ANALISIS DE APLICABILIDAD

1. Detalles del Incidente

Nmero Referencia Dpto. / Seccin Fecha y hora del Incidente Operacin / Ubicacin Naturaleza de la Lesin / Dao

2. Criterios de Anlisis
(Guarde evidencias para auditoras) 2.1 Aplicacin. El incidente descrito en el accidentagrama tiene algn grado de aplicacin, ya sea directa o indirecta en su rea de responsabilidad ? 2.2 IPER / PTS (indique IPER / PTS relevantes)

SI/NO

Observacin y Accin

Si su respuesta es positiva: Ha efectuado la Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos (IPER) de la actividad relacionada con este accidente / incidente?
2.3 Involucramiento

Se ha involucrado al trabajador en el anlisis de las tareas al realizar la IPER?

2.4 Medidas de Control de Seguridad

Estn los procedimientos y dispositivos de control en condiciones para actuar y evitar que este incidente o similares ocurran en su rea de responsabilidad?
2.5 Transferencia de Conocimiento

Los controles establecidos para evitar este tipo de incidente o similar, son conocidos por todas las personas de su rea?
2.6 Documentacin y Registros

Tiene las actividades de capacitacin documentadas y registradas en el rea de su responsabilidad?

2.7Aplicabilidad y Traspaso

Las recomendaciones definidas en el accidentagrama analizado se pueden aplicar en su rea de responsabilidad?

2.8 Acciones Correctivas Sistmicas.

Si las recomendaciones, lecciones aprendidas y medidas de control aplican a su rea de trabajo y no se han implementado, recomienda desarrollar un programa para su implementacin?

Nombre del gerente/ supervisor responsable

Firma

Fecha

TODOS LOS INCIDENTES SON EVITABLES: La Difusin de Informacin es un Mecanismo de Prevencin Favor devolver planilla completa y firmada a la Gcia.de S&DS de la Divisin , en un plazo mximo de 5 dias.

Informe de Aplicabilidad de Incidentes Formato Revisado: 2006/07/27

Ref: 2006/07/27 13:50

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