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Cap. 5. Movilizaciones Teraputicas

Capitulacin y Redaccin: Viviana Berton Grant, Ana Laura Laguna,
Gabriela Szyaresevszky y Andrs Panasiuk.

Se recomienda profundizar en el tema utilizando la bibliografa correspondiente, este material es una gua de estudio creada por estudiantes de la Lic. en Fisioterapia para estudiantes de la Lic. en Fisioterapia

Resea Histrica.
El origen de las movilizaciones puede encontrarse paralelamente en China, India, Egipto y Amrica, una historia de mas de tres mil aos cuya experiencia se ha ido ampliando y perfeccionando. Fueron los egipcios quienes mostraran las primeras evidencias escritas del uso de manipulaciones como tratamiento de dolencias en seres humanos. Evidencia de ello son los papiros encontrados en la tumba de Ramesseum (4150 - 3560 AC) y los grabados encontrados en la tumba de Ramses II (1298 1235 AC), mostrando una manipulacin de la cabeza radial. En su tratado de articulaciones, Hipcrates (460 370 AC) describi algunas manipulaciones con las que hacia la diferencia entre luxacin y Subluxacin, utilizaba tcnicas de suspensin y sacudimiento para tratar algunas disfunciones de la columna. Tiempo despus Galeano (138 201 DC) elaboro una descripcin segmentara de la columna vertebral dividindola en las conocidas columnas cervical, dorsal y lumbar. Siete siglos despus, en el Medio Oriente Avicena (980 1037 DC) describi en uno de sus libros los fenmenos conocidos como citicas. Durante la edad media la iglesia se encargo de asistir y controlar todos los procesos de curacin por lo que no se manifiesta grandes cambios ni avances en la materia. El IV Concilio de Latran se preocupo de dividir las tcnicas curativas, separando la medicina, la ciruga y las movilizaciones, dejndolas en manos de los mdicos, barberos y curanderos respectivamente. Es posterior al renacimiento cuando comienzan a aparecer en Europa nuevas y numerosas tendencias en cuanto al tratamiento de afecciones de la salud y con ello los curanderos. Por su parte las culturas existentes en las nuevas tierras ya descubiertas y colonizadas por Europa iban a aportar su cuota al desarrollo de la terapia manual, en el siglo XV el doctor Miguel Len Portilla describe los procedimientos manuales o manipulaciones realizados por los Aztecas y Toltecas. En la polinesia en el ao de 1768 algunos navegantes refieren haber sido tratados de dolores de espalda por los indgenas con tcnicas manipulativas.

Neurofisiologa.
El sistema nervioso central (SNC) recibe informacin del mundo exterior a travs de exteroceptores que reaccionan a la luz, el sonido, el tacto. La temperatura o los agentes qumicos e interoceptores que son estimulados por cambios dentro del cuerpo. Estos ltimos incluyen propioceptores (como los husos musculares, rganos de Golgi, receptores articulares, etc.), quimiorreceptores y visceroceptores. El SNC est equipado para recibir, interpretar manejar

85 Cap. 5. Movilizaciones Teraputicas. informacin y luego eventualmente transformar el resultado en movimientos. Incluso el proceso de alimentar al SNC con informacin puede implicar cierta actividad muscular

