Particularitile examinrii clinice i paraclinice a bolnavilor cu pleurite. Sindroamele hidro-, pneumotoraxului, mediastinal.

Raisa Hotineanu confereniar universitar Catedra Medicin Intern -Semiologie

Sindromul de pleurit
Definiie pleurita este formarea depunerilor de fibrin cu sau fr acumularea de lichid intrapleural cu caracter de exudat, consecutiv unui proces inflamator al foielor pleurale.

Pleurita nu reprezint o boal de sinestttoare, ci este o stare patologic, care complic evoluia diferitor procese patologice n plmn, mediastin, diafragm i spaiile subdiafragmale.

Etiologia
Pleuritele se mpart n 2 grupe mari: 1. Infecioase, legate de invazia pleurei cu ageni patogeni; 2. Neinfecioase, n care procesul inflamator n pleur apare fr participarea direct a microorganismelor patogene.

Din factorii etiologici infecioi o mare nsemntate au agenii pneumoniilor i supuraiilor pulmonare acute (pneumococii, stafilococii), care foarte frecvent se complic cu un proces inflamator n pleur. O cauz important n apariia pleuritelor este i micobacteria tuberculoas (tbc).

Pleuritele neinfecioase
reprezint inflamaia pleurei cauzat de procese hemoragice n cavitatea pleural, n consecina urmtoarelor cauze: traumatismelor toracice ptrunderii fermenilor pancreasului n cavitatea pleural ca rezultat al pancreatitei acute.

 diseminrii pleurei cu celule canceroase; diferitor colagenoze cum este reumatizmul; unor boli de snge (leucemii, limfogranulematoz, diateze hemoragice)

Patogenia
n pleurita infecioas ptrunderea microorganismelor n cavitatea pleural poate fi din focarele pulmonare, localizate subpleural. Poate fi i pe cale limfogen, hematogen i prin infectarea direct a pleurei din mediul nconjurtor la traumatizme toracice.

n pleuritele tuberculoase
Sensibilizarea organismului are loc sub aciunea procesului specific tbc evoluat precedent, i ptrunderea repetat n organism a micobacteriilor tbc duce la reacie hiperergic a pleurei cu acumularea rapid n cavitatea pleural a exudatului. Aceste pleurite se numeasc infeciosalergice.

Gradul procesului infecios n cavitatea pleural depinde de:

Gradul infectrii i particularitile microbiene Particularitile reactivitii locale i generale ale organismului

Clasificarea pleuritelor
Dup etiologie: Infecioase Neinfecioase Dup particularitile anatomomorfologice: Pleurita uscat (fibrinoas, seroas) Pleurita (pleurezia) exudativ

Pleurita fibrinoasuscat
Se caracterizeaz prin inflamaia pleurei cu prezena de depozite exudative fibrinoase pe foiele pleurale, nensoite de acumulri de lichid pleural.

Pleurezia exudativ
Se caracterizeaz prin inflamaia pleurei nsoit de acumularea lichidului inflamator (a unui exudat) n cavitatea pleural.

n dependen de caracterul exudatului deosebim:

1. Pleurita seroas (mai frecvent n tbc); 2. Sero-fibrinoas (n tbc, pneumonii, colagenoze, infarct pulmonar); 3. Hemoragic (se ntlnete n neoformaiuni maligne ale pleurei, tbc, diateze hemoragice); 4. Purulent (n afeciunile prin microorganisme piogene, mai rar tbc);

5. Eozinofilic (n reumatizm); 6. Colesterolic (n exudatele incapsulate nvechite ale cavitii pleurale); 7. Chiloas (exudatul amintete aspectul laptelui, caracteristic pentru leziunile vaselor limfatice).

Dup evoluie deosebim:

pleurite acute, pleurite subacute, pleurite cronice

Dup prezena sau nu a aderenelor, care delimiteaz exudatul:

Difuze nchistate, care dup localizare se mpart n: 1. Apicale 2. Costomarginale 3. Diafragmale 4. Mediastinale 5. Interlobare

Pleurita uscat (fibrinoas) Tabloul clinic

Etiologia n cele mai frecvente cazuri reacia inflamatorie din partea pleurei este cauzat de exacerbarea tuberculozei. Alte cauze sunt procese inflamatorii n plmni pneumoniile, supuraiile pulmonare; colagenozele, infarctul pulmonar, neoplazme pulmonare.

Pleurita uscat Acuzele bolnavilor

Durere n regiunea toracic de intensitate mare, care se accentuiaz la inspiraie profund i tuse. Tuse uscat (cauzat de iritarea pleurei) t corpului subfebril Slbiciune general

Pleurita uscat Examenul obiectiv.

