16/01/20139:31:11

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"OPS
FECHA PRE INSCRIPCI6N

Codlgo: F-FAC-004

COMPROBANTE
GESTION

DE PRE-INSCRIPCION

PARA MAs FAMILIAS EN ACCION

MODALIDAD: DESCONECTADO

Fecha Aprobacion: Version: 03

28-09-2012

PARA LA PROSPERI DAD SOCIAL

CODIGO DE FAMILIA

FICHA FAMILIA 4134

POBLACION SISBEN

ZONA RURAL DISPERSO

DIREGGION

111111111111111111111111111111
DEPARTAMENTO MUNICIPIO

7132
LOCALIDAD

/ COMUNA

BARRIO I VEREDA

16/01/20139:31

:03

41 - HUILA

378 - LA ARGENTINA DATOS DE IDENTIFICACION EN EL SISBEN JEFE DE HOGAR

VEREDA

LAS AGUILAS

NOMBRE S Y APELLIDOS BURBANO

JEFE HOGAR

No. IDENTIFICACION 1080261159 DATOS DE IDENTIFICACION

CERON JACQUELINE

I I
DEL TITULAR DE LA INSCRIPCION No.DOCUMENTO 1080261159

POBLACION SIS BEN

NOMBRE BURBANO

Y APELLIDO

COMPLETO

TIP. DOC CC TELEFONO FIJO Y/O -3146773083 DATOS MIEMBROS

CERON JACQUELINE DIRECCION LAS AGUILAS

I I
CELULAR

I I

FECHA EXPEDIC. 11/07/2006

DC TO

COR REO ELECTRONICO

I
Con Grado F.NACTO SEXO COD. IPS COD. COLEG Estudia? Semestre

DE LA FAMILIA
PARENTESCO

Prior.
MFA

Jov,
Aeci60

NOMBRE

COMPLETO

1.0
CC RC

DOCUMENTO

BURBANO TRUJILLO

GERON JACQUELINE BURBANO DANNA SOFIA

1080261159 1080263493

JEFE HIJGS

02/05/1988 01/06/2011

F F 4137800382

DOCUMENTOS Documento Entregado

Fotocopla de la cedula de ciudadania

ENTREGADOS

(MARQUE CON UNA X SEGUN CORRESPONDA)

Cantidad

Documento Entregado
Constancia de estudio vigente

Canlldad 0 0 0 0

1 0 1 1 0 EL FORMATO

FOlocopla de la la"ela
Fotocopia

de Idenlldad (de los menores de edad)

civiles (de los menores de edad)

Folocopia del diploma

Fotocopia

de bachilier 0 acla de grado

saber 110

de registros

de la prueba

Folocopia

carne

de control

de crecimiento

desarrollo

Fotocopia

de la Iibreta

militar

(opcional)

Otros

documenlos

TOTAL DOCUMENTOS FIRMA I I Pe-l-l

ENTREGADOS EL FORMATO

NOMBRE

DE OUtEN DILIGENCIA 413781C008

DE OUIEN DILIGENCIA

r<-QY~Ad

Generalidades
Man Ilesio la inlenclon de ingreso al programa Mas Familias en Acci6n

XI
XI
SI

NO NO Recibl el reglamenlo del programa

Asisll a ja charla de la madre titular Aulorlzo el envio de mensajes del programa. al numero de celular

IXl
I
NO

NO

Aulorizo el envlo de mensajes del programa al correo eleclronlCO aca re/endos

Me comprometo a: 1. llevar a todos mis hijos 0 ninos bajo mi cuidado menores de 7 anos a los con troles de crecimiento y desarrollo y a cumplir con los esquemas completos de vacunacion de acuerdo con su edad. 2. Garantizar la asistencia escolar en transicion, primaria y bachillerato minimo al 80% de las clases mensuales. 3. Participar act iva mente en los encuentros de bienestar. 4. Conocer y cumplir los compromisos adquiridos por participar en el programa Mas Familias en Accion, definidos y detail ados en la cartilla de la madre titular que he recibido en el momento de la inscripcion al programa. 5. Reportar a Mas Familias en Accion el fallecimiento 0 toda situacion que imposibijite el cumplimiento de compromisos de alguno de mis hijos 0 protegidos beneficiarios del programa. Importante: 6. Tengo conocimiento que el DPS y la Direccion de lngreso Social podra realizar cam bios posteriores al Programa Mas Familias en Accion en temas de condicionalidades, valores de los incentivos y demas aspectos para efecto de mejoramiento de la politica social. 7. En caso de ser potencial beneficia rio de J6venes en Acci6n 0 como madre de un potencial beneficia rio del programa, entiendo que he quedado registrado como Joven en Accion. Con base en la informacion y documentos que he suministrado, el DPS se contactara posteriormente conmigo para iniciar el proceso de inscripcion en e12013. Haber asistido a esta jornada, no implica que ya sea beneficia rio de Jovenes en ll.ccion. "Bajo la gravedad de juramento y como titular de la Familia, declaro que: la informacion entregada es veraz y cuenta con los soportes. conozco y me comprometo a cumplir con los compromisos programa Mas Familias en Accion, autorizo que la informacion sea verificada con otras fuentes de informacion y utilizada para orientar las politicas sociales del gobierno. " senalados en el

FIRMA MADRE TITULAR

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NUMERO OBsERVACIONES

DE IDENTIFICACION:

Man,heslono saberhrmar,por 'i:).~alaU1onzoa leSltgopara latllmadel IO(TTlulano

FIRMA

0 NOMBRE TESTIGO:

NUMERO

DE IDENTIFICACION:

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