Husos neuromusculares. Desde los msculos esquelticos, los nervios aferentes informan al SNC sobre su tensin, longitud y posicin. Son activados por receptores especiales, uno de los cuales es el huso muscular. Los axones de la motoneurona tipo alfa ( ) inervan msculos esquelticos (fibras extrafusales). En el asta ventral de la materia gris espinal se encuentran las motoneuronas gamma ( ) que inervan las fibras intrafusales del huso muscular. El huso es una cpsula fusiforme elongada ubicada paralela a las fibras musculares extrafusales. Su parte central consiste en una bolsa nuclear elstica no contrctil o cadena muscular elstica. A cada lado estn adheridas algunas fibras musculares intrafuslaes (en consecuencia denominadas fibras de la bolsa nuclear y fibras de la cadena nuclear respectivamente). Los otros extremos de estas fibras terminan en un tendn o en el endomisio de las fibras musculares extrafusales. La activacin de las fibras gamma hace que las fibras musculares intrafusales se contraigan y se estiren las partes ecuatoriales entre las regiones polares. Los receptores estn ubicados en estas partes centrales y si el estiramiento es suficientemente fuerte, reaccionarn con potenciales de accin que, a travs de fibras nerviosas aferentes, se propagan hacia la mdula espinal. Algunos impulsos son transmitidos monosinpticamente hacia neuronas alfa del mismo msculo, proveyendo excitacin. Cuando el msculo se contrae, los extremos del huso muscular se acercan entre s y se reduce el estiramiento en la bolsa y cadena nucleares. El estmulo de los receptores disminuir o cesar totalmente. Los impulsos aferentes, a travs de una interneurona, tambin causan un afecto inhibitorio sobre la neurona alfa de los antagonistas. Las motoneuronas gamma para un msculo en particular se ubican dentro del conjunto de neuronas motoras alfa para el mismo msculo. En realidad, muchos de los nervios que descienden desde niveles superiores del SNC, que inervan las motoneuronas alfa, tambin estimularn las motoneuronas gamma. Esto se denomina coactivacin. Las motoneuronas gamma pueden ajustar la longitud del huso muscular de modo que pueda mantener su sensibilidad al estiramiento en un amplio rango de cambio de longitud en la musculatura extrafusal durante contracciones voluntarias y reflejas. Por ende un estiramiento pasivo del msculo, independientemente de su longitud, puede hacer que el huso muscular dispare y por reflejo el mismo msculo responder contrayndose, contrarrestando as el estiramiento. El reflejo puede ser evocado por: 1)estiramiento del msculo y 2) mayor actividad en la fibra gamma. Es necesario un nervio aferente intacto desde el huso muscular para inducir una contraccin como respuesta a la actividad gamma o al estiramiento. La adaptacin en el huso ocurre muy lentamente; es decir que la descarga en la fibra nerviosa aferente contina en tanto el msculo es estirado, aunque la frecuencia de la descarga disminuye gradualmente. Un estimulo cuya intensidad aumente lentamente produce una menor frecuencia de impulsos que un estimulo que aumenta muy rpidamente hasta el mismo nivel. rgano tendinoso de Golgi. Estos corpsculos con forma de huso estn conectados en serie con las fibras musculares extrafusales e insertados entre los msculos y sus tendones. Un estiramiento del rgano de tendinoso de Golgi dar lugar a potenciales de accin que sern conducidos centralmente en fibras nerviosas relativamente gruesas (denominadas fibras Ib). Por motivos mecnicos, el receptor puede ser particularmente sensible a la tensin activa causada por una contraccin de las unidades motoras extrafusles que estn unidas en serie a la porcin del tendn en la cual se ubica el rgano

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de Golgi. Una tensin pasiva creada al tirar del msculo es un estmulo m ucho menos efectivo sobre el rgano del tendn, porque la fuerza es ejercida sobre un rea de tejido mucho ms amplia. Los receptores tendinosos inhiben no solo la motoneurona alfa del mismo msculo, sino tambin la motoneurona gamma. El reflejo tendinoso de Golgi tambin causa el retardo gradual de un movimiento. Puede generalizarse y decirse que los rganos de Golgi del tendn miden la tensin desarrollada por el msculo y los husos musculares miden su longitud. Receptores articulares. Los ligamentos y las cpsulas de las articulaciones contienen diferentes tipos de receptores (rganos terminales de Ruffini y receptores del tipo de Pacini y Golgi). Algunos de estos propioceptores estn especializados para responder al movimiento de la articulacin; otros muestran una descarga de impulsos que vara con la posicin exacta de la articulacin, pero son menos sensibles al movimiento. La sinapsis de la fibra nerviosa aferente en la mdula espinal y otras neuronas puede transmitir impulsos hasta el cerebelo, el tlamo y la corteza sensorial respectivamente. En otras palabras, la informacin desde receptores articulares llega a neuronas a todos los niveles del SNC, as como las actividades nerviosas que se originan en otros receptores perifricos. Habitualmente estas neuronas tambin reciben seales convergentes no solo de las articulaciones, sino tambin de receptores en la piel y en los msculos. Forman parte de la informacin que puede modular la actividad de neuronas en la corteza motora, el cerebelo y otras reas del cerebro.

