PERMISO DE TRABAJO No. PTW ……………...........

INGENIERIA AVANZADA S.A.

INGASA
Aplicante del Permiso: Nombre: ………....………………………… Compañía Contratista: ………………………….....……...........................
Puesto: ……….....………..………...…….. Herramientas a Utilizar: ………………………….....……...........................
Trabajo a Realizarse: ………..…….……...………………………. ………..………………..……………………..……..……….................................
………..….…..………..……….……………………………………….... ………..………………..……………………..……..……….................................
Estación de Servicio:......................................................................... Ubicación Exacta : …….……….………..………..……..…..…..…....................
Fecha: ………..….…..… Tiempo de Vigencia: ……. horas ….. días No. de Personas en el Trabajo: ……..………..….....…………….....................
El encargado del area ha sido informado del alcance de los trabajos a efectuarse bajo este permiso de trabajo.
Firma del encargado: ........................................................................................................
Certificados Requieridos para este PT Sí / No Normas de Seguridad para este Permiso de Trabajo
1. Area Despejada (ver abajo) Personales: Sí / No Lugar de Trabajo : Sí / No
2. Certificado para Trabajo en Caliente casco de seguridad demarcación temporal
3. Certificado para Espacio Confinado lentes de seguridad señales
4. Certificado para Excavación anteojos de seguridad cerrar carreterra
5. Certificado para Electricidad visera total illuminación
6. Certificado para Trabajo en Altura máscara contra polvo extintor tipo ABC
7. Certificado para Control de tráfico máscara contra humos cañón del polvo
Area Despejada equipo de respiración etiquetas y candados (trabajos
El Equipo es aislado: Sí / No Notas - autosuficiente electricos)
por "ciegos"/"blancos" ………………….. - línea de aire
por separación física ………………….. comprimido Posibles Riesgos:
válvulas cerradas con llave ………………….. - línea de aire con ………………………………………….
de la energía ………………….. soplador ………………………………………….
El Equipo ha sido: Sí / No protector de oidos ………………………………………….
despresurisado ………………….. guantes de cuero ………………………………………….
vaciado ………………….. guantes de neopreno ………………………………………….
limpiado con agua ………………….. zapatos de seguridad ………………………………………….
limpiado con aire/nitrógeno ………………….. botas de goma
limpiado con vapor ………………….. arnés de seguridad
Todos los certificados aplicables han sido preparados. Sí chaleco fluorescente
Yo he verificado el equipo personalmente, y confirmo pulsera antiestática
que esta ha sido aislado como fue especificado arriba. Otras Precauciones:
Firma ASI Fecha ………………………….……….……….…………………...…..…………..............
………………………….……….……….…………………...…..…………..............
……………………………..…..……..……………………..…… Use la parte posterior de esta hoja para agregar otras precauciones necesarias
Yo certifico que soy consciente de mis responsabilidades Yo certifico que he considerado las implicaciones del trabajo totalmente
y he leído, entendido y que estableceré y mantendré las en línea con las responsabilidades dadas arriba y confirmo que soy
precauciones detalladas anteriormente. Yo aseguraré que autorizado apara emitir este PT y que las precauciones son adecuadas
todas las personas bajo mi mando también sean conscientes para el trabajo con tal de que ellas se establecen y se mantienen.
de los requisitos de seguridad y sus responsabilidades. Firma Fecha
Firma Solicitante Fecha .............................................................................................................................................................................
……………………………..…..……..……………………………………….
….............……………………….……………...…………… Desde Hasta
Fecha Hora Fecha Hora Firma Fecha
Validez del Permiso: El trabajo puede ejecutarse entre
las horas especificadas aquí, las extensiones fuera de estos
tiempos deben ser re-autorizadas.

Firma al Principio del Día Firma al Final del Día

Fecha Hora Permiso para Empezar (aplicante) Certificación (Aplicante) Hora Lugar en condición segura (Aplicante)

Devolución
Yo certifico que el trabajo se ha completado* y el lugar queda en condición segura. (* Si no completó, describa la razón)
Firma Aplicante Fecha Aceptado por Fecha

…..........…………………………..…..……..………………. ….........................…………………………..…..……..……………….
..............................................................................................................................................
 CERTIFICADO PARA INGENIERIA AVANZADA S.A.
TRABAJO EN CALIENTE INGASA

Para ser usado en trabajos que involucran fuentes de ignición reales o potenciales, incluyendo soldadura, el uso de
herramientas cortantes que utilizan llamas, chispa-productores, y herramientas que no son intrínsecamente seguras.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Nombre de Verificador de Gas :…………………………… Compañía:…………..………………......................