Inspecia: poziia bolnavului forat n decubit lateral (pe partea lezat, pentru a micora excursia cutiei toracice); rmnerea n urm n actul de respiraie a hemitoracelui afectat, Palpare : rmnerea n urm n actul de respiraie a hemitoracelui afectat,

La percuie: sunetul percutor este clar pulmonar, schimbri deosebite nu depistm, n afar de micorarea mobilitii limitei inferioare din partea lezat.

Auscultaia plmnilor
Din partea lezat murmur vezicular diminuat i + frotaie pleural.

Frotaia pleural trebuie difereniat de raluri subctrepitante (umede) i crepitante (crepitaie). 1. Frotaia pleural se auscult att n inspir, ct i n expir; pe cnd crepitaia numai la topul inspiraiei.

2. Dup expectoraie (tuse) ralurile deseori se schimb din cauza eliminrii exudatului din bronhii, pe cnd frotaia pleural i crepitaia rmn neschimbate. 3. Dac apsm cu stetoscopul asupra cutiei toracice, frotaia pleural se accentuiaz pe cnd crepitaia i ralurile - nu.

4. La imitarea respiraiei cu gura i nasul nchii, din cauza micrii insuficiente a aerului prin bronhii ralurile i crepitaia nu se formeaz i nu apar, pe cnd frotaia pleural continu s se ausculte. 5. Frotaia pleural se auscult mai aproape de suprafaa cutiei toracice dect crepitaia i ralurile.

Datele examenului paraclinic

Radiologic se determin: Limitarea micrii cupolei diafragmei Reducerea apoliscenei n regiunea sinusurilor din partea lezat Hemoleucograma: Leucocitoz moderat Mrirea moderat a vitezei de sedimentare a eritrocitelor

Evoluia pleuritei uscate

Este de la cteva zile pn la 2-3 spt. Evoluie mai ndelungat e caracteristic pentru tbc pulmonar.

Pleurita (pleurezia) exudativ

Etiologia: mai frecvent e tbc pulmonar, pneumonia, neoformaiuni maligne ale pleurei, cancer pulmonar, colagenoze, infarct pulmonar.

Patogenia formrii exudatului

n apariia procesului inflamator n pleur un important rol joac staza sngelui n capilarele pleurei, mrirea permiabilitii capilarelor, creterea presiunii intracapilare i acumularea lichidului n poriunile latero-inferioare ale cavitii pleurale, unde este presiunea negativ mai mare.

 Acumularea lichidului n cantiti mari duce la comprimarea plmnului i deplasarea mediastinului spre partea sntoas cu dereglarea funciei organelor respiratorii i circulatorii.

Acuzele pacienilor cu pleurit exudativ

Durere la baza toracelui, ce se accentuiaz la inspiraie profund i n timpul tusei Tuse uscat chinuitoare sau cu eliminri de sput Dispneea este n funcie de cantitatea lichidului pleural i de rapiditatea instalrii sale Febr Frisoane repetate Astenie Transpiraii nocturne Pierdere ponderal

Examenul obiectiv
Inspecia general 1. Cianoz 2. Asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat) 3. Diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat

Palparea cutiei toracice:

1. Din partea afectat cutia toracic este mai rigid 2. Diminuarea sau lipsa complet a freamtului vocal (n dependen de cantitatea lichidului) n zona corespunztoare coleciei.

Percuia plmnilor
Cnd cantitatea lichidului este sub 300 ml, nu sunt modificri la percuie, n coleciile mai mari (400-800 ml) se percepe o zon de submatitate sau de matitate la baza hemitoracelui afectat, n coleciile pleurale cu o cantitate de aprox. 1500 ml limita superioar a matitii e n form de curb parabolic (numit dup autor linia Damuazo).

Linia Damuazo
are o poriune ascendent parabolic, care pornete de la coloana vertebral urcnd spre regiunea axilar, i o poriune descendent, care coboar spre stern.

 Posterior, n regiunea paravertebral a hemitoracelui afectat, se delimiteaz o zon de submatitate cu nuan timpanic, datorit comprimrii plmnului de ctre lichid, numit triunghiul lui Garland, care se afl ntre coloana vertebral i linia Damuazo;

 n regiunea paravertebral a hemitoracelui opus (sntos), se delimiteaz un alt triunghi de matitate (prin deplasarea mediastinului de ctre lichid), numit triunghiul lui GroccoRauchfuse, care este format de coloana vertebral, prelungirea liniei Damuazo i de diafragm.

