STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Kawin / tidak kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk Tanggal keluar No CM : Tn. Hermawan : 63 tahun : laki-laki : Kawin : SMA : Wiraswasta : Cisanheun : 20-09-2013 : 27-09-2013 : 01641190

II.

SUBYEKTIF

Anamnesis 1. Keluhan utama Penurunan kesadaran

2.

Riwayat penyakit sekarang Pasien seorang laki laki berumur 63 tahun datang ke RSU DR SLAMET GARUT

di antar oleh keluarga nya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Pasien ditemukan oleh keluarga pasien dalam keadaan tidak sadar saat bangun tidur. Sebelum kejadian pasien merasakan sakit kepala,mual dan muntah. Sebelum nya pasien pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu, pada saat stroke yang dulu lemah anggota gerak yang sebelah kiri. Pasien sempat dirawat dan sudah mulai membaik. Riwayat tekanan darah tinggi di akui pasien 2 tahun yang lalu, riwayat jantung, diabetes mellitus disangkal. 3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Hipertensi diakui sejak 4 tahun yang lalu. Dan pasien mengaku pengobatan tidak terkontrol. Riwayat DM disangkal Riwayat kelainan jantung disangkal

4.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal.

5.

Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Pasien berasal dari keluarga yang cukup

III. 1.

OBJEKTIF Status presents Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Leher : somnolen : E1M4V3 : 170/100 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : afebris : dalam batas normal : dalam batas normal

2.

Status interna Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba ICS V linea midclavicula sinistra : Batas jantung kanan ICS V linea parasternal dextra Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra Batas jantung atas ICS II linea parasternal sinistra Auskultasi Abdomen Inspeksi : Permukaan datar,lembut : BJ I II murni reguler, gallop (-), murmur (-) : Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamis :Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus vokal dan taktil : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Auskultasi Perkusi Palpasi

: Bising usus (+) normal : Timpani pada keempat quadran abdomen : NT (-) Hepar, lien, ginjal tidak teraba.

3. Status Psikis Cara berfikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

4. Status neurologis A. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk C. Nervi kranialis N. I (olfaktorius) Subyektif Dengan bahan N. II (optikus) Tajam penglihatan Lapang peglihatan Melihat warna Fundus okuli : sulit dinilai : sulit dinilai : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : dalam batas normal : dalam batas normal : (-) : normocephalus : (-) : (+) : (-)

 N. III (okulomotor) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksopftalmus Pupil Besarnya Bentuknya Refleks cahaya Refleks konsensual Refleks konvergensi Melihat kembar N. IV (troklearis) Pergerakan mata (ke bawah-kedalam) Sikap bulbus Melihat kembar N. V (trigeminus) Membuka mulut Menguyah Mengigit Reflek kornea Sensibilitas muka N.VI (abducens) Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar : doll eyes ( + ) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : sulit dinilai : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : doll eyes ( + ) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : 2 mm : simetris bulat isokor : +/+ : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-) : ptosis (-) : dalam batas normal : (-) : (-) : (-)

 N.VII (fascialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah 2/3 bagian depan lidah N.VIII ( vestibulo cochlear) Detik arloji Suara berbisik Test weber Test rinne Test swabach N.IX (glosofaringeus) Perasaan lidah (1/3 bagian belakang) Sensibilitas faring N.X (vagus) Arkus faring Berbicara Menelan N.XI (asesorius) Menengok Mengangkat bahu N.XII (hipoglosus) Pergerakan lidah Lidah deviasi Atrofi D. Fungsi luhur : sulit dinilai : deviasi ke kiri : (-) : sulit dinilai : sulit dinilai : tidak ada kelainan : afasia global : sulit dinilai : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Afasia global

E.

Badan dan anggota gerak

1.