Ubicación Exacta : …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..…………..

……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Fecha de Prueba:………………… Hora de Prueba:………………………

Lista de Verificación de Seguridad Sí / No

Se ha verificado la ausencia de material de combustible en el lugar de trabajo

Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo, están libres de hidrocarburos
Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo, estan cubiertos de las chispas
Los extintores estan colocados para uso fácil

Otros chequeos para riesgos predominantes…………..…..…………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. horas * / una vez sólo *

* anule como apropiado

PRUEBA de GAS - Resultado Inicial Sí / No Fecha Hora

Prueba de gas tomada y se ha encontrado satisfactorio ……………… ………………

(no mas que 1% LEL)
El metro de prueba de gas usado: Marca:........................
Modelo:....................... Firma:……………………………………………..
Fecha de la última prueba / calibración:…………….……… Verificador de Gas

PRUEBA de GAS - Medidas Subsecuentes

Fecha

Hora

Lectura del Medidor

Hecho por (iniciales)

Fecha

Hora

Lectura del Medidor

Hecho por (iniciales)

 CERTIFICADO PARA INGENIERIA AVANZADA S.A.
ESPACIOS CONFINADOS INGASA

Certifica que la atmósfera está segura para respirar y que el aparato respiratorio no es necesario.
Si se necesita aparato de respiración, un JHA deberá ser preparado y éste debe ser firmado por un
Asesor de HSSE que esté certificado como ASI (adicional)
Teléfonos de emergencia deben estar disponibles durante todo el tiempo.
Antes de comenzar, llenar la lista provista en la Guía de PTW (incluida en esta hoja electronica)
Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………
Todas las personas involucras acuerdan que la comunicación entre el espacio confinado y el exterior, se mantendrá
por medio de: .................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Las personas involucradas en el trabajo cuentan con un certificado médico Si No

El certificado cumple con los requisitos legales locales Si No NA
Para ser válido, el certificado médico no puede ser más antiguo que 12 meses.

Nombre de Verificador de Gas:…………………………… Compañía:……….……………………............…..

Ubicación Exacta : …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..…………..
……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Fecha de Prueba:………………… Hora de Prueba:………………………

PRUEBA INICIAL de GAS -Gases Tóxicos

El espacio fué probado personalmente por mí, para los gases inidicados abajo con los resultados siguientes:
Nombre del Gas Método de Prueba / el aparato Concentración encontrada* unidades OEL unidades
………….……… ………......……………………… ….....……………………….. ………….…. ……….. ……………..
………….……… ………......……………………… ….....……………………….. ………….…. ……….. ……………..
………….……… ………......……………………… ….....……………………….. ………….…. ……….. ……………..
………….……… ………......……………………… ….....……………………….. ………….…. ……….. ……………..

*Concentración debe ser < 50% del OEL Firma:……………………………………………..

Verificador de Gas

PRUEBA INICIAL de GAS - Concentración de Oxígeno

El espacio se probó personalmente por mí y he encontrado que no contiene menos de 20% (por volumen) y no más
de 21% volumen de oxígeno.
El medidor de prueba de gas usado: Marca:………………….
Modelo:..………………. Firma:……………………………………………..
Fecha de la última prueba / calibración:……….…………… Verificador de Gas

PRUEBA INICIAL del GAS - Flammabilidad Sí / No Fecha Hora

Prueba de Gas hecha y encontrada satisfactoria ……………… ………………

(no mas que 1% LEL)

El medidor de prueba de gas usado: Marca:………………….

Modelo:..………………. Firma:……………………………………………..
Fecha de la última prueba / calibración:……….…………… Verificador de Gas

PRUEBA de GAS - Medidas Subsecuentes

La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. horas * / una vez sólo *
* anule como apropiado
Oxígeno Flammabilidad
20<%vol<21 <1% LEL
Fecha Hora Lectura Lectura Lectura Lectura Lectura Lectura Nombre Firma
1
2
3
4
5
 Atado a PTW No.
Lista de Verficacion
Entrada a Espacios Confinados
……………………..