Reflejos espinales.
Reflejos primarios de estiramiento. Los reflejos de estiramiento del huso muscular se pueden dividir en: reflejo de estiramiento primario de la fibra sensitiva, reflejo de estiramiento secundario de la fibra sensitiva y reflejos fusimotores. El reflejo primario de estiramiento, el reflejo de la fibra sensitiva Ia, se puede volver a subdividir en respuestas dinmicas tambin denominadas respuestas de reflejos de estiramiento fsicos o clnicos que surgen, aparentemente, del estiramiento de las terminaciones anuloespirales muy sensibles en la bolsa nuclear, en oposicin al reflejo esttico, tnico o tetnico que surge del estiramiento de las terminaciones en las fibras musculares de la cadena nuclear. Ambas terminaciones se estirarn si se alarga todo el msculo. Si se estimulan las fibras de la bolsa nuclear para ser contradas por las neuronas motoras 1, se intensificar la sensibilidad de las terminaciones en la bolsa nuclear. Por otra parte, si se contraen las fibras musculares de la cadena nuclear en respuesta a un estmulo de las neuronas motoras 2 aumentar la descarga de las terminaciones estticas. Para que el huso muscular facilite con eficacia la contraccin de un msculo es necesario que las fibras musculares intrafusales se contraigan aun ms o del mismo modo que las unidades motoras extrafusales. La trayectoria del reflejo de estiramiento primario (el reflejo de la neurona sensorial Ia) ser la misma ya sea que los impulsos surjan de las terminaciones sensitivas de esa neurona en la bolsa nuclear o en las fibras de la cadena nuclear. Si el estmulo es mnimo solo se excitarn las trayectorias monosinpticas, que la neurona motora alfa con una trayectoria monosinptica desde una fibra sensorial del huso Ia alcance o no el umbral de excitacin depende de la cantidad de terminales de excitacin que convergen en la neurona motora de esa neurona sensorial. Cuando un estmulo ms intenso deriva en una descarga mayor de impulsos, tambin se excitarn las trayectorias multisinpticas. La extensin de la distribucin de la respuesta muscular depender de la intensidad de la excitacin y se relaciona con el nmero de resistencias sinpticas que se deben superar. Este reflejo es concntrico en el sentido de que su mayor efecto se centra cerca del huso muscular excitado y la intensidad de la respuesta disminuye progresivamente con la distancia desde el punto de excitacin. El estiramiento de las terminaciones de la bolsa nuclear produce una serie

87 Cap. 5. Movilizaciones Teraputicas. de impulsos que se acomodan con rapidez. Por otra parte, las terminaciones Ia en las fibras musculares de la cadena nuclear tienen un umbral ms elevado, de modo que no comienzan a descargarse hasta que no se haya excedido un cierto grado de estiramiento y entonces continan se descarga para la duracin de un estiramiento a una magnitud que aumenta lentamente con cualquier otro incremento posterior. Por consiguiente, es evidente que debido a la organizacin funcional de la fibra primaria sensitiva del huso puede generar descargas dinmicas o estticas. Se puede producir un cambio de la respuesta al modificar la magnitud de la descarga de las neuronas motoras 1 y 2. Reflejo sensorial secundario de la neurona. Hunt postul que los reflejos secundarios del huso causan contraccin slo en los msculos flexores sin tomar en cuenta si el huso est localizado en un flexor o un extensor. La estimulacin eficaz para la iniciacin de los reflejos secundarios del huso es el estiramiento de las terminaciones nerviosas sensoriales secundarias en las fibras intrafusales de la cadena nuclear mediante una extensin de todo el msculo, de las fibras de la cadena nuclear cuando la contraccin de las fibras musculares extrafusales comprime la cpsula del huso y mediante la contraccin de las miofibrillas de la cadena nuclear como respuesta a una estimulacin 2 de la neurona motora. La trayectoria de este reflejo es multisinptica, de lento abastecimiento y de duracin prolongada, y se dispersa rpidamente para crear patrones de sinergias de flexin o patrones de sinergias de extensin. La estimulacin de las terminaciones sensitivas secundarias en los flexores inicia las sinergias de flexin. La estimulacin de las terminaciones sensitivas secundarias en los extensores produce las sinergias de extensin. El reflejo se distribuye mediante trayectorias segmentales multisinpticas a las neuronas motoras alfa y gamma y tambin tiene una trayectoria ascendente por la mdula espinal a la formacin reticular del tronco cerebral, lo que deriva en un aumento marcado debido a la excitacin que regresa a travs de la trayectoria reticuloespinal. Esta excitacin reticuloespinal recurrente penetra en el grupo internuncial de la mdula espinal para producir una activacin de las neuronas motoras alfa y gamma del msculo estriado y sus sinergistas, y un exceso de impulsos para provocar alguna contraccin de los antagnicos. Estos reflejos son el reflejo espinal largo, reflejo cruzado de flexin extensin, el reflejo extensor de Sherrington y el de flexin de Marie y Foix. Estos reflejos tambin se pueden identificar como sinergias del msculo proximal y del distal. El reflejo espinal largo y el reflejo cruzado de extensin flexin son parte de la misma sinergia del msculo proximal, mientras que el reflejo extensor representa una sinergia extensora del msculo distal, y el reflejo de Marie- Foix representa una sinergia del flexor muscular distal. Cuando se estiran las terminaciones sensitivas secundarias de los husos musculares en los flexores, la dispersin de la excitacin es hacia los msculos flexores en la distribucin sinergista. Cuando se estiran las terminaciones sensitivas secundarias de los husos musculares en los msculos extensores, la excitacin se dispersa hacia los msculos extensores en la distribucin sinergia. La sinergia del flexor muscular proximal se excita cuando se estiran las terminaciones secundarias del huso muscular en los msculos flexores de la cadera o de la rodilla y resulta en una activacin de los reflejos de los flexores de esa extremidad, de los flexores de la cadera y de la rodilla en la extremidad opuesta y de los flexores del hombro y del codo en el mismo lado. La misma reaccin se produce si hay estiramiento de las terminaciones sensitivas secundarias de los msculos flexores proximales (hombro y codo) de la extremidad superior, excitacin o flexin en esa extremidad, en la opuesta y en la extremidad inferior ipsilateral. El estiramiento de las terminaciones sensitivas secundarias en cualquiera de los msculos extensores de las articulaciones proximales de la extremidad superior de la inferior provoca la excitacin de los reflejos de esa extremidad, de los msculos extensores de la extremidad contralateral y de los extensores de la extremidad ipsilateral.

