de que la hipotermia en caso extremo puede preservar el sistema nervioso central y la funcin miocrdica, en el caso del paciente peditrico traumatizado la baja temperatura puede llevarlo a la muerte al deprimir el funcionamiento hemodinmico, incrementando el consumo de oxgeno al tiempo que disminuye el transporte de ste a los tejidos, prolonga la acidosis y disminuye la capacidad de reanimacin cardiopulmonar adecuada. Otro punto importante es que la hipotermia altera la funcin plaquetaria, lo cual puede dar lugar a hemorragias prolongadas. Si no se corrige a tiempo antes de la intervencin quirrgica, las consecuencias de un recalentamiento contribuirn a un aumento de la morbilidad perioperatoria. Por lo tanto, es primordial promover la preservacin del calor corporal mediante el calentamiento de los lquidos que se le van a administrar al nio traumatizado a una temperatura entre 37 y 42 _C. Se ha comprobado que esta medida es ms eficaz que el hecho de calentar el ambiente (la temperatura del quirfano se debe encon-
Anestesia en el paciente peditrico trar entre 22 y 24 _C). Otra ventaja de calentar las soluciones se observa, por ejemplo, en el caso de la sangre, la cual al transfundirse fra muestra una consistencia viscosa, con una difcil administracin que es incapaz de llevar oxgeno a los tejidos, por lo que sirve nicamente como un expansor de volumen. Los cobertores elctricos slo estn en contacto con 33% del cuerpo, por lo que son poco tiles para conservar el calor corporal. Los mecanismos tradicionales (calentar la habitacin y las soluciones, y calentar y humidificar los gases inhalados) tienen una efectividad limitada que, complementada con otros mecanismos, como el aire por conveccin, proveen un plan integral de calentamiento que beneficiar al paciente. Premedicacin Los sedantes estn contraindicados en pacientes con traumatismo multisistmico o traumatismo craneoenceflico, ya que aumentan la presin intracraneal. Si el nio se encuentra activo y reactivo con estado hemodinmico estable, se le puede administrar sulfato de morfina (0.05 a 0.1 mg/kg) o bien fentanilo (2 a 4 mg/kg), que proporciona suficiente anestesia. El nio traumatizado se encuentra agitado debido a la hipoxia o al aumento de la presin intracraneal. Hay que descartar las dos situaciones anteriores antes de administrar algn frmaco. La atropina IV (0.02 mg/kg) al momento de la induccin puede prevenir la presencia de bradicardia relacionada con la laringoscopia y con la administracin de succinilcolina o fentanilo. Monitoreo Se requiere de inicio un catter arterial que complemente los equipos de monitoreo habituales. El catter para presin venosa central (CVP) de inicio en la reanimacin puede esperar; incluso se puede colocar cuando el paciente ya se encuentre estable. La volemia puede ser vigilada con base en la presin diastlica, el llenado capilar, el gasto urinario y el CO2 al final de la ventilacin. Cuando la respiracin es constante una disminucin gradual de las cifras de CO2 al final de la espiracin indica disminucin de la perfusin pulmonar. Induccin de la anestesia Los riesgos de hipotensin y aspiracin pulmonar estn presentes cuando hay estmago lleno e hipovolemia en el nio traumatizado y se lleva a cabo la induccin anestsica. Cuando se presentan estas situaciones lo ms
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adecuado es una induccin de secuencia rpida basada en un agente intravenoso, preoxigenacin y presin sobre el cricoides. Cuando se sospeche la presencia de lesin cervical se debe evitar el forcejeo o el mal manejo en movimientos que puedan causarle un mayor dao al nio. Si la preoxigenacin irrita al nio y aumenta el forcejeo, se debe evitar. Cuando hay lesin larngea visible o sospechada por dificultad respiratoria con antecedente de traumatismo cervical, llanto o fonacin ausentes, inflamacin de tejidos blandos anteriores o crepitacin subcutnea no se debe ejercer presin alguna en la regin cricoidea. Agentes intravenosos Ante trauma y hemorragia el volumen de dilucin disminuye, adems de que hay dilucin de las protenas sricas, en especial si hubo reanimacin con cristaloides; de esta manera, los frmacos se unen menos habiendo ms agente libre y activo disponible. Por lo tanto, los requerimientos de anestsicos intravenosos disminuyen. El flujo sanguneo al corazn y el cerebro se mantiene conservado a pesar de que no haya una perfusin suficiente a otros rganos. El agente que sea seleccionado debe provocar depresin cardiaca mnima y dilatacin vascular perifrica. La ketamina tiene la ventaja de apoyar la presin arterial siempre y cuando el sistema nervioso simptico no est comprometido; sin embargo, si hay hipovolemia grave la ketamina provoca depresin miocrdica e hipotensin; si se llega a utilizar en un paciente peditrico traumatizado, se debe administrar lentamente de 1 a 2 mg/kg siempre y cuando la hipovolemia sea moderada. Si es grave la prdida de lquidos, no hay que utilizar este frmaco; adems, la ketamina se contraindica en TCE, debido a que aumenta la presin intracraneal. Si el nio presenta hipovolemia severa con obnubilacin que requiere ciruga inmediata, el nico requerimiento sera la oxigenacin y la administracin de un relajante muscular. Con hipovolemia moderada se puede utilizar fentanilo (0.5 a 2 mg/kg) ms un relajante de accin rpida, para asegurar la hemodinamia mientras se realiza la induccin anestsica. Cuando se utiliza slo fentanilo para la induccin sin anestsicos o fentanilo como anestsico nico se puede agregar midazolam (0.05 a 02 mg/kg), para proporcionar amnesia cuando haya estabilidad hemodinmica. Cuando disminuye el consumo cerebral de oxgeno por la presin intracraneal y el flujo cerebral por debajo de sus niveles normales, se recomienda la administracin de tiopental, el cual se utiliza en nios con lesin ceflica y volemia estable. Se debe administrar lentamente, pues de lo contrario ha-
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(Captulo 19) su administracin debe ser lenta y en dosis pequeas de 2 a 10 mg/kg. Si el nio lo tolera, se puede aumentar la dosis hasta 25 a 50 mg/kg. El propofol tambin se limita en nios hipovolmicos, ya que la depresin del gasto cardiaco se ha presentado incluso en nios con buena volemia. El isoflurano inhalado en concentraciones apropiadas es un frmaco til en los nios con trauma que se muestran hemodinmicamente estables, adems de que promueve la vasodilatacin en los nios con restauracin de volumen; sin embargo, predomina la vasoconstriccin. El xido nitroso rara vez es utilizado en los pacientes traumatizados, ya que es un depresor miocrdico que reduce la concentracin de oxgeno que se puede transportar y puede llenar espacios que contienen aire, como en casos de neumotrax y obstruccin intestinal. Lquidos y componentes de la sangre Durante la anestesia el objetivo de administrar lquidos, especialmente mientras se mantiene la anestesia, es la restitucin del volumen de los lquidos vasculares intersticiales. El traumatismo con choque hipovolmico en nios se comporta de manera similar a los adultos, con disminucin del volumen funcional del lquido extracelular e incremento del volumen intracelular. Con base en esta premisa, la reanimacin con lquidos debe ser semejante a la del lquido intracelular (Na = 140 a 150 mEq/mL). De esta manera, una reanimacin eficaz que se relacione con una mayor sobrevida requiere la administracin de eritrocitos y cristaloides que den respuesta a la prdida sangunea. Por lo tanto, se espera que despus de una hemorragia masiva se presenten hinchazn, edema y aumento ponderal. No se debe tratar de evitar el edema. Cristaloides Si se administran soluciones hipotnicas, como solucin de dextrosa a 5%, se produce un edema intracelular que no tendr los efectos tiles de reemplazo intravascular intersticial; es por ello que en los nios, como sucede en los adultos, se requieren soluciones salinas equilibradas para corregir la volemia ocurrida por prdidas sanguneas por trauma o ciruga. Especialmente en los nios traumatizados no se deben administrar soluciones glucosadas a menos que haya hipoglucemia confirmada, debido a que la respuesta hormonal a la lesin produce por s misma hiperglucemia y si a ella se le agrega ms glucosa, se puede producir una hiperglucemia posterior an mayor que puede complicar la lesin enceflica, la cual se encuentra parcialmente isqumica por la produccin aumentada de cido lctico. Se
brn depresin miocrdica e hipotensin, lo mismo que sucedera con el propofol. El etomidato es un frmaco contraindicado, ya que puede causar mioclonos y supresin suprarrenal. Relajantes musculares Ante un traumatismo, el relajante muscular adecuado es el que tiene un rpido inicio de la parlisis y una mnima repercusin hemodinmica, sin aumentar la presin intracraneal o la presin intraocular. La succinilcolina no es el frmaco ideal, pero si se administran 2 mg/kg se puede tener una gran ayuda para el control de la va respiratoria, ya que su efecto termina con rapidez y brinda la posibilidad de revalorar el plan de manejo de la va area. Algunos efectos secundarios podran ser hiperpotasemia y un leve incremento de la presin intracraneal, los cuales no son lo suficientemente capaces de repercutir en la estabilidad del paciente, ya que son de fcil control. El vecuronio es el relajante muscular de mayor utilidad en caso de traumatismo, ya que en dosis de 0.25 mg/kg proporciona una relajacin adecuada que brinda las condiciones ideales para la intubacin, la cual se puede llevar a cabo en un minuto o minuto y medio como mximo cuando el personal a cargo tiene la habilidad necesaria. No ocasiona efectos adversos graves a nivel hemodinmico ni en la presin intracraneal. El punto importante es que si el paciente est hipovolmico, el vecuronio podra causar apnea u obstruccin de las vas respiratorias. El pancuronio, que tambin se ha empleado, es tambin un frmaco til cuando se espera que haya bradicardia como efecto vagotnico del fentanilo. El atracurio libera histamina, provocando hipotensin, la cual puede agravar el cuadro en un paciente traumatizado.
Mantenimiento anestsico
Anestsicos Cuando hay prdidas sanguneas que requieren reemplazo de volumen marginal la mejor tcnica es el uso combinado de un opioide, oxgeno y algn relajante muscular. La estimulacin vagal, la liberacin de histamina y el efecto alfabloqueador de la morfina hacen que no sea un frmaco til en nios traumatizados. De este mismo modo, hay que evitar la meperidina, debido a que tiene efectos similares. El fentanilo proporciona una buena analgesia y estabilidad hemodinmica en nios con un estado cardiovascular comprometido, pero
Anestesia en el paciente peditrico contraindican las soluciones con dextrosa en nios traumatizados hipovolmicos. Componentes de la sangre Se puede medir la prdida sangunea, pero no es necesario, ya que los signos clnicos que presenta el paciente, como llenado capilar, gradiente de temperatura drmica y rectal, gasto urinario, presin venosa central o presin diastlica, son suficientes guas para el clculo de la relacin volemiaprdida sangunea. El hematcrito puede no ser confiable, ya que slo es un reflejo del ndice de eritrocitos (RBC) con respecto al lquido administrado, por lo que al depender del lquido no refleja el volumen como tal, pero posteriormente puede ser til como referencia de la cantidad de eritrocitos en cierto volumen. Eritrocitos (RBC) Se deben transfundir cuando se requiera incrementar la capacidad de transportar oxgeno en nios que perdieron una buena cantidad de sangre, con disminucin de su masa eritrocitaria. En los nios traumatizados es ms utilizada sin mucho cuestionamiento que en los nios que se someten a ciruga electiva. Se puede utilizar la sangre tipo O negativo o con pruebas cruzadas cuando se perdi sangre o contina perdindose. La decisin de utilizar sangre con pruebas cruzadas, en vez de tipificarla, ser determinada por la urgencia de la situacin. La hemoglobina es el principal transportador de oxgeno, por lo que los nios anmicos compensan una baja de hemoglobina aumentando la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco. Un nio sano o con anemia crnica puede tolerar hasta 7 g/dL o incluso un poco menos, pero un nio traumatizado que adems de anemia presenta hipovolemia, hipotermia y acidosis requerir transfusin hasta lograr un hematcrito de 33 a 35%. Cabe sealar que es necesario medir y calentar la sangre antes de transfundir, ya que la sangre fra es ms viscosa y no permite una adecuada oxigenacin, que es el objetivo principal. La sangre caliente se puede administrar con gran rapidez en los nios si se aplica mediante un sistema mecnico de venoclisis rpida. Hay catteres que permiten la administracin de 750 mL/min de sangre, como el de calibre 7F, pero dicha velocidad podra provocar una sobrecarga en el ventrculo derecho con riesgo de producir edema pulmonar; por ello, independientemente de la velocidad, se debe medir la presin venosa central y conservarla en los lmites fisiolgicos permitidos cuando se transfundan paquetes globulares, especialmente si se hace de forma rpida.
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Plaquetas Cuando hay deficiencia plaquetaria se presentan coagulopatas manifestadas por hemorragias leves a severas. No est bien determinado un nmero exacto de recuento plaquetario con el cual se presente hemorragia clnica, por lo que la valoracin perioperatoria debe ser personalizada. Cuando se administran de 0.1 a 0.3 UI/dL se provoca un aumento de 20 000 a 70 000/mm3 en el recuento plaquetario. Al igual que ocurre con la sangre, las plaquetas hipotrmicas no funcionan de manera adecuada, por lo que se debe mantener al nio con una temperatura aceptable. Plasma fresco congelado Se ha utilizado como medida profilctica posterior a una transmisin masiva (ms de 80 mL/kg), pero esta medida no impide estados hemorrgicos y su administracin exclusiva no ayuda a la expansin de volumen. Se debe administrar plasma fresco congelado cuando se demuestre que hay deficiencias de los factores de coagulacin con niveles alterados de PT y PTT de casi el doble. Tanto el plasma fresco congelado como los concentrados plaquetarios contienen citrato como conservador, as que su administracin de manera rpida puede provocar unin con el calcio e hipotensin, causando una intoxicacin que se puede tratar con gluconato de calcio a razn de 10 mg/kg y con la suspensin temporal de la transfusin. Administracin de lquidos en TCE En un nio con lesin craneoenceflica cerrada es una prioridad la restauracin del volumen a pesar de que se llegue a presentar hipertensin intracraneal, ya que se tiene que preservar el riego sanguneo a los dems rganos vitales, adems del encfalo, para preservar el estado circulatorio del nio. Se puede utilizar cualquier cristaloide para iniciar la reanimacin. No hay gran ventaja clnica con respecto a los coloides, adems de que son ms caros. La solucin de lactato de Ringer no es isotnica (273 mOsm/L) y es til para nios con trauma mltiple y TCE, aunque al ser administrada antes de llegar a la sala de urgencias se debe tener cuidado con respecto a la medicin de la osmolaridad srica y el hematcrito, para as administrar lactato de Ringer, solucin salina y eritrocitos de manera alternada. Si se llega a administrar manitol para provocar diuresis, puede haber una reaccin trifsica manifestada inicialmente con aumento de volumen sanguneo, presin arterial y, en diferente proporcin, presin intracraneal, que posteriormente vuel-
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(Captulo 19) ciente tenga estabilidad hemodinmica. Los diurticos de asa ayudan al manitol al aumentar su efecto.
ve a la normalidad para finalizar en hipotensin. Por este motivo, el manitol ser diferido hasta que al pa-
EL NIO CON RINORREA. CONCEPTOS ACTUALES PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO

Estela Melman Szteyn
A menudo el anestesilogo confronta el dilema de proceder o no con una intervencin anestsicoquirrgica, debido a que el paciente presenta una infeccin de la va area superior, manifestada por diversos sntomas, entre ellos rinorrea. En 1979 se reportaron por vez primera complicaciones respiratorias importantes en nios que presentaban infeccin de la va area superior (IVAS) y requirieron ser anestesiados para una intervencin quirrgica.199 En un estudio posterior se encontr que cuando los pacientes que presentaban una IVAS y tenan antecedentes de prematuridad, enfermedad reactiva de la va area, ciruga que requera tubo endotraqueal para su manejo o bien estaban o haban estado expuestos a inhalacin crnica de humo de tabaco aumentaba significativamente el riesgo de presentar eventos respiratorios adversos, tales como laringoespasmo, broncoespasmo, desaturacin (< 90%) y tos severa.200 Malviya report una mayor frecuencia de complicaciones respiratorias graves en pacientes cardipatas con infeccin activa de la va respiratoria alta, incluyendo atelectasia con hipoxemia por aumento de los cortocircuitos intrapulmonares y empeoramiento de la relacin ventilacinperfusin.201,202 En vista de lo anterior, se han tratado de sentar varios criterios para el manejo de estos casos, estableciendo para ello una serie de predictores clnicos de eventos respiratorios adversos en pacientes con sntomas y signos de IVAS activa dentro de las cuatro a seis semanas previas a la ciruga electiva. Parnis y col.203 estudiaron 2 051 casos y despus de ello establecieron que los mejores predictores de eventos respiratorios adversos eran los siguientes: 1. 2. 3. 4. Instrumentacin de la va area. Informacin de los padres. Ronquido. Inhalacin pasiva de humo del tabaco.
Durante la instrumentacin de la va area identificaron
que la intubacin orotraqueal o nasotraqueal era la causa ms importante de eventos adversos en pacientes con IVAS, en tanto que el uso de la mascarilla facial o larngea rara vez se acompaaba de ellos. Asimismo, sealaron que la informacin proporcionada por los padres acerca de enfermedad de la va respiratoria alta era muy significativa e indicativa de problema potencial, permitiendo distinguir entre un proceso infeccioso agudo de uno crnico de origen alrgico. La presencia de ronquido, ya sea por obstruccin parcial de la va area o por apnea obstructiva durante el sueo, es tambin indicativa de una mayor labilidad para complicaciones respiratorias, al igual que la inhalacin pasiva de humo de tabaco, la cual aumenta la incidencia de laringoespasmo en forma exponencial (10 veces).204 Este estudio propuso que durante la valoracin preoperatoria, el nio cuyos padres reporten que presenta congestin nasal con tos productiva o que ronca por obstruccin crnica o apnea obstructiva del sueo y es un inhalador pasivo de humo de tabaco tiene una mayor propensin a presentar un evento respiratorio adverso perioperatorio. Si a esto se agrega el hecho de que la ciruga programada requiere intubacin endotraqueal y manipulacin de la va area, el riesgo aumenta an ms. Este estudio report tambin que el uso de tiopental como inductor se asociaba con ms complicaciones respiratorias que el empleo de otros inductores, como el halotano, el sevoflurano o el propofol, siendo este ltimo el menos perjudicial de los cuatro. En sntesis, tal como lo propone Tait,205 cuando un nio con infeccin activa de la va respiratoria alta se presenta para una ciruga urgente, el anestesilogo deber tener presente las complicaciones potenciales que pueden ocurrir y hacer las modificaciones pertinentes en el manejo anestsico, para disminuir los riesgos. La exploracin deber ser cuidadosa y cuando se juzgue necesario, solicitar una radiografa de trax para descartar o confirmar una complicacin pulmonar previa.
Anestesia en el paciente peditrico En general, los nios que se presentan con sntomas de una IVAS no complicada, pero no tienen fiebre, sus secreciones son claras y no hay gran ataque al estado general, podrn ser intervenidos quirrgicamente.206,207 Los nios con sntomas ms severos, como secreciones mucopurulentas, fiebre de ms de 38 _C, tos productiva, ataque al estado general y signos de complicacin pulmonar, la ciruga electiva deber ser pospuesta por cuatro semanas o ms. Cuando los sntomas son ligeros o moderados, pero la ciruga requiere instrumentacin de la va area y uso de tubo endotraqueal, la ciruga tambin se deber posponer durante dos a cuatro semanas. La cancelacin de un procedimiento quirrgico por una infeccin aguda de la va area debe ser selectiva, tomando en cuenta todos los factores involucrados y la relacin riesgobeneficio.
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tomografa computarizada (TC) cerebral, pero una RMN temprana es el mtodo preferido para el diagnstico de DAD, porque la TC tiene una baja sensibilidad y los pacientes con DAD pueden tener una TC normal.
Fisiologa y fisiopatologa
Las diferencias de acuerdo con la edad y el sexo en los nios deben ser consideradas cuando se revisan los cambios despus del TCE. Consumo metablico, flujo y autorregulacin cerebral El consumo metablico cerebral global (CMR, por sus siglas en ingls) de oxgeno y glucosa es mayor en los nios que en los adultos (oxgeno de 5.8 vs. 3.5 mL/100 g de tejido cerebral/min y glucosa de 6.8 vs. 5.5 mL/100 g de tejido cerebral/min, respectivamente). A diferencia de los adultos, el flujo sanguneo cerebral (FSC) cambia con la edad y puede ser mayor en las nias que en los nios. Despus de un TCE el FSC y la tasa de consumo metablico de oxgeno (CMRO2) pueden no concordar, lo cual resulta en isquemia o hiperemia, aunque los trabajos recientes demuestran que la incidencia de hiperemia es de tan slo 6 a 10% y que el CMRO2 puede ser normal, bajo o alto despus de un TCE. Los lactantes sanos pueden autorregular el FSC tan bien como los nios mayores durante una anestesia con bajas dosis de sevoflurano. Sin embargo, la largamente asumida creencia de que el lmite inferior de la autorregulacin (LIA) es menor en los nios pequeos que en los mayores puede no ser vlida (LIA para nios pequeos y mayores: 46 a 76 mmHg).209 Dado que la presin arterial (PA) aumenta con la edad, los nios pequeos pueden estar en riesgo incrementado de isquemia cerebral debido a una menor PA de reserva (relacin entre presin arterial media, o PAM, y lmite inferior de la autorregulacin). Igual que ocurre en los adultos, la incidencia de alteracin en la autorregulacin es mayor despus de un TCE grave (42%), en comparacin con un TCE moderado (17%); los nios con alteracin temprana de la autorregulacin cerebral posterior a TCE pueden tener una escasa evolucin a largo plazo.210 Una posible explicacin de esta asociacin puede ser la hipotensin, la cual es comn despus de un TCE peditrico y puede llevar a isquemia cerebral. Presin intracraneal En los nios grandes y en los adultos la PIC normal es de 5 a 15 mmHg, mientras que en los lactantes es de 2
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
La lesin cerebral traumtica peditrica es la principal causa de muerte en nios mayores de un ao de edad. Los accidentes automovilsticos son la causa ms comn de trauma craneoenceflico (TCE), pero en los nios menores de cuatro aos (de 30 a 50%) la causa ms importante son las cadas y el maltrato infantil.208 Despus del TCE la mortalidad es menor en los nios, en comparacin con los adultos (10.4 vs. 2.5%), pero las lesiones secundarias debidas a hipoxia, hipertermia e hipotensin pueden empeorar el pronstico.
Tipos de lesin
Los nios son ms susceptibles al TCE porque tienen la cabeza ms grande en relacin con el tamao del cuerpo, los huesos craneales son ms delgados y proveen menos proteccin a los contenidos intracraneales, y el tejido neural est menos mielinizado, lo cual los hace ms vulnerables al dao, adems de que presentan una mayor incidencia de lesin difusa y edema cerebral que los adultos. Los nios tienen una mayor incidencia de incremento de la presin intracraneana (PIC) secundario a TCE que los adultos (80 vs. 50%). La lesin cerebral traumtica difusa es el tipo ms comn de lesin y se puede presentar en un rango de gravedad que va desde contusin hasta dao axonal difuso (DAD). El diagnstico de lesin cerebral traumtica durante el manejo agudo es realizado principalmente mediante
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El ABC de la anestesia Manejo de la va area
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a 4 mmHg. A diferencia de los adultos, que tienen una distensibilidad craneal escasa, el lactante con las fontanelas abiertas puede ser capaz de acomodar incrementos lentos y pequeos del volumen intracraneal mediante la expansin del crneo. Sin embargo, una rpida expansin del volumen intracraneal, por pequea que sea, explicara el rpido deterioro hallado en los lactantes posterior a TCE. El manejo del aumento en la PIC en nios es similar al de los adultos.211,212
Manejo clnico
El manejo clnico agudo de nios con TCE incorpora principios de medicina de urgencia, ciruga, anestesiologa y terapia intensiva.
Evaluacin inicial
El abordaje inicial del nio traumatizado implica las evaluaciones primaria y secundaria, y el manejo definitivo de todas las lesiones.213 Aunque no es perfecta, la escala de coma de Glasgow (modificada para nios) sigue siendo la evaluacin neurolgica ms utilizada.
El nio consciente y hemodinmicamente estable puede ser manejado de manera conservadora, pero si el nio tiene un estado mental alterado, se debe intentar establecer la va area mediante succin de la faringe, maniobras de elevacin de mentn y traccin de mandbula o la insercin de una va area oral. Los nios con una puntuacin de Glasgow menor de 9 requieren intubacin traqueal para proteccin de la va area y manejo de la PIC aumentada. El abordaje ms comn para la intubacin traqueal incluye laringoscopia directa e intubacin oral con presin cricoidea despus de la induccin de la anestesia, ventilacin con O2 a 100% y estabilizacin manual en lnea, sin traccin. Un estudio214 mostr una mayor extensin cervical con collares rgidos, en comparacin con la estabilizacin manual en lnea. Si el paciente tiene un collar rgido, la porcin anterior del collar puede ser removida temporalmente para facilitar la laringoscopia. Las intubaciones nasotraqueales estn contraindicadas en pacientes con fractura de la base del crneo. El broncoscopio fibroptico puede no estar disponible; adems, a menudo tiene escasa capacidad de resolucin y succin, y no puede ser usado en el nio que est despierto y agitado.
Tcnica anestsica Manejo anestsico

Inmovilizacin cervical Despus de un TCE, la cabeza y el cuello deben ser mantenidos en posicin neutra para prevenir lesiones agregadas. En los lactantes menores de seis meses de edad la cabeza y la columna cervical debe ser inmovilizadas despus de un TCE mediante una tabla espinal con cintas a lo largo de la frente y sbanas o toallas alrededor del cuello, en tanto que a los lactantes de seis meses de edad o mayores se les colocar un collarn rgido apropiado para la edad (tamao mediano para nios > 8 aos de edad). En los lactantes de al menos seis meses de edad la cabeza debe ser inmovilizada utilizando la estabilizacin manual en lnea. Como los nios menores de siete aos tienen un occipucio prominente, un soporte colocado debajo de la columna torcica provee una alineacin neutral de la columna y evita la flexin excesiva que puede ocurrir en la posicin supina. Usar un estabilizador cervical y acojinar la regin debajo de la columna torcica son dos maniobras fundamentales para evitar lesin cervical iatrognica. Dada la escasez de datos, la mayora de las recomendaciones en relacin con la eleccin de la tcnica anestsica y el monitoreo son extrapoladas de los datos de los adultos. Agentes intravenosos Todos los agentes inductores de hipnosis y sedacin, incluyendo los barbitricos, el etomidato y el propofol, los cuales son usados para facilitar la intubacin traqueal, son potentes vasoconstrictores cerebrales, que producen una disminucin conjunta del flujo sanguneo cerebral (FSC) y del CMRO2 y pueden disminuir la PIC. Los opioides y las benzodiazepinas pueden ser usados con seguridad para facilitar la intubacin traqueal, pero deben ser empleados en pequeas dosis. La ketamina quiz deba ser usada con precaucin en los pacientes con TCE. La lidocana casi siempre es usada como un anestsico adyuvante para prevenir incrementos en la PIC inducidos por la laringoscopia y la intubacin traqueal en pacientes cuya inestabilidad hemodinmica contraindica el uso de grandes dosis de agentes hipnoticosedantes. La dexmedetomidina puede ser un agente
Anestesia en el paciente peditrico sedante deseable, dados sus efectos potenciales neuroprotectores que involucran la preservacin del flujo sanguneo y el metabolismo cerebrales.215 Sin embargo, se ha demostrado que altera la autorregulacin cerebral en individuos sanos216 y que su uso puede reducir los requerimientos de opioides.217,218 Agentes voltiles Todos los agentes inhalados son vasodilatadores cerebrales, pero menos de una concentracin alveolar mnima (MAC) de sevoflurano no incrementa el FSC medio ms que otros agentes, adems de que puede preservar mejor la autorregulacin cerebral en dosis bajas, en comparacin con otros agentes voltiles. Sin embargo, el sevoflurano puede ser epileptgeno y puede no ser deseable en pacientes con TCE con historia de convulsiones, excepto durante una ciruga para remocin de focos epileptgenos en que es deseable disminuir los umbrales convulsivos para delimitar la reseccin. El xido ntrico puede incrementar la PIC aun en nios con historia reciente de TCE en los que se debe evitar el neumoencfalo. Relajantes musculares Los relajantes musculares tienen poco efecto en la circulacin cerebral. La succinilcolina puede ser administrada de manera segura sin causar incremento en la PIC, con dosis defasciculante de relajante muscular no despolarizante o sin ella. La succinilcolina es mejor eleccin que el rocuronio si hay preocupacin de una posible dificultad en la va area. Acceso intravenoso Obtener el acceso intravascular en el nio traumatizado puede ser todo un reto. Una va permeable perifrica calibre 20 G o mayor es ms que suficiente para la induccin de anestesia general. El uso de las venas safenas es comn. Despus de la induccin se debe obtener una segunda va IV. En casos de emergencia, en los cuales el acceso perifrico no es exitoso despus de dos intentos en un periodo corto de tiempo, se debe obtener un acceso seo. Los catteres centrales deben ser colocados por personal experimentado. Lquidos intravenosos A diferencia de los adultos, los nios pueden desarrollar hipovolemia secundaria a escalpes y a TCE aislados. La
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administracin de soluciones cristaloides isotnicas es comn durante la anestesia y para la reanimacin cerebral. Las soluciones cristaloides hipotnicas se deben evitar; el papel de los coloides es controversial. No se promueve el uso de hidroxietilalmidn, debido a que puede exacerbar la coagulopata. Se puede usar solucin salina hipertnica en dosis de 0.1 a 1.0 mL/kg para disminuir la PIC y mejorar la presin de perfusin cerebral (PPC). Sin embargo, un estudio219 evalu los protocolos de lquidos para reanimacin en el mbito prehospitalario y no mostr ventaja de la solucin hipertnica sobre los lquidos convencionales. Control glucmico La hiperglucemia es una respuesta comn al estrs durante una enfermedad crtica; es el resultado de una interaccin entre el eje hipotlamohipfisisadrenal y el sistema inmunitario, pero la hiperglucemia lleva a inflamacin, infeccin y disfuncin multiorgnica. En un cerebro normal el transporte de la glucosa sangunea sistmica para el metabolismo cerebral requiere transportadores de glucosa 1 (GLUT 1) y 3 (GLUT 3), los cuales facilitan el transporte de glucosa a travs de la barrera hematoenceflica y las membranas plasmticas de las neuronas y los astrocitos.220 La regulacin de los transportadores de glucosa depende de la demanda metablica cerebral y de las tasas regionales de utilizacin de glucosa. Despus de un TCE el metabolismo cerebral a menudo se reduce, debido a isquemia, pero la expresin de GLUT 1 y GLUT 3 se puede incrementar, estimulando el transporte de glucosa de la sangre al intersticio cerebral, lo cual resulta en metabolismo anaerbico, acidosis y escasa evolucin neurolgica.221 Hay mucha controversia en torno al umbral de tratamiento de la glucosa en el TCE. Numerosos estudios retrospectivos en pacientes peditricos222224 con TCE muestran hiperglucemia frecuente, la cual est relacionada con la severidad del TCE y una asociacin entre la hiperglucemia y la escasa evolucin. Actualmente cada institucin debe decidir y establecer sus propios parmetros y umbrales de tratamiento de glucemia. Hipotermia teraputica La hipotermia reduce el metabolismo cerebral global, la demanda de oxgeno cerebral, la acumulacin de cido lctico, el influjo de calcio en las neuronas, la produccin de radicales libres, la peroxidacin de lpidos, la inhibicin de la apoptosis, el nivel postraumtico de neurotransmisores excitatorios y el dao de la estructura del citoesqueleto.
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Las complicaciones asociadas con la hipotermia sistmica inducida incluyen arritmias cardiacas, infarto del miocardio, alteracin de la funcin inmunitaria, sepsis y neumona, desequilibrio electroltico, cambios en el volumen intravascular y alteracin en la cascada de la coagulacin. Bayir y col.225 demostraron que los nios con hipotermia moderada (32 a 33 _C) tuvieron niveles significativamente menores de biomarcadores de estrs en el lquido cefalorraqudeo, lo cual indica un papel neuroprotector de la hipotermia inducida posterior a TCE. La hipotermia ha sido utilizada con frecuencia para disminuir la PIC en nios y adultos con TCE desde finales de la dcada de 1950. Hutchinson y col.226 reportaron los resultados de un estudio multicntrico, internacional y aleatorizado en nios con TCE que compar la hipotermia (32.5 _C) contra la normotermia (37 _C), en el cual la hipotermia fue iniciada ocho horas despus de TCE grave y mantenida durante 24 h. El grupo con hipotermia tendi a presentar ms evoluciones desfavorables y muertes a seis meses, as como ms episodios hipotensivos, que requirieron ms agentes vasoactivos. Es ms, no hubo diferencia en la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la estancia hospitalaria y otros eventos adversos, incluyendo sndrome de distrs respiratorio, choque sptico, arritmias cardiacas o neumona entre los dos grupos. El resultado de este estudio difiere de los resultados previos de Adelson y col.,227 los cuales mostraron que la terapia con hipotermia (32 a 33 _C) fue mejor tolerada en nios con TCE grave. Actualmente se est llevando a cabo un estudio de fase III patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud de EUA, denominado Cool Kids en TCE peditrico. En cuanto al mtodo y aditamento de enfriamiento ptimos, no hay recomendaciones definitivas. En general, los lactantes y nios pequeos pueden ser enfriados satisfactoriamente mediante tcnicas de enfriamiento de superficie.228 Monitoreo Se recomienda el monitoreo estndar de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) y el monitoreo invasivo de la tensin arterial. Puede ser til el monitoreo de la presin venosa central. El monitoreo de la PIC se debe usar para guiar el manejo de la tensin arterial en nios con TCE, que son sometidos a procedimientos no neuroquirrgicos. El gasto urinario y la determinacin de gases sanguneos arteriales deben ser monitoreados cada hora.
Hemodinamia cerebral (PIC y presin arterial)

La presencia del reflejo de Cushing y la disfuncin autonmica pueden ser los nicos indicadores de incremento de la PIC. Aunque una tensin arterial sistlica (TAS) menor del quinto percentil define hipotensin, en ausencia de monitoreo de la PIC y sospecha de PIC aumentada se puede necesitar una TAS por arriba de lo normal para mantener una presin de perfusin cerebral (PPC). Por lo menos se debe evitar que la presin arterial media (PAM) disminuya por debajo de los valores normales para la edad mediante el uso de vasopresores.
Indicaciones de ciruga
El objetivo principal de la ciruga en TCE consiste en optimizar la recuperacin del cerebro viable. La mayora de las operaciones consisten en la remocin de efectos de masa con el propsito de prevenir herniacin, hipertensin endocraneana o alteraciones en el FSC. Los pacientes con edema cerebral grave manifestado por compresin de la cisterna, desviacin de la lnea media en la TC o hipertensin intracraneana por monitor son candidatos potenciales para craniectoma descompresiva. La frecuencia de edema cerebral difuso relativamente incrementada en la poblacin peditrica hace a los nios candidatos ms frecuentes a tal tratamiento.
Lesiones especficas229
Escalpe Una de las lesiones de cabeza ms comunes en los nios es el escalpe. La mayora de los escalpes pueden ser manejados en el departamento de urgencias, pero las lesiones ms serias pueden requerir ingreso a la sala de operaciones. Los nios pueden perder cantidades significativas de sangre a partir de un escalpe, dado que una gran porcin del gasto cardiaco perfunde la cabeza, en comparacin con los adultos. Los nios menores de un ao de edad pueden desarrollar inestabilidad hemodinmica tan slo por la prdida sangunea de un hematoma subgaleal, as que la hipovolemia siempre se debe considerar y tratar antes de la induccin de la anestesia. Se debe tener un buen acceso venoso y siempre se debe disponer de productos sanguneos. Fracturas de crneo Las fracturas de crneo son una manifestacin comn del TCE en nios. La mayora son lineales y no requie-
Anestesia en el paciente peditrico ren tratamiento quirrgico. Estas fracturas son de consideracin, principalmente porque la fuerza requerida para producirlas puede daar la vasculatura y el cerebro subyacentes. Una fractura lineal sobre un vaso sanguneo importante (p. ej., la arteria menngea media) o un seno dural puede producir hemorragia intracraneanea. Una pequea minora desarrollan un quiste leptomenngeo o una fractura creciente que en algn momento en el futuro requerirn tratamiento quirrgico. La presencia de mltiples fracturas del crneo en ausencia de trauma mayor debe siempre despertar la sospecha de maltrato infantil. Las fracturas hundidas de crneo a menudo requieren reparacin quirrgica. stas pueden ocurrir incluso en ausencia de escalpe. Sin embargo, el desplazamiento de la tabla interna del crneo requiere mayor fuerza que la necesaria para producir una simple fractura lineal y tiene mayor potencial de dao a los tejidos subyacentes. Aproximadamente un tercio de todas las fracturas hundidas no son complicadas, otro tercio estn asociadas con laceraciones de la dura y el tercio restante se asocian con laceraciones corticales. La extensin de la lesin cortical es el principal determinante de la morbimortalidad. La desbridacin quirrgica y la elevacin del hueso hundido usualmente se realizan tan pronto como sea posible despus de la lesin. Las fracturas de la base del crneo son menos frecuentes en los nios. A pesar de la fuerza necesaria para producir estas fracturas, tienen un pronstico excelente y rara vez requieren ciruga. Sin embargo, la posibilidad de una fractura de la base del crneo debe ser considerada en nios con alteracin del estado mental, convulsiones o trauma asociado que requiera ciruga. Los hallazgos incluyen equimosis periorbitaria (ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo de Battle), hemotmpano, rinorrea clara u otorrea. A menos que sea absolutamente necesario (p. ej., mandbula con alambres) se debe evitar la intubacin nasotraqueal o el paso de una sonda nasogstrica, porque estas sondas pueden atravesar de manera inadvertida las fracturas craneales y entrar en el crneo. Las complicaciones de las fracturas de la base del crneo incluyen meningitis a partir de una fuga de LCR, lesin de un nervio craneal y anosmia. Hematoma epidural Los hematomas epidurales se desarrollan con ms frecuencia en la regin temporoparietal, debido al sangrado de la arteria menngea media lesionada. Tambin se pueden desarrollar en la fosa posterior como resultado del sangrado de un seno venoso. Los hematomas epidurales no necesariamente estn asociados con fractura de
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crneo. La historia natural clsica en adultos es un intervalo lcido entre la prdida de conciencia inicial y el subsecuente deterioro neurolgico. Los lactantes y nios pueden no mostrar un estado mental alterado en las etapas iniciales despus de la lesin; sin embargo, conforme el hematoma se expande, ste puede llevar a una prdida de la conciencia, hemiparesia y dilatacin pupilar. Este deterioro puede ser muy rpido una vez que ocurre el efecto de masa. El tratamiento es la pronta evacuacin, porque su retraso se asocia con un incremento de la morbilidad. La terapia mdica dirigida a disminuir la PIC se debe instituir tan pronto como el diagnstico es sospechado. En general los nios se recuperan bien despus de estas hemorragias, aunque la morbilidad usualmente es un reflejo de la lesin cerebral subyacente. Hematoma subdural Los hematomas subdurales habitualmente se asocian con dao cortical y son el resultado de contusin parenquimatosa directa o de la laceracin de vasos sanguneos venosos. Los hematomas subdurales agudos son casi siempre traumticos y muchas veces son el resultado de abuso infantil (por zarandear a los nios pequeos, particularmente a los menores de un ao de edad). El sndrome del beb sacudido (The Shaken Baby Syndrome) es una entidad bien conocida, que ocurre cuando un lactante es sacudido tan vigorosamente que se produce un trastorno neuronal significativo, as como desgarros en las venas comunicantes que causan hematomas subdurales. Estos lactantes sufren dao cerebral significativo complicado con episodios de apnea e hipoxia. Los hematomas subdurales tambin pueden ocurrir de manera secunda a trauma en el nacimiento dentro de las primeras horas de vida. En estos nios se deben considerar la deficiencia de vitamina K, las coagulopatas congnitas y la coagulacin intravascular diseminada. Se requiere mucha fuerza para producir un hematoma subdural, ya sea mediante impacto directo, laceracin de los vasos sanguneos o separacin traumtica del cerebro y de la dura suprayacente. El manejo mdico y la reanimacin agresiva se instauran simultneamente con la preparacin para la evacuacin quirrgica. El edema cerebral, la hipertensin intracraneana descontrolada y los dficit neurolgicos persistentes a menudo caracterizan la evolucin posoperatoria. Se pueden desarrollar hematomas subdurales crnicos en la infancia, aunque estos nios no suelen presentarse con sntomas agudos. A menudo son diagnosticados cuando el nio se vuelve irritable y vomita o desarrolla un incremento del dimetro ceflico. Los hematomas subdurales crnicos pue-
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(Captulo 19) do se prefiere un tubo nasotraqueal cuando el nio est en decbito prono. En el caso de extubacin incidental con el nio en decbito prono y con el fijador de cabeza se ha sido descrito el manejo exitoso de emergencia de la va area con mascarilla larngea.231 Pueden ocurrir arritmias y cambios agudos en la presin arterial durante la exploracin quirrgica, especialmente cuando el tallo es manipulado. En consecuencia, el electrocardigrafo y la curva arterial deben ser monitoreados. El control respiratorio alterado est generalmente enmascarado por los relajantes musculares y por la ventilacin mecnica. Aun cuando la PIC est apenas incrementada, se presume que la distensibilidad intracraneal est disminuida. Esto garantiza tomar precauciones en contra de incrementos posteriores en la PIC. Si la PIC est marcadamente incrementada o empeora en forma aguda, se puede colocar un catter ventricular antes de que sea resecado el tumor. El embolismo venoso areo es una complicacin potencialmente seria que no se elimina al cambiar de la posicin prona a la lateral, porque los gradientes de 10 a 20_ de la cabeza arriba son usados con frecuencia para mejorar el drenaje venoso cerebral. En los lactantes y preescolares la cabeza grande en relacin con la talla corporal acenta este problema. Tumores supratentoriales Los tumores supratentoriales del cerebro medio incluyen craneofaringiomas, gliomas pticos, adenomas pituitarios y tumores hipotalmicos, y constituyen aproximadamente 15% de los tumores intracraneales. Los tumores hipotalmicos (hamartomas, gliomas y teratomas) con frecuencia debutan con pubertad precoz en los nios que son grandes para su edad cronolgica. Los craneofaringiomas son los tumores periselares ms comunes en nios y adolescentes y pueden estar asociados con disfuncin hipotalmica y pituitaria. Los sntomas a menudo incluyen falla en el crecimiento, alteracin visual y anormalidades endocrinas. Hay que buscar signos y sntomas de hipotiroidismo y medir la funcin tiroidea. Generalmente se administra reemplazo de corticosteroides (dexametasona o hidrocortisona) porque la integridad del eje hipotlamohipfisissuprarrenal puede ser incierto. Adems, la diabetes inspida ocurre de manera preoperatoria y es un problema posoperatorio comn. La historia usualmente revela este problema antes de la ciruga, por lo que se debe poner especial atencin en el consumo nocturno de lquidos y la enuresis. La evaluacin de electrlitos sricos, osmolaridad, gravedad especfica urinaria y gasto urinario es til porque la hipernatremia y la hiperosmolaridad, junto con la orina diluida, son los hallazgos tpicos. Cuando la dia-
den aumentar de tamao, causando un lento pero significativo incremento en la PIC. Aunque a veces se realiza una craneotoma, la mayora de los nios son sometidos a algn tipo de drenaje de hematoma o procedimiento de derivacin como tratamiento definitivo. Hematoma intracerebral Afortunadamente los hematomas intracerebrales son raros, pero tienen un escaso pronstico. Los hematomas parenquimatosos profundos a menudo son extensiones de contusiones corticales en un nio con lesin neurolgica grave. Rara vez un hematoma localizado puede ser susceptible de evacuacin quirrgica para descomprimir el cerebro. Sin embargo, en general los hematomas intraparenquimatosos no son evacuados por miedo a daar el tejido cerebral viable. Muchas veces se administran anticonvulsivos de manera profilctica, evitando en el periodo inicial despus de la lesin cualquier medicamento que interfiera con la coagulacin (p. ej., ketorolaco o heparina).
Tumores
Los tumores cerebrales son los tumores slidos ms frecuentes en nios, superados slo por las leucemias, como el cncer peditrico, que es el ms comn.230 Tumores infratentoriales A diferencia de los adultos, la mayora de los tumores cerebrales en los nios son infratentoriales, en la fosa posterior. Estos incluyen meduloblastomas, astrocitomas cerebelares, gliomas del tallo y ependimomas del cuarto ventrculo. Dado que los tumores de la fosa posterior usualmente obstruyen el flujo del LCR se produce tempranamente un incremento de la PIC. Los signos y sntomas de presentacin incluyen vmito matutino e irritabilidad o letargo. Tambin son hallazgos comunes la parlisis de nervios comunes y la ataxia, con irregularidades respiratorias y cardiacas, las cuales ocurren tardamente. Se puede requerir sedacin o anestesia general para la evaluacin radiolgica o la radioterapia. La reseccin quirrgica de un tumor de fosa posterior presenta un nmero de retos anestsicos. Los nios son posicionados usualmente en decbito prono, aunque las posiciones laterales o sedente son utilizadas por algunos neurocirujanos. En cualquier caso, la cabeza debe estar flexionada y la posicin y permeabilidad del tubo traqueal deben ser meticulosamente aseguradas. A menu-
Anestesia en el paciente peditrico betes inspida no existe antes de la operacin usualmente se desarrolla hasta el periodo posoperatorio, dado que hay una reserva adecuada de hormona antidiurtica en la hipfisis posterior capaz de funcionar durante varias horas, aun cuando el tallo hipotlamohipofisario sea daado en el periodo intraoperatorio. La diabetes inspida posoperatoria se caracteriza por un marcado incremento en el gasto de orina diluida asociado con un incremento de la concentracin de sodio srico y de la osmolaridad. Se han desarrollado protocolos para guiar el manejo transoperatorio y posoperatorio de la diabetes inspida.232 El regreso de la actividad de la hormona antidiurtica pocos das despus, en el posoperatorio, puede causar una disminucin importante del gasto urinario, intoxicacin hdrica, convulsiones y edema cerebral si no es reconocida y si la administracin no se ajusta apropiadamente. La ciruga transesfenoidal generalmente se realiza slo en adolescentes y nios mayores con adenomas hipofisarios. Sin embargo, deben ser manejados como cualquier otro tumor de fosa media en trminos de monitoreo y acceso vascular. Los nios habitualmente se intuban de manera oral para brindarle al cirujano un acceso ptimo a la nasofaringe; siempre se debe estar preparado para una craneotoma de urgencia en caso de que se presente sangrado masivo. Puesto que al final de la ciruga se insertan tapones nasales, los nios deben estar bien despiertos antes de la extubacin traqueal. Los gliomas de las vas pticas ocurren con mayor frecuencia en nios con neurofibromatosis. Los sntomas con los que se presentan incluyen cambios visuales y proptosis; el incremento en la PIC y la disfuncin hipotalmica casi siempre son hallazgos tardos. Los neurofibromas tienden a ser altamente vascularizados, por lo que el anestesilogo debe estar preparado para una prdida sangunea significativa. Alrededor de 25% de los tumores intracraneales en nios involucran los hemisferios cerebrales; ellos incluyen astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas y glioblastomas. Los sntomas neurolgicos ms frecuentes son convulsiones y dficit focales. Se debe evitar el uso de succinilcolina si hay debilidad muscular, porque puede causar hipercalemia sbita grave. Los relajantes musculares no despolarizantes y los opioides pueden ser metabolizados con mayor rapidez que la usual en nios que reciben anticonvulsivos de manera crnica. Los papilomas del plexo coroides son raros pero a menudo ocurren en nios menores de tres aos de edad. Usualmente surgen del plexo coroides del ventrculo lateral y producen hidrocefalia temprana como resultado de la produccin incrementada de LCR y obstruccin del flujo del mismo. La hidrocefalia se resuelve usual-
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mente con reseccin quirrgica. Si se planea la estimulacin cortical para ayudar a identificar reas motoras, se debe dejar que el relajante termine sus tiempos de accin. Para prevenir que el nio se mueva durante estos periodos es suficiente la administracin de xido nitroso (menos de 50%), propofol, isoflurano (menos de 0.5 CAM) y opioides. La dexmedetomidina puede ser un adyuvante til para profundizar la anestesia.
Presin intracraneana229
Los valores normales para la la presin intracraneana (PIC) aceptados son de menos de 15 mmHg. En neonatos de trmino la PIC normal es de 2 a 6 mmHg y probablemente es menor en lactantes pretrmino. En presencia de fontanelas abiertas la PIC puede permanecer normal a pesar de procesos patolgicos intracraneales significativos, el incremento en el permetro ceflico puede ser el primer signo clnico. Es ms, las fontanelas abombadas pueden no presentarse, sobre todo si el proceso se desarrolla con lentitud. El incremento en la presin intracraneana (PIC) causa dao cerebral al producir isquemia cerebral y, en extremo, herniacin. La isquemia ocurre cuando la PIC se incrementa y la presin de perfusin cerebral (PPC) disminuye. Como el flujo sanguneo cerebral y el aporte de nutrientes est restringido, se produce dao y muerte celulares, lo que incrementa el agua intracelular y extracelular y un aumento en la PIC. Cuando la PIC supera la presin arterial, la PPC disminuye, el cerebro se vuelve isqumico y sobreviene la muerte celular. Sndromes herniarios Existen varios sndromes herniarios. El ms comn es la herniacin transtentorial, en la cual el uncus del lbulo temporal es desplazado del espacio supratentorial al infratentorial. La compresin del tercer par craneal y del tallo resulta en signos patognomnicos de dilatacin pupilar, hemiparesia y prdida de la conciencia. Si esta compresin no es rpidamente corregida, sobrevienen apnea, bradicardia y la muerte. En la herniacin cerebelar las amgdalas cerebelares se hernian a travs del foramen magno de la fosa posterior al espacio espinal cervical. Esto puede llevar a obstruccin de la circulacin del LCR e hidrocefalia. La compresin del tallo resulta en insuficiencia cardiorrespiratoria y muerte.
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(Captulo 19) canismos compensadores influyen en la PIC. Aunque el VSC ocupa slo una pequea proporcin (10%) del espacio intracraneal, ocurren cambios relacionados con la dinmica del volumen sanguneo, a menudo iniciados por la anestesia o por procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. Al igual que otros lechos vasculares, la mayora de la sangre intracraneal est contenida en el sistema venoso de alta capacitancia y baja presin. Los incrementos en el volumen intracraneal son compensados inicialmente con disminuciones en el VSC. Esta respuesta es evidente en lactantes con hidrocefalia, en quienes el volumen sanguneo es derivado de vasos intracraneales a extracraneales, produciendo venas craneales distendidas. En el adulto sano el FSC es de aproximadamente 55 mL/100 g de tejido cerebral por minuto. Esto representa casi 15% del gasto cardiaco para un rgano que constituye tan slo 2% del peso corporal. Los estimados del FSC son menos uniformes en los nios. El FSC en nios sanos despiertos es de aproximadamente 100 mL/100 g de tejido cerebral por minuto, el cual representa hasta 25% del gasto cardiaco. El FSC en neonatos y bebs pretrmino (aproximadamente de 40 mL/100 g/min) es menor que en los nios y los adultos. El FSC est regulado para satisfacer las demandas metablicas del cerebro. En los adultos el consumo metablico de oxgeno (CMRO2) es de 3.5 a 4.5 mL de O2/100 g/min, pero en los nios es mayor. La anestesia general reduce casi 50% el CMRO2. El acoplamiento entre el FSC y el CMRO2 quiz est mediado por el efecto de la concentracin local de iones hidrgeno en los vasos cerebrales. Los estados que causan acidosis (hipoxemia, hipercarbia e isquemia) dilatan la vasculatura cerebral, lo cual aumenta el FSC y el VSC. De forma similar, una reduccin en el metabolismo cerebral (CMRO2) reduce el FSC y el VSC. Cuando la autorregulacin est alterada el FSC est determinado por otros factores diferentes a la demanda metablica. Cuando el FSC excede los requerimientos metablicos se dice que existe perfusin de lujo o hiperemia. Muchos frmacos actan directamente en la vasculatura cerebral y alteran el FSC y el VSC. Presin de perfusin cerebral La PPC es un clculo til y prctico de lo adecuado de la circulacin cerebral, porque no es fcil medir el FSC. La PPC, definida como el gradiente de presin a travs del cerebro, es la diferencia entre la presin arterial media (PAM) a la entrada al cerebro y la presin media de salida (presin venosa central, o PVC). Cuando la PIC est aumentada, reemplaza a la PVC en el clculo de la
Signos de aumento de la presin intracraneana En los nios, los signos clnicos de incremento de la PIC son muy variables. El papiledema, la dilatacin pupilar, la hipertensin y la bradicardia pueden estar ausentes a pesar de la hipertensin endocraneana o pueden ocurrir con una PIC normal. Cuando se asocian con aumento de la PIC usualmente son signos tardos y peligrosos. El aumento crnico de la PIC a menudo se manifiesta con cefalea, irritabilidad y vmito, sobre todo en las maanas. El papiledema puede no estar presente, aun en nios fallecidos por hipertensin endocraneana. Con el incremento en la PIC se relacionan una disminucin en el nivel de conciencia y una respuesta motora anormal a los estmulos dolorosos. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica nuclear pueden revelar ventrculos o cisternas basales pequeos u obliterados, hidrocefalia, masas intracraneales o desviaciones de la lnea media. El edema cerebral difuso es un hallazgo comn cuando la PIC aumentada se asocia con traumatismo craneoenceflico cerrado, encefalopata o encefalitis. Distensibilidad intracraneal La distensibilidad intracraneal (el cambio de presin en relacin con el cambio de volumen) es un concepto valioso cuando se aplica a la dinmica intracraneal. El valor absoluto de la PIC no indica que tanta compensacin es posible. La PIC se incrementa significativamente cuando los mecanismos compensatorios fallan. Sin embargo, los estados patolgicos pueden estar presentes a pesar de una PIC dentro de parmetros normales. La distensibilidad intracraneal est notablemente reducida en los nios, en comparacin con los adultos. Varios factores fisiolgicos y mecnicos, tales como la mayor relacin de contenido cerebroagua, menos volumen de LCR y una mayor relacin del contenido cerebral a la capacidad intracraneal, contribuyen a una relativamente disminuida distensibilidad intracraneal en los nios. De tal manera que los nios pueden estar en un mayor riesgo de herniacin que los adultos con similares aumentos de la PIC. Por otro lado, si los lactantes enfrentan un lento incremento de la PIC, pueden tener una mayor distensibilidad, debido a sus fontanelas y suturas abiertas. Volumen sanguneo cerebral y flujo sanguneo cerebral Adems del LCR, el volumen sanguneo cerebral (VSC) representa otro compartimento en el cual los me-
Anestesia en el paciente peditrico PPC. En los nios en posicin supina la PPC media es la diferencia entre la PAM y la PIC media (PPC = PAM PIC). Si el cerebro y el corazn estn ubicados a diferentes alturas, todas las presiones deberan ser referidas al nivel de la cabeza (meato auditivo externo). Autorregulacin cerebral Efectos de la presin arterial En los adultos, el FSC permanece relativamente constante dentro de un intervalo de PAM de 50 a 150 mmHg. La autorregulacin le permite a la perfusin cerebral permanecer estable a pesar de cambios moderados en la PAM o la PIC. Normalmente cuando la PIC y la PVC son bajas, la PAM se aproxima a la PPC. Ms all del lmite de autorregulacin, el FSC se vuelve dependiente de la presin. La autorregulacin cerebral puede ser abolida por acidosis, medicamentos, tumor, edema cerebral y malformaciones vasculares incluso en sitios lejanos removidos de una lesin discreta. La autorregulacin est parcialmente mediada por control biognico de la resistencia arteriolar. Cuando la PPC disminuye los vasos cerebrales se dilatan para mantener el FSC, incrementando el VSC. Cuando la PPC se incrementa, ocurre vasoconstriccin, manteniendo el FSC con un reducido VSC. Ms all de los lmites de autorregulacin, el FSC es dependiente pasivo de la PPC. Las pequeas disminuciones en la presin arterial pueden producir isquemia, mientras que los pequeos incrementos en la presin arterial incrementarn el FSC y la PIC. Los incrementos sbitos en la presin arterial pueden alterar los mecanismos autorregulatorios y dilatar los vasos sanguneos, incrementar el FSC y causar edema cerebral. La duracin de este evento y la tasa a la cual la autorregulacin es restablecida varan en gran medida. Los lmites de la autorregulacin no se conocen en los lactantes y nios sanos; es probable que ocurra en valores absolutos menores que en los adultos. Aunque el lmite inferior de autorregulacin en adultos es de aproximadamente 50 mmHg, esta presin casi siempre va ms all en el neonato. En animales recin nacidos se han demostrado mecanismos de autorregulacin in-
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tactos en rangos de presin arterial en lmites inferiores. La autorregulacin puede estar abolida en seres humanos crticamente enfermos. Efectos del oxgeno El FSC es constante sobre un amplio rango de tensiones de oxgeno. Cuando la presin parcial de O2 arterial (PaO2) disminuye a menos de 50 mmHg, el FSC se incrementa exponencialmente en los adultos (p. ej., a una PaO2 de 15 mmHg el FSC se incrementa cuatro veces). Como resultado, el incremento en el VSC aumenta la PIC cuando la distensibilidad es baja; quiz el lmite inferior para la PaO2 sea menor en neonatos. La entrega de oxgeno es ms importante que la PaO2. La evidencia indica que la hiperoxia disminuye el FSC. As, puede haber una disminucin de hasta 33% del FSC en neonatos que respiran oxgeno a 100%. Efectos del dixido de carbono La relacin entre la presin parcial del dixido de carbono (PaCO2) y el FSC es lineal. Un incremento de 1 mmHg en la PaCO2 en los adultos aumenta el FSC cerca de 2 mL/100 g/min. El efecto directo de los cambios de la PaCO2 en el FSC, y por lo tanto en el VSC, es la base del efecto de la hiperventilacin para reducir la PIC. De la misma forma, los incrementos en la PaCO2 aumentan el FSC, aunque los lmites a los cuales esto ocurre en neonatos difieren de los adultos. No se conocen los lmites de la PaCO2 en lactantes y nios. Tambin hay poca informacin acerca de la extensin y duracin de la respuesta cerebrovascular a la hiperventilacin en los nios con lesin cerebral y crticamente enfermos. Muchas veces se utiliza hiperventilacin moderada para reducir la PIC en forma aguda. Sin embargo, los estudios recientes han demostrado un empeoramiento de la isquemia cerebral en nios con compromiso de la perfusin cerebral.233 La autorregulacin del FSC est alterada en reas de tejido cerebral daado. Los vasos sanguneos en una zona isqumica estn sujetos a hipoxemia, hipercarbia y acidosis, los cuales son potentes estmulos para vasodilatacin. La extensin de la alteracin en la autorregulacin es variable en los nios con dao cerebral. Aunque la PIC pueda estar normal, la distensibilidad intracraneal est significativamente reducida.
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(Captulo 19)
ANESTESIA Y REANIMACIN EN EL PACIENTE PEDITRICO CON QUEMADURAS

Humberto lvarez Rosales
INTRODUCCIN
Las quemaduras son la tercera causa de muerte accidental durante la edad peditrica;234,235 de ellas, las trmicas son las ms frecuentes. Uno de cada tres nios de menos de 15 aos de edad sufre algn tipo de quemaduras a lo largo de su vida. De unos 300 000 pacientes estadounidenses hospitalizados por quemaduras cada ao 20% son nios.236 El manejo integral del paciente quemado supone un reto para el equipo multidisciplinario implicado en el mismo, dada la complejidad del proceso y el nmero de lesiones asociadas.237,238 El anestesilogo debe asegurar la continuidad del tratamiento desde la reanimacin inicial hasta la completa curacin de las lesiones.
rencia (integrinas) tanto en las clulas endoteliales como en los neutrfilos, y estimulan la quimiotaxis hacia la herida provocando la liberacin de proteasas y radicales libres de oxgeno (como la xantinaoxidasa, que desempean un papel principal en la formacin del edema).239 La magnitud de estas alteraciones fisiopatolgicas depender de la superficie afectada y de la profundidad alcanzada por la lesiones. Afectacin general Se produce en quemaduras de ms de 30% de la superficie corporal quemada (SCQ)239 por la gran liberacin de mediadores inflamatorios, pudiendo provocar una respuesta sistmica a la inflamacin (SRIS).237,239 El aumento de la permeabilidad capilar, que permite el paso de sustancias de un compartimento a otro, es la principal caracterstica fisiopatolgica de las quemaduras en los primeros momentos.240 El aumento de la afinidad de los tejidos quemados por agua y sodio, y la disminucin de la actividad ATPasa241 contribuyen a la formacin y mantenimiento del edema,240 y a la deplecin de volumen del compartimento intravascular. El desarrollo de una terapia preventiva es muy difcil, dados los mltiples factores implicados.237 La fluidoterapia para el tratamiento de la hipovolemia y la disminucin de la presin onctica por la hipoproteinemia pueden aumentar el edema,240 que si afecta rganos vitales, puede poner en riesgo la vida del paciente. Aunque el edema significativo alcanza su punto mximo entre las 12 y las 24 h siguientes,241 la permeabilidad est alterada en las zonas sanas durante al menos 24 h y en los tejidos afectados durante ms de 72 h.237 Los mediadores inflamatorios IL1B, IL8 e IL63 alcanzan concentraciones plasmticas muy elevadas unas horas despus de la lesin.240 Se puede cuantificar la endotoxina a los pocos das de la lesin, incluso en ausencia de infeccin. Su concentracin plasmtica depende del tamao de la quemadura237 y es un predictor de falla multiorgnica y muerte. Parece ser que la IL6 tiene un valor pronstico como responsable principal del trastorno de permeabilidad.240 En un estudio reciente se ha demostrado que los niveles aumentados de xido ntrico contribuyen a las alteraciones hemodinmicas e inmunitarias.237
Fisiopatologa
El tratamiento basado en el conocimiento de la fisiopatologa determina el aumento de la supervivencia de estos pacientes.237,238 Una quemadura provoca la prdida de las funciones de la piel, por lo que el paciente es ms susceptible a la infeccin, a la hipotermia y a la evaporacin de grandes cantidades de lquidos.239 Los mediadores inflamatorios liberados tras la lesin provocan dos tipos de respuestas.237 Afectacin local En las quemaduras profundas se identifican tres zonas que, desde el centro hasta la periferia, incluyen: zona de coagulacin (lesiones irreversibles), zona de estasis (perfusin tisular disminuida) y zona de hiperemia.7 Recientemente fue posible identificar los mediadores inflamatorios responsables de potenciar la isquemia en la zona de estasis.239 La respuesta inflamatoria local, ms la activacin del complemento y de la cascada de la coagulacin, produce trombosis en la microcirculacin.237 La liberacin de histamina y de bradicinina aumenta la fragilidad capilar y el edema tisular.239 Los mediadores inflamatorios TNF, IL1 e IL8 aumentan los receptores de adhe-
Anestesia en el paciente peditrico En la evolucin de la quemadura242,243 se puede distinguir un periodo inicial, que abarca las primeras 24 a 48 h posteriores a la quemadura y se caracteriza por inestabilidad cardiopulmonar. Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en l incluyen hipovolemia, disminucin de la contractilidad cardiaca independiente de la deplecin de volumen intravascular y provocada por los mediadores inflamatorios circulantes, como TNF, IL, endotelina 1 y radicales libres de oxgeno, es causa de bajo gasto cardiaco, reduccin de la respuesta a las catecolaminas por decremento de la afinidad del receptor y de la produccin de segundos mensajeros, disminucin del flujo coronario, edema de fibras miocrdicas y aumento de las resistencias vasculares sistmicas, el cual coincide con la disminucin del gasto cardiaco.237 La actitud teraputica fundamental consiste en la reposicin de la volemia. El aparato respiratorio se puede afectar por lesin directa (por quemadura verdadera o por inhalacin de humos o productos txicos,237,240,242 o bien por mediadores circulantes,237 como perxido lipdico, prostanoides y complemento),237,238 cuya accin conlleva una hipertensin pulmonar que aparece durante las primeras 36 h tras la lesin.237 La afectacin pulmonar dificulta el manejo de la va area y la ventilacin.242 Las complicaciones pulmonares suponen una mortalidad de 80%.242 Los compuestos qumicos presentes en el humo forman cidos y bases fuertes que provocan broncoespasmo, edema y lceras en las mucosas de la va area superior al combinarse con el vapor de agua del tracto respiratorio. Los gases penetran de manera ms distal en la va area inferior y llegan a lesionar la membrana alveolar, provocando el fallo de las defensas locales y la disminucin de la actividad del surfactante. La necrosis de la superficie epitelial de la trquea, los bronquios y los alveolos causa la obstruccin de la va area y la reduccin de la barrera protectora de la infeccin. Los aldehdos, como la acrolena, disminuyen la funcin ciliar y daan la superficie mucosa.237 En resumen, la prdida del aclaramiento ciliar, la obstruccin de la va area con la disminucin de los volmenes pulmonares y el aumento de las resistencias,237 el inundamiento alveolar y la intubacin traqueal son los responsables del desarrollo de neumonas y traqueobronquitis. La intoxicacin por monxido de carbono (CO) es responsable de 80% de las muertes asociadas con inhalacin de humo.237 Su toxicidad se deriva del desplazamiento del oxgeno y de su unin a la hemoglobina (el CO tiene una afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina y disminuye la capacidad de sta para transportar oxgeno), del desplazamiento de la curva de disociacin
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hacia la izquierda y de la reduccin de la actividad de algunas enzimas intracelulares (mediante su unin a la citocromo oxidasa causa hipoxia tisular y acidosis metablica).237,238 El cianuro inhibe la actividad de la citocromo oxidasa y detiene el ciclo tricarboxlico, causando asfixia tisular. De esta forma, las clulas afectadas en la intoxicacin por cianuro slo pueden generar ATP por va anaerobia, por lo que el resultado es una acidosis lctica. Los parmetros analticos son las consecuencias del trastorno de permeabilidad:244 hiponatremia debida a la deplecin extracelular de sodio e hipercaliemia como resultado de la necrosis masiva. Ramos y col.244 establecieron un periodo intermedio, que abarca del segundo al sexto das despus de la lesin, pero otros autores lo incluyen en el periodo hipermetablico.234,237239,242,243 En dicho periodo se produce un importante cambio del patrn hemodinmico, que es el resultado de solapar rasgos de los periodos inicial e hipermetablico. Este cambio coincide temporalmente con el apogeo de la fase edematosa y con el pico srico de IL6.240 Consiste en un aumento del gasto cardiaco y una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, cumpliendo las caractersticas que definen el SRIS.237,240 Aunque sus manifestaciones sean idnticas a las de la sepsis, conviene no diagnosticar errneamente la presencia de sepsis y no administrar antibioticoterapia innecesaria. En el campo de los parmetros analticos se puede encontrar hipernatremia, que es causada por la conjuncin de la movilizacin de sodio intracelular, la reabsorcin de edemas, la retencin de sodio urinario (por el incremento de la accin del eje reninaangiotensinaaldosterona y de ADH) y la fluidoterapia de reanimacin con soluciones isohipertnicas. Tambin se puede encontrar hipocalemia, que es debida al aumento de prdidas y la entrada de potasio al interior celular por la administracin de carbohidratos (hay que tener en cuenta que se puede agravar la hipomagnesemia coexistente). La hipocalemia es ms prevalente a partir del cuarto da y puede durar hasta siete semanas posteriores a la lesin; es el resultado del movimiento de Ca++ entre compartimentos y del aumento de las prdidas a travs de la orina. La hipomagnesemia, que es ms evidente a partir del tercer da posterior a la quemadura, puede hacer a la hipocalemia resistente al tratamiento; su etiologa principal es la prdida excesiva de magnesio. La hipofosfatemia aparece a partir del tercer da pero es mayor alrededor del sptimo da; es resultado de la fluidoterapia, la movilizacin del edema intersticial, el aumento de catecolaminas circulantes, la alcalosis respiratoria, la ingesta de anticidos y carbohidratos, el aumento de
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(Captulo 19) Los mediadores sistmicos son responsables de la inmunosupresin, que resulta de un dficit en la quimiotaxis de neutrfilos y alteraciones en la fagocitosis, y en la destruccin intracelular de bacterias.239 La inmunidad celular se afecta por la disminucin en la activacin de linfocitos y la presencia de mediadores supresores en el plasma. Otros estudios han demostrado la disminucin en la sntesis de inmunoglobulinas.239 Por lo tanto, en los pacientes quemados habr que tener en cuenta cualquier foco infeccioso; el principal de ellos es la quemadura, pero tambin los catteres intravenosos, la sonda vesical, la ventilacin mecnica y el intestino. En resumen, para conseguir un balance nutricional equilibrado se deben cubrir las necesidades metablicas y evitar, adems, que stas aumenten; de hecho, si fuera posible, hay que reducirlas. Otras acciones de los mediadores inflamatorios incluyen las alteraciones hematolgicas (hemlisis), la modificacin de la funcin renal, la patologa por estrs (lcera gstrica) y las alteraciones de la farmacocintica.243 El conocimiento de la fisiopatologa permite prevenir la aparicin de problemas predecibles mediante la aplicacin del tratamiento apropiado en cada momento de la evolucin.244
prdidas urinarias y gastrointestinales, y el desequilibrio electroltico concomitante. Los niveles de fosfato deben ser medidos diariamente si est alterada la funcin renal o si se trata de quemaduras masivas. Finalmente, el paciente entra en un periodo hipermetablico, que es ms evidente a partir del sptimo da y termina cuando la lesin cutnea est completamente cicatrizada234 o un tiempo despus.245 El tratamiento tiene el objetivo de conseguir un balance nutricional equilibrado,242 cubriendo el aumento de las necesidades impuestas por el cambio hemodinmico.237 El metabolismo se dispara en proporcin con el porcentaje de superficie corporal quemada (porcentaje de SCQ)234,242 y la gravedad de las lesiones.234,237 Se entra en un estado de liplisis, protelisis e hiperglucemia. La elevacin de glucagn y cortisol (encaminada a la produccin de sustratos energticos por el catabolismo de las reservas de grasa y protenas)234 antagoniza la funcin de la insulina y da lugar a la aparicin de resistencias a la accin de sta.242 El tejido de granulacin nuevo depende exclusivamente de la glucosa. En un principio sta se obtiene de la glucogenlisis heptica y posteriormente de la gluconeognesis a partir de aminocidos.242 Existen estudios que han demostrado que en los nios la hormona del crecimiento recombinante humana disminuye el catabolismo proteico, estimula la sntesis de protenas, mejora el balance nitrogenado, reduce la prdida de peso corporal y acelera la regeneracin de la piel.246 Otros estudios se han basado en la administracin de bagonistas, bbloqueadores, factor de crecimiento insulinalike (IGF) aislado o asociado con su protena transportadora (IGFBP), y esteroides anabolizantes. Los datos no son concluyentes como para ser incluidos de manera rutinaria en el tratamiento.246 Las alteraciones hidroelectrolticas pueden ser idnticas a las del periodo anterior.244 La sepsis, la sedacin, la analgesia y anestesia poco profundas, y la hipotermia241,242 pueden aumentar el ritmo metablico. As pues, ser necesario mantener una temperatura adecuada (28 a 32 _C) constante, controlar el dolor y la ansiedad, y prevenir las infecciones. En todo paciente quemado existen dos tipos de dolor: un dolor agudo relacionado con los procedimientos teraputicos y un dolor de fondo que es debido al aumento de la sensibilidad del receptor nociceptivo secundario a la accin de los mediadores inflamatorios circulantes (fundamentalmente serotonina, histamina y prostaglandinas). Se ha demostrado que el tratamiento insuficiente del dolor provoca secuelas neurolgicas de hiperalgesia central y perifrica, y alteraciones psicolgicas.241
Va area
Ante todo paciente quemado se debe considerar la existencia de lesiones respiratorias asociadas que pueden deberse a la accin directa del agente lesivo (humo, lquido o vapores) y a la inhalacin de productos txicos de la combustin. Incluso la exposicin breve puede conducir a edema masivo y a obstruccin de la va area, que son particularmente importantes en los nios. La mayora de los nios sufren lesiones por inhalacin cuando se queman en espacios cerrados, tales como incendios en el hogar o en el automvil, aunque por ser sanos son ms resistentes que los adultos a dichas lesiones. La incidencia de estas lesiones aumenta de manera paralela a la extensin de la quemadura: dos tercios de las vctimas con ms de 70% de la superficie corporal quemada (SCQ) presentan lesiones respiratorias primitivas.240 Las complicaciones pulmonares son la principal causa de muerte en la mayora de los pacientes. La neumona y la traqueobronquitis ocurren en aproximadamente 30% de los casos, debido a la disminucin del aclaramiento ciliar, la obstruccin de la va area, el edema alveolar y la intubacin traqueal.245 La regin subgltica del cartlago cricoides es ms angosta que el resto de la laringe y la trquea en la infancia que en los nios mayores y en los adultos, por lo que
Anestesia en el paciente peditrico el edema y el laringoespasmo tienen una mayor significancia en los nios, debido al tamao pequeo de la va area.247,248 La sospecha de lesin por inhalacin debe existir ante la ocurrencia de incendios en lugares cerrados o con una gran produccin de humo, y ante toda quemadura grande sufrida en el rostro.236,240,242 Es posible encontrar esputo carbonceo, edema orofarngeo o estridor; la gasometra arterial determina la SaO2, la carboxihemoglobinemia (COHb) y la concentracin de cianuro.236 En el paciente peditrico con lesin inhalatoria la descompensacin es muy rpida, por lo que debe ser tratado con O2 a 100% hasta abatir los niveles de COHb. La fibrobroncoscopia brinda el diagnstico de seguridad, por lo que se debe realizar lo ms rpidamente posible. Hasta el momento, el tratamiento es slo de soporte y consiste en la intubacin del paciente (si est indicado) con aplicacin de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), lavados broncopulmonares y antibiticos (si existe infeccin). El broncoespasmo suele resolverse con la inhalacin de bagonistas. El xido ntrico inhalado mejora la PaO2 y la presin media de la arteria pulmonar (PMAP). Los aerosoles de heparina y acetilcistena disminuyen la tasa de reincubacin, la incidencia de atelectasias y la tasa de mortalidad.237 La insuficiencia respiratoria puede aparecer desde horas hasta das tras las quemaduras en forma de neumonitis qumica causada por los productos txicos de la combustin. Su tratamiento consiste en soporte ventilatorio con PEEP, FiO2 bajas y aspiracin continuas.239
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Intoxicacin por cianuro

La toxicidad aparece con concentraciones mayores de 0.1 mg/mL; si stas son mayores, pueden ser letales.241 El diagnstico clnico es difcil, pues los sntomas que provoca son inespecficos tanto a 50 ppm cefalea, mareo, taquicardia y taquipnea como a 100 ppm letargo, convulsiones y falla respiratoria. En los resultados analticos se observa acidosis metablica (> 10 mmol/L, con anion gap que responde a la administracin de O2), presin parcial de O2 en sangre venosa aumentada y aumento del lactato plasmtico, el cual se correlaciona con los niveles de cianuro.237 Para el manejo clnico se administra tiosulfato sdico en dosis de 125 a 250 mg/kg,241 con el fin de acelerar el metabolismo heptico, e hidroxicobalamina lo ms pronto posible para aumentar el metabolismo extraheptico.237,240 Tambin se han administrado otros antdotos, como el nitrato de amilo y EDTA dicobltico, aunque existe controversia en cuanto a su manejo.237
Traqueostoma vs. intubacin

La intubacin est indicada ante una SCQ > 10% o ante la presencia de quemaduras faciales, alteracin del nivel de conciencia, PaO2 < 70 mmHg, COHb > 20% o acidosis grave.238,250 En caso de no cumplirse estas indicaciones la intubacin profilctica es discutida, a pesar de que el edema progresivo dificulte la intubacin posterior. La intubacin en nios con va area normal se har de preferencia mediante una induccin de secuencia rpida con relajante muscular de inicio de accin rpida. En los nios con anormalidades de la va area se puede realizar una intubacin despiertos con anestesia tpica, analgesia intravenosa y sedacin con dosis baja de midazolam o propofol, o bien con induccin inhalatoria con oxgeno y anestsicos inhalatorios halogenados, como el sevorane, que tiene un mnimo efecto irritante sobre la va area y una induccin ms rpida.237 La insercin de una mascarilla larngea o el uso del fibroscopio peditrico pueden constituir alternativas para conseguir la intubacin en caso de va area difcil. Las ventajas de la traqueostoma frente a la intubacin endotraqueal incluyen higiene oral y traqueal ms sencilla, facilidad para la ventilacin mecnica, promocin del flujo laminar de aire, disminucin de las resistencias de la va area e incidencia de extubacin por parte del propio paciente, haciendo ms sencillo el recambio de cnulas. En un estudio del Hospital Shriners de California,251 llevado a cabo entre 1998 y 2001, se observ que despus de la traqueostoma se produce un
Intoxicacin por monxido de carbono

Aunque la toxicidad depende de la concentracin tisular de CO, el diagnstico se establece por la clnica y por los niveles de COHB relacionados con la misma, ya que los valores que marca el pulsioxmetro pueden ser normales,237 porque la carboxihemoglobina es contabilizada como hemoglobina saturada. El nivel de carboxihemoglobina menor de 5% se debe mantener en observacin, ms la administracin de oxgeno. Si el nivel est entre 5 y 20%, el tratamiento consiste en la administracin de O2 a 100%, puesto que al respirar ste disminuye la vida media de la COHb cuatro veces ms que el aire ambiente. Si existen sntomas o el nivel de carboxihemoglobinemia es mayor de 20%, est indicada la intubacin traqueal y, slo en ocasiones, el oxgeno hiperbrico.249 Su uso es controversial, pues no todos los autores han probado su eficacia en la disminucin de las secuelas neurolgicas.237
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(Captulo 19) S Superficie. La extensin de la superficie corporal quemada se calcula como el porcentaje del rea corporal total. Mientras que en los adultos sta se calcula con la regla de los 9 de Wallace, en el caso de los nios la ms usada y recomendada por su exactitud es la tabla de LundBrowder (1944), que especifica porcentajes precisos de la superficie de los diferentes segmentos corporales en relacin con la edad del individuo (cuadro 1922).256 S Profundidad. Se debe establecer tambin el grado de profundidad de la quemadura, dado que este dato es muy importante para su tratamiento (cuadro 1923).249 Las quemaduras superficiales y las de espesor total se diagnostican fcilmente, pero las quemaduras de espesor parcial profundo se pueden confundir con las de espesor total, por lo que es de suma importancia diferenciarlas, dado que su evolucin y tratamiento son distintos. Puede ser de ayuda la utilizacin de la ecografa Doppler. S Gravedad. La sociedad americana de quemados establece una gradacin indicativa para el triage de estos pacientes (cuadro 1924).257
descenso significativo en la presin pico inspiratoria y un aumento en el volumen corriente, y que realizada en una forma precoz no se aprecian estenosis traqueales, fstulas traqueoesofgicas o disfagia. La incidencia de neumona fue la misma en nios con traqueostoma que en nios con intubacin endotraqueal. El tratamiento del edema agudo pulmonar generalmente amerita soporte ventilatorio con aumento del volumen corriente y oxgeno, y PEEP con determinaciones seriadas de gases sanguneos, monitoreo de CO2 espirado y radiografa de trax. La fisioterapia pulmonar, la deambulacin temprana y la PEEP ayudan a reducir las atelectasias posteriores a la lesin, la consolidacin y las neumonas. Las broncoscopias seriadas con lavados pueden disolver los tapones de moco; los antibiticos profilcticos en las lesiones inhalatorias no estn indicados.252255 Las mejoras en el manejo y monitoreo de la funcin cardiovascular, as como el suplemento nutricional para apoyar la respuesta hipermetablica de los pacientes quemados ha disminuido las muertes relacionadas con el colapso cardiovascular y la desnutricin; en la actualidad el nico factor determinante de gran importancia en la mortalidad es la presencia de la lesin por inhalacin. Cuando menos 25% de los pacientes quemados hospitalizados desarrollarn alguna complicacin pulmonar durante su estancia y cerca de la mitad de los pacientes afectados morirn a causa de esta patologa. La mortalidad se incrementa segn la gravedad de la lesin cutnea, la edad del paciente y la presencia de lesiones por inhalacin.252 Todos los niveles del tracto respiratorio, incluso el parnquima pulmonar, se ven afectados por la inhalacin de humo. En el momento de la reanimacin se observa un claro incremento de los requerimientos de lquidos cuando la lesin por inhalacin de humo se presenta con una quemadura cutnea concomitante. Los pacientes con lesiones aisladas por inhalacin no presentan problemas con el manejo de los lquidos; su problema radica en el edema pulmonar y la prdida de agua por evaporacin asociados por el incremento de la tasa metablica. Por otro lado, los pacientes con lesiones cutneas asociadas presentan problemas con el manejo de los lquidos, pues se evidencia un incremento de los requerimientos hdricos. La primera consideracin es mantener el gasto cardiaco y la adecuada perfusin de los rganos.
Fluidoterapia
Uno de los aspectos ms importantes en el manejo del paciente quemado es el inicio rpido de la reposicin de volumen para restituir las prdidas originadas por el secuestro y la evaporacin de lquidos, y as mantener una perfusin adecuada a los rganos vitales.
Cuadro 1922. Clculo de la extensin de la superficie corporal quemada en porcentaje, segn la tabla de LundBrowder (1944)
rea 01 Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Glteo Genitales Antebrazo Brazo Mano Muslo Pierna Pie 19 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 5.5 5 3.5 14 17 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 6.5 5 3.5 Edad (aos) 59 13 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 8 5.5 3.5 1014 11 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 8.5 6 3.5 15 9 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 9 6.5 3.5 Adulto 7 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 9.5 7 3.5
Evaluacin de la superficie corporal quemada

La valoracin de las lesiones debe comprender los siguientes aspectos:
Modificado por Eichelberger MR.256

Cuadro 1923. Clasificacin de las quemaduras segn la profundidad
Grado Superficiales Grosor parcial superficial Grosor parcial profundo Dolor Dolor, sensibilidad a la temperatura Sin dolor, sensibilidad a la presin Insensibilidad Clnica Aspecto Rojas y secas; con la presin se blanquean Ampollas rojas y exudativas; con la presin se blanquean Ampollas de color variable. Sin cambios de color con la presin Blancas, creas, carbonceas. Secas con escaras Historia natural
369
Grosor total
Curan entre 3 y 6 das sin secuelas Curan entre 7 y 20 das, dejando cambios de pigmentacin Curan en ms de 20 das y dejan cicatriz hipertrfica. Puede quedar contractura residual Muy probable contractura. No curan si son mayores de 2% de la superficie corporal
Modificado de Fernndez JI et al.249
Se comienza con una perfusin emprica de soluciones isotnicas258 a 20 mL/kg/h o lactato de Ringer (LR) a 250 mL/h en nios de entre 5 y 15 aos de edad,259 mantenindose hasta que se realice una valoracin exacta de la SCQ y la profundidad de la lesiones, que son bsicas para el clculo y estimacin de la necesidades de fluidos.260 Existe controversia acerca de cul es la cantidad y composicin de los lquidos que se utilizarn para la reposicin y de los parmetros para medir la correcta hidratacin.259 Debido a que los nios pequeos tienen un aumento de la proporcin volumensuperficie, las frmulas basadas en la SCQ y el peso que se utilizan en adultos (cuadro 1925)249 pueden no ser precisas, sobre todo en los pacientes con un peso < 10 kg y con > 40% SCQ, ya que subestiman los requerimientos de un nio quemado y ni siquiera proporcionan las necesidades diarias de mantenimiento. Para ello es necesario utilizar las tablas y frmulas planteadas para este colectivo en particular y ser ms exactos en los requerimientos.237 Un segundo aspecto que hay que considerar es que los nios, en especial < 20 kg de peso, requieren glucosa exgena en el periodo inicial de la reanimacin en forma de LR con dextrosa a 5%, debido a la poca cantidad de glucgeno de reserva que los hace propensos a la hipoglucemia. La glucognesis de los nios mayores
y adolescentes es tal que no es necesaria la administracin de soluciones glucosadas durante su reanimacin. La administracin inadecuada de dextrosa puede producir, paradjicamente, un aumento del choque debido a una diuresis osmtica. El desequilibrio de fluidos, generalmente por una estimacin incorrecta del rea quemada, es mejor tolerada por los nios que por los adultos.261 Las frmulas ms utilizadas son la de Parkland y la de Brooke modificada (cuadro 1925). Sin embargo, stas son vlidas para adultos, por lo que en lo referente al paciente peditrico seran slo vlidas para nios > 10 aos e incluso en ellos tenderan a infrahidratar.258,260 Las ltimas tendencias utilizan el esquema de Carbajal, que es un programa basado en el reemplazo de fluidos segn la SCQT obtenida a partir de nomogramas de superficie despus de la medida exacta de peso y talla, utilizando soluciones de glucosa isotnica y albmina durante las primeras 24 h. Esquema de solucin nica de Carvajal Para el inicio de la hidratacin hay que tomar en cuenta la hora en que ocurri la quemadura y tomarla como hora 0. Se calcular de la siguiente manera:
Cuadro 1924. Clasificacin de las quemaduras segn la gravedad

Leves < 10% SCQ en adultos < 5% SCQ en nios o ancianos < 2% SCQ grosor total Moderadas 10 a 20% SCQ en adultos 5 a 10% SCQ en nios o ancianos 2 a % SCQ grosor total Quemaduras elctricas Sospecha de inhalacin de humo Quemaduras circunferenciales Patologas asociadas
Modificado de Morgan E et al.
257
Graves > 20% en adultos > 10% en nios o ancianos > 5% SCQ grosor total Quemaduras elctricas Inhalacin de humo Quemaduras faciales, oculares, auriculares y genitales, de articulaciones; politraumatizadas
370
(Captulo 19)
Cuadro 1925. Frmulas para la reposicin hidroelectroltica del paciente quemado

Frmula Clculo de la reposicin Parkland Brooke Shrine Lactato de Ringer: 5 000 mL/ m2SCQ + 2 000 mL/m2 superficie corporal 50% en las primeras 8 h y 50% en las siguientes 16 h. Despus 3 750 mL/ m2SCQ + 1 500 mL/m2 superficie corporal Lactato de Ringer: 3 a 4 mL/ Lactato de Ringer: 2 mL/kg/% kg/% SCQ + necesidades SCQ + necesidades basabasales les 50% en las primeras 8 h y 50% en las primeras 10 h y 50% en las siguientes 16 50% en las siguientes 16 h h. Despus dextrosa a 5%, Na, K y albmina segn las necesidades
Forma de administracin
Modificado de Fernndez JI et al.249
a. Primeras 24 h: 5 000 mL/m2 SCQ + 2 000 mL/m2 SC (RL). La mitad de la solucin se administra en las primeras 8 h y el resto en las siguientes 16 h. b. Segundas 24 h: 4 000 mL/m2 SCQ + 1 500 mL/m2 SC (solucin a 0.45%). c. Das sucesivos: mantenimiento + prdidas concurrentes. Los nios con ms de 25% de SCQ tendrn unas necesidades de 4 mL/kg/% SCQ.262 Otras frmulas utilizadas en el paciente peditrico, y siempre basadas en la superficie corporal, son la de Cincinatti263 y la de Galveston.259,263
Fluidos
Otra de las controversias acerca de la fluidoterapia del paciente quemado es el tipo de soluciones que se van a usar. El RL, un cristaloide con 130 mEq/L de sodio, es el fluido ms popular en la actualidad para la reanimacin tanto de adultos como de nios.238 La adicin de coloides durante la reanimacin an es un tema controversial. Se ha demostrado que, excepto en las fases tempranas inmediatamente despus de la quemadura, el edema que se observa en los tejidos no quemados se debe ms a la hipoproteinemia severa asociada con este tipo de pacientes que a la propia alteracin de la permeabilidad capilar.239 La utilizacin de soluciones hipertnicas (SSH) con 240 mEq/L de Na es efectiva en el tratamiento del choque por quemadura, pues se asocia con una menor formacin de edema debido a la extraccin de agua intracelular por parte del ambiente hiperosmolar del medio extracelular,264,265 disminuyendo as la administracin total de fluidos. Sin embargo, Huang y col.266 manifestaron en un estudio que el uso de soluciones hipertnicas despus de una gran quemadura aumenta cuatro veces el riesgo de falla renal aguda y dos veces la mortalidad, adems de que pone en duda la disminucin
de los requerimientos, en comparacin con la administracin de RL. Debido al riesgo de hipernatremia en nios256 su uso queda limitado en la SCQ > 40% y en el sndrome de inhalacin, o en ambos, dado que los requerimientos aumentan mucho y es necesario el uso de soluciones salinas hipertrficas con 180 mEq/L de Na (aadiendo 50 mEq/L de bicarbonato sdico al RL). El SSH con contenido de sodio de 180 mEq/L puede ayudar a la reanimacin de pacientes ancianos y nios en las primeras ocho horas de la reanimacin sin riesgo de hipernatremia.267 Estas soluciones no se cambiarn pasadas las primeras ocho horas a soluciones isotnicas del tipo del lactato de Ringer.263 Hay que transfundir a los pacientes cuando los datos clnicos y analticos lo requieran, teniendo en cuenta que los pacientes previamente sanos toleran cifras de hematcrito muy bajas y pueden rellenar sus depsitos eritrocitarios con suplementos de hierro.237 Despus de 18 a 24 h la integridad capilar se recupera si la reanimacin fue adecuada. En este punto, los requerimientos de lquidos disminuyen bruscamente, por lo que es importante disminuir su administracin, ya que la hiperhidratacin pasado este tiempo aumenta la morbilidad.245
Valoracin de la respuesta
En la actualidad el parmetro ms utilizado para la valoracin de la fluidoterapia sigue siendo la diuresis, con mantenimiento de los valores de 0.5 a 1 mL/kg/h. El balance mayor de 2 mL/kg/h indica hiperhidratacin, la cual puede provocar edema pulmonar o cerebral, edema de la herida que conduce a isquemia y retraso en la curacin de la herida debido a la presencia de hipoxia. La oliguria puede ocurrir por la coexistencia de varios factores severos, incluso la secrecin excesiva de hormona ADH, que es frecuente en los pacientes quemados. Una diuresis media en un periodo de ocho horas,
Anestesia en el paciente peditrico expresado en relacin con la superficie corporal, parece ser el mtodo ms adecuado; un volumen de 200 a 400 mL de orina por m2 de superficie corporal durante ocho horas las primeras 24 h y los volmenes ligeramente superiores las segundas 24 h constituyen las directrices establecidas por Carbajal.259 Si la fluidoterapia fracasa y las necesidades superan los 6 mL/k de SCQ cada 24 h, ser necesario conocer el volumen intravascular mediante la medicin de la PVC o la colocacin de un catter de flotacin de la arteria pulmonar o de SwanGanz. La colocacin de catteres arteriales es til en los pacientes con falla respiratoria aguda, sometidos a gasometras arteriales o en los que presentan inestabilidad hemodinmica y requieren una medicin continua de la presin arterial. No hay un consenso acerca de la rotacin de accesos venosos centrales para disminuir la prevalencia de sepsis por catter; sin embargo, algunos autores apoyan la rotacin semanal.
371
Tratamiento anestsico del paciente quemado

La anestesia general con la combinacin de un opioide, un relajante muscular y un agente voltil es la tcnica ms empleada para los desbridamientos y la colocacin de injertos.237 En el caso de quemaduras faciales el tubo fijado con una venda alrededor del cuello tendr que sujetarse momentneamente a los dientes para poder efectuar los actos quirrgicos necesarios en las zonas facial y cervical. Ante una va area normal y riesgo de aspiracin se puede realizar la intubacin con induccin intravenosa y administrar relajacin neuromuscular con un agente no despolarizante, como el rocuronio.237 Otras alternativas pueden ser el vecuronio o el cisatracurio. Aunque el riesgo de hipercalemia en las primeras 24 h posteriores a la quemadura es escaso, se debe de tener en cuenta como una posibilidad para el uso contraindicado de la succinilcolina como relajante neuromuscular. Los distintos agentes de induccin intravenosa, como la ketamina o el etomidato, seran adecuados en situaciones de inestabilidad hemodinmica, mientras que el propofol y el tiopental se pueden emplear en los pacientes estabilizados.237 La ventilacin en el paciente quemado puede presentar dificultades importantes por fenmenos restrictivos de las escaras torcicas, infeccin, intoxicacin por cianuro o por monxido de carbono y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda ocasionada por el dao por inhalacin de humo y quemaduras respiratorias. En el
tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria aguda el objetivo fundamental es tratar la hipoxia asociada con el cortocircuito (shunt) venoarterial; la hipoxemia puede justificar el empleo de FiO2 elevada, aunque la toxicidad del oxgeno recomienda mantener la FiO2 < 0.65, aumentando la presin alveolar media y aadiendo PEEP para producir un reclutamiento de alveolos con disminucin del shunt. El xido ntrico se puede emplear como vasodilatador arterial pulmonar en dosis de 20 a 80 ppm sin repercusin de la circulacin sistmica, lo que producira una disminucin de la PAMP y la RVP, con aumento del gasto cardiaco y del gasto ventricular derecho.238 Estos pacientes experimentan un dolor intenso y requieren grandes dosis de opioides para permenecer asintomticos.237 Parte del dolor manifestado despus de realizar los injertos se relaciona con la zona donante; la administracin de lidocana a 2% o de bupivacana a 0.5% con suero fisiolgico en aerosol sobre la zona donante disminuye los requerimientos de opiceos durante las siguientes 24 h, sin efectos deletreos sobre la curacin y sin alcanzar dosis txicas. La ketamina es muy efectiva en los cambios de vendajes, porque produce anestesia disociada sin depresin respiratoria. La prevencin de la hipotermia es un problema de difcil control, dada la magnitud de la superficie expuesta. Hay que utilizar fluidos calientes y mantas trmicas, aumentar la temperatura y la humedad del ambiente, y cubrir al paciente con mantas estriles durante el procedimiento; si a pesar de todo se establece la hipotermia, hay que tener en cuenta los efectos deletreos de la misma sobre la hemodinmica y la disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos perifricos, que interfiere en la cicatrizacin y en el xito del procedimiento de los injertos.240 La hipoalbuminemia aumenta la fraccin del frmaco ligada a globulinas, los metabolismos heptico y renal, y las alteraciones de los receptores nicotnicos, comportndose como agonistas parciales de los paquicurares; parece existir una sustancia plasmtica competitiva con los agentes no despolarizantes; la dosis de los relajantes musculares se debe elevar a partir de la primera semana para conseguir una relajacin clnica adecuada. El mivacurio no necesita un aumento de dosis, ya que se metaboliza por la colinesterasa plasmtica, que en estos pacientes tiene una actividad disminuida.
Dolor
La ansiedad y el estrs disminuyen el umbral del dolor. El tratamiento del dolor en el paciente quemado es un reto durante todo el procedimiento. La percepcin del
372
(Captulo 19) efecto techo. La administracin por va intravenosa es la ms utilizada y no existen pruebas de que la incidencia de adiccin a los opioides en pacientes quemados sea ms frecuente que en otros pacientes agudos. Est demostrada la seguridad y eficacia de los opioides en nios. Los frmacos ms utilizados son el fentanilo, la morfina (en perfusin o en bolos) y la meperidina. Las dosis de stos varan en funcin de la extensin de la lesin, del tiempo de evolucin y de las caractersticas del nio.La morfina ha sido el frmaco ms utilizado para el tratamiento del dolor de fondo. El dolor que persiste en las zonas quemadas despus de la curacin de las heridas se debe a un componente neuroptico, por lo que los opioides no son totalmente eficaces. El manejo requiere, entonces, terapia fsica, de comportamiento, con antidepresivos, con anticonvulsivantes y con lidocana intravenosa.237
dolor es proporcional a la magnitud de la quemadura durante la primera semana, pero despus vara en funcin de la evolucin y las caractersticas sociodemogrficas de los pacientes. Los nios pequeos no lo expresan verbalmente ni lo exteriorizan, por lo que la analgesia se debe realizar de forma sistemtica y regular para asegurar un control continuo del dolor. El midazolam suele utilizarse para el tratamiento de la ansiedad y para la sedacin en nios. La analgesia se puede realizar inicialmente en quemaduras pequeas con acetaminofn ms codena y la administracin de otros antiinflamatorios no esteroideos, que se puede suplementar con narcticos intravenosos. Los opiceos (sobre todo la morfina) son los frmacos ms usados en la analgesia de los procedimientos de los quemados. Los agonistas parciales y los agonistasantagonistas tambin se han utilizado, pero su eficacia se limita a un
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL PACIENTE PEDITRICO

Humberto lvarez Rosales S Ausencia de pulsos centrales (carotdeo, braquial, femoral, etc.). S Otros signos clnicos, como midriasis, y si el paciente est monitoreado, el ritmo cardiaco. El PCR se puede manifestar generalmente de dos maneras: 1. Como paro respiratorio (la ms frecuente en el nio): S Apnea. S Bradipnea. 2. Como paro cardiaco: S Asistolia (ritmo ms frecuente en nios). S Fibrilacin ventricular (ritmo ms frecuente en adolescentes). S Actividad elctrica sin pulso (disociacin electromecnica). La patologa respiratoria induce al paro cardiaco mediante dos mecanismos: hipoxia (aguda o mantenida) y fatiga de la musculatura respiratoria. La primera daa el metabolismo celular (sistema nervioso central, miocardio, etc.), mientras que la segunda agota la reserva funcional de los msculos respiratorios provocando paro respiratorio y, posteriormente, paro cardiaco.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la urgencia vital por excelencia, cuyo correcto tratamiento representa el desafo ms importante en el quehacer mdico, sea que ocurra en nios o en adultos. Afortunadamente, el PCR es un acontecimiento infrecuente entre los pacientes peditricos, pero cuando ocurre la rpida intervencin puede prevenir sus consecuencias. Para evitarlas es preciso conocer su epidemiologa y etiologa y, en caso de producirse, dominar los fundamentos y la prctica de la reanimacin cardiopulmonar (RCP).268 El PCR se define como la interrupcin brusca, casi siempre inesperada y potencialmente reversible, de la respiracin y de la circulacin espontnea. La consecuencia es el cese del transporte de oxgeno a la periferia y a los rganos vitales, sobre todo al cerebro. Dado que todo paro cardiaco va acompaado siempre de paro respiratorio, las expresiones paro cardiaco y paro cardiorrespiratorio se utilizan de manera indistinta. El diagnstico es fundamentalmente clnico y de acuerdo con parmetros bien definidos: S Cianosis y palidez. S Prdida brusca de la conciencia. S Apnea o respiracin agnica.
Anestesia en el paciente peditrico La patologa hemodinmica provoca paro cardiaco cuando existe choque mantenido, insuficiencia cardiaca avanzada o sndrome de bajo gasto cardiaco prolongado. En todos ellos la causa es comn: hipoxiaisquemia de la clula miocrdica. La patologa metablica puede generar PCR a travs de una acidosis metablica severa o de alteraciones electrolticas, fundamentalmente de potasio, calcio o magnesio. Los accidentes conllevan el mayor riesgo de PCR en la infancia (traumatismo craneoenceflico, trauma torcico grave y politraumatismo grave). El pronstico depende de la patologa desencadenante del PCR, del tiempo de inicio de las maniobras de RCP (cuatro minutos en la RCP bsica y ocho minutos en la avanzada), de la calidad de las maniobras de reanimacin y de los cuidados posteriores a la reanimacin. El pronstico es peor si el PCR se produce fuera del hospital. Si se compara con el adulto, el pronstico del PCR es peor debido a que la mayora de los nios llevan un tiempo prolongado de hipoxemia, con el consiguiente dao de diversos rganos antes de que se produzca el PCR, en tanto que en el adulto la causa ms frecuente es primariamente cardiaca y brusca, sin hipoxemia previa a la misma.268 La RCP en pediatra es un tema de gran importancia en todo el mbito de la salud infantil. Si bien se tiene conciencia de los enormes esfuerzos realizados para mejorar sus resultados, parece claro que, en general, la evolucin de un nio que sufre un PCR es mala a corto y largo plazos, con una gran mortalidad y severas secuelas en los sobrevivientes. Por otro lado, el PCR en los nios suele ser previsible y los mecanismos de compensacin puestos en juego en general son sumamente eficientes, lo cual permite intervenir de manera preventiva antes del colapso y mejorar de manera sustancial los resultados de las acciones. Estas recomendaciones son el resultado de muchos aos de trabajo y estudio acerca del tema y, como todo conocimiento cientfico, estn sujetas a revisin para su mejora. Por ahora, slo resumen las intervenciones dirigidas a proveer un reconocimiento precoz del nio en situacin de riesgo y una atencin oportuna y eficaz del PCR.
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con progresin a la actividad elctrica sin pulso o asistolia. La taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular han sido informadas en 15% o menos de las vctimas adolescentes y peditricas que presentaron PCR antes de la atencin hospitalaria; por lo tanto, el PCR en esta poblacin es un evento que se puede prevenir. El paro cardiaco de causa cardiaca primaria puede ocurrir y debera ser particularmente considerado en pacientes con enfermedades cardiacas de base o historia consistente con miocarditis. Dada la epidemiologa del paro en pediatra, parecera que la secuencia de reanimacin debera estar determinada por sus probables causas. En general, el PCR fuera del hospital ha sido considerado como un paro hipxico, hipercpnico, con paro respiratorio que precede a la asistolia. Por lo tanto, el foco en la ventilacin temprana y la RCP (ms que la llamada al servicio de emergencia y la desfibrilacin, como ocurre en la atencin de las vctimas adultas) sera lo aconsejado. La oxigenacin y la ventilacin tempranas deben ser establecidas tan pronto como sea posible. Los ltimos lineamientos estadounidensess recomiendan llamar a un sistema de emergencia o equivalente despus de un minuto de iniciada la RCP en los nios. En ellos se recomienda en los casos de vctimas en edad peditrica llamar rpido ms que llamar primero, acceder a un sistema de emergencia o pedir ayuda despus de un minuto de la RCP.
Definicin
La RCP constituye un conjunto de maniobras estandarizadas de desarrollo secuencial (aceptadas internacionalmente), cuyo objetivo es sustituir primero y a continuacin tratar de restablecer la respiracin y la circulacin espontneas. Actualmente se habla del soporte vital (SV), el cual ampla el concepto de reanimacin cardiopulmonar mediante la integracin de: 1. La prevencin del PCR, la activacin de los sistemas de emergencia y la intervencin precoz (apertura de la va area y posicin lateral de seguridad), incluyendo un programa educativo que permite la difusin de tcnicas y conocimiento a toda la poblacin. 2. El soporte respiratorio y circulatorio a las vctimas de un PCR mediante las maniobras de RCP. El concepto de RCP incluye lo anterior ms las medidas de estabilizacin que intentan corregir la recuperacin neurolgica y funcional en la mxima medida posible.
Epidemiologa (causas de PCR)

El paro cardiorrespiratorio en la edad peditrica es rara vez un evento instantneo; casi siempre es el resultado final del deterioro de la funcin respiratoria o circulatoria. El ritmo cardiaco terminal consiste en bradicardia
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(Captulo 19) S Pequeos edemas u obstrucciones (moco, sangre, pus, edema, constriccin activa o compresin externa), que pueden reducir el radio y aumentar la resistencia a la circulacin del aire y el trabajo respiratorio. S Cuando hay obstruccin area superior o inferior, los cambios de presin intratorcica producidos durante el esfuerzo respiratorio espontneo contribuyen al colapso dinmico de la va area. S La elevada distensibilidad de las vas respiratorias de los nios las hace muy susceptibles al colapso. S La obstruccin de la vas respiratorias superiores (epiglotis, croup o cuerpo extrao) puede causar colapso traqueal durante la inspiracin. S El lactante y el nio con obstruccin respiratoria deben permanecer lo ms calmados posible, dejndolos adquirir la postura que quieran para prevenir el flujo areo turbulento y el aumento de la resistencia de las vas respiratorias. S El desplazamiento posterior de la lengua causa con facilidad obstruccin area completa. El control de la posicin de la lengua con la hoja del laringoscopio puede ser difcil durante la intubacin. S La posicin ms alta de la laringe hace ms agudo el ngulo para la laringoscopia y la intubacin. Por eso, en los lactantes y los nios en la primera infancia son ms tiles las palas rectas del laringoscopio que las curvas, pues crean un plano visual de la boca a la glotis. Cardiovasculares Los nios tienen un gasto cardiaco mayor por kilogramo de peso corporal que los adultos. Sin embargo, debido a que la demanda de oxgeno en el nio es ms elevada, la reserva de ste es limitada. En consecuencia, cualquier proceso patolgico que comprometa el aporte de oxgeno o su demanda producir un agravamiento cardiopulmonar. Frecuencia y ritmos cardiacos El corazn del nio y del lactante late con mayor rapidez que el del adulto, con un volumen latido ms reducido. Los recin nacidos, los lactantes y los nios aumentan su gasto cardiaco principalmente por incremento de la frecuencia cardiaca ms que por aumento del volumen latido. Esta situacin hace que el lactante y el nio dependan en extremo de la frecuencia cardiaca para mantener un gasto cardiaco eficaz. La frecuencia cardiaca se debe valorar siempre en funcin de la edad y de la situa-
Ante un PCR se debe intentar la garanta de los siguientes objetivos: S Una oxigenacin tisular suficiente para los rganos vitales (sistema nervioso central, corazn y pulmones). S Prevenir el dao celular anxico.
Diferencias anatmicas y fisiolgicas entre los nios y los adultos

Respiratorias Debido a la elevada actividad metablica, el consumo de oxgeno en los lactantes es de alrededor de 6 a 8 mL/ kg/min, en comparacin con 3 a 4 mL/kg/min en el adulto. Por lo tanto, con el inicio de la apnea o una ventilacin alveolar inadecuada, en el nio la hipoxemia se desarrolla con ms rapidez. Vas respiratorias S Las vas areas de los nios son mucho ms pequeas y diferentes en orientacin y funcin respecto a las del adulto. S Las vas areas superiores e inferiores son de menor calibre que las del adulto. stas son ms distensibles y el cartlago de soporte est menos desarrollado. S La lengua del lactante es grande en relacin con la cavidad oral, lo cual predispone a la obstruccin respiratoria. S La laringe del lactante est ms en el cuello (C3 a C4) que en el adulto (C5 a C6), permitiendo que la deglucin ocurra de manera simultnea a la respiracin nasal; tambin coloca a la lengua contra el paladar blando durante las respiraciones tranquilas, produciendo obstruccin de las vas areas. S La epiglotis del lactante es estrecha, corta, en forma de U y angulada hacia el eje de la trquea. S La insercin de las cuerdas vocales es ms caudal en los nios. S En los lactantes y los nios menores de 10 aos de edad la porcin ms estrecha de la va area no est a nivel de las cuerdas vocales, sino debajo de ellas, a nivel del cartlago cricoides, el cual no es distensible. Estas diferencias anatmicas tienen importantes consecuencias clnicas, que incluyen:
Anestesia en el paciente peditrico cin clnica del nio. Cuanto menor sea la edad y mayor la alteracin, ms elevada ser la frecuencia cardiaca. La taquicardia sinusal es la respuesta normal a muchas variedades de estrs, incluyendo ansiedad, fiebre, dolor, hipoxemia, hipovolemia o disfuncin cardiaca. Cuando la taquicardia no puede mantener una oxigenacin tisular suficiente, entonces la hipoxia tisular y la hipercapnia producirn acidosis y bradicardia. Este ritmo es ms frecuente en lactantes o nios con trastornos graves con descompensacin circulatoria, por lo que su presencia es un signo de mal pronstico que suele indicar paro cardiaco inminente.
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Quin debe realizar una RCP

La RCP bsica la puede realizar cualquier persona entrenada en est tcnica. La RCP bsica no necesita ningn material, pero s conocimientos bsicos que permitan reconocer si un paciente padece PCR y cmo revertirlo. La RCP avanzada puede ser realizada por personal sanitario experto en este tipo de maniobras y que cuente con material adecuado.
Criterios de no aplicacin de la RCP

S Existen varias circunstancias en las cuales no se deben iniciar las maniobras de RCP. S Evolucin terminal de una enfermedad incurable. S Presencia de signos evidentes de muerte biolgica. S Han pasado ms de 15 a 20 min desde el inicio del PCR hasta la llegada del reanimador (excepto en casos como ahogamiento por sumersin en agua muy fra, intoxicacin por drogas, congelacin, etc.). S Existe la orden de no reanimar.
Tipos de reanimacin cardiopulmonar

En funcin del material disponible y de los conocimientos y habilidades de los reanimadores, se cuenta con dos tipos de RCP: 1. RCP bsica: a. Mantenimiento de la va area. b. Soporte ventilatorio. c. Soporte circulatorio (compresiones cardiacas externas). 2. RCP avanzada: a. Optimizacin de la va area y de la ventilacin. b. Vas venosas y frmacos cardiovasculares. c. Monitoreo electrocardiogrfico (ECG). d. Desfibrilacin. e. Estabilizacin.
Criterios de suspensin de la RCP

S Si existe un grave peligro para el reanimador, antes de iniciar la reanimacin hay que estar seguros de que el reanimador no corre peligro ni pone en peligro a otras personas sanas (p. ej., control del trfico). S Cuando se logra recuperar la circulacin y la ventilacin espontnea del paciente. S Ante la informacin de que se trata de una enfermedad terminal e irreversible. S Ante ausencia de actividad elctrica cardiaca tras 30 min de RCP avanzada, excepto en ahogamiento, intoxicacin por sustancias supresoras del sistema nervioso central e hipotermia. S Recin nacidos con calificacin de Apgar de 0 despus de 10 min. S Si el reanimador queda exhausto, es intil seguir la reanimacin cuando ya se not que las maniobras no son eficaces. S En caso de mltiples vctimas, es lcito dejar al paciente que se est reanimando para atender a otro? Si se est reanimando a una vctima que ya necesit tres dosis de adrenalina o tres desfibrilaciones y su estado no revierte y hay otra vctima grave que sufre paro, esta ltima tiene ms posibilidades de recuperacin.
tica en la RCP
La presencia de un PCR casi siempre es imprevisible, lo cual conlleva a la toma de una serie de decisiones en muy poco tiempo, incluso sin contar la mayora de las veces con el consentimiento de los familiares ni del propio paciente. Las decisiones a tomar se basan en una serie de principios ticos. La tica es un tipo de saber que pretende orientar la accin humana en un sentido racional. La tica mdica es el conjunto de principios morales que gobiernan la conducta de los mdicos y de otros profesionales de la salud. Los principios ticos no son inmutables; cambian segn la poca y las caractersticas sociales y culturales de los pueblos. Por ello, lo que a continuacin se refleja se puede considerar como vlido en el momento actual, pues puede sufrir algn tipo de variacin con el paso de los aos.
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(Captulo 19) no reflejan con claridad la magnitud del problema. A veces slo indican la mortalidad y no el elevado nmero de nios que quedan con secuelas. La proporcin de accidentes mortales/accidentes no mortales es superior a 1/200. En todo el mundo durante un solo ao 20 millones de nios menores de cuatro aos de edad sufren un accidente; de ellos, unos 10 000 fallecen y unos 30 000 quedan con algn tipo de secuela. Los nios, siempre explorndolo todo y sin miedo al peligro y al medio ambiente que los rodea, hacen que los accidentes tengan un patrn epidemiolgico reconocido. Por lo tanto, se sabe que las causas de estos accidentes son las cadas y los golpes (53.6%), los accidentes de trnsito (12.2%), las intoxicaciones (10.7%), las quemaduras (7.3%) y el ahogamiento (4.5%), entre otras causas (10.7%). Frente a esto, el nico medio a disposicin de la sociedad para una mejor proteccin hacia los nios y una reduccin de los accidentes es la prevencin.268 Ante un nio enfermo es importante recordar una serie de signos que preceden a la aparicin de PCR; stos son el cambio en el nivel de conciencia y la respuesta a estmulos, la alteracin en la perfusin perifrica y la frecuencia cardiaca, la aparicin de cianosis, la apnea o el cambio en el patrn respiratorio, o si ya existe algn monitoreo, la modificacin de los parmetros medidos (pulsioximetra, tensin arterial, ritmo cardiaco, etc.). Es muy importante anteponerse a las complicaciones en los nios, conocindolas y tratndolas en forma adecuada antes de que se produzca el PCR.269 Por lo general el PCR, sin importar la causa, lleva a la prdida de conciencia en aproximadamente 15 seg, electroencefalograma isoelctrico entre 15 y 30 seg, jadeo, apnea y dilatacin pupilar entre 30 seg y un minuto.270 Si la reanimacin, la restauracin de la circulacin y la presin de perfusin adecuada se alcanzan en cinco minutos, el paciente podr presentar lo que se denomina sndrome posreanimacin, que comprende el conjunto de insuficiencias orgnicas que se manifiestan en todo paciente posterior a un episodio de isquemia o hipoxia tisular; el pronstico del paciente se define de acuerdo con el nmero de alteraciones orgnicas.271 La RCP prolongada tiene la funcin de estabilizar al paciente en este sndrome, determinar y tratar las causas potenciales causales del PCR, y restaurar el estado mental, buscando que el nio tenga una calidad de vida futura. En el campo de la pediatra se presenta una gran mortalidad debido a que se piensa que una vez restaurado el ritmo cardiaco no hay ms problemas. Es en esta etapa en la se usan un soporte adicional para mantener un ritmo cardiaco y una perfusin orgnica adecuada. Los nios en estado posterior a la RCP estn mal perfundidos, hipotensos y muy acidticos; por lo general
S Una vez iniciadas las maniobras, cunto tiempo se deben mantener? Depende de varias circunstancias, pero sobre todo de la eficacia de la reanimacin (consecucin de oxigenacin, ventilacin y pulso artificial). S En general se considera que si en 30 min no se han logrado los objetivos, las esperanzas son pocas, y que si la vctima sigue con vida, el dao cerebral puede ser muy importante. Hay excepciones a los 30 min, como son los casos de hipotermia severa o intoxicaciones por frmacos, que permiten periodos de tiempo ms prolongados de RCP sin dao cerebral.
Resultados de la RCP
La eficacia de la RCP va a depender de varios factores, entre los cuales destacan: S Gravedad de la enfermedad de base que provoc el PCR. S Calidad de la RCP efectuada. S Tiempo de demora de instauracin de la RCP (cuatro minutos en la RCP bsica y ocho minutos en la RCP avanzada). En las ltimas dos dcadas se ha observado que la tasa de mortalidad infantil est experimentando un importante descenso. En la mayora de los pases europeos se ha situado en cifras que oscilan entre 6 y 15 por cada 1 000 nios. Gracias a los avances en medicina preventiva ha disminuido ostensiblemente la mortalidad que se produca durante el parto y en las primeras semanas de vida, al igual que la relacionada con enfermedades infecciosas y oncolgicas. Sin embargo, llama la atencin que aunque la mortalidad por enfermedad ha disminuido, existe un importante aumento de la morbimortalidad e invalidez debido a accidentes. En los pases industrializados los accidentes en la infancia constituyen la primera causa de muerte en nios mayores de un ao de edad. Es un hecho conocido que muchos nios sufren algn accidente en sus primeros cinco aos de vida, los cuales la mayora de las veces son leves o no producen lesiones importantes; sin embargo, si nos atenemos a las estadsticas, las cifras resultan aterradoras. Nos hemos habituado a escuchar cifras estadsticas sin prestarles la atencin que se merecen. El propsito es poner ms atencin en las situaciones en las que podemos actuar para evitar un accidente, teniendo en cuenta que generalmente las estadsticas de accidentes
Anestesia en el paciente peditrico presentan choque cardiognico secundario a isquemia miocrdica, distensibilidad pulmonar alterada por aspiracin, edema pulmonar cardiognico o contusin pulmonar. Los alcances comprenden la oxigenacin y ventilacin del nio, y la correccin de alteraciones metablicas y del desequilibrio cidobase. Con esto se busca lograr una vida similar a la que llevaba el nio antes del padecimiento condicionante del paro, pero si las maniobras no logran su objetivo, entonces se deben suspender, previa certificacin legal de muerte cerebral.
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Reanimacin bsica
Antes de iniciar la RCP es vital valorar el nivel de respuesta del nio; en ocasiones un estmulo fuerte y adecuado es suficiente para despertarlo y reanudar su respiracin. Va area Cuando el nio se encuentra en PCR, lo primero que hay que hacer es colocarlo en una superficie plana y dura, y revisar la va area en busca de obstrucciones que impidan el flujo de aire. La lengua es la causa ms frecuente de obstruccin; se reconoce con facilidad por la ausencia de flujo de aire a travs de la boca o la nariz. Esta obstruccin ocasiona asfixia, apnea y PCR si no es reconocida.272 La obstruccin parcial es frecuente en pediatra. Es secundaria a episodios de broncoaspiracin, a la presencia de secreciones traqueobronquiales en recin nacidos con infeccin viral respiratoria superior, a cuadros de neumonitis y bronquiolitis en los lactantes, y a cuadros de asma severa en nios preescolares y escolares. Se reconoce por la presencia de respiracin ruidosa. Si no es corregida con rapidez, puede producir cuadros de encefalopata hipxicoisqumica, edema cerebral y pulmonar, fatiga, apnea secundaria y paro cardiaco. La obstruccin de va area se advierte fcilmente. La somnolencia es secundaria a hipercarbia, como se observa en nios asmticos; la presencia de taquicardia, sudoracin profusa, postracin y cianosis indica hipoxemia. La ausencia de cianosis no descarta la presencia de hipoxemia.273 Existen diferentes maniobras que tienen el objetivo final de mantener la permeabilidad de la va area. Lo primero que hay que hacer es limpiar todo tipo de secreciones y extraer cuerpos extraos y similares en forma manual o con perilla. De manera concomitante se debe
Figura 1910.
revisar que la lengua no obstruya la hipofaringe. Para esto se recomienda en forma inicial fijarla tirando la mandbula hacia atrs, lo que permite permeabilizar la faringe. Si el nio no tiene tono muscular ni trauma de columna, con slo tirar la cabeza hacia atrs es suficiente. Se puede dar asistencia adicional levantando el mentn o la nuca, en lo que se ha denominado la maniobra de extensin de cabeza y elevacin del mentn (figura 1910). Otro mtodo para desobstruir consiste en ladear la cabeza elevando el mentn. Se realiza colocando los dedos de una mano sobre la mandbula y cerca de la punta del mentn, tirndolo hacia atrs sin dejar de sostener la mandbula. La otra mano contina presionando la frente para conservar la cabeza echada hacia atrs (figura 1911).
Figura 1911.
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(Captulo 19)
Figura 1913. Figura 1912.
En el paciente con trauma de crneo o cuello se debe llevar a cabo otra maniobra, que consiste en empujar la mandbula sin levantar la cabeza, mantenindola firme para no lesionar ms al nio (figura 1912). La va area ya permeable se debe volver a examinar, para ver si hay respiracin espontnea; esto se logra poniendo el odo sobre la boca y la nariz, buscando al mismo tiempo movimientos torcicos y abdominales. Esta maniobra no se debe demorar ms de 10 seg. Si no hay salida de aire es porque persiste algn grado de obstruccin. La presencia de jadeo se debe corregir, verificando si hay cianosis. Si con estas maniobras el nio respira en forma adecuada y no hay evidencia de trauma, se debe colocar en lo que se denomina posicin de recuperacin, la cual ayuda a mantener la va area permeable, estabiliza la columna, evita el riesgo de aspiracin, limita la presin en las prominencias seas y los nervios perifricos, y permite la observacin de movimientos de trax y abdomen, as como la coloracin de la piel y las mucosas (figura 1913).273 Respiracin Despus de permeabilizar la va area, se debe buscar que exista una respiracin espontnea. Si en el momento de la emergencia no se cuenta con elementos de reanimacin, la persona que realiza las maniobras debe proceder a dar respiracin con aire expirado boca a boca o boca a nariz (figura 1914). Si hay lesin bucal que impida las maniobras, se debe brindar respiracin boca a nariz. Para oxigenar al nio en forma adecuada se requieren al menos de dos a cinco insuflaciones, las cuales deben ser lentas, de 1 a 1.5 seg de duracin y permitir la exha-
lacin entre cada una de ellas; esto evita la distensin gstrica que se observa con las insuflaciones de flujo y presin altos.269 Si se cuenta con elementos de reanimacin, se debe disponer de una mascarilla adecuada para cada edad peditrica, as como de una bolsa de reanimacin (amb) adecuada que permita desarrollar un volumen corriente suficiente sin riesgo de producir barotrauma. Hay bolsas de reanimacin de dos tipos: las autoinflables y las de anestesia (figuras 1915 y 1916). Lo ideal es tener de los dos tipos. Las autoinflables son ideales para el transporte y la reanimacin; sin embargo, cuando el paciente ya est respirando no sirven para administrar oxgeno. Hay que recordar que para llenarlas y usarlas en recin nacidos se requieren flujos de 5 a 8 L/min y de 10 a 15 L/min en nios mayores.
Figura 1914.
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Cartlago cricoides
Figura 1915.
Esfago ocluido Vrtebras cervicales
La bolsa autoinflable sin oxgeno suplementario desarrolla solamente 21% de la fraccin inspirada. Por lo anterior, estas bolsas deben estar dotadas de un reservorio de oxgeno para alcanzar una fraccin inspirada de 60 a 95%. Las de anestesia permiten contar en todo momento con FiO2 de 100% y cuando el paciente tiene respiracin espontnea mantienen el oxgeno en altas concentraciones. Cuando se inicia la respiracin asistida se deben hacer dos insuflaciones leves con la intencin de obtener la permeabilidad y distensin de los alveolos colapsados. Si no existe ritmo cardiaco o hay bradicardia (frecuencia de pulso menor de 60 por minuto), se deben efectuar compresiones cardiacas en asociacin con insuflacin. En los nios mayores de ocho aos de edad se deben brindar dos insuflaciones por cada 15 compresiones cardiacas,274,275 mientras que en los nios pequeos se requiere una insuflacin por cada cinco compresiones.
Figura 1917.
La frecuencia de ventilacin en el paciente estable es de 20 insuflaciones por minuto para lactantes, 15 para nios preescolar y 12 para escolares y adolescentes, con un volumen corriente de 7 a 10 mL/kg. De acuerdo con la causa del paro se toleran cifras de PaCO2 de 45 a 55 mmHg (hipercapnia permisiva). Hay que evitar comprimir el estmago, debido al riesgo de producir broncoaspiracin de contenido gstrico. Para reducir la distensin gstrica en el nio inconsciente, existiendo un segundo reanimador, se puede usar la maniobra de Sellick (presin en el cartlago cricoides) (figura 1917). La presin en el cartlago ocluye el esfago proximal entre el anillo cricoideo rgido y la columna cervical. En los nios conscientes se usa presin en el cartlago cricoides para evitar esta situacin. Para los casos de emergencia con nios inconscientes y sin elementos de intubacin se cuenta con las denominadas mscaras larngeas de diversos tamaos, que son muy tiles para dar una ventilacin apropiada y rpida en nios y adultos (figura 1918). En los nios con reflejos presentes no se debe usar, pues no protege contra la aspiracin de contenido gstrico, aunque este evento es menos comn con su uso. Como ltima medida, en busca de lograr una oxigenacin adecuada y si se cuenta con elementos de reanimacin, se debe realizar la intubacin traqueal con un equipo adecuado para nios. Circulacin Cuando existe PCR con frecuencia se intenta auscultar las contracciones cardiacas, con lo cual se pierden segundos valiosos que se deben emplear en la reanimacin del nio. Por tal motivo, una maniobra controvertida pero adecuada con miras a detectar un gasto cardiaco consiste en palpar la presencia de pulsos perifricos, lo
Figura 1916.
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(Captulo 19) mecanismo valvular que existe en los grandes vasos a la entrada del trax. Cuando la compresin cesa la elasticidad del trax permite que la presin de la aurcula derecha disminuya a cifras inferiores a las de los vasos yugulares, permitiendo el retorno venoso (distole torcica). Por lo anterior, el trax acta como una bomba con las vlvulas yugulares, previniendo el flujo retrgrado durante la sstole, y con la vlvula artica, previniendo el flujo retrgrado durante la distole. Parece ser que el flujo sanguneo necesario para mantener una suficiencia orgnica se logra por la mezcla de estos mecanismos. Este masaje bien realizado produce presiones de perfusin coronaria, carotdeas y cerebrales menores de 30% de lo normal, suficientes para lograr la viabilidad celular (se logra una produccin adecuada de ATP). Con 15 a 20 mmHg de presin de perfusin coronaria es posible lograr funcionalidad y contractilidad miocrdicas adecuadas.278 De ah la importancia de empezar la reanimacin lo ms pronto posible, pues cuanto ms demora exista en iniciar el masaje externo, se incrementarn ms las presiones auriculares derechas, produciendo una gran dificultad para lograr una presin de perfusin adecuada.279 Adems, a pesar de realizar masajes adecuados, se ha visto que despus de 20 min de PCR la perfusin coronaria disminuye, lo cual al parecer se debe a una disminucin del tono vascular por dao en el msculo liso o por cambios en los receptores de las clulas musculares lisas. Tambin la viabilidad neuronal se logra con flujos sanguneos cerebrales mayores de 10%, los cuales se alcanzan con un masaje cardiaco externo bien realizado.276 El masaje torcico (cardiaco) en pediatra es diferente al del paciente adulto.277280 Se conocen dos tcnicas vlidas en la actualidad:281,282 la que es con dos manos y la que se hace con las yemas de los dedos. En la tcnica de dos manos (figura 1919) el nio debe estar en posicin horizontal con una base dura, la cual se logra en el paciente recin nacido y el lactante menor rodeando con las manos el trax, formando una superficie rgida con la palma de las manos en la pared posterior del trax y comprimiendo con la yema de los dedos 2 cm por debajo de la interseccin de la lnea intermedia y el esternn. El mtodo de dos manos es el preferido si la reanimacin la llevan a cabo ms personas, mientras que la tcnica de dos dedos es la preferida si hay un solo reanimador. La compresin debe ser en 20% del dimetro anteroposterior del trax, lo que equivale a 1 o 2 cm. Si el trax es grande y los dedos no alcanzan, se debe comprimir el trax por medio de la palma de la mano, alcanzando una profundidad de 3 a 4 cm aproximada-
Figura 1918.
cual se debe realizar en forma concomitante a la revisin que se hace en busca de una va area permeable con una respiracin adecuada. En los nios es ms fcil palpar los pulsos braquiales o femorales; si se encuentran dbiles o ausentes, se debe realizar un masaje cardiaco cerrado o externo y buscar una circulacin artificial. Hay grandes diferencias entre la prctica de masaje cardiaco en nios y en adultos. Los nios tienen diferencias anatmicas y fisiolgicas segn la edad, las cuales dependen de la posicin del corazn entre el trax, el tamao del corazn y la frecuencia de contraccin ms rpida. La presencia de bradicardia obliga a la iniciacin de masaje, pues el gasto cardiaco depende de la frecuencia de contraccin miocrdica.269 En la actualidad existe gran controversia acerca de cmo el masaje torcico (cardiaco) logra producir un flujo sistmico y pulmonar adecuado. Existen dos teoras: a. Mecanismo de bomba cardiaca. b. Mecanismo de bomba torcica. Los defensores de estas teoras cuentan trabajos de investigacin serios y bien realizados.276,277 En el mecanismo de bomba cardiaca la compresin ocasiona un gasto cardiaco con perfusin coronaria, produciendo un flujo sanguneo suficiente. En el de bomba torcica, la compresin de corazn entre el esternn y las vrtebras producen un aumento difuso de la presin intratorcica, que hace que la sangre salga del corazn, los pulmones y los grandes vasos mediante un
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Figura 1919.
mente. Esta medicin se debe realizar en trminos relativos y de efectividad, y no en trminos absolutos. En la figura 1919 se observa mtodo de compresin del trax usado en nios mayores. La frecuencia de compresin en los recin nacidos debe ser de 100 a 120 veces por minuto. Si se est en forma concomitante, debe haber una frecuencia de cinco compresiones por una insuflacin pulmonar en los nios lactantes y de tres compresiones por una insuflacin en los recin nacidos.282 Se debe permitir una pausa de uno o dos segundos para brindar un tiempo inspirado adecuado. En el paciente adulto se recomienda, antes de iniciar el masaje, dar un golpe seco y duro en el trax en busca de una despolarizacin ventricular. Esta maniobra no se recomienda en el paciente peditrico. La efectividad de la compresin torcica se evala en forma continua por medio de la palpacin de pulsos, la medicin de gases y la elevacin de la onda de la presin arterial.
Frmacos
Entre las prioridades de la RCP est contar con una lnea que permita la administracin de lquidos y medicamentos. En el nio con choque e inminencia de PCR es muy difcil canalizar una vena perifrica, instalar un catter yugular o realizar una diseccin de vena. En estos casos se recomienda la va intrasea; el sitio de insercin ms comn es la regin tibial anterior. La American Heart Association recomienda en todas las edades utilizar la va intrasea si en 30 seg no se ha
logrado una va venosa.273 El tiempo de inicio de accin, el efecto mximo y la magnitud de accin de los medicamentos por est va es similar al hecho de administrar los lquidos por una va central. Se pueden administrar soluciones cristaloides y medicamentos vasoactivos sin dificultad. Por eso se recomienda tener en el carro rojo agujas tipo Jamshidi.273 Al puncionar la regin tibial anterior se debe comprobar que est en la mdula antes de administrar un frmaco. Esto se confirma cuando se observa prdida de resistencia al penetrar la aguja, la aguja se sostiene en posicin vertical, se aspira fcilmente la mdula sea y los lquidos entran y salen con facilidad; es signo de mala colocacin la extravasacin y el consecuente edema en el sitio de puncin. No existen contraindicaciones para la infusin intrasea y las complicaciones se han observado en menos de 1% de los casos (fracturas, sndromes compartimentales y osteomielitis).275 Cuando ya existe un ritmo cardiaco estable se debe instalar un catter que permita medir la presin venosa central. Si el paro es prolongado, se debe evitar en lo posible el uso de las venas del cuello, pues se disminuye el retorno venoso cerebral, con el subsiguiente aumento en el edema cerebral ya manifiesto y secundario al paro. Si se tiene disponibilidad de la va intrasea, la infusin de medicamentos por la va traqueal no est indicada, aunque si no se cuenta con otra va y el nio est en PCR se puede usar. Los medicamentos que se administran por va traqueal se deben readministrar cuando se logra el acceso venoso. Algunos estudios realizados con adrenalina indican que la dosis es 10 veces mayor
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Cuadro 1926. Dosis de medicamentos
Frmaco Dosis 0.1 mg/kg 5 mg/kg 0.02 mg/kg 1 mEq/kg/dosis 100 mg/kg 0.3 mg/kg/dosis 2 a 20 Ug/kg 2 a 20 Ug/kg 0.01 mg/kg 0.01 mg/kg 0.1 a 1 mg/kg/min 10 a 20 mg/kg 0.1 a 10 mg/kg/min 1 mg/kg 0.3 a 0.7 Ug/kg 0.1 mg/kg 0.1 a 2.0 mg/kg/min Concentracin
(Captulo 19)
Ruta IV, IO bolo IV, IO bolo IV, IM, IT IV IV IV, IM IV, IO IV, IO IV, IT
Adenosina Amiodarona Atropina Bicarbonato Gluconato de calcio Diazepam Dobutamina Dopamina Epinefrina a. PCR b. Bradicardia c. Infusin Fenobarbital Isoproterenol infusin Lidocana Milrinona Naloxona Norepinefrina
0.1 mg/mL 1 mEq/mL 100 mg/mL 5 mg/mL
1:1 000 (0.1 mg/mL) 1:10 000 (0.1 mL/kg) 65 mg/mL 20 mg/mL 0.4 mg/mL
IV, IM IV, IT IV, IO IV, IO
IV: intravenoso; IO: intraseo; IM: intramuscular; IT: intratraqueal
que la usada por va venosa. La dosis ptima se desconoce, dado a que la absorcin durante el PCR es errtica. Si despus del paro el nio se estabiliza y no se encuentran manifestaciones inmediatas del sndrome posreanimacin, se obviar la instalacin de lneas arteriales. stas se instalan en caso de ciruga cardiaca, sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto en pediatra, choque que no responde al manejo convencional, hipertensin pulmonar primaria o secundaria y cuando se desee monitorear el gasto cardiaco.283 Los medicamentos ms usados en la RCP se incluyen en el cuadro 1926.
6. Llenar requerimientos especiales semejantes a la administracin de coloides en el periodo posterior al paro inmediato o proveer soporte nutricional en el periodo posterior al paro tardo. 7. Expandir el volumen circulante despus de la RCP. La administracin de 10% de la volemia puede prevenir la aparicin de choque al restaurar las prdidas por vasodilatacin, estasis sangunea y fuga capilar. En la actualidad existe controversia acerca del tipo de solucin que se le debe administrar al nio en PCR. Si ste es secundario a trauma de crneo o edema cerebral de cualquier etiologa, se usa solucin salina normal. Si hay hipertensin endocraneana severa se usa solucin salina a 3%. Si el PCR es secundario a hemorragia o trauma se administra solucin salina o cualquier solucin electroltica isoosmolar. En el PCR de etiologa desconocida se aplica solucin salina isotnica. Cuando ya hay circulacin espontnea es posible usar, dependiendo de cada caso clnico, soluciones con glucosa en concentraciones bajas mezclndoles electrlitos en cantidades que permitan mantener la isotonicidad.277283 Si la causa del paro es un choque de cualquier ndole, se inicia con soluciones cristaloides isotnicas, con el fin de normalizar la tensin arterial. Se aplican en dosis de 20 mL/kg entre 5 y 20 min, administrando hasta tres bolos si es necesario.272274,281,282 Si despus de tres bolos de solucin salina normal en nios con choque hipovolmico no hay mejora y no se
Lquidos
Durante la RCP se administran lquidos intravenosos con las siguientes finalidades: 1. Instalar una va para la administracin de medicamentos. 2. Restaurar un volumen circulante adecuado mediante el uso de soluciones cristaloides, coloides o derivados sanguneos. 3. Prever la hidratacin bsica y los requerimientos de glucosa. 4. Mantener un gasto urinario adecuado. 5. Mantener el equilibrio hidroelectroltico y cido base.
Anestesia en el paciente peditrico dispone de productos sanguneos, se recurre a la administracin de coloides; la albmina es lo ideal. Las soluciones cristaloides expanden el espacio de agua intersticial y corrigen los dficit de sodio, pero no expanden en forma adecuada el volumen sanguneo circulante. Solamente 25% de la solucin cristaloide administrada permanece en el espacio vascular. Es por ello que se deben utilizar altas cantidades (cuatro o cinco veces el dficit de lquido calculado), que en el nio sano son bien toleradas pero en el nio crtico pueden producir edema pulmonar. Las soluciones coloidales (albmina a 5 o 20%, plasma fresco o viejo congelado, y dextranos) permanecen en el espacio vascular ms tiempo, pero pueden causar reacciones alrgicas y el uso en altas dosis conduce a edema pulmonar. Adrenalina Es un agonista alfa, beta 1 y beta 2 adrenrgico. En la actualidad es el medicamento ms importante en la RCP. Es til en pacientes en PCR, bradicardia sintomtica sin respuesta a oxigenoterapia y ventilacin e hipotensin sin respuesta a la administracin de cristaloides y coloides. La adrenalina, que es similar a la dopamina y a la dobutamina, tiene una respuesta variable segn el paciente, con un efecto farmacocintico y hemodinmico no predecible. El efecto alfa es el ms importante en la RCP; se alcanza con dosis de 0.5 a 2.0 mg/kg/min, incrementa la resistencia vascular sistmica y aumenta la presin arterial diastlica artica durante la compresin cardiaca. As mejora el flujo sanguneo coronario con aumento de la presin de perfusin y mejor contraccin cardiaca, facilitando el retorno de la contraccin miocrdica espontnea;284 adems, aumenta la presin de perfusin cerebral, incrementando el flujo sanguneo cerebral. La perfusin coronaria se produce durante la fase de relajacin de la compresin torcica. La diferencia entre la presin diastlica artica y la presin venosa central es la denominada presin de perfusin coronaria (PPC). Una PPC buena lleva al retorno de la contraccin espontnea. En los nios a medida que el PCR progresa, se deteriora la PPC, a menos que se aplique adrenalina.285 Durante el masaje cardiaco el efecto beta no es claro. Los receptores beta se activan cuando se aplica adrenalina en dosis bajas (0.05 a 0.20 mg/kg/min). Si se activan los beta 1 se produce aumento de la frecuencia cardiaca, disminucin del intervalo sistlico y aumento de la contractilidad miocrdica. Al activarse los b2 se relajan las arteriolas con disminucin de la resistencia vascular sis-
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tmica y de la presin arterial. Su accin se deprime en presencia de hipoxia y acidosis.284 El efecto alfa y beta durante la reperfusin beneficia los flujos sanguneo cerebral y sistmico. En asistolia restaura la accin cardiaca espontnea y en disociacin electromecnica restaura el pulso normal. Durante la fase ABC de la RCP se usa la adrenalina en bolo en dosis de 0.01 mg/kg/dosis, con repeticin cada tres minutos si es necesario. Por va traqueal se usa la dosis de 0.1 mg/kg/dosis; si no hay respuesta en tres a cinco minutos, se repite la dosis, y si no hay respuesta, se puede considerar el incremento de la dosis a 0.2 mg/kg. El uso de adrenalina en dosis altas se ha asociado con un estado hiperadrenrgico txico posreanimacin con taquicardia auricular, hipertensin severa y disfuncin miocrdica. En casos de paro posterior a choque anafilctico, choque cardiognico, hipoxia severa o hipotensin continua se mantiene una infusin continua. Se inicia con dosis de 2 mg/kg/min y se va reduciendo de acuerdo con la respuesta. La dosis usual flucta de 0.1 a 1 mg/kg/min hasta obtener la respuesta adecuada. Lo ideal es que la adrenalina se administre por una va central o intrasea; la administracin por una va perifrica se ha asociado con isquemia de tejidos blandos, ulceracin y necrosis de la piel. Atropina La atropina es un antagonista competitivo de los receptores muscarnicos. Es el clsico frmaco parasimpaticoltico que reduce el tono vagal, realza la conduccin atrioventricular y, a pesar de que produce taquicardia, disminuye la probabilidad de fibrilacin ventricular disparada por la hipoperfusin miocrdica que se presenta en casos de bradicardia extrema. Tambin incrementa la frecuencia cardiaca en bradicardia sinusal y bradicardia asociada al bloqueo A/V. No se indica en casos de bloqueo A/V completo, en el cual s se indica el isoproterenol. Se usa en dosis de 0.02 mg/kg con una dosis mnima de 0.1 mg/kg para evitar la bradicardia paradjica debida a antagonismo en los receptores muscarnicos. Se puede administrar por va intrasea o intratraqueal. En la actualidad se usa en RCP slo ante bradicardia con una frecuencia menor de 40 pulsaciones por minuto si no se cuenta con adrenalina.273284 En dosis adecuadas es til en la bradicardia secundaria a inhalacin de vapores irritantes, intubacin endotraqueal, estmulo del seno carotdeo o de globos oculares, y estmulo peritoneal o secundario a medios de contraste durante el cateterismo cardiaco.
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(Captulo 19) bicarbonato durante periodos prolongados, se debe calcular la dosis con base en la medicin de la base exceso. La dosis se calcula de esta manera: dficit de base x peso (en kilogramos) x porcentaje de lquido extracelular (lo habitual es 0.3). Corregir de a 10 unidades en forma inicial. No se debe mezclar con calcio, porque lo precipita, ni con catecolaminas, porque las inactiva. Amrinona y milrinona Son inotrpicos denominados inodilatadores. Su mecanismo de accin ocurre por inhibicin de la fosfodiesterasa III e incremento del calcio intracelular. Su funcionamiento no depende de la presencia de receptores; causa un incremento en el gasto cardiaco y reduce la resistencia vascular sistmica, la presin venosa central y la presin capilar pulmonar. Es un vasodilatador pulmonar y no incrementa la frecuencia cardiaca. La mejora de la funcin cardiaca se debe a un efecto inotrpico y a la mejora en la precarga y la poscarga. En el campo de la pediatra se usa en casos de gasto cardiaco inadecuado con resistencia vascular sistmica o pulmonar aumentada, y choque cardiognico y sptico con resistencia sistmica elevada. Este grupo de frmacos tienen efectos secundarios, como hipotensin si se infunde muy rpido y trombocitopenia, aunque este efecto no se observa con la milrinona. La dosis de milrinona es de 0.3 mg/kg/min, con incrementos segn la respuesta. Dopamina Es una amina simpaticomimtica, precursora natural de la epinefrina y la norepinefrina. Es un neurotransmisor encontrado en las terminales nerviosas. De acuerdo con la dosis administrada tiene un efecto alfa vasoconstrictor (ms de 20 mg/kg/min) con aumento en la resistencia vascular, un efecto beta con acciones inotrpica y cronotrpica (10 a 20 mg/kg/min), y un efecto dopa como vasodilatador esplcnico y renal (1 a 10 mg/kg/min), con aumento en la excrecin renal de sodio. El uso en la RCP en pediatra est restringido al efecto dopa, pues mantiene la presin de perfusin ante choques cardiognico o sptico, y se suspende su administracin cuando se obtiene una presin arterial y un flujo urinario adecuados. Es el medicamento de eleccin en la oliguria posisquemia cuando el paciente est bien hidratado. Igual que ocurre con todos los medicamentos, tiene efectos secundarios que incluyen taquicardia, incremento en el consumo de oxgeno tisular, taquicardia y fibrilacin ventricular.
Bicarbonato de sodio El uso de bicarbonato de sodio durante la RCP es controvertido. La administracin rutinaria de bicarbonato no ha mejorado los resultados durante el PCR. Las indicaciones potenciales de uso incluyen acidosis metablica severa con PCR prolongado, hipercalemia, hipermagnesemia e intoxicacin con antidepresivos tricclicos o bloqueadores de los canales de calcio.282 El mejor tratamiento para la acidosis metablica en nios consiste en asegurar una ventilacin efectiva, una oxigenacin adecuada y una perfusin sistmica funcional. Si se requiere su administracin, se debe hacer en nios con PCR prolongado. Su empleo tendra el objetivo de neutralizar los cidos fijos liberados por los tejidos isqumicos durante la RCP. Durante la RCP el nio tiene una acidosis mixta, que es producto del metabolismo anaerbico, la retencin de CO2, el bajo flujo sanguneo y la mala ventilacin.275 La acidosis severa (pH menor de 7.2) produce vasodilatacin, sndrome de fuga capilar, resistencia vascular pulmonar incrementada, dilatacin de lechos vasculares sistmicos, depresin miocrdica, bloqueo cardiaco, disminucin del umbral de desfibrilacin, mala respuesta del miocardio a las catecolaminas y sntesis de ATP alterada.275 Al administrarlo hay que cerciorarse de que existe una va area permeable que permita liberar el CO2 producido durante su metabolismo. Sin ventilacin efectiva el bicarbonato aumenta el pH sanguneo y, en forma paradjica, disminuye el pH intracerebral. La acidosis cerebral se debe al paso de CO2 a travs de la barrera hematoenceflica. La dosis inicial es de 1 mEq/kg intravenoso o intraseo. La nica indicacin para administrarlo en bolo es durante la RCP. Si no se cuenta con medicin de gases arteriales, se puede administrar otra dosis a los 5 o 10 min. Si despus de una segunda dosis el paciente ya tiene un gasto cardiaco adecuado, lo ideal es contar con una gasometra para regular las dosis subsecuentes. El bicarbonato de sodio en exceso en el paciente hipoxmico produce desviacin de la curva de disociacin de la Hb con mala entrega de oxgeno, reduce la tasa de calcio no ionizado a ionizado, aumenta el ingreso de potasio al espacio intracelular y se presentan taquicardia, fibrilacin ventricular y contraccin miocrdica sostenida. Otros efectos secundarios observados, sobre todo en recin nacidos y lactantes, son la hipernatremia y la hiperosmolaridad, con el riesgo de presentarse hemorragia intracraneana. Cuando se logra la restauracin de la circulacin sobreviene una liberacin de cido carbnico y lctico, lo cual obliga a controlar su administracin y la presencia de hiperventilacin. Si existe alguna indicacin de usar
Anestesia en el paciente peditrico Dobutamina El hidrocloruro de dobutamina es una catecolamina sinttica con efecto selectivo relativo sobre los receptores b1 adrenrgicos. Dependiendo de la dosis incrementa la contractilidad miocrdica, el volumen minuto y el gasto cardiaco, con disminucin de la presin de oclusin de la arteria pulmonar y del tono vascular perifrico. Tiene un uso potencial en casos de disfuncin miocrdica o de choque cardiognico con hipertensin pulmonar. Se usa en dosis de 2 a 20 mg/kg/min. Su uso en RCP est restringido a la hipotensin persistente, a pesar de un buen volumen sanguneo, y se debe administrar en asociacin con otro vasopresor o vasodilatador. Glucosa La glucosa es el mayor sustrato de energa del cerebro y del miocardio del neonato. La contractilidad miocrdica adecuada no es posible si existe hipoglucemia. No se debe permitir la hiperglucemia, por ser sustrato en la produccin de lactato durante el metabolismo anaerbico. En los recin nacidos y lactantes es de vital importancia controlar los niveles de glucosa durante la RCP. Si se requiere administrar glucosa, se puede hacer en dosis de 0.5 a 1 g/kg (de 5 a 10 mL/kg de dextrosa a 10%) por va intravenosa o intrasea. Calcio Es un catin importante en el mecanismo de acoplamiento de la excitacincontraccin. No tiene ninguna
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indicacin en la actualidad en pediatra durante las etapas iniciales de la RCP. La hipocalcemia que se encuentra en algunos casos de PCR es secundaria a choque sptico. La hipocalcemia ionizada es comn en cuidados intensivos; el calcio antagoniza la accin de la epinefrina. Tiene un uso limitado en los casos de hipocalcemia ionizada, hipercalemia, hipermagnesemia y sobredosis por bloqueadores de calcio.273276 Los bloqueadores de calcio producen en los nios una gran inhibicin de la contractilidad miocrdica, sugiriendo que la liberacin de calcio intracelular es deficiente y que la contractilidad depende del ingreso de calcio extracelular. La hipocalcemia puede producir un cuadro semejante al de un choque cardiognico. Las dosis de calcio en exceso pueden producir paro cardiaco en sstole, con un marcado efecto en el paciente digitalizado. Si a pesar de lo anterior se decide usarlo, se debe preferir el cloruro de calcio en dosis de 20 mg/kg. El calcio es hiperosmolar; puede producir quemaduras graves si se extravasa de los sitios de aplicacin.
Vasopresina Es una hormona endgena que acta en receptores especficos, produciendo vasoconstriccin sistmica y reabsorcin de agua en el tbulo renal. Existen elevacin de niveles en el caso del choque hipovolmico, vasoconstriccin en los vasos de la piel, el msculo esqueltico, el intestino y la grasa, y menor vasoconstriccin cerebral, cardiaca y renal. Es una gran alternativa en el choque sptico hipodinmico refractario a catecolaminas.273286
PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS EN PACIENTES PEDITRICOS FUERA DE QUIRFANO

Mara Vanessa Rodrguez Prez
El nmero de procedimientos que requieren sedacin fuera de quirfano est en aumento, por lo que en muchos hospitales exceden su capacidad, sea por recursos humanos o materiales.
Metas de la sedacin
Al planearse la sedacin en un paciente peditrico se debe procurar alcanzar los siguientes objetivos:
1. Aliviar el miedo y la ansiedad tanto en el nio como en los padres. 2. Obtener la cooperacin del nio. 3. Alcanzar la inmovilizacin del nio en funcin de la necesidad del procedimiento. 4. Inducir la inconsciencia y la amnesia. 5. Reducir la incomodidad y el dolor asociados con el procedimiento. 6. Mantener la seguridad del nio mientras recibe la sedacin.
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(Captulo 19) S Historia de apnea del sueo, obstruccin de la va area (amgdalas/adenoides) y asma escasamente tratada. S Prematuridad, con edad posconcepcin de 60 semanas. S Obesidad mrbida (mayor de dos veces el peso corporal ideal). S Recin nacidos de trmino. S Compromiso respiratorio. S Anormalidades craneofaciales con va area anormal, que se puedan relacionar con una ventilacin difcil. S Reflujo gastroesofgico. S Apnea central. S Estmago lleno. S Pacientes de difcil control (agresivos). S Cardiopatas ciangenas o estado cardiaco inestable. S Hipotona y escaso control ceflico. S Alergia a anestsicos. S Sedacin previa fallida. S Procedimientos de alto riesgo que puedan requerir reanimacin. S Procedimientos que requieran apnea o falta de cooperacin del paciente. S Lugares remotos. S Falta de disponibilidad de personal calificado. S Niveles de sedacin. Diversas organizaciones han creado guas y definiciones de sedacin para uso en nios. Las ms usadas son las de la American Academy of Pediatrics (AAP), de la ASA y de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Estas organizaciones definen la sedacin y la analgesia en cuatro niveles: 1. Sedacin mnima (ansilisis). Estado inducido por frmacos, en el cual el paciente responde a rdenes verbales; aunque las funciones cognitivas y de coordinacin estn alteradas, las funciones cardiovascular y ventilatoria no se afectan. Este tipo de sedacin es poco adecuada en nios. 2. Sedacin y analgesia moderada. Depresin del estado de conciencia inducido por frmacos, en el cual los pacientes responden a estmulos verbales solos o acompaados de estmulos dolorosos. No es necesaria ninguna intervencin de la va area para mantener la ventilacin espontnea; la funcin cardiovascular es adecuada. El trmino fue empleado en el pasado como sedacin consciente. 3. Sedacin y analgesia profunda. Estado inducido por frmacos, caracterizado por depresin de la
7. Retornar al nio a un estado seguro para ser dado de alta y minimizar o eliminar lo efectos residuales de la sedacin tras concluir el procedimiento. Los procedimientos no dolorosos (procedimientos diagnsticos de imagen), los procedimientos con dolor mnimo (instrumentacin y trauma menor) y los procedimientos dolorosos (instrumentacin invasiva profunda y trauma significativo) difieren en cuanto a los requerimientos para sedacin, analgesia y amnesia.
Valoracin previa al procedimiento

Con el objeto de ofrecerle un procedimiento seguro al paciente es necesario contar con una valoracin previa completa. Se puede seguir la gua descrita por la American Society of Anesthesiologists (ASA): 1. Historia mdica. 2. Exploracin fsica. 3. Identificacin de riesgos.
Historia mdica
La historia mdica debe incluir la presencia de alguno de los estados citados a continuacin: S Enfermedad que afecte los sistemas respiratorio, cardiovascular, renal o heptico. S Historia de sedacin, exposicin a anestesia, ciruga y complicaciones. S Alergias (frmacos, alimentos, ltex, etc.).
Medicamentos
Antecedentes de ronquidos, apnea del sueo o hipoventilacin. Hay que incluir una revisin de los rganos y sistemas, examen fsico, signos vitales, peso, auscultacin del trax, evaluacin de la va area e inspeccin de los dientes, las amgdalas, la vula y el cuello. La valoracin adecuada es til para identificar a los pacientes con padecimientos o caractersticas en las cuales de deben tomar precauciones especiales; incluso se recomienda la presencia de un anestesilogo pediatra. Los padecimientos en los que se debe tener especial cuidado incluyen: S Estado fsico ASA III o IV.
Anestesia en el paciente peditrico conciencia; slo hay respuesta a repetidos estmulos dolorosos; la ventilacin espontnea puede estar comprometida y los pacientes pueden requerir asistencia para mantener la va area. La ventilacin puede ser inadecuada. La funcin cardiovascular se mantiene estable. 4. Anestesia. La anestesia general es un estado inducido por frmacos con prdida de la conciencia, sin respuesta a estmulos dolorosos. La ventilacin espontnea est comprometida y se requiere asistencia para mantener la va area y la presin positiva. La funcin cardiovascular puede resultar afectada. El anestesilogo encargado del paciente debe estar familiarizado con cada nivel para poder reconocer el momento en que el nio progresa a un nivel ms profundo de sedacin del deseado, el cual puede ocurrir por variaciones en el nivel de estimulacin y otros factores, como caractersticas del paciente, frmacos y su combinacin, nivel de ansiedad previo al procedimiento, experiencia hospitalaria previa, edad y desarrollo del nio. El reconocimiento de esta situacin permite modificar el manejo de acuerdo con las necesidades.
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reas hospitalarias y cada equipo debe estar conformado por ms de un anestesilogo; idealmente stos deben contar con entrenamiento en soporte vital avanzado peditrico (SVAP) y en soporte vital bsico peditrico (SVBP). El equipo debe contar tambin con el apoyo del personal que le da mantenimiento al equipo biomdico. Todo el equipo debe contar con entrenamiento ante una situacin crtica.
Equipo
El personal debe observar continuamente al paciente para detectar cambios en el nivel de sedacin y cambios fisiolgicos. La observacin del rostro del paciente y de los movimientos torcicos permiten una deteccin oportuna de los efectos adversos, la depresin respiratoria y la obstruccin de la va area. La ASA ha establecido un estndar mnimo con respecto al equipo, el monitoreo y el equipo para administrar anestesia. La JCAHO exige documentacin de lo siguiente: nivel de sedacin, frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria y SpO2. Cuando el paciente no se puede visualizar se requiere capnografa continua. Se debe contar con dos suministros de oxgeno el de la central y al menos un tanque E (659 L), succin, mquina de anestesia si se administran agentes inhalados, sistema de desecho de gases, amb, monitores estndar, suficientes tomas elctricas, iluminacin y espacio. Segn la ASA, el monitoreo bsico debe incluir: S Oxmetro de pulso con alarma audible y bajo umbral para alarma. S Iluminacin adecuada para valorar la coloracin. S Mquina de anestesia con analizador de oxgeno. S Capngrafo. S Electrocardiograma continuo en pacientes con enfermedad cardiovascular. S Tensin arterial. S Termmetro. Si no se cuenta con oxgeno de suministro central, se debe disponer de un tanque tamao H (6 600 L), adems de uno tamao E (659 L). Algunas areas no cuentan con succin en la pared, como algunas salas de resonancia magntica nuclear (RMN); una alternativa consiste en colocar un sistema fuera de la sala con un tubo de 9 m de longitud.
Ayuno
En situaciones de urgencia en nios con riesgo de aspiracin de contenido gstrico, la familia debe ser informada acerca del beneficio de la sedacin. Las opciones son: S S S S
Retraso del procedimiento el mayor tiempo posible. Sedacin superficial. Ms analgesia y menos sedacin. Anestesia general con intubacin de secuencia rpida.
Personal
A diferencia de otros pases en donde los tcnicos en anestesia y los especialistas en otras reas estn capacitados y autorizados para administrar anestsicos, en Mxico la Norma Oficial Mexicana para la prctica de la Anestesiologa estipula en su inciso 7.6 que los procedimientos anestsicos debern ser realizados por un anestesilogo o un mdico en entrenamiento, supervisado por un especialista de dicha rea. Cada anestesilogo encargado debe tener nocin con respecto a otras
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(Captulo 19) que stos se pueden relacionar con quemaduras. Con respecto a los efectos biolgicos, no se han observado aberraciones cromosmicas, de espermatognesis, de crecimiento celular y de comportamiento y memoria.
Problemas especficos de la sedacin fuera de quirfano Los cuartos pequeos y concurridos, el equipo voluminoso, el acceso limitado al paciente, el poco respeto del personal ante un paciente anestesiado, la falta de fuentes de energa elctrica y la iluminacin limitada pueden comprometer la seguridad del paciente.
Gadolinio
Es un agente que se emplea para contraste intravenoso especial en estudios de RMN; forma un complejo de agentes quelantes que facilita la biodistribucin a los compartimentos extracelulares, as como su excrecin va renal. Tiene una vida media de eliminacin de 1.3 a 1.6 h, con una mnima diferencia entre la eliminacin en nios y adultos; a las tres horas 85% de la sustancia se encuentra en la orina y a las 72 h 95% ha sido excretado. Puede producir fibrosis renal en los pacientes con enfermedad renal terminal. Las reacciones alrgicas son muy raras (0.01% = 0.0003%).
Resonancia magntica nuclear

La RMN se emplea para un sinfn de patologas, as como en neoplasias, trauma, lesiones vasculares, lesiones ortopdicas, del sistema nervioso central y de la mdula espinal, y desrdenes craneofaciales y de otras localizaciones. Est indicada para detectar el origen del retraso del desarrollo, trastornos del comportamiento, convulsiones, apneas, cianosis, hipotona y enfermedades metablicas y mitocondriales. Se debe tener un cuidado extremo al someter a los pacientes a estudios de RMN, ya que existe el riesgo de que salgan proyectados objetos de metal introducidos imprudentemente a la sala, debido a la atraccin ferromagntica de objetos metlicos al magneto del equipo. Los objetos implantados deben ser cuidadosamente evaluados antes de ingresar a la sala de RMN. En el sitio web www.MRIsafety.com se puede corroborar la seguridad de diversos objetos. Se debe comprobar que stos no contengan fierro el hierro, el nquel y el cobalto son ferromagnticos. Se debe poner especial atencin en los clips vasculares intracraneales, los stents, los implantes cocleares, los cuerpos intraoculares y las prtesis de extremidades. Algunos productos cosmticos y tatuajes pueden contener partculas metlicas que pueden producir irritacin cutnea y quemaduras. El uso de marcapasos es controversial y siempre estuvo contraindicado; sin embargo, existen dos casos de muerte documentados. Dichos artefactos pueden cambiar a modo asincrnico o rotar. Desde 1996 los marcapasos contienen mucho menos material ferromagntico y algunos son de carbn. Con respecto al ruido generado en la sala de RMN se han reportado casos de prdida auditiva temporal y permanente, por lo que existe el beneficio de usar tapones auditivos, los cuales se deben ofrecer siempre a todos los pacientes. Durante los estudios de RMN se ha observado un aumento de la temperatura central. En los nios el incremento puede ser de 0.5 _C en estudios de menos de una hora de duracin. Es muy importante revisar los electrodos, los sensores de oxmetro y otros aditamentos, ya
Equipo anestsico en RMN

Actualmente se dispone de equipo anestsico seguro para la sala de RMN, mquinas de anestesia, tanques de oxgeno, monitores, estetoscopios, estiletes y laringoscopios. Sin embargo, no en todos los centros se dispone de este equipo, por lo que una alternativa consiste en colocar los monitores fuera de la sala con sensores con cable de 9 m de longitud. Es seguro introducir un laringoscopio tradicional, cuyo componente no seguro es la batera, la cual se puede reemplazar por una que no contenga litio.
Sedacin para RMN

