D r.

C L E M E N T B A C IU
' , .

APARATUL LOCOMOTOR
(A n a to m ie io fu n c a la , b io m e c a n ic a , s e m io , lo g ie c lin ic d ia g n o s tic d ife ia rl) en

E D IT U R AM E D IC A L A- B u cu re

ti, 1 9 8 1

10

INTRODUCERE

Anatomia (de la cuvintele greceti ana = prin, i tomnein = a tia) este acea ramur a tiinelor biologice care se ocup cu studiul structurii fiinelor organizate, mijlocul principal de investigaie fiind disecia. Studiul structurilor fiinelor organizate prin disecie i n special studiul structurii corpului omenesc, care ne intereseaz pe noi, nu are o vechime att de mare pe ct am fi tentai s credem. Nu cu multe secole n urm, anumite prejudeci religioase condamnau pe toi cei ce urmreau ca prin disecia cadavrelor s fac cunoscut adevrata structur a corpului omenesc. Biserica aruncase o ngrozitoare anatem asupra tuturor celor care ncercau s descopere substratul material al vieii, fie ei chiar simpli anato-miti, pictori sau sculptori celebri, care numai n tain si sub ameninarea unor pedepse aspre puteau s aprofundeze studiile asupra corpului omenesc. Privit din acest punct de vedere, anatomia a fost una din primele discipline care a luptat pentru afirmarea valorilor tiinei. Gestul marilor anatomiti ai Renaterii, care disecau cadavrele umane sub ameninarea Inchiziiei, reprezint una din marile fapte de arme ale cunoaterii. Din istoricul anatomiei se desprind cteva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131201) sau Andre Vesal (15241564), cel mai mare anatomist al secolului al XVI-lea, care a trit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii diseciei corpului omenesc. Anatomia omului, Ca i celelalte ramuri ale tiinelor naturii, a cunoscut n secolele urmtoare, dup nfrngerea prejudecilor religioase, un remarcabil progres i a ajuns s stea la baza studiului a numeroase activiti tiinifice i artistice. Odat cu aprofundarea cunotinelor asupraf structurii exterioare i interioare a diverselor organe i asupra raporturilor de vecintate dintre ele, etapa anatomiei descriptive i topografice a nceput s fie depit, punndu-se probleme noi referitoare la semnificaia morfologic a diverselor organe, la rostul lor, precum i la cauzele care le-au determinat apariia. i astfel s-a ajuns la stabilirea strnsei corelaii dintre organe i funciile acestora, la enunarea marii legi a biologiei generale: funcia creeaz organul". Structura organelor este subordonat funciei lor. Fenomenele morfologice i cele fiziologice, forma i funcia se condiioneaz reciproc (Engels),, 11

constituind o unitate dialectic: structur-funcie. Modificarea funciei atrage obligatoriu i modificarea formei i a organizrii exterioare i interioare. coala romneasc de anatomie a adus o important contribuie ]a. dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr. T. Popa, V. Papilian, Z. agnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu i al multor altora vor .rmne strns legate de evoluia anatomiei, n general, i a anatomiei funcionale, n special. Definiia lui Fr. Rainer anatomia este tiina formei vii" concretizeaz concepia colii romneti de anatomie. Structura actual a corpului omenesc, forma lui, snt rezultanta necesitii de micare. Micarea, ca factor primordial care a orientat structurarea corpului omenesc, s-a impregnat n materia vie, dac ne putem exprima astfel, dnd tot timpul vieii satisfacie i rbufnind sub cele mai variate forme. La copii, plcerea jocului este plcerea micrii impregnat in materie vie, rbufnirea ei spontan, natural. Cercetrile anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale tiinelor naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia i biomecanica. Studiul izolat, pur descriptiv sau pur topografic al diverselor organe i sisteme, a fost completat prin studiul funciilor acestora. Vechile descrieri anatomice erau nite plane reprezentate static, mpietrit. Fiziologia, biochimia i biomecanica au nsufleit vechile descrieri anatomice, le-au dat via, pre^entn-du-le ntr-o viziune dinamic. Considernd corpul animalelor drept o main vie, biomecanica (de la cuvintele greceti: bios = via i mehane main) se ocup cu studiul micrilor din punctul de vedere al legilor mecanicii. Corpul sau segmentele lui snt considerate mobile, n micare. Biomecanica se ocup cu studierea formelor de micare, a forelor care produc micarea, a interaciunii dintre aceste fore i forele care se opun. Este deci o metod de analiz anatomo-funcional a micrilor n termeni mecanici. n mod convenional, noiunea de biomecanica nglobeaz eronat i noiunea de biocinematic. Dinamica este ramura mecanicii care studiaz micarea sistemelor materiale, inlnd seama de cauzele care determin aceast micare. Biodinamica ar trebui s rmn acea ramur a biologiei care studiaz micarea corpurilor animale, innd seama numai de cauzele care determin micarea corpurilor animale. Diversele forme i aspecte ale micrilor n timp i spaiu, indiferent de forele care le provoac, snt studiate de o alt ramur a mecanicii i anume de cinematic. Ramura biologiei care se ocup cu studiul formelor i aspectelor micrilor locomotorii ar trebui, n mod corect, s ia denumirea de bio'cinematic'. Dar pentru simplificare, n biologie pare unanim acceptat unificarea 'celor dou noiuni. n studiul micrilor s-au nregistrat progresele nsemnate din punctul de vedere al mijloacelor de investigaie folosite. Primele ncercri se bazau pe metode simpliste, cum ar fi palparea grupelor musculare n timpul executrii micrilor sau realizarea de modele experimentale, alctuite dintr-un schelet mobil, ale crui segmente erau mobilizate de fire elastice care nlocuiau muchii. S-au folosit apoi fotografia (Mayer), globografia (Stras-ser), fotografia geometric (Sorel i Fred), cronoci olografi a (Dempster), radiocinematografia (Catranis), cinematografia geometric (W. Dufour), ci-clografia cu oglind (N. A. Bernstein i colab.). 12

Ii o.l(3.

Analiza micrilor constituie o preocupare nu numai a oamenilor de ti ma. Nu puini au fost marii artiti care s-au ocupat de aceast problem strins legata dealtfel de nsi realizarea efectului artistic. Astfel de la Leo' nardo da Vinci ne-a rmas unul dintre primele studii asupra mersului /i^T* le rce ^de biomecanica rzmn ns legate de numele lui Borelli S' fraa ^S er (1836) ' al lui Fischer ( 1889 )> Marey (1890) DeWnv (1900), Strasser (1908), Fick (1920) etc. La contribuiile acestora s-au adS gat studiile mai recente ale lui Basler, Scherb, Hartley, P.P. Leshaft A A Krauskaia E.A. Kotikova, D.D. Donskoi, Steindler i ale multor altora La noi m ara lucrri interesante n acest domeniu datorm lui Gh Mari' nescu, care a introdus cinematografia n studiul mersului bolnavilor cn afer umi neurologice, iar n prezent lui A. Iliescu. Aa cum remarc D.D. Donskoi, numai cunoscnd legile micrilor se poate prevedea rezultatul lor n condiii diferite, se pot da la' iveal izvoarele greelilor n micri, se poate aprecia n mod corect eficacitatea micrilor, se pot gsi cile pentru perfecionarea lor i, n ultim instan se pot crea micrile care corespund n cel mai nalt grad sarcinilor motrice propuse". O definiie a biomecanicii care integreaz aceste strnse corelaii o dato ram lui A. Gowaerts: Biomecanica este tiina care se ocup cu studiul repercusiunilor forelor mecanice asupra structurii funcionale a omului n ceea ce privete arhitectura oaselor, a articulaiilor i a muchilor ca factori determinani ai micrii". Cum studiul biomecanicii nu este posibil fr cunoaterea caracterelor morfofuncionale ale organismului, interdependena dintre anatomie i biomecanica rezult cu prisosin. Biomecanica se ocup deci nu numai de analiza mecanic a micrilor ci i de efectele lor asupra structurrii organelor ce realizeaz micarea' Studiul biomecanicii este astfel strins legat de studiul anatomiei functio-

Semiologia (de la cuvntul grecesc semeion = semn) se ocup cu descrie rea simptomelor diferitelor afeciuni i cu prezentarea diverselor metode de investigaie clinic i de laborator, care le pot pune n evident Semiotica aparatului locomotor nu poate fi corect interpretat fr un b'agai ct mi bogat de cunotine de anatomie funcional i biomecanica. Datorit faptului c un numr larg de medici din cele mai diverse sne ciahti consult zilnic bolnavi suferind de diverse afeciuni ale aparatului locomotor, explorarea clinic s-a limitat la relaiile stringente dintre aceste afeciuni i specialitatea examinatorilor. Semiotica aparatului locomotor - i aa destul de srac reprezentat n literatura medical a fost st fel frmiat, diluat i redus la un bagaj minim de cunotine Dac terapeutica poate i trebuie s fie ultraspecializat, semiotica 'rmne uni tar i aceeai pentru toi. Varietatea semioticii aparatului locomotor, pe de o parte, si comodita tea celor care ar trebui s i-o nsueasc, pe de alta, au atras o alt stare de fapt, care m se pare deosebit de grav, mai ales pentru cei tineri- nici mcar aa-ziii specialiti ai aparatului locomotor" nu se mai orienteaz n examinarea lor plecnd de la un examen clinic complet De cele mai multe ori ei stabilesc diagnosticul numai pe baza examenului radiografie i a examenelor de laborator, deci, practic, nici nu-1 mai stabilesc ei ci medicii radiologi i cei de laborator, prin rezultatele buletinelor lor.'In 1 3

multe servicii, nici nu se mai face prezentarea bolnavilor, ci numai a radiografiilor acestora, crendu-se astfel o ruptur nepermis ntre bolnav i medic, care ajunge s nu mai consulte i s nu mai trateze bolnavi, ci radiografiile i buletinele lor de analize. Diagnosticul clinic reprezint prima etap obligatorie n stabilirea diagnosticului definitiv. Examenul radiografie i datele examenelor de laborator rmn desigur obligatorii, dar ele trebuie, pe ct posibil, s se rezume la verificarea valorii diagnosticului clinic. Diagnosticul radiologie i cel de laborator reprezint o a doua etap n stabilirea diagnosticului definitiv. Pentru aceast raiune, n cuprinsul lucrrii nu a fost inclus examenul radiologie, ci, n mod sumar s-a trecut n revist valoarea unora dintre examenele de laborator. n cadrul prilor legate de semiologie, problemele tratate se axeaz pe modul n care trebuie ntocmit foaia de observaie a unui deficient motor.
14

Capitolul I

BIOLOGIA LOCOMOTIEI UMANE

Aparatul specializat care efectueaz micrile corpului animal este denumit aparat locomotor", iar funcia complex a acestui aparat se numete de locomoie". Majoritatea autorilor neleg prin locomoie o deplasare a corpului animal n totalitate dintr-un punct n altul. Etimologic, interpretarea este corect, deoarece termenul provine do. la cuvintele latineti locus = loc i mo-tio micare. Definiiile locomoiei in general se ncadreaz acestui sens. Termenul de locomoie a fost ntrodus la nceput pentru a defini deplasarea sau micarea unui mobil dotat cu un motor propulsor. Corpul animal poate fi comparat i el cu un astfel de mobil i de aceea deplasarea sau micarea lui, n totalitate, dintr-un loc n altul, poate fi denumit locomoie. Dar corpul animal nu dispune numai de posibilitatea de a se deplasa, ci i de a sta i de a apuca anumite obiecte, de unde necesitatea resimit de unii autori de a completa termenul de aparat locomotor" cu acela de aparat locomotor de static ^ de prehensiune". Cum corpul omenesc dispune ns i de alte numeroase i variate posibiliti de micare (mpingere, crare, lovire etc.) ar nsemna ca termenul s se modifice la infinit, motiv pentru care ali autori au x-enunatla termenul de aparat locomotor", preferndu-1 pe acela' de aparat de micare" sau pe acela i mai cuprinztor de aparat de sprijin i de micare". In definirea locomoiei uit ane" este corect s se porneasc de la sensurile cele mai generale ale acestui termen. Locomoia nu poate fi numai a corpului luat in totalitatea sa, ci i a segmentelor lui izolate. Deplasarea minii dintr-un punct n altul al spaiului este tot o form de locomoie; de asemenea, deplasarea piciorului sau a capului. Ne referim deci nu numai la o deplasare a corpului n totalitate fa de punctul de sprijin anterior avut pe sol, ci pur i simplu la o deplasare n spaiu a unuia din segmentele lui fa de un punct de referin. Acetia fiind parametrii generali de orientare, locomoia animal poate fi definit ca fiind fie deplasarea unui segment al corpului dintrun punct n altul al spaiului, fa de un punct de referin, fie, In forma ei cea mai complet, deplasarea ntregului corp n spaiu, fa de un punct de sprijin anterior.1''' Definiia locomoiei se suprapune astfel definiiei micrii sau deplasrii biologice 11, n general. De aceea, autorii americani au Hpelat la ter15

menul de locomoie, nlocuindu-1 cu termenul mai general de kinezis" (micare), iar ramura tiinelor biologice care se ocup cu studiul micrilor locomotorii poart denumirea de kineziologie^. Locomoia animal este forma cea mai desvrit de micare a materiei vii, forma care subordoneaz i nglobeaz toate celelalte forme ale micrii biologice, n cadrul locomoiei animale, locomoia uman ocup un loc deosebit att prin caracterele ei, ct i prin filogenia i ontogenia ei. Formele superioare ale micrilor nu pot fi ns explicate integral prin aplicarea legilor formelor inferioare de micare. Micarea biologic (de exemplu, viaa i locomoia organismelor vii) nu poate fi pe deplin explicat numai prin aplicarea legilor micrilor mecanice, fizice sau chimice. Micarea biologic este o form superioar de micare, care dispune de caliti noi i mecanisme noi, caracteristice acestor forme, n cadrul acestor caliti i mecanisme noi, formele inferioare de micare nu snt fundamentale, ci numai auxiliare i ele nu epuizeaz esena formei superioare a micrii biologice. Natura biocurenilor nervoi i musculari, dei asemntoare, nu este identic naturii curenilor electrici; segmentele osoase nu acioneaz ca nite simple prghii, iar fora lor de aciune nu se poate determina matematic, apelndu-se la formulele clasice de determinare a funciilor mecanice ale prghiilor, deoarece intervin o serie de factori, cum ar fi: componenta articular, momentul muchiului, intervenie hipomohlioanelor, existena muchilor pluriarticulari etc. Iat de ce, n nelegerea i interpretarea micrii biologice, aplicarea legilor din mecanic, din fizic i din chimie, nu reuete s redea ntreaga complexitate a fenomenelor, ci doar s prezinte schematic i mecanicist aspecte singulare ale complexului proces biologic, care este locomoia animal.

Evoluia filogenetic a locomoiei animale

Micarea a precedat i a pregtit condiiile favorabile indispensabile apariiei materiei vii. Dup cum se tie, n apariia materiei vii se disting, n mare, trei stadii evolutive: stadiul chimic, stadiul coloidal i stadiul morfologic (Duclaux).

Iritabilitatea
n stadiul chimic, micarea s-a manifestat sub forma combinaiilor chimice prin care C, O, H, N, Ph, S, K, Na, Mg i Fe au realizat primele grmezi plurimoleculare sau-coacervatele lui de Young. n aceast faz ncepe s se pregteasc bazele micrilor pseudopodale (amibpidale), care nu snt n fond dect chimiotropisme, deci micri'pasive comandate de tropisme fa de unele substane chimice ale mediului exterior. n stadiul coloidal, n care moleculele chimice s-au grupat t'ormnd substanele albuminoide coloidaie. a aprut micarea brounian. Se tie c o soluie care conine substane albuminoide, deci necristabilizahile, realizeaz o soluie coloidal n care particulele mici solide ale albuminoidelor dispersate i suspendate n ntreaga soluie snt animate de o micare nencetat. Aceast micare, denumit micarea brownian, se explic prin agitaia molecular a fluidelor. Sistemul realizat de soluia albuminoid coloidal este instabil i fragil. Instabilitatea i fragilitatea sistemului coloidal se explic prin fenomenele electrice ale rniceliilor, adic ale corpurilor impure dispersate n soluie. Pentru o mai bun nelegere vom da exemplul rniceliilor de ferocianur de cupru coloidal, substan care rezult din unirea ferocianurii de potasiu cu sulfatul de cupru. Miceliile ferocianurii de cupru coloidaie snt alctuite dintr-un nucleu (strat intern), format de ferocianur de cupru i dintr-un strat

16

exterior format de ferocianura de potasiu (fig. 1). Cele dou straturi ale miceliilor snt ncrcate electric diferit, iar aceast ncrcare este alternant. Alternana electric a straturilor micelare realizeaz n interiorul miceliilor o energie considerabil, dar, n acelai timp, le confer i un mare grad de-instabilitate i fragilitate. Acestea pot fi considerate substratul uneia din caracteristicile eseniale pe care le va prezenta materia vie, i anume iritabilitatea, form primitiv a sensibilitii. n stadiul morfologic n care materia vie se structureaz i se prezint sub form de celule (cu nucleu, membran, protoplasma etc.), schimburile electrice ale celulelor cu mediul exterior continu. Sarcinile electrice ale celulei se disperseaz n mediul nconjurtor i, pentru a-i menine existena, celula trebuie s se rencarce electric continuu. Rencrcarea electric a celulelor se face ntr-o mic msur prin nutriie i mai mare msur prin deplasrile celulei n mediul n care triete. S lum exemplul organismelor monocelulare ciliate (fig. 2). Aceste organisme, ca i celelalte organisme vii, snt corpuri eterogene fa de mediul n care se gsesc. Este cunoscut faptul, tradus de altfel n principiu, c toate corpurile eterogene supuse la vibraii de diferite ordine (mecanice, calorice, radiaii etc.) se ncarc electric. Corpurile metalice i corpurile bune conductoare de electricitate (elementele negative) se ncarc pozitiv, iar celelalte corpuri (elemente pozitive) se ncarc negativ. Fig. l Miceliu de ferocianura de Organismele monocelulare ciliate, n cupru coloidal. deplasrile lor, datorit vibraiilor cililor, se vor ncrca deci negativ, fiind vorba de un corp eterogen (element pozitiv), care este supus unor vibraii mecanice (Leville). Etapele dezvoltrii n continuare ale stadiului morfologic snt numeroase i micarea a deinut rolul primordial n toate. S ne referim numai la diviziunea organismelor n: vegetale i animale. Organismele care s-au fixat la sol sau impregnat la suprafa cu celuloz pentru a ii ct mai rezistente. Dar a-ceast impregnare a atras o stvilire a sensibilitii i a mobilitii lor i de aceea, la aceste organisme nu a fost necesar dezvoltarea sistemului nervos, n legtur cu aceasta, Techveyres se exprim literar i la figurat astfel: refu-znd viaa liber, cu toate hazardurile ei, celula a renunat prin aceasta la nsi dezvoltarea contiinei. Aspiraiile ei au rmas limitate, ea nsi rmnnd legat de pmnt, etern sclav a globului". Dimpotriv, organismele care i.u continuat dezvoltarea morfologica n de_ cililor (Leville) 17

plin libertate au evoluat n sensul mbuntirii continue a sensibilitii i a posibilitilor de micare. Ele au fost obligate pentru a-i asigura existena s se deplaseze continuu pe anumite direcii determinate de factori utilitari. Aa cum afirm legea opiunii vitale a lui Carnot, din mai multe direcii organismul va opta pentru aceea care-i este mai util. Rezultatul acestor micri utilitare din ce n ce mai complexe a. fost apariia i perfecionarea contractibilitii, reflectivitii i a sistemului nervos.

Contractibilitatea
Necesitatea de a reaciona la stimulii exteriori i mai ales necesitatea de a se deplasa n scopuri utilitare (cutarea hranei, lupta pentru existen etc.) au determinat, pe lng dezvoltarea iritabilitii, i dezvoltarea celei da a doua caliti eseniale a materiei vii, Contractibilitatea. Contractibilitatea protoplasmatic primitiv const n deformrile protoplasmei. Pornindu-se de la aceast form primitiv, Contractibilitatea a evoluat, permind deplasarea ntregului organism celular, n raport cu mediul su exterior. Etapele evolutive ale contractibilitii au fost urmtoarele: micrile amiboide, micrile ciliate i micrile flagelare i, n final, micrile musculare. Micarea amiboidal se realizeaz cu ajutorul pseudopodelor iar micarea ciliat i flagelar, cu ajutorul cililor i flagelilor. Cea mai evoluat form a contractibilitii o reprezint ns micarea muscular. Celulele musculare au rezultat din adaptarea mo'rfo-funcional a unui grup de celule, care s-au specializat ca urmare a dezvoltrii continue a contractibilitii. Muchiul striat a aprut la nevertebratele superioare (molute, cefalo-pode, insecte) ca o necesitate funcional i s-a perfecionat continuu, atingnd o dezvoltare maxim la vertebrate. Dezvoltarea unor muchi striai din ce n ce mai puternici nu ar fi fost posibil fr apariia n interiorul corpului i a unor puncte de sprijin dure, fr apariia scheletului osos i a articulaiilor. Aparatul locomotor poate fi astfel privit ca un rezultat final al desvririi contractibilitii protoplasmatice.

Befiectivitatea
Cele dou caliti eseniale ale materiei vii iritabilitatea i Contractibilitatea au fost reunite ntr-o calitate nou, superioar, denumit reflectivitate, care s-a dezvoltat ca o necesitate de a reaciona la stimulii exteriori i de a facilita deplasarea n scopuri utilitare. Sub denumirea de reflectivitate se nelege calitatea esenial a organismelor de a sesiza impulsurile factorilor externi sau interni i de a reaciona fa de acetia, n dezvoltarea acestei caliti eseniale superioare, Roger recunoate trei etape evolutive: 1) reflectivitatea aneurogen; 2) reflectivitatea neuroid; 3) reflectivitatea nervoas. Reflectivitatea aneurogen, forma cea mai elementar, se bazeaz pe tropisme i se ntlnete la amibe. Organismele nu dispun d9 nici un aparat nervos. Sesizarea impresiilor i a reaciei fa de ele se bazeaz exclusiv pe iritabilitatea i Contractibilitatea substanei vii neorganizate. Reflectivitatea neuroid se realizeaz prin anumite zone profunda ale protoplasma i anumitor celule, care ncep s se specializeze. Acest tip de reflectivitate se ntlnete la hidra de ap dulce, care este constituit doar din dou foie celulare suprapuse. Celulele de origine ectodermic diseminate pe tot ntinsul suprafeei externe a corpului joac rol att de celule senzitive, ct i de celule contractile i poart denumirea de celulele neuromusculare Kleinberg. i n organismul uman se pot ntlni relicve ale acestui tip de reflectivitate primitiv i anume cilii vibratili ai bronhiilor. Reflectivitatea nervoas se realizeaz n urma apariiei organelor nervoase specializate. Astfel, meduza dei face parte tot din grupa celenteratelor posed organe

18

tactile, ochi rudimentari, i pungi auditive. La aceste organisme celulele neuromusculare s-au separat n dou tipuri celulare distincte: celulele musculare i celulele nervoase. Ultimele, dei rmii n ectoderm, nu mai snt diseminate pe toat suprafaa extern a corpului, ci se grupeaz sub o form de inel, realizndu-se astfel formele cele mai potrivite de sistem nervos. La animalele i mai evoluate, organele nervoase continu s se formeze din ectoderm, dar se izoleaz de acesta i se nfund spre interiorul organismului, unde snt mai protejate. Astfel, izolat i difereniat, sistemul nervos ajunge prin adaptare continu s se organizeze sub formele cele mai variate. La anelide, arlropode i molute, se compune dintr-o serie de mici mase sau ganglioni, unii unul de altul prin mici cordoane nervoase sau chiar nervi. La vertebrate se prezint sub forma unei lungi tije de substan nervoas, mai mult sau mai puin umflat spre extremitatea cefalic i adpostit n canalul osos craniovertebral. Datorit formei lui, partea central a sistemului nervos al vertebratelor poart denumirea de ax cerebrospinal. Sistemul nervos central a fost comparat cu o dr de praf de puc interpus ntre lumea exterioar i organele locomotoare ale animalului. Lumea exterioar, aprin-znd praful de puc, pune n micare animalul. Aceast comparaie, dei simplist, rmne valabil i pentru animalele superioare, cu deosebire c dra de praf de puc a fost nlocuit cu o reea de o extrem complexitate.

Datorit perfecionrii continue i reciproc condiionat a aparatului locomotor i a sistemului nervos, organismele animalelor superioare au ajuns s dispun de posibiliti din ce n ce mai complexe de static i micare, pn la formele superioare ale staticii i ale micrii animale. Statica i locomoia uman reprezint una din aceste forme.

Tipurile de static i locomoie

Pot fi descrise, n linii mari, patru tipuri principale de postur i de locomoie animal: statica i locomoia reptilian, cvadrupedia, brahiaia i bipedia. Statica i locomoia reptilian snt Sntlnite la trtoare care-i menin axul longitudinal al corpului n contact cu solul i se deplaseaz vermi-cular, prin trre. Cvadrupedia reprezint tipul de postur i de locomoie al animalelor patrupede, la care centrul de greutate este situat anterior, aproximativ deasupra membrelor anterioare, la nivelul toracelui. Exemplul tipic l reprezint bizonul (fig. 3). Brahiaia este tipul de postur i de locomoie al primatelor, care folosesc membrele anterioare pentru a se atrna i a se deplasa n copaci. Centrul de greutate este plasat mai posterior, cam la mijlocul trunchiului. Exemplele tipice snt reprezentate de diferite specii de maimue. Membrele anterioare ale acestor animale se alungesc, ajungnd la urangutan, de exemplu, s ating o proporie de 202, 60% fa de trunchi. Bipedia, tipul de postur i de locomoie caracteristice omului, folosete n mod obinuit membrele inferioare pentru static i locomoie. Centrul de greutate este plasat tot la nivelul trunchiului, dar mai jos. Celelalte specii animale nu folosesc bipedia dect ocazional. Clinele, calul i alte animale pot fi dresate s stea sau s mearg pe membrele posterioare. Experimental, la oarecii nou-nscui crora li s-au amputat membrele anterioare s-a putut, de asemenea, obine o form de bipedie (H.S. 19

Colton, 1929; E.J. Slijper, 1942; L. W. Pratt, 1943; Ch. W. Goff : W. Landmesser, 1957 etc.). Dar n nici unul din aceste cazuri nu este vorba de o locomoie vertical asemntoare cu a omului, deoarece nici coloana vertebral, nici poziia i nici forma craniului nu se modific. Ursul i cangurul, dei se pot deplasa pe membrele posterioare, nu se apropie de verticalitatea caracteristic omului, membrele lor inferioare fiind mult flectate.

Fig. 3 La cvadrupede, centrul de greutate (G) este situat anterior, aproximativ deasupra membrelor anterioare.

De asemenea, maimuele, despre care se tie c au posibilitatea s se ridice ocazional pe membrele posterioare, nu prezint nimic asemntor cu bipedia omului (G. Arambourg). Coloana vertebral prezint o curbur unic asemntoare celei a patrupedelor, iar curburile de compensare necesare proceselor de echilibrare snt reprezentate de segmentele membrelor inferioare flectate. Bipedia uman se deosebete fundamental de postura sau locomoia vertical ocazional a celorlalte animale. Ea a atras unele modificri morfo-funcionale caracteristice omului i a fost indispensabil nsi evoluiei psihofizice a acestuia. Membrele inferioare se extind din genunchi i olduri, iar curburile de compensare necesare proceselor de echilibrare apar la nivelul coloanei vertebrale (fig. 4). Aa cum se exprim A. Delmas, bipedia uman presupune o anumit plasticitate, o anumit adaptare o serie de condiii foarte variate, la tot ceea ce poate presupune o activitate omeneasc oarecare n spaiu i n timp". 20

Cele mai importante modificri morfofuncionale rezultate din bipedie pot fi considerate urmtoarele: 1. Eliberarea membrelor anterioare, care la cvadrupede deserveau statica, s-au transformat n aparate de prehensiune i n veritabile organe senzoriale libere. Minile, cum afirm Aristotel, au fost primele instrumente ale omului, au fost acele instrumente care au precedat i care au produs toate celelalte

Fig. 4 Apariia curburilor de compensare la coloana vertebral.

instrumente, organe deopotriv ale investigaiei i locomoiei". Dezvoltarea sistemului nervos, a inteligenei i a contiinei de sine, au fost strns legate de dezvoltarea minii. Dominarea naturii a spus Engels a nceput odat cu dezvoltarea minii i a muncii". Radisev spunea, pe bun dreptate, c minile au deschis calea spre inteligen". Chiar denumirea de om provine, n unele limbi, cum ar fi engleza (the mn) sau germana (der Mann), de la latinescul mnam, care nseamn min. Legtura intim dintre dezvoltarea structurii i funciilor cerebrale i bipedia este demonstrat i de fenomenul omul-lup". n India au fost descoperite citeva cazuri de oameni-lupi", provenii din copiii adoptai i ngrijii de animalele slbatice. Aceti -oameni-lupi" revenii la postura i locomoia cvadruped se deplasau cu o vitez deosebit de mare, dar au rmas, din punct de vedere al dezvoltrii mintale, nite fiine inferioare. 2. Verticalizarea coloanei vertebrale atrage o adaptare morfofuncio-nai, de asemenea, caracteristic. La primate, coloana i menine aceleai caracteristici ca i la patrupede i nu este altceva dect o punte suspendat, sprijinit la capetele ei de membre, susinnd n hamacul centurii ei musculare viscerele toracale i abdominale. Formula vertebral este: 26 vertebre mobile deasupra sacrului, 3 vertebre sacrate, independente, iar coada conine nu mai puin de 20 de vertebre. La antropoide (cimpanzeu, urangutan, goril), formula vertebral este: 23 24 de vertebre mobile deasupra sacrului, 5 6 vertebre sacrate independente, iar coada dispare. La nivelul arnierei lombosacrate are loc deci o sacralizare, o integrare a celei de a cincea vertebre lombare la sacru. La om, formula este urmtoarea: 24 de vertebre mobile deasupra sacrului (7 cervicale, 12 dorsale, 5 lombare), 5 vertebre sacrate i 35 cau21

dale. Sacrul, care este segmentul de sustentaie al coloanei vertebrale, i unific vertebrele ntr-un corp comun, tocmai pentru a putea face fa acestei necesiti funcionale, iar numrul de vertebre mobile de deasupra lui se reduce de la 26 la 24. Verticalizarea coloanei vertebrale a atras ns nu numai modificarea numrului vertebrelor, ci i a formei ntregii coloane, care a nceput s se ncurbeze (fig. 5). Prima curbur s-a produs n regiunea lombar, ca urmare a ridicrii capului i a eliberrii mem brelor anterioare. Ea este orientat cu concavitatea posterior i realizeaz o lordoz. Celelalte curburi snt curburi de compensaie, aprute ulterior: o curbur cifotic, cu concavitatea ori entat anterior n regiunea toracal i o curbur din nou lordotic n regiunea cervical. Astfel structurat, coloana ajunge s fie nu o tij rectilinie, ci o sinusoid, ceea ce i confer o rezis ten mult mai mare la presiuni. 3.Orizontalizanea gurii occipitale, dispus oblic la antropoide, este o urmare direct a verticalizrii coloanei vertebrale. Aceast orizontalizare a fost decisiv, deoarece orientarea senzo rial a craniului (n special faa) a rmas con stant, craniul posterior s-a rotat napoi, oferind astfel pereilor lui posibilitatea s evolueze sub influena dezvoltrii progresive a emisferelor ce rebrale (fig. 6). Astfel, cutia cranian a gorilei, are o capacitate de 685 cm?, a pitecantropului de 870 cm 3, iar a omului actual, n medie de l 400 cm 3. 4.Echilibrarea centrului de greutate n bipedie este o'problem de biomecanica deosebit de delicat. Staiunea si locomoia vertical este cea mai instabil dintre toate (A. Delmas) i poate fi calificat drept potenialmente catas trofal" (J. Napier). Statica i locomoia biped presupun un mare consum de energie i nu sint practic po sibile dect prin intrarea n aciune a numeroase arcuri i acte reflexe. Poziia biped nu cunoate o stabilizare strict pasiv; oile pot s doarm n picioare; clinii i caii pot

s rmn chiar dup moarte n picioare, n sprijin patruped. Poziia patruped reprezint i o poziie de repaus. Omul, dac i pierde controlul efectuat de centrii nervoi, se prbuete. P^-iia biped nu este o poziie de repaus. n poziia biped, centrul de greutate oscileaz continuu ntre a cdea nainte, napoi sau n lturile poligonului de susinere. Pentru meninerea poziiei este necesar intrarea n aciune a milioane de receptori i de cir22

cuite nervoase, antrenarea tuturor analizorilor, sesizarea a zeci de mii de centri nervoi. Necesitile de echilibrare a centrului de greutate au contribuit i ele la o dezvoltare corespunztoare a sistemului nervos, dar mai ales la apariia i dezvoltarea cerebelului. 5. Lrgirea timpului vizual a rezultat din verticalizarea coloanei verte brale, nlarea nivelului capului i rotaia craniului, mpreun cu ceilali factori, aceasta a contribuit la dezvoltarea encefalului i a craniului i deci la evoluia caracteristic psihofizic a corpului omenesc. 6. Lungimea membrelor se modific i ea. La urangutan, de exemplu, membrele anterioare snt lungi (reprezint 202,6% fa de trunchi) i cele posterioare scurte (reprezint 118,2% fa de trunchi). La orn, membrele superioare se scurteaz i ajung la 158,6% fa de trunchi, iar membrele . inferioare se alungesc i ajung la 171,9% fa de trunchi. Din aceast cauz nu ne putem cra ca maimuele, iar dac vrem s ne urcm pe un trunchi de copac, cuprinzndu-1 cu braele, ne lovim cu faa de acesta. De aceea, locuitorii din insulele Pacificului folosesc o coard cu care i prelungesc membrele superioare, iar muncitorii care lucreaz la ntreinerea reelelor telefonice folosesc nite crlige prelungitoare speciale. In schimb, prin prelungirea membrelor inferioare se uureaz mersul i alergarea, lungindu-se pasul i fuleul. Lungimea inversat a membrelor la maimu face ca axul lung al trunchiului, n poziie patruped s fie dirijat exact invers: caudocranial i de jos n sus la maimu; caudocranial i de sus n jos la om (fig. 7). Pentru ai dirija axul lung al trunchiului, caudocranial i de jos n sus, omul trebuie s-i flecteze membrele inferioare, ca n poziia ghemuit stnd.

Fig. 7 Axul longitudinal al trunchiului este dirijat invers la maimu fa de om din cauza lungimii diferite a membrelor.

Poziia biped
Omul fiind un animal biped, poziia lui caracteristic este cea n picioare, deci n ortostatism.

Poziia anatomic corespunde pn la un punct poziiei de drepi din gimnastic (fig. 8): membrele inferioare snt lipite, cu picioarele n unghi drept pe gambe i genunchi i oldurile extinse. Membrele superioare snt 23

lipite de prile laterale ale trunchiului, cu coatele extinse, dar, spre deosebire de poziia de drepi din gimnastic, antebraele sint rotate n afar, iar palmele i degetele extinse privesc nainte. Denumit i poziia O" sau poziia neutral", se folosete i n goniometrie, reprezentnd poziia de start. Planurile anatomice snt suprafee care secioneaz imaginar corpul omenesc sub o anumit inciden, n raport cu orientarea fa de poziia anatomica se descriu trei categorii principale de planuri anatomice; planuri frontale, sagitale si transversale. Planurile frontale snt dispuse paralel cu fruntea, deci vertical i laterolateral i mpart corpul ntr-o parte posterioar i o parte anterioar. Planul frontal care mparte greutatea corpului ntr-o jumtate posterioar i o jumtate anterioar poart denumirea de plan mediofrontal (fig. 8 FFFF). Planurile sagitale snt dispuse vertical i anteroposterior i mpart corpul ntr-o parte dreapt i o parte sting. Planul sagital care mparte greutatea corpului ntr-o jumtate dreapt i o jumtate sting poart denumirea de plan mediosagital (fig. 8 SSSS). Planurile transversale snt dispuse orizontal i mpart corpul ntr-o parte superioar i o parte inferioar. Planul transversal care mparte corpul ntr-o jumtate superioar i o jumtate inferioar se numete plan mediotransversal (fig. 8 TTTT). Centrul de greutate. Gravitatea acioneaz asupra corpului sub forma unui mnunchi de linii de fore verticale, care se dirijeaz spre centrul p-mntului. Toate aceste fore, asociate vectorial, au o rezultant care acioneaz asupra unui punct al masei corpului, lund numele de centru de greutate i se gsete situat la intersecia planurilor mediofrontal, medicsagital i mediotransversal (fig. 8). Centrul de greutate sau de gravitaie poate fi definit ca fiind punctul masei corpului asupra cruia acioneaz rezultanta forelor gravitaionale. Aceasta este o for dirijat i orientat, este deci un vector i poate fi exprimat matematic. Cum gravitaia este exprimat de acceleraia g datorit greutii (980 cm/s2) i rezult din aciunea forelor gravitaionale (F) asupra masei corpului (M), reiese c:

24

De unde rezult c pentru a determina fora gravitaional, vom nmuli masa corpului (M) cu acceleraia (g). Dac corpul este perfect simetric i are o densitate uniform, de exemplu ca o minge de biliard, centrul de greutate se suprapune centrului su geometric. Corpul omenesc nu este ns simetric; diversele lui segmente au densiti deosebite, ceea ce face ca cen trul de greutate s nu coincid cu centrul geometric. In plus, corpul ome nesc poate s ia poziiile cele mai diferite, ceea ce atrage o modificare con tinu a punctului asupra cruia se aplic rezultanta liniilor forelor gra vitaionale. Din aceast cauz, centrul de greutate al corpului nu ocup ,o poziie fix, ci variaz de la individ la individ, de la poziie la poziie i de la o secven a micrii la alta.

Clasificarea micrilor n raport cu planurile anatomice

Micrile se clasific n raport cu planul anatomic n care este dispus axul lor de micare, i anume: n plan fron tal flexia si extensia; n plan sagital abducia i adducia; - n mai multe planuri circumducia; ' n axul lung al segmentului rotaiile. Micrile cu axul n plan frontal snt flexia i extensia. Micrile de fle-xie snt micrile de ndoire fa de poziia iniial ortostatic. Micrile de extensie snt opuse acestora i au loc n sensul revenirii la poziia ortostatic sau n sensul exagerrii acestei poziii. Nu totdeauna ns aceste micri snt etichetate ca atare. La umr, de exemplu, micarea de flexie se numete anteproiecie sau anteducie, iar cea de extensie retroproiecie sau retroducie. De asemenea, la Jaba piciorului, flexia gleznei are loc n plan anterior, n timp ce flexia labei din articulaia rnediotarsian are loc n plan posterior. De aceea, se prefer termenul de flexie dorsal n loc de flexia labei picioru lui i termenul de flexie plantar n loc de extensia labei piciorului. Micrile care au axul n plan sagital snt abducia i adducia, dup cum segmentul se ndeprteaz sau se apropie de planul sagital. Micrile de nclinare lateral i de revenire ale trunchiului se reali zeaz fa de planul mediosagital. Pentru micrile distale ale membre lor, terminologia este ns diferit neleas. Planul sagital fa de care se face orientarea nu este acelai pentru toi autorii: coala francez consider c acest plan este planul mediosagital al trunchiului, pe cnd coala german i anglo-saxon, care folosesc terminologia N.B.A., consider c acest plan este planul mediosagital al membrului care execut micarea. De aici pro vin unele nenelegeri aparente, deoarece ducerea labei piciorului nuntru, de exemplu, este denumit adducie de ctre autorii francezi i abducie de ctre N.B.A. Chiar i denumirile muchilor snt, din aceast cauz, de osebite. Astfel, muchiul care trage de haluce n varus este denumit de francezi adductor i de N.B.A. abductor, iar muchiul care trage halucele in valgus este denumit abductor de francezi i adductor de N.B.A. Micarea care se execut concomitent pe mai multe planuri este circum ducia, adic micarea prin care segmentul descrie un con, cu baza mai mare sau mai mic, al crui vrf este reprezentat de axul articulaiei.

25

Rotaiile se execut n jurul axului lung al segmentului i pot fi interne sau externe. La antebra, aceste micri capt numele de micare de pro-naie (rotaie intern) i de supinaie (rotaie extern).

Bibliografie
AMAR J. Le moteur humain, Dunod, Paris, 1923. BACIU CL., ROBNESCU N., ALEXANDRESCU TH. - Mic dicionar medicosportiv, Ed. Stadion, Bucureti, 1971. BAGIU CL. Curs de anatomie funcional i biomecanica, voi. I, II, III, Institutul pedagogic, Facultatea de educaie'fizic, Bucureti, 1967. BACIU CL. Biologia locomoiei umane, Educ. fiz. fi Sport, Bucureti, 1969, 22, l, 25 32 si 2 33__37 BRBULESCU N. - Curs de fizic medical, Cluj, 1936. BARTOL CL. L'homme se dresse d'un seul coup ii y a 30 mililons d'annees, Science et vie (Paris), 1967, 112, 599, 30 37. BARHIER L. L'analyse des mouvements, voi. I i II, Presses Universitaires de France, Paris, 1956. BERNSTEIN W. Untersuchungen der Byodynamik der Lokomotion, Inst. Expert. Med. Soviet. Union., 1955. BOYGEY M. L'entrainement. Bases Physiologiques, Ed. Masson, Paris, 1942. BORELLI A. Da motu animajium, Lugdum Batavorum, 1679. BRIEND J. La reeducation fonctionelle musculo-articulaire, Vigot Freres, Paris, 1956. COLTON H.S. How the bipedal habit affects the bones of the hind legs of the albino rt, J. exp. Zoo/., 1929, 53, 1 11. DELMAS A. Le processus de l'hominisation, Centre National de la Recherche Scientifique, Paris, 1967. DEMENY G. Mecanique et education des mouvements, Bibi. Sci. Internat. Alean., Paris, 1*905. DONSKOI D.D. Biomecanica exerciiilor fizice, Ed. tineretului, C.N.F.S., Bucureti, 1959. GHEIE L, PTEA E., RIGA I. Atlas de anatomie comparat, Ed. agrosilvic, 'Bucureti, 1954. GOFF CH. W. Origin and development of mn, Int. Course Lect. Amer. Acad. Orthop. Surg., 1949, 6, 212 218. GOFF CH.W., LANDMESSER W. - Bipedal rats and mice, J. Bone J, Surg., 1957, 39-A, 3, 616 622. GOVAERTS A. La biomecanique. Nouvelle methode d'analyse des mouvements, Presses Universitaij-es de Bruxelles, 1962. GRAY Y. Anatomie descriptiv i aplicat (trad. de Gr. Popa), Bucureti, 1944. IAGNOV Z., REPCIUC E., RUSSJ G. - Anatomia omului. Aparatul locomotor, Ed. medical, Bucureti, 1962. ILIESCU A. Manual de anatomie funcional i biomecanica exerciiilor fizice, Curs I.C.F., Bucureti, 1964. MAREY E.J. Le mouvements, Ed. Scientifique, Paris, 1894. MAREY E.J. La machine animale, Bibi. Sci. Internat. Alean., Paris, 1873. MAREY E.J. La chronophotographie, Rev. gen. Sci., An. II, 1891, 21. MAREY E.J., CARLET Sur la locomotion humaine, Paris, 1872. MAREY E.J., DEMENY Etude experimentale de la locomotion humaine, C.R. Acad. Sci. (Paris), 3 oct., 1887. MEYER N. (VON) Statik und Mechanik des menschlichen Knochengenistes, Verlag Engelmann, Leipzig, 1873. PRATT L.W. - Behavior of bipedal rats, Bull. John's Hopk. Hosp., 1943, 72, 265273. ROGER H. Elments des psicho-physiologie, Ed. Masson, Paris, 1946. SLIJPER E.J. Biologic-anatomical investigations on the bipedal gait and upright posture in mammals, Kon. Akad. v. Wetenschappen, Proc. Soc. Sci., 1942, 65, 288

 415. TECHEVEYRES E. Histoire naturelle de la vie, Ed. Flammarion, Paris, 1946. 26

Evoluia somatic i kinetic a omului

Dezvoltarea materiei vii este dependent, pe primul plan, de schimburile, nutritive. Rubner a calculat c pentru formarea unui gram de materie vie, snt necesare trei calorii. Viteza de cretere ponderal a organismelor vii este proporional cu intensitatea schimburilor, msurat n energie caloric. Conform legii Richet-Rubner, intensitatea schimburilor este dependent de pierderea de calorii, pierdere direct proporional cu suprafaa corpului. Animalele mici, cu o suprafa corporal relativ mai mare n raport cu masa lor dect animalele mai mari, produc o cantitate mai mare de calorii, au schimburile mai active i o cretere mai intens, dublndu-i greutatea ntr-un timp mai scurt. Din acest motiv, sugarul crete mai ncet n comparaie cu alte animale, dublndu-i greutatea de la natere abia in 120150 de zile, n timp ce iepurele realizeaz aceast cretere n 6 zile, cinele n 8 zile, vielul n 47 de zile, iar calul n 60 de zile. Explicaia dat de Eschaquet const in aceea c puii de animale au nevoie pentru dublarea greutii de 4 0005 000 de calorii, pe cnd sugarul are nevoie de 28 864. Creterea reprezint totalitatea fenomenelor de dezvoltare ponderal i statural pe care le prezint orice organism viu, de la procrearea lui, pn la vrsta adult" (Marfan). Creterea, una din funciile fundamentale ale substanei vii, s-ar datora unei energii de cretere" (Springer), motenit prin ereditate i influenabil n condiiile mediului din care organismul se dezvolt (aeraie, lumin, alimentaie, exerciii fizice, boli etc.). Energia de cretere determinat de ereditate tinde s reproduc organismul genitorilor, ordonnd i reglnd creterea viitorului individ" (Glanzmann). Scopul creterii este de a dota individul cu o form i o talie definitiv" (G. Levy).

Creterea, adic dezvoltarea ponderal i statural ncepe din clipa n care spermatozoidul a fecundat ovulul i cunoate mai multe

27

perioade (tabelul I).

Embriogeneza aparatului locomotor Ia om

Evoluia ontogenotic a aparatului locomotor repet, n mare, evoluia filogenetic. Dup fecundare, ovulul ncepe s se segmenteze, n timp ce nucleul se divizeaz prin kariokinez. Segmentarea se face n mai multe etape.
ntr-o prim etap, ovulul fecundat se mparte n dou sfere. Una dintre sfere este clar i prin diviziunea ei ulterioar va forma celulele mici ale ectodermului. A doua sfer are un aspect mai ntunecat i prin diviziunea ei ulterioar va forma celulele mari ale endodermului. Celulele ectodermului se nmulesc mai repede i nconjur celulele endodermului. Astfel, printr-o segmentaie rapid n progresie geometric, se ajunge la a doua etap, morula, format dintr-un conglomerat muriform de celule mici. ntr-un punct al ei morula se invagineaz, ajungndu-se la a treia etap a segmentrii, blastul. n etapa de blastul, embrionul prezint o cavitate central, mrginit de o membran blastodermic. Membrana blastoder.mic este alctuit din dou foie de celule pavimentoase: o foi extern ectodermal sau ectodermul i o foi intern endodermal sau endodermul. Punctul unde a nceput invaginarea i formarea cavitii centrale rmne sub forma unui orificiu, blasloporul, prin care cavitatea intr n contact cu exteriorul. n continuare, ou) se alungete i ncepe s prezinte o extremitate cefalic i o extremitate caudal. n acest moment la suprafaa embrionar ectodermic apare anul neural, de la o extremitate la alta a embrionului, n dreptul anului neural, celulele endodermului se difereniaz i formeaz un lan celular deosebit, denumit noto-cord (fi'g. 9). ntre ectoderm i endoderm apare, prin diviziune celular, o a

treia foi embrionar, i anume mezodermul. Mezodermul se mparte n dou foie: una superficial i alta profund. Foia superficial (lama muscula cutanata) se ataeaz feei interioare a ectodermului i formeaz somatopleura. Foia profund (lamafibrointestinalis) se ataeaz feei exterioare a endodermului i formeaz splanhnopleura. ntre somatopleura i splanhnopleura a-pare o fant, celomul (fig. 10). In acest stadiu oul ajunge n numai 3 4 zile i nu este nc fixat n uter. El continu s se dezvolte liber, se mrete i se ncurbeaz, iar n a doua sptmn a gestaiei se fixeaz la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilical, amniosul, corionul, alantoida etc.). Dup fixarea la uter, cele trei foie primitive ale embrionului (ectodermul, endodermul i mezodermul) contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare. Unele dintre aparate provin n ntregime din-tr-o singur foi primitiv, dar altele provin din mai multe foie. Le vom

28

mpri ns pe toate, ca derivnd numai din foia principal din care provin: din ectoderm deriv sistemul nervos i aparatele senzoriale (tegument, vedere, auz); din endoderm deriv aparatul digestiv i aparatul respirator; -* din mezoderm deriv aparatul genito-urinar i aparatul circulator. Prin diferenierea mezodermului rezult mezenchimul, din care se formeaz aparatul locomotor.

Aparatul locomotor se dezvolt deci dm mezoderm, membrele

putnd i considerate drept veritabile axe mezodermice, acoperite de ectoderm. Ctre a 3-a sptmn, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen linear dispus n axul lung al corpului, denumit linia mamar (fig. 11). Liniile mamare se termin la ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care reprezint viitoarele membre. Ctre a 5-a sptmn, proeminenele snt mai alungite i snt mprite in dou segmente: unul proximal i unul distal. Segmentul distal care va deveni mn sau picior prezint la marginea sa liber patru anuri longitudinale, care ncep s delimiteze forma degetelor. Pn n luna a 2-a, degetele snt reunite printr-o membran, ceea ce face ca mlinile i picioarele s aib un aspect palmat. Uneori, aceast situaie embrionar se poate menine i dup natere, realiznd acea diformitate congenital, denumit sindactilie. Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n dou, formnd braul i antebraul la membrele superioare i coapsa i gamba la membrele inferioare. Aceste dou segmente se flecteaz, formnd unghiuri deschise spre trunchi (fig. 12). La membrele superioare, coatele privesc n afar, radiusul i policele nainte, iar cubitusul napoi. La membrele inferioare, genunchii priA^esc n afar, tibia i halucele nainte i peroneul napoi. La nceputul lunii a 3-a, membrele superioare se roteaz n afar cu 90, coatele ajung s priveasc napoi, faa palmar a minilor privete nainte i policele n afar, n acelai timp membrele inferioare se roteaz nuntru cu 90, genunchii ajung s priveasc nainte, faa plantar a picioarelor napoi,
29

iar halucele nuntru. La membrele superioare rotaia se realizeaz la nivelul humerusului, os pe a crui fa posterioar va rmne, ca o relicv, un veritabil an de torsiune. La membrele inferioare rotaia se realizeaz la nivelul femu rului, din care cauz va prezenta o neconcordan ntre direcia axei. longi tudinale a gtului femurului i direcia axei bicondiliene a extremitii lui inferioare, ajungnd s prezinte aa-numitul unghi de declinaie. Coloana vertebral prezint o dezvoltare mai complex n afara mezoder- mului, la formarea ei participnd i coarda dorsal (notocordul), de ori gine endodermic. Mezodermul se prezint sub form de lame suprapuse i formeaz prevertebrele. Notocordul este nconjurat de mezoderm i acesta se transform n corpii cartilaginoi ai vertebrelor. Resturi din notocord se vor ntlni i la adult, n nucleii pulpoi ai discurilor intervertebrale. S urmrim, n continuare, care snt procesele prin care apar i se dezvolt diversele organe ale aparatului locomotor, si anume: oasele, articulaiile i muchii. Osteogeneza. Procesul complex prin care se ajunge la formarea osului- organ poart numele de osteogenez. Osul, ca i celelalte organe ale aparatului locomotor, provine din mezenchim i este alctuit din celule de form mai mult sau mai puin stelat, scldate de o substan fundamental primitiv fluid. Aceste celule prezint micri amiboide i se nmulesc foarte repede. Substana fundamental primitiv capt repede o consisten vscoas i numai pe alocuri rmne aproape lichid, acolo unde se vor dezvolta vasele sanguine i vasele limfatice. Dup un timp celulele capt un aspect mai evident stelat i ncep s-i dezvolte prelungiri, devenind histiocite. Histiocitul este o celul conjunctiv tnr, dotat cu pluripoten evolutiv, cu micri amiboide i cu o capacitate de a fagocita i de a se colora cu colorani vitali (E. Crciun). Prin anastomozarea prelungirilor histiocitelor se formeaz primul esut conjunctiv sub forma cea mai simpl de esut mucos reticular. esutul conjunctiv sau esutul conectiv a primit aceste nume,

deoarece are rolul de a conexa, de a lega organele ntre ele. esutul conjunctiv este deci un esut de susinere. Ceea ce difereniaz esutul conjunctiv de alte esuturi este faptul c celulele lui snt separate de o substan fundamental n care se gsesc fibre colagejie i elastice, precum i faptul c funciile principale ale acestui esut nu snt legate att de activitatea celular, ct de activitatea sub stanei fundamentale i a fibrelor colagene, de unde i denumirea de esut colagen, care i se mai acord. esutul osos este un esut conjunctiv specializat, alctuit dintr-o parte organic i una mineral. S ncercm s urmrim modul de formare a esu tului osos, plecnd de la esutul mucos reticulat, care provine din mezenchim.
Histiocitele, celulele esutului mucos reticular, dein calitatea de a evolua pe linia formrii oricrui tip de celul conjunctiv matur, n zona n care urmeaz s se fac os, ele prezint, dup concepia clasic, urmtoarea evoluie (schema I i II): Schema I Schema II Profibroblati Procondroblati Fibroblati Condroblati Osteoblati Osteoblati Osteocii Osteocii Osteoclti Osteoclati Fibroblatii snt elemente nematurizate, de form stelar, aflate ntr-un esut conjunctiv tnr, reprezentnd celulele care produc fibre colagene. Dup ce au realizat 30

o reea colagen suficient, se transform n osteoblati, adic n celulele care dirijeaz depunerea srurilor minerale pe suportul organic. Dup formarea esutului osos, psteo-blatii se transform n osteocii sau n osteoclati. Pe aceast schem se realizeaz aa-numita osificare fibroas. Condroblastii snt, de asemenea, elemente nemaurizate, dar cu o form ovoid. care se'pot transforma n osteoblati, urmnd aceeai evoluie. Pe aceast schem se realizeaz aa-numita osificare encondral (fig. 13).

A
Fig. 13 Etapele osn'icrii encondrale (scheletic).

A cavitate rredular cu vas centra) osificator i histiocite devenite osteoblaste; B osteoMastele se dispun In jurul cavitii medulare i formeaz prima lamel; C se formeaz a doua lamel osoas.

n cursul osteogenezei, al formrii osului-organ, intervin ambele scheme de osificare. Osificarea encondral este cea care predomin

la oasele lungi, acestea dezvoltndu-se pe un adevrat model cartilaginos, care precede formarea osului. Modelele cartilaginoase ale oaselor apar n viaa intrauterin nainte de organizarea reelei vasculare a osului. Cartilajul este lipsit practic de vase i se hrnete prin imbibiie. Cu timpul, n modelele cartilaginoase ncep s se insinueze vasele sanguine. In punctele n care aceste modele ncep s fie irigate de snge ncepe transformarea esutului cartilaginos n esut osos i apar aa- numitele p uncie de osificare. Digby a formulat chiar o lege: primul punct de osificare apare puin mai jos de terminaia arterei hrnitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia median se ntlnete cu prelungirea direciei acelei artere". La nivelul punctelor terminus ale vaselor reelei arteriale epifizare apar, de asemenea, puncte de osificare. Apariia punctelor de osificare corespunde interveniei factorilor mecanici, i anume dezvoltrii tensiunilor hidrostatice (PauwelsKummer). Astfel, osul lung ajunge s prezinte mai multe puncte de osificare, unul diafizar i cel puin dou epifizare (unul pentru epifiza distal i altul pentru cea proximal). Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Cel diafizar formeaz diafiza, iar cele epifizare formeaz epifizele. Singurele teritorii'ce mai rmn cartilaginoase la copiii i tinerii care snt n curs de dezvoltare snt metafizele, unde 31

co n ti nu s fu n c io n e z e ca rti la je le d e c re te re ca re , p n la n c h id e re a lo r,as ig ur cre tere a o s ului lun g n lung im e (fig. 14 ). O sificarea fibro as (pe rios tic ) predo m in la oas ele pla te i es te leg at de activitatea stratului osteoblastic al periostului. La oasele lungi ea asigur creterea osului n grosime. Orga niza re a s truc tura l a os unu este tili n lui-organ posibil frintervenia forelor m us culare. Cercetrile efectuate pe embrioni a u a r ta t c orie n ta re a s tructu r al apa re o da t cu orie ntarea impusa de jocul forelor musculare i c trabeculele os oase ncep s s e dispun traiectorial num ai dup apariia contraciilor m usculare (M urra y). Artrogeneza. Articulaiile provin din aceleai modele sau mulaje ca rti la g in o a s e s a u fib ro a s e din care provin i oas ele. La nceput ele snt fixe (sinartroze) i snt form ate dintr-un conglo m e rat de celule mezenchimale, aezate -n tre modelele fibroase sau cartila ginoase ale viitoarelor piese osoa se (fig. 15). Pe msura apariiei esutului osos n aceste machete, zona dintre cele dou epifize pe cale de formare va suferi o trans formare fibroas, cartilaginoas sau fibrocartilaginoas i n ea se vor produce micri n limite restrnse, provocate de forele m ecanice (presiuni i traciu ni)! Intre a 5-a i a 7-a sptm in , n cavitile interzonale ale viitoarelor a rticu la ii, di n e s utu l m e ze n c h im a l s e fo rm e a z s in o v ia la.

De ndat ce forele de forfecare intr i ele n aciune, n mijlocul articulaiilor vor aprea mici caviti cu pereii umectai de lichid, fcindilse astfel trecere a s p re articulaiile s e m im ob ile, adic sp re am fia rtro ze * (fig. 16). C uct aceste fore vor crete n intensitate, cu att m ai m ult se va transform a i mica despictur central din am fiartroz ntr-o cavitate virtual , ca n diar-troze i m obilitatea va fi m ai mare. C n d n es utul m e ze n chim al prim itiv interfrag m e n tar ap are o fisur , celulele vecine ale acestuia i orienteaz axul longitudinal paralel cu aceasta. Pe msur ce viitoarea cavitate articular ia fiin, apar nucleii osoi ai epif i/elor, iar cartilajul de incrustare sau articular ncepe i el s se individualizeze.De la apariia lor i pn la desvrirea creterii, i chiar dup aceea, articulaiile sufer modificri plastice continue. Astfel, Hueter a artat ca articulaiile nou-nscuilor posed o alt form i alte funcii dect cele aleadulilor; la aduli, aces tea ajung s capete anum ite form e datorit interven iei factorilor mecanici.
Nivelul de inserie a muchilor periarticulari joac un rol preponderent n modelarea extremitilor. Frecnd printr-o micare de rotafie bazele de contact a doi cilindri

32

de ghips suprapui, Ludwig Fick a remarcat c dac fora este aplicat la partea inferioar a cilindrului supraiacent, faa de contact se scobete, pe cnd dac este aplicat la partea inferioar a cilindrului subiacent, se rotunjete. Astfel se explic dezvoltarea unei caviti glenoide i a unui condil articular. Experiena a fost continuat de A. Roud, care a modificat distana dintre nivelul suprafeelor articulare i punctele de inserie a muchilor. Pentru aceasta se iau dou ..'''.;'.'.-'i . - ':.tvv''':: * Fig. 15 Seciune longitudinal ntr-un deget

de '.v'.V.v'/-' " ." ';'.:.'%: embrion de om, lung de 27 mm. ncepe s se profi.'':.::y."-'.;:." " :l-.\:;';;:'. ,, S&.leze viitoarea articulaie metacarpofalangian. bastoane de lemn dreptunghiulare, terminate la capete cu o mas realizat dintrun amestec de piatr ponce i ghips. Cele dou bastoane snt puse cap la cap i nconjurate de un manon de cauciuc, care reprezint capsula articular. Dou fire de srm fixate aproape de suprafaa articular a bastonului supraiacent snt trecute pe nite scripei fixai la distan de suprafaa articular a bastonului subiacent (fig. 17 A). Micrile de traciune alternativ de o parte i de alta a celor dou fire realizeaz, prin frecare pe bulonul supraiacent, o suprafa concav, deci o cavitate glenoid i pe bastonul subiacent o suprafa convex, deci un condil articular (fig. 17 B). Dac firele se fixeaz pe bastonul supraiacent, la o distan mai mare de suprafaa articular, iar scripeii la o distan mai mic de suprafaa articular a bastonului subiacent, se formeaz o suprafa convex pe bastonul supraiacent i o suprafa concav pe cel subiacent (fig- 17 C).

Aceast experien demonstreaz c exist o relaie funcional ntre lungimea braelor de prghie i forma suprafeelor articulare. Constatarea rrnne perfect valabil n condiiile simple ale experienei, dar biologic nu se verific totdeauna. De exemplu, la peti, articulaia aripii nottoare cu centur prezint cnd o cavitate, cnd un condil, deoarece geneza mecanic a articulaiilor este cu mult mai complex, datorit interveniei unor factori biomecanici multipli. Miogeneza. Muchii striai ai corpului omenesc se formeaz tot pe seama mezenchimului, ca i oasele i articulaiile. O bun parte din muchi se constituie din poriunea mijlocie a foiei interne a somitului (fig. 18), n zona n
3 Aparatul locomotor

33

care acesta vine n contact cu coarda dorsal i unde are loc procesul de difereniere a mezodermului. Celulele din aceast regiune se difereniaz, lund o form special, i poart numele de mioblaste, iar ntreaga regiune ia numele de miotom sau miomer. Miotomele formeaz centurile musculare i slnt desprite de formaiuni mezenchimatoase numite miosepte, din care vor proveni despritoarele conjunctive ale muchilor.

Prima copilrie
Potrivit afirmaiei lui Marfan, copilria este perioada de via cuprins de la natere i pn la pubertate, cnd copilul devine adolescent iar caracterul esenial al acestuia este creterea".

Din schema prezentat mai departe se poate constata c prima copilrie se caracterizeaz prin rapiditatea creterii staturale i ponderale.
La natere La 1 an
La 2 ani 11 500 12 000 g

Creterea ponderal Creterea statoral

3 0003 500 g 50 cm

9 00010 000 g 7071 cm

8082 cm

Ea cunoate trei faze: Nou-nscutul (pn la 30 de zile dup natere) Aspectul exterior: capul mare n raport cu trunchiul, gtul scurt, trunchiul gros, toracele cilindric cu coastele orizontale, fr proeminene ndrt i coloana vertebral rectilinie. Prezint peri foarte fini diseminai n lungul coloanei vetebrale i pe faa de extensie a membrelor (lanugo), precum i un
34

buchet destul de abundent de peri coccigieni. Toate aceste trsturi aseamn copilul foarte mult cu maimuele antropoide. Caracteristici generale: copilul este doar un tub digestiv" (Rusescu), funciunea principal fiind nutriia. Corpul este format din 94% ap. Cum ontogenia repet filogenia, trebuie s ntrezrim n aceast imens proporie de ap, o urmare a primei faze de evoluie a materiei vii, care a avut loc n mediu acvatic. Vasele limfatice snt mai bogate, mai absorbante, mai permeabile, ceea ce permite, o generalizare rapid a infeciilor i poate s duc, n aceste cazuri, la un sfrit letal n numai cteva ore (toxemia supraacut Tarquety). Sensibilitatea i mobilitatea: mobilitatea copilului este foarte redus, acesta fiind sub dependena complet a mediului nconjurtor. Copilul nu se poate apra de factorii externi i nu se poate deplasa s-i caute hrana, spre deosebire de puii de animale, care caut chiar de la natere sinul mamei, reuind s se apere de factorii externi. Prezint o postur simetric n care predomin tonusul flexorilor. Nu poate s-i ntind complet membrele, dar poate s fac micri alternative cu membrele inferioare. Nu-i poate controla micrile capului. Are ns o putere de prehensiune foarte mare. Se poate susine atrnat de o bar. Provocnd unui nou-nscut sau unui sugar o spaim oarecare, acesta schieaz o micare de prehensiune, de agare (reflexul de agare). Acest reflex este de ordin ancestral i dispare dup34 luni. De asemenea, reflexul de strngere a miinii, printr-o slab excitare palmar, dispare dup 6 luni. Prehensiunea devine intelectual, depind stadiul de act reflex, ctre vrsta de un an, cnd copilul ncepe s vad, s recunoasc i s prind un obiect oarecare n vederea unui scop. Sugarul (de la 30 de zile pn la l an) Caracteristici generale: n luna a 6-aa 7-a apare prima dentiie. Sensibilitatea i mobilitatea: funciile de relaie apar treptat. La

sfritul lunii a 2-a, sugarul i fixeaz privirile, iar ctre 2 luni i jumtate 3 luni devine sensibil la sunete, ncetul cu ncetul cum remarca M. Apert copilul ncepe viaa de relaie, la nceput prin ipete, apoi prin gesturi i cuvinte; ncepe s ntrebuineze muchii pentru micri necoordonate la nceput, apoi pentru micri intenionale, prehensiune i mers. In timp, micrile mai importante se succed astfel: la 23 luni: sugarul ine capul sus. Micrile membrelor, care la n ceput erau reduse la simple micri brute de flexie i extensie involuntare, fr scop, ncep cu ncetul s se precizeze, s aib un scop, se specializeaz, iar de la 45 luni sugarul ncepe s ntind mna dup obiectele pe care vrea s le apuce; la 56 luni: sugarul poate s stea n ezut i sprijinit poate s rmn mult timp n aceast poziie; la 78 luni: st n picioare susinut , cu membrele inferioare extinse; la 1214 luni: face primii pai (fetia ctre 12 luni, biatul ctre 14 luni); la 20 de luni: st pe un singur membru inferior, cu ajutor; la 42 de luni: se menine n ortostatism biped digitigrad i n sprijin unilateral plantigrad. Poate s mearg cu tricicleta; la 48 de luni: coboar treptele unei scri prin alternarea membrelor inferioare. 35
Copilul mic (a treia i ultima faz a primei copilrii se ntinde de la l an la 2 ani i jumtate) Aspectul exterior; ca urmare a micrilor pe care le face, aspectul corpului copilului se modific. Coloana vertebral, care era rectilinie la natere, prezint o inflexiune cervical ctre luna a 3-aa 4-a, cnd copilul ncepe s-i in capul drept; recurbarea lombar i cifoza dorsal apar i se accentueaz dup l an, cnd copilul ncepe s se in i s mearg n picioare. La 2 ani i jumtate, conformaia coloanei vertebrale se apropie de cea a adultului; conformaia toracic se modific i ea: din globulos, cu seciune circular i coastele aproape complet orizontale, din momentul in care copilul se ine pe picioare, acestea se nclin, devin oblice, sternul coboar i se apropie de coloana vertebral, iar seciunea dreapt a toracelui devine eliptic, cu axul mare transversal. Astfel, ajunge s aib forma pe care o va pstra ulterior. Sensibilitatea i mobilitatea; urmrind evoluia mersului copiilor vom vedea, aa cum a remarcat Spitzy, c aceasta repet evoluia ancestral: la nceput copilul se tlrte, sprijinindu-se pe coate i pe genunchi; apoi se trte pe mini i picioare (mers n patru labe, plantigrad i mai ales digitigrad); mai trziu se ridic, balansndu-se i mergnd ca maimuele, cu capul flectat pe trunchi, trunchiul uor flectat pe bazin, membrele inferioare uor flectate, iar baza de susinere mrit (mers antropoid). Aceast poziie .inter mediar ntre staiunea patruped i biped o pstreaz, din ce n ce mai atenuat, pn la 2 ani (excepional pn la 56 ani); dup aceast faz, mersul se aseamn cu cel al adultului. i evoluia mersului constituie o dovad n plus c ontogenia

repet filogenia.

doua copilrie
Virsta precolar cuprinde perioada de la 2 ani i jumtate la 67 ani. Caracteristici generale: creterea este mai lent i mai neregulat, predo-minnd creterea trunchiului (vezi schema):
La 2 ani i jumtate
La 67 ani

Creterea ponderal Creterea statural

1213 kg

1820 kg 105110 cm

8385 cm

Sensibilitatea i mobilitatea: mersul i micrile snt zvelte i ndemnatice. Dup doi ani poate s alerge , s urce scrile, poate s in creionul ntre degete i poate s deseneze prin imitaie un unghi sau un cerc. Dup 3 ani poate s sar napoi. La 3 ani i 6 luni poate s stea pe un singur picior timp de dou secunde. Dup 5 an poate s scrie, sa aeseneze, sa ct>at&,?& fc\^A*\^\y^\mU\t ment. , Spre sfritul celei de a doua copilrii, dezvoltarea motorie a copilului atinge un nalt nivel i se consider matur.
36

A treia copilrie
Dureaz de la 67 ani pn la pubertate, adic pn la 12 ani la fete i 1416 ani la biei. Are dou faze: Faza de cretere lent [de la 6 (7)10 (11) ani la fete si 612 ani la biei]. Aspect exterior: creterea se face mai ales prin alungirea membrelor inferioare, n timp ce creterea n lrgime este mic. Gtul se alungete, iar faptul c esutul adipos subcutan i esutul muscular snt puin dezvoltate d copilului un aspect de zveltee. Statural, se crete cu aproximativ 4 cm pe an, iar ponderal cu cte 2 kg. Sensibilitatea i mobilitatea: atenia din pasiv devine activ. Aceasta este faza de iniiere colar. De la aceast vrst ncepe perfecionarea micrilor. Aa cum remarc N. Robnescu ntre actele simple de mers, hrnire, mbrcare i rutin zilnic i desvrirea micrilor necesare n munc, n art, n educia fizic i sport rmne nc de parcurs o cale lung i grea, n care fiecare act se perfecioneaz pn la desvlrire, cu preul unui efort uneori, imens, al unei munci dirijate i susinute". Faza prepubertar sau puseul de cretere prepubertar Nobecourt [de la 11-13 ani la fete i 12 (13)14 (15) ani la biei]. Aspect exterior: bieii cresc ntre 1216 ani cu 16 cm. Creterea taliei se face rapid i accentuat, atingind maximul. Creterea diferitelor segmente nu se face deopotriv, membrele inferioare cresclnd foarte mult, iar trunchiul foarte puin. Toracele nu se lrgete proporional cu creterea n nlime. La aceast vrst trunchiul este relativ cel mai scurt i toracele cel mai strimt. Drept consecin, proporional cu talia, inima este cea mai mic si capacitatea respiratorie este cea mai slab.

Citirea comparativ a dimensiunilor inimii (circumferina ei la baza ventriculelor i nlimea) la diferite vrste ne arat c greutatea i volumul inimii cresc cu vrst, nlimea i greutatea, dar dezvoltarea cardiac nu se realizeaz proporional cu aceti factori. Cu ocazia puseului prepubertar, cnd creterea corporal este foarte intens, inima va fi relativ mai puin grea, mai puin voluminoas i cu energie sczut (tabelul II, dup Rilliet i Barthez).
Tabelul II
Vrsta Dezvoltarea cardiac Circumferina

nlimea 5 6 cm

15 luni 5 ani i jumtate 6 ani 712 ani 13_14 ani

1214 cm 15 16 cm 1621 cm 1721 cm

67 cm 79 cm 810 cm

37

Picioarele lungi, trunchiul scurt i slab, acestea snt caracterele eseniale a ceea ce se poate numi constituie pueril" (Marfan). Att bieii, ct i fetele, snt numai mini i picioare" i au un aspect de pianjen".

Pubertatea
Corespunde cu instalarea menstruaie! la fete (14 ani) i cu apariia secreiei spermei la biei (16 ani). Pubertarea reprezint (G. Duval-Beaupere, 1976) un factor primordial care influeneaz evoluia somatic. Creterea ulterioar primei menstruaii se caracterizeaz prin aceea c se exercit cu predominan asupra segmentelor superioare. Segmentele inferioare cresc mult mai puin, n 53% din cazuri sub 0,5 cm i n 80% din cazuri sub 1,5 cm. Aspect exterior: alungirea taliei se ncetinete n timp ce greutatea, diametrele i lungimea diferitelor segmente cresc mai repede, pentru a restabili echilibrul i a reda copilului o nfiare mai armonioas, apropiat de a adultului.

Tinereea
Urmeaz pubertii i se extinde pn la 2021 de ani la fete i 2425 de ani la biei. Aspectul exterior: i n aceast perioad creterea continu, dar din ce n ce mai ncet, pn se oprete definitiv. Corpul tinerilor se aseamn din ce n ce mai mult cu al adulilor.

Privire general asupra dezvoltrii taliei si a diferitelor segmente

Dup cum am vzut, ritmul dezvoltrii staturale nu este acelai n timpul perioadei de cretere. Copilul crete cu 20 de cm n primul an, cu 9 cm n al doilea i apoi cu 46 cm pe an pn la perioada pubertar,

cnd talia se mrete cu 710 cm ntr-un an, dup care ritmul se ncetinete treptat (P. Godin). Segmentele corpului nu se dezvolt n mod proporional, iar adultul, din punct de vedere al proporiilor, nu reprezint imaginea mrit a copilului. Richer afirm c la l an talia este egal cu de patru ori nlimea capului, la 4 ani cu de cinci ori i la 9 ani cu de zece ori. La adult capul este de apte ori i jumtate mai mic decit nlimea corpului. La natere, membrele inferioare snt scurte n raport cu trunchiul i ating, n general, 20 de cm. La 3 ani i jumtate, lungimea lor se dubleaz i msoar 50 cm. In special, gamba se alungete. Membrele superioare cresc mai puin rapid dect membrele inferioare i n special prin alungirea antebraelor. Referitor la perioada pubertar, P. Godin a stabilit trei legi n ceea ce privete creterea: 1) Talia datorete cea mai mare parte a dezvoltrii sale, nainte de puber tate, membrelor inferioare, iar dup pubertate, bustului. 2) nainte de pubertate predomin dezvoltarea n lungime a oaselor, iar dup pubertate, cea n grosime.

38

3) nainte de pubertate, creterea este n special osoas, iar dup pubertate, n special muscular.

Apariia punctelor primare i secundare de osificare

Dezvoltarea scheletului prin procesul de osteogenez este posibil prin apariia i dezvoltarea aa-numitelor puncte de osificare. O pies osoas se dezvolt prin mai multe puncte: unele primare, altele secundare. Majoritatea punctelor de osificare primare apar nainte de natere, unele ns apar dup natere (tabelul III, dup Testut-Latarjet).
Tabelul III
Virsta Membrul superior Membrul inferior

12 ani 13 ani 34 ani 4 o ani 5 ani 1016 ani .

_
Os mare Os cu crlig Scafoid Serailunar Piramidal Trapez , Trapezoid Pisiform

Cuboid Prim cuneiform Scafoid AI 2-lea i al 3-lea Rotula

Remarcm deci, c ntre vrsta de 10 si 16 ani se mai gsesc nc pri ale sistemului scheletic care nu snt osificate. Redm n tabelul IV (din Testut-Latarjet) apariia punctelor secundare de osificare, care ne va arta c majoritatea acestora

apar abia dup natere.

Tabelul IV
Virsta Membrul superior Membrul inferior

24 luni 1518 luni 2 ani 23 ani 3 ani 34 ani 4 ani 5 ani 5 6 ani 6 ani 69 ani 78 ani 8 ani 710 ani

Cap humerus Coracoid omoplat Troliiter humerus Trohin humerus Condil humerus . . Falange Epitrohlee humerus Extremitate inferioar radius Ultimele 4 metacarpiene Extremitate superioar radius Falangele Extremitate inferioar cubitus Primul metacarpian .- > ' .;'".

Extremitate superioar tibie Cap femur Extremitate inferioar tibie Extremitate inferioar peroneu Mare trohanter Metatarsiene Extremitate superioar peroneu

Micul trohanter femur

Calcaneu

39

Goaiinuare tabelul IV
Vlrsta Membrul superior Membrul inferior

12 ani 1214 ani 12 15 ani 1415 ani 1418 ani 1516 ani 1618 ani 1718 ani 18 ani 1820 de ani 1920 de ani 2022 de ani

Trohlee humerus Epicondil humerus . Coracoid omoplat (accesoriu) Extremitate superioar cubitus Acromion omoplat Glenoid omoplat Punct inferior omoplat . Punct spinal omoplat Extremitate interioar clavicul

Tuberozitatea anterioar tibie Cotii coxal Spin antero-inferioar coxal - Creast Uiac Tuberozitate ischiatic coxal _ Spin pube Unghi pube

Dup perioada pubertar, un mare numr de segmente osoase nu snt complet osificate, clavicula terminndu-i ultima osificare ntre 20 si 22 de ani. n tabelul V redm, schematic [Widdowson i Dickerson (1964)* i S. J. Fomon (1974)**], dezvoltarea corpului omenesc i proporiile de substane constituente la diferite etape de virst.
Tabelul V
Proporia/kilocorp Vrsta Greutatea n kg Ap Proteine "Grsime

Ft 13 sptmni 17 sptmni 26 sptmni 0,03 0,2 1,0 898 880 861 75'' :' 81 99 2 B 10

33 sptmni 40 sptmni Copii 4 luni 12 luni 24 luni 36 luni

2,0 3,5

799 721

111 " f

60 136

7,0 10,5 13,0 15,0

602 590 610 620

113 146 157 163

263 239 206 183

Bibliografie
ANDERSON M.S. Growth of the normal trunk in boys and girls during the second decade of life, J. Bone Jt. Surg., 1965, 47-A, l, 554. BACIU CL. Efortul fizic n epoca de cretere, Sportul, Bucureti, 1949, 2, 910, 420 427. * Widdowson i Dickerson (n: Comar i Bronner) Mineral metabolism, voi. 2, Part A, Academic Press, New York, 1964. ** Fomon S. J. Infant nutrition, second edition, Saunders, Philadelphia, 1974.
40

DUVAL-BEAUPBRE G. La croissance residuelle de la taille et des segments corporels apres la premiere menstruation, Rev, Chir. orthop., 1976, 62f 5, 501 512. ROBNESGU N. Readaptarea copilului handicapat fizic, din Dezvoltarea psihomo-torie a copilului sntos", Ed. medical, Bucureti, 1976, p. 13 31. TANNER J.M. Growth et adolescence, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1962. TESTUT-L., LATARJET A. Trite d'anatomie humaine, Ed.G. Doin, Paris, 1928. VIGNOLI J. Manuel d'embriologie humaine, Ed. Maloine, Paris, 1923.

Corpul omenesc ca un tot unitar

Rezultat al unei ndelungate filogeneze i al unei ontogeneze nu mai puin complicate, corpul omenesc ajunge s devin organismul animal cu cele mai variate forme de micare. Prezentarea analitic a multiplilor factori morfofuncionali care stau la baza locomoiei umane este impus de necesitatea didactic de reliefare a specificului fiecrui factor n parte. Studiul analitic este ns dezintegrativ, destrmnd unitatea funcional a organismului. Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale anumitor aparate i sisteme care ar aciona complet independent. Studiul analitic al factorilor morfofuncionali care stau la baza micrilor nu-i ctig valoarea real dect dacacefetia snt integrai n acest tot unitar. Este firesc ca analiza didactic s fie fcut numai avnd permanent n minte sinteza reintegrativ, care s restabileasc relaiile obiective dintre diverii factori morfofuncionali ntre ei, dintre aceti factori i organismul ca ntreg i dintre organism i mediul n care acesta se mic.

Interdependena factorilor morfofuncionali

La baza micrilor stau factorii morfofuncionali rezultai din

micarea nsi i care nu snt altceva dect organele aparatului locomotor (oase, articulaii, muchi) i organele sistemului nervos (receptori, nervii senzitivi, mduva spinrii, encefal, nervii motori, plcile motorii, sistemele gama). Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, micarea fiind rezultatul intrrii n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali amintii. Intrarea n aciune a acestor factori i mecanismele lor snt stereotipe i pot fi considerate ca nite principii.

Interdependena dintre organism i mediul extern

Organismul n micare trebuie privit ca un tot, ca un ntreg, n strns interdependen cu mediul n care se dezvolt i se deplaseaz. Este cunoscut importana factorilor externi asupra organismului uman, cum snt: rezistena i elasticitatea solului, acceleraia, gravitatea etc. De asemenea, mai amintim influena temperaturii sczute a mediului nconjurtor asupra obinerii unor bune rezultate, prin fenomenele de micorare a excitabilitii neuromusculare 41

i de vasoconstricie pe care le provoac, precum i influena scderilor de presiune atmosferic asupra micrilor efectuate de piloi i cosmonaui. Exemplele pot fi nenumrate i ele arat, n mod clar, rolul pe care mediul l are att n procesele de dezvoltare, cit i asupra manifestrii organismului i deci a factorilor morfofuncionali, care stau la baza exerciiilor fizice.

Rolul micrilor n structurarea corpului omenesc

Dup cum a rezultat din prezentarea filogeniei locomoiei, micarea influeneaz corpul omenesc, structurndu-1 i formndu-1 apt s realizeze micri din ce n ce mai complicate. Structurile corpului omenesc snt structuri funcionale, produse prin funcie, cu scopul de a crea funcii. Funcia poate fi definit (E. Repciuc) ca o aciune, ca un proces complex, a crui caracteristic general este aceea de a se desfura n timp, iar forma structurii funcionale, ca o stare complex, a crui caracteristic general este aceea de a se desfura n spaiu. Forma i funcia nu snt ns dect aspecte ale manifestrii aceleiai uniti materia vie i nu pot exista una fr alta, aa cum micarea nu poate exista n afara materiei. Desfurarea lor n timp i spaiu se condiioneaz reciproc, funcia crend forma, iar forma crend funcia. Forma deci n ultim analiz nu este nici ea o stare definitiv, imuabil, ci este permanent modelat de funcie, este o form funcional. Acesta este dealtfel i nelesul profund al definiiei pe care F. Rainer o d anatomiei, ca fiind tiina formei vii". Funcia reprezint excitantul indispensabil vieuirii materiei

nsi, modul de existen a formei. Ea are, nainte de toate, valoare trofic, ntre-innd forma, fr s se exercite direct asupra acesteia, ci prin intermediul sistemului nervos. Este vorba deci de o valoare trofic mediat. Locomoia, micrile segmentelor aparatului locomotor, exerciiile fizice reprezint funcia aparatului locomotor, iar factorii morfofuncionali care l alctuiesc reprezint forma lui. Intercondiionarea dintre locomoie, ca funcie, i aparat locomotor, ca form, este evident i reprezint una dintre premisele de baz ale fundamentrii tiinifice i ale importanei educaiei fizice.

For, sistem de referin, direcie de micare, sens de micare, timp i uniti de msur
Sub forma cea mai simplist, modul de aciune a micrilor n structurarea funcional a organelor i esuturilor apare legat de intervenia unor cupluri de fore: fore de aciune-fore de reaciune, fore exterioare-fore interioare etc. Se nelege prin for mrimea fizic care descrie cantitativ interaciunea dintre un sistem care acioneaz si un alt sistem care reacioneaz. Fora reprezint cauza care modific sau tinde s modifice starea de repaus sau de micare a unui corp. Cu descrierea forelor care produc micrile locomotorii se ocup biodinamica. 42

Studiul unei micri nu este ns posibil dac nu se stabilesc convenional urmtoarele elemente de baz: sistemul de referin fa de care se realizeaz micarea, direcia de micare, sensul de micare, timpul de execuie a micrii (deci viteza i acceleraia), precum i unitile de msur ale forelor. Orice micare observat n spaiu este relativ, n sensul c ea se consi der convenional fa de un anumit sistem de referin, considerat, tot con venional, drept fix. Un sritor cu prjina, de exemplu, se deplaseaz n timpul elanului, fa de pist, n timpul sriturii propriu-zise, fa de tachet i n timpul cderii, fa de groapa cu nisip. Pista, tacheta i groapa cu nisip reprezint sisteme de referin ineriale, n momentul pendulrii corpului, prjina reprezint un sistem de referin neinerial, deoarece se mic accelerat fa de sistemele ineriale. nc din 1637, Descartes a propus un sistem tridimensional de coordonate rectangulare, n care se consider c direcia micrii se stabilete fa de cele trei axe ale sistemului: pe orizontal, nainte i napoi; pe vertical, n sus i n jos; lateral, la dreapta i la stnga. Direcia de micare a unui punct izolat poate fi rectilinie, cnd punctul se deplaseaz pe o traiectorie dreapt sau curbilinie, cnd punctul se deplaseaz pe o traiectorie curb. Micrile corpului omenesc sau ale segmentelor lui nu snt ale unor puncte izolate, ci ale unor corpuri materiale cu o anumit form geometric, alc tuite dintr-un numr infinit de puncte. Aceasta face ca micrile corpurilor s fie micri de translaie sau de rotaie. Cnd toate punctele se deplaseaz pe traiectorii paralele, micarea este de translaie (fie ea rectilinie sau curbilinie), iar cnd punctele corpului se este de rotaie. mic pe o circumferin n jurul unui ax, micarea In general, micrile corpului omenesc sau ale segmentelor lui includ n ele fie micri de translaie fa de sol (ca la atacul cu floreta), fie micri de rotaie ale ntregului corp sau ale segmentelor lui n jurul di feritelor axe ale articulaiilor (ca la aruncarea cu discul). Pe orice direcie exist ns dou sensuri opuse de micare, iar pe o aceeai direcie de micare, antebraul se poate flecta pe bra sau se

poate extinde. Sistemele de referin fa de care se execut micrile, ca i direciile i sen surile micrilor, se refer la spaiul tridimensional, n cadrul cruia se reali zeaz micarea. Micarea se execut ns i cu viteze i acceleraii deosebite, ceea ce impune ca studiul ei s se refere nu numai la spaiul, ci i la timpul n care se realizeaz, deoarece spaiul i timpul alctuiesc o unitate dialectic. Noiunea de vitez (v) a fost introdus de Galileu nc din 1638. Tot Gali- leu a introdus i noiunea de acceleraie (g), ca o msur a modificrii vitezei n timp. Viteza i acceleraia snt vectori i ca orice vectori snt caracterizate de mrime, direcie i sens. In funcie de acceleraia ei, micarea poate fi uniform sau variat. |n micarea uniform corpul parcurge spaii egale, n perioade de timp egale, jar acceleraia este zero. In micarea variat, raportul dintre spaiul parcurs si timp nu este constant, iar acceleraia este diferit de zero. Micarea variat ' oate s fie uniform variat, dac acceleraia este diferit de zero i constant - n timp sau poate fi neuniform variat, dac acceleraia nu este constant .n timp. Cderea unui corp n vid reprezint un exemplu clasic de micare
43

uniform variat. Majoritatea micrilor locomotorii ale corpului animal sau segmentelor lui snt micri neuniform variate. Acceleraia (g) ndreptat n sensul micrii poart denumirea de accele raie pozitiv (g-pozitiv) i mrete viteza micrii (ca n cderea dup o sritur la trambulin). Cea ndreptat n sens opus micrii poart denumirea de acceleraie negativ sau acceleraie de frnare (g-negativ) i micoreaz viteza micrii (ca n sriturile n sus la nlime sau cu prjina). n sfrit, studiul micrilor nu ar fi posibil fr stabilirea convenional a valorilor unitilor de for, care includ kilogramul. n fizic, kilogramul reprezint o unitate de msur a masei (masa = volum x densitate) i se definete ca o cantitate de materie egal cu kilogramul etalon internaional (un cilindru de platin-iridium, depozitat la Biroul Internaional de Greuti i Msuri la Sevres, lng Paris). Unitile de for se raporteaz la mas i ele snt urmtoarele:
DYN = fora care accelereaz o mas de un gram la un centimetru pe secund la ptrat. Newton = fora care accelereaz o mas de un kilogram la un mstru pe secund la ptrat. Kihgrem-for sau kilogram-greutate = fora cu care o mas de un kilogrammas este atras spre centrul pmntului. Acceleraia gravitaiei pmntului variaz ntre 9,78 i 9,83 metri pe secund n raport cu punctul de pe suprafaa globului. Gravitaia standard este considerat 9,80665 metri pe secund, adic gravitaia de la nivelul mrii, la 45 grade latitudine nordic. Kilopond = fora care poate aciona n orice direcie cu o valoare de 9,80665 newtoni. Este echivalent cu greutatea unui kilogram-mas aflat sub aciuneastandard a gravitaiei pmntului.

Forele de aciune. Exerciiile fizice acioneaz asupra esuturilor prin declanarea unor fore mecanice exterioare, care pot fi de cinci tipuri: 1) fore de compresiune; 2) fore de ncovoiere; 3) fore de torsiune; 4) fore de forfecare; 5) fore de traciune. Forele de compresiune tind s deformeze esuturile, comprimndu-le. Forele de ncovoiere tind s deformeze esuturile, ndoindu-le. Forele de tor siune tind s deformeze esuturile, rsucindu-le iar forele de forfecare, care rezult din combinarea forelor de compresiune, ncovoiere i torsiune, tind s deformeze esuturile, comprimndu-le ndoindu-le i rsucindu-le, n acelai timp. Toate aceste patru tipuri de fore mecanice exterioare (de compresiune, de ncovoiere, de torsiune i de forfecare) rezult, n special, din aciunea for elor gravitaionale (greutatea corpului, greutatea segmentelor, greutatea obiectelor sau aparatelor cu care se lucreaz etc.).
44

Forele de traciune tind s deformeze esuturile, ntinzndu-le. Ele rezult, n special, din aciunea tonusului i contraciilor diferitelor grupe musculare. n afara forelor mecanice exterioare, asupra esuturilor acioneaz i o serie de fore mecanice interioare rezultate din: procesele de dezvoltare ale esuturilor, presiunea vascular, procesele metabolice, factorii chimici etc., a cror importan nu poate fi neglijat. Forele de reaciune. Orice material, deci i orice esut asupra cruia acioneaz o for stresant oarecare (A), reacioneaz printro contraaci-une, deci printr-o for de reaciune (Re A), care este egal i de sens contrar cu fora de aciune. Valoarea forelor de reaciune (Re A) se poate exprima n kg/cm2 i este n funcie de urmtorii factori mai importani: intensitatea forei de aciune, natura materialului i elasticitatea materialului. Reaciunea este legat de o deformare i de o tendin la revenire la forma anterioar a materialului, dac acesta nu este perfect plastic. Dac o coloan este presat axial de o for de aciune de compresiune, fora de reaciune la compresiune este repartizat n mod egal n toate punctele coloanei (fig. 19 a). Dac ns fora de aciune de compresiune se exercit excentric fa de axul coloanei, apar fore de reaciune diverse (fig. 19 b). De partea coloanei unde se exercit fora' apare o for de reaciune de compresiune (G), iar de partea opus o for de reaciune de traciune (T). Cu cit direcia de aciune a forei exterioare este mai excentric, cu att fora de reaciune de traciune produs de partea cealalt a coloanei este mai important. Dac o coloan este rsucit,

n interiorul ei apar fore de reaciune de torsiune. Dac o coloan este trac-ionat, n interiorul ei se nasc forte de reaciune la traciune. Dac o coloan este supus forelor de aciune de forfecare se nasc n interiorul ei fore de reaciune de compresiune, de traciune i de torsiune. Mecanostructurile. Fa de un material dat, fora de aciune acioneaz deci n cuplu cu forele de reaciune. Aceasta face ca materialul sau esutul supus forei s intre ntr-o stare special, denumit stare de tensiune, stare de eforturi unitare sau stare de stres. La aceasta contribuie, n afara forelor mecanice exterioare care realizeaz intrarea esutului n starea de tensiune maximal, i forele mecanice interioare proprii esutului (presiunea sanguin, pulsaiile, procesele metabolice, procesele de dezvoltare i restructurarea tisular etc.), care l menin continuu ntr-o stare de tensiune minimal. Starea de tensiune creat n esuturi acioneaz n sensul structurrii funcionale a acestora, conform cerinelor mecanice. Structurarea func45

ional apare astfel ca un rezultat al adaptrilor, sub influena factorilor mecanici. Structurile tisulare pot fi deci considerate drept mecanostructuri. Structurarea esuturilor se face astfel nct cu minimum de material esutul s poat oferii o rezisten suficient la solicitrile uzuale. Construciile care folosesc un minimum de material i reuesc s opun un maximum de rezisten poart denumirea de construcii minime absolute. esuturile i organele normale snt construcii minime absolute, prezentnd forme, 'dimensiuni i dispoziii interioare, care folosind un minimum de material asigur o rezisten maxim la solicitrile mecanice cele mai diverse. Mecanostructurile corpului omenesc apar astfel ca un rezultat al adaptrilor mecanice de-a lungul filogeniei i ontogeniei. Scopul de baz al educaiei fizice este de a ntreine aceste mecanostructuri n condiii normale i de a le mbunti, iar cel al recuperrii funcionale este de a re aduce la normal aceste mecanostructuri.

Fig. 20 Schema interrelaiilor dintre organism, mediu

exerciiile fizice.

Schem a raporturilor d e interdependen

Raporturile de interdependen dintre factorii morfofuncionali care execut micarea, sistemul nervos central ca pupitru de comand al micrii, organismul ca un tot unitar, mediul exterior i exerciiile fizice apar deosebit de complexe. Schematic, aceste raporturi pot fi prezentate n graficul din fig. 20.
46

Organismul privit ca un tot unitar este alctuit dintr-un numr de factori morfofuncionali, care contribuie la realizarea micrilor (ci nervoase, muchi, oase, articulaii). Interdependena funcional a acestor factori este asigurat de sistemul nervos central, care i controleaz prin cile sensibilitii proprioceptive i le dirijeaz aciunile prin cile nervoase motorii. Din coroborarea aciunilor factorilor morfofuncionali (impulsuri nervoase, contracii musculare, prghii osoase, mobilitate articular) rezult micrile. Acestea acioneaz prin producerea de tensiuni asupra factorilor morfofuncionali pe care-i structureaz funcional. Pe de alt parte, mi-criie intervin asupra mediului exterior prin adaptarea organismului la mediu i prin modificri ale mediului. La rndul lui, mediul exterior acioneaz n permanen asupra sistemului nervos central prin intermediul exteroceptorilor, precum i direct asupra efecturii micrilor prin intermediul forelor exterioare (gravitate, presiune atmosferic, rezistena mediului, diverse alte rezistene etc.). Micarea locomotorie, form a micrii biologice, se prezint astfel nu numai ca un act bazat pe mecanisme complexe, ci i ca unul urmat de efecte complexe.

Bibliografie
BACIU CI. Reabilitarea deficienilor motori, Viaa med., 1974, 21, 10, 417 474. BACIU CL. Centrul de reabilitare'al deficienilor motori din Konstancin R.P. Polonia, Chirurgia (Buc.), 1973, 2,2, 1. 90 94. BACIU CL., GIURCULESCU Z, CRISTEA D., CONSTANTINESCU C., COSTEA ST. Programe de gimnastic medical (Kjnetoterapie postoperatorie), Ed. Stadion, Bucureti, 1974. DUCHENE DE BOULOGNE Physiologie des mouvements, Baillieres, Paris, 1887. FALLER Der Korper des Menschen. Einfuhrung in Bau und Funktion, Stuttgart, 1967. HALL M.C., MACFARLANE E.J. The resistance o dehydration of full thickness rat's pelt in relation to body weight and atmospheric temperatura, Gerontology, 1963, 7, 181 186. YAMADA H. Strenghth of biologica! materials, Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1970. KOTAKOVA E.A. Biomecanica exerciiilor fizice, Moscova, 1939. LANZ V.T., WACHSMUTH W. Praktische Anatomie, Springer Verlag, Heidelberg 1955. NEMESSURI M. Funktionelle Sportanatomie, Sportverlag, Berlin, 1963. PAPILIAN V. Tratat elementar de 'anatomie descriptiv i topografic, Sibiu , 1943. RICHER P. Physiologie artistique de Phomme en mouvement, Paris, 1895. ROBNESCU N. Reeducarea neuromotorie, Ed. medical, Bucureti, 1968. ROUD A. Mecanique des articulations et des muscles de l'homme, Librairie de l'Universite, Lausanne, 1913. ROUX W. Entwicklungsmechanik der Organismen, Verlag Engelmann, 1895. TELEKI N. Principiile i metodologia terapiei de recuperare n afeciunile posttraumatice (ndreptar metodologic de recuperare), Ed. medical, Bucureti, 1972. TITTEL K. Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, G. Fischer Verljg, Jena, 1962.

Capitolul II

CARACTERISTICILE MORFOFUNCIONALE ALE ORGANELOR APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparatul specializat care ndeplinete funcia loco-motorie a organismului este alctuit dintr-un complex de organe cu structuri i funcii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 de muchi striai i peste 310 articulaii trebuie adugate reeaua nervoas (cu cile ei aferente i eferente) i reeaua vascular, care irig toate aceste organe.

Caracteristicile morfofuncionale ale osuluiorgan

Descoperirea i mbuntirea noilor mijloace de investigaie au modificat continuu cunotinele noastre asupra structurii funcionale a osului. Cercetarea acestui organ cu ajutorul difraciei cu raze X, cu microscopul electronic, cu diversele metode histochimice i n special cu ajutorul izotopilor radioactivi a dezvluit aspecte morfofuncionale i dinamice cu totul noi. Contrar aspectului su, osul nu este un organ inert, i ceea ce l caracterizeaz este tocmai vioiciunea excepional a schimburilor elementelor lui componente. Sistemul scheletic trebuie considerat ca fcnd parte integrant din structura chimic a fluidelor corpului, la baza mecanismelor lui funcionale stnd un servosistem de reglare ionic i integrare, care include receptori, efectori i fenomene de feedback.

Forma exterioar
Corpul omenesc dispune de un numr de 206 oase (fig. 21). Greutatea total a acestora, n stare uscat, este de numai 5 6,50 kg, ele reprezentnd construcii minime absolute (Pauwels-Kiimmer), construcii care, cu material minim, asigur o rezisten maxim. Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme i dimensiuni diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior i funciile care le
48

revin. Din punctul de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n trei tipuri: oase lungi, oase scurte i oase plate (fig. 22). Oasele lungi snt formate dintr-un tub de substan osoas compact, avnd n centru un canal medular i la cele dou extremiti, mai mari ca volum, cte un bloc de substan spongioas, nconjurat de un strat de substan compact. Ele acioneaz ca prghii i prin intermediul lor se vor

realiza micri rapide i de mare amplitudine, motiv pentru care alctuiesc scheletul membrelor. Oasele scurte snt blocuri de substan spongioas acoperite de un strat de substan compact. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la meninerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele) sau de a permite executarea micrilor complexe i delicate ale minii (oasele carpiene). Oasele plate snt late i subiri i particip la alctuirea unor caviti care protejeaz organe importante (cutia cranian) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofer muchilor suprafee ntinse i mobile de inserie (omoplatul). Indiferent de tipul lor, suprafaa oaselor nu este perfect neted dect n anumite poriuni, n rest, prezint numeroase neregulariti, linii, suprafee rugoase, apofize, tuberoziti, spine etc. care servesc drept zone pentru inser49

iile musculare. Forma i dimensiunile acestora snt dependente de forele cu care trag grupele musculare i direcia acestor fore. Tot la suprafaa lor, oasele mai pot prezenta depresiuni, n care se gsesc corpi musculari sau anuri prin care trec tendoane, vase sau nervi. Aspectul att de variat, aspect legat dej necesitile funcionale crora trebuie s le fac faa, a impresionat pe toi anatomitii. John Hunter a descris nc din 1786, sub denumirea de variaiune modelant", aceast remarcabil proprietate a oaselor de a se arhitectura conform solicitrilor mecanice specifice. Dup cum se exprim L. Testut i J. Latarjet esutul osos r amine cel mai maleabil esut al organismului, purtnd amprenta tuturor aciunilor ce s-au

exercitat asupra lui, detaliile lor structurale reflectnd tocmai aceste aciuni".

Ordinele structurilor osului

Osul-organ prezint din punct de vedere morfofuncional patrii ordine ale structurii, descrise de Petersen, pentru toate organele (fig. 23): 1. Structurile ordinului I: arhitectura macroscopic a compactei i spon gioasei , mduva osului, periostul, cartilajul articular i cel de cretere. 2. Structurile de ordinul al II-lea : sistemele haversiene, lamele circumfereniale i structurile similare, vasele i nervii. 3. Structurile de ordinul al I II-lea: fibrele de colagen i elastice, celulele osoase, substana fundamental cu sistemul ei lacunar, srurile minerale, apa, grsimea. 4. Structurile de ordinul al IV-lea: dispoziia molecular a substanei organice i neorganice. Goborrea pe scara morfologic ne pune, de la treapt la treapt, n faa unor structuri noi, cu funcii specifice, diferite fa de funciile structurilor anterioare. Aceste treceri de la un domeniu la altul nu atrag numai schimburi morfofuncionale cantitative, ci i calitative. Complexele morfologice ce se pun succesiv n eviden de-a lungul sondajului fcut prin adncirea structural a osului-organ nu reprezint o simpl sumaie a prilor lor constitutive. Forma caracteristic a unei trepte superioare, aa cum remarc B. Menkes (1953), nu este o simpl sum a formelor din domeniul subiacent, ci constituie o adevrat nou calitate morfofuncional. Structurile de ordinul I se pot vedea cu ochiul liber. Din observarea direciei traveelor osoase se poate deduce o bun parte din funciile biomecanica pe care urmeaz s le ndeplineasc segmentul de os n cauz. Structurile de ordinul I reflect pe plan funcional rolul de susinere pe care i joac osul studiat, precum i modul n care snt exercitate asupra lui forele mecanice. Arhitectura structurilor de ordinul I este diferit, n funcie de zona pe care o studiem. Dac ne vom referi la un os lung vom recunoate cu uurin
50

caracteristicile macroscopice ale epifizelor, metafizelor i diafizei (fig. 24). Urmrit pe o seciune frontal, osul lung prezint urmtoarele structuri: periostul, cartilajul articular, esutul compact, esutul spongios, canalul medular i cartilajul de conjugare diafizoepifizar (cartilajul de cretere). a) Periostul este un manon fibros de culoare albicioas, cu o uoar nuan spre galben, de grosimi diferite, n funcie de dimensiunile osului, nconjur diafiza, metafizele, o parte din epifize i se continu la extremitile articulare ale osului cu capsula articular. Prin faa sa extern, periostul vine n contact direct cu toate formaiunile (tendoane, aponevroze, muchi, vase i nervi). Cu excepia zonelor de inserie a tendoaneor i aponevrozelor, periostul este nconjurat de un bogat esut celular lax, n care se gsesc toate formaiunile extraosoase amintite.
51

Prin faa sa intern, periostul intr n contact mai mult sau mai puin intim cu osul. De obicei, aceast aderen este cu att mai pronunat cu ct suprafaa osoas este mai inegal i cu ct numrul de vase care strbat periostul spre oase este mai mare. In urma unor eforturi excesive de mers, alergare, srituri etc., periostul poate reaciona, instalndu-se aa-numita periostit posttraumatic, ce apare n special la tibie. Mecanismul const n congestionarea periostului care fiind mai bogat inervat devine dureros. b) Cartilajul articular acoper extremitile articulare ale osului pe o ntindere egal cu amplitudinea de micare a articulaiei. Cartilajul

52

normal are o culoare albicioas-sidefie, este suplu i elastic i de grosimi variate, n raport cu forele de presiune pe care le suport. Vom reveni asupra = ^ =ss lui pe larg la studiul caracteristicilor morfofuncionale ale articulaiilor. c) Osul propriu-zis, care se gsete sub periost i sub cartilajul articular, este format la ex terior dintr-o lam de esut compact de grosimi diferite, n raport cu necesitile funcionale ale osului. esutul compact rezult din alturarea mai multor lamele osoase. El este perforat de numeroase orificii, de diferite ordine, prin care trec vasele. d) In interior osul prezint, spre epifize, esu tul spongios, de forma unui burete, cu caviti mai mari sau mai mici, umplute cu mduv. El rezult dintr-o serie de trabecule osoase diferit orientate, care intr n contact ntre ele n anu mitei puncte. Trabeculele de os spongios snt blocuri de lamele osoase, unite prin linii de ci ment. Cu toat dispoziia spaial diferit, esutul osos spongios se aseamn mult cu cel compact. Totui, ntre ele s-au putut pune n eviden unele deosebiri morfofuncionale. Cu ajutorul izotopilor radioactivi s-a demonstrat c osul spongios dispune de un potenial mai ridicat de mobilizare a elementelor componente dect cel compact, ceea ce aduce un argument n plus n favoarea observaiei curente c osul spongios are o capacitate de reconstrucie mai mare. Osul spongios prezint, de asemenea, un numr mai mare de structuri slab mineralizate, ceea ce explic rezistena lui mai mic dect a osului compact. Astfel, pentru extremitatea superioar a femurului, 90% din stabilitatea mecanic a osului se datorete compactei i numai 10% spongioasei. e) Canalul medular din diafiz i metafize are pereii foarte neregulai i cunumeroase creste i lacune, care demonstreaz activitatea de re-

sorbtie osoas necesar pentru crearea lui. El conine mduva osului cu o structur i o fiziologie cu totul deosebite, vase i nervi.

Interpretate pe seciune, dimensiunile canalului, medular, ca i cele ale corticalei,.snt legate de funciile mecanice (fig. 25). ntre grosimea corticalei i grosimea canalului s-a stabilit existena unui raport, denumit de Radasch index medularis. Cu ct solicitrile funcionale cresc i activitatea muscular este mai mare, muchii se dezvolt mai mult, dar odat cu aceasta se mresc i traciunile asupra inseriilor pe corticala osoas, care se va dezvolta astfel i ea mai mult, iar indicele medular va fi modificat. Din aceste motive, indicele medular al persoanelor de ras alb, care au preocupri mai sedentare, este mult deosebit de cel al persoanelor de ras neagr, care triesc n mijlocul naturii. Dei observaia empiric potrivit crei a'dezvoltarea segmentelor osoase este direct legat de exerciiile fizice a fost fcut din cele mai vechi timpuri, cercetri tiinifice care s confirme i s obiectivizeze aceast observaie snt foarte puine i dateaz relativ de puin timp. Ele ncep probabil cu lucrarea elaborat de E.R. Buskirn i colab. i publicat n 1956, lucrare efectuat pe studiul tenisme-f nilor. De atunci, J.W. King i colab. (1969) au semnalat hipertrofia humerusului la
- i , - j . - -4. i -x -i

membrul superior trgtor al juctorilor profesioniti de baseball; P. D. Saville i M.P. Whyte (1969) au demonstrat experimental hipertrofierea oaselor la oarecii supui unor alergri ndelungate; C.W.D. Lewis (1971) a descris clinic i radiografie hipertrofia membrelor superioare la patru juctori de tenis; B. E. Nilsson i N. E. Westlin (1971) au demonstrat o intensificare a densitii osoase n extremitatea distal a femurului la atlei; N. Daren i K. S. Olsson (1974) au constatat c sistemele trabeculare ale oaselor cresc cu 20% la extremitile inferioare ale alergtorilor de cross-country. H. H. Jones i colab. (1977), studiind un lot de 84 de juctori profesioniti de tenis, au constatat c humerusul membrelor superioare care folosesc racheta prezint hipertrofii foarte accentuate ale corticalei cu 34,9% la brbai i 28,4% la femei, fa de corticalele humerusului membrelor superioare nefolosite n joc. f) La oasele copiilor i adolescenilor se mai poate observa la metafize o structur de ordinul I, i anume cartilajul de conjugare diafizoepifizar (cartilajul de cretere), vestigiu al machetei cartilaginoase primitive a osului, cu rol bine precizat dup cum am vzut la osteogenez n dezvoltarea oaselor, n special n lungime. Datorit proprietilor vscoelastice, cartilajul de conjugare diafizoepifizar joac i un rol important asupra segmentelor osoase, asemnndu-se, din acest punct de vedere, cu discurile intervertebraie. Calitile vscoelastice ale cartilajului ncep s descreasc spre vrsta
53

pubertii (R.W. Briglrb i colab., 1974) i, practic, toate cartilajele se nchid i se osific pn la 18 ani, contribuind la formarea metafizelor osoase. Structurile de ordinul al Il-lea snt de aproximativ 100 de microni dimensiune; cu lupa se pun greu n eviden i numai incomplet, dar apar bine individualizate prin examenul microscopic uzual. a) Lamelele osoase care particip la alctuirea esutului osos compact si spongios apar formate din sisteme haversiene (fig. 26). In seciune transversal, sistemele haversiene apar perforate de canalele Havers, de obicei

54

rotunjite i n numr de 5100 pe m 2. In seciune longitudinal,

canalele Havers apar foarte lungi i se anastomozeaz ntre ele, n grosimea dia-fizei, deschizndu-se att n cavitatea medular a osului, ct i la suprafaa lui, subperiostal (fig. 27). Canalele haversiene au in general un coninut asemntor cavitii medulare: o arteriol i una sau mai multe vene subiri, nervi vasomotori, mduv i vase limfatice n canalele mari sau spaii limfatice perivasculare n canalele mici. n jurul canalelor Havers snt dispuse concentric o serie de lamele cu dimensiuni de 510 microni. Lamelele apar alternativ striate (anizotrope) i punctate (izotrope), datorit organizrii lor structurale diferite, i de aceea au primit denumiri diferite. Cele anizotrope au mai fost denumite fibroase, compacte sau fibrilare, iar cele punctate au mai fost denumite intermediare, difuze sau cimentate. Alternana lamelelor d sistemului haversian un aspect stratificat caracteristic. Organizarea structural diferit a sistemelor haversiene se datorete pe de o parte orientrii diferite a fibrelor, iar pe de alt parte eterogenitii lamelelor. Dei n ambele tipuri de lamele fibrele colagene se rsucesc n spiral in jurul canalului central, totui pe seciunea transversal unele lamele apar striate, iar altele punctate, deoarece aceast seciune prinde fibrele sub unghiuri diferite de oblicitate. n lamelele n care fibrele au o oblicitate mai mic de 45, aspectul pe seciune este striat, deoarece seciunea prinde fibrele n lungul lor; n lamelele n care fibrele au o oblicitate mai mare de 45, aspectul pe seciune apare punctat, deoarece fibrele snt secionate aproape transversal. Deosebirea const ns nu numai n orientarea diferit a fibrelor colagene, ci i n cantitatea lor. Lamelele striate snt mai bogate n fibre colagene, de unde i denumirea de lamele fibrilare, iar lamelele punctate snt mai srace n fibre colagene, dar mai bogate n substan fundamental, de unde i denumirea de lamele cimentate (Rouiller). Att n grosimea lamelelor, ct i ntre ele se gsesc osteoplastele Robin (fig. 28), care apar negre la microscop, au 2030 de microni lungime i 10 15 microni lrgime i conin celule osoase. De pe feele turtite ale osteoplas-telor pornesc n unghi drept o serie de canalicule flexibile, lungi, subiri, de mrimea aproximativ a unui micron, foarte ramificate, care se anastomozeaz strns cu canaliculele osteoplastelor vecine. Canaliculele de pe faa intern a lamelei interne se deschid n canalul haversian. Cele de pe faa extern a lamelei externe a sistemului se deschid spre periferie. Astfel arhitecturat, un sistem haversian se poate asemna cu o reea ale crei noduri snt reprezentate de osteoplaste. Un grup de lamele concentrice cu canalul lor central, osteoplastele cu osteocitele lor, reeaua de canalicule interlamelare cu stratul celular care le cptuete i coninutul vascular, nervos i medular al canalului central i al canaliculelor formeaz oteanul, unitatea funcional a esutului osos. Elementele osteonului snt n strns interdependen funcional i corelaie cu tot restul organismului. Osteonul poate fi considerat ca avnd o structur identic unei diafize n miniatur, forma lui fiind neregulat cilindric, iar structura arborigen. Diametrul osteonului la exterior este de 150 de microni, iar al canalului central de aproximativ 20 de microni. Lungimea este de mai muli milimetri. Osteonii reprezint, n ultim instan, unitile n care se realizeaz schimburile ntre osul propriu-zis i fluidele corpului. Ei snt ntr:o continu 55

remaniere, lamelele interne fiind cele care se nnoiesc, iar cele externe, cele care se resorb. Rennoirea histologic a osteonilor se realizeaz n cel mult 6 luni. Depunerea suportului protidic preosos al unui osteon, determinat cu ajutorul radiosulfului S?5 i prin marcarea straturilor calcificate cu plumb detectat histochimic, dureaz i mai mult. b) Reeaua vascular osoas, reprezentat de artere, vene i vase limfatice, este n strns legtur cu reelele vasculare ale esuturilor vecine. Dup

Fig. 28 Osteoplastele i canaliculele lor.

ce bariera constituit de cartilajul de conjugare a disprut, reelei arteriale i se pot descrie patru sisteme circulatorii mai importante: o arter hrnitoare, care aduce osului 5070% din cantitatea de snge, o circulaie haversian, o circulaie periostal i o circulaie epifizometafizar (fig. 29). Att ntre aceste sisteme, ct i ntre ele i esuturile moi din vecintate exist strnse anasto-moze (vezi schema urmtoare):
Colaterala arte- -* rei principale a membrului Artera hrnitoare Circulaia haversian Circulaia periostal Colateralele arterelor intermusculare

Circulaia epifizometafizar

Aceast dispoziie cu puternice anastomoze explic capacitatea osului traumatizat sau lezat de a-i asigura o irigaie sanguin, chiar dac unele din sisteme snt distruse. Artera nutritiv intr n cavitatea medular printr-un canal oblic, situat lateral, la mijlocul diafizei, i se mparte ntr-un trunchi ascendent i unul descendent. Trunchiurile ascendente si descendente au forme deo'sebite.
56

Uneori snt unice, situate central i nu se ramific dect foarte proximal; alteori, se mpart n dou, trei sau patru ramuri, care se ndreapt ctre suprafaa intern a corticalei. Trunchiurile arteriale medulare se mpart aici n numeroase ramuri, care ptrund n cortical. Un numr mare de vase mici strbat toat cortical, fcnd astfel legtura ntre reaua medular si cea periostal. Vom reveni asupra aspectului reelei vasculare intracorticale la structurile de ordinul al III-lea. Reeaua medular proximal nu se anastomozeaz prin ramuri largi cu arterele epifizare superioare, n schimb ntre trunchiurile medulare descendente i arterele epifizare inferioare exist o strns reea anastomotic. Att n partea proximal a cavitii medulare, ct i n cea distal, exist o fin reea anastomotic ntre ramurile arteriale medulare, metafizare i epifizare. Dispoziia sistemului venos difer complet de aceea a sistemului arterial. Venele oaselor lungi snt numai rar satelite ale arterelor. Cu excepia celor dou venule care nsoesc artera hrnitoare, cea mai mare parte a venelor osoase, de orice origine ar fi ele, se ndreapt spre epifize, de unde ies din t>s prin orificiile de ordinul al II-lea i prezint la ieirea lor un calibru considerabil n comparaie cu cel a arterelor corespunztoare. Drenajul sngelui venos se face deci n cea mai mare parte n epifize. sanguina mtraosoasa, experienele mai vechi s lamele circumferehiaie interne, tind s demonstreze c ea este foarte lent, teoretic considerndu-se c aceast staz ar fi favorabil schimburilor celulare, ncetineala circulaiei intraosoase a fost explicat, la acea dat, prin scderea tensiunii arteriale i pierderea caracterului pulsatil al arterei hrnitoare, datorit flexuozitilor sale nainte de a ptrunde n os, precum i prin drumul acesteia prin canalele osoase inextensibile. Cercetri ulterioare au constatat c aceste concepii snt greite. Artera hrnitoare se impregneaz prin injectarea substanelor de contrast, intraarterial, ca si celelalte artere ale muchilor vecini, n 7 10 sec., iar durata de opacifiere este tot de 15 sec., ca i pentru celelalte artere. Pe de alt parte, este de mult timp cunoscut rapiditatea de trecere n circulaia general a substanelor injectate n mduva osului, injecia intramedular comportndu-se exact ca o injecie intravenoas. Experienele fcute prin injecii comparative intravenoase i intramedulare cu diferite substane medicamentoase, au artat c dup injeciile intravenoase efectele apar dup 813 sec., n medie dup 10 sau 9 sec., iar dup injeciile intraspongioase dup 713 sec., n medie dup 11 sec., deci dup un timp identic. Plecndu-se de la aceste constatri, s-a ajuns la introducerea anesteziei intraosoase i a transfuziilor intraosoase.
57
In ceea ce privete viteza de circulaie sistem haversin; s reeaua'haversian; . '. . . 6 compact; t reeaua medular; ' .

c) Osul dispune i de o bogat reea nervoas, prezentnd i o serie de receptori care acioneaz siib influena factorilor locali de presiune (larosev-schi, 1946; M.S. Scherman 1963), de existena crora este dependent reglarea debitului sanguin intraosos. La prima vedere osul pare c se afl ntr-un grad foarte redus de subordonare fa de sistemul nervos, n comparaie cu muchii striai sau cu alte esuturi, cum ar fi esutul neuromuscular al inimii, care i-

au pstrat chiar la animalele superioare o activitate ritmic, spontan, modelat in permanen de sistemul nervos. Faptul c osul nu prezint o activitate voluntar sau spontan evident nu ne d dreptul ns de a-1 considera un simplu organ pasiv, n afara influenei sistemului nervos. Aceasta cu att mai mult cu ct osulorgan st pe acelai plan cu celelalte organe n ceea ce privete capacitatea lui de influen asupra sistemului nervos, sistemul nervos central avnd o activitate subordonat multiplelor excitaii provenite din totalitatea mediului intern. Structurile de ordinul al III-lea se pot observa numai cu microscopul, avnd dimensiuni n jurul a 10 microni. a) Periostul prezint la examenul microscopic aspecte deosebite. I se recunosc trei straturi histologice: unul extern adventiceal, care are numai un rol de hrnire i de aprare; unul fibros intermediar i unul intern cam bial, denumit i stratul osteoblastic" sau stratul proliferativ". La animalul tnr, periostul are o structur mai rnult fibroas, vascular, dect celular, iar stratul cambial este bine dezvoltat. La animalul adult, periostul este mai puin fibroblastic i vascular i ader mai mult la compact, deoarece stratul cambial se resoarbe. El reapare ns ori de cte ori survine o leziune traumatic sau inflamatorie a osului. Dinspre stratul extern al periostului ctre cel intern are loc o mutaie celular de la fibrocit la osteoblast. Cum stratul osteoblastic este n vecintatea stratului osteoid, cu celule distanate, dar bine conturate, prevzute cu prelungiri filiforme, se poate bnui c o a doua mutaie are loc de la osteoblast la osteocitul tnr. b) Vascularizaia osului. Arterele hrnitoare i periostale au cele trei tunici obinuite, iar toate celelalte vase snt capilare reduse la stratul lor endotelial. Vasele intramedulare au de la nceput forma i calibrul capila relor ordinare, apoi se dilat n sinusuri, reprezentnd o varietate a capilarelor embrionare. Cu excepia capilarelor canalelor haversiene, celelalte vase mici ale corti-calei osoase, simpli tubi endoteliali, nu pot fi recunoscute pe seciunile liisfco-logice (F. Weidenreich, 1923; A.W. Harn, 1953; M. Brooks, 1960). Folosind metode de investigaie hemodinamice i studiul microradiografie al corti-calei, J. Ducuing i colab. (1951) i mai trziu M. Brooks i colab. (1957 i 1961) au artat c n mod normal sngele arterial provenit din sistemul arterial medular se scurge centrifug, traverseaz corticala, trece n capilarele periostului i ale spatiilor interfasciculare musculare i se vars n venele muchilor ataai pe os (fig. 30). Interpunerea sistemului sinusoidal al vaselor ntre arteriole i vene creeaz o for vis a tergo" suficient, la care se adaug i contraciile muchilor periosoi, cu funcia lor de pomp. Dac muchii snt scoi din funcie, sistemul sinusoidal i venos se stranguleaz, tonusul muscular normai fiind un factor mecanic important al circulaiei sanguine intraosoase. De aceea, 58

Fig. 30 Vascularizaia corticaleipe o seciune transversal (Brookes i Harrison).

l canal medular; 2 corticala; 3 muchi; 4 venule interfascieulare; 5 capilare corticale; 6 -capilare endostale; 7 sinusoide medulare; S vena central ; 9 arteriolele periostale i vena corni tans: 10 capilarele periostale; 11 i 12 .arterele medulare.

cnd de la esuturile moi periosoase, prin periost, la corticala i sistemul venos medular, ceea ce atrage, de asemenea, apariia osteoporozei. c) Canalul medular, ca i cavitile spongioase, este cptuit cu o mem bran fibrocelular, endostul, care are proprieti asemntoare periostului. Endostul se modific i el n raport cu vrsta, proporia de celule componente i de vase scznd cu anii. La tineri, endostul este ataat de os prin nenum rate fibrile, ce formeaz arcade reticulare. Sistemul de canale ale compactei, cptuite i ele de un strat celular asemntor, face ca periostul s se continue cu endostul priri acest strat. d) In esutul osos, examenul microscopic pune n eviden existena concomitent a trei tipuri de celule: osteocite, osteoblaste i osteoclaste. Osteocitele, celule osoase incluse n osteoplastele substanei fundamentale, au talia mic, corp citoplasmatic alungit cu limite nete, nucleu oval, destul de mare, hipercromatic i niciodat n mitoz. Ei prezint numeroase expansiuni, care iradiaz n toate direciile i se anastomozeaz cu prelungirile celulelor osoase vecine sau cu prelungirile celulelor conjunctive ale periostului i rnduvei. Pin nu de mult se considera c osteociii nu particip la formarea osului. deoarece fiind un produs final, i-au pierdut puterea de proliferare, dispun de un metabolism puin ridicat i nu ar juca nici un rol n regenerarea osoas, puind fi considerai drept parazii ai esutului osos". Numai n anumite 59

condiii se pot transforma n osteoblaste, cnd metabolismul lor crete, iar substana osoas care Je nconjur se rentoarce la starea de esut conjunctiv tnr. n prezent activitatea lor este reconsiderat i ne vom referi la aceasta atunci cnd vom vorbi despre unitatea metabolic a esutului osos. Osteoblastele au forme i dimensiuni variabile, ntre 15 i 18 microni lungime. De obicei snt fuziformi, au un nucleu mare, rotund sau ovalar, situat spre extremitatea celulei, care apare astfel mai mrit, i o citoplasm abundent. Structura osteoblastului i a coninutului su bogat n acizi ribonucleici i enzime (fosfataze) prezint aceast celul ca foarte activ. Osteoclastele snt elemente voluminoase, veritabile plasmodii multimicle-" ae, ale cror nuclei (10 13) se adun n centrul corpului citoplasmatio. Studiile prin seciuni n serie pe trei dimensiuni, cu ajutorul microscopului electronic, au artat c osteoclastul prezint o margine striat ctre zona unde. contactul dintre celul i os este maxim. Aceast margine ar aciona n sensul resorbiei osoase. Structurile de ordinul al IV-lea. Dispoziiile moleculare ale substanelor organice i anorganice reprezint ultima treapt a etajelor structurala ale esutului osos. Proporia aproximativ n care aceste substane intr n alctuirea esutului osos lamelar de tip fibros este reprezentat de urmtoarea schem:

n esutul osos se mai gsesc i o serie de hormoni, vitamine i enzime, dintre care cea mai important este fosfataza alcalin osoas. Vom descrie, n continuare, dispoziia molecular i rolul diverselor substane care particip la alctuirea esutului osos (tabelul VII). a) Substana fundamental formeaz 5% din materialul organic al esutului osos i se prezint sub forma unui gel protidic foarte vscos, fr structur, alctuit din aminoacizi, dintre care cel mai bine reprezentai sirit: glicocolul, prolina i acidul glutamic. Cercetrile histochimice au artat c substana fundamental a esutului osos reprezint un ansamblu de complexe macromoleculare polizaharidoproteinice, alctuite din mucopolizaharide (MPZ) si proteine. Proteinele care iau parte la formarea complexelor macromoleculare poizaharido-proteinice snt proteine fibrilare insolubile, compuse din aminoacizi. Aminoacizii alctuiesc lanuri de polipeptide, care se unesc longitudinal, dind o structur fibrilar substanei fundamentale.
60

Mucopolizaharidele snt reprezentate, n special, de acidul condroitin-sulfuric. Concentraia de MPZ depinde de starea evolutiv a esutului i de vascularizaia acestuia. Studiile fcute asupra osteogenezei au artat c n zonele de alungire a oaselor, ca i n focarele de fractur, cantitatea de MPZ crete. Substana fundamental prezint i un important sistem lacunar. Structura topochimic (spaial) a substanei fundamentale nu este nc bine cunoscut. b) Colagenul, care formeaz reeaua de fibre colagene este o protein liniar, insolubil, cu macromoleculele filamentoase dispuse paralel. Fibrele colagene au un diametru de aproximativ 800 i snt orientate, de obicei, n sensul axului lung al osului. Fibra de colagen este alctuit din fibrile, iar acestea din protofibrile. Pro-tofibrilele rezult din reunirea liniar a macromoleculelor polipeptidice. Intre fibrele esutului osos i cele ale altor esuturi conjunctive nu exist nici o diferen apreciabil. Structura chimic a fibrilei colagene reprezint un lan de aminoacizi, dintre care cel mai bine reprezentai snt: glicina, prolina i hidroxiprolina. L. Pauling (1955) consider c fibra colagen ar fi format dintr-o serie de straturi tridimensionale de lanuri polipeptidice, orientate n lungul axei fibrei si meninute n poziie prin legturi de hidrogen i prin reaciile dintre grupele polare ale lanurilor laterale. Lanurile polipeptidice axiale au conformaii helicoidale, unele rsucindu-se ntr-un sens, iar altele n sens invers. Evoluia cantitativ si calitativ a fibrelor colagene n raport cu vrsta nu este nc bine precizat. La copii, fibrele snt ns mai subiri, iar la aduli mai groase. Se pare c ele au o rezisten mare n timp i pot fi recunoscute morfologic cu microscopul electronic i la sute de ani dup moarte. Intre fibrele colagene i substana fundamental exist unele spaii submicroscopice prin care circul un lichid liber i prin care pot difuza ioni i chiar mici molecule. Reeaua fibrelor colagene dovedete astfel c joac nu numai un rol mecanic de susinere, ci servete i ca un conductor pentru schimburile de substane. c) Fibrele elastice nu prezint nici ele vreun caracter particular fa de cele ale cerlorlalte esuturi conjunctive. Snt izotope cnd snt destinse i bire-fringente, n sensul axei, cnd snt ntinse. Deci, miceliile formate de ele nu snt orientate n repaus, ci numai sub influena forelor exterioare. Snt compuse din elastin. Elastina conine aceiai acizi aminai ca i colagenul, ns n alte 61

proporii, leucina gsindu-se n rnare VIII cantitate, aproape ca i glicocohil. d) Srurile minerale alo osului au o dispoziie i o structur care continu s fie discutat. Analiza chimic elementar a srurilor osoase a dus la stabilirea compoziiei, pe care o redm n tabelul VIII, astzi general admis i care se ntilnete la toate speciile de animale.

Tultlnl

Formulele experimentale, verificate in vi.tro" ale fosfatului triealcic [(PO^jQa], ale fosfatului de magneziu [(F'CVJaMg;,] i ale carbonatului triealcic (CO 3 Ca) snt redate n schema urmtoare:

Avnd'-n vedere faptul c din analizele efectuate se constat i prezena fluorului, iar calciul exist sub dou forme asociate, de fosfat i de carbonat, precum i faptul c apatitele (minerale ale rocilor naturale) au o compoziie asemntoare, s-au fcut apropieri ntre aceste dou feluri de substane i au fost propuse diferite formule. Diversele apatile naturale pot fi. reprezentate prin formula general R2 sau dezvoltat conform urmtoarei scheme:

62

Dup cum gruparea R este reprezentat de FI, CI, OH sau CO 3Ca se va obine fluoroapatit, cloroapatit, hidroxiapatit sau carbonatoapatit. Cercetrile microcristalografice arat c in vitro" materialul mineral n stare de osificare definitiv se prezint ca un conglomerat de microcristale de fosfat tricalcic, de fosfat trimagnezian, de carbonat calcic i de carbonat sodic, de care se leag fluorul i elementele apei. Experienele cu izotopii radioactivi ai fosforului i calciului au stabilit realitatea prezenei unitii acestui fosfat tricalcic alfa (hidraat) complex. Odat stabilit faptul c srurile osoase se gsesc n stare cristalin deoarece difract razele X, s-a ncercat s se calculeze dimensiunile i suprafaa microcristalilelor_ cu microscopul electronic. S-a ajuns astfel s se aprecieze c microcristalitele au dimensiuni ntre 200700 lungime i 3050 lime i snt constituite dintr-un numr oarecare de uniti cristalografice hexagonale (fig. 31).

A fragment dintr-un cristal de hidroxiapatit; B grupe de hexagoane mrite; C dispoziia atomilor aezai pe dou planuri de hexagon.

Fig. 31 Microcristalitele srurilor minerale osoase.

n general, se poate afirma c suprafaa microcristalitelor ar fi de 130 m 2 pe gram de substan de sruri minerale. Aceasta ar nsemna c suprafaa total a microcristalitelor scheletului unui om de 70 kg este de 400 000 m 2 , ceea ce favorizeaz foarte mult schimburile i fenomenele de adsorbie. In cadrul procesului continuu de osificare, microcristalitele srurilor minerale intr n relaie cu elementele organice. Mecanismul i natura interrelaiilor din elementele anorganice si cele organice nu snt nc bine precizate. Pn n prezent s-a putut stabili c microcristalitele se orienteaz preferenial n jurul fibrelor colagene i se dispun cu axa lor lung paralel cu axa acestora.

e) Apa constituie solventul principal al srurilor minerale ale esutului osos. Structurile celulare ale esutului osos i fenomenele de permeabilitate de la nivelul acestora depind, de asemenea, de ap, care constituie elementul fundamental al mediului intern al organismului. Coninutul de ap al esutului osos este variabil, n jur de 10 50%. Corticala conine mai puin ap dect spongioasa, in comparaie cu alte esuturi, cel osos are deci o cantitate relativ mic de ap, fund al doilea din acest punct de vedere dup esutul adipos.
63

Coninutul de ap al esutului osos descrete odat cu vrsta. Astfel, corticala la cinii nou-nscui conine 73% ap, n timp ce la clinii btrni ajunge s conin numai 21%. Cercetrile fcute cu izotopi radioactivi, prin injecii intravenoase cu D20, au artat c apa este elementul pe care esutul osos l schimb cel mai repede. Astfel, n 4 ore se schimb peste 90% din apa esutului osos, iar n 24 de ore se schimb toat apa. Mrimea apreciabil a suprafeei totale a microcristalitelor n raport cu masa asigur cristalelor osoase o intens activitate energetic. S-a artat c n zonele externe ale cristalelor Ca"1""1", PO^ i H+ se gsesc sub form de ioni i nu snt legai molecular de restul cristalului, ceea ce exercit o puternic for de atracie asupra unei ntregi serii de ioni, care se gsesc n imediata vecintate a cristalelor (Ca++, COir, Mg++, Na+, K+, H+, OH) i care ajung s alctuiasc o coroan hidrat ionizat" n jurul cristalelor (schema lui A. Engstrom). Intre- coroana hidrat ionizat" i lichidele interstiiale se gsete o zon denumit labil, deoarece ionii de la periferia cristalului osos i pierd coeziunea dintre ei i intr n contact cu lichidele extracelulare. esutul osos prezint deci strnse relaii cu fluidele i schimburile snt uor posibile. Toate aceste fapte demonstreaz odat mai mult c osul nu are numai funcii mecanice de susinere si locomoie si c particip intens la reglarea homeostatic a compoziiei ionice a fluidelor circulante ale corpului.

M e ca n is m e le os ific rii
Osificarea reprezint procesul prin care esutul conjunctiv se transform n esut osos, datorit fixrii provizorii a srurilor minerale fosfo-calcice cristaline pe suportul protidic tisular organizat i devenit calcafin. Osificarea nu trebuie confundat cu calcificarea, care este depozitarea de sruri minerale amorfe ntr-un esut conjunctiv care nu se organizeaz, ci, dimpotriv, s-a necrozat (ganglioni foti cazeoi, focare stinse de tuberculoz, vechi pericardite i pleurite, vechi hematoame, fibroame etc.). Calcificarea este un final al necrozei, mijlocul de care dispune organismul pentru a-i ngropa morii", dup cum se exprim R. Fontaine.
Mecanismul intim al fixrii srurilor minerale cristaline pe suportul protidic tisular este nc discutat. Din literatura de specialitate, deosebit de bogat, ne permitem s reinem numai cteva din teoriile enunate, din numeroasele teorii ale celor trei mari grupe: grupa teoriilor enzimatice, grupa teoriilor cristalograi'ice i grupa teoriilor fizico-chimice. n cadrul grupului teoriilor enzimatice, ani de-a rndul a dominat teoria fosfaiazei, emis de R. Robinson (1932). Teoria se bazeaz pe constatarea, unanim acceptat, c fosfataza este prezent totdeauna n concentraii crescute n zonele de osificare. Fosfataza alcalin osoas, cea mai important enzim a osului, din punct de vedere al structurii, este o fosfomonesteraz, care are ca substrat esterul hexozomonofos-foric. Ea acioneaz la un pH optim de 9,5, n prezena Mg, considerat drept activator necesar. Conform teoriei lui R. Robinson, deoarece fluidul extracelular este aproximativ saturat cu sruri minerale, o uoar cretere a concentraiei de fosfataz ar fi suficient pentru a provoca precipitarea srurilor, pentru c fosfataz are calitatea ca prin hidroliza esterilor i'osforici s mbogeasc concentraia mediului intern n ioni PO 4. Dar teoria nu lmurete cauza care declaneaz creterea concentraiei fosfatazice i de aceea, n 64

prezent, nuraai este acceptat ca atare, ci s-au propus diverse aa-numite mecanisme secundare", care ncearc s-i completeze lacunele. A. B. Gutmann (1951) remarc astfel faptul c hidrolizarea fosfatazic nu s-ar realiza numai pe seama esterilor sanguini i c ar exista i un mecanism local generator de esteri, mecanism care ar avea ca punct de plecare glicogenul coninut de matricea proteic. Glicogenul mpreun cu fosfaii, sub aciunea fosfatazei, ar forma astfel in situ" esterii fosforici ai glucozei. P. Cartier (1946) propune o schem i mai complicat, introducnd, ca rezultat al degradrii exotermice a glicogenului, sinteza acidului adenozinrifosforic (ATP). Prin defosforilarea ATP-ului de ctre adenozintrifosforaz, acesta i pierde un pirofosfat terminal, care se fixeaz pe matricea proteic sub form de pirofosfat de calciu, n final, pirofosfatul de calciu ar induce precipitarea fosfatului tricalcic. Din grupa teoriilor cristalografice, tentant apare teoria epitaxiei" susinut de F. W. Neuman i M. W. Neuman (1958). Epitaxia reprezint orientarea indus a cristalelor unei soluii aternute pe o suprafa. De exemplu, dac o soluie de nitrat de sodiu se toarn pe o suprafa de calcit, cristalele de nitrat de sodiu se orienteaz n aceleai direcii cristalografice ca i cristalele de calcit. n cadrul osificrii, srurile de apatit s-ar dispune n direciile cristalografice ale suportului organic. Elementiil acestui suport care ar determina fenomenul de epitaxie este colagenul, cunoscut fiind c acesta, n stare nativ, are o structur pseudocristalin. Teoriile cristalografice nu pot ns explica procesul osificrii n totalitatea lui. D. McConnel (1962), care a reuit s produc in vitro" o serie de substane cristalo-chimice izostructurale cu srurile minerale osoase, remarc n plus i necesitatea interveniei cel puin a unui agent catalitic. Pentru acest autor, procesul de mineralizare s-ar realiza Sntr-o singur etap, sub aciunea anhidrazei carbonice i este un proces mixt cristalochimic. Din grupa teoriilor fizico-chimice, reamintim teoria polimerizrii substanei fundamentale i a absorbiei srurilor minerale pe interferenele sistemului lacunar, teorie susinut de Al. Rdulescu, 1. Peter i CI. Baciu (1956). Potrivit acestei teorii, mucopolizaha-ridele i n special acidul condroitinsulfuric ar suferi un proces de polimerizare. Fixarea srurilor minerale este cu att mai intens, cu ct suportul organic este mai polimerizat i cu att mai puin intens, cu ct acesta este mai depolimerizat, iar cantitatea de ap este mai mare. Deci, ntre polimerizarea suportului organic i depunerea srurilor minerale exist un raport strns. Polimerizarea scade posibilitile suportului de a avea reacii chimice obinuite cu srurile minerale, dar lrgete calea proceselor de absorbie. Cristalele de apatit ofer, dup cum tim, pentru o unitate de greutate, o suprafa imens de contact, ceea ce prezint condiii excelente pentru adsorbia lor pe interfeele sistemului lacunar al substanei fundamentale. Dar i teoriile care ridic pe primul plan procesul de adsorbie snt insuficiente. Substana fundamental, dup cum am vzut, nu reprezint dect 5% din matricea proteic, n timp ce colagenul reprezint restul de 95%.

ncheiem aceast succint prezentare, remarcnd caracterul net contra dictoriu al procesului. Ceea ce denumim osificare" reprezint, In fond, un proces de cretere a organismului, deci un proces general obinuit de remaniere, care prezint continuu dou laturi majore contradictorii indispensabile: osi-ficarea pe de o parte, dar, n acelai timp i resorbia. Ambele laturi ale procesului se desfoar concomitent, cu o intensitate egal, tntr-un acelai ritm i nu pot fi considerate izolat (fig. 32). Chiar n condiii locale neobinuite, cum ar fi focarul de fractur, predominana local a osificrii asupra resorbiei este numai aparent. Frac tura nu reprezint dect brea care permite urmrirea acestui proces si se poate compara grosolan cu o sprtur care se produce n zidul unei case, n interiorul creia viaa continu s se desfoare aproximativ dup ace leai norme ca i nainte. Nenelegerea fondului mecanismului contradic toriu al acestui proces general explic eecurile suferite de toi cei care au ncercat s stimuleze complexul proces de osificare-resorbie, apelnd la factori chimici, fizici, electrici sau de alt natur. 65

Procesele biofizice ale osului (osificarea, condensarea i resorbia) nu se petrec izolat de marile procese fundamentale biologice, cum snt, de exemplu, respiraia i asimilaia (cu succesiunea de catabolisme i anabo-lisme necesare), precum i de mecanismele fizico-chimice generale, compuse din reacii ndeobte reversibile (mecanismele de reglare a echilibrului acido-

Fig. 32 Procesele de osificare-resorbiese desfoar concomitent, cu o intensitate egal, petot parcursul vieii i snt dependente de desfurareamecanismelor de reglare a tuturor celorlalte procese fundamentale biologice.

bazic etc.). Toate acestea complic nelegerea mecanismelor intime ale osului, dar n acelai timp arat gradul de interdependen dintre schelet i ntregul organism.

Unitatea metabolic a esutului osos

Concepia static asupra unitilor histosomatice ale esutului osos tinde s fie nlocuit de o concepie dinamic, ncepe s se accepte ceea ce H.M. Frost (1964) a denumit unitatea metabolic a esutului osos", care se suprapune noiunilor histologice clasice de sistem Havers sau osteon al osului compact i de lamel osoas a traveelor osului spongios.
66

O unitate metabolic osoas cuprinde un numr variabil de osteocite interconectate prin expansiunile lor citoplasmatice, expansiuni care mresc mult suprafaa de schimb dintre compartimentul tisular i cel celular al esutului osos. ntre cele dou compartimente se gsete spaiul umplut de un lichid intraosos, mobilizat probabil de contraciile i dilataiile osteo-citelor. Exist oricum o fluctuaie continu lichidian periosteocitar. Fiecare unitate metabolic este autonom, fiind separat de unitile vecine prin linii de oprire", realizate prin procesele de escavare a osteo-clastelor, care reprezint locul de amplasare a viitoarelor uniti care se vor forma. Liniile de oprire", mai bine spus hotarele unitilor metabolice, nu snt deci definitive, ci reprezint, n acelai timp, i zona de delimitare a unitii existente i zona de creare a viitoarei uniti. Fiecare unitate metabolic este tapisat de un strat monocelular de tip endotelial, care o separ de lichidele extracelulare. Celulele acestui strat nu snt osteoblaste, ci simple celule mezenchimale (progenitor celles) i reprezint punctul de plecare a proliferrii celulelor osoase. Se ntrevede deci necesitatea ca din celulele mezenchimale s provin nti osteoclastele i apoi osteoblastele. ntre celulele stratului nconjurtor exist o serie de pori, care permit schimburi ionice i prin care ptrund polipeptidele, ste-roizii hormonali i vitaminele, care snt apoi transportate de lichidele osoase pn la membranele osteocitare. Miniremanierea periosteocitar. Osteocitul nu mai este privit ca un parazit al osului", ca o celul osoas matur inactiv, ci ca o celul activ. El fabric o serie de secreii enzimatice, care duc la resorbia unui volum oarecare al esutului osos, realizndu-se ceea ce L.F. Belanger i colab. (1963) au denumit osteoliza periosteocitar. Osteoliza periosteocitar poate mri lacuna osteoplastului, iregularizndu-i i crenelndu-i marginile, acestea ajungnd asemntoare lacunelor Howship. In mod normal, indiferent de vrst, 34% dintre lacunele osteocitare ajung s aib acest aspect. Hormonul paratiroidian mrete frecvena acestor lacune, chiar fr s modifice activitatea osteoclazic. Un exces chiar minim de parathormon stimuleaz deci osteoliza periosteocitar, nainte de a stimula activitatea i nmulirea osteoclastelor. Administrarea preventiv de calcitonin nainte de parathormon mpiedic stimularea osteolizei periosteocitare. Osteocitul activeaz ns nu numai n sensul resorbiei osoase, ci i al neoformrii de esut osos. n lumenul osteoplastului, Osteocitul secret fragmente de fibre colagene, care ulterior se mineralizeaz. Procesul este asemntor celui al apariiei osteoidului fibros din procesele de osificare. n hipo-vitaminoza D, frecvena osteolizei periosteocitare este mrit din cauza hiperparatiroidiei asociate i ncetinirii mineralizrii, n aceste cazuri, administrarea de 25hidroxycolecalciferol atrage remineralizarea. Se poate vorbi deci de un proces de miniremaniere periosteocitar, datorat pe de o parte osteolizei periosteocitare, iar pe de alt parte mineralizrii periosteocitare. Procesul de miniremaniere osteocitar joac un rol important n asigurarea homeostaziei minerale fosfocalcice. Filiaia celulelor osoase. Cunotinele asupra filiaiei genezei celulelor osoase s-au modificat adesea, n mod clasic att osteoblastele, ct i osteoclastele proveneau prin dou linii separate din aceeai celul mam, celula mezenchimatoas. ntr-o etap anterioar s-a considerat c filiaia ar fi: 67

osteoblast (celula activ) -> osteocit (celul matur n repaus) -* osteoclast (celul fr activitate, simplu martor al procesului de distracie osoas rezultat din deeurile mai multor osteocite). n prezent, viziunea s-a inversat total i filiaia acceptat este aceea prezentat n fig. 33. O serie de fapte experimentale oblig la adoptarea acestei noi con cepii, y^stfel: dup 15 minute de la admi nistrarea calcitoninei se constat c n osul spongios al iepurelui, 70% dintre osteoclaste dispar, pentru ca dup 60 de minute s creasc consi derabil numrul de osteoblaste (B. G. Mills i colab., 1971-1972); - prin administrarea de hormoni paratiroidieni la iepure, ale crui ce lule osoase au fost marcate cu uridin tritiat, se descoper trasorul nti n osteoclaste. dup 10 15 ore n celulele mononucleate asemntoare posto- steoclastelor, dup 1824 de ore n preosteoblaste i osteoblaste, n acest moment osteoclastele nemaifiind mar cate (H. Rasmussen i P. Bordier, 1973-1974). Remanierea osoas se prezint deci, din punct de vedere al celulelor osoase, ca o succesiune, ntr-o prim etap este necesar ca celulele mezenchimatoase s fie activate. Odat actiA^ate, celulele sufer mai multe diviziuni mitotice i se transform n preosteoclaste celule mononu cleate. Acestea fuzioneaz ntre ele i se formeaz osteoclastele , celule plurinucleate. Prin fisiune acestea daunatere preosteoblastelor i aces tea, la rndul lor, osteoblastelor, care realizeaz formarea esutului osos. Osteoblastele se transform n osteocite. Dublul aspect al remanierii osoase. Remanierea osoas, ca proces continuu, se desfoar deci sub dou forme, ambele legate de unitile meta bolice ale esutului osos. Prima form este cea a osteolizei periosteocitare pe care am prezentat-o, iar a doua este cea a construciei de noi uniti metabolice la graniele dintre unitile existente. Durata de via a osteocitelor este limitat i nu rareori pe lame se pot surprinde n lacunele osteocitare numai cteva vestigii nucleare. Probabil c n momentul morii osteocitului, printr-un semnal biologic nc neiden tificat, stratul monocelular de celule mezenchimatoase (care delimiteaz unitatea metabolic osoas) difereniaz osteoclastele care resorb esutul osos devenit inactiv. Aria de resorbie serwete drept arie de construcie
68

i pe ea va aprea noua unitate, ntinderea unei uniti este dependent de ntinderea ariei de resorbie care a precedat-o n ultim instan, deci de numrul osteoclastelor care au intrat n aciune. Nu se cunoate cu precizie care este durata de via a osteoclastelor, dar se estimeaz ntre cteva zile i cteva sptmni. Osteoclastul apare ca urmare a aciunii parathormonului, care are i efectul de a-i prelungi durata de aciune. Fazei de resorbie osteoclazic i urmeaz faza de reparaie. Pe marginile cavitii spate de osteoclaste apar preosteoblastele, care se transform rapid n osteoblaste. La individul normal, n vrst de 20 40 de ani, 28% din suprafaa osului este acoperit de aceste osteoblaste active (W.A. Merz i R.K. Schenk, 1970). Osteoblastele construiesc lamelele osteoide inelare si concentrice ntr-o unitate haversian, sau rectilinii ntr-o unitate spongios. Iu medie 12% din suprafaa osului spongios este ocupat de esutul osteoid, a crui grosime nu depete niciodat 10 mm. Apare deci o nou noiune, aceea de suprafa osteoid, a crei ntindere poate fi considerat ca indice al reconstruciei. Totui, la indivizii n vrst de peste 55 de ani, suprafaa oste-oid se mrete i aceasta trebuie interpretat ca un indice al unei ntr-zieri de mineralizare. Lamelele osteoide se mineralizeaz rapid; n 24 de ore, pe suprafaa de contact cu osul calcificat apare frontul de calcificare. Aproximativ 80% din suprafaa osteoid intr n contact cu frontul de osificare. Prinse ntre lamelele osteoide, osteoblastele se unesc prin prelungirile lor citoplasmatice i devin osteocite, iar osteocitele i ncep procesul de osteoliz periosteocitar, pentru a-i crea lamelele. Acomodarea osteocite-lor se petrece nc din faza de maturaie osteoid i dureaz 58 zile. Resorbia activ i resorbia inactiv. Procesul de resorbie osoas ca primum rnovens" al remanierii osoase se poate ntlni, sub dou forme: aceea de resorbie inactiv i de resorbie activ. Resorbia inactiv este aceea n care osteoclastee dispar din lacune i ea exprim, probabil, absena tendinei de remaniere. Resorbia activ este aceea n care se observ o activitate osteoclazic. Suprafaa de os spongios pe care se observ activitatea osteoclazic ia numele de suprafa de resorbie activ si ea poate fi histologic msurat. La adultul sntos, 0,5 1,5 din suprafaa total a esutului osos este sediul resorbiei active (R.K. Schenk i colab., 1969; P.L Bordier i S. Tun Chot, 1972), n timp ce 5 15% din suprafaa total prezint lacune goale, deci semne ale resorbiei inactive.

Efectele forelor mecanice asupra osului

Osul-organ are rol att n susinerea corpului, ct i n locomoie. Statica i locomotia, sub toate formele lor, determin i n os, prin greutatea corpului si prin jocul forelor musculare (tonus i contracie), o stare de tensiune (de eforturi unitare), transformnd osul ntr-o mecanostructur de tipul construciilor minime absolute". Remanierea osului, aa cum remarc Pauwels, este stimulat permanent de rezultanta dintre forele musculare i greutatea corpului. 69

Organizarea osului, n care intr, dup cum am vzut, o cantitate minim de material, s-a dovedit construcia cea mai economic i n acelai timp cea mai adaptat ca rezisten i ca elasticitate. Pentru a se obine sfrmarea unui os normal trebuie s se apese asupra lui cu o for foarte mare. Clasicele calcule ale lui Boigey arat c pentru sfrmarea unei vertebre lombare snt necesare i 000 kg, pentru un femur 2 000 kg i pentru o tibie 4 100 kg. In mod normal, osul este solicitat n cadrul micrilor de forele mecanice cunoscute (compresiune, traciune, ncovoiere, torsiune i forfecare). Dar osul rezist i la ncercri de tip consol sau de alt natur. El reprezint deci o construcie rezistent (are un indice de asigurare de 1015%), cu caracteristici mecanice asemntoare cu ale betonului. esutul osos rmne ns un material biologic. Una din dovezi o constituie rapiditatea cu care rezistena lui mecanic scade sau crete n raport cu modificrile factorilor externi. Astfel, D.R. Carter i W.C. Hayes (1976) a\i demonstrat c densitatea osului, deci rezistena lui, scade nu numai n raport cu creterea sarcinii de ncrcare, ci si cu creterea temperaturii mediului ambiant. Aceasta explic frecvena crescut a fracturilor de oboseal", constatate la picioarele juctorilor de golf i la tinerii recrutai care efectueaz maruri prelungite pe timp clduros. Efectele structurale ale forelor mecanice pot fi urmrite la toate cele patru ordine ale structurilor. La structurile de ordinul I, dispoziia materialului este conform legilor rezistentei. Diafiza, cu materialul dispus la periferie i reprezentat de compact, are un aspect tubular. Din acest punct de vedere este tiut c un tub este mai rezistent la compresiune dect un cilindru plin. Epifizele oaselor lungi i oaselor scurte prezint o dispoziie a trabecu-lelor osoase, care s-a dovedit c urmeaz un traiect similar calculelor matematice efectuate conform legilor mecanicii, nc din prima jumtate a secolului al XlX-lea, Bourgery i ali autori au artat c substana spongioas a osului prezint o arhitectur tipic, adaptat funcional fiecrui os i fiecrui teritoriu al osului. Matematicianul Kulman din Ziirich, studiind n 1867 seciunile longitudinale fcute prin extremitatea superioar a femurului, a constatat c dispoziia trabeculelor osoase corespunde cu direcia traiectoriilor de presiune i traciune i c la cavitatea cotiloid a osului coxal este asemntoare unei macarale care urmeaz s fie ncrcat. El a demonstrat prin calcule matematice aceast asemnare. Mai apoi, aceste studii s-au extins asupra tuturor oaselor. Studiul arhitecturii funcionale a structurilor de ordinul I la epifize a strnit chiar nainte de epoca radiologiei discuii contradictorii, uneori, nverunate, asupra felului cum reacioneaz osul la factorii mecanici. Este epoca n care au fost formulate o serie de legi referitoare la arhitectura epifizelor n raport cu aciunea forelor mecanice, mai ales n condiii anormale, patologice, n care segmentele osoase articulare erau meninute timp ndelungat n poziii vicioase, n aceste condiii se instaleaz ceea ce Hueter i Volkmann denumesc diformiti prin ncrcare (die Belastungsdiformitten). ' Legile de arhitecturare a epifizelor snt urmtoarele:
\. Legea lui Delpech (1828) se poate formula, n esen astfel: extremitile oaselor care formeaz o articulaie, supuse ntr-o parte a lor la o presiune anormal, puternic i continu, i micoreaz volumul n acea parte, pe cnd n locul unde snt scoase timp
70

ndelungat de sub presiunea obinuit, i mresc volumul". Spre exemplu, la tineri, care datorit unei anumite boli articulare, cum ar fi tuberculoza genunchiului, stau n poziie antalgic (gamba flectat pe coaps) un timp ndelungat, se instaleaz o subluxaie posterioar a tibiei fa de femur. Condilii femurului se deformeaz, hiper-trofiindu-se n poriunea lor anterioar, care nu mai vine n contact cu platoul tibial, nemaifiind supus la apsarea normal. Diformitatea se accentueaz progresiv i prin turtirea condililor n partea posterioar i a poriunilor corespunztoare din platourile tibiale supraapsate. Aceeai deformare a condililor, dar n prile laterale, se observ i n alte afeciuni, cum ar fi genu varum sau genu valgum. 2. Legea lui Wolf (1870) introduce noiunea de transformare funcional" a osului. Atunci cnd o apsare se execut anormal i continuu asupra unei pri dintr-o epil'iz, trabeculele spongioasei subiacente se ndreapt n direcia n care lucreaz fora. Osul, prin modificarea suferit n structura lui arhitectonic, se condenseaz i i micoreaz volumul, pentru a rezista la funcia impus de noile condiii statice i dinamice. Partea din epifiz care nu este supus adaptrii normale i mre'te volumul, dar i micoreaz consistena printr-un grad apreciabil de resorbie a trabeculelor osoase i prin alungirea i subierea celor rmase". Bazndu-se pe calculele lui Kulmann, Wolf a emis asa-zisa lege a transformrilor osoase", care poate fi enunat astfel: dac se schimb arhitectura intern a osului printr-o permanentizare a'poziiei anormale a uneia din extremitile sale articulare, obligatoriu i concomitent se schimb i forma sa exterioar. Fiecrei forme a osului i corespunde o arhitectur intern, care se poate calcula matematic; de asemenea, orice modificare a arhitecturii interne trebuie s determine, tot matematic, o anumit form exterioar". Wolff a insistat asupra transformrilor (condensri, ngrori ale corticalei, resorbii) care au loc i n diafiz deformat a osului, tot respectnd legi mecanice. El a mai stabilit i faptul c la osul patologic, deci cu consisten micorat (rahitism n evoluie, tuberculoz osoas, osteomalacie), presiunea normal devine n astfel de condiii o suprapresiune" care duce la diformitate. 3 Legea lucrului constant sau a balansrii pleac de la aceleai premise, dar se refer la perioada de cretere. Ea se enun astfel: cnd o supraapsare se face constant asupra unei jumti de cartilaj de cretere, acesta fiind comprimat d natere unui os consistent i cu un volum mai micorat, pe cnd partea scoas de sub presiunea normal produce un os spongios i mrit de volum". 4. Legea lui Roux nu face dect s rezume legea lui Wolff, aplicnd-o ns la condiii normale: oasele normale ale adulilor prezint concomitent cu structura lor funcional i o form funcional", ntr-un os n funciune, suportul materializat al necesitilor mecanice se dezvolt n msura cea mai mare n direcia solicitrilor.

Enunarea acestor aa-numite legi" nu reuete ns s cuprind aspectele complexe ale corelaiilor dintre forele mecanice i arhitectura funcional a osului. Conform acestora, orice presiune sar solda cu formare de os i orice depresiune cu resorbia osului. Legile neglijeaz intensitatea cu care intervin factorii mecanici, ntradevr, n anumite situaii efectele pot s apar paradoxale. Exemplificatoare snt, n acest sens, observaiile efectuate de L P. Nikulov privind influena pe care presiunea crescut o poate exercita asupra metatarsienelor IV i V, la bolnavii cu diverse diformiti ale piciorului. Astfel, la cei cu picior strmb varus echin, greutatea corpului se sprijin pe partea distal a marginii externe a piciorului, deci pe diafizele celor dou ultime metatarsiene. Dac diformitatea este prea mare, atunci diafiz osului este supus unei presiuni, n special n sens transversal, ceea ce creeaz condiiile necesare apariiei procesului de condensare a osului. Dac diformitatea este mare, presiunea se exercit de jos n sus, de-a lungul metatarsianului al V-lea i att de puternic, nct apar procese de resorbie osoas la extremitatea proxirnal a metatarsianului. Diafiz metatarsianului se poate deci ngroa i condensa sub influena unei anumite presiuni mrite, care acioneaz transversal, dar cnd presiunea depete puterea de rezisten a osului pot s apar procese de resorbie.
71

Factorul presiune determin schimbri variate n forma i consistena osului, n raport cu intensitatea cu care acioneaz. Exist presiuni cu intensiti favorabile formrii de os i presiuni cu intensiti nefavorabile. Presiunile favorabile snt cele care nu depesc presiunile ce se exercit n mod normal asupra oaselor. Ele pot fi denumite presiuni funcionale i au valori de apsare ntre 8 i 15 kg/cm 2 os. Dac aceste presiuni snt depite, efectul nu este formarea de esut osos, ci resorbia osului.: Asupra structurilor osoase de ordinul al II-lea i al III-lea, influena factorilor mecanici este, de asemenea, evident. Sistemele haversiene snt orientate pe traiectoriile de tensiune principale. Fibrele colagene care intr n alctuirea lamelelor osoase realizeaz prin orientarea i ncruciarea lor funcional elemente importante, care confer osului o mare rezisten. Asupra structurilor osoase de ordinul al IV-lea (Rainer i Riga) forele de presiune determin ' creterea coeziunii intermoleculare, modificarea moleculelor imediat nvecinate, apariia de legturi noi prin valene accesorii, care apar n jurul valenei principale a fibrelor colagene. Forele mecanice primare (traciunea, presiunea i forfecarea) influeneaz mezenchimul, care este extrem de plastic, miceliile de proteine din lichidul intercelular se dispun paralel i formeaz fibrile. Fibrilele se orienteaz i ele, la rndul lor, n direcia celei mai mari solicitri. Influena factorilor mecanici asupra regenerrii i structurrii esutului osos i a osului-organ este unanim acceptat, dar mecanismul intim care dirijeaz acest fenomen nu a fost dect relativ recent pus n eviden i implic participarea factorilor bioelectrici. Aa cum s-a putut demonstra, o serie ntreag de procese biologice sau biopatologice, cum ar fi: migrarea celular, formarea tumorilor, morfo-geneza, regenerarea membrelor la amfibiene i altele trebuie puse n corelaie cu curenii bioelectrici sau cu aciunea direct a cmpurilor electrice. Era de ateptat, deci, ca i n biologia osului s se cunoasc intervenia acestor factori. Intradevr, ntr-o serie de lucrri efectuate de autorii japonezi i americani, s-a demonstrat c funciile mecanice ale osului, ntocmai ca ntr-un transductor, transform energia mecanic n energie electric. Osul s-ar comporta, din punct de vedere electric, ca un semiconductor, unde se pot pune n eviden fenomene piezoelectrice, identice celor care se produc cnd cristalele de cuar snt frecate unele de altele. Primii care au sugerat i au demonstrat c osul, datorit naturii lui cristaline, are proprieti piezoelectrice i c acioneaz ca un mecanism transductor al forelor mecanice au fost E. Fukada i I. Yasuda (1957) i C.A. Bassett i R.O. Becker (1962). Ei au reuit s determine potenialele electrice (potenialele d-c) produse n timpul exercitrii forelor mecanice asupra osului. Oasele au fost supuse unor fore de presiune, exercitate n axul lor lung, aa fel nct s se ndoaie, formnd o concavitate posterioar. O poriune din treimea medie a osului a fost deperiostat, mpreun cu inseriile esuturilor moi. Att la faa anterioar, cit i la cea posterioar, n corticala osului s-a introdus cte un electrod de argint, pus n legtur cu un amplificator i un galvanometru, care putea s determine curenii de intensitatea IO6IO14 ohmi. S-a constatat astfel c n momentul n care osul ncepea s se curbeze, electrodul posterior din dreptul concavitii osului devenea negativ fa de electrodul anterior din dreptul convexitii osului, i diferena de potenial se meninea att timp ct se meninea i
72

presiunea asupra osului. Cnd presiunea se ntrerupea, electrodul anterior se negativa fa de cel posterior, pentru o scurt perioad de timp i apoi se instala o stare de izopolaritate 1 . Amplitudinea potenialelor depindea de intensitatea deformrii osoase. Rezultate asemntoare, dar cu scderi de intensitate de aproximativ 25% au fost obinute i prin experiene de oase izolate proaspt recoltate, deci potenialele generale nu depind de viabilitatea celular. Aceste prime experiene au demonstrat c n zonele n care se dezvolt fore de compresiune apar poteniale negative. Factorii mecanici care se aplic asupra osului produc cureni i poteniale electrice proporionale cu intensitatea lor. Fenomenele de polaritate snt determinate de direcia de aciune a forei. Potrivit prerilor autorilor, toate aceste efecte se transmit prin legturile PN dintre fibrele colagene i cristalele de apatit, legturi deosebit de sensibile la factorii mecanici. Curenii bioelectrici care apar n aceste condiii snt capabili s dirijeze activitatea celulelor osoase, s orienteze i s structureze macromoleculele din spaiul extracelular. S-a putut demonstra astfel in vitro" c fibrele colagene snt orientate ntr-un fel anumit de curenii electrici de l micro-amper, i anume fibrele din vecintatea catodului se dispun la unghi drept fa de cmpul electric. S-a demonstrat, de asemenea, in vivo" c la cato-dul maselor de energie electric de 10 si 100 microamperi, formarea de esut osos este stimulat. Osificarea masiv^ care se observ la catod nu pare s fie rezultatul unei simple activiti electroforetice asupra colagenului i srurilor minerale. Creterea numrului de celule tinere mezenchimale i a osteoblastelor, accelerarea mitozelor celulare i orientarea preferenial fa de cmpul electric, care se observ n cadrul acestor osi-ficri, nu poate s rezulte numai din efectele electroforetice. Trebuie gsit deci o alt interpretare a efectului factorilor bioelectrici asupra regenerrii i structurrii osoase. Experienele efectuate constituie argumente preioase n sprijinul afirmaiei c sub influena factorilor mecanici, regenerarea si structurarea osoas snt dirijate de un sistem de control tip feedback, sistem care ar putea fi urmtorul: forele mecanice care se aplic asupra matricei osoase acioneaz asupra legturilor PN (fosfor-azot) ale complexului apatit-colagen i produc un semnal electric care stimuleaz diferenierea celular i orienteaz depunerea fibrelor colagene native. Sub influena curenilor electrici de slab tensiune, formarea de esut osos este stimulat datorit polaritii curentului, esutul osos formndu-se de preferin n zonele relativ electronegative. Schematic, acest sistem de control ar putea.fi reprezentat conform

73

schemei urmtoare:

Interpretat sub aceast form, influena factorilor mecanici asupra

regenerrii si structurrii esutului osos apare mult mai complex, incriminarea participrii fenomenelor piezoelectrice deschiznd orizonturi noi problemelor de biologie i patologie osoas.

Bibliografie
AMPRINO R., BAIRATI A. Contributo allo studio del valore funzionale della struttura della sostanza della ossa, Chir. Organi Mov., 1936, 21, 6, 527 541. BACIU CL. I^ormarea cluului i mijloacele de stimulare ale regenerrii esutului osos, Tez de doctorat n tiinele medical, I.P.S.M.F., Bucureti, 1958. BACIU GL. L'evplution du cal la suite de la medtillosclerose surreriale et la suite de l'administration de l'adrenaline en exces (Recherches experimentales), Lyon chir., 1959, 55, 4, 503 514. BACIU CL. Role du reseau vasculaire dans la formation du cal, Lyon chir., 1960, 5, 5, 675 692. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du cal, Rev. franc. Endocr. clin., 1961, S, l, 31 39. BACIU GL. Un index; radiographique pour l'evaluation du cal dans Ies fractures experimentales, /. Radiol. Electrol., 1962, 43, 8 8, 507 508. BACIU CL. La maladie des fractures, Sem. Hop. Paris, Ann. Chir., 1962, 16, 25-26, l 787 1 799. BAGIU CL., STNCIULESCU P., ZAHARIA M. - Modifieazioni della concentrazione dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo, Chir. Organi Mo'., 1963, 52, 4, 265 271. BASSET C.A.L. Bffect of force on skeletal tissues, n Physiological basis of rehabilitation medicine" sub red. J.A. Downey, R.C. Darling, Saunders, Philadelphia, 1971, 283 316. BECKBR O R., BASSBT C.A., BACHMAN GH. N - Bioelectrical factors controlling bone structure, Frost Bone biodynamics, 1964, p. 209 232. BORDIER PH. J. Aspacts histologiques du remiinement osseux, Triangle (Fr.), 1973, 12, 3, 85 92. BOURNE G. H. The biochemistry and physiology of bone, Academic Press Inc., New York, 1956. BRIGHT R. W , BURSTEINA.N., ELMORE S.M. - Bpiphyseal plate cartilage, /. Bone J. Surg., 1974, 56-A, 4, 688 703. BROOKES M. i colab. A new concept of capillary circulation in bone cortex, Lancet, 1961, May 20, l 078 1 081. BUSKIRK E. R., ANDEREN K.L., BROZEK J. -Unilateral activity and bone and muscle development in the forearm, Res. Quart., 1956, 27, 127 131. CARTER D. R., HAYES W. C. Comportemsnt la fatigue del'os compact. /. Biomechanics, 1976, 9, 27 34. CARTIER P. Le constituants mineraux des tissus calcifies. Le premiers stades de l'ossification, Bu.ll. Soc. Chim. biol. (Paris), 1951, 33, 1 2, 155 169. GOOPER R. R., MILGRAM J. W., RUBINSON R. A. - Morphology of the osteon, J. Bone J. Surg., 1966, 48-A, 7, l 239 1 271. DALEN N., OLSSON K. E. Bone mineral content and physical activity, Actaorthopscand., 1974, 45, 170 174. DE TOEUF C. D'i problem? de la mitrica proteique de l'os, Actachir. belg. et. Acta. orthop. belg., 1956, Numero special, 101 108. DEBRUNNER H. - Forai und Funktion im Knochengewebe, Med. Welt (Beri.), 1936, 11, 1-12. DUCUING J. i colab. Physiologie de la circultion osseuse, J, Radiol. Electrol., 1951, 32, 3 4, 189 196. ENGSTROM A. The structure of bone: an excursion into molecular biology, Clin. Orthop., 1960, 17, 34-37. GUTMAN A.B., T.F. YU Metabolic interrelaions, /. Macy Foundation, 1951, 5, 90. HOFFA A. Ortopaedische Chirurgie. Diformiti dobndite prin factori mecanici, Stuttgart, 1920, p. 11 21.
74

JONES H.H., PRIEST J.D., HAYES W.C. TICHENOR C.C., NAGEL D.A. Humeral hypertrophy in response to exercise, J. Bone J. Surg., 1977, 59-A, 2, 204 208. JOWSEY J. Evaluation microradiographique de la structure de Fos, Triangle (Fr.), 1973, 12, 3, 93 102. KING J.N., BRELSFORD H.J., TULLOS H.S. Analysis of the pitching arm of the professional baseball pitcher, Clin. Orthop., 1969, 67, 116 123. KUMMER B. Funktioneller Bau und funktionelle Anpassung des Knochens, Anat. Anz., 1962, 111, 261 269. KUMMER B. Photoelastc studies on the funcional structure of bone, Folia Biotheoreticas, Leiden, 1966, 6, 31 40. LEWIS C.W.D. Who's for tennis?. N.Z. med.J., 1971, 74, 21 24. MATHER R.S. Correlations between strenght and other properties of long bones, /. Trauma, 1967, 7, 5, 633 638. MC CONNEL D. The crystal structure of bone, Clin. Orthop., 1962, 23, 253 268. MC LEAN F.G. The ultrastructure and function of bone, Science, 1958, 127, 3 296 . 451-456. MILLER M.R. , KASAHARA M Observation on the inervation of human long bones, Anat. Rec., 1963, 145, 13-24. NILSSON B.E., WESTLIN N.E. - Bone density in alhletics, Clin. Orthop., 1971, 77, 179 182. NEUMAN F.W , NEUMAN M.W. The chemical dynamics of bone mineral, University of Chicago Press, 1958. PAULING L. La structure colagene, Rapport auu 9-e Congres de Chimie Solvay 1955, p. 63 68. RASMUSSEN H. Regulation hormonale de la fonction de la celulle osseuse, Iriangle (Fr.), 1973, 12, 3, 103 110. RDULESCU A., NICULESCU GH., CIUGUDEAN C. - Transplantri i grefe osoase i cartilaginoase, Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1975. RDULESCU AL., BACIU CL., PETER I. Formarea cluului din punct de vedere biochimic, Ortopedie (Suc.), 1956, l, 2, 101 114, i 3, 195 204. RDULESCU AL., BACIU CL., ROBNESCU N. i colab. - Probleme de patologie a osului, Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESCU AL., RDULESCU ALICE , BACIU CL.-Ortopedia chirurgical, voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1956, p. 15 197. RAINER F. Structure fonctionelle, Monitorul Oficial, Imprimeriile Statului, Bucureti, 1945. RANGA V., ZAHARIA C., PANAITESCU V., ISPAS A. - Anatomia omului, voi. I, II (Membrele), I.M.F., Bucureti, Fac. med. general, Catedra de anatomie, 1975. REPCIUC E. Anatomie descriptiv, Ed. de stat, Bucureti, 1951. RIGA TH.I. La structure fonctionelle dans la pathologie de l'appareil locomoteur, Revista de chirurgie, Bucureti, 1940, 43, 6 7, 484495. ROBINSON R. Bone phosphatase, Ergeb. Enzymforsch., 1932, l, 280 289. SAVILLE P.D., WHYTE M.P. Muscle and bone hypertrophy, Positiv ef fect of running exercises in rt, Clin. Orthop., 1969, 65, 81 88. SHERMAN M.S. - The nerves of bone, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 3, 522528. VELEANU C., BRZU ST. A simple and affective technique for haversian canals injection, Folia morph., 1973, 21, l, 27 30. WOLFF J. Das Gesetz der Transformation der Knochen, Verlag Hirschwaldt, Berlin, 1892.

Caracteristicile morfofuncionale ale articulaiilor

Ctre extremitile lor segmentele osoase snt legate ntre ele prin pri moi, participnd astfel la formarea articulaiilor. L. Testut i Latar-jet definesc articulaia ca un ansamblu de pri moi, prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine". A. Policard i O. Coquelet dau o definiie 7 5

mai complet: articulaia este o despictur format n esuturi

conjunctive ajunse la diferite faze de evoluie i care nu se menine dect dac este supus unei aciuni fiziologice normale". Clasificri funcionale O clasificare universal recunoscut mparte articulaiile n funcie de gradul lor de mobilitate. 1) Prima grup o formeaz sinartrozele (articulaiile fixe), n care micrile snt minime sau inexistente. Aceste articulaii snt lipsite de o cavitate articular, iar funcia lor de mobilitate diminua pn la dispari ie, nemairmnnd decit nite zone interosoase, cu un esut intermediar, care poate fi transformat chiar n esut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase s dispar. In funcie de stadiul de evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, deosebim: sinfibrozele (extremitile oaselor snt unite prin esut fibros); sincondrozele (legtura se face prin esut cartilaginos); simfizele (esutul interpus este fibrocartilaginos) sau sinostozele (mezenchimul se osific). 2) A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile semimobile, cu micri ceva mai ample, denumite amfiartrozele (hemiartrozele, schizartrazele), n care zona intermediar prezint o fant incomplet, aprut sub influena unor micri de amplitudine redus. 3) A treia grup, cea a adevratelor articulaii, este reprezentat de diartroze (articulaiile mobile), caracterizate prin prezena unei caviti articulare, care apare ntre extremitile oaselor. Cavitatea este delimi tat de un esut conjunctiv provenit tot din mezenchimul intermediar i care devine capsul articular. Aceasta continu periostul oaselor, este fi broas i ntrit de ligamente zise capsulare, care nu snt altceva dect ngrori ale capsulei. Deosebit de aceste ligamente, diartrozele mai pre zint i alte ligamente intra- i extraarticulare. Din punct de vedere funcio nal, ligamentele reprezint tot attea mijloace care se opun micrilor peste o anumit limit sau ntr-o anumit direcie. O alt clasificare funcional a articulaiilor se poate face n raport cu gradul de libertate a micrilor pe care este capabil s le execute articulaia n raport cu cele trei planuri ale spaiului. Astfel, ntr-o prim categorie ar intra articulaiile cu un singur grad de libertate : a) Articulaiile plane (artrodiile) au suprafeele articulare congruente; micarea lor este numai de alunecare, cum se ntmpl ntre apofizele articu lare cervicale sau ntre oasele carpiene.

b) Articulaiile cilindroide snt asemntoare balamalelor. Un capt articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohiee), iar cel lalt este scobit i configurat corespunztor. Se deosebesc dou variante: articulaia trohlean, ca o balama, cum este articulaia cotului (fig. 34)
76

si articulaia trohoid, sub form de pivot, n jurul creia se face micarea, cum este articulaia radiocubital superioar. A doua categorie o formeaz articulaiile cu dou grade de libertate: a) Articulaia elipsoidal are una din extremitile osoase n form de condil, cu seciunea anteroposterioar elipsoidal (genunchi) sau un condil i o cavitate scobit corespunztoare (articulaia radiocarpian). b) Articulaia selar (n form de a), cu o suprafa convex i alta concav n sens invers, ca cea trapezometacarpian a policelui (fig. 35).

Aceste dou feluri de articulaii au libertate n micri numai n dou sensuri, micarea de rotaie nefiind posibil. A treia categorie este reprezentat de articulaiile cu cea mai mare libertate de micare, adic articulaiile cu trei grade de libertate: Articulaiile sferoidale (enartrozele) snt alctuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau mai mare dect o jumtate de sfer, i dintr-o cavitate mai ntins sau mai scobit (fig. 36). Exemple clasice snt reprezentate de articulaiile scapulohumeral i coxofemural. Aceste articulaii pot executa toate micrile: flexia i extensia, micrile de lateralitate, abductia i adducia, rotaia i circumducia. Partea terminal a membrului descrie o micare ntins, care se nscrie pe suprafaa unei sfere. Din aceast cauz, astfel de articulaii se mai numesc i articulaii total libere, adic articulaii crora Ie este permis orice sens de micare.
77

Fig. 36 Schema mecanic a unei diartroze.

AA', BB', CG' axele de micare.

Elementele componente ae diartrozelor

n cele ce urmeaz ne vom ocupa de studiul diartrozelor, deci al articulaiilor care au toate elementele componente articulare. Diartrozele snt alctuite din mai multe elemente componente, fiecare element avnd o structur i un rol funcional particular. Extremitile osteoarticulare. Forma extremitilor osoase este direct legat de gradul de libertate a micrilor. Experienele artate la capitolul asupra embriogenezei umane au artat c locul de inserie a muchilor peri-articulari joac un rol preponderent n modelarea funcional a extremitilor. Trabeculele osoase ale extremitilor osoase se orienteaz n sensul necesitilor de transmisiune a liniilor de for. Faptul c transmisiunea de pe o extremitate pe alta se face prin puncte diferite n raport de poziia n care se gsete un segment fa de cellalt, atrage n general o arhitectu-rare a trabeculelor sub form de evantai. La nivelul fantei articulare, liniile de for se transmit de pe o suprafa articular pe cealalt, ceea ce impune ca aceste suprafee s se adapteze perfect una pe cealalt, adic s respecte principiul congruenei articulare. n cazurile anormale de incongruen articular, n care suprafeele articulare nu se adapteaz perfect una pe cealalt, transmisiunea forelor se reali-

zeaz defectuos i neuniform, in zonele suprasolicitate aprnd leziuni ulcero-compresive ale cartilajelor articulare. Eroziunile i distruciile

78

cartilajelor articulare atrag n final instalarea acelor stri patologice articulare, cu caracter progresiv-degenerativ, denumite artroze. Cartilajele articulare (diartroidale, de ncrustare). Cartilajul articular poate fi considerat ca fiind totdeauna hialin. Privit filogenetic, dintre toate esuturile este cel mai btrn organism, deoarece s-a transmis de la vertebratele cele mai primitive, fr s prezinte modificri importante. Dureaz tot timpul vieii. Are aspect lucios, o culoare glbuie pe margini i albstruie n centru, datorit sngelui din zonele osoase epifizare, care apar prin transparen. Stratul superficial este mai transparent, iar cel profund mai opac, pierzndu-se n ntregime spre periferie ntr-un esut fibros, asemntor cu cel al tendoanelor. In cursul evoluiei sufer o serie, de remanieri, care fac din el un organ specific. Grosimea cartilajului nu este egal pe toat ntinderea suprafeelor articulare, fiind mai mare n punctele de maxim presiune unde, poate s ating chiar 6 mm i mai redus n punctele care suport o presiune mai mic. Grosimea cartilajului este legat de nivelul de oprire al proceselor epifizare de osificare. Cu ct osificarea s-a oprit mai repede, cu att grosimea rmas va fi mai mare. Grosimea cartilajului articular difer i n funcie de suprafaa pe care o acoper. Astfel, la o enartroz, la sfera plin (deci capul) cartilajul este mai gros la centru i mai subire la periferie, n tirnp ce la sfera goal (deci cavitatea care primete capul) cartilajul este mai gros la periferie dect la centru. Constatarea are un caracter general i a fost exprimat sub forma legii repartizrii inverse a cartilajului articular. Cartilajul este mai gros la tineri i se subiaz treptat cu vrsta. El este ntrit cu o reea de fibre colagene dispuse arhitectural n aa fel nct s suporte, n cele mai bune condiii, forele, uneori foarte mari, care se exercit asupra lui. Fibrele colagene se continu la marginea cartilajului cu fibrele colagene ale sinovialei i ale periostului, ceea ce face ca muchii cu inseriile periarticulare s nu exercite o traciune pe zona limitat a inseriei periostale, ci pe ntreaga extremitate osoas. Prin cel mai profund strat, cartilajul se adapteaz perfect la suprafaa osoas subiacent,* care este vlurit, nct foarte greu poate suferi alunecri laterale. Substana fundamental a cartilajului de ncrustare este format din condromucoid, care rezult din combinaia unei proteine cu acidul con-droitinsulfuric. Substana fundamental este parcurs de un sistem de fi-brile colagene care o ntrete (fig. 37). Fibrilele snt dispuse n arcade, care se nal perpendicular, pornind de la nivelul jonciunii condroosoase. Intre fibrile se gsesc spaii pentru celule, care snt cu att mai mari, cu ct snt mai aproape de suprafa. In stratul cel mai superficial nu exist celule, ci doar o acumulare de fibre tangeniale. Mai spre baz, celulele snt reunite n serii izogenice" sau condroame" (Benninghoff), fiecare dintre acestea fiind nvelite ntr-o capsul independent. Zona profund a cartilajului este n parte calcificat i servete ca ancoraj arcadelor fibrilare. Cartilajul articular prezint deci patru straturi distincte (fig. 38):
zona superficial a fibrelor tangeniale fr celule, care formeaz suprafaa neted a articulaiei i care prezint uzuri chiar n mod normal, sub forma unor efilori, ce se pot observa cu o lup puternic

1)

79

2) zona de tranziie, unde se curbeaz sistemele fibrilare tangeniale ale stratului

superficial; 3) zona radiar, care prezint cmrue cu celule sau condroame" i n care fibrele colagene snt verticale;

Fig. 37 Orientarea Sibrelor colagene ale cartilajului articular. l strat tangenial; 2 strat nrcuat; 3 condroame; 4 strat osificat. Fig. 38 Cele patru straturi ale cartilajului articular. _> l fibre tangeniale; 2 zon arcuat; 3 zon radiar cu condroame; 4 zon osificat; 5 esut osos; 6' orificii.

regenerare. La periferia cartilajului ptrund doar ctteva vase oarbe, care, practic, snt ca si inexistente pentru nutriie. Este deci un esut braditrof, cu un metabolism foarte sczut. De aceea rezist mai bine dect esutul osos la diverii factori agresivi. Nutriia cartilajului se face prin vasele capsulelor sinoviale, care formeaz un cerc n jurul lui, prin vasele esutului osos subiacent i prin lichidul sino-vial. Unii autori nclin s cread c lichidul sinovial ar avea rolul preponderent i nutriia s-ar face prin imbibiie. n ultimul timp s-a acordat o atenie deosebit i raporturilor dintre cartilaj i esutul osos subiacent. Intre aceste dou formaiuni exist o continuitate hidric. deoarece baza osificat a cartilajului i spaiile medulare ale spongioasei iau, n unele puncte, contact direct printr-o serie de orificii de tip ampular, cu un diametru de 1050 microni, n medie. Cartilajul articular se poate ns nutri suficient i fr s fie n raport cu esutul osos subiacent. Acest fapt se dovedete prin aceea c dac un mic fragment de cartilaj, datorit unor condiii patologice speciale (ca n osteo-condritele disecante), se dezlipete de pe epifiz i rmne liber n articulaie, el nu sufer un proces de degenerare, ci continu s triasc fie c se lipete de un franj sinovial, fie c plutete n lichidul sinovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum, lichidul sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare, ceea ce face s devin un veritabil oarece articular". Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile, de orice natur ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase. Patologia cartilajului articular rmne deci pasiv i tcut. Cartilajul beneficiaz de trei proprieti mecanice, care-i snt indispensabile: este compresibil, elastic i poros. Joac un rol de amortizor pentru
80

Cartilajul articular este avascular, deci nu are posibiliti de cicatrizare sau

esutul osos subiacent, care s-ar eroda prin frecare. O presiune relativ mare i mai ndelungat, care se exercit prin intermediul cartilajului, nu are efecte nocive asupra osului, dar presiunea exercitat direct asupra unei suprafee periostice poate s duc la necroz osoas. Astfel se explic de ce unele arti1 culaii pot s suporte, fr urmri, presiuni foarte ridicate, chiar peste 350 kg. Pn la o anumit presiune deformarea cartilajului este restabilit, dar devine ireversibil cnd depete pragul amintit, n care caz se ajunge la nfundri i fisurri ale cartilajului. Micrile normale snt absolut necesare ntreinerii i meninerii cartilajelor articulare, fiindc nlesnesc difuziunea lichidului sinovial pe suprafaa acestui esut. Presiunile continue se opun difuzrii substanelor nutritive i consecina este apariia tulburrilor trofice. De aceea, este necesar ca presiunile .s fie intermitente, pentru a favoriza nutriia cartilajului. Presiunea mijlocie de lung durat se nsoete de exsudare de ap din cartilaj i este nevoie de un oarecare timp pentru ca deformarea s dispar. Dup o zi de lucru n staiune biped, talia scade cu l2 cm, ca urmare a compresiunii discurilor intervertebrale i a cartilajelor membrelor inferioare. Elasticitatea este a doua proprietate a cartilajului. Cartilajul este de obicei mai elastic la centru dect la periferia suprafeei articulare i aceast proprietate este n funcie de structura lui, deoarece cmruele cu celule joac rolul unor pneuri. Elasticitatea substanei hialine este n raport cu coninutul de ap, care n mod normal este de 5060%. Deshidratarea va atrage deci o micorare a elasticitii cartilajului, n aceasta constnd i una din cauzele artrozelor senile. Structura arcuit i cu cmrue permite n cazul unor presiuni exercitate pe o suprafa mai ntins ca arcurile s se ncline i acestea s se repartizeze pe o suprafa i mai ntins (fig. 39); absena fibrelor transversale permite o larg desfurare a cartilajului, precum i o rezisten deosebit la presiunile tangeniale. A treia proprietate a cartilajului articular este porozitatea, care permite mbibarea lui cu lichidul sinovial, ca un burete. Fiind un esut fragil, cartilajul este puin rezistent i mbtrnete repede, ajungnd la anumite degenerescente, care au la baz o serie de depolimerizri ale mucopolizahari-delor ce iau parte la alctuirea substanei fundamentale a cartilajului. Acesta fiind un organ stabilizat, ajuns la sfritul evoluiei, nu poate dect s degenereze. Vrsta, traumatismele, infeciile, chiar foarte latente, duc la deshidratare, ramolire, festonare sau resorbie i condroclazie. Primele dou alterri pot fi reversibile prin repaus prelungit, n cazul n care presiunile i traciunile articulare fiziologice diminua sau nu se mai exercit, ca i n mobilizrile articulare prelungite, cartilajele articulare snt invadate
81

de vase, ce vor construi esut osos pe msur ce cartilajul se resoarbe, ajun-gndu-se la dispariia articulaiei i instalarea anchilozei osoase. Bureletul fibrocartilaginos. Unele articulaii, cum ar fi enartrozele, nu dispun de suprafee articulare egale ca ntindere. Exemple tipice snt articulaiile scapulohumeral si coxofemural. Sfera plin a capetelor numerale i femurale prezint o suprafa articular mai ntins dect sfera scobit a cavitilor glenoide i cotiloide. Constatarea, general valabil, s-a exprimat sub forma legii inegalitii suprafeelor articulare" (Mac Conaill). Pentru compensarea suprafeei articulare lips a cavitilor glenoide si cotiloide, acestea prezint un burelet fibrocartilaginos, care prelungete marginea cavitilor. Bureletele snt circulare, ca i marginea cavitilor; pe seciune transversal au o form prismatic triunghiular, baza inserndu-se pe marginea cavitilor. Faa extern vine n contact cu capsula articular de care ader, iar faa intern i vrful privesc spre cavitatea articular. Rolul lor nu este numai de a mri suprafaa articular a cavitilor, ci i de a menine suprafeele n contact. Avnd o form inelar, ele nconjur capul, reprezentnd astfel unul din elementele care asigur contenia articular. Discurile i meniscurile. n unele articulaii, deoarece suprafeele articulare ale extremitilor osoase nu se adapteaz perfect, pentru meninerea congruenei se dezvolt nite formaiuni fibrocartilaginoase, numite dup forma pe care o au: fie discuri, cnd snt oarecum rotunde i uniform de groase, fie meniscuri, cnd snt semilunare sau ovalare i au grosimi diferite n unele poriuni. In corpul omenesc, discurile se gsesc n articulaiile dintre corpii vertebrali i asupra acestora, dat fiind importana lor, vom reveni mai pe larg n capitolul despre coloana vertebral. Articulaiile temporomandibulare dispun, de asemenea, de cte un disc, care se mobilizeaz odat cu extremitatea osoas a mandibulei, permind acestor articulaii s dispun att de micri de translaie, ct i de micri de propulsie, tn 3440% din cazuri i articulaiile acromioclaviculare prezint cte un disc. Meniscurile se intlnesc n articulaiile genunchilor i asupra lor vom reveni, de asemenea, pe larg, n capitolul despre genunchi. Att discurile, ct i meniscurile, acioneaz datorit compresibilitii i elasticitii lor, ca nite resorturi, reprezentnd veritabile amortizoare mpotriva ocurilor i contribuind la mrirea supleei articulaiilor. Capsula articular, ntr-o diartroz, cavitatea virtual articular ocup tot spaiul interosos, mijloacele de legtur ntre piesele osoase rmnnd la periferie. Reprezentate prin capsula articular si prin ligamentele articulare, aceste mijloace realizeaz o legtur strns ntre oase, pe care le in n contact, ngduind i, deseori, direcionnd micrile. Capsula articular este o formaiune conjunctiv, care continu periostul celor dou segmente osoase. Ea se prezint ca un manon, a crui inserie se face n jurul epifizelor, chiar la marginea cartilajelor articulare, cnd articulaiile au micri mai limitate, sau ajunge pn la metafiz, cnd articulaiile au micri foarte ample. Capsula articular se compune din dou straturi, fiecare avnd o structur i o funcie diferit. Stratul extern fibros este n realitate continuarea stratu82

lui extern corespunztor al periostului, iar stratul intern sinovial se oprete la periferia cartilajului articular. Capsula fibroas este format cu predominan din fibre

colagene i are o grosime variat, deci o rezisten inegal. Mai groas n unele locuri, ea apare ntrit de fascicule fibroase, individualizate sub form de ligamente capsular. Acestea snt de fapt ngrori ale capsulei i se gsesc acolo unde frnarea micrilor peste o anumit limit este necesar, ceea ce presupune o rezisten mrit din partea ei. In alte locuri, capsula fibroas este mai subire, avnd o textur mai rar, n care se pot distinge sisteme de fibre mai mult sau mai puin orientate, "n funcie de felul traciunilor care se exercit cu ocazia anumitor micri. Capsula fibroas se reduce pe alocuri pn la dispariia complet, cavitatea articular rmnnd nchis doar de stratul intern, foarte subire, format din membrana sinovial. Aceasta herniaz, mbrac formaiunile vecine articulaiei, adic tendoanele, i se strecoar pe sub muchii periarticulari, formnd funduri de sac sau pungi sinodale. Prelungirile membranei sinoviale au un rol mecanic important, deoarece nlesnesc alunecarea tendoanelor i muchilor peste articulaie, funcionnd, totodat, ca rezervoare ale lichidului care se cumuleaz n timpul repausului. Pentru ca sinovial s nu fie prins ntre suprafeele articulare n timpul micrilor, articulaia este prevzut cu o serie de muchi tensori ai capsulei articulare, care se insera pe aceste funduri de sac, ntinzndu-le la momentul oportun. Fibrele capsulare prezint o structur traiectorial, determinat de direcia traciunilor ce se manifest asupra lor n timpul micrilor variate, pe care le execut articulaia. Exist fibre longitudinale, produse prin micrile de flexie i extensie i care continu traiectoriile similare din periost; ele ntind capsula n axul ei longitudinal. Pe faa anterioar i posterioar a articulaiei mai exist i fibre oblice, sub aciunea micrilor de rotaie extern i intern, care se ncrucieaz. Cnd micarea de rsucire este exercitat puternic, fibrele colagene i mresc foarte mult oblicitatea, pn se aaz transversal pe axa capsulei, devenind astfel circulare, n acest caz apar aa-numitele ligamente orbiculare. Cnd aceste fascicule capsulare se es strns, n peretele capsulei, ele se transform ntr-o membran fibroas. Deosebit de ligamentele capsulare se dezvolt n prile laterale ale articulaiilor ligamentele funiculare, care limiteaz micrile de lateralitate. De obicei snt ligamente extraarticulare, adic n afar i la oarecare distan de capsula articular. In interiorul unor anumite articulaii se dezvolt ligamente care mresc sigurana micrilor, cum snt ligamentele ncruciate ale genunchiului sau ligamentele interosoase din articulaia subastragalian, sternoclavicular etc., pe care le mbrac sau nu sinovial articular. Un exemplu tipic de ligament intraarticular este cel al articulaiei coxofemurale, denumit ligament rotund. Din punct de vedere funcional, ligamentele articulare se grupeaz n: ligamente ajuttoare, care consolideaz legtura dintre oase, i ligamente frenatoare, care frneaz micrile pn la o anumit limit. n unele cazuri, tendoanele unor muchi ptrund n capsula articular (de exemplu, tendonul bicepsului brahial, care intr n articulaia scapulohu-meral), mbrcndu-se cu sinovial, care sub influena micrilor se prelungete de-a lungul tendonului, funcionnd ca o teac sinovial, pentru a micora frecarea tendonului pe culisa bicipital osoas.
6* 83

Muchii periarticulari. n meninerea contactului dintre suprafeele articulare mai intervin, n afara acestor ligamente pasive, si muchii periarticulari. Ei funcioneaz ca ligamente active tonice, unii

dnd chiar fascicule care au si o inserie capsular. Astfel, la articulaia scapulohumeral, musculatura este aceea care menine congruena articular, deoarece aici ligamentele sint slab dezvoltate din cauza marii mobiliti a acestei articulaii. Legtura activ reprezentat de muchii periarticulari permite meninerea n contact a extremitilor articulare, dar ngduie si o ampl mobilitate articular att timp cit integritatea aparatului neuromuscular este intact. Cnd muchii periarticulari snt paralizai, articulaia scapulohumeral se luxeaz. Sinoviala. Stratul intern al capsulei articulare poart numele de sino-vial. De la Bichat (1800), sinoviala se consider n mod greit drept o seroas, cum este pleura sau pericardul. Echivalarea sinovialei cu o seroas nu este cu nimic ndreptit, fiind vorba de dou formaiuni de origine embriologic diferit, cu o structur histologic deosebit si cu o funcie, de asemenea, deosebit. Seroas are o origine endoblastic, iar sinoviala are o origine mezo-blastic. Ca structur histologic, sinoviala nu poate fi considerat o seroas, ea fiind alctuit dintr-o simpl strom, care conine celule. Stroina prezint fibre colagene orientate n sensul traciunilor mecanice i nu are fibre elastice. Acolo unde fibrele snt puin numeroase, ea are oarecum aspectul de apo-nevroz. Cele mai multe celule snt celule histiocitare, mari, clare, mai mult sau mai puin stelate. Un numr mai mic dintre ele sint fibroblasti. Celulele se nmulesc spre suprafaa intern, unde se dispun n planuri neregulate, dar nu formeaz niciodat un nveli continuu, dispus pe o bazal, ntocmai ca la o seroas. Sinoviala este deci un esut conjunctiv-histiocitar. Cavitatea sinoviala nu trebuie interpretat dect ca o vast lacun conjunctiv, n continuitate hidric i molecular cu lichidele extraarticulare. Celulele sinovialei snt generatoare de mari cantiti de hialuronai bogai n mucin, explicndu-se astfel originea mucusului din lichidul sinovial. Sinoviala se ntinde pe toat faa profund a capsulei articulare, constituind ea singur uneori dup cum am vzut peretele capsulei, acolo vinde lipsete stratul fibros extern al acesteia. Ea se oprete la limita cartilajului articular, care nu este acoperit de sinoviala, dect spre marginea sa. n fundurile de sac sinoviale, precum i n unele locuri unde congruena articular nu este perfect, sinoviala se acumuleaz pentru a umple golurile, cnd articulaia este in repaus, n plus, sinoviala joac i rolul unui element plastic, deoarece umple spaiile care se formeaz n anumite micri ntre extremitile articulare. n afara fundurilor de sac, care reprezint prelungirile externe ale sinovialei, mai sint i prelungiri interne, intraarticulare, sub forma unor ciucuri foarte bine vascularizai, numii viloziti sinoviale, sau a unor cute pline de esut grsos, numite plci adipoase, care umplu spaiile goale, pentru a asigura vidul articular. Sinovialei i revine delicatul rol de a menine n spaiul articular condiiile favorabile funciei articulare. Ea are funcii multiple, att de reglare a temperaturii i presiunii atmosferice, ct si de resorbie a lichidului sinovial si a deeurilor articulare, care pot fi n suspensie. Nefiind o seroas propriu-zis, ca pleura sau peritoneul, sinoviala nu are aproape nici o proprietate de a se opune infeciei.
84

In cazurile de imobilizare total a articulaiei, sinoviala redevine un esut conjunctiv-histiocitar tnr, care prolifereaz i ajunge puin cte puin s umple cavitatea. Dac imobilizarea se prelungete foarte

mult, esuturile mbtrnesc, devin dens conjunctive i se ajunge astfel la o redoare fibroas strns, deseori ireversibil. Lichidul sinodal nu este un produs de secreie al sinovialei, aceasta ne-avind celule secretoare, ca seroasele propriu-zise. Are o dubl origine, fiind format pe de o parte din transsudatul de lichid plasmatic ajuns n articulaie (trecnd att prin pereii capilarelor perisinoviale, care snt permeabili 'n ambele sensuri, ct i prin pereii vilozitilor), iar pe de alt parte din pro dusele de descuamaie ale sinovialei i, mai ales, ale cartilajelor articulare, produse rezultate prin frecarea din timpul micrilor. Micarea constituie deci factorul principal al producerii de sinovie. n plus, lichidul sinovial conine i mucin (hiauronat), produs de celulele stratului interior al membranei sinoviale (Ropes i Bauer). Mucina rezult din combinarea unei proteine cu un mucopolizaharid-acid, denumit acidul hialuronic, sintetizat de celulele histiocitare (fibroblaste i mastocite). Acidul hialuronic este un polimer tridimensional, alctuit din aproxima tiv 5 000 de uniti dizaharadice dispuse n lungime i prezena lui imprim lichidului sinovial caracterul de vscozitate, conferindu-i proprieti lubri- fiante. Cu ct gradul de polimerizare al acidului hialuronic este mai mare, cu att vscozitatea lichidului sinovial va fi mai mare. Lichidul sinovial are culoarea uor glbuie, este vscos, transparent, are un pH n jurul lui 7,4 i o greutate specific de 1,008 1,010. Compoziia citologic este urmtoarea: monocite 47%, limfocite 25%, granulocite 7%, celule neclasificate 2%. Majoritatea celulelor lichidului sinovial au proprieti fagocitare. Studiul compoziiei chimice arat c,, spre deosebire de plasma sanguin, lichidul sinovial are mai puine protide totale (1521 g) i mai puin glucoza, dar conine cloruri n cantitate mai mare. Aceasta s-ar explica prin faptul c sinoviala, fiind o membran semipermeabil, asigur articulaiei restabilirea echilibrului osmotic prin echilibrul de membran" (Donnan); scderea pro tidelor este compensat printr-un exces de molecule de NaCl. Lichidul sinovial are un triplu rol: de nutriie, de curire si de lubrifiere. Cartilajul articular, care este poros, triete n cea mai mare parte datorit imbibiiei cu lichid sinovial. Dac se preseaz n laborator un cartilaj articular recent recoltat, se extrage din el un lichid care prezint caracteris ticile sinoviei. Elasticitatea cartilajului articular joac deci un rol important n circulaia lichidului sinovial din interiorul su. De asemenea, sinovia cur continuu produsele de descuamare super ficial rezultate din aplicarea forelor de frecare i de apsare asupra cartila jelor articulare. Eliminarea acestor produse, ca i a lichidului care le trans port, este asigurat de proprietile osmotice ale sinovialei i ale capsulei articulare. Lichidul sinovial este astfel n permanen schimbat, iar deeurile cartilaginoase pe care le conine snt fagocitate sau transformate, adugn-du-se ca aliment cartilajului de ncrustare. Vascularizaia articulaiilor. Din trunchiurile arteriale ale membrelor sau din colateralele lor pornesc pentru toate articulaiile numeroase ramuri articulare. Acestea realizeaz n jurul capsulei articulare o reea periarticular, din care pornesc dealtfel i arterele ep i fiare (fig. 40).
85

nainte de a ptrunde n epifize, arterele epifizare se ramific nti In interiorul capsulei articulare propriu-zise, alctuind reeaua intracapsular, i apoi n interiorul sinovialei, alctuind o bogat reea intrasinovial. Dup ce strbate sistemul capilar, sngele este colectat de vene. La adult, n afara sistemului capilar arteriovenos, ntre artere i vene se mai formeaz i un mare numr de anastomoze arteriovenoase (fig. 40-8), care nu se observ la articulaiile nou-nscuilor i al cror numr descrete cu naintarea n

Fig. 40 Vascularizaia i inervaia articulaiilor.

l os; 2 periost; 3 capsul articular; 4 cartilaj articular; 5 sinovial; s arter; 7 ven; * anastomoza arterio-venoas; 9 fibre motorii pentru pereii vaselor; 10 iibre senzitive de la receptori (Kelgren).

vrst. Anastomozele arteriovenoase articulare joac rol n reglarea aportului de snge articular si epifizar i se dezvolt ca o necesitate funcional. Inervaia articulaiilor provine de la nervii micti, care inerveaz i celelalte organe ale aparatului locomotor (oase, muchi), precum i tegumentul regiunii corespunztoare. Distribuia ramurilor nervoase articulare este foarte diferit. Unii nervi pot inerva chiar mai multe articulaii mari (de exemplu, nervul femural i nervul obturator la old i genunchi).
86

Dup ce ajung n articulaie, nervii se rspndesc larg n capsul, la ligamente i sinovial. Zonele capsulare cele mai solicitate de forele mecanice sau de nivelul calitativ al micrilor snt cel mai puternic inervate. Articulaiile dispun de un numr mai mic de fibre nervoase motorii, dar de un numr mare de fibre nervoase senzitive. Singurele fibre nervoase motorii (eferente) care ptrund n articulaie snt de natur simpatic, provenind din postganglionul simpatic i nsoesc vasele sanguine (fig. 40-9). Ele 'joac rol n vasomotricitate, reglind nchiderea sau deschiderea numeroaselor anastomoze intracapsulare. Toate celelalte fibre nervoase articulare snt senzitive (aferente), mieli-nice sau amielinice i au diametre ntre 1 17 microni.' Parte din ele prezint terminaii nercoase libere. Fibrele care au dimensiuni ntre 7 10 microni se termin ins cu o serie de proprioreceptori specializai (cherno-receptori, baroreceptori, mecanoreceptori). Numrul acestor proprioreceptori difer de la o articulaie la alta. Astfel, n jurul unei articulaii interfalangiene se gsesc n mod obinuit clte 15 proprioreceptori, dar n jurul primei articulaii interfalangiene, care este zona sensibilitii, se gsesc 22 de proprioreceptori, n timp ce n jurul articulaiei cotului se gsesc 96 de proprioreceptori. Se poate afirma deci, c articulaia dispune de un numr de receptori senzitivi egal cu cel al tegumentului, ceea ce o transform ntr-un veritabil organ senzorial periferic. Examenele histologice au pus n eviden n articulaii urmtoarele tipuri de receptori: terminaii nervoase libere AjC, corpusculi Golgi-Manzoni, corpusculi Krause, corpusculi Ruffini, corpusculi Timofeev i corpusculi Vater-Paccini mici. Terminaiile nervoase libere A^ au forma unor arborizaii variate ca aspect i se gsesc n capsula articular, mai ales la jonciunea acesteia cu periotul. Corpusculii Golgi-Manzoni i corpusculii Krause se gsesc n capsul i n jurul tendoanelor periarticulare. Corpusculii Timofeev i Ruffini snt legai de fibrele colagene capsuloligamentare i periostice. Durerea profund se transmite prin fibre mici amielinice. Frigul i cldura snt transmise prin fibre mici mielinice (banda delta, fibre A). Poziia segmentelor articulare se transmite prin fibre groase mielinice (banda beta, fibre A). Noiuni de hidrodinamic i de tribologie articular. Al treilea si cel mai important rol al lichidului sinovial, cel de lubrifiere, deschide larg studiul hidrodinamicii i tribologiei articulare. Tribologia se ocup cu studiul forelor care permit ca dou corpuri solide alturate s se deplaseze unul pe cellalt. Cum deplasarea se realizeaz n urma unei fore tangeniale, acestea vor depinde de: a) masa corpurilor care se deplaseaz; b) forma suprafeelor de contact; c) natura chimic a acestor suprafee; d) viteza de deplasare relativ; e) existena unui lichid intermediar. a) Intensitatea de frecare depinde, n primul rnd, de masa corpurilor, n raport cu ntinderea suprafeei de contact. Dac masa se mrete, frecarea va scdea cu att mai mult, cu ct suprafaa de contact va fi mai mic, dar, n schimb, va crete considerabil presiunea unitar, adic fora de presiune
87

a masei pe unitatea de suprafa, ceea ce va favoriza uzura mai rapid a suprafeelor de contact. b) Intensitatea de frecare depinde, n al doilea rnd, de forma spaial a suprafeei de contact. Dou suprafee plane, ca la artrodii, se vor freca altfel ntre ele dect dou suprafee sferice, ca la enartroze, de exemplu. In cazul acestora din urm, intensitatea de freeare este dependent de congruena suprafeelor de contact. Cnd congruena este perfect (fig. 41 a), frecarea este ridicat, dar presiunile unitare snt mici. Cnd suprafeele snt incongruente (fig. 41 b si c), frecarea este diminuat, dar presiunile unitare snt ridicate.
Fig. 41 Modificarea forelor de frecare n raport cu presiunile

unitare, la dou suprafee sferice congruente (a) i necongruente (b i c) (L. Sedel).

c) Intensitatea de frecare depinde, n al treilea rnd, de natura chimic a suprafeelor de contact. Din acest punct de vedere, ea este dependent de un coeficient de frecare", care rmne fix pentru cuplul substanelor considerate. Coeficientul de frecare G (sigma) se calculeaz raportndu-se fora necesar deplasrii (F) Ia masa corpurilor ce se deplaseaz (M). La o vitez constant, fora F este proporional masei M:
-l i F
Spre exemplificare, redm civa coeficieni pneu pe drum uscat metal pe metal - plastic pe plastic plastic pe metal de frecare: = 0,3 - 0,8 = 0,1 0,3 = 0,3

d) Intensitatea de frecare depinde, n sfrit, de viteza de deplasare relativ a dou corpuri, unul peste cellalt, care scade pe msur ce viteza crete. La nceputul deplasrii, viteza este mic, iar fora de frecare mare (maximum de frecare static"). Pe msur ce viteza crete, fora de frecare scade, ajungndu-se la ceea ce se numete frecare de alunecare" (fig. 42). e) Articulaiile dispun ns si de un lichid intermediar ntre suprafeele osoase n contact, ceea ce influeneaz radical intensitatea forelor de frecare. Lichidul sinovial prezint proprieti caracteristice care-i confer un rol principal n dinamica articular: tensiunea de suprafa, elasticitatea, conduc-tibilitatea termic i vscozitatea. Tensiunea de suprafa permite lichidului sinovial s adere ca o pelicul la suprafaa cartilajelor articulare i a eventualelor discuri i meniscuri. Zgomotul de pocnitur articular, cnd articulaia trece oarecum brusc de
88

la starea de repaus la micare, zgomot care este uneori destul de puternic, se datorete greutii dezlipirii suprafeelor articulare lubrifiate de pelicula de lichid sinovial. Elasticitatea i dilatarea spontan la o for de presiune oarecare mpiedic expulzarea lichidului din spaiul articular. Condmtibilitalea termic bun asigur transferul de cldur ntre suprafeele adiacente n micare. Vscozitatea, care se datorete, dup cum am mai vzut, gradului de polimerizare a acidului hialuronic, face ca lichidul sinovial s poat fi ncadrat n grupa lu-brifianilor clasici cunoscui. Caracteristic pentru orice lichid rmne vscozitatea lui. Din punct de vedere al relaiilor dintre vscozitatea unui lichid i viteza de deplasare, lichidele se mpart n dou categorii: - lichide newtoniene, care rmn neinfluenate de viteza de deplasare i lichide nonnewtoniene, care snt influenate de viteza de deplasare. Lichidul sinovial este nonnewtonian i de frecare n raport cu viteza de vscozitatea lui scade pe msur ce viteza deplasare (Frankel i Burnstein). creste (King-1966; Davies-1967; Vos i Theyse1969). Vscozitatea lichidului sinovial scade, de asemenea, pe msur ce sarcina de ncrcare se mrete (F. C. Linn, 1968). Prin aceste caliti, lichidul sinovial se prezint ca un lubrifiant ideal. Mecanismul intim al lubrifierii a ncercat s fie explicat prin referire Ia teoriile ungerii din mecanica obinuit; mai importante din acest punct de vedere snt trei teorii: teoria ungerii prin stratul limit, teoria ungerii hidro-dinamice i teoria ungerii elastohidrodinamice.
Teoria ungerii prin stratul limit, susinut de J. Charnley, afirm c ungerea se face prin nsi pelicula de lubrifiant existent ntre cele dou suprafee articulare, pelicul care ader strns de cele dou suprafee, pe care le protejeaz. Spre marginea peliculei, unde exist un contact mai strns al suprafeelor articulare n micare, apare o uzur mai accentuat. Teoria hidrodinamic, susinut de Barnett, Davies i McConaill arat c pelicula de lubrifiant, pompat sub presiune ntre suprafeele mobile articulare, datorit elasticitii i contrareaciei ei de dilatare, menine la distan suprafeele articulare, crendu-se astfel, in spaiul articular, condiii hidrodinarnice, care fac ca frecarea s fie redus la minimum i uzura s fie practic nul. Teoria ungerii elastohidrodinamice, susinut de McCutchen i Dittenfoos, con" sidei' c n mecanismul ungerii intervin, n egal msur, i pelicule de lichid sinovial, i cartilajul articular, iar lubrifierea rezult ca o interaciune complex ntre ambele elemente.

