STASE BEDAH RSIJ CEMPAKA PUTIH Pembimbing : dr. Yusuf, Sp.

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Masuk RS : : : : : : Tn. MK Laki-laki 57 tahun jl.B Pensiunan 29 Oktober 2013

ANAMNESIS

KU

Nyeri pinggang kanan sejak tahun 2002

KT Mual dan muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn.MK datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak tahun 2002, hilang timbul. Os juga mengeluh BAK yang disertai keluar batu 1-3 bulan sekali, yang berukuran kurang lebih sebesar kacang hijau yang disertai darah, nyeri perut, dan demam. Pasien mengatakan terakhir keluar batu 3 bulan yang lalu sebesar biji pepaya berwarna abuabu dan keras. Pasien juga mengeluh BAK sering tidak tuntas dan terkadang pancaran lemah. Tetapi BAK masih bisa ditahan. 2 hari SMRS Os mengeluh mual dan muntah 2 kali. Demam (-). BAB lancar.

RPD

Hipertensi dari tahun 2006 (minum obat tidak teratur) DM disangkal Penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Hipertensi disangkal Diabetes mellitus disangkal Pasien sudah ke berobat ke RSCM dan hanya diberikan obat, tidak disarankan untuk operasi.

RPK

RPO

R Alergi

Riwayat alergi obat , makanan dan cuaca disangkal

RPsiko

Dahulu Pasien minum air sumur yang dimasak < 2 L/hari dan dari 2 bulan terakhir > 3 L/hari Merokok + Alkohol disangkal

19/04/2011

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

Composmentis

Kesadaran

Tanda Vital

TD : 150/90 mmHg HR : 95 x/menit

RR : 20 x/menit S : 36.3 C

Status Generalis

Kepala Normochepal Mata

Diameter Pupil : 3 mm/3 mm Refleks pupil : +/+, isokor Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-, edema palpebra -/-

Hidung
Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)

Telinga Mulut Leher

: Normotia, sekret (-/-) : Faring tidak hiperemis, T1T1

Inspeksi : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

Palpasi : Pembesaran KGB (-)

Thorak Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris kanan kiri Palpasi : vocal fremitus sama kiri dan kanan, nyeri tekan -/Perkusi paru : sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi Paru : vesikuler, wheezing (-) ronki (-) Jantung : BJ I & II murni regular, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: : : :

Distensi abdomen (-), asites (-) Bising usus (+) Nyeri perut (+) di kuadran tengah kanan dan kiri Timpani

Ekstremitas

akral dingin, edema -/-, RCT < 2 detik, sianosis -/-

Status Urologis
CVA Bulging Nyeri tekan Nyeri ketok
OUE : Dalam batas normal Pemeriksaan Rectal Inspeksi : kulit perineum tanda inflamasi (-), lesi (-),anus : fissura ani (-),hemorrhoid (-) fistel (-) Rectal Toucher : hangat, tonus sphincter ani cukup,mukosa licin, benjolan(-), ampula rekti tidak kolaps,nyeri tekan (-), nodul (-) Sarung tangan : feses (-),lendir (-), darah (-)

kanan (-) (-) (-)

kiri (-) (-) (-)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Perifer Lengkap Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER L 12,4 L 37,4 L 4,12 90,8 30,1 33,2 g/dL % 106 /L L Pg g/dL 13,0 17,0 40,0 50,0 4,50 5,50 80,0 90,0 27,0 31,0 32,0 36,0

Jumlah Trombosit
Jumlah Leukosit

249
H 14,46

103/L
103/L

150 400
5,00 10,00

Jenis Pemeriksaan Hitung Jenis

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Basofil
Eosinofil Neutrofil

L 0,4
H 8,1 L 42,5

%
% %

0,5 1,0
14 55,0 70,0

Limfosit
Monosit

39,6
H 9,4

%
%

20 40
28

Laju Endap Darah

Kimia Klinik Kreatinin Darah GFR Ureum darah

H 55

mm

0 - 10

H 3,70 117,5 H 80

mg/dL mL/min/1,73 m2 mg/dL

0,80 1,30 79,00 117,00 < 50

Jenis pemeriksaan Urinalisa Warna Kejernihan Sedimen Leukosit Eritrosit

Hasil

Nilai rujukan

Kuning kemnerahan Keruh

Kuning Jernih

12 13 /LPB 55 60 /LPB

Silinder Sel epitel

Kristal Bakteria

Negatif 1+
Negatif Negatif Negatif

Jenis pemeriksaan
Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah /Hb Bilirubin