El manejo de sedacin en nios en RMN depende en gran medida de la disponibilidad de personal, del equipo, de la experiencia del anestesilogo y de la historia clnica del paciente. Aun cuando las resonancias cardiacas no son un procedimiento doloroso, habitualmente se requiere inmovilidad durante periodos prolongados hasta 90 min, e incluso tres o cuatro horas, por lo que los nios necesitan anestesia general o sedacin sin intervencin de la va area; en los nios mayores con problemas, como parlisis cerebral, o en los que no pueden permanecer en espacios cerrados tambin se requiere sedacin. Los anestsicos de eleccin para tal fin son el propofol, la dexmedetomidina en infusin y los agentes inhalatorios. La decisin de cmo administrar los anestsicos depende del anestesilogo. Los nios muy pequeos no
Anestesia en el paciente peditrico se pueden visualizar fcilmente durante el procedimiento y ante una situacin de urgencia se puede perder mucho tiempo para realizar una intubacin endotraqueal o colocar una mascarilla larngea (LMA), por lo que es adecuado administrar la sedacin desde el inicio del procedimiento. Se prefiere el uso de la LMA, debido a que se relaciona con menos complicaciones de la va area, tales como broncoespasmo, laringoespasmo y desaturacin; adems, permite la ventilacin espontnea y una rpida recuperacin al concluir el procedimiento. La vlvula de la LMA se debe fijar al tubo, ya que puede generar artefactos; la induccin con propofol y la mascarilla larngea impregnada con lidocana constituyen una tcnica adecuada, mientras que la lidocana tpica en la faringe disminuye la incidencia de dolor posoperatorio.
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intramuscular o intravenosa. Tiene potentes efectos amnsicos y ansiolticos, y es un sedante de accin corta. Por va endovenosa es posible emplear dosis de 50 a 100 mg/kg con una dosis mxima de 400 mg/kg.
Dexmedetomidina
Es un a2 agonista selectivo que se puede emplear en dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg, seguido de una infusin continua de 115 mg/kg/h; algunos pacientes pueden presentar movilidad durante el procedimiento. Recuperacin Los pacientes deben ser observados en un rea con personal capacitado, equipada con oxmetro de pulso, succin y carro de paro. Los criterios para el alta del rea deben incluir: S Retorno al estado mental previo al procedimiento. S Estabilidad cardiorrespiratoria, reflejos protectores de la va area intactos. S Funcin motora igual que la previa al procedimiento. S Haber transcurrido dos horas despus de la administracin de los frmacos antagonistas. S Presencia de un adulto responsable. S Entrega de instrucciones y nmeros de emergencia a la persona responsable del paciente.
Propofol
El propofol es un disopropilfenol, un anestsico potente de accin ultracorta. Su mecanismo de accin se desconoce, pero se ha postulado que media la actividad de los receptores del cido gammaaminobutrico; debido a su estrecho margen entre la sedacin superficial y la anestesia general, debe ser utilizado por anestesilogos familiarizados con los procedimientos o por anestesilogos pediatras; dada la sensacin de quemazn que suele producir durante la administracin, se puede emplear 1 mL de lidocana a 1% por cada 10 mL de propofol e inyeccin lenta del frmaco. Se suele emplear en dosis de 1 a 1.5 mg/kg como dosis de impregnacin, seguido de 0.25 a 0.50 mg/kg cada tres a cinco minutos o en infusin continua en dosis de 50 a 150 mg/kg/min, con una latencia de uno o dos minutos y una duracin de accin de 5 a 10 min. Se debe considerar que se puede producir fcilmente un estado de anestesia general; los periodos de apnea son frecuentes, en especial en la induccin. El propofol ofrece niveles de sedacin uniformes y adecuados para estudios de resonancia magntica; sin embargo, se asocia con eventos que requieren maniobras, como luxacin de mandbula, cnula orofarngea, mascarilla larngea y bolsavlvulamascarilla. Los pacientes tienen una recuperacin rpida despus de la administracin de propofol.
Tcnicas de sedacin
El plan de sedacin debe incluir un anlisis de los requerimientos de analgsicos o ansiolticos, o ambos, dependiendo de la ansiedad del nio y su familia.
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA EN PACIENTE PEDITRICO
Midazolam
Es una benzodiazepina que se utiliza con ms frecuencia; se puede administrar por va oral, intranasal, rectal,
En general, los nios no cooperan mientras estn en niveles de sedacin ligera o sedacin consciente, en los que habitualmente los adultos s lo hacen. Los nios suelen requerir sedacin profunda o anestesia general. Las metas de la anestesia para endoscopia en nios incluyen la confirmacin de la seguridad del paciente, la ausencia de movimiento durante el procedimiento, la comodidad, la realizacin completa del procedimiento
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(Captulo 19) con frecuencia requieren diferentes tcnicas anestsicas, incremento del tiempo del procedimiento, personal adicional y monitoreo ms intensivo. La anestesia general se reserva para los pacientes de alto riesgo (anormalidades neurolgicas, enfermedad cardiovascular, trastornos de la va area, sangrado activo, sedacin fallida previa, dilatacin esofgica, extraccin de cuerpo extrao y gastrostoma percutnea), los casos de obesidad, los problemas mdicos complejos o los nios con dificultad respiratoria reciente. Las complicaciones son ms frecuentes en los pacientes menores de seis meses; un factor puede ser el tamao del endoscopio, que produce obstruccin de la va area. La distensin abdominal secundaria a insuflacin del estmago puede producir dificultad para la movilidad diafragmtica, disminucin de la capacidad residual funcional e hipoventilacin; si esto ocurre en un paciente con un consumo relativamente alto de oxgeno, como ocurre en los lactantes, el resultado es hipoxemia. Debido a esto, en algunos centros se manejan con anestesia general e intubacin endotraqueal. Siempre se han reportado complicaciones como hipoxia, hipotensin arterial, paro respiratorio y paro cardiaco. En uno de dos casos se ha reportado morbilidad.
y la amnesia; otras metas consisten en maximizar la eficiencia y disminuir los costos. Una sedacin ms profunda suele requerir ms personal. Un nivel profundo de sedacin suele asociarse con riesgos, como aspiracin, obstruccin de la va area o progresin a anestesia general. Una sedacin segura para un procedimiento endoscpico en nios debe estar basada en los siguientes factores: edad, diagnstico, condicin clnica y nivel de ansiedad.
Va area peditrica
La va area peditrica tiene diferencias notables con la del adulto; la laringe es anatmicamente alta y la lengua est ms cerca del techo de la cavidad bucal, por lo cual puede obstruir fcilmente la va area. La laringe, que se encuentra en una posicin superior en los lactantes, permite visualizar las estructuras larngeas con mayor facilidad. La epiglotis tiene forma de omega, pero su posicin ms rgida e inclinada posteriormente resulta en una visualizacin ms difcil de las cuerdas vocales; por otro lado, la trquea es ms laxa y propensa a la compresin dinmica. El cartlago cricoides es la parte ms estrecha de la va area y, como no es expandible, incrementa la posibilidad de edema de la va area como consecuencia de la instrumentacin o del uso de un tubo endotraqueal grande que presione la superficie de la mucosa. En muchos pacientes se puede producir obstruccin de la regin subgltica no distensible y edema de instalacin rpida que puede causar compromiso de la va area. Adems, la va area de los nios puede verse comprometida debido a que las vas areas de conduccin son pequeas y generan una gran resistencia al flujo areo; la presencia de moco y edema puede contribuir a que esta condicin empeore. Las reservas de oxgeno en el lactante son bajas y el consumo de oxgeno es alto; la hipoxemia ocurre de forma rpida y algunas veces puede empeorar por distensin gstrica, causada por la ventilacin con mascarilla. Hay diferencias fisiolgicas importantes entre los pacientes peditricos y los adultos, las cuales pueden incrementar el riesgo de hipoventilacin en los nios. Con respecto a las variaciones anatmicas, la respiracin nasal es obligada en los nios menores de cinco meses de edad; la oclusin de la va area superior, debida al tamao relativamente grande de la lengua y a hipertrofia de las amgdalas y las adenoides (proporciones mximas entre cinco y siete aos de edad), puede incrementar la oclusin de la va area, sobre todo bajo sedacin. Considerando estos factores, las endoscopias peditricas, en comparacin con los procedimientos en adultos,
Manejo anestsico
La decisin de preferir sedacin profunda o anestesia general depende de varios factores, como la condicin mdica del paciente, los riesgos asociados al procedimiento y la duracin de la anestesia. La sedacin ligera endovenosa no se recomienda, debido a que el paciente peditrico debe estar relajado durante el procedimiento y una endoscopia gastrointestinal en un paciente no cooperativo es riesgosa. El propofol combinado con benzodiazepinas, como midazolam, y narcticos, como el fentanilo o el remifentanilo, se pueden administrar en bolos o en infusin continua. La combinacin de ketamina con propofol y midazolam ofrece condiciones efectivas para la realizacin del procedimiento; sin embargo, se puede asociar con efectos secundarios, como tos, somnolencia, vmito y diplopa. El propofol tiene un ndice teraputico muy estrecho; sin embargo, tiene una latencia y un tiempo de recuperacin rpidos. La anestesia general puede ser inducida con mascarilla facial de forma inhalada y posteriormente se puede administrar un anestsico endovenoso, previa instalacin de un catter intravenoso.
Anestesia en el paciente peditrico El sevoflurano ha mostrado que ofrece condiciones adecuadas para la sedacin en endoscopia del tubo digestivo en nios; se puede emplear para induccin y, una vez instalada una va venosa, se puede continuar con el mantenimiento, con o sin N2O, con lo cual se ha reportado una baja incidencia de complicaciones.
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Anestesia para ciruga abdominal

El anestesilogo que se encuentra ante un caso de abdomen agudo quirrgico en un paciente peditrico debe disear un plan anestsico que tome en cuenta una serie de aspectos importantes, a saber, estmago lleno y riesgo de vmito y regurgitacin. Un nmero importante de pacientes que sern sometidos a ciruga abdominal son programados de urgencia, por lo que son considerados como potenciales pacientes con estmago lleno y riesgo de aspiracin. Muchos pacientes peditricos no toleran la colocacin de una sonda nasogstrica, por lo que se debe asumir que el paciente puede presentar contenido gstrico, sobre todo cuando cursa con estasis gstrica. El tiempo de ayuno es un parmetro para determinar si el estmago se vaci al momento de la induccin anestsica, siempre y cuando durante la exploracin fsica el paciente presente ruidos intestinales; sin embargo, cuando stos estn ausentes o el nio presenta vmito o nusea, el aplazamiento de la ciruga no cambia nada.
MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE PEDITRICO CON ABDOMEN AGUDO
Consideraciones generales
El dolor abdominal en nios constituye un dilema diagnstico, adems de que es considerado una emergencia mdica. Hay condiciones que causan problemas en la mayora de los grupos etarios, como la apendicitis considerada la causa de abdomen agudo ms frecuente en nios, que progresa con mayor rapidez que en los adultos y conlleva un riesgo pronto de perforacin de apndice (30 a 60%). Otras causas de dolor que se presentan en grupos etarios especficos (como intususcepcin) son las anatmicas y los cuerpos extraos, los cuales en 80% de los casos se presentan en nios de seis meses a tres aos de edad; el dolor en los nios mayores y los adolescentes habitualmente se relaciona con algunos trastornos, como parlisis cerebral. Entre 80 y 90% de los casos, los cuerpos extraos pequeos pasan libremente a travs del intestino, pero el resto pueden desencadenar un cuadro de oclusin intestinal, que se puede asociar con dolor abdominal, necrosis intestinal y perforacin. Un tipo de cuerpos extraos que constituyen un problema son los artefactos magnticos, como juguetes o bateras, que pueden producir perforaciones intestinales, obstruccin o fstulas. En trminos generales, la rapidez en el diagnstico y tratamiento de las urgencias abdominales se acompaa de un mejor pronstico; los pacientes en que esto ha demorado presentan condiciones que constituyen un desafo para el manejo anestsico y un buen pronstico. Cuanto ms pequeo es el paciente ms difcil resulta el diagnstico de dolor abdominal y de abdomen agudo; en la intususcepcin los pacientes pueden cursar con un cuadro de encefalopata y letargo, e incluso de coma, sin la presencia de un cuadro ms sugestivo que est caracterizado por ataques de dolor abdominal.
Indicaciones para colocar una sonda nasogstrica

Aun cuando no existen guas para llevar cabo este procedimiento, es razonable colocar una sonda nasogstrica en caso de que se documente oclusin intestinal o bien en los pacientes con un riesgo de aspiracin muy alto; en el resto de los casos la sonda se puede colocar hasta el momento posterior a la intubacin endotraqueal.
Balance hdrico
Algunas emergencias abdominales se asocian con alteraciones del equilibrio hdrico, principalmente en las formas de deshidratacin, prdidas electrolticas, prdidas al tercer espacio e hipovolemia. Todos estos trastornos deben ser corregidos antes del ingreso del paciente en la sala de operaciones y de la induccin anestsica. Sin embargo, si el paciente presenta estrangulacin intestinal, el retraso se puede asociar con una reseccin intestinal ms extensa, que puede condicionar problemas nutricionales a largo plazo; es por ello que en estos casos el reemplazo hdrico se debe realizar simultneamente con la induccin.
Presencia potencial de intestino estrangulado o isqumico

Cuando se sospecha que el paciente cursa con un cuadro de isquemia o necrosis intestinal la ciruga se considera
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(Captulo 19) incluso se puede dificultar la ventilacin. El anestesilogo debe estar preparado para el monitoreo invasivo con lnea arterial y presin venosa central, as como para la administracin de frmacos vasoactivos e inotrpicos.
mucho ms urgente. En los pacientes con volvulus el tratamiento debe ser inmediato, aun cuando el paciente se encuentre deshidratado, hipovolmico o con desequilibrio electroltico. Por otro lado, la translocacin bacteriana del tracto gastrointestinal representa un riesgo latente; la isquemia intestinal puede producir la liberacin de varios mediadores endgenos que pueden causar una grave inestabilidad hemodinmica. El anestesilogo debe estar preparado para manejar un episodio de inestabilidad hemodinmica con lquidos y frmacos vasoactivos. Esta situacin suele presentarse al momento de la reperfusin del intestino o simplemente al abrir el abdomen y alterarse el retorno venoso al corazn.
Sndrome compartimental abdominal

Si la presin intraabdominal aumenta por encima de la presin de perfusin capilar de los rganos intraabdominales, se considerar una situacin comparable al sndrome compartimental muscular. La perfusin de los rganos puede ser insuficiente, por lo que se puede desarrollar isquemia e incluso necrosis. Los rganos comnmente afectados en esta situacin son el intestino, los riones y el hgado. Es menos frecuente en los nios que en los adultos; entre sus causas se incluyen trauma abdominal, quemaduras, oxigenacin con membrana extracorprea, cierre de gastrosquisis u onfalocele, nios crticamente enfermos en terapia intensiva y una variedad de patologas, como enterocolitis necrosante, enfermedad de Hirschsprung, perforacin intestinal, hernia diafragmtica y tumor de Wilms.
Septicemia
Los pacientes sometidos a ciruga intraabdominal corren el riesgo potencial de presentar translocacin bacteriana y, por consiguiente, septicemia. Se debe tener especial cuidado en los datos incipientes de sepsis y reconocerlos a tiempo, debido a que esta condicin progresa rpidamente. Los nios prespticos y spticos pueden mostrar inestabilidad hemodinmica severa e
URGENCIAS NEONATALES
Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado
INTRODUCCIN
Defectos de la pared abdominal

Dos de las anomalas ms frecuentes de la pared abdominal son la gastrosquisis y el onfalocele, cuyo diagnstico resulta fcil. A nivel prenatal la elevacin de alfafetoprotena en el plasma materno es un fuerte indicador de la presencia en el feto de esta anomala, la cual se puede corroborar hasta en 95% de los casos por medio de ultrasonografa. En trminos generales, la incidencia de la gastrosquisis es de un caso por cada 15 000 a 20 000 recin nacidos vivos (RNV) y la del onfalocele es de uno por cada 5 000 a 6 000 RNV. Desde el punto de vista embriolgico, la gastrosquisis es debida a una falla del intestino medio para regresar al abdomen cerca de la dcima semana de gestacin (SDG), quiz debido a alteraciones vasculares que provocan isquemia. Por otro lado, el onfalocele es debido a una falla en la migracin y fusin de las hojas ceflica
El periodo neonatal comprende las primeras cuatro semanas de vida. Durante este breve periodo se presentan cambios anatmicos y fisiolgicos que le permiten al neonato adaptarse a la vida extrauterina. El mdico anestesilogo debe tener en cuenta siempre estos cambios y diferencias para que su labor sea exitosa. Aqu se revisarn las principales patologas que obligan a someter a un paciente recin nacido al rea anestsica y quirrgica, las principales caractersticas clnicas y los puntos importantes que se deben atender durante el manejo anestsico.
Anestesia en el paciente peditrico y caudal del disco embrionario, lo cual ocurre alrededor de la tercera SDG. La gastrosquisis est ms asociada con la prematurez y el retardo en el crecimiento intrauterino (50 a 60%), mientras que el onfalocele tiene una relacin de 10 a 20% con stos. Las malformaciones asociadas son ms comunes en el onfalocele (45 a 67%) que en la gastrosquisis (10 a 15%). La mortalidad depende de la presencia de malformaciones cardiacas; as, la gastrosquisis tiene una mortalidad de 10 a 30% y el onfalocele de 30 a 80%. El manejo preoperatorio del neonato con onfalocele o gastrosquisis consiste en la reposicin de la volemia, ya que las asas intestinales exteriorizadas dispersan calor y lquido que hay que reponer con exactitud; se requiere un aporte hdrico elevado, por lo regular tres veces superior al normal (8 a 15 mL/kg/h). La reposicin enrgica de lquidos est encaminada a evitar el choque hipovolmico, la hemoconcentracin y la acidosis metablica. Otras medidas consisten en cubrir las vsceras expuestas con una bolsa de plstico estril, colocar un catter venoso central para la medicin directa de la PVC, colocar una sonda urinaria para realizar una correcta medicin de las prdidas y garantizar la euvolemia, as como instalar una sonda orogstrica para la descompresin abdominal. Por otra parte, si a pesar del manejo adecuado de lquidos el paciente no mejora o, por el contrario, contina con acidosis, es necesario el uso de bicarbonato de sodio, coloides, ventilacin mecnica y vasopresores, con el objetivo de mantener un pH superior a 7.20. El manejo anestsico tiene que auxiliar el cierre quirrgico de primera intencin, lo cual no siempre es posible, por lo que en estos casos se coloca una malla de SilasticR (Silo), con el cierre paulatino en los siguientes 7 a 10 das. Las principales complicaciones del cierre primario son el incremento de la presin intestinal, que compromete la circulacin de los miembros plvicos y la disminucin del retorno venoso, con reduccin del gasto cardiaco. Las complicaciones pulmonares en el cierre primario son, en primer lugar, la restriccin pulmonar que incrementa la presin de las vas areas y que puede ocasionar desaturacin importante, por lo que se sugiere mantener la SpO2 entre 95 y 97% (PaO2 de 50 a 70 mmHg), adems de que tambin puede disminuir la PVC, por lo cual se sugiere evitar este procedimiento de manera primaria. Es recomendable un monitoreo de gasometra arterial o venoso, as como de glucosa srica, realizando las correcciones metablicas e hdricas necesarias. Despus de la descompresin gstrica se puede realizar la induccin de la anestesia con agentes inhalados o
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endovenosos. Debido a la distensin intestinal importante se contraindica el empleo de xido nitroso. La utilizacin de relajantes neuromusculares y la ventilacin mecnica con mezcla de gases inhalados permiten la correcta oxigenacin. En 1994 Vane demostr que la anestesia espinal puede ser una tcnica efectiva en estos procedimientos, pero nicamente en pacientes seleccionados. El bloqueo caudal puede ser una opcin aceptada, sin perder de vista la estabilidad del paciente y el manejo adecuado de la va area. No hay que olvidar el control de la temperatura, para lo cual se utilizan colchones trmicos y soluciones tibias, cubriendo las extremidades del neonato para evitar prdidas excesivas de calor.
Hernia diafragmtica
La hernia diafragmtica congnita se define como el desplazamiento del contenido abdominal dentro del trax a travs de un defecto diafragmtico; tiene una incidencia de un caso por cada 2 000 a 5 000 recin nacidos vivos. En 1804 se describi su presentacin clnica y patologa, pero hasta 1940 su correccin quirrgica se consideraba imposible. En este ao Ladd y Gross publicaron las primeras series grandes con una sobrevida larga. La hernia diafragmtica se clasifica con base en el sitio de localizacin del defecto; as, 80 " 5% ocurren en la regin posterolateral del diafragma, en el orificio de Bochdalek, y es cinco veces ms frecuente del lado izquierdo. Es la hernia ms grande y muchas veces se asocia con hipoplasia pulmonar severa. Hasta 2% de los defectos diafragmticos se presentan en el orificio anterior o de Morgagni y 1% pueden ser bilaterales y en particular fatales. Se han postulado dos teoras acerca de la embriognesis de la hernia diafragmtica: 1. Crecimiento pulmonar anormal que provoca desarrollo diafragmtico anormal. 2. Defecto diafragmtico primario que origina hipoplasia pulmonar secundaria. Las estructuras herniadas con ms frecuencia incluyen el intestino delgado, el estmago, una parte del colon descendente, el rin izquierdo y el lbulo izquierdo del hgado, ocupando el trax y provocando hipoplasia pulmonar. La gravedad de sta depender del momento de la vida fetal en que ocurri la herniacin y la compresin; existe una desviacin del mediastino hacia la izquierda que puede provocar compresin e hipoplasia del pulmn contralateral.
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(Captulo 19) yendo el calcio libre intracelular y provocando vasodilatacin, adems de que tambin estimula la liberacin endotelial de xido ntrico. Otros frmacos que se han empleado con cierto xito son la clorpromazina, el isoproterenol, el nitroprusiato de sodio, la acetilcolina, el glucagn, la fenitona, la tubocurarina y los bloqueadores de los canales del calcio. Para el manejo anestsico, como en todos los procedimientos neonatales, se requiere una temperatura de la sala de 26 a 28 _C, lmparas de calentamiento, colchn trmico y disponibilidad de vasopresores (dopamina y dobutamina), bicarbonato de sodio y gluconato de calcio. Al llegar el paciente a sala se deben colocar sensores de monitoreo, cardioscopio, oxmetro de pulso de preferencia en la mano derecha o en la oreja para asegurar mediciones preductales, PANI, capnografa y estetoscopio precordial. Si es posible, hay que establecer accesos venosos antes de la induccin. En algunas ocasiones el paciente puede llegar intubado a la sala; sin embargo, cuando no est intubado se debe efectuar preoxigenacin e intubacin de secuencia rpida con ventilacin con presin positiva a presiones relativamente bajas (20 a 30 cm de agua), para alcanzar una oxigenacin adecuada e hipercalemia. Se requiere la determinacin de gases en sangre y mantener la PaCO2 entre 25 y 30 mmHg. Hay que prevenir la hipotermia para disminuir el consumo de oxgeno y la desaturacin; no se aconsejan las venoclisis en las extremidades inferiores, porque la vena cava inferior se puede comprometer despus de la reduccin de la hernia, limitando el retorno venoso. Un catter en la yugular es ms confiable, adems de que puede ser usado para medir la presin venosa central. Con la reduccin de la hernia a travs de una incisin abdominal y el cierre del defecto diafragmtico primariamente o con parche las presiones de ventilacin disminuyen drsticamente y mejoran los gases en sangre; la falta de mejora es un signo de mal pronstico que indica hipoplasia pulmonar ipsilateral muy severa. La seleccin de los agentes anestsicos depender de las condiciones del paciente (gravedad de la hipoxemia, acidosis e inestabilidad cardiovascular); se aconseja el uso de concentraciones bajas de anestsicos por inhalacin (isoflurano) y tambin se recomienda el uso de narcticos en altas concentraciones y de relajantes neuromusculares no despolarizantes. El xido nitroso est contraindicado. Al terminar el procedimiento el paciente es llevado a la sala de cuidados intensivos an intubado. El cuidado posoperatorio es de igual importancia, ya que los factores determinantes primarios de la mortalidad son la hipertensin pulmonar y la hipoplasia pulmo-
Wiseman y McPherson (1977) clasificaron los problemas respiratorios asociados con la hernia diafragmtica en cuatro grupos: 1. La herniacin visceral ocurre tempranamente durante la ramificacin bronquial, provocando hipoplasia pulmonar y muerte (entre la cuarta y la quinta SDG). 2. La herniacin ocurre durante la ramificacin bronquial distal, provocando hipoplasia unilateral (decimosptima SDG). 3. La herniacin ocurre tardamente en la vida fetal. Los pulmones se desarrollan normalmente, pero la insuficiencia respiratoria se presenta posterior a la deglucin de aire que distiende el intestino y el trax. 4. La herniacin ocurre despus del nacimiento sin patologa pulmonar. En los casos ms graves la arteria pulmonar est disminuida en tamao en proporcin con el tamao del pulmn; la ramificacin pulmonar tambin est disminuida. La relacin alveolocapilar es normal, pero debido a la disminucin del nmero de alveolos el total de rea vascular est disminuida, provocando hipertensin pulmonar; adems, las arterias existentes en sentido distal pueden tener poca musculatura lisa. Las primeras causas de muerte en estos pacientes son la hipoxemia progresiva y la acidosis. El manejo inicial incluye la estabilizacin urgente para revertir la hipoxia, la hipercarbia y la acidosis metablica. Para esto se requiere intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica con oxgeno a 100% y presin positiva menor de 30 cm de agua, ms sedacin y analgesia con narcticos, relajacin neuromuscular, control de la alcalosis con hiperventilacin, descompresin del tracto intestinal con sonda orogstrica y, en algunos casos, vasopresores. Muchos nios no mejoran y en algunos centros se emplea la oxigenacin con membrana de circulacin extracorprea antes de reparar la hernia. En el tratamiento farmacolgico de la hipertensin pulmonar se puede utilizar xido ntrico, el cual se difunde a travs de la membrana alveolocapilar produciendo relajacin de la musculatura lisa; la prostaglandina E1 puede mejorar la oxigenacin, reduciendo la resistencia vascular pulmonar. La prostaglandina D2 tambin disminuye la resistencia vascular pulmonar, pero su uso an es experimental. La prostaciclina acta unindose a receptores celulares superficiales de prostaciclina, activando as la adenilciclasa. El monofosfato adenosn ciclasa activa la proteincinasa A, disminu-
Anestesia en el paciente peditrico nar. Despus de varias horas de la operacin el paciente puede sufrir un deterioro por aumento en las presiones de la arteria pulmonar y de la va area. La circulacin fetal persistente con cortocircuito de derecha a izquierda, aunado a falla miocrdica, es la causa de la mayora de las muertes. La hipotermia, la acidosis metablica y el dolor provocan un aumento en la resistencia vascular pulmonar.
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Atresia de esfago y fstula traqueoesofgica

La atresia de esfago tiene una incidencia de un caso por cada 3 000 a 4 000 recin nacidos vivos. En esta afeccin la porcin media del esfago est ausente (atrsica) y se puede acompaar de una comunicacin con la trquea en su segmento distal hasta en 85% de los casos. Los antecedentes clnicos maternos comunes son el polihidramnios y la prematuridad. La embriognesis de esta patologa no est an bien definida, pero bsicamente se debe a una falla en la separacin de ambas estructuras (esfago y trquea) durante la divisin del endodermo; se cree que esto puede ser debido a un exceso de presin intraembrionaria, un evento vascular, oclusin epitelial o por anomalas en el crecimiento diferencial. Las variaciones anatmicas estn bien descritas; quiz la clasificacin realizada por Gross en 1953 sea la ms conocida: S Tipo A: atresia sin fstula; clnicamente se presenta con un pequeo estmago y ausencia de gas en el abdomen (6%). S Tipo B: atresia con fstula traqueoesofgica (FTE) proximal, atresia del cabo proximal, estmago pequeo y ausencia de gas en el abdomen (2%). S Tipo C: con atresia del cabo esofgico proximal y FTE entre el cabo distal y la trquea; es la ms comn (85%). Clnicamente se manifiesta por exceso de moco o saliva al momento de nacer con dificultad respiratoria o sin ella. S Tipo D: con atresia y fstulas distal y proximal; ocurre en slo 1% de los casos. S Tipo E: sin atresia de esfago pero con FTE; ocurre en 6% de los casos y se le conoce tambin como tipo H. Clnicamente no se manifiesta de manera tan temprana como las anteriores; sin embargo, la presencia repetida de sntomas como tos y cianosis durante la administracin del alimento debe hacer que se descarte este tipo de malformacin.
La atresia de esfago puede ser uno de los elementos del sndrome de VACTERL y puede estar asociada por lo menos con tres de las siguientes malformaciones: anomalas vertebrales, imperforacin anal, cardiopata congnita, fstula traqueoesofgica, malformaciones renales y malformaciones de las extremidades. El manejo preoperatorio est encaminado a la disminucin de las complicaciones pulmonares, por lo que se debe oxigenar al recin nacido con la mnima presin positiva, evitando la distensin gstrica; la posicin semifowler y la aspiracin gstrica continua pueden evitar la neumona, una complicacin con una mortalidad muy alta. El manejo anestsico depender de que la atresia de esfago sea con fstula o sin ella. Si es el caso de una atresia de esfago tipo C, es de suma importancia evitar la distensin y la ruptura gstricas, por lo que se debern emplear presiones bajas para ventilar y oxigenar al recin nacido antes de la intubacin. Es ideal que antes de la intubacin se realice una broncoscopia para determinar el sitio exacto de la fstula y su tamao; si es posible, hay que colocar la sonda endotraqueal guiada por el broncoscopio de manera que sta pueda ocluir el orificio traqueal de la fstula. Si no se cuenta con fibroscopio, se puede utilizar una sonda endotraqueal medio nmero mayor que lo habitual, introducir la sonda y avanzarla al bronquio derecho, y luego retirarla progresiva y lentamente, con el estetoscopio colocado en el hemitrax izquierdo hasta que se ausculte el ruido respiratorio en ese pulmn, y fijar la sonda; esta maniobra coloca la punta de la sonda sobre el sitio del cual parte la fstula, a la cual ocluye de manera parcial o total, con lo que se logra disminuir considerablemente el paso de aire al estmago. En la toracotoma el pulmn derecho se mantiene retrado durante el cierre de la fstula y la anastomosis de los cabos del esfago, lo cual puede provocar hipoxemia y paro cardiaco. Otra complicacin que se puede presentar es la obstruccin de la sonda endotraqueal por aspiracin de secreciones sanguinolentas durante la manipulacin quirrgica, con las ya consabidas consecuencias. Es recomendable vigilar continuamente los gases sanguneos y el resto de los parmetros. Por ltimo, en el manejo posoperatorio la extubacin est determinada por el grado de disfuncin pulmonar preoperatoria, las anomalas congnitas, las complicaciones preexistentes y la prematuridad.
Hipertrofia de ploro
Existe controversia acerca de considerar la hipertrofia del ploro como una urgencia neonatal que requiera tra-
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(Captulo 19) paciente conserva sus reflejos protectores de la ventilacin, as como para el control del dolor en la unidad de cuidados peditricos posanestsicos. Se puede conservar la sonda nasogstrica para minimizar el riesgo de regurgitacin transoperatoria y para los casos en los que al trmino de la piloromiotoma el cirujano solicita la inyeccin de aire para corroborar la integridad de la mucosa del ploro. Las complicaciones reportadas son mnimas; la depresin respiratoria es la ms reportada y asociada con el uso de anestesia general con intubacin orotraqueal mantenida con isoflurano. En la mayora de los casos los pacientes toleran adecuadamente la va oral ocho horas despus de la operacin.
tamiento quirrgico, ya que el manejo de la urgencia est basado en la reposicin de volumen y en el equilibrio cidobase. Sin embargo, la hipertrofia pilrica es una de las anormalidades gastrointestinales ms frecuentes durante los primeros seis meses de edad. Su incidencia vara de 1.4 a 8.8 por cada 1 000 nacidos vivos, con un predominio en el sexo masculino de raza blanca de hasta 4:1 en relacin con el sexo femenino. En cuanto a su fisiopatologa, la hipertrofia del ploro se origina por el aumento de la masa de la capa muscular circular del esfnter pilrico, representando la causa ms comn de obstruccin del vaciamiento gstrico. Algunos reportes la asocian con el consumo prenatal de macrlidos. Otras patologas asociadas a la hipertrofia del ploro son el reflujo gastroesofgico y el paladar hendido. Los datos clnicos son bien conocidos; por un lado estn el vmito en proyectil y la peristalsis visible, como antecedentes, as como la presencia de alcalosis metablica hipoclormica e hipocalemia; en 2003 Schwartz report que hasta 36% de los pacientes con hipertrofia del ploro presentaron hipercalemia. Por otro lado, est la presencia a la palpacin de una masa del tamao de una oliva en el epigastrio. El diagnstico se puede confirmar con estudios radiolgicos con contraste. La tcnica quirrgica consiste en una piloromiotoma, que en manos expertas se puede realizar en un lapso de 15 a 30 min. La mortalidad transoperatoria ha disminuido hasta menos de 0.5%. Como ya se mencion, el manejo previo consiste en la reposicin de volumen y la correccin de electrlitos; la mayora de los pacientes requieren hasta 48 h para ser estabilizados antes de entrar en quirfano. La induccin se puede realizar una vez que el nio est bien hidratado y cuenta con una estabilidad electroltica. En el quirfano, con un control trmico adecuado y un completo monitoreo (estetoscopio precordial, electrocardiograma, oximetra de pulso y presin no invasiva) se puede comenzar con la induccin anestsica. Es importante recordar que la incidencia de regurgitacin, vmito y aspiracin gstrica est aumentada en estos pacientes, por lo que se deber realizar aspiracin exhaustiva con sonda orogstrica antes del apoyo ventilatorio. Aun cuando se realiza la aspiracin gstrica el paciente con hipertrofia de ploro se considera con estmago lleno y se debe realizar induccin de secuencia rpida, si es que se decide la intubacin orotraqueal. Sin embargo, el manejo anestsico se puede realizar con anestesia peridural por va caudal con ventilacin espontnea y sedacin con sevoflurano, con excelentes resultados transanestsicos y posoperatorios, ya que el
Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal en el neonato es un diagnstico que requiere manejo quirrgico inmediato. Los datos clnicos son similares a los que se presentan en otras edades: vmito, distensin abdominal y disminucin de los ruidos intestinales. Sin embargo, la etiologa de la obstruccin intestinal en el paciente neonato puede estar asociada con otras alteraciones que modifican el pronstico. Las principales consecuencias del retardo en el diagnstico y, por ende, en el tratamiento que aumentan la mortalidad y la morbilidad consisten en alteraciones en el balance de lquidos y electrlitos, alteraciones en la ventilacin por incremento de la distensin abdominal, neumonitis por aspiracin, perforacin, necrosis intestinal y septicemia. A pesar de la variada etiologa que presenta la obstruccin intestinal en el paciente neonato (pncreas anular, estenosis o atresia intestinal, intestino duplicado, leo meconial, tumores y enterocolitis) el manejo anestsico para su reparacin quirrgica es similar. Obstruccin duodenal Su incidencia en el neonato es de un caso por cada 10 000 a 40 000 nacimientos y con frecuencia se asocia con sndrome de Down, fibrosis qustica, malformaciones renales, malrotacin intestinal y sobre todo atresia de esfago y ano imperforado. El grado de obstruccin vara desde la obstruccin incompleta, o estenosis, hasta la atresia completa. El signo clsico de doble burbuja en las radiografas confirma el diagnstico. Estos pacientes pueden presentar deshidratacin y alcalosis hipoclormica.
Anestesia en el paciente peditrico Atresia yeyunoileal Este tipo de atresia causa obstruccin completa en uno de cada 5 000 nacidos vivos. A diferencia de la atresia duodenal, la atresia yeyunoileal se asocia 50% con prematuridad, 25% con polihidramnios y 20% con la fibrosis qustica. Se tienen identificados cuatro tipos de atresia yeyunoileal: S Tipo I: no es una atresia verdadera, pero se presenta una membrana que obstruye la luz del intestino. S Tipo II: es una atresia verdadera que consiste en dos tubos ciegos conectados por un cordn fibroso. S Tipo IIIa: es un cabo ciego separado por un defecto mesentrico. S Tipo IIIb: esta lesin, tambin conocida como rbol de navidad, consiste en una atresia grande del yeyuno con un leo corto restante. La arteria mesentrica superior est ausente. Esta anomala es la ms rara; su presencia tiene una alta mortalidad. S Tipo IV: en esta variedad estn involucrados varios segmentos intestinales atrsicos. Volvulus y malrotacin La malrotacin intestinal es rara y se presenta a partir de la dcima o duodcima semanas de gestacin. En consecuencia, se forman reas de isquemia y desarrollo de atresia a lo largo del intestino, presentando vlvulo, con los resultantes estrangulacin del intestino, evacuaciones sanguinolentas, distensin abdominal, peritonitis y choque hipovolmico. La malrotacin intestinal es hasta dos veces ms frecuente en los varones y se puede manifestar hasta el segundo mes de vida. La malrotacin puede estar asociada con una variada gama de malformaciones, como son atresia intestinal a otros niveles y anomalas cardiacas, esofgicas, urinarias y anales, as como defectos de la pared abdominal, como gastrosquisis y onfalocele. leo meconial En esta malformacin el intestino delgado est obstruido parcial o totalmente por meconio anormal, del tipo del que se presenta en los pacientes con fibrosis qustica; sin embargo, slo 20% de los pacientes con fibrosis qustica presentan leo por meconio. La estrategia anestsica en los casos de obstruccin intestinal consiste, desde el ingreso al quirfano, en un
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monitoreo completo y continuo con oximetra de pulso, electrocardiografa, temperatura, presin de la va area y capnografa. La presin arterial invasiva puede estar recomendada en los casos en que las alteraciones hemodinmicas estn alteradas desde un inicio o se prevean grandes cambios. El monitoreo de la diuresis (entre 0.5 y 2 mL/ kg/h) representa un apoyo en el balance y la perfusin. La induccin se debe realizar con precaucin de la regurgitacin gstrica; hay que aspirar el estmago previo al apoyo con presin positiva y de preferencia dejar la sonda orogstrica si no interfiere con la intubacin orotraqueal. Se prefiere la induccin endovenosa ms que la inhalatoria; se puede realizar con tiopental, midazolam o propofol, en dosis dependientes del estado hemodinmico del paciente. Los relajantes neuromusculares estn indicados; se prefieren los no despolarizantes y de accin corta, adems de los que no liberan histamina. La combinacin de agentes opiceos ms halogenados se considera lo ms adecuado para el mantenimiento, sin olvidar que el requerimiento de los gases anestsicos es menor en el recin nacido que en el nio de un mes de edad. Los agentes narcticos, como el fentanilo, tienen una depuracin renal disminuida en los lactantes con presin abdominal aumentada; aun as, las dosis de fentanilo de 5 a 10 mg/kg previenen adecuadamente la respuesta cardiovascular, adems de que disminuyen la hipertensin pulmonar asociada con el estrs quirrgico en el neonato. El remifentanilo es tambin una opcin muy buena en estos casos. No se debe olvidar que es necesario el control estricto de los lquidos y de los niveles de glucosa, as como estar pendientes de la prdida sangunea, para reponerla cuando se considere necesario. El pronstico de estos pacientes est relacionado con la edad gestacional, el peso al nacer, las anomalas asociadas, la presencia de infecciones y la oportunidad quirrgica, pero aun as se considera como parte importante de la mortalidad en este grupo etario.
Malformacin anorrectal
La incidencia de las malformaciones anorrectales es de un caso por cada 5 000 nacidos vivos. Desde el ano imperforado hasta un complejo sndrome pueden estar presentes y asociados con otras malformaciones. Las anormalidades genitourinarias acompaan con frecuencia a esta patologa (48%); de ellas, 14% presentan fstulas perineales y 90% presentan fstulas vesicales. Por otro lado, el ano imperforado en varones requiere ciruga paliativa tan pronto nacen, para evitar la obstruccin intestinal, mientras que cuando se presenta en
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(Captulo 19) mortalidad estn inversamente relacionadas con la edad gestacional. Suele manifestarse clnicamente con signos y sntomas inespecficos que pueden ser compatibles con enfermedad sptica y gastrointestinal. Puede representar graves consecuencias para el recin nacido, como acidosis, hipoxia, choque sptico y finalmente la muerte. En 1978 Bell describi tres estadios para la ECN: S Estadio 1: enfermedad en estadio medio con sntomas no especficos (vmito, apnea, bradicardia y guayaco positivo en heces). No hay evidencia radiolgica definitiva de ECN. S Estadio 2: lactante con ECN definida y sntomas clnicos similares a los presentes en el estadio 1, pero con evidencia radiolgica de neumatosis intestinal o aire en la vena portal. En estos pacientes se inicia el manejo mdico. S Estadio 3: enfermedad avanzada, con evidencia de necrosis intestinal y perforacin con inestabilidad hemodinmica, respiratoria y hematolgica. La localizacin ms comn de la ECN es la regin ileoclica; sin embargo, se puede presentar hasta en 50% de los casos en forma de parches desde el leo hasta el colon. Como ya se mencion, la ECN es una necrosis isqumica coagulativa con predominio inflamatorio; no se ha asociado con un organismo especfico; sin embargo, se ha encontrado predominio de Escherichia coli, varias cepas de Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas y Staphylococcus coagulasa negativo, entre otros. Los neonatos con ECN pueden presentar acidosis, hipoxia, hipotermia y choque. El cuadro clnico incluye distensin intestinal, retraso en el vaciamiento gstrico, vmito, diarrea mucosa o sanguinolenta y sangre oculta en heces. La perforacin intestinal puede ocasionar sepsis con inestabilidad del control trmico, letargo, acidosis metablica, ictericia, coagulacin intravascular diseminada y sangrado diseminado. Adems, se pueden presentar trombocitopenia (50 000 a 75 000/mm3) y prolongacin del tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. Todas estas caractersticas clnicas deben ser estabilizadas antes del manejo quirrgico y de la induccin anestsica. La descompresin gstrica, el control del sangrado, la antibioticoterapia de amplio espectro, la terapia hidroelectroltica, la nutricin parenteral, el control de las alteraciones hematolgicas y la terapia aminrgica en casos necesarios son los principales componentes del manejo preoperatorio. El monitoreo debe incluir las presiones invasiva, arterial y PVC, y de gases arteriales. La reposicin con
el sexo femenino con fstula rectovaginal la ciruga no constituye una urgencia. El manejo anestsico depende de la severidad de la distensin abdominal y de la complejidad del plan quirrgico. Los procedimientos pueden ir desde una simple anoplastia perineal, una colostoma o una sigmoidostoma temporal hasta una extensa plastia abdominoperineal. El abordaje quirrgico estndar generalmente consiste en tres pasos: una colostoma en el periodo neonatal, la reparacin principal o plastia del defecto en el periodo de la lactancia y el cierre de la colostoma en un periodo posterior, aunque las tendencias quirrgicas actualmente prefieren realizar la reparacin primaria sin colostoma. Las consideraciones anestsicas son las mismas que las tomadas en cuenta en los neonatos con obstruccin intestinal: manejo de la va area con estmago lleno, evaluacin del estado de hidratacin, correccin de las alteraciones electrolticas, tratamiento de la sepsis y evaluacin cardiovascular. La obstruccin intestinal puede comprometer la ventilacin. El contenido gstrico puede existir aun despus de la aspiracin, por lo que el riesgo de aspiracin gstrica siempre est presente. Se debe proceder a la intubacin orotraqueal en secuencia rpida y al uso de relajantes neuromusculares una vez que la va area est asegurada. El manejo transanestsico se hace con potentes agentes halogenados y narcticos. El xido nitroso est contraindicado, como en todos los casos de obstruccin intestinal. Hay que tener en cuenta las complicaciones asociadas con la obstruccin intestinal, como son la isquemia intestinal, las prdidas al tercer espacio, las alteraciones electrolticas y la sepsis. Igual que en cualquier ciruga abdominal en el neonato, el manejo de los lquidos representa un reto; se pueden requerir hasta 10 mL/ kg/h o ms de solucin salina isotnica, adems de coloides. Se debe llevar a cabo el monitoreo del gasto urinario y de la funcin cardiovascular con un catter venoso central para la medicin de la PVC en los pacientes con una gran inestabilidad cardiorrespiratoria.
Enterocolitis necrosante
La enterocolitis necrosante (ECN) es un sndrome clnico caracterizado por necrosis coagulativa a nivel del tracto gastrointestinal. Se presenta principalmente en el paciente neonato prematuro con una edad menor de 32 semanas de gestacin; 80% de los pacientes afectados son prematuros. La incidencia mundial de ECN vara de 2.5 a 30% y la prevalencia global oscila entre 3 y 5%. La gravedad de los sntomas, las complicaciones y la
Anestesia en el paciente peditrico plasma fresco congelado o concentrado eritrocitario al inicio de la ciruga en pacientes con el antecedente de coagulopata. Durante el manejo transanestsico no hay que olvidar la aspiracin gstrica continua, la induccin de secuencia rpida, la intubacin orotraqueal y la concentracin inspirada de O2 que aseguren una PO2 de 50 a 70 mmHg. Se prefieren las dosis de narcticos, como el fentanilo o el remifentanilo, ms halogenados, como el sevoflurano, en concentraciones bajas que permitan una mejor estabilidad hemodinmica. La principal complicacin transoperatoria en estos pacientes es la hipotermia, por lo que cuidar el ambiente en la sala, usar calentadores de aire, administrar soluciones tibias y evitar prdidas excesivas son medidas de suma importancia en estos pacientes. El uso de agentes inotrpicos puede ser requerido en cualquier momento: previo a la induccin y posterior al acto quirrgico, as como el de esteroides, para tratar de disminuir la respuesta inflamatoria y el choque txico. En el posoperatorio el paciente debe seguir con el manejo de la ventilacin y el uso de soporte cardiovascular en sala de cuidados intensivos neonatales, ya que la mortalidad posoperatoria es alta (entre 10 y 30% de los casos).
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El monitoreo incluye oximetra de pulso, principalmente por los rpidos cambios en la oxigenacin, en especial durante la induccin. El momento ms importante del manejo anestsico en los pacientes con enfisema lobar congnito es la induccin. El llanto excesivo puede aumentar la cantidad de aire atrapado, por lo que la induccin inhalatoria con presin positiva puede aumentar el enfisema. Se aconseja una induccin muy suave con sevoflurano y oxgeno con mnima presin positiva hasta que el trax sea abierto. Es posible slo la ventilacin asistida. Algunas referencias citan una induccin endovenosa con ketamina de 2 a 3 mg/kg ms infiltracin de anestsico local en el sitio de la incisin para que, una vez que la presin de las vas respiratorias haya disminuido, se establezca la anestesia general. En 2001 Raghavendran describi una tcnica para estos pacientes, que consista en colocar un catter epidural va caudal hasta el nivel torcico con el paciente en ventilacin espontnea. En Mxico se ha usado con resultados satisfactorios la anestesia regional por va caudal para estos pacientes, con volmenes calculados de 1.6 a 1.8 mL/kg y dosis de bupivacana de 4 mg/kg. Los pacientes pueden ser extubados al trmino de la lobectoma y apoyados con nebulizaciones para minimizar las atelectasias en el periodo posoperatorio inmediato.
Enfisema lobar congnito HIPERTERMIA MALIGNA

El enfisema lobar congnito es una rara causa de falla respiratoria sbita en el paciente neonato, debida a un atrapamiento de aire que ocasiona hiperinsuflacin y expansin del lbulo afectado, con compresin del lbulo contiguo o del mediastino y dificultad para el retorno venoso. El lbulo superior izquierdo es el que se afecta con ms frecuencia, seguido por el lbulo medio y superior del pulmn derecho. La etiologa se desconoce, pero hay pruebas que demuestran alteraciones y deficiencia de los cartlagos bronquiales. El enfisema lobar congnito aparece clnicamente entre el periodo del nacimiento y los seis meses de edad, y se manifiesta por un deterioro rpido y progresivo de la ventilacin, con expansin de hemitrax, taquicardia, hiperresonancia a la percusin del trax y disminucin de los sonidos cardiacos y respiratorios. Este rpido deterioro de la ventilacin es la principal indicacin de emergencia quirrgica. El manejo preoperatorio incluye ventilacin mecnica vigorosa y aspiracin del aire atrapado por puncin percutnea con aguja. La evaluacin preanestsica cardiaca tiene una gran importancia, debido a que estos pacientes tienen una gran incidencia de enfermedad cardiaca congnita, en especial defectos del septum interventricular.
La hipertemia maligna (HM) es una miopata limitada a los periodos intraoperatorio y perioperatorio. La HM se hereda por un desorden autosmico dominante. El diagnstico de la HM tiene una gran dificultad. La prueba de contractura muscular con halotanocafena requiere una biopsia muscular del paciente con HM. La sospecha de un paciente con HM se presenta despus de la administracin de una dosis de un relajante muscular, que generalmente es la succinilcolina, asociado con la utilizacin de un halogenado, en especial halotano; aparece tensin del msculo de la mandbula, con la consecuente imposibilidad para la apertura bucal y el impedimento para la intubacin; algunos autores la describen como mandbula de hierro. La HM evoluciona con hipermetabolismo del sistema musculosqueltico, hidrlisis del trifosfato de adenosina (ATP), gluclisis, glucogenlisis, desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, incremento del consumo de oxgeno y aumento de la produccin de calor. Se requiere el tratamiento inmediato para evitar trastornos metablicos graves, como acidosis metabli-
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(Captulo 19) 2. Hiperventilar al paciente con oxgeno a 100%. 3. Indicarle al cirujano la presencia del evento y suspender la ciruga. 4. Administrar 2 mg de dantroleno y repetir cada cinco minutos hasta completar una dosis total de 10 mg/kg si es necesario. 5. Monitorear con gasometra arterial. 6. Enfriar al paciente. 7. Estimular la diuresis. 8. Administrar aminas presoras. 9. Controlar de glucemia. 10. Llevar a cabo el tratamiento de las arritmias.
ca y respiratoria, hipoxemia, hipertermia, rabdomilisis, hiperpotasemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia, elevacin de la creatincinasa, arritmias cardiacas, coagulacin intravascular y muerte. Los pacientes con HM tienen una liberacin incontrolada de calcio del retculo sarcoplsmico, debido a un receptor anormal de rianodina (una protena crucial para la liberacin de calcio durante el acoplamiento normal excitacincontraccin de la clula). El primer signo puede ser taquicardia inexplicable; el signo patognomnico consiste en un aumento indescriptible de CO2 teleespiratorio con incremento simultneo de la ventilacin minuto; el paciente puede presentar una rigidez peculiar.
Tratamiento
1. Interrumpir la administracin de todos los agentes desencadenantes.
La asociacin MHAUS recomienda el dantroleno en dosis inicial de 2.5 mg/kg y despus de 10 a 30 mg/kg hasta yugular la hipertemia.
TRASPLANTE DE RGANOS
Alma Cecilia Carral Carrasco
INTRODUCCIN
parte de un rgano, independiente de las conexiones vasculares y nerviosas.
Historia
Los trasplantes de rganos constituyen un logro teraputico, vinculado histricamente con el propio desarrollo cultural de la humanidad, que forma parte del arsenal teraputico actual. El trasplante ha sido sometido a debate y es universalmente aceptado por casi todas las culturas y religiones, aunque la discusin de la liberalizacin de los programas de trasplante an persiste en todo el mundo. Sin embargo, la tcnica, la legislacin y la sociedad terminarn por superar todas las dificultades inherentes a la realizacin de los trasplantes. Se cree que los primeros trasplantes los realizaron cirujanos chinos en el ao 200 a.C. y que los cirujanos indios realizaban rinoplastias mediante injerto pediculado, lo cual se describe en los manuscritos de Sushruta. Pero la leyenda de nuestro tiempo afirma que el primer trasplante lo realizaron los Santos Cosme y Damin al trasplantar una pierna de un rabe fallecido a un hombre enfermo al que se le tuvo que amputar la pierna derecha. La historia y el desarrollo de los trasplantes se vinculan con los primeros intentos reparadores que dieron origen a la ciruga plstica, reflejados en los trabajos de Gaspar Tagliacozzi (1545 a 1599), quien describi la tcnica del injerto de piel colgajo de Tagliacozzi; posteriormente John Hunter (1728 a 1793), apoyado en los trabajos de Tagliacozzi, realiz diversos intentos de injerto de piel y dientes, y por primera vez estableci el trmino trasplante. Alexis Carrel obtuvo el premio Nobel de medicina en 1912 por sus contribuciones al trasplante, tales como algunos implantes heterotpicos y xenoinjertos, pero sobre todo por sus suturas vasculares, que mejoraban los
Definicin
El trmino trasplante significa el transporte de un rgano completo en sus conexiones vasculares y nerviosas que le confieren autonoma e independencia anatmica de un organismo a otro, o de un punto a otro del mismo organismo. Diversos autores lo diferencian del injerto, dado que ste es el traspaso de un tejido o una
Anestesia en el paciente peditrico resultados de supervivencia de los rganos trasplantados evitando la isquemia. El primer rgano trasplantado en humanos fue el rin en 1937, realizado por Voronoy; en Boston Hume realiz en 1953 el primer trasplante de rin con xito, dando inicio a la era de progreso ininterrumpido de los trasplantes de rganos. El hgado fue trasplantado por primera vez por Thomas Starlz y el corazn por Cristian Barnard en 1967, en Sudfrica, lo cual supuso una autntica revolucin social en aquella poca, por lo que implicaba hacer un trasplante del rgano de los sentimientos ms nobles e ntimos del ser humano.
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trasplantes de rganos. S Pediculado. Cuando el tejido logra viabilidad gracias a la conexin natural con los tejidos vecinos, que aportan la vascularizacin de supervivencia en los primeros tiempos hasta que el injerto prende y puede nutrirse por s mismo. S Libre. Sin conexin vasculonerviosa con el entorno. Se aplica a los injertos de piel. Segn se mantenga o no la unidad del rgano trasplantado, ste puede ser: S Trasplante o injerto de rgano total o completo. Es el habitual. S Trasplante o injerto parcial. Los rganos divisibles en lbulos en los que se mantiene unidad histolgica y funcional e integridad vascular pueden ser divididos; el ms habitual es el trasplante heptico peditrico. S Trasplante nico. De un solo rgano o tejido, para el mismo receptor. S Trasplante multivisceral. Procedente del mismo donante para un mismo receptor. El donante puede ser: S Donante vivo. El rgano es extrado de un individuo vivo. No existe isquemia o bien es mnima. Suele haber una relacin familiar o afectiva y este tipo de donante es muy comn en los trasplantes renales y en el trasplante heptico de un lbulo. Se debe garantizar la supervivencia del donante sin repercusiones funcionales tras la extraccin. S Donante con muerte cerebral y corazn latiendo. Son la fuente dominante para trasplante en pases cuya legislacin lo permite. S Donante cadavrico. En la prctica se usan para rganos poco vascularizados (crneas, segmentos vasculares y vlvulas cardiacas).
Clasificacin y tipos de trasplante de rganos

Segn la relacin zoolgica y gentica entre el donante y el receptor, el trasplante tiene las siguientes clasificaciones: S Autoinjerto/autotrasplante. Es el injerto o trasplante de tejido u rgano tomado de un rea anatmica y colocado en otra rea del mismo individuo. Se llama tambin trasplante o injerto autlogo y se usa mucho para aplicar piel en los defectos cutneos de los pacientes quemados. S Isoinjerto/isotrasplante. Es el que corresponde a un rgano o tejido de un donante a un receptor, ambos del mismo genotipo, como ocurre con los gemelos univitelinos o monocigticos. S Homoinjerto/aloinjerto/homotrasplante/alotrasplante. Es el trasplante o injerto entre individuos genticamente diferentes pero de la misma especie. S Heteroinjerto/heterotrasplante/xenoinjerto/xenotrasplante. Es el injerto o trasplante realizado entre individuos de distinta especie.
Respecto al lugar de colocacin en el receptor se divide en: S Ortotpico. Cuando se coloca en el lugar anatmico que le corresponde en el organismo. S Heterotpico. Cuando se coloca en un lugar diferente al que le corresponde. Segn la tcnica operatoria, se cuenta con los siguientes tipos de trasplante: S Anastomosado. Cuando se requiere unin de vasos para asegurar la supervivencia. Ocurre con los
Problemas de los trasplantes en la clnica

S Respuesta inmunitaria. A partir de ella existe peligro real de rechazo y necesidad de inmunosupresin. S Nmero insuficiente de donantes de rganos y tejidos. S Ausencia de tcnicas que permitan un largo almacenamiento de rganos y tejidos. S Supervivencia del rgano trasplantado. S Problemas ticos.
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(Captulo 19) Recientemente se ha incorporado el tacrolimus (FK506), que es eficaz en la profilaxis del rechazo en pacientes con trasplante heptico y cardiaco, y es superior a los esteroides en el tratamiento de episodios de rechazo agudo ya establecido.
Respuesta inmunitaria
Se basa en que la carga gentica del donante y del receptor son diferentes, lo cual determina incompatibilidad biolgica y la falta de adaptacin del rgano trasplantado. Bsicamente en el receptor se da una respuesta humoral mediada por anticuerpos y una celular mediada por linfocitos. Se ha podido determinar que con base en una medicacin inmunosupresora se puede limitar o impedir el rechazo, y con ello asegurar a largo plazo la supervivencia del rgano trasplantado y del receptor. Los antgenos de histocompatibilidad son los que marcan la diferencia entre lo propio y lo extrao, e inducen en el receptor de un trasplante una respuesta inmunitaria. Los antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad son los ms importantes para determinar el rechazo, as como los llamados HLA (human leucocite antigen), que se encuentran en los linfocitos y leucocitos en grandes cantidades. La compatibilidad del sistema antignico ABO es una prueba ineludible que se debe realizar siempre en todos los casos. Tipificacin de tejidos e inmunosupresin A comienzos del decenio de 1960 ocurrieron una serie de hechos que revolucionaron el mundo de los trasplantes. El primero de ellos fue la tipificacin de los tejidos, un mtodo que permiti seleccionar con cierta garanta al donante y al receptor. En Londres, Gorer obtuvo la primera evidencia en ratones acerca de la existencia de un sistema de histocompatibilidad llamado as por Snell (EUA). Surgieron el desarrollo y la aplicacin de la dilisis renal, cuyo pionero fue Kolff, la descripcin de la fstula arteriovenosa, a cargo de Scriber y Quinton, y la introduccin de frmacos antirrechazo antimicticos como la 6mercaptopurina (6MP), por parte de Schwartz y Dameshek en 1959, lo cual us R. Calne en perros con trasplante de rin por primera vez en Cambridge, en 1960. La introduccin de los corticoides en 1963 incluy la azatioprina como tratamiento inmunosupresor, cuya gran eficacia ha quedado demostrada en la actualidad. La ciclosporina aislada por Dreifus en 1972 fue introducida por Borel como terapia inmunosupresora. La incorporacin de este frmaco alrededor de la dcada de 1980 contribuy al boom de los trasplantes en el mundo. Otro avance fue la incorporacin del anticuerpo monoclonal OKT3, que acta bloqueando la funcin efectora de las clulas T, responsables del rechazo del aloinjerto.
Preservacin de rganos
Un aspecto de gran importancia y trascendencia en el campo de los trasplantes ha sido y es el mantenimiento y la preservacin del rgano durante la fase isqumica. La sensibilidad del rgano a la isquemia, la lesin provocada durante la extraccin, la preservacin y el transporte siguen siendo causas de fracaso del injerto. El tiempo mximo aceptable de isquemia vara dependiendo del rgano; el corazn puede tolerar cuatro horas, el hgado entre 17 y 20 h y el rin mucho ms tiempo. El mtodo de preservacin de un rgano slido se fundamenta en la asociacin de la hipotermia a 4 _C y soluciones hiperosmolares y ricas en potasio, con objeto de evitar el edema intracelular y de controlar los movimientos inicos a travs de la membrana semipermeable de la clula.
Rechazo
En las primeras horas postrasplante se produce un rechazo hiperagudo, mientras que el rechazo agudo se puede presentar dentro de los primeros 30 das posteriores al trasplante y el rechazo crnico ocasiona una prdida paulatina de la funcin del injerto en meses o aos.
Obtencin de rganos
Cada vez es ms grande el nmero de pacientes que ingresan en las listas de espera para recibir un trasplante de rganos, pero el nmero de donantes es insuficiente para cubrir las necesidades actuales de trasplante, sobre todo en la edad peditrica, dado que los familiares se niegan a autorizar la donacin de rganos de sus hijos potencialmente candidatos a ser donantes y los nios que estn esperando la donacin fallecen sin recibir este beneficio.
Trasplante de rin
La tcnica de trasplante de rin ha sufrido cambios significativos desde que se realiz el primer trasplante hace
Anestesia en el paciente peditrico ms de 40 aos. El progreso en la dilisis, los antibiticos, los medicamentos para inmunosupresin y el manejo de las complicaciones posoperatorias han tenido una mejora importante en la sobrevida del injerto, por lo que constituyen la indicacin en los pacientes con falla renal terminal. La evaluacin preoperatoria incluye la investigacin de la existencia de enfermedad maligna, infeccin y enfermedades extrarrenales. El sistema cardiovascular, el tracto urinario y el estado nutricional se deben someter a una optimizacin antes del trasplante. En general, los procedimientos mdicos y quirrgicos que optimizan la capacidad para tolerar el trasplante se realizan antes de iniciar la terapia inmunodepresiva.
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Trasplante cardiaco
El desarrollo y establecimiento de la tcnica actual del trasplante ortotpico de corazn es consecuencia de una concatenacin y sntesis de programas multidisciplinarios, provenientes de campos aparentemente dispares. El trasplante ortotpico cardiaco no se pudo realizar sin la contribucin importantsima del desarrollo de la circulacin extracorprea, por parte de Gibbon, como soporte de la funcin cardiorrespiratoria. El primer programa de trasplante cardiaco ortotpico experimental fue llevado a cabo por Lower y Shumway en 1960; en 1964 Hardy realiz sin xito un trasplante cardiaco de chimpanc a un ser humano. El primer trasplante cardiaco clnico fue realizado por C. Barnard en diciembre de 1967, dando inicio a la era del trasplante de corazn exitoso en el mundo. Los fracasos iniciales del trasplante cardiaco se debieron a la falta de una tcnica que permitiera hacer un diagnstico temprano y preciso del rechazo. As, Philip Caves fue el introductor de la biopsia endomiocrdica y la Dra. Billingham desarroll la metodologa y los conceptos histopatolgicos capaces de diagnosticar de forma temprana el rechazo del injerto. Gracias a esto y a la incorporacin de frmacos inmunosupresores se reactivaron los programas de trasplante cardiaco en la dcada de 1980 hasta nuestros das. El trasplante cardiaco peditrico es relativamente reciente y ha sido ampliamente aceptado. El primer caso clnico estuvo en manos de Kantrowitz y se trataba de un nio con enfermedad de Ebstein. En 1968 Cooley realiz un trasplante en un nio de tres meses de edad con canal A/V, pero pasaron cerca de 14 aos para que Yacoub llevara a cabo un trasplante en un recin nacido. En 1985 Leonard Bailey trasplant a un recin nacido con diagnstico de sndrome de ventrcu-
lo izquierdo hipoplsico, confirmando la posibilidad y viabilidad teraputicas del trasplante cardiaco en los pacientes gravemente enfermos en el periodo neonatal. Las indicaciones ms frecuentes para trasplante cardiaco peditrico incluyen sndrome de ventrculo izquierdo hipoplsico, miocardiopatas, anomalas severas valvulares A/V con anormalidades ventriculares o sin ellas y disfuncin miocrdica posterior a la correccin de cardiopatas congnitas. Las contraindicaciones son hipertensin pulmonar sin respuesta farmacolgica (mayor de 8 U Wood), infeccin activa sistmica, enfermedades malignas activas o en remisin, embolismo pulmonar reciente o infarto, falla multiorgnica y problemas sociales graves. La compatibilidad donantereceptor debe incluir afinidad de grupo sanguneo ABO y del tamao del corazn en recin nacidos; el corazn donante puede ser 300% ms grande que el corazn del receptor, pero en nios ms grandes el tamao del donante slo puede ser 50% mayor que el del receptor. Manejo anestsico Idealmente el inicio de la ciruga y la anestesia del receptor no se debe iniciar hasta que el donante haya sido valorado por el cirujano y confirmado que el corazn donante es apto para realizarse el trasplante cardiaco. La medicacin preanestsica o de algn tipo de sedante debe ser evitada, ya que generalmente la mayora de los pacientes presentan bajo gasto cardiaco y pueden presentar depresin del sistema nervioso central, resultando en hipopnea o apnea. El monitoreo consiste en electrocardiograma continuo, oximetra de pulso, capnografa, concentracin de oxgeno inspirado, presin venosa central, presin arterial sistmica no invasiva e invasiva, temperatura rectal y esofgica, diuresis y ecocardiograma transesofgico. Todas las canulaciones se deben realizar con la mxima esterilidad. La induccin anestsica es un periodo especialmente crtico, en el que se combina el efecto de los anestsicos, la supresin del reflejo simptico y el comienzo de la ventilacin con presin positiva, por lo que debe ser suave y gradual evitando la descompensacin hemodinmica; la intubacin puede ser orotraqueal o nasotraqueal. Se sugiere que el mantenimiento anestsico sea con anestesia endovenosa total; aunque la anestesia general balanceada se puede utilizar con un apoyo mnimo de agentes halogenados, no hay que olvidar que la depresin miocrdica producida por estos agentes se suma a la contractilidad disminuida que presentan los pacientes
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(Captulo 19) En la actualidad entre 10 y 15% de los trasplantes hepticos se realizan en menores de 18 aos de edad. Las indicaciones para trasplante heptico en nios son las enfermedades colestsicas, la atresia de vas biliares, la hepatitis fulminante y los problemas metablicos. Las contraindicaciones absolutas incluyen malignidad primaria extraheptica, enfermedad heptica metastsica maligna, SIDA, enfermedad extraheptica terminal progresiva, falla orgnica mltiple, infeccin sistmica no controlada y dao masivo e irreversible del cerebro. Las contraindicaciones relativas son historia reciente de malignidad, infeccin sistmica parcialmente tratada o sepsis biliar, trombosis venosa portal, encefalopata grave y factores psicosociales (abuso de drogas y problemas psiquitricos y econmicos).
y su uso se asocia con una hipotensin marcada, por lo que no son recomendados. Hay que recordar que el corazn trasplantado es un corazn denervado como consecuencia de la seccin del plexo cardiaco; el corazn que carece de estimulacin vagal dominante y est sometido a un aumento de catecolaminas circulantes tiene una frecuencia superior a la normal y es incapaz de aumentar su gasto cardiaco ante un descenso brusco de la TA; si responde al aumento de catecolaminas y al aumento del retorno venoso, tambin presenta una respuesta alterada a diversos frmacos cardiovasculares, la transmisin adrenrgica est abolida y los receptores adrenrgicos estn intactos, por lo que la respuesta a los agonistas beta est intacta. Cuando hay falta de respuesta a los frmacos que aumenten la frecuencia por estimulacin autonmica, se deben usar sustancias de accin directa sobre los receptores beta. Algunas de las complicaciones inmediatas en la salida de la circulacin extracorprea incluyen disfuncin ventricular posisqumica y falla del ventrculo derecho, con una mayor mortalidad precoz, representando la causa ms frecuente de incapacidad de salir de la circulacin extracorprea. En el posoperatorio se suman el riesgo de rechazo y los problemas de los frmacos inmunosupresores, especialmente las infecciones, la insuficiencia renal y la hipertensin arterial. Para el control del dolor posoperatorio se puede continuar con una infusin de fentanilo en dosis de 2 mg/kg/h.
Tcnica quirrgica
Es la tcnica convencional descrita por Starzl, en la que se sustituye un hgado enfermo por otro de aproximadamente las mismas dimensiones, con una relacin de peso con el donador de 1:4. S Trasplante ortotpico segmentario de donador cadavrico. Tcnica desarrollada en el decenio de 1980. Dependiendo de la relacin de peso entre el donante y el receptor se puede trasplantar slo el segmento lateral izquierdo o el derecho, o el lbulo izquierdo o el derecho. S Trasplante heptico ortotpico segmentario de donador vivo. La tcnica se dise inicialmente para trasplantar a nios pequeos con injertos procedentes de sus padres; esta tcnica se ha expandido para trasplantar adultos utilizando el lbulo derecho o el izquierdo. S Trasplante dividido o splits. Esta tcnica se dise con el objetivo de incrementar el abasto de rganos para trasplante, dado que con un hgado cadavrico se pueden trasplantar dos personas.
Trasplante heptico
El trasplante heptico ortotpico consiste en la extirpacin del hgado enfermo del paciente y su sustitucin en la misma localizacin anatmica por otro sano, procedente de un donante cadavrico o vivo.
Historia
En 1963 Starzl intent el primer trasplante en un nio de tres aos de edad con atresia de vas biliares, pero el nio falleci durante la ciruga. Hasta antes de 1980 se consideraba un tratamiento experimental indicado en pacientes terminales; posteriormente, coincidiendo con la introduccin de la ciclosporina, los resultados mejoraron para lograr una supervivencia de aproximadamente 70% al ao del trasplante.
Consideraciones anestsicas
Es un procedimiento muy complejo, con cambios hemodinmicos, metablicos y hematolgicos constantes. El monitoreo debe ser de tipos I y II; se requieren accesos vasculares perifricos del mayor calibre posible con la finalidad de utilizar el sistema de infusin rpida. Es muy importante el control de la temperatura corporal
Anestesia en el paciente peditrico para disminuir o evitar alteraciones cardiovasculares, cidobase y de coagulacin. Se debe mantener un hematcrito entre 25 y 30% y el conteo de plaquetas mayor de 50 000. Para evitar el desarrollo de fibrinlisis posreperfusin y disminuir el sangrado se recomienda la administracin de cido psilon aminocaproico desde el comienzo de la ciruga y infusin de prostaglandina E1 en la fase anheptica, para disminuir el riesgo de trombosis o falla primaria del injerto. La inestabilidad hemodinmica en la fase preaneheptica y anheptica depende principalmente de la volemia, del estado electroltico y cidobase, y de la manipulacin quirrgica. La fase posreperfusin se inicia con el despinzamiento vascular y la reperfusin del injerto, lo que produce hipovolemia e hipotensin transitoria secundaria al secuestro de sangre por parte del hgado injertado; en ocasiones precede al sndrome de reperfusin. S Infecciones tempranas y tardas.
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Se estima que la sobrevida a un ao es de cerca de 85%. En general el anestesilogo debe estar perfectamente involucrado en el grupo de trasplantes y conocer de antemano a los pacientes que estn en lista de espera y que en cualquier momento pueden ser sometidos a un trasplante de rgano. Es importante que conozca la evolucin tanto mdica como quirrgica previa de cada individuo para as poder tomar la mejor decisin sobre el manejo anestsico intraoperatorio o posoperatorio del paciente que ser sometido a trasplante de rgano. En relacin con la medicacin preanestsica hay diferentes opiniones en cuanto a administrarla o no; el frmaco de eleccin es el midazolam, ya que ha demostrado ser seguro y eficaz.
Trasplante de pulmn
Las indicaciones de trasplante de pulmn en nios incluyen fibrosis qustica, fibrosis pulmonar y enfermedad vascular pulmonar. La sobrevida es semejante a la del adulto, pero los nios tienen ms riesgo de presentar enfermedad linfoproliferativa y complicaciones de la va area, en especial en las anastomosis bronquiales. Para los anestesilogos que manejan al paciente sometido a trasplante pulmonar es ms importante conocer el estado fisiopatolgico del paciente y los problemas cardiorrespiratorios que se producen durante el acto quirrgico que seguir un protocolo anestsico, ya que durante todo el proceso son mltiples las ocasiones en que las funciones hemodinmica y respiratoria estn en situacin de inestabilidad.
Complicaciones
S Hemorragia. Es comn en el posoperatorio inmediato. S Problemas vasculares entre 8 y 12%. S Trombosis de la arteria heptica entre 7 y 10%. S Trombosis de la vena porta. Es ms rara y se manifiesta con disfuncin heptica, ascitis y sangrado. S Problemas biliares. En nios se presenta entre 25 y 35% de los casos; la fuga biliar se manifiesta con fiebre, dolor abdominal y datos de peritonitis. S Disfuncin primaria del injerto. La mortalidad que ocasiona es mayor de 80%.
DONACIN DE RGANOS, MUERTE CEREBRAL Y MANTENIMIENTO DEL DONANTE

Alma Cecilia Carral Carrasco
En la actualidad los trasplantes de rganos son aceptados universalmente y los resultados son alentadores, aumentado as el nmero de receptores, por lo que la demanda de rganos supera a la oferta. Las nicas fuentes actuales son los donantes vivos y, sobre todo, los pacientes con muerte cerebral. Sin embargo, son pocos los pacientes que en esta situacin se convierten en donadores de rganos, por lo que es importante el conocimiento
y difusin del significado de muerte cerebral y la necesidad de obtener ms rganos. Los lugares generadores de donantes consisten en toda unidad equipada de medios quirrgicos, accesible por aire o ambulancia, situados lo ms cerca posible del hospital donde se va a hacer el trasplante para impedir un exceso en el lmite de isquemia fra del rgano donado en el traslado y la ciruga.
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(Captulo 19) La medicin del flujo sanguneo cerebral, aunque no es un mtodo preciso en la valoracin del flujo de la fosa posterior y del tronco, y la exploracin clnica constituyen adyuvantes de utilidad en el diagnstico de muerte cerebral. El Doppler transcraneal y la valoracin de la diferencia arteriovenosa de oxgeno pueden contribuir al examen de flujo sanguneo cerebral. Los criterios de muerte cerebral en nios son similares a los descritos en los adultos, salvo por el tiempo de espera. En los nios menores de una semana de edad no se acepta el diagnstico clnico; en los nios entre una semana y dos meses de edad se requieren 48 h, con dos pruebas confirmatorias; entre los dos meses y el ao se requieren 24 h, con una prueba confirmatoria; y en los nios mayores de un ao a 18 aos de edad hacen falta 12 h, ms una prueba confirmatoria opcional. Criterios de seleccin Los criterios ms importantes de exclusin son el dao especfico del rgano a donar, la sepsis, la presencia de enfermedad transmisible y la malignidad extracraneal. Las contraindicaciones relativas son la edad avanzada, la diabetes mellitus y otras enfermedades concurrentes. En la muerte cerebral tras suicidio por envenenamiento se considera la donacin de rganos cuando se asegura que la sustancia o producto ya desapareci o no contribuye al estado clnico. El paro cardiaco no es una contraindicacin absoluta siempre que existe la certeza de que la perfusin de los rganos se restableci de manera inmediata. La seleccin del donante corresponde en primer lugar a los mdicos tratantes del paciente. La responsabilidad final de aceptacin de los rganos es de los cirujanos de cada equipo quirrgico. Mantenimiento del donante Despus de la herniacin cerebral completa y establecida la muerte cerebral, independientemente de la causa que la origine, la ausencia de funcin de este rgano regulador, que es el cerebro, provoca una serie de alteraciones fisiopatolgicas que conducen a paro cardiaco en un plazo de 48 a 72 h si no se realiza el tratamiento adecuado. Se debe mantener la homeostasis para asegurar la perfusin de los rganos del donante; la destruccin del tronco enceflico perturba la fisiologa somtica, y esto puede generar hipotensin, disfuncin cardiaca, hipotermia y trastornos endocrinos y electrolticos. Las bradiarritmias no responden a la atropina porque los ncleos vagales no son funcionales despus de la muerte
Muerte cerebral
Es una condicin de coma profundo con dao cerebral extenso e irreversible en la que las funciones cardiaca y respiratoria son mantenidas mediante ventilacin mecnica. La muerte cerebral es un diagnstico clnico basado en el cese total e irreversible de todas las funciones cerebrales, incluidas las del tronco enceflico. Los criterios y mtodos para diagnosticar o certificar muerte cerebral pueden obedecer a leyes nacionales, normas estatales o polticas hospitalarias, que la mayora de las veces son diferentes en los diversos pases e instituciones. Las principales diferencias se pueden relacionar con la cantidad de observadores, la especialidad del mdico asesor, la duracin de la observacin y el uso de pruebas confirmatorias. Nunca debe haber un diagnstico errneo de muerte cerebral; siempre deben participar en el proceso un mdico con experiencia en certificacin de muerte cerebral, las polticas hospitalarias y las leyes estatales y nacionales. En la muerte cerebral la prdida irreversible de la funcin cerebral, tanto cortical como del tronco, es el suceso principal. En la prctica tiene tres componentes: ausencia de reflejos del tronco, ausencia de actividad cortical y demostracin de la irreversibilidad del proceso. Es importante descartar las causas reversibles de coma, como intoxicacin o efectos residuales de medicacin depresora del SNC o relajantes musculares, drogas, alcohol y alteraciones metablicas uremia, encefalopata heptica, hiponatremia, hipotermia y sndrome de GuillainBarr. Algunos autores no creen necesaria la demostracin de inactividad cortical en la declaracin de muerte cerebral; sin embargo, en Mxico es un requisito legal necesario, as como la demostracin de ausencia funcional del tronco cerebral. La apnea es el signo del tronco cerebral ms importante en la valoracin de muerte cerebral. La falta de aceleracin de la frecuencia cardiaca a la administracin de atropina es una prueba til en la comprobacin de muerte cerebral. Las dosis altas de atropina por va central son ineficaces, debido quiz a la falta de actividad vagal por prdida del ncleo motor del vago. El electroencefalograma es necesario para demostrar la ausencia de funcin del tronco y la corteza; su valoracin debe tener en cuenta la existencia de falsos positivos por causas tcnicas o por interferencia de los monitores elctricos o del ventilador del paciente. El registro debe ser realizado por personal especializado durante 30 min.
Anestesia en el paciente peditrico cerebral y se puede requerir tratamiento con cronotrpicos cardiacos. La diabetes inspida es comn y con frecuencia requiere tratamiento agresivo con reposicin de lquidos hipotnicos o desmopresina. Esto convierte al donante de rganos en un paciente crtico que exige un control estricto y un monitoreo adecuados. Hemodinamia Conseguir una estabilidad cardiocirculatoria que garantice la correcta perfusin de los rganos que sern trasplantados es uno de los objetivos prioritarios en el mantenimiento del donante. Una de las complicaciones ms frecuentes en estos pacientes es la hipotensin, cuya causa es el choque neurognico, por afectacin del centro vasomotor, provocando vasodilatacin progresiva con disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS). Otros factores de hipotensin son las prdidas hemticas en los donantes politraumatizados, la contusin miocrdica, el reemplazo inadecuado de lquidos y la hipotermia, que causa una importante disminucin del gasto cardiaco, as como hipovolemia, debida a una importante poliuria secundaria a diabetes inspida neurognica (DIN) y poliuria osmtica por hiperglucemia, y el deterioro de la funcin cardiaca, por presencia de microinfartos y secundaria a alteraciones hormonales. La primera medida teraputica para corregir la hipotensin es la administracin de volumen, inicialmente con coloides y cristaloides; la expansin del volumen plasmtico se debe realizar con un control estricto de la PVC y la PCP en los casos que se requiera el monitoreo con SwanGanz, ya que un exceso en la rapidez o en el volumen de los lquidos administrados puede en ocasiones producir edema agudo pulmonar, el cual empeorara la oxigenacin del donante. El objetivo es lograr una tensin arterial sistlica superior a 100 mmHg en los nios y recin nacidos se requiere un nivel lo ms cercano a lo normal de acuerdo con su edad y una diuresis superior a 0.5 mL/kg/h. Las prdidas sanguneas se deben reemplazar con concentrados de eritrocitos para mantener un hematcrito de 30 o 35%. Si a pesar de corregir la hipovolemia con PVC de 10 a 12 cmH2O y PCP de 12 a 14 mmHg el donante contina hipotenso, el siguiente paso consiste en iniciar la administracin de inotrpicos, como dopamina, que tiene un efecto beneficioso sobre los flujos renal, mesentrico y coronario, sin sobrepasar los 10 mg/kg/min, ya que en dosis altas compromete la vascularizacin cardiaca y heptica. En orden de preferencia, la eleccin de agentes inotrpicos en el donante de rganos incluye dopamina (< 10 mg/kg/min), dobutamina (< 15 mg/kg/min), adrena-
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lina (< 0.1 mg/kg/min) y noradrenalina (< 0.1 mg/kg/min con dopamina en dosis de 2 a 4 mg/kg/min). Arritmias Las arritmias ventriculares y auriculares, as como los diferentes grados de bloqueo son frecuentes en el donante de rganos; su tratamiento es fundamentalmente etiolgico y sobre todo preventivo, corrigiendo de forma precoz la hipotermia y las alteraciones metablicas y hemodinmicas que puedan desencadenarlas. No hay que olvidar que la bradicardia en la muerte cerebral es resistente al efecto parasimpaticoltico de la atropina, por lo que se puede tratar con la administracin de dopamina en dosis inferiores a 10 mg/kg/min; si no es eficaz, se puede iniciar la infusin de epinefrina; otro frmaco que se puede utilizar es el isoproterenol. Soporte ventilatorio Por definicin, durante la muerte cerebral existe ausencia de respiracin espontnea, por lo que es indispensable el soporte respiratorio mediante ventilacin mecnica para mantener un adecuado intercambio gaseoso. El manejo ventilatorio se debe ajustar para obtener una PaO2 de 100 mmHg o mayor, una PaCO2 de 35 a 45 mmHg y una SO2 de 95 a 100% con la mnima fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). En el caso de trasplante pulmonar se recomienda mantener PEEP bajos, FiO2 menor de 0.6% y tcnicas aspticas para las aspiraciones traqueales. En los dems casos es preferible evitar el uso de PEEP, debido a su repercusin circulatoria negativa y estimulacin de la produccin de hormona antidiurtica. Alteraciones metablicas Trastornos electrolticos La presencia de poliuria importante provoca cambios en la volemia del donante y alteraciones electrolticas (las ms frecuentes son las relacionadas con el sodio y el potasio), aunque tambin se presentan hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Se deben realizar exmenes de laboratorio cada tres o cuatro horas para realizar las correcciones necesarias y evitar la aparicin de arritmias que pudieran provocar inestabilidad cardiovascular. Hiperglucemia Su etiologa es multifactorial; entre las causas que la originan estn la reanimacin con lquidos con dextrosa, el empleo de corticoides previo al diagnstico de muerte
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(Captulo 19) crito es inferior a 30% en los donantes renales o de 35% en los donantes multiorgnicos. Diabetes inspida neurognica En la muerte cerebral se ha comprobado la presencia de edema, infarto y necrosis pituitaria, lo cual produce DIN por falta de secrecin de hormona antidiurtica en la hipfisis. El diagnstico de la DIN incluye diuresis superior a 4 cc/kg/h, hipernatremia y densidad urinaria menor de 1 005, osmolaridad urinaria menor de 300 mOsm/kg y sodio de 10 mEq/L coexistente con osmolaridad plasmtica superior a 300 mOsm/kg, as como sodio en aumento. El tratamiento consiste en administrar vasopresina o desmopresina. La administracin de vasopresina en infusin continua de 2 a 10 mg/kg/min o de desmopresina en dosis de 0.3 mg/kg debe ser precoz, pues la poliuria prolongada puede disminuir el gradiente de concentracin en la mdula renal y reducir la respuesta renal a la vasopresina, siendo necesario un aumento de las dosis, lo cual puede provocar dao isqumico en rganos trasplantables. En los donantes peditricos la reanimacin agresiva con lquidos y el tratamiento de la diabetes inspida mejoran la funcin postrasplante del injerto. Manejo intraoperatorio Los cuidados intraoperatorios son una continuacin del mantenimiento del donante en la sala de cuidados intensivos. La atencin se dirige a una perfusin tisular y una oxigenacin ptimas. Es importante que el anestesilogo supervise todos los preparativos del traslado del paciente al quirfano y se encargue de asegurarle a los familiares que el procedimiento se realizar de forma estrictamente controlada y que el donante es incapaz de sufrir. La fecha y la hora de la declaracin de muerte cerebral deben constar en el expediente clnico por razones mdicolegales. El monitoreo debe ser intensivo. La concentracin inspirada de oxgeno puede ser de 100% cuando los pulmones no son utilizados y de 60% en caso de donacin de pulmones. Todos los procedimientos se deben llevar a cabo en condiciones aspticas. El manejo hemodinmico variar de acuerdo con las condiciones del paciente. Tras los estmulos quirrgicos pueden ocurrir movimientos reflejos, por lo que se recomienda administrar algn relajante neuromuscular; tambin se pueden producir taquicardia e hipertensin tras la incisin quirrgica, por lo que se recomienda la administracin de narcticos, como fentanilo o isoflurano. El hematcrito se
cerebral, la hipotermia, la secrecin de catecolaminas endgenas durante el enclavamiento cerebral y la administracin de frmacos inotrpicos durante la hipotensin. Ya que la hiperglucemia puede producir poliuria por diuresis osmtica, deshidratacin y acidosis metablica, aumentando la inestabilidad cardiovascular, adems de que contribuye a mantener la hipovolemia, se debe iniciar el tratamiento con insulina rpida intravenosa en infusin continua para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dL. La hiperglucemia en el donante puede mejorar la funcin heptica, aunque puede ser perjudicial para el trasplante de pncreas. Hipotermia La homeostasis trmica depende de la activacin del hipotlamo anterior. En la muerte cerebral, al desaparecer la funcin del centro termorregulador, se produce hipotermia progresiva, cuya falta de control lleva a graves complicaciones. La hipotermia ocasiona retardo generalizado en la actividad enzimtica, dando lugar a una disminucin importante en el metabolismo de los frmacos utilizados, desequilibrio electroltico por depresin de la bomba sodiopotasio, alteracin de la funcin renal, coagulopatas y desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, reduciendo la liberacin de oxgeno a los tejidos. En el electrocardiograma la hipotermia produce retardo de la conduccin con disminucin progresiva de la frecuencia cardiaca, inversin de la onda T, alargamiento del QT, arritmias auriculares y, si la temperatura sigue descendiendo, la aparicin de taquicardia y fibrilacin ventricular. El primer paso en la prevencin de la hipotermia consiste en el calentamiento del paciente y de su entorno, la elevacin la temperatura de los gases inspiratorios, el uso de mantas trmicas y de aislamiento, y el calentamiento de los lquidos que se van a administrar. No hay que olvidar que el mejor tratamiento de la hipotermia es evitar su aparicin. Alteraciones hematolgicas En los pacientes politraumatizados y con trauma craneoenceflico se pueden producir diversas alteraciones de la coagulacin, que van desde anomalas inespecficas hasta coagulacin intravascular diseminada (CID). El tratamiento depender de las alteraciones del estudio de coagulacin, mediante transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado si fuera necesario. Se realizar transfusin de concentrado de eritrocitos si el hemat-
Anestesia en el paciente peditrico debe mantener en 30%. La hipotermia es un problema si no se previene. La apertura de las cavidades da lugar a una gran prdida de calor por evaporacin y radiacin, por lo que se debe minimizar mediante el calentamiento de los lquidos de infusin, el uso de colchones trmicos, la humidificacin de los gases anestsicos y el mantenimiento de la temperatura ambiente apropiada. El manejo anestsico del donante termina con la oclusin quirrgica de la aorta proximal.
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MARCO JURDICO DE LOS TRASPLANTES
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos Publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 20 de febrero de 1985. ltima reforma publicada DOF el 26 de noviembre de 1987. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos. Presidencia de la Repblica. Miguel de la Madrid H., Presidente Constitucional de los Estados Unidos Mexicanos, en ejercicio de la facultad que confiere al Ejecutivo Federal a mi cargo la fraccin I del artculo 89 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, y con fundamento en los artculos 1o.; 2o.; 3o., fraccin XXVI; 4o.; 7o.; 13 A, fracciones I, II y X; 14; 18; 23; 24, fraccin I; 27, fraccin III; 32; 33; 45; 47; 100; 313 a 350 y dems relativos de la Ley General de Salud, y
el 7 de febrero de 1984, y entr en vigor el 1o. de julio del mismo ao; Que el control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y sus derivados, productos y cadveres de seres humanos, como una de las materias de Salubridad General, compete, de acuerdo con la Ley General de Salud, a la Secretara de Salud, por lo que es necesario que esta Dependencia cuente con los instrumentos legales y reglamentarios suficientes para ejercer eficazmente sus atribuciones; Que los avances cientficos han logrado que los trasplantes de rganos y tejidos en seres humanos representen un medio teraputico, a veces nico, para conservar la vida y la salud de las personas, por lo cual la Ley General de Salud estableci, en su Ttulo Decimocuarto, las bases legales conforme a las cuales deber realizarse el control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos; Que en ejercicio de la facultad que el Ejecutivo Federal confiere la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos para proveer, en la esfera administrativa, a la exacta observancia de la Ley, he tenido a bien expedir el siguiente
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos
Ttulo decimocuarto Donacin, trasplantes y prdida de la vida Captulo I
Considerando
Disposiciones comunes Artculo 313. Compete a la Secretara de Salud: I. El control sanitario de la disposicin y trasplantes de rganos, tejidos y clulas de seres humanos, por conducto del rgano desconcentrado denominado Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios; II. La regulacin sobre cadveres, en los trminos de esta Ley, y III. Establecer y dirigir las polticas en salud en materia de donacin y trasplantes de rganos, tejidos y clulas, para lo cual se apoyar en el Centro Nacional de Trasplantes y en el Centro Nacional de la Transfusin Sangunea.
Que el 3 de febrero de 1983 se public en el Diario Oficial de la Federacin la adicin al artculo 4o. Constitucional, en cuyo prrafo tercero se dispuso que Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La Ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las Entidades Federativas en materia de Salubridad General, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin; Que el 26 de diciembre de 1983 el Congreso de la Unin aprob la Ley General de Salud, reglamentaria del prrafo tercero del artculo 4o. Constitucional, la cual fue publicada en el Diario Oficial de la Federacin
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(Captulo 19) relativos, conforme a lo que establezcan las disposiciones de esta Ley y dems aplicables. Artculo 316. Los establecimientos a que se refiere el artculo anterior contarn con un responsable sanitario, de quien debern dar aviso ante la Secretara de Salud. Los establecimientos en los que se extraigan rganos, tejidos y clulas, debern contar con un Comit Interno de Coordinacin para la donacin de rganos y tejidos, que ser presidido por el Director General o su inmediato inferior que cuente con un alto nivel de conocimientos mdicos acadmicos y profesionales. Este Comit ser responsable de hacer la seleccin del establecimiento de salud que cuente con un programa de trasplante autorizado, al que enviar los rganos, tejidos o clulas, de conformidad con lo que establece la presente Ley y dems disposiciones jurdicas aplicables. A su vez, los establecimientos que realicen actos de trasplantes debern contar con un Comit Interno de Trasplantes, que ser presidido por el Director General o su inmediato inferior que cuente con un alto nivel de conocimientos mdicos acadmicos y profesionales, y ser responsable de hacer la seleccin de disponentes y receptores para trasplante, de conformidad con lo que establece la presente Ley y dems disposiciones jurdicas aplicables. Los establecimientos en los que se extraigan rganos y tejidos y se realicen trasplantes nicamente debern contar con un Comit Interno de Trasplantes. El Comit Interno de Trasplantes deber coordinarse con el comit de biotica de la institucin en los asuntos de su competencia. Los establecimientos que realicen actos de disposicin de sangre, componentes sanguneos y clulas progenitoras hematopoyticas debern contar con un Comit de Medicina Transfusional, el cual se sujetar a las disposiciones que para tal efecto emita la Secretara de Salud. Artculo 317. Los rganos, tejidos y clulas no podrn ser sacados del territorio nacional. Los permisos para que los tejidos puedan salir del territorio nacional se concedern siempre y cuando estn satisfechas las necesidades de ellos en el pas, salvo casos de urgencia. Captulo II Donacin Artculo 320. Toda persona es disponente de su cuerpo y podr donarlo, total o parcialmente, para los fines y con los requisitos previstos en el presente Ttulo. Artculo 321. La donacin en materia de rganos, tejidos, clulas y cadveres consiste en el consentimiento tcito o expreso de la persona para que, en vida o des-
Artculo 314. Para efectos de este ttulo se entiende por: II. Cadver, el cuerpo humano en el que se haya comprobado la prdida de la vida; VI. Donador o disponente, al que tcita o expresamente consiente la disposicin en vida o para despus de su muerte, de su cuerpo o de sus rganos, tejidos y clulas, conforme a lo dispuesto por esta Ley y dems disposiciones jurdicas aplicables; X. rgano, a la entidad morfolgica compuesta por la agrupacin de tejidos diferentes que concurren en el desempeo de los mismos trabajos fisiolgicos; XII. Receptor, a la persona que recibe para su uso teraputico un rgano, tejido, clulas o productos; XIII. Tejido, a la entidad morfolgica compuesta por la agrupacin de clulas de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempeen una misma funcin; XIV. Trasplante, a la transferencia de un rgano, tejido o clulas de una parte del cuerpo a otra, o de un individuo a otro y que se integren al organismo; XVI. Disponente secundario, alguna de las siguientes personas: l o la cnyuge, el concubinario o la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante, conforme a la prelacin sealada, y XVII. Disposicin, el conjunto de actividades relativas a la obtencin, recoleccin, anlisis, conservacin, preparacin, suministro, utilizacin y destino final de rganos, tejidos, componentes de tejidos, clulas, productos y cadveres de seres humanos, con fines teraputicos, de docencia o de investigacin. Artculo 315. Los establecimientos de salud que requieren autorizacin sanitaria son los dedicados a: I. La extraccin, anlisis, conservacin, preparacin y suministro de rganos, tejidos y clulas; II. Los trasplantes de rganos y tejidos; III. Los bancos de rganos, tejidos y clulas, y IV. Los bancos de sangre y servicios de transfusin. La Secretara otorgar la autorizacin a que se refiere el presente artculo a los establecimientos que cuenten con el personal, la infraestructura, el equipo, el instrumental y los insumos necesarios para la realizacin de los actos
Anestesia en el paciente peditrico pus de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes. Artculo 322. La donacin expresa constar por escrito y podr ser amplia cuando se refiera a la disposicin total del cuerpo o limitada cuando slo se otorgue respecto de determinados componentes. En la donacin expresa podr sealarse que sta se hace a favor de determinadas personas o instituciones. Tambin podr expresar el donante las circunstancias de modo, lugar y tiempo, y cualquier otra que condicione la donacin. Los disponentes secundarios podrn otorgar el consentimiento a que se refieren los prrafos anteriores cuando el donante no pueda manifestar su voluntad al respecto. La donacin expresa, cuando corresponda a mayores de edad con capacidad jurdica, no podr ser revocada por terceros, pero el donante podr revocar su consentimiento en cualquier momento, sin responsabilidad de su parte. En todos los casos se deber cuidar que la donacin se rija por los principios de altruismo, ausencia de nimo de lucro y factibilidad, condiciones que se debern manifestar en el acta elaborada para tales efectos por el comit interno respectivo. En el caso de sangre, componentes sanguneos y clulas progenitoras hematopoyticas se estar a lo dispuesto en las disposiciones jurdicas que al efecto emita la Secretara de Salud. Artculo 323. Se requerir el consentimiento expreso: I. Para la donacin de rganos y tejidos en vida, y II. Para la donacin de sangre, componentes sanguneos y clulas progenitoras hematopoyticas. Artculo 324. Habr consentimiento tcito del donante cuando no haya manifestado su negativa a que su cuerpo o componentes sean utilizados para trasplantes, siempre y cuando se obtenga tambin el consentimiento de alguna de las siguientes personas: el o la cnyuge, el concubinario, la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante, conforme a la prelacin sealada. El escrito en el que la persona exprese no ser donador podr ser privado o pblico y deber estar firmado por ste, o bien la negativa expresa podr constar en alguno de los documentos pblicos que para este propsito determine la Secretara de Salud en coordinacin con otras autoridades competentes. Las disposiciones reglamentarias determinarn la forma para obtener dicho consentimiento.
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Artculo 325. El consentimiento tcito slo aplicar para la donacin de rganos y tejidos una vez que se confirme la prdida de la vida del disponente. En el caso de la donacin tcita los rganos y tejidos slo podrn extraerse cuando se requieran para fines de trasplantes. Artculo 326. El consentimiento tendr las siguientes restricciones respecto de las personas que a continuacin se indican: I. El tcito o expreso otorgado por menores de edad, incapaces o por personas que por cualquier circunstancia se encuentren impedidas para expresarlo libremente no ser vlido, y II. El expreso otorgado por una mujer embarazada slo ser admisible si el receptor estuviere en peligro de muerte y siempre que no implique riesgo para la salud de la mujer o del producto de la concepcin. Artculo 327. Est prohibido el comercio de rganos, tejidos y clulas. La donacin de stos con fines de trasplantes se regir por principios de altruismo, ausencia de nimo de lucro y confidencialidad, por lo que su obtencin y utilizacin sern estrictamente a ttulo gratuito. Artculo 328. Slo en caso de que la prdida de la vida del donante est relacionada con la averiguacin de un delito se dar intervencin al Ministerio Pblico y a la autoridad judicial para la extraccin de rganos y tejidos. Artculo 329. El Centro Nacional de Trasplantes har constar el mrito y altruismo del donador y de su familia. De igual forma, el Centro Nacional de Trasplantes se encargar de expedir el documento oficial mediante el cual se manifieste el consentimiento expreso de todas aquellas personas cuya voluntad sea donar sus rganos despus de su muerte para que stos sean utilizados en trasplantes. Captulo III Trasplante Artculo 330. Los trasplantes de rganos, tejidos y clulas en seres humanos vivos podrn llevarse a cabo cuando hayan sido satisfactorios los resultados de las investigaciones realizadas al efecto, representen un riesgo aceptable para la salud y la vida del donante y del receptor, y siempre que existan justificantes de orden teraputico. Est prohibido: I. El trasplante de gnadas o tejidos gonadales, y
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(Captulo 19) sente Ley, manifestando que ha recibido informacin completa sobre el procedimiento por mdicos autorizados, as como precisar que el consentimiento es altruista, libre, consciente y sin que medie remuneracin alguna. El consentimiento del donante para los trasplantes entre vivos podr ser revocable en cualquier momento previo al trasplante, y c. Haber cumplido todos los requisitos legales y procedimientos establecidos por la Secretara para comprobar que no se est lucrando con esta prctica. Artculo 334. Para realizar trasplantes de donantes que hayan perdido la vida deber cumplirse lo siguiente: I. Comprobar, previamente a la extraccin de los rganos y tejidos y por un mdico distinto a los que intervendrn en el trasplante o en la obtencin de los rganos o tejidos, la prdida de la vida del donante, en los trminos que se precisan en este Ttulo; II. Existir consentimiento expreso del disponente o no constar su revocacin del tcito para la donacin de sus rganos y tejidos, y III. Asegurarse de que no exista riesgo sanitario. Artculo 335. Los profesionales de las disciplinas para la salud que intervengan en la extraccin de rganos y tejidos o en trasplantes debern contar con el entrenamiento especializado respectivo, conforme lo determinen las disposiciones reglamentarias aplicables, y estar inscritos en el Registro Nacional de Trasplantes. Artculo 336. Para la asignacin de rganos y tejidos de donador no vivo se tomar en cuenta la gravedad del receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios esperados, la compatibilidad con el receptor y los dems criterios mdicos aceptados, as como la ubicacin hospitalaria e institucional del donador. Cuando no exista urgencia o razn mdica para asignar preferentemente un rgano o tejido, sta se sujetar estrictamente a las bases de datos hospitalarias, institucionales, estatales y nacional que se integrarn con los datos de los pacientes registrados en el Centro Nacional de Trasplantes. Artculo 337. Los concesionarios de los diversos medios de transporte otorgarn todas las facilidades que requiera el traslado de rganos y tejidos destinados a trasplantes, conforme a las disposiciones reglamentarias aplicables y las normas oficiales mexicanas que emitan conjuntamente las secretaras de Comunicaciones y Transportes y de Salud.
II. El uso, para cualquier finalidad, de tejidos embrionarios o fetales producto de abortos inducidos. Artculo 331. La obtencin de rganos o tejidos para trasplantes se har preferentemente de sujetos en los que se haya comprobado la prdida de la vida. Artculo 332. La seleccin del donante y del receptor se har siempre por prescripcin y bajo control mdico en los trminos que fije la Secretara de Salud. No se podrn tomar rganos y tejidos para trasplantes de menores de edad vivos, excepto cuando se trate de trasplantes de mdula sea, para lo cual se requerir el consentimiento expreso de los representantes legales del menor. Tratndose de menores que han perdido la vida, slo se podrn tomar sus rganos y tejidos para trasplantes con el consentimiento expreso de los representantes legales del menor. En el caso de incapaces y otras personas sujetas a interdiccin no se podr disponer de sus componentes en vida ni despus de su muerte. Artculo 333. Para realizar trasplantes entre vivos se debern cumplir los siguientes requisitos respecto del donante: I. Ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades mentales; II. Donar un rgano o parte de l que al ser extrado su funcin pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura; III. Tener compatibilidad aceptable con el receptor; IV. Recibir informacin completa sobre los riesgos de la operacin y las consecuencias de la extraccin del rgano o tejido por parte de un mdico distinto de los que intervendrn en el trasplante; V. Haber otorgado su consentimiento en forma expresa, en trminos del artculo 322 de esta Ley, y VI. Los trasplantes se realizarn, de preferencia, entre personas que tengan parentesco por consanguinidad, civil o de afinidad. Sin embargo, cuando no exista un donador relacionado por algn tipo de parentesco ser posible realizar una donacin, siempre y cuando se cumpla con los siguientes requisitos: a. Obtener resolucin favorable del Comit de Trasplantes de la institucin hospitalaria donde se vaya a realizar el trasplante, previa evaluacin mdica, clnica y psicolgica; b. El interesado en donar deber otorgar su consentimiento expreso ante Notario Pblico y en ejercicio del derecho que le concede la pre-
Anestesia en el paciente peditrico El traslado, la preservacin, la conservacin, el manejo, el etiquetado, las claves de identificacin y los costos asociados con el manejo de rganos, tejidos y clulas que se destinen a trasplantes se ajustarn a lo que establezcan las disposiciones generales aplicables. El traslado de rganos, tejidos y clulas adecuadamente etiquetados e identificados podr realizarse en cualquier medio de transporte por parte de personal debidamente acreditado bajo la responsabilidad del establecimiento autorizado para realizar trasplantes o para la disposicin de rganos, tejidos y clulas. Artculo 338. El Centro Nacional de Trasplantes tendr a su cargo el Registro Nacional de Trasplantes, el cual integrar y mantendr actualizada la siguiente informacin: I. Los datos de los receptores y de los donadores, y la fecha del trasplante; II. Los establecimientos autorizados conforme al artculo 315 de esta Ley; III. Los profesionales de las disciplinas para la salud que intervengan en trasplantes; IV. Los pacientes en espera de algn rgano o tejido, integrados en bases de datos hospitalarias, institucionales, estatales y nacional, y V. Los casos de muerte enceflica. Artculo 339. La distribucin y asignacin de rganos, tejidos y clulas en el pas, de donador con prdida de la vida para trasplante, debern sujetarse a los criterios y procedimientos emitidos por el Centro Nacional de Trasplantes. Captulo IV Prdida de la vida Artculo 343. Para efectos de este Ttulo, la prdida de la vida ocurre cuando se presentan la muerte enceflica o el paro cardiaco irreversible. La muerte enceflica se determina cuando se verifican los siguientes signos: I. Ausencia completa y permanente de conciencia; II. Ausencia permanente de respiracin espontnea, y III. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos nociceptivos.
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Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin aguda por narcticos, sedantes, barbitricos o sustancias neurotrpicas. Artculo 344. Los signos clnicos de la muerte enceflica debern corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad elctrica, corroborado por un mdico especialista; II. Cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en forma documental la ausencia permanente de flujo enceflico arterial. Artculo 345. No existir impedimento alguno para que a solicitud y con la autorizacin de las siguientes personas: el o la cnyuge, el concubinario o la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante, conforme al orden expresado, se prescinda de los medios artificiales cuando se presente la muerte enceflica comprobada y se manifiesten los dems signos de muerte a que se refiere el artculo 343.
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignacin y distribucin de rganos y tejidos de cadveres de seres humanos para trasplante
Primero. El presente Acuerdo tiene por objeto establecer los criterios generales para la asignacin y distribucin de los rganos y tejidos de cadveres de seres humanos para trasplante, siendo de observancia para todas las instituciones y establecimientos de salud que realizan actos relacionados con la donacin, procuracin, conservacin, distribucin y trasplantes de rganos y tejidos. Segundo. Para efectos del presente Acuerdo se entiende por: I. Asignacin: el proceso mediante el cual, con base en criterios mdicos y legales, se seleccionan las instituciones y los pacientes receptores de rganos y tejidos. Beneficios esperados: los que recibirn los pacientes a travs de un trasplante para salvar su vida, recuperar la funcin perdida del rgano o tejido y, en consecuencia, mejorar su calidad de vida. Centros Estatales de Trasplantes: los Centros Estatales de Trasplantes que establezcan
II.
III.
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El ABC de la anestesia los gobiernos de las entidades federativas, los cuales actuarn coordinadamente con el Centro Nacional de Trasplantes. Comit Interno de Trasplantes: el cuerpo colegiado multidisciplinario que se integra en cada establecimiento con las funciones que establece el artculo 34 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos. Compatibilidad: la que se comprueba despus de llevar a cabo los estudios correspondientes a grupo sanguneo, inmunogentica, antropometra y dems necesarios, que evite el riesgo de rechazo del rgano o tejido trasplantado. Coordinador de Donacin de rganos y Tejidos: es el profesional de la salud que tiene la funcin de identificar, validar y concretar el proceso de donacin y coordinar la procuracin de rganos y tejidos con fines de trasplantes dentro de un establecimiento de salud autorizado para estos actos. Coordinacin Institucional de Trasplante: estructura que se integra en una institucin de salud, representada por un coordinador nacional, que organiza los servicios de donacin y trasplante, con el fin de incrementar el nmero de rganos y tejidos con fines de trasplantes para satisfacer sus demandas internas y coadyuvar con los requerimientos del Sistema Nacional de Trasplantes, en coordinacin con los Centros Estatales y el Centro Nacional de Trasplantes. Criterios mdicos: los elementos de juicio de los mdicos tratantes de los pacientes candidatos a recibir un rgano o tejido, en coordinacin y de acuerdo con las resoluciones del Comit Interno de Trasplantes que se asentarn y firmarn en las actas de cada reunin. Distribucin: el uso de rganos y tejidos obtenidos dentro del hospital donde se lleva a cabo la donacin, as como su envo a otros establecimientos de salud. Establecimientos de salud: los establecimientos de salud autorizados para la donacin, procuracin, conservacin, distribucin y trasplante de rganos, tejidos y clulas. Institucin de salud: la agrupacin de establecimientos de salud bajo una misma estructura de mando y normatividad. Ley: Ley General de Salud. XIII.
(Captulo 19) Oportunidad del trasplante: es el conjunto de condiciones de tiempo, lugar y circunstancias que permitan concretar un trasplante. Estas condiciones deben considerar los criterios mdicos, la compatibilidad con el receptor, los beneficios esperados, el tiempo de isquemia fra de un rgano, los medios de transporte disponibles; los profesionales de la salud capacitados para la procuracin, transportacin, recepcin de los rganos y tejidos; los mdicos disponibles para realizar el trasplante; los trmites administrativos; y alguna otra circunstancia que interfiera en este proceso. XIV. Procuracin: el acto de obtencin de rganos y tejidos a travs de una tcnica quirrgica depurada, con la finalidad de que stos conserven su calidad para el xito del trasplante. XV. Programa de trasplante: conjunto de servicios que proporciona un establecimiento de salud en forma integral a los pacientes que requieren un trasplante de un rgano o tejido, coordinado por el Comit Interno de Trasplantes. XVI. Registro Nacional: base de datos constituida por la informacin de los pacientes que requieren un trasplante de rganos o tejidos, prevista en el artculo 336 de la Ley. XVII. Reglamento: Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos. XVIII. Urgencia: riesgo inminente de muerte de un paciente, conocido como Cdigo 0, que por su condicin de gravedad su nica alternativa de vida es el trasplante de rganos, conforme con el artculo Tercero de este Acuerdo. Tercero. La asignacin y distribucin de rganos y tejidos por casos de urgencia se realizar directamente en el establecimiento de salud donde se encuentre el paciente que lo requiera, previo dictamen del Comit Interno de Trasplantes, tomando en cuenta los siguientes criterios de urgencia por rganos y tejidos: I. Corazn: al paciente que se encuentra en cualquiera de los siguientes grados de insuficiencia cardiaca: a. Grado I. Pacientes con falla primaria del injerto en el periodo inicial, dentro de las primeras 48 h.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
Anestesia en el paciente peditrico b. Grado II. Pacientes en situacin de choque cardiognico y con asistencia ventricular. c. Grado III. Pacientes en situacin de choque cardiognico y con baln intraartico de contrapulsacin. d. Grado IV. Pacientes en situacin de choque cardiognico que requieren frmacos vasoactivos y ventilacin mecnica. e. Grado V. Pacientes hospitalizados en clase funcional IV refractarios a tratamiento mdico.
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III. Regin 3: Nuevo Len, Tamaulipas, Coahuila, Chihuahua y Durango. Quinto. El Comit Interno de Trasplantes de cada establecimiento de salud ser el responsable de seleccionar a los receptores de rganos y tejidos con base en los criterios de asignacin y requisitos previstos en la Ley, el Reglamento, el presente Acuerdo y dems disposiciones aplicables. Sexto. Solamente cuando no exista urgencia o razn mdica para asignar preferentemente un rgano o tejido se utilizar el Registro Nacional, tomando en cuenta la oportunidad del trasplante y el tiempo de inclusin en la misma, como lo establece el artculo 336 de la Ley. En caso de haber varios pacientes inscritos en el Registro Nacional y que, de acuerdo con la oportunidad del trasplante, sean aptos para recibirlo, el rgano o tejido se asignar al que tenga mayor antigedad en dicho Registro. Sptimo. Para la asignacin de rganos y tejidos procedentes de donacin de cadveres peditricos, en casos de no urgencia, se deber preferir a los receptores peditricos. Octavo. La distribucin de rganos y tejidos por establecimiento de salud, en caso de no urgencia, se har tomando en cuenta los siguientes criterios en el orden establecido: I. Al establecimiento de salud en donde se lleve a cabo la donacin; II. A la institucin a la que pertenezca dicho establecimiento de salud, para lo cual las coordinaciones institucionales intervendrn en la distribucin de los rganos y tejidos obtenidos; III. A la entidad federativa, independientemente del establecimiento de salud de que se trate; IV. A las regiones establecidas, y V. A cualquier institucin a nivel nacional. Noveno. El Centro Nacional de Trasplantes supervisar y dar seguimiento dentro del mbito de su competencia a los procedimientos de distribucin y asignacin de rganos, tejidos y clulas en el pas, establecidos en el presente Acuerdo, mismos que debern ser acatados por los Centros Estatales de Trasplantes. Dcimo. El Centro Nacional de Trasplantes es el rgano coordinador de las donaciones a nivel nacional y el rgano supervisor de las mismas, con el apoyo de los Centros Estatales de Trasplantes y las Coordinaciones Institucionales, a travs del Sistema Informtico del Registro Nacional de Trasplantes. Dcimo primero. Es responsabilidad del Comit Interno de Trasplantes de cada Institucin supervisar la
En caso de coincidir varias urgencias para trasplante de corazn, la prioridad vendr marcada segn los grados descritos en los incisos anteriores. II. Hgado: al paciente que se encuentre en alguna de las siguientes situaciones: a. Hepatitis fulminante o subfulminante; b. Trombosis arterial durante los primeros siete das, y c. Falla primaria del injerto. En el caso de coincidir dos o ms del mismo grado de urgencia se asignar por orden de inclusin en el Registro Nacional. Se considerar la asignacin prioritaria para rin y crnea conforme a lo siguiente: I. Rin: al paciente que derivado del deterioro de su salud no sea posible someterlo a un tratamiento sustitutivo de la funcin renal y su condicin ponga en peligro su vida. II. Crnea: Al paciente que presente perforacin corneal o lcera con inminencia de perforacin, y que esta condicin ponga en peligro la prdida del globo ocular. Cuarto. Para efectos de lo establecido en la fraccin IV del numeral Octavo del presente Acuerdo se establecen tres regiones geogrficas especficas dentro del territorio nacional, siempre que estas regiones atiendan a la mejor logstica y los horarios de vuelo ms adecuados para una oportuna distribucin y asignacin de los rganos: I. Regin 1: Distrito Federal, Estado de Mxico, Hidalgo, Quertaro, Morelos, Guerrero, Puebla, Veracruz, Tlaxcala, Oaxaca, Tabasco, Chiapas, Campeche, Yucatn y Quintana Roo; II. Regin 2: Jalisco, Aguascalientes, Colima, Sinaloa, San Luis Potos, Guanajuato, Michoacn, Zacatecas, Nayarit, Sonora, Baja California y Baja California Sur, y
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El ABC de la anestesia Transitorio
(Captulo 19)
actualizacin del registro de pacientes en el Registro Nacional a travs del Sistema Informtico del Registro Nacional de Trasplantes del Centro Nacional de Trasplantes. Dcimo segundo. Para cumplir con las obligaciones establecidas en el artculo 338 de la Ley los establecimientos de salud debern proporcionar la informacin correspondiente a travs del Sistema Informtico del Registro Nacional de Trasplantes, de acuerdo con lo solicitado por el Centro Nacional de Trasplantes.
nico. El presente Acuerdo entrar en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. En Mxico, Distrito Federal, a los quince das del mes de abril de dos mil nueve. El Secretario de Salud, ngel Crdova Villalobos. Rbrica.
ANESTESIA PARA CIRUGA NO CARDIACA EN EL NIO CON CARDIOPATA CONGNITA

Alma Cecilia Carral Carrasco, lvaro Mesa Pachn{
CONSIDERACIONES GENERALES
diagnstico clnico se han dividido en tres grandes grupos: cardiopatas congnitas con cianosis, cardiopatas congnitas sin cianosis y miocardiopatas. 1. Cardiopatas congnitas con cianosis S Con cortocircuito venoarterial: tetraloga de Fallot, atresia pulmonar con comunicacin interventricular, obstruccin de vlvula tricspide, enfermedad de Ebstein, atresia pulmonar sin comunicacin interventricular y estenosis valvular pulmonar crtica. S Con cortocircuito mixto: transposicin de grandes arterias, conexin anmala total de venas pulmonares, tronco arterioso y doble cmara de salida del ventrculo con estenosis pulmonar. En estos pacientes el manejo se debe centrar en la cianosis ms que en la insuficiencia cardiaca; el manejo ventilatorio debe ser ptimo; un buen estado de hidratacin es imprescindible, sin sobrecargar de lquidos al paciente. 2. Cardiopatas congnitas sin cianosis S Con cortocircuito arteriovenoso (con cardiomegalia e hiperflujo pulmonar): persistencia de conducto arterioso, comunicacin interventricular y comunicacin interauricular. S Sin cortocircuito (sin cardiomegalia y flujo pulmonar normal): estenosis pulmonar, estenosis artica y coartacin de la aorta. El manejo de este grupo de pacientes se debe centrar en la insuficiencia cardiaca; los requerimientos de lquidos se deben manejar con cautela, mantenindolos en lmites inferiores, con apoyo con diurticos en caso necesario.
Los nios con enfermedades cardiacas en algn momento requieren ciruga electiva o de urgencia, por lo que el manejo anestsico y los riesgos que esto conlleva requieren recomendaciones especiales. Inicialmente se debe tener en cuenta que estos pacientes pueden presentar problemas puramente anestsicos, quirrgicos o fisiolgicos de acuerdo con la cardiopata que padezcan. Si la lesin cardiaca es asintomtica y el nio realiza su vida de manera normal, es posible que tolere bien la tcnica anestsica convencional, sin riesgos adicionales. En nios con sntomas cardiovasculares los riesgos quirrgicos y anestsicos aumentan de manera proporcional a la gravedad de la lesin cardiaca. Este tipo de pacientes constituyen un especial reto para el anestesilogo por tres razones: 1. Diversidad de la anatoma y la fisiologa. 2. Capacidades cardiaca y pulmonar que pueden estar limitadas de una manera severa. 3. Pocos datos objetivos para poder establecer un plan anestsico.
Clasificacin de las cardiopatas

Para planear un manejo anestsico adecuado para ciruga no cardiaca en el nio con cardiopata se debe iniciar por el conocimiento de una de las varias clasificaciones actuales de cardiopatas congnitas. Para facilitar el
Anestesia en el paciente peditrico 3. Miocardiopatas. Se producen por problemas inflamatorios del miocardio y se manifiestan clnicamente por arritmias e insuficiencia cardiaca en ausencia de soplos significativos.
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CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS
A pesar de los diversos defectos anatmicos responsables de las cardiopatas congnitas el deterioro cardiovascular se puede relacionar con una de las siguientes causas: hipoxemia, enfermedad pulmonar, insuficiencia cardiaca y arritmias. Hipoxemia La estrategia para intentar que no aumente la hipoxemia durante la anestesia consiste en asegurar una adecuada hidratacin, mantener una presin arterial sistmica adecuada, minimizar el aumento adicional de la resistencia al flujo pulmonar y evitar los incrementos de la demanda de oxgeno. Se debe mantener la funcin ventricular y prevenir las alteraciones de la relacin Qp/Qs. Enfermedades pulmonares Se pueden clasificar en asociadas con la anatoma de la va area y asociadas con alteraciones del flujo pulmonar. S Asociadas con la va area: trquea corta, obstruccin de la trquea por anillos vasculares, obstruccin de la trquea y los bronquios principales debido a cardiomegalia, dilatacin de los grandes vasos y parlisis nerviosa (recurrente o frnico); en estos casos puede ser difcil la realizacin de la laringoscopia y la intubacin. Por otro lado, estas anomalas pueden provocar obstruccin de las vas areas perifricas, lo cual requerir tcnicas de ventilacin especiales. S Asociadas con el flujo pulmonar: en los pacientes con flujo pulmonar aumentado existe congestin venosa pulmonar con aumento del agua intersticial y alveolar, aumento de la resistencia vascular pulmonar, disminucin de la distensibilidad pulmonar, aumento de la resistencia al flujo en las vas respiratorias y aumento del trabajo respiratorio. Ser necesario un incremento de la presin
inspiratoria pico para que la ventilacin positiva intermitente sea adecuada. El aumento del trabajo respiratorio incrementa la necesidad de ventilacin controlada durante el posoperatorio. La hipertrofia de la capa muscular de los vasos pulmonares provoca que estos pacientes sean candidatos a presentar vasoconstriccin pulmonar, la cual requiere un tratamiento agresivo (aumentar la FiO2, disminuir la PaCO2, alcalinizar y disminuir la presin pico, los inhibidores de las fosfodiesteras, el xido ntrico, etc.). En los pacientes con disminucin del flujo pulmonar hay que evitar que ste siga reducindose, evitando las presiones inspiratorias excesivas y la PEEP, as como la disminucin de la presin en la aurcula izquierda y la arteria pulmonar, manteniendo el volumen intravascular y la funcin ventricular.
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) se produce por una sobrecarga de presin o de volumen. El estrs adicional de la anestesia y ciruga pueden ser suficientes para provocar una descompensacin cardiaca. Si la ICC es evidente, se deber posponer la ciruga hasta que se optimice la funcin cardiaca. Para la ciruga de urgencia se puede obtener la estabilizacin rpida mediante el uso de inotrpicos, diurticos, reduccin de la poscarga y ventilacin mecnica. El monitoreo hemodinmico intraoperatorio cuidadoso es necesario, sobre todo en el caso de las cirugas torcica o abdominal anticipadamente prolongadas. Arritmias Las arritmias pueden limitar la reserva cardiaca e incrementar el riesgo intraoperatorio. Las bradiarritmias en ciruga de urgencia pueden requerir un marcapasos transcutneo hasta que se pueda completar la evaluacin cardiaca. Las arritmias deben ser anticipadas en presencia de ciertos defectos cardiacos. Las arritmias auriculares son casi constantes despus de la ciruga auricular; la ventriculostoma derecha tiene el riesgo de lesionar el tejido de conduccin, provocando con frecuencia el bloqueo de la rama derecha. Las arritmias ms graves que se presentan son el bloqueo auriculoventricular completo, la taquicardia supraventricular y las arritmias ventriculares.
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(Captulo 19) puedan revisarlo minuciosamente, con el fin de obtener una primera impresin de su estado general y sugerir algn tipo de exmenes necesarios. 1. Ayuno: se permite la ingesta de lquidos claros azucarados dos o tres horas de la ciruga programada. Esto no aumenta el volumen ni la acidez del contenido gstrico y tiene la ventaja de que mantiene al paciente normovolmico y sin hipoglucemia; en los pacientes policitmicos con riesgo de trombosis y embolia con ayuno prolongado se indican lquidos claros una o dos horas antes del procedimiento quirrgico. 2. Ingesta permitida de medicamentos: es importante aclarar si se permite tomar la dosis habitual de medicamento; de ser posible no hay que suspender los antiarrtmicos ni los diurticos en caso de falla cardiaca (el propranolol s se suspende, ya que causa bradicardia); se deber suspender la administracin de anticoagulantes con la anticipacin suficiente para la normalizacin de los tiempos de coagulacin. Si la ciruga es urgente, se normalizar la coagulacin con la administracin de plasma fresco congelado, ya que la suspensin de los anticoagulantes orales y la administracin de vitamina K no tienen efecto hasta despus de 24 h. Se debe sugerir profilaxis con antibiticos para prevenir la endocarditis. 3. Medicacin preanestsica: es importante que los pacientes reciban medicacin preanestsica desde la noche previa o 30 o 40 min antes de la ciruga de acuerdo con el grado de ansiedad y el estado hemodinmico que presenten; esto es necesario, ya que muchos nios han tenido experiencias quirrgicas previas. La va de administracin ms utilizada, porque no causa dolor, es la oral y el medicamento de eleccin es el midazolam en dosis de 0.3 a 0.75 mg/kg con dosis mxima de 15 mg. La medicacin se puede modificar de acuerdo con la gravedad de la patologa y la permeabilidad de la va area. Sobre todo se deben medicar los nios con riesgo de presentar crisis de hipoxia secundaria al llanto durante la induccin anestsica o al separarlo de su madre para llevarlo al quirfano. Cuando el paciente es muy pequeo y no sabe tragar tabletas se utiliza la presentacin en mpula con la dosis ajustada de acuerdo con el peso del paciente diluida en solucin glucosada o jugo de uva. Hay que recordar que en los nios de menos de 10 kg de peso no se recomienda la premedicacin, como tampoco en los que tienen insuficiencia cardiaca congestiva.
Evaluacin preanestsica Esta evaluacin debe ser lo ms completa posible, con mayor razn si la necesidad de ciruga es urgente. 1. Historia clnica: antecedentes perinatales, alergia a medicamentos o de otro tipo y procedimientos quirrgicos previos, sobre todo en ciruga cardiaca correctiva o paliativa. Padecimiento actual para el procedimiento quirrgico a realizar. En la exploracin fsica hay que evaluar el peso, la talla, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Hay que verificar los signos y sntomas, en especial los relacionados con el sistema cardiovascular y el aparato respiratorio. La presencia de cianosis o falla cardiaca orienta al diagnstico y al estado actual de la cardiopata, sea compensada o descompensada. 2. Estudios de laboratorio: se deben elegir de acuerdo con el tipo de ciruga que se va a realizar, sea mayor o menor, pero en general los necesarios incluyen biometra hemtica, qumica sangunea con electrlitos sricos y tiempos de coagulacin para conocer las alteraciones de la hemostasia, o de electrlitos susceptibles de correccin antes de la anestesia o durante ella. 3. Estudios complementarios: radiografa de trax y electrocardiograma, sobre todo en los pacientes con antecedentes de arritmia o bloqueo, o que consuman medicamentos para tratamiento de trastornos del ritmo cardiaco (amiodarona, digoxina y propranolol). Se solicitar un ecocardiograma de control slo en los pacientes descompensados que an estn en tratamiento, en quien se sospeche la presencia de lesiones residuales cardiacas posquirrgicas o en caso de que el paciente no haya llevado un adecuado seguimiento cardiolgico. En contadas ocasiones se requerir cateterismo cardiaco en pacientes con duda diagnstica por ecocardiograma o que presentan anatoma y fisiologa cardiacas complejas. 4. Consumo de medicamentos: aunque se menciona en la historia clnica, merece atencin especial el uso de medicamentos en forma crnica o aguda; adems, hay que especificar el tiempo y la dosis actual, ya que estos datos orientan acerca del estado actual de la cardiopata. Indicaciones anestsicas preoperatorias El nio se debe hospitalizar la noche previa en caso de ciruga programada para que el cirujano y el cardilogo
Anestesia en el paciente peditrico Cuando se decide administrar medicacin preanestsica se recomienda que el paciente est monitoreado por lo menos con oximetra de pulso y bajo vigilancia de personal especializado.
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Monitoreo
Depende de la magnitud del procedimiento quirrgico y del grado de afectacin cardiaca y pulmonar causada por la cardiopata. Cuanto mayor sean la gravedad y la complejidad de la ciruga ms minucioso deber ser el monitoreo. El monitoreo estndar para los nios con cardiopata congnita para ciruga no cardiaca incluye estetoscopio precordial y esofgico, electrocardiograma, presin arterial no invasiva, pulsioximetra, CO2 espirado, presin de la va area, temperatura y diuresis. En casos de pacientes con mayor afectacin cardiovascular o en procedimientos quirrgicos extensos se pueden requerir tcnicas invasivas de monitoreo hemodinmico. La canulacin arterial se utiliza tanto para la medicin arterial directa como para la obtencin de muestras de gases arteriales; de preferencia se utiliza la arteria radial. La canulacin de una va central se puede necesitar no slo para la medicin de la presin venosa central, sino tambin para la administracin de frmacos inotrpicos irritantes. La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria es otra modalidad de monitoreo que puede proporcionar datos sobre la funcin ventricular, los volmenes diastlicos finales y la magnitud de los cortocircuitos.
diferentes agentes, como los halogenados; el sevoflurano es el ms utilizado, debido a que produce menor depresin miocrdica, menos arritmogenicidad, menor sensibilizacin a las catecolaminas y menos pungencia que otros halogenados, proporcionando una induccin suave y agradable; es por ello que presenta mayor aceptacin tanto para la induccin como para el mantenimiento de la anestesia en nios con cardiopata congnita. Los agentes intravenosos constituyen una buena alternativa para los nios que no aceptan la mascarilla facial y para los que tienen una reserva cardiaca limitada y no toleran el efecto depresor miocrdico de los agentes inhalatorios. Se puede utilizar ketamina intramuscular en dosis de 1 o 2 mg/kg de peso; con esta dosis es posible canular una va perifrica y continuar la induccin intravenosa. Los frmacos y las dosis recomendadas para la induccin incluyen: S El tiopental, que tiene una accin negativa inotrpica directa y un efecto vasodilatador que reduce el retorno venoso acompandose de taquicardia compensadora, que genera un aumento del consumo de oxgeno, se deber administrar en dosis bajas, tales como 2 a 3 mg/kg de peso. S El propofol en nios tiene una buena reserva miocrdica y se puede utilizar en dosis habituales, sin olvidar que produce una disminucin de 20 a 30% de la presin arterial y cambios mnimos en la frecuencia cardiaca; su utilizacin se puede hacer con reservas en dosis de 0.5 a 1 mg/kg S El fentanilo tiene ventajas en los pacientes con reserva cardiaca limitada, pues produce mnimas alteraciones hemodinmicas. La mayora de los opiceos disminuyen el tono simptico y aumentan el tono vagal, sobre todo cuando se administran en bolo en dosis elevadas, por lo que se recomiendan dosis de 3 a 5 mg/kg en forma lenta, siempre prestando atencin en evitar que se presente alguna alteracin hemodinmica, ya que la induccin anestsica suele ser el periodo ms crtico del manejo anestsico en nios con cardiopatas congnitas. Las benzodiazepinas producen mnimos efectos sobre el sistema cardiovascular. La eleccin del relajante muscular depender del tipo de ciruga que se va a realizar y del estado hemodinmico del paciente. El pancuronio es el frmaco de eleccin en cirugas prolongadas, debido a su larga duracin de accin y a que produce taquicardia y aumento de la pre-
Manejo anestsico
La tcnica anestsica que se elija debe estar basada en la comprensin de la fisiopatologa del paciente y el conocimiento de la farmacodinamia y la farmacocintica de los anestsicos y de los medicamentos de mantenimiento de cada paciente. No hay que olvidar la edad del paciente, los accesos venosos, la permeabilidad de la va area, el nivel de ansiedad del nio y el tiempo de ayuno. La induccin anestsica depende del grado de disfuncin cardiaca, del defecto cardiaco y del grado de sedacin por la medicacin preanestsica. En los nios con buena reserva cardiaca se puede hacer de forma variada siempre y cuando el nio est bien monitoreado; la ejecucin de la induccin es ms importante que la tcnica elegida. Se puede realizar con
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(Captulo 19) (1 g dosis mxima) una hora o 30 min antes de la ciruga. 2. Procedimientos mayores. Pacientes no alrgicos a penicilina: amoxicilina o ampicilina de 50 mg/kg/ dosis ms amikacina de 7.5 mg/kg/dosis una hora antes del procedimiento. Alergia a la penicilina: vancomicina de 20 mg/kg/dosis ms amikacina de 7.5 mg/kg/dosis una hora antes del procedimiento quirrgico.
sin arterial y del gasto cardiaco, lo cual supondra una contrapartida a los efectos bradicardizantes de otros agentes (propofol/fentanilo); la dosis es la misma que para los pacientes sin cardiopata congnita. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica y no va a ser sometido a ciruga de urgencia, se deber diferir el procedimiento hasta que el estado hemodinmico mejore. Cuando la reserva cardiaca es limitada y la ciruga es de urgencia, hay que recordar que la induccin y el mantenimiento con halogenados es menos tolerada, por lo que una buena opcin es la anestesia endovenosa con fentanilo. La anestesia regional es una buena opcin y se puede utilizar con seguridad cuando la ciruga que se va a realizar y el estado hemodinmico del nio lo permitan. En la mayora de los nios con cardiopata compensada o corregida se pueden utilizar las mismas tcnicas anestsicas que en los nios que no presentan una cardiopata congnita. No hay que olvidar que estos pacientes, aunque van a ser operados de algo diferente a la cardiopata congnita, ya sea corregida o controlada, corren el riesgo de presentar inestabilidad hemodinmica durante el transanestsico y en algunas ocasiones durante la induccin anestsica, por lo que es conveniente tener preparados y listos para su empleo frmacos como el calcio, el bicarbonato y la adrenalina.
Pacientes con trasplante cardiaco. Consideraciones especiales

Es imprescindible una comprensin profunda de los cambios fisiolgicos que ocurren en un corazn trasplantado. La valoracin preoperatoria debe incluir una revisin satisfactoria del sistema cardiovascular y de otros sntomas, tal como se hace en otros pacientes con insuficiencia cardiaca. Los receptores de trasplante cardiaco pueden ingresar a quirfano para procedimientos de rutina relacionados con el trasplante, por ejemplo toma de biopsia miocrdica y cualquier tipo ciruga de urgencia. Estos pacientes pueden ser anestesiados de forma segura con varias tcnicas, previendo que se entiendan las alteraciones fisiolgicas y farmacolgicas asociadas con la denervacin autonmica del corazn trasplantado. El tipo de ciruga dictar la seleccin de la tcnica anestsica y el monitoreo necesario, evitndose en la mayor medida posible un monitoreo invasivo, debido al alto riesgo de infeccin. Hay que recordar que la hipovolemia aguda es poco tolerada por el corazn denervado; se debe evitar el uso de betabloqueadores y bloqueadores ganglionares, ya que pueden causar hipotensin marcada y disminucin del gasto cardiaco. Los frmacos de accin directa son preferibles en estos pacientes (fenilefrina, isoproterenol, dobutamina y adrenalina). Los receptores de trasplante cardiaco tienden a presentar arritmias auriculares y ventriculares, sobre todo los primeros seis meses posteriores al trasplante. Es necesario conocer el tipo de inmunosupresores que toma el paciente, ya que es bien sabido que la ciclosporina, la azatioprina y los esteroides antagonizan los relajantes musculares no despolarizantes. Siempre hay que tomar extremas precauciones para prevenir las infecciones, ya que estos pacientes se encuentran inmunodeprimidos.
Tratamiento profilctico antiendocarditis

Para prevenir el riesgo de endocarditis en los pacientes cardipatas se deber administrar siempre un tratamiento antibitico. Algunos autores recomiendan iniciarlo un da antes y suspenderlo un da despus de la ciruga. 1. Procedimientos menores (dentales, orales, respiratorios y esofgicos). Pacientes no alrgicos a la penicilina: amoxicilina en dosis de 50 mg/kg va oral (2 g como dosis mxima) una hora antes del procedimiento. En pacientes con intolerancia a la va oral hay que usar ceftriaxona o cefazolina en dosis de 50 mg/kg una hora o 30 min antes del procedimiento (1 g como dosis mxima). Alergia a la penicilina: claritromicina o azitromicina en dosis de 15 mg/kg (500 mg como dosis mxima) por va oral, intramuscular o intravenosa, as como clindamicina de 20 mg/kg/dosis (600 mg dosis mxima), cefazolina o ceftriaxona de 50 mg/kg/dosis
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Captulo
20
Anestesia en ciruga ambulatoria

Mara del Socorro Espritu Muoz, Mariana Isabel Herrera Guerrero
INTRODUCCIN
La ciruga ambulatoria o ciruga de corta estancia se define como la ejecucin de una serie de procedimientos anestsicoquirrgicos que se realizan a pacientes externos con una duracin que va de unos minutos hasta un mximo de 90 min con una total recuperacin dentro de las siguientes dos a tres horas. Desde hace casi un siglo, la prctica de estos procedimientos ha ido evolucionando gracias a los grandes avances tecnolgicos y cientficos de la medicina moderna especializada, de tal manera que ha llegado a ocupar 60% de todos los procedimientos quirrgicos electivos en EUA.1 Desde el punto de vista histrico, la ciruga ambulatoria tuvo su inicio alrededor de la dcada de 1960 con los doctores Coakley y Levy en el Hospital Universitario George Washington, donde se inaugur la primera unidad quirrgica de tipo ambulatorio; posteriormente en Mxico, hacia el ao de 1963, el Hospital Infantil, de la Secretara de Salud, inici sus operaciones, seguido por el IMSS en 1973.2 En la prctica de la ciruga ambulatoria no se esperan complicaciones anestsicas ni quirrgicas, principalmente las de tipo hemorrgico. Debido a la benignidad del procedimiento se cataloga como menor, pero siempre se debe realizar en un hospital que cuente con los recursos necesarios. Esta ciruga requiere la habilidad del cirujano y los conocimientos del anestesilogo, aunque no necesita vigilancia especializada en el periodo posoperatorio y el alta hospitalaria se hace el mismo da de la ciruga. 429
La ciruga de corta estancia rene todos estos requisitos, slo que el alta se otorga 24 h despus del acto quirrgico.2 Los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en la unidad de ciruga ambulatoria (UCA) se agrupan como se indica en el cuadro 201.
OBJETIVOS Y VENTAJAS DE LA CIRUGA AMBULATORIA
Entre los objetivos y ventajas de la ciruga ambulatoria3 se incluyen: S Reduccin de los costos al paciente. S Recuperacin ms rpida vs. hospitalizacin. S Disminucin de lista de espera para ciruga, lo cual le brinda al paciente una mayor flexibilidad al momento de elegir el da y la hora de su intervencin. S Menor perturbacin en la vida personal del paciente. S Rpida integracin del paciente a sus actividades ordinarias. S Disminucin de los costos hospitalarios entre 25 y 75%. S Reduccin de las infecciones hospitalarias. S Disminucin de las complicaciones posoperatorias. Hay datos importantes que se deben tomar en cuenta de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, para la Prcti-
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Cuadro 201. Tipos de ciruga ambulatoria por especialidad4
(Captulo 20)
Dental
Extracciones simples o mltiples, gingivectomas, limpieza dental, obturaciones, tratamientos integrales, etc. General Escisiones, desbridamientos de abscesos, hernioplastias, sigmoidoscopias, biopsias, fisurectomas, hemorroidectomas, circuncisiones, suturas cutneas y de planos superficiales, termocauterizaciones, punciones dolorosas, extirpacin de lipomas, paracentesis, laparoscopias, toracoscopias, etc. Ginecologa y obstetricia Legrados, interrupcin del embarazo, marsupializaciones, oclusiones tubricas, laparoscopias, extirpacin de fibroadenomas mamarios, etc. Oftalmologa Exploracin ocular, exploracin de las vas lagrimales, correccin de estrabismo, medicin de la presin intraocular, ciruga de cataratas, laserterapia, etc. Otorrinolaringologa Miringotomas, amigdalectomas, extraccin de cuerpos extraos, rinoplastias, adenoidectomas, laringoscopias, etc. Ortopedia Correcciones ungueales, liberacin de contracturas, artroscopias, reduccin de fracturas, etc. Urologa Cistoscopias, cistometras, biopsias de prstata, dilataciones ureterales, litotripsia, vasectoma, etc. Psiquiatra Narcoanlisis, terapia electroconvulsiva, electroanlisis Procedimientos diagns- Resonancia magntica, tomografa computarizada, endoscopias diagnsticas, etc. ticos Bloqueos diagnsticos, pronsticos y teraputicos; bloqueos simpticos, epidurales, infiltraciones Clnica del dolor en puntos gatillo, bloqueo de nervios perifricos, etc.
ca de la Anestesiologa, tratada en el artculo 15, sobre la administracin de la anestesia en procedimientos de ciruga ambulatoria o de corta estancia, los cuales se mencionan a continuacin.7
Preoperatorio
Caractersticas generales Todo paciente sometido a cualquier procedimiento quirrgico ambulatorio o que implique corta estancia posoperatoria deber firmar una carta de consentimiento bajo informacin, que asegure que conoce las caractersticas del evento anestsicoquirrgico, as como sus posibles complicaciones y que se seguirn los mismos lineamientos para la administracin de cualquier mtodo anestsico. Situaciones que excluyen al paciente de ciruga de corta estancia: a. Probabilidad de transfusin sangunea. b. Probabilidad de inmovilizacin prolongada que impida su egreso. c. Empleo crnico de medicamentos potenciadores de los anestsicos. d. Nios con probabilidad de ayuno prolongado. e. Lactantes con alto riesgo de complicacin respiratoria (prematuros, etc.). f. Antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna.
g. Caractersticas personales o socioeconmicas que a juicio mdico impidan su adecuado seguimiento domiciliario. h. Ciruga de urgencia que requiera hospitalizacin. i. Riesgo anestsico elevado. j. Condiciones especiales que excluyen al paciente de ciruga ambulatoria y de corta estancia. k. Paciente con enfermedad aguda recurrente. Requisitos El paciente tendr un ayuno no menor de ocho horas con exmenes de laboratorio que incluyan hemoglobina, hematcrito y pruebas de coagulacin sangunea que no excedan de ms de 90 das, salvo en las condiciones especficas en que pueda haber sangrado intercurrente. Valoracin preanestsica no mayor de cinco das previos a la ciruga y nueva valoracin antes del acto quirrgico.
SELECCIN DEL PACIENTE
La mayora de los pacientes sometidos a ciruga ambulatoria son ASA I (paciente sano) o ASA II (paciente con un proceso sistmico leve), pero cada vez se incluyen ms pacientes ASA III (paciente con un proceso sistmico grave no incapacitante) estables desde el punto de vista mdico. Los pacientes que antes no eran seleccionados, como los nios y los ancianos, hoy son posi-
Anestesia en ciruga ambulatoria bles candidatos para ciruga ambulatoria. La edad por s misma no debe considerarse un elemento determinante en la seleccin de pacientes, aun cuando la recuperacin de las capacidades motoras finas y de la funcin cognoscitiva tras la anestesia general o de la anestesia local ms sedacin es ms tarda en los pacientes de mayor edad. Un estudio prospectivo de 18 000 pacientes no encontr un aumento en la incidencia de complicaciones perioperatorias en los pacientes con enfermedad preexistente. Este hecho se atribuy a una prudente seleccin del paciente, que inclua una evaluacin preoperatoria detallada, y a una estrecha comunicacin entre el cirujano, el anestesilogo y el mdico de atencin primaria.5 Sin embargo, un reciente estudio multicntrico detect un aumento del riesgo de complicaciones perioperatorias en pacientes que tenan enfermedades cardiovasculares preexistentes.6 Los procedimientos quirrgicos asociados con un excesivo desplazamiento de lquidos y los que exigen una inmovilizacin prolongada se deben llevar a cabo con el paciente hospitalizado.
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preparacin preoperatoria completa, para determinar en cierta forma el riesgo anestsico quirrgico (cuadro 202) y lograr un mayor xito del procedimiento.8 Anamnesis y exploracin fsica La evaluacin preoperatoria antes del da de la ciruga reduce al mnimo los retrasos en el quirfano. Se suele realizar un cuestionario preanestsico para obtener informacin sobre los problemas mdicos del paciente relacionados con cirugas anteriores, frmacos y antecedentes familiares. Cuando a los pacientes se les dan instrucciones verbales y se les pide que las lean y las firmen el cumplimiento mejora notablemente. La evaluacin preoperatoria, la preparacin psicolgica y la premedicacin forman parte de la visita preoperatoria, por lo que se deben adaptar a las necesidades del paciente, al tipo de ciruga y a las preferencias del anestesilogo, con el fin de optimizar el cuidado anestsico intraoperatorio del paciente. Pruebas de laboratorio El enfoque de las pruebas de laboratorio estar en funcin de la patologa del paciente, de su edad, del consumo de frmacos y de la operacin programada. En los pacientes ambulatorios con buena salud y una edad inferior a 40 o 50 aos es controversial la solicitud de pruebas de laboratorio y pudiera parecer que no estn indicadas, salvo en las mujeres, en quienes es necesario determinar la concentracin de hemoglobina, ya que si sta es menor de 10 g/dL se puede asociar con una mayor morbimortalidad perioperatoria. Preparacin no farmacolgica La visita preoperatoria y la comunicacin con el paciente antes del procedimiento anestsico son esenciales para lograr una adecuada relacin mdicopaciente y obtener el consentimiento informado. La premedicacin idnea consiste en la combinacin de una amplia explicacin al paciente, resolviendo cualquier duda que pudiera tener, y una medicacin suave. El aumento de la ansiedad puede elevar las hormonas de estrs y con ello las necesidades anestsicas, lo cual prolonga la recuperacin temprana e inmediata. La visita preoperatoria del anestesilogo es ms eficaz que la medicacin preoperatoria para la reduccin de la ansiedad perioperatoria y de los requerimientos analgsicos posoperatorios.9
CRITERIOS DE EXCLUSIN DE PACIENTES
Se incluyen probabilidad de sangrado y transfusin sangunea, empleo crnico de medicamentos que interacten con los agentes anestsicos, recin nacidos o prematuros con posibilidades de ayuno prolongado, pacientes peditricos con alto riesgo de enfermedad respiratoria (asma y bebs prematuros), posibilidad de inmovilizacin prolongada, ciruga de urgencia, estmago lleno, obesidad mrbida, antecedentes de hipertermia maligna, descompensacin organofuncional de padecimientos sistmicos (diabetes e hipertensin), alteraciones mentales que impidan seguir instrucciones, falta de un familiar o amigo adulto responsable de cuidar al enfermo, rechazo al mtodo, aspectos econmicos y religiosos.2
VALORACIN DEL PACIENTE SOMETIDO A PROCEDIMIENTOS DE CIRUGA AMBULATORIA
Evaluacin preoperatoria
La optimizacin de la eficiencia perioperatoria y el pronstico posoperatorio se apoyan en una evaluacin y
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Cuadro 202. Riesgo quirrgico e invasivo para la clasificacin de SHAPE
(Captulo 20)
Clasificacin y descripcin
Ejemplos
1. Menor prdida sangunea mnima o ausente, Procedimientos superficiales: biopsia de mama o piel,a ciruga de catarata,a mnima invasin litotripsia,a marcapasos,a,b colonoscopia, cistoscopia/biopsia vesical, ureteroscopia, dilatacin y curetaje tempranos,c hernia inguinal, artroscopia 2. Bajo intermedio, menor con mayor PSE, Compleja menor: laparoscopia (diagnstica, colecistectoma), histeroscoriesgo de inestabilidad intraoperatoria, relatipia, vulvectoma, RTUP,b rinoplastia, CESP, paratiroidectoma, timpanovamente no invasivo plastia, mastectoma o melanoma con ganglios, broncoscopia, tiroidectoma, fstula AVb 3. Intermedio, moderadamente invasivo, con Endarterectoma carotdea, mastectoma radical, histerectoma, colectoma, una PSE de 500 a 1500 mL colecistectoma, prostatectoma, nefrectoma abierta, artroplastia total rodilla/cadera, fractura de cadera/fmur, laminectoma, bypass gstrico, funduplicatura de Nissen,c esplenectoma, craneotoma, amputacin 4. Intermedio alto, intermedio con mayor riesgo Toracoscopia videoasistida, esofagectoma, lobectoma, ciruga intracraneal de inestabilidad intraoperatoria causada por (neurinoma del acstico y pituitaria), ciruga radical de cabeza y cuello, PS, hipoxia, efectos en el SNC Whipple, isquemia mesentrica, trasplante renal, cistectoma radical 5. Mayor, altamente invasiva, con mayor PSE; Ciruga de emergenciac intermediaalta: procedimientos cardiotorcicos extensos, ciruga vascular mayor (aorta), procedimientos intracraneales compromiso cardiopulmonar o del SNC mayores, trasplante de corazn, pulmn, hgado y pncreas
Las clasificaciones de riesgo menor (1), intermedio (2 a 4) y mayor (5) son utilizadas en consistencia con la clasificacin de la ACC/AHA de acuerdo con el riesgo perioperatorio de morbilidad cardiaca. Las subdivisiones intermedias se aadieron para reflejar la invasin del procedimiento (consistente con las guas del Johns Hopkins). a. Procedimientos que se pueden realizar con anestesia local o sedacin, o ambos. b. Aunque se clasifican de riesgo menor o intermedio bajo, estn asociados con eventos que pueden influir de manera desproporcionada los resultados en varios factores, como el tiempo de estancia hospitalaria y los costos. Se deben tomar en cuenta las comorbilidades. c. Riesgo de aspiracin aumentado. RTUP: reseccin transuretral de prstata; CESP: ciruga endoscpica de senos paranasales; AV: arteriovenosa; PSE: prdida sangunea estimada; SNC: sistema nervioso central.
La informacin sobre los sucesos perioperatorios es beneficiosa, ya que cuando los pacientes tienen ms informacin y control sobre la situacin se reduce el estrs psicolgico. La combinacin de la informacin sobre el procedimiento y la informacin sensorial ha resultado ser el medio ms eficaz para reducir la ansiedad. Los pacientes bien informados suelen tener una recuperacin mejor y ms rpida, y experimentan menos dolor. Una buena preparacin debe incluir instrucciones verbales y escritas respecto a la hora de llegada, el lugar, las instrucciones sobre el ayuno, las limitaciones en la capacidad para conducir un automvil y la necesidad de un adulto responsable para acompaar al paciente durante el posoperatorio. Preparacin farmacolgica Las principales indicaciones de la medicacin preoperatoria para el paciente externo son similares a las del paciente ingresado; incluyen ansilisis, sedacin (sobre todo en los nios), analgesia, amnesia, vaglisis y profilaxis ante vmitos posoperatorios y neumonitis por aspiracin.
La amnesia prolongada del paciente no es deseable en el rgimen ambulatorio, ya que puede retrasar el alta y hacer que el paciente olvide las instrucciones. La mayora de los estudios prospectivos no han encontrado una recuperacin prolongada despus de utilizar la premedicacin en el rgimen ambulatorio. Sin embargo, la eleccin correcta de la premedicacin puede facilitar el alta del paciente ambulatorio al disminuir las necesidades anestsicas y la intensidad de la nusea y el vmito posoperatorios. Sedanteshipnticos La administracin de benzodiazepinas como premedicacin puede calmar la ansiedad y reducir las necesidades anestsicas globales mejorando as la recuperacin posoperatoria, lo cual no sucede con los barbitricos. La benzodiazepina ms til en el rgimen ambulatorio es el midazolam, gracias a su vida media corta y sus propiedades amnsicas. Los a2 agonistas, como la clonidina y la dexmedetomidina, poseen efectos ansiolticos, sedantes y analgsicos, ya sea que se administren por vas parenteral, epidural o espinal. Analgsicos opiceos El uso de pequeas dosis de analgsicos potentes (p. ej., fentanilo de 1 a 3 mg/kg y sufentanilo de 0.1 a 0.3 mg/kg)
Anestesia en ciruga ambulatoria antes de la induccin anestsica reduce los tiempos de recuperacin precoz al disminuir los requerimientos de anestesia, pero presenta la desventaja de contribuir a un aumento de la incidencia de nusea y vmito posoperatorios. Profilaxis para nusea y vmito La presencia de nusea y vmito posoperatorios constituye un problema importante en la ciruga de rgimen ambulatorio, ya que puede retrasar el alta y provocar ingresos hospitalarios no previstos.10 Debido a la baja incidencia de nusea y vmito intensos, al costo de los frmacos antiemticos, a los efectos secundarios potenciales y a la variable eficacia de las terapias antiemticas el uso profilctico de rutina slo se recomienda en los pacientes sensibles con historia previa de vmito posoperatorio o con otros riesgos importantes de nusea posoperatoria.11 La metoclopramida es un frmaco procintico con propiedades dopaminrgicas que es especialmente eficaz en la prevencin de vmito en pacientes que recibieron anestesia basada en opiceos; es ms til su administracin al final de la anestesia o en combinacin con otros antiemticos. Actualmente se ha disminuido el uso de los frmacos anticolinrgicos (atropina, glucopirrolato y escopolamina), utilizados por sus propiedades vagolticas y antisialogogas, debido a que la desagradable sequedad de boca aumenta la irritacin farngea posoperatoria. El antagonista de los receptores centrales y perifricos 5HT3 (ondansetrn) es eficaz incluso en pequeas dosis para la prevencin de nusea y vmito cuando se administra solo o en combinacin con ranitidina. Adems, estos frmacos no causan efectos extrapiramidales, somnolencia, sequedad de boca ni retencin urinaria.
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El ayuno prolongado no garantiza un estmago vaco y es causa de malestar en los pacientes ambulatorios. El consumo de 150 mL de agua hasta dos horas antes de la ciruga disminuy significativamente la intensidad de la sed sin aumentar el volumen gstrico en los pacientes ambulatorios. As pues, no parecen estar justificadas las restricciones de ingesta arbitrarias que se prescriben. Lo deseable sera llegar a un equilibrio entre el volumen gstrico y la deshidratacin/hipoglucemia, lo cual es factible lograrlo con una duracin variable del ayuno.12
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA EN CIRUGA AMBULATORIA
En los pacientes ambulatorios es posible considerar todas las tcnicas anestsicas y farmacolgicas que se utilizan en los pacientes hospitalizados. El uso de tcnicas y frmacos que permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos efectos secundarios (ausencia de sedacin, vmito e hipotensin ortosttica) es fundamental para la mxima seguridad de los pacientes dados de alta hospitalaria a las pocas horas de haber sido intervenidos. Antes de iniciar la anestesia se debe instalar un catter perifrico para administrar lquidos, con el fin de compensar la deshidratacin relacionada con el ayuno preoperatorio y poder tratar las posibles complicaciones perioperatorias, como bradicardia, arritmias cardiacas o hipotensin.8 En lugar de simplemente generalizar que hay alguna tcnica anestsica mejor para la ciruga ambulatoria, es necesario individualizar y analizar a cada paciente, as como el procedimiento quirrgico y la eleccin del medicamento anestsico ideal:1 S Medicamento con inicio de accin rpida, mxima duracin y sin efectos txicos o colaterales (neurolgicos, cardiovasculares, hepticos y renales). S De rpido metabolismo y fcil eliminacin. S Que no llegue a tener metabolitos activos. S Que brinde analgesia residual posoperatoria. As, como no existe un medicamento con todas estas caractersticas ideales, la tcnica anestsica que se emplear va a depender del tipo y de la duracin del procedimiento quirrgico programado.
Prevencin de neumonitis por aspiracin El riesgo de aspiracin pulmonar se puede reducir mediante tcnicas correctas en el manejo de la va area, as como por disminucin del volumen y el pH del contenido gstrico. El volumen gstrico se puede reducir con ayuno y medicacin (p. ej., metoclopramida y bloqueadores H2), mientras que el pH se disminuye mediante la administracin de anticidos y antagonistas de los receptores H2. Se ha propuesto el uso de metoclopramida con un antagonista H2 para la reduccin de la emesis posoperatoria y la neumonitis por aspiracin.
434
(Captulo 20)
ANESTESIA LOCAL CON SEDACIN INTRAVENOSA
ANESTESIA GENERAL
La anestesia local con sedacin intravenosa, tambin llamada cuidado anestsico monitoreado MAC (monitored anesthesia care), es una tcnica comnmente utilizada en la ciruga ambulatoria. La combinacin de bajo costo y alta satisfaccin del paciente sugiere que la tcnica anestsica de mayor calidad (costobeneficio) se puede alcanzar con la tcnica de MAC, asumiendo que el procedimiento quirrgico se adapta a este abordaje anestsico. La disponibilidad para improvisar con tcnicas de sedacin y analgesia para complementar la infiltracin de anestsico local ha incrementado la utilizacin del MAC. La alta satisfaccin del paciente con la anestesia local/sedacin se relaciona tambin con el control efectivo del dolor posoperatorio y la ausencia de eventos adversos asociados con las tcnicas de anestesia general y espinal. El xito del MAC no slo depende del anestesilogo, sino tambin de las habilidades del cirujano para proveer una infiltracin efectiva y un manejo gentil de los tejidos durante el periodo intraoperatorio.1
Clasificacin de la sedacin
De acuerdo con el objetivo: S Primaria: consiste en la disminucin de la conciencia de un paciente como finalidad de una intervencin teraputica. S Secundaria: consiste en la disminucin de la conciencia de un paciente como efecto colateral de un frmaco administrado en el curso del tratamiento de un sntoma. De acuerdo con la temporalidad: S Intermitente: permite que el paciente tenga periodos de alerta. S Continua: mantiene la disminucin del nivel de conciencia del paciente de forma constante. De acuerdo con la intensidad: S Superficial: permite la comunicacin del paciente con las personas que lo estn atendiendo. S Profunda: mantiene al paciente en estado de inconsciencia.
Es el procedimiento que se lleva a cabo con ms frecuencia en la ciruga ambulatoria. La induccin intravenosa se logra con propofol (2 a 2.5 mg/kg IV), el cual produce una prdida rpida de la conciencia y una recuperacin psicomotriz pronta y completa. El uso de pentotal y metohexital es controversial, ya que las inyecciones repetidas de barbitrico pueden retrasar la recuperacin de la conciencia posoperatoria por efectos acumulativos, lo cual es indeseable en el rgimen ambulatorio. En caso de preferir la induccin por inhalacin, el sevoflurano no causa irritacin respiratoria y su escasa solubilidad en sangre permite alcanzar con mayor rapidez las concentraciones anestsicas deseadas. La relajacin del msculo estriado producida tras la administracin intravenosa de succinilcolina o de relajantes musculares no despolarizantes de accin corta permite la colocacin de un tubo endotraqueal. Una desventaja de la succinilcolina, utilizada en pacientes ambulatorios, es la presencia ocasional de mialgia posoperatoria. Este problema no se presenta con los relajantes musculares no despolarizantes, lo cual constituye una razn para considerar el uso de mivacurio, que adems posee una duracin de accin corta. El atracurio, el vecuronio y el rocuronio presentan una duracin de accin ms larga pero no prolongada, por lo que pueden ser sustitutos adecuados. No se debe evitar la intubacin traqueal por el hecho de que la operacin sea ambulatoria. Es importante utilizar tubos endotraqueales que tengan un dimetro adecuado, evitar traumatismos durante la laringoscopia directa o utilizar mascarillas larngeas cuando el procedimiento quirrgico y su duracin lo permitan. Muchas veces el mantenimiento de la anestesia se logra con un anestsico voltil o con un opioide de corta duracin, que disminuye las necesidades de frmacos voltiles pero puede aumentar la incidencia de nusea y vmito posoperatorios. La baja solubilidad sangunea y tisular del desflurano y el sevoflurano se manifiesta con una rpida recuperacin de los efectos de los anestsicos inhalados. Al final del procedimiento la infiltracin en la herida quirrgica de un anestsico de larga accin, como la ropivacana, puede disminuir la necesidad de analgsicos posoperatorios.8
435
ANESTESIA REGIONAL
S S S S
Bloqueo peridural. Bloqueo espinal. Bloqueo mixto o combinado (peridural + espinal). Bloqueo perifrico.
La desventaja de la anestesia regional (epidural o espinal) en los pacientes ambulatorios es el bloqueo del sistema nervioso simptico, que produce hipotensin ortosttica e impide la deambulacin posoperatoria temprana. La posibilidad de cefalea despus de la anestesia espinal cuestiona el uso de esta tcnica anestsica en los pacientes ambulatorios, aunque las agujas espinales de punta de lpiz y con menor dimetro han disminuido en gran medida la incidencia de cefalea posterior a la puncin. A pesar de estas desventajas, la anestesia regional se puede utilizar con resultados satisfactorios en pacientes ambulatorios seleccionados.8
miento del Dolor (IASP) enfatizan la importancia de la analgesia adecuada, con un entendimiento integral en la subjetividad de cada paciente, administracin de dosis analgsica constante en un nivel plasmtico adecuado y dosis de rescate programadas. La atenta valoracin de la va de administracin, la conveniencia de los costos y la evaluacin constante con los ajustes analgsicos necesarios de acuerdo con la evolucin proveern una analgesia eficaz.13
FASES DE RECUPERACIN POSANESTSICA
Temprana
Abarca desde el trmino de la intervencin quirrgica y la aparicin de signos de eliminacin de los frmacos empleados hasta la recuperacin del estado de alerta, los reflejos y la fuerza motriz. Esta fase constituye el tiempo que el paciente permanece en la unidad de cuidados posanestsicos.
BLOQUEOS PERIFRICOS Intermedia

La anestesia por bloqueo de nervios perifricos resulta til en ciruga de las extremidades. Hay que considerar los posibles fracasos y bloqueos incompletos que necesitarn nuevos intentos, bloqueos accesorios, medicacin complementaria o anestesia de recurso que repercutirn en el tiempo de estancia hospitalaria. Incluye desde el abandono de la UCPA hasta el traslado a la UCA, en donde el paciente iniciar la ingesta de lquidos por va oral, comenzar a incorporarse y acceder progresivamente a la bipedestacin y deambulacin. Una vez que haya conseguido orinar y no exista nusea ni vmito ser dado de alta, en compaa de un familiar o amigo para su traslado y atencin en el domicilio durante al menos las primeras 24 h.
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

Tarda
Esta fase incluye desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin a la vida normal.
El manejo efectivo del dolor posoperatorio se debe hacer de manera individual, integral y en forma temprana. El temor a los efectos secundarios de los analgsicos y la variabilidad biolgica de respuesta de cada paciente nos permite reflexionar en que el conocimiento de la farmacologa tendr que aplicarse clnicamente, ya que los analgsicos PRN constituyen una indicacin absurda cuando la razn necesaria es el dolor agudo provocado por una agresin planeada. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Asociacin Internacional para el Estudio y el Trata-
VALORACIN DEL ALTA CLNICA
Una de las fases ms importantes y comprometedoras para el mdico en la ciruga ambulatoria es el alta hospitalaria. Un alta precoz aumenta la incidencia de ingresos no esperados, mientras que su demora puede inquietar al paciente y a su familia.14
436
Cuadro 203. Escala de Aldrete
(Captulo 20) anestesia local con sedacin. Algunos autores discrepan en cuanto a los criterios de ingesta y miccin, considerndolos opcionales a la hora del alta.8 S A: awake. Paciente despierto, orientado, completamente lcido y sin somnolencia; se consigue en anestesia locorregional con una suave sedacin, previa a la realizacin de la tcnica anestsica, complementndola durante el intraoperatorio segn el grado de ansiedad del paciente. S A: alimentation. Tolerancia a la va oral y en ausencia de nusea y vmito. S A: analgesia. Dolor controlado con analgsicos por va oral. La tcnica anestsica tiene su influencia en la gravedad del dolor posoperatorio, de modo que las tcnicas regionales tienen ventaja sobre la anestesia general, lo cual redunda en una menor incidencia de ingresos no previstos. El control del dolor es un factor importante a la hora de decidir el alta del paciente. Es preciso tratar el dolor de manera rpida y eficaz, con el fin de reducir los sntomas posoperatorios, los cuales pueden retrasar la deambulacin. El tratamiento del dolor en la ciruga del paciente ambulatorio se basa en: 1. Analgsicos opiceos intravenosos, potentes y de accin rpida, y antiinflamatorios no esteroideos para reducir las necesidades anestsicas intraoperatoria y proporcionar una analgesia eficaz en el periodo de recuperacin precoz. 2. Tcnicas anestsicas locales para analgesia durante el periodo perioperatorio. 3. Analgsicos orales para controlar el dolor despus del alta. S A: ambulacin. En el caso de la anestesia regional representa la regresin del bloqueo somtico y la posibilidad de que el paciente pueda deambular por s mismo con las limitaciones propias de la intervencin. El paciente podr intentar levantarse y caminar una vez que haya recuperado la sensibilidad perianal, sea capaz de realizar la flexoextensin del pie y haya recuperado la propiocepcin en el primer dedo del pie. S M: miccin. Es un requisito fundamental previo al traslado a su domicilio, ya que evitar reingresos por globo vesical. Su mecanismo de produccin se relaciona con la atona vesical consecuente al bloqueo de los segmentos sacros S2S4. La retencin urinaria posanestesia regional neuroaxial tiene una relacin directa con el anestsico utilizado, siendo de 6% con la mepivacana y la lidocana y hasta de 30% con la bupivacana. La capacidad del paciente para orinar ser la mejor prueba de recu-
Variable evaluada Actividad Capaz de mover las cuatro extremidades Capaz de mover dos extremidades Incapaz de mover las extremidades Respiracin Capaz de respirar profundamente y toser libremente Dificultad para respirar Apnea Circulacin Presin arterial sistmica " 20% de la preanestsica Presin arterial sistmica 20 a 49% de la preanestsica Presin arterial sistmica " 50% de la preanestsica Conciencia Completamente despierto Responde a estmulos No responde a estmulos Saturacin de oxgeno (oximetra de pulso) SpO2 w 92% al aire ambiente Necesidad de oxgeno suplementario para mantener saturacin 90% Saturacin 90% con oxgeno suplementario
Puntuacin 2 1 0 2 1 0 2 1 0
2 1 0 2 1 0
Adaptada de Aldrete JA: The post anesthesia recovery store revisited. J Clin Anesth 1995;7:8991.
Durante la estancia del paciente en la UCPA el monitoreo estndar debe incluir tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG y saturacin de oxgeno. Existen criterios y clasificaciones en las que nos podemos apoyar para dar de alta a un paciente de la UCA, como son la escala de Aldrete (cuadro 203) y su modificacin con la escala de Glasgow (cuadro 204). Estas mediciones se pueden efectuar en posicin de decbito, como es la forma acostumbrada, y con el paciente sentado y de pie. El alta del paciente de ciruga ambulatoria a su domicilio se har cuando estas mediciones no varen en las diferentes posiciones, es decir, cuando la suma en los tres casos sea igual a 12.
CRITERIOS DE ALTA
Los criterios son independientes del tipo de anestesia empleada e incluyen a los pacientes sometidos a anestesia general, regional, bloqueo de nervios perifricos y