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El reflejo largo espinal se refiere a la respuesta del reflejo secundario del huso en los msculos de la extremidad ipsilateral, mientras que el reflejo cruzado de extensin flexin se refiere a la respuesta que se observa en la extremidad contralateral. El reflejo espinal largo es el componente unilateral del reflejo de estiramiento secundario del huso, en el sentido de que el estiramiento de los msculos extensores proximales de la extremidad superior genera impulsos que provocan la contraccin de los msculos extensores de la extremidad inferior y viceversa. La misma regla se aplica al estiramiento de los msculos flexores de las articulaciones proximales en una extremidad para provocar el reflejo de flexin en la otra extremidad del mismo lado. Este reflejo aumenta la interaccin entre las dos extremidades del mismo lado. En la sinergia del reflejo secundario del huso de la extremidad superior, la flexin del hombro se asocia con la abduccin y la rotacin interna, de modo que la posicin objetivo mxima es la flexin, la abduccin y la rotacin interna del hombro. La flexin del codo se relaciona con la pronacin del antebrazo. El reflejo se completa mediante la flexin de la mueca y de los dedos, produciendo una postura similar a la que se obtiene si se intenta apretar el puo contra la axila. La posicin mxima de la sinergia de flexin consiste en la flexin, la abduccin, la rotacin externa de la cadera, la flexin de la rodilla, la dorsiflexin del tobillo y la dosiflexin de los dedos del pie. La sinergia de extensin consiste en extensin aduccin, rotacin interna de la cadera, extensin de la rodilla, flexin plantar e inversin del tobillo y flexin plantar de los dedos del pie Reflejos fusimotores. Los reflejos fusimotores provocan la contraccin de las fibras musculares intrafusales. Esto reflejos se transmiten a travs de las neuronas motoras gamma, las que aparentemente pueden activar las fibras de la bolsa nuclear o las de la cadena nuclear por separado

Cinesiterapia.
La cinesiterapia es la base del movimiento teraputico, y es el conjunto de procedimientos dirigidos a la proteccin, la recuperacin o el perfeccionamiento de la funcin de las estructuras mviles, mediante el contralor de las actitudes segmentaras y el empleo de las propiedades profilcticas y teraputicas del movimiento pasivo o activo, adecuadamente programado. En forma esquemtica, la cinesiterapia se dirige a las estructuras mesenquimatosa y ostearticulares. La cinesiterapia incluye los siguientes aspectos: 1) La conservacin del arco de movimiento en articulaciones, fascias o tneles de desplazamiento. 2) Conservacin y correccin de actitudes segmentaras, viciosas ya instaladas en la postura. 3) Recuperacin de las propiedades especificas del msculo: trofismo, fuerza contrctil y resistencia a la fatiga, con sus inmediatas consecuencias sobre la estabilidad articular. 4) Mejoramiento del sistema circulatorio.

Movilizacin.
Es una disciplina que comprende la ejecucin de movimientos segmentarios o de un todo, un miembro a la vez en forma pasiva o activa, con un objetivo especifico. No siempre entrenamos cuando movilizamos, pero movilizamos cuando entrenamos. Movilizacin Pasiva:

89 Cap. 5. Movilizaciones Teraputicas. La ejecucin de los movimientos la realiza el terapeuta, un aparato (ej: electroestimulador) o un familiar. Esta comprende que: a) El movimiento comprende el mayor arco de movimiento que resulte posible. b) Facilitan las maniobras y permite un incremento gradual de la amplitud de movimiento. c) Se debe practicar varias veces al da, en breves sesiones repetidas muchas veces, dependiendo de la patologa. Ej: 5 minutos cada una hora, aproximadamente 8 a 10 veces al da con la colaboracin de los familiares y del propio paciente. d) La maniobra ser tanto mas suave, cuanto mayor es el dolor, la inflamacin o la contractura. e) Cuando es imprescindible mantener una inmovilizacin (yeso) se trabaja en las articulaciones supra e infrayacentes al yeso. Movilizacin activa: La ejecucin de los movimientos la realiza el paciente con o sin ayuda del fisioterapeuta o aparatos, en caso de ayuda nos referimos a la movilizacin (asistida o auto-asistida). Este tipo de movilizacin tambin comprende los puntos a, b, c, d, y e descriptos anteriormente, solo que cuando estamos en presencia de yeso, se realizaran ejercicios isomtricos (es el principal estimulo para la hipertrofia y la fuerza contrctil segn Hetingeri y Muller 1955.