Indiferent care ar fi mecanismul intim al ungerii, aceasta reprezint un proces continuu al suprafeelor articulare, lichidul sinovial fiind recircuat, ca i la maini. Deosebirea const ns n aceea c la maini, micarea de deplasare a lubrifiantului este nedirecionat, n limp ce n articulaiile animalelor ea este oscilatorie (de exemplu, lichidul expulzat n timpul micrii de flexie este recuperat de micarea de extensie). Natura oscilant a micrilor
89

face ca lichidul expulzat dintre suprafeele articulare n timpul unei micri ntr-un sens s fie readus de micarea urmtoare, care este de sens opus. Lubrifierea articular trebuie neleas ns ca un proces mult mai complex, deoarece se refer la mai multe sisteme total diferite n caracteristicile lor morfofuncionale. Astfel, El. Radin i I. L. Paul (1972) admit o lubrifiere a esuturilor moi i una a cartilajului pe cartilaj. Lubrifierea esuturilor moi se refer n special la lubrifierea suprafeelor sinoviale de ctre lichidul sinovial. Lubrifierea se realizeaz nu datorit vsco-zitii lichidului sinovial, ci datorit naturii chimice a acestuia, de care depinde greutatea molecular, precum i concentraia sa n acid hialuronic. Coeficientul de frecare al sinovialei pe sinovial este de 0,01. Lubrifierea cartilajului pe cartilaj se realizeaz n condiii mecanice aproape ideale, prezena lichidului sinovial scznd coeficientul de frecare la valori minimale, cuprinse ntre 0,003 i 0,03. Experienele au fost efectuate cu ajutorul pendulei Stanton atit pe articulaii de orn, ct i pe articulaii de animale prelevate proaspt, cu ajutorul aparatului capsuloligarnentar intact ce conine lichid sinovial normal.
Tabelul IX Valorile obinute de divwi autori asupra coeficientului de frecare
Autorul Anul Articulaia Coeficientul de frecare

Charnley Barnett i Cobbold Linn Little i colab.

1959 1962 1968 1969

Glezn de om Glezn de cine Glezn de cine old de om

0.0140,024 0,0180,03 0,0044 0,003 0,016

Ali cercettori au ncercat s stabileasc coeficientul de frecare obinut ntre cartilajul articular, pe de o parte i alte substane, pe de alt parte.
Tabelul X Valorile obinute de, diveri autori asupra eoelieiftntuln de frecare dintre cartilaj i alte substane
Autorul Anul Substana Coeficientul de frecare

D. Dowson si V. V. Wright Mc. Cutchen P. S. Walker si colab. McCutclien McCutcbeti

1971 1959 1969 1966 1966

Sticl Sticl Sticl Cauciuc Plastic

1 J ( / 0,00140 0,150,8
,1

Majoritatea experienelor au demonstrat c frecarea dintre cartilaje este mai mic dect aceea dintre cartilaj i alte substane. n cazul diminurii cantitii de lichid sinovial sau a dispariiei acestuia, apare frecarea patologic, deci rezistena la micare a unei suprafee articulare fa de cealalt. Frecarea patologic a suprafeelor articulare antreneaz
90

tive ale lichidului sinovial produc aceleai efecte. S-a demonstrat astfel, experimental, c pierderea vscozitii prin diminuarea cantitii de acid hialuro-nic n urma injeciilor intraarticulare cu hialuronidaz duce la-apariia uzurii cartilajelor articulare (Ch. Barnett). Diminuarea vscozitii apare n mod normal la vrstnici i sedentari, precum i n anumite condiii patologice (S. Rinonapoli; E. H. Jebens i J. Mink; Dietenfoos etc.). Condiiile hidrodinamiee normale ale spaiului articular fac deci ca micrile s se realizeze practic fr frecarea suprafeelor articulare i fr producerea leziunilor de uzur. Cnd articulaia este n repaus sau se mic ncet, sinovia se ntinde pe stratul superficial al cartilajului sub forma unui strat fin, aproape molecular, adernd uniform, fr soluii de continuitate, iar atunci cnd micarea se accelereaz, vscozitatea diminua, ceea ce reduce din opunerea ei la funcia mrit a articulaiei.

Bibliografie
BARNETT CH. Wear and tear on joints and experimental studv, J. Bone J. Surg., 1956, 38-B, 2, 567. BRODIN H. Paths of nutrition in articular cartilage and intervertebral discs, Acta CHVAPI M. Fiziologia ligamentelor, Csl. Fysiol. (Praha), 1961, 2, 135. COQUBLET O. Physiopathologie artieulaire, Acta orthop. belg., 1950, 16, 2, 41 62 si 1950, 16, 5, 225-273. COQUELET O. Quelques aspects de la phisiopathologie des articulations, J. Radiol. Electr., 1951, 32, 3-4, 159-175. DAVIES D.V. Synovial membrane of joints and synovial fluid, Lancet, 1946, 815 819. DIETENFOOS W. Lubrification of the synoviales articulations, J. Bone J Surg., 1963, 45-A, 6, 124 145. DRGNESCU ST., LISSIKVICIDRGNESCU A. - La permeabilite des parois articulaires en etat pathologique. Ed. Masson, Paris, 1922. DUGCI G. Sguardo panoraTnico alia fisiopatologia del liquido articolare, Settim. med., 1951, 22 24. EKHOLM R.N. Articular cartilage nutrition, Acta anat. (Goteborg), 1951, 21, suppl. 15/2, 1 76. EKHOLM R.N. On the relationship between articular changes and function, Acta orthop. scand., 1951, 21, 81 99. FIGK R. Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke, Gustav Fischer, Jena, 1910. FORMI L, GAPPELINI O. Compendio di mecanica articolare, Ed. Rizzoli, Bologna, 1965. FRANGESCHINI P Fisiopatologia delle articolazioni, Ed. Sansoni, Firenze, 1964. FREEMAN M.A.R. Adult articular cartilage, Ed. Pitman. London, 1973. GARDNER E.D. Physiology of Blood and Nerv Supply of Joints, Bull. Hosp. J. Dis. (N.Y.), 1954, 15, l, 35 43. HIRSCH C. Some views on the pathology of synovial fluid, Acta orthop. scand., 1950 20, 2, 121-129. HOLMDAHL D.E. The contact between the articular cartilage and the medulary cavities of the bone, Acta orthop. scand., 1950, 20, 2, 156 165. INGELMARK B.E. The nutritive supply and nutriional value of synovial fluid, Acta orthop. scand., 1950, 20, 2, 144 155. IVANKI M.I. Noile metode de studiu ale mobilitii corpului uman (din Noile metode i tehnica crcetrilor morfologice), Moscova, 1959. JEBENS E.H., MINK J. - The viscosity and the pH of the synovial fluid, /. Bone J. Surg., 1939, 41-B, 2, 388 400. KAPANDJI J.A. Physiologie artieulaire (Schemas commentes de mecanique "humaine), Ed. Maloine, Paris, 1965.
orthop. scand., 1955, 24, 3, 177 183.

91

KAPANDJI A.J. Schemas commentes de mecanique articulaire, Presse med 1966 74 18, 929. KAPANDJI JA. Physiologie articulaire. Membre superieur, Ed. Maloine, Paris, 1966. LAURENCB G. Trecere n revist a noiunilor generale de anatomie i fiziologie a articulaiilor, Rev. Prat. (Paris), 1963, 13, 31, 3, 685. LAURENCE G. Notions sur la naissance. la vie, le travail et Tusure d'une articulation normale, Rev. Prat. (Paris), 1961, 9, 911. LINN F.C. Lubrification of animal joints. J. Biomech., 1968, l, 193205. MAPvOUDAS, BULLOUGH, SWANSON. FREEMAN - The permeability of articular cartilage, /. Bone J. Surg.. 1968, 50-B, l, 166. MC CUTCHEN C.W. Mechanism of animal joints, Nature (Lond.), 1959, 184,1 284 l 285. OLHAGEN B. The protein pattern of joint exsudates, Acta orthop. scand., 1950, 20, 2. 114-120. OLIVIER G., OLIVIER CH. Mecanique articulaire, Vigot Freres, Paris, 1963. POLI CRD . Physiologie generale des articulations a l'etat normal et pathologiquc, Ed. Masson, Paris, 1936. RADIN E.L., PAUL I .L. A consolidated concept in joint lubrification, J. Bone J. Surg., 1972, 54,-A, 607 616. RDULESCU AL., BACIU CL. Fiziopatologia articulaiilor (Probleme de patologie a osului), Ed. medical, Bucureti, 1955, p. 242 278. RINONAPOLI S. Contribuiton l'etude histochimique de la synoviale humaine, normale et, pathologique. Arh. Putti Chir. Organi Mov., 1958, W, 118 132. SEDEL L. La lubrification articulaire, Rev. Chir. orthop., 1976, 62, 3, 277 293. TESTUT L. Trite d'anatomie humaine, voi. I. Ed. Doin, Paris, 1928. TOMESCU D. Date hidrodinamice i cercetri biochimice ale lichidului sinovial la nivelul genunchiului traumatic, Not preliminar la teza de doctorat n medicin, Bucureti, 1970. WHITE R.K Rheologie of the synovial fluid, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 5, l 084 l 090. WALKER P.S. i colab. Behavior of synovial fluid on surface of articular cartilage, Ann. rheu'm. Dis., 1969, 28, 1 14.

Caracteristicile morfofuncionale ale muchiului striat

Din numeroasele definiii care s-au dat muchiului striat, una dintre cele mai reprezentative o datorm lui Lapicqvse: muchiul este un organ difereniat, care produce prin contracie lucru mecanic".

Forma exterioar
Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 de muchi striai, care reprezint n totalitatea lor 4045% din greutatea ntregului corp. Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea ce reprezint, de la nceput, un indiciu al relaiilor dintre formele organelor contractile i funciile lor diverse, n ansamblu, toi muchii se pot grupa dup forma'lor n:'muchi scuri, muchi lungi, muchi lai i muchi inelari. Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare. Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii anurilor vertebrale, care contribuie la meninerea coloanei n extensie. Datorit

numrului i independen92

tei elementelor, ei menin coloana, asigurndu-i, n acelai timp, supleea prin jocul contraciilor lor. Muchii lungi sini, dup forma lor, de trei tipuri: muchi fuziformi, muchi cilindrici i muchi micti (fig. 43). Muchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muchii gtului i ai membrelor. Produc micri de for relativ mare i de amplitudine mare. Exemple: ischiogambierii. Muchii lungi cilindrici au aproximativ aceeai lime pe toat ntinderea lor i se ntlnesc tot la membre. Produc micri de amplitudine mare,

Fig. 43 Forma extern a muchilor lungi.

A muchi tuziformi; B muchi semipeniformi; C muchi peniforrni; D muchi bice/aii; E muclii tricefali.

dar de for mic i contribuie mai mult la meninerea direciei de micare. Exemple: croitorul, dreptul intern etc, Muchii lai snt, dup grosimea lor, de dou tipuri: muchi lai i subiri i muchi lai i de grosimi mai mari. Muchii lai i subiri alctuiesc centurile care nchid marile caviti ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muchii abdominali, care susin greutatea viscerelor. Snt dispui n planuri suprapuse i fasciculele lor snt orientate n sensuri diferite. Muchii lai i de grosimi mai mari au ca prototip muchii care acoper cavitatea toracic i mobilizeaz membrele superioare. Snt, n general, de form triunghiular, baza inserndu-se larg pe coloana vertebral, torace i bazin, iar vrful, reprezentat de un tendon puternic, se insera pe un punct al membrului superior. Fasciculele lor nu au o direcie i deci nici o aciune paralel, dar ndreptndu-se ctre un singur punct asigur, prin convergena eforturilor lor pariale, o remarcabil putere global de aciune i n special o mare amplitudine de micare. Exemple: trapezul, marele dorsal, marele pectoral etc. Muchii inelari au form circular si permit, prin contracia lor, deschiderea sau nchiderea anumitor oriiidi. Exemple: orbicularul ochilor, orbicu-larul buzelor, muchii sfincterieni etc. Tot un muchi inelar,, dar cu totul deosebit ca dimensiuni i importan, poate fi considerat i muchiul diafragm, care alctuiete plafonul cavitii abdominale i planeul cavitii toracice.
93

Elementele componente ale muchilor striai

Un muchi striat este alctuit din mai multe elemente, i anume: corpul muscular, tendonul, jonciunea tendinomuscular, inseria muchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele i nervii muchiului. Corpul muscular reprezint partea crnoas, activ a muchiului i i se recunosc, din punct de vedere morfofuncional, urmtoarele patru feluri de structuri (fig. 44):
1. Structurile de ordinul I, vizibile cu ochiul liber: fascicule musculare primare, secundare sau teriare, despritoarele lor conjunctive (perimisium-ul intern i extern), fascia comun i spaiul subfascial. 2. Structurile de ordinul al II-lea, vizibile cu microscopul i care au dimensiuni de circa 100 microni: fibrele musculare, sarcolemul, sarcoplasma, reeaua vascular i reeaua nervoas.

__al patrulea ordin

Fig. 44 Ordinele structurilor corpului muscular.

3. Structurile de ordinul al III-lea, vizibile cu microscopul i care au dimensiuni de circa 10 microni: miofibrile cu telofragmele (striile Amicis), sarcomerele, discurile clare, discurile ntunecate i striile Hensen. 4. Structurile de ordinul al IV-lea, care se refer la structura i dispoziia mole cular a substanelor organice care alctuiesc miofibrila: scleroproteiua sarcblemului, actina i miozina (actomiozina) sarcoplasmei, merozinele, protomiozinele, substanele azotate, lipidele, glucidele, corpii grai i apa.

94

Structurile de ordinul I. Toi corpii musculari ai unui segment snt nvelii de o fascie comun (aponevroz). Fasciile snt membrane conjunctive, formate din fibre dispuse pe dou sau mai multe planuri, n raport cu grosimea lor, i n celule conjunctive fixe, cu corpul turtit, prevzut cu prelungiri membraniforme sau filiforme, cu numeroase creste de impresiune, datorit presiunii fibrelor musculare asupra lor (fig. 45). n eforturile mari, fasciile se pot rupe i corpii musculari rmai nedescoperii herniaz (herniile musculare). Fiecare corp muscular este nvelit, la rndul lui, de o alt formaiune conjunctiv, de forma unui manon, denumit perimisium extern, care mpiedic, n condiii nor male de efort, ntinderea prea mare a mu chiului i deci ruperea lui. 1 Perimisium-ul extern este bine izolat de l fascia crmun, de care l separ spaiul sub-fascial. Acest spaiu virtual este plin cu esut conjunctiv lax, care permite alunecarea perimi-sium-u\ui extern pe faa interioar a fasciei comune, n timpul contraciilor musculare. De pe faa interioar a perim.isiumul.ui extern pleac n interiorul corpului muscular o serie de desprituri conjunctive, care snt cu att mai subiri, cu ct nvelesc i izoleaz fascicule musculare mai subiri i care formeaz n totalitatea lor perimisium-ul intern sau endo-misium. Prin fibrele lor elastice, att perimisium-ul extern ct i endomisium-ul, au calitatea de a se adapta i de a reveni cu uurin la poziia iniial a muchiului, nempiedicnd fora de contracie i de expansiune activ a corpului muscular. Despritoarele endomisium-vlui separ ntre ele fasciculele musculare. Dimensiunile fasciculelor musculare snt diferite, n funcie de volumul corpului muscular, n raport cu dimensiunile lor. fasciculele iau denumirea de fascicule primare, secundare sau teriare. Fasciculele primare au o grosime de 0,51 mm i snt alctuite din 1030 fibre musculare. Fasciculele secundare rezult din unirea mai multor fascicule primare, iar fasciculele teriare din unirea mai multor fascicule secundare. Fasciculele teriare se gsesc numai n muchii foarte voluminoi, cum snt, de exemplu, tricepsul sural sau cvadricepsul. Structurile de ordinul al II-lea. Indiferent de forma lui, corpul muscular apare n seciune transversal ca fiind format dintr-o serie de poligoane (fig. 46), formate din fibre musculare, care, datorit compresiunii reciproce din interiorul muchiului, capt forma ele prisme. Grosimea celor mai fine fibre este de 10. microni si a celor mai mari de 100 microni, iar lungimea lor de 5,3 12 cm. Intre lungimea i grosimea fibrelor nu exist nici un raport. Fibrele foarte lungi pot s fie subiri, iar cele scurte s aib grosimi apreciabile. Fibra muscular este format dintr-o membran subire i elastic numit sarcolem, sub care se gsete protoplasma sau sarcovlasma. care conine nuclei, condriomi i incluzii, precum i o protoplasma difereniat, denumit inoplasm (fig. 47). S-a afirmat c numrul fibrelor musculare nu se mai modific dup natere i c mrimea lor n diametru, prin practicarea exerciiilor fizice, s-ar datora diviziunii i deci nmulirii miofibrilelor din care snt formate (Siegelbauer).

95

Structurile de ordinul al III-lea. Fibrele musculare snt alctuite din 400 2 000 miofibrile, nite filamente subiri de 1 3 microni grosime, cu o lungime egal cu a fibrei i care snt dispuse paralel cu axul fibrei. Fiecare miofibril este ntretiat transversal i la intervale regulate de o serie de membrane subiri, numite telofragme, care mpart miofibrila n mai multe segmente, denumite sarcomere sau csue musculare (Krause).

Fig. 47 Fibr muscular.

l miofibrile izolate; 2 sarcolem; endomiziu; 4 miocite; 5 sacoplasma.

O disc ntunecat, C disc clar; l semidisc clar; 2 stria Amici; 3 semidisc ntunecat; i stria Hensen.

Fig. 48 Structura schematic a miofibrilei.

Sarcomeml prezint o poriune central, care apare ca un disc ntunecat (discul 0), cuprins ntre dou discuri clare (discuri I). Substana discului ntunecat este anizotrop, deoarece acest disc este alctuit din micelii albuminice, care au caracteristicile optice ale unor cristale birefringente. Substana discului clar este izotrop. Aspectul striat al muchiului se datorete acestei alternane a discurilor clare cu cele ntunecate. Fiecare telofragm separ deci ntre ele dou discuri clare, aparinnd la dou sarcomere deosebite, nlimea sarcomerelor este de aproximativ 22,5 microni, iar ntr-o miofibril lung de 10 cm se gsesc aproximativ 50 000 sarcomere. Miofibrila nu este altceva dect o succesiune de sarcomere. n manualele mai vechi de anatomie, descrierea succesiunii discurilor este prezentat numai aparent diferit, dar ea respect aceeai organizare. Se afirm astfel c att discurile ntunecate, ct i cele clare, snt separate n cte dou semidiscuri, de o formaiune care se numete strie (fig. 48). n discul ntunecat se gsete stria Hensen. iar n discul clar, stria Amici, care nu este dect telofragm. Succesiunea elementelor poate fi redat astfel: un semidisc clar, stria Amici, un semidisc clar, un semidisc ntunecat, stria Hensen, un semidisc ntunecat, un semidisc clar, stria Amici etc. Elementele cuprinse ntre dou strii Amici (telofragm) formeaz sarcomerul. Miofibrila prezint un mare numr de nuclei, de la cteva sute pentru fibrele mici, pn la cteva mii pentru fibrele lungi. Ea nu este deci o celul, ci un sinciiu. Nucleii au o situaie caracteristic, marginal, fiind situai imediat sub membrana de nveli a fibrei, deci sub sarcolem. Ei snt nconjurai de sarcoplasm, care este lichid sau semi-fluid.

96

Corpul muscular are o culoare roie, datorit hemoglobinei sanguine, iar fibrele musculare snt n parte roii, n parte albe. Fibrele albe conin o cantitate mai mic de hemoglobina i de sarcoplasm i o cantitate mai mare de' miofibrile. Ele au posibilitatea de a se contracta r mai rapid. Fibrele roii se contract mai lent. Structurile de ordinul al IV-lea. Din punct de vedere chimic, esutul muscular conine 7075% ap, iar n rest, substane chimice diverse. Muchii reprezint marele rezervor de ap al organismului, jumtate din apa organic fiind coninut n ei. Sarcolemul are o structur chimic apropiat de a elastinei, este deci o scleroprotein (protein fibroas). Plasma coagulabil a fibrelor este format dintr-o protein numit actomiozin. Actomiozina, extras pentru prima dat din muchi de Kuhn, n 1868, este o substan intermediar ntre paraglobulin i fibrin. Are caliti enzimatice, fiind capabil s scindeze acidul adenozintrifosforic, care acioneaz n sensul modificrii proprietilor mecanice ale fibrelor de miozin, fcndu-le mai extensibile. Cnd acidul adenozinfosforic dispare, cum se ntmpl imediat dup moarte, fibrele i pierd elasticitatea i se instaleaz aa-numita rigiditate cadaveric. Actomiozina este alctuit din dou proteine, actina i miozin, care formeaz n interiorul sarcomerului o serie de filamente dispuse paralel. Discurile ntunecate, anizotro-pe conin n special filamente de miozin, iar discurile clare, izotrope conin n special filamente de actin. Filamentele de actin ale discului clar ptrund ntr'e filamentele de miozin ale discului ntunecat i n interiorul acestuia se leag prin intermediul unor filamente subiri, numite filamente S (fig. 49). Molecula de miozin este format, la rndul ei, din dou molecule de merozin, dispuse ntr-o succesiune linear, iar o molecul de merozin este alctuit din 90100 de particule de protomiozin. Contracia muscular ar consta dintr-o regrupare a pro-tomiozinelor nuntrul moleculei de miozin. n afar de proteine, n muchi se mai gseSc i alte substane azotate (creatinina, creatina, fosgenadenina etc.), lipide (trigliceride, fosfatide etc.), glucide (dintre care cel mai important este glicogenul muscular, forma de rezerv a glucozei) i corpi grai.

a fibr musculari relaxat; 6 fibr muscular Iii contracie; / filament de miozin; 2 filament de actin; 3 telofragm; O disc ntunecat; C disc clar; S scurtarea; L lungimea.

Fig, 49 Mecanismul contraciei musculare.

Tendonul este un organ de culoare alb-sidefie, foarte rezistent i inextensibil, de form cilindric sau asemntoare unui cordon turtit. Este constituit din esut tendinos, n care predomin fascicule conjunctive, dispuse rectiliniu, ntr-o singur direcie. Fasciculele conjunctive snt formate din fibre tendinoase, care la rndul lor nu snt altceva dect grupri de fibre colagene, legate ntre ele printr-un ciment special, ntre fibre se
^ Aparatul locomotor

97

insinueaz celulele tendinoase (tenocitele), cu nucleul de obicei excentric, cu prelungiri lamelare, suprapuse n serii, formnd lanuri tendinoase n spaiile interfibrilare. Cu ct tendoanele snt mai voluminoase, cu att structura lor se complic. Tendonul simplu este alctuit dintr-un singur fascicul conjunctiv primar, n tendoanele mai mari, fasciculele primare se unesc i formeaz fascicule secundare, teriare sau cuaternare. Tendonul lui Ahile, cel mai mare tendon al corpului, ajunge astfel s fie format din fascicule cuaternareT Gruparea acestor fascicule se face, ca i la muchi, prin despritoare conjunctive. Vom ntlni deci i la tendon un peritendon extern, din care pornesc spre interior un numr de desprituri ce se insinueaz ntre fasciculele tendinoase de diferite ordine i care, n totalitatea lor, alctuiesc peritendonul intern. Jonciunea tendinomuscular. Locul unde corpul muscular se continu cu tendonul reprezint o zon de mare importan pentru activitatea muscular i de aceea o vom considera ca un element separat al muchiului-organ fig. 50). Direcia n care fasciculele musculare se continu cu cele tendinoase difer de la muchi la muchi. La muchii lai ai abdomenului, de exemplu, direcia fasciculelor musculare este aceeai cu direcia fasciculelor tendinoase. n majoritatea cazurilor ns, fasciculele musculare se insera oblic pe direcia fasciculelor tendinoase, fie de ambele laturi ale tendonului (muchi peniformi), ca la brahialul anterior, dreptul femural etc. (i'ig. 43 C), fie numai pe o latur (muchi semipeniformi) ca la gambierul anterior (fig. 43 B). -Corpul muscular i tendonul snt elemente structurale separate, unite numai funcional (Goss, 1944). Fibrele musculare nu se continu cu fibrele tendinoase. n corpul muscular, ceea ce se continu cu tendonul snt numai fibrile conjunctive, provenite din endomisium, deci tendonul continu doar aparatul despritor conjunctiv interfibrilar al corpului muscular. La locul unde fibrele musculare se termin, ele Fig. 50 Jonciunea ader ns printr-un fel de ciment tendinomuscular. de natur proteic la esutul conjunctiv al endomisium-iilui i prin intermediul acestuia, n timpul contraciei, acioneaz asupra tendonului. Tendonul fiind foarte rezistent, iar fibrele musculare foarte elastice, n timpul contraciilor musculare puternice, jonciunea tendinomuscular va fi deosebit de solicitat, reprezentnd punctul cel mai slab al ntregului muchi-organ. De aceea, n acest loc se ntlnesc n timpul exerciiilor fizice excesive cele mai dese ntinderi i rupturi musculare (clacajele). Inseriile musculare. Punctele de inserie a tendoanelor reprezint alte elemente importante' ale muchiului-organ. Tendoanele se pot insera pe segmentul osos fie direct pe compacta psulu'i, fie prin intermediul periostului. n primul caz, fibrele tendinoase se continu direct cu fibrele colagene ale osului compact, cum se nmpl la inseria cvadricepsului pe rotul, la tendonul lui Ahile pe calcaneu i la inseriile de pe creasta aspr a femurului. Aceast structur de continuare a tendonului cu osul reprezint un punct slab i eforturile excesive pot duce la smulgeri osoase, n cazul n care nu cedeaz tendonul. n majoritatea cazurilor ns, tendoanele se insera pe os prin intermediul perios-i, fasciculele tendinoase fuzionnd intim cu fibrele colagene ale periostului tu lui i prin 98

intermediul acestuia, deci, printr-o suprafa mult mrit, ader la os. n aceste cazuri, n timpul eforturilor excesive, nu vor mai avea loc smulgeri ale unei poriuni limitate, dar pot s survin decolri periostale. Mai trebuie remarcat faptul c inseriile musculare nu au numai un rol mecanic, ci i unul trofic. O bun parte a elementelor nutritive ale osului sosesc la acesta prin intermediul tendoanelor. S-a putut astfel urmri cum substanele minerale, i n special calciul solubil, se scurg prin tendoane la os i de aici s-a conchis c se poate vorbi de o adevrat simbioz trofic os-muchi (Delageniere i Cretin). Tecile sinoviale. Pentru a se favoriza alunecarea n canalele osteofibroase prin care trec, unele tendoane se nvelesc n nite teci sinoviale, care au forma unor saci fr deschidere. O teac sinovial este format dintr-o foi visceral, care acoper tendonul, i una parietal, care tapeteaz canalul osteofibros, ambele foie continundu-se i for-mnd, la locul unirii lor, funduri de sac (fig. 51). ntre cele dou foie se formeaz astfel o cavitate virtual, asemntoare celei a seroaselor, n care se gsete o cantitate mic de lichid analog cu sinovia. Unele sinoviale tendinoase intr n comunicaie cu sinovial articulaiei vecine. Astfel, sinovial muchiului popliteu, care la nceput este independent, ajunge s comunice cu sinovial genunchiului. Sinovialele tendinoase au aceeai structur histologic ca i cele articulare.

Biodinamica tendoanelor. Alunecarea tendoanelor, indiferent dac prezint teci sinoviale sau nu, reprezint un minunat exemplu de perfeciune biodinamic. Muchiul motor transmite fora sa de aciune, prin intermediul tendonului, cu maximum de eficacitate, frecarea i rezistena fiind practic att de mici, nct pierderea de for n lungul tendonului este minim. Astfel, se poate afirma c traciunea unui muchi sntos este 100% transmis de la extremitatea sa muscular la punctul de inserie osoas.

A de profil; B seciune transversalii; C seciune transversali printr-un tendou cu tract conjunctiv.

Fig. 51 Tecile sinoviale.

n biodinamic tendoanelor, n afara tecilor sinoviale, mai intervin dou elemente anatomice: paratendonul i mezotendonul. Pentru a nelege mai bine rostul lor, trebuie s le cunoatem dispoziia i structura (fig. 52). Paratendonul este format din esutul areolar grsos peritendinos, care se ngroa n jurul tendonului fr teac sinovial sau 99

n poriunile tendonului cu teac sinovial, n care aceasta este ntrerupt. Mezotendonul leag tendonul de patul pe care alunec i este format dintr-o serie de straturi de esut conjunctiv, care conin sisteme vasculare ramificate n arcade. Mezotendonul reprezint astfel calea normal de irigare a tendonului.

Fig. 52 Elementele componente ale tendonului pe o seciune transversal.

A tn poziie normal; B tendonul ridicat ntinde mezotendonul; l paratendon; s epitendon; 3 endotendon; 4 mezotendon.

Excursia longitudinal a tendonului depinde att de structurarea paratendonului, ct i de lungimea mezotendonului (fig. 53). Paratendonul este astfel structurat, nct ramurile lui vasculare (arteriale i venoase), prin orientarea lor transversal, permit alunecarea unele pe altele. Vasculari/aia para-tendonului este autonom fa de aceea a tendonului, care este orientat longitudinal. Pentru a constata lungimea mezotendonului este indispensabil ca teaca sinovial sau paratendonul s fie secionate (fig. 52 B). Dup secionarea tecii sau paratendonului, tendonul poate fi tras n afar si mezoten-donul pus n tensiune. Lungimea sa arat de ce tendonul poate fi mobilizat cu uurin n sensul lui longitudinal. 100

Bursele seroase sau mucoase. De la nceput trebuie specificat c denumirea de burs seroas este improprie, deoarece aceste formaiuni, ntopmai ca sinoviala articular i tecile sinoviale ale tendoanelor, au alt origine embrio-logic i alt structur histologic dect seroasele. Au fost denumite seroase numai pentru c au rolul de a favoriza micrile. Dezvoltarea acestor formaiuni, care apar n imediata vecintate a tendoanelor i muchilor, este n strns legtur cu micrile acestora. Bursele se pot forma prin dou mecanisme: prin frecare i prin contact intermitent. Un exemplu de burs format prin frecare este bursa subacromial, care apare ntre faa inferioar a acromio-nului i tendeanele rotatorilor umrului, n plin spaiu de esut conjunctiv lax,. datorit frecrii dintre acestea. Un tendon care alunec pe un plan dur are drept consecin o subiere i o dispariie progresiv a fibrelor conjunctive ale ambianei conjiinctive n care are loc frecarea. Areolele esutului conjunctiv se mresc i se contopesc ntr-o cavitate virtual | _maj mare, formndu-se astfel bursa. Un exemplu de burs format Fig. 53 Deplasarea pantografic a prin contact intermitent este bursa tecii paratendon-sinovial (BB'), cu tendonul (AA') (J. Tetro-calcanean, care apare ntre concomitent W. Smith i H. Conway). tendonul lui Ahile i calcaneu. In poziia orto-static, tendonul este aplicat direct pe os, iar n mers, cnd piciorul se extinde, tendonul se depjteaz de calcaneu. Contactul intermitent dintre tendon i os atrage o subiere a trabeculelor conjunctive ale esutului conjunctiv lax, o dispariie a lor i unirea areolelor conjunctive ntr-o cavitate. Bursele snt deci nite caviti virtuale, cu puin lichid, similar celui sinovial. In interior au un aspect neted si lucios i o structur asemntoare sino-vialelor articulare i tendinoase. Prin solicitrile exagerate n timpul eforturilor excesive bursele snt iritate, coninutul lor lichidian crete i astfel se instaleaz bursita sau higroma.
Vascularizaia muchilor. Corpul muscular prezint o bogat reea vascular, fiecare muchi primind mai multe arteriole: unele terminale, iar altele care merg n lungul despritoarelor conjunctive, divizndu-se, anastomozndu-se i formnd reele capilare n perimisium-nl fibrelor. Astfel se ajunge ca fiecare fibr muscular s f ie'nconjurat de o reea capilar, cu ochiuri ovale. De la aceast reea pleac venule, separate la nceput de arteriole, dar care ajungnd n despritoarele conjunctive de ordinul al Il-lea, ncep s devin mai mari i s urmeze traiectul arterelor. Tendonul dispune de o vascularizaie mai slab, n peritendonul extern se afl o reea srac, care alctuiete i n interiorul tendonului o.reea nensemnat.

n muchiul n repaus snt permeabile doar cteva capilare, pe cnd n efort numrul lor se mrete de 10 ori. In felul acesta esutul muscular ajunge 101

s beneficieze de cantiti de snge mai mari de 2025 de ori in activitate dect cele necesare n repaus. Inervaia muchilor, mpreun cu vasele ptrund n muchi i nervii. Locul de ptrundere a vaselor i nervilor n muchi poart denumirea de zona vasculonervoas Freze sau [de hil muscular Ogniev. Fiecare muchi prezint poriuni speciale in care se pot gsi aceste zone de ptrundere a vaselor a si nervilor.
w

Nervii prezint att fibre motorii (aferente), ct i fibre senzitive (eferente). Fibrele motorii se termin cu plcile motorii. Fibrele senzitive servesc sensibilitatea proprioceptiv muscular i prin ele se transmit impresiile senzitive de la receptorii musculari spre centrii nervoi. Muchii prezint de altfel un numr mare de proprioreceptori. De aceea, I. M. Sece-nov, n 1886, vorbea de existena unui sim muscular obscur, care mpreun cu senzaiile cutanate i optice, constituie ndrumtorul principal al contientei n procesul de coordonare a micrii. Cei mai importani receptori musculari snt fusurile neuromusculare, care au un capt n tendon i unul n corpulmuscular. n felul acesta, orice modificare de lungime a muchiului este nregistrat i transmis. Fusurile neuromusculare snt formate din 2 10 fibre musculare subiri, specializate, care snt fixate prin capul lor n endomisium-vl fibrelor obinuite. Fusul neurornuscular nu este un simplu receptor, ci i un organ contracii, care, prin contracia capetelor sale, pune sub tensiune poriunea central receptoare, reprezentnd astfel unul din elementele pe care se bazeaz funcionarea circuitelor gama, de care ne vom ocupa ntr-un capitol urmtor. Tendoanele dispun i ele de o bogat reea nervoas senzitiv, alctuit din corpus" culii Timofeev, Vater-Paccini, Golgi-Manzoni i Krause.

Placa motorie reprezint sinapsa motorie neuromuscular. In apropierea ei, axonul i pierdea teaca de mielin. terminndu-se printr-o arborizaie delicat (fig. 54).

_ _ty
Fi g. 54 Sc he ma unei pl ci mo to r ii . l axon; z raielin; 3 terminaia nervului; 4 pali-sadelfi plcii motorii; 5 sarcoplasm; R teloglia; / fibr muscular.

Placa motorie nu este altceva dect regiunea specializat a sarcoplasmei, care se gsete n faa arborizaiei terminale a axonului. Este format din mase submicroscopice, n form de bastonae, dispuse n palisade, i are un nveli special numit teloglia. n aceast sinaps neuromuscular ia natere curentul muscular din curentul de aciune nervoas, dei nu exist o continuitate anatomic ntre terminaia nervoas i palisadele specializate ale sarcoplasmei. Pentru aceasta se produce o substan chimic, de genul acetilcolinei (Dale i Loevi), care s-ar elibera n sinapsa de legtur pe care o are cu proteinele, sub influena influxului nervos.

102

Proprietile fizice ae muehiifliii

Muchiul striat dispune de dou proprieti principale: contractilitatea i elasticitatea. Proprietatea de a se contracta rezult din mecanismele fiziologice, biochimice i biofizice prin care energia chimic potenial este transformat n energie mecanic. Studiul desfurrii contraciei musculare este de competena fiziologiei. Prin corpul su muscular muchiul-organ este i un corp elastic. Dac asupra lui intervin fore de presiune, torsiune sau traciune, dup nlturarea acestora el tinde s revin la dimensiunile iniiale. Elasticitatea muscular se comport ca un amortizor plasat ntre fora contractil i fora de inerie a segmentului mobilizat (Aubert). Cea mai important calitate fizic a muchiului care rezult din elasticitatea lui este aceea c revine la lungimea iniial, dup alungirea lui. Fibrele musculare, considerate izolat, se supun ntrutotul legii lui Hook i gradul lor de alungire este proporional cu fora de traciune. Considerat ns n totalitate, corpul muscular, datorit sistemului de desprituri conjunctive de care dispune, nu respect integral aceast lege i cu ct fora care determin alungirea creste, cu att ritmul de alungire scade. ntre fora de contracie a muchiului i rezistena lui de alungire exist'o strns corelaie. S-a calculat astfel c fora de contracie a muchiului este de aproximativ 58 kg pentru un cm2 din suprafaa lui pe seciune transversal, iar rezistena la alungire variaz ntre 2,6 kg/cm2, cnd muchiul este relaxat, i 12,5 kg/cm2 cnd muchiul este contractat. Deci, ntre fora maxim de contracie de 8 kg/cm2 i rezistena maxim la alungire de 12,5 kg/cm2 exist o margine de siguran. Aceasta scade la indivizii antrenai, la care fora muscular crete.

Bibliografie
BASMAGIAN J.V. Muscles alive: their funetions revealed by electromyography. Williams and Wilkins Co.. Baltimore, 1962. BATTISTA E. Sports et musculation, Bornemann, Paris, 1971. DUCHENNE G.B. Physiology of motion demonstrated by means of electrica] slimulation and clinical observations and applied to the study of paraJysis and del'oimities, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1949. LAPICQUE L. I M. Le tonus musculaire (din Trite de physiologie, Eoger et Binet), Ed. Presse Univ., Paris, 1927, MARINESCU G., IONESCU-SIETI N-, SAGER O., KREINDLER A. - Le tonus musculaire, Ed. Masson, Paris. 1973. WOODNURY J.W., RUCH T. Muscle contraction, Medical physiolcgy snd biophysiol., Saunders. Philadelphia, 1960.

103

Capitolul III

MECANISMELE GENERALE ALE LOCOMOTIEI

Micarea locomotorie trebuie neleas ca rezultnd din interaciunea forelor interioare ale corpului omenesc (acte de voin, impulsuri nervoase motorii, contracii musculare, prghii osteoarticulare) cu forele exterioare ale mediului de deplasare (gravitaie, presiune atmosferic, inerie, rezistene diverse etc.).

Fortele interioare
Ca orice organism viu, corpul omenesc este un transportor i un transformator de energie, sursa energetic a organismelor vii fiind asigurat de intervenia enzimelor, de desfurarea continu a proceselor metabolice ale glucidelor, lipidelor i proteinelor si de schimburile continue de sarcini electrice dintre suprafaa corpului i mediu. Energia o dat produs este utilizat sub form termic, electric, fizico-chimic i mecanic. Micarea sub forma exerciiului fizic utilizeaz i ea aceste forme de energie, care se manifest ca fore interioare. Micrile care realizeaz locomoia corpului omenesc snt forme superioare ale micrii, iar legile de manifestare a formelor inferioare de micare (mecanic, electric, chimic etc.) nu se pot deci aplica integral. Succesiunea forelor interioare care intervin n realizarea micrii este urmtoarea: impulsul nervos, contracia muscular, aciunea prghiei osoase si mobilitatea articular.

Impulsul nervos
Prima for interioar care intervine n realizarea micrii este impulsul nervos. Fr s intrm n intimitatea proceselor neurobiologice moleculare vom prezenta schematic unele noiuni elementare asupra naturii impulsurilor nervoase, a traiectelor sau arcurilor organice pe care se scurg acestea i a actelor neurofiziologice care rezult.

Natura impulsului nervos. Micarea biologic se bazeaz pe transmiterea impulsurilor nervoase de la periferie la centrii nervoi si de la centri la periferie. De mai bine de un secol se tie c impulsul nervos este un fenomen asemntor, dar nu identic cu fenomenul electric, n repaus, fibrele nervoase i fibrele mus culare dispun de un potenial stabil, denumit potenial de repaus sau de echilibru, care are o valoare de 7090 mV. Potenialul fibrelor nervoase i musculare este n ultim instan un potenial de membran. Dup cum se tie, membranele tuturor celulelor vii dispun de capacitatea de a separa ionii ncrcai electric, ceea ce atrage insta larea potenialelor de membran, n plus, celulele specializate ale nervilor i muchilor prezint i proprietatea de a fi excitabile. Orice modificare a mediului, deci orice stimul, atrage o modificare trec toare a permeabilitii membranei fa de ioni, deci a permeabilitii de memhran i a potenialului de repaus. Dac un asemenea stimul intereseaz terminaia unei prelungiri a celulei nervoase, modificarea de potenial nu se limiteaz numai la locul de aplicare a stimulului, ci se extinde ca o und pe membrana ntregii celule. Modificarea propagat ia numele de impuls, iar manifestarea sa electric, de potenial de aciune. Pentru ca s se produc un impuls, potenialul de membran trebuie s coboare pn la o valoare critic, numit prag. O dat atins acest prag, potenialul de aciune se dezvolt n explozii constante, de o intensitate mereu aceeai. Intensitatea potenialului de 'aciune declanat nu este deci proporional cu intensitatea stimulului. Pentru un stimul dat, terminaia nervoas poate s rspund sau cu un potenial de aciune complet, dac stimulul a fost suficient pentru a cobor potenialul de membran pn la valoarea critic a pragului, sau nu rspunde de loc, dac pragul nu a fost atins. Se acioneaz deci conform legii: tot sau nimic". Segmentul neural, n ultim instan, micarea sau deprinderea motorie rezult din nlnuirea unor acte reflexe condiionate; este, prin urmare, un act reflex catenar perfecionat, n care sfritul unui reflex constituie stimulul reflexului urmtor. Mecanismele care stau la baza micrilor snt deci de natur neuromuscular si snt acte reflexe. Arcul cel mai elementar prin care se realizeaz micarea este format din: organele de sim (analizorii), cile de transmitere a sensibi litii, centrii nervoi, cile motorii i placa motorie muscular (fig. 55). Organele de simt sau analizorii. Condiiile mediului exterior i ale celui interior fiind schimbtoare, informaiile privind aceste schimbri trebuie transmise continuu sistemului nervos central. Acest deziderat funcional este realizat de analizori. Denumirea de analizor, dat de I.P. Pavlov, provine din faptul c organele de sim au posibilitatea s analizeze condiiile mediului extern i intern. Analizorul reprezint un sistem funcional unitar, constituit dintr-un segment periferic, receptorul, un segment aferent, de conducere, i un segment central, scoara cerebral.
Dup cum receptorii servesc sensibilitatea extern sau intern, primesc numele'de exteroceptori sau interoceptori. Interoceptorii se pot mpri i ei n: visceroceptori, care semnaleaz impresiile provenite de la viscere i n proprioceptori, care semnaleaz impresiile provenite de la organele aparatului locomotor (Sherigton). Exteroceptorii se mpart n: receptori de contact, cum snt receptorii tactili sau gustativi i n receptori la distant (telereceptori), cum snt ochii, urechea i organul mirosului.

105

Receptorii la distan ofer organismului posibilitatea de a reaciona nainte de a veni n contact direct cu agenii externi. Exteroceptorii snt celule ultraspecializate, sensibile exclusiv la anumite tipuri de stimulare. Astfel, celulele senzoriale ale retinei snt sensibile la lumin, cele ale organului Corti la sunete, iar cele cutanate la cald, frig i presiune. Exteroceptorii au capacitatea de a sesiza diversele modificri de natur fizico-chimic ale mediului ambiant i de a le transforma n semnale electrice, care se transmit pe traseele nervoase. Fig. 55 Schema unei micri reflexe.

l receptor; 2 r ;let senzitiv. 3 ganglion spinal; 4 corn posterior cu neuron senzitiv; corn anterior; 6motoneuron (neuron alfa); 7 neuron de asociaie; S filet motor; 9 corp muscular efector; 10 plac motorie.

Modul n care intr n aciune un exteroceptor l vom urmri, lund ca exemplu un mecanoreceptor de tip Vater-Paccini, situat n tegumentul plantar, asupra cruia se exercit o presiune oarecare (fig. 56 A). Pe o seciune schematic apare stratul epidermic superficial (1), corionul puternic vascularizat (2 f, care conine dou arborizaii nervoase (3) i mecanoreceptorul Vater-Paccini, alctuit dintr-o serie de lame concentrice, nconjurate de o capsul din care iese o fibr nervoas (4). Dac asupra tegumentului plantar se exercit o presiune (fig. 56 B) receptorul sufer o deformare mecanic, care se propag de la o lam concentric la alta i care genereaz la locul terminaiei nervoase centrale un potenial de aciune. Terminaia nervoas continu s rmn i n interiorul receptorului, n parte acoperit de teaca mielinic cu strangulrile Ranvier, i numai captul ei rmne descoperit (fig. 57). n repaus, terminaia nervoas prezint o diferen de potenial ntre suprafaa exterioar a membranei, care este ncrcat pozitiv, i suprafaa ei interioar, care este ncrcat negativ (fig. 58). Stimulul de presiune modific potenialul de repaus i l transform prin intermediul schimburilor de ioni i depolarizarea produs ntr-un potenial de aciune. Un stimul minor declaneaz un potenial de aciune de numai civa milivoli,' care nu se transmite i la nivelul tecii mielinice a terminaiei nervoase (fig. 59), dar'un stimul mai important determin o conducere salta-torie" a potenialului de aciune n lungul terminaiei nervoase mielinizate (fig. 60). Exteroceptorii nregistreaz cinci categorii de impresii: tactile, olfactive, gustative, ale vibraiilor luminoase i ale undelor sonore. Impresiile tactile snt recepionate de piele, unde se gsesc receptori sub forma unor arborizaii dendritice, libere sau corpus-culare, care provin din neuronii senzitivi unipolari ai ganglionilor rahidieni. Impresiile olfactive snt culese de receptorii dispui printre celulele epiteliale ale mucoasei olfactive. Impresiile gustative snt culese de receptorii din jurul celulelor senzoriale localizate n mugurii gustativi. Impresiile vibraiilor luminoase snt recepionate de organul foto-receptor, retina. Impresiile undelor sonore snt percepute de organul auditiv. Dintre toate aceste categorii de impresii, ne vom referi n special la transmiterea impresiilor tactile de la trunchi i membre. Dup ce snt culese la periferie, excitaiile provenite din domeniul sensibilitii exteroceptive trec prin urmtoarele formaiuni neuronale: a) receptorul senzitiv corespunztor;

106

b) cilindraxul primului neuron senzitiv din ganglionul rahidian (protoneuronul

senzitiv); c) dendritele primului neuron senzitiv care se comport diferit: cele scurte i mijlocii ajung la cornul posterior al mduvei, unde realizeaz sinapsa cu al doilea neuron senzitiv; - cele lungi se dispun n cordoanele Goli i Burdach din coarnele posterioare ale mduvei i ajung pn n bulb, unde n nucleii Goli i Burdach fac sinapsa cu al doilea neuron senzitiv; d) axonii neuronilor senzitivi de ordinul al II-3ea se ncrucieaz i constituie panglica fieil median; e) totalitatea fibrelor sensibilitii generale urc pe partea ventral a nucleului talamic extern, unde se gsete al treilea neuron sensitiv, realiznd o nou sinaps; f) de la nucleul talamic, prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv, excita iile senzitive ajung n scoara parietal ascendent, unde se elaboreaz senzaiile.

107

108

Proprioceptorii se gsesc n toate organele aparatului locomotor, reprezint elementele materiale ale sistemului sensibilitii proprioceptive si pot fi ncadrai n rndul mecanoreceptorilor, la fel ca presoreceptorii parenchimatoi ai organelor interne sau cei vasculari, sau ca receptorii tactili (V. N. Cernigovschi). Receptorii oaselor, articulaiilor i muchilor au fost descrii o dat cu inervatia acestor organe; ei snt deosebit de numeroi i au funcii polivalente, nregistrnd modificri variate: termice, mecanice, chimice, osmotice etc. Traciunile, presiunile, forfecrile etc snt nregistrate de mecanoreceptori, modificrile osmotice de osmoreceptori, iar cele chimice de chemoreceptori. n plus, receptorii au un rol important kinestezic, i anume: prin presiunile exercitate asupra corpusculilor pacciniformi i traciunile exercitate asupra organelor Ruffini i asupra corpusculilor Golgi se transmit impulsuri care, controlate de scoar, dau informaii asupra atitudinii, sensului i amplitudinii deplasrii segmentelor. Pe lng ochi i canalele semicirculare, proprioreceptorii aduc o contribuie important n orientare, n modificrile de poziie si de tonus muscular, fiind indispensabili meninerii echilibrului i realizrii corecte a micrilor. Viteza de adaptare la stimulii continui variaz n funcie de fiecare tip de receptor. Receptorii amorseaz depolarizarea fibrei prin intermediul potenialului lor generator. Potenialul lor generator nu se transmite, ci sufer numai o intensificare temporospaial, care invadeaz zonele adiacente ale cilindraxului. Receptorii au o structur i o adaptabilitate diferite, n raport cu natura factorului care i stimuleaz. Redm n tabelul XI cele afirmate anterior.
Tabelul XI
Stimul Modalitatea sensibilitii Structura receptorului Adaptabilitatea receptorului

Mecanic

Presiune puternic Traciune Amploarea micrii Direcia micrii Unghiul articular

Terminaii nervoase libere (^G) Lent Corpusculi Timofeev Corpusculi Ruffini Fusuri musculare Corpusculi Golgi-Manzoni Corpusculi Vater-Paccini mici Corpusculi Ruffini Terminaii nervoase libere (AXC) Corpusculi Ruffini Terminaii nervoase libere (A^) Corpusculi Krause Terminaii nervoase libere (AXC) Corpusculi Vater-Paccini mici Lent Lent Lent Lent Rapid Lent Lent Lent Lent Lent Lent Rapid

Temperatur -

Cldur Frig

Mecanic maxim Variaii pH intraarticular

Durere

109

Calea urmat de excitaiile proprioceptive nu este bine cunoscut. Fibrele care transmit sensibilitatea proprioceptiv snt -fibre aferente mielinice. n unele teritorii ale mduvei spinrii, celulele proprioceptive ocup coloana veziculoas Clarke, apoi este jntlnit n bulb la nucleii Burdach, pentru ca mai apoi s se urce spre paleocerebel /vermis) i de aici ajunge n cortexul somestezic.

Viteza de conduc'ie prin fibrele senzitive proprioceptive oscileaz ntre 45 75 metri pe secund (J. Bateman, 1962). Forma potenialului de aciune apare remarcabil constant, oricare ar fi natura stimulului. Funciile mduvei. Mduva are dou funcii importante: funcia de transmisie si funcia reflex. Prin funcia de transmisie, mduva servete la transmiterea influxurilor nervoase senzitive de la periferie ctre encefal i a influxurilor nervoase motorii de la encefal la muchii motori. Prin funcia reflex, mduva joac un rol important n realizarea anumitor micri. Reflexul sau aciunea reflex este o impresie transformat n micare (Rouget), fr intervenia voinei i a contientei (Gley).
Baza material a actului reflex este arcul reflex (fig. 55), alctuit din cel puin doi neuroni, unul senzitiv i unul motor. De obicei, ntre neuronul senzitiv i cel motor se interpun i neuroni de asociaie (intercalri). Impresia periferic nregistrat de receptori parcurge prelungirile periferice ale neuronului senzitiv aflat n ganglionul spinal, apoi trece prin prelungirea central a neuronului senzitiv, care intr n substana cenuie a coarnelor posterioare, unde se articuleaz cu un neuron de asociaie i, prin intermediul acestuia, cu neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei. Prin axonul neuronului motor se transmite comanda motorie la grupele musculare, care intr n contracie. Trebuie reinut ns faptul c excitaia (fig. 61) produs n receptorul musculoten-dinos (R) se transmite la mduva spinrii prin fibra aferent (a) care intr simultan n contact sinaptic cu cel puin doi neuroni intercalri, dintre care unul obligatoriu inhibitor (Ni) i ,altul obligatoriu excitator (N2). Prin acest mecanism concomitent, motoneurpnul MI, care inerveaz grupul muchilor extensori (sj), intr n inhibiie, iar motoneuronul M2, care inerveaz grupul muchilor flexori (sa), intr n excitaie, realizndu-se astfel aciunea antagonist a grupelor musculare. Impulsul produce deci concomitent o excitaie a flexo-rilor i o inhibiie a extensorilor.

Rolul cerebelului (creierul mic) este deosebit de important n activitatea muscular. Dac la un animal de experien se produc leziuni ale cerebelului, contraciile lui musculare se realizeaz mai slab (astenie), muchii i pierd tonusul (atonie) i micrile nu se mai execut organizat, ci haotic (astezie). n urma acestor leziuni apare o grav incoordo-nare muscular (ataxie cercbeloas). Se poate deci conchide c cerebelul are trei funcii importante (Gley): a) funcia stenic, prin care se mrete energia aparatelor neuromusculare; b) funcia tonic, prin care se mrete tonusul muscular; 110

c) funcia stazic, prin care se realizeaz nlnuirea organizat a contraciilor musculare. Prin aceste funcii cerebelul intervine n procesele de coordonare ale micrilor voluntare i n pstrarea echilibrului. Rolul lui este de a coordona colaborarea armonioas a muchilor agoniti cu a celor anagonisti, sinergiti i fixatori. Viteza de execuie, fora, amplitudinea, direcia i continuitatea micrii stau sub controlul creierului mic. Rolul scoarei cerebrale. Activitatea analizorilor este reglementat de scoar, emisferele cerebrale fiind, n ultim instan, un complex de analizori exteriori i interiori. Fiecare aparat periferic al analizorilor este un transformator special al unei energii exterioare date, ntr-un proces nervos. Prin cile senzitive, aceste procese nervoase ajung n celulele speciale ale emisferelor cerebrale i se transform ntr-un proces psihic. Impresia perceput de creier se transform n senzaie. Senzaia, ca imagine a proprietilor obiective a corpurilor materiale din jurul nostru, ia astfel natere n scoar, n urma analizei i sintezei diferitelor impulsuri nervoase. Senzaiile reprezint formele elementare ale proceselor psihice, izvorul tuturor cunotinelor noastre despre lume: Senzaia este o imagine a materiei n micare" (V. I. Lenin). Greierul primete de la organele aparatului locomotor un flux de senzaii n perpetu schimbare, diferitele senzaii fiind sintetizate n exerciii tridimensionale. Mecanismele nervoase centrale, ca intrarea n memorie i introspecia influeneaz la rndul lor percepia contient a mediului exterior. Sensibilitatea proprioceptiv ar prezenta deci, dup cum se exprim G. E. Omer (1973), aprecierea contient i interpretarea unui stimul proprioceptiv care a provocat o senzaie. Eficacitatea funcional a releului proprioceptiv este impresionant. O micare pasiv de numai l mm ntr-o articulaie este imediat identificat i individul normal o poate reproduce cu o aproximaie de 2 mm, chiar dac are ochii legai (A. L. Gohen, 1958). Executarea micrilor este posibil prin intrarea n funcie a analizorilor, descriindu-se chiar n scoara cerebral, i anume n circumvoluia frontal ascendent (prerolandic), existena unor aa-zii centri motori, deci analizori motorii (fig. 62). La om, prima observaie a rolului motor al scoarei cerebrale aparine lui R. Doyle i dateaz din 1667. Acest autor a descris cazul unui accidentat cu o fractur a bazei craniului cu nfundare, care a prezentat paralizii i tulburri de sensibilitate ale membrelor superior si inferior de partea opus; aceste tulburri au disprut dup operaie, prin care a fost nlturat compresiunea. Numeroi autori au studiat, n continuare, relaiile dintre scoar i motricitate, ajungndu-se s se realizeze o hart a centrilor motori corticaii. Schematic, se poate afirma c aceti centri snt aezai ntr-o ordine rsturnat, n treimea superioar a circurnvoluiei se gsesc centrii membrului inferior i ai perineului, n treimea mijlocie se gsesc centrii membrului superior, abdomenului si toracelui, iar n treimea inferioar se gsesc centrii gtului i laringelui. Aceast localizare a centrilor motori nu trebuie acceptat n sens strict, dei unii autori au afirmat c n scoar pot fi reprezentai chiar muchi separai (M. Hines) sau chiar fibre musculare (H. T. Chang). Conferina de la Oxford din 1959, consacrat localizrii funciilor scoarei, a tras concluzia c teoria localizrii n mozaic a funciilor motorii este greit, c impulsul

111

motor necesar pentru realizarea unei micri apare ntr-o zon cortical ntins i c funciile motorii au o distribuie difuz n scoar (I. F. Bosnia, A. M. frevis etc.'). De altfel, nsi structura fasciculelor piramidale poate demonstra caracterul difuz al funciilor motorii. Aceste fascicule conin aproape un milion de axoni, n timp ce celulele piramidale motorii din circumvoluia prerolandic (celulele Betz) nu snt dect n numr de 34 000 (N. Cambell). Deci, numai 2% din axonii fasciculelor piramidale provin din celulele Betz, restul provin din celelalte etaje ale creierului. Micri voluntare i micri involuntare. Locomoia uman cunoate dou tipuri de micri, denumite impropriu micri voluntare i micri involuntare. Potrivit acestei clasificri, idealiste, micarea voluntar ar fi micarea care are loc din impulsuri interioare, independent de mediul exterior i deci fr o condiionare aferent, n timp ce micarea involuntar ar constitui-o actele reflexe. Concepia materialist a micrii arat ns, aa cum afirm I. M. Secenov (1868), c toate actele vieii contiente i incontiente n raport cu modul de provenien - - snt acte reflexe". Primele micri care apar n filogenie snt acte reflexe necondiionate, de aprare i de orientare, iar primele micri care apar n ontogenie snt tot acte reflexe necondiionate. Micrile aa-zise voluntare apar pe baza acestora i snt n fond acte reflexe condiionate. La nceput ele snt lente, ne difereniate si slabe, dar cu trecerea tmpului, prin repetare, se ntresc, se permanentizeaz i se perfecioneaz. Micarea aa-zis incontient, care se realizeaz la organismele supe rioare fr participarea imediat a scoarei cerebrale, este un act automat, o deprindere motorie, care a fost iniial un act contient. Trecerea conducerii micritor aa-zise involuntare din etajele superioare n etajele inferioare ale sistemului nervos central a reprezentat o necesitate Tmc'wona^a. \aVa cran -e^pti^ -hs^s^ \.V . Vv^w. T^\\^^!^JaJi ^J^I^tvkbiL trimit n mod constant impulsuri speciale centripete la sistemul nervos central. Aceste impulsuri merg, n primul rnd, spre segmentele inferioare ale creierului i nu se fac de loc resimite de emisferele cerebrale, servind numai pentru autoreglare i precizarea micrilor. Dac impulsurile centripete rezultate din toate micrile pe care le executm ar merge n msur att de mare spre emisferele cerebrale, aceste impulsuri numeroase ar constituie piedic serioas pentru relaiile scoarei cu lumea din afar si ar exclude aproape cu desvrire executarea celui mai important rol al ei".
112

Cile motorii, n scoara cerebral se realizeaz legtura dintre sistemele aferente (sistemele sensibilitii) i sistemele eferente (sistemele motorii). Impresia perceput de creier se transform n senzaie. Sensibilitatea devine contient. Urmarea poate fi o incitaie motorie, care are drept rezultat producerea unei micri voluntare.
1. Sistemul piramidal. Clasic, se consider c incitaia motorie pleac din circii in voluia prerolandic, n care se gsesc celulele Betz, cilindracii acestor celule alctuind "fasciculele piramidale. Fiecare fascicul piramidal, unul din partea dreapt i cellalt din partea sting, strbate prile superioare ale encefalului i n bulb se mparte n cte dou fascicule secundare: fasciculul piramidal ncruciat i -fasciculul piramidal direct Turck. Fasciculul piramidal ncruciat se ncrucieaz n bulb (de unde i numele lui) i descinde n cornul anterior al mduyei, de partea opus. Fasciculul piramidal aa-zis direct nu se ncrucieaz n bulb, ci n comisura alb a mduvei, deci el este, n fond, tot ncruciat. Denumirea de fascicul piramidal direct provine de la faptul c nu se ncrucieaz n bulb, ci mai jos. Pe msur ce fasciculul^descinde, numrul de fibre scade i dimensiunea, de asemenea. Fibrele terminale ale fasciculelor piramidale iau contact cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 2. Sistemul extrapiramidal. n afara sistemului piramidal, un rol la fel de important n desfurarea fenomenelor musculare revine i sistemului extrapiramidal, constituit din toate formaiunile de substan cenuie din interiorul creierului, cu excepia talamusului. Sistemul piramidal conduce impulsurile motorii care dirijeaz aa-zisele micri voluntare. Sistemul extrapiramidal este regulator al tonusului i al micrilor aa-zise involuntare i automate. El conduce adaptarea tonic a muchilor la diversele atitudini impuse de reaciile noastre n procesele de acomodare la condiiile lumii exterioare, comand anumite acte reflexe (nchiderea pleoapelor, deglutiia, masticaia, mimica) i unele acte automatizate prin repetare (mersul pe jos, alergarea, mersul pe biciclet, aruncarea, sritura etc.). Sistemul extrapiramidal contribuie la meninerea armoniei motrice" (Rinbaud). Fibrele terminale ale sistemului extrapiramidal -iau contact tot cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 3. Buclele gama. n coarnele anterioare ale mduvei, n afara motoneuronilor alfa exist i ali neuroni motori, denumii motoneuronii gama, aflai n legtur cu fusurile neuromusculare prin aa-numitele bucle gama (fig. 63). Prin contracia capetelor contractile, poriunea mijlocie receptoare a fusurilor neuromusculare este pus n tensiune i aceast stare este transmis motoneuronilor alfa pe cile sensibilitii proprioceptive. Activitatea motoneuronilor gama i a buclelor gama contribuie astfel la mrirea reac tivitii motoneuronilor alfa. Buclele gama snt interesate n toate activitile motorii, fie ele tonice sau fazice. Motoneuronul gama, ca i buclele gama, snt astfel influenate de cile corticoreticuospinale (reticulobulbar, reticuloprotuberanial), de cile striatocorticale i de cile cerebeloreticulospinale. Prin modificarea activitii buclelor gama se asigur reglarea sensibilitii la ntindere a fusurilor neuromusculare, deci se regleaz reflexul miostatic, care reprezint suportul tonusului postural (fig. '64). n micrile voluntare, activitatea gama precede totdeauna activitatea alfa (Granit, 1952). Sistemul piramidal acioneaz ntr-un moment asupra motoneuronului gama, ceea ce atrage o mrire a reactivitii motoneuronului alfa i n alt moment acioneaz direct asupra motoneuronului alfa, producnd activitatea motorie. 4. Calea final comun (motoneuronul alfa), n neuronii motori ai coarnelor ante rioare ale mduvei iau sfrit nu numai fibrele terminale ale sistemului piramidal i ale sistemului extrapiramidal,' ci i cele_ ale fasciculului rubrospinal (din nucleii roii ai pedunculului cerebral), ale -fasciculului cerebelos descendent (din cerebel), ale fasciculului vestibulospinal (din nucleii bulbului n legtur cu nervul vestibular al urechii) precum i alte fascicule. De aceea, neuronul motor al coarnelor anterioare sau motoneuronul alfa a fost denumit de Sherrington calea final comun". Motoneuronul alfa are un diametru de 100 mm. At corpul lui, ct i dendritele, intr n contact sinaptic cu mii de terminaii axonice (fig. 65), sinapsele fiind de dou tipuri, fie excitatorii, fie inhibitorii.

113

114

Traseele nervoase motorii si aciunile musculare. Impulsurile nervoase motorii pornite de la sistemul nervos central, pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali, urmresc trasee nervoase diferite i se adreseaz unor grupe musculare diferite, n raport cu-tipul de micare ce urmeaz s fie executat. Dup cum se tie, ramurile anterioare ale nervilor spinali (cu excepia nervilor spinali dorsali) se anastomozeaz ntre ele, formnd o serie de plexuri. Acestea dau apoi ramuri colaterale i ramuri terminale, care se rspndesc la grupele musculare ale segmentelor aparatului locomotor.

Timpul de reacie se poate reduce prin atenie i prin excitaie, de unde importana repetrii exerciiului n pregtirea fizic.

Toate semnalizrile motorii adunate la el se transmit apoi prin rdcinile anterioare la nervi i, prin intermediul acestora, la organele efectpare, muchii. Cilindraxul motoneuronului alfa se termin n muchi, n regiunea specializat a sarcoplasmei musculare, denumit plac motorie. o. Modul de aciune a plcilor motorii, n repaus, n plcile motorii, ca i n lungul traseelor nervoase, exist un potenial de repaus. Suprafaa exterioar a plcii este electropozitiv fa de interiorul plcii, iar pe suprafaa membranei, acetilcolina se gsete sub form inactiv, legat de o protein. Sub influena influxului nervos, acetilcolina'se elibereaz de legtura pe care o are cu proteinele, ceea ce atrage p permeabilizare a membranei, o nou distribuie a ionilor i, ca urmare, apariia unei unde de negativi-tate i a contraciei musculare. Dup trecerea infhixului nervos, acetilcolina este inactivat de colinesteraz, fiind descompus n colin i acid acetic. Sub influena acetilazei, colina se recombin cu acidul acetic, refcndu-se acetilcolina, care se leag iari de protein, revenind la forma inactiv. Placa motorie, refcndu-i stratul dublu de ioni, revine la starea de repaus; excitat, declaneaz contracia muscular. 6. Timpul de reacie. Reacia motorie, n urma unei impresii periferice care a fost recepionat de scoar, nu are loc dect dup un anumit timp, care poart numele de timp de reacie i care variaz de la individ la individ, n medie, se consider c timpul de reacie este de 1/7 s pentru tact, 1/7 s pentru miros i 1/5 s pentru vedere.

Tabelul XII red succint nervii mai importani, care pornesc de la plexurile nervoase, muchii pe care i inerveaz si micrile principale care rezult din excitarea acestor muchi.

Contracia muscular
A doua for interioar care intervine n realizarea micrii, ca o reacie caracteristic la stimulul impulsurilor nervoase motorii, este fora de contracie muscular. Tonusul muscular. Activitatea de baz, fr de care nici o alt activitate muscular nu ar fi posibil, se manifest sub forma tonusului muscular, adic acea stare special de semicontractie pe care muchiul o prezint i n repaus i care i conserv relieful". Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baz dubla inervaie a muchiului: cerebrospinal, n raport cu marea excitabilitate i vegetativ, n raport cu mica excitabilitate a muchiului (Bielschowski).
Tonusul are la baz tot un act reflex. El persist i la animalul decerebrat, dar nu persist dac se secioneaz nervii periferici ai segmentului corespunztor (Brodgeest) sau dac se secioneaz numai rdcinile posterioare ale neuronului. Impresiile nervoase senzitive pornesc de la exteroceptori i interoceptori, iar impulsurile motorii se ntorc din nou la muchi. Actul reflex care menine tonusul muscular se numete reflex de ntindere sau reflex miotatic. nsi poziia orosatic este meninut, opunndu-se forei gravitaionale prin contracia muchilor ntini; aceast contracie este reglat de un bombardament de impulsuri aferente asupra _neuronului motor. Dup cum s-a vzut, buclele gama contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin reglarea sensibilitii la ntindere a fusurilor neuromusculare. 8* 115

Tabelul
Muchii inervai de plexul brahial

Nervul

AAtiuaea

Ramuri colaterale

Mare pectoral Mic pectoral Romb o i d Supraspinos Subspinos Mare rotund Mare dorsal Mare dinat

Rotaie intern a braului, proieci umrului nainte Fixeaz i ridic umrul Abducie a braului Rotaie extern a braului Ridic umrul, adducie a braului Adducie a braului Rotaia omoplatului, ridic umrul Inspirator

Circumflex

Deltoid

Abducie i ridic braul (Fasc. an rior rotator nainte; fase. potei rotator extern) Supinaia i flexia antebraului Adducie i ridic braul Flexia antebraului

Musculocutanat

Biceps brahial Coracobrahial Brahial anterior

Radial

Triceps brahial Lung supinator Primul radial Al doilea radial Extensor comun al degetelor Extensor propriu al policelui Lung abductor al policelui Scurt extensor al policelui

Extensia antebraului Flexia, adducia i supinaia antei ului Extensia i adducia manii Extensia minii Extensia degetelor i minii Extensia policelui Abducia policelui Extensia falangei I i adducia polic

Median

Rotund pronator Mare palmar Mic palmar Flexor superior al degetelor Lung flexor al policelui Scurt adductor al policelui Lombrical I i II

Pronaia i flexia antebraului Flexia minii i antebraului Flexia minii Flexia falangei II Flexia falangelor II i I ale police] Adducia i opoziia policelui Flexia falangei I i extensia falan; II i III

Cubital

Cubital anterior Flexor profund al degetelor ( IV-V) Scurt flexor deget mic Abductor deget mic Adductor doget mic Lombricali Interosoi dorsali

Flexia i adducia minii Flexia degetelor IV i V Flexia degetului mic Abducia degetului mic Adducia degetului mic Flexia falangei I i extensia falan II i III Deprteaz degetele

Muchii inervai de plexul lombar

Aciunea

Pectineu Croitor Cvadriceps

Adducia coapsei pe bazin Flexia i adducia coapsei Extensia gambei i flexia coapsei

116

Muchii inervai de plexul sacrat

(prin nervul sciatic)

Nervul

[uorul

Aciunea

Mare sciatic

Biceps crural Semitendinos S emimemb ranos

Floxia gambei i extensia coapsei

Sciatic popliteu Tibial anterior Extensor comun degete Extensor propriu al extern halucelui Lung peronier lateral Scurt peroriier teral Pedios posterior Triceps sural Flexor comun degete Lung flexor propriu al halucelui Tibial posterior Abductor al halucelui Scurt flexor, plantar Abductor al degetului mic Lombrieali

Tibial

Flexia i adducia piciorului Flexia piciorului i extensia degetelor Flexia i adducia piciorului i extensia halucelui Extensia piciorului, susintor al bolii plantare Extensia i abducia piciorului Extensia i adducia falangei I Extensia piciorului Flexia degetelor i extensia piciorului Flexia degetului mare Extensia i adducia piciorului Abducia degetului mare Flexor al falangelor Abductor al degetelor Flexor falanga l

In afara factorului nervos, tonusul mai este influenat i de factorii endo crini. Brbaii au muchii mai tonici dect ai femeilor, datorit aciunii androsteronilor - - hormonii sexuali masculini. Mecanismul schematic al contraciei musculare. Tonusul muscular confer muchiului proprietatea fundamental de a se contracta, ca urmare a impulsu rilor nervoase. Rezultatul ntregii activiti nervoase n ceea ce privete mi carea este contracia muscular. Toat diversitatea infinit a manifestrilor externe ale activitii cerebrale poate fi privit, n ultim instan, ca un singur fenomen, acela al micrii musculare (Secenov). Vzut din acest punct de vedere, muchiul scheletal reprezint mijlocul prin care organismul reac ioneaz fa de mediul ambiant extern" (J. V. Woodbury, 1960). Contracia muscular reprezint o manifestare legat de schimbarea elasticitii musculare. Ea se manifest fie ca o ntrire a muchiului, fie ca o modificare de trie i de form a acestuia, dup cum contracia se face pe loc (contracie izometric) sau antreneaz o scurtare a muchiului i o deplasare a segmentelor osoase (contracia izotonic). Se poate deosebi i un al treilea mod de contracie, contracia n alungire 1 care apare atunci cnd fora ce se opune depete fora muscular i ntinde muchiul. Contraciile izometrice i contraciile izotonice au efecte deosebite asupra dezvoltrii musculare. Contraciile izometrice au ca rezultat creterea volu mului, a greutii musculare i deci a forei musculare, deoarece determin o cretere a cantitii de sarcoplasm a fibrelor musculare i o redistribuire a nucleilor, care i pierd poziia marginal i devin mai centrali. Contraciile izotonice nu au aceleai efecte; ele determin o cretere minim a cantitii de sarcoplasm, iar nucleii pstreaz dispoziia marginal.

Din aceast cauz, n urma contraciilor izotonice, volumul, greutatea i fora de contracie a muchilor cresc foarte puin. n timpul contraciei musculare, filamentele S ale sarconierelor se scurteaz. Dup cum tim, aceste filamente leag filamentele de actin n discurile., ntunecate ale sar117

comereor (vezi fig. 49). Scurtarea filamentelor S atrage alunecarea filamentelor de actin pe filamentele de miozin. n timpul decontraciei musculare, filamentele S se alungesc, filamentele de actin alunec n sens contrar pe filamentele de miozin i revin astfel ia poziia lor de repaus. Scurtarea miofibrilelor musculare n timpul contracei rezult deci din alunecarea i ntreptrunderea filamentelor de actin pe filamentele de miozin.

Unitatea motorie. Muchiul striat funcioneaz prin jocul coordonat al unitilor motorii. O unitate motorie este ansamblul format de un motoneuron alfa din cornul anterior al mduvei i cele 120180 de fibre musculare pe care ie inerveaz (Sherrington). La aceasta se adaug ntreaga reea vascular care irig ntreaga unitate motorie. Numrul fibrelor musculare dependente de, un motoneuron alfa variaz n raport cu grosimea muchilor. La muchii mari, cum snt fesierii, fiecare neuron motor inerveaz 165180 de fibre, pe cnd la muchii degetelor un neuron motor inerveaz mult mai puine fibre. Motoneuronul alfa -- calea final comun" spre care merg toate cile motricitatii - - primete toate influxurile motorii, indiferent de originea lor, i cnd starea de excitaie care rezult din acesta sumatie a atins un prag suficient, neuronul reacioneaz stereotip, trimind un influx motor fibrelor musculare din cnipul su de aciune, n ansamblu fibrele musculare rspund i ele printr-o reacie stereotip. Conform legii tot sau nimic", fiecare fibr reacioneaz printr-o contracie total i elibereaz astfel maximum de energie de care este capabil n acest moment. Energia eliberat de o fibr muscular depinde, aadar, de condiiile ei proprii de metabolism i nu i de intensitatea ordinului motor, care este mereu aceeai. Un muchi n totalitate este capabil s se contracte cu intensiti variate i acest lucru se explic prin dou mecanisme: n primul rnd, prin frecvena variabil a impulsurilor nervoase, neuronul motor descrcnd o salv de influxuri, iar fibrele musculare rspunznd printr-o succesiune de contracii. Tensiunea care se dezvolt n unitatea motorie se va mri n raport direct proporional cu frecvena cu care se succed impulsurile, care au putere de sumatie n timp. Al doilea mecanism prin care se explic variaia de intensitate a contraciei musculare este sumaia n spaiu a unui numr din ce n ce mai mare de uniti motorii care intr n aciune. Fora muscular. Aciunea diverselor grupe musculare provoac fie meninerea unei atitudini, a unei posturi, i atunci travaliul produs este static, fie realizarea unei micri, i atunci travaliul este dinamic. Indiferent de natura static sau dinamic a travaliului muscular, acesta se exercit cu ;o anumit for. Cum efectul contraciei musculare se traduce prin travaliu mecanic, fora muscular, chiar izolat de prghia osoas asupra creia acioneaz, ar putea fi, cel puin teoretic, msurat. Dar aceast determinare ntmpin o serie de dificulti, deoarece datele cunoscute ale problemei (caracteristicile morfofuncionale ale muchiului) de la care se pornete pentru aflarea datei necunoscute (travaliul mecanic) nu pot fi integrate, n totalitatea lor, n diversele formule matematice propuse. 1. Seciunea fiziologic a muchiului. Fora muscular trebuie pus, n

primul rnd, n raport cu numrul fibrelor musculare. Cantitatea de fibre musculare poate fi redat prin calcularea suprafeei seciunii transversale a corpului muscular, acolo unde corpul muscular este cel mai dezvoltat. Din aceast cauz, seciunea transversal a primit i denumirea de seciune fiziologic. 118

Cunoscndu-se c un centimetru ptrat de seciune poate exercita la om o fora de traciune de 58 kg, s-a ajuns s se stabileasc, plecndu-se de la studiile clasice fcute de Strasser i Altschuler asupra seciunilor transversale, fora probabil de traciune, exprimat n kilograme. Pentru o parte din muchii piciorului, aceast for ar fi, de exemplu, cea redat n tabelul XIII. Tabelul XIII

Muchii

Seciunea transversal n cm2

82

Fora n kg

Triceps sural Flexor comun al degetelor Flexor comun al halucelui Tibial posterior Peronier scurt Peronier lung Tibial anterior Extensor comun al degetelor Extensor propriu al halucelui

420 20 40 86,25 11,20 35 20 18,75 40

4 8 17,25 2,6 7 4 3,75 8

Dar aceast metod nu poate s fie aplicat n clinic si, in plus, este defi citar, deoarece un muchi nu are aceeai seciune transversal pe toat Iun gimea lui, iar fora muscular depinde nu numai de numrul fibrelor musculare ci i de lungimea lor. 2. Lungimea fibrelor musculare, nlimea la care un muchi poate s ridice o anumit greutate este n raport direct cu lungimea fibrelor, posibilitate de scurtare fiind proporional cu acestea. Muchii cu fibre paralele i lun^ au deci o amplitudine mai mare de micare i snt, de aceea, muchi de vitez dar au o for mai mic. Muchii peniformi snt muchi de for, deoarece u mare numr de fibre se prind pe tendon i din cauza oblicitii inseriik acestora, fora lor de contracie este mai bine utilizat. S-a ncercat, de acee; s se determine travaliul muscular nmulindu-se greutatea deplasat cu di tana (nlimea) la care s-a fcut deplasarea, conform binecunoscutei formul<
T - G x I n care T = travaliul; G = greutatea deplasat; I = nlimea atins.

Rezultatele pe care le d aceast formul nu snt nici ele concludent artnd doar travaliul realizat pe ntreaga amplitudine de micare n condi extreme de alungire. Ceea ce ne intereseaz ns snt forele de care poate dispun muchiul atunci cnd se gsete n anumite poziii de scurtare. ! tie c muchiul nu acioneaz izolat, ci prin intermediul prghiilor osoas 3. Combinarea seciunii fiziologice cu lungimea fibrelor. Deoarece dete minarea forei musculare cu ajutorul seciunii fiziologice sau al lungiri fibrelor, luate izolat, nu d rezultate concludente, s-a apelat la o formi care s cuprind ambele date.

n aceast formul, fora muscular (F), exprimat n kilogrammetri, este egi cu suprafaa n cm 2 a seciunii fiziologice (SF) nmulit cu scurtarea (S) a fibre musculare n timpul contraciei, exprimat n metri i nmulii cu 10: F == SF x S X 10

119

Iat, de exemplu, care este fora muscular a unora dintre flexorii i extensorii genunchiului, determinat de R. Fick cu ajutorul acestei formule (tabelul XIV).
Tabelul XIV
Scurtare (n em) Seciune fiziologic 2 (n cm )

Grupa

Denumirea muchiului

Travaliu (n kgm) 10,248

Flexori

Biceps femural Semimembranos Semitendinos Drept intern

0,053 0,064 0,134 0,075 . 0,070

17,37 26,38 7,27 4,11 3,17

Extensori

Croitor

16,683 13,242 3,082 2,319 45,574

Vast intern i extern Drept femural Tensor fascia lata Total:

. 0,080 0,081 0,010

148,30 28,89 7,56

118,640 23,400 0,756 142,79 6

Dar i aceast formul este departe de a integra toate caracteristicile funcionale ale muchilor, neglijnd printre altele volumul corpului muscular.
4. Greutatea uscat a corpului muscular. Pentru a se obine o valoare mai apropiat de dimensiunile reale (pe trei dimensiuni) ale muchilor, ale cror forme foarte neregulate nu permit calcularea matematic a volumului lor, s-a apelat la o alt soluie, i anume la determinarea greutii lor uscate. Pentru aceasta se izoleaz muchiul,' se extirp, i se secioneaz tendoanele i se deshidrateaz. Dup cum tim, 70'75% din esutul muscular este reprezentat de ap, care trebuie eliminat din calcule. Greutatea uscat a corpului muscular ar reprezenta deci o valoare mai apropiat de dimensiunile volumetrice funcionale ale muchiului. Adugat celorlalte dou caracteristici morfoi'unctionale, adic' seciunii fiziologice i lungimii fibrelor, greutatea uscat a muchiului poate arunca asupra forei musculare o lumin mai apropiat de realitate.

Tabelul XV red valorile pentru flexorii oldului (dup H. Schumacher).

Tabelul XV
Denumirea Seciunea fiziologic (n cm*) Lungimea fibrelor (n cm) Greutatea uscat (n g)

Psoas Iliac

8,9 10,2

7,7

14,3 22 5

10,5

Drept anterior Croitor Tensor fascia lata

15,5 4,1 3,7 Total:

6,1 42,2 10,5

29,1 24,4 9,7 100,0

120

Nici aceast rezolvare nu este ns suficient. Muchii nu acioneaz pe baza legilor mecanice stricte si aciunea unuia nu corespunde aciunii altuia, chiar dac au seciunea fiziologic, lungimea fibrelor i greutatea uscat identic. n afar de caracteristicile funcionale specifice fiecrui muchi, mai trebuie avut n vedere i faptul c micarea se realizeaz nu numai prin fora muscular intrinsec, ci prin fora rezultat din aplicarea forei musculare intrinseci asupra prghiilor osoase. Sincronizarea aciunilor musculare, n executarea unei micri nu intervine numai muchiul care execut micarea (muchiul agonisi), ci i alte grupe musculare. Trebuie deosebite urmtoarele grupe musculare participante: 1. Motorul primar este muchiul sau grupul muscular care efectueaz micarea (agonistul). 2. Antagonistul este muchiul sau grupul muscular care controleaz efectuarea continu i gradat a micrii. De exemplu: dac se contract bicepsul brahial cu scopul de a se flecta antebraul pe bra, n acelai timp se contract i tricepsul brahial, care modereaz micarea (legea Sherrington). 3. Muchii de fixare susin segmentul n poziia cea mai util i confer astfel for micrii. O aruncare, de exemplu, nu se poate executa numai cu muchii flexori ai antebraului, ci i cu fixarea cotului i a umrului n poziia cea mai convenabil. 4- Muchii neutralizatori snt antagonitii care suprim micarea secundar a motorului principal. Ei intervin dup terminarea micrii. n afar de aceste grupe musculare mai intervine i un alt factor de mare important, care complic aciunile musculare. Mobilitatea nu se bazeaz pe contracii musculare izolate, ci pe o serie de aciuni armonice sincronizate ale unui lan de grupe musculare. Muchii nu acioneaz izolat, ci n lanuri musculare, dup cum nici o articulaie nu se mic izolat, ci prin intrarea n joc a unui lan articular. Un impuls motor pornit de la scoar pune n micare lanul muscular i exist o anumit succesiune n ordinea contraciilor musculare care produc micarea n ansamblul ei. Aceast succesiune manifestat la exterior corespunde de fapt mecanismului reflex catenar, care st la baza micrilor. De exemplu, dac din poziia de decubit dorsal se flecteaz capul spre nainte, primul care intr n aciune izotonic este muchiul pielos, care tinde s trag de mandibul, masticatorii se contract izometric pentru a nu lsa mandibula s se deprteze de maxilarul superior i numai n ultim instan intervin ca agoniti muchii flexori ventrali ai capului, adic sternocleidomastoidienii, ajutai de scaleni, dreptul anterior al capului, micul drept anterior al capului, lungul gtului i ceilali. Dac ne referim la o micare mai complex, lanurile musculare care intr n aciune i sincronizarea succesiunilor n care intervin se complic. Aruncarea unei pietre, de exemplu, antreneaz toate grupele musculare ale corpului,

care vor interveni n anumite succesiuni, ca grupe fixatoare, agoniste, antagoniste sau neutralizatoare. Participarea grupelor musculare fixatoare, antagoniste i neutralizatoare la aciunea grupului agonist, depinde de fora, amplitudinea i poziia n care se execut micarea.
121

inind cont de participarea variat a tuturor grupelor musculare din punctul de vedere al momentului interveniei, al intensitii de aciune si al rolului jucat, W. P. Bowen a propus urmtoarea clasificare a micrilor: 1. Micri de tensiune slab (scrisul, micri de finee, micri de ndemnare). 2. Micri de tensiune rapid (micri de for). 3. Micri balistice (aruncri, loviri etc.). 4. Micri de oscilaie (pendulri). Dar aciunea grupelor musculare nu este posibil fr participarea i a prghiilor osoase.

Prghia osoas
A treia for care intervine n realizarea micrilor este reprezentat de aciunea prghiilor osoase. Am vzut c impulsurile nervoase sau biocurenii nervoi produc contracii musculare, transformarea energiei nervoase n ener gie muscular realizndu-se n sinapsele neuromusculare (plcile motorii). La rndul lor. contraciile musculare atrag deplasarea segmentelor osoase energia muscular transformndu-se astfel n energie mecanic. S ne amin tim definiia dat muchiului de Lapicque: muchiul este un organ dife reniat, care produce, prin contracie, lucru mecanic".
Segmentele osoase asupra crora acioneaz muchii se comport, la prima vedere, asemntor prghiilor din fizic, n mecanic, o prghie este o main simpl, destinat s echilibreze forele sau s le deplaseze cu ajutorul altor fore. Se recunosc la prghiile mecanice trei puncte de aplicare a forelor: punctul de sprijin (S), punctul rezistentei (R) i punctul de aplicare al forei motorii (F). Prghia are deci dou puncte n care se aplic forele statice S i R i un punct n care se aplic fora motorie F. Raportul dintre aceste puncte poate s varieze i n funcie de acest criteriu prghiile se mpart n prghii de gradul I (R.S.F., cu sprijinul la mijloc), de gradul II (S.R.F., cu rezistena la mijloc) i de gradul III (S.F.R., cu fora la mijloc). Funcia mecanic a prghiilor se deduce din formula lor de echilibru: FI F x l R x r sau Rr n care F = fora, l = braul forei, R rezistena i r = braul rezistenei (fig. 66).
D p echi-

Prghiile de gradul I snt prghii de libru, cele de gradul al II-lea snt prghii de for, iar cele de gradul al I II-lea prghii de

vitez.

Segmentele osoase ca prghii. La prghia osoas sprijinul (S) este reprezentat de axul biomecanic al micrii, de punctul de sprijin pe sol sau de un ap_arat oarecare; rezistena (R) este reprezentat de greutatea corpului sau segmentului care se deplaseaz, la care se poate aduga i greutatea unui material oarecare, iar fora (F) este reprezentat de inseria pe segmentul osos a muchiului care realizeaz micarea, n acest sens se obinuiete s se dea exemple clasice (fig. 67). Capul n echilibru pe coloana vertebral reprezint un exemplu de prghie de gradul I (F.S.R., cu sprijinul la mijloc). Punctul de sprijin corespunde articulaiei condililor occipitali cu vertebra atlas, rezistena este reprezentat prin greutatea capului, care tinde s cad nainte, iar puterea este reprezentat prin muchii cefei, care opresc cderea capului nainte.

Fia 66 - Funcia mecanic a 3l o r

122

Un exemplu de prghie de gradul al Il-lea (S.R.F., cu rezistena ia mijloc) ntlnirn atunci cnd individul se ridic pe vrful degetelor: sprijinul corespunde capetelor metatarsienelor, puterea este reprezentat prin fora tricepsului sural, care se aplic pe calcaneu, iar rezistena este reprezentat de proiecia centrului de greutate, care cade pe articulaia gleznei, deci ntre sprijin i putere.

Prghiile de gradul aUIII-lea (S.F.R., cu puterea la mijloc) snt prghii de vitez i permit ca priritr-o fora redus s se imprime braului rezistenei deplasri foarte mari. Astfel, n micarea de flexie a antebraului pe bra, punctul de sprijin corespunde articulaiei cotului. Distanele dintre punctele de aplicare ale rezistenei, forei si sprijinului au o deosebit importan n mecanica prghiilor de gradul al I Il-lea. Cnd fora F funcio neaz la mijlocul distanei dintre punctele de aplicare ale sprijinului S i rezistenei R, prghia acioneaz cu o for i o vitez medie (fig. 68 a). Dac fora este mai apropiat de punctul de sprijin S (fig. 68 b), atunci prghia va aciona cu for sczut, dar cu vitez crescut. Prghiile n care F este mai apropiat de S snt deci prghii de vitez. Dac fora F este mai apropiat de punctul de rezisten R (fig. 68 c), atunci prghia va aciona cu for mrit, dar cu vitez sczut. Prghiile n care F este mai apropiat de R devin deci prghii de for. Este de reinut ns faptul c n

corpul omenesc, o aceeai prghie poate sa-i schimbe gradul n raport cu poziia' n care acioneaz segmentele. De exemplu, dac din poziia ortostatic se flecteaz antebraul pe bra, se acioneaz 1 conform unei prghii de gradul al 111-lea (S.F.R.), dar n poziia stnd pe mini. w -ghia devine o prghie de gradul I (F.S.R.), punctul de sprijin reprezentat de artich<; laia cotului ajungnd ntre fora reprezentat de inseria tricepsului brahial i rezistena reprezentat de greutatea corpului susinut pe membrele superioare (fig. 69).

123

Descompunerea forelor musculare. Aciunea muscular nu realizeaz numai mobilizarea prgiiilor osoase. Prin tonusul sau prin contracia lor vo luntar, muchii reprezint unul din principalele mijloace de unire i de contenie a segmentelor osoase articulare. De aceea, conform paralelogramului forelor, fora muscular se descompune n dou componente: una osteomuscular i alta articular, de meninere a suprafeelor osoase. Deci, o parte din fora muscular, imposibil de determinat prin formule mate matice, se pierde pentru meninerea n con tact a suprafeelor articulare. Momentul muchiului. Raportul dintre muchi i prghia lui variaz n funcie de faza aciunii, n diferitele lui momente, muchiul poate fi mai mult sau mai puin perpendicular pe prghia pe care acioneaz. Faza n care incidena perpendicular i permite un maximum de aciune poart denumirea de momentul muchiului (Debrierre). Momentul unui muchi poate fi calcu lat-, acesta reprezint produsul dintre fora muscular care acioneaz i braul virtual al prghiei (distana dintre linia de aciune a muchiului i axul biomecanic al articu laiei). De exemplu, braul de prghie vir tual al bicepsului brahial este egal cu per pendiculara care coboar de la articulaia cotului pe lungimea muchiului. Acest bra de prghie virtual se poate mri sau micora, deoarece muchiul n aciune se deprteaz sau se apropie de articulaie (fig. 70). Muchii cu brae de prghie mici, chiar dac snt voluminoi, au un moment mic. Muchii cu braul de prghie Aartual mare, chiar dac snt mai puin voluminoi, au un moment mult mai mare. Astfel, bicepsul i brahialul ante rior, dispui ob\io pe cOiWc/'&, ^yM^g pvitv. flexie s devin perpendiculari pe acesta i s se deprteze de articulaie. Grescnd braul de prghie virtual, va crete i puterea de aciune a acestor muchi, n schimb, n poziie de repaus deltoidul are fasciculele musculare dispuse paralel cu direcia osului humerus, pe a crui impresiune deltoidian se insera. El i menine acest paralelism chiar cnd se contract i duce braul n abducie, la orizontal. Dei este un muchi voluminos, braul lui virtual pe prghie rmne neschimbat, iar mo mentul muchiului rmine mic. Aciunea hipomohlionului. Calculul mecanic al forei cu care acioneaz unele

dintre prghiiie osoase se complic i prin intervenia hipomohlionului. Unii muchi prezint aciuni a cror direcie nu corespunde forei de aciune a fasciculelor musculare, deoarece tendoanele lor i schimb direcia. Astfel, fasciculele musculare ale bicepsului brahial, prin orientarea lor, ar trebui s realizeze micarea de adducie a braului. Prin tendonul lui scurt, bicepsul brahial realizeaz ntr-adevr aceast micare. Dar tendonul lung al bicepsului, dup ce iese din culisa bicipital, unde este orientat vertical,
124

se ndreapt nuntru pe extremitatea superioar a humerusului i devine aproape orizontal, ajungnd s se insere pe suprafaa supraglenoidian a omoplatului. Tendonul lung al bicepsului, astfel deviat ca orientare, nu mai realizeaz 'addueia braului, ci abducia lui.

Fig. 70 Braul de prghie virtual al bicepsului brah al O A, ce acioneaz asupra unei prghii de gradul al III-lea.

Un alt exemplu l furnizeaz isehiogambierii (bicepsul crural, semitendinosul, semimembranosul), ale cror fascicule musclare snt orientate n aa fel nct s realizeze flexia gambei pe coaps. Aceti muchi snt ntr-adevr flexorii principali ai gambei pe coaps att timp ct tendoanele lor distale trec napoia condililor femurali i continu direcia fasciculelor musculare. Dar cnd gamba este extins i tendoanele lor distale trec naintea condililor femurali, care le deviaz direcia, devin extensori ai gambei pe coaps. Punctul unde un tendon i schimb direcia ia numele de scripete de reflexie sau hipomohlion. Tendonul lungii poriuni a bicepsului brahial are drept hipomohlion extremitatea superioar a humerusului. Tendoanele ischiogambierilor au drept hipomohlion condilii femurali. Intervenia acestor scripei de reflexie complic calculul matematic al forei de aciune a prghiilor osoase att prin schimbarea direciei de aciune, ct i prin punctele de frecare

pe care le ofer.
Calculul forei de aciune a prghiilor. Dac vrem s calculm, de exemplu, fora necesar brahialului anterior pentru a ridica o greutate P, dat fiind c articulaia cotului funcioneaz pe principiul unei balane romane (fig. 70), vom considera: B OA sin a n care R = greutatea; OB = lungimea total a antebraului; OA = distana de"la axul articulaiei la punctul de inserie a brahialului (braul de prghie virtual); a = un ghiul braului de prghie virtual. F=B

125

Conform acestei formule se poate afirma c, n general, muchiul dispune de un maximum de for atunci cnd ajunge n vecintatea lungimii lui mijlocii. Acest fapt are o mare, importan practic, deoarece ne arat c determinarea capacitii funcionale musculare trebuie fcut n poziia n care muchiul se afl la lungimea lui mijlocie. Dar mecanica anatomic devine de-a dreptul iraional i confuz din momentul n care se ncearc calcularea aciunii forelor unui muchi pluriarticular, iar formulele, orict de complexe ar fi ele, dau rezultate relative, deoarece nsi determinarea valorilor aa-zise cunoscute, prin care urmeaz sa se afle valoarea necunoscut a forei musculare, ridic probleme practice

care nu se pot rezolva dect n parte (fig. 71). Astfel, muchii ischiogambieri sar peste dou articulaii. Concretizarea aciunilor musculare ntr-o formul este imposibil, deoarece valorile aa-zise cunoscute snt relative si schimbtoare (Pol le Coeur).
126

Mobilitatea articular
Deplasarea segmentelor osoase angreneaz n lanul mecanismelor motorii i participarea obligatorie a articulaiilor. Articulaiile nu au un simplu rol pasiv n executarea micrilor. Forma lor i gradele de libertate de micare pe care le ofer reprezint factori importani, care conduc direcia i sensul micrilor i care limiteaz amplitudinea lor. De aceea, mobilitatea articular trebuie considerat un factor activ, care particip la realizarea micrilor. De altfel, la unele articulaii, cum ar fi cea a cotului, nsi conducerea direciei micrilor este legat exclusiv de conformaia segmentelor osoase. Muchii efectueaz micarea, dar direcia micrii este imprimat de orientarea anatomic a anului trohleei numerale. Micri pasive si micri active. Prin micare pasiv se nelege micarea executat de o for exterioar, de obicei de mna examinatorului, la care persoana studiat nu particip activ, deci nu i contract muchii. Uneori este necesar ca cercetarea micrii pasive s se fac sub narcoz. Prin micare activ se nelege micarea executat de persoana examinat cu ajutorul propriilor sale grupe musculare. Ea reprezint deci i o metod de determinare a capacitii funcionale musculare, n general, amplitudinea articular a micrilor pasive este mai mare dect a micrilor active. Axele biomecanice ale articulaiilor. Dup cum o articulaie prezint una, dou sau trei liberti de micare, tot astfel prezint unul sau mai multe axe de micare. Axul de micare reprezint linia imaginar situat ntr-un anumit plan, n jurul cruia unul din segmentele osoase se deplaseaz fa de cellalt. Axul nu este neaprat fix, ci se poate deplasa odat cu segmentul (cum se ntmpl la genunchi). Cunoaterea axelor articulare este indispensabil pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare. Goniometria articular. Amplitudinea articular reprezint un semn obiectiv de o real importan att pentru aprecierea strii prezente, ct i pentru urmrirea tiinific a rezultatelor terapeutice, a ritmului i a duratei de recuperare. Capitolul de fa se va rezuma la prezentarea tehnicii generale a goniometriei clinice, care poate fi practicat de orice medic, cu un instrumentar obinuit. Laboratoarele de anatomie funcional i biomecanica bine dotate dispun de un numr mare de aparate complexe i folosesc metode mult mai riguroase pentru determinarea ct mai exact a amplitudinilor articulare de micare. Pentru a se putea executa o goniometrie clinic trebuie pornit de ia urmtoarele consideraii de ordin general: 1. Mobilitatea articular se determin inndu-se seama de tipul funcio nal al articulaiei studiate i de numrul gradelor de libertate de care dispune aceasta. Articulaiile plane (artrodiile) i articulaiile cilindroide (troheene i trohoide) au un singur grad de libertate. Articulaiile elipsoide (condiliene) i articulaiile selare au dou grade de libertate, iar articulaiile sferoidale (enartrozele) au trei grade de libertate de micare.

2. Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, n jurul cruia se realizeaz micarea. Axele biomecanice snt plasate teoretic n puncte bine determinate, puncte ce trebuie reperate pe harta topografic regiunii cercetate.

. 127

3. Amplitudinea de micare se determin plecndu-se de la poziia an tomic a segmentului (picioarele la unghi drept pe gambe, gambele, coapsei trunchiul i capul n linie dreapt, membrele inferioare apropiate, membre superioare apropiate n trunchi, cu mna i degetele extinse, cu palmele privii nainte). Poziia anatomic a segmentului ia numele, n goniometrie, de p ziia zero sau poziia de start. Considerarea poziiei anatomice ca fiind poziia de start n goniometi ni se pare fireasc, fiind din acest punct de vedere de comun acord cu majo: tatea autorilor (F. F. Cave i S. M. Roberts, 1936; G. Chapchal, 1957; H. V. Brunner, 1966, 1968, 1971;' M. E. Miiller i A. Boitzy, 1970 etc.). Se impune precizarea deosebirilor care pot s existe uneori ntre pozil anatomic, poziia funcional i poziia terapeutic a segmentelor corpuli Astfel, pentru umr, poziia anatomic zero este cea descris anterior, braul lipit de torace. Poziia funcional (nelegndu-se prin aceasta pozil n care segmentul d maximum de randament i n care este de recomand* atunci cnd este cazul, s se fac artrodezarea) prezint o abducie ntre i 60 i o proiecie nainte de 45. Poziia terapeutic este i ea cu totul aii ele la caz la caz. Astfel, De Palma nelege prin poziia zero a umrului abducl braului la 120, cu proiecia nainte de 45, deoarece n aceast poziie mi culatura este complet relaxat i permite cu mai mult uurin reducer fracturilor regiunii. 4. Micarea (pasiv sau activ) se efectueaz pe un arc de cerc, centr cercului fiind nsui axul biomecanic al micrii. In goniometrie punctul fin n care segmentul s-a deplasat pe arcul de cerc ia numele de poziie final 5. Micarea (pasiv sau activ) care se efectueaz ntre poziia de sta i poziia final are o anumit amplitudine considerat normal,'prin rpe tare la mediile rezultate din determinri pe loturi mari de indivizi. Amp tudinile medii normale de micare trebuie luate ca repere, fr s se neglije ns faptul c ele variaz n raport cu vrsta, cu sexul i cu starea de anti nament a indivizilor. Pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare snt necesa urmtoarele instrumente:
goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel puin ui mare pentru articulaiile mari i unul mic pentru articulaiile mici); - creion dermatograf pentru nsemnarea axelor biomecanice; - mas de consultaie cu plan dur, pe care bolnavul s poat fi ntins peni examenul oldului, genunchiului, coloanei vertebrale etc.; - msu obinuit i un scaun pentru examenul cotului, antebraului, gtu minii i minii; sticlu cu benzin i vat pentru tergerea urmelor creionului dermatog dup efectuarea goniometriei. Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc (fig. 72). Prezint o b dreapt, un semicerc gradat de la 0180 i un indicator ce se rotete n jurul u ax plasat n mijlocul bazei, indicnd pe semicercul gradat amplitudinea de micare, afara goniometrului clasic s-au imaginat i numeroase alte tipuri de goniometre, din care reinem, pentru uurina cu care poate fi folosit i pentru exactitatea lui, hidrogor metrul' tip Geigy (fig. 73), reprezentat de un flotor care se deplaseaz ntr-o caps rotund plin cu lichid i prevzut cu cadran gradat.

Dezavantajul principal al goniometrului medical l constituie fa) c determin amplitudinea de micare ntr-un singur plan, n timp ce mic articulare snt combinate i se efectueaz concomitent n mai multe plan 128

7<>_ Goniometrul medical clasic (sus, jos) i alte tipuri de goniometre medicale.

Dac* pentru genunchi, de exemplu (unde micarea de flexie se nsoete i de un grad oarecare de rotaie intern, iar micarea de extensie i de o

micare de rotaie extern a gambei), acest dezavantaj poate fi trecut cu vederea'; pentru alte segmente neglijarea rezultantei micrilor combinate n mai multe planuri nu este posibil. Astfel, pentru picior, care prezint micrile de inversiune-eversiune, au fost imaginate goniometre speciale, cum ar fi aparatul Gutsch, pentru msurarea simultan a amplitudinii de micare n trei direcii (fig. 74).

Pentru determinarea amplitudinii articulare se aaz bolnavul n poziie anatomici i goniometric zero, astfel ca arcul de cerc pe care se execut micarea s fie liber Se repereaz axul biomecanic al micrii i se noteaz cu un semn pe tegument, ci ajutorul creionului dermatograf. Goniometrul se aaz n acelai plan cu planul micrii cu baza paralel cu axul longitudinal al segmentelor care realizeaz micarea i cu seini cercul gradat ndreptat spre direcia de micare. Axul n jurul cruia se mic indicatoru se plaseaz exact n dreptul axului biomecanic al micrii, indicatorul suprapunndu-s< axului lung al segmentului care realizeaz micarea.

Notaia cuprinde patru tipuri de valori: 1) poziia de start; 2) poziia final: 3) amplitudinile totale (active i pasive) i 4) diferenele dintre amplitudinile active i pasive. Primele doua tipuri de valori privind poziia de start, poziia final i pozih arcului de cerc pe care se realizeaz micarea pun n eviden existena unor tulburri care limiteaz micarea la capetele excursiei ei. De exemplu: ntr-o ' ruptur d% corr ajxtoeW da, msnjsc,, 0,-^ywsia. ^^IsM, ^ <g82NSfc&i!L ^ ^asj, <?&<, ^ARJ&i2& <4 iMf^mr redus la o amplitudine de 120 se efectueaz pe arcul de cerc 15- 135. Exact inver se vor prezenta lucrurile ntr-o ruptur de corn posterior de menise, n care flexia corn plet a genunchiului nu mai este posibil, iar micarea redus se efectueaz tot la <

amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0-120. Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile medii considerate^ normale, pun n eviden existena fie a unei mobiliti articulare normale fie a unei hipermobiliti articulare (clovnism congenital, sindrom Eciles-Danlos cnele de poliomielit, paralizii de diferite etiopatogenii, articulaii balane posttrau-

130

matice etc.) (fig. 75), fie a unei diminuri a amplitudinii de micare, pariale (ca n redori) sau totale (ca n anchiloze). Expresia de semianchiloz", destul de frecvent ntrebuinat n locul redorii articulare, care vrea s arate c este vorba de o limitare parial a micrii, este greit; anchiloza nu poate fi dect total. Al patrulea tip de valori, privind diferenele dintre amplitudinile active i pasive, pune n eviden existena unor tulburri ale capacitii funcionale musculare. O amplitudine pasiv, normal'sau chiar exagerat, nsoit de o amplitudine activ de zero grade este caracteristic unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.

Cupluri i lanuri motrice

Activitile motorii nu rezult din activitatea izolat a unor muchi, oase sau articulaii, ci din punerea n aciune a cuplurilor i lanurilor motrice. Cupluri de for, n timpul diverselor micri se realizeaz att forele active, ct i cele contrarii, care mpreun alctuiesc cupluri de for. Cuplul de fore este deci format din dou fore paralele, care acioneaz asupra prghiilor n direcii opuse. De exemplu, asupra articulaiei cotului acioneaz concomitent flexorii i extensorii, aciunea ]or inversndu-se. Cnd flexorii snt agonisti, extensorii snt antagoniti, iar prghia acioneaz conform principiului unei prghii de gradul al III-lea, deci ca o prghie de vitez. n extensie, extensorii snt agonisti, flexorii antagoniti, iar prghia acioneaz conform principiului unei prghii de gradul I, deci ca o prghie *de sprijin. Cupluri cinematice. Dou segmente mobile apropiate realizeaz un cuplu cinematic: gamba cu piciorul, antebraul cu mina etc. n mecanic se descriu trei tipuri de cupluri cinematice : de translaie, de rotaie i elicoidale. n biomecanica corpului omenesc nu se. ntlnesc cupluri de translaie, cele elicoidale snt rare (articulaia gleznei), dar, n schimb, cele de rotaie snt numeroase. De altfel, micrile cuplurilor cinematice ale corpului omenesc snt, n general, micri de rotaie. Lanuri cinematice. Cuplurile cinematice se leag ntre ele, realiznd lanurile' cinematice, care pot fi deschise sau nchise. Lanul cinematic deschis se termin liber. In micarea de aruncare, de exemplu,' membrul superior acioneaz ca un lan cinematic deschis; n lovirea

unei mingi cu piciorul, membrul inferior acioneaz tot ca un lan cinematic deschis. Lanul cinematic nchis are ambele capete fixate, n poziia atmat sau atrnat cu sprijin, de exemplu, membrul superior acioneaz ca un lan

131

cinematic nchis, n poziia stnd, membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis. Se pot descrie trei tipuri de lanuri cinematice principale ale corpului omenesc: lanul cinematic al trunchiului, gtului i capului, lanul cinematic al membrului superior i lanul cinematic al membrului inferior. Lanuri musculare. Grupele musculare care deservesc un lan cinematic" realizeaz lanurile musculare. Cum majoritatea micrilor omului snt micri complexe, alctuite din mbinarea aciunilor statice i dinamice, lanurile musculare au traiecte diferite, care se ntretaie, n timpul aciunilor succesive statice i dinamice, lanurile musculare i ndeplinesc activitile statice i dinamice tot n mod succesiv. Nu exist lanuri musculare strict active sau strict pasive, ci numai lanuri care acioneaz fie static, fie dinamic, n orice poziie i n orice micare particip deci toate lanurile muscu1 are care deservesc lanul cinematic n aciune. Lanurile musculare ale membrelor superioare permit realizarea unor micri de mare amplitudine i de mare finee i precizie. La realizarea acestora intr n aciune un numr mare de lanuri musculare, la alctuirea crora intr numai poriuni din anumii muchi. Fenomenul a devenit posibil graie capacitii plastice a scoarei cerebrale de a stabili legturi temporare ntre diferitele zone neuronale. In condiii speciale, lanurile musculare ale membrului superior pot realiza i sprijinul corpului omenesc. Lanurile musculare ale membrelor inferioare ndeplinesc, n principal, funcia de sprijin si de aceea snt deosebit de puternic' dezvoltate. Ceea ce caracterizeaz alctuirea lanurilor musculare ale membrelor inferioare este dispunerea flexorilor i extensorilor sub forma a dou puternice lanuri principale antagoniste. Aceste lanuri snt alctuite din grupele musculare ale celor trei segmente ale membrelor inferioare, motiv pentru care unul a fost numit lanul triplei flexii, iar cellalt lanul triplei extensii. Lanul muscular al triplei flexii este alctuit din flexorii coapsei pe bazin, flexorii gambei pe coaps i flexorii dorsali ai piciorului pe gamb. Lanul muscular al triplei extensii este alctuit din extensorii coapsei pe bazin, extensorii gambei pe coaps i extensorii (flexorii plantari) piciorului pe gamb. Lanul muscular al triplei extensii este cel care menine poziia ortostatic i propulseaz corpul nainte in mers, alergare i sritur. Este mai bine dezvoltat dect lanul muscular al triplei flexii, raportul dintre greutatea lor fiind de 2:1. De remarcat c la membrul superior raportul dintre greutatea lanului flexorilor i lanului extensorilor este de 1:1. Mai snt ns de remarcat i alte deosebiri morfofuncionale ntre lanurile musculare ale membrelor superioare i inferioare. Raportul dintre greutatea scheletului i a musculaturii este de 327,7:1000 pentru membrele superioare i de 519,8:1 000 pentru membrele inferioare, care prezint un schelet mai bine dezvoltat. .Greutatea lanurilor musculare rotatoare nuntru i n afar reprezint,

la membrele superioare, o treime din greutatea ntregii lor musculaturi, pe cnd la membrele inferioare numai 1/20 din greutatea ntregii musculaturi a acestora. Grupele musculare ale membrelor inferioare au o suprafa de inserie mult mai mare dect cele ale membrelor superioare. Astfel, suprafaa de inserie a fesierului mare este de 23 ori mai mare dect a deltoidului De aceea, 132

musculatura membrelor inferioare poate s asigure, n primul rnd, stabilitatea, echilibrul, propulsia i amortizarea corpului, iar cea a membrelor superioare poate s asigure fineea, precizia i viteza micrilor.

Bibliografie
BACIU CL. Curs de anatomie. Sistemul nervos, yol. III. Irist. pedegogic, Bucureti, 1970. BACIU CL. DEMETER A. Anatomia i fiziologia sistemului nervos cu aplicare la educaia fizic. Ed. Stadion, Bucureti, 1970. BACIU CL. Tehnica i valoarea goniometriei, Educ. fiz. si Sport, Bucureti, 1970 23 6, 31-39 i 7, 37 44. BECKER-FREYSENG H. Mensch und Hohe, D'ocum. Geigy (Bale), 1956, l, 62. CAVE E.F., ROBERTS S.M. A method of measuring and recording joirit function, J. Bone J. Surg., 1936, 18, 455-466. CHAPCHAL G. Die Untersuchung des Bewegungssysteins, Handbuch der Orthopdie, voi. I, Thieme Verlag, Stuttgart, 1957, p. 792827. CRIAN C. Organele de sim sau analizorii n Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti, 1955, p. 121 138. DANN W. Die Perimetrie der Gelenke, Schweizerische Medizin. Wochenschrift, 1928. DEBRUNNER H.V. Orthopdisches Diagnostikum, Thieme Verlag, Stuttgart, 1966. DEBRUNNER H.V. Messmethoden in der Orthopdie unter Benicksichtigung der internationalen Vorschlge, Verii, dtsch. orthop. Ges., 54 Kongr., 1968, 341 350. DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Lngenmessung. Umfangmessung, Bulletin O.A. April, 1971. FRESCOLN L.D. Range of body movements. Med. Times (New York), 1929, 57, 197. .FRITZSCHE E. - Zur Perimetrie der Gelenke, Miinch. Med. Wschr., 1911. GARNER F.F. Biomechanical studies of the musculo-skeletal system, Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1961. GLANVILLE A.D., KREEZER G. - The maximum amplitude and velocity of joint movements in normal male adults human, Hum. Biol., 1937, 9, 197. IVANTKI M.I. Noile metode de studiu al mobilitii corpului omenesc, din Noile metode i tehnica studiului morfologiei, Medghiz, Moscova, 1958. KREINDLER A. Neurologia, Ed. medical, Bucureti, 1951. LACERT PH. i colab. Le systemes qui controlent le mouvement. II. Infhiences descendeantes sur la boucle gamma, Presse med., 1966, 74, 34, l 767 1 772. MAGNUS R. Korperstellung, Julius Springer, Berlin, 1924. MUELLER M.E., BOITZY A. La contation chiffree de la mobilite arliculaire. Med et Hyg. ( Geneve), 1970, 20, 1-8. NICULESCU I.T. Sistemul nervos, n Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti, 1955, p. 11-120. PIEROT-DESEILLIGNY E., LACERT PH., CHAIN F. I CATHALA H.P. - Le syste mes qui controlent le mouvement. I. La boucle gamma et le contrele segmentaire du tonus musculaire, Presse med., 1966, 74, 33, l 723 1 728. RADEMACKER G.G.J. Das Stehen, Julius Springer, Berlin, 1930. RADEMACKER G.G.J. Reactions labyrinthiques et e"quilibre, Ed. Masson, Paris, 1935. RALSTON H.J. MILLER M.R., KASAHARA M. Nerve endings in human, tendons, ligaments, periosteum and joint sinovial membrane, Anat. Rec., 1960, 136, 137-148. ROCHER CH, RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974. SCHADE J.P. Come funziona ii sistema nervoso, Rass.Med. Milano, 1972, 49, 1 3,

12-62. SECENOV M.I. Fiziologhii nervnoi sistemi, 1886. SMITH J.W., CONWAY H La dynamique du glissement des tendons normaux, Rcv. Chir. orthop., 1966, 52, 3, 185-190. STEINDLER A. Kinesiology of the human body, C.C. Thomas, Springfield, 1955. SHERRINGTON C.S. - Muscle Activity, J. Physiol. (Lond.), 1910, 34. STRASSER H. Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik, Julius Springer, Berlin, 1908. VANHOORNEWEDER A. La sophrologie du practicien, J. Prelat. Paris, 1976.

WELLES K.F. Kinesiology, W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1950 i 1963. WILLIAMS M. Biomechanics of human motion, W.B. Saunders Co., Philadelphia and London, 1962.

Forele exterioare
Micarea locomotorie se datorete att forelor interioare ale corpului omenesc, ct i interveniei forelor exterioare ale mediului de deplasare. Forele interioare trebuie astfel s nving fora gravitaional, greutatea nsi a corpului sau a segmentelor n micare, presiunea atmosferic, rezistena mediu lui, ineria, forele de acceleraie, fora de reacie a suprafeei de sprijin, forele de frecare si alte forme de rezistent exterioar.

Fora gravitaional
Reprezint cea mai important for exterioar, care acioneaz asupra micrilor. De altfel, aproape toate celelalte fore exterioare care intervin in decursul micrilor eman sau decurg din fora gravitaional, n condiii normale, fora gravitaional atrage continuu spre sol corpul si segmentele acestuia, care nu pot scpa aciunii legilor gravitaiei universale. In tot cursul evoluiei filogenetice a micrilor, fora gravitaional a fost unul din factorii importani care au contribuit la desvrirea micrilor. S-ar putea afirma c micarea este o form rzvrtit a materiei vii fat de gravitaie, care tinde s imobilizeze corpurile la sol. Nu ntmpltor apariia organismelor vii, micrile elementare ale aces tora au avut loc n mediul lichid. Conform principiului lui Arhimede, n acest mediu corpurile pierd o parte din greutate i astfel micrile se realizeaz mai uor. Transplantate pe uscat, n decursul evoluiei lor filogenetice, organis mele vii s-au trt mai nti aproape de sol, au devenit apoi patrupede i abia mai trziu bipede. Aceast nlare de la sol, deci aceast nfrngere par ial a forelor gravitaionale, s-a desvirit n decursul a milioane de ani. Fora gravitaional acioneaz totdeauna vertical, de sus n jos. mpo triva ei forele interioare cumulate acioneaz exact n sens invers, de jos n sus. Forma superioar de micare care ncearc s nving fora gravitaio nal este sritura, nainte de a face sritura, corpul se adun, i concentreaz forele (predetenta). nvingerea forei gravitaionale, chiar numai pentru cteva clipe, presupune un consum mare de energie. Numai n condiiile mi crilor de imponderabilitate (pentru pregtirea cosmonauilor sau n cosmos), aciunea forei gravitaionale este anihilat i n acest caz contracia muscu lar se realizeaz cu o for care ar putea fi denumit fora absolut de con tracie. Cel mai mic impuls arunc astfel corpul la distane foarte mari.

Greutatea corpului i greutatea segmentelor

Dei snt efecte ale gravitaiei, nu trebuie confundate cu aceasta. Indife rent care ar fi poziia corpului, greutatea acioneaz totdeauna vertical, de sus n jos asupra centrului de greutate al corpului sau segmentului. Valoa134 -

rea acestei fore exterioare este legat de volumul, lungimea, densitatea segmentului care se deplaseaz sau de numrul segmentelor angajate n micare*. Practic se poate considera deci c valoarea cu care intervine aceast for exterioar este legat de masa segmentului care se mic. Masa = volumul X densitatea Conform legii maselor, pentru o aceeai for motrice, viteza micrii este n raport indirect cu masa care se deplaseaz. Cu ct segmentul are un volum mai mic i este mai puin dens, deci cu ct masa este mai mic, cu att viteza de deplasare este mai mare, i cu ct segmentul are un volum mai mare i este mai dens, cu att viteza lui de deplasare este mai mic.

Presiunea atmosferic
Indirect este tot o for de aciune a forei gravitaionale. Ea apas asupra corpului cu o intensitate variabil n raport direct cu viteza de deplasare. Asupra corpului omenesc acioneaz, n repaus, o presiune atmosferic de peste 20 000 kg. Calculul se poate face nmulind presiunea barometric (P) cu densitatea mercurului (D) i suprafaa corpului omenesc (S), care este de aproximativ 2 m 2 F = P (n cm) x D x S (n cm 2 ) deci: F = 76 X 13,6 x 20 000 = 20 672 kg Presiunea atmosferic joac un rol deosebit de important n meninerea n contact a suprafeelor articulare.2 Exemplul clasic ni-1 ofer articulaia coxbfemural, care are o suprafa (S) de 16 cm . Cum cavitatea articular reprezint un spaiu virtual i este vid, presiunea atmosferic acioneaz asupra ei cu o valoare de 16,537 kg, deoarece: F = 76 X 13,6 X 16 = 16,537 kg. Deoarece greutatea membrului inferior la adultul de vrst medie este de 910 kg, presiunea atmosferic poate s menin singur capul femural n cavitatea cotiloid, chiar dup secionarea tuturor muchilor periarticulari. Aciunea presiunii atmosferice asupra corpului este compensat de presiunea intern a marilor caviti, care are valori identice cu cele ale presiunii atmosferice. Interaciunea dintre presiunea atmosferic extern i presiunea intern a marilor caviti atrage i modificri structurale ale corpului. Astfel, la stern, cele dou segmente superioare ale acestuia (manubriul i corpul) se ndoaie unul pe cellalt, formnd un unghi proeminent n afar, unghiul Louis.

Kezistenta mediului
Exerciiile fizice se pot practica fie n aer liber, fie n ap. Segmentele corpului omenesc sau corpul omenesc n ntregime trebuie s nving rezistena opus de acestea. n calculul rezistentei intr urmtorii factori:

R = K X S x V 2 x sin a n care R = rezistena de nvins, exprimat n kilograme; K = coeficientul de rezisten stabilit n raport cu forma corpurilor i densitatea mediului; S = suprafaa celei mai mari seciuni a corpului care se deplaseaz n mediu, considerat n raport cu axa de progresie; V = viteza n metri pe secund; sin a = sinusul unghiular de atac (a), adic al unghiului de nclinaie pe orizontal.

135

Pentru un om care se deplaseaz n aer, K = 0,079 (coeficientul rmne valabil pn la o vitez de 42 m/sec.), iar S = 0,75 m 2 . S presupunem c omul merge la pas cu o vitez de 1,5 m/sec, (deci 5,4 km/or) i unghiul de nclinaie a corpului pe orizontal este de 90 (deci a = 90; sin a = 1). Calculul rezistenei ntmpinate din partea aerului ne arat c:
R = 0,079 x 0,75 X 52 X l = 0,133 kg

Dac omul are de nfruntat un vnt de 6 m/sec, (deci 21,6 km/or) va fi mpins napoi:
R = 0,079 X 0,7 5 X 6 2 X l = 2 ,1 3 3 k g

iar dac are de nfruntat un uragan de 40 m/sec, (deci 114 km/or), poate fi ridicat n aer. Pentru a face fa acestor situaii, omul se apleac nainte, micornd astfel unghiul de atac (a) i valorile sin a i deci ale rezistenei de nvins. Pentru un nottor, valorile formulei calculului rezistenei se schimb. K = 73 (pentru apa de mare), iar S este variabil, n raport cu stilurile adoptate i cu corectitu dinea execuiei, fiind cuprins ntre 0,035 m 2 i 0,14 m 2 . La un bun nottor de craul, care parcurge 100 m n 60 sec. (n mare), K = 73, S = 0,035 (ofer deci o suprafa minim), V = 1,66 m/sec., iar a = l (corpul este ntins la orizontal). Deci: R = 73 x 0,35 x 1,66 m x l = 7,040 kg. Dac nottorul nu are o tehnic corect i ofer o suprafa mai mare, s spunem 0,10 m 2 , i n plus lupt contra unui curent de 1,66 rn/sec., pentru a putea s rmn pe loc mpotriva curentului trebuie s nving o rezisten de 20,155 kg: R = 73 X 0,10 X l,66 a X l = 20,155 kg.

Concluzia practic ce se poate deduce din aceste calcule este c rezistena mediului n care se practic exerciiile fizice poate fi diminuat prin micorarea suprafeei de seciune (valoarea s) i a unghiului de atac (a). Folosirea formulei pentru calcularea rezistenei motiveaz i eficacitatea stilului de not fluture" (papillon), fa de clasicul brasse".
n clasicul stil brasse", fora de propulsie pe care o d lovitura de foarfec a membrelor inferioare este mult sczut de mrimea suprafeelor frenatoare oferite de feele lor laterale, suprafee care nsumate se ridic la aproximativ 0,14 m 2. Aceste suprafee nu se opun ns dect o jumtate din timp naintrii, deci vom considera c ofer numai o valoare de 0,07 m 2 . Deci la un nottor, care nainteaz n ap de mare (K 73) cu o vitez de l m/sec. (V = l 2 ) rezult: R = 73 X 0,07 X l 2 X l = 5,11 kg. Cum fora de propulsie pe care o d lovitura de foarfec a membrelor inferioare este de aproximativ 10 kg, mai mult de jumtate este anulat de nsi rezistena pe care membrele inferioare o opune la naintare, nottorul nemaiputnd folosi dect 4,89 kg din fora de propulsie teoretic. Pentru a nainta cu o vitez de 1,5 m/sec., nottorul are nevoie de o for de propulsie de 11,49 kg, deoarece:
R = 7 3 X 0 , 0 7 X 1 , 5 2 X l = 1 1 , 4 9 kg

Cele 1.49 kg suplimentare care depesc cele 10 kg oferite de membrele inferioare trebuie suplimentate printr-un efort intensiv al braelor, ceea ce a impus introducerea micrii de fluture" a membrelor superioare, deoarece la acea etap, vechiul regulament impunea meninerea micrii de foarfec a picioarelor. Ulterior, aceast ultim micare nemaifiind compatibil cu mrirea vitezei, s-a introdus stilul fluture" actual, cu renunarea la forfecarea membrelor inferioare.

136

Ineria
Este fora care tinde s prelungeasc i s susin o situaie dat, D atorit interveniei ineriei, un corp aflat n repaus tinde s rmn n repaus (ineria de imobilitate), iar un corp aflat n micare tinde s se deplaseze n continuare (legea vitezei cstigate). n momentul nceperii unei micri, forele interioare trebuie s nving ineria de imobilitate i invers, n momentul terminrii unei micri, forele interioare trebuie s nving ineria de micare ctigat.
.

Fora de reacie a suprafeei de sprijin

Gnd corpul se gsete n aer, ca n plin sritur, forele gravitaionale acioneaz n mod egal asupra tuturor segmentelor lui, pe care le trage n jos, dar cnd corpul se afl susinut pe o suprafa oarecare de sprijin, apare i o for de reacie egal i de sens opus.
Cnd corpul este imobil apare o for de reacie static a suprafeei de sprijin, reacia static (R s ) fiind egal cu greutatea static a corpului (Gs):
RS

GS

Cnd corpul se afl n micare, la greutatea lui adugndu-se i fora de inerie, datorit interveniei acceleraiei se dezvolt o for de reacie dinamic a suprafeei de sprijin, n cazul n care subiectul este mpins n sus spre vertical, ca n srituri, reacia dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului (Gs ) plus fora de inerie (Fi):
Rd Gg -f- Fi

n cazul n care subiectul se las n jos spre vertical, ca ntr-o micare de genuflexie, reacia dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului minus fora de inerie (Fi), deoarece acceleraia se ndreapt spre baza de sprijin: R d = Gs - Fi

Fora de frecare
ntr-o serie de exerciii fizice (schi, patinaj etc.), corpul alunec pe suprafaa de sprijin, ceea ce atrage apariia forei de frecare (F), care este proporional cu greutatea corpului (G) i coeficientul de frecare (K): F - G x K Coeficientul de frecare (K) este variabil, n funcie de caracteristicile de alunecare ale suprafeelor aflate n contact. Astfel, pentru schiurile care nu snt unse cu cear i care alunec pe zpad K = 0,06, dar pentru cele unse cu cear, K = 0,02, deci este mult micorat.

Rezistentele exterioare diverse

Snt reprezentate de toate obiectele asupra crora intervine corpul omenesc (unelte de lucru, haltere, aparate, greuti de transportat, obiecte care se arunc etc.) i acioneaz asupra corpului din direciile cele mai variate. 137

Toate forele exterioare care intervin n executarea micrilor trebuie nvinse de forte interioare. Acestea trebuie s fie egale sau superioare ca intensitate i s acioneze n direcie identic, dar n sens invers cu forele exterioare (legea repartizrii forelor).

Influenta forelor exterioare n practica schiului

Un exemplu demonstrativ al importantului rol pe care forele exterioare l au n realizarea exerciiilor fizice este dat de practica schiului. Viteza de coborre a schiorului este dependent de urmtoarele fore exterioare: nclinaia pantei; impulsurile verticale n trecerea denivelrilor de teren; rezistena zpezii i rezistena aerului.
nclinaia pantei. Condiiile specifice practicrii schiului fac ca fora exterioar a reaciei suprafeei de sprijin s capete caracteristici aparte, legate de nclinaia pantei de alunecare, n aceste condiii, fora gravitaional de atracie asupra greutii corpului (G) se descompune conform paralelogramului forelor n componenta de alunecare (A), paralel cu nclinaia pantei (alfa) i n componenta presiunii care acioneaz perpendicular asupra solului (P) (fig. 76).

Fig. 76 Descompunerea forelor gravitaionale (G) n fore de alunecare (A) i fore de presiune (P). Mrimea acestor dou fore poate fi calculat din formulele: A = G sin alfa P = G cos alfa Componenta de alunecare (A) crete pe msur ce nclinaia pantei (alfa) este mai mare, dar componenta presiunii (P) scade relativ puin la un schior cu o greutate (G) de 70 kg; mrimea celor dou componente este redat n tabelul XVI. Deci, n timp ce componenta de alunecare (A) crete cu aproape de trei ori, componenta presiunii (P) scade cu mai puin de apte ori.

138

Ta6eCu(
nclinaia pantei Fora alunecare (A) de Fora de presiune

(P)

10 35

70 x sin 10 = 12,16 kg 70 x sin = 35 k g 35

70 x cos 10 = 68,9 kg kg 70 X cos 35 60,62

Greutatea schiorului nu are dect o importan relativ n obinerea forei de alunecare, deoarece cu ct greutatea este mai mare, cu att suprafaa de naintare, ca i celelalte fore de frnare se mresc.

Impulsurile verticale in trecerea denivelrilor de teren. Schimbrile de nclinaie ale pantei (movile, anuri etc.). transform micarea schiorului ntr-o micare cu traiectorie circular, n care apar ca fore contrare i egale, fora centrifug i fora centripet, ultima fiind egal cu fora de reacie a suprafeei de sprijin.
Valoarea forei centrifuge (F (J ) care rezult n trecerea denivelrilor de teren poate fi determinat din formula:

F, =

m V
2

n care m = masa corpului schiorului; V = viteza lui de deplasare (n m/sec.) i r = raza curburii denivelrii (n metri). Fora centrifug este deci proporional cu greutatea schiorului i cu ptratul vitezei i invers proporional cu raza curburii denivelrii. Astfel, pentru un schior cu o greutate de 70 kg, deci cu o mas = ------- = g 9,81 = 7 kg, care coboar cu o vitez de 54 km/or, deci cu 15 m/sec., i care trece printr-o racordare de pant cu raza de 10 m. F = LO

== 157,50 kg

Pentru acest motiv, la trecerea denivelrilor de teren schiorul simte o mpovrare.

Rezistena zpezii- Zpada opune la naintarea schiurilor o rezisten care poate fi descompus n urmtoarele fore componente: frecarea zpezii cu suprafaa de alunecare a schiurilor; deplasarea valului de zpad n faa curburii vrfului schiurilor; rezistena zpezii presat de schiuri i frecarea lateral a schiurilor i bocancilor. Dintre aceste fore componente, frecarea zpezii cu suprafaa de alune care'a schiurilor reprezint aproximativ 90% din ntreaga for de rezisten zpezii, iar celelalte trei numai 10%
Fora de frecare a zpezii cu suprafaa de alunecare a schiurilor (F) se poate
Q

H in f n r m u l a

calcula din formula: F = G X cos alfa x K n care G = greutatea schiorului, alfa = unghiul de nclinare a pantei i K = coeficientul de frecare.

Coeficientul de frecare este dependent de numeroi factori, printre care cei mai importani snt starea zpezii (grosime, temperatur, umiditate, forma si vechimea cristalelor etc.), mrimea schiurilor, uniformitatea presiunii

139

exercitat asupra suprafeei de alunecare, calitatea intrinsec a cerii i tehnicii cu care a fost ntins, precum i viteza de alunecare. fH In raport cu starea zpezii, coeficientul de frecare poate fi considerat cel din tabelul XVII.
Tabelul XVII

Starea zpezii

Coeficient frecare (K)

Zpad ngheat i tare Zpad bttorit, sfrmicioas Zpad lucioas, adnc, cu crust sfrmicioas

0,03 0,06 0,060,1 0,110,2

n cazul unui schior cu o greutate de 70 kg, care coboar o pant cu o nclinaie de 30, n condiiile unui coeficient de frecare de 0,05, rezistena zpezii va fi de: R = 70 x cos 30 x 0,05 = 60 x 0,05 = 3 kg

Rezistena aerului. Aerul opune la naintare o for de rezisten care este dependent de: coeficientul aerodinamic al corpului schiorului (K); suprafaa cea mai mare a seciunii frontale a corpului schiorului (S); densitatea aerului msurat n kg/s2/m4 (d) i viteza de alunecare (V). Coeficientul aerodinamic al corpului schiorului (K) rezult din forma profilului acestuia, deci din forma seciunii lui n planul sagital. Poziia tipic de coborre cu oldurile, genunchii i gleznele flectate, cu trunchiul aplecat nainte, spatele rotunjit, membrele superioare flectate naintea pieptului i cu minile la nivelul brbiei fac ca schiorul s capete o form compact i ovoid favorabil naintrii, mbrcmintea trebuie s fie i ea corespunztoare, ct mai neted si ct mai lipit de corp. Coeficientul aerodinamic variaz cu poziia schiorului (tabelul XVIII).
Tabelul XVIII
Poziia Coeficient aerodinamic (K)

Poziia nalt Poziia joas Poziia de cutare a vitezei (a patinatorului)

0,750,80 0,650,70 0,55 0,65

Suprafaa cea mai mare a seciunii frontale a corpului schiorului (S) difer i ea dup poziia adoptat. Pentru un schior de 1,70 m nlime i 70 kg greutate, ea poate s varieze conform tabelului XIX. Tabelul XIX
Poziia Suprafaa pe o seciune frontal (8)

Poziia nalt Poziia intermediar Poziia de vitez normal (a patinatorului) Poziia -de vitez aerodinamic Poziia ghemuit la maximum
140

0,500,60 m2 8 0,40 m 0,30 ma 0,272 m2 0,21 m

Densitatea de mas a aerului (d) depinde de presiune i de temperatura lui, variind deci cu altitudinea i condiiile climatice. Pentru o altitudine ntre l 000 i 2 000 m, se poate considera c are o valoare ntre 0,12 i 0,10 kg s a /m 4 . Plecndu-se de la aceti factori, la care se adaug i viteza de alunecare, rezistenta aerului (R) poate fi calculat din urmtoarea formul: d-V2 Calculele efectuate cu ajutorul acestei formule au stabilit ca valori ale rezistenei

aerului pe cele redate n tabelul XX.

Tabelul XX
Rezistena aerului (R) In poziiile:

nalt

Intermediar

De cutare a vitezei

18 km/or 36 km/or 72 km/or 90 km/or 120 km/or

1,500 kg 6,750 kg 23,250 kg 36,700 kg 66 kg

1,200 kg 5,400 kg 18,600 kg 29,300 kg 52 kg

0,900 kg 4,050 kg 13,950 kg 22 kg 39 kg

La nceputul alunecrii pe pant, datorit vitezei reduse de naintare, rezistena aerului este nensemnat. Continuarea alunecrii face ca acceleraia (g) s creasc i ca o consecin proporional cu ptratul vitezei crete i rezistena aerului la naintare. De la un anumit moment, datorit creterii rezistenei aerului, acceleraia ncepe s scad i ajunge pn la zero, naintarea schiorului devenind uniform. Ecuaia micrii va fi:
1

A= P= R n care A = fora de alunecare, P = fora de presiune asupra solului, iar R = rezistena aerului. nlocuind pe A i P cu valorile lor (prezentate la rolul nclinaiei pantei) se obine: G-sin alfa = G-cos alfa = K.S. d. Va

din care se poate deduce formula pentru determinarea vitezei maxime de alunecare a schiorului pe o anumit pant: V max

-V

2(G.sin alfa G. cos alfa) K.d.8.

Cum pantele prezint ns numeroase variaii de nclinaie, pentru a fi posibil calculul vitezei maxime posibile se va considera c ele prezint o nclinaie medie i constant. Pentru aceasta se vor lua n consideraie lungimea pantei i diferena de nivel, raportndu-se procentual ultima la prima. Astfel, pentru panta Prtia Lupului din Poiana Braov, care msoar aproximativ 3 000 m lungime i prezint o diferen de nivel de 750 m, diferena de nivel reprezint 25% din lungimea prtiei. n aceste condiii, viteza maxim posibil este de 100 km/or, ceea ce, teoretic, ar permite unui schior excepional s o parcurg n l'49". 141

Influenta forelor exterioare n practica aviaiei

Un alt exemplu i mai demonstrativ al efectelor forelor exterioare asupra corpului omenesc n micare este dat de practica aviaiei, mai ales cu avioanele

cu reacie. Ne vom referi numai la trei aspecte mai importante: a) modificarea ritmului biologic; b) scderea presiunii atmosferice; c) intervenia forelor de acceleraie. Modificarea ritmului biologic, n decursul activitii obinuite pe sol, organismul omenesc se adapteaz unui anumit ritm legat de succesiunile regulate dintre zi i noapte. Zborurile pe distane lungi atrag o tulburare mai mult sau mai puin grav a acestui ritm. Durata de somn a personalului navigant se modific substanial n cursul unui zbor intercontinental. La ducere se ajunge la perioade de somn de 34% din durata normal de somn din ara de batin, iar la napoiere se doarme numai 28% n prima noapte, 27% n a doua noapte i 25% n a treia noapte. Pentru aceste motive, 20% din personalul navigant folosesc somnifere sau deconectante, 15% ajung s prezinte tulburri dispeptice, 9% diaree i 29% constipaie (J. Lavernhe, 1970). Apar, de asemenea, i alte tulburri vegetative, cum ar fi: modificarea temperaturii rectale, a ritmului cardiac, a ritmului respirator i a sudaiei palmare. Normalizarea acestora se realizeaz dup un numr oarecare de zile, n raport cu direcia n care s-a efectuat zborul. Dup un zbor de la est spre vest, in care ziua se lungete cu 10 ore, revenirea la normal a temperaturii rectale, a ritmului cardiac i a ritmului respirator dureaz 4 zile, iar revenirea la normal a sudaiei palmare dureaz aproximativ 8 zile. Dup un zbor de la vest la est, n care ziua se scurteaz cu apte ore, tulburrile snt mai accentuate, temperatura rectal revine la normal dup 46 zile, iar ritmul cardiac dup 6 8 zile. n zborurile de la nord spre sud sau inves, aceste tulburri nu snt att de accentuate i atunci cnd apar nu se datoresc nerespectrii timpului biologic, ci schimbrilor brute de zone climatice. Toate aceste modificri impun deci, pentru securitatea zborului, perioade de repaus obligatoriu.
L. E. Buley (1970) a propus o interesant formul pentru stabilirea duratei de repaus obligatoriu. Ziua fiind mprit n zecimi (R.P.), formula ine cont de suma orelor de zbor (t), numrul zonelor de timp depite (Z), coeficientul orei de plecare (Kab) i coeficientul orei de sosire (Kan). Coeficientul orei de plecare (Kab) i a celei de sosire (Kan) se consider a fi cel redat n tabelul XXI. Tabelul XXI
Ora de pleeare (timp local) Ora de sosire Kab Kan

08,00 12,00 18,00 22,00 01,00

11,59 17,59 21,59 00,59 07.59

0 1

4 2 0 1

3 4 3

142

Formula propus de Buley este urmtoarea: RP = l + (Z - 4) + Kab + Kan 2 Conform acestei formule, un pasager care pleac din Europa Central ctre

S.U.A. la orele 14,00 ora Europei Centrale (Kab1) i aterizeaz n S.U.A. la orele 21,00 ora local (Kan0), dup 12 ore de zbor (t = 12) i dup ce a depit dou zone de timp (Z = 2) are nevoie de urmtorul timp de odihn, pentru a-i reveni la normal:

RP = + (2-4) + 1 + 0 = 2 + 0,50 + l + O - 3,50 6

Deci are nevoie de aproximativ 5/10 pri de somn din zi, adic de 12 ore. Cu att mai mult personalul navigant, de care depinde securitatea zborului, trebuie s respecte aceast indicaie.

12

Timpul de aciune a acestor fore variaz ntre 310 sec. i efectele lor snt legate de inte'nsitatea, natura i direcia forelor. Cu ct timpul de aciune este mai scurt, cu att organismul tolereaz mai bine forele de acceleraie. Volumul, greutatea i poziia corpului aviatorului au un rol importantAstfel n poziia stnd, g-fora acioneaz mai puternic dect n poziia eznd {fig. 79). Direcia de aciune influenaz diferit. Cnd avionul descrie o curb cu concavitat'ea n sus '(fig. 79 a, b si c) se realizeaz o g-for pozitiv pe direcia cap-picioare. La nceputul curbei, sngele se ndreapt spre picioare; la mijlocul ei, insuficiena circulaiei cerebrale este manifest, iar la sfritul curbei se instaleaz anemia cerebral.

(g-fortej, care pod SSL acioneze fie iVrir<xr-, /re? r<x<2f<x2, &<? ifjvg-kitsl&s' //%- ^^>-

Scderea presiunii atmosferice. Odat cu nlimea scade, dup cum se tie, i presiunea atmosferic. Fa de presiunea iniial, la 5 000 m nlime ea scade la jumtate, la 10 500 m la un sfert i la 15 000 m la a zecea parte, n schimb, presiunea gazelor intracavitare ale organismului crete n raport invers, ceea ce atrage o serie de tulburri. Destinderea gazelor stomacale i intestinale atrage dureri abdominale, ce pot s duc pn la colaps. Cum destinderea se realizeaz n special proximal, funcia respiratorie i cea cardiovascular vor fi i ele tulburate (sindromul complex gastrocardiac). De aceea, nainte de zbor este contraindicat ingerarea de alimente care produc gaze i de buturi ce conin acid carbonic. La bolnavii care sufer de rinite are loc o destindere a gazelor din trompa lui Eustache, caracterizat prin dureri puternice n urechea mijlocie i uneori soldate chiar cu ruperea trompei. i la cariile tratate incorect, unde sau pstrat resturi de aer, pot s apar dureri atroce (aerodontalgia). La nlimi de peste 7 000 m, sngele i umorile corpului ncep s-i piard gazele (O2 i N), care apar sub form de bule n interiorul organelor interne. Bulele de oxigen se resorb rapid, dar cele de N se menin i determin, n special n vecintatea articulaiilor, embolii gazoase. Apariia emboliilor gazoase atrage tulburri grave, pierderea cunotinei, paralizii (cnd emboliile au loc n substana cerebral sau a mduvei spinrii) i chiar moartea (fig. 77). Intervenia forelor de acceleraie. Mai ales n timpul zborurilor curbe, al figurilor artistice i al redresrilor din picaj, asupra avionului i a corpului omenesc intervin importante fore de acceleraie pozitive sau negative

143

Cnd avionul descrie o curb cu concavitatea n jos (fig. 79 a x, bt i cr)

se realizeaz o g-for negativ pe direcia picioare-cap. La nceputul curbei sngele ncepe s se ndrepte spre cap i la sfritul curbei presiunea sanguin intracranian atinge maximum. Din tabelul XXII rezult efectele pe care g-forele de diferite tipuri le au asupra organismului zburtorului n raport ca intensitatea de aciune a acestei fore (S. Krefft, 1974).
Tabelul XXII

Intensitatea

g-for pozitiv

g-for negativ

g-for antero-posterioar

2g 3g 3-4 kg

4-5 g

6-8 g 8-12 g

Uoar presiune intracranian ngreunate. Apsare pe Presiune intracranian i intraocular scaun intuire pe scaun Greutate n micarea braelor Accentuarea ngreunrii Cefalee persistent membrelor Tulburri de Senzaie de ngreunare vedere ntunecarea Pierderea controlului vederii (grey out") Limitarea vzului periferic Tulburri de vedere, vede rou (Red out") Pierderea vederii (black Pierderea cunotinei out") Pierderea controlului Acumulare de snge n membrele inferioare Crampe n pulpe Paloarea obrajilor Pierderea cunotinei Fr aciune

Fr aciune

Respiraie dificil Respiraie i mai dificil Apsare pe piept

Din acest tabel rezult modul progresiv n care activeaz g-forele, precum i faptul c g-fora antero-posterioar (care activeaz pe direcia piept-spate) este cel mai uor de suportat de organism, puind s ajung pn la valori de 17 g, fr s determine tulburri grave. De aceea, astronauii la plecarea rachetelor, se aaz n poziia pe spate culcat.

Bibliografie
BACIU CL. De ce papillon" i nu brasse"? (prelucrare dup Marcel Benjean), Gazeta sporturilor, Bucureti, 1937. BULE Y" L. E., SPELINA J. Physiological and psychological factors in tlie dark night takeoff accident", Aerospa.ce Med., 1970, 41, 553. LAVERNHE J. Wirkungen den Zeitverschiebung in der Lufthart auf das Flugpersonal, Miinch. Med. Wschr., 1970, 112, 1. 746. KREFFT S. Sicherheit beim Fliegen aus flug-medizinischer Sioht, Folia traumatologica Geigy, Bale, 1974. TEODORESCU V. Curs de schi, Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1964.

145

Deprinderile motorii complexe

Interaciunea forelor interioare proprii organismului animal cu forele exterioare ale mediului n care organismul se deplaseaz are ca rezultat formarea deprinderilor motorii complexe. Dei la baza lor stau actele reflexe catenare transformate n aciuni biomecanice, aa cum, pe bun dreptate, remarc A.D. Novikov, micrile locomotorii nu snt simple deplasri mecanice ale segmentelor n spaiu, ci presupun o aciune efectuat cu un anumit scop, omul aprnd astfel ca o personalitate contient". Deprinderile motorii complexe snt rezultatul unor lungi procese de nsuire i perfecionare, care duc la dezvoltarea calitilor biomotrice native ale organismului.

nsuirea si perfecionarea deprinderilor motorii

nc clin viaa intrauterin ftul dispune de reflexe absolute de micare. Dup natere, nou-nscutul realizeaz, n continuare, o serie de micri dezordonate, bazate tot pe reflexe absolute, n primele sptmni de via, nounscutul prezint chiar o form de mers automatic primar" i dac este susinut de axile, execut o serie de micri alternative cu membrele inferioare. Dar copilul n primele luni ale vieii se afl ntr-o stare de astazie, caracterizat prin absena echilibrului n poziia ortostatic (A. Thomas, 1944; M. Minkovski, 1955). Excitaiile externe (prezena prinilor, sunetele, culorile, micarea, exemplul celor din jur etc.) fac ca treptat copilul s nceap s se trasc, s mearg de-a builea, s se ridice n picioare i s fac primii pai. n primii ani copilul merge avnd o baz mare de susinere i se leagn pentru a-i menine echilibrul, imitnd mersul antropoidelor. Abia ctre vrsta de 35 ani, mersul copilului ncepe s semene cu cel al adultului. Astfel, copilul ncepe s-i formeze reflexele condiionate catenare necesare meninerii poziiei ortostatice i perfecionrii mersului. Aceasta confirm principiul c evoluia ontogenetic a iocomoiei repet evoluia ei filogenetic. Posibilitile copilului de a se susine i de a merge au permis lui G. Tardieu i G. Monfrais (1956) s stabileasc etapele funcionale ale deprinderii mersului (tabelul XXIII).
Tabelul XXIII
48 sptmni
52 sptmni 15 luni 18 luni 5 7 ani 146 Copilul apucat de amndou minile i avanseaz fr sa fie tras nainte Copilul umbl dac este inut de o mn Copilul face civa pai singur, pornete i Nu mai cade dect rar Mersul normal se oprete fr ajutor menine echilibrul i

Posibilitatea apariiei i perfecionrii nu numai a mersului, ci si a unui numr nelimitat de noi deprinderi motorii i a transformm lor n direciile voite se bazeaz pe proprietatea special a scoarei emisferelor cerebrale denumit de I.P. Pavlov plasticitate. Realizarea nlnuirii reflexelor cu scopul formrii reflexelor catenare care stau la baza deprinderilor motorii este posibil, datorit semnalizrilor con tinui pe care le primete scoara de la proprioceptorii din muchi, tendoane i articulaii, de la alte organe interne, de la sensibilitatea tactil (prin jocul de presiuni exercitat asupra exteroceptorilor), de la impresiile vizuale (prin urm rirea deplasrii n raport cu obiectele nconjurtoare) i de la simul orientrii n spaiu jj>rin intervenia canalelor semicirculare). Toate aceste semnalizri se aduna m zona motorie cortficaiif, care cfeme capacitatea vfe a. percepe, analiza i sintetiza excitaiile kinestezice venite din organele aparatului loco motor. Aceasta este, de fapt, baza procesului de coordonare prin care Sadcikov nelege totalitatea proceselor care permit sistemului nervos central s dirijeze n mod continuu i permanent micrile". A.N. Krestovnikov afirm, n linii mari, c formarea unei deprinderi motrice trece prin patru faze:

a. -

1) n prima faz, scoara se gsete ntr-ostare de excitabilitate, care intereseaz centrii tuturor grupelor musculare, nu numai ai celor care urmeaz s intre n aciune. Acest fapt explic micrile necoordonate ale nceptorului. 2) n a doua faz, prin ciocnirea proceselor de excitaie i de inhibiie are loc aa-numitul proces de difereniere, n care predomin unul dintre aceste dou procese. n timpul micrilor, organismul caut de la nceput s transforme sistemul su cu mai multe grupe lanul de inele Farfel ntr-unul mai dirijat (de obicei prin blocarea unor segmente), ceea ce duce la o executare rigid i stngace. 3) n a treia faz, faza de concentrare, procesele de excitaie i de frnare se restrng, se delimiteaz i se sistematizeaz. Prin repetarea exerciiilor se bttoresc cile senzitivomotorii, micarea devine uoar, rapid i precis, disprnd micrile inutile. Corpul nu mai este sub stpnirea forelor externe, ci ncepe s le utilizeze cu profit pentru executarea diferitelor micri ale segmentelor lui, consolidndu-se astfel o structur i un ritm specifice micrii. 4) n ultima faz, dezvoltarea ulterioar a deprinderii motrice se caracterizeaz prin perfecionarea controlului pe care l exercit simul kinestezic i celelalte elemente ale sensibilitii, nsuirea detaliilor micrii duce la apariia stereotipului dinamic n scoara cerebral, adic a unor relaii funcionale complexe, n care procesele de exci taie i de frnare alterneaz n anumite poriuni senzoriale, determinnd starea de exci taie i fnare a anumitor zone motrice.

Omul ajunge astfel s se integreze total n mediul n care se mic i s considere materialele cu care lucreaz drept prelungiri ale membrelor lui. Sritorul cu prjina va face corp comun cu prjina, iar arunctorul va face corp comun cu sulia, discul, ciocanul sau greutatea. Cunoscuta expresie atletic de a simi" sulia, ciocanul, discul sau greu tatea, ca i expresia nottorului care afirm c simte cum alunec prin ap" se explic prin atingerea acestui nalt grad al dezvoltrii deprinderii motrice. Exact la polul opus se afl, din acest punct de vedere, deficientul loco motor, care datorit unei perioade lungi de imobilizare, cnd dorete s reia micarea, constat c nu o mai poate realiza, afirmnd c a uitat" s o mai execute. Controlul simului kinestezic a fost pierdut, iar stereotipul dinamic cortical s-a ters. Deprinderea motrice rezult deci din formarea lanului de reflexe con diionate catenare. Pentru ca aceasta s fie posibil, este absolut nevoie ca emisferele cerebrale s fie n stare de activitate. Experienele fcute de Pavlov II*

147

i elevii acestuia au artat c formarea noilor legturi, punerea n circuit i stabilirea unor ci nervoase noi snt posibile numai la un animal n stare de veghe. Dac animalul de experien este mai mult sau mai puin somnoros, formarea reflexului se prelungete foarte mult i este ngreuiat sau devine absolut imposibil. De aceea, sportivul care vrea s-i perfecioneze un exerciiu sau bolnavul care vrea s-i recupereze o funcie pierdut trebuie s contribuie activ la toate exerciiile si s execute fiecare micare, controlndu-se permanent. Conexiunile temporare se ntresc prin repetarea exerciiilor, dialectica obinuinei constnd n aceea c acolo unde este dezvoltare, fiecare viitoare micare este mai bun dect cea precedent. Un arunctor cu discul execut cu fiecare aruncare, aparent, acelai numr de micri. In realitate, de fiecare dat situaia este alta i eforturile difer. Ineria, oboseala, sudoarea din palme, gropile fcute n zgura din cerc, toate oblig la o acomodare i o coordonare cu totul diferit de la o aruncare la alta. La fel i un deficient locomotor, care i efectueaz programul de recuperare. El execut, practic, aceleai exerciii, dar este pus s le execute n diferite situaii (liber de aciunea gravitaiei, contra forei gravitaionale, cu rezisten, n ap etc.). Pe msura formrii deprinderii motrice se lrgete i numrul variantelor micrii, n activitatea sportiv, nsuirea unui stil nu este decit repetarea a zeci si sute de diferite variante ale aceleiai micri sau, altfel spus, este impri marea de o manier personal a tehnicii, prin repetarea ndelungat i n situaiile cele mai diferite a aceluiai exerciiu, n totalitate sau fragmentat. La nceput, n faza de excitaie mrit i n faza de difereniere, greelile trebuie nlturate sistematic. Apoi se nsuete o deprindere motrica ce respect din ce n ce mai mult o tehnic avantajoas individului i calitilor sale morfofuncionale. La sfrit se caut s se creeze condiii speciale diferite (materiale, echipamente diverse, lumin variat, temperatur diferit etc.). Astfel, variantele micrii se nmulesc, iar deprinderea se ntrete, rezultatul final fiind pentru sportiv desvlrirea stilului, iar pentru deficientul locomotor, recuperarea funcionl.

Calitate biomotrice
nsuirea i perfecionarea deprinderilor motrice atrag i dezvoltarea unor nsuiri native ale organismului, cunoscute sub denumirea de caliti biomotrice (caliti fizice, caliti psihofizice, caliti atletice etc.). Calitile biomotrice reprezint aspectele eseniale de manifestare ale actului motric ce se desfoar n timp i spaiu. Recunoatem existena a ase caliti biomotrice principale i anume: viteza (V), ndemnarea (I), fora (F), rezistena (R), detenta (D) i supleea (S). Recunoaterea izolat a acestor caliti este convenional, deoarece o anume calitate se poate doar reflecta mai pregnant n cadrul contextului complex al micrii, care se desfoar pe baza tuturor celor ase caliti. O calitate nu poate aciona izolat, n afara celorlalte, izolarea lor fiind arbitrar i avnd un scop pur didactic de studiu, legat de necesitile practice ale metodologiei exerciiilor fizice. Factorii de baz ai calitilor pot fi mprii n cinci mari categorii: 1) factori structurali anatomici; 2) factori fiziobiochimici; 3) factori biomecanici; 4) factori tehnici i 5) factori psihici. 148

Prezena acestor factori de baz este obligatorie n cadrul fiecreia dintre caliti. Ceea ce deosebete calitile este rolul mai mult sau mai puin impor tant pe care l au aceti factori, deci ierarhizarea valorilor contribuiei lor.

1. Factorii structurali anatomici: a) integritatea organic a sistemelor i aparatelor care ntrein viaa organovegetativ a organismului; b) integritatea- mcar parial a sistemului nervos somatic i a arcurilor nervoase somatice; c) integritatea mcar parial a lanurilor osteomusculoarticulare. 2. Factorii f iziob io chimici : a) integritatea funcional a sistemelor i aparatelor organismului; b) viteza de reacie (n general) i ecuaia personal (n particular).
a) poziia economic a centrului de greutate a corpului i a centrelor de greutate ale fiecrui segment n parte; b) folosirea la maximum a forelor exterioare (gravitaie, inerie etc.).

4. Factori tehnici n raport cu specificul individual al factorilor anatomici, fiziobiochimici si biomecanici, calitile biomotrice snt dependente i de nivelul de nsuire a tehnicii exerciiului n care ele se manifest. O tehnic corect uureaz manifestarea calitilor, iar una incorect o ngreuiaz. b. Factori psihici Calitile biomotrice snt legate de anumite tipuri de comportament psihic. Se poate vorbi de o psihologie legat de anumite grupe de exerciii fizice i de o serie de caracteristici psihice ale diferiilor sportivi, pe ramuri de sport. Viteza (V) este calitatea biomotric ce permite desfurarea micrii n spaiu ntr-un minimum de timp. Se prezint sub trei forme eseniale: viteza de reacie, viteza de execuie i viteza de repetiie. Viteza de reacie, care st de altfel i la baza celorlalte dou forme esen iale ale vitezei, se refer la timpul n care o impresie periferic este recepio nat, transmis i urmat de o reacie motorie (viteza perioadei latente a mi crii). Timpul de reacie variaz de la individ la individ, prezentnd o ecuaie personal i de la analizor la analizor, prezentnd i o ecuaie specific. Astfel, la persoanele neantrenate viteza de reacie la semnalele vizuale este de 0,20 0,35 sec., iar la cele antrenate coboar la 0,15 0,20 sec. De asemenea, la persoanele neantrenate viteza de reacie la semnalele sonore (pocnetul pisto lului la start) este de 0,170,27 sec., iar la cele antrenate poate cobor pn la 0,05-0,07 sec. Lanurile musculare prezint viteze de reacie diferite. AstfeJ, lanurile musculare care asigura meninerea poziiilor prezint o vitez de reacie mai mic decit cele care realizeaz micrile (A.K. Korobzov i S.A. Kituni). Viteza de execuie i de repetiie se refer la timpul n care se efectueaz o micare voluntar! Vi'teza de execuie este viteza unei micri separate i se manifest n activitatea sportiv sub forma vitezei de explozie (box, aruncri,
149

start, tenis, ultima faz a detentei etc.). i a vitezei de interceptare (n jocurile sportive). Viteza de repetiie se refer la frecvena unei aceleiai micri n unitatea de timp. n probele atletice de sprint i n ciclism, frecvena maxim de execuie a pailor ajunge la cinci repetri pe secund, n aceste condiii de frecven maxim, muchii intervin numai n zonele externe ale amplitudinilor de micare i timpul lor de aciune devine foarte scurt, astfel c ei nu reuesc s se scurteze evident, regimul de lucru apropiindu-se de un regim izometric. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz calitatea vitez snt receptorii, releele nervoase senzitive, analizorii, releele nervoase motorii, lungimea fibrelor musculare i lungimea braelor de for ale prghiilor osoase. . Din punct de vedere biochimic viteza este dependent de concentraia de acid adenozintrifosforic n muchi (ATP) i de rapiditatea reaciilor de disociere i de resintez ale acestuia. Timpul scurt de desfurare a probelor de vitez impune resintez ATP-ului aproape exclusiv (90%) pe seama mecanismelor anaerobe, ceea ce duce la apariia datoriei de oxigen. Capacitatea de efort a inimii i a plmnilor, ca i metabolismul general nu joac un rol deosebit n cursele sub 60 m, dar intervin progresiv pe msur ce se mrete distana de alergare n regimul maximal de efort, de la 100 m la 600 m. Indemnarea este calitatea care permite desfurarea micrii ntr-un ritm potrivit i cu o eficien maxim pe o anumit traiectorie voluntar sau fortuit prestabilit. Definiia propus de A.B. Novikov consider mdemnarea ca aptitudinea de a stpni coordonarea motric, de a o transforma i de a o comuta de la anumite aciuni precis coordonate spre alte aciuni, n concordan cu cerinele mediului nconjurtor, n continu schimbare. Se bazeaz pe capacitatea de a reaciona eficace ntr-o anume situaie i mediu". Mai este denumit i: precizie, adres, abilitate, coordonare etc. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz ndemnarea snt arcurile i actele neuromusculare. ndemnarea apare ca urmare a dezvoltrii la maximum a proceselor de coordonare neurornuscular, deci a nivelului de funcionalitate a reflexelor condiionate catenare. ndemnarea ajut, ntre altele, la economisirea consumului energetic. Cu ct actele neuromusculare se desfoar mai corect, cu att necesitile metabolice vor fi mai sczute. Supleea (S) este calitatea care permite desfurarea micrii cu maximum de amplitudine eficient i cu minimum de consum de energie fizic i nervoas. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz supleea snt, pe primul plan, elasticitatea muscular i amplitudinea articular de micare i pe plan secund procesele de coordonare neuromusculare. Elasticitatea esuturilor conjunctive este dependent, la rndul ei, de atmosfera general endocrinovegetativ a organismului. De aceea, copilul este mai suplu dect adultul, fetele mai suple dect bieii, negrii mai supli dect albii. Supleea precede, ca moment de apariie n evoluia ontogenetic, ndemnarea, motiv pentru care nu poate fi confundat cu aceasta. Sub forma ei primitiv, supleea se ntlnete i la micrile ftului n timpul vieii intrauterine, micri care se bazeaz pe reflexe necondiionate, n timp ce ndemnarea se bazeaz pe dezvoltarea reflexelor condiionate catenare. Un trgtor la pistol-vitez poate fi ndemnatic, fr s dispun de o suplee deosebit; n 150

schimb, un sprinter negru poate s fie suplu, fr s dispun de o ndemnare deosebit. Fora (F) este calitatea care permite desfurarea micrii cu un maximum de cantitate de energie eficient. Ea schimb energia de repaus n energie de micare i invers i modific intensitatea energiei de micare n decursul acesteia. Fora exprim mrimea ncrcturii n exerciiul fizic i se msoar n kilogram-for (kg f). Fora se poate manifesta sub trei forme: 1) for de mpingere, cu scurtarea lungimii muchilor ca la aruncri, haltere etc.; 2) for de meninere, fr modificarea lungimii muchilor (regim izometric); 3) for de cedare, cu mrirea lungimii muchilor, ca n faza de predetent a sriturii. n cadrul forei de mpingere se distinge aa-numita for exploziv", care poate fi definit drept capacitatea de a manifesta valori mari de for ntr-o unitate de timp foarte scurt. Relaiile dintre for i vitez apar aici evidente. De exemplu, la smulsul unei haltere de 150 kg, care necesit o valoare maxim a forei de 200 kg, se folosesc numai 4,3 cai putere, n timp ce la aruncarea greutii de 7,257 kg la 18,19 m, care necesit o- valoare maxim de for de numai 61,3 kg, se folosesc 6,9 cai putere (S. Samosfetov). Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz caitateafor snt: numrul lanurilor osteomiisculoarticulare care intr n aciune, lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, seciunea transversal a maselor musculare, elasticitatea muscular i frecventa impulsurilor nervoase. Din punct de vedere biochimic, fora contraciei musculare depinde de aciunea reciproc a ATP-ului cu miozina. Dezvoltarea raional a forei contribuie la dezvoltarea i a celorlalte caliti i n special a vitezei, prin dezvoltarea bazelor biochimice ale acestora. Dar dezvoltarea excesiv a forei care atrage o hipertrofie muscular exagerat se face n detrimentul altor caliti i, in primul rnd, al supleei. Rezistena (R) este calitatea biomotric ce permite desfurarea micrii un timp ct mai ndelungat. Se consider efort de rezistent sau de durat efortul fizic cu o durat mai mare de trei minute, care presupune participarea a cel puin 1/7 din totalul musculaturii scheletice i la care este angrenat in proporie de cel puin 50% capacitatea de travaliu a aparatului cardiovascular. Calitatea rezisten este legat, pe primul plan, de capacitatea de travaliu a aparatului cardiovascular i a aparatului respirator. Meninerea continuitii i intensitii micrii se datorete, n al doilea rnd, factorilor biochimici, care regleaz procesele de homeostazie n condiiile efortului ndelungat i n al treilea rnd folosirei la maximum a forelor exterioare (gravitaia, ineria etc.), cu scopul economisirii forelor interioare (impulsuri nervoase, contracii musculare etc.), care produc micarea. nainte se considera c tinerii de vrst prepubertar i pubertar nu snt compatibili cu efortul de rezisten, afirmndu-se c ar exista o discrepan ntre creterea organismului, n general, i dezvoltarea morfofuncional a aparatului cardiovascular. Cercetrile mai recente au demonstrat contrariul, 151

c efortul de rezistent este chiar mai bine suportat de tineri dect de aduli dac intensitatea este convenabil. Factorul principal care limiteaz continuarea unui efort de o anumii: intensitate este oboseala. Formele de manifestare ale rezistentei snt: rezistena general (capacitate* organismului de a presta eforturi variate de intensitate moderat un timj mai ndelungat), rezistena n regim maximal de vitez (100 m 600 m), rezistena n regim maximal de for (haltere, lupte etc.), rezistenta la accelerr (srituri de la trambulin n ap sau cu schiurile, zborul cu avioanele de reacit sau rachete etc.), rezistena la altitudine etc. Detenta (D) este calitatea biomotric ce permite desfurarea discontinue a micrilor i const n capacitatea de acumulare n cadrul unui act motoi a unei tensiuni mari (faza lent pregtitoare), urmat de o destindere brusce (faza de explozie). In faza lent pregtitoare, segmentele corpului se flecteaz, adunndu-se n jurul centrului de greutate al corpului. In faza de explozie, segmentele se destind brusc, ndeprtndu-se de centrul de grutate. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz detenta snt: lungimea fibrelor musculare ale lanului triplei extensii a membrelor inferioare, lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, elasticitatea muscular i forma bolii plantare (n faza de explozie), precum i capacitatea de relaxare precontracional (n faza lent pregtitoare). Detenta nu poate fi considerat o calitate secundar a vitezei, o simpla variant a vitezei de explozie, aceasta intrnd n aciune abia n faza a doua. Prima faz, cea lent, de pregtire, este de o importan egal cu cea de explozie. La aceasta se adaug momentul critic" al trecerii brute de la o faza la alta. Caracteristica esenial a detentei rmne deci structura ei discontinu, din care rezult nsi eficiena ei particular. De aceea, sritorii buni nu dispun de obicei de o vitez remarcabil, dup cum nici sprinterii buni nu dispun de o detent spectacular. Interdependena calitilor biomotrice. Fiecare calitate biomotric se refer la aspecte diferite ale aciunii i este legat de predominana anumitor factori morfofuncionali. Travaliul dinamic, care rezult din intrarea n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali, se manifest sub forma uneia dintre aceste caliti, dar acestea, ca i factorii, snt interdependente i inseparabile. Ceea ce se modific n diferitele forme de micare este numai ierarhia referitoare la rolul fiecreia dintre ele. De exemplu, ntr-o alergare de vitez, ordinea valorilor ar fi: V.D.S.I.F.R.; ntr-o alergare de fond: R.F.V.D.G.S.; ntr-o aruncare: F.V.D.S.I.R., iar ntr-o tu la scrim: I.V.D.S.R.F. n ultim instan, interdependena calitilor biomotrice nu reflect dect interdependena factorilor morfofuncionali, care i ea, la rndul ei, rezult, n primul rnd, din dirijarea mecanismelor lor funcionale, de ctre sistemul nervos central. Importana interdependenei factorilor morfofuncionali se constat, de asemenea, n mod evident i dac inem seama de rolul compensator al factorilor. De exemplu, n viteza de alergare, o frecven mrit poate compensa un fuleu mic, i invers, n fora de aruncare, lipsa unor prghii osoase lungi i a unei mari seciuni transversale musculare poate fi compensat de o vitez de explozie mrit i invers. Sritorul va putea realiza O bun performan fie printr-o prghie plantar mai favorabil i o lungime mai mare a 152

fibrelor musculare, fie printr-o vitez de detent mai mare, i invers. i num rul exemplelor nu se termin aici. Dar interdependena factorilor morfofuncionali se poate uor recunoate i dac ne gndim la structura fiecrui exerciiu n parte: sritura este n fond o aruncare a propriului corp de pe sol, aruncarea este n bun msur o sri tur, iar alergarea const dintr-o serie de srituri. Aceste fapte nu fac dect s oglindeasc si mai limpede necesitatea de a privi organismul n micare ca un tot, ca un ntreg, n care, indiferent de forma micrii, particip toi factorii morfofuncionali. Organismul omenesc n micare este ca o orchestr alctuit din instrumente (factorii), dirijorul acestei impresionante orchestre fiind sistemul nervos central, iar forma ei de manifestare fiind calitile biomotrice. Chiar dac la un moment dat un grup de factori pot fi prepondereni, toi ceilali continu permanent s-i susin, pentru ca micarea s poat deveni ntr-adevr o micare ar monic". Cunoscnd aceste lucruri, ne va fi mai uor s nelegem nsemntatea pregtirii multilaterale. Prin pregtire multilateral, fiecare factor ajunge s dispun de un grad oarecare de dexteritate generalizat att prin dezvoltarea lui individual, ct i prin dezvoltarea simultan a unor relaii armonice cu ceilali factori. Pregtirea multilateral ntrete factorul morfofuncional att pe dinuntru, ct i pe dinafar, interdependent, n realitate nu se dez volt numai un factor, ci ntregul organism se transform, pregtindu-se pentru realizarea corect a exercitiilor fizice.

Bibliografie
B AC [U GL Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice, Caiet documentar de medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74. BRAN E. - Calitile psihofizice, Cursul de atletism, I.C.F., Bucureti, 1950. BRATU I. Exerciii pentm dezvoltarea forei sau creterea sarcinii de efort, Referat general (manuscris), 1970. CALLAVREZO G. Deprinderile motrice, Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti, 1950. CAVAGNA G.A. Analisa della mecanica locomotoria, Minerva med., 1964, 55, 20, 736. CURETON TH .K. JR. Physical fitness and dinamic health, Dial Press, New York, 1965. DENISIUK L Metoda de apreciere a capacitii motrice, Ed. C.N.E.F.S.,Sect. documen tare, voi. II, 1968, p. 7. DRAGOMIR Z. Dezvoltarea detentei n antrenamentul atletic, Ed. C.N.E.F.S., Bucu reti, 1958. FARFELL V.S. , Curs asupra fiziologiei omului, Fizkultura i Sport, Moskva, 1948. FLEISHMAN E.A. The structure and measurement of physical fitness, Prentice-Hall, New York, 1965. FLORESCU C., DUMITRESCU V., PREDESCU A. - Despre metodica dezvoltrii cali tilor fizice, ed. I, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1964 i ed. a Il-a revzut, 1969. FLORESCU G., DRAGOMIR Z., DUMITRESCU V. - Dezvoltai fora i viteza, Ed. U.C.F.S., Bucureti, 1968. GEORGESCU M. Bazele anatomofiziologice ale calitilor psihofizice, Rev. Cultur fiz. i Sport, 1964, 4, 4, 6-20. GURBICI S. Copiii i rezistena, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, voi. IV, 1968, p. 70. HARALAMBIE GH. - Biochimie i sport, Ed. C.N.E.F.., Bucureti, 1966. HOLLMANN V. Aspecte medico-sportive generale privind evoluia capacitii de efort a copiilor i juniorilor, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, 70, 1970, p. 43.

153

IONESCU N.A., NICU A., MAZILU V. Creterea anatomofuncional a tinerilor corelat cu dezvoltarea calitilor fizice, Manif. tiinific nr. 2 a Centrului de cercetare

n problemele tineretului, Bucureti, 1969. JURINOVA I. Unele observaii cu privire la calitile motrice ale copiilor, C.N.E.F.S., Sect. documentare, voi. III, 1956, p. 3439. KIRSCH A. Rezistena general la copii i juniori, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, Bucureti, 1969.' KRESTOVNIKOV A.N. nvtura despre activitatea nervoas superioar i unele probleme ale fiziologiei exerciiilor fizice, Raport Plenara Consiliului tiinific al Cons. universal pentru cultur fizic i sport, Moscova, 7 decembrie 1950. KUZNETOVA I.Z. Dezvoltarea calitilor motrice ale elevilor, Ed. Prosvecenie, Moscova, 1967. LUDU V. ndemnarea i metodica dezvoltrii ei, Ed. C.N.E. F.S., Bucureti, 1969. MOTILIANSKAIA E.P. i colab. Rezistena la tinerii sportivi, Ed. Cultur fizic i sport, Moscova, 1969. NICU A., MAZILU V., FOCENEANU A., WILK E. - Potenialul biomotric al populaiei colare din clasele V-VIII, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1970. NOVIKOV A.D. Educaia fizic (Capitolul: Ce este calitatea psiho-fizic), Fizkultura i sport, Leningrad, 1949. OZOLIN N.G. Secretul forei i al rezistenei, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1950. OZOLIN N.G. Educarea calitilor morale i de voin ale sportivului, Ed. U.C.F.S., Bucureti, 1959. THOMAS A. Anatomical and physiological considcralions in the alignement and fiiling of amputation prostheses, J. Bone J. Surg, . 1944, 26, 4, 645660. VICIU E. Fenomenul de detent n viaa sportiv, Educaia fizic, Bucureti, 1933, 11, 5. ZATIORSKI V.M. Calitile fizice ale sportivului, Izdatelstvo Fizkultura i Sport. Moscova, 1966; C.N.E.F.S., Sect. documentare, Bucureti, 1968.

Principii generale de anatomie funcional biomecanica

Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor snt disci pline care fac parte din tiinele exacte. Formularea trebuie ns ne leas ntr-un sens mai larg dect n cazul celorlalte tiine, corpul omenesc, ca orice organism viu, dispunnd de posibiliti complexe de comportare biomecanica i adaptare funcional, posibiliti ce nu pot fi integral in terpretate matematic, Totui, pentru studiul anatomofunctional i biomecanic al diverselor micri snt indispensabile unele jaloane cu aplicati vitate mai larg, deci unele precizri cu caracter mai general, care pot fi ridicate, convenional, la rangul de principii generale". Enunarea acestora va uura munca celor interesai de analiza micrilor din punct de vedere anatomofunctional si biomecanic. 1. Orice micare ncepe fie prin stabilizarea in poziie favorabil, fie prin mobilizarea centrului de greutate principal al corpului. Exemplu: lovirea cu pumnul. Pentru a se putea realiza aceast micare, centrul de greutate se stabilizeaz prin intrarea n aciune a centurii musculare a trunchiului din imediata apropiere a centrului de greutate principal al corpului. Un alt exemplu l constituie pornirea din ortostatism n mers. Pentru a se putea nvinge ineria static i pentru a putea face primul pas, centrul de greutate este mobilizat pe direcia de deplasare. Trunchiul este 154

aplecat nainte prin intervenia psoasului iliac si a muchilor abdominali. Celelalte micri prin care se realizeaz mersul ncep numai dup ce proiecia centrului de greutate s-a deplasat nainte. 2. Pornind de la centura muscular a centrului de greutate, aciunea mobilizatoare a segmentelor se realizeaz sub forma unei pete de ulei, de la centru spre periferie. Exemplu: din poziia stnd, ridicarea braelor lateral. n acest caz, lanurile musculare intr n aciune n urmtoarea ordine: centura muscular a trunchiului stabilizeaz centrul de greutate principal; muchii centurii scapulare stabilizeaz centura la trunchi i ncep s o ridice; muchii abductori ai braului aJbduc forauJ; muchii extensori ai antebraului menin antebraul extins; muchii extensori ai minii i degetelor menin mina i degetele extinse; muchii lombricali i interosoi menin degetele apropiate; muchiul adductor al policelui menine policele lipit de marginea radial a rninii. 3. Cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cine matice deschise, deci cu extremitatea periferic liber, muchii care intr in aciune i iau punct fix de inserie pe capetele lor centrale si acioneaz asupra segmentelor prin capetele lor periferice. Exemplu: din poziia stnd, ridica rea braelor oblic n sus. Pentru realizarea acestei micri, muchii centurii scapulare i iau punct fix pe coloan i trag centura nuntru i n sus; muchii abductori ai braului iau punct fix pe centura scapular i duc braele n abducie; muchii extensori ai antebraului iau punct fix pe bra i menin antebraul n extensie; muchii extensori ai minii i ai degetelor iau punct fix pe antebra i menin extensia acestor ultime segmente. 4. Cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinema tice nchise, deci prin extremitile lor periferice snt sprijinite sau fixate pe o baz oarecare de susinere, muchii care intr n aciune i iau punct fix pe capetele lor periferice. Exemplu: din poziia stnd, ndoirea genunchilor. Pentru efectuarea acestui exerciiu, muchii extensori ai piciorului pe gamb (tricepsul sural, n special) i iau punct fix pe picior, pentru a nu lsa gam ba s se prbueasc pe picior; extensorii gambei pe coaps (cvadricepsul, n special) i iau punct fix pe gamb, pentru a nu lsa coapsa s se prbueasc pe gamb; extensorii coapsei pe bazin (ischiogambierii, n special) i iau punct fix pe gamb, pentru a nu lsa bazinul s se pr bueasc pe coaps. 5. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice deschise, grupele mus culare agoniste se contract izotonic i micarea rezult prin apropierea capete lor musculare de inserie. Exemplu: lovirea mingii cu piciorul. Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coaps i flexia dorsal a piciorului. Grupele musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor centrale i se contract izotonic. apropiindu-i capetele de inserie. 6. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice nchise, grupele muscu lare agoniste se contract izotonic sau izometric succesiv sau sub ambele forme. Exemplu de contracie izotonic: din poziia atrnat, ndoirea braelor. Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: flexia braelor pe antebrae i adducia braelor. Grupele musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor periferice i se contract izotonic, apropiindu-i capetele de inserie. 155

Exemplu de contracie izometric: din poziia atrnat cu braele ndoite, ntinderea braelor. Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: extensia braelor pe antebrae i abducia braelor. Grupele musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor periferice i se contract izometric, deprtndu-i capetele de inserie. Exemplu de contracie succesiv: n alergarea de vitez, atacul solului cu piciorul i apoi extensia piciorului pe gamb, n atacul solului, antepiciorul ia contact cu solul, iar tricepsul sural, contractndu-se izometric, controleaz apropierea clciului de sol. n faza urmtoare, de extensie a piciorului pe gamb, antepiciorul continu s fie sprijinit pe sol, dar tricepsul sural se contract izotonic, apropiindu-i capetele de inserie, pentru a fi posibil extensia i deci propulsia corpului nainte. 7. Viteza de execuie a micrilor este dependent de raportul invers proporional dintre intensitatea de aciune a agonistilor i antagonitilor. Exemplu: din poziia stnd cu braele lateral, cu palmele n sus, ndoirea coatelor la 90 (fig. 80 a). Pentru realizarea exerciiului intervin ca agoniti muchii flexori ai antebraului pe bra (n special brahialul anterior i bicepsul brahial), care se contract izotonic. Concomitent, intervin ns si muchii antagoniti, deci extensorii antebraului pe bra (n special tricepsul brahial i anconeul), care se contract izometric. n lipsa aciunii antagonitilor, micarea s-ar executa necoordonat i brusc. Pentru realizarea rapid a exerciiului, flexorii se contract puternic, iar extensorii cu o intensitate mai sczut, n timp ce pentru 4 realizarea nceat a micrii, flexorii se contract mai puin intens, iar extensorii opun o rezisten mai mare. Cu ct viteza de execuie este mai mare, deci C
Fig. 80 Flexiunea coatelor la 90 , din poziia stnd, cu membrele su-

a agonitii (B) i iau punctele fixe pe capetele centrale (c), se contract izotonic i acioneaz asupra capetelor periferice (p), n timp ce antagonitii (T) se contract izometric, controlind micarea; b cind se ajunge la 90% antagonitii (T) devin neutralizatori; c meninerea la vertical a antebraului se realizeaz prin egalizarea intensitii de travaliu static dintre fotii antagoniti i fotii agoniti, ce devin mpreun stabilizatori.

perioare ntinse lateral, cu palmele n sus.

intervenia agonitilor este mai mare, cu att intervenia antagonitilor pe parcursul amplitudinii de micare este mai mic. 8. La sfiritul micrii, muchii antagoniti se transform n muchi neutralizatori. Cu ct viteza de execuie este mai mare, cu att intervenia antagonitilor la sfiritul micrii este mai intens. Exemplu: ca i cel de'la
156

principiul 7 (fig. 80 b). Cnd cotul ajunge la o flexie de 90, muchii extensori intensificndu-i aciunea opresc excursia antebraului n aceast poziie. 9. Meninerea poziiei se realizeaz prin egalizarea intensitii de aciune a agonitilor i antagonitilor i intrarea tuturor lanurilor musculare n condi ii de travaliu static. Exemplu: ca la principiile 7 i 8 (fig. 80 c). Antebraul ajuns n poziia de flexie la 90 pe bra este meninut la vertical prin ega lizarea intensitii de aciune a flexorilor i extensorilor antebraului pe bra. 10. Folosirea aciunii forelor exterioare (i n special a forelor gravi' tationale) inverseaz rolul grupelor musculare. Exemplu: din poziia stnd, ndoirea genunchilor. Exerciiul se realizeaz din urmtoarele micri con comitente: flexia dorsal a gambelor pe picioare, flexia coapselor pe gambe i flexia bazinului pe coapse. Am fi ispitii s credem c exerciiul se reali zeaz prin intrarea n aciune a lanului triplei flexii a membrelor inferioare, n realitate ns, exerciiul este controlat i gradat de lanul triplei exten sii, deci de extensorii piciorului pe gamb, ai gambei pe coaps i ai coapsei pe bazin. Toi aceti muchi se contract izometric i nu las segmentele membrelor inferioare s se prbueasc unele pe celelalte sub influena forelor gravitaionale. Dei este vorba de o micare de tripl flexie, agonitii snt deci reprezentai de grupele musculare ale lanului triplei extensii, iar flexorii devin antagoniti. 11. In unele situaii, folosirea forelor exterioare (si in special a forCefor gravitaionale) inverseaz rolul grupelor musculare numai dup ce acestea au declanat micarea. Exemplu: din poziia stnd, aplecarea trunchiului nainte. Micarea este iniiat de muchii abdominali i de flexorii coapsei pe bazin, care acioneaz ca agoniti. n aceast faz a exerciiului, mu chii anurilor vertebrale i extensorii coapsei pe bazin acioneaz ca anta goniti. Dup ce trunchiul a prsit poziia de echilibru, tinde sub aci unea forelor gravitaionale s se prbueasc nainte. Pentru ca mica rea s se poat executa coordonat, controlul ei este preluat de muchii anurilor vertebrale i de extensorii coapsei pe bazin. Dei este vorba de o micare de flexie a trunchiului, dup ce aceasta a fost iniiat de mufiJj fJs.mrJ.r care s-au contractat izotonic, ea este continuat i controlat de exfensori, care se contracta izametric. Un <sft exemplu; ds_n fj<jz7ff& stnd, aplecarea trunchiului napoi. Mecanismul este exact invers, micarea fiind iniiat de extensorii care se contract izotonic i apoi continuat de muchii abdominali i de psoas iliaci, care se contract izometric. 12. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice nchise, prghiile osteoarticulare acioneaz, n general, ca prghii de sprijin, deci ca prghii de gradul I. Exemplu: comportarea prghiei articulaiei cotului n poziia stnd pe mini (vezi fig. 69). Fora reprezentat de inseria olecranian a tricepsului brahial se g sete n afar. Sprijinul, reprezentat de contactul dintre extremitile articulare numerale i radiocubitale, se gsete la mijloc. Rezistena, repre zentat de proiecia centrului de greutate, cade la interior. Deci, FSR -prghie de gradul I. 13. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice deschise, prghiile osteoarticulare acioneaz, n general, ca prghii de vitez, deci ca prghii de gradul 157

al III-lea. Exemplu: comportarea aceleiai prghii a articulaiei cotului la aruncarea greutii (vezi fig. 70). Prin flectarea excesiv a cotului, fora, reprezentat de inseria olecranian a tricepsului brahial, este plasat ntre punctul de sprijin osos humerocubitoradial i ntre rezistena reprezentat de greutatea de arun cat i greutatea proprie a antebraului i minii. Deci, SFR prghie de gradul al III-lea. 14. Perfecionarea se atinge prin realizarea micrilor cu maximum de eficien, folosindu-se la minimum forele interioare i la maximum forele exterioare. Astfel interpretat, perfecionarea exerciiilor fizice apare ca o form superioar a adaptabilitii organismului omenesc la mediu. Exemplu: n alergare, pendularea nainte a gambei membrului inferior anterior. Dei micarea reprezint o extensie incomplet a gambei pe coaps, ea nu se realizeaz prin intrarea n contracie izotonic a muchilor extensori, ci prin inerie (ca un pendul), deci prin folosirea unei fore exterioare. Grupele musculare care intervin snt reprezentate de muchii flexori ai gambei pe coaps, respectiv de muchii ischiogambieri, care la sfritul micrii se contract izometric, oprind pendularea gambei. Un alt exemplu l consti tuie aruncarea mingii la handbal. Pentru ca fora cu care mingea este tras la poart s fie ct mai mare, este fo losit i traiectoria centrului de greu tate al corpului (fig. 81). De asemenea, aruncarea discului sau a ciocanului. Fora exterioar folosit la maximum n aceste exer ciii este fora centrifug. Bineneles c utilizarea la ma ximum a forelor exterioare presu pune o coroborare perfect a acestora cu forele motorii interioare i se ba zeaz, n ultim instan, pe un grad nalt de dezvoltare a proceselor de coordonare. Cunoscnd bine aceste principii", orice antrenor, profesor de educaie fizic, recuperator sau specialist n ergometrie, cu un oarecare bagaj de cunotine de anatomie funcional Fig. 81 -- Traiectoria centrului degreui biomecanica, poate s treac la studiul diverselor micri care l in tereseaz, n scopul perfecionrii lor.

Bibliografie
BAGIU CL. Principii generale de anatomie funcional i biomecanica, Cult. Fiz. i Sport, 1967, 20, 3, 15 18. SCHUPPE H. Physik der Leibensiibungen, Eine Grundlegung, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart, 1941. SCOTT G. Analysis of human motion, Appleton Century, New York, 1942. SPEYER B. - Roentgencinematographie 16 mm film, J. Selge Radiol., 1960, 43, 1,96 103.

158

Capitolul IV CONSIDERAII GENERALE ASUPRA NTOCMIRII FOII DE OBSERVAIE A UNUI DEFICIENT MOTOR

Examenul unui deficient motor respect, n linii mari, normele de examinare a bolnavilor care prezint afeciuni ale celorlalte organe si sisteme.

Anamnez
Anamnez joac un rol deosebit de important si adesea ea singur ne poate conduce la un diagnostic de probabilitate.

Yrsta
Patologia aparatului locomotor recunoate si ea o ierarhie a predominanei unor anumite afeciuni pentru anumite perioade de vrst. Nou-nscutii pot prezenta astfel numeroase malformaii congenitale: anurile i amputaiile aa-zise amniotice din boala ulcerocompresiv Ombredanne (fig. 82), anomaliile vasculare de tipul nevilor, luxaiile congenitale, malformaiile ectromeliene rezultate din avortarea unuia sau mai multor segmente sau chiar membre supranumerare, hipertrofiile sau hipotrofiile scheletice sau globale ale membrelor n ntregime sau numai a unor segmente de membre , tulburri n segmentare i difereniere de tipul sinostozelor, sindactiliilor, spinei bifida etc. Exist totui unele malformaii congenitale care nu snt evidente de la natere. Astfel, occipitalizarea atlasului, dei congenital, nu se constat dect civa ani mai trziu, deoarece numai atunci atlasul se osific, masele lui laterale se unesc ntre ele numai ntre 4 i 5 ani, iar fuziunea lui cu occipitalul se manifest numai ntre 6 i 10 ani. De aceea, dac o diformitate oarecare a gtului s-a observat de la natere, diagnosticul de occipitalizare a atlasului trebuie eliminat. Traumatismele obstetricale se pot solda cu fracturile cele mai diverse, pe primul plan rmnmd ns fracturile de clavicul, femur i hnmerus. Diferitele manifestri ale luesului ereditar se fac, de asemenea, evidente la nou159

nscui si sugari. Din aceast categorie de afeciuni snt de reinut periar trita osificant i pseudoparalizia luetic de tip Parrot, caracterizat prii impotena funcional a unui membru, care apare n primele ase luni dupi natere i se datorete unei decolri-fracturi epifizare n cadrul osteocondri tei Wegener. Copilria se nsoete, de asemenea, de un cortegiu caracteristic di afeciuni, cum ar fi: rahitismul, apofizitele, epifizitele i osteocondritele, pre cum i unele boli infecioase ca poliomielita, care i forma ei paralizant las sechele grave ale apa rtului locomotor. Traumatismele la aceast vrst se soldeaz rm rar cu fracturi, deoarece oasele snt mai elastice corpul mai uor i musculatura mai puin dezvoi tat. Cnd au loc fracturi, acestea snt incomplet i apar sub form de inflexiuni sau fracturi n lem verde", deformri n grosime ale osului sau su form de fracturi-decolri epifizare. Cum nucle ososi de osificare apar succesiv, dezlipirea epifizi se face n acest din urm caz fie n ntregime, fi numai n parte, i anume numai dezlipirea prii care au aprut nucleii ososi. La cot, de exempli punctul condilian de osificare apare n al 3-lea ai punctul epitrohlean ctre al 4-lea si cel trohlea ctre al 14-lea an. De aceea, pn la vrst de 4 a] dezlipirile epifizare totale pure snt posibile, di mai trziu au loc n apropierea cartilajului de ere tere, fragmentar i juxtacartilaginos, rupnd i po iuni din metafiz i devenind fracturi-decoli Luxaiile snt, de asemenea, rare la copii, cai beneficiaz de elemente bune de susinere artici Iar. Pubertatea, etap de cretere n care puterea ( rezisten a organismului este diminuat, favoi zeaz apariia bolilor infecioase grave, ca tuberci loza osteoarticulr i osteomielita adolescenilo Pe baza examenului clinic i radiografie, deseo este foarte greu de precizat dac un copil sufe: de osteoartrit tuberculoas de old sau de oste condrit de old, astfel nct factorul vrst a importana lui n stabilirea unui diagnostic care s ncline spre o afeciui sau alta, innd seama c osteoartrit tuberculoas apare n special la p bertate, pe cnd osteocondrita, la copiii de 79 ani. Tulburrile endocrine importante, caracteristice acestei vrste, atr; o diminuare marcat a tonicitii musculare i capsuloligamentare i, consecin, modificri grave ale poziiei segmentelor aparatului locomotc cu plate, apariia scoliozelor, cifozelor denumite ale adolescenei , picioare! genu valgum-M\m etc. Tinereea i maturitatea constituie etape de vrst n care traumatisme se afl pe primul plan: traumatismele sportive ntre 18 i 26 de ani (C. Dob 160

siu, CI. Baciu, D. Tomescu), fracturile produse prin accidente de munc sau prin accidente de circulaie ntre 30 i 40 de ani (Koslowski), luxaiile ntre 30 i 65 de ani (Malgaigne). Odat cu naintarea n vrst ncep s apar leziunile degenerative, de uzur, de tipul artrozelor i periartrozelor. n cadrul tulburrilor de climacteriu pot s apar si afeciuni ale aparatului locomotor, cum ar fi artritele de genunchi, periartroza de umr etc. La btrni, scheletul i pierde o mare cantitate de sruri minerale, instalndu-se osteoporoza senil, care se afl n raport direct proporional cu sedentarismul.

Sexul
Are o importan relativ in afeciunile aparatului locomotor. Unele afeciuni au totui o predilecie ctre un sex sau altul. Bieii snt supui traumatismelor, iar brbaii prezint mai des artroze profesionale. De asemenea, la brbai, osteogeneza mai intens, care favorizeaz formarea oaselor de dimensiuni mai mari dect la femei, determin apariia unor afeciuni caracteristice. C.H.G. Price, (1958) i atrage atenia asupra relaiilor dintre diferenele de dezvoltare osoas ale celor dou sexe i apariia tumorilor osoase, dezvoltarea mai intens constituind un factor favorizant al cancerogenezei. Aparatul locomotor al femeii prezint unele particulariti, care favorizeaz apariia altor afeciuni. Femeia prezint o lordoz mai accentuat, distana dintre crestele iliace i coaste este mai mare, promontoriul mai ters, excavaia micului bazin mai cilindric, oasele iliace mai joase i mai largi, iar femurele mai deprtate proximal prin micorarea unghiului dintre gtul anatomic i cel chirurgical. Aparatul tenclinomuscular de susinere i n special musculatura abdominal , care urmeaz s compenseze aceste caracteristici structurale ale scheletului, este insuficient, trebuind s se adapteze necesitilor sarcinii i travaliului. Centura pelvian s-a dezvoltat foarte mult la om datorit ortostatismului, dar aceast dezvoltare a intrat n conflict cu necesitile sarcinii. Psrile de curte i cele mici nici nu au simfiz pentru a putea expulza oul, iar la foc, simfiz i celelalte articulaii se relaxeaz foarte mult n timpul sarcinii, favoriznd expulzia produsului concepional. n timpul naterii, bazinul femeii prezint i el o conformaie special, care nu mai corespunde necesitilor de ortostatism. Este tiut c travaliul se execut cu att mai normal i mai uor, cu ct axul de angajare este mai drept i promontoriul mai sus i mai puin proeminent. Ortostatismul a devenit ns posibil datorit lordozei, apariiei promontoriului, precum i unei uoare basculri a bazinului, n legtur cu aceasta, Stehle spune: lordoz lombar i promontoriul constituie preul cu care a fost obinut Ortostatismul". Or, prin ortostatism, promontoriul se apropie de simfiz, ngreuind astfel travaliul; cu ct promontoriul este mai proeminent, GU att angajarea i coborrea ftului snt mai ngreuiate. Aceste modificri ale bazinului feminin, care trebuie s fac fa i ortostatismului i travaliului, determin adesea durerile lombosacrate. Nu trebuie neglijat faptul c femeile i mai accentueaz lordoza n timpul ortostatismului prin purtarea tocurilor nalte.
11 Aparatul locomotor JgJ

Datorit modificrilor endocrine, la fete apar mai frecvent declt la biei, picioarele plate, scolioza esenial etc. La gravide se constat osteoporoza de coloan vertebral, herniile de disc i discartrozele, iar la femeile aflate la menopauz, artrozele sau periartrozele caracteristice vrstei. De Seze i Maitre au atras atenia asupra durerilor pelviene posterioare, de origine lombosacrat, care apar dup menopauz, dureri legate de factori compleci endocrinometabolici, mecanici i de static (hiperlordoz).

Profesiunea i condiiile de munc

Anamnez trebuie s aib n vedere nu numai profesiunile prezente, ci i pe cele anterioare, precum i aplicaiile pe care bolnavul le are pentru o profesiune sau alta. Condiiile n care bolnavul i desfoar profesiunea pot explica apariia unor poziii vicioase profesionale (scolioza colarilor, radius curvus al spltoreselor etc.). Suprasolicitarea membrelor inferioare prin stat ndelungat n picioare explic apariia picioarelor plate i a varicelor chelnerilor, farmacitilor etc. Suprasolicitarea membrelor superioare, asupra creia a insistat H. Hublein (1958) explic apariia artrozei pumnului la pianiti i la lucrtorii cu perforatorul pneumatic, a epicondilitei numerale la tenismeni, a tenosinovitelor violonitilor, a crampei scriitorilor etc. Cu ocazia Congresului Internaional de Reumatologie desfurat la Sn Francisco, N. M. Hader (1977) remarc frecvena mult mrit a nodulilor reumatici Heberden pe degetele femeilor care lucreaz n industria textil. Suprasolicitarea coloanei vertebrale poate s atrag dup sine fracturarea apofizelor spinoase osteoporozate n urma microtraumatismelor, adic aa-numita boal a sptorilor". Alte profesiuni favorizeaz apariia unor leziuni accidentale caracteristice. Astfel, minerii, fotbalitii i rugbitii fac rupturi de menise, iar oferii, prin acionarea manivelei, fac fracturi ale extremitii inferioare a radiusului, de tip Pouteau-Colles sau luxaii de old cu fracturi de sprincean, prin lovirea cu genunchiul de tabla de bord a mainii n opririle brute. Lucrtorii din chesoane fac osteonecroze i infarcte osoase. Intoxicaiile profesionale atrag, de asemenea, afeciuni caracteristice-

~L.a xVpogra\ este descris aparV\a paraVizAilor saVuTTxme., \n speciaY a extensorilor ro.iin.ii- la lucrtorii diu industriile \m.de se prelucreax fosforul este descris necroza osoric a maxilarelor-, la cei ce lucreaz n minele de mercur apar paraliziile hidrargirice, iar la radiologi, radionecroza osoas, care intereseaz, n special, maxilarul superior, oasele bolii craniului si osul malar.

'Restructurri scheletice importante (condensri, endostoze i exostoze) au fost, de asemenea, observate la muncitorii care au lucrat perioade mai ndelungate n mediile bogate n fluor, ca n industria ceramicii, industria de prelucrare a aluminiului, industria de ngrminte si unele industrii chimice (J. Franke, 1973). Datele n legtur cu profesiunea bolnavului ne snt neaprat necesare, nu numai pentru punerea unui diagnostic corect, ci i pentru ntocmirea planului terapeutic. Acest plan va trebui s in seama de toate condiiile n care bolnavul i va desfura profesiunea viitoare si de aptitudinile pe care acesta le are pentru noua profesiune, atunci cnd afeciunea cere schimbarea profesiunii actuale. 162

Rasa. Locul naterii, domiciliul i condiiile de viat ale bolnavului

Datorit condiiilor deosebite de via, unele rase snt evident predispuse s sufere anumite boli ale aparatului locomotor. Astfel, luxaia congenital de old, ca si rahitismul, nu se ntlnesc dect la albi, oamenii de culoare nesuferind de aceste afeciuni. La rasa alb unde predomin genu valgum, se ntlnesc mai frecvent leziunile de menise intern, pe cnd la rasa galben, leziunile de menise extern, deoarece la acetia din urm predomin genu varum. Locul de natere ne va da indicaii asupra posibilitii apariiei anumitor afeciuni, cum ar fi tulburrile osteoarticulare ale mixedematoilor. boal legat dup cum se tie de anumite regiuni geografice. Unele regiuni constituie surse mai importante de anomalii congenitale. S-au realizat chiar hri, privind distribuia geografic a unora din malformaiile congenitale (fig. 83). Radioactivitatea terenurilor joac, probabil, un rol important din

Fig. 83 -- Distribuia geografic a luxaiei congenitale de old, n Europa (Guglielmo

de Lucchi).

acest punct ele vedere. Hidatidozele apar mai ales la cei care triesc n mediul rural. n unele zone din Asia (India, Japonia, China etc.), concentraia mare de fluor a apelor de but duce la instalarea fluorozelor endemice, n aceste zone nu se intlnesc, practic, osteoporoze. i mai semnificative din acest punct de vedere snt rezultatele cercetrilor fcute n Dakota de Nord de D.S.
11* 163

Bernstein i colab. (1966) si Leone i colab. (1963). Astfel la locuitorii di Bartlett Country (Texas), unde apa conine 8 ppm (mg/1) fluor, cazurile c osteoporoze snt rare, dar n Pramingham (Mass), unde apa conine numi 0,09 ppm (mg/1) fluor, cazurile de osteoporoze snt frecvente. Domiciliul actual i condiiile de viaa ale bolnavilor ne vor face s n< legem caracteristicile microclimatului n care triesc acetia. Mediul bogf n umiditate va face s ne gndim la posibilitatea unor afeciuni reumatic

Antecedentele eredocolaterale

Aceste antecedente trebuie cercetate pe o ntindere cit mai larg n cadr familiei bolnavului, dat fiind faptul c un mare numr de afeciuni ereditai au un caracter recesiv. Anomaliile morfologice cu caractere ereditare recesive sar peste ur

Tstm^^i^^Vfc^v^^vv.,%avt<wt-ca.tjtttid parte din aceast categorie: brah metapodia (lipsa metacarpienelor sau metatarsienelor), luxaia congenits de old, piciorul plat congenital, hipertrofiile pariale sau totale de membi displazia periostal, poliartrita reumatic deformant, genu varum si ge> valgum, polidactilia, acondroplazia etc. Ca anomalii morfologice cu caractere ereditare dominante snt recunc cute: anchilozele articulaiilor interfalangiene, arahnodactilia etc. Anomaliile morfologice nu se transmit obligatoriu sub aceeai forn Astfel, tatl poate s prezinte o amputaie congenital, iar copilul picior strmbe congenitale; mama poate s prezinte o luxaie congenital de o! iar copilul o amputaie congenital. Prinii unui copil suferind de disostc cleidocTauan i^ot s prezinte o lips parial a claviculelor. Aspectele fi ns din cele mai diferite. Adesea tarele' congenitale snt semnalate nur dup un examen foarte amnunit al ascendenilor. Diformitile de origine neuromuscular pot s aib, de asemen caractere familiale; aa se explic infirmitile motorii cerebrale (Bahnai Paralizia spinal spastic, distrofiile musculare, miotonia congenital Thom i multe alte afeciuni neurologice se transmit de la ascendeni la descendei Unele dismetabolii au, de asemenea, un caracter eredo-congenital1. Astj Giordano i colab. (1961) consider c osteoporoza, osteopoikilia, melor stoza i osteocondrodistrofiile (fig. 84) snt enzimopenii congenitale, n ost psatiroz s-a constatat absena total a succindehidrogenazei i cocarbo lazei (hexozamnosintetaza), precum i scderea [3-glicuronidazei i a f os tazelor alcaline tisulare att la ascendeni, ct i la descendeni. Clinic, asp tele n cadrul unei familii snt cele mai variate. Prinii unui copil suferi de o form grav de boal Lobstein (osteoporoz) pot s prezinte doar o se rotic albstruie. Din grupul bolilor infecioase trebuie s se insiste asupra tubercule i sifilisului. Copilul nu se nate tuberculos, fiindc nu exist o transmit direct prin germeni. Mai posibil pare o contaminare n timpul sarci] din cauza efraciilor produse n placent de contraciile uterine violen Dac mama prezint o bacilemie, n special n tuberculoza cavitar, bac
1 C. Arseni, CI. Baciu, Niculina Rovena Dismetaboliile osoase. Simpozio Dismetaboliile ereditare i ctigate", U.S.S.M., Filiala Oltenia, Tr. Severin, 21.23.V.19

164

pot s treac direct din sngele matern n vasele fetale rupte. De aceea, Landouzy recomand legarea imediat a cordonului la nou-nscuii din mame tuberculoase, cu scopul de a se evita inocularea ftului. S-ar putea, de asemenea, ca rolul ereditii n geneza tuberculozei s se reduc numai la transmiterea unei predispoziii. Aceast predispoziie s-ar datora aciunii produselor

Fig. 84 Discondroplazie unilateral Ollier (caz prezentat de Al. Rdulescu, G. Broteanu i CI. Baciu).

solubile toxice, secretate de bacilul tuberculos, care traversncl placenta ar aciona asupra embrionului si ftului, tulburnd dezvoltarea normal. De aceea, copiii nscui din prini tuberculoi snt de talie mic, slabi simor atrep-sici la cteva sptmni dup natere sau mor n cursul primului an, cteodat cu ocazia nrcatului sau apariiei dinilor, afirmndu-se c au murit de debilitate congenital". Existena unor antecedente luetice trebuie cutat cu atenie. Transmiterea spirochetelor se face prin placenta matern, n care au fost puse n eviden. Acestea trec n spaiile interviloase i apoi n placenta fetal, care le ofer un mediu favorabil de dezvoltare, i prin cordon se rspndesc n tot organismul ftului. Se pare c transmiterea se face dup luna a V-a, cnd stratul de celule globuloase Langhans din epiteliul placentei fetale ncepe s se topeasc i sinciiul acestui epiteliu prezint ochiuri, prin care spirochetele pot s treac la ft. Descoperirea unui caz de cancer n antecedentele eredocolaterale ale bolnavului canceros, trebuie de asemenea consemnat, dei nu cancerul se transmite, ci predispoziia de a-1 face. Este vorba deci si n acest caz, ca si n tuberculoz, mai mult de o ereditate de teren. Cancerul nu se trans-

165

mite direct, ca o malformaie embrionar sau ca o boal familial, factc interni neconstituind dect o stare de predispoziie, la care se adaug, necesitate, factorii exogeni. Consemnarea diferitelor date obinute prin cercetarea antecedente eredocolaterale trebuie fcut n amnunime. In afara aflrii bolilor evide: ale ascendenilor, se va ncerca s se determine existena oricrui alt fac o,9.rQ

ar i\ putut s duc la apariia la descendeni a diferitelor afectiv 'Dintre acestea, se va acorda o importan deosebit iradierilor, n spe< celor suferite de mam n timpul gestaiei, condiiilor de alimentaie a gr; delor, precum i diferitelor viroze, intoxicaii sau traumatisme suferite acestea.

Antecedentele personale
Interogatoriul aprofundat asupra antecedentelor personale este ob toriu nu numai din punctul de vedere al precizrii diagnosticului, ci i n pul de a se contura cit mai precis prognosticul afeciunii actuale. Interogatoriul trebuie nceput cu atflarea condiiilor n care s-a desf rt naterea bolnavului; apoi vrsta la care s-a nscut (dac a fost sat prematur), al ctelea copil (prima natere este de obicei mai dificil, traum mele obstetricale snt mai frecvente); poziia n care s-a nscut (natere poziie pelvian d cele mai multe paralizii obstetricale), eventualele dif tai intmpinate la manevrele de extragere (manevra Moriceaux greit cutat constituie o cauz frecvent a paraliziilor obstetricale ale umru dac s-a aplicat sau nu forcepsul etc. O serie ntreag de afeciuni ale ap tului locomotor ca: infirmitile motorii cerebrale (paraliziile spasme infantile), datorite hemoragiilor din lobulii paracentrali, torticolisul, n patogenia cruia s-a incriminat hematomul obstetrical sterno-cleidom; idian, luxaia congenital de sold, n etiopatogenia creia s-a incriminat, ] tre altele, i hematomul obstetrical al adductorilor eVc. snit legale de cond n care s-a desfurat naterea. Dezvoltarea ulterioar a bolnavului trebuie, de asemenea, urme consemnndu-se toate datele importante, cum ar fi: vrsta la care a nc s mearg (rahiticii ncep s mearg mai trziu), virsta la care i-au ai dinii (la rahitici apar mai tirziu), aspectul dinilor (a avut sau nu stig dentare de lues congenital), vrsta la care a avut loc menarha (puber precoce se ntlnete in unele boli, ca distrofia fibroas Albright), vrs care au aprut caracterele sexuale secundare, caracteristicile niensti numrul sarcinilor i evoluia lor (avortul spontan poate s indice exii luesului), vrsta la care a nceput menopauza etc. Numai dup epuizarea tuturor antecedentelor fiziologice se va la aflarea antecedentelor patologice. Existena unor tulburri gastroiiV nale cronice va putea explica eventualele osteomalacii careniale de a Antecedentele bacilare (pleurezia serofibrinoas, adenopatia, otita cro fistula perianal, keratita etc.) ne vor ndrepta spre un diagnostic de iune tuberculoas a aparatului locomotor. Bolile anergizante (tuea co: siv, rujeola, scarlatina, febra tifoid etc.) pot s favorizeze, de asenn . 166

dezvoltarea unor afeciuni tuberculoase sau reumatice. Antecedentele luetice (ancru, rozeol, reacii pozitive etc.) preced de regul afeciunile osteoarticulare din cadrul sifilisului ctigat. Numeroase alte boli infecioase se pot complica i ele cu afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, gonoreea se poate complica cu artrite grave, n vechile statistici, n peste 50% din antecedentele bolnavilor cu exostoze calcaneene se ntlnete de asemenea gonoreea, dar constatarea trebuie luat drept o simpl coinciden. Febra tifoid

se poate complica cu spondilita tific, afeciune asemntoare clinic morbului Pott cu abcese reci. n cursul tetanosului pot s apar cifoze sau scolioze. Focarele de infecie vor fi cu grij depistate, cercetndu-se n special dac bolnavul nu sufer de arnigdalit, sinuzit, carii dentare, granuloame, pioree alveolar, prostatit cronic, apendicit, anexit, furunculoz etc., toate acestea putnd constitui punctele de plecare ale afeciunilor reumatice acute sau cronice, ale artritelor sau osteomielitelor. Faptul c bolnavul uzeaz sau nu, i n ce cantiti, de tutun i alcool trebuie, de asemenea, consemnat. Tot n cadrul antecedentelor personale vor fi cercetate tratamentele efectuate pentru vindecarea fostelor boli, precum i interveniile chirurgicale care au fost necesare. Unele afeciuni, cum ar fi: nefrita cronic, acidoza cronic prin nefropatie saturnin, diabetul, guta, lupusul eritematos diseminat, poliartrita cronic evolutiv sau hiperparatiroidia secundar i n special bolile la care se practic o hemodializ cronic, favorizeaz apariia rupturilor spontane ale tendoanelor majore, adesea cte dou sau trei sau mai multe tendoane concomitent, de obicei tendoanele cvadricipitale, cele rotuliene i cele ahiliene. Rupturile apar n hiperparatiroidia secundar datorit calcificrilor dismorice ale jonciunii osteotendinoase, provocat de hormonul paratiroidian (F.S. Preston i A. Adicoff, 1962). La insuficienii renali cu acidoze cronice si la cei la care se practic hemodializ timp ndelungat se instaleaz o elastoz a esuturilor conjunctive i o tendo-scleroz cu degenerescent hialin i metaplazie lipoid i calcar, care slbesc considerabil calitile mecanice ale tendoanelor (M. Lotem i colab., 1974; K. J. Murphy i J. Mac Phee, 1956; W.F. Persch i N. Bi'rkner, 1976; A. Fery i colab./1978). Un ultim i deosebit de important capitol al antecedentelor personale l constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. Se va insista nu numai asupra traumatismelor majore, cauze pregnante ale multor afeciuni ale aparatului locomotor (artrozele posttraumatice, cluurile vicios consolidate, pseudoartrozele, osteolizele posttraumatice etc.), ci i asupra aa-numitelor microtraumatisme. n mod corect, prin microtraumatism nu trebuie s se neleag un traumatism eventual major, care afecteaz un segment sau un organ mai puin important din punct de vedere vital; de exemplu, un traumatism al minii nu este un microtraumatism. Caracteristica microtraumatismului este dat de slaba lui intensitate i mai ales de repetarea lui. Astfel, perforatorul pneumatic realizeaz la mineri o serie de traumatisme minore asupra articulaiilor membrului superior, al cror efect nsumndu-se, duce la artroze grave. Acesta este sensul adevrat care trebuie acordat noiunii de microtraumatisme. 167

Istoricul afeciunii prezente

Consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asistent medical cuprinde trei capitole mai importante: 1) descrierea caracteristicile modului n care a debutat afeciunea; 2) descrierea caracteristicilor moduh n care a evoluat; 3) relatarea eventualelor tratamente efectuate, precur

si a rezultatelor obinute. Debutul afeciunii este strns legat de natura ei. Afeciunile congenital se observ n marea majoritate a cazurilor chiar de la natere. Dar o bun parte din ele se pun n eviden mult mai trziu, cu ocazia nceperii folosii membrului afectat. Astfel, mersul accentueaz diformitatea n luxaia cong nital de old, aceasta puind s devin evident clinic abia dup un a %Un alt numr de malformaii congenitale, dei prezente de la natere, r devin evidente dect prin mrirea n timp a diformitii. Astfel, un humer\ varus sau un radius curvus pot s se manifeste dup adolescen. Bolile inflamatorii pot s debuteze fie brutal, ca n osteomielita acu sau artrita acut, fie insidios, ca n tuberculoza osteoarticular, luesul oste articular, osteitele tifice etc. n aceste din urm cazuri, un studiu al prodrc melor este obligatoriu, insistndu-se asupra momentului i evoluiei ma tentei, strii subfebrile, transpiraiilor nocturne, strii de oboseal i scade n greutate. Afeciunile traumatice au un debut brutal, ri faa unui traumatis n cadrul istoricului afeciunii, se vor cerceta, n primul rnd, condiiile n ci a avut loc traumatismul; studiul atent al acestor condiii constituie deall si prima etap n lupta pentru prevenirea accidentelor. Aceste cond se refer la: situaia n care a avut loc accidentul; modul n care a avut loc accidentul; restabilirea mecanismelor prin care s-a produs leziunea; intensitatea traumatismului. Situaia in care a avut loc accidentul ofer de la nceput indicaii \ ioase asupra naturii acestuia. Accidentele de circulaie snt de obicei gr si constau n politraumatisme ca: fracturi de bazin, complicate sau nu leziuni ale organelor intrapelviene, fracturi de coloan vertebral sau frac deschise. Accidentele de munc trebuie studiate cu mult atenie si pe ct p bil este necesar s se cunoasc specificul de munc al muncitorilor din c ritele ramuri industriale. Statistica lui W. Nickl (1976), efectuat n R.I pe 177 079 cazuri, arat c accidentele industriale au interesat n ord frecvenei: genunchii, gamba i glezna (20,71%), mina si gtul minii (18,OS antebraul (14,69 %), piciorul (12,88%), oldul i coapsa (7,18%), col< vertebral (5,35%), toracele (3,02%). Ga tipuri de leziuni s-au nregisi fracturi nchise (60,21%), plgi (14,27%), contuzii (10,07%), fracturi chise (5,91%), comoii cerebrale (3,12%). Accidentele agricole au caracteristici deosebite i condiiile n car survenit trebuie, de asemenea, studiate cu mult atenie. O mare \ 168

dintre accidentele agricole grave este reprezentat de fracturile mielice de coloan vertebral, prin cdere din porni n timpul culesului fructelor. Accidentele de sport constituie un alt capitol, cu alte caracteristici. De obicei snt mai puin grave i se adreseaz segmentelor mai solicitate de practica unui anumit sport, cum ar fi genunchiul i glezna la schi, genunchiul la fotbal i rugbi, umrul i centura scapular la clrie etc.

