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Le bassin obsttrical

Comit ditorial pdagogique de l'UVMaF

Date de cration du document

2010-2011

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Table

des

matires

SPECIFIQUES :................................................................................................................................... 4 I tude anatomique du bassin obsttrical........................................................................................ 6 I.1 Les lments du bassin osseux.................................................................................................. 6 I.2 Los coxal....................................................................................................................................6 I.3 Le sacrum................................................................................................................................... 7 I.4 Les articulations du bassin........................................................................................................8 II Le dtroit suprieur........................................................................................................................ 9 II.1 Les limites................................................................................................................................. 9 II.2 La forme ...................................................................................................................................9 II.3 Les principaux diamtres...................................................................................................... 10 II.4 Les diffrentes formes de dtroit suprieur.........................................................................11 II.4.1 Le bassin platypelloide ou plat...................................................................................... 11 II.4.2 Le bassin anthropode ou ovale.....................................................................................11 II.4.3 Le bassin androde ou triangulaire...............................................................................12 II.5 Le plan du dtroit suprieur................................................................................................. 13 III L'excavation pelvienne................................................................................................................14 III.1 La forme de lexcavation pelvienne.................................................................................... 14 III.2 Les limites .............................................................................................................................14 IV Le dtroit infrieur...................................................................................................................... 17 IV.1 La forme du dtroit infrieur ............................................................................................. 17 IV.2 Les diamtres........................................................................................................................ 17 IV.3 Logive pubienne...................................................................................................................17 V Les mouvements du bassin........................................................................................................... 19 V.1 La nutation (du latin nutare=saluer)....................................................................................19

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V.2 La contre nutation..................................................................................................................21 V.3 Lantversion.......................................................................................................................... 21 V.4 Rtroversion du bassin...........................................................................................................21 V.5 Rotation externe et interne des fmurs................................................................................ 22 V.6 Retropulsion du coccyx.......................................................................................................... 22 VI Examen clinique du bassin obsttrical par toucher vaginal....................................................22 VI.1 Exploration du dtroit suprieur........................................................................................ 22 VI.1.1 tude du diamtre antropostrieur ou PRP ............................................................ 22 VI.1.2 Exploration des lignes arques ....................................................................................23 VI.2 Exploration du dtroit moyen..............................................................................................24 VI.3 Le dtroit infrieur............................................................................................................... 25 VII tude paraclinique du bassin obstetrical.................................................................................25 VII.1 La radiopelvimtrie.............................................................................................................25 VII.2 La scannopelvimtrie.......................................................................................................... 25 VIII La pelvimtrie par IRM...........................................................................................................27 IX Bibliographie................................................................................................................................29 X Annexes.......................................................................................................................................... 30

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PR-REQUIS

Anatomie gnrale du squelette Diffrences anatomiques entre le bassin de lhomme et de la femme

!"E#TI$S
!"C#F#$U" %

Dcrire les os du bassin et leurs formes Conna&tre les dimensions utiles du bassin en obsttrique Conna&tre les mou'ements du bassin Dcrire le(amen clinique du bassin Conna&tre et interprter les e(plorations paracliniques du bassin

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I%TR DU#TI %
Le bassin est di'is en deu( parties % le grand bassin et le petit bassin) Le grand bassin* sans intr+t obsttrical* fait partie de la ca'it abdominale) #l est constitu latralement par les fosses iliaques des os co(au( et* en arri,re* par les ailes du sacrum) $uant au petit bassin* il correspond au bassin obsttrical) Ce canal osseu( est compos de deu( ou'ertures % le dtroit su&rieur et le dtroit in'rieur et d'une e(ca'ation % l e(ca)ation &el)ienne) #l a un r-le ma.eur en obsttrique)

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I
I-1

TUDE *%*T +IQUE DU !*SSI%

,ES ,+E%TS DU !*SSI% SSEU.

