CHAGRES

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SAFETY INCIDENT FLASH REPORT / INFORME DE INCIDENTE
Reference Number / Referencia Incident Classification / Clasificacin Date and Time of Incident / Fecha y Hora Nature of Injury or damage / Naturaleza ite / !roceso " #nidad $here did Incident %ccur / Dnde ocurri Name of Injured !erson / Nombre Name of &m'loyer or Contractor / Nombre !osition / Cargo (ears in Current !osition / )ntig*edad !otential e+erity Classification / ,ra+edad !otencial Re'eat Incident / Incidente Hig& / A! a Medi)#
Po e% ia! 'a a! or de'i%i e !oss o' ()a!i * o' !i'e+ Po e%cia! de 'a a!idad o p,rdida per#a%e% e de ca!idad de -ida+

OT asociada:
Fa a! LTI R"C MTC

Cdigo Repor e:
FAC Da#age HPI A#$ie% a!

Re'etido-

No &rea o !i'e $) possi$!e !oss o' ()a!i * o' !i'e+ No &a* pe!igro de #)er e pero posi$!e p,rdida de ca!idad de -ida+ Lo. / /a0a I%sig%i'ica% i%cide% 1 )%!i2e!* o &a-e a%* !as i%g co%se()e%ces+ I%cide% e I%sig%i'ica% e 1 co%sec)e%cias per#a%e% es poco pro$a$!es+ Has &appe%ed $e'ore / Ha oc)rrido a% es3 Si#i!ar o a%o &er i%cide% / Si#i!ar a o ro accide% e3 Firs 2%o.% case / Pri#er caso co%ocido3

,olden Rule / Regla de %ro

4+ Descrip io% o' I%cide% / Descripci% de! I%cide% e

P&o o5s 6 A ac&#e% s / Fo os 6 A%e7os:

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8+ Roo Ca)se A%a!*sis / A%9!isis de Ca)sa Ra:;

Immediate Cause / Causas Inmediatas .asic Cause / Causas .asicas Control Failure / Fallas de Control
NI?EL RIESGO LEVEL RISK

Co%di io%s / Co%dicio%es Ac s / Accio%es <o$ /

; ; ; ;

Trabajo
Perso%a! / Perso%a!es

=+ Lear%i%g Poi% s 'ro# I%cide% / Leccio%es apre%didas de! I%cide% e

>+ Correc i-e / Accio%es Correc i-as

(associated with immediate & basic causes) / (asociadas co% ca)sas i%#edia as * $9sicas)

P
Pro$a$i!idad Probability

C
Co%sec)e%cia Consequence

4+

@+ Pre-e% a i-e / Accio%es Pre-e% i-as

(associated with s stem / cont!o" #ai"u!es) / (asociadas a 'a!!as de co% ro! / sis e#as)

P
Pro$a$i!idad Probability

C
Co%sec)e%cia Consequence

NI?EL RIESGO LEVEL RISK

4+

A+ Ass)ra%ce: Aseg)ra#ie% o:

Ass)ra%ce is re()ired 'or a !eas a!! i%cide% s .i & a Hig& Po e% ia! Se-eri * Aseg)ra#ie% o re()erido para odos !os i%cide% es c!asi'icados co% A! o Po e%cia!

$We the undersigned, hereby confirm that the above-mentioned incident has been properly investigated, the root cause(s) identified are correct, accountability for the corrective action has been assigned and that these corrective actions will be implemented / scheduled for implementation. os aba!o firmantes, confirmamos "ue el incidente arriba descrito ha sido apropiadamente investigado, las causas ra#ces identificadas son correctas, las responsabilidades por las acciones correctivas han sido asignadas y "ue $stas van a ser implementadas /programadas para su implementaci%n.

%PERA&'%(S )A(AGER o! H%* / S+PER'(&E(*E(&E

/ /

/ /

*A&E / ,ECHA

GE(ERA- )A(AGER / GERE(&E *E PR%CES%

*A&E / ,ECHA

B+ Disc!ai#er / Descargos
&he information contained in this document is for the consideration and use of the parties who receive it. 't is not prescriptive and shall not be interpreted to impose any legal duties on or to attach any liability to such parties. (o responsibility is accepted by )nglo )merican plc or any of its subsidiaries or associated companies for any loss or damage whatsoever arising out of the use of, or adherence to or the lac* thereof of any part of this information. La Informacin contenida en este documento es para consideracin y uso exclusivo de las partes que la reciben !ampoco es una directri" o #u$a y no podr% interpretarse como impositiva de obli#aciones le#ales en o asi#nar obli#acin al#una a dic&as partes 'n#lo 'merican plc ni al#una de sus subsidiarias o empresas asociadas acepta nin#una responsabilidad por cualquier p(rdida o da)o cualquiera que sea proveniente del uso de* o ad&esin a* o la falta de cualquier parte de esta informacin For ')r &er i%'or#a io% co% ac : !-ega4Ca%g!oc&i!e+c!

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