HNP

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh trauma atau perubahan degeneratif yang menyerang massa nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1, atau C5-C6 yang menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang atau kambuh. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan herniasi atau penonjolan keluar dari nukleus pulposus yang terjadi karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus. Herniasi adalah suatu proses bertahap yang ditandai dengan serangan-serangan penekanan akar syaraf yang menimbulkan berbagai gejala dan periode penyesuaian anatomik. Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis Hernia Nukleus Pulposus Osteoarthritis Spinal Stenosis

Umur

30 50 tahun

>50 tahun

>60 tahun

Pola nyeri

Lokasi

Pinggang

Pinggang

Tungkai

Onset

Akut

Akut

Buruk

Berdiri

Menurun

Meningkat

Meningkat

Duduk

Meningkat

Menurun

Menurun

Membungkuk

Meningkat

Menurun

Menurun

Straight leg raising

+ dengan tekanan

X- ray

CT

Hernia diskus

Artritis sendi

Penyempitan kanal

MR scan

Hernia diskus

Penyempitan kanal

KLASIFIKASI a. Hernia Lumbosacralis Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler. b. Hernia Servikalis Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit. c. Hernia Thorakalis Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

PATOGENESIS HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah: 1) degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. 2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. 3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. 4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pad Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus: 1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri. 2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN. 3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler. 4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl. MANIFESTASI KLINIS Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan penekanan pada saraf, neuron saraf menjadi terjepit lalu timbul reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikinin dan prostaglandin). Zat-zat tersebut merupakan reseptor nyeri sehingga timbul rasa nyeri pada diri pasien. Dimana nyeri tersebut terjadi tergantung dimana piringan tersebut mengalami herniasi dan dimana pusat syaraf tulang punggung terkena. Nyeri tersebut terasa sepanjang lintasan syaraf yang tertekan oleh piringan yang turun berok. Misal, piring hernia umumya menyebabkan sciatica. Nyeri tersebut bervariasi dari ringan sampai melumpuhkan, dan gerakan memperhebat nyeri tersebut. kaku dan kelemahan otot bisa juga terjadi. Jika tekanan pada pusat syaraf besar, kaki kemungkinan lumpuh. Jika cauda equina (berkas syaraf melebar dari bagian bawah tali tersebut) terkena, pengendalian kantung kemih dan isi perut bisa hilang. Jika gejala-gejala serius ini terjadi, perawatan medis diperlukan dengan segera. Pusat syaraf (syaraf besar yang bercabang keluar dari tali tulang belakang) bisa menjadi tertekan mengakibatkan gejala-gejala neurological, seperti perubahan sensor atau gerak. Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf

sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita. PEMERIKSAAN FISIK 1. Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus? 2. Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral) PEMERIKSAAN NEUROLOGI Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. 2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. 3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang 4. Tes-tes a. Tes lasegue (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. Crossed lasegue Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.

c. Tes kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut. d. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. e. Chin chest maneuver Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Rontgen Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang dan ruang invertebratalis dan dapat digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis lain seperti tumor atau osteomielitis. 2. MRI : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal lumbal, serta menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak yang dapat memperkuat bukti adanya discus. 3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI. Mielogram menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik. 4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus / melihat adanya polineuropati. Pemeriksaan ini dapat melokolisasi lesi pada tingkat akar saraf spinal utama yang terkena. 5. Venogram epidura : dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas. 6. Pungsi lumbal : mengesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi, adanya darah. 7. Tanda LeSeque : dengan mengangkat kaki lurus keatas,dapat mendukung diagnosa awal dari herniasi diskus intervetebra ketika muncul nyeri pada kaki posterior. 8. Pemeriksaan urine : menyingkirkan kelainan pada saluran kencing. 9. LED : menyingkirkan adanya diagnosa banding tumor ganas, infeksi, dan penyakit Reumatik. PENATALAKSANAAN Setelah sekitar 2 minggu, kebanyakan orang sembuh tanpa pengobatan apapun. Memberikan kompres dingin (seperti ice pack) untuk nyeri yang akut dan panas (seperti heating pad) untuk nyeri yang kronik. Dapat pula menggunakan analgesik OTC bisa membantu meringankan nyeri tersebut. kadangkala operasi untuk mengangkat bagian atau seluruh piringan dan bagian tulang belakang diperlukan. Pada 10 % sampai 20% orang yang mengalami operasi untuk sciatica disebabkan piringan hernia, piringan lain pecah. Penatalaksanaan pada klien dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah : 1. Pemberian obat-obatan seperti analgetik, sedatif (untuk mengontrol kecemasan yang sering ditimbulkan oleh penyakit diskus vertebra servikal), relaksan otot, anti inlamasi atau

kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi yang biasanya terjadi pada jaringan penyokong dan radiks saraf yang terkena, antibiotik diberikan pasca operasi untuk mengurangi resiko infeksi pada insisi pembedahan . 2. Prosedur pembedahan. a. Laminektomi, adalah eksisi pembedahan untuk mengangkat lamina dan memungkinkan ahli bedah spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medulla dan radiks, laminektomi juga berarti eksisi vertebra posterior dan umumnya dilakukan untuk menghilangkan tekanan atau nyeri akibat HNP. b. Disektomi, adalah mengangkat fragmen herniasi atau keluar dari diskus intervertebral. c. Laminotomi, adalah pembagian lamina vertebra. d. Disektomi dengan peleburan- graft tulang (dari krista iliaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosesus spinosus vertebra ; tujuan peleburan spinal adalah untuk menjembatani diskus defektif untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi angka kekambuhan. e. Traksi lumbal yang bersifat intermitten. f. Interbody Fusion (IF) merupakan penanaman rangka Titanium yang berguna untuk mempertahankan dan mengembalikan tulang ke posisi semula. 3. Fisioterapi a. Immobilisasi Immobilisasi dengan menggunakan traksi dan brace. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi pergerakan vertebra yang akan memperparah HNP. b. Traksi Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban. Hal ini dilakukan untuk menjaga kestabilan vertebra servikalis. c. Meredakan Nyeri Kompres hangat dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri. Kompres hangat menimbulkan vasodilatasi sehingga tidak terjadi kekakuan pada daerah vertebra.

PERUBAHAN CAIRAN SENDI

Analisis cairan sinovial adalah sekelompok tes yang memeriksa sendi ( synovial ) cairan . Pengujian membantu mendiagnosa dan mengobati masalah yang berhubungan dengan sendi . Cairan sinovial biasanya tebal , kekuning-kuningan cair ditemukan dalam jumlah kecil di sendi , bursae ( kantung berisi cairan pada sendi ) , dan selubung tendon . Setelah wilayah tersebut dibersihkan , penyedia layanan kesehatan akan memasukkan jarum steril melalui kulit dan masuk ke ruang sendi . Setelah jarum dalam sendi , cairan ditarik melalui ke jarum suntik steril . Tes ini dapat digunakan untuk memastikan kecurigaan dari : 1. Perdarahan pada sendi setelah cedera sendi 2. Gout dan jenis-jenis arthritis 3. Infeksi pada sendi

4. Apa Hasil abnormal Artinya 5. Cairan sendi abnormal mungkin terlihat keruh atau abnormal tebal.

Darah dalam cairan sendi mungkin merupakan tanda cedera dalam sendi atau masalah pendarahan tubuh - lebar. Jumlah kelebihan cairan sinovial yang normal juga bisa menjadi tanda osteoarthritis .