Clasificacin. Tipo. Pasiva.

Forma.

Ejecucin.
Libre. Momentnea.

Forma de ejecucin.
Las movilizaciones se realizan sin forzar los topes articulares. Las movilizaciones se realizan en forma brusca, forzada y rpida. Las movilizaciones se realizan en forma lenta, progresiva y mantenida (elongacin-traccin)

Libre. Forzada.

Mantenida.

Activa.

Asistida.

Libre.

Resistida.

El fisioterapeuta, aparatos, o el peso del cuerpo del propio paciente, ayudan a ejecutar la movilizacin, ya que el paciente no lo puede realizar totalmente Por terapeuta o (no puede comenzar o terminar el movimiento) aparatos. La movilizacin posee fuerza de comienzo del Pendular. movimiento y continua por inercia, (oscilacinpendular) (lanzamiento-balstica) Balstica. La movilizacin la realiza el paciente, sin problema. Regulada. La movilizacin se resiste por aparatos, manualmente o autoresistida por el paciente, donde el objetivo es fortalecer los msculos. La potencia de un msculo depende totalmente de cmo se use y Contraresistencia. conque frecuencia y es mucho mas eficaz que solo el movimiento activo. El grado optimo de resistencia es la que pueda vencer el paciente, se aplica en forma uniforme, elstica y sostenida hasta el final del movimiento.

Autoasistida.

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Puntos a considerar para realizar las movilizaciones.

1) Interpretar correctamente la historia clnica del paciente y realizar una evaluacin fisioteraputica que nos otorgue datos especficos sobre los objetivos a buscar. Estos deben tener una transferencia lo mas directa posible a las actividades de la vida diaria del paciente, de all saldr el tipo de movilizacin a ejecutar. 2) La movilizacin se debe realizar en todos los planos posibles de movimiento y amplitudes mximas, procuraremos en lo posible que el paciente realice el mayor trabajo activo. 3) Pueden realizarse en forma pasiva o activa, analtica o poliarticular, lineal o espirodiagonal, en arco completo o parcial, con o sin traccin, con o sin resistencia, con o sin movimientos angulares, con o sin excitacin propioseptiva, con tcnicas de Kabat, con o sin inhibicin central previa, con tcnicas de Bobath, etc. 4) Cuidar la posicin del paciente, que este cmodo, equilibrado y en relajacin muscular. 5) Adecuada posicin del fisioterapeuta, mientras desarrolla las tcnicas de movilizacin, cuidar su columna vertebral. 6) Evitar los movimientos falsos o truncados (compensaciones). Los movimientos suaves y amplios mejoran el nivel nutritivo regional, los secos y breves rompen adherencias y despiertan reflejos. En las movilizaciones de pacientes con afecciones del sistema nervioso central debemos trabajar tomando estos de las eminencias seas (no tomar del plano flexor del paciente). 7) Evitar la fatiga del paciente. 8) Efectuar un comando claro, fuerte y que el paciente entienda las ordenes dadas. 9) Procurar una buena relacin fisioterapeuta paciente. 10) Controlar la evolucin del paciente mediante controles peridicos.

Consideraciones a tener en cuenta al realizar las movilizaciones.

Cuando realizamos las movilizaciones no salteamos articulaciones, lo podemos realizar de proximal a distal o viceversa, segn el objetivo planteado. Si es necesario se estabiliza la regin. Las movilizaciones pasivas se utilizan en pacientes que no presentan movimientos voluntarios. En las movilizaciones analticas mejoramos los rangos articulares, la funcionalidad y nutricin local de la articulacin. En los ejercicios globales facilitamos las sinergias de las cadenas cinticas. Para msculos con valor 2 se puede trabajar con movilizaciones auto-asistidas, activoasistidas y desgravitado. En desgravitado se puede trabajar con plano inclinado, suspensin, agua, etc. i. Desgravitado, corresponde al plano horizontal. ii. Aumentando la gravedad, le vario segn el ngulo. Fuerza que realiza el miembro: Peso del miembro * seno del ngulo.