Cuadro 204. Criterios para el alta del paciente con ciruga ambulatoria
Actividad Mueve el cuerpo y abre los ojos Espontneamente Por orden verbal Limitado por dolor o sueo Frecuencia respiratoria y oximetra Normal, igual a cifras basales Cambios menores de 5% Cambios mayores de 5% Frecuencia cardiaca y tensin arterial Normal, igual a cifras basales Cambios de menos de 20% Cambios de ms de 20% Responde a preguntas Orientado y congruente Confuso Incomprensible Para calificar el dolor Controlado, de 0 a 2 De leve a moderado, de 3 a 5 Dolor intenso, ms de 5 Va oral y control de esfnteres Recuperados Nusea y no hay diuresis Vmito y no hay diuresis Decbito 2 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Sentado 2 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
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De pie 2 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
Ventilacin
Circulacin
Despierto y consciente
Escala visual anloga (EVA)
Funciones fisiolgicas bsicas
Modificacin de las escalas de Aldrete y Glasgow.13,15
peracin de la funcin motora y simptica tras una anestesia epidural o raqudea. S C: cefalea. Es el ltimo requisito para enviar al paciente a su domicilio; hay que comprobar su ausencia durante la deambulacin y en distintas posiciones (sedente y bipedestacin). La cefalea pospuncin dural aparece entre 6 y 18 h despus, pero se puede retrasar hasta las 24 h, surgiendo a las 72 h. Requiere un seguimiento permanente y puede ser motivo de asistencia hospitalaria hasta su completa desaparicin.
Se puede observar que el alta se basa en la demostracin de ausencia de los efectos residuales de la anestesia. La
Cuadro 205. Escala de sedacin de Ramsay16
Nivel 1 2 3 4 5 6 Respuesta del paciente Agitado, ansioso o inquieto Cooperador, orientado y tranquilo Dormido con respuesta a rdenes Dormido con breves respuestas a la luz y al sonido Dormido con respuesta slo al dolor Sin respuesta alguna
escala ms utilizada para indicar la profundidad de sedacin es la escala de Ramsay, con respuestas visualmente identificables (cuadro 205). La recuperacin anestsica se manifiesta por la presencia de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y temperatura) dentro de rangos normales y estables, nivel de conciencia similar al del periodo preoperatorio y capacidad para caminar sin ayuda. Si se utiliza anestesia regional, es importante verificar la total recuperacin de las funciones motora y sensorial. No debe haber nusea, vrtigo ni hemorragia; es esencial que los pacientes no tengan un dolor excesivo. Se debe observar la ronquera o el estridor en los pacientes a los que se les insert una cnula endotraqueal. El edema larngeo se manifiesta dentro de la hora siguiente a la intubacin endotraqueal. La mayora de los pacientes responden a medidas conservadoras y pueden recibir el alta sin precisar hospitalizacin. Antes de abandonar la UCA se deben revisar los vendajes y brindar instrucciones verbales y escritas sobre la atencin posoperatoria. La mayora de los efectos posoperatorios relacionados con la anestesia (dolor, nusea, vmito, somnolencia, cefalea y mialgia) remiten en 24 h. Si estos sntomas persistieran, el paciente deber notificarlo para que se le preste la asistencia necesaria. Es
438
(Captulo 20) ellos valorar las posibles complicaciones para poder derivarlas con prontitud.17
en este punto en el que los mdicos de atencin primaria tienen una importante participacin, dado que est en
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Captulo
21
Anestesia en neurociruga
Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales
GENERALIDADES
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Anatoma funcional
Ante la complejidad de la anatoma y fisiologa del sistema nervioso central (SNC), aqu slo se citarn someramente las funciones de las seis partes principales que lo forman. 1. La mdula espinal, la parte ms caudal del SNC, controla los movimientos de las extremidades y el tronco. A su vez recibe informacin sensitiva de la piel, las articulaciones y los msculos de las mismas zonas. Contina en sentido rostral con el tallo cerebral, el cual recibe la informacin sensitiva y provee de control motor a los msculos de la cabeza, ya que tiene en su interior una concentracin de clulas que forman los ncleos de origen de los nervios craneales, por lo que ah se encuentran los movimientos y la sensibilidad de la cara, el cuello y los ojos, y tambin los sentidos especiales para la audicin, el equilibrio y el gusto. Adems, es el cruce de caminos de la informacin de la mdula al cerebro y viceversa. Tambin se encuentra en su interior el sistema reticular ascendente que regula los niveles de sueo, del despertar y de la vigilia. El tallo cerebral se divide en tres partes: bulbo raqudeo, puente y mesencfalo. 2. El bulbo raqudeo, que se encuentra a continuacin de la mdula espinal, incluye en su interior varios centros responsables de funciones vitales 439
4.
5.
6.
autonmicas, como la digestin, la respiracin y la actividad cardiaca. El puente conduce informacin acerca del movimiento de los hemisferios cerebrales al cerebelo. Se encuentra atrs del puente y est conectado al tallo cerebral mediante varios tractos de fibras llamados pednculos. El cerebelo modula la fuerza y la amplitud de los movimientos, y que est involucrado en el aprendizaje de destrezas motoras. El mesencfalo, que se encuentra por delante del puente, controla las funciones motoras y sensitivas que incluyen el movimiento ocular, la coordinacin visual y los reflejos auditivos. El diencfalo, localizado en sentido rostral al mesencfalo, contiene dos estructuras: el tlamo, que procesa la mayora de la informacin que llega a la corteza cerebral, y el hipotlamo, que regula las funciones autonmicas, endocrinas y viscerales. Los hemisferios cerebrales albergan la corteza cerebral y, en lo profundo, los ganglios basales (reguladores de la funcin motora), el hipocampo (creacin de memoria) y el ncleo amigdalino (coordinador de respuestas autonmicas y endocrinas en conjuncin con estados emocionales).
Metabolismo cerebral
Las neuronas difieren esencialmente de otras clulas por su habilidad para una comunicacin rpida entre ellas a gran velocidad y a gran distancia. Esta comunicacin se lleva a cabo mediante dos mtodos de sealizacin: la conduccin axonal y la transmisin sinptica. Esta tarea, adems de la concerniente a la supervivencia
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(Captulo 21) rie de eventos bioqumicos complejos; se inicia con una prdida de los gradientes de sodio (Na) y potasio (K) intracelular por la falla de las bombas correspondientes. Con la entrada de Na a la neurona se establece el paso de agua del exterior al interior de la misma, convirtindose en edema celular, lo cual lleva a una despolarizacin terminal y a la muerte celular. A su vez, ante la despolarizacin de la membrana, los canales del calcio sensitivos al voltaje se abren permitiendo la entrada indiscriminada de este ion, siendo el activador de fosfolipasas e hidrolizando los fosfolpidos de la membrana a cidos grasos libres, adems de promover inmediatamente el dao excitotxico y la apoptosis. De lo anterior se desprende que la entrega adecuada y constante de oxgeno y glucosa es de importancia vital para el tejido nervioso. Para esto se cuenta con un sistema eficiente que regula el flujo sanguneo, en el cual el aumento en la demanda regional de oxgeno y glucosa puede ser cubierto por un aumento inmediato y zonal de la entrega del sustrato cerebral, cuyo actor principal es el CO2. El cambio relativo del flujo sanguneo cerebral (FSC) durante las variaciones de la PaCO2 depende de varios factores, incluyendo la presin de perfusin cerebral, la PIC y, en su caso, los anestsicos empleados. Sin embargo, se acepta que el FSC cambia de 1 a 2 mL/100 g/min por cada mmHg que cambia la PaCO2. Al reducir la PaCO2 a 20 mmHg disminuye el FSC global entre 40 y 50%. Las reducciones mayores de PaCO2 no producen ms disminucin del FSC. En el lado opuesto, el aumento de la PaCO2 a 80 mmHG aumenta el FSC hasta seis veces. El mecanismo mediante el cual el CO2 ejerce su accin sobre la vasculatura de los vasos cerebrales es complejo y todava no se entiende bien. Sin embargo, se han descubierto una gran cantidad de fenmenos tendientes a aclarar este punto. Es posible que el CO2 o el cambio en el pH que produce el mismo ocasionen el cambio en el tono vascular. Aplicar soluciones alcalinas o cidas dilata o constrie las arterias cerebrales in vivo, lo que indica claramente que el pH tiene un papel principal. Se piensa que ejerce su efecto a travs de sistemas de segundos mensajeros y alterando la concentracin de calcio en el msculo vascular. Varios son los actores de este mecanismo de vasomocin: S Prostanoides. La produccin de prostaglandinas es controlada por la cantidad presente de cido araquidnico, el cual es obtenido de las membranas lipdicas por la fosfolipasa. La ciclooxigenasa convierte el cido araquidnico en prostaglandina H2, la cual es modificada a su vez a prostanoides tanto vasodilatadores como vasoconstrictores. Los
propia de la neurona, consume una gran cantidad de energa, lo cual corresponde a un alto ndice metablico, pues utiliza ms energa de la que le correspondera por su tamao. Para la creacin de energa es necesaria la presencia de dos sustratos: la glucosa y el oxgeno. Los depsitos de glucosa estn principalmente en el hgado y el msculo, pero no existen a nivel cerebral, por lo que ste depende de su entrega constante. El cerebro en reposo extrae 10% de la glucosa aportada por la sangre; lo mismo ocurre con el oxgeno. De hecho, el cerebro, que representa 2% del peso corporal, utiliza 20% del consumo total corporal de oxgeno o de 40 a 70 mL por minuto globalmente, con requerimientos de 5.5 mL/100 g/min, de los cuales se calcula que se invierten para la funcin neuronal 3.3 mL/100g de tejido cerebral/min (60%) y para su integridad celular 2.2 mL/100g de tejido cerebral/min (40%). La glucosa entra en el cerebro a travs de transporte facilitado, cruzando as la barrera hematoenceflica. Una vez dentro de la clula, la glucosa es sometida a un proceso de metabolismo oxidativo en tres etapas: gluclisis, ciclo del cido ctrico y cadena de transporte de electrones, dando como resultado final CO2, agua y energa en forma de ATP:
Glucosa + 6O2 = 6CO2 + 6H2O + 34 a 36 ATP
De esto se deduce que el cerebro depende de una entrega constante de oxgeno y se clasifica como aerobio obligado. Por fortuna, en condiciones normales existe un margen de seguridad importante, ya que la entrega de oxgeno de 150 mL/min es considerablemente mayor que su consumo. Sin embargo, en condiciones de hipoxia cerebral la sntesis de ATP, va oxidativa, se inhibe al cabo de tres a cuatro minutos y se acumulan sus precursores: ADP, AMP, fsforo inorgnico y H+, que activan tres vas metablicas de emergencia, capaces de producir ATP en condiciones de anaerobiosis: la gluclisis anaerbica, la va de la creatininfosfocinasa (CPQ) y la reaccin de la adenilato cinasa (AQ). La gluclisis anaerbica a travs de la formacin de gliceraldehdo y finalmente piruvato libera energa y forma dos ATP netos al final del proceso. La CPQ cataliza la transferencia de fosfato entre la fosfocreatina y la ATP.
Fosfocreatina + ADP + H+ = ATP + creatina
La reaccin de la AQ permite la utilizacin de dos ADP para formar un ATP y un AMP. La eficiencia de estas vas de emergencia es insuficiente, por lo que al cabo de algunos minutos las reservas de ATP cerebrales se agotan, lo cual dispara una se-
Anestesia en neurociruga principales prostanoides en el cerebro son la prostaglandina E2 (PGE2), la prostaciclina (PGI2) ambos con accin vasodilatadora y la prostaglandina F2 alfa (PGF2 alfa), la cual es constrictora. A pesar de estas propiedades demostradas no se ha podido establecer un vnculo definitivo entre la vasomocin y la accin directa de los prostanoides. La indometacina y otros inhibidores de la ciclooxigenasa, como AspirinaR, diclofenaco, sulindaco y amfenaco, no alteran la respuesta de la circulacin cerebral a la hipercapnia en el adulto. Sin embargo, en el neonato se ha probado que mediante inhibidores de la fosfolipasa se detiene la liberacin de prostanoides y se abole la respuesta a la hipercapnia y a la acidosis extracelular. Estos datos sugieren que cuando menos en el adulto, los prostanoides pueden no ser los mediadores directos de vasodilatacin inducida por hipercapnia, sino que ms bien se necesita un nivel de concentracin mnimo de ellos para permitir que la hipercapnia dilate los vasos cerebrales. S xido ntrico (ON). El ON se puede presentar en varias formas. El ON endotelial es un importante regulador del tono vascular cerebral y es producido por una familia de enzimas ON sintetasas en las clulas endoteliales vasculares cerebrales. El ON activa la guanilciclasa incrementando la concentracin de guanosina monofosfato cclico, que causa vasorrelajacin. La inhibicin de la actividad de la ON sintetasa reduce entre 10 y 70% la vasodilatacin cerebral tanto durante la hipercapnia como en la acidosis extracelular. Esto es indicio de que el ON es importante en la vasodilatacin producida por CO2, pero tambin sugiere que no es el nico mecanismo. De hecho, durante la hipercapnia severa la dilatacin vascular no puede ser reducida por medio de inhibidores de la ON sintetasa. Por ello, se pudiera suponer que la hipercapnia induce la sntesis de ON, lo cual conduce a vasodilatacin cerebral. Sin embargo, algunos investigadores indican que el cerebro produce una cantidad de ON para mantener un dimetro basal vascular. La inhibicin de la sintetasa de ON disminuye esta seal basal e incrementa el tono (vasoconstriccin), lo cual pudiera alterar la respuesta a otras seales vasoactivas, como la hipercapnia. Por lo tanto, la inhibicin de la sintetasa del ON pudiera causar un efecto directo que previene la activacin mediada por la hipercapnia de la sintetasa del ON, reduce indirectamente los niveles basales de ON y cGMP e incrementa el tono basal de los vasos cerebrales.
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S Canales de potasio (CP). Recientemente se le ha dado importancia al papel que desempean los CP en la regulacin del tono cerebral vascular. En el msculo vascular cerebral la apertura de los CP permite la difusin de K fuera de la clula, haciendo el interior de la clula ms negativo o hiperpolarizado. Cuando la clula est hiperpolarizada los canales de canales de Ca+ dependientes de voltaje disminuyen el influjo de Ca a la clula, reduciendo as su concentracin intracelular y, en consecuencia, disminuyendo el tono vascular. Existen varios grupos de CP; uno de ellos es ATP sensible (Katp). La disminucin del pH aumenta la probabilidad de apertura de los canales, hiperpolarizando a la clula. Adems, la acidosis extracelular hiperpolariza el msculo vascular, dando pie a pensar que los cambios del potencial de membrana del msculo vascular son importantes durante la hipercapnia. En los animales de laboratorio la vasodilatacin durante una hipercapnia leve (55 Torr) puede ser atenuada mediante el bloqueo de los CP. El sistema de mediadores que unen el pH extracelular al tono vascular es complejo e interrelacionado, y todava no est bien dilucidado. Sin duda, el primer paso est constituido por la alteracin del pH extracelular; el mediador final es la concentracin de Ca+ intracelular. En los adultos la vasodilatacin cerebral durante la hipercapnia es mediada en parte por el ON, que aumenta por s mismo la concentracin de GMPc. ste ejerce varios efectos para disminuir la concentracin de Ca+ intracelular, lo cual incluye la activacin de Katp y la reduccin directa de entrada de Ca+ a travs de los canales de Ca+. El ON puede tambin activar los CP directamente y, por lo tanto, hiperpolarizar y relajar el msculo vascular. Algunos estudios sugieren que el ON y el GMPc no son mediadores directos durante la hipercapnia, sino factores que facilitan la vasodilatacin. Por lo anterior, se deduce que quiz la cantidad de CO2 sea un modulador importante del FSC y un acoplador del binomio flujo/metabolismo, debido a que un aumento del metabolismo neuronal eleva la concentracin de CO2 y, por lo tanto, promueve la vasodilatacin regional. La difusin rpida del CO2 a travs de la barrera hematoenceflica permite el cambio del pH de los lquidos extracelulares, afectando la resistencia arteriolar. El mecanismo de vasomocin puede ser diferente entre los adultos y los neonatos. Hay pruebas que favorecen que el ON y el GMPc son ms importantes en el adulto, mientras que las prostaglandinas probablemente sean ms importantes en el neonato. De cualquier manera, el mecanismo de vasodilatacin por cambios en el pH es
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(Captulo 21) puso una doctrina que posteriormente fue confirmada por Kellie, constituyendo as la doctrina de MonroKellie. En ella se establece que el incremento de un componente del contenido craneano causa siempre el decremento de uno o de ambos restantes. Esta manera de compensacin implica, por ejemplo, que en el caso de la presencia de una masa de neoformacin en el interior del crneo habr una disminucin de los volmenes sanguneo y de LCR. Este efecto de amortiguamiento tiene lmites, por lo que una vez que se rebasan se manifiesta como hipertensin intracraneana. Este fenmeno fue elegantemente estudiado por Langfitt en 1942, quien introdujo una sonda con baln inflable mediante un trpano en animales de laboratorio para medir la presin intraventricular en los mismos al mismo tiempo que se proceda a inflar el baln 1 cm por vez. Se grafic la PIC en el eje de las ordenadas y el volumen del baln en el eje de las abscisas, lo cual dio como resultado una parbola, constituyendo una de las grficas ms conocidas en el campo de la neurologa. En ella se distingue una primera etapa paralela al eje de las abscisas, donde no hay un aumento importante de la PIC; despus viene una etapa de aumento gradual, para al final subir la PIC en forma exponencial. En 1969, en otro estudio interesante, se encontr que los pacientes con hipertensin intracraneana presentan momentos de mejora y momentos de gravedad. Para tratar de dilucidar la razn de esto se coloc un catter en los ventrculos cerebrales y al mismo tiempo se valor la cantidad de sangre regional cerebral; se encontr que el aumento peridico de la PIC era sincrnico con el aumento de volumen sanguneo intracraneano. Se estableci que en el momento del aumento de la PIC la salida del flujo venoso se ve afectada por la presin sobre las venas puente que colapsa. Como mecanismo de proteccin se observa un desplazamiento de LCR que permite que disminuya la PIC temporalmente, lo cual facilita el vaciamiento de las venas puente para que haya una disminucin del volumen sanguneo. El tratamiento de la hipertensin intracraneana propuesto consta de varios puntos: S Elevacin de la cabeza. El simple hecho de llevar la cabeza a 10_ es suficiente para disminuir la presin media de 9.5 a 6.0 Torr, de acuerdo con un estudio realizado por Larsen y col. Es un mtodo sencillo y sin costo que tiene consecuencias positivas inmediatas y notables en el paciente. Se evocan dos mecanismos para estos efectos: la salida de LCR del crneo hacia la mdula espinal y la facilitacin del drenaje, debido a la gravedad de los lechos venosos.
temporal, ya que el paso de bicarbonato hacia el espacio extracelular se efecta entre 6 y 10 h despus del comienzo de la acidosis, por lo que la vasodilatacin declina en ese tiempo. Independientemente de los mecanismos citados, que dan lugar principalmente a un control regional, el flujo sanguneo cerebral global es constante dentro de un rango de presin de perfusin cerebral. Esto se logra mediante la participacin del mecanismo de autorregulacin, el cual mantiene constante el flujo sanguneo cerebral mientras la presin de perfusin cerebral se encuentre entre 50 y 150 mmHg. Esto se consigue a travs de mecanismos que todava no estn totalmente dilucidados. Entre esos mecanismos se puede citar la respuesta miognica del msculo liso de los vasos cerebrales. Cuando la pared del vaso se elonga, como sucede durante un aumento de presin arterial, el msculo liso se contrae y provoca una vasoconstriccin que reduce o regula el flujo. Hay pruebas que sealan que tambin la velocidad del flujo por s misma puede causar vasoconstriccin, en caso de aumentar. Esta teora fue propuesta por Bayliss en cuanto al aumento de la presin. En otro sentido, existe otra teora que sostiene que al reducirse la presin y, por ende, el flujo hay una acumulacin de metabolitos que producen un descenso en el pH global y que provocan una vasodilatacin inmediata. En el caso de pacientes hipertensos se debe tomar en cuenta que esta curva de autorregulacin se encuentra desplazada hacia la derecha, por lo que se pueden presentar signos de isquemia con presiones por encima del lmite inferior para los pacientes normotensos.
Presin intracraneal
En ausencia de enfermedad, la presin intracraneana (PIC) puede tener periodos de elevacin, por ejemplo al estornudar o toser o en caso de esfuerzos, lo cual la puede llevar a lmites muy por arriba de lo normal (15 Torr). Sin embargo, cuando sta se mantiene elevada por algn estado patolgico da lugar al establecimiento de hipertensin endocraneana. Desde el punto de vista clnico, la hipertensin endocraneana se define como el aumento de la PIC mayor de 15 Torr o 20 cm de agua. Se caracteriza clnicamente por la presencia de cefalea, vmito, somnolencia, delirio, visin borrosa y papiledema. El contenido craneano est compuesto por tres entidades encerradas en una caja inextensible: el encfalo, que ocupa 80%, la sangre, que ocupa 10%, y el lquido cefalorraqudeo (LCR), que ocupa el restante 10%. Desde 1783 el cirujano escocs Alexander Monro pro
Anestesia en neurociruga S Hiperventilacin. Produce vasoconstriccin de las arterias y arteriolas cerebrales, por lo que permite una disminucin de volumen sanguneo cerebral y un descenso de la PIC. La hiperventilacin debe ser moderada, situndose idealmente alrededor de 30 mmHG de CO2 arterial, ya que de ser ms enrgica se corre el riesgo de vasoconstriccin vascular extrema con zonas de isquemia. S Lquidos. El manejo de lquidos ha sido uno de los aspectos ms cambiantes con respecto al paciente neuroquirrgico. Los lineamientos en general nos orientan a utilizar sobre todo soluciones ligeramente hipertnicas, con base en los argumentos expuestos adelante. Recordemos que en el tejido perifrico, especficamente en sus capilares, se hallan fenestras de 40 a 50 A, donde los electrlitos pasan libremente del espacio intravascular al extravascular y son las protenas las que principalmente gobiernan el paso de lquidos a travs de la presin onctica. En el caso de los capilares cerebrales el tamao de las fenestras se reduce hasta entre 7 y 9 A, constituyendo la barrera hematoenceflica, por donde slo pueden pasar lquidos. Por ser sta una membrana semipermeable, ahora son los electrlitos, primordialmente el sodio, los que cobran una gran importancia. Sin embargo, despus de un dao y de la prdida de la integridad de la barrera hematoenceflica los capilares de neoformacin se transforman en capilares de tipo perifrico, que ahora pueden ser sujetos a la fuerza de la presin onctica de las protenas. Tenemos entonces, sobre todo despus de un TCE, dos tipos diferentes de regiones: la que tienen la barrera hematoenceflica ntegra y las que la tienen interrumpida. En una investigacin interesante Drummond demostr que la reduccin de presin coloidosmtica por dilucin causa edema cerebral y que el aumento en la presencia de protenas disminuye el edema cerebral y propone la adicin de coloides a las soluciones cristaloides, con el fin de mantener a los pacientes ligeramente hipertnicos y levemente hiperoncticos. S Manejo de la presin de perfusin cerebral. Otro aspecto que permanece en controversia es la manera ms segura de manejar la presin arterial y, en consecuencia, la presin de perfusin cerebral (PPC), donde PPC = PAM PIC. Hasta el momento es ms aceptado el manejo tradicional de estos parmetros propuestos formalmente por Rosner y col., que postulan que en el caso de aumento de la PIC (edema cerebral, hematoma y tumor) existe una reduccin de la PPC, lo que pro-
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mueve la vasodilatacin para mantener el FSC dentro de lmites normales. Esta accin conlleva un aumento del volumen sanguneo intracraneano, que incrementa la PIC y reduce la PPC, crendose un crculo vicioso. Los autores promueven un aumento en la presin arterial, que en estas circunstancias rompe el crculo vicioso y disminuye la PIC. Ellos proponen una PPC no menor de 70 Torr. Con la aplicacin de esta tcnica se report en una serie de 158 pacientes con escala de coma de Glasgow menor de 7 una mortalidad de 29%, mientras que 59% de los pacientes lograron a seis meses una recuperacin de moderada a buena. Para llegar a esto mantuvieron una PPC de 85 " 12 Torr con una presin arterial media de 111 " 14 mmHg. Otra teora ms reciente, denominada terapia Lund, defiende que una PPC menor que no provoque isquemia cerebral es ptima, ya que el aumento de la presin arterial y de la PPC tiene como consecuencia la elevacin de la presin hidrosttica capilar, con formacin de edema y aumento de la PIC. La medicin y el control de la PIC es un punto fundamental para este concepto, que promueve tres puntos esenciales: 1. Mantener una presin coloidosmtica adecuada mediante la administracin de transfusiones y albmina. 2. Disminuir la presin hidrosttica que perpeta el edema cerebral. 3. Controlar la PIC. En un estudio reciente Nordstrom y col. obtuvieron buenos resultados medidos a travs de concentraciones de glucosa, piruvato y lactato cerebrales, y puntualizaron que si se siguen los lineamientos establecidos la PPC puede disminuir a 50 Torr sin riesgo. Es probable que ambos conceptos sean clnicamente aceptables, pero cada uno se deber adaptar a cada paciente y circunstancia, con el nico fin de proveer al cerebro de un flujo sanguneo adecuado. Es probable tambin que una PPC de 60 Torr sea suficiente. Las PPC ms elevadas tal vez sea mejor reservarlas para los pacientes que tienen indicaciones especficas que requieren una hipertensin inducida, como sera en los que tiene isquemia regional o global.
Edema cerebral
El edema cerebral puede ser definido como el aumento del contenido de agua cerebral suficiente para originar
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(Captulo 21) de molculas de agua que resultan en una expansin osmtica celular y, por lo tanto, en edema. El edema celular no es el mecanismo nico del edema cerebral general, pues al depletar el espacio extracelular de Na, Cl y agua se crea un gradiente para estas molculas a travs de la barrera hematoenceflica, que con los cambios en la permeabilidad capilar resulta en una fuerza importante conductora de edema inico. Por lo tanto, el edema citotxico es importante por s mismo, debido a que enva seales claras de un proceso que la mayora de las veces lleva a muerte celular. La evidencia experimental indica una secuencia de respuestas metablicas de la deprivacin de flujo sanguneo. El rea cerebral en donde el flujo sanguneo est ausente o es menor de 10 mL/100 g de tejido por minuto es irreversiblemente daada en menos de seis minutos, lo cual se conoce como centro isqumico. El tejido que rodea a esta zona se ha denominado zona de penumbra, que contina rescatable al tener un flujo de alrededor de 20 mL/100 g de tejido por minuto. Estas clulas son las que sufren edema citotxico y otros cambios, que son reversibles si la perfusin sangunea se restablece satisfactoriamente en las prximas horas; sin embargo, cuando no es as este grupo celular tiende a morir. De inmediato sobresale la importancia que tienen los canales de cationes involucrados en el edema citotxico. Hay dos tipos de canales de iones: los selectivos, que son tpicamente permeables a un solo ion, y los no selectivos, que son permeables a todos los iones. Los estudios experimentales han demostrado que la inhibicin de los canales inicos reduce el dao isqumico en los roedores, por lo que el conocimiento de sus variedades es importante: S Canales cidosensitivos (CAS). Estn presentes en los sistemas nerviosos central y perifrico. Se les llama sensibles al cido debido a que son canales activados por la concentracin de hidrogeniones. Estos canales generalmente se encuentran inactivos al pH fisiolgico (7.4) y se activan conforme cae el pH. Todos los CAS son permeables al Na y en menor grado al Ca. La activacin de estos canales aumenta la excitabilidad celular. La probabilidad de apertura de los CAS se incrementa conforme el pH disminuye de 7.0 y se activa a su mximo punto ante un pH de 6.2, el cual equivale al rango que se encuentra en el rea de penumbra, especialmente en presencia de hiperglucemia. La activacin del canal adems es estimulada como consecuencia del estrechamiento de la membrana, la liberacin de cido araquidnico, la produccin de lactato y la cada de la concentra-
una sintomatologa clnica. Esta situacin puede ser producida por una gran variedad de patologas, entre las que destacan neoplasias, infecciones, trauma e isquemia. Es comn clasificar al edema cerebral dentro de dos tipos principales de acuerdo con su origen: el edema vasognico, causado por un aumento en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica (BHE), y el edema citotxico, causado por un aumento del contenido de agua en las clulas nerviosas. Edema vasognico Los mecanismos involucrados en el aumento de la permeabilidad de los capilares cerebrales incluyen dao estructural del endotelio cerebral con ruptura de las uniones cerradas de los capilares, cese de los sistemas de transporte endotelial por fallas metablicas o formacin de neovascularizacin mediante capilares sin las caractersticas propias de la barrera hematoenceflica. Independientemente de la causa de la disfuncin capilar cerebral el resultado final es un aumento de la permeabilidad cerebrovascular con formacin de edema. La composicin de este lquido vara de acuerdo con la magnitud de la ruptura de la BHE, de tal suerte que con un mayor dao el lquido es rico en protenas, producto de una mezcla de plasma normal, lquido intersticial y productos del dao celular. Esta mezcla se extiende a travs de los espacios pericapilares e intercelulares distendiendo el espacio extracelular y, en consecuencia, forzando un aumento importante del volumen del rea daada. Debido a la gran densidad de la materia gris el lquido de edema tiende a situarse preferentemente en la materia blanca, la cual, debido a su menor celularidad, presenta menor resistencia al flujo. La fuerza impulsora principal del edema vasognico es la presin arterial media, que promueve la filtracin del plasma e impulsa su dispersin posterior. Con el aumento de la presin arterial se presenta un mayor volumen de edema y de su velocidad de difusin. Edema citotxico El edema citotxico se define como el proceso patolgico en el cual el Na extracelular y otros cationes entran tanto en las neuronas como en los astrocitos y se acumulan en su interior, esto se debe en gran parte a la falla en la bomba de Na, la cual depende de energa. La entrada de estos cationes se hace principalmente por los canales propios, los cuales se mantienen abiertos ante la falta de energa necesaria para su adecuado control de apertura y cierre armnico. La entrada de cationes se acompaa
Anestesia en neurociruga cin de Ca extracelular, las cuales son condiciones que ocurren en el rea de dao celular. S Canal NKCC. Media el movimiento acoplado de Na y de K con Cl. Su papel consiste en mantener la homeostasis celular, ya que desempea un papel importante en la secrecin y absorcin de Na, la regulacin del volumen celular y el mantenimiento de la concentracin de Cl. Los diurticos de asa, como la bumetanida, pueden inhibir este canal. En condiciones patolgicas este canal contribuye en gran medida a la entrada de Na en la clula. Los datos in vitro sealan que la prdida de Cl es suficiente y necesaria para su activacin. S Receptores NMDA. Son canales ionotrpicos que requieren la unin de cido glutmico y glicina, y dependen del voltaje. Cuando la membrana est en reposo el receptor es bloqueado por magnesio, aun en presencia de cido glutmico y glicina, los cuales se encuentran instalados en la luz del canal. Es necesaria la despolarizacin de la membrana, lo que remueve el bloqueo del Mg y permite la conduccin de Na, K y Ca. Este mecanismo dual de seguridad sirve para mantener un control celular estricto de la concentracin de Ca, ya que adems de participar en varios mecanismos metablicos su presencia en exceso puede llevar a la muerte celular a travs de la liberacin de proteasas, fosfolipasa A2 y dao mitocondrial. El glutamato es el principal neurotransmisor del sistema nervioso central; a su vez, los canales NMDA se encuentran en la mayora de las neuronas y estn implicados en aspectos cruciales de la actividad tanto normal como patolgica del cerebro. En condiciones de reposo la concentracin de glutamato en la hendidura sinptica es de aproximadamente 0.6 mM. Durante la lesin isqumica la concentracin llega a 320 mM y se sostiene durante varios minutos o incluso horas, resultando en despolarizacin celular, remocin del bloqueo de Mg e influjo de Na y Ca al interior de la clula, con presencia de edema y muerte celular por excitotoxicidad. S Canales de agua. El transporte de agua a travs de las membranas puede ocurrir pasivamente. Las molculas de agua se pueden disolver en las capas lipdicas y moverse a travs de las membranas celulares por simple difusin. Sin embargo, como este proceso es tardado e ineficiente, las membranas plasmticas de muchos tipos de clulas han desarrollado canales de agua especializados, que sirven como conductos pasivos de transporte de agua, incrementando en gran medida la permeabi-
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lidad de la membrana. Estos canales son pequeas protenas transmembrana, que transportan selectivamente agua y en ocasiones glicerol y urea. Se han identificado siete variedades de estos canales en el sistema nervioso central. El tipo 1 se encuentra en las clulas del plexo coroideo y se ha implicado en la formacin de edema con la presencia de tumores. Otros tres tipos 3, 5 y 8 se encuentran en los astrocitos, que se ven alterados ante la presencia de hipoxemia.
Tratamiento del edema cerebral

Elevacin de la cabeza Con una elevacin de 30_ se logra el drenaje cerebrovenoso con reduccin de la PIC; sin embargo, se corre el riesgo de producir una disminucin del flujo sanguneo cerebral y producir una cascada de vasodilatacin, caracterizada por un aumento paradjico de la PIC y un deterioro sbito del estado clnico. Esto lleva a considerar el riesgobeneficio de la maniobra y a aplicarla en forma individual, de preferencia con monitoreo continuo de la PIC. Hiperventilacin Es conocida la sensibilidad de los vasos cerebrales a los cambios en la presin de CO2, por lo que la hiperventilacin es un mtodo efectivo para reducir la PIC. Sin embargo, el uso de hiperventilacin durante periodos largos o en forma excesiva lleva a hipoxia cerebral difusa, adems de que ocasiona una acumulacin de cido lctico en los tejidos parenquimatosos. Osmoterapia Otro mtodo de uso comn es la aplicacin de soluciones hipertnicas, de las cuales el manitol es el que ms aceptacin tiene. En una dosis de 0.25 a 1 g/kg de peso promueve la extraccin de agua de los tejidos, ms por su accin osmtica que por su accin diurtica. Su efecto puede prolongarse con el uso concomitante de dosis bajas de diurtico de asa. Tambin se ha preconizado el uso de soluciones hipertnicas de Na a 3%. Una comparacin entre ambas soluciones indica que los grados de relajacin cerebral de ambos son similares. No obstante, los variados efectos secundarios de la solucin hipertnica la colocan hasta el momento como una segunda opcin, ya que con el importante cambio en la concentracin de sodio en el plasma puede producir letargo,
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El ABC de la anestesia Isoflurano
(Captulo 21)
convulsiones y coma, as como mielinlisis central pontina, insuficiencia cardiaca, hipocalemia, acidosis metablica, hemlisis y flebitis. Esteroides Los glucocorticoides son muy eficaces para la reduccin de edema cerebral secundario a lesiones tumorales principalmente. Durante su ingreso hospitalario es frecuente que los pacientes con tumores malignos se encuentren somnolientos y estuporosos, aunque despus de unas horas de manejo con dexametasona (de 8 a 32 mg) recobran el estado de alerta y la disminucin de dficit neurolgicos que pudieran tener. Este mismo efecto, pero menos pronunciado, se observa en los pacientes con abscesos cerebrales, meningitis y hematoma subdural. A pesar de los resultados que en general son favorables, la administracin de glucocorticoides es relativamente ineficaz cuando la barrera hematoenceflica se rompe. Se ha pensado que los mecanismos para lograr la disminucin de edema incluyen estabilizacin del endotelio cerebral, aumento de la actividad lisosomal en los capilares cerebrales e inhibicin o barrido de radicales libres, prostaglandinas y cidos grasos. Craneotoma descompresiva La reseccin de tejido cerebral se ha mantenido como una tcnica de ltimo recurso despus de que los mtodos previos no dan resultado y el paciente contina con deterioro neurolgico, y sobre todo ante la presencia de herniacin cerebral transtentorial.
Es un ismero del enflurano que ofrece ventajas sobre ste en el paciente neuroquirrgico. Se sabe que a 1 CAM mantiene la autorregulacin, la cual pierde por completo a una concentracin alveolar de 2 CAM (2.8%). Produce vasodilatacin con un aumento del FSC y es probable que sta sea secundaria a la mediacin de la produccin de xido ntrico endotelial y neuronal. En cuanto al metabolismo cerebral (MC), se encuentra una disminucin del consumo cerebral de oxgeno (CCO2) relacionada con la dosis hasta que la funcin neuronal es abolida, lo cual se refleja en un EEG isoelctrico a una concentracin alveolar de 3%. La PIC se ve aumentada en mnima expresin en pacientes con PIC normal o aumentada, con excepcin de un aumento importante de ella cuando se usa en unin con xido nitroso. El aumento de la PIC se puede prevenir o bloquear parcialmente mediante hipocapnia. Debido a la importante accin de depresin del MC al isoflurano se le han conferido propiedades de proteccin cerebral. No hay evidencia de dao cerebral isqumico bajo anestesia con isoflurano con un FSC de 8 a 10 mL/100 g/min en comparacin con el halotano, en el cual se encuentran signos de isquemia con cifras de 18 a 20 mL/100 g/min. Se ha asociado con la presencia de neuroapoptosis en neuronas de cerebros en desarrollo. En resumen, el isoflurano produce un aumento moderado del FSC, una disminucin profunda del MC y un incremento modesto de la PIC, controlable mediante hiperventilacin moderada. Desflurano Los efectos sobre el FSC y el MC parecen muy similares a los del isoflurano. Se asocia con el descenso del CCO2 y depende de la dosis. A 2 CAM se ven salvas de supresin en el EEG. La autorregulacin se ve alterada con concentraciones mayores de 1 CAM y la reactividad al CO2 se mantiene en un rango de 0.5 a 1.5 de CAM. Produce aumento de la PIC debido a la vasodilatacin cerebrovascular general, a la vez que promueve una mayor velocidad de formacin de LCR, que pudiera desempear un papel importante en la disminucin de la distensibilidad intracraneal. Sevoflurano Tiene efectos similares a los del isoflurano y el desflurano. Aumenta el FSC por vasodilatacin a la vez que disminuye el CCO2; es posible alcanzar salvas de supresin en el EEG a 2 CAM. Existe cierta evidencia de
Efecto de los anestsicos sobre el sistema nervioso central

Es indudable que la tcnica anestsica utilizada influye directamente sobre el flujo sanguneo cerebral (FSC) y sobre el metabolismo. Los anestsicos pueden tener propiedades vasomotoras, sea causando vasodilatacin (agentes inhalados) o bien vasoconstriccin (barbitricos, propofol y narcticos). El acoplamiento entre el metabolismo y el FSC puede ser mantenido o detenido de acuerdo con el tipo de anestsicos que se van a utilizar, de tal manera que la comprensin y el conocimiento de los efectos sobre la fisiologa y la dinmica intracraneal de los agentes anestsicos es de gran importancia.
Anestesia en neurociruga toxicidad cerebral en altas concentraciones. Aproximadamente 2% del sevoflurano absorbido se metaboliza y produce iones de flor inorgnico, el cual pudiera tener efectos sobre la funcin renal, por lo que se evitan los flujos bajos de gas. En concentraciones de hasta 1.5 CAM se han observado pequeos o nulos efectos sobre la PIC tanto en modelos normocpnicos como hipocpnicos. Al igual que el isoflurano, se le han encontrado propiedades de proteccin en caso de isquemia; al parecer tambin ha demostrado efectos epileptognicos. xido nitroso Antes se pensaba que no tena efectos cerebrovasculares. Sin embargo, actualmente se han reportado efectos, a veces contradictorios, del N2O. En dosis subanestsicas (20%) hay un aumento regional del CCO2 en algunas zonas cerebrales. Hay una buena cantidad de estudios que indican un aumento del FSC y el CCO2 cuando se le aade N2O a un anestsico inhalado. En su interaccin con anestsicos endovenosos se atena en gran medida su efecto vasodilatador. Puede por s mismo aumentar la PIC de pacientes con efecto de masa. Debido a que se difunde muy rpido y se expande en espacios cerrados que contienen aire, se contraindica en pacientes con neumocefalia por craneotoma reciente. Barbitricos Fueron los primeros anestsicos con los que se estudiaron los efectos vasculares cerebrales. El tiopental disminuye el FSC y el CCO2 de forma paralela hasta el EEG isoelctrico. Se piensa que los cambios en el FSC son secundarios a los cambios en el CCO2, pues se mantiene un acoplamiento entre ambos. En cuanto a la autorregulacin, incluso las dosis altas no parecen suprimirla, ni tampoco la reactividad al CO2. Las dosis bajas no tienen efectos sobre la formacin del LCR. Esto influye junto con la reduccin del FSC para que con su uso se aprecie una disminucin de la PIC, de tal manera que su utilizacin clnica con este propsito es muy difundida, sobre todo cuanto otros mtodos no han sido eficaces para reducir la PIC. Propofol Produce un descenso del FSC y el CCO2 (entre 40 y 60%) en relacin con la dosis, respetando el acoplamiento entre ambos. No interfiere con la autorregulacin y la reactividad al CO2, y tampoco tiene efecto sobre la produccin de LCR. Su administracin de manera
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previsible reduce la PIC. Debido a que tambin reduce la presin arterial media, sus efectos sobre la presin de perfusin cerebral requieren una estrecha vigilancia. Etomidato No tiene efectos sobre el sistema cardiovascular. Al igual que los dems anestsicos intravenosos, disminuye el CCO2 (entre 30 y 40%) dependiendo de la dosis hasta hacer isoelctrico el EEG. Disminuye el FSC rpidamente en cuanto empieza la infusin. La reactividad al CO2 se mantiene. En dosis bajas no produce cambios en la produccin de LCR, mientras que en dosis altas la disminuye. Su uso prolongado suprime la respuesta adrenocortical al estrs. Narcticos Los efectos sobre el FSC son difciles de establecer, puesto que los resultados experimentales son contradictorios. Sin embargo, la tendencia es que las dosis bajas prcticamente no tienen accin sobre el FSC y el CCO2, mientras que las dosis mayores disminuyen ambas variables, las cuales son paralelas a la lentificacin del EEG, pero sin llegar nunca al EEG isoelctrico. En animales de experimentacin se ha logrado producir crisis convulsivas con dosis altas de narcticos, sobre todo con fentanilo. Los narcticos no producen un efecto notable en la PIC. Ketamina Produce un aumento del FSC y del CCO2. Los mecanismos que pueden explicar este fenmeno son la depresin respiratoria con hipercapnia, la neuroexcitacin regional con aumento concomitante del metabolismo cerebral y la vasodilatacin arterial directa. Durante la ventilacin espontnea la ketamina produce un aumento de la PIC. Benzodiazepinas El diazepam disminuye el FSC y el CCO2. El midazolam tambin tiene estos efectos, pero adems es posible que tenga cualidades protectoras cerebrales ante la hipoxia y la isquemia, en dimensiones comparables a las que brinda el tiopental. Los efectos sobre el EEG incluyen un cambio de ondas alfa a beta de bajo voltaje y despus ondas theta, sin llegar a la supresin total. Son frmacos con una propiedad anticomicial probada, que respetan la reactividad al CO2. El flumazenil es un antagonista especfico que puede aumentar el FSC y la PIC
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El ABC de la anestesia Factores de riesgo de formacin y ruptura de aneurisma
(Captulo 21)
cuando se emplea en dosis altas, aunque tambin puede precipitar la aparicin de crisis convulsivas.
ANESTESIA PARA CIRUGA NEUROVASCULAR
Aneurisma cerebral
Definicin e incidencia Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales de las arterias, principalmente las de la base del crneo, cuya ruptura se manifiesta como hemorragia subaracnoidea (HSA). La ruptura de aneurisma intracraneano se produce principalmente en los pacientes cuya edad va de los 40 a los 60 aos, con una ligera predominancia en el gnero femenino, con una relacin de 3:2 respecto de los hombres. Es habitual encontrar los aneurismas asentados en las zonas de bifurcacin de las arterias principales, especialmente durante su recorrido por el espacio subaracnoideo cisternal. Los sitios de mayor incidencia de aparicin de aneurismas son: 1. 2. 3. 4. Origen de la arteria comunicante posterior. Arteria comunicante anterior. Bifurcacin de la arteria cerebral media. Bifurcacin de la cartida interna.
La presencia de un aneurisma cerebral no roto es relativamente alta entre la poblacin en general: 5% en datos obtenidos durante autopsias y 6.5% en angiografas cerebrales llevadas a cabo en voluntarios. Paradjicamente, la incidencia de ruptura de stos es relativamente baja, ya que anualmente la tasa es de 15 a 20 por cada 100 000 habitantes. En EUA se reportan 30 000 nuevos casos cada ao, de los cuales cerca de 3 000 mueren inmediatamente despus de la aparicin del evento, mientras que otros 8 000 fallecen en las siguientes horas posteriores a la ruptura del aneurisma por resangrado del mismo. Slo de 17 000 a 18 000 pacientes llegan al hospital y de stos slo 70% (alrededor de 12 500) ingresan en la sala de operaciones. De acuerdo con un estudio de Kassel y col. de los pacientes que accedieron al quirfano en 2 922 el desenlace fue el siguiente: 68% se recuperaron completamente, 10% resultaron con incapacidad moderada, 6% presentaron incapacidad severa, 2% llegaron a estado vegetativo persistente y hubo una incidencia de 14% de mortalidad.
Se han invocado factores genticos como promotores de la formacin de aneurismas, adems de factores de predisposicin externos. Hay una evidencia positiva de correlacin entre el aneurisma cerebral y los cromosomas 7q11,17cen,19q13 y Xp22, los cuales se manifiestan como variantes en la produccin de elastina, sintetasa del xido ntrico 2A, apolipoprotena E y enzima 2 convertidora de angiotensina I. Junto con este riesgo gentico se considera que la formacin y el crecimiento de los aneurismas est dada por tres factores principales: tabaquismo, diabetes e hipertensin arterial. En cuanto a los factores de riesgo para la ruptura de los aneurismas se cuentan hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, enfermedad heptica, tabaquismo, alcoholismo e hipercolesterolemia. De acuerdo con un estudio realizado en la ciudad de Izumo, en Japn, donde la incidencia anual de HSA por ruptura de aneurisma es extraordinariamente alta, se concluy que la hipertensin arterial es el factor ms importante, independientemente del sexo y de la edad. El segundo factor fue el tabaquismo en hombres de 59 aos de edad o menos y la hipercolesterolemia en los pacientes mayores de 60 aos de edad, en especial mujeres. Otro riesgo de ruptura a considerar y aceptado parcialmente es el tamao del aneurisma. Se supona que cuanto mayor era el tamao (w 13 mm) mayor era la incidencia de ruptura; de acuerdo con un estudio en 54 centros neuroquirrgicos en la Unin Americana el tabaquismo y el lugar de nacimiento de la arteria cerebral media son los factores que incrementan el riesgo de desarrollar aneurismas grandes.La idea parcialmente aceptada de que los aneurismas pequeos se rompen con menor frecuencia ha ido cambiando rpida y radicalmente: en la actualidad hay una tendencia a tratar aneurismas aun de 7 mm o menos antes no considerados, ya que se ha descubierto que su ruptura es ms frecuente de lo que se pensaba, principalmente si se encuentran en la circulacin posterior. Diagnstico Los aneurismas no rotos pueden ser asintomticos y son diagnosticados mediante estudios radiolgicos ante la sospecha de otras patologas. De acuerdo con su localizacin, algunos aneurismas pueden ocasionar sintomatologa como parlisis del III par o eventos isqumicos transitorios secundarios a la liberacin de mbolos formados en el aneurisma. Habitualmente la presentacin clnica se hace a travs de la ruptura y la HSA consecuente, siendo la cefa-
Cuadro 211. Clasificacin de hemorragia subaracnoidea de Hunt y Hess
Grado 0 I II III IV V Sintomatologa Aneurisma incidental, no roto Cefalea leve. Meningismo Cefalea moderada. Dficit de pares craneales Mareo, confusin. Dficit focal Estupor. Hemiparesia. Sntomas vegetativos Coma profundo. Signos de descerebracin. Moribundo Mortalidad (%) 0a1 0a5 2 a 10 10 a 15 60 a 70 70 a 100
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lar. No es infrecuente encontrar desniveles ST y cambios en la onda T, que pueden hacer pensar en cambios isqumicos miocrdicos, los cuales en ocasiones son reales. Resangrado Es la ms devastadora de las complicaciones, cuya consecuencia es una elevacin importante en la morbilidad y la mortalidad. Recordemos que la presin transmural que distiende el aneurisma es la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneana. Las elevaciones sbitas o continuas de la PAM o bien las reducciones en la presin intracraneana tienden a distender el aneurisma, causando inestabilidad del trombo o de la pared que lo ha sellado, lo cual origina un resangrado. Las posibilidades de que esto ocurra van aumentando conforme pasan los das despus del sangrado primario: 4% el primer da y un aumento de 1.5% por cada da que pasa; as, el riesgo es de 19% a las dos semanas y de 50% a los seis meses. Sin embargo, de manera paradjica, despus de los seis meses de HSA el riesgo de resangrado disminuye a cerca de 3% por ao. La nica manera de evitar el resangrado es mediante el tratamiento definitivo del aneurisma. Hipoxia cerebral El aumento sbito de la presin intracraneana, la disminucin del flujo sanguneo cerebral y la prdida de la autorregulacin vascular cerebral llevan a una hipoxia cerebral importante demostrada mediante desaturacin de muestras sanguneas yugulares, cuya importancia est directamente relacionada con dao cerebral y muerte. Vasoespasmo La otra complicacin grave de la HAS es el vasoespasmo, el cual causa una disminucin de la irrigacin regional cerebral con isquemia e infarto. Es causa de 13.5% de la morbilidad y mortalidad. Tpicamente no aparece antes de las 72 h de haberse producido la HSA y tiene su pico de incidencia a los siete das. La gravedad y la aparicin de esta complicacin no se rigen por ningn antecedente o signo clnico o radiolgico, por lo que es casi imposible pronosticarla. Desde el punto de vista angiogrfico se puede encontrar entre 40 y 60% de los casos, sin embargo, slo de 20 a 30% de los pacientes presentan signos clnicos atribuibles al vasoespasmo, lo cual se relaciona con la disminucin del flujo sanguneo cerebral a niveles apenas compatibles con la funcin cerebral normal (15 a 20 mL/100 g/min). Una vez que se establece clnicamente el vasoespasmo, el pronstico del paciente empeora notablemente, ya que 50% de ellos morirn o quedarn con secuelas neurol-
lea el signo cardinal, calificada por el paciente como el peor dolor de cabeza de mi vida, el cual ocurre entre 85 y 95% de los pacientes. Muchos pacientes presentan prdida de la conciencia momentnea con dficit mental progresivo. Otra sintomatologa neurolgica comn es el dficit motor y en los campos visuales e inclusive la prdida de reflejos del tallo cerebral, todo esto de acuerdo con la extensin y la violencia de la HSA. Hunt y Hess (HH) ordenan los signos neurolgicos secundarios a la HSA, tales como reaccin menngea, nivel de conciencia y evidencia de disfuncin neurolgica focal, en una clasificacin clnica que grada la HSA, con un amplio poder predictivo de uso mundial en la actualidad (cuadro 211). Esta clasificacin le confiere un grado 0 a los pacientes con aneurisma no roto, descubierto incidentalmente, y va colocando en grados subsecuentes al paciente con vasoespasmo o enfermedad sistmica importante, segn sea el caso. Complicaciones de la hemorragia subaracnoidea La HSA tiene una amplia gama de repercusiones graves. Sistema cardiovascular Es frecuente la presencia de hipertensin arterial y bradicardia inducida por isquemia cerebral, sobre todo a nivel del hipotlamo, secundaria a la liberacin abrupta de grandes cantidades de noradrenalina (reflejo de Cushing). Las anormalidades en el electrocardiograma son comunes. Entre 50 y 80% de los pacientes con HSA presentan alguno de los siguientes cambios: prolongacin del intervalo QT, cambios en la onda p, presencia de onda U y disritmias importantes fibrilacin auricular, taquicardia ventricular e inclusive fibrilacin ventricu-
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(Captulo 21) cambiar. Habitualmente su uso se inicia con la llegada del paciente al hospital y contina durante 21 das. Sin embargo, en investigaciones recientes se prob que en los pacientes grados I y II de HH se puede utilizar con eficacia durante un lapso de 15 das sin resultados adversos. El tratamiento no farmacolgico ms consistente y de uso constante consiste en terapia hipervolmica e hipertensiva y hemodilucin (terapia de la triple H). La razn de su utilizacin es que las reas isqumicas cerebrales ven abolido el reflejo de autorregulacin, por lo que dependen bsicamente de la presin arterial media. Esta terapia es exitosa siempre y cuando se instale en forma temprana, cuando la sintomatologa neurolgica es leve, de modo que se pueda prevenir la presencia de infarto cerebral. La terapia triple H debe ser vigilada de cerca a travs del monitoreo de la presin venosa central y de la frecuencia cardiaca, y de preferencia con la instalacin de un catter para medir la presin en cua de la arteria pulmonar. La meta es lograr un aumento de la presin arterial necesaria para revertir la sintomatologa neurolgica, lo cual se logra en el paciente normotenso con alrededor de 160 a 180 Torr de presin sistlica. La aplicacin de vasopresores del tipo de la dopamina, la dobutamina o la fenilefrina es comn. Las complicaciones del uso de la terapia triple H incluyen edema pulmonar, infarto del miocardio, edema cerebral, hiponatremia dilucional, coagulopata y rerruptura del aneurisma. De acuerdo con las complicaciones expuestas anteriormente surgi la importancia del momento en que se debe realizar la ciruga. Para evitar la presencia de resangrado y de vasoespasmo se ha preferido la programacin temprana. Segn un estudio internacional de cooperacin de acuerdo con el momento en que se debe programar la ciruga de aneurisma, los mejores resultados se obtienen cuando los pacientes son operados entre los das 0 a 3 (temprana) y 4 a 7 (intermedia), mientras que los peores se sitan entre los das 7 y 10, quiz por la coincidencia con el pico en la presentacin del vasoespasmo y la presencia de rerruptura del aneurisma. La posibilidad de proveer un pronstico en estos pacientes es muy difcil, dada la enorme cantidad de complicaciones posibles. Sin embargo, recientemente Weiss y col. investigaron y comprobaron que la concentracin de la protena S100B en el plasma es un buen factor pronstico: esta protena es un marcador neuroqumico presente en astrocitos, oligodendrocitos y clulas de Schwann, por lo que est presente en grandes cantidades en el sistema nervioso. Su presencia srica se puede considerar como una sustancia centinela que aporte datos de la severidad y de la progresin o disminucin del dao neuronal. Se ha establecido hasta el
gicas importantes. La patognesis de esta entidad an no se dilucida. Se sabe que la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, tanto en la base del cerebro como en las cisternas, es el requisito fundamental para su desarrollo. Por lo tanto, alguno de los componentes de la misma es el causante del vasoespasmo. Es probable que algunos de los productos finales de la ruptura de los eritrocitos sean los responsables. Existen varias hiptesis al respecto: la interaccin con algn otro tipo de espasmgeno, el estado oxidativo del hierro, la generacin de radicales libres, el aumento de la liberacin de la endotelina, algn mecanismo que incluya al xido ntrico y su formacin, el metabolismo vascular anormal y tambin un trastorno en los mecanismos del balance de las sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras. Inclusive se ha probado que la hemoglobina es neurotxica por s misma y que aumenta el dao proferido por la isquemia. Otra lnea de investigacin ms reciente apunta a que ciertas neuronas productoras de xido ntrico (ON) son destruidas por la oxihemoglobina, llevando a una disminucin de la reserva de ON en la pared del vaso, que lleva consigo la constriccin del mismo. Esto debera estimular la accin de la sintetasa del ON endotelial; sin embargo, este paso metablico se ve bloqueado por la presencia de dimetilarginina asimtrica, la cual es producto metablico de la degradacin de hemoglobina a bilirrubina. En un cuidado trabajo llevado al cabo en primates Jung y col. provocaron la HSA y midieron la concentracin de dimetilarginina en el lquido cefalorraqudeo e indirectamente la cantidad de ON y el nivel de vasoespasmo, encontrando una correlacin exacta entre los altos niveles de dimetilarginina, el vasoespasmo importante y la disminucin de ON, por lo que esto puede constituir una parte importante del mecanismo productor de vasoespasmo cerebral. Actualmente el tratamiento etiolgico del vasoespasmo permanece como una gran incgnita. La variedad de frmacos investigados es muy amplia y slo los bloqueadores de calcio del tipo de la nimodipina han tenido cierto xito en el tratamiento, reduciendo los resultados negativos entre 40 y 70% desde los primeros estudios; sin embargo, se descarta su uso en forma profilctica ya que no se han demostrado cambios en la aparicin o la gravedad del vasoespasmo, lo cual sugiere que su accin puede ocurrir a nivel arterial distal o inclusive a nivel celular. Actualmente contina como nica opcin confiable de acuerdo con otros estudios. En fechas recientes se han hecho estudios comparativos con mesilato de tirilazad (21aminoesteroide no glucocorticoide) y con otros bloqueadores de calcio, como la nicardipina, aunque se han encontrado mejores resultados con la nimodipina. La forma en que se emplea tambin tiende a
Anestesia en neurociruga momento que un valor srico mayor de 0.4 mg/mL pronostica un desenlace negativo. Manejo anestsico El manejo anestsico tiene la meta cubrir cuatro puntos: prevenir la ruptura transoperatoria del aneurisma, minimizar el dao potencial neurolgico, facilitar la exposicin quirrgica y proveer las condiciones necesarias para una emersin suave y estable. Monitoreo Adems del monitoreo habitual para cualquier evento anestsico, se debe establecer un monitoreo adecuado antes de la presencia de maniobras que puedan alterar la presin intracraneana y la presin transmural del aneurisma. La colocacin de un catter intraarterial es til no slo para el control constante de la presin arterial sino para la toma de muestras sanguneas arteriales seriadas. Habitualmente la colocacin se realiza despus de la induccin de la anestesia. Asimismo, la colocacin de un catter venoso central puede ser til para el manejo transoperatorio de lquidos, al igual que la instalacin de una sonda urinaria. Premedicacin En el caso de los pacientes con grados I o II de HH la mayora de las veces es suficiente una visita preanestsica adecuada que le d seguridad al paciente, reservando los sedantes para situaciones de excepcin, ya que la depresin respiratoria o la sedacin importante es contraproducente para el paciente. En el caso de los pacientes grados III a V la meta es mantener una presin intracraneana adecuada. Un buen nmero de estos pacientes se encuentran ya intubados y sedados. Induccin El mantenimiento de una presin arterial estable durante la induccin es uno de los puntos ms importantes de todo el procedimiento, ya que la ruptura del aneurisma en ese momento conlleva una mortalidad de 75%. Se pueden utilizar tiopental (3 a 7 mg/kg), propofol (1.5 a 2.5 mg/kg) o etomidato (0.1 a 0.2 mg/kg), siempre y cuando la hipnosis alcanzada sea profunda y rpida. Durante la intubacin traqueal la adicin de narcticos en dosis suficiente y de lidocana es muy importante para evitar la respuesta simptica a la intubacin, la cual debe ser lo ms cuidadosa posible. Mantenimiento La tcnica anestsica que se utilice (endovenosa o balanceada) debe tener el fin de proteger al cerebro de pe-
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riodos de isquemia, controlar el edema cerebral, controlar la presin intracraneana y permitir una emersin rpida. En ocasiones es necesaria por el momento quirrgico la aplicacin de alguna tcnica de hipotensin controlada, la cual puede ser proporcionada mediante esmolol, isoflurano, propofol o nitroprusiato de sodio. De la misma manera, es ms o menos necesaria la oclusin temporal de la arteria o arterias que nutren el aneurisma para su clipaje definitivo; en este caso es imprescindible la utilizacin de una proteccin cerebral adecuada de tipo farmacolgico (propofol, etomidato, tiopental o isoflurano), adems de la hipotermia leve. El manejo de lquidos se centra en mantener al paciente ligeramente hiperosmolar con el uso de coloides o dextrn y ligeramente hipertnico con el uso de solucin fisiolgica, en especial en combinacin son solucin de Hartmann (2:1). La inclusin de manitol a razn de 1 g/kg es til para facilitar la diseccin y disminuir el edema cerebral, el cual se puede combinar con furosemida a razn de 5 mg dosis total. El uso de soluciones glucosadas se encuentra contraindicado en el paciente neuroquirrgico. Emersin Los pacientes grados I o II de HH en general no requieren soporte ventilatorio en el posoperatorio. De acuerdo con el grado de conciencia que alcance durante la emersin el paciente grado III puede ser extubado. Los pacientes grados IV y V casi siempre permanecen intubados.
Consideraciones anestsicas en el paciente con malformacin arteriovenosa cerebral

El manejo ptimo de las malformaciones arteriovenosas (MAV) desde el punto de vista anestsico requiere: 1. Manejo y comprensin de las estrategias de clasificacin y tratamiento. 2. Familiaridad con su fisiopatologa. 3. Conocer las dificultades neuroanestsicas que ofrece esta patologa. Definicin, fisiopatologa y localizacin Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son lesiones que consisten en una comunicacin directa de pequeas arterias a venas sin mediar la presencia de capilares. Las clsicas MAV generalmente son de origen congnito y se forman en las etapas iniciales de la vida fetal durante el desarrollo de la vasculatura primitiva,
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(Captulo 21) La sintomatologa inicial est dada comnmente por la hemorragia espontnea, la cual puede ser subaracnoidea o intraparenquimatosa segn la localizacin de la lesin. Se ha calculado que la probabilidad de sangrado es de 2 a 4% por ao. La posibilidad de hemorragia depende del tamao de la MAV (las menores tienen mayor riesgo), su localizacin, la resistencia hemodinmica y la resistencia del cortocircuito. La segunda caracterstica clnica ms frecuente es la presencia de crisis convulsivas, las cuales se presentan entre 17 y 40% de los pacientes sin evidencia de hemorragia previa. Otro sntoma comn es la cefalea intensa que con frecuencia se describe como migraa. Aunque el origen de la cefalea se desconoce, se piensa que el aumento de la presin intracraneal secundaria al aumento del flujo sanguneo a travs de la lesin desempea un papel importante. Los diferentes dficit neurolgicos relacionados tambin con las caractersticas y la localizacin de la MAV (paresia, disestesia, mareo y diplopa) se puede presentar como manifestaciones clnicas ms indefinidas. Existen algunas particularidades tanto clnicas como angiogrficas que constituyen factores de riesgo en el desarrollo de un curso neurolgico agresivo: historia de dficit neurolgico progresivo no causado por convulsiones o hemorragia que sugiere isquemia cerebral secundaria a fenmeno de robo de la MAV, tamao mayor de 5 cm, edad mayor de 40 aos, MAV a 2 o 3 cm de la cartida interna, datos angiogrficos de desviacin del flujo sanguneo de la MAV de reas en el hemisferio contralateral (robo angiogrfico), alimentacin sangunea de las arterias leptomenngeas colaterales a travs del sistema carotdeo externo, llenado angiogrfico escaso del lecho arterial a 2 cm del margen de la MAV y llenado de la MAV por dos o tres alimentadores mayores. En particular las MAV con drenaje venoso menngeo, las dilataciones varicosas o aneurismticas y el drenaje a la vena de galeno parecen representar un mayor riesgo de curso clnico agresivo. En general, las MAV ms pequeas tienen mayor presin de perfusin en sus vasos alimentadores que las MAV ms grandes y se supone que ms que el volumen sanguneo aumentado en el nido, es la presin de perfusin elevada la que predispone al sangrado de la MAV. Clasificacin e indicaciones de tratamiento Tomando en cuenta las caractersticas citadas, y para estimar el grado de riesgo quirrgico y pronstico, se han elaborado varios esquemas de clasificacin de las MAV. En 1986 Spetzler y Martin sealaron como variables fundamentales el tamao, el rea de localizacin y el tipo de drenaje venoso de la lesin, y propusieron una clasificacin que ahora tiene un uso universal. Esta cla-
como arterias, venas y capilares (esto ocurre aproximadamente a las tres semanas de gestacin). Inicialmente slo se involucran arterias en la MAV dentro de la zona de cortocircuito; sin embargo, debido a que existe una baja resistencia del lado venoso por la ausencia de capilares, las arterias alimentadoras y las venas de drenaje aumentan su flujo de manera gradual. El alto flujo y la baja resistencia existentes en el corto circuito pueden ser suficientes para distraer el flujo perteneciente a zonas adyacentes cerebrales a travs del engrosamiento de vasos colaterales; este proceso aumenta el tamao de la MAV, dando as origen a sntomas clnicos. El grado y la rapidez con que estos cambios vasculares ocurren dependen de las caractersticas embrionarias de la MAV. Existen cuatro componentes de la MAV: el nido, los alimentadores arteriales, las colaterales arteriales y el drenaje venoso. El nido es la porcin de la MAV que contiene el plexo en forma de ovillo de la conexin anormal de la arteria a la vena. ste est formado por vasos de paredes delgadas a las cuales les falta tanto msculo liso como lmina elstica, imposibilitando la diferencia histolgica entre arterias y venas. Este complejo de arteriavena puede ser de un flujo tan elevado que es suficiente para producir efectos cerebrales o inclusive sistmicos. El drenaje venoso puede ser a las venas superficiales o profundas. La mayora (70 a 90%) de las MAV son supratentoriales. Alrededor de 10% se encuentran en la fosa posterior; tambin se pueden localizar intracerebralmente, con una frecuencia aproximada de 18% en los ganglios basales o en la cpsula interna. Las MAV tambin se pueden presentar en estructuras neurales de la mdula; stas se pueden localizar intramedular o perimedularmente, o bien en forma de fstulas durales. Existe una incidencia de 4 a 10% de aneurismas asociados con MAV. La mayora de estos aneurismas se localizan en los vasos alimentadores de la MAV; tambin estos aneurismas pueden surgir dentro del nido (llamados seudoaneurismas) y en las arterias alimentadoras, sea en sitios tpicos de bifurcacin o bien en sitios atpicos. Presentacin clnica La mayora de los pacientes con MAV debutan clnicamente entre la tercera y la quinta dcadas de la vida. Cerca de 10% de los pacientes con lesiones sintomticas tienen menos de 10 aos de edad. Cerca de 80% de los pacientes sintomticos se encuentran alrededor de 40 aos de edad y la incidencia de los primeros sntomas disminuye en buena medida despus de los 50 aos. Alrededor de 20% de todas las MAV permanecen asintomticas.
Cuadro 212. Clasificacin de la MAV de Spetzler y Martin
Caracterstica Tamao Variable Pequea: < 3 cm Mediana: 3 a 6 cm Grande > 6 cm No elocuente Elocuente Superficial Profundo Puntos 1 2 3 0 1 0 1
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rea Drenaje venoso
sificacin va de los grados I al V. Cada punto sumado equivale a un grado de clasificacin (cuadro 212).
Grado = tamao + elocuencia + drenaje venoso
Ejemplos: S MAV pequea, rea no elocuente, drenaje venoso superficial: 1 + 0 + 0 = grado I S MAV grande, rea elocuente, drenaje venoso profundo: 3 + 1 + 1 = grado V Los resultados de recientes investigaciones correlacionan estrechamente la morbilidad y la mortalidad de acuerdo con los grados de Spetzler y Martin de la siguiente manera: para grado I y II una morbilidad de 0.9% y una mortalidad de 0.5% (220 pacientes); para grado III los riesgos de muerte o dficit permanente fueron de 2.9% para las MAVs pequeas, de 7.1% para las MAVs medianas y profundas, y de 14.8% para las MAVs medianas y en rea elocuente (174 pacientes), mientras que para el grado IV fue de 17% y para el grado V fue de 22%. Las indicaciones formales de la reseccin quirrgica de la MAV son hemorragia, epilepsia intratable y dficit neurolgico. Algunas MAV extremadamente grandes y difusas que se encuentran dispersas a travs de reas elocuentes o MAVs en las cuales el nido comprende reas vitales del cerebro, como el tallo o el hipotlamo, se consideran inoperables (grado VI). Sin embargo, el uso de radiociruga y embolizacin endovascular constituye actualmente una posibilidad de tratamiento paliativo o definitivo de estas lesiones. Uno de los mayores cambios en el manejo de las MAV susceptibles de tratamiento quirrgico ha sido el uso de la embolizacin endovascular preoperatoria con cianoacrilato o polivinil alcohol por parte de radilogos intervencionistas. Esta tcnica reduce el tamao de la
MAV y puede disminuir la morbimortalidad del tratamiento quirrgico. La meta teraputica es la obliteracin completa del nido de la MAV, aunque esto rara vez se cumple y la posibilidad de curacin de la MAV tratada nicamente por embolizacin es mnima.La embolizacin preoperatoria disminuye el flujo sanguneo de la MAV, facilitando la reseccin quirrgica, pero tambin la embolizacin puede dirigir grandes volmenes de flujo del cortocircuito de la MAV hacia reas previamente hipoperfundidas, aumentando la posibilidad de complicaciones hipermicas. La embolizacin preoperatoria de las MAV no est exenta de complicaciones. En un reporte de Taylor y col. se llevaron a cabo 339 procedimientos en 172 pacientes. Del total de procedimientos, 26 (7.7%) resultaron en muerte o dficit neurolgico permanente. Analizando los efectos por paciente, 22 de ellos (11%) tuvieron un resultado no satisfactorio, por lo que es recomendable valorar antes de la embolizacin si los riesgos combinados de la embolizacin preoperatoria y la reseccin quirrgica son mayores o menores que la reseccin sola. Se recomienda que la embolizacin de la lesin se realice entre 24 y 48 h antes de la programacin de la ciruga, debido a que el alto flujo de sta tiende a recanalizar los vasos obliterados. Manejo anestsico Dado que la reseccin de las MAV rara vez se lleva a cabo en forma urgente se debe incluir de manera primordial una valoracin preanestsica detallada y precisa para el conocimiento profundo del paciente, bajo la premisa de que es un manejo anestsico muy complejo, prolongado la mayora de las veces, con periodos de sangrado importante y de amplio recambio de lquidos y a la vez de cambios cerebrovasculares sbitos. Entre los principales antecedentes (adems de la historia clnica convencional) es importante conocer el estado hidroelectroltico y la existencia de dficit neurolgico o presencia de descargas epilpticas, as como la presencia o ausencia de embolizacin previa a la lesin (infarto cerebral? edema cerebral?), las patologas coexistentes y los accesos vasculares adecuados. El primer paso en la realizacin de la tcnica anestsica debe ser la disponibilidad de un equipo de monitoreo completo para este tipo de intervenciones: ECG, oximetra de pulso, capnografa, catter central, presin arterial invasiva y no invasiva, sonda urinaria, determinacin de gases en sangre arterial y de electrlitos, as como monitoreo neurofisiolgico (EEG y potenciales evocados) en caso necesario. Es fundamental tener tambin una reserva suficiente de sangre y plasma de acuerdo con la clasificacin de la MAV que se va a resecar.
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(Captulo 21) 4. Aumento del gradiente de presin con inadecuada respuesta autorreguladora y aumento en el FSC suficiente para producir SHP. Debido a que permanecen inciertos los mecanismos que van de hiperemia a franca hemorragia, el tratamiento de los componentes que conforman el SHP (edema cerebral, aumento de la PIC y hemorragia) es motivo de controversia; existen muy pocos, si bien ninguno, estudios prospectivos que comparen las distintas teraputicas clnicas. En general se recomienda iniciar con medidas tendientes a la disminucin de la presin intracraneana, tales como el uso de diurticos osmticos, la elevacin de la posicin de la cabeza y la hiperventilacin, aunque su utilidad no ha sido determinada por la falta de autorregulacin del FSC y, en todo caso, es limitada en tiempo. Algunos centros sugieren el uso de anestesia profunda con barbitricos durante la reseccin y el tratamiento endovascular de la MAV, como tratamiento del SHP. Otro posible origen del edema cerebral perioperatorio o posoperatorio y de la hemorragia es la obstruccin del flujo venoso. Una caracterstica bsica de la tcnica quirrgica de la reseccin de MAV es la identificacin clara de alimentadores arteriales y de las venas de drenaje. Esto en ocasiones no es sencillo. Una vez localizados se deben clausurar primero los alimentadores arteriales para finalizar con el cierre del drenaje venoso. Cuando esto no se lleva a cabo en este orden el flujo de entrada es de tal magnitud que al no encontrar salida forma en minutos un edema cerebral maligno que progresa rpidamente, dependiendo de la cantidad de venas obstruidas, a una catstrofe si no se cierran los alimentadores arteriales con rapidez. En estos casos se ha propuesto la disminucin de la presin arterial media y el combate enrgico del edema cerebral, principalmente con manitol, en espera de la correccin quirrgica de esta temible complicacin. En el posoperatorio es posible esperar un edema cerebral tambin secundario a que el drenaje venoso de una MAV tambin puede ser el drenaje del parnquima cerebral perilesional; cuando sta es resecada la sangre regresa a la zona perilesional. Es frecuente encontrar en el posoperatorio de reseccin de MAV la presencia de hipertensin arterial sistmica de difcil control, aun cuando el paciente no sea hipertenso. Esta tendencia a la hipertensin pudiera ser explicada cuando menos en parte por la activacin de reflejos cerebrovasculares. Se propone que con la reseccin de la MAV hay un ingreso a la circulacin de catecolaminas y pptidos vasoactivos. Se ha demostrado que en el posoperatorio existe un aumento inmediato de la concentracin de norepinefrina, angiotensina I y aldosterona. El control enrgico de la hipertensin es de importancia
La seleccin del mtodo de induccin depender de la evaluacin previa del paciente. En trminos generales se recomienda el uso de benzodiazepinas, etomidato o propofol, as como de frmacos encaminados a disminuir la respuesta presora de la intubacin orotraqueal (lidocana, esmolol, narcticos, etc.). El mantenimiento se puede llevar al cabo por alguna de las dos grandes tendencias de la anestesia general, ya sea balanceada o intravenosa total. Dado que las caractersticas propias de la lesin implican una elevada probabilidad de sangrado abundante durante la reseccin, el manejo de lquidos y la reposicin de sangre son los elementos primordiales en el control de estos pacientes. El tipo de soluciones cristaloides recomendadas son las levemente hipertnicas (fisiolgicas), teniendo en consideracin que no se debe abusar de ellas y se deben combinar con coloides, adems de mantener una constante vigilancia de la concentracin de electrlitos, en especial de Na (hipernatremia), K y Cl (acidosis hiperclormica). Habitualmente el paciente posoperado de MAV es tributario de la unidad de cuidados intensivos, debido a la probabilidad de la presencia de complicaciones. Complicaciones Las complicaciones hipermicas, definidas como edema perioperatorio o hemorragia, constituyen la mayor fuente de morbimortalidad posoperatoria. Entre las teoras para explicar estas complicaciones hipermicas est la de Spetzler, que es la ms aceptada y de basa en el cambio sbito en la presin de perfusin en las reas de tejido normal cerebral que rodea a la lesin (sndrome de hiperperfusin: SHP). El cortocircuito de alto flujo y baja resistencia que se asocia con la MAV puede ser lo suficientemente importante para producir hipoperfusin crnica en el tejido cerebral que rodea a la lesin. El cierre abrupto del cortocircuito de la circulacin, sea por embolizacin o ciruga, es capaz de producir edema cerebral, hiperemia y hemorragia subsecuente en las reas cerebrales alrededor de la MAV. No todos los pacientes desarrollan SHP, ya que existen cuatro posibles respuestas hemodinmicas como resultado de la reseccin de la MAV: 1. Ningn cambio en el gradiente de presin arteriovenosa con la oclusin del cortocircuito. 2. Aumento en el gradiente de presin con una adecuada respuesta autorreguladora. 3. Aumento en el gradiente de presin con inadecuada respuesta autorreguladora y aumento del FSC.
Anestesia en neurociruga capital en el posoperatorio, ya que los mecanismos de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral en la zona afectada estn comprometidos. Cualquier aumento de presin arterial puede resultar en un aumento paralelo de flujo sanguneo cerebral y hemorragia, la cual es causa de dficit neurolgico en 50% de estos casos
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Consideraciones anestsicas en el paciente con enfermedad carotdea

Introduccin e incidencia La isquemia cerebral es la tercera causa de muerte en EUA despus del infarto miocrdico y del cncer; en este pas la tasa de presentacin de esta entidad patolgica es de 160 por cada 100 000 habitantes por ao, de los cuales mueren 10%. Por otro lado, en el Reino Unido se estima una diferencia de mortalidad por edades, siendo de 10 por cada 100 000 de 40 aos de edad y de 1 000 por cada 100 000 de alrededor de 75 aos de edad. La principal etiologa de la isquemia cerebral es la aterosclerosis; 75% de esta afeccin se encuentra en la circulacin carotdea y se considera que de la totalidad de los casos anuales entre 50 000 y 60 000 son candidatos a endarterectoma carotdea (EC). La meta final de la remocin de la placa ateromatosa de la arteria cartida debe ser la reconstruccin perfecta de la pared del vaso, que impida futuros fenmenos emblicos. Las indicaciones actuales para la realizacin de EC son los ataques isqumicos transitorios repetidos y la estenosis carotdea de 70% o ms de su luz. Valoracin preanestsica Los pacientes con isquemia cerebral, candidatos a EC, con frecuencia son de edad avanzada y presentan una serie de factores de riesgo que traen como resultado la elevacin del riesgo perioperatorio; dichos factores son los siguientes. Factores neurolgicos S Existencia de dficit neurolgico. Se debe llevar a cabo un examen neurolgico concienzudo que brinde informacin del deterioro preexistente para diferenciarlo de posibles nuevas alteraciones. S Sntomas neurolgicos relacionados con la posicin. Si existe agravamiento de los sntomas neurolgicos con alguna posicin determinada, sta deber ser evitada durante la operacin.
S Estudios diagnsticos cerebrovasculares. El Doppler carotdeo, la angiografa, la tomografa, etc., son estudios que se deben analizar para determinar la anatoma cerebrovascular y la eficiencia de la circulacin colateral, ya que en los pacientes con alto grado de estenosis contralateral o que han tenido accidentes cerebrovasculares puede aumentar el riesgo de isquemia cerebral perioperatoria, lo cual puede orientar al cirujano sobre la necesidad de realizar un shunt transoperatorio. Factores no neurolgicos S Hipertensin arterial. Se encuentra en ms de 70% de los pacientes que sern sometidos a EC y constituye el factor de mayor riesgo para la presentacin de isquemia, aun si la hipertensin es mnima o slo es sistlica. La fisiopatologa de la hipertensin tambin se deriva en una alteracin de la autorregulacin cerebral, adems de que disminuye el flujo sanguneo regional. No es de sorprender que una hipertensin controlada antes de la ciruga reduzca la incidencia de hipertensin posoperatoria y de deterioro neurolgico. S Enfermedad coronaria. La incidencia de aterosclerosis coronaria en pacientes con estenosis carotdea puede ser mayor de 50%. En el posoperatorio, despus de EC, el infarto del miocardio es la causa ms importante de morbilidad y mortalidad, con una incidencia mayor de 18%, que lleva a la muerte de 20 a 50% de los pacientes. S Diabetes. Los pacientes diabticos tienen una alta incidencia de enfermedad vascular. Es conveniente conocer el tipo de diabetes y el tratamiento mdico preexistente. El control de la glucemia es particularmente importante, ya que puede derivar en isquemia cerebral perioperatoria. A nivel experimental la hiperglucemia aumenta la extensin de infarto cerebral. S Enfermedad pulmonar. Un buen nmero de pacientes con aterosclerosis carotdea son fumadores o lo fueron, as que es de esperar que cursen con cierto grado de edema y reactividad de las vas areas, lo cual promover en el momento de la extubacin la presencia de obstruccin, abundantes secreciones y volmenes de cierre pulmonar que exceden al volumen corriente, lo que traer como consecuencia atelectasias y alteraciones en la relacin ventilacinperfusin. Se recomienda una fisioterapia pulmonar previa a base de espirometras incentivas, antibiticos y broncodilatadores que ayuden a minimizar estos efectos.
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(Captulo 21) forma inmediata la perfusin carotdea. Es de sorprender que slo de 10 a 20% de los pacientes no toleran la oclusin carotdea y slo la mitad de ellos requieren una inmediata reperfusin a travs de un puente. La tolerancia a la oclusin carotdea depende de varios factores, como la extensin de aterosclerosis en otros vasos de la circulacin intracraneal o extracraneal, la anatoma del polgono de Willis y la presencia de vasos colaterales bien desarrollados. Entre las principales tcnicas recomendadas actualmente para el monitoreo neurofisiolgico durante la anestesia general se encuentran el electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados somatosensoriales (PESS), la velocidad del flujo sanguneo cerebral (FSC) a travs de ultrasonografa Doppler transcraneal (UDT), la presin en el mun carotdeo (PMC) y la saturacin venosa en el bulbo yugular (SVY); las dos ltimas tcnicas no son de uso comn. En Mxico las ms empleadas son el EEG y PESS; sin embargo, se tiende a recomendar el uso concomitante de UDT, ya que se han observado casos en los que el EEG no demostr cambios durante la isquemia subcortical que s fueron detectados por UDT y corroborados clnicamente en el posoperatorio, y los pacientes presentaron diferentes grados, recuperables todos, de alteraciones neurolgicas. Pero tambin existen reportes de cambios detectados tanto en EEG como en PES, sin disminucin significativa en la velocidad del FSC por UDT; de aqu que se sugiera el uso complementario de EEG y UDT, a reserva de confirmar estos datos con resultados de series mayores. Tambin hay quienes opinan que la nica forma real de demostrar los cambios en el FSC y la presencia de isquemia es con el paciente despierto bajo anestesia regional, lo cual constituye un nuevo punto de controversia que se tratar a continuacin. Tcnica anestsica Las tcnicas anestsicas aplicables al paciente sometido a EC son la regional y la general. La seleccin de la tcnica debe ser el resultado de las conveniencias y preferencias del cirujano, el anestesilogo y el paciente. Hoy en da se puede decir que despus de largas pruebas y grandes revisiones, as como despus de mencionar el beneficio que para algunos autores tiene el monitoreo del paciente despierto, no existe una diferencia significativa en las complicaciones neurolgicas entre los pacientes bajo anestesia regional y los que se someten a anestesia general. Una vez asegurada la capacidad tcnica del cirujano y su experiencia, la morbimortalidad neurolgica va de 2 a 3%, independientemente de la tcnica anestsica. Watts y col. estudiaron durante 30 me-
S Enfermedad renal. La insuficiencia renal se puede presentar como una consecuencia de la diabetes o de la enfermedad aterosclerosa y se puede exacerbar por el material de contraste angiogrfico usado antes de la operacin. S Osteoartritis. En estos casos es importante recurrir a todos los esfuerzos por brindarle una posicin confortable al paciente. Monitoreo Ya que se piensa que la mayor morbilidad cerebral es causada por mbolos promovidos por la enfermedad misma o asociada a la manipulacin quirrgica, el anestesilogo tiene una gran influencia en el xito del procedimiento. La optimizacin de la perfusin cerebral, el manejo de la fisiologa cardiovascular y el monitoreo apropiado del paciente previenen la aparicin de trastornos neurolgicos o cardiovasculares, lo cual se incluye en las funciones del anestesilogo. El monitoreo adecuado durante la EC es de crucial importancia. Los pacientes deben ser monitoreados de acuerdo con los estndares de la ASA y de la Norma Oficial Mexicana, que incluyen oximetra de pulso, auscultacin cardiaca, electrocardiografa y capnografa, as como la medicin de la presin arterial. Es conveniente tener monitoreadas en el electrocardiograma las derivaciones DII y V5 para la ptima deteccin de isquemia y arritmias. Tambin se recomienda la instalacin de un catter intraarterial radial para el constante monitoreo de la presin arterial, la cual se vuelve muy lbil durante la oclusin carotdea. Una vez completada la endarterectoma, el seno carotdeo reperfundido puede detectar un marcado incremento en la perfusin cerebral y en la presin, promoviendo vasodilatacin y bradicardia por va eferente al centro vasomotor medular, por lo que se requiere un monitoreo estricto. La instalacin de un catter central o en la arteria pulmonar no se recomienda de manera rutinaria, a menos que exista una enfermedad cardiaca grave que as lo requiera. El monitoreo del sistema nervioso central en la EC contina siendo un punto de controversia. Durante la oclusin carotdea, que es un punto crtico durante la tcnica de endarterectoma carotdea, existe el riesgo de presentarse isquemia cerebral, pero debido a la compleja variedad de eventos celulares que se llevan a cabo durante la misma, no existe a la fecha un mtodo infalible de monitoreo cerebral. La meta del monitoreo del sistema nervioso central consiste en identificar a los pacientes que durante la oclusin carotdea cursan con isquemia cerebral, de tal forma que en ellos se deber restablecer de
Anestesia en neurociruga ses posteriores a la ciruga el impacto de la tcnica anestsica en la evolucin de los pacientes, encontrando que a mayor edad existe una mayor morbilidad en los pacientes manejados con anestesia general; tambin encontraron una mayor morbilidad relacionada con hiperlipidemia, independientemente de la tcnica anestsica seleccionada. Anestesia regional Las dos principales ventajas de esta tcnica son el monitoreo neurolgico directo y evitar el uso de frmacos depresores en pacientes que generalmente son de alto riesgo. Sus desventajas son la incomodidad del paciente que puede disminuir su cooperacin, la presencia de problemas potenciales secundarios a alteraciones neurolgicas, como confusin, afasia, convulsiones, paresias, etc., y la imposibilidad de administrar frmacos protectores cerebrales y del control sobre la PaCO2. La anestesia regional para EC se lleva a cabo por la infiltracin de un anestsico local en el plexo cervical superficial o en el plexo cervical profundo, o por una combinacin de ambas tcnicas. Una vez que se comprueba el bloqueo, el paciente se posiciona de la manera ms confortable para evitar tensin, en especial en la regin lumbar. El cuello se extiende y se voltea hacia el lado contrario de la cartida que se va a trabajar; se debe colocar una cnula nasal con suplemento de O2 y mantas trmicas que proporcionen una temperatura agradable para el paciente. En este punto comienza la vigilancia neurolgica continua tanto por parte del cirujano como del anestesilogo. Se puede utilizar una cuidadosa sedacin a base de fentanilo/midazolam/propofol siempre y cuando sta no impida la colaboracin del paciente para la realizacin del monitoreo neurolgico. Otra posibilidad que se ha explorado es el uso de dexmedetomidina (Dex). Bekker y col. compararon los resultados entre un grupo sedado con fentanilo/midazolam/propofol y otro con Dex, a pesar de que se obtiene una sedacin adecuada con Dex, la cual es comparable con el grupo contraste. Sin embargo, este grupo present un mayor ndice de necesidad de shunt transoperatorio, quiz secundario a la reduccin del flujo sanguneo cerebral por la accin del frmaco sobre los receptores alfa 2. Esta disminucin del flujo sanguneo est documentada y se ha observado en 30% en promedio. Anestesia general En este caso, las ventajas son bsicamente la comodidad del paciente, la posibilidad del control de la presin ar-
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terial y de la PaCO2, as como el uso de agentes anestsicos que disminuyan el consumo cerebral de oxgeno; sus desventajas incluyen un mayor riesgo cardiovascular y la dependencia de un monitoreo neurofisiolgico. Sin duda, la anestesia general resulta mucho ms familiar y la tcnica preferida por la mayora de los anestesilogos. La oxigenacin, la va area, la presin arterial sistmica y el bixido de carbono pueden ser controlados efectivamente bajo anestesia general, adems de que el anestesilogo tiene una gran influencia sobre otros factores que determinarn el pronstico posoperatorio del paciente, tales como el FSC y el metabolismo cerebral (MC). Otro beneficio de la anestesia general es proporcionar cierto grado de proteccin cerebral. La seleccin de una tcnica especfica balanceada o intravenosa resulta menos importante que el mantenimiento adecuado de los flujos cerebral y coronario, lo cual se puede conseguir a travs de una gran variedad de medios. El mantenimiento de la presin arterial es importante para asegurar una adecuada perfusin cerebral durante la EC; los niveles de presin arterial deben ser ligeramente mayores de los habituales en el paciente, lo cual podr requerir apoyo farmacolgico usualmente fenilefrina o efedrina, sin olvidar que con frecuencia estos pacientes cursan con enfermedad coronaria, por lo que es imperativa una estrecha vigilancia electrocardiogrfica del segmento ST. El manejo de la PaCO2 durante EC es otro punto de debate; los cambios en la PaCO2 influyen la resistencia vascular cerebral y, por lo tanto, el FSC, as que se suponga que la hipercapnia aumente el FSC en las reas con riesgo de isquemia; sin embargo, ya que las reas cerebrales marginalmente perfundidas estn extremadamente vasodilatadas, es posible que la vasodilatacin en reas normales dirija el flujo lejos de las reas isqumicas, empeorando la perfusin; adems, la hipercapnia en pacientes bajo EC puede precipitar la aparicin de disritmias. En teora, la hipocapnia debera constreir la vasculatura en el cerebro sano, aumentando el flujo en las reas isqumicas; sin embargo, esto no ha sido probado clnicamente, por lo que se recomienda el mantenimiento de la normocapnia, lo cual debe ser considerado como una meta primordial en la EC. Se sugiere el uso de hipotermia moderada (34 _C), dados sus beneficios en procedimientos neurovasculares, los cuales sern tratados en otro apartado. Cuando es necesario realizar un shunt es conveniente mantener un patrn de salva supresin en el EEG, lo cual se puede conseguir con la administracin de propofol en tasas elevadas (12 mg/ kg/h), manteniendo la vigilancia necesaria para no comprometer las cifras de PAM.
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(Captulo 21) constituye la regla de oro, ms una plyade de medicamentos, sin que hasta el momento haya habido alguno de aceptacin universal e incontrovertible efecto protector cerebral. Sin embargo, hasta que llegue el mtodo o el frmaco que brinde una total proteccin cerebral se debe echar mano de lo que se dispone, pues a pesar de ser perfectibles, son herramientas tiles y en las que nos apoyamos para tratar de brindarle al paciente en general y al neuroquirrgico en particular una posibilidad de continuar viviendo en forma ntegra fsica y socialmente. En una forma superficial nos referiremos primero a los aspectos relacionados con la hipotermia para posteriormente dedicar un espacio a las propiedades protectoras cerebrales de los anestsicos. Hipotermia La capacidad de la hipotermia para disminuir el metabolismo con proteccin al cerebro y otros rganos durante periodos de isquemia es bien conocida; de hecho, se usa diariamente durante la ciruga cardiaca con buenos resultados. Es comn que los pacientes se sometan a paro circulatorio entre 60 y 90 min a 18 _C, pero en general no se han reportado cambios neurolgicos trascendentes. En el decenio de 1960 en el campo de la neuroanestesia se utiliz hipotermia profunda para proteccin cerebral durante el clipaje de aneurismas. Sin embargo, un aumento de sangrado e infecciones posoperatorios, adems de la complejidad de la tcnica, hicieron que se abandonara durante muchos aos, aunque el sueo de la proteccin cerebral ante la isquemia continu presente. El mecanismo propuesto es relativamente simple: una disminucin del metabolismo cerebral reducir la tasa de consumo de glucosa y principalmente de oxgeno, lo cual es suficiente para tolerar un cierto periodo de tiempo de deprivacin de ambos elementos. A pesar de estas suposiciones, los estudios posteriores reportaron que es posible que la disminucin del consumo de oxgeno cerebral no sea el nico mecanismo por medio del cual la hipotermia provee proteccin contra la isquemia. Entre ellos se citan la disminucin de los eventos proapoptsicos, la disminucin de la liberacin de glutamato, la reduccin de la peroxidacin lipdica y la reduccin de la entrada de calcio en las neuronas. Varios estudios demuestran que la temperatura cerebral afecta de manera incontrovertible la disminucin de la extensin de dao neuronal con cambios de temperatura muy pequeos de entre 1 y 3 _C; inclusive este efecto protector se ha probado en reas de alta vulnerabilidad, como es el hipocampo. Adems de estas publicaciones hay muchas otras ms, la mayora de las cuales apuntan a que el efecto protector de la hipotermia se debe tomar
Complicaciones posoperatorias Las complicaciones posoperatorias de la EC son poco frecuentes y generalmente de tres tipos: neurolgicas, cardiovasculares y respiratorias. Las complicaciones neurolgicas son el resultado de la isquemia cerebral perioperatoria, tales como el edema cerebral. Tambin se puede encontrar el sndrome de hiperperfusin, el cual es originado por un abrupto incremento de flujo en las zonas cerebrales donde se ha perdido la autorregulacin. Otra fuente de complicaciones son los eventos tromboemblicos, los cuales son la causa ms frecuente de isquemia posterior a la EC. En cuanto a las complicaciones cardiovasculares, puede existir inestabilidad circulatoria posoperatoria, en la cual la actividad del seno carotdeo desempea un papel importante. El compromiso respiratorio posoperatorio en estos pacientes generalmente es secundario a la aparicin de hematoma en el rea quirrgica y puede causar compresin de las vas respiratorias superiores, por lo que se requerir intubacin orotraqueal de urgencia, la cual puede presentar dificultades tcnicas importantes y reexploracin quirrgica para descompresin.
Proteccin cerebral
Los tres tipos de cirugas expuestas anteriormente pueden ser radicalmente diferentes en su tcnica quirrgica, pero algo comn a ellas, que queda bien claro en la mente del anestesilogo, es que probablemente en todas se enfrente un periodo de isquemia cerebral. Por fortuna, se cuenta con la ventaja de saber esto previamente, por lo que se est en posibilidad de tomar medidas adecuadas para tratar de controlar o minimizar los efectos potencialmente catastrficos de este evento. Despus del dao isqumico el sistema nervioso central est sumamente limitado para regenerarse. Tomando esto en cuenta, la ciencia mdica ha buscado afanosamente mtodos que puedan paliar los efectos devastadores de la isquemia. En la larga historia de la investigacin, la neurociencia se ha mecido entre episodios de euforia cientfica en vista de los resultados de estudios en animales, o bien de los reportes anecdticos de nuevos mtodos de proteccin cerebral, y en episodios de desilusin, cuando los mtodos aplicados en pruebas clnicas son aparentemente limitados. Dichos mtodos incluyen la hipotermia, la cual se ha mantenido viva a travs de la prueba del tiempo y ha logrado obtener un lugar preponderante en el campo de la proteccin cerebral. Asimismo, ha habido una gran cantidad de anestsicos con propiedades neuroprotectoras, de los cuales el tiopental
Anestesia en neurociruga en cuenta en la prctica de la neuroanestesia. Con estos antecedentes se dio principio a un estudio extenso para tratar de dilucidar la utilidad de la hipotermia en pacientes sometidos a clipaje de aneurisma, el llamado IHAST2 (The intraoperative hypothermia for aneurysm surgery trial, part 2), que fue lanzado el 9 de febrero de 2000 e incluy la participacin de 28 centros con los siguientes grandes criterios de inclusin: escala de Hunt y Hess I a III, pacientes no intubados con un ndice de masa corporal < 35 y sometidos a craneotoma por clipaje de aneurisma roto. La principal medida aplicada fue la escala de resultados de Glasgow (Glasgow Outcome Scale), que califica el grado de incapacidad en una escala del 1 al 5 tres meses despus de la ciruga. Se estudiaron 1 000 pacientes divididos en dos grupos: 499 pacientes elegidos al azar se destinaron a un grupo cuya temperatura se llevara a 33.3 _C durante el clipaje de aneurisma, mientras que el grupo de 501 pacientes se mantuvo como control, con una temperatura de 36.5 _C. Los resultados finales revelaron que 65.9% de los pacientes del grupo hipotrmico tuvieron un desenlace bueno (escala de resultados de Glasgow = 1) vs. 62.7% del grupo normotrmico. Slo 3% de los pacientes obtuvieron un mejor resultado con la hipotermia. Esto da como resultado una p = 0.32, que comprueba que en este caso no hubo una diferencia estadsticamente significativa entre ambos grupos. Los resultados siguen siendo objeto de polmica, ya que hay aspectos de la metodologa que no contribuyen para dar validez absoluta a los resultados. Es por esto ltimo que, a pesar de los resultados que se obtuvieron en el IHAST2, en muchos centros se sigue utilizando una hipotermia leve como protector cerebral en neurociruga; con hipotermia leve no hay efectos notables deletreos en el paciente, es fcil de obtener y controlar, a excepcin de los pacientes obesos, y no cuesta, adems de que se sigue utilizando con buenos resultados en ciruga cardiaca en los pacientes con paro circulatorio.
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quemia, que el que no lo est. Se han aducido una gran cantidad de mecanismos mediante los cuales se puede acceder a la proteccin cerebral: bloqueo de los receptores NMDA, modulacin de la liberacin de glutamato, anestsicos como barredores de radicales de oxgeno y disminucin del consumo de oxgeno cerebral, vista en casi la totalidad de los anestsicos. Sin embargo, para que los anestsicos ejerzan su accin es necesario que estn presentes en el momento del evento isqumico; ste es el caso de la isquemia global, ya que cuando se administra tiopental despus de la presencia de paro cardiocirculatorio no se encuentra beneficio alguno. Tambin los estudios que se centran en la isquemia parcial, pero de larga duracin, han tenido poco xito. Tal vez sea adecuado pensar que todos los anestsicos son potencialmente neuroprotectores, pero esta afirmacin slo es aplicable a periodos de isquemia de leves a moderados y de relativa corta duracin. Cualesquiera que sean los mecanismos neuroprotectores de los anestsicos, stos sirven para reducir la gravedad del dao isqumico por debajo de la frontera requerida para que haya dao tisular. Esto es razonablemente aplicable en los pacientes que ya se sabe que van a ser sometidos a dao isqumico transitorio y parcial, como es el caso de los pacientes con enfermedad vascular cerebral que requieren ciruga.
OTROS PROCEDIMIENTOS
Anatoma
La mdula se encuentra contenida en el canal vertebral de la columna, la cual provee proteccin a esta importante y compleja estructura. Los segmentos individuales de la columna estn ligados por estructuras de conjuncin y los discos intervertebrales, adems se encuentran unidos por un extenso aparato ligamentario. En los adultos se extiende desde la mdula oblongada hasta nivel L1 o L2; el filum terminale fija el final del cono medular al primer segmento coccgeo. La mdula est envuelta por tres capas de meninges pero, a diferencia del cerebro, la dura en la mdula est delimitada por una densa red vascular y un relativamente complaciente espacio epidural, dentro del cual se pueden asentar diversos procesos patolgicos. El corte transversal de la mdula revela una mezcla de materia blanca y gris. La materia gris se observa con forma de H, rodeando el canal central, y contiene los cuerpos celulares de las neuronas espinales. Los cuernos dorsales se asocian con
Neuroproteccin con anestsicos Este tema ha sido sujeto de debate durante mucho tiempo. Hasta la fecha no ha habido un estudio que pruebe, sin lugar a dudas, que algn anestsico reduzca la morbilidad y la mortalidad secundaria a una lesin cerebral en seres humanos. Sin embargo, s existen datos preclnicos extensos e informacin aislada que infiere que algunos anestsicos pueden mejorar el destino de los pacientes con dao cerebral agudo. Prueba de esto es la observacin clnica desde hace muchos aos de que el paciente bajo anestesia es mucho ms tolerante a la is-
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(Captulo 21) vascular, abrasin de las crneas, trombosis central retiniana, isquemia cerebrovascular, lesin cervical y laceraciones drmicas en los puntos de presin, como los codos, las mejillas y la frente. Por otro lado, la compresin torcica y abdominal en la posicin prona disminuye la distensibilidad pulmonar y aumenta la presin a nivel del retorno venoso. Estos ltimos problemas pueden ser minimizados con el uso de mesas especialmente diseadas a base de un marco que permita la liberacin del abdomen, como es el caso de la mesa de Andrews, ideada para la colocacin en posicin genupectoral. En esta posicin los pacientes son sujetos de estasis venosa en las extremidades inferiores, lo cual se puede minimizar con una adecuada hidratacin. La posicin supina, aunque menos utilizada, sirve para las intervenciones torcicas y cervicales, generalmente para la fusin de cuerpos vertebrales despus de la remocin de un disco intervertebral o bien de tumores. En el abordaje anterior de la columna cervical existe el riesgo de desplazamiento traqueal y obstruccin aguda de la va area, adems de compresin carotdea con la concomitante estimulacin barorreceptora y sus consecuencias cardiovasculares. El abordaje transtorcico de la columna requiere todas las consideraciones anestsicas de una toracotoma formal.
funciones sensoriales, incluyendo dolor, posicin, tacto y temperatura; los cuernos ventrales contienen neuronas asociadas con las funciones motoras y los reflejos medulares. La materia blanca alrededor contiene fibras mielnicas y amielnicas que comunican con centros superiores e inferiores, incluyendo el tallo y la corteza cerebrales. De los muchos tractos de materia blanca slo tres pueden ser explorados fsicamente: el posterior (gracilis y cuneatus), que transmite el tacto fino, la vibracin y la propiocepcin; el tracto corticoespinal posterolateral (piramidal), que transmite las rdenes motoras; y el tracto espinotalmico anterolateral, que contiene fibras del dolor, temperatura, tacto superficial y presin. El flujo sanguneo medular est dado por una arteria anterior y dos posteriores, ramas de arterias vertebrales, radiculares de la tirocervical, la costocervical y la intercostal, y vasos lumbares. El drenaje venoso de la mdula se lleva a cabo mediante los plexos vertebrales interno y externo, que en sus ltimas instancias llegan a los senos venosos intracraneales o drenan en el sistema cava. El flujo sanguneo medular (FSM) tiene muchas de las caractersticas del flujo sanguneo cerebral, con un promedio de 40 a 60 mL por 100 g de tejido por minuto y la autorregulacin se conserva a una PAM de 60 a 150 mmHg; el FSM aumenta con la hipercapnia y la hipoxemia severa. Igual que el traumatismo cerebral, el traumatismo medular est asociado con prdida de la autorregulacin. La herniacin del ncleo pulposo intervertebral es la enfermedad degenerativa ms comn de la columna vertebral y requiere intervencin quirrgica. Las regiones cervical y lumbar estn involucradas con ms frecuencia. La enfermedad discal cervical generalmente se presenta como dolor de cuello y debilidad unilateral de un miembro superior o parestesias ocasionadas por la compresin radicular que ejerce el ncleo pulposo herniado. El sitio ms comn de herniacin lumbar es el espacio L4L5 o bien el L5S1; la mdula espinal termina a nivel de L2, por lo que su posible lesin en estos casos es extraordinariamente rara. Otras patologas de menos incidencia que requieren abordaje posterior son el meningomielocele, la mdula anclada, la artritis reumatoide, la siringomielia y la compresin medular por malformaciones arteriovenosas o tumores. Un aspecto muy importante en este tipo de ciruga es la necesidad de colocar al paciente en posicin prona, la cual favorece el abordaje quirrgico, pero presenta varios problemas clnicos, entre los que se encuentra la mala posicin de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores, lo cual puede desembocar en dao neuro-
Complicaciones de la ciruga de columna en posicin prona

Prdida de la visin posoperatoria Es una complicacin relativamente poco frecuente, pero devastadora. Se estima que en la ciruga de columna tiene una incidencia de 0.2%. La mayora de estas lesiones son secundarias a neuropata ptica isqumica (NOI) y en general no se relacionan con la compresin del globo ocular. La orientacin acerca de su etiologa est relacionada con factores de riesgo de aterosclerosis, diabetes mellitus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo y el uso del sildenafil (ViagraR). En un estudio conducido por Lee y col. se explor una serie de 93 casos de ciruga de columna con prdida posoperatoria de la visin, la cual fue bilateral en 55 pacientes; se encontr que la NOI fue la causa en 83 de los 93 pacientes. Otros aspectos sobresalientes son la hemorragia mayor de 2 L y una duracin prolongada de la anestesia (9.8 " 3.1 h). Se concluye que las prdidas hemticas mayores de 1 L y una duracin anestsica de ms de seis horas son los principales factores de riesgo, ya que estuvieron presentes en 96% de los casos, mientras que
Anestesia en neurociruga otros factores que se supusieron precipitantes de la complicacin, como hipotensin arterial, anemia o compresin directa sobre el globo ocular, fueron descartadas. Rabdomilisis Es una complicacin rara, pero severa. El mecanismo propuesto es el dao isqumico muscular tanto por oclusin vascular como por compresin directa, lo cual da como resultado hipoperfusin local. Los factores de predisposicin a esta afeccin son ciruga prolongada, sobrepeso importante y uso de succinilcolina como relajante muscular para la facilitacin de la intubacin orotraqueal. El primer signo de aparicin de esta complicacin es la presencia de mioglobinuria. Sin embargo, en ocasiones no existe esta manifestacin clnica, por lo que ante la sospecha de su presencia se recomienda el uso de mediciones seriadas de mioglobina y de creatinfosfocinasa, as como de determinaciones de gases en sangre arterial para descartar acidosis metablica. El tratamiento consiste en mantener una diuresis adecuada con la administracin suficiente de lquidos y una alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio en dosis de 1 mEq/kg. Trauma medular La lesin traumtica de la mdula espinal con frecuencia se asocia con lesin cerebral y alteraciones cardiovasculares y respiratorias que requieren un manejo integral y de cuidados intensivos. Las complicaciones pueden ir desde falla respiratoria hasta choque medular, pasando por tromboembolia e inclusive sepsis. Sin embargo, as como las complicaciones pueden ser manejadas con tratamiento de soporte, la meta final, que consiste en disminuir el dao neurolgico, sigue siendo un reto y no se ha podido definir an. Hasta la fecha, el uso de metilprednisolona dentro de las primeras ocho horas posteriores al trauma ha sido apoyado en diversos estudios, sobre todo en dos grandes series en las que se ha mencionado la recuperacin motora despus de seis meses y hasta despus de un ao; no obstante, la revisin estadstica de estas series ha puesto en duda sus resultados. Hasta que se pueda tener mayor evidencia de la efectividad clnica del tratamiento disponible, el manejo agudo debe estar conducido por los principios fisiopatolgicos, dando relevancia a las intervenciones que permitan disminuir el dao neurolgico secundario. Los esquemas teraputicos propuestos hasta el momento han llevado a resultados encontrados, pero la constante investigacin de los mecanismos de regeneracin medular sugieren nuevos prospectos teraputicos. Epidemiologa
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La lesin medular aguda (TM) generalmente es de tipo traumtico, pero tambin puede ser el resultado de enfermedades degenerativas, desmielinizacin, isquemia, inflamacin, lesiones tumorales, hemorragia o abscesos. En EUA el TM tiene una incidencia anual de 28 a 55 por cada milln, con un promedio de 10 000 nuevos casos por ao y una prevalencia de 200 000; esto no incluye a los pacientes que mueren antes de llegar a un hospital y que pueden constituir de 16 a 30%, con un promedio de edad de 32 aos y una relacin hombre mujer de 4:1. En el grupo neuroquirrgico del que forman parte los autores de este captulo, de 104 cirugas de columna realizadas durante un ao 10% fueron de origen traumtico. En las estadsticas estadounidenses ms de 55% incluyen trauma cervical. En estos casos la mortalidad a tres meses es de 20 a 21% y algunos de los predictores de mortalidad son el nivel de la lesin, la evaluacin de la escala de coma de Glasgow, la edad y la falla respiratoria. El factor de prediccin ms consistente de recuperacin a largo plazo es la gravedad del dao neurolgico, que est dado por el nivel de la lesin y la prdida completa o no de funcin sensitiva/motora. Fisiopatologa El traumatismo medular real es consecuencia de eventos patogenticos primarios y secundarios. La lesin primaria es el dao ocurrido durante el evento traumtico y no puede ser modificada por la intervencin teraputica. Est claro que el grado de gravedad de la lesin puede causar un cierto grado de perturbacin axonal y vascular primarios; se sabe tambin que el traumatismo, per se, y el episodio hipertensivo postraumtico pueden alterar el estado normal de la membrana celular, promoviendo un aumento en la sntesis de prostaglandinas, con la generacin de radicales libres que contribuyen a la gnesis de los cambios neurales y vasculares; as pues, la lesin secundaria que se presenta durante las horas o das que siguen al accidente se refiere a la cascada de la lesin tisular, incluyendo el compromiso vascular con alteracin de la funcin vasomotora, isquemia, hemorragia, vasoespasmo, trombosis y aumento de la permeabilidad; tambin se presentan cambios inflamatorios con liberacin de citocinas y eicosanoides, as como infiltracin leucoctica y disfuncin celular con deplecin de ATP, falla de la membrana plasmtica, generacin de radicales libres, peroxidacin lipdica, liberacin de aminocidos excitatorios, sobrecarga de calcio intracelular e insuficiencia mitocondrial. El sello del dao secundario es el edema, que se traduce clnica-
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(Captulo 21) sentar conjuntamente o no. El nivel neurolgico de la lesin se define como el segmento de la mdula espinal ms caudal con funcin motora (fuerza mayor de 3/5) y sensitiva (tacto superficial) bilateral. Las lesiones se pueden clasificar en completas e incompletas, si es que existe o no cualquier funcin residual de tipo motor voluntario o sensitivo una vez determinado el nivel de la lesin. La Asociacin Americana del Trauma Medular (ASIA) ha estandarizado la exploracin neurolgica en el TM a travs de la calificacin motora en un grupo de 10 msculos con nivel superior C5T1 y nivel inferior L2S1, con el resultado sensitivo basado en el tacto superficial en 28 dermatomas. Dependiendo de la localizacin anatmica, se han descrito diferentes sndromes clnicos, los cuales incluyen seccin completa del cordn medular, sndrome de BrownSequard (hemiseccin del cordn), sndrome del cordn central (siringomielia), sndrome del cordn anterior (por hiperflexin), sndrome del cordn posterior (trauma) y sndrome del cono medular (tumor, trauma y hernia discal). Diagnstico por imagenologa La meta primaria de los estudios de imagen es identificar de manera rpida y precisa el dao espinal con riesgo de lesin tisular neurolgica. Bsicamente, los estudios de imagen deben incluir radiografas de la columna en el nivel en que se sospeche la lesin, as como tomografa computarizada, la cual se indica si en las radiografas de columna se encuentran anormalidades o se sospecha la presencia de dao medular. La resonancia magntica detecta principalmente la presencia de edema medular y hemorragia, as como la lesin de ligamentos y otros cambios patolgicos que pueden no ser observados con las otras tcnicas. Estabilizacin La estabilidad es la capacidad de la columna para soportar las cargas fisiolgicas y mantener una posicin, sin dao neurolgico, deformidad o dolor. La estabilidad se predice analizando las caractersticas clnicas y anatmicas; su importancia es crtica para tomar decisiones en el cuidado de la va area y el manejo quirrgico. Inmovilizacin La meta de la inmovilizacin es prevenir o limitar el dao neurolgico secundario en presencia de inestabilidad espinal. Va area Las indicaciones ms frecuentes de una intubacin endotraqueal en pacientes con TM incluyen coma, hema-
mente como deterioro neurolgico; el edema medular casi siempre alcanza su punto mximo entre tres y seis das despus del evento y persiste durante semanas. Despus de estos cambios agudos el TM contina establecindose durante semanas y meses despus del dao a travs de la apoptosis celular, la formacin de cicatriz glial y la generacin de cavidades csticas. Se puede resumir que en el TM existen alteraciones de tipo morfolgico (axonales), vascular y farmacolgico o bioqumico, siendo stas ltimas alteraciones el punto determinante y la lnea de intervencin de la teraputica mdica. La importancia clnica del dao secundario estriba en que ste se exacerba con variables sistmicas, tales como la hipotensin, el choque, la disminucin del contenido arterial de oxgeno, la liberacin de catecolaminas, la hipercoagulabilidad y la hipertermia. La prevencin agresiva y la correccin de estas anormalidades son las metas cardinales de los intensivistas y los anestesilogos. Diagnstico El primer paso para determinar el diagnstico de TM es la valoracin clnica, que deber estar constituida por la evaluacin de la va area y de las funciones respiratoria y circulatoria. Se deber considerar la posibilidad de lesiones traumticas a nivel craneoenceflico, torcico y abdominal, que se presentan entre 20 y 60% de los pacientes con TM. Tambin es conveniente recordar que el traumatismo craneoenceflico (TCE) se asocia con 25 a 50% de los casos de TM; por el contrario, en el TCE se encuentra una posibilidad de TM en 5 a 10% de los casos. El examen clnico realizado en los primeros das despus del TM es altamente predictivo de la recuperacin a corto o a largo plazos. Los hallazgos neurolgicos primarios se pueden confundir con el choque espinal, caracterizado por parlisis flcida arreflxica y anestesia en todas sus modalidades; el choque espinal se presenta en la mitad de los pacientes con TM; su patognesis hasta la fecha es slo superficialmente comprendida. Tiene un trmino variable de evolucin, pero en la mayora de los casos se resuelve en 24 h. Aunque los trminos choque espinal y choque neurognico con frecuencia se usan en forma indistinta, Stevens sugiere distinguir uno de otro: el choque espinal se refiere a un sndrome neurolgico agudo y transitorio de disfuncin sensitivomotora que se desarrolla con TM a cualquier nivel, mientras que el choque neurognico es un sndrome hemodinmico, asociado a TM torcico alto y cervical, que se caracteriza por bradicardia y disminucin de la resistencia vascular sistmica. Estos dos patrones se pueden pre-
Anestesia en neurociruga toma retrofarngeo, falla respiratoria con declinacin de volmenes y capacidades respiratorias, aumento del trabajo respiratorio, PaO2 < 60 Torr, PaCO2 > 60 Torr y calificacin de Glasgow < 8. La intubacin orotraqueal en el sitio del evento, con presencia de columna cervical inestable, se ha relacionado con el dao medular severo y la muerte; sin embargo, la prioridad de mantener la inmovilizacin de la columna puede aumentar la dificultad del manejo de la va area. En el paciente politraumatizado la posibilidad de intubacin orotraqueal se puede dificultar an ms por lesiones faciales y del cuello, y por la obstruccin por sangre, vmito, cuerpos extraos, edema y hematoma retrofarngeo. Otras estrategias de manejo de la va area que pueden disminuir el problema de la inestabilidad espinal incluyen la intubacin nasotraqueal ciega, la laringoscopia con estabilizacin manual en lnea y la intubacin con fibroscopio, laringoscopio de Bullard y AirtraqR, aun con el paciente despierto. Proteccin farmacolgica Las investigaciones clnicas en humanos han incluido frmacos, como los corticosteroides, el mesilato de tirilazad, la naloxona y el ganglisido GM1. En cuanto a los corticosteroides, los modelos animales han indicado la disminucin de los cambios inflamatorios, el edema, la peroxidacin lipdica, la excitotoxicidad y la degradacin de la membrana celular asociadas con el trauma medular; sin embargo, las investigaciones ms recientes no han demostrado diferencia en la recuperacin neurolgica en los grupos comparados de metilprednisolona y placebo en humanos. En una conferencia de consenso de la Asociacin Americana de Cirujanos Neurolgicos y del Congreso de Cirujanos Neurolgicos se estableci: que el tratamiento con metilprednisolona, ya sea a las 24 o las 48 h, se recomienda como una opcin en el tratamiento del trauma medular agudo, que debe ser tomado nicamente con el conocimiento de que la evidencia sugiere que el riesgo de los efectos colaterales es ms consistente que la sugerencia del beneficio clnico. En este momento no se puede decir que la metilprednisolona no tenga efectos benficos en el tratamiento de la lesin medular aguda, pero parece claro que si existe algn beneficio, probablemente es pequeo y no ha sido demostrado por las investigaciones llevadas a cabo por el segundo estudio nacional de lesin medular (NASCIS, por sus siglas en ingls). La publicacin de las guas recomienda el uso rutinario de metilprednisolona, aunque la misma hace nfasis en una posible publicidad prematura y el riesgo de aceptacin
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ligera con insuficiencia en pruebas teraputicas slidas. Aun suponiendo que la metilprednisolona tenga efectos realmente positivos en la evolucin del TM, hay que evaluar concienzudamente los riesgos y los beneficios de la aplicacin. Las dosis altas de esteroides, adems de producir hiperglucemia deletrea, ocasionan varias complicaciones, como miopata aguda, la cual puede tardar meses en resolverse. Adems, entre otros aspectos a considerar, no se ha llegado a una dosis ptima ni al momento adecuado de aplicacin y duracin. De esto se puede desprender que en la actualidad falta mucho por investigar para encontrar los lineamientos farmacolgicos teraputicos que puedan asegurar al menos parcialmente la disminucin y posible recuperacin del dao neurolgico secundario. Manejo perioperatorio Tcnica anestsica La valoracin preoperatoria debe incluir el conocimiento de las posibles lesiones asociadas, las caractersticas de la va area, el estado de oxemia, la capacidad ventilatoria, las variables hemodinmicas y el examen neurolgico. Todos los pacientes con TM programados para ciruga requieren ser manejados con anestesia general. Los agentes anestsicos ejercen profundos efectos tanto en la funcin neuronal como en el flujo sanguneo medular. Los flujos sanguneos medular y cerebral son influidos por los agentes anestsicos, producindose un aumento de los mismos con los agentes inhalados potentes y disminuyendo con el tiopental. El aumento del flujo sanguneo medular que se observa con el isoflurano se acompaa de una disminucin en la actividad neuronal medular, lo que indica una disociacin flujo metabolismo igual a la que se observa en el cerebro. El significado clnico de estos resultados se desconoce, aunque pueden indicar el efecto neuroprotector del tiopental en la mdula espinal, el cual puede tambin transpolarse al propofol, si se toman en cuenta los efectos similares a nivel cerebral. Posicin La posicin quirrgica de estos pacientes debe proporcionar una adecuada exposicin y disminucin de la posible hemorragia. Sin embargo, en la posicin estn implcitas ciertas complicaciones, tales como disminucin de la capacidad ventilatoria, compresin abdominal (con el consecuente aumento de hemorragia), neuropata ptica isqumica, lesin de nervios perifricos y algunas otras relacionadas con la patologa concomitante preexistente (rabdomilisis en los pacientes obesos).
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(Captulo 21) hasta el momento. Se sugiere como una estrategia razonable, evitar rigurosamente la hipotensin y optimizar la perfusin medular, con expansin del volumen y aumento de la presin sangunea. Esto se puede conseguir a travs de lquidos o transfusiones segn los requerimientos. Para evitar la falla congestiva cardiaca los lquidos deben ser manejados con particular atencin y si fuera necesario, a travs del monitoreo de la funcin cardiaca. Si el gasto cardiaco o la frecuencia cardiaca disminuyen, se recomienda el uso de agentes inotrpicos, como la dopamina. Tromboembolia venosa Los pacientes con traumatismo medular agudo tienen un alto riesgo de sufrir enfermedad tromboemblica, incluso antes de llegar al hospital. La incidencia de embolismo pulmonar despus del trauma medular, y en ausencia de profilaxis, se estima que es de 4 a 10%; la tromboembolia pulmonar es una de las tres causas ms frecuentes de muerte despus de TM, por lo que se recomienda el uso profilctico de heparina de bajo peso molecular combinada con elementos no farmacolgicos, tales como la compresin neumtica y el vendaje elstico. Otras complicaciones Las infecciones son una causa de muerte y morbilidad despus de TM. Las ms frecuentes son de tipo respiratorio y urinario. Otras complicaciones comunes son las de tipo digestivo, ya que estos pacientes pueden presentar sangrados de los tubos digestivos alto y bajo, secundarios a lceras de estrs y a la asociacin medicamentosa. Otras alteraciones de tipo digestivo pueden ser la distensin abdominal y el leo paraltico, que pueden contribuir al riesgo de aspiracin, con agravamiento de las complicaciones respiratorias. Las complicaciones psiquitricas se encuentran tambin en estos pacientes e incluyen la depresin, la ansiedad y otras alteraciones emocionales complejas que pueden derivar en suicidio. La hiperreflexia autonmica es una complicacin caracterizada por hipertensin paroxstica, cefalea y bradicardia en respuesta de estmulos originados por debajo del nivel del TM. Regeneracin El tratamiento del TM se centra en la disminucin del dao neurolgico secundario a travs de la institucin de un nmero limitado de intervenciones fisiolgicas, las cuales pudieran tener la habilidad de mejorar la recuperacin neurolgica; sin embargo, esto no se ha podido conseguir. Las investigaciones recientes en modelos animales incluyen la regeneracin axonal con factores
Monitoreo neurofisiolgico Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y los potenciales evocados motores (PM) son importantsimas herramientas en la deteccin intraoperatoria de disfuncin medular, adems de que contribuyen a la rpida correccin de maniobras quirrgicas antes de que se pueda presentar un dao neural irreversible. Los PESS monitorean los tractos sensitivos ascendentes localizados en la columna posterior, mientras que los PM evalan los tractos descendentes anterior y corticoespinal posterolateral. La marcada sensibilidad de los monitores disponibles hasta la fecha traducen una posible falsa interpretacin, por lo que se requiere la presencia de personal especializado y familiarizado con la influencia que diferentes variables pueden producir en los potenciales; estas variables incluyen los efectos de los agentes anestsicos, la hipotermia, la hipotensin e inclusive el uso de electrocoaguladores. Tratamiento de las complicaciones Manejo respiratorio La falla respiratoria neurognica se asocia por lo general con lesin medular y la gravedad de la falla est ntimamente relacionada con el nivel de la lesin. La lesin de la mdula espinal se asocia con importantes alteraciones en el control ventilatorio, los patrones respiratorios, la mecnica respiratoria y la actividad bronquial. La lesin completa por arriba de C3 se asocia con apnea, paro respiratorio y, en consecuencia, con la muerte si no se proporciona una asistencia respiratoria inmediata. Las atelectasias, la neumona, la neumonitis por aspiracin, el edema pulmonar y la embolia pulmonar se presentan en ms de dos tercios de los pacientes con trauma medular cervical y torcico alto; las complicaciones pulmonares se encuentran promovidas y tal vez exacerbadas por una insuficiencia neurognica ventilatoria que genera una espiral en el deterioro de la funcin respiratoria, todo lo cual se conjunta en un sndrome agudo de disfuncin respiratoria, por lo que en estos pacientes se indica el uso de apoyo ventilatorio mecnico, el cual se puede prolongar durante varios das, incluso semanas, requirindose la instalacin de traqueotoma. Manejo cardiovascular La inestabilidad cardiovascular es una complicacin frecuente en el trauma medular, en especial en las lesiones torcicas altas y cervicales. No existe un mtodo clnicamente til que pueda asegurar la presin de perfusin medular y la relacin entre el manejo hemodinmico; la recuperacin neurolgica no se ha podido demostrar
Anestesia en neurociruga neurotrficos, el bloqueo de la inhibicin mielnica, la liberacin de la matriz inhibitoria celular, los injertos celulares neuronales y el trasplante de clulas precursoras para reconstituir el tejido perdido. Todas estas tcnicas estn encaminadas a la restauracin de la funcin en humanos jvenes, quienes constituyen el grupo predominante de los pacientes con TM.
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estimulantes o inhibitorios (pptidos mayores), los tumores funcionantes o no funcionantes, los frmacos y los anestsicos. Fisiopatologa La mayora de los tumores hipofisarios se asientan en la parte anterior de la glndula. Casi todos son considerados adenomas e histolgicamente semejan al tejido normal hipofisario. Los adenomas hipofisarios constituyen de 10 a 15% de las neoplasias intracraneales; las tres cuartas partes de stos secretan cantidades inadecuadas de hormonas hipofisiarias. Clasificacin del tamao tumoral Los tumores hipofisarios siempre se han clasificado en microadenomas y macroadenomas. La clasificacin utilizada para esta diferenciacin es la de Hardy, la cual est compuesta por cuatro grados definidos de la siguiente manera: S Grado I: silla turca normal, con posible borramiento medial del piso y tamao tumoral menor de 10 mm de dimetro (microadenoma). S Grado II: silla turca crecida pero intacta, sin extensin tumoral extraselar. S Grado III: erosin localizada del piso de la silla con extensin al seno esfenoidal o al espacio supraselar. S Grado IV: erosin difusa del piso selar, silla fantasma y extensin supraselar. Tumores funcionantes La hiperactividad hormonal con frecuencia es secundaria a la sobreproduccin de hormonas por un adenoma hipofisario, en general microadenomas. Las tres hormonas ms sobreproducidas por estos tumores son la ACTH, la hormona del crecimiento y la prolactina. Tumores productores de ACTH Estos tumores constituyen 4% de los adenomas hipofisarios funcionantes y en 80% de los casos aparecen en mujeres. La mayora son microadenomas. Las elevadas concentraciones de cortisol pueden causar el sndrome de Cushing, el cual puede ser secundario al tratamiento con glucocorticoides o bien debido a un tumor adrenal o a la produccin ectpica de ACTH asociada a neoplasias. Cuando la alteracin es secundaria a un tumor hipofisario, se le llama enfermedad de Cushing; sin em-
Anestesia en ciruga de hipfisis

El cuidado perioperatorio de los pacientes con enfermedad hipofisaria requiere una meticulosa evaluacin y manejo transoperatorio y posoperatorio, los cuales son comunes para todos los procedimientos quirrgicos intracraneanos. Existen problemas particulares en la enfermedad hipofisaria relacionados con la hipersecrecin hormonal y sus lgicas consecuencias, as como los efectos de una masa tumoral intracraneana. El conocimiento de la anatoma y la fisiologa normales de la hipfisis es esencial para la comprensin de los efectos fisiopatolgicos, los cuales tienen una enorme repercusin en el manejo anestsico, as como de sus potenciales complicaciones durante el periodo perioperatorio. Anatoma y fisiologa La hipfisis est constituida por dos partes histolgicamente diferentes: la hipfisis anterior, o adenohipfisis, que constituye el lbulo mayor, que posee un caracterstico color rosceo y est situado en sentido anterior, y el lbulo posterior, o neurohipfisis, que tiene un tpico color blanco grisceo. La hipfisis tiene una altura promedio de 6 mm, una anchura de 13 mm y un dimetro anteroposterior de 9 mm. Estas dimensiones se pueden incrementar durante los periodos del crecimiento y el embarazo. La hipfisis se encuentra asentada en la silla turca, que a su vez mide 10 mm de longitud, 8 mm de profundidad y 14 mm de anchura. Las relaciones anatmicas ms relevantes de la hipfisis son las que guarda con el diafragma; est constituida por un techo de duramadre que se extiende del tallo hipofisario al hipotlamo, as como por el seno cavernoso, el cual rodea a las paredes de la silla turca y contiene la porcin cavernosa de la cartida interna y el paso de los pares craneales III, IV , VI y la primera divisin de V. La funcin hipofisaria se encuentra regulada por el hipotlamo. Las concentraciones plasmticas de las diferentes hormonas estn influidas por diferentes factores, como la edad, los factores emocionales, el ciclo vigiliasueo, los factores hipotalmicos sean
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(Captulo 21) estar asociadas con disfuncin ventricular izquierda. La diabetes se presenta en 25% de estos pacientes. Tumores productores de prolactina Los tumores productores de prolactina constituyen ms de 50% de los tumores hipofisarios funcionantes; la mayora son microadenomas y 90% de los casos se presentan en las mujeres. Las mujeres presentan un cuadro clnico caracterizado por amenorrea y galactorrea. Cuando estos tumores se encuentran en el hombre generalmente son macroadenomas y con frecuencia son un hallazgo durante el estudio de infertilidad. El diagnstico se confirma por las elevadas concentraciones plasmticas de prolactina que se encuentran en el rango de 1 000 a 4 000 mU/L. Tumores no funcionantes Aproximadamente 25% de los tumores hipofisarios son no funcionantes. En general se caracterizan por trastornos visuales secundarios a la compresin quiasmtica o a cefalea causada por el aumento de la presin intracraneana. En ocasiones los tumores no funcionantes se pueden presentar como cuadros o dar origen a panhipopituitarismo o apopleja pituitaria, la cuales son situaciones consideradas como emergencias mdicoquirrgicas, que requieren un manejo intensivo perioperatorio. Consideraciones quirrgicas La meta del tratamiento quirrgico es la extirpacin tumoral. El acceso a la fosa hipofisaria se puede realizar a travs de tres vas: la transesfenoidal, la transetmoidal y la transcraneal. La va transesfenoidal se prefiere para todos los tumores, excepto los que son singularmente grandes. El acceso transesfenoidal a la fosa hipofisaria se puede hacer a travs de incisiones sublabiales o endonasales. Con la va transcraneal se corre el riesgo de la lesin total de la glndula hipofisaria, con la consecuente necesidad de terapia hormonal sustitutiva permanente. Consideraciones anestsicas No existe ninguna tcnica anestsica superior a otra para estos procedimientos. La seleccin de la misma ser responsabilidad del anestesilogo a cargo. En presencia de presin intracraneana elevada se ha recomendado el uso de anestesia total intravenosa, evitando el empleo de xido nitroso. Un punto determinante en la seleccin de la tcnica anestsica es la preferencia de
bargo, en ambos casos el cuadro clnico es muy similar y se caracteriza por obesidad (que con frecuencia es la causa de reflujo gastroesofgico que requiere tratamiento especfico), osteoporosis, acn, fragilidad capilar (puede dificultar el acceso intravenoso), hirsutismo e hipertensin arterial. Esta hipertensin se encuentra en 85% de los pacientes y puede ser secundaria a un aumento en la actividad reninaangiotensina y a un aumento en el volumen sanguneo. Este cuadro casi siempre es de difcil control. La intolerancia a la glucosa o la diabetes franca tambin se encuentra en 60% de los pacientes y est relacionada con una disminucin de la secrecin de insulina. Los procedimientos habituales de diagnstico estn relacionados con la determinacin de concentraciones urinarias de cortisol libre, la prdida de control diurno de cortisol y la falta de respuesta a dosis de supresin de dexametasona. La ACTH indetectable puede indicar la presencia de un tumor adrenal. Las concentraciones de ACTH entre 10 y 100 ng/L sugieren una enfermedad que depende de la alteracin hipofisaria. Tumores productores de la hormona del crecimiento La secrecin excesiva de hormona del crecimiento produce acromegalia en el adulto y gigantismo antes de que termine el cierre epifisiario. El cuadro clnico casi siempre es insidioso y se caracteriza por un crecimiento de la mandbula, las manos y los pies, as como hipertrofia en tejidos blandos. La mayora de las veces la diabetes y la hipertensin arterial asociada a esta enfermedad son las alteraciones clnicas indicatorias de acromegalia. La determinacin de concentraciones de hormona del crecimiento mayores de 5 ng/mL seguidas de una dosis de glucosa oral de 75 g y una elevacin en el factor insulinoide son diagnsticos de acromegalia. Cerca de una cuarta parte de los pacientes acromeglicos tienen un crecimiento anormal de la glndula tiroidea, que en algunos casos puede comprimir la trquea (es importante valorar la funcin tiroidea en estos pacientes). La acromegalia constituye una de las causas de dificultad en el manejo de la va area y la intubacin endotraqueal. La valoracin preanestsica concienzuda con el empleo de los criterios convencionales es un punto esencial en el manejo anestsico de estos pacientes; incluso se recomienda la evaluacin a travs de una laringoscopia indirecta. La hipertensin arterial se presenta en 30% de los pacientes acromeglicos, por lo que se puede encontrar hipertrofia miocrdica y fibrosis intersticial, que pueden
Anestesia en neurociruga agentes de accin corta que permitan un despertar y una recuperacin ms prontos, con la posibilidad de una evaluacin neurolgica temprana, as como la deteccin oportuna de posibles complicaciones posoperatorias; el propofol y el sevoflurano son agentes que entran en esta categora. Durante la ciruga transesfenoidal se debe utilizar una ventilacin conveniente para mantener la normocapnia del paciente; la excesiva hiperventilacin puede resultar en la prdida del volumen cerebral haciendo que la posible extensin supraselar de un tumor sea menos accesible por esta va. En cuanto al monitoreo, es indispensable contar con electrocardiograma, oximetra de pulso, capnografa y presin arterial; se deber valorar la necesidad del monitoreo invasivo en los casos con patologas concomitantes que as lo requieran. Es importante recordar que en el caso de los pacientes acromeglicos la colocacin de un catter intraarterial para monitoreo de la presin arterial media puede redundar en lesiones del paquete vasculonervioso. Complicaciones anestsico quirrgicas ms frecuentes Las complicaciones ms frecuentes secundarias al procedimiento quirrgico son la embolia area y la hemorragia. La embolia area est directamente relacionada con la posicin supina, con un moderado grado de elevacin/rotacin de la cabeza del paciente, lo cual facilita el acceso quirrgico. La hemorragia es el resultado de la lesin del seno cavernoso, que conlleva la posibilidad de dao a la cartida interna. Las complicaciones anestsicas son mucho ms variadas y frecuentes, y pueden llegar a ser extraordinariamente graves. En primer trmino est la posibilidad de la presencia de arritmias cardiacas, que, si bien casi siempre son secundarias a la administracin de agentes vasoconstrictores en la mucosa nasal o labial por parte del cirujano, su gravedad depende directamente de la estrecha vigilancia del anestesilogo y de su rpido diagnstico y tratamiento. Otra complicacin frecuente en estos pacientes es el manejo de la va area, por lo cual nunca ser demasiado insistir en la evaluacin anestsica adecuada as como contar con todos los posibles accesorios de equipo de ventilacin e intubacin difcil (mascarilla larngea, laringoscopio de Bullard y fibroscopio), puesto que se ha reportado que 3.8% de los pacientes con este tipo de enfermedad son de difcil intubacin. Un punto preponderante en las complicaciones de la ciruga hipofisaria lo constituye la diabetes inspida. La hormona antidiurtica (HAD) secretada en los ncleos suprapticos del hipotlamo (protena octapptida) es
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transportada por protenas acarreadoras especficas (neurofisinas) a travs del tallo hipofisario. Dichas protenas se unen a grnulos secretores en la neurohipfisis. Los grnulos secretores se almacenan en axones que terminan en la membrana basal de capilares en el lbulo posterior de la hipfisis. As, los grnulos que contienen la HAD se liberan a la circulacin general mediante un un proceso endocittico. Una vez que se encuentra en el rin, la HAD aumenta la tasa de filtracin renal, por lo que se presenta un aumento en la reabsorcin tubular neta de sodio y urea, disminuyendo as la reabsorcin de potasio. As pues, cuando la liberacin de HAD est alterada a nivel central, todo este proceso se ve entorpecido, manifestndose clnicamente con un aumento de la diuresis que puede llegar a una prdida de 1 a 2% del agua total corporal. Esto trae como consecuencia un aumento en la osmolaridad srica con un incremento en la concentracin srica de electrlitos y una disminucin de la osmolaridad y la densidad urinarias. Este cuadro se desarrolla usualmente dentro de las primeras 24 h posquirrgicas y ocurre cuando ms de 80% de las neuronas que sintetizan la HAD estn destruidas o temporalmente no funcionantes. El paciente puede referir poliuria y sed, por lo que es conveniente hacer un diagnstico diferencial con los efectos de la hiperglucemia inducida por el uso de esteroides. Una vez confirmado el diagnstico de diabetes inspida, el tratamiento se basa en la administracin de acetato de desmopresina, con una dosis recomendada de 0.1 mg intravenoso o intramuscular. Manejo de lquidos El manejo de lquidos en estos pacientes obedece a las recomendaciones generales para todo procedimiento neuroquirrgico. Para el clculo del dficit de agua como gua de la administracin de lquidos en el caso de diabetes inspida se propone la siguiente: S Dficit de agua = contenido normal de agua contenido actual (42 36.7 L = 5.3 L). S Contenido normal de agua = peso por .60 (70 kg x 0.6 = 42 L). S Contenido actual = contenido total de Na/Na actual (5880/160 = 36.7 L). S Contenido total de Na = contenido normal de agua x Na normal (42 x 140 = 5 880). Anestesia en ciruga de epilepsia Las crisis epilpticas son manifestaciones clnicas de una excesiva actividad hipersincronizada de las neuro-
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(Captulo 21) tesilogo, es importante reconocer las propiedades anticonvulsivas y proconvulsivas de los anestsicos: S Propiedades proconvulsivantes: enflurano, sevoflurano, etomidato y opioides. S Propiedades anticonvulsivantes: isoflurano, tiopental y propofol. De acuerdo con el plan de tratamiento quirrgico se puede optar por uno de dos tipos de anestesia: sedacin consciente con analgesia o bien anestesia general. La sedacin consciente se utiliza cuando no est definido adecuadamente el foco epileptgeno y se requiere su localizacin con electrocorticografa (ECoG), lo cual se pretende sin estar influido por los anestsicos. Otra razn para la utilizacin de esta tcnica es la de poder hacer una estimulacin directa de la corteza cerebral para delimitar sin lugar a dudas las reas elocuentes del cerebro y as preservarlas de reseccin quirrgica. El reto consiste en tener al paciente lo suficientemente cmodo, a la vez que alerta y cooperador. Para esto se requiere un medio ambiente tranquilo, que disminuya el estado de tensin del paciente y del equipo quirrgico. El monitoreo se har con ECG, pulsioxmetro y CO2 al final de la espiracin por va nasal en mascarilla. La administracin suplementaria de O2 es importante. Entre los anestsicos recomendados se encuentran el fentanilo o el remifentanilo acompaado de propofol en dosis subanestsicas (2.5 a 4.0 mg/kg/h), el cual debe ser suspendido entre 20 y 30 min antes de la corticografa. El uso de dexmedetomidina tambin es bien aceptado. Entre los problemas transanestsicos se han reportado convulsiones, nuseas, vmito, edema cerebral y obstruccin de la va area, la cual en circunstancias extremas obliga a la intubacin orotraqueal del paciente. En cuanto a la anestesia general, se debe tomar en cuenta si se planea llevar a cabo una ECoG. Si sta no se va a realizar, entonces se puede hacer la induccin con propofol, opioide y el mantenimiento con isoflurano ms fentanilo o propofol ms fentanilo. Si se considera la ECoG, la induccin indicada incluye etomidato, manteniendo la tcnica habitual, pero recurriendo a dosis extras de etomidato, fentanilo en altas dosis e inclusive un periodo de hiperventilacin, todo lo cual va encaminado a tratar de promover la aparicin de actividad epilptica cortical.
nas de la corteza cerebral. La incidencia de este padecimiento es de 0.5 a 2% en la poblacin en general, donde de 25 a 30% de los pacientes tienen ms de una crisis al mes. stas se clasifican de la siguiente manera: Crisis parciales Pueden ser simples o complejas. S Crisis simples. No hay alteracin de la conciencia durante las crisis. Pueden ser motoras, sensitivas, autonmicas y psquicas, constituyendo el aura sntomas sensitivos, autonmicos o psquicos que preceden a la crisis. S Crisis parciales complejas. Se extienden en mltiples reas del cerebro y alteran la conciencia. Tambin se llaman psicotomotoras o crisis del lbulo temporal. Crisis generalizadas Se dividen en dos: S Crisis inhibitorias. Crisis clnicas o crisis de ausencia. S Crisis excitatorias o convulsivas. Se caracterizan por crisis mioclnicas tnicas o clnicas. Habitualmente estos pacientes se encuentran bajo tratamiento con alguno o algunos de estos frmacos: difenilhidantona, fenobarbital, primidona, carbamazepina, cido valproico, clorazepam, gabapentina y lamotrigina. Si el tratamiento farmacolgico falla o tiene efectos secundarios inaceptables es conveniente voltear a ver la posibilidad de tratamiento quirrgico. El fin ltimo de este tratamiento es resecar un foco epileptgeno o interrumpir el paso anatmico de la convulsin. Especficamente se puede hablar de lobectoma temporal, amigdalohipocampectoma, escisin cortical, callosotoma e inclusive hemiesferectoma. En general el resultado es favorable, con una morbimortalidad de 5 a 6%. Antes de la programacin de la ciruga, el paciente pasa por varias etapas de evaluacin clnica, neuropsiquitrica, estudios de gabinete, evaluacin psicosocial y monitoreo con EEG. Desde el punto de vista del anes-
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Captulo
22
Anestesia en ciruga oncolgica

Horacio Olivares Mendoza, Berenice Carolina Hernndez Porras
EPIDEMIOLOGA
cos se clasificaron en agentes carcingenos directos (HPV 16 y 18, y EpsteinBarr) e indirectos (VHB, VHC, VIH y Helicobacter pylori ).2
En los pases industrializados el cncer es la segunda causa de muerte. En Mxico esta enfermedad ocupa la tercera causa de muerte, siendo superado nicamente por las enfermedades cardiacas y la diabetes mellitus.1 El cncer es la principal causa de mortalidad a nivel mundial. Se le atribuyen 7.9 millones de defunciones (13% de las defunciones globales) segn las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud de 2007. Los cnceres ms frecuentes son: de pulmn, de estmago, de hgado, de colon y de mama.
QUIMIOTERAPIA
Los agentes qumicos se clasifican en: S Antimetabolitos: S Fluoropirimidinas. S Anlogos de los nuclesidos de desoxitidina y citidina. S Antagonistas de la purina. S Antifolatos. S Taxanos y derivados. S Alcaloides de la vinca. S Inhibidores de la topoisomerasa: S Campotecinas. S Antraciclinas. S Etopsido. S Bleomicina (cuadro 221).
ETIOLOGA
Tiempo atrs, Koch y Hill postularon diversos carcingenos, entre los cuales se encuentran los fsicos, los qumicos y los carcingenos biolgicos: virus, bacterias o parsitos. Carbone, Wong y Bethesda organizaron una reunin de expertos, con el objetivo de establecer nuevos criterios acerca de los carcingenos humanos, dados los avances en la investigacin los ltimos aos. Algunas de las conclusiones ms relevantes de esta reunin incluyen diversos factores, como el estilo de vida y la susceptibilidad individual, en la carcinognesis ambiental y qumica. Las enzimas del citocromo p 450, as como las de fase II, metabolizan los carcingenos por vas de inactivacin; las enzimas restantes pudieran activarlos y determinar si el agente qumico ser o no carcinognico. En esta reunin los agentes biolgi471
INTERACCIONES DE ANESTESIAQUIMIOTERAPIA
Neutropenia
La neutropenia inducida por quimioterapia pone al paciente en riesgo de infecciones, pues interfiere con la
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Cuadro 221. Agentes qumicos
Agente Mecanismo de accin Ejemplos 5fluorouracilo, capecitabina Reacciones adversas Agudas del tracto digestivo: mucositis y diarrea, y de la mdula sea: leucopenia aguda, 5 a 7 das posteriores al tratamiento, plaquetopenia (deshidratacin, sepsis, mielosupresin). Vasoespasmo cardiaco con angina
(Captulo 22)
Usos Cncer de mama, de cabeza, de cuello y del tubo digestivo
Antimetabolitos FluoropirimidiInhibidor potente de la sntesis de nas DNA. El producto activo forma un complejo que bloquea la conversin de un precursor de dTTP. El dTTP es un sustrato desoxinucletido requerido para la sntesis de DNA, El 5FU tambin forma 5FUTP, el cual se incorpora al RNA, bloqueando su procesamiento y funcin Anlogos de los El ara C bloquea la elongacin de nuclesidos de la cadena de DNA e inicia la desoxicitidina y apoptosis citidina Antagonistas de Inhibe la sntesis de primer paso la purina de las purinas. Se incorpora al RNA y DNA, inhibindolos; actan incorporndose a la clula e inhibiendo la sntesis de DNA Antifolatos Inhiben enzimas que mantienen intracelularmente la reserva de tetrahidrofolatos (reductasa dihidrofolato), as como la sntesis de purinas, requeridas para la sntesis de DNA Taxanos y derivados Estabilizan los microtbulos, aumentando el nmero de haces de microtbulos estabilizados, cuya ruptura detiene la progresin de la mitosis y altera la sealizacin, promoviendo la apoptosis (mediante la activacin del gen p53) Se unen a la tubulina beta y previenen la dimerizacin de las subunidades de tubulina para formar microtbulos. Ante la ausencia de aparato microtubular durante la mitosis; los cromosomas no se separan Inhiben la enzima topoisomerasa I. Esto conlleva a una tensin torsional en el DNA durante la replicacin y la transcripcin. Durante el desacoplamiento de la cadena de DNA las dos cadenas se rompen ocasionando apoptosis Inhiben la sntesis de DNA en presencia de metales (Fe++), produce radicales libres de oxgeno y lpidos. Inhibe la topoisomerasa II; la acumulacin de rupturas de cadenas de DNA seala al p53 para iniciar apoptosis
Arabinsido de citosina; gemcitabina
Tejidos en divisin celular, tracto digestivo: estomatitis, diarrea, mdula sea: mielosupresin 6mercaptopu- Inmunosupresin prolongada rina; fludarabina y mielosupresin moderada, fenmenos autoinmunitarios (anemia hemoltica) Metotrexato Agudas: mielosupresin, mucositis, sntomas digestivos, elevacin de las enzimas hepticas, encefalopata (metotrexato), insuficiencia renal (metotrexato), neumonitis intersticial (metotrexato) Neutropenia, aumento en las reacciones de hipersensibilidad aguda, mielosupresin, debilidad muscular, neurotoxicidad
Leucemia, tumores slidos de pncreas, de pulmn, de ovario, de mama Leucemia, linfomas
Linfomas, leucemias, coriocarcinomas
Paclitaxel, docetaxel
Cncer de ovario, de mama
Alcaloides de la vinca
Vincristina, vinblastina
Neurotoxicidad, neuropata sensitiva perifrica, vincristina (neurotxico, distensin abdominal prolongada, leo)
Linfomas, cncer testicular
Inhibidores de la topoisomerasa, camptotecinas
Topotecn, irinotecn
Neutropenia, nusea, vmito, mucositis, elevacin de las transaminasas, diarrea, neumonitis intersticial
Cncer de ovario, colorrectal, de tero y gstrico
Antraciclinas
Doxorrubicina, daunorrubicina
Mielosupresin, mucositis y alopecia, toxicidad cardiaca, elevacin de troponinas, necrosis cardiaca
Leucemia, linfoma

Cuadro 221. (continuacin)
Agente Etopsido Mecanismo de accin Ejemplos Etopsido Reacciones adversas Mielosupresin, anormalidades en la funcin heptica y mucositis Agudas: eritema cutneo, debilidad, toxicidad pulmonar, fibrosis parenquimatosa Usos
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Inhibe la transcripcin, replicacin y reparacin de DNA al inhibir la topoisomerasa II Bleomicina Se une al DNA cercano a la desoxirribosa, liberando radicales que la oxidan, resultando en ruptura de las cadenas de DNA Agentes formadores de aductos Agentes alquiActivan sitios electronegativos del lantes DNA, estableciendo uniones cruzadas de las cadenas de DNA, generando una lesin difcil de reparar
Bleomicina
Leucemias, linfomas, tumores de las clulas germinales Tumor de clulas germinales, enfermedad de Hodgkin, eliminacin de derrames pleurales l l Tumores slidos de la infancia, linfomas, sarcoma del adulto, trasplante de mdula sea
Mostaza nitrogenada, ciclofosfamida, ifosfamida, procarbacina, busulfn
Anlogos del platino
Bloquean la actividad de la poliCisplatino, carmerasa DNA y RNA, promoviendo boplatino la apoptosis. La formacin de aductos del DNA excede la capacidad de reparacin, lo cual activa el gen p53 para iniciar la apoptosis
Prototipo de frmacos citotxicos, neumonitis, fibrosis intersticial (ciclofosfamida), toxicidad cardiovascular (ciclofosfamida), inhibicin de la colinesterasa plasmtica, lesin gonadal, leucemia Insuficiencia renal (cisplatino, ifosfamida), ototxico, neuropata perifrica (cisplatino)
Cnceres epiteliales
entrega de la dosis adecuada de quimioterapia y ejerce un efecto desfavorable en la calidad de vida del paciente. La neutropenia febril constituye un riesgo de desarrollo de comorbilidades mdicas e inestabilidad clnica, disminucin en la presin arterial, propensin a la infeccin de accesos venosos, disfuncin de rganos y neumona.6
Cardiotoxicidad
Los agentes cardiotxicos ms importantes son los agentes alquilantes y las antraciclinas. Esto se ha visto reflejado en el transanestsico con una prolongacin del intervalo QT durante la anestesia con isoflurano, la cual es mayor en las pacientes que han sido tratadas previamente con antraciclinas (mujeres con cncer de mama).7
Se analizaron las pruebas de funcin respiratoria (PFR) y las escalas de disnea antes y despus del tratamiento con quimioterapia. Se concluy que en el campo preoperatorio la quimioterapia con gemcitabina era bien tolerada. El parmetro pulmonar ms afectado con la quimioterapia es la DLCO. A pesar de que 15% de los pacientes sufrieron una reduccin significativa en la DLCO posterior a la quimioterapia, sta no se relacion con los sntomas ni tampoco cambi la conducta quirrgica anestsica.8
COAGULOPATA Y CNCER
MANEJO ANESTSICO

Diversos agentes antineoplsicos ocasionan toxicidad pulmonar, por ejemplo, la asociacin de gemcitabina con paclitaxel alcanza 5%. Se desarroll un estudio que compar dos esquemas, uno con platino y otro sin platino, en pacientes en fases 1 y 2 de cncer pulmonar.
Mientras que en la poblacin normal la incidencia de eventos tromboemblicos es de 0.1 a 2%, en los pacientes oncolgicos se reporta de 10 a 15%. La incidencia ms alta se observa en los pacientes con neoplasias hematolgicas y pulmonares, y tumor de pncreas, del tracto gastrointestinal, de ovario, de cerebro y de prstata. Lo mismo ocurre con los mesoteliomas, en los que la incidencia puede ser de hasta 27.7%.9 Las clulas tumorales contribuyen a la trombosis mediante la produccin de factor tisular y del procoagulante carcingeno, as como agregando y activando plaquetas. Otros mecanismos implicados en la trombosis por cncer incluyen el sistema hemosttico, las trombofilias heredada y adquirida, los antineoplsicos y la ra-
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(Captulo 22) pre que no exista ninguna contraindicacin, puesto que ofrece un excelente control del dolor y disminuye el estrs quirrgico, inhibiendo las vas simpticas eferentes y de los arcos reflejos neurales.14,15 Se ha comprobado una disminucin en la liberacin de las siguientes hormonas: adrenocorticotrpica (ACTH), cortisol, renina angiotensinaaldosterona, catecolaminas y vasopresinas, ante estmulo quirrgico.16 Asimismo, el bloqueo selectivo de la inervacin simptica a nivel cardiaco se logra casi por completo con la analgesia torcica peridural (TEA).14 Tambin se ha demostrado una menor tasa de complicaciones a nivel pulmonar, como tromboembolia pulmonar, debido al efecto positivo (hemorreolgico) en el sistema de coagulacin.17 Algunos estudios, como el de Christofer L. Wu, han reportado una disminucin de la mortalidad en pacientes sometidos a ciruga abdominal en quienes se manej anestesia mixta y analgesia peridural.18 En 2005 se public una continuacin del estudio CORTRA, en la que se confirm una reduccin de la mortalidad de 21% a los 30 das en pacientes operados bajo bloqueo neuroaxial, as como una menor incidencia de trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y disminucin del sangrado perioperatorio.19 Entre los primeros en publicar resultados que relacionaban la tcnica anestsica con una disminucin en la mortalidad en pacientes oncolgicos estn Exadaktylos y col.,20 quienes realizaron un estudio retrospectivo en pacientes con cncer de mama, cuyos resultados sugieren un periodo libre de enfermedad mayor en pacientes manejadas con anestesia y analgesia paravertebral, en comparacin con las manejadas con anestesia general y analgesia intravenosa. Este mismo efecto benfico se observ en los pacientes con cncer de colon sin metstasis cuando se les implement un bloqueo peridural. La disminucin en la mortalidad es multifactorial; sin embargo, la supuesta asociacin con una tcnica regional se podra deber a la disminucin en el estrs quirrgico, pues desempea un papel fundamental. No obstante, todava no existe la suficiente evidencia para afirmar que la disminucin de la mortalidad se debe directamente a la eleccin de una tcnica anestsica.21
dioterapia. En el caso de tumores pulmonares el factor tisular, que inicia la cascada de coagulacin, se encuentra sobreexpresado, lo cual pudiera explicar el estado protrombtico en esta patologa.10 Est descrito que la neoplasia representa, per se, un factor de riesgo para trombosis; si a esto se le suman otros factores, como ciruga, inmovilizacin y presencia de catteres venosos centrales, se explica el aumento en el riesgo de esta patologa. Por lo anterior, se debe poner nfasis en la prevencin de esta patologa y tomar en cuenta que los pacientes con cncer tienen el doble de riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda posoperatoria y el triple de riesgo de una tromboembolia pulmonar fatal, en comparacin con un paciente sano. El estudio ENOXACAN II encontr una disminucin de 60% en la incidencia de trombosis venosa en pacientes con cncer que recibieron profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante 30 das despus de ciruga abdominal y plvica, al compararlos con los pacientes que recibieron la misma profilaxis durante 6 a 10 das.11 En relacin con los catteres venosos centrales (CVC), las guas de la ACCP no recomiendan el uso de warfarina ni de heparinas de bajo peso molecular para prevenir la trombosis relacionada con CVC.12 En 2010 Khemasuwan y col. publicaron un estudio retrospectivo que incluy 240 pacientes con tumor slido diagnosticado y sin tratamiento anticoagulante; se registraron las siguientes variables: factores de riesgo para tromboembolia, presencia de tromboembolia y uso de estatinas. La incidencia de eventos tromboemblicos fue de 18%. El 26% de estos pacientes se encontraban recibiendo estatinas. Del grupo control, 21% presentaron un evento tromboemblico, mientras que de los pacientes que se encontraban tomando algn tipo de estatinas slo 8% lo presentaron. Se llev a cabo un anlisis de regresin logstica en el que se incluyeron factores de riesgo, como enfermedad metastsica, uso de quimioterapia, inmovilizacin, tabaquismo y uso de Aspirina, sin encontrarse diferencia en los resultados. Por lo tanto, este estudio es el primero en sugerir una disminucin de la incidencia de tromboembolismo en los pacientes con cncer que utilizan estatinas; sin embargo, se requiere un estudio prospectivo y aleatorizado que brinde un mejor nivel de evidencia.13
OXGENO ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA

Durante un tiempo se crey que una fraccin inspirada de oxgeno aumentaba la toxicidad de la bleomicina. Actualmente la restriccin de oxgeno en el perioperatorio de pacientes tratados con bleomicina no es necesa-
La anestesia regional es una excelente opcin como tcnica anestsica, por lo que se debera considerar siem-
Anestesia en ciruga oncolgica ria.22 La cantidad de hemoderivados transfundidos, la capacidad vital forzada en el preanestsico y el tiempo quirrgico han demostrado ser predictores de problemas de desaturacin en el posoperatorio, lo que no sucede con una fraccin elevada de oxgeno durante la ciruga (FiO2 87%), la cual no aumenta la incidencia de problemas de desaturacin en el posoperatorio. En el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin se observa que 20% de los pacientes disminuyen ms de 20% su capacidad de difusin tras la primera fase de quimioterapia.23
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HEMODERIVADOS
Hace casi cuatro dcadas se observ que las transfusiones alognicas se asociaban con una mejora en la supervivencia, en pacientes postrasplante renal, ya que la sangre transfundida actuaba como inmunosupresor inespecfico.24 La transfusin se ha asociado con una disminucin de la funcin celular de los monocitosmacrfagos y de la presentacin de antgenos por stos, de linfocitos T supresores, de alteracin de la actividad de la clulas NK (natural killer), de alteracin de la activacin de linfocitos B, de disminucin de la produccin de IL2 y de aumento en la produccin de prostaglandina E2.25 Los leucocitos alognicos presentes en la sangre alognica suprimen la respuesta celular inmunitaria, sobre todo la mediada por los linfocitos T y las clulas NK. En un estudio reciente realizado en ratas con dos tipos de cncer (mama y leucemia) se concluy que la transfusin es un factor de riesgo independiente y significativo de progresin de cncer, que duplica la mortalidad. Asimismo, el tiempo de almacenamiento de la sangre constituy un factor determinante en los efectos deletreos. Los eritrocitos almacenados durante nueve das o ms, ms que los leucocitos o factores solubles, mediaban estos efectos.26 La utilizacin de hemoderivados en el paciente oncolgico es controversial, debido a los resultados contrastantes de diversos estudios. Chung y col. realizaron un metaanlisis en pacientes con cncer de colon. Los resultados indicaron que la transfusin perioperatoria se asociaba con un aumento en la mortalidad y en la recurrencia de tumor. Este efecto adverso se le atribuy a los leucocitos contenidos en la sangre alognica. Los estudios aleatorizados mostraron que las complicaciones infecciosas eran menores en el grupo de pacientes transfundidos con concentrados leucorreducidos; sin embargo, no demostraron una diferencia significativa en la mortalidad.27
Puesto que la anemia se asocia con una disminucin de la calidad de vida en los pacientes oncolgicos, se han utilizado agentes estimulantes de la eritropoyetina. En 2009 se publicaron los resultados de un metaanlisis que evalu el uso de estos agentes en pacientes oncolgicos, observando un aumento en el riesgo de eventos trombticos (RR 1.69, 95% CI 1.27 a 2.24) y un aumento en los eventos adversos (RR 1.16, 95% CI 1.08 a 1.25). Se concluy que el uso de agentes estimulantes de eritropoyesis en pacientes con anemia relacionada con cncer mejoraba la calidad de vida y disminua la utilizacin de hemoderivados; sin embargo, aumentaba el riesgo de muerte y de eventos adversos, por lo que se sugiri no utilizarla de manera rutinaria.28 Por lo anterior, la conducta a seguir hasta que se tenga un buen nivel de evidencia de un estudio aleatorizado y multicntrico (clase I), basado en una metodologa y criterios de inclusin bien diseados por expertos, incluye un comportamiento ms conservador que indique la transfusin hasta que los niveles de hemoglobina se encuentren en 7 g/dL,29 siempre tomando en cuenta las comorbilidades del paciente, as como la tolerancia o no a la anemia en los rganos y tejidos. Otra opcin, aunque sin un nivel de evidencia claro, es la transfusin autloga en los pacientes que cumplan los criterios.30
MANEJO DEL DOLOR
El dolor, conocido como el quinto signo vital,31 se encuentra presente en 15% de los pacientes oncolgicos y se asocia directamente con el tumor primario, pero conforme la enfermedad avanza el nmero de pacientes que presentan dolor alcanza una cifra de 74%. En los pacientes con cncer y enfermedad metastsica el tumor primario, suele ser la causa ms frecuente de dolor, el cual se encuentra presente en dos tercios de los enfermos. La infiltracin sea origina dolor en 50% de los casos, el resto ocurre debido a compresin o infiltracin nerviosa, o a invasin del tumor en el tracto gastrointestinal o en los tejidos blandos. Se debe realizar una semiologa, que incluya la intensidad, las caractersticas, la localizacin, las irradiaciones, la temporalidad, los factores asociados, las implicaciones del dolor en la vida diaria y el significado de ste.32 El manejo adecuado del dolor requiere la habilidad del mdico; asimismo, se debe considerar una interconsulta con el especialista alglogo.
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(Captulo 22)
En 1996 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public el algoritmo para el manejo del dolor, consistente en una escalera de tres niveles. El primer escaln est compuesto por antiinflamatorios no esteroideos, el segundo por AINEs + opioides dbiles y el tercero por opioides fuertes + AINEs acompaados de adyuvantes. La aplicacin del algoritmo alcanza una analgesia adecuada hasta en 90% en los pacientes oncolgicos, pero en los pacientes de carcter terminal se ha reportado 75% de alivio. Esto es de suma importancia, ya que el dolor en el paciente oncolgico ocurre en 25% de los pacientes con diagnstico reciente y hasta en 75% de los pacientes con enfermedad avanzada. Esta escalera es una gua efectiva y prctica, porque asiste a los mdicos para una correcta seleccin de los medicamentos, permitiendo pasar al siguiente nivel en caso de que las terapias farmacolgicas previas hayan fallado. Teng propone un cuarto escaln que consiste en el intervencionismo, mediante el uso, por ejemplo, de bloqueos nerviosos lticos, colocacin de terapia implantable e intervenciones quirrgicas.33 Hay que tomar en cuenta otros sntomas no dolorosos, presentes en los pacientes oncolgicos, tales como estreimiento, nusea, vmito, anorexia, disnea y fatiga. Asimismo, hay que valorar la coexistencia de dolor y fatiga, depresin y ansiedad.34 En algn momento los pacientes requerirn opioides para el control del dolor; desafortunadamente esta clase de medicamentos conllevan una serie de efectos desagradables (nusea, vmito, prurito, hipotensin y retencin urinaria) para los pacientes, por lo que se han estudiado ms a fondo con el fin de reducir las reacciones adversas. Es de suma importancia administrar conjuntamente medicamentos para evitar las reacciones adversas, ms que evitar el opioide.
COMPLICACIONES
Va area
Hasta 30% de los pacientes con neoplasias pulmonares van a desarrollar algn tipo de obstruccin central de la va area. El diagnstico se puede realizar mediante broncoscopia o tomografa axial computarizada. Los pacientes pueden presentar estridor y taquipnea. El tratamiento definitivo puede ser mediante electrocauterio, lser, colocacin de un stent o ablacin por radiacin. La manipulacin de la va area durante el manejo es crtica, puesto que si sta genera inflamacin o sangrado, la obstruccin puede ser total.37 En tumores de cabeza y cuello se debe valorar minuciosamente la va area y siempre considerar la intubacin con el paciente despierto.
Renales
La falla renal aguda puede ocurrir por diversas razones en el paciente oncolgico. Los riones son ms susceptibles a dao por infiltracin maligna, metabolitos de las clulas tumorales, frmacos nefrotxicos incluidos los agentes quimioteraputicos, sndrome de lisis tumoral, radiacin, septicemia, complicaciones de trasplante de mdula sea y fenmeno autoinmunitario.38 El anestesilogo debe evaluar el estado de hidratacin atentamente y estar preparado, ya que los pacientes pueden ingresar deshidratados (desnutricin, bajo consumo de lquidos, ayuno prolongado por nusea, vmito o diarrea secundaria a antineoplsicos) y desarrollar una azotemia prerrenal.
Urgencias metablicas M6G

