DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO Pliza de Seguro de Vida Ley (D.Leg.

N688) Yo,__________________________________________________________________, identific ado(a) con DNI N __________________, con domicilio en ___________________________________________________________________________, dis trito de _________________, provincia de __________________ y departamento de ________ ________, mediante el presente documento, declaro bajo juramento que, al momento en el que mi empleador est solicitando el Seguro de Vida ley (D. Leg. N 688 y su modificatoria) a favor d e mi persona, no tengo contratada ninguna Pliza de Seguro de Vida Ley para trabajadores cesantes, en ninguna Compaa de Seguros. En caso de falsedad o inexactitud de la Declaracin Jurada descrita en el prrafo pr ecedente, el suscrito reconoce y acepta que, la vigencia del Contrato de Seguro de Vida Ley C esantes que haya contratado con posterioridad a la vigencia de la Ley N 29549, terminar, en virtud de lo establecido en el Artculo 18 del Decreto Legislativo N 688, al momento en que el nuevo empleado r contrat la Pliza de Seguro Vida Ley para el suscrito. En virtud de lo antes expuesto, el suscrito libera de toda responsabilidad a Rim ac Internacional Compaa de Seguros y Reaseguros, en caso surja alguna controversia en cuanto a la e xistencia de dos o ms seguros de Vida Ley a favor del suscrito. Del mismo modo, mediante el pr esente documento, el suscrito declara conocer y aceptar que Rimac Internacional Compaa de Seguros y Reaseguros, solo brindar la cobertura correspondiente a la Pliza de Seguro de Vida Ley que haya sido contratada, siempre y cuando esta se ajuste a lo establecido en la normativ idad vigente. Se deja constancia que la presente declaracin no surte efectos en caso que el tra bajador cuente con una Pliza de Seguro Vida Ley Cesantes que haya sido contratada antes d e la vigencia de la Ley N29549 -Ley que modifica el Decreto Legislativo N688, caso en e l cual la Pliza de Seguro Vida Ley Cesantes conservar su vigencia. La presente declaracin la realizo de manera libre, voluntaria e irrevocable; en s eal de conformidad y aceptacin de lo antes expresado firmo e imprimo mi huella digital, del ndice der echo a los ______ das del mes de __________________ del ao dos mil _____________. FIRMA Nombre:

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