Hasil
1.010 6,0 1+ Negatif Negatif 3+ Negatif

Nilai rujukan
1.005 1.030 4,5 8,0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Urobilinogen
Nitrit Leukosit esterase

3,2 mol/L
Negatif 1+

3,2 16,0
Negatif negatif

Deskripsi : Tampak lesi hiperdens yang mengikuti kontur pelviokalises di ginjal kanan berukuran 5,2 x 2,8 cm dan lesi hiperdens multipel pole bawah ginjal kanan berukuran 2,9 x 1,5 cm. Tampak pula lesi hiperdens multipel kecil-kecil di pole atas dan bawah ginjal kiri berukuran terbesar 0,6 cm. Hepar bentuk dan ukuran baik. Densitas parenkhim homogen. Tak tampak lesi fokal patologis yang jelas maupun klasifikasi. Tak tampak asites maupun efusi pleura. Kandung empedu bentuk dan ukuran baik, tak tampak batu. Pankreas bentuk dan ukuran baik, tak tampak klasifikasi. Kedua ginjal bentuk dan ukuran baik. Tak tampak batu maupun klasifikasi. Gaster dan usus-usus tak tampak dilatasi patologis. Aorta kaliber baik, tampak klasifikasi aorta abdominalis dan arteri iliaka. Kelenjar limfe para aorta dan para iliaka sulit dinilai, kesan tidak membesar. Vesika urinaria bentuk dan ukuran baik, tak tampak batu. Kelenjar prostat tak tampak klasifikasi Tulang-tulang tak tampak kelainan. Kesimpulan : Batu cetak ginjal kanan yang menyebabkan hidronefrosis kanan. Nefrolithiasis bilateral.

Anamnesis Nyeri pinggang kanan sejak tahun 2002, hilang timbul. BAK yang disertai keluar batu 1-3 bulan sekali, yang berukuran kurang lebih sebesar kacang hijau yang disertai darah, nyeri perut, dan demam. Dan terakhir keluar batu 3 bulan yang lalu sebesar biji pepaya berwarna abu-abu dan keras. BAK sering tidak tuntas dan terkadang pancaran lemah. Tetapi BAK masih bisa ditahan. 2 hari SMRS Os mengeluh mual dan muntah 2 kali. BAB lancar. Pemeriksaan Fisik TD : 150/90, N : 95 x/menit, S : 36,3 C, RR : 20 x/menit. Status generalis dan status urologis dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang - CT urografi : Hidronefrosis ginjal kanan. Nefrolithiasis bilateral. - Pemeriksaan fungsi ginjal : kreatinin >3 x nilai normal. - Pemeriksaan urinalisa : warna kuning kemerahan dan keruh

Pyelonephritis dextra

 Uricemia

ISK
Hipertensi

Farmakologi Diuretika tiazid. Analgetik paracetamol 3 x 500mg jika perlu

Precipitate drug stones

Diet rendah Ca. Diet rendah purin, oksalat, lemak dan kolesterol

Allopurinol (Hypoxanthine), Na bicarbonat, Diet rendah purin

TINJAUAN PUSTAKA

Nephrolithiasis, adalah Massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya, yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

etiologi

Idiopatik

Gangguan aliran urin Gangguan metabolik

Dehidrasi Infeksi saluran kemih

Intrinsik

Ekstrinsik

Stasis urine

Kristal tidak metastable

Presipitasi kristal

Agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih

Agregasi

Nukleasi
Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu

Retensi kristal

BATU KALSIUM

BATU STRUVIT

BATU ASAM URAT

BATU KALSIUM

70-80 % dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor pembentukan batu kalsium : Hiperkalsiuri Hiperoksaluri Hiperurikosuria Hipositraturia Hipomagnesuria

BATU STRUVIT

Disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman-kuman pemecah urea (urea splitter ) diantaranya adalah Proteus spp, dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak

Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus.