91 Cap. 5. Movilizaciones Teraputicas. ngulos de trabajo: 10: 17% de la fuerza que realiza el miembro. 20: 34% de la fuerza que realiza el miembro. 30: 50% de la fuerza que realiza el miembro. 40: 64% de la fuerza que realiza el miembro. 50: 76% de la fuerza que realiza el miembro. 60: 86% de la fuerza que realiza el miembro. 70: 93% de la fuerza que realiza el miembro.

Cuidados y contraindicaciones de las movilizaciones.

Falta de un correcto diagnostico. Problemas infecciosos e inflamatorios en estados agudos. Contraindicacin medica especifica (cardiopata severa)

Objetivos teraputicos.
Sistema osteo-articular: mantener las superficies deslizantes libres y evitar el dolor por
adherencias (musculares, de ligamentos y articulaciones) y la ruptura de estas mediante manipulaciones.

Sistema muscular: mantener el tono y la actividad contrctil, evitar los acortamientos

musculares, desarrollar fuerza y aumentar la resistencia en la fatiga.

Sistema nervioso: buscar despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento (engrama motriz). Entrenamos la automatizacin neuromuscular. Sistema circulatorio: mejorar la circulacin hemoflica y evitar la formacin de edema y
tromboflebitis.

Sistema cardiovascular: mediante entrenamiento o funcional respiratorio y movilizaciones

activas mejorar el sistema aumentando la resistencia a la fatiga.

Otros sistemas: De forma mas indirecta, actuaremos sobre el sistema inmunolgico y el sistema
endocrino.

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Movilizaciones especiales.
Tcnica de Bobath.
El matrimonio formado por el psiquiatra Dr. Karel Bobath y la fisioterapeuta Berta Bobath comienzan su trabajo en Londres en los aos 30. Ella se dedicaba en principio al trabajo con las personas con lesiones neurolgicas, y l revisaba la literatura para establecer las bases tericas de los resultados clnicos de su esposa. Juntos formularon una filosofa innovadora dirigida en principio a mejorar la espasticidad, considerada entonces inalterable. Ambos murieron en 1991. La tcnica de Bobath se basa en los conocimientos de Neurofisiologa, y ms concretamente en la plasticidad del Sistema Nervioso Central (o capacidad de cambiar). Los tratamientos de Fisioterapia con el Concepto Bobath consisten en, por una parte, normalizar el tono muscular, que por la lesin se encuentra anormalmente aumentado o disminuido, y por otra facilitar el movimiento selectivo, de manera que puede lograrse una mejor posicin sentado, un mayor equilibrio de pie, unos movimientos activos e individuales de brazos y piernas con lo que se traduce al fin y al cabo, en una mejor calidad de vida del paciente neurolgico. Todo ello se logra mediante una constante interaccin entre paciente y terapeuta. La tcnica de Bobath estar dirigido al adulto y al nio con disfuncin neurolgica, en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluacin como en la atencin y en el tratamiento. El tratamiento se basa en la comprensin del movimiento normal, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumenten la calidad de la funcin. En el Centro Bobath de Londres propone que se trata de una tcnica que inhibe el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotona o inactividad muscular. Un tono anormal produce una postura inadecuada, y como consecuencia alteraciones o dificultades de movimiento. Por otro lado, una actividad refleja anormal da como resultado dificultades para mantener una postura y el equilibrio. Por tanto, el mtodo inhibe la actividad refleja anormal a travs de posturas que inhiben esos reflejos y as se normaliza el tono muscular. Esta postura debe mantenerse un tiempo hasta obtener un relajamiento de los msculos. El terapeuta busca la actividad y los esquemas de coordinacin postural y funcional a travs de la manipulacin del sujeto y de su postura. Es un mtodo activo, requiere la participacin activa del paciente. En los aos 60, Bobath dijo que a no ser que uno estimulara o activara al paciente de manera que pudiera desarrollar nuevas actividades, no haba nada que hacer. Se necesita la prctica continuada. Por otro lado, Bobath mantiene la funcionalidad de los objetivos, que sean significativos para el paciente. Por ejemplo, si se pretende ayudar a un beb con sndrome de Down a levantar la cabeza estando boca abajo, es importante darle un sentido, un para qu levantar la cabeza. En el caso de los bebes con sndrome de Down, se les ensea un mueco, por ejemplo. Para Bobath la interaccin con los pacientes es lo mas importante. As, este pone el nfasis en la flexibilidad del mtodo, en que es un concepto cambiante, ya que hay mucho an por descubrir, analizar y estudiar. Por tanto parece razonable que cada fisioterapeuta adopte los principios generales de la Tcnica de Bobath a las necesidades del paciente.

