0 Emc Colon

E 40-535
Anatoma quirrgica del colon

D. Gallot
El colon, o intestino grueso, se interpone entre el intestino delgado y el recto. Para el cirujano, consta principalmente de dos porciones: el colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria mesentrica superior, y el colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentrica inferior. Forma un marco en la cavidad abdominal y, en sus diferentes segmentos, se relaciona sucesivamente con casi todas las vsceras intraabdominales. Deben distinguirse los segmentos clicos jos (ascendente y descendente) de los segmentos mviles (transverso y sigmoide), unidos por un largo meso libre. El mesocolon transverso separa la cavidad abdominal en dos niveles distintos, supra e inframesoclico. El meso sigmoide asla la pelvis menor. La vascularizacin clica se describe teniendo en cuenta la relevancia prctica de las arcadas arteriales (coloplastias) y del drenaje linftico (ciruga oncolgica).
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Colon; Vascularizacin del colon; Inervacin del colon
Plan
Introduccin Estructura general y morfologa del colon Morfologa externa Peritoneo clico. Fijaciones. Epipln mayor Exploracin y exposicin del colon Descripcin y relaciones topogrcas Colon derecho Colon izquierdo Vascularizacin Vasos del colon derecho Vasos del colon izquierdo Distribucin de las arterias clicas. Arcada paraclica Inervacin 1 1 2 3 4 5 5 6 7 7 7 7 8
del colon y del recto est casi siempre marcada por un discreto estrechamiento de calibre que, cuando se presenta el intestino extendido, se sita ante el promontorio.
Estructura general y morfologa del colon

Desde el punto de vista anatmico, pueden distinguirse ocho partes sucesivas: el ciego, el colon ascendente, el ngulo derecho, el colon transverso, el ngulo izquierdo, el colon descendente, el colon ilaco y el colon sigmoide o plvico. El conjunto de estos segmentos clicos se dispone en forma de marco en la cavidad abdominal (Fig. 1). El colon derecho consta (Fig. 2) del ciego (segmento inicial del colon, situado por debajo de la anastomosis ileal) y el colon ascendente (relativamente superficial, que asciende por el flanco derecho para girar a nivel del ngulo derecho o ngulo heptico). El colon transverso cruza el abdomen, que queda dividido en dos zonas por su meso. La porcin derecha del colon transverso se sita casi en horizontal a lo largo de la curvatura mayor gstrica. El colon transverso izquierdo se hace ms profundo al ascender en el hipocondrio izquierdo. El ngulo izquierdo (ngulo esplnico) ocupa una posicin profunda. El colon gira entonces en sentido inferior para descender por el flanco izquierdo (colon descendente). Frente al ala ilaca, adopta un sentido oblicuo hacia la parte medial para unirse al borde medial del msculo psoas (colon ilaco). De este modo cruza la fosa ilaca izquierda. La porcin terminal (plvica) del colon
Introduccin
El colon, o intestino grueso, es la porcin de tubo digestivo comprendida entre la vlvula ileocecal y el recto. Aunque su lmite proximal siempre es evidente, su lmite distal es menos fcil de reconocer. La charnela rectosigmoidea o curvatura rectosigmoidea corresponde segn los anatomistas al segmento intestinal situado ante la parte ms baja de la raz vertical medial (raz primitiva) del mesocolon sigmoide, frente a la tercera vrtebra sacra, en la zona donde desaparecen las tenias clicas, donde se divide la arteria rectal superior. Estas referencias no siempre son fciles de localizar en las condiciones quirrgicas, laparoscpicas o abiertas. En la prctica para el cirujano, la unin por continuidad
Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo
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derecho y el izquierdo son dos entidades anatmicas distintas, con su vascularizacin arterial y venosa propia, un drenaje linftico independiente y una inervacin separada [1]. Segn Loygue, el colon derecho, y sobre todo el colon ascendente grueso y corto, como una especie de saco distendido por los gases, que aparece bajo la mano cuando se ha incidido el flanco derecho, se opone al colon descendente, una cinta larga y delgada extendida del fondo del hipocondrio izquierdo al estrecho superior, contrada, no ms gruesa que el dedo y que hace falta buscar para descubrirla y seguirla. No obstante, estas diferencias suelen ser muy tenues por las condiciones quirrgicas.
Morfologa externa
El colon se diferencia en principio con facilidad del intestino delgado por su mayor calibre, su apariencia abollonada y su coloracin ms plida y gris azulada. Los abultamientos o haustros estn separados por estrangulamientos, que hacen impronta en la luz en forma de pliegues semilunares. La superficie clica est adems recorrida por unas bandas blanquecinas (tenias), que son la condensacin de la capa muscular externa longitudinal, de alrededor de 1 cm de ancho, que lo segmentan en sentido longitudinal. Existen tres tenias, del ciego al sigmoide, una anterior (en el borde libre) y las otras dos posterolaterales. A nivel del sigmoide, las tenias se reducen a dos, una anterior y otra posterior, para desaparecer un poco por debajo de la unin colorrectal [2]. Estas tenias clicas suelen ser, para el cirujano, la zona de eleccin de una colotoma: la pared gruesa y fibrosa a su nivel es ms fcil de sujetar y es ms resistente. Cuando se incide el colon en una de las tenias, se debe hacer en su punto medio para evitar una retraccin asimtrica de la pared. Al nivel de los haustros, la pared clica es ms delgada y la capa muscular se encuentra reducida tan slo a la parte circular.
Figura 1.
Situacin general del marco clico.
izquierdo (asa sigmoide) va de los vasos ilacos izquierdos a la cara anterior de la tercera vrtebra sacra, tras describir un bucle de concavidad inferior. Para el cirujano, es til distinguir sobre todo el colon derecho, cuya vascularizacin depende de la arteria mesentrica superior, y el colon izquierdo, que depende de la arteria mesentrica inferior. La unin entre el colon derecho y el izquierdo se sita frente a la arteria clica media, cuando existe. Este punto corresponde en la prctica a la unin de los tercios medio e izquierdo del transverso, es decir, en situacin quirrgica, al punto de cruce con el reborde costal izquierdo. El colon
Figura 2. A. Morfologa general del colon, con el segmento transverso y el epipln levantados. 1. Ciego; 2. colon ascendente; 3. ngulo derecho o heptico; 4. colon transverso; 5. ngulo izquierdo o esplnico; 6. colon descendente; 7. colon ilaco. B, C. Aspecto radiolgico. El vrtice de un asa sigmoide larga, durante la replecin, puede situarse en la fosa ilaca derecha.
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Figura 3. derechos.
Mesocolon. Del arco de Riolano parten los vasos
Adems del epipln mayor, unos fragmentos adiposos, los apndices epiploicos, se insertan en las porciones derechas y sobre todo izquierdas del colon, a ambos lados de las tenias. Pueden ser especialmente voluminosas y molestas en los pacientes obesos. Cuando deben resecarse, hay que seccionarlas tras haberlas ligado con hilo fino, a poca distancia de la pared, porque puede incluirse un divertculo mucoso.
Peritoneo clico. Fijaciones. Epipln mayor

El colon est rodeado por todas sus caras por la capa serosa peritoneal que lo une al peritoneo preartico, rodeando una lmina por la que discurren los vasos: el mesocolon (Fig. 3).
Figura 5. Tras la rotacin y jacin de las dos fascias de Toldt, el alargamiento del colon prosigue a la izquierda.
Fascias de jacin: segmentos clicos jos

El mesocolon de los segmentos clicos derechos (ciego, colon ascendente y ngulo derecho) e izquierdos (ngulo izquierdo, colon descendente e ilaco), tras situarse en un plano frontal debido a la rotacin del asa clica primitiva (Fig. 4), se adhiere despus durante el desarrollo embrionario a la pared abdominal: su fusin con el peritoneo parietal posterior primitivo constituye las fascias de fijacin (fascia de Toldt) derecha e izquierda, que fijan por detrs los segmentos clicos verticales derechos e izquierdos (Fig. 5). La fascia prerrenal se denomina fascia de Gerota y es una estructura resistente e independiente de la fascia de Toldt, ante la que pasa la diseccin oncolgica del mesocolon. La fascia descrita por detrs del rin por Zuckerkandl se denomina a veces sin razn fascia de Gerota [3].
Las zonas de unin derecha e izquierda definen los segmentos fijos del colon que se oponen para el cirujano a los segmentos libres o mviles, exteriorizables con facilidad en principio y sin despegamiento previo (Fig. 6).
Mesocolon otantes: segmentos clicos mviles

El mesocolon transverso, ms o menos largo e infiltrado por grasa, es libre y flotante. Cruza a lo largo de derecha a izquierda, pero el transverso izquierdo no se exterioriza con tanta facilidad como el derecho, debido a que es ms profundo. La raz del mesocolon transverso marca el lmite superior de la fijacin y el repliegue de la hoja peritoneal sobre la pared posterior. Cruza por delante la segunda porcin del duodeno y la cara anterior de la cabeza del pncreas, y despus rodea el borde inferior de ste (Fig. 7). El cirujano puede realizar siempre la desinsercin de esta raz respetando el arco vascular de Riolano; la seccin de la arteria clica media
Figura 4. A, B, C, D. Desarrollo y rotacin del asa intestinal primitiva.

Figura 8. intestinal. Figura 6. Las zonas jas (colon unido) (3) se oponen a las zonas mviles (colon otante) (1). Las zonas charnela (ngulos clicos y colon ilaco) (2) las separan.
Visin de la fosa sigmoide tras levantar el asa
modo una V invertida que limita hacia arriba la fosa sigmoide (Fig. 8). Es tanto ms larga cuanto mayor longitud tiene el asa sigmoide y presenta una morfologa variable en funcin de la infiltracin adiposa: puede ser translcida y larga, en cuyo caso el sigmoide es fcilmente manipulable, o corta y gruesa, de forma que casi fija el colon en la fosa ilaca.
Epipln mayor
A nivel del transverso, el colon proporciona la insercin del epipln mayor (epipln mayor). ste tiene la forma de un delantal fijado al estmago y extendido en la cavidad abdominal por delante de las asas del intestino delgado. Pasa por delante del colon transverso y se fija lateralmente al diafragma por unos repliegues infiltrados de grasa (ligamentos frenoclicos). Su aspecto vara con la edad y la obesidad. Est formado por un repliegue del peritoneo del mesogastrio posterior que se desprende de la curvatura mayor gstrica, desciende por delante del colon y despus asciende para adherirse a la cara superior del mesocolon transverso antes de unirse al peritoneo parietal posterior, de forma que limita la trascavidad de los epiplones. Entre la curvatura mayor gstrica y el colon, fusionado con la hoja superior del mesocolon transverso, se denomina ligamento gastroclico, que puede separarse (despegamiento coloepiploico) sin afectar a la vascularizacin clica. Se puede encontrar un plano avascular (Fig. 9) entre las hojas epiploica y mesoclica, con ms o menos facilidad, en funcin de la adiposidad del meso: el cirujano puede ayudarse de la diferencia entre la estructura fina del meso y el carcter granuloso del epipln. En la prctica, este despegamiento coloepiploico casi nunca es del todo avascular y es ms sencillo en la parte izquierda que en la derecha de la lnea media, debido sin duda al repliegue que forman las venas originadas en el tronco gastroclico.
Figura 7. La raz del mesocolon transverso cruza de derecha a izquierda y en sentido inferosuperior el duodenopncreas y despus rodea el borde inferior del cuerpo y de la cola del pncreas. Por debajo, la raz del mesenterio es oblicua en sentido inferior derecho. La raz del meso sigmoide dibuja una V invertida por encima de los vasos ilacos izquierdos.
es necesaria, cuando existe, y no tiene consecuencias. La liberacin del colon transverso es la clave de todas las movilizaciones amplias del colon. El mesocolon plvico tambin est libre. El lmite inferior de la fascia de Toldt izquierda, oblicua en sentido inferolateral, constituye la raz secundaria del meso sigmoide, la raz primitiva, vertical, que fija en corto la porcin terminal del sigmoide y la unin rectosigmoidea. Su lnea de insercin describe de ese
Exploracin y exposicin del colon

La exploracin de la totalidad del marco clico requiere una va de acceso amplia en la ciruga abierta: medial o transversal larga. Puede emplearse la va de acceso laparoscpico, que permite seguir la morfologa externa de los segmentos clicos mviles, pero la cara superficial de los segmentos fijos, al igual que en la
Figura 9. Despegamiento coloepiploico: el plano avascular (echa roja) permite acceder a la trascavidad de los epiplones.
ciruga abierta, slo podrn explorarse tras el despegamiento coloparietal. La va laparoscpica no permite palpar una posible lesin: la asociacin de una endoscopia intraoperatoria puede ser de utilidad. Con independencia de la va de acceso, la regin ms difcil de explorar de forma fiable es la del ngulo izquierdo. La exposicin quirrgica del colon es ms o menos fcil segn la morfologa del paciente: puede ser laboriosa en los obesos, que tienen mesos cortos, gruesos y frgiles y un epipln lipomatoso. Se realiza tras haber levantado el delantal epiploico, y al exteriorizarlo sobre la base del trax, separando la masa de las asas del intestino delgado, que basculan a la derecha o a la izquierda sobre la charnela mesentrica. En lugar de eviscerar el intestino delgado, es mejor intentar rechazarlo hacia el hipocondrio o la fosa ilaca, segn el tiempo quirrgico. El acceso al colon derecho o izquierdo puede realizarse por una va de acceso relativamente corta: medial o transversal. De este modo se pueden realizar las exresis derechas por una va transversal horizontal transrectal inmediatamente por encima del ombligo o por una va corta medial supra e infraumbilical. El acceso y la movilizacin del ngulo derecho pueden realizarse a partir de una incisin infraumbilical. En la parte izquierda la situacin es casi la misma: aunque la va de acceso ms utilizada es la medial infraumbilical ms o menos prolongada por encima del ombligo, puede exponerse y movilizarse el ngulo izquierdo por una va slo infraumbilical. Esta va, en ocasiones transversa en los pacientes delgados, puede ser una incisin de tipo Pfannenstiel en algunos casos. De forma general, una intervencin limitada a un segmento clico mvil podr realizarse por una va localizada y/o relativamente corta, mientras que una operacin que afecte a un segmento fijo requiere un acceso amplio, a menos que la primera fase quirrgica no pueda producir su movilizacin completa.
Figura 10. Colon derecho. Los ganglios linfticos se disponen a lo largo de los ejes vasculares, ramas del sistema mesentrico superior.
tenias cecales. La morfologa del ciego es variable. Los anatomistas distinguen cuatro tipos, que no tienen inters prctico. La pared anterior del ciego en posicin normal, ilaca derecha, se relaciona con los msculos largos del abdomen, en la mayor parte de los casos a travs del epipln mayor y a veces de las asas del intestino delgado. Mediante la fascia de fijacin posterior, el ciego se relaciona con el msculo iliopsoas, el urter y los ramos nerviosos que descienden sobre su cara anterior: nervio femoral, nervio genitofemoral y nervio cutneo femoral lateral. La unin del intestino delgado en su cara medial se establece a nivel de la vlvula ileocecal (orificio ileal). Este orificio, terminolateral, dispone de una vlvula que el cirujano puede palpar en forma de un engrosamiento circunferencial de alrededor de 0,5 cm. El grado de la fijacin cecal es variable: entre dos repliegues parietoclicos puede existir una fosita (receso) retrocecal, a veces ocupada por el apndice. El ciego puede estar del todo libre, mvil y expuesto al riesgo de vlvulo, sobre todo si la ausencia de fijacin tambin afecta al colon ascendente. La situacin del ciego es muy variable: en situacin alta, se relaciona con la parte superior de la fosa ilaca derecha e incluso a veces con la regin infraheptica. En situacin baja, se sita bajo los vasos ilacos derechos, en la pelvis. En algunos casos, puede bascularse hacia la fosa ilaca izquierda. En la prctica, estas anomalas del desarrollo o de la fijacin explican la dificultad diagnstica de algunas enfermedades cecoapendiculares y pueden justificar una exploracin inicial por acceso laparoscpico.
Descripcin y relaciones topogrcas

Colon derecho
Ciego
La porcin inicial del colon constituye una especie de baln abollonado, normalmente fijado en su cara posterior en la fosa ilaca derecha. La porcin terminal del intestino delgado con la que se contina se une por su cara medial, por encima de la implantacin del apndice situada en el punto de convergencia de las tres
Colon ascendente y ngulo derecho

El colon ascendente, cuyo calibre es menor al del ciego, es relativamente corto (10-15 cm) y tiene un trayecto vertical, hacia la cara inferior de la parte derecha del hgado. Es ligeramente oblicuo en sentido posterior, y el ngulo derecho est ms profundo que el ciego. Por delante se relaciona con las asas de intestino delgado, el epipln y la pared abdominal anterior. En su borde medial, por arriba, se contina con frecuencia con la insercin del epipln mayor. Est fijado por detrs al flanco derecho por la fascia de Toldt derecha. A travs de sta, se relaciona con la pared muscular posterior (msculos psoas, cuadrado lumbar), con el plexo lumbar, el rin, el urter y los
(Fig. 10)
vasos genitales. Para el cirujano, las relaciones esenciales del ngulo derecho son posteriores. Est fijado por delante del bloque duodenopancretico y, a travs de la fascia, se relaciona con la mitad inferior de la segunda porcin del duodeno y con la parte derecha de la cabeza del pncreas. El colon, en contacto con la cara inferior del hgado, se acoda en ngulo agudo, en sentido anteroinferior. La fijacin de este ngulo clico est asegurada por la insercin posterior y los repliegues peritoneales que forman el ligamento frenoclico derecho. Estos repliegues peritoneales son ms o menos marcados y en la mayora de las ocasiones estn infiltrados por grasa y recorridos por pequeos vasos. Pueden continuarse en sentido superomedial hacia la cara inferior del hgado, la vescula y el duodeno (ligamento csticoduodeno-clico).
Colon transverso
Sus dos tercios iniciales forman parte del colon derecho. El colon transverso es muy variable en longitud y topografa, de una persona a otra e incluso en la misma persona segn su posicin. Describe una curva de concavidad superior ms o menos larga, y va del hipocondrio derecho al hipocondrio izquierdo, siguiendo la curvatura mayor del estmago, con el ngulo izquierdo siempre ms alto y profundo que el derecho. El colon transverso es muy mvil y sus nicos dos puntos fijos son los ngulos clicos, fijados ambos en el vrtice de las fascias de insercin. En la parte derecha se relaciona, por delante con la vescula biliar y el hgado, y despus con la pared anterior del abdomen a travs del epipln mayor. Por detrs, se relaciona con la rodilla inferior del duodeno, la tercera porcin de ste y el pncreas, del que se aleja debido al rpido alargamiento del mesocolon libre. A continuacin se relaciona por detrs con el ngulo duodenoyeyunal y despus, mediante sus dos tercios izquierdos, con la masa de las asas yeyunales. Por su parte superior, el colon transverso izquierdo se relaciona con la curvatura mayor del estmago y despus con el polo inferior del bazo, del que se separa por el repliegue peritoneal del ligamento frenoclico (ligamento suspensorio del bazo). Unas expansiones epiploicas suelen unir (en especial en las personas obesas) esta condensacin celuloadiposa (el cuerno izquierdo del epipln mayor) con la parte inicial del colon descendente y sobre todo con el bazo. Estas ltimas, que pueden ser la causa de descapsulaciones hemorrgicas, deben buscarse y seccionarse antes de cualquier maniobra. De este modo, el colon transverso izquierdo y el ngulo clico izquierdo suelen estar cubiertos y son difciles de ver.
Figura 11. Colon izquierdo. Los ganglios linfticos se disponen a lo largo de la arteria mesentrica inferior y de sus ramas.
Colon izquierdo
ngulo izquierdo
(Fig. 11)
Figura 12. El ngulo izquierdo, situado en un plano profundo en el hipocondrio, est oculto por la porcin izquierda del colon transverso recubierto de epipln. Est separado del bazo por el ligamento frenicoclico (ligamento suspensorio del bazo).
El ngulo izquierdo adopta una posicin alta (Fig. 12), a nivel de la octava costilla. La curvatura intestinal, muy aguda, se dispone en un plano sagital: la parte inicial del colon descendente est por detrs del final del transverso. Al igual que el tercio izquierdo del transverso, el ngulo izquierdo se sita en profundidad en el hipocondrio izquierdo: la curvatura mayor del estmago est en una posicin anterior. Por arriba, se relaciona con el bazo a travs del ligamento frenoclico izquierdo, ms o menos grueso segn la morfologa. Por detrs, la cola del pncreas puede estar muy prxima, por encima del rin izquierdo, separada tan slo por la fascia de insercin. En la prctica, y sobre todo en las personas delgadas, la convexidad de la rama posterior (descendente) del ngulo est en contacto con el borde inferior del pncreas.
Colon descendente y colon ilaco

El colon descendente va del hipocondrio izquierdo a la cresta ilaca. Es de menor calibre que el colon derecho y con mucha frecuencia tiene numerosos apndices epiploicos. Se encuentra apoyado en profundidad sobre la pared abdominal posterior y desciende en vertical siguiendo el borde lateral del rin y despus el del psoas. A nivel de la cresta ilaca, el colon cambia de direccin y se dirige en sentido medial para unirse en el estrecho superior al borde medial del psoas: este es el segmento ilaco del colon, que siempre est fijo a la pared posterolateral. Al igual que en la derecha, las relaciones posteriores de estos segmentos fijos se establecen a travs de la fascia y son musculares (pared posterior), nerviosas
(plexo lumbar, crural) y genitourinarias (urter y vasos genitales). Por delante y por detrs, el colon contacta con las asas del intestino delgado. En la parte lateral se relaciona directamente con los msculos largos de la pared.
Colon sigmoide
El colon sigmoide, o colon plvico, forma un asa de longitud, morfologa, situacin y, por tanto, relaciones muy variables. Casi siempre est cubierto de apndices epiploicos. Suele ser mvil y su longitud es de unos 40 cm en el adulto, aunque puede ser corto y casi fijo (con independencia de fenmenos patolgicos), apoyado sobre la pared posterolateral izquierda de la pelvis. Su porcin inicial siempre est fijada en corto a nivel del promontorio, por delante de los vasos ilacos izquierdos, prxima al urter (que se sita posterior), a los vasos genitales y al sistema simptico plvico. El asa sigmoide suele describir a continuacin un gran bucle en la pelvis, descendiendo ms o menos hacia abajo en el fondo de saco de Douglas, en el varn entre el recto y la vescula (sobre la que se recuesta ms o menos) o entre el recto y los rganos genitales en la mujer. De esta forma alcanza la pared lateral derecha de la pelvis. En ocasiones puede tener un trayecto abdominoplvico y llegar hasta la fosa ilaca derecha. Siempre est en relacin directa con las asas intestinales.
Los vasos linfticos clicos siguen los pedculos arteriovenosos. Los ganglios linfticos se distribuyen en cinco grupos: grupo epiclico, en contacto con la pared intestinal; grupo paraclico, en contacto con el arco de Riolano; grupo intermedio, a lo largo de los pedculos; grupo principal, en el origen de las ramas clicas sobre la arteria mesentrica; grupo central, periaortocava, en la cara posterior de la cabeza del pncreas (confluente retroportal). El vaciamiento linftico, cuando es necesario, implica siempre el sacrificio de los pedculos vasculares correspondientes [8] . El grupo central no es accesible a la exresis.
Vasos del colon izquierdo

Las arterias clicas izquierdas provienen de la mesentrica inferior; segn la descripcin clsica incluyen: la arteria clica izquierda (arteria del ngulo izquierdo) que se origina de la mesentrica inferior a 2-3 cm de su origen artico, por detrs del duodenopncreas. Llega al ngulo izquierdo por un trayecto recurrente prximo a la raz del mesocolon transverso izquierdo; las tres arterias sigmoideas, que pueden nacer de un tronco comn, rama de la mesentrica, o por separado a partir de sta. Se ha descrito un origen comn de la arteria clica izquierda y el tronco de las sigmoideas [9]. Esta disposicin clsica no sera la ms frecuente; segn Nelson [5], slo aparecera en el 16-30% de los casos. La disposicin ms habitual sera, en el 66% de las ocasiones, un tronco comn que origina una arteria clica izquierda y una arteria sigmoidea asociada a una segunda arteria sigmoidea, y la vascularizacin del colon sigmoide podra provenir de una arteria nica (10%), de dos arterias (58%), de tres (28%) o de cuatro (4%). Las venas clicas izquierdas siguen, al igual que en la derecha, los ejes arteriales correspondientes. La confluencia de las venas sigmoideas constituye el origen de la vena mesentrica inferior. sta, en la parte superior, se separa del tronco de la arteria mesentrica inferior para unirse a la arteria clica izquierda (formando as el arco vascular del mesocolon izquierdo, o arco de Treitz). En ese punto se separa para, por detrs del pncreas, desembocar en la vena esplnica y formar el tronco esplenomesaraico. Los vasos linfticos tienen tambin la misma topografa que en la derecha. El grupo central mesentrico inferior se sita en el origen de la arteria, alrededor de la aorta inframesoclica. Su extirpacin implica la ligadura sobre la aorta de la arteria mesentrica inferior tras la liberacin y basculacin de la cuarta porcin del duodeno. El drenaje linftico del colon transverso plantea un problema al cirujano, porque se efecta hacia los colectores derechos, hacia los colectores izquierdos o, cuando existe, a lo largo del pedculo clico medio, es decir, directamente hacia los colectores periarticos retropancreticos, que son inaccesibles a la exresis.
Vascularizacin
Vasos del colon derecho
Las arterias provienen de la arteria mesentrica superior. Se distinguen: la arteria clica ascendente, rama de la arteria ileoclica, que vasculariza la porcin inicial del colon ascendente, el apndice y el ciego a travs de sus ramas apendiculares, cecales anteriores y posteriores; la arteria clica derecha, o arteria del ngulo derecho, que asciende hacia el ngulo derecho a la parte alta de la fascia de fijacin; una arteria intermedia (inconstante) que puede ir de la mesentrica superior hacia la parte media del colon ascendente. Slo est presente en el 10% de los casos [4]. la arteria clica ascendente y la arteria clica media pueden originarse de un corto tronco comn en el 40% de los casos, segn Nelson [5]; la arteria clica media, que nace en un punto alto, directamente de la mesentrica superior en el borde inferior del pncreas. Es corta y se dirige por el mesocolon transverso hacia la unin de los tercios medio e izquierdo del colon transverso: esta arteria presenta una gran variabilidad de calibre, trayecto y modo de divisin. Se ha descrito un origen a partir de la arteria esplnica [6]. Es inconstante, aparece en alrededor del 80% de los casos pero, de forma paradjica, puede ser la predominante en situaciones excepcionales [7]. Las venas clicas derechas siguen los ejes arteriales, cruzndolos por delante para desembocar en el borde derecho de la vena mesentrica superior. La vena clica derecha puede unirse a la vena gastroepiploica derecha y a la vena pancreaticoduodenal superior y anterior para formar el tronco venoso gastroclico (tronco de Henle). Para el cirujano, este tronco venoso relativamente corto discurre en una condensacin celuloadiposa en la parte alta de la fascia de fijacin clica, hacia el borde derecho del mesenterio, hasta la raz del mesocolon transverso: puede ser difcil de identificar y controlar durante la ligadura inicial de los vasos clicos derechos en la colectomas regladas para tratar un cncer.
Distribucin de las arterias clicas. Arcada paraclica

Cada arteria clica se divide en T a 2-3 cm del borde interno del colon y se anastomosa con las ramas correspondientes de las arterias supra y subyacentes. De este modo se forma a todo lo largo del marco clico (del ciego a la unin rectosigmoidea) una arcada marginal, a
veces desdoblada, sobre todo a nivel del ngulo derecho o del transverso. Esta arcada vascular paraclica, o arco de Riolano (arteria marginal de Drummond para los anatomistas anglosajones) relaciona los territorios mesentricos superior e inferior y permite un aporte arterial suficiente en todo el marco clico en caso de interrupcin de uno de sus pilares. Esta arcada no suele ser visible en una arteriografa: slo aparece en caso de anomala circulatoria [10] . De este modo, el punto crtico a nivel del ngulo izquierdo (punto de Griffith) tiene una significacin discutida [11]. El arco de Riolano estara ausente en el 5% de los casos a nivel del colon derecho, y la anastomosis colon derecho/colon izquierdo sera constante [5]. A partir de la arcada nacen los vasos derechos que llegan al borde medial del colon. La vascularizacin parietal clica tiene ejes esencialmente transversos: las colotomas tranversales son menos hemorrgicas que las incisiones longitudinales.
seccin del tronco ileocecoapendicular, los 10 ltimos centmetros del leon estn correctamente vascularizados a partir de la rama recurrente ileal que se anastomosa con la arcada marginal clica. Este tipo de plastia tambin es isoperistltica.
Inervacin
La inervacin neurovegetativa del colon proviene de un complejo plexo preartico, formado a partir de la cadena prevertebral abdominal, que recibe fibras parasimpticas del nervio vago derecho a travs de los ganglios celacos y de las fibras simpticas (ortosimpticas) del tronco laterovertebral (nervios esplcnicos menores). Los ganglios forman dos plexos: el plexo mesentrico craneal (superior), destinado a la inervacin del colon derecho, se dispone alrededor del origen de la arteria mesentrica superior. Sus fibras siguen los ejes arteriales. Los ganglios del plexo mesentrico inferior, destinado al colon izquierdo, se agrupan alrededor del origen de la arteria mesentrica inferior. Entre ambos plexos se sita una profusa red anastomtica: el plexo intermesentrico. La identificacin de estos elementos nerviosos y de su sistematizacin carece de utilidad prctica para el cirujano.
Consecuencias prcticas
Durante la ligadura de la arteria mesentrica inferior, el cirujano deber tener cuidado de respetar los ramos nerviosos que estn prximos a su origen: los ramos preganglionares simpticos forman el plexo hipogstrico superior por delante de la aorta abdominal, entre el origen de la arteria mesentrica inferior y la bifurcacin artica. Aunque el plexo se dispone lateral y posterior al plano de la fascia, sus elementos permanecen prximos al plano de diseccin oncolgica. Por tanto, se aconseja tratar con cuidado los tejidos celuloganglionares que rodean el primer centmetro de la arteria [12]. La abertura del plano de fijacin posterior (que prolonga hacia arriba el plano de la fascia del recto) permite a continuacin el despegamiento atraumtico del meso sigmoide. Salvo que haya una intervencin previa o una arteriopata asociada, la ligadura en su origen de los pedculos arteriales derechos o izquierdos en caso de exresis oncolgica reglada no compromete la vascularizacin del colon restante. La movilizacin completa del colon izquierdo y del transverso, pediculizados tras la reseccin rectal sobre los vasos clicos derechos, permite as las anastomosis del colon con bastante longitud para asociar la realizacin de un corto reservorio clico. En caso de antecedentes vasculares, ms que la radiografa con contraste preoperatoria, es la observacin del colon tras un pinzamiento prolongado de los vasos lo que permitir juzgar la repercusin de la intervencin planificada, y adaptar en ocasiones la estrategia quirrgica. El problema de una vascularizacin clica suficiente tras las ligaduras vasculares mltiples se presenta sobre todo para el cirujano digestivo a la hora de realizar plastias de sustitucin tras una esofagectoma. En la prctica, si no existe un arteriopata, la irrigacin arterial por el arco de Riolano siempre es suficiente para permitir liberar un segmento clico largo susceptible, por ejemplo, de ascender al cuello: en la actualidad lo ms frecuente es que la plastia empleada (Belsey) se pediculice sobre la arteria clica izquierda, que se libera hasta el borde izquierdo de la cuarta porcin del duodeno, tras el despegamiento coloparietal completo. La seccin de la raz del mesocolon transverso y el recorte clico a nivel del ngulo derecho permiten as la interposicin isoperistltica del colon. Este tipo de plastia sera posible en el 80% de los casos [13]. Si no se puede realizar, el ileocolon derecho puede pediculizarse sobre la arteria clica derecha (arteria del ngulo derecho) [14]. Tras la
Puntos importantes
Para el cirujano, el colon consta de dos partes: el colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria mesentrica superior y el colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentrica inferior. El lmite entre ambas partes se sita en la unin del tercio medio con el tercio izquierdo del colon transverso. Los segmentos laterales (verticales) del colon (colon ascendente y descendente) estn jos por detrs mediante las inserciones de las fascias de Toldt. Los segmentos medios (transverso y sigmoide) son mviles, con un mesocolon libre y otante. El colon enmarca la cavidad abdominoplvica y se relaciona de forma directa o indirecta con casi todas las vsceras. Los ngulos son unos segmentos quirrgicos sensibles, debido a su jacin y proximidad al bloque duodenopancretico en la derecha y al bazo en la izquierda. En ausencia de arteriopata, el arco de Riolano (arteria marginal de Drummond) constituye una va de irrigacin que siempre es suciente. La ligadura en el origen de la arteria mesentrica inferior expone al riesgo de lesin del plexo simptico hipogstrico superior.
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D. Gallot, Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Paris (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, hpital Beaujon, 100, avenue du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D. Anatomie chirurgicale du clon. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-535, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Anatomie chirurgicale du clon
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
E 40-560
Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho

D. Gallot
La hemicolectoma derecha consiste en la extirpacin programada para los cnceres situados entre el ciego y el ngulo derecho. Este artculo describe: los preparativos quirrgicos y la va de acceso, la exposicin del campo quirrgico, las distintas fases de la extirpacin (ligaduras vasculares y vaciamiento linftico, secciones intestinales), las modalidades de restablecer la continuidad digestiva con los distintos procedimientos de anastomosis manuales y mecnicas, las dicultades quirrgicas y las variantes metodolgicas, relacionadas sobre todo con la localizacin y la extensin tumoral.
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cncer; Colon; Adenocarcinoma; Colectoma
Plan
Hemicolectoma derecha programada para el cncer del colon ascendente Preparativos quirrgicos. Va de acceso Exploracin Exresis Restablecimiento de la continuidad digestiva Drenaje y cierre Variantes metodolgicas y dicultades quirrgicas Complexin del paciente Localizacin del tumor Extensin tumoral Cnceres infectados Cnceres con metstasis
1 1 2 2 5 7 7 7 7 7 10 10
Hemicolectoma derecha programada para el cncer del colon ascendente

Se trata de la intervencin tpica para el tratamiento de los cnceres localizados entre la vlvula de Bauhin y el ngulo derecho (Fig. 1). Consiste en la extirpacin en un solo bloque del ciego, el colon ascendente, el ngulo derecho del tercio derecho del colon transverso y los 10-15 ltimos centmetros del leon. Las ligaduras vasculares se realizan lo ms cerca posible del eje mesentrico superior, incluyendo los segmentos de mesenterio y de mesocolon correspondientes.
Figura 1. Hemicolectoma derecha por un cncer del colon ascendente. La ligadura de los vasos se realiza en su origen, en el borde derecho de la vena mesentrica.
Preparativos quirrgicos. Va de acceso

El paciente se coloca en decbito supino, horizontal. Durante la intervencin puede aplicarse un cierto grado
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
de inclinacin a la mesa, en funcin de las dificultades de exposicin que se encuentren. El cirujano suele colocarse a la derecha, el primer ayudante frente a l, y el segundo suele situarse a la izquierda de ste. La mesa del instrumental se sita abajo, a mano derecha del cirujano. En algunos pacientes, o en caso de exposicin difcil, puede ser til que el cirujano pase a la izquierda.
E 40-560 Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho
A 1 B
punto es donde se buscan posibles adenopatas, lo que puede que no sea fcil si el paciente presenta obesidad y sus mesos son gruesos. Debe valorarse la extensin local, por contigidad, del tumor: invasin de la serosa, extensin y adherencia al plano parietal anterolateral y sobre todo posterior. La invasin posterior puede ser una contraindicacin de la extirpacin, en pocos casos por invasin del eje urinario, sino sobre todo por adherencia al bloque duodenopancretico. La colectoma slo se prosigue, por lo general, mediante, primero, la ligadura de los vasos, si se logra libertad de paso en sentido posterior: en caso de duda, debe comenzarse por el despegamiento del colon derecho.
Exresis
Ligaduras vasculares
3
Figura 2. Colocacin y va de acceso. En un paciente bajo puede preferirse una va horizontal en lugar de una va media que ascienda hasta el epigastrio. 1. Cirujano; 2, 3. ayudantes; 4. anestesista; 5. campo; 6. mesa de instrumental.
La va de acceso habitual es una laparotoma media supra e infraumbilical, que debe ascender al epigastrio (Fig. 2). Tambin puede realizarse un acceso transversal, mediante una incisin horizontal hecha a uno o dos traveses de dedo por encima del ombligo. La exposicin se asegura sobre todo mediante dos separadores autoestticos: un separador abdominal grande de tipo Gosset y una valva de Rochard. Durante la fase de movilizacin del ngulo derecho, una valva sujetada por el ayudante basta para levantar el hgado. En la fase de extraccin del ciego puede requerirse otra valva inferior.
Exploracin
Tras asegurarse de que no existen metstasis a distancia (metstasis hepticas, carcinomatosis epiploica o del fondo de saco de Douglas, adenopatas celacas, etc.), se exterioriza el colon transverso, basculndolo en sentido superior. La totalidad del marco clico debe palparse, y despus se desenrolla el intestino delgado y se explora, al igual que el mesenterio. La masa de las asas del delgado se envuelve a continuacin en un campo hmedo y se reintegra en la cavidad abdominal, mantenindose y rechazndose hacia la izquierda por el ayudante. Slo los ltimos 20 centmetros del intestino delgado permanecen libres, apoyados en un segundo campo que excluye la pelvis menor. Los autores han adquirido la costumbre de realizar de forma sistemtica una exclusin luminal antes de cualquier manipulacin reiterada del tumor: dos lazos vasculares se pasan mediante una pinza a travs del meso y se anudan sobre el transverso entre el ngulo y el punto escogido para la seccin clica, y sobre el intestino delgado prevalvular. El colon derecho y su meso se exponen, as como el borde derecho del mesenterio por el que discurren los vasos ileocecales y mesentricos superiores. En ese
Una vez tomada la decisin de realizar una colectoma derecha, la exresis programada comienza por la fase de las ligaduras vasculares. La mano derecha del ayudante eleva el colon transverso y tensa su meso casi en vertical. Su mano izquierda tensa el intestino delgado terminal, haciendo sobresalir el pedculo ileocecocoloapendicular. El pedculo mesentrico superior se identifica (latidos arteriales) hasta su desaparicin bajo la raz del mesocolon transverso. Una vez liberado por completo de este modo el campo quirrgico, el cirujano incide la capa superficial del peritoneo a lo largo de toda la longitud de la futura lnea de seccin. Esta incisin rectilnea y ms o menos vertical se inicia sobre el mesenterio y el leon, en un punto situado unos diez centmetros proximal a la vlvula. La incisin une el borde derecho de la prominencia de los vasos mesentricos y lo sigue hasta el ngulo formado por el mesenterio y el mesocolon transverso, para despus ascender hasta el colon transverso, frente al punto escogido para su seccin (Fig. 3). De este modo se ha desnudado de forma sucesiva: la arcada ileal, el pedculo ileocecocoloapendicular, un pedculo clico derecho medio (inconstante), la arteria clica superior derecha y, en la mayora de las ocasiones, un tronco venoso gastroclico hasta delante de la tercera porcin del duodeno, y por ltimo la arcada de Riolan. A continuacin, cada pedculo se libera, se sujeta entre dos pinzas, se secciona y se liga con un hilo de reabsorcin lenta (Fig. 4). En el borde derecho del mesenterio, las ligaduras deben situarse lo ms cerca posible de los vasos mesentricos, es decir, en la prctica hay que esforzarse por ver, desnudar y seguir el borde derecho de la vena. Esto puede no ser fcil, bien debido a la estructura corporal del paciente y a la abundancia de grasa subperitoneal, o bien por la existencia de adenopatas voluminosas con estasis que refleje una linfangitis carcinomatosa. Pueden utilizarse pinzas porta-clips o una grapadora para la hemostasia, pero esto no modifica la tctica de la colectoma. Se debe dar prioridad a la ligadura con pinzas para los pedculos principales en contacto con el eje mesentrico superior. En todos los casos, el vaciamiento ganglionar se detiene en el borde inferior del pncreas. La fase de las ligaduras vasculares termina con la seccin de la arcada de Riolan entre dos ligaduras. Los vasos clicos superiores derechos suelen ser profundos, y puede ser difcil rodearlos en el seno del entramado celuloadiposo que les rodea. La traccin vertical que mantiene el ayudante sobre el colon transverso ayuda a orientarse de forma adecuada, al abrir el ngulo entre el mesenterio y el mesocolon. La realizacin de esta fase puede ser ms fcil en sentido descendente, tras la seccin del mesocolon transverso y de sus vasos, recordando la fragilidad de las colaterales venosas
Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho E 40-560
Figura 3. Incisin peritoneal. Obsrvense los dos lazos ajustados sobre el leon terminal y el colon transverso. Las tijeras siguen el borde derecho del relieve del pedculo mesentrico.
y la dificultad de la hemostasia en caso de arrancamiento, debido a la proximidad del tronco principal. La seccin de la capa serosa profunda se completa, si es preciso, a lo largo de toda la longitud de la incisin, y la hemostasia se asegura mediante coagulacin.
Figura 4. Ligaduras vasculares. Los vasos, incluido el tronco gastroclico, se han ligado de inmediato en el borde derecho de la vena mesentrica. La arcada de Riolan se liga frente al punto escogido para la seccin transversa. La tercera porcin del duodeno est expuesta.
Liberacin del colon transverso. Secciones epiploica y clica

El omento mayor se secciona de forma progresiva, tras colocar las ligaduras, en pequeos puntos, con la lnea de seccin vertical y ascendente, frente al punto escogido para la seccin clica. Para un cncer del colon ascendente, se secciona el colon, aproximadamente en la unin de los tercios derecho y medio del colon transverso, y por tanto en un punto distal con claridad al pedculo clico superior derecho. Siempre es fundamental asegurarse de que la anastomosis se realiza sobre un segmento clico con una vascularizacin perfecta: por tanto, se aprecia la coloracin del intestino, una vez finalizada la fase de seccin vascular, y se verifican los latidos de la arcada y de los vasos situados frente al punto de seccin escogido. La seccin epiploica se prosigue hasta el colon, lo que abre, en su borde superior, la bolsa omental (trascavidad de los epiplones). La liberacin clica transversa comienza entonces, de izquierda a derecha, por la seccin del ligamento gastroclico, a ras de la curvatura mayor, y despus, del ligamento suspensorio del ngulo derecho, que puede requerir sujetarlo en varios puntos con pinzas (Fig. 5). El colon transverso derecho se desciende, lo que expone la arteria gastroepiploica derecha, que se liga. El entramado celular que mantiene an el ngulo derecho se coagula. Una vez liberado el colon transverso, los autores han adoptado la costumbre de seccionarlo en este momento.
Figura 5. Seccin de la parte derecha del ligamento gastroclico. El omento mayor se ha seccionado en vertical. Las tijeras siguen la curvatura mayor del antro.
Esto facilita el despegamiento del colon ascendente y de su meso, que se lleva, por tanto, en sentido descendente y de medial a lateral. La seccin intestinal se facilita por el uso de una pinza automtica de grapado/seccin lineal (Fig. 6). Al igual que en cualquier sutura, el colon se desnuda antes
Figura 6. Seccin del colon transverso mediante grapado. El colon transverso desnudado a lo largo de unos 3 cm se grapa y se secciona. La lnea de grapas puede enterrarse mediante una sutura continua.
Figura 7. Liberacin del ngulo derecho. El bloque duodenopancretico est expuesto. La seccin del peritoneo parietal en el surco parietoclico permite la basculacin del colon ascendente.
en todas sus caras, a lo largo de 25-30 mm. La hemostasia se asegura tomando pequeos puntos y ligndolos con hilo fino (4/0) o mediante coagulacin fina. El colon, preparado de este modo, se carga en la pinza, se grapa y se secciona. Tras la limpieza de las porciones mediante compresas embebidas en una solucin yodada, se invaginar la lnea de grapas del mun mediante una sutura continua, aunque esto es superfluo para muchos autores. Si no se dispone de pinza grapadora, tambin puede aplazarse la fase de seccin clica y realizarla slo al final de la intervencin, al mismo tiempo que la seccin ileal y el restablecimiento de la continuidad digestiva.
Movilizacin coloparietal
Una vez liberado el ngulo derecho y seccionado el colon, en la mayor parte de las ocasiones es muy sencillo movilizar el colon derecho y su meso. Si no existe una invasin posterior, el plano de la fascia de Toldt es muy fcil de seguir con tijeras romas cerradas o con una torunda montada. La fase de seccin vascular ha expuesto, en la zona superior, una parte del marco duodenal y de la cara anterior de la cabeza del pncreas. El colon liberado se bascula hacia abajo y a la derecha, y se sigue de forma sucesiva la rodilla superior y la segunda porcin del duodeno. En la parte lateroposterior, el polo inferior del rin derecho tambin se identifica con facilidad por detrs de la fascia de Gerota. En una posicin inferomedial de ste, el urter sigue la traccin ejercida sobre la hoja mesoclica: se rechaza con la punta de las tijeras, al igual que el pedculo genital. Estos elementos se continan en sentido inferior hasta delante de los vasos ilacos. El despegamiento coloparietal se lleva en sentido lateral hasta el borde lateral del colon. En la parte inferior, el ciego debe liberarse por completo. Por ltimo, el peritoneo parietal se secciona ms all del borde lateral del colon, en pleno surco parietoclico, a distancia del tumor (Fig. 7). Para terminar, una vez identificado el urter ilaco, se secciona la raz del mesenterio con el bistur elctrico (Fig. 8).
Figura 8. Despegamiento de la fascia de Toldt derecha. El urter, los vasos genitales y la vena cava estn expuestos. Esta fase concluye con la seccin de la parte distal de la raz del mesenterio.
Entonces se colocan uno o varios campos hmedos en la cavidad de exresis tras la revisin de su hemostasia.
Seccin ileal. Peritonizacin

La pieza de exresis liberada del todo de esa forma ya slo se sujeta por el leon. Se puede exteriorizar por completo y situarla sobre la parte baja del trax o se le deja al ayudante, que aproxima el leon terminal al colon transverso y cierra el ngulo existente entre el mesenterio y el mesocolon. Es preferible comenzar la peritonizacin mediante el cierre de la incisin serosa
Figura 9. Peritonizacin. Enfrentamiento mediante puntos separados del mesenterio y del mesocolon, con la pieza quirrgica traccionada hacia arriba. La aproximacin del leon terminal y del colon transverso se realiza de forma natural.
Figura 10. Seccin ileal. La colocacin de una pinza de Kocher presenta el intestino delgado para su seccin.
con varios puntos en X que cojan las hojas peritoneales superficiales (Fig. 9). Esta peritonizacin se realiza de izquierda a derecha, empezando por el ngulo entre el mesenterio y el mesocolon transverso, que es el punto ms profundo.
Restablecimiento de la continuidad digestiva

En la tcnica escogida como descripcin tpica, la seccin inicial, durante la exresis, del colon mediante una pinza grapadora hace que se realice una anastomosis ileoclica terminolateral. Los autores tienen la costumbre de realizarla de forma manual. Si no se dispone de grapadora, el colon slo se secciona en el momento de la anastomosis y es posible realizar entonces una anastomosis terminoterminal manual. Se describir de forma sucesiva: la anastomosis terminolateral manual que, en la tcnica de los autores, sigue a la fase de exresis descrita; la anastomosis terminoterminal manual; las anastomosis mecnicas.
Anastomosis manuales
Anastomosis terminolateral manual Una vez que el colon derecho se ha llevado a la base del trax, el leon terminal se aproxima de forma natural al extremo clico transverso distal. Esta aproximacin debe realizarse sin ninguna tensin. En el punto escogido para su seccin, el intestino delgado se desnuda a lo largo de 15-25 mm, y despus se coloca una pinza de Kocher en sentido perpendicular y en un punto distal. El campo quirrgico se protege entonces mediante dos compresas abdominales grandes que aslan la fase de abertura intestinal. El leon se secciona, bien con tijeras rectas (lo que proporciona un corte limpio y un reborde til de mucosa), o con bistur (una cara contra la otra, exponiendo cada vez el plano submucoso, lo que permite la coagulacin localizada inmediata de los pequeos vasos parietales (Fig. 10). Tambin puede realizarse una seccin con bistur elctrico.
La colotoma se realiza en sentido longitudinal o en su lugar (segn la tcnica de los autores), en transversal, a 2-3 cm de la lnea de grapas, a lo largo de una distancia igual al dimetro del leon: el fondo de saco clico debe ser corto. Los autores realizan la colotoma en la mayora de los casos sobre la cara inferior del colon transverso: esto facilita la colocacin de la anastomosis y su aislamiento de la pared mediante el omento restante. La pared clica se presenta con dos pinzas atraumticas de tipo Babcock y se incide hasta el plano submucoso. Se realiza este paso con un bistur de hoja fra y otros cirujanos lo hacen con bistur elctrico. Para limpiar la luz ileal y clica, se emplean compresas embebidas en una solucin yodada, evitando en la medida de lo posible utilizar un aspirador, que traumatizara la mucosa y la hara sangrar. El extremo ileal seccionado se coloca frente a la colotoma: las pinzas Babcock slo cogen las mucosas y presentan los bordes que se van a suturar. La sutura ileoclica se realiza en un solo plano, bien con puntos separados extramucosos, o bien (lo ms frecuente) mediante dos semisuturas continuas siempre extramucosas. Se utiliza hilo montado de reabsorcin lenta, muy fino (4/0 o incluso 5/0 si el intestino delgado es de pequeo calibre). La sutura se realiza comenzando por el ngulo izquierdo (superior) del plano posterior (Fig. 11) que se anuda en posicin medial. Es til, para suturar con un control perfecto de la separacin de los puntos, abrir el ngulo formado por el colon y el leon. El plano anterior se realiza a continuacin, anudando los puntos en el exterior. Una vez terminada la sutura digestiva, la discontinuidad peritoneal restante, entre el mesenterio y el mesocolon, se cierra mediante puntos en X, hasta contactar con el intestino. Anastomosis terminoterminal manual Las zonas de seccin ileal y clica aisladas por los campos se seccionan al mismo tiempo. Aunque la seccin clica es siempre estrictamente perpendicular, la seccin ileal debe ser casi siempre oblicua para corregir
Figura 11. A, B, C. Anastomosis manual terminolateral. La colotoma puede realizarse tambin en sentido longitudinal sobre la banda inferior. Tras la anastomosis se realiza de inmediato el nal de la peritonizacin.
la incongruencia de los extremos que van a suturarse. Para conservar la vascularizacin ileal, este corte obliga a que se realice a expensas del borde antimesentrico. Mediante cuatro pinzas de Babcock se presentan lado a lado los segmentos intestinales, que se suturan, siempre con hilo de reabsorcin lenta, tambin en este caso mediante una sutura continua o con puntos separados extramucosos. La sutura la realiza siempre el cirujano, desde extremo alejado hacia l. Aunque este tipo de anastomosis suprime la fase de sutura del fondo de saco clico, no parece que posea otras ventajas, en especial funcionales, que justifiquen su realizacin sistemtica.
Anastomosis mecnicas
El uso de pinzas de sutura automtica permite establecer la continuidad digestiva de forma quiz ms rpida que la anastomosis manual, pero se no se ha demostrado que dicho mtodo sea ms seguro [1]. Existen diversas modalidades de utilizacin de las pinzas automticas para la realizacin de estas anastomosis ileotransversas, con el uso de una o de dos grapadoras lineales.
Figura 12. Anastomosis mecnica laterolateral. Varios puntos volvern a cerrar los oricios de introduccin de las ramas de la pinza grapadora.
Su empleo est limitado por el coste y por la ausencia de beneficio demostrado respecto a las tcnicas manuales. Anastomosis laterolateral mecnica Puede realizarse mediante una sola pinza lineal de grapado/seccin, utilizando tres cargadores. En el momento en el que la pinza se retira, el leon se secciona, como se ha realizado con el colon. Despus el intestino delgado se sita en paralelo al colon transverso de forma isoperistltica (Fig. 12) y la pinza se introduce por dos incisiones de corta longitud. Una vez realizada la anastomosis ileoclica laterolateral, se cierran los orificios de introduccin de la pinza mediante una sutura continua corta de hilo de reabsorcin lenta. Anastomosis mecnica terminalizada Esta tcnica requiere la utilizacin de una pinza grapadora lineal y de una pinza de grapado/seccin. Mediante dos puntos se ponen en contacto en paralelo, de forma anisoperistltica, el leon y el colon transverso uno contra el otro. Las incisiones necesarias para la introduccin de la pinza de grapado/seccin se realizan con bistur: estos orificios se extirpan con la pieza, por lo que deben situarse en un punto proximal a las zonas desnudadas, pero no demasiado, para no comprometer la vascularizacin de los extremos intestinales. Una vez realizada la anastomosis, los fondos de saco se cierran de forma simultnea y se secciona el intestino (Fig. 13).
Advertencia
Precauciones que deben tomarse, cualquiera que sea la anastomosis realizada El intestino delgado y el colon deben ser desnudados de forma meticulosa para permitir una perfecta aplicacin de las grapas sin interposicin Esta desnudacin no debe comprometer en modo alguno la vitalidad de las porciones intestinales: al igual que en la anastomosis manual, siempre hay que asegurarse de la vascularizacin adecuada de los extremos clicos e ileales, en especial en caso de recorte tras un grapado inicial laterolateral Siempre debe vericarse la hemostasia de las lneas de grapado: esto requiere la exposicin correcta y completa de la lnea de anastomosis mediante separadores de Farabeuf o con pinzas de Babcock a travs de los oricios de introduccin de la pinza grapadora
particularmente obeso. En estos casos se puede utilizar un acceso horizontal del flanco derecho (aunque algunos cirujanos lo emplean de forma habitual), sobrepasando la lnea media, pasando a uno o dos traveses de dedo por encima del ombligo. Esta incisin avanza por el flanco hasta la lnea axilar media. Es menos infrecuente que deba renunciarse a ligar en primer lugar los vasos en un paciente con un abdomen especialmente profundo y adiposo, debido al grosor de los mesos: la seguridad de la diseccin puede requerir que se haga primero el despegamiento coloparietal.
Localizacin del tumor

La intervencin empleada como descripcin tpica corresponde al tratamiento de un cncer de colon ascendente. La localizacin, ms o menos alta hacia el ngulo heptico, o ms o menos baja, hacia el ciego, conlleva algunas variantes metodolgicas.
Situacin cecal del tumor

Puede ser necesario extender la reseccin en sentido proximal. La ligadura inicial de los vasos y el despegamiento superoinferior pueden realizarse como en la intervencin tpica, a condicin de que el tumor sea mvil y el paso posterior, por delante del urter, parezca libre: incluso en ausencia de invasin posterior, el despegamiento del urter puede ser complejo, debido simplemente al volumen tumoral. El pedculo genital puede sacrificarse.
Figura 13. A, B. Anastomosis mecnica lateral terminalizada. En esta tcnica no existe seccin intestinal previa a la anastomosis.
Drenaje y cierre
Los campos de proteccin se retiran y despus se hace lo mismo con los campos hmedos que an estaban situados en la cavidad de exresis. La ltima asa se extiende en el flanco derecho ante la zona desperitonizada que recubre: es intil fijarla. La anastomosis, que se deja libre, se recubre, si es posible, con el omento restante. Es esencial sobre todo que se site de forma natural a distancia de la lnea media: en este caso, a la derecha de la columna vertebral. Salvo que exista una dificultad especial, no suele ser necesario un drenaje de la zona de despegamiento. Cuando parece que es til, se emplean uno o dos drenajes de vaco (del tipo del dren de Jost-Redon), o una lmina tubulizada de silicona, corta y que salga por una contraincisin lateral declive suprailaca. Los ltimos campos abdominales se retiran, el intestino delgado liberado se repone en su sitio y la pared se cierra plano por plano (suturas continuas de hilo de reabsorcin lenta), en sentido descendente.
Situacin alta del tumor, prxima al ngulo derecho

En ocasiones es necesario extender la reseccin bastante lejos sobre el colon transverso, ms all de un pedculo clico medio. En ese caso debe evitarse que la anastomosis se encuentre al final de la intervencin a tensin sobre la columna vertebral y justo frente a la incisin: por tanto, es preferible sacrificar unos diez centmetros de colon y llevar la anastomosis a la izquierda de la lnea media. Aqu tambin, en caso de invasin, se debe realizar en primer lugar la ligadura de los vasos, pero a veces es preferible efectuar el despegamiento coloparietal en sentido ascendente, desde el tejido sano hacia el patolgico.
Extensin tumoral
Las principales dificultades quirrgicas se deben en realidad a la extensin local del tumor, debido a que la invasin de las estructuras anatmicas de vecindad afecta al 5-10% de los cnceres, lo que obliga a recurrir a las variantes metodolgicas ms frecuentes [2].
Variantes metodolgicas y dicultades quirrgicas

Puede que se requieran ciertas variantes metodolgicas, debido a: la estructura corporal del paciente; la localizacin del tumor; la extensin de la enfermedad oncolgica. Los cnceres obstructivos se tratan en otro artculo.
Invasin de la pared
Es frecuente, pero suele poder extirparse con facilidad: casi nunca es una contraindicacin de la exresis. En la mayora de los casos afecta a la pared anterolateral. En este caso el cirujano pasa a la izquierda del paciente y, mientras rechaza el colon y la lesin con la mano izquierda, incide el peritoneo con el bistur elctrico a ambos lados de la invasin, pasando a varios centmetros de los lmites tumorales. Con el peritoneo abierto, los lmites de extensin se aprecian mejor con el dedo: puede ser necesario seccionar en pleno msculo, siempre mediante el bistur elctrico, para mantenerse a distancia.
Complexin del paciente

Puede hacer que se modifique la va de acceso y que se escoja un acceso transversal en lugar del habitual, que es la laparotoma media. Segn la experiencia de los autores, esto es excepcional: paciente de talla baja,
En la mayor parte de las ocasiones es posible volver a cerrar la incisin peritoneal. Puede ser necesario un drenaje aspirativo intraparietal. Cuando la invasin afecta a la pared posterolateral y fija el tumor por detrs, es preciso asegurarse antes de la seccin parietal (en la masa muscular) de que el urter no est englobado en la lesin, mediante una diseccin tan amplia como sea necesario.
Invasin del fondo de la vescula biliar

Puede producirse por contigidad en los cnceres prximos al ngulo derecho: se trata mediante colecistectoma asociada [4, 5].
Adherencia limitada al hgado (segmento V)

Puede justificar una extirpacin atpica, incluyendo en monobloque el tumor clico y su extensin heptica [6]. Esta ampliacin de la exresis slo parece justificada si la invasin heptica es limitada y no impide que la exresis tenga una intencin curativa. En la prctica, una vez tomada la decisin, parece preferible comenzar por liberar de forma completa el colon para pediculizar la pieza sobre la adherencia heptica, lo que permite apreciar mejor los lmites antes de la seccin del hgado. Esto puede realizarse mientras se pinza por completo el pedculo heptico en su conjunto, con una pinza vascular gruesa. La incisin de la cpsula de Glisson con bistur elctrico delimita los lmites de la exresis, y despus se secciona el parnquima, aplastndolo mediante digitoclastia o con la ayuda de una pinza, realizando la hemostasia localizada de los pedculos. Puede ser til aplicar adhesivo biolgico sobre la zona seccionada. Las exresis hepticas realizadas de este modo suelen ser en la mayora de los casos resecciones en cua de la punta del hgado derecho, aunque puede estar justificado efectuar una autntica lobectoma derecha. Puede ser necesario un drenaje intra y retroheptico, aunque no es sistemtico.
Invasin de un asa del intestino delgado

Esta posibilidad relativamente infrecuente requiere una exresis asociada, en monobloque, del asa del intestino delgado: bien ampliando la exresis en sentido proximal, si se trata de un asa ileal muy distal, o bien realizando una reseccin-anastomosis del intestino delgado, incluyendo 5 cm a ambos lados de la zona invadida, asociada a una reseccin en cua del mesenterio correspondiente. Al final de la intervencin, hay que procurar situar ambas anastomosis lo ms alejadas posibles entre s y, si se puede, separadas por el resto epiploico.
Extensin tumoral a las vas urinarias

Puede afectar al rin o al urter. Es muy infrecuente que un tumor prximo al ngulo derecho invada el propio rin. En la mayor parte de los casos, la extensin posterior fuera del marco duodenal no sobrepasa la fascia perirrenal, por detrs de la cual puede encontrarse un paso en la grasa despegando en sentido lateral a medial. La diseccin (que debe ser prudente, en la celda renal, mediante las tijeras cerradas) llega a contactar con el parnquima, que se rechaza de forma progresiva hacia atrs. En caso de invasin del propio parnquima, se debe plantear una nefrectoma. La exploracin preoperatoria de una lesin voluminosa del ngulo derecho debe incluir una prueba de imagen mediante tomografa computarizada (TC), que permite apreciar la funcionalidad del rin izquierdo [3]. La nefrectoma asociada de necesidad slo est justificada, en nuestra opinin, con una intencin teraputica curativa. En caso de adenopatas centrales, puede ser til realizar un estudio histolgico intraoperatorio. Es menos excepcional que un cncer de colon ascendente o del ciego englobe ms o menos el urter. Se debe pensar de forma sistemtica en esta posibilidad cuando el tumor parezca fijo en su parte posterior. Esto obliga a comenzar la intervencin por el despegamiento coloparietal. Puede que el despegamiento en el plano de la fascia de Toldt sea difcil de exponer en caso de un tumor voluminoso: debe ser prudente, con el urter localizado previamente por encima y por debajo de la zona de adherencia. A continuacin se diseca paso a paso, basculando el colon hacia la izquierda: entonces, con bastante frecuencia puede liberarse el urter en su vaina y rechazarse. La realizacin de hemostasia en sus inmediaciones debe ser prudente. En caso de autntica invasin, es muy infrecuente que la prdida de sustancia requerida por la reseccin de la extensin tumoral permita una reconstruccin ureteral directa segura. Los autores de este artculo no creen que sea razonable (salvo que el cirujano tenga una experiencia propia) realizar al mismo tiempo que la colectoma una plastia por tubulizacin vesical o interposicin intestinal. Aunque no es posible realizar una implantacin en una vejiga psoica, debe plantearse una nefrectoma asociada cuando el estado del rin izquierdo y la extensin de la enfermedad lo permitan.
Invasin del bloque duodenopancretico