Formarea liniei Damuazo se lmurete prin aceea, c exudatul liber se acumuleaz n regiunile lateroinferioare ale cavitii pleurale, pentru c aici se afl spaii libere sinusurile; pe lng acestea foiele pleurale inflamate opun o rezisten ptrunderii lichidului la nivel mai sus.

Auscultaia plmnilor
Se determin murmur vezicular brusc diminuat pe toat ntinderea zonei mate sau lipsa complet a respiraiei n aceast regiune (n dependen de cantitatea de lichid). Mai sus de limita exudatului (deasupra plmnului comprimat) se auscult suflu bronic

 Frotaia pleural se auscult la nceputul bolii i la rezorbia lichidului. Bronhofonia e diminuat sau lipsete complet ( n dependen de cantitatea de lichid)

Examenul paraclinic
Radiologic: opacitate omogen, dens, cu limita superioar curb, cu concavitate n sus i nuntru, ocupnd tot hemitoracele (n pleurezie voluminoas)

Pleuresie in leucemie

Radioscopic:
se mai evideniaz diminuarea mobilitii diafragmului pe partea afectat Examenul radiologic mai permite precizarea poziiei organelor mediastinale (n particular a cordului).

Tomografia compiuterizata pe stinga colectie lichidiana masiva

Puncia pleural
Confirm diagnosticul de colecie lichidian pleural i trebuie efectuate n toate cazurile. Puncia pleural reprezint un mijloc direct de explorare a cavitii pleurale, cu triplu interes:

1) diagnostic precizarea existenei de lichid; 2) etiologic: precizarea naturii lichidului; 3) terapeutic: evacuarea lichidului, introducerea de aer (pneumotorax terapeutic) sau de medicamente (antibiotice).

Material pentru puncia pleural

1) Pregtirea bolnavului: se indic preparate calmante 2) Poziia bolnavului: eznd (sau n decubit lateral, pe partea sntoas, cnd nu se poate ridica) 3) Materialele : seringa cu ac lung (10cm) i d=1mm; bumbac, tinctur de iod, alcool, novocain, eprubete sterile.

Reguli ale punciei pleurale

Puncia propriu-zis se efectuiaz n locul cu plin matitate (obinuit pe linia axilar posterioar n sp. Intercostal VII, VIII). Dezinfecia cmpurilor cutanate se efectuiaz cu tinctur de iod i alcool.

 Anestezia cmpurilor cutanate se efectuiaz cu novocain. Puncia se efectuiaz pe marginea superioar a coastei inferioare (pentru a nu leza pachetul vasculo nervos).

Tehnica punciei pleurale

Puncia se efectuiaz printr-o manevr relativ brusc, prin tegumente i restul prilor moi, n cavitatea pleural (cu senzaie de ptrundere n gol) i se extrage lichid pentru examen clinic, citologic i bacteriologic, dup care acul este retras rapid i locul punciei se prelucreaz cu alcool.

Difereniere ntre transudat i exudat

Pentru a aprecia, dac lichidul pleural e exudat sau transudat, este necesar determinarea densitii absolute a lichidului, cantitii de proteine, efectuarea reaciei Rivalt i examenul microscopic.

Transudat

continuare

Exudat > 1015 > 3 gr % pozitiv Pneumococi, streptococi .a.

n infecii acute neutrofile, polinucleare, limfocite; n tbc-limfoc, Er; n cancer celule atipice, Eritrocite.

Densitatea 1002 - 1015 absolut Cantitatea sub 3 gr % proteinelor Reacia Rivalt negativ Examen bacteriologic Examen citologic De regul e steril
Celule mezoteliale, uneori eritrocite, limfocite solitare

Proba Rivalt
ntr-o eprubet se toarn ap i 2-3 picturi de acid acetic, se agit amestecul, picurm la suprafaa acestui amestec 2 sau 3 picturi de lichid pleural.

 Cnd reacia este pozitiv, n eprubet se formeaz un noura alburiu, ca fumul de igar. Cauza reaciei pozitive este prezena unei substane mucoide, numite seromucin, ce se conine n exudat. Reacia Rivalt n cazul, cnd lichidul este un transudat, va fi negativ.

Examenul paraclinic
Hemoleucograma: n pleuritele ce sunt consecin a complicaiei pneumoniei se depisteaz: leucocitoz cu deviere a formulei leucoc. spre stnga; Accelerarea VSH Eozinofilie (frecvent) n pleurite de etiologie tbc limfopenie, eozinopenie, monocitoz.

Evoluia pleuritelor exudative

Depinde de factorii etiologici. Evoluia pleuritelor, de origine tbc este mai trenant, dect pleurezia n consecina pneumoniilor.