Modul n care s-a petrecut accidentul trebuie determinat cu ct mai mult precizie. Se va descrie astfel poziia, forma, greutatea i viteza corpului contondent care a determinat traumatismul i se va insista asupra poziiei n care a fost surprins segmentul lezat, precum si a poziiilor succesive ce s-au impus segmentului. Deseori, aflarea acestor condiii este suficient pentru a se pune un diagnostic precis, chiar anatomopatologic. Astfel, dac accidentatul cade pe min, tipul de fractur a extremitii inferioare de radius care se produce depinde de poziia minii n acel moment fa de antebra. Dac mna este n flexie palmar, se produce o fractur de tip Goyrand-Smith, cu deplasarea palmar a fragmentului distal. Dac mna este n extensie, se produce o fractur de tip Pouteau-Colles, cu deplasarea dorsal a fragmentului distal. Dac mna este n rectitudine fa de antebra, se produce o fractur prin eclatarea extremitii inferioare a radiusului. Alteori, simpla succesiune de poziii, n afara oricror traume externe, determin producerea leziunii. Astfel, o micare de extensie brusc, nsoit de rotaie, dup o flexie exagerat a genunchiului, poate s duc la o ruptur de menise. La copiii mici, printr-o traciune puternic de mna, cotul fiind n extensie, se produce aa-numita pronaie dureroas a copiilor. Numrul exemplelor de acest gen este foarte mare, deoarece natura tipului de leziune traumatic este legat, n primul rnd, de mecanismul prin care s-a produs leziunea. Un aspect mai particular l rezerv depistarea unui traumatism n istoricul unei afeciuni oarecare, nu obligatoriu cu etiopatogenia traumatic, ntradevr, ntr-un mare numr de afeciuni ale aparatului locomotor, cu etiopatogeniile cele mai diferite, traumatismul poate s apar, la prima vedere, ca factor determinant al bolii. Aceast constatare trebuie privit cu mult discernmnt, deoarece adesea trumatismul este intenionat scos n relief i amplificat de bolnav, cu scopul de a nela orientarea diagnosticului ctre o alt afeciune, de etiopatogenie netraumatic. Astfel, n 5% din cazuri, n antecedentele bolnavilor care fac forme paralizante de poliomielit se ntlnete un traumatism accidental, survenit cu cteva zile nainte de apariia paraliziei. Cum paralizia apare, de obicei, n regiunea traumatizat, s-ar putea bnui c traumatismul a acionat asupra unei regiuni bogat inervate, care putea fi sediul unei infecii latente. Osteomielita adolescenilor este precedat n 36% din cazuri de un traumatism n antecedente (Cnepa i Cnepa, 1958). ntr-un procentaj nc i mai mare este incriminat traumatismul ca factor favorabil al producerii tuberculozei osteoarticulare. Max Schuller a fost primul care, prin experiene mecanice simpliste i neconcludente, a ajuns la convingerea c prin traumatism se pot produce localizri ale tuberculozei osteoarticulare. n Rusia, Petrov, n Frana, Lannelongue, iar la noi n ar Victor Babe i Cornii au demonstrat c se poate provoca apariia tuberculozei osteoarticulare la iepuri, / 169

dac n acelai timp cu injectarea bacilului In snge se realizeaz si un traumatism asupra oaselor si articulaiilor. Leriche scria n 1945: Am vzut doua C^TAVY\ d"& ^,T&o"s><. ca.YQ.c.tefistice, sHorvetute in. plin sntate., la oameni tineri urmate dup cteva sptmni de o tuberculoz cu evoluie rapid n regiune* trumatizat. La unul din aceste cazuri, sub ochii niei s-a format n cteva zil< un abces rece al gleznei, cu punct de plecare scafoidian, la numai trei spt

mni dup entors. Reflectnd la aceste cazuri, ne punem ntrebarea dac* ceea ce noi numim tuberculoz traumatic nu este, n fond, o localizare i bacilului, provocat de hiperemia local, exact cum apare o tuberculoz pulmo nar la un tnr, n anumite condiii climaterice congestionante". Relund toate aceste observaii si experiene, Konig, Strumpf, Viggnel, Ra paport si alii ajung la concluzia c trumatismul, n sensul cel mai larg al cu vntului (loviri diverse, rcire cu zpad carbonic etc.), poate s exercit rolul unui factor iritativ local nespecific, dac exist o sensibilizare general ( organismului n perioada aciunii lui. Local, se creeaz o hiperemie histaminic de tip vasoplegic, care poate s determine n cazul bacilemiei o localizri hematogen electiv. Se cer deci urmtoarele elemente: bacilemie tuberculoas stare de sensibilizare (alergie tuberculoas) i un factor iritativ local, trauma tic (vasoplegie nespecific). Aceste condiii snt foarte greu de ntlnit n mo< practic la om. Magnus remarc cu justee c n primul rzboi mondial, de exem piu, la milioane de rnii ce ntruneau o parte din aceste condiii nu s-a putu stabili vreo legtur ntre trumatisme i apariia tuberculozei osteoarticulare Problema stabilirii unei relaii ntre traumatism i apariia tuberculoze osteoarticulare are o deosebit importan nu numai din punct de vedere s cercetrii mecanismului etiopatogenic, ci i din punctul de vedere al exper tizei medicale a capacitii de munc. Zollinger consider c tuberculoz osteoarticular trebuie privit ca o urmare a trumatismului, dac acesta avut loc cu cel puin 46 sptmni i cel mult 6 luni nainte de apariii primelor simptome de certitudine. Juhovchi i Levasnova (1953) consider i ei c traumatismul are o importan incontestabil care nrutete evo luia procesului n focarul existent"; despre o influen direct a trumatismulu putem vorbi numai atunci cnd fenomenele clinice clare se dezvolt dup; 2 3 sptmni de la traumatism, adic dup expirarea termenului necesa pentru a scoate din starea latent bacilii tuberculozei, care se pot afla i mduva osului, fr s dea vreo reacie. Rolul traumatismului n apariia distrofiilor i tumorilor benigne osoas constituie un alt aspect care merit s fie luat n discuie. S-a formulat i acest sens chiar o teorie etiopatogenic, care afirm c distrofiile i tumorii osoase apar pe un focar traumatic, hemoragia determinnd o activare a ele mentelor proliferative osteoblastice. Astfel, De Seze i colab. (1955) afirm c la 50% din cazurile de osteom osteoid, se pare c traumatismul joac un re hotrtor. Goidanich i Battaglia (1958) prezint dou cazuri de fibroam osteogenetice provenite din cluul unor fracturi: unul diacondilian de femui cu 2 ani nainte i unul de femur, n treimea inferioar, cu 5 ani nainte d apariia durerilor. Aceti autori snt de prere c n antecedentele a 20% dintr cazurile de fibroame osteogenetice se ntlnesc traumatisme diverse, n tu moarea cu celule gigantice, Meyerling, Coley i Stewart ntlnesc traumatism n antecedente n 50% din cazuri, iar Geschikter i Copeland, n 42%. Aceast 1-a influenat pe Codman s susin patogenia traumatic a tumorilor cu miele plaxe, care s-ar produce printr-o hiperplazie vascular extensiv, consecutiv 170

unei hemoragii a esutului spongios subcortica. ntr-un caz prezentat de Ponsetti i n altul de Triffaud i colab., tumoarea cu mieloplaxe s-a dezvoltat pe un focar de fractur. Rolul traumatismelor n etiopatogenia tumorilor maligne osteomedulare este, de asemenea, controversat. Astfel, n boala Rustiki-Kahler unii autori (Abignole, 1953; I. Brzu, 1957; R. Goffini, 1952; Marschall i Mallet, 1950)

consider c nu poate fi ntmpltor faptul c n 20% din cazuri apariia tumorii este precedat de un traumatism, pe cnd alii (Geschikter i Copeland, 1928) neag traumatismului orice valoare cauzal. Nici n etiopatogenia reticulosarcomului primitiv al mduvei oaselor (tumoarea Parker si Jakson) nu s-a putut demonstra valoarea patogenic a trumatismului. Totui, Coley, Higinbotham i Groesbeck, n datele anamnestice, la 5 din 37 de cazuri studiate au gsit incriminat un traumatism, iar Pais i Zanasi n 6 din cele 30 de cazuri, dintre care ntr-un caz tumoarea a aprut dup 37 ani, pe locul unei vechi fracturi deschise i complicate cu o osteit. Marinescu-Slatina (1927) a semnalat apariia unui sarcom gigantocelular dup un traumatism puternic. i n discutarea mecanismelor etiopatogenice ale adamantomului oaselor lungi, Ryrie introduce, n 1952, ipoteza traumatic, dup care tumoarea s-ar datora nchiderii celulelor epidermice n os, n urma unui traumatism oarecare, n etiopatogenia fibrosarcomului, traumatismul are, de asemenea, un rol discutabil. Virchow susine c ar putea s aib o importan numai la indivizii care prezint o predispoziie marcat. Putti i Camurati, Ewing, Heller, Stieber cred n rolul traumatismului, iar Leotta, Lustig i Galeatti consider c traumatismul nu face clect s arate existena unui proces tumoral latent. Meyerling i colab. au artat c, din 152 de cazuri de fibrosarcoame, la 31 a existat n antecedente un traumatism mai mare sau mai mic. Ivins (1954) acord o importan i mai mare traumatismului, pe care l ntlnete n 25% din cazuri. Goidanich i Venturi (1958) l ntlnesc n 20,93% d'in cazuri. n osteosarcom s-au nregistrat urmtoarele frecvene ale traumatismelor n antecedente: Gross 50%; Putti 47,16%; Kocher 30%; Thiern 13%; Sabrazes i colab. 12%. Unii autori (Tedanat, Delbet, Brault etc.) neag totui rolul traumatismului, iar alii, ca Segoud, consider c este necesar s se ndeplineasc urmtoarele condiii, pentru a se putea stabili din punct de vedere al expertizei capacitii de munc interdependena dintre traumatism i sarcom: 1) integritatea anterioar absolut a regiunii traumatizate; 2) un traumatism destul de intens, care s fi lsat urme pe locul de apli care; 3) identitatea absolut dintre punctul traumatizat i locul unde apare tumoarea; 4) intervalul scurs ntre traum i primele simptome ale tumorii s nu fie mai mic de 46 sptmni i nici mai mare de 3 ani; 5.) s existe o continuitate n apariia manifestrilor patologice pe locul lezat; 6) n msura posibilitilor, diagnosticul clinic al tumorii maligne s fie confirmat i de un examen anatomopatologic. Dei n majoritatea cazurilor toate aceste condiii snt greu de realizat, ele snt indispensabile pentru a putea afirma existena unei eventuale relaii ntre momentul traumatismului i apariia tumorii osoase (Segoud). 171

Odat stabilite caracteristicile debutului se trece la al doilea subcapitol al istoricului afeciunii i anume la aflarea modului n care a evoluat acesta. Se va descrie astfel evoluia durerii (treptat progresiv, treptat regresiv, cu exacerbri, cu dispariii pentru o perioad, cum se ntmpl n aa-numitul i n prezent contestatul sindrom Kummel-Verneuil etc.), precum i caracteristicile durerii (localizat sau cu iradieri, lancinant, nsoit de arsuri etc.).

Apoi se va descrie evoluia celorlalte simptome, a tumefaciei, impotenei funcionale, febrei, diformitilor etc.; se va ajunge astfel la starea actual, subiectiv, care trebuie, de asemenea, descris pe larg. Ultimul subcapitol al istoricului afeciunii cuprinde relatarea eventualelor tratamente efectuate, precum i a rezultatelor obinute. Cunoaterea diverselor tratamente aplicate ne este util atlt pentru dirijarea planului terapeutic care urmeaz s fie alctuit, ct i pentru determinarea eventualelor complicaii survenite n urma tratamentelor. Astfel, este cunoscut complicaia deosebit de neplcut care poate s apar n cursul tratamentului general cu cortizon sau cu derivai ai acestuia, i anume apariia decalcifierilor intense i a fracturilor consecutive, n 1952, Demartini, Grokoert i Regan au raportat primele 5 cazuri de fracturi de coloan vertebral la bolnavii tratai intensiv cu cortizon. Aceti autori nu incriminau ns cortizonul n etiopatogenia decalcifierilor, pe care le considerau drept urmri ale menopauzei sau ale afeciunilor reumatice severe pe care le prezentau bolnavii, n. acelai an, Teicher si Nelson raporteaz cazul unei tinere femei, care suferind de pemfigus vulgar a fost tratat timp de trei ani cu cortizon i la care s-a produs o fractur multipl kt; ^^^^^^^^^^^i^^^^^jVix^j. ^^ft&^^aj&fce^^^bi^ c*'>'Hi?i Trajfbiteaz cazul unei alte bolnave, n vrst de 58 de ani, care primise 130 mg corticotropin pe zi, timp de 3 luni, pentru tratamentul lupusului eritematos diseminat pe care l prezenta i care a suferit o fractur consecutiv ntre D12 i L2. In 1953 De Seze, Hubalt i Reiner au consemnat alte ^ cazuri de fracturi n urma tratamentului intens cu cortizon, dintre care 3 fracturi de coloan vertebral i una de col femural, n 1954, Gurtis i colab. prezint alte 5 cazuri de fracturi de coloan vertebral, aprute toate la bolnavi tratai intensiv cu cortizon si corticotropin, n doze de 100200 mg zilnic, timp de 12 luni. n 1957 am prezentat i noi 2 cazuri.1 Numrul cazurilor de fracturi postcorticozonice a crescut mult n anii urmtori. Dup ce s-au stabilit i tratamentele efectuate n prealabil, cu notarea rezultatelor i a eventualelor complicaii survenite, se trece la examenul general, obiectiv, al bolnavului.

Bibliografie
ANCUSA M., POPA L, GIURGIU L, PETGU I - Aspecte ale morbiditii prin malformaii congenitale, Timioara medical, 1967, l, l, 33 40. ARSENI C.,'BACIU CL., ROVENA N. Dismetaboliile osoase, Viaa medical, Bucureti, 1966, 13, 3, 145-156. BACIU CL. Contribuia lui V. Babe la studiul afeciunilor aparatului, locomotor Ortopedia (Buc.), 1956 , l, l, 16 22. BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU-GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului locomotor. Viaa Medical, 1978, 23, 12, 533 572 BACIU CL., CRISTESCU ELENA Natrium-fluoridul n tratamentul osteoporozelor primare. Viaa Medical, 1979, 26, 11, 519-526. CI. Baciu, Gh. Radu Fracturi de col femural n urma administrrii de cortizon, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.III.1957.
1

172

BERNSTEIN D.S., SADOWSKI N., HEGSTEAD D.M., GURI C.D., STARE F.J.Prevalence of osteoporosis in High and low fluoride areas in North Dakota", J. Amer. Med. Ass., 1966, 198, 499-504. COLEY L. Traumatic bone sarcoma, Amer. J. Surg., 1926, 83, 554 560. DE LUCCHI G. Eredita ed ortopedia, Gappeli, Bologna, 1942. DE SEZE i colab. L'osteome osteoide, Sem. Hop. Paris, 1955, 31, 30/4, 157 164. DEMARTINI F., GROKOERT A.W., REGAN C. Fractures of the vertebral spine, J. Amer. med. Ass., 1952, 149, 750-752. DENISGHI A. Malformaiile congenitale ale aparatului locomotor, Ed. medical,

Bucureti, 1968. DOBOIU C., BACIU CL., TOMESCU D. - Traumatologie sportiv, Ed. tineretului, Bucureti, 1958. FERY A., SOMMELET J., SCHMITT D. LIPP B. - Avulsion bilaterale simultanee des tendons quadricipital et rotulien et rupture du tendon tricipital chez un hemodialyse hyperparahyrodien, Rev. Chir. orthop., 1978, 64, 2, 175 181. FRANKE J. Die Knochenfluorose, Therapiewoche, 1973, 43, 73, 7 10. GIORDANO A., MATTURI L., GUBI E. Aspeti istiochimici della osteogenesi imperfetta nel quadro della enzimopenie ereditarie, Folis hered, path. (Milano), 1961, 10, 2, 123 134. GOIDANICH I.F., VENTURI R. - Primar fibrosarcome del osso, Chir., Organi Mov., 1968, 46, l, 1-90. KONIG F. Die Tuberkulose der Gelenke, Verlag Urban, Schwarzenberg, 1930. LERICHE R. Physiologie pathologique et traitement chirurgical des maladies arterielles de la vaso-motricite, Paris, 1945, p. 109 110. LOTEM M., ROBSON M.D., ROSENFELD J.B. Spontaneous rupture of the tendon in patients on chronic hemodialysis, Ann. rheum. pis., 1974, 33, 5, 428 429. MARIAN I. Manifestri osteoarticulare ale sifilisului ereditar, Ed. Universul, Bucureti, 1933. MARINESCU-SLATINA N. Sarcom gigantocelular manifestat la scurt interval dup un oc traumatic puternic, Spitalul, 1927, 47, l, 22. MILCU T., MAXIMILIAN G. Genetica uman, Ed. tiinific, Bucureti, 1966. MURPHY K.J. MAC PHEE J. Tears of major tendon in chronic acidosis witn elastosis, J. Bone J. Surg., 1965, 47-A. l 253-1 258. NICKE W. Industrieverletzungen. Art und Hufigkeit von Unfallverletzungen, Folia Traumatologica. Geigy, Basel, 1976, 1 10. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson, Paris, 1937. . PERSCH W.F., BIRKNER H. Bilaterale traumatische Ruptur der Pattelarsehne bei Renaler Osteopathie, Akt. Traumat, 1976, 6, 51 53. ' PRESTON E.T., ADICOFF A. - Hyperparathyroidism with avulsion of three major tendons, New Engl. J. Med., 1962, 266, 968-971. PRICE K.H.G. Primarily bone-tumors an their relationship with the skeletal development, J. Bone Jt Surg., 1958, 40-B, 3, 574-594. SKRE HAVARD Thalidomide embryopathy and neuropathy. Some correlation with embriology and teratology, Norvegian Universities Press, Bergen, 1963.

Examenul general al bolnavu

lui

Indiferent unde ar fi localizat afeciunea pe care o acuz bolnavul, examenul general i amnunit al acestuia este obligatoriu. Bolnavul va fi dezbrcat n ntregime i dac este copil, va fi aezat pe mas, la acelai nivel cu examinatorul. Examinatorul se va aeza cu spatele la sursa de lumin, astfe ca lumina care cade din plin asupra bolnavului s ofere condiii optime de examinare. Este corect s se procedeze astfel nu numai pentru a face un bilan general asupra strii bolnavului, dar i pentru a-i distrage atenia. Este greit s se examineze de la nceput regiunea bolnav, deoarece astfel se inspir team bolnavului. 173

Tipul constituional, greutatea si nlimea

Tipul constituional rezult din particularitile de reacie ale individului fa de stimulii venii din mediul nconjurtor. Noiunea de tip constituional nu trebuie privita prea rigid, deoarece nelegnd prin constituie ntregul organism cu proprietile morfologice i funcionale complexe, ereditare si
9

dobndite, este de la sine neles c vor exista attea constituii ci oameni snt. Totui, o serie de caractere comune pot fi sintetizate i din aceasta rezult diferitele clasificri, mai mult sau mai puin utilizate n clinic, propuse de Hipocrate, Viola, Pende, Sigaud, Kretschmer, Bogomole, Pavlov etc. In etiopatogenia afeciunilor aparatului locomotor exist frecvent predispoziii fa de anumite tipuri constituionale. n tuberculoza osteoarticular, ca i n tuberculoz n general, este greu de fcut n mod obiectiv o legtur ntre tipul constituional i frecvena bolii. Totui, s-a afirmat c aceast afeciune ar avea o predilecie special pentru tipul veneian (leptosom), caracterizat printr-un sistem pilos slab dezvoltat, prul rou-vineiu, pielea alb, conjunctivele albstrui, membrele subiri si cutia toracic slab dezvoltat. n poliomielit au fost descrise, de asemenea, unele tipuri constituionale predispuse s fac nu numai boala, dar chiar anumite forme ale ei. Astfel, Draper vorbete de un tip predispus s fac formele tetraplegice, grave, tip care ddea cel mai mare numr de decese n perioada fostelor epidemii semnalate naintea introducerii vaccinului polivalent. Ar fi vorba de persoane gracile, cu pielea fin, brun, cu obrajii i buzele intens roii, cu anomalii de implantare a dinilor i cu ochii de mongoloid. Miller consider c tipul constituional cel mai predispus s contracteze poliomielita ar fi tipul limfatic, iar Hofmeier, c ar fi acela care prezint diverse diateze neuroalergice, cum ar fi: spasmofilia, convulsiile febrile, tendina la meningite i encefalite, enurezis-ul, pavorul nocturn, ticurile nervoase, tulburrile de vedere sau spasmul piloric. Marele capitol al distrofiilor osteocartilaginoase, indiferent de etiopatogenia lor, se manifest clinic prin tulburarea aspectului exterior al ntregulu: organism. Deci, n aceste cazuri, nu este vorba de tipuri constituionale pre dispuse s contracteze anumite boli, ci de potenialul pe care l are boala de crea anumite tipuri constituionale caracteristice. Un exemplu n acest seni l constituie tipul cunoscut al rahiticilor, care snt insuficient dezvoltai i raport cu vrsta, caectici, palizi i cu musculatura flasc, indiferent clac sl besc sau snt obezi. Rahitismul prezint dermatoze, acel status timicolimfati cus" caracteristic, descris de Paltauf, tumefacii sub form de brri j noduli n regiunea epifizar i ngrori costale la locul continurii prile osoase cu cele cartilaginoase (aa-numitele mtnii costale"). Toracele supe rior este strangulat, deformndu-se apoi n jos, iar coloana este cifotic sa scoliotic. La membrele inferioare se mai observ existenta picioarelor plat cu genu valgum sau genu varum. Craniul mrit prezint bosele parietale si ce] frontale accentuate, uneori asimetric, fruntea boltit (fruntea olimpian 174

n forma intrauterin a displaziei periostale (osteogeneza imperfecta Vrolik), feii au un aspect micromelic, datorit fracturilor multiple din timpul vieii intrauterine i scurtrii consecutive a membrelor. Ei nu prezint mixedem, snt foarte plpnzi, au nasul subiat, ochii exoftalmici, brbia proemi nent, capul micorat longitudinal, dar mrit bitemporal (Knaggo) si scleroticele albastre. Trunchiul alungit prezint nodoziti costale, iar abdomenul este destins, ca la batracieni, deci tabloul clinic este asemntor celui din

fig&ft&SS. &2i?2)iti}& <8iJ aspectul unor crnai groi, prezint, tegumentul subiat, i cu hipertricoz i esutul celular subcutanat foarte abundent. n forma postnatal a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic Lobstein), copii prezint uneori o dezvoltare excesiv a esutului celular sub cutanat, lipodistrofia suprapunndu-se distrofiei periostale, ambele esuturi fiind de origine mezenchimal. Au craniul deformat, cu relieful accentuat al temporalelor i occipitalului, aa-numitul craniu cu rebord" (Apert) i prezint sclerotice de culoare albastr-cenuie sau albastr nchis (semnul Edowa i Amon), ochii artificiali (Rdulescu), datorit apariiei pigmentului coroidian, care se vede prin membrana sclerotic foarte subiat i transpa rent, i ea distrofic, deoarece i aceasta este, cum remarc Haas, tot de ori gine mezenchimal. 0 n boala Paget generalizat, craniul este mult dezvoltat, mai ales trans versal, prin ngroarea parietalilor, iar capul st ntr-o poziie de semiflexie, din cauza greutii. Uneori craniul este deformat printr-o hipertrofie asime tric i n stadiile mai naintate maxilarele snt ngroate i dinii expulzai. Coloana vertebral este cifotic, toracele lrgit, claviculele proeminente i bazinul desfurat, astfel c membrele inferioare par mai lungi n comparaie cu toracele i bazinul, care snt lrgite i scurtate. In coloana osteogenetic Ombredanne, exostozele multiple ridic muchii i tegumentul la nivelul diverselor metafize. Membrele care prezint aceste exostoze snt inegale i mai scurte. Uneori se ajunge chiar la deformarea i subluxarea oaselor vecine, cum se ntmpl n diformitatea de tip Madelung, n care exostoza metafizei inferioare radiale subluxeaz cubitusul. n acondroplazia Parrot (condrodistrofia f etala Kaufman), bolnavii snt pitici i prezint o disproporie evident ntre membrele care snt scurte (mai ales la nivelul segmentelor lor de implantare) i torace i cap, care i pstreaz mrimea lor normaM. Membrele inferioare pot fi uneori ncurbate, capul peroneului fiind situat mai sus, cum remarc Souques. Membrele supe rioare, i ele foarte scurte, au minile mici i degetele micorate, de lungime egal. Coloana vertebral prezint o lordoz accentuat. Musculatura este foarte bine dezvoltat i reliefurile fesiere snt foarte evidente. n boala Ollier, jumtate de corp este atrofiat, bazinul asimetric, diafizele oaselor lungi de partea atrofiat snt ncurbate i prezint nodoziti diafizare sau epifizare uneori destul de accentuate (fig. 84). Discriniile creeaz, de asemenea, tipuri caracteristice. Astfel, n mixedemul congenital (athyreosis congenitalis) , sugarul este apatic, cu nfiare de idiot, scap mereu mamelonul din gur i are o limb mare, pe care o ine afar, ceea ce mpiedic deglutiia. Extremitile snt cianozate i prezint o stare edematoas caracteristic, ce cuprinde treptat tot tegumentul. Dac 175

n forma intrauterin a displaziei periostale (osteogeneza imperfecta Vrolik), feii au un aspect micromelic, datorit fracturilor multiple din timpul vieii intrauterine i scurtrii consecutive a membrelor. Ei nu prezint mixe-dem, snt foarte plpnzi, au nasul subiat, ochii exoftalmici, brbia proeminent, capul micorat longitudinal, dar mrit bitemporal (Knaggo) i scleroticele albastre. Trunchiul alungit prezint nodoziti costale, iar abdomenul este destins, ca la batracieni, deci tabloul clinic este asemntor celui din

rahitism. Extremitile au aspectul unor crnai groi, prezint tegumentul subiat, i cu hipertricoz i esutul celular subcutanat foarte abundent. n forma postnatal a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic Lobstein), copii prezint uneori o dezvoltare excesiv a esutului celular sub cutanat, lipodistrofia suprapunndu-se distrofici periostale, ambele esuturi fiind de origine mezenchimal. Au craniul deformat, cu relieful accentuat al temporalelor i occipitalului, aa-numitul craniu cu rebord" (Apert) i prezint sclerotice de culoare albastr-cenuie sau albastr nchis (semnul Edowa i Amon), ochii artificiali (Rdulescu), datorit apariiei pigmentului coroidian, care se vede prin membrana sclerotic foarte subiat i transpa rent, i ea distrofic, deoarece i aceasta este, cum remarc Haas, tot de ori gine mezenchimal. 0 n boala Paget generalizat, craniul este mult dezvoltat, mai ales transversal, prin ngroarea parietalilor, iar capul st ntr-o poziie de semiflexie, din cauza greutii. Uneori craniul este deformat printr-o hipertrofie asimetric i n stadiile mai naintate maxilarele snt ngroate i dinii expulzai. Coloana vertebral este cifotic, toracele lrgit, claviculele proeminente i bazinul desfurat, astfel c membrele inferioare par mai lungi n comparaie cu toracele i bazinul, care snt lrgite i scurtate. n coloana osteogenetic Ombredanne, exostozele multiple ridic muchii i tegumentul la nivelul diverselor metafize. Membrele care prezint aceste exostoze snt inegale i mai scurte. Uneori se ajunge chiar la deformarea i subluxarea oaselor vecine, cum se ntmpl n diformitatea de tip Madelung, n care exostoza metafizei inferioare radiale subluxeaz cubitusul. n acondroplazia Parrot (condrodistrofia f etala Kaufman), bolnavii snt pitici i prezint o disproporie evident ntre membrele care snt scurte (mai ales la nivelul segmentelor lor de implantare) i torace i cap, care i pstreaz mrimea lor normal. Membrele inferioare pot fi uneori ncurbate, capul peroneului fiind situat mai sus, cum remarc Souques. Membrele superioare, i ele foarte scurte, au minile mici i degetele micorate, de lungime egal. Coloana vertebral prezint o lordoz accentuat. Musculatura este foarte bine dezvoltat i reliefurile fesiere snt foarte evidente. n boala Ollier, jumtate de corp este atrofiat, bazinul asimetric, diafizele oaselor lungi de partea atrofiat snt ncurbate i prezint nodoziti diafizare sau epifizare uneori destul de accentuate (fig. 84). Discriniile creeaz, de asemenea, tipuri caracteristice. Astfel, n mixedemul congenital (athyreosis congenitalis), sugarul este apatic, cu nfiare de idiot, scap mereu mamelonul din gur i are o limb mare, pe care o ine afar, ceea ce mpiedic deglutiia. Extremitile snt cianozate si prezint o stare edematoas caracteristic, ce cuprinde treptat tot tegumentul. Dac 175

supravieuiete ctva timp, copilul nu se dezvolt i ia aspectul unui btrn, ajungndu-se la aa-numita senescen prematur Dieterle. La acromegalici, craniul este anormal dezvoltat, cu masivul facial mrit brbia voluminoas, ca i pomeii, buza inferioar hipertrofiat i czut, cu mucoasa ngroat, cu nasul, urechile i limba mrite. Membrele snt i ele anormal dezvoltate, iar degetele, n special haiucele, snt mai ngroate. Uneori, la acest tablou se adaug o cifoz superioar, cu dubl gibozitate, deviaii

scoliotice, genu varum, genu valgum, picioare plate. i infirmitile motorii cerebrale (fig. 85) creeaz tipuri caracteristice, care se recunosc de la primul examen general al bolnavului. Astfel, unele forme

Fig, $5 _ infirmitate motorie cerebral (N. Robnescu). de infirmiti motorii cerebrale, ca atetoza dubl, se fac de la nceput remarcate la examenul general al bolnavului; acesta prezint micri involuntare, uneori mai discrete, alteori mai pregnante, care se accentueaz atunci cnd bolnavul dorete ceva. Micrile cuprind ntreg corpul, ca micrile tentaculelor de anemone. Muchii feei au, de asemenea, micri atetozice, indiferent de starea afectiv a bolnavului, iar n formele grave, toat musculatura execut un joc grotesc, declanat de cea mai rnic emoie sau intenie, n alte forme de paralizii spastice, ca paralizia pseudobulbar infantil, trsturile feei snt rigide, ceea ce d o expresie de masc, vorbirea este dificil, deglutiie i salivaie abundente. Malformaiile congenitale complexe alctuiesc un alt mare grup de afeciuni, care creeaz tipuri constituionale bine caracterizate. Astfel, amintim redorile articulare congenitale multiple, descrise de Nove-Josserand sau aspectul exact invers, cunoscut sub denumirea de sindromul Echles-Danlos i care const n hiperlaxitate articular generalizat, laxitate tegumentar tegumentul pare de prisos i tumori moluscoide. Iat deci o serie de strnse i variate relaii ntre aa-zisul tip constituional si diferitele afeciuni ale aparatului locomotor. Pe de o parte se ntlnesc afeciuni care prefer anumite tipuri, iar pe de alta, tipuri create de afeciuni. i n acest caz interdependena dintre factorii cauzali ai afeciunilor i terenul asupra cruia acioneaz acetia este evident. 176

Dou date antropometrice care trebuie obligatoriu notate n foaia de ob servaie snt greutatea i nlimea bolnavului. Urmrirea evoluiei greutii are va/oare m afeciunile cronice. Se cunoate importana acestui semn n tuberculoza osteoarticular. nlimea se poate modifica si ea, uneori

impresio nant, ntr-un caz de neurofibromatoz Recklinghausen form cifotic (fig. 86), bolnavul a descrescut n 20 de arii cu peste 20 cm.

Tegumentul
Dup impresia general format asu pra bolnavului se va trece la examenul mai amnunit al tuturor organelor, apa ratelor i sistemelor. Tegumentul va fi primul care va fi cercetat, aspectul lui fiind adesea caracteristic. Se va nota culoarea tegumentului, consistena lui (subire, suplu, neted, aspru, gros, rugos etc.), gradul lui de umectare (umed, gras, uscat etc.), preum i existena eventualilor pigmeni sau cicatrice. In cazul leziunilor traumatice, se vor nota aspectele contuziilor, escoriaiilor sau plgilor. Diagnosticele se vor redacta astfel; Contuzie a feei (ext., int., ant., post. etc.) a regiunii (gamb, coaps etc.) pe o suprafa de .... cm2, cu hematom (neinfectat sau infectat), de mrimea (pumn, cap de ft etc.) sau cu necroz secundar (dac este cazul). Excoriatie (unic sau multipl, linear sau curbilinie, ntrerupt sau con tinu), lung de ... cm, pe faa (ext., int., ant., post. etc.) a regiunii (gt, brae etc.). Plag recent sau veche (se va specifica vechimea n ore sau zile), prin nepare, tiere, zdrobire, mpucare, schije etc., interesnd esuturile (n ordinea profunzimii cu referiri speciale n cazul leziunilor neurovasculare), lung de ... cm, profund de ... cm, pe faa (ant., post., int., ext., etc.) a regiunii (ante bra, picior etc.). Dar chiar n afara leziunilor traumatice, patologia aparatului lo comotor, de static i de prehensiune, este strns legat de patologia tegumentului. Un numr nsemnat de afeciuni ortopedice se complic cu afeciuni cutanate i invers, un numr nsemnat de afeciuni dermatologice pot s aib repercu siuni importante asupra oaselor i articulaiilor. Boala amniotic Ombredanne se caracterizeaz astfel i prin prezena anurilor congenitale i a stigmatelor cutanate. anurile congenitale se ntlnesc mai ales la membrele inferioare si snt cu att mai adnci si rnai circulare,
177

cu cit segmentul este mai hipertrofiat prin staz vascular. Stigmatele cutanate -se prezint sub forma unor cicatrice tegumentare discrete, care pot s arate uneori malformaii osoase subiacente. Rdulescu a observat existena unui stigmat cutanat chiar n dreptul unei lipse pariale a peroneului. Bolnavii suferind de neurofibromatoza Recklinghausen prezint, de ase-

menea, unele aspecte caracteristice ale tegumentului. Pe tot ntinsul acestuia se pot observa pete pigmentare, cafenii-brune (cafe au lait"), de dimensiuni variabile, precum si o serie de tumorete cutanate sesile, pediculate sau moluscoide, dintre care una, tumoarea regin", este de dimensiuni mai mari, precum i o serie de tumori mai mici, oblungi, nervoase, alungite n sensul direciei nervilor (fig. 86). Neurofibromatoza Recklinghausen se nsoete adesea de resorbii osoase1, induse, fr ndoial, aa cum remarc Rdulescu i Robnescu, de interesarea nervului aa-zis trofic al osului i de tulburrile endocrine care nsoesc afeciunea. Lipsa de dezvoltare a unui segment de membru (agenezia) sau chiar a unui membru ntreg, dar mai ales pseudartroza congenital a tibiei snt considerate c se datoresc, de asemenea, neurofibromatozei. Schintz propune urmtoarea clasificare a leziunilor osoase asociate neurofibromatozei Recklinghausen: 1) atrofii pariale i oprire n dezvoltare; 2) hipertrofii pariale i dezvoltri anormale; 3) eroziuni osoase datorite presiunii tumorilor; 4) osteoporoza i osteomalacii ale oaselor lungi i ale vertebrelor. Printre leziunile osoase se afl cifoscolioza, osteomalacia, pseudartroza i inflexiunile congenitale ale tibiei i peroneului, aspectele chistice izolate, ageneziile [craniofaciale, malare, ale calotei craniene, sternale (descrise de Garriere), vertebrale, realiznd sindromul Klippel-Feil, radiale, cubitale, peroniere etc.] i hipertrofiile. De Moraes consider c i boala a doua Kohler (epifizita metatarsienelor) nu ar fi dect o form osoas frust a neurofibromatozei Recklinghausen de tip Thibierge; la toi bolnavii care prezint epifizite metatarsiene, el a observat pata tegumentar de culoarea cafelei cu lapte, descris de Ducroquet la incurbaiile i pseudoartrozele congenitale ale tibiei.1 i n cadrul simptomatologiei displaziilor fibroase2 se ntlnesc adesea modificri tegumentare, de culoarea cafelei cu lapte sau galben deschis, pielea pstrndu-i o grosime i o suplee normal. Aceste tulburri de pigmentare snt d^sp^se. d<a> v^gxila. de aceeai parte cu leziunile osoase. Prezena lor a permis o ierarhizare clinic a diverselor forme de displazii fibroase. 1) Forma osoas pur, monoostic (boala Jaffe-Lichtenstein tipic); 2) forma osoas asociat cu tulburri de pigmentare; 3) forma osoas asociat cu pubertate precoce; 4) forma osoas asociat i cu tulburri de pigmentare i cu pubertate precoce, care realizeaz deci sindromul Albright.

178

n sindromul Albright, petele snt de obicei plane i numai rareori apar ca nite nevi proemineni pe frunte, ceaf, gt, piept, abdomen i pe membre, respectnd unilateralitatea leziunilor osoase. Sindromul Ehlers-Danlos, caracterizat prin modificri scheletice importante i hipermobilitate articular, se nsoete i de o marcat hiper-

laxitate i hiperfragilitate a tegumentului. Sindromul Hurler, o alt dismetabolie enzimogenic. caracterizat prin tulburri scheletice diafizoepifizare tipice, prezint manifestri cutanate dintre cele mai variate. Vom continua enumerarea corelaiilor patologice, amintind unele afeciuni dermatologice care se nsoesc de manifestri ale organelor aparatului locomotor. n sindromul de ihtioz descuamativ circumscris Degos, erupiei eritemoscuamoas circinat cu evoluie n puseuri recidivante i se asociaz o osteoporoz generalizat. n sindromul de sclerodermie progresiv Thibierge-Weissenbach apar de obicei numeroase calcificri generalizate pe esuturile moi ale ntregului aparat locomotor i excepional se fac remarcate i procese de osteoliz masiv ale coastelor i coloanei cervicale (T.J. Haverbush i colab., 1974). Boala Kaposi (sindromul hemoragie multiplu idiopatic, sarcomatoza multipl hemoragic, maladia angiomatoas, sarcomul idiopatic pigmentos etc.) descris de acest autor nc din anul 1872, prezint n unele cazuri i manifestri osoase1 . Relativa raritate a cazurilor de sarcorn Kaposi (Kessler nu a putut s adune din literatur dect 600 de cazuri) a fcut ca modificrile osoase, ntlnite destul de rar, s fie puin studiate. Leziunile de atrofie osoas pot s reprezinte mai curnd urmrile trofice secundare proceselor angioneurale de vecintate, asemntor tulburrilor neurotrofice din spina bifida neurologic sau sclerodermii. Imaginile radiologice cu leziuni ntinse pot s fie, de asemenea, interpretate (Kessler) ca datorndu-se procesului de angioreticuloz malign, care are o origine multicentric i se dezvolt concomitent n tegument i schelet. n lepr, apar de asemenea, leziuni osoase care au fost semnalate i studiate pentru prima dat de V. Babe. Leziunile snt caracterizate printr-o atrofie osoas i chiar prin resorbia care ncepe la vrful degetelor; de asemenea, se poate constata dispariia complet a unuia sau mai multor oase ale minilor i picioarelor, n afar de aceste leziuni, V. Babe a mai pus n eviden i existena nodulilor leproi ai mduvei oaselor, precum i infiltraia leproas difuz a mduvei oaselor i periostului, cu deschiderea ulceroas a articulaiilor sau cu necroza i amputaia spontan a falangelor, n aceast infiltraie, Babe a observat i descris nite celule particulare foarte mari, un fel de macrofage, care conin globi leproi, hematii i resturi celulare. Micozele prezint adesea nu numai manifestri tegumentare, ci i manifestri osteoarticulare. Aspergiloza, blastomicoza, actinomicoza, sporotricoza etc. pot s dea periostite, gome, abcese intraosoase i osteomielite (fig. 87), cu aspecte clinicoradiologice diferite, care adesea ridic probleme dificile de diagnostic diferenial. De obicei, localizarea osoas sau osteoarticular reprezint doar un epifenomen, dup manifestrile tegumentare. Dar
1 M. lonescu, G. Broteanu, CI. Baciu, Gh. Buzescu Asupra sarcomului Kaposi, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 27.11.1962.

12*

179

debutul poate fi si osteoarticular. Periostitele limitate la un singur os, precum i abcesele intraosoase, care atrag ulceraii tegumentare consecutive snt destul de frecvente. Se poate vorbi de o predilecie de localizare osteoarticular a diferite-

lor micoze. Astfel, madurella are predilecie pentru picior, realiznd sindromul complex al piciorului de Madura", n care snt interesate toate esuturile, de la tegument i pn la os. i la noi n ar au fost descrise cazuri de picior de Madura, majoritatea din ele necesitnd amputaia. Un al 6-lea caz, prezentat de Pintilie, Gondeescu i Denischi n 19531 a fost rezolvat prin cura focarelor osteitice i prin plastia tegumentar Filatov. Unele cazuri de osteopoikilie se nsoesc de dermatofibroz lenticular diseminat (Busch, Ollendorf, vab, Gherman etc.). Aceste leziuni ale tegumentului se caracterizeaz prin infiltraii difuze, simetrice i snt localizate atipic pe spate, fese i coapse. Busch le-a gsit n 6 din cele 15 cazuri studiate i a constatat c i modific aspectul, pe msur ce bolnavul nainteaz n vrst, spre deosebire de afirmaia clasic, potrivit creia leziunile cutanate ar rmne staionare. In copilrie s-ar prezenta ca puncte galbene, pn la mrimea unui bob de fasole, infiltrate n tegument, iai dup pubertate devin brune i se acoperii cu pr. O alt distrofic osoas nsoit de leziuni tegumentare este i boala Paget Potrivit prerii lui Gottron i Nikolowski, leziunile apar n specia la sini si la organele genitale sub forma unor plci de diferite mrimi plate, erodate, netede sau uor zgrunuroase, de obicei umede i mai ra acoperite cu o crust. Spre deosebire de eczema vulgar, acestea pre zint o margine neted, circular, de culoare roie, intens i se nsoesc d un prurit moderat. Diagnosticul definitiv al leziunilor cutanate din boal Paget nu se poate face dect pe baza examenului histologic. Pe cupe s< observ n banda epidural celule specifice, dar nu conin pigmeni i sn izolate sau grupate, fr s se ajung la o ptrundere invadant a cutisu lui. n strom se observ o infiltraie limfoplasmocitar, ceea ce ne poat face s ne gndim la un carcinom incipient. Dat fiind localizarea frecvent a leziunilor la sn, boala Paget se nsoete destul de frecvent cu caricen; sinului. Carcinoarne ale tegumentului pot s apar ns nu numai dup boal Paget, ci i dup osteomielitele cronice. Mittermaier descrie astfel un cai
D. Pintilie, M. Condeescu, A. Denischi Tratamentul conservator al picioruli de Madura prin plastie cutanat Filatov, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de chirurgie 16.XII.1953.
1

180

cinom dup o osteomielit cronic de peroneu, consecutiv unei fracturi deschise, survenit cu 40 de ani in urm. Carcinoamele pielii pot s apar i dup grefele tegumentare i mai ales dup cicatricele postcombustionale, care reprezint adevrate stri precanceroase. Dintre afeciunile aparatului Ivcomotor n care snt prezentate i alterri tegumentare mai amintim dermatomiozita, afeciune din grupul polio-

mielitelor primitive; aceste infecii nesupurative de tip inflamator i degenerativ se datoresc probabil unui virus mezenchimotrop, care se adreseaz ntregii musculaturi 1 . Dermatomiozita se caracterizeaz, dup cum se tie, prin apariia unei stri cutanate erizipelatoase, mai rar scarlatiforme, urticariene sau purpurice. Anomaliile vasculare congenitale cutanate, recunoscute global sub denumirea de angiomatoze i care reprezint n fond hamartoame vasculare, se nsoesc adesea de leziuni asociate ale oaselor i articulaiilor. S-au descris sindroame care se pot ncadra printre aceste anomalii vasculare i care se pot mpri n dou mari grupe: 1) angiomatoza cu hipertrofie global a unui membru, ca n sindromul Klippel-Trenaunay, sindromul Rdulescu, sindromul Baciu-Robnescu i sindromul Parker-Weber; 2) angiomatoza cu hipotrofie glo bal a unui membru ca n sindromul Servelle. Sindromul Klippel-Trenaunay se caracterizeaz n forma lui tipic -i complet prin hipertrofie total a unui membru inferior (att a prilor moi, ct i a scheletului), dilataie varicoas profund i existena unui nev varicos, de obicei foarte ntins i de aceeai parte. Sindromul Rdulescu, descris n 1935, se caracterizeaz prin prezena unei hipertrofii, de asemenea, total a unui membru inferior, cu nev vascular (naevus flarnmeiis) foarte ntins, cu osteoscleroz n benzi i n puncte subiacent nevului si cu acrocianoz. Sindromul Baciu-Robnescu, descris n 1957, se caracterizeaz prin hipertrofia total a unui membru inferior, cu osificri heterotopice multiple, pe teren Fig 88 _ sindromul Baciu-Robde angiomatoza (fig. 88). nescu. Hipertrofie total de membru

Sindromul Parker-Weber pstp ase-

inferior, cu osiiicri heterotopice, pe

mnator sindromului Klippel-Trenaunay,

teren de angiomatoza. Aspect radiografic al coapsei.

1 M. lonescu, CI. Baciu, G. Brosteanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de polineuromiozit, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10.XI.1959.

181

fiind vorba de un dismorfism scheletic, n sensul alungirii osoase, pe teren angiomatos.

segmente]

Sindromul Servelle, descris n 1947, este de asemenea un sindrom angiomatoz varicoas, dar cu hipotrofie osoas1 . n cazul sindromul Servelle, trunchiurile venoase profunde snt respectate, fiind interesa numai vasele secundare, colaterale, superficiale sau profunde. Diagnos cui localizrii ectaziilor se poate face doar prin flebografie. Asemnar cu sindroamele de angiomatoz cu hipertrofie de membru inferior es nc discutat. Martinet i Toubiana nu fac distincia dintre angiomato varicoas i sindromul Klippel-Trenaunay, socotind c de fapt snt doi manifestri diferite ca form, dar care in de aceleai tulburri ale sistem lui venos. Servelle si Piguet consider ns c este vorba de dou sindroan deosebite. Goidanich i Companaci (1962), studiind 94 de cazuri de angiomato cu diferite rsunete osoase, ajung la concluzia c toate sindroamele d scrise anterior trebuie nglobate n cadrul hamartoamelor vasculare. Hamg toamele vasculare de origine congenital trebuie deosebite de hiperplaziile vascula secundare. Cum afirm aceti autori, h martoamele vasculare se .pot mpri n categorii: 1) hamartoame vasculare, cut nate i subcutanate, localizate; 2) hams toarne vasculare localizate, profunde; 3) h rnartoarne vasculare profunde i extinse; hamartoame vasculare profunde multip] 5) hamartoame vasculare profunde difuz 6) osteohiperplazie infantil angioectatk Toate aceste categorii de hamartoame pot nsoi de alungiri sau scurtri membru (fig. 89). Prezena hipertricozei va fi, de m menea, notat n cadrul examenului teg mentului. Ea poate fi generalizat, ca forma intrauterin a displaziei periosti (osteogeneza imperfect Varolik) sau lo< lizat la nivelul leziunei, ca n spina bifk

esutul celular subcutanat

n continuare, se va nota cantitat de esut celular adipos, precum i con stena acestuia i eventualele formaiuni lipomatoase. n afara lipoame banale care se pot ntlni, esutul celular adipos subcutanat mai po< s prezinte formaiuni cu o deosebit semnificaie n patologie, n acea; categorie intr pernele supraclaviculare Heberden, lipoamele osoase, af
M. lonescu, G. Broteanu, CI. Baciu Angiomatoz varicoas cu hipotrofie membru ini'erior, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatolo; 2.VI.1959.
1

182

iune deosebit de rar, precum i sindromul Copeman-Ackerman1, care const n prezena la nivelul articulaiilor sacro-iliace a unor noduli lipomatoi dureroi, care pot s simuleze o sciatic vertebral. Existena eventualilor noduli care se palpeaz sub tegumente constituie semne importante n diagnosticul unor afeciuni. Astfel, nodulii care apar pe partea lateral a articulaiilor interfalangiene ale minii, cunoscui sub denumirea de nodozitile Heberden", indic existena unor procese artrozice. Nodulii de form ovalar, de consisten ferm, fibroas, care ader la tegumentul feei palmare a minii snt caracteristici bolii Dupuytren. Nodulii cu caracteristici asemntoare care se observ n regiunea plantar snt caracteristici bolii Lederhouse, iar cei care se observ pe faa dorsal a penisului snt caracteristici bolii La Peyronie. Nodulii Dupuytren, nodulii Lederhouse si nodulii La Peyronie apar n colagenoze, n cazuri izolate, alctuind o triad patogno-

monic.

Ganglionii
n continuare, se va controla prezena eventualelor adenopatii, notndu-se caracteristicile acestora. Este tiut astfel c o micropoliadenopatie generalizat, ca i depistarea ganglionului supraepitrohlean, pot constitui elemente de suspiciune n favoarea unui lues. Adenopatia tuberculoas are, de asemenea, caracteristicile ei bine cunoscute.

Examenul otorinolaringologic
La adult, ordinea fireasc a examenului general cuprinde examenul gurii i al faringelui. La copii este de preferat s se fac acest examen spre sfrit, deoarece copilul va plinge, nu se va lsa cercetat i va fi apoi agitat n tot cursul examinrii. Examenul gurii urmrete punerea n eviden a vreunei eventuale anomalii congenitale, cum ar fi buza de iepure i palatoschizisul. Cunoscut fiind importana focarelor de infecie n etiopatogenia afeciunilor reumatismale, se vor controla cu atenie amigdalele pentru a se vedea dac bolnavul nu sufer de amigdalit cronic criptic. Studiile efectuate de Zaepin, Meaghi i Kosova au artat c n spondilartrita anchilopoietic, cauza bolii a fost o amigdalit cronic n 70% din cazuri, la toi aceti bolnavi fiind descoperit n faringe prezena streptococului hemolitic. Unele afeciuni ale aparatului locomotor determin tulburri grave laringofaringiene. Printre acestea amintim morbul Pott suboccipital, sindromul Grisel, precum i spondiloza cervical, asupra creia a insistat A. Laskievicz (1958).
1 M. lonescu, CI. Baciu, D. Chiriac Sindromul Copeman-Ackerman, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.IV.1959; CI. Baciu, Gh. Filipescu ttber das lumbale schmerzhafte Sklerolipom (Copeman-Ackerman Syndrom). IV Congressus Orthopedicus Cechoslovacus, Praga, 10.X.1967; CI. Baciu Le lombalgies de type Coperman-Ackerman, Congres de la Societe belge d'orthopedie et traumatologie, Liege, 16.V.1969.

183

n cazurile n care se bnuiete un morb Pott suboccipital sau un sin drom Grisel, simpla inspecie a gurii i a faringelui nu este suficient i d< aceea trebuie fcut si un tueu al pereilor faringelui, pentru punerea i eviden a eventualelor abcese reci anterioare sau a infeciei faringiene Pentru efectuarea tueului faringian se va aplica pe indexul palpator ui aprtor metalic special, pentru a-1 feri de muctura involuntar a bol navului (fig. 90). La copii, o tehnic foarte bun este aceea de a-i strng nrile i de a-1 obliga astfel s in gura deschis, pentru a putea respira La nevoie, un examen laringologie de specialitate ne va ajuta la stabilire, diagnosticului. Este de remarcat, de asemenea, existena, din fericire excepionala a unor anchiloze temporomandibulare posttraumatice sau postinflama torii, leziuni deosebit de importante din punctul de vedere al posibilitile

de anestezie i terapie intensiv la cazurile de deficieni motori, care pre supun indicarea unor interveniuni chirurgicale mai complexe. Examenul aparatului auditiv completeaz investigaiile, deoarece unei boli ale aparatului locomotor se nsoesc de tulburri grave ale aparatul^ auditiv. Astfel, osteopetroza, ca i displazia periostal, se nsoesc frec vent de hipoacuzie, n osteopetroza, hipoacuzia se datorete comprimri

nervului auditiv de ctre stnca temporalului, excesiv condensat, 1 ! ie n displazia periostal, tulburrilor labirintice. Aparatul auditiv la noi nscuii cu displazie periostal prezint alterri de hipoacuzie labirintic i osificare insuficient, melcul este mic i turtit, iar oscioarele foarte ut iate. La bolnavii de tuberculoz osteoarticular, care au fcut anterior trate ment cu streptomicin, pot fi, de asemenea, observate tulburri de au: datorit nevritei nervului auditiv. 184

Examenul stomatologic*
Se adreseaz tuturor elementelor componente ale aparatului dentornaxilar: dinii, parodoniul, mucoasa bucal, arcadele alveolare, maxilarele i limba. Se va controla, n primul rnd, apariia dinilor n raport cu vrsta, deoarece erupiile ntrziate reprezint semne revelatoare ale unor afeciuni generale cum snt: rahitismul, nanismul hipofizar, mixedemul sau disostoza cleidocranian, n acestea din urm observndu-se i incluzii dentare. Aspectul dinilor este, de asemenea, revelator pentru unele afeciuni,

n osteopsatiroza idiopatic Lobstein (forma postnatal a displaziei periosstale), dinii, aa cum remarc Apert, snt galben-cenusii i au culoarea cornului blond", n boala Paget, dinii snt expulzai i maxilarele ngroate. Smalul ptat (pete albe, cretoase de smal) se observ n intoxicaia cronic cu fluor, atunci cnd ingestia de fluor se face aproximativ pn la vrsta de 10 ani, fluorul ingerat activnd asupra smalului numai n perioada de formare i mineralizare. Caria circular simetric a dinilor frontali ne determin s ne gndim la existena unui rahitism sever sau a tuberculozei. Distrofiile dentare primare (stabile sau progresive) pot s indice, de asemenea, unele afeciuni, care intereseaz i aparatul locomotor. Existena unor dini n ferstru nu constituie n mod obligatoriu un stigmat de lues congenital, dar dac acestor dini li se adaug i celelalte dou simptome ale triadei Hutchinson, se impune orientarea spre diagnosticul de lues congenital. Hipoplaziile dentare situate n treimea ocluzal a coroanelor incisivilor centrali, caninilor i primilor molari se poate observa n luesul congenital, n care foliculul dentar este atacat n ultima lun a vieii intrauterine i In primele ase luni ale vieii extrauterine. Hipoplaziile situate n treimea ocluzal a premolarilor, incisivilor centrali, caninilor i primilor molari se poate observa n rahitism, afeciune care acioneaz n special n perioada de vrsta cuprins ntre 6 luni i 3 ani. Prezena eventualelor carii dentare sau a granuloamelor dentare va fi sistematic semnalat, cunoscut fiind importana acestor focare de infecie n etiopatogenia afeciunilor reumatismale. Anomaliile dento-maxilare pot s aib, de asemenea, corespondene cu unele afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, ocluzia deschis frontal asociat cu hipoplazii ale dinilor frontali permaneni si ale molarului de ase ani are de obicei drept cauz rahitismul primei copilrii. Prognaia mandibular anatomic cu macroglosie reprezint un simptom al acromegaliei juvenile, endognaia superioar apare frecvent n tulburrile respiratorii ale deviaiilor vertebrale, iar retrognaia sau micrognaia superioar se poate observa n cazurile de condrodistrofii, datorit inhibrii creterii sincondrozelor bazei craniului. Nu trebuie neglijat, de asemenea, nici patologia tumoral dentomaxilar, foarte asemntoare din punct de vedere histologic cu patologia tumoral osoas. Amintim astfel numai existena mai frecvent a tumorilor cu mieloplaxe n aceast regiune.
* Redactat cu colaborarea dr. Olga Sava.

185

Examenul oftalmologie
i acest examen ne poate orienta ctre im diagnostic. Astfel, n displazia periostal se ntlnete, ca un semn clinic particular, culoarea albas-trcenuie sau albastr nchis a scleroticelor (semnul Edowes i Ammon) clnd aspectul de ochi artificiali, de ppu (semnul Rdulescu). Pentru Haas, aceast culoare s-ar datora pigmentului coroidian, care se vede prin membrana sclerotic foarte subiat i transparent, efect al displaziei.

Examenul aparatului cardiovascular

n afara importanei majore pe care examenul acestui aparat l are in ntocmirea unei foi de observaie n cadrul oricreia dintre specialitile medicale, mai exist i unele aspecte particulare, legate direct de diversele afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, n diferitele deformaii grave ale coloanei vertebrale i toracelui (cifoscolioze, torace n plnie etc.), capacitatea funcional a inimii este i ea interesat i deci trebuie neaprat cunoscut, mai ales dac se urmrete corectarea pe cale operatorie a acestor diformiti. 2% din totalul scoliozelor au o origine cardiopatic congenital. J. Beneaux i colab. (1976) mpart cardiopatiile congenitale din punctul de vedere al relaiilor cu scoliozele, n dou mari grupe: cardiopatii necianogene (C.I.A., C.I.V., insuficien mitral, canal arterial, coarctaie aortic, stenoza arterei pulmonare) i cardiopatii cianogene (tetrada Fallot, troncus arteriosus\ canal atrioventricular, atrezie tricuspidian, complexul Eisenmenger, C.I.A. + C.I.V. -j- atrezie tricuspidian). Scoliozele cardiopatiilor congenitale snt de obicei scolioze eseniale i mai rar congenitale sau distrofice, apar sub vrsta de 10 ani, au o evoluie sever i impun rezolvare chirurgical. Cardiopatiile necianogene se ntlnesc de trei ori mai frecvent i nu prezint un risc chirurgical important, dar cele cianogene, care se nsoesc de semne clinice, radiologice i electrocardiografice de insuficien cardiac dreapt, sting sau global sau de semne clinice, radioiogice i hemodinamice de hipertensiune arterial pulmonar, prezint un mare risc chirurgical. n afeciunile reumatismale inflamatorii, examenului aparatului cardiovascular trebuie s i s-e acorde o deosebit importan, cunoscute fiind leziunile cardiace i vasculare care nsoesc aproape de regul leziunile aparatului locomotor. Numeroasele anomalii congenitale ale aparatului locomotor se nsoesc, pe de alt parte, i cu unele anomalii congenitale ale aparatului cardiovascular. Astfel, n dolicostenomielie (arahnodactilie, boala Marfan), n 2 cazuri din 3, malformaiile aparatului locomotor se nsoesc de malformaii cardiace, de obicei sub form de anevrisme aortice, prin leziunea primitiv a mediei. Aceste malformaii provoac adesea o moarte prematur. De aceea, examenul clinic al aparatului cardiovascular trebuie completat uneori cu o electrocardiogram sau chiar cu o cardioangiografie. Neglijarea unei examinri atente i amnunite a aparatului cardiovascular 186

i considerarea afeciunilor aparatului locomotor separat de capacitatea funcional a inimii i vaselor pot s aib urmrile cele mai nefaste pentru bolnav.

Examenul aparatului respirator

Acest examen este, de asemenea, de o importan coviritoare. i aparatul respirator, ca i cel cardiovascular, poate fi profund tulburat de diformitile grave ale coloanei vertebrale i toracelui. Capacitatea vital a

bolnavilor cu aceste diformiti este mult diminuat i dinamica respiratorie modificat. De aceea, spirometria i celelalte teste funcionale respiratorii constituie un mijloc de investigaie obligatoriu al acestor bolnavi. n cazuri mai rare afeciunile grave pleuropulmonare cicatrizate pot s determine apariia devierilor scoliotice ale coloanei vertebrale. Examenul clinic i radiografie al plmnilor va pune n eviden existena unor eventuale leziuni direct legate de unele afeciuni ale aparatului locomotor. Se depisteaz astfel focare de primoinfecie tuberculoas, cicatrizate sau n evoluie, n cadrul tuberculozei osteoarticulare. n manifestrile osteoarticulare ale reumatismului cronic inflamator, infeciile de focar se datoresc adesea abceselor pulmonare, gangrenelor pulmonare, broniectaziilor sau pleureziilor nchistate. Multe din afeciunile aparatului locomotor atrag, la rndul lor, fie datorit tulburrilor vegetative, fie datorit tulburrilor de staz legate de imobilizarea prelungit la pat, apariia unor afeciuni pulmonare secundare, care trebuie cunoscute. Amintim, n primul rnd, complicaiile pulmonare ale fracturilor de coloan vertebral, remarcate de Cornii (hipersecreia bronsitic, edemul "pulmonar acut, congestia pulmonar i bronhopneumonia), care n 92% din cazurile de fracturi mielice constituie cauza morii bolnavului, ca i complicaiile pulmonare ale fracturilor de col femural a btrni.

Examenul aparatului digestiv i al rectului

Relaii asemntoare se ntlnesc i ntre afeciunile aparatului digestiv si ale aparatului locomotor. Aparatul digestiv poate s prezinte nume-roase infecii de focar, care pot determina apariia reumatismului cronic inflamator: colecistita, angiocolita, colita cronic cu mici abcese submucoase, apendicita cronic etc. Osteomalaciile de aport se datoresc tulburrilor gastrointestinale, care nu permit absorbia srurilor minerale. Vindecarea osteomalaciilor de aport nu este posibil fr cunoaterea acestor tulburri gastrointestinale i const, n primul rnd, n vindecarea acestora. La rndul lui, aparatul digestiv poate fi sediul unor leziuni secundare datorit afeciunilor aparatului locomotor. Fracturile de coloan vertebral atrag frecvent datorit tulburrilor vegetative, instalarea unor simptorne brutale, cunoscute sub denumirea de sindromul abdominal acut Cornii sau sindromul pseudoperitoneal acut, descris de Guillain-Barre. 187

Kamieth (1958) atrage atenia asupra displaziilor coloanei vertebn dorsale, ca factor etiologic favorizant al ulcerului gastroduodenal. In cadrul examenului aparatului digestiv, examenul rectului, fie pi tueu, fie prin rectoscopie, capt o deosebit importan. Rectul pof constitui sediul unor infecii de focar capabile s determine apariia reun tismului cronic inflamator. Rectitele, hemoroizii i prostatitele ocup prin loc printre infeciile de focar cu acest sediu. Tueul rectal va da informaii preioase asupra afeciunilor sacrul coccisului i articulaiilor sacroiliace. n coccidodinie, prin deplasarea ] inte a coccisului, vrful acestuia se poate palpa ca o proeminen dur faa

posterioar a rectului, n tuberculoza sacroiliac, tuseul rectal e dureros, n special la copii, deoarece la aduli se poate palpa numai p: la nivelul S/vSy- n schimb, la acetia din urm se poate pune n evidei prezena zonelor infiltrative sau chiar a abceselor reci intrapelviene. Dej tarea abceselor reci intrapelviene prin tueu rectal constituie un simpt att de important, nct Richet l consider semnul principal al osteoartri tuberculoase sacroiliace. Dei n fracturile de bazin leziunile rectului se ntlnesc excepio (n 0,66% din cazuri) (Firic i colab.), tuseul rectal este obligatoriu, cazul leziunilor de rect provocate de un fragment iliac sau de ischio: fracturat i dislocat, tuseul este destul de demonstrativ, punnd n e den prezena hemoragiei endorectale i a unei bree parietale simple i prin care trec ansele intestinului subire.

Examenul aparatului urogenital

ntre aparatul urogenital i aparatul locomotor exist, de asemenea strns interdependen fiziopatologic. Pielitele, prostatitele, uretritelt cistitele constituie frecvent focare de infecie, care determin apari diferitelor forme ale reumatismului cronic inflamator. Printre complicaiile rare ale infeciilor urinare se enumera, aa cum remarcat Ravautt, Riffer si Lejeune (1958), i osteoartritele vertebrale coxofemurale. Acestea se observ att dup prostatectomiile retropubit sau alte intervenii asupra cilor urinare, ct i dup infeciile urinare p lungite, n afara oricror intervenii. Clinic i radiologie, aceste osteoa rite se aseamn cu cele de alt etiopatogenie, diferind de acestea p condiiile lor particulare de apariie, prin evoluia lor torpid, deoarece dezvolt sub tratamentul cu antibiotice, precum i prin faptul c se n ese frecvent i de osteit pubian. Fracturile de bazin se nsoesc ntr-o proporie de 6,338% de n turi de uretr sau vezic. Cum recomand Firic i colab., n faa u bnuieli de ruptur de uretr, chiar dac globul vezical lipsete, fie c zic era goal n momentul accidentului, fie c exist concomitent : ruptur de vezic, se va ncerca s se fac o singur dat un cateteri explorator, cu o sond moale Nelaton. n caz de reuit, sonda se va li pe loc, cateterismul explorator transformndu-se ntr-un cateterism te peutic. Se mai poate apela, de asemenea, la uretrocistografii cu soli de contrast apoase, care pot preciza sediul rupturii uretrale. Ruptura 188

vezic va fi diagnosticat tot pe baza cateterismului practicat cu sonda moale Nelaton. n acest caz, se recolteaz o cantitate mic de urin. Hematuria de origine vezical nu trebuie confundat cu hematuria uretral sau renal, dependent de un traumatism uretral sau renal concomitent, apendu-se pentru aceasta la proba celor trei pahare. Leziuni renale pot fi observate i n cursul tratamentului diferitelor afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, n tuberculoza osteoarticular, datorit imobilizrii i administrrii de PAS, calciuria crete intens, ceea ce atrage la aproximativ 50% dintre bolnavi, aa cum remarc Muckart (1958), apariia leziunilor precalculoase sau a asa-numitelor plci Randall, iar la peste 10% se observ chiar prezena calculilor renali.

Examenul organelor genitale

Organele sexuale pot fi i ele sediul diferitelor infecii de focar, cauz a reumatismului cronic inflamator, n special salpingitele i bartholinitele snt recunoscute drept asemenea focare. Alte afeciuni ale aparatului locomotor pot s coexiste cu unele afeciuni ale organelor sexuale. Astfel, retracia aponevrozei palmare (boala Dupuytren), dar n special aponevrozita plantar (boala Ledderhose-Madelung), se nsoesc de prezenta unor nodoziti la baza penisului, afeciune cunoscut sub numele de boala La Peyronie. Examenul ginecologic este obligatoriu la femeile care sufer de afeciuni sacrolombare sau sacroiliace. Geisendorf a insistat asupra rolului important pe care l joac discartrozele sacrolombare, anomaliile arnierei lombosacrate (lombalizri, sacralizri, vertebre tranziionale etc.) i artrozele sacroiliace n apariia nevralgiei pelviene la femeie, precum i asupra necesitii stabilirii unui diagnostic diferenial cu afeciunile organelor intrapelviene, i aceasta cu att mai mult, cu cit algiile pelviene posterioare de origine scheletic snt influenate de ritmul menstrual. Diagnosticul diferenial al nevralgiilor pelviene este att de strns legat de afeciunile coloanei lombosacrate si ale articulaiilor sacroiliace, nct unii autori vorbesc despre o ortopedie ginecologic". n statistica lui Renaer, din 300 de cazuri de dureri pelviene cronice, n 110 era vorba de dureri de origine pur ginecologic, n 54 de dureri de origine pur ortopedic i n 36 de origine mixt (ginecologic + intestinal, urologic sau ortopedic). Examenul ginecologic va putea pune n eviden afeciuni cu rsunet n regiunea lombosacrat. Dintre acestea, amintim: retroversiunea uterin, endometrioza, dismenoreele, parametrita posterioar, mioamele uterine, uterul hipoplazic, polipii, oule Naboth etc. Durerea lombosacrat n afeciunile ginecologice se produce prin dou mecanisme: unul mecanic, direct, nemijlocit, prin presiuni i traciuni exercitate asupra plexurilor ovariene, hipogastrice sau pelviene, i altul indirect, nervos, prin mduva spinrii. Pars generandi (ovarul) este inervat vegetativ de plexul ovarian, iar pars gestationis (uter, trompe i cele dou treimi superioare din vagin) este inervat tot vegetativ de plexul hipogastric i plexul pelvian. Spre deosebire de acestea, pars copulations (partea inferioar a vaginului i vulva) este inervat ca i regiunea genital (peritoneu, esut 189

celular grsos, oase, tendoane, muchi, articulaii si piele) de nervii somatic i anume de ramurile nervului ruinos. Orice factor de iritaie n teritoriu pelvian va transmite durerea pe cile sensibilitii aferente spre cortex fiind concomitent raportat i la cile senzitive clin segmentele rahidiene ceea ce determin apariia unor zone de hipersensibilitate (zonele Head sau uneori chiar dureri spontane la suprafaa corpului. Sacralgiile constituie un alt simptom ginecologic de prim ordin, putm s fie provocate de orice suferin a ligamentelor i a esuturilor de susi nere ale uterului, aceste elemente fiind n contact direct, aa cum remarci Walthard, cu periostul, muchii i aponevrozele din vecintate. Aa dup cum s-a artat, sarcina atrage modificri importante n sta tica i locomoia femeii, n plus, ea mai atrage modificri endocrine, vascu lare i neuro vegetative cu rsunet profund asupra esutului conjunctr al

tuturor articulaiilor centurii pelviene. Cum recunoate i Metzger, ni exist regiune din corpul femeii *care s nu fie sensibil n cursul sarci nii. Snt cunoscute astfel simfizalgiile (relaxarea dureroas a simfizeloi descris de Budin sau mai bine spus sindromul dureros pelvin", cum i denumesc Lacoomme i Jamain, iar apoi Cotrel), sacralgiile, crampele pulpe piciorului i tarsalgia gravidelor i luzelor (datorit laxitii articulaiilo tarsiene i piciorului plat consecutiv). S-a descris chiar un pseudoreumatisr al sarcinii i luziei, care se manifest prin rahialgii i dureri ale membrele superioare si inferioare. Aa-numita substan activ", descris de Courrier i Marois, car pare s fie relaxina, ar atrage fenomene de relaxare a inelului fibros t discului interpubian i de tumefiere a masei lui centrale, care prezint mare afinitate pentru ap. Modificrile esutului conjunctiv al simfizei i timpul sarcinii au fost remarcate nc din 1599 de Severin Fineau i ape studiate de Cantiii n 1899. Adesea aceste modificri intereseaz i se mentele osoase, lsnd impresia unor osteite pubiene de natur tuberci loas. diagnostic care se pune de multe ori n mod cu totul eronat, mai alt dac se asociaz intmpltor i o bartholinit cronic fistulizat. n discurile intervertebrale survin n timpul sarcinii fenomene aserm ntoare, deoarece discul intervertebral se aseamn cu cel interpubia att prin structura inelului fibros, cit i prin aceea a masei lui centrale, cai prezint, de asemenea, o mare afinitate pentru ap. M. Georgescu, CI. Baci i Luca (1960)1 recunosc trei forme clasice ale discopatiilor ele sarcin: : rahialgia hiperfoliculinic; 2) hernia de disc intra- sau postpartum; 3) dis artroza postpartum. Rahialgiile hiperfoliculinice descrise de Bret i Bardiaux (1951) ap< izolat, n general ntre 25 i 40 de ani, dup o gestaie dus la termen sau ni sub forma unor dureri surde, alteori lancinate, paroxistice, ntre omoplal cu iradieri frecvente intercostale, de obicei unilaterale. Ele se pot nsoi ( o uoar scolioz sau cifoz cu hiperlordoz compensatorie sau spate pla ori de dureri cervicale sau lombare. Dac n aceste condiii de modificare a discului intervertebral gravic face un efort brusc de ridicare sau sufer un traumatism oarecare, chi minim, se poate produce o hernie de disc. Acest fapt atrage n mod log
1 M. Georgescu, CI. Baciu, Cecilia Luca Sarcina i discopatiile, U.S.S.M., Simp zionul Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale", Bucureti, 12.III.1960.

190

necesitatea de a se recomanda cu insisten gravidelor s evite eforturile <ie ridicare. Deci, n apariia herniei discale sarcina joac doar un rol favorizant sau agravant i singur nu poate provoca hernia. Hernia de disc apare n sarcin nu numai datorit influenelor hormonale, ci i dezechilibrului static al arnierei lombosacrate, provocat de mrimea volumului i a greutii abdomenului, de exagerarea lordozei lombare i de hipervascularizaia pelvin. Alajouanine i Thurel (1945) au relatat astfel dou cazuri de lombosciatic n cursul sarcinii. O'Connel (1944), din 38 de leziuni discale la femei, constat c la 7 sim-

ptomele au aprut n cursul sarcinii sau n puerperalitate. M. Georgescu, CI. Baciu i Luca (1959) au publicat dou cazuri de hernii de disc aprute n cursul unor sarcini duse la termen. Sicard si Sureau (1957) au ntreprins n aceast problem o interesant anchet, alegnd la ntinplare 100 de cazuri de hernii de disc operate la femei care au avut srcini n antecedente i au ajuns la concluzia c 25% dintre bolnave au prezentat simptome de hernie de disc n cursul sarcinii i deci nu exist nici un raport ntre gradul de paritate (primipar, secundi- sau multipar) l frecvena herniei. Uneori apar la gravide i forme de sciatic paralizant. O'Connel afirm c sciatica paralizant ar aprea frecvent la gravide, iar Sicard i Sureau c ar aprea foarte rar, acetia nesemnalnd nici o sciatic paralizant n statistica lor. Herniile de disc pot s apar ns nu numai n cursul sarcinii, ci i dup sarcin. Majoritatea autorilor, acceptnd sarcina drept cauz favorizant a herniei de disc, nu se refer la gestaia propriu-zis, cu complexul de modificri endocrine i vasculare de care este legat aceasta, ci la efortul impus de travaliu. n sfrit, un ultim aspect al relaiilor dintre sarcin i discopatie este reprezentat, de discartrozele postpartum. Prin decalcifierile pe care le produce datorit hiperfunciei paratiroidiene, strilor larvate ale osteomalaciei i hipovitaminozei C, precum i prin modificrije asupra discurilor intervertebrale de ctre hiperfoliculinemie, sarcina tulbur profund structura acestora, n apariia acestor discartroze. un rol deosebit l au i particularitile de static i locomoie ale femeii, despre care s-a mai sorbit. Sarcina, cu ntreaga modificare a echilibrului endocrin, vascular i static pe care o provoac, trebuie considerat deci ca un factor important, care particip la mecanismul fiziopatologic al discopatiilor. Cele trei forme clinice, rahialgia hiperfoliculinic, hernia de disc intra- sau postpartum i discartroza postpartum nu snt obligatorii. Cnd acestea apar, se pot succeda, dar nu obligatoriu, putndu-se sri peste faza de hernie de disc intra- sau postpartum. 0 problem deosebit de grav o reprezint infeciile osteoarticulare care survin n urma avorturilor septice, complicate cu septicemii secundare, n special localizrile vertebrale pun probleme dificile att din punctul de vedere al diagnosticului diferenial, cit i din punctul de vedere al terapeuticii1.

Examenul endocrin
Numeroase afeciuni ale aparatului locomotor se datoresc tulburrilor endocrine (artropatiile endocrine, artrozele endocrine, pseudartrozele insufi1 CI. Baciu, A. Tudor, I. Rogoz, I. Dobre Ostepmielita vertebral ca urmare a avorturilor septice U.S.S.M., Societatea de Ortopedie, Filiala Bucureti, 23.XI.1971 .

191

cieniiior sexuali, osteoporozele din mixedem sau boala Cushing, gigantismu sau nanismul etc.). Din punct de vedere endocrin, examenul ct mai comple al bolnavului reprezint deci o necesitate. n osteoza paratiroidian, un semn concludent l constituie palparea i regiunea paratiroidian a uneia sau mai multor tumorete, care pot fi ade noame. Chiar Recklinghausen a notat ntr-unul din cazuri c la polul inferio; al lobului tiroidian drept se gsea o tumoret de mrimea unei nuci. Faptele de observaie permit frecvent stabilirea unei strnse legturi ntre tulburrile endocrine i anumite diformiti locale ale aparatului locomotor Boala Paget i acromegalia se prezint sub aspecte clinice destul de caracteristice, care au fost descrise la tipul constituional.

Cum remarca Al. Rdulescu boala scoliotic" ncepe cu predilecie ntre 10 si 12 ani, printr-un tablou clinic destul de caracteristic:
Copilul crete n lungime ntr-un timp foarte scurt, dei se alimenteaz cu mult mai insuficient dect nainte. Aceti copii snt palizi, iar prin examenul sngelui se pune n eviden anemia hipocrom. Musculatura lor este mai puin tonic, de aceea obosesc repede. Uneori, aceti copii transpir noaptea i se plng de durere fie ntre omoplai, fie vag, fr s poat preciza locul, dar cu oarecare iradiaii spre abdomen. Muli dintre bolnavi au tulburri evidente endocrine i la marea majoritate se observ o hipertrofie mai mult sau mai puin nsemnat a corpului tiroid. Metabolismul bazai este modificat. Unii dintre bolnavi, puini la numr, snt apatici, obosesc repede i ncep s aib de la o vreme o activitate colar de valoare mai sczut; ceilali,, dimpotriv, snt mai iritabili, cu pielea uor umed, aynd din cnd n cnd insomnii. La fete se observ des i tulburri menstruale n acest interval de timp".

Dar nu numai scolioza, ci i alte afeciuni ale aparatului locomotor snt legate de tulburrile endocrine. Aproape o treime dintre bolnavii care prezint coxa vara esenial a adolescenilor snt adipozohipogenitali, prezint o obezitate limitat la trunchi, bazin i rdcinile membrelor, sint voluminoi, au pubis glabru, testicule mici i uneori ectopice. n alte cazuri, aa cum remarc Apert, coxa (-'ara esenial a adolescenilor se observ din contr la adipozohipergenitali, care prezint o dezvoltare genital i menstre precoce. Piciorul plat al adolescenei este legat, ca i scolioza i cifoza, tot de tulburrile endocrine. Al. Rdulescu i N. Robnescu spuneau:
Tinerii palizi, astenici, crescui rapid n ultimul timp, mrturisesc c se simt obosii la eforturi mici i au dureri n spate sau la picioare. Uneori, suferina nu are un corespondent anatomic vizibil, dar totdeauna recunoatem micorarea funcional a muchilor vertebrali, cifoza adolescenilor sau piciorul plat n devenire. Printre alte fenomene patologice pe care avem ocazia s le constatm la aceti copii, snt frecvente afeciunile endocrine: hipo- sau hipertiroidismul, deficiena ovarian, deficiena testicular etc. Pe acest substrat de micorare a rezistenei se dezvolt de la caz la caz: piciorul plat, scolioza, coxa vara, cifozele sau stri anemice, unele infecii acute sau cronice (reumatism, tuberculoz), hipertiroidismul i chiar afeciuni psihice"...

La bolnavii cu anumite endocrinopatii, chiar evoluia simplelor fracturi poate s cunoasc aspecte diferite. Exemplul evoluiei fracturilor la addisonieni este concludent, n primul rnd pentru c aceti bolnavi prezint o rezisten foarte sczut la orice fel de leziune sau chiar la efort. Traumatismul poate s declaneze la un addisonian o agravare a bolii si chiar o criz de hipertensiune, care trebuie recunoscut i tratat cauzal1. In al doilea rnd, pentru c evoluia
1 CI. Baciu Fractur de clavicul la un bolnav de Addison (prezentare de caz), U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10. X. 1957.

192

formrii cluului la aceti bolnavi care prezint tulburri digestive (hipo clorhidrie i chiar achilie), diminuarea sediului plasmatic, hiperglicemie i alte rrea strii coloidale a proteinelor tisulare, poate fi influenat n sens favo rabil.

Examenul neurologic
Se poate afirma, pe drept cuvnt, c examenul aparatului locomotor ni este niciodat complet, dac nu este nsoit i de un examen neurologic bine condus i sistematic. Examinatorul trebuie s posede cunotine temeinice de neurologie pentru a putea stabili diagnosticul unei afeciuni a aparatului

locomotor. Investigaiile elementare neurologice (determinarea sensibilitii sub toate formele ei, luarea reflexelor, examenul mobilitii active i pasive, examenul staticii i mersului etc.) reprezint, n acelai timp, i investigaii elementare ale examenului aparatului locomotor, de static i de prehensiune. Aproape toate afeciunile neurologice se manifest i prin tulburri ale aparatului locomotor i multe din afeciunile aparatului locomotor se nsoesc de manifestri neurologice. Dintre afeciunile neurologice care se manifest prin deformarea aparatului locomotor, amintim boala Friedreich, boala Charcot-Marie, poliomielita anterioar acut, paraliziile spastice infantile (I.M.C.), paraliziile nervilor periferici, cu etiopatogeniile cele mai diferite etc. Dintre afeciunile aparatului locomotor care se pot nsoi de manifestri neurologice amintim sciatica vertebral prin hernie discal, parezele sau paraliziile datorite fracturilor sau luxaiilor. Greze (1958) remarc printre afeciunile aparatului locomotor cu manifestri neurologice, cervicartrozele, care determin prin osteofitoza orificiilor de conjugare i iritarea radicular, o radiculit cervicobrahial; uneori, prin iritarea plexului nervos ascendent i a arterei vertebrale, precum i a fibrelor simpatice apare chiar un sindrom Barre-Lieou. Considernd c metodele clasice de investigaie neurologic fac parte integrant din examenul aparatului locomotor, le vom reda i noi din lucrrile clasice, ncadrndu-le n capitolul privind examenul aparatului locomotor.

Examenul psihic
n prognosticul afeciunilor aparatului locomotor o mare importan o prezint att gradul de inteligen, ct i cel de voin ale bolnavului. Bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ al medicului n perioada de reeducare. De aceea, examenul psihic i supravegherea ndelungat a bolnavului vor furniza date preioase asupra indicaiei sau contraindieaiei diverselor atitudini terapeutice. Examenul trebuie fcut cu mult seriozitate, cu att mai mult cu ct nu totdeauna prima impresie este cea real. Astfel, este cunoscut faptul c infirmitile motorii cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor cerebrale. Prerea greit c aceti copii, uneori ntrziai psihic sau idioi, nu pot beneficia de nici un tratament trebuie s dispar, deoarece, n majoritatea cazurilor, tulburrile cerebrale ncep n momentul naterii, astfel nct copiii nu reuesc s-i formeze gesturile motorii normale. De aceea, n aprecierea nive13 Aparatul locomotor, i no

d) interveniile chirurgicale se soldeaz cu instalarea cunoscutei stri de hipertermie postoperatorie", care nu trebuie confundat cu starea febril.

Bibliografie
BACIU CL., ROBNESCU N. Un nouveau syndrome de hypertrophie du membre inferieur, angiomatose et ossification heterotopique, Acta orthop. belg., 1967, 23, 4, 265-270. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia sistemului nervos, Ed. Stadion, Bucureti, 1972. BACIU CL., DENISCHI A. Evolution des fractures chez Ies addissoniens, Acta orthop. belg, 1958, 24, 4, 400 405. BENEAUX J i colab. Scolioses et cardiopathies congenitales, Rev. Chir., orthop.,
1976, 62/8, 781 782.

BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953. BUSCH C. Osteosclerosis disseminata familiaris, Hasselbachs, Copenhaga, 1936. COLOIU AL., NICOLAESCU FL., MATEESCU D., DOROBANU V., POPESCU S., HATMAN D. Corelaii cutaneo-osteo-articulare, Zilele medicale, Spitalul Colentina, Bucureti, mai, 1977. DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle une forme clinique de neurofibromatose Recklinghausen, type Thiberge? Acta orthop. belg., 1956, 22, 34, 233 248. DIMITRIU C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960. GHERMAN E. Osteopoikilia, Ortopedia, Bucureti, 1956 , l, 3, 269274. GOIDANICH I.F., CAMPANACCI M. Vascular h'ematomata and infantile angioectatic osteohyperplasia of the extremities, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-A, 5, 815 842. GOTTRON H.A., NIKOLOWSKI W. - Die Pagetsche Krankheit, Karzinom der Haut (Din: Dermatologie und Venerologie" de H.A. Gottron i W. Schonfeld, voi. IV, pg 375381 i 295 339), Georg Thieme Verlag, Stutgart, 1960. GREZE E. Le manifestations neurologiques des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958, 65, 6, 579-585. HAVERBUSH TH.J., WILDE A.H., HAWK W.A., SCHERBEL A.L. - Osteolysis of the ribs and cervical spine in progressive systemic sclerosis (Sclerodermiej, J. Bone Surg., 1974, 56-A, 3, 637 640. LASKIEVICZ A. Cervical spondilosis and otorynological diseases; Arch.Otorynolaryng., 1958, 67, 3, 292-301. MIHAI C. Capilarul 'fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1959. PICARD J.H., KERNEILS J.P. Neurofibromatose Recklinghausen avec osteomalacie et pseudo-fractures Looser-Milkmann Rev. Rhum., 1955, 3. RDULESCU AL. Hypertrophie totale du membre inferieur avec naevus flammeus osteosclerose et acrocinose, /. Radiol. Electrol., Octombrie, 1935. RDULESCU AL. (n colab. cu RDULESCU ALICE I BACIU CL.) - Ortopedia chirurgical, voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1956.' RDULESCU AL. - Scoliozele, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1961. RDULESCU AL., ROBNESCU N. - Piciorul plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1952. STOIA L, STROESCU O., STROESCU I. Consideraii pe marginea a trei cazuri de boal Morquio, Med. intern (Suc.), 1961, 13, 12, l, l 691 1 698. ZAEPIN T.S., MEAGHI L.S., COSSOVA L.K. - Anchiloziruscii spondilartrit i evo lecenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.

Examenul aparatului locomotor

Dup ce anamnez i examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie s cuprind att simptomele subiective, ct ,i pe cele obiective, n vederea stabilirii diagnosticului clinic al afeciunii. 13* 195

Simptome subiective
Bolnavul cu o afeciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau mai multe simptome ca: durerea, impotenta funcional, atitudinea vicioas i diformitatea, tulburrile de sensibilitate. Aceste simptome se noteaz n foaia de observaie la motivele internrii". Durerea. Este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspectele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie. Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este complex i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim asa-numitele dureri somatice, condiionate de excitaia extero- i proprioceptorilor, iar durerile aa-numite viscerale, care se refer la segmentul interoceptiv, se Intlnesc mult mai rar.

Receptorii sensibilitii tegumentare i ai esutului celular subcutanat provin dintr-o bogat reea de firioare nervoase dintre care o parte se termin n esutul celular subcutanat, alta n epiderm i cele mai multe intradermic. Fibrele nervoase destinate esutului celular subcutanat se termin prin corpusculii Paccini i corpusculii Ruffini. Fibrele destinate dermei se termin prin corpusculii Meissner i altele prin extremiti libere A^C. Filetele irtradermice provin din plexul subcutanat i se termin prin fibrele verticale ascendente, puin moniliforme, cu cte un mic buton terminal n stratul mucos malpighian. Receptorii sensibilitii musculare, aa cum arat I .T. Niculescu, snt constituii din fusurile neuromusculare, adevrate stoloestesiometre, ca i din terminaii fine diseminate n lungul fibrelor musculare, n mod accesoriu, muchii pot s aib i corpusculi senzitivi de tip Vater-Paccini, aezai n esuturile conjunctive i n vecintatea vaselor sanguine. In tendoane exist receptori sub forma corpusculilor din fibre mielinice i se termin n arborizaii fine, ale cror ramuri pot s aib corpusculi Vater-Paccini i GolgiMazzoni. Periostul are plexur nervoase importante fiind dotat de asemenea, cu terminaii incapsulate de tip Vater-Paccini i Ruffini. n articulaii exist fibre nervoase senzitive cu terminaii de tip Vater-Paccini, Krause sau Ruffini, ca i arboraii libere AjC, dispuse n esuturile conjunctive periarticulare. n afar de aceti extero- i proprioceptori, aparatul locomotor posed i interoceptori anexai vaselor i mduvei oaselor. Dispozitivul nervos perivascular organizeaz in adventicea arterelor i vaselor un complex periferic nervos destul de complicat, cu terminaii butonate. n jurul vaselor sanguine au fost gsite i terminaii nervoase senzitive incapsulate, studiate la noi de Rainer i colaboratorii si. Mduva oaselor posed, de asemenea, o inervaie bogat. laroevschi a dovedit prezena interoceptorilor din mduva oaselor, formaiune foarte sensibil la excitaii chimice. Studiind structura i funcia inframicroscopic a substanei conjunctive i raportul dintre structurile colagene, substana fundamental i elementele nervoase, A. Policard a artat c acestea din urma nervi i fibre izolate snt nconjurate de o teac de colagen mai mult sau mai puin groas, n funcie de diametrul elementelor, fibrele colagene ale acestor teci avnd o dispoziie obinuit. Prin faa lor exterioar, aceste teci snt ataate i solidare
196

fibrelor colagene ambiante ale esutului conjunctiv. Cnd volumul substanei fundamentale se mrete, prin absorbia de ap ca n edemele interstiiale ochiurile reelei colagene se dilaj i astfel asupra tecilor fibroase colagene ale elementelor nervoase se exercit traciuni sau presiuni mai mult sau mai puin puternice. Extero- i proprioceptorii snt transformatori specifici ai energiei excitaiilor mecanice; ei transform energia de presiune n impuls dureros nociceptiv, care ia drumul nervilor periferici, prin fibrele A, B sau C. n cazul unui traumatism, n primul moment se transmit senzaii de contact prin fibrele A, apoi senzaiile dureroase prin fibrele C. Fasciculul spinotalamic constituie principala cale de conducere a excitaiilor dureroase de-a lungul mduvei la creier, acesta nefiind, probabil, singura cale. Se pare c majoritatea conductorilor sensibilitii dureroase din esuturile profunde iau aceeai cale cu conductorii din proprioceptori.

Durerea este o senzaie. I.P. Pavlov a artat c excitaia capt nsuiri noi, transformndu-se n senzaie numai la captul cerebral al analizatorului, adic n scoar. Dovad snt experienele lui Erofeeva si Psonic, care au creat reflexe condiionate persistente la durere, precum i posibilitatea pe care o avem de a suprima durerea prin sugestie, adic prin intermediul celui de-al doilea sistem de semnalizare, care reprezint o funcie cortical. Metoda reflexelor condiionate, excitaia i distrugerea scoarei, precum i observaiile clinice au artat c scoara reprezint elementul superior de percepere a durerii. iar cea a lobului parietal superior, n special suprafaa intern, a acestuia se afl n raportul cel mai intim cu durerea. Durerea pe care o acuz bolnavul are urmtorele caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund. Aceiai ageni provocatori (ciupirea, neparea, cldura, curentul electric etc.) aplicai pe o zon limitat i pentru scurt timp provoac dureri neptoare", dar aplicai pe o zon mai larg i pentru o perioad de timp mai lung dau dureri arztoare". Durerile pulsatile" rezult din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere. Proiecia senzaiei dureroase i localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori,deoarece claritatea i ntinderea proieciei pot s varieze. Durerea profund este adesea descris ca fiind difuz i vag localizat. n cazurile care impulsurile iniiale care merg de-a lungul cii pentru durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci, apare o durere patologic proiectat. Th. C. Ruch (1963) consider c sciatica vertebral reprezint o astfel de durere patologic proiectat. n cazurile n care durerea este proiectat ntr-o zon ndeprtat fa de punctul de excitare al organului terminal i n general superficial fa de acest punct, apare o durere referit. Tot Th. C. Ruch (1963) consider c majoritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determin astfel de dureri referite (fig. 91). Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi nbuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde s iradieze. Ea este deosebit de neplcut i chiar provoac grea. 197

Sensibilitatea structurilor esuturilor este n funcie de gradul de inervare Cel mai sensibil este corpul muscular, urmat n ordine descrescnd de fascii tendoane, capsule fibroase articulare, ligamente i periost (V.T. Inmann J.B. Saunders, 1944). Contracia normal a muchilor n timpul micrilo nu provoac durere dect dac muchiul este ischemic. Durerea care rezult din activitatea muchiului ischemic este cunoscut sub denumirea de claudi caie intermitent".

198

Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput diagnosticul. Astfel, dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular. Dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete de hidartroz, bolnavul prezint o hidartroz intermitent. Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte atenia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bolnav. Exemple

tipice le constituie durerea de genunchi, n cazurile afeciunilor soldului i durerile n centur, la bolnavii cu afeciuni ale coloanei vertebrale. n alte cazuri, dimpotriv, durerea lipsete, dei leziunea local are o evoluie grav, cum se ntmpl n artritele tabetice, n artritele siringomielitice sau n analgia congenital. Ultima afeciune, relativ puin cunoscut, dei a fost descris nc din anul 1938 const n determinarea congenital total sau parial a posibilitilor exteroceptive de sesizare a impulsurilor dureroase, organismul fiind astfel lipsit de cel mai important sistem de alarm. Noxele care se adresez tegumentului sau scheletului nu mai provoac apariia durerii, ceea ce permite bolnavilor nu numai s fac veritabile demonstraii de cascadorism" i fachirism", dar n acelai timp, dup cum remarc A. Weber (1976), snt camuflate o serie de afeciuni scheletice, cum ar fi fracturile, infeciile osoase sau osteonecrozele, ngreuind stabilirea precoce a diagnosticului acestor afeciuni. Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total i poate s intereseze un segment de membru, un membru n totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenei funcionale snt multiple: ntreruperea continuitii osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc. O form deosebit a impotenei funcionale este aceea care poate s apar n cadrul crizelor pitiatice. Dup cum se tie, n isterie nu exist leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente. Din punctul de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi trectoare sau definitiv, regresiv, staionar sau progresiv, n urma unui traumatism osteoarticular fr leziuni nervoase, ea este de obicei trectoare, dar atunci cnd snt interesai i nervii, poate fi definitiv, n forma paralizant a poliomielitei, impotena funcional este progresiv n faza acut, regresiv n faza de regresiune a paraliziilor i staionar n faza de schelet; n miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiv. O impoten funcional prelungit modific complet psihologia bolnavului, tulburnd ceea ce I.P. Pavlov a denumit reflexul de libertate". Caracterele impotenei funcionale, modul n care a debutat i a evoluat trebuie nregistrate cu o deosebit atenie n foaia de observaie a bolnavului. Atitudinile vicioase si diformitile pot s determine pe b.olnav s se prezinte la medic, chiar dac nu snt nsoite de durere sau de impotent funcio199

nal. Ele pot s mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat i de boala care le determin. Al. Rdulescu afirm c sub denumirea de diformitate" se nelege o form sau o atitudine anormal, permanent, a unei pri din corpul omenesc. Definiia astfel formulat ne ferete de a confunda diformitatea cu atitudine vicioas trectoare, chiar repetat struitor. Diformitatea este, n general, rezultatul formal, exterior, al unei boli a aparatului locomotor, de existena creia ntregul organism s-a resimit mai puternic sau mai discret, pn la constituirea sa.

Diformitatea ca simptom subiectiv, care se nregistreaz n foaia de observaie la motivele internrii", nu trebuie clasificat dect n raport cu regiunea unde a aprut (se va nota astfel: diformitatea coloanei vertebrale, diformitatea genunchiului drept sau diformitatea minii stingi etc.). Descrierea medical a diformitii se va face n cadrul examenului clinic obiectiv. Tulburrile de sensibilitate. Bolnavul poate s acuze uneori existena unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. Toate tulburrile subiective ale sensibilitii remarcate de bolnav vor fi consemnate n foaia de observaie cu toate caracteristicile lor subiective. Caracterele obiective ale tulburrilor de sensibilitate vor fi prezentate la examenul clinic obiectiv. Membrul fantoma este o form particular a tulburrilor de sensibilitate la amputai i const n falsa percepie a segmentelor corporale care lipsesc. n aceste impresii complementare ale amputaiilor, fantoma se manifest ca o prelungire a bontului, fie la locul ocupat de membrul amputat, fie c sufer unele deplasri. Oricum, fantoma urmeaz micrile bontului, ca i cum segmentul lips ar continua s existe. Uneori, invalizii afirm chiar c pot s execute anumite micri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips acuz dureri importante i rebele la orice tratament. Mecanismul fiziopatologic al acestei senzaii particulare a fost studiat de muli autori, ncepnd cu Queniot, Charcot, Lehrmitte i continund cu Leriche, Sliosberg, Cronholm, Kiliarovschi, Bogoslavski, Kilonov, Askundov i Klikov etc. La noi n ar, problema a fost studiat de D. Grigorescu, CI. Baciu i N. Popescu1, care au artat c 94% dintre invalizi au prezentat sau au continuat s prezinte senzaiile de membru fantom (89% la membru] inferior i 99% la membrul superior). Senzaia de membru fantom a aprut numai la invalizii care au suferit amputri dup mplinirea vrstei de 9 ani; n 85% din cazuri, imediat dup intervenia chirurgical, n 14% n primele 3 luni, si n 1% ntre a 3-a i a 6-a lun. Formele de manifestare snt total deosebite la membrul superior fa de cel inferior. Cea mai frecvent fornl de manifestare a membrului fantom la invalizii cu lipsa membrelor inferioare este senzaia de micri involuntare i furnicturi n degete (n special n haluce), n clci i la bolta extern. Senzaia de fantom este cu att mai complet, cu ct amputaia este mai joas. Durerea apare numai n 30% din cazuri. Formele de manifestare ale membrului fan1 D. Grigorescu, CI. Baciu, N. Popescu Contribuii la studiul membrului fantom, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie si traumatologie, 27.V.1952.

200

tom la indivizii cu lipsa membrelor superioare snt mult mai variate. Invalizii i simt degetele permanent n semiflexie, uneori cu unghiile nfipte n carne; unii afirm c degetele snt'fixe, alii c pot s execute anumite micri voluntare cu degetele lips. S-a afirmat c membrul fantom ar avea o origine pur psihic, central, intrnd n cadrul nevrozelor de obsesie, sau una pur periferic, prin cauze locale, cum ar fi iritarea filetelor senzitive prinse n cicatricea bontului. Pentru Gronholm, membrul fantom are deopotriv o origine central si periferic. Originea central se datoreste unei stri de hiperexcitabilitate. Cnd un stimul

periferic intereseaz nervii secionai, calea centripet a influxului care rezult este suficient pentru a reda senzaia fantomatic n totalitate. Cnd stimulul nu pleac de la nervii periferici, el poate s porneasc chiar din zona central de hipersensibilitate. Fantoma nu poate fi ns o creaie pur cerebral i dovezile categorice arat contribuia factorilor periferici (neuroglioamele, existena cicatricelor retractile, forma conic a bonturilor, prezena osteofitelor si keratozelor) n fiziopatogenia ei. Fantoma nu poate avea ns nici o origine pur periferic i ea nu s-ar produce dac nu ar exista imprimat n creier ipiaginea corporal de sine". Aceast imagine este n ultim analiz rezultatul, urma care rmne impregnat n scoar prin activitatea reflexelor condiionate. Localizarea proceselor nervoase n diferitele straturi de scoar, stabilizarea raporturilor dintre structura poriunilor superioare ale sistemului nervos central i funciile lor, toate acestea se integreaz n cunoscutul principiu pavlovist al raportrii dinamicii la structur". Impregnarea cortical a imaginii de sine se realizeaz numai dup un timp oarecare. De aceea, invalizii care au fost amputai sub vrsta de 9 ani nu cunosc senzaia de membru fantom, dei prezint toate condiiile periferice necesare producerii ei.

Simptome obiective
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricrui alt aparat sau sistem. Acesta const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea unor msurtori i mulaje, examenul reelei vasculare i examenul neurologic. Instrumentele necesare. Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv al aparatului locomotor este nevoie de un minim de instrumente i anume:
metru de croitorie; goniometre de diferite dimensiuni pentru msurarea amplitudinii micrilor articulare; termometru pentru determinarea temperaturii cutanate; ciocan de reflexe; ac; vat; mese de consultaie i scaune; una sau mai multe surse puternice de lumin; aparat de fotografiat; aparat de filmat; creion dermatografic.

201

n afara acestor instrumente folosite pentru toate reg iunile corpului, unele regiuni se examineaz cu ajutorul unor instrumente speciale, cum ar fi: scoliozometrele, podometrele, aparatul Gutsch(fig. 74) etc., care vor fi descrise la capitolele respective de semiologie din partea special. Examinarea trebuie fcut ntr-o camer mare, spaioas, prevzut cu un covor, de preferat din material plastic, pe care bolnavul s poat sta i umbla cu picioarele goale. Pentru examenul complet al staticii i mersului, n aceast camer trebuie s existe diverse aparate pentru msurat inegalitile membrelor inferioare (aparatul Rumianeva), planuri nclinate, scri cu trepte

de diferite nlimi, crje, bastoane Rostock etc. Pentru examenul prehensiunii trebuie s avem la dispoziie obiecte si instrumente de munc ct mai variate ca form i dimensiune. Examinarea clinic obiectiv a unui deficient motor trebuie fcut siste matic, apelnd la toate mijloacele de investigaie de care dispunem. Inspecia

Inspecia ne va da o prim serie de relaii clinice, n parte artate la des crierea modului iscare se face examenul general al bolnavului. Deoarece aspectul tegumentului si al esutului celular subcutanat a fost descris la capitolul anterior, nu mai revenim asupra lui. Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului si la partea inferointern a coapsei, deci n domeniul safenei interne. Apar fie ca nite traiecte albstrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregu late, sub tegument, care pare mai subire si uneori mai negricios. Cum remarc i P. Brnzeu (1953), pe un acelai segment de membru se pot ntni aspecte evolutive din cele mai diferite. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit de o ngroare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos i neregulat pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai carac teristic l constituie degenerscena unui segment din safen i a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi i pe aflueni, de unde se pot propaga i la safen extern. Ambele reele ve noase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave observndu-se aproape totdeauna la gamb, pe faa ei anterointern. Variabilitatea n ceea ce privete numrul i sediul acestor pachete, pre cum i variabilitatea anatomic a elementelor care le nconjur, duc la o mul titudine de aspecte clinice, care individualizeaz fiecare caz n parte. Dac un numr mai mare de colaterale ating n puncte apropiate trunchiul princi pal, ele se pot ntretia n toate sensurile, datorit flexibilitii i se ajunge la aspectul cunoscut sub numele de cap de meduz. Relieful varicelor este legat i de poziia bolnavului; diminua n decubit i se accentueaz n ortostatism,. cnd bolnavul tuete sau face un efort oarecare. Aproape de vrsare, safen intern prezint uneori o dilataie sacciform, de volum variabil, care atunci cnd este mare poate fi confundat cu o hernie crural, deoarece dispare n decubit. Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere. 202

Manevra Kelly const n comprimarea venelor de sub genunchi cu o mn i a celor de deasupra genunchiului cu cealalt. Sngele mpins n lungul safenei ajunge s produc o tumefacie imediat sub plic inghinal. Manevra'Schwartz const n lovirea prii superioare a safenelor

interne, n cazul n care venele si n special vena safen intern'prezint insuficiene valvulare, ocul se transmite prin unda lichidian i oscilaiile se vd pn la venele gambei, putnd fi percepute i cu degetele celeilalte mini (fig. 92). Asemntoare este i manevra Sicard, n care se cere bolnavului s tueasc, observn- du-se, de asemenea, apariia unei unde descendente pe traiectul va selor. Att semnul Schwartz, ct si semnul Sicard, apar n insuficiena valvular a safenei, nsoit de in suficiena sau absena valvulelor, pe femurala comun si pe iliac. Cea mai demonstrativ este ns manevra Trendelenburg-Troianov: bolnavul rmne tot culcat i i ridic un membru inferior, ramnnd astfel pn ce se golesc toa te venele dilatate. In acest moment se aplic policele sau un garou pe trunchiul safenei, aproape de vr sarea ei, obliterndu-se astfel vena (fig. 93 a); se cere bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i n ortostatism goale i aplatizate, pn ce nce teaz compresiunea, cnd varicele Fi ncep s se umple brusc, de sus n S- 92 - Manevra Schwartz pozitiv. jos, ceea ce arata prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular, a jonciunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv) (fig. 93 b). Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular func ioneaz satisfctor (semn Trendelenburg negativ) (fig. 93 c). Manevra descris de Delbet i Mosquot const n aplicarea unui garou la rdcina coapsei, bolnavul fiind n ortostatism. Bolnavului i se cere apoi s mearg i s observe cum varicele diminueaz sau dispar, ceea ce dovedete influena favorabil pe care o au contraciile musculare asupra circulaiei de ntoarcere. Perthes a mbuntit manevra (fig. 94 a), punnd bolnavul s mearg repede i s fac i genuflexii. Dac dup genuflexii varicele rmn congestionate sau devin i mai pronunate, sistemul venos profuncj. este defi citar (fig. 94 b). Pompa muscular nu a fost eficace i sngele este expulzat din venele profunde, prin venele perforante, n sistemul venos superficial. 203

204

Din contra, dac sistemul venos profund este intact, varicele se descongestioneaz i expulzeaz sngele n sistemul venos profund (fig. 94 c). Manevra Chevrier este util n explorarea funcional a sistmului comunicantelor. Bolnavul fiind n decubit dorsal, dup ce ridic membrul inferior si i se aplic garoul, este ridicat n ortostatism. n cazul n care varicele se umplu cu snge n cteva secunde, venele comunicante snt insuficiente (fig. 95 a). Dac varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secunde, se consider c venele comunicante snt suficiente i c nu exist reflux din profunzime (fig. 95 b) _ n sfirit, o ultim manevr este proba celor trei garouri: bolnavului n decubit dorsal, dup golirea sngelui din membrul inferior cercetat, i se aplic trei garouri moderat strnse; primul imediat sub crosa safenei interne, al doilea deasupra genunchiului i al treilea imediat sub genunchi (fig. 96). Se

cere apoi bolnavului s se ridice n picioare. Dac varicele gambei se umplu n mai puin de 30 de secunde, este vorba de un reflux din profunzime. Ridicarea garoului de sub genunchi permite refluxul prin crosa safenei externe, cnd exist o insuficien valvular la acest nivel. Ridicarea garoului de deasupra genunchiului atrage umplerea rapid a venelor, cnd exist o insuficien a comunicantei care leag sistemul superficial de cel profund la nivelul coapsei.
205

Ridicarea i a ultimului garou de la rdcina coapsei permite i refluxul prin

jonciunea safenofemural. Nici una din aceste manevre nu d rezultate de certitudine; cele mai utile rmn: manevra Trendelenburg-Troianov i proba celor trei garouri. Adesea manevrele clinice trebuie completate i cu manevrele de laborator. Reeaua venoas subcutanat poate s ias n relief i n alte afeciuni ale aparatului locomotor. Apariia ei se observ de obicei la locul unei tumef acii, cum ar fi aceea determinat de o osteoartrit tuberculoas, dar mai ales de o tumoare osoas malign, n aceste cazuri, trunchiurile venoase nu au aspectul varicelor, ci apar ca o reea albstruie, regulat. Tulburrile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare numr de afeciuni ale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburrile fiziopatice etc. Dintre tulburrile vasomotorii cel mai des ntlnite snt: hiperhidroza, cianoza sau, din contra, roseaa tegumentului. Traumatismele provoac tulburri 'vasomotorii felurite, n funcie de intensitatea traumatismului, reactivitatea organismului i locul unde a acionat traumatismul. Cele mai sensibile regiuni snt cele articulare, dotate cu o bogat inervaie. R. Trial i A. Rescanieres consider c reaciile circulatorii reflexe posttraumatice se pot prezenta sub trei forme principale: 1) tipul palid, datorit vasoconstriciei arteriale, cu conservarea tonicitii capilarelor i a venelor, n care segmentul apare palid i rece. Modificarea dureaz doar cteva ore sau mai puin i persist excepional numai la indivi zii cu sistem nervos central labil; 2) tipul de congestie activ urmeaz primului si se datorete vasodilataiei active arteriolare i capilare. Amplitudinea oscilaiilor crete, viteza curen tului sanguin se mrete, capilarele devin hiperpermeabile i las s treac proteinele i lichidele n esuturile interstiiale. Membrul devine rou, cald, edemaiat, dureros. Acest tip de regim circulator posttraumatic merge fie spre regresie n cteva zile, fie spre permanen, n care caz produce alterri tisulare, edeme persistente, sinovite i osteoporoze, fie, n sfrit, spre tipul de congestie pasiv; 3) tipul cianotic este dat de congestia pasiv care urmeaz congestiei ac tive i se datorete vasoconstriciei arterile, vasodilataiei, hiperpermeabilitii capilare i micorrii calibrului venelor. Oscilaiile arteriale snt dimi nuate, viteza curentului sanguin este ncetinit i se ajunge astfel la o ischemie paril, manifestat clinic prin edem dur, prin cianozarea si rcirea regiunii i accentuarea durerilor. Acest tip de regim circulator este mult favorizat de repetarea traumatismelor ca n cazurile entorselor i de imobilizarea prea ndelungat n poziie nefiziologic. Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului. Mecanismul de producere a edemelor este complex i difer de la caz la caz. Cum remarc i C. Mihai (1959); poate s predomine fie dezechilibrul osmotic al apei libere din sectorul extracelular al organismului, fie permeabilitatea capilar sau incapacitatea funcional limfatic... fie modificrile clinice i de structur ale esutului conjunctiv interstiial. Chiar diferenele de edemaiere dintre un esut i altul nu snt interpretate n prezent ca rezultatul dintrun dezechilibru mecanic regional, ci snt socotite ca depinznd de variabilitatea legturilor biofile ale esutului conjunctiv dintr-un anumit organ. Prin aceasta 206

vrem s accentum c nu se poate vorbi despre un singur lichid extracelular,

ci despre lichide extracelulare, care snt diferite, dup cum este vorba de os, de tendon, de muchi, de deraia...". Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpri n mai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic. a. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare gene ral bun. ntlnim asemenea edeme n elefantiazisul congenital i n edemul cronic familial Meige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove). b. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe datorite traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat este mai puin nvelit n esuturi moi. In treimea inferioar a gambei i a antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau pasive, a creterii premeabilitii capilarelor, precum i a interveniei a nume roi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a curentului sanguin, aciditatea i temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea prin spaiile intercelulare a moleculelor de albumin i prin acestea, la apariia edemului. La nceput exhemia are efecte favorabile asupra cicatrizrii, celulele emigrate transformndu-se n celule conjunctive tinere, iar fibrina exsudat transformndu-se n colagen. Exhemia se oprete automat, la un moment dat, sub presiunea esuturilor destinse, ntr-o faz urmtoare edemul ncepe s se re soarb. Persistena edemelor este duntoare, putnd s duc la hiperplazii sau atrofii tisulare importante. De obicei, edemul posttraumatic trebuie explicat i prin apariia trombozelor venoase (Leger i Frileaux), traumatismele membrelor reunind toate condiiile favorabile apariiei i dezvoltrii acestora. Strivirea esuturilor moi i apariia hematoamelor fac ca o cantitate important de lichide tisulare bogate n tromboplastin, s fie resorbite progresiv (Gopley i Stefko). Imo bilizarea i perturbarea metabolismului local i general constituie alte cauze adjuncte, care mresc coagulabilitatea sngelui. La membrul inferior, la care staza venoas este mult mrit, deoarece trunchiurile venoase profunde nu asigur o circulaie de ntoarcere dect graie contraciilor musculare, apariia trombozelor i a edemelor consecutive este mult mai frecvent. c. Edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se datorete hiperpermeabilitii capilare, acidozei tisulare i insuficienei dinamice limfatice i se caracterizeaz prin roea, cldur i tumefacie. Adugndu-se i durerea, se realizeaz aa-numitul patrulater Gelsus, veche denumire a celor patru simptome cardinale ale inflamaiei, simptome grupate de Celsus n for mula: Notae vero inflamationis sunt quator: rubor et tumor, cum calore et dolore". d. Edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc., n urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor pereilor vasculari. e. Edemul de staz este un edem limfatic, datorit stazei limfatice i insu ficienei valvulare limfatice. Presiunea ridicat i staza limfatic deschid con ducte'limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s fac fa 207

nevoilor circulatorii. Edemul de fereastr, care apare la nivelul ferestrelor

aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staz. Tulburrile trofice reprezint o faz mai avansat a tulburrilor vasomotorii, care determin nu numai o apariie a tulburrilor funcionale, ci i unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele si complicaia lor major, ulcerul trofic. Dintre ulcerele trofice amintim, n primul rnd, ulcerul varicos, situat de preferin pe faa intern a gambei, care se prezint sub forma unui ulcer eliptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri roii si sngeroi sau, din contr, cenuii i avasculari i din care se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai puin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este ngroat, glabru i prezint urme brune, pigmentate sau roietice. Cu un aspect clinic asemntor se prezint i ulcerul sifilitic. Fistula. Un alt semn observat prin inspecie poate fi reprezentat de existena uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezint ca un orificiu cutanat cu marginile ngroate, violacee, nconjurat de tegument normal, rou sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamaii cronice abcedate, de natur divers i cu sediu uneori diferit i constituie mijlocul de evacuare a coleciilor purulente trenante. In descrierea unei fistule se va nota sediul i aspectul ei, precum si caracterul secreiilor care se scurg prin orificiu. Ca origine, poate fi vorba de o fistul a unui proces inflamator cronic cu germeni banali, a unui proces tuberculos, a unei leziuni sifilitice sau a unei leziuni micotice. Punctul de plecare a fistulelor l constituie marea majoritate a esuturilor i organelor aparatului locomotor. Se poate afirma c ele provin fie din procesele distructive cronice ale esuturilor moi, fie din afeciuni cronice sau cronicizate ale sistemului osteoarticular. Din prima categorie fac parte fistulele flegmoanelor sau abceselor banale trenante i fistulele bursitelor tuberculoase. A doua categorie asupra creia vom insista, poate, de asemenea s aib origini diferite, aspectele deosebindu-se de la caz la caz. n general, orice fistul situat n vecintatea unui os trebuie bnuit a fi de origine osoas sau osteoarticular. Totui, destul de frecvent, orificiul fistulei se gsete la distan de osul interesat. Fistula osteomielitic are marginile nete, tiate drept, este rotund sau uor ovoid i prin ea se evacueaz puroi i sechestre, de obicei dure, uneori destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate. Procesele distructive sap de obicei forme ce dau acestor sechestre aspectul motivelor de pe monumentele gotice, de unde i numele ce li se dau de sechestre gotice". Fistula tuberculoas are margini subiri, violacee, decolorate i ia uneori un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos i foarte rar se evacueaz sechestre, care snt parcelare i pulverulente. Fistula din osteita sifilitic este delimitat net i adesea policiclic. Prin ea se scurge un lichid vscos, filant i excepional se evacueaz sechestre. Prin fistula micotic se scurge un lichid care conine frecvent grune galbene, caracteristice (fig. 87). n fistulele rectilinii, traiectul poate fi urmrit cu un stilet introdus cu delicatee pn la os. La cea mai mic rezisten, urmrirea traiectului cu stiletul va fi prsit pentru a nu se crea ci false, ce vor ngreuia citirea 208

fistulografiei. Acesta rmne mijlocul cel mai bun prin care se poate studia

nu numai traiectul, dar si punctul de plecare al coleciei abcedate. naintea fistulografiei, un examen bacteriologic al secieiei, eventual o inoculare la cobai, va indica natura germenilor, care au determinat apariia leziunilor abcedate. Hipotrofia i atrofia muscular. Simptome capitale, hipotrofia si atrofia muscular nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura si mai ales grupele musculare, mari, cum snt cvadricepsul i deltoidul se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muchii la inactivitate, se manifest n mod obligatoriu prin apariia atrofiei musculare. De obicei, atrofia muscular poate fi cu uurin pus n legtur cu o afeciune bine precizat a aparatului locomotor. Uneori ns, mai ales n cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferenial se complic. De aceea, este necesar s tim s ne orientm si n atrofiile musculare de origine neuromuscular. Aceste atrofii pot s aib o origine fie mielopatic, fie nevritic, fie distrofic1. Dintre atrofiile musculare de origine mielopatic menionm: - atrofia muscular progresiv (boala Aran-Duchenne si poliomielita cronic anterioar), care intereseaz in special membrele superioare, evolu eaz de la mn spre umr sau invers, nu prezint redori sau dureri muscu lare spontane sau la palpare i apare de obicei la aduli; siringomielia i scleroza amiotrofic, care pot s prezinte, de aseme nea, atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simptome caracteristice faci liteaz diagnosticul diferenial; poliomielita anterioar acut, care apare dup un an de via, de obi-' cei printr-un debut brutal, nu se nsoete de redori i nu prezint n faza de sechele dureri musculare; - boala Werding-Hoffman, care apare n copilrie si n care atrofiile musculare nu au caracter familial, ncep la rdcina membrului, evolueaz rapid, pentru a se ntinde spre extremiti. n al doilea rnd, trebuie s facem diagnosticul diferenial al atrofiilor musculare de origine nevritic: - polinevrita, radiculita, poliradiculonevrita, care prezint atrofii mus culare localizate la extremitile distale i tulburri de sensibilitate obiec tiv; apar mai rar la copii dup un episod febril. Cea mai frecvent este poli nevrita difteric, ce se nsoete si de paralizia vlului palatului; amiotrofia Charcot-Marie, care prezint atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioare varus echin cons-ecutive) i superioare i reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au ns un caracter ereditar i familial, ncep n extremitatea distal a membrelor i se nsoesc i de tul burri de sensibilitate. - nevrite interstiiale Dejerine-Sottas, care prezint atrofii musculare ce ncep de la extremitatea distal, dureri fulgurante la membrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, ngroarea trunchiurilor nervoase i n special a cubitalului, ceea ce se poate observa i prin palpare.
1 M. lonescu, CI. Baciu, G. Broleanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de polineuromiozit, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10. XI. 1959.

14

209

Tot dintre nevritele interstiiale hipertrofice familiale trebuie nlturate

atrofia Marie-Boveri, cu caractere asemntoare celei de tip Dejerine-Sottas, i sindromul Marinescu, care const dintr-o amiotrofie muscular familial progresiv a tuturor muchilor membrelor i trunchiului, cu lordoz consecutiv, precedat i nsoit de dureri musculoarticulare i de diminuarea excitabilitii faradice i galvanice, n acest din urm caz, boala debuteaz mai mult sau mai puin brusc, n jurul vrstei de 1416 ani i se nsoete i de tulburri ale diferitelor forme de sensibilitate i n special ale sensibilitii vibratorii. Trebuie s ne gndim, n continuare i la un diagnostic diferenial cu distro^ fiile musculare primitive: n primul rnd cu miopatia primitiv progresiv, la. care atrofiile mus culare au un caracter simetric i reflexele osteotendinoase snt diminuate. Miopatia primitiv progresiv se poate prezenta sub forme diferite, fie de tip coxofemural Leyden-Moebius, de tip scapulohumeral ERB, de tip facioscapulohumeral Landouzy-Dejerine, de timp toracoabdominal Zimmerlin, fie de tip abdominal Davidenkov, iar n majoritatea cazurilor are un caracter fami lial i ereditar; - miopatia infantil pseudohipertrofic Duchenne, nainte de a ajunge n faza atrofic, trece prin faza hipertrofic caracteristic, cu fora muscular diminuat i cu ridicarea caracteristic din decubit n picioare, prin crare pe propriile coapse i genunchi; miopatia atrofic Steinert, ereditar, apare ntre 20 i 25 de ani i prezint drept reper principal decontracia muchilor contractai fie volun tar, fie mecanic, prin percutare sau excitare electric; miotonia congenital Thomsen, boal ereditar i familial, caracteris tic printr-o redoare muscular sau apariia de crcei la prima sau a doua micare, dup care micarea devine normal; miotonia Oppenheim apare imediat dup natere i se caracterizeaz printr-o flacciditate muscular, care d impresia unui sindrom paralitic grav, se nsoete de laxitatea tuturor articulaiilor, care transform bolna vul ntr-un adevrat om arpe"; nu este progresiv , ci, din contr, se amelio reaz adesea spontan. Excluznd pe rnd toate aceste afeciuni, nu ne mai rmne dect s ne orientm spre grupul poliomiozitelor primitive, infeci nesupurative de tip inflamator i degenerativ, datorate probabil unui virus mezenchimotrop, care se adreseaz ntregii musculaturi, sub cele trei forme recunoscute drept clasice: - poliomiozita simpl, care debuteaz brusc, cu un episod febril i stare general alterat; dermatomiozita, caracteristic prin apariia unei erupii cutanate erizipelatoase, mai rar scarlatiforme, urticariene sau purpurice; neuromiozita, care prezint rar erupii cutanate; tabloului clinic al miozitei (prezena esutului celular subcutanat edemaiat, care d senzaia de infiltrat dur i durere la presiune) i se adaug paraliziile musculare, dure210

rile spontane i la presiune, diminuarea reflexelor osteotendinoase, aspectul

uscat i descuamat al tegumentului, hipoexcitabilitatea neuromuscular marcat, V.S.H. crescut i reacia Waaler-Rose pozitiv (fig. 97). Hipertrofia muscular poate s fie fiziologic sau patologic; profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular fiziologic, nsoit de o cretere a randamentului muscular. Exist ns unele afeciuni, manifestate clinic prin hipertrofie muscular, n care randamentul muscular este mult sczut fa de cel normal. Astfel, n miopatia pseudohipertrofic de tip Duchenne se observ o hipertrofie a maselor musculare, dar bolnavul are o for muscular sczut, umbl greu (mers de ra, cu mrirea bazei de susinere), cade uor i se ridic cu mare greutate, crndu-se" pe el

nsui. Ca s se poat scula, bolnavul culcat n decubit dorsal, se ridic nti n patru labe, apoi n genunchi, apoi i ridic fiecare picior i, aplecndu-se mult de partea opus, se sprijin bine cu mna pe genunchi i reuete astfel cu greu s intre n ortostatism. n miotonia congenital (boala Thomsen), hipertrofia muscular este nc i mai accentuat, bolnavul ajungnd la aspecte atletice. i n aceast boal fora muscular este diminuat, fiind aproape n raport invers cu volumul muchilor. Tumoarea i pseudotumoarea. Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaii tumorale sau pseudotumorale, de forme i dimensiuni variate, la segmentele aparatului locomotor. De obicei snt unice. Formaiunile tumorale benigne i cele pseudotumorale, chiar dac destind mult esuturile moi, nu le modific aspectul, n categoria acestora intr tenosinovitele umede, de obicei de form oblong pe traiectul tendoanelor, chisturile sinoviale, de obicei de form rotund, situate la nterliniile articulare, bursitele de form uor ovoid, situate deasupra unor proeminene osoase, ca rotula, olecranul etc. Tumorile benigne unice (condroame, fibroame, lipoame etc.) au aspecte asemntoare; mai rar formaiunile benigne multiple. Astfel, n boala osteogenetic Ombredanne .pot s apar exostoze multiple, situate la metafize. Atitudinile vicioase i diformitile snt descoperite tot de inspecie i trebuie etichetate n mod corect, n general, denumirea diformitilor se face n raport cu devierea segmentului fa de unul din planurile de seciune. 14* 211

n plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face n afara

sau nuntrul axului lung al segmentului supradiacent. Dac devierea se face spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar dac devierea se face spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus. De exemplu, gamba deviat nuntru fa de coaps realizeaz un genu varum, iar cea deviat n afar, un genu valgum; halucele deviat nuntru fa de axa piciorului ia numele de halliix vams, iar cel deviat n afar, hallux valgus etc. (fig. 98). Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n sensul micrii de flexie, fie n sensul micrii de extensie. Devierea n sensul micrii de flexie ia denumirea de flexus, iar cea n sensul micrii de extensie fie de extensus, fie de recurvatum. Vom ntlni astfel diformiti ca genu flexum sau genu recurvatum, hallux flexus sau hallux extensus etc. Piciorul, luat n totalitate, prezint diformiti cu denumiri deosebite din acest punct de vedere, deoarece criteriile de nomenclatur se refer la modul n care se face sprijinul pe sol. Dac piciorul este deviat n extensie i sprijinul se face cu antepiciorul, diformitatea ia numele de echinus, iar dac piciorul este deviat n flexie dorsal i sprijinul se face exclusiv cu clciul, diformitatea ia numele de talus. n general, diformitile se produc rar ntr-un singur plan i deci denumirea lor trebuie completat, pentru a se preciza deviaia n cit mai multe planuri. Vom vorbi astfel, de exemplu, de un genu valgum-recurvatum sau de un hallux valgus-extensus. Pentru picior se va aduga i devierea n plan transversal, adic n plat sau n cav (scobit), diformitile puind s poarte denumiri complexe; picior talusvalgusp\&t sau picior echinusvaruscavus etc. Coloana vertebral are un regim aparte din punctul de vedere al denumirii sensurilor]} i al deviaiilor. Devierea n flexie
212

ventral ia numele de cifoz, cea n flexie dorsal de lordoz, iar cea lateral de scolioz.

Adesea bolnavii pot s prezinte diformiti complexe, care intereseaz mai multe segmente (fig. 99, 100 i 101). Tot n cadrul diformitilor se includ i eventualele mutilaii congenitale sau dobndite. Acestea nu vor fi notate n foaia de observaie sub denumirea

Fig. 101 Cicatrice postcombustional, parial

retuat prin plastie cutanat liber banu).

(t. Doro-

213

de amputaie de...", ceea ce s-ar referi la actul prin care s-a ajuns la dif( tatea prin lips. Notarea se face corect prin formula: Lips a... (menii la nivelul... (nivelul amputaiei)". De exemplu, nu se va nota: ampu primei falange a auricularului drept", ci lipsa auricularului drept la tre medie a primei falange". De asemenea, nu se va nota: amputaia co drepte la unirea treimii medii cu cea inferioar", ci lipsa membrului ini drept, de la unirea treimii medii cu treimea inferioar a coapsei".
Palparea

Dup ce s-au obinut prin inspecie toate datele clinice amintite, se la palparea segmentului aparatului locomotor afectat, precum si a segmer nvecinate. Caracterul tegumentului. Elasticitatea tegumentului trebuie i ea trolat. Uneori, tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin tic i nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate, cum se \)b n edemul cronic Meige; alteori, apar n plus i infiltraii, ca n elefanii congenital, iar cteodat poate s fie excesiv de elastic. Hiperlaxitatea mentar, care d impresia de tegument de prisos, asociat prezenei turn moluscoide i hiperlaxitii articulare generalizate, constituie sindi Echlers-Danlos. Modificrile reelei venoase subcutanate, n caz de varice, trunct venoase se prezint la palpare ca nite cordoane moi i reductibile. \ varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la prei numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor vari< peretele venos subiat se las foarte uor deprimat cu degetul, mai ales tegumentul este mai subire la acest nivel, n vecintatea cordoanele pachetelor varicoase, esuturile pot fi normale. De multe ori, se perce palpare, o induraie mai mult sau mai puin ntins, datorit celulit mijlocul creia venele apar ca nite anuri de calibru neregulat. (P. Brii Mai rar, din loc n loc se depisteaz unele induraii de mobilitate var ale pereilor venoi, datorite prezenei fleboliilor. Dac exist dilataia sacciform de la vrsarea safenei interne, cnd bolnavul fiind n ortostatism este pus s tueasc, aceasta prezi caracteristic palpatorie, cunoscut sub numele de semnul Cruveillier, const n nregistrarea unui freamt vibrator, ca i cum un jet de ^v ar umple dilataia. Celelalte manevre au fost descrise la capitolul Inspecia". Hipotonia i atonia muscular. Dac hipotrofia i atrofia mus( snt semne ce se fac remarcate la inspecie, hipotonia muscular s-e pun den prin palpare. Din punctul de vedere al interpretrii i al proble de diagnostic diferenial ele snt ns strns legate i considerm c < prezentate la hipotrofie i atrofie snt suficiente. Hipertonia muscular. Muchii hipertrofiai funcional au un tonus crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care snt mai flasci. n general, orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, ca o ie antalgic, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular scopul de a se imobiliza segmentul n cauz i a feri bolnavul de di provocate de micarea lui. Depistarea acestei contracturi musculare ; gice reflexe are o mare valoare practic i este de ajutor nsemnat n s1 214

rea diagnosticului. Astfel, n cazul morbului Pott n evoluie, sau a herniei discale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit contraciei antalgice a musculaturii paravertebrale, constituie un semn capital. Unele afeciuni, cum ar fi poliomielita, se manifest n faza acut prin spasme musculare, datorate localizrii musculare a unor tulpini miotrope de virus poliomielitic. Pentru acest motiv, Al. Rdulescu i CI. Baciu au propus si denumirea de viroz miomielitic paralizant n locul celei de poliomielit. Hipertonia muscular apare i in leziunile neuronului motor central al cii piramidale sau extrapiramidale, in clinic recunoscndu-se din acest punct de vedere dou tipuri distincte de contracturi, i anume: contractura piramidal i contractar extrapiramidal. Contractura piramidal este intenional; apare sau se exagereaz mai ales cu ocazia micrilor,, imprim segmentelor anumite atitudini particulare i se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski. O ntlnim n special n infirmitile motorii cerebrale (paralizii spastice infantile). Gontractura extrapiramidal este permanent, continu, uniform, ca de cear, conservnd micrile imprimate segmentului i nu se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski, ci cu exagerarea reflexelor de postur. Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter general, cum ar fi miotonia congenital (boala Thomsen). Aceast boal se caracterizeaz clinic printr-o nepenire muscular, care apare n special n momentul unei micri voluntare. Dac bolnavul strnge pumnul, nu mai poate s-1 desfac dect dup cteva secunde i decontracia se face foarte lent. nceputul mersului este, de asemenea, greoi i uneori chiar penibil. Dac n timpul mersului bolnavul trebuie s se fereasc de un obstacol printr-o micare rapid, brusc, sau dac este victima unui oc emotiv, atunci apare brusc un spasm tonic, o nepenire n toat musculatura, bolnavul rmne nepenit pe loc i adesea cade ca un butean (Grgorescu i Punescu-Podeanu). Retracia tendinomuscular, spre deosebire de contracia sau spasmul muscular, reprezint manifestarea clinic a unor leziuni musculotendinoase cicatriceale constituite. Astfel, n poliomielitele prin tulpini de virus miotrop, dup instalarea n faza acut a spasmelor musculare, dac acestea nu snt corect tratate n faza de sechele, se instaleaz retracia tendinomuscular, datorit fibrozrii corpului muscular i a tendonului. Deosebirea dintre spasmul muscular i retracia tendinomuscular este deosebit de important, deoarece spasmul se poate rezolva prin mijloace fizioterapeutice, n timp ce retracia nu se poate rezolva dect prin mijloace ortopedico-chirurgicale. Temperatura local. Temperatura cutanat a corpului omenesc nu este uniform pe toat suprafaa tegumentului; ea se poate controla fie manual (i anume cu dosul degetelor care snt mai sensibile) i comparativ fa de segmentele supra- i subiacente, ca i fa de segmentul omolog din partea opus, fie cu ajutorul unor termometre cutanate speciale, cum -este termometrul Heidewolf". Cu acesta se pot nregistra valori mai obiective; chiar dac valorile obinute difer de la autor la autor pentru o aceeai regiune; datorit folosirii unor metode diferite de nregistrare, precum i condiiilor de microclimat, de oboseal, de orar etc. n care s-au recoltat aceste valori, ele au demonstrat n mod categoric existena unei topografii anumite a temperaturii cutanate. 215

Valorille temperaturii cutanate obinute de diferii autori snt redate n tabelul XXIV.
Tabelul XXIV
Zona pe care s-a fcut nregistrarea Davy Alvarenga Gassot Bedard i Steward

Trunchi Epigastru Hipogastru Fa Jumtatea anterioar a braului Jumtatea posterioar a braului Palm Coaps Treimea superioar a tibiei Jumtatea gambei Jumtatea plantei

34,26 -

36 36 36 35,86 33,52

35,25 34,5 23

33,20 34,7 23 34,4 34 31 . 30,6

_______
31,89 32,22

_______

_______

___

De aceea, Bergonie a mprit suprafaa cutanat a corpului n:

regiuni calde, cu o temperatur peste 35,5 cum snt: fruntea, axila, plic cotului i regiunea inghinal; regiuni cldue, cu o temperatur ntre 33,5 i 35,5, cum snt: partea inferioar a toracelui, flancurile, faa intern a coapselor i a braelor; regiuni reci, cu o temperatur sub 33,5.

Prima schem complet a topografiei temperaturii cutanate normale o datorm lui D.E. Paulian (1922). Concluziile la care a ajuns acesta snt urmtoarele: 1) temperatura cutanat nu este rspndit uniform pe toat suprafaa corpului; 2) temperatura local este influenat de prezena organelor subiacente tegumentului; nu att de mrimea maselor musculare, ct de o circulaie regional mai bogat, cum se ntlnete n plic cotului, regiunea poplitee, regiunea palmar, regiunea plantar etc.; 3) organele vasculare (ficatul, plmnul etc.) apropiate de tegument ridic temperatura regional; 4) n ceea ce privete membrele, acestea prezint o temperatur care descrete de la rdcin spre extremiti, variind ntre 26,2 i 32,1 pentru membrele superioare i ntre 27 si 32 pentru cele inferioare. Temperatura local poate s creasc sau s scad n diferite stri patologice. Atta timp ct la locul unei fracturi se formeaz calus, cldura local se menine mai ridicat, datorit reaciilor vasomotorii i existenei hiperemiei postfracturare. Dup cum susine Henschen, temperatura poate s ajung pn la 42,5, reprezentnd deci o reacie fiziologic a organismului n urma traumatismului suferit. De aceea, este cazul s reproducem ntrebarea plastic i sugestiv folosit de Apostoleanu i Vlduiu (1935): Nu este oare posibil ca n urma unei fracturi natura s procedeze asemenea unui fierar, care nclzete cele dou capete metalice, nainte de a le suda?". Orice proces inflamator se nsoete tot datorit reaciilor vasomotorii de creterea cldurii locale, unul din cele patru semne cardinale ale cvadri216

laterului Celsus. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se nsoesc n mod obligatoriu de creterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n eviden i prin creterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante. Astfel, n osteoblastom, potrivit determinrilor de termometrie electronic iniiate de Goidanich i Battaglia, temperatura local crete cu 0,43. n tumorile osoase maligne, hipertermia local reprezint , de asemenea, un semn important, cunoscut dealtfel i sub numele de semnul Estlander-Verneuil i descris nc din 1877. Temperatura local se modific ntr-un mare numr de afeciuni ale sistemului nervos central i periferic, afeciuni n care termometria gsete un cmp vast de aplicare. Paulian i Brauner au atras de mult atenia asupra valorii termometriei ca metod de investigaie n aceste afeciuni. La noi n ar s-au efectuat cercetri interesante n acest domeniu: Xantopol n tabes, Mayer n paraplegii, Tisu n parkinsonismul postencefalic, Marinescu i mai apoi Dimof n hemiplegie, Marcu n polinevrite i lonescu n amiotrofii au stabilit caracteristicile modificrilor de topotermometrie legate de fiecare boal. Temperatura membrelor paralizate este mai ridicat n seciunile totale ale mduvei i are o topografie invers celei normale, adic crete spre extremitatea membrelor, n timp ce n seciunile pariale se observ o uoar hipotermie (Guillain i Barre, 1921) iar n tabes o hipertermie a articulaiei interesate (Marinescu i Paulian). Studiind modificrile de topotermometrie cutanat n paraliziile poliomielitice, am ajuns la concluzia c se poate nregistra o hipotermie de 2 a membrelor interesate i c modificarea temperaturii cutanate este direct legat de gravitatea paraliziilor. Paralizia parial a unui corp muscular, chiar de volumul cvadricepsului, nu atrage modificri ale temperaturii cutanate, n paraliziile ntinse ale unui membru, care are i cteva grupe musculare cu paralizii pariale, apar scderi de 01 (fig. 102). n monoplegiile cu paralizia total a tuturor grupelor musculare, temperatura local scade cu i2 (fig. 103). Deosebirile cele mai mari de temperatur (2) se nregistreaz la unirea treimii medii cu treimea inferioar a gambei i la antepicior. Modificrile de temperatur ale microclimatului atrag modificri de temperatur cutanat pe ntreaga suprafa a corpul ir. Trunchiul este cel mai puin interesat, n schimb, membrele, chiar cele sntoase, prezint diferene mari de temperatur local. Temperatura membrelor bolnave este mai intens modificat de schimbrile de temperatur ale microclimatului, ajungndu-se pn la diferena de 5 la antepiciorul poliomielitic. Edemul i mpstarea. La palpare, edemul poate s aib caracteristici diferite, de la edemul moale pn la edemul dur Secretan. mpstarea reprezint o senzaie tactil de coc dens a esuturilor moi, ntlnit de obicei n tuberculoza osteoarticular. Const n dispariia elasticitii normale, ngroarea plicii cutanate i lipsa ei de elasticitate, cnd este prins ntre arttor i police. Constituie n tuberculoza osteoarticular asa-numitul semn Aleksandrov. Hemohidartroza. Un simptom particular, care este pus n eviden prin palparea articulaiilor, l constituie hemohidartroza. n unele afeciuni revrsarea lichidian intraarticular se datorete rupturii vaselor sinoviale i ia numele de hemartroz. Dup unele traumatisme revrsarea de lichid poate 217

s apar la cteva ore de la accident, n acest caz este vorba, de obicei, di leziuni ale vaselor capilare sinoviale i de o revrsare de snge n articulaie Funcia evacuatoare extrage uneori cantiti impresionante de snge roi curat, ceea ce arat c avem de-a face cu o hemartroz posttraumatic Hemartroza posttraumatic evolueaz spre hidartroz, trecnd prin faz* de hemohidartroz i se resoarbe dup o perioad variabil de timp.

Sngele revrsat n cavitatea articular nu se coaguleaz dect dac o larg ruptur a capsulei l pune n contact cu esuturile vecine, n interiorul cavitii articulare, ca i n interiorul cavitii pleurae, sngele extravazat nu sufer procesul de coagulare. Cauzele acestei incoagulabilitti nu snt nc cunoscute. S-a afirmat c lichidele fiziologice ale cavitilor organice ar dispune de o mare putere de fibrinoliz, iar ali autori consider c se distruge fibrinogenul. R. Fontaine si coab. (1951) afirm c sngele nu s-ar coagula ntr-o cavitate articular, deoarece nu mai conine nici fibrinogen nici protrom218

bina, acestea fiind distruse de fermenii proteolitici sanguini i tisulari. Sngele revrsat intraarticular ar cpta nete proprieti antitrombinice i chiar antiprotrombinice, fapt care a dus la presupunerea existenei unei substane anticoagulante, care ar putea fi chiar heparina. Astfel s-ar explica evoluia hemartrozei spre hidartroz i mai apoi spre resorbie, fr formare de fibrin si fr prezen de cheaguri, care, prin organizare ulterioar, ar stnjeni activitatea articulaiei. n alte afeciuni este vorba de o revrsare lichidian datorit rupturii echilibrului osmotic i hiperpermeabilitii capilare capsulosinoviale, spaiul articular reacionnd ca un spaiu conjunctiv-lacunar, n continuitate hidric i molecular cu lichidele extracelulare. Astfel apare lichidul articular n edemele posttraumatice sau n edemele de alt origine din imediata vecintate a articulaiei. Funcia evacuatoare pune n eviden un lichid glbui, siropos. Se vorbete n acest caz de o hidartroz. Hemartroza, hidartroza sau hemohidartroza se pune n eviden prin manevre speciale, care vor fi descrise la fiecare articulaie n parte. Raporturile reperelor osoase. Palparea ofer posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase. O modificare a acestor raporturi este caracteristic unor afeciuni. Astfel, la cotul normal, n flexiune de 90 epitrohleea, epicondilul i olecranul alctuiesc un triunghi cu vrful n jos. Dac acest triunghi dispare i se reduce la o linie sau se inverseaz i ajunge s fie situat cu vrful n sus, este vorba, probabil, de o luxaie posterioar de cot. Formaiunile tumorale sau pseudotumorale. Sub termenul de tumoare", n practica chirurgical se nelege o formaiune anormal, care se reliefeaz sub tegument sau care se descoper cu ajutorul palprii. Cum remarc Yves Bourde, termenul este comod, prin nsi imprecizia sa". Din punctul de vedere clinic, termenul este folosit destul de larg, neglijndu-se adesea faptul c el nu corespunde totdeauna nelesului anatomopatologic al tumorii". De aceea preferm folosirea n semiologie a termenilor de formaiune tumoral sau de formaiune pseudotumoral, termeni cu o sfer larg, cu care se pot eticheta marea majoritate a formaiunilor anormale. Aceste, formaiuni pot s aib consistena i forma cea mai variat. Pot fi unice sau multiple. Caracterele lor trebuie notate cu grij, diagnosticul prezumtiv de benignitate sau malignitate fiind adesea posibil chiar dup examenul clinic. Formaiunile pseudotumorale sau tumorale benigne, cum le denumete Yves Bourde, snt bine delimitate, nu snt aderente la esuturile moi nconjurtoare si nu duc la modificri ale tegumentului clect dac snt de volum deosebit de mare. In aceste cazuri, tegumentul destins se subiaz i i modific aspectul, sub el aprnd o reea venoas evident, albstruie, denotnd existena circulaiei colaterale. Mai rar, n aceste cazuri pot s apar i ulceraii tegumentare sub aspectul banal al unor pierderi de substan, cu fond aton sau supurat, nconjurnd o piele subire i albstruie. Contururile tumorii apar bine delimitate i esuturile moi supraiacente se mobilizeaz cu uurin pe tumoare. Tumoarea, la rndul ei, poate fi mobilizat pe planurile profunde, uneori poate fi prins ntre dou degete i rulat ca o bil. Consistena difer; de la moale, ca n lipoame, pn ia dur, ca n osteoame. 219

Numrul formaiunilor pseudotumorale este foarte mare. Schematic, acestea pot fi mprite n ase categorii:
1) chistrri superficiale (sebacee) sau profunde (derm oide, seroase, sinoviale, hidatic e e tc .), u o r d e re c u n osc u t p rin fo rm a lo r re gu la t , s fe r ic sa u o v o id i p rin c on in u tu l lor lic h id , c a re le d e te rm in c a ra c te ru l d e flu c tu e n sa u d e re n ite n ' ; 2) tumorile esutului grsos (lipoame), de form lobulat, de consisten moale i c u lim ite m a i g re u de p re ciza t; 3) tum orile esutulu i conjun ctiv (fib roa m e), cu consisten m ai ferm , elastice i cu c o ntu ru rile ne te ; 4) tumori osoase (exostoze, osteoame, condroame, osificri heterotopice etc.). Exostozele snt pediculate. Osteomul, condromul, osteomul osteoid, granulomul eozinofil, oste o b la stom u l e tc . de stin d d e ob ice i osu l, c are pre zin t volu m m rit la ac est n ive l. Osificrile heterotopice apar ca nite formaiuni dure, situate de obicei n corpii musculari; 5) tum ori vasculare (angioam ele); acestea snt m oi, parial reductibile la presiune, de colora ie alb struie i cu con tur flo u; 6) tumori ale parenchimului glandular (adenoame sau fibroadenoame) la sn, corpul tiroid, glande salivare, prostat etc.

n faza de debut formaiunile tumorale maligne nu prezint nimic caracteristic, dar dup un timp oarecare de evoluie, tegumentul apare destins, infiltrat, i uneori se ulcereaz. Fundul ulceraiei este format din muguri slninoi, uneori foarte vascularizati, friabili i sngeroi, iar marginile ulceraiei snt groase, invadate de muguri neregulai i care le depesc. Circulaia colateral este evident i reeaua venoas subcutanat apare de regul. Tumoarea nu are limite precise, masa ei continundu-se cu a esuturilor nvecinate, fr linie net de demarcaie. Consistena poate fi diferit. Tumoarea nu este mobilizat .sau este foarte greu mobilizat pe esuturile nconjurtoare i apare fixat, ca i cnd ar avea rdcini (ceea ce autorii englezi numesc roots"). Clasificarea stadial a tumorilor maligne osoase (Sistemul TNM). Comitetul Internaional pentru Clasificarea Cancerelor a introdus o mprire a cazurilor de cancer n grupe sau categorii stadiale, n acord cu anumite criterii prestabilite. Clasificarea pe stadii clinice nu se aplic dect tumorilor primare netratate i se face pe baza rezultatelor examenului clinic, radiologie i al instrumentelor curente folosite pentru diagnosticul clinic. ncadrarea stadial are drept scop stabilirea mai obiectiv a fazei dinaintea nceperii tratamentului, care urmeaz s fie comparat cu stadiul postterapeutic de evoluie timp de cinci ani, n vederea urmririi eficienei terapeutice.
Se insist, n special, asupra urmtoarelor elemente: a) tumoare primar (T); b) adenopatie regional (N); c) metastaze la distan (M), constituindu-se aa-nurnitul sistem TNM. Criteriul T se refer la extensia local a tumorii i se noteaz conform urm toarelor trepte: T ! tumoare de talie relativ mic, interesnd strict organul de origine. T 2 = tumoare de talie relativ mare, interesnd strict organul de origine. T 3 = tumoare de larg infiltraie, atingnd i organele vecine. T 4 = tumoare care nglobeaz i intereseaz i organele vecine. Criteriul N se refer la caracteristicile adenopatiei regionale i se noteaz conform urmtoarelor trepte: N0 = fr adenopatie regional palpabil. NI = adenopatie regional palpabil i mobil. N2 adenopatie regional parial sau complet fixat.

220

 una din imaginile precedente, la care se adaug prezena unuia sau mai mult< spiculi periostali, a apozitiilor periostale stratificate sau a imaginilor de opacifiere endi stal, sau - prezena apozitiilor periostale stratificate sau a spiculilor periostali, fr pri zena imaginilor lacunare. T 2 aspectele de la TI plus o fractur la acelai nivel, sau

- imagine lacunar, central sau periferic, interesnd n lime pn la dou treimi din diai'iza unui os lung, sau - imagine lacunar, central sau periferic, interesnd pn la dou treimi din limea i lungimea unui os, lat, sau - imagine lacunar central sau periferic, interesnd pn la dou treimi dmtr-un os scurt, sau una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug prezena unuia sau mai multor spiculi periostali, a apoziiilor periostale stratificate sau a imaginilor de opacifiere endostal. T 3 aspecte de la T 2 plus o fractur la acelai nivel, sau imagine lacunar interesnd peste dou treimi din ntreaga suprafa a seg mentului osos, fr spargerea corticalei, sau

222

 spargerea mic a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, fr invazia esue turilor moi vecine, apreciabil clinic i radiografie, sau - una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug prezena spiculilor periostali, a apoziiilor periostale sau a imaginilor de opacifiere endostal i periostal. T 4 aspectele de la T 3 plus o fractur la acelai nivel, sau resorbia masiv epifizo-metafizar, sau diafizo-metafizar, sau diafizo-metafizo-epifizar, cu spargerea corticalei, fr invazia esuturilor moi vecine, apreciabil clinic i radiologie, sau spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine, indiferent de dimensiunile tumorii, sau unul din aspectele precedente, la care se adaug multipli spiculi periostali, multiple apoziii periostale, cu multiple imagini de opacifiere endostal, periostal i parostal, sau ulceraii tegument are prin invazie.

Diferenierea categoriilor de M se face dup cum urineaz:

Mo fr metastaze la distan. metastaze la distan, interesnd alt segment osos sau alt os. M2 metastaze la distan, interesnd alte organe sau formaii anatomice, inclusiv ganglionii limfatici.
MI

Clasificarea pe stadii clinice se va nota astfel:

Stadiul I aspect tumoral limitat la o treime din dimensiunile segmentului osos (T), sau prezena unui sau mai multor spiculi periostali, a apoziiilor periostale stratificate, sau a imaginilor de opacifiere endostal, fr prezena imaginii lacunare ( T!}. Fr metastaze la distan (M0 ). Se noteaz TiM 0 (fig. 104 a). Stadiul II aspect tumoral limitat la dou treimi din dimensiunile segmentului osos (T2), sau aspect tumoral ca n stadiul I cu fracturi la acelai nivel (T 2). Fr metastaze la distan. Se noteaz T 2 M0 (fig. 104 b). Stadiul III aspect tumoral ntins la peste dou treimi din dimensiunile segmentului osos, sau spargerea mic a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, fr invadarea esuturilor moi vecine (T), sau aspect tumoral ca n stadiul II, cu fractur patologic la acelai nivel (T 3 ). Fr metastaz la distan (M 0 ). Se noteaz T 3 M 0 (fig. 104 c). Stadiul IV A resorbie masiv epifizo-metafizar, sau diafizo-metafizo-epifizar, cu spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine (T 4 ), sau spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine, indiferent de ntinderea tumorii (T4), sau aspect tumoral ca n stadiul III, cu fractur patologic la acelai nivel (T 4). Fr metastaze la distan (M0). Se noteaz T4M0 (fig. 104 d). Stadiul IV B prezena metastazelor osoase (Mj) oricare ar fi starea tumorii (Ti T 4 ). Se noteaz n raport cu extensia TI T 4 Mj (fig. 104 e). Stadiul IV C prezena metastazelor n alte organe sau formaiuni anatomice (M 2 ), oricare ar fi starea tumorii (Ti T 4 ). Se noteaz TI - T 4 M 2 (fig. 104 f).

Fluctuena. Semn patognomonic al prezenei unei colecii lichidiene, fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local. Manevra prin care se pune n eviden fluctuena este urmtoarea: dou sau trei degete ale unei mini apas moderat cu pulpa asupra unuia din polii tumefactiei (mna activ), n timp ce asupra polului opus degetele celeilalte mini (mna pasiv) controleaz efectul produs de apsrile minii active. Dac exist fluctuena, degetele minii pasive percep o senzaie special, ca un oc i snt ridicate de presiunea transmis prin masa de lichid. Manevra se poate executa i n sens contrar, mna pasiv devenind activ i. invers. Aceast balansare poate fi obinut la infinit, dac lichidul nu se revars ntr-o pung mai profund a coleciei Manevra numai ntr-o singur direcie nu este ns edificatoare. Pentru a avea certitudinea existenei fluctuenei, manevra se va efectua i pe o di223

recie perpendicular pe prima, deoarece mai ales n regiunile bogate n mase musculare (regiunea fesier, coapse etc.) palparea ntr-o singur direcie, i anume n direcia perpendicular pe axa fibrelor musculare, poate lsa impresia fals a existenei fluctuenei. Fluctuena poate s aib n unele cazuri si unele caractere particulare. In coleciile lichidiene sub mare tensiune, ea se transform n reniten (ca n unele chisturi). In coleciile sub mic tensiune, se obine o veritabil senzaie, de flotare, ca n abcesele reci. Alteori, se percepe o adevrat senzaie de tremurare a unei mase gelatinoase, ca n revrsrile superficiale ntinse, subtegumentare, prin decolarea esutului celular al regiunii lombare (revrsrile gelatinoase Morel-Lavallee). n abcesele n bisac, comprimate ntr-un punct de o formaiune anatomic, fluctuena se transmite de la un sac la altul, ca n tenosinovitele gtului minii (fig. 105). n semiologia aparatului locomotor fluctuena indic existena unei colecii lichidiene. Poate s apar n urmtoarele situaii: 1. ntr-o cavitate anatomic: articulaie (hemartroz sau hidartroz); burs (bursit sau higrom); teac sinovial (tenosinovit ume d); meninge (meningocel). 2. ntr-o formaiune tumoral sau pseudotumoral: chisturile sinoviale, hidatice etc.; anevrismele, unde la fluctuena se mai adaug i pulsaii expansive; ectaziile venoase (varice, hemoroizi). 3. n oricare alt punct al corpului, co lecia putnd fi constituit de: puroi (abcese calde, abcese reci); - snge (hematoame); alte produse organice. Faptul c o colecie conine diferite tipuri de lichid arat importana punciei exploratoare n precizarea diagnosticului. Durerea provocat. Palparea unei regiuni, n anumite puncte, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas, adesea caracteristic anumitor afeciuni. Astfel, n rupturile de menise, apsarea este dureroas la interlinia articular anterointern sau anteroextern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur, n osteoartrita tuberculoas a genunchiului Al. Rdulescu a descris existena pulsului tuberculozei genunchiului", adic a unei dureri vii la palpare, ntr-un punct fix, situat pe marginea intern a platoului tibial. Durerea mai poate fi provocat i printr-o serie de manevre. Astfel, mobilizarea unui focar de fractur este dureroas. Pentru un mare numr de
224

afeciuni s-au descris, dealtfel, numeroase manevre de provocare a durerii, manevre care ne pot conduce pe calea unui diagnostic. Aceste manevre vor fi descrise la semiologia pe regiuni a aparatului locomotor. Mobilitatea osoas anormal. Semn de certitudine a fracturilor complete i a pseudartrozelor flotante, mobilitatea anormal prin ntreruperea continuitii osului poate s atrag deformarea regiunii i unghiularea ei. Mai poate fi remarcat i fortuit, n urma unei micri intempestive a accidentatului. Atunci cnd se bnuiete existenta unei fracturi, nu este indicat s se caute acest semn. Se va ncerca cel mult s se ridice uor partea de jos a membrului, pentru a se vedea dac se produce o flexie anormal la nivelul fracturii. Imprimarea micrilor de lateralitate provoac dureri mari i poate s atrag deplasri ale fragmentelor. Crepitaia. Un alt semn palpatoriu, dar i auscultatoriu este crepitaia, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi, fie a unor afeciuni osoase. n afeciunile esuturilor moi, crepitaia poate s apar atunci cnd o cavitate nchis (teac sinovial sau burs) conine o colecie lichidian. Astfel, n unele forme de sinovite, palparea pune n eviden existena unei crepitaii att de important, nct afeciunea nsi a luat denumirea de sinovit crepitant. n trohanterita tuberculoas, n care este prezent o bursit cu grune riziforme, Alice Rdulescu a insistat asupra semnului crepitaiei aspre de mers. ntr-adevr, dac se palpeaz regiunea trohanterian cnd bolnavul merge, se simte foarte bine aceast crepitaie. O alt form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia gazoas, care apare atunci cnd aerul se rspndeste sub tegument n ochiurile reelei esutului celular subcutanat i apare emfizemul subcutanat, ca n unele traumatisme toracice sau dup pneumoartrografii. n gangreriele gazoase, datorit gazelor fetide produse de microbii anaerobi apare, de asemenea, crepitaia gazoas, n toate aceste cazuri se percepe la palparea suprafeei cutanate senzaia de bule mici ce par c explodeaz sub degete. O ultim form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia sanguin, care apare n urma hematoamelor subcutanate pe cale de organizare. Ea se datorete ruperii cheagurilor de snge sub apsare i se aseamn crepitaiei pe care o nregistrm cnd trecem cu mna peste un bulgre de zpad. Crepitaia osoas se pune n eviden n fracturi i se datorete frecrii fragmentelor unul de altul. Aceast crepitaie este de obicei foarte aspr i este cu att mai net, cu ct fragmentele snt mai numeroase i ajunge n fracturile cominutive s semene cu crepitaia dat de un sac plin cu nuci (crepitation en sac a noix). n fractura cominutiv a extremitii superioare a humerusului, datorit vecintii cavitii toracice, crepitaia osoas capt o tonalitate aparte, cunoscut sub numele de tonalitatea Trelat. n fracturile cu decolri, la copii, crepitaia este mai dulce i mai moale i ia denumirea de crepitaie cartilaginoas. Ga i mobilitatea anormal, crepitaia reprezint un semn de certitudine al fracturii, dar nu se recomand s fie pus n eviden. O form special de crepitaie osoas este i crepitaia pergamentoas, descris de Dupuytren, care apare n tumorile osoase maligne. La palparea unei astfel de tumori se percepe o senzaie special la degete, ca i cnd s-ar sparge o coaj de ou sau s-ar mototoli un pergament.
15 Aparatul locomotor

225

Anscultaia Este rar folosit n examenul aparatului locomotor; totui unele afeciun se manifest prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscute. Astfel, n dilataia sacciform a varicelor safenei interne, la nivelul vrs rii acesteia, la bolnavul n ortostatism i pus s tueasc, n afara semnulu palpatoriu descris de Cruveilhier se mai poate auzi cu stetoscopul si un mur mur dulce, caracteristic. n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur, care pot s apar n cursul micrilor, n rupturile de menise, Kromer pune urechea p mna aplicat pe genunchi, iar Bircher, ca i A. G. Efimova, utilizeaz chia un stetoscop auricular. Astfel, se poate stabili felul zgomotului, gradul de fie xie i chiar locul de producere, precizndu-se sediul leziunii. Manevre diverse Dup epuizarea datelor furnizate de inspecie, palpare i auscultaie investigaia va continua cu o serie de manevre. Unele ncearc s pun m bine n eviden punctele dureroase, altele s controleze gradul de ireducti bilitate al diformitilor. Aceste manevre vor fi descrise pe larg la partea spe cial pentru fiecare segment n parte. Sensibilitatea n clinic, la bolnavii cu afeciuni ale aparatului locomotor, se controlea za totdeauna sensibilitatea superficial (tactil, dureroas i termic), sensibili tatea profund (articular i vibratorie) i sensibilitatea stereognozic. Sensibilitatea tactil se cerceteaz cu ajutorul unei buci de vat, ci care se atinge uor tegumentul diferitelor regiuni. Se pot delimita astfel uneL zone care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie. Sensibilitatea dureroas se cerceteaz cu ajutorul unui ac steril, nepn du-se uor tegumentul diferitelor regiuni. i n acest fel se pot delimita zom care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie. Sensibilitatea termic se cerceteaz cu ajutorul a dou eprubete, una ci ap clflu i una cu ap rece, cu care se atinge alternativ tegumentul dife ritelor regiuni, cerndu-se bolnavului s precizeze dac are senzaii de cald si rece. n lipsa celor dou eprubete se poate folosi i atingerea alternativ, ci mna i cu coada metalic, mai rece, a ciocanului de reflexe. Sensibilitatea profund muscular se cerceteaz cu ajutorul unui ac ste ril, care se introduce profund pn n masa muscular. Manevra poate s dej unele indicaii deosebit de preioase, mai ales n fracturile mielice de coloani vertebral, deoarece atunci cnd persist, chiar dac sensibilitatea superfici ala este pierdut, putem s sperm ntr-o compresiune fr seciune totali de mduv. Sensibilitatea profund vibratorie se cerceteaz cu ajutorul unui diapa zon, fcut s vibreze i aezat cu coada pe diferitele zone ale segmentelor. Sensibilitatea stereognozic, legat de activitatea proprioceptorilor arti culari, se cerceteaz cerndu-i bolnavului, care st cu ochii nchii, s specific poziia n care se pun pasiv diferitele segmente. Cercetarea tulburrilor obiective ale sensibilitii trebuie fcut cu muli atenie i trebuie repetat de mai multe ori, la interval de cteva zile. 226

Tulburrile de sensibilitate snt semne importante ale multor afeciuni

si adesea snt caracteristice afeciunii. Astfel, n siringomielie se pierde sensibilitatea termic i dureroas, conservndu-se sensibilitatea tactil i profund (disociaia siringomielic). n tabes este alterat frecvent sensibilitatea profund si tactil, dar se conserv sensibilitatea termic i dureroas (disociaia tabetic). n unele tumori medulare se poate pierde numai sensibilitatea profund, cea superficial fiind conservat (fig. 106).

Localizarea diferitelor tulburri de sensibilitate constituie un indiciu preios asupra nivelului leziunilor att pentru membrele superioare, ct si pentru'cele inferioare (fig. 107, 108 i 109). n herniile de disc de deasupra discului L4 pot s apar hipoestezii ntinse pe faa anterioar i interri a coapsei i gambei, n herniile de disc L 4 poate s apar o zon de anestezie, circumscriind maleola extern, iar in herniile de disc L5, hipoestezii difuze posterioare. De asemenea, n fracturile mielice de
15*

227

coloan vertebral sau n morbul Pott cu para- sau tetrapJegie, nivelul pn h care urc tulburrile de sensibilitate d indicaii preioase asupra localizri: afeciunii (fig. 106). n general, aa cum remarc Grigorescu i Punescu-Pocteanu, tulburrile de .sensibilitate se pot prezenta sub diverse tipuri topografice si anume:
- tipul cortical, predominiid la extremitile distale, ca n sindroamele parietale; - tipul hemiplegie, anestezia interesnd toate formele de sensibilitate .n toat jumtatea cor pului, ca n sindroamele capsulotalamice; tipul paraplegic, anestezia interesnd trenul posterior, de la o anumit limit n jos; - tipul radicular, n band, cu distribuia radicular; - tipul periferic, interesnd teritoriul de distribuie al unui nerv; - tipul insular, cu zone diseminate, ca n zona Zoster; - tipul isteric, cu o distribuie paradoxal a tulburrilor de sensibilitate, care nu corespund formaiunilor i topografiei anatomice; exist la un membru i se termin n linie transversal.

Testul cu ninhidrin. Un test de laborator de mare utilitate practic, recomandat de E. Moberg (1958) i introdus de noi1 n ar n 1964, este testul cu ninhidrin. Testul folosete la determinarea obiectiv a sensibilitii cutanate, deci a gnozisului tactil i se bazeaz pe constatarea anatomofiziologic potrivit creia inervaia glandelor sudoripare de ctre sistemul nervos simpatic urmeaz exact cile nervoase somatice, de la plexul brahial i pn la periferie. Orice ntrerupere n continuitatea cilor nervoase somatice atrage deci, concomitent, cu tulburarea gnozisului tactil, i tulburarea funciilor sudoripare iar secreia sudorific poate fi n mod obiectiv studiat printr-un procedeu de amprent.
Pentru efectuarea practic a testului se iau amprentele yrfului degetelor minii pe o hrtie special sau, aa cum procedm noi, pe o hrtie de filtru de calitate superioar i perfect neatins. Din cutia de carton, hrtia de filtru se scoate cu dou pense, se taie n raport cu dimensiunile necesare i pe benzile obinute se apas cu vrful degetelor ambelor mini, unul dup altul. Conturul vrfului degetelor se deseneaz cu creion negru obinuit. Pentru a se nregistra i partea lateral a degetelor, se ruleaz hrtia peste deget. Aceast manevr este necesar, n special n studiul sensibilitii policelui, ale crui suprafee laterale snt inervate de nervul radial. Se pot lua i amprentele plantare, pentru care se aaz bolnavul pe un scaun; i se pun sub plante hrtiile de filtru i i se cere s apese uor pe ele, fr s se ridice n picioare (fig. 110). Benzile de hrtie de filtru pe care se iau amprentele trebuie s fie perfect curate deci neatinse de alte mini sau de minile examinatorului i amprentele degetelor trebuie s fie luate succesiv, printr-o apsare de intensitate identic, n unele cazuri este necesar s se mreasc funcia sudorific, cerndu-se bolnavului s fac naintea testrii un efort fizic oarecare, sau un efort psihic de concentrare, sau i se va administra per os o tablet de acid salicilic. n alte cazuri trebuie sczut cantitatea de transpiraie de pe suprafeele ce urmeaz s fie cercetate, prin splarea acestora cu alcool sau eter.
1 Gl. Baciu, Gh. Panait, I. Petreanu Dou metode de investigaie n examinarea afeciunilor minii. U.S.S.M. Soc. Ortop. Traum., Bucureti, 11 mai 1965

228

Benzile de hrtie de filtru cu amprentele astfel nregistrate snt trecute printr-un cristalizor, care conine o soluie de l g ninhidrin cu 100 g aceton i cu un adaos de cteva picturi de acid acetic; apoi snt luate (tot cu pensele) i developate timp de 5 minute la 110 (cldur uscat) ntr-un sterilizator obinuit.

Amprentele apar astfel vizibile, ntr-o coloraie roiatic. Cnd nu exist tulburri ale funciei sudoripare i deci ale gnozisului tactil, orificiile canalelor glandelor sudoripare apar ca mici puncte nu prea slab, dar nici prea intens colorate. Coloraia se datorete calitii pe

care o are ninhidrin de a pune n evimw^"":'"T^^^mmijjjS^.. den aminoacizii sudorifici impregnai |;| -x''' p^M pe hrtia de filtru, chiar la cantitile II x^ ^* homeopatice n care se gsesc acetia. n mod normal, amprentele apar de intensitate identic la ambele extremiti. Trebuie reinut faptul c aspectul amprentelor trebuie s fie punctiform. Dac ntreaga amprent a aprut sub forma unor pete mari, difuze, testul va fi refcut. n cazurile n care exist tulburri ale funciei sudoripare n anumite teritorii, acestea se menin albe pe amprent, mprejurul acestor teritorii albe se observ adesea o zon de hiperseereie. Teritoriile albe ale amprentelor indic lips a funciilor sudoripare i deci o lips a gnozisului tactil. Ele corespund, de obicei, teritoriilor cutanate de inervare clasic (fig. 111). Marea valoare a testului cu ninhdrin const n faptul c permite o evaluare mai precis a prognosticului, chiar n cazurile n care, clinic, funcia motorie i cea senzitiv trebuie considerate pierdute, n asemenea cazuri, dac pe

cea mai mare parte a suprafeei amprentei apar puncte izolate, atunci exist ansa de regenerare spontan.
Amprentele astfel nregistrate se degradeaz dup un timp oarecare; de aceea, este necesar ca ele s fie fixate. Fixarea se poate obine ntr-o soluie de 1% nitrat

229

de cupru n aceton, cu un adaos de 5 ml ap distilat i 5 picturi de acid azotic concentrat.

Executat

corect,

proba

cu

ninhidrin este de mare folos att n stabilirea diagnosticului multora dintre afeciunile extremitilor, ct i n stabilirea prognosticului acestor afeciuni. Proba permite nu numai obiectivarea examenului sensibilitii cutanate, ci i examinarea n situaii speciale, la copii simulani sau bolnavi cu gnozis tactil nedezvoltat, n aceste situaii speciale testu] cu ninhidrin este singurul care permite cercetarea obiectiv a leziunilor nervoase. Proba este deosebit de util nu numai n clinic, ci i n expertiza capacitii de munc. Exist totui situaii n care testul nu este revelator i anume, dup neurorafii. n aceste cazuri pot s apar amprente normale, cu toate c regiunii interesate i lipsete nc gnozisul tactil, deoarece inervaia vegetativ a glandelor sudoripare regenereaz mai repede dect cile nervoase somatice. De aceea, amprentele pozitive dup neurorafie nu au valoare n studierea tipului de leziune i n stabilirea prognosticului.

Reflexele
O manevr neurologic deosebit de important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea reflexelor osteo-tendinoase i cutanate (fig. 112). Pentru aceasta se asaz bolnavul ntr-o poziie cit mai comod, de preferat n decubit dorsal. Pentru membrele inferioare, cu scopul de a se distrage atenia bolnavului, acesta este pus s se trag de mini n sens contrar, cu degetele acrosate (manevra Jandrassik) sau s respire adnc (manevra Drgnescu). Se vor cerceta mai multe dintre refexele osteotendinoase.
Reflexul bicipital: se percuteaz tendonul bicepsului la plic cotului, provocndu-sa flexia antebraului pe bra (C 5 ). Reflexul stiloradial: se percuteaz apofiza stiloid a radiusului, provocndu-se flexia antebraului pe bra, cu uoar pronaie (G 6 ) i flexia degetelor (G 8 ). Reflexul tricipital: se percuteaz tendonul tricepsului, provocndu-se extensia antebraului pe bra (G 7 ). 230

Reflexul cubitopronator: se percuteaz captu dista cubital, provocndu-se o> micare de pronaie (C8). Reflexul medio-pubian: se percuteaz puternic simfiza pubian, n partea mijlocie.. Coapsele fiind uor flectate pe bazin, se provoac o contracie a adductorilor coapselor, care se apropie una de alta, i a muchilor abdominali (D 10 L 2 ). Reflexul rotulian Westphal: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern sub genunchi sau cu genunchiul uor flectat i susinut cu o mn; se percuteaz tendonul rotulian, provocndu-se extensia genunchiului (L 3). Se mai poate lua, bolnavul fiind n poziie eznd, cu gambele atrnnd pe marginea patului sau scaunului. Reflexul ahilian: bolnavul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar rotaie extern i cu genunchiul uor flectat; n timp ce cu o mn se susine planta, se percuteaz tendonul ahilian, provocndu-se flexia plantar a piciorului (Si). Se mai poate lua, solicitnd bolnavului s stea n genunchi sau pe un scaun sau pe pat, cu spatele la examinator i cu picioarele atrnnd n gol; de asemenea, bolnavul va fi aezat n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90, n timp ce cu o mn se apas pe plant. Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaz planta n scobitura ei, provocndu-se flexia plantar a piciorului (Si S2). Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaz cuboidul, provocndu-se o extensie a degetelor. Dac are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv. Reflexul Rossolimo: se percuteaz anul metatarsofalangian i se obine o flexie plantar a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea semnului Babinski pozitiv. Reflexul Grigorescu: se flecteaz brusc ultimele patru degete i se las libere, precum coarda unui arc; n caz de leziune piramidal, n momentul eliberrii degetelor se observ o flexie dorsal a halucelui, ca n reflexul Babinski.

Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca n: poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, seciuni totale de mduv n prima faz, tabes, polinevrite, miopatii etc. Exagerarea reflexelor osteotendinoase indic prezena leziunilor la nivelul neuronului motor central (fasciculul piramidal), ca n sindroamele de compresie medular (fractur mielic de coloan vertebral, morb Pott, tumoare vertebromedular etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia general, mielita luetic ERB etc. Reflexele cutanate se cerceteaz cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie anumite zone tegumentare.
Reflexul cutanat abdominal superior: se zgrie tegumentul din etajul superior abdominal i se provoac contracia musculaturii abdominale (D 6 D7). Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeai manevr i acelai efect n etaju abdominal mijlociu (D8 D9). Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeai manevr i acelai efect n etajul abdominal inferior (Djo, DU i DI ? ). Reflexul cremasterian: se zgrie pielea de pe faa anterointern a bazei coapsei,, provocndu-se retracia testiculului de partea cercetat (Li).

Abolirea acestor reflexe cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice de coloan vertebral cu seciune total d mduv, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a. arcului superior cerebromedular (hemiplegie).
Reflexul cutanat plantar: se zgrie marginea extern a plantei, provocndu-se flexia plantar a degetelor piciorului. Cnd se obine extensia policelui (semnul Babinski), este vorba de o leziune a fasciculului piramidal, n aceste cazuri snt pozitive de obicei i reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo i Grigorescu. Uneori, extensia policelui se nsoete i de rsfirarea n evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie remarcat faptul c, pn la vrsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal nu este terminat, n mod normal semnul Babinski este pozitiv.

231

Clonusul apare ca un fenomen analog i paralel cu exagerarea reflect vitii tendinoase i const n apariia unor zvcniri ritmice n urma alungir brute a cvadricepsului la rotul i a tricepsului la picior. Clonusul rotulei: bolnavul fiind n decubit dorsal cu membrul inferiori xtensie, se imprim o micare vie, ritmic a rotulei n jos. Clonusul piciorului: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu genunchiul usc ndoit i susinut cu o mn, cu cealalt min se imprim piciorului o micar vie, dar nu brutal, de flexie dorsal, provocndu-se micri ritmice de flexi plantar.

Msurtori
Msurtorile unui segment snt necesare pentru aprecierea exact j atrofiei sau hipertrofie! acestuia, a scurtrii sau alungirii lui, pentru preci zarea dimensiunilor unei diformiti sau pentru confecionarea aparatele ortopedice i a protezelor. Se fac de obicei cu o panglic metric de croitorie Tehnica msurtorilor speciale variaz de la segment la segment i va f descris la semiologia special. Msurtorile trebuie' fcute fr greeli trebuie interpretate exact. Ii La acest capitol de generaliti vom descrie numai tehnicile de msurri

global a lungimii membrelor inferioare i superioare. Pentru" membrele inferioare, bolnavul este culcat pe o mas dur ele exa minare, n decubit dorsal. Se controleaz cu mna spaiul dintre coloana lom bar i planul mesei, pentru ca, printr-o lordozare excesiv, s nu se fac msu rtori eronate. Se palpeaz spinele iliace anterosuperioare i se noteaz ci dou mici semne trasate cu creionul dermatografic. Se aaz bolnavul ntr-( ct mai corect poziie de rectitudine, astfel ca linia bispinoas s cad perfeci perpendicular pe planul mediosagital i s; fie paralel cu planul mesei, iai membrele inferioare s fie (pe ct posibil) parale planului mediosagital, fri ca'poziia spinelor iliace anterosuperioare i a coloanei lombare fa de planu mesei s se modifice. Se repereaz vrfurile marilor trohantere, interliniile articulare extern* si interne ale genunchilor, precum i vrful maleolelor externe i interne al< gleznelor i se noteaz i aceste repere cu creionul dermatografic. Notarea cu creionul dermatografic a spinelor iliace anterosuperioare, g vrfurilor marilor trohaiitere. interliniilor articulare ale genunchilor i a vrfu rilor maleolelor externe i interne are un caracter pur informativ, deoarec* tegumentul alunec pe proeminenele osoase i reperele se pot deplasa. Msu ratorile propriu-zise, cu metrul de croitorie, se vor efectua palpnd din nou prin banda metric, reperele osoase. Vom msura astfel comparativ urmtoarele lungimi:
1) lungimea sp'm iliac anterosuperioar interlinia articular extern a genun chiului; 2) lungimea spin iliac anterosuperioar vrf maleola extern; 3) lungimea vrf trohanter interlinia articular externa genunchi; 4) lungimea vrf mare trohantei vrf maleol extern; 5) lungimea interlinie extern genunchi vrf maleol extern 6) lungimea spin iliac anterosuperioar interlinie articular intern genunchi: 7) lungimea spin iliac anterosuperioar vrf maleol intern; 8) interlinie articular^ intern genunchi 'vrf maleol intern.

232

O micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - vrf maleol extern, cu meninerea unei lungimi vrf mare trohanter - vrf maleol extern normal, indic o afeciune la nivelul soldului (luxaie coxofemuralT fractur de col femural, epifizioliz, necroz aseptic de cap femural) sau o nclinare vicioas a bazinului (scolioz). O micorare comparativ a lungimii spin iliac anterosuperioar vrf maleol extern fa de lungimea spin iliac anterosuperioar - - vrf maleol intern indic un genu valgum i invers, o micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - vrf maleol intern fa de lungimea spin iliac anterosuperioar - - vrf maleol extern indic un genu varum. O micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - interlinie articular genunchi, nsoit de o micorare a lungimii vrf mare trohanter interlinie articular genunchi, indic o afeciune a coapsei (fractur de femur, pseudartroz de femur, aplazie de femur). O micorare a lungimii interlinie articular genunchi - - vrf maleol indic o afeciune a gambei (fractur a gambei, pseudartroz a gambei, aplazie a gambei). O micorare a lungimii interlinie articular intern genunchi - vrf maleol intern, cu meninerea aproximativ normal a lungimii interlinie articular extern genunchi vrf maleol extern, indic o tibia vara (boala Bloimt).

0 micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - vrf maleoly nsoit de micorri ale lungimii spin iliac anterosuperioar -- interlinie? articular genunchi i a lungimii interlinie articular genunchi vrf maleol, indic o hipotrofie global de membru inferior (aplazii congenitale sindro mul Servelle, discondroplazia unilateral Ollier1 etc. (fig. 84). Mriri ale lungimilor globale ale membrului inferior se ntlnesc n hipertrofiile congenitale (sindroamele Klippel-Trenaunay, Rdulescu, Mafucci, Baciu-Robnescu etc. (fig. 88 i fig. 113). Nu snt ns.rare cazurile n care, din cauza lipsei unor alte stigmate care s ne orienteze n diagnosticul afeciunii, dei exist o inegalitate evident de lungime a membrelor inferioare, nu putem preciza dac este vorba de o> hipertrofie a unuia sau'O hipotrofie a celuilalt. Pentru membrele superioare, msurtorile se fac aeznd bolnavul n ortostatism i cu toate segmentele extinse, dup care se repereaz i se noteaz cu creionul dermatografic marginea extern a acromioanelor, interliniile radionumerale, vrful stiloidelor radiale i vrful pulpelor mediusului.
Se va msura comparativ: 1) lungimea marginea extern acromion vrf pulp medius; 2) lungimea marginea extern acromion interlinia radiohumeral; 3) lungimea interlinia radiohumeral vrf stiloid radial; 4) vrf stiloid radial pulp medius.

Ca i pentru membrul inferior, i pentru membrul superior micorrile sau mririle lungimilor diferitelor segmente sau ale membrului n totalitate, ne pot orienta ctre un diagnostic. Msurtorile centimetrice clinice ale lungimii membrelor, orict de corect ar fi efectuate, trebuie totui considerate ca avnd un coeficient de eroare
1 Al. Rdulescu, G. Broteanu, CI. Baciu Consideraii pe marginea discondro-plaziei unilaterale, U.S.S.M.,' Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie,, 14.1.1952.

23&

De aceea, este de preferat ca ele s fie coroborate cu msurtori simil efectuate pe radiografii realizate n condiii standard, pe filme lungi, car cuprind membrele n totalitatea lor. Msurtorile centimetrice ale distanelor dintre proeminenele os< ne ajut s stabilim scurtarea sau alungirea real a membrelor. Scurtarea sau alungirea aparent, care se observ nc de la inspeci< datoresc .atitudinilor vicioase., care trebuie nlturate..

Adesea, pentru o msurare corect este necesar s aezm bolnavi: ortostatism, completnd cu scndurele de diferite nlimi lipsa de lungiri membrului inferior mai scurt, pn n momentul cnd bazinul se echilibre

Micrile involuntare
Dac n timpul micrilor sau n repaus bolnavul execut micri ii luntare (diskinezii), cum ar fi: tremurturile, micrile coreice, atetozele, ] cloniile, spasmele, ticurile sau sinkineziile, se va nota caracterele aces (ritm, frecven, amplitudine, influena emoiilor, corelaia cu micrile ac etc.), precum i segmentele interesate.

Bibliografie
APOSTOLBANU I VLDUTIU Recherches experimantales sur le traitement fractures, Lyon chir., 1935, 32, 6, 698 700. BAGIU GL. Semiologia clinic a aparatului locomotor, Ed. medical, Bucureti, l

234

BACIUCL. Anatomia funcional a aparatului locomotor, ed. a IlI-a, Ed. Sport-turismv Bucureti, 1977. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia sistemului nervos, Ed. stadion, Bucureti, 1972. BACIU CL. Termometria cutanat a urmrilor poliomielitei, Ortopedia (Buc.), 1957, 2, l, 5465. BACIUCL. i eolab. Fistulografia, element diagnostic n afeciunile osoase supurate

nespecifice, Produse farmaceutice, Bucureti, 1962, 2, 3 21. BACIU CL., ROVENA N., GORAN N. Le kyste anevrysmal de l'os. Acta orthop, belg 1969, 35, 2, 487 505. BACIU CL., TEFNESCU EM., BROTEANU G. Valoarea substanelor de contrast hidrosolubile n precizarea diagnosticului afeciunilor aparatului locomotor, Produs farmaceutice, Bucureti, 1962, 3, 12 25. BACIU CL. Le role du reseau vasculaire dans la formation du cal, Lyon chir., 1960, 56 5, 675-699. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du cal, Rev. frnt. Endocr. clin., 1962, 3, \, 31; 37. BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. Considerations sur deux ca, d'osteoblastome, Acta orthop. belg., 1961, 27, 2, 189 196. BACIU CL., PANAIT GH., PETREANU I. - Valoarea testului cu ninhidrin n cercetarea sensibilitii tactile, Neurologia (Buc.), 1966, 11, 3, 205 210. BACIU CL., STNCIULESCU P., BROTEANU G., RADU GH., RDULESCU M.. Adamantion na dlgite kosti, Hirurghia, Sofia, 1958, 11, 3, 215 218. BACIU CL. Contribuia lui Gh. Marinescu la studiul diformitilor aparatului locomotor, BACIU CL. La maladie des fractures, Ann. Chir., 1962, 14, 2526, l 7851 799. BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. - La valeur de l'arteriographie dans le diagnostique differentiel et topographique des tumeurs osseuses, Lyon chir., 1963, 54, 2, 206-212. BOVERI De la nevrite hypertrophyque familiale Pierre-Marie, Sem. med. (Paris), 1901, 14.5. BOURDE V. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed.G. Doin, Paris> 1946. BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953. BUNKE O., FOERSTER C. - Handbuch der Neurologie, Ed. Springer, Berlin, 1935. CYRIAX J. Text-book of orthopaedic medicine, Ed. Cassel Londra, 1955. DEJERINE O., SOTHAS Sur la nevrite interstitielle hypertrophique et progressive de l'enfance, Sem. med. (Paris) 1893, 129 . DENISCHI A., IONESCU M., NEGRU V., PAPAHAGI E. - Traumatologie practic, Ed. medical, Bucureti, 1963. DIMITRIE C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960. DOBOIU C., BACIU CL., TOMESCU D. Traumatologie sportiv, Ed. tineretului, 1958. DUPUYTREN citat de J. Sabrazes i colab., pag. 214. EFIMOVA A.G. Auscultaia articulaiei genunchiului n leziunile meniscurilor, Hirurghia, Moskva, 1961, 56. ESTLANDER I VERNEUIL - citai de J. Sabrezes i colab., pg. 212 214. FONTAINE R.,' MANDEL P., MARMET A., AMlOT A. - Eude sur l'incoagulabilitdes epanchements sanguins intrapleuraux et intraarticulaires, Presse med., 1951, 59> 46, 973 1974. FRIDLAND M.O. Ortopedia, Ed. Medghiz, Moskova, 1954. GRIGORESCU D. Un nuovo rifflesso nelle lesioni piramidali: ii fenomeno della f Iessione delle dita del piede, Rass. int. Clin. Ter., 1958, 38, 10. HAID FISCHER F., HAID H. Venen-Fibel, ed. a 2-a, Georg Thieme, Stuttgart, 1967. HUBLEIN H. Vom Zusammenhang sogenannter Uberlastungssyndrome der oberen Gliedmassen mit der Berufsarbeit, Z. ges. inn. Med., 1958, 13, 6, 162 173. HENSCHEN L. Structure cristalline des os dans es rapports la phisiologie et la pathologie du squelette, Schweiz. med. Wschr., 1937, 67, l, 153 157. INMAN V.T., SAUNDERS J.B. Tissues sensibility, J. nerv. ment. Dis., 1944, 99, 660. IONESCU M., BACIU CL., IONESCU N., DNICEL M. - Clasificarea pe stadii clinice a tumorilor primare ale osului, Comunicare la Soc. t. med. si Inst. de oncologie, Bucureti, 1959, p. 117-121.
Chirurgia (Buc.), 1964, 13, l, 153-157.

235

KAPPERT A. Lehrbuch und Atlas der Angiologie, Ed. Huber, Berne-Stuttgart-Wiei 1969. KORNEV P.G. Kostno-sustavnoi tuberculs, Ed. Medghiz. Moskva, 1951. KREINDLER

A. Neurologia, voi. I i II, Ed. medical, Bucureti, 1957. LUPULESGU L, ARGADIU P. Un caz de nevrit hipertrofic progresiv tip Dejerim Sottas, Stud. Cercel. Fiziol., 1955, 6, 1 2, 205 207. MANDACHE FL., PRODESGU V., CONSTANTINESCU S., LUTE8CU L, MATEE SCUD. Semeiologie i clinic chirurgical, Ed. didactic i pedagogic, Buci; reti, 1956. MRIE P. Forme speciale de nevrite interstitielle, Rev. neurol., 1966, 557. MIHAI C. Capilarul Fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R. Bucureti, 1959. MOBERG E. Objective rnethod for determining the funcional value of sensitivity i the hand, /. 'Bone Jt. Surg., 1958, 40-B, 3, 454 476. MOBERG E., RATHKE F.W. - Dringliche Handchirurgie, Georg Thieme Verlag, Stuf tgart, 1964. MUGKART R.D. Pre-calculus renal lesions in bone and joint tuberculosis, /. roy. Col Surg., Edinb., 1958, 4, l, 63 70. NICULESCU T.I. Sistemul nervos (din Histologie" voi. II), Ed. medical, Bucureti 1955. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson Paris, 1937. PAULIAN D.E. La topothermometrie, Physiol. Pathol. Gen., 1922, 20, 3, 396 403. PAULIAN D.E., BRAUNER R. Cercetri asupra temperaturii locale n strile normal( i patologice (topotermometrie). Spitalul, 1922, 17, 7 8, 198 200. PAVLOV I.P. Prelegeri despre activitatea emisferelor cerebrale, Rev. Stiin. med., 1950 2, 12, 885 891 i 1951, 3, l i 2, 9 15 i 8 14. POLIGARD A. Sur la structure e t le fonctionnement infra-microscopique de la substance conjonctive, Presse med., 1951, 59, 65, l 341 1 344. PRICE G.H.G. Primary bone-forming tumours and their relationship to skeletal growth, /. Bone J. Surg., 1958, 40-B, 3, .574 593. RADULESCTJ AL. Fracturi i luxaii, Ed. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti, 1962. RDULESGU AL., BAGIU CL. Boala Heine-Medin (Viroza miomielitic paralizant), Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESGU AL. , RDULESGU ALICE, BACIU CL. - Ortopedia chirurgical, voi. I i II, Ed. medical, Bucureti, 1956 1957. RDULESGU AL., BAL.ENTY P .V., BAGIU CL. - Probleme de ortopedie i traumatologie n lumina concepiei pavloviste, Rev. Stiin. med., 1951, 3, 7, 31 37. RDULESGU AL., BACIU CL., BROTEANU G., ROBNESCU N. i colab. - Probleme de patologie a osului, Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESCU AL., ARSENI C., BACIU CL., POPESCU V., SIMIONESCU M., TROIANESGU O. Traumatismele osteoarticulare, voi. I. Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1967. RDULESCU AL., BAGIU CL., ROBNESCU N. - Traumatismele osteoarticulare, voi. II, Ed. Acfad. R.S.R., Bucureti, 1968. RUCH TH.G.Fiziopatologia durerii, n Th. Ruch i J. Fulton: Fiziopatologie medical i biofizic, Ed. medical, Bucureti, 1963. RUMEANEVA A.A. Contribuii la tehnica examinrii unui bolnav cu o afeciune ortopedic, Ortop. Travm. Protez. Moskva, 1960, 12, 51 53. SABRAZES J., JEANNENEY G., MATHEY-GORNAT R. - Le tumeurs des os, Ed. Masson, Paris, 1932. SIMMENEL B.I. O issledovanii zviazocinovo apparata Kolenovo in polojenii zvobotnovo svinasaiuscei Kolecinosti, Ortop. Travm. Protez., Moskva, 1961, 10, 59 61. TERNOVSCHI D.S. Chirurgia infantil. Ed.de stat pt. literatur tiinific, Bucureti, 1953. TRIAL R., RESCANIERES A. La physiotherapie des traumatismes articulaires et de leurs sequelles, J. Radiol. Electrol., 1951, 32, 3 4, 305 326. * * * __ Tuberculoza osteoarticular (sub. red Gh. Clin), Ed. medical, Bucureti, 1956. WEBER A. Kongenitale Analgie, Ciba Revue, Formen des Schmerzes, Bale, 1976, p. 6. ZAPEIN T.S. Ortopedia infantil, Ed. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti, 1952.

236

Determinarea clinic a capacitii funcionale de micare

*
Dinaniometria

Determinarea capacitii funcionale de micare reprezint im capitol deosebit de important al semiologiei aparatului locomotor.

Dinamometria este msurarea capacitii ele micare, cu ajutorul dinamometrului medical (fig. 114). Nu se poate face dect pe grupe mari musculare, este greoaie, pretinde cte un aparat special pentru fiecare grup, nu este

exact i este condiionat de tria schimbtoare a arcului metalic. In plus, acest fel de msurare este aproape imposibil de aplicat la copiii mici. Rmne ns util la determinarea forei de prehensiune.

Goniometria clinic
Studiul amplitudinilor de micare activ cu raportorul medical sau alte aparate speciale pentru fiecare articulaie n parte nu este concludent pentru determinarea capacitii funcionale musculare dect sub anumite aspecte i nu poate fi considerat dect numai ca un studiu adjuvant. Practicat cu rbdare i competen, cu tehnica descris la capitolul Mobilitatea articular", aplicndu-se axul raportului exact pe axele de micare articular, ceea ce presupune, bineneles, o bun cunoatere a acestora din urm, studiul amplitudinilor de micare ne poate aduce unele date valoroase pentru determinarea capacitii funcionale musculare. Una din insuficienele acestei metode const n faptul c amplitudinea unei micri poate fi la fel de mare, indiferent de numrul mai mic sau mai
237

mare al unitilor motorii care intr in aciune, fiind legat mai mult d lungimea fibrelor, n timp ce fora este legat mai mult de numrul unitile motorii active. Dar insuficiena major a goniometriei clinice clasice const n aceea c s refer fr discernmnt la o amplitudine global ideal, n realitate, valoare

funcional pentru viaa de zi cu zi a amplitudinilor articulare se refer nunu la anume sectoare utile" din cadrul amplitudinii globale ideale. De exempli o limitare de 1020 a flexiei i extensiei cotului fie n sectorul de lng pe ziia goniometric de start, fie n sectorul final al amplitudinii globale, permit o utilizare excelent a membrului superior pentru actele obinuite de via; schimb, o limitare de numai cteva grade n sectorul util constituie o veritabil infirmitate. Cum evaluarea obiectiv, fie la primul consult al bolnavului, fie la cor troalele rezultatelor obinute prin recuperare funcional (incluzmd n aceast i interveniile ortopedice-chirurgicale) trebuie s se raporteze cu precdere l obinerea unor mbuntiri a amplitudinilor n sectoarele utile, Ch. Roche (1974) a conceput o metod bazat pe coeficieni funcionali de mobilitat atribuii diferitelor arcuri de cerc ale amplitudinilor globale, n stabilire acestor coeficieni s-a inut seama, pentru fiecare articulaie important, d sectorul util cel mai nsemnat pentru gesturile uzuale ale vieii cotidien (fig. 115). Pentru a se obine coeficientul total de mobilitate funcional (C.F.M.] la bolnavii care prezint o suficient capacitate funcional muscular se fa determinri goniometrice asupra amplitudinilor micrilor pasive. Valorile s nmulesc cu coeficienii lor, iar rezultatele tuturor micrilor se adun.
S presupunem c un old prezint: 30 flexie n sectorul 045, 20 abducie 10 rotaie intern, 5 extensie, 0 adducie i 15 rotaie extern. Unghiul de flexie de 30 situat n sectorul 045 se nmulete cu coeficieni 0,6, deci: 30 X 0,6 = 18. Unghiul de adducie de 0, indiferent de sector, se nmulete cu coeficientu 0,2, deci: CIX 0,2 = 0. Unghiul de rotaie intern de 10, indiferent de sector, se nmulete cu coeficieni 0,2, deci: 10 x 0,2 = 2. Unghiul de extensie de 5, indiferent de sector, se nmulete tot cu coeficienii 0,2, deci: 5 x 0,2 = 1. Unghiul de abducie de 20, situat n sectorul 1 15 i 1530 se calculeaz astfel: 15 x 0,6 = 9, iar 5 x 0,4 = 2, deci: 9 + 2 = 11. Unghiul de rotaie extern de 15, situat n sectorul 3080 se nmulete ci coeficientul 0,1 deci: 15 x 0,1 = 1,5. Coeficientul total care rezult este: 18 + O + 2 + 11 -j- 1,5 = 32,5. Coeficientul total ideal i maxim al tuturor articulaiilor fiind 100, rezult c li cazul prezentat, coeficientul funcional este deci de numai 32,5.

EJectrodiagnosticul de stimulare1
Electrodiagnosticul de stimulare este un mijloc de explorare a sistemulu neuromuscular, bazat pe rspunsurile motorii, senzitive i senzoriale ale ner vilor, muchilor i chiar ale centrilor nervoi, fa de excitantul electric. Este dup cum spune Bourguignon, aplicarea electrofiziologiei la diagnostic, prog nostic i chiar la directivele terapeutice ale bolilor sistemului nervos i ale unoi boli generale".
1

Capitol redactat de dr. C. lordnescu. 238

Fig. 115 Tabelul coeficienilor funcionali de mobilitate a articulaiilor

mari (Ch. Rocher). Dispunem de dou metode principale pentru a studia reaciile la excitantul electric ale sistemului neuromuscular: 1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ, ndeobte cunoscut sub denumirea de electrodiagnostic clasic.
239

2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde: cronaxia, climaliza, indicele cronaxic i curbele de intensitate-durat. Electrodiagnosticul de stimulare (clasic) este un examen rapid i care cere un aprata] simplu, n cteva minute, fr s provoace nici un traumatism aparent i cu preul unei dureri minime, ne permite s explorm numeroase teritorii nervoase, s stabilim un bilan topografic complet al anomaliilor reaciilor electrice, s precizm natura lor central sau periferic si s stabilim un prognostic. In ceea ce privete electrodiagnosticul de stimulare cantitativ: msurtorile de cronaxie, ale capacitii (pantei) de eliminare (climaliza), stabilirea curbelor de intensitatedurat, acestea cer celui care le practic, pe lng cunotine electrofiziologice aprofundate mult timp, o lung ucenicie, ndelungat practic i un antrenament special. Dintre aceste metode, cronaxia a fost cel mai mult studiat pn acum. Fr a mai considera lumina pe care a adus-o n funcionarea sistemului neuromuscular, atunci cnd este vorba s studiem sindroamele centrale, s obiectivm repercusiunile senzitiv-motorii, aportul cronaxiei este decisiv i capt o importan din ce n ce mai* mare, tiinific i practic. De aceea, vom insista n special asupra electrodiagnosticului de stimulare calitativ (electrodiagnosticul'clasic) i asupra cronaxiei, n care coala romn de neurologie de la Colentina prof. Gh. Marinescu i colab. a adus multe i foarte preioase contribuii. Orice electrodiagnostic de detecie (EMG), care nu este precedat de im examen clinic precis i de un studiu aprofundat al reaciilor calitative clasice poate foarte probabil s treac alturi de leziune i s induc n eroare pe clinician, deoarece nu exploreaz dect un numr redus de uniti motorii. Electrodiagnosticul de detecie ntrebuineaz i el stimulaia (voluntar sau electric telecomandat) fie direct pe muchi, fie indirect prin nerv , aa nct aceast metod ar constitui un electrodiagnostic de stimulodetecie. Clinica trebuie s dirijeze electrodiagnosticul de stimulare, electrodiagnosticul calitativ precedndu-1 i cluzindu-1 pe cel cantitativ.
Electrodiagnosticul de stimulare calitativ se efectueaz cu ajutorul variaiilor brute de intensitate ale curentului faradic i galvanic (voltaic), conform legilor enunate de Du Bois Raymond. Pentru aceasta este nevoie de un aparat care s procure simultan cele dou feluri de curent, putnd s treac de la unul la cellalt prin manevre simple. La acest aparat se utilizeaz un dispozitiv special, care s ntrerup brusc curentul i s schimbe rapid polaritatea lui. Acest dispozitiv este o dubl cheie Morse (cheia Courtade), care trebuie s poat fi manevrat uor cu o mn, n timp ce cu cealalt se exploreaz muchii i nervii. Electrozii exploratori (activi), cu diametrul de 3 5 cm i forme diferite (circulari, ovalari sau n baston), snt formai de cele mai multe ori din crbune de retort sau metalici, acoperii cu strat gros de esut hidrofil de preferat vat pentru a evita electroliza la intensiti mai mari de curent galvanic. Se menin mereu umezi, nmuin-duse ntr-o soluie de NaCl (pentru o mai 4 bun conductibilitate). Se adapteaz pe mnere izolante, drepte sau curbe i se pun n legtur printr-un cablu suplu cu polul' negativ al sursei de curent. Dimensiunea electrozilor exploratori va fi proporional cu dimensiunea muchiului de examinat. La nivelul lui, intensitatea curentului explorator fiind aceeai ca pe electrodul indiferent, dar suprafaa mult mi mic, densitatea lui este cu mult mai mare. Ca electrod indiferent se ntrebuineaz un electrod plat, spongios, de form ptrat sau dreptunghiular, cu o suprafa de 200400 cm 2 , format dintr-o plac metalic nvelit n straturi groase de esuturi hidrofile; se umezete bine cu ap cldu, se stoarce i se aaz de obicei fie n regiunea interscapular, fie n regiunea lombar. Acest

240

electrod este pus n legtur cu polul pozitiv al sursei de curent printr-un cablu a crui

grosime (dealtfel ca i aceea a electrodului activ) s nu introduc o rezisten n plus. Metoda de investigaie care ntrebuineaz un electrod indiferent i altul explorator se numete monopolar, iar dac se ntrebuineaz doi electrozi exploratori (aezai de obicei n lungimea muchiului) metoda se numete bipolar. Fiind mult mai comod, se ntrebuineaz metoda monopolar, care este destul de precis. Singurul inconvenient provine din faptul c pielea, alunecnd pe planurile profunde, face s se deplaseze electrodul diferenial i astfel obinem contracia unui muchi alturat. Dar cu timpul i cu experiena cptat, cunoscnd anatomia nervilor i muchilor i fiziologia micrilor produse prin excitaia acestora, inconvenientul poate fi nlturat destul de uor, ca i acela determinat de difuziunea curentului. Metoda bipolar se ntrebuineaz atunci cnd denervarea muchiului este foarte avansat i totui mai rmne p oarecare excitabilitate muscular. Citeva noiuni anatomofiziologice. De la o celul a coarnelor anterioare pleac o fibr nervoas motorie, care i pierde teaca de mielin cnd ptrunde n muchi, unde prezint o arboraie terminal, cu elemente ce nu mai snt acoperite dect de teaca Schwann. Fiecare'din aceste fibre nervoase inerveaz o fibr muscular sau miorn. Prin aceste arborizaii, mai mult sau mai puin stufoase, neuronul motor periferic ia n sarcin un numr mai mic sau mai mare de fibre musculare. Acestui ansamblu, Sherrington i-a dat numele de unitate motorie" iar Lapicque de ciorchine mioneuronic". Cercetrile lui Bourguignon, efectuate pe iepure, au artat c punctele de excitaie maxim ale unui muchi numite puncte motorii snt situate chiar la arborizaia terminal a fibrei nervoase, existnd o perfect concordan ntre punctul motor de piele i cel de pe muchiul denudat. Ce se ntmpl sub influena unui stimul electric aplicat pe acest punct motor? Starea de repaus a elementelor excitabile se modific rapid i progresiv, pn ajunge la o stare critic. Aceste modificri statice privesc permeabilitatea membranelor i a schimburilor ionice care se efectueaz ntre testul excitat i mediul exterior. Cnd s-a ajuns la o faz critic urmeaz o faz dinamic. Plecnd de la punctul excitat, o und de depolarizare se propag n dou sensuri n lungul elementului excitabil, sfrind la cortex, n cazul fibrelor nervoase senzitive, unde va da natere la o senzaie. In ceea ce privete fibrele musculare, unda centrifug de depolarizare trece de placa motorie i conin s se propage' n lungul fibrelor musculare n care declaneaz un fenomen secundar, de natur mecanic contracia muscular traducere mecanic a fenomenelor bioelectrice. Electrodiagnosticul de stimulare, avnd ca date de referin apariia contraciei musculare sau a senzaiei, studiaz parametrii care trebuie dai stimulului electric, pentru a declana excitaia. Studiul raporturilor care unesc diferiii parametri ai stimulului liminar (prag, reobaz) a permis stabilirea legilor de excitaie i efectuarea de msurtori mai mult sau mai puin precise ale acestei excitabiliti. Pragul de excitaie (liminar sau reobaza) care s dea natere la o contracie minim se caut att pe nerv, ct i pe muchi. Nervii snt accesibili la excitantul electric pe cale percutan n punctele unde snt mai apropiai de suprafaa pielii sau acolo unde se degajeaz din masele musculare. Proprietatea'nervului de a asigura transmiterea excitabilitii sau condu ctibilitii este complet distinct de excitabilitate. Viteza de conducere a nervului se poate msura prin electrodiagnosticul de detecie. Ct despre muchi, s-a amintit mai nainte de punctele de excitaie maxim, numite puncte motorii (puncte de elecie sau zone motorii). Exist o sum de tablouri care ne dau topografia acestor puncte, mai ales pentru electrodiagnosticul (E D) de stimulare calitativ i tablourile clasice ale lui Bourguignon pentru cronaxie. Se nelege c aceste puncte nu au o precizie matematic, difer de la individ la individ, iar diferenele fiind minime, gsirea lor nu constituie nici o problem.

Electrodiagnosticul clasic, de stimulare calitativ, face parte integrant din examenul neurologic al aparatului locomotor, cruia i aduce totdeauna elemente semiologice folositoare, uneori chiar indispensabile pentru diagnostic. De aceea, este nevoie ca un electrolog s aib totdeauna cultur neurologic sau mai bine zis experien clinic neurologic. Problemele care se pun cnd se face un consult electrologic snt urmtoarele r Exist sau nu o atingere a neuronului motor periferic? Dac este vorba de o paralizie central sau periferic, trebuie cutat asocierea unei atingeri centrale i periferice (ca n boala Charcot sau S.L.A. 16 241

pur?

Exist o leziune de neuron motor periferic sau o atingere muscular

Natura leziunii fiind determinat, trebuie precizat topografia ei trebuie s se orienteze diagnosticul etiologic si s se fac prognosticuri. - Posibilitatea lurii celor mai potrivite msuri terapeutice.
Tehnica de explorare. Se obinuiete s se caute excitabilitatea electric a nervulu i apoi a muchilor din teritoriul acestuia, nti la curent faradic i apoi la cel galvanic Pstrarea excitabilitii faradice sau pierderea ei permite de multe ori o diferenier< rapid a nervului sau muchiului sntos de cel lezat. Examinarea excitabilitii gal vanice, care urmeaz celei faradice, arat gradul de degenerescent neuromuscular. Cercetarea excitabilitii faradice se face cu ajutorul curentului faradic tetanizan ntrerupt (cu ajutorul cheii Courtade) i se arat, prin comparaie cu muchiul si nervul analog, dac pragul de excitaie este sczut (hiperexcitabilitate) sau crescu (hipoexcitabilitate) sau dac nervul sau muchiul nu mai rspunde (inexcitabilitate si lips de rspuns) la cea mai mare intensitate de curent ce poate fi suportat, n cazuriL de lips de rspuns, pe lng metoda bipolar este bine s se aplice ntreruperi faradici rare i dese voltaje mari i mici (bobine secundare cu fir subire sau gros) nainte de i se afirma o inexcitabilitate faradic. Dispariia excitabilitii faradice i pstrarea cele galvanice se explic prin faptul c durata stimulului electric dintre cele dou procedei este diferit. Excitaia faradic dureaz o miime de secund (a sigma sau ms) este o constant a aparatului care produce curentul (bobin de inducie, descrcare d< condensatori etc.). Stimulul faradic depinde de operatorul care manipuleaz cheia Cour tade, deoarece apsarea pe cheie poate dura cel puin 3/1 0005/1 000 i ajunge pn; la 10/1 000 dintr-o secund. Inexcitabilitatea faradic a muchiului este cum afirmi unii autori relativ, deoarece acesta ar putea fi excitat cu un voltaj foarte .mare imposibil ns de suportat. Ceea ce intereseaz n ED este mai mult disocierea pragulu faradic i galvanic dect valoarea absolut, fapt denumit de Fischgold indice cronaxic Acesta a artat c, n mod normal, raportul dintre intensitatea pragului faradic i inten sitatea pragului galvanic este egal cu 2. Cercetarea excitabilitii galvanice se face ca i pentru excitabilitatea faradic, li punctele motorii i la pragul de excitaie. Rezultatele obinute snt de dou feluri: can titative i calitative.