!STTRI#*,

Le bassin (cf. glossaire) est constitu %

dun lment central et postrieur % la colonne )ertbrale /0tt&122'r-3i4i&edia-or523i4i2#olonne6)ert7#87*9brale: fi(e constitue du sacrum et du cocc;(<

de deu( os pairs et s/mtriques % les os co(au( 0ancienne appellation % os iliaques1)

$i5ure 1 1 le bassin osseu(

Source : Wikipdia et UVMaF

I-2

,= S # .*,

Chaque os co(al (cf. glossaire) est issu embr/ologiquement de la fusion de trois os % l'ischium 0ischion1* l'ilium 0ilion1 et le pubis)

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$i5ure 2 1 l>os co(al

Source : Wikipdia et UVMaF I-8 ,E S*#RU+

Le sacrum (cf. glossaire) est compos de 2 'ert,bres soudes entre elles* la premi,re 'ert,bre sacre s'articule a'ec la derni,re 'ert,bre lombaire en formant une saillie appele promontoire )
$i5ure 8 1 le sacrum

Source : Wikipdia

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I-?

,ES *RTI#U,*TI %S DU !*SSI%

Les os co(au(* le sacrum et le cocc/( sont runis entre eu( par cinq articulations %

la s/mph/se pubienne en a'ant* les deu( articulations sacro3iliaques en arri,re et latralement* larticulation lombo3sacre* l'articulation sacro cocc/gienne en arri,re et en bas)
$i5ure ? 1 articulations du bassin

Source : Wikipdia et UVMaF

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II ,E DTR IT SUPRIEUR
II-1 ,ES ,I+ITES

Da'ant en arri,re %

le bord suprieur de la s/mph/se pubienne* les cr+tes pectinales et les minences ilio3pectines* Les lignes arques 0ancienne appellation % les lignes innomines1* le promontoire)
$i5ure @ 1 limites du dtroit su&rieur

Source : Wikipdia et UVMaF II-2 ,* $ R+E

Classiquement le bassin 'minin est de forme 5;ncoAde) a forme ressemble alors 4 un c5ur de carte 4 .ouer) ,e dtroit su&rieur /DS: &rsente %

un arc antrieur rgulier de 6 cm de ra/on en'iro* deu( arcs postrieurs ou incisures 0sinus1 sacro3iliaques* spars par le promontoire)

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- Support de Cours (Version PDF) $i5ure B 1 $orme du dtroit su&rieur

Source : Wikipdia et UVMaF Application en obsttrique :

Lorsque la t+te f5tale sengage en 'arit antrieure* locciput bute sur larc antrieur* ce qui entra&ne la fle(ion) Lorsque la 'arit est postrieure* locciput est en regard dun des sinus sacro3 iliaques) La forme plus large de cette partie du bassin osseu( fa'orise moins la fle(ion) Ceci e(plique le nombre de prsentations dflchies plus important* lorsque lengagement de la t+te f5tale a lieu en 'arit postrieure) ,ES PRI%#IP*U. DI*+CTRES
$i5ure D 1 Diamtre du dtroit su&rieur

II-8

1 = Promonto-Rtro-Pubien (PRP) = 10 ! " 11 cm# $ = %ran&'er&e mdian (%M) ou uti(e = 1$ cm " 1$ ! cm# ) = %ran&'er&e ma*ima( = 1) ! cm# + et +, = -iam.tre& ob(i/ue& 0auc1e et droit = 1$ ! cm " 1) cm# ! et !, = diam.tre &acro-cot2(o3dien 0auc1e et droit = 4 cm# (Source Wikipdia et UVMaF)

Application en obsttrique : La prsentation f5tale* g+ne par le promontoire est oblige de sengager dans un diam,tre oblique droit ou gauche) Les diam,tres obliques relient lminence ilio3pectine 4 larticulation sacro3iliaque oppose)

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Le rep,re tant lminence ilio3pectine* le diam,tre oblique gauche relie l'minence ilio3 pectine gauche 4 l'articulation sacro3iliaque oppose) #l est le plus frquemment emprunt par la prsentation)

Le diam,tre trans'erse ma(imal est trop postrieur pour +tre fondamental dans l'accouchement) II-? ,ES DI$$RE%TES $ R+ES DE DTR IT SUPRIEUR

M+me si classiquement le bassin 'minin est de forme 5;ncoAde* la forme du dtroit suprieur peut +tre tr,s 'ariable et il est possible de dcrire dautres morphot/pes) II-?-1 ,e bassin &lat;&elloide ou &lat #l est sou'ent rencontr dans les populations de morphot/pe asiatique)
$i5ure E 1

