Questionrio pr-consulta em Homeopatia/Estratgia Ortomolecular/

Modulao Hormonal, e apoio a processos de Emagrecimento e Longevidade

Nome: ________________________________________________

Data de nascimento: ________________

Responsvel pelo preenchimento (se no o paciente, nome e

parentesco:_________________________________________________________________________________________
Email: ___________________________________ Telefones de contato: ___________________________________
Peso: ____________ Altura: _______________ Presso sangnea habitual: ___________________________
Data de preenchimento deste: _________________________ Assinatura: _____________________________

(Deixe em branco o que no se aplicar ao paciente)

Acha que tem boa sade geral?

No

Sim

Sente algum sintoma/sinal atualmente?

Sim

No

* Cite os principais ____________________________________________________________________

Tem algum distrbio/doena diagnosticado?

Sim

No

* Cite os principais ____________________________________________________________________

J teve algum distrbio/doena que julgue importante?

Sim

No

* Cite-os ________________________________________________________________________________
J sofreu algum trauma, cirurgia ou foi internado?

Sim

No

Usa algum suplemento/medicamento regularmente?

Sim

No

* Cite-os ________________________________________________________________________________
Consulta MDICA nos ltimos 12 meses?

No

Sim

* Quais especialidades? _______________________________________________________________

Faz acompanhamento mdico regular?

No

Sim

Se sim quais?___________________________________________________________________________
Consulta com NUTRICIONISTA nos ltimos 12 meses?

No

Sim

Exames (sangue, urina, fezes) nos ltimos 12 meses?

No

Sim

Sim

No

Sim

No

* Se fez, haviam alteraes?

Distrbios/doenas em familiares?

* Cite ____________________________________________________________________________________
Toma 3 litros (ou +) de GUA/dia, bem distribudos ao longo? No

Sim

Alimenta-se a cada (cerca de) 3 em 3h, assim tendo 5 a 6 refeies por dia?
No

Sim

Come fibras (folhas, frutas, cereais, granolas, brotos, cogumelos, palmitos, etc)
pelo menos 2x/dia, todos os dias?
Pratica exerc. fsicos no mnimo 3x/semana, regularmente?

No

Sim

No

Sim

* Quais e com qual freqncia?_________________________________________________________

Intestino funciona todos dias?

No

Sim

Sintomas intestinais freqentes (gases, diarria, constipao, mal cheiro excessivo das
fezes, etc) ?
Alguma alterao na sua urina ou transpirao?

Sim

No

Sim

No

Ingere excessos e/ou com freqncia doces, salgadinhos, gorduras, caf, refrigerantes
Sim

No

Tem ou j teve problemas com peso inadequado?

Sim

No

Respira direito (sem problemas, mesmo ocasionalmente)?

No

Sim

calmo, tem pouco ou nenhum stress?

No

Sim

Dorme direito, sentindo-se descansado ao acordar?

No

Sim

Consegue ter conduta positiva/otimista ante a vida?

No

Sim

Fuma ou fumou nos ltimos 5 anos?

Sim

No

Ingere ou ingeriu bebidas alcolicas freqentemente?

Sim

No

Se sim quais?________________________________________________ Sim

No

alimentos, bebidas, etc.) ?

Acha que comete algum excesso habitualmente?

Tem alergias ou intolerncias (alimentos, fatores ambientais, substncias, etc)?

Sim

No
Sim

No

Se sim, qual? _________________________________________________ No

Sim

J tratou c/Homeopatia ou Ortomolecular no passado?

Tem convnio (para realizao de exames complementares)?

J leu as sees do meu site www.icaro.med.br (pelo menos Hbitos Saudveis de Vida e
Alimentao Regular e Saudvel)
No Sim