Es la contraindicacin ms frecuente de la extirpacin. Puede sospecharse en las pruebas de imagen preoperatorias [6-8]. Cuando el cncer se localiza en la parte alta del colon ascendente o en el ngulo derecho, es fundamental asegurarse siempre, desde el comienzo de la intervencin, de la libertad de paso a este nivel. Cuando el tumor parece fijo o poco mvil, antes de cualquier ligadura vascular se debe abrir el peritoneo en sentido lateral, a nivel del tumor pero a distancia de ste, y comenzar la separacin de la fascia de Toldt derecha con tijeras de punta ancha, con torunda o con el dedo, reclinando si es preciso el colon y la masa tumoral con una valva maleable. Si el paso est libre, si la lesin expuesta puede sujetarse con la mano y el duodeno est bien liberado, es posible proseguir la exresis de forma reglada, de medial a lateral, tras la ligadura de los vasos. En cambio, cuando el tumor forma cuerpo con el bloque duodenopancretico, se debe proseguir en sentido lateral a medial, abriendo por completo el surco parietoclico, liberando el ngulo derecho y tambin el colon de forma amplia por encima y por debajo de la zona fijada. Esto debe permitir apreciar si se trata de una invasin duodenal limitada o de una adherencia amplia que se extienda por la cara anterior de la cabeza del pncreas. Hay que desconfiar de una adherencia inflamatoria: cualquier adherencia ceida supone, si se persigue un propsito curativo, una ampliacin de la exresis. Puede ser til recurrir a biopsias intraoperatorias. En ausencia de extensin a distancia (hgado, peritoneo, ganglios centrales, etc.) y en funcin de los factores
Figura 14. A, B. Recubrimiento de una prdida de sustancia duodenal. Aunque el asa preanastomtica llega con facilidad a la segunda porcin duodenal, tambin puede utilizarse otra asa ms proximal.
Figura 15. A, B. Montaje en Y. En caso de prdida de sustancia extensa, en especial en la regin periampular, la realizacin de un asa en Y puede permitir evitar una extirpacin duodenopancretica.
de riesgo quirrgico, se plantea una extirpacin ampliada (de forma individual para cada paciente), que slo est justificada [8] para una ciruga R0: en caso de invasin duodenal limitada, el duodeno se abre con bistur alrededor de la adherencia tumoral, a 1 cm aproximadamente de los lmites macroscpicos de la lesin; tras la exresis, los bordes se aproximan en un plano extramucoso mediante una sutura que se debe procurar realizar de forma transversal; en caso de prdida de sustancia amplia sobre el duodeno, no se puede hacer una sutura directa fiable; puede utilizarse un parche seroso (subiendo un asa prxima de intestino delgado) o en ms ocasiones, en nuestra experiencia, un asa yeyunal excluida en J (Figs. 14, 15). Tales exresis duodenales parciales slo son posibles sobre la cara anterolateral de la segunda porcin del
duodeno o de la rodilla inferior: siempre se debe pensar en la papila (si hay que aproximarse al borde interno) y localizarla inicialmente, mediante una canulacin transcisticocoledociana, antes de cualquier reseccin. Cuando la extensin tumoral llega al borde interno de la segunda porcin del duodeno, puede intentarse realizar una duodenectoma parcial, segn la tcnica de Gautier-Benoit (Fig. 16). No obstante, este procedimiento slo puede plantearse si la afectacin duodenal es baja, infrapapilar y es menos lgica, desde el punto de vista oncolgico, que la duodenopancreatectoma ceflica asociada. De todos modos, sta es la nica tcnica posible si el tumor sobrepasa el borde interno del duodeno e invade la cara anterior de la propia cabeza pancretica: sus indicaciones son excepcionales. Sera posible realizarla, segn Guillemin, mantenindose a la derecha del pedculo mesentrico (Fig. 17). En caso de fstula duodenoclica que complique un tumor avanzado (posibilidad muy infrecuente y casi
Figura 16. Reseccin duodenal parcial. Esquema del montaje que restablece la continuidad digestiva tras la reseccin de la tercera porcin duodenal.
siempre reconocida antes de la intervencin), no es habitual que la exresis parezca razonable. La necesidad de realizar una derivacin que salve la fstula hace que en la mayora de los casos se efecte una doble derivacin para mejorar la comodidad digestiva del paciente y su estado nutricional. Para ello se han propuesto varios montajes.
Cnceres infectados
A menudo, la supuracin periclica, como resultado de una perforacin tumoral tabicada es un hallazgo quirrgico. No es una contraindicacin para la exresis ni para el restablecimiento inmediato de la continuidad digestiva. No obstante, obliga a ciertas modificaciones metodolgicas y a algunas precauciones quirrgicas: aislamiento inmediato del campo quirrgico para evitar una diseminacin sptica peritoneal; aspiracin de la supuracin tras obtencin de una muestra de pus para cultivo y antibiograma; ligaduras vasculares slo tras la liberacin completa del tumor y movilizacin coloparietal, que se ven dificultadas siempre por los fenmenos inflamatorios; drenaje amplio de la zona de exresis; realizacin de la anastomosis muy alejada de la zona de supuracin y llevndola a unas paredes intestinales totalmente sanas, es decir, sobre el colon transverso, a la izquierda de la lnea media. El desarrollo de una supuracin peritumoral slo es una indicacin excepcional para realizar primero un drenaje directo (quirrgico, o mejor an, ecoguiado) de una coleccin del flanco o de la fosa ilaca. La escisin de este trayecto de drenaje debe asociarse a la exresis.
beneficio de la intervencin, debe tener lugar en el seno de un equipo multidisciplinar. Obliga a la realizacin de una exploracin mediante TC toracoabdominoplvica con inyeccin de contraste yodado. Debe determinar la estrategia teraputica y en el mejor de los casos hacer que se incluya el paciente en un ensayo clnico [2]. En la prctica, la ciruga de las metstasis hepticas sincrnicas se recomienda cuando la reseccin es completa (R0) a costa de una hepatectoma clsica (hepatectoma convencional de cuatro segmentos o menos) e indiscutible desde el punto de vista oncolgico (menos de cuatro metstasis y/o unilobares). En estos casos, la reseccin clica se emprende con intencin curativa y su tcnica es la de una colectoma reglada con vaciamiento ganglionar completo. Aqu surge la pregunta de si se debe realizar a la vez la reseccin clica y la de las metstasis hepticas. Esta doble reseccin est contraindicada de forma urgente. Con excepcin de los casos de urgencia, ninguna publicacin ha permitido validar una tcnica respecto a otra. No obstante, parece que la mortalidad y la morbilidad perioperatorias son idnticas en caso de resecciones simultneas, sin diferencias de supervivencia oncolgica. Sin embargo, esto sigue siendo discutible en caso de hepatectoma muy extensa. Por tanto, si la exresis heptica no es superior a tres segmentos, en la actualidad se realiza casi siempre a la vez que la colectoma. Esta opcin se deja al criterio del equipo medicoquirrgico. La posibilidad de evaluar la respuesta tumoral a la quimioterapia es un argumento que obliga a realizar una reseccin diferida de las metstasis: en este caso, la demora propuesta es de 2-3 meses. Ningn estudio controlado ha demostrado la eficacia de aplicar una quimioterapia sistmica en este intervalo [11]. Cuando las metstasis no son resecables de entrada, slo est indicado realizar una reseccin clica paliativa si el tumor es sintomtico. Las modalidades de esta exresis deben estudiarse y no debe abandonarse demasiado rpido la intencin curativa. Unas metstasis no resecables en principio pueden serlo tras la quimioterapia o destruirse mediante un procedimiento local (como la radiofrecuencia). La existencia de otras metstasis, intraabdominales o extraabdominales, puede que no cierre del todo las puertas a la intencin curativa. Para establecer un plan teraputico racional, adecuado a la extensin de la enfermedad y al estado general del paciente, siempre es indispensable un estudio en sesin multidisciplinar (y no slo desde el punto de vista medicolegal).
Puntos importantes
Cnceres con metstasis

El tratamiento de los cnceres del colon derecho con metstasis hepticas sincrnicas depende del carcter resecable o no de las localizaciones secundarias [2, 9, 10]. La resecabilidad de las metstasis siempre debe discutirse en funcin de los criterios tcnicos y oncolgicos. Esta discusin, que se basa en la relacin riesgo/
La hemicolectoma derecha programada incluye el colon desde el ciego al tercio derecho del colon transverso. Las ligaduras vasculares se realizan a ras del borde derecho del pedculo mesentrico superior, que debe tensarse para la exposicin y verse durante la diseccin. No se ha demostrado que las anastomosis mecnicas sean mejores. Las principales dicultades quirrgicas pueden provenir de la extensin posterior: al urter, al rin y, sobre todo, al bloque duodenopancretico. Las exresis ampliadas deben realizarse en monobloque.
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Figura 17. Colectoma derecha y duodenopancreatectoma asociada. A. Esquema de la exresis. B. Vista quirrgica del nal de la fase de extirpacin. La seccin pancretica se realiza a la derecha del eje venoso. La seccin duodenal puede efectuarse sin descruzamiento. C. Esquema del montaje terminal. Se requiere una peritonizacin completa, que puede ser difcil.
Cuando se requiere una exresis paliativa, se realiza lo ms rpido posible, en sentido lateral a medial, mediante una movilizacin coloparietal inicial. Salvo casos concretos, siempre es preferible efectuar una autntica colectoma segmentaria en lugar de una tumorectoma muy corta, pero es intil continuar la exresis del meso hasta el flanco del pedculo mesentrico. Las derivaciones internas (anastomosis ileotransversas) tienen un lugar muy limitado, y responden mucho ms al estado del paciente y a la extensin local que a la existencia de metstasis a distancia [9]. En caso de cncer de colon asintomtico, lo que es frecuente en la derecha, la mayor parte de los equipos propone en la actualidad la abstencin quirrgica y una quimioterapia inicial, seguida de una reevaluacin [9].
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D. Gallot (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Hpital Beaujon, service de chirurgie colorectale, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D. Colectomie pour cancer du clon droit par voie ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-560, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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E 40-565
Colectoma a cielo abierto por cncer del colon plvico

D. Gallot
La colectoma segmentaria izquierda baja programada por cncer del colon sigmoide ejemplicar la descripcin detallada de la intervencin. Se describir de forma sucesiva los preparativos quirrgicos y la va de acceso, la exposicin del campo quirrgico, los distintos tiempos de la exresis, las ligaduras vasculares y el vaciamiento linftico, las resecciones intestinales, y las modalidades de restablecimiento de la continuidad digestiva con los diversos procedimientos de anastomosis manuales y mecnicas. A continuacin, se detallarn las dicultades quirrgicas y las variantes tcnicas, relacionadas ante todo con la localizacin y la extensin tumoral.
Palabras Clave: Cncer; Colon sigmoide; Plvico; Vasos mesentricos inferiores
Plan
Colectoma segmentaria izquierda baja programada por cncer del colon sigmoide 1 Preparativos quirrgicos y va de acceso 1 Exploracin y exposicin del campo quirrgico 2 Exresis 2 Restablecimiento de la continuidad digestiva 5 Peritonizacin, drenaje, sutura 6 Variantes tcnicas y dicultades quirrgicas Morfotipo del enfermo Localizacin del tumor Extensin tumoral Invasin de la pared Extensin al rbol urinario Adherencias a los rganos genitales femeninos Adherencias posteriores al plano vascular Cnceres infectados Cnceres metastsicos 8 8 8 9 9 10 11 12 13 13
Preparativos quirrgicos y va de acceso

El paciente se coloca en decbito supino estricto, con el brazo derecho a lo largo del cuerpo. Se puede mantener una posicin de Trendelenburg, incluso con una inclinacin acentuada, mediante dispositivos de apoyo para los hombros (Fig. 2). Los dispositivos de apoyo para los muslos sirven de fijacin a una valva suprapbica autoesttica, del tipo de la valva de Rochard. Debe colocarse un dispositivo de traccin a la izquierda del paciente, hacia arriba: hay que prever que se produzcan dificultades al tratar de descender el colon izquierdo y la necesidad de retraer las costillas para movilizar el ngulo izquierdo de forma amplia. La mesa del instrumental, que ser independiente de la mesa de operaciones para permitir la movilizacin de sta, se dispone por encima de la cabeza del paciente, a la derecha del cirujano, que se ubica a la izquierda, mientras que dos ayudantes se ubican frente a l, en el lado derecho. En algunos casos resulta conveniente colocar al paciente en la llamada posicin de doble equipo; por ejemplo, cuando la localizacin endoscpica es sigmoidea distal y se ha previsto usar una pinza de sutura mecnica por va transanal. El cirujano coloca una sonda vesical durante los preparativos de la intervencin. Los autores de este artculo emplean una va de acceso medial tan larga como sea preciso. Hacia abajo, la incisin debe llegar hasta el pubis, cortar la vaina de los rectos hasta su insercin y abrir el peritoneo hasta la vejiga.
Colectoma segmentaria izquierda baja programada por cncer del colon sigmoide
La colectoma segmentaria izquierda baja consiste en extirpar todo el colon sigmoide. Es la intervencin de referencia para los cnceres que se localizan en el colon flotante, entre el adosamiento ilaco y la unin rectosigmoidea. Incluye un vaciamiento ganglionar mesentrico inferior con ligadura alta de la arteria mesentrica inferior, a nivel del borde inferior de la 3.a porcin del duodeno (Fig. 1).
E 40-565 Colectoma a cielo abierto por cncer del colon plvico
Figura 1. Colectoma segmentaria izquierda baja: esquema de la exresis. La arteria mesentrica inferior se liga en el borde inferior de la 3.a porcin del duodeno, la mayora de las veces en un punto distal a la arteria del ngulo izquierdo.
hepticas: la palpacin de una anomala en el hgado puede requerir una ampliacin de la incisin para verla y, llegado el caso, biopsiarla. Se realiza una exploracin manual de todo el compartimento supramesoclico, tras lo cual se coloca la valva de Rochard hacia abajo y el separador de Gosset hacia arriba, inclinando al paciente en una posicin de Trendelenburg lo ms acentuada posible. El epipln y el colon transverso se exteriorizan, y uno de los ayudantes sostiene con las manos las asas de intestino delgado para que el cirujano explore las posibilidades de extirpacin local del tumor, as como su volumen, su topografa y su movilidad. La fijacin de la lesin y su adherencia al plano profundo, en especial a los vasos ilacos, impiden la ligadura vascular en primer trmino: antes debe confirmarse la posibilidad de la exresis. Se determina la presencia de adherencias a los rganos adyacentes (epipln, intestino delgado, anexos izquierdos, cpula vesical, etc.). Se debe buscar una extensin metastsica al peritoneo plvico. Por ltimo, mediante palpacin del pedculo mesentrico, se verifica la presencia (o ausencia) de adenopatas pediculares, siguiendo esta estructura hasta el borde inferior del pncreas. Antes de manipular el tumor, los autores de este artculo suelen hacer una exclusin luminal directa del colon atando un lazo vascular a ambos lados de la lesin. Cuando se ha decidido realizar una exresis programada con fin curativo, el cirujano empieza por la exposicin del campo quirrgico: este tiempo puede ser tedioso en un paciente obeso, pero es fundamental llevarla a cabo de manera correcta para que la intervencin se desarrolle en condiciones ms favorables de seguridad y tranquilidad. Con el mesocolon transverso distendido en sentido vertical, se levanta la masa de las asas delgadas hacia su raz, y el epipln se rebate sobre ellas. A continuacin, se colocan tres compresas abdominales hmedas para mantener la exposicin durante toda la intervencin. La primera rechaza el ciego, que a veces puede ser necesario liberar un poco por abajo. Una segunda compresa cubre de forma parcial a la primera y, una vez desplegada por completo, pasa bajo la masa de asas delgadas rozando el peritoneo parietal posterior. La tercera bloquea el espacio parietoclico izquierdo. Slo el colon izquierdo se mantiene visible en el campo quirrgico.
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Exresis
La exresis comienza por el tiempo de ligadura vascular. La ligadura de la arteria mesentrica inferior debe hacerse a ras del borde inferior de la 3.a porcin del duodeno, es decir, casi siempre en un punto distal a la arteria clica superior izquierda, que no se busca de forma sistemtica. En la prctica, la masa intestinal se empuja hacia arriba con dos valvas sostenidas por el ayudante a ambos lado del relieve artico, para exponer el borde inferior del duodeno. El cirujano toma el pedculo mesentrico con la mano izquierda (aunque el mesocolon sigmoideo sea muy grueso, los latidos arteriales se pueden identificar con facilidad) y lo distiende hacia abajo en un ngulo de 45. El peritoneo parietal se incide en el lado derecho y en sentido vertical a lo largo de toda la raz primitiva del mesocolon sigmoideo, y despus sobre el relieve del paquete vascular lo ms alto posible (Fig. 3). El despegamiento posterior, que separa el meso del plano celuloadiposo retroperitoneal, es necesario para proteger los elementos nerviosos pre y
Figura 2. Colocacin del paciente y va de acceso quirrgica: una posicin que permita una doble va de acceso puede ser una precaucin til en caso de lesin rectosigmoidea. 1. Cirujano: se ubica a la derecha del paciente para el tiempo de movilizacin clica; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante; 4. anestesista.
Exploracin y exposicin del campo quirrgico

Antes de colocar los separadores autoestticos, los ayudantes separan y levantan la pared con una o dos valvas, y el cirujano verifica la ausencia de metstasis
Colectoma a cielo abierto por cncer del colon plvico E 40-565
Figura 3. Seccin de la arteria mesentrica a la altura del borde inferior de la 3.a porcin del duodeno: el peritoneo se abre sobre el borde derecho de la raz del mesocolon, desde el espacio pararrectal hasta el duodeno. El plano que separa el mesocolon de los tejidos retroperitoneales se abre con una traccin suave del eje vascular en el tejido celular.
Figura 4. Seccin de la vena mesentrica. El plexo hipogstrico desciende por el tejido celular preartico.
lateroarticos [1, 2]. El pedculo se separa en porciones delgadas, y se liga cada una de ellas. Los autores de este artculo consideran que es preferible ligar todo el tejido celuloadiposo periarterial por la magnitud de los troncos linfticos que lo atraviesan. El tiempo siguiente se facilita mediante la aplicacin de una pinza fuerte, como una pinza de Kelly, que se dejar como elemento de traccin. La seccin de la hoja anterior del mesocolon sigmoideo se contina hacia la izquierda, hasta descubrir la vena mesentrica, situada a 10-15 mm de la arteria. sta se liga y se secciona al mismo nivel; previamente, por razones de seguridad, y sobre todo en los pacientes delgados, se puede identificar el urter izquierdo en un plano ms profundo (Fig. 4). Una traccin suave en el eje del mesocolon sigmoideo permite separarlo del plano preartico, que conviene conservar. No hay que rozar la cara anterior de la aorta, por donde discurre el plexo hipogstrico: sus elementos nerviosos, visibles en las personas delgadas, son difciles de reconocer en los pacientes obesos.
Movilizacin del colon sigmoide. Secciones mesoclicas

Este tiempo comienza por la identificacin y el despegamiento del urter izquierdo (Fig. 5). Los autores de este artculo suelen iniciarla justo despus de las ligaduras arteriales y venosas principales, buscando el urter en una posicin medial y posterior al plano de la fascia de Toldt. Mientras el ayudante sujeta el segmento distal del pedculo mesentrico con una traccin ms o menos vertical, el cirujano busca el plano de diseccin a partir de la vena, con la punta de las tijeras cerrada, empujando con suavidad hacia abajo los tejidos que va
Figura 5. Identicacin del urter en posicin medial: liberacin y control de su trayecto hasta el estrecho superior.
levantando. El urter se identifica con rapidez: cordn blanquecino, rodeado de vasos finos, paralelo al eje raqudeo en ese segmento y, sobre todo, mvil. Sus contracciones peristlticas caractersticas pueden, en caso de necesidad, desencadenarse por un toque con la punta de la tijera.
Figura 6. Fin de la liberacin del colon sigmoide: el peritoneo se abre en el espacio parietoclico y el cirujano protege con la mano izquierda el urter previamente disecado.
Una vez localizado el urter, se libera a lo largo de su porcin accesible, desde el segmento ilaco hasta la interseccin con los vasos ilacos primitivos izquierdos. El pedculo genital, que ocupa una posicin lateral, tambin se libera y se empuja hacia atrs. El cirujano toma el colon sigmoide y su mesocolon con la mano izquierda para rechazarlos hacia la derecha: la liberacin de la raz secundaria del mesocolon sigmoideo se lleva a cabo de forma simple, ya que el urter se encuentra a salvo por detrs de la mano del cirujano (Fig. 6). En una posicin lateral, en el espacio parietoclico, suelen encontrarse adherencias coloparietales, que se deben electrocoagular y cortar. A continuacin, se secciona la reflexin de la raz secundaria del mesocolon sigmoideo propiamente dicha, y esta abertura se ampla de entrada hacia arriba, ascendiendo por el espacio parietoclico: en este sentido, siempre hay que realizar un despegamiento amplio de la fascia de Toldt izquierda para restablecer de manera correcta, es decir, sin tensin alguna, la continuidad digestiva. Por ltimo, la hemostasia se efecta mediante electrocoagulacin. El cirujano se dirige entonces hacia abajo: puede requerirse una traccin suplementaria con el separador de Rochard, y en ocasiones es til una valva maleable para rechazar la vejiga y exponer mejor la unin rectosigmoidea. Con independencia de donde se ubique la lesin cancerosa en el colon sigmoide, la ligadura alta de la arteria mesentrica inferior implica la ablacin completa de este segmento: la vascularizacin de su porcin terminal en estas condiciones se hace demasiado insegura como para apoyar la anastomosis. El corte distal se debe hacer entonces en la parte alta del recto, justo por debajo de la unin rectosigmoidea. Cuando se tracciona del intestino hacia arriba, esta zona, cuya posicin anatmica normal se encuentra a la altura de S3-S4, asciende prcticamente hasta situarse frente al promontorio. Casi siempre se visualiza con nitidez y se identifica por un corto estrechamiento del calibre intestinal, donde desaparecen las tenias del colon. Los autores de este artculo piensan que tomar como referencia el
fondo de saco de Douglas sera un error, porque su profundidad y morfologa son demasiado variables. En la intervencin que se ha escogido como ejemplo (tumor del colon sigmoide), las incisiones derecha e izquierda del peritoneo parietal habrn de continuarse hasta los bordes laterales de la parte superior del recto, frente a la zona escogida para la seccin. A la derecha, el despegamiento del meso prosigue en el plano avascular que prolonga hacia arriba el plano del mesorrecto. De este modo, se expone el origen de la arteria ilaca primitiva derecha y se ve el urter derecho en posicin lateral. A la izquierda, la diseccin se efecta en el mismo plano, siguiendo muy de cerca el urter para empujarlo despus del cruce de los vasos ilacos cuando, al llegar a la pelvis, el urter se desva en sentido lateral. En el mismo nivel de la interseccin con los vasos ilacos, el urter, que es justo subperitoneal, est muy prximo. Una traccin intensa del recto hacia arriba y adelante permite exponer tambin los nervios hipogstricos. La integridad de los nervios es difcil de respetar en caso de tumores bajos, voluminosos, que invaden hacia atrs el meso y que alcanzan el plano de la fascia. La seccin del meso debe hacerse con un margen de al menos 5 cm respecto al polo inferior del tumor clico. Incluye la seccin de las dos ramas terminales de la arteria rectal superior [3]. El ayudante rechaza el colon hacia abajo, lo que es posible gracias a la liberacin de la porcin sigmoidea, y se corta con tijeras de forma sucesiva todo el tejido celuloadiposo situado entre la parte superior del recto y la pared posterior. Es posible usar un bistur ultrasnico, pero sus ventajas no se han demostrado. De este modo se denuda la cara posterior de la unin colorrectal a lo largo de unos 3 cm. En sentido proximal, la seccin debe hacerse por lo menos a unos 10 cm del lmite superior de la lesin: en los tumores del colon sigmoide, se efectuar en la unin sigmoilaca (Fig. 7). El asa sigmoidea se despliega, se expone su mesocolon y se traza una lnea entre la ligadura del pedculo mesentrico y el punto escogido para la seccin. La abertura de la hoja peritoneal superficial descubre los vasos y el arco marginal, que se ligan de forma selectiva. El despegamiento del colon en todas sus caras y a lo largo de 25-30 mm se acompaa de la realizacin de hemostasia mediante coagulaciones finas y/o ligaduras con hilo de 4/0 de reabsorcin lenta. Esta preparacin clica puede ser laboriosa, e incluso difcil, sobre todo en los pacientes obesos con bordes epiploicos voluminosos. Asimismo, la presencia de divertculos puede obligar a cortar ms arriba, pero la seguridad de la sutura (manual o mecnica) depender en gran medida del esmero puesto al preparar el colon. Por ltimo, antes de cortar el intestino, se ha de verificar que el segmento proximal descienda sin dificultad ni necesidad de ejercer traccin hasta la zona de seccin rectal: en este momento puede resultar til ampliar el despegamiento de la fascia de Toldt, o incluso movilizar el ngulo izquierdo, segn se ver ms adelante. Secciones clicas y rectales En la parte superior, el colon se corta con una pinza grapadora lineal, y a continuacin se realiza una anastomosis manual lateroterminal. En la parte inferior, el recto se comprime entre dos pinzas abotonadas (pinzas de Loygue) (Fig. 8). La pinza distal se coloca a medio centmetro por encima de la lnea de seccin. La parte alta del recto se termina de preparar despus de extraer la pieza, para de este modo poder extender y presentar la cara posterior del intestino con facilidad. Tambin es posible comprimir el recto
Estas tcnicas de corte sobre pinza resultan ms prcticas que la seccin directa tras la colocacin de hilos de referencia en los ngulos.

En la tcnica escogida como ejemplo, los autores de este artculo restablecen la continuidad digestiva mediante una anastomosis colorrectal manual lateroterminal. Tambin pueden realizarse otros procedimientos: anastomosis terminoterminal o sutura automtica, pero esta ltima no tiene en esta localizacin las ventajas indiscutibles que ofrece en el recto medio [4]. A continuacin se describir de forma sucesiva: la anastomosis lateroterminal manual que, en la experiencia de los autores, es la continuacin del tiempo de exresis descrito; la anastomosis terminoterminal manual; los principios de las anastomosis mecnicas.
Anastomosis manuales
Anastomosis lateroterminal Algunos autores critican esta tcnica, porque deja un fondo de saco cuyo control endoscpico podra resultar difcil. Los autores de este artculo prefieren este restablecimiento de la continuidad porque suprime las dificultades vinculadas a una posible incongruencia y resulta ms fcil de hacer, dado que la convexidad del asa clica proximal se sita de forma natural frente al recto. De todos modos, el fondo de saco clico es muy corto (1-2 cm). La longitud de la colotoma depende del calibre del recto expuesto con la pinza. Los autores de este artculo emplean la tcnica de la anastomosis sobre pinza con recorte. La ablacin de la pieza facilita la exposicin de la cara posterior del recto y permite completar la preparacin con mayor facilidad, en especial a la altura de los bordes laterales, que deben despegarse por completo. La mayora de las veces no es necesario preparar la cara anterior peritonizada de la porcin superior del recto. Despus de seccionar el colon segn una modalidad limpia, se abre en el borde antimesoclico, aislando el campo quirrgico, mediante una incisin longitudinal que suele practicarse entre dos tenias en lugar de sobre una de ellas. Esta colotoma se efecta con bistur, exponiendo de forma progresiva el plano submucoso y coagulando uno tras otro los vasos submucosos. Tambin es posible realizar la abertura con un bistur elctrico. Durante la abertura mucosa, el contenido clico se debe aspirar o evacuar con compresas hmedas. Los bordes de la incisin se presentan con dos pinzas atraumticas (del tipo de la pinza de Babcock), tomando slo la mucosa. El recto, que se tracciona en sentido superoanterior, se expone con ayuda de la pinza. Su cara posterior se incide con tijeras a ras de la pinza de traccin (Fig. 9). La capa muscular se retrae y se expone el plano submucoso con sus vasos, que deben coagularse. Esta seccin muscular debe rebasar los ngulos para facilitar la identificacin del trazo anterior. La sutura del plano posterior se puede hacer antes de la abertura de la mucosa rectal (lo que tiene la ventaja de evitar la fuga hacia abajo de la pared rectal posterior), en la que se forma un relieve bajando la pinza a cada paso de la aguja (Fig. 10). La sutura manual se efecta con hilo fino de reabsorcin lenta (4/0), ya sea con puntos separados o mediante una sutura continua. En todos los casos, los autores de este artculo realizan la sutura colorrectal en
Figura 7. Seccin del mesocolon por encima de la primera rama sigmoidea: el nivel de la seccin intestinal depende de la vascularizacin clica.
Figura 8. La unin rectosigmoidea desprendida se comprime entre dos pinzas y se extrae la pieza quirrgica. Las compresas abdominales que aslan el campo quirrgico durante el tiempo sptico no se muestran en el dibujo.
superior con una pinza vascular acodada (pinza de Satinsky), que se coloca en un punto distal a la zona escogida para la anastomosis, y se usa para presentar el recto en el momento de la sutura.
A continuacin, se secciona la cara anterior del recto de forma progresiva, de un ngulo al otro, con hemostasia submucosa gradual por coagulaciones finas. Se corta la mucosa, y el segmento de sta sostenido por la pinza se suma a la pieza principal para un examen anatomopatolgico. Cuando la pared rectal tiende a deslizarse demasiado hacia abajo despus de retirar la pinza, puede ser til pasar enseguida un punto medial por el plano anterior. El plano anterior se sutura siempre de derecha a izquierda, los puntos se anudan hacia fuera, y los hilos se pasan de afuera hacia dentro en el colon y de dentro hacia fuera en el recto. A continuacin, se realiza una sutura continua anterior del mismo modo. Anastomosis terminoterminal (Fig. 11) Requiere ms longitud clica. El colon se corta con tijeras rectas o con bistur y sus ngulos se fijan con dos hilos de referencia; despus, el colon se desciende hasta que contacte con el recto, y se sita frente al extremo rectal. En este caso, la presentacin se facilita colocando una pinza vascular bajo la anastomosis. Luego se secciona el recto por completo. Los bordes rectales y clicos se mantienen en contacto y la anastomosis se efecta en dos planos, de derecha a izquierda con puntos separados o, ms a menudo, con una sutura continua extramucosa.
Figura 9. Preparacin de los extremos clicos y rectales. El recto puede comprimirse con una pinza vascular colocada en un punto distal a la seccin.
Anastomosis mecnicas
Estas anastomosis colorrectales que afectan al recto superior (unin rectosigmoidea) pueden hacerse de forma mecnica, combinando el empleo de pinzas automticas lineales de grapado simple o de grapado/seccin.
Anastomosis colorrectales laterolaterales

Requieren una longitud considerable de colon y se usan poco, excepto cuando la realizacin de un reservorio clico parece ser til. Tras la sutura del colon y del recto con pinzas lineales, el colon se desciende en U hacia la pelvis menor y se adosa a la cara anteroizquierda del recto, tras lo que se efecta una anastomosis laterolateral con una pinza de grapado-seccin. A continuacin, los orificios de introduccin de los dientes se cierran con otra aplicacin de la pinza (Fig. 12). Tambin es posible aplicar una variante isoperistltica, mediante una anastomosis en bayoneta, que conlleva el inconveniente de la creacin de un fondo de saco clico (Fig. 13).
Figura 10. Anastomosis lateroterminal. El colon se ha seccionado con una grapadora lineal y se ha envaginado la hilera de grapas.
Anastomosis lateroterminal y terminoterminal con pinza grapadora circular

Estas tcnicas no se usan de modo habitual en el recto superior. Su descripcin detallada aparece en el captulo referente a las exresis rectales.
un solo plano extramucoso, anudando el plano posterior en la parte medial y llevando la sutura de la derecha hacia la izquierda (hacia s mismo). El ajuste de los nudos en profundidad puede ser complejo: el riesgo para el cirujano nefito es mucho mayor por exceso (el hilo corta) que por un ajuste insuficiente.
Peritonizacin, drenaje, sutura

En la actualidad, el tiempo de peritonizacin ya no se considera indispensable.
B
Figura 12. Anastomosis mecnica laterolateral isoperistltica. A. Introduccin de los dientes de la grapadora. B. Aspecto nal tras el cierre por grapado de los oricios de entrada de los dientes.
Figura 11. Anastomosis terminoterminal manual con puntos separados. A. Confeccin del plano posterior conservando la pinza de traccin. B. Recorte de la semicircunferencia rectal anterior. C. Fin de la anastomosis.
Figura 13.
Anastomosis mecnica laterolateral en bayoneta.
Cuando se realiza la sutura del peritoneo, se aproximan los bordes del peritoneo parietal posterior a la derecha (debe prestarse atencin al urter, puesto que la serosa se ha retrado) y de la hoja anterior del mesocolon izquierdo. Esta sutura se extiende hasta contactar
con la anastomosis mediante una sutura continua o con puntos separados de hilo fino (4/0) de reabsorcin lenta (Fig. 14). Aunque algunos autores no dejan drenaje, o lo hacen muy pocas veces, los autores de este artculo suelen drenar el espacio de despegamiento posterior con un dren aspirativo, de tipo redn, situado detrs de la anastomosis. En caso de despegamiento amplio de la
de los vasos mesentricos en un paciente especialmente obeso, y no es ms fcil encontrar el urter buscndolo en sentido lateral a medial. Aunque el morfotipo del paciente, en especial su adiposidad, no impone en realidad la necesidad de una variante tcnica, puede transformar por completo el curso de la intervencin y hacerla ms laboriosa y prolongada.

La localizacin del tumor puede obligar a modificar la reseccin. Para los cnceres ubicados en la rama proximal del colon sigmoide, la seccin clica debe ser ms alta, por lo que el tratamiento de los cnceres del colon sigmoide proximal se asemeja al de los tumores del colon ilaco. De igual modo, la tcnica quirrgica usada en los cnceres del colon sigmoide distal (rectosigmoideos) es casi igual a la de los cnceres de la ampolla rectal. Tanto en un caso como en el otro, la ampliacin de la reseccin implica siempre una movilizacin considerable del colon restante para descenderlo con seguridad hasta hacerlo contactar con la zona de seccin rectal. Esta movilizacin puede requerir, de forma sucesiva: un despegamiento completo de la fascia de Toldt izquierda; una movilizacin del ngulo izquierdo; una o varias secciones vasculares.
Figura 14. Peritonizacin: el drenaje colocado detrs, por encima del mesorrecto, debe drenar un espacio casi cerrado.
Despegamiento de la fascia de Toldt

fascia de Toldt, se puede asociar otro dren aspirativo en la parte superior. Por ltimo, se vuelve a colocar el intestino delgado en su lugar. La ltima asa se distiende para excluir la pelvis menor, se cubre la masa de intestino delgado con epipln, y la pared se cierra por planos en sentido descendente. Es preciso que el cirujano se ubique a la derecha del paciente. Puede hacer falta inclinar la mesa de operaciones algunos grados hacia la derecha para alejar del flanco la masa de las asas delgadas y facilitar la exposicin del espacio parietoclico. El ayudante levanta la pared con una valva y el cirujano aparta el colon con la mano izquierda. El peritoneo parietal posterior al borde externo del colon se abre hacia arriba con tijeras, prolongando la incisin efectuada en el tiempo de movilizacin del colon sigmoide (Fig. 15). Despus, con las tijeras cerradas, se empuja hacia atrs el tejido celuloadiposo retroperitoneal y con la mano izquierda se tracciona el colon de forma gradual hacia la derecha: el pedculo genital y el urter se identifican por abajo y se sigue su trayecto hacia arriba. Toda la cara posterior del mesocolon izquierdo se libera de forma amplia en sentido medial. El despegamiento se lleva hasta la cara posterior de la rama descendente del ngulo izquierdo, evitando tirar de ste (debe tenerse cuidado con el bazo). A veces puede ser necesario drenar este despegamiento.
Variantes tcnicas y dicultades quirrgicas

En los cnceres del colon sigmoide, algunos autores recomiendan la prctica sistemtica de una hemicolectoma izquierda con ligadura, en su origen artico, de la arteria mesentrica inferior. La tcnica se describe en otro artculo, aunque esta ampliacin no ha demostrado ofrecer ventajas [5]. Otros efectan la intervencin en sentido lateral a medial, mediante despegamiento coloparietal completo, de forma que el cirujano se sita a la derecha del paciente. Sin embargo, lo fundamental de las variantes tcnicas depende en realidad: del morfotipo del paciente; de la localizacin del tumor; de la extensin de la enfermedad cancerosa.
Movilizacin del ngulo izquierdo

Despus de despegar la fascia de Toldt, la tcnica que suele recomendarse consiste en abrir, a la izquierda de la lnea media, la bolsa omental (transcavidad de los epiplones) por despegamiento coloepiploico de derecha a izquierda, y luego se despegan los dos montantes del ngulo esplnico, que deben sujetarse con la mano izquierda para traccionar de ellos en conjunto hacia abajo, con el fin de distender y luego cortar el ligamento suspensorio del ngulo izquierdo. Los autores de este artculo piensan que esta tcnica clsica supone un riesgo elevado de complicacin hemorrgica, sobre todo por el arrancamiento de pequeas adherencias epiploicas a la cpsula esplnica. Por tanto, se suele proceder de un modo diferente. El ngulo debe liberarse en sentido ascendente, mediante una diseccin posterior, con el bazo alejado y permaneciendo bajo su ligamento suspensorio. Sin
Morfotipo del enfermo

Resulta sumamente excepcional que el morfotipo del paciente obligue a utilizar otra va de acceso distinta a la medial. En los pacientes obesos y de estatura baja se ha recomendado en ocasiones una incisin transversal infraumbilical, pero los autores de este artculo no creen que facilite en realidad la intervencin, y no es seguro que tenga menor repercusin respiratoria. Tambin se puede usar una incisin esttica en el pliegue abdominal inferior. En la experiencia de los autores, es muy infrecuente que deba renunciarse a realizar primero la ligadura alta
Figura 15. Movilizacin completa del colon izquierdo: liberacin de toda la fascia de Toldt izquierda.
Figura 16. Movilizacin del ngulo izquierdo: la diseccin prosigue en sentido posterior por la convexidad clica, bajo el sustentculo esplnico, antes de continuar con el despegamiento del epipln mayor. El cirujano empuja el colon hacia arriba con la mano izquierda.
embargo, en algunas ocasiones es preciso seccionar con delicadeza pequeas bridas fibroadiposas situadas entre el polo inferior del bazo y el cuerno izquierdo del epipln mayor: esto evita los arrancamientos intempestivos. A veces hay que rechazar el bazo con suavidad mediante una torunda montada y empujarlo hacia arriba. El ngulo clico se aparta con una compresa mantenida por la mano izquierda del cirujano, y la incisin del peritoneo parietal se prolonga en sentido ascendente, alrededor de la convexidad del ngulo esplnico. ste se despega por completo de forma progresiva, primero hacia atrs. Durante esta maniobra, el intestino se rechaza hacia arriba y no se ejerce ninguna traccin sobre el ligamento suspensorio (Fig. 16). El tejido celular subperitoneal se empuja de forma progresiva, siempre en sentido ascendente y de izquierda a derecha. La hemostasia se efecta paso a paso por electrocoagulaciones sucesivas. Esta liberacin del ngulo izquierdo se hace en contacto con el intestino, sin seccionar el sustentculo esplnico. Despus de liberar el ngulo, se coloca un campo hmedo frente al bazo sin ejercer presin y se contina la movilizacin del colon transverso izquierdo mediante un despegamiento epiploico de izquierda a derecha. La seccin de la raz del mesocolon transverso izquierdo es el ltimo tiempo de la movilizacin del ngulo izquierdo: esto es lo que confiere ms longitud al colon descendido. Se hace de izquierda a derecha, por el borde inferior del pncreas y hasta la lnea media. La vena mesentrica inferior puede producir un efecto de cuerda, en cuyo caso se debe recortar en el borde inferior del pncreas.
Figura 17. A, B. Principio de la ligadura del pedculo del ngulo izquierdo para el descenso.
Sin embargo, en algunos casos (seccin proximal alta), slo la convexidad del asa clica desciende hasta contactar con el recto por efecto de la cuerda mesoclica. Si se pretende hacer una anastomosis terminoterminal, habr que recortar, en ocasiones despus de un pinzamiento temporal, un pedculo clico medio o, en menos ocasiones, el pedculo del ngulo izquierdo (Fig. 17).
Extensin tumoral
La extensin extraclica por contigidad es bastante frecuente en los cnceres del colon plvico y puede requerir una ampliacin de la colectoma [6].
Ligaduras vasculares de descenso

Durante las colectomas por un cncer del colon sigmoide, es muy infrecuente que est indicado realizar ligaduras vasculares de descenso. En este sentido, la movilizacin total del colon izquierdo con liberacin e inclinacin del ngulo izquierdo, casi siempre permite poner en contacto los extremos clico y rectal.
Invasin de la pared
La invasin de la pared anterolateral suele poder extirparse con facilidad: en la prctica, casi nunca es una contraindicacin a la exresis (adems, de forma
Figura 18. A, B. Extensin tumoral a un asa de intestino delgado. Al nal de la intervencin, el epipln mayor se interpone entre las dos suturas.
global, es menos frecuente que en el lado derecho). Para evaluarla y disecarla, es til que el cirujano se coloque a la derecha del paciente, mientras los ayudantes levantan la pared izquierda y exponen la lesin con dos valvas. El peritoneo se secciona con bistur elctrico a pocos centmetros del tumor. La exploracin con el dedo permite marcar los lmites con ms precisin. Puede ser necesario cortar, siempre con bistur elctrico, en plena zona muscular. A continuacin, se intenta cerrar el desgarro peritoneal: si es imposible, al final de la intervencin se extender el epipln mayor delante de la zona cruenta y se colocar un drenaje. Cuando la invasin parietal se prolonga por detrs, antes de la seccin muscular hay que identificar el urter en todo su trayecto.
Adherencia a un asa de intestino delgado

Es una situacin relativamente frecuente: aparece en el 15-20% de los tumores del colon izquierdo. Requiere la exresis en un solo bloque del asa intestinal y del colon sigmoide. Cuando la invasin afecta a la ltima asa delgada, puede ser preferible una reimplantacin ileoclica en lugar de una anastomosis terminoterminal en un punto justo proximal a la vlvula de Bauhin (Fig. 18). Al final de la intervencin, las dos suturas se deben separar por interposicin del epipln.
debe buscarse siempre que la lesin retraiga el mesocolon y parezca estar adherida por detrs: esto obliga a iniciar la intervencin por la movilizacin del colon sigmoide, sin cortar en primer lugar el pedculo mesentrico. El urter se busca por encima de la lesin mediante la abertura del peritoneo del espacio parietoclico y la diseccin en el plano de la fascia de Toldt. El urter se identifica en su porcin iliolumbar, se explora en todo su trayecto y, de ser posible, se libera de la extensin tumoral: a veces tambin es necesario identificarlo en sentido distal, abriendo el peritoneo plvico lateral al recto, y buscarlo en su porcin terminal yuxtavesical. Las mayores dificultades surgen donde se cruza con los vasos ilacos. La mayora de las veces, el urter est rechazado en su vaina: la invasin verdadera es infrecuente. Esto provoca, si por lo dems la exresis es realizable, una prdida de sustancia ureteral casi siempre demasiado amplia como para permitir una sutura terminoterminal. Si la reimplantacin en una vejiga psoica no es posible, habr que considerar, en ausencia de metstasis o de adenopatas mesentricas pediculares altas (reseccin R0 posible), una nefroureterectoma asociada. Tambin puede ser til un examen histolgico intraoperatorio.
Invasin vesical
Puede deberse a un tumor sigmoideo distal o a una neoplasia del asa, ms o menos prolapsada y en contacto con la cpula vesical (la invasin del trgono o del fondo se debe sobre todo a los cnceres de la ampolla rectal). Cuando el cirujano encuentra adherencias, en un 50% de los casos son puramente inflamatorias, mientras que las fstulas neoplsicas colovesicales son infrecuentes (alrededor del 1% de los tumores adherentes). Incluso en este ltimo caso, la supervivencia a los 5 aos del 25-35% de los operados justifica por completo la ampliacin de la colectoma. El tiempo vesical precede a la colectoma propiamente dicha. La exresis se hace en un solo bloque.
Extensin al rbol urinario

Puede afectarse la vejiga o el urter (la mayora de las veces el izquierdo).
Inclusin del urter en la proliferacin tumoral

Casi siempre se sospecha en la exploracin preoperatoria por tomografa computarizada (que tambin permite analizar el valor funcional de los riones), y
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Figura 19. A, B, C. Extensin tumoral a la cpula vesical. La identicacin de los urteres no es indispensable, excepto cuando la lesin se extiende hacia atrs.
La exposicin de la pelvis menor mediante una o dos valvas maleables permite visualizar el tumor y precisar la extensin vesical hacia la regin trigonal. Cuando el tumor es pequeo y se adosa a la cpula, puede ser fcil exponerlo rodendolo con un dedo introducido en el fondo de saco de Douglas. Si el tumor es ms voluminoso, o la pelvis menor est obstruida por adherencias, puede ser necesario realizar una diseccin subperitoneal en contacto con los bordes laterales del intestino, o incluso subir el bloque tumoral, despegando en primer lugar y de forma muy amplia por detrs del recto (Fig. 19). Si la exresis se considera posible, la vejiga se abre por delante, a 2-3 cm de los lmites tumorales. La hemostasia de la pared vesical debe hacerse de forma selectiva. Tras suspender los bordes de la cistotoma bajo control visual, se libera de forma progresiva cualquier adherencia tumoral. Cuando la cistectoma parcial se extiende en sentido posteroinferior, es fundamental localizar los orificios ureterales: puede ser til que el anestesista inyecte colorante por va intravenosa. A continuacin, se cierra la vejiga mediante una sutura continua mucosa con hilo de reabsorcin lenta
(4/0) y despus con un plano muscular, recubierto por un plano peritoneal si es posible. Al final de la intervencin habr que tratar de separar las suturas vesical e intestinal mediante la interposicin de epipln, que puede estar pediculizado. La sonda urinaria se deja colocada durante unos 10 das.
Adherencias a los rganos genitales femeninos

Afecta sobre todo a los tumores distales del colon sigmoide. Sin embargo, un tumor plvico del asa, prolapsado hacia delante, tambin puede adherirse al fondo o al cuerno del tero. La exresis adicional del anexo izquierdo siempre est justificada, al igual que la ampliacin al tero. En ocasiones, este tiempo de exresis (siempre en un solo bloque) es ms fcil tras una movilizacin clica parcial. En caso de histerectoma asociada, sera preferible hacerla de derecha a izquierda, empezando por la identificacin del urter derecho (Fig. 20A y B). La
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Figura 20. A, B, C, D. Histerectoma asociada por invasin del tero. Se efecta despus de una movilizacin colorrectal hacia atrs. La sutura vaginal puede hacerse por grapado. La hilera de grapas se oculta con la peritonizacin que separa la sutura vaginal de la anastomosis.
histerectoma puede ser total o subtotal y es posible recurrir a un cierre por grapado del fondo de saco vaginal. La peritonizacin debe ser completa, despegando de forma amplia el peritoneo vesical. Si hace falta drenaje, ser subperitoneal en todos los casos. De ser posible, el epipln se descender por delante de la sutura colorrectal. Debe recordarse que, en todas las colectomas por cncer, siempre deben explorarse los ovarios, pero su ablacin sistemtica no se recomienda [7].
Hay que pensar en ellas ante un tumor distal fijo del colon sigmoide, pero tambin ante cualquier lesin voluminosa apoyada en el contorno de la pelvis menor. Puede resultar difcil apreciar la magnitud de la invasin vascular, sobre todo venosa. Tambin en este caso hay que abrir la serosa parietal a distancia y movilizar el colon sigmoide lo mximo posible y con suma prudencia: un desgarro vascular (en especial un arrancamiento de la vena ilaca) puede provocar una catstrofe quirrgica difcil de reparar. Adems, en caso de tumor adherido al eje vascular ilaco, a menudo es preferible renunciar a una exresis completa peligrosa y seccionar la lesin con bistur elctrico, colocando un clip en el resto tumoral prevascular para realizar una radioterapia paliativa complementaria.
Adherencias posteriores al plano vascular

Es la ms frecuente, y casi la nica, de las contraindicaciones locales a la exresis.
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Cnceres infectados
No se detallarn aqu los problemas diagnsticos que pueden plantear algunas sigmoiditis diverticulares seudotumorales. En la actualidad, la supuracin en torno al colon como resultado de una perforacin tumoral tabicada es un hallazgo quirrgico excepcional. Nunca representa una contraindicacin a la exresis ni, en la mayora de las ocasiones, al restablecimiento de la continuidad digestiva, en especial cuando se encuentra alejada de la unin rectosigmoidea. Sin embargo, obliga a tomar algunas precauciones en la tcnica quirrgica: aislamiento inmediato del campo quirrgico para impedir, en la medida de lo posible, una diseminacin sptica peritoneal; aspiracin de la supuracin, tras tomar muestras para su anlisis bacteriolgico; movilizacin del colon en primer lugar; drenaje amplio de la zona de supuracin. En tales circunstancias, tambin deben ampliarse las indicaciones de una ileostoma de proteccin. Si existe una peritonitis como complicacin de una perforacin del tumor, la exresis siempre es obligatoria si la lesin es extirpable. Casi siempre se realiza segn la tcnica de Hartmann y se asocia un drenaje de Mikulicz con salida por la parte baja de la incisin medial.
Cnceres metastsicos
El tratamiento de los cnceres del colon plvico con metstasis hepticas sincrnicas depende de la resecabilidad de las localizaciones secundarias [8]. La resecabilidad de las metstasis debe considerarse siempre a partir de criterios tcnicos y oncolgicos. Este planteamiento, basado en la relacin riesgo/beneficio de la intervencin, debe llevarse a cabo en un mbito multidisciplinario y obliga a realizar una tomografa computarizada toracoabdominoplvica con inyeccin de contraste yodado, tras lo que se ha de decidir la estrategia teraputica y el mejor modo de incluir al paciente en un ensayo clnico [9]. En la prctica, la ciruga de las metstasis hepticas sincrnicas se recomienda cuando la reseccin es completa (R0) mediante una hepatectoma clsica (hepatectoma convencional de 4 segmentos o menos) e indiscutible desde el punto de vista oncolgico (menos de 4 metstasis y/o unilobulares). En estos casos, la reseccin clica se emprende con fines curativos y se aplica la tcnica de una colectoma programada con vaciamiento ganglionar radical. Existen dudas sobre si es preciso realizar al mismo tiempo la reseccin clica y la de las metstasis hepticas. Esta doble reseccin est contraindicada de urgencia, para los cnceres infectados y en caso de ampliacin excesiva. Fuera de las situaciones urgentes, ninguna publicacin ha permitido validar una actitud en lugar de la otra. Por tanto, si la exresis heptica no es superior a 3 segmentos, en la actualidad se efecta en la mayora de los casos al mismo tiempo que la colectoma, dejando esta opcin al criterio del equipo medicoquirrgico. La posibilidad de contar con una evaluacin de la respuesta tumoral a la quimioterapia es, en este sentido, un argumento favorable a la reseccin diferida de las metstasis: en este caso, el intervalo que se recomienda es de 2-3 meses. Ningn estudio controlado aleatorizado ha demostrado la eficacia de la quimioterapia sistmica durante dicho intervalo.
Cuando las metstasis no son resecables de entrada, la reseccin clica paliativa slo est indicada si el tumor es sintomtico. Las modalidades de esta exresis deben analizarse con cuidado y no hay que abandonar demasiado rpido la intencin curativa. Las metstasis que en un primer momento no son resecables pueden serlo despus de la quimioterapia, o podran destruirse con un procedimiento local (por ejemplo, radiofrecuencia). La existencia de otras metstasis, intra o extraabdominales, podra no desterrar cualquier opcin curativa. El estudio por un equipo multidisciplinario es indispensable siempre (y no slo por motivos medicolegales) para llevar a buen puerto un proyecto de tratamiento racional, adecuado a la extensin de la enfermedad y al estado general del paciente. Cuando se requiere una exresis paliativa, la manera ms rpida de hacerla es la movilizacin coloparietal en primer lugar [10]. Excepto en algn caso concreto, siempre es preferible una colectoma segmentaria real antes que una tumorectoma muy corta, pero es intil ligar el eje vascular mesentrico inferior en su origen. En los cnceres asintomticos, la mayora de los equipos recomienda en la actualidad la abstencin quirrgica y una quimioterapia seguida de una nueva evaluacin [11]. Los autores de este artculo suelen realizar una ostoma definitiva slo en los casos de obstruccin completa. Por tanto, se prefiere hacerlo en una localizacin lo ms baja posible, es decir, proximal y cercana para los tumores del colon sigmoide distal. Las neoplasias del colon sigmoide proximal requieren una ostoma transversa, salvo si es posible hacer una derivacin interna (cecosigmoidea) [12].
Puntos clave
La colectoma segmentaria izquierda baja es la intervencin programada necesaria para el tratamiento de los cnceres del colon sigmoide. Se centra en el eje mesentrico inferior, que se liga en un punto alto, en su salida a la altura del borde inferior de la 3.a porcindel duodeno. La seguridad del restablecimiento de la continuidad digestiva se basa en una perfecta vascularizacin de los extremos clicos y rectales, que deben contactar sin tensin: la movilizacin del ngulo izquierdo suele ser indispensable. Las dicultades quirrgicas derivan sobre todo de la extensin urinaria y vascular. Las exresis ampliadas se deben hacer en un solo bloque. La invasin de los vasos ilacos puede ser una contraindicacin a la exresis.
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-580
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Colectoma por enfermedad diverticular

J Domergue JM Fabre S Castorina
Resumen. La enfermedad diverticular clica es cada vez ms frecuente. El tratamiento quirrgico se puede realizar de urgencia o de manera electiva. En ciruga electiva, la intervencin consiste en una colectoma izquierda con restablecimiento de la continuidad intestinal en el mismo tiempo, si es posible por va laparoscpica. En ciruga de urgencia, la intervencin de Hartmann sigue siendo la ms indicada. En este captulo se presentarn las diferentes tcnicas quirrgicas, laparoscpicas y por laparotoma. Asimismo, se tratan los detalles, las dificultades y los artificios tcnicos para facilitar la comprensin de la enfermedad y la aplicacin clnica.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: sigmoiditis, enfermedad diverticular, colectoma, ciruga clica laparoscpica.
Introduccin
La enfermedad diverticular se manifiesta frecuentemente por complicaciones infecciosas que conducen a una intervencin quirrgica de urgencia o diferida, tras la mejora del paciente bajo tratamiento mdico adecuado. Las condiciones teraputicas se han modificado en los ltimos diez aos, gracias a la utilizacin sistemtica del escner y la ecografa en el estudio preoperatorio de las lesiones, a los progresos en la antibioticoterapia, a la radiologa intervencionista y ms recientemente, al empleo del acceso laparoscpico en la realizacin de colectomas izquierdas en la enfermedad diverticular [14]. Las colectomas por enfermedad diverticular se rigen por el objetivo comn de cualquier tcnica aplicada a una enfermedad infecciosa colorrectal:
resecar el segmento intestinal patolgico, evitando la colostoma, si es posible; restablecer la continuidad intestinal en el mismo acto quirrgico; reducir al mnimo la morbi-mortalidad postoperatorias y la duracin de la hospitalizacin; evitar las secuelas funcionales que perjudiquen la calidad de vida de los pacientes intervenidos. Los principios del tratamiento quirrgico de la enfermedad diverticular varan segn la intervencin, ya sea electiva o de urgencia. Las posibilidades teraputicas mdicas y la radiologa intervencionista permiten reducir el nmero de pacientes intervenidos de urgencia, llevndolos a una intervencin electiva diferida.
Ciruga electiva en la enfermedad diverticular: aspectos tcnicos

Colectoma izquierda por laparoscopia
Es la intervencin de referencia en el adulto joven y activo que ha sufrido uno o varios episodios de sigmoiditis que han exigido hospitalizacin. En el paciente de ms edad, se puede utilizar esta tcnica con xito, siempre que est en condiciones de soportar un neumoperitoneo de dos a tres horas de duracin.
PREPARACIN DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCIN
Jacques Domergue : Professeur des Universits, chef de service. Jean-Michel Fabre : Professeur des Universits. Service de chirurgie digestive C, centre hospitalier universitaire, hpital Saint-loi, 80, rue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France. Sergio Castorina : Dpartement universitaire danatomie, universit de Catane, Italie.
La calidad de la preparacin clica permite trabajar en un intestino limpio de residuos fecales, no distendido por gases o por un edema parietal. El intestino delgado debe estar suficientemente vaco para no interferir en la exposicin del campo operatorio. Para ello, se evitarn las preparaciones rpidas el da anterior a la intervencin. El paciente debe seguir una dieta sin residuos durante los 8 das previos a la intervencin. La preparacin clica se realiza 48 horas antes de la ciruga. Ningn estudio ha demostrado la preferencia de un tipo de preparacin a otro; el polietilenglicol, administrado durante 2 a 3 horas, es por lo general suficiente. Es aconsejable emplear los preparados de absorcin hdrica limitada, en lugar de las preparaciones estndar. La preparacin mediante sales de fosfato permite un equilibrio excelente entre la calidad de la preparacin clica y una distensin mnima del intestino delgado. Su utilizacin en ciruga
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Tcnicas quirrgicas
laparoscpica merece considerarse. El enema yodado el da anterior a la intervencin reduce el porcentaje de complicaciones spticas.
A1
MATERIAL NECESARIO
La ciruga clica pertenece al grupo de las intervenciones mayores en ciruga laparoscpica. Ha sido posible gracias al desarrollo de una instrumentacin especfica que completa la instrumentacin tradicional. Instrumentacin tradicional Incluye: aguja de Veres; dos trocares de 10 mm, dos de 5 mm, uno de 12 mm; tres o cuatro pinzas fenestradas para prensin del colon y exposicin del intestino delgado; tijeras coaguladoras y, eventualmente, un gancho coagulador; pinzas de clips; un sistema de aspiracin-lavado. Instrumentacin especfica Incluye: una grapadora lineal cortante, endoscpica, y varias cajas de grapas vasculares y digestivas; una grapadora circular para anastomosis; un bistur ultrasnico: es un instrumento que permite realizar la hemostasia de los vasos menores de 3 mm mediante ultrasonidos. Evita el riesgo de quemaduras trmicas de los tejidos adyacentes y el sangrado secundario. Material mayor Incluye: una ptica axial de 0 y una de 30; una cmara mono o tri-CCD que permita obtener la mejor resolucin; una luz fra de xenon de al menos 300 W; uno o dos monitores de vdeo mvil para los diferentes tiempos quirrgicos; un insuflador de alto rendimiento (30 l/min).
INSTALACIN DEL PACIENTE Y DEL EQUIPO QUIRRGICO (fig. 1)
C
A2
Instalacin del paciente y del equipo quirrgico.
Colocacin de los trocares (fig. 2) Se necesitan cinco trocares para una colectoma izquierda laparoscpica con movilizacin del ngulo izquierdo. Se sita el primero, una vez realizado el neumoperitoneo con la aguja de Veres. Cuando existen cicatrices abdominales anteriores, se puede realizar una laparoscopia abierta; sin embargo, este tipo de tcnica no debe realizarse de manera sistemtica, debido al riesgo de fugas de dixido de carbono (CO2) que complican la ejecucin de la intervencin. La presin de trabajo debe oscilar entre 12 y 14 mmHg. El trocar de la ptica (T1) debe colocarse 2 cm por encima y a la derecha del ombligo. Se introducen los instrumentos de trabajo en la fosa ilaca derecha (12 mm) (T2), en el hipocondrio derecho (5 mm) (T3). Se asegura la exposicin mediante un trocar de 5 mm, introducido por encima del pubis (T4). En el flanco izquierdo se coloca un trocar de 10 mm para movilizar el ngulo izquierdo (T5). La intervencin se realiza con una ptica axial de 0. A veces es preciso el uso de una ptica de 30 para movilizar el ngulo izquierdo y disecar la cara lateral izquierda del sigmoideo.
FASES OPERATORIAS
I
Se realiza la intervencin bajo anestesia general e intubacin. La sonda vesical es indispensable, al igual que en cualquier ciruga plvica. La insercin sistemtica de una sonda nasogstrica debe evitarse (+++) si el cirujano no percibe una distensin gstrica. En la mujer, se asegura la suspensin del tero colocando un histermetro desde el principio de la intervencin o suspendindolo por una de sus paredes con un punto tractor, a partir de la insercin de los trocares. A diferencia de la ciruga abierta, la exposicin del campo operatorio en ciruga laparoscpica se realiza por gravedad. El paciente se instalar en posicin decbito dorsal, con las piernas abiertas y ligeramente flexionadas. El brazo derecho se fija a lo largo del cuerpo. Se colocan hombreras para permitir la realizacin de un Trendelenburg de 15 a 20. Es preciso prever una proteccin para evitar los accidentes compresivos en el plexo braquial. El cirujano se coloca a la derecha del paciente; el primer ayudante, responsable de la cmara, se ubicar a su izquierda o a su derecha, segn el tiempo operatorio. El instrumentista se sita entre las piernas del paciente. Se coloca el monitor a la izquierda del paciente, con la posibilidad de desplazarlo hacia el hombro izquierdo, una vez que se libere el ngulo izquierdo, y hacia el muslo izquierdo, durante la diseccin plvica. 2
Exploracin y exposicin del campo operatorio
Una vez que se han colocado los trocares, slo se consigue visualizar el colon izquierdo y el sigmoide despus de despejar el intestino delgado. El epipln mayor se encuentra a veces pegado al colon izquierdo o al sigmoideo, debiendo ser liberado. A veces, es necesaria la seccin de adherencias postapendicectoma en la fosa ilaca derecha para liberar las ltimas asas intestinales, despejando as la pelvis y el colon sigmoide. La exposicin del colon slo se puede efectuar utilizando las fuerzas naturales de exposicin: gravedad para el intestino delgado, adherencias inflamatorias del sigmoideo que se respectan al principio de la intervencin. La posicin del intestino delgado vara en funcin del tiempo operatorio y se detalla durante la descripcin de los diferentes tiempos operatorios.
I
Normas para la colectoma izquierda laparoscpica
Efectuar la reseccin clica izquierda, incluyendo la unin rectosigmoidea. Descender el ngulo izquierdo para anastomosar sin traccin.
Tcnicas quirrgicas

