INSPECCIN DE PERFORADORA

PERFORADORA TIPO: CDIGO: EMPRESA: FECHA DE INSPECCIN: MARCA: OPERADOR: FISCALIZACIN: FECHA PRXIMA INSPECCIN: TEMS DE CHEQUEO MODELO: LUGAR: INSPECTOR:

N-NORMAL
No 1 $ % ( , / 2 4 17 11 1$ 1% 1( 1, 11/ 12 14 $7 $1 $$

R-REPARAR

D-DEFICIENTE
N R D NA No $% $( $, $$/ $2 $4 %7 %1 %$ %% %( %, %%/ %2 %4 (7 (1 ($ (% ((

NA-NO APLICA

ITEMS
Martillo ne !"ti#o Or &a' Ca+le )e a#ero A# ! la)or )e a#eite A#o*le' )e !an& era' Man& era' )e *re'i1n Man)o )el e3 i*o 6arreno' 6ro#a' Motor )e a8an#e Motor )e tra'la#i1n Tren )e ro)a:e Col !na Per# tor 9"l8 la' )e *a'o Si'te!a )e )ire##i1n Hor1!etro E<tintor Cono' Man1!etro' Llanta' )elantera' Llanta' tra'era'

ITEMS
F &a' en !an& era' Li#en#ia )e o*era)or Si'te!a .i)r" li#o Si'te!a )e 0reno' Si'te!a )e ' '*en'i1n Si'te!a el5#tri#o In)i#a)or )e te!*erat ra Retro8i'ore' E'ta)o )el a'iento 9entana' P erta' Li!*ia *ara+ri'a' Cint r1n )e 'e& ri)a) Carro#er;a

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DE LOS TEMS SELECCIONADOS COMO "R" O "D".

OBSERVACIONES GENERALES / PLAZO/ RESPONSABLE:

FIRMA DEL INSPECTOR:

FIRMA DEL OPERADOR:

FIRMA DE FIS

SERIE:

UGAR:

NSPECTOR:

NA

" O "D".

FIRMA DE FISCALIZACIN