Badan Respirasi Bentuk kolumna vetebralis Pergerakan kolumna vetebralis Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah : torakoabdominal : dalam batas normal : dalam batas normal : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

2. Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan : hemiparese sinistra : sulit dinilai :5 1

Tonus Atropi Refleks fisiologis Bisep Trisep

: normal : (-)

: - meningkat/+ : - meningkat/+

Refleks patologis Hoffman/trommer Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi dua titik Lokalis Getar 3. Anggota gerak bawah : sulit dinilai : sulit dinilai : tidak dilakukan : tidak dilakukan : sulit dinilai : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Motorik Pergerakan

: +/: +/-

Kekuatan Tonus Atropi Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi dua titik Lokalis Getar

:5

: normal : (-)

:sulit dinilai : sulit dinilai : tidak dilakukan : tidak dilakukan : sulit dinilai : tidak dilakukan

Refleks fisiologis Patella Achilles : -meningkat /+ : - meningkat/+

Refleks patologis Babinsky Chaddock Openhaeim Gordon Schaefer Mendel bechtrew Rosolimo : -/+ : -/+ : -/: -/: -/: tidak dilakukan : tidak dilakukan : -/: -/: tidak dilakukan : kaku kuduk (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Klonus paha Klonus kaki Test laseque Meningeal sign Patrick Kontra patrick

F.

Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan Test romberg Disdiadokokinesis Ataksia Rebound phenomen Gerakan gerakan abnormal Tremor Athetosis Mioklonik Khorea : (-) : (-) : (-) : (-) : pasien belum dapat berjalan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

G.

H.

Alat vegetatif Miksi Defekasi : baik : baik

IV.

Ringkasan

Subyektif Pasien mengalami hemiparesis sebelah kiri, nyeri kepala disertai muntah,riwayat hipertensi di akui pasien, parese sentral n vii.xii sinistra, riwayat stroke 2 tahun yang lalu. Obyektif -Keadaan umum baik, tekanan darah 170/100mmHg -Status interna : jantung dalam batas normal , paru dan abdomen dalam batas normal -Status psikis dalam batas normal -Status neurologis : Kaku kuduk (-),parese N VII/XII kiri sentral,hemiparese kiri, fungsi luhur : afasia global, refleks fisiologis bisep,trisep,brachioradialis,patella,Achilles (+) meningkat di ekstrimitas kiri, refleks patologis Babinsky dan Chaddock - / +, fungsi vegetative : baik

V.

Diagnosis Stroke ulang sama sisi e.c perdarahan intra serebral dengan faktor resiko hipertensi

VI.

Rencana awal Rencana diagnosis EKG Thorax foto PA/Lat CT-Scan/MRI Rencana terapi Terapi umum A (airway), B (breathing), C (circulation) yaitu dengan mengatur posisi kepala untuk menjaga jalan nafas, pemberian O2, dan sirkulasi yang baik Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dengan pemberian infus cairan isotonis dapat berupa : Asering 15 tetes/menit Keseimbangan nutrisi Terapi khusus Menurunkan tekanan darah sampai normotensi atau hipertensi ringan dengan pemberian golongan ACE Inhibitor, yaitu Captopril 2x12,5 mg Pemberian infus cairan Manitol 20 % Fisioterpi

VII.

Rencana edukasi Diet rendah garam Memperbaiki pola hidup Olahraga teratur Hindari stres Minum obat sesuai anjuran Istirahat yang cukup

VIII. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

Menurut WHO, Stroke adalah tanda-tanda klinis yang mengenai gangguan fungsi serebral secara fokal ataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpa penyebab yang kelihatan, selain tanda-tanda yang berkenaan dengan aliran darah di otak (1). Berdasarkan etiologi, stroke di klasifikasikan menjadi : (2) 1. 2. 3. Infark Perdarahan intraserebral Perdarahan subarachnoid

Perdarahan intra serebral adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma(3) Wolf dan Kannel menulis beberapa faktor risiko terjadinya stroke antara lain : (4) Risiko mayor a. b. c. Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus : :

Risiko minor a. b. c. d.

Hiperlipidemia Hematokrit tinggi Obesitas Kadar asam urat tinggi :

Faktor lingkungan a. b. c. d.

Kurang olah raga Minuman beralkohol Minum kopi Merokok :

Faktor iatrogenik a. b.

Kontrasepsi oral Operasi jantung

Pada pasien ditemukan faktor risiko mayor, berupa riwayat hipertensi.