Criterii difereniale ale pleuritei uscate i exudative

Simptom
Durata durerilor n hemitorace

Pleurita uscat
ndelungate

Pleurita exudativ
ndelungate

Dependena durerii evident de tuse i respiraie Intensificarea durerii la palpare Prezena tusei, dispneei, t da

evident la nceputul bolii

Tuse Tusea, uscat, t- dispneea, tmoderat evidente

Simptom

Pl. uscat

Pl. exudativ

Percuia pulmonar Clar pulmonar Matitate comparativ (sunetul) Auscultativ n plmni Diminuarea Diminuarea murmur vezic brusc a murm vezicular Raluri subcrepitante Nu sunt Nu sunt Frotaia pleural pronunat La nceputul i sfritul bolii Leucocitoz, Nu este, sau evident neutrofile moderat Accelerarea VSH Nu, moderat evident

Datele

radiologice

Nu-s schimbri

Lichid n cavitate pleural

Simptome

Criterii difereniale ale unor pleurite exudative

Pleurit tbc
evident

Pleurit pneumonic
evident

Intoxicaia organismului

Tusea

uscat

Cu sput mucopurulent Se mtlnete n acumulri masive

Prezena frecvent insuficienei pulm i cardiace Caracterul exudatului

Sero-fibrinos Sero-fibrinos, uneori purulent

Criterii difereniale ale unor pleurite exudative

Simptome Radiologic Pleurit tbc Acumulri masive de exudat cu deplasarea mediastinului, cordului spre partea sntoas Pleurit pneumonic Apariia exudatului n cavitatea pleural pe fondul induraiei inflamaiei

Sindromul de Hidrotorax
Este un sindrom, caracterizat prin acumulare de transudat n cavitatea pleural. Transudat numim lichidul neinflamator, neinfectat.

Cauzele formrii transudatului (1):

1. Insuficiena cardiac biventricular

are loc creterea presiunii hidrostatice n capilarele pleurei, aceast presiune depete presiunea coloido-osmotic a plasmei, n urma creia are loc transudarea lichidului din patul vascular.

Cauzele formrii transudatului (2)

2. Ciroza hepatic decompensat are loc trecera lichidului ascitic prin defecte diafragmatice (sau prin canalele limfatice transdiafragmatice) n cavitatea pleural ; o alt cauz este scderea presiunii coloido-osmotice din cauza dereglrii sintezei proteinelor albuminei, care duce la reducerea presiunii oncotice a plasmei.

Cauzele formrii transudatului (3)

3. Patologia renal din cauza pierderii proteinelor cu urina. Scade presiunea oncotic cu extravazarea plasmei din patul vascular n cavitatea pleural. La acumularea n cantiti mari a lichidului n cavitatea pleural apare dispneea.

Examenul obiectiv
Inspecia general 1. Cianoz 2. Asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat) Palparea cutiei toracice: 1. Din partea afectat cutia toracic este mai rigid 2. Diminuarea sau lipsa complet a freamtului vocal (n dependen de cantitatea lichidului) n zona corespunztoare coleciei.

Percuia plmnilor
n coleciile mai mari (400-800 ml) se percepe o zon de submatitate sau de matitate la baza hemitoracelui afectat

Auscultaia plmnilor
Se determin murmur vezicular brusc diminuat pe toat ntinderea zonei mate sau lipsa complet a respiraiei n aceast regiune (n dependen de cantitatea de lichid). Bronhofonia e diminuat sau lipsete complet ( n dependen de cantitatea de lichid)

Sindromul de Pneumotorax
Definiie pneumotoraxul reprezint ptrunderea aerului n cavitatea pleural. Aerul, care ptrunde n cavitatea pleural produce o colabare a plmnului ctre hil (atelectazie).

Clasificarea

pneumotoraxului

Dup modul de ptrundere a aerului n cavitatea pleural: 1.Traumatic aerul ptrunde printr-o plag toracic penetrant sau ca urmare a unui traumatism violent, cu fractur de coast i traumatismul pleurei. 2.Terapeutic (iatrogen)este cauzat de manipulaii medicale, i nu de traume.

Spontan cauzat de diferite afeciuni ale pleurei viscerale cu ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural 4. Ruperea unei bule de emfizem situat aproape de pleur, n astm bronic (n timpul accesului), n bronhopneumopatie cronic obstructiv cu predominarea emfizemului. 5. Ruperea unei broniectazii situate n apropierea pleurei.
3.