Sndrome de lisis tumoral Este fenmeno ocurre por lo general de seis horas a tres das despus del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, o despus de una intervencin quirrgica, aunque se ha reportado que ocurre de manera espontnea. Ocurre con ms frecuencia en neoplasias mieloproliferativas y linfoma. En relacin con los tumores slidos se presenta en tumores altamente quimiosensibles. La lisis celular libera potasio, fosfatos, cido rico y otros metabolitos de purinas, lo cual excede la capacidad de eliminacin renal. Adems de hipercalemia, existen tambin hiperuricemia e hiperlactatemia.
El metabolito activo de la morfina, el glucurnido 6 de la morfina, acta sobre los receptores m. Se han realizado por lo menos seis estudios clnicos que han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor severo posoperatorio.35 En los seres humanos este compuesto se ha relacionado escasamente con la toxicidad o analgesia de la morfina. Se sabe actualmente que, en la dosis correcta (30 a 60 mg/70 kg; 1.5 a 3 veces mayor que la morfina), el M6G es un analgsico potente y de larga duracin.36
Anestesia en ciruga oncolgica Por lo anterior, y con el fin de evitar la morbimortalidad, es importante diagnosticar este sndrome de manera temprana, pues puede llevar al organismo a una acidosis lctica e insuficiencia renal. El cuadro puede variar desde alteraciones electrolticas asintomticas hasta arritmias cardiacas y paro secundario a hipercalemia, as como alteraciones neuromusculares y del estado mental por hipocalcemia, y falla renal aguda. Lo ms recomendable es prevenirlo con hidratacin y con la administracin de medicamentos, como el alopurinol, 24 h antes (p. ej., antes de la quimioterapia). En caso de que se presente, el objetivo del tratamiento es la hidratacin a una tasa de 3 L/m2/d, con el fin de mantener el gasto urinario elevado. La hipercalemia se debe tratar con resinas intercambiadoras con gluconato de calcio (ante alteraciones cardiacas). La administracin de bicarbonato no slo corregir la acidosis, sino que tambin disminuir la hipercalemia. La utilizacin de solucin glucosainsulina puede ofrecer el mismo beneficio. En caso de falla renal se debe considerar la hemodilisis. La hiperuricemia se puede corregir con alopurinol; su administracin endovenosa se reserva para pacientes en estado crtico o contraindicacin de la va oral, debido a su alto costo.39,40 Hiponatremia La hiponatremia coexiste en 3.7% de los pacientes con cncer. La etiologa es multifactorial e incluye desde infeccin pulmonar, lesiones intracraneales, ciruga reciente, diabetes, hipotiroidismo y prdidas gastrointestinales, hasta falla cardiaca y iatrognica. Las principales causas en los pacientes con cncer son el sndrome de secrecin inapropiada de vasopresina y de hormona antidiurtica, la baja ingesta de sodio en la dieta y prdidas gastrointestinales y renales. El objetivo del tratamiento debe ser dirigido, ya que es necesario identificar la causa que genera la hiponatremia y corregirla, principalmente si es por falta de aporte o prdida gastrointestinal. En caso de un nivel de sodio srico menor de 115 mmol/L, se debe iniciar la correccin con suero salino a 3%.39,40 Efectos sistmicos de la radioterapia En alguna etapa de la enfermedad, 44% de los pacientes con cncer se sometern a un tratamiento curativo con radiacin ionizante y 80% a radiacin paliativa.41
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La radiacin ionizante se ha utilizado durante casi un siglo como tratamiento de los pacientes con cncer; se ha demostrado in vivo que este tipo de radiacin puede activar las clulas del sistema inmunitario para producir mediadores proinflamatorios, que a su vez producen inestabilidad genmica.42 Dicha inestabilidad puede tener un efecto carcinognico; sin embargo, un factor determinante en el riesgo de carcinognesis es la susceptibilidad gentica. Los efectos inmunomoduladores de la radiacin dependen de la dosis administrada, del tipo de seales generadas por las clulas y por la activacin de los diferentes tipos de clulas inmunes, as como de la presencia de otros moduladores. El dao inducido es proporcional a la radiacin, provocando la liberacin de radicales de oxgeno y nitrgeno que activan diversas clulas, incluidos los macrfagos, los cuales liberaran citocinas; este proceso puede originar inflamacin crnica y muerte celular. Con dosis bajas, menores de 0.5 Gy, el efecto favorece la mutacin gentica y apenas se induce apoptosis. Con dosis lo suficientemente teraputicas se puede producir muerte celular y sealizacin captada por clulas dendrticas, llevndose a cabo una respuesta inmunitaria adaptativa, la cual puede promover una inmunidad antitumor.43 Toxicidad por radiacin La toxicidad por radiacin puede ser aguda o tarda. La toxicidad aguda ocurre en las clulas de vida media corta de alta actividad. La toxicidad tarda ocurre en los tejidos de crecimiento lento y se manifiesta entre meses y aos posteriores al tratamiento. Toxicidad pulmonar Las pruebas de funcin pulmonar se alteran. El FEV1 y la DLCO disminuyen durante tres a seis meses posteriores a la radiacin. Neumonitis posradiacin Es temprana; se manifiesta con tos seca, disnea y presencia o ausencia de fiebre entre uno y seis meses posteriores al tratamiento. La radiografa de trax puede mostrar aumento en la densidad del parnquima pulmonar, pero por lo general es normal. Los pacientes responden bien a los esteroides; sin embargo, hay un grupo de pacientes en los que la enfermedad puede progresar rpidamente y llegar a ser fatal.
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(Captulo 22) es necesaria la ausencia de metstasis hepticas irresecables y de diseminacin extraperitoneal. La duracin a la exposicin de clulas cancerosas es un factor determinante en la efectividad de la respuesta. Los estudios in vitro de clulas gastrointestinales cancerosas que han sido expuestas durante una hora han demostrado un efecto citotxico de 70 a 80% sobre las clulas malignas.47 La hipertermia potencia los efectos citotxicos de la quimioterapia, ya que aumenta la penetracin en los tejidos e inhibe los mecanismos de reparacin celular por aumento en la accin de los frmacos, por incremento en la temperatura.
Fibrosis Tipo de toxicidad tarda y asintomtica. Se presenta en los pacientes que recibieron ms de 70 Gy. Aparecen cambios en la radiografa entre 50 y 100% de los pacientes.44 Esofagitis El paciente refiere odinofagia. Existe una relacin proporcional entre la gravedad de la reaccin aguda y el dao esofgico tardo. La estenosis esofgica es rara y ocurre en pacientes que recibieron altas dosis. Toxicidad cardiaca Se presenta con ms frecuencia en los pacientes que recibieron radioterapia como tratamiento para cncer de mama o enfermedad de Hodgkin. Se puede manifestar con anormalidades en el electrocardiograma o en el ecocardiograma; asimismo, se pueden presentar de manera tarda pericarditis y mediastinitis, lo cual se relaciona en gran medida con la dosis administrada.45
Agentes utilizados
Se requieren antineoplsicos que produzcan un efecto citotxico directo en un corto periodo de tiempo. Mitomicina C Hasta 70% de la dosis se absorbe de la cavidad peritoneal en una hora. Entre 70 y 80% del frmaco se excreta por la orina. Las principales reacciones adversas son nusea y vmito. La mielosupresin comienza de tres a cuatro semanas posteriores a la administracin. Otras reacciones son neumonitis e insuficiencia renal. Cisplatino
Otros
Neuropata y mielitis, que ocurren en 0.1% de los pacientes.
Morbimortalidad
Se debe valorar el riesgobeneficio que implican la quimioterapia y la radioterapia neoadyuvantes, ya que en el caso de los tumores pulmonares el periodo libre de enfermedad y la recurrencia del tumor es menor cuando se aplican ambas terapias; sin embargo, la aparicin de complicaciones, como fstula broncopleural y sndrome de distrs respiratorio del adulto, se asocian con un aumento en la mortalidad.46 En una hora se absorbe de la cavidad peritoneal 95% de la dosis. Se concentra en el hgado, el rin y el intestino y es excretada por el rin. Ocasiona insuficiencia renal dependiente de la dosis. Doxorrubicina Este frmaco se metaboliza en el hgado y se excreta por va biliar con 10% de excrecin renal. En elevadas concentraciones causa una necrosis progresiva de tejido. 5fluorouracilo
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
Antimetabolito contraindicado ante antecedente de disfuncin heptica o toxicidad endovenosa previa. Paclitaxel Se metaboliza por va heptica, lo cual lo hace un candidato ideal para la entrega intraperitoneal. En general los efectos adversos de la quimioterapia intraperitoneal consisten en aumento de la presin intraabdominal, la cual ocasiona dificultad para respirar, pancreatitis (fiebre, escalofros y dolor abdominal) y peritonitis qumica.
La literatura refiere eventos adversos fatales cuando se presentan clulas malignas en la cavidad peritoneal, sea antes o despus de la reseccin tumoral. La quimioterapia, o radiacin sistmica, no ofrece mayores beneficios como tratamiento adyuvante o ante la recurrencia. El tratamiento de la carcinomatosis peritoneal con ciruga citorreductiva y quimioterapia hipertrmica intraperitoneal no beneficia a todos los pacientes, por lo que
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Quimioterapia intraperitoneal transoperatoria

La perfusin se inicia despus de la reseccin; el paciente se debe hidratar antes de la perfusin hipertrmica. Se debe expandir el volumen intravascular con cristaloides y coloides. La infusin continua intravenosa de dosis bajas de dopamina (2 a 5 mg/kg/min) se debe iniciar en ese momento. Lo anterior tiene el objetivo de mantener un gasto urinario de 100 mL/h durante la perfusin y al menos una hora despus de sta. Se pueden administrar de 10 a 20 mg de furosemida, para mantener el gasto urinario. Hay que colocar una sonda nasogstrica, una sonda Foley y un acceso venoso central para la nutricin parenteral. Durante la perfusin, cuya duracin debe ser de al menos una hora, el intercambiador de calor y el resto del sistema mantendrn la perfusin a una tasa de 1 L/min
en la cavidad peritoneal a una temperatura de 45 a 48 _C, mientras que la temperatura en la cavidad abdominal deber mantenerse entre 41 y 43 _C. Es importante que durante la infusin todo el personal de la sala utilice lentes para proteccin ocular. En relacin con la morbilidad, el efecto adverso ms frecuente es el leo prolongado. La toxicidad hematolgica es poco frecuente, pero en caso de presentarse, la mortalidad puede alcanzar hasta 75%. La hipertermia transoperatoria de 43 _C o ms se ha asociado con compromiso en el transporte de oxgeno a nivel esplcnico, estancamiento de sangre en el abdomen, disminucin de la presin arterial, aumento del consumo de oxgeno y edema de los tejidos. El reemplazo liberal de lquidos durante la hipertermia es fundamental. El cisplatino y la mitomicina C son nefrotxicos, por lo que se deben mantener en una tasa de 200 mL/15 min.47
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Captulo
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Anestesia obsttrica
Rubn Valdespn Prez, Mara Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernndez Daza
La mujer embarazada experimenta diversos cambios fisiolgicos en la mayora de los rganos y sistemas a partir del inicio de la concepcin e incluso despus del trmino del embarazo. El conocimiento de estos cambios adaptativos y su significado son de vital importancia para el anestesilogo y el obstetra involucrados en su atencin.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Las prdidas sanguneas durante la resolucin del embarazo son de alrededor de 500 mL en el parto vaginal y de cerca de 1 L en la operacin cesrea. Dichas prdidas sanguneas rara vez requieren ser restituidas con transfusin, ya que la rpida disminucin del volumen plasmtico mantiene un hematcrito cercano a la normalidad. La elevacin del diafragma por parte del tero gestante desplaza al corazn en sentido anterior y hacia la izquierda; 10% de las embarazadas con funcin sistlica y electrocardiograma normal pueden mostrar cierto grado de efusin pericrdica demostrable en el ecocardiograma.1,2
Existen cambios importantes desde el primer trimestre del embarazo; el gasto cardiaco se incrementa de manera progresiva hasta alcanzar un pico de 50% en el tercer trimestre; ste es el cambio ms significativo en los embarazos mltiples, alcanzando su punto ms alto en el puerperio inmediato (80%). La resistencia vascular sistmica tiende a disminuir para alcanzar un nadir entre la decimosexta y la vigsima semanas, incrementndose despus hasta el trmino del embarazo; este cambio es ms notable sobre la presin sistlica. La presin coloidosmtica del plasma tiende a disminuir hasta 15%, predisponiendo a la aparicin de edema pulmonar. El volumen plasmtico aumenta paulatinamente ms de 50%; la mayora de los cambios ocurren alrededor del segundo trimestre, favoreciendo la presencia de murmullos sistlicos, apreciables durante la auscultacin. El volumen eritrocitario crece alrededor de 18%, ocasionando la disminucin del hematcrito presente al final del embarazo. 481
Efectos de la posicin
Despus de la vigsima semana de gestacin el crecimiento uterino puede ocluir el flujo de la aorta y de la vena cava inferior, en especial cuando la paciente permanece en posicin supina. En consecuencia, la presin auricular derecha disminuye, limitando el volumen sistlico y el gasto cardiaco, por lo que sobreviene la hipotensin, a menos que ocurra una taquicardia compensadora o vasoconstriccin perifrica; sin embargo, en 15 a 25% de las pacientes la ocurrencia de bradicardia o disminucin de la resistencia sistmica vascular ocasiona hipotensin significativa, regenerando el llamado sndrome de hipotensin supina o compresin aortocava. Aun en ausencia de hipotensin la compresin de la VCI puede tener efectos adversos sobre la perfusin uterina por elevacin de la presin venosa, con disminucin de la presin de perfusin y flujo de la arteria uterina, y elevacin de la resistencia vascular uterina.
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(Captulo 23) un incremento de la dificultad para la intubacin orotraqueal, as como la necesidad de utilizar tubos endotraqueales de menor dimetro para minimizar el riesgo de traumatizar la va area. El edema de la va area puede aumentar durante el trabajo de parto y el alumbramiento, por lo que es necesaria la valoracin inmediata antes de proceder a la intubacin orotraqueal cuando sta sea necesaria.3
El gasto cardiaco normal y la perfusin uterina requieren un retorno venoso adecuado. La vasodilatacin resultante de la aplicacin de tcnicas de anestesia neuroaxial puede incrementar la incidencia y gravedad del sndrome supino, haciendo necesaria la hidratacin aguda preventiva y la aplicacin de vasoconstrictores para mantener el gasto cardiaco. La presencia de la compresin aortocava puede complicar1 la reanimacin maternofetal, por lo que se puede requerir la resolucin inmediata del embarazo para optimizar el resultado de las maniobras de reanimacin aplicadas en caso necesario.1
SISTEMA RENAL
APARATO RESPIRATORIO
La aparicin de cambios respiratorios se inicia de manera temprana en el embarazo, sugiriendo la influencia de cambios hormonales y metablicos en el patrn de dichos cambios. La hiperventilacin del embarazo refleja hipersensibilidad de los centros respiratorios a la presencia de progesterona en respuesta al incremento metablico en el consumo de O2 para suplir la demanda fetal. El incremento del contenido abdominal ocasionado por el tero gestante implica la presencia de elevacin diafragmtica y la alteracin de los dimetros torcicos transversos, ocasionando la modificacin de la dinmica de los volmenes y de las capacidades pulmonares. Al principio se presentan incrementos en el volumen corriente y en la ventilacin minuto, pero progresivamente se presenta disminucin de la capacidad residual funcional (CRF), del volumen residual (VR) y del volumen de reserva espiratoria (VRE). La CRF disminuida y el incremento en el consumo de O2 limita le reserva de oxgeno de la paciente embarazada. En presencia de apnea la PaO2 cae rpidamente, lo cual coloca a la paciente en una situacin de riesgo durante la induccin de anestesia general, haciendo necesaria la utilizacin de preoxigenacin con O2 a 100%. Debido a las diferencias entre la hemoglobina materna y fetal, la elevacin de FiO2 a 100% eleva la PaO2 materna sin cambios en la PO2 fetal, por lo que se puede maximizar la oxigenacin materna sin compromiso fetal. La presencia de ingurgitacin capilar de la mucosa del tracto respiratorio favorece la aparicin de edema de la va area, disminuyendo los dimetros de la apertura gltica y favoreciendo la posibilidad de sangrado, con
El tero gestante y la progesterona causan dilatacin ureteral en el embarazo, lo cual predispone a infeccin urinaria frecuente con incremento en el riesgo implcito de trabajo de parto pretrmino. La filtracin glomerular se incrementa hasta 50%, disminuyendo las cifras sanguneas de urea y creatinina (de 6 a 8 mg/100 mL y de 0.4 a 0.6 mg/100 mL, respectivamente). Es por ello que una embarazada con enfermedad renal puede mantener cifras cercanas a la normalidad. La aparicin de glucosuria puede ser normal durante el embarazo, aunque el mecanismo es poco claro.4
SISTEMA GASTROINTESTINAL
La progesterona, como relajante de la musculatura lisa, disminuye la motilidad gastrointestinal durante el embarazo. El tono del esfnter esofgico en el segundo trimestre permanece estable, pero la respuesta a los agentes que incrementan el tono se encuentra disminuida; posteriormente el tono contina declinando hasta alcanzar un nadir en la trigsima sexta semana, lo que aunado al incremento en la presin intragstrica hace del reflujo y la esofagitis un evento comn en el embarazo (70%). Respecto al vaciamiento gstrico, la evidencia muestra resultados conflictivos; el retardo se inicia entre la duodcima y la decimocuarta semanas. La utilizacin de analgesia sistmica con opioides incrementa significativamente dicho retardo, pero el empleo de metoclopramida acelera el vaciamiento y los bloqueadores H2 disminuyen el volumen gstrico. La liberacin de colecistocinina por parte de la mucosa intestinal y su funcin se encuentran disminuidas por accin de la progesterona, lo cual favorece el vaciamiento vesicular incompleto, predisponiendo a enfermedad litisica vesicular.5
Anestesia obsttrica
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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
nado con la presin de perfusin y la resistencia vascular, de acuerdo con la siguiente frmula:
FSU + Presin arterial uterina * Presin venosa uterina Resistencia vascular uterina
La produccin placentaria de endorfinas y encefalinas pueden proveer cierto estado de analgesia durante el embarazo, lo que aunado a la accin de la progesterona disminuye la CAM de los anestsicos inhalatorios hasta 30%; sin embargo, el mecanismo an no es del todo claro. Igualmente se encuentra una mayor sensibilidad a la accin de los anestsicos locales, atribuible a cambios bioqumicos y mecnicos, lo que implica que la paciente embarazada requiere menor dosis de anestsicos locales por segmento bloqueado en anestesia espinal o epidural. Tambin pueden contribuir la elevacin del pH del LCR, con incremento de la fraccin no ionizada del anestsico local, y la disminucin de protenas en el LCR, que incrementara la fraccin activa libre del frmaco.
Coagulacin
El embarazo es un estado procoagulante con activacin de todos los factores, a excepcin del XI y el XIII; la elevacin ms significativa se presenta en los factores VII, VIII y X, y en el fibringeno, as como elevacin del volumen plaquetario, aunque la cuenta permanece estable o tiende a disminuir. Esta preparacin del sistema de coagulacin para las prdidas sanguneas durante el nacimiento provocan un estado hipercoagulante que puede ocasionar fenmenos tromboemblicos en el embarazo y el puerperio.4
Flujo sanguneo uteroplacentario

Es el elemento principal en la oxigenacin y aporte nutricional al feto; la comprensin de su regulacin es esencial para la buena prctica de la anestesia obsttrica. Se origina de las arterias uterinas y ovricas. La sangre materna entra en la placa basal de forma discoide de la placenta, circulando entre los espacios intervellosos, donde ocurre el intercambio con la sangre fetal que corre por las vellosidades; despus la sangre materna pasa a las venas de la placa basal y sale del tero; normalmente las dos circulaciones se encuentran separadas sin mezclarse. El flujo sanguneo es de entre 50 y 100 mL/min en condiciones normales, incrementndose durante el embarazo a trmino hasta 700 a 900 mL/min; aproximadamente 90% de ste es distribuido al espacio intervelloso. En general, el flujo uterino est directamente relacio-
De este modo, el flujo sanguneo uterino disminuye cuando la presin de perfusin uterina se reduce o se incrementa la resistencia vascular uterina. En el primer caso esto ocurre en episodios de hipotensin sistmica, como sucede con la hipotensin supina o despus de hipovolemia por sangrado. En el segundo caso casi siempre se manifiesta por compresin de la cava, durante las contracciones uterinas y la maniobra de Valsalva que acompaa al pujo en el periodo expulsivo, as como en hipertona uterina inducida por sustancias, sean oxitcicos o cocana. Las anestesias regionales epidural y subdural pueden afectar el flujo sanguneo uterino por varios mecanismos, que en ocasiones se contraponen. El alivio del dolor es uno de los principales mecanismos por los que la anestesia epidural incrementa el FSU. El dolor y el estrs incrementan la liberacin de catecolaminas, adems de que ocasionan periodos de hiperventilacin, lo cual promueve la vasoconstriccin y la disminucin de FSU. El adecuado alivio del dolor brindado por la analgesia epidural previene estos efectos. Las anestesias epidural y subdural pueden provocar disminucin del FSU, como resultado de hipotensin materna secundaria a bloqueo simptico extenso. sta disminuye el FSU mediante dos mecanismos: disminucin de la presin de perfusin y estimulacin de la liberacin de vasoconstrictores endgenos. La inyeccin intravenosa accidental de soluciones de anestsicos locales con vasoconstrictores o sin ellos puede ocasionar una disminucin del FSU. La primera ocurre de manera obvia, debido a las pequeas dosis de epinefrina adicionada a las dosis de prueba, aunque esta reduccin es de corta duracin, dada la corta vida media de la epinefrina. Los anestsicos locales pueden por s solos disminuir el FSU al ser inyectados por va intravenosa, siendo ms potente la bupivacana que la lidocana y la 2cloroprocana en el incremento del tono uterino y la consiguiente disminucin del FSU. Adems de estas situaciones accidentales de inyeccin intravenosa por canalizacin endovenosa epidural o realizacin de bloqueo paracervical, es improbable que los anestsicos locales utilizados para la anestesia epidural produzcan vasoconstriccin uterina. En relacin con los agentes utilizados para anestesia general, los inductores endovenosos, como el tiopental, tienen un mnimo efecto directo en el FSU, pero ste
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(Captulo 23) transporte placentario de frmacos anestsicos ocurre bsicamente por difusin pasiva. Los medicamentos con una constante de difusin alta atraviesan con mayor facilidad las membranas placentarias, mientras que otros factores que promueven la rpida difusin son el bajo peso molecular (< 600 Da), la liposolubilidad alta, el bajo grado de ionizacin y la menor unin a protenas. La mayora de los agentes y frmacos anestsicos renen estas caractersticas, con excepcin de los relajantes musculares, que son de alto peso molecular, ionizados e hidrosolubles, por lo que tienden a no cruzar las membranas placentarias. Una vez que los agentes atraviesan la placenta, la acidosis fetal y la presencia de un pH bajo pueden producir el atrapamiento de frmacos ionizados.6
puede disminuir de manera indirecta por reduccin de la presin sistmica o por liberacin de catecolaminas durante la intubacin orotraqueal. Los efectos del propofol y el etomidato, aunque no se han efectuado pruebas en humanos, sugieren un mecanismo similar al del tiopental. Respecto a los agentes inhalatorios en dosis clnicas habituales, todos ellos tienen poco o ningn efecto en el FSU, aunque los planos profundos de anestesia se asocian con hipotensin, con la consiguiente disminucin de FSU.1,2,5
LA PLACENTA
La placenta es un rgano discoide de estructura compleja y multifuncional, que acta como una interfase entre la madre y el feto, colocando las circulaciones materna y fetal en ntima oposicin, para permitir el paso fisiolgico de sustancias a travs de una amplia rea de intercambio. La unidad estructural funcional bsica de la placenta son las vellosidades coriales, que son proyecciones de tejido fetal altamente vascularizado, rodeadas por el corion, que constituye la parte ms externa del tejido fetal y consta de dos capas: el citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto, que se encuentra en contacto con la sangre materna en el espacio intervelloso, sin que exista comunicacin directa entre las circulaciones materna y fetal. En la sangre materna viajan diversos nutrientes y sustancias hasta el espacio intervelloso, donde atraviesan las dos capas de trofoblasto, tejido conectivo y la pared capilar de la vasculatura para llegar a la circulacin fetal. El flujo sanguneo continuo hacia el espacio intervelloso depende de la presin de la sangre que penetra; la vasoconstriccin de la vasculatura uterina y los cambios en la presin intrauterina son variables que alteran el flujo placentario. Adems de esto, la placenta contiene sistemas enzimticos que sintetizan hormonas, incluyendo los estrgenos, la progesterona, la gonadotropina corinica y el lactgeno placentario. La placenta es un rgano complejo de intercambio que permite el paso continuo de nutrientes, productos de desecho y toxinas, as como de gases respiratorios que atraviesan el trofoblasto por simple difusin, lo cual se conoce como transferencia de flujo limitada; otras sustancias, especialmente las hidroflicas, requieren ayuda para atravesar la membranas lipdicas de la placenta. Estos procesos de transporte especializado incluyen la difusin facilitada, el transporte activo y la pinocitosis, lo cual requiere gasto de energa para su ejecucin. El
ACTIVIDAD UTERINA EN TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto consiste, por definicin, en la presencia de contracciones uterinas dolorosas y progresivas que conllevan un ablandamiento y dilatacin del crvix demostrables. Este proceso se divide en tres estadios; el primero inicia con la percepcin de las contracciones uterinas previamente mencionadas hasta la completa dilatacin cervical, el segundo parte desde este punto hasta el nacimiento del producto y el tercero abarca del nacimiento al alumbramiento de la placenta. Durante el trabajo de parto la frecuencia, la duracin y la intensidad de las contracciones uterinas se incrementa progresivamente; las presiones intrauterinas basales al inicio del trabajo de parto son de 10 a 15 mmHg. Las contracciones uterinas usualmente no son percibidas como dolorosas, hasta que su intensidad excede los 25 mmHg.
DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO
El dolor es un fenmeno subjetivo, concebido como una experiencia multidimensional, que puede variar en calidad e intensidad. La percepcin de dolor durante el trabajo de parto puede variar considerablemente entre las mujeres y puede ser influido por factores psicosociales, ambientales e incluso individuales y obsttricos. El dolor durante el primer estadio resulta de la estimulacin de aferentes viscerales que inervan el segmento uterino
Anestesia obsttrica inferior y el crvix, y se entremezclan con eferentes simpticos, penetrando en la mdula en los segmentos T10 a L1. El dolor durante el segundo estadio ocurre por estimulacin adicional de aferentes que inervan la vagina y el perineo, y corren con el nervio pudendo penetrando la mdula en los segmentos S2S4. De ah, esta informacin es procesada y transmitida al encfalo, el cerebro medio y los sitios talmicos con proyecciones corticales que resultan en la percepcin de la experiencia sensorial y emocional del dolor.
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MTODOS Y TCNICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
En la actualidad, la mujer embarazada y su pareja acceden a informacin concerniente al embarazo, la resolucin de ste y los mtodos analgsicos disponibles en diversas fuentes, como obstetras, cursos de psicoprofilaxis, revistas, libros, programas televisivos, amigos, familiares e Internet. La informacin no siempre es exacta, pues puede ser distorsionada o malinterpretada; de ah que el anestesilogo deba familiarizarse con ella para interactuar con la paciente obsttrica. Algunas mujeres optan por no acceder a mtodos analgsicos farmacolgicos o intervencionistas durante la labor y el parto, recurriendo a otras alternativas, como las denominadas tcnicas de preparacin para el parto, que incluyen las tcnicas de Grantly DickRead, la psicoprofilaxis de Lamaze y el parto sin violencia de Leboyer. stas proveen informacin educativa en relacin con el embarazo y el parto, entrenamiento en relajacin y tcnicas de respiracin, promoviendo el apoyo de la pareja y el desarrollo de relaciones parenterales tempranas. Otras tcnicas no farmacolgicas requieren equipo y entrenamiento especializado, como las tcnicas de retroalimentacin (biofeedback), la hipnosis, la acupuntura y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), la cual tiene una utilidad probada durante el primer periodo del trabajo de parto.4
ANALGESIA SISTMICA PARENTERAL E INHALATORIA
Aunque las tcnicas de anestesia regional neuroaxiales epidural y subdural son las ms efectivas para el control
del dolor en obstetricia, los analgsicos sistmicos continan en uso desde sus inicios en el siglo pasado por varias razones, principalmente la facilidad para su administracin y porque no requieren la participacin de personal especializado, aunado a su baja incidencia de complicaciones. Entre las desventajas se incluyen analgesia incompleta, retardo en la motilidad intestinal y vaciamiento gstrico, as como la posibilidad de depresin respiratoria materna y fetal. Para este fin se han utilizado diversos frmacos: los barbituratos, las fenotiazinas, las benzodiazepinas y los morfnicos, sean solos o combinados. La prometazina es la fenotiazina ms utilizada en dosis de 25 a 75 mg por va intravenosa o intramuscular; sola o en combinacin con morfnicos provee sedacin, disminuyendo la nusea y el vmito secundarios a la utilizacin de morfnicos, pudiendo provocar hipotensin va bloqueo alfaadrenrgico. Las benzodiazepinas proveen ansilisis, sedacin y relajacin muscular. Su empleo en obstetricia est restringido, debido a sus efectos colaterales. El diazepam cruza rpidamente la placenta, por lo que las concentraciones fetales pueden exceder las maternas. Tiene una vida media larga (de 24 a 48 h) y es metabolizado en el hgado a metabolitos activos, desmetildiazepam y oxazepam, con una vida media aun mayor. La hipotonicidad y la hipoactividad son caractersticas de los neonatos expuestos a este frmaco. El midazolam es hidrosoluble y es de inmediato metabolizado a compuestos con mnima actividad, lo que limita su duracin. Su vida media neonatal es de 6.3 h. Los neonatos expuestos a altas dosis de este agente muestran una alta incidencia de depresin respiratoria, hipotermia e hipotona. En relacin con los morfnicos, la morfina se puede utilizar de manera temprana en el inicio de la labor; la sedacin materna y la depresin respiratoria neonatal han limitado su uso, aunque su corta vida media de eliminacin sugiere una reevaluacin de su uso en obstetricia. La meperidina puede disminuir inicialmente los movimientos y la variabilidad fetal; este efecto es mximo en los primeros 20 min despus de su inyeccin, ya que el frmaco es metabolizado a un metabolito activo: la normeperidina, que es un depresor respiratorio potente. El tiempo ideal para evitar la depresin respiratoria neonatal es cuando ocurre el nacimiento una hora despus de su administracin o bien cuatro horas despus del bolo inicial. El fentanilo con un rpido inicio de accin, corta duracin y ausencia de metabolitos activos, aunado a una menor incidencia de nusea y vmito, puede ser una opcin atractiva para usar en pacientes en trabajo de parto; por desgracia, en dosis clnicamente utilizables la analgesia es moderada e incompleta en el segundo estadio de trabajo de parto.
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(Captulo 23) con una profundidad de la inyeccin de 2 a 4 mm y un volumen de solucin anestsica de 3 a 5 mL en cada lado. Se pueden utilizar 2cloroprocana a 2%, lidocana a 1% con o sin epinefrina, o bupivacana a 0.25%, con una duracin de 45 a 90 min, dependiendo del frmaco utilizado. La cercana de los vasos uterinos y la posibilidad de inyeccin intravascular con la consiguiente toxicidad maternofetal es una de las complicaciones inherentes a su empleo. Los nervios pudendos se originan de races segmentarias de S1 a S4 y conducen impulsos aferentes de los dos tercios inferiores de la vagina y el perineo, por lo que su bloqueo es til en el segundo periodo del trabajo de parto. Su relacin anatmica con la espina isquitica permite su abordaje transvaginal o transperineal este ltimo abordaje tiene una mayor incidencia de complicaciones y un menor ndice de xito. La tcnica y el equipo para su aplicacin transvaginal son similares a los del bloqueo paracervical, pero la referencia anatmica es la palpacin de la punta de la espina isquitica, con avance de la aguja (que debe protruir de la gua de 10 a 15 mm) e inyeccin de 2 a 3 mL de anestsico local para el bloqueo del nervio cutneo femoral posterior; ms profundamente se atraviesa el ligamento sacroespinoso y se inyectan de 5 a 7 mL de solucin anestsica. Las complicaciones pueden incluir toxicidad por inyeccin intravascular, lesiones nerviosas traumticas o formacin de hematomas o abscesos. La popularidad de este bloqueo excede a la del bloqueo paracervical, adems de que constituye la sucesin natural de este procedimiento.8
La nalbufina es un opioide sinttico con acciones agonistas antagonistas con inicio de accin moderadamente rpido y una vida media de cinco horas; igual que otros morfnicos, tiene efectos depresivos en la respiracin, pero un efecto tope, al igual que la analgesia proporcionada. El butorfanol, otro derivado sinttico, posee caractersticas similares a las de la nalbufina, pero parece que provee una mejor analgesia en forma inicial que la meperidina. El morfnico introducido ms recientemente para fines analgsicos en obstetricia es el remifentanilo, que posee un inicio de accin rpido aproximadamente de un minuto y es metabolizado con prontitud por las esterasas plasmticas y tisulares a metabolitos inactivos, con una vida media de contexto sensitivo de tres minutos, por lo que no existe acumulacin despus de su administracin prolongada. Estas caractersticas lo hacen adecuado para el dolor cclico de las contracciones uterinas.6 La utilizacin de agentes inhalatorios no es una prctica comn en EUA, pero se utiliza principalmente en Europa y la comunidad britnica. El xido nitroso es el agente de eleccin en Inglaterra; no produce una analgesia completa, pero es una alternativa si no se dispone de otros mtodos analgsicos. Aunque es necesario contar con equipos de ventilacin especializados y vaporizadores, su administracin implica la contaminacin con gases anestsicos de las reas obsttricas.
ANESTESIA REGIONAL NO NEUROAXIAL
ANALGESIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL
El uso de bloqueos regionales paracervicales y pudendos ha disminuido a partir de la aparicin de las tcnicas neuroaxiales; sin embargo, son una alternativa cuando existe una contraindicacin para efectuar dichas tcnicas o no se dispone de servicios de anestesia intrahospitalarios. El bloqueo paracervical se refiere a la atenuacin de impulsos nerviosos aferentes cervicales y del cuerpo uterino a travs del plexo de LeeFrankenhauser, responsable de la transmisin aferente dolorosa del primer estadio de trabajo de parto; se encuentra localizado en un plano submucoso en la unin cervicouterina en la base del ligamento ancho. Para su aplicacin se requiere la posicin de litotoma y la utilizacin de agujas largas con capuchn o guas de punta roma. Se utiliza la mano derecha para el bloqueo del lado derecho y viceversa. El mejor sitio para la inyeccin son las posiciones de las manecillas del reloj entre 4 y 5, y entre 7 y 8,
Son las tcnicas ms efectivas para el control del dolor durante el trabajo de parto; se encuentran ampliamente difundidas en Mxico y tienen una buena aceptacin entre la poblacin obsttrica. Las formas ms utilizadas son el bloqueo epidural lumbar continuo, el bloqueo espinal y el bloqueo combinado espinal epidural. Sus ventajas incluyen evitar el uso de medicacin que pueda producir depresin neonatal y la reduccin del dolor que ayuda a disminuir la secrecin de catecolaminas e inhibir la presencia de hiperventilacin; ambos son factores que contribuyen a la hipoperfusin placentaria. La ausencia de sedacin permite la cooperacin materna durante el trabajo de parto y el nacimiento; adems, tiene la capacidad de brindar anestesia quirrgica en caso de ser necesaria una operacin cesrea, con la consiguiente disminucin en la aplicacin de anestesia general y sus complicaciones.
Anestesia obsttrica Entre las desventajas comunes se encuentran la posibilidad de producir hipotensin y bloqueo motor intenso, lo cual limita la ambulacin, la prolongacin del segundo periodo de trabajo de parto,9 la ocurrencia de reacciones de toxicidad a los anestsicos locales y la cefalea pospuncin por perforacin de la membrana dural. Entre las contraindicaciones del empleo de la anestesia neuroaxial se incluyen la falta de aceptacin materna, infeccin en el sitio de puncin, presencia de sepsis, coagulopata, empleo de medicacin anticoagulante e hipovolemia no corregida. El objetivo durante el trabajo de parto es proveer un nivel adecuado de analgesia con mnimos efectos colaterales, como hipotensin o bloqueo motor; esto se logra con el empleo de anestsicos locales diluidos, como bupivacana o ropivacana en concentraciones de 0.625 a 1.5%, en combinacin con morfnicos, fentanilo o sufentanilo. Los volmenes de solucin anestsica utilizados en forma inicial varan entre 4 y 10 mL; se debe recordar que la efectividad de las tcnicas epidurales depende del volumen. La dosis de impregnacin de morfnico epidural es de 50 mg para el fentanilo y de 10 mg para el sufentanilo. Las dosis subsecuentes sern administradas por inyeccin en el catter epidural en dosis de aproximadamente un tercio de la dosis inicial del volumen de anestsico local en combinacin con 2 a 3 mg/mL de fentanilo y de 0.2 a 0.3 mg/mL de sufentanilo. Las inyecciones subsecuentes pueden ser administradas en forma intermitente manual con horario o con una infusin basal y bolos de rescate por medio de bombas de infusin de analgesia controladas por la paciente. En este caso comnmente se utiliza bupivacana a 0.125% en combinacin con fentanilo en dosis de 2 a 2.5 mg/mL, con una infusin basal de 4 mL/h, con bolos de rescate de 2 mL con un intervalo de 15 min y un mximo de tres rescates por hora; con esto se logra obtener niveles adecuados de analgesia durante la duracin del primer estadio del trabajo de parto.10 Respecto a la analgesia espinal durante el trabajo de parto, sta se reserva para situaciones de apremio, por ejemplo, en las pacientes con dilatacin avanzada o en las que tienen un amplio grado de dificultad para la aplicacin de tcnicas epidurales, como en las pacientes con obesidad mrbida, utilizando para este fin agujas de pequeo calibre, de preferencia de punta de lpiz, para evitar en lo posible la aparicin de cefalea pospuncin. Se utilizan dosis reducidas de anestsico local solo o en combinacin con morfnicos; nosotros utilizamos bupivacana pesada en dosis de 2.5 a 5 mg. En combinacin con fentanilo las dosis son de 10 a 20 mg, para obtener una analgesia adecuada.
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Las tcnicas mixtas no se encuentran muy difundidas en el medio mexicano; habitualmente se reservan para las pacientes primigestas en las que se espera una duracin mayor del primer periodo del trabajo de parto, lo que provee una analgesia satisfactoria sin bloqueo motor y facilita la ambulacin. Se utilizan para este fin los equipos disponibles de aguja a travs de la aguja con la aplicacin inicial exclusivamente de morfnico intratecal, fentanilo de 10 a 15 mg o sufentanilo de 2.5 a 5 mg y la posterior aplicacin epidural a travs del catter en forma subsecuente cuando se requiera una combinacin de anestsico local diluido y morfnico, como se mencion.10 Conforme progresa el trabajo de parto, para el segundo estadio ser necesario incrementar la concentracin del anestsico utilizado, sea bupivacana o ropivacana a 0.25 o 0.5%. Si se desea un inicio de accin ms rpido, se puede utilizar lidocana con epinefrina a 1.5 o 2%. Antes de la aplicacin de la analgesia neuroaxial se administraran de 500 a 1 000 mL de soluciones cristaloides o coloides para prevenir la hipotensin secundaria al bloqueo simptico con vasodilatacin. Siempre que se administre un bolo de anestsico local la presin arterial deber ser monitoreada cada cinco minutos durante un periodo de 15 min, para detectar el evento de una posible hipotensin y, en caso de ocurrir, administrar efedrina en dosis de 5 a 10 mg endovenosos, con repeticin de la dosis en caso necesario.
ANESTESIA PARA OPERACIN CESREA
Las tcnicas regionales descritas anteriormente para analgesia obsttrica pueden ser utilizadas para proveer anestesia quirrgica para la realizacin de una operacin cesrea. La ms utilizada es la anestesia epidural, sobre todo cuando la ciruga es electiva, requirindose concentraciones mayores de anestsicos locales. En caso de utilizar lidocana, sta debe ser de 1.5 a 2% con la adicin de epinefrina como adyuvante; en el caso de usar bupivacana la concentracin utilizada es de 0.5% y en el de la ropivacana es de 0.5 a 0.75%. Adems de la adicin de morfnicos, es comn el fentanilo en dosis de 50 mg para incrementar la calidad de la anestesia. Los volmenes a utilizar de solucin anestsica son de 15 a 20 mL, con el objetivo de alcanzar un nivel de bloqueo sensitivo de T4 y obtener as una anestesia satisfactoria. En caso de no contar con un catter epidural in situ y de que exista una situacin de emergencia se puede
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(Captulo 23) como tiopental (4 a 5 mg/kg) y propofol (2 a 2.5 mg/kg) o etomidato (0.3 mg/kg) o ketamina (1 a 1.5 mg/kg), en caso de inestabilidad hemodinmica. Adems de la relajacin con succinilcolina (1 a 1.5 mg/kg), no se realiza ventilacin con mascarilla, para prevenir la insuflacin del estmago; inicialmente se aplica presin cricoidea de 10 newtons (N) de fuerza, que se incrementa a 30 N con la prdida de la conciencia y contina hasta la correcta colocacin del tubo endotraqueal, el cual debe ser de pequeo calibre (6.5 a 7.0 mm) y disponer de globo para sellar la va area. El uso de un estilete flexible optimizar el primer intento durante la intubacin. La ventilacin debe mantener la normocapnia. Ningn agente halogenado inhalatorio ha mostrado superioridad sobre otros; durante el embarazo los requerimientos de dichos agentes se encuentran disminuidos entre 25 y 40%. En la prctica clnica casi siempre se mantiene una CAM de 1 despus de la intubacin y hasta el nacimiento, pero esta concentracin disminuye posteriormente a 0.75 o 0.5 CAM para aminorar la influencia de estos agentes en el tono uterino, por lo que se suplementar la anestesia con morfnicos o NO2.12,13
iniciar con mayor rapidez mediante anestesia subdural, que es una tcnica simple y confiable, y permite abordar el espacio subdural con la paciente en posicin de decbito lateral o sedente; sta es til en los casos de obesidad extrema. Se emplea bupivacana en solucin de dextrosa para aumentar la baricidad, aplicando de 10 a 15 mg directamente en el espacio subdural. Tambin se puede utilizar lidocana pesada a 5% en dosis de 50 mg, aunque su duracin es menor y se ha asociado con la aparicin de sntomas neurolgicos transitorios.11 La anestesia general se emplea cuando las tcnicas regionales estn contraindicadas, la paciente se rehusa a aceptarlas o existe una situacin de extrema urgencia con compromiso de la viabilidad materna fetal (desprendimiento placentario, ruptura uterina o desaceleraciones de FCF severas persistentes). Una rpida induccin anestsica permite el inicio inmediato de la ciruga una vez establecido el control de la va area y de la ventilacin. Se debe tener presente que el uso de anestesia general incrementa el riesgo de aspiracin pulmonar y que la incidencia de intubacin fallida es ocho veces mayor en las pacientes obsttricas, lo cual constituye una de las principales causas de morbimortalidad materna. Otros inconvenientes los constituyen la posibilidad de depresin neonatal secundaria al empleo de los agentes anestsicos endovenosos e inhalatorios, y la posibilidad de vigilia transanestsica, debida al empleo de bajas dosis de anestsicos de manera inicial. La tcnica habitual incluye esfuerzos para minimizar el riesgo de aspiracin y lesin pulmonar; para este fin se administran metoclopramida de 10 mg y ranitidina de 50 mg por va intravenosa entre 30 y 60 min antes de la induccin anestsica, para disminuir el volumen y la secrecin gstrica, as como la administracin oral de un anticido, preferentemente libre de partculas, como el citrato de sodio, o bien leche de magnesia en dosis de 30 mL. La paciente es colocada en posicin supina con desplazamiento uterino a la izquierda, para optimizar la posicin de la cabeza, el cuello y los hombros para el manejo de la va area (posicin de olfateo). Se establece el monitoreo de rutina, que incluye PANI, ECG, oximetra de pulso y capnografa. Se procede a la preoxigenacin (desnitrogenizacin) con O2 a 100%, con ocho inspiraciones mximas con un flujo de 8 a 10 L en 60 seg. Despus de la asepsia del campo quirrgico y de la colocacin de campos estriles se inicia la induccin endovenosa de la anestesia; el cirujano debe efectuar la incisin hasta que el anestesilogo lo indique, despus de la confirmacin de la correcta colocacin del tubo endotraqueal. La induccin anestsica endovenosa es de secuencia rpida, con la administracin de un agente endovenoso,
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Estas alteraciones hipertensivas son las complicaciones ms comunes del embarazo, con una incidencia en 6 a 8% de los embarazos, por lo que constituye una de las principales causas de morbimortalidad obsttrica. La preeclampsia es un sndrome relacionado especficamente con el embarazo, su etiologa es incierta y se manifiesta despus de la vigsima semana del embarazo; se caracteriza por hipertensin y proteinuria. La preeclampsia es catalogada de moderada a severa dependiendo de la magnitud de las alteraciones encontradas; se considera severa cuando la presin arterial sistlica es mayor de 160 mmHg, la presin diastlica es mayor de 110 mmHg y la proteinuria es mayor de 5 g en 24 h. Otras manifestaciones incluyen oliguria menor de 400 mL en 24 h, presencia de alteraciones cerebrales y visuales, alteraciones de la funcin heptica, trombocitopenia y edema pulmonar. La presencia de convulsiones, aunada a dichas manifestaciones, sin otra causa atribuible se denomina eclampsia. La presencia del sndrome de HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia) cataloga a la preeclampsia como severa. En las pacientes con preeclampsia severa los cambios hemodinmicos son variables y se basan en factores
Anestesia obsttrica como la severidad y duracin del cuadro, la administracin previa de lquidos endovenosos y medicamentos, tales como antihipertensivos y MgSO4, y otras patologas mdicas concurrentes (diabetes, hipertensin crnica, lupus, trombofilias, etc.). El tratamiento definitivo lo constituye la resolucin del embarazo; hasta entonces son prioritarios la prevencin de las convulsiones, el control de la hipertensin y la optimizacin del volumen intravascular. El sulfato de magnesio (MgSO4) representa el frmaco de eleccin para la prevencin de las convulsiones. Su mecanismo de accin involucra depresin del sistema nervioso central y vasodilatacin arterial cerebral, as como un mediano efecto antihipertensivo y actividad tocoltica. El MgSO4 altera la transmisin neuromuscular perifrica, prolongando as la accin de los relajantes musculares. El esquema de administracin ms utilizado es el de Sibai, con dosis de impregnacin de 4 a 6 g endovenosos en un lapso de 20 min seguidos por una infusin de 2 a 1 g/h, dependiendo de la presencia de oliguria, para la obtencin de un nivel teraputico de Mg (4.8 a 8.4 mg/ dL). Las reacciones txicas son raras, pero pueden ocurrir por sobredosificacin o disminucin de la eliminacin renal. Para el control de la hipertensin se emplean diversos medicamentos, como la hidralazina, que es uno de los ms comunes, con una administracin de bolos endovenosos de 5 a 10 mg cada 20 min. El labetalol, un bloqueador b y a adrenrgico, tiene un inicio de accin ms rpido y suave en la cada de la presin arterial, evitando la taquicardia refleja. No tiene efectos sobre el flujo sanguneo placentario, por lo que es el agente de eleccin; se emplea en bolos de 20 mg (1 mg/kg peso) hasta la estabilizacin de la presin arterial. Los bloqueadores de los canales de calcio se han utilizado desde hace varios aos. El nifedipino oral disminuye la presin arterial media en forma segura y confiable en un lapso de 10 a 30 min. En crisis hipertensivas se ha utilizado la nicardipina endovenosa, la cual tiene un menor efecto inotrpico negativo y una mayor selectividad sobre la vasculatura perifrica. Ambos medicamentos potencian la accin cardiotxica del MgSO4, causando mayor hipotensin y depresin miocrdica. El nifedipino potencia y prolonga el efecto bloqueador neuromuscular del magnesio. Los inhibidores de la ECA son frmacos que estn contraindicados durante el embarazo, debido a su efecto fetotxico. La hidratacin endovenosa antes de la instalacin de anestesia regional es una prctica rutinaria que tiene el fin de minimizar la hipotensin secundaria al
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bloqueo simptico. Aunque esto ha sido cuestionado, la paciente con preeclampsia puede presentar un importante dficit del volumen intravascular con una reduccin en la perfusin uteroplacentaria, por lo que resulta conveniente la administracin de lquidos antes de cualquier intervencin anestsica. La preeclampsia se asocia con una serie de cambios hemodinmicos complejos con una escasa correlacin entre la presin venosa central y la presin pulmonar en cua. Las pacientes con preeclampsia leve pueden tolerar la hidratacin profilctica sin necesidad de monitoreo especial, incluso la mayora de las pacientes con preeclampsia severa pueden ser manejadas de esta forma si la diuresis es adecuada. El consenso indica que el monitoreo hemodinmico invasivo no es esencial para el manejo de lquidos endovenosos en todas las pacientes con preeclampsia severa, reservndose para las pacientes con edema pulmonar, hipertensin de difcil control y oliguria persistente.
MANEJO ANESTSICO
Para las pacientes con preeclampsia severa es necesario contar con un plan flexible que se adapte a situaciones que cambian de manera repentina. Antes de cualquier intervencin anestsica es importante el control de la hipertensin y los problemas concurrentes. Las tcnicas de anestesia regional epidural, subdural o mixta son las de eleccin en los casos de analgesia obsttrica para el trabajo de parto y operacin cesrea en las pacientes con una cuenta plaquetaria de 80 a 100 000. Para las que presentan cuentas plaquetarias inferiores y estn en situaciones de urgencia (desprendimiento placentario, desaceleracin fetal persistente) se indica la anestesia general. Las consideraciones importantes para esto son el edema de la va area y la consiguiente dificultad para el manejo de sta, as como la posibilidad de reacciones hipertensivas a la intubacin orotraqueal y probables interacciones medicamentosas entre el MgSO4 y los relajantes musculares.14,15
HEMORRAGIA OBSTTRICA
El sangrado es la causa subyacente en al menos 25% de las muertes maternas; su incidencia se puede acrecentar debido al incremento en la tasa de operacin cesrea y las complicaciones que involucra (placenta previa y accreta, parto vaginal despus de la cesrea, etc.).
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(Captulo 23)
La fisiologa materna se encuentra preparada para la hemorragia con un incremento en el volumen sanguneo de 30 a 40%, un estado hipercoagulable y el efecto de torniquete de las contracciones uterinas sobre los vasos sanguneos. Sin embargo, el sangrado puede ser alto, ya que el tero grvido tiene un flujo sanguneo aproximado de 600 a 900 mL/min. Adems, las prdidas son difciles de cuantificar y tienden a subestimarse, ya que los signos vitales pueden permanecer sin alteracin hasta que ocurre una prdida de 30% del volumen circulante. Las causas de hemorragia materna se clasifican de acuerdo con el periodo en el que ocurren; las causas de sangrado preparto incluyen placenta previa, desprendimiento placentario y ruptura uterina. La hemorragia posparto es definida como una prdida mayor de 500 mL de sangre; sus causas incluyen atona uterina, laceraciones del tracto vaginal, retencin placentaria e inversin uterina. Toda unidad obsttrica debe contar con protocolos para el manejo de la paciente con sangrado masivo y los miembros del equipo anestsico quirrgico deben estar familiarizados con ellos. Es primordial el uso inicial, inmediato y agresivo de uterotnicos, de los cuales la oxitocina constituye la primera eleccin, aunque su uso en grandes dosis conlleva riesgos de inestabilidad hemodinmica y sobrehidratacin. Los ergotamnicos se pueden utilizar en forma intramuscular, aunque su empleo est contraindicado en pacientes con hipertensin. Si se usan en forma endovenosa, se deben administrar con cautela, ya que pueden provocar angor. Aunque en el medio mexicano no se cuenta con prostaglandinas inyectables, se puede utilizar la aplicacin rectal de misoprostol (CitotecR) en dosis de 800 mg a 1 g (4 a 5 tabletas); adems se cuenta con un nuevo frmaco inyectable: la carbetocina IV (100 mg), que ha mostrado su efectividad en estas situaciones. Esto se suma a otras maniobras, como el masaje uterino, la colocacin de baln intrauterino o cerclaje BLynch por laparotoma, que pueden prevenir la necesidad de una histerectoma obsttrica. La anestesia general est indicada ante la presencia de inestabilidad hemodinmica o la necesidad de laparotoma, ya que la histerectoma puede ser la solucin definitiva, adems de prepararse para la posibilidad de sangrado masivo. La anestesia regional puede ser una opcin aceptable en las pacientes con estabilidad hemodinmica que requieren de la realizacin de una exploracin uterina o genital.16,17
CIRUGA NO OBSTTRICA DURANTE EL EMBARAZO
La posibilidad de ciruga no obsttrica durante el embarazo va de 0.5 a 2%; sin embargo, esta cifra puede ser subestimada, ya que un embarazo concurrente puede estar no diagnosticado ante el evento de una ciruga de urgencia en las pacientes en edad reproductiva. Aunque las pruebas de embarazo aplicadas en forma generalizada en la paciente que ser sometida a un procedimiento quirrgico continan siendo motivo de debate, pueden ser una opcin apropiada. Las intervenciones quirrgicas pueden ser necesarias en cualquier momento del embarazo; las ms frecuentes son la laparoscopia por causas ginecolgicas, la apendicectoma y la colecistectoma. El objetivo es proveer anestesia segura para la madre y el producto, teniendo en consideracin los cambios fisiolgicos de adaptacin al embarazo, la preservacin del flujo uterinoplacentario, la teratogenicidad de agentes anestsicos y otros medicamentos a administrar, as como la prevencin del trabajo de parto pretrmino.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
Incluyen el embarazo ectpico, el aborto, el cerclaje uterino por incompetencia cervical y la oclusin tubaria posparto. Los dos primeros procedimientos se efectan durante el primer trimestre del embarazo, pero el embarazo extrauterino se resuelve con ciruga laparoscpica bajo anestesia general si es posible. Ante la presencia de ruptura del embarazo puede existir hemorragia intraperitoneal importante, lo que requerir la administracin de lquidos intravenosos y la disponibilidad de productos sanguneos para transfusin. El aborto generalmente se refiere a la prdida del embarazo antes de la vigsima semana de la gestacin, con expulsin espontnea completa o incompleta del producto de la concepcin, o bien a la prdida de la viabilidad con retencin de ste, lo que requiere una dilatacin cervical y aspiracin de los restos bajo anestesia general o regional epidural o subdural. Este procedimiento, aunque sencillo y relativamente comn, en ocasiones puede presentar situaciones de riesgo por perforacin uterina con o sin lesin de los rganos plvicos o bien sangrado importante por diversas causas.
Anestesia obsttrica Los procedimientos ms comunes a efectuar en caso de incompetencia cervical son la aplicacin transvaginal de cerclajes tipo McDonald o Shirodka, sea en forma profilctica electiva o urgente, pudiendo utilizar anestesia regional epidural o subdural o anestesia general de manera indistinta; esta ltima se emplea sobre todo en casos de dilatacin uterina con protrusin de membranas, en busca de una disminucin de la presin intrauterina. Ante el deseo de control de la fertilidad, sobre todo con la presencia de analgesia obsttrica epidural durante la labor, y en busca de la contencin de costos, es frecuente la realizacin de la oclusin tubaria despus del parto por minilaparotoma. Hay que recordar que este proceso es electivo y tiene alternativas disponibles, por lo que se deben evitar las situaciones de riesgo, como la presencia de estmago lleno con ingesta reciente, la ausencia de catter epidural en funcin o la presencia de hemorragia obsttrica.18
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endoscpico y el auxilio de medios lquidos de distensin intrauterinos. En la ciruga vaginal se puede utilizar en forma segura la anestesia regional epidural o subdural, as como en los procedimientos de histerectoma abdominal; la anestesia regional se suplementa con sedacin endovenosa para mayor comodidad de la paciente, adems del beneficio de la analgesia epidural continua con el auxilio de bombas de infusin. En caso de que exista alguna contraindicacin para la anestesia regional epidural o subdural se utilizar anestesia general, que es la tcnica de eleccin en los procedimientos laparoscpicos; dado que la distensin abdominal con CO2 y el uso de la posicin de Trendelenburg forzada favorece la regurgitacin, son necesarios el mantenimiento de la va area sellada y el control de la ventilacin para el manejo de la hipercarbia.19
FERTILIZACIN ASISTIDA
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
Es la tcnica de eleccin para el tratamiento de la infertilidad; implica la manipulacin hormonal para estimular el crecimiento de mltiples folculos ovricos, que son colectados antes de la ovulacin espontnea, madurados y fertilizados en medios de cultivo y posteriormente transferidos a la cavidad uterina. La aspiracin folicular guiada por ultrasonido transvaginal es el mtodo utilizado con ms frecuencia para la coleccin de oocitos. Esto implica la puncin folicular a travs del fondo del saco vaginal habitualmente bajo sedacin o anestesia endovenosa con una combinacin de benzodiazepinas, morfnicos y propofol en bolos o en infusin.20 Dichos procedimientos son comunes en clnicas especializadas localizadas en un centro hospitalario o fuera de l, por lo que es importante contar con sistemas de monitoreo y ventilacin iguales a lo de las reas quirrgicas para la administracin segura de la anestesia.
El procedimiento quirrgico ginecolgico efectuado con ms frecuencia es la histerectoma, sea por va vaginal, laparotoma abdominal o por laparoscopia, pero tambin se incluyen los procedimientos laparoscpicos de ndole diagnstica y teraputica en situaciones de infertilidad, endometriosis y tumoraciones ovricas, la colpoperineoplastia convencional, los procedimientos uroginecolgicos de continencia vesical con colocacin de materiales sintticos tipo mallas o cabestrillos colocados en forma percutnea, la conizacin cervical por displasia cervical, los legrados uterinos para fines de hemostasia y diagnstico, y las ablaciones trmicas de tejido endometrial mediante la utilizacin de balones intrauterinos o reseccin histeroscpica de tumoraciones, adherencias o tabiques con empleo de instrumental
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(Captulo 23)
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Captulo
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Anestesia en ciruga de trauma

Juan Antonio Covarrubias Vela, Jos Luis Garca Flores, Fabiola de los Santos Crdenas
INTRODUCCIN
El trauma es una de las principales causas de morbimortalidad, sobre todo en la poblacin joven. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que el trauma es la principal causa de muerte en el mundo tanto de mujeres como de hombres en edades entre los 15 y los 44 aos de edad, y calcula que en el ao 2020 se convertir en la tercera causa de mortalidad y discapacidad en todos los grupos etarios.1 El anestesilogo asignado a los centros o unidades de atencin de trauma participa en el manejo de los pacientes empezando por la va area y la reanimacin en la sala de emergencias, y continuando en la sala de operaciones y la unidad de terapia intensiva. Existen documentos, como el publicado por The American College of Surgeons Committee on Trauma,2 donde se consideran los estndares para la certificacin de hospitales en este aspecto. La presencia de un anestesilogo experimentado y la disponibilidad inmediata de una sala de operaciones equipada son requisitos indispensables para la certificacin de nivel 1. El objetivo del presente captulo es abordar los aspectos relacionados directamente con la intervencin del anestesilogo, como los estndares de manejo establecido en los pacientes politraumatizados, el manejo de la va area traumatizada asociada o no con estmago lleno, la hipovolemia, la reanimacin con lquidos y productos hemticos, la induccin y mantenimiento de la anestesia, la proteccin de los rganos vitales, la coagulopata y la hipotermia. 493
El curso ATLS (Advanced Trauma Life Support), del Colegio Americano de Cirujanos, es el programa de entrenamiento ms popular para mdicos de todas las especialidades.3 El curso tiene la intencin de ser un elemento de organizacin, que unifica criterios e intenta un lenguaje universal basado en todos los distintos estudios realizados en el rea. En el abordaje primario se incluyen una serie de procedimientos diagnsticos y teraputicos enfocados en la hora dorada de la atencin del paciente, la cual ha probado ser el periodo crtico de intervencin. Posteriormente, durante el abordaje secundario se realizan procedimientos diagnsticos y teraputicos ms detallados, encaminados a mantener la estabilidad de los pacientes y a reducir la posibilidad de lesiones no diagnosticadas. Cursar y aprobar el ATLS es indispensable para el anestesilogo, as como para cualquier mdico involucrado en la atencin de pacientes (figura 241).
ABORDAJE INICIAL
El ATLS inicia con el ABCDE, de las iniciales para Airway (va area), Breathing (ventilacin), Circulation (circulacin), Disability (discapacidad) y Exposure (exposicin). Cada uno de los puntos se debe completar antes de pasar al siguiente. Es de vital importancia mantener una va area permeable y ventilando, ya que la hipoxia es la primera amenaza para el paciente y es causa de dao cerebral y muerte en los primeros minutos de la atencin (cuadro 241). La intubacin endotraqueal (IE) se debe corroborar con capnografa, aun en el escenario de que se est reali-
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Va area Respuesta verbal Auscultacin Ventilacin Oximetra Gasometra, Rx Circulacin Signos vitales, llenado capilar Ex. Lab. Tipar y cruzar USG, Rx pelvis Dficit neurolgico Escala de Glasgow Examen neurolgico Rx, TAC de cabeza, cuello, columna Exposicin y abordaje secundario Ex. Lab. ECG, Rx y TAC Especficos, historia clnica Examen fsico Remover ropa, ciruga indicada. Revisin detallada de laboratorio Rx y TAC Ciruga de urgencia Monitoreo de la PIC Accesos venosos, lquidos Presin en heridas, fijar pelvis, ciruga, tranfusin Ventilacin mecnica Toracostoma Elevacin de la barbilla, O2 100% Intubacin
(Captulo 24)
Figura 241. Rx: rayos X; USG: ultrasonido; TAC: tomografa axial computarizada; ECG: electrocardiograma; PIC: presin intracraneal
zando reanimacin cardiopulmonar (RCP). La intubacin esofgica o la mala colocacin del tubo (p. ej., faringe) constituyen el error ms grave y devastador en la
Cuadro 241. Causas de obstruccin de la va area y ventilacin inadecuada

Obstruccin de la va area S Trauma facial o de cuello S Hemorragia nasofarngea, bucal o de la va area superior S Depresin del sistema nervioso central: trauma craneal, intoxicacin o medicamentos S Broncoaspiracin o cuerpos extraos S Mala colocacin de va area orofarngea o intubacin esofgica Ventilacin inadecuada S Depresin del centro respiratorio (trauma, choque, intoxicacin) S Trauma a trquea o bronquios S Hemotrax, neumotrax o ambos S Trauma torcico S Contusin pulmonar S Broncoaspiracin S Trauma de columna cervical S Broncoespasmo severo
atencin de cualquier paciente. Hay que comprobar la correcta colocacin del tubo endotraqueal con otra laringoscopia cuando exista cualquier duda. El aseguramiento de la va area debe ser prioridad, incluso en los casos donde se tenga que realizar una traqueostoma o una cricotiroidotoma. La conversin de esta ltima a traqueostoma se debe realizar de preferencia en la sala de operaciones. La hemorragia es otra de las preocupaciones importantes en el paciente politraumatizado, ya que puede ser fatal en cuestin de minutos u horas. Los signos y sntomas incluyen palidez, diaforesis, agitacin, confusin, hipotensin arterial, taquicardia, llenado capilar lento y oliguria (cuadro 242). El reemplazo de lquidos se debe hacer de acuerdo con la relacin 3:1, basada en la observacin emprica de que la mayora de los pacientes requieren 300 mL de solucin de electrlitos por cada 100 mL de sangre perdida. La valoracin inicial de la circulacin incluye los cinco sitios de posible sangrado que constituyen reas de hemorragia grave (cuadro 243). El anestesilogo es responsable de la adecuada reanimacin con volumen. A continuacin, en el abordaje primario se lleva a cabo la valoracin neurolgica del paciente mediante la escala de coma de Glasgow (cuadro 244), el examen

Cuadro 242. Clasificacin de choque hemorrgico segn el ACLS *
Clase I Hemorragia (mL) % de volumen perdido FC (lat/min) TA Pulso FR (vent/min) Gasto urinario (mL/h) Estado mental Lquidos de reemplazo v 750 v 15 < 100 Normal NI o aumentado 14 a 20 w 30 Ansiedad leve Cristaloides Clase II 750 a 1 500 15 a 30 > 100 Normal Disminuido 20 a 30 20 a 30 Ansiedad moderada Cristaloides Clase III 1 500 a 2 000 30 a 40 > 120 Disminuida Disminuido 30 a 40 5 a 15 Confusin Cristaloides + sangre Clase IV
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w 2 000 w 40 w 140 Disminuida Disminuido > 35 Nulo Letargo Cristaloides + sangre
* Tomado de American College of Surgeons, Committee on Trauma: Choque. 1977.
de las pupilas en cuanto a tamao, simetra y reactividad, as como la sensibilidad y el movimiento de las extremidades. Si existe deterioro neurolgico considerable, el paciente requerir una tomografa axial computarizada (TAC) de crneo y, en su caso, se valorar la necesidad de una intervencin quirrgica. La participacin del anestesilogo en esta fase es primordial, sobre todo en el manejo de la va area y en la posible necesidad de sedacin o anestesia general. El paso final del abordaje primario es la exposicin completa del paciente, que requiere despojarlo de su vestimenta y darle vuelta para examinarle la espalda y observarlo de cabeza a pies para anotar las deformidades o lesiones de consideracin. Despus del abordaje primario se procede a uno secundario ms profundo, que incluye una historia clnica detallada, examen fsico completo, estudios diagnsti-
cos e interconsultas a distintos servicios y especialidades. Durante este abordaje se pueden descubrir ms lesiones del paciente que pueden requerir intervencin quirrgica inmediata o no. Los ejemplos de lesiones que requieren atencin quirrgica inmediata incluyen hematoma epidural o subdural que conlleva deterioro neurolgico, compresin medular, extremidad sin pulso, sndrome compartimental, extremidad casi amputada, perforacin intestinal, fractura expuesta y lesiones extensas de tejidos blandos, entre otros. El anestesilogo contina siendo primordial en el manejo del paciente en estas fases para lograr su estabilidad hemodinmica y cardiopulmonar, adems de proveer medidas de proteccin cerebral y evitar lesiones graves en la manipulacin de los pacientes, as como en lo relacionado con el monitoreo invasivo.
Cuadro 243. Principales sitios de sangrado en trauma

Sitios de sangrado Trax
Cuadro 244. Escala de coma de Glasgow

Respuesta ocular Espontnea: 4 Ante el estmulo verbal: 3 Ante un estmulo doloroso: 2 Sin respuesta: 1 Respuesta verbal Orientada: 5 Confusa: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 Sin respuesta: 1 Respuesta motora Ejecuta rdenes: 6 Localiza el dolor: 5 Se retira ante el dolor: 4 Flexin (decorticacin): 3 Extensin (descerebracin): 2 Sin respuesta: 1
Diagnstico
Tratamiento Observacin Ciruga
Rx de trax Gasto por toracostoma TAC de trax Abdomen Examen fsico Examen ultrasnico TAC de abdomen Lavado peritoneal RetroperitoTAC neo Angiografa Huesos largos Examen fsico Rx simples Exterior Examen fsico
Ciruga Angiografa Observacin Embolizacin Fijacin de fractura Ciruga Presin directa Ciruga
Rx: rayos X; TAC: tomografa axial computarizada.
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(Captulo 24) debido a la posibilidad de comunicacin con el interior del crneo.4 Se puede colocar una va area orofarngea o mascarilla larngea (ML) y ventilar mediante un sistema bolsavlvulamascarilla (BVM), aunque ninguno de estos dispositivos provee proteccin contra la broncoaspiracin.5 Si ninguna de estas medidas provee una adecuada ventilacin, se debe realizar una intubacin traqueal inmediata con laringoscopia directa o cricotiroidotoma, dependiendo de las condiciones de la va area. En este ltimo caso, la conversin a traqueostoma se debe evaluar si se prev que la cricotiroidotoma dure dos o tres das. Las contraindicaciones para este ltimo procedimiento incluyen a los pacientes menores de 12 aos de edad y la presencia de trauma larngeo. En cualquier caso hay que corroborar la colocacin correcta de ML, tubo endotraqueal o combitubo mediante capnografa, como ya se mencion. En el caso del combitubo se han reportado lesiones esofgicas derivadas de su colocacin, manifestadas como enfisema subcutneo, neumomediastino o incluso neumoperitoneo.6
MANEJO DE LA VA AREA
Obstruccin de la va area
Puede ser el resultado de un hematoma, sangrado, secreciones, cuerpo extrao o fragmentos de cartlago o tejidos blandos desplazados. Los signos incluyen disnea, ronquido, estridor larngeo, disfona, enfisema subcutneo y hemoptisis. Tambin se pueden presentar deformidad cervical, edema, crepitacin, desviacin traqueal o distensin yugular. Estos signos y sntomas indican el manejo especializado de la va area, por lo que se debe realizar inmovilizacin cervical y colocar oxgeno suplementario al mismo tiempo (figura 242). Se debe evitar la colocacin de va area nasofarngea o de sonda nasogstrica, as como realizar intubacin nasal si se sospecha fractura de la base del crneo,
Estmago lleno
Intubacin de emergencia
O2 100% ventilacin BVM Presin cricoidea Estabilizacin cervical
Induccin, ralajacin muscular
xito
Laringoscopia 1 Falla
Nada complica ms las cosas que el manejo de una va area difcil aunado a estmago lleno en un paciente politraumatizado en el que adems se sospecha inestabilidad cervical. Pero hay que ir por partes. El estmago lleno se sospecha casi por definicin en los pacientes con trauma; subestimarlo puede tener consecuencias fatales derivadas de la broncoaspiracin. No en todos los pacientes es posible o exitosa la aplicacin de medicamentos procinticos o de anticidos con el afn de reducir el volumen gstrico o elevar el pH. Ms bien hay que enfocarse en asegurar la va area con intubacin endotraqueal mediante: 1. Induccin de secuencia rpida con presin cricoidea (maniobra de Sellick) en los pacientes sin problemas serios de va area. 2. Intubacin con el paciente despierto con leve sedacin y anestesia tpica si fuera posible en los pacientes con compromiso grave de la va area. Puede existir el desplazamiento posterior de algn fragmento vertebral cervical con dao medular durante la maniobra de presin cricoidea y estabilizacin cervical manual.7 El apoyo de otra mano sosteniendo la cara posterior del cuello puede disminuir este riesgo.5 La probabilidad de estmago lleno limita el uso de ML u otro aditamento que no proteja la trquea. Sin em-
Confirmacin con capnografa
xito
Laringoscopia 2 con gua Falla
xito
Mascarilla larngea Falla Cricotiroidotoma
Figura 242. Va area quirrgica
Anestesia en ciruga de trauma bargo, stos pueden servir como interfase durante un periodo breve para restablecer la permeabilidad de la va area y ventilar, o bien para facilitar la intubacin orotraqueal con fibrolaringoscopio. La mascarilla larngea para intubacin (MLI) tambin conocida como fast track es un aditamento que tiene las ventajas de lograr una adecuada ventilacin, una intubacin traqueal a ciegas y la colocacin de un tubo orotraqueal de 8 mm, a diferencia de una ML que acepta un tubo de 6 mm.8 La desventaja consiste en que su parte metlica puede ejercer presin considerable contra las vrtebras cervicales con un potencial dao medular.9 La eleccin de los anestsicos para la induccin anestsica depender del estado hemodinmico del paciente. Si la hipotensin es severa a pesar del manejo, se pueden obviar los inductores y pasar a relajantes con fentanilo o sin l. En caso de hipotensin leve a moderada las dosis de inductores se deben reducir a entre 30 y 50%. Existen ventajas del uso de ketamina y etomidato sobre el tiopental o el propofol en cuanto a que producen mejor estabilidad hemodinmica.10 La succinilcolina contina siendo el relajante muscular de eleccin para la induccin de secuencia rpida; sin embargo, el rocuronio (0.9 a 1.2 mg/kg) tiene el mismo tiempo de inicio de accin, sin los efectos indeseables de la succinilcolina, que incluyen aumento de las presiones intracraneana (PIC), intragstrica e intraocular, y liberacin de K+ en pacientes quemados o con enfermedad neurolgica. Se han descrito bradicardia, arritmias y paro cardiorrespiratorio por el uso de succinilcolina en pacientes con hipoxia e hipercapnia.11 En pacientes con agitacin psicomotriz o no cooperadores, en quienes la anestesia tpica no es posible o la sedacin puede provocar apnea u obstruccin de la va area en presencia de riesgo de broncoaspiracin, se prefiere localizar la membrana cricotiroidea, oxigenar a 100% y realizar induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick, laringoscopia directa con laringoscopio convencional, de Bullard o Wu Scope, o si es necesario, cricotiroidotoma de urgencia.12
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del contenido ocular o movilizacin del cogulo que podra estar conteniendo la hemorragia vascular. La mejor secuencia anestsica para este caso sera un adecuado aporte de volumen intravascular, oxigenacin a 100% durante cinco minutos, una dosis de narctico, una dosis de inductor y un relajante muscular. Se debe monitorear la respuesta hemodinmica y corregirse en consecuencia, debido a que la disminucin en la presin de perfusin cerebral (PPC = PAM PIC) puede ocasionar isquemia en presencia o ausencia de autorregulacin cerebral.13 La ketamina est contraindicada en pacientes con trauma craneal o vascular, debido al incremento en la PIC14 y la presin vascular sistmica; sin embargo, no se ha documentado un aumento significativo en la presin intraocular (PIO).15 Si bien es cierto que se puede utilizar la succinilcolina, siempre y cuando se emplee una dosis previa adecuada de relajante muscular no despolarizante, para evitar las fasciculaciones,16 una dosis de rocuronio de 1.6 a 2 mg/kg puede brindar condiciones de intubacin apropiadas en 60 seg, teniendo en cuenta que esta dosis producir relajacin neuromuscular durante cerca de dos horas.17 La respuesta presora a la laringoscopia se puede atenuar con el uso de una dosis de lidocana IV, pero es leve e impredecible.
Lesin de la columna cervical

Existe el riesgo de lesin cervical inadvertida o empeoramiento de una preexistente despus de intubar al paciente en quien no se sospecha dicha lesin.18,19 Es necesaria la inmovilizacin cervical en posicin neutra durante el manejo de la va area en pacientes inconscientes con trauma mltiple, dolor cervical, dolor al palpar la cara posterior del cuello, parestesias en las extremidades, dficit focal o cuando el dolor en otros sitios enmascare el dolor cervical.20 El uso combinado de collarn semirrgido, bolsas de arena en ambos lados de la cabeza y el cuello, tabla rgida posterior y cinturones provee la mejor inmovilizacin. El collarn semirrgido solo no brinda la mejor proteccin. La fijacin cervical debe continuar en tanto no se descarte lesin. La intubacin nasotraqueal conlleva el riesgo de epistaxis, falla en la intubacin y la posibilidad de entrar en el crneo o en la rbita en pacientes con fractura de la base del crneo. El signo de Battle, los ojos de mapache y la otorragia pueden estar ausentes en las etapas tempranas del trauma a pesar de la existencia de fractura de la base craneal.
Trauma craneal y lesin ocular abierta y de los grandes vasos

Estas lesiones conllevan un riesgo particular y un manejo anestsico similar. Adems de la necesidad de una adecuada oxigenacin y ventilacin, estos pacientes requieren un grado profundo de anestesia antes de manipular la va area, para minimizar el riesgo de aumento de la PIC, la presin intraocular y la presin intravascular. Lo anterior evitara herniacin cerebral, protrusin
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(Captulo 24) estable. Algunos pacientes con lesiones penetrantes de cuello se pueden intubar a travs de la lesin. El trauma cerrado de cuello se acompaa de lesin de la columna cervical en 70% de los casos.24
Es preferible la intubacin orotraqueal con laringoscopia directa, aunque la inmovilizacin cervical puede dificultar la visualizacin de la glotis. Esto se puede solucionar con el uso de aditamentos, como el laringoscopio de McCoy, la gua luminosa, la intubacin retrgrada, el laringoscopio tipo Bullard o Wu Scope, la fibra ptica flexible o incluso la cricotiroidotoma.5 Se menciona, sin embargo, que en la mayora de los casos se logra una intubacin segura, rpida y exitosa mediante laringoscopia convencional, a pesar de la limitada visualizacin.21 En el caso de trauma medular la posibilidad de choque espinal es elevada, con la presencia de hipotensin y bradicardia por la prdida del tono vasomotor y la inervacin simptica al corazn. Habitualmente mejora entre tres y cinco das. El manejo podra incluir anticolinrgicos, isoproterenol o incluso marcapaso. En esta situacin se indica el uso de metilprednisolona en dosis altas para mejorar el pronstico de la lesin medular. Las dosis habituales son de 30 mg/kg en bolo (tiles en las primeras ocho horas de la lesin), seguido de 5.4 mg/kg/h en infusin durante las siguientes 24 a 48 h.
FISIOPATOLOGA DEL CHOQUE HIPOVOLMICO
Lesiones maxilofaciales
La posibilidad de dao craneal considerable se incrementa ante la presencia de fracturas de la zona media de la cara que involucran los senos frontales y las regiones orbitocigomtica y orbitoetmoidal.22 Cuando existe sangrado abundante en la orofaringe es posible que el uso de fibra ptica flexible no sea til, por lo que en estos casos se puede requerir una intubacin retrgrada a travs de la membrana cricotiroidea. La va area quirrgica se indica cuando hay compromiso de la va area, cuando falla la laringoscopia directa o sta no es posible, cuando se emplear amarre con alambre o cuando la reparacin de las fracturas requiera por s misma una traqueostoma al final de la ciruga.
Lesin de la va area cervical

Los intentos de intubacin convencional a ciegas en las lesiones cerrada o penetrante pueden causar ms dao en la va area.23 Por lo tanto, cuando sea posible se debe realizar una intubacin con fibra ptica flexible o llevar a cabo una va area quirrgica. La TAC de cuello puede proporcionar informacin importante para normar la conducta; se deber evaluar siempre que el paciente est
La prdida de volumen intravascular genera una respuesta sistmica mediada tanto por factores locales como por el sistema neuroendocrino. En el tejido daado se liberan mediadores que producen vasoconstriccin y reducen el flujo sanguneo y el sangrado. El flujo simptico central se incrementa y el parasimptico disminuye. La estimulacin adrenal causa un aumento en la norepinefrina circulante. La hipoperfusin persistente causa muerte celular y falla orgnica. El choque no slo es un estado de aporte inadecuado de oxgeno, sino todo un complejo de eventos que se suscitan despus. Por ejemplo, las clulas hepticas e intestinales pueden permanecer isqumicas a pesar del restablecimiento de la macrocirculacin, debido a la oclusin de capilares causada por edema. El fenmeno de reperfusin despus del choque libera toxinas, las cuales son potentes inmunomoduladores. Aun los cortos periodos de isquemia leve pueden desencadenar una serie de respuestas que conducen a falla orgnica.25 Las consecuencias de la isquemia se hacen aparentes primero en los rganos menos crticos, como la piel y los msculos, los cuales generan cido lctico. En la circulacin esplcnica se reducen la peristalsis y la filtracin renal, progresando a disfuncin orgnica. A nivel heptico disminuye la produccin de glucosa y de factores de coagulacin, con un progreso hacia la necrosis. La mucosa intestinal no puede transportar sustancias y su funcin como barrera falla, por lo que se produce translocacin bacteriana. El pulmn se convierte en un filtro de sustancias txicas y bacterias, lo cual ocasiona dao pulmonar entre uno y tres das posteriores, el cual se manifiesta como lesin pulmonar aguda y sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) (cuadro 245). El choque hemorrgico grave se caracteriza por la trada letal: acidosis, coagulopata e hipotermia.
Reanimacin con lquidos

La pauta del manejo en la reanimacin del paciente con choque hemorrgico ha cambiado.26 En el paciente con

Cuadro 245. Signos y sntomas del choque hemorrgico
Piel: palidez y diaforesis Lesiones: heridas abiertas, hematomas Estado mental: deterioro progresivo; desde un estado normal hasta coma Signos vitales: TAS < 100 mmHg, pulso filiforme, taquicardia, taquipnea, hipotermia Pulsos: disminuidos o ausentes, llenado capilar lento Renal: bajo gasto urinario Laboratorio: pH disminuido, dficit de base anormal, lactato elevado, osmolaridad elevada, tiempo de protrombina prolongado
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Cuadro 246. Metas de la reanimacin inicial

Control de la va area y ventilacin Control rpido de la hemorragia TAS entre 80 y 100 mmHg Lquidos: S Uso limitado de cristaloides S Hto de 25 a 30% con administracin temprana de paquetes globulares, incluido el tipo sanguneo O S Uso temprano de plasma para mantener una coagulacin normal S Posible uso de crioprecipitados y factor VIIa si hay coagulopata S Cuenta plaquetaria > 50 000 S Mantener el nivel normal de calcio ionizado Mantener una temperatura central > 35 _C Conversin gradual a anestesia general, ms profunda
TAS: tensin arterial sistlica; Hto: hematcrito.
sangrado agudo la tendencia habitual consiste en reanimar rpidamente con grandes volmenes de lquidos. Sin embargo, esto puede ser contraproducente para alcanzar la hemostasia adecuada. Sucede que con la administracin de lquidos aumentan el gasto cardiaco y la presin arterial, con lo que se evita la vasoconstriccin local del sitio afectado y se remueve el cogulo frgil. Tambin se produce dilucin de los factores de coagulacin y las plaquetas. Hay una tendencia a la hipotermia, otro factor ms para producir coagulopata. Lo anterior conduce a una mayor hemorragia y, por lo tanto, a un mayor requerimiento de lquidos (crculo vicioso).27 El curso ATLS3 recomienda la administracin de al menos 2 L de cristaloides, seguida de sangre, para alcanzar un pulso y presin normales; sin embargo, se reconoce que esta reanimacin no sustituye el control manual o quirrgico de la hemorragia. Se han realizado varios estudios en modelos animales28 y en seres humanos29 que han demostrado que en los individuos tratados con grandes volmenes de lquidos para mantener la TAS > 100 mmHg se han observado resultados negativos, incluida una mayor mortalidad. En un estudio prospectivo30 se incluyeron pacientes con choque hemorrgico asignados a mantener una TAS > 100 mmHg, en el grupo de tratamiento convencional, o una TAS > 80 mmHg, en el grupo llamado de restriccin, hasta que se controlara la hemorragia; este estudio demostr una tasa de mortalidad similar en ambos grupos, aunque la hemorragia se control con mayor rapidez en el grupo de restriccin. Las metas de la reanimacin inicial se incluyen en el cuadro 246. El paciente hipovolmico se puede autorreanimar aun sin la administracin exgena de lquidos si no persiste sangrando. Una vez alcanzado el punto hemosttico y controlada la hemorragia, se puede pasar a una fase ms tarda de reanimacin, en la cual se administra-
rn lquidos para normalizar los signos vitales y mejorar la perfusin en la microcirculacin. No hay que olvidar que los pacientes con trauma mltiple pueden normalizar su presin arterial aun si presentan un estado de hipovolemia. Dicha hipoperfusin oculta es causa de disfuncin orgnica, sepsis y muerte (cuadro 247). Aunque el pH normal es un buen indicador del adecuado aporte de lquidos, el lactato srico es un mejor indicador de la magnitud y la duracin del choque, y se correlaciona bien con otros signos de hipoperfusin, lo cual lo convierte en un marcador importante de disoxia y en un objetivo de la reanimacin. La normalizacin del lactato se correlaciona directamente con un buen pronstico. La vida media del lactato srico es de aproximadamente tres horas, por lo que el nivel disminuye gradualmente una vez que se corrige la causa. Si no se reduce en un lapso de 24 h, se convierte en un predictor de elevada mortalidad.
Cuadro 247. Objetivos de la administracin de lquidos
Signos vitales normales o hiperdinmicos Hematcrito > 20% (umbral de transfusin determinado por la edad y la condicin del paciente) Electrlitos sricos normales Coagulacin normal; plaquetas arriba de 50 000 Adecuada perfusin de la microcirculacin guiada por: S pH = 7.40 con dficit de base normal S Lactato srico normal S Oxigenacin venosa mixta normal S Gasto cardiaco normal o elevado Gasto urinario normal Mantenimiento de la normotermia
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(Captulo 24) cardiovascular ser mayor; en muchos casos ser necesaria la reduccin de las dosis de induccin entre 25 y 50%. La induccin de secuencia rpida se mencion previamente en relacin con el manejo de la va area. Cualquier anestsico intravenoso en un paciente con choque hemorrgico puede potenciar una mayor hipotensin arterial y ocasionar un paro cardiorrespiratorio por depresin cardiovascular profunda e inhibicin de las catecolaminas circulantes. El propofol y el tiopental son frmacos que provocan vasodilatacin y tienen efecto inotrpico negativo. El etomidato es un medicamento que se recomienda para la induccin anestsica, debido a la estabilidad cardiovascular que provee. La ketamina es otro frmaco adecuado que si bien es cierto que causa depresin miocrdica per se, se acompaa de una liberacin de catecolaminas por accin directa sobre el sistema nervioso central con el efecto neto de estabilidad cardiovascular en condiciones normales. En el paciente con choque profundo podra tener un efecto cardiovascular negativo por deplecin de catecolaminas. La dosis de inductores de la anestesia se debe reducir en los pacientes hipovolmicos o incluso se debe evitar en los pacientes con choque severo. Sin embargo, el recuerdo transoperatorio en estos pacientes es una posibilidad. En un estudio comparativo32 se utiliz anestesia general balanceada con sevofluranoremifentanilo para mantenimiento anestsico vs. anestesia total endovenosa (ATE) con propofolremifentanilo y se observ que ambas tcnicas proporcionan estabilidad hemodinmica, aunque hubo una tendencia a una mayor disminucin cin de la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia general balanceada (cuadros 248 y 249). Es posible distinguir tres situaciones:
El monitoreo invasivo del gasto cardiaco se indica cuando, a pesar de una adecuada precarga, el paciente requiere el uso de inotrpicos o frmacos vasoactivos. El uso de coloides es adecuado porque persisten durante un mayor tiempo en el espacio intravascular, en comparacin con los cristaloides, y jalan lquido a partir del espacio intersticial. En algunos pacientes (sin sangrado activo) la rpida reposicin intravascular con coloides puede ser benfica, mientras que en otros puede causar resangrado por la rpida elevacin de la presin arterial. El uso temprano de transfusin sangunea limita la dilucin por cristaloides y mejora el transporte de oxgeno a los tejidos isqumicos. El empleo de plasma es necesario cuando la prdida hemtica representa entre 30 y 40% del volumen sanguneo circulante y de plaquetas prcticamente al mismo tiempo. Es necesario solicitar plasma y plaquetas en fases tempranas de la atencin de estos pacientes, debido a las dificultades logsticas que existen para su obtencin. Es probable que se enfrenten pacientes que ya presentan datos de coagulopata. En estos casos ser necesario considerar crioprecipitados, afresis plaquetaria e incluso factor VIIa recombinante (90 mg/kg). Se puede desarrollar hipocalcemia secundaria a las transfusiones, debido al contenido de citrato en los productos, por lo que ser necesario medir y corregir el calcio ionizado. La hipotermia puede afectar negativamente la coagulacin y constituir un factor que incremente la hemorragia, por lo que se recomienda el uso de calentadores de soluciones y productos hemticos, as como el empleo de calentamiento corporal activo. La hipotensin en pacientes con trauma craneoenceflico (TCE) es controversial, debido a que tiene un impacto negativo en el pronstico.31
Manejo anestsico
Como se mencion, el manejo depender del estado del paciente (hemodinmico y neurolgico), del tipo de las lesiones que presente y de las situaciones particulares (edad, estmago lleno y embarazo). Dependiendo del caso particular, se puede llegar a indicar la medicacin preanestsica con el uso de bloqueadores H2, anticolinrgicos en casos especiales, metoclopramida o dosis bajas de benzodiazepinas. Se debe tomar en cuenta que los pacientes politraumatizados presentan un volumen de distribucin disminuido y una depuracin reducida, por lo que el impacto de los frmacos que afectan negativamente el sistema
Cuadro 248. Ventajas y desventajas de la anestesia regional en pacientes con trauma

Ventajas Monitoreo del estado mental Aumento del flujo vascular Se evita la intubacin Mejor estado mental POP Menor prdida hemtica Menor frecuencia de trombosis venosa Mejor analgesia POP Movilizacin temprana Desventajas Difcil valoracin de la funcin motora Rechazo por parte del paciente Requiere sedacin Mayor tiempo de latencia No es prctica en varias regiones Es difcil calcular el tiempo de duracin

Cuadro 249. Ventajas y desventajas de la anestesia general en pacientes con trauma
Ventajas Rpido inicio de accin Duracin ilimitada Permite mltiples procedimientos Mayor aceptacin por parte del paciente Mejor control de la ventilacin Desventajas Impide la valoracin neurolgica Requiere instrumentar la va area Manejo hemodinmico ms complejo Potencial de barotrauma
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ciente electivo si se realiza una reanimacin apropiada. 2. Estado de choque clase III. Se reducen las dosis anestsicas hasta 25%. 3. Estado de choque clase IV. Se reducen las dosis hasta 50% o no se utilizan inductores ni relajantes musculares. En cuanto al estado de alerta, se recomienda: 1. Paciente consciente. Dosis paulatinas de los frmacos habituales. 2. Paciente somnoliento, combativo. Dosis disminuidas a 25%. 3. Paciente estuporoso, inconsciente. No administrar frmacos; quiz entre 10 y 25% de la dosis habitual.33
1. Paciente con choque hemorrgico clases I y II. La tcnica anestsica puede ser similar a la de un pa-
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(Captulo 24)
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Captulo
25
Anestesia en el paciente en estado crtico I

Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores
INTRODUCCIN
El manejo del paciente en estado crtico (PEC), tanto en quirfano como en terapia intensiva, ha representado un reto para el anestesilogo y el intensivista, ya que se trata de pacientes complejos con alta morbimortalidad que por lo general tienen diversos grados de disfuncin en uno o en varios rganos, generados por una amplia gama de procesos patolgicos, que finalmente condicionan a corto plazo un deterioro funcional generalizado hasta llegar a la muerte. En los ltimos aos ha habido un incremento notable en el nmero de procedimientos que se realizan en el PEC en el quirfano o fuera de l (estudios radiolgicos y endoscpicos) e inclusive dentro de las mismas unidades de cuidados intensivos (UCI), por lo que es indispensable tener un conocimiento profundo de los procesos fisiopatolgicos que ellos presentan, lo cual nos permitir tomar decisiones importantes acerca de los cuidados antes, durante y despus del procedimiento, contribuyendo en su manejo perioperatorio.
finalidad de utilizar apropiadamente los recursos econmicos y los de personal de la salud, y tratar de minimizar el nmero de ingresos innecesarios y de estancias prolongadas, aunque es claro que cada unidad de cuidados intensivos debe crear sus propias polticas con base en el tipo de servicios que ofrecen, los recursos con que cuentan y especialmente el tipo de poblacin que atienden; es por ello que es indispensable contar con criterios establecidos de admisin y de egreso.
Niveles de recomendacin para la unidad de cuidados intensivos

S Nivel 1: convincentemente justificable slo en pruebas cientficas. S Nivel 2: razonablemente justificable por la evidencia cientfica disponible y soportada por la opinin de un experto en cuidados crticos. S Nivel 3: se carece de pruebas cientficas adecuadas, pero se apoya extensamente en datos disponibles y en el juicio de expertos en cuidados crticos.
Criterios de admisin CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

La decisin de la admisin en terapia intensiva se puede basar en modelos de gravedad, que utilizan la prioridad, el diagnstico y los parmetros clnicos. Modelo de prioridad Este modelo define a los que ms se beneficiarn de la UCI (prioridad 1) y a los que no se beneficiarn del todo (prioridad 4). 503
Introduccin
La Sociedad de Medicina Crtica de EUA desarroll guas de admisin, manejo y egreso en las UCI, con la
504
(Captulo 25) cuidados respiratorios o de enfermera que no estn disponibles en las reas de menor cuidado, como piso o unidad de cuidados intermedios. Afecciones neurolgicas: evento vascular cerebral agudo isqumico o hemorrgico con alteracin del estado mental; coma metablico, txico o anxico; meningitis con alteracin del estado mental o compromiso respiratorio; enfermedades del sistema nervioso central o neuromusculares con deterioro neurolgico o de la funcin pulmonar; status epilepticus; muerte cerebral o pacientes con potencial muerte cerebral, que se estn manejando agresivamente mientras se determina su estado como donadores de rganos; vasoespasmo y traumatismo craneoenceflico severo. Sobredosis de frmacos que produzcan inestabilidad hemodinmica, alteracin del estado mental y convulsiones. Afecciones gastrointestinales: sangrado gastrointestinal con peligro de muerte, falla heptica fulminante, pancreatitis grave y perforacin esofgica con mediastinitis o sin ella. Afecciones endocrinolgicas: cetoacidosis diabtica complicada con inestabilidad hemodinmica, alteracin del estado mental, insuficiencia respiratoria o acidosis grave, coma mixedematoso, coma hiperosmolar, crisis adrenal con inestabilidad hemodinmica, hipercalcemia grave, hiponatremia o hipernatremia con convulsiones, alteracin del estado mental, hipomagnesemia o hipermagnesemia con riesgo hemodinmico o disritmias, hipocalemia o hipercalemia con disritmias o debilidad muscular, e hipofosfatemia con debilidad muscular. S Cirugas: pacientes posoperados que requieren monitoreo o soporte hemodinmico y respiratorio o cuidados de enfermera extensos. S Miscelneos: estado de choque, monitoreo hemodinmico, condiciones clnicas que requieren cuidados de enfermera en la UCI, lesiones ambientales y nuevas terapias experimentales con complicaciones potenciales.
S Prioridad 1: se encuentran pacientes crticamente enfermos e inestables que necesitan tratamiento y monitoreo intensivo que no se pueden proveer fuera de la UCI. Usualmente estos tratamientos incluyen soporte ventilatorio, infusin continua de frmacos vasoactivos, etc. Los pacientes con prioridad 1 generalmente no presentan lmites establecidos en la extensin de la duracin de la terapia que recibirn. S Prioridad 2: estos pacientes requieren monitoreo y pueden tener la necesidad potencial de una intervencin inmediata. Generalmente no se estipulan lmites teraputicos para estos pacientes. S Prioridad 3: son pacientes que tienen una limitada probabilidad de recuperacin debido a enfermedad subyacente o a la naturaleza de la enfermedad aguda. Pueden recibir tratamiento intensivo para manejar la enfermedad aguda, pero los lmites en los esfuerzos teraputicos pueden ser establecidos, como la decisin de no intubar o de no proporcionar reanimacin cardiopulmonar. S Prioridad 4: estos pacientes generalmente no son apropiados para la admisin en la UCI. Su admisin se puede basar en lo individual, bajo circunstancias inusuales y a discrecin del director de la unidad. Estos pacientes pueden ser asignados en las siguientes categoras: 1. Poco o nada de beneficio anticipado de los cuidados en la UCI, basado en el bajo riesgo de intervencin activa que puede no ser administrada con seguridad (demasiado bien para beneficiarse) fuera de la UCI. 2. Pacientes con enfermedad terminal o irreversible de cara a una muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Modelo de diagnsticos Utiliza condiciones o enfermedades especficas para determinar la conveniencia de la admisin en la UCI. S Afecciones cardiovasculares: infarto agudo del miocardio, choque cardiognico, arritmias complejas, emergencia hipertensiva, angina inestable de alto riesgo, paro cardiaco, tamponade cardiaco, aneurisma disecante de la aorta y bloqueo cardiaco completo. S Afecciones respiratorias: falla respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio, embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica, pacientes en la unidad de cuidados intermedios con deterioro respiratorio, hemoptisis masiva y necesidad de
S S
Modelo de parmetros clnicos S Signos vitales: pulso menor de 40 o mayor de 150 latidos por minuto, presin arterial sistlica menor de 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presin usual del paciente, presin arterial media menor de 60 mmHg, presin arterial diastlica mayor a 120 mmHg y frecuencia respiratoria mayor de 35 respiraciones por minuto. S Valores de laboratorio (de hallazgo reciente): sodio
Anestesia en el paciente en estado crtico I srico menor de 110 o mayor de 170 mEq/L, potasio srico menor de 2 o mayor de 7 mEq/L, PaO2 menor de 50 mmHg, pH menor de 7.1 o mayor de 7.7, glucosa srica mayor de 800 mg/dL, calcio srico mayor de 15 mg/dL, niveles txicos de frmacos u otras sustancias qumicas en un paciente con compromiso hemodinmico o neurolgico. S Estudios radiolgicos que muestren hemorragia cerebral, contusin o hemorragia subaracnoidea con alteracin del estado mental o signos de focalizacin, ruptura de vscera con inestabilidad hemodinmica y aneurisma disecante de aorta. S Electrocardiograma con evidencia de isquemia o necrosis aguda, arritmias auriculares o ventriculares que condicionen inestabilidad o paro, y bloqueos auriculoventriculares avanzados. S Hallazgos fsicos (de inicio agudo): anisocoria en un paciente inconsciente, quemaduras que cubren ms de 10% de la superficie corporal, anuria,obstruccin de la va area, coma, convulsiones continuas, cianosis y tamponade cardiaco.
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mortalidad de 40 a 60%, mientras que el choque cardiognico puede llegar hasta 80% y el choque hemorrgico puede alcanzar una mortalidad de 40 a 100%. El ECH constituye un sndrome multifactorial que se caracteriza por una falla circulatoria aguda que produce una inadecuada perfusin tisular y, por ende, celular, de tal forma que la entrega de oxgeno y nutrientes a los diversos tejidos no es suficiente para cubrir sus demandas metablicas basales, inicindose as un proceso metablico anaerbico que en caso de perpetuarse producir falla orgnica generalizada o mltiple (FOM) y consecuentemente la muerte, por lo que el diagnstico y tratamiento precoz son indispensables. El principal objetivo es tratar de conseguir y mantener la perfusin de los rganos vitales cerca de rangos ptimos y corregir la causa que desencaden el problema.
Fisiopatologa
En trminos generales, la presin arterial depende de la relacin entre el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistmica. Ahora bien, la perfusin o el flujo sanguneo de cada rgano depende primordialmente de una diferencia de presiones (gradiente) y de su propio mecanismo de autorregulacin. La autorregulacin no es otra cosa que la adaptacin de la resistencia vascular a los cambios de la presin sistmica con el propsito de mantener un flujo sanguneo constante en dicho rgano, de tal forma que si hay una disminucin en el flujo sanguneo o un incremento en las demandas metablicas de un rgano, el mecanismo de autorregulacin generar vasodilatacin, para incrementar el flujo sanguneo y aportar ms nutrientes a dicho rgano. En los ECH se observan alteraciones en la presin de perfusin, pese a una adecuada autorregulacin (cardiognica, hipovolmica y obstructiva) o a una adecuada presin de perfusin con una autorregulacin alterada (sptica, anafilctica y neurognica), o inclusive observar una asociacin de ambos, como en prcticamente todos los estados de choque en estadios avanzados. El ECH induce una respuesta caracterizada por la liberacin local y sistmica de mediadores proinflamatorios, como citocinas (IL1, IL6, IL2 e IL8), angiotensina, vasopresina, catecolaminas, endotelina, factor de necrosis tumoral (TNF), reclutamiento de leucocitos, radicales libres, metabolitos del cido araquidnico, activacin de factores del complemento, cininas, mediadores neuroendocrinos, protenas de fase aguda, consumo de factores de coagulacin y alteracin en la va de la trombomodulinaprotena C, los cuales generan una respuesta clnica, conocida con
Criterios de egreso
La evolucin de estos pacientes debe ser evaluada continuamente para identificar quin de ellos no requerir cuidados prolongados en la UCI. Hay que valorar: a. Cuando el estado fisiolgico de los pacientes se ha estabilizado y la necesidad de monitoreo en la UCI y sus cuidados a largo plazo no son necesarios. b. Cuando el estado fisiolgico de los pacientes se ha deteriorado y las intervenciones activas no se han planteado a largo plazo, por lo que se indica el egreso a un nivel menor de cuidado. Los criterios de egreso de la UCI deben ser similares a los de admisin para el siguiente nivel de cuidado y a los cuidados intermedios si se dispone de ellos. Los criterios no se deben basar en la etnia, el sexo, el estado social, la preferencia sexual o el estado financiero.
FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS DE CHOQUE
Generalidades
El estado de choque (ECH) es una de las causas ms frecuentes de muerte en EUA; el choque sptico tiene una
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(Captulo 25) a. Frecuencia cardiaca > 90 latidos /min. b. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHg. c. Temperatura > 38 o < 36 _C. d. Leucocitos > 12 000/mm3 o < 4 000/mm3 o bandas > 10%. e. Hipotensin arterial definida como PAS < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg, o si es necesario utilizar un vasopresor para mantener una presin arterial sobre estas cifras, adems de: S Signos de hipoperfusin: alteracin del estado mental, oliguria (diuresis < 0.5 mL/kg/h) y piel fra, marmrea y pegajosa. S Datos de disfuncin orgnica y respuesta inflamatoria, como hiperbilirrubinemia, acidosis metablica, incremento de BUN/creatinina, de enzimas hepticas, de troponinas, de lactato y del dficit de base, disminucin de PaO2, coagulopata e incremento de procalcitonina y protena C reactiva (PCR) (cuadro 251). 3. Estudios: inicialmente electrocardiograma (ECG), estudios radiolgicos (rayos X, tomografa computarizada y ultrasonido), biometra hemtica, enzimas cardiacas y hepticas, BNP (pptido natriurtico auricular), lactato srico, electrlitos, anion gap, qumica sangunea, coagulograma, cortisol, gasometra arterial, saturacin venosa de oxgeno, PCR y procalcitonina. 4. Monitoreo no invasivo: presin arterial, electrocardiografa, oximetra de pulso y temperatura. 5. Monitoreo invasivo: se indica en pacientes con ECH que persisten hipotensos con signos de disfuncin orgnica, pese a recibir apoyo inicial con lquidos, sin que haya evidencia de mejora (cuadro 252).
el nombre de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). A su vez, y paralelo a este evento, se activa un mecanismo que trata de compensar esta respuesta mediante la liberacin de mediadores antiinflamatorios (IL4, IL10, IL11 e IL13), conocida como sndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora (CARS). Cuando estos dos mecanismos se encuentran en equilibrio es posible que el paciente experimente una recuperacin clnica; sin embargo, cuando existe un desequilibrio entre estas dos respuestas se observa un incremento en la susceptibilidad a la disfuncin orgnica y a las infecciones. Finalmente esta lucha por tratar de mantener un equilibrio entre estas dos respuestas condiciona un sinnmero de efectos, que finalmente determinarn un desequilibrio entre la oferta o aporte (DO2) y la demanda o consumo de oxgeno tisular (VO2) favoreciendo un dficit de oxgeno en tejidos y clulas, que supeditan el metabolismo anaerbico y la apoptosis, lo cual clnicamente se traduce como falla orgnica mltiple.
Diagnstico
El pronstico de estos pacientes depende de la rapidez con que se identifiquen el ECH y su etiologa, se corrijan sus causas y se consiga la pronta restauracin de la perfusin y de la oxigenacin celular. Por ello es importante recopilar a la brevedad la informacin relacionada con: 1. Antecedentes: enfermedades, medicamentos, eventos o intervenciones, y signos vitales previos al estado de choque. 2. Hallazgos clnicos: prcticamente todos los ECH de etiologa infecciosa o que no presentan una respuesta clnica inicial (SIRS), caracterizadas por:
Cuadro 251. Reconocimiento clnico del estado de choque y sus causas

Sistema o aparato SNC Circulatorio a. Corazn b. Sistmico Respiratorio Sntomas y signos Cambio en el estado mental Taquicardia, hipotensin, arritmias, soplos Hipotensin, o pulso venoso yugular Taquipnea, cianosis Perfusin cerebral Depresin cardiaca por isquemia o factor depresor, estimulacin adrenrgica, disfuncin valvular Hipovolemia, resistencia vascular sistmica, retorno venoso, insuficiencia cardiaca derecha, diseccin artica Edema pulmonar, fatiga de los msculos respiratorios Acidosis Sepsis Perfusin renal, necrosis tubular aguda Vasoconstriccin arteriolar aferente Vasoconstriccin, estimulacin simptica Metabolismo anaerbico, disfuncin heptica Infecciones Causas
Renal Piel Otros
Oliguria Fra, pegajosa Acidosis lctica Fiebre
Tomado de Jimnez EJ: Shock. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds.): Critical care. 3 ed. Filadelfia, LippincottRaven, 1997:359.

Cuadro 252.
Monitoreo invasivo Arterial (radial, cubital, femoral) Presin venosa central (PVC) Ecocardiograma transesofgico Utilidad
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Catter de flotacin pulmonar (SwanGanz)
Presin arterial continua, morfologa de onda de pulso, GC/IC y resistencias vasculares Presiones de llenado,SvO2, morfologa de onda Llenado de cavidades, funcin valvular, fraccin de eyeccin, contractilidad y relajacin ventricular, dilatacin o hipertrofia de cavidades, presencia de cogulos, derrame pericrdico y ruptura miocrdica GC/IC, saturacin venosa mixta (SvO2), presiones de llenado (PVC/PCP), ndice de resistencia vascular sistmica (IRVS) y pulmonar (IRVP), ITVI/ ITVD. Calcular aporte (DO2), consumo (VO2) y extraccin de oxgeno (IE)
GC: gasto cardiaco; IC: ndice cardiaco; ITVI: ndice de trabajo del ventrculo izquierdo; PVC: presin venosa central; PCP: presin en cua pulmonar; ITVD: ndice de trabajo del ventrculo derecho.
CLASIFICACIN Y MANEJO DEL ESTADO DE CHOQUE
hipoperfusin. La prdida > 30% de volumen sanguneo condiciona taquicardia, taquipnea, presin arterial y de pulso disminuidas, confusin y oliguria, que requieren apoyo con hemoderivados y probablemente intervencin quirrgica urgente. Hemodinamia Se caracteriza principalmente por una disminucin en la precarga ventricular. En el monitoreo invasivo se encuentran GC/IC, PVC, PCP y SvO2 disminuidos, y el ndice de resistencias vasculares (IRVS) incrementado.
Aunque las caractersticas hemodinmicas de las diferentes formas de ECH pueden variar, el desenlace final de todos ellos es el mismo, es decir, condicionar una perfusin celular inadecuada. Weil y Subin clasificaron los ECH en cuatro categoras: hipovolmico, distributivo, obstructivo y cardiognico. Aunque las categoras estn aparentemente bien delimitadas, esto no es real, pues con frecuencia se observan pacientes con caractersticas de dos o ms estados de choque al mismo tiempo, por ejemplo, los pacientes con choque distributivo y los pacientes quemados o politraumatizados, quienes pueden presentar datos de hipovolemia, depresin miocrdica, obstruccin, vasodilatacin generalizada y alteraciones en la permeabilidad vascular. Por esta razn, el diagnstico de ECH puede resultar complejo.
Choque cardiognico
Causas Se presenta cuando el corazn pierde la capacidad de bombear sangre en forma adecuada; generalmente se relaciona con el deterioro en la funcin contrctil (IAM, miocarditis y cardiomiopatas). Se observa tambin en pacientes con disfuncin valvular (insuficiencia y estenosis) o arritmias. La causa ms frecuente de choque cardiognico es el infarto agudo del miocardio (IAM) y se sugiere que ms de 40% del miocardio est afectado. En el choque cardiognico pueden estar afectadas las cmaras izquierdas (AI o VI), que son las ms frecuentes, o las cmaras derechas (ADVD), o ambas. Datos clnicos Hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin de la piel, diaforesis, venas yugulares dilatadas, soplos unifocales o plurifocales, dolor torcico con irradiaciones o sin ellas y signos de hipoperfusin. Las presiones intravasculares pueden ser medidas de manera invasiva (catter de flotacin pulmonar o venoso central) o estimadas por ecocardiografa.
Choque hipovolmico
Causas Es el ms frecuente de todos. Se debe a una profunda reduccin del volumen sanguneo circulante. La hemorragia aguda es la causa ms comn (trauma y cirugas). Otra causa es la prdida de lquidos al tercer espacio (cirugas abdominales amplias y retroperitoneales), quemaduras extensas y deshidratacin grave (diarrea y vmito). Datos clnicos Hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin de la piel, venas yugulares colapsadas, mucosas secas y signos de
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(Captulo 25) vasos, deteriorando el llenado diastlico del corazn o generando una excesiva poscarga a ste. Los ejemplos ms frecuentes son la embolia pulmonar masiva (Epm) y el tamponade cardiaco (Tc); sin embargo, tambin estn incluidos el neumotrax a tensin, la pericarditis constrictiva y los grandes tumores intratorcicos. Datos clnicos Hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin de la piel, dilatacin de las venas yugulares, pulso paradjico y signos de hipoperfusin. Hemodinamia GC/IC y SvO2 disminuidos e IRVS elevadas. En el Tc la PVC y la PCP estn elevadas, mientras que en la Epm la PVC est elevada y la PCP est disminuida (cuadro 253).
Hemodinamia Hay un incremento en el volumen y las presiones de llenado. En el monitoreo invasivo se encuentran: IC menor de 2.2 L/min/m2, IRVS elevados y SvO2 disminuida y PVC/PCP elevadas, acompaados de signos de hipoperfusin. En los pacientes con falla del VD se observan una PVC elevada y una PCP normal.
Choque distributivo
Causas El choque sptico es el ejemplo ms frecuente; sin embargo, tambin se incluyen el choque anafilctico, el choque neurognico, el choque adrenal y la insuficiencia heptica severa. Este tipo de choque se relaciona con un profundo deterioro cardiovascular debido a depresin miocrdica y una importante disminucin del tono vascular tanto arterial como venoso; adems, hay una mala distribucin del flujo sanguneo entre los diversos rganos, debido a una disfuncin en la microcirculacin. La permeabilidad vascular est afectada a tal punto que permite la fuga de lquido del espacio intravascular al extravascular, por lo que estos pacientes se comportan como hipovolmicos. Datos clnicos Hipotensin, taquicardia, vasodilatacin de la piel, acrocianosis, piel moteada y signos de hipoperfusin. Hemodinamia Aunque puede variar dependiendo del estadio, sea temprano o tardo, en general se caracteriza por un patrn hiperdinmico con GC/IC incrementados, IRVS muy disminuidos y PVC, PCP y SvO2 disminuidos. Pese al elevado GC/IC la extraccin de oxgeno por parte de los tejidos est totalmente alterada.
Tratamientos general y especfico

El tratamiento ptimo de los ECH depende de su reconocimiento temprano y de la deteccin de su etiologa, teniendo como meta principal la mejora a la brevedad posible de la perfusin tisular de oxgeno. Es indispensable tener presente que el diagnstico puede ser complejo y la mortalidad es alta, por lo que se debe empezar
Cuadro 253. Variables hemodinmicas medidas y calculadas

Presin arterial sistlica (PAS) Presin arterial diastlica (PAD) Presin arterial media (PAM) Presin venosa central (PVC) Presin de oclusin (cua) pulmonar (PCP) Presin sistlica pulmonar (PSP) Presin diastlica pulmonar (PDP) Presin media pulmonar (PMP) ndice cardiaco (IC) ndice de volumen latido (IVL) ndice de resistencia vascular sistmica (IRVS) ndice de resistencia vascular pulmonar (IRVP) ndice de trabajo del ventrculo izquierdo (ITVI) Presin de perfusin coronaria (PPC) Presin de perfusin cerebral (PPCr) 90 a 140 mmHg 60 a 90 mmHg 70 a 105 mmHg 0 a 8 mmHg 2 a 12 mmHg 15 a 30 mmHg 4 a 12 mmHg 9 a 16 mmHg 2.8 a 4.2 L/min/m2 30 a 65 mL/latido/m2 1 600 a 2 400 dinas x seg x cm5 250 a 340 dinas x seg x cm5 43 a 62 g x m/m2 S 60 mmHg S 60 mmHg
Choque obstructivo
Causas Se debe a una obstruccin al flujo del circuito cardiovascular, es decir, cuando fuerzas externas comprimen las paredes de las cmaras cardiacas y de los grandes

Cuadro 254. Frmacos vasoactivos e inotrpicos
Inotropismo Dopamina Noradrenalina Dobutamina Adrenalina Milrinona Fenilefrina Isoproterenol Vasopresina +++ +++ +++ +++ +++ 0 ++++ 0 Cronotropismo ++ +++ + +++ 0 0 ++++ 0 Vasoconstriccin a ++ +++++ a + ++ +++ ++++ Rango/dosis Beta 2 a 5 mg/kg/min Alfa 8 a 12 mg/kg/min 0.5 a 80 mg/min 2 a 30 mg/kg/min 1 a 200 mg/min 0.375 a 0.75 mg/kg/min 20 a 200 mg/min 2 a 10 mg/min 0.01 a 0.04 U/min
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el tratamiento de estos pacientes aun cuando no se tengan todos los elementos diagnsticos. En el manejo inicial se debe corroborar el ABC A: permeabilidad de va area, B: adecuada ventilacin, C: adecuada circulacin, por lo que hay que aportar oxgeno, colocar catteres para perfusin de lquidos y frmacos y monitorear. Luego es indispensable encontrar y corregir la causa que condicion el ECH y tratar de restaurar rpidamente las perfusiones regional y sistmica mediante la administracin de cristaloides y coloides. Se recomienda iniciar con una carga de 500 o 1 000 mL de cristaloides (o 20 mL/kg). Hay que considerar la administracin de hemoderivados en caso necesario. La meta inicial es alcanzar una PVC de 8 a 10 mmHg o una PCP > 12 mmHg. Se ha sugerido que una PAM entre 60 y 70 mmHg permitira en la mayora de los pacientes una perfusin adecuada al corazn, el cerebro y los riones, teniendo en cuenta que en los pacientes con enfermedades vasculares e hipertensivas de larga duracin se requerirn PAM mayores. Si el paciente persiste hipotenso pese a la administracin de volumen, hay que considerar el uso de vasopresores e inotrpicos (cuadro 254). La administracin de noradrenalina ha mostrado ciertas ventajas en relacin con la dopamina como vasopresor. La vasopresina se indica en los casos de ECH resistentes a las catecolaminas; tambin se puede asociar a la noradrenalina, aunque se han reportado casos de isquemia miocrdica, bradicardia, paro cardiaco e hipoperfusin esplcnica. La milrinona constituye un inotrpico alternativo cuando la respuesta a la dobutamina es subptima. Entre los tratamientos especficos se considera: 1. No retrasar la asistencia mecnica ventilatoria en ningn caso. 2. En el caso de choque hemorrgico hay que tratar de prevenir o corregir la acidosis, la hipotermia y la coagulopata (trada letal) a la brevedad posible. Hay que hemotransfundir lo ms pronto posible
para mejorar el transporte de oxgeno y corregir la coagulopata, y recordar que los cristaloides favorecen el dao por reperfusin y la coagulopata. Hay que llevar a cabo el control del dao por laparotoma y medidas protectoras del pulmn; no hay que perder tiempo en estudios radiolgicos si el paciente est inestable. La utilidad del factor VII recombinante an es experimental. 3. En el caso de choque cardiognico que hay considerar tromblisis o intervencin percutnea coronaria emergente; el uso de baln de contrapulsacin artico ms apoyo de inotrpicos, sensibilizadores de calcio y vasopresores. 4. En el caso de choque obstructivo hay que tener presente que cuando se resuelve la causa, el ECH se puede controlar, por lo que se recomienda hacer una pericardiocentesis en caso de tamponade, una tromblisis en caso de embolia pulmonar masiva y una toracocentesis en caso de neumotrax a tensin. 5. En caso de choque sptico el inicio de la terapia antimicrobiana emprica e inmediata es indispensable; la administracin de protena C recombinante humana activada ha demostrado una reduccin de la mortalidad y el control de la glucemia.
La reanimacin del estado de choque es apropiada?

Es indispensable valorar de manera constante la respuesta del paciente a la terapia administrada, tratando de observar: 1. Mejora clnica: en el gasto urinario, el estado mental, la temperatura y los parmetros hemodinmicos y respiratorios. 2. Mejora en el transporte de oxgeno (DO2) y reduccin del consumo de oxgeno (VO2): el DO2 est en funcin del ndice cardiaco (IC), la concen-
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El ABC de la anestesia tracin de hemoglobina (Hb) y la saturacin de oxgeno (SatO2). Es as que:

DO2 = (IC) x 1.34 x (Hb) x (SatO2) = 500 650 mL/min/m2
(Captulo 25) unidad de cuidados posanestsicos (UCPA). Se define como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener un adecuado intercambio gaseoso que permita cubrir las demandas metablicas del organismo y se asocia con un deterioro en la oxigenacin y en la eliminacin del CO2, o en ambos.
La optimizacin del DO2 se consigue mediante las medidas ya descritas, es decir, el IC con la administracin de volumen, vasoactivos e inotrpicos; la concentracin de Hb con la administracin de concentrados eritrocitarios; y la SatO2 con el aporte de concentraciones de oxgeno elevadas inicialmente y medidas protectoras del pulmn con PEEP. El VO2 o consumo de oxgeno es igual a:
VO2 = [(CaO2CvO2) (IC) (10 dL/L)] = 150 mLO2/ min/m2
Epidemiologa
La mortalidad es muy variable y depende del tipo de FRA, de las causas que condicionaron el evento y de los antecedentes previos del paciente. La supervivencia a corto plazo en un paciente con FRA que no preceda a alguna enfermedad preexistente o FOM es mayor de 85%. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que desarrollan FRA la mortalidad hospitalaria es de 20% y en los pacientes con sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) puede alcanzar hasta 50%. La FRA puede ser aguda o crnica y puede originarse a partir de problemas cardiopulmonares, de los msculos respiratorios, de la pared torcica o del centro de disparo ventilatorio a nivel del bulbo. Se puede considerar que el aparato respiratorio est conformado por un sistema intercambiador de gases (alveolos pulmonares, intersticio y circulacin pulmonar) y una bomba ventilatoria (msculos respiratorios y pared torcica) que cuando fallan en forma individual o en conjunto condicionan FRA. En general, la falla del sistema intercambiador de gases condiciona hipoxemia, mientras que la falla de la bomba ventilatoria condiciona hipercapnia.
3.
4.
5.
6.
La reduccin del VO2 se relaciona con el control de la causa que desencaden el ECH. Se ha descrito que la sedacin y la hipotermia podran favorecer la reduccin del VO2. Saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2): Rivers demostr que el mantenimiento de SvO2 mayor de 70% mejora la supervivencia siempre y cuando la reanimacin sea temprana. Dficit de base (Db): el Db puede ser utilizado como marcador de metabolismo anaerbico. Los rangos de normalidad estn entre +3 y 3 mmol/L. Davis demostr que un incremento en el Db se correlaciona directamente con la mortalidad. Lactato arterial: el valor normal es de 2 mmol/L; expresa un metabolismo anaerbico y se correlaciona con mortalidad. Los pacientes en ECH con niveles de lactato elevados despus de 48 h tienen una mortalidad mayor de 80%. Monitoreo de Ph intramucoso (Phi): la circulacin esplcnica est afectada tempranamente en los ECH. El Phi menor de 7.32 mmHg se correlaciona con un incremento en la mortalidad y desarrollo de FOM.
Clasificacin
Con base en los resultados del anlisis de gases sanguneos la FRA se puede clasificar en dos grandes grupos: a. Falla respiratoria hipoxmica o tipo I: es la ms frecuente e invariablemente se relaciona con procesos que afectan el parnquima pulmonar. Se caracteriza gasomtricamente por una PaO2 (presin arterial de oxgeno) < de 60 mmHg, con una PaCO2 (presin arterial de dixido de carbono) normal o disminuida. Esta condicin se caracteriza por muy poca o nula respuesta a la administracin de oxgeno suplementario. b. Falla respiratoria hipercpnica o tipo II: hay una incapacidad para mantener una adecuada ventilacin alveolar. Se relaciona con procesos que afectan a la bomba ventilatoria, generando hipoventilacin. Se caracteriza gasomtricamente por hiper-
FALLA RESPIRATORIA AGUDA
Introduccin
La falla respiratoria aguda (FRA) es uno de los problemas que con frecuencia se observan en la UCI y en la

Cuadro 255. Etiologa de la falla respiratoria aguda
Tipo I hipoxmica Neumonas Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Broncoaspiracin Atelectasia Edema pulmonar cardiognico Hemorragia pulmonar Embolia pulmonar Sndrome respiratorio agudo severo Fibrosis pulmonar EPOC, asma bronquial Contusin pulmonar Edema por reexpansin Neumonitis Tipo II hipercpnica Sobredosis de drogas (opioides) SNC (TCE, EVC, lesin medular) Miastenia gravis, poliomielitis, polimiositis Parlisis diafragmtica, polineuropatas Sndrome de hipoventilacin por obesidad Desrdenes musculares primarios Fatiga y disfuncin de los msculos respiratorios Neumotrax, derrame pleural Metablica: K,P, Mg, nutricional EPOC, asma bronquial severa Apnea obstructiva del sueno Coma mixedematoso Cifoescoliosis, trax inestable, quemaduras
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SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda; SRAS: sndrome respiratorio agudo severo; SNC: sistema nervioso central: TCE: trauma craneoenceflico; EVC: evento vascular cerebral.
capnia (PaCO2 > 45 mmHg) y acidosis respiratoria. Se puede asociar con hipoxemia cuando estos pacientes no reciben oxgeno suplementario. La administracin de oxgeno suplementario puede mejorar el cuadro (cuadro 255).
que con frecuencia condicionan cortocircuitos son las neumonas y el SIRA. En lo que respecta a la FRA tipo II, o hipercpnica, hay cuatro circunstancias que estn frecuentemente involucradas en este proceso: a. Depresin del sistema nervioso central (SNC). Condiciona disminucin del volumen minuto. b. Deterioro en la funcin de los msculos respiratorios. Condiciona disminucin del volumen minuto. c. Alteracin ventilacin/perfusin (high V/Q) con incremento en el espacio muerto. Es la ms frecuente de todas. d. Incremento en la produccin metablica de CO2, condicionado por fiebre, escalofros y sobrenutricin.
Fisiopatologa
Existen varios mecanismos que pueden explicar la FRA tipo I o hipoxmica, como: a. Disminucin de la presin inspirada de oxgeno (PIO2). b. Alteracin en la difusin. c. Alteracin en la relacin ventilacin/perfusin (low V/Q). Son unidades alveolares escasamente ventiladas, pero bien perfundidas. d. Cortocircuitos o shunts (Qs/Qt). Son unidades no ventiladas. e. Hipoventilacin.
Diagnstico
1. Se realiza con base en los antecedentes clnicos y el examen fsico. 2. La gasometra arterial es indispensable. 3. Estudio y monitoreo: oximetra de pulso, ECG, rayos X y TAC de trax, cultivos de sangre y secrecin bronquiales, cultivo de orina y panel hematolgico. 4. Clculo de ndices y gradientes: S Gradiente alveoloarterial o P(Aa)O2: el valor normal es de 5 a 10 mmHg. Permite diferenciar si la FRA ocurre por una causa pulmonar (gradiente elevado) o extrapulmonar (gradiente normal). S ndice PaO2/FIO2: es el ms utilizado; permite valorar la oxigenacin (n > 300 mmhg) y esti-
De todas ellas, hay tres causas clnicamente importantes, como son los cortocircuitos, la alteracin V/Q y la hipoventilacin, teniendo en cuenta que estas dos ltimas tambin pueden condicionar hipercapnia. Para Guyton los cortocircuitos (Qs/Qt) representan el cuadro ms extremo de la alteracin V/Q, en el cual las unidades alveolares se encuentran prcticamente inundadas por sangre, pus o lquido inflamatorio, o totalmente colapsadas pese a que estn adecuadamente perfundidas, por lo que el intercambio gaseoso no se realiza, lo cual explica el escaso beneficio observado con la administracin de oxgeno. Los cuadros clnicos
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(Captulo 25) S El hipotiroidismo condiciona una funcin inadecuada de la bomba. S Manejo farmacolgico intenso para el control de infecciones, broncoespasmo y antagonismo de frmacos depresores. S Aplicacin de fisioterapia respiratoria intensa, que incluya percusin, vibracin y aspiracin de secreciones. S Soporte nutricional enteral, de preferencia, o parenteral. S Realizacin de estudios hematolgicos, radiolgicos (rayos X y TAC de trax), de secreciones bronquiales, cardiolgicos y cultivos.
mar la Qs/Qt. Una PaO2/FIO2 < 200 mmHg sumada a los hallazgos clnicos podra sugerir SIRA y se relaciona con Qs/Qt > 20%. S Relacin PaO2/PAO2: una relacin de < 0.75 indica disfuncin pulmonar, sea por alteracin V/Q, shunt o difusin. S Cortocircuitos (shuntQs/Qt): se calcula a partir del contenido capilar pulmonar de oxgeno (CcO2), del contenido arterial de oxgeno (CaO2) y del contenido venoso mixto (CVO2). El rango de normalidad va de 3 a 8%. S Ventilacin de espacio muerto (VD/VT): tiene un rango de normalidad de 0.2 a 0.4. El incremento de la VD/VT se asocia con embolismo pulmonar, ventilacin con presin positiva, estados de hipoperfusin pulmonar, etc. S Gasometra arterial con FIO2 de 100%: en los pacientes con alteracin V/Q la PO2 se incrementar drsticamente, a diferencia de los pacientes con Qs/Qt, en quienes no se observa cambio alguno. 5. Estudio de perfusin nuclear y ecocardiografa: pueden ser utilizados para tratar de determinar la causa de los cortocircuitos.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA, SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SPTICO
Introduccin
El trmino sepsis proviene de la palabra griega sepo, que significa putrefaccin. La primera vez que se utiliz este trmino fue en los poemas de Homero, aproximadamente ocho siglos antes de Cristo. Posteriormente, en 1914 Schottmuller utiliz el trmino de septicemia para referirse a un estado de invasin microbiana de la sangre que causaba signos de enfermedad. A partir de esta fecha, hasta la dcada de 1990, se describieron diversos trminos, como toxemia, septicemia, sepsis y bacteriemia, sin que hasta el momento se contara con una definicin clara, pero en el consenso de 1991 se definieron trminos como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis severa, choque sptico y falla orgnica mltiple. En 2001 el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine revisaron las definiciones del consenso de 1991 y concluyeron lo siguiente: S Infeccin: es la invasin de un tejido normalmente estril de un husped por parte de un microorganismo. S Bacteriemia: es la presencia de una bacteria viable en la sangre. Esta presencia puede ser transitoria, sostenida o intermitente. Dependiendo del microorganismo presente se pueden definir tambin la viremia o la fungemia. S Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): es una respuesta inflamatoria generalizada por parte del organismo, que es disparada por
Tratamiento general
Incluye la combinacin de un manejo especfico y medidas de soporte. S Consideracin inicial de apoyo ventilatorio no invasivo (AVnoI), para mejorar la oxigenacin y reducir el trabajo respiratorio y la hipercapnia. S Valoracin temprana de la utilidad de asistencia mecnica ventilatoria invasiva con medidas protectoras del pulmn si la AVnoI est contraindicada o falla. En los pacientes con SIRA la asistencia mecnica ventilatoria (AMV) invasiva con PEEP es la opcin ms idnea. S Manejo agresivo de la causa que desencaden el cuadro. S Administracin de oxgeno, tratando de mantener la SaO2 > 90%. S Control de la inestabilidad hemodinmica y la anemia con la administracin apropiada de cristaloides y hemoderivados. S Control de las arritmias auriculares y ventriculares. S Correccin de la deficiencia de electrlitos, que se relaciona con una funcin inadecuada de la bomba ventilatoria (Ca, P, Mg y K).
Anestesia en el paciente en estado crtico I una variedad de condiciones infecciosas y no infecciosas. Entre las causas no infecciosas se encuentran la pancreatitis, el trauma mltiple, el choque hemorrgico, la isquemia, las quemaduras, etc. Se caracteriza por dos o ms de los siguientes factores: 1. Temperatura > 38 o < 36 _C. 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos x min. 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones x min o PaCO2 < 32 mmHg. 4. Leucocitos > 12 000 clula/mm3 o < 4 000, o ms de 10% de formas inmaduras (bandas). Aunque este concepto contina vigente desde 1991, la definicin de SIRS siempre se ha considerado limitada y poco especfica para ser utilizada como parmetro diagnstico. Es por ello que en el consenso de 2001, tratando de mejorar su especificidad, se agregaron otros parmetros clnicos y de laboratorio, sin descartar los previos (cuadro 256), de tal forma que se consideran: S Sepsis: SIRS secundaria a una infeccin sospechada o confirmada. S Sepsis severa: sepsis asociada a hipotensin arterial, hipoperfusin o falla orgnica. S Choque sptico: sepsis con hipotensin arterial que persiste a pesar de una administracin apropiada de lquidos durante la reanimacin inicial, acompaado de falla en uno o ms rganos. Puede incluir oliguria, acidosis lctica, falla respiratoria, cambios en el estado mental y la necesidad de frmacos vasopresores. La hipotensin es definida
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como una presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg, una presin media (PAM) < 70 mmHg o una reduccin de la PAS > 40 mmHg en relacin con la presin basal a pesar de una adecuada reposicin de lquidos y en ausencia de otra causa que explique la hipotensin arterial.
Epidemiologa
Cada ao son admitidos aproximadamente 800 000 pacientes con sepsis en hospitales de EUA; 50% de ellos desarrollan choque sptico. La mortalidad de los pacientes con sepsis es < 15%, pero se incrementa de 25 a 50% en los pacientes con sepsis severa y a ms de 50% en los pacientes con choque sptico. En los pacientes mayores de 65 aos es 13 veces ms frecuente que en otro grupo etario; es ms comn en los pacientes del sexo masculino (60 vs. 40%), cuatro veces ms frecuente en los pacientes de bajo nivel socioeconmico y ms comn en los pacientes con comorbilidades, como EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca y renal, cncer y abuso de consumo de sustancias. Los pacientes que sobreviven requerirn apoyo en la UCI durante 7 a 14 das. La estancia hospitalaria promedio es de tres a cinco semanas.
Etiologa
Entre los microorganismos aislados con ms frecuencia se encuentran: S S S S Bacterias grampositivas (52.1%). Bacterias gramnegativas (37.6%). Infecciones polimicrobianas (4.7%). Hongos (4.6%) en EUA se ha descrito hasta 10%. S Bacteria anaerbica (1%). Entre los sitios ms frecuentes de inicio de la infeccin se incluyen: S S S S S Aparato respiratorio (44%). Infecciones intraabdominales (20 a 25%). Infecciones del sistema urinario (10%). Tejidos blandos (6%). Sistema nervioso central (0.8%).
Cuadro 256.
Microorganismo Bacteria gramnegativa
Componente Lipopolisacrido (LPS), DNA/ RNA, lipoprotenas, lipopptidos, exotoxinas, lpido A, peptidoglicano, flagelina y fimbria Peptidoglicano, exotoxina, DNA/ RNA y cido lipoteicoico Lipoarabinomannan, lipomannan y mycolylarabinogalactanpeptidoglicano Manoprotenas Bglucan
Bacteria grampositiva Micobacteria
Hongos
Tomado de Heumann D, Glausser MP, Calandra T: Molecular basis of host pathogen interaction in septic shock. Curr Opin Microbiol 1998;1(1):4955.
Por desgracia, la confirmacin con hemocultivos slo se observa entre 20 y 30%, y se reduce a casi 1% en los pacientes que ya han recibido soporte antimicrobiano.
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(Captulo 25) Esta lucha entre el material gentico del microorganismo y las respuestas local y sistmica del organismo en ocasiones concluyen con el control del proceso infeccioso; sin embargo, cuando este control no se consigue se desarrolla una respuesta inflamatoria exagerada que no slo destruye al microorganismo, sino que tambin condiciona un dao multisistmico del husped, que clnicamente se identifica como sepsis. Al mismo tiempo, en el organismo se producen y liberan citocinas antiinflamatorias (IL10, IL4 e IL13) que tratan de compensar el efecto de las citocinas proinflamatorias; no obstante, cuando su respuesta es intensa causan inmunodepresin del husped. En el endotelio vascular esta respuesta inflamatoria exagerada produce una excesiva liberacin de xido ntrico, condicionando una vasodilatacin desmedida y un deterioro del flujo microvascular, seguida de una alteracin indiscriminada en la perfusin tisular y en la permeabilidad vasculares. S Coagulacin y sepsis: la IL1, la IL6 y el TNF activan el sistema de coagulacin a travs del factor tisular, que favorece la produccin de trombina, e inhiben la fibrinlisis. La trombina contribuye a estimular mltiples vas inflamatorias que producen dao endotelial difuso, favoreciendo la trombosis microvascular. En condiciones normales la protena C activada (PCA) favorece la fibrinlisis, inhibe la trombosis y reduce la inflamacin; sin embargo, en el paciente sptico los niveles de PCA estn reducidos en respuesta al dao endotelial. S Funcin neuroendocrina: la IL1, el TNF, el xido ntrico y los radicales libres deterioran la cadena respiratoria mitocondrial, favoreciendo la obtencin de energa a travs de metabolismo anaerbico. Tambin se observa una depresin en las funciones tiroidea y adrenal, y en la resistencia a la insulina. S Apoptosis: tambin llamada muerte celular programada, en la que es posible observar la muerte especfica de cierto grupo de clulas infectadas. En resumen, esta batalla entre fuerzas proinflamatorias y antiinflamatorias produce una alteracin multisistmica que abarca el incremento en la permeabilidad vascular con fuga de protenas plasmticas y neutrfilos activados hacia el espacio extravascular, alteracin en el tono y autorregulacin microvasculares, microtrombosis y metabolismo anaerbico, que finalmente condicionan disfuncin celular, falla orgnica mltiple, estado de choque y muerte.
Fisiopatologa
La patognesis de la sepsis se relaciona con: 1. La excesiva respuesta inmunitaria inflamatoria innata. 2. La supresin del sistema anticoagulante. 3. La activacin del sistema de coagulacin, que conlleva a un consumo de los factores coagulantes. 4. La temprana activacin y posterior supresin de la fibrinlisis. 5. La alteracin en el metabolismo celular y sealizacin. La sepsis se inicia a partir de un foco infeccioso localizado dentro del organismo (neumona, peritonitis, absceso e infeccin de las vas urinarias). Dentro de este foco, el microorganismo se multiplica hasta liberar suficiente componente antignico hacia las circulaciones local y sistmica. La endotoxina LPS de las bacterias gramnegativas es una de las ms investigadas. Una vez liberada se une a una protena reactante de fase aguda plasmtica, la LPB (lipopolysacharidebinding protein), para formar un complejo (LPS/LPB), que a su vez se une al receptor CD14 que se encuentra en la pared celular de los monocitos, los macrfagos y los leucocitos polimorfonucleares, generando la activacin de diversas seales transcripcionales intracelulares. Recientemente se identific otro grupo de receptores, llamados TLR (tolllike receptors), que se asociaran con los receptores CD14y cuya funcin es la de reconocer el componente bacteriano e inducir la formacin de mediadores proinflamatorios y la activacin del factor nuclearKB (NFKB) que se relaciona con la regulacin de la respuesta inmunitaria y el incremento de la expresin de citocinas (interleucinas). Ya detectado el componente bacteriano por el organismo se inician una serie de eventos, cuya finalidad inicial es contrarrestar el mecanismo que desencaden el microorganismo, as como su destruccin. Es as que: 1. Monocitosmacrfagos: liberan citocinas (TNF, interleucinas, interfern, TGF), factor activador plaquetario y xido ntrico (ON). 2. Clulas endoteliales: liberan selectinas, ICAM, prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos, tromboxanos y endotelina. 3. Neutrfilos: liberan lisosomas, superxidos y factor estimulante de colonias. 4. En el plasma se activan los sistemas del complemento, la coagulacin y las cininas.
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Falla orgnica especfica
1. Pulmonar: es la falla ms frecuente. Casi todos los pacientes desarrollan sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, definido como la relacin PaO2/ FIO2 < 200 e infiltrado bilateral pulmonar. Hay hipoxemia severa, taquipnea, acidosis respiratoria, incremento en el trabajo respiratorio y cianosis. La mayora de los pacientes con sepsis severa requieren ventilacin mecnica. 2. Circulatoria: la hipotensin arterial y la taquicardia son caractersticas comunes. Adems, se observan alteraciones del ritmo, como taquicardias supraventriculares, extrasstoles ventriculares e inclusive cambios isqumicos. Al inicio del cuadro se evidencia una fase hiperdinmica, que se caracteriza por vasodilatacin importante, junto con depresin y dilatacin miocrdicas. Es frecuente observar gastos cardiacos elevados con resistencias vasculares muy disminuidas. Hay evidencias de dao en la clula miocrdica, ya que se detectan niveles elevados de troponina. La presencia de fases hipodinmicas son de mal pronstico. 3. Renal: hasta 80% de los pacientes spticos desarrollan oliguria transitoria, pero por fortuna pocos desarrollan insuficiencia renal franca. Hasta 5% requieren terapia de reemplazo (dilisis y filtracin). Se puede observar un incremento en los niveles de azoados. 4. Coagulopata: todos los pacientes tienen alterados los factores de coagulacin y anticoagulacin. Los productos de degradacin de fibrina y dmeroD estn elevados, puede haber trombocitopenia y prolongacin de TP, TTP y TT, y reduccin de fibringeno, protena C activada y trombomodulina, as como evidencia de esquistocitos. Es posible observar coagulacin intravascular diseminada (CID) entre 10 y 20% de los casos, la cual es de mal pronstico. 5. Gastrointestinal: el intestino es uno de los primeros rganos que sufre por el estado de hipoperfusin, lo cual explica los eventos de leo, sangrado del tubo digestivo y translocacin bacteriana a travs de ste. En estados de hipotensin severa es posible observar lesin hepatocelular, la cual se confirma con el incremento de enzimas hepticas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas. 6. Acidosis metablica: indica un metabolismo anaerbico, con una causa multifactorial, que va desde el desequilibrio entre el aporte (DO2) y el consumo de oxgeno (VO2) caracterstico de estos
pacientes hasta una mala distribucin del gasto cardiaco por disfuncin microvascular tisular y alteracin en el aprovechamiento del oxgeno a nivel mitocondrial. 7. Sistema nervioso central: puede haber alteracin del estado cognitivo. Es una manifestacin tarda del paciente sptico.
Diagnstico
El paciente sptico representa una emergencia mdica, por lo que la rapidez del diagnstico y el tratamiento mejorarn el pronstico. El diagnstico ha sido clnico durante aos, pero recientemente se agregaron nuevos signos, sntomas y pruebas bioqumicas, con el fin de mejorar la precisin y rapidez del diagnstico. Los criterios actuales para el diagnstico de sepsis se dividen en variables generales, inflamatorias, hemodinmicas, de disfuncin orgnica y de perfusin tisular. 1. Generales: fiebre (> 38.3 _C) o hipotermia (< de 36 _C), frecuencia cardiaca > de 90 x, taquipnea, estado mental alterado, hiperglucemia (> 120 mg/ dL) sin ser diabtico, edema significativo o balance de lquidos positivo mayor de 20 mL/kg. 2. Inflamatorios: leucocitosis (> 12 000 m/L) o leucopenia (< 4 000 m/L), o bandas (> 10%); protena C reactiva plasmtica (PCR) > 2 desviacin estandard (ds) de su valor normal; y procalcitonina plasmtica > 2 (ds) de su valor normal. 3. Hemodinmicos: PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg, PAS < 40 mmHg del valor basal, saturacin venosa mixta (SvO2) > 70% e ndice cardiaco (IC) > 3.5 L/min/m2. 4. De disfuncin orgnica: hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300 mmHg), oliguria aguda (< 0.5 mL/kg/h por ms de dos horas), aumento de la creatinina srica > 0.5 mg/dL, alteracin en l coagulacin (INR > 1.5 o TTP > 60 s), leo, trombocitopenia (< 100 000 mL) e hiperbilirrubinemia (BT > 4 mg/dL) 5. De perfusin tisular: hiperlactatemia (> 1 mmol/ L), disminucin en el llenado capilar o piel moteada.
Tratamiento
La evaluacin inicial tiene el fin de valorar el ABC (va area, ventilacin y circulacin); posteriormente es indispensable cubrir las siguientes reas: reanimacin con
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(Captulo 25) 4. Monitoreo invasivo y no invasivo: en estos pacientes se recomienda monitorear continuamente la presin arterial, la saturacin de oxgeno, la SVO2, el electrocardiograma y el gasto urinario en una UCI. Si la reanimacin con volumen excedi los 2 L y el paciente requiere el uso de vasopresores en altas dosis o durante un periodo prolongado, se debe considerar la colocacin de catteres intravasculares (venoso central y arterial) con el objetivo de monitorear la PVC y la presin arterial invasiva continua, adems de obtener muestras de sangre para estudios. Hay que tratar de mantener una PVC > 8 mmHg (o de 12 mmHg si est en AMV). Una gasometra de la muestra tomada a travs del catter venoso central permite valorar la SvO2. Una SvO2 menor de 70% despus de la administracin apropiada de lquidos, hemoderivados y vasopresores es indicativa de un bajo gasto cardiaco, el cual requiere soporte de inotrpicos (dobutamina). El catter de flotacin pulmonar (SwanGanz) no se recomienda como parte del uso rutinario en todos los pacientes con sepsis severa. Sin embargo, se debe considerar en los casos en los que hay una respuesta clnica subptima a pesar de la reanimacin apropiada de lquido, si hay sospecha clnica de sobrecarga de volumen o si el paciente tiene un deterioro de la funcin cardiaca. El objetivo es tratar de mantener una presin en cua pulmonar (PCP) de 12 a 15 mmHg. 5. Terapia especfica: la administracin de protena C recombinante humanaactivada ha demostrado una reduccin absoluta de 7.4% de la mortalidad entre los pacientes con dos o ms rganos disfuncionales y de 1.7% en los pacientes con un solo rgano disfuncional. La inmunoglobulina intravenosa se debe considerar en los pacientes con sndrome de choque txico estreptoccico. Las dosis inmunosupresoras de corticosteroides estn contraindicadas en los pacientes con sepsis severa o choque sptico. 6. Terapia de soporte: a. La terapia renal de reemplazo (dilisis) est indicada en pacientes con sepsis severa y choque sptico con falla renal. b. La terapia de insulina para tratar de mantener niveles de glucosa srica de 150 mg/dL es benfica en los pacientes con sepsis severa. c. La administracin de esteroides (hidrocortisona) est indicada en el choque sptico nicamente en los pacientes con escasa respuesta al apoyo con lquidos y vasopresores. d. La intubacin endotraqueal y el apoyo de ventilacin mecnica con medidas protectoras del
lquidos, terapia antimicrobiana, uso de inotrpicos y vasopresores, monitoreo invasivo y no invasivo, terapia especfica y terapia de soporte. 1. Reanimacin con lquidos: el objetivo es la rpida expansin del volumen intravascular. Hay evidencias claras de que la reanimacin agresiva con lquidos en el paciente sptico mejora su pronstico. En ausencia de monitoreo invasivo para valorar la reanimacin se debe tratar de alcanzar metas clnicas, por ejemplo, FC > 90 x, PAS > 90 mmHg, PAM > 60 a 65 mmHg y gasto urinario > 0.5 mL/kg/h. Hay que tener presente que estos datos pueden infraestimar los verdaderos requerimientos del paciente. Se sugieren entre 500 y 1 000 mL de cristaloides o entre 300 y 500 mL de coloides en 30 min y continuar con la infusin hasta alcanzar metas clnicas. Si estas metas no pueden ser alcanzadas, se deber considerar el uso de vasopresores e inotrpicos. 2. Terapia antimicrobiana: se recomienda administrar un antibitico emprico de amplio espectro bacteriano que cubra 100% de los patgenos sospechados en los primeros 30 min del diagnstico de sepsis, empezando con rangos teraputicos altos; el rgimen se ajustar durante las primeras 48 h. Hay que obtener cultivos previamente al inicio de la terapia antimicrobiana. 3. Uso de inotrpicos y vasopresores: si la hipotensin arterial y los datos de hipoperfusin tisular persisten despus de una reanimacin apropiada de lquidos, hay que considerar el uso de vasopresores. La norepinefrina y la dopamina han sido ampliamente utilizadas como vasopresores de primera lnea, tratando de alcanzar una adecuada PAM que favorezca la perfusin tisular; sin embargo, con la norepinefrina se han obtenido mejores resultados. La vasopresina es un potente vasopresor que se puede asociar con la norepinefrina en los casos de choque sptico resistente a catecolaminas. Entre los inotrpicos est la dobutamina, que es una opcin cuando, pese a haber alcanzado una adecuada PAM mediante la administracin de lquidos y vasopresores, hay evidencia de datos de hipoperfusin tisular y de un ndice cardiaco disminuido o cuando la SvO2 es menor de 70%. La milrinona es un inotrpico que puede ser alternado en caso de que la respuesta a la dobutamina sea subptima. La meta de los inotrpicos es tratar de alcanzar un gasto cardiaco dentro de rangos normales. No se recomienda alcanzar gastos cardiacos supranormales.
Anestesia en el paciente en estado crtico I pulmn se debe considerar en forma temprana en todos los pacientes con sepsis y falla orgnica. e. La nutricin enteral y parenteral se debe considerar despus de las primeras 24 h del ingreso del paciente. f. La administracin de bicarbonato para el manejo de acidosis metablica asociada con sepsis NO est indicada. g. La hemotransfusin se indica cuando la Hb est
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fuera del rango de 7 a 9 g/dL en adultos. Se requerirn cifras mayores de Hb en casos especiales, como cardiopata isqumica, hipoxemia severa, hemorragia aguda y acidosis lctica. h. El uso de eritropoyetina no est indicada en la fase aguda. i. El uso de dopamina no est indicada para proteccin renal.
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(Captulo 25)
Captulo
26
Anestesia en el paciente en estado crtico II

Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores
SNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) es un sndrome clnico que se caracteriza por edema pulmonar no cardiognico, hipoxemia severa e insuficiencia respiratoria. Aunque Ashbaugh lo describi en 1967, ya se haban observado casos en la Primera Guerra Mundial. En 1994 el Comit de la Conferencia Americana Europea de SIRA defini: S Hay lesin pulmonar aguda (LPA) cuando el ndice de oxigenacin PaO2/FiO2 es menor de 300 mmHg y equivale a hipoxemia. S Hay SIRA cuando la relacin PaO2/FIO2 es menor de 200 mmHg, que equivale a hipoxemia severa, adems de la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales con una presin de oclusin/cua pulmonar (PCP) menor de 18 mmHg.
De todos ellos, la sepsis es el factor de riesgo de ms alta prevalencia para el desarrollo de LPA/SIRA (30 a 50%). Hay factores propios del paciente que pueden incrementar la predisposicin a SIRA, como edad avanzada, enfermedades crnicodegenerativas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica), cardiopulmonares, hematolgicas y reumatolgicas, as como las hepatopatas y el abuso crnico del consumo de alcohol y drogas.
Fisiopatologa y caractersticas clnicas y radiolgicas

Dichos factores de riesgo condicionan la activacin de los neutrfilos en la circulacin pulmonar, liberando mediadores inflamatorios, como radicales libres, citocinas, leucotrienos, factor de necrosis tumoral, inmunoglobulinas, activacin del complemento y sustancias vasoactivas, que producen en el pulmn importantes cambios anatomopatolgicos que se pueden dividir en fases exudativa, fibroproliferativa y fibrtica. a. Exudativa o aguda: se observa en las primeras 48 h de la enfermedad. Se caracteriza por un dao en
Epidemiologa
La mortalidad aproximada es de 30%, puede llegar a ser de hasta 58% y en general es secundaria a sepsis y FOM.
Cuadro 261. Factores para SIRA

Pulmonar Extrapulmonar Sepsis Trauma Transfusin Sobredosis por frmacos Pancreatitis aguda Bypass cardiopulmonar
Etiologa
Este sndrome es desencadenado por una serie de factores de riesgo que pueden ser de origen pulmonar o extrapulmonar (cuadro 261). 519
Neumona Aspiracin Contusin pulmonar Embolismo graso Lesin por inhalacin Casi ahogamiento
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(Captulo 26) Clnicamente hay hipoxemia severa, hipercarbia y acidosis respiratoria y metablica. En las radiografas se evidencian quistes y bulas que predisponen al paciente a neumotrax. Es una etapa terminal del proceso y de mal pronstico.
el epitelio alveolar y en el endotelio del capilar pulmonar, lo cual incrementa la permeabilidad de ambos al paso de lquido inflamatorio proteinceo y componentes celulares hacia el intersticio y los alveolos, condicionando la destruccin de surfactante y neumocitos tipos I y II. En el microscopio se observa engrosamiento y edema de las paredes alveolares, los alveolos colapsados e inundados de material inflamatorio, la presencia de membranas hialinas, el intersticio engrosado y rgido, y la obliteracin de capilares pulmonares, que generan el incremento de la presin pulmonar. Desde el punto de vista clnico, hay una descompensacin respiratoria aguda, el paciente est extremadamente hipoxmico, con taquipnea, distensibilidad pulmonar reducida con un importante incremento en el trabajo respiratorio; adems, es refractario al tratamiento con oxgeno suplementario, debido a la presencia de cortocircuitos (Qs/ Qt) y alteraciones ventilacinperfusin; hay estertores abundantes en ambos campos pulmonares y disminucin de la capacidad residual funcional y del espacio muerto. En el ventilador mecnico se observa un incremento en la presin pico y en la presin meseta (plateau) y una disminucin importante en la distensibilidad esttica medida; la curva presin/volumen tiende a hacerse horizontal. Desde el punto de vista radiolgico, los hallazgos son indistinguibles del edema pulmonar agudo de tipo cardiognico. Hay infiltrados bilaterales difusos que pueden ser en parche o asimtricos y puede haber derrame pleural. La TAC muestra cambios predominantes en zonas dependientes del pulmn; sin embargo, las reas no dependientes tambin presentan cambios inflamatorios importantes. b. Fibroproliferativa o subaguda: si el SIRA no se resuelve en los primeros das es probable observar esta fase entre los das 7 y 21 del inicio del cuadro. Se caracteriza microscpicamente por una alveolitis fibrosante en la que se evidencia la presencia de colgeno y fibroblastos en las paredes y ductos alveolares con edema y engrosamiento importante. Clnica y radiolgicamente se observa persistencia de los cambios observados en la fase previa. c. Fibrtica: esta fase ocurre despus de la tercera o cuarta semanas del inicio del cuadro. Se caracteriza por un severo dao alveolar difuso; se observan diversos grados de fibrosis extensa y prdida importante del parnquima pulmonar, capilares trombosados, alveolos colapsados y paredes alveolares no distensibles, con incapacidad para el intercambio gaseoso.
Fase de resolucin
El edema alveolar se resuelve por la activacin del transporte de sodio (Na) y cloro desde los espacios areos distales dentro del intersticio pulmonar. La clula epitelial alveolar tipo II es la progenitora para la reepitelizacin del epitelio alveolar denudado. Esta proliferacin es controlada por factores de crecimiento epitelial, incluidos los factores de crecimiento de queratinocitos y hepatocitos. Se cree que la apoptosis es el mecanismo ms importante para la eliminacin de neutrfilos a partir de los sitios de inflamacin.
Tratamiento
Las medidas generales estn encaminadas a mantener al paciente dentro de rangos hemodinmicos estables con lquidos y frmacos vasoactivos, tratando de conservar una adecuada perfusin tisular. Adems, son indispensables el tratamiento agresivo de la causa que desencaden el cuadro, la prevencin o el tratamiento temprano de infecciones nosocomiales, el inicio temprano de soporte nutricional tratando de utilizar la va enteral siempre que sea factible, la prevencin de sangrado GI y de tromboembolismo, y el uso de broncodilatadores. El uso de esteroides ha sido controversial y an contina en investigacin. Hay varios estudios aislados que han demostrado ciertos beneficios cuando se utilizan en forma temprana y otros exclusivamente en la fase fibroproliferativa; sin embargo, se han descrito efectos colaterales, como miopatas y el incremento de infecciones. La AMV para el tratamiento de estos pacientes es fundamental, ya que con ella se trata de alcanzar metas especficas; se ha demostrado que la AMV puede daar an ms el pulmn previamente lesionado, por lo que no es deseable tratar de lograr inicialmente parmetros gasomtricos dentro de rangos normales. Entre las recomendaciones sugeridas estn: S Estrategia protectora pulmonar que utilice un volumen corriente (VC) de 6 mL/kg de peso ideal. S Presin meseta (plateau) < 30 cmH2O; si esto no se logra, habr que considerar una reduccin del volumen corriente (VC).
Anestesia en el paciente en estado crtico II S Hipercapnia permisiva, que permita un pH > 7.2 siempre y cuando no haya hipertensin endocraneal. Los estudios del ARDSNet recomiendan mantener una PaCO2 menor de 50 mmHg. S Maniobras de reclutamiento pulmonar, con la finalidad de abrir unidades alveolares colapsadas. S Aplicacin de PEEP (presin positiva al final de la espiracin), para reclutar y estabilizar las unidades alveolares colapsadas, incrementar la capacidad residual funcional (CRF) y redistribuir el exceso de agua hacia el espacio intersticial. Hay varias opiniones acerca de la PEEP ptima. En general hay que tratar de mantener el nivel de PEEP por arriba del punto de inflexin inferior en la curva presinvolumen. Recientemente se demostr que no hay diferencia en la mortalidad si se utilizan niveles de PEEP muy elevados, en comparacin con niveles ms bajos, por lo que se puede considerar el inicio con un VC de 6 mL/kg una PEEP entre 8 y 10 cmH2O previa a las maniobras de reclutamiento, teniendo como meta el logro de una SATO2 entre 88 y 92% con un aporte de FIO2 menor de 60%, para evitar toxicidad por oxgeno. S Sedacin, y en ocasiones incluso relajacin muscular, para tratar de conseguir una mejor interaccin con el ventilador. S En los casos de hipoxemia refractaria hay que considerar la ventilacin en posicin prona y el uso de xido ntrico, o bien modos alternativos de ventilacin controlada por presin, ventilacin bilevel, ventilacin lquida, reemplazo de surfactante, ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin extracorprea.
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ALTERACIN EN EL EQUILIBRIO CIDOBASE
Introduccin
Todos los procesos metablicos que ocurren en el organismo producen cidos. El catabolismo de la glucosa y los cidos grasos produce dixido de carbono (CO2), que es la mayor fuente de cido en el organismo. Cuando el CO2 reacciona con el agua produce hasta 12 500 mEq de H+ (ion hidrgeno) al da. La concentracin plasmtica normal de H+ es de aproximadamente 40 nanoEq/L. Los iones H+ son pequeos y muy reactivos, lo cual les permite reaccionar con la porcin negativa de diversas molculas, especialmente protenas. Cuando hay un cambio en la concentracin de H+ (incremento o disminucin) la funcin de las protenas se puede alterar, por lo que es necesario que la concentracin plasmtica de H+ se encuentre dentro de rangos normales, para mantener un funcionamiento celular normal, ya que las pequeas fluctuaciones generan importantes alteraciones enzimticas celulares. Existen sistemas amortiguadores (buffers) extracelulares e intracelulares que regulan la concentracin de los H+, sea capturndolos o liberndolos, para prevenir cambios en su concentracin y mantener la homeostasis en el organismo. Estos sistemas son el sistema bicarbonato/cido carbnico (HCO3/H2CO3), que es el ms importante, el sistema de hemoglobina, el sistema de fosfatos y el sistema de amonio. El pH de una solucin se define con la siguiente relacin:
pH = log (H+)
Complicaciones
La AMV y el PEEP no son inocuos, ya que tambin pueden producir una sobredistensin de las unidades alveolares por una excesiva presin o volumen aportados (barotrauma y volutrauma). Adems, la apertura y el cierre repetitivo de unidades alveolares rgidas, colapsadas, fibrticas y sin surfactante (atelectrauma) condicionan la liberacin de ms citocinas inflamatorias, perpetuando el dao pulmonar con la destruccin final de las unidades alveolares, lo cual se conoce con el nombre de lesin pulmonar asociada a ventilador (VILI). Tambin hay que considerar que la AMV reduce el gasto cardiaco y que en los pacientes que se encuentran con deplecin de volumen este efecto puede ser intenso, condicionando hipoperfusin sistmica.
En ella se expresa el logaritmo negativo de la concentracin de iones de H+. El pH normal se encuentra entre 7.35 y 7.45 y vara de forma inversa a la concentracin de H+, es decir, un aumento en la concentracin de H+ reduce el pH (acidosis) y un descenso de H+ eleva el pH (alcalosis). El equilibrio cidobase se refiere, entonces, a los cambios en la concentracin del ion hidrgeno (H+) en el lquido extracelular. Cuando hay un incremento en los H+ plasmtico, el sistema de amortiguacin HCO3/ H2CO3 capta el exceso de H+ mediante una reaccin:
(H+) + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O
Ello permite la eliminacin del exceso de H+ a travs del pulmn como CO2 y agua, y a travs del rin, que reabsorbe HCO3 y elimina H+. Si los sistemas de amortigua-
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(Captulo 26) bronquial, EPOC, edema pulmonar, fibrosis pulmonar y neumonitis, la obstruccin de la va area como la presencia de cuerpo extrao, broncoespasmo y laringoespasmo, y las alteraciones mecnicas de la pared torcica. S Alcalosis metablica (AlM): (pHHCO3). Se caracteriza por el incremento del pH y el HCO3. En general ocurre por la prdida de aniones (Cl) y muy rara vez por el incremento de cationes. Hay dos tipos: 1. La AlM sensible al cloro (Cl), que se observa con la prdida temporal de Cl. En estos casos el Cl urinario es menor de 20 mmol/L. Entre las causas que la generan estn los vmitos, el drenaje gstrico y la deshidratacin. Se corrige con la administracin de lquidos y cloro, por ejemplo, solucin fisiolgica. 2. La AlM resistente al cloro es consecuencia de una alteracin hormonal que poco responde a la administracin de Cl. El Cl urinario es mayor de 20 mmol/L y se observa en casos de hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, estenosis grave de la arterial renal y terapia con bicarbonato. S Alcalosis respiratoria (AlR) (pHpaCO2). Se caracteriza por un incremento del pH con disminucin de la PaCO2. Es la causa ms comn de las alteraciones cidobase. Al tratar de compensar su patologa intrnseca, el paciente incrementa su frecuencia respiratoria y, por ende, la eliminacin de CO2; en pacientes crticos indica un mal pronstico. Es posible observarlo en casos de hipoxemia (por insuficiencia respiratoria y cardiaca, y anemia), estimulacin del centro respiratorio (embarazo, enfermedad del sistema nervioso central y heptica, sepsis y drogas) y enfermedad pulmonar (neumona, enfermedad intersticial y embolia pulmonar).
cin fallaran, no habra un control de la concentracin plasmtica de los hidrogeniones, por lo que ocurriran alteraciones drsticas en el funcionamiento celular. En general el pH, arterial est determinado por la concentracin de HCO3 y CO2 plasmticos. Existen alteraciones en el equilibrio cidobase que se clasifican dependiendo de la anormalidad primaria relacionada con la concentracin plasmtica de HCO3 o la del PaCO2 (presin parcial arterial de CO2), o de ambos. El diagnstico inicial se hace a travs de una gasometra arterial. Es as que estas alteraciones se pueden clasificar en: S Acidosis metablica (AcM) (pHHCO3). Desde el punto de vista gasomtrico, se caracteriza por la disminucin del pH y del HCO3 sricos. Se observa generalmente cuando hay un incremento en la eliminacin del bicarbonato o un incremento en la produccin de H+. El clculo del anion gap srico (AG) permite sospechar la causa que propici el problema. El AG es la diferencia entre los aniones y los cationes no medidos y su rango normal es de 8 a 12 mEq/L. Puede haber acidosis metablica con AG normal o elevado. El AG se puede calcular mediante la siguiente frmula:
AG = (Na+) (Cl) + (HCO3)
En la AcM con AG elevado por lo general hay un incremento en la produccin de cidos o en su eliminacin; es caracterstico de la acidosis lctica, la insuficiencia renal, la cetoacidosis diabtica y la intoxicacin por etanol, por salicilatos y metanol. En la AcM con AG normal por lo general hay una disminucin en el bicarbonato srico secundario a un incremento en su eliminacin o un deterioro en su reabsorcin renal, que se observa en la acidosis tubular renal (tipo I al IV), la diarrea, la hiperalimentacin y las fstulas biliares o pancreticas. Hay que tener en cuenta que el valor del AG se puede alterar en casos de hipoalbuminemia o hipofosfatemia. S Acidosis respiratoria (AR) (pHPaCO2). Se caracteriza por una disminucin en el pH y un incremento en la PaCO2. La etiologa es diversa, pero todas ellas condicionan que el aparato respiratorio se vuelva ineficaz para la eliminacin del CO2. Las causas ms frecuentes pueden ser la depresin del SNC por frmacos, el trauma cerebral, las enfermedades neuromusculares como miastenia gravis, ttanos, enfermedad de GuillainBarr, botulismo y lesin espinal cervical, las enfermedades respiratorias como neumona, asma
Compensaciones
Cada una de estas alteraciones est seguida de un proceso de compensacin por parte del organismo, es decir, cuando el HCO3 disminuye, el CO2 tambin se reduce por un incremento en su eliminacin (taquipnea); de igual manera, cuando el CO2 se incrementa el HCO3 aumenta por una reduccin en su eliminacin renal. Tambin hay que considerar que puede haber alteraciones cidobase mixtas, es decir, acidosis respiratoria asociada a acidosis metablica o una acidosis asociada con alcalosis. Es por este motivo que en ocasiones el diagnstico puede ser complejo, al igual que el tratamiento (cuadro 262).