Etiologi : (5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Spasme arteriolar Angioma kongenital (arterio-venosa malformasi) Poliarteritis nodosa Toksin Arteripati Diskrasia darah Neoplasma Trombosis sinus dura dan vena serebral Drug abuse (psikotropika, amfetamin)

Patofisologi (3) Gambaran patologi menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan edema dalam jaringan otak disekitar hematom. Akibatnya, terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematoma dan edema pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak dan menyempitkan/menyumbat, sehingga terjadi iskemia pada jaringan . Gejala klinik (2) Onset : sering pada waktu aktivitas fisik Nyeri kepala dan muntah : sangat sering dan hebat Penurunan kesadaran : sangat sering dan hebat Hipertensi : sedang-berat Rangsangan meningeal ada Defisit neurologik fokal cepat terjadi Gejala tekanan intrakranial : muntah proyektil,sakit kepala hebat,penurunan kesadaran Dari hasil pemeriksaan pasien ditemukan gejala-gejala antara lain : Kesadaran somnolen Hipertensi : 170/100mmHg Rangsangan meningeal : kaku kuduk (-) parese N.VII, XII sinistra sentral Hemiparese tubuh sebelah kiri

10

Refleks fisiologi bisep,trisep,brachioradialis,patella,achilles (+) meningkat di ekstrimitas kiri Refleks patologis Babinsky dan Chaddock -/+

Diagnosis (4) 1. 2. 3. 4. 5. Anamnesis Pemeriksaan fisik umum dan neurologik Melokalisasi tempat lesi Mencari penyebab dan faktor risiko Pemeriksaan tambahan EKG Foto toraks CT Scan/MRI Pemeriksaan hematologik Pemeriksaan LCS Terapi (2) A (airway), yaitu dengan menilai sistem pernafasan. Pemeriksaan terhadap jalan nafas meliputi pemeriksaan daerah mulut, seperti adakah sisa makanan, gigi palsu, atau benda asing lainnya. Masalah jalan nafas umumnya terjasi pada pasien stroke perdarahan B (breathing), dengan pemberian O2 tambahan 1-2 liter/menit C (circulation), dengan memperbaiki sirkulasi dan perfusi otak secara sukup dengan cara mempertahankan curah jantung dan tekanan darah. Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dengan pemberian infus cairan isotonis dapat berupa : 2A atau KAEN 1B 15 tetes/menit Pemasangan NGT, DC Menurunkan tekanan darah sampai normotensi atau hipertensi ringan dengan pemberian golongan ACE Inhibitor, yaitu Captopril 2x12,5 mg Pemberian infus cairan Manitol 20 % Fisioterapi

11

Komplikasi (2) Terdiri dari : 1. Komplikasi neurologik 2. Prognosis Ukuran dan lokasi lesi yang diperoleh dari CT Scan sangat membantu dalam menentukan prognosis. Pada perdarahan putamen, lesi yang lebih besar dari 140 mm2 mempunyai prognosis yang buruk. Perdarahan thalamus, lesi dengan diameter yang lebih besar dari 3,3 cm mempunyai prognosis yang buruk, hal yang sama juga pada perdarahan sereberal dengan besar lebih dari 3 cm. Dari data diatas diketahui bahwa besar volume hematom berhubungan dengan prognosis yang buruk. Tekanan nadi dan tingkat kesadaran yang ditentukan dengan GCS juga sangat menentukan prognosis. (6) Secara umum prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor : (3) a. Usia Usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat b. Tingkat kesadaran c. Sadar Somnolen Koma : 16% meninggal : 39% meninggal : 100% meninggal Herniasi otak Hidrocephalus akut Infark berdarah Vasospasme

Komplikasi non neurologik Decubitus Infeksi paru (statis oneumonia) Sistitis DVT (deep vein trombosis)

Jenis kelamin Laki-laki lebih banyak (61%) yang meninggal dibanding wanita (41%)

d.

Tekanan darah Tensi tinggi prognosis buruk

e.

Lain-lain Kecepatan dan ketepatan pertolongan

12

DAFTAR PUSTAKA

1.

Junaidi Iskandar. Stroke A-Z. seri kesehatan popular. Bhuana Ilmu Populer. Gramedia : Jakarta. 2006

2.

Rumantir, Christianus. U. Pola Penderita Stroke. UPF. Ilmu Pneyakit Saraf FK Unpad : Bandung. 1984-1985

3.

Harsono.DSS. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Gajah Mada : Yogyakarta. . 2005

4.

Nurimaba, nurdjaman.dkk. Diktat neurologi klinis.UPF Ilmu Penyakit Saraf FK Unpad : Bandung. 1993

5. 6.

PP. PERDOSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yoyakarta . 2005 Caplan, Louis R, Stroke a Clinical Approach. Butterworth-Heinemann.United States of America:1993

13