Din punct de vedere anatomopatologic

1. PT nchis orificiul de ptrundere se nchide rapid(prin obliterare cu fibrin) Are loc o evoluie favorabil- aerul se rezoarbe i plmnul revine la norm 2. PT deschis orificiul de ptrundere rmne deschis sub forma unei fistule largi. E necesar intervenia chirurgical.

3. PT cu supap orificiul las s

trac aerul numai la inspir, ceea ce determin o cretere a presiunii pleurale, care provoac colabare complet a plmnului i deplasarea organelor mediastinale.

Tabloul clinic al PT
Debutul de obicei este brusc, n urma unui efort minim sau chiar n repaus Acuze : durere toracic violent, cu caracter de junghi, se accentuiaz la inspir profund, dispnee foarte accentuat (din cauza colabrii pronunate a plmnului i excluderea lui din funcie), tuse seac,

Examenul obiectiv (1)

Cianoz difuz Hemitoracele afectat este bombat, cu spaii intercostale lrgite Rmnerea n urm n actul de respirtaie a hemitoracelui afectat sau absena participrii lui n respiraie Palparea vibraii vocale reduse sau absena complet a transmiterii lor

Examenul obiectiv (2)

Percuia se determin hipersonoritate, uneori timpanism. Auscultaia diminuarea sau absena murmurului vezicular. Complicaii : reacie pleural cu acumulare de lichid n cavitatea pleural (hidropneumotorax).

n hidropneumotorax
se auscult sucussiunea hipocratic sau aa numitul clapotaj toracic; la schimbarea poziiei corpului zgomotul picturii cznde.

Examenul paraclinic
Radiologic plmnul este colabat, hipotransparent (lipsit de desen pulmonar) cu deplasare spre partea sntoas.

Mediastinul este definit ca partea central a toracelui, delimitat: Anterior de stern Posterior de coloana vertebral i de anurile paravertebrale Lateral de pleura mediastinal, ce acoper feele interne ale plmnilor Superior comunic cu gtul prin orificiul superior al toracelui, iar n jos este mrginit de diafragm.

Sindromul mediastinal

Din punct de vedere topografic mediastinul poate fi mprit n 3 pri:

Mediastinul anterior, situat naintea inimii i traheii, Mediastinul mijlociu, corespunztor plmnilor, traheii i bronhiilor principale, Mediastinul posterior, situat napoi traheei, pn la coloana vertebral.

n mediastinul superior se gsesc:

Arcul aortic i ramurile sale mari (trunchiul brahiocefalic, artera subclavia stng) V.cava superioar, trunchiurile brahiocefalice venoase Timusul Traheea, esofagul

 Canalul toracic Nervul vag, nervii frenici, nervul laringean stng (recurent), nervii simpatici Ganglionii limfatici

n mediastinul anterior se gsesc:

Ganglionii mediastinali anteriori i esut adipos

n mediastinul mijlociu se gsesc:

Inima, pericardul Aorta ascendent Venele cave Nervii frenici, segmentele superioare ale nervilor vagi Traheea la bifurcaie i bonhiile principale Ganglionii parabronici mediastinali Arterele i venele pulmonare

n mediastinul posterior se gsesc:

Aorta descendent Canalul toracic Venele azigos i hemiazigos Lanurile simpatice Segmentele inferioare ale nervilor vagi, ganglionii limfatici posteriori.

Etiologia sindromului mediastinal

Tumori primitive sau metastatice cancerul bronhopulmonar, cancerul gastric, esofagian, uteroovarian .a.; Adenopatii benigne sau maligne; Procese mediastinale compresive netumorale - chist hidatic mediastinal, adenopatii inflamatorii (frecvent tbc), anevrism aortic; Mediastinite acute i cronice (de etiologie tbc).

Tabloul clinic al sindromului mediastinal (1)

Semnele i simptomele apar prin compresie, obliterare sau iritare a diverselor structuri mediastinale Simptomatologia este foarte variat n funcie de caracterul leziunii i ntinderea procesului

Tabloul clinic (2)

Durerile sunt mai frecvent permanente, retrosternale, profunde, difuze Dispneea poate fi paroxistic, sau permanent, accentuat la efort Tusea seac, uneori cu caracter ltrtor Tulburrile vocii (disfonie pn la afonie)-apar prin compresiuni unilaterale sau bilaterale ale nervului recurent,

 la implicarea n proces a nervului frenic se produce sughiul Disfagia -la compresia esofagului

Tabloul clinic (3)

Obstrucia venei cava superioare se manifest prin cianoza feei, a gtului, umerilor i braelor a prii superioare a toracelui (cianoz n pelerin), asociat cu colaterale venoase superficiale i edem (edem n pelerin)

 La compresia arterelor mari uneori apare asimetria pulsului Febr