Cuadro 262.
Alteracin Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Acidosis respiratoria crnica Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria crnica Compensacin PaCO2 de 1 a 1.5 veces la del HCO3 PaCO2 de 0.25 a 1 vez el del HCO3 HCO3 1mmol/L por cada 10 mmHg de PaCO2 HCO3 4mmol/L por cada 10 mmHg de PaCO2 HCO3 13 mmol/L por cada 10 mmHg de PaCO2 HCO3 25 mmol/L por cada 10 mmHg de PaCO2
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que la cantidad de agua que se encuentre en un espacio dado depender de la cantidad de solutos que haya en dicho espacio. A su vez, el EExt est dividido en el espacio intersticial y el espacio intravascular. La distribucin de agua entre estos espacios es compleja; sin embargo, en condiciones normales la cantidad de agua en el espacio intersticial es escasa, a menos que exista alguna condicin patolgica que incremente su volumen (edema). Las alteraciones entre los lquidos y los electrlitos son muy frecuentes en los pacientes en estado crtico.
Hiponatremia (Na)
Se define como la concentracin de Na srica < 134 mEq/L. Se observa en 2.5% de los pacientes ingresados en la UCI. Est relacionada con diversas alteraciones de tipo respiratorio, neurolgico, endocrino y renal, y puede condicionar una importante morbilidad en caso de que no se corrija. Los sntomas se relacionan con edema cerebral e incluyen cefalea, nusea y letargo, pero a veces pueden llegar a convulsiones y coma. Por lo general, en la hiponatremia existe una disminucin en la concentracin sangunea de Na secundario a un exceso de agua, que por alguna razn fisiolgica o patolgica el organismo no puede excretar en forma eficaz. La hiponatremia se pueden clasificar, dependiendo de la osmolaridad plasmtica (282 a 292 mOsm/L), en normoosmolar, hiperosmolar e hipoosmolar. La hiponatremia normoosmolar o isotnica (Na osmolaridad normal) se puede detectar cuando grandes volmenes de solucin isotnica que no contienen sal se han administrado de manera iatrognica (manitol y glicina). Tambin se la puede observar en pacientes con severa hiperlipidemia o hiperproteinemias. La hiponatremia hiperosmolar o hipertnica (Na osmolaridad ) se observa en presencia de hiperglucemia no cetsica, o con la administracin de manitol y glucosa. La hiponatremia hipoosmolar o hipotnica (Na osmolaridad ) es la ms frecuente y es causada en la mayora de las ocasiones por una liberacin incrementada de ADH (hormona antidiurtica). Con base en el estado de volumen que tenga el paciente, la hiponatremia hipoosmolar se divide en hipervolmica, normovolmica e hipovolmica. El estado de volumen se podra inferir en forma clnica o en forma invasiva a travs de un catter central (pvc/pcp). a. En la hiponatremia hipoosmolar hipervolmica hay un incremento excesivo de agua. La presencia de edema es caracterstica del cuadro clnico. Se
Tratamiento
El tratamiento est dirigido a identificar y tratar la causa que inici el cuadro clnico, corregir los electrlitos, hacer una valoracin y aplicar el ABC. Quiz el organismo de los pacientes con problemas respiratorios severos no pueda compensar de manera apropiada el desequilibrio cidobase, por lo que en ocasiones se requiere el apoyo de AMV. En los casos de acidosis metablica con anion gap elevado se indica la administracin de bicarbonato cuando el pH es < 7.0; sin embargo, esto es muy controversial ya que se demostr que el HCO3 favorece y empeora la acidosis intracelular, lo cual deteriora an ms la funcin cardiovascular. El bicarbonato slo estara indicado en los casos de acidosis metablica con anion gap normal.
ALTERACIONES EN LQUIDOS Y ELECTRLITOS

Introduccin
Entre 50 y 60% del peso corporal total de una persona normal est representado por agua, la cual se encuentra distribuida entre los espacios extracelular (EExt) e intracelular (EInt). El agua se difunde libremente entre estos dos espacios siguiendo un gradiente de concentracin producido por solutos. El principal soluto en el EInt es el potasio (K) y en el EExt es el Na. Aproximadamente dos tercios del agua corporal total (ACT) se encuentran en el EInt y el tercio restante en el EExt. La relacin entre el agua y los solutos es ntima a tal punto
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(Captulo 26) a 130 mEq/L en las primeras 24 a 48 h. La correccin rpida puede condicionar desmielinizacin pontina.
estima un exceso de agua de aproximadamente 12 a 15 L, como en la cirrosis, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y la insuficiencia renal (IR). La pruebas de laboratorio indican Na urinario (NaU) < 10 mEq/L, elevacin de la osmolaridad urinaria, volumen urinario reducido y FENa < 1%. En la IR el Na urinario es > 20 mEq/L y el FENa es poco til. b. En la hiponatremia hipoosmolar normovolmica hay un incremento de agua de aproximadamente 3 a 4 L. El sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH) es la causa ms frecuente. Se observa en casos de hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, cncer de pulmn, infecciones neurolgicas y pulmonares, trauma, dolor y a causa del consumo de neurolpticos. Las pruebas de laboratorio indican NaU > 20 mEq/L inapropiado de la osmolaridad urinaria (> 300 mOsm/L). c. En la hiponatremia hipoosmolar hipovolmica hay un dficit del agua corporal total; sin embargo, hay una mayor prdida del Na corporal total. Clnicamente puede haber sed, hipotensin postural y sequedad de las mucosas. Las causas renales incluyen hipoaldosteronismo, uso de diurticos y nefropata ahorradora de sal. Las causas extrarrenales incluyen diarrea, vmitos, sangrado y pancreatitis. Las pruebas de laboratorio renales indican NaU > 20 mEq/L y FENa > 1%, y las extrarrenales indican NaU < 10 mEq/L y FENa < 1%. Diagnstico Se requiere la medicin de la osmolaridad, los electrlitos y la creatinina sricas y urinarias, as como la de triglicridos, glucosa, cido rico, protenas, BUN y cortisol sricos. Tambin hay que valorar el estado de volumen del paciente y observar evidencia de edemaascitis y enfermedad renal, as como calcular el exceso de agua (agua corporal total/act = act normal x 140/Na), la osmolaridad (2Na + BUN/2.8 + glucosa mg/dL/18) y el FENa (Na orina/Cr orina x Cr srico/Na srico x 100). Tratamiento Corregir la causa desencadenante. En la mayora de los casos el Na se corrige con la restriccin de lquidos; sin embargo, tambin se puede asociar el uso de diurticos. Slo se administrar Na en los casos de sntomas neurolgicos serios, teniendo como meta un Na srico de 120
Hipernatremia (Na)
Se define como la cantidad de Na srico mayor de 145 mEq/L. En general es hiperosmolar hipertnica y causa deshidratacin celular. Es causada por una prdida neta de agua o por una administracin excesiva de Na. Los signos clnicos incluyen irritabilidad, sed, pirexia, agitacin, confusin y coma, los cuales se presentan cuando el incremento de Na es rpido y excede de 155 a 160 mEq/L. Con base en el estado de volumen del paciente se divide en hipovolmica, normovolmica e hipervolmica.1 En la hipernatremia hipovolmica hay una reduccin considerable del volumen plasmtico. Esta prdida de volumen puede ocurrir por va renal y extrarrenal. La prdida por va renal se caracteriza por NaU > 20 mEq/L, volumen urinario elevado y osmolaridad urinaria entre 300 y 600 mOsm/kg. Las causas son el uso de diurticos y la diuresis osmtica. Cuando es extrarrenal se caracteriza por NaU < 10 mEq/L, volumen urinario reducido y osmolaridad urinaria > 600 mOsm/Kg. Las causas incluyen diarrea, vmito y prdidas insensibles.2 La hipernatremia normovolmica se presenta generalmente en pacientes que desarrollan diabetes inspida (DI). La DI puede ser de tipo central, que se observa en casos de lesiones del sistema nervioso central, como trauma, ciruga, tumores y hemorragia, y nefrognica, debida a una falta en la produccin o en la respuesta a la ADH, que en general se observa con la administracin de litio, anfotericina y colchicina, as como en la hipercalcemia, la hipocalemia y el mieloma mltiple. Se caracteriza por la presencia de poliurea (> 4 L/da), Na y osmolaridad srica elevada, osmolaridad urinaria reducida (< 300 mOsm/kg); la prueba de deprivacin de agua corrobora el diagnstico.3 La hipernatremia hipervolmica se puede presentar con la administracin de solucin salina hipertnica, bicarbonato de Na o exceso de mineralocorticoides. El NaU es > 600 mOsm/kg. Tratamiento En general hay que tratar la causa desencadenante y corregir la hipernatremia con la administracin de soluciones hipotnicas (glucosada y salina hipotnica) previo clculo del dficit de agua, valorando la diuresis y el Na srico cada dos a cuatro h hasta llegar a un Na de 150 mEq/L. En ocasiones se han utilizado diurticos; en algunos casos de DI se ha utilizado desmopresina.
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Hipocalemia (K)
Se considera que ocurre cuando el K srico es < 3.5 mEq/L y es severa cuando el K es < 2.5 mEq/L. Los datos clnicos incluyen debilidad, nusea, vmito, rabdomilisis, parlisis ascendente, arritmias cardiacas, hipotensin e hipertensin. Los cambios en el ECG indican depresin del ST, inversin/aplanamiento de la onda T, QT prolongado y U prominente. Etiologa a. Inadecuada ingesta de K. b. Desplazamiento intracelular de K, como en la alcalosis metablica, por betaagonistas, insulina e hipertiroidismo. c. Incremento de la prdida de K por frmacos, como diurticos y esteroides, y en hipomagnesemia, hiperaldosteronismo, diarrea, fstulas y vmitos. Tratamiento Reposicin enteral o intravenosa. Si el K es < 2 mEq/L. hay que administrarlo a travs de un catter central a razn de 40 mEq por hora, revisando con frecuencia el K srico. Cuando se administra K es recomendable asociarlo con magnesio.
Tratamiento 1. Administracin de gluconato de calcio a 10% en dosis de 5 a 10 mL en cinco minutos. 2. Glucosa a 50% con 5 a 10 u de insulina regular. 3. Bicarbonato de sodio en mpula durante 5 min. 4. b2 adrenrgicos: albuterol nebulizado. 5. Kayexalato. 6. Hemodilisis.
Hipercalcemia (Ca)
Se presenta cuando el Ca srico es > 10.5 mg/dL o > 2.5 mmol/L. Los datos clnicos incluyen debilidad muscular, hiporreflexia, depresin, letargo, confusin, psicosis, coma, nusea, vmito, hipertensin, arritmias y diabetes inspida. En el ECG se observa un QT corto. Etiologa Hiperparatiroidismo primario, cncer, frmacos como tiazidas, litio, vitamina D y teofilina, hipertiroidismo, rabdomilisis, feocromocitoma e inmovilizacin prolongada. Tratamiento Consiste en la hidratacin con solucin salina en dosis de 250 a 500 mL/h, elevada excrecin con diurticos, hemodilisis, hiperparatiroidectoma y administracin de frmacos, como calcitonina, glucocorticoides, plicamicina y pamidronato.
Hipercalemia (K)
Est indicada por un K srico > 5 mEq/L; es de alto riesgo cuando es > 6.5 mEq/L. Los datos clnicos incluyen debilidad, contractura, calambres y parlisis ascendente. Los cambios en el ECG muestran onda T picuda, PR prolongado, QRS ancho, QT corto y eventualmente bradicardia, fibrilacin ventricular o asistolia.
Hipocalcemia (Ca)
Se observa cuando el Ca srico es < 8.5 mg/dL o < 2 mmol/L. Los datos clnicos incluyen letargo, coma, convulsiones generalizadas, tetania, parestesia e hiperreflexia. Se presentan signos de Chvostek y Trousseau, debilidad muscular, laringoespasmo, hipotensin, bradicardia y arritmias ventriculares. El ECG muestra un QT prolongado. Etiologa Se observa una disminucin de la ingesta de CA, reduccin de PTH o, en su efecto, como en el hipoparatiroidismo, paratiroidectoma, pancreatitis, dficit de vitamina D, IRC, hipomagnesemia, sepsis, rabdomilisis e hiperfosfatemia, as como seudohipocalcemia cuando cursa con hipoalbuminemia.
Etiologa a. Incremento en el consumo de K. b. Desplazamiento extracelular en acidosis, hiperosmolaridad, deficiencia de insulina, rabdomilisis y frmacos, como la succinilcolina y la digoxina. c. Reduccin de la excrecin renal, como en IR, dficit mineralocorticoide (Addison), deficiencia de aldosterona por frmacos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos) y deficiencia de renina. d. Seudohipercalemia, como en la hemlisis, la trombocitosis, la leucocitosis y las transfusiones.
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(Captulo 26)
Tratamiento Slo si el paciente est sintomtico hay que administrar gluconato de Ca a 10% en 10 min, seguido de infusin continua, de preferencia a travs de catter central. Adems, es necesario corregir el dficit de otros electrlitos, especialmente magnesio.
Hiperfosfatemia (P)
Se presenta cuando el P srico es > 5 mg/dL o > 1.45 mmol/L. Con frecuencia los datos clnicos no se observan; sin embargo, el rpido incremento de P condiciona hipocalcemia y tetania, que pueden ocasionar alteraciones en el sistema de conduccin cardiaco y otras caractersticas relacionadas con la reduccin de Ca. Etiologa Hemlisis, incremento del consumo de P e incremento de su liberacin celular, como en la acidosis respiratoria o metablica, rabdomilisis y lisis tumoral. Se observa una reduccin en su excrecin, como en la IRC y el hipoparatiroidismo. Tratamiento Incluye hidratacin, restriccin diettica de P y en ocasiones dilisis; es necesario tratar la causa desencadenante.
Hipermagnesemia (Mg)
Se presenta cuando el Mg srico es > 2.7 mg/dL o > 1.05 mmol/L. Los datos clnicos incluyen letargo, debilidad, hiporreflexia, nusea, vmito, bradicardia e hipotensin. El ECG muestra PR y QRS prolongados. Etiologa Puede ser iatrognica (laxantes y anticidos) y debida a endocrinopatas, rabdomilisis y estadios finales de insuficiencia renal. Tratamiento Consiste en hidratacin ms diurticos y hemodilisis en casos de anuria. Las alteraciones cardiacas se pueden corregir con la administracin de calcio.
Hipofosfatemia (P)
Cuando el P srico es < 2.5 mg/dL o < 0.75 mmol/L. Los datos clnicos incluyen cardiomiopata por disminucin en la contractilidad, funcin respiratoria alterada por disminucin en la contractilidad diafragmtica, hemlisis y trombocitopenia. Etiologa Absorcin gastrointestinal reducida, como ocurre en la diarrea; mala absorcin; incremento en su excrecin urinaria, como en la alteracin tubular, la acidosis respiratoria o metablica, y el hiperparatiroidismo; otros, como en la sepsis y la alcalosis respiratoria. Tratamiento
Hipomagnesemia (Mg)
Se observa cuando el Mg srico es < 1.7 mg/dL o < 0.7 mmol/L. Los datos clnicos ms importantes incluyen angina/IAM y arritmias ventriculares (torsades), hipertensin, tetania y laringoespasmo. El Mg se puede acompaar de otras alteraciones, como disminucin de Ca, K y alcalosis metablica. Etiologa Incluye los siguientes elementos: ingesta inadecuada de Mg, prdida excesiva gastrointestinal, prdida renal (diurticos), quelacin (por el citrato del hemoderivado) y redistribucin. Tratamiento Reemplazo intravenoso de 6 g de MgSO4 en 1 L D5W en seis horas.
Requiere reemplazo intravenoso de fosfato de K de 2.5 a 5 mg/kg cada seis horas.
EDEMA PULMONAR AGUDO
Introduccin
El edema pulmonar (EP) consiste en la acumulacin excesiva de lquido en el espacio extravascular del pul-
Anestesia en el paciente en estado crtico II mn, lo cual condiciona un deterioro en el intercambio de gases, particularmente el oxgeno, y una reduccin tanto en los volmenes como en la mecnica pulmonar. Es una alteracin potencialmente letal y tiene una incidencia de 0.2 a 7.6%.
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Generalidades
La unidad alveolocapilar (Uac) es el lugar donde se realiza el intercambio gaseoso en el pulmn. Est conformada por el alveolo, que est cubierto por un epitelio, y por el capilar que lo rodea, que est tapizado por un endotelio; en medio de ellos est el espacio intersticial. El intercambio gaseoso se basa en la difusin del oxgeno desde el alveolo hasta el capilar y de CO2 desde el capilar hasta el alveolo para ser eliminado. En condiciones normales cientos de mililitros de lquido salen del capilar hacia el espacio intersticial cada da; sin embargo, es removido por el sistema linftico. Cuando la cantidad de lquido es excesiva y el sistema linftico no puede removerlo en su totalidad, este lquido empieza a difundirse hacia el alveolo, el cual en algn momento inunda, deteriorando el intercambio gaseoso.
Fisiopatologa
Starling describi que existen diferentes fuerzas que favorecen el desplazamiento de lquido a travs del endotelio capilar pulmonar. Es as que la presin hidrosttica que es generada por el lquido que se encuentra dentro de la vasculatura pulmonar favorece la salida de dicho lquido hacia el intersticio pulmonar. En cambio, la presin onctica que es generada por las protenas plasmticas se opone a dicha salida de lquido. Cuando el equilibrio entre estas dos fuerzas se pierde o existe una alteracin en la permeabilidad del endotelio capilar pulmonar o del epitelio alveolar se origina la predisposicin a EP. Es as que el EP se puede dividir en las siguientes categoras: EP por incremento de la presin hidrosttica (PH), EP por la disminucin de la presin onctica (PO) y EP por incremento en la permeabilidad con dao alveolar difuso y sin l (DAD), y EP mixto, que se asocia con un incremento de la PH y cambios en la permeabilidad. a. El incremento de la PH en los capilares pulmonares es la causa ms frecuente de EP; el ejemplo ms comn es la insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que este tipo de EP tambin puede ser conocido como cardiognico. Sin embargo, tam-
bin es posible observarlo en los pacientes con sobrecarga de volumen por insuficiencia renal (IR) o en los que padecen hipertensin pulmonar aguda (TEP) o asma bronquial, o bien por la administracin excesiva de lquidos. b. La disminucin de la PO como causa nica de EP es rara; sin embargo, puede asociarse con el incremento de la PH y de la permeabilidad vascular. Se puede observar en pacientes en quienes se administraron cantidades excesivas de lquidos por va intravenosa, condicionando dilucin y, por ende, disminucin de las protenas plasmticas; tambin se observa en los pacientes nefrpatas o hepatpatas que pierden grandes cantidades de protenas. c. El SIRA es el ejemplo ms comn en el EP por incremento en la permeabilidad con DAD, que puede iniciarse por lesiones directas del epitelio alveolar por broncoaspiracin, inhalacin de gases txicos, procesos infecciosos o eventos sistmicos que produzcan liberacin de mediadores inflamatorios, como en la sepsis, la pancreatitis, el trauma y las transfusiones. d. En el EP por incremento de la permeabilidad, pero sin DAD, el ejemplo ms comn es el EP inducido por herona, cocana o crack; la etiologa puede estar relacionada con hipoxia y acidosis. e. El EP mixto se debe a un incremento simultneo de la presin hidrosttica y a alteraciones en la permeabilidad. Los ejemplos ms frecuentes son EP neurognico, por reperfusin, posterior a trasplante pulmonar o heptico, posterior a transfusin, por reexpansin, posneumonectoma y por embolismo de aire.
Diagnstico
La acumulacin de lquido en los espacios intersticial y alveolar condiciona la reduccin de la distensibilidad pulmonar (compliance) y del intercambio gaseoso. Clnicamente se pueden observar disnea que se intensifica en posicin supina, hipoxemia, taquipnea, estertores bilaterales, cianosis, tos e inclusive galope. En los rayos X de los pacientes con enfermedad cardiaca hay evidencia de cardiomegalia, redistribucin vascular pulmonar con acumulacin de lquido a nivel de los espacios perivasculares y peribronquiales, imgenes de infiltrados intersticiales y alveolares bilaterales que pueden ser difusos o en parches, y lneas B de Kerley. La ecocardiografa puede mostrar alteraciones valvulares o en la movilidad cardiaca y disminucin en la fraccin de eyeccin. La medicin de la presin en cua u oclusin pulmonar puede ayudar a diferenciar entre un
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(Captulo 26)
edema pulmonar cardiognico (cua > 18 mmHg ) y uno no cardiognico (< 18 mmHg). Hay un incremento en la diferencia Aa, presencia de alteracin, V/Q y Qs/ Qt y disminucin de los ndices de oxigenacin.
Clasificacin
La crisis hipertensiva es definida por la presencia de hipertensin arterial severa, es decir, presin arterial diastlica (PAD) > 110 mmHg o presin arterial sistlica (PAS) > 180 mmHg, acompaada o no de dao a rgano blanco. Con base en esto, se clasifican en: a. Emergencia hipertensiva: cuando la PAD es > 110 mmHg y existe la presencia de dao a rgano blanco. El tratamiento se encamina al rpido control (entre dos y cuatro horas) del cuadro. b. Urgencia hipertensiva: cuando la PAD es > 110 mmHg, pero no hay dao a rgano blanco. El tratamiento tiene el objetivo de controlar en forma gradual (entre 12 y 24 h) el cuadro. Se puede decir que en la emergencia hipertensiva hay una elevacin importante de la presin arterial que se asocia con una alteracin de los sistemas nervioso central, cardiopulmonar, hematolgico o renal, mientras que en la urgencia hipertensiva hay una elevacin importante de la presin arterial que condiciona un riesgo potencial de dao a rgano blanco siempre y cuando no se controlen las cifras tensionales.
Tratamiento
La valoracin consiste primero en la aplicacin del ABC primario. El tratamiento est encaminado a normalizar la oxigenacin y la ventilacin mediante la administracin de presin positiva continua a travs de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva. El aporte de PEEP permite reclutar y estabilizar las unidades alveolares colapsadas, incrementar la CRF y redistribuir el exceso de agua hacia el espacio intersticial; reducir el exceso de agua extravascular pulmonar mediante el manejo juicioso de lquidos y el uso de diurticos; identificar y tratar la causa que desencaden el cuadro; y si es el caso, mejorar la funcin cardiovascular con diurticos, inotrpicos y vasodilatadores. Recientemente se describi la utilidad del xido ntrico en estos pacientes, el cual reduce la hipertensin pulmonar y la permeabilidad. En los pacientes con EP e insuficiencia renal se pueden requerir hemodilisis y hemofiltracin; hay que considerar la administracin de antibiticos en caso de que haya un proceso infeccioso, as como el monitoreo invasivo.
Historia y examen fsico

Es importante conocer los antecedentes de cuadros hipertensivos previos, los medicamentos antihipertensivos y la presencia de dao orgnico preexistente. Aunque muchos pacientes con crisis hipertensivas pueden estar asintomticos; casi 85% de ellos tienen cefalea y 50% tienen visin borrosa; tambin se puede observan dolor y opresin precordial, nusea, vmito, confusin e inclusive dficit neurolgico motor y sensitivo focales. El examen fsico debe buscar la presencia de retinopata; se debe llevar a cabo un examen exhaustivo de los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal, neurolgico y hematolgico. Se requieren exmenes de laboratorio de sangre y orina, entre los que se incluyen biometra hemtica, electrlitos, qumica sangunea, catecolaminas, enzimas cardiacas, BNP, creatinina y BUN sricos, frotis de sangre, uroanlisis con sedimento y estudios de gabinete (ECG, rayos X de trax y ecocardiograma). La emergencia hipertensiva se puede acompaar de encefalopata hipertensiva, hemorragia o isquemia cerebrales, insuficiencia renal oligrica aguda, diseccin artica, edema pulmonar y angina o infarto del miocardio.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
La hipertensin arterial (HA) es uno de los diagnsticos ms frecuentes en la poblacin general. El paciente hipertenso con tratamiento o sin l siempre tendr el riesgo de desarrollar crisis hipertensiva. Hasta 90% de los pacientes hipertensos sin tratamiento que desarrollan hipertensin maligna fallecen en el primer ao por insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o uremia.
Fisiopatologa
El dao orgnico en la hipertensin arterial se debe a la presencia de vasculitis necrosante de los pequeos vasos (arteriolar), que condiciona el depsito de fibrina y plaquetas, generando una prdida en la autorregulacin vascular seguida de un incremento en la resistencia vascular sistmica (RVS).
Tratamiento
Los pacientes con emergencia hipertensiva son de alto riesgo, por lo que requieren ser tratados en una unidad
Anestesia en el paciente en estado crtico II de cuidados intensivos. A su llegada se debe valorar el ABCD primario, seguido de la administracin de oxgeno, colocacin de catteres endovenosos y monitoreo (de preferencia invasivo). Posteriormente el manejo se dirige a la identificacin de la causa desencadenante, para iniciar inmediatamente, y en forma agresiva, el tratamiento antihipertensivo, con la finalidad de controlar y evitar la progresin del dao a rgano blanco mediante el uso de un frmaco intravenoso, que sea fcil de administrar y titular, tenga una rpida y corta accin y reduzca la poscarga, sin olvidar los posibles efectos colaterales. El objetivo inicial es reducir la presin arterial entre 15 y 25% o alcanzar una PAM de 110 mmHg en un lapso de dos a cuatro horas y posteriormente en una forma ms gradual. No dude interconsultar con el especialista relacionado con el rgano afectado. Hay una gran variedad de frmacos que pueden ayudar a alcanzar estos objetivos; los ms importantes son: a. Nitroprusiato de Na: dosis de 0.5 a 10 mg/kg/min. La toxicidad es rara con dosis menores de 3 mg/kg/ min durante menos de 72 h. b. Calcioantagonistas: nicardipina en infusin con 5 a 15 mg/h (el efecto dura de una a cuatro horas) o diltiazem en bolo de 5 a 20 mg (repetir cada 30 min; tiene una duracin de tres horas) o verapamilo en bolo de 1 a 5 mg en cinco minutos (dura de 30 a 60 min). c. Betabloqueadores: el esmolol se empieza con carga de 250 a 500 mg/kg, seguida de infusin de 25 mg/kg/min. El labetalol se administra en bolo de 20 mg entre dos y cinco minutos (el efecto dura de tres a seis horas). d. Diurticos: considerando que estos pacientes tiene un reducido volumen circulante, los diurticos slo se indican en casos de emergencia hipertensiva acompaada de signos de insuficiencia cardiaca, edema pulmonar o evidencia de sobrecarga de volumen. e. Fenoldopam: se usa con una carga inicial de 0.1 mg/kg/min, seguido de infusin de 0.05 a 0.1 mg/kg/min. f. Nitratos: incluye la nitroglicerina, que se debe administrar en infusin de 5 a 15 mg/min. g. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina: incluye enalapril parenteral (enalaprilat) en dosis de 1.25 mg IV cada seis horas o captopril de 6.25 a 25 mg VO (repetir cada 30 min si es necesario). h. Otras opciones: el diazxido, el trimetafn, la hidralazina, la metildopa y la fentolamina son poco utilizados.
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En trminos generales, en las emergencias hipertensivas con problemas neurolgicos se recomiendan el nitroprusiato y el labetalol. Ante problemas cardiovasculares se recomiendan la nitroglicerina, el nitroprusiato, el labetalol y los betabloqueadores, mientras que ante problemas renales se recomiendan el nitroprusiato, el labetalol y los calcioantagonistas.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Introduccin
Las glndulas suprarrenales o adrenales estn localizadas en la parte superior de cada rin. Cada glndula est formada por una corteza y una mdula; en ella se producen y secretan diferentes hormonas que son indispensables para la vida. En la corteza se producen hormonas mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol y cortisona), sexuales y anablicas. En la mdula se producen y secretan catecolaminas (epinefrina y norepinefrina). La funcin adrenal es importante para modular el metabolismo y la respuesta inmunitaria, la presin arterial, el volumen intravascular y los electrlitos, as como las caractersticas sexuales secundarias. La liberacin de estas sustancias depende del eje hipotlamohipofisarioadrenal (EHHA). Los estmulos, como el ritmo circadiano, y las condiciones de estrs hacen que el hipotlamo secrete la hormona liberadora de corticotropina (CRH), la cual estimula la liberacin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH) a nivel de la hipfisis. Finalmente, la ACTH circulante estimula la glndula adrenal para la liberacin de mineralocorticoides y glucocorticoides. Las catecolaminas se producen a travs de una serie de reacciones enzimticas a nivel de la mdula adrenal y tambin son reguladas por la ACTH. La insuficiencia adrenal o suprarrenal (IA) es una condicin en la que existe una disminucin parcial o total de cortisol y aldosterona. Dependiendo del lugar donde se encuentre el defecto o dao en el eje HHA se clasifica en primaria, cuando el defecto es a nivel de la glndula adrenal; secundaria, cuando el defecto es a nivel de la hipfisis; y terciaria, cuando el defecto es a nivel del hipotlamo. a. La IA primaria, o enfermedad de Addison, es la ms frecuente. Su etiologa es diversa e incluye adrenalitis autoinmunitaria o idioptica, que se observa entre 70 y 90% de los casos; adrenalitis in-
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(Captulo 26) drocortisona en dosis de 100 mg IV; se contina con un horario (cuadro 263). La hipercalemia por lo general se corrige con la infusin de lquidos y la administracin de esteroides.
fecciosa, principalmente por tuberculosis, pero tambin por hongos, citomegalovirus y VIH; cncer metastsico, en especial de mama y de pulmn; hemorragia o infarto en casos de sepsis, anticoagulados y estados hipercoagulables; y frmacos, como el ketoconazol, el etomidato y la aminoglutetimida, que interfieren en la gnesis normal de hormonas. b. La IA secundaria y la terciaria son poco frecuentes y se relacionan con tumores, hemorragia e infarto, enfermedades granulomatosas y dao por radiacin en la va hipotlamohipfisis.
ALTERACIN EN EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Diagnstico
En una crisis adrenal el paciente se presenta en estado de choque, adems de que puede tener fiebre, debilidad, mialgias, anorexia, nusea, dolor abdominal, hiperpigmentacin en la regin palmar y zonas expuestas a la luz y la presin.
La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades de mayor prevalencia en el mundo. En EUA hay aproximadamente 18 millones de personas con DM, de los cuales cada ao se hospitalizan 3.8 millones por complicaciones relacionadas con la enfermedad. Las emergencias hiperglucmicas, como la cetoacidosis diabtica (CD) y el sndrome hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (SHH), son causas importantes de morbilidad y mortalidad en la UCI.
Cetoacidosis diabtica
Es una emergencia mdica que se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metablica y presencia de cuerpos cetnicos o cetosis. Se observa con frecuencia en los pacientes jvenes, usualmente con diabetes tipo I. El inicio del cuadro puede ser agudo o subagudo, con prdromos de aproximadamente 24 h. Fisiopatologa Existe una deficiencia absoluta o una escasa produccin de insulina, acompaada de una produccin excesiva de hormonas lipolticas, como glucagn, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas, las cuales condicionan un incremento en la produccin y liberacin de glucosa por parte del hgado, generando hiperglucemia, adems de acelerar la degradacin de cidos grasos hepticos que ocasiona un exceso de cuerpos cetnicos o cetocidos (betahidroxibutiratos y acetoacetatos), lo cual favorece la acidosis. La hiperglucemia motiva la generacin de diuresis osmtica, que finalmente produce una deplecin importante de lquido y electrlitos. La hipovolemia resultante deteriora la perfusin renal y, por ende, la eliminacin de los cuerpos cetnicos e hidrogeniones, perpetundose el ciclo. La acidosis lctica se puede asociar con cetoacidosis diabtica, lo cual ayudara a incrementar an ms el anion gap. Etiologa Entre 30 y 50% de los casos de CD son precipitados por infecciones, especialmente urinarias y respiratorias; sin
Pruebas de laboratorio
Hiponatremia, hipercalemia, eosinofilia y linfocitosis, hipoglucemia leve, anemia normoctica o normocrmica, cortisol srico disminuido y ACTH muy elevada. La prueba de estimulacin de ACTH confirma el diagnstico. El ECG puede mostrar cambios relacionados con la hipercalemia.
Tratamiento
El manejo primordial est dirigido a tratar la hipotensin arterial, la alteracin electroltica y la deficiencia de cortisol, mientras se investiga la causa que desencaden el cuadro clnico. Se debe administrar rpidamente solucin salina a 0.9% (de 3 a 6 L); idealmente se debe establecer el monitoreo de la PVC para evitar sobrecarga de volumen. La administracin de esteroides se inicia con dexametasona en dosis de 10 mg IV o con hi-
Cuadro 263.
Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisona 7.5 a 30 mg/da 200 a 300 mg/da 40 a 80 mg/da 50 a 100 mg/da
Anestesia en el paciente en estado crtico II embargo, tambin puede ser precipitado por IAM, pancreatitis, embolia pulmonar, trauma, abuso de alcohol y frmacos (esteroides y tiazdicos). Se ha descrito una mortalidad < 10%. Presentacin clnica Se caracteriza por poliurea, polidipsia, prdida de peso, vmito, dolor abdominal, datos de deplecin de volumen como hipotensin, taquicardia, extremidades fras, mucosas secas, datos neurolgicos como letargo, alteracin del nivel de conciencia y problemas visuales, convulsiones, respiracin de Kussmaul y olor frutal. Se considera la presencia de CD severa cuando el pH < 7, hay presencia de cetonas en orina y sangre, el HCO3 < de 10 mEq/L y el anion gap > 12 mEq/L, acompaado de estupor y coma. Pruebas de laboratorio Glucemia entre 250 y 600 mg/dL, presencia de cuerpos cetnicos sricos y leucocitosis; puede haber hiperosmolaridad (< 320 mOsm/L), hemoconcentracin y elevacin de creatinina, BUN, hiponatremia, hipercalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia y acidosis lctica. Tratamiento El objetivo inicial consiste en la reanimacin con lquidos, el control de la hiperglucemia y de la cetosis, la reposicin de electrlitos y el control de la causa que desencaden el cuadro. Hay que valorar el ABCD primario, oxigenar, monitorear y colocar catter endovenoso (de preferencia central). En la fase de reanimacin inicial hay que administrar rpidamente solucin salina entre 1 y 2 L en las primeras dos horas y posteriormente 250 mL/h, o inclusive de 4 a 14 mL/kg/h dependiendo del estado de hidratacin y cardiopulmonar, el cual se puede inferir clnicamente o mediante la medicin de la presin venosa central. La administracin de insulina se debe regular, empezando con un bolo de 0.15 U/kg IV seguido de una infusin de 0.1 U/kg/h, tratando de disminuir la glucosa srica de 50 a 70 mg/dL/h. Es indispensable medir con frecuencia los niveles sricos de glucemia (cada una a dos horas), lo cual permitir regular la infusin de insulina y evitar el riesgo de hipoglucemia. Cuando se alcance una glucemia de 250 mg/dL hay que agregar una solucin glucosada a 5%, tratando de mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dL. La administracin de insulina contina hasta que la cetosis se haya revertido.
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La administracin de lquidos, insulina, glucosa y correccin gradual de acidosis va a condicionar un desplazamiento intracelular del K por lo que es importante medir sus niveles sricos frecuentemente para su correccin. Entre los criterios de resolucin de la CD incluye la reduccin de glucemia < 200 mg/dL, HCO3 > de 18 mEq/L, pH > 7. 3, anion gap < 12 mEq/L y bhidroxibutirato < 1 mmol/L.
Sndrome hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (SHH)

El sndrome hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (SHH) es una emergencia mdica que se caracteriza por la presencia de osmolaridad srica > 350 mOsm/L, hiperglucemia > 1 000 mg/dL y sntomas neurolgicos. Se observa con frecuencia en pacientes ancianos, que casi siempre tienen diabetes mellitus tipo 2. El inicio del cuadro es insidioso y los prdromos pueden durar das. Se ha descrito una mortalidad de 20 a 50%. Fisiopatologa Aunque es similar a la CD, los pacientes con SHH tienen niveles de insulina suficientes para prevenir la cetosis; sin embargo, son insuficientes para prevenir la hiperglucemia, adems de que hay una liberacin de hormonas lipolticas, aunque en menor cantidad que en la CD. Etiologa Se puede precipitar por procesos infecciosos, eventos cerebrovasculares y cardiopulmonares, cuadros que condicionen deplecin de volumen, como diarrea y vmitos, o por frmacos, como diurticos y esteroides. Presentacin clnica Los sntomas se relacionan con una osmolaridad elevada y con deplecin de volumen; son caractersticas las alteraciones neurolgicas. Los pacientes se encuentran letrgicos, con alteracin en el nivel de conciencia, vmitos, convulsiones e inclusive coma. La deplecin de volumen es muy importante; clnicamente se distingue por la presencia de hipotensin, taquicardia, extremidades fras y mucosas secas. El riesgo de trombosis es alto; se puede presentar acidosis metablica; por lo general el pH es > 7.3 o normal. Es poco frecuente la presencia de acidosis lctica. Tratamiento Estos pacientes deben ser manejados en una UCI. El tratamiento es similar al de la CD y est dirigido a la
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(Captulo 26) que ver con los cambios que se presentan en la forma, el tamao y el grosor en los segmentos infartados y no infartados del ventrculo izquierdo. Adems, es frecuente observar arritmias, las cuales son secundarias a inestabilidad elctrica, falla de la bomba, una excesiva estimulacin simptica y alteracin en la conduccin.
correccin agresiva del dficit de volumen y electroltico, al control de hiperglucemia y a la causa desencadenante; si es necesario, se recurre a la asistencia mecnica ventilatoria. Se recomienda el monitoreo de tipo invasivo. Hay que tener presente que la mortalidad es alta y que est relacionada con enfermedad basal y eventos trombticos e infecciosos.
Diagnstico INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

El diagnstico es clnico, electrocardiogrfico y principalmente mediante la medicin de enzimas cardiacas e imgenes. El IAM se observa con frecuencia en los hombres mayores de 50 aos de edad o en las mujeres menopusicas con factores de riesgo, como tabaquismo, dislipidemias, diabetes mellitus, disfuncin ventricular previa, hipertensin o historia familiar de SCA; sin embargo, en los ltimos aos se ha observado un incremento en la poblacin ms joven. Se puede presentar en reposo absoluto o despus de un pequeo esfuerzo. El dolor es agudo e intenso en la regin torcica anterior, particularmente en la subesternal o predominantemente en la regin mandibular, el cuello, los hombros, la espalda, el epigastrio y en uno o ambos brazos, especialmente el izquierdo. Puede ser de corta duracin, aunque puede durar ms de 30 min. Se pueden presentar manifestaciones autonmicas, como nusea, vmito, diaforesis, taquicardia, hipotensin o hipertensin arterial, ritmo de galope (s3 o s4), aparicin sbita de soplos, disnea y fiebre. En el ECG del IMsinEST se puede observar depresin del ST o lesin subendocrdica, inversin de T o inclusive elevacin transitoria del ST, mientras que en el IMconEST se aprecia la elevacin del ST mayor o igual a 0.2 mv en las derivaciones de V1 a V3 o la elevacin del ST mayor o igual a 0.1 mv como mnimo en dos derivaciones contiguas o por la presencia de bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin. Tambin es posible observar prolongacin del segmento QT y presencia de ondas Q, que se evidencian horas despus de la oclusin vascular total e indican que hay un infarto del miocardio clnicamente establecido (cuadro 264).
Introduccin
El infarto agudo del miocardio (IAM) forma parte de los sndromes coronarios agudos (SCA) y representa la muerte de miocitos cardiacos secundarios a una prolongada isquemia. Alrededor de dos millones de pacientes son hospitalizados cada ao en EUA por SCA. De ellos, unos 500 000 representan infartos con elevacin del segmento ST. El IAM se clasifica en infarto del miocardio sin elevacin del ST (IMsinEST) o no transmural, e infarto del miocardio con elevacin del ST (IMconEST) o transmural. Ambos pueden ocasionar una muerte sbita.
Fisiopatologa y complicaciones posteriores

Los SCA se presentan por una reduccin sbita en el flujo sanguneo coronario, produciendo un desequilibrio en la relacin aportedemanda de oxgeno miocrdico. La causa ms frecuente es la oclusin parcial o completa de una arteria coronaria epicrdica secundaria a la fisura o ruptura de una placa aterosclertica, la cual produce la activacin, la adhesin y la agregacin plaquetarias, as como generacin de trombina y la formacin de un trombo seguido de vasoconstriccin coronaria. En general, el IMsinEST se presenta despus de un trombo no oclusivo, mientras que en el IMconEST hay presencia de trombo oclusivo. Despus del IAM es posible observar diversos problemas mecnicos que son secundarios a la disfuncin o disrupcin de estructuras miocrdicas crticas. Es as como el rea afectada se puede volver hipocintica, acintica o discintica; puede haber alteraciones en la contraccin (disfuncin sistlica) o en la relajacin ventricular (disfuncin diastlica), e inclusive observarse un fenmeno que se conoce con el nombre de remodelacin ventricular, que tiene
Cuadro 264.
Localizacin de la lesin Cara inferior Cara anteroseptal Cara anterolateral Cara lateral Cara apical Cara posterior Derivacin D II III AVF V2 a V4 V3 a V6 D I AVL V6 V5 a V6 V1 a V2
Anestesia en el paciente en estado crtico II Aunque la principal complicacin del IAM es la insuficiencia cardiaca, existen otras complicaciones que se pueden presentar, como ruptura de la pared libre ventricular o del septum, regurgitacin valvular secundaria a ruptura del msculo papilar, aneurisma ventricular y choque cardiognico, que se presenta cuando existe ms de 40% de necrosis del miocardio. Por lo general el IAM compromete al VI; sin embargo, se puede observar afectacin del VD en los IAM de la regin inferior. En el diagnstico enzimtico se toma en cuenta la elevacin de marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica, como troponinas I y T, adems CK, CKMB y mioglobinas, que son indispensables para el diagnstico. Hay que considerar que los marcadores bioqumicos pueden no estar elevados al inicio del cuadro clnico, por lo que no se puede descartar la presencia de IAM, siendo necesaria su repeticin despus de cuatro a seis horas. Existen otros biomarcadores que se elevan en el IAM y que reflejan el proceso inflamatorio, como son los niveles de protena C reactiva de alta sensibilidad, interleucina6, LDH y leucocitos. En el diagnstico con imgenes se apela al uso del ultrasonido ecocardiogrfico, pues puede ser extremadamente til en la evaluacin temprana de la funcin ventricular izquierda, adems de que permite conocer las alteraciones valvulares, el derrame pericrdico, la perforacin ventricular y la presencia de trombo intracavitario.
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5. Monitoreo continuo. 6. La estrategia invasiva temprana en el IMsinEST, sea por angioplastia o por revascularizacin, se indica en los pacientes que, pese al tratamiento instaurado, continan con dolor torcico y los cambios en el ECG son persistentes, con inestabilidad hemodinmica y taquicardia ventricular. El uso de fibrinolticos no est indicado en el IMsinEST. La base del tratamiento del IMconEST depender del tiempo transcurrido desde el inicio de la oclusin vascular. Si es menor de 12 h, se debe realizar una estrategia de reperfusin con fibrinolticos o angioplastia coronaria. Las metas de tiempo para la reperfusin vascular indican que en el caso de la angioplastia hay que tratar de que el tiempo puertainsuflacin sea en los primeros 90 min y en el de la fibrinlisis hay que tratar de que el tiempo puertaaguja sea en los primeros 30 min. La principal limitacin de la terapia tromboltica es que la reperfusin es gradual y puede ser incompleta; adems, su principal riesgo es la produccin de una hemorragia intracraneal. Despus del tratamiento de reperfusin hay que continuar con el uso de antiisqumicos, antiplaquetarios, antitrombticos y adyuvantes. Cuando el IMconEST es mayor a las 12 h el tratamiento es similar al IMsinEST, descrito anteriormente. Trombolticos: 1. Estreptocinasa: 1.5 millones U entre 30 y 60 min. 2. Alteplasa (tPA): bolo de 15 mg, luego de 50 mg en 30 min y continuar con 35 mg en una hora.
Tratamiento
El manejo inicial de ambas afecciones incluye oxgeno, cido acetilsaliclico, nitroglicerina y morfina. En trminos generales, en el IMsinEST el tratamiento est encaminado a identificar los factores de riesgo y a estabilizar rpidamente la placa inestable, mientras que en el IMconEST hay que reperfundir el msculo lo ms pronto posible, fragmentando el trombo oclusivo con fibrinolticos o con angioplastia coronaria. La base del tratamiento del IMsinEST incluye la administracin de: 1. Antiplaquetarios: clopidogrel, inhibidores IIb/ IIIa, cido acetilsaliclico y ticlopidina. 2. Antitrombticos: heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, o inhibidores de trombina. 3. Antiisqumicos: nitratos, betabloqueadores y oxgeno. 4. Adyuvantes: estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de la aldosterona.
NEUMONA NOSOCOMIAL
Definicin y epidemiologa
La neumona nosocomial (NN) o neumona adquirida en el hospital representa la segunda causa ms frecuente de todas las infecciones nosocomiales dentro de la UTI (cerca de 25%). Se define como la neumona que se presenta despus de 48 h del ingreso hospitalario. Su incidencia est entre 5 y 15 eventos por cada 1 000 ingresos hospitalarios. Ms de 80% de los casos de la UTI se relacionan con la asistencia mecnica ventilatoria (AMV) y su mortalidad puede variar desde 30 hasta 70%. El riesgo total de neumona asociada al ventilador se estima que es de 3% por da en los primeros cinco das de ventilacin mecnica, luego de 2% por cada da durante
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(Captulo 26) fluenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus sensible a meticilinas. La NN de inicio tardo se caracteriza por la presencia de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter. baumannii y Streptococcus aureus meticilinorresistentes, y Klebsiella pneumoniae.
los siguientes 6 a 10 das y de 1% por da despus del dcimo da.
Patognesis
El desarrollo de NN depende de que un agente patgeno ingrese y colonice el tracto respiratorio inferior y posteriormente deteriore las defensas del husped. Existen una serie de factores que pueden favorecer la llegada del microorganismo al tracto respiratorio, como microaspiracin de secreciones orofarngeas a travs del tubo endotraqueal (ms de 90% de los casos), colonizacin del tubo endotraqueal, aspiracin del condensado del circuito, nebulizador o humidificador del ventilador, inhalacin o inoculacin directa del microorganismo en el tracto respiratorio inferior y el hecho de que el microorganismo alcance el tracto respiratorio por va hematgena (poco comn).
Prevencin
Existen medidas enfocadas en la prevencin del desarrollo de NN en la UTI, como educacin del personal, aseo de manos, reduccin de la duracin de la intubacin y la AMV, higiene oral con clorhexidina, medidas de control de infeccin, colocar al paciente en posicin semisedente, control de la presin del globo del tubo endotraqueal cada 24 h, evitar la intubacin o la reintubacin endotraqueal en la mayor medida posible, interrupcin diaria de la sedacin y no cambiar el circuito ventilatorio a menos que est especficamente indicado.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para desarrollar NN son la intubacin endotraqueal y la AMV; sin embargo, existen otros factores, como la hospitalizacin prolongada, el tabaquismo, la edad avanzada, la uremia, la exposicin previa a antibiticos, el consumo de alcohol, el estado de coma, la ciruga mayor, la malnutricin, la disfuncin multiorgnica, la neutropenia, las enfermedades o medicamentos inmunosupresores, la diabetes mellitus, la dilisis crnica, la utilizacin de inhibidores de bomba de protones y de antihistamnicos, y la presencia de cuerpos extraos, como sondas nasogstrica u orogstrica, que pueden favorecer la colonizacin por parte de estos microorganismos.
Diagnstico
El Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) y la Red Nacional para la Seguridad y el Cuidado de la Salud de EUA han desarrollado criterios diagnsticos de neumona nosocomial. a. Radiologa. Dos o ms radiografas seriadas con al menos una de las siguientes caractersticas: S Infiltrado de reciente aparicin, progresivo y persistente. S Consolidacin y cavitacin. b. Signos, sntomas y pruebas de laboratorio. Al menos uno de los siguientes factores: S Fiebre (> 38 _C) sin alguna causa reconocida. S Leucopenia < 4 000 leucocitos por mL) o leucocitosis (> 12 000 leucocitos por mL). S Cambios en el estado mental sin alguna causa reconocida en adultos > 70 aos de edad. c. Por lo menos dos de las siguientes caractersticas: S Inicio reciente de esputo purulento o cambios en las caractersticas del esputo, o incremento de las secreciones respiratorias o incremento en los requerimientos de succin. S Inicio reciente o empeoramiento de la tos, la disnea o la taquicardia. S Aparicin de ruidos respiratorios patolgicos. S Empeoramiento del intercambio gaseoso (PaO2/ FiO2 < 240), incremento de los requerimientos de O2 o incremento en el trabajo respiratorio.
Microbiologa
Los organismos causantes de NN difieren de manera importante de los que tpicamente son responsables de la neumona adquirida en la comunidad. La NN que aparece de manera temprana se asocia con un mejor pronstico que la que se presenta con un inicio tardo. De esta manera, la neumona nosocomial se puede dividir en dos categoras: de inicio temprano (dentro de los primeros cinco das del ingreso hospitalario) y de inicio tardo (posterior a los cinco das). En la NN de inicio temprano los patgenos ms comunes incluyen Enterobacteriaceae, Haemophilus. in-
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Evaluacin bacteriolgica
Se deben obtener cultivos cuantitativos con mtodos no invasivos, como el aspirado endobronquial, o con mtodos invasivos, como el lavado endobronquial guiado con fibroscopia y cepillado bronquial.
Tratamiento
El tratamiento emprico depender de las caractersticas del paciente, de la resistencia antimicrobiana y del posible microorganismo bajo sospecha. Debe ser instituido inmediatamente despus de la toma de la muestra de secrecin bronquial. Las guas de tratamiento recomiendan doble cobertura contra bacilos gramnegativos con resistencia a mltiples frmacos, como P. aeruginosa. En 2005 la Sociedad Americana del Trax public las guas para el manejo de la neumona nosocomial y la asociada a ventilador en adultos. Para pacientes con neumona de inicio temprano y sin factores de riesgo asociado la terapia inicial deber ser de espectro limitado. Las opciones son las cefalosporinas de tercera generacin, las fluoroquinolonas, las penicilinas o los carbapenems con cobertura de gramnegativos, pero sin actividad antipseudomonas. Para la NN de inicio tardo se recomiendan las cefalosporinas o los carbapenems antipseudomnicos o piperacilina/tazobactam asociados a quinolonas o aminoglucsidos. Para el S. aureus meticilinorresistente se sugieren el linezolid o la vancomicina.
En los adultos la enfermedad cerebrovascular y la falta de cumplimiento en la toma de anticonvulsivantes son las causas ms comunes de STE. El STEnoC representa entre 30 y 40% de todos los casos de STE. Slo entre 40 y 50% de los casos de STE que se presentan por primera ocasin tienen el diagnstico de epilepsia. La mortalidad estimada se encuentra entre 10 y 20%, pero se puede incrementar hasta 38% en los pacientes ancianos. La crisis epilptica prolongada es un factor de mal pronstico.
Fisiopatologa
En general, la mayora de las crisis se detienen espontneamente en los primeros dos minutos, probablemente por mecanismos inhibitorios neuronales; sin embargo, en el STE estos mecanismos inhibitorios fallan por causas que an no estn bien comprendidas. El STE produce una serie de cambios neurolgicos y sistmicos. Experimentalmente se ha comprobado evidencia de lesin y muerte neuronal por mecanismos excitotxicos. Las complicaciones sistmicas se deben a una hiperactividad autonmica con actividad muscular excesiva.
Manifestaciones clnicas
De los diferentes tipos de STE, el convulsivo constituye una emergencia, por lo que su control debe ser inmediato. El STE convulsivo se presenta con crisis focales que posteriormente se vuelven generalizadas. Estas crisis pueden ser continuas o se pueden detener y recurrir antes de que el paciente recupere totalmente el conocimiento. Se acompaa de movimientos tnicoclnicos generalizados. Es posible observar manifestaciones autonmicas, como taquicardia, hipertensin, arritmias, hipertensin pulmonar e incremento en la temperatura. En casos drsticos se ha reportado hipoxia por broncoaspiracin, acidosis metablica y lctica, mioglobinuria, rabdomilisis, hipercalemia, hipoglucemia y falla renal aguda. El STE no convulsivo se caracteriza por un deterioro o prdida de la conciencia sin que haya una explicacin clara de la causa previa a un ptimo estado neurolgico. Con frecuencia se asocia con encefalopatas metablicas y en ocasiones con daos estructurales del cerebro.
ESTADO EPILPTICO
El estado epilptico (STE) se define como una crisis epilptica recurrente que dura ms de 30 min sin que haya recuperacin completa de la conciencia entre una y otra crisis. Cuando una crisis epilptica dura ms de cinco a siete minutos existe el riesgo de que se desencadene un STE. Es por ello que varios expertos consideran en la actualidad que un evento convulsivo que dura ms de cinco minutos debera considerarse como STE. Se clasifica en convulsivo (STEc), no convulsivo (STEnoC) y parcial simple (PS), dependiendo de la presencia o ausencia de manifestaciones motoras.
Epidemiologa
En EUA se reportan 152 000 casos al ao. La incidencia es mayor en los pacientes mayores de 65 aos de edad.
Diagnstico
El electroencefalograma (EEG) es la herramienta diagnstica que puede confirmar o desechar el diagnstico
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(Captulo 26) temperatura, la hipoglucemia y la acidosis. En el manejo farmacolgico hay que considerar: 1. Medicamentos de primera lnea, como el lorazepam en dosis de 0.07 mg/kg IV, sin sobrepasar los 4 mg, o bien diazepam en dosis de 10 a 20 mg IV, sin exceder los 40 mg. 2. Medicamentos de segunda lnea como fenitona de 15 a 18 mg/kg sin exceder los 50 mg/min o fenobarbital a 10 mg/kg o valproato de Na de 25 a 45 mg/kg. 3. Medicamentos de tercera lnea, los cuales son considerados si las crisis convulsivas continan despus de 60 min pese al manejo farmacolgico previo. Por lo general se incluyen tiopental de 100 a 250 mg en bolo con un mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/h o propofol de 2 mg/kg seguido de un mantenimiento de 5 a 10 mg/kg/h. El tratamiento con frmacos antiepilpticos es exitoso y puede controlar las convulsiones hasta en 70% de los pacientes; sin embargo, en los pacientes refractarios al tratamiento, pese a los adecuados niveles plasmticos de estos frmacos, habr que considerar otras opciones, como la estimulacin del nervio vago o la ciruga para epilepsia.
de STE. El EEG es diagnstico si se obtiene durante la crisis; sin embargo, tambin puede demostrar descargas interictales que apoyaran el diagnstico de fenmenos focales. La TAC y la RMN podran identificar la causa desencadenante. El perfil de laboratorio incluye biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos, gasometra arterial, niveles de frmacos anticonvulsivantes y toxicolgicos, y puede ayudar a inferir la causa. La puncin lumbar tambin puede ser una herramienta til, sobre todo si se sospecha la presencia de meningitis. El diagnstico diferencial puede ir desde tumores, abscesos, malformaciones vasculares, trauma cerebral, eventos hipxicoisqumicos, encefalitis, alteraciones metablicas y toxicidad medicamentosa, como litio y teofilina, hasta supresin de etanol, barbitricos y opioides.
Tratamiento
Incluye medidas de soporte y farmacolgicas. Entre las de soporte estn el cumplimiento del ABC, para asegurar la va area y la circulacin, proporcionar oxgeno, colocar lneas endovenosas y llevar a cabo un monitoreo y exmenes de laboratorio. Habr que considerar la intubacin endotraqueal en los pacientes con insuficiencia respiratoria, as como el control y correccin de la
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Captulo
27
Anestesia en ciruga baritrica

Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas, Guillermo Domnguez Cherit , Mariana Isabel Herrera Guerrero
INTRODUCCIN
La obesidad es un problema de salud pblica cuya prevalencia contina incrementndose alrededor del mundo, alcanzando proporciones epidmicas en diferentes sociedades.1,2 Es definida como un porcentaje anormalmente alto del peso corporal y de la grasa. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y los Institutos Nacionales de Salud de EUA han aprobado el ndice de masa corporal [IMC = peso (kg)/talla (m2)] como una medida de obesidad debido a su fuerte correlacin con la adiposidad. As, la obesidad equivale a un IMC de 30 o mayor, la obesidad grave o mrbida representa un IMC de 40 o mayor (o un IMC de 35 o mayor y la presencia de una comorbilidad) y la superobesidad constituye un IMC mayor de 50.3 En Mxico se proyect que para 2010 las mujeres tendran una mayor prevalencia de obesidad que los hombres y se esperaban cerca de 8 millones de mexicanos de 35 aos de edad o ms con franca obesidad clnica.4 Por su parte, la OMS describe la globesidad como una epidemia que afecta al menos a 300 millones de personas a nivel mundial.5 En la actualidad la ciruga baritrica representa el mtodo ms efectivo en el tratamiento de la obesidad; algunos reportes recientes indican que este procedimiento ofrece reducciones sustanciales del peso corporal y de factores de riesgo cardiovascular.6 Por su parte, los pacientes obesos pueden representar importantes retos para los mdicos anestesilogos, en especial los problemas relacionados con la va respira539
toria superior y el mantenimiento de la ventilacin.2 De esta manera, su participacin en el manejo de estos pacientes se incrementa da a da y, entre otras cosas, se requiere que estn familiarizados con las implicaciones anatmicas, fisiolgicas y farmacolgicas asociadas con la obesidad.7 En este captulo se revisar el manejo anestsico de los pacientes sometidos a ciruga baritrica, aunque muchos de estos aspectos son tambin aplicables al manejo del paciente obeso sometido a otro tipo de procedimientos; as, con motivo de esta revisin, el presente texto se divide en: fisiopatologa de la obesidad, seleccin de pacientes, contraindicaciones de la ciruga, complicaciones de la ciruga baritrica, laparoscopia en el paciente obeso, valoracin preanestsica, consideraciones preanestsicas, consideraciones transanestsicas, consideraciones posanestsicas y puntos clave. A continuacin se describen cada unos de estos puntos de conocimiento elemental para el mdico anestesilogo.
FISIOPATOLOGA DE LA OBESIDAD
La obesidad se presenta como el resultado de un desequilibrio entre el gasto de energa y el consumo calrico. Aunque los mecanismos de este desequilibrio no estn completamente entendidos, se cree que esta afeccin est bajo control gentico y ambiental. La obesidad es un sndrome de relacin pesopresin y condiciones metablicas relacionadas. Estos dos aspectos de la obesidad se superponen y pueden explicar la complejidad de este sndrome. Los cambios fisiolgi-
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Cuadro 271. Comorbilidades ms comunes en los pacientes obesos
Categoras Ejemplos
(Captulo 27)
Aparato respiratorio Sistema cardiovascular
Sistema endocrino Aparato gastrointestinal Sistema musculosqueltico Neoplasias Sistema genitourinario
Apnea obstructiva del sueo, sndrome de hipoventilacin por obesidad, neumopata restrictiva Hipertensin arterial sistmica, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomiopata asociada a obesidad, enfermedad cerebrovascular, vasculopata perifrica, hipertensin pulmonar, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, muerte sbita Diabetes mellitus, sndrome de Cushing, hipotiroidismo, infertilidad Hernia hiatal, hernia inguinal, litiasis biliar, esteatosis heptica Osteoartritis, lumbalgia Mama, prstata, crvix, tero, colon y recto, endometrio Anormalidades menstruales, incontinencia urinaria femenina, clculos renales
cos relacionados con la obesidad y sus comorbilidades incluyen los que se pueden observar en el cuadro 271. El sndrome metablico (sndrome X) incluye los sistemas cardiovascular, endocrino e inmunitario. Los componentes del metabolismo de la obesidad estn relacionados con el balance energtico, con el determinante principal de caloras que se ingieren. Comer de manera rpida propicia un aumento de la produccin de insulina y polipptidos pancreticos, as como un aumento de los efectos de absorcin, que a su vez determina la glucotoxicidad y la lipotoxicidad. Esta teora puede explicar la sobrecarga de sustrato de la mayora de las anomalas metablicas que tienen lugar en la fisiopatologa de la obesidad. La enfermedad cardiovascular aterosclertica y los fenmenos tromboemblicos son comunes en las personas obesas y pueden ser considerados manifestaciones de las condiciones proinflamatorias que se desencadenan por la sobrecarga de sustrato. El descubrimiento de alteraciones inmunitarias relacionadas con el sistema leptinaproopiomelanocortina y la elevacin del factor de necrosis tumoral (TNF) ha trado una nueva perspectiva en cuanto a la comprensin de esta enfermedad.8 Como se sabe, el tejido adiposo secreta grandes cantidades de factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) e interleucina (IL) 6, y los niveles de estas citocinas en plasma son proporcionales al IMC y paralelos a los niveles de leptina en suero.9,10 Cottam y col.11 realizaron diversos estudios cuyos resultados indican un estado inflamatorio crnico en las personas con obesidad mrbida. Esto puede desempear un papel en la mayor incidencia de complicaciones de tipo infeccioso que se observan en estos pacientes. Por otra parte, la trombognesis es parte del sndrome inflamatorio de la obesidad metablica. Los pacientes obesos tienen un mayor potencial trombognico, como causa de aumento de la viscosidad, fibringeno inhibidor del activador del plasmingeno (PAI1), deficien-
cia de antitrombina III y disminucin de la fibrinlisis.12 As, dicha disminucin de la fibrinlisis con frecuencia resulta en trombosis recurrente o persistente. En resumen, las elevaciones crnicas en la circulacin de citocinas inflamatorias o la activacin del sistema de estrs que se asocia con la obesidad son resultado de una combinacin de trastornos metablicos e inmunitarios, que incluyen la inflamacin endotelial, los cambios en la inmunidad celular, la hipercoagulabilidad y la resistencia a la insulina. Estas alteraciones metablicas e inmunitarias originan un dao crnico que conduce a mayores morbilidad y mortalidad. Finalmente la obesidad, en especial la de tipo visceral, se puede considerar como un estado inflamatorio crnico, latente, con comportamiento inmunitario y secuelas metablicas y cardiovasculares.1 Gracias a todos estos antecedentes se puede comprender la asociacin de la obesidad con el aumento en la prevalencia de padecimientos como hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, enfermedad vascular coronaria, falla cardiaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, clculos renales, colelitiasis, colecistitis, osteoartritis y apnea obstructiva del sueo. La frecuencia y la gravedad de muchas de estas comorbilidades son directamente proporcionales al peso del paciente.13
SELECCIN DE PACIENTES
La seleccin de pacientes de los National Institutes of Health Consensus Development Panel (NIH) se resume en lo siguiente:14,15 S IMC = 40 kg/m2 o = 35 kg/m2 con comorbilidades. S Fracaso en los esfuerzos para perder peso de manera conservadora.
Anestesia en ciruga baritrica S Ausencia de contraindicaciones (mdicas y psicolgicas). S Paciente bien informado, cooperador y motivado.
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CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGA BARITRICA
altos en estos pacientes. Algunas series reportan un total de 1.4% de complicaciones perioperatorias.1,22 En relacin con la morbilidad, es interesante mencionar que se ha encontrado que los pacientes con enfermedad cardiaca significativa, gnero masculino, IMC de 60 kg/m2 o ms, diabetes, SAOS y complicaciones intraoperatorias tienen factores de riesgo predictivos para ingresar en la unidad de terapia intensiva (UTI).21
Existen pocas contraindicaciones absolutas para llevar a cabo una ciruga baritrica, como alteracin mental o cognitiva, cncer (actividad tumoral persistente), enfermedad heptica avanzada con hipertensin portal, enfermedad arterial coronaria inestable y sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) severo sin tratamiento con hipertensin pulmonar (presin sistlica pulmonar > 50 mmHg). La edad no se considera una contraindicacin absoluta para la ciruga baritrica.16,17
LAPAROSCOPIA EN EL PACIENTE OBESO
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA BARITRICA
Si bien la mortalidad de la ciruga baritrica es menor de 1%18, recientemente se report una mayor incidencia en los pacientes mayores de 65 aos, en quienes el riesgo es 2.3 veces mayor que en los pacientes jvenes.19 En anlisis multivariados se han identificado como factores asociados a eventos adversos el sexo masculino, una mayor edad, un IMC alto y la experiencia del cirujano.1820 La escala de riesgo de mortalidad para la ciruga de obesidad, desarrollada por De Maria y col., utiliza cinco caractersticas de los pacientes: edad de 45 aos o ms, hipertensin, IMC de 50 kg/m2 o ms, sexo masculino y riesgo de embolismo pulmonar elevado (historia de tromboembolismo venoso, hipertensin pulmonar e hipoventilacin por obesidad); todos estos factores fueron propuestos como predictores perioperatorios de mortalidad en ciruga baritrica. En un estudio multicntrico de 4 433 pacientes, los pacientes que tuvieron factores de riesgo de 0 a 1, de 2 a 3 y de 4 a 5 tuvieron una tasa de mortalidad de 0.37, 1.21 y 2.4%, respectivamente.21 Entre las complicaciones reportadas con ms frecuencia se encuentran el riesgo pulmonar, el riesgo cardiovascular, los eventos tromboemblicos y el riesgo de infecciones posoperatorias. Los porcentajes de complicaciones de la herida quirrgica son particularmente
Cada vez existen ms pruebas que indican que la ciruga baritrica ofrece una reduccin continua de las comorbilidades y la posibilidad de una reduccin de peso a largo plazo en los pacientes obesos.23 La introduccin generalizada de este tipo de ciruga ha dado lugar a una amplia experiencia laparoscpica en pacientes con obesidad mrbida. Como se sabe, la laparoscopia requiere la insuflacin abdominal de un gas, por lo general dixido de carbono, para proporcionar un neumoperitoneo que permite la visualizacin y el acceso a estructuras intraabdominales. El aumento del neumoperitoneo y, por ende, de la presin intraabdominal (PIA) tiene consecuencias cardiovasculares que varan de acuerdo con el nivel de la presin intraabdominal. La resistencia vascular sistmica aumenta con la creacin del neumoperitoneo y los bajos niveles de PIA (10 mmHg) aumentan el retorno venoso, con el consecuente aumento en la presin arterial y el gasto cardiaco. Los niveles ms altos de la PIA pueden obstruir la vena cava, que conduce a una disminucin del retorno venoso y, por lo tanto, a una disminucin del gasto cardiaco.24 El aumento de la PIA puede reducir la produccin de orina, pero se han reportado estrategias para evitar la hipovolemia y preservar la presin de perfusin renal.25 En ausencia de hemorragia y con la PIA limitada a 12 a 15 mmHg no parece ser necesaria la administracin de lquidos adicionales para garantizar la preservacin de esta funcin. Por otra parte, la mecnica respiratoria se encuentra deteriorada tanto por la obesidad grave como por el neumoperitoneo. La capacidad residual funcional est reducida en estos pacientes y las atelectasias puede ser un problema clnico importante en el periodo perioperatorio.26 La disminucin de la distensibilidad pulmonar se ha documentado en pacientes obesos sometidos ciruga laparoscpica y tambin empeora con el neumoperitoneo, conduciendo al aumento de las necesidades de elimina-
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(Captulo 27) tir los abordajes alternos con el paciente, como la intubacin despierto con fibroscopio. Es por ello que la evaluacin perioperatoria se deber enfocar en la extensin, la flexin y la rotacin lateral de la cabeza y del cuello, adems de la valoracin de la movilidad de la mandbula, la apertura bucal, la inspeccin de la orofaringe, la denticin y la permeabilidad de las narinas. Tambin es importante la revisin de los registros transanestsicos y del interrogatorio dirigido a las dificultades anestsicas previas, en especial los episodios de obstruccin de la va area superior, descartando la posibilidad de SAOS, en caso de que no haya sido diagnosticado.32 Los pacientes obesos estn en riesgo de padecer una serie de alteraciones respiratorias, por lo que la valoracin de la funcin respiratoria es fundamental. Las alteraciones de la funcin respiratoria en estos pacientes habitualmente incluyen el SAOS, el sndrome de hipoventilacinobesidad (SHO) y las alteraciones respiratorias restrictivas. Se calcula que 50% de los pacientes obesos mrbidos tendrn SAOS.33 El incremento en la masa corporal se correlaciona con un incremento en el consumo de O2 y en la produccin de CO2. Por lo anterior, la frecuencia de los eventos pulmonares agudos posoperatorios se duplican en los pacientes obesos vs. los no obesos. El volumen de reserva espiratoria (VRE), la capacidad funcional residual (CFR) y la capacidad pulmonar total (CPT) se encuentran significativamente reducidas, as como la distensibilidad respiratoria total. A pesar de estos hallazgos, la espirometra como prueba de tamizaje no ha demostrado un valor agregado en la evaluacin preoperatoria y slo est indicada en caso de que coexista con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o con SHO. Asimismo, es poco probable que la radiografa de trax otorgue informacin til para este fin.3133 El abordaje ms razonable para tamizaje en los pacientes obesos consiste en verificar la pulsioximetra al aire ambiente. Este abordaje es fcil, barato y no invasivo para el diagnstico de hipoxemia diurna. Si el paciente presenta saturacin menor de 90%, ser necesaria una evaluacin ms profunda. La gasometra arterial se requiere para documentar la retencin de CO2 y para hacer el diagnstico de SHO. La presencia de policitemia es otro dato sugerente de hipoxemia crnica. Una vez que se hace el diagnstico se debern incluir tambin otros estudios, como el electrocardiograma para la deteccin de arritmias e hipertrofia ventricular, la radiografa de trax para el diagnstico de cardiomegalia, atelectasias, EPOC y datos de hipertensin pulmonar, y la ecocardiografa para descartar hipertrofia cardiaca, contractilidad miocrdica y aproximacin de presiones arteriales. La ecocardiografa transesofgica se pre-
cin de CO2, que exigir a su vez un aumento de la ventilacin. Un estudio report que los pacientes anestesiados con obesidad mrbida en posicin supina tienen una menor distensibilidad pulmonar (29%) que los pacientes con peso normal.27 La posicin del tubo endotraqueal tambin se debe vigilar cuidadosamente en estos pacientes, porque la posicin de cabeza hacia abajo y la insuflacin abdominal pueden causar la migracin del tubo endotraqueal hacia el bronquio principal derecho.28 A pesar de estos problemas, la laparoscopia generalmente es bien tolerada siempre y cuando la presin del neumoperitoneo se mantenga a menos de 15 mmHg, adems de que varios estudios29 muestran la reduccin de la morbilidad general cuando se utiliza una tcnica laparoscpica.
VALORACIN PREANESTSICA
La valoracin preanestsica incluye la elaboracin de una adecuada historia clnica, en la cual se debern considerar todas las comorbilidades y los efectos secundarios de los frmacos utilizados en ese momento. Es esencial que se haga una lista de todos los medicamentos con prescripcin y sin ella que consuma el paciente, dado que pueden tener implicaciones en el manejo anestsico.30 La exploracin fsica deber hacer hincapi en la evaluacin de la va area antes de iniciar cualquier procedimiento anestsico. La obesidad se ha asociado con la presencia de una va area difcil, con una incidencia de intubacin difcil de 15% en obesos mrbidos sometidos a ciruga de la va area superior. Adems, la laringoscopia difcil se triplica en los pacientes obesos, en comparacin con los sujetos con un IMC normal. La magnitud de la obesidad no siempre se correlaciona con la dificultad en el manejo de la va area. La circunferencia del cuello (medida a nivel del cartlago tiroides) y la clasificacin de Mallampati son los predictores ms confiables de una laringoscopia difcil, independientemente del IMC. Una circunferencia del cuello > 44 cm podra implicar una intubacin problemtica en 5% de los pacientes, lo cual constituye un riesgo que se incrementa a 35% en los pacientes con una circunferencia > 60 cm, de acuerdo con lo reportado por Brodsky y col.31 El potencial para la ventilacin difcil con mascarilla facial tambin se deber considerar durante la visita preanestsica, pues se ha identificado que la obesidad es un predictor de riesgo independiente de ventilacin difcil. Si existe preocupacin al respecto, se debern discu-

Cuadro 272. Severidad del SAOS
Gravedad Ninguna SAOS leve SAOS moderado SAOS severo IAH en el adulto 0a5 6 a 20 21 a 40 > 40 IAH en el nio 0 1a5 6 a 10 > 10
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IAH: ndice de apneahipopnea.
fiere en los pacientes con obesidad, ya que ofrece ventajas de visualizacin y precisin sobre los mtodos habituales.33 En caso de sospecha de apnea del sueo se deber indicar la realizacin de una polisomnografa, como una batera comprehensiva de mediciones fisiolgicas tomadas en un laboratorio del sueo. Es importante saber que los resultados de la polisomnografa se reportan como la combinacin de los periodos de apnea e hipopnea por hora de sueo, es decir, el ndice de apneahipopnea (IAH). La presencia de un IAH > 5 asociado a sntomas de hipersomnolencia rene los criterios diagnsticos de SAOS (cuadro 272).34 De este modo, el SAOS se define como la presencia de 30 periodos de apnea de ms de 20 seg de duracin en un estudio de siete horas. Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de estasis venosa, embolismo pulmonar, hipertensin arterial sistmica, eventos vasculares cerebrales, cardiomiopata, arritmias y cardiopata isqumica, por lo que la valoracin cardiovascular es igualmente necesaria en la valoracin preanestsica. Es muy recomendable la obtencin de un electrocardiograma preoperatorio. A pesar del exceso de tejido adiposo, el trazo de bajo voltaje se encuentra en slo 4% de los individuos obesos. Otros hallazgos pueden incluir la desviacin del eje con tendencia a la horizontalizacin (que empeora con el incremento del IMC), las anormalidades del segmento ST y de la onda T, y el crecimiento auricular.33 Tambin se debe incluir en estos pacientes una valoracin heptica, ya que es importante tener en cuenta que los pacientes obesos presentan con frecuencia esteatosis no alcohlica (NAFLD), una condicin clnicopatolgica caracterizada por el depsito lipdico de manera significativa en los hepatocitos, que puede inducir un dao heptico de amplio espectro que va de la simple infiltracin lipdica hasta la cirrosis. Cuando ocurren cambios inflamatorios con fibrosis o sin ella el trmino esteatohepatitis no alcohlica (NASH) es ms apropiado. Los pacientes mayores de 45 aos de edad y los que padecen obesidad o son diabticos tienen un riesgo mayor de sufrir fibrosis avanzada. La valoracin preopera-
toria para ciruga baritrica debe incluir pruebas de perfil heptico completo, perfil de lpidos y, cuando est indicado, marcadores virales para hepatitis. Los procedimientos quirrgicos actuales, como el bypass gstrico con una prdida de peso ms controlada, han mostrado la mejora de NASH, incluyendo la fibrosis. Los pacientes con cirrosis y alteracin de la reserva heptica (Child Pugh B o C) o con hipertensin portal o ascitis estn en un riesgo prohibitivo, debido a las complicaciones. Para una adecuada valoracin endocrinometablica se debe llevar a cabo la medicin y el control estricto de la glucemia durante el periodo perioperatorio para mantener una glucosa srica por debajo de 150 mg/dL o HbA1c v 7%, lo cual constituye un punto esencial para disminuir los eventos adversos. La realizacin de exmenes de laboratorio para causas secundarias de obesidad, como sndrome de Cushing o hipotiroidismo, no han demostrado beneficios debido a la baja incidencia de estos trastornos en comparacin con la epidemia de obesidad exgena en este contexto (cuadro 273).21
CONSIDERACIONES PREANESTSICAS
Diversos estudios han demostrado que los pacientes con SHO pueden beneficiarse de la presin positiva continua en la va area (CPAP). En pacientes obesos con hipercapnia, un periodo de CPAP de dos semanas es efectivo en la correccin del patrn ventilatorio anormal. Adicionalmente, el CPAP puede mejorar la funcin cardiaca en los pacientes con SAOS y puede ocurrir este mismo beneficio en los pacientes con SHO. Por otra parte, el uso de CPAP durante cuatro a seis semanas ha demostrado mediante imgenes de resonancia magntica que es capaz de disminuir el tamao de la lengua y de incrementar el dimetro farngeo, as como lograr la remodelacin de la vasculatura pulmonar en caso de hipertensin arterial pulmonar.33,35 Por otra parte, los pacientes obesos presentan un potencial trombognico mayor,31,36 por lo que la anticoagulacin profilctica representa un apartado de particular importancia en estos pacientes. Los factores de riesgo para el desarrollo de tromboembolismo pulmonar en pacientes obesos sometidos a ciruga baritrica son los siguientes: la estasis venosa, el IMC > 60 kg/m2, la obesidad troncal, el SHO, el SAOS, el embolismo pulmonar previo y estados de hipercoagulabilidad.33 Se ha reportado que la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes que reciben profilaxis perioperatoria de rutina vara de 0.2 a 3.5%. Aunque 95% de los cirujanos bariatras utilizan algn tipo de tromboprofilaxis
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Cuadro 273. Exmenes preoperatorios recomendados
Examen Indicacin
(Captulo 27)
Biometra hemtica completa Panel metablico y pruebas de funcin heptica Creatinina TP/TTP Glucosa y HbA1c Electrocardiograma Radiografa de trax
Falla renal, insuficiencia cardiaca congestiva, uso de diurticos, esteatosis no alcohlica Edad > 50 aos, uso de diurticos Malnutricin (ciruga baritrica de revisin) Obesidad o DM Hombres > 40 aos, mujeres > 50 aos, enfermedad arterial coronaria conocida, hipertensin, DM Edad > 50 aos, sospecha o diagnstico de enfermedad pulmonar o cardiovascular
TP: tiempo de protrombina; TTP: tiempo parcial de tromboplastina; DM: diabetes mellitus.
rutinariamente, no existe un consenso sobre la dosificacin, debido a la relacin no comparable entre el peso corporal y el rgimen utilizado. Sin embargo, en todos los pacientes se deben buscar la profilaxis para TEV y la deambulacin temprana. El esquema empleado por Kuruba y col. incluye el uso de 7 500 UI de heparina no fraccionada (HNF) subcutnea (SC) en quirfano y heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina de 40 mg SC diarios para pacientes con un IMC de 50 kg/m2 y 30 mg SC dos veces al da para pacientes con un IMC mayor a 50 kg/m2 hasta el alta hospitalaria; se extiende la profilaxis con enoxaparina de 60 mg SC diarios por 10 das posteriores al alta hospitalaria para pacientes con un IMC de 60 kg/m2 o mayor, inmovilidad relativa o historia previa de TEV.21 Otros esquemas ms sencillos recomiendan el uso de 5 000 UI de HNF SC tres veces al da o bien enoxaparina de 40 mg dos veces al da.37 Por su parte, otros autores las ajustan de acuerdo con el peso corporal total (PCT); sin embargo, el riesgo de una sobredosificacin es latente, por lo que se recomienda en estos pacientes utilizar el peso corporal ideal (PCI) y elevar la dosis 25%. En cuanto al tiempo de inicio de la tromboprofilaxis, no existe an evidencia con datos contundentes sobre el momento en que se deber iniciar su aplicacin.36 Es importante utilizar desde el transoperatorio, como un adyuvante en la profilaxis, la compresin mecnica intermitente y continuarla hasta que el paciente reanude la deambulacin. La obesidad tambin se relaciona con el sndrome de aspiracin cida, el cual se ha reportado como un evento raro (1 en 3 216 anestesias) y no se ha asociado directamente con el IMC. La aspiracin se asocia frecuentemente con el vmito durante una anestesia ligera y ocurre en 33% de los casos durante la laringoscopia y en 36% durante la extubacin.38 Sin embargo, se recomienda utilizar medidas profilcticas con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, as como el uso de frmacos procinticos si stos estn indicados. Algunos autores utilizan una premedicacin simple y de
bajo costo, que incluye metoclopramida de 10 mg y ranitidina de 50 mg por va intravenosa aplicadas al menos 30 min previos a la induccin anestsica.39 Respecto a la preparacin de la va area, es importante recordar que no existe una definicin precisa del riesgo de intubacin difcil en la obesidad mrbida, pero es probable que sea alta, ya que esta condicin se asocia con un estrechamiento de la va area superior.40 Sin embargo, algunos han argumentado que la obesidad mrbida por s sola no se asocia comnmente con la intubacin difcil;31 esto en combinacin con una adecuada posicin del paciente. No obstante, es probable que este riesgo aumente debido a que otros indicadores tambin estn presentes, como el retroceso mandibular, la apertura bucal limitada y la escasa extensin del cuello. La presencia de SAOS puede ser un indicador adicional de riesgo de intubacin difcil en estos pacientes,41 aunque no se presenten las otras caractersticas. Por todo lo anterior, es muy importante contar con el equipo de intubacin difcil, por ejemplo, introductores, intercambiadores de sonda, mascarilla larngea, mascarilla Fast Track y laringoscopio de Bullard, sin olvidar las ventajas de la intubacin despierto con fibroscopio.35 Por otra parte, los problemas del manejo de la va area no se limitan a estas cuestiones, por lo que se seguirn comentando a lo largo del captulo.
CONSIDERACIONES TRANSANESTSICAS
La eleccin de los frmacos anestsicos se deber realizar de acuerdo con las necesidades de cada caso, conociendo adecuadamente la farmacologa de cada uno de los medicamentos a emplear y su comportamiento en el paciente con obesidad, ya que de eso depender la dosi-
Anestesia en ciruga baritrica ficacin y su clculo segn el peso real, el peso ideal o la masa farmacocintica. El monitoreo transanestsico se lleva a cabo tomando en cuenta la condicin del paciente. La seleccin del brazalete para la toma de la presin sangunea generalmente no es la apropiada. Respecto a esto, se indica que la longitud del brazalete deber corresponder a 80% de la circunferencia del brazo, mientras que la anchura deber equivaler a 40% de la circunferencia media en la parte superior del brazo; los brazaletes muy pequeos pueden sobreestimar la verdadera presin arterial. Se deber considerar la colocacin de una lnea arterial para obtener lecturas instantneas de la presin arterial, adems de tener un fcil acceso para la toma de muestras sanguneas y determinaciones del contenido de hemoglobina y presiones parciales de O2 y CO2. La lnea arterial provee un beneficio adicional en el periodo posoperatorio, como parte del monitoreo de la funcin cardiorrespiratoria.42 La preoxigenacin puede ser til, debido a que el paciente obeso mrbido se desatura rpidamente. Es importante tener en mente que estos pacientes tienen una CFR reducida, que con frecuencia cae por debajo de la capacidad de cierre de las vas areas pequeas. Es por ello que la posibilidad de desarrollar atelectasias, cortocircuitos intrapulmonares y alteraciones en la oxigenacin es mayor. La CFR se reduce an ms en posicin supina y despus de la induccin.32 Con base en lo anterior se recomiendan tcnicas convencionales para desnitrogenizar los pulmones, como son la administracin de O2 a 100% al menos durante tres minutos o bien cinco respiraciones de capacidad vital de O2 a 100%; tambin es til la administracin de O2 va 10 cmH2O de CPAP
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durante cinco minutos antes de la induccin, seguida de 10 cmH2O de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) por mascarilla facial antes de la intubacin, lo que agrega un minuto adicional antes de que ocurra la desaturacin del paciente.43 Las posiciones de semifowler o sedente son de gran utilidad para disminuir la desaturacin. Otra consideracin importante es que en un paciente obeso programado para un procedimiento en ayuno y sin otro factor de riesgo es debatible la necesidad de una induccin de secuencia rpida. Tambin es cuestionable la realizacin de presin cricoidea, debido a un posible riesgo de regurgitacin, ya que no se ha comprobado que prevenga la aspiracin.13 La posicin apropiada del paciente previa a la intubacin tambin es un paso clave en estos pacientes;44 la tcnica clsica es la posicin de olfateo, que requiere la colocacin de almohadas o toallas bajo los hombros, con la cabeza elevada y el cuello extendido;31 esto mejora no slo la mecnica pulmonar, sino que tambin permite la alineacin de la boca con la apertura gltica (figura 271).13 La induccin anestsica constituye un periodo ms complejo en el obeso mrbido, por lo que se deben optimizar una variedad de factores, incluidos la posicin del paciente, la disponibilidad de dispositivos de intubacin, la eleccin y dosis de agentes inductores, y los narcticos y relajantes neuromusculares, adems del conocimiento y la habilidad para utilizar las herramientas necesarias en caso de una va area difcil.13 En relacin con los frmacos inductores, habitualmente se requieren dosis de propofol y tiopental mayores a las normales, como resultado del incremento del tejido adiposo,
Figura 271. Aqu se muestra la utilidad de colocar cuas bajo los omplatos, ya que se obtiene una mejor alineacin para la visualizacin de la va area en los pacientes con obesidad mrbida. Fotografa tomada de Cir Endoscop 2008;9(4):18893.45
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Cuadro 274. Dosificaciones recomendadas
Frmaco Dosis de carga PCT PCT PCT PCT PCI
(Captulo 27)
Dosis de mantenimiento 0.8 x PCIa,b PCT PCI PCI
Succinilcolina Fentanilo Atracurio Lidocana, verapamilo, benzodiazepinas, fenitona Procainamida, digoxina, betabloqueadores, aminofilina, penicilinas, cefalosporinas, macrlidos, aciclovir, ketamina, vecuronio, corticosteroides, ciclosporina, bloqueadores H2 Catecolaminas Aminoglucsidos, quinolonas, vancomicina
DP
DPc DP
PCI: peso corporal ideal; DP: dosis peso. a PCI en hombres = 50 kg + 2.3 kg por pulgada adicional. b PCI en mujeres = 45.5 kg + 2.3 kg por pulgada adicional. c DP = PCI 0.4 (PCT PCI).
poso, el volumen sanguneo y el gasto cardiaco. En teora, el rgimen de dosificacin de propofol se debe basar en el peso real; sin embargo, los efectos cardiovasculares de dosis tan grandes limitan la cantidad absoluta que puede administrarse. Aunque los pacientes obesos requieren mayores cantidades de agentes inductores, tambin son ms sensibles a stos, por lo que debern recibir dosis ajustadas al peso corporal magro.30,33 El manejo de la va area en los pacientes obesos es un proceso complejo debido a mltiples factores, aunque, como se ha mencionado, ni la obesidad ni el IMC predicen problemas en la intubacin. Un Mallampati alto (w 3) y una gran circunferencia del cuello pueden dificultar potencialmente la laringoscopia y la intubacin. As, en vista de las potenciales dificultades, es preferible intubar a estos pacientes mientras estn despiertos.43 La mascarilla larngea es efectiva y proporciona una ventilacin temporal a estos pacientes, adems provee un excelente conducto para el fibroscopio flexible.46,47 La cricotirotoma y la traqueostoma son ms problemticas en estos pacientes debido al acceso, la dificultad para identificar puntos de referencia y el incremento de la distancia de la piel a la trquea que complica la correcta colocacin del tubo.48 Es importante recordar que la mayora de las muertes relacionadas con la anestesia, que por suerte representan cifras bajas, ocurren como resultado de la inhabilidad para intubar a los pacientes que desarrollan distrs respiratorio agudo, por lo que se deben tomar todas las medidas necesarias para asegurar un manejo apropiado de la va area.1 Los cambios fisiolgicos de la obesidad pueden afectar la farmacocintica de ciertos medicamentos. De algn modo se sabe que los mismos factores que afectan la distribucin tisular de los frmacos en los pacientes sanos tienen relevancia en los pacientes obesos; estos factores incluyen la unin a protenas plasmticas, composi-
cin corporal y flujo sanguneo regional.49 Los cambios en uno de estos factores pueden alterar el volumen de distribucin del frmaco. Los pacientes obesos tienen incrementadas la masa corporal magra y la masa grasa, pero el porcentaje de incremento en la masa grasa es mayor que el porcentaje de incremento de la masa magra.50 En cuanto al mantenimiento anestsico, hay que recordar que debido a que los opioides son frmacos altamente lipoflicos, en teora sus dosis de carga se deben calcular de acuerdo con el PCT. Por otro lado, debido al riesgo de depresin ventilatoria, la literatura sugiere evitar el uso de dosis altas de opioides de larga duracin. Sin embargo, en la prctica habitual la mayora de los anestesilogos deciden utilizar dosis iguales de opioides (p. ej., fentanilo) a las administradas en los pacientes no obesos; para ello se emplean las dosis de acuerdo con el PCT o bien se elige una dosis entre el PCI y el peso real. No existe un criterio claramente establecido de dosificacin de opioides en esta poblacin. Recientemente Shibutani y col. propusieron un ajuste de dosis mediante el empleo de un nuevo parmetro farmacocintico, al que llamaron masa farmacocintica.51 Tomando en cuenta esto, se compararon dos mtodos de administracin de fentanilo en pacientes sometidos a derivacin gastroyeyunal laparoscpica para tratamiento de la obesidad: modelo de infusin manual TCI (Target Controlled Infusion) de fentanilo ajustado segn la masa farmacocintica vs. el mtodo habitual de administracin de fentanilo en infusin, pero el anlisis no mostr diferencia estadstica con ninguno de los dos mtodos, lo cual llev a rechazar la hiptesis de que el mtodo manual de infusin TCI de fentanilo y el mtodo manual tradicional difieren en cuanto al consumo de fentanilo. Finalmente, los hallazgos sustentan el uso de altas dosis de opioides (similares a 2 000 ug de fentanilo) de forma relativamente segura en esta poblacin.45 Respecto a los anestsicos inhalados, los pacientes obesos los metabolizan en mayor proporcin que los pa-
Anestesia en ciruga baritrica cientes no obesos. El sevoflurano y el desflurano tienen una menor solubilidad en los lpidos que el isoflurano y ambos se han recomendado para ciruga baritrica. Aunque se ha declarado que un agente es superior a otro en este tipo de ciruga, con el adecuado conocimiento de sus caractersticas, la recuperacin de la anestesia general es muy similar con cualquier agente inhalado y con la anestesia total endovenosa.30 Debido a que los relajantes neuromusculares son hidroflicos, existe una distribucin limitada en el tejido adiposo extra. No existen ventajas clnicas entre los diferentes relajantes neuromusculares no despolarizantes. El tiempo de recuperacin es similar en los pacientes obesos y en los no obesos con atracurio, vecuronio y rocuronio. La mayora de los relajantes se administran en dosis ascendentes con base en el PCI (cuadro 274). En cuanto a la succinilcolina, se sugiere utilizar dosis ms altas (1.5 a 2 mg/kg de PCI) en casos de induccin de secuencia rpida, debido a que los niveles de seudocolinesterasa y lquido extracelular estn incrementados en la obesidad.30,52 El control de la ventilacin durante la ciruga, en especial durante la ciruga laparoscpica, ha sido cuidadosamente evaluado. Es bien conocido que en los pacientes obesos mrbidos sometidos a anestesia general los volmenes de cierre pueden exceder la CFR, causando un cierre de la va area y con ello un incremento de la diferencia alveoloarterial de la tensin de O2. Por otra parte, se sabe que el uso de PEEP mejora ligeramente la PaO2 (de 110 a 130 mmHg).53 La oxigenacin arterial, por su parte, se afecta durante la laparoscopia por el peso corporal y mejora con el aumento de la FIO2; sin embargo, no mejora con el aumento del volumen tidal o la frecuencia respiratoria. Otro dato interesante es que la PaO2 no se afecta con la posicin de Trendelenburg.27 Recientemente se ha estudiado la ventilacin controlada por presin y ha demostrado una mejora en la oxigenacin sin efectos adversos, en comparacin con la ventilacin controlada por volumen.54 Por otra parte, la extubacin puede ser problemtica en los pacientes obesos, en quienes se compromete el estado de conciencia,55 sea por enfermedad o por el efecto de los frmacos sedantes, por lo que se deben extremar precauciones antes de la extubacin en tales circunstancias. Diversos autores estn de acuerdo en que no todos los pacientes obesos deben ser extubados en la sala de operaciones al terminar el procedimiento quirrgico, pues la extubacin prematura puede traer consecuencias catastrficas. Dependiendo de la experiencia, al evaluar cada caso el anestesilogo tratante decidir si es necesario que el paciente permanezca intubado para un periodo de ventilacin mecnica posoperatoria. Si se
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decide extubar al paciente, ste deber estar totalmente despierto; tambin hay que comprobar la reversin completa del bloqueo neuromuscular. En la unidad de cuidados intensivos se deber obtener la capacidad vital adecuada y la presin pico inspiratoria idnea; de preferencia, el paciente no deber tener niveles sricos altos de narctico (indicado por una frecuencia ventilatoria menor de 12 a 14 respiraciones por minuto) con el tubo endotraqueal in situ; se ha documentado que las posiciones semisedente o en Trendelenburg inverso minimizan la compresin del diafragma por contenido abdominal.35 Despus de la extubacin se debe disponer del CPAP o de ventilacin no invasiva (VNI) para su uso durante el sueo o la sedacin.56
CONSIDERACIONES POSANESTSICAS
El cuidado posoperatorio inmediato del paciente obeso plantea varios retos; el mayor consiste en el tratamiento del dolor posoperatorio sin que exista una sedacin excesiva. Los pacientes obesos sedados que no tienen la va area asegurada son ms propensos a una obstruccin de la va area superior por exceso de tejido farngeo. Es por ello que en la unidad de cuidados posanestsicos (UCPA) es prudente minimizar o evitar frmacos analgsicos que produzcan sedacin y depresin respiratoria, especficamente los opioides. Los frmacos no sedantes y no opioides han sido utilizados de manera satisfactoria en el periodo posoperatorio para el manejo del dolor, incluyendo los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), los agonistas de los receptores a2 adrenrgicos, los antagonistas de los receptores NMDA (NmetilDaspartato) y los bloqueadores de los canales de sodio. Tal vez el mtodo preferido para el tratamiento del dolor posoperatorio en los pacientes obesos lo constituye un rgimen de frmacos multimodal con un uso mnimo de opioides. Los AINEs poseen propiedades analgsicas bien documentadas sin los efectos adversos de la sedacin o la depresin respiratoria, por lo que tienen un beneficio potencial para el manejo del dolor posoperatorio en la poblacin con obesidad y obesidad mrbida. El ketorolaco es un AINE potente (50 veces ms potente que el naproxeno) que ha sido promovido como una alternativa segura a los analgsicos opioides, sobre todo en el periodo perioperatorio. El riesgo de sangrado gastrointestinal y de la herida quirrgica es pequeo, aunque se incrementa y se vuelve clnicamente importante con do-
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(Captulo 27) psicomimticas. La ketamina potencia los efectos analgsicos de la morfina al inhibir la activacin opioide de los receptores NMDA.59 Los bloqueadores de los canales de sodio administrados de manera sistmica en el periodo perioperatorio desempean un papel en la disminucin del dolor posoperatorio al prevenir la hiperalgesia central y perifrica, y al inhibir la inflamacin.60
sis altas (ms de 120 mg al da), as como en los casos de pacientes ancianos y cuando se usa durante ms de cinco das.13 Aunque contina la controversia sobre el uso de los inhibidores especficos de ciclooxigenasa2, existen varios reportes de sus beneficios sobre los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa.57 La clonidina y el agonista adrenrgico ms selectivo a2 dexmedetomidina tienen propiedades hipnticas, sedativas, simpaticolticas y analgsicas y han sido utilizados para el manejo del dolor posoperatorio en pacientes obesos y no obesos. Marinangeli y col. encontraron que un bolo posoperatorio de clonidina de 3 mg/kg seguido de una infusin continua de 0.3 mg/kg/h en adicin a una PCA (analgesia controlada por el paciente) con morfina proveen una analgesia suficiente y tienen una reduccin de dosis relacionada con los requerimientos de morfina.58 La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA que tiene propiedades analgsicas y
PUNTOS CLAVE
Los resultados satisfactorios posteriores a la ciruga baritrica no slo dependen de la tcnica del cirujano experimentado, sino tambin de una valoracin preoperatoria cuidadosa, la realizacin de exmenes de laboratorio y gabinete, y la reduccin al mnimo de los riesgos preoperatorios.
REFERENCIAS
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(Captulo 27)
Captulo
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Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Jorge Romero Borja
INTRODUCCIN
La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) alcanza un porcentaje considerable entre la poblacin general,1 siendo ms comn en las personas mayores de 50 aos de edad. A lo largo de su vida, muchos de estos pacientes son sometidos a algn procedimiento quirrgico, lo que conduce a tomar medidas especiales en el periodo perioperatorio. La supervivencia a largo plazo de los pacientes con EPOC severa en caso de someterse a cualquier tipo de ciruga es baja (47% de mortalidad a dos aos); adems, tienen un riesgo significativo de morbilidad, sobre todo por las complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP). Sin embargo, la identificacin de riesgos, la optimizacin preoperatoria y la adecuada preparacin preanestsica pueden reducir los riesgos de desarrollar complicaciones pulmonares posoperatorias, incluso en pacientes con enfermedad grave. La complicacin posoperatoria se define como una segunda enfermedad, inesperada, que ocurre hasta 30 das despus de una intervencin quirrgica, que altera el cuadro clnico del paciente y requiere una intervencin teraputica. Las complicaciones pulmonares posoperatorias tienen una incidencia bastante variable (de 10 a 80%), dependiendo de la poblacin estudiada, de la definicin adoptada para complicacin y de la presencia de factores de riesgo inherentes al propio paciente; entre las ms frecuentes se encuentran la atelectasia, las infecciones 551
traqueobronquiales, las neumonas, la insuficiencia respiratoria aguda, la ventilacin mecnica prolongada y el broncoespasmo.213 La EPOC es por s misma un factor de riesgo potencial para CPP ms graves y con mayor tasa de mortalidad. Los factores de riesgo preoperatorios de pacientes con EPOC grave sometidos a ciruga general incluyen edad avanzada, tabaquismo, produccin y color del esputo, clasificacin elevada de la American Society of Anesthesiologists (ASA), puntuacin de Shapiro mayor de 4, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y VEF1/capacidad vital forzada (VEF1/CVF) reducidos, hipoxemia e hipercapnia, anestesia general prolongada, duracin de la ciruga, localizacin de la incisin abdominal y radiografa de trax anormal.1421 Estos factores pueden perjudicar an ms la ya comprometida funcin pulmonar.3 No obstante, no se sabe realmente cul es el valor de cada uno de estos riesgos adicionales cuando estas intervenciones son realizadas a pacientes con EPOC. En los pacientes catalogados de alto riesgo para presentar complicaciones pulmonares se deben realizar ajustes en el manejo preoperatorio para poder brindarles un tratamiento individualizado. Las medidas profilcticas, como fisioterapia respiratoria preoperatoria y posoperatoria, tratamiento farmacolgico agresivo incluyendo broncodilatadores y corticoides en el preoperatorio, interrupcin del consumo de tabaco, posoperatorio inmediato en la unidad de terapia intensiva (UTI) y profilaxis para tromboembolismo pulmonar pueden mejorar la evolucin posoperatoria de los pacientes con EPOC, a pesar de que en la actualidad no se conoce la eficacia especfica comprobada de estas intervenciones.2226
552
(Captulo 28) de los msculos respiratorios genera sensacin de disnea. La prdida del parnquima pulmonar disminuye la transferencia de gas, reduce el lecho capilar pulmonar y empeora la relacin V/Q, con las consecuentes hipoventilacin, hipoxemia e hipercapnia. La hiperinflacin provoca disnea marcada, incluso sin una cada de la PO2; las causas ms frecuentes del sndrome de EPOC son la bronquitis y el enfisema pulmonar.
DEFINICIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnicas un proceso que se caracteriza por una limitacin permanente del flujo areo, causada por anomalas de la va area (inflamacin, obstruccin y cambios estructurales) y del parnquima pulmonar en forma de enfisema. Estos pacientes siempre tienen limitacin del flujo areo, aunque ste puede variar en el curso de la enfermedad e incluso mejorar con el uso de esteroides y broncodilatadores.27 Con frecuencia se acompaa de comorbilidades, as como de considerables complicaciones, que incluyen manifestaciones sistmicas e inflamatorias que suelen ser secundarias a la inhalacin de partculas o gases nocivos; el factor ms comn en todo el mundo es el humo de cigarrillo. La patologa pulmonar en la EPOC es una combinacin de enfermedad inflamatoria de las vas areas pequeas (bronquiolitis obstructiva) y destruccin del parnquima (enfisema). La contribucin de estos dos procesos y las alteraciones fisiolgicas resultantes varan segn la persona (figura 281). La enfermedad de las vas areas pequeas conduce a la obstruccin y atrapamiento de aire; esto ocurre de manera crnica, pero sobre todo tambin se produce de forma dinmica bajo estrs. El resultado es la hiperinflacin dinmica que afecta negativamente el coeficiente ventilacin/perfusin (V/Q); la carga a la mecnica
Bronquitis crnica
Clnicamente se caracteriza por tos y durante ms de tres meses al ao y ms de dos aos consecutivos.
Enfisema
En trminos anatomopatolgicos, se define como el agrandamiento anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaan de destruccin de la pared alveolar sin fibrosis. Aunque el enfisema est presente en la mayora de los pacientes con EPOC, su diagnstico no es clnico y por s mismo no explica todas las alteraciones fisiopatolgicas de la EPOC, por lo que no se aconseja usar el trmino de enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores. Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades que cursan con obstruccin del flujo areo,
Factores causales
Humo de cigarro, contaminacin industrial, polvos minerales y particulares
Inflamacin (todos los oxidantes)
Remodelacin, inflamacin, reparacin
Produccin de moco
Fibrosis
Protelisis
Enfermedad vascular
Enfermedad sistmica
Patologa
Bronquitis crnica
Bronqueolitis obstructiva
Enfisema
Cor pulmonale
Inflamacin sistmica
Fisiologa y expresin clnica
Tos productiva crnica
Obstruccin de la va area e hiperinflacin
Anormalidad de intercambio gaseoso y falla respiratoria hipxica
Falla cardiaca derecha
Caquexia con debilidad muscular y respiratoria
Figura 281. Fisiopatologa de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Alveolos con enfisema
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Vista al microscopio de alveolos normales
Figura 282. Enfisema pulmonar.
pues la fisiopatologa, la etiologa y el curso evolutivo son diferentes. La EPOC se distingue del asma bronquial porque, una vez establecida la enfermedad, no existen periodos en los que la obstruccin del flujo areo remita por completo; adems, la naturaleza del proceso inflamatorio es diferente, pues mientras la inflamacin del asma es primariamente eosinoflica y est determinada por los CD4, en la EPOC es fundamentalmente neutroflica y est determinada por los CD8.27,28 El parnquima pulmonar y la vasculatura contribuyen a la progresin de la enfermedad (figura 282).
Tambin se originan importantes desequilibrios en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar, que por una parte determinan la formacin de unidades alveolares con constante de tiempo prolongadas, y de ventilacin efectiva disminuida; las unidades para la oxigenacin y la eliminacin de CO2 son inadecuadas y al mantenerse se originan reas con cocientes V/Q bajos (ms perfusin que ventilacin), apareciendo hipoxemia e hipercapnia. Por otra parte, la prdida de la red capilar que ocasiona el enfisema determina la existencia de reas con cocientes V/Q elevados (ms ventilacin que perfusin) y contribuye a aumentar el espacio muerto fisiolgico y la fraccin del volumen inspirado, que resulta ineficaces para el intercambio gaseoso. El aumento del cortocircuito pulmonar tiene un papel secundario como mecanismo de hipoxemia. El grado de hipoxemia o de hipercapnia depende de la ventilacin, el gasto cardiaco y la reactividad de la circulacin pulmonar a la hipoxia. La interaccin de estos factores con las alteraciones morfolgicas que determinan el desequilibrio de la relacin V/Q y puede resultar en valores de PaO2 y de PCO2 diferentes de un paciente a otro, incluso cuando el nivel de obstruccin del flujo areo es similar.28,29 La destruccin de tabiques alveolares junto a la prdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el enfisema reduce la superficie de intercambio gaseoso, lo que genera una disminucin de la capacidad de transferencia del monxido de carbono (DLCO) (figura 281).
ALTERACIONES HEMODINMICAS FISIOPATOLOGA

En los pacientes con EPOC e hipoxemia arterial se observa con frecuencia un aumento de la presin de la arteria pulmonar, secundaria a la constriccin de las arterias pulmonares frente a la hipoxia alveolar y a las lesiones que se producen en la pared de los vasos. A ello se agregan la reduccin de la trama vascular producida por el enfisema y la lentificacin circulatoria secundaria a la poliglobulia. La hipertensin pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrculo derecho y puede conducir a cor pulmonale, que es caracterstico de los estadios avanzados de la enfermedad. La funcin del ventrculo izquierdo tambin se puede afectar, dado que el incremento de la presin intraalveolar disminuye el retorno venoso al corazn. Adems, cuando existe una gran resistencia al flujo areo se alcanzan grandes presiones negativas durante la inspiracin, lo cual disminuye la precarga; se suma tambin la presin generada por el
El aumento de la resistencia al flujo de aire determina una prolongacin del tiempo necesario para el vaciamiento de las unidades alveolares anmalas, lo cual se conoce como aumento de la constante de tiempo de estas unidades alveolares; esto tiene relevancia en las alteraciones de la mecnica ventilatoria y del intercambio gaseoso, por lo que se debe tomar en cuenta durante la ventilacin en estos pacientes. La prdida de la elasticidad pulmonar altera los volmenes pulmonares estticos. En la EPOC el cierre de las vas areas se produce a volmenes pulmonares ms altos, causando un aumento del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF), por lo que se deben considerar para la estrategia de la ventilacin durante la anestesia.2936
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(Captulo 28) clnico del enfermo es fundamental, pues en ella se decide la eleccin del mtodo anestsico.
ventrculo izquierdo (aumento de la poscarga), que se manifiesta clnicamente como pulso paradjico.29
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
EXPLORACIN FSICA
Valoracin preoperatoria
La valoracin de los pacientes con EPOC que van a ser llevados a ciruga no se debe llevar a cabo si se desconoce el riesgo especfico que representa esta afeccin. Se debe considerar la frecuencia de complicaciones respiratorias y cardiacas asociadas con estos enfermos, ya que aumentan la morbimortalidad perioperatoria. Para que un paciente con EPOC pueda ser llevado a ciruga hay que cumplir dos requisitos en la valoracin preoperatoria: la valoracin clnica y las pruebas especficas. La historia clnica y la exploracin fsica se enfocan en los siguientes objetivos: S Establecer la tolerancia al ejercicio, sobre todo al subir y bajar escaleras (el nivel reportado de disnea y discapacidad puede ser inexacto). S Informar acerca de la frecuencia de las exacerbaciones, las hospitalizaciones previas y la necesidad de ventilacin invasiva y no invasiva. S Determinar la historia de tabaquismo; los fumadores activos y que an fuman son mucho ms propensos a desarrollar complicaciones pulmonares posoperatorias. S Determinar la presencia de tos y produccin de esputo, ya que demuestra ser un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes con EPOC. S Documentar las condiciones comrbidas; este paso es vital. S Encontrar signos y sntomas de infeccin activa, tales como esputo purulento, aumento de la disnea, sibilancias y signos de consolidacin. S Observar si los pacientes cursan con alto o bajo ndice de masa corporal.
La exploracin en el preoperatorio de los pacientes programados para ciruga con EPOC tiene una gran importancia, ya que la informacin que se obtiene del aspecto general del paciente y de la observacin de los signos fsicos relacionados con las enfermedades asociadas resulta extremadamente til para predecir el riesgo quirrgico y evaluar la estrategia ventilatoria durante la anestesia.
LABORATORIO Y GABINETE
Se incluyen la radiografa simple de trax y el electrocardiograma. La radiografa de trax anteroposterior y lateral proporciona una mayor informacin, como la disminucin de los volmenes pulmonares. La presencia de atelectasias, neumonas y patrones reticulares que alterarn la relacin ventilacin/perfusin con aumento del cortocircuito e hipoxemia, cardiomegalia y edema intersticial difuso indicarn una posible falla cardiaca y dificultad en el manejo de la ventilacin mecnica durante la anestesia. Los hallazgos electrocardiogrficos (ECG) ms importantes incluyen el eje elctrico hacia la derecha, la hipertrofia de la aurcula derecha y del ventrculo derecho, y el bloqueo de rama derecha, los cuales se pueden presentar todos juntos o separados, y son secundarios a la sobrecarga de las cavidades derechas por la hipertensin pulmonar. Es necesario investigar los datos de insuficiencia coronaria y los trastornos del ritmo, ya que su presencia podra contraindicar temporalmente la ciruga; stos se deben manejar antes de la induccin anestsica.31
HISTORIA CLNICA
PRUEBAS ESPECFICAS
Se basa en la anamnesis, el examen fsico y las pruebas complementarias de rutina. La valoracin del estado
En la valoracin preoperatoria se ampla la informacin de la historia clnica, se estudia la funcin cardiorrespi-

Cuadro 281. Resultado de las PFR y sus categoras
Categoras de la enfermedad Valores de las PFR
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Normal VEF1 > 80% Enfermedad obstructiva VEF1 entre 50 y 80% moderada VEF1/CVF menor o igual a 75% Enfermedad obstructiva VEF1 < 50%, VEF1/CVF menor o igual a 75% severa Enfermedad pulmonar VEF1 < 80%, VEF1/CVF > 75% restrictiva
VEF1: volumen espiratorio forzado a 1 seg; CVF: capacidad vital forzada.
ratoria y se determinan el intercambio gaseoso, los volmenes pulmonares, el estado del parnquima y la adaptacin del corazn y los pulmones a la ciruga. Su objetivo es la identificacin de los pacientes con un riesgo elevado de morbilidad, adems de que se pretende obtener un valor predictivo y determinar los riesgos anestsicos y quirrgicos. Las pruebas de funcin cardiopulmonar se pueden llevar a cabo en tres fases.3743 En la primera se incluyen las pruebas de funcin respiratoria de rutina, las cuales se deben realizar en todos los pacientes programados para ciruga de reseccin pulmonar. Consisten en gases sanguneos, espirometra, volmenes pulmonares y DLCO, que nos proporcionan informacin sobre la funcin cardiopulmonar en reposo y el riesgo de morbimortalidad (cuadro 281). En la interpretacin de los gases arteriales una PaO2 de 60 mmHg y una PaCO2 de 45 mmHg son indicativos de morbimortalidad aumentada. Sin embargo, la PaO2 se considera un parmetro poco predictivo en reposo, aunque resulta muy til en el posoperatorio inmediato, para determinar el grado de hipoxemia tolerable. Por el contrario, la PaCO2 tiene valor predictivo, ya que existe buena correlacin entre los valores preoperatorios y posoperatorios. Es por esta razn que la hipercapnia que no se corrige, pese a la hiperventilacin, implica una falla de los mecanismos de compensacin por disfuncin pulmonar y, por lo tanto, la necesidad de ventilacin mecnica despus de la ciruga. La espirometra simple es la prueba que proporciona mayor informacin con un mnimo costo. Entre los parmetros ms utilizados se encuentran la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) (figura 283). Para que su interpretacin sea ms exacta, los resultados se corrigen segn la estatura, el peso y la edad del individuo (valores predichos o corregidos). En el cuadro 281 se exhiben
Figura 283.
los resultados de las pruebas de funcin respiratoria (PFR), los cuales definen a los pacientes en categoras. La determinacin de los volmenes pulmonares y de la capacidad de transferencia del monxido de carbono (DLCO) son ms complejos. La capacidad respiratoria mxima en un minuto (MVV) refleja alteraciones obstructivas, restrictivas, cardiacas y tambin del diafragma y la pared torcica, mientras que el ndice volumen residual/capacidad pulmonar total (VR/TLC) refleja el grado de atrapamiento e hiperinsuflacin en los procesos obstructivos. Para este ndice se ha demostrado que los pacientes con cifras superiores a 50% tienen un mayor porcentaje de mortalidad (cuadro 282). La DLCO refleja la superficie alveolar disponible y la integridad de la membrana alveolocapilar, por lo que representa el parmetro aislado ms predictivo de morbimortalidad (cuadro 283).
Cuadro 282. Clasificacin GOLD de la EPOC

La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease categoriza los estadios de la EPOC en: I: leve (VEF1/CVF < 70%; VEF1 > 80% predicho, con o sin sntomas crnicos) II: moderado (VEF1/CVF < 70%; 50% < VEF1 < 80% predicho, con o sin sntomas crnicos, como tos, expectoracin y disnea) III: severo (VEF1/CVF < 70%; 30% < VEF1 < 50% predicho, con o sin sntomas crnicos) IV: muy severo (VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% predicho o VEF1 < 50% predicho, ms insuficiencia respiratoria crnica PaO2 < 60 mmHg)
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Cuadro 283. Exmenes en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Indicacin Examen
(Captulo 28)
Rutina
Espirometra o curva CVF (VEF1/CVF) Respuesta al broncodilatador Difusin de monxido de carbono (DLCO), radiografa de trax Volmenes pulmonares Gases arteriales Electrocardiograma Hemoglobina Prueba de ejercicio cardiopulmonar Oximetra nocturna y polisomnograma Broncoprovocacin (metacolina/ejercicio) DLCO, monitoreo con flujo pico Cultivo y antibiograma de esputo, baciloscopia seriada de esputo Niveles de alfa1antitripsina Escanografa de trax
Indicaciones especficas EPOC moderada o severa
Disnea desproporcionada Sospecha de apneahipopnea del sueo Diagnstico diferencial Sospecha de asma Persistencia de esputo purulento Enfisema en jvenes o en no fumadores Valoracin de enfermedad bulosa, bronquiectasias, ciruga de reduccin de volumen, ndulos y mediastino
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. EPOC de cualquier gravedad en sujetos que residen a ms de 1 600 m de altura sobre el nivel del mar.
La EPOC no slo se considera como una enfermedad crnica y broncoconstrictora. La inflamacin de la va area y los cambios estructurales en los casos tipo A (predominio bronqutico) o tipo B (predominio enfisematoso) tambin forman parte de mltiples componentes.
Optimizacin del tratamiento farmacolgico

Algunos pacientes con EPOC tienen cierto grado de enfermedad reversible, incluso en los pacientes sin reversibilidad demostrable los broncodilatadores se indican a medida que aumentan la tolerancia al ejercicio, aunque no se presente un cambio en el VEF1. Casi todos los pacientes con EPOC se benefician con al menos una dosis de broncodilatador nebulizado en el preoperatorio. Se debe tener precaucin con las dosis altas de bagonistas nebulizados, pues pueden causar taquiarritmias o agravar la hipopotasemia, y los anticolinrgicos nebulizados pueden aumentar la viscosidad del esputo. Actualmente, en el tratamiento de la broncoconstriccin, los broncodilatadores son el escaln inicial y esencial en el tratamiento del broncoespasmo.28,31 Entre los frmacos de primera lnea estn los broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol y formoterol), que incluyen los anticolinrgicos (ipatropio y tiotropio). El manejo de la inflamacin de la va area est indicado, pero es ms efectivo en los pacientes con EPOC asociada con asma bronquial, ya que se reduce la frecuencia de exacerbacin, con una mejora clnica. Los esteroides de accin prolongada por va inhalatoria han logrado reducir la mortalidad de estos pacientes; existen pruebas de su utilidad en pacientes con exacerbaciones y obstruccin de la va area con VEF1 menor de 50%. Recientemente la FDA aprob la combinacin teraputica de esteroides inhalados y b2 agonistas de accin prolongada.31
OPTIMIZACIN PREOPERATORIA
La optimizacin preoperatoria se puede dividir en cuatro aspectos: 1. 2. 3. 4. Suspensin del tabaquismo. Optimizacin del tratamiento farmacolgico. Tratamiento de la infeccin y la exacerbacin. Fisioterapia respiratoria.
Suspensin del tabaquismo

Los fumadores activos tienen un riesgo mayor de desarrollar complicaciones pulmonares posoperatorias. Es necesario dejar de fumar por lo menos ocho semanas antes de la ciruga, a fin de obtener el mximo beneficio. Existen pruebas que indican que dejar de fumar o reducir el consumo de cigarrillos inmediatamente antes de la ciruga se asocia con un mayor riesgo de complicaciones.
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Tratamiento de la infeccin y la exacerbacin

La presencia de infeccin aguda o la presentacin de una exacerbacin es una contraindicacin para la anestesia. Los pacientes deben ser tratados con bagonistas y terapia anticolinrgica, en forma nebulizada, y un ciclo corto de esteroides sistmicos. Si el paciente tiene signos de infeccin activa, como esputo viscoso, verde o marrn, as como empeoramiento de la tos o la disnea, aquella debe ser tratada en el preoperatorio con antibiticos. Los antibiticos profilcticos durante el transoperatorio pueden ser benficos. No se recomiendan los esteroides orales en la EPOC estable.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia preoperatoria es importante, pues es primordial limpiar cualquier moco retenido que pueda causar obstruccin bronquial intraoperatoria o neumonitis. La fisioterapia tambin desempea un papel relevante en la rehabilitacin pulmonar, ya que incluye una serie de ejercicios, adems de la educacin psicolgica y conductual del paciente; se ha demostrado que al mejorar los sntomas en el perioperatorio se reduce el tiempo de estancia hospitalaria.
MANEJO ANESTSICO Y MONITOREO
La medicacin preanestsica no se aconseja en pacientes con hipoxemia o con hipercapnia. El monitoreo depende del estado preoperatorio del paciente, de la magnitud y duracin prevista de la ciruga, y de los posibles incidentes o accidentes que se puedan presentar en el transoperatorio.
MANEJO DE LA VA AREA Y VENTILACIN DURANTE LA ANESTESIA GENERAL
El broncoespasmo se puede producir durante la induccin anestsica, la manipulacin de las vas respiratorias y la extubacin. Si bien en algunos pacientes esto puede ser leve y transitorio, otros pueden requerir la administra-
cin de broncodilatadores en forma agresiva, para prevenir o tratar la hipoxemia aguda y la hipercapnia; de ser posible se debe evitar la intubacin endotraqueal, pues se reduce el riesgo de broncoespasmo. La extubacin se debe llevar a cabo con el paciente despierto y sentado. El desequilibrio V/Q aumenta bajo anestesia general y an ms en la posicin en decbito supino, debido al desplazamiento craneal del diafragma, lo cual reduce la CRF. Esto favorece la formacin de atelectasias, que conducen a un empeoramiento de la hipoxemia, la cual es ms pronunciada si el paciente es obeso o est en la posicin de Trendelenburg o de litotoma. Podran ser necesarias la administracin de oxgeno suplementario y la ventilacin con presin positiva. Un tapn mucoso en el tubo endotraqueal puede ser causa de una excesiva produccin de moco en pacientes bajo anestesia general, lo cual lleva a un colapso lobular, causando insuficiencia respiratoria y aumento de la presin de las vas respiratorias. Las estrategias a seguir para extraer el tapn mucoso incluyen la nebulizacin con solucin salina, la aspiracin endobronquial y la fisioterapia. Una inadecuada analgesia y una fisioterapia insuficiente en el posoperatorio conducen a la expulsin ineficaz del moco, con obstruccin y desarrollo de infeccin nosocomial. Los pacientes con tendencia a producir esputo deben ser identificados antes de la ciruga y manejados con fisioterapia y monitoreo adecuados en el posoperatorio, as como en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La infeccin respiratoria posoperatoria debe ser diagnosticada y tratada rpidamente con antibiticos. El neumotrax es ms frecuente en los pacientes con EPOC; la ventilacin mecnica se debe administrar con todo cuidado, para minimizar la presin de la va area y evitar el atrapamiento de aire. La frecuencia respiratoria debe ser baja para permitir un aumento del tiempo espiratorio. El uso de PEEP debe ser mnimo. Despus de la operacin el paciente puede requerir una mayor vigilancia y apoyo ventilatorio continuo. Los efectos residuales de la anestesia general y la sedacin resultan en hipoventilacin con hipercapnia e hipoxemia. Aunque una concentracin baja de oxgeno inspirado puede ser suficiente en la mayora de los pacientes, algunos requieren monitoreo frecuente de los gases arteriales y soporte ventilatorio ms intenso (invasivo o no invasivo). La mecnica ventilatoria en otros pacientes depende de la hipoxia. Los niveles altos de oxgeno inspirado pueden suprimir el impulso respiratorio, provocando hipoventilacin e hipercapnia. Lo ideal es que los pacientes de alto riesgo se manejen en la UCI.
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(Captulo 28)
En relacin con el uso de frmacos, se debe considerar que el empleo de anestsicos halogenados durante la intubacin ha demostrado efectividad en estos pacientes; el sevoflurano es ms efectivo como broncodilatador que el halotano y el isoflurano. El desflurano no ha mostrado tener el efecto broncodilatador que presentan el sevoflurano o el halotano. El isoflurano en bajas dosis (menor de 1.7 MAC) es menos efectivo que el halotano. Los halogenados permiten administrar FiO2 altas y atenan la hiperreactividad bronquial con una recuperacin posanestsica rpida. La inhibicin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) producida por ellos podra ser un problema; sin embargo, se sugiere que: 1. En casos de ciruga torcica, la atelectasia del pulmn operado produce un aumento del cortocircuito cuando slo se ventila el otro pulmn mediante un tubo de doble lumen. 2. El efecto anterior se minimiza por el reflejo fisiolgico de la VPH, que aumenta las RVP del pulmn no ventilado, desviando el flujo hacia el pulmn ventilado. La VPH es mxima cuando la proporcin de pulmn hipxico oscila entre 30 y 70% (como ocurre en la ventilacin a un solo pulmn) y su efectividad mantiene la PaO2 en valores aceptables durante la intervencin.27,28 3. Los halogenados inhiben la VPH in vitro, pero parece que esto no tiene importancia in vivo en concentraciones clnicas. 4. La ketamina no inhibe la VPH,31 pero produce una relajacin muscular lisa por la va neural y por liberacin de catecolaminas.29 5. Existen impulsos nerviosos y manipulacin quirrgica que tienen ms influencia sobre la VPH que los anestsicos (p. ej., la falta de flujo sanguneo a los bronquios). Es poco frecuente que el tiopental genere broncoespasmo; sin embargo, en un plano anestsico ligero la manipulacin de la va area puede desencadenar un broncoespasmo. La administracin de propofol durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia (con anestesia intravenosa total) es una opcin muy til, con una baja incidencia de reactividad bronquial.28,39,43 El uso de narcticos durante la induccin es una opcin muy til; el fentanilo y el remifentanilo han mostrado ventajas, por lo que se prefiere su uso como parte de la anestesia general balanceada.
ANESTESIA REGIONAL
La anestesia regional evita muchos de los problemas respiratorios asociados con la anestesia general; adems, tiene la ventaja adicional de que proporciona una buena analgesia posoperatoria; sin embargo, los pacientes deben ser capaces de tolerar la posicin en decbito supino. La mayora de los bloqueos se pueden realizar de forma segura con sedacin o sin ella; adems, es un mtodo que representa una alternativa viable para eliminar la estimulacin traqueal con el tubo endotraqueal; otro aspecto que se debe considerar en relacin con la anestesia subaracnoidea o peridural es la presentacin de un bloqueo alto, pues ocasiona una reduccin de la efectividad de los msculos accesorios de la respiracin, sobre todo en la anestesia espinal, ya que disminuye el volumen de reserva espiratorio, lo cual constituye un problema en el paciente con bronquitis crnica. El bloqueo interescalnico se debe evitar, pues resulta en parlisis del nervio frnico y puede comprometer an ms la funcin respiratoria.
CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES
Algunos pacientes con EPOC desarrollan cor pulmonale, que se caracteriza por la hipertrofia, dilatacin y falla del ventrculo derecho, por lo que estos pacientes requieren una terapia de oxgeno adecuada, para evitar cualquier aumento de la poscarga ventricular derecha causada por hipoxia y vasoconstriccin pulmonar. El manejo racional de los lquidos es fundamental para mantener la precarga del ventrculo derecho, pues es esencial para producir un gasto cardiaco adecuado cuando la poscarga del ventrculo derecho es elevada. Por otro lado, si la precarga del ventrculo derecho est demasiado alta, el llenado del ventrculo izquierdo se compromete y puede poner en peligro la perfusin sistmica. El monitoreo de la presin venosa central puede ser til, aunque en presencia de insuficiencia de la vlvula tricspide puede no reflejar el verdadero estado del llenado ventricular derecho. Los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha cursan ms frecuentemente con arritmias auriculares y ventriculares.
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MONITOREO
Volumen pulmonar por encima de CRF Exhalacin normal y prolongada
Pulsioximetra
La oximetra de pulso es necesaria, ya que sustituye a las gasometras repetidas. Se debe recordar que los pacientes con EPOC son hipoxmicos y que las fracciones inspiratorias de oxgeno no deben ser elevadas, a menos que exista un evento que lo justifique. De igual forma, la oximetra de pulso en pacientes fumadores puede ofrecer datos de oximetra alterados; la presencia de los residuos de monxido de carbono y metahemoglobina ocupan la fraccin de hierro de la hemoglobina, mostrando saturaciones normales aparentemente.30
Volumen corriente Atrapamiento de aire Tiempo CFR: capacidad residual funcional Figura 285. La hiperinflacin dinmica ocurre cuando en el ciclo de la ventilacin mecnica, despus de una exhalacin prolongada, se alcanza nuevamente la lnea de base de la CRF. CFR
Capnografa
Es fundamental interpretar su significado hemodinmico y respiratorio. La medicin no invasiva de la presin parcial de CO2 en el aire espirado proporciona un tiempo real del manejo del estado respiratorio. La representacin grfica es la clave en la interpretacin de muchos de los fenmenos respiratorios en estos pacientes (figura 284). En los pacientes sin dificultad respiratoria la forma de la curva se hace rectangular, con un rpido incremento de la concentracin de CO2 durante la espiracin; representa la meseta alveolar seguida de la reduccin rpida del CO2 hasta cero durante la fase de inspiracin. En el caso de los pacientes con EPOC la curva alcanza un aspecto algo redondeado, con un incremento ms lento de la PCO2 y una lnea en la fase de meseta espiratoria BC algo ms elevada hacia la fase C. Normalmente en un paciente sin compromiso respiratorio el nE Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gulo de despegue (fase BC) es ms amplio (70 a 75_) que el de elevacin (fase CD) (30 a 35_) (figura 285).33 En la fase de elevacin de la curva de la capnografa y en los pacientes con VEF1 de categoras moderada a severa se reduce ms de 7_ el ngulo de despegue, mientras que el ngulo de elevacin en la fase de meseta espiratoria se eleva aproximadamente 4_. Es por eso que en ocasiones la curva es poco pronunciada pero de aspecto algo redondeado, por lo que el VEF1 se correlaciona con la magnitud de la gravedad del deterioro respiratorio.33
Ventilacin mecnica en el paciente con EPOC

Es comn que este tipo de pacientes no puedan ser ventilados con efectividad en la sala de operaciones. Slo algunos ventiladores (ServoDraguer) son de utilidad. La mayora de los ventiladores para la anestesia no estn diseados para los pacientes con falla respiratoria. Los circuitos anestsicos tienen mucho volumen compresible para una ventilacin adecuada, debido a la alta impedancia.29,31 Con un ventilador para cuidados intensivos se permiten bajos flujos para acortar el tiempo inspiratorio e incrementar el tiempo espiratorio con niveles bajos de auto PEEP.29,32 En el paciente con EPOC con predominio de enfisema o con historia de asma bronquial se manejan bajos flujos con tiempo suficiente para la espiracin y frecuencias respiratorias bajas. La humidificacin debe ser pasiva con filtro.37 La ventilacin volumtrica aumenta de forma considerable la presin intrapulmonar, siempre que el modelo de ventilador lo permita; el uso de la presin control reduce la posibilidad de barotrauma y garantiza en muchas ocasiones una adecuada ventilacin y reduccin de
40 mmHg 20 10
D 0A E
Figura 284. Capnograma con fase AE. A. ngulo de despegue. B. ngulo de elevacin. C. ngulo de descenso. D. Final de la inspiracin. E. Reinicio de la expiracin.
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(Captulo 28) area a travs de mascarillas; este soporte se puede llevar a cabo en la forma de BIPAP, la cual eleva la capacidad residual funcional y mejora el trabajo inspiratorio en algunos estados de la enfermedad. Tambin se pueden usar para abrir partes de la va area colapsada u obstruida.29,32 Otra forma de ventilacin de estos pacientes consiste en el control de la hiperinsuflacin dinmica (HID) (figura 286), la cual repercute en el estado de oxigenacin y la funcin cardiovascular. Aqu, el fenmeno de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) intrnseca, la autoPEEP o la PEEP oculta se modifica. En estos pacientes se observan niveles bajos de autoPEEP, por lo que al final de la espiracin muchas de las vas areas distales pueden estar cerradas u ocluidas por el moco impactado (EPOC de predominio bronqutico); el gas atrapado no puede ser exhalado, lo cual evita que se pueda medir adecuadamente la presin alveolar teleespiratoria. Esto indica que el alargamiento del tiempo espiratorio es el mejor mtodo para disminuir la HID (figura 286). Los ventiladores que garantizan una adecuada y segura informacin durante la asistencia estn dotados de grficas con curvas de flujotiempo y flujovolumen, garantizando un flujo inspiratorio constante, un tiempo
forma controlada y limitada de la PCO2. Se debe recordar que estos enfermos son hipercpnicos, por lo que se debe evitar un episodio hipocpnico.31,32 La FiO2 no debe ser elevada, pues no se puede sobrepasar 30%, a menos que exista un evento de hipoxia con hipoperfusin sistmica que obligue a una oxigenacin ms elevada. Este concepto se debe mantener durante la fase de recuperacin anestsica y los cuidados posoperatorios. Es factible que la va area se encuentre en malas condiciones (secreciones y broncoespasmo grave), lo cual obliga a modificar la estrategia ventilatoria, que puede consistir en la aplicacin de la ventilacin protegida en la que se necesitan volmenes corrientes de 5 a 6 mL/kg. La relacin I: E se debe modificar a 1:3 con frecuencias respiratorias bajas, favoreciendo el tiempo espiratorio y minimizando el atrapamiento de aire. A nivel posoperatorio (cuidados posanestsicos) se pueden utilizar con muy buena efectividad la ventilacin con soporte por presin, la presin positiva bifsica de la va area (BIPAP) y la ventilacin mandatoria sincrnica intermitente (SIMV) ms presin asistida para estrategia de destete. La analgesia posoperatoria es muy importante en esta fase.35,36 La ventilacin no invasiva es la tcnica de ventilacin a presin positiva en la va
El flujo espiratorio no regresa por completo a cero; en la siguiente respiracin queda sobre la curva
Despus de la exhalacin completa el TECO2 se encuentra ms elevado
A. Atrapamiento de aire
B. Pausa espiratoria
Figura 286. Pantalla del monitor de una mquina de anestesia durante la ventilacin de un paciente con un significativo atrapamiento de aire y EPOC severa. A. El trazo de la capnografa est an en el punto alto de la curva y se observa cmo es interrumpido por la siguiente exhalacin; el flujo espiratorio no regresa a cero. B. La medicin mxima de la concentracin de CO2 subestima el verdadero TECO2, debido a que existe an la mezcla del gas no alveolar del espacio muerto del rbol traqueobronquial. Para una medicin ms exacta de TECO2 la siguiente respiracin fue retrasada.
Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica espiratorio prolongado y una excelente interpretacin de la estrategia ventilatoria.40,41
561
boprofilaxis adecuada es importante, junto con la movilizacin precoz y una adecuada hidratacin.
Analgesia
Una analgesia efectiva es vital, a fin de optimizar la funcin respiratoria, especialmente en los pacientes que han sido sometidos a cirugas abdominal o torcica mayores. La falta de alivio efectivo del dolor resulta en disminucin de la expansin torcica y tos ineficaz, llevando al desarrollo de atelectasia basal con hipoxemia e infeccin nosocomial. La analgesia epidural es particularmente benfica en los pacientes con EPOC, ya que puede prevenir los problemas antes descritos y evita la somnolencia y la depresin respiratoria asociada al uso de opioides sistmicos.
RESUMEN
Profilaxis
Los pacientes con EPOC tienen un riesgo elevado de desarrollar tromboembolismo venoso, por lo que una trom-
Los pacientes con EPOC varan en su presentacin desde los pacientes asintomticos y no diagnosticados hasta los que presentan una discapacidad severa con enfermedad sistmica concomitante. Todos los pacientes con EPOC sometidos a ciruga tienen un riesgo mayor de complicaciones posoperatorias, pero los beneficios de una actuacin racional. Con todo esto se concluye que el conocimiento exhaustivo de la fisiopatologa, la conducta anestsica y el tratamiento preventivo o curativo de estas entidades generarn un beneficio durante el perioperatorio, mejorando las posibilidades de una recuperacin adecuada y sin complicaciones.
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Captulo
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Anestesia en el paciente geritrico

Abrahm Gutirrez Grados, Fabiola de los Santos Crdenas
A partir del envejecimiento poblacional, como resultado de la explosin demogrfica, y de la disminucin de la mortalidad en adultos durante los ltimos aos, la edad de la poblacin adulta en el continente americano se incrementar drsticamente entre 2010 y 2030. La poblacin mayor de 65 aos de edad aumentar 75%, mientras que entre 1995 y 2050 el crecimiento acumulativo de la poblacin mayor de 85 aos de edad ser de 400%.1 Adems, se ha reportado el incremento de la demanda de ciruga en este grupo poblacional. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) actualmente residen en Mxico 8.2 millones de personas de 60 aos de edad o ms; en 2030 se espera que sean 22.2 millones y para la mitad del siglo alcanzarn, segn lo previsto, 36.2 millones. Esto se reflejar en el aumento de las proporciones de adultos mayores en las prximas dcadas: en 2008 la proporcin de personas mayores de 65 aos de edad era de 7.7%, pero esta cifra se incrementar a 17.5% en 2030 y a 28.0% en 2050.2 En el campo de la anestesiologa son varias las implicaciones del envejecimiento poblacional. Los cambios fisiolgicos y farmacolgicos relacionados con la edad logran afectar cada aspecto de los cuidados perioperatorios y obligan al anestesilogo a estar familiarizado con dichos cambios y cuidados clnicos del anciano. Este captulo de revisin es un breve prembulo de la gran cantidad de informacin relacionada con este grupo poblacional. Inicialmente se presentan algunos cambios fisiolgicos que ocurren con el envejecimiento, en seguida se presentan puntos relevantes en la valoracin preoperatoria del anciano y finalmente se analizan los cuidados especficos relacionados con el cuidado posoperatorio. 563
CAMBIOS FISIOLGICOS RELACIONADOS CON EL CUIDADO PERIOPERATORIO
Diversos estudios de fisiologa han generalizado que la funcin basal de varios sistemas orgnicos no se encuentra comprometida por el envejecimiento per se. Sin embargo, la reserva funcional y la habilidad para compensar el estrs fisiolgico se encuentran disminuidas (figura 291). Asimismo, no existe una definicin exacta del paciente mayor de 60 aos de edad, aunque se usan algunas, como geritrico, aoso, anciano y de edad avanzada. El envejecimiento se acompaa de una disminucin generalizada de la funcin orgnica, por lo que la edad biolgica actual es producto de la interaccin entre la edad cronolgica y las enfermedades concomitantes asociadas a cambios en la funcin orgnica. Las edades cronolgica y biolgica pueden no correlacionarse, pero la edad cronolgica es comnmente medida y utilizada en la prctica clnica. Se ha propuesto clasificar a los adultos mayores en ancianos jvenes (edad de 65 a 74 aos), ancianos medios (edad de 75 a 84 aos) y ancianos mayores (de 85 aos de edad o ms).2
Cambios cardiovasculares
Los cambios hemodinmicos en el envejecimiento tienen implicaciones en el cuidado anestsico y pueden afectar cada rgano. Por ejemplo, en el estudio Framingham se document un incremento linear de la pre-
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(Captulo 29) ventricular.8 Con el envejecimiento surge tambin una disminucin de la respuesta miocrdica a las catecolaminas y una menor respuesta en la frecuencia cardiaca. Estos procesos comprometen la habilidad cardiaca para amortiguar cambios en el volumen circulante, resultando en un riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca o hipotensin. Una menor capacidad de respuesta autonmica afecta directamente la respuesta del paciente a los anestsicos. Existen pruebas de la disminucin de la actividad del sistema nervioso parasimptico con la edad, lo cual resulta en una menor modulacin vagal del corazn en reposo, limitando la capacidad de respuesta del paciente geritrico a los cambios hemodinmicos agudos; el sncope y la hipotensin ortosttica son comunes en esta poblacin y empeoran ante la presencia de diabetes.9 Desde el punto de vista de la estabilidad hemodinmica perioperatoria, los cambios relacionados con la edad en el control autonmico de la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco, la resistencia vascular perifrica y la respuesta a los barorreceptores son tan importantes como los cambios en el miocardio y la vasculatura.
% mximo del funcionamiento de los rganos
100 Mxima 80 60 40 20 0 Basal Reserva funcional
20
30
40
50 60 Edad (aos)
70
80
90
Figura 291. Representacin esquemtica de la relacin entre las funciones fisiolgicas mxima (lnea continua) y basal (lnea continua). La reserva funcional indica la diferencia entre la funcin mxima y la basal. El envejecimiento reduce por fuerza la reserva funcional, incluso en individuos fisiolgicamente jvenes. La configuracin de la curva para la funcin basal est adaptada de medidas longitudinales de la tasa metablica basal total. Reimpreso con permiso de: Muravchick S: Geroanesthesia: principles for management of the elderly patient. St. Louis: Mosby, 1996
Sistema pulmonar
Los cambios relacionados con el sistema pulmonar son paralelos a los cambios en el corazn. Con el tiempo, el trax se torna ms rgido, incrementando el trabajo respiratorio y reduciendo la ventilacin minuto mxima.10 La prdida de musculatura esqueltica torcica agrava el proceso anterior. El volumen residual y la capacidad residual funcional (CRF) se incrementan con la edad entre 5 y 10% y entre 1 y 3% por dcada, respectivamente, mientras que el volumen espirado forzado en un segundo se reduce alrededor de 6 a 8% por cada dcada. Debido a una reduccin en la capacidad de elasticidad, el volumen de la capacidad de cierre se incrementa a tal punto que excede la CRF a los 65 aos de edad. En la posicin supina la capacidad de cierre iguala la CRF a los 44 aos de edad. La reserva funcional inspiratoria y espiratoria disminuye con la edad, as como la relacin de ventilacin y perfusin, y la respuesta respiratoria a la hipoxia, la funcin ciliar y la tos. Por ltimo, la sensibilidad farngea y la funcin motora necesarias para la deglucin se encuentran disminuidas.11
sin arterial sistlica en el grupo poblacional de 30 a 84 aos de edad.3 El endurecimiento arterial es responsable de 50 a 75% del desarrollo de hipertensin relacionada con la edad y 25% lo es del incremento de las resistencias vasculares perifricas.3,4 Tambin contribuyen el incremento de la actividad del sistema nervioso simptico y la disminucin de la capacidad de respuesta adrenrgica beta.5 La hipertrofia ventricular se desarrolla en respuesta al incremento en la poscarga, el estrs parietal, la mayor demanda de oxgeno y la mayor susceptibilidad a isquemia. Aunque la contractilidad intrnseca y el gasto cardiaco en reposo no se alteran con la edad, la hipertrofia ventricular y el endurecimiento limitan la habilidad del corazn para ajustar el volumen latido6 y alteran el llenado ventricular pasivo. En el anciano los cambios del volumen diastlico final relacionados con modificaciones positivas o negativas de la presin venosa central representan casi siempre la mitad de los vistos en los jvenes o en los adultos de mediana edad.7 Al mismo tiempo, la infiltracin grasa y la fibrosis del corazn incrementan la incidencia de los defectos de conduccin, como sinus enfermo y bloqueo auriculoventricular y
Cambios neurolgicos con la edad

Las complicaciones cardiopulmonares constituyen el mayor porcentaje de morbilidad y mortalidad en los an-
Anestesia en el paciente geritrico cianos operados; sin embargo, la morbilidad neurolgica afecta a un gran nmero de pacientes y los cambios degenerativos del sistema nervioso central y del perifrico relacionados con la edad contribuyen en un gran porcentaje. Las principales enfermedades geritricas del sistema nervioso central incluyen depresin, demencia, delirio y enfermedad de Parkinson. Existe una disminucin de la materia gris cortical durante la edad adulta media, que resulta en atrofia cerebral.12 La relacin materia grismateria blanca disminuye de 1.28 a 20 aos a 1.13 a 50 aos; hay un aumento de esta relacin a 1.55 a los 100 aos. Este ltimo incremento se relaciona con una prdida desproporcionada de materia blanca durante las ltimas dcadas de la vida. Para la materia gris cortical la disminucin del volumen neuronal aparentemente resulta de mayor importancia que una prdida neuronal.13 Existe tambin una reduccin en la complejidad de las conexiones neuronales, menor sntesis de neurotransmisores e incremento de la degradacin enzimtica postsinptica. Aunque el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo y la autorregulacin generalmente permanecen intactas, la regresin dendrtica y la deficiencia de neurotransmisores limitan la habilidad del cerebro anciano para integrar mltiples redes neuronales. La prdida neuronal y la desmielinizacin tambin suceden en la mdula espinal.13 Desde el punto de vista funcional, existen cambios en los reflejos espinales y disminucin de la propiocepcin, as como una importante disminucin del control hipxico e hipercpnico.14 El proceso para adquirir informacin tambin se ve complicado por la disminucin de las funciones auditivas y visuales. Dicha combinacin de cambios puede limitar la habilidad del paciente anciano para comprender y procesar la informacin durante el periodo perioperatorio. Estos cambios son quiz los que ms contribuyen para el desarrollo de delirio posoperatorio, toxicidad medicamentosa y cadas. El envejecimiento tambin est asociado con una prdida neuronal del sistema nervioso autnomo. Los ganglios simpticos y parasimpticos pierden neuronas, acompaados de fibrosis en las neuronas simpticas perifricas. Tal prdida neuronal adrenrgica se relaciona con alteraciones en los reflejos cardiovasculares. Al mismo tiempo, la menor respuesta de receptores adrenrgicos resulta en incremento de la produccin adrenal y mayores concentraciones plasmticas de catecolaminas.15 Se ha reportado un incremento aproximado de 60% (de 230 a 380 pg/mL) en los niveles de norepinefrina circulante entre los 20 y los 70 aos de edad.
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La termorregulacin es afectada por alteraciones autonmicas y medicaciones crnicas, ocasionando una inapropiada produccin, conservacin y mayor prdida de calor, por lo que se origina una mayor vulnerabilidad a la hipotermia. Tambin se presenta una menor inervacin del msculo esqueltico, la cual confiere prdida de unidades motoras con disminucin de fuerza, coordinacin y control motor fino.16 La sensibilidad a la vibracin y el control articular se encuentran comprometidos, as como la disminucin al procesar estmulos dolorosos.17 Sin embargo, en caso de que exista este ltimo efecto, parece que es modesto y no afecta a todos los nervios de igual manera, aunque se debe tomar en cuenta la gran variabilidad del sistema nervioso entre los pacientes, as como la experiencia al dolor, que no traduce disminucin en los requerimientos analgsicos en los ancianos.
Cambios renales
El envejecimiento se acompaa de una disminucin del flujo sanguneo renal (alrededor de 10% por cada dcada despus de los 50 aos de edad), as como de prdida de parnquima renal.18 Durante la octava dcada de la vida entre 10 y 30% de las nefronas son esclerticas, por lo que reducen la funcin renal. Estos procesos en conjunto resultan en un decremento del rea de la superficie capilar glomerular y filtracin glomerular. Sin embargo, debido a la prdida de masa muscular el envejecimiento no se asocia con un incremento de la creatinina srica. Este aspecto fisiolgico, en ocasiones oculto, tiene implicaciones prcticas en el periodo perioperatorio. El rin anciano tiene dificultades para mantener el volumen sanguneo circulante y la homeostasis de sodio en el periodo perioperatorio.19 La homeostasis de lquidos est complicada por alteraciones en el mecanismo de la sed y liberacin de hormona antidiurtica, que con frecuencia resultan en deshidratacin. Durante el perioperatorio es relativamente comn la presencia de acidosis metablica en los pacientes ancianos, quienes son menos eficientes para la excrecin renal de cidos. La reduccin del flujo sanguneo basal renal y la menor respuesta al estmulo vasodilatador hacen que el rin anciano sea susceptible a los efectos deletreos debidos a gasto cardiaco bajo, hipotensin, hipovolemia y hemorragia. Los anestsicos, el estrs quirrgico, el dolor, la estimulacin simptica y el uso de medicamentos vasoconstrictores renales son componentes de la insuficiencia renal subclnica.20
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(Captulo 29) existe un hallazgo especfico relacionado con la edad en cuanto a las bilirrubinas sricas, las aminotransferasas, la fosfatasa alcalina ni otras pruebas de funcin heptica. El volumen de los hepatocitos y del flujo sanguneo heptico se encuentra disminuido y las protenas plasmticas producidas por el hgado muestran cambios pausados con la edad. Se puede observar disminucin de albmina srica y un incremento de glucoprotena alfa en el anciano.25
Farmacocintica y farmacodinamia en el envejecimiento

El conocimiento de la farmacologa en el envejecimiento es muy limitado, por el hecho de que los pacientes ancianos son sistemticamente excluidos de los ensayos con medicamentos.21 Sin embargo, esto es una incongruencia, ya que esta poblacin es la que ms consume medicamentos. Hay ciertas predicciones que se pueden realizar acerca de la farmacologa en los ancianos, dado que el envejecimiento disminuye la masa corporal magra y el agua corporal total, incrementando la proporcin de grasa corporal; esto altera el volumen de distribucin y redistribucin de medicamentos, modificando las tasas de depuracin y eliminacin. En un estudio poblacional sobre la farmacocintica del propofol la tasa de eliminacin de propofol disminuy linealmente con las edades mayores de 60 aos, incluso al corregir los cambios del peso corporal.22 En cierto modo, los cambios en las protenas plasmticas relacionados con la edad permiten predecir cambios farmacocinticos, menor unin a protenas y mayor fraccin libre, con el potencial de incrementar el efecto farmacolgico de los medicamentos utilizados en el perioperatorio; los cambios en el gasto cardiaco y en el aclaramiento renal y heptico modifican las concentraciones plasmticas de un medicamento y la duracin de su efecto;22 sin embargo, es difcil identificar los factores independientes del envejecimiento sobre la farmacodinamia.23 Tambin los cambios en el sistema nervioso central (SNC) relacionados con la edad incrementan la sensibilidad a varios anestsicos, lo cual se puede ver con mayor detalle en el estudio realizado por Schnider y col., quienes describieron los efectos del propofol en los ancianos, observando una sensibilidad de 30 a 50% mayor que en los pacientes jvenes,24 la cual es independiente del menor aclaramiento del medicamento. Los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos, as como las interacciones medicamentosas y la polifarmacia, aumentan el riesgo de efectos adversos en los ancianos. Existe un incremento linear de las reacciones adversas a los medicamentos con la edad; el riesgo de efectos adversos aumenta con el nmero de medicamentos administrados incluso al utilizar medicamentos de corta accin en el perioperatorio.
Sistema endocrino
El envejecimiento altera la funcin endocrina. En estado de hipertiroidismo la ciruga se debe posponer hasta un estado eutiroideo y continuar el reemplazo tiroideo en pacientes con hipotiroidismo. La enfermedad paratiroidea en el anciano cursa con alteraciones en el equilibrio del calcio, presentando cambios en el segmento ST y el intervalo QT. La diabetes mellitus es uno de los conocidos factores de riesgo relacionados con eventos adversos en los pacientes cardiacos. Se debe manejar la hiperglucemia durante el perioperatorio y el posoperatorio, idealmente con insulina, para mantener un nivel de glucosa entre 80 y 110 mg/dL en pacientes diabticos y no diabticos.26 El uso preoperatorio de hemoglobina A1C en pacientes diabticos se puede emplear como predictor de resultados quirrgicos por tratarse de un marcador especfico del control histrico en estos pacientes.
Sistema hematopoytico
Con el envejecimiento los mecanismos hematopoyticos disminuyen. En los pacientes geritricos la fragilidad tisular y la aterosclerosis causan sangrados, por lo que los parmetros hematolgicos y de coagulacin deben ser optimizados. Se deben considerar estrategias de conservacin sangunea, como el uso de recuperador celular, donacin autloga preoperatoria, hemodilucin, cuando sea apropiada, e incluso uso de antifibrinolticos. Hay que recordar que un hematcrito bajo condiciona hipoxemia tisular y riesgo de falla renal.27 Implicaciones Incluso en el anciano en buenas condiciones el estrs perioperatorio puede comprometer su capacidad para compensar adecuadamente distintos sistemas vitales, favoreciendo la hipotensin, el bajo gasto cardiaco, la hipoxia, la hipercapnia y las alteraciones en el balance
Sistema heptico
El envejecimiento se ha asociado con una gran variedad de cambios en la funcin heptica. Sin embargo, no
Anestesia en el paciente geritrico hdrico en el perioperatorio; las funciones cardiacas, pulmonares, renales y neurolgicas se encuentran sin alteraciones en condiciones libres de estrs, por lo que es difcil predecir el efecto del estrs perioperatorio en cada una de ellas en el paciente anciano.
Cuadro 291. Factores de riesgo para mortalidad posoperatoria en el paciente geritrico sometido a ciruga29
ASA Procedimiento quirrgico
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VALORACIN PREOPERATORIA EN EL ANCIANO
La valoracin preoperatoria siempre ha sido til para alertar a todos los relacionados con los cuidados perioperatorios acerca de las condiciones fisiolgicas que en determinado momento pueden ser alteradas y para determinar las intervenciones mdicas antes del procedimiento. Recientemente, en la valoracin preoperatoria se comenzaron a establecer ndices de riesgo, con el fin de contribuir en la toma de decisiones para intervenciones ms apropiadas, as como para establecer un criterio basal a partir del cual se evaluar el xito quirrgico. A pesar de los cambios fisiolgicos del envejecimiento y de las mltiples comorbilidades, el extremo de la vida no es una contraindicacin para llevar a cabo una ciruga.28 Lo que an no est bien claro es cmo identificar a los pacientes que tendrn buenos resultados y los que no. Es un rea en la que los cuidados y manejos anestsicos requieren mayor investigacin. La valoracin preoperatoria se compone de cuatro funciones interrelacionadas: estratificacin del riesgo (en relacin con estudios poblacionales), historia clnica y exploracin fsica (evaluacin funcional), estudios preoperatorios y optimizacin preoperatorio en algunos casos.
III y IV Ciruga mayor o procedimientos de emergencia Enfermedades coexistentes Padecimiento cardiaco o pulmonar, diabetes e insuficiencias renal o heptica Capacidad funcional < 1 a 4 MET Estado nutricional Albmina < 35%, anemia Lugar de residencia No vive con su familia Capacidad de deambulaPostrado en cama cin
Tomado de la referencia 29.
rio del paciente geritrico. Los procedimientos de urgencia en los pacientes de edad avanzada presentan hasta 7.8% de mortalidad, en comparacin con 0.6% en la ciruga electiva, haciendo hincapi en la optimizacin de las condiciones preoperatorias para que el curso del posoperatorio conlleve menos complicaciones.
Evaluacin funcional
Un paciente anciano requiere mucha atencin, ya que la evaluacin en reposo no es un indicador de cmo responder a las demandas fisiolgicas perioperatorias. Debido a lo heterogneo de la poblacin se debe indicar una valoracin funcional para caracterizar mejor las diferencias del paciente, como son las actividades cotidianas, las funciones cognitiva y emotiva, la funcin urolgica y los mtodos utilizados con xito en ciruga torcica y ortopdica,32 con el fin de contar con valores predictivos para resultados a largo plazo. Adems, la valoracin funcional preoperatoria es importante, ya que el objetivo quirrgico debe consistir en regresar al paciente al menos a su nivel de actividad preoperatorio. Se pueden utilizar algunas herramientas, como el ShortForm Health Survey 36, con subescalas para variables de salud fsica y emocional, dolor, percepcin y funcionamiento social, para medir la calidad de vida relacionada con la salud antes y despus de la ciruga33 (figura 292). Respiratoria Una radiografa de trax preoperatoria muestra el estado basal de los pulmones y permite identificar una desviacin traqueal o un bronquio principal izquierdo, que
Estudios poblacionales
La edad por s misma aumenta poco el riesgo en ausencia de comorbilidades, la mayora de los indicadores de factores de riesgo e ndices predictores de riesgo estn orientados a determinadas patologas (cuadro 291).2931 La utilidad de varios ndices de riesgo en la poblacin geritrica es poco clara. Debido a la prevalencia es difcil estratificar la poblacin de pacientes ms ancianos en subgrupos ms pequeos con mejor definicin de riesgos. Adems de la muerte, pueden cursar con infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, delirio posoperatorio, aspiracin, urosepsis, efectos adversos a medicamentos, desnutricin, cadas e incluso falla para volver a deambular. En el cuadro 291 se muestran los factores asociados con un mayor riesgo perioperatoE Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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Divisin de la poblacin, segn la la puntuacin de la subescala 3F36 0 a 100 30 20 10 0 10 20 30 40 50 Preop 1 6 Tiempo (mes) Funcin mental 12 Funcin fsica 30 20 10 0 10 20 30 40 50 Preop 1 6 Tiempo (mes) Funcin social
(Captulo 29)
12
Figura 292. Desviacin de la poblacin ajustada por edad y sexo, con base en la puntuacin de la ShortForm Health Survey 36 (subgrupos de puntuacin por procedimiento quirrgico). Y: ciruga torcica para cncer pulmonar; F: artroplastia total de cadera; f: aneurisma artico abdominal. La lnea punteada es igual al valor en la poblacin ajustada con base en la edad y el sexo. Modificada con permiso de Blackwell Publishing: J Gen Intern Med 1997;12:686697.
puede complicar la colocacin de un tubo endotraqueal simple o de doble lumen.34 En la evaluacin inicial hay que valorar los antecedentes de disnea, estridor, tos o hemoptisis, as como la presencia de esputo para el inicio oportuno de antibiticos profilcticos. En algunas situaciones la gasometra arterial y las pruebas de funcin respiratoria pueden ser de ayuda para pronosticar la dependencia ventilatoria posoperatoria. En caso de disfona preoperatoria hay que sospechar la presencia de parlisis recurrente del nervio larngeo, ya que puede predisponer a aspiracin.35 Cardiovascular La valoracin debe incluir un electrocardiograma de reposo, y estudios especficos de acuerdo con la tolerancia al ejercicio, factores de riesgo mayores y menores para complicaciones cardiovasculares perioperatorias y de importancia para la intervencin quirrgica propuesta.36 El uso de dispositivos para el control del ritmo cardiaco en la poblacin geritrica es comn. Cuando un paciente se presenta con un dispositivo de este tipo, durante la valoracin preoperatoria se debe conocer su indicacin, el tiempo exacto de instalacin y funcionalidad del dispositivo, y la dependencia del paciente a l. La interferencia electromagntica durante los procedimientos quirrgicos debe ser considerada, con la habilitacin del equipo de marcapasos y desfibrilador en caso de emergencia. Si se planea utilizar equipo de electrocauterio durante la ciruga, los equipos de los pacientes dependientes de marcapasos deben ser reprogramados
para modo asincrnico en caso de que el equipo cuente con esta funcin. Los desfibriladores con cardioversin implantados deben tener canceladas sus funciones de antiarrtmicos, las cuales hay que reprogramar despus de la intervencin quirrgica.37 Neurolgico La evaluacin preoperatoria cognitiva y psicolgica del paciente anciano llevado a ciruga requiere un comentario especial. El franco delirio y la demencia evidente durante la admisin se asocian con un mal pronstico, incluso a largo plazo,38 las formas subclnicas de dao cognitivo son mucho ms comunes. Las alteraciones cognitivas leves pueden predecir delirio subsecuente39 y empeorar en los pacientes sometidos a ciruga cardiaca, ortopdica y abdominal. Se recomienda evaluar si existe abuso en el consumo de alcohol y la presencia de depresin. Tambin se sabe que el uso crnico de medicamentos antipsicticos comunes conlleva un mayor riesgo de arritmias ventriculares graves y muerte sbita; es poco conocido el efecto de los medicamentos antipsicticos nuevos o atpicos. En el estudio realizado por Ray y col. con una muestra poblacional de 90 307 pacientes (44 218 usuarios de antipsicticos comunes, como haloperidol, y 46 089 usuarios de antipsicticos atpicos, como risperidona y clozapina) se hizo una comparacin con 186 600 no usuarios de antipsicticos. Los usuarios de medicamentos tuvieron mayores tasas de muerte cardiaca sbita que los no usuarios, la cual adems fue proporcional al incremento de dosis.40
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Exmenes preoperatorios
A pesar de tratarse de un rea utilizada en varios grupos poblacionales desde hace varios aos, an no queda claro que los estudios tienen un mayor valor pronstico en los ancianos ni si existen estudios especficos para determinados pacientes ancianos llevados a ciruga. En general, en este grupo poblacional se recomienda la radiografa de trax, el electrocardiograma y el examen general de orina, ya que pueden evidenciar otras patologas y sugerir otros estudios. En un pequeo estudio de ancianos con padecimientos agudos se evalu el uso de los exmenes preoperatorios.41 El hallazgo ms importante fue la infeccin de causa desconocida en el sistema urinario (32%). Un estudio retrospectivo de 86 artroplastias de cadera mostr que el examen general de orina preoperatorio contribua a la disminucin de infecciones de la cadera en ancianos. Las pruebas acumuladas sealan fuertemente que la enfermedad renal crnica es un factor independiente para desarrollar enfermedad cardiovascular, incluso con una tasa de filtracin glomerular (TFG) de 30 a 59 mL por minuto por 1.73 m2. Se ha observado que de las personas entre 60 y 69 aos de edad 7% tienen una TFG menor de 60 mL por minuto por 1.73 m2 y que en las mayores de 70 aos de edad 26% tienen la misma tasa. Sin embargo, la TFG no puede ser medida directamente, por lo que casi siempre se utiliza la concentracin de creati-
nina srica. Al respecto, la cistatina C ha sido propuesta como marcador de la funcin renal, incluso por encima de la creatinina. Shlipak y col. asociaron las mediciones de la funcin renal con la mortalidad cardiovascular en un seguimiento a 10 aos de 4 637 ancianos. Los niveles sricos de cistatina C fueron el mejor predictor de mortalidad y la enfermedad cardiovascular, en comparacin con la creatinina srica. Se observ un aumento significativo del riesgo de muerte con valores de cistatina C de 1.0 a 1.1 mg/L, que corresponden a niveles de creatinina srica de 0.97 " 0.17 mg/dL y TFG de 72 " 12 mL/ min/1.73 m2, en contraste con el mismo riesgo observado con niveles de creatinina srica mayores de 1.26 mg/ dL en hombres y mayores de 0.96 mg/dL en mujeres42 (cuadro 292). La valoracin del estado nutricional tambin es de utilidad en los ancianos. Un estudio realizado en 44 centros de veteranos en EUA mostr la concentracin de albmina como pronstico quirrgico,43 aunque dependiendo de los valores de cada laboratorio se deben individualizar los resultados, as como combinar las mediciones antropomrficas, como el ndice de masa corporal, la circunferencia de extremidades y la prdida de peso, ya que son instrumentos simples y no costosos. Hasta el momento destacan algunos puntos, como la toma de muestras para laboratorio, que carecen de una direccin especfica en la poblacin geritrica, ya que no proveen mayor informacin que la obtenida en la his-
Cuadro 292. Comparacin de creatinina y cistatina C como marcadores de filtracin