1. A ser completada por el supervisor antes de iniciar los trabajos

Pregunta Si
¿Tiene usted entrenamiento para este tipo de tarea?
¿Existe un permiso de trabajo?
¿Está usted familiarizado con los procedimientos de la compañía para entrar a
espacios confinados?
¿Entiende usted completamente sus responsabilidades específicas respecto a
esta actividad?
¿Usted y su personal, están usando la vestimenta apropiada para protección
personal?
¿Ha hecho los arreglos para la protección apropiada contra el fuego y sobre el
equipo de seguridad?
¿Están todas las conexiones al espacio confinado aisladas o removidas?
¿Están todas las conexiones hidráulicas y eléctricas en el interior y exterior del
espacio confinado, identificadas y con candado?
¿Existe peligro de radiación?
¿El espacio confinado ha sido desgasificado?
¿El nivel de oxígeno es satisfactorio?
¿Existen peligros físicos en el espacio confinado? Si es así qué se ha hecho.

¿Se ha asignado un número suficiente de personas para desempeñarse como

asistentes stand-by (fuera del espacio confinado)?
¿Esta la fuerza de trabajo, tanto los que entran al espacio confinado como quienes
permanecen fuera de él, familiarizada con los procedimientos de emergencia
necesarios?
¿Son las personas física y mentalmente aptas para el trabajo?
¿Se ha asegurado que los aparatos de respiración están funcionando
propiamente?
¿Se ha provisto de “líneas de vida” y arneses?
¿El equipo eléctrico, cumple con los requerimientos para el trabajo?
¿Están los asistentes “stand-by” conscientes de sus responsabilidades de
comunicación y rescate del espacio confinado?
¿Son el ingreso y egreso adecuados para que las personas entren y salgan del
espacio confinado?
¿Habrá monitoreo continuo para asegurar que el espacio confinado está libre de
gases y tiene suficiente oxígeno?
¿Existe un plan de contingencia disponible y todas las personas involucradas lo
conocen?
¿Se han tomado precauciones para hacer imposible el acceso no autorizado,
especialmente cuando el trabajo está temporalmente suspendido?
¿Sabe usted a quién referirse en caso de incertidumbre?
2. Para ser revisado juntamente con los asistentes y las personas que entrarán al
espacio después que la sección anterior haya sido chequeada.

Pregunta Si
¿Ha sido usted entrenado en los procedimientos de entrada a espacios confinados
y las responsabilidades de un asistente?
¿El supervisor o la persona a cargo, le ha dado instrucciones o permiso para
entrar al espacio?
¿Está usted satisfecho con que todos los chequeos realizados en la sección
anterior se hayan completado?
¿Entiende usted los arreglos hechos para la comunicación?
¿Está usted consciente de que debe abandonar el espacio inmediatamente en
caso de una falla de ventilación o comunicación?

3. Esta sección debe ser chequeada juntamente con el supervisor y las personas
que van a entrar al espacio cuando se utilicen aparatos de respiración..
Pregunta Sí
¿Está usted familiarizado con el aparato que usará?
¿Ha usted chequeado el equipo de comunicación?
¿Ha usted chequeado lo siguiente?
1. Suficiencia de la fuente de aire.
2. Alarma audible de baja presión
3. Mascarilla facial, suministro de aire y ajuste (hermeticidad)
4. Disponibilidad de suministro de aire de emergencia cuando se trabaja en
atmósferas inertes.
5. Límites de tiempos de operación calculados y revisados
¿Se han acordado las señales y otros arreglos de emergencia?

Las personas que entrarán al espacio confinado, deben mostrar esta lista de
verificación completada al asistente stand-by.
Atado a PTW No.

……………………..

No
No

No
DECLARACION DE METODO
 CERTIFICADO DE EXCAVACION INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Certifica que la excavación planeada no dañará las facilidades enterradas existentes como las tuberías, los
desagües, y cables eléctricos.
Un certificado de área despejada es necesario para cualquier trabajo de excavación. Para excavaciones en las que existe
el riesgo de dañar tubería enterrada, equipo, cimentación estructural, cables eléctricos o dañar al personal, el Certificado
de área despejada debe acompañarse de un Certificado de excavación

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Instrucciones para excavar al Aplicante del Permiso

- tuberías y cables eléctricos/de instrumentación deben localizarse por excavación a mano (con las picas)
- cables y tuberías indentificados deben marcarse con clavijas de madera
- cables y tuberías pueden moverse de su situación original, como indicado en los dibujos post construcción, debido a la
consolidación de la tierra
- dentro de 1 metro alrededor de tuberías y cables, sólo se puede excavar a mano con las picas
- las excavaciones más profundas que 1.2 metros, requieren inclinaciones de máximo 70 grados o estructuras de apoyo para
prevenir el derrumbamiento de los lados
- se permite el uso de maquinaria de excavacion: sí / no (puede requerirse de un Certificado para Trabajo en Caliente o
- cables y tuberías expuestas deben ser apoyadas de un Test de Gas)
- el manejo de tierra contaminada requiere el uso de PPE como se define en el Permiso de Trabajo
- los restos deben ser puestos por lo menos…….. metros del borde de la excavación

Nombre del Técnico Experto:…………………………… Compañía:…………..………………………..