Alteraiile cantitative pot fi: hiperexcitabilitate, hipoexcitabilitate s extrem de rar inexcitabilitate, dup cum reobaza este sczut, mrit si exist o lips de rspuns. n aprecierea modificrilor cantitative ale excitabilitii electrice pol interveni erori datorite constituiei individului i mai ales modificrilor d< rezisten a pielii. La indivizii cu panicul adipos nedezvoltat, muchii snt m apropiai de piele, deci mai excitabili la o intensitate mai mic dect la ce grai. Uneori exist anomalii n topografia nervilor, care snt mai superficiali Deoarece explorarea electric se face prin piele, aceasta se comport ca c rezisten pe liniile de flux ale curentului si are o influen apreciabil cnc este vorba de modificrile cantitative. Conductibilitatea pielii, mai mare si mai mic, poate micora sau mri reobaza. Astfel, starea de umiditate, sub ierea stratului cornos, scderea panicului adipos, ca i toate mprejurrii* care apropie distana dintre electrod i muchi sau nervi fac ca reobaza st scad. Din contra, o piele hiperkeratozic, cu tulburri vasomotorii (edem deshidratare etc.) sau cu sclerodermie ori hipotermie, mrete reobaza. Unel< substane lubrefiante utilizate la masaj (vaselin, talc etc.) au acelai efect De aceea, este greu s se aprecieze modificrile cantitative mai uoare ale reO' bazei. Conform legii lui Du Bois Raymond, de care s-a inut seama mult vreme atunci cnd se cunoate valoarea intensitii se cunoate si mrimea excitabilitii. 242

Cercetrile fcute de o seam de autori (Remak, Erb) au artat c, n

cazuri patologice, trebuie luate n seam i modificrile felului contraciei musculare. Modificri calitative. Rspunsul muchiului sntos la excitaia prin curent galvanic este reprezentat de o contracie vie, rapid i brusc; decon^ tracia apare la prag i este imediat, orict timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ (de aceea electrodul activ este totdeauna n legtur cu polul negativ al sursei de curent), la nchiderea curentului si la pragul de excitaie.
I. I n v e r s i u n e a polar. Pfliiger a studiat experimental legile fiziologice ale contraciei liminare la excitaiile prin curent galvanic. Datele obinute au fost confirmate i la om, pe cale percutan i prin metoda monppolar. n stare normal, pe nerv i pe muchi, prima contracie apare la polul negativ la nchiderea curentului (N. L). Apariia de contracie liminar i la polul pozitiv (P. I.) cere o intensitate mai mare dect cea necesar apariiei contraciei la polul negativ. n stare patologic, acest raport poate fi modificat; contracia la polul pozitiv este obinut cu aceeai intensitate ca i contracia N. I. sau chiar cu o intensitate mai mic. n aceste cazuri exist fie egalitate polar, fie inversiune polar sau reacie Erb. La deschiderea curentului cu intensiti mai mari dect cele ale reobazei, prima contracie apare la polul pozitiv (P. D.) i apoi la polul negativ (N. D.). i aici, ca i la nchiderea curentului, se poate gsi o egalitate P. D. = N.D. sau inversiune ntre N.D. i P.D. n practic, nu se caut dect excepional contraciile produse la deschiderea curentului, care necesit intensiti greu de suportat. Modificrile care apar la nchiderea curentului snt suficiente pentru a arta c exist o inversiune polar. Legile Pfltiger se noteaz astfel: N.I. > P.I. > P.D. > N.D. sau prag la N.I, < prag N.I. < prag la P.D. < prag N.D. Bourguignon a dat o explicaie foarte ingenioas acestor fenomene: excitaia fcndu-se prin piele, adic la distan de muchi, se formeaz n acetia electrozi virtuali, activi (Helmholtz). n vecintatea electrodului instrumental,, aezat pe punctul motor, ia natere o zon polar de excitaie de acelai semn, care coincide cu arborizaiile nervului n muchi. La distan de electrod i de corpul muscular apar cel puin dou zone peripolare de semn contrar electrodului instrumental. Pe muchiul normal, atunci cnd electrodul este negativ zona polar fiind de acelai semn se produce o contracie vie la nchiderea curentului. Schimbnd polaritatea electrodului, zonele peripolare' devin acum negative i determin contracia muscular. La nivelul lor ns, densitatea curentului este mic i deci va fi nevoie de o densitate mai mare pentru a produce contracia. Pentru excitaia la deschiderea curentului, fenomenele se petrec la fel, dar atunci polul pozitiv este activ. Cnd fibra nervoas degenereaz, excitabilitatea muchiului este maxim n zonele peripolare. Dac electrodul activ este pozitiv, aceste zone peripolare fiind negative vor produce contracia la o intensitate mai mic dect atunci cnd electrodul este negativ, de unde inversiunea polar. Cele mai frecvente cauze de erori se datoresc: unei intensiti mai mari dect cea a reobazei; - poziiei defectuoase a electrodului activ, aplicat n afara punctului motor, sau cnd dimensiunea electrodului este prea mare n raport cu volumul muchiului; formarea de poli virtuali explic acest fenomen; unor substane toxice sau chimice (srurile de K); explorrilor fcute fr ajutorul cheii Courtade, care pot s dea natere la inversiuni polare artificiale. Deci nu se va conchide asupra unei inversiuni polare dect dup un numr oarecare de nchideri ale curentului, pe rnd cu fiecare pol. II. C o n t r a c i a l e n t (reacia Remak). n loc ca muchiul s se contracteze rapid i viu, el rspunde la excitantul electric printr-o contracie lene, trgnat, uneori ca o micare vermicular. Este reacia cea mai constant, spre deosebire de inversiunea formulei (care uneori poate s lipseasc) i apare totdeauna cnd muchiul este denervat. Erori: contracia lent este greu de apreciat atunci cnd este mai puin evident, mai ales pentru cei mai puin experimentai; n cazuri mai delicate trebuie comparat cu aceea a muchiului omolog sntos. O cauz frecvent a contraciilor lente o constituie temperatura sczut a camerei unde se face examenul, ca i tulburrile vasomotorii

16*

243

ale extremitilor, n unele boli caectizante (diabet, cancer, icter, tuberculoz), se poate gsi o contracie lent fr nici o semnificaie diagnostic. Uneori se poate

observa o contracie lent si la excitaia faradic. III. C o n t r a c i a g a l v a n o t o n i c (galvanotonus) este o contracie care se prelungete tot timpul trecerii curentului, dar nceteaz la ntreruperea acestuia. Cum aceast contracie tonic se poate produce cu cureni galvanici inteni, nu se con sider ca patologic dect galvanotonusul obinut la pragul de excitaie sau la o inten sitate mai mic dect dublul reobazei. IV. R e a c i a l o n g i t u d i n a l , n cazul unor muchi atini de un oarecare grad de degenerescent, excitnd muchiul ctre tendonul de inserie, n afara punctului motor, se constat c intensitatea necesar pentru a produce contracia este mai mic, deci exist o hiperexcitabilitate longitudinal relativ. Chiar atunci cnd excitabilitatea la punctul motor a sczut foarte mult sau a disprut, rspunsul muscular la excitaia' pe inseria tendonului se mai poate produce ctva vreme. Aceast reacie, considerat ca o manifestare tardiv sau ultim a degenerrii musculare, apare devreme i atunci cnd este nsoit i de o contracie galvanotonic constituie o reacie elementar important i precoce. Ordinea apariiei contraciilor este cea normal (N.I. > P.I. ) ; rar se ntlnete o inversiune. Caracteristice snt contracia lent i galvanotonusul precoce. Aceast reacie a mai fost denumit i deplasarea punctului motor" sau R.D. la distan". Reaciile pe care le vom descrie snt reacii elementare, care urmeaz leziunilor musculare pure. 1. Reacia miotonic apare atunci cnd contracia muscular se prelungete i dup deschiderea curentului i constituie indiciul unei afeciuni primitive a muchiului (miopatie, boala Thomsen). 2. Reacia miototic este foarte rar i se caracterizeaz printr-o hipoexcitabilitate faradic i galvanic extrem de mare. Sve gsete n miotonia congenital (boala Oppenheim). 3. Reacia miastenic (Jolly) pune n eviden epuizarea rapid a contraciei mus culare. Sub aciunea unui curent faradic tetanizant, muchiul striat normal se -poate menine n stare de tetanos fiziologic foarte mult vreme (o jumtate de or i chiar mai mult), n unele afeciuni ale sistemului nervos (miastenia Erb-Goldflam), tetanosul muscular slbete dup 2 3 minute i dispare. Dac muchiul este lsat n repaus puin vreme sau dac se mrete intensitatea curentului, contracia muscular tetanic apare din nou, dar nu dureaz mult. Aceast reacie caracteristic pentru miastenie nu este constant, nici patognomonic. Reaciile elementare care apar la excitaia electric pe nerv i muchi nu se gsesc izolat, ci grupate, n funcie de modul n care se face aceast grupare, ntlnim: a) o conservare a excitabilitii normale; b) o modificare a pragului excitabilitii (modificare cantitativ); c) pe lnga modificri cantitative i alterri ale calitii contraciei musculare (lent, longitudinal, inversiune). Aceste rezultate ale electrodiagnosticului le-am rezumat ntr-un tablou sinoptic (tabelul XXV).

Reacii normale se gsesc n afeciuni grave ale encefalului i mduvei spinrii (epilepsie, coree, scleroz n plci, tabes, comoie cerebral etc.), n care exist o atingere numai a neuronului motor central, n afeciuni foarte uoare ale neuronului motor periferic i n afeciuni neuromusculare funcionale (pitiatice). Hiperexcitabilitatea electric (scderea reobazei) se ntlnete, n general, n afeciunile nsoite de o exagerare a reflexelor tendinoase, n paraliziile cerebrale organice recente, dar mai ales cnd snt ntovrite de contract ur, n unele mielite, n tabesul incipient, I.M.G., crampele profesionale i n contraciile reflexe. Hipoexcitabilitatea electric (scderea amplitudinii rspunsului) este de obicei mai marcat pe nerv dect pe muchi. Se gsete n paraliziile cerebrale vechi, hematomielie, n atrofiile reflexe prin inactivitate funcional, n 244

Tabelul XXV

Rezultatele electrodiagnosticulai Nervul i muchiul prezint: Cantitativ: hipo- sau hiperexcitabi- Nu exist reacie de litate faradic i galvanic degenerescent Calitativ: nici o modificare; contracia rmme vie (brusc i rapid) Nervul prezint: Muchiul prezint: Cantitativ: hipoexcitabilitate faradic i galvanic Cantitativ: hipoexcitabilitate faradic, Reacie de degenereshiperi apoi hipoexcitabilitate cent parial galvanic Calitativ: contracie lent, galvanotonus, reacie longitudinal; inconstant: egalitate sau inversiune polar Nervul prezint: Muchiul prezint: Cantitativ: inexcitabilitate faradic, i galvanic Cantitativ: inexcitabilitate faradic. Reacia de degenerescent total hipoexcitabilitate galvanic Calitativ: contracie lent, galvanotonus, reacie longitudinal, inversiune sau egalitate polar Pe nerv i pe muchi: Inexcitabilitate (lips de rspuns) Reacie de degeneresfaradic i galvanic Inexcitabilifcate cent complet faradic i galvanic la punctul motor Inexcitabilitate pe tendon (lipsa reaciei longitudinale)

miopatii, n cele mai multe paralizii periferice uoare (a frigore) sau prin compresiune mic i tranzitorie si n nevritele toxice i infecioase. Semnificaia reaciilor de degenerescent. Reacia de degenerescent total este indicele unei ntreruperi anatomice sau fiziologice intre muchi i centrul trofic al acestuia. O leziune a sistemului nervos care nu intereseaz neuronul motor periferic nu va da niciodat o reacie de degenerescent (leziuni cerebrale, afeciuni primitive ale muchilor, m'ielopatii localizate pe fasciculele albe sau cordoanele posterioare). Reacia de degenerescent total arat: o secionare complet a nervului; - o compresiune puternic a nervului; degenerarea nervului printr-un proces interstiial de "scleroz con junctiv (nevroame, nevrit hipertrofic interstiial); 245

o alterare a extremitilor periferice n urma unor infecii sau into xicaii grave (polinevrite difterice tipice, etilice, saturnism i, n general, toate

nevritele periferice toxice, infecioase etc.); suspendarea funciei centrului motor trofic sau bulbar printr-o lezi une a celulelor motorii din coarnele anterioare sau din nucleii motori. n rezumat, reacia de degenerescent total indic o alterare profund a neuronului motor periferic. Reacia de degenerescent parial nu este att de grav; fiind oform de tranziie, poate s evolueze ctre vindecare sau ctre o reacie de degenerescent total. Uneori, este ceea ce rmne dintr-o reacie de degenerescent total care a evoluat favorabil. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ ne arat, n aceste cazuri, oatingere neurogen. Cronaxia atinge rapid valori de 10--20 de ori mai mari dect valoarea normal, ajungnd pn la 30 ms (milisecunde) n atingerile globale. Climaliza d date foarte utile, mai ales n cazurile de degenerescent muscular eterogen; ea contribuie la precizarea limitei inferioare, foarte util de cunoscut i pe care cronaxia nu o poate oferi. Indicele cronaximetric depete cifra 2. Traseul curbelor de intensitate-durat arat o derivaie ctre dreapta. Evoluia reaciei de degenerescent. Dup o faz de instalare brusc sau lent urmeaz o perioad de stare mai mult sau mai puin lung , urmat de o faz terminal n care apar modificri progresive sau regresive, n funcie de natura afeciunii cauzale. Urmrind mersul progresiv al R.D. se observ, n primele zile, o scdere a reobazei (pentru ambele feluri de curent), fapt constatat n urma secionrii experimentale a unui nerv motor. Excitaia faradic scade, apoi dispare, nti pe nerv i apoi pe muchi, pe cnd excitabilitatea galvanic crete. Aceast scdere a reobazei, durabil numai n paraliziile faciale, este de scurt durat n celelalte paralizii. Dup 23 sptmni nervul nu mai este excitabil nici la curentul galvanic j pe muchi apare contracie lent, reacie longitudinal si inconstant egalitate sau inversiune polar, care se nsoete de o hipoexcitabilitate galvanic. Ulterior, reobaza scade i mai mult, se obine o contracie lent numai la punctul de inserie a muchiului, n stadiul final, inexcitabilitatea galvanic este complet. Aceast evoluie este foarte lung, durnd luni i ani. De multe ori R.D. se oprete din evoluie sau regreseaz. Modificrile regresive se traduc prin reacii care apar nti pe nerv i apoi pe muchi, tinznd s se apropie de cele normale. Nervul ncepe s fie excitabil prin curent galvanic, n timp ce reobaza muchiului scade, acesta putnd fi excitat mai uor la punctul motor dect la inserie. Inversiunea polar, dup ce trece prin egalitate polar, ajunge la formula normal. Excitabilitatea faradic se restabilete mult mai trziu, uneori chiar dup ce a revenit contracia voluntar; ctva timp persist o hipoexcitabilitate faradic. Dup cum se vede, electrodiagnosticu clasic succede revenirilor clinice r dar nu le precede si de multe ori rmne n urma lor. Evoluia R.D. poate fi: acut nervii i muchii ajung la R.D. total numai n cteva zile, trecnd rapid prin toate fazele (secionri de nerv, poliomielit anterioar acut).
246

subacut care corespunde unei compresiuni permanente sau pro gresive, unei alteraii toxice, infecioase sau unei discrazii progresive;

- cronic - - datorit fie unei compresiuni progresive si durabile a trunchiurilor nervoase (esuturi cicatriceale, cluuri etc.), fie unor afeciuni cronice ale mduvei spinrii care comprim rdcinile sau altereaz ncetul cu ncetul nucleii motori (poliomielite cronice, scleroza lateral amiotrofic, arahnoidite, meningomielite cronice). Din cele expuse reiese c degenerescenta nu este, de cele mai multe ori, un sindrom durabil i definitiv, ci o stare tranzitorie. De aceea, pentru a ne da seama de cauza leziunii i de mersul ei evolutiv-progresiv este nevoie neaprat de examene repetate. In cazurile favorabile de regresiune a unui sindrom neurogen periferic, electrodiagnosticui de stimulare cantitativ arat urmtoarele reacii: cronaxia scade pn la valori normale; apar fenomene de repercuie; indicele cronaximetric scade si tinde si el spre normal; - climaliza arat o diminuare a capacitii de eliminare; curbele de intensitate-durat permit o analiz mai fin a regenerrii, fascicul cu fascicul; atingerea i evoluia lor nu nt asemntoare. Ele permit s decelm eterogenitatea atingerii musculare. Faptul c se gsete o reacie de degenerescent aduce un element de certitudine, cci permite eliminarea de la nceput a unei serii ntregi de afeciuni i limitarea numai la cele al cror sediu corespunde topografiei. Ea nu poate fi considerat ca un criteriu al strii nervului. Lipsa unei reacii de degenerescent nu trebuie s elimine cu totul o atingere a neuronului motor periferic. Cnd ntr-un muchi snt atinse numai puine fascicule, stimulul electric producnd o contracie global a acestuia i elementele sntoase fiind preponderente, amplitudinea rspunsului poate fi normal sau puin micorat. De multe ori reacia de degenerescent poate s ajung la localizarea regiunii n care a fost atins neuronul motor periferic (mduv, rdcini, plex, trunchi, terminaii). n ceea ce privete prognosticul, indicaiile R.D. clasic snt relative. Desigur c intensitatea (total, parial, modificri cantitative) sau evoluia ei (acut, subacut, cronic, progresiv sau regresiv) dau indicaii preioase asupra gravitii leziunii. Aceste indicaii prognostice snt ns subordonate formei, naturii i condiiilor etiologice ale afeciunii n care se gsete R.D. Indicaiile date de R.D. clasic, nainte de 23 sptmni snt minime i de cele mai multe ori nu permit punerea unui diagnostic precis. Semiologia electric apare abia dup acest interval. Reaciile electrice trebuie s fie urmrite ndeaproape prin examene succesive i asociate cu electrodiagnosticui de stimulare cantitativ i coroborate cu cele pe care le d electrodiagnosticui de detecie. Electrodiagnosticui de stimulare cantitativ cuprinde: cronaxia, climaliza, indicele cronaxic i curba de intensitate-durat, examene destul de dificile, care necesit o aparatur mai complicat, cer mult timp i cunotine aprofundate. Cronaxia. Cercetrile efectuate de Hoorweg i Weiss asupra rolului timpului n excitaia electric s-au bucurat de importana cuvenit atunci cnd Lapicque (1903) a artat relaia strns ntre viteza de contracie i ceea ce el a numit la nceput viteza de excitabilitate", n 1909, Lapicque, dind defi247

niia cronaxiei. a putut s o msoare cu precizie la animale (pe muchii i nervii denudai). A trecut ns mult vreme pn ce aceast metod experi-

menjal s poat fi aplicat la om din cauza interpunerii tegumentului ntre electrodul explorator i esuturile excitabile. Experienele i cercetrile meticuloase i ndelungate ntreprinse de Bourguignon au pus bazele solide ale cronaxiei la om. coala de neurologie de la Spitalul Colentiria, prin cercetrile efectuate de G. Marinescu i colab. a adus n acest domeniu noi i preioase contribuii. Lapicque consider c excitabilitatea este n funcie de doi parametri: unul de intensitate -- reobaza -- adic intensitatea care d pragul cu o nchidere brusc de curent continuu, cu o durat destul de mare, pentru ca ea s rmn aceeai, oricare ar fi timpul de trecere a curentului, adic pragul galvanic clasic; cellalt, de vitez de excitabilitate -- cronaxia -- care este timpul de trecere a curentului pentru a obine pragul de contracie cu o intensitate ct dublul reobazei.
Tehnica cronaxiei. Examenul cronaximetric se face prin metoda monopolar, ca la electrodiagnosticul clasic, cu unele precauii n plus. Electrozii trebuie s fie impolarizabili, formai dintr-o plac de argint acoperit cu un strat de clorur de argint depus electrolitic. Bourguignon ntrebuineaz 4 mrimi de electrozi n raport cu dimensiunea muchiului de examinat; ei snt montai pe minere izolante, drepte sau curbe, i legtura la cablu se face prin captul mnerului, aa nct s nu existe nici o parte metalic aparent. Electrodul indiferent, de asemenea fcut impolarizabil, are dimensiuni mai mici dect cel ntrebuinat n electrodiagnosticul clasic (40 60 cm) i se aplic pe regiunea presternal. Electrodul activ trebuie aezat fix i riguros pe punctul motor. Cum ns pielea alunec mereu, electrodul este greu de fixat i de aceea trebuie controlat n fiecare moment dac contraciile provocate apar n aceleai fascicule musculare. Dac pe muchii sntoi cronaxiile snt mai uor de gsit, n leziunile neuronului periferic, n care - dup cum am vzut punctul motor se deplaseaz (reacia de degenerescent longitudinal), cercetrile snt foarte dificile. De aceea, se cer cunotine aprofundate i foarte precise referitoare la anatomia i fiziologia micrilor. Aparatele care se ntrebuineaz pentru aflarea cronaxiei, n afar de cele clasice, snt: egesimetrul Strohl (care ntrebuineaz unde rectangulare), aparatul cu condensator Bourguignon (cu unde descrescnde). Iniial, destul de complicate, datorit tuburilor electronice (diode, triode), au devenit n prezent foarte simple i valorile cronaximetrice pot fi citite imediat. Cronaxiile normale. Cronaxiile au o valoare foarte mic (miimi de secund), notat cu litera greceasc (a) sau ms (milisecunde). Lapicque a artat c cronaxia este aceeai pentru fibrele musculare i pentru cele nervoase care le inerveaz. Acest izocronism neuromuscular 1-a fcut s considere c exist totdeauna un sistem fibr nervoas-fibr muscular, pe care 1-a numit plastic ciorchine mioneuronic". La omul normal, Bourguignon a gsit valabil legea Lapicque. Valorile constatate la omul normal pe muchii striai snt de trei feluri: - mici, ntre 0,06 i 0,14 o; - mijlocii, cuprinse ntre 0,16 i 0,32 c; mari, cu valori ntre 0,40 i 0.70 a. Aceste cronaxii snt repartizate conform unor legi bine determinate i snt aceleai pentru toate regiunile omoloage, adic pentru segmentele proximale (cap, trunchi, umeri, coapse, olduri) i distale (cap, fa, antebrae, mini, gambe, picioare). Fiecare segment este mprit de un plan frontal n dou regiuni: anterioar i posterioar, i n fiecare segment cronaxia muchilor posteriori are o valoare dubl dect a celor anteriori. Pe aceeai fa, cronaxia segmentelor distale este de dou ori mai mare dect a segmentelor proximale. Rezult de aici c cronaxia muchilor anteriori ai segmentelor distale fiind dubl fa de aceea a muchilor anteriori ai segmentelor proximale este aceeai cu cronaxia

248

muchilor posteriori ai segmentelor proximale; de aceea, nu se gsesc dect trei cronaxii n loc de patru. Muchii anteriori agoniti, cei mai rapizi i utili, au o singur cronaxie, pe cnd muchii posteriori, mai compleci au o cronaxie dubl. Fasciculele acestor muchi, agoniti ai micrii opuse celei a muchilor anteriori, au o cronaxie de dou ori mai mare dect a acestora, pe cnd cele care se contract mpreun cu muchii anteriori, deci sinergici, au aceeai cronaxie cu acetia. Cei mai muli muchi posteriori posed doua puncte motorii i deci dou cronaxii. n sfrit, numai la segmentele proximale ale membrelor se gsete un al treilea grup de fascicule, care asigur sinergia segmentului distal i a celui proximal i au aceeai cronaxie ca a muchilor posteriori ai segmentului distal.

Din aceste date rezult c exist dou feluri de cronaxii, unele fundamentale, care caracterizeaz regiunile, i altele de asociaie, care asigur sinergia a dou regiuni vecine i c toi muchii sau fasciculele musculare care se contract n acelai timp, pentru ca s produc aceeai micare, snt sincrone.
Cronaxiile senzitive. Bourguignon a demonstrat c pe suprafaa pielii snt puncte n care excitaia electric d fie o senzaie de oc, fie de furnictur sau o senzaie de cldur, dup cum snt excitate diferitele organe ale sensibilitii superficiale, tactile sau dureroase. Cronaxiile corespunztoare snt n raport de 1,5,10, cea mai mic fiind de oc (sensibilitatea tactil); aceasta este cronaxia senzitiv de baz, egal cu cronaxia fundamental a regiunii. Exist deci, aa cum au artat Bourguignon i Radovici, un izocronism senzitiv-motor pentru cronaxia de oc, care explic localizarea reflexelor i se poate spune c orice reflex normal sau patologic este rspunsul muchilor cu o cronaxie identic a nervilor sensibilitii tactile excitai. Cronaxia reflexelor. Reflexele depind de izocronismul senzitiv-motor regional: la o excitaie rspund numai muchii izocroni cu nervii senzitivi. Lapicque a demonstrat ca aceast funcie se poate ndeplini, dei mai greu, atta vreme ct valoarea raportului dintre cronaxia fibrelor nervoase i aceea a fasciculelor musculare nu trece de 1/2 sau i/3. Cnd raportul ntrece 1/2- se obine un rspuns al muchilor din regiunea vecin i are Joc o difuziune a reflexelor care ajunge aproape la generalizarea reflexelor.

Semnul Babinski este traducerea n clinic a unui izocronism anormal ntre nervii senzitivi plantari i extensorii degetelor. El poate fi de origine motorie, senzitiv-motorie sau senzitiv, n ultimul caz nu exist o leziune piramidal. La omul normal, reflexul n flexiune este condiionat de izocronismul dintre nervii senzitivi plantari i fiexorii degetelor. n ceea ce privete reflexele osteotendinoase, legea conform creia se produc este aceeai lege a izocronismului senzitivo-motor, care face s se contracte toi muchii izocroni cu nervii senzitivi ai tendonului prezentat. Adiadococinezia apare ca o rezultant a ruperii echilibrului dintre cronaxile pronatorilor i ale muchilor supinatori.
Cronaxiile senzoriale au valori mult mai mari. Astfel, Bourguignon a gsit n retin o cronaxie de 2,2 3 a pentru fibrele conurilor i de 1 2 CT pentru cele ale bastonaelor. Pentru nervul vestibular, cronaxiile variaz cu diversele rspunsuri pe care le d excitaia nervului. Astfel, reflexul de nclinare a capului corespunde la o valoare de 1214 a, pentru rotaia capului de 3,1 5,6 o i de 610 o pentru micarea capului (Bourguignon). Marinescu i Kreindler, studiind reflexul vestibulospinal (nclinarea capului) i reflexul vestibulovegetativ (vasoconstricie la bra), au gsit pentru primul, o cronaxie de 0,5 1,5 cr i pentru cel de-al doilea de 0,9 1,75 a. Pentru ameeala provocat, valorile snt mai mari (49 a). Gersuni, Voloknov i Andreev au obinut cronaxii auditive (cohleare) de 0,10 CT, care cresc la 0,23 0,35 o n leziunile urechii mijlocii, ca s ajung la 0,55 0,62 a n cele ale urechii interne.

249

A. i B. Chauchard au studiat cronaxiile gustative: 1,5 cr pentru papilele vrfului limbii i 0,40 o pentru cele din V-ul lingual.

Cronaxiile de postur. Valorile cronaximetrice variaz si cu postura mem brelor. Aceast variaie este n raport de l :2, dup cum muchiul este ntins sau relaxat i nu apare dect pe muchii care-i pstreaz conexiunile cu centrii nervoi. Cronaxiile n stri patologice. Prin variaiile ei, cronaxia traduce alter rile anatomofiziologice ale sistemului neuromuscular i chiar ale mediului interior. Variaiile patologice ale cronaxiei snt legate mai ales de variaiile funcionale, ceea ce explic de ce chiar o tulburare pur fizico-chimic se mani fest ca i cea produs de o tulburare anatomic. Toate organele snt ntr-o interdependen reciproc, fiind coordonate de sistemul nervos central; orice tulburare funcional ntr-o parte a organismului va avea rsunet asupra celor lalte pri care snt n raport funcional cu partea tulburat. Un muchi nu poate s aib o cronaxie normal dect atunci cnd toi neuronii centrali, periferici, senzitivi i motorii, n raport funcional cu el snt normali i muchiul nu prezint alterri de structur. Acest fapt a fost exprimat de Lapicque r care a artat c un esut care i pstreaz toate relaiile nervoase are dou cronaxii: o cronaxie de constituie, care depinde de protoplasma esutului studiat i o cronaxie de subordonare, tributar centrilor. ntr-o serie de cercetri experimentale i clinice, Marinescu, Sager i Kreindler (1930) au artat c cronaxia de subordonare este rezultanta unor impulsuri nervoase diferite (piramidale, extrapiramidale, cerebeloase), care influeneaz celulele coarnelor anterioare ale mduvei i c pentru o funcio nare normal a sistemului motor este nevoie de o constan a cronaxiei de subordonare a acestor celule. ntrerupnd influxul nervos care vine de la centri printr-o injecie cu novocain fcut n nervul motor, Marinescu i Kreindler au putut s deter mine cronaxia de constituie a muchiului n conexiune cu centrii nervoi. Ea este de dou ori mai mare. Marinescu, Sager, Kreindler i colab. au studiat rolul subordonrii prin telencefal, diencefal, cerebel, ca i influenta labirintului i a factorilor umorali, n tetanos, acetia au gsit o scdere a cronaxiei, mai ales pe muchii cu cronaxia mare, aa nct se pare c s-ar realiza o egalizare a cronaxiilor. Cronaxia este mult mrit n tetania spontan, ca i n cea prin hiperpnee sau postoperatorie. Contractura secundar unei paralizii faciale periferice prezint, ca i celelalte contracturi piramidale, cronaxii sczute de partea bolnav i crescute de partea sntoas. Prin novocainizarea trunchiului nervului facial, Marinescu, Kreindler i lordnescu au artat c are loc o cretere important a cronaxiilor musculare, prin nlturarea fibrelor cu excitabilitate mai mare. De aceea r autorii consider c contractura facial poate fi conceput ca un fenomen de bara j muscular, legat de prezena, n acelai muchi, a dou excitabiliti diferite. Ca i intoxicaiile generale, frigul face s creasc cronaxiile pn la; 10 or, dar n mod trector. Cronaxiile n reacia de degenerescent parial si total. Muchiul nu ma rspunde excitaiei prin nerv atunci cnd cronaxia lui este de dou ori mai mare dect aceea a nervului; n schimb, rspunde la punctul motor i prin excitaia longitudinal. Contracia este lent i valoarea cronaxiei poate s ajung plnJa 1030?, excepional la 40 or, n caz de reacie de degenerescent total. 250

n reacia de degenerescent parial, izocronismul neuromuscular fiind nc pstrat, muchiul rspunde la excitaia nervului, deoarece pe lng fibrele

degenerate mai exist i fibre sntoase, n acest caz, prin excitaia nervului vom gsi cronaxii normale sau aproape normale, corspunznd fibrelor mai mult ,sau mai puin sntoase. La punctul motor se gsesc reacii variate: cronaxii cu contracie vie i cronaxii mari, cu contracie lent.
Bourguignon afirm c un muchi chiar cnd nu este excitabil prin nerv prezint o reacie de degenerescent parial atunci cnd cronaxia la punctul motor este mai mic de 10 a (ntre 5 i 8 c) i cu o valoare mai mic la excitaia longitudinal. Urmrind evoluia cronaxiei n cursul degenerescentei care urmeaz secionrii unui nerv, se observ pentru foarte puin timp cum cronaxia scade cu 1/3 /2 din valoarea ei. n prima decad muchiul prezint cronaxii duble, care se reduc apoi la una singur, cnd toate fibrele au ajuns la acelai grad de degenerare. Pe msur ce degenerescenta se accentueaz i apare galvanotonusul, cronaxia crete, ajungnd la valori de 10 50 de ori mai mari (pn la 40 o la a doua lun). Dac nu intervine regenerarea, fibrele musculare se sclerozeaz i nu mai rspund la excitantul electric (nici chiar la excitaia longitudinal). Cnd ncepe procesul de regenerare, cronaxia scade mai nti la excitaia longitudinal i apoi la punctul motor; apariia izocronismului neuromuscular arat c regenerarea s-a ndeplinit. Bourguignon insist asupra indicaiilor, extraordinar de fine pe care le dau fenomenele de repercuie. Acest fenomen rezult din excitaia firioarelor senzitive, tiut fiind c un adevrat reflex nu se produce n mod normal dect ntre elementele izocrone i c nn exist dect atunci cnd un nerv bolnav este sediul unui proces activ de degenerescent sau regenerare. La nceput, repercuia arat evoluia degenerrii i dac ea persist 3 4 sptmni este un semn sigur de regenerare. Tot astfel se poate afla dup 20 de zile dac exist un proces de regenerare dup o sutur nervoas. Urmrind curba cronaxiilor n degenerescenta nervoas, n cursul creia cronaxia se mrete, precum i curba regenerrii, n care cronaxia diminueaz, ca i fenomenul de repercuie, se poate urmri cu precizie evoluia unei leziuni a neuronului motor iperiferic i se poate stabili un prognostic ferm.

Fenomenele de repercuie. Leziunile unui neuron senzitiv pot s aib rsunet pe nervii motori i pe muchii cu aceeai cronaxie, nu numai de aceeai parte, ci chiar i de partea opus. Astfel se ntmpl n crizele tabetice, n nevralgii, n zona Zoster, n leziunile nervilor periferici i n amiotrofiile reflexe de origine articular sau osoas. Variaiile cronaxiei, care ating de dou pn la zece ori valoarea normal de partea bolnav, se mresc o dat i jumtate pn la de trei ori de partea opus. Repercuia se face totdeauna n sensul propagrii influxului nervos, .adic de la nervul senzitiv ctre nervul motor. Unii autori susin c aceste variaii ale cronaxiei ar depinde nu de o repercuie reflex, ci de o modificare umoral determinat de leziune. n bolile musculare primitive, oronaxia are, ca i n R.D. parial, valori diferite: mari sau mici, n funcie de gradul de degenerare a fibrelor musculare. Prezena unei contracii miotonice sau a unei cronaxii de 4050 c constituie semn sigur de afeciune muscular idiopatic. In aceste cazuri, rolul cronaxiei este mai ters. Din cele expuse se poate deduce importana considerabil a cronaxiei n clinic. Exactitatea i fineea expresiei ei numerice, variaiile ei chiar de la nceputul unui proces patologic, ca i curbele cronaximetrice permit studierea cu precizie a evoluiei unei serii ntregi de afeciuni neurologice. Din nenorocire, dei aparatura s-a simplificat, determinarea msurtorilor cronaxice cere mult timp, mai ales c pe lng valorile adevrate se gsesc multe cronaxii false", care trebuie eliminate. Electrodiagnosticul clasic, 251

metod de analiz rapid i grosolan n comparaie cu cronaxia, satisface nc suficient nevoile clinice curente.

Climaliza. O alt metod de electrodiagnostic de stimulare o constituie climaliza. Cu aceast metod nu se caut ca n metodele precedente pragul de excitaie (reobaza), ci dispariia contraciei liminare, cu ajutorul curenilor progresivi introdui de Lapicque. Ea este panta maxim de stabilire, care face s dispar rspunsul muscular la un curent cu durat de trecere superioar timpului util i o intensitate egal cu reobaza. La reobaza egal, fibrele musculare degenerate rspund la cureni a cror pant de stabilire este mult mai mic dect aceea a fibrelor normale, aa c atunci cnd se alege o pant de stabilire convenabil, se excit efectiv fibrele denervate, cu condiia ns ca reobaza acestor fibre s fie inferioar sau cel mult egal cu cea a fibrelor sntoase. Duhem a studiat climaliza, punnd n paralel cu circuitul de utilizare capaciti de diferite mrimi (3, 4, 10 sau 15 microfarazi), dar a cror rezisten este variabil. De aceea, panta nu se poate msura i trebuie exprimat n microfarazi, ceea ce nu constituie (matematic vorbind) o msur pentru o pant. n prezent, cu ajutorul unor reotomi electronici cu intensitate constant" (adic a cror intensitate este n larg msur independent de circuitul de utilizare), se ia n considerare timpul de stabilire a pantei, msurat n milisecunde (ms). Este ns greu de definit panta de eliminare, care este o funcie exponenial i aceea care intervine n fenomenul de climaliza. Totui, climaliza contribuie la precizarea limitei inferioare a excitabilitii electrice a muchilor degenerai, n rnod selectiv, lucru foarte folositor pentru clinician i pe care cronaxia nu o poate face totdeauna n rnod riguros.
Curbele de intensilate-durat se determin cu ajutorul unor impulsuri rectangulare, cu metoda bipolar (pentru a evita difuziunea curentului) i cu ajutorul unor electrozi cu diametrul de l cm, aezai la o distant variabil, cu mrimea muchiului. Presiunea electrozilor pe tegumentul nclzit n prealabil prin unde scurte sau raze infraroii trebuie s fie minim. Prin evoluia lor, curbele de intensitate-durat detecteaz sensul, gradul i rapiditatea de evoluie a procesului patologic degenerativ. Atunci cnd evoluia spre traseul normal este rapid, ele ne arat o recuperare, de asemenea, rapid. Din contr, cnd aceast recuperare este slab i incomplet, evoluia curbei este nceat i incomplet i ea, aa nct nu ajunge niciodat la un traseu normal, ci la o curb intermediar. Ca prognostic, snt valabile numai variaiile rapide ale curbelor de intensitatedurat. Ele preced cu cteva sptmni ameliorrile clinice i pe cele ale elecrodiagnosticului de detectare. Metoda curbei de intensitate-durat nu a intrat n practic, att din cauza dificultilor tehnice, ct i pentru faptul c rezultatele pot fi falsificate de temperatura pielii i a mediului; o contribuie o are, de asemenea, i modul de lucru.

Indicele cronaximetric (Fischgold) reprezint raportul dintre intensitatea pragului faradic i *a celui galvanic
pragul faradic pragul galvanic

Se determin uor, iar n sindroamele neurogene este mai mare dect 2 (cifra normal). Diagnosticul afeciunilor musculare primitive. Numai n cazurile foarte evoluate, electrodiagnosticul de stimulare poate s determine originea miogen sau neurogen a tulburrilor observate i numai o juxtapunere a semnelor constatate prin electrodiagnosticul de stimulare (calitativ i cantitativ) i cel de detecie poate s ajute n clinic. 252

Cu ajutorul electrodiagnosticului calitativ" se gsete, extrem de rar, o reacie miotonic chiar pentru stimularea bipolar; mai frecvent apare n boala Thomsen sau Steinert. Mult vreme s-a socotit c miopatiile nu dau nici o modificare calitativ a reaciilor electrice. Galvanotonusul, atunci cnd l gsim la o intensitate cu o valoare sub dublul pragului reobazei, nu este patognomonic i, dup cum am vzut, se gsete i n atingerea neuronului periferic, dar este nsoit de o contracie lent. Lipsete n 80% din cazuri (Mathieu). De mai mare importan rmne deci depistarea scderii amplitudinii contraciei (hipoexcitabilitate relativ) prin stimulare galvanic, fr lehtoare, i care la examene succesive arat o agravare; n acest caz, o atingere neuro^en este exclus. Electrodiagnosticul cantitativ nu procur nici el prea multe date. Bourguignon a insistat asupra diferenelor care exist ntre cele mai mari cronaxii constatate n leziunile neuronului periferic (3040cr) i cea mai mic cronaxie din procesele miogene (4050cr), gsind cele mai mari cronaxii n boala Thomsen (SOa). De aceea, snt necesare serioase precauii tehnice.

Examenul electric O5
Pentru o mai obiectiv valorificare a forei musculare restante, n diferitele afeciuni ale aparatului locomotor s-a ncercat notarea rezultatelor cu valori cuprinse ntre 6 i 5, dup cum urmeaz: 0 = degenerescent total; nu mai exist nici urm de contractibilitate; 1 = degenerescent parial; 2 = degenerescent parial, cu contractibilitate slab; 3 = degenerescent parial, cu contractibilitate favorabil; 4 = contractibilitaloa corespunde unui muchi practic normal; 5 sau X = muchi normal. Electrodiagnosticul de stimulare s-a dovedit ns, din acest punct de vedere,, insuficient, n poliomielit, de exemplu, leziunea muscular este, aa cum a remarcat Markov, n mozaic", fibrele lezate fiind alturate fibrelor rmase intacte. Reacia electric va fi variabil pentru acelai muchi, fiind foarte greu de precizat dac o reacie mai bun se datorete faptului c electrodul s-a aezat ntmpltor n zona motorie, pe un grup de fibre paralizate, sau pe unele nc intacte. Electrodul aezat pe.traiectul nervilor nu are, din acest punct de vedere nici el o aciune electiv, deoarece pune n micare ntregul grup muscular, tributar ca inervaie nervului corespunztor, n perioada de regresiune a paraliziilor, vindecarea clinic precede vindecarea electric, nftt la examenul electric muchiul poate s prezinte, n continuare, o reacie de degenerescent total, pe cnd la examenul clinic poate s schieze micarea care-i este caracteristic.

Electromiografia
Avnd la baz analiza biocurenilor generai de fibrele musculare active n condiii normale sau patologice, examenul electromiografic se realizeaz cu o aparatur special (fig. 116). Electrozii pot fi aplicai fie la suprafaa tegumentului, fie introdui n muchi. Electrozii de suprafa (fig. 117 b) au forma unor discuri metalice i se aplic dup ce tegumentul a fost uns cu o past special (gelatina EGG) pentru asigurarea unui contact mai bun. Electrozii, sub form de ace, au lungimi, diametre i forme diferite (fig. 117 a); ei snt alctuii dintr-un fir metalic foarte fin (de 50200 microni), al crui vrf rmne liber, restul fiind nconjurat de un tub de teflon. Acele coaxiale bifilate, ca cele propuse de Bronk, conin doi electrozi. Electrozii sub form de ac nregistreaz potenialele electrice produse n fibrele musculare situate n imediata vecintate a vrfului liber al acului, deci ale unei uniti motorii. Potenialele normale ale unei uniti motorii normale apar sub forma unei unde. creia i se recunosc dou sau trei faze, care variaz ntre 2 i 10 milisecunde ca durata i 100 2000 microvoli ca amph'tudine (fig. 118)

253

Natura contraciei, izometric sau izotonic, influeneaz asupra activitii musculare. Contraciile izometrice dezvolt o activitate electric

proporional cu fora de contracie. Contraciile izotonice snt supuse ns la factori de variaie (lucru mecanic, acceleraie tangenial, viteza unghiular a micrii la ptrat etc.). Superioritatea metodei electromiografice asupra electrodiagnosticului clasic de stimulare i asupra cronaximetriei const n faptul c informeaz nu numai asupra strii funcionale a fibrelor

254

musculare din componenta unitii

motorii i deci a muchiului, dar, n aceeai msur, i asupra activitii neuro-

nului motor din cornul anterior al mduvei. Electromiografia ncepe s aib o aplicare din ce n ce mai larg n studiul afeciunilor aparatului locomotor, n evaluarea leziunilor nervilor periferici, ea uureaz precizarea diagnosticului topografic i de ntindere a leziunii (Clippinger i Goldner, 1962), permind din a 2-a a 3-a sptmn diferenierea

Fig. 118 Reprezentarea diagnostic a potenialelor unei uniti motorii normale.

unei seciuni complete de o ntrerupere temporar a conductibilitii nervoase(Monnier, 1960). Dup neurorafie, electromiografia prevede revenirea micrilor (Marinescu) cu l7 luni nainte de prima contracie vizibil clinic. Dac examenul electromiografic nu pune n eviden niciun semn de reinervare (Denischi, Baciu, Panait i Cotrobescu, 1964), atunci se poate pune problema unei reintervenii chirurgicale. n sechelele de poliomielit, electromiografia ajut la evaluarea ntinderii ca suprafa a procesului patologic. Prin analiza auscultatorie a biocurenilor musculari, culei cu electrozi de suprafa i transmii unui difuzor, se poate urmri auditiv evoluia diferitelor micri (M. Weiss i J. Wirski). Tot cu ajutorul electromiografiei s-a demonstrat c un procentaj important, i anume 1250% dn scoliozele aa-zise idiopatice au, n fond, o etiopatogenie poliomielitic (Harrington, 1962; Zuck, 1960; Hemssge, 1962 etc.). Electromiografia poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic n sindroamele de compresiune medular sau radicular din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare etc. Metoda stabilete anumite limite inferioare i superioare ale compresiunii, pe baza inervaiei segmentare motorii a musculaturii. Astfel, herniile discale cu localizare Lj determin modificri electromiografice n muchiul vast lateral, cele cu localizare L2L3L4, n muchiul tibial anterior i lungul extensor al halucelui, cele cu localizare L5, n lungul extensor al halucelui i n muchiul pedios, iar cele cu localizare Sl5 n nivelul bicepsului femural i scurtul peronier lateral (Mendelsohn i Solar, 1958; Dumoulin i Angramanne. 1959). 255

Metoda s-a dovedit, de asemenea, de u.n real folos n diferenierea adevratelor neuropatii sau miopatii, stimularea isteric sau premeditat, precum si n diagnosticul altor afeciuni, cum ar fi: torticolisul congenital muscular (Chadwick i Baxter, 1961), sindromul Volkman (Isch-Treusscard, Isch i Jesel, 1963), artrogripoz (Edwin i colab., 1963) etc.

T e stele clin ic e O 5
Practic, rmn cele mai utile teste care pot s ajute n clinica la determinarea capacitii funcionale piusculare. Meritul de a fi fcut prima tentativ mai serioas n acest sens i revine, se pare, lui Pol Le Coeur, care a schiat urmtoarea scar, de la O la 5, prin care valoarea funcional a unui muchi se poate nota numai pe baza examenului clinic:
0 = 0;

1= 2= 3= 4= 5=

for for for for for

decelabil, dar inutil pentru funcie; util, dar insuficient; suficient pentru o funcie uzual; normal, dar care se epuizeaz uor; normal.

Scara are defectul c este prea lapidar i prea vag. ncadrarea unui muchi ntr-o categorie sau alta este destul de dificil si de aceea, de cele mai multe ori, nu poate fi fcut dect cu valori intermediare (12, 23, 34), ceea ce diminua, desigur, valoarea acestei scri. O scar mai practic i n care valorificarea capacitii funcionale musculare se poate face mai categoric este scara 05, propus de Fundaia Naional pentru Paralizia Infantil (The National Foundation for Infantile Paralysis):
0 = fr contracie 1 = contracie modest, fr executarea micrii 2 = micare posibil numai prin eliminarea gravitaiei i rezistenei 3 = micare posibil contra gravitaiei, dar fr opunere de rezisten 4 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten medie 5 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten puternic
= 0% 10% = 25% == 50% = 75% =100%

La rndul lui, examenul clinic izolat are i el unele deficiene. Uneori, bolnavii, dei ar putea s execute o micare dat, nu o pot executa, afirmnd c nu mai cunosc micarea" sau c nu-i mai amintesc de ea". Aceti bolnavi au pierdut doar noiunea micrii prin atingerea lanului de reflexe catenare, dar nu i capacitatea muscular de a executa micarea. La copiii mici, cu toat tehnica folosit de Spitzy, adic neparea cu vrful unui ac pe partea segmentului opus direciei pe care vrem s producem micarea, examenul clinic este foarte dificil. De asemenea, examenul clinic nu poate s pun singur diagnosticul categoric de paralizie total. Notarea cu valoarea O a unui muchi numai pe baza examenului clinic este relativ.

Scara clinic electric O5 (lordnescuBaciu)

Gunoscnd, pe de o parte, deficienele examenului electric, iar pe de alta, deficienele examenului clinic fcute izolat, lordnescu i Baciu au alctuit o scar mixt, clinic si electric, n care valorificarea capacitii funcionale musculare se noteaz tot cu valori ntre O i 5 (tabelul XXVI). 256

Tabelul XXVI
Clinic Electric

1
2

3 4

Paralizie total; la palparea corpului muscular nu se simte nici o fibr muscular care se contract; nu se execut nici o micare. Pot fi palpate grupe de fibre musculare care se contract; se simte reliefarea uoar a tendonului; nu se execut micarea. Se palpeaz o mas mai important de fibre musculare; se execut o micare cu o for i o amplitudine util, dar insuficient pentru funcie. Corpul muscular se contract n mas; tendonul se reliefeaz sub tegument; micarea rezultat are for i o amplitudine suficiente pentru funcie, fr s fie ns normal; micarea se poate executa contra gravitaiei. Corpul muscular se contract n mas; tendonul se reliefeaz sub tegument; micarea rezultat are o amplitudine i o for aparent normale pentru funcie, dar dup- un timp scurt de activitate, fora i amplitudinea descresc; micarea se poate executa contra gravitaiei, plus o rezisten mic sau chiar mai mare, dar dup un timp oarecare muchiul cedeaz. Muchi normal

Reacie de degenerescent total. Prag galvanic de excitabilitate mare (peste 17 m A). Reacie de degenerescent total. Prag galvanic de excitabilitate mai mic (peste 10 m A). Reacie de degenerescent parial. Prag faradic de excitabilitate maxim. Reacie de degenerescent parial. Prag faradic de excitabilitate mai sczut.

Reacie de degenerescent parial. Pragul de excitabilitate aproape normal, dar contracie lent.

Normal

Scara clinic i electric 05 prezint unele avantaje fa de alte metode, mbinarea examenului clinic cu examenul electric permite o valorificare mai judicioas, un examen controlnd pe cellalt. Ea permite, de asemenea, studiul capacitii funcionale musculare n raport cu funcia principal la care particip muchiul: mersul, pentru membrele inferioare, prehensiunea i susinerea n bastoane sau crje pentru membrele superioare.

Evaluarea capacitii funcionale musculare n infirmitatea motorie central

Aa cum remarc Robnescu (1968), metodele analitice expuse pn acum capt un caracter cu totul relativ atunci cnd infirmitatea motorie are o origine central. Aceste metode nu iau i nu pot s ia n consideraie coordonarea muscular, dup cum nu in seama de faptul c n cazul leziunilor centrale contracia muscular este foarte variabil, n funcie de numeroase date: starea de oboseal, emoie, fric, poziia capului i a celorlalte segmente ale corpului. Un test corect ar trebui s ia n consideraie tulburrile senzoriale, gradul i calitatea micrii, utilitatea ei funcional, comportamentul intelectual i social al copilului. De aceea, o serie de teste i-au propus s se refere la micri complexe cu scop utilitar, cum ar fi locomoia. Gonstantinescu (1963) a imaginat o schem de testare a infirmitii motorii centrale, n funcie de posibilitile de mers ale bolnavului:
l = mersul se face cu piciorul echin; 2=mersul se face cu reducerea echinuliii, dar bolnavul nu pune, n mers, clciul pe sol;
n Aparatul locomotor 257

3 = mersul se face pe toat planta; piciorul se dezlipete greu de sol, mersul fiind trit;

4 = mersul n care se schieaz o uoar flexie din genunchi; 5 = mersul normal.

Un test american, aplicabil n special n expertiza medical-social, propune urmtoarea schem:

0 = nu poate s mearg fr sprijin; 1 = poate s ad neajutat pe scaunul cu roate, dar nu se poate mobiliza singur; 2 se poate mica independent n scaunul cu roate, fr ajutorul altei persoane; 3 = poate s mearg asistat de cineva; 4 = poate s mearg cu ajutorul asistenei mecanice; 5 = poate s mearg cu baston sau crje; 6 = poate s mearg singur, fr nici un ajutor; 7 = poate s mearg singur, fr ajutor, parcurgnd 15,24 m (50 de picioare) n 45 de secunde.

Dar i aceste scri au dezavantaje mari, deoarece nu au aplicaii pentru membrele superioare i nu exprim calitatea i precizia micrilor. Bobath a propus o scar ce se refer la diferitele posturi, care se capt treptat n evoluia filogenetic. Scara trebuie deci judecat n funcie de vrsta bolnavului. Amplitudinea i calitatea micrii se noteaz n cadrul fiecrei posturi (poziia-test), care apare n cursul dezvoltrii motorii normale a copilului:
O = postura nu poate fi obinut nici pasiv, nici activ, spasticitatea fiind prea puternic, chiar pentru a aeza copilul n poziia dorit; \ = copilul poate fi aezat n poziia-test dorit, dar nu poate s-i menin singur aceast poziie; 2 = copilul poate s-i menin singur poziia-test, dup ce a fost aezat pasiv n ea; 3 = copilul poate s se mite fr ajutor n poziia-test, dar o face cu vicii de micare (se vor nota); 4 = copilul se poate aeza singur n poziia-test, dar micarea este imperfect ntr-un detaliu minor (se va nota); 5 = micarea activ normal.

Problema testrii deficienilor motori rmne ns deschis. Capitolul ne dezvluie o realitate: nu numai n terapeutic, ci chiar i n semiotic exist multe probleme care rnim nerezolvate.

Bibliografie
American Academy ofOrthopaedic SurgeonsMeasuring and recording of joint motion,1960. BACIU CL.Determinarea capacitii funcionale a grupelor musculare n paraliziile poliomielitice. Poliomielita (material documentar), M.S.P.S., Bucureti, 1957. BARINIKOV V. Doukmomentnaia fotografia kak odin izmetodov issledovania pozvonocinika, Sovetsk. Hirurg., 1934, 6, 2. BENDER J.A., KAPLAN H.M. The multiple angle testing method for the evaluation of muscle strenghth, J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-A, l, 135 140. BOUILLIAT M. G. Etude electromyographique des traumatismes des nerfs des membres, J. Med. Lyon, 1964, l 063, l 741 1 753. BOURGUIGNON E., BENNATI E. Chronaxie du nerf du point moteur et des nerfs intramusculaires dans Ies repercussions experimentales chez le lapin, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1931, 107, 223. CANET L. Maladies des os, Ed. Masson, Paris, 1968. CHADWICK F., BAXTER E. Prognostic significance of electromyography in congenital torticolis, Pediatrics, 1961, 28, 442 446. CLIPPINGER F.W., GOLDNER J.L. Use of the electromyogram in evaluating upperextremity peripheral nerve lesion, /. Bone Jt. Surg., 1962, 44-A, 6, l 0471 060. CONSTANTINESCU D., MOCANU, CHIRVASE I. - Examenul funcional al copilului spastic, Simpozion, Tg. Mure, 1963.

258

DANIELS L, MARIAN W., WORTHIRGHAM G. - Evaluation de la fonction musculaire, Ed. Maloine, Paris, 1958. DENISGHI A., BACIU CL., PANAIT GH., GOTROBESGU I. - Correlations electromyographiques et cliniques dans l'evolution des lesions traumatiques des nerfs peripheriques, Electromyography, Bruxelles, 1964, 6, 277 287. DRECHSLER B. Elektromyographie, VEB Verlag, Volk und Gesundheit, Berlin-Jena, 1965. DUMOULIN J., ANGRAMANNE C.-Precis d'electromyographie, Ed. Maloine, Paris,1959. EDWIN M. i colab. Lower motor neuron deficit in arthrogriposis, An. EMG study, Arch. Neurol., 1963, 8, 97 100. EMMRIGH R., SGHWARZ J. - Joint mobility in relation to aging, Z. Alternsforsch., 1964, 16, 297-303. GHERASIMOVA N.A. Metodika izmenenia dvijenii v sustavah verhnei i nijnei konecinostei, Tatizdat, Kazan, 1951. GOODGOLD J., EBERSTEIN A. Electrodiagnosis of neuromuscular diseases, William and Wilkins Co., Baltimore, 1972. IORDNESGU G., BACIU GL. Scar clinic i electric pentru determinarea capacitii funcionale musculare n urmrile poliomielitei, Neurologia (Buc.), 1956, l, 3, 51 56. ISGH T.M.G., ISCH F., JESEL M. Donnees electromyographiques dans le syndrome de Volkmann, Rev. neurol., 1963, 108, 221 222. IVANKI M.I. Noile metode de studiu al mobilitii corpului uman (n: Metode i tehnici, studiu morfologic, Ed. Medghiz, Moskva, 1959). LIGHT S. Electrodiagnosis and electromyography, 2-nd ed. Elisabeth, Licht, New Haven, 1961. MARINAGGI A.A. Clinical electromyography, Sn Lucas Press, Los Angeles, 1955. MARINESGU G., KREINDLER A. Tonus musculaire e t excitabilit neuro-musculaire, C.R. Congr. Intern. Neurologie, Berne, 1931. MARINESGU G., KREINDLER A. Sur la chronaxie de constitution des muscles squelettiques de l'homme normal, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 54, 184. MARINESCU G., KREINDLER A. Le modifications des chronaxies musculaires normales et pathologiques produites pardesinjections de novocane sur le point moteur du muscle, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1931, 57, 488. MARINESCU G., SAGER O., KREINDLER A. La chronaxie neuro-musculaire dans le tabes, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 55, 50. MARX V.O. Issledovanie bolnh s povrejdemiami i zabolevaniami organov opor i dvijenia, Medizdat, U.S.S.R., Kiev, 1940. MURALEEDHARA M., MATHEW H.M.L. Glinical electromyography, J. Indian med. < Ass., 1969, 52, 8, 369 375. MENELL J. The science and art of joint manipulation, J. and A. Ghurchill, London, 1949. MENDELSOHN R.A., SOLA A. Electromyography in herniated lumbar disks, Arch. Neurol. Psychiat. (Chic.), 1958, 79, 142 145. RU E. Das Elektromyogramm als Hilfsmittel bei der Indikationsstellung zum therapeutischen Eingriff in der Orthopdie, Z. Orthop., 1971, 108, 4, 657 668. RIDEAU Y. Analyse de la fonction musculaire par electromyographie. Une nouvelle technique: l'electromyocartographie, Rev. Chir. orthop., 1973, 59, 5, 389 400. ROBNESCU N. Recuperarea neuro-motorie, Ed. medical, Bucureti, 1968. ROCHER GH., RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974. STEINBRECHER W.-Elektromyographie in Klinik und Praxis, G. Thieme yerlag, 1965. WEISS M., WIRSKI K. La place de l'electromyographie dans la rehabilitation en poliomyelite, Europ. Ass. Poliomyelite et maladies associees, 1962, 10, 519 526. ZUCK T. Etiology and pathology of idiopathic scoliosis after electromyographyc investigations, Europ. EMG Symposion, Strassbourg , 1960.

Explorarea endoscopic (artroscopia)

n scopul de a se controla mai bine leziunile interne ale diverselor articulaii i n special ale genunchiului, autorii japonezi Masaki Watanabe i Sakae Takeda au iniiat examenul endoscopic. Tehnica relativ simpl const n intro17* 259

ducere unui tub endoscopic prevzut cu un izvor de lumin printr-o butonier artrotomie fcut la nivelul interliniei articulare n locul unde semnele clinice au indicat existena probabil a leziunilor. Este de remarcat faptul c Watanabe a efectuat pn n 1972 peste l 000 artroscopii i a propus 23 de modele ameliorate de artroscoape. Burman (1941) a construit un aparat special pentru realizarea artroscopiilor, dar experienele lui s-au rezumat numai la observaii pe cadavre. Hurter din Strassbourg (1956) a construit, de asemenea, un artroscop, cu care a fcut endoscopii de genunchi i la oameni vii. Artroscopul construit de Hurter este mai comod, fiind alctuit dintr-un tub, prin care poate culisa aparatul propriu-zis sau chiar o lung i delicat pens optic. Pe ling ocular se gsete un orificiu pentru insuflarea aerului. Concomitent, Imbert din Marsilia aplic i el metoda, la nceput cu ajutorul unui pleuroscop obinuit, iar mai trziu, adopt artroscopul Hurter. Artroscopul se pstreaz n formol i, nainte de folosire, se spal cu grij i se trece printr-o soluie antiseptic (de exemplu, desogen). Dup sterilizarea regiunii, se face o anestezie n buton la nivelul unghiului superoextern al rotulei i printr-o incizie de 34 mm se introduce instrumentul prin uoare micri de nvrtire. Se insufl aer urmrindu-se deprtarea sinovialei. Sinoviala normal apare de culoare roz i are un aspect regulat i neted. Vascularizatia fin din zona subsinovial se vede n toate detaliile. Se observ, de asemenea, forma i aspectul suprafeelor articulare. Artroscopia genunchiului pare a fi un mijloc modern de explorare n reumatologie (J. Ohnsorge, 1969; M.C. Tesson i colab., 1970; H. Dorfmann i colab., 1970; S.W. Casscells, 1971; W. Jackson i I. Abe, 1972 etc.). B. Outters (1976) arat c metoda este interesant, n special n diagnosticul afeciunilor reumatismale (artrit reumatoid, sinovite reumatice, condromalacie i artroze femuropatelare). In cazul afeciunilor traumatice intraarticulare, metoda ar fi permis susine autorul evitarea interveniei ntr-o proporie de 16% din cazuri. Chiar susintorii metodei recunosc trei dificulti principale n aplicarea ei: 1) greutatea cu care se introduce artroscopul n cazurile de artroze strnse; 2) existena unor franjuri sinoviale hipertrofice i 3) existena unor revrsri articulare tulburi, care nu permit o bun vizibilitate. Marea majoritate a ortopeditilor i traumatologilor nu consider metoda ca fiind util. Noi o considerm nu numai insuficient, ci i riscant, din cauza pericolului grav al infeciei. Dac tot este necesar o artrotomie, preferm s o facem mai larg, pentru ca leziunile s se poat observa mai bine direct fr artroscop.

Bibliografie
CASSCELLS S.W. Arthroscopy of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1971, 53-A, 287 289. DORFMANN H., DREYFUS P., L. JUSTIN-BESANCON, S. DE SEZE - L'arthroscopie du genou, Seni. Hop., Paris, 1970, 46, 3 442 2 450. IMBERT R. - L'arthroscopie du genou, Sem. Hop. Paris, 1961, 37, 19, 854-855. JACKSON W., ABE I. The Knee-Arthroscopy, J. Bone Jt. Surg., 1972, 54-B, 311-322. OHNSORGE J. - Die Knie-Arthroscopie, Z. Orthop., 1969, 106, 535. OUTTERS B. L'arthroscopie du genou, These medecine, Lille, 1976. TESSON M.C., AIGNAN M., DELBARRE F. - L'arthroscopie du genou, Presse med., 1970, 78, 2 467-2 471.

260

Capitolul V

ANATOMIA FUNCIONAL, BIOMECANICA I SEMIOLOGIA SEGMENTELOR APARATULUI LOCOMOTOR

Fiecare segment al aparatului locomotor are caracteristicile lui anatomofuncionale i biomecanice, ceea ce explic diversitatea aspectelor semiotice pe care le mbrac afeciunile fie ele primitive sau secundare, odat localizate pe un segment sau altul. De aceea, n capitolele care urmeaz, vor fi descrise, n ordine, caracteristicile anatomofuncionale, biomecanice si semiotice ale fiecrui segment. Examenul clinic al segmentelor aparatului locomotor decurge, n general, conform normelor descrise la capitolul IV, respectndu-se o anumit ordine n folosirea mijloacelor de investigaie de care dispunem si ncercnd s se dea o interpretare corect faptelor de observaie nregistrate. Pe baza acestui examen se stabilete diagnosticul clinic al afeciunii, care urmeaz apoi s fie confruntat cu diagnosticul de laborator i cu cel radiologie, n vederea stabilirii diagnosticului definitiv.

Coloana vertebral
Coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor. De ea snt legate toate celelalte segmente care alctuiesc trunchiul (toracele i bazinul) i tot pe ea se insera membrele superioare i inferioare.
Profesorul E. G. Bywaters i ncepe astfel prefaa la monografia lui R. J. Frangois Le rachis dans la spondylarthrite ankylosante" (1976): Coloana vertebral ne difereniaz pe noi oamenii i nc alte cteva specii animale de celelalte specii numeroase, dar mai puin dominante, cum ar fi viespile, viermii i grgriele. Coloana vertebral ne confer simetria corpului i direcia de micare. Ea nconjur i protejeaz sistemele roastre de comunicare i face posibil att mobilitatea, ct i stabilitatea noastr, datorit suprapunerii a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel, ne asigur ansa s stpnim i s dominm att pmntul, ct i cerul".

Segment complex, de o mare importan funcional, coloana vertebral - aa dup cum arat sinteza statistic a lui Reinberg este alctuit din 33 sau 34 de segmente osoase, 344 de suprafee articulare, 24 de discuri inter261

vertebrale i 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserie. Asupra coloanei vertebrale acioneaz nu mai puin de 730 de muchi cu aciune direct, la toate acestea trebuind adugate formaiunile nervoase (somatice i vegetative), vasculare, etc.

Scheletul
Coloana vertebral este alctuit din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite vertebre. Vertebrele au o parte anterioar, denumit corp i o parte posterioar, denumit arc. Aceste dou pri nchid ntre ele canalul vertebral (fig. 119). Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoas i are forma unui cilindru scurt, care prezint dou fee (superioar i inferioar) i o circumferin. Cele dou fee ale corpului vertebral snt alctuite dintr-o lam de esut osos fibros, numit plac terminal. Arcul vertebral are o form neregulat. Posterior i median prezint o apofiz spinoas, lateral dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte dou apofize articulare (n total, patru apofize articulare dispuse vertical), ntre apofiz spinoas i apofizele articulare se gsesc lamele vertebrale. Poriunile care leag arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi. Coloana vertebral se mparte n patru regiuni, fiecare din ele fiind alctuit, n mod normal, dintr-un numr fix de vertebre: regiunea cervical: 7 vertebre: regiunea dorsal: 12 vertebre; regiunea lombar: 5 vertebre; regiunea sacrococcigian; 910 vertebre. Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofuncionale legate de ndeplinirea celor dou funcii importante ale coloanei vertebrale umane: funcia de a suporta greutatea capului, trunchiului i a membrelor superioare i funcia de a asigura o mobilitate suficient. Suprafeele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr la alta, forma lor fiind determinat de solicitrile dinamice (fig. 120). n regiunea cervical i n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proporional mai mare dect cel anteroposterior, ceea ce explic posibilitile mai mari ale acestor regiuni de a realiza micrile de flexie i extensie (Cotescu, 1940; Rainer i Cotescu, 1945). Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare i triunghiular, apofizele spinoase scurte i puin nclinate, iar cele transversale prezint la baza lor un orificiu pentru artera vertebral. Prima vertebr cervical (atlasul) este alctuit din dou mase laterale, unite ntre ele printr-un arc anterior i unul posterior (fig. 121). Pe faa superioar a maselor laterale se gsete cte o cavitate glenoid pentru articularea cu condilii occipitalului. Pe faa inferioar a maselor se gsete, de asemenea, cte o faet articular pentru apofizele articulare ale celei de a doua vertebre cervicale. Att pe arcul anterior, ct i pe cel posterior se gsete cte un tubercul, tuberculul anterior i tuberculul posterior. A doua vertebr cervical (axisul) se caracterizeaz prin corpul alungit transversal; pe faa ei superioar se afl apofiz odontoid; aceasta are 12 16 mm nlime i reprezint un pivot cilindric n jurul cruia se rotete atlasul, n micrile de rotaie ale capului. A aptea vertebr cervical are o apofiz spinoas foarte lung, de unde i denumirea ce i se mai d, de vertebr proeminent. Traiectele nervoase spinale, ca i reeaua vascular a coloanei vertebrale, apar naintea formrii pereilor canalelor osoase, care le vor gzdui ulterior. Materialul sclero-

262

tomic destinat s formeze pereii canalelor vertebrale se scurge n jurul esutului neural i vascular preexistent, ca o mas de lav.

Traiectele nervoase spinale cuprind rdcinile anterioare, rdcinile posterioare cu ganglionii lor spinali, trunchiurile nervilor i nceputurile ramurilor lor anterioare i posterioare. Toate aceste formaiuni nervoase snt acoperite de nveliuri meningeale, lng care se afl i artera vertebral. Att traiectele nervoase, ct i artera vertebral snt nconjurate de plexuri venoase bogate, care pot fi considerate, dat fiind caracterul lor macro- i microscopic, adevrate

Fig. 121 Prima vertebr atlas, vzut de sus.

l orificiul vahidian; 2 arc anterior; 3 faeta articular pentru apofiza odontoicl; 4 cavitate glenoid pentru comiilii occipitali; 5 mas lateral; fi orificiul arterei verte brale; 7 apofiza transvers; 8 arc posterior; S tubercul posterior.

Fig. 120 , Vertebrele C5, D^ i L5 privite de sus (G. Veleanu i colab.)

O axa transversal; d diametrul anteroposterior; d' diametrul transversal; D braul de prghie al corpului vertebral reprezentnd distana de la axa transversal de micare i marginea anterioar a corpului vertebral.

sinusuri venoase periradiculare i periarteriale. Sinusurile comunic larg cu sinusul venos epidural din canalul medular. Aa cum remarc C. Veleanu (1976), reelele venoase periradiculare joac un rol important n protecia traseelor nervoase i a arterelor vertebrale, n timpul micrilor de mare amplitudine ale coloanei cervicale. Apofizeie transverse ale coloanei cervicale de la C2 la C7 servesc nu numai pentru inseria muchilor, ci i pentru a stabiliza coloana, printr-un mecanism de zvorre" (locking action). Sub ele se ntind apofizele articulare, care snt orientate, fa de apofizele transverse, sub un unghi de 5090 (unghiul transversoarticular C. Veleanu), n care ptrund apofizele articulare superioare ale vertebrelor subiacente, n micarea de extensie, nclinare lateral i rotaie a vrfurilor apofizelor articulare ale vertebrelor subiacente, acestea se blocheaz n apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente (fig. 122). Vertebrele dorsale au corpul rotund, canalul vertebral ngust i circular, apofizele spinoase mult nclinate napoi. Apofizele transverse prezint la vrful lor, pe faa anterioar, o faet articular pentru tuberozitatea coastei corespunztoare (fig. 123 i 124).

263

264

Vertebrele lombare snt cele mai voluminoase, au corpul uor lit transversal, apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. Vzut din profil, corpul vertebrelor lombare este mai nalt la partea lui anterioar dect la cea posterioar. Cuningham a stabilit un indice lombar" dup formula: nlimea corpului napoi Indice lombar = = 100 nlimea corpului nainte Acest indice este, la om, aproape totdeauna inferior lui 100, variind (Taillard) ntre 97,46 i 98,68 (spre deosebire de celelalte animale, unde indicele este superior lui 100). Calculat pe radiografiile de profil, indicele lombar permite n clinic aprecierea obiectiv a lordozei lombare. Vertebrele regiunii sacrococcigiene, n numr de 910, fuzioneaz ntre ele; primele 5 formeaz sacrul, iar ultimele 45 alctuiesc coccisul. Asupra sacrului i coccisului vom reveni la descrierea bazinului.

In afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebr prezint i diferenieri morfo funcionale individuale, rezultate din adaptarea specific de-a lungul evoluiei filogenetice.

Articulaiile
ntre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare, care se clasific n: articulaiile corpurilor vertebrale (intersomatice), articulaiile apofizelor articulare, articulaiile lamelor vertebrale, articulaiile apofizelor spinoase i articulaiile apofizelor transverse. Articulaiile corpurilor vertebrale snt amfiartroze perfecte. Suprafeele articulare sntj[date de feele superioare i inferioare, uor concave, ale corpurilor vertebrale, ntre aceste suprafee osoase se gsesc discurile intervertebrale. Discurile intervertebrale snt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o poriune periferic fibroas inelul fibros -- i una central -- nucleul pulpos. Discul intervertebral i prile lui componente ncep s se constituie nc de la embrionul de 40 mm. esutul mezenchimatos care formeaz vertebrele se difereniaz la nivelul discurilor intervertebrale, ntr-o poriune periferic fibroblastic, din care va proveni inelul fibros (annulus) i o poriune central cartilaginoas, care degenereaz i din care va proveni nucleul pulpos (G. Tondury, 1953; A. Prader, 1974;' A. Peacok, 1952; D. M. Robles i V. S. Agreda, 1974).
Inelul fibros periferic este alctuit din lame de fibre conjunctive, care se insera profund pe zona compact osoas, continundu-se cu fibrele colagene ale osului. Ele snt orientate oblic fa de vertebre i se ncrucieaz ntre ele. Lamele de fibre snt unite ntre ele printr-o substan denumit ciment. Snt mai numeroase la partea anterioar a inelului fibros i mai puin numeroase la partea lui posterioar, unde i orientarea devine mai paralel. De asemenea, i cimentul interlamelar la partea posterioar se gsete n cantitate mai mic, ceea ce favorizeaz hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral, n partea central lamele de fibre se pierd n nucleul pulpos, unde se sudeaz, la matricea intercelular a acestuia. Sudura este att de strns, nct deosebirea dintre inelul fibros i nucleul pulpos se 'face cu mare greutate. Experienele efectuate de Galante au demonstrat c rezistena la traciune a inelului fibros se aseamn cu aceea a tendoanelor i c ea crete de la centru spre periferia inelului. Lamele externe care snt, dealtfel, supuse i celor mai mari eforturi snt i cele mai solide.

265

Vzute la microscop, n plan vertical, fibrele inelului se ncrucieaz oblic sub un anumit unghi (fig. 125 a). Cnd discul este ncrcat, unghiul se micoreaz, discul diminua n nlime i se lete (fig. 125 b). Nucleul pulpos central este alctuit dintr-o mas cu aspect gelatinos, este oval ca o lentil turtit i este format dintr-un esut fibros foarte lax, infiltrat de lichid (75 90%), din cteva celule asemntoare condrocitelor i din resturi din notocord. Celulele notocordale, puine dealtfel, degenereaz i snt nconjurate n centrul nucleului

de o diafragm, care mparte orizontal nucleul n dou. Astfel se poate explica aspectul n potcoav, care apare n urma injeciilor efectuate cu substane de contrast n nucleui ulpos (fig. 126). Cu vrsta, resturile din notocord devin din ce n ce mai rare, cednd >cul substanei fundamentale i ajungnd s dispar complet, de obicei ctre 55 de ani. Toate elementele nucleului snt dispersate ntr-o matrice intercelular, n care mai snt nglobate i puine fibre colagene slab difereniate, fiecare din ele acoperite de un complex polizaharidoproteinic. Structura acestor polizaharide bazndu-se pe condroitin-

sulfai, prin grupele hidroxil pe care le conine, ofer nucleului capacitatea de a capta i menine apa. Nucleul pulpos se comport fizic ca un gel care pierde ap i i diminua fluiditatea n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui. Gnd gelul pierde apa, se dezvolt n interiorul lui o for de imbibiie care crete proporional cu cantitatea de ap pierdut, pn cnd cele dou fore (presiunea exercitat i fora de imbibiie) se echilibreaz.
266

Nucleul pulpos are o mare for de imbibiie, care se poate asemna cu aceea a unei laminarii pus n ap. Experimental, pus ntr-o soluie fiziologic, nucleul pulpos proaspt dezvolt o for de imbibiie care ajunge (Charnley) pn la 250 mmHg. O coloan vertebral proaspt, creia i se secioneaz toate ligamentele longitudinale, se alungete cu civa centimetri, ca urmare a imbibiiei cu ap a nucleelor pulpoase.

n regiunea dorsal i lombar, nucleul pulpos este aezat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioar, iar n regiunea cervical ceva mai nainte, chiar la unirea treimii anterioare cu treimea medie (fig. 127). Dac considerm aparatul vertebral n totalitate, nucleul pulpos apare situat la jumtatea distanei dintre faa anterioar a coloanei vertebrale i planul interliniilor articulare ale micilor articulaii posterioare, ceea ce permite o micare perfect de bascul (fig. 128). Situaia nu este ns fix, nucleul pulpos mobilizndu-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia snt posibile, deoarece este deformabil, elastic i expansibil, aceste caliti fiind legate de coninutul de ap. Nucleul se afl astfel nr-o permanent presiune i este uor de neles de ce orice defect al inelului fibros care-1 nconjur permite hernierea lui. Limita superioar i inferioar a discurilor este alctuit din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul pulpos de presiunile excesive. A^ascularizaia variaz cu vrsta. La embrion, n esutul discului interverebral superior i inferior ptrund prin lamele cartilaginoase cte 3 vase, care se obsrueaz odat cu vrsta, astfel c la terminarea creterii, discul nu mai este vascularizat. Prezena vaselor n discul adult este posibil numai n condiii patologice. Nutriia cartilajului se face prin imbibiiej prin lamele terminale ale suprafeelor articulare vertebrale. Inervaia discurilor este srac. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali, care inerveaz i ligamentul vertebral comun posteriori (fig. 129).

Fig. 129 Inervaia discurilor lombare.

LI

rdcin L,; L t rdcin L,; l nerv sinuvertebral; 2 i 3 discuri lombare.

267

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a) contribuie, prin rezistena lor, la meninerea curburilor coloanei; b) favorizeaz, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii; c) transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei si d) amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special n cursul micrilor sau eforturilor.

Simpla trecere de la poziia culcat la vertical provoac o suprapresiune de 45,500 kg asupra nucleului pulpos al discurilor lombare, n timpul micrii de redresare dup o flexie nainte a corpului, suprapresiunea suportat de nucleul pulpos se mrete la 90 135 kg (Petter). n cursul diferitelor poziii i micri, discurile intervertebrale snt supuse unor eforturi i mai considerabile, care pot fi calculate. Pentru realizarea acestor calcule, A. Leonardi i colab. (1968) pornesc de la greutatea diferitelor segmente ale corpului omenesc. Greutile segmentelor (procentual i n kg) pentru un om de 80 kg snt redate n tabelul XXVII. n poziia stnd (ortostatic), asupra discului G;?G7 va apsa o greutate de 3 kg; asupra discului D4D5, o greutate de 17 kg i asupra discului L4L5, o greutate de 47 kg (fig. 130). 268

Segmentul /

Greutatea n kg

Cap i gt Membre superioare Trunchi Membre inferioare Total

3,7 17,7 37,6 41,0 100,0

3 14 30 33 80

Dac subiectul din poziia ghemuit ncearc s ridice o greutate de 10 kg, asupra apofizelor spinoase ale coloanei lombare acioneaz o for de traciune de 141 kg (l'ig. 131), care se deduce din urmtoarea formul:
F = (P! X 3) + (P a X 2) + (P 3 X 3)

n care, PI = greutatea capului, gtului i membrelor superioare; P 2 = greutatea trunchiului i P 3 = greutatea de ridicat. Rezult c: F = 51 + 60 + 30 = 141 kg Aceeai greutate de 10 kg ridicat de la sol cu genunchii extini presupune o for de traciune asupra apofizelor spinoase lombare de 255 kg (fig. 132) i dac greutatea este dus nainte, de 363 kg (fig. 133), deoarece n prima situaie:
F = ( P i X 5 ) + ( P a X 4 ) + ( P 3 X 5 ) deci:

F = 85 + 120 + 50 = 225 kg Iar n a doua situaie:

F = (Pi X 9) + (P 2 X 4) + (P 3 X 9)

deci: F = 153 + 120 + 90 = 363 kg.

n toate aceste cazuri, nucleul pulpos al discului intervertebral, care reprezint punctul de sprijin al acestor prghii, suport teoretic o presiune de dou ori mai mare, deci ntre 282 kg i 726 kg. Cu ct prghiile snt mai lungi i greutatea de ridicat mai mare, presiunile suportate de nucleul pulpos cresc i ele, putnd s ajung pn la l 200 kg (fig. 134). La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui s se fractureze, deoarece experienele pe corpuri vertebrale izolate au artat c nu suport greuti mai mari de l 000 kg'(Boigey). Calculele anterioare se refer ns exclusiv la forele care acioneaz i nu la cele care reacioneaz pentru a le atenua, dintre care cele mai importante rmn dou: funcia de amortizare a discului i presa muscular abdominotoracal. n momentul ncrcrii discului, dou treimi sau chiar trei ptrimi din fora exerci tat este absorbit de eforturile tangeniale care dilat discul. La fiecare nivel rmne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din ncrctur s se transmit discurilor subiacente, n plus, n timpul micrilor de ridicare a unei greuti, contracia simultan a muchilor abdo minali, toracici i a diafragmei formeaz o veritabil pres muscular cu coninut hidro-aeric, deci, practic, un cilindru semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin, descarc coloana de cel puin 1/3 din ncrctura ei (fig. 135).

289

270

Pentru a se putea determina n mod practic i n parametri ct mai apropiai de realitate valoarea forelor care acioneaz asupra discurilor vertebrale, au fost introduse n centrul lor sonde pentru nregistrarea presiunilor intradiscale. Experienele efectuate cu aceast tehnic de A. Nachemson (1960) au demonstrat c asupra celui de-al treilea disc lombar, la un individ de 70 kg, n decubit dorsal se exercit o presiune de 21 kg, iar n decubit lateral de 70 kg; n poziia stnd de 100 kg, n poziia stnd cu trunchiul nclinat

nainte la 45 de 150 kg, iar n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte la 45 i cu o greutate de 20 kg n mini se exercit o presiune de 210 kg (fig. 136). Menajarea discurilor intervertebrale fa de solicitrile inerente reprezint o obligativitate fa de nsui corpul nostru i trebuie urmrit pn i n cursul lurii celor mai banale poziii, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun. Gnd speteaza este nclinat napoi, lordoza lombar normal dispare, articulaia coxofemural se extinde i solicitarea discurilor intervertebrale este mai important (fig. 137 a), n mod corect se sade astfel nct lordoza lombar s se menin, ceea ce atrage o mai bun echilibrare a coloanei vertebrale (fig. 137 b).

Desigur, studiile se complic n timpul efecturii micrilor, dar menajarea discurilor intervertebrale rmne indispensabil. Tehnica unui exerciiu fizic este cu att mai corect, cu ct respect mai mult legile biomecanice de protecie mpotriva solicitrilor discurilor intervertebrale. Un exemplu demonstrativ ni-1 ofer tehnica corect de ridicare a halterelor, n cadrul creia succesiunea poziiilor se conformeaz necesitilor funcionale de menajare a discurilor intervertebrale.
Halterofilul prinde haltera, flectndu-i coloana i genunchii (fig. 138 a), apoi extinde capul i i redreseaz cifoza, pentru ca s fie rectilinie coloana. Din aceast poziie iniial se flecteaz uor coatele i se extind, concomitent, gleznele, genunchii i oldurile, Coloana se menine tot timpul rectilinie (fig. 138 b). Dup ce haltera a depit nlimea genun271

chilor (fig. 138 c), se folosete toat fora pentru ridicarea ei, coloana meninndu-se tot rectilinie. Apoi, coloana se nclin pe spate, capul, de asemenea (fig. 138 d) i se trage

haltera la nlimea umerilor (fig. 138 e). Se flecteaz genunchii i se arunc haltera deasupra capului, coloana lombar intrnd ntr-o lordoz normal (fig. 138 f), apoi se extind genunchii cu o uoar sritur (fig. 138 g), n final, se fixeaz bine picioarele pe sol i se menine haltera ridicat (fig. 138 k).

Tehnica de ridicare respect integral urmtoarele deziderate biomecanice i funcionale: 1. Distanta de la halter la corp rmne totdeauna minim, cu excep ia fazei finale, cnd haltera este aruncat i susinut pe vertical, n con tinuarea coloanei. Aceasta face ca braul de prghie al rezistenei s fie foarte redus, iar solicitarea coloanei vertebrale, de asemenea. 2. Lordoz lombar se menine chiar n fazele de ridicare deasupra capului, la valorile ei normale. 3. Restul coloanei vertebrale se menine n poziie rectilinie, deci discurile intervertebrale suport o ncrcare uniform repartizat. 4. Coloana vertebral se fixeaz prin contracia ntregului corset mus cular, ceea ce pune n funciune presa muscular a trunchiului. Respectndu-se aceste condiii biomecanice i funcionale, cu toat solicitarea maximal a coloanei vertebrale n timpul ridicm halterelor se prerin accidentele de herniere ale discurilor intervertebrale. Aparatul ligamentar este alctuit din dou ligamente (ligamentul verte" bral comun posterior i ligamentul vertebral comun anterior), care formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale.
1. Ligamentul vertebral comun anterior este aderent de corpurile vertebrale pn la nivelul lamelor terminale i trece n punte peste discurile intervertebrale. ntre ligament, marginea vertebrei i disc exist un spaiu umplut cu esut conjunctiv lax, dotat cu o

272

vascularizaie mai mult venoas i cu terminaii nervoase senzitive, n acest spaiu, prin osificarea esutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiologie caracteristic al discartrozelor. Ligamentul vertebral comun anterior este pus n tensiune n extensia coloanei, pe care o limiteaz. I. lancu (1947) a artat c limea ligamentului n diferitele segmente ale coloanei este direct proporional cu rolul pe care-1 are n limitarea micrii de extensie.
e f 9
h

Fig. 138 n tehnica corect a ridicrii halterelor se respect legile biomecanice de menajare a discurilor intervertebrale.
a poziia de prindere; b ridicarea de pe sol; c ridicarea deasupra genunchilor; d pregtirea pentru aducerea halterelor la nivelul umerilor; e aducerea halterelor la nivelul umerilor; y.pregtirea pentru ridicarea deasupra capului; g ridicarea deasupra capului; h meninerea halterelor deasupra capului, n toate fazele, coloana se menine rectilinie.

2. Ligamentul vertebral comun posterior are o dispoziie contrar, i anume se leag intim de discurile intervertebrale i trece n punct peste corpurile vertebrale. El este pus m tensiune n micarea de flexie a coloanei, micare pe care o limiteaz.

Ligamentele vertebrale, i n special cel anterior, dispun de o inervaie alctuit din trunchiuri nervoase amielinice i terminaii nervoase. De aceea, atitudinea de flexie este cea mai comun n majoritatea afeciunilor coloanei, pentru c n aceast poziie, ligamentele se destind.

Articulaiile apofizelor articulare snt plane si permit numai simpla alunecare a suprafeelor articulare una pe cealalt (fig. 139).
a) Suprafeele articulare snt date de apofizele articulare. Suprafeele articulare ale corpului vertebral subiacent privesc oblic n sus i napoi, iar cele ale corpului vertebral supraiacent privesc oblic n jos i nainte. Fig. 139 Rolul articulaiilor apofizelor articulare.

a In repaus; b n micarea do flexie a coloanei, faetele articulare alunec una pe cealalt; c n micarea de extensie a coloanei are loo o ndeprtare a faetelor articulare la partea lor superioar si o apropiere la partea lor inferioar, pn la blocarea micrii (de LuccM).

b) Aparatul capsuloligamentar este alctuit dintr-o capsul fibroas subire, ntrit in regiunea dorsal i lombar printr-un ligament posterior. c) Sinoviala este foarte lax i prezint i unele prelungiri.

Dac nucleul pulpos joac rolul unei bile pe care corpii vertebrali se pot mica, articulaiile apofizelor articulare joac rolul unor veritabili ghizi ai micrilor, limitnd deplasarea excesiv a vertebrelor, n poziia stnd, aceste articulaii preiau 20% din ncrctura vertebral. Dar, n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte, ele nu mai preiau nimic din ncrctura vertebral, lsnd ntreaga sarcin exclusiv discurilor intervertebrale (N. Nachemson). Articulaiile lamelor vertebrale, ntre lamele vertebrale nu exist propriu-zis articulaii. Totui, ele snt unite prin ligamente speciale denumite ligamente galbene, alctuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea si ndeprtarea lamelor vertebrale una fa de alta. Articulaiile apofizelor spinoase. Ga i lamele vertebrale, apofizele spinoase snt unite ntre ele prin dou feluri de ligamente: ligamentele inter -spinoase i ligamentul supraspinos. Primele se gsesc ntre dou apofize spinoase, iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe tot lungul coloanei vertebrale, n regiunea cervical, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat i prin extremitatea lui proximal se insera pe protuberanta occipital extern; el este denumit ligamentul cervical posterior i are rolul s menin pasiv capul i gtul, pentru a nu se flecta nainte. Articulaiile apofizelor transverse. Apofizele transverse snt unite prin ligamentele intertransverse. Articulaia occipitoatlantoid este o diartroz bicondilian. a) Suprafeele articulare ale occipitalului snt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc de jos, nainte i n afar i au o form convex n toate sensurile. Suprafeele articulare ale atlasului snt reprezentate de cele dou caviti glenoide, ce privesc n sus^nainte i nuntru i au o form concav
274

n toate sensurile (fig. 1214). Toate aceste patru suprafee articulare snt acoperite de un strat subire de cartilaj hialin. b) Suprafeele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul subire? ntrit de dou ligamente, unul anterior i unul posterior.

Segmentul motor. La baza mobilitii coloanei vertebrale se afl ceea ce Schmorl a denumit segmentul motor", alctuit din discul intervertebral si ligamentele acestuia, gurile de conjugare, articulaiile interapofizare i apofizele spinoase cu ligamentele lor (fig. 140). Segmentul motor poate fi mprit ritr-un stlp anterior i unul posterior. Stlpul anterior este mai puin mobil, mai solid, prezint relativ rare inserii musculare i constituie elementul principal de susinere mecanic pasiv a coloanei. Stlpul posterior Figm 140 _ Reprezentarea schematic a prezint numeroase inserii musculare segmentului motor". Diferitele elemente si reprezint elementul principal moconstitutive snt trasate mai gros, stlpul anterior este haurat n ptrele, iar cel tor al coloanei vertebrale. posterior este punctat.

Vascuarizatia mduvei spinrii

Irigaia mduvei spinrii se realizeaz de o manier cu totul aparte si cunoaterea ei este indispensabil nelegerii sindroamelor ischemice cu deficitele lor neurologice grave, care pot s survin n urma diverselor afeciuni (fig. 141). Mduva cervical este irigat de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare si posterioare (ramuri ale arterei vertebrale i ale arterei cerebeloase posterioare). Mduva lombar este irigat de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar mduva dorsal este irigat de arterele cervicale i lombare.. Zona vascular cea mai critic se gsete (D. Tonnis, 1964) la nivelul D4, la limita celor dou teritorii vasculare, sau (G. F. Domisse, 1974) ntre D5D9, imediat deasupra locului de ptrundere a arterei Adamkiewicz (A. radicularis magna); la acest nivel, canalul rahidian are diametrul cel mai redus.
Fig. 141 Schema irigaiei mduvei spinrii dectre arterele radiculare anterioare.
18*

275

Muchii

Micrile coloanei vertebrale snt produse de un mare numr de muchi, care se insera fie pe coloan, fie la distan de ea, cum snt unii muchi ai gtului i muchii abdominali.
Muchii gtului. Dintre muchii gtului amintim: a) Sternocleidomastoidianul (fig. 142), situat pe faa lateral a gtului, sub muchiul pielos al gtului, este ndreptat diagonal de sus n jos, dinapoi-nainte i dinafar-nuntru. Proximal, muchiul se insera pe apofiza mastoid a osului temporal, iar distal se insera prin dou capete: unul pe 1 manubriul sternal captul sternal i cellalt pe ptrimea intern a claviculei captul clavicular. Lund punct fix de inserie pe capetele centrale, Sternocleidomastoidianul flecteaz capul pe coloan, l nclin pe partea lui i l roteaz, ndreptnd brbia de partea opus. b) Muchii scaleni se ntind de la apofizele transverse ale ultimelor ase vertebre cervicale la primele dou coaste. Snt trei muchi scaleni: anterior, mijlociu i posterior. Cnd iau punct fix de inserie pe capetele centrale, nclin de partea lor coloana vertebral cervical; cnd iau punct fix de inserie pe capetele periferice, devin muchi inspiratori. Muchii prevertebrali snt n numr de trei i se gsesc pe faa anterioar a coloanei vertebrale. a) Dreptul anterior al capului se insera proximal pe osul occipital, naintea gurii occipitale; el se mparte n patru fascicule i se insera distal pe tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5 i 6. Muchiul este un flexor al capului pe coloana cervical i al primelor verte bre cervicale pe celelalte. b) Micul drept anterior al capului este situat imediat napoia precedentului i se insera proximal pe osul occipi tal, naintea gurii occipitale, iar distal, pe masele late rale i pe apofizele transverse ale atlasului; flecteaz capul pe coloana vertebral. c) Lungul gtului se ntinde de la tuberculul ante rior al atlasului pn la corpurile vertebrale ale primelor trei vertebre dorsale; este flexor i rotator al coloanei vertebrale cervicale. Muchii abdominali anterolaterali nchid cavitatea abdominal nainte i pe laturi i au un rol deosebit de important n statica i din unica coloanei vertebrale, aducnd o valoroas contribuie la realizarea presei musculare''''. Se descriu: un muchi lung marele drept al abdomenului i trei muchi lai: marele oblic, micul oblic i transversal (fig. 143). a) Marele drept al abdomenului este situat imediat n afara liniei mediane (fig. 144) i prezint proximal trei langhete: extern, mijlocie i intern. Langheta extern se insera pe cartilajul costal al coastei a 5-a, langheta mijlocie pe cartilajul costal al coastei a 6-a, iar cea intern pe cartilajul costal al coastei a 7-a, pe ligamentul costoxifoidian i uneori chiar pe apendicele xifoid. Aceste trei langhete se unesc i formeaz corpul muchiului, care este aplatizat i ntrerupt din loc n loc de benzi transversale aponevrotice inter seciunile aponevrotice. Distal, muchiul se insera pe marginea superioar a corpului pubisului prin intermediul unui tendon larg de 2 3 cm. Cnd i ia punct fix pe pubis, marele drept al abdomenului coboar coastele (este un muchi expirator) i flecteaz toracele pe bazin (este deci un flexor al coloanei vertebrale). Cnd i ia punct fix pe coaste, flecteaz bazinul pe torace. Marele drept este

276

deosebit de solicitat n micrile abdomenului (fig. 145). Prin contracia lui ajut, mpreun cu ceilali muchi abdominali, la comprimarea viscerelor i expulzarea coninutului acestora (miciune, defecaie, vrsturi etc.). b) Marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este cel mai superficial muchi lat abdominal (fig. 146). Se insera proximal pe ultimele 78 coaste prin tot attea digitaii, care, fiind dispuse una peste alta, dau aspectul unei linii dantelate. Aceste digitaii se

Fig. 144 Muchiul mare drept abdominal.

l osul iii ac; 2 simfiza pubian; .apendicele xifoid; 4 corpi musculari; 5 linie alb; 6 ~ ombilic; 7 interstiii aponevrotice; 8 corpi musculari.

ncrucieaz ca dou degete cu digitaiile corespunztoare ale muchiului mare dinat i ale marelui dorsal. De la inseriile superioare costale, marele oblic abdominal se rspndete ca un mare evantai, ndreptndu-se n jos, nainte i nuntru. Are trei grupe de fascicule: posterioare, dispuse vertical; mijlocii, dispuse oblic i anterioare, dispuse aproape orizontal. Fasciculele posterioare, care pornesc de la ultimele coaste, coboar spre bazin i se insera distal pe marginea extern a crestei iliace. Fasciculele mijlocii i anterioare se continu cu o aponevroz larg aponevroza marelui oblic i se insera distal pe spina iliac anterosuperioar, pe marginea anterioar a osului coxal, pe pubis i pe linia alb. Inseria marelui oblic pe linia alb se face dup ce aponevroza trece prin faa marelui drept abdominal. La nivelul liniei albe, fibrele aponevrozei marelui oblic abdominal se ncrucieaz cu cele ale muchiului omolog de partea opus. Dealtfel, linia alb nu este altceva dect o band conjunctiv rezistent (rafeu fibros), care se ntinde pe linia median de la pubis la apendicele xifoid i rezult din ncruciarea aponevrozelor muchilor largi ai abdomenului. Gnd i ia punct fix pe bazin i se contract de ambele pri, marele oblic abdominal coboar coastele (este deci un muchi expirator), flecteaz toracele pe bazin (este deci i un flexor al coloanei vertebrale) i comprim viscerele abdominale, ca i marele drept. Cnd se contract de o singur parte, este un rotator al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpilor vertebrali de partea opus muchiului care se contract.

277

Cnd i ia punct fix pe torace i se contract de ambele pri, marele oblic abdominaf este un flexor al bazinului pe torace. Dac se contract de o singur parte, este un rotator al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpurilor vertebrale spre muchiul care se contract.

Fig. 145Aciunea dreptului anterior abdominal n aruncarea suliei.

Fig. 14fi Muchiul marele oblic abdominal.

/ coasta a 5-a; 2 creasta iliac; 3 pubis; d marele oblic; 5 aponevroza marelui oblic.

c) Micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este situat sub marele oblic, dar fasci culele lui snt orientate invers fa de ale acestuia (fig. 147). Se insera distal pe treimea extern a arcadei crurale, pe spina iliac anterosuperioar, pe cele dou treimi anterioare ale crestei iliace, iar prin aponevroza posterioar a micului oblic (care fuzioneaz cu apo nevroza marelui dorsal) ajunge s se insere pe apofizele transverse ale primei vertebre sacrale i ale ultimelor vertebre lombare. ue pe aceast larg linie de inserie, muchiul se desface ca un evantai i se ndreapt n [sus, nainte i nuntru, l se pot descrie tot trei grupe de fascicule: posterioare, mijlocii i anterioare. Fasciculele posterioare se ndreapt aproape vertical ctre vrfurile i marginile infe -rioare ale ultimelor 35 coaste. Fasciculele mijlocii se ndreapt oblic i se termin ntr-o aponevroz larg, aponevroza anterioar a micului oblic, care ajunge la linia alb, la a crei formare particip. Fasciculele anterioare se ndreapt aproape orizontal i se insera pe pubis. Aciunea micului oblic este asemntoare celei a marelui oblic; cnd se contract de o singur parte, roteaz coloana vertebral de partea muchiului care se contract. d) Transversul abdomenului este alctuit din fascicule dispuse orizontal (fig. 148). Acestea pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea intern a crestei iliace i treimea extern a arcadei crurale. Anterior, ele alctuiesc o' apone vroz larg, ce se insera pe linia alb, la formarea creia particip. Rolul principal al transversului este de a comprima viscerele abdominale pe coloana vertebral. [Secundar, acioneaz ca muchi expirator.

278

Muchii lomboiliaci snt considerai tot muchi abdominali, deoarece nchid

posterior cavitatea abdominal. Aceti muchi se ntind ntre coloana lombar la osul iliac i snt In numr de doi: ptratul lombelor i psoasul iliac.

Fig. 147 - Muchiul micul oblic abdominal.

Fig. 148 Muchiul trans-. vers al abdomenului.

l creasta iliac; 2 aponevroza anterioar a transversului; 3 coasta a 12-a; 4 muchiul transvers; 5 marele drept abdominal; 6 aponevroza lombar.

l creasta iliac; 2 coasta a 12-a; 3 masa sacrospinal; 4 micul oblic; 5 aponevroza anterioar a micului oblic.

a) Ptratul lombelor este un muchi plat, de form ptrat, situat pe laturile coloanei lombare (fig. 149-a). Este alctuit din trei grupe de fascicule: iliocostale, iliotransversale i costolransversale. Fasciculele iliocostale, situate cel mai lateral, snt verticale i se ntind de la coasta a 12-a la creasta iliac. Fasciculele iliotransyersale snt oblic ascendente i se ntind de la creasta iliac la apofizele transyerse ale primelor dou sau trei vertebre lombare. Fasciculele costotransversale snt oblic descendente i se ntind de la coasta a 12-a la apofizele transverse ale ultimelor dou sau trei vertebre lombare. Gnd ia punct fix pe creasta iliac, ptratul lombelor este un cobortor al ultimei coaste (este deci un muchi expirator) i nclin coloana lateral, de partea muchiului care se contract. Cnd ia punct fix pe torace, nclin bazinul lateral pe torace. b) Psoasul iliac, situat n partea posterioar a abdomenului, n fosa iliac intern ,i n partea anterioar a coloanei, este alctuit din dou poriuni: psoasul i iliacul (fig. 149-1, 4 i 9). Psoasui este fuziform i se insera proximal pe suprafeele osoase ale unghiului alctuit din faa lateral a corpilor vertebrali lombari cu apofizele lor transverse. Corpul lui se ndreapt n jos i n afar i se unete cu tendonul comun format att din psoas, ct i din iliac. Iliacul este dispus ca un evantai desfurat n fosa iliac intern, pe care se insera proximal. Corpul lui se ngusteaz din ce n ce i se insera distal pe tendonul comun, format din psoas i iliac. Ambele poriuni ale psoasului iliac se insera prin acest tendon pe micul trohanter al extremitilor superioare ale femurului.

279

Psoasul iliac are aciuni complexe: cnd se contract n totalitate, lund punct fix pe inseriile centrale, flecteaz coapsa pe bazin, dar n acelai timp imprim coapsei i o uoar micare de adducie i de rotaie extern; cnd i ia punct fix pe inseria periferic, flecteaz coloana vertebral i bazinul pe coaps (este deci un flexor al coloanei); In sfrit, cnd se contract de o singur parte, este tot flexor al trunchiului pe bazin, dar, n acelai timp, imprim coloanei vertebrale o micare de nclinare lateral de partea Fig. 149 Muchii lomboiliaci.

te

l mic ul p so as; 2 ptr atul lo mba r; 3 creasta iliac; 4, muchiul iliac; 5 muchiul obturator extern; 6 muchiul piramidal al bazinului; 7 micul trohan-ter; 8 - marele trohanter 9 marele psoas. Fig. 150 - Muchii spatelui. 7 muchiul suhscapular; 2 muchiul trapez; 3 proeminena i ligamentul cervical; 4 muchiul deltoid; 5 muchiul romboidal; 6 muchiul rotund mare; 7 muchiul dorsal mare; 8 muchiul oblic mare abdominal.

muchiului care se contract i o micare de rotaie de partea opus (este deci i nclinator i rotator al coloanei). Cele dou poriuni ale psoaului iliac au aciuni diferite, iliacul conferind fora de aciune, iar psoasul amplitudinea de aciune. Psoasul iliac este unul din cei mai importani muchi n statica i dinamica trunchiului, mpreun cu muchii abdominali, cu muchii spatelui i cu muchii ischiogambieri, psoasul iliac asigur echilibrul trunchiului pe coaps. Muchii posteriori snt reprezentai de numeroi muchi, de forme foarte variate (fig. 150). Ne vom limita s descriem numai pe cei mai importani. a) Trapezul, cel mai superficial dintre muchii spatelui, este lat i are o form triunghiular (fig. 150-2). Prin baza lui se insera pe linia median, de la protuberanta occipital extern, pe ligamentul cervical posterior i pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale inferioare i ale vertebrelor dorsale. Corpul muchiului prezint trei grupe de .fascicule: superioare (oblice n jos i n afar), mijlocii (transversale) i inferioare (oblice n sus i n afar). Prin vrful lui, trapezul se insera pe cele dou oase ale centurii scapulare. Fasciculele superioare se insera pe faa superioar i marginea posterioar a claviculei; fasciculele mijlocii se insera pe marginea posterioar a acromionului i a spinei omoplatului; fasciculele inferioare se insera pe partea intern a spinei omoplatului. Aciunea trapezului, dat fiind structura lui, este complex. Cnd ia punct fix pe inseria vertebral, mobilizeaz centura scapular i umrul, ridicndu-le i apropiind omo280

platul de coloan. Cnd ia punct fix pe inseria scapular, aciunile trapezului snt diferite, n funcie de fasciculele care intervin. Fasciculele superioare nclin capul de partea muchiului i l roteaz pe partea opus, iar fasciculele mijlocii nclin coloana cervical de partea muchiului. Fasciculele inferioare intervin atunci cnd persoana se car sau se gsete n poziie atrnat. Prin contracia lor, coloana dorsal este nclinat spre omoplatul de aceeai parte. b) Marele dorsal, ca i trapezul, este tot un muchi plat i triunghiular, dar-prin baza lui se insera pe faa extern a ultimelor patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale i ale vertebrelor lombare i pe buza extern a crestei iliace (fig. 151). Fasciculele care se insera pe faa extern a ultimelor coaste reprezint digitaiile marelui dorsal i se ncrucieaz cu digitaiile marelui oblic (fig. 150-7). Ca i trapezul, de pe aceast larg baz de inserie corpul muscular prezint trei grupe de fascicule: superioare (orizontale), mijlocii (oblice n sus i n afar) i inferioare (verticale). Toate aceste trei fascicule converg spre un tendon comun, care, dup ce se rstoarn la 180, ocolete humerusul pe dinuntru i se insera pe extremitatea superioar a acestuia, n fundul culisei bicipitale. Cnd ia punct fix pe coloan, marele dorsal este adductor, proiector napoi i rotator nuntru al braului (realizeaz deci poziia braului n poziia stnd). Cnd ia punct fix pe humerus, tracioneaz asupra coastelor (este deci un muchi expirator) i trage trunchiul spre bra (ca n micarea de atrnare sau crare). c) Romboidul este un muchi lat i subire, situat n partea inferioar a cefei i n partea superioar a regiunii dorsale (fig. 150-5). Se insera median pe partea inferioar a ligamentului cervical, pe proeminent i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale. Se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera pe marginea vertebral a omopla tului.

Fig. 151 Cei doi muchi mari dorsali (M.D.) i apone-' vroza lombar (A.L.). Cnd ia punct fix pe coloan, romboidul trage omoplatul nuntru i l basculeaz, apropiind vrful omoplatului de coloan, iar cnd ia punct fix pe omoplat, trage coloana spre omoplat. d) Unghiularul are o form triunghiular i este situat pe partea lateral a cefei. Se insera proximal pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale, iar distal pe unghiul superointern al omoplatului.

281

Cnd ia punct fix pe coloana cervical, unghiularul trage omoplatul nuntru i n> sus, iar cnd ia punct fix pe omoplat, nclin coloana cervical de partea lui. e) Micul dinat posterosuperior are o form patrulater i este situat sub romboid. Se insera proximal pe apofizele spinoase C5D3, se ndreapt n jos i n afar i se insera) distal pe coastele 2 5. Este un muchi inspirator. f) Micul dinat posteroinferior este tot patrulater, se insera distal pe spinoasele' DU LS , se ndreapt n sus i n afar i se insera proximal pe ultimele patru coaste. Este tot un muchi inspirator. g) Muchii cefei, situai sub trapez, romboid i micul dinat i deasupra unghiularului i apofizelor transverse ale coloanei cervicale, snt n numr de opt: splenius, marele complex, micul complex, transversul gitului, marele drept i micul drept posterior al gtului, marele oblic i micul oblic posterior al gtului. Prin aciunea lor combinat contribuie la efectuarea, micrilor de extensie, de nclinaie lateral i de rotaie a capului. Dintre aceti muchi, cel mai important este muchiul splenius. Situat pe toat lungimea cefei i a regiunii toracice superioare, sub trapez, romboid i micul dinat posterosuperior, muchiul splenius se insera distal pe jumtatea inferioar a ligamentului cervical* posterior i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale, se ndreapt n sus i1 n afar; proximal, se mparte n dou poriuni: una medial voluminoas, care se insera pe occipital i pe apofiza mastoid (spleniusul capului) i una lateral, mai puin voluminoas, care se insera pe apofizele transverse ale atlasului i axisului (spleniusul gtului). Cnd ia punct fix central, dac se contract de ambele pri, spleniusul este extensor al capului; dac se contract de o singur parte, nclin i roteaz capul de partea sa. n ceea ce privete micarea de rotaie i de nclinare a capului, muchiul splenius este antagonist al sternocleidomastoidianului de aceeai parte i sinergist cu el de partea opus.n mers, i mai ales n alergare, realizeaz mpreun cu marele dinat unul din principalele lanuri musculare care intervin n propulsia ncruciat a membrelor. h) Muchii spinali se gsesc n anurile vertebrale formate din apofizele spinoase i coaste. Snt n numr de trei (iliocostalul, lungul dorsal i spinotransversalul) i alctuiesc, la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun fsacrosfinalul). Snt muchi extensori' ai coloanei i au rolul important de a menine echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale. Datorit poziiei ortostatice, omul prezint cea mai nalt form de dezvoltare a muchilor spinali. i) Muchii inlertransversali i muchii interspinosi snt muchi mici, subiri, patrulateri, care unesc apofizele transverse ntre ele i apofizele spinoase ntre ele. Primii nclincoloana lateral de partea lor, ceilali snt extensori ai coloanei.

Statica
Cum remarc T. S. Zaepin, coloana vertebral se poate compara cu; un catarg a crui poziie corect depinde de ntinderea parmelor. O deficien a parmelor poate s constituie o cauz a devierii sau frngerii catargului. Curburile coloanei, n ortostatism si n repaus coloana vertebral are o direcie vertical i o form uor sinuoas, mai ales pe plan s agit al. n. fizic este cunoscut faptul c o coloan elastic cu curburi ofer o rezisten mai mare la presiunile verticale dect o coloan perfect rectilinie. Cuburile atenueaz ocurile verticale i favorizeaz meninerea echilibrului coloanei pe bazin, uurnd .deci eforturile centurii musculare a coloanei. Aceast atitudine i aceast forma se menin graie jocului tonicitii musculare, elasticitii ligamentelor i discurilor, precum si datorit mbinrii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compus coloana vertebral, segmente care i adapteaz unul altuia diferitele supra fee articulare. Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vrst, sex, profesiune, stare de oboseal etc. Copilul mic, la patru luni, i poate menine capul singur, clar i ridic trunchiul i poate s stea n ezut numai dac este susinut, 282

coloana vertebral rmnnd n ntregime flectat nainte n plan sagital, masele muchilor lombari acionnd nc insuficient.

Atitudinea cifotic dispare abia ctre sfritul primului an, cnd copilul ncepe s umble si cnd, pentru pstrarea echilibrului n staiune biped se instaleaz curbura lom-.bar cu convexitatea nainte (lordoza compensatorie).

.b

Fig. 152 Proiecia firului cu plumb, a din spato; 6 din profil.

Echilibrul intrinsec. La adult, n staiune vertical, linia gravitii trece prin tragus, deci naintea articulaiei atlantooccipitale, prin partea anterioar a umrului, uor posterior fa de ,o linie care ar uni cele dou capete femurale, prin mijlocul feei externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulaiei genunchiului i puin posterior celui tibio-tarsian (fig. 152). Datorit curburilor coloanei, proiecia centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se gsete pe linia proieciei centrului general de greutate al corpului. De aceea, aciunea gravitii determin de la o vertebr la alta, solicitri rotaionale, care tind s accentueze curburile i care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prbui. Forele care se opun solicitrilor rotaionale snt ligamentele. La coloana dorsal proiecia centrului de greutate a corpului trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prbui nainte dac nu ar interveni fora ligamentului comun vertebral posterior, a ligamentelor interspinoase i a ligamentelor galbene. Situaia este invers la coloana lombar i cervical; proiecia centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forele care se opun prbuirii snt reprezentate de rezistena ligamentului comun vertebral anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de a absorbi o bun parte din solicitri. Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitrile snt discurile intervertebrale. Ele nu stau n tensiune ca ligamentele, ci sub presiune, ntre aceste dou categorii de elemente anatomice, ligamentele de o parte si discurile de alta, supuse unor fore contrare, se stabilete o anumit
283

stare de echilibru, denumit de ctre Steindler: echilibru intrinsec. Relaiile dintre cele dou fore se pot transcrie n urmtoarea formul:

Rezistena elastic la tensiune a ligamentelor

Existena acestui echilibru intrinsec explic de ce o coloan vertebral, chiar dac i se scot toi muchii, rmne o unitate destul de rigid i continu s-i pstreze curburile. Dar dac se separ, printr-o lung seciune frontal, partea anterioar a coloanei (alctuit din irul corpurilor i discurilor vertebrale) de partea posterioar a acesteia (alctuit din irul arcurilor vertebrale i ligamentele posterioare), aceast ultim parte se va prbui imediat, deoarece echilibrul intrinsec a fost anihilat. Echilibrul extrinsec, n afara echilibrului intrinsec, coloana dispune -dup cum am vzut de un mare numr de grupe musculare, care prin tenacitatea lor i asigur i un echilibru extrinsec, corsetul muscular. Tipurile de inut. Echilibrul coloanei vertebrale nu se realizeaz n acelai mod la toi indivizii normali. Aceasta face ca inuta coloanei vertebrale s difere de la individ la individ i ea trebuie pus n legtur cu accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior, ca urmare a gradului de nclinare nainte a bazinului (fig. 153). F. Staffel deosebete astfel cinci tipuri generale de inut: 1) spatelenormal; 2) spatele rotund; 3) spatele plat; 4) spatele concav-plat si 5) spatele concav-rotund.

a spate normal; 6 spate rotund; c spate drept; d spate concavplat; e spate concav rotund.

Fig. 153 - Tipurile de inut (Stafiei).

1) Spatele normal este tipul de inut n care curburile vertebrale n sens anteroposterior prezint o arcuire normal (fig. 153 a). Este inuta de drepi osteasc" sau de drepi din gimnastic", n care nclinarea bazinului este normal. In profil, verticala care pleac din punctul cel mai nalt
284

A. Cramer (1958), iar mai apoi W. Leger (1959), precum i A. J. Bonne f!

969) au fcut determinri radiografice, stabilind n profil unghiul format de marginea anterioar a celei de a 5-a vertebre lombare i a celei de a 12-a vertebre toracale cu orizontala i observnd modificri practic nensemnate ale acestor unghiuri, indiferent de tipul clinic de postur. S-a con-

Fig. 154 Pelvic carriage" Appleton. a neutru; b proiectat nainte; c proiectat napoi.

chis astfel c trebuie s se considere coloana vertebral o unitate funcional si c fiecare tip de postur trebuie privit ca o adaptare spontan la anumite condiii deosebite de static si biodinamic.

Biomecanica
Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, snt micri complexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articulaii. Aceste micri snt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartilaginos din care este compus discul. Micile deplasri intervertebrale snt posibile numai graie prezenei nucleului pulpos, care trebuie s aib consisten, form i aezare normale (Calve, Galland, Lelievre, Las Gasas etc.). Micrile vertebrale se execut pe nucleul pulpos ca pe un ax (fig. 155), nucleul jucnd rolul unei adevrate bile mecanice (rulment). Se nelege c pe o astfel de bil toate micrile snt posibile; totui, acestea vor fi limitate ori cluzite de feluritele conformaii i poziii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale i de corsetul muscular al acesteia. Prin tensiunea lichidului care se afl ntre elementele sale componente, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorit acestei proprie286

AAtai snt posibile micrile coloanei i snt nlturate -efectele

duntoare ale presiunilor excesive sau ale ocurilor suferite de rahis. ntro atitudine de flexie forat are loc o apropiere a corpurilor vertebrale prin partea lor anterioar prin comprimarea parial a discului n jumtatea lui anterioar i prin mpingerea uoar a nucleului pulpos posterior, n exten-

Fig. 155 Proiecia forelor gravitaionale n raport cu curburile coloanei. Rolul nucleului pulpos.

sie, lucrurile se petrec invers. Micrile snt posibile prin rolul integral pe care-1 joac discul intervertebral, care formeaz un organ unitar. Lucrrile efectuate de K.L. Markolf i J.M. Morris (1974) au artat c dac nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execut micrile coloanei vertebrale, inelul fibros rmne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezist forelor de compresiune i decompresiune. Goniometria normal. Coloana vertebral prezint micri complexe rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie-extensie, nclinarea lateral, rotaia, i ca o rezultant a acestora circumducia. Amplitudinile medii normale, pe segmente i n totalitate, snt redate n tabelul XXVIII (M.I. Ivaniki).
Tabelul XXVIII
Segmentul

Flexia 70

Extensia

nclinarea

Rotaia

Cervical Dorsal Lombar Total

50 40 160

60 55 30 145

30 100 35 165

75 40 6 120

Flexia-extensia se determin n poziie ortostatic, plasndu-se goniometrul n plan sagital, pe faa lateral a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei. Nivelul la care se plaseaz baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaz

287

s fie studiat. Pentru studiul coloanei n totalitate i pentru coloana lombar, baza goniometrului se aaz n dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracic, n dreptul primei vertebre lombare, pentru coloana cervical, n dreptul primei vertebre toracale. Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care strnge lateral subiectul. Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci la 90 pe semicercul gradat) i urmrete flexia sau extensia, orientndu-se cu yrful lui spre prima vertebr a segmentului studiat. Cnd se determin amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va urmri articulaia atlantooccipital. nclinarea lateral se determin n mod asemntor, dar goniometrul se va plasa frontal, pe faa posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei i cu indicatorul orientat n poziia de start, vertical. Rotaia se poate determina aezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas, cu segmentul vertebral de studiat n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la mas. Goniometrul se plaseaz n plan transversal, pe cretetul bolnavului, perpendicular pe axul lung al coloanei, cu baza n jos i indicatorul la zenit, n dreptul irului apofizelor spinoase. Prima apofiz spinoas a fiecrui segment vertebral este reperat i punctat cu creionul dermatografic. Determinarea se ncepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar i trenul inferior fiind fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre cervicale. Se trage apoi n afara planului mesei i segmentul toracal, cel lombar i trenul inferior rmnnd fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre toracale. n ultima etap se trage tot trenul superior n afara planului mesei, bazinul i trenul inferior rmnnd fixate la mas. Indicatorul urmrete pentru rotaia coloanei lombare vrful apofizei spinoase a primei vertebre lombare, iar pentru rotaia coloanei n totalitate, vrful apofizei spinoase a primei vertebre cervicale.

Manevrele cu goniometrul clasic snt relativ greoaie i aprecierile comport un coeficient important de relativitate. De aceea, preferm hidrogoniometrul Geigy (fig. 156). Micarea de flexie ventral a trunchiului pe membrele inferioare se reali zeaz prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci i a oldurilor (fig. 157). Un mijloc simplu de nregistrare a acestei micri combinate l reprezint msurarea n centimetri a distanei dintre pulpele degetelor i podea (DPD) sau consemnarea nivelului pn la care ajung pulpele degetelor fa de segmen tele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioar a gambelor etc.). Utile i simple ni se par, de aseme nea, manierele de nregistrare propuse de Schober i respectiv de Ott (fig. 158). Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei lombare Schober marcheaz, n ortostatism, cu creionul dermatografic, apofiz spinoas Sj i msoar proximal zece centimetri, marcnd un al doilea reper. Dup ce bolnavul face flexie, msoar din nou distana dintre cele dou repere, care n mod normal se alungete, ajungnd la aproxi mativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm. Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei dorsale, Ott marcheaz n ortostatism, apofiz spinoas C 7 i msoar caudal un al doilea reper la 30 cm distan. Dup ce bolnavul face flexia, distana se alungete, ajungnd la aproximativ 38 cm; proba Ott = 30/38 cm. Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate s execute n ntregime o micare de flexie, dar nu toate segmentele particip n aceeai msur. Am plitudinea cea mai mare n flexie se realizeaz n regiunea cervical i n cea lombar. Micarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultime lor dou vertebre dorsale i al vertebrelor lombare. Arcul cu concavitatea anterioar pe care-1 formeaz coloana n ntregul ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curb, compus din trei segmente, i anume:
288

a flexia coloanei cervicale; 6 extensia coloanei cervicale; o flexia coloanei dorsale; d flexia coloanei lombare.

Fig. 156 Goniometria coloanei vertebrale.

unul cu raza mai mic, pe care l formeaz coloana cervical, unul cu raza mai mare, care reprezint coloana dorsal i, n sfrit, unul cu raza mic, al regiunii lombare, n micarea de flexie maxim linia transversal care prelungete planul axisului ntretaie linia verticala ntr-un unghi de 140160 (fig. 159).
19 Aparatul locomoto

289

Fig. 158 Msurtoarea Schober. o In ortostatism; b In flexie.

Fig. 157 Aplecarea trunchiului nainte se realizeaz nu numai prin mobilizarea coloanei vertebrale, ci i a oldului.

O poziia ortostaic; S amplitudinea ce revine oldului; T amplitudinea ce revine coloanei vertebrale. D.P.D. distana degetepodea.

Fig. 159 Amplitudinea micrilor i flexieextensie ale coloanei vertebrale

290

n micarea de flexie, poriunea anterioar a discurilor intervertrebrale este comprimat, n timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos i muchii spatelui snt pui sub tensiune. n poziia ortostatic, muchii care iniiaz micarea de flexie snt cei ai peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal i cei doi oblici, psoasul iliac, precum i muchii subhioidieni i sternocleidomastoidianul. Odat micarea iniiat, grupul antagonist al extensorilor coloanei intr n aciune i gradeaz flectarea trunchiului, nvingnd forele gravitaionale.
Tabelul XXIX

Micarea de extensie, n poziia ortostatic, n extensie, lucrurile se petrec exact invers. Muchii anurilor vertebrale, deci muchii extensori, snt cei care iniiaz micarea, apoi micarea este controlat de grupul anterior. Dac ns micarea de extensie se realizeaz n poziia de decubit ventral, extensorii vor continua s susin micarea. n regiunea lombar, extensia ajunge pn la 30, iar n cea dorsal pn la 55 i n cea cervical pn la 60. N. Diaconescu i C. Veleanu (1966) au artat c n regiunea dorsal amplitudinea de extensie este difereniat n diversele ei poriuni, n regiunea aflat ntre Dj i D5, nclinaia apofizelor spinoase permite o extensie ntre 6 i 11, n regiunea D5D6 o extensie de 2,5, apoi amplitudinea scade pn la vertebra D8, unde este de numai 1 sau chiar mai puin; ncepnd de la D 9D10 amplitudinea crete de la l2, ajungnd la nivelul D12 la valori de 12. n micarea de extensie, poriunile posterioare ale discurilor intervertebrale snt comprimate, n timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocat n ultima faz de intrare n contact a apofizelor articulare (fig. 139 c) i n ultim instan i a apofizelor spinoase. 19* 291

Micarea de nclinare lateral este de aproximativ 16,6, cu maximum de amplitudine n segmentul dorsal. Cnd are loc i un oarecare grad de rsucire a coloanei, atunci trunchiul se nclin i mai mult lateral. Muchii care fac nclinarea lateral snt: ptratul lombar, psoasul, intertransversalii i dreptul lateral al capului, mpreun produc o micare de nclinare lateral pur. Contracia unilateral a grupului flexor poate provoca, de asemenea, micarea. Mai pot interveni i muchii anurilor vertebrale i n special sistemul transversospinos.

Intertransversal i 292
Muchii nclinatori ai coloanei (tabel recapitulativ) Talelul XXXI

Micarea de rotaie este maxim n regiunea cervical, unde atinge

75. Coloana dorsal se roteaz puin i numai dac se nclin lateral, n coloana lombar micarea de rsucire se execut cnd coloana este n extensie, mai ales n segmentul dorsolombar. Gnd coloana este flectat, micarea de rsucire din segmentul lombar nu este posibil, deoarece condilii vertebrelor snt aezai vertical n articulaii i opresc micarea; din aceeai cauz, n flexie nu se poate face nici nclinarea lateral a segmentului lombar. Rsucirea se execut prin oblicii abdominali i prin intercostali, care acioneaz folosind coastele drept prghii. Ei snt ajutai de sistemul spinotransvers al muchilor anurilor vertebrale. Rsucirea de aceeai parte se datorete marelui dorsal, spleniusului, lungului gtului si oblicului mic abdominal, n timp ce rsucirea de partea opus se datorete spinotransversului i marelui oblic abdominal.

Biomecanica articulaiei atlantoaxoidiene. Micrile care se realizeaz ntre atlas i axis prezint unele particulariti, deoarece ntre aceste dou vertebre nu exist nici o articulaie ntre corpii vertebrali, atlasul neavnd corp vertebral. Atlasul nu prezint nici apofize articulare inferioare, care snt reduse la simple suprafee articulare, aflate pe feele inferioare ale maselor lui laterale, mpreun cu acestea, apofizele articulare superioare ale axisului realizeaz articulaiile atlantoaxoidiene laterale, articulaii plane ca i cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre. Exist ns n plus o articulaie atlantoaxoidian median de partea axisului realizat de apofiza lui odontoid, iar de partea atlasului de un inel 29 3
293

osteofibros, n care ptrunde apofiza odontoid. Inelul osteofibros al atlasului este format nainte de arcul anterior, care prezint pe faa lui posterioar o mic suprafa articular i napoi de un ligament transvers ce se ntinde ntre cele dou mase laterale ale atlasului. Astfel realizat, articulaia atlantoaxoidian median este o articulaie trohoid. n articulaia atlantoaxoidian se face numai micarea de rotaie a capului. Axul n care se face micarea este vertical i se suprapune axului lung al apofizei odontoide. n timpul micrilor de rotaie a capului; apofiza odontoid rmne pe loc, ca un pivot, n timp ce inelul osteofibros al atlasului se rotete n jurul ei. Pentru ca rotarea atlasului s fie posibil, acesta alunec pe feele articulare axoidiene laterale. Gnd capul se rotete spre dreapta, faa articular atlantoid dreapt alunec napoi pe faa articular axoidian dreapt, .a crei jumtate posterioar o acoper, dar n acelai timp faa articular atlantoid sting alunec nainte pe faa articular axoidian sting, acoperindu-i jumtatea anterioar. Micarea de rotaie permis de complexul articular atlantoaxoidian este de numai 30 de o parte i 30 de cealalt parte. Rotaiile de amplitudini mari se fac prin participarea articulaiilor vertebrelor subiacente. Biomecanica articulaiei occipitoatlantoidiene. Articulaia occipitoatlantoidian permite micri de flexie i extensie i micri de nclinare lateral a capului, dar nu permite micri de rotaie. Micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax transversal ce trece prin partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe coloan ca o prghie de gradul I, n care sprijinul (S) este plasat ntre fora muscular (F), reprezentat de muchii cefei i rezistena (R), reprezentat de greutatea capului care tinde s cad nainte (vezi fig. 67). Amplitudinea de flexie a capului permis de articulaia occipitoatlantoidian este de 20, iar cea de extensie 30. Aceast amplitudine nu este suficient dect pentru micrile capului, prin care se confirm ceva. Mrirea amplitudinii de flexie-extensie este posibil numai prin participarea vertebrelor subiacente. Muchii flexori snt: marele i micul drept anterior al capului i dreptul lateral al capului. Muchii extensori snt: trapezul, spleniusul, marele complex i marele i micul drept posterior al capului. Micarea de nclinare laterala este limitat la numai 15 n articulaia occipitoatlantoidian i se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital. Pentru ndeplinirea micrii intervin ca muchi motori: trapezul, spleniusul, micul complex, sternocleidomastoidianul i dreptul lateral al gtului.

Semiologia
Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale are drept consecin o patologie variat, cu o simptomatologie la fel de complex, al crui mecanism fiziopatologic este neural-somatic, neural-vegetativ, vascular, osteoarti-cular, ligamentar, n cadrul unor procese patologice de ordin postural, inflamator, traumatic, tumoral etc. Pentru completarea acestei priviri unitare

294

trebuie considerate i relaiile viscerale, precum i modul particular de reacie individual. De asemenea, trebuie relevat faptul c unele afeciuni vertebrale cronice se instaleaz treptat, n ani si zeci de ani, cu o evoluie lung, de cele mai multe ori tcut, ceea ce sugereaz ideea unei adaptri funcionale, a unei forme compensatoare, de echilibru, ntlnit i la alte organe. Acest fapt explic de ce muli dintre purttorii unor alterri radiologice importante nu prezint nici un semn de boal, sau de ce manifestri clinice zgomotoase snt nsoite de alterri radiologice minime sau chiar absente, motive pentru care i n semilologia coloanei vertebrale examenul clinic prezint importan. Bogata inervaie somatic i vegetativ a coloanei vertebrale justific n mare msur rsunetul asupra sistemului nervos central n afeciunile vertebrale, ntr-adevr, unii dintre aceti bolnavi pot s apar la examinarea clinic ca bolnavi psihici, secundar afeciunii vertebrale, prin dereglarea dinamicii sistemului nervos central n urma excitaiilor ascendente. Mai rar poate fi vorba de simulani sau de manifestri funcionale ntlnite n nevroze i psihonevroze. Aceste componente corticale secundare sau primitive, precum i relaiile neuroreflexe cu viscerele, complic examenul clinic, fiind necesar o privire unitar, analitic, cu investigarea atent a tuturor aparatelor i sistemelor, aa cum s-a artat pe larg la partea general. De asemenea, unitatea funcional dintre coloan i bazin face ca examinarea clinic s includ i examenul centurii pelviene.

Fig.

160 Schema

corelaiilor anatomoclinice n afeciunile coloanei vertebrale (E. de Doncker i J. Delchef).

Rahialgiile. Simptomul dominant al afeciunilor coloanei vertebrale este durerea, element pur subiectiv, a crui analiz detaliat poate s releve unele nuane att de particulare, nct poate s ndrepte atenia examinatorului spre suferina mai accentuat a unei anumite structuri morfologice (fig. 160). 295

nainte de a prezenta algiile care au un substrat anatomopatologic, trebuie amintite rahialgiile psihofiziologice, care se datoresc (L. A. .Gottschall, 1966) creterii tonusului muchilor paravertebrali, fenomenelor de vasoconstricie, creterii mobilitii gastrointestinale sau altor reacii fiziologice provocate, la unele persoane, de orice emoie intens (fric, anxietate, ruine etc.)- Aceste dureri psihofiziologice pot fi localizate sau difuze. B. Pomme i colab. (1964) atrag si ei atenia asupra algiilor |cervico-nucale provocate de eforturile depuse n munca intelectual sau de unele ocuri emoionale, cum ar fi: conflictele familiale sau profesionale, strile de contrarietate etc. Aceste dureri, de obicei surde, iradiaz spre cap i se nsoesc de senzaii de traciune cervical, parestezii sau se manifest sub forma unor declanri de cureni electrici.
Tabelul XXXIII
Originea i caracterul algiilor vertebrale
Originea durerii Caractere clinice particulare

Osoas

Exacerbare a vibraiilor diapazonului

Articular Radicular Medular Dural Vegetativ Muscular

Exacerbare la micare sub influena greutii Topografie radicular caracteristic Caracter fulgurant, neprecizat topografic Topografie pluriradicular bilateral Zone de hiperestezie, arcuri dureroase, fr precizare topografic, puncte dureroase abdominale, sternale sau toracice Dureri laterospinoase la punctele de inserie a musculaturii pe sacru, coaste, occipital sau scapule; dureri n plin mas muscular, difuze n cadrul tulburrilor venoase de staz sau al varicelor plexurilor venoase rahidiene; dureri cu caracter nocturn, suprimate de micare, exacerbate la femei n perioada menstrual, la pletorici dup un prnz copios, sau la cei ce concomitent fac un puseu aemoroidal sau prestaie Proiectare metameric a unei suferine colecistice, gastrice, cardiace, pleuropulmonare, genitale etc. (vezi Examenul general") Declanare, actualizare sau potenare a durerii prin factori neuropsihici, pe un fond de leziune minim sau chiar fr substrat lezional: dureri cu caracter de greutate, cu exacerbri n discordan cu examenul obiectiv, caracter de arsur pulsatil, cu topografie neprecis, iradieri pe traiecte anatomice inexistente

Vascular

Visceral Cortical

296

Din punctul de vedere al localizrii lor, rahialgiile pot fi mprite conform urmtoarei scheme:

la o anumit vertebr la un anumit segment generaliz ae

Desigur c aceste scheme au numai un caracter general de orientare, deoarece n multe cazuri originea durerii si localizarea ei nu snt concordante, ceea ce confer rahialgiilor un caracter polimorf, determinat i de conexiunile viscerosomatice i corticoviscerosomatice.

Dac n urma investigaiilor complexe efectuate se constat c algia vertehral nu este legat de o leziune obiectiv, ne putem afla aa cum afirm Lance n faa a trei posibiliti: cauza local exist, dar a scpat investigaiilor clinice, radiologice i de laborator; este vorba de o algie care intr n cadrul cenestopatiilor; este vorba de o sinistroz, adic de o exploatare fie contient, fie subcontient a unui traumatism sau a unei boli rahidiene ale crei con secine propriu-zise au disprut sau nu prezint nici un raport cu tulbur rile funcionale pe care le acuz bolnavul. Sub termenul de cenestopatie rahidian se nelege orice senzaie dureroas sau cel puin penibil, care nu poate fi raportat la nici un substrat organic lezional, nici la imaginaie, nici la voina bolnavului de a mistifica" (Coste i Bertagna). Algiile din cadrul cenestopatiilor rahidiene nu au niciodat o topografie net, precis, corespunztoare unui teritoriu neurologic bine delimitat anatomic i apar pe un teren nevropatic, care se poate exprima de la manifestrile cele mai discrete pn la tabloul clasic al neurasteniei (Berard). Tratamentele antalgice clasice (cu excepia opiaceelor) nu au nici un efect asupra elementului dureros. Rotes Querol si colab. consider c sindromul simpatic cervical posterior descris de Barre-Lieou (corect Liu, pentru c este vorba de un asistent chinez al lui Barre) ar intra n cadrul cenestopatiilor rahidiene. Sindromul cunoscut i sub denumirea de migren cervical, sindrom de compresiune a arterei vertebrale, sindrom dureros cervicocefalic, sindrom de nerv vertebral O.V. Egorova, sindrom algic occipitocervical Fason i Constantinescu etc. poate s declaneze simptome nevrotice importante i are un mecanism patogenic relativ bine precizat. D. Grigorescu i I. Cantacuzino (1960) snt de prere c sindromul s-ar datora unor tulburri vasculare care au ca punct de plecare procesele de osteofitoz cervical (fig. 161). Aceste procese irit rdcina, care este n legtur cu nervul vertebral, iar iritaia nervului vertebral tulbur debitul arterei vertebrale, i mai departe, prin trunchiul bazilar, circulaia din arterele care irig partea lateral a bulbului. La acest nivel, prin modificarea chimismului intern (anoxie, hipercapnie etc.) se atrage o tulburare a activitii sistemului reticulat, care se traduce prin ansamblul de fenomene 297

de tip astenic (contiin obtuz, slbire a percepiilor, astenie, adinamie, anxietate, multiple fenomene vegetative etc.). Tot n cadrul cenestopatiilor vertebrale trebuie nglobat i dorsalgia benign, descris i ea sub denumirile cele mai diverse ca: insuficiena dorsal dureroas, dorsalgia benign a nevropailor, nevralgia spinal, morbul Pott

FENOMENE DE OSTEOFITOZ

Fig.

161 Mecanismul patogenic al sindromului Barre-Liou (Grigorescu i Cantacuzino).

isteric etc. Este vorba de o durere, o senzaie de greutate, de curent electric, arsur sau scurgere de ap rece, localizat interscapular, care apare de obicei la femei ntre 11 i 35 de ani. Algia rahidian din sinistroz apare de obicei n regiunea lombar, n urma unui efort de munc, n ciuda absenei oricrui semn obiectiv (cu excepia unei contracii lombare, impresionant uneori), bolnavul continu i dup cteva zile s acuze aceleai dureri excesive, continue, care 11 in imobilizat. Simptomatologia funcional variaz n raport cu nivelul mintal al bolnavului,
298

eu cunotinele sale medicale, cu interpretarea personal a imaginilor radiografice etc. Aa cum remarc Brissaud, trebuie deosebit sinistroza isteric sau pitiatic", unde bolnavul necesit asistena unui psihiatru, de sinistroza simulat" unde este vorba de o simulare voluntar.

Strns legat de aceast problem este depistarea simulanilor, care, acuznd algii vertebrale, l pot adeseori deruta pe un examinator, orict de competent. Pentru a putea depista un simulant este nevoie uneori de adevrate dovezi de miestrie clinic. Primele indicaii care ne pot pune pe urmele unei afeciuni vertebrale simulate snt anomaliile funcionale sau contrastele inexplicabile observate n timpul examinrilor n ortostatism, poziie eznd sau clinostatism, precum si n timpul trecerilor de la o poziie la alta. n experiena clasic, Tusseau citeaz semne obiective care pot sa ajute la depistarea simulanilor:
Semnul retragerii reflexe: apsarea unui punct realmente dureros provoac o reacie instantanee, de retragere. Se va palpa pe o zon ntins, revenindu-se de mai multe ori, pe neateptate, n punctul dureros. Semnul iretului: se ncearc distragerea ateniei bolnavului i apoi brusc i se atrage atenia c are iretul dezlegat la pantofi i i se cere s i-1 lege. Dac este sntos, se va apleca cu uurin. Semnul Mannkopf: comprimarea unui punct realmente dureros este urmat la distan de o dilatare a pupilelor i accelerarea respiraiei i pulsului, ceea ce la simulani nu se observ. Semnul Bonni: comprimarea unui punct dureros real este nregistrat printr-o curb sfigmografic. Dac compresiunea se prelungete, curba scade i pulsul revine la normal. La simulani curba nu se observ. Semnul Guermainprez: curentul faradic de intensitate minim nu atrage nici o reacie dac zona este normal, dar dac se aplic asupra unui punct dureros, provoac contracia i vasodilataia.

Depistarea simulanilor care acuz rahialgii este adesea dificil. Gosset afirm, pe bun dreptate: a stabili partea real de contribuie a etiologiei nevrotice i a etiologiei organice nu este una dintre cele mai nensemnate dificulti ale acestor cazuri, n care nici psihoterapia, nici simpla reechilibrare vertebral, folosite separat, nu duc la ameliorare". Poziia bolnavului. Indiferent de tipul i de localizarea algiei vertebrale pe care o acuz bolnavul, examenul clinic trebuie fcut asupra ntregii coloane, bolnavul fiind complet dezbrcat. n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu bolnavul n ortostatism, n poziie de drepi, cu clciiele lipite si membrele superioare lng trunchi. Examinarea se face din spate, din fa i din fiecare parte. Se aaz apoi bolnavul pe un scaun fr speteaz, cu coapsele la 90 fa de trunchi i gambe, investigndu-1, de asemenea, din cele patru pri, dup care bolnavul este culcat n decubit ventral, dorsal si lateral. Aceast ordine de examinare este preferabil, permind de la nceput o vedere de ansamblu. Bazinul trebuie s fie perfect echilibrat cu spinele iliace anterosupenoare i crestele iliace la acelai nivel, condiii n care coloana vertebral trebuie s fie i ea echilibrat. Firul cu plumb trebuie s treac prin protuberanta occipital extern, proeminena celei de a 7-a vertebre cervicale i anul interfesier. n profil, firul cu plumb trebuie s treac prin tragus si mijlocul feei externe a trohanterului (fig. 152). , 299

Pentru realizarea unei examinri corecte este necesar s se noteze, cu ajutorul creionului dermatograf, vrfurile apofizelor spinoase, spinele iliace anterosuperioare, crestele iliace, spinele i vrful omoplatului. Astfel, orice nclinare anormal a coloanei vertebrale este uor de pus n eviden; de

asemenea, locul leziunii poate fi mai uor precizat. Pentru reperarea apofizelor spinoase, Huc recomand prinderea irului acestor apofize ntre indexul i mediusul minii stingi, care alunec de sus n jos, n timp ce mna dreapt ine creionul dermatograf i noteaz reperele (fig. 162). Inspecia. Aspectul tegumentului. Pot s existe pete pigmentare, cafenii-brune sau tumorete cutanate sesile, pediculate sau moluscoide, care ndrum diagnosticul spre neurofibromatoza Recklinghausen. n displazia fibroas, tegumentul poate fi pigmentat, de culoarea cafelei cu lapte, fr modificri de grosime i suplee. De asemenea, inspecia tegumentului poate s consemneze prezena sau absena escarelor, fistulelor, cicatricelor, eczemelor etc. In afeciunile traumatice sau n osteomielita arcului posterior se poate observa un edem regional, limitat la apofizele spinoase interesate. Echimoza se observ numai n fracturile apofizelor spinoase sau n contuziile prilor moi. Distribuia prului poate s ofere, de asemenea, elemente de diagnostic; astfel, implantarea prului mai jos pe ceaf, nsoita de un gt scurt, diform, reprezint un aspect caracteristic n sindromul reducerii numerice a vertebrelor cervicale (Kli-ppel-Feil). Prezena hipertricozei lombosacrate de obicei pune si ea n eviden existena unei anomalii vertebrale congenitale a regiunii (sacralizare, lombalizare, spina bifida). Pernele supraclaviculare. n regiunea anterioar, inspecia poate s pun n eviden prezena pernelor supraclaviculare" (celulita supraclavicular din cervicartroze) sau bombarea unilateral sau bilateral a foselor supraclaviculare, cu ngroarea bazei gtului, n prezena coastelor cervicale (fig. 163). Diformitile si atitudinile vicioase. Dup cum s-a artat, atitudinea normal a coloanei nu este aceeai n diferite etape de vrst. Abia spre ' vrsta de 7 ani coloana vertebral a copilului se aseamn cu coloana adultului [n ceea ce privete curburile ei fiziologice. Numai ncepnd de la aceast vrst se poate
300

vorbi de un ax al coloanei vertebrale, care ar fi (Schwartz) axul ver tical care trece prin mijlocul tmplei, unghiul maxilarului inferior, lima ce unete ambele articulaii coxofemurale i mijlocul piciorului. 'Totui, atitudinea coloanei vertebrale nu este aceeai la toi indivizii si numai pl'ecnd de la tipurile de inut descrise de Staffel, vor putea fi luate n

considerare accenturile patologice ale curburilor coloanei vertebrale (fig.164). nclinarea coloanei n plan sagital, n plan frontal sau n plan orizontal, si adesea n mai multe planuri deodat, atrage apariia cifozelor, lordozelor sau scoliozelor patologice, termeni introdui n vocabularul medical de Galen, n secolul al II-lea e.n.
C ifoza cea m ai frecvent deviaie a coloanei vertebrale, este determ inata

de accentuarea curburii dorsale i apare ntr-un mare numr de afeciuni (tabelul XXXIV). Clinic se disting dou tipuri mari de cifoza: cifoza unghiulara (cu raza mic de curbur) si cifoza arcuat (cu raz mare de curbur). Gifoza unghiular apare n afeciunile care distrugnd unul sau mai multe corpuri vertebrale duc la o tasare a acestora, aa cum se ntmpl n fracturile de corp verte-

bral morbul Pott, spondilite, osteomielita vertebral, osteoporozele primare postinenopauz etc. Vrful unghiului, reprezentat de o apofiz spinoasa care proemin, corespunde n aceste cazuri vertebrei tasate. Cifoza arcuat apare n afeciunile care intereseaz coloana vertebral pe o ntindere mai mare, aa cum se ntmpl in insuficiena vertebral, osteoporozele primare presemlf i' senile, spondilita anchilopoietic, epifizita vertebral etc. 301

Tabelul XXX f V
Clasificarea eifozelor

Congenitale i ereditare

Platisporidilia Putti Brahispondilia Platibrahispondilia Agenezia discului, blocul vertebral Microspondilia Displazia condrospondiloepifizar Morquio Acondroplazia Boala Schuller-Christian Osteopsatiroza

Traumatice

Fractura i fractura-luxaie Hernia discal Cifoza tetanic Cifoza medicamentoas Aa-zisul sindrom Kummell-Verneuil Cifoza eredotraumatic Bechterev Morbul Pott (fig. 165) Spondilita tifoparatific Spondilita melitococic Osteomielita vertebral Spondilite micotice Spondilartrita anchilopoietic (forma cifotic Bechterev fig. 166) Keumatism cronic deformant Primitive (angiocondrosarcom) Secundare Osteoporoza din sindromul Cushing Osteoporoza postmenopauz (fig. 167) Osteoporoza hipertiroidienilor Rahitism Osteomalacie Osteoporoza dureroas a digestivilor Osteocondrita vertebral Calve Epifizita vertebral Scheuermann Cifoza senil sau presenil Cifoza prin insuficien musculoligamentar distrofic Schanz-Denuce" n cadrul cenestopatiilor sau sinistrozelor Sindromul Atlas Cifoza histerotraumatic (camptocromia Souques) Profesionale (croitorese, cizmari etc.) n piciorul plat

Infecioase

Reumatismale Tumorale Endocrine Careniale Distrofice

Neuropsihice De postur

Cifoza patologic se poate instala fie prin accentuarea cifozei fiziologice (atunci cnd afeciunea intereseaz regiunea dorsal), fie prin tergerea unei lordoze fiziologice (atunci cnd afeciunea intereseaz regiunea cervical sau lombar). Cifoza reprezint, n esen, atitudinea sau diformitatea n care coloana vertebral ia poziia cea mai convenabil, n vederea ameliorrii durerilor, cunoscut fiind faptul c ligamentul vertebral anterior i faa anterioar a coloanei snt cel mai bogat inervate (Jung i Brunschwig). O categorie aparte de cifoze este alctuit de surprile corpurilor vertebrale din cadrul unor osteoporoze sau osteopatii generalizate. Diagnosticul 302

Fig. 167 Cifoza unghiular cervicodorsal caracteristic osteoporozei de climax. Fig. 166 Cifoza dorsal superioar n spondilartrita anchilopoielic.

diferenial al acestora nu este posibil dect pe baza examenului radiografie si al examenelor de laborator. M.A. Dambscher i colab. (1973) au propus, n acest sens, urmtorul tabel diferenial (tabelul XXXV).
Tabelul XXXV
Ex. laborator
Afeciunea Ex. radiologie. Osteoporoz + Ca Ph APh

Metastaze adenocarcinoma-toase (sn, bronhii, uter, tiroid, rinichi) Plasmo-citom Osteoporoza adolescenilor Osteoporoza juvenila Osteomalacie i osteodistro-fie renala

Zone osteolitice

N+ N+ NN N N N

-f- sau + + N

Structur transparent strlucitoare cu ntrirea plcilor corpurilor vertebrale; vertebre n coad de pete sau mosor Modificri anarhice (structur tip Renoir, eventual zone Looser, resorbii subperiostale, metastaze condensante etc.)

N + + sau ---------------------

N = normal; N + = norma] sau uor crescut; N = normal sau uor sczut; + = crescut; + + = foarte crescut; = sczut; = foarte sczut.

La osteoporoza adolescenilor fosfatazemia alcalin (APh) creste numai n cazul fracturilor recente. Gravitatea cifozei se poate msura i obiectiviza cu ajutorul diverselor kifometre realizate de H. Neugebauer'(1970), H.U. De Brunner (1971) etc.
303

Kifometrele snt goniometre cu bra, mobile; se aplic cu un picior pe spinoasa D 2D3 i cu cellalt pe spinoasa D 12Lj (fig. 168-a). Bolnavul este pus si flecteze la maximum trunchiul (fig. 168 b) i apoi s i-1 extind (fig. 168^). Scolioza este deviaia lateral permanent a coloanei vertebrale, pe care bolnavul o poate, eventual, diminua voluntar, dar nu o poate reproduce n

Fig. 168 Obiectivizarea gradului de cifoz cu ajutorul kilometrului De Brunner. o In ortostatism; b In flexie; c In extensie.

Fig. 169 Scolioz poliomielitic dorsal dreapt i lombar sting compensat de gradul I. 304

sens invers. Denumirea scoliozei se face n funcie de partea convexiti, de localizarea ei i de numrul de curburi pe care le realizeaz (fig. 169): cu o curbur, care poate fi total sau cu raz mic i cu mai multe curburi, dubl sau tripl (fig. 170). Scoliozele cu o singur curbur cu raz mic snt de obicei congenitale sau traumatice. Scoliozele cu o curbur unic total snt mai frecvent poliomielitice sau rahitice. Scoliozele pot avea etiopatogenii multiple (tabelul XXXVI).
Tabelul XXXVI
Etiopatogenia scoliozelor Congenitale Anomalii numerice (sindrom Klippel-Feil) Anomalii morfologice (liemivertebr cuneiform, sudura unilateral C3 C4, agenezia discului) Anomalii de difereniere regional: occipitalizare unilateral a atlasului, coaste cervicale stern alizate. sacralizare L6, dorsalizare C7 Anomalii complexe Disostoza cleidocranian Aplazia sau sudura coastelor

Prin boli de sistem

Boala Morquio Discondroplazia Sindrom Ehlers-Danlos Artrogripoz (fig. 171)

De cauz necunoscut

lombar 24% dorsal 22% Idiopatice sau eseniale (90%) dorsolombar 10% cervicodorsal 1% combinate 37%

Idiopatice infantile (Scott i Moran) De cauz cunoscut Traumatice f fracturi-luxaii | hernii discale ( scolioze tetanice (Zaepin) Infecioase toracopulmonare Careniale f spondilite [ afeciuni rahitism poliomielit tabes siringomielie neurofibromatoz Posturale / tulburri de vedere i auz j poziii vicioase profesionale
x

torticolis ridicare congenital de omoplat diformiti de bazin, old sau umr inegaliti ale membrelor inferioare

20

305

Dup determinarea formei, localizrii si etiopatogenezei scoliozei, este necesar s se precizeze dac scolioza este compensat sau decompensat. O scolioz este compensat cnd firul cu plumb, plasat n dreptul protuberantei occipitale externe, trece prin pliul interfesier, indiferent de mrimea curbu-

Fig. 170 Cifoscolioz esenial ireductibil de gradul I l J .

rilor scoliotice. O scolioz este dezaxat atunci cnd firul cu plumb trece n afara pliului fesier, msurndu-se (n cm) distana dintre firul cu plumb si plic interfesier.
306

Un alt element care trebuie controlat, mai ales n scolizele eseniale sau poliomielitice, este reductibilitatea diformitii. Din acest punct de vedere Zaepin i Mokov mpart scoliozele n: forme nefixate, intermediare i fixate. Rdulescu le mparte n: forme benigne reductibile, forme n care exist posibiliti de corecie, dar numai cu anumite mijloace, i forme ireductibile.

Fig. 171 Scolioz n cadrul artrogripozei (caz prezentat de N. Robnescu).

Rdulescu remarc faptul c o scolioz de gradul al II-lea, cu dou deviaii n sens contrar, nu se poate ndrepta prin apsri laterale, fcute n locurile unde se afl devierile, ci prin derotarea rahisului i ndoirea lateral n hiperextensie (cnd este vorba de rahisul lombar) i n uoar flexie, atunci cnd este vorba de cel toracic. Prin suspendarea bolnavului cu un cpstru Glisson, Friedland (Moscova) mparte scoliozele n trei grade: -gradul I: scolioz reductibil la atrnare; gradul al II-lea: scolioz fixat, care se poate corecta; gradul al III-lea: scolioz fixat osos.
n lipsa cadrului cu cpstru Glisson, se poate apela la manevra Mennell: bolnavul este aezat pe scaun i examinatorul fiind n partea sting a acestuia, i aaz piciorul drept pe scaun, n spatele bolnavului, cotul drept pe genunchiul drept i prinde cu mna dreapt regiunea occipital iar cu cea stng regiunea mentonier; extinznd glezna dreapt i flectnd cotul, trage n sus capul bolnavului.

U n carac ter p a rticu lar l p rez in t a titu d in e a s co io tic ce ap are c a u n sim p to m al h ern ie i d is ca le (fig . 1 7 2 ). E a se in stale a z b ru sc, d e o b icei d u p u n efo rt d e rid icare, este u n ic, n eco m p en sat, ired u ctib il, ad esea fo arte accen tu at i po ate s aib con vex itatea nd reptat fie de pa nri t ee i ,a ^ h e r f ie d e p a r t e a o p u s . P o tr iv it in te r p r e t r ii m o d e r n e a lu i D e iS e z e , v i e r if ic a t in trao p era to r, sco lio z a an ta lg ic es te co n sec in a n eces itii d e a d ep rta r d c in a c o m p r im a t i in f la m a t d e p r o tru z ia d is c a l . D e a c e e a , c n d h e r n ia 20* 3 07

este nuntruFrdcinii (la subsoara acesteia), cum se ntmpl de obicei la

discul L5 Sn pentru eliberarea rdcinii i deprtarea ei de hernie este necesar o nclinare de partea bolnav, care provoac o scolioz direct. Atunci cnd hernia este n afara rdcinii, cum se ntmpl de obicei la nivelul discului L4L5, pentru eliberarea ei se face o translaie de partea sntoas, care deprteaz rdcina de hernie i provoac o scolioz ncruciat (fig. 173).

Fig. 172 Hernie de disc la un copil de 13 ani.

Fig. 173Atitudinea scoliotic antalgic este condiionat de poziia herniei discalt

a hernie n subsuoar" provoac o nclinai a coloanei de partea herniei; 6hernie n afai rdcinii provoac o nclinare a coloanei de pa: tea opus.

Remarcm c termenii de scolioz direct i ncruciat au o utilizai oarecum nepotrivit, deoarece sensul scoliozei se denumete, n mod clasii n funcie de sensul convexitii. Dac ar fi s respectm aceast terminok gie, scolioza cu convexitatea de partea herniei ar fi cea direct, iar ce cu convexitatea de partea opus herniei ar fi cea ncruciat. Trebuie se in seama deci de nomenclatura utilizat, pentru a nu se ajunge la confi zii. Acest fapt 1-a determinat pe Forestier s propun nlocuirea termenuli de scolioz ncruciat cu cel de inflexiune vertebral ncruciat, adic c partea opus herniei, iar termenul de scolioz direct cu acela de inflexiur vertebral direct, adic de partea herniei. Lordoza reprezint a treia deviaie important a coloanei vertebrale este caracterizat prin accentuarea flexiei dorsale a coloanei vertebrale. S diul principal este regiunea lombar i cervical, dar se poate ntinde i :
308

regiunea dorsal si unetri poate s cuprind spatele n totalitate (miopatii, platispondilie generalizat). n multe cazuri este vorba de atitudini lordozice evidente n statica n picioare, dar care se terg n decubit. Ele snt rezultatul unei adaptri a nclinaiilor statice sau a unei asinergii dinamice (fig. 174). Prin nclinaie static nelegem compensarea de la nivelul articulaiilor i discurilor lombare, pentru ca nclinarea normal a bazinului s nu produc deformarea spatelui, care astfel se redreseaz la baza lui. Ea se ntlnete la femeile care poart tocuri nalte sau n lu-xaiile congenitale bilaterale. Lqrdozele rin dezechilibru dinamic corespund unui compromis ntre muchii extensori ai trunchiului si flexo-rii lui, fiind rezultatul unei atonii a musculaturii peretelui abdominal (rahitism, insuficien muscular, obezitate) sau distensiei coninutului abdominal prin: tumori, enterop- Fig. 174 Manevra pentru controlul lordozei reale. toz, sarcin etc. n unele cazuri pot fi ntlnite lordoze fixate osos (lombalizare, spondilolistezis). n aceste cazuri, dei lordoza este foarte accentuat, regiunile fesiere nu ies n eviden (ca n luxaia congenital de old), ci rmn turtite, iar toracele pare c se nfund n bazin, esuturile moi de deasupra oaselor co-xale prezentnd anuri mai mult sau mai puin accentuate. Adincirea lordozei se apreciaz cu ajutorul firului cu plumb, msurn-duse distana care separ firul cu plumb de vrful spinoasei celei mai ndeprtate. Bazinul normal este nclinat cu 12 fa de axul membrelor inferioare, tinznd ctre vertical i hiperlordoz. Dac diformitatea este reductibil, n poziia eznd i prin aplecarea nainte se observ cum musculatura lombar se destinde i scobitura median se umple; dac nu este reductibil, flexiunea se face din trunchi i solduri, n timp ce regiunea lombar se n-3lin ca un bloc, pstrndu-se scobitura. n timp, hiperlordoz duce la suferina apofizelor spinoase, unde apar leziuni de uzur dureroase (sindrom Baastrup). Lordozele au cauze multiple (tabelul XXXVII). n unele afeciuni se poate ntlni tergerea lordozei fiziologice cervicale iau lombare. Acest simptom poate fi un semn de suferin discal (spatele Irept Malmros n hernia de disc), de fractur-luxaie sau de spondilit. tergerea lordozei nu are un caracter specific dect n raport cu inuta normal a )olnavului (tabelele Staffel). Torticolisul reprezint o alt deviaie a coloanei vertebrale, caracterizat irin nclinarea de o parte a capului, cu uoar rotaie i brbia ntoars de artea opus leziunii. anul median al cefei este nclinat fa de vertical, ir linia biauricular devine, din orizontal, oblic. Linia orizontal a ochilor 309

Talelul XXXVII

Clasificarea lordozelor

De compensaie static

Purtarea greutilor pe cap Purtarea pantofilor cu toc nalt Profesionale De compensare a cifozelor Secundare: luxaii congenitale bilaterale ale oldurilor, rahitismu]
. t l O l I c l

Neurologice

Paralitice { ~ Paralizia extensorilor gtului 1 paralizia musculaturii abdominale Displazia lordotic Oppenheim (postencefalitic) Siringomielie Inegalitate de tonus ntre grupele musculare extensoare i flexoar< Manrea volumului organelor intraabdominale (tumoare, enterontoza, sarcin) Traumatice Lombalizare Sj Spondilolistezis

Prin dezechilibru abdominal Osoase (fixe)

se menine prin ridicarea umrului de partea bolnav, cu nclinarea coloanei care formeaz curburi compensatoare, instalndu-se iniial o atitudine scolio tica i apoi o diformitate scoliotic (fig. 175 i 176).

Fig. 175 - Torticolis prin anomalii numerice.

Fig. 176 Torticolis prin retracia ste: nocleidomastoidianului. '

Torticolisul are, de asemenea, cauze multiple (tabelul XXXVIII). La copilul nou-nscut cu torticolis zis congenital, diformitatea se in'stf eaza dup cteva sptmni de la natere, existnd nainte o mic tumoret la nivelul sternocleidomastoidianului, sub unghiul mandibulei. La copih 310

Tabelul XXXVIII
Clasificarea tortieolisului Prin diformiti genitale osoase conOccipitalizare unilateral a atlasului Atrofia condililor occipitali Hemivertebra cervicala Anomalii numerice (fig. 175) Retractia sternocleidomastoidianului (torticolis zis congenital) (fig. 176) Contractar trapezului

Prin retracie muscular

Dobndit

Cicatrice retractile ale gtului Morbul Pott cervical sau suboccipital Reumatism (miozite acute sau subacute, nevralgii) Infecii ale faringelui (sindrom Grisel) Traumatisme (fracturiluxaii, luxaie odontoid Gurdon, fractura stiloid temporar (sindrom Duchet-Piolan) Discopatii (hernie de disc, cervicartroz) Deficiene oculare sau auditive Posturi anormale (colare, profesionale, sportive) Afeciuni neurologice (paralitice sau spastice) Afeciuni psihice (isterie)

mare i la adult masivul masticator este mai dezvoltat de partea opus nclinrii si apare i o asimetrie facial, constnd dintr-o atrofie i o neregularitate a dinilor de partea nclinrii. Alte atitudini particulare pot fi prezentate n unele afeciuni ale coloanei vertebrale. Astfel, n fracturile coloanei cervicale i n morbul Pott cervical sau suboccipital, ceafa este rigid, bolnavul inndu-i uneori capul cu mna. n fracturile-luxaii de coloan cervical se mai poate observa scurtarea gtului (semnul Fauquell). Capul nfundat ntre umeri mai poate fi observat n occipitalizarea unilateral a atlasului (fig. 177) sau n anomaliile numerice. In nevralgia cervicobrahial din cervicartroze sau hernii discale exist uneori o atitudine caracteristic, cu umrul ridicat, braul n abducie, antebraul flectat, sprijinit pe mna sntoas, capul nclinat de partea dureroas. De asemenea, n fracturile- G7 antebraul este n flexie, cu braul n abducie, adducia acestuia fiind imposibil, aspect cunoscut sub numele de semnul Jolly. n forma rectilinie a spondilitei anchilopoietice descris de Strumpell, toate curburile coloanei snt terse. Torsiuni. Echilibrul coloanei vertebrale trebuie controlat nu numai frontal i sagital, ci i n plan orizontal, pentru a se putea pune n eviden existena eventualelor torsiuni, care se ntlnesc n special n scoliozele eseniale. Pentru aceasta bolnavul trebuie privit de sus. n mod normal, diametrul bia-cromial trebuie s fie paralel sau chiar s se suprapun cu diametrul bitrohan-terian. n cazul existenei anumitor torsiuni, aceste diametre formeaz ntre ele un unghi. Unghiul de torsiune poate fi nregistrat cu ajutorul unor aparate speciale, aa cum este cel descris de Huc, un aparat inspirat de goniometrul de torsiune Galeazzi. Aspectul membrelor superioare i inferioare. Inspecia poate s pun n eviden modificri ale aspectului membrelor inferioare i superioare n legtur cu afeciunile coloanei vertebrale. Astfel, n coastele cervicale, sindromul 31 1

scalenic, cluurile vicioase ale claviculei etc. pot fi observate tulburri circulatorii ale membrelor superioare, cu paloare i cianoz, determinate de iritaia simpaticului cervical, n sindromul umr-mn, n afara acestor tulburri se mai poate observa i edemul minii. n paraplegii sau tetraplegii, pielea extremitilor este palid, cianozat, umed. De asemenea, se pot observa

Fig. 177 Scurtarea gtului prin occipitalizarea unilateral a atlasului.

tulburri trofice ale pielii i fanerelor, atrofii musculare sau atitudini vicioase ale membrelor, care pot constitui semne revelatoare i de localizare ale unei afeciuni vertebrale sau vertebromedulare i care vor fi descrise n capitolele corespunztoare. nregistrarea deviaiilor i atitudinilor, n scopul nregistrrii mai obiective i a pstrrii unor documente iconografice s-au imaginat metode i aparate, dintre care astzi nu se folosesc dect foarte puine. Cel mai simplu mijloc de nregistrare este fotografierea bolnavului n spatele unui cadru cu fire metalice paralele i echidistante. Un asemenea aparat a fost imaginat la noi n ar de R. Ludu.
Un alt mijloc simplu, dar incomod, deoarece pretinde mult spaiu, este acela al efecturii unor mulaje gipsate. Alice Rdulescu (1927) lua mulaje ale coloanei n lungime, completate cu unele orizontale, pariale sau circulare, acolo unde diformitatea costal era mai mare. Zaepin (1926) folosea n loc de fei gipsate, nururi fcute din fei. Mijloacele mai complicate de nregistrare constau n nscrieri grafice cu ajutorul unor aparate complexe, care funcioneaz pe principiul pantografului. Un indicator urmrete curburile vertebrale i ale trunchiului i prin antrenarea unui sistem de prghii, un trasor nregistreaz pe hrtie graficul deviaiilor la o scar determinat. Amintim, din aceast categorie,aparatul Ghillini, citrometrul Beely, scoliozometrul Schultess, scoliozometrul Miculicz, pantoscoliozometrul Lavernicoca, scoliozometrul Barwell, toracograful Schneck etc. Unele din aceste aparate obin nscrieri grafice concomitente n trei planuri.

n mod practic, nregistrarea obiectiv trebuie fcut dinamic, prin fotografii seriate, n diferite poziii i la diferite intervale de timp, bolnavul avnd reperele osoase marcate pe piele cu creionul dermatograf. 312

Palparea. Prin palparea coloanei pot fi puse n evident o serie de semne, referitoare la urmtoarele date: Raportul reperelor osoase si forma lor. Dup cum s-a artat sila inspecie, principalele puncte de reper osoase snt constituite de apofizele spinoase vertebrale, vrful omoplailor, spinele i marginea intern a omoplailor, spinele iliace posterosuperioare, spinele iliace anterosuperioare, crestele iliace, unghiul costal i tuberozitatea occipital extern.
n mod normal, examenul spinoaselor vertebrale de sus n jos arat: spinoasa atlasului retras, cea a axisului uor mai proeminent, spinoasele 3, 4, 5 retrase, spinoasele 6 i 7 proeminente, n special ultima, care reprezint un reper important. Prima spinoas dorsal este i ea proeminent, dar mai retras dect a 7-a cervical. De aici, spinoasele snt din ce n ce mai puin proeminente din cauza oblicitii lor, pn la spinoasele dorsale 10 i 11, care snt mai perceptibile, n contrast cu a 12-a, care prezint adesea o spinoas scurt sau chiar absent. Spinoasele primelor patru vertebre lombare se palpeaz bine; primele dou largi, lite, sau chiar bifide, spinoasa vertebrei a 5-a lombar este mai retras n raport cu precedenta i cu spinoasa primei sacrate. Linia care unete spinele iliace posterosuperioare trece de obicei prin vrful spinoasei primei sacrate. La adult, linia care unete punctele cele mai nalte ale crestelor iliace trece prin vrful spinoasei celei de a 4-a vertebr lombar, iar la copii trece ntre spinoasele vertebrelor lombare 4 i 5. Omoplatul este situat ntre a 2-a i a 8-a coast. Linia care unete vrfurile inferioare ale omoplatului trece prin vrful spinoasei celei de a 9-a dorsal, iar linia care unete punctele de emergen ale spinelor omoplatelor trece prin vrful spinoasei celei de a 3-a dorsal.

n cazuri patologice, aceste aspecte normale pot fi modificate. Astfel, n morbul Pott, dac se trece de sus n jos cu policele peste apofizele spinoase, acestea apar mai proeminente la nivelul focarului (semnul treptei de scar Menard). n spondilolistezis se poate palpa, de asemenea, o denivelare localizat, datorit alunecrii vertebrei, n fracturile apofizelor spinoase, la locul fracturii, spinoasa se poate mobiliza lateral, n sindromul Baastrup palparea pune n eviden ngroarea spinoaselor lombare, care la oamenii mai slabi se simt mrite i neregulate, dureroase la marginile superioare i inferioare, n spina bifida, n locul spinoasei se palpeaz o depresiune n care degetul se nfund sau se simte existena a dou proeminene osoase, care delimiteaz o soluie de continuitate. Puncte dureroase, n continuare, prin apsarea sistematic cu policele a fiecrei apofize spinoase n parte se caut nivelul durerilor, n morbul Pott, aa cum remarc Rdulescu, durerea se provoac prin apsarea palmei pe zona de deasupra i de dedesubtul focarului, ceea ce provoac durere prin mobilizarea segmentului interesat. Dup ce s-a palpat irul apofizelor spinoase, se palpeaz cu pulpa policelui spaiile paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor si spaiului interlamelar. Apariia la acest nivel a unei dureri iradiate este un semn patognomonic, n special pentru sciatica vertebral. Caracteristic acestui semn (semnul sonetei) este'declanarea durerii att local, la punctul de apsare, ct si pe traiectul rdcinii nervoase interesate, reproducndu-se sau accentun-du-se simptomatologia dureroas acuzat de bolnav. O variant a semnului sonetei este semnul soneriei electrice, descris de Robecchi, care const n producerea unei dureri vii la locul herniei, cu iradiere radicular, nu prin presiune,'ci prin excitaia electric a zonei paraspinoase. Varianta are aceeai valoare ca i semnul sonetei. Semnul sonetei are o deosebit valoare diagnostic localizatoare n hernia discal, spre deosebire de du313

rerea provocat prin presiunea sau percuia apofizelor spinoase, pe care unii autori o considerau caracteristic si electiv (Petit Dutaillis si De Seze), dar care nu este constant.
Semnul sonetei poate fi considerat drept evidenierea primului punct dureros din seria celor descrise de Valleix n nevralgia sciatic. Iniial, Valleix nu s-a referit la aceast form, ci la toate nevralgiile n general, enunnd patru legi referitoare la locurile unde se obine durerea prin presiune asupra nervilor bolnavi. Cele patru puncte de elecie erau urmtoarele: 1) locul de emergen al nervilor; 2) punctele unde filete nervoase traverseaz muchii pentru a atinge pielea; 3) punctele unde ramurile terminale se rspndesc n piele; 4) punctele unde trunchiurile nervoase devin foarte superficiale. Transpuse la nevralgia sciatic de origine discal, aceste puncte snt urmtoarele, n ordine descendent: semnul sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul articulaiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian (n spaiul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale (pe faa posterioar a treimii superioare a coapsei i pe faa posteroexern a treimii inferioare a acesteia, imediat nuntru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian i punctul medioplantar,

Sciatalgia discal se nsoete numai de prezenta ctorva din aceste puncte: de obicei, punctul fesier, punctele femurale, punctul peronier, punctul ahilian i punctul medio-plantar. De cele mai multe ori unele puncte snt srite, ca i cnd sciaticul nu ar fi interesat la acest nivel. Aceste fapte de observaie curent confirm afirmaiile lui Tliurel, care consider c durerea provocat prin presiunea asupra punctelor dureroase Valleix nu trebuie atribuit compresiunii nervului i ramurilor acestuia pe planul osos subacut, ci compresiunii esuturilor perineurale, sediul unei hiperplazii determinate de hiperexcitabilitatea simpaticului parasciatic. n afara semnului sonetei, de o real importan, celelalte puncte dureroase au o valoare relativ, nefiind utilizate n mod curent n hernia discal. Durerea la apsarea adductorior, descris de Barre n hernia discal, nu prezint nici o valoare diagnostic, nefiind prezent dect n mod excepional. n schimb, durerea la apsarea arterei iliace, semn descris de Borelini, este ntlnit n peste 80% la bolnavii suferind de hernie discal. Prezena acestui semn are o semnificaie asemntoare punctelor dureroase i se datorete hiperexcitabilitii simpaticului perivascular. n cervicartroze sau herniile de disc cervicale, palparea apofizelor articulare C5Dj este dureroas de partea bolnav. De asemenea, se pot pune n eviden puncte dureroase scapulohumerale, un lat de deget n afara vrfului apofizei coracoide, sau la marginea superioar a trapezului sau n primul spaiu intermetacarpian. n cervicooccipitalgie exist o sensibilitate vie la emergena nervului Arnold. n unele afeciuni ale coloanei, compresiunea lateral a toracelui, cu mobilizarea coastelor, poate fi dureroas. Acest semn, cunoscut sub denumirea de manevra Meaghi, este pozitiv n spondilita anchilopoietic, n care executarea manevrei determin dureri din cauza proceselor inflamatorii ale articulaiilor costovertebrale. Tendomiozele. Un sindrom creat de reumatologi i a crei denumire este practic nefolosit de ortopedist! i traumatologi este aceea de miogeloz sau de tendomioz. Sindromul apare n cadrul reumatismelor cronice degenerative ale coloanei vertebrale i bazinului i se manifest sub forma unor hipertonii ale 314

anumitor grupe musculare, nsoit de o celulita subcutanat. Hipertoniile snt dureroase la palparea corpului muscular, dar n special a zonelor de inserie a tendoanelor pe suprafeele osoase i a teritoriului periostal nconjurtor. Aceste zone capt semnificaia unor zone de iritaie reflex i pot s ajute la stabilirea localizrii leziunilor degenerative vertebrale, n special n segmentul cervical al coloanei (fig. 178). Astfel, segmentul C7 i are zona reflex dureroas pe vrful apofizei mastoide, C6 pe zona imediat medial si aa mai departe. Punctele motorii dureroase ale membrelor inferioare, n grupa mare a lombalgiilor snt incluse numeroase afeciuni, a cror etiopatogenie i localizare este uneori greu de diagnosticat clinic. C. C. Gunn i W. E. Milbrandt (1976) recomand, n aceste cazuri, folosirea testului de depistare a punctelor motorii dureroase ale musculaturii membrelor inferioare. Muchii membrelor inferioare prezint, dup cum se tie, o inervaie segmentar. Astfel, miotomul L4 include Fig. 178 Zonele de iradiaie din caspondilozei cervicale. Palparea duurmtorii muchi: tibial anterior, drul reroas a anumitor zone occipitale reinervat de rdcinile L4 i L5 prin nervul flect existena leziunilor degenerative peronier profund; tensorul fasciei lata, ale segmentelor cervicale corespunzinervat de rdcinile L4 i L5 prin nervul toare (G. Kaganasl. fesier superior i cvadri-cepsul crural, inervat de rdcinile L2, L Iul XXXIX 3 i L4 prin nervul femural, n tabesegmentar a miotomelor. redm schematic inervatia
Tabelul XXXIX
Neurotomul predominant Muchii inervai Nervul periferic

I*

Croitorul (L2, L3) Pectineul (L2, L3) Lungul adductor (L2, L3) Cvadrieepsul (L2, L3, L4) Cvadricepsul (L2, L3, L4) Tensorul fascia lata (L4, L5) Tibialul anterior (L4, L5) Fesierul mijlociu (L 4 , S^ Semimembranosul (L4, Sj) Extensorul lung haluce (L 4, S x) Semitendinosul (L 4 , S^

Femural Obturator Obturator Femural Femural Fesier superior Peronier Fesier superior Sciatic Peronier profund Sciatic

L3 L*

I*

315

Tabelul XXXIX (continuare)

Neurotomul predominant Muchii inervai Nervul periferic

S,

Fesierul mare (L4, S2) Bicepsul femural, cap scurt (L5 , S2 ) Semitendinosul (L4, Sj) Gastrocnemianul intern (S l S 2 ) Solearul (S S 2) Bicepsul femural, cap lung (S^ S 2 ) Gastrocnemianul extern (Slt S2) Solearul (Sj, S2)

Fesier inferior Sciatic Sciatic Tibial Tibial

q "g

Sciatic Tibial Tibial

Este necesar ca n afara acestor puncte s se examineze i muchii para-spinali, inervai de ramurile posterioare ale rdcinilor. Pentru examinarea sensibilitii punctelor motorii ale membrelor inferioare (fig. 179) se examineaz bolnavul n decubit ventral i dorsal, prin ap-

Fig. 179 Punctele motorii dureroase ale membrelor inferioare.

a pa faa posterioar; b pe faa anterioar.

sarea ferm, cu pulpa policelui sau a altui deget, n punctul motor, care dealtfel reprezint zona Frazer, adic hilul neurovascular cu placa motorie a muchiului. Apsarea va fi cu att mai puternic, cu ct bolnavul este mai obez (n special pentru fesierul mare i mijlociu).
316

Bolnavul este aezat nti n decubit ventral i se apas n ordine pe punctele motorii ale muchilor paraspinali (puncte situate la aproximativ 2,5 cm de linia median), apoi pe cele ale fesierului mijlociu, ale fesierului mare (care, ocazional, poate s prezinte dou puncte motorii), ale bicepsului femural (capul lung i capul scurt), ale semitendinosului i semimembranosului. Bolnavul este aezat apoi n decubit dorsal i se apas n ordine pe punctele motorii ale pectineului, croitorului, tensprului fasciei lata, lungului adductor, dreptului femural, vastului intern, vastului extern i tibialului anterior. Se flecteaz coapsa i gamba la 60 i se ncercuiete cu mna gamba bolnavului, apsndu-se pe punctele motorii ale capetelor gastrocnemienilor i ale solearului. Situaia bolnavului poate fi ncadrat n urmtoarea scar: Gradul 0: nu acuz dureri la presiune ferm. Gradul 1: acuz o jen, dar nu o durere neplcut. Gradul 2: acuz o durere neplcut, dar moderat. Gradul 3: acuz o durere acut i reacioneaz.

Apsarea sistematic pe toate punctele motorii poate duce la determinarea nivelului leziunii care a produs lombalgia. Deoarece numrul de fibre nervoase provenite de la fiecare segment spinal este diferit pentru fiecare muchi, durerea nu va fi produs n mod egal n toi muchii aceluiai miotom; dar cunoaterea inervaiei segmentare i a neurotomului predominant va indica sediul exact al leziunii. O jen la apsarea punctelor motorii se ntlnete la indivizii care acuz lombalgii tranzitorii i fr gravitate i la care pe radiografii pot fi observate modificri minore degenerative ale coloanei vertebrale. Durerea moderat sau acut la apsarea punctelor motorii se ntlnete n leziunile discurilor vertebrale. Testul are valoare nu numai pentru precizarea localizrii leziunii, ci i ca indicator al prognosticului. G. G. Gunn i W. E. Milbrandt (1976) au remarcat astfel c lombalgiile fr puncte dureroase au cedat n aproximativ 7 sptmni, cele cu puncte motorii dureroase n aproximativ 20 de sptmni, iar cele cu semne de compresiune radicular n aproximativ 26 de sptmni. Tonicitatea muscular, n continuare se determin gradul de contractur antalgic ale maselor musculare paravertebrale, ce nsoete de regul afeciunile vertebrale dobndite. Astfel, o redoare i o contractur paravertebral lombar la un bolnav cu o stare general bun indic o malformaie congenital (sacralizare L5), iar una constatat la un bolnav cu stare general alterat indic o afeciune inflamatorie (osteomielit, morb Pott etc.) sau un cancer vertebral. La bolnavii care se gsesc n decubit dorsal i care nu se pot mobiliza, palparea coloanei se va face conform datelor clasice, recomandate de Menard. Se strecoar mna ntre bolnav i planul patului, cu palma spre bolnav, pin ce degetele ating spinoasele. Lundu-se drept sprijin dosul minii pe planul patului, se apas cu pulpa degetelor apofizele spinoase de jos n sus, ceea ce imprim n segmentele normale ale coloanei o uoar arcuire a acesteia i, aa cum descrie Huc, coloana mobil se ndoaie sub vrful degetelor ca o lam metalic articular pe axa unei balane, n segmentul afectat coloana nu se arcuiete i bolnavul acuz dureri. Adesea, n alte afeciuni ale coloanei, cum ar fi poliomielita, se constat o atonie a musculaturii paravertebrale. n fracturile apofizelor transverse lombare se poate palpa prin masa muscular paravertebral o consisten profund, rezistent. n coasta cervical, la palparea regiunii supraclaviculare aceasta se simte mai plin i mai consistent. Uneori se simte chiar coasta anormal, peste care se percep pulsaiile arterei subclaviculare, situat mai superficial dect 317

n mod normal, n cazurile de coast cervical sternalizat, arcul coastei supranumerare se palpeaz n ntregime, existnd asociat i o deformare scoliotic. Abcesele paravertebrale. Tot prin palpare se caut existena eventualelor abcese paravertebrale. Pentru coloana cervical superioar, acestea se vor cuta prin tueu faringian, dup cocainizare velofaringian prealabil. Tueul faringian mai poate pune n eviden un sindrom Grisel, o fractur de atlas sau axis sau sindromul Gurdon (luxaia odontoid). Pentru coloana cervical inferioar, abcesele se vor cuta pe feele laterale ale gtului, n spaiul intertrapezomastoidian si n regiunea supraclavicular. Ele se palpeaz stnd n spatele bolnavului, care-i ine gtul relaxat i nclinat nainte. Pulpa degetelor se insinueaz n spaiul cuprins ntre sternocleidomastoidian i trapez; n mod normal, sus se pot simi tuberculul lateral al atlasului, iar jos, tuberculul Chassaignac i vrful apofizei transverse C6. Abcesele care provin din coloana dorsal se orienteaz diferit. Cele ale primelor dou dorsale se evideniaz n spaiul supraclavicular, cele ale dorsalelor D2D10 se exteriorizeaz rar n spaiile intercostale, iar cele ale ultimelor dou dorsale au un traiect asemntor abceselor cu punct de plecare lombar. Pentru coloana lombar, abcesele se vor cuta fie n fosa iliac intern, bombnd n teaca psoasului iliac sau deasupra arcadei, fie n faa intern a coapsei, fie n lungul canalului Hunter (fig. 180). Depistarea abceselor din fosa iliac intern se face culcnd bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin. Bolnavul trebuie s respire linitit, cu gura deschis, pentru

Fig. 180 Migratiunea abceselor coloanei lombare.

a nu-i contracta musculatura abdominal. Cu pulpele degetelor unei mini se palpeaz, n timp ce cu cealalt mn se apas asupra primei, n acest fel mna care este n contact cu peretele abdominal poate percepe' mai bine caracterele coleciei purulente abdominale. Pentru coloana lombosacrat i cea sacrat, abcesele trebuie cutate n regiunile fesiere la nivelul scobiturii
318

sciatice, sub marele fesier, iar n regiunile trohanteriene dedesubtul fesierului mijlociu, precum i prin tueu rectal. Palparea mai poate pune n eviden prezena nodulilor sclerolipomatoi lombosacrai i sacroiliaci (sindromul Copeman-Ackerman). Complicaiile vasculare ale afeciunilor vertebrale. Reprezentnd un capitol de excepie n patologia coloanei vertebrale, complicaiile vasculare pot fi totui prezente i de aceea trebuie cunoscute. Astfel, coastele cervicale pot provoca unele tulburri vasculare la membrele superioare. P. Wertheimer i G. Allegre (1950) au remarcat trombozri ale humeralei. Cum remarc M. Servelle i colab. (1962), extremitatea anterioar a coastei poate irita pereii arterei subclaviculare i poate s provoace tulburri de vasoconstricie n trunchiurile arteriale din aval i n special n arteriolele terminale ale degetelor, ntr-o faz i mai avansat, poate chiar s lezeze pereii arterei subclaviculare, rezultatul fiind o trombozare ce se extinde n aval sau poate chiar s dea embolii, provocnd complicaii cerebrale. Tulburrile de sensibilitate, n toate afeciunile vertebromedulare trebuie cutate cu mult atenie tulburrile de sensibilitate, cu ajutorul metodelor clasice descrise la partea general. n fracturile mielice ale coloanei vertebrale sau n morbul Pott cu parasau tetraplegie, nivelul pn la care urc tulburrile de sensibilitate d indicaii asupra localizrii afeciunii, iar caracterul si evoluia tulburrilor de sensibilitate permit aprecieri asupra prognosticului leziunii. Hipoesteziile pe faa anterointern a coapsei i gambei se pot ntlni n herniile de disc L3L4 sau deasupra lor. n herniile de disc L4L5 apar adesea zone de hipoestezie la nivelul maleolei externe, prelungite pe faa anterioar a piciorului, iar n hernia de disc L5Sipot aprea hipoestezii difuze ale clciului i ale marginii plantare externe a piciorului spre degetul mic. Hiperesteziile apar mai rar n herniile discale, avnd n aceste cazuri o topografie asemntoare celor amintite, n sciatica paralizant anestezia se asociaz de obicei cu abolirea reflexului gambier anterior, n atingerea rdcinii L5 i a reflexului ahilian, n atingerea rdcinii Sj (fig. 181). Uneori, se pune n eviden pe teritoriul radicular interesat o hiperexcitabilitate vibratorie osteoperiostic (semnul diapazonului Zervopulos). Coastele cervicale dau, de ase- Fig. 181 -- Tulburrile de reflectivitate i menea, tulburri de sensibilitate i de sensibilitate n herniile discale L4 L6 i L 5 - Sj. mai ales anestezie n domeniul fibrelor derivate din prima rdcin dorsal. Cnd ntregul plex brahial este comprimat, se instaleaz o anestezie complet a rainii i antebraului, ca n cazul prezentat de P. Costescu (1946). H. Roger a lsat o memorabil descriere a tulburrilor de sensibilitate determinate de coastele cervicale: .Snt paraestezii superficiale, nsoite uneori de 319

furnicturi ce urc de la min la umr si alteori senzaia de ngreuiare sau de crampe ce pot simula crampa scriitorilor. Ele pot s apar numai n anumite poziii ale membrului: adducia membrului, purtarea unei greuti pe umr, bretele prea strnse, rotaia brusc a capului, desclarea etc. Apsarea n spaiul supraclavicular trezete durerea periferic". n nevralgiile cervicobrahiale din cervicartroze, aprute prin iritarea radicular la orificiile de conjugare, exist de asemenea tulburri de sensibilitate. Aproximativ 5% dintre scoliozele eseniale de gradulal III-lea se nsoesc de astfel de tulburri de sensibilitate. Tulburrile de reflectivitate. Reflexele trebuie cutate sistematic, prin tehnica i conform indicaiilor descrise la partea general. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziunilor neuronului senzitiv centripet sau neuronului motor centrifug ca n: poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, leziuni medulare n prima faz, tabes, polinevrite etc. Exagerarea reflexelor osteotendinoase relev compresiunea fasciculului piramidal, ca n sindroamele de compresiune medular (morb Pott, fractur mielic a coloanei vertebrale, tumoare vertebromedular etc.). Paraplegia spastic, care a evoluat mult timp sub form discret incomplet, caracterizat mai mult printr-o impoten dureroas dect printr-o paralizie adevrat, nsoit mai des de hiperestezii dect de anestezii, indic de obicei existena unui cancer vertebral. Abolirea reflexelor cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice ale coloanei vertebrale, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului reflex superior cerebromedular (hemiplegie). In forma paralizant a herniei de disc L5Ll5 reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit (fig. 181). Modificrile de mobilitate. Unele manevre speciale i examenul goniometric pot s pun n eviden date legate de modificrile mobilitii pasive sau active ale coloanei vertebrale. Modificrile mobilitii pasive se pun n eviden printr-o serie de manevre speciale, care prin producerea unei dureri elective au i scopul de a localiza nivelul leziunii. Manevrele mai des folosite se efectueaz n decubit, n poziie eznc i n ortostatism. n decubit, manevrele snt urmtoarele:
Dispariia hiperextensiei pasive vertebrale: bolnavului culcat n decubit ventral i se ridic coapsele de pe planul patului, ceea ce antreneaz n mod normal hiperextensia pasiv a coapselor pe bazin i hiperlordozarea- coloanei, n cazul unei suferine dureroase, cu contractur muscular, coloana lombar nu se mai lordozeaz, ci devine rigid, ca o scndur, cnd bolnavul se ridic. Semnul are valoare n special la copii cu morbul Pott i este cunoscut sub numele de semnul Rdulescu (fig. 182). Localizarea durerii n segmentul afectat n timpul flexiei ventrale fssmnul Soto-Hall): bolnavul se afl n decubit dorsal; se flecteaz coloana vertebral din regiunea cervical n jos. Dac bolnavul acuz o durere violent la nivelul leziunii, semnul este pozitiv*. Acest semn nu poate fi folosit dect n afeciunile cronice ale coloanei. Manevra Ely: bolnavul este aezat n decubit ventral; se flecteaz gambele pe coaps, n caz de suferin a coloanei lombare, hemibazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuz o durere lombar vie. Dac se apas pe locul indicat, durerea se accentueaz. Prin aceast manevr, psoasul trage puternic coloana lombar ventral, mrind lordoza, i pune n tensiune ligamentul anterior. Manevra este pozitiv bilateral n morbul Pott sau n alte afeciuni somatice i adesea pozitiv unilateral n hernia de disc lombar, mrind apsarea nucleului pulpos pe rdcin i esuturile nconjurtoare.

320

Manevra Menell: bolnavul este culcat, cu umerii la marginea patului, capul n gol, n mina examinatorului, care execut micri de flexie-extensie i lateraKtate; se pot declana dureri, cracmente vertebrale i se evideniaz limitarea micrilor. Manevra pune n eviden suferina coloanei cervicale, fiind constant pozitiv n herniile de disc cervicale i cervicartroze. Alte manevre se execut n poziie eznd. Semnul Neri: bolnavul se afl n poziie eznd, cu membrele inferioare extinse; se ftecteaz trunchiul pe bazin, ceea ce provoac o durere n regiunea lombar, care poate fi evitat spontan de bolnav, prin flectarea genunchiului de partea bolnav. Acest semn este prezent n majoritatea afeciunilor coloanei lombare i sacrolombare, dar poate fi pozitiv i n afeciunile sacroiliace. Manevra Spurling: bolnavul fiind n poziie eznd, examinatorul exercit o presiune axial pe vertex. Semnul este pozitiv dac apar dureri n coloana vertebral, cu sau fr iradieri n membrele superioare, dar nu are un caracter patognomonic, fiind comun multor afeciuni. Presiunea axial poate declana dureri i n alte zone, n caz de suferin a vertebrelor dorsale sau lombare. Fig. 182 Semnul Rdulescu. a

Manevrele care se efectueaz n ortostatism snt:

copilul normal n decubit ventral, ridicat i accentueaz lordoza; 6 in caz de morb Pott lombar, copilul este ridicat ca o sclndur.

Semnul casurii (fringerii" ) apare n hernia de disc lombar i cervical, cu scolioz i are o valoare deosebit pentru diagnostic. El const n posibilitatea de a nclina lateral i armonic coloana de partea concav, n timp ce nclinarea de partea convex este mult limitat, fcndu-se printr-o curbur dizarmonic. Segmentul distal al coloanei rmne fixat i nclinrile se fac numai deasupra acestuia.

Manevrele pentru elongaia rdcinilor rahidiene sau a sacului durai urmresc punerea n evident a suferinelor rdcinilor sau sacului durai n afec iunile coloanei vertebrale, printr-o serie de mobilizri pasive ale membrelor inferioare, membrelor superioare sau ale trunchiului.
Manevra Kernig const n flectarea capului pe trunchi i a trunchiului pe membrele inferioare, acestea fiind meninute pe planul patului. Bolnavul poate s acuze o rahialgie, uneori electiv, i n suferinele unilaterale i flecteaz membrul inferior de partea bolnava. Semnul este n general greu de cercetat, bolnavul evitnd s-i mobilizeze trunchiul. Nu are caracter patognomonic, fiind comun tuturor iritaiilor nveliurilor medulare. Manevra Leri este o variant a precedentei, executndu-se cu bolnavul n ortostatism i flectarea ventral a trunchiului, genunchii fiind n extensie. Semnul este pozitiv la apariia durerii i la blocarea flexiei ventrale. Prin analogie, acest semn este cunoscut i sub numele de semnul Lassegue n picioare. Manevra Lassegue direct se poate executa n dou maniere, n cea clasic, bolnavului n decubit dorsal i se ridic de pe planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect extins. Dac bolnavul are o iritaie sciatic, mecanic sau de alt natur, acuz o durere vie pe traiectul sciaticului sau numai n regiunea fesier i n mod reflex i contract musculatura posterioar, blocnd micarea. Dac membrul inferior este ridicat cu genunchiul flectat, manevra este negativ. De aceea, pentru evitarea producerii unor dureri prea intense, se poate ridica membrul inferior de pe planul patului, cu genunchiul flectat la 50 60 i din aceast poziie se face cu pruden extensia gambei pe coaps. Fie prin manevra clasic, fie prin manevra fcut cu genunchiul ndoit, producerea durerii i apariia contracturii constituie semnul Lassegue direct, semn caracteristic pentru iritaia sciaticului. Acest semn ns nu pune diagnosticul de localizare radicular, funicular, plexular sau troncular, iar n herniile de disc nu este constant.
21 Aparatul locomotor, o^*

321

Semnul Lassegue bilateral se poate ntln uneori n sciaticele alternante, basculante. Manevra Sicard este o variant a semnului Lassegue direct i const n provocarea unei dureri iradiate pe nervul sciatic, n special pe sciaticul popliteu extern, prin flexia dorsal a labei piciorului, genunchiul fiind n extensie, iar coapsa n uoar flexie. Manevra Bechterev provoac dureri i contractur prin ridicarea de pe planul patului a membrului inferior sntos. Ea mai este cunoscut i sub numele de semnul Lassegue controlateral i poate aprea uneori n cazurile de hernii discale mediane i duble. O variant a acestei manevre a fost descris de Fenerstein: manevra se realizeaz punnd bolnavul n poziie ortostatic; se ridic brusc, la orizontal, membrul inferior sntos, n timp ce bolnavul se sprijin pe membrul inferior afectat. Metoda nu este indicat, fiind brutal. Existena de necontestat a semnului Bechterev-Fenerstein ridic problema mecanismului de producere a durerii i a contracturii reflexe prin manevra Lassegue. Deoarece durerile apar nu numai prin ridicarea de pe planul patului a membrului inferior bolnav, ci i prin ridicarea celui sntos, nseamn aa cum remarc Thurel, c nu numai elongaia nervului bolnav le provoac, ci c orice traciune exercitat asupra rdcinilor, prin mobilizarea sacului durai, poate s aib rsunet asupra rdcinii bolnave. De Seze consider c sciatalgiile discale cu scolioz antalgic ncruciat, n care rdcina trece nuntrul herniei, manevra Lassegue direct va fi pozitiv, rdcina fiind tras n jos i n afar, ceea ce face s vin n contact cu marginea intern a herniei. Manevra Lassegue contralateral va fi negativ, deoarece prin ridicarea membrului inferior sntos, rdcina bolnav se deprteaz de hernie, n sciatalgiile discale cu scolioz antalgic direct, n care hernia este la subsuoara rdcinii, manevra Lassegue direct este negativ dac hernia este mic i emergenta rdcinii situat sus, deoarece rdcina se deplaseaz n afar, cleprtndu-se de hernie, sau poate fi pozitiv, dac hernia este mare i emergena rdcinii situat mai jos, deoarece ntreaga axil radicular coboar, n acest caz, peste marginea superioar a herniei. Manevra Lassegue contralateral va fi i ea pozitiv n aceste cazuri, dac membrul inferior se ridic peste 70, deoarece rdcina bolnav este tras nuntru, deci spre hernie. Dac acestea snt explicaiile care se dau semnului Lassegue direct i contralateral n herniile discale, n celelalte forme de sciatic interpretarea este mai obscur. Manevra Sonet se execut n decubit dorsal, prin flectarea gambei de coaps i a coapsei pe bazin, cu adductia i rotaia intern a coapsei. Dac apar dureri lombare, fesiere sau sciatice, semnul este pozitiv. Manevra nu are valoare practic, fiind pozitiv i n afeciunile sacroiliace i coxofemurale, dar trebuie remarcat c ea reprezint una dintre manevrele osteopatice de reducere a herniilor discale. Manevra Gowers-Malkievici se realizeaz prin extensia coapsei pe bazin, bolnavul fiind n decubit ventral. Dac bolnavul acuz dureri i ridic bazinul de pe planul patului, ncercnd s treac din extensia coapsei n flexie, semnul este pozitiv. Semnul are o oarecare valoare diagnostic n herniile lombare nalte, cu compresiune asupra rdcinilor plexului lombar, dar poate fi pozitiv i n alte afeciuni vertebrale. Manevra Nachless se practic aeznd bolnavul n decTibit ventral, coapsa la marginea patului, iar examinatorul execut traciuni ale coapsei n jos. Semnul poate fi pozitiv n hernia de disc, fr s fie patognomonic, deoarece apare i n alte afeciuni lombosacrate i lomboiliace. Semnul Lassegue al braului: punerea n eviden a iritaiilqr radiculare sau durale n regiunea cervical se realizeaz prin dou manevre, care prin similitudine au cptat denumirea de semnul Lassegue al braului: n prima manevr se aaz braul n abducie de 90, cu retropulsie i antebraul n supinaie forat. Semnul este pozitiv cnd bolnavul acuz dureri cervicale iradiate n umr, bra i mn; a doua manevr const n flexia antebraului pe bra, urmat de abducia i retropulsia braului i apoi extensia brusc a antebraului pe bra. Aceste semne pot fi pozi tive n nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni nervoase prin coasta cervical, afeciuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc. Manevre pentru punerea sub tensiune a sacului durai: nu numai traciunea sacului durai sau a rdcinilor determin dureri vertebrale iradiate ntr-un teritoriu anumit, ci i simpla punere sub tensiune, prin mrirea presiunii lichidului cefalorahidian. Strnutul, tuea i apsarea jugularelor mresc presiunea lichidului cefalorahidian i pun n tensiune regiunea bolnav, avnd n felul acesta o valoare diagnostic de localizare. Efectuarea acestor manevre constituie semnul strnutului Crouzet, semnul tusei Dejerin i semnul compresiunii jugularelor descris de Nuffzigher. Modificrile de mobilitate activ. Studiul mobilitii active a coloanei vertebrale se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal, n aceast poziie el este pus s se arcuiasc i s

322

se sprijine singur numai pe cap i pe clcie. Dac realizarea acestei micri nu este posibil, exist indicaii pentru o suferin vertebral, n morbul Pott, semnul poart numele de semnul Anghelescu. Apoi bolnavul este invitat s coboare singur din pat i se urmrete cu atenie modul n care execut micarea. Dac bolnavul, vrnd s treac din poziia de decubit dorsal n cea eznd se sprijin pe pat, cu minile napoia trunchiului, avem de-a face cu semnul Am&ss pozitiv. Un semn asemntor este semnul tripodului, care se ntlnete n faza

Nu se simt contraciile = O; se simt contracii, dar nu se execut extensia = I; se schieaz micarea = 2; se execut amplu = 3; micarea se execut mpotriva unei rezistene mici = 4; mpotriva unei rezistene mari = 5.

Fig. 183 Muchii anurilor vertebrale.

acut a poliomielitei; dac bolnavul este ridicat n poziie eznd, el i curbeaz spatele n hiperextensie i duce membrele superioare napoi, pentru a se susine pe mini. n continuare, bolnavul fiind n ortostatism este invitat s se ncline nainte. Dac face acest lucru cu coloana rectilinie i foarte rigid, ne vom gndi la un proces distructiv vertebral i n special la morbul Pott; dac se nclin ca dificultate i prin nurubare, inndu-se cu mna de spate, ne vom gndi la o lombosciatic datorit, de obicei, unei compresiuni discale. Unele cifoze costale din cadrul scoliozelor apar mai bine reliefate n aceast poziie de nclinare nainte. Apoi, bolnavul este invitat s se ncline napoi; de obicei, aceast micare este mai uor de executat. Pentru controlul micrilor de rotaie este mai corect s aezm bolnavul pe un scaun i s-i fixm crestele iliace cu ambele palme, n aceast poziie, bolnavul este pus s-i roteze umerii i capul spre sting i spre dreapta; pentru a urmri mai bine amplitudinea micrilor de rotaie, l punem s stea cu palmele pe ceaf. Cnd micrile active de rotaie ale capului snt aproape nule, iar cele pasive foarte reduse, bolnavul uitndu-se napoi (ca lupii, prin ntoarcerea ntregului corp), dac exist i scurtarea gtului, cu nfundarea capului n torace (omul fr git.) ne aflm n faa unui sindrom Klippel-Feil, iar dac nu exist aceast scurtare, n faa unei spondilite. n afara amplitudinii de micare exist posibilitatea de a determina cu scara O5 i capacitatea funcional a musculaturii anurilor vertebrale i a musculaturii abdominale, care susin coloana. Pentru muchii anurilor vertebrale, bolnavul este aezat n decubit ventral i este invitat s-i ridice trunchiul de pe planul mesei, n timp ce examinatorul palpeaz (fig. 183). Dac nu se simt contracii, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea de extensie, cu l; dac se schieaz micarea, se noteaz cu 2; dac se execut mai amplu, cu 3; dac se execut chiar mpotriva unei rezistene mici, cu 4;] iar cu 5 n cazul nvingerii unei rezistene mai mari. Musculatura abdominal se poate explora n feluri diferite. Un prim semn al paraliziei abdominale grave este faptul c ombilicul este tras de partea mai puin lezat (semnul Beevor) (fig. 184) i uneori se poate constata i aanumita pseudohernie central Baracz", adic o tumefacie sonor la Fig. 184 Paralizia muchilor abdominali. Ombilicul este tras de partea mai puin lezat (semnul Beevor).
21*

323

percuie i reductibil, care apare la cel mai mic efort al bolnavului, prin peretele abdominal slab dintre marginea extern a masei sacrolombare, rebordui costai, creasta iliac i ombilic. Pentru drepii abdominali, bolnavul fiind n decubit dorsal, i se cere s fac flexia trunchiului pe bazin, fr s se ajute de brae, n timp ce examina torul palpeaz drepii cu o mn, iar cu cealalt fixeaz genunchii la'planul mesei (fig. 185). Dac nu se simt contracii, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu 1; dac se schieaz micarea, cu 2: dac se execut amplu, cu 3; mpotriva unei rezistene uoare se noteaz cu 4 i mpotriva unei rezistene mari, cu 5. Trebuie remarcat faptul c atunci cnd flexia trunchiului pe bazin se face datorit aciunii drepilor abdominali, trunchiul se nconvoaie progresiv de sus n jos i se menine cifotic. Dac flexia se ncepe cu lordozarea coloanei lombare, micarea se execut n special prin intervenia psoailor iliaci (fig. 186). Examinarea izolat a marelui oblic se poate face culcnd bolnavul n poziie oblic dorsal, cu membrul inferior opus n flexie, genunchiul fiind aezat pe planul patului (fig. 187). Se cere bolnavului s-i ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului palpeaz deasupra i naintea crestei iliace fibrele marelui oblic. Se noteaz astfel: O dac nu se simt contracii; l dac se simt, dar nu se schieaz micarea; 2 dac se schieaz micarea; 3 dac se execut o micare ampl; 4 dac se realizeaz micarea mpotriva unei rezistene mici i 5 dac micarea se realizeaz mpotriva unei rezistene mari. Pentru a examina izolat micul oblic, se culc bolnavul n poziie oblic ventral, cu membrul inferior de partea bolnav n flexie i genunchiul aezat pe planul patului. Se cere bolnavului s ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului palpeaz deasupra i napoia crestei iliace fibrele micului oblic. Notarea se face ca i pentru oblicul mare. Pentru muchiul transvers, care are o mare importan n expiraie, se va ncerca semnul tusei". Cnd transversul este insuficient, tuea poate s provoace o expansiune de partea paralizat. Un semn al tusei negativ nu poate nltura ns complet existena unei insuficiene a transversului, deoarece acesta poate fi nlocuit parial de ceilali muchi abdominali. n unele cazuri, afeciunile coloanei vertebrale pot fi diagnosticate prin tulburrile de mobilitate activ ale membrelor. Astfel, n sacralizarea vertebrei L5, deosebit de valoros este semnul Nove-Josserand si Rendu: bolnavul n decubit lateral, cu coapsele f le etate la 90 pe bazin, flecteaz cu dificultate genunchii dincolo de unghiul drept. Semnul se explic prin faptul c, n aceast poziie, ischiogambierii contractndu-se mobilizeaz cu uurin iliacul i provoac micri n pseudoarticulaia transversoiliac a sacralizrii. De asemenea, n lumbago, bolnavul fiind n decubit dorsal nu poate s ridice membrele inferioare extinse de pe planul patului cu mai mult de 10, ceea ce poart numele de semnul Demianoff. n hernia de disc lombar, tulburrile de motilitate constau, n funcie de nivelul conflictului radiculodiscal, fie ntr-o parez a extensorilor dorsali, fie n pareze sau paralizii ale altor grupe musculare ale piciorului, n primul caz, n care bolnavul nu poate s umble pe clcie (semnul clctiului Allajouanine i Thurel) se poate bnui o hernie L4-L5. Diminuarea forei de extensie a halucelui bilateral este, de asemenea, un semn de suferin radicular. n cazurile, excepional de rare dealtfel, n care bolnavul nu poate s stea pe vrfuri (semnul virfului Chiray si Roger) se poate bnui o hernie L 5-Si. Coastele cervicale, cervicartrozele, herniile de disc cervicale etc. pot s atrag i ele n teritoriul membrelor superioare pareze sau chiar paralizii, realiznd adevrate sindroame brahiale superioare, inferioare sau mixte.

Examenul electromiografic. n unele din afeciunile coloanei vertebrale i mai ales n scolioze, este necesar s se efectueze i un examen electromiografic, pentru a determina deosebirile dintre muchii de pe partea concavitii i cei de pe partea convexitii. Astfel, Hertle i Jentschura (1958) au constatat o uoar cretere a potenialelor de aciune muscular pe convexitatea curburilor, n cazurile reductibile, iar n cazurile ireductibile, aceast asimetrie nu mai este prezent. Din contr, n scoliozele poliomielitice se poate observa creterea potenialelor de aciune muscular de partea concav a curburilor.
324

Nu se simt contracii = O; se simt dar nu se execut flexia == l; se schieaz micarea = 2; micarea de flexie se execut amplu = 3; mpotriva unei rezistene uoare = 4; mpotriva unei rezistene rnari = 5.

Fig. 185 Drepii abdominali.

Fig. ISfi Dac flexia trunchiului se ncepe prin lordozarea coloanei lombare, micarea se execut datorita muchilor psoasiliad.

Fig. 187 - - Determinarea capacitii funcionale a oblicului mare i a oblicului mic.

325

Diagnosticul diferenial al parezelor i plegiilor

Strns legat de examenul coloanei vertebrale este examenul parezelor i aJ plegiilor membrelor. Denumirea de parez sau plegie este legat de intensitatea tulburrilor de motilitate pe care le prezint membrul afectat, pareza fiind caracterizat prin existena unor tulburri pariale, iar plegia prin abolirea complet a motilitii. Etiopatogenia parezelor i plegiilor este multipl, tulburrile de motili tate puind s apar fie n cadrul unor afeciuni vertebromedulare, fie n cadrui unor afeciuni ale cutiei craniene, fie n cadrul unor afeciuni sau leziuni proprii ale sistemului nervos central sau periferic. Diagnosticul lor diferenial comport deci cunotine largi de neurologie. Parezele i plegiile membrelor se pot prezenta sub forme clinice deosebite, n funcie de origine, localizare i aspectul lor. Ca origine, parezele sau plegiile membrelor pot fi: periferice, medulare (cel mai frecvent), bulbare, protuberaniale sau encefalice. Ga localizare, parezele sau plegiile membrelor pot fi: monoplegii, hemi plegii directe sau ncruciate, paraplegii i tetraplegii. Ga aspect, parezele sau plegiile pot fi: flasce sau spastice. Diagnosticul de localizare. Nivelul la care se afl cauza producerii unei pareze sau plegii se poate determina prin examen clinic i electromiografic. n cazul parezelor sau plegiilor de origine vertebromedular, se va aduga manometria i eventual medulografia. Examenul clinic se bazeaz pe studierea tulburrilor de sensibilitate superficial (tactil, dureroas, termic i vibratorie) i de reflectivitate, cu tehnicile artate la partea general. Cunoscndu-se schemele de topografie radicular a sensibilitii (fig. 188 i fig. 106109) i sediul centrilor refleci medulari (fig. 112), se poate stabili nivelul conflictului vertebromedular sau vertebroradicular. Babinski a mbuntit tehnica diagnosticului de localizare; el afirm ca limita superioar a compresiunii este dat de limita superioar a tulburrilor de sensibilitate, iar cea inferioar de limita superioar a reflexelor de aprare, luate prin ciupit. Nu trebuie totui neglijat faptul c adesea limitele tulburrilor de sensi bilitate i de reflectivitate nu traduc exact nivelul conflictului vertebromedular, datorit edemului medular, care prinde i centrii supraiaceni. Manometria cu proba Queckensted-Stookey, de apsare a jugularelor, va arta la ce nivel nu mai urc tensiunea, ajutnd astfel la stabilirea diagnosticu lui de localizare. Electromiografia segmentar prin tehnica Shea este recomandat de Giovine (1958) ca fiind o metod care trebuie aplicat naintea mielografiei. Cu ajutorul acestor mijloace de investigaie se poate preciza relativ cu uurin nivelul conflictului vertebro-medular, n special n cazul paraplegiilor i tetraplegiilor. Plegiile flasce, n mecanismul de producere a plegiilor flasce apare, n mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic: - fie n coarnele anterioare ale mduvei, ca n poliomielita Heine-Medin sau n poliomielita acut a adultului, n grip, turbare, pneumococii etc.; fie n rdcinile anterioare, ca n radiculitele de natur infecioas sau toxic; 326

 fie n nervii periferici, ca n seciunile sau compresiunile nervilor sau n unele nevrite sau polinevrite toxice (alcoolice, saturnine) sau infecioase. Caracteristicile clinice ale plegiilor flasce snt pierderea de obicei total a motilitii, pierderea tonusului muscular, abolirea tuturor felurilor de sensibi-

Fig. 188 -

Topografia radicular a sensibilitii.

litate, abolirea reflexelor osteotendinoase si apariia unor importante tulburri trofice. n cazul para- sau tetraplegiilor, vor exista n plus incontinena de urin i de materii fecale, reflexul plantar indiferent, Bdbinski pozitiv i apariia uneori a reflexelor de aprare. Monoplegia flasc a membrului superior poate s apar n: fracturile de coloan cervical, hernia de disc cervical, paralizia obstetrical, coasta cervical, luxaia scapulohumeral1, elongaia sau seciunea plexului brahial, poliomielit etc. Clinic, monoplegia flasc de membru superior se poate prezenta sub trei forme : - forma superioar de tip Erb-Duchenne, cnd snt interesate rdcinile L< L si C
1 CI. Baciu, Gh. Radu Dou cazuri de paralizii tip Deje>ine-Klumpke dup iuxaii scapulohumerale, U. S. S. M.. Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 19.111.1957.