Variable Propiedades moleculares Peso Estructura Control fisiolgico de niveles sricos Renal Generacin
Creatinina 113 Da Derivado de aminocidos Filtrado, secretado y excretado en orina
Cistatina C 13 000 Da Protena no glucosilada
Eliminacin extrarrenal Variables para calcular TFG Variables demogrficas y clnicas Exactitud Prueba Mtodo Precisin Experiencia en laboratorio Referencia estandarizada
Filtrado, reabsorbido y catabolizado; no est bien estudiado Variable; depende de la masa muscular Posiblemente constante en las clulas y de la protena de dieta; es menor en nucleadas; variacin en los niveles de ancianos, mujeres y personas de raza cistatina; independiente de la TFG blanca S; mayor con TFG bajas Incremento en las TFG bajas Edad, sexo y raza en relacin con la masa muscular Exacta en TFG < 60 mL/min/1.73m2 Calorimtrica o enzimtica Muy buena, pero no en rangos bajos Ensayos mltiples; ampliamente usada sin calibracin estndar IDMS en NIST Desconocida Desconocida PENIA Precisa en todos los rangos Mtodo simple; no disponible en todos los autoanalizadores Ninguno actualmente
TFG: tasa de filtrado glomerular; PENIA: particleenhanced nephelometric immunoassay; IDMS: isotopedilution gas chromatographymass spectroscopy; NIST: Instituto Nacional de Normas y Tecnologa.
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(Captulo 29) de delirio posterior a determinados tipos de intervenciones quirrgicas.45 Hoy en da es ms comn la admisin hospitalaria el mismo da de la ciruga, incluida la poblacin geritrica. Durante su ingreso es obligada la valoracin inmediata preoperatoria, para asegurar que no existan cambios de intervalo, como deshidratacin, fiebre y alteraciones del estado mental.
toria clnica; en general, el valor predictivo positivo de un hallazgo anormal en la poblacin geritrica es limitado y slo en algunas situaciones muy especficas las pruebas de investigacin tienen poco impacto en el cuidado del paciente. Aunque la toma de pruebas de laboratorio es poco frecuente, el desarrollo de guas para la evaluacin preoperatoria basadas en el tipo de ciruga s tiene un valor clnico y en cuanto a costoeficacia. Los distintos tipos de ciruga implican diferentes tipos y grados de estrs fisiolgico. Por ejemplo, los estudios realizados para una ciruga de catarata son incompatibles para los pacientes sometidos a ciruga vascular. Las pruebas preoperatorias, como la ecocardiografa y el rastreo con talio, pueden tener un valor predictivo y alterar el curso de los cuidados si son aplicados en poblaciones especficas con mayor riesgo. Asimismo, una valoracin nutricional puede ser de gran utilidad antes de una ciruga abdominal u ortopdica mayor, pero su impacto puede ser menor en una endarterectoma carotdea. La investigacin de una infeccin del sistema urinario antes de una ciruga ortopdica o las pruebas de funcin respiratoria previas a la ciruga de trax son ejemplos de pruebas de laboratorio orientadas especficamente al tipo de ciruga. Adems, debido a la interaccin del paciente y el estrs quirrgico, que determinan los resultados posoperatorios, algunas pruebas especficas se indican en pacientes ancianos muy debilitados sometidos a procedimientos menores.
CUIDADOS ESPECFICOS
Manejo intraoperatorio
Habitualmente los cuidados anestsicos son ocasionales; los criterios de xito son a corto plazo y no siempre estn relacionados con la mortalidad ni con una morbilidad mayor. La investigacin de medicamentos y tcnicas anestsicas normalmente est orientada a la extubacin temprana y al tiempo en la sala de recuperacin. La mayora de los trabajos especficos en ancianos se han enfocado en la evaluacin de un anestsico de accin ultracorta. Aunque algunos estudios han identificado alteraciones farmacocinticas relacionadas con la edad, es necesario establecer objetivos en la induccin, el despertar y la permanencia en la sala de recuperacin. Aunque el uso de algn medicamento puede acortar 30 min el tiempo de estancia en recuperacin, el efecto clnico sobre los resultados del paciente es mnimo. La comparacin de la anestesia regional y la anestesia general ha dado lugar a una mayor rea de investigacin en este grupo poblacional.25 Anestesia regional vs. anestesia general Se puede considerar que los anestesilogos relacionados con el cuidado de los pacientes geritricos en ciruga ortopdica son los lderes de investigacin en anestesia geritrica. La comparacin de las anestesias regional y general en el paciente anciano sometido a ciruga ortopdica tiene grandes implicaciones, ya que determina las direcciones de investigacin. Estos estudios han evaluado la estabilidad hemodinmica del anciano, las complicaciones cardiopulmonares y trombticas, el control del dolor y los eventos cognitivos.46 Algunas investigaciones reportan mejores resultados en los pacientes ancianos sometidos a ciruga ortopdica bajo anestesia regional, pero esto no se ha confirmado en estudios prospectivos poblacionales, por lo que se ha recurrido al metaanlisis.
Optimizacin preoperatoria
Adems de proporcionar anlisis del riesgo con base en estudios poblacionales y datos funcionales para definir el xito quirrgico, y de generar informacin especfica para guiar el manejo perioperatorio, otro objetivo importante consiste en determinar qu otra intervencin mdica est indicada antes de realizar el procedimiento quirrgico. La optimizacin preoperatoria en la poblacin geritrica ha sido poco evaluada. En poblaciones especficas sometidas a ciruga de alto riesgo est comprobado el valor de la optimizacin preoperatoria de las condiciones cardiacas y pulmonares.44 La mejora de los estados nutricional y renal, y la hidratacin preoperatoria tienen el potencial de alterar positivamente los resultados. La correccin de la anemia y el manejo de antibiticos preoperatorios, de anticoagulantes, de terapia antiplaquetaria y de estatinas son reas que an se encuentran en investigacin. Se han sugerido intervenciones preoperatorias orientadas a facilitar el manejo del dolor, la rehabilitacin y la reduccin de la incidencia
Anestesia en el paciente geritrico En un metaanlisis Urwing y col.47 no lograron identificar diferencia alguna entre la mortalidad y la prdida de sangre con anestesia regional o general, pero s observaron una clara disminucin en la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y una menor mortalidad a un mes en los pacientes posoperados por fractura de cadera sometidos a anestesia regional. No hubo diferencia en la mortalidad a los 3, 6 o 12 meses. Una revisin de Rodgers y col.48 analiz los efectos de la anestesia regional en 141 ensayos aleatorizados con 9 559 pacientes. Observaron una reduccin a 30 das en la mortalidad y TVP, sin efecto sobre la mortalidad despus de un mes. Asimismo, reportaron que el embolismo pulmonar, la transfusin, la depresin respiratoria, el infarto del miocardio y la insuficiencia renal fueron menores en el grupo de anestesia regional. Sin embargo, no se especifica el tipo de ciruga y en algunos estudios no especifica la edad, aunque incluyen pacientes en el grupo de anestesia regional de forma combinada, lo cual debilita el poder de los resultados presentados y no favorece ninguna recomendacin acerca de los pacientes que se benefician de dicha tcnica y en qu tipo de ciruga. Varios estudios en pacientes sometidos a ciruga ortopdica han examinado los efectos de la tcnica anestsica sobre la funcin cognitiva y la capacidad funcional en un seguimiento mayor de tres meses, pero slo uno identific una diferencia cognitiva en los pacientes ancianos sometidos a anestesia regional.49 Otras investigaciones no demostraron ninguna diferencia.25 Las mismas conclusiones se observan en la prostatectoma y la ciruga vascular perifrica.50,51 Al parecer, en la ciruga de cartida existe un beneficio con la anestesia regional; sin embargo, los estudios son retrospectivos y no hacen distincin de efectos independientes sobre la tcnica anestsica.52 La dificultad para identificar las diferencias significativas entre la anestesia regional y la anestesia general conlleva grandes implicaciones dentro de la investigacin en anestesia y geriatra. Primero, porque la principal diferencia en la eleccin de anestsicos depende de que se elija anestesia regional o general si no se distingue ninguna diferencia o no representa mayor beneficio una tcnica ms que la otra; por otro lado, la diferencia entre los distintos anestsicos es mnima. Asimismo, los estudios del manejo anestsico y los resultados deben enfocarse especficamente en las complicaciones potenciales en los pacientes de alto riesgo.
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Manejo fisiolgico
Varios estudios han observado la relacin entre el manejo fisiolgico intraoperatorio y los resultados, ms all de complicaciones severas, y al parecer el manejo fisiolgico tiene un importante papel modulador ms que primario. El mejor ejemplo es la ciruga cardiaca, donde los cambios fisiolgicos agudos exceden a los vistos en cualquier otro tipo de ciruga; sin embargo, los aspectos tcnicos y los factores de riesgo con los que se presenta el paciente a ciruga son los que determinan la evolucin satisfactoria del paciente. No es una acusacin a la prctica anestsica, ya que desde hace varias dcadas los avances en anestesiologa han hecho que hoy en da el periodo intraoperatorio sea extremadamente seguro, pero existe la gran necesidad de enfocar la investigacin en geriatra sobre la valoracin preoperatoria. Ms que en la eleccin de la tcnica anestsica en el anciano, la investigacin se debe enfocar en las alteraciones autonmicas relacionadas con los anestsicos, como son el control de la temperatura, el uso profilctico de medicamentos antiplaquetarios, los bloqueadores de histamina, el efecto inmunosupresor por transfusin, las lesiones musculosqueltica y nerviosa, las complicaciones trombticas perioperatorias, el estado de hidratacin preoperatorio y su relacin con hipovolemia e insuficiencia renal.
Manejo posoperatorio
Las mayores morbilidad y mortalidad quirrgicas ocurren despus de la ciruga, como lo demostraron Pedersen y col.53 en 7 306 pacientes sometidos a ciruga no cardiaca y ciruga no torcica, quienes en los primeros seis das posoperatorios presentaron una mortalidad 10 veces mayor que la observada en ciruga. Complicaciones respiratorias Constituyen la complicacin ms comn despus de una ciruga no cardiaca. En los estudios de la administracin de veteranos, en EUA, 17% de los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca presentaron complicaciones, 3.6% neumona, 3.2% insuficiencia respiratoria y 2.4% intubacin no planeada.54 En otro estudio se documentaron 17% de atelectasias, 12% de bronquitis aguda y 10% de neumona. Los cambios en la mecnica respiratoria relacionados con la edad se acentan con el dolor, los anestsicos, los bloqueadores neuromusculares, las atelectasias y el
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(Captulo 29) de la respuesta inflamatoria, cuyo mximo efecto se muestra despus de la ciruga, por lo que se deben realizar esfuerzos para proveer una adecuada analgesia en relacin con la magnitud del estrs y las complicaciones cardiopulmonares. Liu y col.56 concluyeron en una revisin que la analgesia intensa bajo tcnicas regionales tiene un efecto que limita los eventos cardiopulmonares y la respuesta al estrs, y que la respuesta al estrs y el dolor puede no estar directamente relacionada. Por lo anterior, los estudios de los pacientes con mayor riesgo sugieren un beneficio de la analgesia intensa en los resultados cardiovasculares, respiratorios o neurolgicos, utilizando tcnicas regionales, las cuales deben ser indicadas en pacientes ancianos con alto riesgo o en pacientes ancianos con bajo riesgo sometidos a ciruga de alto riesgo. La incidencia de evento vascular cerebral depende del tipo y de la complejidad del procedimiento quirrgico. Las cirugas cardiaca y vascular se asocian con un mayor riesgo, en comparacin con otros procedimientos. Aproximadamente 45% de los eventos cerebrovasculares perioperatorios son identificados en el primer da posoperatorio. Los eventos cerebrovasculares tardos se asocian muchas veces con embolismo, fibrilacin auricular o alteraciones de la coagulacin.57
intercambio de lquidos; sin embargo, no se han desarrollado guas claras para el monitoreo respiratorio en el anciano. Por otro lado, es de vital importancia abreviar el tiempo de alta hospitalaria, ya que cada vez ms pacientes, principalmente ancianos, son sometidos a procedimientos con sedacin fuera de quirfano. Las alteraciones relacionadas con la edad en la funcin farngea y la disminucin del reflejo de tos son agravadas por los anestsicos, los relajantes musculares, la instrumentacin farngea y las cirugas abdominal o de cabeza y cuello,55 por lo que se deben realizar mayores esfuerzos para reducir la incidencia de aspiracin, cuyo riesgo aumenta despus de la ciruga. Dolor agudo y resultados adversos. Las investigaciones realizadas para el manejo del dolor incluyen las mismas interrogantes entre la poblacin anciana. Sin embargo, toman mayor importancia en el anciano, ya que en ellos se puede presentar un dao ms grande al ofrecer el mayor beneficio al tratar el dolor posoperatorio. Una analgesia inadecuada tiene grandes repercusiones en la cardiopata isqumica, disminucin de la capacidad pulmonar, alteracin en la eliminacin de medicamentos y mayor sensibilidad a los medicamentos, condicionando un alto riesgo de toxicidad. El periodo perioperatorio resulta en un incremento del estrs y
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Captulo
30
Anestesia en oftalmologa
Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos, Berenice Domnguez Zarco, Mariana Garca Hernndez
ANATOMA
El cono muscular es una referencia anatmica importante para la colocacin de los bloqueos peribulbar y retrobulbar, como se ver ms adelante.
El ojo est conformado por tres capas principales: la esclertica, la coroides y la retina, y por dos principales rganos con capacidad refractiva: la crnea y el cristalino (figura 301). Fuera del globo ocular se encuentran los msculos extraoculares, que son seis: recto lateral, recto medial, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los cuatro msculos rectos forman una estructura muy importante, llamada cono muscular, la cual sirve de referencia para nombrar a las estructuras como extraconales (grasa, glndula lagrimal, huesos de la rbita o lesiones tumorales) o intraconales (globo ocular y sus estructuras) (figura 302).
PRINCIPIOS
Para la ciruga oftalmolgica indolora es necesario tomar en cuenta el ojo y las estructuras circundantes que lo acompaan, valorando cada una de manera individual, por ejemplo, la crnea se puede anestesiar fcilmente con anestsicos tpicos; la conjuntiva se puede anestesiar ligeramente por va tpica, pero mejora la calidad con anestesia local; el globo ocular y los msculos extraoculares se pueden anestesiar fcilmente mediante
Tendn Msculos ciliares

Eje visual Eje ptico
Oblicuo superior Recto superior Mcula
Conjuntiva Iris Crnea
Ligamentos suspensores Fvea Punto ciego
Pupila Cmara anterior Cuerpo ciliar
Recto lateral Cristalino Retina Nervio ptico Oblicuo inferior Recto medial Recto inferior Humor vtreo Esclertica Figura 301. El ojo humano.
Figura 302. Cono muscular del ojo.
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(Captulo 30) anestesia no tiene una duracin muy prolongada y podra requerir posteriores instilaciones, aun durante la ciruga.1
un bloqueo peribulbar o retrobulbar; los prpados y la piel adyacente requieren infiltracin local; el saco y los conductos lagrimales se pueden infiltrar localmente, pero es necesario anestesiar tambin la mucosa nasal; y los msculos orbiculares que se anestesian con el bloqueo de las ramas del nervio facial que lo inervan.1 Durante la ciruga ocular es esencial tener un ojo anestesiado y acintico, con una reducida presin intraocular y parlisis del msculo orbicular del prpado. En general esto se logra mediante una inyeccin retrobulbar (globo ocular y msculos extraoculares) y se complementa con un bloqueo de las ramas del nervio facial que inervan el msculo orbicular del prpado. Hay una gran variedad de procedimientos oftlmicos, de los cuales el ms comn consiste en la extraccin de catarata, adems de la ciruga para corregir el desprendimiento de retina, las cirugas para disminuir la presin intraocular por glaucoma, la correccin de estrabismo, el sondeo y la canalizacin de las vas lagrimales, la ciruga palpebral, los trasplantes de crnea, la extraccin de cuerpos extraos y la enucleacin y evisceracin. En general, la mayora de los procedimientos se puede realizar con anestesia local, que proporciona un buen control de la ansiedad, aunque en algunas ocasiones la anestesia general es lo ms adecuado (pacientes peditricos o poco cooperadores, o en cirugas demasiado largas o que involucran los msculos extraoculares). El monitoreo debe individualizarse segn el procedimiento, aunque nunca se debe omitir el monitoreo del electrocardiograma, la presin arterial, la oximetra de pulso y, cuando sea necesario, el CO2 espirado, la capnografa, la pletismografa, el analizador de gases, etc.
INFILTRACIN LOCAL
ANESTESIA TPICA
Se utiliza generalmente para ciruga palpebral (y de la piel adyacente), conjuntival y del saco y los conductos lagrimales. Para los prpados se aplica primero anestesia tpica sobre la conjuntiva tarsal. Se evierte el prpado y se introduce una aguja fina en toda su longitud en la cara lateral, para inyectar el anestsico local a medida que se desplaza la aguja. Luego se retira la aguja hasta el punto de insercin y mientras se encuentra todava en el tejido subconjuntival se lleva el prpado a su posicin normal; se dirige la aguja al exterior y se empuja a travs del septo orbitario hasta que se encuentre en la cara subconjuntival de prpado y se deposita el anestsico local en el tejido subcutneo en toda la longitud del prpado. Habitualmente se utilizan de 4 a 5 mL de anestsico local.1 Tras la anestesia tpica inicial, la conjuntiva se puede infiltrar localmente con un anestsico local, dependiendo del sitio de infiltracin y del procedimiento a realizar, como la criocoagulacin de la retina. En general se utilizan de 1 a 3 mL de anestsico local. Para el saco y los conductos lagrimales se introduce una aguja de 0.5 cm por encima del ngulo medial del ojo y se dirige en sentido dorsal y medial hasta hacer contacto con la rbita; se inyectan 0.5 mL de anestsico local y se redirige la aguja algo ms medial hasta tocar la pared medial de la rbita por encima del ligamento palpebral medial, donde se inyectan otros 0.5 mL. Este procedimiento se realiza tanto para el prpado superior como para el inferior (en este caso se pasa la aguja justo por debajo del ligamento palpebral medial).1
Se puede aplicar prcticamente en cualquier procedimiento y debe preceder a la inyeccin conjuntival. El ojo no es capaz de retener ms de una gota aproximadamente. La crnea suele anestesiarse con una instilacin nica (los anestsicos locales producen una sensacin de ardor la primera vez que se instila; si en las posteriores ocasiones en las que se administra el medicamento desaparece esta sensacin, se puede inferir que la crnea est adecuadamente anestesiada). Debido a su mayor vascularizacin sangunea, la conjuntiva es ms resistente, por lo que pueden requerir instilaciones repetidas cada 30 a 45 seg; un inconveniente es que esta
BLOQUEO RETROBULBAR (INTRACNICO)
El objetivo de la inyeccin retrobulbar es depositar el anestsico local dentro del cono formado por los msculos extraoculares, lo ms cerca posible del ganglio ciliar. Esto produce una denervacin eficaz del globo, el cual queda paralizado con las pupilas dilatadas y una presin intraocular (PIO) reducida. El paciente se colo-
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Sitio de inyeccin Figura 303. Sitio de inyeccin para el bloqueo retrobulbar. Yanoff, Duker: Ophthalmology. 3 ed. Adaptado de Sanderson GW: Ophthalmic anaesthesia. Ann Ophthalmol 1989; 21:265294.
ms all del ecuador del globo. Se dirige nuevamente la aguja en sentido superior y medial hasta que el cono de la aguja alcanza el plano del iris, momento en que la punta se halla dentro del cono muscular, habiendo penetrado entre los msculos rectos lateral e inferior. No se debe encontrar resistencia alguna durante toda la insercin de la aguja. Si el ojo se desplaza durante este procedimiento, significa que la esclera fue penetrada, por lo que habr que retirar la aguja y volver a insertarla. Tras una prueba de aspiracin negativa se inyectan de 3 a 4 mL de anestsico local, con lentitud (figura 304).1 Las complicaciones descritas incluyen hematoma retrobulbar, transfixin del globo ocular por la aguja e inyecciones intraarterial y subaracnoidea dentro del nervio ptico y en los msculos extraoculares.
BLOQUEO PERIBULBAR (PERICNICO)
ca en decbito supino, mirando de frente. Se inserta una aguja de 31 mm y 27 G, doblada con un ngulo de 15_ en la parte intermedia del vstago, sea por va transconjuntival o transcutnea con una jeringa de 5 mL. Se inserta en la porcin inferolateral (inferotemporal) de la rbita, cerca del borde inferior (figura 303). Luego se dirige la aguja dorsalmente, paralela al plano sagital y al suelo de la rbita, hasta que el codo, situado en la porcin intermedia de la aguja, alcanza el plano del iris, quedando la punta de la aguja ligeramente
Se puede efectuar antes o despus del retrobulbar, a menudo se utiliza de manera aislada. El paciente se coloca en decbito supino. Se introduce una aguja de 30 G y 25 mm en la cara nasal de la carncula y se dirige en sentido posterior y ligeramente medial hasta que el cono de la aguja queda a la altura del iris. La angulacin medial impide que la aguja penetre en el msculo recto medial. Despus de obtener una aspiracin negativa se inyectan lentamente de 2 a 4 mL de anestsico local y se aplica una compresin firme durante unos 15 min para aliviar la presin dentro de la rbita. Las complicaciones son similares a las del bloqueo retrobulbar (figura 305).1
Sito de inyeccin
C Figura 304. Avance de la aguja en el bloqueo retrobulbar. Yanoff, Duker: Ophthalmology. 3 ed. Adaptado de Sanderson GW: Ophthalmic anaesthesia. Ann Ophthalmol 1989; 21:265294.
Figura 305. Bloqueo peribulbar. Yanoff & Duker: Ophthalmology. 3 ed. Adaptado de Hamilton RC: Techniques of orbital regional anaesthesia. Br J Anaesth 2001;86:473 476.
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El ABC de la anestesia S S S S S S
(Captulo 30) Oclusiones vasculares retinianas. Convulsiones gran mal. Hipotona. Disminucin de la agudeza visual. Amaurosis contralateral. Alteraciones musculares ptosis, diplopa y entropin. S Edema pulmonar. S Reflejo oculocardiaco (porque ejerce presin sobre el ojo).
Ventajas y desventajas de la anestesia tpica2

Ventajas: S No hay riesgo asociado a la insercin de la aguja. S No hay riesgo de hemorragias perioculares o hipema. S La administracin de anticoagulantes sistmicos puede continuar normalmente. S Se mantiene la funcin visual. S No existe ptosis ni diplopa al siguiente da. S El paciente est alerta. Desventajas: S El paciente que est muy alerta y platica mucho puede distraer al cirujano. S No hay acinesia del ojo. S Si existen complicaciones en la ciruga y se requieren otros procedimientos, puede no ser la tcnica anestsica indicada. S Efectos adversos de los anestsicos tpicos: S Alteracin de la pelcula lagrimal. S Toxicidad endotelial y epitelial (corneal). S Reacciones alrgicas en pacientes sensibles. S Queratopata superficial.
Ventajas y desventajas del bloqueo peribulbar2

Ventajas: S El riesgo de las complicaciones asociadas al bloqueo retrobulbar son bajas. S Tiene todas las ventajas del bloqueo retrobulbar. Desventajas: S La calidad de la acinesia y la anestesia no es tan buena como en el bloqueo retrobulbar. S El tiempo de latencia es mayor de alrededor de 30 min. S Usualmente se requiere ms de una inyeccin. S La quemosis (edema de la conjuntiva) ocurre en 80% de los casos. S En ojos con una longitud axial mayor de 26 mm se presenta perforacin ocular en uno de cada 140 casos.
Ventajas y desventajas del bloqueo retrobulbar2

Ventajas: S Brinda excelente acinesia y anestesia. S El tiempo de latencia es rpido de alrededor de cinco minutos. S Existe disminucin de la agudeza visual, lo cual puede desestresar a algunos pacientes. Desventajas: S Alta incidencia de complicaciones, en comparacin con el bloqueo peribulbar. Complicaciones: S S S S Hemorragia retrobulbar. Perforacin ocular. Depresin respiratoria. Contusin del nervio ptico.
OTROS BLOQUEOS NERVIOSOS
El bloqueo de las ramas terminales de las divisiones oftlmica y maxilar del trigmino se puede utilizar en operaciones sobre los prpados y alrededor de ellos; se prefiere a la infiltracin local cuando se desea evitar la tumefaccin asociada a sta. Para bloquear la divisin oftlmica del trigmino hay que bloquear sus ramas principales; el nervio nasociliar, que inerva la piel y la mucosa de la nariz, la crnea y la conjuntiva; el nervio frontal, con sus principales ramificaciones; el nervio supratroclear, que emerge de la rbita en su porcin superomedial y se dirige superiormente por debajo del vientre frontal del msculo occipitofrontal para inervar la piel de la cara medial de la frente y de la porcin supe-
Anestesia en oftalmologa rior de la nariz, y emite ramas para la conjuntiva y el prpado superior; y los nervios supraorbitarios, que abandonan la rbita a travs del orificio supraorbitario antes de dividirse en sus ramas medial y lateral este nervio inerva el prpado superior y la conjuntiva. Para bloquear el nervio nasociliar se coloca al paciente en decbito supino y se introduce una aguja de 23 G y 4 cm en sentido perpendicular hacia arriba por la parte superior y medial de la rbita, entre la ceja y la hendidura palpebral, ms cerca de la primera. Se penetra aproximadamente 1.5 cm para entrar en contacto con el hueso de la rbita; si no se toca el hueso, se retira la aguja y se dirige en sentido ms medial de la rbita a una profundidad de 1.5 a 2 cm. Despus de aspirar se inyectan 2 mL de anestsico local. Para bloquear el nervio supratroclear (rama del nervio frontal) se coloca al paciente en decbito supino; se introduce la aguja en la porcin superomedial de la rbita y se dirige hacia arriba y al plano medial, hasta establecer contacto con el hueso frontal, inmediatamente lateral a la raz de la nariz. Despus de aspirar se inyectan de 2 a 3 mL de anestsico local. Para bloquear el nervio supraorbitario (rama de nervio frontal) se palpa el orificio supraorbitario, se introduce la aguja inmediatamente por debajo de la ceja y se dirige hacia arriba en la proximidad del orificio. Tras aspirar se inyectan de 2 a 3 mL de anestsico local.1
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Figura 306. Msculo recto medial.
Componentes del reflejo oculocardiaco

La va aferente ocurre por el trigmino, especficamente por va de los nervios ciliares cortos y largos hacia el ganglio ciliar; de ah la respuesta aferente viaja al ganglio de Gasser a travs de la rama oftlmica del trigmino. La va eferente se transmite por el vago, causando efectos de inotropismo y conduccin negativos (figura 306).
Factores desencadenantes
Presin del globo ocular, traccin de los msculos extraoculares (msculo recto medio), de la conjuntiva y de las estructuras orbitarias, bloqueo peribulbar o retrobulbar, traumatismo ocular, presin directa en el tejido restante del vrtice de la rbita despus de la enucleacin y dolor. En cirugas para la correccin de estrabismo, ciruga vitreorretiniana, ciruga tumoral y cerclaje de ojo. Hipercapnia, ansiedad, tratamiento con betabloqueadores y medicamentos anestsicos que disminuyan la frecuencia cardiaca.3 Los diferentes estudios han demostrado que es posible disminuir la incidencia del reflejo oculocardiaco con el uso de anestesia regional, como lo refiere GonzlezTrevio, quien encontr que el uso del bloqueo subtenon sumado a la anestesia general en ciruga para correccin de estrabismo es eficaz para disminuir el reflejo oculocardiaco.4 Hay que resaltar que los bloqueos peribulbar y retrobulbar disminuyen la incidencia del bloqueo hasta 100%, pero su realizacin es un factor desencadenante de reflejo oculocardiaco.
REFLEJO OCULOCARDIACO
En 1908 Bernard Aschner y Giuseppe Dagnini describieron el reflejo oculocardiaco.
Incidencia
De 16 a 82% segn la bibliografa consultada; es ms frecuente en la ciruga de estrabismo.
Definicin
Es la respuesta cardiaca a la presin sobre el globo ocular, la traccin sobre la conjuntiva, las estructuras orbitales o los msculos extraoculares, el hematoma orbital, el trauma ocular y el dolor. Por va trigeminovagal se manifiesta por diferentes tipos de arritmias.3
Efectos
Bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca menor de 50 latidos por minuto o una disminucin de 20% de la frecuencia cardiaca basal), ritmo de la unin, ritmo auricular ectpico, bloqueo auriculoventricular, bigeminia
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(Captulo 30)
ventricular, contracciones ventriculares prematuras multifocales, ritmo idioventricular, fibrilacin ventricular, asistolia y taquicardia. La hipercapnia y la hipoxemia pueden tener consecuencias tanto en el periodo intraoperatorio como en el posoperatorio; se han reportado bloqueo auriculoventricular de segundo grado, estados de hipotensin posquirrgica e isquemia miocrdica. Estas alteraciones hemodinmicas se presentan por el suministro insuficiente de oxgeno a nivel miocrdico originado principalmente por la bradicardia sinusal (aproximadamente una disminucin de 10% de la basal) y la hipotensin arterial (de 35%), ocasionadas por la estimulacin vagal transitoria.3,5,6 Tratamiento Si la arritmia se presenta, lo primero que se debe hacer es notificarle al cirujano que debe suspender inmediatamente el estmulo que lo desencaden, lo cual favorece que se regrese al ritmo normal en aproximadamente 20 seg. Se puede administrar atropina en dosis de 20 mg/kg IV (las dosis menores pueden ser ineficaces o desencadenar una respuesta paradjica, empeorando la bradicardia) y repetir hasta corregir la arritmia, o bien glucopirrolato de 7.5 a 10 mg/kg (se presenta menos taquicardia, pero el efecto es mas tardo).3,5,6 El inicio puede ser inmediato al ejercer un estmulo desencadenante o hasta 1.5 h posteriores al bloqueo retrobulbar. Una hemorragia retrobulbar puede resultar en una aparicin tarda, ya que el sangrado puede producir presin periocular de manera gradual.
PRESIN INTRAOCULAR EN CIRUGA OFTALMOLGICA
Reflejo oculorrespiratorio
Tiene la misma va eferente que el reflejo oculocardiaco pero su va eferente es diferente, debido a la unin del ncleo sensitivo del nervio trigmino con el centro neumotxico. Se caracteriza por bradipnea, que puede llegar a la apnea, y ritmo ventilatorio anormal. Es ms frecuente en la ciruga de estrabismo y es desencadenado por una traccin sobre los msculos extraoculares. Su tratamiento consiste en la ventilacin asistida. Este reflejo no se previene con la administracin de atropina.
Hay mltiples procedimientos oftalmolgicos en los que el manejo de la presin intraocular es de suma importancia. Antes de la incisin, es decir, cuando la PIO iguala a la presin atmosfrica, es crucial que la PIO est normal baja, ya que una descompresin sbita en un ojo con una PIO alta puede producir un prolapso del iris o del cristalino, prdida del vtreo y hemorragia coroidal expulsiva. Un objetivo importante en la premedicacin, adems de la ansilisis, es prevenir la emesis.3 Para ciruga ocular electiva se puede elegir cualquiera de varias tcnicas anestsicas. En caso de elegir una anestesia general se pueden usar como inductores el propofol o el tiopental sin problemas, algn bloqueador neuromuscular (dependiendo de las caractersticas de cada paciente) y casi cualquier halogenado. Es de suma importancia procurar una acinesia del globo ocular durante la ciruga; asimismo, se aconseja mantener una ventilacin controlada mecnicamente para mantener niveles de CO2 adecuados y evitar la hipercapnia. Al terminar la ciruga se recomienda revertir el bloqueo neuromuscular, administrar lidocana IV y extubar al paciente con cierta profundidad anestsica, para evitar la tos. En la ciruga de retina se puede ver aumentado el volumen intraocular cuando se necesita aplicar una banda para poder producir una indentacin escleral. Se puede reparar la rotura de la retina mediante inyeccin intraocular de un gas expandible (hexafluoruro de azufre), ya que si se aumenta mucho la PIO se puede comprometer la perfusin de la retina; se recomienda suspender el uso de NO2 (en caso de usarlo) unos 15 min antes de la inyeccin del gas, a fin de prevenir cambios importantes en el volumen de la burbuja intravtrea de gas. De igual manera, si el paciente requiriera anestesia para cualquier procedimiento posterior a la inyeccin de gas, se recomienda no utilizar NO2 durante los siguientes 10 das o cinco si se inyect aire. El perfluoropropano puede durar ms de 30 das. Tambin se puede inyectar aceite de silicn como sustituto del vtreo.3
EFECTO DE LOS ANESTSICOS SOBRE LA PRESIN INTRAOCULAR Reflejo oculoemtico

Tiene una alta incidencia en la ciruga de estrabismo (60 a 90%) y ocurre por la torsin de los msculos extraoculares. La mayora de los anestsicos disminuyen la presin intraocular; esta disminucin est relacionada con la profundidad anestsica. Las causas de dicha reduccin son:
Cuadro 301.
Frmaco Anestsicos por inhalacin Frmacos voltiles xido nitroso Anestsicos intravenosos Barbitricos Benzodiazepinas Ketamina Opioides Relajantes musculares Despolarizantes (succinilcolina) No despolarizantes Efectos sobre la PIO
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rio, entre otras; sin embargo, hay que considerar que la mayora de las cirugas se llevan a cabo en pacientes de edad avanzada, con mltiples morbilidades, que en caso de requerir anestesia general incrementan su riesgo anestsico, as como la probabilidad de presentar cardiopata isqumica, las cuales se incrementan an ms si se trata de ciruga de retina. Por lo tanto, es necesaria una valoracin preanestsica adecuada, la cual debe incluir al menos:7,9 1. Entrevista con el paciente, la cual deber incluir antecedentes mdicos, quirrgicos y anestsicos, as como los medicamentos que toma actualmente. 2. Examen fsico. 3. Estudios de laboratorio y gabinete (biometra hemtica, perfil de coagulacin, qumica sangunea, electrlitos cuando estos pacientes cursan con enfermedad renal o diabetes, o estn bajo tratamiento con diurticos, electrocardiograma y radiografa de trax). 4. En caso necesario, hay que referir al paciente a otras especialidades, con el objetivo de un adecuado control de sus enfermedades. 5. Formular y explica al paciente el plan anestsico. Es importante recordar que algunos de los pacientes presentan una disminucin importante de la agudeza visual, que incrementa la incidencia de ansiedad, por lo que estos pacientes requieren una explicacin detallada del plan anestsico y de los eventos perioperatorios. La premedicacin tiene el objetivo de disminuir la ansiedad y minimizar la nusea, el vmito y la tos. Entre de los medicamentos ms usados destaca el midazolam en dosis para adultos de 0.02 a 0.04 mg/kg por va intravenosa entre 20 y 30 min previos a la intervencin quirrgica. Hay que tomar esta dosis slo como una gua, ya que se recomienda individualizar la dosis segn el estado fsico y la patologa previos de cada paciente. Los pacientes con antecedentes de tabaquismo debern recibir terapia respiratoria antes de la ciruga, con el objetivo de disminuir la incidencia de tos, la cual conlleva una elevacin de la presin intraocular.9 A continuacin se presentan las listas de los medicamentos que se deben suspender antes de la ciruga.
1. La disminucin de la presin arterial disminuye el volumen coroideo. 2. La relajacin de los msculos extraoculares disminuye la tensin de la pared. 3. La constriccin pupilar facilita el flujo de salida del humor acuoso. Como excepcin a esta regla se encuentra la ketamina, que aumenta la presin intraocular al elevar la presin arterial y no relajar los msculos extraoculares. Lo mismo ocurre con la succinilcolina, que aumenta la presin intraocular entre 5 y 10 mmHg durante 5 a 10 min posteriores a su administracin (cuadro 301).7
EFECTOS LOCALES Y SISTMICOS DE LOS MEDICAMENTOS OFTALMOLGICOS
En el cuadro 302 se enuncian los principales medicamentos de uso tpico, que pueden presentar efectos a nivel sistmico y a nivel de la presin intraocular.8
VALORACIN PREANESTSICA
Guas de medicacin preoperatoria

Se ha considerado que la anestesia para ciruga oftalmolgica es de bajo riesgo, debido a la poca probabilidad de desarrollar una importante respuesta quirrgica al estrs, la poca repercusin hemodinmica, la mnima prdida sangunea y la baja incidencia de dolor posoperatoMedicamentos que no se suspenden el da de la ciruga: S Antidepresivos, ansiolticos y medicacin psiquitrica. S Antihipertensivos.
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Cuadro 302.
(Captulo 30)
Nombre genrico
Uso clnico
Familia Inhibidor de la anhidrasa carbnica
Efectos oculares Produccin del humor acuoso
Efectos sistmicos Disminuye la secrecin de hidrogeniones y aumenta la prdida urinaria de bicarbonato, incrementa la excrecin de potasio, produce acidosis metablica hiperclormica Disminuye las descargas del SNS. Sedacin, analgesia, xerostoma y disminucin del FC, el GC y la TA Disminucin de FC, TA y GC. En altas dosis puede afectar el msculo liso bronquial y vascular Disminuye la descargas del SNS. Sedacin, analgesia, xerostoma y disminucin del FC, el GC y la TA Disminuye la secrecin de hidrogeniones, aumenta la prdida urinaria de bicarbonato, aumenta la excrecin de potasio y produce acidosis metablica hiperclormica Raros Disminuye la descargas del SNS. Sedacin, analgesia, xerostoma y disminucin del FC, el GC y la TA Aumenta el FC, la TA, al GC, disminuye flujo renal, produce relajacin ML bronquial y estimulacin del SNC Raros Raros
Acetazolamida Antiglaucomatoso Diurtico
Apraclonidina
Antiglaucomatoso
Agonista a2 Antagonista b1
Produccin del humor acuoso Produccin del humor acuoso Produccin del humor acuoso Produccin del humor acuoso
Betaxolol
Antiglaucomatoso
Brimonidina
Antiglaucomatoso
Agonista a2
Brinzolamida
Antiglaucomatoso
Inhibidor de la anhidrasa carbnica
Bimatoprost Dorzolamida
Antiglaucomatoso Antiglaucomatoso
Anlogo de prostaglandinas Inhibidor de la anhidrasa carbnica
Va uveoescleral (salida del humor acuoso) Produccin del humor acuoso Produccin del humor acuoso Va trabecular (salida del humor acuoso) Va uveoescleral (salida del humor acuoso) Va trabecular (salida del humor acuoso) Miosis pupilar Nictalopa Miopa Anestesia Produccin del humor acuoso
Epinefrina
Antiglaucomatoso Agonista adrenrgiDilatador de pupila co no selectivo
Latanoprost Pilocarpina
Antiglaucomatoso Antiglaucomatoso
Anlogo de prostaglandinas Agonista colinrgico
Tetracana Timolol
Anestsico Antiglaucomatoso
Bloqueador de los canales de Na Antagonista b
Raros Disminucin de FC, TA y GC. Apnea en neonatos. No debe usarse en bloqueo de primero o segundo grados, bradiarritmias o edema pulmonar Raros
Travoprost Tropicamida Unoprostona
Antiglaucomatoso Antagonista colinrgico Antiglaucomatoso
Anlogo de prostaglandinas Ciclopljico, midritico Anlogo de prostaglandinas
Va uveoescleral (salida del humor acuoso) Midriasis Va uveoescleral (salida del humor acuoso)
Raros
TA: tensin arterial; GC: gasto cardiaco; FC: flujo cerebral; SNS: sistema nervioso simptico; SNC: sistema nervioso central.
S Tratamiento para el asma. S Anticonceptivos. S cido acetilsaliclico; nicamente se suspende si hay riesgo de sangrado abundante. S Inhibidores de la Cox 2.
S Diurticos; slo la hidroclorotiazida y el triamtereno. S Insulina de accin intermedia o una combinacin de accin prolongada o en bomba. S En diabetes mellitus tipo 1 hay que administrar de
Anestesia en oftalmologa un tercio a la mitad de la insulina de accin prolongada el da de la ciruga. En diabetes mellitus tipo 2 hay que administrar de un tercio a la mitad de insulina de accin prolongada el da de la ciruga. Bombas: slo mantenimiento basal. Narcticos. Antiinflamatorios no esteroideos. Medicamentos para el control de enfermedades tiroideas.
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Medicamentos que se deben suspender cuatro das antes de la ciruga: S Warfarina, excepto en los pacientes sometidos a anestesia tpica o general. Medicamentos que se deben suspender 24 h previas a la ciruga: S Medicamentos para disfuncin erctil. Medicamentos que se deben suspender el da de la ciruga: S Diurticos, excepto la hidroclorotiazida y el triamtereno. S Sulfato ferroso. S Medicamentos hipoglucemiantes. S Medicamentos tpicos. S Vitaminas.
S S S S S
Medicamentos que se deben suspender siete das antes de la ciruga: S Clopidogrel (PlavixR). Continuar slo en cirugas con anestesia tpica o general. S Terapia hormonal de reemplazo. S Herbolaria y suplementos no vitamnicos.
REFERENCIAS
1. Scott: Tcnicas de anestesia regional. 2 ed. Mdica Panamericana, 1995:6464,7886. 2. Yanoff, Duker: Ophthalmology. 3 ed. Caps. 5 y 6. Md Consult. 3. Barash, Cullen, Stoelting: Anestesia clnica. 3 ed. McGrawHill, 2000:10771078,10861087. 4. Gonzlez T: Inhibicin del reflejo oculocardiaco, en pacientes operados de estrabismo con anestesia general con o sin bloqueo subtenon. Rev Mex Oftalmol 2008;82(4):248250. 5. Faust RJ: Anesthesiology review. 3a ed. Churchill Livingstone, 2002:536. 6. Denvar K: The oculocardiac reflex. Proc R Soc Med 1976; 69(5):373374. 7. Torres L: Tratado de anestesia y reanimacin. Aran Ediciones, 2001. 8. Higginbotham E, Lee D: Clinical guide to glaucoma management. ButterworthHeinemann, 2004:123145. 9. Sweitzer BJ: Preoperative medical testing and preparation for ophthalmic surgery. Ophtalmol Clin N Am 2006;19:163 77.
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(Captulo 30)
Captulo
31
Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa

Gabriela Briones Corona, Adriana Jimnez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmn
ODO
S En su interior tiene tejido mucoso que recubre el odo medio. La cadena de huesecillos alojada en la cavidad timpnica constituye el antro mastoideo (estructura sea que le da la funcin al odo medio) y la trompa de Eustaquio. Trompa de Eustaquio: cavidad virtual que comunica la nasofaringe con la cavidad timpnica. Tiene una zona sea que comunica a la nasofaringe y otra membranosa que comunica con la cavidad timpnica. Los huesecillos tienen una musculatura extrnseca con vascularizacin e inervacin propias y cubierta de mucosa, la cual tapiza la cara interno del tmpano. Aqu se localiza la ventana oval, que se encarga de transmitir el sonido al interior y la ventana redonda que aligera, suaviza y libera las ondas introducidas por la ventana oval; tambin disminuye la presin que las ondas producen en el odo interno.
El odo se divide en tres partes odo externo, odo medio y odo interno, cada una de las cuales tiene sus patologas.
Odo externo
Consta de dos estructuras: el pabelln auricular y el conducto auditivo externo (CAE). S Pabelln auricular: est formado por tejido cartilaginoso y piel; entre ambos est el pericondrio, que es el que le aporta nutricin al cartlago. S Meato o CAE: orificio de conexin entre el interior y el exterior. Es un conducto en forma de recubierta de piel. El CAE aloja en su tercio exterior las clulas productoras de cerumen y los folculos pilosos, los cuales tienen una funcin protectora.
Odo interno o laberinto

Est conformado por un laberinto seo (estructura que alberga al laberinto membranoso). El laberinto se divide en dos: S Cclea: es la ms externa; alberga el aparato de Golgi, cuya funcin es la audicin. S Canales semicirculares: son tres semicrculos que forman ngulos de 90_; cada uno se encarga por separado de la funcin propioceptiva. La cclea y los canales semicirculares no se encuentran de forma rgida dentro del laberinto seo, sino que flotan en la perilinfa. 585
Odo medio
Tmpano: es una divisin circular que separa el odo externo del interno. Se diferencian tres partes: S Una capa fibrosa laminada en su porcin externa, igual que la piel del CAE. S Tejido fibroso.
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(Captulo 31)
La informacin recibida por la perilinfa y la endolinfa se transmite a los tres sculos, que son una regin membranosa donde se localizan los receptores que envan la informacin al cerebro cambiando las ondas a sonido.
Fosas nasales
Se introducen hasta la base del crneo. Son cartilaginosas y se extienden al interior, dividindose en otro cartlago asentado en la espina nasal anterior, septum o tabique nasal. Las paredes laterales presentan tres rodetes de tejido mucoso, o cornetes: superior, medio e inferior, los cuales son parte de las clulas ciliares. En el cornete superior estn las terminaciones nerviosas encargadas de la funcin olfatoria, mientras que en el cornete inferior desemboca la trompa de Eustaquio. Toda la cavidad nasal est recubierta por tejido mucoso muy vascularizado. La zona posterior se comunica con la nasofaringe mediante dos aberturas: las coanas. Existen tambin otros complejos anexos: los senos paranasales (esfenoides, etmoides, frontales y maxilares). Todos los senos se comunican con las fosas nasales; cualquier alteracin puede afectar la mucosa de los senos (figura 312).
Fisiologa del odo

El sonido llega en forma de ondas sonoras ayudado por la forma de embudo de la oreja, que las concentra y pasan a travs del CAE para chocar con el tmpano, que vibra y las transmite al martillo; mediante la cadena de huesecillos llegan a la porcin terminal del estribo (platina) que tapa la ventana oval y redonda. Se traduce en ondas que producen un estmulo neurosensorial; la cclea recibe el estmulo sonoro, que el cerebro traduce en sonido a travs de la sinapsis sensorial. Los canales semicirculares son tres canales orientados en los tres ejes del espacio, que estn rellenos de lquido (figura 311).
LARINGE NARIZ
La laringe es una estructura mvil que forma parte de la va area; acta normalmente como una vlvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior; adems, permite el mecanismo de la fonacin diseado especficamente para la produccin de la voz. La emisin de sonidos est condicionada al movimiento de las cuerdas
La zona de sostn (rgida, zona externa) est asentada sobre dos lminas seas (vmer) y una zona cartilaginosa, que comunica con una zona no visible mediante los vestbulos de la nariz. Esto est recubierto por piel que se adhiere al msculo.
Conducto auditivo Estribo externo Yunque Martillo Cartlago
Conductos semicirculares Conducto endolinftico Nervio auditivo Utrculo Vestbulo Sculo Caracol
Pelos Cerumen Glndula ceruminosa Tmpano Odo externo Ventana oval Odo medio Odo interno
Trompa de Eustaquio
Figura 311. Anatoma del odo.

Seno frontal Cornete superior Seno esfenoidal Pliegue Epiglotis glosoepigltico Tubrculo epigltico
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Pliegue ventricular (cuerda falsa)
Cornete medio
Fosa nasal posterior Vallcula Adenoides Nasofaringe
Cornete inferior
Pliegue ariepigltico
Orificio externo Figura 312. Anatoma de la nariz. Cuerda vocal Trquea
Cartlago cuneiforme
Cartlago corniculado
vocales. Son los movimientos de los cartlagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresin o una elevacin de la estructura larngea, con lo que vara el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a travs de ellos. Esto, junto a la disposicin de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca), permite determinar los diferentes sonidos que emitimos. Se sita en la porcin anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud; es ms corta y ceflica en las mujeres, pero especialmente en los nios. La laringe se relaciona con los cuerpos vertebrales C3C6. Su estructura est constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares; en ella la mucosa adquiere caractersticas particulares (figuras 313 y 314).
Figura 314. Anatoma de las cuerdas vocales.
Cartlagos de la laringe
El esqueleto larngeo est formado por seis cartlagos: epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides (figura 315). 1. Cartlago tiroides: cartlago hialino que limita la laringe en sentidos anterior y lateral. Consiste en dos lminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la lnea media. Sobre el punto de fusin se encuentra la escotadura tiroidea. Dichas lmi-
Epiglotis
Tiroides Corniculados Cuneiformes Aritenoides
Cricoides Figura 313. Visin endoscpica de las cuerdas vocales. Figura 315. Anatoma de los cartlagos larngeos.
588
(Captulo 31) para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal. 5. Cartlago corniculado o de Santorini: son dos cartlagos fibroelsticos, ubicados por encima del cartlago aritenoides. Proporcionan rigidez a los repliegues ariepiglticos. 6. Cartlagos cuneiformes o de Wrisberg: son dos cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados a nivel del repliegue ariepigltico, al cual tambin le confieren rigidez (figura 316).
nas divergen hacia atrs, formando un ngulo que en el hombre es de 90_ y en la mujer es de 120_. Desde el borde posterior de cada lmina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la insercin del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente en sentido medial y se articula en su cara interna con el cartlago cricoides. 2. Cartlago cricoides: cartlago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartlago tiroides. En sentidos anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en una lmina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unin del arco con la lmina en direccin lateral se encuentra la faceta que articula con el cartlago tiroides. En este mismo punto, en sentido superior, se encuentra una segunda faceta para la articulacin con el cartlago aritenoides. El cartlago cricoides forma el nico anillo cartilaginoso completo del esqueleto larngeo, cuya preservacin es esencial para mantener cerrada la va area. 3. Epiglotis: cartlago fibroelstico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba, detrs de la lengua y el hueso hioides. La delgada porcin inferior se inserta a travs del ligamento tiroepigltico al ngulo entre las lminas tiroideas, bajo la escotadura tiroidea. La ancha porcin superior se dirige hacia arriba y hacia atrs. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepigltico. Su borde superior es libre. En su cara anterior est cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la lnea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepigltico medio, dando lugar a cada lado de la epiglotis a los pliegues glosoepiglticos laterales, que pasan hacia la faringe. La depresin que se forma a cada lado del pliegue glosoepigltico medio se conoce como vallcula. Desde cada lado de la epiglotis la mucosa contina como un pliegue que pasa hacia los cartlagos aritenoides, el cual se conoce como pliegue ariepigltico. 4. Cartlagos aritenoides: son dos cartlagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lmina del cartlago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vrtice se curva hacia atrs y medialmente, para articularse con el cartlago corniculado. El ngulo lateral se prolonga hacia atrs y lateralmente para formar el proceso muscular, en el cual se insertan algunas fibras de msculos intrnsecos de la laringe, como el cricoaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo lateral. El ngulo anterior se prolonga hacia delante
Membranas y ligamentos de la laringe

Los ligamentos de la laringe pueden ser extrnsecos o intrnsecos. 1. Ligamentos extrnsecos: son los que unen los cartlagos con estructuras adyacentes a los otros cartlagos y encierran la estructura larngea; en orden ceflico caudal son: S Membrana tirohioidea (desde el hueso hioides hasta la escotadura tiroidea). S Ligamentos tiroepiglticos. S Membrana cricotiroidea. S Ligamento cricotraqueal (desde el borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal) (figura 317). 2. Ligamentos intrnsecos: son los que unen los cartlagos de la laringe entre s; desempean un rol importante en el cierre de este rgano: S Membrana elstica.
Hioides Epiglotis
Aritenoides Tiroides
Cricoides Figura 316. Vista lateral de los cartlagos larngeos.

Ariepigltico Membrana tirohioidea Tiroepigltico
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Tiroaritenoideo
Cono elstico (membrana cricotiroidea)
Crioaritenoideo posterior
Cricoiaritenoideo lateral
Figura 317. Vista anterior de los ligamentos larngeos.
Figura 318. Musculatura intrnseca larngea; visin lateral.
S Membrana cuadrangular. S Cono elstico. S Ligamento vocal.
Msculos de la laringe
Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella; se clasifican en: Msculos extrnsecos Se relacionan con los movimientos y la fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de ella. a. Grupo depresor: S Esternohioideo. S Tirohioideo. S Homohioideo. b. Grupo elevador: S Genohioideo. S Digstrico. c. Milohioideo. S Estilohioideo. S Constrictor medio e inferior de la faringe. Msculos intrnsecos Son los que tienen sus dos inserciones en la laringe y son responsables del movimiento de las cuerdas vocales (figura 318).
1. Msculo cricotiroideo: se origina de la cara lateral del arco anterior del cartlago cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lmina tiroidea, mientras que otras pasan hacia atrs y lateralmente hacia el cuerno inferior del cartlago tiroides. Es el nico msculo de la laringe que es inervado por el nervio larngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea paramediana. 2. Msculo cricoaritenoideo posterior: se origina de la superficie posterior de la lmina del cricoides, las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Es abductor de las cuerdas vocales y est inervado por el nervio larngeo recurrente (figura 319). 3. Msculo cricoaritenoideo lateral: se origina en el borde superior de la parte lateral del arco del cartlago cricoides; sus fibras pasan hacia atrs y hacia arriba para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales. Est inervado por el nervio larngeo recurrente. 4. Msculo tiroaritenoideo: se origina de la cara interna de la lmina del cartlago tiroides y de la superficie externa de la membrana cricovocal, y se inserta en la superficie anterolateral del cartlago aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira vocal) y una lateral (tira muscular). Forma el cuerpo de la cuerda vocal, relaja y acorta las cuerdas vocales, y est inervado por el nervio larngeo recurrente (figura 3110).
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Epiglotis Hueso hioides
(Captulo 31)
Msculo cricoaritenoideo posterior
Cuerdas falsas Ventrculo Cuerdas verdaderas Subglotis
Figura 3111. Esquema de las divisiones clnicas de la laringe. Figura 319. Msculo cricoaritenoideo posterior.
5. Msculo interaritenoideo: se origina en un aritenoides y sus fibras se dirigen hacia el vrtice del otro. Aduce las cuerdas vocales y est inervado por el nervio larngeo recurrente.
Subdivisiones clnicas de la laringe

Para describir la patologa y semiologa larngeas, la laringe puede ser dividida en tres compartimentos, en relacin con los pliegues de la mucosa (figura 3111): 1. Supraglotis: se extiende desde la punta de la epiglotis hasta la unin entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrculo (zona superior de la cuerda vocal).
2. Glotis: espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas y la comisura posterior. 3. Subglotis: se extiende desde la unin de los epitelios escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5 mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Fisiologa Las funciones bsicas de la laringe son tres, de acuerdo con su orden de importancia: 1. Proteccin: es la funcin principal de la laringe; acta como esfnter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmn, para lo cual utiliza los siguientes mecanismos: S Cierre de la apertura larngea. S Cierre de la glotis. S Cese de la respiracin. S Reflejo de la tos. 2. Respiracin: durante la respiracin las cuerdas vocales se abducen en forma activa, lo cual contribuye a la regulacin del intercambio gaseoso con el pulmn y al mantenimiento del equilibrio cidobase. 3. Fonacin: los cambios en la tensin y longitud de las cuerdas vocales, la anchura de la hendidura gltica y la intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibracin de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de
Msculo tiroaritenoideo
Msculo interaritenoideo
Aritenoides
Figura 3110. Visin anatmica de la musculatura larngea.
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Figura 3112. Visiones esquemtica y endoscpica de las cuerdas vocales en abduccin y aduccin.
la faringe, la lengua y los labios para formar el habla (figura 3112).
Consideraciones generales
La evaluacin cuidadosa de las vas respiratorias es parte integral del estudio preoperatorio por parte del anestesilogo, que como especialista desempea una funcin nica en la asistencia de la salud. La responsabilidad primaria del anestesilogo, como clnico, consiste en salvaguardar las vas respiratorias, es decir, preservarlas y protegerlas durante la induccin, la conservacin y la recuperacin del estado anestsico; adems, en caso de prdida de las vas respiratorias se deben restablecer con prontitud mediante maniobras instrumentadas o intervencin quirrgica antes de que el paciente sufra una lesin irreversible por oxigenacin insuficiente o alterada. Son de mucha utilidad la oximetra de pulso y la capnografa como medios de vigilancia para indicar el estado de bienestar del paciente.
Cuando se identifica a un individuo con posibles dificultades en la intubacin se debe obtener con anticipacin el equipo apropiado y comentar con los cirujanos el plan de intubacin y asistencia de las vas antes mencionadas. La comunicacin y la colaboracin ntimas entre el cirujano y el anestesilogo son de importancia mxima para el tratamiento eficaz de estos individuos. En muchas ocasiones el anestesilogo que se encarga de la valoracin preoperatoria no es el que se encarga de la anestesia del paciente. La ciruga otorrinolaringolgica tiene ciertas caractersticas: S La mayora de los pacientes tienen un riesgo anestsicoquirrgico bajo. S Muchos de los pacientes son jvenes y estn libres de enfermedades degenerativas, metablicas o cardiovasculares. S Se requiere poca relajacin muscular. S Cuando se utiliza lser se recomienda el uso de tubo endotraqueal (TET) de metal flexible, como el LaserFlexR.
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(Captulo 31)
S Hasta 90% de los pacientes requieren intubacin endotraqueal (IET). La atencin anestsica de un paciente sometido a ciruga de cabeza, cuello, nariz, odos y garganta supone un desafo para el anestesilogo; en ninguna circunstancia la cooperacin y comunicacin entre ste y el cirujano es ms importante para desarrollar un plan anestsico que se ajuste a las necesidades de ambos, pero principalmente del paciente. Entre los problemas por resolver se incluyen: 1. Alteraciones de las vas respiratorias originadas por infeccin, tumores, traumatismos y defectos congnitos. 2. Conservar la va area de un enfermo cuyo contorno anatmico se ha deformado. 3. El anestesilogo y la mquina de anestesia se colocan a distancia de la cabeza del paciente para asegurar un campo quirrgico estril.
Figura 3113. Tubo endotraqueal LaserFlexR de Mallinckrod.
Procedimientos quirrgicos ms frecuentes

Laringoscopia y microlaringoscopia Los pacientes para ciruga endoscpica con frecuencia presentan disfona, estridor o hemoptisis. Las causas probables incluyen traumatismo de las vas respiratorias y digestivas, papilomatosis, estenosis traqueal, tumores obstructivos, aspiracin de cuerpo extrao o disfuncin de las cuerdas vocales. La valoracin preanestsica debe ser meticulosa, con nfasis en los posibles problemas de las vas respiratorias; el anestesilogo puede descubrir un tumor grande e inesperado que obstruya stas al intentar intubar la trquea. Es por ello que en algunos pacientes deben estar disponibles los estudios de imagen, como tomografa computarizada o resonancia magntica, ya que una deformacin anatmica importante se puede apreciar casi siempre con facilidad y puede ayudar al anestesilogo a determinar la tcnica ms apropiada para asegurar la va area (p. ej., el uso de laringoscopio de Bullard, el fibroscopio ptico y la traqueostoma con anestesia local). Se recomienda la utilizacin de un antisialogogo, como el glucopirrolato (no disponible en Mxico) o la atropina en dosis de 0.01 mg/kg IV, antes de la ciruga para disminuir las secreciones y facilitar la visualizacin de dichas vas.
Lo ms habitual es la intubacin del paciente con TET de dimetro pequeo a travs de la cual se administra presin positiva convencional. Sin embargo, tienden a ser muy cortas para la trquea del adulto y con un manguito de bajo volumen ejercen alta presin contra la trquea. Se puede usar un TET LaserFlexR (figura 3113), que tiene la misma longitud que un tubo para adulto, un manguito desproporcionadamente grande de alto volumen y baja presin, por lo que es menos propenso a la compresin que el TET habitual y le proporciona al cirujano una visualizacin aceptable. Cuando la sonda endotraqueal obstaculiza el campo operatorio se puede seleccionar un mtodo de ventilacin pulmonar alterno, como el uso del ventilador manual de chorro, el cual se conecta a una entrada lateral del laringoscopio (inyector a chorro de Saunders); es importante vigilar los movimientos de la pared torcica para obtener un volumen residual apropiado y permitir la exhalacin, evitando el atrapamiento de aire y el barotrauma. Una variacin de esta tcnica consiste en el uso de ventilacin a chorro a alta frecuencia; se utiliza la sonda Carden, que es de cobre maleable e incluye un conector Luer en el extremo proximal, el cual se conecta al ventilador, se coloca en la trquea y administra gas de 80 a 300 veces por minuto. Los usos potenciales y los efectos indeseables de un rayo lser varan de acuerdo con su longitud de onda, que est determinada por el medio donde se genera dicho rayo. El rayo lser es una luz de frecuencia especfica generada por un proceso especial, denominado amplificacin luminosa por emisin estimulada de radiaciones (LASER); la luz lser es paralela, monocromtica y coherente. Por ejemplo, un medio de dixido de carbono genera un lser con una longitud de onda larga de 10 600 nm y el medio itrioaluminiogranate genera una longitud de onda corta de 1 060 nm; cuanto ms larga es la longitud de onda, mayor es la absorcin por agua y menor la penetracin tisular.
Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa Con la utilizacin del rayo lser las incisiones quirrgicas son limpias y rectas; la hemorragia es mnima debido a que se cauterizan simultneamente los vasos pequeos; el edema posoperatorio es mnimo, al igual que la cicatrizacin. El mayor peligro en la ciruga con lser de las vas respiratorias es la combustin del tubo endotraqueal, lo cual se puede evitar con el uso de una tcnica que no involucre material inflamable, como las mencionadas anteriormente. Todos los miembros del equipo quirrgico y el paciente deben contar con proteccin ocular; otras recomendaciones incluyen el uso de una FIO2 baja; algunos pacientes toleran bien oxgeno a 21%. El xido nitroso debe ser reemplazado por aire o helio, ya que mantiene la combustin; el manguito de la sonda se debe llenar con solucin salina y azul de metileno para disipar el calor y notar cualquier rotura del mismo. La duracin y la intensidad del lser se deben limitar tanto como sea posible; se debe disponer de una jeringa con 60 mL de agua en caso de incendio. Miringotoma La mayora de los pacientes son nios que cursan con cuadros de otitis serosa crnica que pueden conducir a la prdida de la audicin; se puede practicar una miringotoma sola, que consiste en una abertura en la membrana timpnica para drenar el lquido o bien se pueden colocar unos tubos de plstico pequeos (tubos de ventilacin) en la membrana timpnica con la ayuda de un microscopio, los cuales van a permitir el drenaje continuo del odo medio y la ventilacin del mismo; estos tubos se expulsan de manera natural seis meses o un ao despus de la ciruga. Estas cirugas pueden ser ambulatorias; dado que son procedimientos relativamente cortos, no se necesita premedicacin y la anestesia se puede realizar con un halogenado potente, oxgeno y N2O administrados por mascarilla o mediante la colocacin de una mascarilla larngea. En estos pacientes la intubacin traqueal no es de rutina; sin embargo, deben contar con una restriccin en la ingesta de comida de cuatro a seis horas antes de la ciruga; este tipo de anestesia es preferible, ya que la miringotoma es un procedimiento doloroso. Los pacientes con otitis crnica tienen a menudo infecciones recurrentes de las vas respiratorias, las cuales remiten despus de la miringotoma; en estos pacientes se recomienda el uso de oxgeno suplementario en el posoperatorio inmediato. Mastoidectoma y timpanoplastia
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Estas cirugas son los procedimientos ms comunes practicados en el odo medio y las estructuras accesorias. La posicin quirrgica requiere que la cabeza se encuentre en un descanso ms bajo que la mesa de operaciones y con un grado extremo de rotacin lateral; la laxitud de los ligamentos del raquis cervical y la inmadurez de la apfisis odontoides hace que los nios sean ms propensos a subluxacin de C1 a C2, principalmente los que cursan con acondroplasia y sndrome de Down. En la ciruga del odo el cirujano debe identificar y conservar el nervio facial, para lo cual se sugiere la utilizacin de potenciales evocados auditivos del tallo enceflico con vigilancia del electrococleograma; esto es seguro si se evita una relajacin profunda del msculo esqueltico, conservando por lo menos 30% de la respuesta muscular determinada mediante un registrador de sacudidas. La anestesia local para este tipo de cirugas est limitada por la ansiedad que puede presentar el paciente; el malestar y las nuseas pueden conducir a una mayor tensin y una mayor hemorragia, por lo que la anestesia general es la tcnica indicada para proporcionar unas condiciones operatorias adecuadas para el cirujano. En las cirugas de las estructuras pequeas del odo medio, donde se requiere el uso de microscopio, es necesario que la hemorragia sea mnima. Con este fin se puede mantener una hipotensin relativa, en la que se conserva la presin arterial media 25% por debajo de la basal, adems del uso de vasoconstrictores, como la adrenalina a 1:1 000 para infiltracin local y uso tpico en el rea de los vasos timpnicos, sin exceder los 5 a 7 mL en una sola aplicacin y evitar as arritmias ventriculares graves, incluyendo fibrilacin ventricular y cambios en la presin arterial. El odo medio y los senos son cavidades no distensibles, llenas de aire, en las que se producen cambios, debido a que el xido nitroso es 35 veces ms soluble en la sangre que el nitrgeno. Durante la induccin de la anestesia el xido nitroso invade un espacio cerrado lleno de aire 35 veces ms rpidamente de lo que el nitrgeno abandona la cavidad, aumentando la presin encerrada o el volumen; al interrumpir el anestsico ocurre lo contrario, producindose una presin negativa. Durante los procedimientos en los que se sustituye el tmpano o se parcha una perforacin se debe suspender el xido nitroso, pero si esto no es posible, hay que limitarse a un mximo de 50% antes de aplicar el injerto de la membrana timpnica, para as evitar el desplazamiento del mismo inducido por la presin.
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El uso de N2O puede provocar una alta incidencia de nuseas y vmitos posoperatorios (NVPO), secundarios a la presin negativa en el odo medio durante la recuperacin, as como a la traccin que se ejerce en la ventana redonda, estimulando el sistema vestibular. Aunque en todos los pacientes existe la posibilidad de presentar nuseas y vmito posoperatorios, los ms afectados son los nios menores de ocho aos, por lo que la utilizacin de antiemticos profilcticos est bien justificada; entre los medicamentos ms utilizados estn la metoclopramida, una benzamida que bloquea los receptores dopaminrgicos del sistema nervioso central y no causa sedacin ni somnolencia; sin embargo, la dosis recomendada puede producir efectos secundarios extrapiramidales. El ondansetrn, un inhibidor de la serotonina, antagoniza los receptores 5HT3 centrales y perifricos para prevenir la emesis. Adenoamigdalectoma En pacientes con apnea obstructiva del sueo es probable que haya obstruccin de las vas respiratorias, por lo que es difcil la visualizacin de la glotis por laringoscopia directa, al igual que la intubacin de la trquea. Es til la administracin de un antisialogogo. Una vez que se intuba la trquea, el cirujano coloca un abrebocas y de nuevo confirma la posicin y la falta de obstruccin de la cnula; es opcional la administracin de relajantes musculares para el mantenimiento de la anestesia. La complicacin ms frecuente de la amigdalectoma es la hemorragia posoperatoria (90% de los casos ocurren en las primeras nueve horas), con hipovolemia y obstruccin respiratoria como consecuencia. La hemorragia despus de la amigdalectoma puede ocurrir inmediatamente o incluso dos semanas despus de la operacin. El tratamiento de la hemorragia comentada constituye uno de los grandes problemas de difcil solucin para el anestesilogo: a. El anestesilogo debe contar con auxilio especializado y dos aparatos de aspiracin para induccin de la anestesia. b. Es importante prever la hipovolemia y emprender inmediatamente la reposicin hdrica a travs de uno o dos catteres endovenosos perifricos de grueso calibre, y tambin contar con sangre en la que se hayan hecho pruebas cruzadas o especificado el tipo, segn el grado de anemia y la inestabilidad hemodinmica.
Figura 3114. Tubo endotraqueal preformado.
c. Despus de una preoxigenacin minuciosa para la induccin en secuencia rpida, y dependiendo del estado hemodinmico del paciente, conviene la induccin con etomidato o incluso ketamina y succinilcolina. Para la intubacin bucotraqueal se utilizan presin cricoidea y una sonda traqueal guiada por estilete. La controversia entre desintubar la trquea despus de la amigdalectoma, estando el sujeto con anestesia profunda o consciente, se ha agravado porque no existen estudios con testigos que demuestren la superioridad de un procedimiento respecto del otro. Es recomendable el empleo de lidocana endovenosa para evitar el laringoespasmo ulterior a la desintubacin en nios (figura 3114).
Ciruga endoscpica de senos paranasales

La ciruga endoscpica rinosinusal se ha convertido en una tcnica de gran aceptacin para el tratamiento de las sinusitis crnicas y otras patologas relacionadas con alteraciones en la ventilacin y fisiologa de los senos paranasales; esta situacin clnica en particular es otro gran ejemplo de lo necesario e imprescindible que es mantener una ptima combinacin y sinergia entre las variables: tcnica, destrezas y equipamientos de ciruga y anestesia. El estudio preoperatorio estndar y rutinario, como es el perfil de laboratorio, es necesario en todo paciente; asimismo, la evaluacin cardiovascular preoperatoria es elemental en los pacientes que han alcanzado la tercera dcada de la vida.
Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa La mayor complicacin en este tipo de ciruga es la hemorragia, que expone al paciente al riesgo de hipovolemia y aspiracin, y al cirujano a contar con un campo quirrgico inadecuado, por lo que se deben identificar los pacientes que reciben medicacin con efecto directo cardiovascular, as como los frmacos moduladores de la coagulacin, que incluyen warfarina, heparina, AspirinaR y analgsicos no esteroideos. Otras lesiones que se pueden observar en este tipo de procedimientos son la lesin del nervio ptico y de la duramadre, la meningitis e inclusive la muerte. Las distintas tcnicas anestsicas son capaces de influir en el sangrado transoperatorio a travs de variados mecanismos fisiolgicos y farmacolgicos; la presin hidrosttica arterial puede ser alterada fisiolgicamente por cambios en los patrones ventilatorios, presiones positivas al final de la expiracin y posicin del paciente. Infiltracin con vasopresores Es eficaz en la prevencin de la hemorragia, prolonga la accin de los anestsicos locales y disminuye simultneamente su concentracin srica. El riesgo de la infiltracin de catecolaminas es la inyeccin intravascular, la cual se debe prevenir mediante la maniobra de aspiracin que precede a cualquier inyeccin; los efectos de la inyeccin intravascular son potencialmente peligrosos desde el punto de vista circulatorio y electrofisiolgico. Para evitar la sobredosis de adrenalina conviene respetar ciertas reglas: S Slo se deben utilizar soluciones de adrenalina de 1:100 000 a 1:200 000. S En el adulto no hay que sobrepasar las dosis de 10 mL/10 min ni de 30 mL/60 min de adrenalina a 1:100 000. S La dosis de adrenalina por inyeccin no debe ser mayor de 1.5 mg/kg en presencia de halotano, de 3.6 mg/kg con enflurano, de 5.4 mg/kg con isoflurano, de 1.3 mg/kg con sevorano y de 6.9 mg/kg con desflurano.
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S El uso de verapamilo y la hipercapnia disminuyen el umbral arritmognico de la adrenalina. S Se recomienda la utilizacin de anestsicos locales con adrenalina, sin sobrepasar la dosis de 6 a 7 mg/kg de lidocana y de 3 mg/kg de bupivacana.
Las intervenciones realizadas bajo control endoscpico que abarcan los senos posteriores o esfenoidales se deben realizar bajo anestesia general; despus de la ciruga se trata de evitar la ventilacin del paciente con mascarilla y se le pide que no se suene la nariz, debido al riesgo de neumotaponamiento. En el preoperatorio de los pacientes con plipos nasales se debe descartar el sndrome de FernandWidal ante la asociacin de asma intrnseca, poliposis nasosinusal e intolerancia a la AspirinaR; en estos pacientes se contraindica la utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), AspirinaR, sustancias histaminoliberadoras, tiopental y productos estabilizados en benzoato de sodio y metabisulfito; la analgesia posoperatoria se garantiza con la utilizacin de paracetamol o dextropropoxifeno. Los pacientes con sndrome de apnea del sueo se intervienen quirrgicamente de uvulopalatofaringoplastia con lser, que disminuye las complicaciones hemorrgicas y las alteraciones del ritmo; en estos pacientes las complicaciones ocurren por obstruccin de la va area en la induccin o en el despertar y son mayores cuando se asocian con altas dosis de morfnicos y cuando se premedica al paciente, por lo que es difcil la ventilacin con mascarilla facial y hay que realizar una induccin rpida posterior a una preoxigenacin adecuada. En los pacientes sometidos a ciruga endoscpica las complicaciones ms frecuentes son el laringoespasmo posoperatorio, que la mayora de las veces aparece despus de la extubacin por diversos factores, como despertar incompleto, presencia de sangre en la va area o infecciones respiratorias preexistentes; las complicaciones ms graves pueden llegar a ser parlisis oculomotora, ceguera y lesiones intracraneales.
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Anestesia y ciruga ortopdica

Andrs Eduardo Loaiza Montoya, Vernica Coln Espinosa, Taryn Garca Meza
Tal vez ningn otro tipo de ciruga requiera tanta variedad en cuanto a tcnica anestsica como la ciruga ortopdica, la cual incluye fundamentalmente intervenciones de los miembros superiores e inferiores, de la pelvis y de la columna. Se puede usar anestesia general, pero tambin anestesia regional y anestesia combinada regional y general. Por otro lado, se requieren ciertas destrezas, como la broncoscopia para intubaciones difciles, el control de la hipotensin y el conocimiento de tcnicas de hemodilucin para minimizar las prdidas sanguneas y necesidad de transfusin, as como de monitoreo bsico e invasivo, incluyendo los monitoreos hemodinmico y neurolgico. Aunque algunos procedimientos son cortos, muchos otros son extensos y ameritan especial atencin en la posicin del paciente para evitar lesiones por elongacin y compresin, as como mantenimiento de la normotermia y control estricto de lquidos.1 Tambin se considera importante el adecuado control del dolor para permitir una pronta movilizacin, lo cual ayuda a la rehabilitacin, disminuyendo as la estancia hospitalaria, los costos y las complicaciones relacionadas con trombosis venosa y embolia pulmonar.2 El conocimiento de la tcnica quirrgica permite anticipar la duracin, la extensin, la prdida sangunea y las complicaciones asociadas, por lo que es invaluable para el cuidado integral del paciente.
Es crucial para planear y ejecutar el plan anestsico.
Se deben evaluar los problemas de salud preexistentes, las complicaciones anestsicas previas, los problemas potenciales de la va area, las consideraciones acerca del posicionamiento del paciente y las necesidades del cirujano. El paciente cardipata constituye una categora aparte en este tipo de cirugas, que incluso en el paciente sano ya representan un riesgo; sin embargo, en la mayora de los pacientes es difcil valorar la clase funcional, ya que el problema ortopdico en s puede afectar las actividades cotidianas. Puede ser de utilidad solicitar de entrada una prueba de esfuerzo farmacolgica para valorar la funcin cardiovascular, as como el inicio de la administracin de betabloqueadores previos a la ciruga.3 Un problema relativamente frecuente puede ser la artritis reumatoide, que incluye manifestaciones sistmicas, entre ellas las pulmonares y cardiovasculares, que implican lesiones valvulares, pericarditis, fibrosis pulmonar, as como lesiones musculosquelticas, de las cuales son de especial inters para el anestesilogo las cervicales (como inestabilidad atlantoaxial, que en algunos casos puede llevar a cuadripleja o incluso a muerte sbita), las de la articulacin temporomandibular y las de la laringe, que ponen en riesgo el manejo de la va area y pueden requerir intubacin despierto con fibroscopio. Tambin hay que valorar el riesgo de obstruccin de la va area en el posoperatorio, para lo cual se deben utilizar los opioides y las benzodiazepinas de forma juiciosa. El tratamiento crnico con esteroides implica un manejo transanestsico de los mismos y un mayor riesgo de infecciones posoperatorias.
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El paciente que representa mayor reto para el anestesilogo es el que tiene una enfermedad muy avanzada, incluyendo deformidad, inestabilidad y destruccin de varias articulaciones, como pueden ser las cervicales, las de las caderas, los hombros, las rodillas, los codos, los tobillos y las muecas, as como las articulaciones metacarpofalngicas. Las dificultades tcnicas que representan este tipo de pacientes para el monitoreo invasivo son de especial consideracin, puesto que es muy difcil colocar lneas arteriales en radiales casi siempre muy calcificadas y pequeas, adems de la limitacin en el rango de movimiento de la mueca, e intentar la colocacin de catteres centrales, principalmente en la yugular. La columna lumbar casi siempre es respetada, por lo que es una buena opcin la anestesia regional espinal y epidural. Otra patologa de especial inters es la espondilitis anquilosante, que es ms comn en los hombres que en las mujeres e implica la osificacin de los ligamentos unidos al hueso y los discos intervertebrales con anquilosis. Se puede presentar tambin en caderas, hombros y articulaciones costovertebrales; en este ltimo caso en que se producen alteraciones en la mecnica pulmonar por aumento en la rigidez de la caja torcica, reducindose en forma mnima la capacidad vital si se preserva de alguna manera la movilidad diafragmtica. Se pueden presentar alteraciones cardiacas, como insuficiencia artica y bloqueo de rama, que llegan a requerir un cambio valvular y la colocacin de marcapasos en los casos ms severos. Puede haber un alto riesgo de fracturas a nivel de la columna vertebral, especialmente en las cervicales, por lo que se recomienda tener mucha atencin en el momento del posicionamiento en quirfano. En este caso tambin se debe considerar la intubacin despierto con fibroscopio, el uso de bloqueo axilar ms que interescalnico en ciruga de extremidad superior y bloqueo caudal si el caso lo permite, ya que la columna usualmente est fusionada y en estos casos la anestesia espinal o epidural puede ser imposible. La valoracin preanestsica incluye, como en todo tipo de ciruga: exploracin fsica meticulosa de la apertura bucal, extensin del cuello, distancia tiromentoniana y el estado de los dientes; se debe evaluar el sitio de probable acceso para anestesia regional, buscando sitios de infeccin y anormalidades anatmicas; es en ese momento en el que se deben buscar potenciales dificultades para el posicionamiento ms frecuentemente relacionadas con problemas artrsicos y alteraciones posturales.
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
Los procedimientos requieren una gran variedad de posiciones. El posicionamiento incorrecto puede llevar a complicaciones transoperatorias y posoperatorias graves, como: S Embolismo areo: puede ocurrir cuando el campo operatorio se encuentra superior al corazn, como es el caso de la columna cervical o el hombro en posicin sedente, as como en ciruga de cadera en decbito lateral o en ciruga de columna lumbar en posicin prona. S Elongacin o malposicin de articulaciones: generalmente ocurre en el transoperatorio y puede causar incomodidad posoperatoria en la espalda y las extremidades. Estn en especial riesgo los pacientes con artritis reumatoide, osteoporosis y osteognesis imperfecta. S Compresin directa: especialmente sobre prominencias seas, lo cual puede ocasionar desde isquemia hasta necrosis tisular, sobre todo en las cirugas prolongadas y en los pacientes que se mantienen hipotensos. La presin directa sobre los nervios perifricos puede ocasionar neuropraxia posoperatoria. Asimismo, la compresin de las rbitas oculares en los pacientes en posicin prona puede llevar a la oclusin de la arteria central de la retina y a prdida de la visin. Los estudios realizados en la ltima dcada han revelado que algunos factores, como la anemia, la hipotensin transoperatoria, las cirugas prolongadas, la resistencia al flujo sanguneo y la posicin de Trendelenburg, junto con la posicin prona, incrementan de manera importante el riesgo de neuropata ptica isqumica con la consiguiente prdida de la visin.46 S Compresin de venas y arterias que irrigan las extremidades superiores e inferiores: la obstruccin prolongada de la vena axilar se soluciona con la colocacin de un rollo en la axila bajo la parte superior del trax. De igual manera se debe colocar un rollo a nivel de las femorales para preservar el retorno a ese nivel. La adecuada circulacin arterial en las extremidades superiores se puede valorar colocando el oxmetro de pulso o palpando el pulso distal. La obstruccin venosa puede dar lugar a sndrome compartimental con manifestaciones, como edema, neuropraxia y elevacin de creatinfosfocinasa, y mioglobinuria.
Anestesia y ciruga ortopdica En el posicionamiento del paciente con artritis reumatoide hay que evitar la hiperextensin del cuello, por lo que es ideal la anestesia regional, ya que permite que el paciente se coloque por s mismo, utilizando en estos casos una sedacin ligera. La posicin prona en el caso en que se requiera puede llevar a varios problemas, como los que se enumeran a continuacin: S Va area: malposicin o desplazamiento del tubo endotraqueal (extubacin o insercin excesiva); edema de la va area superior. S Aparato respiratorio: alteraciones en la mecnica ventilatoria y funcin pulmonar por restriccin. S Vasos sanguneos: oclusin arterial o venosa. Obstruccin venosa femoral con flexin excesiva de la cadera, predisponente para trombosis. Aumento de la presin intraabdominal y del espacio epidural, que contribuye a sangrado perioperatorio en posicin prona (ciruga de columna). S Nervios perifricos: elongacin o compresin del plexo braquial. Compresin del nervio cubital por presin medial al olcranon. S Compresin del nervio peroneo por presin lateral en la cabeza del peron. Trauma lateral en el nervio femorocutneo por presin en la cresta iliaca. S Cabeza y cuello: hiperflexin o hiperextensin del cuello. Presin externa en la rbita. Falta de lubricacin a los ojos y abrasin corneal. Presin en el nervio supraorbitario. La rotacin excesiva del cuello puede causar elongacin del plexo braquial u obstruccin de la arteria vertebral. S Columna lumbar: la lordosis excesiva puede llevar a lesin neurolgica. S Extremidades: el mal posicionamiento de las extremidades puede llevar a neuropraxias inducidas por compresin o elongacin en los miembros superiores e inferiores, comprometiendo en primer lugar estructuras importantes, como son los nervios radial, cubital y del plexo braquial, y en segundo lugar los nervios femoral, femorocutneo o peroneo comn.1
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dimiento, la preferencia del cirujano y los recursos del hospital.1 Debido a la localizacin del sitio quirrgico, en algunos casos es factible realizar bloqueos nerviosos perifricos o bloqueos de plexos. La anestesia regional ofrece ventajas sobre la general en varios aspectos, en especial porque brinda una mejor analgesia, ocasiona menos nusea y vmito y menos riesgo de tromboembolismo, por lo que es importante considerar esta tcnica anestsica cuando sea posible. El tipo de bloqueo y la anestesia local se deben elegir dependiendo de la extensin y del tiempo de duracin de la ciruga, tomando en cuenta las contraindicaciones absolutas para realizar esta tcnica, que incluyen el hecho de que el paciente se rehuse terminantemente, la infeccin en el sitio de acceso para el bloqueo y la anticoagulacin sistmica. En la mayora de los casos los procedimientos en las extremidades superiores se pueden realizar con anestesia regional y sedacin ligera, pero si la ciruga implica colocacin de injertos, reseccin de tumor y reconstruccin extensa, el mtodo de eleccin, sin duda, es la anestesia general. En las extremidades inferiores se puede utilizar anestesia combinada con anestesia regional continua en complemento con anestesia general ligera, incluso empleando mascarilla larngea para el mantenimiento de la va area.1
Ventajas de la anestesia regional vs. la anestesia general para procedimientos ortopdicos

S S S S S S S S S S Mejor analgesia. Menor incidencia de nusea y vmito. Menos depresiones cardiaca y respiratoria. Mejor perfusin por bloqueo del sistema nervioso simptico. Disminucin de prdidas sanguneas en el transoperatorio. Menor prdida de temperatura. Mejor distribucin del flujo sanguneo a los vasos de gran calibre. Disminucin de la presin venosa a nivel local. Menor riesgo de fenmenos emblicos y tromboembolia pulmonar. Reduccin de costos.
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA
En la mayora de los casos la eleccin entre anestesia general y regional depende de factores como la preferencia del paciente, las condiciones de salud del mismo, la experiencia del anestesilogo, la duracin del proce-
Ventajas de la anestesia general vs. la anestesia regional para procedimientos ortopdicos

Sin hacer a un lado las grandes ventajas, el creciente inters y la tendencia actual del uso de anestesia regional
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(Captulo 32) colocacin de collarn y una sonda traqueal armada para disminuir el riesgo de oclusin de la va area. Es de crucial importancia el mantenimiento de la columna cervical en posicin neutra durante la intubacin. Una de las complicaciones ms devastadoras de la ciruga de columna cervical es la lesin de la mdula espinal durante el procedimiento quirrgico, que puede conducir a cuadriparesia, cuadripleja y deterioro hemodinmico y respiratorio.10 El monitoreo de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) se usa con frecuencia durante este procedimiento para vigilar la manipulacin quirrgica. El deterioro ventilatorio se incrementa cuanto ms alto es el nivel de lesin medular. El control diafragmtico por parte del nervio frnico incluye principalmente los niveles C3 a C5;12 las lesiones en esta regin conducen a falla respiratoria progresiva, por lo que la muerte del paciente sobreviene si no se utiliza ventilacin mecnica pulmonar. Las lesiones entre C5 y C7 causan alteraciones significativas de la funcin respiratoria, que llevan a la prdida del soporte abdominal e intercostal.2 Cuando se produce choque medular existe una prdida del tono vascular simptico por debajo de la lesin. Cuando se ven implicadas las fibras cardioaceleradoras (T1T4) el resultado es bradicardia de difcil control que requiere el uso de frmacos vasoactivos y monitoreo venoso central o de las presiones pulmonares para el adecuado manejo de lquidos.2 La prdida de vasoconstriccin perifrica por debajo del nivel de lesin medular conduce a alteraciones en el control de la temperatura corporal, por lo que se deben utilizar mtodos como calor exgeno sobre la piel, calentamiento de lquidos intravenosos, aumento de la temperatura ambiental y humidificacin de los gases.2 Es importante la preservacin del flujo sanguneo medular. La presin arterial y el volumen intravascular deben mantenerse dentro de niveles normales para asegurar una presin de perfusin adecuada. La hipotensin sostenida empeorar el dficit neurolgico. Se debe evitar la hiperventilacin, ya que la hipocarbia disminuir el flujo sanguneo de la mdula espinal. Hay que evitar el uso de succinilcolina, en especial 48 h despus de la lesin medular, debido al incremento del potasio srico producido por la proliferacin de receptores de acetilcolina en el msculo, que hacen al paciente hipersensible a la accin del frmaco.
y en especial del bloqueo epidural, la anestesia general cuenta tambin con ventajas que deben tomarse en cuenta en el momento de la eleccin de la tcnica para los procedimientos ortopdicos. S Mayor comodidad para el paciente y el cirujano, en especial durante los procedimientos de larga duracin. S Mayor equilibrio hemodinmico en los pacientes inestables, en quienes el efecto de la dosis epidural o subaracnoidea del anestsico local puede presentar un comportamiento menos predecible que el de los anestsicos generales. S Mayor comodidad en la realizacin de procedimientos de monitoreo invasivo, en los casos en que ste se requiera. S Disminucin de los riesgos relacionados con tromboprofilaxis temprana posterior a ciruga ortopdica mayor. Se puede tener una va area segura.
CIRUGA DE COLUMNA VERTEBRAL
Ciruga de columna cervical

La ciruga de columna cervical tiene indicaciones variadas, como son trauma, tumores, secuelas de artritis, canal estrecho e inestabilidad, entre otros.7,8 Este tipo de procedimiento se puede realizar con el paciente en posicin sedente, lo cual mejora la visin del cirujano y disminuye el sangrado, pero aumenta de forma importante el riesgo de embolismo areo; se puede llevar a cabo tambin con el paciente en posicin en decbito prono, en la cual se incrementa el riesgo de compresin sobre los globos oculares;9 y en posicin en decbito supino, en la que los conocimientos y la experiencia del cirujano son parte fundamental para el manejo adecuado de estructuras adyacentes, como son los nervios, los vasos sanguneos, el esfago y la va area; en prctica diaria es de utilidad la colocacin de una sonda esofgica de grueso calibre (28 a 30 Fr) para que el cirujano pueda identificar con ms facilidad el esfago y se reduzca el riesgo de potenciales lesiones sobre ste. La intubacin puede ser difcil debido a la inestabilidad y las deformidades.10,11 Ante cualquier duda, estos pacientes deben ser sedados e intubados despiertos con la ayuda de un broncoscopio, de preferencia con previa
Ciruga de columna toracolumbar

Las principales indicaciones para la ciruga de columna toracolumbar incluyen la correccin de escoliosis, la estabilizacin de fracturas y la reseccin de tumores.13
Anestesia y ciruga ortopdica El objetivo bsico de la ciruga para escoliosis es prevenir la progresin de la deformidad, corregir la postura y evitar el avance de la disfuncin pulmonar cuando sta ya existe. La escoliosis puede ser congnita o desarrollarse en el transcurso de la vida. Se pueden presentar una serie de trastornos acompaantes, como son la hipertensin pulmonar secundaria a restriccin, el aumento del riesgo de presentar hipertermia maligna en nios o adolescentes, las cardiopatas, las anormalidades de la va area y los dficit neurolgicos en pacientes con escoliosis congnita. Los pacientes con distrofias musculares, poliomielitis, disautonoma, lesiones medulares y neurofibromatosis pueden tambin desarrollar escoliosis.14 Las vas de acceso quirrgico para la ciruga de columna toracolumbar son la posterior, la posterolateral y la anterior; las dos ltimas se realizan con frecuencia por toracotoma. Las consideraciones perioperatorias incluyen posicionamiento del paciente, con especial atencin en la posicin del cuello, los brazos, el trax y los ojos; monitoreo transoperatorio de la funcin medular; manejo de la va area, ya que muchas veces se debe utilizar ventilacin de un solo pulmn para facilitar el acceso quirrgico al cirujano; manejo y reduccin mxima de prdidas sanguneas; y cuidados respiratorios, de analgesia y posteriores a la ciruga. En un gran nmero de estos procedimientos son importantes el monitoreo invasivo transoperatorio y el manejo en la unidad de cuidados intensivos durante las primeras horas del posoperatorio.
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de deterioro de la funcin respiratoria. En nuestra opinin, y aunque existen reportes acerca del uso de la anestesia regional para ciruga de columna lumbar,15 esta tcnica es poco prctica e implica un mayor riesgo para el paciente que con la anestesia general.
MONITOREO NEUROFISIOLGICO
Ciruga de columna lumbar

En la actualidad la ciruga de columna lumbar incluye desde microcirugas para escisin de discos extrudidos hasta la realizacin de fusiones amplias con colocacin de material de instrumentacin e injerto seo. Hay que tener en cuenta la posicin del paciente, ya que en la mayora de los casos se realiza este procedimiento en posicin de decbito prono con todos los riesgos que esto implica, as como el monitoreo de los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) en los casos que se requiera y el manejo de sangrado masivo. La tcnica anestsica se debe adaptar a cada ciruga en particular. Se pueden llevar a cabo bloqueos epidural o subaracnoideo para la realizacin de ciruga de columna lumbar; sin embargo, esta tcnica puede aumentar los riesgos por lesin de la columna y estructuras adyacentes por parte del cirujano; adems, el procedimiento implica el uso de sedacin en un paciente en posicin prona, lo cual incrementa a su vez la posibilidad
La estimulacin de estructuras nerviosas para evocar respuestas es til para el monitoreo de la integridad funcional del tallo cerebral y las vas nerviosas visuales, auditivas o perifricas. Los potenciales evocados somatosensoriales son producidos por el estmulo de nervios perifricos, con respuestas obtenidas desde electrodos que monitorean la transmisin de los potenciales evocados a travs de las vas sensoriales. Los nervios generalmente estimulados son el mediano, el cubital, el peroneo o el tibial posterior. Los electrodos de superficie son colocados para registrar las seales a partir de los nervios perifricos, los plexos, las races nerviosas, el tallo cerebral y la corteza sensorial. En ciruga de la columna los PESS evalan la funcin de la regin posterior de la mdula espinal. El monitoreo de los PESS es un indicador sensible de la integridad funcional de la mdula espinal y, aunque no evala la funcin de las vas motoras, tiene gran utilidad en procedimientos neuroquirrgicos y ortopdicos, en especial en cirugas para correccin de escoliosis. El monitoreo de las respuestas de los nervios de las extremidades superiores o inferiores puede ser un asistente muy til en la evaluacin medular durante las instrumentaciones de columna vertebral o ciruga toracoabdominal, en las cuales la isquemia medular es una de las principales complicaciones.2 Otro mtodo de monitoreo de la integridad funcional de la mdula espinal es la prueba de despertar al paciente durante la ciruga (wakeup test).16 La reduccin del flujo sanguneo de la regin anterior de la mdula espinal provoca isquemia, la cual implica debilidad de las extremidades; en algunos casos esto puede ocurrir sin que se observen alteraciones en los PESS. Es por ello que esta prueba ha sido ampliamente utilizada en muchos centros hospitalarios junto con la evaluacin de los PESS durante la ciruga de columna vertebral.17 Dicha prueba consiste en despertar al paciente de manera temporal durante la ciruga, para pedirle que obedezca varias rdenes, entre ellas la movilizacin de sus extremidades para evaluar la conservacin de la funcin
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(Captulo 32) Los procedimientos quirrgicos de hombro y de la regin superior del brazo se llevan al cabo en su mayora con el paciente en posicin semisedente o en silla de playa. sta consiste en la colocacin del paciente en posicin semisedente con el tronco flexionado entre 10 y 20_, con ligera flexin de las caderas y rodillas para evitar el deslizamiento hacia abajo, con una discreta posicin de Trendelenburg para promover el retorno venoso. Es importante fijar de manera adecuada la cabeza, el cuello y las caderas a la mesa quirrgica para prevenir el movimiento lateral y posibles lesiones; en ocasiones se recomienda la utilizacin de collarn blando, siempre y cuando ste no interfiera con el campo quirrgico. Es necesario proteger los globos oculares, las orejas y la nariz. El tubo endotraqueal y el circuito anestsico deben ser asegurados lo ms concienzudamente posible para evitar accidentes. Una de las complicaciones ms graves de la ciruga de hombro en posicin semisedente es la ceguera posanestsica, por lo cual que se debe brindar especial atencin a la vigilancia de los globos oculares durante todo el tiempo que dure el procedimiento quirrgico, as como evitar la hipotensin prolongada y la anemia extrema, los cuales son factores que pueden predisponer la aparicin de dicha complicacin. Otro aspecto importante es la posibilidad de prdidas sanguneas significativas, especialmente durante la artroplastia total. Se deben realizar todas las medidas necesarias para tener un adecuado control de lquidos, como son la colocacin de sonda vesical, la disposicin de adecuadas vas venosas y, cuando se considere apto, la colocacin de lnea arterial para la medicin directa de la presin arterial y el monitoreo intraoperatoria de las concentraciones de hemoglobina. En teora, puede ocurrir embolia area durante las cirugas de hombro, ya que el sitio quirrgico est a mayor altura que el corazn; sin embargo, esto no ha sido comprobado ni reportado en la literatura. Otra complicacin que es rara, pero s se ha reportado, es el neumotrax por lesin de la pleura, en especial cuando se utiliza material como clavos o tornillos en la articulacin del hombro. La ciruga del hombro y el hmero se puede realizar bajo anestesia general, regional o la combinacin de ambas. La tcnica ms recomendada para anestesia general es la balanceada, mientras que para la anestesia regional las opciones son el bloqueo interescalnico y el supraclavicular. Como se mencion, la anestesia regional posee grandes ventajas, aunque en este caso puede imposibilitar la adecuada y temprana evaluacin neurolgica posquirrgica del paciente.
motora; posteriormente el paciente es anestesiado nuevamente. Las tcnicas para despertar al paciente durante el procedimiento quirrgico son tan variadas como el nmero de tcnicas anestsicas que existen; en general se sugiere el uso moderado de agentes inhalatorios halogenados acompaados o no de xido nitroso; en casos en que sea necesario se deber revertir el efecto de los relajantes neuromusculares; la mayora de los autores concuerdan en evitar el antagonismo de los agentes narcticos.
CIRUGA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Aunque los beneficios de la anestesia regional estn bien establecidos en esta poblacin de pacientes, los procedimientos ortopdicos de las extremidades superiores con frecuencia involucran los nervios perifricos, con dficit preexistentes y potenciales de los mismos, por ejemplo, en cirugas por fracturas, transposiciones del nervio cubital o liberacin del tnel carpiano. En estos casos la decisin de realizar el procedimiento bajo anestesia regional o general debe tomarse sobre bases individuales y discutirla con el paciente y con el cirujano, evaluando principalmente la relacin riesgobeneficio.
Ciruga de hombro y de la regin superior del brazo

La ciruga reconstructiva del hombro, incluyendo la artroplastia total, la reparacin del manguito rotador y las exploraciones artroscpicas, presenta consideraciones nicas en cuanto al manejo anestsico y el posicionamiento. Alrededor de 4% de los pacientes a los cuales se les realiza artroplastia total de hombro presentan dficit neurolgicos posoperatorios, incluidos 3% de lesiones de consideracin en el plexo braquial. Aproximadamente 90% de estas lesiones se resuelven entre tres y cuatro meses.18 Adems, con frecuencia se observan lesiones nerviosas asociadas con trauma de la extremidad superior. Las lesiones del nervio axilar y del plexo braquial se asocian con fracturas de la porcin proximal del hmero, mientras que se ha identificado dficit del nervio radial en 18% de los casos de fracturas humerales distales.2
Anestesia y ciruga ortopdica
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Ciruga de codo, antebrazo, mueca y mano

Estas cirugas se pueden realizar bajo anestesia general balanceada con el uso de tubo endotraqueal o de mascarilla larngea, o bajo anestesia regional, o bien con la combinacin de ambas. Para las cirugas de codo y antebrazo se pueden utilizar bloqueos interescalnico, supraclavicular, infraclavicular o axilar, con o sin la introduccin de catter para manejo de analgesia continua; la tcnica ms utilizada es el bloqueo axilar, ya que se evita el riesgo de neumotrax que implican los bloqueos supraclavicular e infraclavicular.19,20 El bloqueo interescalnico es menos usado, ya que entre 15 y 20% de los casos no se logra una adecuada anestesia del nervio cubital. Para las cirugas de mueca y mano se pueden usar tambin bloqueos de los nervios radial, cubital y mediano a nivel del codo o la mueca, o incluso bloqueos interdigitales o infiltracin local del anestsico.21 La anestesia regional intravenosa es otra tcnica que se puede utilizar para ciruga de extremidad superior o inferior. Es un mtodo sencillo y eficaz que se basa en la administracin intravenosa de un anestsico local en un miembro previamente ocluido con un torniquete, con el objeto de producir parlisis distal a ste. Su principal riesgo es la toxicidad aguda por anestsico local cuando el torniquete se desinfla accidentalmente, lo cual limita su uso.
CIRUGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Aunque los procedimientos ortopdicos de las extremidades inferiores se pueden realizar bajo anestesia general, las ventajas que ofrece la anestesia regional hacen que ste ltimo sea el mtodo ms utilizado en todo el mundo. A continuacin se refiere el manejo de varios de los procedimientos quirrgicos ortopdicos que involucran los miembros inferiores y sus implicaciones anestsicas.
Ciruga de cadera
En Amrica del Norte se realizan ms de 200 000 reemplazos totales de cadera al ao, de los cuales las indicaciones ms comunes son los procesos de tipo artrtico y las fracturas por cadas. Las lesiones relacionadas con
las cadas son la primera causa de mortalidad entre las lesiones no intencionales en los pacientes mayores de 65 aos de edad y son tambin la causa principal de lesiones no fatales entre los ancianos.22 La incidencia de fracturas de cadera vara significativamente dependiendo de diversos factores, como son la edad, el sexo, la raza, la nacionalidad, el lugar de residencia, las enfermedades concomitantes, las condiciones seas, el estado nutricional, el tabaquismo, el alcoholismo, los medicamentos e incluso el clima.22 Las fracturas de cadera en Amrica Latina alcanzan cifras tan altas como 327 por cada 100 000 hombres mayores de 75 aos de edad y 622 por cada 100 000 mujeres de la misma edad; estas cifras son superadas en regiones como Europa, Oceana y EUA.22 As pues, los pacientes bajo procedimientos quirrgicos de cadera casi siempre son ancianos, que con frecuencia presentan condiciones mdicas preexistentes que pueden afectar negativamente la evolucin perioperatoria. El manejo anestsico de la ciruga de cadera vara de acuerdo con la complejidad de la ciruga, las complicaciones potenciales y el estado mdico del paciente. La valoracin preanestsica en este grupo de pacientes va ms all de la rutina que todos conocemos. Es necesario verificar si existen enfermedades crnicas coexistentes, teniendo especial cuidado en los sistemas cardiopulmonar y nervioso, y verificar el estado basal mental. Adems de la rutina de laboratorio, se deben obtener los exmenes de laboratorio y gabinete sugeridos por los diversos especialistas integrantes del equipo mdico, como podran ser la espirometra, las gasometras, las pruebas especiales de coagulacin, las pruebas de esfuerzo farmacolgicas, el ecocardiograma, el ultrasonido de miembros inferiores, etc. Es importante proveer un medio libre de infecciones, por lo que las salas de operaciones deben contar con sistemas de flujo laminar de aire23 y un adecuado manejo de las normas de asepsia por parte del personal. La posicin en decbito lateral es utilizada con frecuencia para facilitar la exposicin quirrgica, aunque en algunos tipos de fractura femoral se prefiere usar la mesa de fracturas. En la posicin en decbito lateral se debe tener especial cuidado de mantener la cabeza, el cuello y los hombros en posicin neutral. El paciente debe quedar fijo a la mesa quirrgica por medio del mecanismo fijador de cadera. Se debe colocar un rollo o una bolsa de suero debajo de la axila que est en contacto con la mesa, para evitar la compresin del plexo braquial y las estructuras vasculares. El brazo que estar en la posicin superior debe fijarse sobre una almohada o una bracera para dejarlo en posicin neutral con respecto al eje corporal. Cuando se utiliza la mesa de fracturas
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(Captulo 32) cin de anestsico local y narctico, teniendo especial precaucin con el uso de frmacos tromboprofilcticos al momento del retiro del mismo. El riesgo de desarrollar hematoma epidural aumenta con la administracin concomitante de heparina de bajo peso molecular.26,27 La administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se debe llevar al cabo con moderacin y con vigilancia de las funciones renal y plaquetaria; se sabe que los AINEs no especficos, como el ketorolaco, interfieren con la adecuada osteosntesis.28 El uso de opioides sistmicos puede ser til; sin embargo, aumenta el riesgo de delirio en el paciente anciano, por lo que se debe usar con precaucin. Tambin se han utilizado con xito los bloqueos del compartimento del psoas,29 los bloqueos del plexo lumbar y la infiltracin de anestsico local en las heridas quirrgicas. Uno de los eventos observados con ms frecuencia durante la ciruga de cadera es la hipotensin transoperatoria, principalmente relacionada con la insercin de prtesis femorales cementadas, la cual puede ser leve y transitoria, o puede ser grave y estar acompaada de colapso cardiovascular, falla cardiaca y la muerte del paciente;3022,38 estos eventos no se observan con el uso de prtesis no cementadas, lo cual depende en parte de si se trata de cirugas urgentes por fractura o de reemplazos electivos, adems de que se presentan con mayor frecuencia en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo.30,3336 En la actualidad existen diversos criterios ortopdicos para el uso de prtesis cementadas o no cementadas, los cuales dependen principalmente del tipo de fractura y de la calidad de las corticales femorales del paciente; de acuerdo con este ltimo aspecto los pacientes de edad avanzada, poco activos, con osteoporosis, fracturas desplazadas del cuello femoral y deterioro de sus corticales son los principales candidatos para el uso de prtesis fijas con metilmetacrilato, que tienen el objetivo de movilizar lo ms pronto posible a los pacientes, disminuyendo as los riesgos de complicaciones mayores.37 Hay dos posibles explicaciones para la aparicin de eventos graves posteriores al uso de metilmetacrilato: en primer lugar est el efecto depresor cardiovascular directo del mismo producido por una alteracin en el flujo de calcio a travs de las membranas celulares;38 en segundo lugar est la entrada forzada de aire, grasa y componentes celulares medulares al torrente sanguneo con la consiguiente embolia pulmonar; dicho riesgo puede disminuir con diversas maniobras por parte del cirujano, como son la despresurizacin del canal femoral previo a la insercin del cemento, el uso de tapones distales para evitar la diseminacin distal del qumico y la espera para aplicar el cemento ms viscoso en el canal,
debe haber suficiente personal para movilizar al paciente y una persona asignada para traccionar el miembro fracturado. Se deber proteger adecuadamente la regin perineal y, por ltimo, el brazo ipsilateral a la extremidad fracturada se debe fijar sobre el pecho y el abdomen del paciente para permitir la labor del cirujano y la visin fluoroscpica. Independientemente de que la ciruga se realice en posicin de decbito lateral o en la mesa de fracturas, o incluso sin importar la tcnica anestsica, el paciente debe ser cuidadosamente monitoreado durante el posicionamiento para vigilar cualquier cambio hemodinmico de manera oportuna. Adems del monitoreo bsico, muchos pacientes requieren mtodos invasivos para la adecuada vigilancia hemodinmica, como son catter venoso central y lnea arterial; en especial en las cirugas de revisin de cadera y cambio de prtesis muchos autores recomiendan el uso opcional de la sonda vesical,1,2 ya que sta es considerada como una posible fuente de bacteriemia;23 sin embargo, se cree que el monitoreo del gasto urinario debe ser un parmetro bsico y obligado en estos pacientes. La tcnica anestsica ms recomendada es la anestesia regional, tanto el bloqueo espinal como el epidural con colocacin de catter para manejo analgsico posoperatorio, la cual tiene ventajas relacionadas con una mejor distribucin del flujo sanguneo, menor sangrado, menor riesgo de complicaciones respiratorias, menor riesgo de fenmenos tromboemblicos, mejor analgesia, etc.; sin embargo, la decisin de usar anestesia regional o general debe ser personalizada para cada caso. Durante la anestesia regional se recomienda alcanzar un nivel espinal mnimo en el dermatoma T8, mientras que cuando se utiliza anestesia general se aconseja emplear la mnima dosis efectiva durante la induccin y el mantenimiento acompaadas por una muy adecuada relajacin neuromuscular.24 Aunque la anestesia regional y la anestesia general con hipotensin inducida han representado dos de los pilares para evitar las transfusiones alognicas, actualmente se utilizan mtodos ms efectivos, como son la predonacin, el recuperador celular (cell saver), la hemodilucin aguda normovolmica, etc.25 El reemplazo total de cadera involucra la escisin de la cabeza femoral, el fresado o limpieza del acetbulo el cual se encuentra cercano al nervio citico, la colocacin del componente acetabular, la preparacin del canal femoral que incluye el fresado o rimado del mismo, la insercin de la prtesis con o sin cemento, la colocacin de sistemas de drenaje y el cierre.23 El manejo analgsico en el posoperatorio se puede realizar por medio de catter epidural con administra-
Anestesia y ciruga ortopdica con la consiguiente disminucin de su absorcin en el torrente sanguneo. Adems de estos mecanismos, en aos recientes se ha demostrado la liberacin de potentes anafilotoxinas producidas por activacin plaquetaria y de la cascada del complemento, que pueden tambin influir en la aparicin de eventos severos, relacionados en parte con las altas temperaturas que puede alcanzar el metilmetacrilato en el torrente sanguneo.38
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Ciruga de rodilla
Hoy en da se realizan diversos procedimientos quirrgicos de la rodilla, que van desde los relativamente menores, como son las artroscopias con reparacin de ligamentos o sin ella, hasta los reemplazos articulares con colocacin de hemiprtesis o prtesis totales. La artroscopia diagnstica simple de rodilla se puede manejar de manera ambulatoria en una gran cantidad de casos. Se puede utilizar anestesia regional o anestesia general. Las tcnicas de anestesia regional incluyen los bloqueos neuroaxiales y tambin la anestesia por infiltracin local de la articulacin junto con sedacin,21 especialmente en procedimientos de corta duracin; para la eleccin de dichas tcnicas es importante el uso o no de torniquete, el cual puede entorpecer la adecuada evolucin transquirrgica del paciente bajo anestesia por infiltracin. La reparacin del ligamento cruzado anterior se puede hacer en pacientes ambulatorios; este procedimiento es de mayor duracin que la artroscopia diagnstica simple con reparacin meniscal o sin ella y siempre se debe tener en cuenta el manejo del dolor posoperatorio. El uso de bloqueo neuroaxial es ampliamente utilizado y disminuye en gran medida los requerimientos de opioides en el posoperatorio, en especial cuando se complementa con bloqueos del plexo lumbar.2 Los pacientes a los que se les realiza reemplazo articular de rodilla con frecuencia tienen artritis reumatoidea, osteoartritis degenerativa, obesidad y otros procesos patolgicos acompaantes. Es frecuente tambin que los procesos degenerativos sean bilaterales; sin embargo, el aumento en la incidencia de complicaciones durante reemplazos articulares bilaterales hace que en la mayora de los casos se prefiera llevar a cabo la ciruga de una extremidad y dejar para un segundo tiempo el procedimiento de la segunda. Las principales complicaciones son las relacionadas con el uso del metilmetacrilato, aunque en menor grado que en los reemplazos de cadera, ya que la superficie de aplicacin del cemento es menor en la rodilla; por otra parte estn las complicaciones relacionadas con el sangrado, por lo que las
tcnicas para disminucin del mismo son de vital importancia, como ocurre en la ciruga de cadera. Sin embargo, la diferencia radica en la posibilidad del uso del torniquete transoperatorio, que aunque es de gran utilidad puede aumentar los riesgos relacionados con la liberacin de mbolos e incrementar las resistencias vasculares pulmonares y las lesiones neurolgicas en las extremidades, entre otros;1 adems, a pesar de que disminuye el riesgo de sangrado durante el procedimiento quirrgico, se sabe que el uso del torniquete aumenta el riesgo de sangrado a travs de los drenajes en el posoperatorio.39
Ciruga del tobillo y del pie

Este tipo de procedimiento se puede realizar bajo anestesia general, bloqueo neuroaxial o bloqueos de los nervios perifricos. Las dos primeras tcnicas son las ms utilizadas y son especialmente tiles para los casos en los que se emplea torniquete. Se sabe que despus de 20 a 30 min del uso del torniquete el dolor por isquemia en la extremidad aumenta de manera importante. La inervacin del tobillo est dada por el nervio safeno, la rama del femoral y los nervios tibial y peroneo comn; todos ellos ramas del nervio citico. En el pie se dividen en peroneo profundo y tibial, que proveen la inervacin profunda, y peroneo superficial, safeno y sural, que proveen la inervacin superficial.21 El bloqueo perifrico evita las respuestas cardiovascular y respiratoria, disminuye la posibilidad de retencin urinaria del bloqueo neuroaxial y la anestesia general, reduce la nusea y permite una menor estada intrahospitalaria. El uso de anestsicos locales de larga duracin combinados con epinefrina y agonistas a2 provee una analgesia adecuada y ms prolongada.40 Como se mencion, el uso del torniquete minimiza el sangrado en el campo operatorio y mejora las condiciones de trabajo para el cirujano. Una vez que el torniquete se coloca y conecta correctamente, la extremidad se debe elevar durante un minuto y exprimir mediante una venda elstica en sentido distal a proximal; posteriormente se procede al inflado del torniquete. En trminos generales, la presin de inflado requerida para evitar el sangrado es de 100 mmHg por arriba de la presin sistlica del paciente para isquemia desde el muslo y de 50 mmHg arriba de la presin sistlica para isquemia del brazo. La duracin segura del tiempo de isquemia por torniquete se desconoce, pero algunos autores recomiendan suspender la inflacin durante cinco minutos despus de una a dos horas de isquemia para permitir la perfusin y posteriormente volver a inflar si es necesa-
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(Captulo 32) queos neuroaxiales, pero la literatura reporta alrededor de un caso en 150 000 bloqueos epidurales y un caso en 220 000 bloqueos espinales.44 La incidencia de hematomas en la columna es ms alta en los pacientes anticoagulados, mientras que el uso liberal de las HBPM y de los nuevos antiagregantes plaquetarios ha contribuido al aumento de dicha incidencia. Existen varias alternativas de manejo de tromboprofilaxis y anestesiaanalgesia neuroaxial; una de ellas establece que la colocacin de la agujacatter se debe realizar al menos entre 10 y 12 h despus de la ltima dosis de HBPM; posteriormente se permite el uso de una sola dosis al da mientras el catter contine colocado. El retiro del catter epidural es de crucial importancia; hay autores que recomiendan que la tromboprofilaxis se inicie slo despus del retiro del mismo y que la decisin de dejar el catter conjuntamente con la tromboprofilaxis se debe llevar a cabo con sumo cuidado y estrecha vigilancia del estado neurolgico del paciente.45 El retiro del catter epidural se debe realizar mnimo entre 10 y 12 h despus de la ltima dosis de HBPM, y el reinicio de sta no se debe hacer antes de 6 a 12 h despus del retiro, aunque en aos anteriores se recomendaban al menos dos horas. El uso de anticoagulantes orales, como la warfarina, se debe suspender entre tres y seis das antes de la ciruga si sta es electiva, con monitoreo estrecho del tiempo de protrombina; un INR < 1.5 se considera seguro para el bloqueo, la colocacin y el retiro del catter.46 La heparina de alto peso molecular se debe retirar entre cuatro y seis horas previas, con monitoreo del tiempo parcial de tromboplastina activado. Los agentes antiinflamatorios no esteroideos no contraindican la realizacin del bloqueo, a menos que hayan estado acompaados por otros agentes antiagregantes o por anticoagulantes.46 En la mayora de los pases an no se aconseja el uso concomitante de fondaparinux y anestesia neuroaxial.46
rio, mximo hasta cuatro horas.41 La clnica y el monitoreo neurofisiolgico han permitido establecer un aproximado de dos horas como tiempo seguro para que los cambios neurolgicos y de la funcin muscular sean reversibles.42 Algunos de los efectos secundarios del uso del torniquete incluyen los cambios hemodinmicos, principalmente la elevacin de las presiones arterial y pulmonar; las lesiones nerviosas, vasculares y musculosquelticas; los cambios metablicos, como los constituidos por el llamado sndrome de isquemiareperfusin, con la consiguiente liberacin a la circulacin sangunea de los productos del metabolismo anaerbico al momento del desinflado del torniquete; la trombosis venosa profunda, la tromboembolia pulmonar y el embolismo graso, entre otros; estos ltimos son poco frecuentes, pero el riesgo se incrementa de acuerdo con la mayor duracin del inflado del torniquete.1
TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE ORTOPDICO
Los pacientes a los que se les realizan cirugas ortopdicas mayores tienen un alto riesgo de sufrir tromboembolismo. La tromboprofilaxis se basa en la identificacin de factores de riesgo. Ya se han estudiado y establecido las estrategias para la utilizacin de tromboprofilaxis en dichos pacientes. Para la artroplastia total de cadera y rodilla, y la ciruga por fractura de cadera se ha establecido el uso de varios regmenes, como son la heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12 h antes de la ciruga o de 12 a 24 h despus de la ciruga, o bien entre cuatro y seis horas despus de la ciruga a la mitad de la dosis habitual para continuar con la dosis normal al da siguiente. El fondaparinux se debe administrar en dosis de 2.5 mg entre seis y ocho horas posteriores a la ciruga. La dosis de warfarina se debe ajustar antes de la ciruga o iniciarla entre 8 y 12 h despus de la misma, manteniendo el INR entre 2.0 y 3.0.43 Aunque los bloqueos neuroaxiales disminuyen el riesgo de eventos tromboemblicos, stos no reemplazan la necesidad de tromboprofilaxis farmacolgica y a pesar de las ventajas que ofrecen dichas tcnicas anestsicas los pacientes que reciben anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios muchas veces no son considerados candidatos para anestesia epidural o espinal. Se desconoce la incidencia de complicaciones neurolgicas como resultado de hemorragia secundaria a blo-
CIRUGA ORTOPDICA EN EL PACIENTE PEDITRICO
Los pacientes peditricos pueden presentar una serie de condiciones que exigen cuidado extremo, simpata y excelencia en la prctica mdica; entre ellas se incluyen las deformidades congnitas, las lesiones traumticas, las infecciones, la malignidad, el dolor, la discapacidad y el aislamiento social. Hay que tener en cuenta las con-
Anestesia y ciruga ortopdica sideraciones en cuanto al manejo de la va area, el reemplazo de lquidos, el mantenimiento de la temperatura corporal y las consideraciones ortopdicas del caso. Las patologas neuromusculares coexistentes, como son la artrogriposis o el mielomeningocele, pueden predisponer a alergias al ltex e hipertermia maligna. La valoracin preanestsica es muy til para establecer las condiciones en las que se debe realizar el procedimiento quirrgico, el manejo de la va area, las potenciales complicaciones y un vnculo con el paciente. Es importante el uso de medicacin preanestsica, el cual en Mxico se lleva a cabo principalmente con benzodiazepinas, como el midazolam por va oral o intranasal, y con agonistas a2, como la clonidina. Los procedimientos ortopdicos se pueden realizar bajo anestesia general o regional, o mediante una combinacin de ambas. La edad del paciente, el sitio quirrgico, la posicin, la duracin y la presencia o ausencia de deformidades son determinantes en la eleccin de la tcnica anestsica. Los nios mayores de siete aos de edad pueden tolerar mejor una anestesia regional primaria, mientras que en los menores se prefiere la anestesia general o la combinacin de general con regional. Los procedimientos quirrgicos de los miembros inferiores suelen ser exitosos cuando se realizan con tcnicas de bloqueo neuroaxial lumbar o con bloqueo epidural caudal. Asimismo, la ciruga de las extremidades superiores se puede reali-
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zar con cualquiera de las tcnicas anestsicas descritas anteriormente para los adultos. Existen pacientes peditricos cuyas condiciones mdicas exigen hospitalizaciones y procedimientos quirrgicos ortopdicos repetidos; stos incluyen a los nios con parlisis cerebral, deformidades congnitas de la columna, artritis reumatoide juvenil, osteognesis imperfecta, varias formas de escoliosis, etc. Este grupo de pacientes casi siempre presentan inmadurez del sistema nervioso central, que puede condicionar complicaciones, como neumonas por broncoaspiracin y deformidades de la columna cervical que pueden dificultar la intubacin, por lo que es imprescindible contar con todos los instrumentos y tcnicas necesarias para el adecuado manejo de la va area; deformidades de la columna torcica, que condiciona diversos grados de neumopatas restrictivas; y alteraciones en la anatoma de la columna lumbosacra, que hacen mucho ms complicada la realizacin de bloqueos neuroaxiales lumbares o caudales. Dichas deformidades tambin pueden dificultar los diferentes accesos vasculares, incluidos los venosos perifricos o centrales, y los arteriales. La ciruga ortopdica peditrica exige ser realizada en un medio provisto de la tecnologa necesaria para un adecuado manejo y por personal debidamente formado y entrenado que haga frente con profesionalismo a las dificultades tcnicas que dichos pacientes y procedimientos implican.1,2
REFERENCIAS
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Captulo
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Anestesia en ciruga plstica

Mara del Socorro Espritu Muoz, Carolina Ibet Cervera Buenfil, Gerardo Ochoa Anaya
La ciruga plstica se inici como una especialidad dirigida a la ciruga reconstructiva de piel y tejidos blandos, abarcando la totalidad del cuerpo. Ha sido pionera en el reimplante de nervios y tendones despus de traumatismos y tambin en la realizacin de injertos libres microvascularizados y, aunque abarca todo el espectro de pacientes, en general incluye pacientes jvenes y sanos que con frecuencia tienen trastornos psicolgicos por diversos motivos. Debido a este punto, es muy importante la realizacin de una visita preoperatoria, ya que as se contribuye de alguna manera a disminuir la ansiedad que conlleva una intervencin quirrgica.
HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA
La ciruga plstica constituye una de las ms antiguas prcticas de la ciruga. Una de las publicaciones ms antiguas que se conocen es el Papiro Ebers (1500 a.C.), en el que se muestra que el trasplante de tejidos era practicado por los egipcios en el ao 3500 a.C. En el siglo VII a.C. Susruta describi tcnicas para la reconstruccin de la nariz, orejas y labios, que se realizaban en la India 2 500 aos a.C. En el RigVeda (1 500 aos a.C.) y en el AtharvaVeda se describen reconstrucciones de nariz a expensas de colgajos tomados de la mejilla o de la frente, dado que era una costumbre castigar a los prisioneros de guerra, los adlteros y los delincuentes con la mutilacin de la nariz. La frecuencia de este procedimiento hizo que se desarrollara un mtodo para repararla y con el tiempo se le realizaron modificaciones 609
hasta llegar a la tcnica que se utiliza hoy en da. Este procedimiento era realizado por los koomas, o alfareros, que conocan las tcnicas para la manipulacin de los tejidos vivos. Estos conocimientos se transmitieron de la India hacia Persia y Arabia, y ms tarde a Grecia e Italia. Durante la Edad Media no ocurri el menor adelanto en cuanto a ciruga. Incluso en el siglo XIII el papa Inocencio III prohibi la prctica de las operaciones quirrgicas y ms tarde fue considerada indigna para los mdicos. En esta poca la cultura rabe mantuvo la medicina en su ms alto nivel. Celsus (25 a 50 a d.C.) recogi las traducciones y los conocimientos transmitidos por hinds, rabes y egipcios a la civilizacin griega y luego a la latina, y public un libro llamado De Re Medicina, en el que escribi sobre el trasplante de tejidos. Galeno (S III), mdico griego emigrado a Roma, daba instrucciones precisas de cmo curar los defectos de la cara. Paul de Egina (625 a 690 a d.C.) escribi un texto de ciruga que describi por primera vez una operacin de ginecomastia. En la civilizacin rabe vale la pena destacar a Averroes y Avicena, quienes impulsaron la medicina y la ciruga. Un logro quirrgico importante fue el que se le realiz al emperador Justiniano II (700 a d.C.), sometido a una reconstruccin total de nariz mediante un colgajo frontal, con aparente buen xito. Los miembros de la familia Branca fueron considerados renovadores de la ciruga hind, dado que introdujeron el denominado mtodo italiano, con tendencias a evitar las marcas cicatriciales mediante la toma de tejidos del brazo del paciente. Pero el propulsor y difusor de esta obra en realidad fue el profesor de ciruga Gasparo Tagliacozzi, de Bolonia, autor de De Curtorum
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(Captulo 33) cedimientos ms realizados fueron la liposuccin, el aumento de mamas, la ciruga de prpados, la abdominoplastia y la reduccin de glndulas mamarias. De stos, 54% de los procedimientos se llevaron a cabo en el consultorio, 29% en centros de ciruga ambulatoria y 17% en unidades hospitalarias. Hasta 91% de los casos son mujeres, de las cuales 46% se encuentran entre los 35 y los 50 aos de edad.9 La presencia de un anestesilogo durante cualquier procedimiento quirrgico que se pretenda realizar por sedacin, anestesia general o anestesia regional es necesaria para salvaguardar la seguridad, el mantenimiento y el monitoreo de los signos vitales del paciente. Los anestesilogos tienen diversas variables en el cuidado de los pacientes que se someten a cualquiera de los procedimientos mencionados. Aunque los cirujanos plsticos han desarrollado medidas de seguridad para mejorar las tcnicas quirrgicas, se pueden encontrar riesgos graves si no se toman las medidas necesarias en la evaluacin de cada uno de los pacientes. Los procedimientos se deben llevar a cabo en un lugar adecuado que cuente con todas las facilidades acreditadas para poder disponer de monitor cardiaco, pulsioximetra, monitoreo de la presin arterial, desfibrilador, equipo para intubacin, mascarillas larngeas, material de reanimacin, frmacos vasoactivos, bombas de infusin, red de gases, aspirador y personal capacitado.12 Las tcnicas anestsicas que se pueden utilizar en cualquier procedimiento de ciruga plstica se mencionan a continuacin.
chirugia per incitionem, publicado en Venecia en 1597. Se le ha llamado el segundo padre de la ciruga plstica, despus de Celsus. Tagliacozzi tuvo una gran trascendencia en sus procedimientos, pero la Iglesia consider que interferan con la ley de Dios, por lo que fue perseguido y muerto por la Inquisicin italiana. En EUA en 1840 Warren practic el primer injerto total de piel, Hamilton realiz los primeros colgajos cruzados de pierna y Multer trasplant un colgajo de regin deltoidea para corregir una retraccin cervical. La ciruga esttica naci como tal gracias al cirujano alemn Jacob Joseph, quien en 1896 realiz la primera intervencin para corregir las orejas separadas (orejas en soplillo) de un nio. En 1904 Joseph relat 43 casos 30 hombres y 13 mujeres, describiendo su nuevo mtodo realizado a travs de incisiones internas y el instrumental quirrgico diseado para ello. Los pacientes pioneros de la ciruga esttica fueron hombres en su mayora. La primera ciruga para corregir las arrugas de la cara fue realizada por Lexer en 1906. Duformentel, Morestn, Joseph y Passot contribuyeron con aportaciones propias, por lo que son considerados los padres de la actual ciruga esttica. La primera generacin de cirujanos corresponde a la poca de entreguerras y de la Segunda Guerra Mundial, incluyendo a Guillies y McIndoe, en Inglaterra, Aufrich y Safian, en EUA, y Calo y Suzanne Noel, en Francia. Esta ltima fue una ardiente feminista que practic la ciruga esttica desde finales de la guerra hasta 1954. La segunda generacin incluye nombres como Converse, Ivo Pitanguy, Thomas Rees y Ralph Millar, entre otros. Las siguientes generaciones, formadas con base en la experiencia de estos maestros, son las que hoy en da realizan sus actividades en el extenso campo de la ciruga plstica. Actualmente se puede considerar que las ramificaciones de la ciruga plstica son el tratamiento quirrgico de las quemaduras, las lceras, las cicatrices y los tumores cutneos, las deformidades congnitas craneofaciales, genitales y de las extremidades, as como la ciruga reconstructiva de las mutilaciones faciales y la ciruga puramente esttica.11
ANESTESIA LOCAL CON SEDACIN
TCNICAS ANESTSICAS
De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirujanos Plsticos en 2007 se hicieron 11.7 millones de procedimientos cosmticos en EUA, un incremento que comprende un aumento de 457% desde 1997. Los cinco pro-
Ventajas: la infiltracin de soluciones con anestsicos locales y vasoconstrictores reduce el sangrado y provee una buena calidad en la analgesia intraoperatoria. Las soluciones infiltradas debern ser calentadas para disminuir la hipotermia perioperatoria. Cuando esta tcnica est bien indicada las soluciones anestsicas permiten una sedacin ligera, lo cual implica una corta estancia en la unidad de cuidados posanestsicos, disminuyendo los costos de la ciruga. Desventajas: la infiltracin en ocasiones no se realiza de manera adecuada, por lo que la analgesia se pierde y se tiene que resolver con una sedacin ms profunda. Esta situacin demanda habilidades por parte del anestesilogo. La sedacin profunda no presenta ventajas claras en relacin con la anestesia general en cuanto a trminos de complicaciones, tiempo de recuperacin y costo.6
Anestesia en ciruga plstica
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ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural es otra tcnica que se puede utilizar en ciruga plstica en procedimientos como la lipoplastia. La calidad de la analgesia ofrecida por esta tcnica es superior a la infiltracin con soluciones. Este tipo de tcnica se indica en procedimientos limitados a segmentos pequeos, con la finalidad de mantener un adecuado estado hemodinmico. Los bloqueos epidurales asociados con hipotensin se deben reservar para los pacientes con buena reserva cardiaca. Algunos procedimientos, como la lipoplastia de segmentos abdominales y torcicos, se pueden llevar a cabo con bloqueos a nivel torcico (T8 a T10), mientras que las cirugas de segmentos inferiores, como el abdomen, los glteos o las extremidades inferiores, suelen realizarse con bloqueos a nivel lumbar (L2 a L4). Las contraindicaciones para la anestesia epidural incluyen el rechazo por parte del paciente, las alteraciones en la columna vertebral, la inestabilidad hemodinmica, las alteraciones en la coagulacin y la infeccin del sitio de puncin.6
ANESTESIA ESPINAL
La anestesia espinal est relacionada con la disminucin en la secrecin de epinefrina durante la ciruga y el periodo posoperatorio, mientras que la epidural disminuye la secrecin de cortisol. La anestesia espinal es una tcnica empleada en la realizacin de lipoplastia de las reas ubicadas debajo del rea umbilical con una duracin menor de tres horas. En estas condiciones, los efectos colaterales son menores y disminuyen los costos. Comparado con la anestesia epidural, el bloqueo espinal extenso produce una mayor inestabilidad hemodinmica. La calidad de la analgesia y la relajacin muscular en el rea bloqueada son excelentes; la administracin de opioides por va espinal provee una adecuada analgesia en las primeras 24 h del posoperatorio.6 Las contraindicaciones son las mismas que para la tcnica epidural.
ANESTESIA GENERAL
La anestesia general es siempre una opcin para cualquier tipo de procedimiento quirrgico. Provee un ma-
nejo adecuado de la ventilacin y de los parmetros hemodinmicos y es siempre una buena eleccin en las cirugas prolongadas. La nueva generacin de medicamentos empleados para la realizacin de la anestesia ofrecen una gran flexibilidad en cuanto a la tcnica, as como una recuperacin ms placentera. El propofol, introducido hace ms de una dcada, el cisatracurio (relajante muscular) y el desflurano y el sevoflurano (anestsicos inhalados) son algunos ejemplos de medicamentos con efectos residuales mnimos, rpida eliminacin y pocos efectos colaterales. La desventaja relativa de la anestesia general es su costo. Para llevar a cabo cualquiera de estas tcnicas, el anestesilogo debe tomar en cuenta varias consideraciones, como las posibles ventajas, desventajas, indicaciones y contraindicaciones, segn cada paciente. Alrededor de 95% de los pacientes satisfacen sus expectativas. Uno de los principales factores que intervienen en este proceso es el uso de soluciones hechas a base de anestsicos locales, los ms comunes en nuestra prctica son la lidocana, la bupivacana y la prilocana; la adicin de epinefrina a estas soluciones es una caracterstica que se debe tener en cuenta.6 Los anestsicos locales en unin con vasoconstrictores se han utilizado en los ltimos aos para el manejo de los pacientes en ciruga plstica y reconstructiva. Hay varias controversias en cuanto a su uso, ya que no es del todo clara su accin individual y en conjunto. La epinefrina y la norepinefrina son las principales catecolaminas usadas en los ltimos aos para la realizacin de estas soluciones; la norepinefrina ha cado en desuso debido a su toxicidad. Estas catecolaminas actan en los receptores a y b adrenrgicos, originando un aumento de la frecuencia cardiaca a travs del receptor b1 y vasodilatacin en el sistema pulmonar y musculosqueltico mediante el receptor b2. Los receptores alfa condicionan vasoconstriccin en el sistema vascular perifrico. La epinefrina tiene efectos b1 y b2, mientras que la norepinefrina tiene efectos b1. La epinefrina aumenta la funcin diastlica ventricular. La presin arterial media en pacientes a quienes se les administran anestsicos locales/epinefrina tiende a estar ms estable por el efecto a; otro efecto benfico propiciado por estos receptores es la disminucin de la prdida sangunea. Tiene una vida media menor de un minuto y es rpidamente metabolizada por catecol Ometiltransferasa en la sangre, los pulmones y el hgado. Las soluciones inyectadas con anestsico local/epinefrina dificultan la funcin ventricular diastlica, generando hipertensin con elevacin de la presin arterial media por los efectos b2. El reflejo vagal compensatorio resultante genera bradicardia de rebote.
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(Captulo 33) y en las terminaciones nerviosas, as como por va renal y gastrointestinal. La dosis no debe exceder los 10 mg/kg, aunque la dosis recomendada es de 0.07 mg/kg. Las altas dosis pueden afectar el flujo sanguneo heptico y pueden alterar el metabolismo de los agentes anestsicos. La presencia de hipertensin puede ser efecto de la epinefrina o la anestesia.4 La prilocana y la articana son dos nuevas sustancias que se han utilizado en la preparacin de soluciones anestsicas en Europa y han demostrado ser superiores a la lidocana. Las investigaciones sobre la articana revelaron que las dosis de sta no producen efectos cardiacos colaterales ni intoxicacin a nivel del sistema nervioso central.5 La vasoconstriccin causada por estas soluciones tumescentes se utiliza en procesos como la liposuccin y la mamoplastia de reduccin, condicionando una disminucin en la prdida de sangrado. La tcnica de la anestesia tumescente utiliza grandes volmenes de una solucin anestsica diluida para producir una tumefaccin y firmeza en el rea quirrgica infiltrada, con una cantidad relativamente menor de agente anestsico; adems, permite una ciruga con poco sangrado. En 1987 Klein public sus primeros resultados con la tcnica tumescente para lipoaspiracin, que permita procedimientos ms extensos que los que pudieran ser realizados con anestesia local convencional, permitindole extraer mayores volmenes de tejido adiposo con una menor prdida sangunea, una disminucin del uso de anestesia general y una menor dependencia de quirfanos. Esta tcnica proporcionaba una recuperacin posquirrgica ms rpida y ms satisfactoria para el paciente. La frmula original de Klein para lipoaspiracin consta de 50 mL de solucin de lidocana a 1% (500 mg), 1 mL de solucin de epinefrina a 1:1 000 (1 mg), 1 000 mL de solucin de NaCl a 0.9% y 12.5 mL de solucin de NaH2CO3 a 8.4% (12.5 mEq).1 En 1992 la frmula de Klein fue modificada, constando de solucin de lactato de Ringer (solucin de Hartmann) vs. solucin salina para reducir la concentracin de sodio y mantener un pH de 6.5. Es importante que este lquido se mantenga a una temperatura de 38 a 40 _C para disminuir la prdida de la temperatura corporal y su morbilidad posoperatoria. La dosis de lidocana se redujo a 1% entre 12.5 a 25 mL; esto mantiene las dosis de lidocana por debajo de los 35 mg/kg, las cuales han demostrado ser seguras. Las dosis de epinefrina se mantienen (1 mg, 1:1 000). La seleccin adecuada de los anestsicos locales para la realizacin de la tcnica tumescente debe ser indivi-
La norepinefrina es una amina simpaticomimtica diferente a la epinefrina por la ausencia de un grupo metil en el tomo de nitrgeno; funciona como un vasoconstrictor perifrico (accin alfaadrenrgica) y como un estimulador inotrpico del corazn y dilatador de arterias coronarias (accin betaadrenrgica). No tiene efectos locales alfa; por lo tanto, la epinefrina es la mejor opcin.2
Uso de anestsicos locales: lidocana

Existen varias controversias en torno a la mxima dosis de lidocana que se debe administrar en la preparacin de estas soluciones. La mxima dosis de lidocana considerada siempre fue de 7 mg/kg, pero con el advenimiento de la tcnica tumescente, la mxima dosis de lidocana para la preparacin de la solucin tumescente es considerablemente mayor. La literatura indica que las dosis de este anestsico local en la anestesia tumescente puede ser de hasta 55 mg/kg. Hay que considerar varios factores para el incremento de la dosis, como son la vasoconstriccin mediada por epinefrina, la dilucin de lidocana resultado de su lenta absorcin y la lipofilidad con el secuestro potencial en el tejido adiposo. Est claro que la dosis mxima de lidocana es mayor de 7 mg/kg, pero la dosis tope no ha sido estudiada apropiadamente; sin embargo, se sugiere no sobrepasar los 35 mg/kg. De acuerdo con la farmacocintica, la lidocana es un bloqueador de los canales de sodio y es metabolizada por hidroxilacin del ncleo aromtico en el hgado a travs del citocromo P450. El sistema del citocromo P450 est conformado por un grupo de protenas ensambladas en la membrana lipdica del retculo endoplsmico. Este grupo de protenas son las responsables de la mayora de las reacciones oxidativas fase 1 en el hgado.2 La toxicidad de la lidocana, como la de muchos anestsicos locales, incluye trastornos neurolgicos, como parestesia, temblor, nusea de origen central, mareos, trastornos auditivos, habla farfullante y convulsiones. Los efectos se relacionan con la dosis y muchas veces son breves.3
Uso de epinefrina
Es un agonista adrenrgico de accin directa, de espectro a y b. Se elimina a travs de mecanismos hepticos
Anestesia en ciruga plstica dualizada para cada paciente. El mantenimiento de una comunicacin constante con el cirujano disminuye los riesgos del uso de soluciones tumescentes y mejora la seguridad del proceso quirrgico.
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EVALUACIN ANESTSICA PREOPERATORIA
para lquidos claros (agua, jugos de fruta sin pulpa, t claro y caf negro). Estos lquidos no incluyen alcohol. El volumen del lquido ingerido es menos importante que el tipo de lquido. Para alimentos ligeros y consumo de leche no humana se recomienda un ayuno de seis horas o ms, y para alimentos con abundante grasa se debe guardar ayuno ocho horas o ms.
MEDICACIN PREANESTSICA
Es necesario enfocar todos los esfuerzos en la identificacin de enfermedades y su tratamiento antes de la ciruga; dado que en la ciruga esttica esto se puede planear, se puede contar con un rango de tiempo para hacer una evaluacin minuciosa de los pacientes que se van a someter a un procedimiento. Es necesario contar con un anlisis que incluya un examen de la va area, campos pulmonares y examen cardiovascular. Como parte de la rutina se recomienda solicitarle a todos los pacientes de cualquier edad un hemograma (biometra hemtica), para valorar principalmente la hemoglobina (Hb) y el hematcrito (Hto), as como coagulograma, qumica sangunea con electrlitos sricos y ECG. Esto se puede ampliar de acuerdo con la historia de cada paciente, los antecedentes familiares, los hbitos, las patologas y el consumo de medicamentos. Hay que poner atencin especial en los medicamentos de uso diario; en especial los antihipertensivos, los antiarrtmicos y los que se usan para mantener los sistemas cardiovascular y respiratorio en condiciones adecuadas. Actualmente se recomienda que los pacientes tomen sus medicamentos el da de la ciruga. La ingesta de alrededor de 20 mL de agua no interfiere con el ayuno preoperatorio. Los medicamentos que interfieren con la coagulacin sangunea, como la AspirinaR, los que reducen la agregacin plaquetaria y los anticoagulantes (p. ej., warfarina) podran implicar un obstculo en la ciruga y en la eleccin de una tcnica anestsica regional. Hay que tomar en cuenta varias consideraciones antes de suspender estos medicamentos de 10 a 15 das previos a la ciruga, ya que la mayora de ellos son prescritos para prevenir y tratar enfermedades cardiovasculares graves.6
La medicacin preanestsica tiene la funcin de disminuir la ansiedad del paciente y ayudarle a adaptarse de manera favorable a la sala de procedimientos quirrgicos, as como a la disminucin de los efectos hemodinmicos, como taquicardia, aumento de la presin arterial sistmica y arritmias. Asimismo, tiene un impacto positivo en la satisfaccin del paciente, adems de que potencia el efecto de los sedantes. Existen varios medicamentos que se pueden utilizar, as como varias vas de administracin. Uno de los ms recomendados es el midazolam, por su capacidad para producir una adecuada ansilisis y amnesia antergrada en la mayora de los pacientes. Se puede administrar por va intramuscular en dosis de 0.05 a 0.2 mg/kg (efecto en 15 a 30 min) o por va oral en dosis de 7.5 a 15 mg/kg (efecto en 30 a 60 min) en pacientes adultos.6
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS COMUNES EN CIRUGA PLSTICA
Reduccin de glndulas mamarias (gigantomastia)

S Procedimiento: reduccin de tamao de la glndula mamaria, usualmente bilateral. S Duracin: 180 min. S Dolor: ++. S Posicin: supina, con la cabeza 30_ hacia arriba. Los brazos pueden ser posicionados pegndolos hacia los lados del paciente o en abduccin en posicin en T. S Prdida sangunea: aproximadamente 500 mL. S Tcnica practicada: ventilacin con presin positiva por medio de tubo endotraqueal o mascarilla larngea.
AYUNO PREOPERATORIO
De acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) se recomienda un ayuno de dos horas o ms
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(Captulo 33) S Posicin: supina, con la cabeza 30_ hacia arriba. Los brazos se pueden colocar pegados a los lados del paciente o en abduccin en posicin en T. S Prdida sangunea: mnima. S Tcnicas: ventilacin con presin positiva por medio de tubo endotraqueal o mascarilla larngea. El aumento de tamao se puede llevar a cabo mediante reconstruccin seguida de mastectoma, correccin de asimetra de mamas o aumento esttico bilateral. La posicin de la tabla de operacin se realiza de la misma forma que en la ciruga para reduccin mamaria. La incomodidad posoperatoria est relacionada con el tamao de los implantes y su colocacin, ya que los implantes submusculares aumentan la probabilidad de presentar dolor. En general el aumento causa ms dolor que la reduccin de la glndula. Se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos u opioides con adecuados resultados.10
No se considera una ciruga primariamente esttica. Estas pacientes pueden sufrir un dolor intenso de cuello o de espalda, y pueden existir sntomas de problemas emocionales. Suelen ser pacientes de 20 a 40 aos de edad. Muchos cirujanos excluyen a las pacientes con un ndice de masa corporal > 30, debido al incremento en la incidencia de dehiscencia de la herida, infeccin y formacin de hematomas. La prdida sangunea suele ser leve, por lo que es poco comn que se solicite tipar y cruzar paquetes globulares para transfusiones durante el evento quirrgico o posterior a l, ya que se estima que menos de 5% de los pacientes requieren reposiciones de derivados sanguneos. Esto depende en gran medida de la tcnica utilizada por el cirujano, ya que la utilizacin del electrocauterio evita sangrados importantes. Por otro lado, la infiltracin de soluciones con epinefrina diluida ayuda a disminuir este riesgo. Se utiliza de preferencia la anestesia general balanceada con ventilacin con presin positiva intermitente, debido a que muchas veces el cirujano ejerce presin en la pared torcica durante la ciruga. La ventilacin con presin positiva ayuda a mantener satisfactoriamente la expansin del trax con una buena aireacin y un buen control de la PaCO2; adems, ayuda a minimizar la prdida sangunea. Se puede utilizar una mascarilla larngea para este manejo. La reduccin bilateral de glndulas mamarias no causa un dolor posoperatorio significativo, por lo que no se suele dar manejo con bombas de infusin continua para el dolor. Despus de terminada la ciruga se puede dar una dosis de impregnacin con morfina, seguida de antiinflamatorios no esteroideos con horario en dosis adecuadas.10
BLEFAROPLASTIA
S Procedimiento: ciruga plstica para corregir los prpados abolsados por depsito de grasa o ptosis palpebral. S Duracin: < 120 min. S Dolor: +. S Posicin: supina. Los brazos se pueden colocar pegados hacia los lados del paciente o en abduccin en posicin en T. S Prdida sangunea: mnima. S Tcnicas: ventilacin con presin positiva por medio de tubo endotraqueal o mascarilla larngea. La evaluacin preoperatoria del paciente debe incluir una historia mdica completa y un examen e historia oftalmolgica en la que se incluyan grado de visin, utilizacin de lentes de contacto, trauma, glaucoma, reacciones alrgicas, ojos secos o lagrimeo excesivo. Se debe tomar en cuenta que no se puede realizar ningn otro procedimiento esttico quirrgico en la regin periorbital por lo menos seis meses despus de realizar la blefaroplastia. La ptosis palpebral puede ser leve, moderada o severa, y puede estar asociada con un problema congnito, dehiscencia aponeurtica, ptosis miognica (miastenia gravis), oftalmopleja externa crnica progresiva, ptosis neurognica (sndrome de Horner) y ptosis mecnica (tumor/trauma).
Colocacin de implantes (aumento de mama por hipoplasia y correccin por asimetra)

S Procedimiento: aumento bilateral o unilateral del tamao de las glndulas mamarias. Se basa en la introduccin de una prtesis en la mama que puede estar colocada debajo de la glndula mamaria (subglandular) o por debajo del msculo subpectoral (submuscular). La colocacin de una u otra forma depender de las caractersticas del pecho (forma, tamao o existencia de ptosis mamaria mnima). S Duracin: 120 min. S Dolor: ++/+++.
Anestesia en ciruga plstica La Sociedad Americana de Anestesiologa ha propuesto una clasificacin para estadificar a los pacientes de acuerdo con enfermedades preexistentes. La blefaroplastia es una ciruga electiva, que debera poder clasificar a todos los pacientes con una escala ASA baja (I a II). El procedimiento se puede llevar a cabo mediante diferentes modalidades de anestesia. Una tcnica simple, en la que nicamente se realiza escisin de la piel, se puede llevar a cabo con infiltracin de anestsico local con un volumen de 3 mL de lidocana a 1% ms epinefrina (1:100 000). El cirujano debe decidir en conjunto con el anestesilogo si es conveniente realizar el procedimiento dentro de una unidad hospitalaria o en el consultorio. La blefaroplastia es un procedimiento que generalmente se puede realizar en un consultorio con todas las medidas de seguridad antes sealadas; sin embargo, no se debe subestimar la necesidad de operar a un paciente en una unidad ms especializada si existen factores de riesgo que pongan en peligro su vida. Otros procedimientos ms invasivos, como la blefaroplastia inferior, la blefaroplastia superior con escisin de la grasa y cualquier otro procedimiento concomitante, se deben llevar a cabo con una sedacin intravenosa con infiltracin de anestsicos locales. Las complicaciones durante la anestesia deben ser diagnosticadas y tratadas inmediatamente. Algunos eventos, como laringoespasmos, hipotensin, hipertensin y bradicardia, se deben tener en cuenta en cualquier momento de la ciruga, sobre todo por el reflejo vagal que se puede desencadenar a raz de la manipulacin ocular. Se debe llevar a cabo un monitoreo estrecho durante el periodo posoperatorio para descartar la presencia de arritmias cardiacas, hipervolemia por administracin excesiva de lquidos, edema pulmonar o alguna otra manifestacin que pudiera poner en riesgo la integridad del paciente. Algunas de las complicaciones inmediatas incluyen hematoma peribulbar, hematoma retrobulbar y cambios visuales; las complicaciones mediatas son el sndrome de ojos llorosos, la infeccin, la quemosis, la asimetra y la ptosis iatrognica; las complicaciones tardas incluyen lagoftalmos y la reoperacin debido a falla en el tratamiento quirrgico.7,10
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S S S S S
eliminar depsitos de grasa de determinadas zonas del cuerpo. Duracin: variable, de 30 a 120 min. Dolor: +. Posicin: variable; depende del sitio a trabajar, aunque usualmente es en posicin supina y se puede rotar al paciente durante la ciruga. Prdida sangunea: de 1 a 40% del volumen de tejido adiposo aspirado, dependiendo de la tcnica de infiltracin. Tcnicas: infiltracin local con sedacin intravenosa, mascarilla larngea e intubacin endotraqueal.
LIPOSUCCIN
S Procedimiento: tambin se conoce como lipoescultura; es una tcnica quirrgica empleada para
La lipoescultura es una de las cirugas cosmticas que ms se realizan en EUA. Los anestesilogos tienen un compromiso variable en el cuidado de los pacientes que se someten a este tipo de ciruga dependiendo del tipo de procedimiento y la extensin que quiera llevar a cabo el cirujano. Es muy frecuente observar complicaciones, debido a que muchos de los casos se programan en el consultorio del cirujano sin las medidas adecuadas para enfrentar cualquier eventualidad. El anestesilogo debe intervenir y tener en cuenta algunas situaciones, como obesidad, manejo de lquidos y enfermedades concomitantes en esta poblacin de pacientes. Actualmente se realiza el procedimiento bajo una tcnica llamada liposuccin tumescente, acerca de la cual existe controversia. Esta tcnica se aplica a la liposuccin que se lleva a cabo bajo la infiltracin de grandes volmenes de una solucin muy diluida con lidocana y epinefrina que se inyecta en el tejido celular subcutneo. Si la infiltracin se aplica correctamente, el tejido adopta una consistencia firme (tumescente) en la que se puede trabajar con mayor facilidad 30 min despus de su aplicacin. No existe en la literatura una concentracin oficial exacta de la dosis que se debe utilizar de lidocana y epinefrina en infiltracin. La concentracin comercial de lidocana es de 10 g/L (1%) con epinefrina de 10 mg/L (1:100 000). Una solucin muy utilizada en este procedimiento consiste en la dilucin de lidocana de 0.5 (0.05%) a 1 g/L (0.1%) y de epinefrina de 0.5 (1:200 0000) a 1 mg/L (1:100 0000). La concentracin de lidocana vara de acuerdo con la sensibilidad de la zona del procedimiento, disminuyendo la dosis en zonas donde hay menor sensibilidad. Lo mismo sucede con la epinefrina, dado que se disminuye la dosis en zonas de menor irrigacin. Se pueden llevar a cabo varias tcnicas anestsicas para la lipoplastia, cada una con sus ventajas y limitaciones. La seleccin de la mejor tcnica anestsica debe tomar en cuenta las caractersticas de cada paciente, el
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(Captulo 33) El dolor posoperatorio en una gran parte de estos pacientes no es muy intenso, en especial si se utilizaron anestsicos locales. En muchas ocasiones el dolor ocurre por compresin, debido a los edemas, por lo que elevar la zona operada, aplicar fro local y administrar antiinflamatorios ayudarn a disminuirlo. El manejo anestsico en ciruga plstica es complejo por varios factores; entre ellos se puede mencionar que algunos agentes anestsicos usados en ciruga general son de poca utilidad en estos casos, dada su labilidad a producir arritmias asociadas con la adrenalina de uso comn en este tipo de ciruga; la posicin del paciente y el campo quirrgico limitan en ocasiones la facilidad para mantener segura la va area y, aunque la mayora de las cirugas plsticas involucran slo tejido superficial, el sangrado aun en pequeas cantidades puede ser crtico en cuanto al xito de la ciruga. Es por ello que el anestesilogo deber hacer un esfuerzo especial para evitar cualquier factor que pueda contribuir al sangrado durante la anestesia.6,10 Otros procedimientos incluyen: S Rinoplastia. S Rotacin de colgajos (en pacientes con traumatismo mecnico y con quemaduras). S Dermolipectoma. S Reconstruccin: malformaciones congnitas; posciruga oncolgica (tumoraciones, melanomas, etc.). Complicaciones ms frecuentes S S S S Infecciones en el sitio quirrgico. Asimetras. Rechazo de injertos e implantes. Sangrado.
tiempo de ciruga y las preferencias y habilidades del anestesilogo. Al escoger la tcnica ms apropiada se deben tomar en consideracin los siguientes aspectos: S Algunos cirujanos tienen preferencia por algn tipo de anestesia segn sus experiencias personales o hbitos. S Algunos anestesilogos tienen preferencia por algn tipo de tcnica anestsica por su familiaridad o audacia. S La complejidad de la tcnica quirrgica y su duracin son importantes en la eleccin del tipo de tcnica anestsica. S Las tcnicas actuales sugieren que el procedimiento se puede llevar a cabo bajo sedacin o con anestesia general. En la tcnica con anestesia local y sedacin se debe tener en cuenta que la lipoplastia bajo una sedacin ligera implica una recuperacin ms pronta y disminucin de los costos, pero no es recomendable en procedimientos extensos, dada la incomodidad que esto supone para el paciente. La anestesia epidural es otra tcnica ampliamente utilizada, pues brinda analgesia durante este procedimiento. La anestesia general proporciona una adecuada ventilacin con parmetros hemodinmicos y, adems, es una excelente opcin para una lipoplastia extensa. Una nueva generacin de medicamentos brindan una gran flexibilidad en el procedimiento y cortos periodos de recuperacin. Quiz la nica desventaja sea los altos costos, aunque esto es compensado por la reduccin de las complicaciones, el tiempo de hospitalizacin y la seguridad que le brinda a los cirujanos y anestesilogos por el mejor control que se le puede ofrecer al paciente. Los resultados de la ciruga plstica pueden estar influidos por el despertar de la anestesia y los primeros cuidados posoperatorios. El riesgo de hematomas se puede incrementar por: S Despertar tormentoso: agitacin y lucha con el tubo endotraqueal. S Hipertensin sbita, que puede ser un efecto rebote a la hipotensin realizada en el periodo operatorio. S Temblores debidos a hipotermia. S Esfuerzos debidos a nuseas y vmitos posoperatorios. A todo lo anterior se le suma hipotensin importante, en lugar de hipertensin, que puede comprometer la supervivencia de los colgajos libres y pediculados.
PRDIDA SANGUNEA Y REPOSICIN HEMTICA EN CIRUGA PLSTICA
El sangrado, hemorragia o prdida sangunea en todo procedimiento quirrgico menor o mayor (incluyendo toda especialidad) es una de las complicaciones inevitables relacionadas con el mismo procedimiento (tcnica) y su magnitud, as como con el tiempo quirrgico.4,8,13 Existen varias tcnicas o mtodos en la medicina que son de apoyo para evitar y, en su caso, tratar una prdida sangunea:
Anestesia en ciruga plstica a. Uso de infiltracin de soluciones con vasoconstrictores. b. Uso de agentes farmacolgicos que ayudan a evitar el sangrado y a regenerar las clulas sanguneas (aprotinina, cido Eaminocaproico, cido tranexmico, desmopresina, factor VIIa recombinante y eritropoyetina). c. Profundizacin de la anestesia. d. Colocacin del paciente en posicin de Fowler ligero (15 a 20_). e. Mantenimiento de una ventilacin controlada adecuada (normocapnia). f. Hipotensin controlada. g. Hemodilucin normovolmica compensada con coloides y cristaloides. h. Transfusin sangunea: S Autloga (autotransfusin): descrita por Duncan y utilizada por Kronecker en 1886; es un procedimiento en el que se reinfunde cualquier componente sanguneo al mismo sujeto que lo don previamente.
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S Donante = receptor. S Heterloga. Se utiliza entre 60 y 70% de los casos. Es til en sangrados permisibles predichos (preoperatorios) mayores o iguales a 50% (con frecuencia en lipodistrofia abdominal, gigantomastia y liposucciones extensas). Las ventajas incluyen: S Elimina el riesgo de transfusin de enfermedades infecciosas (hepatitis, VIH, etc.). S Elimina el riesgo de aloinmunizacin y otros efectos inmunosupresores. S Elimina el riesgo de respuesta hemoltica, alergias y fiebre. S Estimula la eritropoyesis. S Favorece la aceptacin de transfusin a pacientes que no aceptan transfusin (seguidores de Jehov). i. Utilizacin de expansores. j. Uso de selladores de fibrina. Mejoran la hemostasia perioperatoria y disminuyen la necesidad de transfusin de glbulos rojos algenos.13,15,16
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(Captulo 33)
Captulo
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Anestesia en ciruga torcica

Pastor Luna Ortiz, Francisco Javier Anthn Mndez
Educar es preparar al hombre para la vida. Jos Mart
INTRODUCCIN
sas de los bronquios y del pulmn. En consecuencia, se hace particular hincapi en estas lesiones, con especial atencin en los sistemas respiratorio y cardiopulmonar.
Los pacientes que son sometidos a ciruga torcica presentan muchos retos para el anestesilogo, por lo que la anestesia para ciruga torcica ha experimentado grandes cambios con mejores bases cientficas. Recientemente han aparecido mtodos para ventilar un solo pulmn, que han conseguido una oxigenacin arterial igual o parecida a la que se consigue con la ventilacin de los dos pulmones. Con la administracin de opiceos epidurales y la crioanalgesia tambin es posible hoy en da que el periodo posoperatorio transcurra casi sin dolor y se reduzcan las complicaciones respiratorias. En las consideraciones del periodo preoperatorio destacan la valoracin pulmonar y la obtencin de una preparacin pulmonar ptima. En el transoperatorio es necesario el monitoreo, la eleccin de la anestesia, la fisiologa respiratoria en decbito lateral y la ventilacin de un solo pulmn. En el periodo posoperatorio destacan las complicaciones inmediatas que pueden poner en peligro la vida del paciente y, sobre todo, el manejo de la analgesia.1
APARATO RESPIRATORIO
La mayora de los procedimientos empleados en ciruga torcica consisten en la reseccin de cncer y otras ma619
Por lo general, en el paciente con cncer de pulmn el carcinoma representa 90%, el adenoma de 8 a 10% y las masas benignas 1%; los pacientes se encuentran en la sexta o la sptima dcadas de la vida, tienen antecedentes de un gran consumo de cigarrillos y de prdida de peso, y residen en areas urbanas. Sin embargo, un pequeo porcentaje de carcinomas pulmonares afectan a las personas no fumadoras (< 10%); tambin la frecuencia de carcinoma pulmonar es mayor entre los trabajadores de algunas industrias qumicas (asbesto, arsnico, cromatos y nquel) que en la poblacin general. Aunque se afectan todos los grupos etarios, la enfermedad es rara en los individuos menores de 30 aos de edad. Slo 5% de los pacientes estn asintomticos y en ellos el tumor se diagnostica mediante una exploracin radiogrfica de rutina. Sin embargo, la mayora de los pacientes presentan uno o ms sntomas relacionados con la presencia de tumor, los cuales se pueden clasificar como sntomas broncopulmonares, sntomas intratorcicos extrapulmonares debidos a metstasis, sntomas extratorcicos no metastsicos y sntomas inespecficos. Por lo general, los sntomas ya estn presentes unos seis meses antes de que el paciente acuda al mdico; en el momento
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(Captulo 34)
de su presentacin clnica el carcinoma pulmonar tendr ya, al menos, un ao de antigedad.
RADIOGRAFA DE TRAX
SNTOMAS BRONCOPULMONARES
Los sntomas broncopulmonares incluyen tos, esputo, dolor torcico, disnea y sibilancias, debidos a procesos de irritacin bronquial, ulceracin, obstruccin e infeccin distal a la obstruccin por una combinacin de ellos. En 75% de los casos de carcinoma pulmonar uno de los principales sntomas es la tos, la cual es muy severa en 40% de ellos; sin embargo, probablemente la tos es en general la manifestacin ms comn de las enfermedades respiratorias. El estmulo ms comn de la tos es la formacin de esputo en el tracto respiratorio, por lo que desempea un papel esencial en el mantenimiento de un tracto respiratorio limpio de secreciones. En un adulto sano se producen aproximadamente 100 mL de moco diarios en el tracto respiratorio. El exceso de moco se puede acumular, estimular la mucosa y ser expectorado en forma de esputo. La hemoptisis se manifiesta en forma de produccin peridica de esputos sanguinolentos y est presente en 57% de los pacientes con carcinoma broncognico; en muchos de ellos es el primer sntoma. El dolor torcico se encuentra en 40% de los pacientes y la disnea es tambin un sntoma frecuente en los pacientes con enfermedad pulmonar crnica con carcinoma pulmonar (30%). En 10% de los pacientes se presentan sibilancias, con frecuencia localizadas en un solo lado, debidas a obstruccin de las vas areas; cuando sta afecta la trquea pueden aparecer disnea intensa y estridor.
La deteccin de un tumor pulmonar por vez primera en una radiografa de trax indica que se ha completado ya 75% de su historia natural, apareciendo con frecuencia unos siete meses o ms antes de los primeros sntomas o signos de la enfermedad. Cuando el carcinoma bronquial produce sntomas la radiografa de trax es anormal en 98% de los pacientes y en ms de 80% de ellos los signos radiolgicos son muy sugestivos de la presencia del tumor. Los signos radiolgicos debidos al carcinoma pulmonar pueden ser consecuencia de los siguientes factores: la presencia del tumor dentro del pulmn (70% de los tumores tienen una localizacin central) y cambios en el parnquima pulmonar distales a un bronquio obstruido por el tumor (atelectasia, infeccin y cavitacin). Algunos hallazgos radiolgicos pueden tener implicaciones anestsicas especficas, como desviacin de la trquea (dificultad para la intubacin y la ventilacin), masa mediastnica (compresin de la arteria pulmonar), derrames pleurales (disminucin de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional), cardiomegalia (depresin cardiaca por los anestsicos) y bulas enfisematosas (riesgo de ruptura).
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR
SNTOMAS INTRATORCICOS EXTRAPULMONARES
Otros sntomas son los que se deben al crecimiento del tumor mas all de los lmites del pulmn, afectando otras estructuras, como la pleura (derrame), la pared torcica (dolor), el esfago (disfagia), la vena cava superior (sndrome de la vena cava superior), el plexo braquial (dolor en el brazo y sndrome de Horner) y el nervio larngeo recurrente derecho o izquierdo (ronquera). Estos sntomas se presentan en 15% de los pacientes con carcinoma pulmonar.
La valoracin pulmonar preoperatoria de los pacientes con cncer de pulmn debe resolver ya de antemano algunas cuestiones, como la resecabilidad de la lesin. Para ello es necesario realizar exmenes clnicos y radiolgicos, incluida la tomografa computarizada, la broncoscopia, la mediastinoscopia y la valoracin de cada rgano. Para efectuar una neumonectoma se deben seguir tres fases en las pruebas de funcin pulmonar. En la primera fase se valora la funcin pulmonar global; consta de gasometra arterial, espirometra simple y determinacin de los volmenes pulmonares. El riesgo es alto cuando hay hipercapnia (PaCO2 > de 45 mmHg) en una muestra de sangre tomada a temperatura ambiente y cuando hay una reduccin de 50% del volumen espiratorio forzado en un segundo o de la capacidad respiratoria mxima. Si cualquiera de estas pruebas de funcin pulmonar global presenta valores anormales, se deben realizar entonces las pruebas de funcin pulmonar de segunda fase. En stas se valora la funcin
Anestesia en ciruga torcica de cada pulmn por separado y constan de la medicin por rastreo con istopos radiactivos, de la ventilacin y la perfusin. Si en esta segunda fase an no se cumplen los criterios de aceptabilidad del valor predictivo, se pasa a la tercera fase de las pruebas de funcin pulmonar. Aqu se simula la situacin posoperatoria del paciente mediante la reseccin funcional del lecho vascular del pulmn a extirpar; ello se hace mediante la oclusin temporal con una sonda baln de la arteria pulmonar principal ipsilateral, con ejercicio fsico y sin l. Esta valoracin por fases de las pruebas de funcin pulmonar es lgica, pues se comienza con pruebas simples, no invasivas y relativamente baratas, y slo cuando se indica se procede a pruebas ms complejas, invasivas y costosas.
Cuadro 341. Cuidados respiratorios preoperatorios
1. Abandonar el hbito de fumar 2. Uso de broncodilatadores 3. Movilizar las secreciones 4. Eliminar las secreciones 5. Educacin y motivacin del paciente
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
cientes sienten dolor al respirar con profundidad, por lo que retienen secreciones y aparecen la atelectasia y la neumona. En general, una preparacin pulmonar preoperatoria completa implica tratar a profundidad cinco aspectos relacionados con la patologa de las vas areas. Los cinco elementos bsicos de la preparacin pulmonar preoperatoria son: interrupcin del hbito de fumar, uso de broncodilatadores, movilizacin y eliminacin de las secreciones, motivar y educar al paciente, y facilitar los cuidados posoperatorios (cuadro 341).
La mayora de los pacientes con tumores pulmonares presentan una larga historia de consumo de cigarrillos y, por lo tanto, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En la EPOC la respuesta cardiovascular que se produce frente a las lesiones de las vas areas y los alveolos consiste en la aparicin de hipertensin pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar y posterior dilatacin e hipertrofia del ventrculo derecho.
EFECTO DE LOS ANESTSICOS SOBRE LA VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPXICA
PREPARACIN PREOPERATORIA
Los pacientes sometidos a ciruga torcica presentan un alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. Por lo general, la incidencia de neumona es paralela a la de atelectasias, pero aquella aparece despus de stas debido a que las atelectasias proporcionan las condiciones ventilatorias y de estasis mucociliar necesarias para el desarrollo y la proliferacin de los microorganismos causantes de neumona.2 Son tres los principales factores que favorecen la aparicin de complicaciones pulmonares posoperatorias en los pacientes sometidos a ciruga de trax. En primer lugar estn los fumadores, que presentan una frecuencia seis veces ms alta de complicaciones pulmonares, el segundo factor que favorece la aparicin de complicaciones pulmonares es la propia ciruga y el tercer factor es la incisin quirrgica, que es muy dolorosa; estos pa-
La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) fue descrita en 1946 por von Euler y Liljestrand, quienes estudiaron los cambios en la hemodinmica pulmonar en respuesta a la hipoxia alveolar. Ellos encontraron que cuando los gatos respiraban una FiO2 de 0.1 la presin en la arteria pulmonar aumentaba y ni la vagotoma ni el bloqueo del ganglio estrellado (bloqueos simptico y parasimptico) alteraban esta respuesta, que se pens que se deba a un efecto directo de la hipoxia en los vasos pulmonares, aumentando el flujo sanguneo a las reas del pulmn mejor ventiladas, lo cual produce una mejor condicin para la utilizacin del aire alveolar. Los sitios de estmulo de la VPH parecen ser la vecindad de los alveolos y las arteriolas pulmonares; cuando el pulmn se ventila con una mezcla hipxica la PaO2 es el principal estmulo, pero cuando el pulmn se colapsa, como en la ventilacin de un solo pulmn, el flujo sanguneo a ese pulmn disminuye debido a la VPH.3 La ciruga de trax se facilita si se colapsa el pulmn que se va a operar; esto se logra con la tcnica de ventilacin de un solo pulmn. La respuesta normal de los vasos pulmonares a la atelectasia consiste en un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) en el pulmn colapsado. Se cree que el mecanismo de aumento de la RVP se debe casi por completo a la VPH (figura 341).
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(Captulo 34)
Hipoxia
Circulacin sistmica Vasodilatacin
Circulacin pulmonar Vasoconstriccin Aumento de PAP y RVP
Es un mtodo de adaptacin para redistribuir el flujo de reas escasamente ventiladas a zonas con mejor relacin V/P, minimizando la hipoxemia Figura 341. Vasoconstriccin pulmonar hipxica.
El aumento selectivo de la RVP en el pulmn colapsado desva el flujo sanguneo, alejndolo de dicho pulmn y dirigindolo al resto del pulmn ventilado, normxico o hiperxico. La anestesia general con ventilacin controlada es el mtodo ms seguro para anestesiar a los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas torcicas electivas. En estos casos se debe prevenir la inhibicin de la VPH en el pulmn proclive y no ventilado. En condiciones normales la resistencia vascular y la distribucin del flujo sanguneo en la circulacin pulmonar dependen ms que nada de factores pasivos. Sin embargo, cuando la PO2 del gas alveolar desciende, sobreviene una notable respuesta activa que consiste en contraccin del msculo liso de las paredes de las arteriolas pequeas en la regin hipxica. Una hiptesis sostiene que las clulas del tejido perivascular liberan sustancias vasoconstrictoras en respuesta a la hipoxia. Lo interesante es que lo que determina la respuesta es la PO2 del gas alveolar y no la de la sangre arterial pulmonar. Esto se comprueba al perfundir un pulmn con una sangre de alta PO2 pero manteniendo baja la PO2 alveolar; en estas condiciones se produce la misma respuesta de vasoconstriccin pulmonar hipxica. En relacin con sus efectos sobre la VPH, se han estudiado todos los anestsicos inhalados y muchos de los intravenosos; todos los inhalados inhiben la VPH.
dios han enfatizado el uso de xido ntrico para modular la circulacin pulmonar con fines teraputicos; la VPH se inhibe cuando se inhala xido ntrico, as como tambin en la sepsis y la endotoxemia. La VPH se puede inhibir con anestsicos inhalados potentes, as como con ciertas condiciones inflamatorias (sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto) y con el trauma. La inhalacin de xido ntrico de manera selectiva induce vasodilatacin y revierte la VPH en humanos sanos sin causar vasodilatacin sistmica. Como la nitroglicerina se metaboliza a xido ntrico su efecto ha sido evaluado por vas inhalada e intravenosa, encontrando efectos similares por ambas vas. El bismesilato de almitrina es un estimulante respiratorio que mejora la PaO2 en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
ANESTSICOS INTRAVENOSOS
MODULADORES DE LA VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPXICA
El xido ntrico es un importante factor de relajacin del msculo liso derivado del endotelio. Numerosos estu-
Los opiceos tienen diversas propiedades ventajosas que se podran utilizar en los pacientes sometidos a ciruga torcica. En primer lugar, no provocan efectos hemodinmicos adversos de importancia, por lo que son tiles en los pacientes con coronariopata. En segundo lugar, si al finalizar la operacin los niveles sanguneos son importantes, el uso de opiceos permite al paciente intubado una transicin suave de la situacin operatoria al posoperatorio. En tercer lugar, las dosis moderadas de opiceos disminuyen la cantidad de anestsicos inhalados, reduciendo la concentracin alveolar mnima (MAC) de los anestsicos halogenados. En cuarto trmino, se permite una concentracin de oxgeno alta (FIO2) sin perder por ello la profundidad anestsica. En quinto lugar, los opiceos no disminuyen la VPH regio-
Anestesia en ciruga torcica nal, por lo cual debern permitir el logro de una oxigenacin ptima durante la ventilacin de un solo pulmn.
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INDUCCIN DE LA ANESTESIA
que, en el que el paciente presenta hipotensin, palidez, frialdad y midriasis; lo mejor es utilizar ventilacin con presin positiva para suprimir estas alteraciones ventilatorias y circulatorias producidas por la desviacin mediastnica.4
Respiracin paradjica
Se preoxigena al paciente, haciendo que ventile espontneamente oxgeno a 100% mediante la mascarilla conectada al circuito anestsico. Luego se administra el opiceo por va intravenosa en dosis de 2 a 10 mg/kg y se esperan unos minutos; se administra propofol, o etomidato, para la induccin y luego se efecta la relajacin muscular, se procede a la administracin de 1 mg/ kg de lidocana, se procede a la laringoscopia, se pulveriza el rbol traqueobronquial con un anestsico tpico y se intuba la trquea del paciente con el tubo de doble luz; la lidocana intravenosa e intratraqueal debe disminuir la respuesta cardiovascular y de las vas areas a la intubacin endotraqueal. Acto seguido, se procede a la ventilacin de los pulmones y a la administracin de dosis de mantenimiento de anestsico halogenado y opiceo en infusin para lograr la anestesia balanceada. Cuando la cavidad pleural es expuesta a la presin atmosfrica el pulmn deja de mantenerse distendido por la presin intrapleural negativa y tiende a colapsarse porque no encuentra oposicin en la fuerza de recuperacin elstica. Por lo tanto, en un paciente con el trax abierto el pulmn presenta siempre cierto grado de colapso parcial. Se ha observado que durante la ventilacin espontnea con un hemitrax abierto este colapso pulmonar aumenta en la inspiracin y que, por el contrario, el pulmn se expande durante la espiracin. A esta inversin del movimiento pulmonar durante la respiracin con el trax abierto se la denomina respiracin paradjica. El mecanismo de la respiracin paradjica es similar al de la desviacin mediastnica.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN DECBITO LATERAL CON TRAX ABIERTO FISIOLOGA DE LA VENTILACIN ESPONTNEA CON TRAX ABIERTO
Decbito lateral con el trax cerrado y con el paciente despierto