T5
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T1 T3 T5 T2 T4 T4
A
1 3 T2 2 4 T3
A. Posicin de los trocares. B. Instrumental empleado. 1. Pinza fenestrada; 2. pinza fina; 3. tijeras coaguladoras; 4. pinza de clip; 5. engrapadora lineal.
Controlar los vasos, respetando los nervios presacros, el urter y los vasos genitales. La colectoma izquierda laparoscpica puede dividirse en cuatro tiempos operatorios: el tiempo alto, el tiempo bajo, la extraccin de la pieza y la realizacin de la anastomosis.
I
Tiempo alto de la intervencin
A diferencia de la ciruga abierta, que comienza por el despegamiento parieto-clico y contina con la ligadura vascular, la colectoma izquierda por va laparoscpica debe realizarse de manera centrfuga y de arriba hacia abajo. Dos principios fundamentales guan la diseccin. El primero es el eje de visin, preferencial del ombligo hacia el colon izquierdo; el segundo consiste en mantener las adherencias parietoclicas, garantizando as una fijacin del colon y una exposicin adecuadas. No es necesario liberar las adherencias parieto-clicas izquierdas de entrada, ya que en caso contrario, el colon izquierdo y el sigmoide se interpondran en el campo operatorio, volviendo difcil o imposible la intervencin (+++). Es aconsejable iniciar la ciruga movilizando el ngulo izquierdo. El riesgo de conversin est ntimamente ligado a la intensidad de los fenmenos inflamatorios, fundamentalmente en la pelvis, reservndose para el segundo tiempo de la intervencin. El tiempo alto de la ciruga se inicia seccionando la vena mesentrica inferior. Seccin de la vena mesentrica inferior (fig. 3) La seccin de la vena mesentrica inferior es necesaria para realizar una rotacin del ngulo clico izquierdo que garantice el descenso del mismo sin traccin en la pelvis. Se coloca al paciente en ligero Trendelenburg y rotacin de 10 a la
Seccin de la vena mesentrica inferior. Posicin del instrumental.
derecha para liberar la primera asa yeyunal, que puede impedir la visin de la vena. La mitad de las asas intestinales se sitan en la pelvis y el resto en el flanco derecho. De esta manera, el tiempo durante el cual el paciente se mantiene en posicin de Trendelenburg se reduce al tiempo bajo de la intervencin, situacin favorable en el plano hemodinmico. Se eleva el colon transverso mediante una pinza de exposicin, situada en el trocar del flanco izquierdo (T5), se baja el ngulo duodenoyeyunal con la pinza suprapbica (T4), siendo el instrumental de trabajo una pinza de prensin en el hipocondrio derecho (T3) y en la fosa ilaca derecha (T2). Se abre el peritoneo parietal posterior con tijeras o con un bistur ultrasnico. La vena se delimita con el pasahilos, se colocan dos clips y se secciona en el borde inferior del pncreas. La seccin de la vena mesentrica inferior abre la parte alta de la fascia de Toldt izquierda. Existe un plano avascular que se encuentra en un repliegue blanquecino que debe localizarse. De no ser as, se corre el riesgo de disecar por error en un plano ms profundo y ms hemorrgico. El acceso al ngulo esplnico por la cara inferior comienza en este momento. 3
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Tcnicas quirrgicas
Movilizacin del ngulo izquierdo Se debe ser muy pragmtico durante este tiempo operatorio, siguiendo la tcnica que mejor se adapte al paciente. La liberacin del ngulo izquierdo se puede realizar de forma centrfuga o centrpeta. Despegamiento centrfugo del ngulo izquierdo (fig. 4) Es la va de acceso preferida, incluso si inicialmente resulta ms difcil desde el punto de vista tcnico. La seccin de la vena mesentrica inferior desinserta el borde interno de la fascia de Toldt. Hacia arriba, esta maniobra conduce a la raz del mesocolon. El plano de diseccin se abre con la pinza T5, que tensa el mesocolon transverso, y con la pinza T4, que levanta la insercin interna de la fascia de Toldt. Se despega la parte alta de la fascia de Toldt hasta la insercin prepancretica de la raz del mesocolon transverso. Se secciona la raz del mesocolon transverso por encima del cuerpo del pncreas, lo cual permite abrir la trascavidad de los epiplones, frecuentemente dilatada por el neumoperitoneo (+++). Una vez que se ha abierto este plano, se libera la raz del mesocolon transverso de sus inserciones prepancreticas o se visualiza el cuerpo del pncreas en su totalidad. De esta manera, se contina la diseccin hasta el ngulo izquierdo como mximo, liberndose por la parte inferior, hasta el sustentaculum lienis. Lateralmente, se prosigue el despegamiento de la fascia de Toldt por encima de la adherencia parietoclica del colon, cuya abertura constituye el lmite externo del despegamiento. Posteriormente, se sigue esta abertura hacia el ngulo izquierdo. Las dos ramas del colon transverso y del colon descendente se tensan hacia arriba, exponiendo las ltimas adherencias del ngulo izquierdo, constituidas por el sustentaculum lienis, poco vascularizadas y que debern seccionarse. Se moviliza el ngulo izquierdo en su totalidad, sin tener ques despegar las adherencias coloepiploicas. Despegamiento centrpeto del ngulo izquierdo La maniobra es idntica a la que se practica por laparotoma: se debe utilizar una ptica de 30 o 45. Se secciona la fascia de Toldt izquierda de afuera hacia dentro, a partir del surco parieto-clico izquierdo. Se introducen las tijeras por el T5, exponiendo el ngulo mediante traccin sobre las dos ramas clicas con dos pinzas atraumticas que se introducen en T4 y en T3. Se baja el ngulo izquierdo una vez realizada la liberacin del mesocolon transverso de la cara anterior del pncreas por arriba y de izquierda a derecha. Muchas veces este tiempo operatorio se ve facilitado por el despegamiento colo-epiploico, practicado previamente. Despegamiento coloepiploico y abertura del surco parietoclico izquierdo (fig. 5) Se levanta el epipln mayor con una pinza de exposicin, gesto que realiza el cirujano con su mano izquierda (T3), mientras que el primer ayudante coloca el colon transverso bajo tensin, traccionando un apndice epiploico hacia abajo (T4). Se localiza el plano avascular y se abre con tijeras o con bistur ultrasnico (T2), lo cual permite alcanzar diseccin de la raz del mesocolon transverso, que se haba efectuado por debajo. Se contina este despegamiento de derecha a izquierda hasta el surco parietoclico izquierdo, cuya liberacin se efecta de arriba a abajo, sobre una fascia de Toldt parcialmente despegada. El tiempo alto de la intervencin ha terminado. Debe prepararse al paciente para el tiempo bajo, reorganizando las asas intestinales y basculndolo, en posicin de Trendelenburg a 20, con una cua colocada a la derecha. Las asas intestinales se sitan en el compartimento mesoclico. 4
Despegamiento centrfugo del ngulo izquierdo (A, B).
Tiempo bajo de la intervencin
La importancia de los fenmenos inflamatorios en el sigmoide y las adherencias plvicas constituyen la causa principal de conversin de la colectoma izquierda laparoscpica por sigmoiditis. Por este motivo, el tiempo plvico se reserva siempre a la segunda parte de la intervencin, de manera que si existiera una conversin, el ngulo izquierdo ya estara movilizado, limitando a la parte baja del abdomen el perjuicio parietal ligado a la laparotoma. Deben controlarse los vasos sigmoideos y los hemorroidales superiores (fig. 6). Control de los vasos sigmoideos y abertura de la ventana mesoclica Abertura, con tijeras coagulantes o con ultraincisin, de la raz primaria del mesosigmoide, a la altura del promontorio. Se mantiene la exposicin colocando una pinza suprapbica (T4), que tensa los vasos sigmoideos. El cirujano trabaja con dos instrumentos, una pinza en T3 en la mano izquierda y tijeras en T2 en la derecha. El neumoperitoneo mantiene de forma individual la abertura de esta ventana en el mesosigmoide, una vez que ste ha sido abierto. Se localiza el urter, disecndolo con diseccin roma, desplazndolo hacia abajo, de la misma forma que el plexo nervioso ms medial, que debe respetarse (+++). Ms hacia fuera, se localizan los vasos gonadales. Algunos autores preconizan respetar los vasos hemorroidales superiores para evitar este riesgo. Esta maniobra no es fcil por laparoscopia, puesto que el plano de diseccin natural pasa por detrs de los vasos hemorroidales superiores. Los autores del captulo lo desaconsejan.
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T4
T3
Cuando se produzcan fenmenos inflamatorios, puede ser til ligar la arteria mesentrica inferior en su origen. Se recomienda, en este caso, hacer un control con clips. El riesgo de trastornos sexuales es mayor. Una vez que se han seccionado los vasos arteriales, se abre la parte inferior de la fascia de Toldt, lo cual permite unir la diseccin de este tiempo con la del tiempo alto. Es importante resear aqu que los dos planos de diseccin no son idnticos, puesto que la diseccin baja corresponde a un plano ms profundo. Despegamiento de la fascia de Toldt izquierda
T2
A
T4
Una vez disecadas las adherencias prearticas, la fascia de Toldt izquierda se levanta junto con sus vasos con la ayuda de una pinza suprapbica (T4) y, posteriormente, la pinza situada en la mano izquierda del cirujano (T3), mientras que la mano derecha (T2) efecta la liberacin centrfuga de la fascia de Toldt con una diseccin roma, bajando progresivamente el tejido celulograso que se sita por encima del plano del urter y de los vasos genitales. Es frecuente la tendencia a situarse demasiado cerca de la fascia prerrenal, que es ms hemorrgica. Se alcanzar la diseccin de la cara profunda de la fascia de Toldt, cuya lnea de reflexin blanquecina se ha localizado al despegar el ngulo izquierdo. Este tiempo debe alcanzar la porcin ms alejada del surco parietoclico izquierdo, para poder llegar a la diseccin alta que se ha efectuado durante la movilizacin del ngulo izquierdo. Liberacin del rectosigmoide Abertura de la raz primaria del mesosigmoideo Se realiza la exposicin con una pinza suprapbica (T4), que ejerce una traccin sobre el rectosigmoide hacia arriba y a la izquierda. Se contina la abertura de la raz primaria del sigmoideo hacia abajo. Se realiza esta diseccin con tijeras o con ultraincisin, hasta el nivel de la parte derecha del tejido celulograso laterorrectal. El plano retrorrectal se abre espontneamente gracias al neumoperitoneo. El plexo nervioso, que se ha localizado previamente, se dejan contra la pared posterior y lateral de la pelvis. De esta manera, se moviliza el mesorrecto en su parte alta, para ascender el recto antes de seccionarlo. A la izquierda, la diseccin pasa a travs de la ventana del mesosigmoide y por encima del plano del urter y de los vasos genitales. Este tiempo se termina una vez que se ha abierto la raz secundaria del mesosigmoide. Abertura de la raz secundaria del mesosigmoide Una vez que se ha movilizado el colon sigmoide hacia la derecha de la pelvis con la pinza situada en T4, comienza el despegamiento a la altura de las adherencias parietoclicas izquierdas del sigmoide. Los instrumentos de trabajo se sitan en T2, para las tijeras, y en T3 para las pinzas de prensin. El despegamiento contina hacia el surco parietoclico izquierdo, hacia arriba, hasta el ngulo izquierdo y hasta el peritoneo laterorrectal, hacia abajo. Se constata entonces que el urter y los vasos genitales, que ya han sido liberados por arriba, estn junto a los vasos ilacos izquierdos. A veces, este tiempo operatorio es difcil y hemorrgico si existe un seudotumor inflamatorio del colon sigmoide. Se debe llegar en este tiempo hasta la diseccin del fondo de saco de Douglas. En algunas ocasiones, es til usar una ptica de 30 para visualizar el borde izquierdo y la cara anterior del rectosigmoide. Se facilita la liberacin del borde izquierdo del rectosigmoide invirtiendo los instrumentos de trabajo. Se introducen las tijeras en el trocar de T5 en la mano izquierda, manteniendo con el trocar de T2 en la mano derecha, la exposicin del rectosigmoide, lateralizado hacia la derecha. Una vez movilizado, se verticaliza el rectosigmoide, libern5
T2 T3
A. Despegamiento coloepiploico y liberacin del ngulo izquierdo. B. Seccin de la arteria mesentrica inferior.
Control de los vasos sigmoideos.
No deben seccionarse los vasos sigmoideos ni los hemorroidales superiores hasta que no se localicen el urter y los nervios presacros, debiendo resecarlos hacia abajo previamente (+++). En caso de condiciones anatmicas desfavorables que no permitieran realizar esta maniobra con toda seguridad, la intervencin debe convertirse en una ciruga abierta. Es preferible realizar el control de los vasos sigmoideos en el meso, sin llegar al origen de la arteria mesentrica inferior, para evitar as el riesgo de disfunciones sexuales. Se recomienda la utilizacin de una grapadora lineal y cortante (T2) con cargador vascular, por su seguridad y eficacia. La seccin vascular incluir los vasos sigmoideos, los vasos hemorroidales superiores y, de manera ms inconstante, la arteria clica superior izquierda. Si la seccin vascular se efecta por debajo de la salida de la arteria clica superior izquierda, se debe ligar de forma independiente o conservarse.
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Tcnicas quirrgicas
dolo de las adherencias lateroplvicas. Se debe limpiar de su meso y de la grasa perirrectal. Seccin del peritoneo perirrectal Dado que la anastomosis debe alcanzar la parte alta del recto, la seccin rectal se ve facilitada por la abertura del peritoneo por encima del fondo de saco de Douglas, lugar en el que frecuentemente se localizan fenmenos inflamatorios. Puede ser necesario realizar la seccin rectal en un plano subperitoneal. En el hombre, no es til descender hasta el plano de las vesculas seminales; en la mujer, la profundidad del Douglas puede conducir a una diseccin excesivamente baja, con el riesgo de disquinesia postoperatoria. Se debe realizar la diseccin cerca de la pared del rectosigmoide para no lesionar los nervios plvicos. Hemostasia del mesorrecto (fig. 7) El uso del bistur ultrasnico facilita este tiempo quirrgico. Se recordar que los vasos hemorroidales superiores se encuentran localizados en el borde izquierdo del recto (+++), por lo que se deben controlar al final de la seccin del mesorrecto, que comienza siempre en el borde derecho. Se verticaliza el rectosigmoide con la pinza T5, que pasar bajo el mesocolon sigmoide. Los instrumentos de trabajo se colocan en T3, y las tijeras en T2. Existe un plano de seccin avascular en contacto con el recto (+++), que permite aislar el mesorrecto por detrs de la pared rectal. Se puede realizar la hemostasia de varias maneras. Coagulacin con bistur ultrasnico o coagulacin bipolar: se coagula el mesorrecto paso a paso, en un recto verticalizado hacia delante. Slo se emplean las pinzas de clips cuando se controla el pedculo hemorroidal superior, recordando que slo debe controlarse al final de la hemostasia del mesorrecto, en el borde izquierdo de rectosigmoide. No se recomienda el uso de clips que puedan molestar en el momento del grapado de la pared rectal. En circunstancias excepcionales, se efecta el control del mesorrecto mediante la aplicacin de la pinza vascular cortante lineal. Seccin del recto (fig. 8) Se debe realizar en el recto alto, bajo la unin rectosigmoidea, para reducir as el riesgo de recidiva de la enfermedad. Se efecta mediante dos o tres aplicaciones de grapadora lineal 45 introducida en T2. Se debe verticalizar y lateralizar el colon a la derecha, para que la pinza quede lo ms perpendicular posible. Las grapadoras rotatorias ofrecen un mejor ngulo de ataque. Se debe evitar una seccin en bisel, corrigiendo la exposicin y el ngulo de la grapadora tras cada aplicacin. El nivel de seccin del recto a veces es difcil de determinar. La profundidad del fondo del saco de Douglas en la mujer debe incitar a no realizar una seccin demasiado baja. En el hombre, por el contrario, se debe evitar la seccin excesivamente alta, en el sigmoide. Se puede localizar el recto por la desaparicin de las bandas clicas.
I
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Hemostasia del mesorrecto.
T5
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Seccin del recto.
Laparotoma de extraccin.
Extraccin de la pieza quirrgica (fig. 9)
Se puede realizar una laparotoma de extraccin en la fosa ilaca derecha o izquierda o por encima del pubis, en caso de laparotoma media anterior. Los autores emplean la cicatriz de apendicectoma cuando sta existe. Se debe realizar la seccin clica en una zona no inflamatoria y bien vascularizada, despus de la seccin-ligadura de la arcada marginal al exterior del abdomen. Los autores consideran que la extraccin en la fosa ilaca derecha tiene varias ventajas. En primer lugar, se efecta por elongacin del orificio del trocar de 12 mm en T2. Por otro lado, se aprovecha con frecuencia una cicatriz de apendicectoma previa. Por ltimo, el extremo del colon izquierdo 6
liberado describir un arco de circunferencia con un radio, dado por el meso, que ser mayor si la extraccin se hace a la derecha que a la izquierda, disminuyendo el riesgo de realizar una anastomosis con tensin.
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Una vez terminada la anastomosis, la laparotoma de extraccin debe cerrarse cuidadosamente, para evitar el riesgo de eventracin descrito en todas las series de reseccin clica por laparoscopia.
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Anastomosis colorrectal (fig. 10)
Es obligatoriamente mecnica. La anastomosis mecnica a travs de la sutura, segn la tcnica de Knight y Griffen, es preferible. Se introduce la cabeza de la pinza circular, despus de calibrar el colon con buja y de realizar una bolsa de tabaco. El conjunto as constituido se introduce en el abdomen y el plano peritoneal se cierra con sutura continua hermtica de monofilamento. Se realiza nuevamente el neumoperitoneo y se coloca al paciente en posicin de Trendelenburg de 20. Se introduce la grapadora circular por el ano, una vez desinfectado el recto con suero y yodo, perforando el recto con la punta y evitando la lnea de grapas. El ensamblaje de las dos piezas se realiza de forma idntica a la ciruga abierta, exponiendo el yunque con dos pinzas introducidas en T3 y T4, ya que el acceso en T2 ha desaparecido en el curso de la laparotoma de extraccin. Una vez realizado el grapado-seccin, se extrae la pinza por va endorrectal, se verifican los rebordes de la sutura, as como su impermeabilidad, con una prueba de azul de metileno o agua.
I
T5
T2
Fin de la intervencin
Se lava la pelvis con suero abundante y se realiza una hemostasia controlada. Posteriormente, se suprime el Trendelenburg, recolocando el intestino delgado en el abdomen. Es muy importante que el intestino delgado se site por delante del colon que se ha bajado para evitar cualquier incarceracin entre la cuerda clica y la pared posterior del abdomen (+++). Se practica un drenaje de la pelvis o del despegamiento parietoclico izquierdo, gesto que no es obligatorio. Se cierran los orificios del trocar de 10 y 12 mm con un punto aponeurtico de sutura no reabsorbible.
Particularidades tcnicas ligadas a las sigmoiditis complicadas

En caso de una sigmoiditis complicada por un absceso fro, de un tumor seudoinflamatorio o de una fstula colovesical o colovaginal, se realiza la colectoma siguiendo el mismo principio tcnico. El tiempo alto de la intervencin es idntico al descrito previamente, de la misma forma que la obtencin de la pieza quirrgica puede necesitar una laparotoma de extraccin ms amplia, debido al volumen. Las diferencias tcnicas se encuentran fundamentalmente en la realizacin del tiempo bajo de la intervencin y en la liberacin del rectosigmoideo.
FSTULA COLOVESICAL O COLOVAGINAL
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Confeccin de la anastomosis colorrectal (A, B).
ABSCESO PLVICO O ILACO IZQUIERDO
Esta eventualidad no complica la tcnica operatoria, siempre que se trate de una fstula crnica alejada de un episodio infeccioso. Se localiza el trayecto fistuloso en una zona inflamatoria y se secciona la adherencia clica al fondo vaginal o a la calota vesical. El bistur ultrasnico es un instrumento muy til en este momento de la diseccin. Con frecuencia, no existe fuga vesical. Se verifica la impermeabilidad vesical en el curso de la operacin, inyectando azul de metileno por la sonda urinaria y cerrando una posible brecha vesical con un punto en X de sutura reabsorbible.
Esta complicacin representa la situacin ms difcil en caso de acceso laparoscpico. Las dificultades tcnicas estn representadas por: dificultades en la movilizacin del sigmoide indurado, engrosado e inflamado, convertido en un autntico bloque escleroso fijo en la pelvis; sangrado del tejido movilizado. En estas circunstancias, el mejor instrumento de diseccin es la aspiracin-lavado que permite, gracias a la hidrodiseccin y al neumoperitoneo, movilizar el rectosigmoide sin peligro; engrosamiento del mesosigmoide y dificultad de localizacin de las estructuras vasculares, urinarias y nerviosas, que hacen peligrosa la ciruga laparoscpica. En este caso est prohibido seccionar estructuras que no se hayan identificado claramente. En esta situacin, la seccin de la arteria mesentrica inferior se debe realizar en su origen en la aorta. El control en el meso es difcil y hemorrgico y por tanto no se aconseja. Algunos autores consideran que el hecho de no poder localizar el urter tras una hora de diseccin es el mejor indicador de conversin. Fundamentalmente, es el borde izquierdo del rectosigmoide el que tiene 7
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mayores problemas para visualizarse, por la gran masa que representa el bloque inflamatorio. Se aconseja, en este caso, recurrir a la ptica de 30 para visualizar mejor esta zona de diseccin.
se ha optado por la anastomosis manual, no se emplear la posicin de doble equipo. En este caso, el instrumentista se sita frente al cirujano. Esta posicin es obligatoria en caso de anastomosis mecnica.
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Despegamientos (fig. 11)
Puede haber colectomas izquierdas laparoscpicas difciles, pero stas no deben ser peligrosas para el paciente. La laparoscopia es slo una va de acceso. La conversin en una laparotoma se impone cuando las condiciones anatmicas o tcnicas no garanticen la realizacin del gesto quirrgico en condiciones ptimas de seguridad para el paciente. Si el principio de diseccin de arriba hacia abajo se ha respetado, el paciente se beneficiar del acceso laparoscpico en primer lugar.
QU LAPAROTOMA SE DEBE REALIZAR EN LA CONVERSIN?
La eleccin de una laparotoma se har entre las laparotomas transversas suprapbicas y las oblicuas ilacas izquierdas. La conversin slo es posible cuando se ha efectuado el tiempo alto de la intervencin por laparoscopia. En caso contrario, la mejor laparotoma de conversin es la media infraumbilical, puesto que se puede alargar hacia arriba si no se ha liberado el ngulo izquierdo.
Se efectan desde la periferia hacia el centro del campo operatorio para poder movilizar el colon izquierdo antes de realizar las secciones vasculares. El ayudante expone el colon sigmoide con una suave traccin entre sus dos manos, mientras que el cirujano efecta la abertura de la raz del mesosigmoide con tijeras. El plano de diseccin est representado por las adherencias naturales entre el sigmoide y la pared. Estas adherencias aumentan cuando existen lesiones inflamatorias crnicas fras. Se verticaliza y se medializa el sigmoide con la colaboracin del ayudante. El cirujano localiza el urter izquierdo y los vasos gonadales en su cruce con los vasos ilacos izquierdos. Cuando exista un tumor inflamatorio pegado al plano posterior, la localizacin del urter debe ser ms alta, cerca del despegamiento de la fascia de Toldt izquierda, en una zona exenta de problemas infecciosos. Por orden, se realiza la abertura del peritoneo parietal posterior a la altura del surco parietoclico izquierdo y luego el despegamiento coloepiploico. Abertura del peritoneo parietal posterior a la altura del surco parietoclico izquierdo Este tiempo operatorio comienza a la altura del colon sigmoide, prolongndose en seguida hacia arriba, en direccin del ngulo izquierdo. El ayudante tensa el colon izquierdo entre sus manos, hacia la parte media del abdomen y el cirujano abre la raz secundaria del mesosigmoide. Se efectan los despegamientos de afuera hacia adentro. Se despega la fascia de Toldt en su parte ms baja, una vez localizado el urter izquierdo y los vasos gonadales. Este despegamiento se realiza con una torunda o con tijeras, gesto bastante sencillo si no existen fenmenos inflamatorios. En esta diseccin se llega lo ms alto posible, con vistas a preparar la movilizacin del ngulo izquierdo. Despegamiento coloepiploico (fig. 12) Muchas veces, este tiempo operatorio resulta ms fcil cuando el cirujano se sita a la derecha del paciente y su ayudante a la izquierda. El despegamiento comienza en la parte media del colon transverso, con bistur elctrico y con tijeras, hasta abrir la trascavidad de los epiplones. El ayudante levanta el epipln mayor con dos pinzas y el cirujano baja el colon transverso con la mano izquierda, siguiendo el plano de despegamiento del epipln mayor y de los apndices epiploicos clicos. Este gesto suprime cualquier traccin posible sobre el bazo, disminuyendo los riesgos de decapsulacin. La mano izquierda del cirujano tracciona las dos ramas del colon transverso y del colon izquierdo, mientras que la mano derecha secciona con tijeras el sustentaculum lienis, la insercin del mesocolon transverso en el borde inferior del pncreas. Es el descenso del mesocolon transverso que da al colon izquierdo la elongacin suficiente para hacer una anastomosis sin traccin (fig. 13).
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Colectoma izquierda por laparotoma

Existen an ciertas indicaciones para realizar una ciruga abierta. En los equipos que practican ciruga laparoscpica, el porcentaje de exresis efectuadas por laparotoma ha disminuido desde 1995, fecha en la cual se codific la ciruga laparoscpica. Esta va de acceso se reserva para los casos en que una exresis laparoscpica est contraindicada para los pacientes en los que se han realizado varias operaciones en el abdomen, para los obesos con un primer intento por laparoscopia y para las exresis que resultan imposibles por va laparoscpica, debido a la existencia de seudotumores inflamatorios difciles de movilizar y por ltimo a los equipos o cirujanos que no dominan las tcnicas de ciruga clica laparoscpica. Los tiempos operatorios son idnticos a los descritos previamente, pero siguen un orden diferente, dada la realizacin de una diseccin centrpeta. El eje de visin preferente para el cirujano, en el colon izquierdo durante la laparotoma, se orienta de fuera hacia adentro, es decir, de los despegamientos clicos a los pedculos vasculares. Por otro lado, el control de los vasos en primer lugar no es obligatorio en la patologa inflamatoria como en la ciruga oncolgica, lo cual hace de este eje de visin un acceso privilegiado para la mayora de los cirujanos.
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Va de acceso
La va de acceso de eleccin es la laparotoma media infraumbilical, prolongada por encima del ombligo. Algunos autores prefieren una laparotoma transversal infraumbilical, por el menor riesgo de eventracin.
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Diseccin del rectosigmoide
Exposicin
Se sita y mantiene el intestino delgado en el flanco y en el hipocondrio derecho, con valvas maleables. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, el primer ayudante a la derecha y el instrumentista entre las piernas. Si previamente 8
El cirujano se sita a la izquierda del paciente y el primer ayudante se coloca al frente. Este tiempo operatorio se puede realizar antes o despus de la movilizacin del ngulo izquierdo. Una vez conseguida la verticalizacin del sigmoide con la seccin de su raz secundaria, se secciona la raz primaria, con tijeras o por coagulacin. Para ello, el cirujano toma el sigmoide en su mano izquierda y el ayudante tensa el peritoneo parietal con una pinza atraumtica. Se sec-
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Despegamiento parietoclico por laparotoma.
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Liberacin del ngulo izquierdo por laparotoma.
Secciones vasculares (fig. 14)
Se sitan en el mesocolon, a cierta distancia de los pedculos vasculares arteriales y venosos mesentricos inferiores. Se secciona la vena mesentrica inferior por debajo del ngulo duodenoyeyunal, para dar as una mayor longitud al segmento de colon que baja. Algunos autores prefieren respetarla, del mismo modo que la arteria clica superior izquierda. Se secciona el tronco de los vasos sigmoideos y los vasos clicos izquierdos medios inconstantes. Con el colon izquierdo y sigmoide movilizado y verticalizado, se pueden realizar las secciones vasculares en el meso. El cirujano toma el mesosigmoide en su mano izquierda para localizar los ejes vasculares en el meso, muchas veces engrosado. Se efecta la seccin de los vasos entre dos pinzas hemostticas. Se conserva el pedculo hemorroidal superior, sistemticamente para algunos autores o si es posible, segn la importancia de los fenmenos inflamatorios. Se realiza la diseccin lo ms cercana posible a la pared rectal. La arteria clica superior izquierda constituye una cuerda, alrededor de la cual se rota el ngulo izquierdo liberado. Muchas veces es necesario seccionarla para asegurar un correcto descenso del colon movilizado. En el paciente mayor, es preferible verificar previamente la persistencia del pulso arterial en la arcada marginal, una vez pinzada la arteria clica superior izquierda. Se secciona la arcada clica a la altura de la zona de seccin del colon izquierdo, alejado de cualquier divertculo o fenmeno inflamatorio. Esta seccin se efecta con frecuencia en la regin angular izquierda.
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Despegamiento coloepiploico por laparotoma.

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Secciones clicas y rectales
ciona el peritoneo lateroplvico a la derecha y a la izquierda, hasta el fondo del saco de Douglas. Por delante, el fondo del saco de Douglas, expuesto por la colocacin de una valva suprapbica que separa la vejiga o el tero se abre con tijeras. La diseccin retrorrectal se hace posible pasando la mano por detrs del rectosigmoide. Se abre el fondo de saco posterior y se moviliza la parte alta del recto. Este gesto quirrgico es diferente segn el tipo de seccin vascular que se realice.
La seccin rectal se practica por debajo de la unin rectosigmoidea. Se realiza una limpieza del tejido celulograso rectal que lo envuelve, seccionando posteriormente el mesorrecto, tras hemostasia con coagulacin o con ligadura. En caso de anastomosis manual: se secciona el recto con tijeras fras, una vez colocado un clamp digestivo en el colon proximal y exponindolo con dos puntos de traccin. Se lava el recto en el campo quirrgico con suero y yodo, desde el momento en que se abre. 9
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Ligadura de los vasos en el meso.
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Confeccin de una anastomosis colorrectal manual.
En caso de anastomosis mecnica, se secciona el recto una vez cerrado con una grapadora lineal cortante. Se toma el recto con la mano izquierda y se pasa una pinza de derecha a izquierda alrededor del recto, antes de cerrarla. Es importante verificar que el extremo de la pinza no ha tomado estructuras vasculares o nerviosas de la pelvis. Se secciona el recto con un bistur fro. La seccin clica se realiza de forma diferida, segn se proceda a realizar una anastomosis lateroterminal o una terminoterminal.
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Anastomosis lateroterminal Algunos cirujanos prefieren esta tcnica, sobre todo cuando existe incongruencia de los dos extremos digestivos. Se secciona el colon mediante un grapado lineal e invaginacin de la lnea de grapas. La anastomosis se realiza como ya se ha indicado, una vez que se ha practicado una colotoma sobre una de las tenias clicas y situado dos puntos tractores de localizacin. Anastomosis mecnica La tcnica es idntica a la descrita para el acceso laparoscpico. La anastomosis mecnica a travs de la sutura es la tcnica preferida por muchos cirujanos. En este caso, se secciona el recto una vez que se ha realizado un engrapado mecnico lineal, para evitar as los tiempos operatorios spticos.
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Anastomosis
Se puede anastomosar de manera mecnica o manual, en terminoterminal o en lateroterminal. Anastomosis terminoterminal (fig. 15) Se secciona el colon, una vez colocados dos puntos tractores de referencia. Se realiza la anastomosis con dos hemisuturas continuas de material de reabsorcin lenta. El plano posterior, anudado en el interior, se efecta mediante una sutura continua en un plano que permita un buen afrontamiento mucomucoso. El plano anterior, que se anuda en el exterior, se realiza con una sutura continua de puntos extramucosos. Algunos autores prefieren emplear suturas de puntos separados, colocados segn el mismo principio.
Cierre y drenaje
La intervencin finaliza con una peritonizacin, con el fin de evitar los riesgos de incarceracin de las asas intestinales en las brechas mesentricas. Se baja el epipln mayor y se coloca en el surco parietoclico izquierdo, hasta la zona anastomtica, reforzndose de esta manera. No es obligatorio colocar un drenaje. Si se decide su insercin, se debe colocar en la pelvis y sacarlo por contraincisin ilaca izquierda. Se cierra por planos con suturas continuas y material de reabsorcin lenta, una vez colocadas las asas intestinales.
Ciruga de urgencia de la enfermedad diverticular: consideraciones tcnicas

Se citar nicamente la colostoma-drenaje, que actualmente se realiza en ocasiones excepcionales, para insistir posteriormente en las consideraciones tcnicas de la intervencin de Hartmann. 10
Intervencin de Hartmann
Desde la descripcin inicial propuesta por Hartmann en 1921, esta intervencin sigue siendo muy indicada para el
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tratamiento de la sigmoiditis perforada, cuando el estado inflamatorio de la pared clica o rectal no permite un restablecimiento de la continuidad intestinal. Varios objetivos deben guiar esta intervencin. El gesto quirrgico debe ser rpido, limitado a las zonas patolgicas, lo ms seguro posible y destinado a restablecer la continuidad digestiva posterior de la manera ms fcil y sencilla.
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Restablecimiento de la continuidad intestinal tras la intervencin de Hartmann

Las posibilidades del restablecimiento de la continuidad intestinal tras una intervencin de Hartmann se sitan alrededor del 60 %. Varan con la etiologa de la enfermedad que condujo a su realizacin. En la sigmoiditis diverticular, las posibilidades de restablecimiento estn comprendidas entre el 70 y el 90 % [5, 9]. Este gesto quirrgico no est exento de complicaciones: la mortalidad vara del 0 al 4% y la morbilidad media se sita entre el 25 y el 30 %. El restablecimiento de la continuidad intestinal puede efectuarse por laparotoma o por laparoscopia.
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Va de acceso
Se realiza la exresis por una va de acceso media, debido a la incertidumbre de las lesiones que se pueden encontrar y de las adaptaciones intraoperatorias posibles.
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Exresis
Este gesto quirrgico es muchas veces difcil, dada la importancia del componente inflamatorio. El reconocimiento de las estructuras anatmicas es muchas veces impreciso, lo cual debe hacer prudente toda la diseccin. Los despegamientos se efectan frecuentemente con el dedo o con el aspirador, por el carcter hemorrgico y el aspecto exudativo de las paredes digestivas. Estos gestos se deben limitar al colon sigmoide. Con mucha frecuencia, la exresis corresponde a una colectoma segmentaria sigmoidea, con una mnima movilizacin del tubo digestivo, con vistas a realizar la colostoma. Se secciona el colon en la vertiente ilaca del colon sigmoide, en una zona bien vascularizada y suficientemente movilizada para ascender a la piel. Las ligaduras vasculares se realizan en el meso, lo ms cerca posible de la pared digestiva, con tomas gruesas de tejido, dobles a causa del espesor del mismo y del riesgo de sangrado posterior al momento de la hipertensin que se produce siempre al despertar del paciente.
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Restablecimiento por laparoscopia
Esta intervencin se ha convertido rpidamente en una buena indicacin de ciruga clica laparoscpica, aun cuando la serie ms larga publicada hasta hoy es de 18 casos, con una tasa de xitos del 78 % [20]. La probabilidad de xito es ms grande si se ha respetado una demora de 4 a 6 meses entre las dos cirugas, si el mun rectal no es demasiado largo, si un recorte clico no es necesario y si no hay que movilizar el ngulo izquierdo. Desmontaje de la colostoma Este tiempo operatorio se realiza en primer lugar. Se secciona un reborde cutneo periestomal de 2 mm, con un bistur elctrico y se diseca el colon en la pared abdominal en el plano aponeurtico, del cual se libera. Se extrae el colon del abdomen, recortndolo si es preciso. Una vez realizada una bolsa de tabaco, se coloca la cabeza de la pinza circular en el extremo clico, tras haber eliminado el reborde cutneo digestivo. Se reintroduce la extremidad clica en la cavidad abdominal. Este tiempo operatorio permite liberar con el dedo las adherencias digestivas epiploicas a la cicatriz mediana. Puede introducirse con toda seguridad el trocar de 10 mm para la ptica en la lnea media, liberada de toda adherencia. El antiguo orificio de la colostoma se utiliza para colocar un segundo trocar de 10 mm, til para comenzar la intervencin. Se sutura la aponeurosis alrededor del trocar, para asegurar as la estanqueidad durante la creacin del neumoperitoneo. Adhesilisis Con frecuencia resulta el tiempo ms largo de la intervencin. Es la causa ms frecuente de fracaso y conversin hacia una laparotoma abierta. Se liberan con prioridad las adherencias en el flanco y en la fosa ilaca, derecha, para introducir los trocares de trabajo, que permitirn una situacin similar a la de una ciruga clica izquierda electiva. Se prosigue la adhesilisis en la pelvis y en las asas intestinales, que se encuentran agrupadas en torno al mun rectal. La liberacin de las asas debe ser prudente, hacindose con tijeras o con aspirador, en funcin de la intensidad y del carcter agudo de los fenmenos inflamatorios. Liberacin del mun rectal Se localiza el mun rectal, introduciendo un dilatador por el ano. Se libera mnimamente. Se debe preparar la cara anterior del mun rectal para excluir cualquier riesgo de perforacin. Este tiempo operatorio es muchas veces difcil, a causa de la estenosis del mun rectal, cuyo dimetro contrado por la esclerosis hace de la introduccin de la pinza circular una maniobra difcil. El riesgo de perforacin o de desgarro en la pared rectal es motivo de conversin, pudien11
Seccin rectal
Se realiza en la unin rectosigmoidea, sobre una zona con el menor componente inflamatorio posible. Se secciona aplicando una grapadora mecnica lineal, pero invaginacin no siempre es posible debido a la fragilidad del tejido. En ciertas circunstancias, el espesor de la pared rectal hace de este tipo de cierre una maniobra peligrosa, en cuyo caso es preferible cerrar el mun rectal con puntos separados de material reabsorbible. La seccin rectal se debe practicar en el recto intraperitoneal. Debe evitarse la diseccin subperitoneal en un contexto sptico.
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Colostoma
Esta maniobra, en principio simple, es a veces difcil de realizar, puesto que la pared del colon se encuentra engrosada y el segmento clico es de grueso calibre, a causa a los apndices epiploicos. Los autores preconizan una colostoma terminal intraperitoneal directa, ms fcil de ejecutar y sobre todo de deshacer cuando se plantea el restablecimiento de la continuidad intestinal.
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Drenaje
Es un tiempo importante de la intervencin. El nmero y el lugar de colocacin de los drenajes dependen de la intensidad y de la localizacin de las lesiones inflamatorias o de la peritonitis. Los autores slo mencionan un drenaje plvico, que les parece esencial, por el riesgo de dehiscencia del mun rectal. Se recomienda un lavado-drenaje aspirativo con irrigacin de suero con yodo durante varios das despus de la operacin. Algunos autores prefieren emplear un drenaje de Mikulicz, que minimiza las consecuencias de una dehiscencia secundaria del mun rectal.
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do conducir a la realizacin de una anastomosis manual en condiciones difciles. Si se encuentra un mun rectal largo, puede ser necesario recortarlo para as resecar la zona de hiperpresin rectosigmoidea. En este caso, se debe colocar un trocar de 12 mm en la fosa ilaca derecha para introducir una grapadora lineal cortante. Liberacin del ngulo izquierdo Este tiempo operatorio es muchas veces necesario para efectuar una anastomosis sin traccin. La liberacin del ngulo esplnico se realiza siguiendo los mismos principios de la ciruga electiva. Este tiempo slo es posible si la colostoma se ha desmontado previamente y es ms difcil con respecto a una ciruga electiva, debido a las secuelas adherenciales del episodio infeccioso inicial. Confeccin de la anastomosis Se efecta como en una ciruga programada. Se deben respetar las dos condiciones bsicas: una movilizacin suficiente del segmento clico proximal, para permitir una anastomosis mecnica sin traccin, y una liberacin del mun rectal de las adherencias al intestino delgado. Se anastomosa con una pinza mecnica circular. En caso de contraccin
esclerosa del mun rectal, es necesario realizar dilataciones reiteradas, muchas veces insuficientes, para llegar a una anastomosis mecnica. En tal caso, se debe recurrir a una corta laparotoma infraumbilical para realizar una anastomosis manual clsica. El paciente conserva en parte el beneficio del acceso laparoscpico.
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Restablecimiento por laparotoma
En esta tcnica, se accede al abdomen por la laparotoma realizada en la primera intervencin de urgencia. La entrada a la cavidad es muchas veces difcil a causa de las adherencias a la cicatriz de la laparotoma media. Los tiempos operatorios se superponen a los de la ciruga laparoscpica. Se liberan en primer lugar las adherencias del intestino delgado a la pelvis, exponiendo de este modo el mun rectal, que se localizar con un dilatador endoanal. Se desmonta la colostoma, resecando un segmento clico para restablecer la continuidad en un segmento clico no inflamado. Se moviliza el ngulo izquierdo de afuera hacia adentro, tal como se describi en el captulo de la ciruga electiva. Con mucha frecuencia, se realiza una anastomosis mecnica a travs de la sutura por motivos de sencillez y de seguridad. A veces se recurre a una anastomosis manual.
Colectomas por enfermedad diverticular: indicaciones quirrgicas

Los objetivos de la colectoma por enfermedad diverticular complicada son diferentes segn se realice la intervencin de urgencia o de manera electiva. En situacin de ciruga electiva, el objetivo consiste en realizar una colectoma con restablecimiento de la continuidad intestinal en el mismo acto quirrgico, preservando la pared y el resultado funcional a largo plazo. Si se realiza de urgencia, el objetivo principal es reducir la mortalidad y evitar la colostoma es slo un objetivo secundario. En una serie anglosajona, de 120 pacientes seguidos durante 5 aos, 77 (65 %) fueron intervenidos y 43 no, a los que se aplic un tratamiento mdico. En el grupo intervenido, dos pacientes tuvieron recidiva, falleciendo uno como consecuencia de una complicacin. De los 43 pacientes no operados, 37 recidivaron (85 %) y 9 (20 %) murieron por complicaciones [6]. Cundo se debe operar? Parece haber un consenso sobre la necesidad de realizar una ciruga electiva despus de ms de dos episodios de sigmoiditis aguda [11], mientras que todos los expertos estn de acuerdo en que no existe indicacin para una colectoma profilctica en un paciente asintomtico. Es prudente recomendar una colectoma electiva despus de un primer episodio de sigmoiditis grave que precise hospitalizacin, tanto ms cuanto ms joven es el paciente (< 50 aos), cuando existen factores de riesgo (inmunodepresin crnica), o signos locales importantes en la ecografa o en el escner. Qu tipo de ciruga se debe realizar? La intervencin de eleccin en ciruga electiva es la reseccin-anastomosis en el mismo acto. Excepcionalmente, la discordancia entre la clnica y la intensidad de las lesiones anatmicas [17], puede conllevar a la realizacin de una intervencin de Hartmann o, mejor an a una reseccin-anastomosis protegida. La colectoma izquierda laparoscpica se ha convertido hoy da en la intervencin de referencia en la enfermedad diverticular en muchos centros especializados. Sin embargo, no se ha publicado ningn estudio aleatorizado. Los estudios comparativos han demostrado un beneficio, en varios parmetros, en los pacientes operados por laparoscopia: dolor postoperatorio menor con reduccin en la administracin de antlgicos, restablecimiento precoz del trnsito y de la alimentacin, reduccin del tiempo de hospitalizacin, mantenimiento de la pared y reduccin de las complicaciones parietales (abscesos, eventraciones). Sin embargo, existen dos parme-
Indicacin quirrgica en situacin electiva

Esta indicacin se reserva para los pacientes que evolucionaron de manera satisfactoria con tratamiento mdico tras uno o varios episodios de sigmoiditis. Se debe informar al paciente que no existe ningn factor predictivo fiable del riesgo de recidiva de los episodios de sigmoiditis. Esta advertencia debe hacerse desde el primer episodio de sigmoiditis. Globalmente, un tercio de los pacientes que presentan un episodio agudo de sigmoiditis han de someterse a una intervencin de urgencia. Los dos tercios restantes son candidatos a una intervencin quirrgica de manera electiva, que intente responder a tres preguntas: qu pacientes se deben operar?, cundo se han de operar? y cul es el gesto quirrgico mejor adaptado a la intervencin? Qu pacientes se deben operar? El estudio de la historia natural de la enfermedad permite responder a esta pregunta. En una serie prospectiva de 226 pacientes que padecieron un primer episodio de sigmoiditis, 160 fueron tratados con medicamentos, siendo sometidos posteriormente a un seguimiento durante dos aos; el 25 % tuvo una recidiva durante ese perodo, siendo ms frecuente en los pacientes de menos de 50 aos. Este riesgo aument tambin en los pacientes con factores asociados, como la corticoterapia o antiinflamatorios no esteroideos [1]. 12
Tcnicas quirrgicas
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tros desfavorables al acceso laparoscpico: la duracin de la intervencin, significativamente ms larga en todas las series, y el coste de la ciruga en relacin con el material desechable. La duracin de la intervencin disminuye con la experiencia del cirujano. En una serie prospectiva de 100 colectomas laparoscpicas izquierdas, la duracin quirrgica pas de 225 minutos, en los primeros 20 pacientes, a 120 minutos en los 20 ltimos. Es muy probable que con la experiencia y en casos seleccionados la duracin de la ciruga se acerque a la de la ciruga abierta [21]. Es muy probable tambin que, al igual que en la colecistectoma o en la ciruga antirreflujo, haya que esperar varios aos antes de demostrar las ventajas para el paciente del acceso laparoscpico; se puede pensar que la tcnica laparoscpica se impondr antes de evaluarse de forma cientfica. En la mayora de las series publicadas [3, 7, 15, 22], el 15 % de los pacientes terminan en una laparotoma de conversin, la mayor parte de las veces por motivos de intensidad de fenmenos inflamatorios residuales, seudotumores inflamatorios y abscesos perisigmoideos. Hoy por hoy, no existe ningn factor predictivo preoperatorio de la posibilidad de realizar la tcnica por laparoscopia. nicamente la exploracin por laparoscopia permite saber si se podr realizar el gesto quirrgico por laparoscopia en su totalidad o si hay riesgo de conversin. Por este motivo, muchos equipos preconizan efectuar primero el tiempo alto de la colectoma izquierda laparoscpica, antes de disecar la regin patolgica, a veces de acceso ms difcil. De esta manera, si la conversin es necesaria, el perjuicio parietal se reduce al mnimo, puesto que el ngulo izquierdo ya ha sido movilizado. Esto se debe a que muchas veces es necesario practicar una colectoma izquierda por sigmoiditis, con movilizacin del ngulo izquierdo, para que la anastomosis se efecte sin traccin y la reseccin del segmento patolgico englobe el colon sigmoide en su totalidad [4]. Los divertculos se localizan frecuentemente en la totalidad del marco clico, pero no justifican una reseccin extensa. No hay por qu resecar todos los divertculos. La reseccin-anastomosis por laparotoma es una tcnica que preconizan muchos equipos con excelentes resultados. En una serie retrospectiva de 100 colectomas electivas por enfermedad diverticular sin mortalidad operatoria, la tasa de morbilidad es baja (14 %, con un 8 % de morbilidad quirrgica y un nico caso de fstula postoperatoria [23]). En esta serie, todos los pacientes se sometieron a una anastomosis terminoterminal manual con sutura continua. Entre los criterios que pueden influir en la decisin tcnica, la eleccin del tipo de anastomosis es de gran importancia. La anastomosis mecnica es obligatoria cuando se efecta una reseccin laparoscpica, mientras que la anastomosis manual se puede realizar en caso de reseccin por laparotoma. Un metaanlisis [16] que englobaba 13 estudios prospectivos de reseccin colorrectal con anastomosis manual o mecnica permiti concluir que los dos mtodos de anastomosis eran idnticos en proporcin de fstulas, infecciones postoperatorias y mortalidad global. nicamente, la proporcin de estenosis anastomtica era superior en el grupo de anastomosis mecnicas, que variaba del 0 al 16 %. En este metaanlisis se precisaba que el resultado funcional de los pacientes se alteraba poco, ya que las estenosis eran fcilmente dilatables y en consecuencia no repercutan en la calidad de vida de los pacientes. Algunos cirujanos consideran este problema como suficiente para realizar una anastomosis manual, cada vez que sta es tcnicamente posible. En este caso, slo se puede realizar la colectoma por laparotoma. Algunos autores efectan una colectoma asistida por laparoscopia, realizando una anastomosis manual por medio de una corta laparotoma suprapbica de extraccin de la pieza operatoria. Por lo tanto, elegir el tipo de anastomosis condiciona, al menos en parte, el tipo de va de acceso. Los factores que limitan el acceso laparoscpico son [12]:
la obesidad del paciente y la dificultad de localizacin de los vasos en el meso; la dificultad de movilizacin del sigmoide debido a los fenmenos adherenciales inflamatorios; la distensin del intestino delgado por una preparacin clica demasiado tarda, lo cual dificulta la correcta exposicin del campo operatorio o la hace imposible. Es imposible actuar en el primero de estos tres parmetros; se puede influir, sin embargo, en los otros dos: respetando una demora de 2 a 3 meses entre el primer brote de la enfermedad y la ciruga se reducen los fenmenos inflamatorios; una correcta preparacin clica disminuye las dificultades de exposicin.
Indicaciones quirrgicas de urgencia

La comparacin de las tcnicas de ciruga de urgencia impone una evaluacin precisa de los pacientes durante la intervencin (cuadro I). Se emplean varias clasificaciones para analizar estos parmetros. La clasificacin de Hinchey [10] evala en cuatro estadios el estado local de las lesiones, sin tomar en cuenta el estado general y sptico del paciente (cuadro I). Esta clasificacin es propuesta por la Sociedad Americana de Ciruga Colorrectal [19]. Este ltimo parmetro est mejor evaluado en el score APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) (cuadro II). Un APACHE II superior a 30 se asocia a una proporcin de mortalidad del 70 %. El tratamiento del paciente en urgencias obedece a varias nociones. Estas nociones se expresan en la figura 16. Se han validado en la conferencia de consenso de la EAES [11]. Los pacientes clasificados en estadio I de Hinchey son con mucha frecuencia candidatos a un tratamiento mdico. Los grmenes implicados son en general los Gram negativos y los anaerobios, siendo Bacteroides fragilis el responsable en el 65 al 94 % de los casos. El tratamiento consiste en una antibioticoterapia intravenosa de uno o dos antibiticos asociados a una dieta alimentaria. Generalmente, se consigue la resolucin del cuadro en 48 horas, debiendo continuarse si se muestra eficaz. En caso de fracaso no se debe diferir el tratamiento quirrgico. En el estadio II de Hinchey, se debe asociar el tratamiento mdico a un drenaje del absceso. Esta situacin es la ideal para realizar un drenaje percutneo bajo control ecogrfico o escner. En caso de dificultad o imposibilidad tcnica o logstica, es necesario realizar un drenaje quirrgico. Si se realiza una laparotoma, el gesto quirrgico es el mismo que se emplea en los estadios III y IV.
Cuadro I. Clasificacin de Hinchey.

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Flemn o absceso paraclico Absceso plvico Peritonitis purulenta Peritonitis estercorcea
Cuadro II. Score APACHE.

Puntos APS (acute physiology score) Edad (ms de 44 aos) ATCD. Enfermedad crnica
ATCD: antecedentes.
0 a 60 0a6 0a6
13
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Episodio agudo de sigmoiditis
Tcnicas quirrgicas
TTT mdico. CT escner + ecografa
Estadio II de Hinchey ABSCESO
Estadio I de Hinchey SIGMOIDITIS
Estadio III de Hinchey Estadio IV de Hinchey PERITONITIS
Tratamiento mdico
Evolucin favorable Tratamiento mdico + Radiologa intervencionista
Ciruga electiva diferida CIRUGA DE URGENCIA
FRACASO
XITO
16
Ingreso del paciente en urgencias TTT: tratamiento; CT: control.
En los estadios III, se debe realizar una laparotoma de urgencia. Se pueden plantear varias opciones teraputicas entre la intervencin de Hartmann y la reseccin-anastomosis, con o sin proteccin. El gesto quirrgico depender de la precocidad del diagnostico, del estado de la sepsis intraabdominal y del estado inflamatorio de las paredes clica y rectal. No se
ha establecido ningn consenso, por lo que cabe hacer un ensayo teraputico [11]. En los estadios IV, la tasa de mortalidad es del 10 al 22 %, segn la localizacin, el tipo de peritonitis y su estado evolutivo. En esta situacin, la intervencin de Hartmann, con la seccin del segmento patolgico y una colostoma terminal constituyen la ciruga de eleccin. Esta opcin teraputica implica un riesgo de mortalidad del 12 %, mientras que el riesgo de mortalidad se eleva al 28 % si se realiza un drenaje-colostoma, dejando en su lugar el segmento patolgico infectado [13]. En las peritonitis por perforacin (estadio III y IV de Hinchey), la tasa de mortalidad parece estar ms ligada a la gravedad de la sepsis (score APACHE II > 15) que al gesto quirrgico realizado, que parece influir poco en la supervivencia [18]. En los estadios I, II y III de Hinchey, con un score APACHE II bajo, la reseccin-anastomosis, con o sin colostoma de proteccin, constituye la tcnica cada vez ms utilizada. Parece razonable reservar la intervencin de Hartmann a los estadios IV de Hinchey y a los estadios II y III asociados a un score APACHE elevado, o a los pacientes con tejidos inflamatorios que no permitan un restablecimiento de la continuidad digestiva en un mismo acto quirrgico. El drenaje-colostoma, cuya mortalidad se sita en el 59 %, se debe reservar a los casos extremos con un APACHE II muy elevado [18]. Se debe recordar que siempre que el paciente lo pueda soportar, la reseccin del segmento patolgico infectado (intervencin de Hartmann) debe preferirse a la simple colostoma-drenaje. Siempre que el estado de los segmentos digestivos lo permita, el restablecimiento de la continuidad digestiva se realiza en el mismo acto operatorio con o sin colostoma de proteccin. En los estadios III, con peritonitis purulenta no estercorcea, algunos autores han demostrado la posibilidad de realizar un lavado bajo control laparoscpico con drenaje, asociado o no, a una colostoma de proteccin. Esta estrategia teraputica est contraindicada en las peritonitis estercorceas, pero permite una ciruga secundaria en fro, reduciendo el perjuicio parietal y evitando a veces una colostoma. Paradjicamente, la reseccin clica laparoscpica que se efecta dos meses despus de la primera laparoscopia no plantea ms problemas tcnicos que en los pacientes sometidos a tratamiento mdico [2].
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Domergue J, Fabre JM et Castorina S. Colectomies pour maladie diverticulaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-580, 2001, 14 p.
Bibliografa
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Colectomas por va abierta en el tratamiento de los cnceres del colon descendente, ilaco y transverso
D. Gallot
Las tcnicas de las colectomas programadas para el tratamiento del cncer localizado en el colon transverso, ilaco o descendente se describen de forma sucesiva en el presente artculo. La colectoma segmentaria izquierda alta es la intervencin tipo para los cnceres situados en la proximidad del ngulo izquierdo. Se describirn sus distintas tiempos: ligaduras vasculares, movilizacin clica y restablecimiento de la continuidad digestiva. La hemicolectoma izquierda retoma los principales tiempos de las colectomas segmentarias. Se recordarn sus modalidades, as como las maniobras que permiten descender el colon transverso al recto. Tambin se precisarn los principios del tratamiento de los cnceres del colon transverso y, por ltimo, se plantearn las variantes relacionadas con la extensin tumoral: ampliacin de la exresis al yeyuno, al bazo y al pncreas, as como al rbol urinario.
Palabras Clave: Cncer; Colon transverso; Colon ilaco; Colon descendente; Vasos mesentricos superiores; Vasos mesentricos inferiores
Plan
Colectoma segmentaria izquierda alta programada Preparacin quirrgica. Va de acceso Exploracin Exresis Restablecimiento de la continuidad digestiva Variantes tcnicas y dicultades quirrgicas Intervenciones paliativas Hemicolectoma izquierda programada Preparativos quirrgicos. Va de acceso. Exploracin Exresis Anastomosis Variantes tcnicas y ampliaciones Colectomas transversas Variantes tcnicas y ampliaciones 1 2 2 2 4 6 9 9 9 10 10 11 11 11
Colectoma segmentaria izquierda alta programada

La colectoma segmentaria izquierda alta, tambin denominada colectoma del asa esplnica o colectoma intermedia, consiste en la exresis del tercio izquierdo del colon transverso y del colon suprailaco. Se asocia a un vaciamiento ganglionar centrado en el pedculo clico superior izquierdo (pedculo del ngulo izquierdo), en el que la arteria se liga en su origen por detrs del borde de la cuarta porcin del duodeno. Se trata de la intervencin tipo para los cnceres localizados en el ngulo y sobre el colon descendente (Fig. 1).
Figura 1. Colectoma segmentaria izquierda alta: esquema de la exresis.
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2 1
Figura 2. Colocacin del paciente y va de acceso. La mesa del instrumental siempre se encuentra a mano derecha del cirujano. 1. Cirujano; 2, 3. ayudantes; 4. anestesista; 5. mesa del instrumental.
Figura 3. Tras la exclusin luminal mediante el ajuste de un lazo vascular alrededor del colon a ambos lados del cncer, se incide el mesocolon. La arteria clica superior izquierda se descubre en su origen, justo lateral al duodeno.
Preparacin quirrgica. Va de acceso

El paciente se coloca en decbito supino estricto, con el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo. En algunos casos, unos apoyos de muslos pueden servir para colocar hacia abajo una valva de Rochard, pero la exposicin ms amplia debe preverse hacia arriba, con una retraccin adecuada del reborde costal. La mesa del instrumental se sita por debajo de los miembros inferiores del paciente, siempre a mano derecha del cirujano, que se sita a la derecha, con uno o dos ayudantes ubicados frente a l (Fig. 2). Los autores de este artculo siempre emplean una va de acceso medial, que asciende hasta la apfisis xifoide y desciende tan abajo como se precise.
diafragma, la primera asa yeyunal o el ngulo duodenoyeyunal, la raz del mesenterio o, por detrs, hacia la celda renal. Aunque puede obligar a ampliar la intervencin, esta extensin local pocas veces supone una contraindicacin para la exresis. No obstante, cuando subsisten dudas sobre la extirpabilidad, no puede comenzarse por el tiempo de ligaduras vasculares, sino que debe comenzarse por la movilizacin clica.
Exresis
Si parece posible realizar una exresis con intencin curativa, el tumor se excluye en primer lugar mediante dos lazos vasculares ajustados a ambos lados del colon. En la exposicin del campo quirrgico, debe prestarse una atencin especial al bazo: se liberan las pequeas adherencias que suelen unir su polo inferior o su cara medial al asta izquierda del epipln mayor para evitar su arrancamiento intempestivo. Se puede rechazarla hasta el tiempo de liberacin del ngulo izquierdo mediante un campo hmedo comprimido con suavidad. La incisin de la hoja superficial del peritoneo mesoclico dibuja un tringulo centrado en el pedculo del ngulo izquierdo que une los puntos escogidos para las secciones clicas, es decir, en el caso tomado como tipo de un cncer del colon descendente: en la parte inferior el colon ilaco, en un punto distal situado al menos a 5 cm de los lmites macroscpicos del tumor (o mejor, distal a un posible pedculo clico medio) y en la parte superior el colon transverso en la unin de los tercios medio e izquierdo. Esta incisin se realiza con bistur elctrico o con tijeras, asociada a pequeas coagulaciones de los vasos subserosos (Fig. 3). El vrtice de este tringulo se sita en el borde izquierdo de la cuarta porcin del duodeno: corresponde al origen del pedculo clico superior izquierdo. Una vez abierto el peritoneo, el duodeno se rechaza a la derecha y el origen de la arteria se libera, por detrs del borde izquierdo de la cuarta porcin duodenal, y despus se
Exploracin
Una vez abierto el peritoneo, los ayudantes separan y elevan la pared, mientras el cirujano comprueba la ausencia de metstasis, de carcinomatosis y busca posibles adenopatas a lo largo del pedculo clico superior izquierdo, siguindolo hasta el borde izquierdo del duodeno. Durante este tiempo, un ayudante eleva y tensa el mesocolon transverso izquierdo. Tras explorar el abdomen, se coloca un separador de Gosset en la parte inferior y con una valva de Rochard se retrae el reborde costal, traccionando de l hacia arriba y a la izquierda. Se exterioriza en su totalidad el epipln y el colon transverso. La masa de las asas del intestino delgado se envuelve en un campo hmedo y se separa mediante la inclinacin de la mesa hacia el cirujano. Un segundo campo excluye la pelvis. El ngulo duodenoyeyunal, la primera asa de intestino delgado y el colon izquierdo son los nicos elementos que permanecen en el campo quirrgico. En ese momento pueden apreciarse mejor las caractersticas del tumor: su topografa, su volumen, su extensin y su movilidad. La extensin local de los cnceres del colon descendente es habitual: hacia el
Colectomas por va abierta en el tratamiento de los cnceres del colon descendente, ilaco y transverso E 40-570
Figura 4. Ligadura en primer lugar de los vasos: pedculo del ngulo izquierdo, vena mesentrica inferior y arcada de Riolano de forma proximal y distal.
Figura 5. Abertura del peritoneo parietal e inicio de la movilizacin del ngulo izquierdo.
coge con dos pinzas de Bengolea, se secciona y se liga. Durante todo este tiempo, es til que el ayudante mantenga a tensin con la mano derecha y casi en vertical el mesocolon transverso. Para evitar cualquier incidente esplnico, el pedculo clico superior se tensa mediante retraccin hacia la derecha del bloque duodenal, y no por traccin sobre el ngulo izquierdo. Puede dejarse una pinza fuerte (de tipo Kelly) alrededor que servir para traccionar y exponer el meso. La ligadura venosa se realiza inmediatamente, aplicada sobre la propia vena mesentrica inferior, hasta el borde inferior del pncreas. Dicho vaso se busca por encima de la ligadura arterial y el tejido celular que separa los vasos se carga con la pinza y se liga, debido a su abundancia en elementos linfticos (Fig. 4). La vena debe verse a la perfeccin y liberarse, porque el urter izquierdo se encuentra cerca, aunque es posterior y est separado por el plano de la fascia de Toldt. Una vez identificado, se libera hacia abajo a lo largo de todo su trayecto lumbar, pero el despegamiento del mesocolon suele realizarse de lateral a medial, tras la liberacin coloparietal. Con el mesocolon transverso mantenido siempre a tensin, el cirujano libera a continuacin hacia arriba la arcada de Riolano, que se liga y se secciona. En sentido inferior, tambin se secciona todo lo cerca que se puede de su origen el pedculo izquierdo medio (inconstante) y se prosigue la seccin del mesocolon en paralelo a la primera arteria sigmoidea. De este modo se llega de nuevo a la arcada principal, frente al colon ilaco: su seccin pone fin al tiempo de ligadura vascular.
Figura 6. Una vez despegada la fascia de Toldt, se libera el ngulo izquierdo en sentido ascendente por detrs. No se aplica traccin sobre el bazo.
Movilizacin coloparietal y liberacin del ngulo izquierdo. Secciones epiploicas y clicas

El peritoneo parietal se abre en el borde externo del colon, a nivel de la porcin sigmoidea proximal, y la incisin asciende siguindola hasta la convexidad del ngulo izquierdo (Fig. 5). Para este tiempo, el cirujano deprime con su mano izquierda el colon descendente, aunque un ayudante puede mejorar la exposicin retrayendo la pared mediante una valva adicional. Los vasos peritoneales se coagulan y el despegamiento se contina de lateral a medial con las tijeras romas cerradas. De este modo, se
localizan, en la parte inferior, los vasos genitales y despus el urter que ya se haba disecado. Debe liberarse toda la fascia de adhesin del mesocolon descendente y del mesocolon ilaco. Despus, el cirujano carga con su mano izquierda el colon movilizado y lo reclina hacia arriba, lo que expone sin riesgo para el bazo, la cara posterior del ngulo izquierdo, que se libera de forma progresiva por detrs, siguiendo la convexidad clica (Fig. 6). La incisin peritoneal se prolonga entonces ms all del vrtice del ngulo izquierdo. Aunque la diseccin permanece a distancia y por debajo del bazo, en este momento puede ser prudente verlo. De este modo se
Figura 7. Liberacin del colon transverso izquierdo. Despegamiento coloepiploico.
Figura 8. Una vez liberada la pieza, el peritoneo se puede volver a cerrar parcialmente antes de realizar la anastomosis.
comienza el despegamiento epiploico, que se realiza de izquierda a derecha y abre la trascavidad de los epiplones. Se contina hasta la lnea media (Fig. 7). Por ltimo, la raz del mesocolon transverso se secciona siguiendo el borde inferior del pncreas, tambin hasta la lnea media o hasta la clica media, que se respeta. Una vez finalizado este tiempo, es til aproximar los segmentos escogidos para la anastomosis, con el colon completamente movilizado: puede parecer necesario liberar un poco ms el colon sigmoide o plantear un recorte mesoclico de prolongacin. La hemostasia del lecho de exresis se verifica y se comprime con un campo hmedo en la zona de despegamiento. El colon proximal se prepara a continuacin, desnudando de forma meticulosa todas sus caras, a lo largo de 25-30 mm. La hemostasia en contacto con l se realiza mediante ligaduras con hilo fino (4/0) o mediante pequeas coagulaciones. Al final de estas maniobras, se verifica siempre su vascularizacin perfecta a nivel del corte: coloracin, latidos de la arcada, vasos derechos. Despus se realiza lo mismo en el colon ilaco.
tura sptica. Esta seccin se realiza con bistur fro (de forma progresiva y con hemostasia submucosa), con bistur elctrico o con tijeras rectas. La aproximacin de los extremos clicos debe realizarse de forma natural, sin traccin ni torsin. Esto suele lograrse basculando el colon transverso a la izquierda del ngulo duodenoyeyunal, pero existen circunstancias donde esta aproximacin requiere maniobras especiales (cf infra).