327

 forma inferioar de tip Dejerine-Klumpke, cnd snt interesate rd cinile C7, C8 i Dt; forma mixt de tip Prissman, cnd este interesat ntreg membrul su perior. Monoplegia flasc a membrului inferior poate s apar n: poliomielit, malformaii complexe ale arnierei lombosacrate, hernia de disc lombar, leziunile nervului sciatic prin plgi, luxaii coxofemurale, reduceri pe cale sngernd de luxaii congenitale de old etc. Remarcm n special greala de diagnostic care se poate face din acest punct de vedere, ntre sechelele de poliomielit i paraliziile prin malformaii congenitale ale arnierei lombosacrate. n poliomielit paraliziile nu se nsoesc de tulburri de sensibilitate ci snt stabilizate, pe cnd n malformaiile congenitale vertebromedulare paraliziile se nsoesc obligatoriu de tulburri de sensibilitate i snt progresive. Greala de diagnostic provine din neglijarea aspectului clinico-radiografic al arnierei lombosacrate i nedepistarea tulburrilor de sensibilitate n ciorap" pe care le prezint bolnavul, n cazul n care se iau atitudini terapeutice necorespunztoare, cum ar fi efectuarea unor intervenii ele transplantri musculare, deoarece paralizia este progresiv i ascendent, acestea se vor solda cu eecuri. O form mai deosebit de monoplegie a membrului inferior se ntlnete n sindromul Brown-Sequard din hemiseciunea mduvei dorsale. Acest sindrom se poate prezenta sub forme foarte variate, dintre care cea mai comun este paralizia de tip piramidal, cu anestezie profund de partea leziunii i anestezie superficial, adesea de tip siringomielie de partea opus leziunii. Uneori, exist deasupra ambelor zone cte o band de hiperestezie. n cadrul monoplegiei flasce a membrelor, diagnosticul diferenial este relativ uor i se bazeaz pe datele de anamnez i ale examenului neurologic. Hemiplegia flasc este excepional ntlnit n cadrul sindromului BrownSequard din hemiseciunile mduvei cervicale. Paraplegia flasc reprezint un sindrom neurologic complex, a crui caracteristic principal o reprezint paralizia membrelor inferioare, n funcie de intensitatea acestei paralizii deosebim o form mai grea, paraplegia propriu-zis, n care bolnavul nu mai poate s mearg i parapareza, n care mersul este posibil.- Aceti termeni nu se respect ns totdeauna i adesea sub denumirea de paraplegie se nelege ambele forme. Paraplegiile flasce pot avea cauze multiple (tabelul XL).

Cauzele paraptogiilor flasce

Paraplegii flasce

L De origine vertebral

Fractur de coloan, vertebral, Hernia de disc Morbul Pott Cancer vertebro medular

II. De origine medular

Hematomielie Poliomielit Mielite trans verse

328

I. Paraplegiile flasce, de origine vertebral se datoresc fracturilor de )loan vertebral, herniei de disc sau morbului Pott. n fracturile de coloan vertebral, paraplegia flasc se instaleaz n prilele zile i n final revine n faza terminal, dup ce ntre aceste perioade s-a istalat o faz de parapiegie spastic. Ca manifestri neurologice mai deosebite ale acestor paraplegii flasce ebuie amintite: - paraplegia prin fractur D12L1? i care fiind interesate i rdcinile >nD12 apare o zon hiperalgica supraus anesteziei, consecutiv leziunilor raiculare (fig. 189); - paraplegia prin fractur LjL2, rin lezarea cornului terminal medular, are se manifest prin tulburri motorii le membrelor inferioare, anestezia perinal n a i tulburri sfincteriene, dar n care nu apar tulburri de reflectiviate la membrele inferioare i nici tulburi genitale; - paraplegia prin fractur sub L2 au sindromul cozii de cal, cu fenomene adiculare manifestate prin dureri iraSiate n fese i membrele inferioare, prin ibolirea reflexelor i apariia tulburrilor le sensibilitate pelvian n a, a tulburilor sfincteriene i a tulburrilor gelitale. n hernia de disc1, paraplegia se instaleaz pe fondul unei lombalgii crolice, dup un efort de ridicare sau dup o rahianestezie fcut n scop teraeutic i cunoate un mecanism de producere vascular, pus n eviden de Guilaume i colab. Dup cum se tie, irigarea rdcinilor cozii de cal se f ace prin /ase ce iau natere din ramurile trunchiului posterior al hipogastricei i circul n lungul rdcinilor lombosacrate, le irig i apoi se divid n dou ramuri, iintre care cea mai important ntovrete rdcina motorie, dup care r ie c se epuizeaz, fie c ajung n corpul terminal, contribuind la irigarea ultimelor segmente medulare, n cazul unor tulburri vasculare, tulburrile moLorii vor fi izolate sau se vor nsoi de tulburri ale reflexelor vasomotorii i de bonicitate muscular, dup cum artera nutrete fie numai rdcina, fie i segmentele metamerice nvecinate ale conului terminal. II. ParaplegiUe flasce de origine medular se datoresc hematomieliei, poliomielitei i mielitelor transverse. n hematomielie, paraplegia flasc se instaleaz rapid, din primele zile, cu abolirea reflexelor i apariia tulburrilor de sensibilitate i sfincteriene. Poate s apar dup un trumatism sau din cauza presiunii la scafandri sau chiar spontan, n unele mielite. Hemoragia intramedular se ntinde n sub1 /. Oprescu, CI. Baciu Dou cazuri de parapiegie prin hernii discale, Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 14.1.1958.

329

stana cenuie periependimar i numai pe cteva segmente, dar secundar pol comprimate i fasciculele substanei albe i, n acest caz, simptomatologia aseamn adesea cu cea a siringomieliei: apar dureri de tip radicular i disoc] ie siringomielic. n poliomielit, paraplegia flasc nu prezint tulburri de sensibilitate nu se nsoete de tulburri trofice. n mielitele transverse se instaleaz o paraplegie total cu tulburri m de sensibilitate att superficiale, ct i profunde, cu tulburri sfincteriene in portante i cu tulburri trofice grave, care evolueaz rapid. Tetraplegia flasca se poate instala n fracturile de coloan cervical c luxatie i compresiune medular. Situate deasupra lui C 5, aceste fracturi da un mare procentaj de cazuri mortale prin tulburri cardiorespiratorii pe car le provoac. Plegiile spastice rezult prin lezarea neuronului motor central al c corticospinale motorii, deci a fasciculului piramidal si se poate prezenta clini fie ca un sindrom izolat, unic, datorit unor leziuni medulare de cauze diferite fie fcnd parte ca o component din tabloul unei boli mult mai complexe Leziunea neuronului central poate fi situat: fie n lobulii paracentrali, ca n encefalopatiile infantile, cerebroscleroz etc.; fie n fasciculul piramidal, n traiectul lui medular, ca n traumatismele medulare, compresiunile medulare, siringomielie, sifilis medular i sclerozele medulare primitive sau secundare; - fie n ntregul nevrax, ca n scleroza n plci i scleroza lateral amiotrofic. Segmentele interesate prezint o hipertonie muscular de diferite intensiti, ceea ce atrage o pseudoparalizie, deoarece motilitatea propriu-zis nu este total abolit. Reflexele osteotendinoase snt vii, exagerate, iar cele cutanate plantare (Babinski, Rossolimo, Oppenheim, Grigorescu) snt prezente i apare i clonusul piciorului i al rotulei. Tulburrile trofice snt practic inexistente n plegiile spastice. Monoplegia spastic este o raritate clinic i apare n cadrul infirmitilor motorii cerebrale. Hemiplegia spastic se ntlnete mult mai frecvent i reprezint tot un aspect clinic al infirmitilor motorii cerebrale. La aduli, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hemiplegia prin hemoragie cerebral. Paraplegia spastic poate avea cauze multiple (tabelul XLI). I. Paraplegiile spastice de origine vertebral se datoresc mai ales fracturilor de coloan vertebral, morbului Pott, echinococozei vertebromedulare i tumorilor vertebrale. n fracturile de coloan vertebral, faza de automatism medular care urmeaz paraplegiei flasce i care d impresia de revenire a mobilitii voluntare apare la 12 luni dup accident, sensibilitatea rmnnd alterat, iar tulburrile sfincteriene meninndu-se n intensiti variabile. n morbul Pott, antecedentele eredocolaterale i personale, cifoza unghiular, contractura muchilor para vertebrali, aspectul radiografie, starea general a bolnavului, evoluia ndelungat a bolii, prezena abceselor reci, valorile V.S.E. i ale hemogramei snt caracteristice.
330

Tabelul XLI

Clasificarea cauzelor paraplegiilor spastice

I. De origine vertebral

Fractura de coloan vertebral Spondiloza discartroza Scolioza Morbul Pott Echinococoza vertebromedular Tumorile vertebrale Anevrism al aortei rupt n canalul vertebral Tumori ale spaiului vertebrodurmerian

II. De origine vertebrodurmerian

III. De origine meningeal

Pahimeniugitele Pahimeningita cervical hipertrofic Arahnoiditele chistice 1. La nivelul ntregului/ Scleroza n plci nevrax [Scleroza lateral amiotrofic 2. La nivelul lobulilor i Paraliziile spasmodice infantile (I.M.C.) paracentrali < Ateroscleroza cerebral a btrnilor l Tumorile regiunii paravertebrale 3. La nivelul fascicu- Hematomielie lului piramidal n Siringomielie traiectul lui medular Oftalmoneuromielita Tumorile medulare Sclerozele medulare primitive familiale (boala Friedreich, eredoataxia cerebeloas, paraplegia spasmodic familial) Sclerozele medulare secundare prin: a) sindroame careniale degenerative (sindrom neuroanemic, scleroza com binat pelagroas, latirism); b) sindroame toxice degenerative (alcoo lism) ; c) sindroame infecioase degenerative (paralizia tip Erb)

IV. De origine primitiv a neuronului superior (corticospinal)

Echinococoza vertebromedular se ntlnete n 2,28% din totalul compresi unilor medulare (Horwath si Sandor) i n 2,50% (Kadin). Debuteaz insidios ntre 2 luni i 24 de ani prin dureri intercostale sau abdominale constrictive n localizrile toracale i prin lombalgii sau lombosciatice uni- sau bilaterale n localizrile lombosacrate. Anamnez arat i alte localizri ale hidatidozei. Nu exist contracturi paravertebrale, iar radiografie apar zone de resorbie bine delimitate ale corpurilor vertebrale, care se i taseaz, si apar ca semn patognomonic - - zone de resorbie ale coastelor. Eozinofilia este de obicei crescut si frecvent reacia Weinberg-Prvu-Cassoni este pozitiv. n tumorile vertebrale (sarcom, angiom etc.), aspectul radiografie este caracteristic, V.S.E. este foarte crescut i adesea apare i barajul, ca n tu morile medulare. II. Paraplegiile spastice de origine vertebrodurmerian snt rar ntilnite. Ruperea unui anevrism aortic n canalul vertebral are o evoluie dramatic, iar dintre tumorile spaiului vertebrodurmerian merit s fie citat doar cordomul. 331

III. Dintre paraplegiile spastice de origine meningeal, primele care p fi discutate snt pahimeningitele i n special pahimeningitele cervicale hipertr fice Charcot-J offroy. Boala debuteaz cu dureri cervicale i cervicoscapul numerale, se nsoete de tulburri de sensibilitate i atrofii, mai ales ale mu chilor inervai de median, cu conservarea relativ a celor inervai de radial poate s dea mtna de predicator", n aceast boal, paraplegia spastic, ns< it de tulburri sfincteriene, se instalez numai dup 45 luni. Paraplegiile spastice prin arahnoidite, aprute dup injectarea intrarah dian a diferitelor substane medicamentoase (streptomicin) sau dup intn ducerea substanelor de contrast, snt nsoite de dureri accentuate. Tumorile meningeale de tipul meningiomului apar la nivelul ligamentuli dinat, deci numai deasupra lui L r IV. Paraplegiile spastice de origine primitiv ale neuronului superic (corticospinal) se pot produce la niveluri diferite: 1. Dintre paraplegiile care rezult din interesarea ntregului nevrax po fi incriminate cele datorite sclerozei n plci i sclerozei laterale amiotrofict Scleroza n plci debuteaz insidios, cu oboseal, uoar ataxie, incoor donare, uoare tulburri senzitive, vizuale i sfincteriene i are aspectul une parapareze spastice, nsoit de nistagmus, pentru ca ntr-o faz tardiv s; ia forma clasicei tetrade Charcot: paraplegie spasmodic, cu mers cerebelo spasmodic caracteristic, cu tremurtur intenional, asociat cu adiadocoki nezie, asinergie i dismetrie, cu tulburri de vorbire i nistagmus. n scleroza lateral amiotrofic (boala Charcot), paraplegiei i se asociaz atrofia muchilor mici ai minii de tip Aran-Duchenne, care duce la mm simian" (ca o ghear) i mai trziu la paralizia labioglosolaringian. 2. Paraplegiile spastice de origine primitiv ale neuronului corticospinal datorite leziunilor din lobulii paracentrali, se ntlnesc n paraliziile spasmodica infantile, n ateroscleroza cerebral a btrnilor sau n tumorile regiunii para centrale. Paraliziile spasmodice infantile (infirmitile motorii cerebrale) de forma asa-zisei boli Little apar de la natere, prezint un tablou clinic caracteristic staionar sau chiar regresiv, mersul se efectueaz n foarfece; se nsoesc frecvent de tulburri intelectuale. Paraplegia prin arterioscleroz cerebral apare mai ales la btrni, cu semne pseudobulbare (plns spasmodic, tulburri de deglutiie) i cu tulburri psihice; n antecedente se depisteaz existena unor mici ictusuri. Tumorile regiunii paracentrale se manifest prin crize jacksoniene, motorii sau senzitive. 3. Paraplegiile spastice de origine primitiv a neuronului corticospinal, datorite leziunilor fasciculului piramidal n traiectul lui medular, snt cele mai frecvente. Dintre procesele inflamatorii, oftalmoneuromielita se caracterizeaz prin constatarea unei paraplegii spastice, creia i se asociaz tulburri de vedere (amauroz). La examenul fundului de ochi se constat o atrofie papilar bilateral. Boala debuteaz de obicei prin stare febril i dup aproximativ 30 de zile ncepe s regreseze, ajungndu-se la o revenire complet i fr recidive. n cadrul hematomieliei, paraplegia spastic apare n a doua etap evolutiv a afeciunii, dup cteva zile, cnd reflexele revin i doar disociaia de tip siringomielic continu s se manifeste.
332

Siringomielia, n localizarea ei dorsal, se prezint ca o paraplegie spastic, dar se nsoete de tulburri importante (artropatii indolore, fracturi spontane, cifoscolioz cu deformarea toracelui en bteau", descris de PierreMarie etc.) i, ceea ce este caracteristic, de tulburri de sensibilitate cu caracter special, descrise de Gharcot sub numele de disociaie siringomielic a sensibilitii" (pierderea sensibilitii termice i dureroase, cu conservarea sensibilitii tactile). Tumorile medulare (tuberculom, angiom medular etc.) realizeaz de obicei un baraj subarahnoidian complet sau incomplet, cu un etaj supralezional i unul sublezional, care constituie o cavitate nchis. Proba de apsare a jugularelor Queckensted-Stookey nu arat o ridicare a tensiunii iniiale a lichidului cefalorahidian. Sublezional apare sindromul de disociaie albuminocitologica a lichidului cefalorahidian, caracterizat prin hiperalbuminoz pn la 1% (reaciile Nonne-Appelt i Pandy intens pozitive), dar limfocitele rmn n limitele normale: l2/mm 3. Gind alburnina depete 1,50 g%, lichidul devine galben, xantocromic, se coaguleaz spontan (sindromul de xantocromie i coagulare masiv Froin-Nonne). Medulografia arat net barajul. Sclerozele medulare combinate, primitive, familiale constituie un capitol mai important de diagnostic diferenial. Din cadrul acestor scleroze amintim eredoataxia cerebeloasa i paraplegia spasmodic familial. Eredoataxia cerebeloasa Pierre-Marie, afeciune rar, apare ctre vrsta de 20 de ani i se manifest prin incoordonare motorie n executarea micrilor banale, tremurturi intenionale progresive, mers titubant, cu picioarele n hiperextensie, reflexe osteotendinoase exagerate, clonus la rotul i picior i reflex Babinski pozitiv. Paraplegia spasmodic familial Striimpell-Lorrain apare, de asemenea, la virst tnr, 815 ani, nu prezint tulburri de sensibilitate, nici tulburri sfincteriene; prezint ns reflexe exagerate si se nsoete frecvent cu alte fenomene cerebeloase, bulbare i cu atrofii musculare importante. Paraplegia spasmodic familial poate s prezinte n plus, aa cum au artat Marinescu, Drgnescu, Grigorescu i Chiser (1932), n afara fenomenelor piramidale, i tulburri extrapiramidale (facies tipic, hiperzonie, sialoree, tremurturi parkinsoniene, rs i plns spasmodic) i chiar alienaie mintal. Sclerozele medulare combinate, secundare, manifestate prin parapareze spastice cu etiopatogenii diverse, careniale, toxice sau infecioase: a) sindroamele careniale degenerative (sindromul neuroanemic n faza incipient, scleroza combinat pelagroas n faza incipient, care se manifest prin parapareze spastice, atunci cnd degenerarea intereseaz i fasciculele piramidale); b) sindroamele toxice degenerative datorite alcoolismului; c) paraplegia de tip Erb, este o meningomielie sifilitic cronic, cu aspect de degenerare sistematizat1. Se instaleaz lent, dup o serie de fenomene premonitorii (parestezii) i dureri in membrele inferioare, rahialgii, tulburri genitale, oboseal crescut la mers, cu aspect uneori de claudicaie intermi tent. Odat instalat, paraplegia are un caracter spamodic progresiv, tulbu rrile senzitive rmn minime, n 1892, Erb caracteriza astfel ansamblul simp tomatic al paraliziei spinale sifilitice: Depistarea lent i insidioas muli ani dup infecia sifilitic a unei paralizii spasmodice a extremitilor infe1 D. Grigorescu, CI. B ac iu, P. Niculescu, A. Gromm Pe marginea unui caz de paraplegie Erb, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 22.XII.1950.

333

rioare, mers spasmodic, paralizia motorie propriu-zis minim, contracturi musculare minime, exagerarea reflexelor tendinoase, tulburri de sensibilitate minime sau lips, slbiciune vezical. n schimb, membrele superioare snt normale, de asemenea inteligena, emotivitatea i pereii cranieni". Lichidul cefalorahidian arat frecvent rezultate negative, cum remarc Nonne. Chatelin distinge i el raritatea seroreaciei pozitive a lichidului cefalorahidian: n imensa majoritate a cazurilor, n plin dezvoltare a ansamblului simptomatic, lichidul rmne de obicei normal, sau se observ doar o uoar hiperalbuminoz". Cnd mielita Erb se asociaz cu o atrofie de nerv optic, care atrage scderea rapid a vederii, ca ntr-un caz descris de Marinescu i Grigorescu n 1931, se poate confunda cu oftalmoneuromielita. Evoluia i examenul lichidului cefalorahidian clarific n aceste cazuri sindromul de pseudooftalmoneuromielit n cursul unui neurolues. Tetraplegia spastic se datorete, de obicei, fie paraliziilor spastice infantile, fie siringomieliei. n infirmitile motorii cerebrale aspectul bolnavului este caracteristic. Adesea acesta rmne un mare infirm, care i petrece viaa ntr-un crucior ortopedic. n siringomielie este vorba, n special, de o tetraparez cu amiotrofii, mai ales ale membrelor superioare, cu disociaie siringomielic, tulburri trofice i multiple diformiti ale aparatului locomotor.

Bibliografie
studies of mechanical interacticns between the human spine and rib cage, J. biomech., 1974, 7, 497-507. ANDREOIU C., VASILESCU T., MILICESCU ST., ANDREOIU C.C. - Sindromul de coast cervical, Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 5, 703 712. ARSENI C.. IACOB T. Sciatica vertebral, Ed. Werther, Sibiu, 1948. ASMUSSEN E., KLAUSEN K. Form and function of the errect human spine, Clin. Orthop., 1962, 25, 55-63. ASMUSSEN E. The weight-carrying function of the human spine, Acta orthop. scand.
39-B, 339-345. ANDRIOCCHI TH., SCHULTZ A., BELYTSCHKO T., GALANTE J. - A model for

ALLBROOK D. Movements of the lumbar spinal column, J. Bone Jt. Surg., 1957

1960, 29, 276-290.

BACIUCL., GROM A..NICULESCUP. - Diagnosticul diferenial al paraplegiilor spastice, Viaa med., 1963, 19, 3, 181-184. BACIU CL., RUSSU N.A., POPOVICI N. Examenul clinic al coloanei vertebrale, Viaa med., 1964, 11, 22, l 523-1 549. BACIU CL., ILIESCU V., POPESCU C. Hernie discale chez un enfant de 13 ans, Acta orthop. belg., 1963, 29, 6, 855 858. BACIU CL., FILIPESCU GH., BRAZD AL. Bolestny lumbaln skerolipom, Acta
Chir. orthop. Traum. cech., 1968, 33, 5, 429432.

BACIU CL., STNCIULESCU P., FILIPESCU GH. - Contributions l'etiopathogenie du spondylolisthesis, Acta orthop. belg., 1965, 21, l, 86 91. BACIU CL. Le lombo-sciatalgies du type Copeman-Ackerman, Acta orthop. belg., 1969 35, 3-4, 697-702. BACIU CL., TUDOR AL., ROGOZ L, DOBRE I. Osteomielita vertebral, complicaie a avortului septic, Obstet. fi Ginec., 1972, 20, 4, 439 444. BAKKE Rontgenologische Beobachtungen u'ber die Bewegungen der Wirbelsule BARRE J. Le syndrome cervical posterieur, Rev. neurol., 1926, 6, l 247. BARTELNIK D.L. The role of abdominal pressure in releaving the pressure on the lumbar intervertebral discs, J. Bone Jt. Surg., 1957, 39-B, 718725. 334

Acta radiol. (Stockh.), Suppl. XIII, 1931.

BEGKBTT H. Examination and diagnosis of the spine and extremities, Gh.G. Thomas Publ., Springfield, Illinois, 1962. BELYTSGHKO. T., ANDRIACCHI TH., SGHULTZ A. - Analog studies of forces in the human spine: computaional techniques, J. biomech., 1973, 6, 361 371. BONNE A.J. On the shape of the human vertebral column, Acta orthop. belg., 1969 35, 3-4, 567-583. BRET A.J., BARDIEUX M. Algies de la colonne dorsale localisees entre D4D7 dans le cadre des syndromes gynecologiques rapportes rhyperfolliculinemie, Presse med., 1951, 59, 81, l 698 1 700. BROCHER J.E.W. Die Wirbelsuleleiden und ihre Differentialdiagnose, G. Thieme, Stuttgart, 1966. CAILLIET R. Low Back Pain Syndrome, Blackwell Se. Publ., Oxford, 1962. GOSTEGU P. Coast cervical supranumerar cu leziuni de plex brahial. Operaie, vindecare, Soc. medico-militar, Bucureti, 3 iunie, 1976. COTESGU I. Contribuie la studiul aparatului fibros al coloanei vertebrale, Teza de dizertaie, Bucureti, 1940. GRAMER A.' Funktionelle Merkmale von Storungen der Wirbelsulenstatik, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1958. DAMBAGHER M.A., STEIGER V., HAAS H.G. Kyphosen bei generalisierten Skeletterkrankungen, Orthopdie, Basel, 1973, 2, 187 192. DANIGIGO T., ATHANA3ESCU I. - Sindromul scalenic, Chirurgia (Bac.), 1961, 10t 6, 937-944. DANIS A. Une cue rare d'algie vertebrale: la hernie adipeuse travers du ligament interepineux, Acta orthop. belg., 1959, 25, 2, 147 150. DAVIS P.R., TROUP J.D.G., Burnard Mpvements of the thoracic and lumbar spine whenlifting: Achrono-cyclophotographicstudy, J. Anat. (Lond.), 1965, 99, 13 26. DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Bulletin AO Bern, april, 1971. DE DONGKER E., DELGHEF J. Le lombalgies et Ies lombosciatalgies, Acta orthop. belg., 1969, 35, l, 17-251. DE LUCAHI G. Azione del musculo grande psoas sulla colonna vertebrale, Chir. Organi Mov., 1951, 36, 304-310. DIAGONESGU N., VELEANU C. - Die Wirbelsule als formbildender Faktor, Acta anat. (Basel), 1969, 73, 210 241. DIAGONESGU M., VELEANU G. Contribuii la studiul morfofuncional al coloanei vertebrale toracale. Timioara med., 1966, 9, 2, 217 226. DOMISSE G.F. The spinal miarow vascularisation, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-B, 225 232. ELLENBERGER W., BAUM H. Handbuch der vergleichenden Anatomie der Haustiere, Berlin, 1943. FACON E., GONSTANTINESGU GH. Sindromul algic occipitocervical, Med. interna (Buc.), 1967, 5, 710. FRANQOIS R. J. Le rathis dans la spondylarthrite ankylosante, Editions Arscia S.A., Bruxelles, 1976. GEORGESGU M., BAGIU GL., LUGA G. Hernii de disc n cursul unor sarcini duse la termen, Obstet. si Ginec., 1959, 267 269. GEORGESGU M., BCIU GL., LUGA C. Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.), 1960, 6, 541-546. GIOVlNE G.P. Diagnosi electromiografici di localizzazione dell'ernia discale (Electromiografia segmentaria), Osped. maggiore, 1958, 46, 2, 58 62. GOFF GH. W. Have you a backache? Conn. med. J., 1955, 21, 3, 184 188. GOFF CH.W. A child's backache. Clin. Orthop., 1961, 21, 56-61. GOTTSGHALK L. A. Psychophysiologic back pain, GP (Kansas), 1966, 33, l, 90 94. GREZE A. Le manifestations neurologiques des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958, 65, 6, 579 585. GRIGORESCU D., GANTACUZINO I. Contribuii la problema paogeniei tulburrilor nevrotice din sindromul simpatic cervical posterior, Neurologia (Buc.), 1960, l, 23-33. GUERRINI J.F. Actividad muscular en la mecanica de la columna dorso-lombar, GUNN C.C., MILBRANDT W.E. Tenderness of motor points. A diagnostic and prognostic aid for low-back injury, J. Bone Jt. Surg., 1976, 58-A, 6, 815 825.
Bol. Soc. argent. Ortop. Traum., 1966, 31, 312.

335

ZAEPIN T.S. Ortopedia infantil. Edit. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti, 1952 ZAEPIN T.S., MEAGHI I.S., KOS8OVA D.K. - Ankiloziruscii spondilartrit i evo lecenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.

Bazinul osos
Formaiune anatomic complex, bazinul face legtura dintre coloana vertebral si membrele inferioare. Datorit poziiei lui de intermediar i prin analogie cu centura scapular a membrului superior, bazinul se mai numete i centura pelvin. Spre deosebire ns de centura scapular, care este deosebit de mobil, centura pelvin este rigid. Rolul ei nu este de a permite micri de mare amplitudine, ci numai de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare i de a susine viscerele abdominale. Are deci un rol static prin excelen.

Scheletul
Scheletul bazinului este alctuit din dou oase coxale, reunite anterior printr-o simfiz pubian i posterior prin segmentul sacrococcigian al coloanei vertebrale, cu care oasele coxale se articuleaz strns (fig. 190). Osul coxal este un os plat, de form patrulater, alctuit din trei piese: iliacul, situat n sus i n afar, pubisul, situat nainte i ischionul situat n jos. Toate aceste trei 3 g piese converg ctre centrul osului 5 , f4//fiP l rcoxal, care prezint pe faa lui extern cavitatea cotiloid.
Osul coxal are dou fee extern i intern i patru margini superioar, anterioar, inferioar i posterioar. Faa extern a osului coxal prezint n centrul ei cavitatea cotiloid (ace-tabulum), de form sferoid, delimitat de o margine sau sprincean cotiloidian. Cavitatea cotiloid este suprafaa articular oferit de osul coxal articulaiei cu capul femurului. Deasupra cavitii cotiloide se ntinde fosa iliac extern, pe care se insera muchii fesieri, n zona ei Fig. 190 Scheletul bazinului: anterioar se insera fesierul mic, n l sacru; 2 gurile sacrate anterioare; 3 zona mijlocie, fesierul mijlociu i n suprafaa articular pentru L 5 ; 4 apqfi/a zona posterioar, fesierul mare. articular sacrat; 5 creast iliac; 6 spin iliac pos-tero-superioar; 7 spina iliac Dedesubtul cavitii cotiloide se gantero-superioar; S fos iliac intern; 9 sete gaura obturatoare sau ischio pubian, cavitatea cotiloid; 10 tuberozitatea ischiatic; 11 gaura obturatoare ; 12 de form aproximativ triunghiular, forsimfiz pubian. mat de ramura orizontal a pubisului, corpul pubisului, ramura descendent a pubisului, ramura ascendent a ischionului i corpul ischionului. Faa intern a osului coxal prezint la mijlocul ei o proeminen liniar, linia nenu-mit, ndreptat oblic in jos i nainte. 338

Deasupra liniei nenumite se gsete fosa iliac intern de form triunghiular i escavat, pe care se insera poriunea iliac a muchiului psoasiliac. Dedesubtul i napoia liniei nenumite, mergnd de sus n jos, ntlnim tuberozitatea iliac (o suprafa rugoas pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faeta auricular a coxalului (de forma unei urechi i care reprezint faa articular pentru sacru) i suprafaa de inserie a obturatorului intern (n dreptul cavitii cotiloide a feei externe). Marginea superioar a osului coxal, numit creasta iliac, are forma unui S italic. Pe buza ei extern se insera marele oblic abdominal, n zona ei mijlocie, micul oblic abdominal, iar pe buza ei intern, transyersul abdomenului. Marginea superioar se termin anterior cu spina iliac anterosuperioar, pe care se insera croitorul i tensorul fasciei lata. Marginea anterioar a osului coxal coboar de la spina iliac anterosuperioar i prezint o scobitur nenumit, o spina iliac anteroinferioar, pe care se insera tendonul direct al dreptului anterior al cvadricepsului, o scobitur prin care alunec psoasul iliac, o eminen iliopectinee, o suprafa pectineal pentru inseria muchiului pectineu, un tubercul denumit spina pubisului i o suprafa pentru inseria marelui drept abdominal. Marginea anterioar se termin distal cu unghiul pubisului, de unde ncepe marginea inferioar a osului coxal. Marginea inferioar a osului coxal se ntinde de la unghiul pubisului la corpul ischionului i este format din ramura descendent a pubisului i din cea ascendenta a ischionului. 'Prezint dinainte-napoi, o faet pubian, de form ovalar, pentru articulaia cu cellalt os coxal i suprafaa de inserie pentru dreptul intern i marele adductor (muchi ai coapsei). Marginea inferioar a osului coxal se termin cu corpul ischionului, denumit i marea tuberozitate ischiatic. Acestea reprezint segmentul cel mai gros al osului coxal i suport greutatea corpului n poziia eznd. Pe marea tuberozitate ischiatic se insera marele adductor al coapsei, muchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural) i muchii posteriori ai oldului (gemenul inferior i ptratul femural). Marginea poserioar a osului coxal este vertical i ncepe de la uberoziatea ischiatic. Urmrit de jos n sus, ea prezint: mica scobitur sciatic, spina sciatic (pe care se insera micul ligament sacrosciatic i muchiul gemen superior), marea scobitur sciatic (prin care ies din bazin muchiul piramidal, vase i nervi, printre care i nervul sciatic) i spina iliac posteroinferioar. Marginea poserioar se termin cu spina iliac posterosuperioar, de la care ncepe marginea superioar a osului coxal.

Sacrul este un os median i simetric, format din sudura celor cinci vertebre sacrate. Aezat n continuarea coloanei lombare, ntre cele dou oase coxale, el nchide partea poserioar a bazinului. Este ndreptat oblic n jos i napoi, formnd cu ultima vertebr lombar un unghi care proemin anterior, promontoriul. Are forma unei piramide cvadrunghiulare i prezint o baz, un vrf i patru fee (anterioar, poserioar i dou laterale).
Faa anterioar este concav i prezint 4 linii transversale, care indic nivelurile de sudur ae vertebrelor. La capetele lor, de o parte i de alta, se gsesc gurile sacrate anterioare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrai. Faa poserioar este convex i prezint n partea superioar, pe linia median, o creast sacral i n partea inferioar un canal sacral. De o parte i de alta a liniei mediane se gsesc gurile sacrate posterioare, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacrai. Feele laterale prezint fiecare cte o faet auricular pentru articulaia cu faetele auriculare corespunztoare ale oaselor coxale: Baza sacrului, n poziie ortostatic, privete n sus i puin nainte i prezint median o suprafa articular plan, ovalar, pentru articulaia cu faa inferioar a corpului celei de a 5-a vertebre lombare, napoia acestei vertebre articulare se afl orificiul superior al canalului sacrat, iar lateral de acesta, apofizele articulare ale sacrului, care se articuleaz cu apofizele articulare inferioare ale celei de a 5-a vertebre lombare. Vrf ui sacrului este constituit dintr-o suprafa articular pentru coccis i din dou mici coarne coarnele sacrului. 22* 339

Coccisul este situat sub sacru, a crui direcie o continu i rezult din sudura celor 4 sau 5 vertebre coccigiene. Are forma unei piramide triunghiulare cu baza n sus.

Articulaiile
Segmentele osoase care alctuiesc scheletul bazinului se articuleaz ntre ele astfel: nainte prin simfiza pub ian i napoi prin articulaiile sacro -iliace. In plus, posterior mai exist si articulaia sacrococcigian, Simfiza pubisului este o articulaie semimobil.
a) Suprafee articulare snt reprezentate de feele ovalare, cu marele ax ndreptat oblic n jos i napoi, care se gsesc pe marginea inferioar a oaselor coxale, imediat sub unghiul pubisului. Pe viu, ele snt acoperite cu cartilaj hialin. b) Cele dou suprafee articulare snt unite ntre ele printr-un ligament interosos i prin ligamente periferice, dispuse anterior, posterior, superior i inferior. Ligamentul inter psos umple spaiile dintre cele dou suprafee articulare i se aseamn ca rol cu discurile intervertebrale. Ligamentele periferice realizeaz o adevrat capsul fibroas, care ncon jur articulaia ca un manon transversal.

Articulaiile sacroiliace snt tot articulaii semimobile.

a) Suprafeele articulare snt reprezentate de faetele auriculare, care se gsesc pe faa n tern a oaselor coxale, sub unghiurile posterosuperioare i pe feele laterale ale sacrului. Feele auriculare ale sacrului i cele ale coxalului corespund exact ca form i dimensiuni. b) Mijloacele de unire care solidarizeaz faetele auriculare ale sacrului cu ale coxaluui snt reprezentate de o capsul fibroas, ntrit anterior i posterior de cte un ligament. Ligamentul sacroiliac posterior este alctuit din patru straturi, dintre care cel mai important este reprezentat de fasciculul iliotransversal Zaglas care unete creasta osului iliac i spina iliac posterosuperioar a acestuia cu sacrul. n afara acestor ligamente proprii articulaiilor sacroiliace, sacrul mai este legat de oasele coxale i prin alte ligamente puternice extrinseci, numite ligamente sacrosciatice, care se ntind de la faa posterioar a articulaiilor sacroiliace la tuberozitatea ischiatic (marele ligament sacrosdatic) i la spina sciatic (micul ligament sacrosciatic). Un alt ligament extrinsec deosebit de puternic, ligamentul iliolombar, se ntinde deasupra articulaiei sacroiliace i solidarizeaz ultimele dou vertebre lombare la creasta iliac. Ligamentul iliolombar, pe larg descris de R. Robescu, se mparte n trei fascicule. Un prim fascicul orizontal iliotransversal pleac de la apofiza transvers L5 i ajunge pe creasta iliac. Un al doilea fascicul, situat ceva mai posterior, pleac tot de pe apofiza transvers L5 i ajunge pe spina iliac posterosuperioar. Al treilea fascicul, dispus mai oblic, pleac de pe apofiza spinoas L4 i ajunge la creasta iliac. Datorit suprasolicitrilor, fasciculele ligamentului iliolombar se osific fie la captul lor iliac, fie la captul lor vertebral.

Articulaia sacrococcigian este o artrodie fr importan funcional.

Conformaia general a bazinului osos

Astfel, constituit, bazinul are forma unui trunchi de con cu baza mare n sus. Inelul, format anterior de marginea superioar a simfizei pubiene, lateral de liniile nenumite de pe faa intern a coxalelor i posterior de promotoriu, mparte bazinul n doua etaje: marele bazin, situat proxima!, i micul bazin, situat distal. Acest inel de demarcaie dintre marele bazin
340

i micul bazin se numete strimtoarea superioar, iar limita inferioar a micului bazin se numete strimtoarea inferioar. Diametrele lor transversale, oblice i anteroposterioare joac, la femeie, un rol important n desfurarea normal a naterii. De aceea, bazinul este diferit structurat la femeie i la brbat. La femei este mai larg (diametrele bitrohanterian i biiliac mai mari) i prezint o strmtoare superioar mai oval n sens transversal, iar scobitura sciatic este mai larg deschis. n urma eforturilor fizice intensive, ncepute de la vrsta de 810 ani, bazinul sufer modificri importante. G. Rougier i A. Mohand-Cerif (1978) atrag astfel atenia asupra morfologiei atipice pe care o prezint dansatoarele profesioniste, care i-au nceput pregtirea din copilrie. Studiind cu ajutorul tehnicii radiopelvimetrice Thoms bazinele balerinelor de la Opera din Bordeaux, autorii au ajuns la concluzia ca acestea prezint de regul diametrul transversal al bazinului ngustat, n timp ce diametrul anteroposterior se mrete. Strimtoarea superioar a bazinului devine astfel rotund i n unele cazuri chiar antropoid", adic ajunge s aib un diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal. Modificri apar ca urmare a importantelor fore musculare care acioneaz asupra bazinului osos pe cale de structurare. Un mare numr din figurile clasice de dans se bazeaz pe micri de abducie i de rotaie extern ale articulaiilor coxofemurale i pentru meninerea echilibrului, mai ales n sprijinul unilateral, muchii fesieri i tensorul fasciei lata se contract puternic, ceea ce atrage presarea transversal a oaselor iliace i, n consecin, ngustarea diametrului transversal. n schimb, exerciiile fcute n sprijin bilateral se execut prin intervenia grupelor musculare interne ale coapsei (pectineul, adductorii, obturatorii) care acioneaz asupra regiunii pubiene, atrgnd mrirea diametrului anteroposterior. Pentru aceste motive, la dansatoare, procentul dificultilor obstetricale este mult mrit faa de restul femeilor.

Statica
Sacrul se poate asemna cu o pan introdus ntre cele dou oase coxale. In momentul aplicrii forelor de greutate, el este reinut s se prbueasc n micul bazin, datorit conformaiei articulaiilor sacroiliace i puternicelor ligamente intrinseci si extrinseci ale acestor articulaii. La nivelul sacrului, forele se descompun n fore care acioneaz pe toat grosimea lui anteroposterioar.
Forele de greutate se transmit prin coloana vertebral direct sacrului i prin acesta articulaiilor sacroiliace, oaselor coxale, articulaiilor coxofemurale i extremitilor superioare ale femurelor (fig. 191). Trabeculele osoase se orienteaz conform direciilor de aciune ale acestor fore, n osul iliac s-au dezvoltat doua sisteme trabeculare, unul superior (fig. 191 3) i unul inferior (fig. 1911) i dou zone de condensare marginale (fig. 191 2). Sistemul trabecular superior pornete de la creasta iliac i se ndreapt la poriunea superioar a cavitii cotiloide. Sistemul trabecular inferior, orientat invers, se ndreapt de la creasta iliac la poriunea medial a cavitii cotiloide. Ambele sisteme realizeaz ntre ele dispoziii ogivale, care confer osului o mare rezisten. La capetele inferioare, ambele sisteme

341

ntretaie fasciculul arciform cotiloid (fig. 191P), pe care se sprijin. De la cavitatea cotiloid, forele snt preluate de sistemele trabeculare ale extremitii superioare a femurului. La nivelul ischionului, de la zona de condensare interioar, care corespunde liniei nenumite, se ndreapt n jos fasciculul ischiatic (fig. 191 5), care se rspndete n toat tuberozitatea ischiatic, formndu-se ca o necesitate funcional impus de poziia eznd.

sistemul trabecular inferior al coxalului; 2 zona de con densare; 3 sistemul trabecular superior al coxalului; 4 zona neutr; 5 fasciculul ischiatic; 6 fasciculul arciform cotiloid; 7 fasciculul cefalic al femurului; 8 cheia de bolt DalbetBasset; 9 fasciculul trohanterian; 10 fasciculul arcuat; II sistemul arciform; IZ triunghiul "Ward; 13 arcul Adams.

Fig. 191 Arhitectonica funcional a trabeculelor osoase ale coxalului i extremitii superioare a femurului.

Biomecanica
n mod normal, la omul adult oasele coxale se mic concomitent cu sacrul i, practic, bazinul poate fi considerat ca un ntreg rigid, n realitate ns, chiar n aceste condiii se produc unele micri minimale la nivelul articulaiilor sacroiliace, aceste micri fiind mai accentuate la tineri. Micrile articulaiilor sacroiliace constau n micri de bascul ale sacrului n jurul unui ax transversal, care trece prin partea superioar a osului. Aceste micri denumite nutaie i contranutaie vor fi deci mai puin ample la nivelul bazei sacrului, dar destul de ample la nivelul vrfului acestuia.
a) Micarea de nutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n jos i nainte, n timp ce vrful se ndreapt n sus i napoi. Prin aceast micare, strmtoarea superioar se micoreaz, dar sacrul, deplasndu-se i nfundndu-se ca o pan ntre cele dou oase coxale, contribuie prin aceast micare la mrirea strmtorii inferioare a bazinului.

342

Cnd se trece de la poziia culcat la poziia n picioare, sacrul este apsat de coloana vertebral i baza lui coboar cu civa milimetri (Schubert, Weisl). b) Micarea de contranutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n sus i napoi, n timp ce vrful acestuia se ndreapt n jos i nainte. Prin aceast micare se mrete strmtoarea superioar, n timp ce strmtoarea inferioar se micoreaz. Ea se realizeaz n poziia culcat sau cnd se execut micarea de hiperextensie a trunchiului, n condiii fiziologice deosebite, ca n timpul naterii, datorit unui hormon de tip special, denumit relaxina, aparatele capsuloligamentare ale tuturor articulaiilor corpului se mbib cu lichid interstiial i se relaxeaz. Relaxarea aparatelor capsuloligamentare se soldeaz cu efecte imediate, n special la nivelul coloanei vertebrale i bazinului. La nivelul coloanei pot s apar rahialgiile gravidelor i adesea hernii de disc. La nivelul bazinului, relaxarea capsuloligamentar are ca rezultat mrirea amplitudinilor de micare ale articulaiilor sacroiliace i ale simfizei pubiene, ceea ce uureaz desfurarea normal a naterii.

Semiologia
Examenul clinic al bazinului trebuie fcut n strns legtur cu examenul clinic al oldului i al coloanei vertebrale. Acest examen este practicat n mod deosebit de obstetricieni, care snt interesai n special de pelvime-tria extern i intern si de datele privind conformaia interioar a bazinului. Examenul clinic general al bazinului, efectuat cu scopul stabilirii diagnosticului diverselor afeciuni ale acestui segment, este deosebit de important, deoarece poate evita efectuarea radiografiilor de bazin, a cror influen nefast, n special asupra gravidelor, este astzi unanim acceptat.
Poziia bazinului se determin ae-zndu-se bolnavul n ortostatism i stu-diindu-se bazinul att n plan frontal, ct i n plan sagital. n plan frontal, bazinul normal se prezint cu punctele principale de reper (spine iliace i creste iliace) dispuse simetric. Unindu-se aceste repere, se obin linii care se menin paralel cu planul solului. Aprecierea se poate face mai corect cu ajutorul unor aparate speciale, cum ar fi aparatul Lance sau aparatul Schultess. Aparatul Lance este alctuit dintr-o tij vertical, montat la un postament, pe care se culiseaz n sus i n jos o alt tij perpendicular, pe care, de asemenea, culiseaz lateral dou piese ce pot repera spinele iliace anterosuperioare. Tijele snt gradate n centimetri i milimetri (fig. 192). Aparatul Schultess este un compas cu braele mobile, prevzut la mijloc cu un fel de pendul, ce se menine mereu vertical. Pendulul se termin cu o sgeat, care indic pe un cadran gradat unghiul -,. J Q _ . D a r a . de nclinare (fig. 193). nclinarea bazinu- tul ' La nce p e ntru lui ntr-o parte sau alta atrage o deplasare determinarea pozia cadranului, care n mod normal se iei bazinului n aaz cu valoarea 0 n dreptul sgeii. plan frontal. 343

n plan sagital trebuie controlat ceea ce Piollet denumete regula celor trei planuri, n mod normal, cele trei linii orizontale care trec prin spina iliac anterosuperioar (A), spina iliac posterosuperioar (B) i ombilic (C) snt sensibil echidistante. Unghiul normal format de linia care unete spina iliac anterosuperioar cu spina iliac posterosuperioar de aceeai parte i'a de orizontal este n medie de 12 15 (fig. 194). Msurarea denive-

Fig. 194 Regula celor trei planuri descris de J. Piollet.

Fig. 195 - - Determinarea poziiei bazinului n plan sagital, cu ajutorul aparatului Schultess.

Fig. 196 a n caz de lordoz, cele trei planuri nu mai snt echidistante i unghiul este de 25; 6 n caz de cifoz cele trei planuri se reduc la dou i unghiul dispare. larii dintre spina iliac anterosuperioar i spina iliac posterosuperioar se poate face i cu compasul Schultess, cu care la bazinul normal se obine de asemenea un unghi de aproximativ 1215, deschis nainte (fig. 195). Bascularea bazinului nainte sau napoi|face s varieze dispoziia celor trei planuri i a unghiului descris (fig. 196).

344

Determinarea ct mai exact a meninerii paralelismului planurilor bazinului se impune nu numai n afeciunile bazinului, ci i n afeciunile unilaterale ale membrelor inferioare. Aa cum observ M. Kamieth (1958), n aceste afeciuni elementele capsuloligamentare care menin stabilitatea articulaiilor centurii pelviene slbesc, ceea ce atrage modificri ortostatice ale coloanei vertebrale i exagerarea curburilor ei. Odat determinat poziia bazinului, se aaz bolnavul n decubit pe o mas de consultaie sau pe un pat dur i se ncepe inspecia.

Inspecia. Centura pelvian va fi observat de jur mprejurul ei, ncepndu-se cu regiunea pubian i continundu-se cu regiunea oldului de o parte, regiunea fesier de aceeai parte, regiunea lombosacrococcigian. regiunea fesier de partea opus, regiunea oldului de partea opus, revenindu-se astfel la regiunea pubian. Diformitile. In unele traumatisme ale bazinului aspectul lui poate s rmn normal, dar n fracturile cu deplasare important apar deformri mai mult sau mai puin caracteristice. Astfel, creasta iliac i spina iliac anterosuperioar se pot apropia de linia median sau se pot ridica deasupra nivelului normal. In primul caz este vorba, probabil, de o fractur de tip Malgaigne (anterior de ramurile ischio- i iliopubiene i posterior de aripa iliac, cu traiect vertical, puin n afara articulaiei sacroiliace), iar in al doilea, de o fractur de tip Volleimier (anterior de ramurile ischio- i iliopubiene si posterior de sacru, cu traiect vertical, la nivelul liniei gurilor sacrate). Membrul inferior este adesea n rotaie extern sau pare mai scurt. Alteori, regiunea trobanterian apare aplatizat, ca n fracturile de cavitate cotiloid, cu luxaie intercotiloid a capului femural, semn care poart denumirea de semnul Roux. Echimozele apar n fracturile centurii pelviene i au uneori o topografie caracteristic. Trebuie cutate la scrot, perineu, hipogastru i regiunea inghinal, deasupra ligamentului Poupart. Echimoza numular, care apare pe partea decliv a scrotului, capt, n fracturile cavitii cotiloide, denumirea de semnul Destot. Scurtarea aparent. In unele afeciuni ale articulaiei sacroiliace, din cauza atidudinii vicioase antalgice a bazinului, membrul inferior de partea bolnav prezint o scurtare aparent. Acest simptom este cunoscut in sacrocoxalgie ca semnul Ingelbrans. Contractura. n spondilolistezis, bolnavii prezint o puternic contractur a maselor lombosacrate, lordoza este foarte accentuat, dar regiunile fesiere nu ies n eviden, ci snt turtite. Hipertricoza. In spina bifida ocult i mai rar n rahischizalgia lombosacrat se poate observa o hipertricoz mai mult sau mai puin accentuat a regiunii lombosacrate. In celelalte afeciuni dobndite ale centurii pelviene, aspectul rmne de obicei neschimbat i numai palparea poate s pun n eviden primele indicaii clinice obiective asupra naturii afeciunii. Palparea ajut s constatm: modificrile de tonus muscular, raporturile reperelor osoase, locul durerilor provocate, existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat i fluctuena. Modificrile tonusului muscular. Hipertonia sau din contr hipotonia nsoesc de obicei afeciunile centurii pelviene. Hipertonia, n special a musculaturii paravertebrale lombare, o ntlnim n osteoartrita tuberculoas sacroiliac. Hipotonia fesierilor este mai
345

frecvent ntlnit i face parte din simptomele obligatorii ale leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau paralitice ale centurii pelviene. Raporturile reperelor osoase. Palparea reperelor osoase i stabilirea raporturilor existente ntre ele dau relaii att asupra reperelor osoase, ct i asupra modificrilor raporturilor dintre ele. Trebuie stabilite urmtoarele repere osoase mai importante: crestele iliace, spinele iliace antero-superioare, spinele iliace posterosuperioare, aflate n dreptul unor mici depresiuni cutanate la nivelul apofizelor spinoase S2 (fosetele lombare), vr-ful spinoasei L5, vrful plicii interfesiere, care corespunde vrfului sacrului, vrfurile marilor trohantere, tuberozitile celor dou ischioane i centurile simfizei pubiene. n spondilolistezis, dac se urmrete cu degetul irul apofizelor spinoase, se simte o denivelare n dreptul apofizei spinoase L4 sau L5. n disjunciile pubiene, vrful degetului care palpeaz se poate opri n anul dintre cele dou pubisuri. Uneori, se constat c una din spinele pubiene este mai ridicat dect congenera ei. Pe faa posterioar a bazinului putem delimita dou formaiuni geometrice de mare utilitate clinic: paralelogramul NeugebauerRibemont i rombul Michaelis. Paralelogramul Neugebauer-Ribemont este format de orizontala care unete crestele iliace n punctul lor cel mai nalt i orizontala care unete vrfurile marilor trohantere; se modific n unele afeciuni ale bazinului, ca spondilolistezis sau luxaia congenital de old (fig. 197). Rombul Michaelis (fig. 198) este cuprins ntre urmtoarele patrii puncte: n sus, apofiza spinoas a celei de a 5-a vertebre lombare, jos, vrful sacrului la unirea lui cu coccisul, iar la dreapta i la sting spinele iliace posterosuperioare. El apare evident numai la femei i constituie un semn caracteristic sexului feminin, deoarece la brbai axul longitudinal ntrece cu mult axul transversal. Din aceast cauz, n mod normal, la femeie rombul Michaelis are forma unui ptrat mai mult sau mai puin perfect, pe cnd la brbat apare ca un triunghi ascuit, cu baza n sus. Dimensiunile normale ale rombului la femei snt cele redate n tabelul XLII (n paranteze snt trecute mediile).
Tabelul XLII
Dimensiunile normale ale rombului Michaelis la femei
Dimensiunile Marina Georgescu MichaeJis Au to rii Fabre Gheorghiu Bouvier

Diagonala vertical Diagonala transversal

1017 cm (1215) cm 813 cm

10,5 cm 9,2 cm 9,5 cm 810 cm

1017 cm 1011 cm

La bazinele normale, cele dou segmente ale diagonalei orizontale ar trebui totdeauna s fie egale i deci ariile celor dou triunghiuri laterale, drept i stng, s fie echivalente. Exist ns aproape totdeauna n practic o diferen ntre ele, diferen care dac

depete 0.05 nu mai este neglijabil, deoarece denot o asimetrie a centurii pelviene.
346

Diagonala vertical are si ea caracteristicile ei, iar segmentul superior interseciei cu diagonala orizontal este mai scurt dect cel inferior, de unde rezult c i aria triunghiului superior lombosacrat este mai mic

Fig. 197 - - Modificrile paralelogramului NeugebauerRibemont.

G

normal; 6 In spondilolistezis; c in luxaia congenitala bilateral de old.

Fig. 198 Rombul Michaelis.

dect a triunghiului inferior sacrat. Aa-numitul romb Michaelis se prezint deci rar ca un romb perfect i numai atunci cnd cele dou segmente ale diagonalei verticale au dimensiuni aproape egale. Cu totul excepional, dia-

347

gonalele snt egale i atunci forma este a unui ptrat. Din aceste motive, Rouvier consider, pe bun dreptate, c numele de romb este impropriu si propune denumirea de patrulater obstetrical. n diformitile bazinului, forma rombului se modific putndu-se afir ma c aceast modificare este direct proporional cu gradul diformitii. n diferitele afeciuni ale centurii pelviene, coloanei vertebrale si soldurilor, modificrile apar oarecum caracteristice. Astfel, n scolioz, rombul apare asimetric, triunghiul lateral de partea convexitii rahidiene fiind mai mic, (Thevenot). In lordoz, triunghiul superior se deformeaz i devine obtuz prin coborrea apofizei spinoase L 5. n spondilolistezis, triunghiul superior se inverseaz, iar n osteoartrita tuberculoas de sold, ca i n osteoartrita tuberculoas sacroiliac, triunghiul lateral de partea afectat este strimtat. n luxaia congenital de old unilateral, rombul este nclinat lateral i triunghiul lateral de partea luxaiei este mai mic (bazin iliofemural simplu), iar n luxaia bilateral, triunghiul superior este foarte cobort (bazin ilio femural dublu), n sechelele de poliomielit rombul devine, de asemenea, asimetric i se oblicizeaz. Puncte dureroase, n continuare, tot prin palpare, se pune n evidena existena eventualelor puncte dureroase. Bolnavul fiind n decubit dorsal, se controleaz n primul rnd simfiza pubian, apoi ramurile ischio- si iliopubiene, creasta iliac de o parte i de alta pe tot conturul ei, articula iile sacroiliace, sacrul i coccisul. O durere din ce n ce mai accentuat la palpare, cu ct ne apropiem de simfiza pubian, se poate datora unei fracturi a ramurilor ischiopubiene sau iliopubiene, unei disjuncii traumatice a simfizei, unei disjuncii dure roase post partum a simfizei sau unei tuberculoze pubiene. Dac se aaz bolnavul cu coapsele flectate i se imprim acestora o micare de abducie, n aceste afeciuni apare o durere accentuat n regiunea simfizei. Durerile din regiu nea crestelor iliace se datoresc de obicei fracturilor din acest loc sau ntinderilor musculare i entezitelor. In meralgia parestezic a femurocutanatului. apsarea n regiunea imediat de sub spina iliac anterosuperioar provoac o durere vie i iradiat pe faa anteroextern a coapsei. Interlinia articulaiei sacroiliace poate fi explorat la persoanele slabe si pe faa ei anterioar, prin peretele abdominal, n fosa iliac, la mijlocul distanei dintre punctul Mac Burney i ombilic, Baer a descris un punct dureros caracteristic pentru sacrocoxalgie a tbc. Articulaia sacroiliac, interesat n majoritatea afeciunilor inflama torii sau degenerative poate s rmn tcut la palpare. Astfel, chiar n cazurile de osteoartrita tuberculoas sacroiliac sau n restul alteraiilor ei patologice (osteomielit, infecii sifilitice, echinococoz, tumori etc.), palparea pe faa posterioar provoac numai rar durere, mai ales n partea inferioar a articulaiei. Pentru a se pune n eviden existena unei afeciuni dureroase a articulaiei sacroiliace, trebuie s apelm la o serie de manevre speciale. Bolnavul fiind culcat n decubit ventral, se flecteaz gamba de partea suspect pe coaps; n cazul unei afeciuni a articulaiei sacroiliace, bazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul

Elly). Acest semn nu este ns patognomic pentru articulaia sacroiliac, deoarece poate fi pozitiv i n hernia de disc lombar. Dac numai simpla hiperextensie a coapsei pe bazin provoac durere n articulaia sacroiliac,
348

manevra ia numele de semnul Hertz. Se trage apoi bolnavul spre marginea patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se fac cteva traciuni ale coapsei n jos. Durerile provocate n articulaia sacroiliac prin aceast manevr constituie semnul Nachles. Bolnavul este apoi ntors n decubit dorsal i apsat cu podul palmelor lateral, pe ambele creste iliace; dac acuz durere n articulaia sacroiliac, semnul Erichsen este pozitiv. Provocarea durerii printr-o manevr invers, de traciune a crestelor iliace n afar, constituie semnul Verneuil. Se trage apoi bolnavul spre marginea patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se face, n aceast poziie, hiperextensia oldului de partea bolnav, n timp ce genunchiul opus se flecteaz peste bazin, fixndu-1. Provocarea durerii n articulaia sacroiliac prin aceast manevr poart numele de semnul Gaenslen i este cea mai valoroas dintre toate. mpstarea si fluctuena. Odat cu palparea punctelor dureroase de jur mprejurul centurii pelviene se poate pune n eviden i existena zonelor de mpstare i de fluctuena, semne ale prezenei unor procese inflamatorii, de obicei cronice, tuberculoase, fie la nivelul simfizei, fie la nivelul articulaiei sacroiliace. Depistarea mpstrii este de o deosebit importan, deoarece adesea numai prezena ei poate s stabileasc diagnosticul diferenial dintre o tuberculoz de pubis i o disjuncie simfizar post-partum, cu att mai mult cu ct radiografie aspectele snt asemntoare n ambele afeciuni. Temperatura cutanat, n continuare, prin palparea cu faa dorsal a degetelor se va constata i existena eventualelor modificri ale temperaturii cutanate. Cu ajutorul unui termometru cutanat, diferenele de temperatur vor fi mai corect semnalate, n tuberculoza pubisului sau ri osteoartrita tuberculoas sacroiliac, temperatura cutanat crete, n sechelele de poliomielit, ea scade. Formaiunile tumorale. Tot prin palpare, mai ales n regiunea sacrococcigian, se pot pune n eviden unele formaiuni tumorale, de obicei congenitale, lichide sau solide (tumori cu esuturi multiple, teratoame foarte voluminoase etc.). Tueul rectal i vaginal. n afara metodelor de explorare exopelviene, examenul palpatoriu al bazinului trebuie efectuat i prin explorri endopelviene, adic prin tueul rectal i vaginal. Tueul rectal este obligatoriu, mai ales cnd se bnuiete o afeciune sacroiliac sau coccigian. In 'osteoartrita tuberculoas sacroiliac se poate pune n eviden, prin tueul rectal, existena unor zone infiltrate sau a unui abces rece intrapelvian, ceea ce ar constitui semnul principal al afeciunii, semnul Richet. Tot prin tueu rectal se poate provoca durerea n anumite osteoartrite tuberculoase de old cu debut cotiloid (semnul Cazin), se poate palpa proeminena din protruziile acetabulare (bazinul Chrohax) i se poate pune n eviden mobilitatea sau poziia anormal a coccisului n coccigodinii. n tuberculoza pubisului, tueul vaginal poate da indicaii utile. Modificrile de mobilitate, n afara cazurilor de fracturi de bazin cu disjuncie, mobilitatea articulaiilor centurii pelviene nu se poate controla clinic, ci numai prin investigaii radiologice complexe. n unele afeciuni ale bazinului, anumite micri provoac durere. Astfel, n fracturile de bazin abducia membrului inferior este foarte dureroas (abductie dureroas sau semnul Gosselin). O jen mai puin impor349

tant, acuzat n micarea de abducie a coapsei de copiii ntre 6 10 ani, poate fi rezultatul unei osteocondrite ischiopubiene (boala Van Neck-Odelberg-Voltancoli). Alte afeciuni ale bazinului limiteaz micrile unor articulaii la distant, limitare aparent clinic. Astfel, n sacralizare, cel mai preios semn clinic este cel descris de Nove-Josserand i Rendu, care const n dificultatea de a flecta genunchii dincolo de unghiul drept, cnd bolnavul se gsete n decubit lateral si i flecteaz coapsele pe abdomen. Semnul nu este patognomonic,] putnd s fie pozitiv i n unele afeciuni ale coloanei vertebrale. Examenul n poziie eznd. n cazul afeciunilor cronice, dup ce a a fost efectuat examenul la pat al bolnavului, acesta se aaz pe un scaun fr speteaz, pentru a i se putea observa diferitele atitudini vicioase si nclinri ale bazinului. Dac n aceast poziie apsarea bolnavului pe umr provoac durere n articulaiile sacroiliace, se pune n eviden semnul Larrey din osteoartrita tuberculoas sacroiliac. Tot ca un semn Larrey n aceast afeciune este descris i provocarea durerii prin ridicarea bolnavului de pe scaun i lsarea lui brusc s cad la loc. Acest al doilea semn este brutal i nerecomandat. Tot n aceast afeciune este cunoscut i semnul Campbell, care const din imobilizarea antalgic a bazinului, ce nu basculeaz atunci cnd bolnavul este pus s fac micri de flexie ventral i flexie dorsal a coloanei. Dificultatea pe care o are bolnavul de a-i ncrucia gamba de partea bolnav pe gamba de partea sntoas reprezint semnul Graber-Duvernay, iar determinarea unei dureri vii n articulaia sacroiliac atunci cnd se face flexie brutal a capului nainte reprezint semnul Leri. Examenul n picioare. Inspecia bolnavului n ortostatism va preciza noi amnunte privind atitudinile vicioase sau deformitile bazinului. In plus, ca i examenul bolnavului n poziie eznd poate s aduc noi date de investigaie. Astfel, n osteoartrita tuberculoas sacroiliac, dac bolnavul este invitat s se aplece, el poate s execute foarte bine aceast micare pn la un punct, ceea ce exclude o leziune lombar, dar dac micarea continu, atunci bolnavul este silit s-i ndoaie genunchii. Semnul Campbell poate fi controlat nu numai n poziie eznd, ci i n ortostatism. In plus, se va controla i semnul Mennel, semn revelator al osteoartritei tuberculoase sacroiliace, care const n provocarea durerilor n articulaia sacroiliac prin efectuarea unor micri de rsucire a trunchiului n jurul axei sale. n disjunciile vechi de bazin poate s apar o denivelare evident i alternativ a pubisului n timpul sprijinului unilateral. Dac n timpul sprijinului unilateral pe membrul inferior de partea sntoas bolnavul nu poate s fac micarea complet de flexie a coapsei dect dac se sprijin cu mna pe un obiect din jur, semnul indic posibilitatea unei osteoartrite tuberculoase sacroiliace (manevra Graber-Duvernay). Se continu cu examenul mersului. Tulburrile de miciune. n cazurile de spin bifid lombosacrat sau numai sacrat, bolnavii prezint de regul nc din copilrie o polakiurie, n special nocturn, care se poate menine i la vrsta adult. 350

Dac nu este vorba de o malformaie de sarnier lombosacrat, polakiuria rmne un element patognomonic, n special pentru existena unui sacru acut (sacru orizontal Mouchet), care, cum remarc J. P. Pantin i J. Videau (1958), reflect o alunecare a bazinului, datorit unei insuficiene a pereilor abdominali, i aciunii muchilor flexori ai trunchiului pe coaps, n special a muchiului fascia lata.

Bibliografie
AIMES A., PORTES J. Osteochondrose ischio-pubienne de Van Neck-Odelberg-Voltancoli associee une epiphysiolyse", Rev. Chir. orthop., 1963, 49, 3, 361 364. BACIU GL. Sclerolipomul dureros lombar, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1968 5 683 686 BACIU CL., SGARBUR L, BRAZD A. - tJber chirurgische Behandlung der traumati-schen Coccygodinie mittels Ramisektion des Plexus sacro-coccygeus" Z Orthop 1966, 102, 5, 231 236. BACIU CL., TEMELIE AL., ROVENA N., FILIPESCU GH. - Osteolyse essentielle massive du bassini Acta orthop. belg., 1967, 33, 6, 788 796. BACIU CL., SGARBUR I. Probleme de biomecanica n fracturile bazinului, Conferina naional de ortopedie. Iai, 1969. BOEBEL R. Ligament ilio-lombaire, Z. Orthop., 1962, 95, 2, 131 139. CASTIEUX P. Dysplasies osseuses du bassin et troubles statocinetiques, Acta orthop belg., 1967, 33, 3, 399 433. CASTO F. Contribuzione clinico-statistico sulla articulazione sacro-iliaca, M inerva ortop., 1963, 14, 8, 424-430. CIUREL M. Consideraii asupra psoitelor supurate, Chirurgia (Buc.), 1961, 9, l, 81 88. CLAESSENS H. Note'sur l'osteite pubienne, Acta orthop. belg., 1957, 23, 4,' 281 285. COPEMAN L., ACKERMANN L. Fettlagezellenodem oder Hernie als Ursache lumbaler oder glutaler Fibrositis, Arch. Innere Medizin, 1947, 79, 22. DE DONCKER E., THYES A., VAN GAVER P. - L'articulation sacroiliaque, Acta
med. belg., 1953.

FIRIC TH., MUNTEANU V., GILORTEANU M., RDOI P.- Traumatismele bazinului, Ortopedia (Buc.), 1956, l, 2, 142 154. FRANCON F., FABRE M. La coccigodynie, Ann. med. Chir. Cent., (Louviere), 1962, 18, 243 252. GEORGESCU M., BACIU CL., LUCA C. Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.) 1900, 7, 641-645. GEORGESCU M. BACIU 'CL. Explorarea clinic a bazinului, Obstet. i Ginec., 1963, W, 4, 361-370. GEORGESCU M., Rombul lui Michaelis, Studiu anatomoclinic, Ed. Cartea Romneasc, Bucureti, 1930. INGELBRANS M. Le arthrites sacro-iliaques chroniques non tuberculeuses, Lillg chir., 1950, 26, 45 47. KAMIETH M. Uber die Schwche des Beckens, rtl. Wschr., 1958, 13, 25, 555 558. LOWE H. Becken-Exostosis, Beitr. Orthop. Traum., 1964, 10, 681 692. MOHAND CHERIF A. Etude du bassin obstetrical de la danseuse, These de doctorat en medecine, Bordeaux, 1977. OLERUD S., GREVSTEN S. Chronic Public Symphysiolysis, J. Bone JtSurg., 1974, 56-A, 4, 799-802. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson, Paris, 1937. PANTIN J.P., VIDEAU J. Le sacre orizontal, Afr. franc, chir., 1958, 16, 2, 135 145. RENOULT M. La coccygodinie. Algie statique, These, Paris, 1962. ROUGIER G., MOHAND CHERIF A. Le bassin de la danseuse classique, Educ. phys., Sport, 1978, 52, 5, 21-281. SUREAU CL.Notions nouvelles sur l'anatomie et la physiologie de l'articulation sacroiliaque, Presse med., 1951, 2, 3, 947.

351

oldul
Centura pelvin se continu cu membrul inferior prin intermediul oldului, care reprezint segmentul intermediar plasat ntre importanta mas a trunchiului i masa membrului inferior. oldul este astfel structurat, nct s permit membrului inferior ndeplinirea celor dou funcii contradictorii: oscilaia n faza de pendulare i stabilizarea n faza de propulsie a mersului, alergrii sau sriturii.

Scheletul
La alctuirea articulaiei soldului particip dou segmente osoase: osul coxal i femural.. Osul coxal a fost descris la oasele bazinului. Femurul este un os lung, pereche i nesimetric, care alctuiete scheletul coapsei. Prezint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar (fig. 199).
Extremitatea superioar a femurului este format de un cap articular, un gt, o mare tuberozitate i o mic tuberozitate. Cele dou tuberoziti snt voluminoase, deoarece pe ele se insera muchi puternici. Dimensiunile acestor tuberoziti indic de la nceput mrimea forelor care acioneaz asupra oldului. Capul articular prezint 2/3 dinr-o sfer, este perfect rotunjit i orientat n sus, nainte i nuntru. Puin sub centrul lui se gsete fosela ligamentului rotund. Gtul femurului unete capul cu cele dou tuberoziti. Axul lung al acestuia este nclinat fa de axul lung al corpului femurului cu 125 135, unghiul format lund numele de unghi de nclinaie (fig. 200). Datorit faptului c este orientat nu numai de jos n sus, ci i dinapoi-nainte i dinuntru-n afar face cu planul frontal un unghi de 15 25. denumit unghiul de declinaie. Lungimea gtului femural (cel mai lung gt al oaselor corpului omenesc) este n raport tot cu mrimea forelor care activeaz asupra oldului. Lrgirea bazinului, o caracteristic strict a staiunii bipede, a atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul femural, mrndu-se astfel concomitent cu braul de prghie i fora de aciune. Pentru a aciona ca prghie cu o aceeai for, un gt mai scurt ar fi necesitat o for muscular mult mai mare. Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminen patrulater, care continu n sus corpul osului. Pe faa extern prezint o creast pentru inFig. 199 Femurul vzut din spate.

a capul femural; 2 gtul femural; 3 marele trohanter; 4 micul trohanter; S linia aspr; 6 creasta extern a liniei aspre; 7 creasta mij^cie a liniei aspre; 8 creasta intern a liniei aspre; 9 condilul intern; 10 condilul extern; 11 scobitura intercondilian.

352

seria fesierului mijlociu, iar pe faa intern, o cavitate pentru inseria obturatorului extern, a obturatorului intern i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar se insera piramidalul, pe marginea inferioar, vastul extern, pe marginea anterioar, fesierul mic i pe marginea posterioar, ptratul femural. Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioar a gtului i d inseria psoasiliacului. Extremitatea superioar a femurului prezint ca i osul coxal o arhitecturare interioar a sistemelor trabeculare, care demonstreaz cu prisosin relaia dintre form i funcie. Studiat pe 0 seciune frontal prezint o dispoziie caracteri stic (fig. 191). Fasciculele trabeculare pornesc din cele dou puncte extreme, capul i marele trohan ter i se ndreapt spre cele dou lame corticale ale corpului femural. Lama cortical intern este mai bine dezvoltat i se continu sub col cu arcul Adams (fig. 191-13). Cum asupra extremitii superioare a femurului se exercit eforturi de'presiune i de traciune deosebit de puternice, fasciculele trabeculare snt bine individualizate. Ele snt n numr de trei, din care unul fasciculul cefalic (fig. 191-7) -corespunde forelor de presiune, iar celelalte dou, fasciculul trohanterian i fasciculul arcuat (fasciculul arciform Gallois i Bosquette), corespund forelor de traciune (fig. 191-9 i 10). Fasciculul cefalic pornete din partea superointern a capului i se ndreapt n jos i n afar Fie. 200 Unghiul de nclinaie spre arcul Adams. Are form de evantai desfucefalo-cervico-diafizar. rat cu baza n sus. Deoarece transmit presiunile, trabeculele lui snt rectilinii. Fasciculul trohanterian pornete de la corpul marelui trohanter i se ndreapt arcuat n jos i nuntru, pentru a se continua tot cu trabeculele corticalei interne a corpului femurului. Fasciculul arcuat pornete de la baza marelui trohanter, din cortical extern, i se ndreapt n sus i nuntru, pentru a se termina la partea inferointern a capului. Ultimele dou fascicule se ntretaie ntre ele la 90 i alctuiesc un veritabil sistem arciform (fig. 191-11). ntre toate cele trei fascicule, la baza colului apare o zon triunghiular, fr travee, care ia numele de triunghiul W ARD i reprezint un loc de minim rezisten a extremitii superioare a femurului (fig. 191-12). Este nivelul la care se produc cel mai frecvent fracturile de gt femural, mai ales la btrnii sedentari, la care procesele de resorbie osoas au diminuat rezistena fasciculelor trabeculare ale extremitii superioare a femurului. Reproducerea n condiii experimentale, de ctre I. Sgarbur a eforturilor care se exercit asupra extremitii superioare a femurului a confirmat strnsa corelaie dintre direcia acestor fore i structurarea sistemelor trabeculare osoase. Partea cotiloid a coxalului,' ca i extremitatea superioar a femurului, se realizeaz n mrime natural dintr-un material plastic de tipul aralditului, omogen i fr defecte de fabricaie. Se interpune i E araldit ntre cele dou piese un tub de cauciuc care joac rolul cartilajului articular l = 1 0001 166) i se apas asupra ntregului sistem cu o for de 90 kg, ceea ce revine la 18.2 kg pe cm 2 de suprafee n contact. Dinamica structurrii i orientrii sistemelor trabeculare poate fi urmrit cu ajutorul fotoelasticittii (fig. 201). Rezultatele snt superpozabile celor obinute n condiii biologice. Corpul femurului este ndreptat oblic de sus n jos i din afar nuntru. Axul lung poart numele de axul anatomic i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, ce pleac de la centrul capului femural i se ntlnete cu axul anatomic n partea central a extremitii inferioare a femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi de 69, deschis n sus (fig. 202). Corpul femural are o form prismatic-triunghiular i prezint trei fee (anterioar, intern i extern) i trei margini (posterioar, intern i extern).
33 Aparatul locomotor

353

Pe faa anterioara se insera superior muchiul crural (partea profund a cvadricepsului) i inferior muchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe faa extern se insera vastul extern al cvadricepsului, iar pe faa intern, vastul intern al cvadricepsului. Marginea posterioar este foarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. Pe buza ei extern se insera vastul extern, pe buza intern, vastul intern, iar n lungul zonei ei mijlocii, cei trei adductori ai coapsei i scurta poriune a bicepsului -femural, n partea ei superioar,

B\

,A

P = 90 kg; izocromate = 7; C (constanta fotoelastic) = 18,3 kg/cm2 (I. Sgarbur).

Fig. 201 Model fotoelastic al unei articulaii coxofemurale experimentale, reprodus n mrime natural din araldit. Cartilajul articular este nlocuit cu un tub de cauciuc.

Fig. 202 - Raporturile dintre axa anatomic A C i axa biomecanica BC ale femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi alfa de 69, deschis n sus.

linia aspr se trifurc n: o creast extern (spre marele trohanter) pentru inseria marelui fesier, o creast mijlocie (spre micul trohanter) pentru inseria pcctineului i o creast intern (spre partea inferioar a gtului) pentru inseria vastului intern.

Extremitatea inferioar a femurului va fi prezentat la studiul genunchiului.

Articulaia
n regiunea oldului se gsete articulaia coxofemural, o enartroz cu trei grade de libertate i de o deosebit importan n static i locomoie, construit n aa fel nct s ofere, n acelai timp, maximum de stabilitate i de mobilitate.

354

cartea sa de popularizare a medici- femural cu 9" bandeleta subpubian; 10 spina pubelui; nii (pag. 67) F. HAHN d urmto- 11 bursa psoasiliacului; 12 capsula articular. rul exemplu rmas n istorie: Cnd regicidul RAVAILLAC 1-a njunghiat pe Henric al IV-lea la Paris, cu ocazia celebrrii cstoriei, el a fost torturat i n ultimele clipe ale vieii a fost legat de patru cai, cu scopul de a fi rupt n patru. oldurile au rezistat ns i membrele inferioare nu au putut fi desprite de trunchi, dect cu ajutorul topoarelor". Fibrele superficiale ale capsulei formeaz urmtoarele ligamente: 1) Ligamentul iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3) are forma unui evantai cu vrful sub spina iliac anteroinferioar i cu baza pe linia intertrohanterian anterioar. Prezint dou fascicule: unul iliopretrohanterian, care limiteaz extensia, rotaia extern iabducia i altul iliopretrohantinian, care limiteaz extensia. Este deosebit de puternic i rezist la o traciune de 350600 kg. Ligamentul iliofemural joac un rol deosebit n meninerea poziiei ortostatice, opunndu-se cderii corpului napoi, n aceast poziie oldul se extinde i cele dou fascicule ale ligamentului, puse sub tensiune, stranguleaz gt'ul femurului, apsnd capul femurului n cavitatea cotiloid, de unde denumirea de ligament al poziiei n picioare". 2) Ligamentul pubofemural se ntinde de la eminena iliopectinee, creasta pectineal i ramura superioar a pubisului la micul trohanter. Limiteaz abducia i rotaia .extern i mpreun cu cele dou fascicule ale ligamentului iliofemural formeaz un N majuscul (fig. 203-9).! 3) Ligamentul ischiofemural pornete de pe ramura superioar a ischionului, scobitura subcotiloid i poriunea ischiatic a spfncenei cotiloide i se ndreapt n afar prin dou fascicule: unul spre marele trohanter (fasciculul ischiosupracervical) i altul spre zona orbicular (fasciculul ischiozonular). Limiteaz rotaia intern i adducia. 4) Fibrele circulare profunde ale capsulei formaaz zona orbicular, ca un j inel care nconjur colul, susinndu-1.
23*

Suprafeele articulare snt reprezentate de capul femurului i cavitatea cotiloid a coxalului, studiate anterior. Cum cavitatea cotiloid nu poate s cuprind singur capul femurului, este mrit de jur mprejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-riunghiular, cu baza aderent de sprinceana cotiloid. Trecnd peste scobitura puboischiatic, bureletul cotiloid formeaz ligamentul transvers, sub care se gsete un orificiu plin cu esut celulogrsos i cteva arteriole i venule pentru ligamentul rotund i osul coxal. Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact prin bureletul glenoidian i capsul. Prin marginea lui extern liber, bureletul glenoidian strnge capul ca un inel. Capsula fibroas are forma unui sac conoid, cu baza cotiloid. Inseria cotiloid se face pe faa extern a bureletului i periferia sprncenei. Inseria pe col se face anterior pe linia intertrohanterian, iar posterior, la un lat de deget nuntrul crestei intertrohanteriene posterioare. Capsula puternic i rezistent este format din dou feluri de fibre: unele superficiale, longitudinale i altele profunde, circulare. Fibrele se grupeaz, formnd ligamentele. Ligamentele articulare au rol de ntrire a capsulei, asigurnd Fig, 203 Articulaia coxofemural vzut din soliditatea extremitilor articulare fa. n timpul staiunii verticale, n tim- l splna iliac antero-inferioar; 2 tendonul secionat pul mersului, alergrii i sriturii al dreptului anterior,- 3 ligamentul Bertin-Bigelow, cu 3' fasciculul iliopretrohanterian i 3" fasciculul iliopretro(fig. 203). 4 muchiul fesier mic secionat i .ridicat; In legtur cu rezistena la hantinian; 5 marele trohanter; 6 micul trohanter; 7 ischiotraciune a ligamentelor oldului, n nul; 8 membrana obturatoare; 9 ligamentul pubq-

355

Grosimea capsulei este maxim la nivelul ligamentului iliopretrohanterian, unde msoar 1013 cm i minim n poriunea dintre ligamentul iliopretrohantinian i ligamentul pubofemural, unde msoar numai 2 3 mm. La acest nivel, ntre capsul i muchiul psoasul iliac se gsete o burs care comunic uneori cu sinoviala. 5) Ligamentul rotund este intraarticular i se ntinde din partea anterosuperioar a fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloid i regiunile de cadru nvecinate; conine vase importante n timpul perioadei de cretere, vase care se oblitereaz cu vrsta. Ligamentul rotund are un rol cu totul secundar n biomecanica oldului.

n schimb, presiunea atmosferic joac un rol deosebit n meninerea suprafeelor articulare. Cum suprafaa articulaiei coxofemurale msoar 16 cm2 i reprezint un spaiu virtual, asupra ei acioneaz o presiune atmosferic de 16,537 kg. Calculul se face astfel: 16 (suprafaa) X 76 (presiunea barometric) X 13,6 (densitatea mercurului) = 16,537 kg. Cum greutatea unui membru inferior este de 910 kg, presiunea atmosferic singur poate s menin capul n cavitate, chiar dup seciunea tuturor prilor moi. Sinoviala tapeteaz faa interioar a capsulei, reflectndu-se pe poriunea intraarticular a colului i pe faa extern a cadrului cotiloid. Este ridicat de plicile capsulare i prezint un singur fund de sac, sub ligamentul ischiofemural.

Vascularizatia extremitii superioare a femurului

Studii vaste asupra vaseularizaiei extremitii superioare a femurului au fost efectuate de J.Trueta (1957), J. Lagrange i J. Dunoyer (1962). H. W. Crock (1965), J. A. Ogden (1974), J. Lauritzen (1974) i S. M. K. Chung (1976). n prezentarea de fa ne vom baza, n special, pe studiile lui Crock i ale lui Chung. care au efectuat analize tridimensionale i au folosit o terminologie standard. H. V. Crock susine c sistemul arterial al extremitii superioare a femurului este alctuit din trei compartimente:
1) Arcul arterial extracapsular al gtului femural, format n marea lui majoritate de ramuri care pornesc din arterele circumflexe femurale. 2) Ramurile ascendente cervicala, care pornesc din arcul arterial extracapsular i care se divid apoi n ramuri metafizare i ramuri epifizare. n funcie de situaia lor, ramurile ascendente cervicale pot fi anterioare, posterioare, laterale i mediale.
Datorm ns lui S. M. K. Chung o descriere mai complet. Din artera femural pornete, ocolind psoasul iliac spre napoi i n afar, artera circumflex femural medial, care trimite spre zona posteroin tern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente mediale i spre zona posteroextern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente posterioare. Din artera femural profund pornete artera circumflex femural lateral, care trimite spre zona anterioar a capsulei articulare arterele cervicale ascendente anterioare. Artera circumflex femural anterioar mpreun cu artera circumflex femural posterioar alctuiesc arcul arterial extracapsular i se anastomozeaz n spaiul dintre marele trohanter i faa superioar a bazei colului femural, la nivelul fosei trohanteriene posterioare. De la aceast anastomoz pornete spre zona superoextern a capsulei articulare artera cervical ascendent lateral, care prezint sursa cea mai important de vascularizaie a gtului i colului femural. Cum la copii spaiul dintre marele trohanter i capsul este foarte strimt, compresiunile devin posibile. Arterele cervicale ascendente anterioare mediale, posterioare i laterale perforeaz capsula articular n apropierea inseriei capsulare la baza gtului femural i realizeaz subsinovial reeaua arterial intercapsular, care apare mai bogat medial i lateral dect
3) Arterele ligamentului rotund.

356

anterior i posterior i mai bogat la femei decit la brbai, ceea ce poate explica predispoziia sexului masculin pentru boala Legg-Calve-Perthes. Din reeaua arterial intracapsiilar pornesc ramurile epifizare i ramurile metafizare. La copiii mici ramurile epifizare trec peste cartilajul de cretere i ptrund n pericondrul capului femural, pentru a iriga centrul de osificare secundar. Pe msur ce cartilajul de cretere dispare, numrul lor scade. Ramurile metafizare snt mai scurte i de calibru mai mic, constituind o bogat reea intraosoas. n zona lateral a gtului femural, ramurile metafizare provenite din artera cervical ascendent lateral coboar vertical spre baza colului- i apoi unele se ndreapt lateral spre marele trohanter, iar altele medial, spre zona mijlocie a colului (arterele metafizare descendente Crock). Reeaua arterial intraosoas a extremitii superioare a femurului se modific odat cu naintarea n vrst. nainte de apariia centrului secundar de osificare pentru capul femural, ramurile arterelor cervicale ascendente perforeaz cartilajul capului i se termin printr-o serie de expansiuni sinusoidale. Odat cu apariia centrului de osificare se formeaz o veritabil reea anastoinotic n jurul acestuia. Ct timp exist cartilajul de cretere, acesta reprezint o veritabil barier ntre reeaua capului i reeaua colului femural, dar dup dispariia cartilajului de cretere, reeaua intraosoas epifizar se anastomozeaz cu cea metafizar. Metafizar, ea este alctuit din trunchiuri mai groase, care apoi se divid continuu n susul colului, astfel nct la nivelul capului ajung numai ramuri mici. Capul ajunge ^astfel s fie mai slab irigat dect colul, ceea ce explic predispoziia lui spre necroze. Tot, aceast dispoziie poate explica zona cuneiform de necroz, care apare de regul chiar dup osteosintezele corect efectuate ale colului femural. Zona apare din vri'ul cuiului i se datorete leziunii locului de emergen a arteriolelor terminale care irig capul. Artera ligamentului rotund (ligamentum teres) provine din artera obturatoare i ajunge n centrul capxilui femural, contribuind la vascularizaia acestuia, dar rolul important revine tot arterelor cervicale ascendente. De altfel, n unele cazuri chiar la copii artera nu este prezent sau, i mai frecvent, chiar dac este prezent nu ajunge pn In capul femural. Pn n prezent, rezultatele cercetrilor privind dispoziia i rolul arterei ligamentului rotund n funcie de vrst, de sex sau chiar de rSs. nu snt concludente.

M uchii
Grupele musculare care intervin n mobilizarea soldului se mpart n: muchii lomboiliaci, muchii bazinului i muchii coapsei.
Muchii lomboiliaci au fost descrii la coloana vertebral i dintre ei nu intervine direct asupra oldului dect psoasul iliac (fig. 204. C 3). Acest muchi se suprapune cu direcia axului biomecanic al membrului inferior. Inseria lui vertebral pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt n afar n jos, trece prin faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz napoi, formnd un unghi deschis napoi de aproximativ 40 i se insera pe micul trohanter. Realizeaz astfel o puternic ching anterioar, care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd principalul stabilizator anterior al oldului. Dac direcia lui se continu fictiv n jos, proiecia atinge spaiul intercondilian. Datorit cudurii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua drept scripete capul femural, aciunea lui este complex. Cnd i ia punct fix pe coloan i pe bazin, este flexor al coapsei, cu o component de rotaie instabil, n aceste condiii, psoasul iliac intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea de flexie de 90. De aceea, valoarea lui funcional se determin, aezndu-se subiectul pe un scaun i punndu-1 s fac flexia coapsei pe bazin. Ca rotator al coapsei, aciunea lui difer cu poziia acesteia. Cnd coapsa este flectat pe bazin, micul trohanter fiind situat foarte posterior fa de axul femurului, psoasul iliac este rotator extern; cnd coapsa este extins pe bazin, psoasul iliac este rotator intern. Psoasul iliac joac un rol important i ca stabilizator al trunchiului n poziia eznd, nepermind trunchiului s se ncline lateral sau napoi. n mers efectueaz izotonic micarea de flexie a coapsei pe bazin, iniiind deci faza de pendulare i tot el gradeaz extensia coapsei pe bazin spre sfritul fazei de pendulare (R. K. KEAGY i colab., 1966).

357

Muchii bazinului snt n numr de nou: marele fesier, fesierul mijlociu, micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior i ptratul femural (fig. 204).

Fig. 204 Muchii motori ai oldului.

A vedere din spate: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mic; 3 fesierul mare (secionat); 4 piramidalul; 5 ligamentul sacrosciatic; 6 obturatorul intern i gemenii; 7 ptratul femural; 8 obturatorul extern. B vedere din fa; l fesierul mic i mijlociu; 2 piramidalul-; 3 ptratul femural; 4 pectineul; 5 adductorul mic; 6 adductorul mijlociu; 7 adductorul mare; 8 dreptul intern. C vedere din profil: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mare; 3 psoasul; 4 croitorul; 5 dreptul anterior; 6 ischiogambierii.

1) Fesierul mare, cel mai voluminos muchi al bazinului, se insera proximal pe poriu nea posterioar a fosei iliace externe, se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera distal pe creasta extern a trifurcaiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter (fig. 204, C 2, fig. 205). Cnd ia punct fix pe bazin este rotator n afar al coapsei. Este, de asemenea, un stabilizator al poziiei de hiperextensie. Intervine n micarea de extensie atunci cnd individul poart greuti sau urc pe un plan nclinat. 2) Fesierul mijlociu are o form triunghiular i, prin baza lui, se insera proximal pe poriunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se ndreapt vertical n jos i, prin vrful lui, se insera distal pe faa extern a marii uberoziti (fig. 204, A 1). Cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe bazin este abductor i rotator nuntru al coapsei, iar cnd ia punct fix pe femur, nclin lateral bazinul. Se poate con tracta ns i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia nuntru a coapsei prin fasciculele mijlocii realizeaz numa^ abducia, iar prin fasciculele lui poste rioare, abducia i rotaia n afar a coapsei. Datorit dispoziiei lui, ca un echer cu unghiul spre nuntru (fig. 206-7), apas pe faa lateral a marelui trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid; este principalul stabilizator lateral al oldului. 3) Fesierul mic are tot o form triunghiular. Prin baza lui se insera proximal pe poriunea anterioar a fosei iliace externe, se ndreapt aproape orizontal n afar i, prin vrful lui, se insera distal pe marginea anterioar a marelui trohanter (fig. 204, A 2). Gnd ia punct fix pe bazin, este rotator nuntru i adductor al coapsei; cnd ia punct fix pe femur, este un proiector nainte al hemibazinului de partea opus. 4) Gemenul superior se insera medial pe spina sciatic, se ndreapt n afar, se unete cu tendonul gemenului inferior i se insera lateral pe ca vitatea de pe faa intern a marelui trohanter. Este rotator n afar al coapsei (fig. 204, A 6). 5) Gemenul inferior se insera medial pe tuberozitatea isch ionului, se ndreapt n afar i se unete cu tendonul gemenului extern (fig. 204, A 6). Este rotator n afar al coapsei.

358

6) Obturatorul intern se insera medial pe faa intern a membranei obturatoare, care umple gaura obturatoare a osului coxal i pe conturul ei osos; trece apoi prin mica scobitur sciatic a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin, se ndreapt n afar i se insera lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 6). Este,

Fig. 206 Muchiul fesier mare

superiqar; fesierul

7 spina iliac postero-superioar; 2 creasta iliac;

Fig. 206 Chingile musculare stabilizatoare ale oldului (vzute pe seciune transversal).
/ muchiul piramidal; 2 muchiul obturator intern; 3 muchiul obturator extern,- 4 muchiul psoas iliac; 5 tensorul fasciei lata; 6 muchiul fesier mic; 7 muchiul fesier mijlociu. De remarcat forma n echer a fesierului mijlociu (7) care este stabilizatorul lateral principal i direcia celor doi stabilizatori posteriori, piramidalul (1) i obturatorul (2).

3 4

spina iliac antero-

tensorul jtesej a lata; 6

mare.

ca i cei doi gemeni, rotator n afar al coapsei i n plus un stabilizator posterior al oldului (fig. 206-2), 7) Obturatorul extern se insera medial pe faa extern a membranei obturatoare i pe conturul ei osos, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe cavi tatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 8). Este, ca i gemenii i obtu ratorul intern, tot rotator n afar al coapsei. Prin orientarea lui paralel cu colul femural, sub care se gsete situat, ca un veritabil hamac, este un adevrat coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al oldului (fig. 206-3). 8) Ptratul femural se insera medial pe tuberozitatea ischiatic, se ndreapt n afar, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe marginea posterioar a marelui trohanter (fig. 204, A 7). Este, ca i gemenii i obturatorii, tot un rotator n afar al coapsei. 9) Piramidalul (pisiformul) se insera medial pe faa anterioar a sacrului, n jurul gurilor sacrate anterioare, se ndreapt n afar, iese din bazin prin marea scobitur sciatic i se insera lateral pe marginea superioar a marelui trohanter (fig. 204, A 4). Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz coapsa n afar, fiind un sinergist al gemenilor i obturatorilor. Dac coapsa este f le ct a, este abductor al acesteia, n plus, ca i obturatorul intern, este un stabilizator posterior al oldului (fig. 206-1). Muchii coapsei, n numr de 12, se ndreapt vertical de la bazin la coaps, iar unii dintre ei la extremitile superioare ale oaselor gambei, n regiunea antercextern a coapsei snt 4 muchi: tensorul fascia lata, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului i cvadricepsului femural (fig. 204, C 4 i 5). Restul de 8 muchi se afl n regiunea posterioar i intern a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul n;ic, semitecdincsul, semimembranosul .i bicepsul femural (fig. 204, B 4, 5, 6, 7 i 8). 1) Dreptul intern (fig. 204, B 8) esle foarte srfciiie, te insera jicx'ira pe vjEghiu pubisului i .distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice, denumit laba de gsc", pe partea posterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte

359

i tendoanele distae ale semitendinosului i croitorului. Deci,, aceti trei. muchi au o inserie distal comun (fig. 207). Gnd captul lui central este luat ca punct fix de inserie, este flexor i adductor al coapsei. 2) Pectineul se insera proximal pe spina pubisului, se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera distal pe creasta mijlocie a trifurcaiei superioare a liniei aspre (fig. 204, B 4). Gnd ia ca punct fix captul lui central, este adductor si rotator n afar al coapsei. 3) Adductorul mare se insera proxima J pe ramura ischiopubian i tuberozitatea ischiatic a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremitii inferioare a femu rului (fig. 204, B 7). Gnd ia ca punct fix captul lui central, deter min adducia coapsei. 4} Adductorul mijlociu se insera proxima J pe unghiu . pubfsului, se ndreapt n afar si n jos i se insera distal pe zona mij locie a liniei aspre a femurului (fig. 204, B 6). Gnd ia ca punct fix captul lui central, este adductor al coapsei. 5) Adductorul mic se insera proxima! pe unghiul pubisului i distal pe creasta intern a trifurcatiei superioare a liniei aspre (fig. 204, B o). Este adductor al coapsei cnd ia ca punct fix captul lui central. Toi cei trei adductori au o direcie aproximativ oblic n afar i n jos i snt paraleli ca direcie cu psoasiliacul. Prin direcia lor vertical, devin ajuttori ai psoasului n rolul .acestuia de a impacta capul femural n cavitatea cotiloid. n afara rolului de adductori, toi cei trei adductori, i mai ales cel mijlociu, mai Fig. 207 Laba de au i rol de flexori ai coapsei, n sprijinul uniped, ei acioneaz gsc i muchii care ca stabilizatori ai bazinului n plan antero-posterior, nelsndu-1 s se ncline napoi, n aceast situaie, ei i iau ca punct fix de inserie o formeaz: / captul periferic si se contract izometric. croitorul; 2 dreptul intern; n micarea de sfoar lateral (pagatul mrie), care const 3 semitendinosul. din abductia simetric a coapselor si coborrea trunchiului spre sol, prin alunecarea lateral a picioarelor pe sol, adductorii lund punct fix de inserie pe capetele lor periferice i contracndu-se izometric se opun forelor gra vitaionale i gradeaz abductia coapselor, devenind deci abductori. n micarea de reve nire la poziia ortostatic, prin adducia simetric a coapselor, adductorii i iau ca punct fix de inserie capetele lor centrale, se contract izotonic i redevin adductori. 6) Semitendinosul se insera proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu lunga poriune a bicepsului femural i distal, prin intermsdiul labai de giso, p3 partaa suparioar a feei interne a tibiei (t'ig. 204, G 6). Gnd ia punct fix pe bazin, este flexor -i rotator nuntru ai gambei pa coapsa i extensor al coapsei pe bazin. Ctnd ia punct fix p3 garnb, este extensor al bazinului pe D coaps si flexor al coapsei pa gamb pn la 1() , dup care devine extensor. 7) Semimembranosul se insera proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i distal pe cei doi condili tibiali (fig. 204, C 6). ndeplinete aceeai aciune ca i semi tendinosul. 8) Bicepsul femural se insera proximal prin dou cap3te, care iau denumirea de lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se insera pa tuberozitatea ischiatic, mpreun cu semitendinosul,'iar scurta poriune se insera pe baza extern a liniei aspre a femurului. Gele dou poriuni se unesc i se insera distal, printr-un tendon comun, pa capul peroneului. Gnd ia punct fix pa inseriile lui proximale, bicepsul femural este flexor al gambei pe coaps si extensor al coapsei pe bazin; cnd ia punct fix pe inseriile lui distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps si flexor al coapsei pe gamb pn la 10, dup care devine extensor. Semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa posterioar a coapsei, alctuiesc grupulmuchilor ischiogambieri. Aceti muchi biarticulari au o deosebit importan n static, mers, alergare i sritur, extinzind coapsa pe bazin. Asupra gambei au o aciune caracteristic: snt flexori ai gambei pe coaps de la 10 la -155, dar devin extensori ai gambei pe coaps cu amplitudinea ntr 0 si 10. Modificarea de aciune se datorete interveniei hipomohlioanelor reprezentate de condilii femurali (extern i intern).
360

Fora.'de aciune a ischiogaroJbierilor variaz intre 31 i 4S kg n funcie de poziia oldului. Genunchiul fiind extins, fora lor este maxim n poziia de extensie a oldului i scade pe msur ce oldul se flecteaz (R.L. Waters i colab., 1974). Ultimul subgrup al muchilor coapsei este reprezentat de muchii anteriori, i anume de: tensorul fasciei lata, croitorul, cvadricepsul i muchiul tensor al sinovialei genunchiului. 9) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muchi din regiunea anieroextern a coapsei (fig. 206-9). Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i pe buza externa a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe treimea anterosuperioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se insera distal pe tuberozitatea extern a extremitii superioare a tibiei (tuberculul Gerdy). n poriunea lui extern, muchiul, n totalitatea lui, se unete strns cu aponevroza coapsei i formeaz o band longitudinal, foarte rezistent, lat de 46 cm, denumit ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat. Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei lata este rotatcr n afar al coapsei. Are un rol deosebit de important n static, n special n sprijinul unilateral i n mers. n momentul sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocnd bazinul, coapsa i gamba n poziie funcional. Prin contracia lui nclin bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femural i extinde gamba pe coaps, n static i n mers, membrul inferior acionnd ca un lan cinematic nchis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix captul lui periferic, deci inseria lui pe tuber culul Gerdy. 10) Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii anterointerne a coapsei (fig. 208-4). Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i din afar-nuntru. Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i distal pe tuberozitatea intern a extremitii superioare a tibiei, prin inter mediul labei de gsc (la formarea creia particip mpreun cu ten doanele distale ale dreptului intern i semitendinosului) (fig. 207). Cnd ia ca punct fix inseria central, este flexor al gambei pe coaps i flexor; abductor i rotator n afar al coapsei pe bazin,realiznd astfel poziia de lucru a vechilor croitori, de unde i numele muchiului. 11) Cvadricepsul, un muchi larg, care ocup toat partea anterioar a coapsei (fig. 208), este alctuit din patrii fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul mediali femuralul (crurarul). Inseriile proximale ale acestor patru poriuni snt diferite. Dreptul anterior se insera pe bazin prin dou tendoane: unul direct pe spina iliac anteroini'erioar i unul reflectat pe sprnceana coiloid. Celelalte trei poriuni se insera pe femur. Vastul lateral se insera pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza ex tern a liniei aspre. Vastul medial se insera pe buza intern a liniei aspre. Femuralul, situat ntre cei doi vati, se insera pe par tea inferioar a liniei aspre i pe feele anterioar i extern ale corpului femural. Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipital, care nglobeaz rotula. iar n jos se continu cu tendonul rotulian, care se insera distal pe tubero zitatea anterioar a tibiei. Cnd ia ca punct fix de inserie capetele centrale, cvadricepsul este extensor' al gambei pe coaps, i accesoriu, prin dreptul ante - Fig. 208 - Muchii rior, este flexor al coapsei pe bazin. anteriori ai coapsei: Valoarea funcional a diferitelor pri componente ale cva - 1 dreptul anterior; dricepsului a fost mult discutat. I.S. Smillie (1949) considera c 2 vastul extern ,vastul medial este cheia genunchiului" (the hey Io the knee")si c el 5 vas 111J intern; croitorul; 5 laba singur ar realiza extensia activ a gambei pe coaps, pe ulti mele ei 4 de gsc; tensorul grade de amplitudine. Bazndu-se pe aceast afirmaie,un mare fanda lata. numr de terapeui i-au axat programele de recuperare pe exerciii ce urmreau ntrirea acestui fascicul. D.A. Brewerton (1955), G.S. Pocock (1963) i L.G. Halien i O. Lindahl (1967) au artat ns c vastul medial nu are nici o aciune selectiv, ci nsumeaz numai fora lui la fora celorlalte fascicule. F.J. Lieb i J. Perry (1968) au demonstrat c toate cele patru fascicule (vastul lateral, femuralul, vastul medial i dreptul femural), chiar dac acioneaz izolat, realizeaz extensia complet a genunchiului. Aceti ultimi autori remarc

361

ns faptul c vastul medial prezint practic dou poriuni: un vast medial lung, care acioneaz concomitent cu celelalte fascicule lungi ale cvadricepsului i un vast medial obli'c, care nu acioneaz ca extensor al genunchiului, ci ca diriguitor al direciei de deplasare a rotulei. Tot F. J. Lieb i J. Perry, ntr-un studiu electromiografic ulterior, n 1971, au artat c dei aciunea vastului medial nu este selectiv, fora cu care acesta particip la extensia genunchiului este aproximativ de dou ori mai mare dect a oricreia dintre celelalte trei poriuni ale cvadricepsului. Ei au mai artat, de asemenea, c pe ultimele grade de amplitudine fora cvadricepsului n totalitate scade i c din acest punct de vedere extensia complet a genunchiului reprezint o postur ineficient n programele de recuperare. ntr-adevr, dup cum s-a artat mai nainte, pe ultimele grade ale micrii, fora de extensie revine ischiogambierilor. 1. Muchiul tensor al sinovialei genunchiului se gsate situat sub dreptul femural. Se insera proximal pe treimea inferioar a feei anterioare a femurului i distal.p-8 fundul de sac subcvadricipital al sinovialei genunchiului. Tensorul sinovialei genunchiului are rolul de a trag n sus fundul de sac i a nu-1 lsa s fie prins ntre femur i rotul n micrile de extensie ale gambei pe coaps.

Statica
n ortostatism, soldul este extins si n poziie indiferent att din punctul de vedere al abduciei-adduciei, ct i al rotaiei. Extensia oldului este limitat de puternicul ligament iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3), ale crui fascicule snt puse n tensiune i stranguleaz gtul femural, apsnd capul femurului n cavitatea cotiloid. Datorit importanei pe care acest ligament o are n stabilizarea soldului i s-a mai dat i denumirea de ligament al poziiei n picioare". Membrele inferioare acionnd ca lanuri cinematice nchise, oldurile funcioneaz ca prghii de gradul I, cu sprijinul freprezentat de axele biomecanice articulare, plasate la mijloc. Grupele musculare stabilizatoare ale articulaiei i iau ca puncte fixe inseriile lor periferice i acioneaz asupra inseriilor lor centrale, fixnd capul n cotii. Conform legilor prghiilor de gradul I, braul forei de la capul femurului la marele trohanter (pe care se insera puternicii muchi abductori) este de trei ori mai mic dect braul rezistenei (fig. 209). n sprijinul unilateral, pentru meninerea orizontalitii bazinului, abductorii vor trebui deci s exer7\ cite o aciune egal cu de trei ori greutatea corpoII raia. Astfel, de exemplu, asupra membrului inferior I de sprijin se exercit n loc de o for s zicem de Q 60 kg, una de 240 kg.
Fig. 209In sprijinul unipodal, asupra capului femural acioneaz o for egal cu de patru ori greutatea corpului.

Biomecanica

Articulaia coxofemural este o enartroz, are deci trei grade de libertate i permite efectuarea micrilor de flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie i

362

circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii acestuia pe diafiz, micrile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie. Goniometria normal. Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt redate n tabelul XLIII.
Tabelul XLIII
Flexia
Extensia Abducia adducia Rotaia extern Rotaia intern

Activ Pasiv Diferena

90120 110150

30 50 20

6070 7080 10

35 40 5

15 20 5

2030

n tabel, amplitudinile medii normale ale micrilor oldului snt redate cu genunchiul n extensie, dar ele variaz i cu poziia genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 2030).
Flexia-extensa se execut n planul sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reperai axului biomecanic transversal este reprezentat de vrful marelui trohanter. Goniometrul se aaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe axul lung al coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la zero grade, n dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea flexiei, bolnavul este aezat n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei n decubit ventral (fig. 210). Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior care trece prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaz pe faa anterioar a oldului, n plic inghinal, la l cm n afara arterei femurale. Goniometrul se'aaz n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului n plic inghinal, la l cm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat distal n dreptul axei lungi a coapsei. Rotaia intern i extern se execut n plan transversal, n jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor bolnavul este culcat n decubit ventral pe mas, cu genunchiul flectat la 90 i cu piciorul la zenit. Goniometrul se aaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical la zenit, suprapunndu-se axului lung al gambei (fig. 211).

Micarea de flexie i extensie. Dac micarea de flexie-extensie ar fi pur, ar trebui s se fac n jurul unui ax transversal, care ar trece prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund (fig. 212). Acest ax (B) ar corespunde deci axului anatomic al colului i capului. Cum ns micarea de flexie se nsoete i de o*micare de rotaie nuntru, iar micarea de extensie se nsoete de o micare de rotaie n afar, adevratul ax biomecanic nu se suprapune nici axului anatomic (B), nici planului frontal (D), ci axului G, care reprezint axul central al cavitii cotiloide. Amplitudinea total de flexie-extensie activ este" de 90120 i este legat de poziia n care se gsete genunchiul. Dac genunchiul este extins, flexia oldului este limitat la 90, prin punerea sub tensiune a muchilor posteriori ai coapsei; cnd genunchiul este ndoit, flexia oldului atinge 120. n flexie se relaxeaz partea anterioar a capsulei
363

364

i ligamentul iliofemural, micarea fiind limitat de muchii posteriori ai coapsei. Flexorii principali snt: dreptul anterior, psoasul iliac, tensorul fasciei lata i croitorul. Pn la orizontala intervin i adductorii si dreptul intern,

Fig. 211 Msurarea goniometric a amplitudinii de rotaie intern i extern n decubit ventral:
a poziia de start; b poziia final n micarea de rotaie extern; c poziia final tn micarea de rotaie intern.

365

iar de la orizontal n sus intervine fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Muchii flexori snt n totalitate mai puternici dect muchii extensori. ' Flexia coapsei pe bazin este limitat de contactul dintre cele dou segmente. i n special de comprimarea esuturilor moi ale plicii inghinale.
Fig. 212 Raporturile dintre axa anato mic (JB), planul frontal (D) i axa biomecanica (C), n micrile de flexie i ex tensie a oldului.

Tabelul XLIV

T ab el recap itu lativ al lexorilor old u lu i

In s e r i a Denumirea Froximal Distal

Drept anterior al cvadricep- Spina iliac anteroinferioar; Tendon cvadricipal, prin rosprinceana cotiloid tul la tuberozitatea ante sului rioar a tibieiMicul Psoas-iliac Corpi vertebrali i apofize trohanter transverse lombare; fosa iliac intern Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea T enso r fascia la ta extern a extremitii superioare a ti biei (tuberculul Gerdy) Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea Croitor intern a tibiei (laba de gsc)

Tuberozitatea ischiatic i Linia aspr; condilul intern unghiul pubisuluiUnghiul femural pubisului Tuberozitatea intern a ti Drept intern biei (laba de gsc)Marele Fesier mijlociu (fasciculul an - Fosa iliac extern (1/3 mij - trohanter locie) terior) Adductorii

Extensorii principali snt: semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural, ajutai de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu i de fesierul mic. n meninerea poziiei de hiperextensie intervine i fesierul mare. Cnd coapsa se afl dincolo de orizontal, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern i ptratul femural. Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul iliofemural. Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii lombare. In aceast poziie ligamentele iliopubian i ischiofemural se ntind i fixeaz puternic capul n cavitate.
366

Tabelul XLV
Tabel recapitulativ al extensorilor oldului
Denumirea Proximal Inseria Distal

Semimembranos Semitendinos Biceps femural Fesier mijlociu (fasciculele posterioare) Fesier mic

Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic ; linia aspr a femurului (buza extern) Fosa iliac (1/3 mijlocie) Fosa iliac extern (1/3 anterioar)

Ambii condili tibiali Condil tibial intern (laba de gsc) Capul peroneului Marele trohanter Marele trohanter

Adductorii Drept intern Obturator extern Ptrat femural Fesier mare

Tuberozitatea ischiatic i unghiul pubisului Unghiul pubisului Membrana obturatoare Tuberozitatea ischiatic Fosa iliac extern (1/3 posterioar)

Linia aspr; condil intern al femurului Laba de gsc Marele trohanter Marele trohanter Creasta extern de trifurcaie a liniei aspre

Micarea de abductie i adductie se face n jurul unui ax anteroposterior, care trece prin centrul capului femural. Se nsoete de micri de rotaie ale coapsei. Gnd coapsele snt extinse, amplitudinea maxim de abductie este de 60, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 120. n flexia maxim a coapselor, abducia atinge 70, ntre ambele capete formndu-se un unghi de 140. Abducia este efectuat de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu si croitor.
Tabelul XLVI
Tabel recapitulativ al abductorilor oldului
Inseria Denumirea Proximal Distal

Tensor fascia lata Fesier mijlociu Croitor

Spina iliac anterosuperioar Fosa iliac extern (poriunea mijlocie) Spina iliac anterosuperioar

Tuberozitatea extremitii superioare a tibiei Marele trohanter (faa extern) Condil tibial intern (laba de gsc)

367

Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (cnd coapsa este n extensie) i a ligamentului pubofemural (cnd coapsa este n flexie). Muchii abductori snt mai slabi si mai puini ca numr dect muchii adductori. La efectuarea adduciei particip: psoas-iliacul, fesierul mic, dreptul intern, pectineul, cei trei adductori. semitendinosul i semimembranosul. Amplitudinea adduciei este de 30 (fig. 213). Amplitudinea abduciei i adduciei coapselor poate fi mrit prin micrile de compensare ale bazinului i ale coloanei lombare, n micarea de sfoar lateral" (pagat lateral), abducia real a coapsei pe bazin nu depete 70 de fiecare parte, dar micarea devine posibil datorit nclinrii bazinului nainte i unei lordoze acFig. 213 Amplitudinea micrilor de abducie i adducie ale coapsei. centuate, ceea ce face ca abducia s se transforme n micare de flexie. Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd acestea se ncrucieaz, de ligamentul pretrohanterian i ligamentul rotund.
Tabelul XLVII
Tabel recapitulativ al adductorilor oldului
Inseria Denumirea Proximal Distal

Psoas-iliac Fesier mic Drept intern Pectineu Adductor mare Adductor mijlociu Adductor mic Semitendinos Semimembranos

Corpi vertebrali i apofize transverse lombare. Fosa iliac intern Fosa iliac externa (poriunea anterioar) Unghiul pubisului Spina pubisului Tuberozitatea ischiatic; ramura ischiopubian Unghiul pubisului Unghiul pubisului Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic

Micul trohanter Marele trohanter (marginea anterioar) Condil tibial intern (laba de gsc) Creasta mijlocie de trifurcaie a liniei aspre Condilul intern al femurului (tuberculul marelui adductor) Linia aspr a femurului Creasta intern de trifurcaie a liniei aspre Condilul tibial intern (laba de gsc) Ambii condili tibiali

Micarea de rotaie extern si rotaie intern se face n jurul unui ax vertical care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotaiei externe este de
368

35, iar a rotaiei interne de 15, deci n total 50. Cnd coapsa este n flexie i abducie, deci ligamentele snt relaxate, amplitudinea rotaiei totale (interne i externe) atinge 100. Rotatorii externi snt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i croitorul.
Tabelul XLVIII
Tabel recapitulativ al rotatorilor externi ai oldului
I n s e r t i Denumirea Proximal Distal

Fesier mijlociu (fasciculele posterioare) Fesier mare Gemen superior Gemen inferior Obturator extern Obturator intern Ptrat femural Pectineu Drept intern Croitor

Fosa iliac extern (poriunea mijlocie) Fosa iliac extern (poriunea posterioar) Spina sciatic Tuberozitatea ischionului Membrana obturatoare (faa intern) Membrana obturatoare Tuberozitatea ischiatic Spina pubisului Unghiul pubisului Spina iliac anterosuperioar

Marele trohanter (faa extern) Creasta extern de trifurcaie a liniei aspre Marele trohanter (faa intern) Marele trohanter (faa intern) Marele trohanter (faa intern) Marele trohanter (faa intern) Marele trohanter (marginea posterioar) Creasta mijlocie de trifurcaie a liniei aspre Laba de gsc Laba de gsc

Micarea de rotaie extern este limitat de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural i de ligamentul rotund. Muchii rotatori externi snt mai puternici i mai numeroi dect muchii rotatori interni. Rotatorii interni srit: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare), fesierul mic, semitendinosul i semimembranosul.
Tabelul XLIX
Tabel recapitulativ al rotatorilor interni ai oldului
I n s o r i Denumirea Proxima) Distal

Fesier mijlociu (fasciculele an terioare) Fesier mic Semitendinos Semimembranos

Fosa iliac extern (poriunea mijlocie) Fosa iliac extern (poriunea anterioar) Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic

Marele trohanter (faa extern) Marele trohanter (marginea anterioar) Condilul tibial intern (laba de gsc) Ambii condili tibiali

369

Rotaia intern este limitat de ligamentul ischiofemural i fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural. Micarea de circumducie rezult din trecerea coapsei prin toate poziiile descrise anterior, n realizarea ei intervin toate grupele musculare ale oldului. In timpul micrii de circumducie, capul femural se nvrtete, in cavitatea cotiloid, epifiza distal a femurului descrie un cerc, iar diafiza femurului un con. Micarea de deprtare. Alctuirea articulaiei permite ca printr-o traciune lateral puternic s se obin i un mic grad de deprtare (Gray). Aceast micare este ns pasiv i nu are importan n static i locomoie.
Caracteristicile morofuncionaJe ale muchilor oldului*

(H. Schumacher, K. Neumann, I. Ladrick)

Tabelul L

Grupa

Denumirea

Lungimea fibrelor

Seciunea fiziologic

Greutatea

Flexori

Psoas Iliac Drept anterior Croitor Tensor fascia lata Total: Fesier mare Biceps crural Semitendinos Semimembranos Total: Pectineu Adductor mijlociu Adductor mic Adductor mare Drept intern Total: Fesier mijlociu Fesier mic

7,7 (5,511,5) 10,5 (8,416,0) 6,1 (5,36,4) 42,2 (39,644,0) 10,5 (812) 137 10,6 (7,515,9) 8,1 (6,110,5) 6,5 (5,07,0) 5,5 (4,47,0) 30,7 10,6 (10,411,8) 11,8 (11,212,8) 10,9 (10,511,2) 13,6 (6,818,6) 25,0 (13,835,7) 71,9 6,2 (4,67,7) 4,0 (3,14,9)

0,9 10,2 15,5 4,1 3,7 42,7 28,2

14,3 22,5 29,1 24,4 9,7 100,0 104,6

Extensori

Adductori

50,0 3,3 4,9 4,2 22,8 2,3 37,5 29,0 9,2

115,0 10,6 14,2 13,6 81,4 14,6 134,4 46,0 10,7

Abductori

Eotatori i

Total: Piramidal Obturator intern Gemen superior Ptrat femural Obturator extern Total:

10,2 5,8 (5,06,3) 5,3 (3,87,5) 5,7 (5,26,0) 5,4 (5,05,9) 5,1 (4,06,5) 27,3

38,2 4,0 6,4 0,5 2,9 6,3 20,1

56,7 7,3 6,6 0,5 6,5 6,7 27,6

* Caracteristicile morfofuacjiioiiale se refer la lua^i i In parantez valoarea minim i valoarea mixim), U corpului muscular uscat (n g).

fibrelor (se redau suooesiv, n era, nurlia aritmetic iunaa fiziol3tc transversal (n om 8 ) i la greutatea

Cum rezult din studierea tabelului L, extensorii dein nthetatea ca ntindere a seciunii lor transversale totale, avnd fa de flexori o superioritate de aproximativ 8%. Abductorii i adductorii snt aproximativ egali din punctul de vedere al seciunii lor transversale totale.
370

Studiul comparativ al greutilor uscate ale corpurilor musculare ne indic, de asemenea, o preponderen cu aproximativ 15% a extensorilor fa de flexori. n contrast cu datele care se obin prin studiul seciunilor transversale, greutatea uscat a adductorilor depete cu mult pe aceea a abductorilor i chiar valorile extensorilor. Studiul comparativ al lungimilor fibrelor musculare ne arat c flexorii au traseele cele mai lungi, urmai fiind de adductori. Se poate deci conchide c flexorii snt muchi lungi si puternici; extensorii, muchi scuri si puternici; adductorii, relativ lungi, dar foarte puternici; abductorii, scuri si relativ puternici, iar rotatorii, scuri si relativ slabi. Vom reveni asupra biomecanicii oldului la studiul poziiei ortostatice.

Semiologia
Examinarea clinic se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal pe o mas de consultaie sau pe un pat dur. Coloana lombar se afl n repaus pe planul mesei, membrele inferioare snt ntinse i apropiate. La omul normal, n aceast poziie membrele inferioare snt simetrice i o linie dreapt corespunde planului mediosagital, care ncepe de la furculia sternal, trece prin apendicele xifoid, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la punctul de contact dintre cele dou maleole interne. Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care unesc proeminenele osoase simetrice ale celor dou membre inferioare vor fi perpendiculare, iar ntre ele vor fi paralele (fig. 214). n multe din afeciunile oldului, aceast poziie nu poate fi ns obinut, n aceste cazuri bolnavul se aaz n aa fel ca tot restul corpului, cu excepia membrului inferior bolnav, s corespund poziiei ideale. Coloana lombar se lipete de planul mesei, bazinul se orienteaz n aa fel nct linia dintre cele dou spine iliace anterosu-perioare s cad perpendicular pe planul mediosagital i s fie perfect orizontal pe planul patului, iar membrul inferior sntos se aaz paralel cu acest plan. n aceste condiii, membrul inferior bolnav se va aeza n atitudinea vicioas real, impus de afeciunea oldului.
Fig. 214 oldul normal.
a linia celor dou spine iliace antero-posterioare; b linia toi-trohanterian; c linia biro-tulian; d linia bimaleolar.

Inspecia. Primul mijloc de investigaie, inspecia, poate s furnizeze elemente deosebit de valoroase pentru punerea diagnosticului n toate cele trei mari categorii de afeciuni: diformiti congenitale, diformiti dobndite sau

traumatisme. Diformitile congenitale pot s aib aspecte variate, de la monstruoasa focomelie, n care laba piciorului este anexat direct la bazin, pn la aplazii de femur sau de os iliac, mai mult sau mai puin marcate la extremitatea superioar. Anomaliile congenitale ale acestei regiuni snt numeroase i printre ele intr i coxa vara congenital i luxaia congenital de old.
24*

371

n general, toate apar la inspecie sub o form asemntoare: coapsa mai scurt, cu plicaturi transversale circulare, incomplete sau complete, n flexie, abducie i uoar rotaie extern. La aceasta se adaug aspectele modificate ale celorlalte segmente, care snt, de regul, i ele sediul altor anomalii. n luxaia congenital de sold, la copilul care nu a mers, snt descrise semne prin care se poate pune n eviden nc de la inspecie scurtarea membrului inferior, i anume: semnul Ombredanne, semnul Peter Bade i semnul Lance. Semnul Ombredanne const n faptul c punnd o scndur deasupra genunchilor ndoii, aceasta se nclin de partea oldului luxat. Semnul Peter Bade const n faptul c plicile tegumentare de pe faa anterointern a coapsei luxate snt situate mai sus dect cele de pe coapsa sntoas, iar semnul Lance se refer la direcia fantei vulvare, care este nclinat de partea oldului luxat. Diformitile dobindite se prezint sub aspecte mai variate. Inspecia poate s remarce urmtoarele simptome mai importante n cadrul acestor diformiti: atitudini vicioase, scurtarea membrului inferior, alungirea membrului inferior, atrofie muscular, contractur muscular, existena tumefaciilor anormale, modificri ale tegumentului. Atitudinile vicioase ale coapsei pe bazin snt de obicei combinate. Flexia se ntlnete de regul, dar se nsoete fie de abducie i rotaie extern, fie de adducie i rotaie intern. Atitudinile vicioase ale oldului atrag n mod obligatoriu modificri compensatorii ale bazinului i coloanei vertebrale i de aceea, dac bolnavul nu este aezat n poziia de examinare descris, ele pot scpa inspeciei. Flexia coapsei atrage, de obicei, o proiecie nainte a spinei iliace anterosuperioare i n fazele mai avansate o lordoz lombar, care este cu atit mai accentuat, cu ct gradul de flexie este mai mare. Cnd membrul inferior bolnav este ntins pe planul patul'ui, lordoz se accentueaz i coloana lombar se arcuiete, dar pe msur ce coapsa se flecteaz, lordoz dispare. Abducia determin o coborre a crestei iliace si a spinei iliace anterosuperioare de partea interesat i o scolioz lombar cu convexitatea de aceeai parte, iar adducia determin o ridicare a crestei iliace i a spinei iliace anterosuperioare i o scolioz cu concavitatea de partea bolnav. Rotaiile, la rndul lor, snt i ele compensate de rotaiile bazinului i coloanei vertebrale. Atitudinea vicioas de flexie pur, cu coapsa la 90, se ntlnete foarte rar i poate fi semnul unei psoite (semnul Motte). Atitudinea vicioas de uoar flexie, abducie si rotaie extern se ntlnete n artritele acute de old, n prima faz a osteoartritei tuberculoase de old, n oldul poliomielitic (fig. 215) i n coxa-valga a adolescenilor. Atitudinea vicioas de flexie, abducie si rotaie intern se ntlnete n faza a doua a osteoartritei tuberculoase de old (atitudinea inversat Kirmisson) si n coxa-vara a adultului (fig. 216). Scurtarea sau alungirea membrului inferior nsoete atitudinile vicioase i pot fi reale sau aparente. Scurtri reale ntlnim n luxaiile oldului i n distruciile ntinse ale extremitii superioare a femurului din artritele acute, osteoartrita tuberculoas, diverse atrofii sau tumori etc. Alungiri reale ale membrului inferior pot fi ntlnite n cazul infeciilor

latente ale regiunii, care au ca efect excitarea cartilajului de cretre*. Scurtrile sau alungirile aparente se datoresc nsei atitudinilor vicioase. Adducia, care se compenseaz dup cum am vzut printr-o ridicare a crestei iliace de partea bolnav, se nsoete i de o scurtare aparent, iar ab~ 372

ducia este compensat de o coborre a crestei iliace de partea bolnav si se nsoete i de o alungire aparent. Atrofia muscular, n special a regiunii fesiere, cu tergerea plicii fesiere i a coapsei, nsoete de regul afeciunile oldului (osteoartrita tuberculoas, osteocondrita, coxa vara, luxaia congenital de old la copilul care a umblat,

Fig. 216 Coxa vara dreapt a adultului.

sechele de poliomielit etc.). Ea este cu att mai marcat, cu ct afeciunea este mai veche, n sechelele de poliomielit, atrofia este att de mare, nct aproape toate reliefurile musculare snt disprute (fig. 215). n locul reliefurilor musculare normale apar astfel mult mai evidente reliefurile osoase i n special relieful marelui trohanter. n osteoartrita tuberculoas trohanterul proemin extern i posterior, la aceasta adugndu-se i infiltraia esuturilor periarticulare posterioare. Cum remarc Climescu, aceste caractere pot deosebi la simpla inspecie osteoartrita tuberculoas de alte afeciuni ale oldului, n coxi vara trohanterul este proeminent pe faa extern a coapsei, din cauza inflexiunii gtului femural, n coxa volga oldul interesat este ters i mai puin proeminent dect cel de partea sntoas. n subluxatie proeminena este mai puin marcat i n caz de leziune bilate-' raia se

remarc doar o lrgire a bazinului la nivelul liniei bitrohanteriene. n luxaii (cel mai des posterioare) oldul proemin posterior i mai rar nainte i n afar, n osteocondrita de old (boala Legg-Calve-Perthes) marele trohanter apare situat mai sus i mai proeminent, fosa este lit, cu anul fesier mai ters, iar coapsa este, de asemenea, atrofiat.
373

Contractura muscular, n special a adductorilor, apare n artritele acute, iar retraciile musculare, n special ale tensorului fasciei lata, n sechelele de poliomielit. Tumefacia regiunii poate fi rezultatul: - infiltrrii esuturilor rnoi (osteOartrit tuberculoas, staz de decubit etc.); - unui abces rece (osteoartrit tuberculoas); - unei higrome a burselor seroase (higroma bursei psoasului la baza triunghiului Scarpa, bursita trohanterian tuberculoas etc.); - unui proces tumoral. Aspectul tegumentului se modific i el n aceste cazuri, n inflamaiile acute tegumentul este rou; deasupra abceselor reci i a higromelor neinfectate apare destins i alb, iar n cazul proceselor tumorale capt o coloraie glbuie, caracteristic, iar reeaua venoas apare bine evideniat. Existena fistulelor ne va arta c este vorba de un proces inflamator sau micotic. Leziunile traumatice se manifest i ele prin simptome evidente de la simpla inspecie. Atitudinea vicioas a coapsei pe bazin constituie un prim simptom si se nsoete de scurtarea sau alungirea membrului inferior. Caracteristic apar atitudinile din luxaia coxofemurala traumatic, n luxaia posterioar nalt (iliac) coapsa se afl n adducie i rotaie intern, iar membrul inferior este scurtat (fig. 217). n luxaia obturatoare coapsa se afl n abducie, flexie i rotaie extern, iar membrul inferior pare alungit, n luxaia pubian coapsa se afl n extensie, abducie i rotaie extern, iar n luxaia ischiatic coapsa apare n flexie, adducie i rotaie intern.

Fig. 217 - - Luxaie iliac posttraumatic de old. Y. Bourde propune urmtorul procedeu mnemotehnic, pentru a se reine mai uoratitudinile vicioase din oldul luxat: a) .Flexie = luxaie joas (Obturatoare, /schiatic); b) extensie = luxaie nalt (/liac, Pubian); c) rotaie /ntern = luxaie posterioar (/liac, /schiatic);

d) rotaie extern = luxaie anterioar (Obturatoare, Pubian). Remarcai majusculele subliniate (cu litere mari groase) i reinei: FOI S (din. rndul a) i cei 3 I (din rndul c). Diagnosticul de varietate de luxaie se pune prin eliminare., 374

n faa unei coapse n flexie este vorba de o luxaie obturatoare sau ischiatic. Dac exist i o rotaie intern, aplicm cei 3 I (Intern, /liac sau /schiatic), deci nu poate fi vorba dect de o luxaie ischiatic. Daca exist o rotaie extern, cei 3 I nu mai pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie obturatoare. n faa unei coapse n extensie F O I S nu se mai aplic, deci va fi vorba de luxaie iliac sau pubian. Dac exist o rotaie intern aplicm cei 3 I, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie iliac. Dac exist o rotaie extern cei 3 I nu mai pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie pubian.

n fracturile extremitii superioare a femurului se remarc de obicei existena unei rotaii externe mai mult sau mai puin accentuat, n fracturile mediocervicale rotaia este mai mic (din cauza capsulei anterioare), dar n cele cervicotrohanteriene rotaia este mare i marginea extern a piciorului st n repaus pe planul patului. Aceast rotaie extern se nsoete de o scurtare apreciabil a membului inferior i de o adducie moderat a copasei. Mai rar se observ o atitudine de extensie, adducie i rotaie intern, ca n fracturile marelui trohanter sau o atitudine de extensie, abducie i rotaie extern, ca n fracturile subtrohanteriene, n care caz partea superioar a coapsei se deformeaz. Echimozele sau plgile situate in anumite zone snt caracteristice. Astfel, n fractura cavitii cotiloide apare o echimoz numular pe partea decliv a scrotului (semnul Destot). Situarea plgilor n anumite zone ne poate da indicaii preioase privind diagnosticul de plag articular, care are un prognostic mult mai sumbru dect o plag obinuit. Aceste zone dispuse frontal pe faa anterioar a oldului snt cunoscute sub numele de patrulaterul Delorme i triunghiul Langenbeck (fig. 218). Patrulaterul Delorme este format din linia in-tertrohanterian anterioar, unit prin dou linii cu treimea mijlocie a arcadei femurale. Triunghiul Langenbeck este format dintr-o linie spinoischiatic, o linie spinotrohanterian tangent n marele trohanter i o linie orizontal, paralel cu ischionul. Orice orificiu de intrare, ieire sau traiect al vreunei plgi prin proiectil, situat n aceste zone, trebuie considerat ca fiind n legtur cu o plag articular eoxofemural. Depresiunea regiunii poate, de asemenea, s apar n anumite condiii. Astfel, n fracturile cavitii cotiloide se poate observa o depresiune mai mult sau mai puin Fig. 218 Triunghiul Lanmarcat a regiunii trohanteriene, genbeck (n dreapta) i patrucunoscut sub numele de semnul Roux. laterul Delorme (n stnga). Palparea permite s constatm modificrile

de tonus muscular, raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat i fluctuena. Modificrile tonusului muscular fie n sensul hipertoniei, fie al hipotoniei, nsoesc, de regul, afeciunile oldului. Hipertonia muscular, n special a adductorilor, o ntlnim n osteoartrita tuberculoas, osteocondrita de old etc. Nu trebuie confundat hipertonia
375

cu retracia muscular a adductorilor, care se ntlnete n luxaia congenital de old. Hipotonia muscular este mai frecvent ntlnit i face parte, obligatoriu, din simptomele cunoscute ale leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau paralitice ale soldului. Uneori, hipotonia anumitor muchi are valoare de semn. Astfel, n fractura de col femural, hipotonia tensorului fasciei lata capt numele de semnul Aliss, iar relaxarea musculaturii extensoare a coapsei, de semnul Langoria. Raporturile i formele reperelor osoase. Deosebit de importante snt, din acest punct de vedere, semnele de ascensiune a marelui trohanter; linia Nelaton-Roser, linia Schoemacher, triunghiul Ogston-Bryant, linia Peter i semnul Schwartz.

d
Fig 219 Semnele de ascensiune a marelui trohanter.
a linia Ne"laton-Roser; 6 linia Schoemacher; c triunghiul Ogston-Bryant; d linia Mathieu-Peter.

Linia Nelaton-Roser (fig. 219 a) unete ischionul cu spina iliac anterosuperioar, trecnd prin vrful marelui trohanter, bolnavul fiind n decubit lateral pe partea sntoas, cu coapsa flectat la unghi drept. Dac aceast linie este depit de vrful marelui trohanter, este vorba de o scurtare a membrului inferior.
376

Linia spinotrohanterian Schoemachcr unete vrful marelui trohanter cu spina iliac anterosuperioar, prelungindu-se pe abdomen pn la ombilic sau puin mai sus, foarte aproape de el (fig. 219 b). Dac marele trohanter este Deplasat n sus, linia va trece sub ombilic, distana dintre linie i reper reprezentnd scurtarea. Triunghiul ilio femural Ogston-Bryant este format de orizontala trecut prin vrful marelui trohanter, verticala din spina iliac anterosuperioar i dreapta care unete aceste puncte, bolnavul fiind n decubit dorsal (fig. 219 c), n mod normal este un triunghi isoscel; dac marele trohanter este ascensionat, triunghiul se deformeaz i laturile lui nu mai snt egale. Linia bitrohanterian (simfizar superioar) Mathieu Peter unete vrfurile marilor trohantere, trece pe marginea superioar a simfizei pubiene i este paralel cu linia care unete spinele iliace anterosuperioare (fig. 214). Aceste linii nu vor mai fi paralele dac unul din trohantere este deplasat n sus sau n jos. Semnul Schwartz const n palparea distanei iliotrohanteriene. Bolnavul fiind n decubit dorsal, se aaz simultan cele dou police pe spinele iliace anterosuperioare i cu indicele se caut vrfurile marilor trohantere, comparativ. Semnele de ascensiune ale marelui trohanter snt pozitive n luxaiile sau subluxaiile de old, indiferent de etiopatogenia lor, n fractura sau ~pseudartroza de col femural i n coxa-vara, Un alt reper osos care trebuie palpat n continuare, pentru a i se determina poziia, este capul femurului. Acesta se palpeaz la baza triunghiului Scarpa. al crui plan dur l formeaz, centrul lui fiind situat aproximativ la l cm extern fa de artera femural. Cnd marele trohanter este ascensioaat, dar capul rmne pe loc, avem de-a face, probabil, cu o coxa-vara, iar cnd marele trohanter este ascensionat i capul femural nu se mai palpeaz la baza triunghiului Scarpa, avem de-a face cu o luxaie coxofemural. n aceste cazuri, folosindu-ne de uoare micri de rotaie, se va cuta s se palpeze capul femural n fosa iliac extern, sub musculatura fesier, pe care o ridic pe clu, n fracturile de col femural, la baza triunghiului Scarpa, apare o mas dur, datorit bontului colic care se dirijeaz anterior, ridicnd capsula. Acest semn palpator este cunoscut sub numele de seninul Laugier. n fracturile bazicervicale cu eclatarea trohanterului, la palpare acesta ne apare lrgit; semnul Guerin Kerguistel.

Puncte dureroase, n continuare vor fi cutate punctele dureroase ale regiunii, palpndu-se pe rnd fiecare zon. Durerile la nivelul capului femural, accentuate la uoara flexie, adducie sau apsare pe trohanter se pun de obicei n eviden n afeciunile oldului i n special n osteoartrita tuberculoas i n fracturile de col femural. Unele manevre mai brutale, cum ar fi lovirea cu pumnul a trohanterului sau a clciului nu sint de recomandat. Durerea provocat la baza triunghiului Scarpa este cunoscut sub numele de durerea inghinal Duvernay, iar durerea la presiune pe faa intern a coapsei, imediat sub ramura ischiopubian, sub numele de semnul Lannelongue. n coxartroz, presiunea provoac durere n anumite puncte fixe. i anume: anterior (inghinal), posterior (retrotrohanterian), sacroiliac (punctul Merklen), n lungul nervilor crural sciatic i obturator i la ciupirea adduct or i l or. mpstarea. Rezistena mpslrii regiunii se ccntrolez prin tehnica Rdulescu, apucndu-se oldurile comparativ cu ambele miini astfel ca policele s cad pe Capul femural, iar palma i celelalte degete s cuprind masa fesier, mpstarea articulaiei coxofemurale constituie un semn major al osteoartritei tuberculoase, n faza de debut a osteoartritei tuberculoase

a soldului la copil, dac se prinde ntre dou degete pielea de la rdcina coapsei bolnave, se constat c pliu! este mai voluminos decfc cel de partea opus (semnul Aleksandrov), Cind mpstarea apare evident n regiunea trohanterian, ne gndim la o trohanterit tuberculoas.
377

n cazurile n care articulaia prezint o hemartroz sau o hidartroz masiv, artera femural bate mai puternic de partea bolnav, fiind proiectat nainte de capsula destins (seninul Langenbeck). Temperatura cutanat crete n osteoartritele oldului i n fracturile extremitii superioare de femur i scade n sechelele de poliomielit. Creterea temperaturii locale n regiunea trohanterian indic fie o trohanterit tuberculoas, fie o bursit infectat. Fluctuenla o ntlnim n abcesele reci din osteoartrita tuberculoas de old i n trohanterit tuberculoas. Aceste abcese trebuie bine deosebite de abcesele n bisac, cu punct de plecare vertebral (fig. 220). Semne la distant. Tot prin palpare se controleaz existena altor semne care nsoesc la distan afeciunile oldului. Adenopatia iliac intern se pune n a eviden, bolnavul fiind n decubit Fig. 220 Locurile de apariie clinic dorsal, cu coapsele flectate. Pentru a se relaxa musculatura abdominal, a abceselor reci n osteoartrita tuberculoas bolnavul trebuie s stea cu gura des coxol'emural. o vedere chis i s respire linitit. Cu degetele minii drepte ntinse se deprim pere tele abdominal deasupra arcadei crurale i se palpeaz fosa iliac intern; mna sting apas asupra minii drepte (fig. 221). Ganglionii iliaci apar mrii n osteoartrita tuberculoas de old, cu o vechime de peste ase luni.

Fig. 221 -- Cutarea adenopatiei iliace interne.

Totodat trebuie cutat i adenopatia din triunghiul Scarpa, care apare att n osteoartrita tuberculoas de old, ct i n trohanterit tubercu loas.
378

Durerile provocate i hidartroza genunchiului se ntlnesc n afeciunile soldului (osteoartrita tuberculoas de old, fracturi de col femural, coxartroza etc.)., care debuteaz frecvent printr-o suferin la genunchi. S-a ncercat ex plicarea n mai multe feluri a acestui rsunet la distan a afeciunilor oldului. Pentru Gangolphe, aceste semne la distan ar reprezenta o localizare reflex, deoarece s-a observat i o hiperestezie a genunchiului; Cruveilhier i Dusec consider c se datoresc nevritei cruralului (femuralului); Richet crede c este vorba de o medulit, iar Gilbert, de manifestri nevralgice de origine periostal. n osteoartritele tuberculoase de old ar putea fi vorba de leziuni tuberculoase discrete i la nivelul genunchiului. Dar oricare ar fi expli caia, aceste semne la distana nu trebuie neglijate, ci trebuie bine interpre tate pentru a nu se comite erori de diagnostic. n sfrit, tot ca o metod palpatorie de mare importan nu trebuie omis nici tueul rectal, obligatoriu n examenul clinic al oldului. Tueul rectal per mite cercetarea fundului cotilului, care devine dureros n osteoartrita tubercu loas i n fracturile de cavitate cotiloid. n aceste fracturi pot fi palpate uneori chiar fragmentele deplasate. Msurtori. Dup ce prin inspecie i palpare au fost culese semnele enu merate anterior, se trece la efectuarea msurtorilor membrului inferior. Aces tea nu snt totdeauna uor de efectuat din cauza atitudinilor vicioase ale coap sei; de aceea, metrul trebuie nlocuit cu aparate speciale, cum ar fi aparatul lui Pierre Delbet, alctuit dintr-o tij metalic gradat, pe care alunec dou lame metalice subiri, dispuse perpendicular. La omul normal, lama trans versal superioar se aplica pe cele dou spine iliace anterosuperioare, iar tija vertical trece printre haluce, lama perpendicular inferioar ajungnd la nivelul maleolelor, n aceleai puncte. Cea mai mic diferen de nivel se citete pe gradaie. Dac spina iliac este cobort, tija longitudinal deviaz de partea opus. Se msoar cu aparate sau cu metrul simplu urmtoarele distane com parativ : distana spinomaleolar, de la spina iliac anterosuperioar la vrfiil maleolei externe sau interne; distana spinotrohanterian, de la spina iliac anterosuperioar la

vrful marelui trohanter; lungimea femurului, de la virfui marelui trohanter la interlinia articula iei externe a genunchiului (pentru a se repera mai bine interlinia anteroextern, genunchiul se flecteaz la 5060); lungimea real a membrului inferior, de la vrful marelui trohanter la vrful maleolei externe. n acest fel ne putem da seama dac scurtarea sau alungirea membrului inferior este legat de o afeciune a articulaiei oldului sau a restului membrului inferior. Se mai msoar, de asemenea, circumferina coapselor comparativ, pen nregistrarea obiectiv a eventualei atrofii a musculaturii de partea bolnav. La copiii mici, care nu au umblat, aceste msurtori nu snt totdeauna posibile, i n acest caz apelm, mai ales cnd bnuim existena unei luxaii congenitale de old, la semnul scindurii (semnul Ombredanne) care a fost descris la inspecie, sau la semnul Savariaud: la trecerea bolnavului din decubit dorsal n poziie eznd, diferena de lungime dintre membrele infe rioare se mrete.

tru

379

Membrul inferior de partea opus oldului bolnav poate fi gsit mai lung n osteoartrita tuberculoas de old n faza de debut (prin iritarea cartilajului de cretere) i n coxa-valga. Poate fi gsit mai scurt n osteoartrita tuberculoas de old, n fazele avansate, cnd capul femural este distrus; n coxa-vara, luxaia congenital de old, fractura i pseudoartroza de col femural. Modificrile de mobilitate. Urmtoarea etap de investigaie clinic o constituie evaluarea gradului de mobilitate a articulaiei coxofemurale. Bolnavul este aezat in decubit dorsal; cu o mn se fixeaz bazinul fie pe spina iliac, fie pe simfiza pubian, iar cu cealalt se fac micri lente de flexie, abducie, adducie, rotaie intern i extern, pn cnd simim c este antrenat n micare i bazinul. Pentru fiecare direcie de micare se pleac totdeauna de la poziia iniial. Se ntoarce apoi bolnavul n decubit ventral i se imobilizeaz bazinul cu o mn plasat deasupra sacrului, pentru a se controla amplitudinea de extensie. n timpul micrilor pot fi nregistrate, n afara amplitudinilor i senzaiilor dureroase provocate, cracmente, senzaii de resort, blocaje (n coxartroz acestea au fost descrise de Duvernay) sau chiar luxaii de cap femural, ca n oldul balant poliomielitic. Dac dup un traumatism, la rotaia membrului inferior, marele trohanter nu se mai deplaseaz pe un arc nainte i napoi, ci vrful lui se roteaz pe loc, ne aflm n faa unei fracturi intracapsulare de col femural i avem de-a face cu semnul Desault. Cu ajutorul acestor manevre putem constata existena eventualelor limitri de micri sau, dimpotriv, a unor amplitudini exagerate de micare. Mobilitatea pasiv. Limitarea anumitor micri pasive este caracteristic anumitor afeciuni. Extensia se limiteaz n osteocondrit, coxa-vara bilateral fixat n flexie, osteoartrita tuberculoas de old n prima faz sau n coxartroz (semnul Leri i Longjumeau). n aceste cazuri, bolnavul fiind n decubit ventral nu extinde oldul, dar intr n lordoz accentuat.

Adducia se limiteaz n osteoartrita tuberculoas de old n a doua faz de evoluie (semnul Verneuil), precum i n coxartroze (semnul Leri). Pentru punerea n eviden a acestor semne, bolnavul se aaz n decubit dorsal, cu genunchii flectai la maximum. Abducia se limiteaz n coxa-vara i n luxaia congenital de old (semnul Zaepin) la copilul care nu a umblat nc. La copilul care a umblat, limitrii abduciei i se adaug i o limitare a extensiei i rotaiei externe. Flexia se limiteaz n artritele acute sau subacute. Cnd flexia coapsei cu genunchiul extins este posibil, dei adducia este limitat, trebuie s ne gndim la o coxartroz (semnul Francois Frangon i Merklen s'au semnul invers nedureros Lassegue. n acest caz ns, dac unei flexiuni exagerate cu genunchiul flectat i se adaug o micare de adducie, ncercnd s se duc genunchiul spre regiunea pectoral opus, se pune n eviden semnul Graber-Duvernay, care const n limitarea micrii genupectorale ncruciate i se datorete traciunii dureroase asupra ligamentului rotund, cunoscut fiind c n coxartroz apar leziuni ale fovei capitis. Conservarea relativ a flexiei constituie, pentru Duvernay, un semn de mare valoare n coxartroze, flexia fiind ultimum movens al acestei afeciuni. Rotaia intern se limiteaz n osteoartrita tuberculoas n faza a doua i n coxa-vara. Att rotaia intern, cit i cea extern snt limitate n coxartroz. Dac bolnavului n decubit dorsal; cu membrul inferior extins, i se fac
380

micri de rotaie ale piciorului nuntru sau n afar, pivotndu-1 pe clci, care rmne fix n planul patului, se constat comparativ cu cel sntos c ele snt mai reduse (semnul rulmentului, descris de Joyaux.) Acelai semn se observ i aeznd bolnavul n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps i imprimndu-se gambei micri transversale n arc de cerc (ca la determinarea goniometriei), crid rularea este ngreuiat, limitat, dureroas i chiar gripat" (semnul rulmentului cu bile Forestier). Anumite micri pasive pot cpta n unele afeciuni amplitudini exagerate. Astfel, n luxaia congenital de old, la copilul care a umblat, se pot pune n eviden aa-numitele semne de relaxare capsular: semnul MarxOrtolani, semnul Coleman, semnul Damany-Sneiderov, semnul Dupuytren, semnul Rdulescu, semnul Gourdon i semnul Nove-Josserand.
Semnul DamanySneiderov const n senzaia de sritiir caracteristic, nsoit uneori de zgomot n timpul manevrei de reducere, iar semnul Coleman const n reluxarea capului prin adducia coapsei. Foarte asemntor este semnul alunecrii, M ar xO r tolni, care const n alunecarea capului n cavitatea cotiolid, n timpul milcrii de abducie i alunecarea napoi, afar din cavitate, n timpul micrii de adducie. Semnul Dupuytren se pune n eviden, n special la copiii foarte mici, prin traciuni i relaxri n axul longitudinal al coapsei. Dac la aceste traciuni i relaxri se adaug i micri de rotaie nuntru i n afar, relaxarea capsular e pune i mai bine n eviden (semnul Rdulescu). Pentru aceasta, se apuc piciorul copilului cu palma pe fata dorsal, cuprinzndu-se glezna ntre index i medius. Semnul GourdonLance indic laxitatea capsular n sens transversal i se pune n eviden prin micri exagerate de abducie i adducie a coapsei, bolnavul fiind n decubit dorsal,' cu coapsa la 90 flexie pe bazin i gamba la 90 pe coaps. Semnul Nove Josserand const n posibilitatea de a duce coapsa pe plic iinghinal opus; poate fi pozitiv i n coxa-valga.

T.G. Barlow (1962) a avut meritul de a preciza importante amnunte de manevr pentru punerea n eviden a laxitii capsulare. Testul recomandat de el se compune din doi timpi: n primul timp, copilul este culcat pe spate cu picioarele spre examinator, cu oldurile flectate la unghi drept si genunchii complet flectai. Degetul mijlociu al fiecrei mini este plasat pe marele trohanter i policele n plic inghinal (deci palma cuprinde faa posterioar a

coapsei pe sub genunchiul flectat). Coapsele snt duse n abducie mijlocie, presndu-se cu degetele mijlocii asupra trohanterelor, dinapoi-nainte. Dac oldul prezint o luxaie congenital, capul va sri nainte, n acetabul. n acest caz, se trece la timpul doi al manevrei i se apas cu policele dinaintenapoi, ncercndu-se s se reproduc luxaia. In caz de dubiu, cu o mn se fixeaz bazinul, cu cealalt se procedeaz ca mai nainte asupra' oldului suspect. Semnele de laxitate capsular au valoare deosebit n raport cu vrsta copiilor. Controlnd timp de un an (1963) toi nou-nscuii din maternitatea Spitalului Brncovenesc", am rmas surprini la nceput de faptul c peste 20% dintre copii prezentau n prima zi dup naterea semne de laxitate capsular pozitive, dar dup 7 zile procentajul scdea brusc. Faptul este explicabil datorit atmosferei hormonale materne. Semnele devin deci valoroase n diagnosticul precoce al luxaiei congenitale abia dup 710 zile. Semnele de laxitate se negativeaz, de asemenea, spontan n cazul luxaiilor inveterate dup vrsta de 45 ani, dei celelalte semne de luxaie rmn evidente. i n alte afeciuni ale soldului pot s apar semne de pistonare a marelui trohanter, care s nu fie integral legate de relaxarea capsular, ci de ntreruperea continuitii osoase. In fracturile transcervicale fr angrenare, dac se 381

trage de membrul inferior, scurtarea se reduce, dar odat traciunea ncetat, ea revine (seninul saltului Delbet). n pseudartrozele strnse de col femural, dac bolnavul se culc n decubit dorsal pe marginea patului, cu membrul inferior flectat din old si genunchi i dac cu o mn se execut micri de traciune i mpingere, iar cu cealalt se imobilizeaz bazinul i se controleaz poziia.marelui trohanter, se obine, de asemenea, o pistonare a acestuia din urm (semnul pistonului Dujarier, semnul sertarului Delbet). Mobilitatea activ. Dup stabilirea gradului, condiiilor si caracteristicilor micrilor pasive, se trece la examenul mobilitii active, n unele afeciuni, datorit durerilor provocate de anumite micri active, bolnavul recurge la micri neobinuite pentru ndeplinirea actelor uzuale. Astfel, bolnavii cu coxartroz se ncal pe la spate, prin flectarea genunchiului, ceea ce capt denumirea de semnul pantofului Duvernay. La bolnavii prezentnd afeciunea denumit old n resort sau boala PeerinPerroton, n timpul unei anumite micri active de obicei de uoar flexie, rotaie intern i adducie se simte i se aude chiar un zgomot de alunecare a unui fascicul muscular peste marele trohanter. Aceast alunecare caracteristic nu poate fi produs prin micri pasive, ci numai printr-o anumit micare activ. Diagnosticul diferenial al oldului n resort trebuie fcut cu o afeciune deosebit de rar, i anume cu luxaia recurenta (uneori voluntar) a oldului (H.E.S. Heikkinen i M. Sulamaa, 1971; P. J. Haddad i D. Drez, 1974). Tot n cadrul mobilitii active se va determina, n cazul sechelelor de poliomielit, i capacitatea funcional muscular a grupurilor musculare mai importante ale oldului, dup scara 05.
Pentru fesierul mare, bolnavului, fiind n decubit ventral, cu membrele inferioare atrnnd la marginea mesei, i se cere s contracte muchiul, n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular (fig. 222). Dac nu se simte nici o contracie, valoarea funcional este O; dac

Fig. 222 Fesierul mare. Nu se simt contracii = O; se simt contracii = 1.

se simte o contracie = l; dac ncepe s fac extensia coapsei = 2; dac reuete s nving gravitaia = 3; plus o rezisten uoar exercitat pe gamb = 4; iar dac reuete s-i menin hiperextensia sub o apsare aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului = = 4'sau 5 (fig. 223). De remarcat faptul c fesierul mare este studiat numai n calitatea lui de menintor al poziiei de hiperextensie i nu ca un extensor al oldului.

382

Pentru fesierul mijlociu, bolnavul este aezat n decubit dorsal cu genunchii ndoii i rotulele la zenit (fig. 224), n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular. Dac la cererea de a-i duce coapsele n abducie nu se simt contraciile musculare, se noteaz cu O; dac se simt contraciile, dar nu se execut nici o micare = l; dac coapsele cad lateral pe planul patului 2. Se ndeprteaz picioarele i se apropie geminchii, cerndu-se

Fig. 223 Fesierul mare ncepe extensia coapsei = 2; menine coapsa n hiperextensie = 3; n hiperextensie, plus o rezisten uoar = 4 sau 5; Dac amplitudinea extensiei atinge 45, bolnavul poate s umble fr s chiopteze i dac atinge 90 poate s urce o scar. bolnavului s execute aceeai micare contra gravitaiei. Dac reuete, valoarea funcional a fesierului mijlociu este notat cu 3. Se prind n palm genunchii bolnavului i dac izbutete s rup strnsoafea, se noteaz cu 4 (fig. 225). Se aaz bolnavul n ortostatism, n poziie de sprijin unilateral (fig. 226), cutndu-se semnul Trendelenburg. Dac bazinul

Nu se simt contracii = O; se simt, dar nu se execut afoducia = 1; se execut aMucia = 2; nvinge gravitaia = 3.

Fig. 224 Fesierul mijlociu.

Fig. 225 -- Fesierul mijlociu.

nvinge gravitaia i rupe i strnsoarea exercitat de examinator = 4.

se menine la orizontal i nu cade de partea membrului inferior ridicat, fesierul mijlociu are o valoare funcional de 4 sau 5. Pentru fesierul mic, determinarea capacitii funcionale se face aeznd bolnavului decubit dorsal. Bolnavul este invitat s-i roteze membrul inferior nuntru; dac reuete 383

se noteaz cu 2. Se culc bolnavul n decubit lateral de partea fesierului mic care se cerceteaz i este pus s execute aceeai micare; dac reuete, se noteaz cu 3; dac nvinge o rezisten mic, cu 4, iar dac nvinge o rezisten mare, cu 5. Pentru adductori se aaz bolnavul n aceeai poziie ca pentru fesierul mijlociu, cu genunchii ndoii i uor deprtai (fig. 227), cerndu-i-se s-i apropie genunchii, n timp ce examinatorul palpeaz muchii. Dac nu se simte nici o contracie, se noteaz cu 0;

F i g.226 Fesierul mijlociu.

Semnul Trendelenbnrjr nu

se pozitiveaz ca n figur = 4 sau 5.

Fig. 227 - Adductorii. Nu se simt contracii = O;

se simt, dar nu se executa adducia = 1; se apropie genunchii = 2.

dac se simte contracie, dar nu se execut nici o micare = l; dac genunchii se apropie = 2; se deprteaz i mai mult genunchii i dac se nvinge gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 228), iar dac se nvinge i o rezisten uoar, cu 4 (fig. 229). Psoasul i tensorul fasciei lata, care au o aciune simultan, se exploreaz mpreun. Bolnavul este culcat n decubit dorsal i i se cere s ridice genunchiul de pe planul patului, n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular al tensorului. Se noteaz astfel: dac nu se simte nici o contracie = O; dac se simte, dar nu se execut nici o Fig. 228 micare = 1; dac se schieaz micarea de Adductorii. nving ridicare de pe planul mesei = 2; dac genunchiul se ridic cu uurin = 3 (fig. 231); dac poziia se menine chiar sub e apsare uoar pe genunchi ,4 (fig. 232). Se ntinde membrul inferior i se prinde puternic gamba, fixndu-se pe planul mesei (fig. 233). Se cere bolnavului ca, avnd minile la ceaf i cellalt membru interior suspendat n aer, s-i flecteze trunchiul pe coaps. Dac reuete, valoarea funcional a psoasului i tensorului fasciei lata este egal cu 5. 384

Fig. 229 Adductorii. nying gravitaia, plus o rezisten uoar

Nu se simt contracii = O; se simt, dar nu se execut flexia coapsei = 1; Se schieaz micarea de ridicare de pe planul mesei a genunchiului = 2.

Fig. 230 Psoasul i tensorul fasciei latav

Fig, 231 Psoasul i tensorul fasciei lata. Genunchiul se ridic cu uurin 3.

Fig. 232 Psoasul i tensorul fasciei lata. Genunchiul se menine ndoit sub o apsare uoar = 4. 25 Aparatul locomotor

385

Odat determinat i mobilitatea activ a soldului, se trece, atunci cnd acest lucru este posibil, la examinarea bolnavului n genunchi, n poziie seznd, n picioare i n mers. Vom insista asupra examenului n primele dou

Fig. 233 Psoasul i tensorul fasciei lata. Bolnavul poate s flecteze trunchiul pe coaps = 5.

poziii, urmnd s revenim pe larg asupra examenului n picioare i n mers, n capitolul VI al lucrrii. Examenul n genunchi poate s dea indicaii asupra diformitilor de la old. Astfel, n coxa-vara a adolescentului, aezat n genunchi, gamba ncrucieaz coapsa opus (semnul Hoffmeister). Examenul n poziie eznd poate s dea indicaii asupra unor leziuni traumatice ale extremitii superioare a femurului. Astfel, n smulgerile mi-

cului trohanter, bolnavul stnd pe scaun nu poate s flecteze coapsa pe trunchi (semnul Ludloff). De asemenea, n coxa-vara esenial, bolnavul nu poate s stea pe scaun dect dac i ncrucieaz gambele, iar membrele inferioare se roteaz extern. Examenul bolnavului n picioare. Prin examenul bolnavului n picioare, n sprijin bilateral, se confirm atitudinile vicioase ale coapsei, cu devierile compensatorii de bazin i de coloan (coborrea sau ridicarea crestei iliace, lordoza, scolioza i scurtarea sau alungirea aparent a membrului inferior). Astfel, n luxaia congenital de old, apariia atitudinii scoliotice, datorit inegalitii membrelor, constituie seninul Galleazzi. Din spate se remarc bine eventuala atrofie a marelui fesier, tergerea plicii fesiere i proeminena marelui trohanter. Msurarea n ortostatism a lungimii membrelor inferioare poate s aduc precizri importante. Astfel, n luxaia congenital unilateral a oldului, distana de la spina iliac anterosuperioar la rotul i la maleola intern este mai mic de partea afectat (semnul Beaunis). n sprijinul unilateral pe membrul inferior bolnav se pune n eviden semnul Trendelenburg, care apare n deficiena fesierului mijlociu din luxaia congenital de old, coxa-valga, paralizia de fesier mijlociu, osteocondrita de old avansat, sacrocoxalgie etc. Bazinul nu mai este meninut la orizontal, ci sau cade de partea sntoas (semnul Trendelenburg direct), sau este tras deasupra orizontalei de aciunea abdominalilor (semnul Trendelenburg inversat). Coborrea sau ridicarea bazinului de partea sntoas se nsoete i de nclinarea umerilor de partea sntoas (semnul Duchenne direct) sau de partea bolnav (semnul Duchenne inversat).
386

Cotaia cifric a funciei soldului. Rezultatele examenului clinic al oldului pot fi obiectivizate cu ajutorul unor cotaii cifrice, care ncearc s nglobeze trei dintre parametrii eseniali legai de satisfacerea necesitilor uzuale ale bolnavilor. Aceti trei parametri snt: 1) existena i intensitatea durerilor acuzate de bolnav (D); 2) mobilitatea global a oldului determinat gtmio-metric i rezultat din totalizarea datelor obinute prin nsumarea amplitudinilor de flexie-extensie, abducieadducie i rotaie intern i extern (Mo) si 3) caracteristicile posibilitilor de mers ale bolnavului (Me). Am reinut dintre numeroasele cotaii cifrice pe aceea propus de R. Merle d'Aubigne i R. Jude, pe care o redm n tabelul LI.
Tabelul LI
Nr. Durere (D) Mobilitate (Mo)
Mers (Me)

Dureri accentuate, care m- Goniometric 0 ati- Nu se poate deplasa dect civa metri, sprijinit de crje tudine vicioas piedic mersul normal sau de dou bastoane Dureri mari la mers, mpiedi- Goniometric 0 atitudine funcional cnd orice activitate Dureri vii, dar tolerabile, cu activitate limitat Dureri numai la oboseal. Dispar rapid n repaus Dureri foarte uoare i intermitente. Dureri numai la primii pai. Activitate normal Indolen complet
0 70 70 140

Durat i distan f. limitate, cu sau fr bastoane Limitat (mai puin de o or) cu baston. Greu fr baston Prelungit, cu baston. Limitat fr baston. Poate s stea mult n picioare Mers fr chioptare baston.

3 4

140 200

200 300

Mers normal

Cotaia, dei pasibil de unele critici, permite evaluarea efectelor diferitelor intervenii fie recuperatorii, fie chirurgicale asupra durerii, mobilitii i mersului, ceea ce duce la o mai just apreciere a valorii diferitelor intervenii att asupra fiecreia dintre aceste simptome n parte, ct i asupra rezultatului global. n funcie de rezultatele obinute din anamnez, goniometrie i din studiul mersului, notaia se face, de exemplu, astfel:
D = 3 + Mo = 2 + Me=2 = global 10.

Se poate considera c un rezultat global ntre 36 este nesatisfctor, ntre 712 satisfctor, ntre 1315 bun, i ntre 16 18 foarte bun.
25*

387

Bibliografie
BACIU GL., BROTEANU G., SGARBUR I. - La luxation coxo-femorale bilaterale traumatiquej Acta orthop. belg., 1963, 29, 3, 564 569. BACIU CL., TEMELIE AL., ROVENA N., FILIP ESCU GH. - Osteoliz esenial masiv de bazin, Viaa med., 1968, 15, 20, l 421 1 426. BAGIU CL., TUDOR AL., OLARU L, RUSSU A. L'allongement du femur comme moyen de traiter Ies differences de longueur des membres inferieurs, Acta orihop. belg., 1972, 38, 3, 343 355. BACIU CL., SGARBUR I. Traumatic bilateral coxo-femural dislocation, Med. Dig.

(U.S.A.), 1965, 11, 9, 109.

BAGNI G. L'anca al scatto, Clin. ortop., 1961, 13, 6, 670-680. BARLOW T.G. Early diagnosis and treatement of congenital dislocation of the hip, J. Bone Jt Surg., 1962, 44 B, 2 292 301. BROOKS W. Muscle action and the shape of femur, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 4, 398-410. BUCHET C. Contribution l'etude mecanique de la hanche, Ed. Maloine,-Paris, 1965. BASMAJIAN J.V. - Electromyography of the ilio-psoas, Anat. Rec., 1958, 132, 127-132. BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur humain, Acta orthop.

betg., 1968, 34, 5, 665-844. BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed. G. Doin, Paris, 1946. CLIN GH. Tuberculoza coxofemural (din Tuberculoza osteo-articular), Ed. Medical, Bucureti, 1956, p. 489 570. CHUNG S.M.K. The arterial suply of the developing proximal end of the human femur, J. Bone Jt Surg., 1976, 58-A, l, 961 970. CLIMESCU V. Tratamentul chirurgical al osteitelor tuberculoase juxtaarticulare, Chirurgia (Buc.), iunie, 1927. CROCK H.V. A revision of the anatomy of the arteries supplyng the upper end of the human femur, /. Anat. (Lond.), 1965, 99, 77 88. DENHAM R.A. - Hip mechanics, J. Bone Jt Surg., 1959, 41-B, 3, 550-557. FERRAND J. CHITOUR S. i colab. Apercus biomecaniques et cinetiques sur Ies fractures sous-trohanteriennes, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 7, 625640. FOUCHET J. A propos des mouvements de l'articulation coxofemurale, Sem. Hop. Paris, 1953, 50-51, 2 519. HADDAD P.J., PREZ D. Voluntary recurrent anterior dislocation of the hip, /. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, 2, 419-422. HARRIS L.E., LIPSCOMB P.R., HOGSTON J.R. - Early diagnosis of congenital dysplasia and dislocation of the hip. Value of an abduction test, J. Amer. med. Ass., 1960, 173, 229-233. HEIKKINEN E.S., SULAMAA M. Recurrent dislocation of the hip, Acta orthop. scand., 1971, 42, l, 58-62. INMAN V.T. Funcional Aspects of the abductor muscle of the hip, J. Bone Jt Surg., 1947, 29, 607 619. JOSEPH J., WILLIAMS P.L. Electromyography of certain hip muscles, /. anat. (Lond.), 1957, 91, 286-294. KAPLANE.B. The ilio-tibial tract. His clinical and morphological significance, ./. Bone Jt Surg., 1958, 40-A, 4, 817-832. KEAGY R.D., BRUMLIK J., BERGAN J.J. Direct electromyography of the psoas major-muscle in mn, J. Bone Jt Surg., 1966, 49-A, 7, l 377 1 382. LAGRANGE J., DUNOYER J. La vascularisatlon de Ia tete femurale de l'enfant, Rev. Chir. orthop., 1962, 48, 123-137. LAURITZEN J. The arterial supply to the femoral head in children, Acta orthop. scand., 1974, 45, 724-736.

388

LE DAMANY P. La luxation congenitale de la hanche, Ed. Flammarion, Paris, 1963. MERLE D'AUBIGNE M. Cotaion chifree de la fonction de la hanche, Rev. Chir. orthop., 1970, 56, 5, 481-486. MG CARROL R.H. Diagnosis and treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip in infancy, J. Bone Jt Surg., 1965, 47-A, 3, 512 618. NICULESCU GH. Bazele anatomiei biomecanice ale osteotomiei de corecie n tratamentul chirurgical al coxartrozei, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1973, 76, 5, 555 562. OGDEN J.A. Changing patterns of proximal femoral vascularity, J. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, 941 950. OMBREDANNE L. La hanche pendant la station et pendant la marche (din Trite de chirurgie orthopedique, tome IV, Hanche, Ed. Masson, Paris, 1937, p. 3 007 -3025). ORTOLANI M. La lussazione congenita dell'anca. Nuovi criteria diagnostici e prof illattico-correctivi, Cappelli, Bologna, 1948. PERKINS G. Signs by which to diagnose congenital dislocation of the hip, Lancet, 1928, l, 648650. POULIQUEN J.G. i colab. Hip pain in children, Docutn. Geigy. Folia Rheum., Basle, 1977. PRODESGU V., BACIU CL. - Examenul clinic al oldului, Viaa med., 1962, ,9, 17, 995 1 001. RABISGHONG P., AVRIL J. Approche biomecanique du probleme des osteotomies femurales, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 3, 233 250. ROMPE G. Kriterien der traumatischen Verursachung der schnappenden Hiifte, Z. Ort-

hop., 1971, 108, 4, 594-598. ROSEN S. (von) Diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip in the newborn, /. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 84-291. SGARBUR I. Osteotomiile varizante i valgizante ale extremitii proximale a femurului, Tez doctorat n tiine medicale, Bucureti, 1968. TRUETA J. The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth, /. Bone Jt Surg., 1957, 39-B, 358 394. VVATERS R.L., PERRY J., MG DANIELS J.M., HOUSE K. - The action - force of hamstrings during the extension of the hip, J. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, l 592. ZWEYMULLER K., FIRBAS W. - Das Hiiftgelenk der Strausse als biologisches Modell fiir orthopdische Probleme, Z. Orthop., 1970, 107, l, 1620.

Coapsa
Reprezint segmentul superior rigid al membrului inferior, care leaga oldul de genunchi i acioneaz static i dinamic ca o prghie.

Scheletul
Scheletul coapsei este alctuit dintr-un os unic, femurul, cel mai voluminos Os al corpului, ceea ce indic de la nceput valoarea forelor care acioneaz asupra lui. Structura exterioar a extremitii superioare i cea a diafizei femurului au fost descrise la scheletul oldului, iar cea a extremitii lui inferioare va fi descris la scheletul genunchiului. 389

Apariia curburilor femurului a fost explicat de Steindler prin aplicarea teoriei coloanelor", enunat de Euler. Curbura cu concavitatea intern situat n plan frontal, la cele dou treimi superioare, a aprut datorit faptului c femurul se comport ca o coloan ncrcat excentric, coloan care este mobil n partea ei superioar i fixat n partea inferioar (fig. 234 a), iar curbura cu concavitatea posterioar situat n plan sagital i care cuprinde ntreaga lungime a osului a aprut datorit faptului c femurul se comport ca o coloan ncrcat central i mobil att n partea ei superioar, ct i n partea inferioar (fig. 234 b). Studiind structura interioar a diafizei femurale, P. Blaimont (1968) a demonstrat corelaia care exist ntre variaiile ei morfologice i solicitrile funcionale la care este supus. Se tie astfel c treimea superioar este supus n special forelor de flexie, torsiune i forfecare (Kunt-Scher, 1954), treimea medie forelor de rsucire (Evans, 1957), iar treimea inferioar n special forelor de compresiune. n treimea superioar (fig. 235 a) zonele supuse solicitrilor maxime de traciune i compresiune snt evident mai ngroate dect zonele neutre. Pe seciune transversal segmentul apare ovalar i axa mare a lui se confund cu braul de prghie al forelor de nconvoiere (MG). Acest bra este lung, ajungnd la 43 mm. Axul neutru (N) trece n apropierea cen-

trului de greutate al seciunii (G).

n treimea mijlocie (fig. 235 b), solicitat n special de fore de rsucire, att diametrele seciunii, ct i grosimea corticalei, tind s se egalizeze. Momentul flexor (M) descrete, braul de prghie MG ajunge la 32 mm. n treimea inferioar (fig. 235 c), solicitat n special de fore de compresiune, corticala anterioar este subire, iar cea posterioar se ngroa. Momen390

tul flexor este mic (MG = 22 mm), axa neutr se apropie de corticala anteri3ar. Raportul dintre variaiile suprafeelor corticale ale diferitelor seciuni ;i solicitrile funcionale apare deci evident. Pe baza acestor studii se poate leduce c maximum de solicitri se exercit asupra zonei aflat ntre 20 mm

Fig. 235 Aspectul comparativ al seciunilor transversale ale diafizei femurale.

a n treimea superioar; 6 n treimea mijlocie; c n treimea inferioar (P. Blaimont). G = centrul de greutate al seciunii; M = momentul forelor de ncovoiere; MG = braul de prgtne al forelor de ncovoiere; N axa neutr; C Intensitatea solicitrilor; T = gradul ngrorilor corticale. Paralelismul dintre C i 2' rezult cu eviden.

150 mm sub micul trohanter (fig. 236), n care suprafaa de esut cortical cea mai ntins.

ia e

Muschii
Grupele musculare ale coapsei au , prezentate la descrierea oldului.

Statica -.
n poziia static femurul preia greua. corpului i o transmite gambei, l lui anatomic, dup cum am vzut \. 202 nu corespunde axului biomecaAxul biomecanic, descris de Koch din 1917, unete centrul capului r al cu centr ul genunchiului , f or - ^StoS Vta MkSStffi a cu axul lung al dializei femurale (P. Blaimont). nghi deschis n sus, a crui valoare za de la 69, n raport cu lungimea colului femural i lungimea femurale (Fick, 1911; Bragard, 1932, Steindler, 1955).

,ei

391

Dinamica
Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, coapsa funcioneaz ca o prghie de gradul III, punctul de sprijin este reprezentat de axele articulaiei coxofemurale, punctul de aplicare al forelor musculare se afl la mijlocul femurului, iar rezistena este reprezentat de greutatea membrului inferior (fig. 237 a). Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, coapsa funcioneaz ca o prghie de gradul I, punctul de sprijin se deplaseaz la nivelul axului transversal al genunchiului, punctul de aplicare al forelor musculare este pe gamb, iar rezistena este reprezentat de greutatea corpului pe care o susine (fig. 237 b).

Semiologie

Semiologia coapsei este naai puin complex dect a celorlalte segmente. Fig. 237 Coapsa ca prghie. a va remarca diformitile membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic Inspecia deschis; b membrul inferior acioneaz ca un caracteristice ale numeroaselor afeciuni, lan cinematic nchis; l psoas; 2 fesier fie ele congenitale sau dobndite. mare; 3 cyadriceps; 4 ischio-gambieri. Malformaiile congenitale caracteristice segmentului coapsei snt reprezentate de aplaziile de femur, de la simpla scurtare i pn la aplazia pseudo-total (n care nu mai rmne dect un rudiment de extremitate inferioar condilian), orice situaie intermediar fiind posibil. Urmrind 40 de cazuri de asemenea malformaii, D. Vlachos si H. Carlioz (1973) au ajuns la concluzia c n comparaie cu femurul sntos, lungimea relativ a femurului mal-format rmne o cifr constant de la natere i pn la sfrsitul creterii, dezvoltarea femurului malformat rmnnd nscris pe o linie dreapt. Malformaiile se nsoesc de diformiti i ale celorlalte segmente ale membrului inferior (/genu-flexum, derotaii i aplazii de gamb, hipotrofii ale piciorului etc.). In cazurile de aplazie pseudototal, articulaia genunchiului ajunge s fie plasat sub plic inghinal. n afeciunile posttraumatice, ca fracturi, pseudartroze sau cluuri vicioase, coapsa este de obicei ncurbat cu concavitatea dirijat posterointern (fig. 238). n distrofiile osoase generalizate, ncurbrile femurului se fac n mai multe planuri, dar n general se ajunge la o diformitate tot de tip crus-varus. Modificrile locale ale volumului n diferite zone ale coapsei indic existena formaiunilor pseudotumorale sau tumorale. In general, acestea apar n treimea inferioar a femurului. Dintre pseudotumori trebuie reinute, n primul rnd, exostozele din cadrul bolii osteogenetice. In cazul tumorilor maligne, aspectul tegumentului i al reelei venoase subcutanate este caracteristic.

392

Palparea. Se va controla, n primul rnd, tonicitatea grupelor musculare ale coapsei. Hipotonia se constat n majoritatea afeciunilor soldului sau genunchiului, fiind caracteristic paraliziilor poliomielitice, sau leziunilor traumatice nervoase (sciatic, crural etc.). Hipertonia se constat n infirmitile motorii cerebrale (I.M.C.). Dac la un copil adus la consultaie pentru limitarea nedureroas a micrii de flexie a genunchiului se simte la palparea maselor musculare ale cvadricepsului o formaiune alungit, dur, de forma unui cordon i de consisten fibroas, se impune diagnosticul de fibroz de cvadriceps. n aceste cazuri se mai poate observa o ascensiune a rotulei de partea bolnav (uneori chiar o luxaie habitual de rotul), un genuvalgum sau o retracie circular a tegumentului coapsei. Fi-brozarea

progresiv a cvadricepsului, respectiv a vastului intermediar i a dreptului femural, ar aprea ca urmare a injeciilor intramusculare greit fcute, la vrsta copilriei (D. R. Gunn, 1964; G. C. Lloyd Roberts i T. G. Thomas, 1964; D. Vereanu i colab., 1974; N. Robnescu, 1976). Eventualele formaiuni pseudotumorale sau tumorale vor fi, de asemenea, palpate, consemndu-se caracteristicile lor. Mobilitatea anormal indic existena unui focar de fractur sau de pseudartroz a femurului. Datorit maselor musculare voluminoase este greu de evideniat uneori mobilitatea anormal a focarelor de pseudartroz strns. n aceste cazuri, bolnavul fiind n decubit dorsal, se prinde gamba sau glezna acestuia n axila dreapt a examinatorului, care cu mna sting fixeaz baza coapsei pe planul patului, iar cu cea dreapt, ncercuind genunchiul, l mpinge uor n afar i nuntru.

Bibliografie
BEAVAN W.H. TH., MILLER E.A. Femural agenesies, /. Bone Jt Surg., 1967, 49-A, 7, l 3761 388. BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur humain, Acta Orthop. belg., 1968, 34, 5, 665-844. BRAGARD K. - Das Genu Valgum, Z. orthop. Chir., 1932, 57, 1-254. CALANDRIELLO B., BELTRAMI P. Ginocchio rigidodel bambino da retrazione dai quadricipite, Chir. Organi Mov., 1968, 56, 6, 424439. DENISCHI A. Scurtarea congenital a femurului (din Malformaiile congenitale ale aparatului locomotor), Ed. Medical, Bucureti, 1968, p. 147153. EVANS G. Stress and strin in bones, Charles Thomas Publ., 1957. FICH F. Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke, Fischer, Jena, 1911. GUNN D.R. Fibrosis of the quadricipital muscle, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 492 KAPANDJI L. Physiologie articulaire, Ed. Maloine, Paris, 1965. KOCH J.C. The laws of bone architecture, Amer. J. Anat., 1917, 21, 177 298.
497.

393

KtJNTSCHER G. Die Darstellung des Kraftflusses im Knochen, Zbl. Chir., 1934, 61, 2 130 2 136. LLOYD ROBERTS G.C., THOMAS T.G. - The ethiopathogeny of the quadricipital retraction in infants, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 498502. MERLE D'AUBIGNfi, LAVIGNE 3. Pseudarthroses et cais vicieux de l'extremite inferieure du femur, Rev. Chir. orthop., 1958, 44, 5 6, 402 415. MEYER M. Exostose de croissance de la diaphyse femorale, Bull. Soc. belge Orthop., 1933, 5, 4, 81 82. RAKOLTA G.G., OMER G.G. War-lesions of the crural nerf, Surg. Gynec. Obstet,. 1969, w 128, 813-817. ROBNESCU N. Fibroza progresiv a cvadricepsului (din Readaptarea copilului handicapat fizic"), Ed. Medical, Bucureti, 1976, p. 220 224. ROY B.B. Treatment of contractures of the Knee Joint including quadriceps plasty, ROY B.B. Contracture of the Knee joint, Calcutta med. J., 1965, 62, 337 343. ROY B.B. Contracture of vastus intermedius in childhood, Calcutta med. J., 1965, 62, 443 449. STEINDLER A. Kinesiology of the human body, Thoms Springfiled, 1955. TOKAROWSKI A., STRAWINSKA Fibrose progressive du quadriceps crural chez Ies enfants, Chir. Narzad. Ruchu., 1968, 3, 385 390. VLACHOS D., CARLIOZ H. Le malformations du femur, Rev. Chir. orthop., 1973, 59, 8, 629 640.
Proc. Orthop. Sect. Assoc. Surg. India, 1965, 2, l, 25 33.

Genunchiul
Genunchiul reprezint segmentul mobil al aparatului locomotor, care leag coapsa de gamb.

Scheletul
Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioar a femurului, de extremitile superioare ale tibiei i peronului i de un os propriu al acestei regiuni, rotula.
Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal, mrindu-i progresiv dimensiunile att n sens transversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd s aib o form neregulat. La partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului prezint o trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei i dou versante laterale, care se nclin una ctre alta. La partea lui posterioar, anul trohleei se continu cu o mare scobitur, scobitura intercondilian, care mparte extremitatea inferioar a femurului ntr-un condil extern i un condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii condili alungii posterior dau extremitii o form de volut. Pe feele interne ale celor doi condili se insera extremitile proximale ale ligamentelor ncruciate.' Faa lateral a condilului intern prezint o tuberozitate, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl i tuberculul, care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria gemenului intern al tricepsului sural. Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se insera ligamentul lateral extern al articulaiei genunchiului, napoia acestei tuberoziti se insera gemenul extern al tricepsului sural i popliteul. t Rotula (sau patela) este un os scurt, situat la faa anterioar a genunchiului. Vzut din fa, rotula are o form aproximativ triunghiular, baza fiind aezat proximal, iar vrful distal; vzut din profil, are forma unei lentile concay-convexe. Faa anterioar, convex, a rotulei vine n contact nemijlocit cu fascia genunchiului i tegumentul, iar faa
Extremitile superioare ale tibiei si peroneului vor fi descrise n ntregime la gamb.

394

posterioar, concav, este articular. Pe baza i marginile ei se insera tendonul cvadricipital, iar la vrf, tendonul rotulian. Rotula este astfel nglobat n largul tendon distal de inserie al cvadricepsului, fiind considerat ca un os sesamoid al acestuia.

Articulaiile
n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial (sau articulaia propriu-zis a genunchiului), femurorotulian (care particip la alctuirea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i tibioperonier superioar. Ultima va fi descris la gamb. Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, care rezult din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea superioar a tibiei. Pentru a deveni perfect i congruent, dispune de dou meniscuri.
Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o pies scheletic secundar, care nu particip la alctuirea articulaiei genunchiului dect prin inseria pe care o ofer captului distal al ligamentului lateral extern i muchiului biceps crural.

Articulaia femurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai puternic.
a. Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi condili, separai de scobitura intercondilian i de o trohlee. La partea ei anterioar, suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohleei, n acest loc refnarcndu-se linia condilotrohlean, care reprezint (Terillon) impresiunea format asupra supra

feelor articulare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian i'trohlean) snt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,53 mm. Dac extremitatea inferioar a femurului se seciqneaz n lung, n dou, se constat c traveele osoase snt mai condensate spre condili i mai rare n dreptul trohleei; de aceea, pe radiografia din profil apare o imagine lacunar, denumit pata Ludloff. b. Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide (dintre care cea extern este mai mare), separate ntre ele de doi tuberculi (unul dispus intern, iar altul extern) ai masivului osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea spinei, ntre cavitile glenoide se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular: suprafaaprespinal, mai mare i-suprafaa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se insera capetele distale ale ligamentelor ncruciate. Cavitile glenoide snt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea maxim la mijlocul cavitilor. Tensiunile de presiune care se transmit de la condilii femurali la suprafeele portante ale platoului tibial se materializeaz printr-o condensare osoas, n cupul, a platourilor. Dat fiind faptul c aceast condensare este simetric la ambele caviti glenoide, se poate conchide c tensiunile de presiune se realizeaz simetric pe ambele suprafee portante. c. Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit i este acoperit de un strat de cartilaj hialin de 3 4 mm grosime. Cele dou suprafee laterale snt n mod normal egale i raportul lor constituie ceea ce se numete indicele patelar Battstrom. Acest indice poate fi modificat n diversele afeciuni ale rotulei. De Palma a descris i dou creste orizontale fine, care mpart cartilajul articular rotulian n trei suprafee, corespunznd diverselor zone de contact ale osului cu trohleea n timpul flexiei. d. Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist o con gruen perfect, s-a dezvoltat ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid, cte un menise (fig. 239). Meniscul extern are o form circular, iar cel intern forma unui C (formula mnemotehnic = OE, CI). Pe seciune vertical meniscul apare prismatic triunghiular i prezint o baz prin care se insera pe faa interioar a capsulei articulare, o fa superioar n contact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o margine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. El se 'prezint deci asemntor unei pene, aezat n unghiul diedru al sinusului condiloglenoid (fig. 240).

395

Prin cornul anterior, meniscul intern se fixeaz la marginea anterioar a platouli tibial, imediat naintea ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul posterior, pe supra faa retrospinal, imediat napoia inseriei ligamentului ncruciat posterior. Prin cornt anterior, meniscul extern se fixeaz pe suprafa prespinal, imediat naintea spinei i pe f a extern a ligamentului ncruciat anterior, ia prin cornul posterior se fixeaz pe tuberculi intern al spinei tibiale. De la cornul posterior al meniscuui exter: pornete un fascicul fibros, de obicei bine dez voltat, care se ndreapt n sus pe faa anteri oar a ligamentului ncruciat posterior pn l cpndilul intern femural, de unde i numele d ligament meniscofemural (fig. 239-6'). n plus cele dou meniscuri snt reunite la partea Io anterioar de o formaiune delicat denumit ligamentul transvers sau jugal (fig. 239-1), car este nconjurat de pachetul celular grsos ante rior al genunchiului, Nefiind strict cartilaginoase, meniscuril posed o elasticitate i p deformabilitate m mari dect ale cartilajului obinuit. Partea inter na a meniscuui nu conine vase, dar m parte< capsular acestea snt abundente. Vasele menis cale reprezint, n mecanica articular, coloan relativ dure, care se rostogolesc apsnd, stri vinci i dislocnd pn la rupere structurile fibri lare ale meniscuui. Odat cu vasele se ramific; n menise i o serie de septuri meniscale, car difer de esutul meniscal propriu-zis prii fineea fibrelor, apropierea celulelor, laxitate; esturii, hidratarea i bazofilia crescut (Al Rdulescu, E. Crciun, K. Pambuccian i C. Do

boiu). e. Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei snt meninute ntre eL de o capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterio (ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate.

396

Capsula articular are, n linii mari, forma unui manon fibros, care se fixeaz de jur mprejur foarte apropiat de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri i nainte pe ligamentul jugal, ajungnd la tibie. Este foarte rezistent, puind s suporte traciuni mai mari de 300 kg. Acest manon nu este continuu i prezint dou mari soluii de continuitate: una anterioar, n care este plasat rotula, i una posterioar vertical, n dreptul scobiturii intercondiliene. n afara acestora, capsula mai prezint i alte soluii de continuitate mai mici, are o form neregulat i prezint numeroase funduri de sac (Maximencov). Ligamentul anterior sau rotulian, lit transversal, gros i foarte rezistent, se ntinde de la rotula la tuberozitatea anterioar a tibiei i reprezint tendonul terminal al muchiului cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa pretibial profund i n rest este n raport, pe toat faa posterioar, cu pachetul celular grsos anterior al genunchiului, n faa tendonului rotulian i a rotulei se gsesc trei burse: bursa prerotulian profund, bursa prerotulian subaponevrotic i bursa prerotulian subcutanat, n faa tuberozitii anterioare a tibiei se afl nc dou burse: bursa pretibial profund i bursa pretibial subcutanat (fig. 241). Ligamentul posterior Winslow este alctuit

dintr-o poriune mijlocie i dou laterale i se ntinde pe faa posterioar a articulaiei. Prile laterale au forma unui segment de sfer cu concavitatea anterioar i nconjur feele superioare ale condililor femurali, confundndu-se cu capsula articular. La acest nivel se confund i cu inseriile muchilor gemeni (fascicule ale tricepsului sural), formeaz cojile cdndiliene i se insinueaz cu ele n scobitura intercondilian, unde se coniund cu inseriile ligamentelor ncruciate. Partea mijlocie se gsete n scobitura intercondilian i este perforat de numeroase vase i nervi. Ligamentul lateral inter?i, uor turtit, lateral, se insera sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feei interne a tibiei. Ligamentul lateral intern este alctuit din trei uniti funcionale: prima este reprezentat de poriunea superficial a lui; a doua de poriunea profund (ligamentul capsular mijlociu Slocum i Larson sau ligamentul me-niscofemural i meniscotibial), iar a treia poriune posterioar este alctuit din fibre oblice, ce se pierd n capsula posterioar a articulaiei. J. G. Kennedy i P. J. Fowler (1971), ca i D.B. Slocum i R.L. Larson (1968), studiind rolul poriunii profunde a ligamentului lateral intern, au ajuns la concluzia c aceasta se opune micrilor excesive de rotaie intern a tibiei. L. F. Warren i colab. (1974) au constatat c att poriunea profund, ct i cea superficial, mai ales prin marginea lor anterioar, alctuit din fibre lungi, se opun att forelor de rotaie, ct i celor care tind s valgizeze genunchiul. Ligamentul lateral extern, de asemenea, uor turtit lateral, se insera sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroextern a capului peroneului. Ligamentele ncruciate se gsesc n scobitura intercondilian (fig. 242). Cel anterior se insera sus pe poriunea posterioar a condilului extern i se ndreapt n jos, nainte i nuntru, pentru a se insera pe partea anterointern a spinei tibiale i pe suprafaa rugoas perspinal, ntre inseriile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul ncruciat posterior se insera pe poriunea posterioar a condilului intern i se ndreapt n jos, nainte i nuntru, pentru a se insera napoia spinei tibiale (formula mnemotehnic AE, PI, adic avnt V externat, puis l'internat"). f. Sinovial genunchiului tapiseaz faa interioar a manonului capsular i este cea mai ntins i mai complex dintre toate sinovialele articulare. Se adapteaz la toate fundurile de sac capsulare i se ntrerupe la nivelul inseriei meniscurilor, astfel nct se mparte n dou poriuni: una suprameniscal, care reprezint aproape ntreaga sinovial

397

i alta submeniscal, mult mai redus ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunic n aproximativ 10% din cazuri cu sinoviala articulaiei tibioperoniere superioare. Din punct de vedere geometric, suprafaa articulaiei genunchiului, definit de Ivaniki ca o articulaie trohleosferic i spiral", nu este nici sferoid, nici trohlear. Aa cum remarc D.D. Donskoi, auprafaa articular a femurului, mult teit nuntru, este asemntoare trohleei numai ntr-o oarecare msur i, afar de aceasta, nu vine n contact cu tibia, ci cu rotula. Cei doi condili articulari ai femurului nu au o form regulat nici n sens transversal, n care deltfel nici nu se fac micri (abducia i adducia fiind practic minime), nici n sens anteroposterior, deoarece n acest din urm caz suprafaa are o curs n spiral neuniform.

Articulaia femur or otulian. Pentru a se nelege mai bine biomecanica articulaiei genunchiului, este util s se descrie i o articulaie femurorotulian, care este o trohleartroz. La alctuirea ei participa ca suprafee articulare din partea extremitii inferi oare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faa ei posterioar,

articular. Aparatul capsuloligamentar al articulaiei se confund cu cel al feei anterioare a articulaiei femurotibiale.

Muchii
Muchii care efectueaz micrile genunchiului snt muchii coapsei i muchii gambei. Muchii coapsei care intervin n micrile genun chiului snt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, drep tul intern, croitorul, semitendinosul, semimembrano- sul i bicepsul femural. Toi snt muchi biarticulari i au fost descrii la muchii oldului. Muchii gambei. Dintre muchii gambei intervin ca muchi accesorii n micrile genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul i plan tarul 'subire, care vor fi descrii la muchii gambei.

Statica
La omul normal, n poziia n picioare, cnd sprijinul se repartizeaz n mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi i de aici la plante, tensiunea de presiune prin cipal trecnd prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului i prin mijlocul articulaiei gleznei. Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului femural i prin scobitura intercondilian, face cu axul anatomic al corpului femural ujn unghi de 69 deschis n sus (fig. 202). Condilul femural intern este de 27 mm (n medie cu 4 mm mai cobort dect cel extern). Cavitatea intern a platoului tibiei este mai scobit i mai 398

cobort cu 2,53 mm fa de cea extern (fig. 243). Din aceast cauz, fiecare cavitate glenoid primete transmisia forelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite. Fa de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se gsete uor nclinat n afar, formnd astfel un unghi deschis n afar, unghi care variaz ntre 170 i 177 (genu valgttm fiziologic).

Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili femurali, care au forma unor segmente de sfer, se poate admite c se face contactul prin dou puncte de sprijin situate n centrul glenelor tibiale. Extremitile osoase i structureaz sistemele trabeculare conform traiectoriilor solicitrilor forelor de compresiune i de traciune care se exercit asupra lor (fig. 244).
Rezultanta greutii corpului se mparte la genunchi n dou fore egale i paralele, situate la aproximativ 4 cm una de alta i care i au punctul de aplicare n centrul cavitii glenoide. Dac ns proiecia centrului de greutate este deviat n afar sau nuntru cu 2 cm, ea trece prin centrul'platoului tibial i cavitatea glenoid o suport n ntregime. Dac proiecia centrului de greutate este deviat cu mai mult de 2 cm, ncrcarea platoului tibial ajunge s fie mult superioar greutii corpului. Sub presiunea exercitat de aceast for, genunchiul s-ar disloca dac nu s-ar opune ligamentul colateral de partea opus, care constituie o prghie de gradul II, ce mrete presiunea asupra condilului femural (fig. 245). Bouillet i Ph. van Graver afirm c pentru un individ de 80 kg se poate exprima astfel ecuaia forelor care intr n joc: 399

F (greutatea corpului) x L (braul su de prghie) = R (rezistena condilului) x L (braul su de prghie). Dac se admite c fiecare platou tibial are o lime de 4 cm i c punctul de sprijin asupra condilului intern se face la mijlocul platoului intern, se poate calcula:
80 V 8

80 kg x 8 = R x 6 c m sa u R =------ = 106,6 kg.

Fig. 245 Cnd rezultanta greutii corporale este situat nuntrul genunchiului, condilul intern este comprimat ca o nuc ntr-un sprgtor de nuci.

Biomecanica articulaiei femurotibiale

Articulaia femurotibial, articulaie cu un singur grad de libertate, prezint dou micri principale: flexia i extensia gambei pe coapse. Acestea snt nsoite de alte micri secundare de rotaie intern i extern. In plus, articulaia mai poate s efectueze micri de nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normal. Micarea se execut n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern.
Bolnavul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul se aaz n plan sagital, cu baza pe planul mesei i n lungul axei coaps-gamb, cu acul indicatorului ^n dreptul axei biomecanice transversale i cu indicatorul culcat n dreptul axului lungeai gambei (fig. 246).

400

Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie-extensie este de 135, iar a celei pasive de 150, deci'diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15.

Micrile de flexie-extensie. Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei

Fig. 246 Goniometria genunchiului, a poziia de start; b poziia intermediar a reflexiei.

prghii de gradul III (fig. 247). Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie, n sfrit, prin deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat). Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, articulaia femurotibial acioneaz pe principiul unei prghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc (fig. 237 b). Micarea nu se execut n jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul tibial n jurul mai multor puncte axiale (fig. 248). Axul transversal se deplaseaz n flexie, n sus si napoi (fig. 249), iar n extensie, n sens invers. 401

Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul micrii de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfrsitul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax fix (fig. 250 a).

Fig. 247 Articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul al III-lea, att n micrile de flexie, ct i n cele de extensie.

Fig. 248 -- Deplasarea axei de micare se datorete formei condililor femurali.

Fig. 249 Deplasarea posterioar a axei transversale de flexie a genunchiului.

Dac n poziia de extensie se fixeaz dou repere osoase simetrice, unul n femur si altul n tibie, n momentul n care ncepe s se efectueze flexia, aceste repere nu i mai pstreaz simetria (fig. 251). Distana parcurs de punctul tibial este mai scurt dect cea parcurs de punctul femural, care s-a nvrtit dinainte-napoi, dar a si alunecat dinapoi-nainte (Weber).
402

A. Menschik (19741975) a artat c deplasarea segmentelor este diferit n raport de modul de aciune a membrului inferior (fig. 250). Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix i tibia alunec pe el, n final observmdu-se o retropoziie femural (fig. 250 a). Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis,

Fig. 250 Deplasarea segmentelor n raportTcu modul de aciune a membrului inferior

(A. Menschik). a retropoziie femural; b retropoziie tibial. A A. evolventa; B~B, evoluta.

Cnd genunchiul este extins, punctele de contact femurotibiale slnt a b. Cnd genunchiul este'flectat Ia 90, aceste puncte se deplaseaz i devin a i b. Faptul c a a' este mai mare dect bb' arat c a rulat condilul femural, dar a si alunecat dinainte-napoi (F. Pouzet).

Fig. 251

Experiena lui Weber.

gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial (fig. 250 b). Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz si o micare de rotaie intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine.
26*

403

Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis snt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern si croitorul. Fora de aciune a acestor muchi a fost determinat de R. Fick. In tabelul recapitulativ al flexorilor genunchiului (LII) anexm datele obinute de acest autor n ceea ce privete scurtarea muchilor n timpul contraciei 2 (n metri), suprafaa seciunii lor fiziologice (n cm ) i fora lor de aciune (n kilogrammetri), care rezult din scurtarea (n metri) X seciunea fiziolo gic (n cm 2) X 10.
Tabdi LII
Tabel recapitulativ al flexorilor genunchiului
Inseria Denumirea Proximal Distal Scurtarea (n m) Seciunea fiziologic (ta em2) Travaliul (n kiloframmetri)

Biceps femural Semimembranos Semitendinos Gemen extern Gemen intern Popliteu Plantar subire Drept intern Croitor

Tuberozitatea ischiatic; linia aspr Tuberozitatea ischiatic Tuberozitatea ischiatic Condilul femural extern Condilul femural intern Condilul femural extern Condilul femural extern Unghiul pubisului Spina iliac Calcaneu Calcaneu Faa posterioar a tibiei Calcaneu Laba de gsc Laba de gsc 0,075 0,070 Total: 4,11 3,17 3,082 2,319 45,724 Capul peroneului Condilii tibiali Laba de gsc 0,059 0,064 0,134 17,37 26,38 7,27 10,248 16,833 13,242

Limitarea micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei poste rioare a gambei cu faa posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o micare de flexie total. Micarea de extensie este cea prin care fala posterioar a gambei se deprteaz de faa posterioar a coapsei. La nceput micarea se face prin rotarea extremitii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibei, pin cnd axul lung al gambei ajunge s continue axul lung al coapsei (vedere din profil). Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar a gambei pe coaps, datorit contraciei bicepsului crural. Muchii motori ai extensiei snt, n primul rnd, cvadricepsul i tensorul fasciei lata. Ei realizeaz, mpreun cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioa rele rotuliene i tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genun chiului, n tabelul LIII este indicat i fora lor de aciune, calculat identic ca pentru flexori.
404

Tabel recapitulativ al extensorilor genunchiulni

In ^ ia
Benumirea Proximal Distal

Scurtarea Seciunea (la m) fiziologic

(n em )
8

Traraliul (te kilojTamnaetri)

Vast extern Intern Drept femural

Linia aspr Spina iliac anteroinferioar Spina iliac anterosuperioar

Tuberozitatea anterioar a tibiei Tuberozitatea anterioar a tibiei Tuberozitatea extremitii superioare a tibiei (Gerdy)
0,080 0,081

148,30 28,89 7,56

118,640 23,400 0,756 142,796

Tensor fascia lata

0,010 Total:

Dup cum rezult din acest tabel, extensorii au o for de aciune total de 142,796 kgm, pe cnd flexorii de numai 45,774 kgm. Faptul este uor explicabil, deoarece muchii extensori au de luptat mpotriva greutii corpului, n timp ce flexorii nu susin i greutatea corpului. Acest excedent de for a aprut mai trziu n evoluia filogenetic i coincide cu poziia ortostatic a primatelor i a omului. Incomplet la maimuele evoluate, care merg nc cu genunchii uor flectai, funcia de stabilizare a cvadricepsului nu i atinge perfeciunea dect la om. Contracia cvadricepsului are ca efect presarea puternic a suprafeelor articulare una asupra alteia, ceea ce mpiedic prbuirea genunchiului. Am vzut c, pentru a ajunge la extensia complet, genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie (screwhome mo-tion"). Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de zvorre, n care aciunea muscular nu mai este necesar (locked position"). Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n activitatea de educaie fizic, sport i n diferite munci fizice. Uneori, fora lor de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se la o ruptur de tendon cvadricipital, la o fractur de rotul, la o ruptur de ligament rotulian sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbaliti i rugbiti, iar aceea a ligamentului rotulian la alpiniti. Micarea de extensie este limitat, n primul rnd, de ligamentul posterior Winslow i de ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micrile de rotaie nuntru i n afar. Micrile de rotaie ale gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se asociaz micrilor de flexie-extenise. Intervin, de asemenea, i ligamentele ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i nuntru, n poziia final de extensie. Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 1520, iar de rotaie pasiv de 3540. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece prin centrul spinelor tibiale. 405

Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni snt mai puternici dect rotatorii externi, ceea ce se poate explica prin fap tul c flexia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuita a genunchiului, n timp ce rotaia n afar, o micare excepional. n rotaia extern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruci ate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruci ate i se destind ligamentele laterale. Micrile de nclinare lateral snt limitate de ligamentele laterale. Gum nclinarea trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale snt puse sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului, n flexia complet ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins, n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor. Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde n extensie, se relaxe az n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperextensie, n timp ce ligamentul ncruciat poste rior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se ntinde din nou uor n exten sie, n semiflexie, ambele ligamente ncruciate fiind mai destinse, se poate obine o uoar micare de alunecare n sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii" femurali. n diferitele activiti sportive, aparatul ligamentar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit de solicitat. Forarea genunchiului n valg (nuntru) sau n var (n afar), nsoit sau nu de rsucirea gam bei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasic entorsa ligamentului colateral intern, cunoscut sub denumi rea de schi-punct" (fig. 252). Ligamentul ncruciat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat n urma unui traumatism puternic asupra feei anterioare a genunchiului aflat n extensie sau asupra suprafeei posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecerea forat de la flexie la exten sie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul ncruciat Fig. 252 Modul de , producerea schi-punc- posteroextern se rupe foarte rar cnd lovitura pe tulul". gamb surprinde genunchiul n flexie.

Biomecanica meniscurior
Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte-napoi pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare. In flexia complet, meniscul extern ajunge la l cm si cel intern la 0,8 cm de 406

marginea anterioar a platoului. In extensie, meniscurile se deplaseaz n sens invers, adic dinapoi-nairite, ating marginile anterioare ale platoului tibial i se deprteaz uor unul de altul. Alunecrile meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind c extremitile lor snt fixate. n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe platoul tibial, meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii femurali, situndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, con-'dilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor. Meniscurile snt antrenate i n timpul micrilor de rotaie. In micarea de rotaie a gambei n afar, partea anterioar a meniscului intern urmeaz capsula, la care ader, i se deplaseaz dinapoi-nainte i dinuntru-nafar n timp ce extremitatea sa posterioar este mpins napoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternic distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi n timpul micrii de rotaie extern o deplasare asemntoare, dar n sens invers. El fiind mai rezistent i mai mobil, se deplaseaz fcnd excursii mai ntinse, n timp ce meniscul intern, mai [subire i, mai ales, mai puin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern i este strivit. Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex R. Bouillet i Ph. van Graver afirm c aceste formaiuni fibrocartilaginoase au cinci funcii biomecanice importante:
1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan a tibiei i mpiedic astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular, n cursul micrilor; 2) centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor. Important din acest punct de vedere este, n special, periferia meniscurilor, care este mai rezistent (Trillat); 3) particip la lubrifierea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor (Smillie i Mc Gonnil); 4) joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile de hiperexterisie i hiperflexie (Fairbank); 5) reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase.

C. H. Hjorstjo a artat c frecarea dintre suprafeele cartilaginoase ale unei articulaii depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot descrie trei varieti de micare: a) Rularea este asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol. Teoretic, n acest caz, se poate afirma c nu exist frecare, deoarece roata i deruleaz suprafaa, punct cu punct, pe planul care o suport. Flexia genun chiului, de exemplu, n primele ei grade se face folosind aceast varietate de micare (rolling join") (fig. 253 a). b) Frecarea simpl este asemntoare micrii unei roi care patineaz pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roii intr succesiv n contact cu aceleai puncte ale solului, rezultnd deci importante fore tangen iale, care atrag uzura celor dou suprafee n contact (grinding joint"} (fig. 253 b). c) frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi anexate unui alt mobil, care o trage ntr-o direcie opus celei pe care trebuie s o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului este dubl, cele dou suprafee derulndu-se n sens invers, una fa de cealalt (fig. 253 c).
407

Meniscul plasat sub roata dat ca exemplu mparte articulaia roat-sol, n care frecarea este accentuat, n dou articulaii distincte, n care frecarea devine simpl (fig. 253 d).

a rularea; b frecarea simpl; c frecarea accentuat; d rolul meniscurilor.

Rotula care alunec pe trohleea femural sufer o micare de tipul accentuated grinding joint". Intre suprafeele articulare ale femurului si tibiei, dac nu ar fi existat meniscurile, ar fi trebuit s se produc o micare tot de acest tip. Prezena meniscurilor mparte articulaia femurotibial n dou articulaii distincte, n care frecarea devine simpl, de tipul grinding joint". O. Lindahl si A. Movin (1967) au verificat aceste consideraii teoretice pe genunchii sntoi, studiind cu ajutorul radio- i artrografiilor n serie, forele care intr n aciune n flexia i extensia genunchiului. Ei au artat c n primele 2030 flexie se petrece o micare combinat de rulare-alunecare, dup care tibia se deplaseaz pe femur printr-o micare de frecare simpl. Majoritatea rupturilor de-menise se clatoresc accidentelor de sport, n special celor care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i modific direcia n timpul efecturii lor. Juctorul de fotbal, de exemplu, face dese micri brute de rotaie a trunchiului, in timpul ce piciorul este fixat pe crampoane pe sol. Piciorul fixat nu are cum s mai fie mobilizat i se stabilete un decalaj la nivelul genunchiului ntre rsucirea puternic a corpului i a femurului. Se mai pot aduga loviturile sau suprancrcrile prin cderile unui juctor peste altul. Astfel, meniscurile snt supuse unor presiuni foarte mari i se pot rupe. Statistica lui C. Doboiu, CI. Baciu i D. Tomescu arat c la noi n ar frecvena pe ramuri de sport a rupturilor de menise este urmtoarea: fotbal 56%, rugbi i gimnastic 10%, handbal 5%, baschet i turism 3%, volei i schi 1%, atletism 1%.

Biomecanica articulaiei femurorotisiene

Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de Muri de origin muscular, ligamentar i tendinoas. n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar (denumit unghiul- Q"). nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei recidivante a rotulei. Dintre cele dou tendoane, numai cel cvadricipital este
408

motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohlean. n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene. Aripioara intern, care se ntinde de la marginea intern a rotulei la faa intern a eondilului intern, este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat. Aripioara extern, care se ntinde de la marginea extern a rotulei la faa extern a condilului extern, dei este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltat. n afara acestor formaiuni, elemente fibroase se ncrucieaz peste rotul, formnd o veritabil reea, care o aaz n anul trohlean. Ele provin din expansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior. Datorit grosimii, rotula are rolul ca n timpul micrii de extensie s menin tendonul la distan de trohleea femural. Deplasnd tendonul cvadricipital fa de axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mrete brau de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50% (Hervert Maxton, Steindler 'etc.). Dar aciunea rotulei este nc i mai complex (fig. 254). Storck a comparat genunchiul cu o vrtelni de pu, n care axa central a vrtelnii este reprezentat de centrul de rotaie al genunchiului, coarda care trage gleata fiind tendonul rotulian, iar manivela, braul de prghie a femurului. La vrfelni, rezistena (R), reprezentat de coard i pstreaz un bra de prghie constant, egal cu raza vrtelniei pe care se nroleaz coarda, iar fora necesar manivelei va fi cu att mai mare cu ct manivela va fi mai aproape de orizontal. La genunchi, rezistena (R) reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian are un bra de prghie variabil cu poziia genunchiului. Cu ct

Fig. 234 Braul de prghie al cvadricepsului este mrit de prezena rotulei.

flexia este mai mare, cu att mai mare va fi braul de prghie asupra cruia apas greutatea corpului. Prezena rotulei uureaz deci activitatea cvadricepsului. n acelai timp se nate, n momentul flexiei, o rezultant care apas puternic rotula pe trohleea femural. Aceast rezultant este bisectoarea un409

ghiului format de tendonul rotulian cu direcia de aciune a forei cvadricepsului. Aceast rezultant este egal cu O cnd genunchiul este extins, dar creste pe msur ce genunchiul se flecteaz. La coborrea unei scri la un individ de 80 kg n momentul sprijinului unilateral, cu genunchiul flectat la 50, rotula ajunge s fie aplicat pe trohleea femural cu o for de 150 kg. n timpul diverselor micri, aplicarea rotulei pe trohleea femural se face cu o intensitate i mai mare, datorit forei mari de contracie a cvadricepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei posterioare a rotulei i a artrozei femuropatelare este urmarea direct a acestor aciuni. Rotula este considerat fie ca un os sesamoid, dezvoltat n grosimea tendonului cvadricipital, fie drept extremitatea proximal a osului vechi intermediar crural", pe cale de regresiune (De Vriese), fie, mai simplist, ca un olecran detaat. Solidarizat la tibie printr-un tendon practic inextensibil, ea alunec pe trohleea femural ca o coard pe un mosor i deci este necesar s se adapteze acestuia din urm. Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula ocup poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei si puin n afara scobiturii supratrohleare. Suprafaa lui articular se gsete n acest moment n raport direct cu plic sinovial a fundului de sac cvadricipital. Dac cvadricepsul nu este contractat, iar genunchiul se menine n extensie, suprafaa articular a rotulei n jumtatea ei inferioar ia contact cu suprafaa articular a trohleei. n timpul micrii de flexie, fiind tras cu tendonul rotulian, rotula ia contact progresiv cu ntreaga suprafa articular a trohleei i se nscrie n anul trohlean. Traiectul urmat de rotula n timpul micrii de flexie nu este rectiliniu, ci concav n afar. Pornind de sus i uor din afar, unde este meninut de contracia cvadricepsului, rotula coboar spre linia median, trece peste linia vertical a trohleei, apoi, odat cu intrarea n anul dintre cei doi condili, se ndreapt din nou n afar, pentru ca la sfritul micrii de flexie s acopere aproape exclusiv condilul extern. Acest traiect este datorit formei deosebite a condilului femural extern, care la partea lui superioar este mai proeminent nainte dect cel intern i mai puin dezvoltat la partea lui inferioar. Contactul dintre suprafaa articular a rotulei i trohleea femural este mai complex. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohleea prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohleea este fcut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este fcut de treimea superioar a rotulei. Schimbarea punctelor de contact evit ca presiunea excesiv s fie suportat de aceeai zon de cartilaj, ceea ce a determinat mprirea feei articulare a rotulei n cele trei suprafee orizontale descrise de De Palma. Dar n acelai timp suprafata.de sprijin a rotulei reducndu-se la o treime din totalitatea ei, presiunea care se execut asupra uneia din cele trei zone se mrete de trei ori. Contracia cvadricepsului n totalitate deplaseaz rotula n mod diferit de la individ la individ. Steindler considera c rezultanta global a contraciei tuturor celor patru poriuni ale muchiului ar trage rotula n sus si n afar. De Palma, Tavernier, Marion i Barcat considerau, de asemenea, c rotula ar fi tras vertical n sus i interpretau drept patologic orice deplasare a osului n afar. R. Bouillet i Ph. van Graver au gsit ns c snt posibile trei varieti de micare: n 49% din cazuri, rotula este tras n sus i uor n afar,
410

pe direcia axei lungi a diafizei femurale; n 36% din cazuri este tras strict vertical, iar n 15% din cazuri este tras la nceput pe traiect vertical sau uor oblic si odat ajuns deasupra trohleei, se ndreapt n afar i se plaseaz deasupra condilului extern. De reinut faptul c lipsa rotulei dup patelectomie nu diminua fora de extensie a gambei. A. A. Freehafer (1962) a demonstrat experimental acest fapt pe 25 de membre inferioare amputate pentru diverse afeciuni, la care a fost msurat fora de traciune a tendonului rotulian, nainte i dup patelectomie. Concluzia autorului citat este c funcia rotulei este numai de a forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Rezultatele funcionale bune obinute si n clinic dup patelectomie confirm acest punct de vedere.