93 Cap. 5. Movilizaciones Teraputicas.

Tcnica de Kabath.
Esta tcnica fue presentada en el ao 1953 por el Dr. Kabath en el primer congreso mundial de teraputica fsica, este mtodo fue llamado Tcnica de Facilitacin Neuromuscular Propioseptiva . Este mtodo de rehabilitacin emplea tcnicas de facilitacin Neuromuscular propioceptivas. La facilitacin es la suma de estmulos y nace del concepto de cuando una va aferente es excitada, queda facilitada al paso de los impulsos producidos por un segundo estimulo llegado al centro por la misma va o por una va convergente. Este mtodo seria la obtencin pronta de una respuesta motora por medio de estmulos adecuados. La facilitacin Neuromuscular propioseptiva (PNF) es un mtodo de tratamiento que facilita las acciones complejas tridimensionales de la cadena agonista a trabes de impulsos dirigidos a los distintos receptores exteroceptores e interoceptores. Las cualidades bsicas condicionales (fuerza, resistencia y movilidad) estn en verdad influidas por los ejercicios de este modo, que tienen como prioridad el entrenamiento de la coordinacin. Un patrn de facilitacin Neuromuscular propioseptiva es una posicin o un movimiento exactamente definido en el cual una cadena muscular reacciona a una diagonal de movimiento optimo, este mtodo considera que el entrenamiento aislado de los distintos msculos es insuficiente. Para la tcnica de facilitacin Neuromuscular propioseptiva son importantes los extereceptores visuales, auditivos, cutneos-mecnicos y cutneos-trmicos. Los propioceptores registran los procesos mecnicos de movimientos propios del cuerpo como los estiramientos musculares o de las cpsulas articulares, son los receptores ms importantes. El problema del aprendizaje de la coordinacin con este mtodo radica en la especificidad del efecto del entrenamiento, significa que toda enseanza de coordinacin debe dirigirse de modo que influya positivamente en el desarrollo del movimiento exigido realmente en la vida cotidiana. Para realizar la tcnica de Kabath debo tener en cuenta los siguientes elementos: comando de voz, contacto manual, resistencia mxima, patrones de movimiento y tcnica de relajacin. El comando de voz debe generar un estimulo, el mismo debe ser claro, preciso, en tono y en tiempo. El contacto manual aprovecha como estimulo propioceptivo colocando la mano en sentido opuesto al movimiento, l estimulo y reflejo de estiramiento se utiliza en caso que no haya otra tcnica que lleve a la contraccin voluntaria, consiste en extender rpida y sbitamente en forma pasiva los msculos que intervienen en el movimiento antes de ordenar su contraccin. La resistencia mxima provoca adems del estimulo una relajacin antagonista. Los patrones de movimiento adems de reeducar un movimiento en forma analtica descomponindolo y enseando a realizar la flexin, extensin, abduccin, etc, esto permite crear patrones de movimientos para cada sector del cuerpo, adems Kabath agrega estmulos propioceptivos y algunas otras tcnicas que sirven para reeducar. Las tcnicas de relajacin sirven para relajar msculos espsticos y contracturados.

Tcnica de Kaltenborn.
Freddy kaltenborn fue un profesor de educacin fsica y fisioterapeuta, naci en Oslo, Noruega, y estudio entre los aos 1950 y 1954 en Londres con el Dr. James Mennell y con Dr. James Cyriax. Junto con estos fue el precursor de la medicina ortopdica que es una rama de la medicina dedicada a la evolucin y tratamientos del aparato locomotor. En 1960 se empez a utilizar su tcnica llamada terapia manual al modo de Kaltenborn.

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La tcnica que aplica Kaltenborn es la movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades y esta puede realizarse de maneras muy diferentes. Sus principios de examen y tratamiento con los movimientos translatorios (rectilneos) garantizan un diagnostico y movilizacin articular puntual, especifica y al mismo tiempo cuidadosa. La medicina ortopdica se ocupa de la disfuncin somtica, que se encuentra en las articulaciones y los tejidos blandos periarticulares. En caso de una hipomovilidad se aplicaran movilizaciones como tratamiento, suponiendo que la causa esta en las articulaciones se utiliza movilizacin articular, en cambio si encuentra en los tejidos blandos periarticulares se aplica movilizaciones de los tejidos blandos. Para cada articulacin kaltenborn describe un examen articular total y un esquema de examen propio como ayuda para diagnosticar si la limitacin del movimiento tiene su causa en la articulacin o en otras estructuras de tejido. Tambin se examina entre otras cosas el juego articular, esto es tan importante como los Test activos, pasivos y los de resistencia.

Tcnica de James Cyriax.