Source : UVMaF

Application en obsttrique : La petite dimension des a(es obliques et leffacement des arcs sacro3iliaques entra&ne une plus grande frquence des en5a5ements en trans)erse) II-?-2 ,e bassin ant0ro&oAde ou o)ale #l est plus frquemment rencontr dans les populations africaines) #l est trans'ersalement rtrci)

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- Support de Cours (Version PDF) $i5ure 9 1

Source : UVMaF

Application en obsttrique : La quasi3absence des arcs sacro3iliaques* lallongement du !romonto37tro3!ubien et la diminution du 8rans'erse Mdian entra&ne plus sou'ent un engagement selon un a(e antro-&ostrieurII-?-8 ,e bassin androAde ou trian5ulaire #l se rapproche de la configuration du bassin masculin)
$i5ure 10 1

Source : UVMaF

Application en obsttrique : #l se caractrise lui aussi par un allongement du !romonto37tro3!ubien et une diminution du 8rans'erse Mdian* mais larc antrieur tant ferm* l=en5a5ement de la &rsentation est tr,s difficile)

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II-@

,E P,*% DU DTR IT SUPRIEUR

#l fait un angle de 69: en bas et en a'ant a'ec l'hori;ontale che; une femme debout et <2: che; une femme en position allonge)
$i5ure 11 1 Plan du dtroit su&rieur

Source : Wikipdia et UVMaF

Application en obsttrique : L'a(e du dtroit suprieur ou a(e ombilico-cocc;5ien est perpendiculaire au plan du dtroit suprieur) Cest la(e dengagement et de descente de la prsentation f5tale) La(e du dtroit infrieur tant la(e de dgagement du f5tus)

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III ,>E.#*F*TI % PE,FIE%%E

L'e(ca'ation pel'ienne (cf. glossaire) est la rgion du petit bassin situe entre le dtroit suprieur et le dtroit infrieur* dans laquelle seffectuent la descente et la rotation de la prsentation) III-1 ,* $ R+E DE ,=E.#*F*TI % PE,FIE%%E "lle reprsente un segment de c/lindre courbe* dont le diam,tre interne est de => cm) Cette disposition est diffrente de celle de tous les autres mammif,res)
$i5ure 12 1

Source : UVMaF

III-2 ,ES ,I+ITES L'e(ca'ation pel'ienne est limite %

en a'ant par la face postrieure de la s/mph/se pubienne* latralement par les surfaces quadrilat,res encadres par le trou obturateur en a'ant et les chancrures sacro3sciatiques en arri,re* en arri,re par la face antrieure du sacrum 4 conca'it antro3infrieur)

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- Support de Cours (Version PDF) $i5ure 18 1

Source : UVMaF

Application en obsttrique : L'e(ca'ation pel'ienne prsente au ni'eau de son tiers infrieur un rtrcissement* appel dtroit mo;en 0DM1* marqu par la saillie des pines sciatiques) La saillance de ces pines sera apprcie lors de le(amen clinique du bassin) Le diam,tre bi3pineu( 0ou bi3sciatique1 mesure =9 4 == cm) !our que laccouchement par 'oie basse soit possible %

en prsentation cphalique* il faut que le diam,tre bi3parital de la t+te f5tale soit suprieur au plus de = cm au bi3pineu(* en cas de prsentation podalique* le bi3parital doit +tre au ma(imum gal au bi3 pineu()

La courbure du sacrum % la conca'it sacre constitue un lment du pronostic obsttrical) "n effet* un sacrum plat ou en hame?on peut g+ner la descente et la rotation de la t+te f5tale) La corde est la distance promonto3sacre @ elle mesure == cm) La fl,che correspond 4 la plus grande 'aleur de la droite abaisse perpendiculairement 4 la corde) "lle mesure lamplitude de la conca'it sacre) "lle mesure > cm)

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- Support de Cours (Version PDF) $i5ure 1? 1

5 = promonto-rtro-pub(ien # 6 = &ou&-&acro-&ou&-pub(ien # 7 = 8(.c1e &acre # S : corde &acre (Source UVMaF)