Semiologie
Examenul clinic al genunchiului necesit aezarea bolnavului la pat, n deetibit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i genunchii apropiai. Inspecia. Genunchiul poate s prezinte cele mai diferite afeciuni si existena acestora se face adesea remarcat de la simpla inspecie. Diformiti si devieri. Vom aminti n treact anomaliile congenitale vizibile la prima vedere. Astfel, dac faa anterioar a genunchiului este plat si reliefurile rotulei nu se observ, iar aplatizarea se exagereaz n flexie, ne vom gindi la o absen congenital a rotulei. Alteori, genunchiul capt formele cele mai bizare, din cauza existenei unui femur bifid, sau a aplaziilor de femur, tibie sau peroneu. Devierile genunchiului se mpart, clasic, n patru tipuri pure (genuflexum, genn-rcciirvatum, genu-varum i genu-valgum) i n nenumrate alte tipuri care rezult din combinarea tipurilor pure (fig. 255). Gemi flexum (fig. 255 b) reprezint diformitatea genunchiului n care gamba se gsete ntr-un grad oarecare de flexie pe coaps, extensia completa fiind imposibil. Gemi flexum poate s apar n: poliartrita cronic evolutiv, gonartroza, artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase), sechelele de poliomielit, tulburrile fiziopatice, paraliziile spastice sau n unele traumatisme. Flexia genunchiului reprezint n gonalgiile intense poziia de relaxare capsuloligamentar care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puin dureroas, n tulburarea fiziopatic, sechelele de poliomielit i paraliziile spastice, genu-flexum se instaleaz ca urmare direct a dezechilibrului muscular. Gemi flexum apare i n cazul hamartoamelor vasculare de tipul angioimatozelor nsoite fie de hipertrofie, fie de hipotrofie global a membrului inferior, ca n sindromul Servelle. Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicaia acestei atitudini vicioase n flexie, ca rezultnd dintr-o necesitate static de egalizare a membrelor inferioare, nu mai apare plauzibil. In sindromul Servelle, unde egalizarea static nu este necesar, fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genunchiul este totui flectat, ceea ce demonstreaz c este vorba de tulburri morfologice ale esuturilor moi din spaiul popliteu. Spre aceast interpretare ne conduce i faptul c genu flexum din angiomatoz, indiferent dac se nso411

este de hipotrofie sau hipertrofie, este deosebit de dureros la tentativele de extensie, chiar dac acestea se ncearc pe cale chirurgical. Genu-recurvatum (fig. 255 a) reprezint diformitatea genunchiului n care gamba nu prelungete coapsa n timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta o arcuire mai mic sau mai mare, cu convexitatea napoi. Genu-recurvatum apare n hiperlaxittile capsuloligamentare (clovnismul congenital), n sechelele de poliomielit,. n genunchiul balant posttraumatic sau n cel de natur neuropatic (fig. 256). El reprezint un mijloc de stabilizare pasiv a articulaiei, necesar staticii i mersului, funcii n care apare de altfel i mai evident. Cnd bolnavul este examinat la pat, laba piciorului st ridicat de pe pat, n timp ce coapsa se afl n repaus pe planul patului. Ridicnd cu o mn, de pe planul patului, laba piciorului, genu-recurvatum se accentueaz. Att genu-flexuni, cit si genu-recurvatum snt deci devieri n plan anteroposterior. Genu-varum (fig. 256 c) reprezint o deviere a genunchiului n p'lan frontal, caracterizat prin proeminarea n afar a acestuia, membrul inferior formnd o curb cu concavitatea intern cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului. In formele bilaterale, membrele inferioare formeaz un O (0-Beine). Genu-varum apare n rahitism, acondroplazie, artropatia tabetic, fractura tuberozitii interne a tibiei etc. Nu trebuie confundat cu tibia vara (boala Blount), care este o ncurbare a inetafizei tibiale superioare, datorit leziunii i nchiderii cartilajului de cretere de partea lui intern (fig. 257). Genu-valgum (fig. 255 d) reprezint tot o deviere n plan frontal a genunchiului, dar n sens contrar si se caracterizeaz prin proeminarea nuntru a acestuia, membrul inferior formnd o curb cu concavitatea extern (fig. 258). n formele bilaterale inferioare realizeaz cu X (X Beine) mai mult sau mai puin accentuat (fig. 259). De obicei este vorba de un genu-valgum de cretere, cu variantele principale (genu-valgum al primei copilrii, ntlnit n rahitism; al celei de a doua copilrii, ntlnit la adolesceni, genuvalgum osteogenetic, prin distrofie diepifizar sau de compensaie). Genuvalgum se mai ntlnete i n: luxaia recidivant a rotulei, sechelele de polio412

mielit, fractura tuberozitii externe a tibiei, anchiloza vicioas a oldului (fig. 260). n stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie s inem seama i de existena valgusului fiziologic, n mod normal, unghiul deschis nafar, format de coaps cu gamba, poate fi de la 180170. Numai dac acest unghi se micoreaz sub 170 putem vorbi de un genu-valgum patologic. | H n afara devierilor descrise, genunchiul poate s prezinte i deformri produse nu prin devierea axului gambei fa de axul coapsei, ci prin deplasarea unui segment fa de cellalt, n luxaiile sau subluxaiile genunchiului, gamba poate s fie deplasat pe coaps fie anterior, fie posterior, fie lateral, n fracturile bicondiliene ale extremitii inferioare a femurului, genunchiul apare mult lrgit transversal, n aceste cazuri, se poate pune n eviden, dei aceast manevr nu se recomand, semnul Nelaton, care const din reducerea acestei lrgiri transversale a femurului i revenirea rotulei la locul ei, n urma presiunii laterale, exercitat asupra condililor femurali. Fracturile-decolri ale extremitii inferioare de femur, de altfel cele mai frecvente dintre decolri, duc la deformaii asemntoare luxaiilor, cnd prezint deplasare, dar la palpare se simt condilii femurali deasupra platoului tibial. Luxaiile sau subluxaiile de genunchi nu au numai o origine posttraumatic. Un mare numr dintre afeciunile inflamatoare cronice sau degenerative ale genunchiului produc, de asemenea, luxaii sau subluxaii patologice, datorit meninerii ndelungate n flexie antalgic a gambei pe coaps, leziunilor distructive ntinse ale celor dou extremiti osteoarticulare i hipertrofiei atrofice a prilor anterioare ale condililor femurali, care scpai de sub presiunea lor normal i mresc forma n dauna consistenei, conform legii Wolff i Delpech. Aa se ajunge la subluxaiile de genunchi din poliartrita cronic evolutiv sau la luxaiile patologice din osteoartrita tuberculoas netratat. Tumefacia este alt semn care se poate observa la inspecia genunchiului; nsoete aproape toate afeciunile traumatice, inflamatorii sau degenerative ale acestei regiuni. Tumefacia poate fi global sau parial. Pot exista mai multe tipuri de tumefacii globale. O mrire a volumului genunchiului prin hipertrofia esutului adipos periarticular, n special n jurul rotulei, ne face s ne gndim la o gonartroz de tipul lipartrozei Weissenbach si Francon (fig. 261). Tumefacia fr schimbarea culorii tegumentului i cu att mai globular, cu ct atrofia muchilor coapsei i gambei este mai accentuat, ne face s ne gndim la o tumoare alb
414

a genunchiului (osteoartrit tuberculoas). Cu timpul, scheletul gambei ajunge s prezinte o incurbare anterioar de compensaie, care ncearc s redreseze flexumul, constituindu-se o diformitate n baionet (diformitatea Sonnenburg). ntr-o faz mai evoluat, tegumentul devine i n aceast afeciune rou i edematos, iar fistulele se deschid de obicei pe laturile genunchiului, uneori ca o coroan n jurul articulaiei. Tumefacia cu tegument galben, cu reeaua ven'oas subcutanat bine pus n eviden, ne va face s ne gndim la existenta unui proces proliferativ (osteo-sarcom, fibrosarcom, sinovialom etc.). O tumefacie global, dar mai mult n sens anteroposterior, secundar unui traumatism, apare n fractura supracondilian, prin umplerea spaiului popliteu de ctre fragmentul inferior, de ctre hematom i prin proeminarea nainte a rotulei ridicat de hemartroz. n acest caz, membrul inferior este scurtat uneori cu 48 cm. n sfrit, o tumefacie a prilor moi periarticulare, cu tergerea reliefurilor rotuliene, relev existenta unei hemartroze sau a unei hidartroze. Tumefacii pariale ale diferitelor zone ale genunchiului pot s apar, de asemenea, ntr-un mare numr de afeciuni. Tumefierea feei anterioare a genunchiului, nsoit de roeaa tegumentului, se ntlnete n apofizita rotulian (boala Sinding-Larsen-Johansen). Tumefacia nsoit de uoar roeaa si edem a regiunii tuberozitii anterioare constituie o prim indicaie c ne aflm n faa unei apofizite tibiale anterioare (boala Lannelongue-Ostgood-Schlatter). 6 mic tumefacie la partea intern a genunchiului indic posibilitatea existenei unei osteoformaii posttraumatice paracondiliene interne (boala Pellegrini-Kohler-Stieda). Formaiunile tumorale si pseudotumorale se datoresc, mai ales, proliferrilor maligne osteoarticulare'si se nsoesc de tumefacia caracteristic descris anterior. Dintre formaiunile pseudotumorale, ntlnim mai frecvent exosozele osteogenetice din cadrul bolii osteogenetice Ombredanne i bursitele^de biceps, semitendinos, semimembranos, gemeni sau cele de pe faa anterioar a genunchiului. Palparea completeaz datele culese prin inspecie i ncepe cu controlul formelor normale ale reliefurilor osoase ale regiunii i pstrarea raporturilor normale dintre acestea, nc de la nceput se pot remarca unele hipotrofii, ca aplazia de condil femural extern din luxaia congenital a rotulei, lipsa congenital a rotulei etc. (fig. 262). Ca un sindrom mai aparte semnalm sindromul unghie-p atel", care const dintr-o hipoplazie a rotulei (motiv care permite i luxaia ei), nsoit
415

de distrofn marcate ale unghiilor. Sindromul unghie-patel se transmite dominant ereditar si se pare c este in relaie cu gena grupelor sansuine ABO (R.D. Duthie si F. Hucht, 1963). In cazurile inverse, n care la palparea rotulei aceasta arat o mrire a volumului, ne vom orienta ctre diagnosticul de artroz femuropatelar sau o rotula bipartit, n ultima afeciune, dac se lecteaz comparativ genunchii, rotula bolnav apare altfel orientat dect cea de partea opus. Punctele dureroase. Depistarea eventualelor puncte dureroase se face cu deli catee, apsndu-se cu pulpa indexului sau a policelui n anumite zone de elecie, care trebuie cunoscute. Dac bolnavul acuz o durere n urma unui traumatism, vom controla succesiv reliefurile condililor femurali, ale rotulei i al extremitii superioare a tibiei. Un punct sau o'linie fix dure roas pe rotula indic o fractur fr deplasare. Dac la percuia rotulei cu genunchiul flectat la 45 bolnavul acuz o durere pe faa profund a rotulei, se poate bnui existena unei condromalacii patelare. Un punct fix dureros la inseriile ligamentelor colaterale indic o entors; puncte sau linii fixe dureroase pe condilii femurali sau tibiali indic fractura acestora. Dac punctul Fig. 262 - Luxaia recidivant de rotula. dureros se depisteaz pe o mic zon la marginea extern a rotulei si sub rotula i se nsoete de imposibilitatea bolnavului de a ngenunchea i de urcatul cu dificultate al scrilor, ne vom gndi la 'neuralgia traumatic' prepatelar descris de Gordon (1952). Dac durerea a aprut spontan la un adolescent, se poate datora afeciu nilor aa-numite de cretere. O rotula dureroas ne face s ne gindim la o patelit de cretere (boala Sinding-Larsen-Johansen), iar o apofiz anterioar dureroas, la boala Lannelongue-Osgood-Schlatter. O durere la apsarea pe condilul tibial intern constituie durerea-semnal din osteoartrita tuberculoas sau ceea ce denumete Rdulescu pulsul tuberculozei genunchiului". Un loc mai deosebit n cadrul punctelor dureroase ale genunchiului l ocup leziunile de menise. Aceste afeciuni se manifest prin puncte dureroase ce se pot pune n eviden prin diferite manevre la nivelul interliniei articulare. Cum leziunile de menise se nsoesc de hemohidartroz, se pune adesea diag nosticul greit de artrit reumatismal. n primul rnd se va stabili cu exactitate nivelul interliniei articulare, n acest scop se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n care vrful rotulei ajunge exact in dreptul interliniei i de la vrful rotulei se ntinde transversal nuntru si n afar un nur, care aplicat pe genunchi intr n anul interliniei 416

(fig. 263). Pe urmele nurului se trage cu creionul dermatograf o linie care marcheaz nivelul interliniei articulare. n cadrul rupturilor de menise, punctele dureroase pot s apar pe tot conturul interliniei articulare, nivelul depinznd de tipul anatomopatologic de leziune si de poziia n care este examinat genunchiul, n general, manevrele pentru depistarea leziunilor de menise urmresc s provoace durerea att prin presiune digital, ct i prin pensarea meniscului lezat ntre condilul femural i condilul tibial. Ele vor fi deci diferite pentru meniscul intern sau meniscul extern, pentru cornul ante rior sau cornul posterior. jjjjjjl. Pentru cornul anterior i corpul meniscului intern se utilizeaz:
- semnul Bohler: genunchiul n hiperextensie, forat n var, provoac durere (fig. 264 b); nu este constant; semnul Oudard-Jean: din flexie se face extensia genunchiului, apsndu-se cu pulpa policelui pe interlinia anterointern i Fig. 263 Determinarea nivelului intern momentul extensiei bolnavul acuz dureri liniei articulare cu ajutorul nurului. (strigtul meniscului"), iar meniscul rupt se simte sub deget; semnul Rdulescu: bolnavul, n decubit dorsal, este aezat cu clciul pe faa ge nunchiului opus, cu coapsa n rotaie extern i uoar flexie i se apas cu pulpa poiicelui pe interlinia anterointern (fig. 265); semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular anterointern n diverse poziii de flexie este dureroas; este foarte valoros, mai ales pentru rupturile n toart de co'"; semnul Krammer: abducia gambei uor flectat este dureroas; nu este constant; semnul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face extensia gambei, nsoit de rotaia intern; este, poate, cel mai valoros dintre semne; semnul Steinman: rotaia extern a gambei este dureroas.

Pentru cornul posterior al meniscului intern se utilizeaz:

semnul Payr: bolnavul acuz dureri dac st n poziie turceasc; - semnul Apley: bolnavul aezat n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps i piciorul la zenit; micarea de rotaie n afar a gambei provoac dureri; nu este constant.

a dac abducia gambei provoac durere de partea intern a articulaiei, este vorba de o entors de ligament colateral intern, iar dac p provoac la nivelul interliniei articulare externe, de o leziune de menise extern; b dac adducia gambei provoac durere de partea extern a articulaiei, este vorba de o entors de ligament colateral extern, iar dac o provoac la nivelul interliniei articulare interne, de o leziune de menise intern.
Aparatul locomotor

Fig. 264 Semnul B6hler.

417

Pentru cornul anterior i corpul meniscului extern se utilizeaz:

semnul Bohler: genunchiul n hiperextensie, forat n valg, provoac durere (fig 264 a) ; nu este constant; 1': semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular anteroextern, n diverse poziii de flexie, este dureroas; nu este constant;

Fig. 265 Semnul Rdulescu pentru leziune de menise.

seninul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face o extensie a gambei; nso it de o rotaie extern; este un semn valoros; semnul II Steinman: rotaia intern a gambei este dureroas; nu este constant; semnul Lambrinudi: dislocarea anteroextern a reliefului platoului tibial, nsoit de un clic" specific. Este caracteristic n special pentru meniscul discoid.

Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz:

- semnul Apley: bolnavul fiind n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps i piciorul la zenit, micarea de rotaie nuntru a gambei provoac dureri; degetul apas pe interlinia extern; semnele Cabot snt mult mai valoroase i se bazeaz n punerea diagnosticului de leziune a meniscului extern pe un aa-zis sindrom al hiatusului popliteu", alctuit din trei simptome: 1) durere subiectiv, iradiat n spaiul popliteu i n molet; 2) durere provocat la palparea interliniei imediat naintea ligamentului colateral extern; 3) durere provocat printr-o manevr special: bolnavul este aezat n decubit dor sal, cu genunchiul ndoit la 90 i piciorul sprijinindu-se cu faa extern pe genunchiul sntos, n aceast poziie genunchiul se apas pe mas cu o mn, un deget fiind aplicat pe interlinie, imediat naintea ligamentului lateral extern, iar bolnavul este invitat s fac extensia gambei, n timp ce cu cealalt mn se cuprinde glezna i se opune rezisten, n. cazul unei rupturi, degetul exploratorului este mpins cu violen de ctre menise, iar bol navul acuz o durere vie, care l oprete s continue micarea.

Cnd se bnuiete o leziune de menise, se recomand cutarea ct mai multor semne din acestea. n fractura supracondilian de femur, fragmentul condilian deplasat anterior i hemartroza se simt umplnd spaiul popliteu. n fractura transversal subtuberozitar a tibiei (fractura Heydenreich), sub rotul se simte o soluie 418

de continuitate, n fractura de rotul cu deplasare, se simte soluia de continuitate dintre fragmente ca un an transversal, n care poate intra perfect un creion pus orizontal (semnul creionului). Soluii de continuitate pot fi observate ns prin palpare si n esuturile moi. Astfel, dac degetul se nfund n regiunea suprarotulian ntr-un an net. cu margini insuficient de bine delimitate, poate fi vorba de o ruptur de tendon cvadricipital, iar dac acest an apare sub rotul, de o ruptur a tendonului rotulian sau de o smulgere a tendonului rotulian de pe tuberozitatea anterioar a tibiei, cu fractura acestei tuberoziti (fractura Schlatter). Formaiuni tumorale si pseudotumorae. Alteori palparea pune n evident existena unor formaiuni anormale, de consistene diferite. Prezena unor formaiuni dure, ovoide sau neregulate, pediculate la condilii femurali sau tibiali, deasupra crora esuturile moi alunec cu uurin arat c este vorba de exostozele caracteristice bolii osteogenetice Ombredanrie'. Prezena unei exostoze pe tibie (spina Mac Ewen) se observ n genu-valgum de cretere. Prezena unui corpuscul dur care ntrerupe linia articular (semnul Russel) ne va face s ne gindim la o leziune de menise, un chist de menise, o osteocondrit disecant sau un oarece articular" de alt etiopatogenie. Bursita prerotulian i abcesele reci periarticulare snt formaiunile pseudotumorale, care la palpare snt fluctuente n dou sensuri (fig.' 266). n cazuri foarte rare, bursitele prerotuliene se umplu cu depozite calcare i devin dure (F. Franon i colab., 1957). Examenul formaiunilor tumorale sau pseudotumorale din spaiul popliteu se face aeznd bolnavul n decubit ventral, cu genunchii n extensie i apoi n flexie progresiv. Uneori, constatm c o tumoare n extensie devine profund n flexie sau una imobil devine mobil. n cazul unei formaiuni oblonge i renitente, ne vom gndi la un chist popiiteu sau la aa-numitele chisturi Baker, care apar ntr-una din bursele seroase ale feei posterioare a genunchiului (de obicei n cea a semitendinosului sau a gemenului intern), n peste 50% din cazuri comunic cu cavitatea sinovial a genunchiului i pot s ajung la dimensiuni considerabile. n cazul unei tumori dure, ne vom gndi la: nevrom, neurofibromatoz Recklinghausen, miofibrom, adenopatie etc. n cazul unei tumori fluctuente, ne vom gndi la un lipom sau la un abces rece, iar n cazul unei tumori pulsatile, la un anevrism arterial, anevrism arteriovenos, sau la chisturi poplitee situate deasupra .arterei. ocul rotulian. Prezena lichidului intraarticular se va constata printr-o manevr special, care se efectueaz corect n felul urmtor: cu policele i degetul mijlociu al minii, se apas dedesubtul i mprejurul vrfului rotulei,
27*

419

cu scopul de a se mpinge lichidul articular spre fundul de sac subcvadricipital: cu policele i cu degetul mijlociu ale celeilalte mini aplicate deasupra genunchiului, se apas deasupra i mprejurul bazei rotulei, cu scopul de a se mri i mai mult tensiunea lichidului adunat astfel sub rotul;- cu indexul minii drepte rmas liber, eventual i- cu indexul minii stingi rmas si el liber, se apas uor pe rotul i se decomprim ritmic; n cazul in care exist lichid intraarticu-lar rotul floteaz ca un sloi de ghea mpins n ap i care revine la suprafa dup decomprimare. Fenomenul este cunoscut sub numele de oc rotulian (fig. 267). Dac . revrsarea articular este minim, ocul rotulian nu apare cnd bolnavul este culcat, deoarece lichidul se adun n prile posterioarer Fig. 267 Manevra pentru punerea n declive, ale articulaiei, n eviden a ocului rotulian. aceste cazuri, Dupley recomand s se caute ocul rotulian cnd bolnavul se afl n ortostatism, cu genunchiul n extensie pasiv i musculatura coapsei relaxat. Simpla mpingere a rotulei va pune n eviden existena unei mici cantiti de lichid. ocul rotulian apare n toate revrsrile articulare, indiferent de etiopa-togenia lor. Prezentm n tabelul LIV cauzele pe care trebuie s le avem n vedere. Revrsarea articular nu constituie dect un semn i nu are valoare dect coroborat cu celelalte semne clinice, radiologice i de laborator. mpstarea. n continuare, palparea va cuta s determine gradul de mpstare a esuturilor moi periarticulare. La copil, n faza de debut a osteoar-tritei tuberculoase, dac se prinde pielea ntre dou degete, se constat c pliul este mai voluminos dect cel de partea opus (semnul Aleksandrov). ntr-o faz mai naintat, mpstarea intereseaz toate esuturile moi att de manifest, nct constituie un semn capital n diagnosticul osteoartritei tuberculoase. Ea se constat prin prinderea ntre primele dou degete a fundului de sac subcvadricipital sau prin trecerea cu mna de pe fundul de sac ngroat pe esut sntos, n acest caz simindu-se o net denivelare (semnul scrii). Temperatura cutanat. Tot prin palpare constatm i eventualele modificri ale temperaturii cutanate a regiunii genunchiului, prin comparaie cu cea a regiunilor de deasupra i de dedesubt i cu cea a celuilalt genunchi, n mod normal faa anterioar a genunchiului este mai rece dect regiunile de deasupra i de dedesubt. Amintii-v scrie Ombredanne de serile voastre de lucru la birou, iarna, i faptul v va aprea evident", n afeciunile inflamatorii acute sau cronice, temperatura ntregului genunchi crete simitor i dup cum se exprim Boppe genunchiul, care n mod normal ar trebui s fie polul membrului inferior, devine ecuatorul lui", n osteoartrita tuberculoas, dei genunchiul se nclzete n totalitate, se observ totui o zon de maximum de cldur la nivelul condilului tibial intern.
420

Tabelul LIV
Clasificarea etiologic a revrsrilor articulare Posttraumatic contuzie articular entors fracturi intraarticulare oarece" articular ruptur de menise Hemartroza Hemofilic

Static: tulburri de static i locomoie Posttraumatic: prin evoluie din liemartroz Infecioas: lues (genunchiul Clutton), blenoragie, scarlatin, variol, erizipel, limfangit, artrite diverse etc. Tuberculoas Reumatismal: reumatism acut, reumatism degenerativ Neural: plgi nervoase, seciuni sau iritaii patologice afeciuni medulare: tabes, siringomielie afeciuni cerebrale Hidartroza Prin transsudaie: edeme cardiace, renale, caectice fracturi din imediata vecintate rupturi musculare de vecintate Prin iritaie de vecintate (reflex): osteomielit tumori osoase n afeciunile de old (osteoartrit tuberculoas, fractur de col femural etc.) Anafilactic: oc proteinic, seruri, medicamente Neoplazic: sinovialom Esenial: hidartroza intermitent Perrin

Uneori, cldura local crete numai n anumite zone; astfel, ii apofizita rotulian crete la nivelul rotulei, n apdfizita tibia anterioar, la nivelul tuberozitii tibiale anterioare, iar n osteoformaiile posttraumatice paracondiliene interne (boala Pellegrini-Kohler-Stieda), de partea intern a genunchiului. Cldura local a genunchiului poate s i scad fat de normal, cum se ntmpl n sechelele de poliomielit, paraliziile spastice infantile sau n hemiplegii.
421

Temperatura normal de pe fata anterioar a genunchiului este de 31,5 34, iar de pe faa posterioar de 3235. n sechelele de poliomielit dup cum am observat topotermometria cutanat a genunchiului se modific simitor, n paralizia parial izolat a cvadricepsului nu se observ nici o modificare; n paraliziile ntinse ale membrului inferior, cu pstrarea ctorva grupe musculare parial paralizate, temperatura cutanat a genunchiului scade at pe faa anterioar, ct si pe cea posterioar cu 0,5. In monoplegia membrului inferior, temperatura cutanat scade pe fata anterioar cu 0,5, iar pe cea posterioar cu 2. Deosebirile dintre temperatura cutanat a feei anterioare i a celei posterioare snt uor de neles, tiut fiind c pachetul vascular principal al regiunii se gsete pe faa posterioar. Tonicitatea muscular. Dup ce s-a efectuat palparea genunchiului, se vor culege date palpatorii i de la distan, legate n special de controlul tonicitii muchilor supra- i subiaceni genunchiului i de controlul grupelor ganglion are aferente acestei regiuni. n general, se poate afirma c orice afeciune a genunchiului se nsoete n mod obligatoriu de tulburri ale tonicitii muchilor supra- i subiaceni. Dac este vorba de o afeciune dureroas, se observ o contractur reflex, antalgic, a muchilor posteriori ai coapsei i forte rapid cvadricepsul i mai apoi si muchii gambei ncep s-si piard tonicitatea normal i s devin hipotoni sau chiar atoni. Adenopatia. Genunchiul este tributar ganglionilor inghinali superficiali, profunzi i crurali. Acetia, inclusiv ganglionul Cloquet, trebuie de aceea controlai cu regularitate n toate afeciunile genunchiului, n osteoartrita tuberculoas de genunchi, dup 68 luni de boal se observ constant o adenopatie inghinal i crural nedureroas i fr periadenit. Uneori, descoperim i adenopatia grupului iliac intern. Auscultaia constituie un mijloc de investigaie mai puin folosit n semiologia genunchiului. Semiotica auscultatorie este de altfel srac. Amintim astfel c dac n urma unui traumatism mobilizarea lateral a rotulei produce frecri prin lovirea de suprafa rugoas a unui fragment fracturat, se poate bnui o fractur unicondilian a extremitii inferioare a femurului (semnul P. Delbet). Unii autori recomand chiar s se ausculte genunchiul fie cu ajutorul unui stetoscop auricular cum obinuiete Bircher, fie cu urechea pe mna aplicat pe genunchi, cum obinuiete Kromer. n-acest fel se pot percepe n leziunile de menise sau n artroze diferite zgomote, zumzet, frecare sau trosnituri i uneori se poate stabili locul de producere al acestora i deci sediul precis al leziunilor. Modificrile de sensibilitate. Hipoestezia sau anestezia anumitor teritorii se va observa n leziunile pariale sau totale ale nervilor, iar hiperestezia, n compresiunile sau strangulrile cicatriceale ale nervilor tributari. Astfel, dup interveniile pe old, efectuate prin incizii anterioare sau anteroexterne, poate s apar meralgia parestezic, sindrom cauzalgic datorit unei leziuni a femurocutanatului i caracterizat prin senzaia de durere i arsur pe faa extern a coapsei i genunchiului. Unele leziuni ale articulaiei genunchiului determin i ele tulburri de sensibilitate superficial. Astfel, n rupturile de menise se observ fie hiperestezia, fie hipoestezia unei mici zone situate la nivelul interliniei articulare, n dreptul meniscuui lezat (semnul Turner). Rmin consider c semnul Turner 422

este pozitiv i n alte afeciuni ale genunchiului (osteocondrite disecante, boala Hoffa etc.). Valoarea semnului Turner n rupturile de menise a fost studiat preoperator de Baciu, Zgarbur i Crmaciu pe un numr de 335 de meniscectomii efec tuate n Clinica de ortopedie a Spitalului Brncovenesc, ntre 196019631. Tulburri se sensibilitate au fost gsite n 310 cazuri (92,5%), n 20 de cazuri (6,4%) fiind vorba de hiperestezie, iar n restul de 290 de cazuri (93,56%) de hipoestezie. Imediat dup traumatism se constat hiperestezie i dup cteva zile se instaleaz hipoestezie. Zona de hiperestezie sau de hipoestezie era reprezentat de o suprafa constant, cu diametrul de 2,58 cm, ovaar, uor oblic ventrodorsal i craniocaudal, situat pe faa intern a genunchiului, de partea meniscului lezat. Tulburrile apar att n rupturile de menise intern, ct i n cele de menise extern, cu leziuni majore. Ele lipsesc n rupturile transversale ale marginii libere a meniscului, n fisurile cu traiect scurt (longitudinale incomplete si n rupturile incomplete de corn posterior). Tulburrile de sensibilitate apar deci numai cnd leziunea este suficient de mare pentru a crea un fascicul de impulsuri care s produc un reflex organo-senzitiv, ceea ce permite o analogie cu zonele dureroase descrise de Head n inetamerele viscerale toracoabdominale i ntre zona de disestezie" corespunztoare. Faptul c iniial exit hiperestezie cutanat i hipoestezia se instaleaz mai trziu poate fi explicat prin epuizarea parial a actului reflex. Zone de hipoestezie sau chiar anestezie n aceleai teritorii se ntlnesc, de altfel, destul de frecvent i dup meniscectomiile n care prin calea de abord s-a lezat nervul senzitiv colateral subrotulian lateral (ramur a femurocutana-tului) sau medial (ramur a accesoriului safenei interne). Modificrile de reflectivitate. Singurul reflex osteotendinos care poate fi cutat n aceast regiune este reflexul rotulian Westphal (L 3). El este abolit n paralizia de crural, n artropatia tabetic i uneori n sechelele de poliomielit. Msurtori. Cu ajutorul metrului de croitorie se vor face apoi unele msurtori comparative cu membrul inferior opus: perimetrele coapselor i gambelor la jumtatea acestora, pentru determinarea gradului de atrofie muscular; perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru determinarea gra dului de tumefacie; \ngenu-valgum se msoar deprtarea dintre cele dou maleole interne, feele interne ale genunchilor fiind n contact sau, cu ajutorul unei linii drepte rigide care pleac de la marele trohanter la maleola peronier, se msoar nlimea triunghiului astfel format, a crui baz o rep'rezint rigla, tiut fiind c aceast nlime este n mod normal de 35 cm; n genu-varum se msoar deprtarea dintre feele interne ale genun chilor, cele dou maleole interne fiind n contact, sau se ntinde o sfoar ntre mijlocul arcadei crurale i mijlocul articulaiei gleznei, gradul de diformitate fiind redat de distana dintre mijlocul rotuei si aceast coard; - lungimea membrului inferior comparativ cu cel sntos. Modificrile de mobilitate, n cadrul diverselor afeciuni, mobilitatea pasiv i activ a genunchiului prezint unele modificri caracteristice.
1 C. Baciu, L Zgarbur, I. Crmaciu Valoarea semnului Turner n rupturile de menise, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedic i traumatologie, 7.XI.1963.

423

Mobilitatea pasiv. Laxiti ligamentare importante se pot ntlni n: hidartrozele vechi, luxaiile cu rupturi ligamentare (genunchiul balant posttraumatic), sechelele de poliomielit (genunchiul balant poliomielitic), luxaia recidivant de rotul, artropatia tabetic etc. n genu-recurvatum congenital, laxitatea capsulei posterioare este uneori att de mare nct faa anterioar a gambei se poate pune n contact cu faa anterioar a coapsei.
Cutarea laxitii ligamentelor colaterale i a ligamentelor ncruciate se face prin unele manevre speciale i totdeauna comparativ cu genunchiul opus. Pentru ligamentele colaterale se fixeaz cu o mn coapsa i cu cealalt se imprim gambei micri de abducie i adducie, genunchiul fiind n flexie de 1015. Pentru ligamentele ncruciate se flecteaz genunchiul la 4550 i se prinde partea superioar a gambei cu palmele, degetele ntreprinzindu-se pe faa posterioar a acesteia, n timp ce cele dou police rmase libere se fixeaz de o parte i de alta a rotulei, pe feele anterioare ale condililor femurali (t'ig. 268). Dac se trage de gamb i aceasta alunec mult nainte, este rupt ligamentul ncruciat anterior, iar dac se mpinge gamba i aceasta alunec napoi, este rupt ligamentul ncruciat posterior. Din cauza micrilor de alunecare nainte sau napoi, manevra este cunoscui sub numele de seninul sertarului (Rocher).

Mobilitatea pasiv poate fi ns micorat ntr-un numr de afeciuni (fig. 269). Modul n care mobilitatea pasiv se reduce constituie o indicaie preioas n punerea diagnosticului clinic. Capsula fiind mai lax anterior dect posterior, pierderea mobilitii, atunci cnd este vorba de o organizare fibroas generalizat a capsulei, va fi proporional mai mare pentru flexie dect pentru extensie. De exemplu, pentru o limitare de extensie de 510 va corespunde o

Fis. 268 Semnul sertarului Rocher.

Fig. 269 Retracia congenital de cva-driceps (caz prezentat de N. Robnescu).

pierdere a flexiei de 6090. Gyriax a realizat un tablou al limitrilor de mobilitate, n care se arat corespondenele att dintre limitarea extensiei i flexiei, cit i dintre limitarea rotaiei interne i externe. Acest capsular pattern" corespunde totdeauna unei interesri globale a articulaiei, deci se va ntlni n artrite sau artroze. Cnd examenul mobilitii pasive descoper o limitare a micrilor care nu corespunde schemei capsulare" propus de Cyriax,
424

un alt element trebuie incriminat ca fiind cauza tulburrii. Astfel, blocarea ultimelor grade de extensie sau de flexie se ntlnete n rupturile de menise, n osteocondrita diseeant Konig sau n oarecii articulari". Anchilozele n poziie funcional sau n poziii vicioase se ntlnesc n faza final a artritelor sau artrozelor. Trebuie s amintim, de asemenea, de un fapt de observaie aparent paradoxal, care se poate ntlni la bolnavul cu genu-valgum n timpul manevrelor pentru determinarea mobilitii pasive. Aa cum a observat Hueter, la aceti bolnavi flexia total a gambei pe coaps n aa fel nct clciul s ating ischionul atrage dispariia diformitii. Flexia pasiv maxim obine deci n genuvalgum i uneori chiar n genu-varum o corectare simptomatic a diformitii. Faptul este uor de neles dac ne vom aminti c micarea de flexie a genunchiului nu se face pe un ax, ci pe un arc de cerc, iar feele posterioare ale celor doi condili femurali nu se deosebesc ca volum, n timp ce feele inferioare au dimensiuni diferite. Tot n cadrul mobilitii pasive trebuie cercetat i mobilitatea rotulei. Pentru aceasta, genunchiul fiind n extensie se prinde rotuia cu dou degete i se deplaseaz ntr-o parte i n alta. n mod normal se pot imprima astfel rotulei micri nete de lateralitate. n luxaia recidivant de rotul, aceste micri snt exagerate i rotuia poate s ajung pe feele laterale ale condililor femurali, n anchiloza femurorotulian, aceste micri nu snt posibile. Dac n urma unui traumatism, la mobilizarea lateral a rotulei se produc frecturi, este vorba, probabil, de o fractur unicondilian de femur. Producerea frecturilor n acest caz se datorete lovirii rotulei de suprafaa rugoas a fragmentelor, iar fenomenul este cunoscut sub numele de semnul Delbet. Dac este vorba de o afeciune cronic i la mobilizarea lateral a rotulei se produc frecturi, ne vom gndi la o artroz femurorotulian sau o condromalacie a rotulei. Este de reinut faptul constatat de Henricsson c acest semn poate s apar i n cazurile n care cartilajul i mrete mult coninutul do ap, n urma unui surmenaj. Mobilitatea activ. Putem ntlni urmtoarele trei situaii: a) bolnavul nu poate s fac extensia gambei pe coaps, cum se ntmpl n: ntreruperea n continuitate a aparatului extensor al genunchiului (ruptur de cvadriceps, ruptur de tendon cvadricipital, ruptur sau smulgere de tendon rotulian sau fractur de rotul); orice ntrerupere important a continuitii acestui complex aparat extensor nu mai permite extensia; blocajul n uoar flexie, datorit unei rupturi a cornului anterior sau treimii mijlocii a meniscului sau unui oarece" articular; paralizia de crural (femural), care inerveaz psoasul iliac, croitorul i cvadricepsul i n acest caz nici coapsa nu se mai poate flecta pe bazin; - paralizia de cvadriceps din cadrul poliomielitei; b) bolnavul nu poate s fac flexia gambei pe coaps n: blocajul n flexie maxim, datorit unei rupturi a cornului posterior a meniscului sau unui oarece" articular; paralizia de sciatic, care inerveaz bicepsul, semitendinosul i semimembranosui; paralizia ischiogambierilor din cadrul poliomielitei; c) bolnavul nu poate s fac nici flexia, nici extensia n: redori articulare; anchiloze n diverse poziii.

423

n paraliziile poliomielitice exist posibilitatea determinm capacitii funcionale a fiecrui muchi cu scara 0-5, pe baza creia se va cerceta la genunchi capacitatea funcional muscular a cvadricepsului si a ischiogambierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz aeznd bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul extins, cerndSse s contracte muchiul; examinatorul palpeaz cu o nuna corpul muscular, S cu cealalt rotula (fig. 270) Dac nu se simte nici contracia fibrelor musculare i nici d? pksarea rotule capacitatea funcional a acestui muchi se noteaz cu 0. Dac se simt

Nu se simt contraciile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei == O; se simte, contracie, fr deplasarea rotulei = 1; se simte deplasarea rotulei = 2.

Fig. 270 Cvadricepsul.

unele contracii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz, se noteaz cu l, iar dac sa simte i deplasarea rotulei, cu 2. Dac se constat c valoarea funciona poate fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit i gamba atrnnd peste marginea mesei i i se cere s contracte muchiul; daca micarea contra 4av?tatiei este posibil, capacitatea funcional a cvadncepsulm se noteaz cu 3

Fig. 271 Cvadricepsul. nvinge gravitaia = 3.

Fig. 272 Cvadricepsul.

nvinge gravitaia plus o rezisten uoar = 4.

(Ga 271)- dac micarea contra gravitaiei este posibil plus o rezisten uoara, se noteaz cu 4 (fig/272), iar dac genunchiul nu se flecteaz sub o apsare egal cu greutatea aproximativ a corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5 (fig. 273).

426

n paraliziile poliomielitice exist posibilitatea determinm capacitii funcionale a fiecrui muchi cu scara 0-5, pe baza creia se va cerceta la genunchi capacitatea funcional muscular a cvadricepsului si a ischiogambierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz aeznd bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul extins, cerndSse s contracte muchiul; examinatorul palpeaz cu o nuna corpul muscular, S cu cealalt rotula (fig. 270) Dac nu se simte nici contracia fibrelor musculare i nici d? pksarea rotule capacitatea funcional a acestui muchi se noteaz cu 0. Dac se simt

Nu se simt contraciile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei == O; se simte, contracie, fr deplasarea rotulei = 1; se simte deplasarea rotulei = 2.

Fig. 270 Cvadricepsul.

unele contracii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz, se noteaz cu l, iar dac sa simte i deplasarea rotulei, cu 2. Dac se constat c valoarea funciona poate fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit i gamba atrnnd peste marginea mesei i i se cere s contracte muchiul; daca micarea contra 4av?tatiei este posibil, capacitatea funcional a cvadncepsulm se noteaz cu 3

Fig. 271 Cvadricepsul. nvinge gravitaia = 3.

Fig. 272 Cvadricepsul.

nvinge gravitaia plus o rezisten uoar = 4.

(Ga 271)- dac micarea contra gravitaiei este posibil plus o rezisten uoara, se noteaz cu 4 (fig/272), iar dac genunchiul nu se flecteaz sub o apsare egal cu greutatea aproximativ a corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5 (fig. 273).

426

noteaz cu 4 (fig. 276). Se culc apoi bolnavul n decubit dorsal, se flecteaz genunchii la 90100 i prinzndu-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia s nu cedeze ni( din genunchi, nici din old, n timp ce examinatorul ridic bolnavul. Dac bolnavul poat s se susin n aceast poziie fr s se sprijine cu membrul inferior opus de mas (fi 277) valoarea funcional a ischiogambierilor se noteaz cu 4 sau 5.

Examenul n picioare. Dup efectuarea examenului la pat a bolnavului, dac este posibil s< trece la examenul condiiilor d static, att n sprijin bilateral ct i n sprijin unilateral, n a ceste condiii vom observa daci genunchiul are o atitudine func ional sau dac, din contr, di formitatea lui se accentueaz, pre cum i dac statica este dure roas sau nu. Dac bolnavul st n picioare i este pus s-i ridice pe rnd membrele inferioare de pe sol, privind din fat constatm c n partea intern a genunchiului normal apare o denivelare, evideniat prin contracia muchilor labei de gsc. La un genunchi cu leziune a meniscului intern, coarda muscular lipsete sau este mai puin evident (semnul lipsei de contracie a muchilor labei de gsc descris de Ciaklin.) Simenaci (1961) a artat c unele dintre manevrele de investigare a aparatului ligamentar al genunchiului snt favorizate de poziia ortostatic.

Fig. 277 Ischiogambierii. Bolnavul poate s se susin cu bazinul ridicat = 4 sau 5.

Acest autor i noi ne raliem total prerii lui consider c explorarea aparatului ligamentar n clinostatism prezint unele inconveniente, deoarece aceast poziie exclude ntinderea ligamentelor din cauza greutii segmentului
428

distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele ncruciate i muchii posteriori ai coapsei, mascnd astfel leziunile ligamentelor laterale. De aceea, propus explorarea n ortostatism, membrul afectat fiind lsat s atrne liber.
Tehnica explorrii este simpl: medicul fixeaz cu o mn coapsa i cu cealalt imprim gambei micri de balans lateral n condiii de contracie sau relaxare a musculaturii. Pentru explorarea ligamentelor ncruciate se imprim o flexie a genunchiului de 80 100, planta fiind uor sprijinit pe un suport sau pe genunchiul medicului, n aceast poziie se ncearc semnul sertarului.

Explorarea n ortostatism prezint avantajul c prin greutatea poriunii distale a membrului se determin ncordarea ligamentelor ca n funcionarea normal, excluzndu-se posibilitatea de hiperextensie i reaiizndu-se totodat si relaxarea complet a musculaturii. Puncia exploratoare se practic de obicei n imediata apropiere a unghiului superoextern al rotulei, ptrunzndu-se cu acul n fundul de sac subcvadricipital. Artroscopia. Considerm, pentru motivele artate anterior, c cercetarea -endoscopic nu este util.

B ibliografie
BACIU GL. Biomecanica genunchiului, Bd. pentru cultur fizic i sport, Bucureti, 1964, 17, l, 48-55 i 1964, 17, 2, 44-52. BACIU CL., MARIN L, STNESGU R. Osteocondroze disecante posttraumatice de genunchi, a twist, Chirurgia (Buc.), 1967, 16, 2, 131 134. BACIU CL. Modifications de la topotermometrie cutane dans Ies paralysies post-poliomyielitiques, Acta Orthop. belg., 1958, 24, 2, 168178. BACIU CL., ZGARBUR I. Znacenie simptoma pri razrvah meniska, Ortop. Travm. BACIU CL. Meniscectomie quadriple, Acta Orthop. belg., 1971, 37, 2, 173176. BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation on the superior tibio-fibular joint in the adult, Acta orthop. scand., 1974, 45, 6, 772777. BAUMGARTL F. Das Kniegelenk, Spring Verlag, Berlin, 1964. BOUILLET R., GRAVER PH. L'arthrose dugenou, ActaOrthop.belg., 1961, 27,1 187. BREWERTON D.A. The fonction of the vastus rnedialis muscle, Ann. phys. Med., 1955, 2, 162 168. COSTN I.I. Despre circulaia sanguin a articulaiei genunchiului, Khirurgija (Mosk.), 1949, 2, 43. CYRIAX J. Text-book of orthopaedic medicine, Cassel, London, 1955. DE LUCCHI G. Mecanica articolare del ginocchio in rapporto alia deambulazione, Chir.Organi Mov., 1949, 33, 289293. DE PALMA A.F. Disease of the Knee, Lippincot, Londra, 1954. DENISCHI A., ANTONESCU D. - Gonartroza, Ed. Medical, Bucureti, 1977. DUTHIE R.B., HUCHET F. The inheritance and developpment of the nail-patella syndrome, /. Bone Jt Surg., 1963, 45-B, 2, 259267. FIRIC TH. Condromatoza articulaiei genunchiului, Chirurgia (Buc.), 1947, l, 3539FRANgON F., TREPSAT P., TSACHALES - Depots calcaires autour de l'articulation du genou, Presse med., Paris, 1957, 65, 23, 549 550. FREEHAFER A.A. - A study of the function of the patella, Clin. Orthop., 1962, 25, 162. FUDEL O.S.I., EMET G.L., BURICENKO A.V. - Aferennaia inervaia Kapsuli Kolenevo sustava, Ortop. Travm. Protez., 1961, l, 31 38. GHITI M.C. Sistemele arteriale ale articulaiei genunchiului la om, n legtur cu ptogenia afeciunilor chirurgicale ale acestei articulaii, Khirurgiya (Mosk.), 1949, 2, 46. GODFEGLOW J., HUNGERFORD D.S., ZINDEL M. Patella-femoral joint mechanics and pathology, /. Bone Jt Surg., 1976, 58-B, 3, 287299. GORDON J. Traumatic prepatellar neuralgia, J. Bone Jt Surg., 1952, 24-B, 2, 952. 429
Protez., 1964, 4, 57 58.

HALLEN L.G., LINDHAL O. Rotation in the knee-joint in experimental injury to the ligaments, Acta. orthop. scand., 1966, 37, 97 106. HALLEN L.G., LINDHAL O. The lateral stability of the knee joint, Acta. orthop. HJORTSJO C.N. Rorelsapparaten, Gleerupska Fo'rlag, Lund., 1959. H JORTSJO C.N. Views on the general principles of joint and movements, Acta. orthop. scand., 1950, 20, 134135. JONASCH E. Das Kniegelenk, Walter Gruber, Berlin, 1964. JUVARA E. Corps etranger de l'articulation au genou, provenant de l'arrachement d'un fragment d'os corespondent a l'insertion anterieure du ligament croise" poste>o-interne, Butl. Soc. nat. Chir., 1926, p. l 118. KENNEDY J.C., FEWLER P.J. Medial and anterior instability of the Knee. An ana-tomical and clinical study using stress machines, J. Bone Jt Surg., 1971, 56-A, 9, l 25 7-1 270. LIEB F. J., PERRY J. Quadriceps function. An electromyographic study under isometric conditions, J. Bone Jt Surg., 1971, 53-A, 4, 749758. LIEB F.J., PERRY J. Quadriceps function. An anatomical and mechanical study using amputated limbs, J. Bone Jt Surg., 1968, 50-A, l 5351 584. LINDHAL O., ERWIN A. The mecanism of extension of the knee joint, Acta orthop., scand., 1967, 38, 2, 226234. MAQUET P., MARCHIN P. Biomecanique du genou, Bhumatologie, 1964. 16, 10, 465-468. MAQUET P., SIMONET J., DE MARCHIN P. - Etude photolastique du genou, Reo. MENSCHIK A. Die Kinematik des Kniegelenkes und Hinweise auf den allgemeinea gesetzmssigen Aufbau der Wirbeltiergelenke, H. U7ifallheilk., 1976, 126, 212220.. MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, I. Teii. Z. Orthop., 1974,112, 4, 481495. MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, II. Teii: Schlussrotation, Z. Orthop., 1975, 113, 3, 388-400. PREDESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al genunchiului, Viaa med., 1962, 9, 2 97-106. RDULESCU AL., BACIU CL. - Genunchiul, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1965. SCAPINELLI R. Blood supply of the huma patella, J. Bone Jt Surg., 1967, 49-B, 3, 563-570. SLOCUM D.R., LARSEN R.L. Rotatory instability of the knee. Its pathogenesis and a clinical test to determine ist presence, J. Bone. Jt Surg., 1968, 50-A, 3, 211 225. SIMLLIE I.S. The quadriceps in relation to recovery from injuries of the knee, Physiotherapy, 1949, 35, 4, 53 57. SOEUR R. La membrane synoviale du genou. Etude clinique et experimentale, Acta ZAEPIN T.S. Ortopedia infantil, Ed. de stat pentru lit. tiin., Bucureti, 1952. WRREN L.F., MARSHAL J.L., GIRGIS T. - The prime static stabilizer of the medial side of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-A, 4, 665674. WIBERG G. Rontgenographic and anatomic studies on the femuro-patelar joint, Acta orthop. scand., 1941, 12, 319 410.
Med. belg., 1947. Chir. orthop., 1966, 52, l, 3 12. scand., 1967, 36, 179 191.

Gamba
Gamba este segmentul care leag coapsa de picior. Se ntinde de la articulaia femurotibial la articulaia gleznei. Ea reprezint a doua prghie important a membrului inferior, prima fiind coapsa.

Scheletul
Scheletul gambei este alctuit din dou oase lungi: tibia i peroneul (fig. 278).
430

Tibia. Situat la partea anterointern a gambei, tibia este osul cel mai voluminos .al acestui segment i prin care se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune n poziie ortostatic. Curburile tibiei snt explicate de Steindler tot prin aplicarea legii coloanelor" a lui Buler. n plan frontal, tibia se comport ca o coloan uor ncrcat .excentric, ale crei capete snt fixe (fig. 279 a), urmarea fiind apariia unei curburi cu con-

l condil tibial intern; 2 condil tjbial extern; 3 spine tibiale; 4 tuberozitate tibial anterioar; 5 linia oblic a feei posterioare a tibiei; S extremitatea inferioar a tibiei; 7 maleol intern; 5 cap peroneu; 9 diafiza peroneu; 10 maleol extern; 11 diafiza tibie; 12 articulaie Aibioperonier superioar; 13 articulaie tibioperonier inferioar.

Fig. '278 Oasele gambei vzute din fa (^4) i din spate (B).

Fig. 279 Apariia curburilor tibiei explicat prin legea

coloanelor" (Kapandji). a n plan frontal; 6 Jn plan sagital.

cavitatea n treimea medie, dirijat medial, n plan sagital, tibia se comport ca o coloan ncrcat central, cu capul superior fix i cel inferior liber (fig. 279 b), urmarea fiind apari-;ia unei curburi unice cu concavitatea posterioar pe Luat lungimea osului. Ca orice os lung prezint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar.

431

a) Extremitatea superioara este aproximativ de form patrulater, alungit transver sal i foarte voluminoas. Prin faa ei superioar particip la formarea articulaiei femurotibiale i a fost descris anterior. 8ub faa superioar se gsesc dou mari tuberozitj solidare ntre ele: tuberozitatea intern i tuberozitatea extern. Pe tuberozitatea intern se insera semimembranosul i captul distal al ligamentului lateral intern al articulaiei femurotibiale. Pe tuberozitatea extern, la partea ei posteroextern, se gsete faeta articular pentru articulaia cu capul peroneului. Pe linia median, naintea celor dou tuberoziti i la partea lor inferioar, se aflai o alt tuberozitate mai mic, tuberozitatea anterioar' a tibiei, pe care se insera tendonul rotulian. ntre tuberozitatea anterioar i faeta articular pentru peroneu se gsete a patra, proeminen osoas, mult mai mic ns, denumit tuberculul Gerdy, pe care se insera, tibialul anterior i tensorul fasciei lata. b) Corpul tibiei este prismatic triunghiular i prezint trei faete (extern, intern. i posterioar) i trei margini (anterioar, intern i extern). Pe faa intern se insera proximal laba de gsc, rezultat din unirea apoaevrozelo^ terminale ale semitendinosului, croitorului i dreptului intern (fig. 207). Pe faa extern, n cele dou treimi superioare, se insera tibialul anterior, iar petreimea inferioar alunec tendoanele extensorilor degetelor. Faa posterioar prezint, la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare,, o creast rugoas, ndreptat oblic n jos i nuntru, linia oblic a tibiei. Pe buza superioar a liniei oblice se insera popliteul, pe interstiiu se insera solearul, iar pe buza infe-rioar, gambierul posterior i flexorul comun al degetelor. Marginea anterioar sau creasta tibial se ntinde de la tuberozitatea anterioar a extremitii superioare pn la marginea anterioar a maleolei interne. Este superficial i proemin sub tegumentul anterior al gambei. Marginea intern d inserie aponevrozelor gambiere i ctorva fascicule ale flexoru-lui comun al degetelor. Marginea extern pleac proximal de sub faeta articular pentru capul peroneului,. d inserie n tot lungul ei membranei interosoase tibioperoniere i se termin distal deasuprafaetei articulare a extremitii inferioare a tibiei. c) Extremitatea inferioara A tibiei se continu cu maleola tibial. Faa ei inferioar, ca i faa extern a maleolei tibiale, se articuleaz cu astragalul. Peroneul (sau fibula) este un os lung, subire, situat posteroextern fa de tibie. Extremitatea lui proximal se gsete sub nivelul e'xtremiii proximale a tibiei, dar extremitatea lui distal coboar mai jos dect extremitatea distal a tibiei. Aa cum este plasat, fibula joac un rol important n statica i biomecanica gambei, reprezentnd elementul care ntrete stabilitatea ntregului sistem. Dealtfel, nsi denumirea de fibula provine de la acul de siguran, fibula", cu care i ncheiau togile vechii greci, nc din perioada prehomeric*. a) Extremitatea superioar sau capul peroneului prezint la partea intern o suprafa articular plan pentru articulaia cu tuberozitatea extern a tibiei, iar posteroextern o proeminen piramidal, apofiza stiloid, pe care se insera tendonul bicepsului femural i ligamentul lateral extern al articulaiei femurotibiale. b) Corpul peroneului este tot prismatic triunghiular i prezint, ca i corpul tibiei^ trei fee (intern, extern i posterioar) i trei margini (anterioar, intern i extern). Faa intern prezint o creast longitudinal, lung, creasta interosoas, pe care se insera membrana interosoas tibioperonier. naintea acestei creste se insera extensorul. comun al degetelor, peronierul anterior i extensorul propriu al halucelui. napoia acestei creste se insera tibialul posterior. Faa extern d inserie n cele dou treimi .superioare peronierilor, iar n treimea inferioar prezint un an pentru alunecarea tendoanelor acestora, anul peronierilor(fig. 280). * Acul de siguran al vechilor greci fibula are forma peroneului. Asemenea ace au fost descoperite cu ocazia cercetrilor arheologice de la Micene (14 piese), Teba.. (4 piese), Tirin (o pies) etc. Ele au fost preluate i folosite i de romani.

432

Faa posterioar d inserie proximal solearului, iar n poriunea mijlocie flexorului propriu al halu celui. c) Extremitatea inferioar a peroneului se continu n jos cu maleola peronier. Faa intern a maleolei peroniere este articular i intr n contact cu tibia i faa extern'a astragalului. Pe vrful ei se insera ligamen tul peroneocalcanean.

Articulaiile
Cele dou oase ale gambei se articuleaz ntre ele att prin extremitile lor proximale, ct i prin cele distale, realiznd dou articulaii tibiopero-niere: una superioar i una inferioar, n plus, ca i oasele antebraului, snt unite n tot lungul corpului lor prin-tr-o membran interosoas tibioperonier.
Articulaia tibioperonier superioar este o artrodie. a) Suprafeele articulare snt date de faa posterioar a tuberpzitii externe a ex tremitii superioare a tibiei i faa intern a capului peroneului. Ambele suprafee snt plane i acoperite de un cartilaj hialin de 1 2 mm grosime. b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de o capsul fibroas^ ntrit de dou ligamente: anterior i posterior. c) Sinovala tapeteaz faa interioar a manonului capsular i n 10% din cazuri, comunic cu sinoyiala articulaiei femurotibiale. Articulaiia tibioperonier inferioar este tot o artrodie. a) Suprafeele articulare snt date de faa extern a extremitii inferioare a tibiei i faa intern a extremitii inferioare a peroneului. Ambele suprafee snt plate i acoperite cu un strat subire de cartilaj hialin. b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de o capsul fibroas,, ntrit de trei ligamente: unul anterior, unul posterior i unul intraarticular, interosos, care se continu proximal cu membrana interosoas tibioperonier. c) Articulaia tibioperonier inferioar nu prezint nici cartilaj articular, nici sinovial; este o articulaie strict ligamentar. Membrana interosoas tibioperonier. Intre cele dou oase ale gambei, unite la extremitile lor prin articulaiile tibioperoniere, se formeaz un spaiu oblong ovalar, spaiul interosos, n care se ntinde membrana interosoas. Membrana interosoas se insera n afar pe creasta interosoas de pe faa intern a peroneului i nuntru pe marginea extern a tibiei. Este format din fascicule orientate oblic n jos i n afar, de la tibie la peroneu. mpreun cu cele dou oase, membrana interosoas mparte gamba ntr-o loj anterioar i o loj posterioar. Pe faa ei anterioar se insera tibialul anterior, extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al halucelui. Pe fata ei posterioar se insera tibialul posterior i flexorul peronier al degetelor.

Muchii
Gamba prezint un numr de 12 muchi, dispui n trei loji: anterioar,, extern i posterioar. Lojile snt separate ntre ele de aponevroze puternice, care se insera, prin marginea lor central, pe oasele gambei, iar prin mar28

433

lor periferic, pe faa exterioar a aponevrozei circumfereniale a gambei. Dat fiind rezistena aponevrozelor despritoare, cavitile compartimentelor (n special cel anterior i cel extern) nu snt extensibile, ceea ce explic apariia unor sindroame caracteristice. Muchii lojii anterioare se gsesc n faa membranei interosoase i a celor dou oase ale gambei si snt n numr de patru: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui i peronierul anterior.
a) Tibialul anterior este un muchi voluminos, de form prismatic triunghiular. Se insera proximal pe tuberozitatea extern a tibiei, pe tuberculul Gerdy, pe cele dou treimi superioa're ale feei externe a tibiei i pe partea superointern a feei anterioare a membranei interosoase. Corpul muscular se continu cu un tendon puternic, care trece prin faa gleznei, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se insera distal pe faa intern a primului cuneiform i a bazei primului metatarsian. Cnd ia punct fix pe tibie, tibialul anterior flecteaz, adduce i roteaz nuntrul piciorului, realiznd micarea de inversiune. b) Extensorul comun al degetelor este un muchi aplati zat. Se insera proximal pe tuberozitatea extern a tibiei, pe cele dou treimi superioare ale feei interne a peroneului i pe partea extern a membranei interosoase. Tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se mparte n patru tendoane secundare, care se ndreapt ctre ultimele patru degete. Fiecare tendon secundar, cnd ajunge la degetul corespunztor, se mparte n cte o langhet me dian, care se insera pe faa dorsal a bazei falangei a doua, i n cte dou langhete laterale, care se insera pe fata dor sal a falangei a treia. Cnd ia punct fix pe gamb, extensorul comun al degetelor este un extensor al ultimelor patru degete ale piciorului i flexor, abductor i rotator extern al piciorului pe gamb. c) Extensorul propriu al halucelui se gsete ntre primii doi i se insera proximal pe treimea mijlocie a feei interne a peroneului i pe partea corespunztoare a membranei interosoase. Tendonul lui distal trece i el pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se ndreapt spre haluce, pe a crui falang se insera distal. Cnd ia punct fix pe gamb, extensOrul propriu al halucelui este extensor al halucelui pe picior i flexor, adductor i rotator intern al piciorului pe gamb; din punct de vedere al aciunii lui asupra piciorului, este sinergist al gambierului anterior. d) Peronierul anterior, cel mai extern muchi al lojii anterioare, se insera proximal pe jumtatea inferioar a feei anterioare a peroneului, tendonul lui trece, de asemenea, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se termin distal pe baza celui de al cincilea metatarsian. Cnd ia punct fix pe gamb, peronierul anterior este flexor. abductor i rotator n afar al piciorului pe gamb, deci un singergist al extensorului comun al degetelor, al crui fascicul extern poate fi considerat.

Muchii lojii externe -- lungul peronier lateral i scurtul peronier lateral (fig. 2816) se gsesc

n teritoriul situat imediat n afara peroneului.

a) Lungul peronier lateral este muchiul cel mai superficial. Se insera proximal pe faa extern i pe marginea anterioar i extern a peroneului. Se continu cu un tendon lung i puternic, care coboar napoia maleolei externe, o nconjur, se ndreapt spre mijlocul marginii externe a piciorului, trece pe faa inferioar a scheletului piciorului,

434

pe care o strbate oblic nainte i nuntru i se termin pe tuberculul extern al baze? primului metatarsian (fig. 280-2)! Gnd ia punct fix pe peroneu, lungul peronier lateral este extensor, abductor i rotator n afar al piciorului pe gamb, realiznd micarea de eversiune. Particip la : susinerea bolii plantare, motiv pentru care Lelievre 1-a denumit paznicul bolii plantare" . mpreun cu endonul tibialului anterior, care se insera aproximativ n acelai loc, constituie o veritabil ching ce susine bolta piciorului. b) Scurtul peronier lateral este situat sub lungul peronier lateral. Se insera proximal pe cele dou treimi inferioare ale feei externe i pe marginea anterioar i marginea extern a peroneului. endonul lui coboar tot prin spatele maleolei externe, dublnd endonul lungului peronier, pe care-1 nsoete pn la marginea extern a piciorului, unde se termin' ns pe baza celui de-al cincilea metatarsian (fig. 280-1 i fig. 282-4).

Muchii lojii posterioare, n numr de ase: tricepsul sural, plantarul subire, popliteul, tibialul posterior, flexorul comun al degetelor i flexorul propriu al halucelui (fig. 281) se gsesc napoia membranei interosoase i a. celor dou oase ale gambei.
a) Tricepsul sural, cel mai voluminos muchi al gambei, este alctuit din trei fascicule : gemenul extern, gemenul intern i solearul, care se reunesc ntr-un tendon comun, endonul lui Ahile, - Gemenul extern (gastrocnemianul extern) se insera proximal pe faa posteroextern a condilului femural extern (fig. 281-1). Gemenul intern (gastrocnemianul intern) se insera proximal pe faa posterointern a condilului femural intern (fig. 281-2). Solearul este un muchi lat i gros, situat naintea celor doi gemeni (fig. 281-3). Se insera proximal att pe tibie, ct i pe peroneu, realiznd astfel ntre linia oblic a tibiei i capul peroneului o veritabil arcad, arcada solearului. Toate cele trei fascicule musculare converg ctre un tendon unic, care le continu direcia, endonul lui Ahile; acesta trece prin spatele articulaiei tibioastragaliene i se insera pe jumtatea inferioar a feei posterioare a calcaneului (fig. 281-4). endonul lui. Ahile este cel mai voluminos tendon al corpului i msoar 5 6 cm n lungime, 1,2 1,5 cin n lime i 0,500,60 cm n grosime. 'Denumirea provine din faptul c Ahile, aa cum spune legenda, era vulnerabil numai n aceast regiune, slbiciune cunoscut de Paris, care 1-a lovit cu sulia tocmai n acest loc i 1-a dobort. Incursiunea n domeniul literaturii populare vechi demonstreaz ct importan acordau rapsozii, i deci vechile popoare, acestei regiuni anatomice. Marea experien acumulat n lupte le- artat c seciunea tendoanelor lui Ahile transform pe lupttor ntr-un mare invalid, incapabil s se menin n staiune biped, s mearg i s alerge. ntr-adevr, aciunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui Ahile are o importan capital n aceste aciuni motorii. Cnd ia punct fix pe inseriile superioare, tricepsul sural este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb i n mod accesoriu -prin cei doi gemeni flexor al gambei pe coaps, n poziie ortostatic, i ia punct fix. pe calcaneu, nu las gamba s flecteze pe picior i ajut la meninerea poziiei de extensie a genunchiului. b) Plantarul subire este un muchi filiform, situat la partea intern a tendonului lui Ahile, pe care-1 dubleaz. Se insera proximal pe condilul extern al femurului, mpreun cu endonul gemenului extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i, cobornd pe lng marginea intern a tendonului lui Ahile, se insera distal fie pe acest tendon, fie pe faa posterioar a calcaneului. Plantarul subire este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb, deci un sinergist al tricepsului sural. c) Popliteul este scurt, plat, are o form triunghiular i este situat pe faa posterioar a articulaiei femurotibiale, naintea gemenilor i plantarului subire. Se insera proximal pe condilul femural extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i se insera pe faa posterioar a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, i pe buza superioar a acestei linii. Popliteul este flexor i rotator nuntru al gambei pe coaps. d) Flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se insera proximal pe buza inferioar a liniei oblice a tibiei i pe treimea mijlocie a feei posterioare a tibiei, apoi coboar i se continu cu un tendon care nconjur maleola intern, dup care i schimb direcia, n-

28*

43 5

dreptndu-se nainte prin regiunea plantar, unde se mparte n patru tendoane terminale; acestea duc spre ultimile patru degete, inserndu-se pe bazele ultimelor falange (fig. 281-7 i fig. 282-1). Cnd ia punct fix pe tibie, este flexor al ultimelor patrii degete pe picior i extensor aljpiciorului pe gamb. Cnd ia punct fix pe degete, n poziie ortostatic, susine gamba s nu se flecteze pe picior. Flexorul comun al degetelor este deci, datorit ultimei aciuni, un sinergist al tricepsului sural. e)Flexorul lung al halucelui (flexorul peronier) se insera proximal pe cele dou treimi inferioare ale feei posterioare a peroneului i pe partea corespunztoare a membranei interosoase tibioperoniere i se continu cu un lung tendon, care alunec pe faa posterioar a extremitii inferioare a tibiei, pe faa posterioar a astragalului, pe faa intern a calcaneului i ajunge n regiunea plantar. Aici se ndreapt oblic nainte i nuntru, ncrucieaz tendonul flexorului comun, cu care se unete printr-o ramur de bifurcaie i ajunge s se insere distal pe baza celei de a doua falange' a halucelui (fig. 281-5 i fig. 282-2). Cnd ia punct fix pe peroneu, este flexor al falangelor halucelui i al celorlalte degete (prin ramura de bifurcaie pp care o trimite flexdrului comun), precum i extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb. Cnd ia punct fix pe inseriile distale, n poziia ortostatic, susine gamba s nu se flecteze pe picior. Flexorul comun al halucelui este deci, prin ultima lui aciune, un sinergist al tricepsului i al flexorului propriu. f) Tibialul posterior (Gambierul posterior)' este situat profund ntre cei doi flexori, imediat napoia Fig. 282 membranei Tendoanele regiunii interosoase. Se insera proximal pe buza inferioar a plantare. liniei l flexorul comun al degeoblice a tibiei, pe faa posterioar a tibiei, pe cele dou telor; 2 flexorul propriu treimi al halucelui; 3 lungul superioare ale membranei interosoase i pe faa intern a peronier; 4 scurtul peronier. Deoarece lungul pero peronier (3) trece neului, napoia crestei interosoase. Tendonul lui se transversal pe sub bolta ndreapt plantar, pe care o susine, nuntru, ncrucieaz tendonul flexorului comun, trece pe marginea intern a acestuia, alunec napoia maleolei in terne, pe care o nconjur i se insera distal pe tuberculul scafoidului (fig. 281-8). Cnd ia punct fix pe gamb, este extensor, adductor i rotator nuntru al piciorului pe gamb. Cnd ia punct fix pe scafoid, n poziie ortostatic, susine gamba s nu se flecteze pe picior. Tibialul posterior este deci, prin ultima lui aciune, un sinergist al

tricepsului sural, al flexorului comun i al flexorului lung al halucelui.

Statica
n poziie ortostatic, gamba, al crei ax longitudinal prelungete axul biodinamic al coapsei, transmite greutatea corpului la picior. Transmiterea se face prin tibie, axul lung al acestui os suprapunndu-se cu axul biomecanic al gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase principale snt orientate perpendicular.

Biomecanica
Gnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, cu piciorul fixat pe sol, ca n static, mers, alergare, momentul btii n sritur, cdere de la nlime etc., segmentul gambei se comport ca o prghie de gradul I, cu punctul de sprijin la mijloc, deci ca o prghiede sprijin (fig. 283). 436
Funcia mecanic a prghiei se deduce din formula de echilibru.

n care F = fora de aciune a extensorilor piciorului pe gamb (flexorii plantari); R = = greutatea corpului (de exemplu, 70 kg); r = braul rezistenei RS (de exemplu, egal cu 10 cm); l = braul forei SF (de exemplu, egal cu 22 cm). Deci, n aceste condiii statice, fora necesar meninerii echilibrului prghiei este:

F=

X 10

31,81 kgf.

22 Dac la fora minim necesar meninerii echilibrului prghiei se adaug greutatea corpului, tibia va suporta 31,81 + 70 = 101,81 kg.

Valorile se mresc ns impresionant atunci cnd se execut micarea de propulsie n pasul din mers, care presupune ruperea echilibrului i nvingerea forelor gravitaionale, ceea ce impune ca extensorii piciorului pe gamb s acioneze cu o for care depete 500 kgf. Pentru a se realiza propulsia n momentul btii la sritur, fora depete l 000 kgf, iar n Fig. 283 Membrul inferior acioneaz lan cinematic nchis, iar gamba momentul cderii pe sol, forele care ca un ca o prghie de sprijin (gr. I). ?e exercit asupra tibiei pot depi Tr. triceps sural; R rezistenta; S punctul de sprijin; F fora motorie a extensorilor 2 000 kgf. piciorului; G centrul de greutate al cuplului cinematic picior-gamM. Gnd membrul inferior acioneaz :a un lan cinematic deschis, gamba icioneaz ca o prghie de gradul al III-lea i permite mobilizarea genunchiului ;i a gleznei (fig. 284). n aceste condiii piciorul nu este fixat la sol, punctul

Fig. 284 Gamba acioneaz ca o prghie de gradul al III-lea.

e aplicare a forei se afl la mijloc, deci gamba acioneaz ca o prghie de itez (fig. 285).
Fora F. cu care poate activa cuplul cinematic gamb-picior poate fi determinat in formula:

437

n care greutatea R = greutatea nsumat a piciorului + gamb + obiectul eventual lovit (de exemplu n lovirea unei mingi 1,050 + 3,090 + 0,360 = 4,500 kg); L = lungimea cuplului cinematic picior-gamb = 47 cm; SFi lungimea braului forei = 8 cm; alfa = 90, deci sin alfa = 1.

o_______________

^______
F

s
~7\

Fig. 285 Membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, iar gamba ca o prghie de vitez.
Q cvadriceps; P rotul; S punctul de sprijin; F fora motoare a extensorilor gambei pe coaps; R rezistenta; PS bra de plrghie virtual; unghiul braului de plrghie virtual; G centrul de greutate al cuplului cinematic picior-gamb.

La rezultanta de 26,437 kgf se adaug ns fora de contracie a extensorilor gambei pe coaps, care depete 140 kgf, precum i valorile acceleraiei uniforme rezultate din pendularea gambei spre nainte. Rezult c o minge de fotbal poate fi lovit cu o for de aproximativ 200 kg, chiar de un individ neantrenat i care nu dispune de o tehnic deosebit.

Indiferent dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis sau deschis, punctul principal de aplicare a forelor este reprezentat de centrul de greutate al cuplului cinematic picior-gamb, centru care se gsete situat imediat deasupra treimii distale a gambei (fig. 283 G si fig. 285 G). Atunci cnd

suprasolicitarea (n special cea rotaional) depete valorile de rezisten a tibiei, osul se va fractura la acest nivel. Aceasta este explicaia frecvenei localizrii n acest loc a focarului de fractur prin mecanisme indirecte. n afara acestor aciuni statice i kinetice, biomecanica gambei mai cunoate i un alt aspect caracteristic, legat de prezena celor dou articulaii tibioperoniere. Biomecanica articulaiei tioioperoniere superioare. Fiind o artrodie, articulaia tibioperonier superioar nu permite dect micri de alunecare de mic amplitudine a celor dou suprafee articulare una fa de cealalt. Aceste micri minimale nu contribuie cu nimic la dinamica articulaiei femurotibiale, dar snt indispensabile dinamicii articulaiei tibioperoniere inferioare i gleznei, ele care este strns legat funcional. Biomecanica articulaiei tibioperoniere inferioare. Articulaia tibioperonier inferioar intervine n micrile de flexie-extensie ale piciorului pe gamb. In timpul acestor micri, mosorul astragalian ruleaz nainte i napoi pe faa articular a pensei tibioperoniere. Corpul astragalului nu are ns o lime uniform, fiind mai lat 'anterior dect posterior.
438

Cnd piciorul se gsete la unghi drept fa de gamb, pensa tibioperonier se afl n situaia de repaus, fiind n contact cu partea posterioar mai ngust a mosorului astragalian. Gnd ns piciorul ncepe s se flecteze dorsal, astra-galul alunec dinainte-napoi i n pensa tibioastragalian ptrunde partea anterioar, mai lat, a mosorului astragaian, care mpinge ambele maleole lateral, ca o pan, tinznd s deprteze astfel extremitatea inferioar a peroneului de cea a tibiei. Cnd se revine la poziia iniial, deci piciorul face micarea de extensie (fexia plantar), partea anterioar, mai lat, a mosorului astragalian prsete pensa tibioperonier, n care revine partea posterioar, mai ngust, a mosorului astragalian. n aceste condiii extremitatea inferioar a peroneului tinde i ea s se reapropie de extremitatea inferioar a tibiei. Articulaia tibioperonier inferioar, o articulaie ligamentar, fr cartilaj articular i fr sinovial, permite aceste deplasri laterale i aceste reveniri ale extremitii inferioare a peroneului. Ea permite deci adaptarea funcional a diametrului transversal al pensei'tibioperoniere la diametrul transversal schimbtor al mosorului astragalian. Rolul ligamentelor articulaiei tibioperoniere inferioare i n special al ligamentului interosos este de a menine n contact cele dou extremiti ale oaselor gambei n micrile piciorului i n static. Ligamentele peroneo-tibiale trebuie s fie suficient de rezistente pentru a nvinge forele care tind s deprteze cele dou extremiti inferioare ale oaselor gambei, atunci cnd greutatea corpului apas pe astragal, prin pensa tibioperonier. Ele trebuie s fie, de asemenea, suficient de elastice pentru a permite o distensie de l 2 mm i revenirea la normal, deci pentru a permite jocul normal al lrgirii i ngustrii diametrului transversal al pensei tibioperoniere. Leziunea lor atrage o ndeprtare a celor dou extremiti i instalarea diastazisului tibioperonier, care tulbur grav funcia gleznei.

Semiologiei
Gamba prezint i ea o semiologie particular, legat de caracteristicile ei morfofuncionale. Inspecia, n urma diverselor traumatisme pot s apar i la gamb plgi, echimoze, hematoame sau deformri, care au adesea caracter patognomonic. n raporturile sau seciunile tendonului ahilian, corpii musculari ai gemenilor se adun n treimea superioar i iau un aspect globulos (fig. 286). O tumefiere sub articulaia genunchiului, datorit unui hernatom abun dent, indic o fractur juxtaarticular a tibiei. Dac la aceasta se adaug i o

deplasare a rotulei n sus, diagnosticul se poate orienta ctre o fractur de apofiz tibial anterioar. , O deformare anteroposterioar n baionet indic o fractur juxtaarticular superioar a ambelor oase. Deformarea gambei, mai ales sub forma unei scurtri "i a unei unghiulari anterioare, n care fragmentul superior al tibiei apare evident sub tegument, indic o fractur diafizar. Deformarea treimii inferioare a gambei, n sensul apariiei unei convexi-ti anterioare accentuate cu piciorul n echin, calcaneul ridicat i evideniat, indic o fractur juxtaarticular inferioar a oaselor gambei sau o pseudartroz n acest loc.
430

i n urma diverselor afeciuni dobndite, gamba poate s capete aspecte caracteristice. O deformare a tibiei n varus, cu epicentrul n rnetafiza supe rioar, este caracteristic bolii Blount, descris la genunchi, n timp ce ncurbrile careniale (rahitism, osteomalacie) i n diversele distrofii generale (osteopsatiroza, boala Paget, nanisme endocrine^ osteocondrodistrofii etc.).

O atrofie global a ambelor gambe, care distoneaz cu aspectul normal al coapselor, realizndu-se astfel caracteristicul pied du cocq" indic existena bolii C har cot-M ar ie (fig. 287). Oasele gambei i n special tibia reprezint localizarea de predilecie a diverselor afeciuni inflamatorii. Osteomielitele i osteitele acute se manifest

prin tumefacie, rocat i cldur local, fr limfangit i fr adenopatie regional, iar n formele cronice recidivante apar cicatricele ntinse, scleroase, nfundate i aderente la os, prin care, n fazele de reacutizare, reapar traseele fistulare. Tibia aa cum se exprim Fournier este osul cel mai iubit de sifilis", n cazul sifilisului osos dobndit, osul se deformeaz prin apariia gomelor, iar n cazul sifilisului congenital tardiv, tibia capt o form dispus anteroposterior i curbat n varus, ceea ce i-a determinat pe Fournier i Lannelongue s o denumeasc tibie n form de sabie". O afeciune caracteristic gambei este ulcerul varicos. Unic si unilateral sau multiplu i bilateral, ulcerul se observ n special n treimea inferioar a gambei. Are un diametru de 24 cm, uneori mai mult, este profund sau mai
440

superficial, marginile snt bine delimitate, rotunjite sau ovalare, neregulate si ridicate. Fundul este constituit de un esut de granulaie cu o secreie seroas sau seropurulent, care poate forma cruste uscate. Ulcerul se nchide printr-o cicatrice atrofic, neted, lucioas, depigmentat. n cazul unor ulcere varicoase bilaterale i simetrice ne vom gndi la ulcerul hipertensiv", descris de F. Martorell si care apare n cadrul hipertensiunii arteriale. In anomaliile congenitale aspectele gambei snt variate n raport cu complexitatea, gravitatea leziunilor i osul interesat. De obicei gamba este scurtat i incurbat fie nuntru (crus-varum), fie n afar (crus-valgum), fie napoi (crus-recurvatum ). n aplaziile tibiei, gamba este recurbat n varus, uor rotat intern i flectat pe coaps, n aplaziile peroneului, gamba este recurbat n valgum si uor rotat extern. Aa cum remarc K. Karchmov (1963), incurbarea n valg a genunchiului, gambei i gleznei se datoresc bridei fibroase care nlocuiete peroneul si ea poate fi clasificat n cazurile unilaerale n trei stadii n raport cu lungimea gambei.
- gradul I: membrul interesat se scurteaz pn la glezna membrului sntos; gradul al II-lea: membrul interesat se scurteaz pn la treimea mijlocie a gambei 'sntoase; gradul al III-lea: membrul interesat se scurteaz pn la genunchiul sntos.

Poziia piciorului este caracteristic att n aplaziile tibiei, ct i n ale peroneului, piciorul aflndu-se n echinism. Dar n aplaziile importante ale tibiei este rsucit mult intern, privind cu fata dorsal nuntru, n timp ce n

Fig. 288 Pseudartroz congenital de gamb.

aplaziile totale ale peroneului este rsucit mult extern, privind cu faa dorsal n afar. Dac nc de la natere se constat numai o ncovoiere a gambei n varus, cu epicentrul la unirea treimii medii cu treimea inferioar a gambei, la acest nivel observndu-se i unele nfundri tegumentare, se poate bnui o pseudartroz congenital de tibie (fig. 288). N. De Filippi (1958) recunoate pseudartrozei congenitale trei forme clinice: 441

crus-varum nsoit de fragilitate, care a rezistat la natere, dar evo lueaz ulterior spre pseudartroz. Indiferent de forma clinic, cu timpul se ajunge la o diformitate important, n care fragmentul superior al gambei este. proiectat anterior, iar cel inferior este proiectat posterior, ceea ce creeaz mpreun cu piciorul aspectul unui Z. Palparea. n completarea inspeciei, palparea ofer si ea examinatorului date preioase. Reperele osoase mai importante snt: creasta tibiei, capul peroneului i cele dou reliefuri maleolare. Raporturile normale ale reperelor osoase pot fi pierdute n numeroase afeciuni, cum snt: fracturile gambei, crus-varum, crus-valgum sau crus-recurvatum etc. O creast tibial anterioar hiperosto-zat indic fie o osteit cronic, fie un sifilis osos, fie o boal Paget. Absenta reliefului osos al maleolei interne indic o aplazie congenital a tibiei, iar absena reliefului osos al maleolei externe, aplazia congenital a peroneului. n ambele cazuri, poriunile fr os snt nlocuite de o brid fibroas, care se palpeaz ca atare.

trozei;

fracturarea obstetrical la natere i instalarea consecutiv a pseudar-

- pseudartroz cu pierdere de substan, prezent nc de la natere;

Reliefarea capului peroneului ndreapt diagnosticul ctre o subluxaie sau luxaie tibioperonier superioar. Modificrile temperaturii cutanate a gambei se constat mai ales pe fata ei anterointern. Hipertermiile apar n osteite i osteomielite, iar hipotermiile n sechelele de poliomielit, I.M.C., paraliziile traumatice ale membrului inferior etc. ngroarea nervului sciatic popliteu extern, semn caracteristic al nevritei' hipertrofice de tip Dejerine-Sottas, se poate constata la nivelul metafizei superioare a peroneului. Hipotonia musculaturii gambei apare dup imobilizrile ndelungate, ruptura tendonului achilian i dup paraliziile de diferite etiopalogenii. Hipertonia musculaturii se constat n I.M.C. i miopatia hipertrofic. Depistarea punctelor dureroase este, de asemenea, deosebit de util. O1 durere n punct fix pe unul din segmentele ososase indic existena unei fisuri sau fracturi, n cazul fisurii trabeculare supramaleolare sau maleolare a peroneului, semnul capt valoare primordial, chiar n faa unui examen radiografie negativ. O durere la apsare pe molet la un copil care prezint un picior echin i claudicaie n mers ne oblig s ne gndim la existena unui hemangiom al solearului sau gemenilor (S. Piatrowski i K. Modrewski, 1968). Durerea la presiune n lungul anului retromaleolar intern indic o tenosinovit detibial posterior. O durere la presiune pe faa medial a treimii mijlocii a tibiei pe traseul safenei interne poate depista o flebit latent sau o tromboz acut n faz de debut, Dat fiind importana ei din acest punct de vedere, zona este cunoscut sub denumirea de punctul de presiune Meyer i reprezint, mpreun cu seninul Payr (durerea la apsare n mijlocul plantei) i semnul Homan (dorsiflexia piciorului provoac dureri n molet), semnele premonitorii ale flebitelor i trombozelor. Palparea continu cu depistarea soluiilor de continuitate ale fasciei gambiere, soluii prin care pot s apar herniile musculare i care se observ n special pe faa anterolateral a gambei. Dac bolnavul este pus s flecteze dorsal piciorul, n timp ce examinatorul opune rezisten micrii, dup cteva minute de efort zona defectului fascial se completeaz cu o formaiune mus442

Glezna i piciorul
Vom ngloba ntr-un capitol comun glezna i piciorul, deoarece alctuiesc un tot funcional. Situaia este identic cu aceea pe care o vom ntlni la gtul minii i mn. Piciorul reprezint dup coaps i gamb a treia prghie principal a membrului inferior, structurat i adaptat funciilor complexe care-i revin. Fiind o prghie terminal, reprezint punctul de legtur dintre corpul omenesc i sol n timpul aciunilor biornecanice curente (static, mers, alergare etc.). Funcional, piciorul trebuie neles ca fiind o structur complex, alctuit din diferite formaiuni anatomice interdependente. Scheletul este format din 26 de oase scurte (n afar de oasele sesamoide i eventualele oase suplimentare), care se mbin ntr-un minunat sistem arhitectonic. Ele snt legate ntre ele sau meninute prin ligamente sau formaiuni fibroase relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaz 32 de articulaii. Diversele segmente osoase primesc inseriile'celor 11 muchi ai gambei (din cei 12 pe care i are gamba) i nc 20 de muchi proprii ai piciorului. Dat fiind complexitatea arhitectural i funcional a piciorului, G. Hofmann a afirmat, pe bun dreptate, c piciorul este una din operele de art ale naturii".

Scheletul
Cele 26 de oase scurte care alctuiesc scheletul piciorului snt dispuse n trei grupe distincte i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene i 14 falange (fig. 290 i 291).

445.

Feele articulare ale astragalului realizeaz un mosor, cu un an central, dou versante i dou margini. anul mosorului nu este strict anteroposterior, ci oblic nainte i n afar cu 30 fa de planul sagital. Rezult c micrile nu vor fi efectuate strict anteroposterior, ci uor oblic, n flexie dorsal, vrful piciorului ajungnd i n adducie. Suprafaa articular a tibiei este reprezentat de faa inferioar a extremitii inferioare a acestui os i de faa extern a maleolei tibiale, care realizeaz prin unirea lor un unghi diedru. Suprafaa articular a extremitii inferioare a tibiei este patrulater, concav dinainte-napoi descriind un arc de aproximativ 70, care poate s varieze ntre 50 i 95 i a crui raz este de aproximativ 2 cm. Ea este mprit n dou de o creast' anteroposterioar. Cele dou poriuni laterale intr n contact cu versantele mosorului astragalian, iar creasta anteroposterioar intr n anul mosorului. Limitarea nainte i napoi a suprafeei articulare este realizat de cte o margine; cea posterioar este mai cobort, motiv pentru care, n mod greit, este denumit i cea de a treia maleol". Inegalitatea celor dou margini face ca suprafaa s priveasc uor nainte sub un unghi care, cum afirm Sagaut, este de 916, n medie de 11. Suprafaa extern a maleolei interne este plan i intr n contact cu faa intern a astragalului. Toate aceste suprafee articulare snt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 2 mm grosime. b) Suprafeele articulare snt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit lateral de un ligament intern i unul extern (fig. 292). Capsula fibroas are forma unui manon. Ligamentul lateral intern prezint dou straturi: unul superficial i unul profund. Stratul superficial are form triunghiular i se numete ligamentul deltoidian. Prin vrful lui se insera pe vrful maleolei interne i prin baza lui pe o suprafa ntins, care cuprinde dinapoi-nainte tuberculul feei interne a astragalului, apofiza feei interne a calcaneului, faa intern a gtului astragalului i faa superioar a scafoidului. Stratul profund este alctuit dintr-un ligament puternic, care se ntinde de la vrful maleolei interne la faa intern a astragalului. Ligamentul lateral extern este alctuit din trei fascicule independente: unul anterior (ligamentul peroneoastragalian anterior), unul mijlociu (ligamentul peroneocalcanean) i unul posterior (ligamentul peroneoastragalian posterior). Numele acestora indic situaia i locurile de inserie, n cursul diverselor micri, fasciculele ligamentului snt supuse la tensiuni diferite, n poziie intermediar, numai fasciculele mijlocii snt ntinse, n flexie dorsal a piciorului se ntind fasciculele poste-' rioare, iar n extensie (flexie plantar) se ntind fasciculele anterioare. Ultimele fascicule snt cele interesate cel mai frecvent n entorsele piciorului, de unde numele care li se d de ligamentul entorsei. c] Sinoviala tapiseaz faa interioar a man onului capsular i formeaz funduri de sac. Articulaia astragalocalcanean este o dubl artrodie, deoarece la alctuirea ei particip dou articulaii separate: una rezultat din punerea n contact a faetelor anterointerne i alta rezultat din punerea n contact a faetelor posteroexterne ale fetei interioare a astragalului si ale feei superioare a calcaneului. ntre aceste dou articulaii astragalo-calcaneene se gsete un tunel denumit sinus tarsi. Suprafeele articulare snt meninute n contact de un puternic ligament interosos, situat n sinus tarsi (fig. 292 5), de un ligament extern i un ligament posterior.

Considerate mpreun, articulaia tibiotarsian i articulaia astragalocalcanean au fost asemnate de G. Gauhier (1977) cu o suspensie cardanic (fig. 293). Axul de rotaie al articulaiei tibiotarsiene fiind plasat perpen447

Articulaia mediotarsian (articulaia Chopart) unete cele dou oase ale tarsului posterior astragalul i calcaneul cu primele oase ale tarsului anterior, i anume cu scafoidul i cuboidul. Articulaia mediotarsian este alctuit din dou articulaii distincte: astrogaloscafoidian (intern) i calcaneocuboidian (extern). Articulaia astragaloscafoidian este o enartroz, alctuit din capul astragalului i cavitatea glenoid a feei posterioare a scafoidului, mrit de un fibrpcartilaj denumit ligamentul calcaneoscafoidian inferior, deoarece se termin pe mica apofiz a calcanului. Articulaia calcaneocuboidian este o articulaie prin mbucare reciproc i este alctuit din faa anterioar a calcaneului i faa posterioar a cuboidului. Ambele articulaii snt meninute n contact de cte un ligament superior i unul inferior i n plus de un ligament comun, numit ligamentul n Y. Ultimul, cel mai important ligament al articulaiei mediotarsiene, se insera pe partea cea mai anterioar a feei superioare a calcaneului, se ndreapt nainte i se bifurc ntr-un fascicul intern, care se insera pe faa posteroextern a scafoidului i un fascicul extern, care se insera pe faa dorsal a cuboidului.
Articulaiile intertarsiene ale celor cinci oase ale tarsului anterior rezult din articularea scafoidului cu cele trei oase cuneiforme

(articulaia scafocunean), a celor trei oase cuneiforme ntre ele (articulaiile intercuneene) i a cuboidului cu al treilea cuneiform (articulaia cuboidocunean). n total snt cinci articulaii intertarsiene, toate artrodii. Articulaia tarsometatarsian (articulaia Lisfranc) unete cuboidul i cele trei oase cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene. Baza primului metatarsian vine n contact U primul os cuneiform, baza celui de al doilea i al treilea metatarsian, cu cele trei oase -cuneiforme, iar baza celui de al patrulea i al cincilea metatarsian, cu faa anterioar a cuboidului. Interlinia articular are form neregulat, aproximativ curb, cu concavitatea napoi i nuntru. Toate articulaiile snt artrodii, suprafeele articulare fiind meninute n contact de ligamente interosoase, ligamente dorsale i ligamente plantare. Articulaiile intermetatarsiene. Ultimele patru metatarsiene se unesc ntre ele, prin bazele lor, prin trei artrodii, iar prin capetele lor, printr-o bandelet fibroas transversal, numit ligamentul transvers al metatarsului. Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene, realizate de capul rotunjit al metatarsienelor i de baza falangelor proximale, care prezint fiecare cte o cavitate glenoid, mrit n jos i napoi de un fibrocartilaj. Extremitile osoase snt legate de o capsul de cte dou ligamente laterale. Articulaiile interfalangiene snt articulaii trohleene. n linii mari, dispoziia segmentelor osoase i structura articulaiilor piciorului respect dispoziia i structura minii. Deosebirea principal este c halucele nu dispune de aceeai mobilitate i nu poate s execute micarea de opoziie. Aponevroza plantar, ntreaga structur arhitectural a piciorului este susinut de dou formaiuni fibroase complexe, situate n plant i numite aponevroza plantar superficial i aponevroza plantar profund.
448

Din acestea, aponevroza plantar superficial este cea mai important, n ansamblu are o form triunghiular, cu vrful spre calcaneu i cu baza spre degetele picioarelor, ntinzndu-se ntre extremitile regiunii plantare. Pe calcaneu, se insera pe cele dou tuberoziti (intern i extern) ale feei inferioare ale acestuia; pe degete, se insera prin cinci

Fig. 294 Sub greutatea corpului, bolta longitudinal a piciorului tinde s se aplatizeze i pune sub tensiune aponevroza plantar. bandelete divergente pe faa dorsal a articulaiilor metatarsofalangiene, nivel la care fuzioneaz cu teaca fibroas a extensorilor degetelor. Aponevroza superficial este foarte rezistent i contribuie la meninerea bolii plantare n poziia ortostatic (fig. 294).

M uchii
Asupra piciorului intervin toi muchii gambei (cu excepia muchiului popliteu) i n plus, un numr de 20 de muchi proprii ai piciorului. Considerat n ansamblu, piciorul se prezint, din acest punct de vedere, ca un sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai rolul de scripete sau de rotul. Sistemul muscular digastric este alctuit att din muchii gambei, ct si din cei ai piciorului, ai cror corpi musculari chiar dac se adapteaz unor lungimi diferite vor trebui s dispun de fore echivalente i echilibrate (P. Le Coeur, 1977). Muchii gambei fiind prezentai n capitolul anterior, nu mai revenim asupra descrierii lor (fig. 295 i fig. 296). Muchii proprii ai piciorului snt dispui n patru regiuni distincte: una dorsal i trei plantare (intern, mijlocie i extern). Dac se nsumeaz fora de aciune a tuturor acestor muchi asupra bolii plantare, se obine o valoare comparabil cu fora de aciune a tricepsului sural. Cercetrile electromiografice efectuate de R. Mann i V.I. Inman (1964) au artat c muchii proprii ai piciorului nu intr n aciune n poziia ortostatic plantigrad, ci intr n contracie, n totalitatea lor, n jumtatea posterioar a fazei de sprijin n mers, n mersul pe teren accidentat, la urcatul i cobortul scrilor i, n special, n poziia ortostatic cu ridicarea pe vrful picioarelor, n aceste condiii au un rol important n meninerea bolilor plantare.
449

Muchii regiunii dorsale, n regiunea dorsal se gsete un singur muchi, pediosul (fig. 295-6). Acesta se insera pe partea anterosuperioar a calcaneului, se ndreapt nainte i nuntru, se mparte n patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subire, care se insera pe primele patru degete. Dar n timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei falange a halucelui, celelalte trei se insera pe tendoanele corespunztoare ale lungului extensor comun al degetelor. Pediosul este un sinergist al lungului extensor comun al degetelor (de unde i denumirea ce i se mai d de scurtul extensor al degetelor) i extinde primele patru degete pejmetatarsiene. Muchii regiunii plantare .interne. Regiunea plantar intern corespunde eminenei tenare a minii, dar nu prezint dect trei muchi: adductorulhalucelui, scurtul flexor al halucelui i abductorul halucelui. Al patrulea muchi al eminenei tenare opozantul lipsete n regiunea plantar intern. Muchii regiunii plantare interne se insera proximal pe oasele tarsiene i distal pe baza primei falange a halucelui. Aciunea este indicat de nsui numele lor. Muchii regiunii plantare mijlocii, n regiunea plantar mijlocie se gsesc: scurtul flexor plantar, accesoriul lungului flexor, lombricalii piciorului i interososii piciorului. Scurtul flexor plantar este co respondentul flexorului comun su perficial al minii. Se insera proxi mal pe tuberozitatea intern a fe ei inferioare a calcaneului. Se mparte n patru tendoane, per forate de tendoanele corespunz Fig. 295 Muchii lojii posterioare a gam bei. l toare ale lungului flexor i se in muchiul plantar subire; 2 inseriile centrale ale sera distal pe bazele falangelor mij gastrecnemienilor; 3 muchiul solear;. lung peronier; 4 muchiul locii ale ultimelor patru degete. tendonul ahilian. Este flexor al falangelor mijlocii Fig. 296 Muchii lojii anterioare i ai lojii externe pe primele falange ale ultimelor paa gambei. tru degete i flexor al degetelor pe metatarsiene. Lombricalii piciorului snt identici ca numr, dispoziie i aciune cu cei ai minii. Snt n numr de patru i flecteaz prima falang, extinznd concomitent celelalte dou falange ale ultimelor patru degete. Interososii piciorului snt i ei identici ca numr, dispoziie i aciune cu cei ai minii. Snt deci, 7 interosoi, 3 plantari i 4 dorsali, care se insera proximal pe feele laterale ale metatarsienelor i distal pe primele falange ale degetelor. Snt flexori ai primelor falange pe metatarsiene i extensori ai falangelor a doua i a treia pe prima falang, deci sinergiti ai lombricalilor. Muchii regiunii plantare externe. Regiunea plantar extern corespunde eminenei hipotenare a minii i prezint trei muchi, care poart aceeai denumire ca i cei ai minii: abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic i opozantul degetului mic.

Toi aceti muchi se insera proximal pe feele inferoexterne ale oaselor tarsiene' i ale ultimului metatarsian i distal pe baza primei falange a degel muchiul tibial anterior; 2 muchiul extensor al degetelor; 3 muchiul extensor al halucelui; 4 ligamentul crural transvers; 5 muchiul peronier; 6 muchiul triceps sural.

450

tului mic. Aciunea este indicat de nsui numele lor. Ei nconjur oblic al 5-lea os metatarsian. Cnd piciorul atac solul cu clciul, antepiciorul rmne nc n lan cinematic deschis i grupul plantar extern, prin contracia lui izotonic, ia punct fix pe capetele musculare centrale, cobornd capul celui de al 5-lea metatarsian spre sol. Spre sfritul derulrii plantei pe sol, pe marginea ei extern, dup ce greutatea corpului este preluat de capul celui de al 5-lea metatarsian, piciorul devenind i el un lan cinematic nchis, grupul muscular extern i ia puncte fixe pe capetele periferice, se contract izometric i particip la susinerea bolii externe. Aciuunea lui se intensific n alergare.

Statica
Saltul calitativ care a avut loc n evoluia animal prin trecerea de la staiunea patruped la cea biped a fcut ca piciorul omului s sufere importante modificri morfofuncionale. Strile de tranziie se pot observa destul de clar. Exist, de exemplu, patrupede, cum ar fi cangurul, la care sprijinul pe ntreaga lungime a plantei este posibil printr-o dezvoltare puternic a calcaneului. Dezvoltarea calcaneului ncepe chiar de la digitigrade, la care inseriile unui mare numr de muchi se fac pentru staiunea pe degete. De ndat ce calcaueul s-a aezat pe sol, partea sa plantar, cu muchii corespunztori, se rsucete, crend astfel, mpreun cu celelalte piese scheletice, nia plantar, n care nervii, vasele i muchii gsesc un loc ferit de presiune. Mai importante snt ns condiiile de staiune care reies din formarea bolii plantare, att de necesar bipedului (fig. 297).

2 Fig. 297 Bolta plantar longitudinal vzut din profil. l punct de sprijin metatarsian; 2 punct de sprijin calcanean.

Formarea si structura bolii plantare. Bolta este alctuit prin torsionarea metatarsienelor, proces care a avut loc n filogenie i care se reproduce i n ontogenie (fig. 293). n momentul n care se formeaz bolta i partea intern a tarsului anterior se ridica de pe sol, metatarsienele ar trebui s fie oblice nainte si n afar, feele lor superioare urmnd s priveasc n aceast direcie. Metatfarsiene/e, psfrincf aceleai raporturi cu tarsul, s-ar
29* 451

sprijini pe sol cu marginea, cu faa extern a capetelor lor, iar degetele ar fi rsucite n afar. Odat cu ridicarea scafoidului de f pe planul solului, n articulaiile tarsometatarsiene se petrece ns un proces de rsucire nuntru a metatarsienelor, astfel c, odat cu formarea bolii, metatarsienele ajung s priveasc cu feele superioare n sus i s ia sprijin pe faa inferioar a capetelor lor. Potrivit prerii clasicilor, bolta piciorului este comparabil cu o bolt arhitectonic. Cnd cele dou picioare snt apropiate, bolile lor mpreunate realizeaz o veritabil cupol (Saymanowski). O astfel de bolt tehnic (cupol, ogiv etc.) i suport greutatea i chiar pe cea supraadugat, prin nsi forma i aezarea pieselor componente, aa cum se

Fig. 298 Seciune transversal prin bolta plantar transversal realizat de cele cinci metatarsiene.

Fig. 299 -^Liniile de sprijin ale bolii interne.

ntmpl, de exemplu, la vechile arcuri de boli, compuse din blocuri de piatr netencuite, care intr n alctuirea unor construcii greceti i romane. Spre deosebire de bolta tehnic, cea scheletic a piciorului are sarcina de a purta greutatea schimbtoare a corpului, aa nct liniile de for nu snt totdeauna aceleai, iar punctele de sprijin snt i mai puin constante (fig. 299). Aceste linii de for snt permanent schimbate de greutatea corpului, de sarcina de purtat i de micare. Greutatea corpului nu va putea fi meninut n aceste condiii dect de o bolt orizontal, sau de o bolt ntrit prin legturi ntre arcurile i punctele de sprijin. Trebuie s adugm c orict de slabe ar fi aceste legturi, ele snt mult ajutate de forma relativ cuneiform a oaselor, form care se observ mai ales n punctele culminante ale bolii (fig. 291). Legturile de sprijin ale bolii plantare snt reprezentate, n primul rnd, de ligamentele interosoase si apoi de muchi. Ligamentele leag un os de osul vecin, aa cum cimentul unete pietrele de construcie, iar muchii scuri plantari unesc pilonii bolii, contribuind la meninerea lor chiar cnd punctele lor de inserie nu snt pe calcaneu i pe metatarsian. Muchii lungi ai gambei nu reprezint un element efectiv de susinere a bolii, dar contribuie la aceasta att prin aciunea asupra punctelor de inserie, ct i prin rolul de ching al unor ten452

doane. Astfel, dup cum am vzut, lungul peronier si tibialul anterior formeaz prin tendoanele lor o adevrat ching, care trece pe sub bolt. Aponevroza plantar (fascia plantaris) care unete punctele de sprijin ale bolii, extremitatea posterioar a calcaneului i capetele metatarsienelor jucnd rolul tirantului" din bolta arhitectonic, nu permite pilonilor bolii s se deprteze (fig. 294). Dac se secioneaz experimental aponevroza plantar, bolta se prbuete. Pe msur ce ncrcarea crete, aponevroza plantar devine mai puternic, deoarece dispune de un modul de elasticitate care crete progresiv, pn la punctul ei de maxim rezisten. D. G. Wright i D.C. Rennels (1964) afirm c modulul de elasticitate plecnd de la o valoare iniial de 0,05 x IO6 pound" pe un inch" ptrat creste progresiv pn la 0,12 x IO6 pounds" pe un inch" ptrat (pound = 0,453 g, iar inch ptrat = 6,451 cm 2 ). Explicaia acestei comportri la solicitrile de ncrcare trebuie cutat n structura histologic a aponevrozei plantare, alctuit din fibre colagene i din numeroase fibre elastice de dimensiuni variate i dispune predominant n benzi ondulate i organizate ntr-o reea impresionant, n momentul ncrcrii, benzile de fibre colagene i elastice devin din ondulate drepte (H. Straub, 1950). n rezumat, bolta piciorului este just comparat cu o bolt realizat tehnic, dar numai n ceea ce privete forma [anatomic. Din punct de vedere funcional ns, piciorul m> trebuie privit ca un organ static, ci ca unul prin excelen dinamic, deci nu trebuie comparat cu o bolt care este fix i rigid, ci mai degrab cu un sistem compus din grinzi multiple, articulate ntre ele^ Bolta piciorului se poate mpri n dou boli lungi (intern i extern) i o bolt scurt (bolta transversal anterioar), dei acest mod de a privi dispoziia anatomic este] criticabil n unele puncte.
Bolta intern este format din calcaneu, astragal, scafoid, cele trei cuneiforme i primul metatarsian (fig. 291) Cuboidul, prin faptul c se gsete ihclavat ntre calcaneu i al treilea cuneiform, intr i el n mod parial n alctuirea bolii interne. Aa cum este alctuit aceast bolt s-ar crede c meninerea ei ar fi suficient asigurat de aponevroza plantar. Bolta intern este ns ntrit i de ligamentul calcaneoscafoidian plantar i de tendoanele muchilor gambei. Astfel, tendonul flexorului lung al halucelui formeaz un sprijin ntre sustentaculum tali i primul metatarsian; tibialul posterior, ntre sustentaculum tali i primul cuneiform, iar lungul peronier, ntre cuboid i scafoid. Primul capt al liniei de susinere corespunde locului unde tendonul abordeaz regiunea plantar, iar al doilea, locului de inserie (fig. 280-1). n afar de aceste preioase mijloace de susinere mai exist i ntririle formate din ligamentele i capsulele fiecrei articulaii, care unesc oasele bolii: Bolta extern este format din calcaneu, cuboid, al patrulea i al cincilea metatarsian. Mijloacele de sprijin osos al acestei boli nu pot suporta ntrega sarcin, aa cum se ntmpl n cazul bolii interne, de aceea susinerea este completat de capul astragalului i prin el de scafoid i de al treilea cuneiform. Ca sprijin anterior, aici nu se gsete numai capul celui de al patrulea i al cincilea metatarsian. ci i baza celui de al cincilea metatarsian. Punctul cel mai nalt al bolii l constituie articulaia calcaneocuboidian. Cnd sarcina devine mai mare, punctul de distribuire a forelor ctre cele dou arcuri ale bolii se mut anterior, prin cuboid, ctre articulaia tarsometatarsian i astfel cuboidul devine punctul culminant (piatra unghiular), explicnd forma de cui pe care o are faa sa extern. Bolta transversal scurt se ridic de la marginea extern a piciorului prin cuboid, are maximum de nlare n dreptul celui de al doilea cuneiform i coboar puin ctre marginea intern prin primul cuneiform. Unii autori au artat, prin probe radiografice, existena unei boli de amplitudine mai mic, paralel cu cea transversal, la nivelul capetelor metatarsienelor.

453

Transmiterea tensiunilor de presiune. Greutatea corpului se transmite numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin intermediul cruia se distribuie parte la calcaneu si parte la scafoid i cuboid, i prin acestea la antepicior. Suprafaa articular a extremitii inferioare a tibiei constituie astfel sistemul de susinere a gleznei, iar pensa maleolar tibioperonier, sistemul de direcie care mpiedic deplasrile laterale ale astragalului. Marginea posterioar a tibiei oprete luxaia astragalului napoi. Cum maleola extern coboar mai jos dect cea intern (linia care unete vrfurile celor dou maleole face cu orizontala un unghi de 2530 deschis nuntru), ea reprezint adevratul tutore al piciorului, mpiedicndu-i deviaia; de aceea, este considerat segmentul cel mai important. Dup cum se exprim Destot maleola extern este osul principal al piciorului". n poziie ortostatic, tensiunile de presiune de la extremitatea inferioar a tibiei se transmit astragalului, unde se repartizeaz nainte antepiciorului i napoi postpiciorului. Sistemele trabeculare ale segmentelor osoase se vor orienta deci n aceste direcii (fig. 300). Amprenta plantar, n mod normal, datorit existenei bolilor plantare, contactul dintre picior i sol nu se face pe toat suprafaa plantar, ci numai pe un anumit teritoriu, care variaz ca form i ntindere de la individ la individ si pentru fiecare individ de la o poziie la alta. Determinarea acestui teritoriu se poate face prin nregistrarea amprentei plantare, cu ajutorul plantogramei. Cea mai simpl metod de nregistrare const n badijonarea plantelor cu cerneal sau tu i aezarea acestora pe o coal de hrtie. Plantograma poate fi realizat i cu anumii colorani speciali, cum ar fi:
1. Tinctura de fier clorat................................50 g Alcool 80%..................................................45 g Glicerina....................................................... 5 g sau 2. Soluie alcoolic de tanin sau 3. Glorur de fier 10%. Dup uscare, impresiunea aceasta se coloreaz uor cu Amoniu sulfocianat...........................................2,5 g Alcool diluat................................................. 10 g Eter............................................................. 100 g

454

Pe hrtie apare astfel imaginea plantei i se menine ca document. O determinare mai obiectiv si care s redea i diferitele diferene, de presiune din anumite zone ale amprentei plantare se poate face cu ajutorul fotoplantokimografului i a presoplantografului, aparate imaginate de Remus Ludu. Cu ajutorul acestor aparate se nregistreaz kimograma plantar pe hrtie fotografic, iar scriptic, fotografic, radiologie i cinematografic, se nregistreaz intensitatea presiunilor exercitate de diferitele zone ale amprentelor plantare. Kimografia plantar este metoda prin care se nregistreaz pe hrtie fotografic mobilitatea bolilor plantare anteroposterioare i transversale, prin suprapunerea imaginii reale a amprentei plantare, ncrcat de greutatea corpului i de alte greuti peste imaginea amprentei plantare, nregistrat fr ncrctur*.
Kimograma plantar se obine cu ajutorul unui aparat constnd dintr-o cutie de lemn mprit n dou compartimente, care servesc drept camere obscure, n care se introduc picioarele, n interior fiecare compartiment are la mijloc un lca n care se introduce o caset de tip penar", unde se afl fixat o hrtie fotografic milimetric, alb, mat i subire, de dimensiune corespunztoare, pe care se aaz suprafaa plantar. De jur mprejurul fiecrei casete snt instalate becuri electrice a cte 25 V fiecare, de culoare alb, mat. Dup introducerea picioarelor n cele dou compartimente, acestea se camufleaz cu ajutorul unei pnze negre prevzut la mijloc cu un fermoar i se trage apoi n afar capacul casetelor, pentru ca suprafaa plantar uscat a picioarelor s se sprijine direct pe hrtia fotografic. Prima nregistrare a suprafeelor plantare se face n poziia eznd pe un scaun cu gamba la un unghi de 90 fa de coaps, prin aprinderea becurilor din interior cu ajutorul unui declanator automat; expunerea dureaz 2 10'*. A doua nregistrare se face n poziie ortostatic, cu sprijin biped sau uniped, cu sau fr greuti supraadugae (dup dorina examinatorului); expunerea dureaz 410". n timpul ridicrii din poziia eznd n poziia ortostatic, subiectul nu trebuie s mite suprafeele plantare de pe hrtia fotografic. Dup cea de a doua expunere se mpinge capacul casetelor pentru a feri hrtia fotografic de lumin i se trimit la laboratorul fotografic pentru developare, n revelator hrtia fotografic se ine pn apare n mod clar zona de contrast" n degrade (fig. 301).

Fig. 302 Schema unei kimograme plantare, cu imaginea alb a piciorului relaxat i zona de contrast" n degrade" a piciorului ncrcat.

Kimograma plantar obinut cu ajutorul aparatului i metodei descrise se compune dintr-o imagine alb, care reprezint amprenta real a suprafeei plantare a piciorului relaxat (nencrcat) i dintr-o zon de contrast in degrade", care reprezint imaginea real a suprafeei plantare ncrcat de greutatea corpului i alte greuti supraadugae. Zona de
* E. Ludu Procedeu i aparat fotoplantokimografic, Brevet de invenie nr. 48 097, Oficiul de stat pentru invenii, Bucureti, 1967.

455

contrast n degrade poate fi apreciat n mm lime, lungime etc. i, interpretat topografic, reprezint gradul de mobilitate a bolilor plantare la diferite ncrcturi. Presoplantografia este metoda cu ajutorul creia se nregistreaz sub forma unor curbe diferite presiunile din zonele de sprijin pe sol ale suprafe-

Fig. 302 Presoplantograful R. Ludu i FI. Ludu i tehnica nregistrrilor.

a pe plan sagital cu sprijin uniped sting; 6 n plan sagital cu sprijin .uniped drept; c In plan frontal cu sprijin pe antepiciorul drept; d n plan frontal cu sprijin pe antepicioare.

elor plantare n poziie ortostatic cu sprijin biped, uniped sau n timpul mersului*.
Presoplantograful (fig. 302) se compune dintr-un postament din lemn, pe care se calc cu piciorul i de care se afl articulat, n poziie vertical, un stativ mobil, din lemn sau alt material, care reprezint ecranul aparatului. Pe postamentul i stativul aparatului snt aezate paralel, din centimetru n centimetru 36 de dispozitive manometrice individuale,'ncrcate fiecare pn la acelai nivel cu mercur. Poriunea fiecrui manometru pe care se calc cu piciorul (din partea care nconjur postamentul) este confecionat dintr-un tub de cauciuc cu lumenul de 34 mm. Celelalte pri ale manometrelor, inclusiv partea montat vertical pe stativul (ecranul) aparatului, snt confecionate din tuburi de sticl cu lumenul de 2 3 mm. Presiunea exercitat pe diferitele poriuni ale lungimii fiecrui tub de cauciuc de ctre suprafaa plantar n contact cu acestea mpinge mercurul ntr-o parte i alta prin dispozitivul manometric, care se ridic la diferite nlimi n tuburile verticale. Curba care rezult * L. Ludu, F. Ludu Aparat pentru investigarea anatomic i funcional a piciorului, Brevet de invenie nr. 51 270/1988, Oficiul de stat pentru invenii, Bucureti, 1968.

456

din nivelul la care s-a ridicat coloana de mercur n fiecare tub de sticl formeaz presoplantograma (fig. 303).

Presoplantogramele nregistrate in plan anatomoposterior i transversal oglindesc fidel complexul anatomic i funcional al piciorului din regiunea n care s-au efectuat nregistrrile. Imaginea curbelor care apar pe

ecranul aparatului poate fi interpretat scopic sau nregistrat scriptic, fotografic, radiologie, cinematografic i roentgencinematografic. Podoscopia si podometria. Un mijloc clinic de rutin, rapid si util studiului morfologic i funcional al piciorului ncrcat n sprijinul bipodal sau unipodal, se realizeaz cu ajutorul podoscoapelor de diverse tipuri.
n principiu, un podoscop este alctuit dintr-un cadru metalic robust, cu o platform de cristal, pe care se urc bolnavul (fig. 304). Sub platform se afl o oglind nclinat i la unele podoscoape chiar un sistem de iluminat, care permit observarea modific-

rilor plantelor, ncrcarea piciorului determin o ischemie mai mult sau mai puin ntins pe tegumentul plantar. Se recunosc astfel, cu uurin, principalele zone de sprijin plantar, care apar clare sau albicioase, n timp ce zonele simple de contact care scap ncrcrii i menin coloraia normal uor rozacee.

Dac podoscopul prezint gravat pe cristal sau pe o oglind i un sistem centimetric oarecare, care permite i efectuarea unor msurtori, ia denumirea de podometru. Podometrele de tip Jo'rge Untereiner sau tip Gl. Baciu (fig. 305), permit msurarea zonelor de ncrcare maximal i a deviaiilor anexelor n abducie sau adducie ale picioarelor i n varus sau valgus ale calcaneului.

Aspectele reflectate de oglind pot fi fotografiate, de preferat n culori, podoscopia oferind astfel i posibilitatea obinerii unor documente iconografice. Baroradiofotopodograma. O important mbuntire a posibilitilor de evaluare a particularitilor morfofuricionale ale piciorului a adus-o

I. Stroescu. Nemulumit de rezultatele pe care le pot da amprentele plantare, podoscopia i chiar fotopodografia I. Stroescu, I. Fcoaru si V. Mironescu au construit n 1967 un baropodograf electronic, care permite studierea simultan a 30 de zone adiacente i egale ale plantei, pe baza hrii izobarelor plantare" (fig. 306). Suprapunnd baropodograma radiofotopodogramei Viladot i Roig Puerta, se ajunge la baroradiofotopodograma imaginat de I. Stroescu (1971). Baroradiofotopodograma raporteaz topografic baropodograma funcional la imaginea morfologic a amprentei i la radiografia integral a piciorului ncrcat, ceea ce permite calcularea parametrilor calitii i cantitii att a piciorului normal, ct i a diferitelor diformiti ale lui (fig. 307). 458

Antepiciorul i postpiciorul. Se folosesc frecvent n terminologia uzual noiunile de antepicior i postpicior, limita de demarcaie anatomic dintre acestea fiind considerat articulaia intertarsometatarsian, deci articulaia Lisfranc. Postpiciorul se ntinde de la articulaia ^^^^^^^m^^^K^&^ Lisfranc pn la clci si dispune, ca piese osoase, de cele apte oase tarsiene, iar ca articulaii, de toate articulaiile intertarsiene, la care se adaug funcional si articulaia gleznei. Este un segment relativ fix i solitar. Antepiciorul se ntinde de la articulaia Lisfranc pn la extremitile falangelor distale, dispunnd ca piese osoase de oasele metatarsiene, i de oasele degetelor, iar ca piese particulare de articulaiile intermetatarsofalangiene i articulaiile interfalangiene. Acest ultim segment al piciorului este deosebit de mobil i suport, n cursul fazelor a doua i a. treia ale mersului, precum si n alergare i sritur, totalitatea greutii corporale, la care se adaug efectele poteniale ale forelor externe. Clasic, elementul funcional de baz al antepiciorului l reprezint bolta anterioar sau transversal, ntr-adevr, aceast bolt se poate observa la un picior normal, care nu se sprijin pe sol. Dar n timpul sprijinului pe sol, aceast bolt dispare (fig. 308). Experiena simplist a lui Russel Jones este demonstrativ. Dac sub piciorul desclat se aaz cinci tuburi, cte unul sub capul fiecrui metatarsian i dac subiectul este pus s se sprijine pe antepicior, nici unul din cele cinci tuburi nu se poate retrage cu uurin de sub talp. Elocvent este, de asemenea, examenul radiografie al unui antepicior care se sprijin pe sol i care demonstreaz c ftoate cele

Fig. 308 Modificrile bolii transverse la nivelul capetelor metatarsinilor. a In concepia actual; b Jn concepia clasic.

cinci capete metatarsiene se afl, la acelai nivel. i msurtoarele presiunilor de apsare pe sol n timpul mersului au demonstrat c sprijinul se realizeaz pe capetele tuturor celor cinci metatarsiene, dar cu presiuni 459

variabile: capul primului metatarsian suport dou uniti din greutatea corpului, iar fiecare din cele patru capete metatarsiene, cte o unitate. Deci, concepia clasic a sprijinului normal numai pe capul primului si a celui de al cincilea metatarsian nu a fost confirmat (R.P. Schwartz i L.A. Heath, 1971; A. Steindler, 1975; P. Rabischong i colab., 1967; J.H. Subriot, 1967; A. Denis, 1974). Anatomic, aa-zisa bolt anterioar se menine numai la nivelul bazei metatarsienelor, n imediata apropiere a articulaiei Lisfranc, n timp ce la nivelul capetelor metatarsienelor, dispare n timpul sprijinului. F. Honnart (1974) denumete foarte expresiv aceast mobilitate de deplasare a capetelor metatarsienelor n plan vertical, drept pianul metatarsian" (clavier metatarsien"). Dar, n sprijin, capetele metatarsienelor se deplaseaz nu numai n plan vertical, ci si n plan transversal, distana dintre capul celui de al cincilea i capul primului metatarsian mrindu-se, uneori apreciabil, ceea ce face ca antepiciorul nu numai s se aplatizeze, ci s se desfoare i n lime.
Mrirea excesiv a diametrului transversal al antepiciorului este limitat pe de o parte de ligamentele intermetatarsiene, iar pe de alt parte de lungul peronier lateral i de abductorul transvers. Tendonul lungului peronier lateral, care ncrucieaz diagonal planta din afar-nuntru i dinapoi-nainte pentru a se insera pe tuberculul extern al primului metatarsian coboar i trage n afar capul primului metatarsian. Abductorul transvers i are originea pe feele plantare ale celor de a Il-a, a IlI-a, a IV-a i a V-a articulaie metatarspfalangian i spre ligamentele intermetatarsiene i ajunge s se insere prin tendonul terminal divizat n dou: o parte pe tendonul extensprului propriu i pe 'aa dorsal a halucelui i o parte pe faa plantar a abductorului oblic, a scurtului flexor i odat cu acestea din urm, pe sesamoidul extern i pe marginea extern a primei falange. Abductorul transvers menine, prin contracie, capetele metatarsienelor, nepermind deci mrirea excesiv a diametrului transversal.

Practic, metatarsienele acioneaz nu numai ca nite clape de pian, ci i ca paletele unui evantai, baza acestui mecanism datorndu-se supleei articulaiei Lisfranc. Rolul dinamic al bolilor. Gharpy consider c bolta extern servete la sprijin, iar cea intern la micare. Pentru unii autori bolta extern este bolta principal. Alii aseamn piciorul cu un pod, iar pentru ali autori, tarsul i primul metatarsian formeaz o bolt posterointern de micare, iar evantaiul metatarsotarsian formeaz o bolt anteroextern de static.

Spre deosebire de prerile generale, LA. Polietkov ajunge la concluzia c piciorul normal se prezint ca o spiral rsucit n grade diferite. Acest autor consider c ntreaga funcie a piciorului (static i dinamic) este determinat de rsucirea i dezrsucirea spiralei reprezentat de nsi planta piciorului. Ceva mai mult, chiar patologia piciorului este explicat n acelai mod, rsucirea exagerat ducnd la un picior scobit, iar dezrsucirea exagerat la un picior plat. Al. Rdulescu i N. Robnescu (1952) afirm c nu ar exista o bolt principal i una secundar, sau una de sprijin i alta de micare. Prin aciunea tuturor elementelor din care snt alctuite aceste boli este posibil biomecanica complex a piciorului n moduri variate: mers, alergare, srituri, dans, transport de greuti etc. Astragalul trebuie astfel inclavat n

460

abolt i considerat ca o cheie a acesteia. Staiunea se face pe un picior, cnd n uoar inversiune, cnd n eversiune, fiind astfel solicitat mai mult una sau cealalt dintre boli i nu amndou deodat. Acest fapt nu izoleaz funcia celor dou boli, pe care structura le face unitare (cuboidul intr parial n alctuirea bolii interne, iar bolta extern este legat de cea intern prin astragal). n acest joc al bolilor exist un moment n care metatarsienele mijlocii suport apsarea greutii, care se deplaseaz spre partea anterioar a bolii; este momentul n care sarcina se mut de pe o bolt pe cealalt. Metatarsienele mijlocii mai suport sprijinul anterior al bolii si n cazurile n care calcaneul se gsete ridicat de la sol, ca n staiunea n vrful picioarelor sau prin purtarea -unui toc mai nalt. Iat deci c problema sprijinirii greutii corpului pe pilonul anterior al bolii, problem att de mult discutat, nu se limiteaz la concepia apsrii pe un singur metatarsian. Prin schimbul succesiv al bolilor, toate capetele metatarsienelor devin, rnd pe rnd, puncte de sprijin. In mers, alergare, sritur, cobortul scrilor etc. i n general n efortul digitigrad, greutatea se transmite prin astragal scafoidului i apoi metatarsienelor, crora le revine, prin capetele lor, rolul de susinere. Stlpul posterior al bolii (calcaneul) d inserie pe de o parte tricepsului sural, care reprezint rezultanta forelor care se opun n aceast situaie gravitii, iar pe de alt parte muchilor plantari, factor important pentru meninerea piciorului n staiune digital. Imaginea sistemului muscular digastric cu releul lui osos, calcanean, trebuie reinut ca fiind deosebit de important n nelegerea travaliului static i dinamic al piciorului.

Biomecanica
Biomecanica gleznei. Articulaia gleznei poate fi asemuit cu un cilindru plin (astragalul), ncastrat n segmentul cilindric spat n pilonul tibial i meninut pe laturi de cele dou maleole. n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i extensie ale piciorului. Axul biomecanic n jurul cruia se execut aceste micri, dei transversal, face un unghi de 8 cu linia bimaleolar, aa nct dac piciorul se aaz n flexie dorsal, vrful lui se duce n adducie.

Dar fa de axul transversal de flexie-extensie al genunchiului, plasat n plan frontal strict, axul transversal de flexie-extensie al articulaiei tibiotarsiene are i o nclinaie de 2050, datorit rotaiei externe normale a tibiei (fig. 309). La nou-nscui tibia nu este rotat extern dect cu 2, dar rotaia se accentueaz progresiv, pentru a ajunge ctre vrsta de 7 ani la valorile de 1530, care se menin i la adult (15 Steindler, iar Poirier 30). Pentru Steindler ar fi egal cu unghiul de declinaie al colului femural. Rotaia extern a tibiei se datorete adaptrii la necesitile funcionale ale mersului (fig. 310). n mers, centrul de greutate principal al corpului oscileaz de o parte i de alta. n prima jumtate a perioadei de sprijin, axul de rotaie al articulaiei gleznei nu este perpendicular pe linia de nain461

tare geometric a corpului, dar se menine aproximativ perpendicular pe traiectoria oscilant a centrului de greutate principal al corpului, ceea ce permite articulaiei gleznei o libertate de aciune favorabil (fig. 311).

Fig. 309 -- Axa transversal de ilexie-extensie a articulaiei gleznei are fa de axa transversal a articulaiei genunchiului o nclinaie de 1530.
LAP lungul ax al piciorului; P MS planul mediosagital al corpului; A.Ge. axa transversal a genunchiului; A.Gl. axa transversal a gleznei.

Fig. 310 Oscilaiile centrului de greutate principal al corpului, de o parte i de alta. Fig. 311 n timpul primei jumti a perioadei de sprijin, axa transversal a gleznei nu este perpendicular pe linia de naintare geometric a corpului, dar se menine aproximativ perpendicular pe traiectoria proieciei centrului de greutate principal al corpului.
TPCG traiectoria proieciei centrului de greutate; LPCG linia de progresie geometric a corpului; A.Gl. axa articulaiei gleznei.

Amplitudinea total a micrii de flexie-extensie este de 55, dintre care 20 revin flexiei dorsale, iar 35 flexiei plantare sau extensiei (fig. 312). Mobilitatea articulaiei tibiotarsiene variaz de la individ la individ. In cazurile de hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie forat, astfel c piciorul, prelungind gamba, ajunge la unghi drept fa de sol, .ca n poant de balet (coup-de-pied"). In afar de aceast micare mai exist i o extrem de redus micare de lateralitate a astragalului n pensa tibioperonier. Micrile de lateralitate ale piciorului snt mpiedicate de maleole i n special de maleola peronier. Micrile anteroposterioare ale piciorului snt de foarte mic amplitudine. Mai accentuat este deplasarea ndrt, atunci cnd oprirea din mers se face brusc i astragalul este reinut de marginea posterioar a tibiei. Articulaia tibioperonier inferioar are o deosebit importan funcional n realizarea micrilor de flexie-extensie. Despre rolul acestei articulaii s-a vorbit la gamb. 462

Biomecanica articulaiilor piciorului. Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile snt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile (de exemplu, n articulaia scafoidocuneiform sau n articulaiile intertarsocuneiforme),

n totalitatea lui piciorul se poate mica n toate sensurile, avnd micri de flexie i extensie, de abducie i adducie, de rotaie intern i extern i de circumducie. Am vzut c micrile de flexie i extensie se realizeaz n special din articulaia gleznei, dar n mai mic msur intervin i celelalte articulaii. Articulaia mediotarsian este o trohlee, iar micrile de rotaie se petrec, n primul rnd, ntre capul astragalului i scafoid. Cuboidul descrie n acelai timp o micare pe faa anterioar a calcaneului, dar

cu amplitudine mult mai mic, angajnd, ntr-o msur oarecare, i calcaneul. Articulaia subastragalian permite o micare de nvrtire a calcaneului ntr-un sens sau altul i de alunecare nainte cu deplasarea extremitii lui anterioare n abducie sau adducie. Micarea de nvrtire a calcaneului pe astragal se face n jurul unui ax unic, care pleac din partea superioar intern a gtului astragalului, se ndreapt n jos i n afar, trece prin sinus tarsi i ajunge pe marginea inferioar posteroextern a calcaneului (J.T. Manter, 1941; E. Shephard, 1951; J.H. Hicks, 1953; M.G. Hali, 1959). Abducia i adducia ntregului picior se execut mai cu seam n articulaia subastragalian n jurul acestui ax i are o amplitudine de 1020C. Supinaia i pronaia piciorului se fac, n primul rnd, n articulaia mediotarsian i apoi n cea subastragalian. Dar toate aceste micri nu se execut izolat, ci se combin ntre ele, realiznd inversiunea i eversiunea piciorului. Inversiunea rezult din asocierea adduciei cu rotaia intern i este uurat de extensia piciorului. Eversiunea rezult din asocierea abduciei cu rotaia extern i este uurat de flexia dorsal a piciorului.
463

Tabelul LV
Tabel recapitulativ al muchilor piciorului
Inseria
Grupa Denumirea

Proximal

Distal

Flexor dorsali

Tibial anterior (fig. 313 a) Extensor conruu al degetelor (fig. 313 b) Extensor propriu al halucelui (fig. 313 a)

Tuberozitatea extern faa extern a tibiei Tuberozitatea extern tibiei i faa intern peroneului Faa intern peroneului

i a a a

Primul cuneiform Ultimele 4 degete Haluce

Triceps sural (fig. 314 a) Plantar subire Tibial posterior Lung flexor Extensori (fle- comun al degetelor Lung xori plantari) flexor al halucelui Lung peronier lateral (fig. 314 b) Scurt peronier lateral Adductori i rotatori nuntru Tibial anterior Tibial posterior Extensor propriu al halucelui Lung peronier lateral Scurt peronier lateral Extensor comun al degetelor

Condilii femurali ; faa posterioar a tibiei i peroneului Condil extern al femurului Tibie, peroneu Faa posterioar a tibiei Faa posterioar a peroneului Peroneu Peroneu Tuberozitatea i faa extern a tibiei Tibie peroneu Faa intern a peroneului Peroneu Peroneu Tuberozitatea extern a tibiei ; faa intern a peroueului

Calcaneu Calcaneu Scafoid Ultimele 4 degete Haluce Baz metatars I Baz metatarsV

Prim cuneiform Scafoid Haluce

Abductori i rotatori n afar

Baz metatars I Baz metatarsV Ultimele 4 degete

nainte de a fi frnate de contactul dintre marginea pilonului tibial i astragal, micrile vor fi limitate de ligamente i de rezistena muscular, n cazul micrilor rapide, muchii antagonisti intr n contracie i frneaz micarea, nainte ca aceasta s ajung la limit. Deci, principala frn a mi-

crii o constituie musculatura (Leshaft) i de aceea amplitudinea micrilor active este mai mic dect cea a micrilor pasive. Flexia va li limitat deci de: factori musculari (n special rezistena tricepsului), factori capsuloligamentari (partea posterioar a capsulei se ntinde ca i fasciculele posterioare ale ligamentelor mediale i laterale) i factori osoi (contactul colului astragalului de marginea anterioar a pilonului). Flexia plantar (extensia ) va fi limitat tot de factorii musculari (rezistena extensorilor), capsuloligamentari (capsula anterioar i fasciculul anterior al ligamentului lateral) i bsoi (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vin n contact cu marginea posterioar a tibiei). Stabilitatea anteroposterioar i coaptarea snt asigurate de greutatea care aplic talusul sub pilonul tibial, ale crui margini anterioar i posterioar mpiedic ieirea talusului; muchii snt coaptatori activi, iar ligamentele laterale asigur o coaptare pasiv. Gnd micarea depete amplitu464

dinea normal, unul din elementele care limiteaz aceast micare trebuie s cedeze. Biomecanica degetelor. Micarea de flexie a degetelor este realizat prin flectarea primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia pe a doua.

Fig. 313 Micarea de flexie dorsal.

a aciunea tibialului anterior i a extensorului lung al halucelui; 6 aciunea extensorului comun al degetelor.

a aciunea tricepsului sural; lungului peronier lateral,

Fig. 314 Micarea de flexie plantar,

b aciunea

Flectarea primei falange pe metatarsiene o realizeaz, la ultimele patru degete: interosoii, lombricalii, lungul flexor comun i lungul flexor propriu, iar la haluce: scurtul flexor plantar, adductorul halucelui i scurtul flexor al halucelui. La degetul mic flexiunea este fcut de abductorul degetului mic i scurtul flexor al degetului mic. Flectarea celei de a doua falang pe prima o face scurtul flexor plantar (flexorul perforat) pentru ultimele patru ,degete i flexorul propriu pentru haluce. Flectarea celei de a treia ^falange pe a doua o face lungul flexor comun (flexorul perforant).

Micarea de extensie a degetelor este efectuat prin extensia primei fa-

lange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia falange pe a doua.
Extensia primei falange pe metatarsiene o face extensorul comun pentru ultimele patru degete, extensorul propriu pentru haluce i pediosul pentru degetele IIV. Extensia celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia falange pe a doua este realizat de interosoii, lombricali, extensorul comun i pedios.

n linii mari, aparatele flexoare i extensoare ale degetelor piciorului se aseamn cu cele ale minii. Aparatul extensor rezult din unirea tendoanelor extensorului lung, extensorului scurt i a unor expansiuni trimise de muchii interosoi i lombricali. Acest aparat se insera pe baza primei falange, apoi formeaz trei langhete: una median, care se insera pe falanga a doua i dou laterale, care se insera pe falanga a treia. Aparatul flexor este reprezentat de tendoanele flexorului comun profund (perforant), care se insera pe baza ultimelor falange i de tendoanele flexorului
30

465

scurt (perforat), care se insera prin cte dou langhete pe feele laterale ale falangelor mijlocii. Goniometria normat. Articulaia tibioastragalian este o trohleartroz cu un singur grad de libertate, care permite efectuarea micrilor de flexie-extensie ale piciorului. La aceast micare contribuie ns i celelalte articulaii ale piciorului. Micarea de flexie-extensie a articulaiei tibiotarsiene are o amplitudine total de 55. Determinarea goniometric se face pornindu-se de la poziia zero, piciorul fcnd un unghi drept cu gamba. Amplitudinile medii normale snt redate n tabelul LVI.
Tabelul LVI
Flexie dursal Extensie (flexie plantar) Total

Activ Pasiv Diferena

20 (0 20) 30 (0-39) 10

35 (0-35) 55 (0-55) 20

55 85 30

Goniometrul se aaz n mod atipic, neglijndu-se nivelul axului biomecanic principal, de micare (axul transversal care unete yrfurile celor dou maleole). Se plaseaz n plan sagital pe faa extern a gambei, gleznei i piciorului, cu baza posterior i n dreptul axului lung al gambei. Axul indicatorului se aaz n dreptul marginii plantare externe, ntr-un punct situat sub vrful maleolei externe. Indicatorul se ndreapt anterior i urmrete marginea extern a plantei (fig. 315).

Goniometria inversiunii i eversiunii nu este posibil n mod corect fr goniometre speciale pentru determinri concomitente n trei direcii, ncercrile care se fac pentru determinarea separat a abduciei de adducie i a rotaiei interne de cea extern, mai ales pentru micrile active, snt iluzorii i nu pot s surprind micarea n toat complexitatea ei. Ce rmne totui practic posibil este determinarea micrilor de valg i de var ale postpiciorului (fig. 316). Micarea de valg (nclinaia peronier) i de var (nclinaia tibial) a postpiciorului se efectueaz n plan frontal, n jurul unui ax biomecanic anteroposterior, care trece prin mijlocul articulaiei gleznei. Are o amplitudine maxim de 30 pentru valg i de 60 pentru var.

Bolnavul este aezat n picioare pe o mas, cu clciele spre margine. Goniometrul se plaseaz n plan frontal, cu baza n sus, cu axul indicatorului pe mijlocul reliefului tendonului ahilian n dreptul articulaiei gleznei, cu indicatorul n jos spre nadir (deci la 90 pe semicercul gradat), n executarea micrilor de valg-var se va fixa planta pe planul mesei, la nivelul antepiciorului.

Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene cu trei grade de libertate. Pasiv, snt posibile micri de flexie-extensie, nclinare lateral i ca o rezultant a acestora, de circumducie. Activ, n mod normal, prin atrofierea muchilor abductori i adductori ai degetelor, aceste articulaii nu mai prezint dect micri de flexie-extensie. Micrile de flexie-extensie se efectueaz n plan sagital n jurul unui ax biomecanic transversal, care trece prin condilii metatarsieni, puin deasupra inseriilor superioare ale ligamentelor colaterale. Amplitudinea medie nor466

467

mala de micare este de 2030 flexie plantar i de 4080 flexie dorsal (extensie), deci n total 60110. Goniometria se folosete, practic, numai pentru determinarea amplitudinii de flexie-extensie a articulaiei metatarsohaluciene (fig. 317).

Fig. 317 Amplitudinile maxime ale micrilor de flexie-

extensie ale degetelor piciorului (Forni i Capellini).

Articulaiile interfalangiene snt trohleartroze cu un singur grad de libertate care permit micarea de flexie-extensie. Goniometria lor clinic este posibil cu un goniometru mic, plasat n plan sagital, dar se efectueaz numai cu totul excepional.
s

Semiologie
Piciorul are particularitile lui nu numai din punct de vedere structural i funcional, ci i din punct de vedere fiziopatologic, deci i semiologic. Cea mai mare parte a afeciunilor piciorului snt datorite compresiunii exercitate de greutatea corpului asupra solului. Chiar dac afeciunea are o alt etiopatogenie, compresiunea i aduce o contribuie important fie ca factor favorizant, fie ca factor agravant. Spre deosebire de semiologia minii, semiologia piciorului mbrac aspecte cu totul diferite: panariiile i flegmoanele localizate la mn, care nainte de era antibioticelor erau att de grave, nu snt deloc grave la picior. Seciunile tendoanelor la picior au, de asemenea, prognostic bun. In schimb, diabetul i arterita, care nu intereseaz mna, se adreseaz exclusiv piciorului. Dei ambele snt segmente distale ale membrelor, rmn deosebite i ca aspecte semiologice. 468

Tipurile normale de picior. Examenul clinic al piciorului se ncepe cu stabilirea tipului de picior, conform clasificrii propus de Lelievre. Acesta admite 6 tipuri, n raport cu lungimea degetelor (fig. 318).

1) tipul egiptean, n care degetele descresc ca lungime, n scar progresiv, de la haluce spre degetul mic; 2) tipul standard, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel mai lung) i mai scurt dect degetul al treilea; 3) tipul grec, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel mai lung), dar mai lung dect degetul al treilea; 4) tipul egal I II, n care halucele are aceeai lungime cu degetul al doilea; 5) tipul ptrat, n care primele patru degete au o lungime egal; 6) tipul halomegalic, n care halucele este mult mrit fa de celelalte degete.

Dei este uneori dificil, datorit diformitilor complexe ale piciorului, ncadrarea n unul din aceste tipuri rmne obligatorie, de aceasta depinznd n unele situaii cum ar fi rezolvarea chirurgical a hallux-valgus-ului chiar indicaia de tehnic operatorie. Pe o statistic am artat c pentru locuitorii rii noastre frecvena tipurilor de picior este urmtoarea: egiptean 31,52%; egal MI 28,47%; standard 18,47%; grec 9,78%; ptrat 9,78%; hallomegalic 1,98%. Inspecia. Multe din afeciunile piciorului pot fi diagnosticate de la o prim inspecie pe aspectul lor caracteristic (fig. 319).

469

Diformitile. Dintre anomaliile congenitale, cea mai frecvent este poli-dactilia, anomalie a degetelor prin exces numeric, caracterizat de obicei prin existena unui haluce supranumerar, care se prezint cu o falanget, cu unghia mai mult sau mai puin dezvoltat, ce se articuleaz cu falanga normal. Halucele supranumerar poate s fie sesil, pediculat i uneori poate s existe

Fig. 320 Aplazie congenital de peroneu i picior.

n ntregime i chiar continuat de un metatarsian propriu supranumerar. O alt anomalie congenital a degetelor o reprezint halomegalia sau degetele gigante, datorite fie elefantiazisului congenital, fie numai hipertrofiei esuturilor moi, fr participarea scheletului. Mai rar se ntlnesc cazuri de aplazii falangiene de haluce (boala Gutzeit). In camptodactilie, degetele snt deviate n plan sagital si se gsesc n stare de permanent flexie. Cel mai frecvent, halucele se gsete flectat congenital, ceea ce alctuiete diformitatea numit hallux-flexum. n clinodactilie, falangele distale snt deviate lateral fa de axul falangelor proximale. Dezvoltarea exagerat a unui picior care contrasteaz cu cellalt ia numele de macropodie. n afara anomaliilor prin exces, se mai pot ntlni i anomalii prin lips. Din aceast categorie fac parte amputaiile congenitale, nsoite de obicei de anuri amniotice i de picior var-echin, precum i aplaziile congenitale ale peroneului (fig. 320). Cea mai mare categorie de afeciuni este dat de afeciunile de compresiune, datorite, n primul rnd purtrii nclmintei necorespunztoare. Aceasta poate s determine, apariia unor afeciuni aparent de mic importan, dar n realitate foarte suprtoare, cum snt: higromele (bursitele), durioa470

mele, diformitile ungheale diverse (unghiile ncarnate, plicatura ungheala, onicogrifoza etc.), diformitile digitale (hallux-valgus, degete n ciocan etc.), precum si diformitile ntregului picior (picior plat etc.). Higromele (bursitele) se datoresc microtraumatismelor repetate, exercitate de nclminte asupra unei proeminene osoase prin intermediul esuturilor moi. esuturile moi reacioneaz la nceput printr-o simpl ngroare. Iritaia persistent a dermei atrage, ntr-o prim faz, o proliferare a celulelor traumatizate, care se acumuleaz sub epiderm, sub form de straturi cornoase, n timp ce ntre acestea si proeminena osoas esutul celular subcutanat prezint un proces inflamator aseptic, de celulita; este aa-numita faz celu-litic a higromei. ntr-o faz ulterioar, zona de celulita se transform ntr-o burs seroas, n timp ce periostul proeminenei osoase sufer un proces de periostit traumatic. Este faza dureroas a higromei. Dac bursita se infecteaz, se transform ntr-un abces, iar proeminena osoas, datorit hiper-emiei, prezint resorbii mai mult sau mai puin ntinse. Este faza Inflamatorie acut a higromei. Iritaia traumatic persistnd, epiderma si derma se ulce-reaz si bursita abcedat fistuleaz. Orificiul ei tinde s fie nchis de fungozi-tile rezultate din derma necrozat; este ultima faz, i anume inflamaia cronic a bursei. Am insistat asupra evoluiei higromelor, deoarece bolnavul se poate prezenta cu aceast afeciune n oricare din fazele descrise si de aceea atragem atenia c nu totdeauna afeciunea este lipsit de gravitate, ea intere-snd nu numai tegumentul, ci, n special, esutul celular subcutanat i proeminena osoas subiacent. Localizarea higromelor depinde de zona n care se exercit compresiunea. Acest loc poate fi oricare din feele degetelor: faa intern sau dorsal a articulaiei metatarsohaluciene, faa extern a articulaiei metatarsofalangiene a degetului V, faa posterioar a regiunii calcaneene etc. Durioamele pot s apar pe oricare dintre feele degetelor, precum i pe faa plantar sub sesamoizii articulaiei metatarsohaluciene, sub capetele metatarsienelor, n cazurile de prbuire a bolii transversale din piciorul plat anterior etc. Dintre diformitile ungheale care se pot observa, unghia ncarnat (onyxis lateral) este cel mai frecvent ntlnit i rezult din ptrunderea unui col de unghie ru tiat n marginile tegumentare comprimate. Unghia ncarnat se nsoete totdeauna de o plag, mai mult sau mai puin profund i infectat. Plicatura lateral a unghiei const n rsucirea marginilor laterale n sens longitudinal, n timp ce n onicogrifoza, unghia se ngroa uneori pn la un centimetru i jumtate, se rsucete n sens transversal i capt aspectul unor adevrate coarne, care fac imposibil purtarea nclmintei. Hematomul subungheal posttraumatic apare de obicei la haluce i se da-toreste fracturrii falangetei. Dintre diformitile digitale, ca frecven, pe primul plan st hallux-valgus,ca.re const n nchiderea mai mult sau mai puin accentuat a unghiului extern format de axul longitutinal al Jialucelui cu axul longitudinal al primului metatarsian. n mod greit se numete halluxvalgus i exostoza intern sau superioar a capului primului metatarsian, care prin relieful determinat i bursita supraiacent care apare, las impresia unui hallux-valgus. Dar n aceste cazuri axul longitudinal al halucelui rmne n prelungirea axului longitudinal al primului metatarsian i deci nu prezint o deviere n valgus. Se poate afirma c, n linii mari, hallux-valgus prezint dou stadii evolutive mai

importante: n primul stadiu diformitatea este nedureroas, supl i n mare msur reductibil manual, iar in al doilea stadiu este dureroas i din ce n ce mai ireductibil. Tot att de frecvent ca i hallux-valgus si adesea concomitent se ntl-nesc i degetele n ciocan. Localizate de obicei la degetul V, din cauza compresiunii exercitat de marginea extern a pantofului, precum i la degetele II i III, datorit nclinrii halucelui n valgus, degetele n ciocan ajung cu timpul s fie ireductibile i s stnjeneasc la mers. Adesea hallux-valgus accentuat (halucele ajunge deasupra degetelor II i III i degetele n ciocan se nsoesc de un picior plat anterior, cu higromele i durioamele corespunztoare, aspectul piciorului ajungnd cu adevrat monstruos (fig. 321). n cazurile n care degetele i, mai ales, halucele au o atitudine de ghear, se va pune diagnosticul de degete n ciocan, numai dac ne convingem c nu este vorba de o paralizie de sciatic popliteu intern, care se manifest asemntor. Gheara degetelor piciorului apare n numeroase afeciuni, printre care I .M.C., mielodisplaziile, picioarele strmbe congenitale, picioarele convexe congenitale etc. n formele uoare gheara este reductibil, dar n formele grave sau avansate atitudinea de ghear se fixeaz i devine ireductibil. Tot n cadrul afeciunilor prin compresiune vom ncadra i aanumita metatarsalgie sau boala Morton (fig. 322), care apare la inspecie sub forma unei desfurri largi a piciorului, cu bolta anterioar complet disprut i cu cea intern fie disprut, fie accentuat, datorit contracturilor antalgice care clasic se consider c snt datorate unui neurom plantar. Metatarsalgia are un cadru mult mai larg dect este clasic cunoscut. Cum afeciunea nu este o simpl nevralgie, ci o mbolnvire a nervului, Grigorescu i Baciu (1963) prefer termenul de nevrit antero plantar". Se consider c la baza nevritelor anteroplantare st o nevrodocit, n care alergia, datorit celulitei artritice i tulburrilor de metabolism, se manifest clinic sub forma unor dureri difuze, greu de precizat, ca nite arsuri, de tipul cauzalgiilor, care se intensific la cldur i se calmeaz la rece. Pentru a avea o privire de ansamblu asupra cauzelor care pot s genereze apariia nevritelor anteroplantare, Grigorescu i Baciu au propus urmtoarea clasificare a nevritelor anteroplantare (metatarsalgii): statice (pes planus transversus); nevromul plantar (veritabila metatarsalgie Morton); posttraumatice (dup fracturi metatarsiene sau luxaii intermetatarsof alangiene); infecioase sau virotice. In totalitatea lui, datorit unor cauze diverse n afara compresiunii piciorul poate s ia atitudinile cele mai diferite i prin stabilizarea acestora poate s ajung la diformiti caracteristice. Denumirea dat piciorului astfel deformat se refer la sensul n care acesta deviaz fa de axul normal (fig. 98). Privit din spate, n mod normal, axul vertical al piciorului prelungete axul longitudinal al gambei. Dac axul vertical al piciorului face cu axul longitudinal al gambei un unghi deschis n afar, diformitatea ia numele de picior valgus i dac face un unghi deschis nuntru ia numele de picior varus. Devierea n valg sau var se datorete deci rsucirii pe axul longitudinal n pronaie sau supinaie. Privit pe faa lui intern, piciorul prezint n mod normal o bolt plantar. Prbuirea acestei boli, astfel ca marginea intern a piciorului s ia contact cu pmntul, constituie aa-numitul picior plat i dimpotriv, ac472

Fig. 321 Deviaiile halucelui.

a - hallux valgus; b - Hallux c hallux varus. flexus;

Fig. 322 Localizarea preferenial a nevroinului n boala Morton.

473

centuarea bolii, aa-numitul picior scobit, n timpul sprijinului, contactul pe sol se face n mod normal pe clci, pe marginea extern a piciorului si pe faa plantar a antepiciorului, sprijinul fiind deci plantigrad. Dac sprijinul se efectueaz pe faa plantar a antepiciorului i nu este posibil i pe clci,

Fig. 323 - Picioare strmbe n boala Gharcot-Marie; picioare var-echin cav drept i picior plat-valg sting.

deci este un sprijin digitigrad, se realizeaz diformitatea denumit picior echin iar dac sprijinul se efectueaz numai pe clci, care prelungete gamba vertical, n jos, restul piciorului rmnnd nefolosit, se realizeaz diformitatea denumit picior talus. De cele mai multe ori aceste diformiti nu se ntlnesc

Fig. 324 Picioare strmbe ' n cadrul sechelelor de poliomielit: picior var-echin cav drept: picior plat-valg stng.

sub aceste forme simple, ci sub forrne complexe, rezultate din suprapunerea mai multor tipuri de devieri. Se ntnesc astfel piciorul var-echin-scobit (fig. 323), piciorul talus scobit etc. Vom face o scurt prezentare a diformitilor mai des ntlnite (fig. 324).
474

Piciorul plat se nsoete de obicei de valg, cunoate etiopatogenii diferite (congenital, rahitism, afeciuni neuromusculare ca poliomielita sau paraliziile spastice, tulburri de cretere, pubertate, suprancrcare profesional sau prin ampiitaia celuilalt membru, tulburri de static date de afeciuni ale soldului i genunchiului, nclminte defectuoas, tulburri de menopauz, obezitate, via sedentar etc.) si se prezint sub aspecte clinice variate. Piciorul plat congenital nsoete de multe ori rigiditatea articular a nou-nscuilor i se prezint n uoar flexie i pronaie pe gamb, talpa fiind convex (fig. 325). La nou-nscui, piciorul este uor flectat pe gamb, marginea intern plin, chiar bombat. Dac se ncearc s se corecteze, se reliefeaz puternic sub tegument tendoanele peronierilor. Piciorul plat rahitic din prima copilrie apare uneori sub aspectul paradoxal al piciorului addus. Acesta se ntlnete n cazurile n care prbuirea bolii este puin important i copilul i adduce piciorul, ncercnd s-i corecteze spontan diformitatea. Piciorul plat al adolescenilor i adulilor se asociaz frecvent de tulburri neurovegetative importante. Picioarele snt violacee, cu transpiraie abundent i rece. n special la femei apare edem perimaleolar. Adesea simpla reliefare a tendoanelor, n afara oricrui alt simptom poate c conduc spre diagnostic. Astfel, contracia tendonului extensorului halucelui, care apare ca o coard pe faa dorsal a piciorului, constituie un semn preios de picior plat incipient, n faza n care bolta nu s-a prbuit nc. Piciorul scobit sau cav se datorete, de cele mai multe ori, afeciunilor neuromusculare i cel mai frecvent este ntlnit ca o sechel a poliomielitei (fig. 326). Uneori, scobitura plantar este att de accentuat, nct se formeaz un an tegumentar transversal, foarte profund. Pe faa dorsal a piciorului, din cauza convexitii accentuate, tendoanele extensorilor degetelor si ale gambierului anterior, ridicate ca pe clu, proemin puternic sub tegument.

Fi

Pe faa plantar^apar de obicei higrome i durioame, n special n dreptul capetelor primului i celui de al 5-lea metatarsian. Piciorul echin, cea mai frecvent varietate de deviere a piciorului, se produce prin mecanisme fiziopatologice diverse. Se poate afirma c echinismul 475

reprezint poziia antalgic a piciorului suferind, indiferent de natura afeciunii. La aceasta se adaug i ederea la pat, cu piciorul sub greutatea pledurilor sau a plpumii, care menine atitudinea vicioas. Vom recunoate astfel, ntr-o prim categorie, piciorul echin congenital, n a doua categorie piciorul echin poliomielitic, echin paralitic, echin spastic, echin fiziopatic1 i n a treia catego-

Fig. 326 Picior scobit postpoliomielitic.

rie, piciorul echin datorit unor cauze locale, cum ar fi: ederea ndelungat (piciorul echin de decubit), imobilizarea ndelungat n aparate gipsate cu piciorul n echin, abcesele i flegmoanele gambei, arsurile, artritele articulaiei tibiotarsiene de natur tuberculoas sau netuberculoas etc. Chiar unele afeciuni mai rare, cum ar fi angiomul tricepsului sural (Steinsleger i Slullitel) sau fistula arteriovenoas congenital a piciorului (Comii, Flemy si Salmon), se nsoesc tot de picior echin. Aspectele clinice ale piciorului echin difer cu gradul echinismului i cu natura afeciunii, n general, n formele uoare se face remarcat o reliefare a tendonului ahilian i o flexie a halucelui. n formele grave, unde echinismul depete 120, se observ un antepicior mult lit, prbuirea bolii transversale i apariia calozitilor, nsoite sau nu pe faa plantar de higrome, sub capetele metatarsienelor. Spre deosebire de antepicior, n cazurile grave, post-piciorul se atrofiaz, clciul devine mic prin lipsa de funcie i tendonul ahilian retractat proemin puternic. Piciorul talus pur se ntlnete mai rar, fiind vorba de obicei de un picior talus-cav datorit poliomielitei. Are un aspect clinic total opus piciorului echin. n formele uoare nu se fac remarcate dect discreta desfurare a calcaneului i dispariia reliefului tendonului ahiian, dar n formele mai grave, clciul este mult lrgit i calozitatea apare la nivelul acestuia, n ansamblu, piciorul las impresia unui V" rsturnat, clciul verticalizat prelungind tibia, iar la partea dorsal, n locul unde n mod normal se afl tendonul lui Ahile, se gsete o scobitur ntre dou versante mai ridicate, formate de marginile posterioare ale celor dou maleole, care ies n relief, n piciorul strmb talus con-1 genital piciorul este flectat att de mult, nct faa lui dorsal se lipete de faa anterioar a gambei. Dac piciorul se extinde, se observ ntre acesta i gamb un an tegument ar profund.
1 D. Grgorescu, CI. Baciu, Al. Simionescu Picior strmb varus echin prin sindrom fiziopatic, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 19.V.1956.

476

Piciorul varus se asociaz de cele mai multe ori cu piciorul echin. n piciorul var-echin congenital avansat, piciorul se nfoar n jurul lui nsui (ceea ce autorii francezi numesc enroulement") i ajunge s se sprijine pe marginea extern sau chiar pe faa dorsal, pe care se formeaz caloziti i bur-sie. Pn la aceast form avansat se pot ntlni toate etapele intermediare. Piciorul var-echin poliomielitic se aseamn cu cel congenital, numai c diformitatea este muli ani reductibil manual. Atrofia muscular de tip Char-cot-Marie se nsoete, de asemenea, de picioare var-echin, la care se adaug importante tulburri trofice i diformiti ale degetelor (fig. 327).' Paralizia de sciatic popliteu extern duce tot la picior var-echin i, de asemenea, la apariia tulburrilor trofice, cum ar fi ulcerul trofic plantar. Degetele cad n uoar flexie i tendoanele extensorilor snt mai terse. In osteoartritele tuberculoase ale articulaiilor tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea intern, piciorul devine tot var-echin. Piciorul valgus nsoete aproape totdeauna piciorul plat. Cnd este de origine poliomielitic se poate nsoi i de echinism sau de talus. Unele forme de paralizii spastice (I.M.G.) se nsoesc, de Fig. 327 Tulburri trofice ale degetelor n boala Charcot-Marie. asemenea, de picior plat-valg. n osteoartritele tuberculoase ale articulaiei tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea extern a piciorului, acestea se deformeaz tot n valgus. O form mai deosebit a diformitilor piciorului este piciorul balant datorit fie poliomielitei, fie unei paralizii totale a sciaticului, n acest din urm caz piciorul atrn ca o limb de clopot, prezint ulcere trofice, transpiraii abundente i se nsoete de o ntins atrofie a musculaturii posterioare a coapsei i gambei. Edemul. Alt simptom care se face evideniat la inspecia piciorului este Bdemul. Dac intereseaz tot piciorul, n primul rnd trebuie deosebit de edemele de origine renal sau cardiac; acestea odat nlturate, este necesar s se constate afeciunea determinant. La diabetici, mai ales dac acetia icuz dureri la nivelul picioarelor, prezena edemului ne va face s ne gndim a posibilitatea existenei osteoartropatiilor diabetice, care intereseaz de obicei irticulaiile metatarsofalangiene i marea tuberozitate calcanean i, mai rar nterliniile tarsometatarsiene. Edemul cronic familial, Meige, este localizat nai sus i nu se limiteaz numai la picior. Edemul localizat la faa anterioar i gleznei i posterior, de o parte i de alta a tendonului ahilian, poate s ndice o osteoartrit tuberculoas tibiotarsian. Edemul perimaleolar, care ipare ctre sear, dup efort, i dispare dimineaa, este caracteristic n piciorul )lat-valg dureros, n afeciunile renale sau cardiace. Edemul localizat la

477

baza degetelor II i III este un semn care atrage atenia asupra posibilitii existenei unei epifizite metatarsiene (boala Freiberg-Kohler); de asemenea, un edem localizat la scafoid poate constitui un semn de posibilitate pentru o scafoidit tarsian (prima boal Kohler). Abcesele reci pun adesea probleme grele de diagnostic diferenial, mai ales n prezent, cnd datorit antibioticelor evoluia lor este torpid. Pot fi confundate la inspecie cu un chist sinovial sau cu tenosinovit. Frecvent, numai puncia poate stabili natura afeciunii; odat abcedate, diagnosticul este uor de stabilit. Fistulele. Apariia fistulelor arat c sntem fie n faa unei osteite cronice, fie a unor osteoartrite tuberculoase, fie a unor micoze. n tuberculoza tibiotarsian, fistulele apar de obicei pe faa dorsal a piciorului, pe cnd n . tuberculoza tarsului anterior apar de obicei pe faa plantar. Boal endemic n rile calde i mai rar la noi, piciorul de Madura, cu aspect uneori impresionant, de picior ulcerat, cu fistule multiple, prin care se elimin formaiuni granulare de culori i mrimi variabile, se datorete, unei afeciuni micotice i anume micetomului. Pe mediile Sabouraud cu glucoza 4%, se dezvolt colonii brune, plisate, de micelii ramificate de genul Madurella. Tumoretele. Un caracter mai deosebit l prezint apariia la picior a tumoretelor, de obicei datorite condroamelor osteogenetice. Encondroamele ies la suprafaa osului ca nite exostoze, la metatarsiene i la falange producnd o diformitate caracteristic, moniliform, cu aspect urt, care d tulburri funcionale importante, deoarece de obicei afeciunea este bilateral. Palparea va urmri, n'continuare, s obin datele clinice necesare diagnosticului diferenial. Controlul raporturilor diferitelor formaiuni anatomice, n lipsa congenital a peroneului, n locul maleolei externe, i nici mai sus, pe faa extern a gambei, nu se simte nici o rezisten osoas. Piciorul este deformat n aceste cazuri fie n valg echin, fie n var-echin (Kirmisson, Walther, Broca i Mouchet). In aplazia congenital a tibiei nu se simte relieful maleolei interne. Puncte dureroase. Depistarea punctelor dureroase se face cu ajutorul pulpei degetului mare sau a indexului, apsndu-se cu delicatee n anumite puncte de elecie. La un traumatizat, durerea provocat n punct fix la baza maleolelor indic o fractur uni- sau bimaleolar, iar la vrful maleolei o smulgere ligamentar. Atragem atenia asupra valorii acestui element, diagnosticul de efraciune osoas sau de fisur maleolar puind fi pus numai pe aceast baz, chiar dac radiografia este negativ. Dac durerea apare la apsarea interliniei articulaiei tibioastragaliene, de obicei pe faa dorsoextern a acesteia, este vorba de o entors tibiotarsian. n tuberculoza tibiotarsian, palparea este dureroas pe toat ntinderea articulaiei tibioastragaliene, precum i n regiunea maleolei externe, pe capul astragalului. Dac durerea de la articulaia tibiotarsian este greu de localizat, glezna avnd un aspect normal i acuzele bolnavului referindu-se numai la situaia de ncrcare a piciorului, ne gndim la o osteocondrit disecant de glezn. O durere nevralgic, fr sediu precis, ctre partea anterioar a piciorului indic cu probabilitate o metatarsalgie (boala Morton). n acest caz, dac se strnge antepiciorul lateral, se provoac o durere foarte vie i dac se apas pe faa plantar n dreptul capului celui de al patrulea metatarsian, se pro-

478

voac o durere vie, care se propag n sus, uneori pn la coaps (fig. 322). Presiunea dureroas la nivelul bazei celui de al doilea i mai rar celui de al treilea deget poate s indice o apofizit metatarsian (boala a doua Kohler sau boala Freiberg), iar la nivelul scafoidului, scafoidit tarsian (prima boal Kohler). Dac la presiune se pune n eviden un punct dureros pe faa plantar a clciului la inseria ligamentului plantar sau deasupra clciului n partea anterioar a inseriei tendonului lui Ahile, este vorba, probabil, de existena unor exostoze sub- sau re-trocalcaneene, care dau aa-numitul sindrom al talalgiei. n cadrul unor tulburri circulatorii importante, un punct dureros medioplantar poate s constituie un important semn de tromboz (semnul Payr). n cazul picioarelor plate dureroase n care bnuim existena unei artroze tar-siene, se va folosi 28 -- Semnul RdulescuRob-nescu n piciorul plat. semnul descris de R-dulescu i Robnescu, care const n provocarea durerii prin ntinderea plantei ntre cele dou mini, n timp ce se apas cu policele pe regiunea articulaiei astragaloscafoidiene (fig. 328). Durerea la presiune pe faa plantar a articulaiei metatarsohaluciene indic o osteocondropatie a oaselor sesamoide (boala Kimmelstiel-Kremser-Richter) (fig. 329). Temperatura local poate fi uor crescut fie la glezn, cum se ntmpl n tuberculoza tibiotarsian, fie la nivelul scafoidului, cum se ntmpl n sca-

Fig. 329 Diagnosticul diferenial pe baza depistrii punctelor dureroase.

l durillon sau exostoz subunghial; 2 unghie ncarnat; 3 durillon; 4 hallux valgus; 5 artrit sau artroz meta-tarsohalucian; 6 boala Freiberg-Kohler; 7 boala Deutsch-lnder (fractur de mers); S artroz metatarsofalangian deget V; P scafoidit; 10 semnul Rdulescu-Robnescu din piciorul plat artrozic; 11 b9li ale sesamoidelor; 12 metatarsalgie Mor-ton; 13 aponevrozit Ledderhose; 14 entezit; 15 exostoz subcalcanean; 16 ruptur de tendon ahilian; 17 tenosinovit tendon ahilian; 18 tenosinoyite peronieri; 19 fisur maleol extern; 20 exostoz ibursitrerocalcanean; 21 tenosinovit tibial posterior; 22 fisur maleol intern

479

foidit. Ridicri mai importante ale temperaturii se pot observa n osteomie-litele acute hematogene ale calcaneului i astragalului (D. Antoniou i A.N. Conner, 1974). Temperatura poate fi sczut n piciorul plat-valg, dureros, n sechelele de poliomielit i n paraliziile spastice. mpstarea. O mpstare profund a esuturilor la nivelul interliniei articulare tibiotarsiene pe partea anterioar i uneori i de o parte i de alta a tendonului lui Ahile indic prezena unei osteoartrite tuberculoase a gleznei, mpstarea este cu att mai rezistent, cu ct masele fungoase in-traarticulare snt mai abundente. Dac ea se ntinde i la restul piciorului, este foarte probabil c procesul a evoluat i la articulaiile in-tertarsiene. Impstarea din tuberculoza osteoarticular a piciorului trebuie deosebit de edemul dur, posttraumatic, tip Secretan, i de mpstarea grsoas din aanumi-tele celulite perimaleolare", care au caractere oarecum asemntoare, dar n care tegumentul este, de obicei, mai rece fa de normal. Tumoretele pot s apar fie datorit chisturilor sinoviale tarsiene, tenosinovitelor sau abceselor reci i n aceste cazuri Fig. 330 Boala Ledderhose. a snt fluctuente, fie datorit localizarea nodulilor; 6 situaia fa de aponevroza plantar; c situaia fa de condroamelor osteogenetice i n nervul plantar medial; l nodului; 2 acest caz se gsesc la nivelul aponevroz plantar; 3 nervul plantar medial (A. Denis). metatarsienelor i falangelor, fiind renitente i elastice. Un caracter deosebit, prin consisten fibroas i prin aderene la tegument l prezint nodului fibros plantar din cadrul aponevrozitei de tip Ledder-house (fig. 330). Manevre diverse. Alte manevre urmresc s controleze dac diformitile snt reductibile sau nu, fapt de mare importan att din punctul de vedere al prognosticului, ct si al planului terapeutic ce urmeaz s fie stabilit. Reductibilitatea se ncearc, dndu-se manual segmentul deviat la poziia lui normal. La nevoie, se poate ncerca i sub anestezie. Pentru a exemplifica importana acestei manevre, este suficient s artm c, n cazul unui picior strmb congenital reductibil, la copilul mic, mijloacele terapeutice ortopedice pure snt suficiente, pe cnd n cazul unui picior strmb congenital ireductibil, rezolvarea terapeutic nu va putea fi dat dect printr-o intervenie chirurgical.

Modificrile de sensibilitate, n marea majoritate a afeciunilor sensibilitatea este pstrat, n imensa majoritate a sechelelor de poliomielit, de asemenea, este pstrat. Dar pierderea ei total sau parial indic existena
480

unor afeciuni prin paralizii ale nervilor tributari (fig. 331). Astfel, hipoestezia sau anestezia regiunii plantare este caracteristic pentru leziunea nervului sciatic popliteu intern (nervul tibial); a feei anteroexterne a gambei i a feei dorsale medii a piciorului pentru leziunea nervului sciatic popliteu extern (nervul peronier comun), iar a ntregului picior pentru leziunea trunchiului sciaticului (nervul sciatic). Sensi bilitatea trebuie cutat cu grij mai ales la traumatizai, tulbu rarea ei ntunecnd prognosticul. O hipoestezie sau anestezie termic, tactil i dureroas, cu localizare simetric n ciorap" pe ambele extremiti, care apar edemaiate i mrite, lund forma aa-numitelor picioare de ele fant" i care pot prezenta i alte tulburri vasomotorii importante (ulceraii torpide, fistule, mal perforant, amputaii spontane ale degetelor), ne va determina s ne gndim la o acropatie ulceromutilant tip Thevenard. Pentru obiectivizarea datelor Fig. 331 Zonele de inervaie senzitiv a picioprivind sensibilitatea tactil se rului. Ramuri ale nervului femural. poate folosi si testul cu ninhidril -- nervul safen intern. Ramuri ale nervului sciatic extern (n. peroneus communis); 2 nervul n (vezi capitolul IV Examenul popliteu fibular superficial; 3 nervul fibular profund; 4 nervul sural cutanat lateral; 5 nervulsural. Ramuri aparatului locomotor"). ale nervului tibial: 6 ramuri calcaneene; 7 nervul Tulburrile circulatorii. Cu- plantar medial; 5 nervul plantar lateral. tarea manual a prezenei i in tensitii pulsaiilor la pedioas pe faa dorsal a piciorului i la artera tibial posterioar n anul retromaleolar intern este, de asemenea, obligatorie, interceptarea reelei arteriale constituind, ca i pierderea sensibilitii, elemente care ntunec prognosticul afeciunii. Msurtori i mulaje. Uneori este necesar s se noteze diferitele dimensiuni ale piciorului, precum si gradul de diformitate. Msurtorile se execut cu aparate speciale, denumite podometre, cum snt cele construite de Friedland, Petersen sau Vehtorova. Podometrele msoar nu numai lungimea si limea piciorului la diferitele niveluri, ci i gradul de prbuire a bolii plantare. Pentru msurarea simultan a deviaiilor unghiulare se folosesc aparate speciale, cum ar fi aparatul Gutsch. Deseori, este necesar s se fac mulaje gipsate, negative i apoi pozitive, care s redea forma piciorului. Modificrile plantogramei. Interpretarea imaginilor plantare nu este totdeauna uoar, datorit marelui numr de varieti ale aspectelor plan tei normale i patologice, n general, se consider c la o bolt normal sco bitura bolii trebuie s rmn necolorat pe plantogram, n timp ce punctele de sprijin apar mai intens colorate, iar diferitele forme de picioare anormale prezint aspecte oarecum caracteristice (fig. 332).
31 Aparatul locomotor

481

Valoarea plantogramelor rmne util din punct de vedere al diagnosticului dei putem ntlni frecvent oameni care nu prezint nici o suferin, cu toate c plantograma lor nu corespunde celei considerat normal. Folosirea sistemelor mai complexe de nregistrare i n special baroradiofotopodograma propus de I. Stroescu permite evaluri mai utile (fig. 333). Modificrile de mobilitate. Afeciunile piciorului atrag modificri att ale amplitudinilor de mobilitate pasiv, cit i activ.

D i

Mobilitatea pasiv, se controleaz n timp ce un ajutor efectueaz micrile piciorului bolnavului. Ea este redus n cazul picioarelor plate rigide, n tuberculoza tibiotarsian sau tarsian, precum, i n artrozele articulaiilor piciorului. Mobilitatea activ. Abolirea diferitelor micri constituie indicaii preioase n stabilirea diagnosticului: dac bolnavul nu poate efectua nici o micare activ, este vorba de un picior balant fie poliomielitic, fie prin paralizie total de sciatic; dac nu poate face extensia piciorului i flexia degetelor, este vorba de o paralizie de sciatic popliteu intern (nervul tibial); dac nu poate face flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor, este vorba de o paralizie de sciatic popliteu extern (nervul peronier comun), n acest din urm caz se mai pot controla i alte semne devenite clasice, ca semnul Pitres i semnul Lupulescu. Semnul Pitres const n faptul c bolnavul, n ortostatism, nu poate s bat tactul cu piciorul bolnav. Pentru punerea n eviden a semnului Lupulescu, se mpinge bolnavul aflat n picioare; de partea sntoas, vrful piciorului se ridic, iar tendoanele de la gtul piciorului ies n eviden, n timp ce piciorul bolnav, inert, pstreaz contactul cu solul. n sechelele de poliomielit exist posibilitatea de a se determina clinic i selectiv valoarea funcional restant a tuturor muchilor mai importani ai piciorului i de a-i ncadra n scara 05. Manevrele prin care se pune n eviden capacitatea funcional muscu-

lar la picior snt urmtoarele:

- Pentru tibialul anterior, se aaz bolnavul n poziie culcat (pentru a-i controla mai bine micrile), cu membrul inferior ntins pe planul mesei, cu rotula la zenit i i se cere s duc marginea intern a piciorului nuntru i n sus, deci n varus, n timp ce exploratorul palpeaz cu degetele unei mini corpul muscular al tibialului anterior, situat n afara crestei tibiale, iar degetele celeilalte mini, tendonul tibialului anterior, la nivelul feei anterointerne a gleznei (fig. 334). Dac nu se simte nici o contracie muscular i nici reliefarea tendonului, valoarea funcional a muchiului se noteaz cu 0. Dac se simt'unele fibre care se contract, precum i reliefarea tendonului, dar nu se execut micarea, se noteaz cu l, iar dac se execut micarea cerut, cu 2. Se culc apoi membrul inferior, cu marginea extern a plantei pe masa de examinare i se cere bolnavului s execute aceeai micare. Dac o poate executa, nvingnd deci gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 335), iar

Nu se simt contracii = 0; se simt, dar nu se execut micarea = /.

Fig. 334 Tibialul anterior.

Se execut micarea mpotriva gravitaiei = 3.

Fig. 335- Tibialul anterior.

Saca nvinge i gravitaia i o rezisten uoar, cu 4 (fig. 336). Se ntoarce din nou membrul inferior cu rotula la zenit i se flecteaz genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s se sprijine n clci pe planul mesei i s nu cedeze din poziia de flexie dorsal, i varus sub apsarea pe care exploratorul o exercit asupra genunchiului (fig. 337). Dac poate suporta o greutate aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5. 31* 483

Pentru tibialul posterior, se aaz bolnavul ca pentru tibialul anterior, dar tendonul se palpeaz napoia maleolei interne (fig. 338). Dac nu se simte alunecarea tendonului, se noteaz cu 0; dac se simte alunecarea tendonului, dar nu se realizeaz micarea de adducie, piciorul fiind meninut n echin, se noteaz cu l, iar dac se realizeaz micarea, cu 2. Se aaz piciorul culcat cu marginea extern pe planul mesei i se cere bolnavului

Tibialul anterior. Se execut micarea contra gravitaiei i a unei rezistene uoare = 4.

Fig. 337 Tibialul anterio r. , Nu cedeaz poziia de flexie dorsal i varus = 4 sau 6. In cazul In care poate s susin greutatea corpului examinatorului, poate s susin i greutatea bolnavului in mers.

Fig. 338 Tibialul posterior. Nu se palpeaz reliefarea tendonului = O. Se palpeaz, dar nu se execut micarea

Se execut micarea = 2. Se execut micarea mpotriva gravitaiei = 3.

Fig. 339 Tibialul posterior.

s execute aceeai micare de supinaie, piciorul fiind meninut n echin; dac reuete s nving gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 339), iar dac reuete s nving gravitaia, plus o rezisten mic, cu 4 (fig. 340). Se ntoarce din nou membrul inferior cu rotula la zenit i se flecteaz genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s se sprijine n clci pe planul mesei i s nu cedeze din poziia de adducie, supinaie i echinism a piciorului, sub apsarea pe care exploratorul o exercit asupra genunchiului (fig. 341). Dac poate suporta o greutate aproximativ egal cu greutatea corpului, se noteaz ^cu 4 sau 5. Deosebirea n ceea ce privete explorarea tibialilor const n aceea c pentru tibialul anterior piciorul va fi meninut n timpul tuturor manevrelor n fjexie dorsal, iar pentru tibialul posterior, piciorul va fi meninut n echinism. Pentru flexorul propriu al halucelui se aaz membrul inferior tot cu rotula la zenit i se cere bolnavului s flecteze halucele; dac nu reuete, se noteaz cu O, iar daca. reuete cu l sau 2 (fig. 342). Se ntoarce membrul inferior cu clciul n sus, piciorul atrnnd peste marginea mesei i se cere bolnavului s execute flexia halucelui. Dac micarea se poate exercita contra gravitaiei, se noteaz cu 3 i dac se poate executa contra gravitaiei, plus o rezisten uoar, cu 4 (fig. 343). Se aaz membrul inferior cu rotula la zenit, cu genunchiul flectat la 90, sprijinit numai cu pulpa halucelui pe marginea ex484

tern a mesei, n timp ce celelalte degete rnin n aer i se apas pe genunchiul bolnavului. Dac haucele nu cedeaz la o apsare apropiat de greutatea corpului bolnavului, se no-

teaz cu 4 sau 5. Pentru flexorul comun al degetelor, manevrele sn asemntoare cu cele pentru flexorul propriu (fig. 344 i 345). n ultima manevr, sprijinul pe marginea mesei se va

Se execut micarea, Inviiiglndu-se gravitaia plus o rezisten mic = 4.

Fig. 340 Tibialul posterior.

Nu cedeaz poziia de echinism i varus = 4 sau 5. Planta nu se aplatizeaz sub o greutate aproximativ egal cu a Bolnavului; poate susine greutatea, corpului n mers.

Fig. 341 Tibialul posterior.

Fig. 342 Flexorul propriu al halucelui. Nu flecteaz - O; fiecteaz = l sau 2.

Fig. 343 Flexorul propriu al halucelui.

Flecteaz contra gravitaiei = 3; flecteaz contra gravitaiei plus o rezisten uoar = 4; nu cedeaz la apsare = 4 sau 5.

Fig. 344 Flexorul comun^al degetelor. Nu flecteaz = O; flecteaz = l sau 2.

Flecteaz contra gravitaiei = 3; flecteaz contra gravitaiei plus o rezisten uoar = 4.

Fig. 345 Flexorul comun al degetelor.

485

face pe ultimele patru degete, lsndu-se halucele n aer (fig. 346). Trebuie atras ns l atenia asupra faptului c, n cazurile de paralizii totale ale flexorului comun i propriu, bolnavul poate adesea s schieze micarea de flexie, cu ajutorul muchilor plantari. Dar aceast t'Iexie se face cu degetele ntinse de la nivelul articulaiilor metatarsofalangiene, fr s se fac i o flexie plantar a piciorului (fig. 347). - Pentru tricepsul sural se cere bolnavului s fac extensia piciorului, n timp ce cu o min exploratorul palpeaz corpul muscular al muchiului i cu alta tendonul ahiiian (fig. 348). Se noteaz astfel:.cu O, dac nu se simt contraciile fibrelor musculare i nici alunecarea tendonului; cu l, dac se simt contraciile i micarea nu se efectueaz; cu 2,
Fig. 347 -- Muchii plantari.

Nu cedeaz la apsare = 4 sau .5. Ultimele patru degete rezist Ia o greutate apropiat de greutatea corpului bolnavului.

<- Fig. 346 Flexoru comun al degetelor.

Flexia se face cu degetele ntinse.

Fig. 349 Tricepsul sural. Extinde contra gravitaiei = 3.

Nu se simt contracii = O; se sim, dar fr executarea micrii = l; se schieaz micarea = 2.

Fig. 348 Tricepsul sural.

486

dac se schieaz i micarea; cu 3. dac fora muscular nvinge gravitaia (fig. 349) i cu 4, dac nvinge gravitaia plus o rezisten mic. Trebuie remarcat c rezistena nu se exercit asupra antepiciorului, ci prinznd ca ntr-o pens clciul (fig. 350), pentru a se scoate ct mai mult din aciune flexorul comun i cel propriu. Se ntoarce membrul inferior cu rptula la zenit, cu genunchiul flectat, n timp ce exploratorul aaz pumnul ntre

Fig. 350 - Tricepsul sural. Extinde contra gravitaiei plus o rezisten uoar = 4.

Fig. 351 Tricepsul sural. Nu cedeaz din poziia de ecninism = 4 sau 5. Este suficient pentru mers.

Peronierii laterali se exploreaz mpreun. Se aaz membrul inferior pe mas, cu rotula la zenit, i se cere bolnavului s-i duc piciorul n abducie i pronaie, deci n valgus, n timp ce exploratorul palpeaz cu o mn corpurile musculare ale peronierilor i cu alta tendoanele lor napoia maleolei externe. Dac nu se simt nici contracii musculare, nici reliefarea tendoanelor, se noteaz cu O, iar dac se simt, dar nu se face micarea cerut, cu 1. Dac se face micarea de valgus, se noteaz cu 2 (fig. 352). Se culc membrul inferior cu faa lui intern pe planul mesei i se cere bolnavului s execute aceeai micare. Dac fora muscular a peronierilor nvinge gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 353) i'dac

Fig. 352 Peronierii laterali. Nu se simt contracii = O; se simt dar nu se execut micarea = l; se execut micarea de valgus = 2.

Fig. 353 Peronierii laterali, nving gravitaia = 3.

487

nvinge gravitaia plus o rezisten mic, cu 4 (fig. 354). Se aaz membrul inferior* cu rotula la zenit, genunchiul flfictat i piciorul n varus, deci sprijinindu-se cu marginea lui extern pe planul mesei i se apas asupra genunchiului, cerndu-se bolnavului s-i duc piciorul n valgus (fig. 355). Dac din varus, cum a fost aezat, piciorul se redre-.

Fig. 354 Peronierii laterali, nving gravitaia plus o rezisten mare

seaz n valgus, dei asupra genunchiului s-a apsat cu o greutate aproximativ egal cu greutatea corpului, nseamn c peronierii pot ndeplini toat funcia care le revine a timpul mersului i deci trebuie s se noteze cu 4 sau 5. n cadrul manevrelor pentru determinarea capacitii funcionale a lungului peronier lateral intr i aa-numitul semn Duchenne, recomandat n examinarea piciorului plat,

Fig. 355 Peronierii laterali. Pot redresa piciorul n valgus = 4 sau 5, deci snt suficieni pentru mers.

indiferent de etiopatogenia acestuia. Bolnavul fiind n decubit dorsal, se apas pe faa plantar asupra capului primului metatarsian i se cere bolnavului s se opun apsrii. In caz de picior plat, lungul peronier lateral fiind insuficient, rezistena opus este redus. Pentru extensorul comun al degetelor, se aaz membrul inferior culcat pe faa extern i se cere bolnavului s-i extind ultimele patru degete, n timp ce exploratorul palpeaz tendoanele (fig. 356). Dac nu se simte alunecarea tendoanelor, se noteaz cu O, dac se simte, fr s se fac micarea, se noteaz cu l i dac se face micarea, cu 2.
488

Se aaz membrul inferior cu rotula la zenit i cu piciorul n uor echinism i se cere bolnavului s execute aceeai micare de extensie a ultimelor patru degete. Dac fora muchiului nvinge gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 357), iar dac nvinge gravitaia plus o rezisten uoar, cu 4 (fig. 358). Se flecteaz genunchiul i se sprijin clciul pe' planul mesei, piciorul fiind n talus-valgus, apsndu-se asupra genunchiului (fig. 359). Dac

Fig. 356 Extensorul comun al degetelor.

Nu se simte alunecarea tendoanelor =0; se simte, dar nu se execut micarea = 1; se execut micarea = 2.

Fig. 357 Extensorul comun al degetelor, nvinge gravitaia = 3.

piciorul se menine n talus-valgus, dei se apas cu o greutate aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5. Pentru extensorul propriu al halucelui, se procedeaz ca pentru extensorul comun (fig. 360 i fig. 361).

489

Examenul bolnavului n picioare pune n eviden, n condiii funcionale, poziionarea piciorului fa de sol. n cadrul diverselor diformiti, contactul

plantei cu solul nu se mai face normal, ci apar evidente restrngerile zonelor de sprijin sau alteori lrgirea suprafeei lor. J Contactul pe faa plantar a antepiciorului este caracteristic piciorului echin, iar contactul pe tuberozitatea posterioar a calca-neului este caracteristic piciorului talus. n piciorul varus, contactul se limiteaz la o zon restrns pe marginea extern a plantei, uneori se efectueaz chiar pe marginea extern, iar n cazurile grave chiar pe faa dorsal a piciorului, care poate s prezinte i durioame. n piciorul valg, contactul se limiteaz la o zon restrns pe marginea intern a plantei. Caracteristice rmn i modificrile n static ale piciorului plat suplu, ntlnit n special la copii.. Datorit endorotaiei tibiale, axul birnaleolar se frontaizeaz, antepiciorul se etaleaz n abducie, bolta intern aparent n decubit, ca i bolta extern dispar. Vzut din spate, piciorul se rstoarn n abducie i axul vertical al feei posterioare a calcaneuiui se frnge n jos i n afar fa de axul longitudinal al tendonului ahiian (semnul Helbing} (fig. 362).

Fig. 362 Semnul Helbing din piciorul plat-valg. 490

Bibliografie
ANTONI ON D., CONNER A.N. - Osteomyelitis of the calcaneus and talus, J. Bone J t Surg., 1974, 66-A, 338-345. BACIU CL., RUSSU A.N., SGARBUR I. Criticai consideration on the treatment of hallus valgus, Rec. Podol. (Paris), 1968, 2, 165 206. BACIU CL., BRAZD AL. Die operative Hallux valgus Behandlung, Z. Orthop. 1971 109, 5, 888 897. BACIU CL. Tratamentul chirurgical al hallux-valgusului, Chirurgia (Suc.). 1972, 21. 3, 221-228. BACIU CL., ROVENA N., BRAZD AL. - Os intermetatarsale, Z. Orf/sop.,1968, 104 3, 351-355. BARNATT C.H., NAPIER J.R. The axis of rotation at the ankle joint inhuman. Its influence upon the form of the talus and the mobility of the fibula, J. Anat. (Lond). 1952, 86, 1. BASMAJIAN J.V., STECKO G. - The role of muscle in arch support of the foot. An eleciromyographic study, J. Bone Jt Surg. 1963, 45-A, 6, l, 1841 190. CLOSE J.R. Some applications of the funcional anatomy of the joint, J. Bone Jt Surg., 1956, 38-A, 761. COLOIU AL., DUMITRII! R., POPESCU S. Acropatie ulceromutilant Thevenard, ' Derm. Vener. (Buc.), 1968, 13, 6, 539 544. D AVI D N. Aplazia falangian a halucelui boala Gutzcit (phalanx valga halucis congenita), Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 3, 393 398. DE CUVELAND E. Zur Differentialdiagnose und Behandlung der Osteochondropathie der Grosszehen-Sesambeine, Orthopdische Universitt-Klinik Hamburg, 1958, 128-133. DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle une forme clinique de neurofibroma-

tose Recklinghausen, type Thiberge?, Acta orthop. belg., 1956, 22, 3 4, 233 248. DENIS A. Le pied plat vaigus statique. Rappel de semeiologie, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 8, 740 744. DENIS A. Erkrankungen des Fusses, Documenta Geigy, Folia Rheum., 1974, 23, 1 89. DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. medical, Bucureti, 1964. FREIBERG A.H. Infraction of the second metatarsal bone, a typical injury, Surg. Gynec. Obstet., 1914, 19, 191. GAUTHIER G. Trouble biomecanique du pied plat, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, S. 736-739. GRIGORESCU D., BACIU CL. RUSSU A.N. Nevritele anteroplantare (metatarsa)giile), Viaa med., 1963, 10, 19, l 319-1 324. HALL M.C. The trabecular pattern of the normal foot, Clinical Orthopaedicus, Toronto, 1960, 16, 15 20. HALL M.C. The normal movement at the sub-talar joint, Canad.J. Surg., 1959, 2, 287 290. HCKS J.H. The mechanics of the foot joints, J. Anat. (Lond.), 1953, 87, 345. HOHMANN G. Fuss und Bein. Ihre Erkrankungen und derer Behandlung, Miinchen, 1939. HONNART F. Anatomie et physiologie de l'avantpied, Rev. Chir., orthop., 1974, 60, Suppl. nr. 11, 107 112. LE COEUR P. E-lude des muscles plaritaires, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 8, 734735. LELIEVRE J.P. Schema clinique et therapeutique du pied creux anterieur Rev. Podol., (Paris), 1962, l, 45-78. .LELIEVRE J.P. Pathologie du pied. Physiologie clinique. Traitement medical, orthopdique et chirurgical, 3-eme Ed., Masson, Paris, 1967. LUDU R., LUDU FL. Aparat pentru investigarea anatomic i funcional a piciorului, Oficiul de stat pentru invenii nr. 51 270/1968. MANTER J.T. Movements of the subtalar and transverse tarsal joints, Anat. Rec., 1941, 80, 397 409. 491

MARIN I.G. Contribuii la studiul fracturilor pilonului tibial (Cap.: Biomecanica articulaiei talocrurale"), Tez doctorat, Fac. medicin, Bucureti, 1975. MILCU T., WALTER E. Conformaia urmei plantare la alergtorii de fond, vitez, la sritori i arunctori, Anal. Ed. fiz.. Bucureti, 1937, 15, 6, 4. MILLER M.R., KASAHARA M. The pattern of cutaneous inervation of the human foot, Amer.J.Anat., 1959, 105, 233256. MORTON I.G. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal articulation, Amer J. med. Sci., 1876, 71, 37. PLIQUETT F., CERWENKA W. Zum Abrollvorgang des Fusses, Z. Orthop., 1967, 107, 3, 356-365. PRODESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al piciorului, Spitalul (Buc.), 1962, 75, 3, 213-222. *** PRETHESIS AND ORTHETICS, New-York University. Post-graduate Medica* School, Bl. 666-DTO - 1/1964. RABISCHONG P., DOSSA J., KOMIRSCH G. Etude biomecanique et electropodographique des arthrodeses sous-astragaliennes apres fracture du calcaneum, MontpelRDULESGU AL., ROBNESCU N. - Piciorul plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucu reti, 1952. ROBNESCU N. Piciorul plat al copilului, Ed. medical, Bucureti, 1964. RODGERTS U. Aetiologie und Behandlung der Osteocondritis Disecans des Talus, Arch. Orthop. Unfall-Chir., 1975, 83, 45 55-. SCHARF J.H. Anatomie funcional a gambei i piciorului, Beitr. Orthop. Traum., 1963, 1 -2, 9. SCHWARTZ R.P., HEATH A.L. The definition of human locornotion on the basis of measurement with description of oscillographic method, J. Bone Jt Surg., 1947, 29, 203. SHEPHARD E. Tarsal movements, J. Bone Jt Surg., 1951, 33-B, 258 265.
lier Chir., 1967, 13, 331.

STEINDLER A. Kinesiology of the human body under normal and pathological conditions, Charles C. Thomas Publishers, Springfield, 1955. STRAUB H. Die elastischen Fasern in den Bndern des menschlichea Fusses, Acta Anat., 1950, 11, 268-289. STROESCU I. Le traitements podo-orthotiques en rhumatologie, Rhumaologie, 1975, l, 71-76. VERHAEGE A. i colab. Osteonecrose et osteochondrite primitives de l'astragal, Lille chir., 1968, 23, 139-148. WALLET A. Maladies du pied, Ed. Maloine, Paris, 1948. WRIGHT D.G., RENNALS D.C. A study of the elastic properties of plantar fascia, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-A, 3, 482 492. WRIGHT D.G., DESAI S.M., HENDERSON W.H.-Action of the subtalar and anklejoint complex during the stance phase of walking, /. Bone Jt Surg., 1964, 46-A t 361-382.

Membrul inferior n totalitate

Bazinul, oldul, coapsa, genunchiul, gamba, glezna i piciorul acioneaz n cursul diferitelor poziii i micri ca un lan cinematic deschis sau nchis. Ca lan cinematic nchis acioneaz n urmtoarele poziii i micri: susinerea corpului n poziie ortostatic, stnd pe genunchi;sau eznd; propulsia corpului n sus, nainte sau napoi (ridicarea pe vrfuri, propulsia n mers, btaia la srituri etc.); amortizarea cderii pe sol (cderea n picioare). 492

Ca lan cinematic deschis, membrul inferior acioneaz n urmtoarele micri: abducie i adducie; micarea de rotaie extern si intern; mic rile de circumducie; lovirea cu piciorul; mpingerea cu piciorul i, n cazuri speciale, chiar apucarea cu piciorul. n cadrul aciunilor ca lan cinematic deschis, gradele de libertate ale segmentelor membrelor inferioare se nsumeaz, ceea ce atrage amplificarea posibilitilor de micare. Astfel, prghia coapsei dispune de trei grade de liber tate, iar prghia gambei i a piciorului de cte un grad de libertate fiecare, piciorul ajungnd s dispun n totalitate de cinci grade de libertate, deoarece poate folosi n diversele lui micri i gradele de* libertate ale prghiilor supraiacente. Dintre toate posibilitile funcionale ale membrului inferior n totalitate, ne vom rezuma numai la studiul a dou dintre ele, eseniale att pentru ne legerea condiiilor normale, ct i a celor patologice n care se poate afla, i anume meninerea poziiei ortostatice i realizarea deplasrii prin mers.

Generaliti
nainte de a se trece la studiul acestora, trebuie precizate cteva noiuni.

Baza de susinere. Se nelege prin baz de susinere o suprafa de form geometric variabil, delimitat fie de marginile exterioare, fie de punctele prin care segmentele corpului omenesc iau contact cu solul. Astfel, baza de susi nere n poziia ortostatic poate fi reprezentat de suprafaa trapezoidal cuprins ntre marginile externe . ale plantelor (fig. 363), n poziie stnd pe un picior (suprafaa plantar a piciorului de sprijin), n poziia stnd pe vrfuri (supra faa plantar a antepicioarelor), sau n poziia stnd n poante (pulpa degetelor piciorului) etc. n unele situaii aceast suprafa ajunge s fie redus practic la un punct (ca n dan sul pe poante) sau la o linie (ca la patinaj, n alunecarea pe o singur patin sau n mersul pe srm). Meninerea echilibrului se face cu att mai greu cu ct baza de susinere i micoreaz supra faa. Determinarea poziiei centrului de greutate principal al corpului se face lundu-se n consideraie poziiile centrelor de greutate secun dare si greutile fiecrui segment n parte. Astfel, pentru un corp omenesc cu greutatea total de 58,71 kg, F. Vandervael a stabilit urmtoarele valori ale diverselor segmente (tabelul LVII).
493

Tabelul LVII
Segmentul Greutatea segmentului (n kg) Poziia aproximativ a centrului de greutate al segmentului

Cap Trunchi Trunchi si cap Bra Cap, antebra i mn Min Membru superior Trunchi, cap i membre superioare Coaps Gamb Picior

4,14 25,06 29,20 1,98 1,83 0,490 3,81 35,82 6,80 3,09 1,05

atia turceasc Faa anterioar a vertebrei L t Faa anterioar a vertebrei Du Mijlocul humerusului Treimea inferioar a antebraului Extremitatea distal a metacarpienelor Ii Articulaia cotului 35 de cm deasupra, articulaiilor coxofemu-. rie Treimea superioar a femurului (pe mar-*. ginea intern) Treimea superioar a tibiei (pe faa posterioare) Articulaia mediotarsian (pe marginea intern)

Gunoscnd poziiile aproximative ale centrelor de

greutate i greutatea a dou segmente vecine izolate, se poate gsi centrul de greutate al ambelor-segmente reunite. Acesta este situat pe linia dreapt care unete centrele de greutate ale celor dou segmente ntr-un punct situat la o distan, invers proporional cu greutatea segmentelor considerate. De exemplu cuplul gamb-picior va avea centrul de greutate comun la nivelul unirii treimii medii cu treimea superioar a gambei, iar centrul de greutate-comun al piciorului, gambei i coapsei, va ajunge s fie plasat n treimea inferioar a coapsei (fig. 364). Combinnd astfel, din aproape n aproape, centrele de greutate ale diferitelor pri ale corpului, se poate gsi poziia centrului de greutate al ntregului corp aflat ntr-o poziie oarecare (fig. 365). Unghiul de stabilitate este format de proiecia centrului de greutate principal al corpului cu dreapta care unete centrul de greutate cu marginea bazei de susinere (fig. 366). Cu ct acest unghi este mai rnare, cu att stabilitatea devine mai mare. Teoretic, unghiul de stabilitate este ou att mai mare cu ct centrul de greutate este situat mai jos, iar baza de susinere mai mare. Practic ns, acest unghi nu are o valoare indicat absolut, deoarece proiecia centrului de greutate se deplaseaz pe diversele puncte ale suprafeei bazei de susinere. Unghiul de stabilitate va fi altul, pentru o aceeai poziie, n raport cu marginea bazei de susinere fa de care se calculeaz, n poziia eznd, de exemplu, unghiul' de
Fig. 364 Determinarea centrului de greutate comun a! piciorului (1,050 kg), al gambei (3,090 kg) i al coapsei (6,800 kg). a centrul de greutate al piciorului; 6 centrul de greutate al gambei; c centrul de greutate comun picior + gamb; d centrul de greutate; a! coapsei; e centrul de greutate comun picior 4- gamli + coaps.

494

stabilitate este foarte mare dac ne referim la marginea anterioar a bazei de susinere, dar este foarte mic clac ne referim la marginea posterioar a acestei baze. Rolul reflexelor posturale n meninerea echilibrului. Din punct de vedere .biomecanic, starea de echilibru conform legii echilibrului se realizeaz

Fig. 365 Determinarea centrului de greutate principal al corpului n

poziia culcat.

atunci cnd proiecia vertical a centrului de greutate principal al corpului omenesc cade n interiorul bazei de susinere. Cum stabilitatea poziiei este cu att mai rnare cu ct proiecia centrului de greutate este mai apropiat de centrul bazei de susinere pentru meninerea echilibrului, urmeaz ca activitatea tuturor grupelor musculare s fie coordonat n acest sens. ntr-adevr, din punct de vedere neuromuscular, meninerea echilibrului n poziia ortostatic este, n ultim instan, rezultatul urmi ansamblu de acte reflexe. Exteroreceptorii trimit permanent spre centru ntiinri asupra modifi crilor de repartizare a presiunii la plante. Proprioceptorii trimit, de asemenea, fjvnzrifforat trpcv Wfrfru mstimfri asupra mooiilcriibr intensitilor tensio nale, la care snt supuse tendoanele, ligamentele, articulaiile i muchii ntre gului corp. Muchii i n special jonciunile tendinomusculare prezint, dup cum tim, o bogat reea de elemente receptoare sensibile la tensiune, reea ale crei elemente caracteristice snt repre zentate de fusurile neuromusculare. Cnd p tensiunea se mrete datorit unei traciuni un reflex miotatic, al crui rspuns const in intensificarea tensiunii musculare de contracie. Cu ct tensiunea de traciune este mai mare, cu att mai numeroase vor fi elementele receptoare care vor intra n joc. Astfel, contracia reflex dezvoltat este paralel cu traciunea exercitat. O alungire de 8 mm poate s declaneze o mrire de tensiune de 2 000 g, iar o distensie prelungit menine o contracie i mai durabil. Cnd corpul omenesc tinde s se Fig. 366 Determinarea unghiului de stabilitate. .aplece nainte lanul triplei extensii este pus n tensiune, iar irul reflexelor miotatice intr n aciune, mpiedicnd prbuirea lui. Cnd corpul omenesc tinde s se aplece napoi, este pus n tensiune lanul triplei flexii, care se contract i mpiedic prbuirea. De o mare importan pentru procesele de coordonare care menin poziia ortostatic snt i canalele semicirculare din urechea intern (care, trimit
495

ntiinri asupra poziiei capului fa de trunchi), precum si senzaiile vizuale care ntiineaz centrul asupra poziiei ntregului corp n raport cu corpurile nconjurtoare. De aceea, n tulburrile patologice labirintice, apar i tulbu rri de postur, iar la bolnavii cu alterri ale sensibilitii profunde (tabes, polinevrit etc.), simpla nchidere a ochilor accentueaz eventualele tulburri de echilibru static, deoarece lipsa vederii suprim singurul element informativ al creierului, care nlocuia pn la un punct lipsa de informaie periferic a sensibilitii profund alterate. Apariia sau accentuarea tulburrilor de echi libru static, dup nchiderea ochilor, constituie semnul Romberg. Poziiile sau posturile se menin deci datorit travaliului static al grupe lor musculare, travaliu dirijat prin reflexele posturale de centrii posturali ai sistemului nervos central. Toate informaiile primite de aceti centri declan eaz o serie de reacii, sistematizate de R. Magnus n: reacii statice locale, reacii statice segmentare si reacii statice generale, care dirijeaz travaliul static muscular n vederea meninerii echilibrului corpului omenesc n timpul diverselor poziii.

Poziia ortostatic biped plantigrad

Staiunea biped i plantigrad a omului primitiv a reprezentat unul din primele salturi care 1-au difereniat de antropoide, transformndu-1 n homo erectus". ntregul organism a fost nevoit s se adapteze acestei situaii, legat de noile condiii de via. Curburile coloanei vertebrale s-au accentuat, toracele s-a turtit n plan frontal (la animale este turtit n plan sagital), iar centura pelvin s-a lrgit. Un salt dificil n momentul trecerii de la staiunea patruped la staiunea biped 1-a fcut, printre altele, regiunea lombosacrat. La animalul patruped, greutatea corpului s-a repartizat aproape n mod egal spre cele patru unghiuri ale periferiei corpului; aceeai greutate a fost repartizat la animalul biped numai spre membrele inferioare, care au ajuns s suporte o greutate dubl. Regiunea lombosacrat a devenit astfel, la animalul biped, locul principal de ntlnire a celor dou fore cu aciune contrarie, care menin corpul n pozi ie de echilibru: pe de o parte greutatea masei corporale, adic puterea cu care un corp este tras spre pmnt i care tinde s coboare centrul de greutate al corpului, iar pe de alt parte aciunea comun a forelor interne, care tind s-1 menin ntr-o poziie convenabil necesitilor de via. Pentru satisfacerea acestor solicitri, regiunea a fost ntrit cu puternice ligamente lomboiliace, lombosacrate i sacroiliace. La om, n staiunea biped, aparatul locomotor s-a adaptat astfel acestei poziii ortostatice, care este fundamental pentru statica i dinamica lui. Cum liniile principale de for care acioneaz asupra corpului omenesc snt cele verticale, modificrile structurale ale organelor de susinere s-au orientat n aceast direcie. Aezarea traveelor din diferitele segmente osoase constituie o dovad concludent, orice tulburare patologic n statica i dinamica corpu lui atrgnd o schimbare a direciei acestor travee, pentru a se respecta liniile verticale ale solicitrilor legate de orientarea geotropic. 496

Poziia segmentelor, n statica biped si plantigrad simetric, repar--tizarea greutii corpului se face n mod egal pe ambele membre inferioare, iar segmentele se gsesc n raporturile descrise la poziia anatomic, cu excepia membrelor superioare, care nu snt rotate n afar i supinate. n poziia de drepi din gimnastic marginile radiale ale antebraelor si minilor privesc nainte, iar palmele, lipite de corp, privesc median. Umerii i spinele iliace anterosuperioare se afl pe linii orizontale i paralele ntre ele. Sprijinul pe sol al ambelor membre inferioare este planti-grad i simetric. Baza de susinere se limiteaz la suprafaa trapezoidal descris de marginea extern a plantelor picioarelor aflate n rotaie extern de 10 15' fiecare i cu clciele apropiate (fig. 346). Poziia centrului de greutate. Aa cum a artat Borelli nc din 1682, centrul de greutate principal al corpului se afl la ncruciarea planului transversal care trece prin partea superioar a celei de a 2-a vertebre lombare, cu planul mediosagital i cu planul mediofrontal (fig. 8). Vzut, din profil, firul cu plumb

care indic direcia gravitaiei trece prin faa vertebrei L2, prin faa articulaiei coxo-femurale si puin napoia axului transversal al genunchiului, naintea articulaiei tibioastragaliene i cade n mijlocul bazei de susinere. Vzut din fa, firul cu plumb se suprapune planului mediosagital i cade n mijlocul bazei de susinere. Centrul de greutate principal mai are doi centri secundari, situai n mijlocul articulaiilor coxofemurale. Proiecia acestor centri secundari cade n zonele plantare, undeva mai la mijloc i mai napoia lor (fig. 367). Unghiul de staoilitate este mic i se micoreaz cu ct baza de susinere se micoreaz prin ridicarea pe vrfuri si cu cit ridicarea pe vrfuri se face mai sus, ca n sprijinul digitigrad. Oscilaiile corpului. Ca un efect al travaliului static muscular necesar meninerii echilibrului n poziia ortostatic n repaus, corpul nu st perfect imobilizat, ci prezint o serie de mici oscilaii n toate direciile. Ritmul i amplitudinea acestor oscilaii snt dictate de necesitile dinamice de meninere a proieciei centrului de greutate n interiorul poligonului de susinere, n vederea meninerii echilibrului. nregistrarea deplasrilor proieciei centrului de greutate ia denumirea de posturografie i se realizeaz cu un aparat special, denumit statokinezimetru (firma Electronique Appliquee, Montrouge). Aparatul plasat ntr-o camer semiobscur dispune de o platform de detectare a forelor oscilaiilor posturale cu ajutorul unor mrci" care transform presiunile exercitate asupra lor n informaii electrice. Informaiile snt tratate electronic, obinndu-se pe ecranul) 49?

unui osciloscop urmele deplasrilor. O fotografie fcut cu expunere lung ,,(1 minut) nregistreaz ansamblul deplasrilor.
Bolnavul este aezat n picioare pe platforma statokinezimetrului, cu clciele lipite si picioarele deschise nainte la un unghi de 45, n timp ce cu ochii deschii privete fix o bar fluorescent vertical, situat la 5 m naintea lui. Fotografia ansamblului deplasrilor indic suprafaa de extensie a acestora, localizarea i repartizarea presiunilor suportate ;att de piciorul drept, ct i de cel stng.

a - rezultate globale, nlimea coloanelor traduce calitatea echilibrului; scderea acestora tnrwint un echilibru mai stabil. Cu ochii deschii (OD), echilibrul este mai stabil dect cu ochii nchii (00 La"ndMzii tineri este mai stabil dect la vrstnici Centrul reproduce schematic suprafaadeextensie a deplasrilor i plasarea proieciei centrului de greutate cu predomfnanta mai naDoi i mai la dreapta, fa de centrul poligonului de sustentaie; b-statoSnpz^ram normal la n sportiv de 25 ani. Suprafaa de extensie a deplasri or = 25 mm2. Prolecfia^entruluf de greutate predominant mai napoi i mai la dreapta centrului poligonului de sustentaie.

Fig. 368 Studiu postural-grafic (G. Lord i colab.}.