Se describir de forma sucesiva: la anastomosis terminoterminal manual, que es la que los autores de este artculo utilizan; las anastomosis mecnicas: anastomosis laterolateral anisoperistltica o isoperistltica.
Anastomosis terminoterminal manual

Los dos extremos clicos se aproximan y se presentan con cuatro pinzas atraumticas, del tipo de la pinza de Babcock, que slo cogen la mucosa (Fig. 9). La anastomosis se realiza comenzando por el plano posterior a su ngulo izquierdo, lo ms lejos del cirujano que se pueda. Esta unin se realiza mediante suturas continuas con ms frecuencia que con puntos separados extramucosos. El hilo utilizado siempre es fino (4/0) de reabsorcin lenta. En lugar de mantener en contacto las zonas de seccin clica en toda su longitud, los autores de este artculo consideran que es preferible que las pinzas situadas en el ngulo interno derecho de la sutura mantengan este ngulo abierto hacia la parte medial, lo que permite apreciar mejor la posicin y la separacin de los puntos. Al igual que en cualquier sutura clica, estos puntos se disponen espaciados mientras que la aguja cambia de grosor de pared (puntos cuadrados). El plano anterior se realiza del mismo modo, de izquierda a derecha y siempre con sutura continua, con
Peritonizacin y secciones clicas

El ayudante exterioriza y mantiene el asa clica, lo que aproxima los dos bordes mesoclicos; en ese momento es posible iniciar la peritonizacin: el ngulo formado por los dos bordes del mesocolon es ms fcil de exponer y de cerrar antes de la realizacin de la anastomosis, que la ocultar en mayor o menor medida. Esta sutura de la hoja peritoneal superficial se realiza de medial a lateral, en la mayora de las ocasiones con puntos separados en X de hilo de reabsorcin lenta (Fig. 8). Despus, se ajustan dos pinzas fuertes rectas (del tipo de la pinza de Kocher) sobre el colon en la parte superior de forma distal y en la inferior de forma proximal a las zonas denudadas, tras lo que el intestino se secciona despus de proteger el campo quirrgico con dos campos abdominales que aslan el tiempo de aber-
Figura 9. Secciones clicas. No se han representado los campos que aslan este tiempo sptico.
Figura 11.
Anastomosis mecnica laterolateral isoperistltica.
Figura 10. Peritonizacin tras el restablecimiento de la continuidad despus de la anastomosis manual terminoterminal.
los puntos del ngulo anudados lateralmente. Una vez terminada la anastomosis, la incisin peritoneal que queda entre los dos segmentos mesoclicos se cierra con varios puntos en X hasta el ras del intestino (Fig. 10).
Anastomosis mecnicas: anastomosis laterolateral isoperistltica

En esta tcnica se asocia el uso de las grapadoras de grapado-seccin y de tipo lineal. La pieza de exresis se libera en primer lugar mediante un doble grapadoseccin en las zonas transversas e ilacas escogidas y previamente desnudadas. Este grapado se realiza en perpendicular al plano del mesocolon. Despus, en cada extremo, la lnea de grapas se recorta 0,5 cm en un
ngulo. La anastomosis laterolateral isoperistltica se realiza mediante una tercera aplicacin. A continuacin se introducen dos separadores de Farabeuf en el intestino por los orificios y se verifica la lnea de grapas: en ocasiones es necesario realizar algunas pequeas hemostasias mediante coagulacin. Por ltimo, los bordes de este doble orificio se presentan mediante tres hilos y el intestino se cierra con una ltima aplicacin de la grapadora lineal (Fig. 11). Aunque esta anastomosis es fcil de realizar, requiere que se movilice una mayor longitud de colon que en la anastomosis terminoterminal manual y, aunque tal vez sea ms rpida, ningn dato demuestra que sea ms segura [1]. Es posible realizarla con la pieza en posicin, sin seccin previa del colon.
Drenaje y cierre
Los campos de proteccin del tiempo sptico se retiran y la hemostasia del lecho de exresis se verifica una ltima vez. Los autores de este artculo drenan en ocasiones el espacio de despegamiento de la fascia de Toldt mediante un dren aspirativo de tipo redn. En caso de ampliacin
de la exresis, puede ser necesario un drenaje ms extenso, mediante una lmina de silicona. El epipln se extiende por delante de la anastomosis y a veces es posible hacerlo rellenar el surco desperitonizado del flanco izquierdo. Las asas de intestino delgado se reponen en orden y la pared se cierra por planos en sentido descendente (suturas continuas de hilo de reabsorcin lenta).
Variantes tcnicas y dicultades quirrgicas

Algunas variantes tcnicas pueden ser necesarias debido a: el morfotipo del paciente; la localizacin del tumor; la extensin de la enfermedad oncolgica [2].
Morfotipo del paciente

En la misma medida que la obesidad, la profundidad del enfermo y la abertura de su reborde condrocostal pueden hacer que deba modificarse la intervencin. Puede que sea preferible realizar una va de acceso subcostal bilateral ms o menos horizontalizada en los pacientes delgados, pero estas vas transversales no tienen, a igualdad de longitud, menor repercusin sobre la funcin respiratoria. Las dificultades de cierre y el riesgo de eventracin postoperatoria han hecho descartar las vas anguladas (del tipo de Barraya-Turnbul). Los autores de este artculo no ven indicacin alguna para los accesos toracoabdominales. En los pacientes muy obesos, suele ser necesario modificar la tcnica quirrgica y comenzar la intervencin mediante la movilizacin clica: despegamiento del colon descendente, despus movilizacin del ngulo izquierdo y, por ltimo, del transverso. A veces, tambin es ms fcil seccionar el asta izquierda del epipln mayor a nivel del ligamento gastroclico y movilizar el colon transverso sin realizar el despegamiento coloepiploico. En estas intervenciones complejas es cuando el bazo est ms expuesto, pero las tcnicas de hemostasia conservadoras deben permitir evitar la esplenectoma.
Figura 12. mesentrica.
Paso del colon proximal de forma trans-
una de las primeras asas (Fig. 12). Tras la exposicin de la porcin inicial del yeyuno y la localizacin de los pedculos, se realiza una abertura de 4-6 cm permaneciendo a distancia del intestino delgado. Es excepcional tener que ligar y seccionar uno o dos vasos yeyunales. Por ltimo, se tracciona del colon transverso de derecha a izquierda y se desciende hasta contactar con el segmento distal. Tras la confeccin de la anastomosis, el mesenterio se cierra de forma cuidadosa alrededor del colon, al igual que la discontinuidad entre mesenterio y mesocolon. Al final de la intervencin, la masa de las asas de intestino delgado ocupa el lecho de exresis y la anastomosis permanece a distancia de ella.
Extensin de la enfermedad cancerosa

La extensin extraclica no es excepcional. Invasin parietal anterolateral Casi nunca supone una contraindicacin para la exresis. El colon se deprime con la mano izquierda y el peritoneo parietal se abre con el bistur elctrico a varios centmetros de los lmites de la extensin tumoral: en ese caso es posible apreciar mejor la extensin de esta invasin. A continuacin se secciona en pleno msculo, siempre con bistur elctrico, permaneciendo a distancia de la lesin. La incisin peritoneal se cierra o, cuando la zona cruenta es amplia y no puede recubrirse, se deja abierta y se drena. En ocasiones, los autores de este artculo hacen pasar el asa clica distal a travs del mesenterio, sobre todo si el epipln no puede extenderse a la izquierda de la anastomosis, para separarla del defecto parietal. En los cnceres de localizacin superior, puede encontrarse una extensin al diafragma. A veces es posible liberarla, sin abrir la pleura, y rellenar el msculo antes de cerrar la serosa. Cuando la cavidad pleural se ha abierto, se extrae el aire de inmediato y se vuelve a cerrar. Puede comenzarse por exponer la prdida de sustancia diafragmtica mediante hilos de exposicin y despus se aproximan los bordes mediante puntos en X de hilo de reabsorcin lenta. Siempre se realiza una radiografa de trax en la mesa de operaciones antes de

Cnceres prximos al ngulo izquierdo o situados a su nivel Requieren una mayor movilizacin del colon transverso y un recorte a un nivel ms proximal. Por tanto, su tratamiento tiene pocas similitudes con el de los cnceres de la mitad izquierda del colon transverso: un pedculo clico medio debe sacrificarse y se extirpa el tercio izquierdo del epipln mayor. Cnceres de la parte terminal del colon descendente Se tratan mediante una exresis prcticamente idntica a la que requieren los cnceres del colon ilaco: para algunos autores sta es la indicacin para realizar una hemicolectoma izquierda. Con independencia de que la exresis se realice en sentido proximal o distal, suele tener como consecuencia una dificultad para aproximar los extremos clicos y puede que no sea posible la basculacin del colon transverso a la izquierda del ngulo duodenoyeyunal, o que no baste. Por tanto, debe restablecerse la continuidad digestiva pasando el colon de forma transmesentrica (Toupet). Este descenso se realiza tras la seccin del colon: en caso de colectoma segmentaria izquierda alta, el colon transverso se pasa a travs del mesenterio de
Figura 13. Extensin tumoral a la primera asa yeyunal: doble reseccin con reimplantacin del yeyuno en la tercera porcin del duodeno. Esquema del montaje.
despertar al paciente: puede ser necesario colocar un pequeo drenaje torcico anterior que se retirar en cuanto el pulmn se haya reexpandido. Invasin del intestino delgado Afecta sobre todo al yeyuno proximal y a veces al ngulo duodenoyeyunal. Si la extensin tumoral se localiza a bastante distancia en el intestino delgado, se realiza una corta exresis yeyunal asociada a la colectoma con reseccin del tringulo de mesenterio correspondiente y se restablece de inmediato la continuidad mediante una anastomosis yeyunoyeyunal justo distal al ngulo. No obstante, cuando la extensin yeyunal se sita en un punto alto, la anastomosis es difcil y poco segura: en estos casos es mejor asegurarse de que la exresis est justificada y seccionar el intestino delgado a ambos lados mediante una doble aplicacin de una grapadora GIA. Esto requiere, para comenzar, la liberacin del ngulo de Treitz o de la cuarta porcin del duodeno, sobre la que puede situarse la seccin proximal. Los autores de este artculo restablecen la continuiTcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
dad digestiva mediante la reimplantacin del yeyuno en la cara anterior de la tercera porcin del duodeno, que es ms fcil de exponer (Fig. 13). A continuacin, la exresis se contina en monobloque. Al final de la intervencin, siempre es aconsejable colocar ambas anastomosis a distancia entre s y separarlas, si es posible, con el resto epiploico. En caso de invasin del propio ngulo duodenoyeyunal, antes de cualquier seccin, es preciso liberar por completo la pieza por detrs mediante el despegamiento completo de la fascia de Toldt izquierda y la seccin de la raz del mesocolon transverso en el borde inferior del pncreas. Una vez asegurado el paso posterior, parece preferible comenzar por seccionar el yeyuno: en ese momento, una traccin del bloque tumoral hacia la izquierda ayuda a realizar la exposicin, la liberacin y la seccin de la parte terminal del duodeno. La invasin del mesenterio slo supone una contraindicacin a la exresis en caso de que se encuentre englobado el pedculo mesentrico, lo que suele verse en las pruebas de imagen preoperatorias.
Figura 14. Extensin tumoral al bazo: esplenectoma asociada. La ligadura de los vasos esplnicos se realiza antes de movilizar el colon.
Extensin al bazo Se encuentra en el 15-20% de los cnceres del ngulo izquierdo. En caso de invasin del ligamento suspensorio o de una adherencia limitada al polo inferior del bazo, puede que haya que contentarse con una esplenectoma simple asociada en monobloque a la colectoma. Esta se realiza sin despegamiento epiploico, seccionando de derecha a izquierda el ligamento gastroclico y despus el epipln gastroesplnico, hasta el ltimo vaso corto (Fig. 14). Es necesario colocar un dren del hipocondrio, y es aconsejable realizar un paso transmesentrico del colon transverso. Colectomas ampliadas a la cola del pncreas o al estmago Se describirn ms adelante.
Extensin tumoral en sentido posterior Esta extensin fija ms o menos el tumor. Casi siempre, slo afecta al tejido celular perirrenal: la autntica invasin de la cara anterior del rin, a travs de la fascia de Zuckerkandl, es excepcional. Sucede lo mismo con el urter, cuya vaina casi nunca se sobrepasa. Cuando un cncer del colon descendente parece estar fijo en sentido posterior, se debe realizar una abertura amplia del peritoneo parietal en el surco lateroclico, y despus explorar con el dedo, antes de liberar de forma progresiva el plano retroperitoneal con tijeras de punta roma o con pequeas torundas montadas. Una vez que se llega al borde externo del rin, cuando la separacin por delante de ste no siempre parece posible, se abre la celda renal: el paso se encuentra casi siempre libre en contacto con el parnquima (Fig. 15).
En estos casos, la reseccin clica se realiza con intencin curativa y la tcnica es la descrita con anterioridad. Una doble reseccin (clica y heptica) est contraindicada de urgencia. Fuera de la situacin urgente, ninguna publicacin permite validar una actitud sobre otra. Si la exresis heptica no es superior a tres segmentos, en la actualidad se realiza a la vez que la colectoma. En caso de intervenciones sucesivas, el perodo que suele separarlas es de 2-3 meses. Ningn estudio controlado ha demostrado la eficacia de la quimioterapia sistmica instaurada en ese intervalo. Cuando las metstasis no son resecables inicialmente, la reseccin clica paliativa slo est indicada si el tumor es sintomtico. En caso de cncer asintomtico, la mayor parte de los equipos propone en la actualidad la abstencin quirrgica y una quimioterapia inicial, seguida de una reevaluacin [5].
Intervenciones paliativas
La indicacin de un procedimiento paliativo debe volver a plantearse, pues las metstasis que al principio no eran resecables pueden serlo tras la quimioterapia. Siempre es indispensable una concertacin multidisciplinar [6]. Cuando es necesario realizar una exresis paliativa, se realiza lo ms rpido, por movilizacin coloparietal en primer lugar. Salvo casos especiales, siempre es preferible realizar una verdadera colectoma segmentaria en lugar de una tumorectoma muy corta, pero es intil ligar los ejes vasculares en su origen. Una lesin inextirpable se trata mediante derivacin interna transversosigmoidea: en principio, nunca hay indicacin de realizar una colostoma. Cuando la inextirpabilidad se debe a una invasin de la regin del ngulo duodenoyeyunal, es aconsejable asociar a la derivacin interna coloclica una derivacin gastroyeyunal de forma que se trata o se previene una obstruccin yeyunal asociada.
B
Figura 15. Extensin tumoral a la grasa perirrenal. En caso de extensin tumoral posterior, el paso est casi siempre libre en contacto con el parnquima renal.
Hemicolectoma izquierda programada

La hemicolectoma izquierda, que a veces se denomina simplemente colectoma izquierda, consiste en la exresis del colon izquierdo quirrgico (Fig. 16). El colon izquierdo quirrgico comienza [7] donde el colon transverso desaparece bajo el reborde costal: la colectoma izquierda incluye, por tanto, el tercio izquierdo del colon transverso, el colon descendente, el colon ilaco y la totalidad del asa sigmoidea. Se asocia a un vaciamiento ganglionar mesentrico inferior total: la arteria mesentrica inferior se liga en su origen sobre la aorta, tras la movilizacin del ngulo de Treitz. Sus indicaciones tericas se limitan a los cnceres del colon ilaco prximos a los primeros vasos sigmoideos o a algunos cnceres bajos situados en el colon descendente [8]. Ya se han descrito lo esencial de los tiempos de esta intervencin que asocia las colectomas segmentarias altas y bajas: aqu slo se reanudar su enumeracin y slo se detallarn los pocos puntos especficos de la hemicolectoma izquierda.
Si la extensin es infrarrenal y engloba el urter, se comienza por localizar ste en la parte inferior, en su segmento ilaco, y despus se asciende, disecndolo paso a paso. En caso de autntica invasin del urter lumbar o del rin, la decisin de asociar una nefroureterectoma izquierda a la colectoma depende del estado funcional del rin contralateral, de la extensin de la enfermedad cancerosa y de los factores de riesgo propios del paciente. Cncer con metstasis hepticas El tratamiento de un cncer clico con metstasis hepticas sincrnicas depende del carcter resecable o no de las localizaciones secundarias [3]. Al igual que en todas las localizaciones clicas, la resecabilidad de las metstasis siempre debe discutirse en funcin de los criterios tcnicos y oncolgicos. Esta discusin debe realizarse en el seno de una unidad de concertacin multidisciplinar [4] . En la prctica, la ciruga de las metstasis hepticas sincrnicas se recomienda cuando la reseccin es completa (R0) a costa de una hepatectoma, de cuatro segmentos o menos, con menos de cuatro metstasis.
Preparativos quirrgicos. Va de acceso. Exploracin

El paciente se coloca igual que en la colectoma segmentaria izquierda baja y los preparativos quirrgicos
Figura 17. Incisin peritoneal y secciones vasculares iniciales. El trazo de puntos indica la lnea de seccin transversa y epiploica.
Figura 16. Hemicolectoma izquierda. Esquema de la exresis: la arteria mesentrica se liga en su origen.
tambin son los mismos: el cirujano comienza la intervencin colocndose a la izquierda del paciente y pasa a la derecha para el tiempo de movilizacin del ngulo izquierdo, tras lo que vuelve a la izquierda para la realizacin de la anastomosis y el cierre. La va de acceso es de tipo medial xifopbica. Al igual que en cualquier colectoma, la intervencin se inicia por la exploracin de la cavidad abdominal, la bsqueda de metstasis y la apreciacin local de la extirpabilidad. Despus, el tumor se asla entre dos lazos vasculares y se coloca un separador autoesttico de tipo Gosset. Durante el tiempo de movilizacin del ngulo duodenoyeyunal, puede ser til colocar una valva de Rochard hacia arriba.
mesentrico inferior hacia abajo. Entonces, una rpida diseccin realizada en el tejido celular retroduodenal lleva a la arteria mesentrica inferior, que se diseca y se liga a ras de la aorta. En el tejido celular periarterial se realizan varias ligaduras y no se coagula, porque es rico en elementos linfticos. La vena mesentrica se busca y se liga, lateralmente, justo bajo el borde inferior del pncreas. Se finaliza mediante la ligadura y la seccin de la arcada bordeante del colon transverso.
Movilizacin del colon izquierdo, secciones clica y rectal

Una vez identificado el urter izquierdo, se prosigue hacia abajo el despegamiento completo de toda la fascia de Toldt izquierda, se moviliza el sigmoide y se libera la unin rectosigmoidea en el plano de la fascia rectal. Despus, una vez que el cirujano pasa a la derecha, se prolonga la incisin peritoneal del surco parietoclico hacia arriba, en contacto con la convexidad del ngulo izquierdo, que se moviliza. Por ltimo, el despegamiento coloepiploico se prolonga hasta ms all de la lnea media. Despus de seccionar la parte superior del meso rectal y preparar la cara posterior de la unin rectosigmoidea, el recto se grapa o se pinza y se secciona. El descenso del colon transverso en contacto con la porcin superior del recto suele requerir que se prolongue la liberacin de la raz del mesocolon transverso hasta el ngulo derecho. Los autores de este artculo realizan por lo general el paso transmesentrico, y la abertura del mesenterio se efecta a travs del meso de la ltima asa ileal. Tambin es posible, una vez que el colon transverso se ha movilizado por completo, descenderlo a la derecha del mesenterio tras haber completado el despegamiento coloepiploico (Fig. 18). Es infrecuente tener que movilizar el ngulo derecho y que despegar la fascia de Toldt derecha para bascular por completo el colon derecho segn Deloyers (Fig. 19).
Exresis
Todo el intestino delgado se separa hacia la derecha, bajo campos hmedos, y slo permanecen expuestos con el colon la primera asa yeyunal y el final del duodeno. A continuacin, se traza una gran incisin, casi vertical sobre la hoja superficial del peritoneo. Esta incisin se efecta con tijeras o con bistur elctrico. Su zona inferior parte del estrecho superior, en el flanco derecho de la raz del mesosigma, ascendiendo hacia el borde inferior de la tercera porcin del duodeno, pasando por delante de la aorta y rodeando por ltimo la cuarta porcin duodenal hasta el ngulo duodenoyeyunal, donde se une a la raz del mesocolon transverso. Para finalizar, se prolonga sobre sta, hasta el punto escogido para la seccin clica proximal (Fig. 17). A continuacin, el ayudante bascula la cuarta porcin del duodeno hacia la derecha con su mano izquierda. Dicho ayudante tensa con la mano derecha el pedculo
Anastomosis
La aproximacin de los extremos clico y rectal debe apreciarse antes de realizar cualquier seccin intestinal.
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para las ampliaciones, salvo en lo que respecta a la extensin de la exresis al estmago y al pncreas (cf infra).
Colectomas transversas
Los cnceres del colon transverso representan el 5-10% de todos los que afectan al colon. Su tratamiento quirrgico depende de su localizacin. Los cnceres del tercio izquierdo del colon transverso se tratan mediante colectoma segmentaria izquierda alta ampliada a la derecha y los del tercio derecho mediante hemicolectoma derecha ampliada a la izquierda. Las tcnicas de estas colectomas son comparables, a los niveles de cortes, a las intervenciones tipo antes descritas. En los infrecuentes cnceres del tercio medio persiste una cierta controversia. Desde el punto de vista oncolgico, no se ha demostrado que una exresis amplia mejore el pronstico respecto a una simple colectoma segmentaria transversa, pues el vaciamiento ganglionar siempre es incompleto, limitado al borde inferior del pncreas. Algunos autores, en estos cnceres mediales, y sobre todo si el asa transversa es larga, permanecen fieles a las colectomas segmentarias transversas, y la continuidad digestiva se restablece gracias a la movilizacin de uno o de ambos ngulos. No obstante, existe un cierto consenso para evitar estas colectomas mediales, debido a la morbilidad especfica de este tipo de intervencin. Esto parece, en gran medida, la consecuencia de la situacin de la anastomosis que, despus de la transversectoma, se sita sobre la lnea media, directamente bajo la incisin parietal y ms o menos a tensin sobre la prominencia de los grandes vasos prerraqudeos. Esta situacin es un factor de riesgo de dehiscencia, y los autores de este artculo creen esencial, para la seguridad del postoperatorio, ubicar la anastomosis a distancia de la lnea media, lejos de la incisin parietal y lateral a la prominencia de la columna [7, 9]. Por tanto, por este motivo tcnico, los autores de este artculo tratan todos los cnceres de los dos tercios derechos mediante hemicolectoma derecha ampliada a la izquierda, incluyendo el epipln mayor hasta la seccin clica (Figs. 20 y 21).
Figura 18. Restablecimiento de la continuidad mediante anastomosis transversorrectal mediante el paso del colon a la derecha del mesenterio.
B A
Figura 19. Maniobra de Deloyers: el colon derecho bascula alrededor del pedculo del ngulo derecho tras el despegamiento de la fascia de Toldt.
Variantes tcnicas y ampliaciones

Aunque los autores de este artculo utilizan la incisin medial de forma habitual, algunos autores realizan la intervencin por va horizontal supraumbilical ms o menos amplia. Lo esencial de las variantes tcnicas se refiere en estos casos a las ampliaciones de la exresis requeridas por la extensin de la enfermedad oncolgica, sobre todo mediante resecciones gstricas y pancreticas asociadas.
El restablecimiento de la continuidad se realiza mediante una anastomosis manual, que los autores de este artculo suelen efectuar de forma lateroterminal, o mecnica. Con independencia del montaje escogido, todas las incisiones peritoneales se cierran con hilo fino de reabsorcin lenta. El drenaje, cuando parece necesario, suele asociar un drenaje del flanco izquierdo y otro de tipo retroanastomtico mediante drenes aspirativos. Si persiste suficiente epipln, se extiende en el flanco izquierdo; en caso contrario, recubre las asas de intestino delgado, que se vuelven a ordenar y la pared se cierra por planos en sentido descendente.
Ampliacin al estmago
La invasin del estmago por un tumor del colon transverso debe sospecharse siempre que esta lesin sea palpable clnicamente. Esta constatacin justifica siempre una exploracin mediante tomografa computarizada. Los cnceres del colon transverso medial o izquierdo suelen ser la causa ms frecuente. En muchas menos ocasiones, se trata de un cncer del tercio derecho; la invasin gstrica casi siempre se limita al ligamento gastroclico y a la curvatura mayor, antral o angular; es infrecuente que el bloque tumoral se extienda a mucha
Variantes tcnicas y ampliaciones

Tanto si son necesarias por el morfotipo del paciente o por la extensin de la enfermedad oncolgica, las variantes tcnicas posibles ya se han descrito con las colectomas segmentarias izquierdas. Sucede lo mismo
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Figura 20. Colectoma segmentaria izquierda ampliada a la derecha por un cncer del colon transverso izquierdo.
Figura 21. Hemicolectoma derecha ampliada a la izquierda por un cncer del colon transverso derecho.
distancia sobre el cuerpo del estmago. En todos los casos, querer separar una adherencia firme es un error que expone al riesgo de recidiva local.
La apreciacin del volumen y de la extirpabilidad de la lesin requiere que se abra desde el inicio la trascavidad de los epiplones pasando a travs del ligamento gastroclico, a la izquierda o a la derecha de la lesin. Tambin puede ser til deprimir la parte flccida del epipln menor por encima del estmago. De este modo se busca: una extensin posterior del tumor hacia el pncreas y la raz del mesenterio, metstasis ganglionares, mesentricas, infrapilricas o celacas, o bien una carcinomatosis. Si no hay metstasis, los resultados a largo plazo de las colectomas ampliadas al estmago justifican esta intervencin siempre que los riesgos propios del paciente lo permitan. Est menos justificado realizar esta exresis ampliada con un objetivo meramente paliativo, aunque algunos autores lo proponen debido a la evolucin frecuente hacia la formacin de una fstula cologstrica. Una vez tomada la decisin de realizar una colectoma ampliada al estmago, y realizados los despegamientos necesarios para asegurarse de la extirpabilidad de la lesin, puede comenzar la exresis. En funcin de los casos, esto se hace en el tiempo clico, o bien en el tiempo gstrico, lo que es preferible desde el punto de vista terico, pues el tiempo sptico se realiza en ltimo lugar, aunque la utilizacin de grapadoras permite efectuar una seccin clica limpia en primer lugar. La exresis gstrica puede ser muy limitada, cuneiforme, o amplia, segmentaria. Cuando la extensin extraclica se realiza sobre todo a expensas del ligamento gastroclico y el estmago slo est invadido en una superficie muy pequea, es posible no resecar ms que un pequeo segmento romboidal de la curvatura mayor. La prdida de sustancia se cierra de forma transversal. En caso de afectacin ms significativa, sera posible no realizar ms que una exresis limitada: gastrectoma en silla de montar, a ambos lados de la curvatura mayor, pero este procedimiento parece que debera estar prohibido. Con un riesgo quirrgico idntico, expone ms al peligro de recidiva gstrica que la gastrectoma parcial inferior, por lo que sta debera ser la preferida. En ella se realiza una exresis amplia del estmago y la seccin de la curvatura mayor debe efectuarse al menos a 5 cm de la zona invadida, mientras que la seccin de la curvatura menor se realiza en la parte media de su porcin vertical (Fig. 22). Tras la liberacin del asta derecha del epipln mayor, que se deja unida al colon transverso, y del despegamiento del ngulo derecho, la exresis gstrica comienza por la liberacin del duodeno en un punto situado a 1 cm distal al ploro, con ligadura del pedculo pilrico (Fig. 23). En estas condiciones es posible, y segn algunos autores, necesario, ligar la arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica) en su origen en el tronco celaco. Una vez liberado y denudado al mximo en todas sus caras, el duodeno se secciona a continuacin con una grapadora automtica (Fig. 24). Una vez seccionado ste, es posible bascular el estmago hacia la izquierda y exponer el origen de la arteria gstrica izquierda, que se diseca, se coge entre dos pinzas y se secciona (Fig. 25). Despus se contina con la liberacin de la curvatura menor vertical, en el punto escogido para la seccin, que se identifica con un hilo. A continuacin se libera la curvatura mayor gstrica, seccionando el ligamento gastroclico por debajo de los vasos cortos y se denuda la pared gstrica en el punto elegido para el corte. ste se realiza por la aplicacin de una grapadora lineal (Fig. 26). Los autores de este artculo siempre cubren la lnea de grapado. La continuidad se restablece despus
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Figura 22. Extensin tumoral a la curvatura mayor gstrica: gastrectoma parcial inferior asociada. Esquema de la exresis. Figura 24. grapadora. Seccin duodenal por aplicacin de una
Figura 23. pilrico.
Gastrectoma asociada: ligadura del pedculo
mediante una anastomosis gastroyeyunal, que se realiza a lo largo de la curvatura mayor, en su parte declive, una vez finalizada la exresis clica. La exresis clica suele ser una hemicolectoma derecha ampliada (Fig. 27) a la casi totalidad del transverso, llevando la anastomosis ileoclica muy a la izquierda, si es posible lejos de la anastomosis gastroyeyunal, lo que puede requerir una movilizacin del ngulo. Es necesario aplicar un drenaje, que suele efectuarse mediante dos lminas exteriorizadas por una contraincisin declive situada en el flanco derecho: una drena la zona de despegamiento de la fascia de Toldt y la otra asciende bajo el hgado, pasando por detrs del pedculo heptico, hasta la proximidad de la anastomosis gastroyeyunal. A veces es necesario asociar un drenaje del hipocondrio izquierdo.
Figura 25. Una vez seccionado el duodeno, el estmago y el bloque tumoral se reclinan hacia la izquierda: la arteria gstrica izquierda (coronaria) se liga en su origen.
Ampliacin al pncreas
La invasin de la cola del pncreas se encuentra en alrededor del 10% de los cnceres de la mitad izquierda del colon transverso, sobre todo cuando se localizan cerca del ngulo izquierdo. Cuando la extensin de la enfermedad oncolgica y el estado general del paciente lo permiten de forma razonable, requiere una hemicolectoma ampliada al bazo y al pncreas. Esta intervencin es discutible en caso de metstasis a distancia: debe
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Figura 26.
Seccin del cuerpo gstrico tras el grapado.
B
Figura 28. A, B. Extensin tumoral al bazo y a la cola del pncreas. Tras el despegamiento completo de la fascia de Toldt izquierda, la diseccin se realiza en el plano del mesogastrio posterior. Permite bascular el pncreas y el bazo, as como la ligadura de los vasos esplnicos hasta la izquierda de la aorta.
Figura 27. Esquema del restablecimiento de la continuidad. El resto epiploico separa ambas anastomosis.
decidirse cada caso de forma individual en una concertacin preoperatoria basada en las pruebas de imagen. La apreciacin intraoperatoria de la extirpabilidad requiere en primer lugar una abertura amplia de la trascavidad de los epiplones para poder rechazar el estmago hacia arriba. Este acceso a dicha trascavidad se realiza a travs del ligamento gastroclico, pasando a ras de la curvatura mayor. Cuando la lesin parece extirpable, esta liberacin de la curvatura mayor se completa mediante la seccin de todo el epipln gastroesplnico. A continuacin se libera el colon descendente, de abajo hacia arriba, y se prolonga la incisin del peritoneo parietal por encima del surco parietoclico izquierdo sobre el ligamento suspensor (o frenoclico izquierdo), y despus hasta el borde posterior del hilio esplnico. Entonces es posible rebatir en bloque el bazo
y la cola del pncreas, realizando un despegamiento suave en el plano del mesogastrio posterior, que se contina hasta la derecha de la masa tumoral: en la mayora de las ocasiones, es necesario llegar hasta la lnea media (Fig. 28). Los autores de este artculo consideran que es peligroso proceder de derecha a izquierda, comenzando por la seccin en primer lugar del istmo pancretico. Una vez basculada la pieza hacia la derecha, es fcil ligar la arteria esplnica y la vena esplenomesaraica en un punto inmediatamente distal a la confluencia de la vena esplnica con la vena mesentrica inferior. Cuando la extensin tumoral sobrepasa la cara posterior del pncreas e impide su movilizacin en primer lugar, en la mayora de las ocasiones no es razonable obstinarse, pero se ha descrito la ampliacin asociada al rin izquierdo (Guivarch) (Fig. 29). La ligadura de la arteria clica superior izquierda libera el borde inferior del istmo, que a continuacin se secciona. Los autores de este artculo realizan esta
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Figura 29. Ampliacin a la cola del pncreas y al rin izquierdo. La exresis naliza con la ligadura de la vena renal.
Figura 30. Ablacin de la pieza: seccin clica y exresis en monobloque. El parnquima pancretico se cierra con puntos separados. El conducto de Wirsung se cierra de forma selectiva con un punto.
seccin con bistur y la hemostasia se efecta con puntos en X de seda fina (4/0), cierre selectivo del Wirsung y cierre de la zona de seccin parenquimatosa mediante puntos en X de hilo de reabsorcin lenta (Fig. 30). La exresis clica, que en este caso es en la mayora de las ocasiones una colectoma segmentaria izquierda ampliada sobre el transverso, se contina entonces de forma programada. La anastomosis clica se debe situar a distancia de la zona de despegamiento pancretico: en esta localizacin, un montaje transmesentrico es especialmente til. El drenaje del hipocondrio izquierdo siempre es indispensable. Debe ser amplio y los autores de este artculo utilizan la asociacin de un dren del calibre 30 y de una lmina de silicona que sale por una contraincisin izquierda declive.
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D. Gallot, Professeur des Universits, praticien hospitalier (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, Hpital Beaujon, 100, avenue du gnral Leclerc, 92110 Clichy, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D. Colectomies pour cancer des clons descendant, iliaque et transverse par voie ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-570, 2006.
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E 40-540
Colostomas
D Gallot P Lasser JP Lechaux
Resumen. Se revisan las diferentes modalidades de abocamiento del colon al exterior. Las colostomas laterales slo se pueden realizar en un segmento mvil del colon: colon ilaco izquierdo o colon transverso. Para ser eficaces, deben derivar todas las materias fecales. Se realizan y se cierran mediante un acceso electivo lateral. La cecostoma no es una intervencin de derivacin, sino de descompresin, til en ciertas seudoobstrucciones (sndrome de Ogilvie). Las colostomas terminales suelen ser ilacas izquierdas y definitivas. El bienestar del operado depende en gran parte de la eleccin del lugar en que se realiza el abocamiento. Las tcnicas laparoscpicas parecen aportar un efecto beneficioso en los carcinomas obstructivos. Las colostomas continentes tienen poca utilidad en la prctica, salvo quizs la tcnica de Schmidt, que se describe en este artculo.
Palabras clave: colostoma, cecostoma, oclusiones clicas.
Introduccin
La colostoma es el abocamiento del colon al exterior para dar salida al contenido intestinal. Este abocamiento puede ser temporal o definitivo. Se deben respetar algunos imperativos tcnicos: la colostoma debe ser de ejecucin fcil y no debe implicar una morbilidad propia, debe derivar todas las materias fecales y ser fcilmente manejable por el propio paciente. Se tratarn sucesivamente: las colostomas laterales y la cecostoma; las colostomas terminales; el acceso laparoscpico; las colostomas continentes.
1 Segmentos clicos mviles en los que se hacen las colostomas laterales: transverso y sigmoide.
Colostomas laterales
COLOSTOMA LATERAL ILACA O TRANSVERSA SOBRE VARILLA
La exteriorizacin del colon sin interrupcin de su continuidad slo es posible en un segmento mvil, no fijo. Por consiguiente, las colostomas laterales son transversas o sigmoideas (fig. 1). Casi siempre son provisionales.
Denis Gallot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service de chirurgie gnrale et digestive B, groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Philippe Lasser : Praticien hospitalier, chef du dpartement de chirurgie, institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France. Jean-Pierre Lechaux : Chirurgien, clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.
La eleccin del lugar de la colostoma depende de la patologa implicada y de la secuencia quirrgica en la que se incluya la derivacin clica, debiendo relativizarse el principio de establecer la colostoma lo ms cerca posible de la lesin intestinal [2, 11, 19]. Esto se ha comentado en otro artculo en el caso de los cnceres oclusivos, y tambin es cierto para las enfermedades inflamatorias. Existen relativamente pocas indicaciones para las colostomas transversas izquierdas, ya que impiden la correcta sucesin de maniobras quirrgicas, dificultando o impidiendo la movilizacin del colon izquierdo.
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I
Colostomas
Tcnicas quirrgicas
Vas de acceso
La va de acceso necesaria para confeccionar una colostoma lateral es la misma, tanto si se hace aisladamente, mediante un acceso electivo, como si tiene lugar en una intervencin quirrgica compleja que implique, por ejemplo, un tiempo de exresis realizado por va media. Se pueden utilizar tres vas de acceso: ilaca izquierda, transversa derecha y transversa izquierda (fig. 2). La incisin cutnea es el tiempo ms importante de esta va de acceso: es la que condiciona el lugar donde se har la colostoma y su facilidad de manejo. Por tanto, no debe ser demasiado grande, tiene que estar a distancia suficiente de un relieve seo (reborde costal o cresta ilaca) y no debe entorpecer una eventual incisin media. Su longitud depende de la morfologa del paciente. Estas incisiones se practican en el borde externo de la aponeurosis de los msculos rectos: una vez atravesados los planos celulograsos subcutneos, se abre la hoja anterior de la aponeurosis del recto y la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 3). Para disminuir el riesgo de eventracin postoperatoria, es importante no seccionar el msculo recto, sino rechazar el cuerpo muscular, si es preciso despus de haber liberado sus fibras de la aponeurosis. Esta forma de proceder presenta adems, en las localizaciones transversas derechas e ilacas izquierdas, la ventaja de producir un rechazo del asa eferente por el msculo, lo que refuerza el efecto de espoln. A continuacin, se hace una incisin en la hoja posterior de la aponeurosis y en el peritoneo, que se localiza e identifica inmediatamente mediante cuatro puntos.
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2 Incisiones electivas para la colostoma lateral. Siempre estn en el borde externo de los msculos rectos.
3 Incisin de la hoja superExteriorizacin del colon

En caso de acceso electivo a travs de una va limitada, la localizacin del colon es ms o menos fcil segn las circunstancias, y no debe haber dudas en la identificacin del segmento clico observado. Se reconoce el colon sigmoide por sus apndices epiploicos, y el colon transverso por la insercin del epipln mayor. Si se interviene porque existe una oclusin, la distensin clica puede suponer un obstculo para la exteriorizacin: por tanto, primero hay que descomprimir el intestino. Esta evacuacin previa slo concierne a los gases. Puede ser necesaria una puncin: se hace una pequea bolsa en el colon en el punto elegido para su exteriorizacin, y se punciona en su centro con un trocar (si es posible con un trocar con toma de aire lateral, de tipo Potain). Una vez que se han evacuado los gases intestinales, se cierra la bolsa, obturando el punto de puncin, que est en la parte alta del bucle exteriorizado. Todo este tiempo debe hacerse aislando el campo quirrgico del resto de la cavidad abdominal mediante compresas o mechas. Se exterioriza el intestino con una pinza atraumtica de tipo Duval. Despus se pasa un dren o una varilla de plstico a travs del mesocolon. En caso de exteriorizacin del colon transverso, puede ser necesario despegar parcialmente el epipln del segmento exteriorizado.
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ficial de la aponeurosis del msculo recto. Las fibras musculares se empujan hacia dentro.
Cierre cutneo parietal
Cuando se interviene por va electiva, puede ser necesario cerrar muy parcialmente la incisin aponeurtica a ambos lados del colon exteriorizado, mediante uno o dos puntos con hilo de reabsorcin lenta. La incisin cutnea se cierra sin estrechar el intestino, con uno o dos puntos pasados de cada lado.
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Abertura del colon y colocacin del dispositivo colector
Fijacin clica
Este tiempo resulta determinante para prevenir las retracciones del estoma y las evisceraciones parastmicas (figs. 4, 5). El colon se fija al plano peritoneal con los cuatro puntos de referencia colocados previamente, abarcando todo el espesor de la seromuscular clica. Se pueden poner puntos intermedios si la abertura peritoneal es amplia. Algunos autores no realizan esta fijacin clica. El mantenimiento de una traccin suave sobre el asa clica durante su fijacin ayuda a formar un espoln clico. ste se realiza mediante el adosamiento de los dos pies del asa clica con algunos puntos (hilo 0000 de reabsorcin lenta). 2
El colon, exteriorizado as sin ninguna traccin, se abre al final de la intervencin (tras cierre de una eventual incisin mediana asociada). La abertura se hace mediante colotoma transversal en la parte alta del bucle (fig. 6). Debera hacerse con bistur fro, ya que se han comunicado casos de accidentes excepcionales durante la abertura con electrobistur. Es preciso hacer hemostasia mediante coagulacin de los vasos submucosos. Se puede completar esta colotoma transversal mediante una prolongacin en T en la rama aferente de la colostoma. Una vez abierta, se coloca inmediatamente en la colostoma una bolsa autoadhesiva transparente que se pasa bajo la varilla y se pega lo ms cerca posible del intestino.
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Manejo postoperatorio del dispositivo colector
Lo ideal es poder colocar de entrada, en el quirfano, una bolsa de gran tamao que se pueda vaciar. Este tipo de bolsa puede mantenerse durante 1 semana, permitiendo el acceso a la colostoma: puede ser til hacer un tacto el da siguiente a la operacin para asegurarse de que no hay problemas. Se retiran el dren y la varilla al dcimo da, siendo posible
Tcnicas quirrgicas
Colostomas
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4 A. Adosamiento en espoln de las dos ramas

del asa exteriorizada. B. El espoln permite una derivacin total.
B A
5 La fijacin del colon al peritoneo previene las evisceraciones parastmicas.
6 Abertura del colon: es posible prolongar la incisin en T sobre la rama proximal.
Se realiza una sutura clica, habindose asegurado de que no exista ningn obstculo distal; para hacerla hay que preparar el colon con enemas para el segmento distal, y con irrigaciones (manitol, polietilenglicol, sen, etc.) para el segmento proximal. Esta sutura clica no se puede realizar sin riesgos antes de que haya pasado cierto tiempo, necesario para la maduracin del estoma y para que desaparezcan los fenmenos inflamatorios locales: Los autores del artculo refieren un perodo de 2 a 3 meses. El cierre comienza por una incisin que circunscribe el estoma y que abarca algunos milmetros de piel en torno al mismo (fig. 7). Despus, se separa el colon del tejido celular subcutneo. La liberacin del plano musculoaponeurtico y peritoneal a veces es laboriosa; dicha liberacin debe ser completa. Una vez separado, el colon se presenta mediante dos pinzas de tipo Babcock y los mrgenes del estoma se escinden con economa, hacindose la hemostasia de los vasos submucosos mediante coagulaciones finas. Los mrgenes clicos deben ser flexibles, estar bien liberados, y se deben poner en contacto sin ninguna traccin. Con una sutura continua extramucosa con hilo de reabsorcin lenta se cierra transversalmente el intestino (fig. 8), que despus se introduce de nuevo suavemente en el abdomen, lo ms lejos posible de la abertura parietal. En ciertos casos, las modificaciones locales imponen una reseccin muy corta y una anastomosis terminoterminal inmediata. No se ha demostrado que entonces aumente el riesgo de dehiscencia. La abertura musculoaponeurtica se cierra en dos planos con hilo 0 de reabsorcin lenta, puntos simples o en X. La piel se cierra sobre un drenaje filiforme o, excepcionalmente, se deja abierta con un apsito graso.
VARIANTES TCNICAS
entonces colocar un dispositivo con una bolsa ms pequea. Incluso cuando no hay complicaciones (prolapso), las colostomas laterales son siempre voluminosas, y no se pueden utilizar protectores del estoma de tamao reducido. En principio, a los pacientes con una ostoma temporal no se les proponen las irrigaciones clicas, y el rgimen de alimentacin puede ser normal.
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La tcnica que se toma como referencia, utilizada habitualmente por los autores, deriva de las tcnicas del ano sobre varilla de Maydl y del ano con espoln de Quenu.
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Variantes secundarias
Cierre
El cierre de una colostoma es una intervencin de ciruga clica relativamente importante [23].
Se han propuesto numerosas variantes secundarias: va de acceso: algunos autores proponen en principio una va mediana, lo que parece poco justificado, incluso en caso de oclusin intestinal completa por cncer; situacin de la colostoma: la localizacin mediana, en particular a la altura del ombligo, tiene cierto predicamento en Amrica; 3
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7 Incisin alrededor del estoma, que elimina algunos milmetros de piel.
Tcnicas quirrgicas
8 Tras la liberacin completa y la reseccin econmica de los mrgenes, una sutura continua transversal cierra el estoma. Tambin es posible hacer una reseccin circunferencial muy corta.
Colostoma con abertura diferida: la varilla aplasta la rama distal (A, B).
modalidades de confeccin del espoln: es suficiente el simple adosamiento de las dos asas clicas mediante puntos interrumpidos de hilo de reabsorcin lenta. En la prctica, la interposicin de un cua parietal segn Quenu se ha abandonado; la abertura inmediata de las colostomas laterales es la prctica utilizada por los autores. Para algunos, esta abertura es diferida: en caso de oclusin, podra ser preferible esperar 48 horas hasta que las adherencias rellenen el trayecto transparietal y eviten la contaminacin de fuera adentro de la pared o de la cavidad peritoneal. Los autores opinan que este retraso conlleva ciertos riesgos (distensin clica, mantenimiento de la infeccin, etc.), y no lo estiman indispensable si se tiene la precaucin de fijar cuidadosamente el colon a la pared y cerrar sta correctamente; la colostoma no abierta (fig. 9) ha tenido bastante aceptacin en el marco de las colostomas de proteccin [6]. Dicho procedimiento consiste en exteriorizar el colon transverso derecho por encima de una anastomosis de alto riesgo (anastomosis baja, sigmoiditis, obstruccin clica, etc.) comprimiendo el segmento clico distal con la varilla, que se moviliza y se fija a la piel con dos hilos de nylon. Esta oclusin yatrgena se mantiene durante 8 das, mientras se contina la aspiracin gstrica: entonces se controla la anastomosis mediante opacificacin con un producto hidrosoluble. En caso de fstula anastomtica, se abre la colostoma. En caso contrario, el colon se 4
reintegra simplemente bajo anestesia. Segn sus defensores, este mtodo es muy manejable, de ejecucin rpida y simple. En la misma lnea, Chapman [4] propone una abertura retardada en la cabecera del enfermo mediante la simple aplicacin de la grapadora GIA a las 48 horas; se ha propuesto la utilizacin de grapadoras automticas segn dos modalidades. Chung la propone para la confeccin de la ostoma lateral, mediante grapado directo colocutneo con grapadora circular [5]; si bien esta tcnica no resulta recomendable, no slo por su coste, sino tambin porque precisa un acceso por va mediana, y sobre todo porque no se crea ningn espoln y slo consigue una derivacin muy incompleta. Por el contrario, el cierre del extremo distal mediante grapadora lineal puede ser un adyuvante interesante, que terminaliza una colostoma lateral (fig. 10). Esta terminalizacin puede completarse con la colocacin de un catter para irrigaciones del segmento distal. No obstante, es importante destacar que esta exclusin mediante grapado es temporal, y que en un perodo de algunos meses las grapas desaparecen, abrindose de nuevo el orificio distal de la colostoma lateral al paso de las materias fecales. En ciertas situaciones (exclusin de un recto afectado por la radioterapia, por ejemplo), esta restitucin del trnsito puede ser muy molesta; antes que el grapado simple se deben preferir la seccin y el cierre del segmento distal, siempre y cuando este ltimo no se encuentre estenosado.
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Variante principal
Est representada por la localizacin cecal del estoma. La cecostoma (o tiflostoma segn los autores antiguos) es el abocamiento del ciego al exterior. No se debe considerar como una autntica colostoma, ya que slo deriva parcialmente el contenido fecal: es una intervencin de descompresin, una fistulizacin lateral, sobre todo eficaz para permitir la evacuacin de los gases. Cecostoma lateral La facilidad de ejecucin es la gran ventaja de esta tcnica, que no presenta prcticamente ningn riesgo, cualquiera que sea el estado del paciente y la experiencia del cirujano.
Tcnicas quirrgicas
Colostomas
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Terminalizacin de un estoma lateral mediante aplicacin de una grapadora lineal que cierra la rama distal.
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11 Cecostoma: pequea incisin circular en la fosa ilaca derecha.
12 Primera puncin del

ciego tras aislamiento mediante una mecha de povidona yodada.
La cecostoma es eficaz si se realiza correctamente: permite la reanudacin del trnsito, sin necesidad de proceder a lavados clicos peroperatorios. Tras la colectoma, la cecostoma puede representar una proteccin de la sutura, acortando asimismo el perodo entre la derivacin y la exresis. Pero la cecostoma no puede constituir una derivacin definitiva: si durante el segundo tiempo se descubre un tumor inextirpable o se observa que es imposible restablecer la continuidad, es imprescindible suprimir la cecostoma y reemplazarla por una colostoma terminal. Va de acceso (fig. 11) Bajo anestesia local o locorregional, se realiza una incisin circular de la piel de unos 25 mm en la fosa ilaca derecha, centrada sobre la prominencia timpnica del ciego, tras localizacin en la radiografa simple de abdomen, en general en el punto de MacBurney. La incisin parietal es la de la apendicectoma. Se hace una incisin en la aponeurosis del msculo oblicuo mayor en el sentido de sus fibras. Se hace una incisin transversal de la lnea blanca externa, con una corta abertura del msculo transverso, y se empuja el cuerpo muscular del recto. Tras la abertura prudente del peritoneo, el ciego distendido se encuentra inmediatamente por debajo. Puncin y exteriorizacin del ciego (figs. 12, 13 y 14) Se coloca una mecha impregnada de povidona yodada entre la pared abdominal y el ciego, de forma que se asle el lugar de la puncin. sta se realiza con el trocar de Potain con toma de aire lateral, para algunos autores directamente, sin confeccionar previamente una bolsa. La aspiracin inmediata evacua el contenido areo y lquido del colon, y reduce el meteorismo de forma espectacular. El trocar se mantiene en el lugar y en aspiracin, dos pinzas de Babcok sujetan la pared cecal, ahora flccida, a ambos lados del lugar de puncin y la exteriorizan. Entonces se saca el trocar y se obtura la abertura mediante una pinza de Duval. Tras la ablacin de la mecha, se completa la exteriorizacin mediante traccin suave, de manera que se obtenga un cono cecal de unos 3 cm, cuya base se sutura a la piel con puntos interrumpidos extramucosos con hilo de reabsorcin lenta. Entonces, es preferible reemplazar la pinza de Duval por la sutura temporal de la abertura.
13 Exteriorizacin de un cono cecal.
Colocacin del dispositivo colector Inmediatamente se coloca un dispositivo con un adhesivo exactamente adaptado al tamao del estoma. A travs de la abertura del depsito, que se puede vaciar, se abre de nuevo el orificio clico y despus se agranda con un electrobistur hasta obtener un tamao de unos 15 mm, lo que debe ser suficiente. Se prosigue de inmediato con el vaciamiento clico, que a menudo es muy abundante. Cierre (fig. 15) En la indicacin ms frecuente, la obstruccin clica izquierda por cncer, el cierre de la cecostoma, que es el tercer tiempo de la secuencia, tiene lugar 2 semanas despus de su con5
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Fijacin de un cono cecal.
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Tcnicas quirrgicas
Ano en can de escopeta
15 Cierre con grapadora tras la desinsercin.
Casi siempre se trata de un ano ilaco izquierdo que se hace despus de una reseccin del asa sigmoidea, y por tanto es, en sentido estricto, una colostoma terminal. No obstante, su inclusin en este apartado est justificada por el manejo del dispositivo colector, los cuidados postoperatorios y las condiciones de restablecimiento de la continuidad. El conjunto de la intervencin (reseccin sigmoidea y colostoma) se suele designar con el trmino de operacin de Bouilly-Volkmann. Generalmente, se realiza por va ilaca izquierda. El asa sigmoidea, que en esta indicacin es larga, primero se exterioriza mediante una incisin lateral, y despus se secciona su meso (fig. 16). Tras la reseccin del asa sigmoidea, con la peritonizacin del mesocolon se aproximan las dos ramas clicas, que se unen y fijan al peritoneo parietal (fig. 17). A continuacin, se sutura su hemicircurferencia en el lado mesoclico, realizndose as el plano posterior de una anastomosis coloclica. Los planos anteriores se suturan a la piel, y la incisin se cierra a ambos lados (fig. 18). El restablecimiento de la continuidad es similar al de la colostoma lateral, por va electiva y en los tiempos habituales. La indicacin tpica, aunque infrecuente, de esta intervencin es la reseccin de un dolicosigma, siempre y cuando las condiciones generales o locales no permitan una colectoma ideal.
COLOSTOMAS TERMINALES
feccin. Bajo anestesia local o locorregional, la desinsercin parietal resulta sencilla en esta fase precoz. Las adherencias peritoneales laxas se liberan digitalmente. Con la grapadora automtica lineal se cierra el lugar del estoma sin ningn riesgo de estenosis. No es necesario ocultar la sutura. El cierre de la pared abdominal se hace en dos planos mediante suturas continuas con hilo de reabsorcin lenta. La sutura cutnea puede ser hermtica sobre un drenaje aspirativo que suprima cualquier riesgo sptico. Esta tcnica parece estar especialmente indicada para la descompresin de las seudoobstrucciones clicas (sndrome de Ogilvie), tras el fracaso de la exuflacin endoscpica [21].
Siempre implican una seccin del intestino. Se pueden hacer de forma aislada o ser la conclusin de una intervencin de reseccin.
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Colostoma terminal ilaca izquierda
Vas de acceso y lugar de eleccin para el abocamiento exterior La va de acceso es casi siempre una laparotoma media: un acceso lateral selectivo slo permite realizar una colostoma lateral terminalizada, segn alguna de las modalidades ya descritas. La eleccin del lugar para el abocamiento exterior es esencial [2]: en caso de colostoma definitiva, esto condiciona el bienestar del paciente. En el caso de una intervencin programada, se debe advertir previamente al paciente acerca de la posible necesidad de terminar la operacin con una colostoma. Se le mostrarn las tcnicas de manejo del dispositivo y de irrigacin, y la vspera de la intervencin se aplicarn unas gotas de azul de metileno en el lugar elegido para la colostoma. Este punto debe ser visible para el paciente en posicin ortoesttica, y encontrarse a distancia suficiente de los relieves seos, fuera de un pliegue abdominal, sobre todo en posicin sedente, y en el centro de una zona relativamente plana. Cuando se interviene de forma urgente, sin haber podido hacer esta localizacin topogrfica, hay que recordar que el clsico punto medio de la lnea ilioumbilical est demasiado bajo y demasiado externo, y que al cirujano siempre le parece que la posicin adecuada de una colostoma terminal est demasiado cerca de la lnea media. Exteriorizacin clica Son posibles dos trayectos: trayecto directo, si se estima que la colostoma debe ser temporal; trayecto subperitoneal en caso de colostoma definitiva.
Colostomas terminales
COLOSTOMAS LATERALES TERMINALIZADAS
La preocupacin por conseguir una derivacin total de las materias fecales ha originado diversos procedimientos de colostoma que tienen en comn una seccin clica, con reseccin de un segmento intestinal o sin ella. Estas tcnicas conllevan la confeccin de un doble estoma: estoma de entrada productivo y estoma de salida no productivo (mucous fistula).
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Ano en puente
Actualmente se utilizan poco. Se basan en la intervencin propuesta por Witzel en 1890. El inconveniente de estas tcnicas de ano en puente era que complicaba el manejo del dispositivo colector. No obstante, recientemente se han descrito diversas variantes. Ein [7] propone una colostoma terminalizada (divided loop colostomy) de localizacin transversa, con un trayecto subcutneo suficientemente largo para prevenir el riesgo de prolapso. Sigurdson [25] propone un grapado del segmento distal destinado a reducir el tamao del estoma de salida y a facilitar el manejo del dispositivo. 6
Tcnicas quirrgicas
Colostomas
16 Intervencin de Bouilly-Volkmann: se exterioriza el asa sigmoidea y se secciona su meso. El asa clica se excluye mediante dos ligaduras. 19
E 40-540 Incisin cutnea para una colostoma terminal ilaca izquierda. La incisin abarca todo el espesor de la grasa subyacente, entre la piel y la aponeurosis.
17 Tras fijar las dos ramas clicas al

peritoneo parietal, se secciona el intestino con un margen suficiente por encima del plano cutneo para evitar cualquier riesgo de retraccin.
20 Sutura colocutnea
tras la peritonizacin.
18 Abocamiento colocutnea: aspecto final.

tira del colon, cerrado, con una pinza atraumtica hacia fuera del abdomen (fig. 21). Es necesario desnudar el colon en un centmetro de largo, y a veces hay que cortar varios apndices epiploicos antes de suturar el intestino a la piel con puntos interrumpidos (fig. 22). Trayecto directo Se comienza por una pequea incisin circular en el punto elegido para el estoma (fig. 19), despus se realiza una incisin del tejido subcutneo enfrente, lo que expone la cara anterior de la aponeurosis del recto, en la que se realiza una incisin en cruz para, seguidamente, empujar el msculo hacia dentro. Entonces se abren la hoja posterior de la aponeurosis y el peritoneo. El colon se cierra de forma que no se produzca ninguna fuga parietal (si es posible, mediante la aplicacin de una grapadora automtica); se tira de l hacia fuera y se sutura el mesocolon al peritoneo parietal para obturar el surco parietoclico. A continuacin, se sutura la colostoma a la piel (fig. 20). Trayecto subperitoneal La travesa parietal se hace de forma idntica hasta el peritoneo, que no se abre, sino que se despega progresivamente de la cara posterior de los msculos transversos del abdomen. De este modo, se deja libre un paso subperitoneal que se une a la abertura peritoneal realizada mediante la seccin del mesocolon durante la reseccin sigmoidea o rectal. Se Abertura clica y fijacin a la piel La lnea de grapado slo se corta tras el cierre y proteccin de la incisin mediana. La hemostasia de la submucosa se realiza mediante coagulaciones finas y se fija el colon a la piel mediante una serie de puntos que abarcan todo el espesor cutneo y el intestino sin incluir la mucosa. Habitualmente se necesitan de ocho a diez puntos, de tal forma que el enfrentamiento mucocutneo sea perfecto. Inmediatamente despus se coloca una bolsa transparente autoadhesiva a la medida del estoma. Cuidados postoperatorios Los hilos de reabsorcin lenta utilizados para la sutura colocutnea se caen espontneamente. La colocacin inmediata en el postoperatorio de un dispositivo adhesivo moderno con protector cutneo es un elemento esencial para el bienestar del paciente. Los materiales que actualmente se comercializan son muy numerosos y permiten responder a cualquier situacin. 7
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ramiento de una enfermera especializada en los problemas del manejo del dispositivo colector. Actualmente, existen formaciones especiales para estos estomaterapeutas. Asimismo, establecer contacto con una asociacin de pacientes con estomas puede contribuir eficazmente a la rehabilitacin social y profesional del paciente.
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Variantes tcnicas
Las condiciones patolgicas que llevan a la confeccin de una colostoma terminal pueden imponer una reseccin clica ms o menos amplia; por tanto, el lugar donde se realice la colostoma es variable. No obstante, se deben destacar dos puntos: es importante intentar mantener la mayor longitud posible de colon. Se reduce as el volumen de las heces, aumenta su consistencia y se mejora la eficacia de las irrigaciones clicas. Por tanto, se debe considerar que una colostoma transversa derecha es poco confortable; indudablemente, el lugar de la colostoma depende del segmento clico conectado a la piel, pero se mantienen las reglas generales: debe estar alejada de los pliegues y los relieves seos. Estas colostomas ectpicas se suelen hacer por un trayecto directo.
21 Colostoma terminal definitiva (segn Hartmann): el colon pasa a travs de la pared en un trayecto en zigzag de acceso subperitoneal.
Tcnicas laparoscpicas
Varios artculos [11, 12, 17, 18, 20] han propuesto estos ltimos aos la utilizacin de la va de acceso mediante laparoscopia para la confeccin de una colostoma, ya sea lateral o terminal (figs. 23, 24, 25A). Evidentemente, esta va de acceso se considera slo cuando la colostoma es una intervencin aislada. Sus principales indicaciones son las enfermedades inflamatorias colorrectales, fundamentalmente la enfermedad de Crohn complicada con una fstula rectovaginal y, sobre todo, las lesiones tumorales inextirpables. Este acceso miniinvasivo tambin se ha propuesto para el tratamiento de ciertas lesiones traumticas [1]. La tcnica implica, en el preoperatorio, la localizacin cutnea del lugar de abocamiento del colon, segn las reglas ya descritas. El primer tiempo es exploratorio, mediante un trocar ptico colocado en el ombligo o en un flanco, la mayora de las veces el derecho, distanciado del sitio previsto para el estoma. A continuacin, se colocan uno o dos trocares operatorios (fig. 25B), se localiza el asa sigmoidea o el colon transverso y se evala su movilidad. Se puede hacer una movilizacin del colon izquierdo por despegamiento de la fascia de Toldt izquierda: el colon debe llegar muy fcilmente a la altura del punto elegido para su exteriorizacin. Entonces, se hace una incisin parietal y se tira del colon hacia el exterior, ya sea para una colostoma lateral, o bien despus de seccin mediante grapadora lineal, para una colostoma terminal. El inters de esta tcnica, aparte de la evaluacin bastante completa de la extensin de un cncer [11], se debe esencialmente a que, en ciertas situaciones difciles, permite evaluar mejor las posibilidades de exteriorizacin [22] y evitar, ya sea una laparotoma amplia y traumtica, o bien dos incisiones (ilaca y despus subcostal) cuando, en caso de no poder movilizar el colon sigmoideo, hay que conformarse con una colostoma transversa. Las otras ventajas proclamadas por los defensores de la tcnica son ms discutibles (beneficio esttico, baja morbilidad, reduccin del tiempo de hospitalizacin, etc.).
22 Sutura colocutnea tras peritonizacin (se puede colocar un dren aspirativo en contacto con el corto mun rectal).
La utilizacin de irrigaciones clicas mejora considerablemente el bienestar de los pacientes, ya que en lugar de llevar una bolsa, se utilizan unos pequeos dispositivos protectores provistos de filtros para desodorizar los gases. Estas irrigaciones deben iniciarse a partir del octavo al dcimo da del postoperatorio. Generalmente, los pacientes las aceptan muy bien, y comprenden rpidamente su inters. No obstante, cabe sealar que los resultados de estas irrigaciones son inciertos cuando se realiza radioterapia. En ciertos casos, puede ser til sugerir al enfermo que reciba aseso8
Tcnicas quirrgicas
Colostomas
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Colostoma lateral laparoscpica. En la tcnica de Lyerly, el trocar ptico est en el ombligo y el nico trocar operatorio, colocado en el lugar elegido para el estoma, permite el paso de una pinza que tira del colon.
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El trayecto del trocar se agranda; a continuacin, tras exteriorizar el asa, se coloca una varilla como en la ciruga abierta.
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25 Para la confeccin de una ostoma terminal se necesitan dos trocares. El primero, colocado en el lugar elegido para el estoma, permite tirar del asa que se va a exteriorizar. El segundo deja pasar una pinza de grapado y seccin; se necesitan al menos dos cargadores para el intestino y el meso (A y B).
COLOSTOMA CONTINENTE DE KOCH
Colostomas continentes
COLOSTOMA CONTINENTE CON ANILLO MAGNTICO
Concebida en Erlangen (Alemania) por Feustel y Henning, esta tcnica ha conocido un gran xito entre 1975 y 1980 [10]. Consiste en hacer pasar el colon, antes de unirlo a la piel, a travs de un anillo magntico colocado en la cara anterior del plano musculoaponeurtico, y aislado del intestino por el tejido celular o la fascia superficial suturada a la aponeurosis. Tras la maduracin del estoma, la continencia se asegura con la colocacin de un obturador magntico. Husemann [13], que revis en 1984 los 240 casos de la serie de Erlangen, constat que slo el 43 % de los operados estaban satisfechos con este dispositivo y aconsejaba, como conclusin, su abandono. Semejante a esta tcnica es el uso de un obturador magntico externo propuesto por Baumel [2] en asociacin con las irrigaciones clicas, y que slo implica la colocacin de un anillo magntico ligero conectado a un adhesivo fijado sobre la piel que rodea al estoma. Evidentemente, este obturador est provisto de un filtro de carbn.
Koch describi [14] una tcnica de colostoma continente derivada del principio de su ileostoma: esta tcnica no se puede utilizar en el colon izquierdo debido a la consistencia semislida de las materias fecales. Por tanto, se trata sobre todo de cecostomas; Koch ha publicado 30 de estos casos. Tcnicamente, el reservorio cecoclico derecho se conecta a la piel a travs de un asa ileal invaginada sobre s misma para constituir la vlvula. En manos de Koch, esta tcnica compleja ha dado resultados funcionales satisfactorios, pero sus indicaciones parecen ser excepcionales y muy discutibles.
COLOSTOMA CONTINENTE POR AUTOINJERTO MUSCULAR
Esta tcnica, tambin desarrollada en Alemania, fue publicada inicialmente por Schmidt en 1978. Utiliza [8] el principio de una compresin circular del colon antes de la colostoma mediante un anillo de la capa muscular clica extrado de la pieza de exresis. Este anillo de msculo liso no parece atrofiarse pese a la desnervacin; no se necrosa y se integra inmediatamente en la vascularizacin 9
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Tcnicas quirrgicas
26 Colostoma continente segn Schmidt: extraccin y preparacin del segmento de msculo liso (A, B y C).
local; por otra parte, conserva sus posibilidades de contraccin durable y de relajacin bajo el efecto de una hiperpresin proximal al anillo. Segn los defensores de esta tcnica, los pacientes, despus de esta intervencin simple, no necesitan una bolsa de recogida en el 80 % de los casos [8, 16].
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Sutura del injerto muscular sobre una tenia, 2 cm por encima de la seccin clica.
Tcnica de Schmidt
[3, 6, 7, 8]
En el transcurso de la amputacin abdominoperineal del recto que se efecta de forma habitual, a ser posible con un equipo doble, se extraen de 8 a 10 cm de colon de la pieza resecada distalmente a la seccin clica (fig. 26A). sta se hace mediante grapado mecnico, evitando as cualquier tiempo sptico durante el descenso del colon al perineo. El fragmento clico se libera de su meso y de sus apndices epiploicos y se coloca en una solucin antibitica (ornidazol: 2 g). La presencia de divertculos en el injerto no es una contraindicacin. Tras conseguir la amputacin del recto, la hemostasia de la cavidad plvica debe ser perfecta. Durante el tiempo perineal, la realizacin de una colostoma perineal no debe modificar los imperativos oncolgicos de la extensin de la incisin cutnea y de la escisin de los tejidos blandos. El ngulo clico izquierdo se moviliza con ligadura de la vena mesentrica inferior en el borde inferior del pncreas, lo que permite su descenso sin traccin hasta la piel del perineo. En general se asocia una epiploplastia, pediculizada sobre la arteria gastroepiploica izquierda, mediante seccin del ligamento gastroclico. El injerto clico se prepara invirtindolo en dedo de guante sobre una buja de Hgar para poder despojarlo de su mucosa (fig. 26 B, C). Esta diseccin se efecta con bistur fro. A continuacin se hace una incisin longitudinal. As, se obtiene un rectngulo seromuscular que se repliega sobre s mismo transversalmente, con la cara serosa hacia el interior, alcanzando una altura de 2 a 3 cm. Este rectngulo se fija al colon descendido mediante puntos interrumpidos de hilo no reabsorbible (polipropileno 000), en una tenia, a 2 cm del extremo distal (fig. 27). La cara muscular del injerto se aplica sobre la cara serosa del colon. A diferencia de la tcnica original de Schmidt, que rodeaba el colon y su meso, el injerto puede enrollarse pasando a travs de una ventana mesoclica, para evitar una compresin de la arcada que lo bordea y una eventual isquemia. El paso del injerto a travs del mesocolon puede facilitarse colocando dos lazadas de traccin divergentes en una ventana avascular (fig. 28A). A continuacin, se estira el injerto al mximo y se enrolla sobre s mismo alrededor del colon, lo que corresponde habitualmente a una vuelta y media. Seguidamente, se fija sobre s mismo con puntos interrumpidos de polipropileno (fig. 28 B, C). Schmidt ha demostrado en sus estudios experimentales [24] que un fragmento de msculo 10
clico se retraa un 80 % cuando se liberaba de todas sus adherencias. Por este motivo, el injerto debe fijarse alrededor del colon con una tensin mxima, de tal forma que mantenga su fuerza de contraccin ptima (60 g/mm2). Para evitar una retraccin transversal, los bordes superior e inferior tambin se unen bajo tensin a la pared clica. A continuacin, se baja el extremo clico al perineo, se abre y se fija a la piel con puntos interrumpidos (fig. 29). En la mujer, la colostoma debe situarse a igual distancia del cccix y del orificio vulvar. El epipln se dispone por detrs del colon descendido, para evitar una adherencia posterior y una cicatriz que perjudique al buen funcionamiento de la colostoma. Esta epipoplastia no es necesaria si la pelvis es estrecha o el mesocolon voluminoso. El extremo del colon debe alcanzar el perineo sin ninguna traccin, pero hay que evitar el descenso de una longitud excesiva a la pelvis, que pueda causar una hernia perineal secundaria. El drenaje de la cavidad plvica se garantiza mediante dos drenes aspirativos presacros exteriorizados en la pared abdominal. Se deja una sonda de Foley en el colon descendido para facilitar las primeras irrigaciones.
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Cuidados postoperatorios
Las irrigaciones clicas forman parte de la tcnica, y son indispensables para garantizar la ausencia de fugas y el bienestar de los pacientes. Se realizan con el material de irrigacin habitual de las colostomas ilacas. Las primeras irrigaciones se hacen a partir del tercer o cuarto da, sin esperar a la reanudacin del trnsito, con una inyeccin diaria de 200 ml de agua tibia con el paciente en decbito lateral. Progresivamente, se aumenta la cantidad de lquido y, a partir del noveno o dcimo da, el
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28 El injerto muscular se estira y se sutura a s mismo, dando vuelta y media alrededor del colon (A, B y C).
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Indicaciones
29 Colostoma perineal: aspecto final.

propio paciente hace las irrigaciones mediante el cono del irrigador. Las irrigaciones son diarias durante las 3 primeras semanas. Posteriormente, puede ser suficiente con una irrigacin de 1 a 1,5 l cada dos das, por la maana.
I
Complicaciones
A corto plazo, las dehiscencias cutneas parciales o las supuraciones perineales retrasan la cicatrizacin, aunque no comprometen el resultado funcional. Ante una estenosis por un injerto demasiado apretado, puede ser precisa la dilatacin para permitir la evacuacin completa. A largo plazo, se puede observar una eventracin perineal, probablemente favorecida por una epiploplastia demasiado voluminosa. El prolapso mucoso de la colostoma no suele precisar una reparacin quirrgica [8].
La principal ventaja es de tipo psicolgico y reside en el mantenimiento de la integridad corporal. Esta preocupacin es primordial en determinados grupos tnicos, para evitar el rechazo social de los pacientes que han sufrido una amputacin abdominoperineal. La colostoma perineal tambin permite realizar un control clnico y eventualmente ecoendoscpico, para poder detectar precozmente recidivas plvicas en el varn. El principal inconveniente reside en la imposibilidad de colocar cualquier dispositivo en caso de fracaso funcional, lo que impone una reintervencin para hacer una colostoma ilaca izquierda. Slo puede hacerse una colostoma perineal seudocontinente en los pacientes perfectamente informados sobre su funcionamiento y sus resultados tras haber mantenido varias consultas con el cirujano y tambin con el estomaterapeuta y el personal de enfermera: el 50 % de los pacientes que han sido informados de esta forma rechazan someterse a la tcnica propuesta. Las contraindicaciones estn relacionadas con el paciente y el tumor. Hay que descartar a todos los pacientes que, por su edad avanzada, el contexto psquico o social desfavorable parecen incapaces de comprender o de encargarse de las irrigaciones. La obesidad es un elemento desfavorable. La posicin sedente prolongada por motivos profesionales no es una contraindicacin. Hay que renunciar a esta tcnica en caso de tumor avanzado con alto riesgo de recidiva local y, por tanto, de invasin o de compresin de la ostoma perineal, o cuando parece necesaria la radioterapia postoperatoria. No son buenas indicaciones los carcinomas epidermoides del ano tratados por radioquimioterapia y exresis quirrgica ampliada, debido a la esclerosis inducida por la radioterapia. La quimioterapia adyuvante no es una contraindicacin.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D, Lasser P et Lechaux JP. Colostomies. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-540, 2002, 12 p.
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Colostomas
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Bibliografa
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Dispositivos de recoleccin en las derivaciones digestivas

