residente e domiciliado rua ____________________________, n_____, bairro ____________________________, na cidade de ________________________, estado de ________________________________, declaro que sou trabalhador (a) autnomo (a), desenvolvendo atividade de ________________________________ recebendo uma renda mensal mdia de R$ ___________________. Ratifico serem verdadeiras as informaes acima prestadas.
Data: _____/______/20
_________________________________________ Assinatura do declarante com firma reconhecida em cartrio