Experienele efectuate de G. Lord i colab. (1976) cu ajutorul statoki-snezimetrului pe indivizi normali au demonstrat urmtoarele: 1) Deplasrile anteroposterioare snt mai puin ample dect cele laterale. 2) Suprafaa de extensie a deplasrilor depinde de vrst. La indivizii 4n vrst de 25-38 de ani, suprafaa medie este de 29 mm 2 , n timp ce la indivizii n vrst de 5174 de ani, se mrete la 45 mm 2 (fig. 368 a). 3) Teoretic, echilibrul este cu att mai stabil cu ct suprafaa de exten sie a deplasrilor este mai aproape de centrul poligonului de sustentaie, dar practic, se constat c n 78-89% din cazuri proiecia centrului de greu tate se situeaz mai la dreapta i mai napoia centrului poligonului de sus tentaie (fi*. 368 a i b). Sprijinul n poziia ortostatic nu se realizeaz deci ,simetric peambele membre inferioare, ci preferenial, n special pe membrul inferior drept, care poate fi denumit membrul inferior predominant pilier. Acest lucru poate s explice de ce procentul de leziuni degenerative (coxartroze, gonartroze etc.) este mai mare pentru membrul inferior drept. 4) 'Dac individul examinat nchide ochii, amplitudinea deplasrilor .creste mult, sistemele senzitivo-motorii de reglare fiind private de impor tanta contribuie a impresiilor vizuale (fig. 368 a). .498

Cnd omul devine purttor al unor greuti (pe spate sau n mn)>. echilibrul'devine mai puin stabil, deoarece proiecia centrului de greutatese deplaseaz de partea greutii, spre marginea poligonului de susinere. Pentru a stabili echilibrul, trunchiul se apleac de partea opus a greutii, astfel c proiecia centrului de greutate principal al sistemului om-greutate s cad cit mai n mijlocul poligonului de susinere. Travaliul static muscular. Grupele musculare care particip la meninerea poziiei ortostatice, dat fiind faptul c membrele inferioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise, i iau puncte fixe pe inseriile lor periferice i acioneaz asupra inseriilor lor centrale. Gemenii i ischiogambierii; susin coapsa s nu se flecteze pe gamb; tricepsul sural susine gamba s nu se flecteze pe picior. Bazinul oscileaz ntre a bascula nainte i napoi prin jocul dintre ischiogambieri i psoas. Trunchiul este echilibrat s nu cad napoi, prin contracia tonic a marilor drepi abdominali sau nainte prin intervenia muchilor anurilor vertebrale. Gtul i capul, care tind s cad nainte, snt susinui de muchii cefei. n acelai timp cu reflexele asupra muchilor n tensiune se produce i o reflexie de aciune invers asupra muchilor antagoniti, crora li se micoreaz tensiunea (legea induciei reciproce Scherrington). ntregul sistem-, muscular ajunge s se gsesc ntr-o tensiune moderat, ntr-o stare de contracie postural reflex, adic n tonus. Tonusul static sau tonusul ele atitudine apare astfel ca fiind rezultatul luptei muchilor contra aciunii permanente a gravitaiei. Statica presupune deci participarea unui mare numr de grupe musculare, ceea ce duce la creterea metabolismului cu pn la 22%, fa de metabolismul de repaus. Mijloacele de stabilizare pasiv, n statica omului normal, forei greutii corpului i se opune ns nu numai fora activ a muchilor, ci i cea pasiv a formaiilor capsuloligamentare. Stabilitatea obinut prin contracia tonic a muchilor poate fi chiar parial sau total suplinit n unelecazuri patologice ca n paraliziile poliomielitice de stabilitatea pasiv. In acest scop genunchiul n hiperextensie se stabilizeaz prin punerea a tensiune a ligamentelor posterioare i prin inextensibilitatea capsulei (fig. 369). Soldul n hiperextensie este oprit prin tensiunea ligamentului iliofemural Bertin-Bigelow (ligamentul poziiei n picioare). Cnd muchii genunchiului si ai oldului snt deficitari sau lipsii total de funcie, bolnavul poate totui s-i menin o stabilitate pasiv prin hiperextensia oldului i a genunchiului, situaie n care proiecia centrului de greutate treceposterior de old i anterior de genunchi. Staiunea n picioare este astfel posibil fr intervenia vreunui muchi, cu excepia aciunii tonice a tricepsului sural, care mpiedic glezna s se flecteze sub greutatea corpului i care rmne indispensabil. Aciunea prghiilor osteoarticulare. Membrele inferioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise, deci prghiile vor fi de gradul I, de sprijin. Axele lor biomecanice nu se suprapun, ci au orientri diferite (fig. 370, 371, 372). Membrele superioare acioneaz ca lanuri cinematice deschise, deci prghiile lor vor fi de gradul al III-lea de vitez. se* 499'

Condiiile minime pentru sprijinul biped. Pentru ca un bolnav cu paralizii ntinse ale membrelor inferioare s se poat menine n poziie" ortostatic, snt necesare trei condiii minime:
netensionate

Capsula si ligamentele .posterioare

Fig. 369 Stabilizarea pasiv a membrului din inferior se realizeaz prin punerea sub tencu siune a ligamentului Bertin-Bigelow i a capsulei i ligamentelor posterioare ale genunchiului. Proiecia centrului de greutate trece napoia axei transversale a oldului, naintea axei transversale a genunchiului i naintea axei transversale a gleznei.

Fig. 370 Vedere din fa i profil a membrului inferior, raporturile axelor de micare,

2) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional a cel puin unuia dintre tricepii surali; 3) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional a unora dintre muchii abdominali i muchii spatelui. Atitudinea funcional a membrelor inferioare este indispensabil. Paraplegicii cu membrele inferioare n atitudini nefuncionale, datorit retraciilor unor grupe musculare parial lezate (de obicei psoasul iliac, tensorul fasciei lata i muchii posteriori ai coapsei, care duc la soldurile i genunchii flectai caracteristici), nu pot s respecte o static normal sau apropiat de normal. Bolnavii cu aceste diformiti vor alctui aa numita categorie a trtorilor", care se deplaseaz pe sol prin fora membrelor superioare (fig. 373), iar pe distane mai mari numai cu ajuterul crucioarelor ortopedice. Pentru o static apropiat de normal este nevoie ca sol500

parali zate ;

1) s se pstreze o atitudine funcional a membrelor inferioare

Fig. 372 Nesuprapunerea funcional a axelor transversale ale gleznei (EE'), genunchiului (D D') i oldului (CC'). Genunchiul este prezentat haurat. Fig. 371 Axele gleznei, genunchiului i oldului, vzute de sus. Axele biome-canice ale acestor articulaii snt suprapuse.

Axa gleznei (A A') este rotat n afar, axa genunchiului (CC') este situat n plan frontal, iar axa oldului (EE') este rotat intern.

g. 373 Sechelele postpoliomielitice ntinse ale membrelor inferioare transforma bolnavul ntr-un trtor".

501

d urile i genunchii s fie n extensie sau hiperextensie, deoarece numai astfel stabilitatea pasiv poate suplini stabilitatea activ. A doua condiie indispensabil de care este legat meninerea bolnavului n poziie ortostatic este pstrarea, mcar parial, a capacitii funcionale cel puin a unuia dintre tricepii surali. Fr nici un triceps sural, poligonul de susinere n care joac proiecia centrului de greutate n timpul poziiei ortostatice se reduce la o simpl linie i omul se prbuete. Iat de ce un poliomielitic, prezentnd paralizia total, bilateral a tricepsilor poate eventual s umble n crje cu dificultate, dar nu poate s stea pe loc dect sprijinindu-se de obiectele din jur, n crje sau n bastoane.

Poziia ortostatic biped asimetric

Spre deosebire de statica biped simetric n care travaliul static muscular este intens, statica biped asimetric (poziia oldie) reprezint poziia de repaus relativ, n care efortul de susinere este preluat, n principal, de sistemele capsuloligarnentare i de sprijinele osoase articulare. Poziia segmentelor. oldul care susine mai mult proemin n afar; membrul inferior care susine, de asemenea, mai mult se sprijin plantigracl cu genunchiul hiperextins i uor recurbat. Membrul inferior degajat esteflectat de genunchi, cu clciul ridicat de pe sol, planta sprijinindu-se pesol, numai pe vrf. nclinarea bazinului de partea membrului inferior degajat atrage o incurbare cu convexitate de aceeai parte a coloanei

lombare si o compensare a restului coloanei printr-o incurbare de partea opus. Incurbrile coloanei reuesc s menin vertexul (vrful capului) pe vertical la zenit, dar acesta coboar fa de poziia biped simetric. Baza de susinere se limiteaz la suprafaa aproximativ triunghiular determinat de marginea extern a plantei piciorului de sprijin principal i de suprafaa plantar a antepiciorului degajat. Poziia centrului de greutate. Centrul de greutate principal al corpului coboar n dreptul vertebrelor L3L4, n raport cu gradul inflexiunilor coloanei vertebrale i cu coborrea vertexului. Unghiul de stabilitate nu se micoreaz, deoarece dei baza de susinere se micoreaz, centrul de greutate este mai coborit. Proiecia centrului de greutate cade foarte aproape de membrul susintor. Travaliul static muscular. Grupul muscular toracopelvian de partea oldului de sprijin se relaxeaz, iar cel de partea opus intr n distensiepasiv. Evantaiul fesier de partea oldului de sprijin intr n distensb pasiv, iar cel de partea opus se relaxeaz. oldul hiperextins se stabilizeaz prin punerea sub tensiune a ligamentului iliofemural Bertin-Bigelow, iar genunchiul hiperextins intr n poziiede zvorre. Practic, aproape ntregul travaliu static muscular este preluat astfel de tricepsul sural al membrului inferior de sprijin. Mijloacele de stabilizare pasiv. Stabilizarea pasiv se obine n plus i prin intervenia altor factori. Prin nclinarea bazinului, capul femural ajunge s se sprijine, n parte, pe zona superioar a capsulei articulare. De aceea, la adult, aceast zon a capsulei are o grosime de 812 mm, n timp ce zona ei inferioar nu are dect 2 4 mm. 502

Pe baza unor radiografii fcute pe el nsui, L. Ombredanne a atras atenia asupra a nc doi factori de stabilizare pasiv a soldului, n poziia biped asimetric. Primul factor este reprezentat de intrarea n contact a .zonei inferioare a colului femural cu marginea inferioar a cotilului, iar al -doilea de apropierea micului trohanter de ramura ischiopubian. Sprijinele -se realizeaz prin intermediul esuturilor moi (fig. 374).

Fig. 37i -- Factorii care realizeaz stabilizarea pasiv a oldului n poziie biped asimetric (dup Ombredanne).
A raportur ile n or ma le ; B rap or tu rile n poziie b ipe d asimetric .; a napsula superioar; b zona inferioar a colului se sprijin pe marginea inferioara a cotilului; c micul trohanter se sprijin pe ramura ischiopubian.

Statica unipeda
Poziia ortostatic uniped (sprijinul monopodal) se ntlneste n numeroase deprinderi motorii i de aceea vom insista asupra ei. Poziia segmentelor, n cadrul staticii unipede membrul inferior de sprijin este extins din old i genunchi, cu piciorul flectat la 90 pe gamb, trunchiul n rectitudine, n continuarea membrului inferior de sprijin. Membrul inferior liber, ca i membrele superioare, poate fi n poziii variate, ntregul corp este uor nclinat spre partea membrului inferior de sprijin. Baza de susinere se reduce numai la suprafaa plantar a piciorului de sprijin (fig. 375). Poziia centrului de greutate se situeaz undeva la mijlocul distanei dintre L2 i D10, adic la nivelul lui LjL2; ntreaga greutate este transmis prin liniile de for spre membrul inferior de sprijin si proiecia centrului de greutate se deplaseaz spre acesta. Centrul de greutate secundar al membrului inferior de sprijin (b b') apare pe aceeai vertical cu centrul de greutate principal (a a'), ceea ce atrage o nclinare a corpului de partea acestui membru (fig. 376). nclinarea face ca ntregul membru inferior s fie forat n valgus, pentru ca proiecia centrului de greutate s cad n interiorul micorat al bazei de susinere, care se rezum numai la plant. Coapsa se duce n uoar adducie, genunchiul n valgus, iar piciorul, pentru a se aterne mai bine pe sol, se va aeza i el n valgus.
503

Unghiul de stabilitate. Micorarea bazei de susinere la o singur suprafa plantar face ca unghiul de stabilitate s fie i el mult micorat. Meninerea echilibrului se face mai greu pe baza informaiilor cptatepe de o parte de la telereceptori, iar pe de alta de la exteroreceptorii supra-

Fig. 375 Statica piciorului n w ,;* poziia normal.

AA' axa longitudinal a piciorului; S B' axa median a corpului; CC' linia bimaleolar.

Fig. 376 Suprapunerea proieciei centrului de greutate principal (aa') cu proiecia centrului de greutate secundar (bb').

feei plantare de sprijin i ai proprioceptorilor ntregului membru inferior de sprijin. Travaliul static muscular, n general, grupele musculare principale rmn aceleai care susin i poziia biped, numai c ntreaga sarcin este preluat de lanurile musculare ale membrului inferior de sprijin. Un rol cu totul deosebit n meninerea poziiei l joac cuplul muscular psoas-iliac-fesier mijlociu. Psoasul iliac se suprapune ca direcie axului biomecanic al membrului inferior. De la inseria lui vertebral, care se suprapune centrului de greutate, psoasul iliac se ndreapt n jos i n afar, trece prin faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaza (n plan sagital) spre napoi, formnd un unghi de 40 deschis napoi, carenconjur capul femural i se insera distal pe micul trohanter (fig. 2064).
504

.c direcia lui s-ar continua n jos, am constata c se proiecteaz exact n iiul intercondilian al extremitii inferioare a femurului. Prin aezarea direcia lui, psoasul iliac formeaz la partea anterioar a articulaiei tofemurale o veritabil ching muscular, care mpinge capul femural ipoi. Fesierul mijlociu dispus ca un echer cu unghiul spre nuntru formeaz ;hing muscular lateral, care apas pe faa lateral a marelui trohanter,

snd astfel capul femural n cotii (fig. 2067). n sprijinul unipodal, psoasul iliac reprezint un stabilizator antero-ern, iar fesierul mijlociu, un stabilizator lateral al soldului. Cuplul psoasul iliac-fesierul mijlociu realizeaz un echilibru de fore i termin o reacie articular, care se adaug aceleia a greutii nsi corpului (fig. 377). n cadrul sprijinului uniped, n faza de echilibru se ae nota:
F!

x 40 = F 2 X 15
40

care FI = fora dezvoltat a fesierului mijlociu; F 2 fora dezvoltat de psoasul iliac; i 15 = distanele n mm ale proieciilor celor doi vectori pe punctul A. Dac se admite c
FI

este egal cu unitatea = I, rezult c F 2 = I x = 2,66 15

unde reacia: R = (Fi + F a ) - 3,66 O deplasare orict de mic a zonei de rijin A spre interior atrage mrirea impor-it a reaciei R. Astfel, o deplasare de mai 5 mm atrage: F2 = I x = 4,5 10 Considernd FI , n continuare, egal cu itatea = I, rezult c reacia R va crete la 3,66 la 5,5 deoarece: R = -(Fi + F 2 ) == 5,5 Aceasta nseamn c pentru o for, exemplu de 50 kg, dezvoltat de fesierul jlociu, se va produce o reacie articular = 183 kg, n condiiile echilibrului de fore cuplului psoasul iliac-fesierul mijlociu, dar 7a produce o reacie articular A = 275 kg ; punctul de sprijin A se deplaseaz cu nai 5 mm mai nuntru. Diagrama vectorilor care Oscilaiile anteroposterioare i la-ale materializeaz forele dezvoltate de cuplul ale corpului, necesare men-erii muscular psoas-iliac (F2) i fesierul mijlociu (Fi) i reacia articular R, n sens echilibrului, n poziia stnd un picior snt mai mari dect n contrar, exercitate n punctul A, care zona de contact dintre capul siia biped i produc deci impor-ite reprezint femural i cavitatea cotiloid. modificri de presiune asupra Valorile cifrice indic distantele In mm ale proieciei vectorului pe punctul A. mentelor osoase ale articulaiei sollui. Mijloacele de stabilizare pasiv rmn aceleai ca i pentru poziia bil, cu deosebirea c ntreaga sarcin este preluat de un singur mem-i inferior, n aceste condiii, ligamentul Bertin-Bigelow al oldului i

505

ligamentele posterioare ale genunchiului snt puse sub tensiune dubl fa* de poziia biped (fig. 369).

Aciunea prghiilor osteoarticulare. Se tie c articulaia eoxofemural., care acioneaz ca o prghie de sprijin, prin natura "construciei ei, suport de patru ori greutatea corpului.

Fesierul mijlociu normal menine echilibrul la orizontal (A}. Fesierul mijlociu deficitar las bazicul sa cad de partea opus (B i C).

Fig. 378 Rolul fesierului mijlociu.

Deficiena abductorilor paralizai, dar mai ales a fesierului mijlociu., atrage n mod inevitabil o dezechilibrare a bazinului. Cnd sprijinul se facepe membrul bolnav, bazinul cade n partea sntoas, ceea ce constituie un important semn clinic, semnul Trendelenburg (fig. 378). Uneori ns, prin jocul compensator al trunchiului care se apleac de partea bolnav (seninul Duchenne direct) i al muchilor toracopelvieni (semnul Trendelenburg inversat), bazinul poate fi ridicat de partea sntoas. Analiza biomecanica a poziiei stnd pe un picior poate fi dus mai departe, aa cum au demonstrat P. Rabischong i J. Avril (1967). Pornim, de la aceeai situaie, n care se consider c verticala care trece prin centrul de greutate Gj se proiecteaz n interiorul bazei de susinere a membrului inferior de sprijin (fig. 379). Verticala va rmne totui nuntrul axului anteroposterior al articulaiei coxofemurale (O), ceea ce presupune, pentru echilibrare, intrarea n joc a forei stabilizatoare a fesierului mijlociu (F).. Se poate calcula deci: (P - p)a *= F x b
n care: P = greutatea corpului; p = greutatea membrului inferior; F fora stabilizatoare a fesierului mijlociu; a distana dintre proiecia vertical a Iui GI i punctul O (n mm) i b distana dintre vectorul F i punctul O (n mm).

506

Punctul O se R:' consider a nu fi centrul geometric al articuva aprea reacia laiei, ci zona de sprijin al capului femural pe cavitatea cotiloi<l. Se realizeaz astfel un echilibru de balan, iar n centrul O

Rezult deci c forele care se exercit asupra oldului snt direct dependente de distana b, adic distana dintre vectorul F (fora fesierului mijlociu) i punctul O (contactul dintre extremitile osoase articulare). La un gimnast de 80 kg, al crui membrii inferior cntrete aproximativ 10 kg i care prezint o distan a = 6 cm i -o distan b = 12 cm (deci distana a -f b = 18 cm), reacia total R pe care o va suporta articulaiaCQXofemural n poziia .s Un d pe un picior va fi:

Genunchiul va aciona ca o prghie de sprijin, cu Fig. 379 Analiza punctul de sprijin la mijloc, aa cum s-a putut conbiomecanica a poziiei tat n fig. 237 b. pe un picior (stng). Caracteristic se va comporta articulaia gleznei, GI centrul de greutate principal al corpului; O deoarece, aa cum plastic se exprim Vierrordt, cor axa antero-posterioar a articulaiei coxofernurapul n echilibrul unipodal se gsete ca o tij n vrle; a distana dintre ful degetului unui jongler i, dup cum remarca Thoproiecia vertical a )ui G ! i punctul O n mm,mas, nici degetul, nici tija nu snt imobile, fiind sub distana n mm dintre vectorul F (fora stapuse travaliului static muscular de postur. bilizatoare a fesierului mijlociu) i punctul O. Precum a artat Steindler, articulaia gleznei se stabilizeaz atunci cind proiecia centrului de greutate trece cu 4 cm. naintea ei si nu prin centrul articulaiei. Explicaia const pe de o parte n instabilitatea sistemului cardanic tibioastraga'localcanean, care trebuie meninut n poziie corect prin jocul forelor musculare ale ilexorior i extensorilor piciorului. Cum flexorii plantari dispun de o for de aciune mult mai mare dect extensorii, proiecia centrului de greutate -al corpului este plasat mai anterior i mai extern fa de centrul astragalului. Pentru ca pensa tibioperonier s nu cedeze, intervin fore deosebit de importante. Dac deschiderea pensei este pasiv i poate fi pus n seama elasticitii ligamentare, apropierea maleolei interne de cea extern este activ i se datorete contraciei flexorilor piciorului i a peronierilor, care acioneaz cu o for de strngere, aa cum a artat Pol le Coeur, de aproximativ 200 kg. Condiiile minime pentru sprijinul uniped. Pentru ca un bolnav cu paralizii ntinse ale unui membrii inferior s se poat menine totui pe acesta n timpul sprijinului uniped, snt necesare trei condiii minime:
507

1) s se pstreze o atitudine funcional a membrului inferior parali zat, pentru a fi posibil stabilizarea pasiv; 2) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional a tricepsului sural, care s nu permit prbuirea gambei pe picior; 3) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional fie a fesierului mijlociu de partea membrului de sprijin, fie a muchilor abdominali i toracopelvieni de partea opus.

Mersu normal
Mersul este deprinderea motorie prin care se realizeaz n mod obinuit deplasrile corpului omenesc. [Mecanismul principal pe care se bazeaz mersul este micarea alternativ i constant a celor dou membre inferioare, care i asum pe rnd funcia de suport i funcia de propulsor. Acest mecanism a fost denumit de Steindler alternating bipedalism", iar de Oliver Holmes o cdere continu cu ridicare proprie continu (self-reco-very)". Evoluia filogenetic a dus la dezvoltarea unor astfel de forme arhi tecturale ale corpului omenesc, nct acesta s poat aciona cu o remarcabil conservare de energie i n acelai timp s respecte cele dou mari cerine ale mersului: stabilitatea i mobilitatea. Stabilitatea este esenial, deoarece balansarea i echilibrul trebuie susinute n timpul accelerrii, deaccelerrii i oscilaiilor care se produc cu fiecare pas. Mobilitatea, carerezult din coordonarea activitii musculare, a gravitaiei i a ineriei sistemelor de prghii, este indispensabil dirijrii diferitelor segmente ale corpului pe traiectoria de progresiune. Scurt istoric al studiului mersului, n decursul anilor, studiul mersului a fost abordat de numeroi cercettori din cele mai diferite specialiti. Cum recunoate i Grossiord, mersul este un act att de obinuit nct trebuie admirai fr rezerv n primul rnd cei care i-au pus pentru prima dat problema acestui mecanism, care ne permite s ne deplasm cu atta siguran, eficacitate i armonie.
Nu putem preciza care au fost acetia, dar nici nu putem trece cu vederea descrierile care ne-au rmas de la celebrul artist florentin Leonardo da Vinci, n acelai timp arhitect,, inginer i fizician. Mersul omului, scrie Da Vinci, are caracteristica general a patrupedelor care i mic membrele n cruce. Cnd merge, omul i mic cele patru membre ca i calul, n cruce: pete nti cu dreptul i ntinde n acelai timp nainte nina sting sau invers". Filozoful i fizicianul Descartes, care a trit n prima jumtate a secolului al XVII-lea, ne-a lsat unele texte referitoare la mersul omului, care dovedesc un remarcabil spirit de observaie. Lui Borelli (1682) i revine probabil meritul de a fi determinat poziia centrului de greutate al corpului i de a fi ncercat s identifice rolul diverselor grupe musculare n mers. Fraii \Veber (1856) i Duchenne de Boulogne (1867), bazndu-se tot peobservaia vizual, au continuat studiul mersului, lsnd cteva studii remarcabile, Marey singur (1872), iar mai apoi cu Demeny i Carlet (1873, 1887, 1891) au introdus n studiul mersului controlul presiunilor pe sol i cronofotografia. Braune i Fischer (1885) analizeaz matematic mersul, calculnd vitezele i acceleraiile diferitelor segmente, ca i fluctuaiile presiunilor pe sol, ajungnd astfel s observe n timpul unui pas dublu 31 de faze distincte. Scherb studiaz, nti palpatoriu i apoi cu ajutorul electromiografiilor, aciunea diverselor grupe musculare n mers. Mersul bolnavilor de diverse afeciuni a preocupat printre altele pe Gh. Marinescu (1910), Kozyrev (1937), Joel Harrley (1943), Pol le Goeur (1948), Grossiord (1956), AL Rdulescu i Gl. Baciu (1956), Ducroquet (1965) etc.

508

Traiectoria centrului de greutate si aciunea forelor exterioare. Mersul,, ca orice deprindere motorie, se bazeaz pe aciuni biomecanice. Corpul ome nesc, considerat un mobil, este supus n deplasare aciunii urmtoarelor fore care acioneaz asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), care-1 atrage n jos i rezistena aerului (A) care i se opune din fa (fig. 380).. Aceste dou fore, conform principiului paralelo gramului forelor, dau rezultanta R, care trebuie nvins de fora F. Pentru a fi posibil deplarr r = N
-n', e \directia de mers > ~j ~ w j.

sarea, fora F trebuie sa depeasc cu puin m V valoare rezultanta R (fig. 381). Mersul este deci iniiat i controlat din punct de vedere me-c-anic de fore externe, cum ar fi gra vitatea i rezistena aerului, care se aplic asupra centrului de greutate sub forma rezultantei R. Valoarea acestei rezultante este strns legat i de ali factori dependeni de rezistena i ade rena solului. Toate aceste fore trebuie nvinse de forele interne ale corpului, fore reprezentate de grupele musculare care intr n aciune prin intermediul sistemului de prghii osteoarticulare. Micarea odat pornit, forei musculare i se aclauga ineria si viteza de propulsie, factori pur mecanici, care pot s suplineasc pn la un punct chiar fora muscular i la care se poate apela n programul de reeducare a mersului, la bolnavii care prezint o for muscjilar deficita r. Odat ctigat, viteza de propulsie este i

Fig. 380 Forele care acioneaz asupra centrului degreutate n mers.

Fig. 3S1 Fora F depete rezultanta R n mersul normal (a), n mersul cu greuti '(b) i n mersul cu vnt n fa (c).

un factor de echilibru, care acioneaz ca o component util diminurii amplitudinilor deplasrilor laterale. n mersul normal, drept nainte, individul se deplaseaz pe o linie de progresiune imaginar. Aceast linie este considerat ca cea mai scurt

ntre doua puncte prin care a trecut individul i este n relaie cu planul sagital al corpului. Marginea intern a plantelor cade pe aceast linie, obinndu-se astfel cea mai mare economie de consum de energie muscular i cea mai bun stabilitate. Oscilaiile corpului, n timpul mersului, corpul execut n plus oscilaii n sens vertical, transversal i longitudinal, care complic adevrata traiectorie pe care o parcurge centrul de greutate. Oscilaiile verticale, n medie de 4,5 cm (Saunders) sau 46 cm (Demeny), au maximele n momentul verticalei i minimele n perioadele de sprijin bilateral. Deci, n timp ce membrul pendulant execut faza posterioar, corpul se ridic, iar n timp ce membrul pendulant execut pasul anterior, corpul coboar. Oscilaiile transversale, de 4,4 cm (Saunders), au maxima n momentul verticalei i corespund nclinrilor alternative ale trunchiului pe partea membrului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiecia centrului de greutate de baza de susinere. Oscilaiile longitudinale redau nclinrile trunchiului n sens anteroposterior. n perioada de sprijin bilateral, corpul are o poziie vertical; n faza posterioar a perioadei de sprijin unilateral, el se nclin napoi; in momentul verticalei are din nou o poziie vertical, iar n faza anterioar a perioadei de sprijin unilateral se nclin nainte. n afara deplasrilor verticale i transversale, bazinul prezint i o micare de rotaie n jurul unui ax vertical de cte 4 de fiecare parte' (n total 8), precum i o micare de rotaie n jurul unui ax anteroposterior, de cte 5 (Saunders). Traiectoria centrului de greutate nu este deci rectilinie, ci sinuoas. Corpul omenesc n mers nu se nfige n spaiu, ci se nurubeaz n el (is. . 382).

Fig. 382 -- Traiectoria centrului de greutate principal al corpului n timpul mersului i alergrii.

Fazele mersului. Ga n orice micare pe care o execut corpul omenesc, primul impuls pornete din apropierea centrului de greutate. Trunchiul se apleac nainte, pentru ca proiecia centrului de greutate s treac naintea bazei de susinere; aproape concomitent, membrul inferior se extinde i corpul este proiectat nainte i puin n sus; tot concomitent, cellalt membru inferior, care devine pendulant, prsete solul i este proiectat naintea membrului de sprijin i fixat din nou pe sol. Lucrurile se repet apoi cu membrele inversate.
510

Mersul se compune din perioade de sprijin unilateral, separate ntre eleprin perioade de sprijin dublu (fig. 383). Pasul" a fost diferit interpretat. Pentru Littre ar corespunde intervalului dintre dou sprijine, iar pentru Marey unui pas dublu, care corespunde seriei de micri ce se succed ntre cele dou poziii identice ale unui singur picior. Aceast ultim interpretare este astzi cea acceptat, diveri autori recunoscnd n cadrul unui pas o serie de momente mai importante.

S prijin bilateral

S prijin un/lateral

Fis. 3S3 Fazele mersului.

S prijin bilatera l

Astfel, Ducroquet mparte pasul n patru timpi: 1) dublul sprijin posterior de elan; 2) perioada oscilant; 3) dublul sprijin anterior de recepie i 4) sprijinul unilateral. Grossiord i ali autori mai receni, care au studiat mersul cu ajutorul nregistrrilor cinematografice de mare. vitez (100 de imagini pe secund),, mpart pasul n urmtorii timpi: 1) debutul dublului sprijin; 2) dublul sprijin; 3) sprijinul unilateral cu: a) semipasul posterior; b) momentul verticalei; c) semipasul anterior i 4) debutul dublului sprijin anterior etc. Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, avnd piciorul la unghi drept pe gamb, genunchiul extins i coapsa la 30 fa de vertical, n timp ce membrul inferior posterior are calcaneul ridicat de pe sol, genunchiul n uoar flexie i oldul n hiperextensie de 15. Lanul muscular al triplei extensii a membrului inferior posterior intr n aciune. Muchiul principal al elanului este tricepsul sural, care extinde (flecteaz plantar) piciorul pe gamb. Cu ct pasul va fi mai lung, cu att puterea dezvoltat de tricepsul sural va fi mai mare. Extensia (flexia plantar) din articulaia tibioastragalian ajunge la aproximativ 30 i se nsoete i de flexia degetelor. In acelai timp ischiogainbierii extind oldul i genunchiul. Propulsia din membrul inferior posterior se nsoete si de nclinri laterale, nainte de ridicarea clciului de pe sol, tibia se nclin medial i astfel are loc, din articulaia astragalocalcanean, o nclinaie n varus a piciorului. Apoi, dup ce clciul se desprinde de sol, se produce o nclinare invers de deviere n valgus a piciorului, de data aceasta ns avnd ca punct principal de producere articulaia mediotarsian. Dublul sprijin ocup 1/6 (Marey), 1/41/8 (Demeny), sau mai puin de 1/4 (Grossiord) din durata unui semipas. n timp ce membrul inferior anterior i aterne piciorul pe sol, gamba face 10 cu verticala, apoi se verticalizeaz, 511

.genunchiul se flecteaz uor, apoi se extinde i oldul i reduce lent flexia. n acelai timp, la membrul inferior posterior, de la 15 flexie dorsal, piciorul trece la unghi drept i ajunge la o flexie plantar de 30 cu primele falange n hiperextensie; genunchiul se flecteaz pn la 50, hiperextensia oldului descrete i piciorul prsete solul. Sprijinul unilateral urmeaz perioadei de sprijin dublu. Membrul prsete solul i devine pendulant (semipasul posterior), trece pe ling membrul de sprijin dirijat la vertical, realiznd astfel momentul verticalei (articulaia gleznei se gsete n dreptul proieciei centrului de greutate) i devine anterior (semipasul anterior), n perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin este blocat de oldul i genunchiul n hiperextensie, datorit muchilor fesieri, ischiogambieri i cvadricepsului, care alctuiesc un manon puternic n jurul acestor articulaii, n timp ce tricepsul sural i gambierul anterior controleaz micarea de rulare a plantei pe sol. Planta atinge solul nti cu clciul, care absoarbe primul oc al contactului cu solul, apoi cu marginea extern, pentru ca n final ntreaga greutate a corpului s se transmit prin bolta anterioar, din afar nuntru, spre capul primului metatarsian. Tibialul anterior are rolul de a susine greutatea piciorului (la care se adaug greutatea nclmintei), pentru ca acesta s nu cad brusc pe sol, atunci cnd planta atac solul cu clciul. Peronierilor le revine rolul de a redresa piciorul n valgus, dup ce acesta a rulat pe marginea extern n uor varus, iar tricepsului sural, extensorului comun al degetelor, extensorului propriu al halucelui i peronierilor, rolul de a face extensia piciorului, astfel nct la nceputul perioadei urmtoare de sprijin bilateral doar halucele s mai pstreze contactul cu solul. n timp ce faza posterioar a perioadei de .sprijin unilateral este o faz exclusiv de sprijin, faza anterioar, care urmeaz dup momentul verticalei, este o faz att de sprijin, cit i de propulsie a corpului nainte i n sus. Propulsia se realizeaz prin extensia oldului, a genunchiului i a piciorului, deci prin intrarea n aciune a lanului triplei extensii. Cunoaterea acestui mecanism explic de ce la bolnavii cu paralizii la care sprijinul se realizeaz prin blocarea pasiv a oldului i a genunchiului n hiperextensie propulsia este foarte greu de realizat, deoarece hiperextensia necesar acesteia a fost utilizat pentru sprijin. Extensia labei piciorului pe gamb se face ntr-o prim faz pe principiul unei prghii de gradul al II-lea (FRS): sprijinul (S) la degete, rezistena (R) la articulaie tibiotarsian i fora (F) la nivelul inseriei tendonuui ahilian pe cacaneu (fig. 384). ntr-o faz urmtoare, echilibrul corpului este ridicat pe vrful piciorului, proiecia centrului de greutate (R) se deplaseaz naintea sprijinului (S) i micarea continu pe principiul unei prghii de gradul I (FSR) . Concomitent cu toate aceste aciuni pe care le sufer membrul inferior de sprijin, membrul inferior pendulant prezint i el o serie de aciuni importante. Imediat nainte de a deveni pendulant (la sfritul perioadei de sprijin dublu), el se extinde din old i se flecteaz din genunchi, datorit aciunii ischio-gambierilor. Chiar n momentul n care halucele pierde contactul cu solul, flexia genunchiului, care atinge n acest moment aproximativ 60, este frnat de contracia cvadricepsului. n mod normal, n aceast poziie, ntregul membru poate s penduleze nainte fr s ating solul, prin uoara flexie a coapsei pe bazin. 512

Dup ce trece de momentul verticalei, gamba se extinde i continu s penduleze nainte, nu att prin aciune muscular, cit prin inerie. Muchii ischiogambieri intervin blocnd aceast extensie atunci cnd gamba a ajuns n poziie optim pentru a ataca solul. In acest moment, clciul atac solul i se intr n perioada de sprijin bilateral, care se efectueaz cnd laba picio-

Fig. 3S4 n mers, n prima faz, piciorul se comport ca o prghie de gradul II (FRS), iar n a doua faz, ca o prghie de gradul I (FSR).

ruhi a rulat i se sprijin numai prin antepicior, iar clciul piciorului anterior ia contact cu'solul. Treptat, n timp ce ambele picioare ruleaz, greutatea corpului se transmite de pe piciorul posterior pe cel anterior i n cele din urm bahicele piciorului posterior prsete solul. Flexia plantar a halucelui se face datorit aciunii lungului flexor propriu i ca mecanism de prghii cunoate trei etape: n prima etap aciunea este cea a unei prghii de gradul I cu sprijinul la mijloc, deoarece rezistena reprezentat de proiecia centrului de greutate cade pe metatarsiene. Prin derularea piciorului i deplasarea centrului de greutate nainte, rezistena ajunge naintea sprijinului, ntre acesta i punctul de aplicare a forei, iar prghia devine o prdiie de gradul al II-lea. Dup ce halucele pierde contactul cu solul, rezistena se deplaseaz naintea punctului de aplicare a forei i segmentul ajunge s acioneze n cadrul unui lan cinematic deschis conform mecanismului unei pighii.de gradul al III-lea (fig. 385). n aceast faz, membrul anterior se pregtete pentru blocajul necesar n perioada de sprijin unilateral, care are loc prin mecanismul descris, iar membrul posterior se pregtete pentru a deveni membru pendulant, prin contracia ischiogambierilor. Grupele musculare principale. Aciunea marilor grupe musculare n timpul mersului este ns mult mai complex dect a fost prezentat. Complexitatea nu se rezum numai la ordinea interveniei lor i la modificrile de intensitate, ci i la schimbarea rapid a modurilor lor de aciune, dup cum membrul inferior este pendulant, deci acioneaz ca un lan cinematic deschis sau devine membru de sprijin, deci acioneaz ca un lan cinematic nchis. Fesierul mare intervine foarte puin sau deloc, cu excepia cazurilor cnd oma merge pe un teren alunecos, este purttor de greuti sau urc o pant.
33 Aparatul locomotor

513

n aceste situaii, muchiul, lundu-i punct fix proximal, ncepe s se contracte izotonic nainte de a se atinge solul cu clciul, ceea ce face ca flexia oldulu: s se micoreze treptat, pn n momentul n care genunchiul ajunge n extensie maxim. Cnd piciorul se sprijin pe sol, fesierul mare, lundu-i punct fix de inserie periferic, se contract izotonic puternic, pentri; a extinde coapsa si se relaxeaz cnd se intr n faza de sprijin dublu i de pendulare. Aoductorii oldului menin membru] pendulant pe linia de mijloc, nepermiind abducia lui. Imediat nainte i n timp ce membrul a devenit membru de sprijin, ei servesc la stabilizarea oldului, iar la sfritul fazei de sprijin se contract, pentru a menine corpul pe linia de progresie. Cvadricepsul previne flexia brusc sau excesiv a genunchiului i devine activ imediat nainte i n timpul fazei de F sprijin, nainte de a atinge solul cu clciul, Fig. 385 Evoluia mecanismelor menine genunchiul n extensie, iar cnd de prghii la haluce. clciul a atins solul i genunchiul se Rt n prima etap rezistena se aplic pe metatarsiene; R2 n a doua etap flecteaz uor, cvadricepsul i ia ca punct rezistena ajunge ntre sprijin i for; fix inseria periferic i se contract R3 n a treia faz halucele prsete solul i rezistena ajunge naintea forei. izometric puternic, activnd ca un regulator al acestei flexii i nelsnd genunchiul s se prbueasc. La sfritul fazei de sprijin, cnd axul transversal al genunchiului trece naintea axului articulaiilor metatarsofalangiene si genunchiul tinde s se prbueasc brusc sub influena gravitaiei i a ineriei coapsei spre nainte, cvadricepsul este din nou activ, pentru a preveni flexia brusc. Muchii posteriori ai coapsei (ischiogambierii) lundu-i punctele fixe central se contract izotonic, n ultima parte a fazei de pendulare, extinznd genunchiul nainte de a se atinge solul cu clciul. Imediat dup ce clciul a atins solul, ei i schimb punctele fixe periferic, se contract izometric i ajut la stabilizarea genunchiului, iar atunci cnd este cazul, la ntrirea aciunii fesierului mare (de extensie a oldului). Cnd mersul este rapid i se fac pai mari, ei ajut la flexia genunchiului n timpul ultimei pri a fazei de sprijin i al primei pri a fazei de pendulare. Tricepsul sural intr n aciune cnd planta s-a aternut pe sol i lundui punct fix periferic i contractndu-se izometric stabilizeaz piciorul pentru a nu se flecta dorsal n timpul perioadei de sprijin. Cnd planta ncepe s ruleze nainte, aciunea devine mai puternic i atinge maximum cnd clciu! este ridicat de pe sol. Cnd greutatea corpului s-a deplasat nainte i flexia genunchiului s-a efectuat, puterea de contracie descrete, pentru a diminua cnd piciorul a prsit solul. Grupul tibial anterior (tibialul anterior, extensorul propriu i extensorul comun) este activ, dar cu intensiti diferite n tot timpul mersului. Lundu-i punct fix de inserie periferic, se contract puternic i izometric cnd cdiul atinge solul. Contracia atinge maximum cnd planta se aterne pe sol, prevenind cderea brusc a piciorului, n restul fazei de sprijin stabilizeaz glezna. Cnd piciorul prsete solul, grupul tibial anterior i schimb punctul

fix
514

de inserie central i se contract uor i izotonic, pentru a permite piciorului pendulant s treac deasupra solului, n partea final a pendulrii, contracia izotonic se mrete din nou, pentru a menine piciorul pendulant la unghiul necesar sub care va ataca solul. Muchii peronieri snt stabilizatorii laterali ai piciorului i gleznei. Lunclu-i puncte fixe de inserie periferice i contractndu-se izometric, ei snt activi n faza de sprijin, activitatea lor maxim fiind atins imediat ce clciul este ridicat de pe sol. Apoi duc piciorul n valgus, muind greutatea corpului pe capul celui de al doilea i al primului metatarsian. nti intr n aciune scurtul peronier, apoi lungul peronier, mpreun fornd piciorul n valgus, aciune la care se mpotrivesc cei doi tibiali. Micrile asociate ale trenului superior. Trenul superior particip i el la mers. Umerii i membrele superioare snt proiectate nainte i napoi prin torsiuni ale coloanei, n acelai ritm cu deplasrile membrelor inferioare, dar n sens opus acestora, corpul echilibrndu-se astfel n jurul centrului de greutate. Rotaia vertebral se efectueaz n special la nivelul coloanei lombare i este.cu att mai important, cu ct lungimea pasului se-mrete. Micrile de proiecie ale membrelor superioare nainte contribuie, prin ineria ce o imprim, la deplasarea centrului de greutate- spre nainte. Proiectarea braului nainte pune n tensiune dorsalul mare, iar rotaia trunchiului, fibrele micului oblic abdominal. Ineria creat ajut progresiunea oldului, care va fi oprit prin punerea n tensiune a centurii laterale a trunchiului (format de marele pectoral, marele dinat i marele oblic). Micrile sincrone ale trunchiului i extremitilor superioare ajut balansarea i ritmul de naintare prin meninerea centrului de greutate n-tro poziie convenabil.

Fig. 386 Kinemograma mersului normal.

SS' traiectoria axei transversale a oldului; GG' traiectoria axei transversale a genunchiului; PP' - traiectoria axei transversale a gleznei.

Kinemograma, mersului. Grafic, mersul poate fi nregistrat cu ajutorul ptografiilor succesive. Interpretarea datelor pe care ni le furnizeaz aceast :inemogram este de mare interes pentru studiul mersului (fig. 386).
515

Traiectoria soldului (SS') prezint dou oscilaii verticale: una n faza de sprijin si una n faza de pendulare. Curba este joas cnd clciul atinge solul, se urc treptat n timp ce corpul roteaz pe genunchi i apoi pe glezn, pentru a atinge punctul n care centrul de greutate este vertical pe old, genunchi i glezn. De la acest punct, curba scade treptat. Arcul de cerc cu centrul n articulaia gleznei se datoreste faptului c oldul se menine n extensie, iar genunchiul i glezna snt fixate de tendonul ahiiian; n felul acesta centrul de rotaie se mut de la glezn nainte spre articulaiile metatarsofalangiene. Aceast schimbare a centrului de greutate are i scopul de a lungi extremitatea i se menine pn cnd clciul membrului opus atinge solul, ncepnd astfel faza de sprijin dublu. Cnd ncepe faza de pendulare, curba oldului se iiidic din nou treptat, corpul fiind ridicat de membrul opus; de aceast dat, arcul de cerc este mai lin. S urmrim traiectoria genunchiului (GG1). Cnd clciul atinge solul, genunchiul este n extensie. Curba coboar uor din momentul n care piciorul se pregtete s prseasc solul. Genunchiul trece n flexie, gamba se roteaz uor n afar i piciorul se extinde puin, ceea ce atrage o urcare a curbei. Cnd piciorul se aterne pe sol, traiectoria continua s urce lent, genunchiul fiind acum flectat la 15 fa de perpendicular. Din acest punct traiectoria ncepe s coboare, dar mai neregulat dect la urcare, deoarece centrul de rotaie s-a mutat pe articulaiile metatarsofalangiene, glezna fiind fixat de tendonul ahiiian. Astfel se efectueaz i alungirea relativ a membrului. Cnd piciorul prsete solul pentru a intra n faza de pendulare, ncepe flexia coapsei i curba merge repede n sus, pentru a atinge maximul cnd coapsa este n flexie total, iar genunchiul n flexie de 40. Curba cade apoi brusc cnd genunchiul este ntins, clciul atinge solul i ncepe faza de dublu sprijin. Aceast cdere este rezultatul trecerii ntregii greuti corporale asupra membrului inferior. Traiectoria articulaiei gleznei (PP') este puin mai complicat. Ea merge nainte i n jos, cnd clciul atinge solul i piciorul se aaz pe sol, dar rmne la acest nivel, deoarece extremitatea roteaz deasupra gleznei i centrul de rotaie se mut nainte pe articulaiile metatarsofalangiene. Cnd aceast deplasare s-a efectuat i piciorul pete solul, curba se ridic rapid, pentru a cobor apoi, dup ce genunchiul a atins maximul eficient de flexie i coapsa a nceput s se flecteze. Din acest punct, curba coboar cu att mai mult cu ct genunchiul se extinde; coboar lin pn cnd este atins extensia maxim, apoi coboar brusc pn cnd clciul atinge solul. Rolul nclmintei. Modul n care se transmit n mers tensiunile de presiune asupra solului este legat i de forma nclmintei. Piciorul a fost astfel construit de natur nct s suporte n cele mai bune condiii tensiunile de presiune atunci cnd axul lung al acestuia este perpendicular pe axul gambei. Sub aceast inciden, presiunea se repartizeaz n mod egal la tarsul posterior i la tarsul anterior. Lipsa exerciiilor fizice i viaa sedentar au atras ns o prbuire a bolii plantare. De aceea s-a adugat la nclminte un toc de 2 cm nlime, care are rolul s accentueze bolta plantar i deci s reconstruiasc sistemul arhitectural normal al piciorului. nlarea excesiv a tocului atrage ns tulburri grave la repartizarea

tensiunilor de presiune i calcaneul nu mai ajunge s primeasc dect 2/5 din greutatea corpului, restul transmindu-se antepiciorului. Efectele n'l516

trii excesive a tocului, n special la femei, se observ nu numai local, prin apariia diverselor diformiti ale picioarelor, ci i la distan i n special la coloana lombar, obligat s intre n liiperlordoz.

M e r s u l I a d e fic ie n ii lo c o m o to r i >
n semiotica aparatului locomotor, studiul mersului are o valoare cu totul deosebit, modificrile care apar avnd adesea caractere patognomo-.nice. Un specialist cu experien poate stabili diagnosticul att din punct de vedere al localizrii, ct i al naturii afeciunii din momentul n care bolnavul a intrat pe ua cabinetului de consultaii. Condiiile minime pentru mers. Mersul rmne posibil chiar n cadrul unor deficiene musculare grave. Pentru aceasta mecanismele de deplasare se modific att segmentar, ct i n totalitate, folosindu-se la maximum forele musculare restante i apelndu-se la mecanismele de stabilizare pasiv (fig. 387). Fiind complex, locomotia uman gsete aproape totdeauna posibilitile cele mai economice de adaptare la situaiile cele mai dificile. La aceasta contribuie faptul c mersul pretinde o utilizare minim de for i, odat micarea nceput, continuitatea ei intr sub dependena forelor exterioare, n special a ineriei, naintrile succesive ale membrelor inferioare pot s ajung astfel s acioneze ca dou pendule care lucreaz n contratimp. Totui, posibilitile de mers ale bolnavilor cu deficiene musculare rmn legate de o serie de condiii minime din partea grupelor musculare. Aceste condiii pot fi redate sumar n felul urmtor: - se poate umbla fr baston sau crje, cu pa ralizie total a unui membru inferior (cu excepia marelui fesier sau a psoasului, care trebuie s fie 387_ Mecanismul cel puin parial funcionali), cu condiia ca cellalt Fig. de stabilizare pasiv a membru s fie sntos sau s prezinte numai para membrului inferior n lizie de cvadriceps i de tibial anterior; ; mers, prin punerea sub a ligamentului un baston este necesar cnd baza de susine- tensiune Bertin-Bigelow (1) i a e se reduce la o linie, n cazul paraliziei celor doi capsulei i ligamentelor nari fesieri, al paraliziei bicepilor femurali, sau al ) posterioare ale genunchiuaraliziei marelui fesier de o parte i al tricepsului lui (2). ural de cealalt parte; - este nevoie de dou bastoane n cazul paraliziei muchilor oldului Ie ambele pri, n aceast situaie, bolnavul proiecteaz gambele nainte rijDJj'-jojids/m^-d^ sa'ia sprijin alternativ fiecare baston; se poate umbla cu dou crje, avnd membrele superioare sntoase, iar n cazul unei paralizii totale a membrelor inferioare, dar cu conser517

varea relativ a muchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte i conservarea muchilor oldului de aceeai parte. Recomandarea bastonului sau crjelor este legat ns i de capacitatea funcional a membrelor superioare. Bastoane se recomand numai bolnavilor care au o musculatur suficient de puternic (n special flexorii degetelor, tricepsul brahial i adductorii braului). Crjele canadiene se pot recomanda bolnavilor cu deficiene mai mari, cu condiia ca tricepsul brahial i adductorii braelor s fie sntoi. Crjele cu sprijin axilar se recomand celor care au deficiene i mai mari ale membrelor superioare, dar i menin totui un grad oarecare de micare la flexorii degetelor i la adductorii braului. Modificrile mersului n afeciunile bazinului. i n unele din afeciunile bazinului, bolnavii ajung s aib un mers caracteristic. Astfel, n osteoartrita sacroiliac tuberculoas ei calc pe vrful piciorului, innd coapsa i gamba n uoar flexie i dnd trunchiul uor ndrt la fiecare pas pe care l execut. Prin aceast atitudine bolnavul caut s scuteasc articulaia de orice mobilizare. Alteori, aa cum a remarcat Ducroquet, bolnavul merge ndoit din trunchi napoi, sprijinindu-se pe membrul inferior flectat. Modificrile mersului n afeciunile soldului. oldul dureros, indiferent de afeciune, atrage un mers caracteristic. Coapsa se menine flectat i de obicei rotat extern, chiar n timpul perioadei de sprijin unilateral, ceea ce oblig sau la o nclinare lateral de partea sntoasa a bazinului i la o nclinare de partea bolnav a coloanei lombare, sau la un sprijin digiti-grad pe sol. Sprijinul se face insuficient i scurtat n timp, bolnavul ridicnd uneori braele, ca i cnd ar ncerca s zboare (Ducroquet). Astfel, n osteoartrita tuberculoas, bolnavul evit s calce pe membrul inferior bolnav, ceea ce atrage un ritm neregulat, uor de recunoscut, mai ales dac bolnavul merge pe ciment (semnul geambaului, Marjolin). n trohanterita tuberculoas cu bursit cu grune riziforme, dac se palpeaz n timpul mersului regiunea trohanterian se simte o crepitaie aspr (semnul crepitaiei aspre. Alice Rdulescu). n luxaia congenital unilateral sau paralizia fesierului mijlociu, bolnavul merge legnat, mclinmdu-se de partea bolnav (semnul Trendelenburg pozitiv), iar n luxaia congenital bilateral, ajunge la cunoscutul mers de ra, cu bazinul n hiperextensie, lordoz compensatorie, micri alternative de pompare ale oldurilor i micri alternative de nclinare lateral (semnul Trendelenburg pozitiv bilateral). Aa cum a remarcat Ombredanne, micarea de pompare a oldurilor este aparent, deoarece trohanterele nu oscileaz n sus i n jos, ci numai se reliefeaz puternic, prin nclinarea jumtii opuse de bazin, pn n momentul stabilizrii pasive, datorit sprijinului cervicocotiloidian i al micului trohanter pe ischion (vezi Poziia ortostatic asimetric"). n paraliziile pariale, mersul este posibil prin aciunea de suplinire a muchilor rmai activi. Membrul inferior este proiectat nainte fie prin aciunea flexorilor, fie, cnd acetia lipsesc, printr-o brusc proiectare nainte a bazinului. Apoi oldul este blocat n extensie, prin aciunea marelui fesier i punerea n tensiune a ligamentului Bertin. Rolul marelui fesier poate fi nlocuit, ntr-o oarecare msur, la nevoie, de muchii ischiogambieri, cnd genunchiul este fixat, sau de fesierul mijlociu, dac bolnavul i duce membrul n rotaie intern, sau de adductori, dac duce membrul n

rotaie extern. Cnd muchii oldului snt paralizai n totalitate, naintarea membrului se face printr-o proiectare nainte a bazinului de partea interesat. Aceast 518

micare se face prin dou mecanisme, dup cum paralizia este unilateral sau bilateral. Dac paralizia este unilateral, membrul sntos de sprijin este luat ca punct fix si contracia micului fesier de aceast parte determin o proiecie nainte a bazinului de partea bolnav. Dac paralizia este bilateral si n special dac micul fesier de partea membrului de sprijin este paralizat, membrul de sprijin nu mai poate oferi un punct fix de rotaie a bazinului. Pentru ca aceasta s aib loc, este necesar contracia oblicilor abdominali; acetia i gsesc un punct de sprijin n crje, prin legarea care exist ntre ei si torace i ntre acesta i crje. Uneori, bolnavul nu are suficient for pentru a ridica membrul inferior de pe sol, din cauza deficienei fesierului mijlociu din partea de sprijin, care nu ridic suficient de sus hemibazinul de partea opus. De aceea, ntre paraliticul care poate s urce marginea unui trotuar si cel care nu se poate deplasa dect pe un trotuar neted exist, dup cum remarc Pol le Coeur, o mare diferen. n coxartroz, mersul este lent i claudicat, fiecare pas de partea bolnav fiind scurtat i marcat de o nclinaie a bustului. De obicei, bicicleta este mai bine tolerat dect mersul i permite bolnavului s fac curse lungi, fr oboseal si fr durere. In anchilozele de old, ca i n sechelele de poliomielit, bazinul este proiectat de partea membrului pendulant, fie prin aciunea fesierului mic al membrului de sprijin, fie prin aceea a oblicilor abdominali. Ca progresiunea s fie posibil, coloana vertebral se ncurbeaz pentru a permite ridicarea de pe sol a oldului anchilozat i apoi se torsioneaz pentru a permite proiectarea soldului anchilozat spre nainte. Modificrile mersului in afeciunile genunchiului. Mersul devine caracteristic n multe din afeciunile genunchiului. Astfel, n osteoartrita tuberculoas, bolnavul se ferete s execute o presiune mai accentuat asupra membrului bolnav i de aceea izbete mai puternic cu cel sntos, producnd un zgomot inegal prin lovirea solului (semnul geambaului, Marjolin). Examenul mersului se face nu numai pe teren plat, ci i la urcatul i cobortul scrilor; cu aceast ocazie se observ o accentuare a tulburrilor de dinamic a genunchiului, care prezint laxiti capsuloligamentare sau redori. Mersul poate fi posibil cu un cvadriceps parial sau chiar total paralizat, n acest din urm caz, naintarea fcndu-se cu psoasul sau cu tensorul fasciei lata. Cnd membrul inferior interesat devine membru de sprijin, stabilitatea genunchiului se obine prin proiecia centrului de greutate naintea axului transversal al genunchiului i prin aciunea fesierilor, care blocheaz coapsa fa de bazin, i a tricepsului sural, care blocheaz gamba fa de picior, n acest fel, genunchiul nu se flecteaz, deoarece att coapsa, cit i gamba, snt blocate. Teoretic, n genu flexum paralitic, mersul i statica ar trebui s fie inrpo-sibile.

Totui, cu o flexie chiar de 2025, unii bolnavi pot s urce scrile, deoarece diformitatea este nsoit de obicei de un old strmb n flexie, iar bolnavul i apleac mult nainte trunchiul, ceea ce face ca proiecia centrului de greutate al corpului s cad totui naintea axului de flexie a genunchiului. Genunchiul balant paralitic se stabilizeaz prin intrarea n poziie de recurbat i punerea n tensiune a ligamentelor posterioare. Bolnavul salut" la fiecare pas, nclinndu-se spre membrul bolnav. Uneori, pejjtru a cpta o i mai mare stabilitate, i mpinge genunchiul napoi, fixndu-i mna pe extremitatea inferioar a coapsei. Adesea, bolnavii roteaz genunchiul n 519

cauza artrozelor articulaiilor intertarsiene, determin un mers caracteristic, cu vrful picioarelor deprtate, formnd un unghi deschis, cu sprijin accentuat pe clcie i cu lrgirea bazei de susinere. Membrele inferioare par oarecum rigide i fiecare pas este fcut cu greutate i evident dureros.

Fig. 388 Rolul grupelor musculare n producerea luxaiei recidivante tibioperoniere superioare n timpul mersului.
o nainte de momentul verticalei; b imediat' dup momentul verticalei; c n ultima faz de propulsie; l ischiogamiierii; 2 peronierii; 3 tricepsul sural; 4 cvadricepsul.

Mersul bolnavului cu picior echin paralitic este, de asemenea, caracteristic: n stepaj, contactul cu solul fcndu-se prin antepicior, clciul se apropie de sol, dar de multe ori acest contact nu se face (Kozireev). Pentru ca piciorul n naintare s nu ating solul, este necesar o flexie mai mare a oldului si a genunchiului, dar i o micare de adducie i rotaie a membrului inferior, care este alungit. Genunchiul se flecteaz la 80 n loc de 60 ct este normal. La nceputul perioadei de sprijin, traiectoria genunchiului coboar n scar, pentru a permite clciului s ating solul. Dup aceast coborre urmeaz imediat o ridicare, datorit reaciei tricepsului sural normal sau a corzii ntinse ca un resort a tendonului lui Ahile, cnd muchiul este retractat. Mersul este caracteristic, sltat.

Mersul cu piciorul echin paralitic variaz cu gradul echinismului. n formele uoare, tulburrile snt minime. In echinismul ntre 10 si 20, mersul continu s fie aproape normal, clciul atingnd solul; de obicei, aceast form atrage i un genu-recurvatum. n eohinismul peste 30 flexie plantar, n care excesul de lungime duce de obicei la genu-flexum, bolnavul ajunge s mearg, aa cum s-a descris anterior. Paralizia total a muchilor unui picior reduce sprijinul la un punct, iar paralizia ambelor picioare reduce poligonul de susinere la o linie, ceea ce face ca echilibrul s nu mai fie posibil.
521

La bolnavii cu picior talus-valgus poliomielitic, talusul se accentueaz la maximum n sprijin. Dup ce clciul atinge solul, antepiciorul ia i el contact imediat din cauza paraliziei gambierilor i piciorul fuge n valg. Clciul rmne n contact cu solul mai mult dect normal i se aaz n direcie vertical, prelungind tibia i dnd bolnavului un mers caracteristic, de pilon. Piciorul nainteaz la mic distan de sol i traiectoria gleznei nu mai urc la nceputul perioadei de naintare, aa cum se ntmpl n mersul normal. Kinemograma arat doar o mic urcare, urmat de un platou nainte de pregtirea pentru sprijin, apoi piciorul coboar cu uurin i clciul ia contact cu solul. Genunchiul rmne aproape permanent extins i traiectoria lui, de forma unui arc, se datorete [pivotrii pe clci. ri redorile dureroase ale gleznei, piciorul intr n uor echinism. Pentru a e vita micrile de flexie dorsal i flexie plantar ale piciorului, bolnavul i roteaz piciorul lateral. Pasul se lungete, dei impulsul propulsor al tricepsului sural nu mai este utilizat. Ridicarea piciorului de pe sol nu mai ncepe cu clciul, ci se face global, odat cu toat planta; de asemenea, contactul cu solul se reia tot cu toat planta. Piciorul fiind rotat lateral i sistemul cardanic tibioastragal-calcaneu rsucit la 90, articulaia astragalocalcanean cu axul dispus acum frontal ncearc s preia rolul tifoiotarsienei dureroase, n perioada de sprijin unilateral, pentru a se menine proiecia centrului principal de greutate al corpului n cadrul noului poligon de sustentaie, corpul se nclin de partea de sprijin. n anchilozele tibioastragaliene postinflamatorii sau create chirurgical, articulaia tibioastragalian nu mai este dureroas, dar dispariia mobilitii ei determin o proiectare i o nclinare nainte a corpului i apariia aa numitului salut". Amplitudinea salutului" este determinat pe de o parte de gradul de echinism, iar pe de alt parte ele lungimea pasului; el se produce la nceputul perioadei de dublu sprijin i se prelungete n perioada de sprijin unilateral, n momentul prsirii solului, salutul" este maxim. Membrul inferior devine oscilant si flecteaz mult genunchiul pentru a se preveni atingerea solului cu pulpele degetelor. La reluarea contactului cu solul, gamba se nclin mult posterior, oblicitate care oblig la repetarea salutului". De aceea, anchiloza de glezn n echinism poate s atrag o distensie progresiv a capsulei articulare posterioare a genunchiului i pn la urm instalarea unui genu-recurvatum de compensare. Genu-recurvatum va fi cu att mai accentuat cu ct echinismul este mai accentuat. n anchiloza de glezn cu piciorul n talus, contactul cu solul a ntregii plante oblig gamba la o nclinare nainte i la o flexie a genunchiului. Oricare ar fi situaia, n anchiloza de glezn nedureroas, compensarea nu se rezolv n articulaia astragalocalcanean, ca n redorile dureroase ale gleznei, ci se rezolv la nivelul genunchiului. Poziia funcional ideal n cazul indicaiei unei anchiloze de glezn n scop terapeutic rmne i n funcie de nlimea tocului preferat de bolnavi. Pentru brbai, un echinism de 1015 este suficient. Pentru femei, echinismul n care se va fixa glezna urmeaz s fie stabilit preoperator, de comun acord. Examenul nclmintei. Aproape toate afeciunile membrelor inferioare oblig nclmintea deficientului la solicitri deosebite. Din aceast cauz, 522

la sfritul examenului clinic se recomand i examinarea nclmintei bolnavului, ale crei deformri pot s dea informaii preioase asupra condiiilor n care merge bolnavul. Astfel, la copiii cu picioare plate, ghetuele capt form de corbii, cu talpa bombat n exterior, iar la aduli, pantofii se deformeaz nuntru, la locul unde proemin capul estragalului, iar tocul se uzeaz rapid spre interior i vrful se ridic. La bolnavii cu picior vrus se uzeaz mai repede marginea extern a tocului i tlpii pantofului, iar la bolnavii cu picior talus, marginea posterioar a tocului. Pentru un ochi experimentat, numai examenul nclmintei este suficient pentru a se preciza diagnosticul de diformitate. Examenul atent al nclmintei rmne obligatoriu si pentru verificarea condiiilor tehnice de executare a acesteia conform necesitilor de micare ale deficienilor locomotori i indicaiilor medicale prescrise. Mersul la amputai. Eficiena mersului cu protez depinde, n primul rnd, de nivelul amputaiei, lungimea i condiia bontului, fora muscular i mobilitatea articulaiilor supraiacente. n al doilea rnd, depinde de calitile i posibilitile de adaptare ale membrului artificial, n al treilea rnd, depinde de starea mintal a amputatului, ndemnarea lui i calitatea programelor de recuperare funcional efectuate. Lipsa membrului inferior de la treimea mijlocie a gambei atrage tulburri minime de mers, deoarece muchii coapsei pot s acioneze asupra treimii superioare a gambei i deci a protezei. Un picior artificial bine confecionat poate s rezolve satisfctor i necesitile funcionale ale acestei ultime prghii. Lipsa membrului inferior de la coaps atrage un mers care se poate asemna, pn la un punct, cu mersul unui bolnav cu paralizie de cvadriceps. Eficacitatea mersului depinde de stabilitatea i de controlul genunchiului artificial. Invalidul fiind purttor al unei proteze cu manon de coaps cu plnie si sprijin pe ischion, fesierul mare se contract, extinzind coapsa si n acelai timp manonul protezei, genunchiul artificial intrnd n uor recurbat. Pentru aceasta axul transversal al genunchiului artificial este plasat mai n spate, sau se apeleaz la diferite tipuri de articulaii policentrice. Lipsa aciunii muchilor gambei este suplinit prin orientarea i meninerea elastic a piciorului artificial n uoar flexie plantar. Calitile i posibilitile de adaptare ale membrului artificial (aa cum remarc, pe bun dreptate, Thomas Atha) depind, n primul rnd, de lungimea protezei i de plasarea axelor mecanice ale articulaiilor mecanice i numai n mod secundar de materialele folosite i de complexitatea diverselor mecanisme auxiliare. Lungimea protezei trebuie s fie egal cu lungimea membrului sntos. Excepie de la aceast regul fac numai bonturile scurte de coaps i cazurile n care muchii flexori ai coapsei snt insuficieni (btrni, debili, recuperare incomplet etc.). n aceste cazuri proteza va fi mai scurt cu l2,5 cm i se impune i o ching de suspensie umeral. Dup ce s-a controlat lungimea protezei, vor fi controlate i amplasrile

,re!*br ei mecanice, n plan fronfaf axefe mecanice ale protezei coincid cu cenentrele oldului, genunchiului i gleznei. Cum centrul oldului corespunde unei 523

axe centrale acetabulare, articulaia artificial a oldului trebuie s fie plasate naintea marelui trohanter. Axul transversal al genunchiului artificial est< plasat frontal, ca la genunchiul normal, dar mai n spate dect la acesta Axul de flexie-extensie al gleznei fiind orientat tot dinainte-napoi i dinuntru n afar se suprapune pe axul soldului artificial. Cum piciorul artificial ni permite micri de varus i de valgus, el poate fi comparat din acest punct dt vedere, cu un picior care a suferit o artrodez subastragalian. Axul articulaiilor degetelor piciorului artificial, corespunztor axului articulaiilor metatarsofalangiene, este i el oblic posteroextern. Deoarece studiul mersului invalizilor cu proteze ridic probleme att medicale, ct i tehnice i recuperatorii este corect ca el s fie fcut de chirurgul ortopedist, mpreun cu un tehnician protezist i cu un recuperator.

Bibliografie
ALEXEEV M.A., NAIDEL A.V. Rapport entre Ies elements volontaires et posturaux d'un acte moteur chez l'homme. Agressologie, 1973, 14-B, 916. ATHA THOMAS Anatomical and physiological considerations in the alignement and fitting of amputation prostheses for the lower extremity. J. Bone Jt Surg., 1944,26, 4, 645 660. BACIU GL. Curs de anatomie funcional i biomecanica. Institutul pedagogic, Bucureti, 1967. BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation of the superior tibio-fibular joint in the adult, Acta orthop. scana., 1974, 45, 8, 772 777. BACIU CL. Statica i mersul la omul normal i la omul bolnav. Munca, sanit., 1955, 4, 2, 67-76. BACIU CL. Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice. Caiet documentar de medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74. BACIU CL. Statica i mersul la normali i la poliomielitici. Institutul de balneofizioterapie, Bucureti, 1960, 52 57. BARON J.B. Presentation d'un appareil pour mettre en evidences Ies deplacements du centre de gravite du corps dans la polygone de sustentation. Arch. Mal. prof., 1964, 25, 41 49. BOHLER L. Der schdliche Einfluss von Achsenknickungen auf Gelenke des Beines. Chirurg. (Wien), 1942, 4, 121 133. CALLAVREZO G. Deprinderile motrice. Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti, 1950. CAVAGNE G.A. Analiza mecanicii locomoiei, Minerva med., 1964, 55, 20, 736. CUNNINGHAM D.M., BROWN C.W. Two devices for measuring the forces acting on the human body during walking. Proc. soc. exp. Strees Analysis, 1952, 9, 2, 75 90. DEAVER G.G. Abnormal gait patterns. Instit. of. Reabilitation Medicine, New-York, 1967. DE WITT G. Analysis of the stabilographic curves. Agressologie, 1972, 13-C, 79 83. DUCROQUET R., DUCROQUET J., DUCROQUET P. - La marche et Ies boiteries. Ed. Masson, Paris, 1965. FUKUDA T. Studies of human dynamic postures from the wiewpoint of postural reflexes. Acta oto-laring., 1961, Suppl. 161, 9 52. GROSSIORD La physiopathologie de la marche. Al IV-lea simpozion al asociaiei europene contra poliomielitei, Bologna, 2022 sept. 1956. GURFINKEL V.S. Muscle afferentation and postural control in mn. Agressologie, 1973, 14-C, 1-8. HARTLEY J. Pathological gait in residual poliomyelitis. Journ. Bone Joint Sourg.,

1943, 25, 4, 803 815. KAPTAYN T.S. Afterthought about the physics and mecanics of the posturals way. Agressologie, 1973, 14-C, 27 35.

524

LE DAMANY L'adaptation de l'homme la station debout. Anatomie. Paris, 1905. LEVEN A.S., INMAN V.T. Transverse rotation of the segments of the lower extremity in locomotion. /. Bone Jt. Surg. 1968, 30-A, 859 872. LORD G., GENTAZ R., GAGEY P.M., BARON J.B. - Etude posturographyque des protheses totales du membre inferieur. Rev. chir. ortop., 1976, 623, 363 374. MARINESCU G. Le troubles de la marche dans l'hemiplgie organique etudies l'aide du cinematographe. Sem. med., Paris, 1899, 225. MURRAY M.P. i colab. Walldng patterns of normal rnan. /. Bone Jt. Surg. 1964 46-A, 2, 335-360. PERRY J. i colab. Gait analysis of the triceps in cerebral palsy. J- t>xe Jt. Srg., i 974, 56-A, 8, 511 520. RAINAUT J. J., LOTTEAU J. Telemetrie de la marche. Rev. Chir. orthop., 1974, 602, 97-107. SONLAIRAG A., BARON J.B. Etude statokinesimetrique de la regulation posturale chez 1'homme. Sem. Hop., Paris, 1967, 43, 57. SCHWARTZ R.P., HEATH A.L., MORGAN D.W., TOWNS R.C. - A quantitative analysis of recorded variables in the walking patterns of normal adults. J. Bone Jt. Surg, 1964. 46-A, 2, 324-334. THIBAUT F. i colab. La statokinesimetrie, technique et resultats. Rev. neurol., 1966, 114, 123-134. VANDERVAEL F. Analyse du mouvements du corp humain. Ed. Desoer, Liege, 1948. VERK-FAI G. Analysis of the dynamical behavior of the body whilst standins still". WEIL S., WEIL V.H. Mechanik des Gehens, G. Thieme, Stuttgart, 1966. WRIGHT D.G., DESAI S.M., HENDERSON W.H. ~ Action of the subtalar and ankle-joint complex during the stance phase of walking. J. Bone Jt. Surg., 1964, 46-A, 2, 361-382.
Agresologie, 1973, 14-c, 22-25.

Toracele
Toracele, anexat prii superioare a coloanei vertebrale, realizeaz o ;avitate (cavitatea toracic) care adpostete viscere importante ca: pmnii, nima, vase sanguine mari etc.

Scheletul
Scheletul toracelui este format posterior din corpul celor 12 vertebre orsale, lateral din coaste i anterior din stern.
Coastele, n numr de dousprezece de fiecare parte, coastele snt oase plate, alungite incurbate lateroanterior. Au forma aproximativ a unor arcuri de cerc i :snt formate ntr-o poriune posterioar osoas (coasta vertebral) i una anterioar cartilaginoas ' Primele apte ajung la stern i se numesc coaste sternale sau adevrate. Ultimele cinci ajung la stern i se numesc coaste asternale sau false. Coastele 8, 9 i 10, deci primele d coaste false, se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului costal al coastei a i. Coastele 11 i 12 nu se articuleaz cu sternul, rmn deci libere i se numesc coaste
tante. artilajul costal).

Coastele se implanteaz oblic prin capul lor pe corpurile coloanei vertebrale i se 'reapt n jos i n afar (unghiul costovertebral). Ele intr n contact prin tuberozitatea cu apofizele transverse i se nconvoaie pentru a realiza arcul, a crui concavitate veste nuntru curbura prin ncovoiere. Concomitent ns, coastele se i rsucesc n
ui'axului lor lung curbur de torsiune.

Coastele vertebrale prezint o extremitate posterioar, un corp i o extremitate erioar (fig. 389).

525

Extremitatea posterioar prezint un cap, prin care se articuleaz cu corpul vertebral, un gt i o tuberozitate, care se articuleaz cu apofiza transversal a corpurilor vertebrale. Corpul este turtit, iar la marginea lui inferioar prezint un an, anul costal, n care se gsesc vasele i nervul intercostal. Extremitatea anterioar, uor umflat, se termin cu o faet pe care se insera cartilajul costal.

VI VII.VIII.IX

Fig. 389 Prima i a doua coast, vzute de sus.

l cap; 2 gt; 3 tuberozitate pentru articulaia cu apofiza transvers; 4 corp; 5 i 6 tubercul pentru fasciculul superior al primei digitaii a muchiului mare dinat; 7 inseria subclavicularului; 8 extremitatea anterioar; P suprafa pentru articulaia cu sternul.

Fig. 390 Sternul vzut din fa.

l furculia sternal; 2 suprafee articulare pentru clavicule; 3 manubriu; 4 unghiulLouis; 5 corp; 6 zona de implantare a apendicelui xifoid; 7 apendice xifoid; / IX suprafee articulare pentru coas tele 19.

Cartilajele costale snt alctuite din cartilaj hialin i au o form asemntoare coastelor, pe care le prelungesc. Primele apte cartilaje se unesc cu sternul. Cartilajele 8, 9 i 10 se unesc printr-o arcad cartilaginoas comun cu al 7-lea cartilaj costal. Cartilajele 11 i 12 se pierd n muchii largi ai abdomenului. Sternul este un os plat, median i simetric, situat la partea anterioar a toracelui, imediat sub piele, n dreptul primelor apte coaste. El are forma unui pumnal de gladiator i prezint trei segmente: unul superior, minerul sau manubriul sternal, unul mijlociu, corpul sternului i unul inferior, apendicele xifoid (fig. 390). Manubriul sternal prezint la marginea lui superioar o scobitur median furculia sternal i dou faete articulare laterale faetele claviculare. Unirea manubriului cu corpul poate fi uneori mult reliefat nainte unghiul Louis. La nceput s-a crezut c aceast proeminen ar fi un semn revelator al tuberculozei pulmonare. Astzi se tie c este rezultatul presiunii atmosferice asupra cavitii toracice, presiune care pliaz sternul

526

n punctul lui de minim rezisten (Braune). Corpul sternului prezint pe marginile lui laterale cte apte faete articulare pentru cartilajele costale. Apendicele xifoid este mai totdeauna cartilaginos. Pe el se insera extremitatea proximal a liniei albe.

Articulaiile
ntre diferitele segmente ale toracelui exist articulaiile costovertebrale, articulaiile costotransversale, articulaiile costocondrale i articulaiile condrosternale.
Articulaiile costovertebrale snt articulaii plane, formate ntre feele articulare ale capetelor costale i faetele articulare ale corpurilor vertebrale dorsale. Segmentele osoase articulare snt meninute n contact printr-o capsul periferic, ntrit de un ligament costovertebral anterior i un ligament costovertebral posterior, n plus, n interiorul articulaiei se mai gsete i un ligament interosos. Articulaiile costotransversale snt tot articulaii plane aflate ntre faetele articulare ale tuberozitilor i faeta articular a apofizelor transverse. Segmentele osoase articulare snt meninute n contact de patru ligamente costotransversale, dispuse anterior, posterior, superior i inferior. Articulaiile costocondrale snt articulaii fixe (sinartroze). La nivelul lor periostul coastelor vertebrale se .continu cu pericondrul cartilajului costal. Articulaiile condrosternale snt articulaii plane, situate ntre faetele articulare ale extremitilor anterioare ale cartilajelor costale i ntre faetele articulare de pe marginile laterale ale sternului. Segmentele articulare snt meninute n contact de o capsul ntrit de dou ligamente condrosternale: unul anterior i altul posterior, n plus, ca i la articulaiile costovertebrale, se mai gsete n interiorul articulaiei i un ligament interosos. Dup cum se constat, coastele snt prelungite att la captul lor posterior, ct i la cel anterior de cte un ligament interosos: primul fixat pe coloana vertebral iar secundul pe stern. Imaginar unite, aceste ligamente interosoase reprezint axele longitudinale ale coastelor.

M uchii
Muchii care acioneaz asupra segmentelor osoase toracice fac parte, din punctul de vedere al anatomiei descriptive, din mai multe grupe i anume din grupa muchilor abdominali, a muchilor gtului i a muchilor toracelui. Muchii gtului au fost descrii la cap, iar muchii abdominali la coloan i de aceea nu vom mai reveni asupra lor. Vom descrie deci numai muchii toracelui. Muchii toracelui se mpart n dou categorii: muchii costali i muchii toracobrahiali. . Muchii costali servesc exclusiv micrile coastelor i snt n numr de trei: diafragma, intercostalii i supracostalii.
a) Diafragma este un muchi larg, dispus transversal, care separ trunchiul n cele dou mari caviti: cavitatea toracic i cavitatea abdominal. Fiind convex la faa superioar, are forma unei boite bolta diafragmatic. n expiraie profund, diafragma urc pn n dreptul coastelor 4 i 5. Diafragma are o structur caracteristic (fig. 391). n centru este format dintr-o aponevroz foarte rezistent, de forma unei trefle, denumit centru frenic. De la aceast aponevroz pornesc radiar fascicule musculare, care se insera de o manier complex pe primele trei vertebre lombare i de jur mprejurul segmentelor inferioare ale feei interioare a cavitii toracice.

527

Centrul frenic ader lfia inferioar a pericardului, iar pericardul se continu n sus cu ligamentul suspensor al inimii. Centrul frenic rmne astfel aproape imobil n timpul micrilor diafragmei. Pe primele trei vertebre, diafragma se insera prin fascicule musculare organizate n cordoane, care iau numele de stllpii diafragmei. De pe faa anterioar a vertebrelor pleac stlpii principali, de pe faa lateral a vertebrelor, sttlpii accesri, iar de pe apofizee transDVII

L III

l centrul frenic; 2 vena cav inferioar; 3 artera aort; 4 esofag; 5 vena lombar ascendent; 6 fascicule musculare arciforme; 7 faa posterioar a diafragmei; 8 stllp principal sng; 9 stlp principal drept; 10 faa posterioar; 11 al 8-lea cartilaj costal; 12 seciune prin coasta a 8-a; 13 muchi intercoatali; 14 fascicule musculare arciforme.

Fig. 391 Muchiul diafragm.

versale, fibrele tendinoase care alctuiesc ligamentele centrate ale diafragmei. Fasciculele cele mai mediane ale stlpilor principali se ncrucieaz ntre ele pe linia mediosagitalj, iar fasciculele cele mai interne ale stlpilor accesorii se unesc cu cele ale stlpilor principali. La partea lor extern stlpii accesorii alctuiesc o arcad, pe sub care trece partea superioar a psoasului arcada psoasului. Inseriile toracice se fac pe feele interne ale coastelor 7 12 i pe spaiile intercostae, pe feele interne ale cartilajelor costale i anterior pe faa posterioar a apendicelui xifoid. Bolta diafragmatic astfel inserat nu separ complet cavitatea toracic de cavitatea abdominal, o serie de orificii asigurnd comunicarea dintre cele dou caviti. Prin aceste orificii trec: esofagul orificiul esofagian, aorta orificiul aortic, vena cava. inferioar orificiul venei cave inferioare, precum i marele simpatic, marele i micul nerv splanhnic i vena lombar ascendent. Diafragma apare astfel ca o bolt suspendat la mijlocul ei i care n timpul micrilor respiratorii acioneaz numai prin fasciculele arciforme. Cnd diafragma se contract, fasciculele ei devin aproape rectilinii, mrindu-se astfel diametrul vertical al cavitii toracice. Fasciculele costale ale diafragmei, care se insera pe coaste mai jos dect centrul frenic, ridic prin contracia lor coastele, mrind astfel i diametrul transversal al cavitii toracice.

Micrile diafragmei se pot schematiza n trei timpi (L. Barnier): n primul timp, fibrele muchiului snt relaxate i centrul frenic atinge cel mai 528

nalt nivel expiraia; n al doilea timp, stlpii se contract i centrul frenic este uor tras n jos nceputul respiraiei; n al treilea timp, fibrele anterioare i laterale se contract, centrul frenic rmnnd imobilizat inspiraie complet.
b) Muchii intercostali snt situai ntre marginea inferioar a coastei supraiacente i marginea superioar a coastei subiacente. Se descriu trei categorii de muchi intercos tali: externi, mijlocii i interni. Fasciculele intercostalilor snt orientate de sus n jos i dinapoi-nainte. Fasciculele intercostalilor interni snt orientate de sus n jos i dinainte-napoi i, dup ce tapiseaz faa intern a coastelor subiacente, se insera pe marginea ei inferioar.

Rolul intercostalilor a fost mult discutat, considerndu-se c snt fie inspiratori, fie expiratori sau i una si alta. n prezent se consider c, din punct de vedere funcional, intercostalii au un rol modest, constituind doar nite perei elastici ai cavitii toracice. Amintim ns rolul pe care l au n micrile de rotaie ale coloanei vertebrale.
c) Muchii supracostali snt alctuii din 12 perechi de muchi mici, de form triun ghiular, dispui oblic n jos i n afar, de la vrful apofizelor transverse la faa posterioar a extremitii posterioare a coastelor subiacente. Snt muchi inspiratori.

Muchii toracobrahiali snt cei care leag toracele de centura scapular i de extremitatea superioar a humerusului.
a) Marele pectoral este cel mai superficial i are o form triunghiular (fig. 392). Prin baza lui, se insera pe marginea anterioar a celor dou treimi ale claviculei (fasciculele claviculare), pe faa anterioar a sternului (fasciculele sternale) i pe cartilajele primelor apte coaste (fasciculele costale). Toate aceste fascicule converg ctre un tendon comun de form patrulater, care trece prin faa axilei i peste metaliza superioar a humerusului i se insera pe buza interioar a culisei bicipitale. Cnd ia punct fix pe torace, marele pectoral face adducia braului i duce umerii nainte; cnd ia punct fix pe humerus, ridic trunchiul (ca n poziia atrnat).

l stern; 2 clavicul; 3 acromion; 4 cap liumeral; 5 diafiz humerus; 6 coasta a -6-a; 7 coasta a 7-a; 8 coasta a 8-a; 9 apendice xifoid; 10 marele drept abdominal; 11 fasciculul clavicular al marelui pectoral; 12 fasciculul costosternal al marelui pectoral; 13 fasciculul costal al marelui pectoral; 14 tendonul marelui pectoral.

Fig. 392 Marele pectoral.

b) Micul pectoral este situat sub marele pectoral i se insera proximal pe apofiza coracoid, iar distal pe faa extern a coastelor 3, 4 si 5. Cnd ia punct fix pe torace, micul pectoral coboar umrul; cnd ia punct fix pe apofiza coracoid, este un muchi inspirator.

529

c) Subclavicularul se ntinde transversal de la prima coast la faa inferioar a cla viculei. Cnd ia punct fix pe torace, coboar clavicula; cnd ia punct fix pe clavicul este un muchi inspirator. d) Marele dinat este un muchi lat, situat pe faa lateral a toracelui. Se insera napoi pe marginea intern a omoplatului, trece printre acesta i grilajul costal i se insera nainte, pe primele zece coaste, printr-o serie de digitaii ce se ncrucieaz cu' digitaiile corespunztoare ale marelui abdominal. Cnd ia punct fix pe torace, marele dinat trage omoplatul napoi; cnd ia punct fix pe omoplat, tracioneaz asupra coastelor i este deci un muchi inspirator.

Biomecanica
Micrile efectuate de diversele segmente osoase ale toracelui satisfac funcia respiratorie. Respiraia se efectueaz n doi timpi: inspiraia i expiraia. Cum inspi raia presupune ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n plmni, extin derea plmnilor i deci mrirea volumului cavitii toracice, iar expiraia presupune un mecanism invers, cavitatea toracic trebuie s prezinte un mare grad de mobilitate pentru a permite efectuarea ritmic a celor doi timpi respiratori. Coloana dorsal i sternul fiind rigide, mobilitatea cavitii tora cice rmne legat de gradul de mobilitate a coastelor. Prin articulaiile de care dispun att la extremitile lor vertebrale, ct i la extremitile lor sternale, coastele pot efectua micri de ridicare i micri de coborlre. Prin ridicarea

Fig. 393 Deplasarea coastelor i sternului n sus i nainte n timpul inspiraiei.

Fig. 394 Micarea de ridicare i cobo-rre a coastelor.

coastelor, unghiul costovertebral se mrete, iar prin coborrea coastelor, scade (fig. 393). Dispoziia anatomic a articulaiilor toracelui nu permite ns efectuarea unor simple micri de ridicare i coborre ale coastelor. Odat cu ridicarea se execut i o micare de proiectare nainte, de ndeprtare lateral i de rotaie a fiecrei coaste (fig. 394). Timpul inspirator beneficiaz astfel de o mrire a

530

dimensiunilor cavitii toracice n toate sensurile. Micarea de coborre a coastelor const n revenirea la poziia de plecare. n timpul acestor micri coastele se comport ca prghii de gradul al III-lea (S.F.R.). Articulaia costovertebral reprezint punctul de sprijin (S), zonele de inserie a muchiului pe corpul coastei reprezint punctul de aplicare a forei (P), iar partea anterioar a coastelor reprezint rezistena (R). Micrile coastelor se nsoesc de mobilizarea pasiv a sternului, care este puternic ataat de coaste. Cnd acestea se ridic i snt proiectate nainte, sternul va suferi o deplasare asemntoare, iar la revenire de asemenea. Pentru a se nelege mai uor o imagine a biodinamicii cutiei toracice, Braus sugereaz urmtoarea experien, mpreunm minile naintea toracelui i arcuim membrele superioare, astfel ca ele s formeze un cerc. S presupunem c acest cerc reprezint circumferina cutiei toracice, minile mpreunate reprezentnd sternul, toracele, coloana vertebral, iar membrele noastre superioare, coastele. Dac coborm minile, ele se apropie de corp, iar dac le ridicm, se deprteaz. Aceasta este micarea efectuat de stern n timpul expiraiei i inspiraiei i explic micorarea i mrirea diametrului anteroposterior al cutiei toracice. Dac inem minile n poziie fix i micm coatele n sus i n jos, reproducem micrile coastelor, care se apropie ntre ele atunci cnd coboar i se deprteaz atunci cnd se ridic, micornd sau mrind astfel diametrul transversal al cutiei toracice. Bineneles c micarea cutiei toracice se face prin nsumarea micrilor prezentate schematic. Muchii care efectueaz aciunea complex de ridicare i coborre a coastelor dat fiind efectul pe care l au asupra respiraiei se mpart n muchi inspiratori i muchi expiratori. Muchii inspiratori, deci cei care ridic coastele, snt: diafragma, scalenul anterior, scalenul posterior, supracostalii, marele pectoral, micul pectoral, micul dinat posterosuperior, fasciculele superioare i inferioare ale marelui

dinat.

t*

531

Muchii expiratori care coboar coastele snt: marele drept abdominal, marele oblic, micul oblic, transverul abdomenului, micul dinat postero-inferior i fasciculul mijlociu al marelui dinat.

Semiologie
Dei examenul clinic al cutiei toracice este strns legat de examenul organelor importante pe care le conine, ne vom limita

numai la afeciunile specifice cutiei toracice. Inspecia. Cutia toracic normal este puin deosebit la diferitele tipuri constituionale, n anumite afeciuni capt ns forme caracteristice. Anomaliile, fosele i bosele. Dintre anomaliile congenitale care pot deforma toracele amintim anomaliile numerice ale coastelor, n plus sau n minus, legate de obicei de anomaliile numerice ale vertebrelor toracale, n care toracele apare fie alungit, fie scurtat. Sternul poate s prezinte i el diverse diformiti, dintre care cea mai obinuit este exagerarea unghiului sternal Louis. Cutia toracic poate prezenta, de asemenea, depresiuni de origine fie congenital, fie dobndit, care se pot ntlni att la nivelul grilajului costal, ct i la nivelul sternului. Cele de la nivelul grilajului costal au o form alungit, vertical, ca un an i snt situate fie subclavicular ntre a 4.-a i a 9-a coast, fie pe linia axilar median; n acest din urm caz membrul superior corespunztor se muleaz exact n ea. n distrofiile cartilaginoase, poate s apar o depresiune submamar caracteristic, de obicei de partea sting, n imediata vecintate a unei tume-facii laterosternale. Cu timpul se instaleaz i o depresiune asemntoare de partea dreapt i toracele capt un aspect i mai particular; sternul pare mrginit de dou creste, ntre al 3-lea i al 6-lea cartilaj costal i n afara acestora, iar sub mameloane se observ depresiunile rezultate prin nfundarea cartilajelor 8 i 9. Depresiunile rmn ns inegale, asimetrice i cea iniial este totdeauna mai mare. Bolnavii prezint n general un abdomen destins i o insuficien respiratorie marcat, n poziie eznd, toracele pare c se plicatureaz, ceea ce a determinat pe NageotteWilbouchvitch s denumeasc diformitatea torace n arnier". 532

Diformitatea major din cadrul foselor rmne ns toracele n plnie" (pectus excavatum sau toracele infundibular"), descris pentru prima dat de Bauhinus n 1594 i reprezentat de o depresiune complex sternocondrocostal, variat ca adncime, ntindere, contururi i topografie. Toate tipurile snt posibile: de la formele simple, caracterizate prin tulburri estetice sau psihice, pri la formele foarte grave, nsoite de tulburri cardiopulmonare. Ch. Garnier (1964) descrie dou mari forme: tipice i atipice. Toracele n plnie tipic este dat de o depresiune cu contururi regulate i cu marginile netede, mai mult sau mai puin abrupte, plasat median. Toracele n plnie atipic rezult din depresiuni cu contururi neregulate, care se ntind mai mult pe un hemitorace dect pe cellalt i se prelungesc lateral prin dou anuri submamare. Bolnavii cu torace n plnie accentuat prezint tulburri cardiorespiratorii, mai mult sau mai puin importante, n raport cu gradul de nfund are. Alteori cutia toracic poate s prezinte i bose, fie congenitale, fie dobn-dite. Dintre bosele toracice congenitale amintim gibozitatea costal opus convexitii vertebrale, care apare n scoliozele paradoxale, descrise de Kirmisson. Dintre bosele toracice dobndite amintim jgibozittile toracice anterioare cfih morbuf Fott i scolioze. Diformitatea major din cadrul boselor rmne ns toracele n caren", n care sternul proemin nainte, coastele snt aplatizate i spatele devine rotund. O serie de afeciuni ctigate pot determina i ele diformiti toracice caracteristice. Vechile pleurezii cronice dau diformiti toracice tipice, remarcabil descrise de Gestan. Toracele devine asimetric i se turtete n partea lezat, coastele se subiaz i iau o poziie de abducie, spaiile intercostale i pierd supleea, sternul -- proeminent de partea sntoas se rsucete pe

axul lui vertical, astfel c faa anterioar privete de partea bolnav, iar articulaiile condrocostale de partea sntoas devin din aceast cauz proeminente. Formaiuni tumorale i pseudotumorale. n rahitism, toracele superior pare strangulat, iar n jos este deformat. La jonciunile condrocostale apar ngrori denumite clasic mtnii costale". Tumefacii de diferite mrimi apar pe cutia toracic nu numai n rahitism, ci si n alte afeciuni (tabelul LX).
Tabelul LX Tumeaciile cutiei toracice (tabel schematic) la articulaia sternoclavicular Luxaia sau subluxaia posteroclavicular Atrita reumatismal mono articular Sindromul sternoclavicular Buchmann Artroz sternal superioar sau inferioar Osteoartrit tuberculoas Condrom Sindrom Tietze Mtnii costale" rahitice Abcese reci Fracturi vicios consolidate Tumori osoase benigne sau maligne

La stern La jonciunile condrocostale

La coaste

533

Tumefaciile cutiei toracice pot fi unice sau multiple, dup cum se datoresc unei afeciuni izolate (luxaie sau subluxaie presternoclavicular, artrit reumatismal monoarticular, sternoclavicular, sindrom sternoclavicular, artroz sternal, osteoartrit tuberculoas de stdrn sau coaste, condrom etc.) sau se datoresc unei afeciuni care cuprinde mai multe segmente, cum ar fi sindromul Tietze1 n care apar de obicei dou, trei sau mai multe tumefacii ale jonciunilor condrocostale ale coastelor a 2-a, a 3-a, a 4-a etc. Ca o raritate amintim i posibilitatea unei luxaii sternoclaviculare habituale, n care, la indivizi tineri, slabi i fr musculatur, din cauza laxitii articulare, este posibil o luxaie incomplet, voluntar (Preuzer). Sindromul sternoclavicular descris de Buchmann n 1958, este caracterizat prin tumefacia izolat a articulaiei sternoclaviculare, care nu poate fi legat de o afeciune general pluriarticular. Buchmann a gsit din 31 de cazuri de tumefacii sternoclaviculare, 11 asociate si cu alte afeciuni articulare, dar restul de 20 de cazuri erau izolate. Traumatismele. Traumatizatul toracic apare la inspecie cu aspect caracteristic i poate s prezinte hemoptizii, semn al unei contuzii sau rupturi pulmonare, dispnee i deformri ale toracelui, n cazuri mai rare se instaleaz masca echimotic Morestin" (cianoza cervicofacial Le Dentu, infiltraia echimotic difuz a feii Lejars, Durkstaung, traumatic asphixia)2. in care tegumentul feii, al gtului i uneori al membrelor superioare prezint o tent albstruie uniform i este uor tumefiat. Coloraia i tumefacia se termin brusc, cu o linie circular net. Fistulele. La inspecie se pot observa i fistulele toracice, care se datoresc unui focar infectat cronic. Y. Bourde le-a clasificat n: fistule parietale 'i fistule cavitare (tabelul LXI).
Clasificarea fistuleler toracice

L Fistule parietale

Tumori infectate ale prii moi: chisturi sebacee, chisturi congenitale, chisturi hidatiee, ale musculaturii toracice etc. Osteomielite acute cronicizate ale segmentelor osoase ale cutiei toracice Osteitele cronice postfracturare sau posttoracoplastie Osteitele tuberculoase Fistula pleural Fistula bronic sau bronhopleural Fistula esofagian, fistula pericardic (excepional), fistula mediastinal

II. Fistule cavitare

Fistulele care ne intereseaz fistulele parietale pot fi cu uurin recunoscute. Fistulele de origine osoas se gsesc de obicei n apropierea osului interesat, orificiul lor prezint marginile decolate sau dimpotriv,
1 CI. Baciu, V.C. Georgescu Pe marginea a doua cazuri de boal Tietze, USSM, Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 16.1.1957; CI. Baciu Consi deraii clinice 'i terapeutice asupra sindromului Tietze, U.S.S.M., Filiala Bucureti, 9.VI. 1961. 2 M. lonescu, CI. Baciu, D. Ghiriac, T. Zamfir Un caz de masc echirnolic a feii prin compresiune toracic. USSM Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i trau matologie, 21. IV. 1959.

534

aderente i burjonate, tegumentul periorificial este subiat, violaceu, uneori eczematizat. Am menionat n clasificare i fistulele cavitare numai pentru a avea n fa un tablou mai complet al fistulelor toracice. Palparea cutiei toracice se ncepe cu sternul i se continu cu coastele, de sus in jos i dinuntru n afar, n cursul palprii putem observa diverse anomalii, puncte dureroase, consistena formaiilor tumorale sau pseudotumorale, soluiile de continuitate i crepitaiile. Anomaliile. La palparea grilajului costal se pot simi eventuale anomalii sau diformiti congenitale costale, ca hipertrofiile costale sau ale cartilajelor costale: coastele bifide, coastele cu articulaii (descrise de Luschka i Blandin), coastele cu prelungiri apofizare, care creeaz articulaii intercostale, absenele pariale sau totale ale unor coaste, coastele supranumerare, fuziunea cartilajelor costale, osificarea cartilajelor costale etc. La palparea sternului se pot simi eventualele anomalii sau diformiti congenitale ale acestui os, cum ar fi absena congenital a sternului, nsoit de obicei de ectopia cardiac, fisurile verticale pariale sau totale ale sternului (G.C. Giuliani i P.G. Zanoli, 1966) sau perforaia congenital a sternului, rezultate dintr-un viciu de fuzionare a celor dou bare verticale primitive ale sternului cartilaginos etc. Forma diverselor segmente osoase poate fi uneori gsit modificat i dup unele traumatisme. Astfel, fracturile de coast pot s desfiineze parial curbura ca n fracturile directe sau nuntru cum le numete J.L. Petit -sau sa accentueze curbura, ca n fracturile la distan sau n afar. Punctele dureroase care se pun n eviden prin palpare snt caracteristice pentru anumite afeciuni. Respectnd ordinea prezentat anterior, vom ncepe depistarea punctelor dureroase de la manubriul sternal spre apendicele xifoid. O durere ntr-una din articulaiile sternoclaviculare, care nu se nsoete de tumefacie, ne va face s ne gndim, n primul rnd, la o entors sternoclavi-

cular sau la un sindrom sternoclavicular Buchmann. , Orice linie dureroas la nivelul manubriului sau corpului sternului, ne va ndrepta atenia ctre o fractur de stern, iar n lipsa unui traumatism, ctre existena unor oase episternale sau suprasternale (J. Gobb, 1937; W.H. Brown, 1960). Durerea la apsarea apendicelui xifoid se ntlnete n xifoidodiniile congenitale, postraumatice sau postinflamatorii. n xifoidodinia congenital, apendicele xifoid se afl n poziie de retroflexie, determinnd astfel o iritaie a diafragmei i stomacului. Fracturile apendicelui xifoid se nsoesc de o contractur antalgic durerdas a diafragmei. Sprijinul cu pieptul pe marginea mesei de scris prin microtraumatismele declanate poate s dea, de asemenea, o xifoidodinie posttraumatic. Suprasolicitrile muchilor care se insera pe apendicele xifoid prin entezita produs, pot s atrag, de asemenea, apariia durerilor la palparea acestei zone a cutiei toracice. De la stern, palparea se continu centrifug pe grilajul costal. Punctul intens dureros la presiune, pe orice loc al coastelor, este un semn de probabilitate de fractur de coaste. n spondilartrita anchilopoietic incipient, dac se apas pe coaste bilateral, apar dureri n articulaiile costo-vertebrale, care snt printre primele prinse de afeciune (semnul Meaghi). Crepitaia osoas este semn de certitudine de fractur costal; se pune n eviden mai bine dac se aeaz palma pe locul bnuit i se cere bolnavului 535

s respire profund sau s tueasc, n zona traumatizat, palparea mai poate pune n eviden, pe lng crepitaia osoas i crepitaia fin, gazoas, datorit ernfizemului subcutanat. Cnd crepitaia gazoas se face simit deasupra furculiei sternale se va bnui un emfizem mediastinal. Formaiunile tumorale. Tot prin palpare se poate controla, n continuare, consistena diverselor formaiuni tumorale sau pseudotumorale ale cutiei toracice. In general, acestea snt de consisten dur, indiferent de localizare. Excepional, n cazul osteoartritei tuberculoase de stern sau de coaste, pot s apar formaiuni fluctuente, caracteristice abceselor reci. ocul apexian se palpeaz la locul de elecie al diformitii toracice minore, dar poate fi gsit deplasat n diformitile toracice grave. La traumatizaii toracic grav, care prezint o revrsare hemoragic n cavitate pericardic, ocul apexian nu se mai poate palpa. Percuia i auscultaia snt obligatorii n toate afeciunile cutiei toracice i n special la traumatizaii toracici. Vor fi fcute cu^ delicatee si numai dac starea general i cea local o permit. In primele ore dup traumatism, dac prin percuie se pune n eviden timpanismul, este vorba de un pneumotorax, iar dac se pune n eviden o matitate la baz este vorba de un hemotorax. Dac zona de matitate este delimitat n sus de o zon de timpanism, este vorba de un hemopneu-motorax. Auscultaia completeaz cu date de prim importan percuia. Uneori nu pune n eviden dect crepitaia osoas a fracturilor costale: alteori ns, murmurul vezicular este diminuat sau chiar abolit i apare suflul amforic n pneumotorax sau suflul pleuretic n hemopneumotorax. n cazurile

de rupturi pulmonare se aud sufluri i garguimente ca ntr-o cavern. Nu vom insista asupra semiologiei viscerale din toracele traumatizat, care este complex i detaliat (descris n manualele de specialitate. Percuia i auscultaia snt utile nu numai pentru examenul traumatizatului toracic, ci i pentru examenul oricrui bolnav, cu o diformitate toracic mai grav. Ele ne pot preciza ariile cardiace i toracice, eventualele lor deplasri i modificrile suferite de aparatele cardiovascular si respirator, datorit diformitii toracice. Puncia exploratoare, n unele cazuri, la traumatizaii toracic, puncia exploratoare aduce date utile. Astfel, n hemotorax se poate extrage 'snge, care poate coagula rapid, semn c hemoragia continu sau se poate extrage snge care fiind hemolizat nu mai coaguleaz, semn c hemoragia s-a oprit (semnul Gregoire). Dac dup cteva zile de la traumatism puncia extrage un lichid citrin, nseamn c s-a instalat o pleurezie traumatic".

Bibliografie
ABDERHOLD K, - Uber das Tietze Syndrom, Zbl. Chir. 1955, 79, 31, l 297-1 305. BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire. Ed.G. Doin, Paris, 1946. BROWN W.H. - Episternal bones. Radiology, 1960, 75, l, 116-117. BUGHMANN M. The sterno-claviculare syndrome. Acta med. orient Tel Aviv, 1958, 17, 3. 65-72. 536

COBB J. The ossa suprasternalia in whites and american negroes and form of the superior border of manubrium stern. London, 1937, 71, 245291. DEMARTIN F. La xifoidodinia. Chir. organi mov., 1968, 58, 2, 106 115. GARNIER CH. Thorax en etonnoir, Rev. Chir. orthop. 1946, 50, 4, 415 434. GIULIANI G.G., ZANOLI P.G. Un caso di fissura sterni congenita totale semplice, Chir. organi mov. 1966, 55, 3 200208. LlfiVKfi J.A., BAUMAN J. L'arthrose sternale superieure. Presse md., 1952, 60, 42, 918-920. SALVI P. Sindromi di Tietze. Arch Putti Chir. organi. Mov. 1961, 14, 255 265.

Centura scapular, umrul i braul

Centura scapular, care face legtura dintre partea superioar a trunchiului cu membrele superioare, mpreun cu umrul si cu braul primele segmente ale membrelor superioare alctuiesc o unitate cinematic. Le vom prezenta de aceea mpreun, cu att mai mult cu ct i aspectele lor semiotice snt interdependente.

Scheletul
Scheletul centurii scapulare este alctuit din dou oase: clavicula i

omoplatul. Clavicula, os lung, turtit transversal, formeaz partea anterioar a scheletului centurii scapulare i se gsete situat deasupra toracelui, ntre manubriul sternal i acromionul omoplatului (fig. 395). Are forma unui S" italic i prezint dou curburi: una intern, cu concavitatea posterioar i una extern cu concavitatea anterioar. Cele dou curburi ale claviculei^confer osului o mare soliditate, situaia fiind oarecum asemntoare cu cea ntlnit la coloana vertebral. Forma sinuoas a claviculei a rezultat din rolul mecanic care-i revine, de a contribui la susinerea nu numai a ntregii centuri scapulare, ci i a ntregului membru superior.

l extremitatea extern; 2 suprafaa articular pentru acromion; 3 dializa; 4 extremitatea intern; 5 suprafaa articular pentru stern i prima coast.

Fig. 395 Clavicula sting.

Faa superioar a claviculei, situat sub piele i sub muchiul pielos al gtului, primete la partea'ei intern inseria fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului sila partea ei extern inseria nainte a deltoidului i napoi a trapezului. Faa inferioar d inserie dinuntru n afara ligamentului costoclavicular, muchiului subclavicular i ligamentelor coracoclaviculare. Marginea anterioar d inserie marelui pectoral nuntru i deltoidului n afar, iar marginea posterioar d inserie fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului nuntru i trapezului n afar.

537

Extremitatea intern se termin cu o faet articular pentru stern i inferioar cu o faet articular plan pentru prima coast. Extremitatea extern se termina cu o faet articular plan pentru acromion.

Omoplatul (scapula), un os lat, turtit anteroposterior, de form triun ghiular cu baza n sus formeaz partea posterioar a centurii scapulare i se gsete aplicat pe faa posteroex123 ^ tern a toracelui, ntre primul i al optulea spaiu intercostal.
Faa anterioar este excavat (fosa subscapular) i d inserie muchiului subscapular (fig. 396); faa posterioar este convex (fig. 397). La unirea ptrimii superioare cu cele trei ptrimi inferioare se detaeaz la unghi drept o creast nalt, spina omoplatului, care se ndreapt oblic n sus, n afar i napoi. La partea ei intern spina omoplatului se confund cu marginea

intern a omoplatului. La partea ei extern formeaz o mare apofiz turtit transversal, acromionul. Pe marginea posterioar a spinei se insera trapezul (pe buza superioar) i deltoidul (pe buza inferioar). Spina omoplatului mparte faa posterioar a omoplatului ntr-o fos supraspinoas, pe care se insera muchiul supraspinos i ntr-o fos subspinoas, pe care se insera la partea superioar muchiul subspinos i micul rotund, iar la partea inferioar muchiul marele rotund. Marginea superioar a omoplatului este subire iipe ea se insera muchiul omohioi-dian. Pe marginea intern a scapulei se insera muchii marelui dinat i romboid,, iar pe cea extern, n partea ei cea mai superioar, se gsete faeta subglenoidian, pe care se insera tendonul lungii poriuni a muchiului triceps brahial. Pe unghiul superointern se insera muchiul unghiular. Pe unghiul inferior se insera muchiul subscapular, marele rotund i fasciculele inferioare ale marelui dinat. Unghiul superointern are conformaia cea mai complex i prezint o cavitate, un gt i o apofiz, Cavitatea poart numele de cavitate glenoid, are o form oval, cu marele ax vertical i privete n afar, nainte i n sus. Este nconjurat de un burelet fibrocartilaginos, bure-letul glenoidian. Cavitatea reprezint suprafaa articular a omoplatului pentru articulaia scapulohumeral. Gtul omoplatului este poriunea mai ngust, care unete cavitatea glenoid cu corpul omoplatului. Imediat deasupra gtului se ridic o apofiz puternic, de forma unui cioc de corb, apofiz coracoid. Pe vrful apofizei coracoide se insera tendonul comun al scurtei poriuni a bicepsului i coracobrahialului. Pe faa superioar a apofizei coracoide se insera ligamentele coracoclaviculare, iar pe marginea sa intern muchiul micul pectoral.

Humerusul, care alctuiete scheletul braului, este un os lung si pre zint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar (fig. 398).

a) Extremitatea superioar are un cap, un gt anatomic, o tuberozitate mare. o tuberozitate mic i un gt chirurgical*.

538

- Capul humeral, neted i rotunjit, reprezint o treime dintr-o sfer i privete n sus, napoi i nuntru. Are diametrul vertical mai mare cu 3 4 mm dect cel orizontal. - Gitul anatomic este anul care mrginete capul n afar. Fa de axul diafizei humerale, axul lung al gtului anatomic face un unghi de 130 140 (unghiul de nclinare sau unghiul cervicodiafizar). Dac acest unghi este mai mic, se ajunge la un humerus varus (Reidinger, 1900).

l marginea intern; 2 unghiul superointern; 3 marginea superioar; 4 apofiza coracoid; 5 acromionul; 6 cavitatea glenoid; 7 marginea extern; 8 unghiul inferior; 9 fosa supra-spinoas; 10 spina omoplatului; 11 fosa subspinoas.

Fig. 397 Faa posterioar a omoplatului.

l diafiz; 2 capul humeral; 3 trqhiterul; 4 trohinul; 5 culis nicipital; 6 feele trohiterului pentru inseriile rotatorilor; 7 anul de torsiune; 8 extremiatea inferioar, 9 epicondilul; 10 con-dilul; 11 trohleea; 12 fosa coro-noid; 13 fosa olecranian; 14 epitrohleea.

Fig. 398 Humerusul vzut din fa (A) i din spate (B).

n raport cu paleta humeral situat frontal, capul humeral prezint, ca i capul femural si un unghi de declinaie de 1030, rezultat din torsiunea diafizei humerale (Timni H., 1965). - Tuberozitatea mare (trohiterul) se gsete n afara gtului anatomic. Prezint trei faete: una superioar pentru inseria muchiului supraspinos, una mijlocie pentru inseria muchiului subspinos i una inferioar pentru inseria muchiului mic rotund. - uberozitatea mic (trohinul) se gsete naintea gtului anatomic i ofer punct de inserie muchiului subscapular. ntre cele dou tuberoziti se deseneaz un an dispus vertical, anul bicipital, n care alunec tendonul lungii.poriuni a bicepsului. anul bicipital se prelungete 6 8 cm n jos, pe faa intern a corpului humerusului. Pe buza lui posterioar, care provine din mica tuberozitate, se insera marele dorsal i marele rotund, iar pe cea anterioar, care provine din marea tuberozitate, se insera marele pectoral. - Poriunea aflat imediat sub capul humeral i sub cele dou tuberoziti se

numete gtul chirurgical i rspunde metafizei superioare a osului. b) Corpul humerusului este rectiliniu i are o form prismatic triunghiular, orientat cu faa napoi i o margine nainte. Prezint trei fee i trei margini.

539

Pe faa extern, puin deasupra mijlocului, se observ o amprent deltoidian, de forma unui V cu vrful inferior, pe care se insera superior deltoidul i inferior brahialul anterior. Pe faa intern, n partea de sus, se gsete prelungirea anului bicipital, pe care se insera cei trei mari: marele dorsal (n fundul culisei), marele rotund (pe buza superioar) i marele pectoral (pe buza anterioar). Imediat sub punctul terminus al anului bicipital se gsete amprenta coracobrahialului pentru inseria coracobrahialului. Sub amprenta coracobrahialului se insera brahialul anterior. Faa posterioar este mprit n dou de un an care se ndreapt oblic n jos i n afar (anul de torsiune) i pe toat lungimea ei se insera tricepsul brahial, n anul de torsiune se gsesc nervul radial, artera humeral profund i venele. c) Extremitatea inferioar a humerusului este turtit anteroposterior, se aseamn cu o palet (paleta humeral) i reprezint suprafaa articular a humerusului pentru articulaia cotului. Va fi descris la cot.

Articulaiile
Unitatea cinematic centur scapular umr-bra dispune de cinci articulaii, dintre care trei ale centurii scapulare i dou ale umrului. Cele trei articulaii ale centurii scapulare snt: sternoclavicular, acromioclavicular i interscapulotoracic. Articulaia sternoclavicular este propriu-zis o articulaie sternocostoclavicular, deoarece la alctuirea ei contribuie i cartilajul primei coaste. Este o diartroz prin dubl mbucare, deci o articulaie selar (fig. 399 ASG).
a) Suprafaa articular a sternului este reprezentat de unghiul sternal (fig. 390-2). Suprafaa articular a cartilajului costal este reprezentat de o mic poriune plan a acestuia. Suprafaa articular a claviculei este reprezentat de faa intern vertical a extremitii interne a claviculei i de faa inferioar orizontal a acesteia.

ASC articulaia sternoclavicular; AAC articulaia acromioclavicular.

Fig. 399 Micarea de bascul a claviculei.

Suprafeele articulare sternale i costale alctuiesc un unghi diedru nfundat, n care ptrunde unghiul diedru proeminent al suprafeei articulare claviculare (fig. 395-5'. b) Pentru a se respecta principiul congruenei articulare, ntre suprafaa sterrial si cea clavicular se interpune un menise dispus vertical. c) Suprafeele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul articular, ntrit de patru ligamente: anterior, posterior, superior i inferior.

540

n afara acestor ligamente intrinseci, articulaia sternocostoclavicular prezint i un ligament extrinsec, ligamentul costoclavicular. Relativ scurt, dar foarte solid, acest ligament este deosebit de important i reprezint centrul mecanic al micrilor acestei articulaii. Punctul lui de inserie pe clavicul reprezint punctul fix al claviculei, care acioneaz ca o prghie (fig. 399).

Articulaia acromioclavicular este o articulaie plan (fig. 399 AAG).

a) Suprafaa articular a acromionului ocup partea cea mai anterioar a marginii lui interne. Suprafaa articular a claviculei se gsete situat pe extremitatea extern a capului. n raport cu orientarea interliniei articulare dintre cele dou suprafee articulare, Urist descrie trei tipuri de articulaii acromioclaviculare : 1) Tipul vertical, n care interlinia articular are un traiect strict vertical. Se ntlnete n 27% din cazuri. 2)^Tipul superior (overriding), n care interlinia este ndreptat oblic n jos i nuntru, deci clavicula ncalc acrpmionul. Se ntlnete n 49% din cazuri. 3) Tipul inferior (underriding), n care interlinia se ndreapt oblic n jos i n afar, deci acromipnul ncalc extremitatea clavicular. b) Unirea dintre suprafeele articulare este reliefat de o capsul fibroas ntrit de dou ligamente acromioclaviculare: unul superior i unul inferior. n meninerea suprafeelor articulare uri rol important l au i ligamentele coracoclaviculare, situate la distan, deci extrinseci. Ligamentele coracoclaviculare snt dou la numr: unul dispus anteroextern, de form patrulater numit ligamentul trapezoid i unul dispus poserointern, de form triunghiular numit ligamentul conoid. n cazuri rare, se observ existena unei adevrate articulaii i ntre coracoid i clavicul.

n ceea ce privete valoarea acestor mijloace de contenie, Cadenat i Urist au artat c secionarea ligamentelor coracoclaviculare nu atrage o cretere apreciabil a mobilitii articulaiei acromioclaviculare dac nu este secionat i capsula. Secionarea izolat a capsulei acromioclaviculare permite subluxaia; secionarea concomitent a capsulei i ligamentelor coracoclaviculare permite uxaia complet a claviculei. n clinic, n cazul luxaiilor acromioclaviculare se poate aprecia, datorit datelor semnalate anterior dac este vorba de o leziune izolat a capsulei acromioclaviculare sau de o leziune mixt, att a capsulei, c,t i a ligamentelor coracoclaviculare. Pentru aceasta se apeleaz la testul radiologie Moseley, fcndu-se o radiografie standard din fa a umrului i alta cu bolnavul n ortostatism, innd n rnn de partea accidentat o greutate de 56 kg. Dac n aceasta a doua poziie uxaia se accentueaz, ligamentele coracoclaviculare snt i ele rupte. c) n 3440% din cazuri articulaia acromioclavicular prezint i un disc descris de Winslow, nc din 1732. Articulaia scapulotoracic nu este o articulaie n adevratul neles al cuvntului, dar trebuie considerat ca atare, dat fiind importana funcional a spaiului dintre faa anterioar a omoplatului i faa posteftoextern a toracelui. Acest tip de articulaie se ncadreaz n grupa a ceea ce Clojuet denumete sissarcoze, adic a articulaiilor fr elemente articulare ;ipice. Articulaia scapulotoracic a fost descris de Gilles i a fost denumit ! e Latarjet jonciunea scapulotoracic" (fig. 400). Suprafeele ei articulare nt formate pe de o parte de faa anterioar a omoplatului, dublat de mu-hiul subscapular i pe de alt parte de faa extern a coastelor si muchilor itercostali. ntre aceste dou aa zise suprafee articulare se gsete ntins mrele dinat (M. serratus magnus). 541

Spaiile dintre diferitele formaiuni snt pline de esut celular lax. Cel dintre muchiul subscapular i marele dinat poart numele de spaiul interseratoscapular (fig. 400-1), iar cel dintre marele dinat i grilajul costal este denumit spaiul inter ser atotoracic (fig. 400-2). Ultimul reprezint veritabilul spaiu care confer mobilitatea acestei aa-zise articulaii.

V corp vertebral; C coaste; St. stern; S omoplat; H humerus; TB tendonullung biceps; SS subscapular; l spaiu interseratosubscapular; 2 spaiu interseratotoracic.

Fig. 400 Schema articulaiei scapulotoracice (omoplatul este deprtat mult n afar).

Umrul prezint dou articulaii: una clasic (articulaia propriuzis a umrului sau articulaia scapulohumeral i una accesorie (a doua articulaie a umrului). Articulaia scapulohumeral este o enartroz (fig. 401).
a) Suprafaa articular a humerusului este reprezentat de capul humeral, acoperit de un cartilaj hialin, gros de 1,5 2 mm. Suprafaa articular a omoplatului este reprezentat de cavitatea glenoid a unghiului superoextern al acestuia, acoperit i ea de un cartilaj hialin. Cavitatea glenoid este nconjurat de bureletul glenoidian, care-i mrete capacitatea. b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact cu o capsul ntrit superior de un ligament coracohumeral (fig. 401-17) i anterior de trei ligamente glenohumerale (fig. 401.5, 6 i 18). Capsula^rticular se insera pe omoplat pe marginea extern a bureletului glenoidian i pe humerus pe gtul anatomic al acestuia. Prin faa ei exterioar fuzioneaz cu tendoa nele subscapularului, supraspinosului i micului rotund. Ligamentul coracohumeral se ntinde de la apofiza coracoid a omoplatului la marea tuberozitate a humerusului. ntrit de tendonul lungii poriuni a bicepsului pe care-1 nsoete, el reprezint ligamentul cel mai puternic al articulaiei i are rolul de a susine capul humeral, de unde i numele care i se d de ligament superior al capului humeral (fig. 401-17). Cele trei ligamente glenohumerale au fost denumite de Farabeuf: ligamentul supraglenosuprahumeral, ligamentul supraglenoprehumeral i ligamentul preglenosubhumeral, Denumirea lor indic i punctele de inserie. Primele dou ligamente au inserie glenoidian comun i apoi se deprteaz pentru a se insera pe humerus n puncte diferite, ntre ele

542

se creeaz astfel un spaiu triunghiular cu vrful spre glen i baza spre humerus denumit foram en ovale W eitbrecht (fig. 401-8). Ligamentele glenohumerale snt foarte laxe, cu excepia celui inferior (ligamentul preglenosubhumeral), care joac un oarecare rol n meninerea capului humeral n contact cu cavitatea glenoid. n meninerea contactului dintre cele dou suprafee articulare, un rol important i revine i musculaturii umrului, n special deltoidului. Ca o consecin imediat, paralizia acestuia atrage ndeprtarea suprafeelor articulare i apariia sublu-xaiilor sau luxaiilor paralitice.
F ig . 401 A r t ic u l a ie sc ap u l o h u me r a l . l acromion; 2 apqfiza coracoid; 3 bursa seroas subcoracoidian; i scapula; 5 ligamentul supraglenoprehumeral; 6 ligamentul preglenosubhumeral; 7 tendonul lungei poriuni bicepsului; S capul humeral vzut prin foramen ovale Weibrecht; 9 tendonul mare dorsal; 10 tendonul mare rotund; 11 vast intern triceps; 12 tendonul lung biceps; 13 tendonul mare pectoral; 14 muchiul subsca-pular; 15 ligamentul numeral transvers Bro-die; 16 tendonul supraspinos; 17 ligamentul coracohumeral; 18 ligamentul supraglenosuprahumeral.

A doua articulaie a umrului. Unii autori (Puhl, Francke, Pick etc.) au individualizat ca o adevrat entitate funcional i morfologic a doua articulaie a umrului, care ar fi reprezentat de spaiul subacromiodeltoi-dian. Este vorba deci de o sissarcoz, ca i articulaia interscapulotoracic.
Suprafaa articular superioar este format de faa inferioar concav a acromio-nului i a deltoidului. Suprafaa inferioar este format de capsula superioar a articulaiei scapulohumerale, ntrit intern de tendoanele supra- i subspinosului i ale subscapu-larului, precum i ligamentul coracohumeral, iar extern'se gsesc tuberozitile numerale i inseriile lor tendinoase. Totalitatea formaiunilor alctuite din capsul ligamentele ntritoare amintite formeaz o lam groas, creia i se atribuie rolul unui disc ce separ articulaia scapulohumeral de aceast aa-zis a doua articulaie a umrului.

Rolul celei de a doua articulaii a umrului este foarte important, deoarece particip la dinamica articulaiei scapulohumerale. Experimental, desfiinndu-se articulaia subacromial prin suturarea acromionului i a ligamentului coracohumeral la disc, se limiteaz micrile umrului aproape la jumtate. Procesele inflamatorii sau traumatice n aceast zon genereaz sindromul de periartroz scapulohumeral, a crui caracteristic este limitarea uneori total a micrilor (rozen shoulder").

M u ch ii j
Muchii dispui n jurul centurii scapulare i pe care i-am studiat la coloan i la torace formeaz (Benninghoff) un sistem de trei centuri. Centura descendent, alctuit din unghiular, poriunea superioar a trapezului, romboid i poriunea superioar a dinatului mare. Ea susine

543

omoplatul, nu l las s descind sub influena gravitaiei i este ntins, contractndu-se izornetric cnd asupra umrului apas o povar. In micrile de crare, contractndu-se izometric, trage trunchiul n sus. Centura orizontal este alctuit din dinatul mare, poriunea mijlocie a trapezului, romboidul i pectoralul mare. Prin intrarea ei n aciune, omoplatul se deplaseaz nainte i n afar, napoi i nuntru pe torace, efec-tund deci micrile pe orizontal ale centurii scapulare. Centura ascendent este alctuit din pectoralul mic i din poriunile inferioare ale dinatului mare, trapezului, pectoralului mare i dorsalului mare. Trage omoplatul n jos i este ntins, contractndu-se izometric n poziiile atrnat (brn, inele etc.) sau susinut (paralele etc.). Toate aceste trei centuri au trei roluri principale: primul rol este imobilizarea centurii scapulare pe torace, atunci cnd micarea membrelor superioare reclam un punct solid de sprijin, ca n poziiile atrnat, susinut sau stnd pe mini; al doilea rol este imobilizarea centurii scapulare, atunci cnd membrele superioare execut micri de mare amplitudine ale articulaiei scapulohumerale; al treilea rol este de a trage trunchiul n sus, ca n micrile de crare. Muchii care particip la efectuarea micrilor articulaiei scapulohumerale .f ac parte din mai multe categorii; muchii posteriori ai coloanei vertebrale, muchii toracobrahiali i muchii scapulobrahiali. Muchii posteriori ai coloanei vertebrale au fost descrii la coloana vertebral. Muchii toracobrahiali au fost descrii la torace. Muchii scapulobrahiali se ntind de la centura scapular la membrul superior i snt n numr de apte: deltoidul, coracobrahialul, supraspinosul, subspinosul, marele rotund, micul rotund si subscapularul (fig. 402 i 403). a) Deltoidul este cel mai superficial i cel mai voluminos muchi al umrului i are forma unei boli triunghiulare (fig. 4021).
Prin baza lui se insera proximal pe treimea extern a marginii anterioare a claviculei (fasciculele claviculare), pe marginea extern a acromionului (fasciculele acromiale) i pe baza inferioar a marginii posterioare a spinei omoplatului ' (fascicule spinale). Toate aceste fascicule converg spre tendonul distal, care se insera pe buza superioara a amprentei deltoidiene de pe faa extern a humerusului.

Aciunea deltoidului este complex, n totalitatea lui, dac ia punct fix pe centura scapular, este abductor al braului. Contraciile izolate ale celor trei fascicule au ns aciuni diferite. Fasciculul anterior (clavicular) proiecteaz braul nainte, fasciculul mijlociu (acromial) este abductor prin excelen, iar fasciculul posterior (spinoscapular) proiecteaz braul napoi. Aciunea combinat a fasciculului anterior i a celui posterior d o micare de adducie, deci antagonist celei a fasciculului mijlociu (fig. 404) i n acelai timp menine ca un fru n timpul micrii de abducie direcia de ascensiune a braului n plan strict mediofroni. Peste o amplitudine de abducie de 60 fasciculul anterior i cel posterior devin din adductoare abductoare, nsumnd fora lor la fora abductoare a fasciculului mijlociu.
Dei prezint o inervaie unic (nervul circumflex), deltoidul nu se comport n

timpul micrii de abducie ca un tot, fasciculele lui intervenind n moduri i cu intensiti

544

diferite. Pentru R. Fick, deltoidul prezint nu trei, ci apte fascicule distincte ca aciune, deoarece n fasciculele clasice anterioare i posterioare exist fibre situate fie n afar, fie nuntrul axei micrii de abducie. Fasciculul clasic anterior se mparte astfel in fasciculele I i II, fasciculul clasic mijlociu reprezint fasciculul III, iar fasciculul clasic posterior se mparte n fasciculele IV, V, VI i VII. Pn la 60 amplitudine de micare Fig. 403 Muchii posteriori ai um-

___M------1 9

Fig. 402 - - Muchii anteriori ai umrului i ai braului.

/ deltoidul; 2 bicepsul brahial; 3 brahialul anterior; 4 marele dorsal; 5 marele pectoral.

rului i ai braului.
l trapez; 2 subspinos; 3 mic rotund (teres minor); 4 mare rotund (teres major); 5 mare dorsal (latissimus dorsi); 6 vast intern triceps; 7 olecran; S brahioradial; 9 inseria periferic a tricepsului brahial; 10 vast extern triceps; 11 triceps; 12 deltoid.

intervin fasciculele II, III i IV Fick, deci fasciculul clasic mijlociu i fasciculele imediat anterioare i posterioare acestuia. Peste 60, poriunile I i V (care sub 60 snt adductoare) devin i ele abductoare, capacitatea de aciune a muchiului devenind mai mare.

Cnd ia punct fix pe humerus, deltoidul trage centura scapular i toracele, cum se ntmpl n poziia atrnat i n micrile de crare. b) Coracobrahialul este un muchi fuziform, care se insera proximal pe apofiza coracoid, mpreun cu scurta poriune a bicepsului, iar distal n treimea mijlocie a feei interne a humerusului, pe amprenta coracobrahialului. Gnd ia punct fix pe apofiza coracoid, este proiector nainte, adductor i rotator n afar al humerusului, iar cnd ia punct fix pe humerus, l apropie pe acesta de apofiza coracoid i deci de omoplat, ca n poziia atrnat i micrile de crare. c) Supraspinosul, muchi de form triunghiular, se insera intern pe fosa supraspinoas a omoplatului i extern pe faeta superioar a marii tube35 Aparatul locomoto

545

roziti a extremitii superioare a humerusului (fig. 401-16). Gnd ia punct fix pe omoplat, este abductor al braului, iar cnd ia punct fix pe humerus, trage omoplatul ctre acesta. d) Subspinosul este un muchi de form triunghiular. Se insera intern pe fosa subspinoas a omoplatului i extern pe faeta mijlocie a marii tuberoziti a extremitii superioare a humerusului (fig. 403-2). Cnd ia punct fix pe omoplat este ro-tator al braului n afar i cnd ia punct fix pe humerus, trage omoplatul ctre acesta. e) Micul rotund, un muchi cilindric situat imediat n afara subspinosului, se insera intern n fosa subspinoas a omoplatului i extern pe faa inferioar a marii tuberoziti a extremitii superioare a humerusului (fig. 403-3). Cnd ia punct fix pe hu merus, trage omoplatul ctre acesta. F)Marele rotund, muchi puternic, de form patrulater, se Fig. 404 Seciune transversal prin articu laia umrului. i> .< insera intern pe unghiul inferior H humeros; O omoplat; CI. clavicul; S.O. al omoplatului, se ndreapt n spina omoplat; SE supraspinosul; SS subspinosul; D, fasciculul anterior al deltoidulu i; sus, n afar i nainte, ocolete D j fasciculul mijlociu al deltoidului; D3 fasciculul posterior al deltoidului. faa intern a metafizei humerale superioare i se insera pe buza posterioar a culisei bicipitale a humerusului (fig. 403-4). Cnd ia punct fix- pe omoplat, marele rotund este adductor al braului, iar cnd ia punct fix pe humerus, este un ridictor al omoplatului. g) Subscapularul este un muchi triunghiular, care se insera intern n fosa subscapular i extern pe mica tuberozitate a extremitii superioare a humerusului (fig. 401-14). Cnd ia punct fix pe omoplat, este rotator nuntru i adductor al braului iar cnd ia punct fix pe humerus, trage omoplatul ctre acesta. Din cei apte muchi scapulobrahiali, patru au o form triunghiular, cu baza inserat pe oasele centurii scapulare i cu vrful pe humerus, ceea ce explic marea amplitudine de micare a braului.

Biomecanica
Biomecanica unitii cinematice centur scapular umr bra este? deosebit de complex. Pentru nelegerea ei este necesar, n primul rnd, o prezentare a rolului fiecreia dintre cele cinci articulaii n parte i n final, o prezentare global a mecanismelor nsumate care permit efectuarea micrilor. 546

Biomecanica articulaiei sternoclaviculare. Fiind o cliartroz prin mbuctur reciproc, articulaia sfcernociavicular are dou grade de libertate: permite claviculei micri de ridicare i coborre i micri de proiectare nainte si napoi, iar ca o rezultant a acestora si micri de circumducie. Micrile se fac n jurul unui ax care nu trece prin articulaia sternoclavicular, ci printr-un punct situat puin n afara ei, la inseria costal a ligamentului costoclavicular, care este adevratul pivot al acestor micri (fig. 399). n cursul diverselor micri, extremitile claviculei se deplaseaz concomitent, dar n sens invers. Astfel, n micarea de proiecie nainte a claviculei, extremitatea ei intern va bascula napoi, iar cea extern nainte, n micarea de proiecie napoi a claviculei, extremitatea ei intern va bascula nainte, iar cea extern napoi. Acest principiu se respect i n micarea de circumducie. Practic, extremitile claviculei vor executa fiecare cte o micare de circumducie; extremitatea intern, una de amplitudine mic, iar cea extern, una de amplitudine mare i n sens invers primei. Prin acest mecanism de bascul, cu axul situat n apropierea captului medial al claviculei, extremitatea ei extern poate urca i cobor pe o lime de 810 c m. snt: Muchii motori care efectueaz micrile articulaiei sternoclaviculare

ridictorii claviculei: trapezul i captul clavicular al sternocleidomastoidianului;

cobortorii claviculei: marele pectoral, deltoidul si subclavicularul;

proiectorii nainte ai claviculei: marele pectoral, deltoidul i subcla vicularul ,

- proiectorii napoi ai claviculei: trapezul i captul clavicular al sternocleidomastoidianului. Biomecanica articulaiei acromioclaviculare. Fiind o artrodie, articulaia acromioclavicular prezint micri de alunecare; dei foarte limitate, acestea permit totui omoplatului s fac basculri de mare amplitudine. Axul biomecanic al deplasrilor suprafeelor articulare este reprezentat de ligamentele extrinseci ale articulaiei, deci de ligamentele coracoclaviculare, care au un rol important n limitarea deplasrilor celor dou oase ale centurii scapulare unul fa de cellalt. Ligamentul trapezoid limiteaz micarea claviculei n sus i nainte, n timp ce ligamentul conoid limiteaz micarea claviculei n sus i napoi.

Articulaia acromioclavicular confer centurii scapulare o anumit suplee, care dac nu ar exista, micrile claviculei ar antrena micri brute i necoordonate ale omoplatului pe torace. Prin prezena ei, articulaia acromioclavicular permite o deplasare mai adaptat a omoplatului pe torace
35*

547

fie prin alunecarea suprafeelor articulare, fie prin modificarea unghiului format de extremitatea extern a claviculei cu acromionul. Biomecanica articulaiei scapulotoracice. Omoplatul care se sprijin direct pe torace, prin intermediul claviculei, are posibilitatea de a se deplasa amplu pe torace, n articulaia sternoclavicular, datorit spaiilor celulare intermusculare ale jonciunii scapulotoracice. Se poate deci afirma c ntreaga centur scapular are ca pivot principal n micrile ei ligamentul costocla-vicular, adic formaiunea n jurul creia se execut toate micrile sternoclaviculare. Datorit faptului c ntreaga centur scapular are un singur punct de sprijin, iar omoplatul basculeaz liber la cellalt capt al centurii, deplasrile omoplatului au fost comparate (fig. 399) cu cele ale unui sritor cu prjina (Dumas si Renault). n timpul acestor deplasri laterale se execut concomitent i o micare de basculare a omoplatului n jurul unui ax anteroposterior, situat n apropierea unghiului su superointern (Poirier). In felul acesta, unghiul superoextern cu cavitatea lui glenoid se poate ridica i intrepta nainte, n timp ce unghiul inferior se deprteaz de coloan. Amplitudinea micrii de basculare a unghiului inferior este de 45. Omoplatul poate s ajung astfel s nu mai fie situat n plan frontal, ci ntr-un plan oblic cu 30 ndreptat dinuntru n afar i dinapoi nainte, plan care poate fi denumit planul omoplatului". Ridicarea omoplatului este executat de fasciculele superioare ale trapezului, de romboid i de unghiular. Ea se nsoete de o ndeprtare a marginii vertebrale a omoplatului fa de irul

apofizelor spinoase. Efectuat concomitent i bilateral, deplasarea contribuie la ndeplinirea micrii de ridicare a braelor prin nainte n sus. C o b o r r e a o m o p l a t u l u i e s t e f c u t d e f a s c i c u l e l e i n f e r i o a r e a l e

t r a p e z u l u i , d e d i n a t u l m a r e i d o r s a l u l m a r e . n t i m p u l c o b o r r i i ,

m a r g i n e a i n t e r n a o m o p l a t u l u i s e a p r o p i e d e p l a n u l m e d i o s a g i t a l a l

c o r p u l u i . E x e c u t a t c o n c o m i t e n t i b i l a t e r a l , d e p l a s a r e a c o n t r i b u i e

l a r e a l i z a r e a p o z i i e i s t n d ( p o z i i a d e d r e p i ) . B i o m e c a n i c a a r t i c

u l a i e i s c a p u l o h u m e r a l e . E s t e c e a m a i m o b i l e n a r t r o z a c o r p u l

u i o m e n e s c , p r e z i n t t r e i g r a d e d e l i b e r t a t e ( f i g . 4 0 5 ) i p o a t

e e f e c t u a m i c r i d e a b d u c i e a d d u c i e , p r o i e c i e n a i n t e i n a p

o i , r o t a i e
Fig. 405 Direciile de micare i axele ext ern i int ern i ca o rezulde micare ale'articulaiei umrului. tant a acestora, micri de cirS S planul sagital; F F planul frontal; ,mrl-,m+;o (f\cr ' T - planul transversal. CUHldUCie (Ilg.

548

a i corpului Fig. 406 Axele umrului nu corespund axelor corpului (G i Ch. Olivier).

Goniometria normal. Pentru a determina numai mobilitatea articulaiei scapulohumerale, un ajutor va prinde ntre police i index vrful inferior al omoplatului, pe care l va fixa pe torace, n timp ce cealalt mn poate dirija, eventual, micarea braului (manevra Dessault). Msurtoarea se face de la poziia anatomic zero, pn la poziia n care micarea ncepe s antreneze deplasarea unghiului inferior al omoplatului. Amplitudinile medii normale de micare snt cele redate n tabelul LXII.

Abducieadducie

Proiecie nainte

Proiecie napoi

Rotaie intern

Activ Pasiv Diferene

72(0 72) 72(0 72) 0

95(0 95) 95(0 95) 0

20(0 20) 20(0 20) 0

95(0 95) 95(0 95) 0

8 8 0

Abducia-adducia se execut n plan frontaJ, n jurul unui ax antero-posterior, care trece prin partea inferoexterna d capului numeral, puin nuntrul gtului anatomic (fig. 407).
Goniorhetrul se aaz n plan frontal cu baza intern, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic anteroposterior de rotaie, cu indicatorul n lungul braului aezat n poziia goniometric zero (fig. 408 a), n abducie indicatorul urmrete deplasarea axului lung al

braului (fig. 408 b).

549

Fig. 407 Schema articulaiei umrului vzut din fat. Zona ovoid n care se deplaseaz axul biomecanic antcroposterior.

Fig. 408 Goniometria umrului. Abduciaadducia. a poziia de start; b poziia final a abduciei.

Proiecia nainte i napoi se execut n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin centrul marii tuberoziti i prin centrul cavitii glenoide. Clinic, acest ax se gsete la aproximativ 2 cm sub bolta acromial, n mijlocul feei laterale a umrului.
Goniometrul se aaz n plan sagital, cu baza proximal, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic transversal, cu indicatorul n lungul braului, aezat n poziia

550

anatomic zero (fig. 409 a), n micrile de proiecie nainte (%. 409 b) si protecie fni <hg. 409 c), indicatorul urmrete deplasarea axului lung al braului.

Rotaia intern i rotaia extern se execut n plan transversal n l unui ax vertical care trece prin capul humerusului i se continu cu axul anatomic longitudinal al humerusului. Clinic, acest ax se gsete pe faa

superioar a umrului, acromioclavi-culare.

la

partea posterioar

articulaiei

Goniometrul se aaz n plan transversal cu baza medial, cu axul indicatorului n dreptul prii posterioare a articulaiei acromioclaviculare, cu indicatorul plasat n dreptul liniei biepicondiliene a extremitii inferioare a humerusului, deci la 90 pe semicercul gradat (amintim c membrul superior n poziia anatomic zero prezint linia biepicon-dilian n plan frontal), n micrile de rotaie, indicatorul urmrete deplasarea liniei biepicondiliene a cotului i nu deplasarea axului transversal al minii, care este mult mai ampl, datorit micrilor de pronaiesuspinaie supraadugate.

Micarea de abducie-adducie. n. cursul micrii de abducie cele dou extremiti ale humerusului sufer o deplasare n sens invers: n timp ce extremitatea inferioar urc, cea superioar coboar. Micarea

de abducie se face pn cind marea tuberozitate se lovete de poriunea superioar a bureletului glenoidian. ri acest moment suprafaa articular a capului numeral prsete aproape cavitatea glenoid i intr n contact, n mare parte, cu poriunea inferioar a capsulei articulare (fig. 410). Micarea se efectueaz n jurul unui ax biomecanic anteroposterior care trece prin partea inferoextern a capului humeral, puin nuntrul gtului anatomic. Axul biomecanic anteroposterior nu este fix i nu se proiecteaz pe un punct fix, ci pe o zon ovoid (fig. 407). Studiile electromiografice fcute de J.J. Gortet i Y. Auffray au artat c n micarea de abducie pur (deci n plan mediofroni), ca i n micrile de abducie n planul omoplatului", intr n aciune nti fasciculele III i IV ale deltoidului, apoi fasciculul II i numai spre sfrit fasciculele V i VI.

V.I. Inman i colab. au stabilit modificrile forei de aciune a deltoidului. Aceasta creste progresiv, atingnd maximum cnd braul este ntr-o abducie de 90. n acest moment, fora de aciune a deltoidului este de 8,2 mai mare dect greutatea membrului superior. Poziia braului are si ea importan n angajarea n micare a diferitelor fascicule ale deltoidului, n poziie de rotaie extern a humerusului, fascicu552

hil II intervine imediat, n timp ce fasciculele posterioare intervin mai trziu. n schimb, n poziia de rotaie intern a humerusului, primele fascicule care intervin s ajute fasciculul mijlociu snt fasciculele posterioare, n ridicarea braelor prin lateral n sus, care.se nsoete de o rotaie extern progresiv, acioneaz pe primul plan fasciculele anterioare. Muchiul supraspinos, lundu-si punct fix de inserie pe captul central (n fosa supraspinoas a omoplatului), apropie prin contracia sa marea tuberozitate a humerusului de bureletul glenoidian, dirijeaz n jos capul humeral i favorizeaz astfel alunecarea masivului tuberozitar humeral pe sub planseul acromial, mentinnd totui n raporturi normale cele dou extremiti osoase articulare ale scapulohumeralei. n rupturile de tendon supraspinos. s-a descris un semn radiologie semnificativ din acest punct de vedere: radiografia de fa a umrului, fcut cu braul n abducie arat o

ascensiune a capului humeral sub bolta acromioclavicular (semnul Leclerc). Rolul principal al supraspinosului este deci de a menine capul numeral Intr-o poziie convenabil, nepermind nici luxaia n sus, nici eventuala lui luxaie n jos (cum afirma Duchenne de Boulogne), prin punerea n tensiune a prii superioare a capsulei articulare scapulohumerale (Daurty i Gosset). Rolul supraspinosului n micarea de abducie propriu-zis este nc controversat. Studiile electromiografice au demonstrat c activitatea muchiului este maxim la o amplitudine de abducie de 6090. Codman pre-

10

Fig. 411 ~

Mecanismul 'abduciei. Deltoidul _'preia micarea dup primele 10 de abducie.

supune c ar aciona ca un starter al abduciei" i ar efectua abducia numai n primele 10 amplitudine, micarea fiind apoi preluat i continuat de deltoid (fig. 411 i 412). S-a recomandat chiar un semn clinic pentru diagnosticarea rupturii de supraspinos; impotena de abducie pe primele 10 cu meninerea posibilitii de abducie de la 10 n sus ar indica o ruptur de supraspinos. Obser553

vaiile noastre clinice nu au confirmat valoarea acestui semn n nici unul din cazurile de ruptur de supraspinos. Dar supraspinosul poate s efectueze chiar singur n afara deltoidului micri de abducie complet. Excitaia faradic a muchiului d o abducie de amplitudine egal cu cea a deltoidului (Duchenne de Boulogne). Se ci-

SUPRASPINOS

DELTOID

H A supraspinosul trage n sus capul numeral; B supraspinosul ncepe abducia; C deltoidul preia conducerea micrii.

ti?' Fig. 412 Schema aplicativ a concepiei lui Godman cu sensurile de aciune ale ~'j supraspinosului i deltoidului.

teaza n literatura medical cazuri de bolnavi cu paralizii totale de deltoid, care puteau efectua micri de abducie complete, numai cu ajutorul supraspinosului (Duchenne de Boulogne, J. Creyssel i colab. etc.). Pe de alt parte s-a constatat c scoaterea din funciune a supraspinosului, prin anestezierea nervului suprascapular, permite totui o micare de abducie de o amplitudine normal, dar durata n timp a posibilitilor de micare scade (B. van Linge i J.D. Nujder). Supraspinosul ar avea deci n cadrul micrii de abducie dou roluri: unul de meninere a contactelor normale dintre extremitile osoase articulare si altul cantitativ, de nsumare la fora de aciune a deltoidului. Lunga poriune a bicepsului brahial joac un rol secundar ca muchi abductor al braului. Micarea de adducie se face n sens invers, n ortostatism, rolul important n efectuarea ei revine greutii membrului superior i aciunii gravitii, micarea fiind controlat tot de muchii abductori, care prin contracia lor izometric, dirijeaz apropierea membrului superior de trunchi. Micarea de adducie este oprit de lovirea membrului superior de trunchi. 554

Talelul LXIII

Abduetorii umrului (tabel recapitulativ)

Denumirea Proximal Inseria Distal

Fosa supraspinoas Supraspinos Deltoid Clavicul, acromion, Biceps brahial (lunga por- omoplatului Faeta iune) supraglenoidian

spina

Marea tuberozitate a humerusului Amprenta deltoidian a humerusului Tuberozitatea bicipital

Muchii adductori intervin ca agonisii numai n anumite situaii. De exemplu, n poziia susinut la paralele, prin contracia lor izometric, menin braele lng trunchi. Acioneaz ca grup muscular principal n meninerea crucii" la inele i prin contracia lor tonic permite dificilul exerciiu la inele de trecere din poziia atrnat, prin cruce", la poziia susinut.

Centrul de greutate al membrului superior n micarea de abducie-adduc-ie este plasat imediat deasupra cotului, n punctul P (fig. 413). Forele gravitaionale care acioneaz asupra centrului de greutate P snt echilibrate i nvinse de fora de aciune a deltoidului D, a crei direcie este reprezentat din linia AD dintre inseria pe V-ul deltoidian (A) i vrful trohiterului (T). Vrful trohiterului (T) reprezint hipomohlionul (scripetele de reflexie) deltoidului. Fora de aciune a deltoidului se descompune la amprenta deltoi-dian n componenta DR, perpendicular pe axul-lung al humerusului, care realizeaz ridicarea braului i n componenta DP, care acioneaz n lungul axului lung al humerusului. Ultima component se descompune i ea n dou: o for RG, care aplic capul humeral n cavitatea glenoid i care atinge maximum la 90 abducie i o for RA, care tinde s mping capul n sus si nainte si care atinge maximum la 60.
555

Calculul forelor care se exercit asupra extremitii superioare a humerusului n

abducie de 60 ar rezulta din urmtoarele formule: PR = P sin alfa DR - 2 P sin alfa R = DP-P cos alfa Dei formulele nu pot fi considerate n ntregime exacte, deoarece se apreciaz c AO = AB, ceea ce plaseaz amprenta deloidian exact n mijlocul diafizei humerale, ele reuesc totui s dezvluie c fora R tinde s luxeze timarul n sus i nainte i c acestei forte i se opun forele antagoniste RG (reacia genei) i RA (aciunea muchiului supraspinos i a celorlali rotatori ai humerusului).

^ig. 413 Mecanismul prghiei braului n micarea de abducie. Amplitudinea micrilor alfa = 60;
A amprenta deltoidian (plasat pentru uurin n mijlocul diafizei); T vrf.ul trohiterului (hipomohlionul deltoidului), AT direcia de aciune a deltoidului; P centrul de greutate al membrului superior; AR componenta perpendicular a lui A; AP componenta axial a l ui A; RG reacia de opunere a genei; R A aciunea muchiului supraspinos; G gravitaia; P'si Po componente gravitaionale.

Micarea de proiecie nainte i napoi, n jurul axului transversal care trece prin centrul marii tuberoziti i prin centrul cavitii glenoide, capul numeral basculeaz napoi (n micarea de proiecie nainte) i nainte (n micarea de proiecie napoi), n timp ce extremitatea inferioar a humerusului se deplaseaz n sens invers, pe un arc de cerc dispus sagital. Amplitudinea proieciei nainte este de 95, iar cea a proieciei napoi de 20. n total, micarea de proiecie nainte i napoi se poate deci efectua n articulaia scapulohumeral pe o amplitudine de 115. i amplitudinea acestei micri se poate mri prin intervenia centurii scapulare i a coloanei vertebrale i poate s ajung la valori de 180 pentru proiecia nainte i de 35 pentru proiecia napoi. Deci, la valoarea absolut de abducie de 180 se poate ajunge i prin micarea de proiecie nainte. Micarea de proiecie nainte este ndeplinit de marele pectoral, fasciculele claviculare ale deltoidului si de coracobrahial.
556

Micarea de proiecie napoi este efectuat de marele dorsal i fasciculele spinale ale deltoidului. Micarea de rotaie nuntru i n afar se execut n jurul unui ax vertical care trece prin capul humerusului, deci n jurul axului anatomic lung al humerusului.

n micarea de rotaie nuntru, capul numeral, care este ndreptat oblic n sus, napoi i nuntru faa de corpul humerusului, alunec di-naintenapoi pe cavitatea glenoid, cele dou tuberoziti deplasndu-se nainte i nuntru. Micarea este ndeplinit de muchii: supraspinos, rotundul mare i subscapular i este oprit prin punerea sub tensiune a capsulei posterioare (fig. 414). n micarea de rotaie n afar, capul humeral alunec dinapoi-nainte pe cavitatea glenoid; cele dou tuberoziti ale extremitii superioare ale humerusului se deplaseaz n afar i napoi. Micarea este efectuat de spinos i de micul rotund i este oprit prin punerea sub tensiune a poriunii anterioare a capsulei. Amplitudinea lor este de 80 pentru rotaia extern i 95 pentru R otatorii externi rotaia intern (n total 175). Pentru a R otatorii interni atinge 95 rotaie intern, trebuie ca Fig. 414 Muchii rotatori ai umrului. Ro antebraul s treac napoia tatorii externi snt indicai de sgeile goale, trunchiului, ceea ce presupune i iar cei interni de sgeile pline. intervenia unui grad oarecare de proiecie napoi a braului. Mrirea amplitudinii aparente a rotaiei externe poate fi obinut prin intervenia centurii scapulare. Micarea d& circumducie nsumeaz micrile precedente, care se execut n jurul celor trei axe. Capul humeral descrie un niic cerc, urmnd conturul cavitii cotiloide, n timp ce extremitatea inferioar a humerusului descrie un cerc mare, dar n sens invers (baza conului de circumducie). Privire de ansamolu asupra biomecanicii unitii cinematice centur scapular-umr-bra. Articulaia scapulohumeral are o amplitudine restrns i singur nu satisface necesitile de micare ale membrului superior i de aceea este necesar s intervin i articulaiile centurii scapulare. Prin studii radiografice i cinematografice s-a putut scoate n eviden partea de contribuie a articulaiilor unitii, care acioneaz concomitent pentru realizarea micrilor membrului superior. Coloana dorsal intervine i ea cnd micarea se face de o singur parte. Centura scapular efectueaz o serie complet de deplasri in jurul articulaiei claviculocostosternale, singurul punct fix pe care-1 ofer toracele. Clavicula se poate deplasa n sus, fcnd cu orizontala un' unghi de 30 40 557

Tabelul LXV Amplitudinile de micare (tabel recapitulativ combinat din B. Fiek i S. Miller)
Micarea

Partea de contribuie

Umr

Aoromioelavicular

Sternoelavi oul ar

Coloan dorsal

Total

Abducie Anteproiecie Retroproiecie Rotaie intern Rotaie extern

72 =65% 95=60% 20=33,33% 95=100% 80=100%

18 = 13% 35 =40% 1520 = 33,33%

26 =19% 26= 67%

180=100% 5=3% 20=13,33% 1 180 =100% 20=33,33% f 35 =100% '* 95 =100% 80 =100%

sau n jos, de 810. De asemenea, ea se poate deplasa n plan anteroposterior i se poate i rota n jurul axului ei lung. Inman a artat c n timpul micrii de abducie a braului, clavicula prezint o uoar micare de rotaie n jurul axului ei lung, micare ce se efectueaz n sus i napoi. Prin poziia de intermediar pe care o are i prin punctul de inserie pe care-1 ofer centurii scapulare, clavicula se dovedete c are funcii importante, fiind, dup cum am vzut, singurul sprijin direct pe torace al centurii scapulare i al articulaiei umrului i oferind zone ntinse de inserie celor mai puternici muchi care acioneaz asupra centurii scapulare i braului, n plus, clavicula protejeaz organele subclaviculare, reprezentnd n acelai timp i un element estetic important al bazei gtului. Dac omoplatul ar fi fix, amplitudinea micrilor ar fi mult mai sczut. Astfel, proiecia braului nainte nu ar mai fi posibil dect pn la 60, limitarea fcndu-se prin ntinderea muchilor micul rotund i subspinos. Abducia nu ar fi posibil dect pn la 72, limitarea datorndu-se ntinderii ligamentului glenohumeral inferior, contactului trohiterului cu cadrul glenoidian superior i muchilor care ncrucieaz n jos articulaia. Faptul c omoplatul ajunge n aa numitul plan al omoplatului", se poate mobiliza pe cutia toracic, permind cavitii glenoide s se orienteze lateral i n sus printr-o deplasare a umrului napoi. Clavicula se ndreapt posterior i n sus, omoplatul se apropie de coloan prin unghiul su superointern, n timp ce unghiul inferior basculeaz, deprtndu-se de coloan. Astfel, braul poate s ajung pn la 152 (Steindler). Pentru a se realiza o verticalitate perfect cnd se ridic doar un bra, este suficient o uoar curbur a coloanei lombare n partea opus. Proiecia braului napoi este nul dac omoplatul este fix. Pentru a fi posibile cele 520 de proiecie napoi, cavitatea glenoid se coboar i unghiul inferior, se deplaseaz spre coloan. Deplasrile omoplatului se ntlnesc i n micrile de supinaie forat de 180. Aceast micare datoreaz 90 supinaiei antebraului i minii, apoi rotaiei externe a humerusului i restul amplitudinii posibilitii de deplasare a omoplatului napoi. Participarea tuturor segmentelor unitii cinematice centur scapular umr-bra asigur membrului superior o mare amplitudine de micare i n toate sensurile, conferindu-i libertatea de deplasare necesar ndeplinirii multiplelor lui funcii.
558

Semiologie
Inspecia. Afectarea umrului atrage modificarea evident a formelor lui exterioare i de aceea inspecia poate s surprind aspecte deosebit de importante pentru diagnosticul clinic. Diformitile i atitudinile vicioase. Vom aminti m treact citeva din aspectele ntlnite 'n cadrul diferitelor malformaii congenitale. Dac reliefurile claviculei lipsesc congenital, fetele laterale ale gitului continundu-se cu prile superioare ale toracelui, umerii lsai n jos si nainte apar mai evident dect n mod normal; acestui aspect i se aso ciaz brahicefalia, baz larg de implantare a ochilor i un oarecare grad de exoftalmie, ceea ce d bolnavului un facies caracteristic sindromului cunoscut sub numele de disostoz cleidocranian sau boala Mane Samton. n unele cazuri (mai rare) clavicula poate s prezinte o pseudartroz congenital, care nu poate fi pus n legtur nici cu disostoz cleidocraman, nici cu neuroibromatoza. Tabloul clinic const n apariia, imediat dup natere sau n prima copilrie, a unei reliefri anormale i a unei mobiliti anormale a claviculei, care se accentueaz cu vrsta(D.A. Gibson i N. Laroll, 6 poziie anormal, cu omoplatul mult ascensionat, asociat n 25% din cazuri cu existenta unui os suplimentar n spaiul vertebroscapular, pune diagnosticul unei'ridicri congenitale de omoplat, diformitate descris de Spreneel nc din 1891, sau a unei ridicri dobndite de omoplat n urma poliomielitei acute, atrofiei musculare progresive tip Landouzy-Dejerme sau a unei leziuni de plex brahial. n traumatismele recente ale umrului, aspectele pot fi, de asemenea, diverse Bolnavul, n aceste cazuri prezint atitudinea caracteristic descris de Desult cu capul nclinat pe partea umrului traumatizat, care este lsat n ios braul lng torace, iar antebraul la unghi drept, susinut sub cot de mna cealalt. Braul poate fi inut la distane diferite de torace. In fracturile extremitii superioare de humerus, braul este lipit de torace; n luxatiile scapulohumerale preglenoidiene, ca i n fracturile de unghi extern de omoplat este inut ntr-o abducie de 25, iar n luxaia scapulohumeral infraglenoidian '(luxatio erecta Middeldorf) este inut ntr-o abducie de peste 90, uneori chiar vertical spre zenit. O deformare a regiunii claviculare, prin apariia sub tegument a unei proeminente de obicei intern, indic o fractur de clavicul cu deplasare, al crei fragment intern a fost tras n sus de sternocleidomastoidian, n timp ce fragmentul extern este tras n jos de greutatea membrului superior. Aceast denivelare trebuie deosebit de denivelarea oarecum asemntoare care apare n luxaia acromioclavicular, n care clavicula este tras tot n sus (semnul treptei de scar"). Nu trebuie s scpm din vedere nici atitudinea de umeri czui nainte si spate rotund, care apare la sedentarii ntre 30 i 50 de am, In cadrul sindromului scapulocostal sau, cum l denumesc i mai corect A A. Michele i colab (1950) al sindromului paradoxe fatigue-attiude . in afara atitudinii vicioase sindromul se nsoete de dureri n umeri, care iradiaz pna la coloana cervical superioar i occipital, iar alteori i n brae, ceea ce ar putea face ca examinatorul neavizat s suspecteze o cervicartroza, O tendomiogenez o hernie de disc cervical sau chiar o paralizie de plex brahial. 559

Executarea unui program regulat i bine dirijat de exerciii fizice i autocontrolul poziiei fac ca acest sindrom s dispar. Tumefaciile i echimozele. O tumefacie ntins a regiunii scapulare, cu echimoz pn spre axil, poate s indice diagnosticul de fractur de omoplat, n aceste cazuri, aa cum remarca Al. Rduescu, deformarea poate s semene uneori cu cea produs de lovitura unei securi i atunci se poate bnui o fractur a unghiului inferior, care const ntr-o poziie de umr czut, cu braul aparent alungit i meninut la distan de torace; se poate bnui o fractur a gtului chirurgical al omoplatului. O tumefacie a regiunii deltoidiene, nsoit de o echimoz ntins pe faa intern a braului pn spre cot i pe faa anteroextern a toracelui i abdome nului pn la creasta iliac (echi moza Hennequin) indic proba bilitatea unei fracturi de extreFig. 415 Aplatizarea i tergerea reliefurilor mitate superioar de humerus. conexe ale regiunii deltoidiene luxaie scapuloAspectul invers, de dispariie humerala. a re li e f u i u i convex deltoidian i n care prile moi cad de pe acromion" cum se exprim Tillaux ca o hain pus pe umera, de unde i expresia de deformare n umera de hain", la care se adaug o alungire aparent a braului, care este meninut la oarecare distan de torace, pune diagnosticul de posibilitate de luxaie scapulohumeral (fig. 415). n aceste cazuri, se pune n eviden i semnul riglei"; o rigl aezat pe faa extern a braului atinge acromionul, n timp ce, n mod normal, nu l atinge. Tumefacia inflamatorie, cu toate caracteristicile ei, poate s apar n toate artritele acute sau n osteomielitele segmentelor osoase i ale articulaiilor regiunii. Tumefacia cu tegument palid, lucios, nsoit eventual de fistule pe faa anteroextern i posterioar, este caracteristic osteoartritei tuberculoase de forma caries carnosa", descris de Konig. Atrofiile musculare. Afeciunile dobndite netraumatice, ca i sechelele posttraumatice ale umrului, au drept caracteristic atrofia musculaturii. Atrofia apare foarte evident la acest segment, deoarece deltoidul ca i cva-dricepsul i pierde rapid dimensiunile prin lips de funciune. Clavicula i acromionul se reliefeaz n schimb mai puternic sub tegument. Grilajul costal apare mai evident prin atrofia pectoralilor, iar depresiunile supra- si sub-spinoase apar mai adncite dect cele de partea opus. Aspectul se observ n: osteoartrita tuberculoas de forma caries sicca", descris de Volk-mann, umrul poliomielitic, paralizia obstretical de form radicular superioar Duchenne-Erb, periartroza scapulohumeral, redorile posttraumatice sau anchilozele.
560

Palparea. Dup nregistrarea datelor obinute prin inspecie se procedeaz la palparea regiunii. Edemul. Palparea ne indic, n primul rnd, caracteristicile tegumentului i esutului celular subcutanat. Infiltrarea prin edem a acestora arat existena unor procese inflamatorii acute i mpiedic

palpeaz cu uurin in palm. In paralizia obstetrical, in prima lun dup natere, atonia se nsoete de prezena unor induraii spre umr, datorite hematoamelor provenite n timpul extraciei copilului, cind naterea a fost dificil. Punctele dureroase trebuie depistate cu mult atenie, mai ales dup traumatismele umrului. Se va urmri dinuntru n afar relieful claviculei. Un punct dureros la acest nivel, ne va indica posibilitatea unei fracturi fr deplasare de clavicul, aa cum ntlnim n special la copii. Fracturile cu deplasare se palpeaz uor. Cele ale extremitii externe trebuie deosebite palpator de luxaiile acromioclaviculare, deoarece snt situate nuntrul interlinie* articulare i capul fragmentului intern este neregulat. Se va insista apoi asupra articulaiei acromioclaviculare, controlndu-se nu numai raporturile dintre extremiti, ci i intensitatea durerilor. Dac raporturile normale snt pstrate,, dar la presiune bolnavul acuz dureri la nivelul interliniei, este vorba probabil de o entors. Dac apare o denivelare dureroas mai mare dect cea de partea opus, este vorba de o subluxaie acromioclavicular. Dac fragmentul extern al claviculei este net ridicat deasupra acromionului, este vorba de o luxaie acromioclavicular. n acest caz, spre deosebire de fracturile externe ale claviculei, capul ridicat al fragmentului este mai rotunjit i omogen i apare semnul clapei de pian", care const n reducerea denivelrii sub apsarea fragmentului clavicular i refacerea denivelrii, imediat ce apsarea nceteaz. Se va trece apoi la palparea acromionului, spinei omoplatului, marginii interne i externe si unghiurilor acestuia, n cazul fracturilor complete de omoplat,'dei nu se simte totdeauna soluia de continuitate, aproape totdeauna se percep crepitaii deosebit de dureroase, n fractura extremitii superioare a humerusului, durerea este mai moderat i dac fractura este angrenat permite bolnavului chiar o oarecare mobilitate, n aceste cazuri, tumefacia si echimoza au o valoare diagnostic mai mare dect durerea. Prezenta unui punct dureros sub partea cea mai proeminent a acromionului indic o leziune a trohiterului sau a tendoanelor musculare care se insera pe suprafaa lui. La un bolnav care acuz dureri att la nivelul scapulei, mai ales spre partea ei intern, ct i n regiunea cervical inferioar a coloanei, "trebuie s ne gndim la o entezit. Aa cum au artat Turner i Giorgi, vrful apofizei
36 561

o tfiJ Q jO fiO a s t

palparea segmentelor osoase. Dac infiltrarea are un caracter scleros, dur i se ntinde n profunzime aceasta este un indiciu al prezenei unui proces 'inflamator cronic. Hipotonia sau atonia muscular nsoesc de obicei atrofia i se vor ntlni n aceleai boli. Printr-un muchi hipoton sau aton, segmentele osoase i articulaia scapulohumeral se pot palpa cu mai mult uurin. Pentru aceasta se cuprinde umrul cu podul palmei, policele fiind'plasat pe faa anterioar i celelalte patru degete pe faa posterioar i se ncearc s se imprime humerusului, dac acest lucru este posibil, micri de rotaie n afar si nuntru. Astfel, n osteoartrita tuberculoas de forma caries 'fongosa se poate simi o mpstare a articulaiei, micrile de rotaie fiind foarte reduse sau inexistente, n umrul paralitic rotaia se ___ execut cu o amplitudine
_ 1V " __l ' P ' l l ' * j w * *^

rJ ^ S s i9 S ?

Q e ^ e e ^

e ^ ,^ s iK S 2 s -^ S fp e n s -S T rin o -

a r -

.c m re m ro

trrb n r'

o o "

spinoase a celei de a 7-a vertebre cervicale i marginea medial a omoplailor snt acoperite cu cartilaj hialin i pe acest cartilaj se insera muchii i fasciile, zoneie de cartilaj hialin prezentnd, n special spre sfritul vieii, modificri degenerative, asemntoare celor din artroze.

Temperatura local crescut indic prezena unui proces inflamator cronic, ca n osteoartrita tuberculoas, sau un proces inflamator acut. Cldura local sczut se ntlnete n paraliziile de diferite etiologii ale umrului, n poliomielit, de exemplu, dac toate grupele musculare snt paralizate, se poate ajunge la o temperatur de 36, umrul normal avnd o temperatur de 36,5. Raporturile reperelor osoase snt uor de stabilit, n fracturile de clavicul cu deplasare, fragmentul intern este deplasat n sus, ca i n luxaiile acromioclaviculare, unde segmentul clavicular este deplasat, de asemenea, n sus. n luxaiile scapulohumerale se simte o depresiune sub acoperiul acromial, iar capul se poate palpa n spaiul deltopectorai fie n afar (poziia extracoracoid), fie suj) (poziia infracoracoid), fie nuntrul apofizei coracoide (poziia intracoracoid sau clavicular). Alteori capul se poate palpa n axil, n care caz ridic pe clu trunchiurile vasculonervoase. Mobilitatea anormal. Dac la .Fig. 416 Mobilitate anormal la nivelul treimii medii a braului-pseudartroz clavicul sau bra continuitatea osului strns de humerus. este nlocuit cu un focar de mobilitate anormal, nsoit de obicei de crepitaii, diagnosticul de fractur sau pseudartroz de clavicul sau humerus este uor de stabilit (fig. 416). Formaiuni tumorale si pseudotumorale pot fi observate n special la extremitatea superioar a hunierusului i mai rar la omoplat (R.L. Samilson i colab., 1968; P. Decoulx si J. Decoulx, 1973). Tulburrile circulatorii. Pulsul la humeral, radial i cubital trebuie cutat cu regularitate, mai ales n traumatismele regiunii. Modificrile sensibilitii cutanate. Se va controla sensibilitatea nu numai a regiunii umrului, ci i a ntregului membru superior, n proporie de 67% luxaiile scapulohumerale se nsoesc de tulburri nervoase importante fie paralizii sau parestezii complexe de tip ErbDuchenne, DejerineKlumpke1, sau Prisman, fie ale nervilor izolai. Msurtorile. Dac la inspecie se constat o scurtare aparent a lungimii braului, ca n fracturile unghiului extern ai omoplatului, n diferite anomalii
1 CI. Baciu, Gh. Radu -- Dou cazuri de paralizii tip Deje'rine-Klumpke, dup luxatii scapulohumerale, U.S.S.M., Filiala Bucureti, secia de ortopedie i traumatologie, 19.111.1957.

562

congenitale sau n monoplegii, aceasta trebuie msurat. Msurarea lungimii braului se face comparativ cu partea sntoas, de la vrful acromionului la epicondil. Circumferina rdcinii braului trebuie i ea msurat, comparativ cu partea opus, putnd fi gsit micorat, ca n atrofiile musculare de diferite etiopatogenii sau mrit, ca n luxaia scapulohumeral. Mrirea circumferinei rdcinii braului constituie semnul Hamilton. Modificrile de mobilitate. Afeciunile unitii cinematice centur scapular-umr-bra atrag de obicei modificri ale mobilitii att pasive, ct i active. Mobilitatea pasiv se reduce n marea majoritate a afeciunilor acestei regiuni, se mrete ns n paraliziile umrului, n care, din cauza luxaiei capsuloligamentare exagerate i a hipotoniei sau atoniei musculare, se poate ajunge pn la aspectele clasice ale luxaiilor sau subluxaiilor scapulohumerale. n disostoza cleidocranian ereditar (boala Mrie Sainton), umerii pot fi dui n adducie forat, pn cnd se unesc pe linia median, mascnd aproape complet toracele. Cu ocazia mobilizrii pasive a braului, se pot pune n eviden, n cazul fracturilor de col anatomic sau chirurgical humeral, crepitaii importante (semnul Gangolphe), care datorit vecintii cavitii toracice au o tonali t at e apart e (t onal i t at e Trl at ). n cazul redrilor strnse sau al anchilozelor, se va aeza omoplatul pe cutia toracic, n poziia lui normal, lundu-se drept comparaie omoplatul opus, iar poziia n care se gsete braul n aceast situaie se va determina cu ajutorul goniometrului, al crui indicator pornete de la poziia normal de repaus. Uneori micarea pasiv poate fi blocat numai n anumite sensuri. Astfel; cnd bolnavul se prezint cu braul n abducie i adducia nu este posibil, apare aa numitul semn al abduciei elastice, descris de Berger, semn patognomonic pentru luxaia scapulohumeral. Dac ns apropierea braului de torace este posibil, deci semnul Berger este negativ la un bolnav cu un traumatism recent al umrului, atunci este vorba de o fractur de col chirurgical a omoplatului. Alteori, blocajul este tranzitoriu i poate fi nfrnt. Astfel, abducia braului se poate bloca la un moment dat, apoi micarea poate fi continuat, dup ce se simte un clic" dureros pentru bolnav. Semnul, cunoscut sub denumirea de resortul dureros Dawbarn, apare n periartroza scapulohumeral. Clicul dureros" poate aprea i n alte afeciuni, cum ar fi: paraliziile de deltoid sau supraspinos, subluxaiile posttraurnatice reziduale, subluxaiile recidivante eseniale, sindromul de supraspinos Bosworth datorat leziunilor coafei rotatorilor umrului (sindrom care, dup cum remarc De Palma, apare de obicei la vrste naintate i n care importana traumatismului necesar rupturei coafei rotatorilor este invers proporional cu vrsta bolnavului), retracia unui fascicul al deltoidului (Kappis), prinderea micii tuberoziti ntre coracobrahial i tendonul scurtei poriuni a bicepsului (Kappis), o coard muscular provenit din fibrele marginii externe a tendonului scurt al bicep36* 563

sului dirijat inferoextern i care sare peste mica tuberozitate (W.R. Bristow) sau n umrul n resort cu suciune" (CI. Baciu. i colab.) 1 .

n acest ultim caz, n momentul n care abductia ajunge la aproximativ 50, n spaiul deltopectoral ncepe s se schieze o depresiune, care se mrete ca adncime i diametru, pe msur ce amplitudinea abduciei crete (fig. 417). La aproximativ 70 abducie, depresiunea ajunge la maximum de suprafa i profunzime, pentru ca apoi s se aud brusc un declic dureros si depresiunea s dispar. Depresiunea apare ca i cnd peretele anterior al umrului ar fi aspirat de articulaia scapulohumeral. Acest fenomen se produce, deoarece este vorba de o subluxaie inferioar a capului numeral i n micarea de abducie capul se proptete pe buza inferioar a glenei. Punerea n tensiune a capsulei i a ligamentelor expansioneaz cavitatea articular, ceea ce atrage mrirea presiunii negative intraarticulare i exercitarea unei fore de suciune, prin fereastra Weitbrecht, asupra esuturilor moi. O form deosebit de blocaj temporar se poate ntlni i la micarea 4e ridicare i coborre a umrului, n cazul luxaiilor acromioclaviculare, cu rupturi ale meniscului intraarticular. La acest blocaj se adaug de obicei posibilitatea de a se palpa n cursul micrilor de circumducie ale umrului un clic" intraarticular. Blocajul i clic"-ul constituie semnul Moseley. Dac la abductia pasiv a braului, odat cu schimbarea poziiei omoplatului pe torace, bolnavul ncepe s acuze dureri ntre omoplat si torace, ne vom gndi la o exostoz subscapular. Adesea micarea se nsoete n aceste azuri i de o serie de cracmente subscapulare. Mobilitatea activ se determin de o manier asemntoare att prin fixarea omoplatului la cutia toracic, ct i dup eliberarea acestuia. In acest mod vom avea o imagine fidel a contribuiei articulaiei scapulohumerale la amplitudinea de micare. Pentru a se controla mobilitatea activ, bolnavul este invitat s-i mite braul n toate direciile i sensurile micrilor umrului. Uneori nu poate s execute unele micri din cauza durerii, aa cum se ntmpl n fractura extremitii externe a claviculei, situaie n care bolnavul nu i poate pune mna pe .vertex (semnul Brasdorf). Alteori, limitarea se datorete atitudinii anormale a segmentelor osoase, ca n luxaia scapulohumeral, bolnavul neputnd pune mna pe umrul opus (semnul Degas). n paralizia obstetrical a umrului, datorit puternicii rotaii interne a braului, bolnavul nu-i poate duce [mna la gur, dect deprtnd mult cotul de torace i innd antebraul orizontal (semnul Ombredanne), iar dac este pus s-i duc mna napoia capului, o aplic stngaci pe frunte (semnul salutului recrutului, descris de Yves Bourde). Micarea de abducie activ poate s delimiteze aria afeciunilor din cadrul umrului dureros", de unde i denumirea propus de J. Adams (1955) i de L. Kessel (1967) de sindromul arcului dureros". Un arc dureros ntre 60 i 120 abducie indic existena unor leziuni n regiunea subacromial, n timp ce ;un arc dureros spre 180 indic existena unei leziuni n regiunea acromioclavicular.
1 V CI. Baciu, Al. Tudor, St. Dorobanii, D. Dumitrescu: Un caz de umr n resort *cu suciune". Zilele medicale ale Spitalului Golentina, 22 iunie 1978.

.564

565

L. Kessel (1977) descrie trei variante clinice ale sindromului arcu dureros", pe care le consider utile n stabilirea prognosticului si indicaii de

tratament. Redm un tabel clinic si prognostic modificat al acestor variai (tabelul LXVI).
Tabelul LX
Dureri posterioare Dureri anterioare ++ Dureri superioare

Dureri nocturne Vrsta Predilecia pe sex Arc dureros Agravat de: Dureri la palpare

++

0 + Peste 50 F <M 60180 Rotaia nu ag veaz Marea tuberozit Ocazional Frecvent Rezervat Rezecie extre

Peste 50 F> M 60120 Rotaie intern

Peste 50 F> M 60120 Rotaie extern Mica tuberozitate 0 0 Bun

Partea posterioar a marii tuberozitti Ruptur tendon lung 0 poriune biceps Degenerri 0 viculare Prognostic Tratament: Foarte bun

2 3 zile infiltraii lo- Idem cale cu xilin i cor- n cazurile rezistente tizon se recomand rezeeia ligamentului coraeoacromial

ae extern a < vieulei(l cm), re2 ia ligamentului racoacromial)

Uneori, cu ocazia anumitor micri chiar uzuale (apsarea pe o cli rsucirea unei chei, agarea de cureaua de sprijin din tramvai etc.) urm se poate luxa. Cum luxaiile se produc n repetate rnduri, deficiena denumirea de luxaie recidivant de umr. n cazuri mai rare, bolnavul i poate produce sub ochii notri luxa o luxaie voluntar scapulohumeral. E. Morscher i W. Taillard (1964) au a tuit un tabel complet de diagnostic diferenial al luxaiilor scapulohunie pe care-1 reproducem (vezi tabelul LXVII). ntr-un interesant studiu efectuat de C.R. Rowe si colab. (1973) p serie record de 26 de cazuri de luxaie voluntar, se ajunge la concluzie leziunea de cadru glenoidian tip Bankart nu exist i c aceast deficit are o component psihic important. Bolnavii speculeaz deficienta Io nu colaboreaz la recuperare. Indicaiile chirurgicale devin aleatorii i du veritabile catastrofe. Studiul electromiografic efectuat de autorii citai scopul de a dezvlui mecanismul prin care bolnavii i produc luxai; artat c nti omoplatul este fixat pe torace de romboid i c apoi boln; i contract izolat fie grupa deltoidian, fie grupa subscapular-spinos-rotund, reuind s rup sincronismul dintre aceste dou grupe. Determinarea capacitii funcionale a grupelor musculare ale umr se face pe baza scrii 05, n felul urmtor: 566

Tabelul LXVII Diagnosticul diferenial al lixatiilor scapalohumerale (E. Morscher i W. Tailard)

Afeciunea

Aspectul clinic

Luxaie congenital umr Displazie congenital umr {fr luxatie) Umr subluxabil congenital Subluxaia traumatic ob-stetrical Luxaie spontane paralitice Umrul n resort Luxaii recidivant post-traumatic Luxaie recidivant i voluntar Luxaie voluntar

Luxaie permanent, total, de obicei dorsal, displazii osoase, frecvent bilateral. Se ntlnete excepional Dispazii uoare, blocarea abduciei, frecvent bilateral, nsoit i de alte anomalii congenitale. Se ntlnete rar Subluxaia survine numai pasiv i se reduce spontan Micri limitate, anamnez, aspect radiografie Paralizie plex brahial, nerv circumflex, Mdrocefalie, I.M.C. etc. Nu exist luxaie, clic" datorat unui proces extraarticular (exostoz) Anamnez, radiografie sechele posttraumatice (impresiunea Hillsachs), leziune cadru Bankart cel mai adesea nainte i unilateral Prima luxaie este traumatic. Survine i fr voina bolnavului Nu exist traumatisme n antecedente. Survine numai la voina bolnavului, poate fi bilateral, de obicei dorsal sau nalt i mai rar anterioar

Nu se simt contracii = O; nu se simt contracii, dar nu se execut micarea = 1; se execut micarea = 2; nvinge gravitaia = 3; plus o rezistent uoar = 4; plus o rezisten mare =5.

Fig. 418 Trapezul.

Fig. 419 Adductorii braului: dac pot nvinge indexul examinatorului, bolnavul se poate echilibra n crj.

567

Pentru trapez, bolnavul este culcat n decubit ventral i pus s-i ridice umrul, n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular fig. 418). Dac nu se simt contracii,, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu l, iar dac se execut micarea, cu 2. Se aaz bolnavul n poziie eznd sau n picioare i este pus s fac aceeai micare. Dac fora muscular a trapezului np-5 \vinge i gravitaia, se noteaz cu 3, dac nvinge i o rezisten uoar, cu 4, iar dac nvinge i o rezisten mare, cu 5. Pentru adductorii braului, bolnavul este pus-, s fac adducia i i se opune o rezisten treptat (fig. 419).

Fig. 420 - Dac bolnavul se poate susine pe coate, se poate deplasa cu crjele

Se va ine cont de rolul deosebit pe care aceti muchi l au n mersul cu crje i bastoane. Practic, dac fora de adductie poate nvinge apsarea indexului examinatorului, care se ace la nivelul feei interne a cotului, 1 se consider c bolnavul are posibilitatea de a se echilibra cu crje. Se aaz bolnavul pe un scaun cu speteaz i dac i poate ridica greutatea corpului pe coate i se poate susine n aceast poziie (fig. 420), atunci se poate deplasa cu cirjele i poate chiar urca cu ajutorul lor un trotuar. Pentru cercetarea valorii abductorilor braului, bolnavul este pus s fac abducia, n timp ce examinatorul palpeaz deltoidul. Se-noteaz astfel:

cu O dac nu se simt contracii; cu l dac se simt, dar nu se execut micarea; cu 2 dac se schieaz micarea; cu 3 dac se execut o micare pn la 70; cu 4 dac aceast micare se execut mpotriva unei rezistene uoare i cu 5 n cazul unei rezistene mari.

Pentru proiectorii nainte i napoi ai braului, se aaz braul pe un plan uor nclinat (fig. 421) i se cere bolnavului s-i duc nainte i napoi braul. Dac reuete, se consider c posed muchi proiectori suficient de puternici pentru a putea s scrie i s coas. Manevre diverse. Pentru punerea n eviden a unora dintre afeciunile umrului, este necesar s se apeleze la manevre mai deosebite. Dac se bnuiete o ruptur a tendonului poriunii lungi a bicepsului, se cere bolnavului s flecteze antebraul pe bra, controlnduse fora de flexie att n pronaie, ct i n supinaie. O flexie activ mai puternic cu antebraul n pronaie dect n supinaie (semnul Hueter), indic existena rupturii. Ruptura apare evident i prin faptul c n aceast micare contrariat, corpul muscular al bicepsului devine din alungit globulos, dar i uor hipoton (fig. 422). Dac bolnavul cu minile ncruciate pe cretetul capului este pus s-i contracteze bicepii, de partea rupturii contracia nu este posibil (semnul Ludington).
568

Tenosinovita poriunii lungi a bicepsului poate fi pus |n eviden prin mai multe manevre: semnul Lippmann const n provocarea durerii prin deplasarea n afar a tendonului lungului biceps, fcndu-se abducia pasiv

Fig. 421 Proiectorii nainte i napoi ai braului. Dac poate s duc braul nainte i napoi, poate s scrie i s coas.

a braului cu cotul flectat la 90 i apoi lsarea braului n gol. Durerea n culisa bicipital mai poate fi provocat i prin centrarea supinaiei active a antebraului (semnul Yergason).

Fig. 422 Ruptur de tendon bicipital. Corpul muscu]ar se adun devenind globulos i hipoton.

569

PIZON P. Osteometrie scapulo-humerale, Presse med. 1959, 40, l, 531. PRODESCU V., BAGIU GL. Examenul clinic al umrului i centurii scapulare. Spitalul, 1960, 73, 3, 207-212. ROWE G.R., PIERGE D.S., CLARK J.G. Volitional dislocation of the shoulder. J. Bone Jt Surg., 1973, 55. - A, 445-460. SAMILSON R.L., MORRIS J.M., THOMSON R.W. - Tumors of the scapula. A review of the litterature and a analysis of 31 cases. Chir. orthop., 1968, 58, 105115. TIMM H. Mesure de la torsion de l'humerus par radiographie. Z. Orthop., 1965, 100, 4, 511516. TRNOVEANU GH., GEORGESCU M.L., MIESGU GH. - Dou cazuri de disostoz cleidocranian. Oncol. i radiol., 1964, 6. 527. THURNER J., GIORGI B. Pathologiscli-anatomischer Beitrag zu den Ursachen der lokalisierten Wierbelsulen und Schulterschmerzen. Z. Orthop., 1958, 90, 2, 151 170. VAN LINGE R., NULDER J.D. Fonction of the supraspinatus muscle and its relation to the supraspinatus syndrome. J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-B, 750755. VASILIAD M., EFANOV AL., CIOBA GH., URSEANU I. - Artrita sternoclavicular postabortum. Rev. sanit. milit., 1973, 7(3, 6, 681 686. WEISSENBACH R.I., PIZON P. - Morphologie de l'epaule et periarthrite scapulo-humerale. Rev. Rhum., 1951, 18, 9, 447 455.

Cotul
Legtura dintre bra i antebra este realizat de cot. Din punct de vedere anatomic i biomecanic, cotul este astfel structurat nct s permit micarea de flexie a antebraului pe bra.

Scheletul
La alctuirea cotului particip trei oase: extremitatea inferioar a humerusului, extremitatea superioar a cubitusului i extremitatea superioar a radiusului.
Extremitatea inferioar a humerusulu sau paleta humeral este lit n sens frontal (fig. 398-8). Urmrind conturul acestei palete dinuntru n afar gsim o tuberozitate intern, numit epitrohlee, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiei cotului i muchii epitrohleeni. Sub epitrohlee i n afar se gsete scripetele numeral sau trohleea propriu-zis (fig. 398-11). Aceasta prezint n poriunea mijlocie un jgheab orientat puin oblic n sus i nuntru. Ctre acest jgheab se nclin cele dou versante (intern i extern) ale trohleei. Direcia jgheabului trohleei este direcia pe care se realizeaz flexia i extensia antebraului pe bra, articulaia cotului fiind o articulaie cu conducere osoas. n afara trohleei se afl o tuberozitate rotund ca o emisfer, numit condilul humeral. ntre condil i trohlee se gsete anul condilotrohlean, cu aceeai direcie ca i jgheabul trohlean. n afara condilului se gsete o alt tuberozitate, epicondilul, pe care se insera ligamentul lateral extern al articulaiei cotului i muchii epicondilieni. . Pe faa anterioar a paletei numerale, deasupra trohleei, se afl fosa coronoid, iar deasupra condilului, fosa supracondilian. Pe faa posterioar a paletei numerale se gsete fosa olecranian, n care intr i se blocheaz ciocul olecranului n micarea de extensie maxim. Att trohleea, ct i condilul, snt acoperite cu cartilaj articular, grosimea variind ntre l i 1,5 mm. Extremitatea superioar a cubitusului prezint pentru articulaie o scobitur semilunar, numit marea cavitate sigmoid. Aceast cavitate are n mijloc o creast orientat dinainte-napoi, de la care pleac dou versante. Creasta corespunde ca form i direcie jgheabului pe care l prezint trohleea humeral.

571

n partea anterioar a marii caviti sigmoide se afl apofiza coronoid (fig. 423-4), iar n partea posteripar a acestei caviti, o alt tuberozitate numit olecran /fig. 4232). Apofiza coronoid i olecranul iau parte la alctuirea marii caviti sigmoide (fig. 4233), care este acoperit n ntregime de cartilaj articular. La marginea extern a acestei caviti se afl o alt scobitur semilunar, mica cavitate sigmoid, acoperit, de asemenea, cu cartilaj articular i care ia parte la alctuirea articulaiei radiocubitale superioare, despre care vom vorbi n capitolul privind antebraul. ,

Fig. 423 Oasele antebraului vzute din fa (A) i din spate (B).

10

10

l diafiza cubitusului; 2 olecran; 3 marea cavi ae sigmoid; 4 apofiza coronoid; 5 rugozitait" pentru inseria brahialului anterior; K spaiul n e terqsos; 7 apofiza stiloicl cubital; 8 articulata" radioeubital superioar; 9 cupuoara radial; 10 faeta articular a capului radial pentru mica cavitate sigmoid a cubitusului; 11 tuberozitatea bicipital; 12 diafiza radiusului; 13 articulaia radiocubital inferioar; 14 extremitatea inferioar a radiusului; 15 apofiza stiloid a radiusului.

75

Extremitatea superioar a radiusului prezint o scobitur perfect regulat, numit cupula radial, care se adapteaz pe condilul numeral i este acoperit cu cartilaj articular. Ea reprezint faa superioar a unui cilindru, capul radial, a crui suprafa exterioar nalt de 7 8 mm, este acoperit de cartilaj i se articuleaz cu mica cavitate sigmoid a cubitusului. Deci, capul radial, prin faa sa superioar, cupula radial, contribuie la alctuirea articulaiei cotului, iar prin faa sa lateral, cilindric, contribuie la formarea articulaiei radiocubitale superioare, pe care o vom descrie la antebra.

Articulaia
Articulaia humerocubitoradia este o trohleartroz i permite micarea de flexie-extensie a antebraului pe bra.
Supraferele articulare descrise anterior, snt reprezentate de trohlee i condilul humeral, marea cavitate sigmoid a cubitusului i cupuoara radial. Cele trei suprafee articulare snt meninute n contact de o capsul i de ligamente. Capsula articular constituie un manon care unete pe de-o parte extremitatea inferioar a humerusului, iar pe de alt parte extremitile superioare ale cubitusului i radiusului. Manonul capsular se insera anterior pe humerus, deasupra liniei superioare a foselor supracondilian i coronoid, trece apoi lateral la limita dintre trohlee i epitrohlee; pe faa posterioar a paletei numerale trece pe limita superioar a fosei olecraniene i, n continuare, pe marginea extern a paletei, ntre epicondil i condil. Pe cubitus, capsula se prinde de jur mprejurul cavitii sigmoide, iar pe radius la 67 mm sub capul radiusului.

572

Articulaia cotului prezint patru ligamente dispuse lateral intern.

anterior, posterior, lateral extern

Ligamentub anterior este mai subire i ntrete anterior capsula articular, n funcie de direcia fibrelor, se descriu trei fascicule: mijlociu, oblic extern i oblic intern. Dintre acestea, fasciculul oblic intern este mai bine reprezentat. Ligamentul anterior contribuie la limitarea micrii de extensie a antebraului. Ligamentul posterior ntrete, posterior, capsula. Acest ligament are fibrele orientate transversal, fibrele superioare trec de la marginea extern la cea intern a fosei olecraniene i snt deci fibre humerohumerale, iar fibrele inferioare trec de la humerus la olecran i snt fibre humeroolecraniene. Ligamentul lateral intern ntrete nuntru capsula articular, n funcie de direcia fibrelor, _se disting i la acest ligament trei fascicule: unul superior, mai puin evident, altul mijlociu, orientat n form de evantai i unul inferior, care este cel mi puternic. Tot pe aceast parte a articulaiei se gsete i ligamentul arciform, ale crui fibre snt orientate transversal, de la apot'iza coronoid la olecran. Ligamentul lateral extern ntrete capsula n afar i, la fel ca i cel intern, cuprinde i el trei fascicule, n funcie de orientarea pe care p au fibrele: superior, mijlociu, inferior. Sinoviala, ca o foi subire, nvelete pe dinuntru capsula articular, precum i poriunile din paleta humeral aflate n interiorul capsulei, cum snt: fosele coronoid i supracondilian n fa i cea olecranian n spate. De asemenea, ea nvelete i gtul radiusului. La aceste niveluri, sinoviala descrie trei funduri de sac.

M uchii
Articulaia humerocubitoradial este pus n micare de grupele musculare denumite n anatomia descriptiv, muchii flexori i extensori. Muchii flexori snt bicepsul i brahialul anterior, ca flexori principali i muchii epicondilieni, ca accesorii.
Bicepsul brahial este un muchi fuziform, cu dou capete superioare (de unde i numele de biceps) i unul inferior (fig. 402-2). Proximal, bicepsul brahial se insera cu un cap (scurta poriune) pe vrful apofizei coracoide, printr-un tendon comun cu coracobrahialul; cu cellalt cap, reprezentat de un lung tendon (lunga poriune), se insera pe suprafaa de deasupra cavitii articulaiei scapulohumerale, ocolete deasupra extremitatea superioar a humerusului i apoi se ndreapt n jos, prin culisa bicipital (fig. 401-7). Prin unirea celor dou poriuni se formeaz corpul muscular, care descinde vertical n faa humerusului i a cotului i se insera distal, printr-un. tendon puternic pe tuberozitatea bicipital a radiusului (fig. 423-11).

Gnd ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe aciuni: proiecteaz nainte i roteaz nuntru braul; flecteaz antebraul supinat pe bra; roteaz antebraul n afar (deci efectueaz micarea de supinaie);: prin poriunea scurt este adductor al braului, iar prin poriunea lung abductor. Aciunea cea mai important este supinatia, bicepsul brahial fiind cu preponderen supinator i numai pe plan secundar flexor al antebraului pe bra. Gnd ia punct fix pe antebra (ca n poziia atrnat), bicepsul brahial flecteaz braul pe antebra i apropie omoplatul.
Brahialul anterior este un muchi aplatizat, situat sub biceps, ntre acesta i jumtatea inferioar a humerusului (fig. 402-3). Se insera proximal pe buza inferioar a amprentei deltoidiene i pe faa intern i extern a jumtii inferioare a humerusului. Se ndreapt 573,

in jos i, dup ce trece de faa anterioar a articulaiei cotului, se insera distal pe o mic suprafa rugoas, situat pe faa intern a bazei apofizei coracoide a cubitusului.

Cnd ia punct fix pe humerus, brahialul anterior flecteaz antebraul pe bra; cnd ia punct fix pe cubitus, flecteaz braul pe antebra. Muchii epicondilieni snt n numr de patru: brahioradialul, primul radial extern, al doilea radial extern i scurtul supinator. Vom reveni asupra lor la antebra. Muchii extensori snt tricepsul, ca extensor principal, anconeul i muchii extensori ai degetelor, ca muchii accesorii (fig. 403). Tricepsul brahial este un muchi voluminos, care ocup singur faa posterioar a braului. Prezint trei capete superioare (de unde i numele de triceps) si unul inferior (fig. 403-6, 9, 10, 11).
Dintre cele trei capete superioare, unul este lung (lunga poriune) i se insera pe 'suprafaa rugoas, situat imediat sub cavitatea glenoid a omoplatului. Celelalte dou capete snt scurte i iau numele de vastul extern i vastul intern. Vastul extern, se insera pe faa superioar a humerusului, deasupra anului de torsiune. Vastul intern se insera pe faa posterioar a humerusului, sub anul de torsiune. Cele trei poriuni se unesc, i se ndreapt vertical n jos, fixndu-se distal, printr-un tendon puternic, pe faa posterioar ;i pe marginile laterale ale olecranului.

Cnd ia punct fix proximal, tricepsul este un extensor al antebraului pe bra. Prin lunga lui poriune este adductor al braului. Gnd ia punct fix pe olecran, tricepsul este fie cobortor, fie ridictor al omoplatului, dup cum membrul superior este orientat n jos sau n sus.
Anconeul este un muchi scurt i triunghiular, situat pe faa posterioar a cotului. Se insera proximal, prin baza sa, pe faa posterioar a epicondilului. Se ndreapt n jos i nuntru i se insera distal, prin vrful su, pe marginea extern a olecranului.

Gnd ia punct fix pe humerus, anconeul este extensor al antebraului pe bra; cnd ia punct fix pe cubitus, este extensor al braului pe antebra. In plus, joac un rol important n micrile de lateralitate ale cubitusului, in timpul pronosupinaiei. Muchii extensori ai degetelor vor fi studiai la antebra. Dintre acetia numai extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic i cubitalul posterior particip ca muchi accesorii n efectuarea extensiei antebraului.

Biomecanica
Articulaia humerocubitoradial este o trohleartroz cu un singur grad de libertate i permite numai executarea micrilor de flexie-extensie. Conformaia tipic a extremitilor osoase articulare dirijeaz micrile, de unde i afirmaia c direcia de micare la nivelul cotului are o conducere osoas. Goniometria normal. Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene. Gonio574

metrul se va aeza deci in plan sagital, pe faa extern a cotului, cu baza posterioar, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic, situat la nivelul epicondilului extern, cu indicatorul plasat n dreptul axului lung al antebra ului (fig. 424). Poziia de start este cea anatomic, cu cotul extins. Flexia i extensia active au o ampli tudine medie normal de 150 pe arcul de ; :

' 1^^^: cerc 0150. Flexia pasiv i extensia i||ff|lt jl^Bi^ll pasiv au o amplitudine medie normal l J|f de 160. Diferena dintre mobilitatea ac- |||1 tiv i cea pasiv este deci de 10. Micarea de flexie. Prin micarea de flexie, antebraul se apropie de bra. Am- ffl ..L l l i i plitudinea ei activ normal este de p|aproximativ 150. n faza final a mi crii de flexie, mna nu se orienteaz spre H umr, ci spre torace, deoarece axul ante braului nu se suprapune axului braului, ci este dirijat fa de acesta nuntru. Ex plicaia const n orientarea oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei hume rale. Muchii flexori snt brahialul ante rior i bicepsul, iar ca accesorii, muchii epicondiieni. Giid membrul superior acioneaz ca un lan cinematic deschis, prin inFig _ 424 _ Goniometria cotului. Pozitrarea n contracie izotonic a brahialului ia final a flexiei.
Tabelul LXVIII
Fiexorii cotului (tabel recapitulativ)
Denumirea Proximal Inseria Distal

Brahialul anterior Bicepsul brahial

Apofiza coracoid, faeta supraglenoidian. Faa intern i extern a hume-rusului

Tuberozitatea bicipital * a radiusului Baza apofizei coronoide a cubitusului

Muchii epicondiieni

Vezi muchii antebraului

anterior i a bicepsului, antebraul acioneaz ca o prghie de gradul al III-Iea cu fora la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulaia cotului, iar rezistena de greutatea antebraului (fig. 70). Micarea de flexie este opri prin ptrunderea ciocului apofizei coronoide n foseta corespunztoare de faa anterioar a p*aietei humerale, de esuturile moi din plic cotului i de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulaiei cotului.

t, pe

575

Cnd membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nchis, ca n poziia stnd pe mini, antebraul acioneaz ca o prghie de gradul I, cu sprijinul la mijloc (fig. 69). Dac din aceast poziie se flecteaz coatele, micarea este dirijat de muchii extensori, care i iau ca punct fix de inserie capetele lor periferice i se contract izometric. Micarea de extensie. Prin micarea de extensie, antebraul se ndeprteaz de bra, ajungnd n ultima faz a micrii s-1 prelungeasc. Amplitudinea activ de extensie se suprapune celei de flexie i este tot de 150. Micarea de extensie este limitat de vrf ui .olecranului, care se oprete n fundul fosei olecraniene i de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune. n faza final a micrii de extensie, axul longitudinal al antebraului nu prelungete rectiliniu axul longitudinal al braului, ci formeaz ntre ele un unghi obtuz de 170, deschis n afar (valgus fiziologic al cotului). Explicaia const tot n orientarea oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei numerale. Muchii extensori snt, n primul rnd, tricepsul, iar n mod accesoriu .anconeul i unii dintre extensorii degetelor.
Tabelul LXIX
Extensorii cotului (tabel recapitulativ)
Denumirea Proximal In s e r i a

Distal

Tricepsul brahial Anconeul Extensori ai degetelor

Subglenoidian, faa posterioar a humerusului Epicondil

Olecran

Vezi muc Olecran hii antebraului

n poziia stnd n picioare, micarea de flexie a antebraului pe bra se efectueaz prin contracia izotonic a muchilor flexori, care i iau punct fix pe inseriile proximale. Micarea de extensie nu se face prin intrarea n funciune a muchilor extensori, ca agoniti ci datorit forei gravitaionale i intrrii n aciune tot a muchilor flexori, care, contractndu-se izometric, gradeaz extensia antebraului. n poziia stnd n picioare, muchii extensori efectueaz extensia numai dac braul este abdus la 90 i rotat nuntru, iar antebraul atrn n jos. Extensia antebraului pe bra din aceast poziie se face prin nvingerea forei gravitaionale. Cnd se face ndoirea i extinderea braelor n poziia stnd pe mini (deci membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nchis), antebraul acioneaz ca o prghie de gradul I, muchii extensori preiau rolul de agoniti att n micarea de extensie, ct i n cea de flexie. ndoirea braelor n aceast poziie o face fora gravitaional i o gradeaz muchii extensori, prin contracia lor izometric, iar extensia coatelor este realizat de muchii extensori, prin contracia lor izotonic.
576

Semiologie
Inspecia. Ne vom opri n special asupra urmtoarelor aspecte, ce pot fi relevate prin inspecie: deviaiile i diformitile, tumefacia, echimozele i fistulele. Deviaiile si diformitile. Examenul unui cot normal n extensie, vzut din fa arat c axul braului nu se continu cu axul antebraului, ci face cu acesta un unghi obtuz de aproximativ 170 deschis n afar. Amplitudinea acestui cubitus valgus fiziologic este diferit de la individ la individ i este mai accentuat la femei, limitele normale meninndu-se ntre 165 i 175. Dac unghiul obtuz format de axul antebraului cu axul braului este mai mic de 165, deviaia n valgus devine patologic. Cubitus valgus patologic poate fi congenital, rahitic, posttraumatic (de obicei n urma unei fracturi vicios consolidat a extremitii inferioare a humerusului la copii sau n fracturile de condil extern) sau postinflamator. Se poate instala un cubitus valgus patologic i dup rezecia larg a capului i a colului radial. Deviaia invers, care const n deschiderea unghiului nuntru, poart numele de cubitus varus i reprezint fie o sechel rahitic, fie una posttraumatica, de obicei dup o fractur de condil intern (fig. 425). Se mai poate vorbi i de o deviaie n recurvat a cotului, care se observ n micarea de hiperextensie, de obicei la fete, i se nsoete i de o laxitate capsuloligamentar i a altor segmente. Diformitile care se pot observa la cot au origini diverse, dintre care cele posttrau-matice ocup primul loc. Cum n majoritatea cazurilor fragmentul inferior al cotului traumatizat se deplaseaz napoi, olecranul va reliefa puternic i antebraul va prea scurtat. Diformitatea napoi a cotului poate s apar att n fracturile supracondiliene, cu deplasarea paletei humerale napoi, ct i n luxaia posterioar a cotului. Pentru a stabili dac este vorba de o fractur sau de o luxaie, se va trage de antebra n direcia axului lung al acestuia. Dac diformitatea dispare n timpul traciunii, dar reapare ndat ce nceteaz traciunea, semnul Coo-per este pozitiv i arat c este vorba de o fractur. Dac diformitatea nu dispare sau odat disprut nu se mai reproduce, este vorba de o luxaie. Tumefacia reprezint un alt semn care nsoete multe din afeciunile cotului. O tumefacie mai aparte, localizat numai la olecran, poate fi dat de o bursit olecranian. De obicei tumefacia este global i dup trumatismele recente, se datorete hemartrozei, iar dup traumatismele mai vechi sau dup diversele procese inflamatorii, hidartrozei sau puroiului. Abcesele
37 Aparatul locomotor.

577

reci ale osteoartritei tuberculoase apar de obicei ctre partea posterointern a cotului. In cazul tumefaciilor globale ale cotului, reliefurile normale se terg i volumul cotului apare mrit. Echimozele apar tot ca un corolar al leziunilor traumatice i pot mbrca aspectele cele mai diverse. Este demn de reinut echimoza linear transversal Kirmisson, care se prezint sub forma unei dungi transversale de culoare violet-cenuie pe faa anterioar a cotului i este caracteristic pentru fractura. supracondilian. Fistulele trdeaz fie existena unei osteite a extremitilor osoase articulare, fie existena unei osteoartrite de cot. Ele au traiecte mai mult sau mai puin complicate i apar fie n anurile olecraniene, fe sub brahialul anterior, fie sub condilii humerali, de o parte sau de alta. Palparea. Prin palpare se constat: poziia proeminenelor osoase, existena soluiilor osoase de continuitate, nivelul punctelor dureroase, existena mpstrii, caracteristicile fluctuenelor, modificrile de topotermometrie cutanat, caracteristicile eventualelor formaiuni tumorale sau pseudotumo-rale, modificrile de tonus ale muchilor suprai subiaceni i caracteristicile adenopatiilor satelite. Raportul proeminenelor osoase. Dup cum se tie, n mod normal, atunci cnd cotul este n extensie, vrful olecranului, epitrohlea i epicondilul se afl pe o aceeai linie transversal, vrful olecranului fiind aproximativ la mijlocul distanei dintre epitrohlee i epicondil (fig. 426 B). Cnd cotul este flectat la 90, vrful olecranului coboar i astfel cele trei repere osoase alctuiesc un triunghi cu vrful n jos (fig. 426 A), iar din profil, planul care trece prin cele dou tuberoziti numerale trece razant cu faa posterioar a cotului.

A cu cotul flectat; B cu cotul extins; C In luxaia posterioar a cotului.

Fig. 426 Raportul normal al proeminenelor osoase.

Cu ocazia diverselor traumatisme, studiul raportului acestor proeminene osoase este deosebit de important, n fracturile supracondiliene, cele trei proeminene osoase se menin pe aceeai linie, dar n caz de luxaie vrful olecranului urc deasupra liniei epitrohleoepicondiliene (semnul Malgaigne) (fig. 426 C) aprnd astfel un triunghi cu vrful n sus. Din profil, olecranul ajunge napoia planului vertical epitrohleo-epicondilian (semnul Nelaton). Dar nu numai n traumatisme, ci i n afeciunile caracterizate prin dis-trucii osoase pot s apar aceste semne. Ombredanne remarc astfel ascensiunea vrfului olecranului deasupra liniei epicondiliene-epitrohlean din cadrul osteoartritei tuberculoase a cotului.
578

Palparea proeminenelor osoase mai poate s aduc i alte date importante, n fractura olecranului cu deplasare, soluia de continuitate osoas se simte cu uurin, n luxaia posterioar a cotului, olecranul intact proemin in mod anormal, iar naintea lui se simte o depresiune mascat de tendomil tricepsului, n timp ce n afara lui se simte capul radial, care se roteaz odat cu micrile de pronaie i supinaie ale antebraului. Palparea proeminenelor osoase se face i pe faa anterioar, n plic cotului, n luxaia posterioar a cotului se simte proeminena rotund i neteda a extremitii inferioare a humerusului. Dac se trage cu un creion dermatograf o linie n plic de flexie a cotului i o alt linie la nivelul tumefaciei dure, datorit extremitii inferioare a humerusului se constat c ultima este situat mai jos dect prima (semnul Ombredanne pozitiv), n fractura supracondilian prin palparea plicii cotului, se poate simi creasta ascuit i neregulat a paletei numerale fracturate. Puncte dureroase. Apsarea dureroas n aceast regiune poate s deceleze o fractur fr deplasare a extremitii inferioare a humerusului sau a olecranului. Deosebit de util pare s fie provocarea durerii prin apsare asupra capului radial, mai ales dac se fac i unele micri uoare de pronaie i supinaie, semn important de probabilitate n fracturile de cap radial. Uneori, acest punct dureros corespunde unei proeminene aprute imediat sub pica cotului (semnul Hamilton pozitiv). De o deosebit important nu numai pentru stabilirea diagnosticului, ci i pentru nelegerea mecanismului patogenic al afeciunii, rmne ns depistarea sediului durerii n epicondilit (law tennis arm, tennis elbow sau ten-dinita radialilor). n aceast entezit, n care examenul radiografie este totdeauna neconcludent, bolnavul acuz dureri centrate pe epicondil, dar care iradiaz spre bra i mai des spre antebra, ajungnd pn la degete; sediul durerii subiective indicat de bolnav nu are ns dect o valoare relativ. Manevrele de depistare ale sediului obiectiv al durerii se efectueaz prin metoda de contracie contra rezistenei izometrice, descris de Gyriax. Principiul acestei metode este de a se provoca contracii izolate ale tuturor muchilor regiunii contra unei rezistene suficiente, pentru a se mpiedica orice micare a articulaiilor mobilizate de muchi, n primul rnd se testeaz flexia cotului contra rezistenei, apoi pronaia i supinaia. Toate aceste patru categorii de micri contra rezistenei snt totdeauna indolore n epicondilit. Se trece apoi la studiul muchilor antebraului, care acioneaz asupra gtului minii ?i a minii. Se constat c flexia palmar a gtului minii, flexia degetelor i deviaia cubital a minii contra rezistenei snt, de asemenea, indolore, dar dac bolnavul ncearc s fac contra rezistenei flexia dorsal, a minii, la nivelul cotului apare o durere acut. Se poate deduce deci, pn la acest punct al examinrii, c leziunea este situat la extensori, urmnd s se depisteze care dintre extensori este lezat. Dup ce se elimin extensorul comun al degetelor, rezistndu-se la flexia dorsal a minii flectat palmar, cu degetele ntinse, se cere bolnavului s fac flexia dorsal a minii contra rezistenei, cu pumnul strns. Aceast ultim manevr este foarte dureroas i localizeaz leziunea pe unul din cei doi muchi radiaJi. Cum deosebirea aciunii acestor doi muchi nu este posibil, localizarea exact a sediului leziunii rmne s se fac numai cu ajutorul precizrii prin palpare a punctului dureros.
37* 579

Humerusul-prezint pe faa extern a treimii inferioare o creast ascuit, uor incurbat spre nainte, care se termin pe epicondil (fig. 427). Pe aceast creast se insera, proximal, lungul supinator i distal, primul radial. n zona epicondilian se mai insera cinci muchi. Proximal i anterior, pe o suprafa rugoas de aproximativ l cm2, se mai insera grosul tendon comun al celui de-al doilea radial, al extensorului degetelor i al scurtului supinator. Posterior, se insera extensorul propriu al auricularului i anconeul. R. Bouillet (1960) consider c n cadrul epicondilitei se pot depista cinci tipuri de leziuni. Cea mai frecvent (80% din cazuri) este situat pe inseria tendonului celui de al doilea radial. Urmeaz n ordine partea proximal a capului muscular al celui de al doilea radial (10% din cazuri), tendonul celui de al doilea radial n dreptul interliniei articulare radiohumerale (8% din cazuri), jonciunea tendinomuscular a celui de al doilea radial n dreptul capului radial (1% din cazuri) i inseria primului radial pe creasta humeral, deasupra epicondilului Lung supinator (1% din cazuri). Pentru palparea punctului dureros plasat la partea proximal a corpului Prim radial celui de al doilea radial, este necesar s se Al doilea radial dea la o parte cu degetul lungul supinator i Extensor comun primul radial care l acoper. Scurt supinator mpstarea apare numai n cadrul osteExtensor deget 5 oartritei tuberculoase i nu are nimic caracAnconeu teristic fa de alte segmente. Fig. 427 Inseriile tendinomuscuFluctuenta nsoete un mare numr de lare pe faa extern a treimii inferioare a humerusului i n zona tumefacii ale cotului. Se pune n eviden epicondilian. cu uurin, pe planul dur al olecranului, n cazul bursitei olecraniene i mai greu n hemartrozele sau n hidartrozele cotului n anurile periolecraniene. Topotermometria cutanat. Temperatura cutanat normal a cotului, pe faa anterioar, este de 3536, iar pe faa posterioar de 3535,5. Unele afeciuni ca: artritele acute, osteoartritele tuberculoase sau tumorile maligne osoase, ridic temperatura cu 12, iar altele, ca sechelele de poliomielit o coboar cu 0,51. Formaiunile tumorale i pseudotumorale au caracteristici i consistene diferite, care, n general, se menin aceleai, indiferent de segmentul unde apar. Un aspect mai particular al regiunii este cel dat de apariia osteoamelor periarticulare posttraumatice, care se prezint de obicei pe faa anterioar a cotului sub forma unor induraii mobile sau imobile, dure, de forme si mrimi variabile, n luxaia congenital a capului radial, acesta apare sub forma unei proeminene cilindrice alturi de olecran i se pot palpa micrile lui de rotaie. Tonusul muscular. Modificrile de tonus ale musculaturii braului i antebraului nsoesc de obicei afeciunile cotului. In general este vorba de
580

hipotonii, datorit lipsei de funcie. Mai rar se ntlnesc hipertonii, ca n infirmitile motorii cerebrale. Adenoptftia satelit trebuie mereu controlat, n osteoartrita tuberculoas, ganglionul epitrohlean i cei axilari snt prini de cele mai multe ori dup 46 luni de evoluie i prezint caracteristicile cunoscute ale tuturor adenopatiilor tuberculoase. Modificrile de sensibilitate cutanat a regiunii cotului se datoresc rdcinilor plexului brahial. Jumtatea extern este inervat de C5, C6 i C7, iar jumtatea intern de D^ Sensibilitatea trebuie cutat nu numai la nivelul cotului, ci n tot segmentul subiacent. O serie ntreag de afeciuni ale cotului se pot nsoi de tulburri nervoase importante. Astfel, n cubitus valgus patologic, n luxaia recidivant a nervului cubital, ca i n fracturile de epitrohlee pot s apar tulburri datorite elongaiei sau iritaiei nervului cubital. Luxaiile de cot pot produce leziuni i mai complexe, care pot s intereseze i medianul i radialul. Osteoamele posttraumatice pot s genereze hiper. sau hipoestezii. M'odificrile de reflectivitate. Ca i pentru determinarea sensibilitii, studiul reflexelor n afeciunile cotului va trebui s intereseze ntregul segment subiacent. Msurtorile. Comparativ cu membrul superior sntos, se vor efectua urmtoarele msurtori: - distana acromio-epicondilian, reprezentnd lungimea braului, care se micoreaz n fracturile supracondiliene; - distana epicondilo-stiloidoradial, reprezentnd lungimea antebra ului, care se micoreaz n fracturile oaselor antebraului n treimea superi oar ; - distana epicondilo-epitrohlean, care se mrete n fracturile bicondiliene n T sau Y. Modificrile de mobilitate. Diversele afeciuni ale cotului atrag modificri att ale mobilitii pasive, ct i ale celei active. Mobilitatea pasiv de flexie-extensie este limitat n marea majoritate a afeciunilor cotului (trumatisme, procese inflamatorii, procese degenerative etc.), ajungndu-se uneori la instalarea unor veritabile redori. Din cadrul malformaiilor congenitale snt de reinut: cotul flectat congenital, luxaia congenital de cap radial i anchiloza congenital a cotului. Cotul flectat congenital se caracterizeaz printr-o atitudine vicioas n flexie ireductibil i se datorete unor inserii musculare anormale. Radiografie, oasele apar indemne, spre deosebire de luxaia congenital a capului radial si de anchiloza congenital a cotului. Aceste malformaii trebuie deosebite de artrogripoza congenital multipl, att prin multitudinea diformitilor pe care aceasta le prezint, ct i prin faptul c n artrogripoza se observ n general o rigiditate a coatelor n extensie, nsoit de rotaia intern a membrelor superioare, n timp ce minile snt n flexie palmar i deviaie cubital. De obicei, n majoritatea afeciunilor dobndite, micarea care este limitat n primul rnd este extensia cotului. Uneori ns cea care poate s dea 581

indicaii asupra diagnosticului este limitarea flexiei. Astfel, n luxaia posterioar a cotului, la flectarea cotului sub unghi drept, se observ o rezisten elastic (semnul Ewald). Blocarea extensiei sau a flexiei, urmat uneori de deblocri spontane, ne va face s ne gnclim la o osteocondrit disecant de cot, afeciune rar, descris de Panner n 1927 i denumit de aceea i morbus Panner. Instalarea redorilor posttraumatice este frecvent, cotul dovedindu-se a fi cea mai sensibil articulaie la orice injurie nu numai traumatic, dar i iatrogen (post-operatorie sau prin mobilizare precoce sau excesiv, masaje etc.)n sechelele post'combustionale, P. Golson i colab. (1973) disting trei cauze care pot s atrag redorile de cot: 1) cicatricele cutanate; 2) punile osoase care apar de obicei ntre epitrohlee i faa intern a olecranului i 3) retraciile capsulo-ligamentare interne. In cazul n care micarea este complet desfiinat, ca dup osteoartritele acute sau tuberculoase, se instaleaz anchiloza. Astfel, dup osteoartrita tuberculoas, cam la un an de la debut, cotul este flectat la 3440 i antebraul se gsete fixat ntr-o poziie intermediar, de pronaie-supinaie. Anchilozele de cot pot s fie ns i congenitale sau pot s nsoeasc anomaliile congenitale ale cubitusului. Redorile i anchilozele de cot se pot instala n poziii favorabile ntre 80100 sau n poziii defavorabile, cnd cotul este n extensie de 080. Calificativul de favorabil sau defavorabil este strns legat de meseria bolnavului: astfel, pentru un intelectual, o anchiloz ntr-un grad oarecare de extensie este suprtoare, dar nu i pentru un muncitor agricol. n alte afeciuni ale cotului, din contr, se poate constata o mobilitate anormal. Astfel, n unele fracturi se pot constata deplasri exagerate n valgus si varus, nsoite de crepitaii. De asemenea, n sechelele de poliomielit sau n cotul balant posttraumatic sau postoperator (dup rezecii excesive), se poate observa o mobilitate pasiv anormal. Mobilitatea activ este i ea redus n majoritatea afeciunilor cotului, micarea cel mai frecvent limitat fiind tot extensia. Uneori, ca n fracturile de olecran, micarea de extensie nu mai este posibil (semnul salutului roman pozitiv). Dac n timpul unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul palmei i valgizarea antebraului, oasele acestuia se luxeaz, ne aflm n faa unei luxaii recidivante de cot. Limitarea flexiei sau a extensiei active, dei amplitudinile pasive se menin normale, indica existena unei sechele de poliomielit sau a unei leziuni pariale de plex brahial.
Capacitatea funcional a muchilor flexori i extensori va fi determinat cu ajutorul scrii 05 lordnescu i Baciu. Pentru tricepsul brahial, se aaz bolnavul cu braul n abclucie de 90 i rotaie intern de 90, astfel ca muchiul s fie orientat n sus (fig. '428). Dac nu se simt fibrele musculare care se contract, valoarea muchiului se noteaz cu 0; dac se simt unele contracii, dar nu se execut nici o micare, cu l; dac se execut o micare slab, care poate s nving gravitaia, se noteaz cu 2; dac se execut micarea mpotriva gravitaiei i a unei rezistene uoare, se noteaz cu 3, iar dac se execut micarea mpotriva gravitaiei i a unei rezistene mari, cu 4 r.au 5.