M Guyot M Conge S Montandon
Atencin tcnica y relacional de los pacientes con colostomas e ileostomas definitivas o temporarias
Resumen. El paciente que ha de someterse a una colostoma o a una ileostoma temporaria o definitiva debe recibir informaciones preoperatorias claras por parte del cirujano. La vspera de la intervencin, ste, o la enfermera estomaterapeuta, marcan el sitio del futuro estoma en el abdomen del enfermo. Despus de la operacin, se coloca el dispositivo que resulte ms adecuado segn el tipo de ostoma (colostoma transversa o sigmoidea, ileostoma), segn el perodo postoperatorio inmediato o tardo, segn los efluentes (lquidos o heces moldeadas) y segn las preferencias del enfermo entre todos los materiales y las tcnicas existentes. Debe suministrarse apoyo psicolgico desde antes de la intervencin, y durante todo el tiempo que sea necesario. A fin de recuperar su autonoma, el paciente ha de aprender a higienizarse, a vaciar o cambiar la bolsa, eventualmente, a practicar la irrigacin clica (cuando se trata de una colostoma sigmoidea) y a prevenir los problemas cutneos. Las enfermeras enterostomistas, mediante su atencin de alta calidad junto con los grupos de antiguos pacientes, a travs de sus testimonios y experiencia, contribuyen a la rehabilitacin de los nuevos operados.
Introduccin
Gracias a los progresos de la investigacin y de la fabricacin, los pacientes portadores de derivaciones digestivas disponen actualmente de materiales fiables, que garantizan una adecuada proteccin cutnea. La creacin de una ostoma definitiva implica la prdida del control voluntario de la expulsin de las heces, que es bsico para la vida comunitaria y social. Se comprende fcilmente, pues, la afliccin de quien debe habituarse a una nueva imagen corporal y tratar de disimular lo que siente como una deficiencia. Esta situacin puede evolucionar rpidamente, a medida que el paciente toma conciencia de la posibilidad de llevar una vida familiar, profesional y social normal. A ello contribuyen las informaciones claras del cirujano, la competencia del equipo paramdico (en lo posible asesorado por una enfermera estomaterapeuta con experiencia en estas tcnicas), y, eventualmente, la visita de las asociaciones de colostomizados.
Preoperatorio
INFORMACIN AL ENFERMO [3, 5, 10, 13]
Michelle Guyot : Surveillante chef, responsable du centre de stomathrapie Georges-Guillemin de lHtel-Dieu Lyon, responsable de la formation de stomathrapeutes lInstitut international de formation des cadres de sant (IIFSCS) Lyon, prsidente AFET de lAssociation franaise des entrostomathrapeutes. Michelle Conge : Ex-surveillante gnrale, service du Professeur Malafosse lhpital Rothschild Paris, stomathrapeute, formatrice lcole de stomathrapie de Paris, secrtaire de lAssociation franaise des entrostomathrapeutes AFET. Suzanne Montandon : Ex-surveillante des services mdicaux (Htel-Dieu Lyon), stomathrapeute diplme de la Cleveland Clinic Ohio (tats-Unis), responsable ESFORD (Espace formation recherche et dveloppement) et de lcole de stomathrapie de Paris.
Constituye el primer elemento del contrato de confianza entre el cirujano y el paciente y debe ser clara y precisa. Desde luego, el cirujano, fiel a su misin de curar o, por lo menos, aliviar, no puede admitir fcilmente que su acto provoque una cierta mutilacin. Se comprende entonces que le cueste anunciar al paciente la necesidad de practicar una ostoma. Esta informacin, sin embargo, es esencial, y debe repetirse en el momento de identificar el sitio de la intervencin. Sea o no estomaterapeuta, la enfermera desempea una funcin complementaria a la del cirujano. Su presencia hace ms llevadero el rigor de un diagnstico siempre desagradable, por ms que haya sido comunicado con delicadeza. En diciembre de 1994, al concluir la conferencia de consenso sobre la eleccin de las teraputicas del cncer de recto, la asociacin francesa para el desarrollo de la evaluacin mdica (ANDEM [4]) precis lo siguiente: La informacin al enfermo es una necesidad preliminar e ineludible. Para elegir el tratamiento, debe tomarse en cuenta la calidad de vida sin sacrificar la eficacia carcinolgica. Se recomienda considerar con mayor cuidado las repercusiones psicolgicas, sociales y econmicas de los tratamientos, y evaluar la calidad de vida en los estudios teraputicos, con la contribucin de estomaterapeutas, psiclogos clnicos y asociaciones de antiguos ostomizados.
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LOCALIZACIN DEL ESTOMA (fig. 1)
Antes de la intervencin, el cirujano, solo o ayudado por una enfermera estomaterapeuta o competente, ha de determinar el emplazamiento del estoma [1, 3, 6, 10, 11, 13]. El sitio del abocamiento cutneo externo en el abdomen condiciona todo el futuro del paciente. Se ha de verificarlo en las posiciones de pie, acostado, y tambin, imprescindiblemente, sentado. El estoma debe situarse en una superficie plana, paraumbilical, visible para el paciente, alejado unos 5 cm de todo relieve seo (cresta ilaca, reborde costal), del ombligo, de cicatrices abdominales o de deformaciones parietales y, condicin muy importante, fuera de los pliegues cutneos que a menudo slo aparecen en posicin sentada. Recurdese tambin que un paciente obeso no podr ver un estoma situado en la parte declive del abdomen (figs. 2, 3). Adems de estos criterios ineludibles, deben tomarse en cuenta los hbitos de vida (trabajo, deportes) y las limitaciones funcionales eventualmente asociadas (miembros superiores deficientes, cors, silla de ruedas). Se empieza por marcar el sitio primeramente elegido con un lpiz drmico. Despus de haberlo confirmado, con el acuerdo del cirujano y del paciente, se hace una inyeccin intradrmica de una gota de azul de metileno, pequeo tatuaje que resiste a la preparacin de la piel y, si no ha sido til, desaparece al cabo de unas semanas. Se debe proceder as aunque no se tenga la total certeza de practicar la derivacin, o aunque se trate de una intervencin urgente. Por lo menos, se habr de sentar al paciente al borde de la cama para escoger el sitio fuera de las zonas inadecuadas.
1 Posiciones para determinar el emplazamiento de un estoma.
Postoperatorio
DIFERENTES TIPOS DE OSTOMAS
Se distinguen tres tipos de colostomas [1, 3, 10, 11, 13]: la sigmoidostoma, la colostoma transversa y la cecostoma. Todas ellas pueden ser temporarias o definitivas. La ileostoma es el abocamiento de la parte terminal del intestino delgado. El estoma puede ser: terminal: con un solo orificio; lateral: con dos orificios; para mantener el asa exteriorizada se coloca una varilla (durante 10 o 15 das) o se practica un puente de piel o de crin.
MATERIAL DE RECOLECCIN
2 Posicin inadecuada de una colostoma sigmoidea (falta de visibilidad).
Debe ser fiable, hermtico a los olores, poco ruidoso, fcil de manipular, no alerggeno, cmodo, y esttico en cuanto a la forma y el color.
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Bolsas
No existe ninguna bolsa universal que resulte adecuada para todos los casos. El paciente debe recibir asesoramiento, probar diferentes modelos, y elegir el ms conveniente. Eventualmente puede utilizar dos modelos distintos segn sus actividades. Caractersticas: bolsas cerradas, recortadas o para recortar, con filtro; bolsas vaciables recortadas o para recortar, con o sin filtro; bolsas adhesivas mediante protector cutneo sinttico. Los protectores cutneos sirven para prevenir las complicaciones locales ocasionadas por las prdidas o las irritaciones causadas por los adhesivos. Tambin pueden curar las lesio2
nes ya constituidas, puesto que poseen una actividad cicatrizante propia, verificada empricamente en las lesiones peristomiales; bolsas de una sola pieza o monobloque; bolsas de dos piezas o bibloque: compuestas por un soporte (protector cutneo total, o mitad protector cutneo y mitad adhesivo microporoso) pegado a la piel en el que se encaja una bolsa cerrada o vaciable. Este sistema tiene la ventaja de que el soporte puede durar varios das, independientemente de la renovacin de la bolsa, que puede realizarse segn las necesidades. Cuando existe un pliegue, se corre el riesgo de que el sistema de dos piezas provoque prdidas, sea porque el tamao del anillo no es el que corresponde, sea porque no se ha hecho el recorte ovalado en el sentido del pliegue en posicin sentada. Mediante el uso de un soporte convexo se pueden resolver los problemas causados por un estoma demasiado plano, retrado. En estos casos, el estomaterapeuta debe hacer controles frecuentes y, eventualmente, decidir la vuelta a un dispositivo tradicional una vez que los problemas han quedado solucionados.
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Posicin inadecuada de una colostoma (pliegue en posicin sentada).
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INSTALACIN DEL DISPOSITIVO EN UN ESTOMA NORMAL [3, 10, 13]
4 Protectores cutneos.
Comprende cuatro tiempos: medida del dimetro del estoma mediante los anillos calibrados. Luego, se recorta la bolsa o el soporte contando 3 mm ms que el dimetro del estoma; limpieza de la piel, lavndola con agua del grifo, como se hace normalmente despus de una evacuacin. No es en absoluto necesario utilizar compresas, ni menos an compresas estriles. Se seca perfectamente; colocacin de la bolsa: esta operacin, cuidadosa, empieza por la parte inferior, para luego subir, presionando con la palma de la mano (bolsa de una pieza). Cuando se trata de un sistema dos piezas, el soporte se aplica insistiendo para hacer adherir el centro del anillo antes de encajar la bolsa; mantenimiento: la bolsa monobloque se reemplaza una o dos veces al da (colostomizados). El paciente elige el momento ms adecuado segn el modo de evacuacin: en ayunas (ileostomizados) o despus de defecar a una hora regular (colostomizados sigmoideos). En el sistema de dos piezas, el soporte puede conservarse mientras no haya prdidas (de 2 a 7 das). Si se emplea una bolsa cerrada, cambiarla una o dos veces al da. El otro modelo, que se cierra con ayuda de un clamp, puede vaciarse donde y cuando se desee, pero antes de que, por estar demasiado llena, la bolsa pueda despegar el sistema. Una vez que ha tomado las decisiones definitivas, el cirujano prescribe detalladamente el material que se ha de comprar, precisando el tipo de estoma, el dimetro del orificio prerrecortado o del anillo, el modelo de bolsa y el nombre del laboratorio fabricante. Conviene hacer las prescripciones para 2 o 3 meses, y no renovarlas sin haber verificado el estoma, su tamao y el estado de la piel, a fin de adaptar la nueva prescripcin a la situacin del momento. El paciente debe saber que el tamao y el aspecto del estoma pueden evolucionar por efecto de la modificacin del peso o la aparicin de un prolapso o una eventracin (fig. 5). Si estas lesiones pasan inadvertidas, pueden producir compresiones, heridas o hemorragias. El personal especializado debe saber reconocer tales incidentes, identificar su origen local o general (una recidiva de la enfermedad causal o una asociacin mrbida, como la cabeza de medusa, signo de hipertensin portal) y advertir, eventualmente, al cirujano o al mdico tratante.
POSTOPERATORIO INMEDIATO
[3, 10, 13]
5 Eventracin peristomial.
Cualquiera que sea el tipo de estoma, durante el perodo postoperatorio inmediato las heces son blandas, y hasta lquidas. Se utiliza una bolsa vaciable, transparente, sin filtro, preferentemente de dos piezas o con visor. Para garantizar la hermeticidad peristomial se realiza una junta de pasta. Si se observa una demora en la reanudacin del trnsito, el cirujano puede practicar un tacto estomial, o bien, una pequea irrigacin (colostoma). Si el espoln del estoma lateral es deficiente, se puede producir al mismo tiempo una exteriorizacin de heces por el cabo proximal y por las vas naturales. Si no hay una buena evacuacin, pueden formarse fecalomas. Por lo tanto, tambin se deben hacer controles a largo plazo.
ATENCIN PARTICULAR SEGN EL TIPO DE OSTOMA
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Accesorios Colostoma sigmoidea (cuadro I)
A modo de refuerzo, puede colocarse un cinturn, especialmente, en las personas poco activas o, por el contrario, muy activas, como por ejemplo los nios. Dicho cinturn nunca deber estar demasiado ajustado. Protectores cutneos: los hay en forma de placas, de pasta en pomo, de bandas y de anillos (fig. 4).
El paciente evacua heces formadas y una cantidad variable de gases. Por lo general, utiliza una bolsa cerrada equipada con un filtro y, para compensar la prdida de control, puede 3
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Cuadro I. Colostoma sigmoidea.

Hasta que se reanude el trnsito Bolsa postoperatoria transparente vaciable sin filtro + protector cutneo Bolsa cerrada de una o dos piezas Irrigacin + bolsa de una pieza cerrada de tamao normal o mnima Bolsa vaciable de una o dos piezas filtro + protector cutneo No practicar la irrigacin Bolsa vaciable desde la toma del laxante + protector cutneo Una irrigacin antes del laxante, y eventualmente la maana del examen
6 Prctica de la irrigacin.
Heces moldeadas
Diarrea
Preparacin para un estudio radiogrfico o endoscpico
practicar la irrigacin clica que le permitir elegir el momento de la evacuacin. Su principio se basa en la evacuacin del intestino grueso mediante la administracin de un enema evacuante cada 2 o 3 das, a hora fija. Indicaciones y contraindicaciones Slo pueden utilizar esta tcnica los portadores de una colostoma izquierda, que conservan la totalidad del tubo digestivo, ya que las heces tienen una consistencia normal y pueden almacenarse en el colon durante varios das. Sin embargo, la irrigacin se halla contraindicada, o al menos puede resultar menos eficaz, en las personas de edad o en mal estado general, dbiles, o con deficiencias visuales o manuales. Debe utilizarse con cautela en los casos de enfermedad diverticular, o cuando el colon ha sido irradiado. Cabe desaconsejarla cuando existen antecedentes de angina de pecho grave. Si el paciente sufre de colopata espasmdica, la irrigacin puede resultar ineficaz. En caso de diarrea deben suspenderse las irrigaciones, y slo reanudarlas una vez que el trnsito se haya normalizado, tras haber detectado, y eventualmente tratado, la causa desencadenante. Desde hace unos aos ha disminuido el nmero de pacientes ostomizados que adoptan este mtodo. Ello puede explicarse porque la quimioterapia o la radioterapia postoperatoria, cada vez ms empleadas, provocan modificaciones del trnsito, de modo que no es posible ensear la tcnica de irrigacin clica inmediatamente despus de la intervencin. Los pacientes, pues, se acostumbran a cambiar la bolsa en unos minutos, y ya no quieren adoptar una tcnica que lleva alrededor de 1 hora. Material de irrigacin Dentro de un estuche, se encuentra: un reservorio para colgar, de plstico blando, graduado, conectado a un tubo equipado con una llave de regulacin del flujo; en el extremo de dicho tubo, se coloca un cono romo que, una vez aplicado contra el estoma, permite introducir el agua; una gran manga de plstico, adhesiva, abierta en sus dos extremos; dos pinzas; minibolsas u obturadores. Tcnica (fig. 6) Conviene que la persona encargada de ensear el mtodo sea un estomaterapeuta. 4
La primera vez, es importante que el paciente identifique el trayecto del colon, introduciendo en el estoma un dedo recubierto con un dedil lubricado. Por lo general, se practica la primera irrigacin unas 2 a 3 semanas despus de la operacin, durante el perodo de convalecencia, si bien es posible empezar al 8. da postoperatorio. El paciente se instala en el bao, de pie o sentado. Durante el postoperatorio reciente, o cuando se trata de preparar un examen, el paciente tambin puede permanecer acostado en su cama. Se introducen de 750 a 800 ml de agua tibia lo ms rpidamente posible (en menos de 5 minutos). Sin embargo, si aparecen dolores abdominales (espasmos) se ha de reducir el caudal con la llave reguladora, y no aumentarlo sino cuando los dolores hayan desaparecido (fig. 7). La evacuacin se realiza en dos tiempos: el primero (aproximadamente de 15 minutos, durante los cuales el paciente debe permanecer en la misma posicin) consiste en volcar en el retrete (WC) la mayor parte del agua, que arrastra una parte del contenido intestinal; esta evacuacin puede facilitarse practicando masajes abdominales; en el segundo (entre 15 y 30 minutos), se puede doblar la manga sobre s para formar una bolsa; mientras el paciente espera la evacuacin total del agua y de las heces puede hacer otra cosa (higienizarse, desayunar, etc.). Al final de la evacuacin, se retira la manga, se limpia la piel con agua, se la seca, y se coloca una minibolsa o un tapn obturador en el estoma (fig. 8). Para aprender este mtodo, generalmente, se necesitan tres lecciones, a fin de que el paciente vaya integrando progresivamente las maniobras. Puede resultar til la colaboracin de un ostomizado que ya practique la irrigacin de modo satisfactorio. Durante las primeras sesiones, conviene que la enfermera estomaterapeuta acompae al paciente, y que ste pueda consultarle en caso de necesidad. Puesto que la mayor parte de las colostomas izquierdas se practican en pacientes con
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Colostoma transversa (cuadro II) [3, 10, 13]
Por lo general, las heces son blandas, aunque algunas veces estn formadas. Segn la calidad de las heces, se utilizan bolsas vaciables o cerradas, pero siempre con un protector cutneo. La presencia de gases puede obligar a emplear una bolsa con filtro. No se puede practicar la irrigacin clica.
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Ileostoma (cuadro III) [1, 3, 10, 13]
7 Introduccin del cono.
8 Bolsas postirrigacin.
El equipo consiste en una bolsa vaciable (con o sin filtro). Nunca deben faltar los protectores cutneos, porque las heces son lquidas y muy corrosivas para la piel peristomial. Todos los das se cambia la bolsa y se hace una nueva junta hermtica de pasta. El sistema de dos piezas puede quedar instalado varios das, pero se ha de limpiar el soporte despus de retirar la bolsa, y se ha de realizar una nueva junta de pasta diariamente. Proceder en ayunas a fin de evitar el molesto flujo de lquido. Vaciar la bolsa cuatro o cinco veces al da (dejando transcurrir de 2 a 4 horas despus de una comida). No se indica ningn rgimen alimenticio estricto, salvo la proscripcin de alimentos laxantes o que provoquen trastornos especficos en el paciente. La hidratacin debe ser suficiente como para compensar las prdidas (alrededor de 1 l/da). Los efluentes pueden provocar quemaduras peristomiales muy dolorosas. Para que no se extiendan e impidan la portacin del dispositivo, deben ser tratadas de modo urgente.
PROBLEMAS CUTNEOS
[1, 3, 10, 13]
cncer, stos deben permanecer atentos a cualquier cambio en la evacuacin, que podra indicar una evolucin de la enfermedad causal. Aunque en principio la colostoma izquierda no requiere ningn rgimen especial, el paciente debe evitar los alimentos que le provoquen diarrea. Cuando, excepcionalmente, la persona modifica su rgimen habitual (por ejemplo, en ocasin de un banquete o un viaje), es recomendable que lleve una bolsa tradicional. Tambin es preciso evitar todo estreimiento, bebiendo regularmente alrededor de 1,5 l fuera de las comidas. En los viajes, es prudente llevar consigo material de repuesto y, si se desea practicar una irrigacin, verificar la calidad del agua. De ser necesario, utilizar agua hervida o agua mineral sin gas. Al suprimir el uso de la bolsa colectora, el control de la exoneracin clica transforma la vida de los pacientes que adoptan esta tcnica, tanto fsica como psicolgicamente, y facilita una ms rpida reinsercin en la vida activa. Pueden presentarse tres problemas: el agua no entra: material defectuoso (tapado); cono mal orientado; complicacin local (eventracin, prolapso); complicacin interna (recidiva de la enfermedad, oclusin); el agua no sale: puede haber sido absorbida porque el enfermo estaba deshidratado, o puede no haber desencadenado el reflejo de evacuacin por haber sido inyectada demasiado lentamente; se producen rechazos entre las irrigaciones: diferenciar un rechazo del agua y una diarrea. El primero ocurre de 12 a 20 horas despus de la inyeccin de lquido porque sta ha sido demasiado abundante.
Aunque el cirujano haya tomado las mayores precauciones en cuanto a la situacin del estoma, y pese a la mejor calidad del material actual, pueden observarse problemas cutneos de diferentes orgenes: una modificacin ponderal puede favorecer la aparicin de pliegues, siempre tan peligrosos. Se debe recortar la bolsa segn el tamao del estoma, y en el sentido del pliegue (recorte ovalado a varios milmetros del estoma). Si se corre el riesgo de que aparezca una irritacin, utilizar un protector cutneo en forma de lengeta o de pasta (fig. 9); limpieza con productos agresivos (enjuague insuficiente del jabn, uso de alcohol o de ter); modificacin de la naturaleza de las heces (diarrea); reaccin cutnea por el uso de un nuevo material, etc. La irritacin puede manifestarse por: simples manchas rojas sin lesin (fig. 10); una quemadura de segundo grado: piel enrojecida, hmeda y muy dolorosa (fig. 11); una excoriacin de la piel, con engrosamiento local y modificacin aparente de la misma. Para curar y prevenir la reaparicin de las lesiones se lava delicadamente con agua pura, se seca cuidadosamente con leves presiones de la mano, se aplica un protector cutneo en placa y en pasta, y se coloca un dispositivo de dos piezas, vaciable. Si se trataba tan slo de manchas rojas, habr curado al cabo de 2 o 3 das, cuando se retire el material. La curacin de las lesiones ms avanzadas es ms larga, y a menudo obliga a recolocar una o dos veces el dispositivo en las primeras horas, porque los protectores cutneos se despegan al embeberse con el lquido exudado. Las lesiones de piel son muy traumticas, no slo por el dolor que despiertan, sino porque, a causa de las prdidas, el paciente se ve obligado a reducir su actividad y pierde confianza en el dispositivo. El tratamiento, pues, debe ser inmediato. Desde luego, se ha de cambiar la bolsa cuando est llena, pero tambin, y sin la menor demora, cuando exista una prdida. 5
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Tcnicas quirrgicas
[3, 7, 8, 10, 13]
Cuadro II. Colostoma transversa.

Hasta que se reanude el trnsito Bolsa postoperatoria transparente vaciable sin filtro + protector cutneo Bolsa vaciable de una o dos piezas filtro protector cutneo Bolsa cerrada de una o dos piezas Bolsa vaciable desde la toma del laxante + protector cutneo irrigacin (en la colostoma transversa izquierda)
Aspectos psicolgicos
Heces blandas o lquidas
Heces moldeadas Preparacin para una radiografa o una endoscopia
Cuadro III. Ileostoma.

Hasta que se reanude el trnsito Bolsa postoperatoria transparente vaciable sin filtro + protector cutneo Bolsa vaciable de una o dos piezas filtro + protector cutneo No dar laxante, dejar en ayunas a partir de medianoche.
Heces lquidas
Preparacin para una radiografa o una endoscopia
9 Lengetas de proteccin cutnea en un pliegue.
Las repercusiones psicolgicas son diferentes segn se trate de una derivacin digestiva definitiva o temporaria. En el primer caso, el paciente inicia un trabajo de duelo desde el momento en que el mdico le anuncia la necesidad de practicar la operacin. Dicho duelo corresponde a la prdida de la salud y de la funcin de eliminacin, a la modificacin de la imagen corporal (cicatriz y estoma) y, a veces, a la perturbacin de otras funciones fsicas, como la nutricin normal, la sexualidad y la eliminacin urinaria, con las consiguientes repercusiones sobre la vida familiar y social. El paciente necesita un acompaamiento psicolgico por parte de todos los profesionales (mdico, cirujano, enfermera, estomaterapeuta y, eventualmente, psiclogo o sexlogo) desde el momento en que se entera de la intervencin, y durante todo el tiempo necesario, especialmente si experimenta dificultades para adoptar las nuevas prcticas o si se presentan complicaciones secundarias. El papel desempeado por el personal especializado en estomaterapia es de suma importancia porque brinda ayuda tcnica, relacional y educativa. Si se trata de un estoma temporario, el paciente lo vive como un episodio entre parntesis, puesto que slo ha de utilizar la bolsa durante unas semanas. Sin embargo, si la enfermedad es grave, puede requerir un verdadero trabajo de duelo. Obviamente, la educacin de un enfermo recin operado no puede ser uniforme en todos los casos, sino que debe tomar en cuenta el estado psicolgico de cada uno de ellos.
Educacin del paciente ostomizado

[1, 5, 6, 7, 8, 10, 13]
10 Irritacin provocada por el adhesivo utilizado para sujetar la bolsa.
11
Quemadura provocada por los efluentes ileales.
Puesto que es imposible suprimir el dispositivo de almacenamiento, se ha de hacer un montaje adecuado (pasta, protector, bolsa), por personal especializado. 6
Empieza en la consulta preoperatoria, fundamento del dilogo y de la confianza entre el paciente y el cirujano (y, eventualmente, la enfermera estomaterapeuta). Un estudio ha mostrado que los colostomizados que reciben informacin sobre la irrigacin desde el perodo preoperatorio se sienten ms motivados y practican ms asiduamente esta tcnica. El estoma no debe impedir las acciones de la vida diaria (ducharse, vestirse, salir, etc.) ni representar una minusvala para el enfermo. Es esencial que ste asuma lo antes posible todas las maniobras, a menos que se encuentre en la imposibilidad real de practicarlas y deba ser ayudado por otra persona. As pues, durante el tiempo de hospitalizacin postoperatorio, el nuevo ostomizado debe aprender a vaciar o cambiar la bolsa y, eventualmente, a practicar la irrigacin. Cada paciente evoluciona a su modo, y es importante respetar las diferencias. No todos se hallan en condiciones de aprender las mismas cosas al mismo ritmo. Recurdese que el anuncio de la intervencin conlleva un diagnstico (ms o menos claramente formulado, evocado o percibido) de enfermedad crnica grave (rectocolitis ulcerohemorrgica, enfermedad de Crohn, cncer), y que a ello se suma la idea de tener que llevar adosada a su cuerpo la bolsa colectora, todo lo cual genera angustia y requiere un perodo de adaptacin. Aunque el tiempo de educacin es muy variable, siempre se apunta a que la persona ostomizada cobre autonoma lo ms rpidamente posible. Dado que las hospitalizaciones son cada vez ms breves, a veces, no se alcanza esa meta antes de la salida del paciente, y hace falta continuar la educacin en el establecimiento para convalecientes, en el domicilio, o en un consultorio externo. Los laboratorios editan folletos que pueden servir de base para el aprendizaje, y resultan muy tiles para el paciente, por lo que no hay que dudar en distriburselos.
Tcnicas quirrgicas

[3, 6, 10, 13]
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Estomaterapeutas
Todos los profesionales que se han visto en la necesidad de crear un estoma y de afrontar los consiguientes problemas tcnicos y psicolgicos conocen la intensa demanda de ayuda de estos pacientes, y tratan de responder con todos los recursos de su arte, su sensibilidad y su delicadeza. El profesor Rupert Turnbull, de la Cleveland Clinic (Ohio, EE UU), y Norma Gill, una de sus pacientes ileostomizadas, concibieron un curso de enterostomal therapists para la formacin de enfermeras dedicadas a la readaptacin de enfermos ostomizados.
promover la investigacin a fin de perfeccionar las tcnicas quirrgicas y los materiales; informar a la opinin pblica acerca de los problemas mdicos y sociales de los ostomizados; promover la constitucin de centros de reinsercin; desarrollar todas las formas de intercambio entre asociaciones, en particular, las reagrupadas en el seno de la International Ostomy Association (IOA), y la European Ostomy Association (EOA).
Conclusin Asociaciones de ostomizados

[3, 5, 10, 13]
Tienen por objetivo: ayudar a los ostomizados que lo deseen a resolver sus problemas de reinsercin; estimular la formacin mdica y paramdica en estomaterapia; favorecer la informacin sobre los diferentes dispositivos y sobre algunas prcticas mdicas para mejorar el bienestar de los ostomizados;
Para que los pacientes ostomizados puedan reanudar una vida lo ms normal y satisfactoria posible es importantsimo brindarles una atencin adecuada y competente. Ello tambin resulta conveniente desde el punto de vista econmico, porque se ahorra material y se evitan las complicaciones locales, siempre largas y difciles de tratar. Los equipos pluridisciplinarios que incluyen una enfermera estomaterapeuta constituyen, pues, una modalidad de atencin ventajosa.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Guyot M, Conge M et Montandon S. Appareillages des drivations digestives. Prise en charge technique et relationnelle des colostomiss et ilostomiss dfinitifs ou temporaires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-550, 2000, 10 p.
Bibliografa
E - 40-600
Enfermedad de Hirschsprung en el nio

P Philippe-Chomette G Enezian
Diagnstico y tratamiento
Resumen. - La enfermedad de Hirschsprung es la causa ms frecuente de oclusin intestinal en el nio y se caracteriza por la ausencia de clulas ganglionares mientricas en la parte distal del tubo digestivo. Adems de la forma rectosigmoidea (el 80 % de los casos) se distinguen las siguientes formas: clica total (10 %), extendida (1 %) y rectal corta (9 %). Esta anomala se manifiesta por una dilatacin del colon sano por encima de la zona patolgica. Los antecedentes se remontan al momento del nacimiento a causa de un retraso en la evacuacin de meconio, oclusin neonatal o estreimiento pertinaz del lactante. La principal complicacin en el perodo neonatal es la enterocolitis aguda. Esta ltima puede ser mortal y es responsable de la gravedad del cuadro, pudiendo requerir la realizacin de una derivacin intestinal de urgencia. El diagnstico es clnico, radiolgico y sobre todo anatomopatolgico. El diagnstico se confirma mediante biopsia rectal y examen histolgico convencional con tinciones especficas, que pone de manifiesto la ausencia de clulas ganglionares en la submucosa y la capa muscular rectal y la hipertrofia de filetes nerviosos que puede alcanzar las vellosidades. El tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung en el nio ha progresado considerablemente en los ltimos aos. Aunque las tcnicas descritas por Swenson, Duhamel, Soave y Boley no han perdido actualidad, cada vez se practica ms la ciruga en un solo tiempo, que se lleva a cabo en el primer mes de vida sin necesidad de efectuar una derivacin inicial de descarga. La tcnica laparoscpica y la va transanal se han convertido en el tratamiento de eleccin de la forma
1 Breaud
M Peuchmaur Y Aigrain
clsica
O
rectosigmoidea.
et
2003, Editions Scientifiques
Mdicale5 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: enfermedad de
Hirschsprung,
oclusin intestinal,
glionosis distal.
megacolon congnito,
agan-
Descripcin de la enfermedad de Hirschsprung

INTRODUCCIN
En 1886, en un congreso de pediatra en Berln, el pediatra dans Harald Hirschsprung describi por primera vez veinte casos de megacolon congnito [241. Ms tarde, Tittel seal la ausencia de clulas ganglionares intestinales en algunos nios 1641. En 1938, Robertson y Kemohan establecieron la relacin entre la aganglionosis distal y la oclusin. En 1948, Swenson y Bill propusieron un tratamiento quirrgico 111. Ms tarde, en 1959, Swenson y sus colaboradores plantearon la biopsia rectal como elemento diagnstico 1611.
Philippe-Chomette : Praticien hospitalier, chirurgien des hpitaux de Paris. Goharig Enezian : Attach des hpitaux de Paris. Yves Aigrain : Professeur des hpitaux de Paris, chef de service. Service de chirurgie viscrale pdiatrique. Michel Peuchmaur : Professeur des hpitaux de Paris, servce danatomopathologie. Hpital Robert Debr, 48, boulvard Srurier, 75019 Poris, France. Ikeoud: Chef de clinique-assistant des hpitaux de Nice, clinique de Longvalle.
Pascale
En esta
un en
enfermedad, la ciruga peditrica siempre ha tenido papel preponderante, tanto en la etapa diagnstica como
el tratamiento.
DEFINICIN
Es la causa ms frecuente de las oclusiones intestinales en el nio. El conocido trmino megacolon hace referencia al aspecto dilatado que adopta el colon funcional sano por encima de la obstruccin debido a la ausencia de clulas ganglionares en la porcin distal del tubo digestivo. Esta anomala tambin se conoce como aganglionosis congnita o enfermedad de Hirschsprung, que es la denominacin ms empleada en la actualidad. La lesin siempre es distal y afecta a un segmento ms o menos largo del tubo digestivo. Se distinguen las formas tpicas rectosigmoideas (el 80 % de los enfermos), las formas panclicas (del 8 al 10 %), las formas que pueden afectar a todo el intestino delgado (menos del 1 %) y las formas recta-
/ean
les cortas
(8 %).
EPIDEMIOLOGA
La incidencia es de aproximadamente 1 caso por cada 5 000 nacimientos "1. La distribucin de sexos hombre/mujer es de 4/1 para las formas rectosigmoideas y entre 2/1 y 1/1 para las formas extendidas. El 50 % de los pacientes que presentan la enfermedad de Hirschsprung clica total corresponde a formas familiares [401. Se recuerda que estas formas representan del 6 al 15 % de los casos. Por ltimo, esta enfermedad puede formar parte de un cuadro sindrmico: sndrome de Shah-Waardenburg {381; sndrome de Ondine; neoplasias endocrinas mltiples tipo IIa; sndrome de Smith-Lemli-Opitz. Esta enfermedad tambin puede manifestarse con malformaciones de los miembros, craneofaciales o renales (agenesia).
-
1 Primera descripcin fisiopatolgica segn Lancet 1".
de la
enfermedad
de
Hirschsprung
FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista descriptivo se trata de un intestino proximal dilatado, con transicin progresiva o abrupta hacia el calibre normal. La zona de transicin a menudo se describe como zona con forma de cono (fig. 1). El intestino proximal est aumentado en dimetro y longitud. El grado de hipertrofia o de dilatacin depende del tiempo de evolucin, del grado de la obstruccin e indirectamente de la edad del paciente en el momento de la intervencin 111. La caracterstica anatomopatolgica principal es la ausencia de clulas ganglionares en el recto (fig. 1). Okamoto y Ueda examinaron embriones humanos con coloracin argntica, demostrando de esta forma que, entre la 6" y 8a semanas de embarazo, se produce a partir del esfago una migracin de los neuroblastos de la cresta ceflica neural en sentido craneocaudal 1". La migracin de los neuroblastos hasta el colon distal y el recto, con formacin de clulas ganglionares en los plexos mientricos, finaliza a las 12 semanas de embarazo. La supervivencia, la proliferacin y la diferenciacin de las clulas dependen de seales moleculares transmitidas por los receptores de membrana: protena RET y uno de sus ligandos glial cell line derivated neurotrophic factor (GDNF) [15]. En los pacientes que presentan la enfermedad de Hirschsprung se produce una interrupcin en la diferenciacin de las clulas de los plexos mientricos. Este hecho se manifiesta en una fase precoz del embarazo, implicando la existencia de una lesin continua, cuyo diagnstico siempre se confirma mediante biopsia rectal. La longitud del intestino afectado tambin vara, conformando un abanico que abarca todas las formas: desde la forma rectosigmoidea tpica a la forma total, pasando por la forma rectal corta.
Un plexo mientrico puede contener entre 1 y 19 clulas ganglionares y un plexo submucoso, entre 1 y 5 clulas ganglio" ID="I112.70.1">nares [2]. La biopsia rectal se puede efectuar con una pinza de Noblett y sin anestesia. El fragmento obtenido contiene mucosa, submucosa, o incluso capa muscular de la mucosa. Si la biopsia rectal se efecta con anestesia general o locorregional, el fragmento obtenido incluye mucosa, submucosa y capa muscular. Debe saberse que, en general, la zona del esfnter anal contiene pocas clulas ganglionares o ninguna. Paralelamente, la escasez de clulas ganglionares en esta regin se acompaa de hiperplasia de los filetes nerviosos. Por esta razn, conviene practicar la biopsia rectal diagnstica de manera suficiente por encima de la lnea pectnea (2 cm en el recin nacido y el lactante y 3 cm en el nio). Por otra parte, en el recin nacido, las biopsias pueden ser difciles de interpretar, ya que las clulas de los plexos mientricos suelen ser inmaduras en esta etapa ~"~. Por este motivo, es necesario contar con anatomopatlogos especializados en pediatra y experimentados en este tipo de diagnstico. Las coloraciones especficas enzimohistoqumicas (acetilcolinesterasa) ponen de manifiesto la hiperplasia de los filetes nerviosos y la prolongacin de los mismos hasta el vrtice de las vellosidades. Las coloraciones convencionales (histologa) confirman la falta de clulas ganglionares en la submucosa y la capa muscular (fig. 2).
GENTICA
pacientes afectados por la enfermedad de Hirschsprung puede presentar malformaciones congnitas asociadas o una enfermedad gentica asociada, en cuyo caso
El 30 % de los
ANATOMA PATOLGICA
En el
-
plexo mientrico normal se distinguen tres capas: plexo mientrico o plexo de Auerbach situado entre la capa muscular circular y la capa muscular longitudinal; un plexo submucoso profundo de Henle situado en la capa
un
muscular circular interna; un plexo submucoso superficial de Meissner paralelo a la capa muscular de la mucosa. Los plexos estn formados por clulas nerviosas sostenidas por clulas de Schwann. De este modo se pueden visualizar pequeos grupos de clulas ganglionares en las uniones de las fibras nerviosas. Las clulas ganglionares normales miden de 15 a 40 pm, tienen forma poligonal, citoplasma vacuolado y un ncleo oval o redondo de 10 a 15 pm que contiene un nuclolo prominente.
-
forman parte de las formas sindrmicas (trisoma 21, deleciones del cromosoma 10q o 13q). En los estudios genticos ms antiguos acerca de las formas familiares no sindrmicas de la enfermedad de Hirschsprung se sugera un modelo multignico para explicar la transmisin no mendeliana de la enfermedad. Se le atribua un riesgo medio de aparicin del 3 al 4 % en la misma fratra, es decir, un riesgo 200 veces superior al de la poblacin general. En la actualidad se conocen tres vas de sealizacin diferentes: la va RET 115], cuyo gen est localizado en 10qll.2 y cuyo ligando es el Grial cell line-Derived Neurotrophic Factor (GDNF) [18]. En la unin intervienen otros correceptores, por ejemplo, GRF alfa 1 "81; la va de sealizacin de la endotelina tipo B, con el receptor EDNR y su ligando, la endotelina 3~ "9~;
-
los factores de
transcripcin Sry-relatcol transcription fac-
tor
(50 x 10).
En resumen, se han encontrado mutaciones en genes que codifican las molculas que intervienen en estas vas. En par-
En el estudio de Bolk Gabriel et al (1) sobre aproximadamente cincuenta familias afectadas por la enfermedad de Hirschsprung en su forma corta no sindrmica, la utilizacin de marcadores microsatlites que cubren ms del 90 % del genoma humano permiti detectar tres regiones cromosmicas: una regin lOqll en el Pours RET y dos regiones hasta entonces desconocidas como asociadas con la enfermedad
de
Hirschsprung: 3p21 y 19q12.
RET fue confirmado como el principal gen que puede provocar la enfermedad 146], pero la falta de deteccin de la mutacin de las regiones codificadoras en algunas familias sugiere la existencia de mutaciones en regiones reguladoras. Los autores han demostrado que los tres loci son necesarios y suficientes, siendo muy improbable que intervengan otros loci. Por lo tanto, el estudio de Bolk Gabriel et al representa un gran avance en la comprensin de la enfermedad de Hirschsprung, al demostrar que la transmisin oligognica puede atribuirse nicamente a tres loci.
Diagnstico de la enfermedad de Hirschsprung

PRESENTACIN CLNICA
Los antecedentes se remontan al nacimiento con un retraso en la evacuacin del meconio y una oclusin intestinal neonatal. El diagnstico se debe sospechar cuando transcurren ms de 48 horas sin evacuacin del primer meconio en el recin nacido a trmino y sin otra enfermedad manifiesta. La distensin abdominal puede existir de entrada o de manera progresiva, acompaada o precedida de vmitos inicialmente claros y luego biliosos (poco frecuentes antes de las primeras 48 horas en la forma clsica). En el lactante se detecta meteorismo y abdomen timpnico a la percusin que a menudo mejora despus del tacto rectal o de la introduccin de una sonda, provocando una eliminacin, generalmente explosiva, de heces lquidas " ID="I1 3.57.3">[47]. Siempre se debe desconfiar de un abdomen distendido, doloroso, reluciente e inflamatorio, incluso en el recin nacido a trmino, ya que la enterocolitis aguda es la complicacin ms grave en el
2 A. Biopsia rectal normal. En preparaciones extemporneas (tcnica histoenzimolgica con acetilcolinesterasa), fijacin previa mediante formol (recuadro): presencia de un plexo con clulas ganglionares en la submucosa. B. Biopsia rectal de un paciente que presenta la enfermedad de Hirschsprung. En preparaciones extemporneas (tcnica histoenzimolgica con acetilcolinesterasa): filetes nerviosos que alcanzan por encima el vrtice de las vellosidades. Tras fijacin con formol (recuadro), engrosamiento
paciente con enfermedad de Hirschsprung, pudiendo manifestarse slo algunas horas despus del nacimiento. En este caso puede que el recin nacido sea remitido de inmediato al cirujano pediatra a causa de una complicacin: neumoperitoneo por perforacin cecal diastsica o enterocolitis aguda, absceso periclico profundo o septicemia.
Los antecedentes revelan dificultades en la emisin de la materia fecal o regurgitaciones desde el comienzo de la alimentacin. El abdomen distendido se vuelve muy doloroso y reluciente. Los vmitos, de color verdoso, se vuelven cada vez ms frecuentes. Las heces son lquidas, verdes, nauseabundas o incluso sanguinolentas. La lesin principal es una necrosis isqumica del intestino sano situado por encima de la zona aganglionar patolgica, que se extiende rpidamente a todo el intestino delgado [68]. Cualquier lactante que ha presentado una enterocolitis aguda y nacido a trmino debe ser sometido a una biopsia rectal para descartar una enfermedad de Hirschsprung, en particular antes de restablecer la continuidad intestinal en caso de que se haya practicado una derivacin de descarga. Cuando el diagnstico no se ha formulado durante el perodo neonatal, podra tratarse de nios estreidos desde el
hiperplasia de clulas de Schwann. Biopsia rectal de un paciente afectado por la enfermedad de Hirschsprung clica total. En las preparaciones extemporneas (tcnica histoenzimolgica con acetilcolinesterasa): no hay evidencia de hiperplasia de clulas de Schwann. Necesidad de efectuar mltiples preparaciones para demostrar la ausencia de clulas ganglionares en la histologa convencional
con
C.
(recuadro).
ticular, ocho genes pueden estar mutados y asociados a la enfermedad de Hirschsprung (RET, GDNF, EDNRB, EDN3,
50 x 10, ECE1, NTN, SIP1). El hecho importante es que ninguna de las mutaciones observadas es penetrante en el 100 % y que las correlaciones con la longitud de la lesin son variables.
nacimiento, cuyos padres les practican regularmente algunas maniobras para conseguir la evacuacin de las heces
~"
al.
Bolk Gabriel S, Salomon R, Pelet A, Angrist M, Amiel J, Formage M et Segregation at three loci explains familial and population risk in Hirschsprung disease. Nature Genet 2002 ; 31 : 89-93.
(termmetro, enemas, masajes abdominales) con buenos resultados (en particular en las formas cortas), o de nios con estreimiento pertinaz mal tratado que afecta a su desa3
rrollo y que
presentan abdomen
con
distensin de forma
crnica, verdaderos fecalomas palpables, diafragma elevado por la distensin abdominal y desnutricin crnica, siendo esta ltima una forma que se observa cada vez con menos frecuencia. La diversidad en la gravedad de los sntomas no revela en absoluto la longitud de la zona aganglionar.
DIAGNSTICOS
En el recin nacido neonatal.
-
DIFERENCIALES
causas
se
deben buscar otras
de oclusin
El leo meconial se debe sospechar cuando existen antecedentes familiares de fibrosis qustica y por el aspecto tpico al efectuar el examen con enema opaco. El tapn de meconio a menudo se confirma con el enema opaco (medio de contraste hidrosoluble), que no slo permite efectuar el diagnstico sino que tambin ejerce una accin teraputica al facilitar la expulsin de un tapn grueso y blanquecino, provocando la cesin de la obstruccin. A pesar de una notable mejora clnica, los autores sugieren igualmente la realizacin de una biopsia rectal con pinza de Noblett. El sndrome de colon izquierdo " ID="I114.21.7">pequeo [48) en general se debe a una inmadurez funcional del colon, cuyo aspecto en las tcnicas de diagnstico por imgenes es tpica y pone de manifiesto una zona de transicin a nivel del ngulo esplnico. El enema opaco con medio de contraste hidrosoluble tambin ejerce en este caso un efecto curativo. Sin embargo, en todas las oclusiones funcionales del nio se recomienda descartar: sepsis (examen completo para eliminar la posibilidad de una infeccin), hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, trastornos neurolgicos o accidente vasculocerebral (ecografa transfontanelar). Adems, debe verificarse la ausencia tanto del consumo de frmacos por parte de la madre (neurolpticos, benzodiazepinas, otros) como de diabetes materna.
-
3 Radiografa simple de abdomen a las 48 horas de vida de un recin nacido afectado por la enfermedad de Hirschsprung rectosigmoidea. A. Incidencia defrente en dcubito. B. Incidencia defrente de pie. Obsrvese la falta de aire en el recto y la dilatacin del intestino delgado. la imagen radiolgica debe mejorar (disminucin de la dilatacin intestinal) tras la reiteracin de los tactos rectales, la introduccin de sondas y los masajes abdominales, puede que el nio deba ser sometido a una derivacin lo ms
Aunque
pronto posible. El enema opaco representa el principal elemento diagnstico.

Sin embargo, su interpretacin puede ser difcil durante los no primeros das de vida, ya que el trnsito intestinal an est establecido. La descripcin clsica de Neuhauser 1"l se basa en un examen con enema de bario y es mucho ms tpica cuando se utiliza este medio de contraste, aunque tambin es cierto que en los primeros das de vida muchos equipos suelen utilizar medios hidrosolubles (amidotrizoato de sodio-amidotrizoato de meglumina) que no siempre permiten obtener placas radiolgicas suficientemente informativas. El examen debe efectuarse perfectamente por radilogos experimentados. La cnula rectal se emplaza inmediatamente por encima del segmento anal y no debe empujarse demasiado a fin de no soslayar una forma muy corta. Deben tomarse radiografas de perfil estricto y durante la evacuacin. La opacificacin debe ser progresiva, evitando inundar de entrada todo el colon. Normalmente, el recto es el segmento ms ancho del intestino. En la enfermedad de Hirschsprung, el recto es pequeo y su dimetro es idntico al del colon aganglionar. La forma rectosigmoidea clsica pone de manifiesto un recto rgido de tamao normal y un colon dilatado inmediatamente por encima de la flexura
En nios ms mayores se pueden encontrar otros trastornos de la inervacin intestinal como la seudoobstruccin intestinal crnica. Sin embargo, esta ltima a menudo se acompaa de alteraciones neurolgicas y urinarias (megavejiga).
EXMENES
Laboratorio
COMPLEMENTARIOS
recin nacido a causa de una oclusin los casos la prctica de unos exmenes una infeccin (hemograma, protena C reactidescartar para
El
ingreso de un requiere en todos
[PCR], fibringeno, antgenos solubles, hemocultivos, examen citobacteriolgico de orina [ECBO]) y de un estudio
va
sigmoidea (fig. 4). Sin embargo, en algunos

una zona
metablico.
E
Tcnicas de
En el perodo neonatal consiste en
diagnstico por imgenes una radiografa simple de
abdomen de frente, de pie y en decbito, con rayo horizontal en busca de un neumoperitoneo. La radiografa simple pone de manifiesto una distensin clica y una falta de aire en el recto, lo cual permite plantear el diagnstico. La dilatacin puede afectar a todo el intestino delgado en caso de oclusin completa y si no se practica un
tratamiento (fig. 3). En la fase de complicacin, la misma placa tambin puede revelar un neumoperitoneo " ID="I1 4.57.4">[56], signo de perforacin generalmente diastsica, o una neumatosis intestinal (ribete radiotransparente entre las paredes del intestino). En una fase ms avanzada se puede observar una neumatosis portal a causa de una enterocolitis aguda grave. 4
casos puede ser difcil identificar rectal muy corta o incluso una forma panclica, poniendo de manifiesto un colon sin ninguna disparidad de calibre. La forma panclica se presenta como una oclusin incompleta del intestino delgado. La retencin de bario durante 2 a 3 das despus de un enema opaco provoca la sospecha de esta forma clica total as como la acentuacin, o incluso la descompensacin de la oclusin despus del enema. La forma total tambin se debe sospechar en caso de escasa curvatura de los ngulos esplnico y heptico del colon (colon en signo de interrogacin) [56) (fig. 5).
Biopsia rectal Cuando se sospecha
la existencia de la enfermedad de Hirschsprung en un recin nacido debe efectuarse una biopsia rectal. La enfermedad se confirma por la ausencia de clulas ganla hiperplasia de glionares en los plexos mientricos y por las clulas de Schwann. Swenson et al "ll propusieron este mtodo diagnstico.
biopsia se puede colocar un hilo de traccin a fin de mejorar la exposicin quirrgica y facilitar la hemostasia ulterior. Este hecho es muy importante ya que, despus de la perforacin, otra complicacin de la biopsia es la hemorragia 1451.
Tal
como se
ha descrito anteriormente debe efectuarse
un
en un lactante que presenta la enfermedad de Hirschrectosigmoidea. A. Radiografa de frente durante la evacuacin. Obsrvese el aspecto rgido del rectosigmoide. B. Radiografa de perfil. Obsrvese la disparidad de calibre a nivel de la charnela rectosigmoidea.
4 Enema opaco
sprung
histolgico convencional y una coloracin enzimohistoqumica especfica (acetilcolinesterasa o alfanaftilesterasa) para poner de manifiesto la hipertrofia de los filetes nerviosos " ID="I1 5.43.2">12I.41 . El diagnstico puede establecerse gracias a la biopsia por aspiracin en el 90 % de los casos 1321. Los fracasos a menudo se deben a una toma demasiado superficial de tejido, a la extraccin en una zona de transicin (demasiado cerca del conducto anal) y a la ausencia de hipertrofia de clulas de Schwann en la inmunohistoqumica. En este caso, la deteccin de la hipertrofia es posible incluso cuando en la histologa convencional no se observan clulas ganglionares que, en general, confirman la presencia de una verdadera enfermedad de Hirschsprung, recordando que en la mayora de los casos la hipertrofia de clulas de Schwann todava no
examen
efectiva, ya que se trata de un recin nacido. Por esta razn, los anatomopatlogos experimentados deben realizar
es
estas
biopsias.
Manometra rectal
Se trata de un examen dinmico que permite estudiar el reflejo rectoanal inhibidor y la distensibilidad del recto. Este reflejo no existe en el recin nacido y aparece entre la 2" y 3a semana de vida. El examen se efecta sin anestesia, introduciendo una sonda con baln en el recto. Al inflar el baln se distiende el recto, produciendo inmediatamente la relajacin del esfnter interno y la contraccin del esfnter externo. En el caso de la enfermedad de Hirschsprung, la distensin rectal no provoca la relajacin del esfnter interno, poniendo de manifiesto una hipertona 1201. Sin embargo, este examen, esencialmente dinmico y funcional, es muy difcil de interpretar en las primeras semanas de vida, en los recin nacidos de bajo peso o en ex prematuros debido a la inmadurez fisiolgica del colon en esta etapa, razones por las cuales el examen se debe confiar a especialistas experimentados. La especificidad de la manometra rectal es del 95 %, pero su sensibilidad es slo del 25 % y puede proporcionar falsos negativos 111. Cuando los datos clnicos y el enema opaco provocan la sospecha de enfermedad de Hirschsprung en un lactante, mientras que la biopsia con pinza de Noblett no es concluyente y la interpretacin de la manometra rectal es difcil debido a la corta edad del paciente, slo la biopsia quirrgica con obtencin de capa muscular permite confirmar o descartar el diagnstico. El estudio histolgico de un fragmento que contiene msculo rectal pone de manifiesto la falta de clula ganglionar en los plexos mientricos.
CASOS PARTICULARES DE LAS FORMAS LARGAS
no hay dilatacin del colon y las convencionales iniciales pueden interpretarse como normales ~27]. El diagnstico se sospechar cuando se agraven las manifestaciones clnicas y se modifiquen las imgenes radiolgicas. La biopsia con pinza de Noblett puede ser negativa con respecto a la deteccin de hipertrofia de los filetes nerviosos (en aproximadamente el 50 % de los casos). En ocasiones se debe indicar una biopsia rectal profunda, solicitando una biopsia extempornea a fin de poder operar al nio durante la misma anestesia general. La va de acceso puede ser una laparotoma mediana o, segn los autores del fascculo, transversal derecha supraumbilical para poder extraer el apndice, buscando en este ltimo clulas ganglionares en caso de que el anatomopatlogo haya diagnosticado una enfermedad de Hirschsprung. La ausencia de clulas ganglionares en el apndice conduce a la
Radiografa simple de abdomen de un paciente que presenta la enfermedad de Hirschsprung clica total. B. Enema opaco de un paciente con enfermedad de Hirschsprunq clica total. Obsrvese la forma del colon en signo de interrogacin.
5 A.
pueden llevar a cabo dos tipos de biopsia: la biopsia rectal por aspiracin con una pinza de Noblett 1": permite extraer mucosa, submucosa y, en ocasiones, capa muscular, y tiene la ventaja de no requerir anestesia general. La biopsia se debe practicar a una altura suficiente (2 cm en el recin nacido y el lactante, 3 cm en el nio ms mayor). Aunque las complicaciones son muy poco frecuentes " ID="I1 5.17.8">ISOI, se han descrito perforaciones y hemorragias; la biopsia rectal quirrgica: permite obtener mucosa, submucosa y capa muscular, requiere anestesia general o una raquianestesia en caso de que la hemostasia lo permita. Este procedimiento se lleva a cabo cuando la biopsia con pinza de Noblett no proporciona resultados concluyentes o si existe alguna duda con respecto a una seudoobstruccin intestinal crnica, que slo se confirma con el hallazgo de una hiper-
Se
En las formas clicas totales
radiografas
trofia de los filetes nerviosos de la capa muscular. El nio es instalado en posicin de talla suprapbica o de litotoma: en decbito lateral (talla lateral): la biopsia se practica en la zona central; en decbito dorsal: la biopsia se efecta en una de las paredes laterales del recto para evitar una perforacin rectal en el peritoneo libre debido a una excesiva profundizacin de la maniobra. Inmediatamente por encima de la zona de
-
realizacin de otras biopsias en un segmento de intestino delgado que se encuentra dilatado por encima o, si no se observa ninguna zona con disparidad de calibre, cada 15 centmetros en busca de un territorio correctamente inervado. Si en el apndice se encuentran clulas ganglionares, las biopsias clicas se practican progresando hacia el colon distal cada 15 centmetros, con tomas extramucosas y sutura inmediata con hilo resorbible. En todos los casos es importante verificar en el momento de efectuar la derivacin de descarga que el sitio de esta derivacin no es una zona de transicin sino una zona con abundantes clulas ganglionares a fin de garantizar el buen funcionamiento ulterior de la ileostoma o de la colostoma. Es conveniente recordar que cualquier derivacin de urgencia realizada en un recin nacido a causa de una enterocolitis aguda con perforacin o sospecha de leo meconial requiere el envo de un fragmento de la ileostoma o la colostoma al anato-
despus de las maniobras de descompresin sealadas anteriormente. La presencia de neumoperitoneo en la radiografa simple de abdomen de pie o con rayo horizontal requiere la realizacin de una laparotoma de urgencia, con una incisin mediana sobre el ombligo o transversal supraumbilical. La zona perforada se suele abocar a la piel y en el recin nacido en el cual se sospecha una enfermedad de Hirschsprung es preferible practicar una colostoma terminal a causa del riesgo frecuente de prolapso en el intestino distal. Tambin se puede efectuar una colostoma lateral sobre varilla. Es fundamental enviar un fragmento de la colostoma o de la ileostoma para el examen anatomopatolgico. En caso de presencia del patlogo durante la intervencin, se solicitar un examen extemporneo para verificar que la derivacin se encuentra en zona sana. Al finalizar la intervencin quirrgica se practicar una biopsia rectal para confirmar el diagnstico. La alimentacin se reanuda progresivamente. En caso de derivacin alta y antes de dar el alta mdica debe verificarse que la materia fecal no es demasiado lquida ni las prdidas muy abundantes. En caso de enfermedad de Hirschsprung clica total, la fase de reanudacin de la alimentacin a menudo requiere el empleo de un catter central tipo Broviac que puede colocarse durante la intervencin. La alimentacin por va parenteral es necesaria en los casos de forma mayor o de desnutricin acentuada. El control apropiado de un cuadro sptico requiere el buen estado nutricional del nio durante el perodo neonatal. Si se trata de una forma extendida a la primera asa digestiva se pueden plantear cuestiones ticas con respecto a la reanimacin neonatal, de manera que en este caso tambin conviene apoyarse en un diagnstico anatomopatolgico exacto. En estos casos extremos, la alimentacin enteral no es posible y la nica esperanza es el transplante intestinal.
TRATAMIENTO SECUNDARIO
mopatlogo. Tratamiento de la de Hirschsprung

En
se
enfermedad
TRATAMIENTO INMEDIATO
del tratamiento de un recin nacido con general baja cuyo diagnstico conviene efectuar pocos das despus del nacimiento. La sospecha y la confirmacin del diagnstico se deben basar de preferencia en los elementos detallados anteriormente. Sin embargo, la funcin principal del cirujano pediatrata
oclusin
es evaluar sin dilacin la conveniencia de derivacin quirrgica de urgencia.
tra
practicar
una
Maniobras de
descompresin
Tras confirmar el diagnstico, la prctica de tactos rectales repetidos, de microenemas con suero fisiolgico y de masajes abdominales permite disminuir la distensin y facilita la evacuacin de materia fecal. Algunos equipos preconizan la introduccin de una sonda rectal con prudencia, recordando que con frecuencia la sonda choca en el mismo sitio y fragiliza la mucosa, lo cual puede provocar perforacin. El uso de sondas no debe ser demasiado frecuente y se debe confiar a cirujanos experimentados. Es preciso que el lactante responda rpidamente a estas medidas, es decir que mejore tanto desde el punto de vista clnico como radiolgico para poder reanudar la alimentacin sin demora. Si no hay mejora notable en 48 horas y el nio sigue con dolor, o incluso si aparece fiebre o los anlisis de laboratorio revelan un sndrome inflamatorio, inmediatemente hay que practicar una derivacin quirrgica en una zona sana a fin de evitar el riesgo de
enterocolitis aguda, complicacin sumamente grave puede producir la muerte en el perodo neonatal " ID="I1 6.48.9">1 1.
que
Cuando se ha reanudado correctamente la alimentacin del recin nacido con leche materna o leches hipoalergnicas y este ltimo adquiere un peso adecuado, algunos equipos recomiendan el alta mdica y la continuacin de las maniobras de descompresin por parte de los padres, quienes debern consultar inmediatamente en caso de que aparezcan vmitos, fiebre o heces lquidas. El tratamiento definitivo se puede considerar cuando el nio alcanza los 5 kg, aunque se recomienda cada vez con ms frecuencia una ciruga neonatal 111.
Se trata del tratamiento quirrgico definitivo de la enfermedad de Hirschsprung. En un principio, esta intervencin se efectuaba despus de la colostoma, pero desde hace algunos aos se realiza antes de los 3 meses de vida. El primero en proponer el tratamiento radical en un tiempo fue So 1551, rpidamente le siguieron otros equipos " ID="I1 6.105.3">16 . Por lo tanto, se trata del tratamiento de un lactante examinado en los primeros das de vida a causa de una oclusin baja y que, despus de efectuar maniobras diarias de descompresin, se vuelve a examinar una vez que el nio ha alcanzado los 5 kg de peso. Tambin puede tratarse de un lactante o de un nio ms mayor que acude a la consulta con antecedentes de estreimiento pertinaz crnico o fcilmente controlado mediante maniobras diarias de descompresin o de un lactante sometido a una colostoma de descarga como intervencin inicial. Cada vez con ms frecuencia, el tratamiento definitivo de la enfermedad de Hirschsprung se puede indicar en los primeros das de vida sin necesidad de esperar los 5 kg de peso " ID="I1 6.1 8.14">1 1. Se han descrito varias tcnicas quirrgicas que tienden a resecar la porcin aganglionar del tubo digestivo y descender la zona sana normalmente inervada al conducto anal.
a
Principios generales
Tratamiento
quirrgico de descompresin
La derivacin de descarga se puede practicar inmediatamente en caso de perforacin digestiva (perforacin diastsica del ciego o enterocolitis aguda) o tras la falta de mejora
Los autores aconsejan preparar al paciente con una solucin de polietilenglicol (PEG), que se puede administrar 24 horas antes de la intervencin. Adems se efectan enemas evacuantes (de 50 a 100 ml de suero fisiolgico), uno de los cuales se practica en en el quirfano y antes del tiempo perineal.
la laparotoma convencional mediana infraumbilical o, segn otros equipos, una falsa incisin de Pfannenstiel para conseguir una buena exposicin de la pelvis menor. Se coloca el nio en posicin de talla vesical, con las piernas apoyadas sobre un soporte o con los muslos elevados mediante dos cojines a fin de que el ano se encuentre en el campo operatorio durante el tiempo perineal. Tambin se coloca una sonda urinaria estril en el campo operatorio (fig. 6). Si el paciente ya ha sido sometido a una colostoma de descarga, el orificio de la misma se cubre con un campo estril adhesivo en el momento de la diseccin del rectosigmoide. Ms tarde se puede liberar el estoma de descarga a fin de proceder al descenso del colon sano. El primer tiempo consiste en exponer el rectosigmoide enfermo y, por encima de ste, el colon sano dilatado. Se identifican y se ligan la arteria y la vena hemorroidales, prosiguiendo con la diseccin a ras del rectosigmoide a fin de no lesionar las fibras nerviosas. Se moviliza el colon sigmoide, se identifica el tronco de las arterias sigmoideas y a continuacin se ligan estas arterias (fig. 7). Este tiempo tambin se puede llevar a cabo mediante lapaEn la forma
rectosigmoidea,
puede
ser una
roscopia (cf. Nuevas tcnicas).