BATU ASAM URAT

pH urin yang terlalu asam (Ph < 6) Volume urin sedikit ( < 2 L/ hari ) atau dehidarasi Hiperurikosuria (kadar asam urat meningkat) Bentuknya halus dan bulat, sering keluar spontan. Pada foto IVP tampak bayangan radiolucent : gambaran filling deffect

STAGHORN

Komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat

Gejala timbul akibat adanya obstruksi atau infeksi. Berat ringannya klinis bergantung pada posisi atau letak batu, besar batu dan adanya penyulit

Nyeri kolik : kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Nyeri ketok CVA, Ballotement (+), terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan LABORATORIUM diperlukan untuk menentukan adanya infeksi dan gangguan faal ginjal, kelainan urin yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih (obstruksi saluran kemih), menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum Pemeriksaan mikroskopik urin untuk mencari hematuria dan kristal Renogram dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal Analisis batu untuk mengetahui asal terbentuknya Kultur urin untuk mecari adanya infeksi sekunder

Pemeriksaan radiologi
FOTO POLOS ABDOMEN (BNO) Melihat kemungkinan adanya batu radioopak di traktus urinarius.
Jenis Batu
Kalsium MAP (Magnesium Amonium Fosfat) Urat/Sistin Non opak (Lusen)

Radioopasitas
Opak Semiopak

Pemeriksaan radiologi INTRAVENOUS PYELOGRAPHY (IVP) - Menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal - Mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen - Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, dilakukan pemeriksaan pielografi retrograd

Pemeriksaan radiologi ULTRASONOGRAFI (USG) - Dilakukan apabila alergi terhadap kontras, faal ginjal menurun atau pada wanita hamil - Menilai adanya batu ginjal atau batu buli-buli (echoic shadow), hidronefrosis atau atrofi ginjal

penatalaksanaan
TERAPI KONSERVATIF Batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa : Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

Alfa blocker
NSAID

penatalaksanaan
BATU CALCIUM

Diuretika tiazid. Diet rendah Ca. Diet rendah purin, oksalat, lemak dan kolesterol
Calcium and vitamin D supplements

Increase urinary calcium excretion

Loop diuretics
Antacids

Increase urinary

High-dose vitamin C

Precipitate drug stones

Allopurinol (Hypoxanthine), Na bicarbonat, Diet rendah purin

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

penatalaksanaan
TINDAKAN ENDOUROLOGI Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu di traktus urinarius PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) Litotripsi Ureteroskopi ureterorenoskopi Ekstraksi dormia

TINDAKAN OPERATIF Nefrolitotomi Ureterolitotomi Nefrektomi

preventif

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan produksi urin 2-3 liter per hari Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu Aktivitas harian yang cukup Pemberian medikamentosa

DIET - Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam - Rendah oksalat - Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri - Rendah purin

komplikasi
prognosis
Gagal ginjal Sepsis

Uremia Hidroureter Hidronefrosis

Perforasi ureter Striktur ureter

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi

REFFERENSI
1. 2. 3. 4.

5. 6.

Stoller, Marshall.Urinary Stone Disease in Smiths General Urology.Mc Graw-Hill Company Inc. North America. 17th Ed;2008.p.246-275 Asplin, John R, et al. Nephrolithiasis in Harrisons Principle of Internal Medicine. Mc GrawHill. 16th Ed; 2000.p.1710 Potts, J.M. Essential Urology: A Guide to Clinical Practice. Humana Press Inc., Totowa, NJ. Pg 117-147. Medscape Reference, Categories of Urology Articles, Stones, Subject of Bladder Stones. Last modified on 17th November 2009 by Joseph Basler, MD, PhD , downloaded from http://emedicine.medscape.com/article/440657-overview on 19th April 2011. Snell, Richard S. Clinical Anatomy For Medical Students 6th edition in Cavitas Pelvis Part II.Lippincot William & Wilkins Inc. 2006. USA. Pg.339-370. Kim L Hyung and Belldregun. A, Urology. Schwartzs Principles of Surgery, eight edition, Mcgraw-Hill : USA. 2005.