$i5ure 1@ 1

Source : UVMaF

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IF ,E DTR IT I%$RIEUR
Le dtroit infrieur (cf. glossaire) forme l'orifice infrieur du bassin et se dfinit comme le plan de dgagement de la prsentation) Cest la ;one dinsertion des muscles superficiels du prine) IF-1 ,* $ R+E DU DTR IT I%$RIEUR #l ressemble 4 un losange 4 grand a(e antro3postrieur) C'est un orifice osto3fibreu( non rgulier constitu par %

en a'ant % le bord infrieur de la s/mph/se pubienne* latralement* d'a'ant en arri,re % le bord infrieur des branches ischio3pubiennes* le bord infrieur des tuberosits ischiatiques* les grands ligaments sacro3sciatiques* en arri,re % la pointe du cocc/()

IF-2 ,ES DI*+CTRES Le diam,tre sous cocc/3sous3pubien mesure A*2 cm) Le diam,tre bi3ischiatique 0ne pas confondre a'ec le diam,tre bisciatique1 ou inter3 tubrositaire mesure == 4 => cm)
$i5ure 1B 1 Diamtre bisciatiGue

Source : UVMaF

Application en obsttrique : La rtropulsion du cocc/( peut amener le diam,tre sous cocc/3sous3pubien 4 =>*2 cm) IF-8 ,= HIFE PU!IE%%E L'ensemble form par la s/mph/se pubienne et les branches ischio3pubiennes porte le nom d'o5i)e &ubienne) L'angle qu'elle forme oscille entre B2 4 A9:)

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- Support de Cours (Version PDF) $i5ure 1D 1 5i)e &ubienne

Source : UVMaF

Application en obsttrique : !lus l'angle est ferm* plus le dgagement de la t+te f5tale se fera au ni'eau du prine postrieur* entra&nant un plus grand risque de dchirures prinales)

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F ,ES + UFE+E%TS DU !*SSI%

Les diffrentes pi,ces osseuses sont unies par des articulations rigides ne permettant que des mou'ements tr,s limits %

mou'ement de nutation et de contre3nutation au ni'eau des articulations sacro3 iliaques* ant'ersion et rtro'ersion du bassin* rotation interne et e(terne des fmurs % mobilisation de larticulation co(o3fmorale* la rtro pulsion du cocc/()

F-1 ,* %UT*TI % /DU ,*TI% %UT*REIS*,UER: Cn appelle nutation (cf. glossaire) le pi'otement de la s/mph/se pubienne 'ers le haut* ce qui entra&ne un rapprochement des ailes iliaques* un cartement des tubrosits ischiatiques* une bascule en a'ant du promontoire et refoulement en arri,re du cocc/()
$i5ure 1E 1

Source : UVMaF

"lle est obtenue %

par la fle(ion des cuisses sur le bassin* quand la parturiente se penche en a'ant 0nutare D saluer1)

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- Support de Cours (Version PDF) $i5ure 19 1

Source : UVMaF

"lle a pour consquence %

une lg,re diminution du diam,tre promonto3rtro3pubien une augmentation plus importante du diam,tre sacro3pubien et une augmentation du diam,tre bi3ischiatique) Ce mou'ement agrandit le dtroit infrieur et facilite le dgagement)

"lle facilite galement lengagement par une meilleure concordance entre la(e de pousse utrine et la(e du dtroit suprieur en rduisant lh/perlordose)
$i5ure 20 1

Source : UVMaF

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F-2 ,* # %TRE %UT*TI % Cn appelle contre-nutation 0cf) glossaire1 le pi'otement de la s/mph/se pubienne 'ers le bas* ce qui permet l'cartement des ailes iliaques* le rapprochement des tubrosits ischiatiques et le refoulement du promontoire en arri,re et du cocc/( en a'ant) "lle est obtenue lors de l'e(tension des cuisses) "lle a pour consquence un abaissement de la s/mph/se donc %

une augmentation du diam,tre promonto3retro3pubien* une diminution du diam,tre sacro3pubien* une rduction du diam,tre bi ischiatique)

Eien que la contre3nutation ne facilite pas la concordance F a(e pousse utrineG a(e du dtroit suprieur H* ce mou'ement facilite lengagement de la prsentation foetale par laugmentation du diam,tre promonto3rtro3pubien) F-8 ,=*%TFERSI % La bascule du bassin en a'ant permet dorienter le mobile f5tal 'ers la(e de la conca'it sacre 0descente et rotation intrapel'ienne1)
$i5ure 21 1

Source : UVMaF

F-? RTR FERSI % DU !*SSI% Cest la bascule du bassin en arri,re qui permet la concordance de la(e du mobile f5tal a'ec la(e du dtroit infrieur 0a(e de dgagement1)