a
Operacin
de Swenson
En 1948, Swenson 1601 fue el primer mdico en preconizar el tratamiento quirrgico de la enfermedad de Hirschsprung. El principio del tiempo abdominal ya se ha descrito (cf. supra) (fig. 7). Despus de localizar la zona sana, el colon se secciona a este nivel con una pinza automtica tipo GIA. Los vasos que estn situados a ras del recto se electrocoagulan en su trayecto por la pelvis menor. El segmento rectal se moviliza hasta el esfnter interno. A continuacin, el cirujano se coloca a los pies del enfermo para efectuar el tiempo perineal. En primer trmino se dilata el ano y despus, para facilitar la eversin del margen anal, se pueden colocar puntos separados de referencia en forma de cuadrante a nivel del esfnter externo. A continuacin se introduce una pinza de Kelly en el ano dilatado y con la misma se toma la porcin clica distal seccionada. De este modo se facilita la eversin y la exteriorizacin del rectosigmoide. Este ltimo se corta a 1,5 o 2 cm del margen anal, se introduce la pinza y el ayudante la coloca en el extremo del colon sano. Con esta pinza se hace descender el colon hasta el perineo, sin ejercer traccin. En este momento se puede efectuar una sutura circular con puntos completos separados (polidioxanona 4-5/0 o poliglactina 910 4-5/0) .A continuacin se secciona el recto y se enva el corte al laboratorio de anatoma patolgica. Para evitar un tiempo sptico de seccin clica, Pellerin 147] recomienda la realizacin de un nudo inmediatamente por debajo del lmite de reseccin. El ayudante toma el nudo con la pinza de Kelly y la maniobra resulta til para extraer la pieza operatoria en eversin. Antes de efectuar la sutura, conviene realizar una biopsia extempornea para el anatomopatlogo, en cantidad suficiente, a fin de verificar la integridad de la inervacin circular del intestino descendido y confirmar que no se trata de una zona de transicin. La anastomosis se reintegra al conducto anal, se cortan los hilos de traccin y la va de acceso abdominal se cierra plano por plano (fig. 8).
7 Diseccin del rectosigmoide con ligadura de las arterias sigmoideas. Las lneas discontinuas indican el lmite de la zona de reseccin por va abdominal en el caso de la forma rectosigmoidea tpica. 1. Tronco de las arterias sigmoideas; 2. Lnea discontinua que indica la zona de seccin para la tcnica de Duhamel o de eversin para la tcnica de Swenson (ligadura para
Pellerin).
glionar no se extrae sino que simplemente se excluye. El colon sano funcional se baja al espacio presacro detrs del recto
hasta el ano y el esfnter externo mediante una incisin efectuada en la pared posterior del conducto anal. A continuacin, el colon sano y el recto patolgico se suturan longitudinalmente. De este modo se evita una diseccin plvica extensa que pone en peligro los nervios plvicos. El nuevo reservorio rectal tiene una pared anterior aganglionar pero conserva el reflejo de defecacin, mientras que la porcin posterior formada por el colon sano proporciona la motilidad. Durante el tiempo abdominal, el segmento patlogico se identifica y secciona igual que en la tcnica de Swenson. La ligadura de los vasos se hace a ras del colon. Despus se corta el recto con una pinza automtica tipo GIA. El acceso al espacio retrorrectal se facilita incidiendo el mesorrecto. Con una vlvula se puede rechazar el recto hacia delante, colocando detrs una gasa que protege la diseccin a ras del recto hasta
7
Operacin de Duhamel
En Francia, Duhamel ha sido el primer mdico en utilizar la tcnica de Swenson. Sin embargo, al mismo tiempo trataba de evitar a cualquier precio la etapa de la colostoma en los lactantes. En esta intervencin, presentada por primera vez en 1964 en la Sociedad Real de Medicina en Filadelfia [161, el recto agan-
8 Tcnica de Swenson. A. Tiempo abdominal: diseccin a ras del recto. B. Tiempo perineal: el recto seccionado se toma con C. Eversin y exteriorizacin del recto.
una
pinza de Kelly.
D. Incisin del recto y descenso del colon E. Sutura circular con puntos completos. E Reseccin del recto.
sano.
que la gasa forme una protuberancia en la pared posterior del conducto anal a travs del ano previamente dilatado. A continuacin, el cirujano se sita a los pies del paciente para el tiempo perineal. Tras la dilatacin con una buja de Hegar y despus de colocar cuatro hilos de traccin en la
8
anal, se efecta una incisin en la mitad posterior de la circunferencia del conducto anal, 1,5 cm por encima de la lnea pectnea, y se realizan puntos de sutura a nivel del labio posterior de la incisin. Se introduce una pinza a fin de poder progresar por el despegamiento retrorrectal efectuado por
mucosa
9 Tcnica de Duhamel. A. Desprendimiento retrorrectal (tiempo abdominal). B. Incisin de la cara posterior del conducto anal (tiempo perineal). C. Descenso del colon sano hasta la cara posterior del recto aganglionar. D. Anastomosis lateral con una pinza automtica tipo GIA.
va abdominal. Con la
pinza se toma la porcin proximal del colon sano, la cual se desciende, exterioriza y sutura con puntos separados a nivel del labio posterior del conducto anal. Los hilos de traccin se mantienen tirantes y se introducen las dos ramas de una pinza automtica: una a nivel de la cara posterior del recto y la otra en la cara anterior del colon descendido. A continuacin, se cierra la pinza y la seccin se practica en sentido longitudinal entre las dos caras (fig. 9).
Tcnica de
En 1963 y
en
se bajaba a travs de la envoltura muscular rectal preservada y el exceso de colon se cortaba 12 das despus. Boley incluy la anastomosis anoclica desde el principio. Esta tcnica permite preservar todas las estructuras nerviosas plvicas (fig. 10). Esta tcnica constituye el origen de la va transanal exclusiva 1331, recomendable para el recin nacido y el lactante " ID="I1 9.38.1 ">1 1 (cf. Nuevas tcnicas).
inicial, el colon
Soave-Boley
Caso
particular de las formas largas
1964, Soave ~~~ 4~ y Boley 111 publicaron respectivamente esta nueva tcnica, que en la actualidad se puede llevar a cabo por va baja. En la tcnica inicial, la separacin del cilindro mucoso rectal se realiza por va abdominal, efectuando previamente una infiltracin de las capas clicas serosa y muscular mediante suero con adrenalina. La incisin se aprovecha para practicar la biopsia. De esta forma se inicia el plano de diseccin y la diseccin contina a lo largo del recto mediante electrocoagulacin progresiva y con la ayuda de gasas o bolas de algodn montadas. En el ano se puede introducir el baln de una sonda de Foley urinaria para poder poner de manifiesto la mucosa y situar a este nivel el plano de diseccin. El cilindro mucoso se exterioriza por el ano y se separa de la envoltura rectal. El colon sano descendido por la envoltura rectal se anastomosa a 1 cm de la lnea pectnea con puntos separados completos en toda la circunferencia. En la tcnica
Las formas largas de la enfermedad de Hirschsprung se someten rpidamente a un procedimiento de derivacin en el perodo neonatal ante el temor de que se desarrolle una enterocolitis aguda. Segn el tipo de lesin, estos nios pasan luego por un perodo de adaptacin que, en la mayora de los casos, necesita una nutricin parenteral durante varias semanas, o incluso varios meses. El problema principal y la gravedad de la forma total de la enfermedad de Hirschsprung es que el intestino sano suprayacente al obstculo probablemente presenta alteraciones de la motilidad. Adems de la enterocolitis, otras complicaciones previas a la ciruga definitiva son la sepsis a causa del catter central, problemas de nutricin, dificultades con la colostoma de descarga y, por ltimo, problemas de equilibrio nutricional, metablico o de deshidratacin. El tratamiento definitivo de la enfermedad se lleva a cabo alrededor del primer ao de vida, aunque algunos mdicos esperan que el nio adquiera el control de esfnteres para evitar las 9
10 Tcnica de Soave-Boley. A y B. Tcnica inicial de Soave con separacin del cilindro mucoso clico por va abdominal. C. Va perineal de la tcnica de Soave-Boley: infiltracin previa a nivel del conducto anal y separacin de un cilindro mucoso rectal. D. Paso del colon sano a travs de la capa muscular rectal preservada. E. Reseccin del colon. F. Reintegracin de la anastomosis.
10
irritaciones perineales producidas por las deposiciones frecuentes. Sin embargo, en los lactantes se han obtenido resultados totalmente comparables " ID="I121.3.4">iui. En 1953, Sandegard fue el primer mdico en describir un procedimiento de descenso para esta enfermedad. Martin aadi una modificacin a la tcnica de Duhamel 1111 dejando el recto y el colon descendente adosados al intestino delgado a fin de facilitar la absorcin de electrlitos y agua. Algunos mdicos utilizan este mtodo, pero la mayora piensa que no se debe dejar demasiado colon adosado a fin de mejorar la evacuacin de materia fecal y disminuir la incidencia de enterocolitis postoperatoria 1271. Algunos mdicos reducen la longitud del
remanente y otros prefieren efectuar directamente un descenso endorrectal " ID="I121.14.5">1 1 (fig. 11). Kimura y Boley recomendaron un parche clico derecho para los casos de enfermedad de Hirschsprung extendida hasta el transverso, lo cual permite una funcin de absorcin similar al recto aganglionar con buenos resultados[7.29]. La intervencin se puede llevar a cabo mediante laparotoma comn o laparoscopia (cf. Nuevas tcnicas). En la forma extendida hasta el transverso, la maniobra de Deloyer permite descender el colon derecho. En las formas clicas totales, el intestino delgado se puede adosar a la cara posterior del recto 111 o se puede anastomosar directamente al conducto anal. Se consiguen buenos resultados ya que, a corto o largo plazo, los nios se adaptan a esta situacin, reduciendo con el tiempo la frecuencia de las " ID="I121.27.9">deposiciones 11" (fig. 11). ).
(cf. Nuevas tcnicas). Otros autores han recomendado miectomas rectales 111, que consisten en resecar una banda muscular suficientemente amplia en la cara posterior [351.
NUEVAS
TCNICAS
segmento aganglionar
principio del tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung sigue siendo el mismo: resecar la zona patolgica; lograr la inervacin correcta del segmento descendido y no encontrarse en una zona de transicin... Los mtodos se han simplificado mucho y el tratamiento, en particular las maniobras de descompresin inicial, ha evitado la prctica de colostomas en el tratamiento inicial en los lactantes con forma rectosigmoidea tpica o forma corta. En la actualidad, se puede efectuar la intervencin quirrgica de manera definitiva cuando estos nios alcanzan un peso de 5 kg. Algunos equipos incluso recomiendan la ciruga neonatal por va baja " ID="I121.47.5">"1 en las formas rectales cortas.
El
-
Intervencin por
La
laparoscopia
ciruga laparoscpica, inicialmente descrita por Georpermite una buena diseccin de las formas rectosigmoideas en el tiempo abdominal.
geson [221,
Tanto para la colectoma de la tcnica de Swenson ~111 como para la preparacin de la tcnica de " ID="I121.53.8">Duhamel [13,141, la tcnica laparoscpica de esta ciruga plvica es menos invasiva en el lactante 111. Se instala el nio en decbito dorsal con los muslos levantados por dos cojines a la misma altura que el abdomen para evitar el roce de los trocares a nivel de la cara anterior de los
Caso
particular de
las formas ultracortas
Estas formas, en general bien toleradas por el recin nacido o el lactante, pueden tratarse precozmente por va transanal [33]
11
12 Tcnica por laparoscopia. A. Posicionamiento de los trcares. B. Diseccin del rectosigmoides. C. Descenso segn tcnica de Swenson. D. Descenso segn tcnica de Duhamel. E. Control con instrumento ptico de la posicin de la la tcnica de Duhamel.
pinza automtica en
muslos. En caso de Hirschsprung panclico, el tiempo de colectoma requiere un descenso transitorio de los miembros inferiores. Estos ltimos se sitan a un nivel inferior al del abdomen. En este momento se sostienen los miembros inferiores con soportes mviles, similares a los de uso ginecol12
gico, que pueden desplazarse. En esta tcnica tambin se coloca una sonda vesical estril en la zona del campo quirrgico. Se introduce un trocar de 10 mm en modalidad open (visualizacin y abertura del peritoneo) por encima del ombligo, el cual permite pasar un instrumento ptico de 0.
A ambos lados
se introducen dos trocares de 5 mm y en la fosa ilaca derecha un trocar de 12 mm destinado a dejar pasar una pinza automtica tipo GIA de uso endoscpico. La presin de insuflacin no supera los 8 mmHg en los nios de menos de 10 kg. En el lactante, la suspensin de la pared de la pelvis menor a un dispositivo tipo Toupet proporciona una mejor exposicin con una insuflacin menor. Los anestesilogos no utilizan el protxido de nitrgeno, permitiendo de esta forma disminuir la dilatacin de las asas intestinales. Primero se fija el recto a la pared abdominal anterior con un punto transmesoclico a nivel de la parte alta del recto. Despus se realiza una ventana en el mesocolon coagulando progresivamente o mediante tijeras de coagulacin ultrasnicas. Igual que en las otras intervenciones quirrgicas por laparotoma, la zona sana se identifica por su dilatacin y se diseca el colon en este lugar, electrocoagulando o ligando los vasos lo ms cerca posible del intestino. Este ltimo se puede cerrar y cortar con una pinza tipo GIA de uso endoscpico, continuando la diseccin por va retrorrectal en caso de utilizar la tcnica de Duhamel o movilizando el recto en caso de emplear la tcnica de Swenson. El tiempo perineal no sufre ninguna modificacin, a no ser la posibilidad de movilizar mejor el colon sano en cualquier momento en caso de notar alguna traccin. En la intervencin de Duhamel, la incisin perineal es guiada por la luz fra del instrumento ptico en el espacio retrorrectal. Al final de la operacin se practica una biopsia a fin de verificar que se trata de una zona sana (fig. 12). ). La colostoma previa de descarga no constituye un obstculo para la ciruga laparoscpica y, de igual modo, se moviliza el colon sano que se secciona con una pinza tipo GIA de uso
daar los conductos deferentes. La va de acceso laparoscpica se puede utilizar para observar la incisin peritoneal con un instrumento ptico de 5 mm y 0 en posicin supraumbilical. Tambin se puede introducir una pinza de prensin mediante un trocar de 5 mm ubicado en uno de los hipocondrios o en ambos. Si el segmento descendido parece estar en tensin, se puede efectuar una liberacin ms alta del colon por laparoscopia. El examen mediante tacto rectal no debe practicarse antes del dcimo da. Los autores del artculo preconizan la dilatacin sistemtica para evitar las complicaciones estenticas de esta tcnica transanal.
nios,
no
Resultados
COMPLICACIONES INMEDIATAS
endoscpico.
La amplificacin de la imagen con el instrumento ptico proporciona una verdadera ventaja, sobre todo a nivel de la pelvis menor. La reanudacin del trnsito digestivo despus de laparoscopia es ms precoz y las lesiones son menores.
Va transanal
ventaja de esta tcnica es que slo se precisa acceso perineal.

La
una
va de
Es ideal y ms fcil de llevar a cabo en lactantes de menos de 8 semanas [52,53.65]. Esta va tambin se puede indicar a edad ms avanzada, pero el plano de diseccin entre la submucosa y la capa muscular es ms difcil de encontrar. Esta va se reserva para las formas cortas o rectosigmoideas. Los autores tambin la han utilizado junto con la laparoscopia en las formas ms extensas. La posicin del nio es igual a la de las otras tcnicas y tambin se coloca una sonda estril en el campo quirrgico (fig. 6). Tras la dilatacin con una buja de Hegar, el tiempo de diseccin comienza colocando hilos de traccin en los cuatro cuadrantes del conducto anal a fin de provocar la eversin de la mucosa anal. A continuacin se infiltra la submucosa 1 cm por encima de la lnea pectnea a fin de poder practicar la diseccin con ms fcilidad. La diseccin se lleva a cabo con unas tijeras, respetando la capa muscular anal en un segmento de 1 cm de largo. Luego, se moviliza rpidamente todo el recto, incluida la capa muscular, hasta el repliegue peritoneal. En este momento se practica una biopsia en la zona dilatada para verificar que se trata de una zona sana. A continuacin se efecta la anastomosis coloanal con puntos completos separados (polidixanona o poliglactina 910 4/0 o 5/0). Al final de la intervencin y antes de practicar la anastomosis se recomienda hender el msculo rectal en toda su longitud para evitar estenosis secundarias, que son complicaciones inherentes a esta tcnica "1 (figs 13, 14). Se debe conservar el eje bien recto hacia delante a fin de no incidir el peritoneo de forma demasiado lateral y, en los
En el perodo postoperatorio se deja colocada una sonda urinaria durante 48 horas. El tratamiento antibitico (amoxicilina-cido clavulnico), iniciado en el perodo intraoperatorio, tambin se mantiene durante 48 horas. Se teme una complicacin infecciosa cuyo origen suele ser perineal. La infeccin tambin puede tener un origen sptico intraperitoneal (enterocolitis) o deberse a una contaminacin por materia fecal al efectuar la seccin quirrgica del colon. La enterocolitis postoperatoria vara segn las series entre el 2 y el 27 % y sobre todo se observa despus de efectuar una intervencin quirrgica con la tcnica de Swenson. La enterocolitis se observa con mayor frecuencia en pacientes con trisoma 21 y en pacientes que padecen una forma clica total de la enfermedad de Hirschsprung ~~. Las nalgas deben examinarse para descartar la presencia de eritema o induracin. En caso de duda con respecto a una eventual infeccin perineal que provoca la sospecha del desarrollo de una fstula, se debe practicar una derivacin de urgencia para preservar la anastomosis. Con la tcnica de Swenson tambin se pueden observar fstulas anastomticas que requieren una derivacin de urgencia 163], aunque en este caso, tal como sucede con la tcnica de Soave-Boley, la complicacin principal sigue siendo la enterocolitis 1631. Con la tcnica de descenso por va transanal o con la tcnica de Soave-Boley, las complicaciones que se observaban con ms frecuencia eran abscesos locales, prolapsos mucosos, excoriaciones cutneas " ID="I123.110.4">anales 1511 o estenosis anales precoces 1511. Con la tcnica de Duhamel, el riesgo ms precoz es la sepsis intraperitoneal al efectuar la incisin del fondo de saco rectal y durante la confeccin de la anastomosis colorrectal lateral. Esta complicacin se ha observado con frecuencia al efectuar la tcnica de Duhamel por va laparoscpica, ya que la seccin de un colon dilatado puede necesitar la colocacin de varias grapas con una pinza automtica. En un estudio acerca de 483 pacientes operados segn su propia tcnica, Swenson ~~~ seal el 3,3 % de mortalidad postoperatoria y el 1,2 % de mortalidad tarda. Las complicaciones son ms importantes en la forma clica total, en la cual el ndice de mortalidad es del 0 al 44 % 126].
RESULTADOS A DISTANCIA
Cada tcnica tiene sus propias complicaciones. Estreimiento, retencin de fecalomas y seudodiarrea con la tcnica de Duhamel 1"1. Con esta tcnica siempre se consigue la continencia y los problemas, como la impotencia y la incontinencia, se observan con poca frecuencia ya que se preservan las estructuras nerviosas del recto. En 1964, en
-
13
13 Va transanal. A. Instalacin e infiltracin con cin. B. Desprendimiento submucoso.

una
suero
fisiolgico antes de iniciar la disec-
C. Diseccin total del recto por va baja. D. Anastomosis con puntos completos despus de la seccin
definitiva y la
biopsia.
serie de 270 casos, Duhamel seal que el
3,7 % de
pacientes presentaba estreimiento o diarrea y ninguna incontinencia. Sin embargo, muchos equipos que utilizan
esta tcnica suelen to a largo plazo.
-
enfrentarse al
o
problema del " ID="I124.11.8">estreimiense
Adems, el estreimiento
la retencin de fecalomas
puede observar en casos de espoln demasiado largo (fig. 15) "ID="I124.14.10">(4]. Por lo tanto, estos nios deben ser examinados regularmente durante el perodo de crecimiento y en algunos casos se debe recortar el espoln mediante anestesia general, agregando una lnea de grapas a la pinza de sutura mecnica. El estreimiento tambin puede deberse a una acalasia esfinteriana. La falta de relajacin del esfnter interno es la regla despus del tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung.
14
Si el descenso se acompaa de una anastomosis demasiado alta cuyo resultado es la permanencia de un segmento de esfnter acalsico largo, la sintomatologa de obstruccin baja persiste y en este caso se debe practicar una esfinterotoma complementaria. Por lo tanto, la anastomosis se debe efectuar a nivel de la cspide de las criptas de Morgagni. Manchado por materia fecal, diarrea o incontinencia con la tcnica de Swenson I54J as como estenosis tardas. En una serie de 282 enfermos con 5 aos de evolucin, Swenson seala que el 90 % de los pacientes lleva una vida normal y que slo 13 de 29 pacientes que presentan molestias tienen una verdadera incontinencia fecal invalidante. Los 16 pacientes res-
14 Pieza de diseccin por va transanal en el caso de la enfermedad de Hirschsprung rectal. a. Punto de partida de la diseccin que slo incluye mucosa y submucosa; b. pieza que incluye todas las tnicas; c. biopsia extempornea a nivel de la
dilatacin clica.
tantes se quejan de diarrea
de estreimiento, requiriendo el
uso de laxantes. Tambin segn Swenson, en una serie de 880 pacientes [541, el 89,9 % de los pacientes presentaba hbitos intestinales normales, cifra que alcanzaba el 93,7 % si se consideraba a los pacientes con 20 aos de evolucin. El manchado con materia fecal se observ en el 8 % de los pacientes con 5 aos de evolucin y en menos del 2 % despus de 20 aos de seguimiento.
Estenosis y manchas con la tcnica de Soave-Boley o la va transanal 1111. En 1985, Soave describi su experiencia ~58~: el 12 % de los pacientes refiere un manchado con materia fecal o estreimiento. En un estudio ms reciente, Shiller tambin seala excelentes resultados con el 90 % de pacientes continentes. La estenosis se observa con menor frecuencia cuando se practica una miectoma rectal antes de efectuar la anastomosis coloanal. La miectoma tambin se puede realizar cuando fracasa la intervencin 19) o tras producirse una estenosis residual ~~. Los autores han efectuado una dilatacin en algunos nios que presentaban estenosis precoces, obteniendo buenos resultados. Adems, en caso de disfuncin, estreimiento o retencin de fecaloma y sndrome seudoobstructivo 139) es preciso comprobar que el descenso se haya efectuado correctamente en la zona sana. Las alteraciones funcionales se pueden manifestar cuando la anastomosis se realiza en una zona de transicin 31. Por lo tanto, el examen anatomopatolgico definitivo de la pieza de exresis es fundamental (suficientes clulas ganglionares en toda la circunferencia, ningn tronco nervioso hipertrofiado). Por lo tanto, durante la intervencin conviene contar con biopsias suficientemente extensas y correctas y con un anatomopatlogo dispuesto a efectuar exmenes extemporneos 131). En conjunto y a largo plazo (todas las series sealan una mejora de los resultados y de los hbitos higienicodietticos con el paso del tiempo) ms del 90 % de los nios son continentes. Sin embargo, pocos equipos efectan el seguimiento de los pacientes durante ms de 25 aos. Desafortunadamente, en los nios se pueden manifestar problemas de impotencia como complicacin de esta ciruga neonatal 1"1. Las complicaciones a largo plazo de las intervenciones en el perodo neonatal slo se podrn evaluar tras un seguimiento prolongado y riguroso.
-
15 Radiografa simple de abdomen que pone de manifiesto una oclusin posterior al tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung con la tcnica de descenso de Duhamel (espoln demasiado largo). Obsrvese la retencin de materia fecal en la zona plvica.
A. En dcubito. B. De pie.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Philippe-Chomette P, Enezian G, Breaud j, Peuchmaur M et Aigrain Y Maladie de Hirschsprung chez Ienfant. Diagnostic et traitement. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-600, 2003, 16 p.
15
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16
E 40-555
Generalidades de la extirpacin quirrgica de los cnceres de colon. Problemas tcnicos generales y estrategia teraputica
P. Lasser
El cncer colorrectal (que comprende el 65% de los cnceres clicos) es un grave problema de salud pblica. El diagnstico se hace en una etapa demasiado tarda, aunque su deteccin mediante las pruebas de sangre en heces debera permitir su hallazgo en fases ms tempranas y su curacin mediante la ciruga nicamente. Uno de los factores pronsticos esenciales es la calidad de la exresis quirrgica. El respeto de las reglas de la ablacin oncolgica, con extirpacin de un nmero suciente de ganglios linfticos, basta para mejorar el pronstico, con independencia de la va de acceso (laparotoma o laparoscopia). La ecacia de la quimioterapia adyuvante en los estadios III (N+) se conoce desde hace varios aos, aunque todava resulta controvertida en los estadios II (N). Las normas teraputicas han cambiado desde la aparicin de nuevas molculas ecaces. Se va a investigar el uso adyuvante de los anticuerpos monoclonales, cuya ecacia ha sido ya comprobada en caso de metstasis. No obstante, estos tratamientos adyuvantes son txicos y caros, por lo que no deben emplearse como alternativa de rescate ante una ciruga inadecuada e incompleta.
Palabras Clave: Cncer de colon; Quimioterapia; Laparoscopia; Metstasis hepticas
Plan
Introduccin Factores pronsticos: clasicaciones anatomopatolgicas Fundamentos oncolgicos de la ciruga clica Tcnica del aislamiento sin tocar (No touch isolation technic) Ligadura vascular Qu amplitud debe tener el vaciamiento? Extensin de la exresis intestinal. Margen de reseccin Exclusin endoluminal y preparacin de los bordes de anastomosis Siembras parietales Ooforectoma bilateral prolctica Distintos tipos de colectomas Hemicolectoma derecha (colectoma derecha segmentaria) Colectoma transversa segmentaria Hemicolectoma izquierda verdadera Colectoma segmentaria izquierda alta Colectoma segmentaria izquierda baja Reglas para efectuar una anastomosis Estrategia teraputica Estudio preoperatorio Preparacin del colon Vas de acceso y exploracin Qu lugar ocupa la laparoscopia? A qu conclusin puede llegarse a partir de estos distintos estudios?
Cncer de colon sin metstasis y no complicado 1 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 Papel de la quimioterapia sistmica: quimioterapia adyuvante Qu puede esperarse de los nuevos frmacos? Cnceres de colon en estadio II: cundo est justicada la quimioterapia? Estudio del ganglio centinela Papel de la quimioterapia regional (intraportal o intraperitoneal) Papel de la radioterapia Formas complicadas Cnceres perforados Cnceres de colon con invasin de rganos vecinos Cnceres de colon oclusivos Formas inicialmente metastsicas (metstasis sincrnicas) Cnceres de colon y metstasis hepticas sincrnicas Conclusin
7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11
Introduccin
El cncer colorrectal es el cuarto proceso oncolgico ms frecuente en todo el mundo y as, en Francia, por ejemplo, se constatan 36.000 casos nuevos anuales, de los que un 65% corresponde a cnceres clicos. Es el tercer cncer por orden de frecuencia en ambos sexos (tras los de mama y de prstata, respectivamente). La supervivencia a los 5 aos es del 60%. Su tratamiento es quirrgico y consiste en la extirpacin segmentaria del
E 40-555 Generalidades de la extirpacin quirrgica de los cnceres de colon. Problemas tcnicos generales y estrategia teraputica
colon, la ablacin de las distintas estaciones ganglionares satlites y el restablecimiento de la continuidad digestiva. Desde hace 20 aos, los progresos conseguidos se deben a la ciruga (descenso de la mortalidad quirrgica: 2,5%; incremento de las resecciones curativas: 92%) y, en menor medida, a un diagnstico ms precoz. Sin embargo, en el 20-25% de los casos, el cncer se identifica en un estadio metastsico. Hace 15 aos se introdujo la quimioterapia adyuvante, de eficacia demostrada, y desde entonces han aparecido nuevas sustancias que han hecho evolucionar las pautas teraputicas. Esta quimioterapia slo se emplea en los estadios avanzados de la enfermedad, que slo pueden definirse correctamente cuando se respetan las reglas de la ciruga oncolgica. Es muy probable que el progreso futuro proceda de una deteccin selectiva generalizada mediante las pruebas de sangre en heces, que permiten el diagnstico de esta neoplasia en estadios precoces, en los que slo la ciruga asegura la curacin. Los estudios de casos y controles y los ensayos controlados demuestran que sera posible reducir la mortalidad por cncer colorrectal en un 15-20% si se hicieran pruebas de sangre oculta en heces cada 2 aos a las personas de 50-74 aos de edad [1].
Cuadro I. Clasicacin TNM de la Unin Internacional contra el Cncer.

T Tis: Tumor intramucoso que no sobrepasa la capa muscular de la mucosa T1: Tumor que alcanza la submucosa T2: Tumor que alcanza la muscular T3: Tumor que sobrepasa la muscular y alcanza la subserosa, sin afectar a la serosa T4: Tumor que invade directamente otro rgano u otro segmento del tubo digestivo o que perfora el peritoneo visceral N N0: Ausencia de invasin ganglionar N1: Metstasis en 1-3 ganglios regionales N2: Metstasis en ms de 3 ganglios regionales M Estadio 0 Estadio I Estadios II M0: Ausencia de metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia Tis N0-M0 T1/T2 N0-M0 Estadio IIA: T3-N0-M0 Estadio IIB: T4-N0-M0 Estadios III Estadio IIIA: T1/T2 N1-M0 Estadio IIIB: T3/T4 N1-M0 Estadio IIIC: cualquier T-N2-M0 Estadios IV Cualquier T o cualquier N-M1
Factores pronsticos: clasicaciones anatomopatolgicas

La extensin local del tumor a travs de la pared (T) y, a distancia, a los ganglios linfticos (N) son los factores histolgicos fundamentales para el pronstico. De ellos depende el riesgo posterior de recidiva local y de evolucin metastsica, y se han propuesto varias clasificaciones en funcin de los mismos. De ellas, la ms antigua es la de Dukes (1932) que, aunque es la ms simple, carece de precisin [2]. Los estadios A y B se refieren a la infiltracin parietal sin invasin ganglionar, mientras que el estadio C es sinnimo de afectacin ganglionar (N+), sea cual sea el grado de extensin parietal. La clasificacin de Astler-Coller [3], descrita en 1954, ofrece la ventaja de separar la infiltracin parietal de la invasin ganglionar. El estadio A corresponde a los tumores limitados a la submucosa. En el estadio B1 el tumor slo afecta a la capa muscular propia y en el B2 invade toda la pared del colon hasta la serosa. Los estadios C 1 y C 2 constatan la invasin ganglionar (C1 = estadio B1 N+ y C2 = estadio B2 N+). En 1974, Gunderson incluy un estadio adicional, B3, que corresponde a la adherencia o invasin de un rgano vecino, y el estadio C3 (B3 N+). Sin embargo, la mejor clasificacin histolgica pronstica es la pTNM de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC), que es la de referencia en la actualidad [4]. Esta clasificacin distingue de manera independiente cinco estadios de invasin de la pared y tres estadios de extensin ganglionar (Cuadro I). Conviene sealar que en ella ya no se precisa el estado detallado de los ganglios periclicos, del pedculo o apicales y que desaparece la nocin de N3. El factor pronstico principal es la invasin ganglionar. Cuantos ms ganglios se extirpen, ms se encontrarn invadidos. Para que la estadificacin sea correcta, hay que encontrar y estudiar un nmero mnimo de ganglios en la pieza quirrgica. Durante la conferencia de consenso de 1998, la cifra mnima se mantuvo en ocho ganglios [5], pero en la clasificacin ms reciente de la UICC se propuso un nmero de 12 ganglios.
Cuadro II. Pronstico de los cnceres de colon T3 N0 segn el nmero de ganglios estudiados.
Nmero de N0-3 4-7 8 12 13 14-20 21 22-30
Segn Swanson RS
[7].
Nmero de pacientes (35.787) 4.044 7.720 1.925 1.537 1.167 5.902 457 3.607
Supervivencia a los 5 aos 66% 69 a 72% 77% 79,5% 82% 83% 87% 88%
Segn los trabajos de Hermanek [6] , el estudio de 12 ganglios permite detectar el 92% de las metstasis y en el examen de 20 ganglios se identifica el 100%. Estos datos demuestran la relevancia de la calidad del acto quirrgico sobre el pronstico. Recientemente se ha comprobado que, en ausencia de invasin ganglionar, el pronstico estaba estrechamente relacionado con el nmero de ganglios extirpados (Cuadro II) [7]. La supervivencia a los 5 aos para los tumores T3 N0 (estadio II) fue del 66% cuando el nmero de ganglios estudiado era inferior a 3 y del 88% cuando superaba los 21. Esta diferencia es mayor de lo que podra esperarse slo por el uso de los tratamientos adyuvantes. Sin embargo, el inters de la extirpacin ganglionar no slo es pronstico, sino tambin teraputico. El valor curativo del vaciamiento ganglionar se ha demostrado en un estudio estadounidense (Cuadro III) [8]. Si existe invasin ganglionar, la supervivencia a los 8 aos pasa del 56 al 90% en funcin del nmero de ganglios extirpados en los tumores clasificados como N1 (1 a 3 N+) y cambia del 43 al 71% en los tumores N2 (ms de 3 ganglios N+). No obstante, en la actualidad el nmero de informes anatomopatolgicos en los que el nmero de ganglios examinados es menor de 8 es an demasiado grande (20-30% de los casos). Por tanto, la calidad de la exresis quirrgica es un factor pronstico esencial.
Generalidades de la extirpacin quirrgica de los cnceres de colon. Problemas tcnicos generales y estrategia teraputica E 40-555
Cuadro III. Utilidad teraputica de la extirpacin ganglionar.

Nmero de ganglios estudiados N1 (1-3 N+) N2 (>3 N+) 1-10 11-40 >40 4-35 >5 Supervivencia a p los 8 aos 56% 64% 90% 43% 71%
[8].
Puntualizacin
<0,0001
=0,002
Nmero de pacientes: 3.411. Segn Le Voyer TE
El anatomopatlogo debe mencionar otros factores histolgicos para el pronstico en un informe que en la actualidad debe estar protocolizado [9]: hay que establecer el grado de diferenciacin tumoral; en 1989, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoci dos grados, el bajo grado para los adenocarcinomas bien y moderadamente diferenciados y el alto grado para los poco diferenciados o indiferenciados; hay que precisar la presencia de embolias vasculares. Existe afectacin de elementos venosos o linfticos peritumorales? Tambin debe apreciarse la existencia de infiltracin perineural que, para algunos autores, es un factor predictivo de metstasis hepticas. Por ltimo, el anatomopatlogo debe precisar la calidad de la reseccin quirrgica, de la que actualmente se reconocen tres tipos: las resecciones R2, que son extirpaciones incompletas desde el punto de vista macroscpico, en las que el cirujano deja tejido tumoral en el lecho quirrgico; las resecciones de tipo R1, que son completas desde el punto de vista macroscpico pero microscpicamente incompletas, de modo que en el control histolgico de los lmites proximales, distales o laterales se encuentran focos de invasin. Para afirmar que una exresis es completa en sentido lateral, el anatomopatlogo debe medir la limpieza lateral, que se define como la medida en milmetros de la distancia existente entre la zona de extensin mxima del tumor y el borde de seccin quirrgico; por ltimo, la reseccin de tipo R0 es la que corresponde a una exresis completa desde los puntos de vista tanto macroscpico como microscpico. Se han estudiado otros muchos factores pronsticos que pocas veces son independientes y que en la actualidad no se utilizan para justificar un tratamiento adyuvante. Se trata de la ploida estudiada por citometra de flujo, la protena p53, la timidilato sintetasa, la prdida del brazo largo del cromosoma 18 o del estado MSI.
Los nicos criterios histolgicos pronsticos validados y reconocidos, reproducibles y utilizados en la actualidad en los cnceres de colon son los estadios de Dukes, Astler-Coller y, sobre todo, el TNM de la UICC, que debe determinarse en todos los casos. La decisin sobre el uso de la quimioterapia adyuvante depende de estas estadicaciones. El papel del cirujano es esencial. El valor del vaciamiento ganglionar condiciona el pronstico y justica los tratamientos complementarios, siendo por tanto el factor pronstico fundamental. Los pacientes que no son operados de forma correcta y respetando las reglas oncolgicas pierden probabilidades de curacin. La intervencin inicial condiciona toda la evolucin.
Fundamentos oncolgicos de la ciruga clica

Tcnica del aislamiento sin tocar (No touch isolation technic)
Para disminuir la diseminacin intravascular peroperatoria, algunos autores recomiendan la ligadura inicial de los pedculos linfovasculares antes de iniciar cualquier manipulacin del tumor. Turnbull et al [10], partidarios de esta tcnica, demostraron su eficacia, pero su estudio es criticable y no fue aleatorizado. Compararon 460 pacientes operados por Turnbull con la tcnica de no tocar y 232 operados
por cinco cirujanos segn la tcnica clsica y encontraron mejores supervivencias a los 5 aos en el primer grupo: 51 frente al 35%; la diferencia fue an ms clara en los tumores de estadio C de Dukes (58 frente al 28%). Sin embargo, los dos grupos de pacientes no eran comparables y, sobre todo, el estudio no fue aleatorizado. Wiggers et al [11]efectuaron un estudio prospectivo comparativo en 236 pacientes, 117 operados con la tcnica de no tocar y 119 con la tcnica clsica, y no observaron diferencias entre ambos grupos en lo que se refiere a las complicaciones per y postoperatorias. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto al nmero y a la demora de la aparicin de las metstasis hepticas (p = 0,14). Slo un subgrupo de pacientes con cncer de sigmoide y presencia de embolias tumorales venosas pareci beneficiarse con la tcnica de no tocar, con disminucin del nmero de metstasis hepticas. Salsbury et al [12] demostraron que la ligadura inicial de los vasos no impide la presencia de clulas tumorales circulantes. Observaron que, aunque el 10% de los pacientes operados por cncer de sigmoide presentaba clulas circulantes 5 minutos antes de la ligadura de los vasos mesentricos inferiores, el 60% tena clulas cancerosas circulantes 5 minutos despus de la ligadura de estos vasos. Se sabe que la diseminacin vascular intraoperatoria slo desempea un papel pequeo en el proceso metastsico. En realidad, antes de que se extirpe el tumor primario ya existen micrometstasis que estn implantadas. En la actualidad, ningn estudio ha demostrado la eficacia de la ligadura linfovascular como primer paso en la reseccin del cncer de colon.
Ligadura vascular
La invasin ganglionar a partir del tumor se produce de manera progresiva. Los vasos linfticos son satlites de los pedculos arteriales y la invasin se hace de forma sucesiva a los ganglios periclicos, a los intermedios y a los principales o del pedculo. Los ganglios periclicos se encuentran situados en contacto con el origen de los principales troncos arteriales (arteria ileocecocoloapendicular, arteria ileoclica derecha, media e izquierda, arteria mesentrica inferior). Si el tumor se encuentra entre dos pedculos vasculares principales, el drenaje linftico podr hacerse en una u otra direccin o en ambas. En principio, esta invasin
ganglionar es continua, progresiva y anatmica y no salta estaciones. Sin embargo, en menos del 5% de los casos pueden observarse metstasis en salto (tres de 197 cnceres de colon extirpados, es decir, el 1,5% en el estudio de Malassagne et al) [13]. Se trata de metstasis que omiten una o varias estaciones ganglionares para afectar de manera directa a los ganglios del pedculo a partir del tumor. De forma excepcional, cuando los ganglios del pedculo estn bloqueados por clulas tumorales, es posible observar un flujo linftico retrgrado que rodea la arcada de Riolan. Grinnel [14] constat esta invasin retrgrada en 38 de 913 cnceres colorrectales extirpados, es decir, en el 4,2% de los casos.
Qu amplitud debe tener el vaciamiento?

Esta pregunta slo se plantea en los cnceres del colon izquierdo que drenan hacia la arteria mesentrica inferior. En los tumores del colon derecho y del transverso, los pedculos principales se ligan siempre a ras de su origen, a la altura de los vasos mesentricos superiores. En lo que se refiere al vaciamiento ganglionar mesentrico inferior, se puede ligar la arteria mesentrica inferior en su origen a ras de la aorta o por debajo del origen de la arteria clica superior izquierda cuando se resecan tumores del colon izquierdo, sin que el pronstico vare. Es necesario ir ms all y practicar un vaciamiento lumboartico suprayacente retroperitoneal? Grinnel [15] compar, en un estudio no aleatorizado, 179 pacientes sometidos a una diseccin linftica radical con 180 pacientes en los que la reseccin fue segmentaria. Comprob un aumento del 5% en la supervivencia a los 5 aos del grupo de pacientes con diseccin radical, diferencia que no fue significativa. Bacon et al [16] obtuvieron los mismos resultados, sin observar diferencias, en cuanto a la mortalidad y la morbilidad postoperatoria. De hecho, cuando los ganglios situados en el origen de la arteria mesentrica inferior estn invadidos, el pronstico es muy desfavorable y la supervivencia a los 5 aos es nula en la prctica, lo que, para algunos autores, elimina el inters del vaciamiento ganglionar lumboartico suprayacente [13]. En nuestro estudio [17] sobre 400 adenocarcinomas rectales, la supervivencia a los 5 aos de los pacientes con invasin de los ganglios del origen de la arteria mesentrica inferior fue nula. Nunca se ha demostrado de forma significativa una mejora de la supervivencia tras un vaciamiento ganglionar lumboartico extenso. Sin embargo, sin hacer un vaciamiento ganglionar ampliado, s debe efectuarse una extirpacin completa que tiene a la vez inters pronstico y teraputico. El vaciamiento ganglionar debe permitir al anatomopatlogo estudiar un nmero mnimo de ganglios (12 por trmino medio), sabiendo que cuanto mayor sea el nmero de ganglios estudiados, mayores sern las probabilidades de encontrar invasin ganglionar. Se conoce el valor pronstico de los ganglios metastatizados. La supervivencia a los 5 aos es del 83% para los estadios IIIa (T1 o T2 N1) del 64% para los estadios IIIb (T3 o T4 N1) y del 44% para los estadios IIIc (Tx N0).
en el cncer de recto. En la medida en que una reseccin clica no implica secuelas funcionales considerables, el margen de reseccin es siempre muy suficiente. Es ingenuo hablar en centmetros, ya que la extensin intramural de los adenocarcinomas por las vas linfticas submucosas no supera los 4 cm [14]. Lo que determina la extensin de la exresis clica es la vascularizacin por la arcada de Riolan tras la ligadura en su origen de los pedculos vasculares principales. En el colon izquierdo se han contrapuesto a menudo la colectoma segmentaria izquierda y la hemicolectoma izquierda verdadera, con extirpacin de todo el colon izquierdo. En un estudio prospectivo, multicntrico y aleatorizado [18] en el que participaron 260 pacientes, se demostr que no haba ninguna diferencia significativa entre una y otra tcnica en lo que se refiere a la supervivencia. La supervivencia a los 5 aos fue del 64,8% tras la hemicolectoma izquierda y del 65,8% tras la colectoma segmentaria. Se encontr una mayor mortalidad postoperatoria con la hemicolectoma izquierda, en comparacin con la tcnica segmentaria (6 frente al 2,3%), pero la diferencia no fue significativa. Este estudio demuestra claramente que el pronstico no depende de la longitud del colon resecado sino del vaciamiento ganglionar efectuado, que debe ser idntico sea cual sea la magnitud de la colectoma realizada.
Exclusin endoluminal y preparacin de los bordes de anastomosis

En el 5-15% de los casos se observan recidivas anastomticas tras la colectoma. Estas recidivas, que asientan en la lnea de sutura, son ms frecuentes tras la colectoma izquierda que tras la derecha (12 frente al 0,7%) [19] ; esta diferencia puede deberse al mayor margen de seguridad longitudinal de la colectoma derecha, a la influencia de la preparacin del colon por va oral que implicara el flujo de clulas tumorales hacia el colon izquierdo o a la presencia de enzimas digestivas activas, sobre todo al efecto citotxico de la bilis. Las recidivas anastomticas se deberan al desprendimiento de las clulas tumorales hacia la luz intestinal durante la manipulacin del tumor y a su implantacin en las zonas cruentas de la mucosa clica [20]. Para evitar estas recidivas, se han propuesto varias medidas preventivas: irrigacin de la luz intestinal con frmacos citotxicos, aislamiento del tumor con ayuda de lazos anudados a ambos lados de aqul antes de iniciar cualquier movilizacin o empleo de hilo yodado para la anastomosis. Sin embargo, Rosenberg et al [21] demostraron que las numerosas clulas neoplsicas encontradas en la luz intestinal durante la reseccin del colon pocas veces son viables. La recidiva anastomtica sera un cncer metacrnico que se desarrollara sobre una mucosa susceptible, traumatizada por la sutura.
Siembras parietales
Las siembras neoplsicas en los bordes de la incisin abdominal o sobre los orificios de salida de los sistemas
Puntualizacin
Extensin de la exresis intestinal. Margen de reseccin

El problema del margen de reseccin a ambos lados del tumor del colon es mucho menos significativo que
Cuando las condiciones anatmicas lo permiten, es recomendable excluir el tumor antes de iniciar cualquier manipulacin [22]y preparar los bordes de anastomosis con una solucin citotxica (povidona yodada), pero en ningn estudio aleatorizado se ha comprobado que estas tcnicas estn justicadas.
de drenaje son excepcionales. Sin embargo, constituyen un tema de actualidad desde que se observaron siembras tumorales en los orificios de los trocares utilizados en las colectomas laparoscpicas. Hay que diferenciar las recidivas parietales aisladas de las que corresponden a una carcinomatosis peritoneal subyacente. Hughes et al [23] describieron 16 casos de siembras parietales en 1.603 pacientes sometidos a una colectoma con intencin curativa y proteccin parietal. En 11 de 16 casos, las siembras parietales eran nicas y se encontraban en la incisin de laparotoma o sobre el trayecto del drenaje. Estos 11 pacientes fallecieron por diseminacin tumoral en un plazo de 4 aos.
Punto importante
Figura 1. Hemicolectoma derecha.
Durante la colectoma oncolgica hay que evitar cualquier contacto entre el tumor y los bordes de la incisin. Es indispensable una buena proteccin parietal y, si es posible, se envolver el tumor en una proteccin impermeable cuando deba ser movilizado.
Ooforectoma bilateral prolctica

El 2-8% de las mujeres con un cncer de colon tiene metstasis ovricas sincrnicas subclnicas [24]. Esta frecuencia es mayor en las mujeres premenopusicas. Otro 7% de las mujeres sometidas a reseccin curativa por un cncer de colon desarrolla metstasis ovricas de forma secundaria. Teniendo en cuenta estos datos, se ha propuesto realizar una ooforectoma bilateral sistemtica profilctica durante la reseccin de los cnceres de colon, aunque la mayora de los autores la reservan para las mujeres posmenopusicas. Sin embargo, nunca se ha demostrado la ventaja teraputica de esta medida, sobre todo en los casos de metstasis sincrnicas. Cutait et al [25] no encontraron diferencias significativas en cuanto a la supervivencia entre dos grupos de pacientes tratadas (n = 200) o no tratadas (n = 134) con ooforectoma profilctica durante la colectoma por cncer. La nica ventaja de la ooforectoma profilctica sera la de prevenir la aparicin de metstasis secundarias (metacrnicas). En la actualidad, la actitud que puede recomendarse es la siguiente: realizacin de una exploracin ginecolgica y una ecografa plvica en toda mujer que presente o que haya sido operada de un cncer de colon; palpacin atenta de los dos ovarios durante la colectoma por cncer y toma de una biopsia con estudio intraoperatorio ante la menor duda; realizacin sistemtica de una ooforectoma bilateral sin histerectoma en las mujeres menopusicas.
Figura 2.
Colectoma transversa segmentaria.
15-20 cm finales del intestino delgado. Su extensin en el colon transverso depende de la localizacin del tumor. Las arterias clicas derechas se ligan a ras de los vasos mesentricos superiores y se acaba con una anastomosis ileoclica terminoterminal o terminolateral, manual o mecnica.
Colectoma transversa segmentaria

(Fig. 2) Implica la ligadura de la arteria clica media en su origen. Para hacerla, hay que movilizar los dos ngulos clicos, derecho e izquierdo, para permitir una anastomosis sin tensin.
Hemicolectoma izquierda verdadera

(Fig. 3) En ella se reseca todo el colon izquierdo, desde el tercio izquierdo del transverso hasta la unin rectosigmoidea. Se acaba con una anastomosis transversorrectal. La arteria mesentrica inferior se liga en su origen.
Distintos tipos de colectomas

Colectoma segmentara no significa colectoma limitada (Loygue).
Hemicolectoma derecha (colectoma derecha segmentaria) (Fig. 1)

En ella se resecan el ciego, el colon ascendente y el ngulo heptico del colon. Abarca, adems, los
Colectoma segmentaria izquierda alta

(Fig. 4) Se utiliza en el cncer del ngulo esplnico del colon. Desde el punto de vista linftico, se encuentra en la
Figura 3.
Hemicolectoma izquierda verdadera.
Figura 5.
Colectoma segmentaria izquierda baja.
Figura 4. Colectoma izquierda alta.
Los bordes clicos de sutura deben estar bien vascularizados. La anastomosis debe hacerse sin tensin, lo que no supone ningn problema en las hemicolectomas derechas. En las colectomas transversas, hay que despegar los dos ngulos del colon y, en el caso de la colectoma izquierda, hay que movilizar la totalidad del colon izquierdo. Por ltimo, esta anastomosis debe colocarse en un entorno favorable: la hemostasia debe ser perfecta, hay que evitar los espacios muertos y rellenar las cavidades residuales. Es en estos casos donde la omentoplastia demuestra su utilidad. La anastomosis es un ritual en el que la minuciosidad es ms importante que la destreza. Hay que saber tomarse el tiempo necesario y rehacer cualquier anastomosis dudosa. El problema de eleccin entre las anastomosis manuales o mecnicas es falso: las mquinas no estn exentas de la formacin de fstulas y se deben seguir las mismas reglas.
unin de las dos circulaciones mesentricas, superior e inferior. La arteria clica superior izquierda se liga en su origen. La intervencin termina con una anastomosis transversosigmoidea.
Estrategia teraputica
Estudio preoperatorio
Adems de la exploracin fsica completa y del estudio de preanestesia, comprende: una colonoscopia para buscar una segunda localizacin en el marco clico y la presencia de plipos asociados que deban ser extirpados al mismo tiempo que el cncer; si el tumor produce estenosis que impidan el paso del colonoscopio, se proceder a un estudio de doble contraste con bario; una radiografa de trax; una ecografa heptica, que se sustituye por una tomografa computarizada en caso de esteatosis heptica o de dificultades tcnicas; una determinacin sangunea de antgeno carcinoembrionario (ACE). Siempre hay que hacer un estudio de los antecedentes familiares, y en los casos de cncer clico o rectal en los padres o familiares de primer grado es recomendable hacer un rbol genealgico para buscar un factor familiar.
Colectoma segmentaria izquierda baja

(Fig. 5) En ella se reseca el colon sigmoide. La arteria mesentrica inferior puede ligarse bien en su origen o bien por debajo del origen de la arteria clica superior izquierda. Se termina con una anastomosis colorrectal alta. Lo ms frecuente es que haya que descender el ngulo esplnico del colon para lograr una anastomosis sin tensin. La ligadura de la arteria mesentrica inferior, por debajo del origen de la arteria clica superior izquierda, dificulta a veces el descenso del ngulo esplnico del colon, produciendo un efecto de cuerda vascular. Por ello, parece preferible la ligadura de la arteria mesentrica inferior en su origen, as como la ligadura de la vena mesentrica inferior en el borde inferior del pncreas.
Reglas para efectuar una anastomosis

Sea cual sea el tipo de reseccin clica practicada, la anastomosis debe seguir cierto nmero de reglas si se quieren evitar las fstulas.
Preparacin del colon

El objetivo de la preparacin mecnica del colon es obtener un rgano liso, limpio y asptico. El colon
contiene la mayor concentracin de bacterias anaerobias del organismo. Esta preparacin tiene por objeto evitar los abscesos de las paredes, la contaminacin parietal y facilitar la diseccin del rgano. Durante muchos aos se utilizaron los laxantes osmticos del tipo del polietilenglicol (PEG). Tras varios estudios aleatorizados, la Socit Franaise de Chirurgie Digestive (SFCD) ha dejado de recomendar estos preparados [26]. Si se decide preparar el colon, ser preferible utilizar el fosfato sdico y un enema con povidona yodada diluida al 5%. Estas medidas se combinan con una dieta sin residuos durante 8 das antes de la intervencin. Sin embargo, varios estudios aleatorizados recientes ponen en duda el inters de esta preparacin. El trabajo ms reciente [27] ha demostrado que se produjeron ms complicaciones infecciosas abdominales (22 frente al 8%) y ms fstulas anastomticas (6 frente al 1%) en 78 pacientes preparados con PEG que en los 75 no sometidos a preparacin alguna del colon. No obstante, este tipo de preparacin por va oral es imposible en los tumores estenosantes. En lo que se refiere al control bacteriano, se lleva a cabo mediante una inyeccin intravenosa de un antibitico de amplio espectro (un bolo cada 24 horas), que garantiza la mxima concentracin en los tejidos en el momento de la intervencin. La antibioticoterapia postoperatoria carece de utilidad.
Cuadro IV. Diferencias de supervivencia global a los 3 aos entre la laparoscopia (435 pacientes) y la laparotoma (428 pacientes).
Laparotoma Nmero Conversin Colon derecho Colon izquierdo Estadios I y II Estadios III Duracin de la intervencin Hospitalizacin Analgsicos orales Mortalidad Morbilidad Supervivencia global a los 3 aos Recidivas a los 3 aos Recidivas parietales 54% 46% 60% 28% 95 min 6 das 2 das 1% 20% 85% 18% 0,2% 428 Laparoscopia 435 21% 54% 46% 66% 26% 150 min 5 das 1 das 0,5% 21% 86% 16% 0,5%
[29].
Segn el estudio Clinical outcomes of surgical study group (COST)
Vas de acceso y exploracin

La incisin ms utilizada es la medial, que permite explorar mejor la cavidad abdominal y que puede ampliarse en caso necesario. Sin embargo, para la reseccin de los cnceres del colon derecho puede ser preferible una va transversal derecha. Se explora con cuidado la cavidad abdominal y se palpan con atencin el hgado y la pelvis. Se extirpa cualquier ndulo sospechoso y se puede hacer un estudio anatomopatolgico intraoperatorio. Se palpan las cadenas ganglionares lumboarticas (en los cnceres del colon izquierdo), extirpando todos los ganglios sospechosos.
marzo de 2003. Por ltimo, un estudio ingls [31] (CLASSIC: Conventional versus Laparoscopic ASsisted Surgery In Colo-rectal cancer ) se efectu en 794 pacientes de 27 centros. Por cada dos intervenciones mediante laparoscopia (526 casos) se hizo una por laparotoma (268 casos).
A qu conclusin puede llegarse a partir de estos distintos estudios?

En lo que se refiere a la mortalidad, la morbilidad y la calidad de la exresis oncolgica, la laparoscopia es igual a la laparotoma. En concreto, el nmero de ganglios estudiados es idntico con ambas tcnicas. En cuanto al riesgo de siembras tumorales en los lugares de introduccin de los trocares, en estos estudios no se ha demostrado que exista, con porcentajes del 0,5 frente al 0,2%. La probabilidad de conversin de la laparoscopia en una ciruga convencional vara del 14 al 29%. Las ventajas de la laparoscopia son la va de acceso (cicatriz ms pequea, menos complicaciones parietales como la eventracin y una reduccin a la mitad del riesgo de abscesos de la pared) y el evidente beneficio esttico. Otras ventajas son el menor dolor postoperatorio (disminucin del consumo de analgsicos), una reanudacin ms precoz del trnsito, una hospitalizacin ms corta y una vuelta ms temprana a la actividad normal que, aunque modestas, son indiscutibles en comparacin con la ciruga clsica actual. Los dos inconvenientes principales de la laparoscopia son la mayor duracin de la intervencin (de 18 a 87 minutos ms larga) y su coste ms elevado (ms de 2.000 euros o ms de 2.100 dlares). En lo que se refiere a los resultados de la supervivencia a los 4 aos, en ninguno de los dos estudios publicados con un seguimiento suficiente se encontraron diferencias entre ambas tcnicas.
Qu lugar ocupa la laparoscopia?

Varios estudios aleatorizados de publicacin reciente, con un nmero suficiente de enfermos y en algunos casos con un seguimiento adecuado, permiten establecer el lugar de la laparoscopia en el tratamiento de los cnceres de colon. En la actualidad, es posible responder a una cuestin debatida desde hace mucho tiempo: se pueden operar los cnceres de colon por laparoscopia? En un estudio chino [28] realizado en un solo centro y en el que participaron 403 pacientes con cncer del colon sigmoide o de la porcin superior del recto no se observaron diferencias significativas entre los 203 enfermos operados por laparoscopia y los 200 intervenidos por laparotoma en cuanto a la supervivencia (76 frente al 73%) ni en los porcentajes de recidivas (22 frente al 18%). Otro estudio estadounidense [29](COST: Clinical Outcomes of Surgical Study group) incluy 872 pacientes de 48 centros, con un 54% de cnceres del colon derecho y un 46% del izquierdo. El seguimiento medio fue de 4,4 aos. En este estudio no se encontraron diferencias de supervivencia global a los 3 aos entre la laparoscopia (435 pacientes) y la laparotoma (428 pacientes), con un 86 y un 85%, respectivamente, ni en el porcentaje de recidivas (16 frente al 18%) (Cuadro IV). En un estudio europeo [30](COLOR: Colon, Cancer, Laparoscopie or Open Resection), se incluyeron 1.248 pacientes y se termin en
Cncer de colon sin metstasis y no complicado

En los cnceres del colon derecho tratados con hemicolectoma derecha, la seccin en el colon transverso se desva ms o menos hacia la izquierda segn la localizacin del tumor (en la parte baja del fondo del ciego o en el ngulo heptico).
Punto importante
La laparoscopia tiene unos resultados tan buenos como la laparotoma. Sin embargo, aunque el benecio esttico es indiscutible en los cnceres del colon izquierdo en los que la tcnica de la exresis por laparoscopia esta bien sistematizada, no sucede lo mismo en los del colon derecho, en los que a veces se utiliza una minilaparotoma que permite la extraccin de la pieza quirrgica y hacer la anastomosis fuera el abdomen, con lo que el benecio de la laparoscopia es discutible. Por ltimo, no hay que olvidar que en todos estos estudios aleatorizados se han excluido los cnceres del colon transverso.
que su eficacia era equivalente a la del UFT-cido folnico por va oral y a la asociacin de 5-FU con cido folnico en bolo. Asimismo, la capecitabina result equivalente al protocolo de 5FU-cido folnico de la Clnica Mayo en un estudio en el que participaron 2.000 pacientes en estadio III.
Qu puede esperarse de los nuevos frmacos?

Recientemente se han probado dos anticuerpos monoclonales en el cncer colorrectal: el bevacizumab, que es un anticuerpo monoclonal anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el cetuximab, un anticuerpo dirigido contra el receptor del factor de crecimiento endotelial (EGF), que aparece sobreexpresado en el 80% de los casos de cncer colorrectal. El bevacizumab es el primer antigentico con eficacia demostrada en el cncer y est indicado en la actualidad en el tratamiento de primera lnea de los pacientes con cncer colorrectal metasttico, utilizndose en combinacin con una quimioterapia intravenosa de 5FUcido folnico, con o sin irinotecan (CPT11). El NSABP va a realizar un ensayo para comparar el tratamiento adyuvante con la asociacin FOLFOX sola o asociada al bevacizumab. En cuanto al cetuximab, va a proponerse en un ensayo aleatorizado de fase III, en el que se comparar el FOLFOX y la asociacin FOLFOX ms cetuximab como tratamiento adyuvante de los cnceres de colon en estadio III resecados.
Los cnceres del colon transverso se tratan con colectoma transversa. Los cnceres del ngulo esplnico se tratan mediante colectoma segmentaria izquierda alta y los del colon izquierdo, como se ha visto, pueden tratarse con hemicolectoma izquierda verdadera o con colectoma segmentaria.
Papel de la quimioterapia sistmica: quimioterapia adyuvante

Tras la reseccin curativa de un cncer de colon en estadio III (N+), debe proponerse una quimioterapia adyuvante sistmica (intravenosa). Moertel et al [32], en un estudio aleatorizado publicado en 1990, observaron una disminucin del 40% del riesgo de recidiva a los 5 aos y del 32% del riesgo de muerte por cncer utilizando la asociacin 5-fluorouracilo (5-FU) ms levamisol durante 1 ao. Esta quimioterapia ha sido sustituida por la asociacin de 5-fluorouracilo y cido folnico administrados durante 6 meses, protocolo que ha sido el tratamiento de referencia hasta 2004, ratificado en 1998 en la conferencia de consenso de Pars. A la vista de los resultados recientes del estudio MOSACI [33] , la combinacin FOLFOX (5-FU, cido folnico y oxaliplatino) ha sustituido a la de LV5-FU2 y ha pasado a ser el tratamiento de referencia. En este estudio, en el que participaron 2.246 pacientes, se compararon dos quimioterapias adyuvantes tras la extirpacin del colon: LV5-FU2 (combinacin de 5-fluorouracilo y cido folnico) y FOLFOX, que aade oxaliplatino al LV5-FU2. En el subgrupo de 1.377 pacientes en estadio III, la supervivencia sin recidiva a los 3 aos lleg al 72,2% con FOLFOX frente al 65,3% con LV5-FU2, lo que supone una reduccin del riesgo de recidiva del 24% (p <0,05). Aunque puede reprocharse al FOLFOX su neurotoxicidad, sta es reversible al acabar el tratamiento (neurotoxicidad de grado 3: 0,5% con 24 meses de supervivencia). Por tanto, desde enero de 2005 el FOLFOX se ha convertido en el tratamiento adyuvante de referencia para los cnceres de colon en estadio III. Qu ha sido de los otros frmacos? En cuanto al 5-fluorouracilo por va oral, en un estudio de fase 3 del NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) se estudi el uracilo-tegafur (UFT) en 1.608 pacientes y se lleg a la conclusin de
Cnceres de colon en estadio II: cundo est justicada la quimioterapia?