Ubicación Exacta……...…….……………………………….…………...……………………………………………….......
……………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Yo he verificado el sitio / estudiado los dibujos del diseño y certifico que la excavación propuesta bajo el Permiso de
Trabajo número……….. con fecha………… puede llevarse a cabo:

a)* sin el riesgo de daño a cualquier servicio subterráneo

b)* con tal de que las precauciones adicionales siguientes se toman para prevenir el daño a los equipos / servicios
especificadas debajo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………............

* anule como apropiado Firma:……………………………………………..

Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos

 CERTIFICADO DE ELECTRICIDAD INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Certifica que el equipo a ser trabajado se ha aislado y que se han tomado las medidas para prevenir
la reconnección. Para alcance y aplicabilidad, referirse a la Guia de PtW.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Equipo a ser trabajado ………….……………….……………………….………………………………………..

………………..………………….…….……….……………………………………….………………………………..

Ubicación Exacta……...…….……………………………….…………...……………………………………………….

Prevención de Arranque Inadvertido Aislamiento Eléctrico

(mantenimiento no-eléctrico) (obras eléctricas)

Yo he verificado personalmente que el arranque del He verificado que el lado primario del suministro de poder
motor eléctrico se previene por (en el orden eléctrico al equipo se ha aislado y se ha verificado que
descendente de preferencia) está muerto por (en el orden descendente de preferencia)

cerrar con llave el interruptor del estarter en posición de sacar el interruptor/contactor (tipo removible) y cerrar con candado
APAGADO la ventana/puerta del tablero de barras de alimentación electrica

quitar el fusible cerrar con llave el interruptor del estarter en posición de APAGADO

apagar el interruptor del circuito quitar el fusible en el circuito primario

cortar la energía del enchufe Y SACAR EL CONECTOR apagar el interruptor del circuito

El aviso de advertencia El aviso de advertencia

"PELIGRO: TRABAJO EN MARCHA. ¡NO OPERE!" "PELIGRO: TRABAJO EN MARCHA. ¡NO OPERE!"
se despliega en la situación marcada arriba se despliega en la situación marcada arriba

Firma:……………………………………...….……….. Firma:……………………………………...….………..
Fecha:…………...…………………………………….. Fecha:…………...……………………………………..
 CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Certifica que todas las actividades realizadas en altura (definidas como arriba de 1.50m) se realizan
tomando en consideracion todas las precauciones para evitar caídas.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Todos los ítems deben ser chequeados Todos los ítems deben ser chequeados
Andamios Escaleras
Base sólida Base sólida
Superficie nivelada Superficie nivelada
Arriostramientos y conecciones en buen estado Inclinación correcta (65 - 75 grados)
Plataformas adecuadas Amarrada en la parte superior
Pasamanos la escalera se extiende al menos 0.90 arriba de
Línea de vida (lifeline) la superficie a alcanzar
Una persona sujeta la parte inferior de la escalera para evitar se deslice
Distancia adecuada entre escalones (0.25-0.30m)
Control y proceso de entrega Distancia adecuada entre los rieles (0.28m min en interiores)
Bitácora disponible en el lugar de trabajo Rieles y escalones en buen estado
Etiquetas disponibles (status tags) Acceso restringido
Areas despejadas alrededor de la parte inferior superior
Otros
Chaleco salvavidas (si se trabaja sobre el agua)
necesita un JHA

Nombre del capataz: .......................................... Compañía:…………..………………………..

Ubicación exacta…….……………………………….…………...……………………………………………..........….
………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Otras precauciones a considerarse

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

He revisado el área de trabajo y certifico que todas las actividades propuestas bajo el Permiso de Trabajo No.......
con fecha ..…………, pueden realizarse en forma segura.

Firma:….......…………………………………………..

Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos

Notas
No para usar con andamios suspendidos, para este tipo se requiere un JHA
Andamios de madera y aluminio están prohibidos (vulnerabilidad al fuego). Trabajos en zona 1 requiere PTW
Si la longitud total a ascender en una escalera fija es igual o mayor a 7.30m, la esclaera debe ser equipada con mecanismos de seguridad
o lineas de vida retráctiles y plataformas para descanso a intervalos no mayores de 45.70m.
 CERTIFICADO DE CONTROL DE TRAFICO INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Certifica que las actividades planificadas son dirigidas para evitar accidentes en carreteras públicas, calles y
áreas similares en donde el riesgo de tráfico de alta velocidad existe o donde el número de vehículos en
circulación es alto.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Se necesita autorización del departamento de Transporte Si No

Se requirió el apoyo de autoridades locales o Municipales para controlar el tráfico Si No

Instrucciones para el Aplicante del permiso.