El doctor James Cyriax hace ms de 50 aos, comenz a difundir la idea de la importancia de aplicar los tratamientos en el lugar exacto donde se ha producido la lesin. Segn Cyriax los tratamientos comprenden tres principios: Todo dolor proviene de una lesin, Todo tratamiento debe llegar a la lesin, Todo tratamiento debe ejercer un efecto beneficioso sobre la lesin. El mismo desarroll como tratamiento de las lesiones en tejidos blandos tres tipos de tcnicas: 1- Las infiltraciones: consiste en introducir el medicamento adecuado, mediante la aplicacin de una inyeccin en el punto exacto de la lesin. Se intenta evitar de esta forma los efectos secundarios de la aplicacin del mismo medicamento por va general consiguiendo dosis adecuadas en el lugar de la lesin y la mxima efectividad local del producto. 2- El masaje: segn Cyriax a de ser aplicado en el punto exacto de las lesiones. La forma de realizarlo es transversa a las estructuras lesionadas, por ello a esta tcnica de masaje se la denomin masaje transverso profundo o friccin transversa. Esta tcnica es considerada profunda porque llega hasta capas por debajo de la piel y el tejido celular subcutneo, para alcanzar msculos, tendones, ligamentos, etc. El objetivo de este masaje viene a ser la actuacin sobre las partes blandas lesionadas del aparato locomotor, con el fin de recuperar su movilidad normal. Para ello el dedo del terapeuta y la piel del paciente se deslizarn, por medio del tejido celular subcutneo, sobre elementos anatmicos profundos que se hallen lesionados. Los objetivos del masaje transverso profundo de Cyriax son: Mantener una buena movilidad de los tejidos lesionados. Conservando el movimiento ms fisiolgico posible en el interior de la estructura lesionada. Inhibir la formacin de cicatrices y tejidos cicatrizal anormal. Evitar la formacin de adherencias entre las fibrillas y los distintos tejidos. Provocar una hiperemia local, en la zona de la lesin, con lo que disminuye el dolor y se eliminan sustancias algenas. Facilitar la produccin de tejido colgeno perfectamente orientado que resista el estrs mecnico. Estimular los sistemas mecanoreceptores que por medio del sistema nervioso inhiban el paso de mensajes aferentes nociceptivos. 3- La manipulacin vertebral de la columna: se utilizan para las afectaciones del disco intervertebral. Cyriax carece totalmente de la visin osteoptica de la lesin, como restriccin de la movilidad lo que es denominado como lesin osteoptica que consiste en un bloqueo en las

95 Cap. 5. Movilizaciones Teraputicas. carillas articulares posteriores de una vrtebra con respecto a la subyacente. Estas lesiones son corregidas mediante una manipulacin o desbloqueo articular. Cyriax utiliza la manipulacin vertebral exclusivamente para los desplazamientos del disco. Existen tres tipos de manipulaciones, las manipulaciones directas las cuales se realizan presiones directas con el taln de la mano sobre las apfisis transversas o espinosas con el paciente en decbito prono, las manipulaciones indirectas donde el manipulador utiliza los brazos como palanca para actuar sobre la columna y las manipulaciones semidirectas que permiten precisin y mayor progresin, apuesta en tensin, se hace con apoyos a distancia, pero adems se apoya la mano, la rodilla o el trax. Para realizar las manipulaciones debemos descartar previamente una patologa mayor mediante un diagnostico topogrfico preciso, debemos evaluar la movilidad vertebral, la misma se constatara con un diagrama en estrella, para realizar una manipulacin necesito la existencia de al menos tres arcos libres de movimiento (regla del no dolor) y siempre manipulo hacia el lado que no duele, al momento de realizar la manipulacin debo respetar los tres tiempos, puesta en posicin, puesta en tensin y manipulacin. La manipulacin no debe ser jams una maniobra de fuerza, sino al contrario una maniobra rpida (seca) y de amplitud limitada. Las manipulaciones tienen varios efectos entre ellos encontramos el efecto mecnico, en este se produce una liberacin de lo que esta comprimido, tanto desde el punto de vista discal y facetaro, adems el efecto neurofisiolgico reflejo, el estiramiento brusco produce relajacin muscular y liberacin de endorfinas, y por ultimo pero no menos importante el efecto psicolgico que puede tener el chasquido, el mismo tiene un efecto placebo. Luego de realizar una manipulacin podemos encontrarnos que el paciente tiene una sensacin de fatiga, ganas de dormir, sensacin de calor, temblor, estado nauseoso. Esto es difcil de prevenir y se observan sobre todo en pacientes neurticos.

Bibliografa.
HOUSSAY. Fisiologa Humana. Editorial El Ateneo. Espaa. Tercera edicin 1954. HOPPENFELD Y MURTHY. Fracturas, Tratamiento y Rehabilitacin. Marban. Madrid 2001. GONZLEZ MS. Cientfica medica. 1968. CYRIAX. Tomo II, Tratamiento por Manipulacin, Masaje e Inyeccin. Marban. Madrid 2001. Trabajos realizados por estudiantes de la Carrera Licenciado en Fisioterapia Generacin 2000. Material Docente.