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- Support de Cours (Version PDF) 'i5ure 22 1

Source : UVMaF

F-@ R T*TI % E.TER%E ET I%TER%E DES $+URS La rotation e(terne des fmurs permet un rapprochement des ischions et donc un agrandissement du dtroit suprieur au dtriment du dtroit mo/en et du dtroit infrieur) La rotation interne des fmurs permet un cartement des ischions et donc un agrandissement du dtroit mo/en et du dtroit infrieur au dtriment du dtroit suprieur) F-B RETR PU,SI % DU # ##J. Mou'ement de bascule da'ant en arri,re permet laugmentation du diam,tre antropostrieur du dtroit infrieur % le diam,tre initial sous3cocc/3sous3pubien 0A*2 cm1 sagrandit alors en diam,tre sous sacro3sous3pubien 0==*2 cm1)

FI E.*+E% #,I%IQUE DU !*SSI% F*HI%*,

!STTRI#*, P*R T U#KER

Le(amen clinique du bassin est ralis apr,s la IJ,me semaine damnorrhe) #l est un lment constitutif du pronostic obsttrical) La patiente doit +tre installe sur un plan dur* en position g/ncologique* 'essie et rectum 'ides) La main et la'ant3bras de le(aminateur doi'ent rester dans le m+me a(e que le bassin) Le(ploration se fait tou.ours dans le m+me ordre et successi'ement) FI-1 E.P, R*TI % DU DTR IT SUPRIEUR FI-1-1 tude du diamtre antro&ostrieur ou PRP

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Les doigts sont dirigs en direction du cocc/( et de la derni,re 'ert,bre sacre) !uis ils remontent le long de la conca'it sacre en direction du promontoire)
$i5ure 28 1

Source : UVMaF

Le(amen est normal lorsque le contact est perdu au ni'eau des 2 dernires )ertbres sacres 0 >3 =1 et le promontoire non atteint) FI-1-2 E(&loration des li5nes arGues !uis les doigts sui'ent les lignes arques)
$i5ure 2? 1

Source : UVMaF

Le(amen est normal lorsquelles ne sont sui'ies que sur les >GI antrieurs ) Les sinus sacro3iliaques sont inaccessibles)

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- Support de Cours (Version PDF) $i5ure 2@ 1

Source : UVMaF

FI-2 E.P, R*TI % DU DTR IT + JE%

Apprciation de la hauteur et de linclinaison de la s/mph/se pubienne 7echerche des pines sciatiques %

Le(amen des parois latrales de le(ca'ation pel'ienne permet dapprcier la disposition des pines sciatiques) #l faut apprcier leur orientation* leur cartement et leur 'entuelle saillie) Attention 4 une saillie trop importante des pines sciatiques ou 4 une s/mph/se basse)
$i5ure 2B 1

Source : UVMaF

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FI-8 ,E DTR IT I%$RIEUR

"(amen de logi'e pubienne %

Logi'e pubienne est dfinie par les branches ischiopubiennes) Ces derni,res sont situes dans un plan qui fait a'ec lhori;ontale en station debout un angle de <9:) Langle de logi'e pubienne 'arie de B2 4 A9:)

FII TUDE P*R*#,I%IQUE DU !*SSI%

!STETRI#*,

Les e(amens paracliniques permettent dobtenir les dimensions e(actes des diffrents diam,tres du bassin* notamment les diam,tres sagittau( et trans'ersau( du dtroit suprieur 0diam,tre promonto3rtro3pubien 0!7!1 et diam,tre trans'erse mdian 08M11 et le diam,tre bi3sciatique au ni'eau du dtroit mo/en) FII-1 ,* R*DI PE,FI+TRIE 8rois clichs sont raliss %

clich de profil 0debout ou dcubitus latral* ra/on hori;ontal centr sur les ca'its cot/loKdiennes1* face ou clich de 8LCM 0position assise1* mesure des diam,tres bi3sciatique et bi3ischiatiques 0dcubitus dorsal* cuisses tr,s flchies1)

La radiopel'imtrie comporte de nombreu( incon'nients %

irradiation foeto3maternelle* inconfort pour la patiente* ncessit dutiliser des r,gles de correction des dimensions radiologiques* dispersion conique du faisceau des ra/ons a'ec agrandissement et dformation de limage relle* 'isualisation parfois mau'aise)