En el estudio MOSACI se incluyeron tanto los estadios II como los III. En el caso de los estadios III, el beneficio del FOLFOX en relacin con el del LV5-FU es indiscutible (8,5% ms de supervivencia sin recidiva [DFS, disease free survival]), pero no sucede lo mismo en los estadios II (3,5% ms de DFS). Hay alguna indicacin para la quimioterapia complementaria en los cnceres clicos en estadio II, es decir, sin invasin ganglionar? En 1998, la conferencia de consenso lleg a la conclusin de que no haba indicacin para la quimioterapia adyuvante en los cnceres en estadio II. Sin embargo, un estudio reciente (Quasar), presentado en forma de resumen en la reunin de 2004 de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), parece demostrar un beneficio de la quimioterapia adyuvante en los estadios II, en relacin con la supervivencia a los 5 aos de una cohorte de 3.239 pacientes (80 frente al 77%; p =0,02). En todo caso, si la quimioterapia adyuvante tiene un beneficio para los estadios II, es limitado, por lo que hay que evitar tratar intilmente a los pacientes. Hay que buscar los factores de pronstico desfavorable que permitan seleccionar a los pacientes con alto riesgo de recidiva. Se sabe que un 20-30% de los cnceres en estadio II evolucionar mal y, en concreto, desarrollar metstasis hepticas en su evolucin.
Estudio del ganglio centinela

Es posible que el mtodo para detectar estos pacientes sea el estudio del ganglio centinela [34]. Como primera estacin ganglionar susceptible de invasin durante el proceso metastsico, el estudio detallado del ganglio centinela podra ser un medio para detectar los estadios II que se beneficiarn de una quimioterapia adyuvante. Al contrario que en el cncer
de mama o en el melanoma, la deteccin del ganglio centinela no tiene ningn impacto sobre la extensin de la extirpacin, que debe ser completa en todos los casos y que debe comprender al menos 12 ganglios. Sin embargo, es posible que el estudio del ganglio centinela permita conocer mejor el estado ganglionar, al detectar micrometstasis gracias a un estudio completo de un solo ganglio: el ganglio centinela. El anatomopatlogo, al multiplicar los cortes de este ganglio, puede detectar, tras la tincin con hematoxilina-eosina, metstasis inferiores a 2 mm, denominadas micrometstasis, que corren el riesgo de pasar inadvertidas en el estudio habitual de los ganglios y que se clasificarn como pN+ en el sistema de la UICC. Por tanto, el estudio del ganglio centinela permite una superestadificacin, y algunos cnceres que antes se clasificaban en el estadio II pasarn al estadio III tras el estudio del ganglio centinela. La tcnica de deteccin del ganglio centinela es sencilla: se inyecta 1 ml de azul patentado V de forma circunferencial en la subserosa, alrededor del tumor. Despus de 1-5 minutos, se colorean entre uno y tres ganglios, que se extirpan por separado para remitirlos al anatomopatlogo. En el laboratorio, se hacen 10 cortes de cada ganglio centinela y se tien con hematoxilina-eosina. Este estudio permite superestadificar el 20% de los casos de estadio II, como demostr el estudio de Saha et al [35], de forma que el porcentaje de invasin de los ganglios pasa del 31 al 53% cuando se utiliza esta tcnica. En la actualidad, los onclogos quimioterapeutas tienden a proponer un tratamiento adyuvante de los cnceres en estadio II perforados o con oclusin, en los casos de tumores T4 y en los poco diferenciados o indiferenciados y, sobre todo, cuando el nmero de ganglios examinados es inferior a 12, pero los autores no tienen pruebas de la eficacia de la quimioterapia en estos casos. La mejora de la supervivencia esperada con la quimioterapia adyuvante en los estadios II es inferior al 5% y sus riesgos no son despreciables, incluso aunque la mortalidad sea inferior al 1%. Para intentar responder a esta cuestin, un estudio aleatorizado europeo se propone comparar el tratamiento adyuvante de tipo FOLFOX con la vigilancia en los estadios II.
En 2005, los resultados de un estudio aleatorizado llevado a cabo bajo los auspicios de la Fdration Francophone de Cancrologie Digestive (FFCD) y de la Organizacin Europea de Investigacin y Tratamiento del Cncer (EORTC) hicieron que se pusiera fin a este En este estudio participaron protocolo [36]. 1.875 pacientes sometidos a extirpacin de cnceres colorrectales en estadios II o III. La adicin de quimioterapia regional, bien intraperitoneal (415 casos), o bien intraportal (235 casos) asociada a una quimioterapia sistmica (5-FU y levamisol o 5-FU y cido folnico) no mejor la supervivencia global a los 5 aos (72 frente al 72%) ni la supervivencia sin recidiva (64 frente al 62%).
Papel de la radioterapia
Al contrario que la quimioterapia, el papel actual de la radioterapia adyuvante tras la reseccin de un cncer de colon no est bien definido. Si se busca la eficacia, habr que administrar dosis bastante elevadas (4550 Gy) y el riesgo de lesiones intestinales por irradiacin no es desdeable, sobre todo cuando hay asas de intestino delgado fijadas tras la colectoma, fenmeno muy frecuente con la hemicolectoma derecha, en la que la ltima asa de intestino delgado ocupa el lugar del colon resecado. Para limitar estos riesgos pueden utilizarse varios recursos, tales como colocar clips que delimiten con precisin el campo que va a irradiarse, rechazar las asas de intestino delgado utilizando el omento o una prtesis, hacer un trnsito del intestino delgado antes de la irradiacin a fin de apreciar la fijacin de las asas intestinales o, por ltimo, utilizar campos laterales. No se ha publicado ningn estudio aleatorizado que analice la radioterapia postoperatoria y slo existen estudios histricos en los que se compararon grupos de control tratados slo con ciruga frente a grupos tratados mediante una asociacin de ciruga y radioterapia. Willett et al [37] compararon de este modo un grupo de 173 pacientes tratados con ciruga y radioterapia con un grupo de 395 enfermos tratados slo con ciruga y encontraron que la radioterapia postoperatoria permita conseguir un mejor control local y favoreca la supervivencia a los 5 aos, pero slo en los tumores que invadan los rganos o las estructuras adyacentes sin invasin ganglionar (estadio B3 de la clasificacin de Astler-Coller modificada por Gunderson-Sosin), con un 93 frente al 69% para el control local y un 84 frente al 64% para la supervivencia a los 5 aos. Lo mismo sucede en los tumores que invaden los rganos o estructuras adyacentes con invasin ganglionar (estadio C3), con cifras del 72 frente al 47% para el control local y del 52 frente al 38% para la supervivencia a los 5 aos. En la actualidad, la radioterapia postoperatoria parece justificada en dos circunstancias: en los tumores localmente avanzados, que invaden los rganos vecinos y en especial la pared abdominal o los rganos retroperitoneales, tanto si hay metstasis ganglionares como si no (estadios B3 y C3); en caso de tumor residual tras una exresis paliativa.
Punto importante
La norma actual consiste en proponer la quimioterapia adyuvante en los cnceres de colon en estadio III con FOLFOX e incluir a los pacientes en estadio II en estudios aleatorizados o no proponer quimioterapia salvo en casos concretos, por ejemplo personas jvenes o cuando existan factores pronsticos desfavorables (perforacin, oclusin, grado histolgico pronstico, nmero de ganglios insuciente).
Papel de la quimioterapia regional (intraportal o intraperitoneal)

Hace algunos aos se depositaron muchas esperanzas en la quimioterapia regional, tanto intraportal como intraperitoneal, y se realizaron y publicaron numerosos estudios aleatorizados sobre esta cuestin. En 1995 se realiz un metaanlisis que pareci demostrar el beneficio de esta va de administracin de la quimioterapia, que tendra el mrito asociado de su sencillez.
Formas complicadas
Cnceres perforados
Constituyen el 5% de los casos. En la mitad de ellos, la perforacin se abre al peritoneo libre (peritonitis) y en la otra mitad lo hace a una zona de peritoneo tabicada (perforacin cubierta). El pronstico es muy distinto
segn el tipo de perforacin, con supervivencias a los 5 aos del 7% en los casos de peritonitis y del 41% cuando la perforacin se localiza en una zona tabicada [38]. Las formas con peritonitis se tratan con reseccin del tumor, limpieza peritoneal y doble estoma. Las formas con peritonitis tabicada se tratan con exresis amplia del tumor y del rgano al que se abre la perforacin. Las condiciones spticas locales y la localizacin del tumor condicionan el restablecimiento inmediato o secundario de la continuidad del colon.
Cnceres de colon con invasin de rganos vecinos

Los cnceres de colon que invaden los rganos o las estructuras vecinas representan alrededor del 5-10% de todos los tumores de la vscera y corresponden a los clasificados como T4 en el sistema TNM de la UICC y a los tumores B3 (T4 N0) o C3 (T4 N1 N2) de la clasificacin de Gunderson-Sosin. Su pronstico no es necesariamente malo, pues un buen nmero de ellos tiene una evolucin puramente local, sin invasin ganglionar, y la ablacin del tumor y del o de los rganos afectados en un solo bloque permite lograr la curacin en el 50% de los casos [39]. La invasin locorregional no siempre es tumoral, ya que las adherencias pueden ser slo inflamatorias (el porcentaje de adherencias tumorales es del 55% y el de adherencias inflamatorias, del 45%). Durante la intervencin no suele ser posible diferenciar estos dos tipos de adherencias y no siempre es fiable la bsqueda de la certeza histolgica en un estudio intraoperatorio que, adems, tiene el riesgo de dispersar el tumor en el peritoneo si las adherencias son neoplsicas, pues obliga al cirujano a separar los planos de unin entre las vsceras adheridas, y tanto la ruptura del tumor como la diseccin intratumoral empeoran el pronstico. Esto justifica el dogma de la exresis en un solo bloque del tumor y de los rganos adyacentes invadidos. Segn los datos de la literatura, la supervivencia a los 5 aos vara entre el 49-85% en los casos de exresis en un solo bloque y es slo del 25-0% cuando el tumor se fragmenta. Los rganos invadidos con mayor frecuencia son mviles y la exresis en un solo bloque no plantea problemas tcnicos especiales, como sucede con los rganos genitales femeninos, la cpula vesical, el intestino delgado o la pared abdominal. Por detrs, los cnceres de colon pueden invadir el urter, el rin o el msculo psoas. Los cnceres del ngulo esplnico pueden invadir el bazo, la cola del pncreas y el estmago. El problema ms difcil lo constituyen los cnceres del ngulo heptico, que invaden el duodeno y/o el pncreas y que obligan a realizar una reseccin duodenal o una duodenopancreatectoma ceflica asociada a la colectoma. Todas estas exresis ampliadas en bloque que afectan a rganos vecinos importantes slo estarn justificadas si permiten la ablacin completa de las lesiones (reseccin R0). En el postoperatorio puede proponerse una radioterapia con dosis de 45-50 Gy centrada en las regiones marcadas con grapas por el cirujano. Este tratamiento est especialmente indicado en los casos de invasin de la pared abdominal o de las regiones retroperitoneales (psoas, urter, rin). El intestino delgado deber ser rechazado para evitar las complicaciones de la radioterapia.
oclusin es un argumento para administrar quimioterapia adyuvante en los tumores en estadio II. En realidad, se trata de cnceres localmente avanzados, y en un estudio prospectivo [40] no pudieron demostrarse diferencias de supervivencia en cnceres diagnosticados en fase de oclusin o no, en comparacin con las supervivencias de los estadios I, II o III y cuando se eliminan los estadios IV. Se constata por tanto que la probabilidad de supervivencia de los dos grupos es idntica: 60% a los 4 aos. En este estudio no pareci que la oclusin fuera un factor de mal pronstico. Durante el tratamiento quirrgico de los cnceres oclusivos, la mortalidad operatoria es mayor (5-20% de los casos), lo que se relaciona con la alteracin del estado general y el incremento de los riesgos spticos. En dos tercios de los casos, estos cnceres se localizan en el colon izquierdo. Los tumores oclusivos del colon derecho son menos frecuentes y suelen tratarse con reseccin-anastomosis primaria. Los cnceres oclusivos del colon izquierdo pueden tratarse de varias formas: en una primera intervencin, puede hacerse una colostoma proximal al tumor para tratar la oclusin y 3 semanas ms tarde, tras la recuperacin del equilibrio hidroelectroltico y la preparacin del colon, se procede a la reseccin-anastomosis con extirpacin de la colostoma (intervencin en una fase). Esta colostoma puede sustituirse por la colocacin de una prtesis intratumoral por va endoscpica (endoprtesis), con lo que se evita la primera intervencin de urgencia; puede hacerse una colectoma subtotal de entrada, resecando en una misma intervencin el tumor y todo el colon dilatado proximal a aqul y restableciendo de inmediato la continuidad. Esta tcnica ofrece las ventajas de evitar una colostoma, de realizar la ablacin en una fase y de acortar la duracin de la hospitalizacin. Sin embargo, slo debe hacerse en pacientes seleccionados, con buen estado general, ausencia de intestino delgado corto y de lesin isqumica del colon previa a la perforacin [41]; si la situacin del tumor es baja o el intestino delgado es corto, podr realizarse una reseccin-anastomosis en una misma intervencin, siempre que se que lleve a cabo una preparacin peroperatoria del colon, lo que se har con un drenaje introducido bien en la base del apndice, o bien en la parte baja del fondo de saco cecal, y que permita la irrigacin clica completa y una preparacin perfecta (a menudo se necesitan varios litros de suero) [42]. En conclusin: el mtodo de referencia es la intervencin en dos fases. Las operaciones en una fase exigen un cirujano experto en ciruga colorrectal.
Formas inicialmente metastsicas (metstasis sincrnicas)

Cnceres de colon y metstasis hepticas sincrnicas
Cuando las metstasis hepticas son nicas y sin otras localizaciones extrahepticas detectables, pueden presentarse varias situaciones.
Cnceres de colon oclusivos

Constituyen alrededor del 10% de los casos y a menudo se consideran de peor pronstico, por lo que la
Metstasis hepticas resecables

Cuando las metstasis hepticas pueden resecarse de forma satisfactoria desde el punto de vista oncolgico
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(reseccin R0, margen de seguridad suficiente), pueden lograrse supervivencias del 25-30% a los 5 aos con una mortalidad quirrgica baja (2-3%). Hay que hacer en el mismo acto quirrgico la reseccin del colon y de las metstasis hepticas? En un contexto de urgencia, no se recomienda la exresis de dos zonas, debido al gran riesgo sptico y a la ausencia habitual de estudio oncolgico completo. Si la situacin no es de urgencia, hay argumentos a favor y en contra de la reseccin simultnea o diferida: a favor de la reseccin simultnea estn el hecho de una sola intervencin, la ausencia de riesgo de fstulas anastomticas y la ausencia de incremento de la mortalidad y de la morbilidad si el cirujano posee a la vez experiencia en ciruga colorrectal y heptica; a favor de la reseccin secundaria estn la va de acceso inadecuada para efectuar una hepatectoma en la misma intervencin, el menor riesgo sptico, el menor riesgo de hemorragia postoperatoria, sobre todo despus de una hepatectoma extensa, y, por ltimo, la posibilidad de conocer mejor la capacidad evolutiva de las metstasis. En la actualidad, si la exresis de las metstasis hepticas no implica una reseccin extensa (superior a tres segmentos), la reseccin del colon y la hepatectoma se hacen en el mismo acto quirrgico. En caso contrario, la reseccin heptica se difiere 2-3 meses. Durante el intervalo entre las dos intervenciones puede administrarse una quimioterapia sistmica. En realidad, ningn estudio aleatorizado ha demostrado la eficacia de este tratamiento, pero tiene la ventaja de probar la quimiosensibilidad de las metstasis, por lo que puede servir como indicador para su reanudacin en el postoperatorio [43].
Por el momento no se dispone estudios retrospectivos que permitan responder a esta pregunta. Existe un sesgo de seleccin de los pacientes. El impacto de la reseccin del cncer primario en la supervivencia es muy variable segn los autores, de manera que para algunos la reseccin del tumor primario no aporta beneficio alguno, mientras que para otros mejora la mediana de la supervivencia, que pasara de 9 a 16 meses. Slo un estudio aleatorizado que la FFCD est llevando a cabo en la actualidad permitir responder esta pregunta. En este ensayo se compara la quimioterapia inicial de tipo FOLFIRI con la reseccin del cncer primario seguida de quimioterapia FOLFIRI. Por ltimo, otra posibilidad teraputica sera utilizar la va intraarterial heptica para administrar la quimioterapia, que sera menos txica (en especial, si se emplea oxaliplatino) y ms eficaz en las metstasis hepticas. El catter intraarterial se coloca durante la laparotoma para la reseccin del cncer de colon, momento en el que se seleccionan los pacientes (ausencia de hepatomegalia, invasin inferior al 50%, ACE inferior a 100 y fosfatasas alcalinas inferiores a 200). Un estudio reciente [45], en el que se utiliz oxaliplatino intraarterial y LV5-FU2, logr una tasa de respuestas objetivas del 64%, una mediana de supervivencia de 27 meses y la posibilidad de reseccin secundaria de las metstasis hepticas en el 15% de los casos. Cncer de colon sintomtico con metstasis hepticas no resecables Puede elegirse entre una reseccin quirrgica primaria asociada en ocasiones a una quimioterapia intraarterial heptica y una quimioterapia sistmica o, si es posible, a la colocacin de una prtesis autoexpansiva (endoprtesis), aunque esto ltimo slo es posible en tumores del colon izquierdo.
Metstasis hepticas no resecables

Cuando las metstasis hepticas no son resecables (imposibilidad de reseccin R0, de lograr un margen sano o de una cantidad suficiente de hgado sano), el cuadro clnico variar segn la localizacin del tumor (colon derecho o izquierdo) y segn su sintomatologa (hemorragia, estenosis con cuadro suboclusivo) o ausencia de ella. Conviene sealar que a menudo existe una discordancia entre los sntomas funcionales del paciente y el carcter infranqueable del tumor en la endoscopia. Por ltimo, segn el tipo de las metstasis hepticas, algunas no podrn resecarse jams, pero otras podrn serlo en el futuro si responden a una quimioterapia primaria. Cncer de colon asintomtico y metstasis sincrnicas no resecables En los casos de cncer de colon asintomtico con metstasis sincrnicas no resecables, la mayora de los autores opta por una quimioterapia primaria y, dependiendo de la respuesta, prefieren a veces una ciruga secundaria con reseccin del tumor primario y de las metstasis hepticas en una o dos fases. Es aconsejable la reseccin inicial del tumor primario cuando ste es asintomtico? Esta intervencin tendr la ventaja de suprimir una fuente de diseminacin tumoral permanente, de constatar que las metstasis hepticas estn bien localizadas, en concreto sin carcinomatosis peritoneal asociada, y de evitar una intervencin de urgencia por oclusin durante la quimioterapia en caso de progresin local, lo que sucede en el 20-30% de los casos [44]. Por otro lado, esta actitud tiene los inconvenientes de retrasar la aplicacin de la quimioterapia sistmica y de que la mortalidad operatoria es del 0-9%.
Punto importante
Los cuadros clnicos que se encuentran en caso de asociacin de un cncer de colon con metstasis hepticas son muy variados, por lo que no puede establecerse un protocolo nico de tratamiento. Slo una decisin teraputica colegiada permite un tratamiento adaptado a cada caso. Este tratamiento depende de la localizacin del cncer (colon derecho o izquierdo), del carcter sintomtico o asintomtico del tumor y del grado de invasin heptica (se distinguen las metstasis resecables, las que nunca sern resecables y las potencialmente resecables), as como de la edad, el estado general y de la respuesta a la quimioterapia primaria. Si se opta por este tratamiento, habr que estudiar el caso peridicamente con el cirujano, para no dejar pasar el momento ptimo de la posible intervencin quirrgica.
Conclusin
El tratamiento del cncer de colon es esencialmente quirrgico. Desde hace 10 aos, los progresos teraputicos se deben a la ciruga y, en menor medida, a su diagnstico ms precoz. Es probable que la deteccin selectiva generalizada del cncer de colon con la prueba
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de la sangre oculta en heces permita diagnosticar estas neoplasias en estadios ms precoces, en los que slo la ciruga garantiza la curacin. Uno de los factores pronsticos esenciales es la calidad de la exresis quirrgica. Una reseccin que respete las reglas oncolgicas y que incluya un nmero suficiente de ganglios mejora el pronstico. Es probable que el debate sobre la va de acceso ms adecuada (laparoscopia o laparotoma) se haya cerrado ya. Los estudios aleatorizados ms recientes permiten concluir que la laparoscopia tiene unos resultados tan buenos como la laparotoma, pero que es ms cara. Por ltimo, se han logrado progresos indiscutibles en lo que respecta a la quimioterapia. Tras la reseccin del cncer de colon en estadio III (N+), el protocolo FOLFOX ha sustituido al LV5-FU2, y se ha convertido en el tratamiento de referencia. Sin embargo, no siempre hay consenso en lo que se refiere a los cnceres de colon en estadio II (N-) y, en la actualidad, la quimioterapia adyuvante no est justificada en ellos, por lo que ser necesario esperar a los resultados de los estudios aleatorizados que se estn realizando al respecto. Por ltimo, han aparecido nuevos frmacos, tales como el bevacizumab y el cetuximab, molculas nuevas con eficacia demostrada en los casos metastsicos y que van a ser probadas como tratamiento adyuvante. Todas estas quimioterapias adyuvantes, cuyo impacto econmico es indiscutible, estn indicadas slo en estadios muy precisos de la enfermedad, que se definen tras la reseccin quirrgica efectuada segn las reglas oncolgicas. Estos tratamientos adyuvantes sistmicos no deben utilizarse como medida de rescate de una ciruga incorrecta.
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Oclusin por cncer de colon

JJ Tuech P Pessaux JP Arnaud
Principios generales de las tcticas y las tcnicas

Resumen. El tratamiento de la oclusin por cncer de colon debe incluir el tratamiento de la obstruccin, pero tambin el del tumor, respetando las reglas de la ciruga oncolgica. Se conoce muy bien el tratamiento de la oclusin por cnceres de colon derecho y de colon transverso, que consiste en una reseccin clica derecha, extendida a la izquierda cuando se trata de un cncer de colon transverso. El tratamiento de los tumores de colon izquierdo es ms controvertido. El tratamiento de eleccin consiste en una reseccin segmentaria, precedida de un lavado clico intraoperatorio. La colectoma subtotal se reserva para los pacientes con isquemia o aquellos que presenten una perforacin de colon derecho por distensin o una segunda neoplasia sincrnica; para los autores, la indicacin de una colostoma de entrada es excepcional.
Palabras clave: obstruccin, colon, cncer de colon, lavado clico intraoperatorio, colectoma subtotal.
Introduccin
Las neoplasias malignas son la causa ms frecuente de oclusin de colon (del 60 al 70 % de los casos). El tumor es responsable de una estenosis, que suele provocar una oclusin progresiva por obstruccin. Sin embargo, la forma de presentacin a veces es brusca (fenmeno inflamatorio, sobreinfeccin, realizacin de enema opaco). El tratamiento de las oclusiones clicas malignas debe incluir el tratamiento de la obstruccin y el del tumor de origen, respetando las reglas de una correcta ciruga oncolgica. Se tratarn sucesivamente la preparacin y el estudio previos a la intervencin, y las diferentes tcticas operatorias para las distintas localizaciones neoplsicas, derechas e izquierdas.
Preparacin y estudio preoperatorio

Cuando la oclusin clica se ha diagnosticado, en ausencia de signos de gravedad (sndrome sptico o signos peritoneales), es preciso instaurar un tratamiento mdico inmediato. La reanimacin de los pacientes con tumores obstructivos de colon
tiene como objetivo corregir los desequilibrios hidroelectrolticos y cido-base, as como restaurar la volemia. Esta reanimacin se mantendr durante la intervencin y en el postoperatorio, hasta el restablecimiento del trnsito. La magnitud y la duracin de la preparacin preoperatoria estn condicionadas por la gravedad de las manifestaciones generales. Esta reanimacin incluir: aspiracin digestiva por sonda nasogstrica con doble luz; colocacin de una sonda vesical; colocacin de una va de infusin venosa que permita la reposicin hidroelectroltica. El anlisis bioqumico preoperatorio (ionograma) indicar el tipo de lquido intravenoso que se administrar en la infusin. Por otro lado, la respuesta clnica a la reposicin volmica (presin arterial y diuresis horaria) y la analtica sangunea (recuento sanguneo, proteinemia e ionograma) indicarn el volumen que hay que infundir y la velocidad de infusin; tratamiento analgsico.
ESTUDIO PREOPERATORIO
Jean-Jacques Tuech : Chef de clinique. Patrick Pessaux : Interne. Jean-Pierre Arnaud : Chirurgien des Hpitaux. Centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex, France.
El estudio preoperatorio debe evaluar el estado general del paciente (ndice ASA). Despus de precisar la edad y el aspecto general, la anamnesis del paciente y de su familia debe buscar antecedentes quirrgicos o malformaciones viscerales que pudieran constituir un riesgo operatorio o agravar, a corto o medio plazo, la esperanza de vida. Es preciso solicitar un electrocardiograma y una radiografa de trax de frente (que permite buscar eventuales metstasis pulmonares).
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Tcnicas quirrgicas
Hemicolectoma derecha para el tratamiento del cncer de colon ascendente.
El cirujano aprovechar este intervalo para evaluar la lesin: realizacin de un enema con contraste hidrosoluble de baja presin, para precisar la localizacin y la naturaleza de la obstruccin; realizacin de una ecografa heptica en busca de metstasis; su realizacin e interpretacin pueden ser difciles por la presencia de meteorismo.
Tcticas operatorias
TRATAMIENTO MDICO VIGILADO
En ausencia de signos de gravedad, se puede intentar un tratamiento no quirrgico que asocie una reanimacin hidroelectroltica y un tratamiento local con enemas evacuadores. Estos enemas se practican colocando de una cnula no oclusiva y con baja presin de llenado. Las soluciones empleadas varan de un equipo a otro; los autores utilizan suero fisiolgico templado con polividona yodada al 5 %. La eficacia del tratamiento se valora segn los resultados del lavado y la mejora clnica. En caso de fracaso, es decir, cuando la evacuacin fecal es de poca importancia, existe intolerancia al lavado (dolor) o la dilatacin clica proximal aumenta (dilatacin cecal de 12 cm), se debe recurrir de inmediato a la ciruga. En cambio, cuando el tratamiento local permite una mejora, es decir, la evacuacin fecal es importante, el meteorismo disminuye y la distensin clica se atena en la radiografa de abdomen, se puede llevar al paciente a la ciruga en condiciones cercanas a la ciruga electiva. Se contina entonces con la preparacin del colon por va rectal, asociando una preparacin clica por va oral, de manera prudente y progresiva. Esta preparacin comienza con la administracin de 500 ml de macrogol (polietilenglicol-PEG) o 130 mg de sensidos A y B (en forma de extracto seco de hojas de sen). Si el paciente evaca sin crisis de dolor, se continuar esta preparacin durante 48 a 72 horas, antes de operar al paciente en fro. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que esta preparacin puede no ser completa, obligando al cirujano a hacer un lavado clico intraoperatorio (ver ms adelante).
INDICACIN QUIRRGICA
2 Hemicolectoma derecha ampliada a la izquierda en el tratamiento del cncer de colon transverso.
Cuando no se consigue solucionar la oclusin, es preciso recurrir a una ciruga de urgencia. La eleccin de la tcnica operatoria depende del lugar de localizacin del obstculo tumoral. La intervencin tratar la oclusin, respetando las reglas de la ciruga oncolgica.
Cncer de colon derecho o de colon transverso

Los tumores obstructivos de colon derecho y de colon transverso se tratan mediante una reseccin ileoclica derecha (fig. 1), ampliada a la izquierda en caso de lesin transversa (fig. 2), con anastomosis ileoclica de entrada. Este tipo de operacin presenta pocas variantes tcnicas en relacin con la intervencin tipo [5]. La va de acceso se realiza mediante una incisin mediana supra-infraumbilical que llegue muy alto en el epigastrio. Una vez colocado el separador autosttico, se comienza la intervencin con un vaciamiento retrgrado de intestino delgado, sin enterotoma. Se comprueba la correcta posicin de la sonda nasogstrica. Si es posible, se coloca la sonda nasogstrica en el duodeno, ms alla del ploro. Despus de exteriorizar con cuidado el intestino delgado, el cirujano rechaza el contenido intestinal proximalmente. El ayudante ir presentando al cirujano las 2
asas progresivamente. Se palpa el estmago y se comprime varias veces, para verificar la permeabilidad de la sonda nasogstrica; una distensin gstrica significa que no existe permeabilidad. A veces, es necesario repetir la maniobra para vaciar el intestino delgado de forma satisfactoria. El vaciamiento retrgrado permite realizar una exploracin de la cavidad abdominal de manera correcta: bsqueda de metstasis a distancia (metstasis hepticas, carcinomatosis peritoneal o epiploica, adenopatas celacas, etc.), palpacin del marco clico en su totalidad, bsqueda de posibles adenopatas en el mesocolon derecho, evaluacin de la adherencia tumoral con respecto al plano parietal y, sobre todo, al plano posterior (eje urinario y bloque duodeno-pancretico). La exresis, una vez realizados estos pasos, puede comenzar de manera habitual: ligaduras vasculares en primer lugar en el borde derecho del pedculo mesentrico superior; linfadenectoma hasta el borde inferior del pncreas; liberacin del colon transverso y seccin del epipln mayor; movilizacin coloparietal. En los tumores obstructivos de colon derecho, los autores prefieren realizar una anastomosis mecnica laterolateral terminal, previa a la exresis, que impide cualquier riesgo de
Tcnicas quirrgicas
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contaminacin de la cavidad abdominal por lquido digestivo. Esta tcnica precisa la utilizacin de una grapadora seccionadora de 75 mm de largo y una grapadora automtica lineal de 90 mm de largo. El leon y el colon transverso se aplican uno contra otro de manera paralela, anisoperistltica. Se practican las incisiones necesarias para introducir la grapadora seccionadora, con bistur. Estos orificios debern quedar incluidos en la pieza; se realizan proximalmente a la zona desmesenterizada (fig. 3A). Se lleva a cabo la anastomosis, cerrando simultneamente los fondos de saco con la grapadora lineal (fig. 3B), y se secciona el intestino delgado y el colon. Se coloca un punto de material reabsorbible para unir el leon y el colon transverso. Se puede restablecer la continuidad digestiva con anastomosis manual lateroterminal o laterolateral, una vez seccionado el colon y el leon con una grapadora mecnica de seccin lineal, que permite realizar un corte limpio y asptico. La Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD) recomienda, por motivos econmicos, la prctica de anastomosis ileoclicas manuales [9]. En cualquier caso, ambas tcnicas, manual o mecnica, tienen resultados similares. La SFCD no ha emitido juicio sobre el tipo de anastomosis que se debe realizar en presencia de un colon distendido por una estenosis neoplsica. La brecha mesentrica se cierra con puntos separados de material reabsorbible. Se recubre finalmente la anastomosis con epipln mayor, dejndola libre en la cavidad, a cierta distancia de la lnea mediana. Se deja colocada la sonda nasogstrica y se verifica su posicin correcta al final de la intervencin. A veces es necesario colocar un drenaje en la zona de despegamiento. Para ello se emplea un drenaje aspirativo tubulizado, que sale por una contraincisin lateral en situacin declive suprailaca. Se vuelve a colocar el intestino delgado en su lugar y se cierra la pared por planos.
Anastomosis mecnica latero-lateral terminal antes de la exresis.
Cncer de colon izquierdo

El tratamiento que se debe realizar cuando hay un tumor de colon obstructivo izquierdo sigue siendo un problema difcil. No existe una solucin simple para este problema. Se deben plantear dos grandes tipos de intervenciones: la ciruga en dos o tres tiempos, o la ciruga en un tiempo operatorio. Las cirugas en dos tiempos presentan inconvenientes: hospitalizaciones e intervenciones mltiples, responsables de un coste social y econmico importante. Adems, se trata con frecuencia de pacientes de edad, en los cuales la continuidad digestiva corre el riesgo de no volver a establecerse por motivos diversos.
INTERVENCIONES EN VARIOS TIEMPOS
torio, con contraste hidrosoluble, para descartar una estenosis de la anastomosis colorrectal. Esta tctica operatoria permite evitar las complicaciones de las dehiscencias anastomticas, que pueden ser mortales en pacientes con salud frgil; sin embargo, conlleva una acumulacin de la morbilidad derivada de las tres intervenciones y una larga hospitalizacin. Hoy da, esta ciruga en tres etapas, que antiguamente era la norma, ya casi no se practica.
I
Ciruga en dos tiempos
Incluye tres tcnicas: reseccin tras colostoma proximal cercana a la reseccin, reseccin sin restablecimiento de la continuidad digestiva de manera inmediata (intervencin de Hartmann), reseccin de entrada con anastomosis protegida. Reseccin con colostoma proximal cercana a la reseccin En primer lugar, se realiza una colostoma proximal cercana a la reseccin, por va de acceso electiva, que trata la obstruccin y permite llevar a cabo una preparacin clica eficaz antes de la exresis del tumor. La colostoma se practica en una porcin de colon mvil (colon transverso o sigmoide), a distancia de un relieve seo. Las incisiones se hacen en el borde externo de la vaina de los rectos. Se exterioriza el colon, sostenido con una varilla. Se abre la colostoma y se sutura con un pliegue a la piel con puntos simples de reabsorcin lenta. Diez das despus de la derivacin, se realiza la exresis. Para ello, se emplea una incisin mediana. Se incluye la colostoma en el campo operatorio, limpindola y obstruyndola con una compresa. Una vez realizada la exploracin de la cavidad abdominal, en ausencia de carcinomatosis peritoneal o de inextirpabilidad local, se cierra la colostoma con una sutura continua y se vuelve a introducir el colon a la cavidad abdominal. Se efecta entonces la reseccin (incluyendo la zona de 3
Se trata de intervenciones secuenciales, prudentes, que permiten tratar en primer lugar el problema obstructivo.
I
Ciruga en tres tiempos
Asocia sucesivamente: colostoma transversa sobre varilla, realizada por va electiva subcostal, generalmente a la derecha, debido a la movilidad del colon transverso derecho; colectoma segmentaria izquierda baja (cncer de sigmoide) o segmentaria alta (cncer de colon descendente), en un colon previamente preparado, diez das despus de la derivacin; realizacin de la anastomosis colorrectal; cierre de la colostoma tres meses despus de la primera intervencin. Se realiza siempre un enema opaco preopera-
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Tcnicas quirrgicas
colostoma) siguiendo los diferentes tiempos operatorios de la operacin tipo, detallados anteriormente. Reseccin primaria sin restablecimiento inmediato de la continuidad del trnsito intestinal (intervencin de Hartmann) Esta intervencin asocia una colectoma segmentaria al cierre del mun rectal, con colostoma terminal del colon izquierdo. Se prepara el recto antes de la ciruga mediante enemas, ya que la retencin fecal en la ampolla rectal excluida favorece la proliferacin bacteriana y la dehiscencia de la sutura rectal. Se realiza una seccin del mun rectal, aplicando una grapadora lineal. Existe cierto riesgo de dehiscencia de la sutura rectal, lo que obliga a colocar un drenaje cerca de la sutura. Se puede llevar a cabo el drenaje de la pelvis menor mediante un drenaje por capilaridad activa (drenaje de Mikulicz), en cuyo caso se dejan la bolsa y las mechas que salen por la parte baja de la incisin mediana durante 14 das, o por drenajes aspirativos mltiples. Se realiza una colostoma terminal izquierda mediante una trayectoria directa. El restablecimiento de la continuidad del trnsito intestinal se efecta entre 3 y 6 meses despus de la colectoma. Tras una intervencin de Hartmann, esta reconstruccin puede ser laboriosa, debido a la necesidad de realizar una adhesiolisis, a veces extensa, y de movilizar el ngulo izquierdo, incluso si hoy da, la utilizacin de una grapadora circular ha simplificado la diseccin del mun rectal y el tiempo anastomtico. En la pelvis, se localiza el recto, de manera tanto ms difcil cuanto ms baja se haya realizado la seccin rectal. El paciente se coloca en posicin de doble equipo para facilitar la ciruga con la colocacin de una buja intrarrectal para localizar el recto. La diseccin rectal slo implicar la exposicin de una superficie suficiente como para confeccionar la anastomosis, que se realizar por va transanal (procedimiento de Knight). La anastomosis rectal se efectuar sobre la sutura previa o sobre la cara anterior o posterior del mun rectal. La intervencin de Hartmann se reserva para los raros casos en los que se asocian una obstruccin y una perforacin. Tiene el inconveniente de precisar un segundo tiempo largo y difcil. Por otro lado, en el 30 % de los pacientes no se realiza nunca este segundo tiempo. Reseccin de entrada con anastomosis protegida Despus de realizar una reseccin clica asociada a un lavado clico peroperatorio, la necesidad de realizar una colostoma de proteccin, es discutible. Los autores no lo hacen de manera sistemtica. La anastomosis siempre debe realizarse con el colon limpio y plano, lo que se obtiene tras un correcto lavado clico intraoperatorio correcto, y tambin bien vascularizado y sin tensin. Segn la experiencia de los autores, la necesidad de proteger la anastomosis slo depende de criterios generales (edad avanzada, corticoterapia). Los criterios locales influyen poco, puesto que, en caso de duda de la viabilidad del colon o de la vascularizacin, esta intervencin est contraindicada. Los autores, prefieren proteger la anastomosis colorrectal con una colostoma, antes que con una ileostoma [6, 13], puesto que si la situacin se vuelve definitiva, el paciente puede manejar ms fcilmente una colostoma.
INTERVENCIONES EN UN TIEMPO
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se lo vuelve a evaluar para proponer un tratamiento posterior ptimo), se realiza una anestesia general endotraqueal. Se instala al paciente en decbito supino. Se emplean eventualmente hombreras para mantenerlo en posicin de Trendelenburg. Sistemticamente, se coloca al paciente en posicin de doble equipo, para permitir, si es necesario, la utilizacin de una suturadora automtica por va transanal, en el caso que se realizara el restablecimiento de la continuidad intestinal con una anastomosis colorrectal. Se realiza un tacto rectal, bajo anestesia general, para descartar lesiones que hubieran pasado inadvertidas en las precedentes exploraciones. A veces, esta maniobra permite tocar el polo inferior del tumor en un paciente en el que no se haba conseguido palparlo rectalmente cuando el paciente estaba consciente. Por otro lado, esta maniobra permite verificar la correcta preparacin rectal por va baja. Si sta no fuera satisfactoria, se debe realizar cuidadosamente un nuevo lavado rectal, con baja presin (suero fisiolgico con polividona yodada al 5 %) hasta obtener un lquido sin residuos fecales. Se realiza una incisin mediana, tan larga como se precise. Hacia abajo, la incisin debe llegar hasta el pubis. Cuando la vlvula de Bauhin es continente, el intestino delgado puede estar muy dilatado; en estos casos, es necesario efectuar un vaciamiento retrgrado para poder realizar una correcta exploracin del campo operatorio.
I
Exploracin del campo operatorio
Antes de colocar el separador autosttico, el cirujano debe verificar la ausencia de metstasis hepticas. Se coloca una valva de Rochard hacia abajo, con el separador automtico hacia arriba. Se evalan entonces las posibilidades de extirpacin del tumor: volumen, fijacin de la lesin, adherencias al plano profundo, adherencias o invasin de los rganos vecinos. Se descartar una invasin metastsica peritoneal o epiploica, o la presencia de adenopatas a lo largo de los pedculos vasculares. La exploracin del marco clico debe ser sistemtica, a pesar de su distensin, en busca de una segunda masa tumoral, de lesiones isqumicas, de dislaceracin de la serosa o incluso de perforaciones por distensin excesiva, que se sitan con ms frecuencia en el colon derecho y en el ciego. La presencia de estas lesiones contraindica la colectoma segmentaria. En ausencia de lesiones del colon derecho, los autores se inclinan por la realizacin de una reseccin-anastomosis en un nico tiempo, con lavado clico intraoperatorio.
I
Reseccin-anastomosis en un nico tiempo con lavado clico intraoperatorio
En 1980, Dudley [3] describi la tcnica de reseccin-anastomosis en un nico tiempo, con lavado clico intraoperatorio. Los autores prefieren esta tcnica, cuando ella es factible [2, 4, 7, 11, 12, 14]. La tctica operatoria depende de la localizacin tumoral y obedece siempre a los criterios de la ciruga oncolgica. Tipo de reseccin Neoplasia de colon sigmoide Se realiza una colectoma segmentaria izquierda baja (fig. 4). Ligadura de la arteria mesentrica inferior, por debajo de la arteria clica superior izquierda. Localizacin del urter izquierdo. Movilizacin del colon sigmoide. La importante dilatacin del colon hace que, la mayora de las veces, la operacin comience por una movilizacin del colon sigmoide, con despegamiento de la fascia de Toldt
Instalacin del paciente y va de acceso
Despus de discutir con el equipo de anestesia-reanimacin para evaluar la capacidad del paciente para soportar una intervencin larga (si el paciente no fuera capaz de soportar una intervencin en un tiempo, se realiza una colostoma y 4
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Colectoma segmentaria izquierda baja: esquema de la exresis.
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Colectoma izquierda: esquema de la exresis.
izquierda, localizacin del urter izquierdo y, posteriormente, seccin vascular, una vez colocada una pinza acodada en el colon sigmoide bajo, que permitir tirar de ste hacia arriba. Se prepara la zona de reseccin y de seccin rectal, en el recto alto. Se secciona el recto, colocando dos puntos de referencia en los ngulos rectales, o por encima de la lnea de grapado realizada con una grapadora lineal, si se prev la necesidad de realizar una anastomosis colorrectal, a travs de la sutura. Tumor de colon descendente Se realiza una hemicolectoma izquierda (fig. 5). Ligadura vascular en el origen del pedculo clico superior izquierdo. Movilizacin coloparietal y liberacin del ngulo izquierdo. El nivel de la seccin distal est determinado por la topografa del tumor, despus de colocar una pinza por encima de la zona preparada para la seccin. El colon distal se cierra aplicando la grapadora lineal. El restablecimiento de la continuidad digestiva se realizar con una anastomosis laterolateral o termino-lateral, debido a la diferencia de calibre entre el colon supra e infraestentico. Una vez preparada la reseccin del tumor, la ciruga contina con un lavado intraoperatorio. Lavado clico intraoperatorio El fin de esta tcnica es realizar, de manera intraoperatoria, una preparacin clica que no se pudo realizar antes de la intervencin, por la obstruccin tumoral. Esta tcnica puede llegar a ser til en el transcurso de una ciruga electiva, cuando la preparacin clica no ha sido correcta, o en caso de ciruga de urgencia (sigmoiditis [6] o traumatismo abdominal). El lavado clico intraoperatorio es una maniobra sumamente contaminante y es preciso tomar muchas precauciones para evitar cualquier contaminacin parietal e intraperitoneal. Ante todo, hay que poder exteriorizar el colon supraestentico. El cirujano comienza, por lo tanto, realizando las ligaduras vasculares, cuyo nivel depende de la localizacin neoplsica (normas carcinolgicas). A continuacin, se moviliza ampliamente el colon izquierdo hasta la parte media del colon transverso. Se protege la pared con campos de borde de plstico. El sitio de la incisin distal depende de la topografa del tumor, una vez colocada una pinza por encima de la zona preparada para la seccin. Se cierra el colon distal, aplicando una grapadora lineal. El colon proximal se exte-
rioriza y se envuelve en un tubo de plstico transparente estril (funda para cmara de laparoscopia). El extremo del tubo se coloca en una bolsa transparente estanca, que se fija a los campos laterales de manera segura. Se pone una rejilla de aspiracin en el fondo de la bolsa, para evitar que sta se rompa o se suelte por efecto de la llegada de lquido durante el lavado. Por supuesto, el tubo de aspiracin y la rejilla se utilizan nicamente durante el lavado intraoperatorio, posteriormente se cambian luego por material limpio. Se introduce una sonda de Foley N 24 en el ciego, a travs de la luz apendicular o de una pequea enterotoma en el leon terminal si el paciente ya fue apendicectomizado. Se infla el baln de la sonda y se tira de l para aplicarlo contra la pared colnica a fin de evitar el reflujo. Para garantizar la hermeticidad suele bastar con ejercer una leve tensin sobre la sonda. Si la hermeticidad no es completa, se realiza una bolsa de tabaco provisional alrededor de la sonda. Se coloca una pinza digestiva atraumtica en el leon terminal, para prevenir el reflujo del lquido de irrigacin en el intestino delgado. Se acopla un kit de infusin intravenosa a la sonda de Foley (fig. 6). Se abre ampliamente el colon, justo por encima de la zona de la estenosis (se retira la tijera sucia). Se comienza entonces la irrigacin con suero fisiolgico isotnico a 37 C. Se precisan varios litros de solucin (de 6 a 8 l), hasta obtener un efluente de lquido transparente, sin residuos fecales. A veces, resulta til amasar y facilitar el avance del contenido intestinal, distalmente, para facilitar la evacuacin clica. Se puede inclinar la mesa de operaciones hacia la izquierda para evitar una pendiente demasiado pronunciada del ngulo derecho. Una vez que se vaca el colon, se retira la sonda de Foley, aspirando. Se liga la base del apndice como en el curso de una apendicectoma; si se ha realizado una enterotoma sobre el leon terminal, sta se cierra transversalmente con puntos sueltos, para que la sutura no sea estenosante. Se secciona el colon en el lugar previsto para la anastomosis, una vez aplicada una sutura mecnica con la grapadora lineal. Se retira la pieza operatoria, junto con la bolsa colectora y su contenido, que se confan a un ayudante. Se coloca un campo lateral limpio en el flanco izquierdo del paciente. Todo el equipo quirrgico se cambia los guantes y la bata. Restablecimiento de la continuidad Si se ha realizado una reseccin sigmoidea, el restablecimiento de la continuidad intestinal se realiza, en la mayora de los casos, mediante una anastomosis colorrectal lateroterminal manual, o, a veces, mecnica, con una grapadora sec5
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Tcnica de lavado clico intraoperatorio.
Tcnicas quirrgicas
OCLUSIN CLICA DE ORIGEN NEOPLSICO
REANIMACIN HIDROELECTROLTICA. ESTUDIO GENERAL Y EVALUACIN DE LA LESIN
OBSTRUCCIN DEL COLON DERECHO (o transverso)
OBSTRUCCIN COLON IZQUIERDO
HEMICOLECTOMA DERECHA (extendida a la izquierda)
PACIENTE CON BUEN ESTADO GENERAL
PACIENTE DESNUTRIDO CON MAL ESTADO GENERAL
EXPLORACIN QUIRRGICA
COLOSTOMA PRIMARIA
LESIN DOBLE DE COLON DERECHO no viable
LESIN NICA DE COLON DERECHO viable
REEVALUACIN
RESECCIN CLICA SUBTOTAL ANASTOMOSIS ILEORRECTAL O ILEOSIGMOIDEA
RESECCIN SEGMENTARIA
CIRUGA EN DOS TIEMPOS
COLOSTOMA DEFINITIVA
LAVADO CLICO INTRAOPERATORIO
Colectoma total en el tratamiento del cncer obstructivo de colon izquierdo: esquema de la exresis.
ANASTOMOSIS
rbol de decisiones en el tratamiento de una oclusin por cncer clico.
cionadora circular introducida por va transanal: anastomosis termino-terminal a travs de la sutura (procedimiento de Knight). Rara vez es posible efectuar una anastomosis termino-terminal, debido a la diferencia de calibre, puesto que el colon proximal se encuentra distendido por la obstruccin. La intervencin finaliza con un lavado abundante de la cavidad peritoneal con suero fisiolgico tibio, la realizacin de una epiploplastia alrededor de la anastomosis y la colocacin de un drenaje de tipo tubular en el flanco izquierdo, que se sacar por una contraincisin en un lugar declive.
COLECTOMA SUBTOTAL
un tiempo [1, 10]. Se respetan los imperativos de la ciruga oncolgica, como se ha descrito previamente. El colon transverso y el colon derecho se resecan como en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias clicas, movilizando en primer lugar el colon y, posteriormente, seccionando los vasos lo ms cerca posible del intestino (fig. 7). La movilizacin del colon derecho y del colon transverso debe realizarse con cuidado y delicadeza, puesto que el contenido intestinal es muy sptico y contaminante; la rotura del colon puede tener consecuencias desastrosas. Cuando existe un segundo tumor, las ligaduras vasculares se practican en el origen de los pedculos vasculares implicados. El restablecimiento de la continuidad intestinal se realiza generalmente mediante una anastomosis leo-sigmoidea latero-lateral o leorrectal latero-terminal manual. Los autores prefieren efectuar una anastomosis leo-sigmoidea o leorrectal latero-terminal manual, realizando la seccin del leon terminal con una grapadora seccionadora lineal.
Conclusin
El tratamiento del cncer obstructivo de colon derecho es relativamente sencillo y no es objeto de polmica. En cambio, el tratamiento del cncer obstructivo de colon izquierdo constituye un problema complejo que ha evolucionado considerablemente a lo largo de los ltimos aos. Este problema sigue suscitando controversia entre los cirujanos. Incluso si los autores son partidarios de la reseccin con lavado clico intraoperatorio y anastomosis en un tiempo (fig. 8), se encuentran casos en los que la realizacin de una simple colostoma permite solucionar el problema agudo de manera temporal.
Si en el curso de la exploracin del campo operatorio se localiza un segundo tumor, un colon derecho isqumico o necrosado, o dislaceraciones serosas, no se debe conservar el colon por encima de la estenosis y se puede proceder a la colectoma subtotal, con anastomosis leo-sigmoidea o leorrectal en
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Modo de realizar la colostoma segn la localizacin tumoral El objetivo de la colostoma primaria es, en primer lugar, solucionar la obstruccin con una maniobra simple, rpida y poco traumtica, que puede ser realizada de urgencia por un cirujano que no posea obligatoriamente una amplia experiencia en ciruga colorrectal. Se trata de una colostoma lateral sobre varilla, que se realiza preferentemente por una va de acceso electiva, para no favorecer adherencias que podran complicar la exresis tumoral posterior. La excepcin a esta norma est representada por la sospecha de una perforacin por distensin excesiva o una oclusin intestinal asociada, que debe conducir a realizar una incisin corta mediana supra-infraumbilical, justo suficiente para permitir controlar ms fcilmente estas lesiones. Si stas estn presentes, se ampla la incisin mediana para realizar un tratamiento simultneo. El lugar de la colostoma depende de la localizacin tumoral. La colostoma debe ser fcil de realizar y, por lo tanto, se realiza en un segmento clico mvil, fcilmente exteriorizable. Si el tumor se localiza en el colon sigmoide distal, se hace una colostoma proximal cerca de la lesin, sobre el sigmoideo proximal. Dada la proximidad respecto al tumor, una vez realizada la reseccin, la colostoma queda incluida en la pieza. Se trata de una estrategia en dos tiempos. En cambio, si el tumor se localiza en la regin proximal del colon sigmoide o en el colon lumboilaco, no resulta fcil practicar una colostoma proximal cercana al tumor por una va de acceso electiva, puesto que el colon se encuentra adherido a los planos posteriores. En este caso, la colostoma puede practicarse en el colon transverso izquierdo, lo ms prximo posible al ngulo izquierdo. Sin embargo, para incluirla en la exresis tumoral, es preciso ampliar la colectoma hasta la parte media del colon transverso, lo que puede plantear problemas al realizar la anastomosis colorrectal. Otra posibilidad consiste en realizar la colostoma distante del tumor, en el colon transverso derecho, en un lugar donde no dificulte la movilizacin del colon izquierdo durante la exresis tumoral. Se realiza luego la anastomosis y la colostoma se cierra en un tercer tiempo operatorio. Se trata, entonces, de una estrategia en tres tiempos.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Tuech JJ, Pessaux P et Arnaud JP. Cancers du clon en occlusion. Principes de tactiques et de techniques opratoires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-575, 2001, 8 p.
Bibliografa
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Tcnica de la colectoma izquierda por laparoscopia

F. Bretagnol, A. Alves, Y. Panis
La principal indicacin de la colectoma izquierda por laparoscopia es el tratamiento quirrgico del cncer del colon izquierdo y sigmoide (y de los plipos benignos o degenerados no tratables por colonoscopia) y de la diverticulitis sigmoidea. Hoy en da, se trata de una intervencin bien codicada y cuyos resultados en trminos de morbilidad postoperatoria y de resultados oncolgicos a corto plazo son, como mnimo, equivalentes a los de la laparotoma. Desde un punto de vista tcnico, el acceso lateral, es decir la diseccin del colon izquierdo y del mesocolon de lateral a medial, es preferible, en opinin de los autores, en caso de diverticulitis, porque se reduce al mximo cualquier riesgo de secuelas genitourinarias y de lesin ureteral, sobre todo si existen lesiones inamatorias persistentes o mesos grasos en pacientes obesos. En caso de cncer, el acceso medial (de medial a lateral) permite cumplir las reglas oncolgicas que incluyen la ligadura vascular de la arteria mesentrica inferior y el vaciamiento ganglionar. Hay que sealar, sin embargo, que aunque se trate de un cncer, es posible realizar un acceso lateral en los varones obesos, con mesos muy grasos, en quienes la va de acceso preartica a veces resulta muy difcil, y peligrosa para los nervios.
Palabras Clave: Diverticulitis sigmoidea; Cncer colorrectal; Laparoscopia; Anastomosis colorrectal
Plan
Introduccin Principios quirrgicos: acceso medial frente a lateral Tcnica de la colectoma izquierda laparoscpica para el tratamiento de la diverticulitis Preparacin del paciente para la intervencin Colocacin del paciente y del equipo quirrgico Colocacin de los trocares Exposicin del campo quirrgico Principios quirrgicos Postoperatorio Tcnica de la colectoma izquierda laparoscpica para el tratamiento del cncer Exploracin de la cavidad abdominal Principios quirrgicos Conclusin 1 1 2 2 2 3 3 3 5 6 6 6 8
Aunque no existe un estudio controlado que compare la laparoscopia con la ciruga abierta en procesos benignos, hoy en da se dispone de cuatro estudios aleatorizados sobre el cncer de colon; las conclusiones de todos ellos son similares en cuanto a la morbilidad postoperatoria y a los resultados oncolgicos a corto plazo [1-4]. Por esta razn, muchos cirujanos consideran que la laparoscopia es la mejor va de acceso para estas dos enfermedades.
Principios quirrgicos: acceso medial frente a lateral

Al igual que ocurre con la laparotoma, el acceso laparoscpico permite realizar diferentes tcnicas, segn la enfermedad (benigna o cncer) o las costumbres de los cirujanos. En la colectoma izquierda laparoscpica, se enfrentan dos teoras: el acceso medial por dentro (cf infra), en el que se realiza una diseccin de adentro hacia afuera del mesocolon izquierdo (con ligaduras vasculares y a continuacin liberacin del colon), y que hoy en da han adoptado casi todos los cirujanos [5, 6], y un acceso lateral (que imita a la tcnica por laparotoma), en el que, por el contrario, se realiza la diseccin de mediadle afuera hacia adentro (con liberacin del colon y, despus, realizacin de ligaduras vasculares) [7].
Introduccin
La colectoma izquierda por laparoscopia est indicada principalmente en el tratamiento quirrgico del cncer de colon izquierdo, del colon sigmoide (y de los plipos benignos o degenerados no tratables por colonoscopia) y en el de la diverticulitis sigmoidea.
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En la prctica, estas dos tcnicas son ms complementarias que opuestas. Por lo general, los autores de este artculo suelen realizar de manera sistemtica un acceso lateral en caso de enfermedad benigna y dar prioridad al acceso medial para los cnceres. En realidad, con independencia de cul sea la tcnica utilizada, el objetivo es que no haya secuelas genitourinarias, sobre todo en la diverticulitis. An as, en la bibliografa se describen trastornos genitourinarios en el 1-4% de los casos despus de una colectoma izquierda por diverticulitis [8, 9]. Para los partidarios del acceso medial, los argumentos a su favor son: evitar una movilizacin demasiado precoz del colon, que despus podra obstaculizar el campo quirrgico; la diseccin de lateral a medial sera difcil con una ptica de 0; la tcnica medial sera mucho ms simple y ms rpida que el acceso lateral. A estos argumentos, los defensores del acceso lateral responden que: se trata de una diseccin menos peligrosa que la va medial, sobre todo cuando el cirujano tiene poca experiencia con esta tcnica colorrectal laparoscpica; la duracin de la intervencin se aproxima cada vez ms a la de la va medial; parece que se reduce al mnimo el riesgo de lesiones nerviosas (inaceptable en caso de enfermedad benigna) y ureterales, sobre todo en caso de diverticulitis con masa seudotumoral, adherencias inflamatorias residuales o paciente obeso con mesos gruesos (en el que la va de acceso desde la parte medial puede resultar muy difcil y peligrosa). Un estudio aleatorizado ha comparado las dos tcnicas en el cncer del colon izquierdo [10]. Los autores mostraron que la intervencin con acceso medial duraba menos y tena un coste tambin menor ( p <0,05). Sin embargo, no exista ninguna diferencia significativa en cuanto a los resultados quirrgicos (morbilidad intra y postoperatoria, tiempo de hospitalizacin) o pronstico oncolgico (extensin de la reseccin, nmero de ganglios resecados y tasa de recidivas). Estos mismos autores llegaron a la conclusin de que el acceso medial era menos costoso y menos invasivo, con resultados oncolgicos idnticos a los del acceso lateral; tambin pareca adaptarse mejor a la reseccin laparoscpica de los cnceres sigmoideos. En primer lugar, se describir la colectoma laparoscpica izquierda para el tratamiento de la diverticulitis, realizada con un acceso lateral. Despus, en una segunda tiempo, se describir el acceso medial que los autores realizan en caso de cncer, ya que aunque ningn estudio aleatorizado ha demostrado ninguna ventaja en trminos de supervivencia, la ligadura sistemtica de la arteria mesentrica inferior en su origen permite una amplia reseccin del mesocolon y de los ganglios linfticos.
Figura 1.
Colocacin del paciente. Vista lateral.
Figura 2. Colocacin del paciente para el primer tiempo quirrgico. 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante.
amoxicilina-cido clavulnico y una reinyeccin de 1 g cada 2 horas durante la intervencin.
Colocacin del paciente y del equipo quirrgico

El paciente se coloca en decbito supino, con las piernas separadas y ligeramente flexionadas, ambos brazos a lo largo del cuerpo, en la posicin denominada de doble equipo, porque permite una doble va de acceso abdominal y perineal. Una vez dispuestos los paos quirrgicos, se realiza un sondeo urinario de forma estril. La colocacin de una sonda gstrica no es sistemtica, y slo se realiza si existe una distensin del estmago que pudiera obstaculizar la reordenacin de las asas del intestino delgado y la exposicin quirrgica. La va de acceso laparoscpica requiere bascular al paciente en posicin de Trendelenburg forzado con inclinacin lateral derecha. Para ello, se colocan dos topes en la parte superior de los hombros y de esta forma se evita que el paciente pueda caerse de la mesa. Tambin es necesario proteger los hombros y las piernas del paciente para evitar accidentes compresivos del plexo braquial y del nervio peroneo (Fig. 1). El cirujano se coloca a la derecha del paciente, el primer ayudante responsable de la cmara a su izquierda, la instrumentista a la derecha del cirujano y el segundo ayudante a la izquierda del paciente. La columna de laparoscopia se coloca a la izquierda del enfermo (Fig. 2). Esta intervencin requiere el empleo de una ptica directa de 0, tres pinzas fenestradas atraumticas, una pinza de Babcock laparoscpica, tijeras de diseccin monopolares y, en ocasiones, una pinza bipolar si no se
Tcnica de la colectoma izquierda laparoscpica para el tratamiento de la diverticulitis

Preparacin del paciente para la intervencin
De acuerdo con las recomendaciones de la Socit Franaise de Chirurgie Digestive [11] , basadas en un reciente metaanlisis [12], ya no se requiere una preparacin clica (preparacin oral o enema) y el paciente no sigue ningn tipo de rgimen especial preoperatorio. Los pacientes reciben en la induccin, una profilaxis antibitica intraoperatoria con 2 g de
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Figura 3. Colocacin de los trocares. 1. Trocar de 10 mm; 2. trocar de 10-12 mm; 3, 4, 5. trocares de 5 mm.
Figura 4. Despegamiento coloepiploico y abertura de la trascavidad de los epiplones de derecha a izquierda.
dispone de un bistur de ultrasonidos. Los autores utilizan en esta operacin un bistur de ultrasonidos con tijeras coaguladoras, que permiten realizar la diseccin y la seccin de los mesos sin tener que usar clips. Tambin se requiere una grapadora de tipo endo-GIA para la seccin del tronco de las arterias sigmoideas, y la seccin y grapado del mun rectal.
Colocacin de los trocares

El primer trocar de 10 mm se coloca en posicin umbilical por laparoscopia abierta. Los otros trocares se sitan mediante control visual: un trocar de 5 mm en el hipocondrio izquierdo, uno de 5 mm en el hipocondrio derecho, otro de 10-12 mm en la fosa ilaca derecha a nivel del punto de Mc Burney, que permite el paso de la endo-GIA, y un trocar de 5 mm en la fosa ilaca izquierda (Fig. 3).
Exposicin del campo quirrgico

La exposicin consiste en bascular al enfermo en posicin de Trendelenburg forzado, con una inclinacin mxima hacia la derecha. Se levanta el epipln mayor y se descubre el colon transverso; ste se coloca sobre el estmago, que debe de estar plano y por encima del lbulo izquierdo del hgado. Las asas del intestino delgado se disponen en el surco parietoclico derecho y por encima del hgado, lo que permite ver el mesocolon, la tercera porcin del duodeno y el ngulo de Treitz. De todos modos, la ventaja del acceso lateral es que no necesita la colocacin perfecta de las asas del intestino delgado, que a veces es difcil de conseguir. As, el acceso desde la parte lateral no necesita visualizar el ngulo de Treitz ni el conjunto del mesocolon izquierdo, porque la liberacin del colon transverso hasta la unin rectosigmoidea se realiza desde la parte lateral.
Figura 5. Movilizacin del ngulo clico izquierdo.
Despegamiento coloepiploico y movilizacin del ngulo clico izquierdo

Al movilizar el ngulo clico izquierdo, es posible alargar y descender el colon para realizar una anastomosis colorrectal sin tensin. Durante este tiempo de la intervencin, las principales complicaciones son la hemorragia (lesin esplnica), la isquemia clica distal (lesin de la arcada de Riolano a nivel clico), y la perforacin clica, por traumatismo directo o indirecto a travs de las inserciones epiploicas. El cirujano tiene en su mano izquierda una pinza introducida en el trocar del hipocondrio derecho, y en la mano derecha, el bistur de ultrasonidos (o las tijeras) introducido por el trocar de la fosa ilaca izquierda. Se levanta el epipln mayor y se expone mediante una pinza introducida por el hipocondrio izquierdo y que sostiene un ayudante. Se localiza el plano avascular y se abre la trascavidad de los epiplones, ms o menos en el punto medio del colon transverso. La liberacin del ngulo clico izquierdo se realiza de derecha a izquierda, hasta el surco parietoclico izquierdo que se diseca a continuacin (Figs. 4 y 5). Se debe movilizar el ngulo izquierdo hasta visualizar, por arriba, el borde inferior del pncreas.
Principios quirrgicos
La diseccin se realiza por un acceso lateral, es decir de lateral a medial. Los diferentes tiempos quirrgicos son: despegamiento coloepiploico (realizado de derecha a izquierda) y movilizacin del ngulo clico izquierdo; movilizacin del colon izquierdo y de la raz secundaria del meso sigmoide; seccin del tronco de las arterias sigmoideas; diseccin de la unin rectosigmoidea y seccin de la parte superior del recto; extraccin y reseccin sigmoidea a travs de una incisin abdominal (por lo general, en la fosa ilaca derecha); anastomosis colorrectal mecnica trans-sutura.
Movilizacin del colon izquierdo y de la raz secundaria del meso sigmoide

En este tiempo, se moviliza el colon izquierdo, liberndolo de sus inserciones laterales, y se corta la raz secundaria del meso sigmoide. Durante este tiempo quirrgico, el riesgo principal es la lesin del urter
Figura 7. aorta. Figura 6. Movilizacin del colon izquierdo y de la raz secundaria del meso sigmoide. Diseccin de lateral a medial (acceso lateral).
Ligadura de los vasos sigmoideos a 3-4 cm de la
izquierdo, que es necesario localizar. As, debido a las adherencias favorecidas por las secuelas inflamatorias, el urter puede estar unido al meso sigmoide. Al igual que en la ciruga abierta, este tiempo quirrgico comienza por el despegamiento parietoclico izquierdo y la liberacin del colon sigmoidoilaco de la fascia de Toldt, de lateral a medial. El cirujano utiliza con la mano derecha las tijeras de ultrasonidos a travs del trocar de la fosa ilaca derecha, y con la mano izquierda una pinza fenestrada por el trocar del hipocondrio derecho. Se puede ayudar con una pinza introducida en la fosa ilaca izquierda que permite rechazar el colon hacia arriba y en sentido medial. Los autores de este artculo empiezan por liberar el colon sigmoide de sus posibles adherencias parietales y plvicas. Este despegamiento se prolonga hacia abajo abriendo la raz secundaria del colon sigmoide. La diseccin debe continuar por el plano correcto que pasa sucesivamente por delante de los vasos genitales y del urter izquierdo. Esta diseccin debe prolongarse lo ms arriba posible hacia el ngulo clico izquierdo, rechazando la cara anterior de la fascia prerrenal, llegando a encontrar la diseccin del ngulo izquierdo hasta el borde inferior del pncreas (Fig. 6). Al final de la diseccin, el colon izquierdo est totalmente despegado, desde la mitad del colon transverso hasta el recto. Los autores de este artculo suelen liberar el mesocolon izquierdo en sentido medial hasta un punto situado 1-2 cm medial al urter izquierdo, para que este ltimo est totalmente despegado del mesocolon y no lesionarlo despus durante la seccin del mesocolon y la ligadura del tronco de las arterias sigmoideas. No obstante, en caso de enfermedad benigna, como la diverticulitis, no es necesario liberar el mesocolon izquierdo hasta la aorta.
(grapas vasculares), a 3-4 cm de la aorta, aproximadamente, despus de crear unas ventanas en el mesocolon por encima y por debajo del tronco arterial. El tronco de las arterias sigmoideas tambin se puede ligar con clips y seccionar, o incluso coagularlo directamente con el bistur ultrasnico (Fig. 7). La seccin del mesocolon se prolonga hasta la arcada de Riolano, a nivel de la unin entre el colon izquierdo y el colon ilaco, punto de la futura seccin clica que se realizar despus de exteriorizar la pieza quirrgica. Por lo general, no se secciona la vena mesentrica inferior, salvo si resulta necesario para poder llevar sin tensin el colon izquierdo sobre el recto.
Diseccin de la unin rectosigmoidea

Este tiempo quirrgico permite completar la movilizacin del colon sigmoide y movilizar la porcin superior del recto. Hay que cortar el peritoneo hasta 4-5 cm por encima del fondo de saco de Douglas, aproximadamente, para poder realizar la reseccin de la unin rectosigmoidea, a su vez necesaria para evitar una recidiva de la diverticulitis por debajo de la anastomosis colorrectal, como consecuencia de una anastomosis demasiado alta [13] . En este tiempo de la operacin tambin existe el riesgo de llevar la diseccin demasiado abajo hacia el recto. El nivel ideal de seccin en el recto debe estar muy por debajo del promontorio, pero por encima del fondo de saco de Douglas, bajo las ltimas bandas epiploicas sigmoideas. Durante este tiempo de la intervencin, la exposicin se consigue mediante una pinza fenestrada introducida en la fosa ilaca izquierda, que tracciona del colon sigmoide hacia arriba. El cirujano (mano derecha con el bistur ultrasnico introducido por el trocar de la fosa ilaca derecha y mano izquierda con una pinza introducida por el trocar del hipocondrio derecho) a veces tiene que ayudarse, para liberar la cara lateral izquierda del recto, del trocar situado en la fosa ilaca izquierda, mientras el ayudante utiliza el trocar del hipocondrio izquierdo para traccionar del colon sigmoide. La diseccin debe empezar por arriba, a partir de la realizada durante el grapado con endo-GIA del tronco de las arterias sigmoideas, teniendo cuidado de conservar un contacto relativo con el colon hacia debajo, y despus con la parte superior del recto. Por tanto, este plano de diseccin se sita necesariamente por delante del pedculo rectal superior y lejos del plano de la exresis total del meso rectal, para evitar la lesin los nervios hipogstricos por delante del promontorio (Fig. 8).
Ligadura del tronco de las arterias sigmoideas lejos de la aorta

En la diverticulitis, no existe ninguna regla oncolgica que establezca el nivel de la ligadura vascular, por lo que los autores de este artculo prefieren ligar el tronco de las arterias sigmoideas lejos de la aorta, para evitar cualquier riesgo de lesiones nerviosas. La liberacin completa del colon y del mesocolon, que se expone y se tensa mediante una pinza introducida en la fosa ilaca izquierda y con otra en el hipocondrio izquierdo, facilita esta ligadura vascular. La seccin de los vasos sigmoideos se realiza con una endo-GIA 45
Figura 8.
Diseccin de la unin rectosigmoidea.
Figura 10. Minilaparotoma en la fosa ilaca derecha para la extraccin de la pieza quirrgica. Reseccin clica y preparacin del mun clico proximal con el yunque de la grapadora endo-GIA.
Los autores de este artculo suelen extraer el colon sigmoide por la fosa ilaca derecha (en lugar que por una incisin medial o en la fosa ilaca izquierda) para comprobar que se ha logrado una movilizacin suficiente del ngulo y del colon izquierdo. As, si se puede llegar a exteriorizar el colon izquierdo y si es posible colocar un yunque a travs de esta incisin, es indudable que la anastomosis colorrectal no estar a tensin. Si esto no ocurre, es necesario liberar an ms el colon izquierdo, o incluso seccionar la vena mesentrica inferior.
Anastomosis colorrectal mecnica

Se vuelve a crear el neumoperitoneo y a colocar al paciente en posicin de Trendelenburg y lateral derecha. Antes del grapado, es necesario comprobar la ausencia de torsin de la porcin de colon izquierdo que se ha descendido, visualizando de forma adecuada el conjunto del mesocolon izquierdo y del propio colon de arriba abajo, desde el colon transverso hasta la anastomosis. La anastomosis colorrectal es mecnica y a travs de la sutura (segn la tcnica de Knight y Griffen). La grapadora circular se introduce por el ano. Se perfora el mun rectal por la punta y el ensamblado se realiza de la misma forma que en ciruga abierta, mediante exposicin del yunque que se sujeta con una pinza de Babcock, teniendo cuidado de no interponer asas de intestino delgado o bandas epiploicas (Fig.11). Despus del grapado y de la seccin, se extrae la pinza por va rectal. Se comprueban los collaretes y se controla su hermeticidad inyectando suero con povidona yodada, y a continuacin aire en el recto, despus de haber llenado la pelvis con suero fisiolgico. Despus, se vuelve a situar al paciente en la posicin horizontal y se recoloca el intestino delgado, comprobando que no est incarcerado bajo el mesocolon izquierdo. Los autores de este artculo no suelen peritonizarlo (porque la va de acceso lateral provoca una incisin mesoclica mucho menos amplia, sobre todo a nivel del mesocolon transverso, que el acceso medial, en cuyo caso casi todos los autores recomiendan una peritonizacin). Por lo general, no suele dejarse dren en la cavidad plvica. Se procede a la desinflar el neumoperitoneo y se cierra el orificio umbilical del trocar de 10 mm con un punto aponeurtico.
Figura 9. Seccin del recto. Ligadura y seccin del pedculo rectal superior, seguidas de la seccin del recto con una grapadora endo-GIA.
Seccin de la porcin superior del recto