En la posicin de decbito lateral (DL) la fuerza de la gravedad ocasiona la aparicin de un gradiente vertical de distribucin del flujo sanguneo pulmonar, por la misma razn que ocurre en la bipedestacin. Como el gradiente hidrosttico vertical es menor en DL que en bipedestacin, normalmente la cantidad de flujo sanguneo en una zona tipo 1 (pulmn proclive) es menor en la primera posicin que en la segunda. Sin embargo, el flujo sanguneo dirigido al pulmn declive es an mucho mayor que el dirigido al pulmn proclive (figura 342). Dado que la gravedad provoca tambin en DL la aparicin de un gradiente vertical de la presin pleural (Ppl), la ventilacin es relativamente mayor en el pulmn declive que en el pulmn proclive (figura 343).
Desviacin del mediastino

En el paciente en decbito lateral (DL), con el trax cerrado y respiracin espontnea, la fuerza de la gravedad hace que la presin pleural en el hemitrax declive sea menos negativa que en el hemitrax proclive. Adems, el peso del mediastino causa cierto grado de compresin sobre el pulmn declive, lo cual contribuye tambin a la aparicin del gradiente de presin. De este modo, el volumen corriente en el pulmn declive disminuye en una cantidad igual al desplazamiento inspiratorio causado por el movimiento del mediastino. Este fenmeno se conoce como desviacin del mediastino y es una causa de alteracin de la ventilacin en el paciente en decbito lateral, con el trax abierto y respiracin espontnea. La desviacin del mediastino puede tambin provocar alteraciones circulatorias, disminucin del retorno venoso y de los reflejos, y activacin simptica, con lo que aparece un cuadro clnico similar al del cho-
Decbito lateral con el trax cerrado y con el paciente anestesiado

En comparacin con lo que ocurre en el paciente despierto en DL, en el paciente anestesiado no existe dife-
624
Zona 1 PA > Ppa > Ppv PA Zona 2 Ppa > PA > Ppv
(Captulo 34)
Ppa
Ppv
Distancia Zona 3 Ppa > Ppv > PA
Ppa
PA
Ppv
Figura 342. Flujo sanguneo dirigido al pulmn declive.
rencia en la distribucin del flujo sanguneo pulmonar entre los pulmones declive y proclive. As, en el paciente anestesiado el pulmn declive contina recibiendo una perfusin relativamente mayor que el pulmn proclive. Sin embargo, la induccin de la anestesia general provoca importantes alteraciones de la distribucin de la ventilacin entre ambos pulmones. Existen varias causas interrelacionadas de este cambio de la distribucin relativa de la ventilacin entre ambos pulmones. En primer lugar, por lo general la induccin de la anestesia provoca una reduccin de la capacidad residual fun-
cional (CRF), por lo que ambos pulmones comparten la prdida de volumen pulmonar experimentada.
Decbito lateral con el trax abierto y con el paciente anestesiado

En comparacin con lo que ocurre en el paciente anestesiado con el trax cerrado y en DL, la sola apertura de la pared torcica y del espacio pleural no provoca alteraciones importantes de la distribucin del flujo sanguneo pulmonar entre los pulmones declive y proclive; de este modo, el pulmn declive contina recibiendo una perfusin sangunea relativamente mayor que el pulmn proclive. Sin embargo, el hecho de abrir la pared torcica y el espacio pleural tiene importantes efectos sobre la distribucin de la ventilacin (en esta situacin se debe hacer con presin positiva). El cambio en la ventilacin provoca alteraciones de la ventilacinperfusin (V/Q). En el paciente en DL, anestesiado, con el trax abierto y sometido a relajacin muscular se observar un notable desequilibrio de la relacin ventilacinperfusin, con hiperventilacin e hipoperfusin en el pulmn proclive, y con hipoventilacin e hiperperfusin en el pulmn declive. La distribucin del flujo sanguneo est determinada sobre todo por la simple accin de la gravedad. La ventilacin relativamente buena del pulmn superior se debe, al menos en parte, a la situacin quirrgica de trax abierto y a la relajacin muscular. Por el contrario, la ventilacin relativamente mala del pulmn declive se debe, al menos en parte, a la prdida de volumen del pulmn declive que se produce en la anestesia general, a la compresin de este pulmn por parte del mediastino y por el contenido del abdomen, y a los posi-
Trax abierto
PAB Pulmn proclive
Relacin muscular (diafragma flcido)
Pulmn declive PAB
Efectos de la mala colocacin Figura 343. Ventilacin relativamente mayor en el pulmn declive que en el pulmn proclive.
vertical Flujo sanguneo
Anestesia en ciruga torcica bles efectos de una mala colocacin del paciente. Adems, la disminucin de la funcin mucociliar y las atelectasias de absorcin cuando se utiliza una FIO2 alta pueden tambin ocasionar una mayor prdida de volumen pulmonar en el pulmn declive. Una solucin fisiolgica de los efectos adversos de la anestesia y la ciruga sobre la distribucin de la ventilacin y la perfusin en DL durante la ventilacin a dos pulmones consistira en aplicar al pulmn declive una presin positiva al final de la espiracin (PEEP) selectiva.
625
VENTILACIN DE UN SOLO PULMN
Fisiologa
La ventilacin de un solo pulmn crea un cortocircuito obligatorio de derecha a izquierda. Se puede encontrar que incluso con la misma fraccin inspirada de oxgeno y el mismo estado hemodinmico y metablico, la ventilacin de un solo pulmn resulta en una diferencia en la tensin alveoloarterial de oxgeno mayor PAaO2 y una presin arterial de oxgeno menor PaO2 que si se ventilaran ambos pulmones. La ventilacin de un solo pulmn tiene efectos mucho menores sobre la PaCO2 que sobre la PaO2. El pulmn ventilado puede eliminar el CO2 para compensar al pulmn no ventilado, con menores gradientes de PACO2 y PaCO2. Existen dos mecanismos: el activo y el pasivo, que funcionan durante la ventilacin de un solo pulmn; minimizan el flujo sanguneo para el pulmn proclive y hacen que la disminucin de la PaO2 sea menor que la esperada sobre la base de la distribucin del flujo sanguneo; el mecanismo pasivo consiste en la gravedad, la interferencia quirrgica con el flujo sanguneo y la ausencia de enfermedad preexistente en el pulmn proclive.5
la frecuencia respiratoria (FR); para mantener la PaCO2 en 40 mmHg es importante confirmar la posicin correcta del tubo de doble luz con fibroscopio; si la hipoxemia persiste, hay que iniciar la PEEP o la CPAP, o ambas. Se deben procurar niveles bajos de presin positiva en el pulmn no ventilado. La aplicacin de CPAP mejora la oxigenacin; los niveles bajos de CPAP mantienen algn intercambio gaseoso en el espacio alveolar de dicho pulmn sin un efecto considerable en la vasculatura pulmonar. Una maniobra eficaz para el aumento de la PaO2 durante la ventilacin de un solo pulmn consiste en aplicar de 5 a 10 cmH2O de CPAP al pulmn de arriba; esta maniobra no afecta la exposicin quirrgica. La PEEP en el pulmn puede causar un aumento o una disminucin de la oxigenacin arterial y no es la primera maniobra a utilizar. Como el volumen en el pulmn declive disminuye durante la ventilacin de un solo pulmn hay que mejorar la oxigenacin con PEEP, sin olvidar que esto aumenta el volumen pulmonar y causa compresin sobre los vasos intraalveolares, incrementando la resistencia vascular, y que el flujo sanguneo puede ser dirigido del pulmn ventilado al no ventilado aumentando el cortocircuito y disminuyendo la PaO2.
Indicaciones de la ventilacin pulmonar selectiva

Existen indicaciones absolutas y relativas para separar la ventilacin de los dos pulmones. Las indicaciones absolutas incluyen: S S S S S Evitar contaminacin. Control de hemorragia. Fstula broncopleural. Bulas enfisematosas. Lavado bronquial.
Las indicaciones relativas incluyen: S S S S S Exposicin quirrgica. Aneurisma de aorta. Lobectoma superior. Reseccin esofgica. Toracoscopia.
Manejo de la ventilacin de un solo pulmn

La ventilacin de un solo pulmn tiene el riesgo de causar hipoxemia sistmica, por lo que es importante que la ventilacin se maneje de manera ptima. Se recomienda aumentar la FiO2 a 1.0 para mantener la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) mayor de 90%. El pulmn declive se debe ventilar con un volumen corriente (VC) de aproximadamente 10 mL/kg y hay que ajustar
Tcnicas de separacin de los pulmones

Los avances recientes de las tcnicas quirrgicas para la ciruga de trax han producido un aumento del uso de las tcnicas de separacin pulmonar o ventilacin de un
626
(Captulo 34)
B A C
B A Figura 344. Tcnicas de separacin pulmonar o ventilacin de un solo pulmn. A. Tubo de Carlens. B. Colocacin en la carina
Figura 346. A. Tubo de Robertshaw izquierdo. B. Colocacin en la carina. C. Tubo de Robertshaw derecho. D. Colocacin en la carina.
solo pulmn; actualmente se usan los tubos de doble lumen o los bloqueadores bronquiales (Arndt, Cohen, Fuji y Univent). El tubo de Carlens izquierdo (figura 344) fue el primer tubo endotraqueal de doble luz usado para la ventilacin a un solo pulmn. El tubo tiene un espoln que facilita su colocacin en la carina y reduce los problemas de movimiento posteriores. Entre los posibles problemas que se pueden derivar de los ganchos para la carina destacan los traumatismos larngeos, por lo que ya no se usan en la actualidad. El tubo de doble luz de Robertshaw, introducido en 1962, se fabric en forma de tubo de caucho reutilizable, pero
1 2 3
Figura 345. Tubo de doble luz de Robertshaw.
en la actualidad est fabricado de plstico transparente, no txico y desechable. Los tubos endotraqueales de doble luz constituyen hoy en da la tcnica de eleccin en la mayora de los casos que requieren anestesia a un solo pulmn. Hay varias razones que explican la superioridad de los tubos de doble luz sobre los bloqueadores bronquiales; primero, incluso los anestesilogos con poca experiencia pueden colocar con facilidad los tubos de doble luz, mientras que se requiere mucha ms prctica para colocar correctamente los bloqueadores bronquiales; segundo, los tubos de doble luz permiten pasar de la ventilacin de dos pulmones a un solo pulmn en cualquier momento de la operacin, adems de que es posible aspirar los dos pulmones por separado y permiten el CPAP en el pulmn no ventilado.6 El tubo de doble luz de Robertshaw se introduce inicialmente con su curvatura distal en posicin cncava anterior (figura 345). Una vez que la punta del tubo atraviesa las cuerdas vocales se retira la gua de alambre, mientras se contina ejerciendo una fuerza anterior con la hoja del laringoscopio, y se imprime en el tubo, con mucho cuidado, una rotacin de 90_ (de modo que en este momento su curvatura proximal queda situada en posicin cncava anterior), para permitir as la intubacin endobronquial del lado deseado. Una vez efectuada la rotacin se hace avanzar el tubo hasta que la mayor parte de l se encuentre dentro del paciente y se halle un grado moderado de resistencia al avance; con ello se indica que el extremo del tubo se ha alojado correctamente en el bronquio principal (figura 346).
Anestesia en ciruga torcica

A B C
627
Figura 347. Colocacin del tubo de doble lumen.
Uso del broncoscopio de fibra ptica para colocar el tubo de doble lumen
La insercin del lumen bronquial de un tubo de doble lumen en el bronquio se puede auxiliar con el fibroscopio (figura 347). Este procedimiento est indicado cuando no es posible colocarlo a ciegas, cuando existe la presencia de algunas patologas, como el aneurisma de aorta torcica, o cuando se sabe que la intubacin va a ser difcil. Tambin el fibroscopio puede ser usado para determinar la correcta posicin del tubo; una mala colocacin del tubo puede tener consecuencias deletreas y poner en peligro la vida del paciente, puesto que se altera el intercambio de gases y puede ser difcil la ventilacin del pulmn que no se est operando. Existe una alta frecuencia de mala posicin del tubo, valorado con fibroscopio, cuando se coloca a ciegas. Un estudio reporta 48% de mala colocacin del tubo, por lo que 30% necesitan recolocacin. La posicin exacta de un tubo endotraqueal de doble luz se puede comprobar en cualquier momento en menos de un minuto, con el simple hecho de pasar un fibroscopio peditrico a travs de la luz del tubo. Rara vez es necesario que ste pase ms
> 18 mm 41 Fr > 16 mm 39 Fr > 15 mm 37 Fr < 15 mm 35 Fr
Figura 348. Brodsky.
all de la luz endobronquial izquierda. En el tubo de doble luz izquierdo, al mirar a travs de la luz derecha (traqueal), el anestesilogo debe observar ntidamente la carina traqueal en lnea recta, as como la luz izquierda saliendo hacia ese lado y la superficie superior del manguito endobronquial izquierdo (de color azul), situado justo por debajo de la carina traqueal.
Eleccin de la sonda de doble luz izquierda

Brodsky Radiografa posteroanterior. Dimetro traqueal a nivel clavicular (figura 348).
Figura 349. Complicaciones del uso de los tubos de doble lumen.
628
(Captulo 34)
Figura 3410. Conector de Arndt.
Hanalla Dimetro del bronquio izquierdo: dimetro (mm) = 0.032 x edad (aos) + 0.072 x estatura (cm) 2.043.
Figura 3411. Bloqueador bronquial.
Complicaciones del uso de los tubos de doble lumen

Adems de la disminucin de la oxigenacin arterial, los tubos pueden causar otras complicaciones; muchas
de las reportadas en la literatura se relacionan con el tubo de Carlens, debido a su larga historia de uso (cuadro 342 y figura 349).
Bloqueadores bronquiales
Los bloqueadores bronquiales ms usados son Univent, Arndt, Cohen y Fuji. El tubo Univent combina los atributos de un bloqueador bronquial con un tubo de una sola luz; es de silicona, est libre de ltex, tiene la forma de un tubo convencional e incluye un canal de 2 mm de dimetro para el bloqueador bronquial movible, que se usa para colapsar un pulmn o lbulos aislados (figuras 3410 y 3411).
Cuadro 342. Complicaciones de los tubos de doble lumen

1. Mala colocacin 2. Lesin del rbol traqueobronquial 3. Laringitis traumtica 4. Sutura del tubo a las estructuras torcicas
REFERENCIAS
1. Zwissler T: Thoracic anesthesia. Curr Opin Anesth 2001;14: 4749. 2. Benumof JL: Anesthesia for thoracic surgery. 2 ed. W. B. Saunders, 1995. 3. Eisenkraf JB: Hypoxic pulmonary vasoconstriction. Curr Opin Anesthesiol 1999;12:4348. 4. Benumof JL, Alfery DD: Anestesia en ciruga torcica. En: Miller R: Anesthesia. Doyma, 1993. 5. Cohen E: Method of lung separation. Curr Opin Anesthesiol 2002;15:6978. 6. Campos J: An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults. Anesth Analg 2003;97:12661274.
Captulo
35
Anestesia cardiovascular
Pastor Luna Ortiz
Experiencia, sentido comn, prudencia y slidos conocimientos forman parte de la excelencia mdica. M. A. Moreno
La anestesia cardiovascular ha experimentado grandes avances en los ltimos aos. En general, los pacientes son de mayor edad y con mayor frecuencia tienen enfermedades comrbidas, como diabetes, hipertensin arterial y angioplastias coronarias previas, con colocacin de stents coronarios o sin ellos. Adems, estos pacientes requieren con frecuencia operaciones cardiacas de urgencia, lo cual hace que tengan un riesgo mucho ms alto y ms complicaciones que aumentan la morbimortalidad. Los problemas de disfuncin ventricular izquierda, el infarto del miocardio reciente, las arritmias severas, las valvulopatas y las cardiopatas congnitas cianticas constituyen un gran reto de manejo. El anestesilogo cardiovascular debe estar preparado y conocer a fondo otros aspectos del cuidado del paciente durante la ciruga cardiovascular, incluyendo el manejo de la anticoagulacin y las alteraciones de la coagulacin de la sangre, la circulacin extracorprea, el balance de lquidos y electrlitos, el intercambio de gases en el pulmn y el estado cidobase, el manejo de frmacos inotrpicos y antiarrtmicos, los marcapasos, el soporte ventricular izquierdo y la proteccin miocrdica.
1. Hacer la historia y el examen fsico con particular referencia en el sistema cardiovascular. 2. Planear una estrategia para el cuidado anestsico. 3. Hablar con el paciente en lo relacionado con la anestesia. 4. Discutir los riesgos especficos de la anestesia.1
HISTORIA Y EXAMEN FSICO
La historia y el examen fsico deben estar orientados hacia el tiempo y la extensin de la lesin cardiaca, y la bsqueda de la existencia de insuficiencia cardiaca, arritmias severas e isquemia miocrdica. La clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense para la angina de esfuerzo tiene cuatro clases que se correlacionan con la severidad de los hallazgos angiogrficos (cuadro 351). Adems, la clasificacin funcional de la Asociacin de Cardilogos de Nueva York (NYHA) es ampliamen-
Cuadro 351. Clasificacin de angina (CCS)

Clase Actividad que produce angina Ejercicio prolongado Caminar > 2 cuadras Caminar < 2 cuadras Mnimo/reposo Limita la actividad normal No Ligera Moderada Severa
I II III IV
La valoracin preoperatoria del paciente programado para ciruga cardiovascular le permite al anestesilogo: 629
Fuente: Campeau L: Grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54:52223.
630
Cuadro 62. Clasificacin de la NYHA Cuadro 64. Euroscore
Mortalidad 0a2 3a5 >6 Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
(Captulo 35)
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Sin sntomas Sntomas con actividad vigorosa Sntomas con actividad normal Sntomas en reposo
0.8% 3.0% 11.2%
Fuente: Nasherf SA: Eur J Cardiothoracic Surg 1999;16:9.
te aceptada y validada para la disnea secundaria a insuficiencia cardiaca (cuadro 352).
MEDICAMENTOS
Como regla general, los frmacos para control de la hipertensin, de las arritmias y de la enfermedad cardiaca no se deben suspender antes de la ciruga (cuadro 353). La posible excepcin a esta regla son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), dado que estos medicamentos pueden causar hipotensin profunda en algunos pacientes, en especial durante la circulacin extracorprea. En la prctica se deben suspender 24 o 48 h antes de la ciruga.2 La AspirinaR y el clopidogrel inhiben la agregacin plaquetaria y se deben suspender siete das antes, para disminuir el riesgo de sangrado perioperatorio. La warfarina se debe suspender entre dos y tres das antes, y permitir que el INR sea < 2.0.3
mortalidad y la morbilidad, as como la hospitalizacin prolongada. El modelo del Montreal Heart Institute es uno de los primeros mtodos publicados para clasificar el riesgo en ciruga cardiaca. En 1989 Vctor Parsonnet analiz 500 operaciones de corazn abierto; escogi 14 factores de riesgo y dividi a los pacientes en cinco grupos de riesgo. El European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (Euro SCORE) fue construido para un anlisis de 19 030 pacientes de 128 centros en Europa. Los factores de riesgo asociados con una mortalidad aumentada incluyen edad, sexo femenino, creatinina, arteriopata extracardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), disfuncin neurolgica, ciruga cardiaca previa, infarto reciente, disfuncin ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca, hipertensin pulmonar, endocarditis, angina inestable y urgencia (cuadro 354). El paciente sometido a ciruga cardiovascular debe contar con otras pruebas especializadas que el anestesilogo debe conocer e interpretar.
Estratificacin del riesgo

La mortalidad en ciruga de revascularizacin coronaria de primera vez es de 2.3% y la de ciruga valvular es de 4.8%. Existen varios modelos que ayudan a predecir la
Cateterismo cardiaco
El cateterismo cardiaco sigue constituyendo la regla de oro para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria y las valvulopatas. Una disminucin de 50% del dimetro del vaso es equivalente a 75% de disminucin en el rea seccional, lo cual representa una lesin estentica significativa. Adems, se pueden valorar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) (normal > 50%), el gasto cardiaco, las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, y las presiones intracavitarias. En las valvulopatas se pueden valorar el gradiente de presin y las fracciones de regurgitacin, as como el dimetro valvular.
Cuadro 353. Medicamentos perioperatorios

Continuar Controversia Suspender Diurticos Hipoglucemiantes orales AspirinaR AINEs Inhibidores de la MAO Antiplaquetarios
Betabloqueadores Inhibidores de la Nitratos enzima conCalcioantagonisvertidora de tas angiotensina Abridores de caBloqueadores de nales de potareceptores de sio (K+) angiotensina Corticosteroides Antiarrtmicos Broncodilatadores
Prueba de tolerancia al ejercicio

Es una prueba no invasiva diseada para valorar la sospecha de cardiopata isqumica; el protocolo modifi-
Anestesia cardiovascular cado de Bruce es uno de los ms usados. La prueba se hace en tres etapas de tres minutos cada una, en la que la rapidez y la inclinacin de la banda aumenta progresivamente, incrementando as la carga de trabajos; la prueba contina hasta que exista hipotensin o hipertensin, fatiga, disnea, arritmias o dificultad para caminar. La prueba se describe como positiva si hay dolor torcico o depresin del segmento ST. La prueba es negativa si el paciente logra una frecuencia cardiaca predeterminada para la edad sin dolor torcico ni depresin del segmento ST.
Cuadro 66. Monitoreo cardiovascular
Rutina Electrocardiograma (5 derivaciones) Presin venosa central Lnea arterial invasiva Gasto urinario Temperatura corporal Capnografa Oximetra de pulso Opcional
631
Catter en arteria pulmonar Oximetra cerebral Ecocardiografa S Transtorcica S Transesofgica
Lnea arterial
Prueba cardiopulmonar de ejercicio

Es un mtodo no invasivo para valorar las respuestas cardiaca y pulmonar al ejercicio. El paciente se conecta a un electrocardiograma de 12 derivaciones y hace ejercicio en la bicicleta o en la banda, con ventilacin a travs de un neumotacgrafo. La capacidad funcional se calcula en trminos de equivalentes metablicos (METs). Un MET se define como el consumo de oxgeno en reposo para un hombre de 40 aos de edad y 70 kg de peso, y es equivalente a 3.5 mL/kg/min. Existen evidencias de que un paciente que no pueda hacer 4 MET tiene un riesgo perioperatorio aumentado (cuadro 355). Otras pruebas de gran utilidad incluyen: S S S S S La imagen de perfusin con radionclidos. La ecocardiografa transtorcica y esofgica. La ecocardiografa de estrs. La resonancia magntica. La angiografa con tomografa computarizada.
La anestesia cardiovascular se asocia con cambios bruscos de la presin arterial; para medir estos cambios se necesita un mtodo confiable y seguro, como el catter en la arteria radial de la mano no dominante. La arteria radial derecha se prefiere cuando hay ciruga artica (coartacin de la aorta) o cuando se va a usar el baln de contrapulsacin intraartica. Presin venosa central Es necesaria para medir las presiones de llenado del corazn derecho y para la administracin de frmacos vasoactivos. La vena yugular interna es la ms usada, porque tiene menos frecuencia de complicaciones. Catter en arteria pulmonar La termodilucin es la regla de oro para medir el gasto cardiaco, pero su uso rutinario sigue siendo tema de debate. En algunos pacientes con mala funcin ventricular o valvulopatas severas el catter en la arteria pulmonar facilita el manejo hemodinmico. Ecocardiograma transesofgico El uso del eco transesofgico est bien establecido; es muy til en la ciruga valvular y en algunas correcciones de cardiopatas congnitas.
Monitoreo
Los mtodos de monitoreo en la anestesia cardiovascular se incluyen en el cuadro 356.
Cuadro 65. Valoracin de la capacidad funcional

Mala Intermedia Buena < 4 MET 4 a 7 MET > 7 MET
ISQUEMIA MIOCRDICA
1 MET = consumo de oxgeno 3.5 mL/kg/min. Fuente: Am J Cardiol 1989;46:651654.
En los pacientes que se sabe que padecen enfermedad de las arterias coronarias los factores de riesgo ms importantes que hay que valorar incluyen:
632
(Captulo 35) lactato y necrosis de miocitos. La hibernacin se puede mantener con disminucin de la poscarga; sin embargo, el tratamiento definitivo consiste en la revascularizacin (ciruga o angioplastia).7
1. La cantidad de miocardio en riesgo. 2. El umbral de isquemia o la frecuencia cardiaca a la que se produce la isquemia. 3. La funcin ventricular o fraccin de eyeccin. 4. La estabilidad de los sntomas. 5. El tratamiento mdico. En los pacientes con angina estable crnica la cantidad de ejercicio que eleva la frecuencia cardiaca y la presin arterial precipita la angina. Este umbral de angina es importante para el manejo hemodinmico. El nivel de ejercicio que produce angina (CCSC) predice el riesgo de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) y de mortalidad operatoria.5,6 La angina de reposo implica una obstruccin de la placa aterosclertica o ruptura de la placa, con espasmo de la arteria coronaria. La oclusin aguda de una arteria coronaria causa necrosis; el tamao de la necrosis depende del rea en riesgo, la perfusin colateral, el comienzo de la isquemia y la duracin de la isquemia; el miocardio reperfundido puede sobrevivir, pero es posible que presente disfuncin contrctil posisqumica (lesin de isquemia/reperfusin) y se observen corazn hibernante, corazn contundido, preacondicionamiento y posacondicionamiento.
CORAZN CONTUNDIDO
MIOCARDIO HIBERNANTE
El miocardio hibernante se define como el msculo cardiaco isqumico crnico y disfuncionante, con alteraciones crnicas en la movilidad de la pared ventricular en los pacientes con cardiopata isqumica que no tienen infarto. Esta entidad representa un equilibrio del corazn en respuesta a la hipoperfusin crnica, con disminucin de la contractilidad y del consumo de oxgeno regional, aunque el miocito permanece viable (corazn inteligente). El miocardio hibernante presenta cambios morfolgicos con prdida de sarcmeras y disfuncin de mitocondrias y de retculo sarcoplsmico. El diagnstico de miocardio hibernante incluye: 1. Perfusin coronaria disminuida. 2. Disfuncin contrctil regional. 3. Miocardio viable y membrana celular intacta. El miocardio hibernante tiene una reserva reclutable con inotrpicos, pero la mejora en la contractilidad puede ocurrir a expensas de una mayor produccin de
El corazn contundido es una disfuncin contrctil pasajera que persiste despus de la reperfusin a pesar de la ausencia de lesin irreversible. La duracin del corazn contundido excede la duracin de la isquemia; una oclusin temporal de 15 min puede causar alteraciones de la contraccin hasta por un periodo de 24 h. El corazn contundido puede ocasionar disfuncin sistlica y diastlica; se puede diagnosticar por una alteracin de la contractilidad persistente que se revierte de manera gradual con el tiempo mediante perfusin coronaria normal. El mecanismo del corazn contundido se atribuye a lesin por radicales libres de oxgeno o alteracin de la homeostasis del calcio, o a ambas. Con la reperfusin se producen radicales libres del oxgeno, originando lesin del sarcolema y mayor entrada de calcio en la clula. El calcio activa proteasas endgenas que disminuyen la respuesta de las miofibrillas al calcio. Si se previene este aumento de la entrada de calcio durante la reperfusin temprana, no se produce el corazn contundido. La disfuncin diastlica puede ser secundaria a alteraciones de la relajacin producidas por el calcio. El corazn contundido puede ser disminuido con el pretratamiento con antioxidantes, eliminadores de radicales libres y calcioantagonistas; los estudios recientes demuestran que tambin las estatinas pueden disminuir el corazn contundido. La disfuncin contrctil del corazn contundido puede ser revertida con inotrpicos.8
Preacondicionamiento miocrdico
Es el fenmeno mediante el cual la exposicin a breves periodos de isquemia y reperfusin disminuyen la lesin subsecuente a un periodo ms prolongado de isquemia; para lograr un preacondicionamiento con angioplastia se necesitan al menos dos episodios de oclusin coronaria con una duracin de dos minutos cada uno. El preacondicionamiento temprano ocurre 15 min despus del estmulo y dura entre una y dos horas; el tardo, o segunda ventana de preacondicionamiento miocrdico, ocurre a las 24 h del estmulo y dura 72 h.9
633
Posacondicionamiento miocrdico
Los periodos breves de reperfusin e isquemia antes de la reperfusin disminuyen el tamao del infarto; a este fenmeno se le llama posacondicionamiento. Tres ciclos de isquemia/reperfusin casi siempre son suficientes para producir posacondicionamiento; en los seres humanos estos intervalos necesitan ser de al menos un minuto. Tanto el preacondicionamiento como el posacondicionamiento pueden ser producidos por frmacos y anestsicos, a lo cual se le ha llamado preacondicionamiento o posacondicionamiento anestsico o farmacolgico.10
Cuadro 358. Objetivos anestsicos

Parmetro Precarga FC Ritmo Contractilidad RVS PPC Objetivo Mejor lleno que vaco De 60 a 80 es lo ideal Preservar el ritmo sinusal Mantenimiento Mantener o aumentar ligeramente Mantenimiento
RVS: resistencias vasculares sistmicas; PPC: presin de perfusin coronaria.
ESTENOSIS ARTICA
Se define como la obstruccin fija de la salida del flujo del ventrculo izquierdo. Los pacientes pueden permanecer sin sntomas durante muchos aos o presentar uno o ms de los sntomas de la trada clsica, como angina, sncope y disnea (cuadro 357).11
La contraccin auricular puede corresponder a entre 30 y 40% del llenado diastlico, contra 15 a 20% que se presenta en las personas sanas. La fibrilacin auricular y el ritmo nodal fallan para mantener la precarga y son muy mal tolerados. La taquicardia puede producir isquemia miocrdica al disminuir el tiempo del llenado diastlico. La bradicardia tambin se debe evitar; debido a que el gasto cardiaco es fijo, es fundamental mantener las resistencias vasculares sistmicas (cuadro 358).
INSUFICIENCIA ARTICA
Fisiopatologa
La obstruccin fija a la eyeccin del ventrculo izquierdo causa sobrecarga de presin crnica en el ventrculo izquierdo y un aumento de la tensin de la pared, lo cual produce el desarrollo de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo y disfuncin diastlica secundaria a alteracin de la relajacin y distensibilidad disminuida, la cual se manifiesta con elevacin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo (PDFVI). Se define como la fuga diastlica a travs de la vlvula artica que causa sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo. Los sntomas dependen de que sea crnica o aguda; la forma aguda se presenta con edema pulmonar, taquicardia y mala perfusin perifrica (cuadro 359).
Fisiopatologa
Los factores que afectan la gravedad de la insuficiencia artica incluyen: S rea del orificio valvular. S Gradiente de presin diastlico. S Duracin de la distole (inverso a FC).
Anestesia
El ritmo sinusal y la contraccin auricular son muy importantes en un corazn con escasa distensibilidad.
Cuadro 357. Clasificacin de la estenosis artica
Severidad Ligera Moderada Severa rea valvular (cm2) 1.5 a 2.0 1.0 a 1.5 < 1.0 Gradiente mmHg < 25 25 a 50 > 50

Parmetro Precarga Poscarga FC Contractilidad Ritmo Objetivo Aumentar Vasodilatar Evitar bradicardia Evitar depresor miocrdico Mantenimiento sinusal
634
Cuadro 3510. Cuadro 3511.
NYHA I o II III o IV Parmetro Precarga Poscarga FC Ritmo Contractilidad RVP
(Captulo 35)
Gravedad Moderada Severa
rea valvular (cm2) 1.5 a 2.5 < 1.0
Gradiente (mmHg) <5 > 25
Objetivo Alta Mantenimiento Evitar taquicardia Sinusal Mantenimiento Evitar aumento
RVP: resistencia vascular pulmonar; FC: frecuencia cardiaca.
ESTENOSIS MITRAL INSUFICIENCIA MITRAL

La obstruccin fija al flujo sanguneo, entre la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo, crea un gradiente de presin a travs de la vlvula mitral. La presin en la aurcula izquierda aumenta para mantener el gasto cardiaco.12 El impacto de la presin alta en la aurcula izquierda produce: S S S S Dilatacin de la aurcula izquierda. Fibrilacin auricular. Distensibilidad pulmonar disminuida. Hipertensin pulmonar.
Sntomas
La angina durante el ejercicio y el cansancio es el sntoma ms comn; aumenta cuando existe fibrilacin auricular.
Fisiopatologa
La sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo y la dilatacin ventricular desvan la curva presin/volumen a la derecha (cuadro 3512).13
Clasificacin
El rea valvular mitral normal ocupa entre 4.0 y 6.0 cm2 (cuadro 3510).

Parmetro Objetivo Mantenimiento Disminucin Mantenimiento Sinusal
Objetivos anestsicos
Se incluyen en el cuadro 3511.
Precarga Poscarga FC Ritmo
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636
(Captulo 35)
Captulo
36
Anestesia en hipertensin arterial sistmica

Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ros
El sabio sabe que ignora. Confucio (551478 a.C.)
INTRODUCCIN
A pesar de que la hipertensin arterial es ampliamente reconocida en cuanto a su prevalencia y riesgos asociados, sigue siendo tratada inadecuadamente en la mayora de los pacientes. En Mxico la prevalencia informada en 2000 entre las personas de 20 a 69 aos de edad fue de 30.05%. Ms de la mitad de la poblacin portadora ignora que lo es. De los que ya se saben hipertensos, menos de la mitad toman medicamento y de ellos aproximadamente 20% estn controlados.1,87 El mecanismo especfico en la mayora de los casos de hipertensin arterial se desconoce; sin embargo, es muy probable que el proceso se haga ms lento o se prevenga con el debido tratamiento de la obesidad, la reduccin en el uso de sal, la actividad fsica y la suspensin del consumo de alcohol.5 Como la mayora de la gente va a desarrollar hipertensin durante su vida, es obvio que hay que implementar medidas preventivas que todos puedan llevar a cabo. Pero mientras eso sucede, hay que hacer un mejor manejo de los que ya se saben hipertensos, para lo cual es necesario comenzar con un buen diagnstico. La hipertensin es la principal causa de morbimortalidad en la poblacin adulta de los pases desarrollados. A pesar de los grandes avances en el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial, sta sigue siendo el factor de riesgo ms importante para las enfermedades vasculares coronarias, cerebrales y renales, produciendo ms de la mitad del total de las muertes, ms de la 637
mitad de los ataques coronarios y ms de las dos terceras partes de los eventos vasculares cerebrales, adems del difcil control hemodinmico durante la anestesia y de un riesgo cardiovascular incrementado en el perioperatorio y el posoperatorio. Debido al aumento de la edad media de la poblacin y a la cada vez ms frecuente indicacin quirrgica para el tratamiento de los pacientes aosos, en quienes la hipertensin arterial es muy comn, el anestesilogo se enfrenta con frecuencia a varios problemas, por lo que es importante entender el proceso de la enfermedad, las causas y las estrategias de tratamiento.
DEFINICIN DE HIPERTENSIN
La definicin operacional de hipertensin consiste en el nivel en el cual los beneficios de la accin exceden a los de la inaccin.6 Existen elevaciones de la presin arterial pasajeras o persistentes cuando la mide en el consultorio el mdico tratante.7 Para obviar esta hipertensin, llamada de bata blanca, se recomienda el uso de aparatos semiautomticos fuera del consultorio del doctor para controlar la presin arterial y seguir el tratamiento.8,9 Muchas mediciones reportan datos normales cuando se toman en forma automtica ambulatoria o en casa,10,11 con tomas de 10/5 mm ms bajos que los tomados en el consultorio. La hipertensin perioperatoria se define como la elevacin sostenida de la presin arterial media superior de 20%
638
A. Presin arterial sistlica 256 128 Infarto del miocardio (riesgo flotante absoluto) 64 32 16 8 4 2 1 Edad de riesgo 80 a 90 aos 70 a 79 aos 60 a 69 aos 50 a 59 aos 40 a 49 aos 256 128 Infarto del miocardio (riesgo flotante absoluto) 64 32 16 8 4 2 1
(Captulo 36)
B. Presin arterial diastlica Edad de riesgo 80 a 90 aos 70 a 79 aos 60 a 69 aos 50 a 59 aos 40 a 49 aos
120 140 160 180 Presin arterial sistlica usual (mmHg)
70
80 90 100 110 Presin arterial sistlica usual (mmHg)
Figura 361. Riesgo de infarto del miocardio en hombres con hipertensin arterial o sin ella. Lancet 2002;360: 19031913.
de la habitual y la hipotensin perioperatoria como un descenso de 20% de la media, con una duracin suficiente como para comprometer la perfusin de los rganos.88 Existe una mayor correlacin entre la presencia de varios tipos de lesin de rganos blancos, especialmente hipertrofia ventricular izquierda,12 proteinuria y retinopata.13 Considerando todos los factores, se ofrece la siguiente definicin para la hipertensin en adultos, basada en el promedio de mltiples lecturas. S Hombres menores de 45 aos de edad > 140/90 mmHg. S Hombres mayores de 45 aos de edad > 140/95 mmHg. S Mujeres > 150/95 mmHg.14 La morbilidad y la mortalidad aumentan en forma lineal con los incrementos en los niveles sistlicos o diastlicos de la presin arterial. El riesgo de infarto del miocardio se incrementa en los hombres con hipertensin sistlica aislada (mayor de 160 mmHg)15 (figura 361).
lante segn el JNC y se basa en el promedio de dos o ms mediciones. A las personas en el rango de prehipertensin no se les considera como enfermas, pero s estn en alto riesgo de serlo, por lo que es importante que modifiquen su estilo de vida. Es de gran inters el hecho de que la presin arterial sistlica se incrementa conforme a la edad, en contraste con la diastlica, la cual despus de los 50 aos de edad tiende a declinar. Antes de alcanzar los 50 aos de edad la hipertensin diastlica constituye un mayor riesgo cardiovascular, y esta situacin cambia despus de dicha edad (figura 362).
Cuadro 361. Clasificacin de la presin arterial para adultos mayores de 18 aos de edad
Categora Normal Prehipertensin Hipertensin Etapa I Etapa II Sistlica (mmHg) < 120 120 a 139 140 a 159 w 160 Diastlica (mmHg) < 80 80 a 89 90 a 99 w 100
CLASIFICACIN
El cuadro 361 proporciona la clasificacin de hipertensin arterial para adultos de 18 aos de edad en ade
The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

150 Hombres Presin arterial sistlica 130 130 150 Mujeres Presin arterial sistlica
639
110 mmHg mmHg
110 Poblacin negra Poblacin blanca Mexicanoamericanos
80
80
70
Presin arterial diastlica
70
Presin arterial diastlica
1829 3039 4049 5059 6069 7079 w 80
1829 3039 4049 5059 6069 7079 w 80
Edad
Edad
Figura 362. Cambios en la presin sistlica y diastlica conforme la edad y la raza despus de los 18 aos de edad. Tomado de NHANES lll. Hypertension 1995;23:305313.
HIPERTENSIN ARTERIAL FRONTERIZA
En vista de las variaciones de la presin arterial, el trmino lbil es inapropiado para describir la presin diastlica que slo ocasionalmente excede los 90 mmHg, por lo que es mejor emplear el trmino fronterizo.
El American College of Cardiology y la American Heart Association consideran que la hipertensin arterial mal controlada slo supone un incremento menor del riesgo cardiovascular perioperatorio.
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN
Causas
La lista de causas de la hipertensin es muy grande (cuadro 362), aunque la mayor parte de las veces el origen es desconocido (primario, esencial o idioptico). Cuanto ms alto es el nivel de presin arterial, mayor es la probabilidad de que las enfermedades cardiovasculares se desarrollen prematuramente a travs de una aceleracin de la aterosclerosis. Cuando no se trata la enfermedad 50% de los pacientes hipertensos mueren de enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, cerca de 33% de evento vascular cerebral y de 10 a 15% de falla renal. En general, las complicaciones vasculares de la hipertensin se pueden considerar hipertensivas o aterosclerticas (cuadro 363).
RIESGO ANESTSICO QUIRRGICO EN EL PACIENTE HIPERTENSO
Los trabajos de Charlson y col., y de Goldman y col. sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado con oscilaciones tensionales importantes durante la intervencin. Los cambios superiores a 20% (o 20 mmHg) de presin arterial media respecto al nivel preoperatorio, con una duracin superior a 15 min en el caso de hipotensin o de 60 min en el caso de hipertensin, representan un riesgo significativo de complicaciones cardiovasculares.
LESIN DE RGANOS BLANCO
Fondo de ojo
Los cambios vasculares en el fondo de ojo reflejan tanto la retinopata hipertensiva como la aterosclertica. Los
640
Cuadro 362. Tipos de hipertensin
(Captulo 36)
I. Hipertensin sistlica y diastlica A. Primaria, esencial o idioptica B. Secundaria 1. Renal a. Enfermedad del parnquima renal S Glomerulonefritis aguda S Nefritis crnica S Enfermedad poliqustica S Trastornos del tejido conjuntivo S Nefropata diabtica S Hidronefrosis b. Renovascular c. Tumores que producen renina d. Renopriva e. Retencin primaria de sodio (sndrome de Liddle) (sndrome de Gordon) 2. Endocrina a. Acromegalia b. Hipotiroidismo c. Hipercalcemia d. Hipertiroidismo e. Suprarrenal S Cortical S Sndrome de Cushing S Aldosteronismo primario S Hiperplasia suprarrenal congnita S Medular: feocromocitoma f. Tumores cromafnicos extrasuprarrenales g. Carcinoide h. Hormonas exgenas S Estrgeno S Glucocorticoides S Mineralocorticoides: regaliz, orozuz S Simpaticomimticos S Alimentos que contienen tiramina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)
I. Hipertensin sistlica y diastlica (continuacin) B. Secundaria (continuacin) 3. Coartacin de la aorta 4. Hipertensin inducida por el embarazo 5. Trastornos neurolgicos a. Aumento de la presin intracraneal S Tumor cerebral S Encefalitis S Acidosis respiratoria; trastorno pulmonar o del SNC b. Cuadripleja c. Porfiria aguda d. Disautonoma familiar e. Envenenamiento con plomo f. Sndrome de GuillainBarr 6. Tensin o esfuerzo agudo, incluyendo intervencin quirrgica a. Hiperventilacin psicgena b. Hipoglucemia c. Quemaduras d. Pancreatitis e. Retiro del alcohol f. Crisis por clulas falciformes g. Posreanimacin h. Posoperatorio 7. Aumento del volumen intravascular 8. Medicamentos y otras sustancias II. Hipertensin sistlica A. Aumento del gasto cardiaco 1. Insuficiencia valvular artica 2. Fstula AV, conducto arterioso permeable 3. Tirotoxicosis 4. Enfermedad sea de Paget 5. Beriberi 6. Circulacin hipercintica B. Rigidez de la aorta
dos procesos inducen primero un estrechamiento del lumen arteriolar (grado 1) y despus una esclerosis de la
Cuadro 363. Complicaciones vasculares de la hipertensin
Hipertensiva Fase maligna acelerada Evento cerebral hemorrgico Insuficiencia cardiaca Nefrosclerosis Diseccin artica Aterosclertica Enfermedad coronaria Muerte sbita Arritmias Evento cerebral trombtico Enfermedad vascular perifrica
adventicia y engrosamiento de la pared arteriolar (gra-do 2). La hipertensin progresiva induce ruptura de los pequeos vasos, que se ve como hemorragia y exudado (grado 3), y eventualmente papiledema (grado 4). Los grados 3 y 4 indican una forma de hipertensin acelerada.16
LESIN CARDIACA
Tomado de Smith WM:Treatment of mild hypertension. Cir Res 1977;25(98)(Suppl 1):1977.
La hipertensin impone una tensin aumentada sobre el miocardio del ventrculo izquierdo, causando hipertrofia y aceleracin de la aterosclerosis en los vasos coronarios.17

Hipertensin Presin arterial
641
Tensin de la pared miocrdica aumentada Demandas de O2 aumentadas Hipertrofia ventricular izquierda
Disfuncin sistlica
Hipertrofia del ventrculo izquierdo
Disfuncin diastlica
FE VDF Dilatacin VI
Arritmias ventriculares
FE VDF VI normal
Insuficiencia coronaria Arritmias Infarto
Sndrome de bajo gasto
Alta presin de llenado
Figura 363. Efecto de la presin arterial sobre la funcin cardiovascular.
Congestin pulmonar disnea Figura 364. Efecto de la hipertensin sobre la funcin diastlica ventricular izquierda. Tomado de Shephard RF: Hypertension and left ventricular diastolic function. Mayo Clin Proc 1989;64:1521.
La combinacin de un aumento en la demanda y una disminucin en la oferta de O2 aumenta la probabilidad de isquemia miocrdica con mayor frecuencia de infarto del miocardio, muerte sbita, arritmias e insuficiencia cardiaca (figuras 363 y 364).
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
ANORMALIDAD DE LA FUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA
Aun antes de que se desarrolle la hipertrofia ventricular izquierda, se pueden observar cambios en las funciones diastlica y sistlica. El aumento de la masa muscular ventricular izquierda puede tener una contractilidad supranormal, reflejando un aumento del estado inotrpico, con un alto porcentaje de acortamiento fraccional de la fibra miocrdica y aumento del estrs de la pared.18 Los primeros cambios en la funcin cardiaca relacionados con la hipertensin ocurren en la funcin diastlica ventricular izquierda, con prolongacin e incoordinacin de la relajacin isovolumtrica, disminucin del llenado rpido y un aumento en la amplitud relativa de la onda a, causado quiz por la disminucin de distensibilidad.19 El aumento de la carga hemodinmica y la disfuncin diastlica o sistlica pueden evolucionar y progresar a diferentes formas de insuficiencia cardiaca.20 El sndrome de hipertrofia concntrica severa con cavidad ventricular pequea, que produce disnea y congestin pulmonar, se ha reportado con ms frecuencia en las mujeres negras hipertensas.21
La hipertrofia es una respuesta al aumento en la poscarga y una resistencia vascular sistmica elevada, que se puede interpretar como una proteccin necesaria hasta cierto punto. Adems, hay una gran variedad de disfunciones que acompaan a la hipertrofia (figura 365). En el pasado, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se reconoca por el electrocardiograma basado en aumentos de voltaje del complejo QRS, deflexin intrinsecoide en V5 y V6 mayor de 0.06 seg y segmento ST deprimido ms de 0.5 mm. En la actualidad la ecocardiografa se usa cada vez ms debido a su mayor sensibilidad. En la ecocardiografa se observa que la masa ventricular izquierda aumenta progresivamente con el incremento de la presin arterial22,23 (figura 366). La hipertrofia ventricular izquierda se puede observar mediante ecocardiografa aun antes de que la presin arterial se haga mayor de lo normal en los hijos de los pacientes hipertensos.24 La patognesis de la hipertrofia ventricular izquierda tiene otras variables diferentes de la sobrecarga de presin. Una de ellas es la sobrecarga de volumen. Existe una correlacin estrecha entre el volumen latido ventricular izquierdo (VLVI) y la masa del ventrculo izquierdo con la presin arterial diastlica, ms que con la sis-
642
Hipertrofia ventricular izquierda
(Captulo 36)
Disfuncin diastlica
Reserva coronaria alterada
Arritmias cardiacas
Disfuncin sistlica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Infarto del miocardio
Muerte sbita
Figura 365. Efecto de la hipertensin sobre el corazn. Tomado de Frolich ED: The heart in hypertension. N Engl J Med 1992;327:9981007.
tlica. Otros factores determinantes son la obesidad, el nivel de actividad del sistema nervioso simptico y del sistema reninaangiotensina, y la viscosidad de la sangre, quiz por su influencia sobre la resistencia vascular perifrica. La seal bsica que inicia y mantiene la hipertrofia miocrdica tal vez incluye un gran nmero de factores de crecimiento, cuyos efectos se pueden transmitir por la va de los receptores alfaadrenrgicos, para activar la transduccin de protenas intracelulares y de cido ribonucleico (ARN) con factores de transcripcin. El mecanismo reninaangiotensinaaldosterona puede estar relacionado con cambios estructurales y funcionales en el miocardio.
260 230 200 170 140 110 0
Masa VI (gramos)
Se pueden encontrar diferentes patrones de hipertrofia, que con frecuencia comienza con la remodelacin ventricular izquierda asimtrica debida al engrosamiento septal aislado; esto se observa en 22% de los pacientes hipertensos no tratados con masa ventricular izquierda normal. El patrn de la HVI puede tener implicaciones pronsticas importantes. En un seguimiento de 10 aos de 253 pacientes hipertensos la causa de mortalidad ms alta y los eventos cardiovasculares fueron ms frecuentes en la HVI concntrica.25 El grado de aumento de la masa muscular es un factor de riesgo importante e independiente para la mortalidad cardiaca, sobre la extensin de la enfermedad coronaria. Adems, el riesgo de arritmias ventriculares aumenta el doble de veces en presencia de HVI;26 la arritmia puede connotar un nmero de efectos deletreos de la hipertensin sobre la funcin cardiaca. Se ha puesto un gran esfuerzo en demostrar que el tratamiento de la hipertensin puede causar una regresin de la HVI. El tratamiento con frmacos antihipertensivos, excepto los que activan el sistema nervioso simptico, por ejemplo, diurticos y vasodilatadores como la hidralazina, empleados solos ha demostrado una regresin de la HVI27 y, con ella, una mejora de la funcin ventricular izquierda.28
ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

<100 110119100109 120129130139140149 150159160169170179>180
Figura 366. Masa ventricular izquierda y presin sistlica de acuerdo con el sexo. Tomado de Savage DD: Am J. Cardiol 1990;65:371.
La hipertensin es un factor de riesgo mayor para la isquemia miocrdica y el infarto.29 La prevalencia del infarto del miocardio silencioso est significativamente
Anestesia en hipertensin arterial sistmica aumentada en los sujetos hipertensos, quienes son ms susceptibles a isquemia silenciosa y muerte sbita.30 Adems de estos riesgos asociados con la hipertensin, se ha reconocido una mayor incidencia de eventos coronarios cuando la presin sangunea diastlica se reduce con diurticos o betabloqueadores por debajo de 85 o 90 mmHg.31 Esto se debe a una disminucin en la presin de perfusin a travs de los vasos coronarios en presencia de un miocardio hipertrofiado. Existen pruebas que indican que una disminucin excesiva de la presin arterial puede aumentar la morbilidad en algunos pacientes.53 La disminucin ptima para reducir la morbilidad cardiovascular todava no es muy clara. En el estudio prospectivo de tratamiento ptimo de la hipertensin (HOT) se trata de identificar la disminucin de la presin arterial ms efectiva para reducir los eventos cardiacos mayores; a los pacientes hipertensos se les dio tratamiento para disminuir la presin diastlica a tres niveles: 90, 85 y 80 mmHg; los investigadores descubrieron que la menor frecuencia de eventos cardiovasculares se asoci con una presin arterial diastlica de 82 mmHg, mientras que una disminucin mayor de la presin diastlica se asoci con una mayor mortalidad cardiovascular (fenmeno de la curva en J).54
643
programan para ciruga electiva o de emergencia se incluyen en el cuadro 364. A pesar de que hace algunos aos los frmacos antihipertensivos se suspendan en el preoperatorio, en la actualidad se acepta que los medicamentos que han demostrado eficacia en el control de la presin arterial continen a travs de todo el perioperatorio, para asegurar un control mdico ptimo de la presin arterial. La ciruga de emergencia en el paciente con hipertensin no tratada crea una nueva pregunta: cul es el nivel seguro para mantener la presin arterial durante la anestesia? En esta situacin la presin arterial se puede bajar a 140/90 de manera segura, sin isquemia cerebral o disfuncin renal.
MANEJO DE LA ANESTESIA
La valoracin preoperatoria del paciente con hipertensin arterial debe determinar lo adecuado del control de la presin arterial y el riesgo quirrgico (cuadro 365). El tratamiento con frmacos antihipertensivos que mantienen al paciente normotenso en el preoperatorio se deben continuar a travs de todo el periodo perioperatorio. Idealmente el paciente hipertenso debe estar normotenso antes de ir a una ciruga electiva. Esta recomendacin se basa en observaciones de que la incidencia de hipotensin arterial y la evidencia de isquemia
Las consideraciones para el manejo perioperatorio de los pacientes con hipertensin arterial esencial que se
Cuadro 365.
Alto Ciruga mayor urgente, particularmente en edad avanzada Ciruga artica y vascular mayor Ciruga vascular perifrica Procedimientos quirrgicos con prdidas importantes de sangre y fluidos Intermedio Endarterectoma carotdea Ciruga de cabeza y cuello Ciruga intraperitoneal o intratorcica Ciruga ortopdica Ciruga de prstata Bajo Procedimientos endoscpicos Procedimientos superficiales Ciruga de cataratas Ciruga de mama
Incidencia de muerte cardiaca e infarto no fatal de miocardio. Adaptado de American College of Cardiology/American Heart Association.
Cuadro 364. Manejo de la anestesia

Preoperatorio:
Determinar el control adecuado de TA Revisar la farmacologa de los frmacos antihipertensivos Detectar la disfuncin de los rganos asociados Hipotensin ortosttica Cardiopata isqumica Enfermedad cerebrovascular Enfermedad vascular perifrica Disfuncin renal Induccin: Esperar cambios exagerados en la TA Laringoscopia, corto tiempo Mantenimiento: Anestsicos voltiles para controlar la TA Monitoreo de la isquemia Posoperatorio: Anticiparse a la hipertensin Mantener el monitoreo
644
Cuadro 366. Riesgo de la anestesia en el paciente hipertenso
(Captulo 36) interfieren con el sistema nervioso autnomo, lo cual se puede manifestar por hipotensin ortosttica. Durante la anestesia una exagerada elevacin de la presin arterial se puede asociar con sangrado, presin positiva en la va area o cambios en la posicin del cuerpo. En los animales se ha visto que las grandes dosis de medicamentos antihipertensivos atenan la respuesta presora de la efedrina.39 La sedacin que acompaa al tratamiento con frmacos antihipertensivos puede resultar en disminucin de los requerimientos anestsicos durante el transoperatorio. La clonidina se asocia con una disminucin importante de los requerimientos de anestsicos inhalados o intravenosos (figura 367).40,41 La suspensin repentina de los antihipertensivos de accin central y los betaantagonistas pueden producir hipertensin de rebote, esto es ms probable que ocurra en los pacientes que reciben ms de 1.2 mg de clonidina todos los das.42,43 Las concentraciones de potasio en plasma menores de 3.5 mEq. L1 se observan entre 20 y 40% de los pacientes hipertensos tratados con diurticos, a pesar de darles suplemento de potasio. Sin embargo, no se ha documentado que estos frmacos, que inducen hipocalemia, produzcan un aumento en la incidencia de arritmias en el paciente despierto o anestesiado.44,45 La hipertensin esencial se asocia con una desviacin hacia la derecha de la curva de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral; dicha desviacin sugiere que en tales casos el flujo sanguneo cerebral es ms dependiente de la presin de perfusin que en el paciente normotenso.
Estado de la presin arterial antes de la operacin Normotenso Tratado normotenso Tratado hipertenso No tratado hipertenso
Incidencia de hipertensin (%) 8 27 25 20
Complicacin cardiaca en el posoperatorio (%) 11 24 7 12
Goldman L: Anesthesiology 1979;50:285.
miocrdica en el electrocardiograma durante el mantenimiento de la anestesia est aumentado en los pacientes que se encuentran hipertensos antes de la ciruga.32,33 Adems, es probable que la disminucin en la presin arterial durante la ciruga sea mayor en el paciente hipertenso que en el normotenso.34 No existen evidencias de que la frecuencia de las complicaciones cardiacas posoperatorias estn aumentadas cuando el paciente hipertenso se somete a una ciruga electiva, siempre y cuando la presin arterial diastlica no exceda los 110 mmHg.34 Sin embargo, en situaciones especiales, como en la endarterectoma carotdea, la coexistencia de una hipertensin mal controlada se puede asociar con un aumento en la frecuencia de dficit neurolgico.35 Adems, la existencia de hipertensin puede aumentar la frecuencia de reinfarto del miocardio en pacientes con historia de infarto previo36 (cuadro 366). No es raro que la presin arterial que se toma cuando ingresa el paciente sea alta y que mediciones subsecuentes estn normales. Es ms probable que estos pacientes desarrollen hipertensin arterial durante la intubacin traqueal y la isquemia miocrdica transoperatoria, o que requieran terapia vasodilatadora (cuadro 367).37 Es importante revisar la farmacologa y los efectos colaterales indeseables de los frmacos que se usan para tratar la hipertensin.38 Muchos de estos medicamentos
INDUCCIN DE LA ANESTESIA
La induccin de la anestesia con frmacos de accin rpida es muy aceptable, reconociendo que puede haber
Cuadro 367. Hipertensin arterial preoperatoria

Categora Historia Hipertensin Crnica controlada Crnica tratada Crnica no tratada Crnica severa tratada Crnica severa no tratada Inicio reciente Inicio reciente severo S S S S S No No S S No S No No No Tratamiento Clnica de preadmisin Sistlica (mmHg) < 140 > 160 > 160 > 180 > 180 > 160 > 180 Diastlica (mmHg) < 90 > 100 > 100 > 110 > 110 > 110 > 110

100 CAM (% del testigo) 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo despus de clonidina ** p < 0.01 *** p < 0.001 8
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La lidocana intravenosa (1.5 mg/kg IV) administrada un minuto antes de la induccin de la anestesia tambin puede ser til para atenuar la respuesta presora. Cuando la laringoscopia va a durar ms de 15 seg puede ser til la administracin de nitroprusiato (2 mg/kg IV).50 El esmolol en dosis de 100 a 200 mg IV es una alternativa y tiene la ventaja de que previene la taquicardia y la hipertensin.51
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Figura 367. Cambios en el CAM de halotano despus de administrar clonidina (5 mg/kg IV) en perros. Tomado de Bloor BC: Reduction in halothane anesthetic requirements by clonidine. Anesth Analg 1982;61:741745.
hipotensin arterial. La ketamina rara vez se selecciona para la induccin de la anestesia en el paciente hipertenso, debido a su efecto estimulante circulatorio. La laringoscopia directa y la intubacin de la trquea pueden producir un aumento exagerado de la presin arterial en los pacientes con historia de hipertensin, aun bajo tratamiento. La isquemia miocrdica observada en el electrocardiograma de los pacientes con cardiopata isqumica es ms probable que ocurra en asociacin con hipertensin y taquicardia, la cual acompaa a la intubacin traqueal.46 La incidencia aumentada de isquemia miocrdica es consistente con aumentos en la presin intracavitaria diastlica en el ventrculo izquierdo que comprime las arterias del subendocardio, as como con el aumento de los requerimientos de oxgeno miocrdico atribuibles a la taquicardia. Por esta razn es muy prudente profundizar los niveles de anestesia con inhalacin de anestsicos voltiles o administrar un narctico (fentanilo de 50 a 150 mg IV) antes de la laringoscopia. Existen datos que sugieren que la respuesta del sistema nervioso simptico al estmulo doloroso no se bloquea hasta que se ha establecido una concentracin equivalente a 1.5 CAM del anestsico voltil.47 Una laringoscopia que no exceda los 15 seg de duracin ayuda mucho a minimizar las elevaciones de la presin arterial evocadas por este estmulo.48 Adems, la administracin de lidocana laringotraqueal (2 mg/kg) inmediatamente antes de colocar el tubo en la trquea puede atenuar la respuesta presora de la intubacin traqueal.49
El objetivo durante el mantenimiento de la anestesia es ajustar la profundidad anestsica en una direccin apropiada para disminuir las fluctuaciones de la presin arterial; para ello son muy adecuados los anestsicos voltiles, dado que permiten un ajuste rpido en la profundidad anestsica en respuesta a los cambios de la presin arterial. Los anestsicos voltiles son tiles para atenuar la actividad del sistema nervioso simptico, que es el responsable de la respuesta presora. El halotano, el enflurano y el isoflurano producen una disminucin de la presin arterial que depende de la dosis. Aunque cada uno lo deprime en diferente mecanismo primario (el halotano disminuye el gasto cardiaco y el isoflurano produce vasodilatacin perifrica), no hay evidencias de que uno sea superior a otro.52 No existe un relajante muscular que represente la eleccin para el paciente hipertenso. Aunque el pancuronio puede aumentar la presin arterial moderadamente, no hay pruebas de que su respuesta presora sea exagerada en los pacientes hipertensos. La hipotensin que se puede presentar durante el mantenimiento de la anestesia se puede tratar disminuyendo la concentracin del anestsico inhalado y aumentando la infusin de cristaloides o coloides. Otra causa de hipotensin es la produccin de ritmo de la unin; para prevenir esto hay que evitar las marcadas disminuciones en la PaCO2 y las concentraciones altas de anestsicos voltiles (particularmente halotano). Si persiste el ritmo de la unin hay que administrar atropina. La anestesia regional es una seleccin aceptable para el paciente hipertenso, reconociendo que los niveles altos de anestesia pueden enmascarar la hipovolemia y que la hipertensin crnica se asocia con hipovolemia y cardiopata isqumica, lo cual quiere decir que es muy probable que la hipotensin produzca isquemia miocrdica.
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(Captulo 36) la masa ventricular por ecocardiografa ha demostrado que los pacientes hipertensos presentan esta condicin con ms frecuencia que cuando se diagnosticaba con electrocardiografa 30% de los pacientes hipertensos tienen esta complicacin.60 Los estudios observacionales han documentado que la hipertrofia del ventrculo izquierdo es un importante predictor de morbilidad cardiovascular y de mortalidad. El riesgo de un sujeto hipertenso con marcada hipertrofia del ventrculo izquierdo es tres veces mayor que el de un sujeto sin aumento en la masa del ventrculo izquierdo.61 Una gran cantidad de evidencias indican que el tratamiento antihipertensivo puede revertir la hipertrofia del ventrculo izquierdo y que este factor de riesgo cardiovascular es potencialmente modificable. Est bien establecido que la presin arterial (en particular la sistlica) y los factores no hemodinmicos contribuyen al desarrollo y la progresin de la hipertrofia ventricular izquierda.62 Estos factores incluyen influencia gentica, activacin de reninaangiotensinaaldosterona y factores metablicos, como la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. El patrn de la hipertrofia ventricular difiere en gran medida de acuerdo con el tipo de las alteraciones hemodinmicas; la forma excntrica es ms frecuente en la sobrecarga de volumen y la concntrica en la sobrecarga de presin. Se han reportado asociaciones especficas entre la hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad arterial coronaria, placas aterosclerticas en las cartidas, evento vascular cerebral, fibrilacin auricular, arritmias ventriculares y muerte sbita, haciendo que el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso sea muy elevado.63 Varios estudios prueban que la lesin cardiaca se correlaciona estrechamente con la medicin de 24 h de la presin arterial, ms que la que se toma en el hospital o en el consultorio.64
EL CORAZN Y LA HIPERTENSIN
Se considera que la hipertensin arterial sistmica es un factor responsable de las alteraciones estructurales y funcionales del tejido miocrdico, produciendo hipertrofia del ventrculo izquierdo y, como consecuencia, una alteracin en la influencia de los reflejos originados en el corazn, para inhibir el impulso simptico cardiovascular en estados fisiolgicos.56 Las consecuencias clnicas pueden ser deletreas, lo cual se debe a que la hipertrofia ventricular izquierda est fuertemente relacionada con la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares y las alteraciones en los reflejos que se originan en el corazn pueden agravar an ms la disfuncin neuroadrenrgica que caracteriza los estados hipertensivos y estn directamente relacionados con el desarrollo y la progresin de lesin de rganos blanco producidos por la hipertensin.57
EFECTO DE LA HIPERTENSIN SOBRE LOS REFLEJOS CARDIACOS
Los receptores localizados en la pared del corazn representan el mecanismo reflexognico mayor relacionado en la modulacin fisiolgica del estmulo simpaticoneural (a esto se le ha llamado rea de reflexologa cardiopulmonar).58 Los reflejos cardiopulmonares estn alterados en la hipertensin cardiaca y se asocian con una sobrecarga de volumen sanguneo.59 Probablemente esta alteracin se debe a una disminucin de la capacidad de los receptores sensores de cambios en el volumen sanguneo, determinado por el aumento del grosor de la pared del ventrculo izquierdo, en la que estn localizados estos receptores, con un gran nmero de consecuencias funcionales. stas incluyen disminucin del control de la homeostasis cardiovascular, marcada estimulacin del sistema nervioso simptico y activacin del eje reninaangiotensinaaldosterona; todas estas anormalidades parece que son reversibles, porque se ha documentado que las intervenciones teraputicas para disminuir la hipertrofia cardiaca restauran la funcin refleja cardiopulmonar y ejercen un efecto de inhibicin simptica. La hipertrofia del ventrculo izquierdo es de gran importancia en la evolucin de la hipertensin y la cuantificacin del grosor de la pared del ventrculo izquierdo;
IMPLICACIONES CLNICAS Y TERAPUTICAS DE LA REGRESIN DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
Varios estudios han reportado el efecto de varios frmacos antihipertensivos sobre la hipertrofia ventricular izquierda; la mayora de ellos han sido valorados con masa ventricular izquierda mediante ecocardiografa.65 El efecto benfico de la regresin de la hipertrofia ventricular ha sido documentado por la observacin de que se acompaa de una mejora en la funcin sistlica.
Anestesia en hipertensin arterial sistmica El estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension), con seguimiento a cinco aos, es particularmente relevante,66 as como el estudio HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation),67 en los que la regresin de la hipertrofia ventricular se acompaa de una disminucin en la frecuencia de eventos cardiovasculares.
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CRISIS HIPERTENSIVAS
La mayora de los pacientes que presentan crisis hipertensivas han sido previamente diagnsticos y muchos tienen tratamiento antihipertensivo, pero con un inadecuado control de la presin arterial.73 La frecuencia de crisis hipertensivas posoperatorias vara entre 4 y 35%.74 La frecuencia de preeclampsia vara de acuerdo con las caractersticas de las pacientes; ocurre en 7% de todos los embarazos, de los cuales 70% de las mujeres son nuligrvidas y 30% son multigrvidas; en el embarazo molar la preeclampsia se ha descrito hasta en 70% de los casos.75 La fisiopatologa de las crisis hipertensivas se deben a aumentos bruscos de la resistencia vascular sistmica relacionados con vasoconstrictores humorales.76,77
Se han aplicado diferentes trminos para las elevaciones agudas y severas de la presin arterial; sin embargo, la mayora de los autores han definido las crisis o emergencias como aumentos repentinos de la presin arterial sistlica y diastlica, asociados con lesin de rganos, como el cerebro, el corazn y el rin; el trmino urgencias hipertensivas se ha usado para los pacientes con elevacin severa de la presin arterial sin lesin de rganos blanco.68 En el cuadro 368 se pueden ver las condiciones clnicas que llenan los criterios diagnsticos de crisis hipertensivas. Es importante hacer notar que la diferencia clnica entre las emergencias hipertensivas y las urgencias hipertensivas depende de la presencia de lesin de rgano blanco, ms que de la elevacin de la presin arterial. Otro trmino encontrado con frecuencia es el de hipertensin maligna, que se define como un sndrome caracterizado por presin arterial elevada acompaado de encefalopata o nefropata.69 La hipertensin posoperatoria se ha definido arbitrariamente como una presin sistlica > 190 mmHg y una presin diastlica w 100 mmHg en dos lecturas consecutivas despus de la ciruga.70,71 Una presin sistlica > 169 mmHg o diastlica > 109 mmHg en una mujer embarazada representa una emergencia hipertensiva que requiere manejo farmacolgico inmediato.72
Manifestaciones clnicas
La disfuncin de rganos es rara con una presin diastlica < 130 mmHg, aunque puede llegar ocurrir. Es importante reconocer que el nivel absoluto de la presin arterial no es tan importante como la velocidad del aumento.78 Por ejemplo, los pacientes con hipertensin arterial de larga duracin pueden tolerar presiones sistlicas de 200 mmHg o diastlicas de 150 mmHg sin desarrollar encefalopata hipertensiva, mientras que los nios o las embarazadas pueden presentar encefalopata con presin diastlica > 100 mmHg.79 Las manifestaciones clsicas de la encefalopata hipertensiva son dolor de cabeza y nivel alterado de la conciencia; en el fondo del ojo se observa retinopata avanzada con cambios arteriales, hemorragia, exudado y edema de la papila. Los cambios cardiovasculares de las crisis hipertensivas pueden ser angina o infarto agudo del miocardio; la descompensacin cardiaca puede provocar sntomas de disnea, ortopnea, tos, fatiga o franco edema pulmonar.80 Un sndrome que necesita consideracin especial es la diseccin aguda de la aorta; la propagacin de la diseccin depende no slo de la elevacin de la presin arterial, sino tambin de la velocidad de la eyeccin del ventrculo izquierdo.81
Cuadro 368. Crisis hipertensivas

Encefalopata hipertensiva Diseccin aguda de la aorta Edema agudo de pulmn con insuficiencia respiratoria Infarto agudo del miocardio/angina inestable Eclampsia Insuficiencia renal aguda Anemia hemoltica microangiopata
Tratamiento
El uso de la medicacin por va oral en el perioperatorio est limitado por las circunstancias de la ciruga, pero tambin por el lento inicio de accin de los frmacos y la dificultad para controlar el grado de descenso de la presin (cuadro 369). Algunos frmacos, no todos, pueden ser administrados por va endovenosa.
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Cuadro 369. Tratamiento de la hipertensin
Frmaco Dosis Inicio Accin Duracin < 2 min La mayora de urgencias hipertensivas, aneurisma disecante de aorta Isquemia coronaria Eclampsia Indicaciones especficas
(Captulo 36)
Contraindicaciones
Nitroprusiato sdico
0.25 a 10 mg/kg/min PC
Inmediato
Coartacin de aorta, precaucin en hipertensin intracraneal y uremia
Nitroglicerina Hidralazina Labetalol
5 a 100 mg/min PC 2 a 5 min Bolo 5 a 20 mg cada 20 10 a 20 min min Bolo 5 a 10 mg cada 5 a 5 a 10 min 10 min hasta 80 mg o PC 1 a 3 mg/min
5 a 15 min 4a6h 3a6h
Esmolol
Enalapril
Urapidil Fentolamina
Nicardipino
250 a 500 mg/kg/min en 1 bolo, se puede repetir en 5 min y seguir PC 150 mg/kg/ min Bolo 1, 25 a 5 mg en 5 min cada 6 h hasta 20 mg/da Bolo 12, 5 a 25 mg o PC 5 a 40 mg/h PC 0.5 mg/min o en bolo 0.5 a 15 mg cada 5 a 10 Bolo 5 a 15 mg/h
1 o 2 min
10 a 20 min
15 a 60 min
4a6h
Cardiopata isqumica, diseccin artica La mayora de las urInsuficiencia cardiaca, gencias hipertensiEPOC y crisis bronvas, ictus, eclampsia, coespsticas, bloencefalopata hiperqueo cardiaco de setensiva gundo o tercer grados Descargas adrenrgicas Insuficiencia cardiaca, perioperatorias, diEPOC y crisis bronseccin artica coespsticas, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado Ictus Hipertensin renovascular bilateral Hipertensin perioperatoria Exceso de catecolaminas, feocromocitoma La mayora de las urgencias hipertensivas La mayora de las urgencias hipertensivas, encefalopata hipertensiva Insuficiencia cardiaca, precaucin en isquemia coronaria Precaucin en glaucoma
3 a 5 min 1 a 2 min
4a6h 10 a 30 min
5 a 10 min
2a4h
Fenoldopam
o.1 a 0.3 mg/min PC
< 5 min
30 min
PC: perfusin continua; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; min: minutos.
Los pacientes con emergencias hipertensivas requieren un inmediato control de la presin arterial para prevenir una mayor lesin de rganos blanco, pero no para regresar la presin arterial a niveles normales.82 La presin arterial se debe reducir gradualmente en un periodo de 24 a 48 h, usualmente con tratamiento oral. Las emergencias hipertensivas se deben tratar en forma controlada en la unidad de terapia intensiva; el monitoreo con lnea intraarterial es esencial en todos los pacientes. El uso de nifedipino sublingual no es muy recomendado, dado que este agente puede producir una disminucin descontrolada de la presin arterial, por lo que el uso de cpsulas de nifedipino debe ser abandonado.83,84 La hidralazina intravenosa tambin puede producir hi-
potensin descontrolada, severa y prolongada, por lo que no se recomienda; la disminucin rpida y descontrolada de la presin arterial puede producir isquemia e infarto cerebral, renal y del miocardio.85 El objetivo inmediato de la terapia intravenosa es disminuir la presin diastlica entre 10 y 15% o cerca de 110 mmHg. En los pacientes con diseccin artica este objetivo se debe lograr en 5 o 10 min, mientras que en otros pacientes se debe lograr entre 30 y 60 min.86 En conclusin, el conocimiento de la hipertensin arterial como enfermedad de alta prevalencia y de factor de riesgo cardiovascular permitir que el anestesilogo lleve a cabo su adecuado manejo antes, durante y despus de la ciruga.
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(Captulo 36)
Captulo
37
Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas

Pastor Luna Ortiz
La bouche garde le silence, pour couter parler le coeur. Alfred de Musset (18101857)
INTRODUCCIN
El manejo anestsico ptimo de los pacientes con enfermedad de las vlvulas cardiacas requiere el conocimiento de la fisiologa cardiaca normal y la valoracin del tipo y la gravedad de las alteraciones hemodinmicas producidas por cada alteracin valvular. Los principales cambios fisiolgicos incluyen: S Presin anormal y sobrecarga de volumen producido por la lesin valvular. S Mecanismos de compensacin cardiaca. S Eventos que pueden indicar que la compensacin lleg a sus lmites, como arritmia, isquemia y falla cardiaca. S Complicaciones secundarias, como endocarditis y embolias.
ventrculo responder a la carga de presin, lo cual se describe mejor por la relacin entre la presin sistlica final (PSF) y el volumen sistlico final (VSF). Si la presin sistlica final aumenta (poscarga), el ventrculo no se puede vaciar por completo y el volumen sistlico final aumenta. Sin embargo, la relacin entre la presin y el volumen permanece casi constante en la mayora de las circunstancias y est directamente asociada con la contractilidad ventricular. 2. Funcin diastlica: representa la capacidad del ventrculo para relajarse y aceptar la llegada de la sangre, o precarga. La funcin diastlica es necesaria para que el ventrculo responda a la carga de volumen, lo cual se describe por la relacin entre la presin diastlica final (PDF) y el volumen diastlico final (VDF) o distensibilidad ventricular. Tanto la funcin sistlica como la diastlica requieren energa y ambas se pueden alterar por la isquemia miocrdica.
FUNCIN VENTRICULAR HIPERTROFIA VENTRICULAR

Para anticiparse al efecto de la lesin valvular sobre la funcin ventricular es necesario separar la funcin en sus dos componentes: 1. Funcin sistlica: representa la capacidad del ventrculo para contraerse y eyectar la sangre contra la poscarga. La funcin sistlica le permite al 653
El volumen crnico y la sobrecarga de presin producen, cada uno, una respuesta ventricular caracterstica. La sobrecarga de presin produce una hipertrofia ventricular concntrica, con un aumento en el grosor de la pared ventricular. La sobrecarga de volumen produce una hipertrofia ventricular excntrica, lo que hace que
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(Captulo 37) Las valvulopatas, al igual que otras enfermedades, siguen un patrn predecible, con alteraciones funcionales caractersticas. La enfermedad puede inducir sobrecarga de volumen, presin, o ambas, sobre uno o ambos ventrculos y producir cambios en la circulacin sistmica y pulmonar. Los ventrculos tal vez respondan a la sobrecarga con dilatacin o hipertrofia; pero los mecanismos compensadores son limitados y puede haber disminucin de la funcin miocrdica e insuficiencia cardiaca. El papel del anestesilogo consiste en evitar que el estrs quirrgico altere la homeostasis, ya que el estmulo quirrgico activa el eje simptico suprarrenal y se producen muchos factores humorales. El anestesilogo debe aislar el sistema cardiovascular del estrs inapropiado y al mismo tiempo, manipular farmacolgicamente la circulacin hacia un estado funcional ptimo.5
el corazn se dilate debido a un aumento en el tamao de sus cavidades.
RELACIN PRESINVOLUMEN
La forma de los cambios en esta asa presinvolumen depende de la lesin valvular y de la funcin ventricular izquierda y derecha con perfiles hemodinmicos especficos para cada lesin, lo que da la pauta para las prioridades de la anestesia y de la terapia en cada lesin. La capacidad del ventrculo izquierdo para generar el volumen latido (VL) depende de un llenado adecuado o precarga, de la contractilidad y de la impedancia a la eyeccin poscarga. Las patologas valvulares imponen requerimientos adicionales para la compensacin. Por ejemplo, las lesiones estenticas requieren que el corazn bombee un volumen adecuado a travs de un orificio pequeo; las lesiones de insuficiencia o regurgitacin requieren que el corazn eyecte un gran volumen de sangre, porque parte de este volumen se regresa a la cavidad que est bombeando la sangre. El mecanismo compensador est relacionado con el miocardio con hipertrofia y dilatacin, y con los vasos perifricos con vasoconstriccin y vasodilatacin. La valoracin preoperatoria se debe hacer en forma reciente, cuando mucho seis meses antes, mediante ecocardiografa y una progresin detallada de los sntomas.1,2 Los pacientes con valvulopatas muestran grandes alteraciones hemodinmicas, dependiendo de lo avanzado de su cardiopata. El gasto cardiaco est profundamente alterado en las valvulopatas, ya que ste depende de la frecuencia cardiaca, el ritmo, la precarga, la poscarga y la contractilidad. Las valvulopatas son las alteraciones ms comunes entre los trastornos cardiovasculares. Cualquiera de las cuatro vlvulas puede estar afectada; en ocasiones las patologas se presentan en dos o tres vlvulas y puede haber estenosis, insuficiencia o ambas, predominando siempre alguna de las dos. La vlvula mitral suele ser la ms afectada, seguida por la artica y la tricspide. Cuando se anestesia a un paciente con valvulopata el anestesilogo debe conservar la funcin miocrdica y la estabilidad hemodinmica para conseguir buenas condiciones operatorias. Para ello es preciso conocer la fisiopatologa de cada lesin y las alteraciones hemodinmicas que provocaron la patologa, pues es preciso entender los mecanismos a que recurre el organismo y compensar las cargas adicionales.3,4
ESTENOSIS ARTICA
Generalidades
La estenosis artica reumtica se produce por adhesin y fusin de las comisuras y las valvas, con rigidez de los bordes libres de stas y la presencia de depsitos de calcio en ambas superficies y un orificio reducido. La estenosis artica de importancia hemodinmica produce hipertrofia ventricular izquierda concntrica; suele presentarse obstruccin y aumentar de manera gradual durante un periodo prolongado. El ventrculo izquierdo conserva su gasto a travs de un mecanismo de hipertrofia ventricular mediante el cual es capaz de conservar un gradiente sistlico de presin elevada a travs de la vlvula artica durante muchos aos, sin que disminuya el gasto cardiaco, sin dilatacin y sin sntomas clnicos (figura 371).
Fisiopatologa
En general se considera que hay estenosis artica de importancia cuando el gradiente sistlico de presin a travs de la aorta es superior a 50 torr, con un gasto cardiaco normal. Los sntomas aparecen cuando el rea de la vlvula artica, normalmente de 2.5 a 3 cm2, se reduce a unos 0.8 cm2. Cuando aparecen los sntomas, angina, sncope o insuficiencia cardiaca congestiva el pronstico cambia de manera radical. Si el paciente es sintomtico, el promedio de supervivencia es de dos a tres aos,

Estenosis artica
655
100 % de supervivencia 80 60 40 20 Periodo latente
Comienzo de los sntomas Angina Sncope Insuficiencia cardiaca
Obstruccin de la expulsin del ventrculo izquierdo Sobrecarga de presin
"Masa del ventrculo izquierdo
40
50
60 70 Edad en aos
80 Inicialmente #Distensibilidad del ventrculo izquierdo conservando la contractilidad " Mecanismo de precarga Bomba de compresin auricular Mantenimiento del volumen sistlico normal Figura 373. Fisiopatologa de la estenosis artica. Tardamente Fibrosis, #contractilidad Dilatacin del ventrculo izquierdo #Volumen sistlico
Figura 371. Evolucin de la estenosis artica.
mientras que en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva es de apenas ao y medio. Al igual que el sncope, en los pacientes con estenosis artica grave la muerte repentina puede deberse a hipoperfusin cerebral seguida de arritmia cardiaca (figura 372).6,7 En la estenosis artica grave es probable la oxigenacin inadecuada del miocardio, aun sin cardiopata isqumica. El aumento de la masa del ventrculo izquierdo hipertrfico, la elevacin de la presin sistlica y el alargamiento de la expulsin son factores que incrementan los requerimientos miocrdicos de oxgeno; adems, la presin muy elevada que oprime las arterias coronarias es superior a la presin de perfusin coronaria, lo cual interfiere con el riego sanguneo coronario.8 ste se encuentra disminuido a causa de la elevacin de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, la cual reduce el gradiente diastlico de presin entre la aorta y el ventrculo izquierdo. Debido a ello, los pacientes con esteno-
5
Arteria pulmonar
Vena pulmonar 2
Aurcula izquierda
4 1 6 Aurcula derecha Presin de los capilares 3 pulmonares Ventrculo Ventrculo derecho izquierdo
Figura 372. Estenosis artica. 1. Obstruccin a la salida del ventrculo izquierdo. 2. Disminucin en el volumen latido. 3. Hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo. 4. Aurcula izquierda dilatada. 5. Edema pulmonar potencial. 6. Posible insuficiencia del ventrculo derecho.
sis artica grave son propensos a la isquemia miocrdica (figura 373). La estenosis artica es el ejemplo clsico de sobrecarga crnica de presin del ventrculo izquierdo. El corazn responde a este incremento de presin con una hipertrofia concntrica, es decir, aumenta el espesor de la pared ventricular sin cambios en el tamao de la cmara. Este ventrculo hipertrfico tiene una distensibilidad reducida, por lo que los pequeos cambios de volumen se acompaan de grandes aumentos de la presin de llenado ventricular. Lo adecuado del llenado ventricular depende cada vez ms de un buen volumen intravascular y de la conservacin del ritmo sinusal normal, el cual puede intervenir en 40% del llenado ventricular gracias al efecto de bomba de la aurcula. En lo relacionado con la hemodinmica, el volumen sistlico y el gasto cardiaco conservan sus valores normales; la presin diastlica final del ventrculo izquierdo, as como la presin de cua, permanecen en niveles normales o altos. A medida que avanza la enfermedad se altera la contractilidad; cuando el volumen sistlico disminuye, aparecen los sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva. Estas alteraciones se pueden resumir en: aumento de la masa ventricular, aumento de la presin del ventrculo iz-
656
(Captulo 37) mia. A los pacientes con obstruccin grave del ventrculo izquierdo y con sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva en ocasiones es mejor darles una sedacin ligera con complemento intravenoso al llegar a la sala de operaciones si es necesario. Ante la falta de sntomas la anestesia es bien tolerada; por el contrario, los pacientes con sintomatologa ya establecida suponen un gran riesgo,9 por lo que exigen un mayor control. Para ello es necesario conservar un volumen intravascular adecuado. En los pacientes que toman diurticos no hay que descuidar la hipovolemia que presentan. La conservacin del ritmo sinusal es muy importante, a fin de conservar el gasto cardiaco. Con frecuencias lentas el volumen sistlico queda limitado por el grueso ventrculo y el gasto cardiaco disminuye; con frecuencias altas aumenta la demanda de oxgeno y disminuye la perfusin coronaria. El monitoreo transoperatorio debe incluir el electrocardiograma completo y la derivacin V5, ya que estos pacientes siempre tienen el riesgo de sufrir isquemia. Muchos de estos pacientes con estenosis artica tienen un patrn electrocardiogrfico de hipertrofia ventricular, con cambios secundarios en el segmento ST antes de la operacin. Naturalmente, la PVC no puede ser una gua muy til para valorar las presiones de llenado del corazn izquierdo duro y no distensible. La insercin de un catter en la arteria pulmonar no est exenta de peligro, ya que el mecanismo auricular es tan importante para el llenado ventricular que cualquier arritmia producida durante el cateterismo del corazn derecho logra precipitar una hipotensin brusca. Para la ciruga cardiaca el tratamiento conservador consiste en anestesiar a los pacientes slo con PVC; en caso necesario el cirujano debe poner una lnea en la aurcula izquierda al salir de la circulacin extracorprea.10 Sin embargo, muchos anestesilogos se inclinan, sin vacilar, por colocar un catter de SwanGanz en la arteria pulmonar a dichos pacientes. Hay contraindicaciones de tcnicas anestsicas para pacientes con estenosis artica sintomtica. En los procedimientos perifricos los bloqueos regionales por medio de la dosis total usual de los anestsicos locales deben producir pocos cambios hemodinmicos. La disminucin en la resistencia vascular sistmica es muy peligrosa, ya que el volumen latido es frecuentemente fijo y la disminucin en la resistencia produce una reduccin arterial diastlica, lo cual provoca una presin de perfusin inadecuada. Por esta razn es mejor evitar la anestesia de conduccin de nivel alto; los bloqueos espinal bajo y epidural son aceptados perfectamente, siempre que se conserve el volumen intravascular. La hipotensin se debe tratar con mucha energa para conservar
quierdo, aumento del tiempo sistlico de expulsin, aumento de la presin intramiocrdica, disminucin del flujo coronario sistlico y patologa coronaria concomitante.
Cuadro clnico
La estenosis artica leve no suele producir sntomas y la moderada puede cursar asintomtica, aunque no es raro que sea una causa de angina de pecho (insuficiencia coronaria relativa por hipertrofia miocrdica). La estenosis artica grave puede causar angina de pecho, lipotimias y sncope especficamente con el esfuerzo, o bien su primera manifestacin puede ser la muerte repentina. Si la estrechez es considerable puede llegar a vencer tardamente al ventrculo izquierdo. La insuficiencia ventricular izquierda en estos casos es signo de mal pronstico.
Exploracin fsica
En el foco artico se encuentra frmito sistlico rudo, romboidal e intenso, e irradiacin a los vasos del cuello y frecuentemente a la punta. En la punta se ausculta un primer ruido duplicado por un chasquido protosistlico de origen artico (abertura valvular). Tambin en la punta se ausculta un cuarto ruido (que implica hipertrofia miocrdica). El desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido implica estenosis artica leve. El desdoblamiento paradjico del segundo ruido (desdoblado en espiracin y nico en inspiracin) indica estenosis artica grave. Los pulsos perifricos son de poca amplitud, la presin diferencial es normal o disminuida y se encuentra frmito sistlico en el hueco supraesternal. S Electrocardiograma. En el electrocardiograma hay signos de crecimiento auricular y ventricular izquierdos, y es frecuente el bloqueo de la rama izquierda del haz de His. S Radiografa de trax. El corazn se observa de tamao normal, con silueta redondeada (hipertrofia concntrica); la aorta est desenrollada.
La medicacin preanestsica para pacientes con estenosis artica debe ser generosa, dado que la excitacin preoperatoria y la taquicardia pueden producir isque-
Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas la presin de perfusin coronaria. Los vasopresores son peligrosos porque aumentan la tensin de la pared, pero son menos peligrosos que la hipotensin sistmica. Muchas tcnicas de anestesia general para los pacientes con estenosis artica sometidos a cambio valvular artico han demostrado estabilidad hemodinmica, de modo que cualquiera de ellas sirve en el paciente asintomtico sometido a ciruga no cardiaca. El halotano, administrado en bajas concentraciones inspiradas junto con xido nitroso, tiene propiedades depresoras miocrdicas conocidas.11 Asimismo, el enflurano produce cambios mnimos en los parmetros hemodinmicos de base; el volumen latido disminuye,12 pero se compensa por un pequeo aumento en la frecuencia cardiaca.13 En los pacientes con estenosis artica crtica y con anormalidades de la funcin del ventrculo izquierdo se obtienen resultados con tcnicas a base de narctico puro. Las grandes dosis de narctico logran alcanzar una estabilidad hemodinmica, por lo que hay que omitir el xido nitroso; es importante un adecuado nivel de profundidad anestsica con narctico, porque algunos pacientes pueden responder al estmulo quirrgico con tensin de la pared miocrdica elevada. Como el volumen latido es relativamente fijo en los pacientes con estenosis artica el gasto cardiaco suele depender de la frecuencia cardiaca, por lo que hay que tratar de conservar la frecuencia dentro de los rangos normales. La nitroglicerina produce efectos benficos en el paciente con estenosis artica que genera isquemia.14 La administracin de vasodilatadores puede ser extremadamente peligrosa en estos pacientes; si no cuentan con buenas presiones de llenado, la disminucin en la presin arterial sistmica tal vez sea crtica. Por ultimo, el anestesilogo debe estar preparado para tratar con decisin las arritmias supraventriculares o de la unin, sea con atropina o con propranolol, o bien con cardioversin.
657
100
% de supervivencia
Comienzo de los sntomas Carditis aguda Signos clnicos Debilidad progresiva
10
20
30 40 Edad en aos
50
60
Figura 374. Evolucin de la estenosis mitral.
de endocarditis, como sucede en los pases subdesarrollados, donde se sufre desnutricin, mal estado sanitario, falta de antibiticos, etc.; en estos casos los sntomas aparecen ms temprano. Cuando stos aparecen, por lo general los pacientes estn entre el cuarto y el quinto decenios de la vida (figura 374).15,16
Fisiopatologa
Cuando la estenosis mitral obstruye el libre flujo de sangre hacia el ventrculo izquierdo aumenta la presin dentro de la aurcula izquierda; ello hace que el miocardio auricular realice un mayor trabajo (sobrecarga sistlica en la aurcula), en un intento por vaciar su contenido hacia la cavidad ventricular mediante un rea estrecha. Por esta razn aparece hipertrofia de la aurcula izquierda. Si persiste el obstculo la cavidad auricular termina por dilatarse y transmite la elevacin de su presin hacia las venas pulmonares y los capilares, por el impedimento al vaciamiento auricular (barrera mitral). Cuando se eleva la presin hidrosttica dentro del capilar disminuye progresivamente el intercambio de oxgeno alveolocapilar; si la presin hidrosttica sobrepasa ciertos lmites, comienza a trasudar lquido del capilar hacia el intersticio (edema intersticial). Dicho lquido es drenado en forma muy eficaz por los linfticos alveolares hacia el conducto torcico. Cuando este mecanismo no funciona de manera adecuada se inunda el alveolo (edema alveolar), lo cual interfiere de manera importante en el intercambio gaseoso alveolocapilar y se traduce clnicamente por un grave cuadro de edema agudo pulmonar. Si la hipertensin venocapilar es crnica, aumenta la resistencia al vaciamiento de la arteria pulmonar, por lo cual se eleva la presin dentro de dicha arteria. La elevacin de la presin pulmonar (hipertensin arterial pulmonar) constituye una sobrecarga sistlica
ESTENOSIS MITRAL
Generalidades
La estenosis mitral por lo general es de origen reumtico, pero tambin puede ser congnita. Hay un periodo latente de aproximadamente 20 aos entre el comienzo de la carditis reumtica y la aparicin de los sntomas, a menos que el paciente tenga episodios de recurrencia
658
Estenosis mitral Obstruccin del vaciado de la aurcula izquierda
(Captulo 37)
Dificultad en el llenado de ventrculo izquierdo
Aumento de la presin en la aurcula izquierda
Cambios en la funcin
Presin venosa pulmonar
Edema perivascular Estrechamiento de la luz vascular
Presin de la arteria pulmonar
Gasto cardiaco Reversin del flujo pulmonar
Estable con sntomas leves
Hipertensin pulmonar Distensibilidad pulmonar Trabajo respiratorio Resistencia vascular pulmonar Sobrecarga del ventrculo derecho Regurgitacin tricuspdea Figura 375. Fisiopatologa de la estenosis mitral.
para el ventrculo derecho, que a la larga termina por hipertrofiarlo. Si la hipertensin pulmonar es grave y dura un tiempo relativamente prolongado, puede llegar a dilatar dicho ventrculo y aparecer insuficiencia mecnica de esta cavidad con la elevacin de la presin venosa sistmica. Por otro lado, la dilatacin de dicho ventrculo al aumentar el dimetro de su anillo auriculoventricular suele producir insuficiencia tricuspdea funcional (figura 375). Los sntomas iniciales de la estenosis mitral son los producidos por la hipertensin venocapilar, esto es, disnea de esfuerzo (de grandes a pequeos esfuerzos), disnea en reposo, disnea de decbito (ortopnea), disnea intensa, angustia, tos, esputo asalmonado, estertores audibles a distancia, hemoptisis e insuficiencia cardiaca derecha (edema, pltora yugular, hepatomegalia congestiva y oliguria) (figura 376).
Cuadro clnico
La disnea es el sntoma ms constante, aunque son frecuentes la hemoptisis y las embolias sistmicas; la fibri-
lacin auricular con formacin de cogulos en la aurcula izquierda es la principal fuente de cogulos. Asimismo, en 50% de los enfermos se presenta insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar declarado y repentino, como respuesta al aumento de la demanda de oxgeno, o bien despus de la fibrilacin auricular, ya que disminuye el tiempo diastlico y aumenta la presin auricular izquierda. El otro 50% de los pacientes experimentan un aumento gradual de los sntomas, ya que la evolucin de la enfermedad es muy variable. Puede ser leve, con insuficiencia cardiaca congestiva, disnea y ortopnea, o bien predominar la fatiga, lo cual demuestra un bajo gasto cardiaco. Cada uno de estos complejos sintomticos quiz permanezca estable durante muchos aos. Aproximadamente en 25% de los pacientes la enfermedad avanza y aparece hipertensin pulmonar moderada o grave.17 En un pequeo grupo esta hipertensin puede provocar sobrecarga del ventrculo derecho e insuficiencia tricuspdea. Por lo general, los pacientes con estenosis mitral, a diferencia de la artica, presentan los sntomas con prontitud. En muchos casos no avanzan y son compatibles con una larga supervivencia. El tratamiento es

Presin de los capilares pulmonares Arteria pulmonar Vena pulmonar 3 2 Aurcula derecha Aurcula izquierda Trombo mural
659
5 4 Ventrculo derecho
1 Ventrculo izquierdo
Figura 376. Estenosis mitral. 1. LLenado ventricular izquierdo disminuido. 2. Presin auricular izquierda elevada. 3. Hipertrofia de la arteria pulmonar. 4. Hipertrofia del ventrculo derecho. 5. Aurcula derecha dilatada.
a base de digital, para controlar la frecuencia ventricular, y de diurticos, con el fin de regular el volumen intravascular. A veces es necesaria la cardioversin de la fibrilacin auricular a ritmo sinusal para mejorar el gasto cardiaco. El rea valvular mitral normalmente mide entre 4 y 6 cm2. Cuando disminuye, por procesos cicatriciales que afectan sus comisuras (fiebre reumtica) o por defectos embriolgicos en la formacin de dicha vlvula (orden congnito), se habla de estenosis mitral. La estenosis mitral comienza a tener una repercusin hemodinmica cuando el rea valvular disminuye ms de 2 cm2. Hay estenosis mitral ligera cuando dicha rea mide entre 2 y 1.5 cm2; moderada cuando mide entre 1.5 y 1 cm2, y grave si es menor de 1 cm2.
La regulacin de la frecuencia cardiaca es ineludible. Los frmacos ms importantes para regular la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular son los digitales. En la visita preoperatoria se debe contar la frecuencia cardiaca y valorar la necesidad de aumentar la dosis. Durante la anestesia se prefieren los anestsicos y los relajantes musculares que disminuyen la frecuencia cardiaca. Para un control ptimo de sta a veces se requieren dosis adicionales de digital y en ocasiones propranolol. De igual modo, se debe evitar la bradicardia importante, ya que el volumen sistlico est limitado. En estos pacientes est indicado un catter de SwanGanz, a fin de valorar la hipertensin pulmonar y la calidad de la funcin ventricular izquierda. La presin venosa central puede ser til para valorar la funcin del ventrculo derecho. Asimismo, se debe recordar que cuando hay hipertensin pulmonar los anestsicos suelen tener efectos perjudiciales sobre la circulacin pulmonar. La hipoxia y la acidosis ejercen una potente accin vasoconstrictora pulmonar, por lo que se deben evitar. El xido nitroso acta en forma semejante;18 el aumento de la presin en la arteria pulmonar que produce este agente descompensa en ocasiones el ventrculo derecho. En estos pacientes es prudente no usar xido nitroso. La posicin de Trendelenburg es muy mal tolerada y conviene evitarla, ya que aumenta el flujo de la sangre a la parte superior del pulmn y hace que la sangre perifrica se dirija hacia la circulacin central. En cambio, una posicin de semifowler se tolera mejor, pues disminuye la presin en la arteria y en cua pulmonares.
Exploracin fsica
Durante la auscultacin en el foco mitral es evidente el tpico ritmo de Duroziez, que consta de un intenso primer ruido y el segundo ruido duplicado por un chasquido de abertura mitral, seguido de un retumbo. S Electrocardiograma: se observan crecimiento de la aurcula izquierda, frecuente fibrilacin auricular, AQRS girado a la derecha y signos de crecimiento ventricular derecho con sobrecarga sistlica. S Radiografa de trax. El corazn usualmente se observa de tamao normal; hay perfil izquierdo con cuatro arcos; en las posiciones oblicuas hay crecimiento de la aurcula izquierda y se observan signos de hipertensin venocapilar.
660
Insuficiencia mitral
(Captulo 37)
INSUFICIENCIA MITRAL
Sobrecarga de volumen al ventrculo izquierdo
Generalidades
Agrandamiento de la aurcula izquierda
El aparato valvular mitral consiste en anillo mitral, valvas mitrales, cuerdas tendinosas y msculos papilares. Cualquier anomala en una de estas estructuras puede causar insuficiencia mitral.
Transmisin retrgrada de las presiones elevadas
Insuficiencia del ventrculo derecho Fibrilacin auricular
Fisiopatologa
En trminos hemodinmicos, la insuficiencia mitral representa una sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo. Cuando la vlvula mitral se vuelve insuficiente se ubica en paralelo con la artica, por lo que en la insuficiencia mitral disminuye la resistencia a la expulsin del ventrculo izquierdo. En consecuencia, al refluir sangre del ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda se reduce el volumen del ventrculo izquierdo. En individuos con insuficiencia mitral se ha demostrado que casi la mitad del volumen de sangre que refluye a la aurcula izquierda lo hace antes de abrirse la vlvula artica.19 El volumen de este reflujo depende del tamao del orificio insuficiente y del gradiente de presin entre el ventrculo y la aurcula izquierda; estos factores pueden ser de grado variable. Como sucede en la insuficiencia artica, el corazn se agranda para admitir la carga de volumen, con hipertrofia excntrica (aumentan el tamao de la cmara y el espesor parietal), por lo que la distensibilidad auricular y ventricular se vuelve mayor. Los cambios de la distensibilidad auricular izquierda son muy variables. En casos extremos, quiz la aurcula no est distendida y tenga un tamao relativamente normal,20 en la que el volumen regurgitado provoca un aumento importante de la presin auricular izquierda (onda V gigante), reflejada de manera retrgrada en la circulacin pulmonar. Ello va seguido de hipertensin pulmonar y sobrecarga del ventrculo derecho (figura 377). Puesto que los pacientes con insuficiencia mitral reumtica crnica no representan sntomas hasta que el ventrculo se vuelve insuficiente, el intervalo entre el ataque de fiebre reumtica y la aparicin de los sntomas tiende a ser mucho mayor que en los pacientes con estenosis mitral; casi siempre aparece despus de los 20 aos de evolucin. En la insuficiencia mitral es comn encontrar sntomas de debilidad crnica y cansancio secundarios a un gasto cardiaco bajo y episodios de disnea (figura 378).
El ventrculo izquierdo trabaja con poca poscarga Figura 377. Fisiopatologa de la insuficiencia mitral.
Cuadro clnico
Generalmente los sntomas son disnea de esfuerzo y fatiga, los cuales persisten a veces durante muchos aos. Una vez instaurada la insuficiencia cardiaca congestiva la enfermedad evoluciona con rapidez. Hasta 50% de los pacientes en estadio III, segn la clasificacin de la New York Heart Association, mueren a los seis aos y 50% de los pacientes en estadio IV fallecen a los dos aos. Si la insuficiencia mitral es secundaria a miocardiopata o a alteracin miocrdica difusa, el pronstico es muy malo, ya que esta combinacin muchas veces se acompaa de insuficiencia miocrdica grave, rebelde al tratamiento mdico y quirrgico. La insuficiencia mitral aguda sobreviene en el corazn no preparado para
Presin de los capilares pulmonares Vena 3 Arteria pulmonar pulmonar 4 2 1
Aurcula izquierda
2 1 5 Aurcula derecha Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo
Figura 378. Insuficiencia mitral. 1. Ventrculo dilatado. 2. Presin elevada de la aurcula izquierda. 3. Predisposicin a edema pulmonar. 4. Hipertensin pulmonar. 5. Ventrculo derecho dilatado con insuficiencia tricuspdea.
Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas una repentina sobrecarga de volumen que produce cambios hemodinmicos bruscos.19 Las causas ms frecuentes son rotura de una banda tendinosa, debida a endocarditis o a cardiopata subyacente; y disfuncin del msculo papilar, causada por coronariopatas, as como la rotura del mismo, provocada por un infarto del miocardio. Esta ltima es la ms grave y generalmente es incompatible con la vida, ya que el gran volumen regurgitado llega al ventrculo infartado.
661
INSUFICIENCIA ARTICA
La insuficiencia artica se puede deber a una enfermedad primaria de las valvas articas o de la pared de la aorta ascendente, o a ambas cosas.
Padecimientos valvulares
La fiebre reumtica es causa comn de un padecimiento primario de la vlvula artica, el cual produce insuficiencia.22 Las valvas articas sufren un proceso de infiltracin y fibrosis con retraccin, que evita el cierre de las valvas durante la distole y suele producir insuficiencia artica por un defecto en el centro de la vlvula artica. Otras causas valvulares primarias de insuficiencia artica son la endocarditis bacteriana y los traumatismos torcicos. En caso de una aorta bivalva congnita, la valva mayor se puede prolapsar,23 al igual que las valvas articas en los pacientes con sndrome de Marfn. En estudios de necropsias es raro encontrar insuficiencia artica congnita aislada, pero cuando se observa casi siempre se encuentra que la aorta es bivalva.
Exploracin fsica
El pulso arterial perifrico suele ser pequeo, pero con un ascenso rpido; la presin diferencial casi siempre es normal. El latido de la punta es fuerte, hiperdinmico y est desplazado hacia la izquierda. Los soplos holosistlicos o telesistlicos son caractersticos de la insuficiencia mitral. Los datos electrocardiogrficos ms importantes en los pacientes con insuficiencia mitral son los signos de crecimiento de la aurcula izquierda con fibrilacin auricular. En 15% de los pacientes se observan tambin datos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular derecha. Radiografa de trax En pacientes con insuficiencia mitral crnica grave es comn observar cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo, en especial de la aurcula izquierda. La calcificacin del anillo mitral se proyecta predominantemente en el tercio posterior de la silueta cardiaca.
Padecimientos de la aorta ascendente

Algunos padecimientos producen insuficiencia artica al provocar dilatacin grave de la aorta ascendente, como sfilis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, sndrome de Marfn, etc. (figura 379).
Fisiopatologa
A diferencia de la insuficiencia mitral, en la cual slo se expulsa una fraccin del volumen latido del ventrculo
100
Insuficiencia artica Fiebre reumtica
% de supervivencia
Los pacientes con insuficiencia mitral aguda constituyen casos de alto riesgo. Se debe mantener una frecuencia cardiaca normal o ligeramente aumentada, excepto en los pacientes con estenosis mitral (en cuyo caso se debe conservar el llenado ventricular) o en presencia de coronariopatas graves, en las cuales es perjudicial por el consumo de oxgeno. Gracias al empleo de vasodilatadores la reduccin de la poscarga mejora el paso de sangre hacia la periferia y disminuye el tamao cardiaco.
Insuficiencia cardiaca Angina
Muerte repentina Asintomtico 0 10 20 30 Edad en aos 30 Sintomtico
Figura 379. Evolucin de la insuficiencia cardiaca.
662
Aurcula Presin de los capilares izquierda pulmonares Vena Arteria pulmonar 2 pulmonar 1 3 Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo
(Captulo 37)
Exploracin fsica
S Electrocardiograma. Aparecen signos de crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga diastlica. Asimismo, es frecuente encontrar ondas Q profundas en las precordiales izquierdas (hipertrofia de la masa septal izquierda). S Radiografa de trax. Lo usual es la cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo, que puede ser muy pronunciado (CORBOVIS). La aorta debe estar desenrollada.
Aurcula derecha
Figura 3710. Insuficiencia artica. 1. Regurgitacin diastlica. 2. Volumen latido aumentado. 3. Sobrecarga de volumen hipertrofia y dilatacin.
Los pacientes con insuficiencia artica leve o moderada, sin insuficiencia cardiaca o cardiomegalia importantes toleran bastante bien la anestesia. Hay que conservar ligeramente alta la frecuencia cardiaca entre 80 y 100. Se debe evitar la bradicardia, ya que predispone a la sobredistensin ventricular y, por consiguiente, a la congestin pulmonar. Las frecuencias cardiacas altas conservan la presin diastlica en la aorta; en cambio, disminuyen el tamao cardiaco al reducir el volumen diastlico final. En estos pacientes la presin arterial sistmica es muy lbil y los depresores se deben administrar muy lentamente. La inyeccin rpida puede ocasionar hipotensin grave y colapso circulatorio. Cuando los vasodilatadores reducen la poscarga ventricular aumentan el flujo eficaz y disminuyen el flujo de regurgitacin. Cuando se eleva el gasto cardiaco eficaz disminuye la presin diastlica final del ventrculo izquierdo y el tamao del corazn. Los beneficios hemodinmicos del nitroprusiato de sodio son ms claros en los enfermos con funcin miocrdica, ndice cardiaco y fraccin de expulsin disminuidos, y con elevaciones importantes de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo.25 La presin en cua pulmonar es extremadamente til cuando se administran vasodilatadores para producir una disminucin ptima de la presin de llenado ventricular y evitar la hipotensin. La vasoconstriccin disminuye el gasto cardiaco eficaz y se debe evitar siempre que sea posible.
izquierdo a la cavidad de la aurcula izquierda, que tiene una presin baja, en la insuficiencia artica todo el volumen latido del ventrculo izquierdo se expulsa hacia la aorta, donde la presin es elevada. La insuficiencia artica crnica tiene un periodo latente asintomtico de 10 a 20 aos. Durante este tiempo el volumen regurgitado (el volumen de sangre que vuelve al ventrculo izquierdo despus de haber sido expulsado a la aorta) aumenta gradualmente, acompaado de cardiomegalia (figura 3710). Si la cantidad total de insuficiencia se conserva en un grado leve o moderado, es bien tolerada y la supervivencia se aproxima a la del resto de la poblacin; 90% de los pacientes con insuficiencia artica leve sobreviven 10 aos despus del diagnstico. Sin embargo, cuando el grado de insuficiencia aumenta, aparecen los sntomas de insuficiencia artica congestiva. Los dos ms frecuentes son la disnea de esfuerzo y las palpitaciones; la angina es rara, en tanto que el sncope no aparece. La insuficiencia artica produce en el ventrculo izquierdo una sobrecarga de volumen, ya que de la aorta refluye un torrente de sangre que se suma al llenado ventricular normal, proveniente de la aurcula izquierda. El volumen regurgitado depende del tamao del orificio valvular, del gradiente diastlico desde la aorta hasta el ventrculo izquierdo, de la duracin de la distole y de la distensibilidad del ventrculo izquierdo. ste se adapta a la sobrecarga mediante una hipertrofia excntrica, aumentando el tamao de la cmara ventricular y el espesor de su pared. El volumen diastlico final y el volumen sistlico total aumentan a medida que crece el volumen regurgitado.24
ENFERMEDAD DE MLTIPLES VLVULAS
Cardiopata plurivalvular
Es muy comn, especialmente en los pacientes con cardiopata reumtica; se pueden observar algunos sndro-
Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas mes clnicos y hemodinmicos por la combinacin de diferentes valvulopatas. Otras causas incluyen calcificacin degenerativa de las vlvulas mitral y artica, endocarditis bacteriana, lupus, artritis reumatoide y radioterapia. Tanto la estenosis como la insuficiencia se pueden presentar en la misma vlvula, pero visualmente es una la que domina. En trminos generales, las manifestaciones clnicas son producidas por la valvulopata ms proximal, es decir, la valvulopata mitral en pacientes con enfermedad mitral y artica, o la tricspide en pacientes con enfermedad tricuspdea y mitral.26 Antes de la ciruga cardiaca es importante diagnosticar una cardiopata plurivalvular, ya que la mortalidad operatoria aumenta considerablemente si no se lleva a cabo la correccin quirrgica27 de cualquier valvulopata de importancia hemodinmica que pudiera coexistir. A los pacientes con sospecha de cardiopata plurivalvular que van a ser sometidos a tratamiento quirrgico, adems de estudiarlos clnicamente y con mtodos no invasivos, se les debe practicar un cateterismo derecho e izquierdo acompaado de una angiocardiografa.
663
son ms frecuentes que en los pacientes con estenosis artica aislada. En los pacientes sometidos a ciruga cardiaca para corregir una estenosis mitral es muy importante diagnosticar una valvulopata artica con repercusin hemodinmica, ya que la simple comisurotoma mitral puede resultar peligrosa, por sobrecarga hemodinmica con edema agudo del pulmn.
Estenosis artica con insuficiencia mitral

La estenosis artica grave con insuficiencia mitral es una combinacin peligrosa. Por un lado, la estenosis artica aumenta el volumen de sangre que refluye a la aurcula izquierda y por el otro, la insuficiencia mitral disminuye la precarga ventricular necesaria para conservar el volumen latido del ventrculo izquierdo en un paciente con estenosis artica. En consecuencia, hay una disminucin del gasto cardiaco con hipertensin de la aurcula izquierda y de las venas pulmonares.
Insuficiencia artica con insuficiencia mitral

Esta combinacin es muy frecuente, con un cuadro clnico con predominio de insuficiencia artica, por lo que puede resultar difcil determinar si la insuficiencia mitral se debe a fiebre reumtica o a dilatacin del anillo mitral secundaria al crecimiento del ventrculo izquierdo. La insuficiencia mitral grave se puede corregir mediante anuloplastia, al mismo tiempo que se procede a la sustitucin de la vlvula artica.
Estenosis mitral con insuficiencia artica

En las dos terceras partes de los pacientes con estenosis mitral grave existe tambin un soplo protodiastlico aspirativo a lo largo del borde esternal izquierdo, con una presin arterial normal; en 90% de estos pacientes el soplo se debe a una insuficiencia artica. En 100% de los pacientes con estenosis mitral existe tambin insuficiencia artica reumtica grave, que casi siempre se puede diagnosticar por los signos perifricos de una presin diferencial amplia, dilatacin del ventrculo izquierdo y disminucin de la movilidad de la pared del ventrculo izquierdo mediante ecocardiografa.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Doble cambio valvular

La sustitucin combinada de las vlvulas artica y mitral suele acompaarse de una mortalidad mayor y de resultados quirrgicos menos satisfactorios que el cambio de una sola vlvula. Por ejemplo, se ha observado una mortalidad operatoria de 10.8% en el cambio valvular mitral, de 9% en la vlvula artica y de 18% en el cambio valvular mitral y artico; la sobrevida a cinco aos fue de 71% en la vlvula mitral, de 70% en la vlvula artica y de 47% en el cambio de las dos vlvulas.
Estenosis mitral con estenosis artica

Cuando la estenosis mitral coexiste con la estenosis artica la obstruccin mitral suele enmascarar muchas de las manifestaciones clnicas de la estenosis artica. El gasto cardiaco tiende a ser menor que en los pacientes con estenosis artica aislada; por otra parte, la contraccin auricular izquierda, que es tan importante en el llenado ventricular en los pacientes con estenosis artica, tiene menos efecto ante la presencia de estenosis mitral. Las manifestaciones clnicas que acompaan a la estenosis mitral, tales como congestin pulmonar, hemoptisis, fibrilacin auricular y embolias arteriales,
Triple cambio valvular

Es raro que existan lesiones de importancia hemodinmica que afecten las vlvulas mitral, artica y trics-
664
(Captulo 37) la aorta, despus de cambiar la artica y la mitral, y de hacer la reparacin de la tricspide o prtesis tricspide con el corazn latiendo, sin eyectar. El manejo anestsico incluye el mantenimiento de una presin de perfusin coronaria adecuada y del gasto cardiaco, as como la disminucin de la presin arterial pulmonar. Para mantener la presin arterial sistmica antes de la CEC se prefiere el estmulo betaadrenrgico a uno de efecto puro alfa; la combinacin de inhibidores de la fosfodiesterasa III y norepinefrina es adecuada para tratar la falla ventricular derecha despus de la CEC.
pide. En los pacientes que presentan estas lesiones suele haber algunos signos, como insuficiencia cardiaca avanzada con cardiomegalia franca, en la que es necesario el cambio de las tres vlvulas. Esto implica una ciruga muy prolongada y compleja que se acompaa de una mortalidad de 18% en pacientes con clase funcional III y de 40% en pacientes con clase funcional IV. Se ha encontrado que la hipertensin pulmonar y la disfuncin ventricular derecha predicen una mortalidad aumentada a corto y a largo plazos.28 Los resultados quirrgicos se pueden mejorar si se acorta el tiempo de pinzamiento de
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Captulo
38
Anestesia para ciruga maxilofacial

Miguel ngel Gonzlez Velzquez, Rafael lvarez Gonzlez, Mnica Isabel Domnguez Cid, Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthn Mndez
Las intervenciones quirrgicas maxilofaciales y estomatolgicas fueron realizadas durante muchos aos con la administracin de anestesias local y locorregional. La enorme evolucin de la ciruga maxilofacial a lo largo de los aos ha hecho necesario que la anestesiologa evolucione para poder brindarle a los pacientes sometidos a este tipo de ciruga las mximas comodidad y seguridad. Hoy en da, la anestesiologa aporta la sedacin vigilada durante las intervenciones con anestesia local o locorregional, hacindolas ms confortables y seguras, as como las tcnicas anestsicas que, dentro de la anestesia general, mejoran la comodidad del cirujano y la seguridad del paciente en todas sus facetas. Desde el primer acto anestsico, llevado a cabo por W. Morton en 1946 para la extraccin de un diente, hasta la fecha han sido numerosos los problemas que ha presentado la ciruga maxilofacial y que la anestesiologa ha tenido que resolver. El manejo de la va area para la ciruga maxilofacial constituye un punto crtico para cualquier anestesilogo, ya que en la mayora de los casos se observa una va area difcil (VAD). Los distintos tipos de dispositivos y tcnicas disponibles, el mantenimiento de la homeostasis en las intervenciones de muy larga duracin, las diferentes tcnicas de ahorro de sangre y la utilizacin en la ciruga mayor ambulatoria de nuevos anestsicos con una vida media muy corta son contribuciones que ha hecho la anestesiologa para dicho tipo de ciruga. La valoracin y el manejo de la va area han adquirido una importancia capital, por lo que constituye el mayor reto al que se enfrenta el anestesilogo que tiene a su cargo la atencin del paciente que requiere ciruga maxilofacial. 665
ANATOMA
La mayor parte del esqueleto de la cara se compone de nueve huesos: cuatro pares (nasales, cigomticos, maxilares y palatinos) y uno impar (mandbula).
Huesos nasales
Los huesos nasales derecho e izquierdo se articulan entre s por la sutura internasal y tambin con los huesos frontal, maxilares y etmoides.
Huesos maxilares
Rodean las aperturas nasales anteriores y se unen en el plano medio por la sutura intermaxilar, formando el maxilar superior. Esta sutura tambin se observa en el paladar duro, lugar donde se unen las apfisis palatinas de los maxilares. El maxilar del adulto se compone de un cuerpo hueco que contiene el seno maxilar, una apfisis cigomtica que se articula con el hueso cigomtico, una apfisis frontal que se articula con los huesos frontal y nasal, una apfisis palatina que se articula con la del lado contrario formando la mayor parte del paladar duro y las apfisis alveolares, que constituyen las cavidades de los dientes maxilares o superiores. Adems, los maxilares se articulan con el vmer, el hueso lagrimal, el esfenoides y los huesos palatinos.1
Mandbula
Este hueso con forma de U es el esqueleto del maxilar inferior y la porcin inferior de la cara; contiene los
666
(Captulo 38)
dientes mandibulares (inferiores). La mandbula se compone de dos porciones: una porcin horizontal denominada cuerpo y dos porciones verticales oblongas denominadas ramas; cada rama asciende casi verticalmente desde la cara posterior del cuerpo. La porcin superior de la rama tiene dos apfisis: apfisis coronoides y cndilo mandibular con una cabeza o cndilo y cuello, y una apfisis coronoide anterior y punzante, ambas separadas por la escotadura mandibular, que constituye el borde cncavo superior de la mandbula.
Lengua
Es una masa muscular alargada que termina anteriormente en punta redondeada (pex) y est fijada al suelo de la boca. La parte anterior contina con el cuerpo de la lengua hasta el sulcus terminalis, que est a la altura de los pilares anteriores del velo del paladar. El cuerpo lingual contina con la raz lingual hasta la epiglotis; est bordeado por los pilares palatinos y las amgdalas palatinas. La lengua est formada por los siguientes msculos: S Estilogloso: msculo alargado desde la apfisis estiloides del temporal hasta la cara inferior, lateral y pex de la lengua, que mueve la lengua hacia arriba y atrs, y es inervado por el XII par craneal (nervio hipogloso); es importante porque mantiene permeable la va area S Hiogloso: es aplanado y cuadrangular; se extiende desde el cuerpo y el asta mayor del hioides, medialmente a la mandbula, hasta la raz lingual y el pex; desplaza la lengua hacia atrs y abajo, y es inervado por el nervio hipogloso. S Geniogloso: msculo cuadrangular y sagital que se extiende desde la apfisis genis superior de la mandbula hasta el cuerpo del hioides, la epiglotis y todo el dorso de la lengua; desplaza la lengua hacia delante y abajo, y est inervado por el nervio hipogloso. S Msculos lingual inferior, superior, transverso lingual y vertical lingual: todos ellos estn inervados por el nervio hipogloso.3
Huesos cigomticos
La prominencia de las mejillas, los bordes anterolaterales y gran parte del borde infraorbitario y de la rbita estn formados por los huesos cigomticos (o malares), los cuales se articulan con los huesos frontal, maxilar, esfenoides y temporal. La cara tiene dos cavidades: las fosas nasales y la boca. El eje de las fosas nasales es anteroposterior y perpendicular al macizo facial.1
VA AREA SUPERIOR
Boca
La boca se extiende desde los labios, por la parte anterior, hasta el istmo de las fauces, comunicndose posteriormente con la faringe. La parte superior est formada anteriormente por el paladar duro y posteriormente por el paladar blando. El paladar blando est formado por la expansin de varios msculos, fuertemente unidos al paladar seo, que en su parte media tienen una prolongacin cnica llamada vula palatina. Lateralmente, la boca est cerrada por la mucosa de las mejillas y en sentido inferior est limitada por la lengua y la porcin de mucosa que se extiende desde la cara inferior de la lengua hasta las encas. El piso de la boca est formado por la mandbula, que forma el marco estructural del suelo, la articulacin temporomandibular y la lengua.2 El vestbulo bucal es el espacio que delimitan las arcadas dentarias del maxilar superior y la mandbula. La apertura bucal se realiza por la articulacin temporomandibular. La boca normalmente permite el paso de sondas de aspiracin, de alimentacin y endotraqueales.
Epiglotis
Es un cartlago de forma oval, situado detrs de la base de la lengua a la cual est unido por los pliegues glosoepiglticos y al cartlago tiroides por los ligamentos tiroepiglticos en sentidos lateral y medial.
Faringe
Es un tubo muscular que pone en comunicacin las fosas nasales, la boca, la laringe y el esfago. Tiene de 12 a 15 cm de longitud y est formada por los msculos constrictores superior, medio e inferior de la faringe. Estos msculos se contraen durante la deglucin para hacer avanzar el bolo alimenticio hacia el esfago. La parte inferior del msculo constrictor inferior forma el msculo cricofarngeo, que funge como esfnter de la
Anestesia para ciruga maxilofacial parte superior del esfago. La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.4 En la pared posterior de la nasofaringe se encuentran las adenoides o amgdalas nasofarngeas. Las amgdalas palatinas estn situadas entre los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar.
667
Laringe
Es un rgano hueco impar y alargado de 5 a 7 cm, situado por debajo del hueso hioides y por delante de las vrtebras cervicales inferiores; lateralmente est cubierta por la glndula tiroides y en direccin dorsal est limitada por la porcin larngea de la faringe. La parte superior contina con la faringe y la inferior con la trquea. Tiene un armazn cartilaginoso formado por los cartlagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y epigltico; y por las articulaciones cricotiroidea y cricoaritenoidea, y los msculos larngeos. Los msculos larngeos intrnsecos producen la apertura de la laringe, la cierran y tensan las cuerdas vocales. El msculo cricotiroideo distiende los ligamentos vocales, eleva el cricoides y mueve hacia atrs la lmina del cricoides y los aritenoides. El msculo cricoaritenoideo lateral cierra la glotis, mientras que el msculo cricoaritenoideo posterior la abre. Los msculos aritenoepiglticos son depresores de la epiglotis; los msculos tiroaritenoideos tambin tienen una funcin de abduccin; el msculo interaritenoideo cierra la comisura posterior.5
algn sndrome que implica dificultad para el manejo de la va area. Una historia maxilofacial debe incluir antecedentes de cirugas previas y el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, que pueden alterar la calidad del tejido y provocar una laringoscopia directa difcil. Los sntomas de la va area, como estridor, sugieren un espacio supragltico estrecho, el cual puede interferir con la visualizacin de la glotis y, ms an, ocasionar que la visualizacin con fibra ptica sea difcil. El examen de la va area debe comenzar con una inspeccin visual. La palpacin puede proporcionar informacin valiosa, como la cicatrizacin o la presencia de tejidos inmviles. Un examen estndar debe incluir la distancia interincisiva, la protrusin mandibular y la flexinextensin del cuello. Todas las pruebas disponibles deben ser evaluadas, incluyendo la nasoendoscopia, el ultrasonido, la tomografa computarizada y las imgenes por resonancia magntica.
ANESTESIA MAXILOFACIAL
Principios generales: 1. Las vas areas difciles son comunes. 2. Debe haber una adecuada comunicacin entre el cirujano y el anestesilogo. 3. Es esencial decidir antes de la operacin la tcnica anestsica que se va a emplear. 4. El plan de manejo de la va area debe ser el apropiado para la anatoma de la va area antes y despus de la operacin, para permitir un adecuado acceso quirrgico. 5. Es necesaria una cooperacin cercana entre el cirujano y el anestesilogo durante la operacin mientras se comparte el acceso de la va area. Consideraciones especiales: 1. El dispositivo de va area debe ser firmemente asegurado, debido al riesgo de desplazamiento durante el posicionamiento del paciente as como la manipulacin de la cabeza durante la ciruga. 2. La proteccin ocular es esencial; sin embargo, los parches oculares pueden afectar el campo quirrgico, por lo que en estos casos se deben emplear ungentos oftlmicos y en otros casos se deben usar protectores, como los goggles quirrgicos. 3. La va area inferior se debe proteger en algunos casos contra el escurrimiento de sangre y tejidos;
CIRUGA MAXILOFACIAL
La ciruga maxilofacial abarca una amplia gama de procedimientos quirrgicos, que incluye desde extracciones dentales hasta complejas cirugas reconstructivas. Muchos de los principios anestsicos se centran en el manejo de la va area compartida y sus potenciales dificultades para el acceso. Los pacientes con va area difcil se presentan con mayor frecuencia para la ciruga maxilofacial que para otros tipos de procedimientos, de all la importancia de una evaluacin preoperatoria completa que incluya una historia clnica detallada y una exploracin fsica. Los pacientes adultos mayores a menudo tienen antecedentes patolgicos y con morbilidades asociadas; asimismo, los pacientes peditricos comnmente padecen
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El ABC de la anestesia habitualmente se indica el empaquetamiento con gasa en la garganta. La colocacin de la cabeza sobre un apoyo, como una dona o un soporte moldeado, ayuda a mantener su posicin. Los circuitos respiratorios amplios y el monitoreo de gases son necesarios. La optimizacin del campo quirrgico puede implicar: S Una apropiada tcnica del manejo de la va area. S Inclinacin con la cabeza arriba para mejorar el drenaje venoso. S Tcnicas de hipotensin controladas. La extubacin puede presentar desafos especiales.6
(Captulo 38)
Mascarilla larngea
Su uso es conveniente para la ciruga de nariz y de cigoma, ciruga facial superficial y extracciones dentales. Algunos cirujanos estn acostumbrados a la LMA flexible para el manejo de dientes impactados, aunque otros consideran que se reduce el acceso al campo quirrgico y se puede presentar obstruccin intermitente durante la manipulacin de la mandbula al llevar a cabo extracciones bajas difciles. Esto ofrece la ventaja de una emersin tranquila de la anestesia, protegiendo la va area inferior si se espera que haya un sangrado menor en la cavidad bucal al final del procedimiento. Se prefiere usar la LMA flexible reforzada que la estndar, ya que es ms segura y proporciona un mejor acceso quirrgico. Tambin se puede insertar un empaquetamiento farngeo para la proteccin suplementaria de la va area inferior. La decisin de usar una LMA se debe hacer en conjunto con el cirujano, ya que el acceso quirrgico puede ser ligeramente disminuido.
4.
5. 6.
7.
INTUBACIN CON FIBRA PTICA
Se debe llevar a cabo bajo anestesia local o anestesia general; hay que considerar si las dificultades de la va area son previstas. El uso de fibra ptica en un paciente despierto con anestesia local de la va area constituye la opcin ms segura si se considera una laringoscopia convencional difcil. Si la ventilacin con mascarilla facial es adecuada y segura, entonces se puede considerar el uso de anestesia general con relajacin muscular.
Tubos nasotraqueales
Los tubos nasales predoblados o preformados constituyen el pilar de la anestesia maxilofacial. stos son ms fciles de insertar cuando la intubacin con fibra ptica es necesaria; con una tcnica de insercin ciega son bien tolerados y se fijan con facilidad sobre la frente, de modo que el acceso quirrgico sea ptimo. Los tubos nasales no se deben utilizar si los orificios nasales no son evidentes o se sospecha la presencia de una fractura en la base del crneo. Antes de la insercin, la nariz debe ser tratada con anestesia local y un vasoconstrictor. El sangrando, la sinusitis y el absceso farngeo son complicaciones ocasionales. La ventilacin posoperatoria y la aspiracin son difciles debido a la longitud y el contorno del tubo nasal (figura 381).
OPCIN DE LA VA AREA
En ciruga maxilofacial se determina por diversos factores tanto del paciente y de las exigencias quirrgicas, as como de las preferencias anestsicas. Un tubo endotraqueal con globo proporciona el nivel ms alto de proteccin de la va area en la ciruga de va area compartida, aunque no siempre puede ser la tcnica ms conveniente. Esta opcin incluye: 1. Mascarilla larngea (LMA). 2. Tubo endotraqueal, que puede ser nasal, oral y submentoniano. 3. Catter transtraqueal y ventilacin jet. 4. Traqueostoma.
Tubos orotraqueales
Son convenientes para los pacientes que van a ser sometidos a algn procedimiento quirrgico en el que el acceso intraoral no es necesario. Se debe contar con un adecuado plano anestsico para que los tubos orales y nasales sean mejor tolerados y produzcan un menor reflejo tusgeno. Los tubos orales son tambin ms difciles de fijar y se corre el riesgo de que se puedan obstruir o desplazar durante la ciruga. En general, un tubo predoblado con orientacin caudal es el ms conveniente,
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Figura 383. Cnula cricotiroidea y su colocacin.
Cnula cricotiroidea y ventilacin jet

Figura 381. Intubacin nasotraqueal y fijacin del tubo preformado.
adems de que puede ser fijado ms fcilmente en la barbilla; sin embargo, tambin se utilizan con gran frecuencia los tubos con reforzamiento de acero.
Esto puede ser necesario en la va area comprometida gravemente, o como una tcnica de rescate. Se inserta una cnula a travs de la membrana cricotiroidea y se aplica la ventilacin jet de alta presin. Se pueden presentar complicaciones serias, como barotrauma, neumotrax, desplazamiento y enfisema quirrgico del cuello (figura 383).
Intubacin submentoniana Traqueostoma

Es til cuando la ciruga requiere ambos accesos (oral nasal) o se requiere una oclusin dental, o bien cuando la intubacin oral o nasal no es posible, como en las fracturas faciales mltiples. Esta tcnica quirrgica fue descrita por Hernndez Altemir en 1986. En ella, el paciente se intuba oralmente con un tubo armado. Se realiza una incisin en la base de la lengua a travs del tejido submentoniano. El tubo y el globo se avanzan a travs de la incisin y se conectan al suministro de gas; entonces el tubo se fija al lado de abajo de la barbilla con cinta y suturas de piel (figura 382). La tcnica tiene una baja incidencia de complicaciones y la cicatriz que origina es cosmticamente aceptable.
Una traqueostoma electiva siempre debe ser considerada si se prev un compromiso grave de la va area despus de la ciruga. La traqueostoma puede ser necesaria antes de la operacin en un paciente con obstruccin significativa de la va area superior o despus de la ciruga, para proporcionar una va area permeable o facilitar la ventilacin o el destete. Esto requiere experiencia quirrgica, ya que conlleva una alta incidencia de morbilidad. Despus de una ciruga mayor reconstructiva, en la cual el edema de la va area es significativo y prolongado, una traqueostoma prevista proporciona las siguientes ventajas: protege las anastomosis microvasculares, ya que la manipulacin de la va area no afecta la cabeza, y reduce el tiempo de ventilacin posoperatoria, ya que el edema de la va area es menor y el destete es ms fcil.
CONDUCTA GENERAL DE LA ANESTESIA
Proteccin ocular
La presin con las manos del cirujano o instrumentos, o la presencia de lceras de la crnea debido a la falta del cierre de los ojos del paciente pueden causar una
Figura 382. Intubacin submentoniana.
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El ABC de la anestesia Posicin
(Captulo 38)
abrasin corneal que generar ms dolor y ansiedad para el paciente que la herida quirrgica. Los ojos deben ser protegidos; hay que asegurarse de que estn cerrados o lubricarlos con ungento y luego cubrir con parches, goggles especiales o cubiertas quirrgicas.
Empaquetamiento de faringe
El empaquetamiento con gasa hmeda ayuda a prevenir el paso de sangre o restos de tejido, hueso o fragmentos de diente hacia los pulmones durante y despus de la ciruga. Se debe colocar una etiqueta cerca de la fijacin del tubo para recordar su presencia y removerla antes de la extubacin, de lo contrario podra ocurrir una oclusin total de la va area.
Los pacientes pueden ser colocados sobre una dona o soporte moldeado para la cabeza; en ocasiones se requerir un soporte de hombro o la inclinacin lateral. El circuito de ventilacin y los implementos del monitoreo se deben colocar dejando libre el area de la cabeza; se debe considerar la distancia de la mquina de anestesia.
Profilaxis de trombosis venosa profunda

La posicin antiTrendelenburg durante periodos prolongados puede favorecer la formacin de trombos venosos. Las medias de compresin estndar y los compresores neumticos ayudan en la prevencin de la trombosis venosa profunda.
Esteroides
Los esteroides, como la dexametasona en dosis de 8 mg, proporcionan dos ventajas: reducen la inflamacin posoperatoria de la va area o del sitio quirrgico y brindan un efecto antiemtico.
Emersin y extubacin
Se debe tener un plan para la extubacin preoperatoria. En algunos casos la permeabilidad de la va area puede mejorar con la ciruga, como en una reseccin de tumor, pero por lo general empeora por sangrando o edema, como ocurre en una biopsia de tumor. La extubacin realizada con el paciente en un plano anestsico profundo evita la tos excesiva y el esfuerzo, pero hay riesgo de la va area con mal manejo de secreciones antes de que estn presentes los reflejos protectores; adems, el riesgo de laringoespasmo es comn. El cambio del tubo traqueal por una LMA puede proporcionar una emersin ms suave; la infusin de remifentanilo tambin se puede utilizar para prevenir la tos en la extubacin. En la va area difcil el tubo endotraqueal puede ser removido y dejar un intercambiador gua, que se puede utilizar en caso de que se requiera una reintubacin. Antes de la extubacin, la cavidad bucal debe ser revisada bajo visin directa, comprobando en particular que el empaquetamiento farngeo haya sido removido, que no haya un sitio activo de sangrado y que las secreciones o cogulos de sangre hayan sido aspirados, sobre todo detrs del paladar suave.
Antiemesis profilctica
Es importante prevenir la nusea y el vmito posoperatorios, en especial para la ciruga de cabeza y cuello. La sangre en la va area o en el estmago puede empeorar la nusea. El vmito es en particular desagradable para el paciente, as como indeseable, ya que va en detrimento del sitio quirrgico.
Hipotensin anestsica
Una hipotensin moderada puede ser til para mejorar la visualizacin del campo quirrgico y reducir la prdida sangunea durante las resecciones de hueso o de malignidad. Una inclinacin antiTrendelenburg mejora el drenaje venoso y puede ser combinada con la infiltracin de anestsicos locales y vasoconstrictores para mejorar el campo quirrgico. Una analgesia adecuada ayuda a prevenir la hipertensin. Cuando se realiza una tcnica de transferencia de tejido microvascular, o flap, la hipotensin moderada es de ayuda para la reseccin del tumor, pero una circulacin hiperdinmica con una presin arterial normal proporciona las mejores circunstancias para la supervivencia del flap.
Analgesia
La mayor parte de los procedimientos de cabeza y cuello en general no son dolorosos en el posoperatorio y la analgesia regular con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos puede ser suficiente en combinacin con la infiltracin local de anestsico hecha por los ciruja-
Anestesia para ciruga maxilofacial nos. La exigencia de opioides durante el procedimiento por lo general es baja; la analgesia controlada por el paciente en el posoperatorio se utiliza en algunos casos.
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Sndrome de Goldenhar (sndrome oculoauriculovertebral)

Subdesarrollo de las estructuras craneofaciales (hipoplasia mandibular, maxilar, malar y temporal unilateral), malformaciones vertebrales (hemivrtebras, fusin vertebral y espina bfida), quistes dermoides o lipodermoides en el limbo corneal y disfuncin cardiaca entre 45 y 55% de los casos (ductus y comunicacin interventricular).7
INTERVENCIONES QUIRRGICAS ODONTOLGICAS
Las ms comunes son las exodoncias mltiples, las exodoncias de caninos o molares traseros, la reseccin de quistes odontognicos y las germectomas. Todas estas intervenciones se pueden realizar con anestesia local, anestesia local ms sedacin o anestesia general. La ciruga odontolgica puede ser realizada como ciruga mayor ambulatoria a condicin de respetar los imperativos inherentes a esta tcnica. Son intervenciones que por lo general tienen un sangrado reducido y un fcil control del dolor posoperatorio. Se debe hospitalizar al paciente en caso de sangrado excesivo, de ciruga ortogntica y reconstructiva, o cuando es necesario un bloqueo intermaxilar.
Microsoma bilateral
Microtiabilateral, micrognatia y mordida abierta anterior.
Sndrome de TreacherCollins
Llamado tambin sndrome de FranceschettiZwahlen, disostosis mandibulofacial o facies de cara de pez. Fisura palpebral antimongoloide, quistes en el prpado inferior, malformaciones en las pestaas, distopia del canto lateral, hipoplasia o ausencia de malar, ausencia del arco zigomtico y mandbula hipoplsica.8 Se presenta cavidad oral y va area pequeas, con la lengua de tamao normal. La base de la lengua puede obstruir la hipofaringe pequea unida a la hipoplasia mandibular, por lo que esta situacin puede producir obstruccin de la va area durante la induccin de la anestesia.
CIRUGA DE LAS DEFORMIDADES CRANEOMAXILOFACIALES Y MAXILOFACIALES
Se puede hacer una clasificacin muy general de las deformidades craneomaxilofaciales y las malformaciones en cuatro grupos: 1. Fisuras faciales unilaterales: microsoma hemifacial, sndrome de Goldenhar, hiperplasia hemifacial. 2. Fisuras faciales bilaterales: microsoma bilateral, sndrome de TreacherCollins, sndrome de Nager, otros sndromes. 3. Disostosis craneofacial: sndrome de Crouzon, sndrome de Apert. 4. Malformaciones: fisura labiopalatina.
Sndrome de Nager (disostosis acrofacial)

Rasgos similares a los del sndrome de TreacherCollins,9 hipoplasia de dedos o ausencia de ellos, microtia, atresia del conducto auditivo externo y frecuente fisura palatina.
Otros sndromes faciales bilaterales

Picnodisostosis, displasia craneocarpotarsal (cara de silbido o sndrome de FreemanSheldon), sndromes de Seckel, otopalatodigital, orofaciodigital, de Hanhart, de HallermanStreiff, de Cowden, campomlico, de ScheuatuerMarieStainton.
Microsoma hemifacial
La deformidad sea ms caracterstica es la hipoplasia de una rama ascendente mandibular, que puede incluir la ausencia de sta.
Hiperplasia hemifacial (sndrome de Curtius o enfermedad de Friedreich)

Sobrecrecimiento hemifacial de las estructuras seas y los tejidos blandos.10
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(Captulo 38) pies. Las alteraciones nasofarngeas con coanas nasales posteriores estrechas producen dificultad respiratoria severa. Se presentan alteraciones del sistema nervioso central (cuerpo calloso y sistema lmbico).
Labio leporino y paladar hendido (fisura palatina)

Es una malformacin congnita generalmente multigentica, que en ocasiones se acompaa de otros sndromes. La hendidura labial puede estar asociada o no con la hendidura palatina. La malformacin puede ocasionar trastornos en la nutricin, el habla, la audicin y el desarrollo facial. El tratamiento quirrgico es precoz y casi siempre requiere varias intervenciones correctoras. La intubacin traqueal puede estar dificultada en la hendidura palatina izquierda y en los casos bilaterales; una maniobra til es el relleno de la hendidura con gasas para que stas sirvan de apoyo a la pala del laringoscopio. El manejo anestsico est basado fundamentalmente en el estudio preoperatorio para evaluar el estado nutricional, la posible presencia de hipertensin intracraneal en casos de craneoestenosis, el estado neuropsicolgico y la existencia de otras malformaciones congnitas, con especial atencin en las cardiovasculares, as como en una minuciosa valoracin de la va area. En ciruga peditrica se pueden realizar intubaciones en vas areas difciles mediante fibrobroncoscopia con tubos traqueales de 3 mm de dimetro.13 La traqueostoma est indicada en casos de va area muy difcil y en intervenciones iterativas. En todas las intervenciones quirrgicas de la cabeza y el cuello, y especialmente en las maxilofaciales, hay que prestar una atencin particular a la colocacin y fijacin del tubo endotraqueal y conexiones del respirador. Los movimientos de la cabeza, las tracciones sobre los tubos y los apoyos de las manos o brazos de los cirujanos pueden producir una extubacin accidental con graves consecuencias, una desconexin o una intubacin bronquial selectiva.
Figura 384. Tratamiento quirrgico de anomalas mediante osteoneognesis.
El tratamiento quirrgico de todas estas anomalas consiste en osteoneognesis por distraccin sea, tambin llamada callostasis. Consiste en el alargamiento y remodelacin sea por medio de una osteotoma y posterior separacin de los extremos de la misma con un sistema de tornillos (figura 384), consiguindose la produccin de tejido seo de caractersticas similares al contiguo. Las tcnicas ms empleadas para la distraccin mandibular son las de McCarthy11 y Ortiz Monasterio, y las de Molina.12 Ambas tcnicas se realizan mediante abordaje intraoral, con mnima morbilidad y complicaciones. Existen formas de craneoestenosis, cierre precoz de las suturas de los huesos del crneo y craneoestenosis familiares, llamadas disostosis craneofaciales, en las que no slo est afectada la bveda craneal, sino tambin las suturas de la base del crneo y las del esqueleto facial (sndromes de Crouzon y de Apert).
Sndrome de Crouzon
Craneoestenosis, exorbitismo e hipoplasia maxilar. No hay deformidades en las extremidades. Puede existir retraso mental (de 3 a 20%).
CIRUGA ORTOGNTICA. ALTERACIONES O DISMORFOSIS DENTOMAXILARES
Sndrome de Apert (acrocefalosindactilia)

Craneoestenosis (turribraquicefalia), exorbitismo, retrusin mediofacial y sindactilia simtrica de manos y La ciruga ortogntica trata los sndromes y las malformaciones dentarias que pueden producir mala oclusin dental y alteraciones de las coronas dentarias o en la

Le Fort I Le Fort II Le Fort III
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Lneas de fracturas Figura 385. Clasificacin de Le Fort.
articulacin temporomandibular. En el maxilar superior rara vez se realizan osteotomas parciales segmentarias del maxilar superior (operacin de Wasmund), pero son ms frecuentes las osteotomas totales de avance del maxilar superior tipo Le Fort I (figura 385); en la mandbula se realizan osteotomas de alargamiento de la mandbula, como la osteotoma de Hinds, que necesita cerclaje, y la osteotoma sagital de Obwegeser, que es fijada con osteosntesis y no necesita cerclaje; todas ellas se emplean en casos de retrognatia. Sobre la mandbula se realizan tambin osteotomas de acortamiento en casos de prognatismo. Todas estas intervenciones se realizan en general en los pacientes jvenes y son potencialmente sangrantes, como las tipo Le Fort I, por lo que se deben realizar siempre que estn indicadas la autotransfusin o hemodilucin hipervolmica o hipovolmica y las tcnicas de hipotensin inducida para la disminucin del sangrado. Colocar un tapn con una venda mojada en la hipofaringe evita el paso de sangre al estmago. En las osteotomas maxilares el tubo nasotraqueal puede ser cortado o seccionado por error, lo cual puede comprometer en gran medida la va area. Los pequeos cortes o perforaciones pueden ser corregidos si se modifica la curvatura del tubo, se trata de cerrar la perforacin y se aplican gasas o una venda mojada, o bien si se utiliza pegamento de metacrilato.14 En caso de seccin total o casi total, si se tiene acceso a la ruptura, se puede colocar una conexin de tubo endotraqueal estril a ese nivel para mantener la ventilacin mientras se prepara un conector rec-
to15 o un fragmento de tubo endotraqueal de menor tamao para unir los dos extremos.16 Siempre hay que considerar la posibilidad de recambiar el tubo mediante una gua o un intercambiador de tubos. Hay que tener especial atencin antes de la extubacin en las intervenciones que necesitan un cerclaje o bloqueo maxilar. Los cirujanos deben realizar una cuidadosa inspeccin de la boca antes del cierre bucal, para no olvidar gasas o algn cuerpo extrao, y realizar un aspirado de sangre y cogulos. Es importante el aspirado del estmago mediante una sonda nasogstrica antes de la extubacin para evitar la presencia de sangre y la induccin del vmito. Hay que tener siempre a la mano pinzas de corte o alicates para el corte de los alambres o gomas en caso de una emergencia por obstruccin de la va area despus de la extubacin.
CIRUGA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Las patologas que pueden afectar a la articulacin temporomandibular incluyen anquilosis, sndrome de disfuncin temporomandibular, luxacin temporomandibular, artrosis, artritis, necrosis avascular condlea, quistes y tumores, etc., y pueden ser tratadas mediante ciruga abierta o a travs de artroscopia. El mayor problema anestsico que ofrecen este tipo de pacientes es
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(Captulo 38)
la dificultad para la apertura bucal, que puede ser menor de 1.5 cm, ocasionando dificultades para la intubacin. El trismus ocasionado por dolor cede despus de la induccin de la anestesia. El lquido de irrigacin utilizado a presin durante la artroscopia puede llegar a producir inflamacin de las estructuras farngeas y ocasionar dificultad respiratoria por obstruccin de la va area superior. Este tipo de ciruga se presta para la ciruga mayor ambulatoria.17
TRAUMA
CIRUGA EN CNCER DE CABEZA Y CUELLO
El cncer de cabeza y cuello es comn; los accesos quirrgicos para el tratamiento van desde incisiones simples, empleo de lser para lesiones primarias pequeas y resecciones mayores, hasta reconstrucciones con tcnicas con injertos. La mayor parte de los pacientes que presentan desafos son los que requieren un procedimiento bajo anestesia general para su manejo definitivo. La va area puede estar seriamente alterada y puede presentar estenosis traqueal, endurecimiento y fijacin de los tejidos blandos debido a radioterapia. Algunos pacientes que requieren ciruga amplia reconstructiva con injertos suelen manejarse con traqueostoma al inicio del procedimiento para facilitar y que sea ms seguro el manejo posoperatorio de la va area, aunque se debe individualizar cada caso.
El trauma facial constituye la mayora de las emergencias maxilofaciales. Hasta 75% de los pacientes con lesiones maxilofaciales son hombres jvenes que sufren accidentes de trnsito o asaltos; 15% tienen otras heridas. El consumo de drogas y alcohol son a menudo un factor contribuyente. La lesin de columna cervical ocurre entre 5 y 10% del trauma contuso de cabeza y cara. El trauma de laringe o trquea se debe sospechar si hay edema de cuello, cambio de la voz o hemorragia espumosa. La mayora de las lesiones del esqueleto facial pueden esperar. La reanimacin y el tratamiento de las heridas que amenazan la vida tienen prioridad. Las tcnicas con fibra ptica no son muy tiles en los casos en que se encuentre sangre en la va area; la induccin de secuencia rpida clsica es la tcnica de eleccin ms segura en estos casos. La cricotiroidectoma y la traqueostoma pueden ser las maniobras ms apropiadas en primera instancia. El sangrado es el principal problema, por lo que debe ser controlado en la mayor medida posible; en los casos extremos en los que no se puede detener se llega a requerir la ligadura de la arteria cartida externa.
INFECCIN
CIRUGA DE LA GLNDULA SALIVAL
Generalmente estos pacientes son sanos. La principal advertencia anestsica es la estimulacin transoperatoria del nervio facial, que a menudo es deseable durante la ciruga de partida, por lo que el bloqueo neuromuscular debera ser evitado o se deben emplear agentes de corta accin.
La infeccin de estructuras dentales y faciales comnmente ocasiona eritema y edema de los tejidos. Al paciente esto le produce dolor y fiebre, mientras que el anestesilogo se enfrenta a una obstruccin o a la dificultad del manejo de la va area al dirigir el laringoscopio, debido al trismus, la alteracin de los tejidos, el edema, la cavidad del absceso y el pus. En ocasiones, cuando la infeccin se extiende puede tener resultados que amenazan la vida; por ejemplo, la cara y el cuello que se encuentran con edema y endurecidos pueden provocar una intervencin difcil o imposible, como una traqueostoma bajo anestesia local, lo cual conlleva el riesgo de provocar una mediastinitis.6,18
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Captulo
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Anestesia para ciruga de aorta abdominal

Alejandro V. Jimnez Casillas, Marisol Hernndez Garay, Mario A. Quintero Garca, Carlos Hernndez Rosas, Brenda G. Gonzlez Carmona
INTRODUCCIN
En el siglo XXI la ciruga de la arteria aorta y de sus ramas principales constituye un tipo de intervencin frecuente en los hospitales de todo el mundo. Los avances en el monitoreo del paciente, el manejo anestsico y la mejor comprensin de la fisiopatologa vascular permiten realizar hoy en da cirugas cuya ejecucin implicaba en el pasado riesgos demasiado elevados para la seguridad del enfermo. La anestesia para ciruga de la arteria aorta requiere una gran habilidad en el manejo de los cambios hemodinmicos que ocurren durante este procedimiento, una adecuada proteccin de los rganos vitales y un conocimiento profundo de la terapia con hemoderivados. Estos pacientes con frecuencia tienen mltiples problemas mdicos adyacentes que complican el manejo anestsico. Los grandes avances en las tcnicas quirrgicas y en el manejo anestsico han reducido la mortalidad quirrgica entre 1 y 2% para el aneurisma abdominal electivo. La tcnica combinada de anestesia general y regional ha tenido grandes avances y ventajas en los ltimos aos. La mayora de cirugas de la arteria aorta abdominal abierta se llevan a cabo para enfermedades de la aorta por aneurisma u oclusiva aterosclertica.
INCIDENCIA
Los aneurismas articos abdominales son mucho ms comunes que los aneurismas de aorta torcica. La edad 677
es un factor de riesgo importante, pues la incidencia de aneurisma de aorta abdominal se eleva rpidamente despus de los 55 aos de edad en los hombres y a partir de los 70 aos en las mujeres. La prevalencia de aneurismas de aorta abdominal es de 5% en los hombres mayores de 65 aos sujetos a valoracin por ultrasonido. Un estudio reciente basado en la poblacin inform la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA), indicando cifras de 8.9 y 22% en hombres y mujeres, respectivamente, con un rango de edad de 25 a 84 aos. La edad avanzada, los antecedentes de tabaquismo, la hipertensin y el colesterol srico bajo se asociaron con un mayor riesgo de AAA. El tamao del aneurisma es el factor de riesgo ms importante para su ruptura. Existe un consenso general de que la intervencin se justifica en todos los casos en que el dimetro del aneurisma es superior a 6 cm, en su caso hasta 5 cm. Algunos cirujanos recomiendan la reparacin temprana, mientras que otros optan por el seguimiento del tamao del aneurisma con estudios de imagen no invasiva con un intervalo de seis meses. Los AAA constituyen 70% del total de los aneurismas de aorta verdaderos y se presentan por debajo de las arterias renales, con una gran tendencia a la ruptura, directamente relacionada con su tamao y forma. Esto los convierte en un problema grave para la asistencia sanitaria. La mayora afectan la aorta infrarrenal; slo 5% comprometen a la aorta suprarrenal y en 25% de los casos estn comprometidas las arterias iliacas.5 Esta enfermedad tiene sus orgenes en la herencia y la gentica, pero est especialmente referida a la arterioesclerosis y las enfermedades degenerativas de la aorta. El AAA ocurre en 5% de los hombres y en el 1% de mujeres alre-
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Distribucin Torcica 33% Descente Ascendente Arco 10% 16% 7%
(Captulo 39)
Tipo Fusiforme Sacular Disecante 60% 35% 15%
dedor de los 65 aos de edad; el riesgo aumenta a 10% en los pacientes con enfermedad vascular perifrica, a 25% si hay otro aneurisma en el organismo y a 53% si existe un aneurisma poplteo asociado.
HISTORIA Y DEFINICIN
Toracoabdominal 2% Abdominal (90% abajo de renales) 65% Fusiforme Sacular 80% 21%
El trmino aneurisma se deriva de la palabra griega aneurysma, que significa ensanchamiento. Por lo tanto, segn los criterios actuales de descripcin, un aneurisma se define como la dilatacin de una arteria de carcter localizado y permanente, cuyo dimetro sobrepasa 50% el dimetro normal de la arteria. Como su dimetro depende de la edad, el sexo, el tamao corporal y otros factores, en el caso de la aorta abdominal hay un consenso generalizado que define el aneurisma cuando la arteria alcanza un dimetro mayor de 30 mm. La primera descripcin de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) la hizo Vesalio en el siglo XVI. A partir de ese momento los intentos de tratamiento fueron continuos; pero hasta 1888 Rudolph Matas describi la tcnica de la endoaneurismorrafia obliterativa, el comienzo del verdadero desarrollo de la teraputica de esta patologa. Otro gran avance surgi en 1951 cuando Charles Dubost, en Pars, efectu con xito la primera reseccin de un AAA, realizando la reconstruccin artica con injerto homlogo. En 1990 Juan Carlos Parodi, en Buenos Aires, realiz el primer caso de AAA tratado con una endoprtesis de aorta, transformando as la ciruga cardiovascular.
Enf. oclusiva coexistente
25%
Aneurismas 20% perifricos 70% Femoral 10% Poplteo Otros
Figura 391. Tipo y distribucin de aneurismas de aorta abdominal.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
El tabaquismo es el factor de riesgo ms asociado con los aneurismas articos abdominales, seguido por la edad, la hipertensin, la hiperlipidemia y la aterosclerosis. El sexo y la gentica pueden influir en la formacin del aneurisma. Los hombres tienen 10 veces ms probabilidad que las mujeres de tener un aneurisma de aorta abdominal de 4 cm o mayor. Las personas con antecedentes familiares de aneurismas articos abdominales tienen un riesgo aumentado de 30%; adems, tienden a formarse a una edad ms temprana y tienen un mayor riesgo de ruptura que los aneurismas espordicos. La fuerza de la pared de la aorta se encuentra en la elastina
y el colgeno en la matriz extracelular. En consecuencia, la degradacin de estas protenas estructurales debilita la pared artica y permite el desarrollo de aneurismas. La aterosclerosis siempre ha sido considerada la causa subyacente de aneurismas. La aorta abdominal infrarrenal es la ms afectada por el proceso aterosclertico y es, tambin, el lugar ms comn de formacin de aneurismas abdominales. Sin embargo, la investigacin actual sugiere que los factores genticos, ambientales, hemodinmicos e inmunitarios contribuyen al desarrollo de aneurismas. De hecho, algunas de las metaloproteinasas de la matriz pueden degradar la elastina y el colgeno. Los niveles de algunas metaloproteinasas de la matriz estn significativamente elevados en las paredes de los aneurismas, en comparacin con los controles. Adems, varias otras proteinasas, incluyendo los activadores del plasmingeno, la elastasa, la serina y la catepsina, tambin pueden contribuir a la formacin de aneurismas (figura 391).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de los aneurismas de aorta abdominal son asintomticos y se descubren por casualidad en el examen fsico de rutina o en los estudios de imagen ordenados por otras indicaciones. El surgimiento de los sntomas incluye dolor, que es el sntoma tpico. El dolor es
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Aneurisma
Figura 392. Tomografa axial computarizada con reconstruccin.
comn en el hipogastrio o en la parte inferior de la espalda y es constante y punzante, con una duracin de horas o das. Una ruptura real se relaciona con un comienzo brusco de dolor de espalda. La mayora de los pacientes tienen una masa palpable, pulstil y abdominal, y otros son hipotensos y se encuentran en estado crtico.
EXAMEN FSICO
Muchos aneurismas se pueden detectar en la exploracin fsica como una masa pulstil que se extiende desde el apndice xifoides hasta el ombligo. La sensibilidad de la exploracin fsica es limitada, incluso puede ser difcil o imposible detectar los aneurismas de gran tamao en los casos de sobrepeso u obesidad.
mejor la forma y el alcance del aneurisma, as como las relaciones anatmicas. Tambin es superior a la ecografa en las imgenes de aneurismas de aorta suprarrenal. Las desventajas son su costo, la radiacin ionizante y los medios de contraste intravenoso. La TC es menos prctica que la ecografa como herramienta de deteccin, pero su alta precisin en el tamao de los aneurismas hace que sea una excelente modalidad de control para ver los cambios ocurridos. Es importante sealar que las mediciones del aneurisma tienden a ser ms grandes que las mediciones hechas por ultrasonido en una media de 3 a 9 mm, segn el tamao del aneurisma (figura 392).
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
DIAGNSTICO
Varias modalidades de diagnstico por imgenes estn disponibles para la deteccin de aneurismas articos abdominales. La ecografa abdominal es quiz la forma ms prctica para la deteccin de aneurismas. Sus principales ventajas son que es relativamente barata y no invasiva, y no requiere el uso de agente de contraste. En comparacin con la ecografa, la tomografa computarizada (TC) tiene la ventaja de que puede definir
El principal riesgo por un aneurisma de aorta abdominal es su ruptura y la alta mortalidad asociada con ella. En un gran ensayo de pacientes con ruptura de aneurismas 25% murieron antes de llegar a un hospital, 51% murieron en el hospital sin ser sometidos a ciruga y entre los que se sometieron a ciruga la mortalidad operatoria fue de 46%, dando un total de 30 das de supervivencia de apenas 11%. El objetivo, entonces, es que los pacientes se sometan a la reparacin electiva artica, pues se ha observado una mortalidad de slo 4 a 6% cuando los aneurismas implican un riesgo significativo de ruptura. El riesgo de ruptura aumenta con el tamao del aneurisma. En Reino Unido, el Small Aneurysm Trial encontr que para los aneurismas menores de 4 cm, de 4 a 4.9 cm y de 5 a 5.9 cm el riesgo anual de ruptura fue de 0.3,
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(Captulo 39)
1.5 y 6.5%, respectivamente. En los aneurismas de 6 cm o mayores el riesgo de ruptura se incrementa mucho.
Cambios hemodinmicos y metablicos

Su magnitud est en relacin con la altura a la que se realiza el pinzamiento; por encima de ste la presin arterial se incrementa debido al aumento sbito de la tensin de las paredes artica y del ventrculo izquierdo y a la obstruccin del flujo sanguneo dentro de la aorta; estos cambios se acentan si el pinzamiento se realiza por encima del diafragma. Por debajo del pinzamiento artico se observa una cada de la presin arterial, debido a la interrupcin del flujo sanguneo.10 Desde el punto de vista hemodinmico, se observan: S Incremento de la presin arterial por encima del pinzamiento. S Disminucin de la presin arterial por debajo del pinzamiento. S Movimiento anormal de la pared ventricular. S Incremento de la tensin de la pared del ventrculo izquierdo. S Disminucin de la fraccin de eyeccin. S Disminucin del gasto cardiaco. S Disminucin del flujo sanguneo renal. S Incremento de la presin en cua de la arterial pulmonar. S Incremento de la presin venosa central. S Incremento del flujo sanguneo coronario. Desde el punto de vista metablico, se observa:11,12 S Disminucin del consumo de oxgeno. S Disminucin en la produccin de dixido de carbono. S Incremento en la saturacin venosa mixta. S Disminucin en la extraccin de oxgeno. S Incremento en las concentraciones plasmticas de epinefrina y norepinefrina. S Alcalosis respiratoria. S Acidosis metablica. Un pinzamiento a nivel de la aorta descendente de manera proximal acenta an ms los cambios hemodinmicos, los cuales pueden llegar a un incremento de 35% en la PAM, 56% en la PVC, 43% en la PAMP y 90% en la PCP, y a una cada de 29% en el ndice cardiaco, mientras que la Fc y el volumen latido no muestran cambios significativos. Cuando el pinzamiento se hace a nivel supraceliaco el incremento de la PAM es de 54% y el de la PCP es de 38%, mientras que la espiracin forzada en el primer segundo (FEV1) cae 38%; cuando el pinzamiento se realiza a nivel infrarrenal los cambios observados son mnimos10 (cuadro 392).
FISIOPATOLOGA DE LA CIRUGA DE LA AORTA ABDOMINAL
El manejo intraoperatorio de pacientes sometidos a ciruga de aorta abdominal, sea por enfermedad oclusiva o aneurismtica aortoiliaca, es una tarea compleja y desafiante. Se trata de una poblacin de pacientes con una alta incidencia de problemas mdicos coexistentes, enfermedades pulmonares, cardiacas, renales y endocrinas, un curso de la ciruga dominado por las demandas hemodinmicas y metablicas de pinzamiento y despinzamiento, y el riesgo de isquemia de rganos vitales (cuadro 391).
PINZAMIENTO ARTICO
La fisiopatologa del pinzamiento artico es compleja y depende de varios factores, incluyendo el nivel donde se lleve a cabo, la funcin del ventrculo izquierdo, la circulacin colateral y la respuesta neuroendocrina posterior al pinzamiento y a los medicamentos anestsicos.9 La mayora de las cirugas de sustitucin de aorta abdominal requieren un pinzamiento artico a nivel infrarrenal, el cual presenta menor repercusin hemodinmica, neuroendocrina y reperfusin, en comparacin con el pinzamiento suprarrenal o supraceliaco.9 Las complicaciones isqumicas posteriores al pinzamiento artico incluyen falla renal y heptica, coagulopata, isquemia mesentrica y lesin medular con parapleja.9
Cuadro 391. Enfermedades asociadas

Hipertensin arterial Enfermedad coronaria Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedad cerebrovascular Disfuncin renal Diabetes Enfermedad vascular perifrica Sndrome de Marfn 60% 26% 23% 12% 6% 3% 22% 15%