FII-2 ,* S#*%% PE,FI+TRIE 8rois clichs sont raliss %

clich de profil pour tudier les diam,tres sagittau(* > coupes trans'ersales pour mesurer les diam,tres trans'ersau()

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- Support de Cours (Version PDF) -

Actuellement cest la technique de choi() "lle prsente de nombreu( a'antages %

irradiation foeto3maternelle moindre* mesures directes a'ec interprtation plus prcise* e(amen plus confortable pour la patiente et rapidit de(cution 0=2 mn1)
Mesure du PRP

Source : http://www.aly-abbara.com/

Mesure du transverse mdian :

Source : http://www.aly-abbara.com/

Mesure du diamtre bi-sciatique :

Source : http://www.aly-abbara.com/

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- Support de Cours (Version PDF) Mesure de la corde et de la flche sacres :

Source : 1ttp:99:::;a(2-abbara;com9

FIII ,* PE,FI+TRIE P*R IR+

Deu( sries de coupes sont ralises) La patiente est installe en dcubitus dorsal* genou( lg,rement flchis) Les a'antages sont % absence de mesures correcti'es 0mesures directes1 et absence dirradiation foeto3maternelle) Les incon'nients sont % les risques de claustrophobie et le coMt le')
IRM transversale

1 - diamtre Inter-pineux (dtroit moyen)

IRM transversale

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1 - Dtroit du dtroit in rieur

IRM mdio-sagittale

!accrum plat a"ec coccyx # an$le droit

IRM mdio-sagittale

1= -iam; antro-po&trieur du dtroit &up # $= -iam; antro-po&trieur du dtroit mo2en # )= -iam; antro-po&trieur du dtroit in8rieur

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I. !I!,I HR*PKIE
CLAAL N!* 7#"8LMULL"7 D) Canal pel'i3gnital et mobile f5tal ou F confrontation f5to3 pel'ienne H) #n % CLALL N!) Mcanique et 8echniques obsttricales) Montpellier % auramps Mdical* >99J % ==3>2)

CLAAL N!* E"O APL# P* 7#"8LMULL"7 D) Articulations du bassin* grossesse et accouchement) #n % CLALL N!) Mcanique et 8echniques obsttricales) Montpellier % auramps Mdical* >99J % >J3I6)

L"MCU"L A* CLAAL N!) 7adiopel'imtrie) #n % CLALL N!) Mcanique et 8echniques obsttricales) Montpellier % auramps Mdical* >99J % IJ3<9

LAO AC N* MA77"8 L* CU7Q NF) !ratique de laccouchement) <,me dition) #ss/3les3 Moulineau( % "lse'ier Masson* >996) I>3IJ)

PAM#OA !) !rcis danatomie clinique 8ome #V) !aris % Maloine* >992 % J23A9)

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. *%%E.ES

H, SS*IRE

bassin % il est constitu par le sacrum* le cocc/( et les os co(au( contre3nutation % le pi'otement de la s/mph/se pubienne 'ers le bas* qui permet l'cartement des ailes iliaques* le rapprochement des tubrosits ischiatiques et le refoulement du promontoire en arri,re et du cocc/( en a'ant) dtroit infrieur % il forme l'orifice infrieur du bassin et se dfinit comme le plan de dgagement de la prsentation) C est la ;one d insertion des muscles superficiels du prine) e(ca'ation pel'ienne % rgion du petit bassin situe entre le dtroit suprieur et le dtroit infrieur* dans laquelle seffectuent la descente et la rotation de la prsentation)

nutation % pi'otement de la s/mph/se pubienne 'ers le haut* qui entra&ne un rapprochement des ailes iliaques* un cartement des tubrosits ischiatiques* une bascule en a'ant du promontoire et refoulement en arri,re du cocc/() os co(al % il est issu embr/ologiquement de la fusion de trois os % l'ischium 0ischion1* l'ilium 0ilion1 et le pubis sacrum % il est compos de 2 'ert,bres soudes entre elles* la premi,re 'ert,bre sacre s'articule a'ec la derni,re 'ert,bre lombaire en formant une saillie appele promontoire )

*!RFI*TI %S

DM % Dtroit mo/en D % dtroit suprieur !7! % diam,tre promonto3rtro3pubien 8M % diam,tre trans'erse mdian

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