REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

( Format 2.3 ) Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa No 1 2 3 4 Total Dana BLM PPIP Total Dana Swadaya GRAND TOTAL Diperiksa Oleh : Fasilitator Dibuat Oleh : Ketua OMS Kader Desa (KD) Pekerjaan Sumatera Barat

(..) Nama Jelas

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

YA

Total Dana

Dibuat Oleh : Kader Desa (KD)

(..) Nama Jelas

RENCANA ANGGARAN BIAYA

( Format 2.4 ) Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa Pekerjaan Lokasi Sumatera Barat No. RAB Program

PPIP 2010

Volume Uraian Bahan 1. 2. 3. 4. Sub Total 1 Alat 1. 2. 3. 4. Sub Total 2 Upah 1. 2. 3. 4. Sub Total 3 TOTAL ( 1+2+3 ) Catatan : Nilai RAB didapat dari kolom Volume dikalikan dengan Kolom Harga Satuan yang kemudian ditotalkan Diperiksa Oleh : Fasilitator Dibuat Oleh : Kader Desa (KD) Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total (Rp)

Ketua OMS

(..) Nama Jelas

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

RENCANA ANGGARAN BIAYA SWADAYA MASYARAKAT

( Format 2.5 ) Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa Sumatera Barat

Volume Uraian Lahan 1. 2. 3. Sub Total 1 Bahan 1. 2. 3. Sub Total 2 Alat 1. 2. 3. Sub Total 3 Upah 1. 2. 3. Sub Total 4 TOTAL ( 1+2+3+4 ) Catatan : Nilai RAB didapat dari kolom Volume dikalikan dengan Kolom Harga Satuan yang kemudian ditotalkan Diperiksa Oleh : Fasilitator Dibuat Oleh : Kader Desa (KD) Volume Satuan Harga Satuan (Rp)

Ketua OMS

(..) Nama Jelas

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

Jumlah Total (Rp)

an yang kemudian ditotalkan Oleh : Kader Desa (KD)

(..) Nama Jelas

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN/ALAT

( Format 2.6 ) Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Sumatera Barat No Jenis Bahan/Material Satuan Supl. I Harga Satuan Bahan Realisasi Hasil Survey Supl. II Supl. III Pelaksanaan Keterangan

Diperiksa Oleh : Fasilitator

Dibuat Oleh : OMS/LKD

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT

( Format 2.7 ) Desa Kecamatan Kabupaten Nama Fasilitator Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan :

Jenis alat berat yang dibutuhkan :

Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat ) :

Analisa Penggunaan alat terlampir :

Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :

Proses Persetujuan masyarakat dijelaskan : (termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada)

Diperiksa Oleh : Fasilitator

Dibuat Oleh : OMS / LKD

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB

( Format 2.8 )

Lokasi Dibuat Oleh Jabatan Ada No Uraian Tidak

(1) (2)

Jenis Prasarana Hasil Pemeriksaan ke Tanggal diserahkan Sesuai Tidak

(3) Lengkap

Ada No Uraian Tidak

(1) (2)

Sesuai

Lengkap

Kurang
(4)

Tidak
(3)

Kurang
(4)

Lokasi Jelas di peta

Dimensi & spesifikasi lengkap Perhitungan teknis konstruksi pokok Perhitungan volume sesuai

2 Lokasi tepat Pemilihan jenis konstruksi Ukuran konstruksi sesuai Denah dan tampang

Alasan pemakaian 10 & perhitungan alat berat sesuai 11 Harga Satuan wajar/sesuai

6 Gambar Detail Hal - hal yang perlu diperhatikan / diperbaiki :

Penilaian : Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

., 2010 Diperiksa Oleh : Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten

( . ) Nama Jelas

DAFTAR HADIR Peserta Musyawarah Desa III

( Format 2.12 ) Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi /Jabatan Tanda Tangan Sumatera Barat Tanggal Nama Fasilitator

Disetujui oleh : Kepala Desa

Dibuat oleh : Fasilitator

( .) Nama jelas

( .) Nama jelas

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) 2010

DAFTAR SUMBANGAN DANA PEMELIHARAAN PPIP 2010

( Format 2.14 ) No Nama Sumbangan Wajib Sukarela Jumlah

TOTAL

Paraf

RENCANA JADUAL PELAKSANAAN

( Format 2.16 ) PPIP 2010 Desa/Kec/Kab Jenis Kegiatan Masa Kerja No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah Uraian Kegiatan Sumatera Barat ..................................../..................................../............................. 1 Pembuatan Jalan Rabat Beton sepanjang ........... Meter, di Dusun ............................................ 2 Pembuatan Saluran irigasi dari pasangan batu sepanjang ................ Meter di Dusun...................
90 (sembilan puluh) Hari Kalender

Volume Satuan A B C D E F G H I J K L

Harga Satuan (Rp) M N O P Q R S T U V W X

Jumlah Harga (Rp) AM BN CO DP EQ FR GS HT IU JV KW LX AB

Bobot (%) AM/AB BN/AB CO/AB DP/AB EQ/AB FR/AB GS/AB HT/AB IU/AB JV/AB KW/AB LX/AB AC

Bobot / Minggu Bobot Kumulatif / Minggu Diperiksa Oleh : Fasilitator

1 a b c d e f g h i j k l xy xy

2 3 a' a'' b' b'' c' c'' d' d'' e' e'' f' f'' g' g'' h' h'' i' i'' j' j'' k' k'' l' l'' xy' xy'' xy+xy' xy+xy'+xy''

Waktu Pelaksanaan Minggu ke 5 6 7 8 9

10

11

12

13

dst.nya

Dibuat Oleh OMS Kader Desa

( . ) Nama Jelas

( ) Nama Jelas

( .. ) Nama Jelas