- Si las actividades incluyen el uso de gruas, se debe hacer un JHA
- Señales y mecanismos de advertencia estarán disponibles y con protección funcional antes del comienzo de cualquiera de los trabajos
permitidos dentro de los límites del derecho de via de la autopista, y protegerán al público hasta que los trabajos en el permiso asociado
hayan sido finalizados
- Para instalaciones con grua através y debajo de una autopista, ningún vehículo, equipo ni material estará mas cerca de la línea del carril
que los apoyos de la grua; y ningún apoyo estará mas cerca de la orilla exterior del carril más cercano que 9.0 m
- Señales de advertencia se localizan tan lejos como sea necesario para evitar la obstrucción del tráfico
- Las señales son suficientes, están en buenas condiciones y claramente visibles ó, deben cumplir con los estandares de control de tráfico
según lo requiera la legislación local.
- Los hombres con banderas usan chalecos reflectivos y banderas en buen estado
- Evitar la entrada de terceras personas al área de trabajo
- Ningún vehículo, equipo o material relacionado con el trabajo autorizado permanecerá ni será guardado dentro de los límites del derecho de
vía de la autopista excepto aquellos que están siendo utilizados en el trabajo.
- Notificar al vecindario sobre las actividades a realizarse y su duración.
- El lugar de trabajo debe quedar en las mismas condiciones que estaba antes de iniciar con las actividades. No deje trabajos incompletos.

.
Nombre de la persona a cargo:…………………………… Compañía:…………..………………………..

Ubicación exacta……...…….……………………………….…………...………………………………………………...........
……………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

He chequeado el lugar de trabajo y sus alrededores y certifico que las actividades propuestas bajo el Permiso de Trabajo
número ……….. Con fecha ………… pueden llevarse a cabo:

a)* Con la ayuda de autoridades municipales para el control de tráfico.

b)* Haciendo un JHA para implementar precauciones adicionales Los detalles son explicados en la Declaración del Método

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

* anule como apropiado Firma:……………………………………………..

Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos or Ensure sketch of site and situation is attached
 DECLARACION DE METODO INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

Ubicación del trabajo:.................................................................................................................................

Descripción del trabajo a realizar:................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Peligros Controles para los peligros

Sí / No
fuego
explosión .................................................................................................
contaminación .................................................................................................
caída .................................................................................................
derumbe .................................................................................................
derrame .................................................................................................
Manejo de objetos pesados con Grua .................................................................................................
otros (describa) .................................................................................................
EQUIPO DE PROTECCION SUGERIDO: .................................................................................................
Sí / No .................................................................................................
casco de seguridad ✘ .................................................................................................
anteojos de seguridad ✘ .................................................................................................
gafas de seguridad ✘ .................................................................................................
visor facial ✘ .................................................................................................
máscara para polvos .................................................................................................
máscara para humos ✘ .................................................................................................
zapatos de seguridad ✘ .................................................................................................
botas de hule ✘ .................................................................................................
extintor tipo ABC ✘ .................................................................................................
protección auditiva .................................................................................................
guates de cuero .................................................................................................
guates de neopreno .................................................................................................
arnés de seguridad .................................................................................................
Equipos y herramientas Barreras y aislamientos
....................................................................................................... SI / NO
....................................................................................................... demarcación temporal
....................................................................................................... señales de advertencia
....................................................................................................... vias cerradas
....................................................................................................... otras precuaciones
....................................................................................................... .................................................................................................
....................................................................................................... .................................................................................................
....................................................................................................... .................................................................................................
....................................................................................................... .................................................................................................

Método para tratamiento o eliminación de desechos Nombres de los Participantes

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

Nombre y firma del aplicante Fecha

...................................... ....................... ...............................

 HOJA DE CONTINUACION INGENIERIA AVANZADA S.A.
INGASA

PTW número ………………… Hoja de Continuación para Firmas al Principio y al Final del Día

Los espacios sombreados son para la firma de validacióon del ASI

Firma al Principio del Día Firma al Final del Día
Fecha Hora Permiso para Empezar (Aplicante/ASI) Certificación (Aplicante) Hora Lugar en condición segura (Apliocante)