Cuadro 392. Cambios fisiopatolgicos del pinzamiento artico
Variable PAM PCP rea diastlica final rea sistlica final FEV1 Pacientes con trastornos en la movilidad de la pared Supraceliaco 54% 38% 28% 69% 38% 92% Suprarrenal infraceliaco 5% 10% 2% 10% 10% 33% Infrarrenal 2% 0% 9% 11% 3% 0%
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PAM: presin arterial media; PCP: presin capilar pulmonar; FEV1 espiracin forzada en el primer segundo.
Las presiones de llenado se incrementan con el pinzamiento artico y se inicia una redistribucin del volumen sanguneo que resulta en el incremento en la poscarga, la cual producir una redistribucin del flujo sanguneo del sistema venoso de la regin esplcnica por debajo del pinzamiento hacia los lechos venosos que estn por encima del clipaje.13 El sistema venoso de la regin esplcnica es ms sensible a la estimulacin adrenrgica, con lo cual se produce mediante vasoconstriccin la salida de sangre del lecho venoso esplcnico, incrementando as el retorno venoso hacia el corazn10 (figura 393).
MEDIDAS TERAPUTICAS
la desventaja de que disminuyen la contractilidad miocrdica. La nitroglicerina mejora la contractilidad miocrdica gracias a un aumento del flujo sanguneo miocrdico por medio de vasodilatacin coronaria; la venodilatacin permite que se administre ms lquido en el transcurso del pinzamiento en anticipacin de la hipovolemia relativa que se presenta despus del despinzamiento.9 La administracin de un b bloqueador de corta accin es til, debido a que permite mantener un equilibrio entre el aporte y la demanda miocrdicos de oxgeno; no obstante, no deben ser considerados como primera opcin para el manejo de la taquicardia secundaria a eventos quirrgicos, como hipovolemia, anemia, dolor e infeccin. El uso de betabloqueadores para disminuir el riesgo de complicaciones cardiacas se debe iniciar de preferencia en el preoperatorio, en especial siete das previos con bajas dosis, e ir haciendo modificaciones hasta lograr el efecto deseado.9
Se requieren vasodilatadores para controlar la hipertensin durante el pinzamiento artico. Son de utilidad el nitroprusiato de sodio, cuyas caractersticas farmacolgicas permiten una fcil titulacin hasta alcanzar cifras tensionales deseadas, y los anestsicos inhalados, sobre todo el isoflurano o el desflurano; sin embargo, tienen
Pinzamiento de Ao
ANTICOAGULACIN
Dilatacin pasiva distal al pinzamiento Precargada
Catecolamina
Aumento de la impedancia al flujo artico Poscarga
Antes del pinzamiento de la aorta se debe administrar heparina no fraccionada en dosis de 100 UI/kg de peso para alcanzar un tiempo de coagulacin activado dos veces mayor de lo normal; una vez realizado el despinzamiento artico se deber revertir la anticoagulacin con protamina, con la finalidad de alcanzar un TCA dentro de rangos normales.1
Vasodilatacin Resistencia arterial Flujo coronario Contractilidad GC
DESPINZAMIENTO ARTICO
Figura 393. Respuesta hemodinmica a pinzamiento de aorta.
Una vez liberada la oclusin sobre la aorta, la presin arterial cae sbitamente debido a disminucin de las resistencias sistmicas, la redistribucin del volumen sanguneo hacia las zonas reperfundidas y la liberacin de
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(Captulo 39) eventos cardiacos son las principales causas de muerte en el posoperatorio temprano (74%). La valoracin preoperatoria se debe enfocar en las funciones cardiopulmonar, renal y del sistema nervioso central.1 La evaluacin preoperatoria de la funcin cardiaca debe incluir electrocardiograma, ecocardiograma, angiografa e inclusive pruebas ms especficas, como la prueba de esfuerzo, el gammagrama con taliodipiridamol y la prueba de Holter. Para evaluar la funcin respiratoria es necesario realizar pruebas de funcin respiratoria, espirometra y DLCO.1 En el periodo previo a la ciruga el paciente debe modificar su estilo de vida, principalmente en los casos electivos, como suspender el tabaquismo e iniciar ejercicios respiratorios. Se debe iniciar la administracin de estatinas, debido a que mejoran el resultado despus de la ciruga no cardiaca gracias a la estabilizacin de la placa.1 En los pacientes con isquemia inducible en las pruebas de estrs farmacolgico se ha observado una mejora de los resultados con el comienzo de un tratamiento con betabloqueadores previo a la ciruga.2
radicales libres, citocinas vasoactivas y metabolitos. La gravedad de la hipotensin est en relacin con el tiempo de pinzamiento artico. Dentro de la accin teraputica al momento del despinzamiento artico estn una adecuada reanimacin con lquidos, un despinzamiento gradual y, en los casos que lo requieran, el inicio de la infusin de vasopresores.9
DESPINZAMIENTO
La respuesta primaria y clnicamente ms importante al despinzamiento es la reduccin de la presin arterial. Los mecanismos de ste incluyen la reduccin abrupta de la resistencia vascular sistmica, la hipovolemia central causada por la retencin de volumen de sangre en los tejidos reperfundidos y la acumulacin y liberacin de vasodilatadores y metabolitos depresores del miocardio. Tambin se obtiene una respuesta metablica y humoral que conlleva a la activacin del sistema reninaangiotensina, del sistema nervioso simptico, con acidosis y produccin de lactato, radicales libres de oxgeno, prostaglandinas y neutrfilos, y a la activacin del complemento. El grado y la duracin de la hipotensin dependen del nivel del pinzamiento de la aorta y de la duracin del dao isqumico. La reduccin al mnimo del tiempo de isquemia, la sobrecarga de volumen antes de la liberacin del pinzamiento y la liberacin gradual de la pinza artica mitigan la hipotensin producida. El empleo de vasodilatadores se debe interrumpir antes de liberar la pinza. Los vasoconstrictores (fenilefrina o noradrenalina) podran ser necesarios para el mantenimiento de la presin de perfusin adecuada para el cerebro y el miocardio, aunque tienen la desventaja de que constrien los vasos que estn encima de la pinza.
TIPOS DE ABORDAJES QUIRRGICOS
Abordaje transperitoneal
En esta tcnica el paciente se coloca en posicin de decbito supino; la incisin se realiza en la lnea media y la diseccin es llevada hasta el espacio retroperitoneal. Se logra un control proximal y distal de la aorta y de las iliacas. En este abordaje, durante el control proximal el sangrado suele ser secundario a lesin en las venas renales, adrenales o gonadales; durante la diseccin distal el sangrado proviene de un dao en las venas iliacas. Existe el riesgo de lesin de los ureteros.3
Abordaje retroperitoneal VALORACIN PREOPERATORIA

El paciente es colocado en posicin de decbito lateral derecho; en caso de que el aneurisma sea infrarrenal el hombro izquierdo es elevado 45_ y la pelvis es ligeramente inclinada hacia el lado derecho. La incisin se realiza desde el borde lateral del recto izquierdo hasta la punta de la duodcima costilla. Para los aneurismas yuxtarrenales y suprarrenales los hombros se colocan en un ngulo de 90_ y el dorso se gira ligeramente hacia la izquierda; en estos aneurismas la incisin se extiende
El paciente con aneurisma de la aorta abdominal constituye un caso complejo, debido a que esta patologa se asocia con otras coexistentes, como hipertensin arterial y enfermedad coronaria, por lo que es necesario un abordaje multidisciplinario para lograr la disminucin de las posibles complicaciones en el posoperatorio; los
Anestesia para ciruga de aorta abdominal hasta la dcima o la undcima costillas. En este tipo de abordajes la funcin gastrointestinal se recupera de manera ms rpida en el posoperatorio, se reduce la incidencia de complicaciones pulmonares y se presenta menos dolor en el posoperatorio. Es el abordaje de eleccin en los casos de aneurismas inflamatorios, fibrosis retroperitoneal y abdomen congelado, as como cuando dentro del plan quirrgico se incluye el acceso a la arteria iliaca o renal derecha, o la realizacin de un bypass aortobifemoral por enfermedad artica oclusiva.3
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Catter de flotacin pulmonar

Permite la medicin segundo a segundo de la presin de la arteria pulmonar, el gasto cardiaco y la saturacin venosa mixta, as como la obtencin de la presin en cua de la arteria pulmonar, la cual permite estimar la presin de llenado del atrio izquierdo, que a su vez es cercana a la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.6 Los cambios en la presin en cua de la arteria pulmonar pueden estar asociados con variaciones de la volemia y distensibilidad o contractilidad ventriculares. El uso rutinario de catter de flotacin pulmonar no est indicado en todos los pacientes;3 se aconseja su uso en los pacientes que presenten datos de disfuncin ventricular (FEV1 < 30%), valvulopatas, insuficiencia cardiaca congestiva o que requieran pinzamiento suprarrenal.4,6
MANEJO ANESTSICO
El paciente debe continuar con la medicacin que reciba para el control de la presin arterial sistmica, la funcin respiratoria o cualquier otra patologa. El objetivo durante la anestesia consiste en detectar lo mas rpidamente posible cualquier variacin hemodinmica, disfuncin ventricular, renal o respiratoria o de cualquier otro rgano mediante un adecuado monitoreo.1
Ecocardiograma transesofgico
Es til para la valoracin de las funciones miocrdica y valvular, y para la estimacin de la volemia, el gasto cardiaco y el embolismo. Es una opcin adecuada en los pacientes cuya funcin ventricular se encuentra comprometida antes de la ciruga.1,7
Eleccin de la tcnica anestsica MONITOREO

Ya sea con anestesia general balanceada o con tcnicas regionales, el objetivo es lograr una estabilidad hemodinmica, la seguridad integral del paciente durante el transoperatorio y el posoperatorio, un control adecuado de dolor y una recuperacin temprana.1 Con el uso de un bloqueo peridural es posible disminuir la incidencia de TVP y TEP; la motilidad gastrointestinal se recupera de manera temprana y la mecnica ventilatoria se ve menos afectada, debido a una mejor analgesia, lo cual permite una rpida extubacin.1 Entre los efectos fisiolgicos de la anestesia de conduccin se encuentran una menor respuesta metablica al trauma y un menor estado de hipercoagulabilidad.8 La evidencia muestra que el mantenimiento de una adecuada perfusin a los rganos vitales mediante una estabilidad hemodinmica es lo ms importante para lograr resultados adecuados en el posoperatorio.8 Durante la induccin es necesario mantener una adecuada presin arterial media, ya sea durante la prdida del estado de alerta, la laringoscopia, el monitoreo y el periodo posterior a la induccin; un incremento sbito y excesivo de la presin arterial puede desencadenar una ruptura del aneurisma. El mantenimiento anestsi-
Presin arterial
Se debe medir de manera invasiva para obtener no slo el valor cuantitativo, sino la morfologa de la curva, adems de que permite obtener muestras de sangre para gases arteriales.4
Presin venosa central

La colocacin de un catter venoso central permite medir la PVC u obtener una curva de sta, as como la administracin de lquidos, frmacos y sangre para determinar la SVO2; de manera secundaria permite obtener el gasto cardiaco si no se cuenta con un catter de flotacin pulmonar. En un paciente con funciones ventricular y respiratoria normales la PVC se correlaciona bien con la volemia del paciente.4,5
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(Captulo 39) rosclerosis que se relaciona con otras enfermedades de los vasos, como son la cartida y las coronarias y, con menor frecuencia, las enfermedades genticas, como alteraciones de la fibrina tipo I (sndrome de Marfn) y cambios en el procolgeno tipo III (sndrome de Ehlers Danlos).1 Se registran alrededor de 8 000 muertes al ao por ruptura de aneurismas,2 siendo el aneurisma de aorta abdominal (AAA) la enfermedad ms frecuente. Las disecciones crnicas, las transecciones y otras lesiones que ponen en riesgo la vida no pueden ser reparadas por va endovascular, a diferencia de los AAA.3 El procedimiento endovascular lo us Dotter en 1969, pero a partir de 1990 lo us Parodi;4 desde entonces, han sido una buena alternativa para la ciruga convencional la ciruga de eleccin en pacientes de alto riesgo y ancianos, y el tratamiento de aneurismas traumticos. La ciruga endovascular ha mostrado beneficios en cuanto a la reduccin del sangrado transoperatorio, pues los estudios multicntricos han reportado un promedio de sangrado de 650 mL;5 asimismo, se han reducido la estancia intrahospitalaria y la morbilidad, aunque an existen controversias en cuanto a los beneficios que tiene a largo plazo este procedimiento. En la literatura mdica varios estudios cuestionan la duracin de los stents;6 adems de que se relacionan con problemas de costos, puesto que aunque disminuyen la hospitalizacin, su costo es muy elevado, lo cual equivale a un costo igual de alto que el de un procedimiento abierto.7
co se debe realizar con opioides de corta accin, tales como el fentanilo y el sufentanilo, asociados con anestsicos inhalados, como el sevoflurano, el desflurano y el isoflurano.1,8 Proteccin de la mdula espinal La parapleja ocurre entre 0.5 y 38% de los casos sometidos a ciruga de aorta abdominal con pinzamiento artico; esta complicacin depende del nivel y la duracin del pinzamiento, la presin del lquido cefalorraqudeo, la circulacin colateral y la proteccin medular.18 Como medidas profilcticas para disminuir las complicaciones del sistema nervioso se encuentra el drenaje del lquido cefalorraqudeo, que favorece la perfusin de la mdula espinal; dicho drenaje tiene la finalidad de mantener una presin de LCR entre 5 a 15 mmHg (generalmente esto se logra extrayendo 50 mL de LCR). La administracin de corticosteroides disminuye el riesgo de lesin medular secundaria al pinzamiento artico; se recomienda metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg de inicio y posteriormente 5.4 mg/kg/h por las siguientes 24 h.3 Proteccin renal La insuficiencia renal se presenta en 3% de los pacientes sometidos a ciruga de aorta abdominal infrarrenal. La medicin del gasto urinario no es indicativo de una adecuada perfusin renal. Est documentada una insuficiencia renal posoperatoria no oligrica en 75% de los pacientes sometidos a sustitucin de arteria aorta abdominal por aneurisma. El mantenimiento de una presin de la arteria renal de 80 a 160 mmHg es una medida adecuada para evitar falla renal posoperatoria.
MANEJO PERIOPERATORIO
Evaluacin preanestsica
La ciruga endovascular de aorta constituye un procedimiento endovascular que se ha clasificado como ciruga de alto riesgo. La decisin en cuanto al manejo va a depender de la historia clnica y de los factores de predisposicin del paciente, como se observa en el cuadro 393. Los pacientes con antecedentes de revascularizacin miocrdica cinco aos previos al procedimiento o exmenes que muestren isquemia reciente y refieran sntomas o signos recurrentes y escasa tolerancia al ejercicio deben ser referidos inmediatamente a angiografa, antes de realizar la ciruga, mientras que el resto de los pacientes pueden ser referidos a estudios no invasivos. Cuando los pacientes cuentan con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y
MANEJO ANESTSICO DE LAS ENDOPRTESIS DE AORTA
Los aneurismas son dilataciones de ms de 50% de dimetro de la aorta abdominal, que representan 65% de todos los aneurismas de aorta; 90% de ellos se encuentran por debajo de las arterias renales. Son ms comunes en los hombres que en las mujeres, guardando una relacin de 4:1. Entre los factores de riesgo ms sobresalientes se encuentran el tabaquismo 90% de las ocasiones se correlaciona con aneurismas, los antecedentes de ate-

Cuadro 393. Factores clnicos predictivos en la evaluacin preoperatoria
Factores predictivos clnicos mayores Sndrome coronario inestable Enfermedad valvular grave Arritmias Falla cardiaca congestiva
Adaptado de Baril et al.
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Factores predictivos clnicos intermedios Angina Insuficiencia mitral preexistente Diabetes mellitus Falla cardiaca congestiva compensada
Factores predictivos clnicos menores Edad avanzada EKG anormal Historia de EVC Hipertensin no controlada
son mayores de 60 aos de edad, la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) los clasifica como mayores de ASA II, puesto que tienen altas posibilidades de presentar complicaciones pulmonares o falla cardiaca congestiva en el posoperatorio.8 La espirometra debe ser un auxiliar diagnstico en la optimizacin y el tratamiento de los pacientes con EPOC; es necesaria la optimizacin preoperatoria de los pacientes que cuenten con alguna enfermedad pulmonar previa. Dejar de fumar por lo menos ocho semanas antes del evento quirrgico ha demostrado una disminucin de hasta 57% de complicaciones pulmonares, en comparacin con los pacientes que no dejaron de fumar, quienes presentan una frecuencia de 33% de complicaciones pulmonares; sin embargo, los pacientes que dejaron de fumar ms de ocho semanas antes de la ciruga redujeron 12% ms el riesgo de complicaciones.9 Varios estudios enfatizan la necesidad del uso de betabloqueadores y estatinas en el perioperatorio, ya que disminuyen la mortalidad y la morbilidad en los pacientes despus de la ciruga no cardiaca.1014 Mangano y col. encontraron una tasa de 10% de mortalidad a dos aos despus de ciruga no cardiaca en 200 pacientes con riesgo de enfermedad coronaria, a diferencia de una tasa de 21% en los pacientes que no fueron tratados con betabloqueadores previamente.14 Desde el punto de vista neurolgico, es posible realizar un examen cognitivo o algn estudio de imagen, como resonancia magntica o tomografa de crneo, con la finalidad de descartar alguna lesin previa no conocida.15 La albmina srica v 3.6 g/dL es un factor de riesgo asociado con el incremento del riesgo perioperatorio, as como en la mortalidad y la movilidad.
ter venoso central, considerado para el monitoreo de cambios en la precarga as como para la administracin de frmacos. El catter de SwanGanz se reserva para algunos casos muy selectos. El ecocardiograma transesofgico se usa para determinar la anatoma de los vasos y guiar la posicin del stent. Se recomienda que los accesos venosos sean de buen calibre por si es necesaria la transfusin y que estn colocados del lado derecho para reservar al cirujano el lado izquierdo por si se requiere el abordaje de la arteria axilar. El monitoreo electrofisiolgico, como es el caso de los potenciales evocados, puede ser una estrategia para detectar isquemia medular y considerar en el momento la reimplantacin de arterias intercostales, como estrategia teraputica.
TCNICA ANESTSICA
Monitoreo
Se sugieren electrocardiograma, oximetra de pulso (SPO2), capnografa, temperatura, sonda de Foley, lnea arterial para monitoreo continuo de la presin arterial, toma de muestras para laboratorio (gasometras) y cat-
Es posible usar diferentes tcnicas anestsicas, como la anestesia general, el bloqueo regional y la anestesia local asociada con sedacin. La anestesia general se prefiere en los casos donde se realiza un abordaje retroperitoneal, cuando existe el riesgo de falla respiratoria y de coagulopata, si se planea usar el ecocardiograma transesofgico, si el procedimiento ser de larga duracin o bien si el paciente rehusa el bloqueo. En varios centros en los que se practica la ciruga endovascular se lleva a cabo el bloqueo espinal de forma exitosa, pues entre sus beneficios se encuentra la prevencin de la respuesta quirrgica al estrs, la intubacin traqueal, la reduccin de la respuesta inflamatoria, la ausencia de ventilacin mecnica en pacientes con enfermedades pulmonar y cardiaca graves, y la posibilidad de administrar analgesia posoperatoria, en caso de contar con un catter peridural. Se puede utilizar el bloqueo espinal siempre y cuando se tome el tiempo necesario entre la administracin del bloqueo y la ltima dosis de heparina, para prevenir la formacin de hematomas
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(Captulo 39)
Figura 394. Stents vasculares aprobados por la Food and Drug Administration. A. AneuRxR. B. ExcluderR. C. PowerlinkR. D. Zenith; tiene ganchos metlicos que mejoran la fijacin y previenen la migracin.
epidurales, ya que la incidencia aumenta si se hace a menos de dos horas de haber administrado heparina.
CONTROL HEMODINMICO
Los resultados de un estudio multicntrico que compara las prdidas de sangre al confrontar los procedimientos endovasculares vs. los abiertos demuestran 60% menos prdidas sanguneas en los procedimientos endovasculares (650 mL) que en los abiertos (1 600 mL), lo cual resulta en una reduccin de la necesidad de transfusin sangunea en el primer procedimiento (12 vs. 40%). El anestesilogo debe elegir la tcnica adecuada sin olvidar que el paciente se encuentra anticoagulado, por lo que es necesario monitorear constantemente el tiempo de coagulacin activado (ACT) que debe ser de alrededor de 250 seg, de lo contrario se tienen que administrar dosis adicionales de heparina. La presin arterial media (PAM) se debe mantener en 60 mmHg durante la colocacin del stent, ya que en caso de ser menor el dispositivo podra migrar y generar alteraciones en el flujo, como oclusin a nivel de arteria de Adamkiewicz, dando por resultado una falta de irrigacin a la mdula espinal, lo cual trae como consecuencia isquemia y lesin irreversible en la mdula. Varios estudios indican el uso de nitroprusiato o nitroglicerina como alternativa adicional al uso de anestsicos voltiles, cuya dosis puede ser incrementada mientras se realiza el procedimiento.
Otra opcin puede ser el uso de esmolol intravenoso y de adenosina, con la finalidad de promover la bradicardia y la asistolia ventricular durante la colocacin de la endoprtesis; con esto se evita la migracin de la misma. Sin embargo, existen nuevos modelos de stent que han reducido significativamente el riesgo de migracin (figura 394). La adenosina inyectada en bolo puede reducir la frecuencia cardiaca y ocasionar un bloqueo A/V completo; por ser un agente de accin corta es posible regresar al estado hemodinmico original en 10 seg. La dosis en ciruga endovascular es de 24 a 90 mg, aunque esto puede resultar en isquemia miocrdica, fibrilacin auricular que puede requerir cardioversin y un marcapaso transitorio y periodos prolongados de asistolia, en los que se pueden requerir marcapasos.
COMPLICACIONES
La ms desastrosa es la ruptura del aneurisma, la cual requiere intervencin inmediata. Los factores que pueden condicionarla son el tamao del stent y la posicin del mismo. Tambin se presentan oclusin por placas o trombos. Un buen acceso venoso ayuda a una reposicin de volumen efectiva, aunando a un monitoreo constante de la PAM. Hay que hacer un diagnstico diferencial en los casos de hipotensin severa, ya que puede estar ocasionada por el efecto del bloqueo espinal, la alergia al medio de contraste o bien el uso de vasodilatadores.
Anestesia para ciruga de aorta abdominal El riesgo de infarto intraoperatorio y posoperatorio, y la presencia de EVC no deben ser ignorados, dado que son los eventos vasculares isqumicos de tipo oclusivo ms frecuentes; es importante vigilar que se mantenga un ritmo sinusal en todo momento, puesto que la fibrilacin auricular es una de las causas de EVC perioperatorio. La isquemia espinal se puede prevenir si se coloca un drenaje de lquido cefalorraqudeo en las cirugas abiertas; ocasionalmente se usa en procedimientos endovasculares. De igual forma se recomienda evitar la hipotermia y la hipotensin inducida. El sndrome de implantacin posterior al stent se caracteriza por un incremento de la protena C reactiva y
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leucocitosis en ausencia de infeccin, que puede responder despus de 2 a 10 das mediante la administracin de antiinflamatorios no esteroideos. En ocasiones la hipovolemia severa es secundaria a una disminucin del retorno venoso, falla respiratoria, fuga capilar excesiva y desarrollo de coagulacin intravascular diseminada por una respuesta inflamatoria excesiva. La nefropata por medio de contraste se puede evitar con una adecuada hidratacin preoperatoria y la administracin de manitol en caso de procedimientos abiertos. Se encuentra proscrito el uso de furosemida y dopamina para proteccin del rin en caso de la reparacin de aneurisma de aorta descendente.
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Captulo
40
Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia

Enrique Monares Zepeda
A pesar de todos los programas de prevencin y disminucin del riesgo durante un proceso anestsico,1,2 se calcula que el paro cardiorrespiratorio (PCR) durante la anestesia es de alrededor de 0.2 a 1.1 por cada 10 000 procedimientos, con una mortalidad intrahospitalaria de 20%. Casi 90% de estos casos ocurren en el quirfano y el resto en la sala de recuperacin.3 En otras estadsticas se reporta que el PCR es de 5.5 casos por cada 10 000 procedimientos para la anestesia general, de 1.5 por cada 10 000 procedimientos para la anestesia regional y de 1.8 en la anestesia neuroaxial.4 Actualmente slo existe un consenso para el manejo del PCR en anestesia, el cual no ha sido aceptado de manera uniforme.5 Un error humano fue la causa de PCR en 53% de los casos, lo cual quiere decir que la educacin en la prevencin y el manejo efectivo de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) es la pieza clave para disminuir el nmero de eventos y la morbimortalidad asociada.6 Un paciente con PCR no presenciado, retardo en el inicio de la RCP y una reanimacin de mala calidad tiene una probabilidad de cerca de 0.1% de regresar a la circulacin cardiovascular autosuficiente (CCA), mientras que ante un escenario de PCR presenciado con reanimacin de buena calidad la probabilidad de que el paciente vuelva a la CCA es mayor de 90%; ste es la circunstancia y la probabilidad de xito que deben tener todos los pacientes durante un proceso anestsico (excepto en los casos de urgencia y riesgo quirrgico muy elevado). De este punto se parte a otro que es igualmente importante, que consiste en la calidad durante la RCP, continuando con los ejemplos anteriores; ante un paro cardiopulmonar presenciado con atencin inmediata pero sin RCP de buena calidad la probabilidad de supervivencia disminuye de
90 a 40%.7 En este captulo se describen las piezas clave de una reanimacin exitosa durante los primeros 10 min de ocurrido el paro cardiorrespiratorio en las complejas condiciones que se presentan durante un procedimiento anestsico y nicamente en pacientes con ausencia de pulso (figura 401). Los puntos que aseguran una reanimacin exitosa son los siguientes:
ESTABLECIMIENTO DEL RIESGO ANTES DE UN PARO CARDIORRESPIRATORIO
El riesgo basal de que un paciente presente PCR durante un procedimiento anestsico es de 0.05%. Los pacientes con un ASA 3 o mayor tienen dos veces ms riesgo de sufrir un PCR,8 respecto de los pacientes con ASA 1. Pero el riesgo no slo se debe medir de acuerdo con la escala de ASA, ya que paradjicamente los pacientes con ASA 1 tienen ms riesgo de sufrir un PCR respecto de los que tienen ASA 3 o mayor durante la anestesia espinal. Cada anestesia tiene riesgos inherentes a cada procedimiento, por ejemplo, en los casos de anestesia espinal la presencia de frecuencia cardiaca < 60 lat/min, el uso previo de betabloqueadores, un nivel sensorio debajo de T6, una edad mayor de 60 aos y un intervalo PR prolongado son factores de riesgo que aumentan la posibilidad de PCR durante la anestesia espinal, por lo que los pacientes con dos o ms de los factores anteriores deben ser considerados de muy alto riesgo.9 En cada paciente se debe establecer un riesgo; cada paciente y
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Manejo de la va area durante la RCP
(Captulo 40)
Paciente no intubado
Todos los intentos de ventilacin se llevan a cabo con bolsa mscarareservorio, FiO2 a 100% y flujo de 10 L/min El primer intento de intubacin se realiza despus de un ciclo de 100 x 15
Paciente intubado
Adecuada posicin de la va area y adecuado sello de la bolsamscara
Imposibilidad para ventilar
Ventilacin adecuada
Vantilacin adecuada
Ventilacin inadecuada
Confirme la adecuada ventilacin de manera clnica: Cada ventilacin expande levemente cada hemitrax, cada ventilacin produce ruidos respiratorios en cada hemitrax. De ser posible confirme de manera secundaria
Ventile manualmente Confirme la adecuada expansin del hemitrax; confirme la adecuada oxigenacin SaO 2 > 90%
Reposiciones de la va area El personal de mayor experiencia en va area trata de ventilar y se prepara para intentar la intubacin No se interrumpe el ciclo 100 x 155
Remueva el tubo y ventile manualmente; pasa al flujograma de paciente no intubado
Ventile manualmente Confirme la adecuada expansin de hemotrax; confirme la adecuada oxigenacin SaO2 > 90% Confirme el correcto inflado del globo Asegure la fijacin del tubo
Terminado el ciclo de 100 compresiones x 2 min se realiza un intento de intubacin en menos de 20 seg
Intento exitoso Pasa al flujograma de paciente intubado
Intento no exitoso Flujograma de paciente no intubado Solicite ayuda y equipo de va area difcil
Figura 401. Manejo de la va area durante un evento de reanimacin cardiopulmonar. RCP: reanimacin cardiopulmonar.
cada procedimiento en particular tienen riesgos que deben ser reconocidos.
DETECCIN INMEDIATA DE AUSENCIA DE PULSO
riodo no mayor de 10 seg y no menor de cinco segundos. La nica forma de detectar inmediatamente la ausencia de pulso es el monitoreo constante de sta. Recuerde que todo complejo QRS en el monitor implica actividad elctrica sin pulso hasta no demostrar lo contrario.
COMPRESIONES TORCICAS EFECTIVAS

Sin importar el nivel de monitoreo que tenga un paciente, la nica forma de determinar la ausencia de pulso es verificando que el paciente tenga pulso a nivel femoral o carotdeo. La presencia de pulso se corrobora en un pe-
Una vez detectada la ausencia de pulso lo ms importante es reiniciar la circulacin; si esto tiene que lograrse
Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia mediante compresiones torcicas externas, stas se deben realizar de manera efectiva, lo cual equivale a compresiones en el lugar correcto exactamente a la mitad de una lnea recta intermamaria, con el ritmo correcto un mnimo de 100 compresiones por minuto y la fuerza correcta cada compresin hunde un tercio del trax, 2 a 3 pulg; pero lo ms importante es que cada compresin debe provocar un pulso carotdeo o femoral. Es necesario minimizar las interrupciones. Una vez iniciado un ciclo de reanimacin de dos minutos ninguna maniobra teraputica o diagnstica debe interrumpir las compresiones; cuando se termina un ciclo de reanimacin de dos minutos los procesos diagnsticos o teraputicos no deben interrumpir el reinicio de las compresiones durante ms de 20 seg. La interrupcin de las compresiones efectivas no se debe permitir.10 Para ritmos desfibrilables FV, TV sin pulso detectados dentro de los tres primeros minutos, lo ms importante es realizar una desfibrilacin segura y efectiva 1. Conozca su equipo; si bien todos los monitores desfibriladores comparten caractersticas, el interruptor nmero 1 es de encendido y en la mayora de los aparatos tambin sirve para seleccionar el nivel de descarga en joules; el botn nmero 2 es para activar la carga y el botn nmero 3 para descargar; cada tipo de equipo tiene caractersticas nicas, sabe usted en qu parte del monitor desfibrilador del quirfano se encuentra el botn sincrnico/asincrnico? o cundo fue la ltima vez que se verific el correcto funcionamiento del monitor desfibrilador del rea de recuperacin anestsica? 2. Una vez detectada la ausencia de pulso antes de los tres primeros minutos de ocurrido el PCR lo primero es iniciar las compresiones torcicas y no detenerse hasta estar listos para realizar la desfibrilacin. 3. El monitor desfibrilador se debe colocar en modo de desfibrilacin (asegurndose de que el botn de sincrnico/asincrnico se encuentre en asincrnico). 4. El nivel de descarga se coloca al mximo de joules. No pierda tiempo en preguntar si el monitor es bifsico o monofsico, en cualquier modalidad la descarga se dar al nivel mximo. 5. No interrumpa las compresiones mientras el monitor se carga. Las palas se deben colocar en el monitor mientras se cargan y se prepara la descarga; esto le brinda seguridad al procedimiento. 6. Las palas se colocan a nivel del esternn y el pex segn se seala en cada pala en el momento en
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que el monitor/desfibrilador est listo para realizar la descarga. El gel conductor se debe colocar en las palas para evitar lesiones; las palas nunca se deben frotar entre s con el fin de lubricar toda su superficie, para este paso las palas se deben frotar en los puntos de colocacin del paciente, lo que evita accidentes elctricos y asegura la proteccin del paciente. 7. Hay que asegurarse de que nadie toque al paciente y de que el proveedor encargado del procedimiento tampoco lo haga. 8. Se administra la descarga. 9. Inmediatamente despus de la administracin de la descarga es indispensable reiniciar las compresiones torcicas sin verificar la presencia de pulso o la actividad en el monitor tras la descarga. 10. Como se mencion antes, ni este ni en ningn otro procedimiento se deben interrumpir las compresiones por ms de 20 seg. 11. Una vez terminado un ciclo de compresiones a un ritmo de 100 por minuto durante dos minutos se verifican el pulso y el ritmo en el monitor.
IMPORTANCIA DE LOS TRES PRIMEROS MINUTOS
Si el corazn se detiene de manera sbita, la diferencia de presiones entre la aorta y la aurcula derecha (la llamada presin de perfusin coronaria) mantiene la circulacin unos breves instantes hasta que sta se pierde por completo en menos de tres minutos, cuando el paro cardiaco iguala ambas presiones.11 Cuando se detecta la ausencia de pulso antes de los tres primeros minutos de ocurrido el PCR lo ms importante es diferenciar entre ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sin pulso y ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP). Para ritmos desfibrilables FV, TV sin pulso la prioridad dentro de los tres primeros minutos incluye: 1. Realizar una desfibrilacin inmediata con los pasos mencionados. 2. Inmediatamente hay que continuar con un ciclo de compresiones torcicas a una frecuencia de 100 por minuto, sin que nada interrumpa las compresiones; una vez transcurridos los dos minutos hay que volver a verificar la presencia de pulso y el ritmo en el monitor.
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(Captulo 40) debe ser replanteado bajo dos preceptos. El primero: todo tubo que se coloca durante una reanimacin cardiopulmonar o que se utiliza durante una reanimacin cardiopulmonar est mal puesto hasta que no se demuestre lo contrario, sin importar quin lo coloc o si la colocacin del tubo fue verificada antes del evento. El segundo: el paciente con paro cardiorrespiratorio no necesita un tubo endotraqueal, sino una adecuada ventilacin (definida como una adecuada expansin de cada hemitrax con cada ventilacin). El verdadero problema no es un paciente que no puede ser intubado, sino un paciente que no puede ser ventilado. La prioridad no es intubar, sino ventilar; si no se puede ventilar, se debe continuar con compresiones torcicas hasta que se logre la ventilacin del paciente. Los intentos de intubacin no se deben prolongar ms de 20 seg e incluso se pueden realizar durante las compresiones torcicas con un porcentaje de xito en proveedores expertos de 81%, el cual se eleva a casi 100% con la ayuda de dispositivos de fibroscopia.12 Cuando ocurre un PCR se inician ventilaciones efectivas (cada ventilacin mueve ambos hemitrax) a una frecuencia de 15 ventilaciones por minuto. En caso de que la va area no se encuentre intubada, la coordinacin entre compresiones y ventilaciones debe ser de 30 compresiones y dos ventilaciones. Es importante terminar un ciclo de 100 compresiones y 15 ventilaciones antes de hacer el primer intento de intubacin (figura 402). Las nuevas propuestas han mostrado una mayor efectividad a ritmos de 60 compresiones y dos ventilaciones, pero este protocolo requiere ms evaluacin.13 Administracin de frmacos y realizacin de procedimientos efectiva. Delegacin de responsabilidades y
3. Encontrar una causa reversible mediante la mnemotecnia de todas las H y todas las T, lo cual se explica ms adelante. Para los ritmos no desfibrilables (asistolia y AESP) la prioridad incluye: Una vez detectada la ausencia de pulso dentro de los tres primeros minutos de iniciado el PCR y confirmado en el monitor que se trata de un ritmo no desfibrilable, se tienen dos prioridades: 1. Reactivar la circulacin, es decir, iniciar compresiones efectivas e ininterrumpidas. 2. Encontrar una causa reversible mediante la mnemotecnia de todas las H y todas las T, lo cual se explica ms adelante. La atencin de un PCR posterior a los tres minutos de inicio del paro o cuando no se conoce el momento de inicio situacin que es inconcebible durante un monitoreo anestsico cambia las prioridades de actuacin. Cuando transcurren los tres primeros minutos la reserva energtica del paciente ya se ha agotado y la circulacin remanente ha cesado por completo, por lo que el xito de la desfibrilacin disminuye drsticamente y es ms importante intentar restablecer la circulacin mediante compresiones efectivas de 100 compresiones por minuto durante dos minutos, antes del primer intento de desfibrilacin. Las prioridades son: 1. Reactivar la circulacin. Es decir, iniciar compresiones efectivas e ininterrumpidas en un ciclo de dos minutos. 2. Alistarse para desfibrilar en caso de que el ritmo encontrado tras dos minutos de compresiones efectivas sea un ritmo desfibrilable (FV, TV sin pulso). 3. Encontrar una causa reversible mediante la mnemotecnia de todas las H y todas las T, lo cual se explica ms adelante.
El lder detecta la necesidad de administrar un frmaco o de realizar un procedimiento El lder ordena directamente al miembro del equipo designado para dicha tarea Orden cumplida Se informa al lder
Se informa al lder
LA VA AREA Y LA VENTILACIN DURANTE LA RCP
Otro miembro del equipo detecta la necesidad de administrar un frmaco o de realizar un procedimiento El encargado de registro del evento anota la orden y el cumplimiento de la misma
Todo paciente durante un procedimiento anestsico debe contar con un plan de control de la va area, que puede incluir desde una simple reposicin de la va area hasta la intubacin orotraqueal. Durante un PCR este plan
Figura 402. Administracin de frmacos y realizacin de procedimientos durante un evento de reanimacin cardiopulmonar.

Se confirma la ausencia de pulso
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Inicio de ciclo; 100 compresiones y 15 ventilaciones por dos minutos
Ritmos desfibrilables
Terminado el primer ciclo de RCP bsica OxgenoIVmonitor
Ritmos no desfibrilables
Desfibrilar
Vista de las 4 cmaras del corazn
Derrame pericrdico + colapso del ventrculo derecho
Ventrculos derecho e izquierdo disminuidos en dimetro y colapsables
Ventrculo derecho > ventrculo izquierdo
Normal
Tamponade
Hipovolemia
Edema pulmonar
Realice un rastreo pulmonar
Descartar causas metablicas e isqumicas
Presencia de signo de deslizamiento y de cola de cometa
Ausencia de signos de deslizamiento y de cola de cometa
Neumotrax Figura 403. Flujograma de empleo de ultrasonido durante un evento de reanimacin cardiopulmonar.
circuito cerrado de evaluacinordenaccinregistro reevaluacin. La administracin de los frmacos y los procedimientos durante la RCP se deben llevar a cabo mediante un trabajo en equipo a travs de un circuito cerrado de ordenaccinregistro (figura 403):
5. Se informa a la persona que dio la orden que sta fue cumplida correctamente. 6. El lder revala y plantea la siguiente accin a seguir. 7. Se registra el proceso (figura 402).
1. Se detecta la necesidad de administrar un frmaco o de realizar un procedimiento. 2. Se informa al equipo de la accin a realizar. 3. Se da la orden correcta a la persona correcta. 4. La persona correcta ejecuta la orden. En caso de administrar un frmaco, ste se debe introducir en bolo y posteriormente administrar 20 mL de solucin salina; si el frmaco se administra por una va perifrica en las extremidades superiores, se solicita que se levante el brazo del paciente para asegurar al mximo la llegada del medicamento a la circulacin central.
FRMACOS EMPLEADOS DURANTE LA RCP
El primer frmaco ser siempre un vasopresor, entre los que se incluyen: S Adrenalina: S Dosis: 1 mg por va intravenosa. S Indicacin de administracin: deteccin de ausencia de pulso.
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(Captulo 40) S Intervalo de administracin: no hay un intervalo de administracin; el bolo se puede repetir mientras persistan las alteraciones electrocardiogrficas (ensanchamiento del QRS). S Magnesio: S Dosis: 2 g por va intravenosa. S Indicacin de administracin: datos de hipomagnesemia o torsades des pointes. S Intervalo de administracin: no existe intervalo de tiempo; las dosis se pueden repetir, especialmente ante torsades des pointes.
S Intervalo de administracin: cada tres minutos mientras el paciente permanezca sin pulso. S Vasopresina: S Dosis: 40 unidades por va intravenosa. S Indicacin de administracin: deteccin de ausencia de pulso. S Intervalo de administracin: una dosis garantiza un efecto vasopresor durante 20 min. Ambos vasopresores son igualmente efectivos; la primera y la segunda dosis de adrenalina en los intervalos de tres minutos pueden ser reemplazadas por vasopresina. El segundo tipo de frmaco ser siempre un antiarrtmico, como: S Amiodarona: S Dosis: 300 mg por va intravenosa; se puede repetir un segundo bolo de 150 mg. S Indicacin de administracin: FV o TV que no revierten con el primer ciclo de RCP. S Intervalo de administracin: bolo de impregnacin de 300 mg por va intravenosa, posteriormente 900 mg en 24 h; la dosis puede aumentar hasta un mximo de 2.2 g en 24 h. S Lidocana: S Dosis: 1.5 mg/kg por va intravenosa. S Indicacin de administracin: FV o TV que no revierten con el primer ciclo de RCP. S Intervalo de administracin: cada tres minutos hasta un mximo de 3 mg/kg; posteriormente se aplica una infusin continua de 1 a 4 mg/min. No existen pruebas concretas que demuestren la superioridad de la amiodarona sobre la lidocana, pero los consensos internacionales favorecen a la amiodarona como la primera eleccin. S Atropina: S Dosis: 1 mg por va intravenosa. S Indicacin de administracin: deteccin de ausencia de pulso, especialmente ante actividad elctrica sin pulso con frecuencia cardiaca < 60 latidos por minuto. S Intervalo de administracin: cada tres minutos mientras el paciente permanezca sin pulso, hasta un mximo de 0.04 mg/kg. S Bicarbonato: S Dosis: 1 mEq/kg por va intravenosa. S Indicacin de administracin: hipercalemia con repercusin electrocardiogrfica; intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
Bsqueda de la causa del PCR

Los casos de PCR con ms probabilidades de xito son los que presentan una causa corregible; la mejor forma de encontrar la etiologa del paro es el protocolo de descarte de todas las H y todas las T (cuadro 401). La hipoxia debe ser siempre la primera en ser descartada; la nica forma de comprobar que no fue sta la causa del PCR es garantizando que el paciente no tiene hipoxia; para ello hay que ventilar adecuadamente (cada ventilacin expande ambos hemitrax, con fraccin inspirada de O2 al 100%) a una frecuencia de 15 ventilaciones por minuto recuerde que la hiperventilacin durante eventos de RCP puede ser contraproducente y administrar O2 suplementario a 100% mediante un circuito de anestesia o un sistema bolsamscarareservorio con un flujo de O2 a 10 L/min. Una va area difcil es causa de PCR en 11% de los casos.14 La segunda causa a descartar es invariablemente la hipovolemia. Durante un proceso quirrgico la principal causa de hipovolemia es hemorrgica y la hemorragia es la causa de PCR en 45% de los casos reportados. Un reto de volumen, por ejemplo, de 250 a 500 cm3 de cristaloides, de 100 a 250 cm3 se deben administrar si se sospecha que es la hipovolemia la causa del PCR; ante una hemorragia evidente la reanimacin con cristaloides y hemoderivados debe ser agresiva si se intenta revertir un PCR por exanguinacin.5
Cuadro 401.
H Hipoxia Hipovolemia Hidrogeniones (acidosis/alcalosis) Hipercalemia/hipocalemia Hipotermia/hipertermia maligna Hipoglucemia T Txicos (frmacos) Trombo coronario Trombo pulmonar Trombo cerebral Tensinneumotrax Tamponade
Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia La hipercalemia y la hipocalemia son una causa frecuente de PCR; la historia clnica (insuficiencia renal, hemodilisis, etc.) y la revisin de los frmacos e infusiones utilizadas durante el procedimiento o previos a ste pueden orientar en la sospecha de esta etiologa como la causa del PCR. Es ms importante verificar las pruebas de laboratorio preoperatorias que interpretar las tomadas durante el PCR, las cuales se encuentran modificadas por las mismas circunstancias de la reanimacin en s. En los resultados de laboratorio o en la hoja del expediente clnico que no se revisa est el origen de la tragedia. Las alteraciones del equilibrio cidobase (hidrogeniones), especialmente la acidosis, constituyen la siguiente H a descartar o corregir. Virtualmente, todas las gasometras tomadas durante un PCR se encontrarn con acidosis; no se puede utilizar el argumento de una gasometra con acidosis metablica tomada durante un evento de PCR como causa de ste, pero todas las acidosis deben ser corregidas durante los intentos de reanimacin, recordando que la mejor forma de revertir la acidosis metablica y respiratoria durante la RCP es optimizando la circulacin (compresiones efectivas y rehidratacin) y la ventilacin, ms que el empleo de bicarbonato. La hipertermia maligna es una causa casi exclusiva de PCR en anestesia. Referimos al lector a otros artculos para la revisin de este tema, dado que queda fuera de los objetivos de este captulo. La hipotermia puede ser accidental o controlada durante un proceso anestsico. Un nivel de hipotermia por debajo de los 30_ aumenta el riesgo de PCR y de FV; ningn intento de desfibrilacin ser exitoso hasta la reversin de la hipotermia. Tampoco se pueden detener las maniobras de RCP hasta que la hipotermia sea revertida. La hipoglucemia es una causa rara de PCR, pero las consecuencias en el pronstico neurolgico del paciente obligan a descartarla y corregirla lo antes posible. La primera T a descartar est constituida por los txicos, que son frmacos anestsicos que pueden provocar depresin miocrdica, bradiarritmias y actividad elctrica sin pulso. En 18% de los casos de PCR sucedidos durante procesos anestsicos la causa directa fue un error en la administracin de un frmaco.15 La segunda T es la trombosis coronaria, que se reporta hasta en 35% de los casos como causa del PCR; la mayor parte de los casos se detectan por alteraciones electrocardiogrficas, si bien no todos los casos de infarto pueden ser detectados por electrocardiografa, es una causa frecuente de PCR que debe ser sospechada, especialmente cuando los ritmos iniciales son FV o TV.5
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El neumotrax a tensin debe ser descartado clnicamente. Las siguientes T (tamponade y tromboembolia pulmonar) son las ms difciles de descartar, por lo que deben ser las ms fciles de sospechar, especialmente cuando nada embona; en estos casos la ultrasonografa puede ser de mucha utilidad (figura 403).
PROTOCOLOS DE ULTRASONIDO DURANTE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR
El ultrasonido es el mejor mtodo de monitoreo durante la RCP. Los algoritmos de reanimacin estn demostrando su utilidad en todas partes del mundo. As como actualmente no se concibe llevar acabo una RCP avanzada sin un monitor desfibrilador, se espera que en el futuro la ultrasonografa sea una herramienta rutinaria (figura 403).16,17
INTEGRACIN
Una vez detectada la ausencia de pulso18 se debe alertar al equipo acerca del paro; hay que informarle al cirujano que el procedimiento quirrgico debe ser interrumpido y que si esto no es posible, el plan quirrgico debe cambiar a un procedimiento de control de daos. Se debe iniciar la RCP bsica: confirmar en menos de 10 seg la presencia de pulso; recuerde que siempre debe mirar al paciente y no al monitor. Hay que enfocar la atencin en revisar el pulso, no en verificar el funcionamiento de algn monitor; si el monitoreo electrocardiogrfico advierte la presencia de una asistolia o FV o TV, el siguiente paso ser siempre la verificacin del pulso. Si se corrobora la ausencia de pulso, se debe empezar la parte ms importante de la RCP, es decir, el restablecimiento de la circulacin mediante compresiones torcicas efectivas; cada compresin se realiza en el punto correcto (exactamente a la mitad de la lnea recta imaginaria que cruza ambos pezones), asegurndose de que se hunda un tercio del trax 2 a 3 pulg; algo muy importante es que cada compresin provoca un pulso femoral o carotdeo palpable; se requieren compresiones torcicas rpidas y al menos 100 compresiones por minuto (figura 404). La va area se debe permeabilizar, sea con la ligera extensin del cuello y la elevacin del mentn en los
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Eyeccin ventricular
(Captulo 40) Durante el ciclo de dos minutos de compresiones ventilaciones hay que asegurar que se cumpla con el siguiente orden: oxgenova intravenosamonitor. Confirme que el paciente cuente con todo. Al mismo tiempo que se controla la va area y se inician las compresiones se debe continuar con la estrategia farmacolgica. Cuando se detecta la ausencia de pulso el primer frmaco que se emplea es un vasopresor: adrenalina de 1 mg intravenoso o vasopresina en dosis de 40 unidades por va intravenosa. Si la FV o la TV sin pulso persisten despus del primer ciclo de RCP el siguiente frmaco es un antiarrtmico: amiodarona de 300 mg por va intravenosa o lidocana de 1.5 mg tambin intravenosa. Para la actividad elctrica sin pulso con frecuencias cardiacas lentas se recomienda la atropina de 1 mg intravenosa. Descarte de todas las H y todas las T (figuras 405 a 408).
Poscarga
Presin (mmHg)
Relajacin isovolumtrica
Contraccin isovolumtrica
Llenado ventricular Volumen (mL)
Precarga
Figura 404. Protocolos durante la reanimacin cardiovascular.
pacientes no intubados, o bien corroborando el adecuado funcionamiento del dispositivo empleado en la va area (tubo endotraqueal, mascarilla larngea, etc.). Se deben realizar dos ventilaciones tiles, definidas como ventilaciones, que expandan levemente cada hemitrax; si esto no se logra, se debe intentar reposicionar la va area en los pacientes no intubados o recolocar el dispositivo empleado para control de la va area; estos intentos no deben interrumpir las compresiones ms de 20 seg. Si el paciente no tiene una va area controlada avanzada (tubo correcto en posicin correcta y globo inflado), se deben proporcionar dos ventilaciones tiles (cada ventilacin expande levemente ambos hemitrax). Si el paciente se encuentra correctamente intubado, se deben realizar 100 compresiones y 15 ventilaciones por minuto. Si el paciente no se encuentra intubado, se realizan 30 compresiones por dos ventilaciones hasta completar dos minutos. El siguiente punto es determinar si el PCR ocurri antes de tres minutos. Si la respuesta es afirmativa, hay que determinar inmediatamente si el ritmo de paro es susceptible de desfibrilacin (FV, TV) o no lo es (asistolia, AESP). Para ritmos desfibrilables se debe realizar una desfibrilacin inmediata; cuando se termina con este procedimiento se reinicia un ciclo de 100 compresiones y 15 ventilaciones por minuto durante dos minutos, antes de volver a verificar la presencia de pulso y el ritmo en el monitor. Si el PCR se empieza a atender despus de los dos minutos, se debe completar un ciclo de 100 compresiones y 15 ventilaciones durante dos minutos antes de verificar nuevamente la presencia de pulso o los cambios en el monitor y no intentar revertir un ritmo desfibrilable antes terminar el ciclo de dos minutos, con 100 compresiones y 15 ventilaciones.
MONITOREO Y CUIDADOS POSREANIMACIN EN QUIRFANO
Monitoreo capnogrfico y de PaCO2

Durante el paro cardiorrespiratorio los niveles de presin exhalada de CO2 (PECO2) disminuyen debido al bajo gasto cardiaco. Los pacientes con PECO2 < 14 mmHg se encuentran subreanimados y su pronstico es muy malo. Una forma de comprobar que los intentos de reanimacin estn siendo exitosos consiste en mantener una PECO2 > 14 mmHg. Por lo que el capngrafo, una herramienta habitual en las reas de anestesia, se debe emplear durante los intentos de RCP siempre que sea posible. Una vez que se regresa a la circulacin espontnea til se debe buscar el objetivo de mantener la normocapnia: PaCO2 de 35 mmHg.19
Monitoreo de saturacin venosa central

Durante la reanimacin cardiopulmonar la saturacin venosa central (SvcO2) desciende por debajo de 20%. Cuando los intentos de reanimacin cardiopulmonar no logran mantener la SvcO2 > 40%, la mortalidad es cercana a 20%; el pronstico mejora al lograr valores > 60%, que son las cifras de la mayora de los pacientes que regresan a una circulacin espontnea til. El monitoreo de la SvO2 parece ser un parmetro prioritario en el monitoreo de la reanimacin cardiopulmonar.

Deteccin de PCR Activar el sistema de emergencia
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Alerte al cirujano
Detenga el procedimiento Descarte o controle la hemorragia
Coloque al paciente en posicin supina y descubra el trax. Asegrese de que el personal calificado lleve a cabo compresiones torcicas de calidad Si el procedimiento no puede ser detenido, cambie el plan quirrgico a un procedimiento de control de daos
Asegure la va area
Pase al algoritmo de PCR de paciente monitoreado Figura 405. Flujograma de atencin del PCR durante un procedimiento anestsico. PCR: paro cardiorrespiratorio.
El mantenimiento de valores de SvO2 < 50% tras el regreso a una circulacin espontnea til predice un nuevo evento de paro cardiorrespiratorio en 60% de los casos. Algunos consensos establecen el mantenimiento de una SvO2 > 70% posreanimacin, pero hasta el mo-
mento no se ha llevado a cabo ningn estudio para confirmar el valor de esta recomendacin.20
Paro cardiorrespiratorio detectado Paciente monitoreado
Deteccin antes de tres minutos del paro OxgenoIVmonitor Deteccin de ritmos desfibrilables
Deteccin despus de tres minutos del paro
FV/TV
Otros ritmos sin pulso
Desfibrilacin
Reanimacin cardiopulmonar de alta
Al terminar el ciclo revalore el pulso y el trazo en el monitor
100 compresiones, 15 ventilaciones Nada interrumpe las compresiones
Figura 406. Flujograma de atencin del paro cardiorrespiratorio en el paciente monitoreado. FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular.
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Terminado el primer ciclo de reanimacin
(Captulo 40)
Confirme: S Oxgeno (FiO2 100% flujo 10/L/min S Lnea intravenosa til S Monitor desfibrilador conectado al paciente con registro electrocardiogrfico
FV/TV sin pulso
Diagnstico por monitor
Descarga A dosis mxima de 200 J bifsico
Asistolia
Reinicie compresiones; 100 por minuto y 15 ventilaciones por minuto. Nada detiene el ciclo Primer medicamento: adrenalina de 1 mg IV o vasopresina Terminado el ciclo, revalore; si persiste el ritmo, reinicie los pasos 1 y 2 Segundo medicamento: amiodarona de 300 mg IV
Reinicie compresiones 100 por minuto y 15 ventilaciones por minuto. Nada detiene el ciclo
Primer medicamento: atropina de 1 mg IV o vasopresina
Revalore
Figura 407. Flujograma de segundo ciclo de reanimacin cardiopulmonar. FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular.
Reconocimiento de arritmias letales por monitor Pacientes con ausencia de pulso
Lnea isoelctrica? S No Asistolia Fibrilacin ventricular Muy rpido
No
QRS?
Velocidad
No rpido
Muy ancho
Ancho de QRS?
Taquicardia ventricular
Estrecho
Actividad elctrica sin pulso
Figura 408. Flujograma diagnstico de arritmias letales por monitor en pacientes sin pulso.

Cuadro 402. Resuscitation Predictor Scoring Scale
Ritmo detectado AESP/asistolia en > 70 aos de edad AESP/asistolia en < 69 aos de edad FV/TV en > 70 aos de edad FV/TV en < 69 aos de edad Tasa de % de sobrevida sobrevida a las 24 h 1 6 7 12 4.8 8.4 14.1 28.8
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S La probabilidad de muerte = e logist / (1 + e logist).
CUNDO HAY QUE DETENERSE?
Otros cuidados posreanimacin en el rea de anestesia

S Mantener la presin arterial media > 70 mmHg y < 110 mmHg. S Mantener la SpO2 > 93%. S Evite eventos de hiperglucemia e hipoglucemia; mantenga la glucosa > 80 mg/dL y < 150 mg/dL. S Mg > 2 mmol/L. S K > 4.5 mEq/L < 6 mEq/L. Todas estas medidas son ampliamente empleadas y recomendadas, pero hasta el momento no hay una evidencia sustentable de su empleo rutinario (cuadro 402).21
Si bien un corazn con la energa para fibrilar es un corazn con la energa para regresar a un ritmo de perfusin til, no existe hasta el momento una respuesta satisfactoria a esta pregunta. Algunos criterios que pueden servir de base para considerar la interrupcin de la RCP, sin que ninguna de stas por s sola o en conjunto puedan determinar que continuar las maniobras sea ftil, son los siguientes:24,25 S Tiempo de PCR > 10 min. S Edad > 70 aos. S Atencin de ritmos no desfibrilables.
CONCLUSIN
ESTABLECIMIENTO DE UN PRONSTICO
La siguiente escala es una herramienta til en el intento por establecer un pronstico. La escala se realiza a los 15 min de las maniobras de RCP.22 La siguiente escala,23 si bien es ms compleja, tiene la ventaja de que precede tanto la sobrevida como la adecuada recuperacin neurolgica de los pacientes que sobreviven a un PCR: S Puntuacin = 13 x ln (si el ritmo fue FV o TV) + 6 x ln (tiempo en minutos sin circulacin) + 9 ln (tiempo en minutos de hipotensin) + 1434 / (creatinina srica en mg/dL x 88) + 10 x ln (lactato arterial en mmol/L). S Probabilidad de mal pronstico (logist) = Log 0.739 + (0.0936) x score.
La vida es riesgo y el riesgo nunca se puede evitar por completo, aunque siempre se puede minimizar. La prevencin es la nica medida que vale la pena tomar. Cuando ocurre un PCR lo ms importante es reactivar la circulacin, lo cual se puede lograr de forma inmediata, pero insatisfactoria, mediante compresiones cardiacas externas; actualmente el punto ms importante durante la reanimacin es no perdonar ninguna interrupcin de las compresiones.26 Una vez resuelta la crisis el paso ms importante es no olvidarla, sino recapitularla sin buscar culpables entre los participantes y los directivos, pero s en busca de estrategias que permitan que no se vuelvan a presentar eventos similares.27 Tal vez se resalta en demasa la utilidad de las compresiones, pero esto no quiere decir que se minimicen el resto de las intervenciones que se deben llevar a cabo durante la RCP; todas las intervenciones son importantes. Por ltimo, slo resta decir que la reanimacin cardiopulmonar es un conjunto de conocimientos y destrezas en evolucin, por lo que es necesario estar preparados para el cambio y la revolucin de estos conocimientos.
700
(Captulo 40)
REFERENCIAS
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ndice alfabtico
A
abdomen agudo, 391 congelado, 683 aberracin cromosmica, 204 aborto, 490 espontneo, 171 abrasin, 347 corneal, 670 de la crnea, 460 absceso, 211, 461, 486, 514, 674 epidural, 339 farngeo, 668 accidente automovilstico, 341 de trnsito, 376 acetaminofn, 75, 117, 236 ms codena, 372 acetato de desmopresina, 467 acetazolamida, 582 acetilcolina, 305, 315, 394 aciclovir, 546 cido acetilsaliclico, 10, 174, 533, 582 araquidnico, 440, 444 barbitrico, 62 benzoico, 114 carbnico, 26 carboxlico, 108 ctrico, 440 dbil, 73 dietilbarbitrico, 62
Eaminocaproico, 617 glucurnico, 118, 122 glutmico, 445 lctico, 357, 498 mefenmico, 79 retinoico, 67, 79 ribonucleico, 642 tranexmico, 617 rico, 524 valproico, 468 acidosis, 34, 50, 105, 110, 111, 233, 300, 301, 303, 309, 326, 350, 353, 357, 362, 363, 398, 442, 498, 506, 509, 521, 527, 530, 659, 682, 695 /alcalosis, 694 dilucional, 284 extracelular, 441 fetal, 484 hiperclormica, 285, 287, 454 transitoria, 284 intracelular, 523 lctica, 10, 308, 365, 477, 506, 513, 517, 522, 530, 535 metablica, 47, 56, 132, 265, 304, 309, 346, 365, 367, 373, 384, 393, 394, 446, 461, 506, 515, 517, 520, 522, 526, 530, 535, 565, 680, 695 hiperclormica, 582 mixta, 384 respiratoria, 47, 88, 192, 515, 520, 522, 526, 640 701
grave, 49 severa, 504 tubular renal, 522 acinesia del ojo, 578 Acinetobacter baumannii, 534 aclaramiento, 76 extraheptico, 108 heptico, 566 renal, 566 acondroplasia, 593 acrocianosis, 508 acrolena, 365 acromegalia, 207, 466, 640 actividad elctrica, 65 sin pulso, 691, 695 enzimtica citoslica, 67 inhibitoria, 66 intrnseca, 66 parasimptica, 152 adenoamigdalitis, 205 adenoma, 465, 619 hipofisario, 207, 361, 465 pituitario, 360 adenosina, 382, 686 adiccin, 85, 91, 93, 103 adormidera, 139, 141 adrenalina, 162, 164, 166, 203, 381, 383, 407, 420, 509, 593, 616, 693, 694, 696 adrenalitis autoinmunitaria, 529 idioptica, 529 infecciosa, 529
702
El ABC de la anestesia postural, 598 renal, 289 alucinacin, 91, 138 alveolitis fibrosante, 520 amapola, 139 amaurosis, 578 amigdalitis, 205 amikacina, 420 amilasa, 287 amilopectina, 287 amina presora, 400 aminofilina, 120, 302, 546 aminoglutetimida, 530 amiodarona, 382, 418, 694, 696 amobarbital, 62 amoxicilina, 420 ampicilina, 75, 420 amputacin de los miembros, 177 amrinona, 162, 164, 165 anafilaxia, 110, 318 agregada, 132 anafilotoxinas, 605 analgsico no esteroideo, 595 anastomosis microvascular, 669 anemia, 3, 40, 227, 231, 233, 234, 237, 304, 310, 475, 512, 522, 567, 570, 594, 598, 681 aguda, 125, 234 crnica, 353 de clulas falciformes, 339 extrema, 602 hemoltica, 472, 647 normoctica, 530 normocrmica, 530 normovolmica, 233 anestsico voltil, 434 aneurisma, 458, 682 abdominal electivo, 677 artico abdominal, 568, 677, 678, 679 cerebral, 3, 448 de aorta, 625, 684 torcica, 627, 677 del septum, 533 disecante de la aorta, 504, 648 espordico, 678 inflamatorio, 683 intracerebral, 125 poplteo, 678 roto, 459 suprarrenal, 682
(ndice alfabtico) traumtico, 684 ventricular, 533 yuxtarrenal, 682 anfotericina, 524 angina, 224, 528, 629, 633, 654, 661, 662, 685 de Ludwig, 205, 209 de pecho, 3, 656 de reposo, 632 inestable, 102, 125, 225, 504, 630 angiotensina, 283, 505 II, 150, 151, 156 angor, 41 angustia, 658 anisocoria, 505 ano imperforado, 396 anomala anatmica, 338 congnita, 319, 395 anorexia, 476, 530 anormalidad anatmica, 598 neurolgica, 390 anosmia, 359 anquilosis, 598, 673 ansiedad, 105, 115, 143, 164, 236, 295, 366, 371, 372, 375, 385, 390, 431, 436, 464, 476, 495, 576, 579, 613 perioperatoria, 431 ansioltico, 581 anticonceptivo, 582 antidepresivo, 581 tricclico, 10, 694 antiendotoxina, 55 antihipertensivo, 581 antiinflamatorio no esteroideo, 583, 670, 687 antipsictico, 568 antraciclina, 471, 473 apendicitis, 391 apertura alveolar, 53 apnea, 33, 94, 99, 118, 124, 172, 203, 309, 311, 344, 352, 359, 372, 376, 377, 388, 436, 482, 497, 580 hipopnea del sueo, 556 central, 386 del sueo, 386, 543 en neonatos, 582 obstructiva, 332, 354
afasia, 457 afeccin cardiovascular, 504 endocrinolgica, 504 gastrointestinal, 504 neurolgica, 504 respiratoria, 504 afinidad intrnseca, 65 agonista alfa, 2, 295 parcial, 69 ahogamiento, 375, 376 albmina, 285, 286, 290, 310, 313, 334, 383, 443, 569 alcalosis, 310, 521 con hiperventilacin, 394 hipoclormica, 396 metablica, 522, 525, 526 hipoclormica, 396 respiratoria, 94, 365, 522, 526, 680 alcoholismo, 106, 448, 603 crnico, 111 aldosterona, 283, 525, 529 aldosteronismo primario, 640 alergia, 71, 319, 343, 386, 617 a alimentos, 2 a anestsicos, 386 a la penicilina, 420 a medicamentos, 2, 344, 418 a sustancias tpicas, 2 al anestsico local, 200 al ltex, 319, 322, 607 medicamentosa, 347 aleteo auricular, 219 alfadolonaalfaxolona con cremofor, 62 alfentanilo, 63, 77, 83, 86, 98, 100, 314 almidn, 287, 289, 291 almitrina, 55 aloinjerto, 401, 402 alopecia, 472 alopurinol, 477 alotrasplante, 401 alteracin cardiaca, 257 de la coagulacin, 50, 572 del estado mental, 570 gentica, 204 hemodinmica, 419 neurolgica, 344
ndice alfabtico del sueo, 3, 206, 354, 540, 541 apopleja pituitaria, 466 apraclonidina, 582 aprotinina, 617 arreflexia pupilar, 413 arritmia, 105, 172, 221, 225, 265, 275, 318, 417, 456, 497, 506, 543, 579, 580, 613, 629, 630, 631, 640, 641, 644, 653, 685 auricular, 407, 505, 512, 558 cardiaca, 2, 3, 358, 433, 525, 615, 642 compleja, 504 de la unin, 657 grave, 216 sinusal, 303 supraventricular, 337, 657 ventricular, 163, 275, 277, 407, 417, 505, 512, 558, 568, 642, 646 grave, 593 arteriopata extracardiaca, 630 arteritis, 112 articana, 612 artculo cientfico, 246, 249 mdico, 247 artritis, 600, 673 reumatoide, 75, 460, 597, 598, 661, 663 juvenil, 607 reumatoidea, 605 artrogriposis, 607 artrosis, 673 ascitis, 405 asfixia, 377 traumtica, 348 asistolia, 105, 179, 372, 383, 525, 580, 686, 691, 692, 695 ventricular, 686 asma, 3, 41, 69, 111, 124, 204, 327, 343, 431, 556, 582 bronquial, 511, 522, 527, 553, 556, 559 intrnseca, 595 aspiracin bronquial, 346 de contenido gstrico, 309, 387 de secrecin sanguinolenta, 395 gstrica, 396, 398 pulmonar, 210, 308, 344, 351 AspirinaR, 2, 10, 78, 108, 222, 223, 225, 226, 441, 474, 595, 613, 630 astrocitoma, 361 ataque coronario, 637 ataxia, 360 atelectasia, 3, 7, 32, 33, 46, 511, 542, 545, 551, 571, 620, 621 basal, 47, 561 con hipoxemia, 354 de absorcin, 52 del pulmn operado, 558 por compresin, 53 aterosclerosis, 155, 455, 456, 460, 566, 639, 640, 678, 684 carotdea, 455 atracurio, 78, 352, 434, 546, 547 atresia con fstula traqueoesofgica, 395 del cabo esofgico proximal, 395 del conducto auditivo externo, 671 intestinal, 396 pulmonar, 416 sin fstula, 395 yeyunoileal, 397 atropina, 65, 69, 89, 124, 141, 169, 220, 314, 316, 317, 330, 334, 344, 382, 383, 433, 580, 592, 645, 657, 694 con neostigmina, 317 aumento de la presin intracraneal, 174 ausencia de dolor, 87, 88 de pulso, 690, 691, 692, 696 autorregulacin cerebral, 357 cerebrovascular, 305 autotransfusin, 617 azatioprina, 402, 420 azitromicina, 420 azotemia prerrenal, 476
703
B
babesiosis, 235
bacteriemia, 174, 512, 604 baralima, 313 barbiturato, 114 barbitrico, 64, 74, 76, 97, 105, 107, 123, 319, 345, 447, 581 barotrauma, 322, 378, 501, 559, 592, 669 base dbil, 73 beleo, 141, 169, 170 belladona, 141, 169 benzoato de sodio, 595 benzocana, 180 benzodiazepina, 2, 78, 211, 313, 314, 315, 318, 319, 345, 356, 389, 419, 432, 447, 454, 485, 500, 546, 581, 597, 607 benzopireno, 79 beriberi, 640 betabloqueador, 225, 228 betaxolol, 582 bicarbonato, 382, 420, 477, 517, 522, 523, 582, 694, 695 de sodio, 340, 384, 393, 525 bigeminia ventricular, 580 bismesilato de almitrina, 622 bleomicina, 471, 473, 474 Borrelia burgdorferi, 235 botulismo, 522 bradiarritmia, 406, 582, 695 bradicardia, 2, 100, 128, 151, 164, 172, 203, 226, 237, 301, 302, 309, 314, 317, 332, 351, 380, 418, 433, 481, 497, 509, 525, 600, 615, 633 de rebote, 611 extrema, 383 paroxstica, 345 sintomtica, 383 sinusal, 579 bradipnea, 203, 372, 580 brimonidina, 582 bromuro de ipatropio, 39 de rocuronio, 316, 317 de vecuronio, 316 broncoaspiracin, 212, 494, 511 de contenido gstrico, 379 broncoconstriccin, 556 broncodisplasia, 338 broncoespasmo, 2, 7, 127, 204, 212, 236, 318, 344, 365, 367, 389, 522, 551, 556
704
El ABC de la anestesia epitelial, 473 gstrico, 472 metastsico de mama, 530 de pulmn, 530 peditrico, 360 pulmonar, 473, 568 testicular, 472 Cannabis indica, 141 cansancio, 660 capacidad de difusin, 20, 21 de oxgeno, 21 del dixido de carbono, 21 de reserva inspiratoria, 40 funcional, 37, 219 residual, 18, 31, 33, 34, 43, 311 inspiratoria, 18 pulmonar total, 18, 31, 40 residual funcional, 33, 301 total pulmonar, 28 vital, 18, 30, 34, 40 forzada, 28, 38 inspiratoria, 30 captopril, 105, 529 caquexia, 552 carbamazepina, 102, 468 carboplatino, 473 carcinoma, 75, 619 bronquial, 620 pulmonar, 619 carcinomatosis peritoneal, 478 cardiomegalia, 416, 417, 527, 540, 542, 554, 620, 661, 662 cardiomiopata, 111, 125, 507, 526, 540, 543 dilatada, 278 cardiopata, 155, 327 ciangena, 386 congnita, 403, 416, 419, 629, 631 con cianosis, 416 sin cianosis, 416 isqumica, 110, 220, 226, 264, 517, 543, 581, 643 activa, 240 plurivalvular, 662, 663 reumtica, 662 valvular, 110 cardiotoxicidad, 473 por bupivacana, 266
(ndice alfabtico) carditis aguda, 657 reumtica, 657 cascada de coagulacin, 474 catalptico, 121 catarata, 432, 576, 643 catatonia, 91 catecolamina, 505 catepsina, 678 cavitacin, 620 cebolla marina, 139 cefalalgia, 163 cefalea, 92, 102, 164, 171, 175, 236, 350, 362, 367, 435, 437, 442, 464, 487, 523, 528 pospuncin, 172 dural, 437 cefalohematoma, 350 cefalosporina, 535, 546 cefazolina, 420 ceftriaxona, 420 ceguera, 595 cortical, 123 posanestsica, 602 celulitis, 339 centro isqumico, 444 cetoacidosis diabtica, 504, 522, 530 cetognesis, 96 cetosis, 134, 308 choque, 111, 124, 236, 286, 346, 462, 494, 498, 530 adrenal, 508 anafilctico, 383, 508 cardiognico, 224, 384, 385, 504, 505, 507, 509, 533 con hipertensin pulmonar, 385 distributivo, 508 espinal, 462, 498 hemorrgico, 166, 233, 237, 495, 499, 505, 509, 513 grave, 498 hipovolmico, 125, 192, 346, 347, 385, 393, 397, 498 medular, 461, 600 neurognico, 407, 462, 508 obstructivo, 508 por quemadura, 370 sptico, 358, 384, 385, 398, 505, 508, 512, 513, 516 hipodinmico, 385
grave, 560 bronquiolitis, 377 obliterante con neumona obstructiva, 56 obstructiva, 552 bronquitis, 552 crnica, 10, 27, 552 bula enfisematosa, 620, 625 bumetanida, 445 bupivacana, 74, 125, 174, 175, 180, 335, 336, 338, 340, 371, 399, 436, 483, 487, 595, 611 hiperbrica, 176, 338 racmica, 335 buprenorfina, 80, 86, 104 busulfn, 473 butilbiciclofosforotionato, 114 butorfanol, 86, 87, 486
C
cafena, 79, 80, 302 cada, 349, 355, 565, 567 calambre, 525 abdominal, 91 calcificacin degenerativa de las vlvulas mitral y artica, 663 calcio, 285, 385, 420, 566, 604, 632 ionizado, 384 no ionizado, 384 clculo renal, 540 calor corporal, 350 cutneo, 262 metablico, 260, 262, 263 regional, 260 sistmico, 263 campotecina, 471 canalopata, 278 cncer, 3, 8, 173, 236, 239, 455, 471, 475, 513, 541, 619 colorrectal, 472 de cabeza, 472, 674 de cuello, 472, 674 de esfago, 255 de mama, 472, 473, 478 de ovario, 472 de pulmn, 524 de tero, 472 del tubo digestivo, 472
ndice alfabtico txico, 399 cianosis, 45, 197, 212, 302, 309, 332, 372, 377, 378, 388, 395, 416, 505, 506, 515, 527 progresiva, 111 y petequia, 348 cicatriz hipertrfica, 369 ciclofosfamida, 79, 473 ciclopropano, 171 ciclosporina, 402, 404, 420, 546 cicuta, 142, 143 cifoescoliosis, 511 cimetidina, 80, 94, 98, 118 cirrosis, 97, 108, 129, 524 heptica, 240 cisatracurio, 317, 371, 611 cisplatino, 473, 478 cistatina C, 569 citidina, 471 citomegalovirus, 235, 236 citrato de fentanilo, 337 claritromicina, 420 clonacin, 65 clonazepam, 120 clonidina, 92, 105, 111, 173, 226, 265, 267, 334, 432, 607, 645 clopidogrel, 222, 223, 225, 226, 533, 583, 630 cloranfenicol, 78 clorazepam, 468 clorhexidina, 534 clordiazepxido, 62, 113 clorofenilamina, 90 cloroprocana, 175 clorpromazina, 62, 394 clorpropramida, 277 cloruro de mivacurio, 316 clorzoxazona, 79 clozapina, 568 coagulacin intravascular, 400 diseminada, 359 cogulo, 670 coagulopata, 174, 240, 241, 257, 264, 353, 357, 399, 487, 493, 498, 509, 680, 685 congnita, 359 cocana, 124, 143, 172, 180, 202, 483, 527 codena, 79, 86, 101, 102 colgeno, 678 colapso alveolar, 32, 34, 43, 52 cardiovascular, 309, 604 circulatorio, 662 del pulmn, 55 lobular, 557 pulmonar, 47, 52 grave, 55 colchicina, 524 colecistitis, 540 colecistocinina, 482 colelitiasis, 540 colesterol srico, 677 colgajo de Tagliacozzi, 400 clico renal, 95, 104 vesicular, 95 coloide, 283, 286, 289, 290, 291, 357, 393, 407 coma, 57, 92, 109, 391, 406, 446, 462, 499, 525, 531 metablico, 504 mixedematoso, 504 profundo, 406, 449 complicacin anestsica, 429 catastrfica, 186 cardiopulmonar, 564, 570 cardiovascular, 639 posoperatoria, 429 pulmonar, 554, 621, 685 posoperatoria, 551 respiratoria, 604, 619 trombtica, 570 concentracin baja de oxgeno, 557 de hemoglobina capilar, 48 de oxgeno, 208 inspirado, 48 plasmtica, 76, 77, 80, 81, 83, 130 del frmaco, 252 confusin, 221, 449, 457, 494, 525 mental, 123 congelacin, 375 congestin pulmonar, 641, 662, 663 constriccin activa, 374 pupilar, 581 consumo tisular de oxgeno, 48 contaminacin, 625 contraccin
705
miocrdica sostenida, 384 uterina, 484 contractilidad del miocardio, 162 miocrdica, 159 ventricular, 653 contractura, 525 control de daos, 695, 697 de la hemorragia, 625 del dolor, 176, 436, 474, 485, 570, 597 posoperatorio, 671 contusin, 347 cardiaca, 348 cerebral, 350 del nervio ptico, 578 pulmonar, 347, 348, 377, 494, 511, 519 y cada, 342 convulsin, 91, 92, 102, 116, 175, 305, 318, 326, 334, 345, 350, 357, 359, 361, 367, 388, 446, 457, 468, 504, 531, 578 cor pulmonale, 552, 553, 558 coreoatetosis, 130 coriocarcinoma, 472 coronariopata, 111, 116, 661 grave, 661 corticosteroide, 546, 684 cortisol, 465, 474, 529, 611 cortisona, 529 cortocircuito intrapulmonar, 545 crack, 527 craneoestenosis, 672 craneofaringioma, 360 craneosinostosis familiar, 204 creatinina, 630 srica, 569 crisis asmtica, 3 broncoespstica, 648 clnica, 468 convulsiva, 111, 121, 130, 232, 448, 452, 468, 536 de hipoxia, 418 epilptica, 467, 535 excitatoria, 468 generalizada, 468 hipertensiva, 489, 528, 647 inhibitoria, 468 mioclnica tnica, 468
706
El ABC de la anestesia de renina, 525 de seudocolinesterasa, 2 dficit de agua, 467, 524 de sodio, 383 de vitamina D, 525 de volumen, 532 intravascular, 289 electroltico, 307, 532 focal, 361, 449, 497 mental, 449 neurolgico, 359, 446, 452, 453, 455, 494, 600, 601, 602, 644 focal, 6 proteico, 108 deformidad cervical, 496 congnita, 606 craneofacial, 610 de la columna, 607 de las extremidades, 610 genital, 610 craneomaxilofacial, 671 sea, 671 dehidrobenzoperidol, 62 dehidrocodeinona, 86 dehidromorfinoma, 86 dehiscencia de la herida, 614 delirio, 115, 565, 568, 570, 604 posoperatorio, 565, 567 delirium tremens, 115, 117 demanda metablica, 148 demencia, 565, 568 depresin, 115, 143, 464, 476, 525, 565, 568 cardiaca, 50, 599, 620 mnima, 351 por isquemia, 506 cardiorrespiratoria, 120 cardiovascular, 303 del estado de alerta, 295 del sistema nervioso central, 403 miocrdica, 2, 134, 227, 312, 351, 352, 384, 403, 419, 489, 500, 507, 695 neonatal, 486, 488 respiratoria, 85, 90, 92, 94, 96, 102, 104, 109, 195, 333, 345, 371, 387, 396, 451, 547, 571, 578, 599
(ndice alfabtico) con hipercapnia, 447 fetal, 485 materna, 485 neonatal, 90, 485 tarda, 106 ventilatoria, 546 depresin respiratoria, 103 depuracin, 81 de creatinina, 165 intrnseca, 77 metablica, 117 derrame, 620 pleural, 620 desaturacin arterial, 310 descontaminacin digestiva selectiva, 57 desfluorinacin oxidativa, 313 desflurano, 170, 171, 172, 297, 312, 313, 434, 558, 595, 611, 681, 684 deshidratacin, 111, 304, 309, 391, 408, 433, 472, 522, 570 celular, 524 por diarrea, 306 desmetildiazepam, 485 desmielinizacin, 461, 565 desmopresina, 289, 407, 524, 617 desnutricin, 211, 304, 368, 476, 567, 657 desoxitidina, 471 despertar tormentoso, 616 despolarizacin ventricular, 381 desprendimiento placentario, 490 deterioro de la funcin pulmonar, 48 neurolgico, 495 respiratorio, 559 dexametasona, 360, 446, 466, 530, 670 dexmedetomidina, 267, 356, 361, 432, 457, 468 en infusin, 388 dextrn, 285, 290, 451 dextrometorfano, 86, 105 dextropropoxifeno, 86, 117, 595 dextrosa, 285, 308 dezocina, 86 diabetes, 79, 149, 155, 219, 247, 431, 448, 466, 489, 513, 564, 567, 581, 629, 680 inspida, 360, 407, 408, 467, 524, 525
parcial, 468 compleja, 468 simple, 468 vasooclusiva, 339 cristaloide, 283, 289, 310, 346, 352, 407 cromakalim, 277 croup, 323, 327, 331, 333, 374 cuadriparesia, 600 cuadripleja, 597, 600, 640 cumarina, 79 curare, 139, 142 curarina, 142 cutneo, 102
D
dao a rgano blanco, 529 alveolar difuso, 520, 527 axonal difuso, 350, 355 celular anxico, 374 cerebral, 191, 197, 212, 331, 350, 376, 449 agudo, 459 espinal, 8 excitotxico, 440 isqumico, 459, 682 muscular, 461 medular, 497 miocrdico, 221 multisistmico, 514 nervioso, 212 neural irreversible, 464 neuronal, 450, 458 orgnico, 528 agudo, 231 tisular progresivo, 286 dantroleno, 400 daunorrubicina, 472 debilidad, 525, 530 crnica, 660 de las extremidades, 601 muscular, 525 debrisoquina, 79 defecto congnito, 95, 592 embriolgico, 659 deficiencia de 6 fosfato dehidrogenasa, 71 de insulina, 525
ndice alfabtico neurognica, 407, 408 insulinodependiente, 226 mellitus, 3, 7, 216, 406, 448, 460, 471, 530, 532, 534, 566, 685 neonatal, 278 diacetilmorfina, 75 diaforesis, 156, 309, 494, 499, 532 diarrea, 238, 472, 524, 525 diazepam, 8, 62, 74, 79, 113, 114, 117, 118, 119, 120, 123, 131, 318, 382, 485, 536 diclofenaco, 441 dietilnitrosamina, 79 difenilhidantona, 79, 468 difusin alterada, 23 de dixido de carbono, 25 de monxido de carbono, 40 facilitada, 72 pasiva, 72 digitoxina, 304 digoxina, 304, 418, 525, 546 dilatacin, 662 cervical, 484 del anillo mitral, 663 del ventrculo derecho, 558 esofgica, 390 pupilar, 359, 362, 376 vascular perifrica, 351 diltiazem, 80, 226, 529 dimetilarginina, 450 dixido de carbono, 14, 15, 19, 20, 24, 521, 592, 680 dipiridamol, 220 diplopa, 123, 390, 452, 578 disautonoma, 601 disestesia, 452 disfagia, 620 disfona, 496, 592 preoperatoria, 568 disforia, 87, 88, 93, 103 disfuncin capilar cerebral, 444 cardiaca, 154 contrctil posisqumica, 632 de las cuerdas vocales, 592 de rganos, 647 del msculo papilar, 661 diastlica, 532, 632, 642 erctil, 583 global del corazn, 158 heptica, 506 miocrdica, 383 multiorgnica, 357, 534 neuroadrenrgica, 646 neurolgica, 309, 630 focal, 449 orgnica, 499 pulmonar, 512, 601 renal, 47, 643, 680, 683 respiratoria, 683 sistlica, 532, 642 ventricular, 532, 683 derecha, 664 izquierda, 629, 630 posisqumica, 404 dislipidemia, 532 dismorfosis dentomaxilar, 672 disnea, 39, 45, 236, 473, 476, 496, 527, 532, 534, 552, 555, 556, 557, 568, 630, 631, 633, 641, 647, 660 de decbito, 658 de esfuerzo, 658, 660, 662 en reposo, 658 incapacitante, 41 intensa, 658 paroxstica nocturna, 7, 89 disociacin de la hemoglobina, 24 disostosis acrofacial, 671 craneofacial, 672 mandibulofacial, 205, 671 disoxia, 232, 499 displasia broncopulmonar, 307 cervical, 491 craneocarpotarsal, 671 tanatrfica, 205 disritmia, 457 distensibilidad dinmica, 17 esttica, 17 intracraneal, 363 pulmonar, 16, 47, 634 alterada, 377 total, 16 ventricular, 653 distensin abdominal, 349, 390, 397, 491 gstrica, 197, 395
707
intestinal, 393 pulmonar, 57 distona aguda, 99 distrs respiratorio agudo, 546 distribucin del flujo sanguneo cerebral, 623 distrofia miotnica, 111, 316 muscular, 2, 601 de Duchenne, 316 diuresis osmtica, 308, 524, 530 diverticulitis, 3 divertculo de Zenker, 206 dizxido, 529 dobutamina, 162, 163, 165, 166, 220, 233, 382, 407, 420, 450, 509, 516 docetaxel, 472 dolor, 6, 96, 101, 126, 138, 143, 195, 319, 366, 369, 375, 460, 475, 483, 484, 485, 524, 570, 571, 579, 606, 674, 678, 681 abdominal, 238, 347, 391, 405, 478, 530, 531 agudo, 111 agudo, 315, 333, 435, 572 rebelde, 105 cervical, 497 cclico, 486 clico ureteral, 93 vesicular, 93 controlado con analgsicos, 436 crnico, 75, 102, 315, 333, 339 de cuello, 460 de espalda, 174, 679 de fondo, 372 de garganta, 331 en el brazo, 620 en el paciente quemado, 371 en el pecho, 7 en la extremidad, 347 excesivo, 437 intenso de cuello, 614 de espalda, 614 posoperatorio, 104 lumbar crnico, 174 mal controlado, 211 mnimo, 386
708
El ABC de la anestesia de glotis, 236 de la conjuntiva, 578 de la faringe, 200 de la herida, 370 de la lengua, 200 de la mucosa larngea, 331 de la papila, 647 de la va area, 390, 482, 669 superior, 599 en el sitio de puncin, 381 en la va area, 207 intersticial, 43, 46, 657 difuso, 554 intracelular, 352, 402 inico, 444 larngeo, 212, 437 masivo, 366 medular, 462 perioperatorio, 454 perivascular, 658 por reexpansin, 511 posoperatorio, 593 progresivo, 367 pulmonar, 7, 13, 21, 54, 107, 164, 353, 370, 383, 464, 481, 488, 506, 522, 528, 578, 582, 615, 633, 647, 655, 660, 693 agudo, 89, 520, 526 cardiognico, 105, 377, 511 neurognico, 105 no cardiognico, 46, 519 tisular, 364 vasognico, 444 edema pulmonar, 104 edemaascitis, 524 efecto acumulativo, 129 adverso, 162, 547 irreversible, 191 alfa vasoconstrictor, 384 anticolinrgico, 267 anticonvulsivante, 109 antiemtico, 670 antiisqumico, 165 barbitrico, 109 beta, 384 Bohr, 25 carcinognico, 477 colateral, 529 convulsivante, 121 de la epinefrina, 612
(ndice alfabtico) depresivo, 486 depresor, 109, 604 cardiovascular, 178 miocrdico, 419 respiratorio, 178 diazepnico, 113 dopa, 384 epileptognico, 447 espacio muerto, 44 estereoselectivo, 64 fetotxico, 489 Haldane, 26 hipntico, 112 inmunosupresor por transfusin, 571 inotrpico, 162 parlisis, 84 psicomimtico, 64 shunt, 44 soporfero, 61 txico, 304, 334 vagoltico, 320 efedrina, 10, 173, 176, 457, 644 elastasa, 678 elastina, 678 elesmolol, 78 embarazo ectpico, 490 molar, 647 embolia, 418, 653 area, 94, 238, 467, 602 arterial, 663 pulmonar, 8, 46, 464, 511, 522, 531, 597, 604 con inestabilidad hemodinmica, 504 masiva, 43, 508, 509 sistmica, 658 embolismo, 572, 683 areo, 598, 600 graso, 519, 606 pulmonar, 40, 403, 464, 512, 540, 543, 571 venoso areo, 360 emesis, 580, 594 enalapril, 529, 648 enalaprilat, 529 encefalina, 483 encefalitis, 362, 536, 640 herptica, 91 encefalopata, 155, 362, 391, 472, 647
perioperatorio, 227 por clico biliar, 103 renal, 103 por estimulacin peritoneal, 173 por isquemia, 605 posoperatorio, 88, 174, 221, 338, 389, 404, 434, 547, 572, 605, 614, 616 severo posoperatorio, 476 talmico, 106 torcico, 236, 507, 533, 620, 631 donador no vivo, 412 donante cadavrico, 401, 404 con muerte cerebral, 401 peditrico, 408 vivo, 401, 404 dopamina, 162, 166, 382, 384, 407, 450, 464, 509, 516, 687 dopexamina, 162, 163 dorzolamida, 582 dosis de impregnacin, 83 doxorrubicina, 472, 478
E
eclampsia, 125, 488, 647, 648 edema, 20, 41, 53, 192, 211, 285, 299, 300, 323, 331, 352, 364, 365, 374, 408, 463, 496, 515, 598, 616, 658, 670, 674 agudo de pulmn, 224, 647, 663 pulmonar, 368, 407, 657 cardiognico, 43 no cardiognico, 236 alveolar, 46, 47, 54, 366, 520 angioneurtico, 211 cardiognico, 46 celular, 440, 444 cerebral, 49, 350, 355, 359, 361, 363, 370, 381, 382, 443, 451, 453, 458, 468 maligno, 454 citotxico, 444 de cuello, 674 de extremidad inferior, 6 de fibra miocrdica, 365
ndice alfabtico espongiforme, 290 grave, 404 heptica, 114, 406 hipertensiva, 528, 647, 648 metablica, 535 endarteritis, 111 endocarditis, 418, 420, 630, 653, 661 bacteriana, 661, 663 endocrinopata, 526 endometriosis, 491 endorfina, 483 endotelina, 450 endotoxemia, 622 enfermedad aguda, 504 alrgica, 332 aneurismtica aortoiliaca, 680 arterial coronaria, 218, 544 articular degenerativa, 175 aterosclerosa, 456 bronquial obstructiva crnica, 89 bulosa, 556 cardiaca, 471, 630, 680 congnita, 399 isqumica, 218 cardiopulmonar, 57, 519 cardiovascular, 9, 149, 161, 344, 390, 431, 569, 591 aterosclertica, 540 grave, 613 hipertensiva, 157 cerebral, 637 cerebrovascular, 226, 535, 643, 680 colestsica, 404 coronaria, 2, 639, 640, 680 crtica, 357 crnica, 29, 204, 603 y broncoconstrictora, 556 crnicodegenerativa, 519 de Addison, 529 de Chagas, 235 de CreutzfeldtJacob, 235 de Crohn, 75 de Cushing, 465 de Ebstein, 403, 416 de Friedreich, 671 de GuillainBarr, 522 de Hirschsprung, 392 de Hodgkin, 473, 475, 478 de la aorta por aneurisma, 677 de la pared torcica, 30 de las arterias coronarias, 631 de Lyme, 235 de mltiples vlvulas, 662 de Parkinson, 565 degenerativa, 204, 461, 591 de la aorta, 677 de la mdula espinal, 176 del parnquima, 30 del sistema nervioso central, 176 discal cervical, 460 endocrina, 680 extrarrenal, 403 gentica, 684 geritrica del sistema nervioso central, 565 granulomatosa, 530 hematolgica, 9, 519 heptica, 75, 115, 541 metastsica maligna, 404 hipofisaria, 465 infecciosa, 204, 231, 235, 237, 376, 617 inflamatoria, 552 intersticial, 41, 522 intestinal inflamatoria, 8 irreversible, 375 isqumica, 7 linfoproliferativa, 405 litisica vesicular, 482 maligna, 403 metablica, 388, 591 metastsica, 474 mitocondrial, 388 musculosqueltica, 29 nerviosa, 176 neurolgica, 45, 497 neuromuscular, 29, 522 oclusiva, 680 aterosclertica, 677 oncolgica, 376 sea de Paget, 640 paratiroidea, 566 poliqustica, 640 pulmonar, 417, 680 asociada con el flujo pulmonar, 417 con la va area, 417 crnica, 7
709
obstructiva, 28, 204, 240 crnica, 3, 37, 211, 240, 510, 542, 551, 552, 556, 621, 630, 648, 680, 684 mixta, 37 restrictiva, 37 restrictiva, 240, 555 renal, 75, 240, 482, 581, 637, 680 crnica, 569 respiratoria, 9, 17, 620 reumatolgica, 519 sistmica, 3 del sistema nervioso central, 174 incapacitante, 3 terminal, 375 tiroidea, 3, 583 transmisible, 237 valvular, 685 grave, 216 vascular cerebral, 7, 540 coronaria, 637 perifrica, 640, 643, 680 sistmica, 23 enfisema, 20, 27, 57, 552, 553, 556, 559 intersticial, 57 lobar congnito, 399 mediastinal, 349 mediastnico, 57 peritoneal, 57 pulmonar, 41, 552 quirrgico del cuello, 669 retroperitoneal, 57 subcutneo, 57, 349, 496 enflurano, 114, 129, 171, 172, 312, 468, 595, 645, 657 enoxaparina, 223, 544 enoximona, 162 enteritis necrosante, 95 Enterobacter, 398 Enterobacteriaceae, 534 enterocolitis, 396 necrosante, 307, 392, 398 entropin, 578 envenenamiento, 406 con plomo, 640 eosinofilia, 530 ependimoma, 361
710
El ABC de la anestesia de coma, 534 emocional, 439 epilptico, 535 inflamatorio agudo, 111 crnico, 111 inflamatorioinfeccioso, 124 vegetativo, 448 estasis gstrica, 391 venosa, 8, 460, 543 estatina, 226, 228 estatus epilptico, 296 esteatosis heptica, 540 estenosis, 396, 654 artica, 163, 237, 416, 633, 654 grave, 655 con insuficiencia mitral, 663 leve, 656 reumtica, 654 severa, 216 coronaria, 224 esofgica, 478 mitral, 657 con estenosis artica, 663 con insuficiencia artica, 663 sintomtica, 216 renal, 154 subgltica, 191, 323, 333 traqueal, 212, 592 valvular, 111 pulmonar crtica, 416 esteroide, 64 estimulacin biolgica especializada, 145 estmulo doloroso, 565 estomatitis, 472 estrabismo, 2, 131, 576, 579, 580 estrangulacin del intestino, 397 estreimiento, 476 estrs, 6, 63, 90, 111, 132, 149, 295, 305, 357, 371, 375, 483, 540, 552, 572, 581, 685 farmacolgico, 220 fisiolgico, 215, 273, 277, 319, 563, 570 fisiopatolgico, 273 gravitacional, 148 oxidativo, 156
(ndice alfabtico) parietal, 564 perioperatorio, 566 psicolgico, 4, 432 quirrgico, 308, 333, 334, 397, 474, 565, 570, 654 estridor, 332, 343, 568, 592, 620 inspiratorio, 331 etanol, 76, 79, 105 etidocana, 180 etomidato, 62, 64, 114, 126, 127, 129, 345, 352, 356, 447, 451, 454, 468, 484, 488, 497, 530, 594, 623 etopsido, 471, 473 etorfina, 104 etoxicumarina, 79 euforia, 88 evento cardiaco mayor, 643 cerebral trombtico, 640 hipoxmico, 310 hipxicoisqumico, 536 isqumico cardiaco, 215 vascular cerebral, 3, 216, 218, 225, 543, 572, 637, 639, 640, 646 agudo hemorrgico, 504 isqumico, 504 exantema, 318 excitotoxicidad, 445 excrecin de sodio, 159 exhalacin completa, 38 exorbitismo, 672 expectoracin, 154, 555 extracto de jaborandi, 65 extrasstole, 265 extravasacin, 52
epibatidina, 144, 145 epiglotis, 327, 331 epiglotitis, 205, 332 epilepsia, 3, 453, 535, 536 epinefrina, 110, 174, 338, 340, 382, 407, 483, 529, 582, 611, 612, 615, 680 diluida, 614 Epipedobates tricolor, 143, 144 equilibrio etolgico, 153 equimosis periorbitaria, 347, 359 retroauricular, 347, 359 eritema, 192, 674 cutneo, 315, 317, 473 eritromicina, 98, 118 eritropoyesis, 304 eritropoyetina, 475, 617 erupcin cutnea, 238 Erythroxylum coca, 172 escala de valoracin de va area, 6 escalofro, 266, 478 posanestsico, 265 Escherichia coli, 398 esclerosis de la adventicia, 640 escoliosis, 601, 607 escopolamina, 85, 141, 169, 433 esmolol, 227, 451, 454, 529, 645, 648, 686 esofagitis, 478, 482 espacio muerto, 22, 23, 33, 301, 320, 321, 511, 520 alveolar, 21 anatmico, 22, 51 fisiolgico, 22 espasmo de la va area, 327 larngeo, 212 espiracin forzada, 18, 29 normal, 18 espondilitis anquilosante, 209, 598, 661 esputo asalmonado, 658 purulento, 534, 554, 556 viscoso, 557 estadstica inferencial, 254 estado comatoso, 141 de choque, 501, 505, 506, 514
F
falla cardiaca, 218, 219, 221, 477, 554, 604, 653 congestiva, 540, 685 del ventrculo derecho, 558 heptica fulminante, 504 iatrognica, 477 multiorgnica, 286, 364, 403 orgnica, 498 mltiple, 53, 404, 506, 512, 514
ndice alfabtico renal, 327, 566, 639, 684 aguda, 476, 535 respiratoria, 463, 513 aguda, 504, 510 hipercpnica, 510 hipoxmica, 510 neurognica, 464 progresiva, 600 ventilatoria, 27 ventricular derecha, 664 frmaco inotrpico irritante, 419 farmacognosia, 137 fatiga, 377, 476, 631, 647 muscular, 302 fenacetina, 79 fenazocina, 86 fenilefrina, 10, 200, 202, 420, 450, 457, 509, 682 fenitona, 394, 536, 546 fenobarbital, 62, 80, 382, 468, 536 fenol, 78 fenoldopam, 529, 648 fenmeno biolgico, 68 fenoperidina, 85 fenotiazina, 485 fentanilo, 62, 63, 69, 74, 77, 78, 79, 83, 85, 86, 93, 97, 104, 118, 119, 126, 128, 227, 313, 314, 334, 339, 351, 390, 397, 399, 408, 468, 485, 487, 497, 546, 558, 645, 684 fentanilo/midazolam/propofol, 457 fentolamina, 529, 648 feocromocitoma, 163, 640, 648 fertilizacin asistida, 491 fibra ptica, 668 fibrilacin auricular, 219, 278, 449, 572, 634, 646, 659, 661, 663, 686 ventricular, 3, 277, 372, 373, 383, 384, 408, 449, 525, 580, 593, 691, 698 fibrosis, 43, 46, 52, 155, 478, 552, 655 con retraccin, 661 del corazn, 564 intersticial, 156, 466 parenquimatosa, 473 perivascular, 156 pulmonar, 20, 27, 405, 511, 522, 597 qustica, 41, 396, 397, 405 renal, 388 retroperitoneal, 683 fiebre, 46, 91, 92, 238, 307, 355, 375, 405, 478, 506, 511, 530, 532, 534, 570, 617, 674 alta, 331 baja, 332 inexplicable, 57 reumtica, 660, 661, 663 filtracin glomerular, 290, 304, 306, 565 fisostigmina, 120 fstula, 391, 525 biliar, 522 broncopleural, 478, 625 dural, 452 pancretica, 522 perineal, 397 traqueoesofgica, 395 vesical, 397 fisura facial, 332 labiopalatina, 671 palatina, 671, 672 palpebral antimongoloide, 671 fitomedicina, 145 fitoqumica, 145 fitoterapia clsica, 145 flebitis, 112, 132, 446 flujo espiratorio forzado, 38 sanguneo continuo, 22 intermitente, 22 flumazenil, 62, 120, 318, 447 flunitrazepam, 113, 120 flor inorgnico, 312 orgnico, 313 fluoroquinolona, 535 fonacin, 185, 187, 299, 586, 590 fondaparinux, 606 fractura, 125, 180, 381, 495, 598, 602 costal, 341, 347 craneal, 350 de cadera, 432, 571, 603 de crneo, 358 de fmur, 432
711
de la base del crneo, 196, 496, 497 de la cadera, 173 de la caja torcica, 348 de pelvis, 347 desplazada, 604 en la base del crneo, 668 facial mltiple, 669 femoral, 603 humeral, 602 hundida de crneo, 359 lineal, 359 mandibular, 195 nasal, 195, 196 por cada, 603 frecuencia cardiaca, 251, 253 frmito sistlico intenso, 656 romboidal, 656 rudo, 656 frialdad, 623 funcin cardiovascular, 151 refleja cardiopulmonar, 646 respiratoria, 682 vital autonmica, 439 fungemia, 512 furosemida, 235, 479, 687
G
gabapentina, 468 gangrena, 111 gastrosquisis, 392, 397 gelatina, 290 gentamicina, 304 glaucoma, 576, 614 glibenclamida, 277 glicina, 445, 523 glimepirida, 277 glinida, 277 glioblastoma, 361 glioma, 360 ptico, 360 glipizida, 277 globesidad, 539 glomerulonefritis aguda, 640 glucagn, 89, 394 glucemia, 400, 531 gluconato de calcio, 353, 382 glucopirrolato, 433, 592 glucosa, 313, 366, 440, 443
712
El ABC de la anestesia bucal, 494 cerebral, 105, 164, 505, 528 conjuntival, 348 coroidal expulsiva, 580 de la va area superior, 494 espontnea intraparenquimatosa, 452 subaracnoidea, 452 espumosa, 674 grave, 494 intracerebral, 49 intracraneal, 533 axial, 350 extraaxial, 350 intracraneana, 359 intraperitoneal, 490 intraventricular, 305 masiva, 352 materna, 490 nasofarngea, 494 obsttrica, 491 periocular, 578 posoperatoria, 594 prolongada, 350 pulmonar, 511 fulminante, 316 retrobulbar, 578, 580 subaracnoidea, 448, 449 transoperatoria, 238 vascular, 497 hemotrax, 346 heparina, 69, 80, 112, 174, 223, 239, 360, 533, 595, 685 de alto peso molecular, 606 de bajo peso molecular, 544, 604, 606 fraccionada, 222 no fraccionada, 223, 544, 681 hepatitis A, 234 B, 234 C, 234 D, 234 E, 234 fulminante, 404, 415 subfulminante, 415 hepatomegalia, 134 congestiva, 658 hepatopata, 519 hernia diafragmtica, 96, 392, 393 congnita, 393
(ndice alfabtico) discal, 462 hiatal, 540 inguinal, 432, 540 herniacin, 358, 361 cerebelar, 361 cerebral, 406 trastentorial, 446 del ncleo pulposo intervertebral, 460 lumbar, 460 transtentorial, 361 visceral, 394 herona, 75, 85, 86, 527 herpes simple, 91 heteroinjerto, 401 heterotrasplante, 401 hexafluoruro de azufre, 580 hexobarbital, 61, 79, 107 hialinosis, 155 hibernacin artificial, 62 hidralazina, 489, 529, 648 hidratacin aguda preventiva, 482 perioperatoria, 286 hidrato de cloral, 61, 313 hidrocefalia, 361, 362 hidroclorotiazida, 582 hidrocortisona, 79, 360, 530 hidronefrosis, 640 hidroxidiona sdica, 62 hidroxietilalmidn, 285 hidroxitiopental, 108 hinchazn, 352 hipema, 578 hiperaldosteronismo, 522 hiperalimentacin, 522 hiperbilirrubinemia, 304, 506 hipercalcemia, 400, 525, 530, 640 hipercalemia, 316, 535, 694, 695 /hipocalemia, 694 hipercapnia, 23, 30, 34, 47, 50, 56, 343, 441, 510, 553, 555, 557, 566, 579, 580, 595, 620 permisiva, 51, 521 hipercarbia, 88, 110, 116, 197, 302, 362, 491, 520 hipercolesterolemia, 448, 460, 540 hipercortisolismo, 522 hiperemia, 355, 362 hiperflucemia, 134
plasmtica, 276 glucotoxicidad, 540 gradiente de presin, 25, 300 transmural, 17 transpulmonar, 16 de temperatura, 259 inico, 65 gran mal, 578 granisetrn, 79 guayaco positivo en heces, 398
H
hachs, 141 Haemophilus influenzae, 331, 534 haloperidol, 568 halotano, 75, 94, 105, 129, 170, 171, 172, 297, 312, 314, 316, 354, 446, 558, 645, 657 halotanocafena, 399 hamartoma, 360 hedonal, 61 Helicobacter pylori, 471 hematoma, 209, 211, 443, 458, 486, 496, 499, 614, 616 del plexo, 340 duodenal, 349 en esclavina, 348 en la columna, 606 epidural, 339, 359, 579, 604, 685 intraparenquimatoso, 360 peribulbar, 615 retrobulbar, 577, 615 retrofarngeo, 462 subdural, 359 agudo, 359 crnico, 359 subgaleal, 358 hemiparesia, 359, 449 hemlisis, 235, 446 hemoptisis, 496, 568, 592, 620, 658, 663 hemorragia, 50, 195, 210, 240, 283, 353, 382, 405, 437, 452, 453, 454, 460, 461, 462, 463, 467, 494, 500, 530, 565, 593, 595, 640, 647, 694, 697 aguda, 507, 517
ndice alfabtico hiperfosfatemia, 400, 525, 526 hiperglucemia, 96, 305, 357, 385, 407, 455, 515, 530, 532, 640 crnica, 205, 276 deletrea, 463 hiperinflacin crnica, 34 hiperinsulinemia, 646 hiperlipidemia, 134, 457, 523, 678 hipermagnesemia, 385, 526 hipermetabolismo del sistema musculosqueltico, 399 hipernatremia, 370 hiperoxia, 301, 363 hiperparatiroidismo, 526 hiperplasia hemifacial, 671 suprarrenal congnita, 640 hiperpotasemia, 291, 352, 400 hiperproteinemia, 523 hiperreactividad bronquial, 223 hiperreflexia, 130 hipersensibilidad, 71 hipertensin, 10, 105, 164, 238, 265, 303, 313, 318, 337, 431, 455, 525, 564, 611, 615, 630, 631 arterial, 92, 152, 155, 157, 404, 448, 460, 466, 629, 680 fronteriza, 639 pulmonar, 3 sistmica, 3, 543 crnica, 489, 645 endocraneal, 521 endocraneana, 358, 382, 442 insensible a sal, 154 intracraneal, 353, 648 intracraneana, 359 maligna, 528 no controlada, 219 paroxstica, 464 perioperatoria, 637 pulmonar, 41, 365, 382, 394, 528, 535, 540, 541, 542, 554, 601, 621, 630, 634, 660, 664 aguda, 527 sostenida, 553 sensible a sal, 154 sbita, 616 supina, 486 venocapilar, 658 hipertermia, 232, 310, 326, 400, 462 maligna, 2, 64, 71, 95, 111, 125, 132, 316, 399, 430, 431, 601, 607, 695 transoperatoria, 479 hipertiroidismo, 3, 307, 566, 640 hipertona, 112, 127, 130 muscular, 124 uterina, 483 hipertrigliceridemia, 134 hipertrofia, 662 cardiaca, 542, 646 concntrica, 633, 641, 656 del ploro, 395 del ventrculo derecho, 558 izquierdo, 646 excntrica, 660, 662 miocrdica, 466, 642, 656 ventricular, 564 concntrica, 653 excntrica, 653 izquierda, 216, 219, 638, 641, 642 hiperuricemia, 477 hipnoanalgsico, 86 hipo, 110, 112, 127, 130, 172 hipocalcemia, 695 ionizada, 385 hipocalemia, 2, 266, 365, 446, 644 hipofosfatemia, 526 hipoglucemia, 10, 277, 304, 309, 369, 385, 433, 531, 535, 694 leve, 530 hipomagnesemia, 365, 526, 694 hiponatremia, 308, 406, 477, 523, 530 hipoosmolar hipervolmica, 523 hipovolmica, 524 normovolmica, 524 hipoparatiroidismo, 306, 525 hipoperfusin cerebral, 655 crnica, 632 esplcnica, 509 placentaria, 486 sistmica, 521 tisular, 516
713
hipoplasia de dedos, 671 farngea, 205 mandibular, 209, 671 maxilar, 672 pulmonar, 393, 394 ipsilateral, 394 hipopotasemia, 556 hipoproteinemia dilucional, 284 hiporreflexia, 525 hipotensin, 2, 56, 90, 92, 94, 100, 109, 128, 172, 175, 221, 237, 303, 318, 343, 346, 351, 352, 354, 433, 462, 487, 506, 507, 508, 525, 532, 564, 565, 615, 623, 631, 687 arterial, 94, 132, 167, 390, 461, 494 grave, 662 hemorrgica, 166 intensa, 173 ortosttica, 435, 564, 643, 644 perioperatoria, 638 persistente, 385 posquirrgica, 580 renovascular bilateral, 648 sistmica, 131, 314, 483, 657 transoperatoria, 598 hipotermia, 48, 90, 91, 94, 236, 240, 264, 265, 301, 303, 307, 310, 326, 350, 353, 364, 406, 408, 458, 464, 485, 493, 498, 499, 500, 509, 616, 687 /hipertermia maligna, 694 central, 260, 263 intraoperatoria, 260 leve, 265, 459 mstica, 265 perioperatoria, 257, 264, 267, 610 severa, 265 sistmica inducida, 358 hipotiroidismo, 3, 307, 512, 524, 540, 640 hipotona, 309, 388, 485, 578 hipoventilacin, 23 hipovolemia, 2, 94, 124, 159, 174, 286, 303, 309, 353, 407, 493, 565, 571, 594, 645, 656, 681, 693, 694 central, 284, 682 grave, 351
714
El ABC de la anestesia ventilacin/perfusin, 34 indometacina, 441 inestabilidad cardiovascular, 394 cervical, 209 circulatoria, 458 hemodinmica, 392 infarto, 88, 220, 275, 403, 408, 449, 630, 641 agudo del miocardio, 104, 105, 125, 215, 504, 507, 532, 647 cerebral, 450, 453, 648 del miocardio, 3, 7, 8, 102, 154, 158, 216, 218, 225, 358, 455, 528, 532, 567, 571, 629, 638, 641, 642, 648, 661 mesentrico, 221 miocrdico, 455 perioperatorio, 687 del miocardio, 220 posoperatorio, 687 renal, 648 infeccin, 45, 53, 75, 174, 176, 184, 236, 239, 240, 290, 338, 357, 364, 366, 367, 371, 397, 403, 404, 420, 458, 471, 487, 506, 512, 556, 592, 598, 603, 606, 611, 614, 615, 616, 620, 674, 681, 687 activa, 557 sistmica, 403 aguda, 557 bacteriana, 111 de estructuras dentales, 674 faciales, 674 de herida, 260, 264 quirrgica, 265 de la piel, 174 de la va area, 209 superior, 354 respiratoria alta, 319, 333 urinaria, 514 del sistema urinario, 513, 570 hipofarngea, 211 hospitalaria, 429 intraabdominal, 513 localizada, 174 neurolgica, 524
(ndice alfabtico) nosocomial, 49, 55, 56, 111, 520, 533, 557, 561 posoperatoria, 541, 597 pulmonar, 477, 524 quirrgica, 257 recurrente de las vas respiratorias, 593 respiratoria, 530, 595 posoperatoria, 557 sistmica, 339 no controlada, 404 traqueobronquial, 551 urinaria, 482, 530 viral respiratoria superior, 377 infiltracin grasa, 564 maligna, 476 sea, 475 infiltrado bilateral pulmonar, 515 inflamacin, 52, 149, 265, 331, 357, 461, 514, 548, 556, 674 crnica, 477 posoperatoria, 670 pulmonar, 45, 46 sistmica, 45, 552 inhalacin pulmonar total, 38 injerto autlogo, 401 libre microvascularizado, 609 total de piel, 610 insensibilidad, 369 al dolor, 140 insomnio, 143 inspiracin forzada, 18 normal, 15, 16 insuficiencia adrenal, 524, 529 artica, 598, 633, 661 con insuficiencia mitral, 663 congnita aislada, 661 congestiva, 662 crnica, 662 cardiaca, 41, 75, 111, 149, 154, 155, 220, 225, 226, 304, 417, 446, 513, 564, 629, 630, 639, 654, 661 aguda, 46, 165 congestiva, 7, 417, 418, 524, 540, 567, 642, 654, 660, 683
intensa, 174 vasoconstrictora, 155 hipoxemia, 23, 32, 43, 44, 45, 46, 48, 55, 88, 95, 105, 131, 197, 207, 264, 302, 343, 362, 374, 377, 400, 417, 445, 510, 515, 517, 553, 554, 557, 561, 580 arterial, 553 con dao cerebral, 132 diurna, 542 grave, 49 leve, 48 progresiva, 394 refractaria, 192, 521 severa, 88 sistmica, 625 tisular, 566 tolerable, 555 hipoxia, 56, 110, 116, 123, 162, 179, 227, 275, 277, 300, 301, 302, 318, 326, 359, 370, 398, 527, 553, 557, 564, 566, 622, 659, 694 alveolar, 621 cerebral, 440, 449 difusa, 445 con hipoperfusin sistmica, 560 miocrdica, 275 por broncoaspiracin, 535 tisular, 48, 365, 375, 376 hirsutismo, 466 histamina, 366, 397, 571 histresis contrarreloj, 84, 95 histeria, 111 homeostasis cardiovascular, 646 homoinjerto, 401 homotrasplante, 401 humidificacin del aire, 14 hyoisciamina, 141
I
ibuprofeno, 55, 79 ictericia, 236, 238, 398 ictus, 648 ifosfamida, 473 implante heterotpico, 400 incontinencia urinaria, 540 ndice de intercambio respiratorio, 26
ndice alfabtico descompensada, 216 grave, 163 crnica, 21, 46 perioperatoria, 220 de la vlvula tricspide, 558 heptica, 3, 100, 102, 111, 223, 316, 508, 567 fulminante, 121 mitocondrial, 461 mitral, 224, 634, 660, 685 renal, 88, 97, 102, 104, 108, 111, 129, 165, 216, 218, 219, 223, 290, 316, 404, 456, 472, 473, 478, 513, 515, 522, 524, 526, 567, 571, 695 aguda, 235, 647 crnica, 3 oligrica aguda, 528 posoperatoria, 684 subclnica, 565 respiratoria, 192, 212, 300, 304, 331, 332, 367, 394, 504, 519, 557, 571 aguda, 43, 53, 551 crnica, 555 hipoxmica, 211 transitoria, 304 suprarrenal, 111, 529 tricuspdea, 660 funcional, 658 valvular artica, 640 ventricular derecha, 46 izquierda, 44, 656 insulina, 67, 70, 408, 525, 531, 582 interaccin medicamentosa, 566 intercambio gaseoso, 19, 20, 21, 22, 590, 625 pulmonar, 34 intolerancia a la glucosa, 540 intoxicacin, 353, 376, 406, 494, 694 aguda, 413 con antidepresivos tricclicos, 384 digitlica, 291 etlica, 111 hdrica, 361 medicamentosa, 121 morfnica, 88 por anestsicos locales, 117 por cianuro, 371 por citrato, 236 por drogas, 375 por etanol, 522 por frmacos, 376 por metanol, 522 por monxido de carbono, 365, 367, 371 por salicilatos, 522 intubacin difcil, 188, 189, 190, 191 fcil, 190 irinotecn, 472 irritabilidad ventricular, 163 irritacin bronquial, 620 cutnea, 388 isoflurano, 100, 114, 130, 131, 170, 171, 172, 179, 295, 296, 297, 312, 313, 352, 361, 408, 446, 451, 463, 468, 473, 558, 595, 645, 681, 684 ms fentanilo, 468 isoinjerto, 401 isoproterenol, 163, 382, 383, 394, 407, 420, 498, 509 isotrasplante, 401 isquemia, 95, 218, 232, 264, 355, 362, 442, 443, 449, 497, 513, 564, 643, 648, 653, 656 cardiaca, 275 cerebral, 141, 156, 355, 361, 443, 449, 455, 456, 528, 643 cerebrovascular, 460 coronaria, 648 de rganos vitales, 680 de tejidos blandos, 383 del brazo, 605 focal, 109, 111 fra, 405 de un rgano, 414 intestinal, 391, 398 intraoperatoria, 222 intratable, 225 medular, 601, 685 mesentrica, 432, 680 miocrdica, 158, 215, 218, 226, 227, 228, 234, 277, 509, 580, 631, 641, 642, 643, 645, 686
715
perioperatoria, 220, 221, 222 posoperatoria, 221 silenciosa, 218 persistente, 224 refractaria, 222 regional, 109 silenciosa, 643 subcortical, 456
J
jadeo, 378
K
kanamicina, 304 katar, 141 kayexalato, 525 ketamina, 31, 62, 64, 105, 121, 122, 124, 173, 227, 313, 314, 320, 327, 333, 334, 351, 356, 371, 399, 419, 447, 488, 497, 500, 546, 548, 558, 581, 594, 645 con propofol y midazolam, 390 ketanserina, 89, 265, 267 ketoconazol, 55, 530 ketorolaco, 360, 547, 604 Klebsiella, 398 pneumoniae, 534
L
labetalol, 489, 529, 648 labio leporino, 672 laceracin, 347 cerebral, 350 cortical, 359 de la dura, 359 del tracto vaginal, 490 drmica, 460 lagoftalmos, 615 lagrimeo excesivo, 614 lamotrigina, 468 laringitis traumtica, 628 laringoespasmo, 124, 127, 172, 211, 212, 313, 316, 322, 326, 327, 330, 389, 522, 525, 526, 615, 670
716
El ABC de la anestesia con parapleja, 680 meniscal, 248 musculosqueltica, 571, 597, 606 nerviosa, 54, 211, 571, 606 traumtica, 486 neurolgica, 599, 605 grave, 360 ocular abierta, 497 orgnica, 56 ortopdica de la mdula espinal, 388 del sistema nervioso central, 388 penetrante de la cmara interior del ojo, 327 por inhalacin, 366, 368, 519 pulmonar, 51, 56, 57 aguda, 43, 44, 236, 498, 519 por transfusin, 235 asociada a ventilador, 521 directa, 45 indirecta, 45 microscpica, 57 radicular, 91 superficial de la piel, 181 tisular neurolgica, 462 torcica, 342 traumtica, 606 tumoral, 446, 461 valvular, 597 vascular, 388, 606 visceral, 347 letargo, 102, 305, 360, 367, 391, 398, 445, 523, 525, 531 leucemia, 360, 472, 475 leucocitosis, 687 levobupivacana, 335 levorfanol, 86 levosimendan, 162, 165 liberacin de aldosterona, 149 de insulina, 276 del tnel carpiano, 602 lidocana, 72, 74, 78, 79, 112, 128, 173, 174, 175, 180, 202, 203, 210, 211, 227, 252, 314, 335, 339, 345, 356, 371, 382, 436, 451, 454, 483, 486, 487, 546, 580, 594, 595, 611, 612, 615, 645, 694, 696
(ndice alfabtico) pesada, 488 tpica, 389 limitacin de la apertura bucal, 329 linezolid, 535 linfoma, 472, 476 lipodistrofia abdominal, 617 lipoma, 430 liposolubilidad, 75 lipotimia, 656 lipotoxicidad, 540 lisis tumoral, 526 literatura biomdica, 244 cientfica, 243, 251 litiasis biliar, 540 litio, 525 litotripsia, 432 llanto excesivo, 399 llenado pulmonar, 27 lorazepam, 4, 62, 113, 118, 119, 120, 123, 318, 536 lordosis, 599 lumbalgia, 540 lupus, 489, 663 luxacin de mandbula, 389 recidivante de hombro, 245
laringomalacia, 332, 333 laringotraqueobronquitis, 331 latanoprost, 582 ludano, 141 leptina, 276 lesin abdominal, 342 artica, 347 cardiaca, 276, 416 ceflica, 351 cerebral, 363, 461 iatrognica, 356 traumtica difusa, 355 peditrica, 355 cervical, 460, 497 costal, 348 craneoenceflica cerrada, 353 de la columna cervical, 196, 497, 674 de la va area, 200, 343, 621 cervical, 498 de los alveolos, 621 de los ureteros, 682 de rganos, 647 blanco, 639, 646, 647 del cuello, 463 del nervio axilar, 602 larngeo, 211 del plexo braquial, 602 deportiva, 347 en la cabeza, 192 en la columna cervical, 212 en la edad peditrica, 342 en la mdula espinal, 212 en las venas renales, 682 enceflica, 352 espinal, 342 cervical, 522 facial, 463 gonadal, 473 hepatocelular, 515 intraabdominal, 349 intracraneal, 350, 477, 595 irreversible, 591 en la mdula, 686 larngea, 351 maxilofacial, 498, 674 medular, 91, 175, 347, 511, 600, 601, 684 aguda, 461
M
macroadenoma, 466 macroamilasemia, 289 macroglosia, 332 macrlido, 546 magnesio, 267, 285, 526, 694 malaria, 235 malformacin, 671 anorrectal, 397 arteriovenosa, 460 cerebral, 451 cardiaca, 393 congnita, 125, 248, 616, 672 craneofacial, 332 de extremidad, 395 en las pestaas, 671 renal, 395, 396 vascular, 363 vertebral, 671 malnutricin, 534, 544 malrotacin intestinal, 396, 397 maltrato infantil, 349, 355, 359
ndice alfabtico mandrgora, 139, 140, 141, 142, 169, 170 mandragorina, 141, 169 manejo de la va area difcil, 200 manipulacin gentica, 64 manitol, 109, 235, 353, 451, 454, 523, 687 mareo, 105, 156, 237, 367, 449, 452, 612 masa mediastnica, 207, 620 masaje cardiaco, 383 en nios, 380 torcico, 380 mediastinitis, 478, 674 melanoma, 616 con ganglio, 432 meningismo, 449 meningitis, 49, 359, 504, 536, 595 meperidina, 62, 85, 86, 92, 101, 265, 267, 352, 372, 485, 486 mepivacana, 175, 180, 436 mesotelioma, 473 metabisulfito, 595 metabolismo aerobio, 259 anaerbico, 357, 384, 385, 506, 510 celular, 277, 372 aerbico, 300 cerebral, 120, 262, 357, 362, 446, 457, 565 de la grasa parda, 305, 306 de los frmacos, 77, 79, 80, 264 de propofol, 129 del frmaco, 80 del tejido, 25 heptico, 73, 106 neuronal, 441 oxidativo, 440 metacarbamol, 117 metadona, 86, 92 metahemoglobinemia, 179 metstasis, 619 metilnaltrexona, 86 metildopa, 529 metilmetacrilato, 605 metilprednisolona, 461, 463, 498, 530, 684 metoclopramida, 433, 482, 488, 500, 544, 594 metohexital sdico, 107 metoprolol, 225 metotrexato, 472 metoxiflurano, 171, 313 mialgia, 3, 236, 437, 530 miastenia gravis, 2, 69, 70, 111, 344, 511, 522, 614 microadenoma, 465 microembolismo, 112 micrognatia, 332, 671 microinfarto, 407 microsoma hemifacial, 671 microtia, 671 bilateral, 671 midazolam, 62, 79, 83, 84, 113, 116, 117, 118, 119, 120, 125, 134, 179, 295, 318, 319, 327, 345, 351, 367, 372, 389, 390, 405, 432, 485, 581, 607, 613 ms ketamina, 330 ms opioide, 330 midazolam 4, 120 midriasis, 88, 91, 109, 122, 315, 372, 582, 623 mielinlisis central pontina, 446 mieloma mltiple, 524 mielomeningocele, 176, 607 mielosupresin, 472 migraa, 106 milrinona, 162, 165, 382, 384, 509, 516 miocardiopata, 403, 416 miocarditis, 373, 507 sobreaguda, 154 mioclona, 126, 127, 130 mioclono, 352 mioglobinemia, 316 mioglobinuria, 598 miopata, 520 aguda, 463 miopa, 582 miosis, 94 pupilar, 582 misoprostol, 490 mitomicina C, 478 mivacurio, 371 monofosfato adenosn ciclasa, 394 monxido de carbono, 37, 553 morbilidad cerebral, 456
717
morbimortalidad, 342 materna, 488 neurolgica, 456 obsttrica, 488 perioperatoria, 554 morfina, 62, 72, 75, 85, 86, 88, 89, 93, 95, 97, 101, 102, 104, 125, 135, 139, 141, 143, 144, 169, 170, 173, 222, 313, 334, 337, 352, 372, 476, 533, 548, 614 morfolina, 317 mortalidad, 474, 475, 510, 555 cardiaca, 642 cardiovascular, 643 hospitalaria, 222 infantil, 376 operatoria, 632, 663, 679 peditrica, 348 por traumatismo, 341 posoperatoria, 399 precoz, 404 mucositis, 472 muerte, 499, 514, 604 cardiaca, 220, 225 sbita, 568 cerebral, 377, 406, 407, 408, 504 enceflica, 413 materna, 489 neuronal, 535 por lesin, 341 por traumatismo, 341 repentina, 656, 661 sbita, 275, 532, 540, 568, 597, 640, 641, 642, 643, 646
N
Nacetilcistena, 55 Nalil normorfina, 86 ndesmetildiazepam, 115 nalbufina, 69, 86, 87, 89, 103, 486 nalmefene, 86, 106 nalorfina, 86, 102 naloxazona, 86 naloxona, 86, 89, 91, 92, 101, 104, 106, 122, 132, 382, 463 3glucuronato, 105 naltrexona, 86, 92, 106
718
El ABC de la anestesia neumotrax, 57, 346, 352, 520, 603, 669, 693, 695 a tensin, 347 abierto, 348 hipertensivo, 348 por lesin de la pleura, 602 neurofibroma, 361 neurofibromatosis, 2, 601 neuropata, 111, 260 autonmica, 2 ptica isqumica, 460, 463 perifrica, 3, 473 sensitiva perifrica, 472 neuropraxia, 598, 599 posoperatoria, 598 neuroproteccin, 459 neurotoxicidad, 472 neutropenia, 471, 472, 534 febril, 473 nicardipina, 450, 489, 529, 648 nicorandil, 277 nictalopa, 582 nifedipino, 79, 489, 648 nimodipina, 450 nio con choque hipovolmico, 382 nitroglicerina, 89, 116, 222, 529, 533, 622, 648, 657, 686 nitroprusiato, 529, 645, 686 de sodio, 394, 451, 681 sdico, 648 nivel de evidencia, 245 ndulo, 556 noradrenalina, 151, 162, 164, 166, 306, 407, 449, 509, 682 nordiazepam, 115, 116 norepinefrina, 150, 382, 516, 529, 565, 612, 664, 680 norketamina, 122 normeperidina, 485 normotermia, 266 novocana, 179
(ndice alfabtico) mrbida, 206, 211, 386, 431, 539, 540, 542 troncal, 543 obnubilacin, 350 obstruccin crnica, 28, 354 de la arteria vertebral, 599 de la va area, 30, 177, 179, 326, 366, 387, 390, 468, 673 superior, 547 respiratoria superior, 374 intestinal, 309, 352, 396, 398 nasal, 343 parcial, 377 pulmonar leve, 39 limtrofe, 39 respiratoria, 594 venosa, 598 femoral, 599 oclusin intestinal, 391 total de la va area, 670 vascular retiniana, 578 odinofagia, 478 oftalmopleja externa crnica progresiva, 614 ojo de mapache, 359, 497 seco, 614 oligodendroglioma, 361 oliguria, 506, 513, 658 posisquemia, 384 transitoria, 515 omega, 3, 255 omeprazol, 79 onda sonora, 586 ondansetrn, 79, 267, 433, 594 onfalocele, 392, 397 opiceo, 179 epidural, 619 opio, 139, 141, 169, 170 y beleo, 141 opioide, 131, 133, 295, 319, 326, 345, 356, 361, 434, 468, 581, 597, 671 endgeno, 85 exgeno, 85 hidrosoluble, 337 liposoluble, 337 natural, 85
narctico, 447 nateglinida, 277 nusea, 3, 64, 88, 91, 93, 97, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 119, 123, 126, 132, 134, 163, 172, 210, 236, 315, 432, 434, 435, 436, 437, 468, 472, 476, 478, 485, 523, 525, 528, 530, 532, 581, 593, 599, 605, 612, 670 posoperatoria, 2, 433, 594, 616 necrosis, 45, 498, 632 aguda, 505 avascular condlea, 673 cardiaca, 472 coagulatoria, 398 de la piel, 383 del miocardio, 533 intestinal, 391, 396, 398 isqumica coagulativa, 398 pituitaria, 408 tisular, 598 tubular aguda, 506 nefritis crnica, 640 nefrosclerosis, 640 nefropata, 155, 247, 647, 687 diabtica, 640 neoplasia, 388, 540 hematolgica, 473 mieloproliferativa, 476 pulmonar, 473 neostigmina, 315, 317 neumatosis intestinal, 398 neumomediastino, 496 neumona, 7, 43, 45, 358, 365, 366, 368, 395, 464, 473, 511, 514, 519, 522, 551, 571, 621 adquirida en la comunidad, 53, 534 nosocomial, 48, 53, 55, 533, 534 por broncoaspiracin, 607 por Pneumocystis carinii, 56 neumonitis, 377, 478, 511, 522 intersticial, 472 necrosante, 57 por aspiracin, 396, 432, 433, 464 posradiacin, 477 qumica, 192, 367 neumopata restrictiva, 540, 607 neumoperitoneo, 496
O
obesidad, 8, 41, 75, 79, 108, 149, 155, 206, 309, 338, 390, 466, 539, 540, 542, 547, 605, 615, 637, 642, 679 extrema, 488 grave, 539
ndice alfabtico sinttico, 85 organopata parenquimatosa, 155 ortopnea, 6, 647, 658 ortostatismo, 156 osteoartritis, 456, 540 osteoartrosis degenerativa, 605 osteognesis imperfecta, 598, 607 osteomielitis, 381 osteoporosis, 466, 598, 604 otitis serosa crnica, 593 otorragia, 348, 497 otorrea, 359 oxazepam, 113, 485 oxibarbiturato, 107 metilado, 107 pentobarbital, 108 oxidacin, 78 xido ntrico, 55, 150, 151, 154, 234, 238, 357, 364, 367, 394, 417, 441, 514, 521, 528, 622 nitroso, 170, 171, 172, 179, 313, 314, 352, 361, 393, 398, 447, 466, 486, 581, 593, 602, 657, 659 oxigenacin arterial, 32, 52 sangunea, 208 oximetazolina, 202 oximorfona, 86 oxitocina, 490 cirrtico, 98 combativo, 501 con absceso cerebral, 446 con afeccin cardiaca, 247 con agitacin psicomotriz, 497 con aleteo auricular, 163 con amnesia primaria simple, 123 con anemia, 475 con aneurisma de la aorta abdominal, 682 con angina inestable crnica, 632 con apnea obstructiva del sueo, 594 con artritis reumatoide, 599 con atopia, 112 con ausencia de pulso, 689, 698 con bronquitis crnica, 34, 558 con buena reserva cardiaca, 611 con cncer, 474, 475, 477 de colon, 475 sin metstasis, 474 de mama, 474 de pulmn, 619, 620 con carcinoma pulmonar, 620 con cardiopata congnita, 319 cianosante, 320 isqumica, 204, 225, 227, 632, 645 con carraspera, 206 con choque, 286 distributivo, 507 hemorrgico, 498, 500 hipovolmico, 161 profundo, 500 sptico, 233, 289, 513 con ciruga ambulatoria, 437 con columna cervical inestable, 201 con coronariopata, 622 con crisis hipertensivas, 528 con desnutricin severa, 316 con dislocacin vertebral congnita, 330 con edema cerebral, 50 grave, 358
719
P
paciente acromeglico, 207, 466, 467 alcohlico crnico, 118 ambulatorio, 432, 433, 435 con buena salud, 431 anciano, 108, 131, 265, 266, 531, 535, 563, 565, 566, 567, 568, 604 muy debilitado, 570 anestesiado, 33, 210, 624, 644 aoso, 563 asmtico, 28, 89, 93, 110, 112, 125 cardiaco, 566 cardipata, 116, 420, 597
pulmonar, 489 con enfermedad aguda recurrente, 430 cardiaca, 527 cardiovascular, 7, 41, 218, 234, 387 carotdea, 455 coronaria, 124, 215 crtica, 58 de las vlvulas cardiacas, 653 de Parkinson, 99 hipertensiva, 509 hipofisaria, 465 irreversible, 504 mitral y artica, 663 pulmonar, 30, 34 crnica con carcinoma pulmonar, 620 obstructiva crnica, 622 terminal, 504 tricuspdea y mitral, 663 valvular, 127 vascular, 509 cerebral, 459 perifrica, 2, 678 con epilepsia focal, 127 con escoliosis congnita, 601 con estenosis artica, 655 crtica, 657 sintomtica, 656 coronaria, 225 mitral, 660, 661, 663 con estmago lleno, 324, 327, 345, 391 con estridor, 206 con falla respiratoria aguda, 371 con fibrilacin auricular, 163 con fibrosis qustica, 397 con fractura de la columna vertebral, 54 facial, 54 inestable, 54 con genopata, 316 con hematoma subdural, 446 con hepatopata, 316 con hipercapnia, 50 con hipertensin, 489 intracraneal, 54 con hipertrofia de ploro, 396
720
El ABC de la anestesia con plipos nasales, 595 con preeclampsia, 489 leve, 489 con quemadura, 616 grave, 316 con reserva cardiaca limitada, 419 con retraso mental, 327 con riesgo de broncoaspiracin, 324 con ruptura de aneurisma, 679 con sangrado masivo, 490 con sepsis, 513 severa, 161, 513, 516 con sndrome de apnea obstructiva del sueo, 595 de PierreRobin, 201 miastnico, 116 con trasplante cardiaco, 420 con trastorno del metabolismo graso, 135 con trauma craneoenceflico, 408, 500 craneofacial, 195 de crneo, 378 de cuello, 378 mltiple, 499 vertebral cervical, 330 con traumatismo, 54 craneoenceflico, 338, 351 mecnico, 616 medular, 464 multisistmico, 351 con tumor pulmonar, 621 con valvulopata, 631, 654 con vasoconstriccin, 95 con va area difcil, 330, 667 consciente, 49, 501 coronario, 116 crticamente enfermo e inestable, 504 crtico, 128, 234, 264 de alto riesgo, 604 de complexin delgada, 260 de edad avanzada, 284, 563 dependiente de marcapasos, 568 deshidratado, 287 despierto, 49, 202, 207, 209, 476, 623, 644 diabtico, 308, 455, 566
(ndice alfabtico) en edad reproductiva, 490 en estado crtico, 503 estuporoso, 501 fumador, 34, 559 geritrico, 260, 566 hemoflico, 287 hepatpata, 527 hiperdinmico, 134 hipertensin arterial pulmonar, 124 sistmica, 124 hipertenso, 442, 528, 639, 641, 643, 644 hipodrmico, 260 hipotrmico, 263, 264 hipovolmico, 53, 112, 296, 499, 500 hipoxmico, 384 hospitalizado, 431 inconsciente, 202, 263, 501, 505 inestable, 600 intubado, 622 y sedado, 178 joven y sano, 609 moribundo, 3 muy obeso, 206 nefrpata, 527 neonato, 396 prematuro, 398 no cardipata, 219 no colaborador, 180 no diabtico, 566 no intubado, 696 no obeso, 546, 547, 548 normotenso, 442, 643 normovolmico, 418 obeso, 32, 115, 129, 206, 261, 459, 463, 539, 540, 541, 542, 546, 548 con hipercapnia, 543 mrbido, 33 sedado, 547 obsttrica, 90, 485, 488 oncolgico, 475, 476 peditrico, 96, 134, 175, 194, 203, 260, 263, 266, 307, 309, 315, 319, 345, 350, 369, 381, 385, 390, 431, 563, 576, 606, 667 con abdomen agudo, 391 con lesin inhalatoria, 367
con hipotiroidismo, 566 con inestabilidad de la columna cervical, 206 hemodinmica y respiratoria, 62 con infarto agudo del miocardio, 277 con insuficiencia artica leve, 662 moderada, 662 cardiaca, 420 derecha, 558 mitral aguda, 661 crnica, 661 reumtica crnica, 660 renal, 92, 317 moderada, 287 oligrica, 287 respiratoria, 536 aguda, 50 hipoxmica, 49 vascular, 339 con isquemia, 227 cerebral, 455 con lesin extensa de la piel, 54 ocupante, 50 sintomtica, 452 con leucemia, 236 con mala funcin ventricular, 631 con malformacin arteriovenosa cerebral, 451 con meningitis, 446 con miastenia gravis, 116 con muerte cerebral, 3, 405 con neoplasia pulmonar, 476 con neumocefalia, 447 con obesidad mrbida, 135, 487, 541, 545 con oliguria, 489 con otitis crnica, 593 con pancreatitis, 339 con paro cardiorrespiratorio, 692 circulatorio, 459 con patologa no complicada, 1 pulmonar, 7 con peso normal, 32
ndice alfabtico con quemaduras, 364 traumatizado, 343, 351 poco cooperador, 576 politraumatizado, 128, 287, 408, 463, 493, 494, 496, 507 primigesta, 487 psiquitrico, 113 quemado, 260, 364, 366, 368, 370, 371, 401, 507 sano, 1, 3, 234, 546 sensible, 578 sptico, 128, 514, 515, 516 sin cardiomegalia, 662 sin cardiopata, 283 congnita, 420 sin insuficiencia cardiaca, 662 sin pulso, 698 somnoliento, 501 testigo de Jehov, 234 traumatizado, 347, 352 paclitaxel, 472, 478 paladar hendido, 396, 672 palidez, 372, 623 palpitacin, 662 pancreatitis, 45, 289, 478, 504, 513, 524, 527, 531, 640 aguda, 519 pancuronio, 316, 352 panhipopituitarismo, 466 Papaver somniferum, 143, 144 papaverina, 86, 89, 112 papiledema, 362, 442, 640 papiloma del plexo coroides, 361 papilomatosis, 592 paracetamol, 78, 79, 595, 670 paraldehdo, 61 parlisis ascendente, 525 cerebral, 388, 391, 607 infantil, 123 congnita de las cuerdas vocales, 333 de cuerdas vocales, 212 de la musculatura voluntaria, 111 de nervio comn, 360 del msculo orbicular del prpado, 576 del nervio frnico, 558 diafragmtica, 511 flcida arreflxica, 462 frnica, 211 muscular, 30, 32, 170 oculomotora, 595 peridica hipocalmica, 278 recurrente del nervio larngeo, 568 paranitrofenol, 79 parapleja, 71 paresia, 452 intestinal, 106 parestesia, 612 de extremidad, 87 en extremidad, 497 paro cardiaco, 316, 334, 390, 406, 504, 509, 691 irreversible, 413 por hipoxemia, 127 cardiocirculatorio, 459 cardiorrespiratorio, 197, 212, 233, 372, 373, 497, 500, 689, 696, 697 circulatorio, 458 hipercpnico, 373 hipxico, 373 respiratorio, 331, 390 tardo, 382 parvovirus B19, 235 patognesis de la hipertensin arterial, 154 patologa cardiaca, 278 cardiovascular, 149, 159 gastrointestinal, 309 intraperitoneal, 51 paratifoidea, 9 por estrs, 366 respiratoria, 202 traqueal, 197 valvular, 654 pnfigo, 211 penicilina, 304, 420, 535, 546 pentazocina, 86, 103 pentobarbital, 62 pentoxifilina, 55 prdida auditiva permanente, 388 temporal, 388 de agua por evaporacin, 368 de calor, 262, 320 cutneo, 263
721
por conduccin, 262 por evaporacin, 262 de humedad, 320 de la audicin, 593 de la conciencia, 123 de la visin, 460 de peso, 569 de potasio, 275 de sangre, 571 del estado de alerta, 156 del vtreo, 580 excesiva de calor, 393 neuronal, 565 sangunea, 352, 397, 613, 614, 615, 616, 686 masiva, 311 por ciruga, 352 por trauma, 352 significativa, 361 total del estado de alerta, 156 perfluoropropano, 580 perforacin corneal, 415 esofgica con mediastinitis, 504 intestinal, 392, 495 ocular, 578 uterina, 490 perfusin enceflica, 157 perifrica, 56 sangunea, 147 pericarditis, 478, 597 constrictiva, 111, 125, 508 peritonitis, 45, 88, 349, 397, 405, 514 qumica, 478 permeabilidad capilar, 316 de la va area, 191 inica, 70 vascular, 54, 283 picnodisostosis, 671 picrotoxina, 114 piel moteada, 515 pilocarpina, 582 pinacidil, 277 piperidina, 317 piroximona, 162 pirrolidina, 317 piruvato, 443 planta
722
El ABC de la anestesia propranolol, 72, 657, 659 prostaciclina, 55, 441 prostaglandina, 366, 441 E2, 441 F2 alfa, 441 protamina, 69, 681 proteccin cerebral, 458, 459 protena del estrs, 74 diana, 68 G, 66, 67, 91 guaninnucletido, 66 intracelular, 642 proteinuria, 638 prtesis femoral, 604 total, 605 protxido de nitrgeno, 171 prueba cardiopulmonar, 41 en ejercicio, 41 de ensayo y error, 138 de estrs, 7 de funcin pulmonar, 37, 40 respiratoria, 37 de hiptesis, 252 diagnstica, 248 prurito, 90, 132, 289, 318, 476 Pseudomonas, 398 aeruginosa, 534 psicosis, 525 paranoide, 91, 116 ptosis, 578 iatrognica, 615 mamaria, 614 mecnica, 614 miognica, 614 neurognica, 614 palpebral, 614 pupila dilatada, 576 purina, 471 prpura fulminante, 339 pus, 674
(ndice alfabtico) de la va area, 209 elctrica, 328, 369 en cara, 132 en pierna, 132 extensa, 507 facial, 371 profunda, 364 respiratoria, 371 superficial, 368 verdadera, 365 quemosis, 578, 615 queratopata superficial, 578 quiste, 673 dermoide, 671 en el prpado inferior, 671 leptomenngeo, 359 lipodermoide, 671 odontognico, 671 pulmonar, 58
curativa, 138, 141 medicinal, 138, 140 policitemia, 41 polifarmacia, 566 polihidramnio, 397 polimiositis, 511 polineuropata, 511 poliomielitis, 511, 601 poliposis nasosinusal, 595 politrauma, 88 politraumatismo toracoabdominal, 348 poliuria, 407 osmtica, 407 porfiria, 64, 95, 111 aguda, 640 intermitente, 128 intermitente aguda, 125 potasio, 467, 523, 582, 644 prednisona, 530 preeclampsia, 125, 207, 488, 647 prehipertensin, 638 presin positiva al final de la espiracin, 44 espiratoria final, 321 prilocana, 180, 611, 612 primidona, 468 procana, 143, 174, 180 procainamida, 546 procarbacina, 473 proceso apoptsico, 153 inflamatorio, 46, 75, 153 pulmonar, 44 patolgico, 153 prognatismo, 673 prolactina, 465 prometazina, 62, 485 propranolol, 75, 78, 79, 129, 418 propofol, 62, 63, 64, 78, 84, 90, 94, 95, 114, 116, 119, 123, 125, 127, 128, 129, 132, 133, 179, 211, 295, 313, 314, 315, 319, 330, 333, 345, 354, 356, 361, 367, 388, 389, 390, 419, 434, 447, 451, 454, 457, 463, 468, 484, 488, 497, 500, 536, 545, 566, 580, 611, 623 1, 101 mas fentanilo, 468 propofolremifentanilo, 500 propoxifeno, 105
R
rabdomilisis, 134 rabia, 117 ranitidina, 433, 488, 544 rash, 102, 127 cutneo, 110 rata con neumona, 50 Rauwolfia, 142 serpentina, 143 reaccin alrgica, 125, 231, 244, 287, 289, 290, 316, 383, 388, 578, 614 anafilctica, 285, 287, 317 anafilactoide, 285 de toxicidad, 487 txica, 489 reactividad bronquial, 558 reanimacin cardiopulmonar, 372, 375, 689, 692, 696, 699 rechazo de injerto, 403 reclutamiento alveolar, 51, 52 reflejo cardiopulmonar, 646 de Cushing, 358 nauseoso, 203 oculocardiaco, 579 oculorrespiratorio, 580 por estrs, 346 reflexologa cardiopulmonar, 646
Q
quemadura, 75, 90, 111, 119, 154, 266, 341, 364, 376, 388, 392, 505, 511, 513, 610, 640 de espesor total, 368
ndice alfabtico reflujo gastroesofgico, 172, 386, 396 regurgitacin, 391, 491, 545, 654 diastlica, 662 pulmonar, 344 tricuspdea, 658 reinfarto del miocardio, 644 relajacin muscular, 63, 170, 624, 668 remifentanilo, 63, 78, 84, 86, 99, 119, 133, 135, 390, 397, 399, 468, 486, 558, 670 remodelacin ventricular, 532 renina, 283 reninaangiotensinaaldosterona, 474 repaglinida, 277 resangrado, 500 resistencia a la insulina, 149, 514, 540, 646 al flujo areo, 18, 553 de aire, 553 de la va area, 322 en la disfuncin, 19 respiratoria, 320 vascular, 505 perifrica, 564 pulmonar, 316, 395 sistmica, 110, 283, 303, 383, 481, 541, 647, 682 uterina, 483 respiracin agnica, 372 asistida, 379 espontnea, 51, 379 minuto, 18 nasal, 13 normal, 16, 18 paradjica, 623 ruidosa, 377 tranquila normal, 17 respuesta eritropoytica, 237 hemoltica, 617 hipxica, 118 inflamatoria, 112, 286, 399, 514, 572, 685, 687 local, 364 sistmica, 58, 89 motora, 340 retencin renal, 149 urinaria, 476 posanestesia, 436 retinol, 79 retinopata, 155, 247, 320, 638 aterosclertica, 639 avanzada, 647 hipertensiva, 639 retraccin cervical, 610 retrognatia, 332, 673 rimakalim, 277 rinorrea, 91, 354, 359 risperidona, 568 rocuronio, 357, 371, 434, 497, 547 ronquera, 620 ropivacana, 78, 98, 174, 175, 180, 335, 339, 340, 434, 487 ruptura del aneurisma, 683, 686 uterina, 490
723
S
salbutamol, 39 salicilato, 74 sangrado, 2, 172, 222, 260, 322, 327, 331, 347, 405, 431, 453, 458, 476, 482, 496, 524, 566, 600, 605, 610, 612, 616, 617, 644, 668, 670, 671, 673, 682 abdominal, 349 abundante, 454, 498 activo, 390 de la herida quirrgica, 547 diseminado, 398 excesivo, 671 gastrointestinal, 504, 547 importante, 614 masivo, 361, 601 no activo, 212 perioperatorio, 599 transoperatorio, 595, 684 saturacin de oxgeno, 32 venosa mixta, 680 secrecin de glucagn, 276 de insulina, 278, 305, 466 sensibilidad
a la insulina, 278 a la presin, 369 a la temperatura, 369 al dolor, 170 sepsis, 43, 45, 46, 47, 111, 124, 174, 358, 365, 398, 406, 461, 472, 487, 499, 506, 512, 513, 516, 519, 522, 525, 526, 622 abdominal, 53 bacteriana, 235 biliar, 404 severa, 513, 516 urogenital, 53 septicemia, 392, 396, 476, 512 serina, 678 serotonina, 366 seudohipercalemia, 525 sevoflurano, 99, 131, 134, 170, 171, 172, 295, 296, 297, 312, 326, 354, 396, 399, 434, 467, 468, 558, 611, 684 sevofluranoremifentanilo, 500 sevorane, 595 SIDA, 235, 236, 404 sfilis, 235, 661 signo de Battle, 497 de Chvostek, 525 de Trousseau, 525 sildenafil, 460 sncope, 6, 41, 564, 633, 654, 656, 662 cardioinhibitorio, 156 cardioneurognico, 156 hemodinmico, 156 metablico, 156 vasovagal, 156, 158 sindactilia simtrica de manos, 672 de pies, 672 sndrome agudo de disfuncin respiratoria, 464 campomlico, 671 compartimental, 347, 381, 495, 598 muscular, 392 congnito, 209 coronario agudo, 158, 221, 532 inestable, 216, 685 craneofacial, 205
724
El ABC de la anestesia por secuestro sanguneo infraflebosttico, 156 de isquemiareperfusin, 606 de JacksonWiess, 205 de la vena cava superior, 620 de Liddle, 640 de lisis tumoral, 476 de Marfn, 661, 680, 684 de microsoma hemifacial, 205 de Nager, 671 de ojos llorosos, 615 de Pfeiffer, 205 de PierreRobin, 328 de reperfusin, 405 de respuesta antiinflamatoria compensadora, 506 inflamatoria sistmica, 284, 506, 512 de SaethreChotzen, 205 de ScheuatuerMarieStainton, 671 de Seckel, 671 de TreacherCollins, 205, 328, 671 de ventrculo izquierdo hipoplsico, 403 de von Willebrand, 287 del beb sacudido, 359 del cono medular, 462 del cordn anterior, 462 central, 462 posterior, 462 hemodinmico, 462 herniario, 361 hiperonctico, 287 hiperosmolar hiperglucmico no cetsico, 530, 531 inflamatorio de la obesidad metablica, 540 metablico, 540 nefrtico, 75 neurolgico agudo, 462 oculoauriculovertebral, 671 orofaciodigital, 671 otopalatodigital, 671 posreanimacin, 376, 382 respiratorio agudo severo, 511 supino, 482 X, 540 sinostosis craneal, 332
(ndice alfabtico) sinusitis, 48, 49, 668 crnica, 594 siringomielia, 460 sistema reninaangiotensinaaldosterona, 148, 153, 154, 304 sobredistensin pulmonar, 27, 50 ventricular, 662 sobredosis de adrenalina, 595 sobrepeso, 679 sodio, 304, 308, 443, 467, 520, 612 solucin de opio, 61 somnolencia, 437 posprandial, 74 soplo holosistlico, 661 protodiastlico aspirativo, 663 telesistlico, 661 sopor, 87, 88, 91 soporte vital avanzado peditrico, 387 bsico peditrico, 387 Staphylococcus aureus, 534 status asthmaticus, 124 epilepticus, 111, 117, 504 Streptococcus pneumoniae, 534 Strychnos, 142 toxifera, 142 succinilcolina, 2, 78, 128, 135, 315, 351, 352, 357, 371, 461, 488, 497, 525, 546, 547, 581, 594, 600 sudoracin, 104 sueo profundo, 140 sufentanilo, 63, 78, 86, 97, 98, 133, 135, 314, 487, 684 sufrimiento fetal, 263 sulfato de magnesio, 61 de morfina, 351 ferroso, 583 sulfentanilo, 79, 83 sulfonamida, 74, 304 sulfonilurea, 277, 279 sulindaco, 441 superficie corporal quemada, 364, 366 superobesidad, 539 surfactante, 55 en aerosol, 56
de abstinencia, 91, 96, 103, 104, 107 en el neonato, 106 de acidosis metablica, 134 de Apert, 204, 671, 672 de apnea obstructiva del sueo, 3, 211 de articulacin rgida, 205 de aspiracin cida, 544 de bajo gasto cardiaco prolongado, 373 de BeckwithWiedemann, 332 de BrownSequard, 462 de Cowden, 671 de craneosinostosis, 204 de Crouzon, 205, 671, 672 dermoesqueltico, 205 de Curtius, 671 de Cushing, 465, 540, 640 de disfuncin multiorgnica, 47 temporomandibular, 673 de distrs respiratorio, 478 de Down, 205, 332, 396, 593 de EhlersDanlos, 684 de estrs, 62 de FernandWidal, 595 de FranceschettiZwalhen, 671 de FreemanSheldon, 671 de Goldenhar, 205, 328, 671 de Gordon, 640 de GuillainBarr, 406, 640 de HallermanStreiff, 671 de Hanhart, 671 de hiperperfusin, 454, 458 de hipoglucemia hiperinsulinmica persistente de la infancia, 278 de hipotensin supina, 481 de hipoventilacin por obesidad, 511 de Horner, 614, 620 de inhalacin, 370 de insuficiencia respiratoria, 307, 382 aguda, 43, 44, 371, 510, 511, 515, 519 del adulto, 498, 622 del neonato, 301 de intolerancia al ortostatismo, 156
ndice alfabtico sustancia activa, 137 ticlopidina, 533 timolol, 582 tiobarbiturato, 107 metilado, 107 tiopental, 61, 62, 77, 83, 84, 107, 109, 112, 119, 122, 126, 130, 131, 179, 313, 314, 345, 351, 354, 419, 447, 451, 458, 459, 463, 468, 483, 488, 497, 500, 545, 580, 595 sdico, 107, 109, 313, 327 tirotoxicosis, 125, 640 tolbutamida, 74, 79, 277 tolerancia aguda, 70 rpida, 70 trax leoso, 95, 99, 103 torsades des pointes, 694 tos, 38, 91, 110, 112, 124, 127, 172, 178, 211, 390, 395, 527, 534, 554, 555, 557, 564, 568, 572, 580, 581, 590, 620, 647, 658 excesiva, 670 ineficaz, 561 nocturna, 331 productiva, 355 crnica, 552 seca, 236 toxemia, 75, 512 gravdica, 116 toxicidad, 296, 476, 529 cardiaca, 472 cerebral, 447 endotelial, 578 endovenosa, 478 epitelial, 578 excesiva, 140 hematolgica, 479 medicamentosa, 536, 565 por absorcin, 341 por inyeccin intravascular, 486 por radiacin, 477 pulmonar, 473 trabajo de resistencia del tejido, 17 tradol, 79 tramadol, 267 transfusin alognica, 237, 604 homloga, 239, 241
725
T
tabaquismo, 3, 21, 106, 448, 460, 474, 532, 534, 551, 554, 556, 581, 603, 677, 682, 684 tamponade, 693, 694, 695 cardiaco, 505, 508 pulmonar, 210 taponamiento cardiaco, 348, 504 taquiarritmia, 163, 556 taquicardia, 89, 156, 163, 164, 175, 227, 313, 315, 318, 337, 343, 367, 399, 408, 481, 494, 499, 506, 507, 508, 531, 532, 534, 535, 580, 613, 633, 645, 681 auricular, 383 postural ortosttica, 157 refleja, 489 sinusal, 219, 375 postural, 156 supraventricular, 226, 417 ventricular, 3, 337, 373, 449, 691, 698 taquifilaxia, 70, 91 taquipnea, 45, 300, 343, 367, 499, 506, 507, 515, 527 tebana, 86, 104 temblor, 612 posanestsico, 267 temperatura ambiental, 257, 258, 266, 600 central, 257, 260, 261, 262, 263, 267 posoperatoria, 265 corporal, 302, 307, 347, 600, 631 media, 261 de tejido perifrico, 261 del hipotlamo, 258 interna, 257 tensin gstrica, 390 teofilina, 79, 525 tepotecn, 472 teratoma, 360 tetania, 526 ttanos, 117, 522 tetracana, 174, 180, 582 tiazida, 525
sangunea, 231, 233, 430, 431, 500, 617 translocacin bacteriana, 58, 498, 515 transporte activo, 72 de dixido de carbono, 26 de gas, 23 de oxgeno, 15, 24, 26 transposicin del nervio cubital, 602 traqueobronquitis, 365, 366 traqueomalacia, 207, 211 trasplante cardiaco, 402, 403, 420 de clulas, 409, 411 de corazn, 432 de crnea, 576 de hgado, 314, 432 de mdula sea, 49, 473 de rganos, 400, 401, 402, 405, 409, 410, 411, 414 de pncreas, 432 de pulmn, 29, 405, 432 de rin, 401, 402 de tejido, 409, 410, 411 heptico, 239, 402, 527 ortotpico, 404 peditrico, 401 ortotpico de corazn, 403 pulmonar, 527 renal, 401, 432 trastorno auditivo, 612 convulsivo, 121 de la coagulacin, 288, 290 de permeabilidad, 364 electroltico, 110, 406 endocrino, 406 neurolgico, 612, 640 patolgico, 145 psicolgico, 295, 609 psiquitrico, 111, 117 traumtico, 295 visual, 115 trauma, 57, 75, 300, 307, 309, 378, 388, 462, 493, 494, 519, 524, 527, 531, 600, 614, 622 a la va area, 197, 323 abdominal, 392 cerebral, 536 cerrado de cuello, 498
726
El ABC de la anestesia tromboembolia, 461 pulmonar, 46, 464, 599, 606, 695 fatal, 474 tromboembolismo, 474, 599, 606 pulmonar, 543, 551 venoso, 541, 561 trombofilia, 8, 473, 489 tromboflebitis, 62, 114, 125, 131 tromblisis, 509 trombosis, 111, 226, 364, 418, 461, 599 arterial, 415 central retiniana, 460 coronaria, 221, 695 aguda, 226 de la arteria heptica, 405 de la vena porta, 405 microvascular, 514 por cncer, 473 venosa, 500, 597 portal, 404 profunda, 8, 540, 571, 606, 670 tropicamida, 582 tuberculosis, 56, 530 tubocurarina, 394 tumefaccin, 578 tumor, 443, 462, 536, 592, 600, 619, 673 cerebral, 360, 640 cromafnico extrasuprarrenal, 640 cutneo, 610 de cerebro, 473 de ovario, 473 de pncreas, 473 de prstata, 473 de Wilms, 392 farngeo, 209 hipofisario, 3, 465 hipotalmico, 360 infratentorial, 360 intracraneal, 361 intratorcico, 508 larngeo, 209 obstructivo, 592 pulmonar, 474, 620 slido de mama, 472 de ovario, 472 de pncreas, 472
(ndice alfabtico) de pulmn, 472 supratentorial, 360 tumoracin, 616 ovrica, 491 turribraquicefalea, 672
contuso de cabeza y cara, 674 craneal, 494, 497 de columna, 377 cervical, 494 de crneo, 382 de cuello, 494 de la va area, 212 superior, 191 de laringe, 674 de trquea, 674 dental, 191 facial, 209, 494, 674 grave de trax, 348 larngeo, 212, 496 maxilofacial, 196 medular, 461, 463 cervical y torcico alto, 464 mltiple, 513 penetrante, 200 torcico, 90, 494 grave, 373 vascular, 497 traumatismo, 43, 592 abdominal, 349 cerebral, 460 cervical, 196, 351 craneoenceflico, 342, 345, 349, 355, 373, 462, 504 cerrado, 362 grave, 50 craneofacial, 195, 196 del plexo, 340 larngeo, 626 medular, 460 real, 461 ocular, 579 orofacial, 343 por cinturn de seguridad, 349 torcico, 348, 661 travoprost, 582 triamtereno, 582 triazolam, 113 trimetafn, 529 trimetileno, 171 trismus, 192, 674 de los maseteros, 316 trombo, 686 cerebral, 694 coronario, 694 pulmonar, 694 trombocitopenia, 398, 488, 515, 526
U
lcera, 365, 610 de estrs, 464 de la crnea, 669 gstrica, 366 por presin, 49 en el muslo, 54 en el pecho, 54 en la frente, 54 sacra, 176 ulceracin, 620 unoprostona, 582 urapidil, 648 uremia, 406, 528, 534, 648 urinaria, 90 urosepsis, 567 urticaria, 127, 318
V
vaciamiento alveolar, 208 gstrico, 93, 106 lento, 49 vagoltico, 326 valoracin cardiaca, 6 preanestsica, 1 valproato de sodio, 536 valvulopata, 629, 630, 683 aguda, 224 mitral, 663 vancomicina, 420, 535, 546 varices, 8 vascularizacin sangunea, 576 vasculitis, 41, 56 vasoconstriccin, 90, 159, 266, 352, 662 coronaria, 166, 265, 277 de la vasculatura uterina, 484 en la pierna, 264 perifrica, 481 pulmonar, 162, 417, 558 hipxica, 32, 55, 89, 94, 110, 124, 131, 558, 621
ndice alfabtico reguladora, 264 sistmica, 385 termorreguladora, 263 tnica, 261 uterina, 483 vascular extrema, 443 vasodilatacin, 172 bradicinnica, 153 cerebral, 441 cerebrovascular, 446 coronaria, 681 cutnea activa, 258 perifrica, 284 vasodilatador, 661 vasoespasmo, 450, 461, 504 cardiaco con angina, 472 cerebral, 450 vasopresina, 96, 166, 283, 474, 505, 509, 516, 694, 696 vasopresor, 693, 696 vecuronio, 316, 317, 352, 371, 434, 546, 547 ventilacin alveolar, 22 con volumen corriente, 51 bajo, 51 de alta frecuencia, 50 difcil, 191 invasiva, 48 mecnica, 43 pulmonar, 17 voluntaria mxima, 29 verapamilo, 529, 546, 595 vrtigo, 437 va area difcil, 187, 665 VIH, 471, 530 vinblastina, 472 vincristina, 472 viremia, 512 virus de EpsteinBarr, 235 de la leucemia humana, 248 del sndrome de inmunodeficiencia, 235 visin borrosa, 528 vitamina A, 67 B12, 72 C, 128 D, 67, 306, 525 E, 10, 130, 132 K, 359, 418 volemia, 90, 283, 683 volumen
727
espiratorio de reserva, 40 forzado, 38 residual, 40 vmito, 3, 64, 88, 91, 93, 97, 102, 103, 104, 105, 110, 119, 123, 126, 132, 134, 154, 172, 210, 322, 346, 350, 362, 390, 391, 396, 434, 435, 436, 437, 442, 463, 468, 472, 476, 478, 485, 524, 525, 528, 531, 532, 544, 581, 599, 670 posoperatorio, 2, 432, 433, 594, 616
W
warfarina, 10, 74, 79, 474, 583, 595, 606, 613, 630
X
xenoinjerto, 400, 401 xenn, 94 xenotrasplante, 401
728
(ndice alfabtico)

El Abc de La Anestesia

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EL ABC DE LA ANESTESIA

Carlos Hurtado Reyes

Jorge Romero Borja

Captulo 1. Captulo 2. Captulo 3. Captulo 4. Captulo 5. Captulo 6. Captulo 7. Captulo 8. Captulo 9.

Captulo 10. Captulo 11. Captulo 12. Captulo 13.

Captulo 14. Captulo 15.

Captulo 16. Captulo 17. Captulo 18. Captulo 19.

Captulo 28. Captulo 29. Captulo 30.

Captulo 31. Captulo 32. Captulo 33. Captulo 34.

273 283 295 299

429 439 471 481 493 503 519 539

551 563 575

585 597 609 619

XIII 629 637 653 665

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FASES DE LA VALORACIN PREANESTSICA

Cuadro 11. Frmacos y sus posibles interacciones en el transoperatorio

Cuadro 12. Clasificacin del estado fsico

Ciruga de columna, artroplastia de cadera, ciruga valvular artica

Figura 11. Clasificacin de Mallampati.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 12. Distancia interincisiva.

Figura 13. Distancia tiromentoniana.

Figura 16. CormarckLehane.

Figura 14. Distancia esternomentoniana.

Figura 15. BelhouseDore.

Cuadro 14. ndice de riesgo cardiaco revisado

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pruebas preoperatorias de laboratorio

Cuadro 15. Estratificacin del riesgo tromboemblico en los pacientes quirrgicos

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ANATOMA FUNCIONAL DEL TRACTO RESPIRATORIO

Bronquios pequeos (generacin 5 a 11)

Bronquiolos (generacin 12 a 14)

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Bronquios principales, lobares y segmentales (generacin 1 a 4)

Bronquiolos respiratorios (generacin 15 a 18)

Ductos alveolares (generacin 19 a 22)

Sacos alveolares (generacin 23)

Figura 21. Porciones de intercambio gaseoso pulmonar.

Acino pulmonar (lbulo primario, unidad respiratoria terminal)

Trquea Zona de conduccin

Bronquiolos Bronquiolos terminales

Zonas de transicin y respiracin

Conductos alveolares Sacos alveolares

Figura 22. Representacin ideal de las vas areas segn Weibel.

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Msculos respiratorios de la cavidad torcica

2 Presin transpulmonar 4 6 Presin pleural 8 Inspiracin Espiracin

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Volumen Trabajo total residual Trabajo elstico Trabajo de friccin

Capacidad residual funcional Volumen pulmonar

Capacidad pulmonar total

Inspiracin 4 000 Volumen pulmonar (mL) 3 000

Volumen de reserva espiratorio

Capacidad funcional residual Espiracin Tiempo

1 000 Volumen residual

Factores de la ventilacin que intervienen en el intercambio gaseoso

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Capacidad de difusin de la membrana respiratoria

Factores de la perfusin en el intercambio gaseoso

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