El recto sigmoide se verticaliza mediante una pinza fenestrada introducida en el trocar de la fosa ilaca izquierda. Los instrumentos del cirujano se introducen en el trocar del hipocondrio derecho (pinza) y de la fosa ilaca derecha (endo-GIA 45, grapas verdes). Una vez elegida la zona de seccin rectal, se coagula el meso rectal y se secciona poco a poco con tijeras de ultrasonidos hasta el tubo digestivo. La seccin rectal se realiza con ayuda de una grapadora lineal cortante endo-GIA (a veces se necesita una recarga para completar la seccin rectal) que se introduce por el trocar de la fosa ilaca derecha. Durante el grapado, se tracciona del recto hacia arriba y hacia el lado izquierdo para que la pinza endo-GIA est lo ms perpendicular posible al eje del recto (Fig. 9).
Extraccin y reseccin sigmoidea

A continuacin, se ampla el orificio del trocar de la fosa ilaca derecha, y tras colocar una funda plstica protectora en la pared, se exterioriza el colon con cuidado. ste se secciona resecando el conjunto del colon sigmoidoilaco patolgico. Se introduce el yunque de una grapadora circular en el extremo clico proximal (en general, de un tamao mnimo de 29), cuyos bordes se cierran con una sutura continua en bolsa de tabaco, y despus se reintroduce el colon en el abdomen y se procede al cierre de la incisin por planos (Fig.10).
Postoperatorio
Cuando se ha colocado una sonda gstrica de forma intraoperatoria, se retira nada ms finalizar la intervencin. El drenaje urinario se retira despus del primer da del postoperatorio. Al da siguiente de la intervencin, el paciente puede recibir una alimentacin lquida, y el segundo da del
Figura 11. A, B. Realizacin de una anastomosis colorrectal a travs de la sutura mecnica terminoterminal.
postoperatorio, una alimentacin normal. Si no hay complicaciones, el paciente recibe el alta a partir del cuarto da de la operacin.
Tcnica de la colectoma izquierda laparoscpica para el tratamiento del cncer

Varios de los tiempos quirrgicos son idnticos a las de la colectoma izquierda para tratar la diverticulitis: la preparacin del paciente para la intervencin, su colocacin en la mesa de operaciones y la del equipo quirrgico, as como la posicin de los trocares. A continuacin, slo se describirn las variantes tcnicas propias del cncer.
Exploracin de la cavidad abdominal

En caso de cncer (o tambin en caso de plipo degenerado), una de las dificultades de la laparoscopia es visualizar el tumor que no se puede palpar. La realizacin de un enema de bario de doble contraste o una colonografa TC durante el estudio preoperatorio puede ser de gran ayuda. A veces, tambin puede resultar muy til el marcaje preoperatorio con tinta China o con azul de metileno. Por ltimo, se puede realizar una colonoscopia intraoperatoria, dependiendo de la disponibilidad mdica, desinflando al mximo el colon una vez localizado el tumor, para limitar la distensin clica. Una vez localizada la tumoracin, es necesario explorar el conjunto de la cavidad peritoneal, examinando el peritoneo, el mesenterio y el hgado (lo ideal es la ecografa intraoperatoria) en busca de localizaciones secundarias, pero tambin teniendo en cuenta las limitaciones de la laparoscopia en la exploracin abdominal. Durante toda la intervencin, conviene manipular con precaucin el colon y su meso, para no provocar una herida o ruptura tumoral. El acceso medial que se describe a continuacin tiene la ventaja de permitir una movilizacin mnima del tumor (no touch).
Figura 12. Acceso medial a la arteria mesentrica inferior y ligadura-seccin a 2 cm de su origen en la aorta despus de la colocacin de clips. Seccin de la vena mesentrica inferior en el borde inferior del pncreas.
despegamiento coloepiploico y movilizacin del ngulo clico izquierdo; fin de la movilizacin del colon izquierdo y de la raz del meso sigmoide de lateral a medial; diseccin de la unin rectosigmoidea y seccin de la porcin superior del recto; extraccin y reseccin sigmoidea por una incisin abdominal (por lo general, en la fosa ilaca derecha); anastomosis colorrectal mecnica a travs de la sutura.
Incisin de la hoja peritoneal del mesocolon izquierdo por delante de la aorta

Se introduce una pinza fenestrada por el trocar de la fosa ilaca izquierda y se coge el meso sigmoide traccionando de l hacia abajo y hacia la izquierda; de este modo, la arteria y la vena mesentricas inferiores salen de la grasa del mesocolon (Fig. 12). Se practica una incisin horizontal en la hoja peritoneal del mesocolon, sobre la cara anterior de la aorta, entre la vena y la arteria mesentricas inferiores. Despus, los autores de este artculo prefieren abordar la arteria mesentrica inferior en primer lugar, lo que a veces puede resultar difcil o incluso peligroso si el meso es grueso; otros autores prefieren hacer primero una diseccin alta, por delante de la vena mesentrica inferior, y despus volver a bajar hacia la arteria, cuya localizacin es entonces ms fcil.
Principios quirrgicos
El acceso que se describe a continuacin, utilizado por casi todos los equipos, se denomina medial porque la diseccin del mesocolon izquierdo se realiza de medial a lateral. Los diferentes tiempos quirrgicos son: incisin de la hoja peritoneal del mesocolon izquierdo por delante de la aorta; ligadura de la arteria y de la vena mesentricas inferiores, y diseccin del mesocolon izquierdo por debajo de medial a lateral;
Ligadura de la arteria y de la vena mesentricas inferiores

En caso de cncer, se debe ligar la arteria mesentrica inferior a una distancia aproximada de 2 cm de su
Figura 13. Despus de la seccin de la vena y de la arteria mesentricas inferiores, la diseccin se contina de medial a lateral por delante de la fascia de Toldt, de los vasos genitales y del urter hasta el surco parietoclico izquierdo.
Figura 14. Movilizacin del ngulo clico izquierdo de medial a lateral. Abertura de la trascavidad de los epiplones por incisin de la raz del mesocolon transverso en el borde superior del pncreas.
origen en la aorta, para realizar un vaciamiento ganglionar satisfactorio y evitar cualquier riesgo de lesiones del plexo hipogstrico superior preartico. La incisin peritoneal del mesocolon se prolonga a lo largo de la aorta hasta su bifurcacin ilaca. La arteria mesentrica inferior se diseca y se asla por ambos lados, pero sobre todo desde la parte lateral, despus de haber localizado de medial a lateral los plexos nerviosos lateroclicos, el urter izquierdo y los vasos genitales (que se dejan detrs), por este orden. Una vez controlada la arteria, casi siempre distal a la arteria clica superior izquierda, se secciona despus de ligarla con clips (Fig. 13). Despus de seccionar la arteria, se introduce una pinza por el trocar de la fosa ilaca izquierda con la que se tracciona hacia arriba del mesocolon izquierdo. La diseccin, de medial a lateral, continua bajo una tienda de campaa, por delante de la fascia de Toldt y de la fascia prerrenal que protege el urter y los vasos genitales. Por tanto, esta diseccin pasa primero por delante del urter y despus por delante de los vasos genitales hasta el surco parietoclico izquierdo en la parte lateral y por el borde inferior del pncreas por arriba, discurriendo por debajo de la vena mesentrica inferior (Fig. 13). A continuacin, dicha vena se secciona entre clips, en el borde inferior del pncreas.
Figura 15. Diseccin de la unin rectosigmoidea en el plano del mesorrecto.
Despegamiento coloepiploico y movilizacin del ngulo clico izquierdo

La liberacin del ngulo clico izquierdo se puede realizar a continuacin, de la misma forma que en el caso de la diverticulitis (cf supra): en primer lugar, despegamiento coloepiploico y, despus, movilizacin del ngulo clico izquierdo de lateral a medial. Sin embargo, y debido a la diseccin del mesocolon de medial a lateral, la va de acceso ms adecuada consiste en un despegamiento centrfugo del ngulo clico. As, la diseccin por debajo de la vena mesentrica inferior permite acceder a la raz del mesocolon transverso y, por lo tanto, ofrece la posibilidad de abrir posteriormente la trascavidad de los epiplones, por encima del pncreas. Una pinza introducida por el trocar del hipocondrio izquierdo tensa el mesocolon transverso. La parte superior de la fascia de Toldt se diseca hasta el borde inferior del pncreas, es decir, hasta la insercin pancretica de la raz del mesocolon transverso. En este punto, hay que evitar una diseccin demasiado posterior, retropancretica, por el riesgo de lesin de los vasos esplnicos. En ese momento, ya se puede abrir la trascavidad de los epiplones mediante la incisin de la hoja superior del mesocolon transverso. Esta diseccin se prolonga a lo largo del cuerpo pancretico, que se
libera en su totalidad, hacia el ngulo clico izquierdo y el surco parietoclico izquierdo (Fig. 14). A continuacin, se termina el despegamiento coloepiploico por arriba, como en la sigmoidectoma por diverticulitis.
Diseccin de la unin rectosigmoidea

Aunque las referencias son idnticas a las de la diverticulitis, aqu es fundamental no slo obtener un margen de seguridad digestiva de al menos 5 cm, sino tambin un margen mesorrectal equivalente. De esta forma, para un cncer situado en la unin rectosigmoidea, el plano de diseccin de la porcin superior del recto es el de una exresis total del meso rectal, quitando 5 cm de recto y de meso rectal bajo el polo inferior del tumor. El recto sigmoide se verticaliza con una pinza fenestrada introducida por el trocar del hipocondrio izquierdo y con la pinza de la fosa ilaca izquierda se tracciona del tronco de la arteria mesentrica inferior ligado con clips. Los instrumentos del cirujano se introducen en el trocar del hipocondrio derecho (pinza) y de la fosa ilaca derecha (tijeras o bistur ultrasnico). El plano retrorrectal de la exresis completa del meso rectal se abre de manera espontnea y se deben localizar los nervios hipogstricos a nivel del promontorio. Con la mano izquierda, el cirujano empuja el recto hacia delante y con la mano derecha, diseca en el plano del meso rectal (romo). Se trata de un plano avascular (Fig. 15).
Una vez elegida la zona de seccin rectal (a veces con la ayuda de una rectoscopia intraoperatoria, para garantizar un margen de seguridad digestiva de 5 cm), se practica una incisin en la fascia rectal (hoja del meso rectal) y se secciona el meso rectal hasta la pared rectal, despus de una coagulacin progresiva con tijeras de ultrasonidos. Los tiempos quirrgicos siguientes (seccin del recto, extraccin y reseccin clica izquierda, y despus anastomosis colorrectal) son idnticos a los descritos para la diverticulitis (cf supra), pero en caso de cncer, hay que tener en cuenta que se debe colocar en la incisin de la fosa ilaca derecha una funda protectora de plstico y que, sobre todo si el tumor es voluminoso, la incisin debe ser lo bastante amplia como para evitar exprimir el tumor al extraerlo.
Bibliografa
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[2] [3] [4]
[5]
Conclusin
En resumen, la colectoma izquierda laparoscpica es una intervencin bien codificada en la actualidad, y sus resultados postoperatorios son como mnimo equivalentes a los de la laparotoma. Desde un punto de vista estrictamente tcnico, el acceso lateral (de lateral a media) parece ms conveniente en caso de diverticulitis, para reducir al mximo cualquier riesgo de secuela genitourinaria o de lesin ureteral, sobre todo si persisten lesiones inflamatorias y los mesos son grasos en el paciente obeso. En los casos de cncer, el acceso medial (de medial a lateral) permite respetar las normas oncolgicas (ligadura vascular y vaciamiento ganglionar) y es el que ms se utiliza hoy en da. Sin embargo, hay que precisar que incluso en caso de cncer, el acceso lateral no slo es posible sino que a veces resulta necesario. Los autores de este artculo lo utilizan sobre todo en varones obesos y con mesos muy grasos, en cuyo caso el acceso preartico inicial puede resultar muy difcil, y peligroso para los nervios. En estas situaciones, se prefiere liberar el colon primero, como en la diverticulitis, y despus seccionar el mesocolon con ligadura de la arteria y de la vena mesentricas inferiores, realizando un vaciamiento ganglionar equivalente al efectuado por va medial, aunque probablemente facilitado por la liberacin previa del mesocolon, que a su vez permite una mejor visualizacin de los vasos mesentricos inferiores y del plano artico. [6] [7]
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[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
F. Bretagnol. A. Alves. Y. Panis (yves.panis@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, Hpital Beaujon, 100, avenue du gnral Leclerc, 92110 Clichy, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bretagnol F., Alves A., Panis Y. Technique de la colectomie gauche par laparoscopie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-572, 2006.
ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 40-602
40-602
Tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung en el adulto

R. Parc
No hay enfermedad de Hirschsprung que aparezca en la edad adulta, slo hay enfermedades de Hirschsprung desconocidas hasta la edad adulta. Los cuidados maternos muy atentos, esencialmente lavados evacuadores regulares, permiten a estos pacientes alcanzar la edad adulta, antes de que se plantee la indicacin operatoria. El estreimiento es intenso, las evacuaciones espontneas pueden producirse espaciadas de 3 a 6 semanas. Cuando ingresan para el tratamiento quirrgico, los pacientes presentan en general un abdomen globalmente distendido y el colon lleno de fecalomas, a veces monstruosos. Los elementos del diagnstico de acalasia son ante todo clnicos: el tacto rectal encuentra una ampolla vaca y normal que contrasta con los fecalomas abdominales seudotumorales. El diagnstico se confirma por la observacin de las radiografas tomadas despus de lavado baritado del recto y del colon. La importante dilatacin del colon izquierdo desaparece habitualmente a la derecha. Sin embargo, es el estudio del intestino terminal, por medio de placas de tres cuartos y de perfil, que aporta el diagnstico. El recto y la parte inferior del sigmoide, normales en la fase de llenado, presentan un calibre reducido en el momento de la evacuacin. La zona acalsica se extiende regularmente desde el borde superior del aparato esfinteriano, sin zona acalsica suspendida hasta la parte baja del sigmoide. Tan slo un paciente de una serie de 27 tena una acalasia limitada al recto [5]. Las formas ultracortas de la enfermedad de Hirschsprung siguen siendo controvertidas en la patologa del adulto. En la presentacin habitual de la afeccin, el reflejo rectoanal inhibidor est ausente. La biopsia preoperatoria de la muscular rectal no es indispensable, a tal punto el aspecto radiogrfico es patognomnico. Cuando el diagnstico no parece evidente en las placas con lavado baritado, con una manometra anorrectal no evidente, la experiencia demuestra que este diagnstico est raramente confirmado por otras exploraciones que, segn nuestra experiencia, nunca han contribuido al diagnstico. La actitud habitualmente recomendada en estos casos es la realizacin de una esfinterectoma longitudinal posterior submucosa de 1 cm de ancho. Esta reseccin muscular debe comenzar a nivel de la lnea pectnea y subir 6 o 7 cm por la pared posterior del recto. Todo el espesor de la muscular debe ser resecado y la pieza orientada y fijada con agujas en una tablilla. El estudio histolgico debe centrarse en los ple Elsevier, Pars
xos mioentricos. Afirmar la enfermedad de Hirschsprung resulta muy difcil puesto que la ausencia de clulas mioentricas es normal a 1 2 cm sobre el aparato esfinteriano. Habra que poner en evidencia una hiperplasia del plexo para afirmar la enfermedad de Hirschsprung. De hecho, esta anomala falta en todas las formas ultracortas de la enfermedad de Hirschsprung en la literatura. Tericamente tal esfinterotoma sera suficiente para estas acalasias limitadas; habitualmente el beneficio es slo transitorio. El tratamiento de base de la enfermedad de Hirschsprung diagnosticada en la edad adulta es la operacin de Duhamel [1, 2 , 4, 5] La preparacin preoperatoria del colon es frecuentemente larga y difcil de realizar. Una colostoma temporal puede ser necesaria, incluso una colectoma, para resecar los fecalomas incrustados en la pared del colon. En el mejor de los casos, la colostoma de derivacin debe ser confeccionada inmediatamente por encima de la zona llena de fecalomas y resecada al restablecerse la continuidad intestinal. En la ausencia de colostoma, no hay ninguna dificultad durante la laparotoma para reconocer la zona de pasaje entre la parte intestinal distal acalsica y el colon normalmente inervado. El colon sigmoide debe ser resecado, as como el descendente en caso de distensin. Es indispensable que el colon que ser descendido al espacio retrorrectal sea de un calibre normal y es peligroso tratar de descender un colon distendido detrs de un recto pequeo. Con respecto a la intervencin descrita en el nio, algunas modificaciones parecen tiles en el adulto. Durante la reseccin clica, cuando la diseccin llega a la unin rectosigmoidea, conviene llegar a la muscular intestinal para evitar todo traumatismo nervioso, en particular en el varn que est ms frecuentemente afectado que la mujer (sex-ratio: 3/1). Es posible hacer la diseccin retrorrectal pasando por la horquilla en que se divide la arteria hemorroidal superior (fig. 1). El abordaje del espacio retrorectal puede hacerse eventualmente por la fosa pararrectal derecha, con la condicin de abrir el peritoneo inmediatamente debajo del promontorio si la diseccin contina inmediatamente en la lnea media. La diseccin retrorrectal hecha en un plano avascular avanza sin dificultad hasta contactar los msculos elevadores por detrs del ano. Lateralmente, la diseccin en contacto con el msculo rectal y el respeto de las ramas de la arteria hemorroidal superior son la garanta de la ausencia de traumatismo de los plexos nerviosos perirrectales. No se debe ejercer una traccin excesiva sobre el
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R. PARC: Chirurgien des hpitaux, centre de chirurgie digestive, hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris.
1 Seccin de los vasos en contacto con el msculo de la unin rectosigmoidea. El espacio retrorrectal es as abierto espontneamente.
recto cuando la diseccin llega a la altura de la reflexin peritoneal. La seccin rectal se hace, como en el nio, a la altura del fondo de saco de Douglas. La aplicacin de una pinza grapadora automtica constituye una buena precaucin para evitar la inoculacin de la pelvis. El colon conservado es ampliamente movilizado. Esto es generalmente fcil pues los mesos son frecuentemente largos. El conjunto del colon izquierdo es colocado en posicin fetal con movilizacin de todo el mesocolon, desinsercin de la raz del mesocolon transverso en contacto con el borde inferior del pncreas. La diseccin coloepiploica es llevada hasta la porcin media o derecha del transverso. Habitualmente la vena mesentrica inferior es seccionada en su punto de penetracin bajo el pncreas. Cuando existe una buena arcada paraclica con anastomosis entre la rama ascendente de la arteria clica superior izquierda y el arco de Riolano, la arteria clica superior izquierda puede ser ligada en su origen en la arteria mesentrica. Esta maniobra permite un alargamiento considerable del mesocolon y aporta todo el tejido necesario. Cuando una reseccin clica ha sido practicada anteriormente, la liberacin clica debe ser llevada ms a la derecha. Conviene, en funcin de la longitud del colon restante, elegir entre la pediculizacin de la arteria clica superior derecha con descenso del colon en transmesentrico y la pediculizacin de la arteria ileocecocoloapendicular y el descenso del colon por reversin a la fosa ilaca derecha, segn Deloyers. Para asegurarse que el descenso se har sin dificultad, es necesario que el extremo inferior del colon conservado sobrepase la snfisis pubiana en unos 10 cm. El colon es seccionado con la pinza de grapado-seccin automtica para obtener la oclusin ms completa posible. El tiempo transanal de la intervencin consiste en hacer una incisin de la mucosa en la parte posterior del canal anal a la altura de la lnea pectnea. Esta mucosa es enseguida liberada del aparato esfinteriano hasta el borde superior de ste, unos 2 cm aproximadamente. A este nivel, la muscular rectal es perforada para permitir el paso de dos dedos. El espacio de diseccin retrorrectal se encuentra fcilmente (Fig. 2A). Una pinza es introducida por el ano en direccin ascendente hasta el espacio retrorrectal, el colon es descendido de manera clsica y exteriorizado unos 10 cm (fig. 2B). El drenaje de la pelvis es asegurado por dos drenajes aspirativos que se colocan por va abdominal y salen por las fosas ilacas, despus de realizar un trayecto infraperitoneal. La morbilidad de esta operacin de Duhamel en el adulto se debe esencialmente a supuraciones pelvianas [5]. Para reducirla utilizamos una colostoma transanal transitoria [3].
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B 2 A, B El trayecto del descenso clico es primero retrorrectal, luego

transrectal por encima del elevador y finalmente transanal.
El extremo distal del colon exteriorizado es abierto y no se hace ninguna maniobra para comunicar el colon y la ampolla rectal que permanece excluida. El colon exteriorizado desempea el papel de colostoma transanal. El restablecimiento del trnsito puede resultar difcil debido a la estrangulacin del colon por el pasaje de un esfnter anal demasiado tnico. Al cabo de 3 a 4 das, conviene introducir una sonda blanda en el colon, con la ayuda de un dedo introducido en el ano, hasta que atraviese el pasaje transrectal y se obtenga una descarga. Quince das ms tarde el paciente es llevado de nuevo a la sala de operaciones. Si la mucosa anorrectal est perfectamente adherida al colon descendido, ste es abierto inmediatamente por debajo de esta adherencia mucosa. Antes de la seccin completa, se introduce una rama de una pinza de grapado-seccin de 90 mm en la ampolla rectal y la otra en el colon (fig. 3). Su aplicacin conlleva la creacin de una amplia comunicacin entre el recto y el colon. Luego se reseca totalmente el segmento clico distal, ligando el meso. La realizacin inmediata de una anastomosis colorrectal baja por medio de una doble aplicacin de la pinza de grapado-seccin, como se recomienda en el nio, presenta en
Tcnicas quirrgicas
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG EN EL ADULTO
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3 A, B Reseccin del colon exteriorizado al decimoquinto da del descenso. La A

grapadora seccionadora es aplicada despus de la seccin de la semicircunferencia anterior del colon, para asegurar una amplia comunicacin colorrectal.
el adulto un riesgo de morbilidad demasiado importante. Esta tcnica no debe ser utilizada, en nuestra opinin, salvo si la anastomosis permanece excluida, debido a una derivacin realizada anteriormente y conservada en el momento de practicar la operacin de Duhamel. El pronstico es excelente para los pacientes sometidos a una operacin de Duhamel, debido a una enfermedad de Hirschsprung tratada en el adulto. El buen resultado adquirido en algunos meses se mantiene en el tiempo. De 20 varones intervenidos, tan slo un paciente presenta una eyaculacin retrograda, ningn otro paciente presenta alteraciones sexuales [5]. Un solo paciente, de un grupo de 27, conserva la colostoma. El descenso de un megacolon detrs de un recto pequeo condujo a una supuracin y a una peritonitis. Ello impuso una colostoma que no fue suprimida dado que el paciente rechaz una reintervencin. Al tercer mes despus de la intervencin, los operados tienen un trnsito regular con una a dos deposiciones moldeadas por da y con una continencia perfecta. El colon vuelve a tener en algunos meses un calibre normal, que luego se mantiene. El procedimiento de Duhamel se adapta perfectamente en tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung en el adul-
to. Presenta menos riesgo de traumatismo nervioso que la proctectoma con anastomosis coloanal segn Swenson [6]. Nos parece, adems, que su realizacin es ms simple que el procedimiento de Soave que incluye un riesgo de estenosis anastomtica, de difcil tratamiento. La estenosis de la anastomosis es igualmente posible despus de la operacin de Duhamel pero en este caso es muy fcil de resolver por medio de la aplicacin transanal de una pinza de grapadoseccin. Nos parece que la realizacin de una anastomosis colorrectal baja o coloanal por anastomosis mecnica, tiene los mismos inconvenientes que la operacin de Swenson, con un resultado funcional menos satisfactorio debido a la prdida de toda funcin de reservorio rectal.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: PARC R. Traitement de la maladie de Hirschsprung chez ladulte. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-602, 1991, 4 p.
Bibliografa
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Tratamiento quirrgico de las complicaciones de las colostomas

JL Bouillot K Aouad
Resumen. La realizacin de una colostoma, considerada una intervencin tcnica simple, expone no obstante a muchas complicaciones que afectan a un paciente de cada tres. Generalmente se dividen en complicaciones precoces, que pueden comprometer la vida del paciente, y en complicaciones tardas, que dificultan el manejo del dispositivo colector. Las complicaciones precoces (que se producen en los 30 primeros das del postoperatorio y se deben a fallos tcnicos en la confeccin del estoma) son mltiples oclusin, hemorragia, supuracin, necrosis y retraccin del estoma y con frecuencia requieren una nueva intervencin quirrgica. Aunque las complicaciones tardas (esencialmente prolapso, estenosis y eventracin) son muy frecuentes, los pacientes suelen tolerarlas bien. Se deben sopesar cuidadosamente la indicacin quirrgica y la eleccin de la tcnica reparadora, dados los resultados contradictorios referidos en las publicaciones mdicas.
Palabras clave: colostoma, complicaciones de la ciruga clica, eventracin en una colostoma, prolapso en una colostoma, prtesis parietal.
Introduccin
El porcentaje de colostomas definitivas no ha dejado de disminuir en las dos ltimas dcadas: la probabilidad de conservar el esfnter en caso de cncer de recto se ha multiplicado por diez en 15 aos [29], el papel de la ciruga paliativa no cesa de disminuir y existe una gran tendencia a restablecer la continuidad tras la intervencin de Hartmann [8]. No obstante, muchas situaciones exigen an que se realice una colostoma, ya sea obligada, de principio o de seguridad. Aunque a menudo se considera que es una intervencin quirrgica simple, una colostoma expone a complicaciones cuya frecuencia oscila entre el 10 y el 60 %, segn las series, con un porcentaje de reintervencin considerable, del 10 al 30 %. Las comparaciones entre las series son difciles, dada su heterogeneidad. Algunos autores publican conjuntamente las complicaciones de las ileostomas y colostomas, otros slo se refieren a las colostomas terminales, mientras que otros incluyen las complicaciones cutneas, sin duda las ms frecuentes, si bien no dependen del tratamiento quirrgico [8, 20, 38, 49].
Ya sea la colostoma lateral a priori transitoria o terminal definitiva, se suelen distinguir las complicaciones precoces, que aparecen en el primer mes del postoperatorio y pueden comprometer el pronstico vital del paciente, de las complicaciones tardas, de aparicin posterior, que producen dificultades en el manejo del dispositivo colector y una calidad de vida mediocre. No se tratarn aqu las colostomas perineales, cuya indicacin y utilizacin son excepcionales [26], ni las complicaciones mdicas o cutneas referidas en otras publicaciones. La aparicin de estas complicaciones puede verse favorecida por el estado del paciente (obesidad, diabetes, cirrosis o discrasia sangunea), por la enfermedad causal (colostoma urgente realizada por peritonitis purulenta o fecal, por ejemplo), o por un cuidado inadecuado del estoma, pero la mayora de las veces se relaciona con un defecto tcnico en la realizacin del estoma.
Complicaciones precoces de las colostomas y tratamientos

La frecuencia de las complicaciones precoces (que aparecen en los 30 primeros das del postoperatorio) oscila entre el 10 y el 36 % en diversos estudios retrospectivos [4, 30, 36]. Su gravedad se explica por la necesidad de reintervencin, con un porcentaje elevado de mortalidad postoperatoria.
Jean-Luc Bouillot : Professeur des Universits, chirugien des Hpitaux. Khalil Aouad : Praticien, attach des Hpitaux. Unit de chirurgie viscrale, Htel Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France.
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OCLUSIN
Tcnicas quirrgicas
La oclusin puede producirse en el intestino delgado o en el colon, y depende de diversos mecanismos (fig. 1): incarceracin de un asa de intestino delgado a travs de la brecha peritoneal entre el intestino colocado directamente en un estoma y la pared abdominal lateral. Este accidente se evita mediante la subperitonizacin del colon; incarceracin de un asa intestinal a travs de un orificio musculoaponeurtico demasiado grande; torsin axial del asa exteriorizada; obstculo en el trayecto parietal: orificio demasiado estrecho, trayecto en zig-zag del colon, compresin de las ramas de una colostoma lateral por la varilla; error de montaje quirrgico debido a cierre con grapas del segmento clico proximal en lugar del cierre del segmento distal, en el caso de una colostoma lateral terminalizada. Clnicamente, el sndrome oclusivo no presenta ningn rasgo especfico. Se caracteriza por la ausencia de gases y heces en la bolsa colectora. Tras haber descartado una causa local mediante tacto del estoma, hay que reintervenir, ya sea por acceso local, si ste permite la correccin del montaje defectuoso, o por va mediana.
DERIVACIN INCOMPLETA
una modificacin del color de la mucosa, de un tono rosado a un aspecto plido, ciantico y luego negruzco, que indica la necrosis del estoma. Es importante valorar la extensin de la necrosis en profundidad, mediante la inspeccin del interior del colon con la ayuda de valvas o con una exploracin endoscpica corta. Las lesiones isqumicas distales poco pronunciadas pueden desaparecer en pocos das. Este proceso se ve facilitado mediante aplicacin de compresas humedecidas con hialuronidasa o vasodilatadores. Si la isquemia se relaciona con una compresin en el orificio parietal, puede bastar con agrandar este orificio, pero en los dems casos, sobre todo si hay un problema vascular en el meso (torsin o desvascularizacin), el riesgo de esfacelo exige una reintervencin por va mediana. sta permite exteriorizar una nueva asa bien vascularizada y resecar la zona isqumica, evitando en la medida de lo posible la transposicin del estoma a otro lugar.
RETRACCIN DEL ESTOMA
Se observa en las ostomas laterales sin varilla o en las ostomas con varilla y prdida precoz de la misma; sin que sea posible volver a colocarla. As, se pierde el espoln para garantizar una derivacin total del contenido fecal, lo que hace que esta colostoma sea ineficaz. Este estado puede justificar una nueva intervencin quirrgica para terminalizar la colostoma por va local.
HEMORRAGIA Y HEMATOMA
La frecuencia de esta complicacin alcanza aproximadamente el 2 % en las series publicadas [3]. El diagnstico es sencillo si la hemorragia proviene de la mucosa o de la sutura enterocutnea, sobre todo si en la colostoma se ha colocado de entrada una bolsa transparente. Por otro lado, puede tratarse de una lesin de los vasos epigstricos a la altura del trayecto musculoaponeurtico, con aparicin de un hematoma parietal que puede causar isquemia del estoma por compresin. El diagnstico es clnico, utilizndose a veces la ecografa. El tratamiento vara, desde el simple control hasta la evacuacin quirrgica del hematoma mediante un nuevo acceso local. Una herida en un vaso del meso puede comprometer la vitalidad de la ostoma o provocar una hemorragia intraperitoneal, que puede precisar una reintervencin.
EDEMA Y NECROSIS DEL ESTOMA
Esta complicacin frecuente (del 1 al 14 % de los pacientes) es la principal causa de mortalidad relacionada con la realizacin de un estoma [8, 20, 36, 62]. Puede deberse (fig. 2): a una esqueletizacin excesiva del intestino con desvascularizacin del extremo distal; a una isquemia secundaria debida a traccin excesiva sobre un meso corto o estrangulacin a la altura del orificio parietal, demasiado estrecho; a una torsin o compresin del meso a la altura del orificio parietal. El diagnstico es clnico y se basa en la inspeccin regular del estoma. Para ello, se precisa una visin directa de la mucosa fuera de su bolsa, tras haberla limpiado para retirar cogulos o secreciones. El edema inmediato refleja un fenmeno isqumico de estasis venosa, seguidamente aparece 2
Se trata de un incidente grave (2-3 %) relacionado con la exteriorizacin de un asa sometida a traccin. Factores que predisponen a la retraccin: meso corto, engrosado o retrado (como se puede ver en las sigmoiditis); obesidad con una pared gruesa; leo postoperatorio, que produce distensin abdominal; supuraciones periestomales. Como resultado, se produce una traccin sobre el colon que provoca desgarro y desinsercin de los puntos colocutneos e incluso, en caso de ostoma lateral, seccin completa del intestino sobre la varilla. Si la retraccin es parcial, resulta intil y una prdida de tiempo pretender mantener fijo el estoma con puntos adicionales. Se realiza un control estricto, a la espera de la coalescencia coloparietal, cuya consecuencia es un estoma parcialmente retrado con dificultades en el manejo del dispositivo colector. Una retraccin mayor puede implicar la inoculacin sptica del tejido celular subcutneo, con riesgo de celulitis del flanco. Se deber entonces reintervenir la ostoma por va local con la esperanza de conseguir una longitud suficiente de intestino viable para exteriorizar, evitando as una nueva laparotoma [4]. Si la retraccin es an ms importante, e incluso si ha desaparecido el estoma, es indispensable realizar, debido al riesgo de contaminacin sptica intraperitoneal, una laparotoma urgente para hacer una limpieza abdominal y una nueva exteriorizacin del intestino sin traccin. A veces, resulta obligado modificar la localizacin parietal de una colostoma terminal. En otros casos, puede ser necesario transformar una ostoma lateral en ostoma terminal (fundamentalmente cuando la varilla ha seccionado una parte de la pared del colon) dejando, tras haber retirado el segmento clico lesionado, el segmento distal previamente cerrado mediante grapadora mecnica en el interior de la cavidad peritoneal. Cuando esta ostoma lateral ha sido realizada con carcter urgente por va electiva debido a un sndrome oclusivo, puede ser recomendable aprovechar el acceso por va mediana para realizar la exresis de la lesin y terminar la intervencin segn la tcnica de Hartmann [12].
SUPURACIONES PERIESTOMALES
Son las complicaciones precoces ms frecuentes; su incidencia vara entre el 10 y el 25 % [20, 30]. La mayora de las veces se relacionan con una inoculacin parietal durante la realizacin del estoma o son debidas a la infeccin secundaria de
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1 Oclusiones tras colostoma.

A. Incarceracin de un asa del intestino delgado en la brecha coloparietal. B. Estenosis parietal. C. Torsin intestinal en una colostoma terminal. D. Torsin intestinal en una colostoma lateral.
2 Necrosis del estoma. A. Desvascularizacin por traccin excesiva del asa. B. Necrosis por compresin intestinal en el trayecto parietal.
un hematoma periestomal. Si no existe retraccin del estoma, el tratamiento mdico antibitico asociado a cuidados y a un manejo del dispositivo colector adaptado suelen garantizar una evolucin favorable [51]. No obstante, pueden evolucionar hacia un autntico flemn periestomal, que puede precisar un drenaje quirrgico. Si es posible, hay que drenar este absceso a una distancia suficiente del estoma para no dificultar el manejo del dispositivo colector. Una adecuada preparacin preoperatoria del colon (siempre que sea factible) es la mejor manera de prevenir esta complicacin [53]. En cualquier caso, si es posible, se debe exteriorizar el colon con luz cerrada, y la abertura del estoma con sutura enterocutnea debe constituir el ltimo paso de la intervencin.
EVISCERACIONES A TRAVS DEL ESTOMA
La evisceracin puede ser paraestomal, con el paso de una o varias asas intestinales alrededor del estoma. El diagnstico es sencillo si las asas se exteriorizan y ms difcil si la evisceracin es cubierta, manifestndose por un cuadro de oclusin aguda, lo que implica una reintervencin urgente. En dicho caso, es necesario reintegrar el intestino viable y estrechar el orificio musculoaponeurtico mediante varios puntos con hilo de reabsorcin lenta. En caso de reintervencin por va mediana, algunos autores han propuesto interponer entre el epipln mayor que recubre las asas y el peritoneo parietal una prtesis parietal reabsorbible fenestrada para el paso del colon (vicril) y fijar cuidadosamente el colon a la prtesis y al peritoneo mediante varios puntos no penetrantes con hilo de reabsorcin lenta [1].
Representan del 1 al 2 % de las complicaciones precoces, y se ven favorecidas por un orificio parietal demasiado grande. La evisceracin puede ser clica, en relacin con un asa exteriorizada demasiado larga, que no se puede reintegrar manualmente. Conviene intervenir de nuevo al paciente por va local y resecar la parte excedente del asa, haciendo un nuevo estoma.
Complicaciones tardas de las colostomas y tratamientos

Segn las publicaciones mdicas, dichas complicaciones son frecuentes, producindose aproximadamente en uno de cada cuatro ostomas. El porcentaje de reintervenciones vara, segn las series, entre el 13 y el 33 % [39]. 3
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PROLAPSO
Tcnicas quirrgicas
Se trata de una complicacin relativamente frecuente (del 2 al 10 % de las colostomas), pero que slo en raras ocasiones precisa una intervencin quirrgica [38, 58]. El prolapso es la mayora de las veces mucoso, con una simple eversin de la mucosa. El prolapso total, que abarca el conjunto de la pared clica, es ms infrecuente y constituye una autntica complicacin (fig. 3): cuando el ano es terminal, el prolapso constituye una invaginacin coloclica exteriorizada, con un doble cilindro interno y externo; este ltimo se presenta por su cara mucosa. Entre los dos, se encuentra el meso y, en casos excepcionales, pueden estar incluidos el epipln o un asa intestinal; cuando el ano es lateral, el prolapso puede afectar a los dos orificios del estoma, formando una T, o bien slo a una de las dos asas, principalmente el asa distal, o nicamente al espoln. Algunos elementos favorecen la aparicin de un prolapso: orificio parietal demasiado grande con un orificio cutneo demasiado estrecho contra el cual chocan las ondas peristlticas clicas; localizacin del estoma en un asa muy mvil y larga; localizacin proximal de la colostoma. Chandler ha demostrado que cuanto ms proximal es la ostoma, mayor es el riesgo de prolapso: 50 % en el colon ascendente, 39 % en el transverso derecho, 12 % en el transverso izquierdo y 5 % en el colon sigmoide [16]. As, se recomienda realizar las ostomas lo ms distalmente posible. Otros factores han sido implicados, pero sin argumentos objetivos: falta de fijacin del meso, fijacin parietal insuficiente y aparicin de un hematoma o de una supuracin parietal. Todos los autores recomiendan la subperitonizacin del colon para reducir el riesgo de prolapso de una ostoma terminal definitiva, aunque sin muchos argumentos objetivos [27, 38, 44, 53]. El prolapso se constituye habitualmente de forma progresiva, y nicamente provoca un trastorno funcional moderado. De hecho, slo se operan los prolapsos importantes, que
impiden una manipulacin del dispositivo colector en condiciones de hermeticidad y comodidad y los prolapsos complicados con estrangulacin. Existen varias modalidades teraputicas: la reseccin del segmento prolapsado mediante acceso periestomal es la intervencin que se practica con ms frecuencia (fig. 4). Tras la liberacin, se corta el intestino excedente y se realiza en el mismo sitio un nuevo estoma, siendo necesaria la fijacin del intestino a la aponeurosis. Los resultados inmediatos son muy satisfactorios, pese a que el porcentaje de recidiva a medio plazo es casi del 60 % [7]; en caso de prolapso en una colostoma directa y en pacientes con buen estado general y esperanza de vida prolongada, es aconsejable realizar una colopexia por va intraperitoneal, subperitonizando el colon tras la reduccin del prolapso. Wedell ha propuesto rodear el colon mvil, en una zona de unos 30 centmetros, mediante una prtesis, lo que garantiza una buena fijacin del colon al peritoneo parietal [69]; en caso de ostoma lateral, una solucin simple es transformarla en una ostoma biterminal con separacin de los dos orificios cutneos, segn la tcnica de BouillyVolkmann. Tambin es posible terminalizar esta ostoma mediante cierre o grapado del extremo distal, cuya extremidad antimesentrica se lleva hasta la piel, en el mismo lugar que el segmento proximal, tras ablacin a minima de una parte de las grapas, creando as una fstula mucosa mnima [1] (fig. 5). Posteriormente, restablecimiento de la continuidad del colon puede realizarse mediante una simple intervencin local. Cuando el prolapso se produce en una ostoma temporal, puede estar justificada la supresin de la misma, restableciendo antes de lo previsto la continuidad; en caso de estrangulacin, si no est comprometida la viabilidad del asa, la aplicacin local de hielo y de azcar en polvo permite que se produzca, gracias a su capacidad osmtica, una regresin importante del edema, posibilitando as la reduccin [48]. Es indispensable una intervencin urgente ante cualquier isquemia intestinal. En definitiva, la eleccin de una opcin quirrgica vara en funcin del estado general del paciente y del carcter del pro-
A C B
3 Prolapso en una colostoma. A. Prolapso de una colostoma terminal. B. Seccin del prolapso, con los dos cilindros que comprimen el meso. C. Prolapso en una colostoma lateral en forma de T. D. Seccin del prolapso.
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Reseccin quirrgica de un prolapso en una colostoma terminal. A. Desinsercin colocutnea del estoma. B. Seccin del meso. C. Tras recortar el colon, nueva conexin colocutnea.
lapso. El tratamiento por va intraperitoneal se reserva nicamente a los casos de prolapso voluminoso en un paciente con buen estado general y esperanza de vida prolongada, o en caso de prolapso necrosado. En las dems situaciones, es preferible optar por intervenciones simples por va local.
HEMORRAGIAS
Se pueden observar dos tipos de accidentes hemorrgicos: hemorragia debida a una herida de la mucosa clica (ocasionada casi siempre por un traumatismo local durante una irrigacin), cuyo tratamiento es simple, mediante compresin, o hemorragia relacionada con la ruptura de una vrice del estoma.
Se calcula que las vrices del estoma sobrevienen en el 27,3 % de los pacientes con hipertensin portal [35], con un riesgo de hemorragia por estoma del 1 % en las series publicadas [9, 25]. El mecanismo de aparicin de estas vrices en la hipertensin portal se relaciona con el hecho de que la colostoma pone en contacto la red venosa mesentrica inferior con las venas de la pared abdominal, lo que produce una derivacin portosistmica. Estas varicosidades son ms importantes si la cirrosis heptica se asocia a una colangitis esclerosante, como se puede observar en la rectocolitis ulcerohemorrgica [25]. El diagnstico es sencillo. Se observa un aspecto azulado de la piel alrededor del estoma, luego aparecen varicosidades con el tpico aspecto en cabeza de medusa. A continuacin, aparecen en el estoma vrices submucosas que adoptan la forma de surcos azulados que se instalan lenta y progresivamente con las primeras manifestaciones hemorrgicas, mucho tiempo despus de la intervencin. El tratamiento inicial del episodio hemorrgico vara, desde la simple compresin local, con aplicacin de una solucin vasoconstrictora (adrenalina al 1/100 000), hasta la hemostasia directa mediante ligadura, sutura o tratamiento esclerosante. No obstante, se trata de un tratamiento paliativo que no consigue un control a largo plazo de las recidivas [25]. Cuando las recidivas hemorrgicas son frecuentes, se han propuesto intervenciones quirrgicas locales: desconexin mucocutnea periestomal, recortando el estoma en caso necesario, y nueva reinsercin cutnea a travs del mismo orificio o haciendo una transposicin del estoma [9], desconexin portosistmica a travs del estoma con la pinza EEA, como se ha descrito en el caso de las vrices esofgicas [10]. Estas tcnicas de ligadura de las vrices, debido a su simplicidad, siempre deben utilizarse en un primer momento, pero dada la persistencia de la hipertensin portal slo tienen una eficacia temporal, y las vrices se vuelven a formar posteriormente, con un porcentaje de recidivas hemorrgicas del 50 % [54]. Esta es la razn por la que algunos autores proponen realizar una derivacin portosistmica (eventualmente mediante derivacin intraheptica por va transyugular) e incluso un trasplante heptico, ya que esto permite un control ms adecuado de la hemorragia, as como una mejora significativa de la supervivencia en comparacin con los tratamientos locales [25, 67]. No existe mtodo eficaz para la prevencin de las vrices del estoma relacionadas con una hipertensin portal. En caso de
5 Terminalizacin de una colostoma lateral. A. Tras seccin del intestino, los dos extremos del colon se exteriorizan por el mismo orificio. B. Abertura mnima del segmento distal, que produce una fstula mucosa. C. Aspecto final.
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rectocolitis hemorrgica asociada a una colangitis esclerosante, es preferible realizar una anastomosis baja en lugar de una ostoma [24].
ESTENOSIS
6 Recorte del colon por estenosis cutaneoaponeurtica. A. Trazado de la incisin periestmica. B. Recorte del colon y nueva conexin colocutnea.
La estenosis puede ser cutnea, acompaada de cierto grado de retraccin y un estoma en forma de embudo, o aponeurtica, consecuencia de un orificio parietal demasiado estrecho. El diagnstico se realiza sin ninguna complicacin durante la exploracin clnica, y el tacto del estoma precisa el lugar de la estenosis. La estenosis se soporta bien durante mucho tiempo, pero puede alterar la evacuacin clica, produciendo estasis proximal al estoma, con meteorismo, e impedir las irrigaciones. El mecanismo de las estenosis es mltiple: mal acoplamiento mucocutneo al realizar el estoma [20, 53], reseccin cutnea o aponeurtica insuficiente, secuelas de retraccin parcial, de necrosis distal, o consecuencia de una enfermedad clica subyacente evolutiva (enfermedad de Crohn, rectocolitis ulcerohemorrgica, colitis isqumica o postirradiacin [15]). Algunas estenosis se asocian con una eventracin o un prolapso [20]. Cuando una estenosis se vuelve sintomtica, conviene tratarla [7, 17]. Las dilataciones instrumentales con una buja de Hegar son clsicas, pero su funcin es transitoria. La incisin simple de la estenosis es ineficaz, ya que la cicatrizacin secundaria de esta incisin producir una nueva estenosis. Ocurre lo mismo en el caso de mltiples incisiones radiales alrededor del orificio. En la prctica, en caso de estenosis cutnea, se practicar una escisin completa de la piel. Es posible realizar, con anestesia local, una escisin circular o semicircular alrededor del estoma y una nueva conexin colocutnea. La tcnica de Goligher [28] implica recortar la piel unos 25-30 mm alrededor del estoma, liberando el colon hasta la aponeurosis. Posteriormente, se vuelve a exteriorizar el colon, tras haber recortado la antigua conexin colocutnea, y se fija de nuevo a la piel. En caso de estenosis aponeurtica, hay que rehacer por completo el estoma (fig. 6).
TUMORES Y SEUDOTUMORES
Los tumores autnticos son poco frecuentes. Su origen es intestinal (degeneracin carcinomatosa de un plipo, desarrollo metacrnico de un segundo cncer o evolucin del cncer primitivo con siembra neoplsica si se trata de una carcinomatosis) [33], o parietal, como el sarcoma o el desarrollo de un carcinoma basocelular en caso de irritacin crnica como resultado de un manejo defectuoso del dispositivo colector. En caso de un tumor maligno, con o sin invasin de la pared, est indicada la exresis en monobloque de la pared y del intestino, seguida por una transposicin del estoma [43]. Los seudotumores son ms frecuentes: quiste de retencin mucoide [23], seudoplipo hiperplsico, granuloma en hilo de sutura y excrecencia carnosa alrededor del estoma como consecuencia de una sepsis parietal crnica. Para su tratamiento se recurre a los cuidados locales. Asimismo, se pueden observar enfermedades dermatolgicas (pioderma gangrenoso periestomal, manifestacin extradigestiva de una enfermedad de Crohn) [57] e irritaciones cutneas periestomales, que precisan cuidados dermatolgicos y de enfermera especializados.
EVENTRACIONES PERIESTOMALES
La eventracin en una colostoma es la complicacin que se observa con ms frecuencia a largo plazo. Es difcil determinar con precisin su incidencia, que vara segn las series entre el 10 y el 50 %, dependiendo de la definicin conside6
rada: pequea eventracin asintomtica o eventracin que precisa una correccin quirrgica [20, 21, 38, 41, 47, 53, 59]. Segn Goligher, las eventraciones periestomales son tan frecuentes que su aparicin resulta casi inevitable [28]. Dicha complicacin se ve favorecida por un orificio musculoaponeurtico demasiado grande y por todos los factores que producen aumento de la presin abdominal: bronquitis, estreimiento, obesidad y ascitis. Las complicaciones del estoma, tanto las infecciones como las estenosis, favorecen la aparicin de eventraciones [13]. Sobre todo, se observan tras una colostoma izquierda, principalmente si es terminal [21]. El recorrido subperitoneal del trayecto parietal no previene la aparicin de una eventracin en la colostoma, pero disminuye su incidencia [27, 28, 40, 68]. Nadie pone en duda la importancia del trayecto parietal a travs de los msculos rectos del abdomen en la reduccin del riesgo de aparicin de estas eventraciones [55, 59].
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Devlin distingue varios tipos de eventracin intersticial, subcutnea o intraestomal, segn la posicin del saco, si bien la incidencia teraputica de esta clasificacin es reducida [22]. Es fundamental distinguir la simple aplasia parietal (prominencia de la pared alrededor del estoma en bipedestacin) de la autntica eventracin, con la formacin de una bveda periestomal provocada por el paso de las asas a travs del orificio aponeurtico, que se observa claramente con el esfuerzo realizado al toser [28]. La mayora de estas eventraciones aparece en los dos primeros aos [2, 7, 17, 55, 59]; como en cualquier eventracin, la evolucin es lenta, hacia un aumento de la bveda que dificulta el manejo del dispositivo colector, con la posible aparicin de complicaciones (suboclusin o estrangulacin). Gracias a los avances actuales en la adhesividad, tolerabilidad y flexibilidad de las bolsas, los pacientes toleran bien muchas de estas eventraciones, que no precisan ninguna intervencin quirrgica [17, 18, 28, 37, 41]. La indicacin de una intervencin slo se considera en los pacientes sintomticos: dolores alrededor del estoma debidos a la incarceracin de un asa, dificultades en el trnsito intestinal, dificultades en el manejo del dispositivo colector con el consiguiente riesgo de irritaciones cutneas, consideraciones de ndole esttica y complicaciones. Por el contrario, no hay que rechazar una intervencin tomando como pretexto los malos resultados publicados en algunas series, ya que el riesgo de estrangulacin es considerable [18]. Cualquier decisin quirrgica se debe tomar tras una valoracin del riesgo anestsico y evaluacin de la patologa que ha motivado la realizacin de la colostoma. En caso de eventracin consecutiva a una intervencin de Bouilly-Volkman o de Hartmann, el mejor tratamiento es el restablecimiento de la continuidad digestiva. Las modalidades teraputicas quirrgicas son numerosas: correccin local o transposicin del lugar del estoma, acceso local o acceso transperitoneal, refuerzo o no de la pared mediante una prtesis e intervencin laparoscpica.
I
orificio musculoaponeurtico con hilo no reabsorbible (fig. 7). Esta tcnica simple, sin desinsercin del orificio cutneo del estoma, expone no obstante a un porcentaje muy elevado de recidivas, debido a la imposibilidad de cerrar correctamente el orificio aponeurtico sin traccin, y por ello no puede ser recomendada como intervencin de referencia [7, 22, 32, 41, 47, 56]. Va local periestomal con prtesis superficial Dados los resultados de las reparaciones aponeurticas, muchos equipos han propuesto reforzar la pared colocando una prtesis parietal superficial (fig. 8). Rosin y Bonardi, en 1977 [55], y despus Abdu en 1982 [2], practican una incisin circular alrededor del estoma, creando un anillo cutneo de 2 cm de ancho alrededor del mismo. Se liberan despus los mrgenes aponeurticos y el saco peritoneal, que se reseca. Se coloca y se fija en la zona del defecto parietal una malla de polipropileno linear con un agujero en su centro, que permite el paso del colon, el cual se une a la prtesis con algunos puntos, y luego se abre y se fija a la piel. Leslie [37] recomienda una va de acceso en L mayscula, situada a unos diez centmetros del estoma. La movilizacin de este colgajo cutneo-subcutneo facilita la diseccin del saco. Tras resecarlo y suturar los mrgenes aponeurticos, se cubre la pared con dos hojas de polipropileno linear que rodean el colon, el cual se fija a la piel (fig. 9). Tekkis et al [64] han publicado una tcnica similar de cierre aponeurtico con refuerzo protsico in situ. La incisin es semicircular, alrededor del estoma, y tras la diseccin de la hernia y el estrechamiento del orificio parietal, se coloca superficialmente una prtesis de polipropileno linear, que rodea el orificio parietal en 270. Estos autores insisten en la importancia de no poner en contacto el colon y la prtesis, dejando unos 2-3 mm entre el borde interno de la prtesis y el orificio aponeurtico. Morris-Stiff y Hughes realizan una tcnica similar, con un recorte particular de la prtesis, que se aplica alrededor del colon en su trayecto parietal. El resultado son adherencias muy fuertes entre el colon y la prtesis [47]. Estas vas locales, que ofrecen una aparente simplicidad y evitan la laparotoma, presentan ciertos inconvenientes: abertura limitada y colocacin de una prtesis superficial preaponeurtica en un medio sptico. Los resultados publicados son limitados y es difcil hacerse una idea acerca de los resultados a largo plazo.
Reconstruccin por acceso directo sin transposicin
Va local periestomal sin prtesis Thorlakson [65] propuso en 1965 un nuevo acceso a la colostoma mediante una incisin alrededor del estoma, situada a 5 cm de la unin colocutnea. Se diseca el saco, despus se reseca, y seguidamente se vuelven a cerrar los mrgenes del
Eventracin del estoma: reparacin mediante cierre, segn la tcnica de Thorlakson. A. Trazado de la incisin a distancia del estoma. B. Sutura de la brecha aponeurtica con hilo no reabsorbible.
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8 Eventracin de la ostoma: reparacin con refuerzo protsico mediante acceso directo. A. Trazado de la incisin. B. Colocacin de una prtesis superficial preaponeurtica que debe superar ampliamente los lmites de la eventracin. C. Aspecto tras la fijacin de la prtesis. Colocacin de un dren aspirativo. D. Aspecto final.
9 Eventracin de la ostoma; reconstruccin segn la tcnica de Leslie. A. Trazado de la incisin en L. B. La prtesis rodea parcialmente el colon.
B A
Va local periestomal con prtesis profunda Para evitar los inconvenientes de las prtesis superficiales, otros autores colocan la prtesis profundamente, entre dos planos musculoaponeurticos [42, 45]. Tras la desinsercin del estoma y el cierre temporal del colon mediante grapado, se crea un amplio espacio de diseccin entre el plano peritoneoaponeurtico, por detrs, y un plano anterior musculoaponeurtico. Tras el cierre del plano posterior, dejando slo un orificio de 23 cm para el paso del colon, se coloca una gran prtesis fenestrada en el espacio liberado y se fija al plano posterior mediante hilos o grapas. El plano anterior se cierra por delante de la prtesis, dejando slo un orificio adaptado al tamao del colon. A continuacin, el estoma se vuelve a abrir y se sutura de nuevo a la piel. La mayora de los autores colocan por dentro la prtesis, en un plano profundo, por detrs del msculo recto del abdomen y de la aponeurosis anterior [42]. Todos insisten en la necesidad de colocar una prtesis grande (polister o polipropileno), que supere en ms de 5 cm al orificio parietal. 8
Reconstruccin mediante acceso transperitoneal sin transposicin
Va transperitoneal sin prtesis Esta va de acceso slo resulta interesante en caso de complicaciones asociadas a la eventracin (retraccin, estenosis o perforacin). Parece justificado el tratamiento de una doble complicacin por una va de acceso nica y amplia, sin transposicin del estoma por temor a multiplicar los riesgos. En esta tcnica, lo esencial es realizar un trayecto subperitoneal del colon [31]. El riesgo de recidiva es del orden del 40 % [8]. Va transperitoneal con prtesis Su finalidad es evitar el acceso local al estoma, lo que tericamente disminuye el riesgo sptico, tratando la eventracin por va interna. Sugarbaker [63] no diseca el saco peritoneal. El orificio aponeurtico se obtura desde el interior con una malla suturada
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en la periferia de los mrgenes aponeurticos y que pasa en puente por encima del colon. Esta tcnica no es recomendable. Los autores prefieren disecar y resecar el saco, para luego volver a estrechar el orificio aponeurtico, antes de colocar una prtesis. Aunque algunos autores colocan una prtesis intraperitonealmente [31, 60], parece preferible colocar la prtesis en una zona extraperitoneal. Cuilleret propone, mediante el acceso por va mediana, resecar el saco desde el interior y despus reforzar el orificio interno mediante la colocacin subperitoneal de una prtesis [21] (fig. 10). Recientemente, Kasperk ha propuesto la colocacin de una prtesis no reabsorbible retromuscular preperitoneal, como en el tratamiento de las eventraciones abdominales [34]. Dicho autor accede a la eventracin por va mediana, y, tras haber reducido la hernia, inserta por detrs de los msculos rectos del abdomen y por delante de la aponeurosis posterior una gran prtesis hendida para el paso del colon, prtesis que fija a la aponeurosis. Por delante y por detrs de la prtesis, se vuelven a cerrar los planos aponeurticos. Este procedimiento, que recupera los principios del tratamiento de la eventracin con refuerzo protsico, parece interesante, aunque las experiencias son an limitadas. Va laparoscpica Recientemente, se han publicado algunos casos de reparacin por va laparoscpica, segn un principio idntico al utilizado para el tratamiento de las hernias umbilicales o de pequeas eventraciones de la lnea mediana. La prtesis es o bien hendida, y se desliza en posicin subperitoneal, cerrndose el peritoneo por delante de ella, o bien no hendida y aplicada directamente en posicin intraperitoneal, colocando el colon contra la pared (intervencin similar a la subperitonizacin del colon [11, 52, 66]). Es demasiado pronto para conocer los resultados a largo plazo de este tipo de intervencin.
I
Reconstruccin con transposicin del estoma

B
Clsicamente, se realiza por va transperitoneal mediana, aunque se puede llevar a cabo por vas de acceso electivas [6, 14, 18]. Puede implicar o no la colocacin de una prtesis de refuerzo de la pared. Sin prtesis Para algunos autores constituye la solucin simple e ideal, sobre todo en caso de posicin incorrecta del estoma [1, 30]. Consiste en desmontar el estoma, tratar la eventracin mediante el cierre de la pared plano por plano y la creacin de un nuevo estoma en un sitio seleccionado, que se determina en el preoperatorio: ya sea homolateral, situado ms arriba, o bien contralateral, lo que parece provocar menos recidivas [7]. Esta intervencin implica clsicamente una va de acceso mediana, con los inconvenientes de dicha va: duracin de la operacin, leo postoperatorio, riesgo de eventracin mediana. Aparte de la incertidumbre sobre su resultado local, la transposicin presenta el inconveniente fundamental de fragilizar de nuevo la incisin mediana y exponer al riesgo de una segunda eventracin. Otros autores proponen realizar esta transposicin por va local, y slo proponen una incisin mediana si existen dificultades quirrgicas o en caso de urgencia ante una eventracin estrangulada [14, 18, 22]. Con prtesis Para paliar los inconvenientes de estas diferentes tcnicas, los autores han propuesto una tcnica [6] que asocia las ventajas de distintos mtodos (fig. 11):
10 Eventracin de la ostoma: reparacin por va mediana, segn la tcnica de Cuilleret. A. Acceso por va mediana, tras reintegracin del intestino herniado, abertura del peritoneo que rodea al estoma. B. Cierre de la brecha muscular. C. Tras la colocacin de una prtesis fijada al plano muscular, cierre del peritoneo que hace que el colon y la prtesis estn en posicin subperitoneal.
acceso local; colocacin del estoma en un nuevo lugar; refuerzo de la pared mediante prtesis. La intervencin se lleva a cabo en un paciente con el intestino preparado, con profilaxis antibitica; en el preoperatorio 9
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Tcnicas quirrgicas
11
Reconstruccin por va local para transposicin y refuerzo protsico, segn Alexandre y Bouillot. A. Incisin local periestomal. B. Desinsercin del estoma y posterior cierre temporal para reducir la duracin del tiempo con riesgo sptico. C. Esquema de la colocacin de la prtesis. Obsrvese el paso a travs del msculo recto del nuevo lugar de la colostoma. D. Esquema de la colocacin de la prtesis transpuesta en posicin contralateral. E. Esquema del lugar de colocacin de la prtesis.
se determina un nuevo lugar para la colostoma. La intervencin comienza por la desinsercin del estoma y el cierre del colon lo antes posible, mediante un aplicador de grapas lineal. Tras una nueva desinfeccin del lugar de la operacin y cambio de los campos y los guantes, se practica, mediante acceso local, la diseccin del saco herniario y se reintegra su contenido a la cavidad peritoneal. Seguidamente, por el orificio musculoaponeurtico se procede a la liberacin del plano de insercin de la prtesis. Este plano se sita, por dentro, entre la aponeurosis de los msculos rectos del abdomen por detrs, y el msculo recto por delante; por fuera de la lnea blanca externa, que se secciona, se sita entre el oblicuo menor y el transverso por detrs, y el oblicuo mayor por delante. Este espacio debe ser muy amplio, y llega hacia dentro hasta la lnea blanca, y hacia fuera y abajo lo ms lejos posible; hacia arriba, debe sobrepasar con creces el lugar de la futura colostoma. El colon se deja en el interior de la cavidad abdominal despus de asegurarse de que tiene una longitud suficiente para llegar al futuro lugar de la colostoma. Tras el cierre del plano aponeurtico posterior, se inserta una gran prtesis de polister fenestrada y se fija al plano posterior mediante numerosos puntos de hilo reabsorbible. El plano musculoaponeurtico anterior se vuelve a cerrar hacia delante, colocando un sistema de drenaje aspirativo en contacto con la prtesis. Se cierran el tejido celular subcutneo y la piel. En el sitio elegido para la nueva colostoma se practica una incisin de la piel y del tejido subcutneo. Se realiza un orificio de 2-3 cm a travs, sucesivamente, de la aponeurosis anterior, el msculo recto del abdomen, la prtesis y el plano aponeurtico posterior. 10
Se localiza el colon en la cavidad abdominal y se lleva hasta el estoma a travs de este orificio proteso-msculo-aponeurtico. Se fija a los mrgenes de la aponeurosis y luego a la piel, tras la ablacin de la zona de grapas.
I
Eleccin de una tcnica
Se trata de una una eleccin difcil, ya que las series publicadas son limitadas (reducido nmero de pacientes operados y seguimiento corto). Algunos autores rechazan el uso de la prtesis, argumentando el riesgo sptico. En dicho caso, se puede elegir entre una intervencin local (cierre simple con o sin transposicin) o una reparacin por va transperitoneal. Esta intervencin por va mediana, que defienden algunos autores como la solucin ideal, ofrece resultados mediocres, con un porcentaje de recidivas que ronda el 30 % [7, 18, 20, 42, 51, 56]. Por otra parte, los autores opinan que si no existe una prtesis, es mejor limitarse a un acceso local [2, 37], reservando la va mediana para los casos de patologa del estoma asociada. Los autores consideran que el refuerzo de la pared mediante una prtesis es la nica tcnica que permite una reparacin slida a largo plazo, siendo siempre indispensable en caso de recidiva [58]. La finalidad de esta prtesis es reforzar la pared abdominal y no crear grandes adherencias entre el colon, la prtesis y la pared, como se ha sealado en algunas publicaciones con un porcentaje de fracaso elevado [47]. La prtesis debe ser blanda, colonizada por el organismo, ya sea de polister [6, 37, 45, 61], polipropileno [2, 42, 55] o composite [34]. Segn los autores, debe colocarse profundamente, entre dos planos musculares, para que desempee mejor su funcin y se reduzca el riesgo de contaminacin sptica, ms elevado en caso de colocacin superficial en contacto con posibles seromas o hematomas postoperatorios. En esta situacin
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profunda, el riesgo de sepsis en la prtesis resulta limitado, siempre que se haga una minuciosa preparacin preoperatoria del colon, profilaxis antibitica preoperatoria y se limite al mximo la duracin de la intervencin con riesgo sptico. Tambin existe riesgo de erosin del colon por la prtesis, pero hasta la fecha slo se ha referido un caso en las publicaciones mdicas [5]. Los autores tambin recomiendan el acceso local para la colocacin de una prtesis, ya que ofrece un espacio de diseccin suficiente, incluso para realizar una transposicin del estoma. En caso de dificultades particulares, siempre puede agrandarse o volverse a utilizar la va mediana. El uso de la laparoscopia es demasiado reciente para valorar su posible inters, sin duda limitado a las eventraciones pequeas, que no justifican el cierre de la pared ni la transposicin del estoma. La prevencin de esta complicacin implica la correcta realizacin de la colostoma terminal [19, 41, 49]: lugar localizado en el preoperatorio, estudiando su situacin en bipedestacin y en posicin sedente; trayecto parietal a travs de los msculos rectos y no a travs de los msculos transverso y oblicuos; subperitonizacin del estoma; ausencia de traccin; fijacin del colon al plano aponeurtico y a la piel.
PERFORACIONES DEL ESTOMA
cadas en la serie de Michot et al [46]. En general, est producida por la introduccin de una cnula de lavado, y favorecida por una angulacin intestinal subcutnea o subperitoneal, una eventracin periestomal o debida a una fragilidad patolgica de la pared intestinal en algunas enfermedades inflamatorias. El cuadro clnico es caracterstico, con dolor intenso en el curso de una irrigacin, en la que no se recupera todo el volumen lquido inyectado. Si la perforacin es extraperitoneal, se produce la evolucin hacia una supuracin alrededor del estoma. En caso de perforacin intraperitoneal, es preciso realizar una laparotoma urgente con reseccin clica que abarque la perforacin, y confeccionar un nuevo estoma.
Conclusin
La realizacin de una colostoma terminal definitiva o simplemente lateral transitoria es una intervencin que requiere un especial cuidado, como se puede comprobar por las numerosas complicaciones referidas en todas las series de las publicaciones mdicas. Su aparicin es motivo de numerosas reintervenciones y frecuentemente produce a medio y largo plazo secuelas funcionales que suponen un obstculo para el paciente colostomizado en su vida diaria. Muchas de estas complicaciones se relacionan con un defecto de la tcnica quirrgica en el momento de realizar el estoma. Por consiguiente, es obligada su prevencin, y nunca se insistir lo suficiente sobre la necesidad de aprender los principios bsicos para la realizacin correcta de un estoma.
Esta perforacin del intestino justo antes del estoma es poco frecuente, observndose en 1 caso de 555 colostomas publi-
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bouillot JL et Aouad K. Traitement chirurgical des complications des colostomies. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-545, 2002, 12 p.
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Tcnicas quirrgicas
Bibliografa
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