Dat fiind valoarea tricepsului pentru mersul cu crje sau cu bastoane n cazul marilor infirmi, determinarea capacitii funcionale a acestui muchi 582

se va face cu deosebit grij. Dac bolnavul prezint un triceps de valoarea 3, el se poate sprijini pe un baston n timpul mersului; dac stnd pe un taburet, bolnavul se poate ridica susinndu-se numai pe membrele superioare, el se poate folosi de crje; dac poate face aceeai micare, folosindu-se de spetezele laterale mai rialte ale unui scaun, care 1-ar obliga s nceap micarea cu coatele n unghi drept, atunci poate s urce pe trotuar cu ajutorul crjelor.
Capacitatea funcional a flexorilor antebraului pe bra va fi cercetat aezndu-se bolnavul cu membrul superior rotat la 90 n afar (fig. 429, 430 i 431). n aceast poziie bolnavul este pus s-i contracte flexorii i se noteaz astfel: dac nu se simt fibrele musculare care se contract i nu se execut nici o micare = 0; dac se simt fibrele musculare, fr s se execute vreo micare = l; dac se execut o micare slab; care poate s nving gravitaia = 2; dac se execut o micare; care poate s nving gravitaia i o rezisten uoar = 3; dac se execut o micare care poate s nving i gravitaia i o rezisten egal aproximativ cu greutatea bolnavului = 4 sau 5.

Se poate face o deosebire ntre aciunea brahialului anterior si cea a bicepsului brahial. Pentru cercetarea brahialului anterior se flecteaz cotul, antebraul fiind n pronaie si se palpeaz corpul muscular al brahialului n spatele tendonului distal al bicepsului (fig. 429). Pentru bicepsul brahial se flecteaz cotul, antebraul fiind n supinaie i se palpeaz corpul muscular al bi583

cepsului. Manevra are valoare n indicarea tipului de cinematizare la invalizi (fig. 430 i 431). Studiul micrilor de utilitate imediat. Examenul clinic al cotului se va ncheia cu studiul atent al micrilor utile, necesare bolnavului pentru a se servi singur sau a-i exercita profesiunea. Bolnavul va fi pus s-i duc mna la gur, ca atunci cnd mnnc sau bea, sau la cap, ca atunci cnd se spal
Fig. 430 Bicepsul bra

Nu se simt contracii i nu se execut micarea = 0; se simt contracii musculare, dar nu se execut flexia = 1; se schieaz flexia = 2; mpotriva gravitaiei = 3.

hial. Se flecteaz cotul, antebraul fiind n supi naie.

Fig. 431 Bicepsul bra hial. -

Se realizeaz flexiunea mpotriva gravitaiei, plus o rezisten oarecare = 4 sau 5.

sau se piaptn. El va fi pus, de asemenea, s execute micrile specifice meseriei lui, pentru a se putea observa care snt tulburrile funcionale de important imediat si pentru a se stabili indicaiile terapeutice cele mai potrivite necesitilor funcionale ale fiecrui caz n parte. Pentru pstrarea unor documente obiective, se va face apel la cinematografierea acestor micri.

Bibliografie
BOUILLET R. Tennis elbow, epicondylite ou tendinite des radiaux. Acta orthop. belg. 1960, 26, 5-6, 345-353. COLSON P., JANVIBR H., MORGUES A., ZILLIOX R. Limitation des mouvements du coude des brules. Ann. chir. plast., 1973, 18, 1 8. COPIN G. i colab. Luxation recidivante du coude avec ossification. Rev. chir. orthop.,

1974,' 60, 6, 497-499 CYRIAX J. Textbook of orthopedic medicine. Diagnosis of lesions. Ed. Cassell, London, 1957. ESTEVE P., VALENTIN P., DEDURGE A., KERBOUL M. - Raideurs et ankylose* post-traumatiques du coude. Rev. chir. orthop. 1971, 57, Suppl. l, 25 86. FLORIO L., DELCROIX G. L'osteocondriti del gomito. Arch. Putti Chir. organi Mov., 1965, 20, 325-338. HARHAUER G. Contribuie la statistica unghiului brahial i observaii asupra mecanicii articulaiei cotului. Anat. Am., 1958, 105, 10 16, 241. MARTINI M. i colab. Traitement conservateur des tuberculoses osteo-articulaires du coude. Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 6. 539 544. 584

OSBORNE G,, COTTERIL P. Recurrent dislocation of the elbow. /. Bone Jt Sur g., 1966, 48-B, 340-346. TRAVAGLINI F. II gomito flesso congenito. Arch. Putti Chir. Organi Mov., 1962, 16, 372-392. TRIAS A., RAY R.D. Juvenile osteochondritis of the radial head. J. Bone Jt Surg., 1963, 45-A, 3, 376 382. WITNOET J., TAYON B. La luxation recidivante du coude. propos de six
Chir. orthop., 1974, 60, 6, 485 495.

Antebraul
Antebraul,- segmentul care leag braul de min, este a doua pEghie important a membrului superior.

Scheletul
Scheletul antebraului este alctuit din dou oase lungi, dispuse paralele n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern i cubitusul, situat intern. Ambele oase se ntind pe toat lungimea segmentului, radiusul fiind mai lung n jos dect cubitusul, iar cubitusul fiind mai lung n sus dect radiusul (fig. 423). Cubitusul. Gnd cotul este extins, cubitusul formeaz cu humerusul un unghi obtuz de 165 175 deschis n afar (valgus fiziologic al cotului).
Extremitatea superioar a cubitusului a fost descris la cot. Corpul cubitusului, pe seciune transversal, este prismatic triunghiular i prezint trei fee: anterioar, posterioar i intern i trei margini: anterioar, posterioar i extern (fig. 423-1). Pe faa anterioar, pe cele 3/4 superioare, se insera muchiul flexor profund al degetelor, iar pe ptrimea inferioar muchiul ptratul pronator. Pe faa posterioar se insera de sus n jos urmtorii muchi: anconeul, scurtul supinator, lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui i extensorul propriu al indexului. Pe faa intern se insera proximal muchiul flexor profund al degetelor. Pe marginea anterioar se insera proximal muchiul flexor comun al degetelor i distal muchiul ptratul pronator. Pe marginea posterioar se insera proximal muchii -flexorul profund al degetelor i cubitalul anterior, iar n treimea mijlocie muchiul cubital posterior. Marginea extern este foarte subire i se continu cu ligamentul interosos cubitoradial (membrana interosoas). Extremitatea inferioar a cubitusului este format dintr-un cap cilindric, care se articuleaz extern cu cavitatea sigmoid a extremitii inferioare a radiusului i dintr-o apofiz stiloid, situat postero-intern fa de cap, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiilor gtului minii i ligamentul triunghiular (fig. 423-7).

Radiusul. Spre deosebire de cubitus, care prezint o extremitate superioar mrit de volum i distal un cap mai mic, radiusul prezint proximal un

cap mai mic i distal o extremitate mrit de volurn. Extremitatea superioar a fost descris la cot (fig. 423-9 i 10). Sub capul radial se gsete tuberozitatea bicipital, pe care se insera bicepsul brahial (fig. 423-11). Tuberozitatea bicipital prezint dou rdcini: una inferioar,
585

care devine marginea intern a radiusului i una superioar, care se ndreapt n sus si n afar spre cap. Aceste dou rdcini fortific radiusul n cele doua direcii n care se propag forele care rezult din descompunerea forei dezvoltat de biceps n marile eforturi ale supinaiei (Humpery).
Corpul radiusului apare tot prismatic triunghiular pe seciunea transversal, dar este dispus invers dect cubitusul, deci cu baza n afar. Prezint trei fee: extern, posterioar i anterioar i trei margini: anterioar, posterioar i intern, spre cubitus (fig. 42312). Pe faa anterioar se insera n cele 2/3 superioare muchiul flexor lung al policelui, iar n treimea inferioar muchiul ptratul pronator. Pe faa posterioar se insera proximal muchiul scurtul supinator i n rest muchii lungul abductor i scurtul extensor al policelui. Pe faa extern se insera proximal muchiul scurtul supinator, n poriunea mijlocie muchiul rotund pronator, iar distal muchii radiali externi. Marginea anterioar pornete de la rd'cina inferioar a tuberoziii bicipitale. Marginea posterioar este slab delimitat. Marginea intern este subire i concav i pe ea se insera aponevroza interosoas cubitoradial. Extremitatea inferioar a radiusului reprezint partea cea mai voluminoas a osului i are cinci fee: anterioar, posterioar, posteroextern, intern i inferioar (fig. 423-14). Faa anterioar este plan. Faa posterioar prezint un an intern pentru trecerea tendoanelor extensorului propriu al indexului i extensorului comun al degetelor i un an extern pentru trecerea tendonului lungului extensor al policelui. Fata postero-extern continu faa extern a osului i prezint i ea dou anuri: un an intern pentru trecerea tendoanelor lungului ahductor i al policelui i un an extern pentru trecerea scurtului extensor al policelui. Faa intern prezint o fa articular, concav antero-posterior, cavitatea sigtnpid a radiusului ffig. 423-13), care se articuleaz cu capul cubitusului. Sub aceast cavitate sigmoid, faa intern a extremitii inferioare ofer punct de inserie ligamentului triunghiular al articulaiei gtului minii. Faa inferioar, triunghiular, cu baza intern, este acoperit cu cartilaj articular i reprezint suprafaa articular a radiusului pentru articulaia radiocarpian. O creast fin antero-posterioar mparte aceast suprafa articular n dou faete: una extern, care se articuleaz cu scafoidul i una intern care se articuleaz cu semijunarul. n partea ei cea mai extern, faa inferioar prezint o apofiz puternic, apofiza stiloid a radiusului (fig. 423-15). Pe baza apofizei se insera .tendonul brahioradialului, iar pe vrful apofizei se insera ligamentul lateral extern al gtului minii. Vrful apofizei stiloide radiale este situat cu 1,5 cm mai jos dect vrful stiloidei cubitale.

Articulaiile
Cele dou oase ale antebraului se articuleaz ntre ele prin cele dou extremiti ale lor, alctuind astfel dou articulaii radiocubitale: superioar i inferioar, n afara acestor articulaii, cele dou oase snt unite printr-un ligament interosos cubitoradial, care se ntinde de la marginea extern a corpului cubitusului la marginea intern a corpului radiusului. 1. Articulaia radiocubital superioar este o cilindroid de tip trohoid, cu un grad de libertate (fig. 423-8).

a) Suprafeele articulare snt reprezentate, de partea radiusului, de faa cilindric a capului radial, iar de partea cubitusului, de mica cavitate sigmoid a extremitii superioare a acestui os. Ambele au fost descrise la oasele cotului. n timp ce faeta radial are forma unui segment de cilindru plin, faeta cubital nu reprezint dect o cincime dintr-o circumferin. Concavitatea feei cubitale nu este

586

suficient pentru a cuprinde toat ntinderea cilindrului capului radial i de aceea este completat de o band fibroas, ligamentul inelar al radiusului. Ligamentul inelar mpreun cu mica cavitate sigmoid, alctuiesc un segment de cilindru scobit, care nconjur, ca un inel, cilindrul plin al capului radial. Ligamentul inelar are nu numai rolul de a mri suprafaa articular a cubitusului, ci i de a menine n contact suprafeele articulare ale celor dou oase. b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact att de ligamentul inelar, ct i de un alt ligament, denumit ligamentul ptrat Denuce, o band fibroas, dispus transversal ntre cubitus i radius, imediat sub ligamentul inelar. Pe cubitus el se insera pe marginea inferioar a micii caviti sigmoide, iar pe radius, pe faa intern a metafizei superioare. Cnd antebraul este n poziie intermediar (de repaus), ligamentul ptrat este destins, iar cnd antebraul face micarea de pronaie sau de supinaie, partea lui posterioar sau respectiv partea lui anterioar se ntind i limiteaz micarea. c) Sinodala articulaiei radiocubitale superioare este dependent de sinoviala arti culaiei humerocubitoradiale.

2. Articulaia radiocubital inferioar este tot o trohoid ca i radiocubitala superioar, dar mai puin desvrit i prezint tot un grad de libertate (fig. 423-13).
a) Suprafeele articulare snt reprezentate, dinspre partea radiusului, de cavitatea sigmoid, aflat n faa intern a extremitii inferioare, iar dinspre partea cubjtusului, de feele supero-externe si inferioare ale capului, n cazul acestei articulaii, extremitatea cubital devine cilindru plin, n timp ce extremitatea radial reprezint un segment de cilindru scobit. b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de un ligament triunghiular i o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente radiocubitale. Ligamentul triunghiular, denumit astfel dup fouma lui, este dispus transversal i se insera cu vrful pe capul cubitusului i cu baza pe marginea inferioar a cavitii sigmoide a radiusului. Pe marginile sale anterioar i posterioar ader la capsula'articular. Faa lui inferioar intr n contact cu semilunarul i piramidalul iar faa superioar delimiteaz cavitatea articulaiei radiocubitale inferioare. Capsula fibroas se inser'deasupra suprafeelor articulare radiale i cubitale, descinde att anterior, ct i posterior, d inserie marginilor anterioare i posterioare ale ligamentului triunghiular i se continu cu capsula articulaiei radiocarpiene. Este ntrit de dou ligamente: radiocubital anterior i radiocubital posterior.

Sinoviala, foarte lax, comunic n 4% din cazuri cu sinoviala articulaiei radiocarpiene.

Ligamentul interosos radiocubital este o membran fibroas, care se ntinde ntre diafizele celor dou oase ale antebraului, pe toat suprafaa lor. Extern, se insera pe marginea intern a corpului radiusului, iar intern, pe marginea extern a corpului cubitusului. n jos coboar pn la articulaia radiocubital inferioar, iar n sus se termin la aproximativ 23 cm sub tuberozitatea bicipital, printr-un fascicul mai ngroat i curbat cu concavitatea n sus. Proximal de ligamentul interosos se mai observ i o bandelet fibroas puternic i izolat, ndreaptat oblic n jos i n afar, de la baza apofizei coronoide a cubitusului la suprafaa situat imediat sub tuberozitatea bicipital: este ligamentul cubitoradial Weitbrecht.

Muchii
Antebraul prezint 20 de muchi, care pot fi mprii, din punct de vedere al anatomiei descriptive, n trei grupe: anteriori, posteriori i externi.

Muchii anteriori snt n numr de opt i se insera pe feele anterioare ale radiusului, ale ligamentului interosos i ale cubitusului. Snt dispui n patru planuri: - primul plan, cel mai superficial, este reprezentat de patru muchi, 587

care pornesc de la epitrohlee i care din ai'ar-nuntru snt: rotundul pronator, marele palmar, micul palmar i cubitalul anterior (fig. 432); al doilea plan este constituit de flexorul comun superficial al degetelor; al treilea plan este alctuit din doi muchi: n afar, flexorul propriu al policelui i nuntru, flexorul comun al degetelor; al patrulea plan, cel mai profund, este reprezentat de ptratul pronator.
Rotundul pronator este un muchi turtit antero-posterior, care se insera proximal pe faa anterioar a epitrohleei i pe marginea intern a apofizei coronoide; n continuare, se ndreapt n jos i n afar i se insera distal pe faa extern a poriunii mijlocii a radiusului (fig. 432-6). Este un muchi pronator i accesor, un flexor al antebraului pe bra. Marele palmar este un muchi aplatizat, se insera proximal pe faa anterioar a epitrohleei, apoi se ndreapt n jos i in afar i se insera distal pe faa anterioar a bazei celui de la doilea metacarpian (fig. 432-5). Este flexor al minii i flexor la antebraului pe bra. Accesor, este abductor, pronator i fixator, al minii n timpul micrii de prehensiune. Micul palmar se insera proximal pe faa anterioar a epi trohleei, se ndreapt n jos i puin n afar i se insera distal pe ligamentul inelar al carpului i pe aponevroza palmar (fig.432-4). Este flexor al minii pe antebra i accesor, un tensor al aponevrozei palmare. Cubitalul anterior se insera proximal pe epitrohlee i pe marginea intern a olecranului, se ndreapt apoi n jos i se insera proximal pe osul pisiform (fig. 432-3). Este flexor al minii pe antebra i fixator al minii cnd aceasta execut mica rea de prehensiune. Fig. 432 Muchii Flexorul comun superficial al degetelor (flexorul perforat) anteriori ai ante prezint un corp muscular aplatizat, care se insera proximal pe braului. epitrohlee, ligamentul lateral intern al articulaiei cotului, mar 1 bicepsul brahial; 2 _ brahioradialul; ginea intern a apofizei coronoide i marginea anterioar a radiu 3cubitalul anterior; sului. Corpul muscular ocup toat limea antebraului. Se n 4 micul palmar; dreapt apoi n jos t n treimea mijlocie a antebraului, se ra 5 marele palmar; mific n patru fascicule musculare, care se continu fiecare cu 6' rotundul pronator; 7 epitrouleea. un tendon. Cele patru tendoane trec pe sub ligamentul inelar al carpului i se ndeprteaz uor ntre ele, ndreptndu-se ctre ultimele patru degete i inserndu-se pe baza falangelor II. La nivelul degetelor, tendoanele prezint cte o perforaie prin care trece tendonul corespunztor al flexorului comun pro fund. Este un flexor al degetelor pe mn, al minii pe antebra i al antebraului pe bra. Flexorul comun profund al degetelor (flexorul perforant) se insera proximal pe treimea superioar a feei anterioare, pe treimea superioar a marginii interne i a feei interne a cubitusului, pe ligamentul interosos cubitoradial i pe faa anterioar a radiusului, sub tuberozitatea bicipital. Se ndreapt n jos, i asemenea flexorului superficial, formeaz patru tendoane, care alunec pe sub ligamentul inelar al carpului i se ndreapt spre ultimele patru degete. La degete, tendoanele flexorului profund perforeaz tendoanele flexorului superficial i devin deci superficiale. Ele se insera distal pe baza celei de a 111-a falange. Este flexor al falangei a IlI-a pe falanga a Il-a i accesor, un flexor al falangei a Il-a pe prima, a degetelor pe mn i a minii pe antebra. Lungul flexor propriu al policelui se insera proximal pe cele 3/4 superioare ale feei anterioare a radiusului i pe marginea extern a apofizei coronoide, apoi se ndreapt vertical n jos, trece pe sub ligamentul inelar anterior al carpului i se insera distal pe baza ultimei falange a policelui. Este flexor al ultimei falange a policelui pe prima falang i accesor, un flexor al policelui pe mn.

Ptratul pronator este un muchi plat, de form patrulater, situat n partea inferioar a antebraului, ntre marginea anterioar a cubitusului i marginea i faa anterioar a radiusului. Cnd ia punct fix pe cubitus, este pronator.

588

l epitrohleea; 3 olecranul; 3 anconeul; 4 cubitalul posterior; 5 extensorul propriu al degetului mic; 6 ligamentul carpian posterior; 1 muchi radiali; s extensorul comun al degetelor; 9 epicondilul; 10 bicepsul brahial.

Fig. 433 -- Muchii posteriori ai antebraului.

Muchii posteriori snt n numr tot de opt i snt dispui n dou planuri (fig. 433): - un plan superficial, format din patru muchi turtii, care se insera proximal pe epicondil si 'se n dreapt n jos i nuntru; din afar nuntru acetia snt: extensorul comun al degetelor, extensorul pro priu al degetului mic, cubitalul posterior i anconeul; - un plan profund, format din patru muchi subiri, care se ndreapt n jos i n afar, (deci se ncrucieaz cu muchii planului superficial) i care, din afar nuntru snt: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui i extensor propriu al indexului.
Extensorul comun al degetelor este un muchi aplatizat. Se insera proximal pe faa posterioar a epicondilului, se ndreapt vertical n jos, formeaz patru tendoane care, dup ce trec pe sub ligamentul inelar carpian posterior, se ndreapt spre ultimele patru degete (fig. 433-8). La articulaia rnetacarpofalangian, pe marginile fiecrui tendon se insera expansiunile lombricalilor i interosoilor. Toate aceste tendoane i expansiuni alctuiesc mpreun aponevroza dorsal a degetelor, care se mparte n trei langhete: una median i dou laterale. Langheta median se fixeaz pe baza falangei a Il-a, iar cele dou langhete laterale se insera mpreun pe baza falangei a IlI-a. Asupra acestei formaiuni aponevrotice, care este mult mai complex, vom reveni n capitolul care se refer la gtul minii i la mn. Este un extensor al falangei a IlI-a pe falanga a Il-a, al falangei a Il-a pe prima, al primei pe metacarp, al minii pe antebra i al antebraului pe bra. Extensorul propriu al degetului mic este lung i subire, se insera proximal pe faa posterioar a epicondilului, se ndreapt vertical n jos i la nivelul degetului mic se unete cu tendonul extensorului comun al acestui deget (fig. 343-5). Este un extensor al degetului mic. Cubitalul posterior (extensorul cubital al minii) este fuziform i subire, se insera proximal pe faa posterioar a epicondilului i pe faa i marginea posterioar'a cubitusului, se ndreapt n jos i nuntru i se insera distal pe faa intern a bazei metacarpianului al V-lea (fig. 433-4). Este extensor i adductor al minii pe antebra. Anconeul a fost prezentat la muchii posteriori ai cotului (fig. 433-3). Lungul abductor al policelui se insera proximal pe feele posterioare ale cubitusului, ale radiusului i ale ligamentului interosos, se ndreapt vertical n jos, trece pe sub ligamentul inelar carpian posterior i se insera distal pe faa extern a bazei primului metacarpian. Este abductor al policelui i abductor i supinator al minii. Scurtul extensor al policelui se insera proximal tot pe feele posterioare ale cubitusului, ale radiusului i ale ligamentului interosos. Se ndreapt vertical n jos, trece pe sub ligamentul inelar carpian posterior i se insera distal pe faa posterioar a bazei celei de a Il-a falange a policelui. Este extensor al falangei a Il-a a poicelui pe prima, a primei pe metacarpian i a metacarpianului pe carp. Lungul extensor al policelui este un muchi fuziform, care se insera proximal pe faa posterioar a corpului cubitusului, coboar oblic n afar spre gtul minii, alunec prin anul extern al feei posterioare a radiusului, delimiteaz tabachera anatomic i trece pe faa posterioar a primului metacarpian i a falangei proximale a policelui, pentru a se

insera distal pe faa posterioar a policelui. Este extensor al policelui. Extensorul propriu al indexului se insera proximal pe faa posterioar a cubitusului i a ligamentului interosos, se ndreapt n jos, trece pe sub ligamentul inelar carpian

589

posterior i se insera pe tendonul extensorului comun pentru index. Este extensor al indexului.

Muchii externi snt n numr de patru si anume: brahioradialul, primul radial extern, al doilea radial extern i scurtul supinator (fig. 433-7).
Brahioradialul (lungul supinator) se insera proximal pe faa extern a humerasului, pe creasta din treimea inferioar, se ndreapt n jos i se insera distal pe apofiza stiloid a radiusului. Este flexor al antebraului pe bra i accesor, intervine n micarea de pronaie i supinai. Cnd antebraul este n supinaie, efectueaz o micare de'pronaie pn cnd antebraul ajunge n poziie intermediar (poziie de repaus). Cnd antebraul este n pronaie forat, face o micare de supinaie pn cnd antebraul ajunge n poziie intermediar. Primul radial extern se insera proximal pe faa extern a humerusului, sub lungul supinator, se ndreapt vertical n jos i se insera distal pe faa posterioar a bazei celui de al II-lea metacarpian. Este extensor i abductor al minii pe antebra. Al doilea radial extern se insera proximal pe epicondil i distal pe faa posterioar a bazei celui de al III-lea metacarpian. Este extensor al minii pe antebra i accesor, abductor al minii pe antebra. Scurtul supinator se insera proximal pe o faet rugoas, situat sub mica cavitate sigmoid i pe marginea extern a cubitusului, se ndreapt oblic n jos, nconjur treimea superioar a radiusului i se insera distal pe faa anterioar i extern a radiusului deasupra rotundului pronator. Este supinator al antebraului. Muchii antebraului (tabel recapitulativ)
Inseria Grupa Denumirea Proximal

Tabelul LXX

Distals

Aciunea

Muchii anteriori

Rotundul pro- Epitrohlee nator Marele palmar Epitrohlee

1/3 medie a radiu- Pronator, flexor al sului antebraului Baz metacorp II Flexor al tninii, flexor al antebraului, abductor al minii, pronator, fixator al minii

Micul palmar

Epitrohlee

Ligamentul carpiau Pisiforni

inelar Flexor al minii, tensor al aponevrozei palmare Flexor al miiriii Fixator al minii

Cubitalul ante- Epitrohlee rior

Flexorul co- Epitrohlee, margi- Baza falangelor II Flexor al degetelor mun superficial nea anterioar a ale ultimelor 4 de- II V; flexor al radiusului gete antebraului Flexorul comun 1/3 superioar a cu- Baza falangelor III Flexor al degetelor bitusului i radiu- ale ultimelor 4 de- II V,; flexor al profund sului gete minii

Lungul flexor 3/4 superioare ale Baza ultimei falange Flexor al policelui propriu al poli- radiusului a policelui celui Ptratul nator pro- 3/4 inferioare ale 3/4 inferioare ale Pronator radiusului cubitusului

590

(continuare tabelul LXX

Inseria
Grupa

Denumirea

Proximal

Distal

Aciunea

Muchii posteriori

Extensorul co- Epicondil mun al degetelor

Baza falangelor II, Extensor al degeIII, ale ultimelor 4 telor II V; extendegete sor al minii, extensor al antebraului Tendonul exten- Extensor al tului mic sorului comun dege-

Extensorul pro- Epicondil priu al degetului mic Cubitalul terior Anconeul pos- Epicondil Epicondil

Baza metacarpia- Extensor i adducnului Y tor al minii Olecran Extensor al antebraului pe bra

Lungul abduc- Radius i cubitus' tor al policelui Scurtul exten- Radius i cubitus sor al policelui Lungul exten- Cubitus sor al policelui Extensorul pro- Cubitus priu al indexului Mudiii externi Brahioradialul Humerus

Baza metacarpia- Abductor al polinului I celui, abductor i supinator al minii Baza falangei II a Extensor al policelui, extensor policelui Baza falangei II a Extensor policelui celui al poli-

Tendonul exten- Extensor al indexului sorului comun Stiloid radius Flexor al antebraului, pronator-supinator

Primul extern

radial Humerus

Baza metacarpia- Extensor al minii, nului II abductor al minii Baza metacarpia- Extensor al minii, nului III abductor al minii Faa anterioar i Supinator extern a radiusului

Al doilea radial Epicondil extern Scurtul nator supi- Apofiza coronoid

Biomecanica
Antebraul este astfel structurat nct s permit efectuarea micrii de pronaie i de supinaie, micare care reprezint o important component a micrilor membrelor superioare. In supinaie, antebraul se rsucete n afara, iar n pronaie antebraul se rsucete nuntru.
591

Etimologic, pr-onaie Aane de la cuvntul latin pronare a te nchina la zeii pmntului, iar supinaie de la supinare = a te nchina la zeii cerului. Romanii practicau aceste ritualuri religioase, cu palmele ndreptate fie n jos, fie n sus, dup cum invocau zeii pmntului sau ai cerului. Forma oaselor antebraului joac un rol important. Radiusul fiind mai lung n jos dect cubitusul permite ca extremitatea lui inferioar s efectueze n jurul extremitii inferioare a cubitusului o micare de nvluire (fig. 434). n plus, radiusul nu este rectiliniu, ci bicudat. Pn la tuberozitatea bicipital este oblic n jos i nuntru (cotul su-pinator, deoarece, pe el se insera muchii supinatori), iar sub tuberozitatea bicipital este oblic n jos i n afar (cotul pronator, deoarece pe el se insera muchii pronatori). Dup cum se exprim Masmonteuil, A B C cele dou oase ale antebraului au Fig. 434 - - Deplasarea extremitii inferi- aspectul unui dublu vilbrochen, care oare a radiusului n micrile de pronaie i are ca pivot cele dou articulaii supinaie. radiocubitale. A supinaia complet; B -- poziia intermediar; C pronaia complet. In timpul micrilor de prona-iesupinaie, cele dou articulaii radiocubitale acioneaz concomitent, formnd din punct de vedere funcional o singur articulaie, care se afl totdeauna ntr-o poziie similar de pronaie sau de supinaie (legea omologiei celor dou articulaii). Dei unii autori (Tanton, A.M. Mir-Kasimov etc.) contest acest fapt, majoritatea dintre ei (M. Billet, G. Panzacchoni, De la Crma i colab. tc.) au demonstrat c spaiul interosos interradiocubital prezint n cursul micrii o serie de modificri, mrindu-se fie n poziia intermediar de semipronaie-supinaie, fie n poziia de supinaie maxim. Membrana interosoas radiocubital care umple acest spaiu poate fi considerat un veritabil ligament extraarticular i dispune de o mecanostructur proprie, care-i dezvluie rolul jucat n micrile de pronaie-supinaie. n cele trei ptrimi superioare ale ei, fibrele snt ndreptate oblic de sus n jos i de la radius spre cubitus, iar n ptrimea inferioar direcia lor se inverseaz. Aceast orientare face ca diferitele fore de traciune i compresiune direct asupra membranei s poat fi repartizate n mod uniform asupra celor dou oase, n diferitele poziii i micri ale antebraului. De

asemenea, fac ca fibrele membranei interosoase s fie n special solicitate de forele de presiune, cum se ntmpl n poziia stnd pe mini i mai puin de forele de traciune, cum se ntmpl n poziia atrnat (fig. 435). n diferitele poziii i micri, membrana interosoas se gsete deci n variate stri de tensiune. Dei J. Patrick consider c aceste stri de tensiune 'ar fi nensemnate, marea majoritate a autorilor, printre care Von Lanz i W. Wachsmuth, H.G. Fang i colab., G. Monticelli, L. Perugia i R. Tucci au demonstrat c starea de tensiune a membranei interosoase este maxim n poziia intermediar de semipronaie-supinaie i c diminueaz n poziia de pronaie.
592

Axul biomecanic al micrii. Potrivit concepiei clasice, micarea de pro-naie i supinaie care este o micare de rotaie, se execut n jurul unui ax vertical, care trece prin mijlocul cupuoarei radiale, se ndreapt diagonal n jos, atinge marginea medial a apofizei stiloide cubitale i se ndreapt spre

baza celui de al V-lea deget (fig. 436.a). Conform acestei teorii, care exclude orice posibilitate de micare simultan a cubitusului, capul radial se roteaz n articulaia radiocubital superioar n jurul axului biomecanic, n timp ce extremitatea inferioar a radiusului se deplaseaz din articulaia radiocubital inferioar n jurul extremitii inferioare a cubitusului. Micarea s-ar realiza, astfel, exclusiv prin rotaia extremitii superioare i prin translaia extremitii inferioare a radiusului n jurul cubitusului, care ar juca rol de pivot fix. Unii autori (Gregoire, Hultkranz, Poirier, K. Leggenhager, O. Foerster etc.) consider c axul biomecanic se gsete situat mai lateral, trecnd n afara epifizei distale cubitale i ndreptndu-se spre baza celui

de al III-lea deget (fig. 436.b). Ea ar trece astfel chiar prin planul mediosagital al antebraului i al minii. S-a constatat ns c n timpul micrilor, cubitusul nu rmne imobil i c axul biomecanic de micare nu este stabil, direcia lui variind n raport cu diferitele necesiti de micare, att ale antebraului, ct i ale ntregului membru superior. A. Kisselbach ajunge astfel s sistematizeze urmtoarele trei subtipuri de pronaie-supinaie, legate de posibilitile complexe de micare ale membrului superior.
593

A. Micri de rotaie pur a radiusului fa de axul imobil al cubitiisului. Aceste micri se ntlnesc excepional i ele se execut, din punct de vedere al mecanismului, conform concepiei clasice descris anterior. B. Micri de rotaie liber fal de un ax biomecanic variabil n cadrul micrilor izolate ale antebraului. Axul biomecanic se deplaseaz n timpul

b
a concepia clasic; 6 concepia lui Gregoire-Langgenhager; c concepia modern.

Fig. 436 Axa biomecanica a micrii de pronaie-supinaie.

micrilor diagonal n afar. Superior, el continu s treac prin cupuoara radial, dar inferior se prelungete undeva ntr-un punct situat pe o distant mai larg, ntre baza celui de al III-lea deget pn la baza policelui (fig. 436.c). Este vorba deci de o migraie a axului n raport cu necesitile de micare ale antebraului. (A.P. Rose-Innes, Burman, J. Lutz, D. Ray i colab.j. C. Micri de rotaie liber fa de un ax biomecanic variabil, n cadrul micrilor rotatoare ale ntregului membru superior. Acestea snt micrile cele mai frecvent ntlnite n educaie fizic i sport, n diferitele activiti profe-

sionale, ca de altfel i n viaa de toate zilele. Micrile de rotaie ale membrului superior n totalitatea lui se execut n jurul unor variate axe longitudinale totale, care rezult din diferite axe pariale, dintre care axele micrii de pronaie i supinaie de la antebra nu reprezint dect o parte component. Micrile complementare ale cubitusului. In toate cele trei subtipuri de pronaie-supinaie, rotaia i micarea de nvluire fcut de radius reprezint aciunea principal, n primul tip A ea reprezint chiar aciunea unic, dar
594

n subtipurile B si C ale pronaiei-supinaiei, cubitusul nu mai rmne imobil, ci prezint i el deplasri att n plan frontal, ct si n plan sagital. Asupra existenei acestor micri complementare ale cubitusului, care nsoesc micarea principal a radiusului, s-a atras de mult atenia (Duchenne, Holtkrantz, Winslow, Fick, Strasser, Brauselze etc.) i ele au fost confirmate mai recent

A
Fig. 437 Mecanismul pronaiei cu punct de plecare din poziia de supinaie maxim. Micrile complementare ale cubitusului. A supinaie; B poziie intermediar; C pronaie.

de toi cercettorii (Benninghoff, Vaquero-Gonzale, Prsi i Randelli, R.D. Ray i colab., M. Buraian etc.). M. Trevisi i R. Sciascia au confirmat existena micrilor complimentare ale cubitusului, folosind metoda stereoscopic roentgenfotogrammetric. A. Kisselbach a fcut un interesant experiment pe el nsui, introducnd dou broe Kirschner n prelungirea cubitusului i radiusului i urmrind deplasarea capetelor libere ale broelor n timpul micrilor de pronaie-supinaie. Rezultatele coroborate ale tuturor acestor cercetri au artat c dac se pleac din poziia de pronaie maxim pentru a se atinge poziia de supinaie maxim, cubitusul se deplaseaz la nceput n extensie i apoi nuntru, iar la sfrit n flexie i spre n afar (fig. 437). Micarea de lateralitate a cubitusului (Castaing) nu are o amplitudine mai mare de 10. Micrile complementare ale humerusului. Nu numai cubitusul, ci i humerusul prezint micri complementare n cursul pronaiei-supinaiei. Cnd pronaia-supinaia se realizeaz cu cotul la unghi drept, odat cu supinaia
38* 595

antebraului are loc si o rotaie intern a humerusului, iar odat cu pronaia antebraului, o micare de rotaie extern a humerusului. Prima provoac o deplasare n adducie a cubitusului, iar secunda deplasarea n abducie. Micrile complementare de rotaie ale humerusului au o amplitudine de 912. Lanul muscular. Pronaia-supinaia este realizat

de un cuplu de fore musculare antagoniste, reprezentat pe de o parte de muchii pronatori i pe de alta de muchii supinatori. Valoarea cinetic a acestor dou grupe musculare este (R. Paparella-Trecia) practic identic: 1,6 kilogrammetri pentru pronatori i 1,7 kilogrammetri pentru supinatori (fig. 438).

l rotundul pronator; 2 ptratul pronator; 3 brahioradialul 4 scurtul supinator; 5 bicepsul brahial; 6 cubitusul; 7 radiusul.

Fig. 438 - -

Muchii pronatori i supinatori.

Tabelul LXXII Muchii pronatori-supinatori, cu inseriile lor

I n s e r i a Grupa Denumirea Central . Periferic

Pronatori a) principali b) accesorii

Rotund pronator Ptrat pronator Prim radial extern. Mare palmar Brahioradial Anconeu

Epitrohlee, humerus 1/4 inferioara cubitus Epicondil Epitrohlee humerus Humerus Epicondil humerus

1/3 medie radius 1/4 inferioar radius Baz metacarp II Baz metacarp II Stiloid radius Olecran cubitus Faa anterioar radius Tuberozitate bicipital radius Stiloid radius Tendon extensor co mun degete Baz falang II police

Supinatori a) principali b) accesorii

Scurt supinator Biceps brahial Brahioradial Extensor propriu Lung extensor police

Apofiz coronoid cu bitus Humerus, omoplat Humerus Cubitus Cubitus

Micarea de pronaie se efectueaz prin aciunea a*doi muchi principali: rotundul pronator i ptratul pronator (fig. 438-1, 2) i a mai multor muchi accesori. Rotundul pronator acioneaz cu maximum de for la nceputul micrii de pronaie, n timp ce ptratul pronator acioneaz cu maximum de for spre sfritul micrii de pronaie. Un alt muchi care intervine indirect n pronaie este anconeul, care are rolul de a deplasa cubitusul n afar, n timp ce radiusul se roteaz n sens opus (K. Lengenhager).
596

Micarea de supinaie se face tot prin aciunea a doi muchi principali: scurtul supinator i bicepsul brahial (fig. 438-4 si 5) i a mai multor muchi accesorii. Scurtul supinator este supinatorul principal i acioneaz cu maximum de for in tot cursul micrii atunci cnd antebraul este extins pe bra. Cind micarea dj pronaie-supinaie se execut ns cu cotul flectat pe unghi drept, bicepsul brahial devine cel mai important supinator, deoarece n

aceast poziie dispune de o prghie virtual i de un moment al muchiului, maxim (fig. 70). Dintre muchii accesori, o aciune mai complex o are brahioradialul. El este pronator cnd pornete din poziia de supinaie maxim, pn la atingerea poziiei intermediare de semipronaie-supinaie i este supinator cnd pornete din poziia de pronaie maxim, pn la atingerea poziiei intermediare de semipronaie-supinaie. Elemente limitative. Pronaia-supinaia este limitat, n primul rnd, de tonusul muchilor pronatori i supinatori i prin punerea n tensiune a tuturor esuturilor moi ale antebraului. Pronaia mai este limitat i prin ncruciarea radiusului pe cubitus i comprimarea ntre ele a flexorului profund al degetelor jsi a flexorului propriu al policelui. Diversele ligamente intervin i ele. Ligamentul ptrat Denuce al articulaiei radiocubitale superioare, relaxat n poziia intermediar de semipronaiesupinaie, se pune n tensiune la partea lui anterioar n timpul supi-naiei maxime i la partea lui posterioar n timpul pronaiei maxime. De o importan i mai mare este ligamentul triunghiular al articulaiei radiocubitale inferioare. Supinaia maxim este limitat la punerea sub tensiune a fasciculului su anterior, iar pronaia maxim de punere sub tensiune a fasciculului su posterior. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea stiloidei cubitale de la baz are drept consecin imediat apariia luxaiei radiocubitale inferioare. Goniometria normal. Obinuim ca determinarea goniometriei s se fac cu ajutorul unei planete gradate, aezat pe* o mas de nlime potrivit. Bolnavul stnd pe scaun are braul bine fixat la mas, pe zona unghiular haurat a planetei, cu vrful olecranului n centrul planetei, cu antebraul orientat la zenit, ine n mn un b, a crui lungime depete diametrul cercului gradat al planetei. Urmrirea amplitudinii de micare se va face privindu-se de sus n jos (fig. 439). Amplitudinea medie normal a pronaiei-supinaiei active (n aceast poziie n care braul bine fixat pe planet nu permite intrarea n joc a articulaiei scapulohumerale) este de 180. Amplitudinea pronaiei-supinaiei pasive este de 190, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 10. Arcul de cerc pe care se execut micarea pornete de la poziia de supi#aie maxim, considerat drept punctul zero '(poziie goniometric de start) i se termin la poziia maxim, considerat drept poziie goniometric final, n mod normal, semicercul pe care se execut micarea nu este situat exact n plan frontal, ci deplasat n sensul supinaiei cu 15. Amplitudinea de micare a pronaiei-supinaiei variaz cu vrsta, sexul, starea de antrenament i caracteristicile individuale ale subiecilor, n general,
597

se poate considera c este de 180 pe arcul de cerc, 0 (supinaia maxim, deci poziia anatomic ra antebraului = poziia goniometric de start) pn la 180 (pronaie maxim = poziie goniometric final).

Fig. 439 Goniometria pronosupinaiei pe planeta Baciu. a planeta; 5 poziia goniometric de start n supinaia maxim.

Variaiile individuale ale amplitudinii pronaiei-supinaiei au fost studiate de J. Lutz i snt schematizate n tabelul LXXIII.
Tabelul LXXIII
Vrsta Sexul Amplitudinea limit Vaiori medii

Sub 7 ani 713 ani 2030 ani 3060 ani Peste 60 ani

B i F B si F
B F B F B F

180 180 140 180 124 178 136 186 125 180 135 190 105 170 120 175

155 163 152 161 152 162 143 148

Dup cum rezult din aceste date, naintarea n vr'st atrage diminuarea amplitudinii de micare, iar femeile prezint n cadrul fiecrei grupe de vrst. amplitudini mai mari dect brbaii, n micrile de rotaie ale ntregului membru superior, la amplitudinile de pronaie-supinaie ale antebraului se asociaz i micrile de rotaie ale braului, executate n articulaia soapulohumeral. Aceasta face ca amplitudinea total de rotaie a ntregului membru superior s se dubleze fa de amplitudinea de pronaie-supinaie a antebraului, ajungnd astfel la 360. Dublarea valorii amplitudinii de micare se datorete, n primul rnd, rotaiei interne a humerusului, care este de 150 i mai puin rotaiei externe a acestuia, care nu contribuie dect cu 30 (Masmonteuil).
598

Pronaia-supinaia n unele activiti fizice. Pronaia-supinaia antebra-

ului este o component de o deosebit importan a tuturor micrilor care se execut cu membrele superioare, indiferent dac acestea acioneaz ca lanuri cinematice deschise sau nchise, n plus, pronaia-supinaia este indispensabil formelor complexe ale prehensiunii diverselor unelte de munc, aparate i instrumente casnice sau sportive, deoarece datorit ei faa palmar a minii se poate orienta n toate direciile. Fiecare poziie sau micare din cadrul exerciiilor fizice, de exemplu, presupune o amplitudine convenabil de pronaie-supinaie. Cnd membrul superior acioneaz ca un lan cinematic deschis, putem ntlni, din punctul de vedere al amplitudinilor de pronaie-supinaie urmtoarele situaii redate n tabelul LXXIV.
Tabelul LXXIV
Exerciii fizice Amplitudinea pronaiei-supinaiei

Floret Suli Canotaj Greutate, disc, volei

0 supinaie maxim 90 = semipronatie-supinaie 120 = 180 180 == supinaie maxim

n condiiile de lucru ale lanului cinematic deschis, grupele musculare pronatoare-supinatoare acioneaz lund punct fix de inserie pe capetele lor centrale, se contract izotonic i acioneaz asupra capetelor lor periferice. Cnd membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nchis, putem ntlni situaiile menionate n tabelul LXXV.
Tabelul LXXV
Exerciii fizice Amplitudinea pronaiei-supinaiei

Atrnat cu minile rsucite n afar Atrnat i crat pe fringhie Atrnat cu minile rsucite nuntru

0 = supinaie maxim 90 = semipronatie-supinaie 180 = pronaie maxim

n condiiile de lucru ale lanului cinematic nchis, grupele musculare pronatoare-supinatoare acioneaz lundu-i punct fix de inserie pe capetele lor periferice (spre punctele de sprijin), se contract izometric sau izotonic si acioneaz asupra capetelor lor centrale.

Semiologie
Antebraul izolat de cot i gtul minii prezint o semiologie caracteristic, restrns la cteva afeciuni, cum ar fi: fracturile, pseudoartrozele, sindromul ischemic'Volkmann, anomaliile congenitale etc. Inspecia. Dintre anomaliile congenitale, relativ reduse de altfel ca frecven, amintim aplaziile pariale sau totale (hemimeliile) ale cubitusului si n special ale radiusului. Antebraul apare hipotrofiat att ca diametru, cit i ca lungime i mai mult sau mai puin ncurbat fie nuntru (n aplaziile 'Cubitusului), fie n afar (n aplaziile radiusului). De obicei, n aplaziile cubitusului lipsete i raza a 5-a a minii, iar n aplaziile radiusului lipsete i prima raz a minii, deci i policele.
599

Fracturile diafizare ale radiusului i cubitusului snt uor de recunoscut

dup devierea, scurtarea i mobilitatea anormal aprut brutal, dup un traumatism. De asemenea, n majoritatea cazurilor, snt uor de recunoscut i cluurile vicioase sau focarele de pseudartroz lax, n special cele iatrogene, care se nsoesc de cicatrice postoperatorii, atrofii musculare accentuate si redori articulare importante ale cotului, gtului minii i minii. Palparea. In cazul aplaziilor, n locul osului lips se poate palpa un cordon fibros dur. Mobilitatea anormal, nsoit de crepitaii la nivelul diafizelor, este caracteristic fracturilor i pseudartrozelor. n pseudartrozele strnse fibroase, mobilitatea focarului nu este totdeauna uor de pus n eviden, datorit micrii maselor musculare atrofiate, a cror consisten este modificat. Pseudartrozele strinse nu se mai nsoesc de crepitaii deoarece capetele fragmentelor osoase snt acoperite de esut fibrocartilaginos. Mobilizarea nedureroas este considerat drept un semn important care indic constituirea focarului de pseudartroz, la fel i normalizarea temperaturii cutanate. Diagnosticul de pseudartroz de antebra trebuie pus ns numai dup ce termenele de consolidare considerate normale au fost depite. Aceste termene snt n raport cu vrsta bolnavilor, de apte sptmni i jumtate, nainte de 16 ani i de paisprezece sptmni, dup 16 ani (E.M. Evans, 1951). Aa cum remarc i P. Decoulx i J. Toussaint (1960), diagnosticul de pseudartroz de antebra nu se poate pune nainte de patru luni de la producerea fracturii. Modificrile de mobilitate. Blocarea micrilor de pronaie-supinaie, datorit diverselor cauze patologice, tulbur profund posibilitile de micare ale membrelor superioare. Mobilitatea pasiv se refer pe de o parte la modificarea micrilor de pronaie-supinaie i pe de alt parte la modificarea micrilor minii i degetelor. Blocarea total a pronatiei-supinaiei pasive se ntlnete fie n sinostozele radiocubitale congenitale fie n cele postfracturare. Blocarea parial a pronatiei-supinaiei pasive se ntlnete n boala Madehmg, n cluurile vicioase ale oaselor antebraului n care cotul supinator i cel pronator al radiusului au fost desfiinate i n luxaiile sau subluxaiile capului radial sau ale extremitii distale a cubitusului. In fracturile de cap radial, micarea pasiv de pronaie-supinaie este dureroas, mai ales dac se apas cu pulpa policelui asupra capului radial. O limitare caracteristic a supinaiei pasive se ntlnete n pronaia dureroas a copiilor mici, n care orice tentativ de supinaie provoac o durere vie micului bolnav. Dac micarea de supinaie se face brusc i se nsoete de o micare de traciune, se aude un clic" i copilul scap de dureri. Amintim c pronaia dureroas a copiilor mici este practic o subluxaie radiocubital superioar, nedecelabil radiografie i care apare n urma unei traciuni n sus a membrului superior, de care este inut copilul n timpul mersului. n paraliziile totale ale pronatorilor (poliomielit, hematomielie, elongaii de plex brahial etc.), antebraul rmne n supinaie maxim, uneori chiar la 60 hipersupinaie, iar mna cade n flexie dorsal. Atitudinea vicioas se datorete persistenei supinatorilor (lung supinator, scurt supinator i n. special bicepsul brahial). La aduli, atitudinea vicioas poate s rmn mult
600

timp reductibil, dar mai trziu refcracia membranei interosoase fixeaz ante

braul n supinaie maxim si pronaia pasiv nu mai este posibil. La copii, aa cum remarc R. Seringe i J.B. Dubousset (1978), diformitile se fixeaz rapid i se accentueaz, autorii recunoscnd trei stadii succesive: stadiul I: reductibilitatea pasiv total; -stadiul II: amplitudinea pasiv de pronaie diminua progresiv, datorit retraciei membranei interosoase, ligamentelor dorsale ale articulaiei radiocubitale inferioare i muchiului scurt supinator, care ncepe s atrag de altfel i modificri osoase moderate; -stadiul III: diformitile osoase devin importante, ambele oase ale antebraului, ncurcndu-se. Cubitusul prezint o curbur cu convexitatea posterioar n plan sagital, iar radiusul tinde s se nfoare n spiral n jurul cubitusului i prezint o curbur cu convexitatea extern, curbur accentuat nc n ansamblul ei de deviaia cubital a minii. Limitarea micrii de extensie a minii este caracteristic sindromului Volkmann i aplaziilor de radius. Dac se ncearc extensia gtului minii, degetele se flecteaz. Mobilitatea activ poate fi tulburat n sechelele de poliomielit, I.M.C., paraliziile posttraumatice (plex brahial, seciune de nerv radial prin fractur, diafiz humeral etc.). Vom reveni asupra acestui subiect la capitolul despre gtul minii i mn.

Bibliografie
ANDERSON R.J. Rotation of the forearm, Lancet, 1901, 2, l, 333. BAGIU CL., BROTEANU G., FLOP A., CHICU-ISAC E. - Le fractures de la tete radiale chez'l'adulte. Acta orthop. belg., 1964, 30, 4, 420 437. BILLET H. Le fractures diaphysaires de deux os de l'avant bras, Rec. orthop., 1938, 25, 487. BRAUNE W., FLUGEL A. Uber Pronation und Supination des menschlichen Vorderarmes und der Hand, Arch. Entwickl. Mech. Org., 1882, 8, 196. BUNNEL S., HOWARD L.D. Control of forearm rotation by a Kirschner wire, /. Bone Jt Srg. 1948, 30-A, 992 BURMAN M. Primary torsionai fracture of the radius or ulna. J. Bone Jt Surg, 1953, 35-A, 665 GASINI M., FRANCONE A. Studio roentgencinematografico del movimento articulari del palzo, Orizzonti Ortopodierna Riab., 1964, 9, 125. DARGUS H.D. The maximum torsues developed in pronation and supination of the right hand. J. Anat. Lond. 1951, 85, 55. DARCUS H.D., SALTER N. The amplitude of pronation and supination with the elbow flaxed to a right angle. J. Anat. Lond., 1953, 87, 169. DE LA GARMA L., GIMARRA N., LANDREDA M. Fractures diafisarias del antebrazo. X. Congr. nacional Soc. Espanol Ortopedia Traumatologia, Sevilla, 30 Sept.2 Oct. 1964. DECOULX P., TOUSSAINT J. Le traitement des pseudartroses de l'avant-bras, Acta orthop, belg., 1960, 26, l, 1 88. DVVIGHT T. The movements of the ulna in rotation of the forearm. /. Anat. Physiol., 1884, 19, 186. EVANS E.M. Fractures of the radius and ulna. J. Bone Jt Surg. 1951, 33-B, 548. FARMER A.W., LAURIN C.A. Congenital absence of the radius. Canad. J. Surg., 1958, l, 3, 301 308. FRANCI G.A., BANDELLI G. Le fratture isolate della diafisi del radio. Arch. Ortop. Milano, 1963, 76, 343. HEIBERG J. The movements of the ulna rotation of the forearm. J. Anat. Physiol., 1884, 19, 237.

601

KISSELBAGH A. Die verschiedenen Formen der Umsendungbewegungen und Vorhalten. der Supinatoren und Pronatoren am Unterarm bei Drehungen und frei Umwendachsen. Verh. anat., Ges. Jena, Erg. Heft. Anat. Anz., 1962, 99, 147. LANGENHAGER K. Neue Vorstellungen liber die Pro- und Supinationsachse des Vor-

derarmes. Schweiz. med. Wschr. 1944. 24, 641. LUTZ J. Perigraphie der Umsendbewegungen des Vorderarmes. Anat. Anz., 1958, 105, 10-16, 281-241. MIR-KASIMOV A.M. Asupra problemei modificrilor ligamentului interosos n micrile de rotaie i asupra rolului acestuia n funcia antebraului. Ortop,. Trim. Protez., 1962, 23-28. MONTI M., STRUGLIA L. Un metodo practica par la misurazione dei.movimenti di pronazione e supinazione dell'avambracio e considerzioni di ordine cinematica. Folia med. Napoli, 1963, 46, 385. MONTICELLI G., PERUGIA L, TUGCI R. - La fratture receni del antibracio, 50 Congresso della Societa Italiana di Ortopedia e Traumatologia, Roma, 25 27 Ottobre, 1965. NIGRISOLI P. II synostose radio-cubito proximale. Arch. Putti Chir. Organi Mov., 1961, 14, 110-123. PAPARELLA-TRECCIA R. - Le fratture di antibraccio. Ortop. Traum. Appar. Mo., 1936, 14, 163. PATRIGK J. A study of supination and pronation with special reference to the treatment of forearm fractures. /. Bone Jt. Surg., 1946, 28, 737. PRANZACCHIO G. Lo spazio interisico nelle varie posizioni di rotazione del'avambracio. Arch. Ortop. Milano, 1903, 20, 321. RAY R.D., JOHNSON R.J., JAMESON R.N. Rotation of the forearm. An experimental study of pronation and supination. 7. Bone Jt. Surg., 1951,: 33-^4, 993. RDULESCU AL. (n colaborare cu Rdulescu Alice i Baciu CI.}, Ortopedia chirurgical, voi. I i II, Ed. medical. Bucureti, 1956 i 1957. RIORDAN D.C. Congenital absence of the radius, J. Bone, Jt Surg., 1955. 37-A, l 129 l 140. ROSE-INSE A.P. Anterior dislocation of the ulna at the inferior radio-ulnar joint. Case raport with a discussion of the anatomy of rotation of the forearm, J. Bone Jt Surg., 1960, 42-B, 515. SALTER N., DARGUS R.D. The amplitude of forearm and humeral rotation, J. Anat. londra, 1953, 87, 407. SERINGER R., DUBOUSSET J.F. Atitude en supination de l'avantbras d'origine paralytique chez l'enfant. Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 7, 687 700. SPRAGUE B.L., BROWN G.A. Congenital Pseudarthrosis of the radius. J. Bone Jt Surg., 1974, 56-A., l, 191-194. TRAVAGLINI F. La cura chirurgica della deformita di Madelun, Arch. Putti Chir. Organi, Mov., 1962, 16, 409 421. TREVISI M., SCIASIA R. I. Movimenti dell'ulna nell'articolazione omero-u'lnare: studiai con metodo stereoscopice della roentgenfotogrametria. Chir. Organi Mov. 1953, 51, 315. TUNTE W., KERSTING D. Spiegelbildliche Verdoppelung von Ulna und utnarem Handeinteil bei fehlendem Radius (mirrorhand"). Z. Orthop., 1967, 103, 4, 490-497.

Gtul munii i mina

Membrul superior se termin cu mna, segment indispensabil complicatelor procese de prehensiune i munc. Acest segment terminal, alctuit din 27 de piese osoase, 30 de articulaii i 19 muchi intrinseci (la aciunea crora se adaug i aceea a muchilor antebraului) reprezint nu numai a treia prghie principal a membrului superior, ci i un organ specializat al sensibiliti. De aceea, Aristotel a denumit mna dreapt un organ de locomoie i deopotriv de investigaie". 602

Denumirea de mn provine de la latinescul manus, derivat din manipulus. nsi denumirea de om provine n unele limbi, cum ar fi engleza (the mn) sau germana (der Mann). de la latinescul manus, deoarece evoluia omului a fost strns legat de

evoluia filogenetic a minii. Dominarea naturii spunea Engels a nceput odat cu dezvoltarea rninii i a muncii". Minile afirm Radiscev deschid calea spre inteligen". Prin gtul minii se nelege regiunea care face legtura ntre antebra i mn, denumit n mod greit pumn. Greala provine de acolo c termenul de pumn a fost tradus din franuzescul poignet, care se refer ntr-adevr la aceast regiune. Dar, n limba romn curent, termenul 'de pumn se refer la mn cu degetele strnse. Pentru a evita orice confuzie, vom folosi cum recomand Al. Rdulescu, denumirea de gtul minii. Vom studia gtul minii mpreun cu mn, deoarece alctuiesc un cuplu cinematic i reprezint o semiotic comun.

Scheletul
Cele 27 de oase care alctuiesc scheletul gtului minii si al minii snt reprezentate de trei grupe: oasele carpiene, oasele metacarpiene i oasele degetelor. Oasele carpiene, opt la numr, snt scurte, dispuse n dou rnduri: un rin superior sau antibrahial i un rnd inferior sau metacarpian (fig. 440). Din afar-nuntru ele snt urmtoarele: rndul superior: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform; rndul inferior: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu crlig.
Osul pisiform este dispus naintea piramidalului i el nu ia parte la alctuirea articulaiei radiocarpiene. Celelalte trei oase ale primului rnd realizeaz mpreun condilul carpian. Oasele carpiene au o form cuboid neregulat i fiecare prezint ase fee orientate superior, inferior, anterior, posterior, intern i extern. Feele superioare, inferioare i late-

Fig. 440

Schema oaselor gtului minii (faa posterioar).

l extremitatea inferioar a radiusului; 2 extremitatea inferioar a cubitusului; 3 scafoid; 4 semilmu;!'; 5 piramidal; 6 pisiform; 7 trapez; S os mare; 9 trapezoid; 10 os cu crlig, 11, 22, 13, 14 i 15 bazele metacarpienelor.

rie snt fete articulare, iar feele anterioare i posterioare nu. n realitate ns fiecare os carpian prezint particulariti anatomice peste care vom trece cu vederea. Oasele metacarpiene n numr de cinci, snt lungi, aezate cu extremitatea lor proximal ;l>az) spre rndul metacarpian al oaselor carpiene, 'iar prin extremitatea lor distal (cap) s continu cu oasele degetelor. Se numeroteaz de la I la V, din at'ar-nuntru, raetacarpianul degetului mare fiind primul (fig. 441-11) 603

Oasele degetelor snt tot oase lungi, se numesc falange i continu direcia metacarpienelor. Ultimele patru degete (indexul, mijlociul, inelarul i degetul mic) au fiecare cte trei falange: proximal (prima falang sau falanga), mijlocie'(a doua falang sau falanginaj

i distal (a treia falang sau falangeta). Degetul mare nu are dect dou falange (fig. 441-13, 16). Fiecare falang are o extremitate proximal (baz) un corp i o extremitate distal (cap).

Fig. 441 Oasele gtului minii (faa dorsal).

l extremitatea inferioar a radiusului; 2 extremitatea inferioar a cubitusului; 3 scafoid; 4 semilunar; J -piramidal; 6 pisiform; 7 trapez; 8 os mare; 9 trapezoida; 10 os cu crlig; 11 primul metacarpian; 12 metacarpienele II V; 13 falanga proximal police; 14 falange proximale degete II V; 15 falange mijlocii degete IIV falanga distal police; 16 falang distal police; 17 falange distale degete II V.

In aprecierea dezvoltrii normale a copilului i n diagnosticul afeciunilor neuro-endocrine, examenul radiografie al scheletului gtului minii i minii capt o importan deosebit. In acest sens, Rotsch a atras atenia .nc din anul 1909, susinnd c mna i gtul minii pot fi considerate c aduc indicaii suficient de precise asupra dezvoltrii generale".

Articulaiile
Segmentele osoase se articuleaz ntre ele printr-un numr de 30 de articulaii: orticulaliile intercarpiene (ntre oasele carpiene, prin feele lor laterale), articulaia radiocarpian, articulaia inediocarpian (a celor dou rnduri carpiene ntre ele), articulaiile intermetacarpiene, articulaiile carpometacarpiene, articulaiile metacarpofalangiene i articulaiile interfalangiene.
Articulaiile intercarpiene. Prin feele lor laterale i plane, oasele carpiene ale primului rnd, ca i cele din al doilea rnd se articuleaz ntre ele. n rndul nti scafoidul se articuleaz cu semilunarul (articulaia scafolunar), iar semilunarul cu piramidalul (articulaia piramidolunar). Se constituie astfel dou artrodii dispuse sagital. Piramidalul se articuleaz cu pisiformul, situat naintea lui (articulaia pisipiramidal), printr-o artrodie dispus frontal. n rndul al doilea al carpului, trapezul se articuleaz cu trapezoidul, trapezoidul cu osul mare i osul mare cu osul cu crlig, dnd natere la trei artrodii dispuse sagital. Articulaia radiocarpian este o diartroz condilian. 604

Suprafaa articular a antebraului este reprezentat de cavitatea glenoid antebrahial, de form elipsoidal, cu marele ax transversal, de la stiloida radial la stiloida cubital. Cavitatea glenoid anebrahial este format radial de faa articular a extremitii inferioare a radiusului i cubital de faa inferioar a ligamentului triunghiular. Suprafaa articular a oaselor carpiene este reprezentat de condilul format prin unirea primelor trei oase externe ale primului rnd al carpului. Acest condil carpian, alungit transversal, se muleaz exact pe glena anebrahial. Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact cu o capsul fibroas, ntrit de patru ligamente foarte puternice dispuse anterior, posterior, lateral intern i lateral extern. Sinoviala tapiseaz ntreaga fa interioar a manonului capsular i comunic adesea cu sinoviala articulaiei radiocubitale inferioare i mai rar cu sinoviala articulaiilor dintre oasele carpiene. Articulaia mediocarpian unete primul rnd al oaselor carpiene cu rndul al doilea; Interlinia articular este neregulat. La partea extern, unde faa inferioar a scafoidulu 1 vine n contact cu feele superioare ale trapezului i trapezoidului, interlinia este plan; adic este vorba de o artrodie. La partea intern, unde feele inferioare ale semilunarului i piramidalului vin n contact cu feele superioare ale osului mare i osului cu crlig, care au forma unui condil, interlinia este curb, realizndu-se o articulaie condilian. La nivelul articulaiilor intercarpiene, pe faa anterioar a gtului minii se gsesc dou formaiuni fibroase ligamentul inelar anterior i ligamentul carpian volar. Aceste dou ligamente alctuiesc mpreun cu oasele carpiene canalul osteofibros carpian anterior, care vzut pe o seciune transversal seamn cu un arc. Partea osteoarticular carpian curb cu concavitatea anterioar reprezint minerul curb al arcului sub tensiune, iar ligamentele coarda arcului. Ligamentul inelar anterior este o lam fibroas de form patrulater, care se ntinde de la scafoid i trapez pn la piramidal i osul cu crlig, limita lui inferioar fiind distal acoperit de aponeyroza palmar, iar limita proximal fiind imediat sub articulaia radiocarpian. El menine arcada carpian sub o anumit tensiune. Ligamentul carpian volar, situat mai proximal dect precedentul, este constituit din fibre oblice, care pornesc de la cubitalul anterior i de la teaca marelui palmar i se intric n dreptul mijlocului articulaiei ligamentului inelar anterior la partea proximal a acestuia. Ambele ligamente menin arcada oaselor carpiene ntr-o anumit tensiune, n canalul osteofibros carpian format de ele mpreun cu oasele carpiene realizndu-se o anumit presiune. N. Kuhlmann i colab. (1978), afirm c presiunile intracanaliculare variaz n raport cu poziia minii: n extensie cresc pn la 200 mm H2O, n abducie i adducie pn la 250 mm H2O, iar n flexia palmar pn la 450 mm H 2O. Orice modificare patologic inflamatorie sau tumoral din interiorul canalului carpian va determina o compresiune asupra nervului median coninut n canal i va declana sindromul tunelului carpian'', al crui tratament const n secionarea ligamentului inelar anterior i a ligamentului carpian volar. Degajarea canalului prin secionarea ligamentelor atrage ns destinderea oaselor carpiene, care se ndeprteaz ntre ele. Primul rnd carpian ajunge astfel s se destind cu 46 mm, iar al doilea rnd cu l 3 mm. Forele tangeniale de tensiune necesare refacerii sistemului ligamentar dup secionare snt de 120 g dac mna este n poziie indiferent, flexie, adducie, sau abducie i de l 200 g dac mna este n extensie, ceea ce demonstreaz valoarea de coard de arc a acestui sistem. Articulaiile carpometacarpiene. Ultimele patru oase metacarpiene se articuleaz prin suprafeele articulare ale bazelor lor cu fetele inferioare ale trapezoidului, osului mare i osului cu crlig, alctuind patrii artrodii. Baza primului metacarpian se articuleaz cu faa inferioar articular a trapezului ntr-un chip deosebit i anume printr-o articulaie selar, aprut din necesitatea de a permite policelui executarea micrii de opoziie. Articulaiile intermetacarpiene. Ultimele patru metacarpiene se articuleaz prin bazei 6 lor nu numai cu oasele carpiene, ci i lateral ntre ele, prin trei artrodii. La nivelul diafizelor, metacarpienele snt separate ntre ele, dar prin capetele lor, ultimele patru metacarpiene dei nu prezint fee articulare, snt unite printr-o bandelet fibroas transversal, care se ntinde de la al II-lea metacarpian al al V-lea.. Bandelet fibroas trece pe dinaintea articulaiilor metacarpofalangiene. Articulaiile metacarpofalangiene snt articulaii condiliene constituite ntre condilii capetelor metacarpiene i cavitile glenoide ale bazelor primelor falange.

605

Articulaiile interfalangiene snt trohleartroze alctuite pe capul falangelor proximale, care au forma unui mosor i baza falangelor distale, care prezint o creast median i dou mici caviti glenoide laterale. Toate articulaiile minii snt ntrite de un manon capsulai 1 i de ligamente dispuse lateral, de o parte i de alta a capsulei.

Muchii
Aa cum foarte plastic le descrie Braus, degetele snt segmente de membru formate din piele i os", cu articulaii i curele de transmisie" (tendoane) acionate de la distan, pe de o parte de muchii antebraului i pe de alt parte de muchii intrinseci ai minii. Muchii antebraului reprezint grupa muchilor de for ai minii i acioneaz att asupra degetelor, ct i asupra articulaiei gtului minii. Importana lor const n faptul c i aduc contribuia nu numai la micrile degetelor, ci i la micarea i fixarea articulaiilor gtului minii n poziiile cele mai convenabile executrii micrilor degetelor. Deii muchii antebraului au fost descrii la antebra, revenim asupra unor componente localizate la mn, care au o importan deosebit n nelegerea micrilor acesteia. Tendoanele muchilor lungi flexori acioneaz cu eficacitate asupra degetelor, deoarece dispun ca hipomohlioane (scripei de reflexie) de dou canale osteofibroase, care aa dup cum se exprim M. Iselin, joac rolul scripeilor cu ajutorul crora se trag perdelele. Canalele osteofibroase se gsesc situate pe faa anterioar a primei i a celei de a doua falange. Canalele proximale (fig. 442-1) corespund feei anterioare a primei falange, iar canalele distale, mai scurte i mai strimte, corespund celor 2/3 proximale ale feei anterioare a celei de a doua falange (fig. 442-11). Feele posterioare ale canalelor snt constituite de planul osos al feelor anterioare ale falangelor, iar feele anterioare ale canalelor snt reprezentate de nite bandelete apone-vrotice fibroase. Bandeletele aponevrotice provin din Fig. 442 Localizarea expansiunile laterale trimise de aponevroza scripeilor proximali (/) i a palmar asupra dosului minii i snt sudate scripeilor distali (//) la la aponevroza superficial i cea profund a nivelul degetelor minii. Tendoanele l'lexorilor lungi, cu minii. tecile lor sinoviale, trec pe Structura tendoanelor flexorilor sub aceti scripei. degetelor i relaiile acestora cu aparatul lor de alunecare, au i ele o deosebit importan. Tendo-nul este format din fascicule alctuite din fibre tendinoase dispuse longitudinal si compuse din fibrile colagene i celule tendinoase. Fibroblastele se dispun la suprafaa fasciculelor. Fasciculele tendinoase snt separate ntre ele prin desprituri conjunctive, denumite endotendon (fig. 52-3). Tendonul este nconjurat de un strat con606

junctiv foarte dens, denumit epitendon i care intr n contact cu elementele aparatului de alunecare (fig. 52-2). Aparatul de alunecare este astfel constituit, nct s permit transmisia integral a forei de contracie muscular. Frecarea i rezistena opus de aparat snt practic nule, astfel c traciunea exercitat de muchi se transmite 100% de la extremitatea proximal a tendonului pn la punctul su de inserie. Elementele componente principale ale aparatului de alunecare snt: paratendonul, teaca sinovial si mezotendonul.
Paralendonul (fig. 52-1) este alctuit dintr-un esut conjunctiv celular areolar i se gsete numai n teritoriile n care tendonul nu este acoperit de o teac sinovial. Paratendonul nu aduce nici o contribuie la vascularizaia tendonului (J.W. Smith i H. Conway, 1966). Teaca sinovial acoper tendonul n poriunile n care acesta nu este acoperit de paratendon. mpreun cu paratendonul, cu care se completeaz, ea formeaz o unitate anatomic i funcional care nvelete tendonul, permindu-i alunecarea. Rolul paratendonului i al tecii sinoviale const n aceea c permit tendonului o micare independent fa de structurile fixe nconjurtoare (aponevroze, canal carpian, canalul osteofibros digital), precum i fa de tendoanele nvecinate. Deplasarea tendonului n teaca alctuit de paratendon i sinovial se realizeaz pe principiul unei deplasri pantografice (J.W. Smith i H. Conway, 1966), deci a unui paralelogram deformabil (fig. 53). Dac punctul'A al tendonului se deplaseaz la A, punctul corespunztor B al paratendonului sau al tecii sinoviale se deplaseaz i el de la B la B. Aceast micare difereniat a straturilor paratendonului permite suprafeei lui interioare o deplasare mpreun cu tendonul, n timp ce'suprafaa lui exterioar rmne relativ fix. Mezotendonul, al treilea element care alctuiete aparatul de alunecare (fig. 52-4), exist pe toat ntinderea lui i se aseamn cu mezenterul intestinelor att ca structur, ct i ca funcie. El asigur irigarea cu snge a tendonului, dispunnd de o reea vascular segmentar care se ramific n arcade. La nivelul degetelor, mezotendonul se condenseaz sub forma viniculelor. La nivelul inseriilor osoase, viniculele snt scurte, iar la nivelul capsulelor articulare snt lungi. Prezena reelei vasculare n mezotendon presupune c mobilitatea tendonului rmne dependent att de posibilitatea de ntindere, ct i de cea de repliere, deci de elasticitatea reelei vasculare a mezotendonului (J. Colville i colab. 1969).

Muchii intrinseci ai minii. n afara muchilor antebraului, mina dispune de 19 muchi proprii, care se afl pe faa palmar a minii i acioneaz exclusiv asupra degetelor reprezentnd grupul muchilor de finee si de precizie ai minii; ei snt repartizai n trei grupe, n raport cu regiunile unde se gsesc: muchii tenari, muchii hipotenari i muchii lojii mijlocii.
Muchii tenari, se numesc astfel, deoarece se gsesc n regiunea sau eminena tenar, aflat la partea superoextern a palmei. Au o form triunghiular, cu baza proximal i vrful spre police. Snt patru muchi tenari: scurtul abductor al policelui, opozantul, scurtul flexor al policelui i adductorul policelui. Scurtul abductor al policelui se insera proximal pe scafoid, i pe ligamentul inelar al carpului i se termin distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 A,l). Este abductor i rotator n afar al policelui. Scurtul flexor al policelui se insera proximal pe trapez, trapezoid, pe ligamentul inelar al carpului i distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 A,2). Este rotator nuntru al primului metacarpian, pe care l duce concomitent nainte i nuntru. Opozantul se insera proximal pe ligamentul inelar carpian anterior i pe trapez, se ndreapt apoi n jos i n afar i se insera distal pe ntreaga fa extern a primului metacarpian. (fig. 443 A,3j. Este rotator nuntru al primului metacarpian, pe care l duce concomitent (ca i scurtul flexor al policelui) nainte i nuntru, efectund astfel mpreun micarea de opoziie. Opozantul intervine n toate formele de prehensiune executate de degetul mare fa de restul minii. S-a artat ns c el acioneaz nu numai n micarea de opoziie, ci chiar 607

i n micarea de abducie a policelui, n care joac un rol de stabilizator (H.T. Weathersgy, W. J. Forrest i J.V. Basmajian; CI. Hamonet i P, Valentin). Adductorul policelui se insera proximal pe faa anterioar a celui de al doilea rnd carpian i pe bazele metacarpienelor II i III, dup care se ndreapt n jos i n afar i se insera distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 B, l i 2). Este un adductor al policelui, pe care l trage spre linia median i n acelai timp l duce napoi. Studiile

l abductorul scurt; 2 flexorul scurt; 3 opozantul acoperit de ceilali doi. B rep re zenta re a schem ati c a m uchilo r ten a ri en i in er va i d e n e rv u l cu b ital . l fasciculul transvers al adductorului; 2 fasciculul oblic al adductorului; 3 primul interosos palmar; 4 bandeleta fasciculului oblic al adductorului ctre marginea radial a falangei proximale a policelui (R. M. Mc. Farlane).

Fig. 443 A reprezentare schematic a muchilor tenarieni inervai de nervul median.

electromiografice ale lui CI. Hamonet i P. Valentin (1970) au artat c adductorul intervine cu intensiti diferite n variatele forme ale prehensiunii. n prehensiunea cu toat mna (apucarea barei, paralelelor, frnghiei, suliei etc), adductorul este foarte activ, n opoziia pupar (pulpa policelui atinge pulpa celorlalte degete), activitatea adductorului este mai slab, dar crete pe msur ce se trece de la^ index spre degetul mic. n opoziia pulpolateral (pulpa policelui atinge faa lateral a indexului), adductorul este foarte activ. Muchii tenari snt inervai de nervul median i de nervul cubital. Cunoaterea inervaiei este indispensabil nelegerii, nu numai a mecanismului de micare a policelui, dar i pentru precizarea diagnosticului de tip de leziune nervoas. Nervul median inerveaz abductorul scurt al policelui, flexorul scurt al policelui i opozantul (fig. 443 A). Cu excepia opozantului, care se insera pe faa palmar i pe marginea extern a primului metacarpian, ceilali doi muchi se insera pe marginea extern a falangei proximale a policelui. Aceti muchi realizeaz micarea de abductie i rsucire nuntru a coloanei policene, precum i i'lexia intercarpofalangian. Din aciunea lor combinat, suprafaa palmar a pulpei policelui este dus nti paralel cu suprafeele palmare ale celorlalte degete i apoi se apropie de ele, efectund deci opoziia. Nervul cubital inerveaz adductorul policelui i primul interosos (fig. 443 B), muchi care se insera pe faa intern a bazei falangei proximale a policelui. Fasciculul oblic al adductorului trimite ns o serie de fibre musculare, descrise de Gray i Jones, care ajung s se insere pe faa extern a bazei falangei proximale a policelui, mpreun cu scurtul abduetor i flexorul scurt. Acetia acioneaz de asemenea, ca flexori ai articulaiei metacarpofalangiene, dar n acelai timp adduc i roteaz n afar policele.

Muchii hipotenari denumii astfel deoarece se gsesc n regiunea sau eminena hipotenar, aflat la partea intern a palmei, snt tot patru la numr: palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic i opozantul degetului mic.
Palmarul cutanat este patrulater i se insera nuntru pe pielea eminenei hipotenare i n afar pe aponevroza palmar. Este tractor al pielii regiunii.
603

Adductorul degetului mic se insera proximal pe pisiform, iar distal pe faa posterioar a primei falange a degetului mic, printr-un tendon comun cu flexorul. Este adductor al degetului mic. Scurtul flexor al degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig i pe ligamentul inelar carpian anterior i distal pe prima falang a degetului mic, printr-un tendon comun cu adductorul. Este flexor al primei falange pe metacarpian. Opozantul degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig i pe ligamentul inelar carpian anterior, iar distal pe faa intern a metacarpianului V. Este abductor i proiector nainte al metacarpianului V i deci al degetului mic,

Muchii lojii mijlocii, cuprins ntre eminena tenar i cea hipotenar snt dispui n-trun strat superficial i unul profund. Muchii stratului superficial sint lombricalii, iar cei ai stratului profund interososii.
Muchii lombricali, n numr de patru, se insera pe tendoanele flexorului profund, se ndreapt n jos, napoi i n afar, trec pe ling faa extern a articulaiilor metacarpofalangiene i se insera pe tendoanele extensorului comun al degetelor (fig. 444). Snt flexori ai primei falange i extensori ai ultimelor dou falange ale degetelor IIV. Muchii interososi snt situai n spaiile intermetacarpiene. n fiecare spaiu se gsesc cte doi muchi interososi, unul palmar i unul dorsal (cu excepia primului spaiu, care nu are dect un interosos dorsal). In total snt apte muchi. Se insera proximal pe feele laterale ale metacarpienilor i distal pe tendoanele extensorului comun al degetelor. Snt flexori ai primei falange i extensori ai ultimelor dou falange, ca i lombricalii i, n acelai timp, snt i abductori i adductori ai degetelor IIV. Cu excepia scurtului abductor al policelui, opo zantului i flexorului scurt al policelui, care snt inervai de nervul median, toi ceilali 16 muchi intrinseci ai minii snt inervai de nervul cubital. Chiar i scurtul Fig. 444 Inseriile lombricaliflexor al policelui, inervat de median, este uneori con- lor pe tendoanele flexorului comitent inervat i de cubital. profund.

Biomecanica
Studiul biomecanic al gtuui minii i al minii trebuie efectuat n dou etape, ntr-o prim etap ne vom referi la micrile i aciunile biomecanice ale diferitelor compartimente ale minii, considerate izolat. In a doua etap ne vom referi la micrile i aciunile biomecanice ale minii, considerate :;a un tot. Biomecanica gtuui minii. Gtul minii este alctuit, dup cum am vzut, iin opt oase scurte, de form neregulat cuboid: oasele carpiene, articulate ntre ele prin artrodii, ntregul masiv articulndu-se proximal cu segmentul intebrahial prin articulaia radiocarpian i distal cu metacarpienele prin irticulaiile carpometacarpiene.
39 Aparatul locomotor

609

Complexul osteoarticular al gtului minii este astfel structurat nct s permit efectuarea micrilor de flexie-extensie, de abducie-adducie si de circumducie. Amplitudinea micrilor este o rezultant a amplitudinilor nsumate ale tuturor articulaiilor regiunii, conformate n marea lor majoritate ca artrodii, fiecare n parte permind numai micri de mic amplitudine. Articulaiile crora le revine rolul cel mai important snt: articulaia radiocarpian, articulaia condilian cu dou grade de libertate si articulaia mediocarpian, care, n parte, este tot o articulaie condilian, deci cu dou grade de libertate.
Tabelul LXXVI
Muchii minii (tabel recapitulativ)
Inseria Grupa Denumirea Proximal Distal Aciune;:.

Muchii antebraului Muchii tenari

Vezi muchii antebraului Scurt abductor al policelui Scurt flexor al policeului Opozant Adductor al policelui Scafoid Trapez Trapezoid Trapez Al doilea rnd carpian Baza falangei I a policelui Baza falangei I a policelui Metacarp I Baza falangei I a policelui Aponevroz Falanga I a degetului mic Falanga I a degetului mic Metacarpianul V Abductor i rotator n afara al policelui Rotator nuntru al policelui Opozant police Adductor a! policelui Tractor al pielii Adductor al degetului mic Flexor al falangei I a degetului mic Abductor al degetului mic

Muchii hipotenari

Palmar cutanat Piele Pisiform Adductor al degeOs cu crlig tului mic Scurt flexor al degetului Os cu crlig mic Opozant al degetului mic

Muchii lojii mijlocii Lombricali

Interosoi

Tendonul fle- Tendonul ex- Flexori ai falangei xorului profund tensorului dege- I i extensori ai falangelor 11 i III telor Metacarpieni Tendonul ex- ale degetelor l V. tensorului dege- Idem, plus abductia i adductia detelor getelor II V

Toate micrile gtului minii se efectueaz printr-o deplasare n etaje" a segmentelor regiunii. Al doilea rnd carpian se deplaseaz pe primul, iar primul rnd carpian se deplaseaz pe segmentul antebrahial. Datorit faptului
610

c primul rnd este situat ntre cele dou suprafee articulare, reprezentate distal de al doilea rnd carpian si proximal de segmentul antebrahial, el a fost asemnat ca rol biomecanic cu un menise, fiind chiar denumit meniscul carpian" (Tavernier). Nu trebuie ns uitat c acest aa zis menise este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul i piramidalul), solidarizate ntre ele prin dou artrodii. Micrile gtului minii se efectueaz n jurul unui centru, care poate fi considerat c este osul mare, pivotul central n jurul cruia se deplaseaz celelalte oase carpiene, asemntor unor satelii (Destot). Amplitudinile medii normale de micare snt redate n tabelul LXXVII.
Tabelul LXXVII
Extensie

Flexie 90(090)

nclinare cubital

nclinare radial

Activ Pasiv Diferena

75(0 75) 85(0 85)

40(040) 45(045)

15(0 15) 20(0 20)

90(090)

10

Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin capul osului mare. Clinic, axul biomecanic transversal este situat n tabachera anatomic.
Goniomeirul clasic se aaz n plan sagital, pe faa radial a antebraului, gtului minii i minii, cu baza proximal i perpendicular pe axul lung al segmentului, cu axul indicatorului n dreptul tabacherei anatomice, cu indicatorul n dreptul axului lung al minii extinse n continuarea antebraului. Preferm ns hidrogoniometrul Geigy.

nsumate, micrile de flexie i extensie active au o amplitudine medie de 165, iar cele pasive de 175. Diferena dintre mobilitatea activ si cea pasiv = 10. Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax antero-posterior, care trece prin centrul osului mare. Clinic, axul biomecanic antero-posterior se repereaz pe faa dorsal a gtului minii, n depresiunea de deasupra bazei celui de al III-lea metacarpian.
Goniometrul se aaz n plan frontal, pe faa dorsal a minii, cu baza proximal i perpendicular pe axul lung al antebraului, cu axul indicatorului n dreptul depresiunii bazei celui de al III-lea metacarpian, cu indicatorul n dreptul axului lung al minii extinse, deci al metacarpianului al III-lea i al mediusului (fig. 445).
39*

611

In total, micrile nsumate de abducie (nclinaie radial) i adducie (nclinare cubital) active au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65, diferena dintre ele fiind de 10.

612

a) Micarea de flexie-extensie se execut n jurul unui ax transversal care trece prin capul osului mare si are o amplitudine total (de la poziia de flexie maxim la poziia de extensie maxim) de aproape 170 (fig. 446 i 447).

11 axa transversal a primului rlnd carpian; 22 axa transversal a rndului al doilea; 33 axa transversal combinat.

Fig. 446 Seciune frontal prin gtul minii (Vedere de fa.) Axele mecanice.

Fig. 447 Seciune sagifcal prin gtul minii (Vedere n profil. Axele mecanice.

A A axa antero-posterioar pentru micrile de nclinare; l axa transATersal a primului rlnd carpian; 2 axa transversal a celui de al doilea rnd caipian; 3 axa transversal combinat.

Amplitudinea de micare reprezint sumaia amplitudinilor de micare ale articulaiilor radiocarpian i mediocarpian, dar participarea acestora este diferit (tabelul LXXVIII)/
Tabelul LXXVIII

Articulaia

Flexia

Extensia

Radiocarpian Mediocarpian

35 50

Dup cum rezult din tabelul LXXVIII, articulaia radiocarpian particip mai mult la micarea de flexie, pe cnd cea mediocarpian mai mult la micarea de extensie. Altfel exprimat, articulaia radiocarpian se flecteaz mult i se extinde puin, n timp ce articulaia mediocarpian se flecteaz puin, dar se extinde mult (fig. 448). Amplitudinea de micare depinde att de poziia minii fa de antebra, cit i de poziia degetelor. Astfel, flexia este maxim cnd mna este nclinat cubital i degetele extinse, iar extensia este maxim cnd mna este nclinat radial i degetele snt flectate. 613

Micarea de flexie este executat de urmtorii muchi: marele palmar, micul palmar i cubitalul anterior, ajutai de flexorul comun superficial al degetelor, de flexorul comun profund al degetelor i de lungul flexor propriu al policelui. Este limitat de punerea sub tensiune a ligamentelor posterioare. Micarea de extensie se execut prin participarea urmtorilor muchi: primul radial extern, al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul

Fig. 448 Amplitudinea micrilor gtului minii n extensie (a) i n flexie (b).

comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, lungul extensor al policelui, scurtul extensor al policelui si extensorul propriu al indexului. Este limitat de punerea sub tensiune a ligamentelor anterioare. b) Micarea de nclinare radiat i nclinare cubital se face n jurul unui ax antero-posterior, care trece prin centrul osului mare (fig. 447 AA). Oasele carpiene basculeaz n jurul acestui centru. In nclinaia radial, cnd osul mare se nclin n afar, semilunarul se nclin nuntru, n nclinaia cubital, cnd osul mare se nolin nuntru, semilunarul se nclin n afar, iar scafoidul ajunge s fie degajat i are cmp liber de aciune pentru a participa la efec tuarea micrii de opoziie. Amplitudinea de micare rezult tot din sumaia amplitudinii de micare a articulaiilor radiocarpian i mediocarpian. Dar i aici, ca i la micrile de flexie-extensie, participarea acestora este deosebit (tabelul LXX IX).
Tabelul LXXIX
Articulaia nclinaia radial nclinaia cubita

Radiocarpian Mediocarpian

5 10

15 25

Muchii motori care realizeaz nclinaia cubital snt: cubitalul posterior i cubitalul anterior. Micarea este limitat de ligamentele laterale externe. Muchii motori care execut nclinaia radial sint: marele palmar, primul radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul 614

extensor al policelui i scurtul extensor al policelui. Micarea este limitat de- ligamentele laterale externe. c) Micarea de circumducie rezult din trecerea succesiv prin poziiile de flexie, abducie, extensie, adducie sau invers. Micarea nu reprezint un cerc perfect, ci o elips, deoarece flexia i extensia snt mai ample dect nclinarea lateral.

Fig. 449 -- Amplitudinea micrilor ultimelor patru degete, a micrile de abducie i adducie; 6 micrile de flexie-extensie.

Toi muchii enumerai flexori, extensori i nclinatori radiali i cubitaii particip pe rnd la executarea micrii. Biomecanica ultimelor patru degete. Ultimele patru degete fac micri de flexie i de extensie, micri de lateralitate i de circumducie. Goniometria determin amplitudinile de micare ale articulaiilor intermetacarpofalangiene i interfalangiene. Se efectueaz cu goniometrul de tip mic sau cu hidrogoniometrul Geigy, fixndu-se pe planul mesei sau ntre dou degete segmentul supraiacent segmentului care execut pasiv sau activ micarea. Articulaiile intermetacarpofalangiene i ale ultimelor patru degete snt articulaii de tip condilian, cu dou grade de libertate, care permit efectuarea micrilor de flexie-extensie, de lateralitate i ca o rezultant a acestora, de circumducie. Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt prezentate n fig. 449 i tabelul LXXX.
Tabelul LXXX
Fle:;ie-extensie nclinare lateral

Activ Pasiv Diferena

90C(090) 110(0110) 20

61 5

Fig. 450 Goniometria intermetacarpofalangienilor. Micarea de flexie. a poziia de start; 5 poziia final.

Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin condilii metacarpienelor, puin naintea inseriei superioare a ligamentelor laterale (fig. 450). nclinarea lateral a degetelor se execut n plan ]froni n jurul unor axe antero-posterioare, care trec prin centrul condililor metacarpienelor._ Articulaiile interfalangiene sint trohleartroze cu un singur grad de libertate, care permit efectuarea micrilor de flexie-extensie. Micrile se execut n plan sagital, n jurul unor axe transversale, care trec prin trohleele capetelor falangiene. Amplitudinea medie normal a flexiei-exteniei este de 120 pentru articulaiile interfalangiene proximale i de 90 pentru articulaiile interfalangiene distale.
n afara metodei goniometrice clasice, care rmne o metod de msurare unghiular, s-au mai propus pentru determinarea amplitudinii de micare a degetelor i metoda denumit linear, care se bazeaz pe msurarea distanei dintre vrful degetului i o linie convenional denumit de E.B. Kaplan (1953) linia cardinal. Linia cardinal (fig. 451) se ntinde de la vrful primului spaiu interdigital (L) pn la marginea cubital a minii, tind extremitatea distal a osului pisit'orm (C). Este deci situat paralel i proxirnal de plic palmar median i se suprapune liniei bazelor metacarpienelor. Msurarea distanei dintre vrful degetului flectat la maximum i linia cardinal (LLI) poate s dea indicii asupra amplitudinii de micare a articulaiilor metacarpofalangiene si interfalangiene ale degetului. Aceasta era metoda linear simpl, sugerat de Buneii, mai apoi de J.H. Boyes (1950) i pus la punct de E.B. Kaplan. E.M. Lichtman i P.R Pfslay (1974) au perfecionat aceast metod, apelnd la funciile matematice i introducnd i valoarea L LI cu degetul n extensie maximal (fig. 452). Pentru a determina corect amplitudinea de flexie-extensie a degetelor prin msurarea linear numai a distanei L LI n flexia maximal i n extensia maximal, ei au stabilit un tabel unic, n care se ine cont i de dimensiunile minii.

616

ig. 451 Linia cardial B. B. Kaplan. L C linia cardinal; L LI distana dintre pulpa getului i linia cardinal.

degetelor (H. M. Lich tm an n i P. R. Paslay). Z distana dintre centrele de micare ale metacarpienilor; a distana de deplasare a primei falange; b distana de deplasare a falangei a doua; c distana de deplasare a falangei a treia; D distana dintre pulpa degetului i palm; t deplasarea metacarpianului.

Fig. 452 Schema de determinare linear a micrilor

a) Micrile de nclinare lateral ale degetelor au loc prin alunecarea transirsal a bazei primelor falange pe condilii capetelor metacarpiene. Apropiea i deprtarea de axul minii este fcut de interosoi (fig. 449 a). Amplitutiea de micare poate fi msurat i n centimetri cu ajutorul unei rigle re se plaseaz ntre pulpa indexului i cea a inelarului (fig. 453 a) i ntre Ipa indexului i cea a auricularului (fig. 453 b).

Fig. 4 53

Msurarea amplitudinii micrilor de nclinare lateral a degetelor.

617

b) Micrile de flexie-extensie ale degetelor au loc fie izolat, fie simultan la cele trei niveluri articulare ale degetelor: metacarpofalangian, interfalangian proximal i interfalangian distal. La toate aceste trei niveluri, axele de micare snt transversale i trec prin condili puin naintea inseriei supe rioare a ligamentelor laterale (fig. 454).

Fig. 454 Muchii motori ai degetelor.

M metacarpian; I falanga proximal; // falanga mijlocie; /// falanga distal. Flexia este asigurat pentru prima falang de interosos, pentru a doua falang de flexorul superficial, pentru a treia falang de flexorului profund. Extensia este asigurat pentru prima falang de extensor i pentru celelalte dou degete de expansiunea interosoilor.

Flexia primei falange pe metacarpian este fcut de interosoi i lombricali, flexia celei de a doua falange pe prima, de flexorul comun superficial, iar flexia celei de a treia falange pe a doua, de flexorul comun profund. Extensia degetelor este fcut de extensorul comun. Pentru degetul mic i pentru index mai intervin extensorii proprii ai acestor degete. Interosoii i lombricalii execut o micare combinat care const n flexia primei falange i extensia ultimelor dou. Micarea de flexie a degetelor II-V nu s-ar putea realiza fr conformaia special a canalelor osteofibroase de la degete (fig. 444), precum i a apara telor de alunecare ale tendoanelor (fig. 52). Prin intermediul acestor forma iuni, cei doi flexori lungi ai degetelor I I V, flexorul superficial comun i flexorul profund comun, acioneaz sinergie. Astfel se explic de ce mi carea se face simultan att n falanga distal, ct i din cea mijlocie. Dac falanga distal se menine extins, falanga mijlocie se poate flecta izolat, dar falanga distal nu se poate flecta izolat dect dac falanga mijlocie este complet flectat (deci flexorul superficial face o excursie mai mare) sau dac falanga mijlocie este fixat pasiv de degetele examinatorului. Micarea de extensie a degetelor IIV se bazeaz pe mecanisme i mai complexe dect micarea de flexie. Extensorul comun al degetelor execut o serie de aciuni succesive: nti extinde articulaiile metacarpofalangiene, apoi articulaiile interfalangiene proximale i numai n final articulaiile interfalangiene distale. n realizarea micrii de extensie, un rol deosebit revine muchilor intrinseci ai minii, articulaiile interfalangiene neextinzndu-se complet dect dac acetia blocheaz hiperextensia articulaiilor metacarpofalangiene. 618

Dar micarea de extensie, chiar n prezena grupelor musculare extrin-.seci i intrinseci, nu ar fi posibil dac mna nu ar dispune de o serie de elemente tendino-aponevrotice, structurate deosebit de complex i intricate ntre ele. Micarea de extensie ajunge astfel s fie efectuat nu de un anume element, ci de un complex de elemente, reunite sub denumirea de aparatul extensor al degetelor". La alctuirea acestui aparat particip: inseria exten-soruui comun al degetelor, benzile sagitale, tendoanele interosoilor dorsali, tendoanele lombricalilor si ligamentele retinaculare. Din intricarea acestora rezult aa numita aponevroz a degetelor, pe drept cuvnt denumit de R. Montant i A. Baumann (1937), un plex de tendoane".
Inseria extensorului comun al degetelor este clasic considerat ca efectundu-se la nivelul feei dorsale a bazei falangei proximale. Descrierea modului de ataare a tendonului pe prghia osoas este diferit prezentat de autori. A. Baumann i G. Patry (1943) o recunosc ca pe o formaiune anatomic bine distinct, iar E.B. Kaplan (1953) bazndu-se pe disecia a 140 de degete, constat c ea se efectueaz printr-o conexiune difuz pe capsula metacarpofalangian i c numai n 38,5% din cazuri apare sub forma unei benzi fibroase bine individualizat. J.M.F. Landsmeer (1949) afirm c aceast inserie se face printr-o ngroare a fasciei infratendinoase a tendonului extensor, iar R. Tubiana i P. Valentin (1964), disecnd 100 de degete, pun n eviden un strat lung, subire dar puternic, care pornete de la tendonul extensorului i ader apoi la capsula metacarpofalangian i la periostul bazei falangei proximale. La nivelul capului metacarpienelor, tendonul extensorului comun, prin partea lui profund, se transform ntr-o expansiune tendinoas, care trece peste poriunea distal a articulaiei metacarpofalangiene, ader disal la capsul i se insera pe baza proximal a falangei proximale, unde se mparte n trei poriuni: una central i dou laterale (fig. 455 B C i B L).

619

La poriunea central a tendonului ader benzile laterale ale muchilor inerosoi, formndu-se un tendon medial-extern. Acesta trece peste l'aa dorsal a articulaiei interfalangiene proximale, de care se ataaz strns prin intermediul unui strat fibrocartilaginos (de unde i asemnarea acestuia cu o rotul") i se insera puternic pe partea proximal a falangei mijlocii. Toate cele trei poriuni principale, longitudinale, provenite dia tendonul extensorului comun, ader la celelalte formaiuni fibroase. La partea lui prpximal, aparatul extensor prezint de ambele pri dou benzi dispuse sagital benzile sagitale pe care L. Legueu i E. Juvara (1892) le-au descris ca pe nite fibre perforate, care pornesc de la aponevroza palmar superficial. n realitate ns fibrele din care snt alctuite benzile sagitale pornesc numai n mic parte din aponevroza palmar, majoritatea provenind din ligamentul transvers al metacarpienelor. Ele ncrucieaz apoi faa lateral a articulaiei metacarpot'alangiene i se termin pe feele laterale ale poriunii centrale ale tendonului extensor (fig. 456). Marginea lor proximal este liber, iar prin marginea distal se continu cu expansiunea aponevrotic a muchilor inerosoi. Au o lime de 7 8 mm i uneori snt duble, formnd un tunel pentru tendoanele interosoilor. Aceast descriere este recunoscut de J.M.F. Landsmeer (1949) care le denumete laminae transversae" i de I. Kempf i F. GonzaloVivar (1963), care le denumete lame laterometacarpiene". Banda sagital cel mai bine dezvoltata este cea aflat pe faa radial a bazei indexului. De asemenea, banda sagital aflat pe faa cubital a bazei degetului mic este puternic ntrit de fibre care provin din muchii hipotenari. Rezult c palma dispune pe ambele margini de cte o structur fibroas ntrit. Benzile sagitale au rolul de a menine pe direcie, n timpul micrilor, tendoanele extensorului comun, la nivelul trecerii acestora peste articulaiile metacarpofalangiene. Benzile menin tendonul central peste apexul capului metacarpianului, cnd falanga proximal se flecteaz. Structurile fibroase ntrite, prezente pe faa radial a bazei indexului i pe faa cubital a bazei degetului mic, nu permit luxaiile tendoanelor extensoare n timpul micrii de agare" (grasp). n timpul micrii de extensie, ligamentul transvers metacarpian aplicat pe faa palmar a articulaiilor metacarpofalangiene se deplaseaz distal. Cum benzile sagitale snt solidare cu acest ligament, ele se pun sub tensiune i ajung astfel s limiteze excursia tendonului extensorului comun. Fora de aciune a tendoanelor extensorului comun ajunge astfel s se aplice n special asupra Ex.c. primei falange i mai puin asupra ultimelor Fig. 456 -- Vedere de pe faa dorsal a dou. benzilor sagitale i a interosoilor dorsali. Structura interosoilor i funcia lor nu Ex. c. tendonul extensorului comun; 7o. este att de simplist cum apare descris n interosoii dorsali; LTM ligamentul transmanualele clasice (fig. 457). Dup Cum se tie, vers metacarpian; BS benzile sagitale. exist 4 inerosoi dorsali i 3 sau 4 inerosoi palmari. Fiecare interosos dorsal este alctuit, aa cum au artat J.M.F. Landsmeer (1949 i 1955) i D.L. Eyler i J.E. Markee (1954), din dou componente: un fascicu l profund sau dorsal, care se insera n special pe baza falangei proximale i un fascicul superficial sau volar, care se insera n special pe aponevroza dorsal. Interosoii palmari se insera n totalitatea lor tot pe aponevroza dorsal. Dealtfel, fasciculul superficial (volar) al interosoilor dorsali, provine filogenetic din interosoii palmari.

620

Expansiunile aponevrotice ale interosoilor snt alctuite, pe faa radial a degetelor, de interosoii palmari (ntrii la rnclul lor de lombricali), iar pe faa cubital a degetelor snt ntrite de fasciculele volare ale interosoilor dorsali. Lombricalii alctuiesc o unitate funcional integrat structural, prin inseriile lor de origine, la tendoanele flexorului profund i prin inseriile lor distale, la aponevrozele dorsale extensoare ale degetelor, ntreaga unitate se deplaseaz proximal, cnd se contract

Fig. 457 Vedere de profil a lombricalilor i ligamentelor retinaculare.

E x. c. extensor comun; Io ~ interosos; dorsal; Lo lombrical; BS banda sagital; Exp. Io expansiunea aponevrotic a interosoilor; B.M.Io banda medial a interososilor; BCbanda central a extensorului comun; BL banda lateral a extensorului comun; LTM ligamentul transversmetacarpian; LR ligamentele retinaculare.

flexorul profund. Pe msur ce degetele se flecteaz, lombricalii se relaxeaz i se alungesc, ceea ce permite relaxarea benzii laterale radiale a degetelor (band care rezult din unirea tendoanelor lombricalilor cu tendoanele interosoilor) i flectarea complet a articulaiilor interialangiene. Pe msur ce degetele se extind, unitatea funcional se deplaseaz distal, lombricalii se contract, pun sub tensiune banda lateral radial a degetelor i aplic tendonul flexorului profund nainte i n jos. Dei snt mai puin voluminoi dect interosoii palmari, lombricalii snt mai lungi, ceea ce le confer o for contractil mai mare. Tendoanele lombricalilor trec peste suprafaa palmara a ligamentului transvers metacarpian, care le separa de interosoi i particip la alctuirea benzii laterale radiale a aponevrozei dorsale (fig. 457). Inseria tendoanelor lombricalilor pe aceste benzi se face mult mai oblic i anume sub un unghi de 35, n comparaie cu direcia tendoanelor interosoilor, deoarece interosoii palmari se insera sub un unghi de 20, iar cei dorsali sub un unghi de numai 5.

Ca aciune, lombricalii snt considerai n mod clasic drept flexori ai primei falange i extenori ai ultimelor dou falange, ntr-un amplu studiu asupra aciunii lor, H.G. Stack a artat c aceasta variaz n raport cu poziia degetelor. Dat fiind bogatul lor coninut n terminaii nervoase i proprioceptori, G. Winckler si P. Rabischong, ca i G. Verdan i G. Michon (1961), au sugerat ideea c acetia ar aciona ca nite fibre nervoase terminale, care coordoneaz delicatele aciuni antagoniste ale flexorilor i extensorilor degetelor, n timpul micrilor. Lombricalii se pot compara deci cu fusurile neuromusculare, care snt, n acelai timp, elemente contractile i joac i rol de proprioreceptori. Muchii lombricali ataai tendoanelor flexorului profund fac ca acetia s acioneze paradoxal, pn la un anumit grad, ca un extensor interfalangian. Mecanismul apare evident, n cazul patologic al deficienei denumite lambrical plus" asupra cruia vom reveni n partea de semiologie.
621

Ligamentele retinaculare reprezint o serie de structuri fibroase delicate, care ocup spaiul dintre articulaia interfalangian proximal i aparatul extensor al degetelor. Acest spaiu, lung de 1015 mm, se datorete faptului c benzile laterale ncrucieaz suprafaa lateral a falangei proximale. Fibrele ligamentelor retinaculare provin, n marea lor majoritate, din anul osos al suprafeei volare a falangei proximale, din teaca tendoanelor flexoare i din esuturile moi din jurul acestor teci (fig. 457 L R). Ligamentele retinaculare ncrucieaz n dreptul axului biomecanic articulaia, pe faa ei volar, dup care se ndreapt spre poriunea distal a degetelor. Fibrele cele mai proximale ajung s aib o orientare transversal, n timp ce fibrele distale snt oblice i se termin pe marginea lateral a tendonului, de la articulaia interfalangian proxirnal pn la mijlocul falangei mijlocii. Unele din fibrele posterioare superficiale ncrucieaz faa dorsal a aparatului extensor, asemntor ca direcie cu fibrele interosoilor. Aceast dispoziie face ca ligamentele retinaculare s fie dirijate oblic dinspre suprafaa palmar spre cea dorsal, fiind situate palmar fa de prima articulaie i dorsal fa de a doua articulaie interfalangian. R. Tubiana i P. Valentin (1963) afirm c ligamentele retinaculare snt alctuite dintr-un singur plan de fibre, iar J.M.F. Landsmeer (1949, 1955) le descrie cte un fascicul transversal, unul superficial i unul oblic. Ligamentele retinaculare snt n strns relaie cu ligamentul Cleland, care pornete, de asemenea, de pe marginea anului osos volar al falangei proximale, trece pe lng pachetul vasculonervos colateral i se ndreapt apoi n plan frontal spre fascia digital, de care ader distal. ntre ligamentul Cleland i articulaia interfalangian proximal se formeaz un spaiu prin care trec ligamentele 'retinaculare. Dei G. Stack (1962) descrie o simetrie a modului de inserie a diferitelor elemente care particip la constituirea aparatului extensor al degetelor, majoritatea autorilor (J.M. F. Landsmeer, 1955; Salsbury, 1937; B. Tubiana i P. Valentin, 1963 etc.) consider c numai mediusul i inelarul prezint o asemenea dispoziie simetric, n timp ce indexul i auricularul, datorit situaiei lor periferice, prezint o dispoziie asimetric. La index intervine primul interosos dorsal, care este mai mare i mai puternic dect ceilali interosoi i se insera exclusiv pe os. De aceea, poriunea rdial a appnevrpzei este format exclusiv din tendonul primului lombrical, care are de asemenea dimensiuni mai mari i beneficiaz de o for contractil mai mare dect a celorlali lombricali. Banda sagital aflat pe faa radial a bazei indexului, este i ea mai bine dezvoltat. La auricular, aponevroza dorsal extensoare, pe faa ei cubital, este format n plus de tendonul scurtului abductor al auricularului. Banda sagital, situat pe faa cubital a bazei auricularului, este i ea puternic ntrit i de fibre care provin din ceilali muchi hipotenarieni. Inseriile osoase pe baza falangelor proximale ale diferitelor elemente care particip la alctuirea aponevrozei dorsale extensoare se fac n mod deosebit pentru fiecare deget. La index i medius, inseriile se fac pe faa radial, iar la inelar i auricular, pe fata cubital. Aceast dispoziie anatomic asigur stabilitatea degetelor minii n diferitele micri. Indexul susinut de medius se opune mai uor policelui. Inelarul i auricularul se susin mai bine mpotriva aciunii muchilor eminenei hipotenare.

Privit n general, apronevroza dorsal a degetelor, care constitue practic aparatul extensor al acestora, are aspectul unui con turtit palmar i dirijat cu baza proximal la nivelul articulaiei metacarpofalangiene (fig. 458) i cu vrful la punctul de inserie comun a benzilor laterale ale tendonului extensor comun. Ea este fixat proximal prin benzile sagitale la ligamentul transvers metacarpian i integreaz tendoanele muchilor intrinseci (interosoi) i extrinseci (extensorul comun), ntre aceste tendoane se gsesc elemente fibroase de legtur (benzile sagitale i ligamentele retinaculare), a cror dispoziie este astfel organizat nct s permit extensia degetului dinspre proximal spre distal, antrenndu-se n ordine: articulaia metacarpofalangian, articulaia interfalangian proximal i articulaia interfalangian distal. Structura aparatului extensor al degetelor este asemnat de J.W. Littler cu un lan de tendoane, ntr-adevr, simpla flexie a pumnului joac un prim rol sinergie n extensia 'degetelor, prin relaxarea flexorilor digitali i ntinderea extensorilor, care pune n aciune lanul de tenodeze. 622

c) Micarea de circumducie rezult din trecerea degetelor prin cele patrii poziii descrise anterior: flexie, nclinaie cubital, extensie, nclinaie ra-diala, flexie sau invers. Se execut exclusiv n articulaiile metacarpofalangiene, prin intervenia tuturor grupelor musculare flexoare, nclinatoare i exten-soare, care intervin succesiv prin mecanismele caracteristice fiecreia. Se poate considera c flexia i extensia degetelor IIV se executa prin intervenia urmtorilor muchi (vezi schema i fig. 454):
Flexiunea Extensia falanga I -----> interosoii falanga a 11-a ------* l'lexorul superficial falanga a IlI-a-----> flexorul profund falanga I -----> extensorul comun falanga aII-aiaIII-a-> aparatul extensor al degetelor

Echilibrul degetelor se menine, pentru prima falang prin antagonismul dintre exten-sori si interosoii palmari, iar pentru falangele II i II prin antagonismul dintre interosoii dorsali i cei doi flexori comuni. Biomecanica policelui. Spre deosebire de ultimele patru degete, care au posibiliti mai restrnse de micare, policele dispune de posibiliti ample de micare. Aceste micri nu le face numai policele, ci ntreaga raz extern a minii, reprezentat de falangele policelui, <le primul metacarpian, de trapez i de scafoid (coloana policelui Destot). In executarea micrilor vor interveni deci articulaiile: ra-dioscafoidian, scafotrapezian, trapezometa-carpian, metacarpopolicean i interfalangi-an a Fig. 458 -- Aspectul conic al policelui. aponevrozei dorsale Trebuie remarcat faptul c, pentru extensoare, a putea satisface n cele mai bune condiii coninnd n ea falangele. micrile complexe care revin coloanei FP tendonul flexorului policelui", aceasta prezint, comparativ cu coloanele carpometacarpofalangiene ale ultimelor patru degete i o- alt orientare. Ea a suferit o veritabil rsucire n loc L(eversiune) de aproximativ 45, astfel c feele posterioare ale trapezului, ale primului metacarpian i ale falangelor policelui au devenit posteroexterne. Micrile pe care le execut coloana policelui" snt: micri de flexieextensie, de abducie-adducie, de circumducie i de opoziie. a) Micrile de flexie-extensie constau n nclinarea segmentelor coloanei policelui" spre faa palmar i spre faa dorsal. Micarea se execut n jurul unui ax oblic nainte i n afar, care trece prin baza primului metacarpian. Amplitudinea la articulaia trapezometacarpian este de 354.0. Micarea de flexie este executat de scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui, opozantul i flexorul propriu al policelui, ultimul prezen623

tnd la nivelul tendonului aceleai elemente componente anexe, ca i tendoanele flexorilor comuni ai degetelor IIV. Micarea de extensie este efectuat de lungul extensor i de scurtul extensor al policelui. b) Micrile de abducie i adducie deprteaz i apropie primul metacarpian de al doilea. Micarea se execut n jurul unui ax anteroposterior, situat n centrul trapezului. Amplitudinea este de 3540. Lungul abductor al policelui face abducia, iar adductorul policelui, adducia. c) Micrile de c'rcumductie constau n trecerea prin toate cele patru poziii amintite d) Micarea de opoziie este tot o micare combinat si se face prin apropierea activ a coloanei policelui" de ultimele patru degete. Astfel, mna are posibilitatea s se transforme ntr-o veritabil pens, cu cele dou brae mai mult sau mai puin rigide. Pentru ca policele s fie considerat n opoziie trebuie s fie situat n faa degetelor II V i s priveasc cu faa lui palmar, faa palmar a celorlalte degete.
Opoziia rezult din combinarea a trei micri: o micare unghiular, care prin vrful policelui descrie un arc de 120 ntre punctul cel mai deprtat de axul vertical al minii i un punct care depete acest ax nuntru; o micare concomitent de rotaie de 90 a policelui n jurul axului lui longitudinal;

R poziia de repaus a policelui prin echilibrul muchilor tenarieni pe de o parte i al muchilor lung abductor, lung extensor i scurt extensor, pe de alt parte; O poziia de deschidere a policelui, obinut prin aciunea simultan a scurtului extensor, care-1 duce direct din R tn O i aciunea lungului abductor, care tinde s-1 fac s urmeze traseul RAC; A poziia de retropusie a policeui n care primul metacarpian e dirijat de lungul extensor; O poziia de opoziie In care pe traseul RO primul metacarpian este dus prin contracie opozantului.

Fig. 459 Diversele poziii ale primului metacarpian (/) n micarea de opoziie a policelui. Metacarpienii J F apar secionai transversal (Adam).

- o micare de flexie a ultimei falange pe prima i a primei falange pe metacarpian. Pentru'ndeplinirea micrii de opoziie, policele pleac din poziia de abducie i extensie maxim, n care faa lui dorsal este situat pe acelai plan cu faa dorsal a minii i ajunge n poziia de adducie i de flexie maxim, n care faa dorsal a policelui ajunge perpendicular pe faa dorsal a minii (fig. 459). Opoziia poate fi deci definit ca fiind acea schimbare n poziia minii prin care faa dorsal a policelui ajunge perpendicular pe faa dorsal a minii" (E.B. Kaplan).

624

Micarea de opoziie este caracteristic minii omului, naintaii notri cei mai apropiai pe scara zoologic, maimuele, prezint aceast micare sub form imperfect dezvoltat (fig. 460). Speciile actuale de maimue (gorila, cimpanzeul etc.) prezint un police slab opozabil i mai scurt, n timp ce metacarpienele snt mai lungi (fig. 461). Policele lor nu este servit de un muchi flexor lung, dar maimuele pot s apuce cu el multe obiecte. De aseFig. 460- Suprafaa pal-mar a primatelor.

l arsier; 2 lemur; 3 maimua rhesus; 4 cimpanzeu; 5 i 6 rnn de om.

menea, maimuelor le lipsete si tendonul extensorului scurt sau dac exist, acesta se insera pe baza primului metacarpian. Au existat ns unele specii de maimue, cum ar fi specia Proconsul din Africa de Est, specii astzi disprute, care au beneficiat de micri complexe de opoziie.
Fig. 461 - Mn de goril.Micarea de opoziie antreneaz intrarea n aciune a lanului osos, a lanului articular i a lanului muscular al coloanei policiene. n timpul micrii, scafoidul se ridic pe trapezoid, iar metacarpianul alunec pe trapez, ca un clre care alunec n a. Toate articulaiile coloanei policelui (radioscafoidian, scafotrapezian, trapezometacarpian, metacarpofalangian) i aduc contribuia. Aa cum a artat St. Bunnell, chiar i articulaia interfalangian se roteaz accesoriu i relativ puin, spre sfritul micrii. Micarea de opoziie se realizeaz prin intrarea n aciune a unui mare numr de muchi. Mai nti, lungul abductor i scurtul abductor deprteaz policele la maximum (poziia de start), apoi flexorul lung i mai puin, adductorul policelui apropie policele de unul din cele patru degete. Cu ct opoziia se face spre degetul mic, cu att intervine mai intens n micare scurtul flexor al policelui i mai ales opozantul.
6

Este semnificativ faptul c grupele musculare motorii (extrinseci i intrinseci) care pun n funcie policele i primesc inervaia de la toi cei trei nervi importani ai membrului superior: radial, median i cubital.
40

625

" l falanga a Il-a-------> flexorul lung propriu | falanga I ------ scurtul extensor \falanga a Il-a-------* lungul extenso u Extensi Abducia ntregii coloane-----> lungul abductor Opoziia------- micare combinat efectuat de muchii tenari (n special de opozant); ca antagonist intervine primul interosos dorsal; ca stabilizator intervine abductorul.

Flexia

Schematic, se poate considera c micrile policelui iau fiin prin intervenia urmtorilor muchi motori: f falanga I ------> scurt abductor i scurt flexor

Prehensiunea. Posibilitatea de care dispune mna omului de a prinde obiectele ca ntr-o pens presupune existena urmtoarelor elemente principale: dou brae de pens rigide, care se articuleaz la unul din capetele lor. Cu c capetele libere ale braelor de pens se deprteaz sau se apropie mai mult, cu att amplitudinea de prehensiune este mai mare; o articulaie sau un ir de articulaii, care s permit deschiderea i nchiderea acestei pense, cu braele ei meninute fie ntinse, fie n form de cerc; - un aparat musculotendinos intact, care s mobilizeze braele pensei n sensul dorit pentru prehensiune sau deprehensiune. Cu ct acest aparat este mai puternic, cu att fora de prehensiune devine mai mare; o acoperire tegumentar i de esuturi moi mobile i suficiente pentru a permite nchiderea i deschiderea pensei. Mna omului este arhitectural i funcional astfel dezvoltat nct s poat dispune de trei forme principale de prehensiune: 1) prehensiunea dintre dou din ultimele patru degete; 2) prehensiunea dintre ultimele patru degete mpreun sau izolat i podul palmei i 3) prehensiunea cea mai com-

Fig. 462 Forme de prehensiune uzuale.

plet, ntre coloana policelui" pe de o parte i restul degetelor i palmei, pe de alta (fig. 462). Prehensiunea dintre ultimele patru degete se efectueaz de ctre dou degete care joac rolul braelor de pens, apropiindu-se i deprtndu-se unul de cellalt prin micarea de adducie i de abducie pe care o permit 626

articulaiile lor metacarpofalangiene, sub aciunea interosoilor palmari care le apropie i a interosoilor dorsali care le deprteaz. La apropierea degetelor contribuie i flexorul comun al degetelor i extensorul propriu al indexului, iar la deprtarea lor contribuie i extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al degetului mic. Aceast form de prehensiune permite, de regul, o prindere simplist, fr mult for i nu pentru mult durat, numai a obiectelor mici. n sport aceast form de prehensiune este folosit la prinderea suliei, degetele prehensoare II i III fiind dublate, primul de police i al doilea de celelalte degete (fig. 463). Prehensiunea ntre ultimele patru degete i podul palmei este posibil prin aciunea flexorului comun profund, care flecteaz falangele distale i a flexorului comun superficial, care flecteaz falangele mijlocii i proximale. Sub aciunea acestor muchi, degetele se strng, se apropie i pot s ating, prin pulpele i fetele lor palmare, podul palmei. Mna se deschide i ultimele patru degete se ntind sub aciunea extensorului comun, a extensorului propriu al indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum i a interosoilor i lombricalilor, care ntind falangele mijlocii i.distale. Acesta este modul prin care mna are posibilitatea de a aga, devenind un fel de crlig care poate s in obiectele (de exemplu: ducerea unei cldri cu ap sau meninerea corpului n poziia de atrnat sau sprijinit). Prehensiunea cu ajutorul coloanei policelui" este mult mai complex i mai util. Amplitudinea i fora de prehensiune cu aceast coloan snt mult mai mari. Coloana policelui" dispune de posibiliti de micare variate fa de restul minii. Policele se flecteaz sub aciunea lungului flexor i se extinde sub aciunea lungului i scurtului extensor; se poate deprta de index sub aciunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului extensor i scurtului abductor i se poate apropia sub aciunea adductorului i, n parte, a extensorului lung i a lungului flexor, micarea efectundu-se n special din articulaia trapezometacarpian. Micarea principal pe care o execut ns coloana policelui" este opoziia, descris anterior. Bineneles c si al doilea bra al pensei prehensoare intr concomitent n aciune, prin flexia ultimelor patru degete i astfel mna formeaz un cerc complet sau incomplet, care poate s apuce obiectele. Se poate spune c muchii minii se mpart n dou mari grupe, n raport cu aciunea principal pe care o au. In prima grup ar intra aa-numiii muchi de atitudine, cum snt: extensorii degetelor, abductorul policelui i
40*

627

muchii opozani, care asigur minii atitudinea cea mai potrivit pentru executarea unei munci i o deschid pentru a pregti prinderea. In a doua grup ar intra muchii de for, cum snt: flexorii degetelor i adductorul policelui, care execut prinderea propriu-zis. Prinderea se face, pe de o parte, n raport cu forma, dimensiunile, volumul i greutatea obiectelor, iar pe de alt parte, cu fora si precizia pe care o pretinde micarea ce urmeaz s fie executat. Se pot descrie astfel mai multe feluri de prindere: prinderea cu ntreaga mn a obiectelor grele, cum ar fi: ciocanul, sapa, furca etc., care snt inute de minerul lor pentru a fi utilizate cu for. In acest caz flexorii degetelor menin unealta pe care policele o aplic pe celelalte degete, n practicarea unor sporturi, ntlnim un asemenea tip de prindere: n canotaj, haltere, scrim (sabie), gimnastic la aparate etc. Pen tru a se mri i mai mult fora de apucare se pot folosi ambele mini supra puse, ca la aruncarea ciocanului; - prinderea prin adducie a policelui, care se aplic pe marginea extern a indexului fcut crlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subiri i lungi, cum ar fi hurile, jurnalul etc., dar prinderea astfel realizat este de o for i de o precizie relativ; - prinderea cu pensa curb police-index, ca atunci cnd prindem un ac de cusut sau un ac de sering este o prindere de precizie, dar fr for; - prinderea cu pensa lung police-index, cu ramurile ntinse, ca atunci cnd se prinde o pens de disecie sau un arcu, n care caz, sub aciunea scur tului abductor, policele se aplic pe indexul flectat de interosoi i lombricali. n sport, un asemenea tip de prindere l ntlnim la scrim (floret); prinderea cu primele trei degete ntinse, n care policele cu falanga distal extins se aplic pe marginea lateral a mediusului, obiectul fiind prins ntre ele, n timp ce indexul i el extins, servete de conductor. Acesta este modul de prindere al bisturiului, mod care unete fora cu precizia. Alte micri ale minii. Mna mai dispune i de posibilitatea de a susine i de a mpinge, completnd sau uneori chiar suplinind, pn la un punct, prehensiunea. Susinerea se poate face fie cu faa dorsal, fie cu faa palmar a minilor, dar n special cu ultima, care fiind uor concav n ambele sensuri, se poate asemna cu o cup care pstreaz mai bine obiectele n echilibru. Mna propriu-zis constituie suprafaa cea mai ntins de care ne servim pentru susinere, degetele fiind numai accesorii. mpingerea se efectueaz de obicei cu podul palmei, care fiind acoperit cu perniele de esuturi moi tenare i hipotenare, permit transmiterea unei fore nsemnate spre obiectul de mpins, fr ca acesta s provoace tulburri sau striviri. Cnd mpingerea trebuie fcut i cu vitez, ca la aruncarea greutii, se folosesc i ultimele patru degete, care joac rol de prghii anexe. n afara prehensiunii, susinerii i mpingerii, membrul superior mai are posibilitatea de a lovi i de a arunca, aciuni care reprezint forme mai deosebite de mpingere i care pun n joc ntregul lan articular i muscular al membrului ce execut micarea. Poziiile atrnat i sprijinit snt, de asemenea, posibile tot prin intrarea n aciune a mecanismelor prehensiunii. 628

Mna ca organ de exprimare i ea organ al sensibilitii

Multiplele posibiliti de micare de care dispune mna omeneasc fac din ea un veritabil mijloc de exprimare. Gesturile care se execut cu mina snt uneori mai semnificative dect vorbele.

SI

Fig. 464 Alfabetul surdomuilor.

La surdomui, mna s-a transformat ntr-un adevrat organ al limbajului, fiecare liter a alfabetului fiind nlocuit de o anumit poziie a minii (fig. 464). Mna este organul principal al exprimrii celor mai complexe i profunde sentimente, redate prin intermediul limbajului muzical; conformaia i posibilitile ei de micare permit interpretrile cele mai variate i mai pretenioase. Ca ritm, de exemplu, mna sting a unui virtuos al viorii, este capabil s efectueze 580 de strngeri ale coardelor n timp de un minut, iar ca intensitate este capabil s efectueze l 180 de diferite nuanri" prin atingere, presiunea exercitat de degete pe corzi variind ntre l g i 500 g. Mna este nu numai un organ specializat de micare, ci i un organ specializat al sensibilitii. Dintre funciile senzoriale ale minii snt de reinut 629

aprecierea formei i volumului obiectelor (stereognozia), aprecierea greutii obiectelor (barognozia) i aprecierea preciziei micrilor (kinestezia). Posibilitile funcionale multiple ale minii att n ndeplinirea micrilor, ct i ca organ al sensibilitii au determinat ca suprafaa de proiectare pe scoara

Fig. 465 Proiectarea cortical a funciilor motorii i senzoriale ale minii, n comparaie cu a altor organe sau segmente. Mina ocup o treime din suprafaa totala (Penfield).

cerebral s reprezinte practic o treime din ntreaga suprafa cortical (fig. 465). Dar nu numai mna n totalitate, ci chiar fiecare deget n parte dispune, din punct de vedere al calitilor lui senzoriale i motorii, de caliti bine difereniate. Policele, datorit micrilor de opoziie de care dispune, este degetul care execut forma principal a prehensiunii, este pensa dintre police i restul 630

minii. De asemenea, este cel mai important deget al minii si pierderea lui reduce capacitatea funcional a acesteia cu 60%. Fr police mna nu poate s execute dect micri de mpingere i susinere (cu fora dorsal sau palmar) i micri de prehensiune ntre ultimele patru degete sau ntre ele i podul palmei. Indexul este degetul adresei. Are for i intervine ca unul din stabilizatorii principali ai micrii de prehensiune. In plus, este i degetul care dispune de cea mai mare sensibilitate. Deget tactil prin excelen, el sesizeaz n cel mai nalt grad forma obiectelor i dirijeaz micrile de creare a acestor f o rine. Este degetul pe care se bazeaz activitatea olarului i a sculptorului. Degetul mijlociu este degetul forei, indispensabil prehensiunii obiectelor grele i meninerii n poziiile atrnat sau sprijinit. Inelarul completeaz aciunea degetului mijlociu n micrile de for, n acelai timp este dotat i el cu o form deosebit de sensibilitate, sesiznd poziia la distan a extremitilor obiectelor lungi inute n mn. Este degetul care sesizeaz poziia n spaiu a vrfului floretei sau a captului vslei. Degetul mic are un rol mai redus. Prezena lui mrete lungimea pensei digitopalmare, conferind astfel o stabilitate mai mare prehensiunii.

Semiologie
Datorit caracteristicilor morfofuncionale ale minii, patologia ei este deosebit de complex, iar examinarea de care depinde n cea mai mare parte stabilirea diagnosticului, reprezint o prob de mare dificultate clinic. Aa um remarc, pe bun dreptate, Sterling Bunnell, examenul clinic al minii trebuie s dureze cel puin o or". Algiile. Acuzele bolnavului din punctul de vedere al localizrii i al caracteristicilor durerilor au valoare pur orientativ. Adesea ele corespund unor afeciuni propriu-zise ale minii, dar frecvent snt dureri reflectate. Astfel, diversele sindroame ale coloanei cervicale se pot manifesta la nivelul minii prin dureri variate. Vom reveni asupra cervicobrahialgiilor la capitolul privind membrul superior n totalitate. n regiunea dorsomedian a gtului minii, bolnavul poate s acuze dureri ce provin dintr-o epicondilit humeroradial, o stiloidit radial (vom vedea mai departe ce trebuie s nelegem sub aceast denumire) sau o nevrit radial superficial. Cum acuzele dureroase ale bolnavului se pot nsoi de apariia unui edem la nivelul gtului minii, afeciunea poate fi greit interpretat drept tenosinovit sau chist sinovial incipient. O algie mai deosebit asupra creia au insistat W. Wachsmuth i .A. Wilhelm (1967) i care se manifest tot pe faa dorsal a gtului minii -este i nevrit posttraumatic a interososului dorsal, rezultat n urma unei eongaii. Examenul clinic al minii i al gtului minii se face aezndu-se bolnavul pe un scaun, cu mna pe masa de examinare, n plin lumin. Poziia n care este aezat bolnavul nu trebuie s provoace durere, iar mna trebuie s stea relaxat pe mas. Examenul se face comparativ cu mna sntoas (fig. 466). Inspecia. Investigaia minii ncepe cu inspecia care ne poate conduce de la nceput pe calea diagnosticului. Inspecia poate s arate unele anomalii 631

congenitale (fig. 467) sau unele atitudinijsau diformiti dobndite (fig. 468. Mai poate arta aspecte particulare ale tegumentului, prezena amiotrofiilor, a turnefaciilor i a formaiunilor tumorale sau pseudotumorale. Inspecia va remarca i modificrile de form ale antebraelor, modificri care pot s aib ca urmare afeciuni alefgtului minii. Astfel, aa cum remarc Hulten i Cordes, o disarmie n ceea ce privete lungimea oaselor antebraului, constnd n scurtarea cubitusului, poate s explice instalarea unei osteomala-cii de semilunar (boala Kienbock).

Fig. 467 Amputaii i diformiti complexe n cadrul bolii amniotice Ombredanne.

Diformitile i atitudinile vicioase, n cadrul anomaliilor congenitale, aspectele minii pot fi dintre cele mai variate. Mna poate fi atrofiat, deviat n afar ntr-o atitudine fix fa de un antebra mai scurt i mai subire, ca n mna strmb radial sau radiopalmar din hemimelia radial parial sau total sau, din contr, poate fi deviat nuntru, ca n mna strmb cubital din hemimelia cubital parial sau total. In trisomia 21 (boala Down), mna copilului este scurt, lat i moale. n cazul aberaiei cromozomiale care exist un cromozom 18 suplimentar, 632

aspectul niinii este, de asemenea, patognomonic: indexul nclinat cubita\ ncrucieaz mediusul, n timp ce celelalte degete snt flectate. Anomaliile congenitale ale degetelor snt ns mult mai variate. Uneori, ne gsim n faa unui police supranumerar, care se prezint ca o falanget,

Fig. 468 Lipsa policelui reduce capacitatea funcional a minii cu 60%.

Fig. 469 Polidactilie. Deget supranumerar pe marginea central a miinii.

cu unghia mai mult sau mai puin dezvoltat, ce se articuleaz cu falanga normal, degetul fiind sesil i pediculat, ca n polidactilie (fig. 469 i 470). Polidactilia nu trebuie considerat totdeauna o malformaie benign. Uneori poate fi semnalul de debut al instalrii sindromului Bardet-Beidel, sindrom ereditar, deosebit de grav care duce n anii urmtori la leziuni degenerative ale retinei, obezitate, hipogenitalism i napoiere mintal. Alteori, unele degete lipsesc i scheletul antebrahial apare nedezvoltat, ca n^ectrodactilie. Gnd scheletul antebrahial este normal i lipsesc degetele
633

II, III i IV, rmnnd numai policele i degetul mic, mna ia aspectul de picior de rac". Scurtarea tuturor degetelor att de la mini, ct i de la picioare, datorit scurtrilor anormale ale falangelor mijlocii, este cunoscut sub numele de brahidactilie sau brahimezofalangie. Aa cum remarc i Taku Ivomai (1953). malformaia este familial.

^ Pot s apar i unele devieri n plan sagital sau frontal. Devierea jiiate-ral a unui deget, de obicei a auricularului, n plan sagital, prin flectarea lui din a doua articulaie interfalangian la unghi drept, se ntlnete n canipto-dactilie, iar devierea unui deget, de obicei a policelui sau a auricularii]1 ii In sens lateral, din articulaia interfalangian se numete clinodactilie. Referitor la camptodactilie, R. J. Smith i E. S. Kaplan (1968) au stras atenia c adesea aceast malformaie nu se observ de la natere, ci apare n prima copilrie, cnd este reductibil, progreseaz spre pubertate i devine foarte marcat i ireductibil ntre 13 i 20 de ani. De obicei lexiei i se asociaz i o rotaie axial n supinaie a degetului interesat. In sifilisul congenital, auricularul mai scurt reprezint un simptom caracteristic, cunoscut sub numele de semnul Du Bois. Dou sau mai multe degete pot fi unite ntre ele, ca n sindactilie (fie. 471). Dac degetele snt unite prin membrane subiri, datorit persistenei dispoziiei embrionare, n cazul n care anurile interdigitale nu i continu evoluia pn la individualizarea degetelor, este vorba de o sindactilit embrionar membranoas. Dac snt strns lipite, fr membran, cu unghiile unite, n care caz se poate bnui o sinostozare real a falangelor, este vorba de sin-

634

dactilie embrionar strns. Dac snt unite ntre ele ctre vrfuri, prezentnd uneori i anuri cu traiecte capricioase, este vorba de o sindactilie amniotic. n afeciunile dobndite mna i pstreaz rareori un aspect i o atitudine normale. Caracteristice sint atitudinile minii n urma diferitelor paralizii sau afeciuni neuromusculare. In mai toate aceste cazuri tegumentul i unghiile snt cianozate, subiri, degetele snt edemaiate i cu pliurile terse i apar hipertricoza i tulburri de sudaie. Mna cznd", cu degetele n uoar semiflexie, este rezultatul unei paralizii de radial. ..Mna indicatoare", cu policele i indexul extinse i cu atrofia eminenei tenare, este rezultatul unei paralizii de median. Grifa cubital" const n hiperextensia falangelor proximale'i flectarea falangelor mijlocii i distale ale degetelor IV i V, nsoite de atrofia musculaturii hipotenare i a spaiilor interosoase. nc de la nceputul secolului, G. Duchenne de Boulogne a explicat apariia grifei" cubitale ca urmare a unei paralizii de nerv cubital. Consecvent principiului enunat de el, potrivit cruia pentru nelegerea diformitilor paralitice trebuie studiai nu mai muchii direct interesai, ci i antagonitii sau moderatorii", G. Duchenne de Boulogne a ajuns s descifreze, cu aceast ocazie, interdependena mecanismelor de aciune dintre muchii antebraului (flexorii lungi i extensorii lungi ai minii) i muchii intrinseci ai minii. Extensorul comun al degclclor, care extinde numai falangele proximale, nu este remarca Duchenne antagonistul lungilor flexori ai degetelor, deoarece flexorul superficial flecteaz falangele mijlocii, iar flexorul profund flecteaz falangele distale. Veritabilii antagoniti ai extensorului comun, snt muchii care flecteaz falangele proximale i extind falangele mijlocii i distale, deci muchii interosoi i lombricali. Grifa cubital" rezuJt din dereglarea ntregului sistem de flexie-extensie, deoarece interosoii i lombricalii, inervai de cubital, snt paralizai. Stimulnd prin cureni faradici muchii interosoi i lombricali, el a reuit dealtfel s demonstreze, experimental, pentru prima oar, c falangele proximale intr n flexie, iar cele mijlocii i distale n extensie. Mina simian" apare n paraliziile combinate ale medianului i cubitalului. Mna ca o ghear", atrofiat i cianotic, se observ n boala Volkmann. Cind mna prezint tulburri atrofice, iar diformitile se nsoesc i cu o atrofie progresiv a membrelor superioare i inferioare, coexistnd i un picior varus-echin ne vom gndi la o atrofie muscular progresiv de tip CharcotMaiie. De la Marinescu ne-a rmas i descrierea minii suculente din siringomierie", caracterizat prin prezenta unui edem subcutanat, mai ales al feei dorsale. De asemenea, trebuie amintite diferitele atitudini vicioase datorit contracturi! paradoxale, contrare fiziologiei normale, contracturi de origine psihic. Deosebit de interesante snt diversele poziii vicioase i foarte rebele la tratament, rezultate n urma unor leziuni traumatice, n special de rzboi, de tipul plgilor prin mpucare sau explozie i care prin cicatricele lor atrag iritaii reflexe pe traseele nervilor median, cubital sau radial. Descrise sub diferite denumiri ca: acrodistonia traumatic reflex" (R. Bing), la main fip:t;<v (Benisty) sau contracturi dureroase i foarte tenace" (H. Claude), aceste poziii vicioase au fost descrise de D. Pintilie, D. Gavriliu i St. Petrescu (1945) ca avnd trei tipuri clinice: 635

1) mna de obstetrician", n care indexul uor flectat i nclinat lateral se aaz pe faa palmar a mediusului i el uor flectat (fig. 4.72); 2) mna strns", n care toate degetele snt puternic flectate n palm si nici o micare de extensie nu este posibil (fig. 473);

Fig. 473 Contractar vicioas reflex n mna strns" (Pintilie i colab.).

Fig. 472 Contractur vicioas reflex n mna <------ de obstetrician" (Pintilie i colab.j.

3) mna n atitudine bizar", n care podul palmei este adncit, mediusul este complet flectat i fr nici o posibilitate de micare, iar degetul mic i inelarul snt ncruciate (fig. 474). De remarcat c n toate aceste poziii vicioase reflexe nu se observa leziuni trofice ale minii i c examenele electrice snt negative.

Dar nu numai paraliziile i afeciunile neuromusculare, ci i multe alte afeciuni dobndite produc diformiti caracteristice ale minii, ce se pot observa de la simpla inspecie. Mna ca o ghear, de obicei cu inelarul si degetul mic n grif, cu tegumentul palmar ridicat de bride, uneori noduroase ca nite mtnii, este caracteristic re-traciei aponevrozei palmare (boala Dupuytren). In ultimul stadiu al bolii Dupuytren, primele dou falange se flecteaz i a IlI-a se extinde*. Un deget cu volum mai mrit, mai ales ctre baza lui, de obicei la nivelul primei falange, n timp ce restul este atrofiat, ceea ce i d aspectul unui spin, se ntlnete n spina ventosa (osteita diafizar Fig. 474 Contractur vicioas tuberculoas a oaselor lungi ale reflex n atitudine bizar" (Pintilie minii). O mna deformat n i colab.). baionet, datorit incurbrii progresive a extremitii inferioare a radiusului i luxaiei acesteia, apare n radius curvus (boala Madelung). Mna reumatic din poliartrita cronic evolutiv prezint numeroase diformiti, datorit infiltraiilor i hipertrofiilor sinoviale care provoac la nivelul articulaiilor distensii capsuloligamentare, retracii capsuloligamentare, retractil ale tendoanelor nvecinate i contracturi musculare reflexe.
636

Diformitile cel mai frecvent ntlnite din cadrul minii reumatice snt urmtoarele : diformitate en coup de vent", n care ultimele patru degete snt nclinate cubital. R. W. Hakftian i R. Tubiana (1967) ca i R. J. Smith i

A min strlns" prin paralizia muchilor intrinseci; B deget In glt de lebd"; C deget flectat prin leziunea aparatului extensor la nivelul articulaiei proximale; D ruptura tendonului profund cu pstrarea

Fig. 475 Deformaiile uzuaie ale degetelor minii (St. Bunnell).

intact a tendonului superficial; E deget Jn butonier; F deget n ciocan.

E. D. Kaplan (1967) consider c diformitatea apare pe primul plan, ca urmare a distensiei i retraciilor ligamentelor colaterale, aciunea tendoanelor flexoare asupra primei falange nemaifiind astfel transmis, iar falangele proximale subluxndu-se palmar. La aceasta se adaug i deplasarea cubital a tendoanelor flexoare datorit retraciei ligamentelor colaterale accesorii, luxaia cubital a tendoanelor extensorului comun i contractura interosoilor, precum i forele exterioare care acioneaz i ele asupre miinii (gravitaia i presiunile pe marginea radial a degetelor n prehensiune). Faptul c degetele se nclin cubital se explic prin asimetria capetelor metacarpiene ale indexului i mediusului, capete care au condilul cubital mai nclinat; diformitatea n butonier" a articulaiei interfalangiene proximale ultimelor patru degete, datorit distensiei inseriei bandeletei mediane a sxtensorului i luxaiei laterale a celor dou expansiuni laterale ale interoso ilor celei de a doua falange (fig. 475 E); diformitatea n gt de lebd" (fig. 475 B) constnd de obicei n flexijnea metacarpofalangienei i extensia n exces a interfalangienei proximale, 637

se datorete diminurii forei de aciune a extensorului i contracturii predominante a muchilor interosoi. Acelai tip de diformitate poate fi produs i prin subluxaia palmar a primei falange sau prin ruptura sau distensia inseriilor flexorului comun superficial. Aa cum remarc F. Enriquez (1976), diagnosticul diferenial al diformitii ngt de lebd" de origine reumatoid trebuie fcut cu diformitile asemntoare care pot s apar ca urmare a unui traumatism prin ruptura benzilor sagitale sau ca urmare a unui sindrom intrinsec" plus prin hipertonia aparatului interosos sau ca o manifestare a unui sindrom extrinsecplus n cadrul infirmitilor motorii cerebrale; - extensia ireductibil a primei falange prin retracia ligamentelor colaterale; degetul n ciocan" datorit alungirii tendonului extensor (fig. 475 F); diformitatea n butonier" a policelui, caracterizat prin flexia metacarpofalangienei i hiperextensia interfalangienei i datorit re1 ax arii scurtului extensor i a alunecrii cubitae a lungului extensor atras de adductorul poli celui ; mn retractat" cu fixarea tuturor metacarpofalangienelor, hiper extensia interfalangienelor proximale si adducia policelui; mn n ghear", ntlnit mai rar (fig. 475 A). Poziiile degetelor la mn reumatismal devin uneori deconcertante i mpiedic bolnavul s se mai foloseasc de ea. Traumatismele duc si ele la diformiti caracteristice. Diformaia n plan sagital a gtului minii, care ia aspectul de dos de furculi (Velpeau), se ntlnete n fractura Pouteau-Colles, iar cea care ia aspect de burt de furculi (Velpeau), n fractura Goyrand-Smith. Ambele se nsoesc de obicei i de o deformaie n plan frontal, n baionet, ca n radius curvm (fig. 476). n afara acestor diformiti, n fracturile extremitii inferioare a radiusului se mai poate observa i o proeminare a tendoanelor radialilor la nivelul epifizei radiale deplasate, aspect cunoscut sub numele de seninul Velpeau,

precum i accentuarea plicilor de flexie a pumnului, aspect cunoscut sub denumirea de semnul Tillaux. Dac diformitatea n dos de furculi este situat mai jos, dar oblicitatea liniei bistiloidiene este conservat, ne aflm n faa unei luxaii posterioare a oaselor carpiene, asociat cu o fractur marginal posterioar Rhea Barton. Dac diformitatea este mai puin caracteristic i gtul minii globulos, poate fi o fractur de scafoid, o luxaie subtotal retrolunar a carpului (Jeanne i Mouchet) sau o dislocaie a carpului (Destot). Trebuie remarcat aici c fracturile-decolare ale extremitii inferioare a radiusului la copii, bine reduse, atrag n mod excepional tulburri de cretere i instalarea diformitii de tip radius curvus. Romer (1958) a gsit numai trei cazuri descrise n literatur (fig. 477). Coloraia. Tegumentul poate fi palid, ca n paralizii, boala Volkmann, boala Dupuytren etc. sau uor roiatic, ca n osteoporozele posttraumatice. Caracteristic rmne modificarea de coloraie n roiatic sau albastru, care survine dup introducerea minilor n ap rece, sau n urma emoiilor, la cei cu boala Raynaud. Cicatricele. Prezena eventualelor cicatrice trebuie semnalat obligatoriu, ncercndu-se s se ntrevad ce planuri anatomice (tendoane, vase i n special nervi) au fost interesate de plag. Iselin remarc, pe bun dreptate, dispo638

zitia ce se ntlnete adesea ntre ntinderea cicatricelor si gravitatea tulburrilor funcionale, dispoziie datorit intrrii n aciune a mecanismelor fizio-patologice. Tumefacia localizat la regiunea articulaiei gtului minii se poate ntlni n mai multe afeciuni: osteomalacia semilunarului (boala Kienbock), osteo-

poroza posttraumatic Siideck-Lericlie, sindromul regiunii pisif.orme descris de Corradi (o periartrit caracterizat prin semne de inflamaie acut, calci-fierea esuturilor moi precarpiene si osteoporoza carpienilor), crpe bossu", tuberculoza sau micoza regiunii etc. n aceste din urm cazuri pot s apar i fistulele tipice acestor afeciuni. O tumefacie oblong n lungul tendoanelor este tipic pentru tenosino-vite. n aceste cazuri, tumefacia maxim se observ n centrul eminenei iipotenare (semnul lui Kanavel). Tumefacia fuziform metacarpofalangian i tumefacia articulaiilor interfalangiene, distale sau proximale, se ntlnete n necroza avascular a falangelor (boala Thiemann). Tumefacia articulaiilor interfalangiene se poate face remarcat n osteo-artritele acute, subacute sau cronice ale acestor articulaii, ca i n artroze, n osteoartritele acute sau subacute, se nsoete de roeaa regiunii. Amintim c, n afara infeciilor de origine cunoscut a acestor articulaii, M. Alfiereva i S. V. Popov au descris n 1958, o nou boal denumit chinga. Aceasta este o boal profesional, localizat la articulaiile degetelor muncitorilor ce se ocup cu comerul de foci din Marea Alb i se datorete unui diplococ grampozitiv, rezistent la agenii fizici i chimici. Hipotrofiile si atrofiile pot s fie ori globale ca n cazul sechelelor de poliomielit sau al leziunilor de plex brahial, ori localizate la anumite zone ale 639

minii. Hipotrofia sau atrofia eminentei hipotenare i a zonei mijlocii indic astfel o leziune sau nevrit de nerv cubital, iar a eminenei tenare, o leziune sau nevrit de nerv median, ca n sindromul tunelului carpian. Formaiunile tumorale i pseudotumorale vor fi i ele notate, descriindu-se dimensiunile si localizarea lor. In general, poate fi vorba de encondroame, chisturi sinoviale, fibrosarcoame de teac sinovial* etc. Pe o statistic impresionant de 2 321 de tumori ale minilor, M.H. Haber i colab. (1965) au constatat c 95 % snt tumori benigne i 5 % maligne. Dintre t umorile maligne cutanate 3/4 erau epitelioame spinocelulare, dintre care mai mult de jumtate aprute la medici i dentiti care au fost expui radiaiilor sau au folosit substane corozive (gudron ori licoarea Fowler). Au urmat n ordine epitelioamele bazocelulare, fasciculita pseudosarcomatoas, leiomiomul, mixomul, mioblastomul cu celule granulare, hemangiomul, tumoarea gloiomic, neurilenomul, neurosarcomul etc. Cele mai frecvente metastaze ale minilor au provenit de la cancerele pulmonare. Oftalmoscopia. Inspecia vizual obinuit se poate termina printr-un studiu cu oftalmoscopul (lentil nr. 20) al pliurilor cutanate ale pulpei degetelor. Aceast form de examinare, propus de E. A. Kahn, este foarte util punerii diagnosticului de leziune nervoas. Dac nervul tributar este normal, cu oftalmoscopul se pot observa picturi de sudoare n pliurile cutanate ale pulpei degetelor. Dac nervul este lezat, pulpa degetului este uscat (semnul Kahn pozitiv). Palparea. Dup .ce au fost obinute toate datele prin inspecie, se va trece la palparea minii i a articulaiei gtului minii. Prin palpare se vor pune n eviden: existena eventualelor puncte dureroase, situaia reperelor osoase si raportul dintre ele, existena mpstrii, modificrile de temperatur cutanat si consistena eventualelor formaiuni tumorale sau pseudotumorale. Punctele dureroase snt adesea caracteristice afeciunilor care le determin. In urma traumatismelor, durerea n punct fix, la 0,5 l cm deasupra interli-

niei radiocarpiene (n urma unei cderi pe mn) este tipic unei fracturi de extremitate inferioar de radius; durerea la interlinia articular radiocarpian i intercarpian este tipic unei entorse radiocarpiene, iar durerea n tabachera anatomic la presiunea exercitat cu pulpa policelui este tipic unei fracturi de scafoid. Durerea n punct fix la un nivel oarecare al metacarpienelor sau falangelor se poate datora unei fracturi la acel nivel. Durerea provocat prin apsarea marginii externe a extremitii inferioare a radiusului se ntlneste n tenosinovita stenozant De Quervain, afeciune a lungului abductor i scurtului extensor al policelui, n care ligamentul inelar posterior al gtului minii stranguleaz teaca sinovial. Pentru F. Nitsche (1962), boala De Quervain trebuie deosebit de tendinita lungului abductor al policelui. n boala de Quervain adducia cubital pasiv a minii cu policele n adducie, ca i adducia activ a policelui snt dureroase, pe cnd n tendinita lungului abductor al policelui aceste micri nu snt dureroase; n schimb, apare durerea la apsarea pe inseria tendonului pe baza primului metacarpian i la abducia activ a policelui. Dealtfel, aceast zon a gtului minii se preteaz nc la numeroase confuzii semiotice, orice algie n aceast zon fiind etichetat simplist drept
* CI. Baciu, P. Stnciulescu, Gh. Filipescu Fibrosarcom al tecii sinoviale a tendonului flexor al minii. U.S.S.M., Filiala Bucureti, secia de ortopedie i traumatologie, 24.IV.1962.

640

stiloidit radial". Dar o asemenea afeciune nu exist, deoarece nici stiloida propriu-zis si nici periostul ei nu snt interesate. Un examen atent va putea evidenia ns fie o tenosinovit De Quervain, fie o tendinit de lung abductor Nitsche, fie o tendinit de lung supinator Schneider (n care punctul dureros este mai proximal), fie, n sfrit, o contractur a muchilor din primul spaiu intercarpian (n care acest spaiu apare dureros i contractat). Dac percuia sau presiunea pe nervul median la nivmul articulaiei gtului minii declaneaz dureri analoge cu cele resimite de bolnav n crizele acute (semnul Tinel pozitiv), ne vom gndi la existena sindromului tunelului carpian. Eventualele bonturi nu snt dureroase la palpare; n cazul n care snt dureroase este vorba de bonturi vicioase, cu cicatrice retractile, n care snt nglobate neuroglioamele rezultate prin secionarea ramurilor nervoase. Raporturile reperelor osoase. Se vor palpa n continuare oasele importante, stabilindu-se raporturile dintre ele. In cazul n care stiloida radial a ascensionat i este pe aceeai linie cu stiloida cubital, ne aflm n faa unei

TEHNICA

OPERATORIE

Fig. 478 Indicaia de tehnic chirurgical n raport cu tipurile anatomoclinice ale cluurilor vicioase de extremitate inferioar radius.
Os

_ os teotomie -radius; Op. S. K. operaie Sauv<5-Kapanclji; Op. M. D. operaie Moore Darracli.

fracturi de extremitate inferioar de radius, recent sau veche. Simptomul este cunoscut sub denumirea de semnul Laugier. Cluurile vicioase ale extremitii inferioare de radius snt prezentate n clasificarea noastr sub patru tipuri anatomo-clinice (fig. 478).
41 Aparatul locomotor

641

Tipul A, n care fragmentul distal este deplasat numai n plan antero-posterior. Stiloida radial este ascensional, dar nu exist diformitatea n baionet i nici luxaia radiocubital inferioar. - Tipul B, n care fragmentul distal este deplasat radial, deci numai n plan frontal. Stiloida radial nu este practic ascensionat, dar apar diformitatea n baionet i luxaia radiocubital inferioar. - Tipul G, n care fragmentul distal este deplasat i n plan antero-posterior i n plan frontal. Stiloida radial este ascensionat, iar diformitatea n baionet si luxaia radiocubital inferioar snt evidente. - Tipul D, rezult dup o fractur cominutiv de extremitate inferioar de radius i se manifest practic ca o artroz dureroas posttraumatic radiocarpian.

Modificrile tegumentare si ale esuturilor subiacente. Dac tegumentul palmar este ngroat, noduros i aderent la tendoanele flexorilor, este vorba de retracia aponevrozei palmare (boala Dupuytren). Dac regiunea gtului minii este mpstat, este vorba probabil de o osteoartrit tuberculoas a acestei regiuni. Temperatura cutanat, n continuare, vom controla temperatura cuta -

nat, care poate fi ridicat n procesele inflamatorii septice (osteoartrite, spina ventosa etc.) sau aseptice (osteoporoza posttraumatic, sindromul regiu nii pisiforme etc.) sau poate fi mai sczut (paralizii, poliomielit I.M.G. etc.). Formaiunile tumorale i pseudotumorale pot fi de consisten diferit. Tumoretele renitente i elastice, ulcerate, aderente la metacarpiene sau falange se datoresc condroamelor osteogenetice; tumoretele dure, aderente la ten doanele flexoare se datoresc fibroamelor, tumorilor cu mieloplaxe sau fibrosarcoamelor de teac sinovial. Tumoreta rotund i neted, bine delimitat, uor depresibil, elastic alunecoas sub tegument, aflat la nivelul gtului minii, este dat de banalul chist sinovial, care este totdeauna conectat fie cu capsula articular, fie cu tendonul i care a fost descris de Hipocrate nsui drept un nod de esut cu coninut mucinic". Carstam i colab. (1968) atrag atenia asupra chistului sinovial unic aflat pe traiectul tendonului palmarului mare i care apare la femeile de vlrst mijlocie, n aceste cazuri n care radiografia arat o artroz trapezoscafoidian, iau natere o iritaie si o ruptur a fibrelor capsulare anterioare ale articulaiei, care permit lichidului sinovial s se preling n esuturile periarticulare i n lungul tendonului marelui palmar. Formaiunile pseudotumorale oblunge, respectnd forma tecilor sinoviale, uor fluctuente, uneori crepitante, se datoresc tenosrnovitelor. n tenosinovitele tuberculoase, degetele exploratorului au senzaia c sub ele fug corpi strini. Aceast senzaie tactil poart numele bizar de zgomot de verig de lan" i a fost descris ca atare de Dupuytren. Asupra localizrilor tumorilor osoase la mn s-au fcut unele aprecieri la subcapitolul privind inspecia minii. Localizarea tumorilor maligne osoase, primitive, rmne foarte rar. Astfel, pn n 1952, Clarck a constatat c n literatur nu au fost citate dect 7 cazuri de sarcoame osteogenetice, iar Freni i Averill, tot pn n acelai an, au gsit numai 4 cazuri de metastaze adenocarcinomatoase bronhogenetice cu localizare falangeal. Modificrile de sensibilitate. Zonele de inervare ale tegumentului minii snt bine cunoscute. Medianul inerveaz faa palmar a primelor trei degete, faa extern a celui de al IV-lea deget i poriunea inferoextern a palmei. Modificrile de sensibilitate n aceste teritorii se ntlnesc n toate leziunile sau nevritele de median. Sindromul tunelului carpian, care se datorete unei 642

compresiuni de median, se caracterizeaz i el prin. apariia acestor mo dificri. Cubitalul inerveaz marginea cubital a inelarului, iar radialul inerveaz faa dorsal a minii, la locul de implantare a policelui i indexului. Determi narea clasic a modificrilor de sensibilitate (hiperestezie, hipoestezie sau anestezie) a acestor zone este indispensabil stabilirii unui diagnostic corect. Lars Onne, n cartea lui J. P. Adams, la care a redactat capitolul Punerea la puncta studiului sensibilitii minii", reine ca valoroase urmtoarele teste: ,,Picking-up" test care const din recunoaterea ntr-un timp determinat a unor obiecte cu pulpa dege telor i cu ochii nchii.

 Testul celor dou puncte care const n deprtarea la care se pot sesiza ambele puncte ale acelor compasului sau cele dou capete ale unei agrafe desfcute (i'ig. 479). Testul tuseului const din recunoaterea simplei efleurri. Testul cu ninhidrin. ntr-adevr, obiectivizarea tulburrilor de sensibili tate tactil se poate face cu ajutorul testului de ninhi drin E. Moberg, pe care 1-am introdus n ar din 1964 i 1-am descris pe larg la partea general. Modificrile de mobilitate. Ca i n cazul celorlalte seg mente ale aparatului locomotor, diversele afeciuni care pot s intereseze gtul minii i mna pot s atrag mo dificri caracteristice ale amplitudinilor micrilor att . pasive, cit i active. Mobilitatea pasiv. Cu ajutorul, micrilor pasive apreciem reductibilitatea sau ireductibilitatea diferitelor atitudini vicioase sau diformiti, dintre care cele n flexie snt cele mai frecvente i cele mai importante. Dac flexia degetelor este uor reductibil, dar se reproduce imediat, este vorba de o interceptare a aparatului extensor al degetelor (fig. 475). n cazul unei leziuni a aparatului extensor la articulaia proximal, degetul rmne flectat din toate articulaiile (fig. 475 C). n cazul unei leziuni sau a unei degenerri a benzilor sagitale transver sale, tendonul alunec pe laturile capului metacarpianului, i pierde eficiena de extensor al falangei proximale i acioneaz ca un muchi interosos. Ca urmare, apare diformitatea cunoscut sub denumirea de deget n gt de lebd" (swan-neck [nger", doigt en con de ctfgne" (fig. 475 B). n cazul unei leziuni la inseria central pe falanga mijlocie, degetul rmne flectat n interfalangiana proximal, n timp ce interfalangiana distal i metacarpofalangiana se extind normal. Ca urmare apare diformitatea, cunoscut sub denumirea de deget n butonier" (boutonniere deformity", doigt en boutonniere" ), (fig. 475 E). n sfrit, n cazul unei leziuni la inseria periferic a aparatului extensor, pe falanga distal apare diformitatea de deget n ciocan" (mallet-finger", doigt en marteau"). Deoarece aceast leziune se ntlnete frecvent la juc torii de baschet, mai este denumit i basket-ball finger" (fig. 475 F).
41*

643

Dac fJexia degetelor este greu reductibil ne vom gindi la posibilitatea unor leziuni de cubital sau de median, sau la existenta unor contracturi datorite infirmitilor motorii cerebrale. n micarea pasiv de extensie se poate produce i blocajul particular al degetelor n resort, care se reduc cu un clic" prin traciunea degetului. Flexia ireductibil a degetelor se poate datora: unor cicatrice retractile palmare (care se albesc cnd se face extensia pasiv), unor leziuni sau in fecii ale tendoanelor, bolii Dupuytren,

Fig. 480 - Boala Dupuytren gr. III (clasificarea Meyerding).

bolii Volkmann, unei grife cubitale" sau de median, unei flexii congenitale, deci unei camptodactilii sau unor redori articulare, n unele cazuri, n boala Volkmann, se pot totui ntinde pasiv degetele, dac se flecteaz antebraul pe bra. Cnd antebraul este ns n extensie pe bra, atunci extensia pasiv a degetelor nu mai este posibil i degetele se strng n palm, ca i cnd ar fi trase de nite coarde scurtate. n boala Dupuytren, degetele nu pot fi ntinse pasiv, indiferent de poziia antebraului, n raport cu gradul de flexie i de ntindere a leziunilor, acestei boli i se recunosc mai multe stadii evolutive (fig. 480). Meyerding, pe ide o parte i Iselin pe de alta, au ncercat s delimiteze aceste stadii (tabelul LXXXI).

Clasificarea stadial a bolii Dnpuytren

Stadiul

Clasificarea lui Meyerding

Clasificarea lui Iselin

I I I III
I

Nodul al aponevrozei ngroarea atinge i un deget l2 sau 3 degete snt flectate la 30 Unul sau mai multe degete flectate la 60 Deformarea tuturor degetelor snt

Nodul al palmei Nodul cu flexiunea primei falange a unuia sau a mai multor degete Nodul cu flexiunea tuturor falangelor ultimelor 4 degete Nodul cu flexiunea primelor falange i cu hiperextensia ultimelor falange, la ultimele 4 degete

O alt clasificare n boala Dupuytren o propune i Tubiaria, care recunoate cinci grade: 0 = nodul palmar fr retracie; 1 = retracie cu flexia falangei de la 0 la 45; 2 = retracie cu flexia falangei de la 45 la 90; 3 = retracie cu flexia falangei de la 90 la 135 4 = retracie cu flexia falangei de la 135 la 180

644

Autorul propune i o formul de nregistrare obiectiv i selectiv pentru fiecare deget, folosind urmtoarele valori: P = palmar; D = digital i H = hiperextensia interfalangienei distale a degetului V. Cotaia de gravitate pentru gradul O este de 0,5, iar pentru celelalte grade egal cu numrul lor. Prezentm un exemplu de cotaie: Mna stng: 4DH, 3D, 1P,O = 8,50 Aceasta nseamn c degetul V are retracie de gradul 4, cu hiperextensia interfalangienei distale; degetul IV are o retracie de gradul 3; degetul III are o retracie de gradul I cu nodul palmar; degetul II are un nodul fr retracie, iar primul deget este

sntos. Din nsumarea 4 + 3 + 1 + 0,5 rezult valoarea global de gravitate a ntregii mini stingi, care n exemplul de fa este de 8,50.

O situaie particular a flexiei patologice se poate ntlni la bonturile de degete care prezint aa-numitul sindrom Verdan. Acest sindrom const n flexia bonturilor datorit sudurii prin cicatrizare a tendoanelor flexoare fie spontan, fie n urma interveniilor, n care tendonul flexor s-a suturat la tendonul extensor sau n care secionarea tendonului s-a fcut prea proxima!. Limitrile extinse la mai multe articulaii ale gtului minii i ale minii se datoresc osteoporozelor posttraumatice. Acestea se nsoesc de edem, hiperemie si uneori chiar de tulburri de sensibilitate. De asemenea, limitri extinse se mai ntlnesc n sechelele postcombustionale i n urma injectrii accidentale de substane plastice n min (H. Fiint). Alteori, micarea pasiv nu este limitat, ci din contr, cum se poate vedea n laxitile articulare de diferite etiopatogenii, boala Echlos-Danlos, clovnismul congenital etc. n fractura extremitii inferioare a radiusului, cu rsturnarea dorso-extern tip Pouteau-Golles, micarea de extensie dorsal a gitului minii este exagerat, aspect cunoscut sub numele de semnul Maisonneuve. Mobilitatea activ. Aa cum recomand M. Iselin, pentru determinarea mobilitii active se fixeaz solid segmentul supraiacent segmentului care se studiaz. Pentru studiul mobilitii falangei a IlI-a, se fixeaz ntre dou degete falanga a Il-a (fig. 481); pentru studiul mobilitii falangei a Il-a, se fixeaz ntre dou degete prima falang (fig. 482); pentru studiul mobilitii primei falange, se fixeaz ntre dou degete metacarpianul; pentru studiul mobilitii articulaiei gtului minii, se fixeaz cu palma antebraul. Capacitatea funcional a muchilor se poate determina i mai precis cu ajutorul scrii clinice i electrice a lui lordnescu i Baciu, notndu-se cu valori obiective cuprinse ntre O i 5 (fig. 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492). Incapacitatea de a efectua opoziia pulpolateral activ, datorit paraliziei abductorului policelui, constituie semnul Froment. La mna normal care ncearc s prind o bucat de hrtie sau de stof, ntre faa palmar a policelui i marginea radia a indexului flectat se observ c policele se extinde cu att mai mult cu ct fora de prindere este mai mare. n paraliziile de cubital ns, cu ct fora de prindere este mai mare, cu att falanga distal a policelui se flecteaz mai tare (fig. 493). Acesta este veritabilul semn Froment i nu cel n care se controleaz prinderea bucii de hrtie ntre faa palmar a poicelui i marginea radia a celui de al doilea metacarpian cu indexul extins, situaie n care, cu toat paralizia adduc43 Aparatul locomotor

645

torului adducia policelui rmne posibil prin contracia simultan a lungului flexor i a lungului extensor al policelui (fig. 494). n paralizia de median nu este posibil poziia de adducie a policelui i flectarea falangelor distale ale indexului, n anumite cazuri snt cunos-

Fig. 481 Determinarea capacitii funcionale flexorului comun profund al ultimelor patru degete, prin fixarea falangei a doua.

Fig. 482 Determinarea capacitii funcionale a flexorului superficial comun al ultimelor patru degete, prin fixarea primei falange.

cute semnele clasice Claude (n micarea de nchidere a pumnului, policele nu acoper celelalte degete) i Pitres (mna fiind cu faa palmar pe mas, indicele nu poate zgria suprafaa mesei).

Fig. 483 Interosoii i lombricalii execut micarea de flexie a degetelor, de la nivelul falangometacarpienilor, falangele fiind extinse.

Fig. 484 Interosoii execut micarea de apropiere i deprtare a degetelor ntre ele.

n paralizia de radial nu snt posibile extensia minii pe antebra, extensia degetelor i extensia i abducia policelui. n aceste cazuri, flexia degetelor pare i ea abolit, din cauza atitudinii de mn cznd", dar dac arti646

Fig. 485 Extensorul comun al ultimelor patru degete face extensia ultimei falange prin intermediul aponevrozei dorsale a degetului.

Fig. 486 Extensia ultimelor dou falange se poate executa pe seama interosoilor i lombricalilor, prin intermediul aponevrozei dorsale a degetelor.

Fig. 487 Abductorii i adductorii policelui.

488

Lungul extensor al policelui.

Fig. 4S9 Scurtul extensor i lungul abductor al policelui.

647

Fig. 493 Semnul Frpment pozitiv paralizie cubital. 648

Fig. 494 Semnul Froment greit executat. Adductia este realizat de lungul extensor i lungul flexor.

culaia gtului minii este aezat n poziie funcional, deci cu mna n flexie dorsal, flexia degetelor va redeveni normal. Aspectul este cunoscut sub denumirea de falsa paralizie de median Levi-Valensi. n cazul n care bnuim existena unei tenosinovite stenozante, vom cere bolnavului s-i strng policee n palm cu celelalte patru degete. Provocarea unei dureri puternice la stiloida radial reprezint semnul Eichoff-Finkelstein, caracteristic pentru sindromul De Querrain. Un aspect de mobilizare mai deosebit este cel ntlnit n tenosinovitele crepitante, n care, n timpul micrilor, se aud de-a lungul tendonului zgomote asemntoare scriturilor. n cazuri foarte rare bolnavul poate s efectueze flexia normal a tuturor degetelor, dar dup cteva secunde mediusul se extinde paradoxal, mpotriva voinei bolnavului, mpiedicndu-1 n exercitarea profesiunii. Aceast extensie paradoxal a mediusului apare n cadrul sindromului lombrical-plus i se datorete unei leziuni a tendonului flexor profund al mediusului, ntre inseria sa distal i baza falangei distale i inseria corpului muscular al lombricaluui pe acest tendon (A. P. Parkes, 1971; R. J. Smith, 1971; CI. Baciu si coab., 1975*. Sindromul lombrical-plus nu trebuie confundat cu sindromul intrinsec-plus, care apare prin reacia ischemic a lombricalilor (fig. 475 A) la mai multe degete, de obicei n urma leziunilor prin combustie i care atrage redori definitive, contribuind astfel la instalarea aspectului tipic de mn postcombustional, n care falanga proximal rmne flectat, iar falangele distale rmn n hiperextensie. O caracteristic deosebit de mobilitate activ se ntlnete n cadrul sindromului de police n resort" sau al celorlalte degete n resort". Dac bolnavul este invitat s-i flecteze activ degetul, flexia falangei distale se realizeaz normal pn spre 45, cnd se blocheaz brusc. Pimnd bolnavul s fac efortul de a-i flecta mai departe degetul, micarea va putea continua numai dup ce se aude un zgomot caracteristic. Pe faa palmar se observ i se poate i palpa, cum se reliefeaz tendonul lungului flexor. Revenirea n extensie se face n acelai mod. Cum i flexia i extensia accentueaz durerea, bolnavul evit s fac aceste micri; uneori face extensia policelui pasiv cu mna cealalt. La extensia pasiv fcut de examinator, acesta simte o uoar rezisten pn la un anumit punct, dup care se aude clicul" i micarea devine liber**. Examenul prehensiunii. Dup cum s-a studiat valoarea funcional a fiecrui muchi n parte, se trece la examenul prehensiunii. Acest examen se face cu ajutorul unor obiecte cu forme, dimensiuni i greuti din cele mai variate, invitnd bolnavul s le prind pe rnd i s execute diverse micri cu ele. Obiectele vor fi aezate n aa fel, nct prinderea i folosirea lor s respecte o anumit ealonare progresiv a gradului de dificultate, n general, aceste obiecte se vor alege dintre cele folosite uzual: furculi, lingur, cuit, creion, toc, pahar, sticla, cutie cu chibrituri, minge de ping-pong etc.
* CI. Baciu, A. Tudor, St. Dorobanu, I. Olaru Sindromul lombrical-plus. Prezen tare de caz i discuii clinice. Zilele medicale ale Spit. Colentina, Bucureti, 24 iunie 1975 i Simpozionul asupra chirurgiei traumatologiei minii, M.F.A., Focani, 17 noiembrie, 1973. ** CI. Baciu, St. Dorobanu, I. Rogoz, D. Ciclosan Policee n resort, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 25 ianuarie 1977.

649

Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosim scara clinic O8* , care se efectueaz n condiii simple de investigaie i const n atingerea succesiv cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele i pulpele celorlalte 4 degete. Notaia se face astfel (fig. 495):
0 = police blan t; 1 pulpa policelui poate s ating baza indexului; micarea este efectuat de .adductorul tenar i de flexorul propriu;

Fig. 495 Determinarea amplitudinii opoziiei active a policelui dup scara clinic 0 8 CI. Baciu.

2 = pulpa policelui poate sa ating pulpa indexului, micarea este efectuat din partea policelui de Jungul abductor. scurtul extensor i adductorul tenar; 3 = pulpa policelui poate s ating baza'mediusului; micarea este efectuat de adductorul tenar, i'lexorul propriu i opozant, care ncep s intre n aciune; 4 = pulpa policelui poate s ating pulpa mediaului; 5 ^ pulpa policelui poate s ating baza inelarului; 6 = pulpa policelui poate s ating pulpa inelarului; 7 = pulpa policelui poale s ating baza auricularului; 8 pulpa policelui poate s ating pulpa auricularului.

nregistrrile electromiografice efectuate asupra muchiului opozant {fig. 496) pe o mn normal care execut scara O8 au artat c activitatea bioelectric a muchiului opozant crete progresiv, n micrile pentru efectuarea primelor trei trepte, opozantul nu este solicitat. De la treapta a patra, contracia din ce in ce mai intens a muchiului se traduce bioelectric prin creterea frecvenei si amplitudinii bipotenialelor, care ating punctul maxim n traseul 8, unde ajung s depeasc l 000 de microvoli. Aceste nregistrri au confirmat valoarea progresiv a diferitelor trepte ale scrii.
* CI. Baciu. Gh. Panait.I. Pelreanu Dou metode de investigaie a minii. U.S.S.M. Filiala Bucureti. Secia de ortopedie i traumatologie, 11 mai 1965.
650

Fora de prehensiune se nregistreaz obiectiv i cu ajutorul dinamo-metrului. Diminuarea forei dinamometrice a flexorilor degetelor se ntl-nete n marea majoritate a afeciunilor minii i gtului minii i destul de des este citat sub form de semne. Astfel, n fracturile extremitii inferioare a radiusului, diminuarea forei dinamometrice este cunoscut sub numele de semnul Forgue.

Rezultatele obinute vor fi consemnate n foaia de observaie a bolnavului (fig. 497). Diferitele forme de prehensiune pe care le poate executa bolnavul vor fi filmate, pentru a se pstra un document obiectiv i dinamic asupra posibilitilor funcionale ale minii. Amprentele digitale. Fiecare individ prezint o structur particular a dermatoglifelor, adic a liniilor, crestelor i anurilor din palm i de pe degete. Aceast structur particular este unic, cu excepia gemenilor uni-vitelini, la care este asemntoare. Studiul dermatoglifelor are valoare n cadrul medicinii legale i a fost introdus de Bertillon n 1882. In ultimul timp s-a afirmat ns c n unele aberaii cromozomiale, cum ar fi fie exemplu, trizomia 21 (boala Down) ar aprea o structurare special i chiar patognomonic a dermatoglifelor, o anumit combinare caracteristic, n general ns, pn n prezent, cu excepia bineneles a cica-tricelor, nu s-au putut nc stabili relaii caracteristice ntre patologie i structurarea dermatoglifelor. 651

WACHSMUTH W., WILHELM A. Aetiologie. Diagnose und Behandung des schmerz]ichen Handgelenks. Mschr. Unfallheilk., 1967, 3, 89 110. WEATHBRSBY H.T. Electromyographic studies of the thenar muscles. Anat. Rec. f 1957, 127, 386. WEATHERSBY H.T., SUTTON L.R., KRU8EN U.L. - The kinesiology of muscles of the thumb. Arch. phys. Med., 1963, 44, 321 326. ZANCOLLI E. Structural and dynamic bases of hand surgery. Pitman Medical Publ, London, 1968.

Membrul superior n totalitate

Membrul superior reprezint nu numai o nlnuire de segmente care realizeaz un tot funcional deosebit de valoros actelor de munc i de creaie, ci i o prelungire a corpului omenesc, care, considerat n totalitatea ei, se caracterizeaz printr-o patologie specific i deci printr-o. serie-aparte de aspecte semiotice.

Biomecanica
Centura scapular, umrul, braul, cotul, antebraul, gitul mtinii s mina pot s acioneze mpreun n cursul diferitelor micri fie ca un lan cinematic deschis, fie ca unul nchis. Ga lan cinematic deschis, membrul superior acioneaz n poziia orto-static n urmtoarele micri: ridicarea i coborrea braelor prin lateral.. prin nainte, prin napoi sau prin orice alt direcie intermediar; rotaia intern i extern; circumducia; apucarea; mpingerea; aruncarea i lovirea. n cadrul aciunilor ca lan cinematic deschis, gradele de libertate ale segmentelor membrelor superioare se nsumeaz, ceea ce atrage amplificarea posibilitilor de micare. Astfel, prghia braului dispune de trei grade de libertate, prghia antebraului de dou grade de libertate (unul n plan transversal de flexie-extensie a cotului si unui n plan vertical pronaie-supinaie), iar mna dispune de dou grade de libertate din articulaia gtu-lui minii, dou grade de libertate din articulaiile metacarpofalangiene,, cte un grad de libertate din articulaiile interfalangiene i de trei grade de? libertate ale coloanei policiene. Policele ajunge astfel s dispun n fina] de treisprezece grade de libertate, deoarece poate folosi n diversele lui orientri ale micrii i gradele de libertate ale prghiilor supraiacente. Ca lan cinematic nchis, membrul superior acioneaz n urmtoarele poziii i micri: susinerea corpului n poziiile atrnat cu sprijin i stnd pe miini, precum i n toate micrile care se execut din aceste poziii; cat-rrea i amortizarea cderii pe sol (n cderea pe mini). Biomecanica membrului superior n totalitatea lui este deosebit de. complex. Micarea de ridicare i de coborre, ca i micarea de circumducie a braelor, este dependent pe primul plan de cuplul cinematic centur scapu-larumr-bra. Apucarea este dependent pe primul plan de cuplul cinematic antebra-gtul minii-mn. mpingerea, aruncarea, lovirea, susinerea corpului, crarea i cderea pe mini antreneaz n mod obligatoriu toate segmentele membrelor superioare.
655

Cum mecanismele de aciune au fost descrise pentru fiecare segment n parte n capitolele anterioare, considerm c nu mai este necesar explicarea lor n cadrul micrilor membrelor superioare n totalitate.

Semiologie
nainte de a prezenta aspectele semiotice obiective, este util revizuirea datelor de anamnez asupra acuzelor subiective ale bolnavilor. Cervicobrahialgiile. n afara algiilor cu localizare bine precizat pe unul din segmentele membrului superior, se pot instala la indivizii de peste 30 de ani unele algii care intereseaz ntregul membru superior sau care sar peste cot. Cauzele acestor cervicobrahialgii snt dintre cele mai diverse, iar caracterul lor simptomatic subiectiv poate mbrca fie o form acut, fie una cronic. Formele acute debuteaz brusc, de obicei noaptea, punctul de plecare reprezentndu-1 regiunea cefei sau regiunea supraspinoas, cu o durere vie i caracter lancinant, descinznd prin zona postero-superioar a umrului, marginea postero-extern a braului i muchii epicondilieni, pn la police sau primele 2 3 degete, n unele puncte ale traseului durerii, bolnavul acuz uneori senzaii pulsatile, iar la mn acuz de obicei o senzaie de mpovrare sau furnicturi. Durerile snt uneori att de puternice, nct bolnavul se vede obligat, pentru a evita micrile, s umble cu membrul superior n earf. Formele cronice pot s urmeze formelor acute, care dureaz de regul 15 20 de zile sau s nceap prin crize de mai mic intensitate i repetate, care debuteaz n fosa supraspinoas sau pe marginea intern a omoplatului, durerea urmnd aceleai trasee ca n formele acute, pn la mn. n afara acestor algii totale ale membrului superior se mai pot ntlni si algii pariale, care ar putea orienta greit diagnosticul spre o afeciune bine localizat pe unul din segmentele membrului superior, n aceste forme pariale durerile so opresc la umr sau cot sau pornesc de la umr i sar peste cot, sau pornesc numai de la cot n jos. Inspecia poate s descopere unele modificri obiective ale membrelor superioare (fig. 498). Diformitile prin lips. Lipsa congenital a braului, cotului i antebraului cu implantarea minii direct la centura scapular poart numele de focomelie. Aspectul este att de caracteristic, nct dac se privete numai fotografia unui asemenea caz, nu poate fi uor uitat. Amputaiile fie congenitale, traumatice sau de necesitate, se soldeaz cu bonturi caracteristice (fig. 499). Dintre acestea, tipice snt bont urile cinema-tizate (fig. 500), pensa antebrahial Putti-Krukenberg i bonturile cinema-tizate ale minii rezultate din falangizarea metacarpienelor. Modificri ale coloraiei tegumentului. Dac un nou nscut prezint unul din membrele superioare mai palid i rmas inert lng trunchi ne vom gndi la o paralizie obstetrical. Rocher descrie n aceste cazuri un semn denumit de el mnua ischemic", care const n apariia unei hiperemii n mnu, dup ce mn copilului a fost strns uor. 656

Edemul apare n special pe faa dorsal a minii i atrage o tumefiere difuz a degetelor. Aspectul nu este patognomonic i poate s fie observat n afeciuni cu cele mai variate etiologii. 'Uneori, tumefacia se extinde la ntregul membru superior i apare mai accentuat la bra, ceea ce poate s indice o flebotromboz de efort.

657

Fig. 500 Tunelizarea bicepsului brahial pentru protez

cinematic (D. Pintilie i I. Olaru).

Un aspect cu totul deosebit l reprezint edemul sub forma unui veritabil elefantiazis al ntregului membru superior, care se datorete interceptrii circulaiei limfatice n urma mastectomiilor totale (fig. 501). Atitudinile vicioase. Membrele superioare paralizate snt mai reduse ca volum. In paralizia obstetrical, membrul este hipoplazic n totalitate, cu braul rotat intern i plic cotului ntoars spre trunchi, n aproape 50% din cazuri cotul este retractat n flexie, prezint o luxaie de cap radial sau chiar o luxaie intern a antebraului n totalitate fa de humerus (J. B. Adler i R. L. Patterson, 1967)-n artrogripoza multipl congenital de tip monoplegic sau diplegic, membrele superioare snt rotate intern, coatele prezint o rigiditate n extensie, iar minile snt n flexie palmar i deviaie cubital. La acest tablou se adaug atrofii musculare importante. Palparea. Important la palpare apare, pe primul plan, consistena tegumentului i a esutului celular subcutanat, care se poate modifica n edemele cronice. Depistarea punctelor dureroase la presiune este, de asemenea, util. Astfel, n cervicobrahialgiile de diverse eti-ologii unele puncte dureroase ale cefii, Fig. 501 Elefantiazis de membru supeomoplatului, trapezului i fosei suprarior stng dup mastectomie total. spinoase par s aib drept cauz dureri proiectate, fr vreun raport cu vreun trunchi nervos supraiacent sau cu vreun dermatom senzitiv, n timp ce restul punctelor dureroase, n special cele de la'bra, pot fi puse n legtur cu un anumit nerv sau teritoriu radi-cular interesat. Un punct dureros constant este acel al scalenului anterior i care constituie semnul Ochsner. Modificrile de sensibilitate trebuie cutate cu deosebit grij, avnd o valoare capital de diagnostic, chiar dac se depisteaz numai o hipoestezie la apsare sau tact, sau o simpl zon n care bolnavul afirm c simte mai diferit" fa de restul suprafeei teguinentare. Hipoestezia marginii radiale a minii i a gtului minii indic o tulburare la nivelul rdcinii C6, iar hipoestezia vrfului indexului indic o tulburare la nivelul rdcinii C7, dei aceasta poate s atrag i o extindere a zonei de hipoestezie a pulpelor falangelor distale ale primelor trei degete. Hipoestezia marginii cubitale a minii indic o tulburare a G8 D^ Tulburrile sensibilitii lipsesc sau snt foarte reduse n cervicartroze, dar apar evidente n paraliziile posttraumatice de plex brahial i paraliziile obstetricale ale umrului. Modificrile de mobilitate vor fi, de asemenea, nregistrate n amnunime. Amintim numai c pareza sau paralizia de deltoid indic o leziune

658

a C4 cea de biceps brahial o leziune a C5 Ca, iar cea de triceps o leziune a c,<X Paraliziile membrului superior, obstetricale sau dobndite ulterior prin leziuni traumatice de plex brahial sau luxaii scapulohumerale, se pot prezenta sub mai multe forme clinice (fig. 502):

Forma radicular superioar se datorete leziunilor rdcinilor C5 i C6 i intere seaz deltoidul, bicepsul brahial, brahialul anterior i humeroradialul. Mna continu s fac micri. Este cunoscut sub denumirea de paralizie tip Erb-Duchenne. Forma radicular inferioar se datorete leziunilor rdcinilor C 7 , C 8 i DI i intereseaz flexorii mtinii, muchii eminenelor tenare i hipotenare i interosoii. Degetele snt lipsite de micare, dar se menin micrile cotului i ale umrului. Este cunoscut sub denumirea de paralizie tip Dejerine-Klumpke. - Forma total se datorete leziunilor rdcinilor C5, C, C7, Cs i DI i atrage o monoplegie. Este cunoscut sub denumirea de paralizie tip Priesmann.

Paraliziile prin elongaia plexului brahial pot fi totale sau subtotale (Sedel, 1977). Cum sediul anatomic al leziunilor este foarte diferit (pe trunchiurile primare, pe trunchiurile secundare, pe ramurile terminale sau mixt) noiunile de. totale sau subtotale snt relative, n unele cazuri, clasificarea topografic radicular (paralizii ale G5 G6, G5 G6 G7 i C7 C8 Dj) rmne valabil, dar n alte cazuri se refer numai la leziunile mai importante. De aceea, aa-zisa paralizie total poate s respecte marele dinat, marele rotund, marele pectoral sau marele dorsal i se poate nsoi de semnul Claude Bernard-Horner, ceea ce trdeaz i interesarea simpaticului cervical. Para-

lizia subtotal eticheteaz un membru superior global paralizat, la care se

42*

659

mai pstreaz unul sau doi muchi izolai, cum ar fi flexorul superficial al degetelor sau bicepsul. In aproximativ 20% din cazuri, paraliziile prin elongaia plexului brahial se nsoesc de dureri importante, care antreneaz insomnii. Cu timpul devin intermitente si snt declanate de emoii, perioade de tensiune moral sau de oboseal. Evoluia lor variaz de la caz la caz, n 80% din cazuri obinndu-se recuperri. In cazurile n care tratamentul de recuperare ncepe din primele zile, se pot obine chiar recuperri complete, dar de obicei este vorba de recuperri izolate la un muchi sau un grup muscular, n special se obin recuperri utile ale bicepsului, dup doi ani de la elongaie. Manevre diverse. Anumite manevre pot s provoace durere i ajung astfel s aib valoare diagnostic. Durerea la nclinarea pasiv a capului de partea bolnav n timp ce examinatorul apas pe vertex (neck compression test, descris de Spurling) este caracteristic herniei de disc cervical. Rotaia pasiv forat a capului de partea bolnav, care atrage o scdere a amplitudinilor pulsului la radial sau chiar o dispariie a acestuia (semnul Adson), ar indica un sindrom scalenic. Dar testul nu este constant. Examenele electrice si electromiografice. n paraliziile membrului superior, electrodiagnosticul este obligatoriu. Se vor folosi pentru aceasta variaiile brute de intensitate ale curentului faradic i curentului galvanic, cronaxia, cimaliza, indicele crbnaxic i viteza de conducere nervoas. Electromiografia muchilor, anurilor vertebrale ale gtului este recomandat n leziunile nalte ale coloanei cervicale, iar electromiografia sistematic i a membrului superior opus este de recomandat atunci cnd se suspecteaz o patologie medular. Diagnosticul diferenial al cervicobrahialgiilor. Cervicobrahialgiile pot avea drept cauz o gam larg de afeciuni (tabelul LXXXII). nlturnd afeciunile de origine encefalic, meningomedular, scapuohumeral, pulmonar, mamar i afeciunile grave i evidente de origine rahidian (tumori maligne, morb Pott, fracturi), urmeaz s ne orientm spre un diagnostic diferenial mai subtil. Hernia discal cervical se manifest de obicei ca un sindrom uniradicular exagerat de anumite atitudini i manevre (neck compression test Spurling pozitiv). Coastele cervicale reprezint o malformaie frecvent, dar n majoritatea cazurilor nu se nsoesc de manifestri patologice, iar dac acestea apar snt de tip net vascular. Hipertrofia apofizelor transverse C7 este de asemenea frecvent i pare mai curnd o varietate anatomic, fr repercusiuni patologice. Sindromul scalenic se adreseaz rdcinilor inferioare ale plexului bra-

hial i se nsoete de acroparestezii. Cum semnele Adson i Ochsner nu snt concludente, afirmaia existenei unui asemenea sindrom ca generator al cervicobrahialgiilor nu este susinut. Sindromul de suprasolicitare a membrelor superioare n cadrul activitilor profesionale nu a fost confirmat drept cauz a cervicobrahialgiilor. H. Hublein (1958) a ajuns la concluzia c numai la 4,2% din cazuri au fost constatate raporturi cauzale directe ntre activitatea profesional i acuzele cervicobrahialgice.
660

Tabelul LXXXII
Originea cervico-bralrialgiei Afeciunea

Encefalic

Epilepsie senzitiv Boala Parkinson Afeciuni ale talamusului Tumori maligne cervicale Morb Pott cervical Fracturi cervicale Hernie discal cervical Coaste cervicale Hipertrofia apofizelor transverse C7 Sindrom scalenic Microtraumatisme prin suprasolicitare Cervicartroz

Rahidian

Meningeal i medular

Tumori Siringomielie Arahnoidit spinal Pahimeningit cervical Cancer pulmonar Cancer de sn Bursit subacromiodeltoidian Tendinit sau ruptur de supraspinos Tendinit sau ruptur a lungii poriuni a bicepsului Acroparesteziile

Alte organe Scapulohumeral

Vascular

Gervicartroza reprezint, desigur, cauza cea mai frecvent a cervicobrahialgiilor, a cror origine rmne sigur rahidian sau juxtarahidian. In anul 1880, Putnam descrie pentru prima oar un sindrom de nictacro-parestagie", care mai trziu a primit denumirea de brachialgia statica paresthesia" sau de nocturnal arm dysesthesia" (Wartenburg, 1935). Tipic, acroparestezia membrului superior se manifest ca o senzaie dureroas nsoit de o senzaie neplcut de mpovrare sau de furnicturi ale antebraului i minii. Apare la femeile peste 45 de ani, se manifest de regul noaptea i se amelioreaz prin frecarea regiunii interesate. J. A. Lievre (1950), ca i R. Froment i G. Vignon (1953), susin c acroparesteziile s-ar datora^ mai mult unor tulburri vasculare dect unor tulburri neurologice i trebuie deosebite att etiopatogenic, ct i ca prognostic de restul cervicobrahialgiilor.

Bibliografie
ADLER J.B., PETTERSON R.L. Erb's Palsy. Lung-term results of treatment in 88
cases. J. Bone Jt. Surg., 1967, 49-A, 6, 1052 1064. BATEMAN J.E. The shoulder and neck. W.B. Saunders, Philadelphia, 1972. BULGKE L.V., DONGK M. Comment locaiiser une l&sion au niveau du plexus brachial J. belge Rhum. et Med Phys., 1965, 20, 2, 59-68.

661

Capitolul VI

Semiologia clinic se completeaz cu metode ajuttoare de investigaie, dintre care examenele de laborator se situeaz pe primul plan. n cele ce urmeaz ne vom referi la examenele de importan imediat i cel mai frecvent practicate. Multe dintre ele, devenite examene de rutin i deci bine cunoscute, au fost doar amintite, iar cele mai puin cunoscute i specifice examenului aparatului locomotor au fost descrise mai pe larg.

Constantele biologice generale

Dintre numeroasele examene de laborator care snt necesare, vorn aminti numai pe cele legate de determinarea constantelor sanguine, urinare, medulare si ale lichidului cefalorahidian.

Constantele sanguine
Primul grup de examene se bazeaz pe probele sanguine. Viteza de sedimentare. Viteza ele sedimentare a eritrocitelor (normal = 3 10 mm dup o or) variaz n funcie de vrst, sex, moment fiziologic, sarcin, ciclu menstrual etc. Se accelereaz n procesele inflamatorii acute, n cele cronice i n procesele de resorbie a tumorilor maligne. In tuberculoza osteoarticular, controlul repetat al V.S.E. constituie o metod de control utilei a evoluiei bolii, bineneles coroborat i cu celelalte date clasice. Intensitatea modificrilor nu este ns n raport direct proporional cu

intensitatea procesului inflamator. Adesea, procese mari se nsoesc de modificri minime de V.S.E. si invers. Faptul se explic prin aceea c modificrile V.S.E. snt legate n primul rnd de capacitatea de reactivitate general a organismului, precum i de scderea elementelor figurate, n care rolul primordial l joac anemiile (corelaia V.S.H.-hematocrit).
663

Hemograma este un alt examen obligatoriu. Dup cum se tie, unele afeciuni ale aparatului locomotor se caracterizeaz prin modificri tipice ale valorilor hemogramei. Astfel, n tuberculozele osteoarticulare se constat o cretere a leucocitozei cu limfocitoz i monocitoz, iar n tumorile maligne, o anemie progresiv hipocrom i uoar leucocitoz cu polinucleoz, monocitoz i eozinofilie. Procesele inflamatorii acute se nsoesc de hemograme caracterizate prin leucocitoz cu neutrofilie, cu devierea spre stnga a formulei Arneth, uoar eozinofilie i tablou eritrocitar normal. Procesele inflamatorii cronice produc o anemie moderat, uoar leucocitoz, neutrofilie, eozinofilie moderat. n echinococozele osoase, eozinofilia este foarte crescut, pn a 70%. n osteopatiile din cursul bolilor de snge se constat tablouri sanguine caracteristice acestora din urm (leucemiile limfoide, mieloide, icterul hemolitic familial, anemia african boala Werrick, anemia eritroblastic infantil hemoosteopatia Cooley, osteomieloscleroza von Heureck, policitemia, eritroblastoza fetal, anemia leucoeritroblastic cu mieloscleroz Vaughan, mielozele aleucemice etc.). Timpul de protrombin este un alt examen obligatoriu, cunoscut fiind c dup fracturi i diverse intervenii pe os se ntlnesc complicaii tromboembolice n proporie de 3,3% (Ochsney, Decamp, Landry, 1952; Mrie d'Aubigne i colab., 1955; Baciu CI., 1958 etc.), proporie care este mai mare dect cea ntlnit dup interveniile din chirurgia general, unde procentul ajunge la 12 (Homas i Baues, 1949). Pentru unii autori (Stulz i Froelich), peste 60% din sechelele posttraumatice se datoresc sechelelor posttrombotice. Electroforeza poate fi util n diagnosticul anumitor afeciuni. Astfel, n 75% din cazuri se ntlnesc modificri caracteristice, constnd n creterea omogen a a p i y-globulinelor, n vreme ce celelalte fraciuni proteice arat valori normale sau subnormale. n tumorile benigne nu au fost puse n eviden modificri caracteristice (Goidanich i colab., 1957); n schimb, la alte afeciuni, cum ar fi scoliozele idiopatice i insuficientele de consolidare, discuiile din literatur snt n plin desfurare. Astfel, pentru Iselin i Benoist (1960), insuficienele de consolidare s-ar caracteriza printr-o cretere a aglobulinelor, fapt confirmat i de Lacolley i Lenon (1961) i de Van der Ghinst i de Gheater (1962). n schimb, De Toef i Gateu (1963) consider c analiza electroforetic a serului sanguin la fracturai nu ar reprezenta un element de prognostic al evoluiei fracturii. n mielomul multiplu, electroforeza constituie un mijloc de diagnostic pozitiv i diferenial. Cresc (3 sau y-globulinele n raport cu forma de plasmocitom. Imunoelectroforeza n aceste situaii este foarte util att pentru diagnosticul pozitiv, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii. Reacia Waaler-Rose-Heller i laex este pozitiv n 75% din cazurile de poliartrit cronic evolutiv i n 20% din cazurile de spondilartrit anchilopoietic, forma periferic. Din aceste motive i datorit faptului c testul

este negativ tocmai n perioadele de debut ale afeciunilor reumatismale, cnd exist cele mai mari dificulti de diagnostic, reacia are o valoare limitat. Reacia Waaler-Rose-Heller i reacia latex, reacii de determinare a factorului reumatoid, se pozitiveaz n cazurile de poliartrit reumatoid cu
664

evoluie mai mare de ase luni. Considerm reacii pozitive 1/16 pentru WaalerRose-Heller i 1/20 pentru latex. Dac una din reacii este pozitiv i cealalt negativ se poate suspecta poliartrita reumatismal, care va fi confirmat de evoluia clinic a cazului i de prezena ragocitelor n lichidul sinovial. Nu trebuie neglijat faptul c n frecvente cazuri poliartrita reumatoid rmne seronegativ i c examenele complementare, cum snt imunofluorescena sau expunerea lichidului sinovial la influena ultrasunetelor, devin indispensabile. Ultrasunetele distrug ragocitele i pun n libertate factorul reumatoid, care poate fi apoi decelat prin metodele uzuale. Dozarea vitaminelor este, de asemenea, indicat n osteopatiile prin hiposau hipervitaminoz. Ascorbicemia poate fi controlat la bolnavii cu infecii osteoarticulare cronice (tuberculoz, osteomielit etc.) sau n anumite afeciuni de sistem, cum ar fi boala Lobstein; n toate aceste boli este mult sczut. Glicemia. La fracturai, glicemia are o evoluie caracteristic. Aa cum au artat cercetrile lui Benzer (1960), n primele 610 ore de la accident se observ o hiperglicemie, 3 5 zile o scurt faz de hipoglicemie, apoi valorile redevin normale. Dar n peste 20% din cazuri bolnavii continu s prezinte o hiperglicemie moderat, care trebuie interpretat drept o reacie diabetoid; n 1% din cazuri s-au observat chiar stri diabetice metatraumatice postfracturare, care se explic prin intervenia sistemului neuroendocrin pe releul creier-insulele Langherhans ale pancreasului. Fosfatazemia alcalin. Valorile normale n uniti Bodansky ale fosfatazei alcaline snt la aduli ntre 24 U.B. i la copii ntre 5 i 15 U. B. Valorile snt modificate n aproape toate osteopatiile care se nsoesc de reconstrucie sau distrucie osoas. Valorile fosfatazemiei pot astfel reprezenta, pn la un punct, chiar elemente ajuttoare n diagnosticul diferenial. In sindromul Rathborn fosfatazemia alcalin scade foarte mult, dei calcemia i fosforemia se menin normale. Sindromul apare la sugari i se nsoete de o osteoporoz marcat i generalizat, n acondroplazie, fosfatazemia alcalin este doar uor sczut. Alte afeciuni se nsoesc de creteri ale fosfatazemiei alcaline. Astfel, la boala Paget ea este foarte mult crescut (25100 U.B.), n osteoza paratiroidian Recklinghausen, ca deltfel n orice hiperparatiroidism primar sau secundar, este mult crescut (2035 U.B.), n metastazele osoase canceroase i luesul osos este crescut (aproximativ 25 U.B.), n osteomalacie, tuberculoza osteoarticular i osteosarcom uor crescut (1530 U.B.) (Florence i Enselme, 1950). Fosfatazemia acid (normal, n uniti Bodanski == 0,1 0,8) crete patognomonic pn la 125 U.B., numai n carcinomul de prostat cu metastaze

osoase. Colesterolemia poate fi i ea modificat de unele afeciuni ale aparatului locomotor (normal = 150260 mg%). Astfel, n reticuloendotelioze (boala Hand-Schuller-Christian, boala Litterer-Siwe i granulomul eozinofil), colesterolemia poate fi ridicat, iar n osteomalacia prin hipertiroidism poate fi crescut peste 400 mg. Din contr, n hipertiroidismul confirmat prin vrst 665

radioogic osoas i metabolism bazai, ca i n alte osteopatii avansate, scade la 130 mg% Calcemia nu prezint modificri n majoritatea afeciunilor aparatului locomotor. Totui, n anumite afeciuni poate s creasc sau s scad, acestemodificri avnd o valoare patognornonic. Amintim c A^alorile normale snt de 911 mg%. Aceste valori cresc n hiperparatiroidismul primar sau secundar si osteoza paratiroidian Recklinghausen (1320 mg), rahitismul prin caren de fosfor i osteomalacie (1113 mg), sarcoame osteogenetice (11 14 mg), mielomul multiplu (1415 mg) i metastazele osoase carcinomatoase^ (1115 mg). Valorile calcemiei scad n rahitismul tubilor renali (boala Fanconi) i osteomalacie (610 mg), n osteoporoza, postmenopauz sau senil (810 mg)i n insuficienele paratiroidiene cu rsunet osos (68 mg). Valorile calcemiei nu trebuie interpretate cifric i izolat, ci numai n contextul modificrilor i al celorlalte constante revelatoare ale metabolismului fosfocacic. Fosforemia crete cel mai mult n rahitismul prin disfuncii renale, ajungnd pn la 610 mg% (valoarea normal la copiii mici este de 56 mg%; la copii de 45 mg% si la aduli de 34.5 mg%). Valorile fosforemiei pot, de asemenea, s creasc n osteopatiile din cadrul hiperparatiroidismelor secundare, n osteoporozele de menopauz, n.osteoporozele presenile i senile,, n acromegalie etc. Ele pot s scad n rahitismul prin caren de vitamin D i n osteomalacie, pn la 1,1 mg%. Indicele de calcifiere Howland rezult din nmulirea valorilor calcemiei cu ale fosforemiei (normal este de 5060). Scderea lui se poate observa n rahitismul infantil, n osteomalacie i n rahitismul rezistent la vitamina D.

Constantele urinei
Examenul unor constante ale urinei aduce o serie de probe n plus n stabilirea sau infirmarea diferitelor diagnostice. Ca si pentru constantele sanguine, ne vom mrgini i aici numai la examenele specifice. Astfel, n osteodistrofia renal Fanconi, datorit defectelor mixte deresorbie, se pot gsi n urin numeroi aminoacizi, glucoza, fosfai i acid uric. La acestea se pot aduga uneori o hipokaliernie i tulburri ale echilibrului acidobazic. Proteinuria. Aa-zisa proteinurie mielomatoas'BencQ-Sones nu este-nici patognomonic, nici obligatorie n cadrul sindroamelor mieloinatoase. Patognomic este numai eliminarea proteinei Bence-Jones prin urin, n absena albuminuriei. Nu este vorba de o albumoz sau de o proleoz. ci de elimina-

rea unui grup de globuline anormale, variabile de la caz la caz. termolabile (precipit la 50), cu o greutate molecular medie de 37 000, probabil de origine plasmocitar. Calciuria indic eventualele tulburri ale metabolismului calcic (normal1 0,020,23 g n 24 de ore). Nu este constant, variind chiar la oamenii sn666

toi de la o zi la alta si chiar de la or la or. Astfel, n primele ore ale zilei, eliminarea este mai slab, apoi ntre orele 9 si 18 atinge maximum, pentru ca s fie cea mai sczut noaptea (Lichtwitz si colab., 1955). n mod practic nu se mai iau n consideraie aceste variaii, ci numai modificarea valorilor globale pe 24 de-ore. Din acest punct de vedere, orice hipercalciurie peste 200 mg la un individ care ingereaz zilnic 600 800 mg calciu trebuie suspectat de a fi provocat de o afeciune oarecare, scheletic, renal sau de hiperparatiroidie. Determinarea calciuriei va ine cont nu numai de coninutul n Ga al alimentaiei, ci i de tratamentele cu Ga sau diverse anabolizante. Hidroxiprolinuria. Creterea accentuat a hidroxiprolinei urinare se ntlnete n distrofiile osoase, n special n boala Paget. Cnd se nsoete i de fosfatazemie alcalin crescut, are o important valoare de diagnostic i de prognostic.

Constantele mixte
Uneori, din combinarea constantelor sngelui cu cele ale urinei pot s rezulte date importante din punct de vedere al valorii diagnostice, n semiologia aparatului locomotor, important este determinarea bilanului fosfocalcic. Bilanul fosfocalcic rezult din combinarea datelor calcemiei, fosforemiei, calciuriei i fosfaturiei. Pentru determinarea acestor date, bolnavul trebuie supus n prealabil, timp de cteva zile, unui regim alimentar i hidric, care s nu permit dect ingerarea unei cantiti de 600 mg de calciu zilnic. Bilanul fosfocalcic arat o retenie a fosforului i calciului n faza hiperostotic sau eburnant a bolii Paget i n diferitele osteopatii din cadrul afeciunilor renale sau al hipoparatiroidismului. Bilanul fosfocalcic arat o retenie a fosforului i calciului n: osteopatiile hiperparatiroidismului primar, osteoporoza postoperatorie sau de imobilizare, osteoporoza de climacteriu, presenil sau senil, osteoporoza din cadrul sindromului Cushing, metastazele carcinomatoase osoase, mielomul multiplu etc.

Diagnosticul de laborator al osteoporozelor

F. W. Reutter (1974) consider c determinarea constantelor biologice este necesar i n diagnosticul diferenial al osteoporozelor generalizate, fie ele primare (osteoporoza senil, presenil, de menopauz) sau idiopatice

(osteoporoza juvenil), afeciuni n jcare calcemia (Ga), fosforemia (Ph) si fosfatazemia acid (SPH) se menin normale, iar fosfatazemia alcalin (APH), calciuria (Ca-U) i retenia de calciu (Ga-Re) snt normale sau uor crescute. Spre deosebire de osteoporozele generalizate, n celelalte osteopatii modificrile constantelor biologice amintite snt cu totul altele (Tabelul LXXXIII).
667

Tabelul LX XXIII
Osteopatii Ca Ph AP H SPH Ca-U Ca-Re

Osteoporoz

N 1 Nt
N |

Nt

Nt t
Nf

Osteomalacie Carcinom scheletic Mielom Boala Paget Hiperparatiroidism

N = normal; N f= normal sau uor crescut;

1 Nt

Nt Nt t

Nt
A

N i

i N f

Nt
N t'

; t t
Nt

Nt Nt

N^ = normal sau uor sczut; = mult crescut; = mult sczut.

Constantele medulare
Funcia medular este adesea necesar n vederea stabilirii diagnosticului. Mielograma trebuie studiat n toate leziunile osteoarticulare de natur canceroas (mielom), precum i osteopatiile din cadrul bolilor sanguine (anemii, leucoze, leucemii, reacii leucemice), cazuri n care mielograma capt aspecte tipice. n mielomul multiplu, mielograma are o valoare patognonomic i indic existena unor cuiburi de diferite tipuri de piasmocite.

Constantele lichidului cefalorahidian

Examenul lichidului cefalorahidian este necesar, n special n sindroame de compresiune medular, care realizeaz un baraj cu un etaj supralezional i un etaj sublezional nchis, n lichidul din etajul sublezional apare sindromul de disociaie albuminocitologic, caracterizat prin hiperalbuminorahie pn la l g % (reaciile Nonne-Apelt i Pandy intens pozitive), n timp ce limfocitele rmn n limite normale (12 mm 3). Cnd albumina depete 1,50 g%, lichidul devine galben, xantocromic, se coaguleaz spontan (sindromul de xantocromie i coagulare masiv Froin-Nonne).

Examenul L.G.R. este important i n diagnosticarea unor afeciuni cronice (tuberculoz, lues etc.), n care citologia i albuminorahia snt, de asemenea, modificate. Examenele serologice pentru lues i nsmnrile pe medii de cultur specifice i pe cobai pentru tuberculoz pot fi revelatoare i pentru L.G.R.

668

Diagnosticul imunologic
n diagnosticul si prognosticul evolutiv al tumorilor maligne osoase ncep s se profileze noi posibiliti, datorit progreselor imunologiei antitumorale (S. Thunold, 1974). Aplicarea tehnicilor serologice sensibile a permis s se deceleze la om existena unor neoantigene asociate la tumori. Celulele tumorale conin aceste neoantigene fie n interiorul lor, denumite antigene asociate la tumori (A.A.T.), fie pe suprafaa membranelor lor, denumite antigene de transplantaie asociate tumorilor (A.T.A.T.). Ultimele snt deosebit de importante, deoarece controleaz dezvoltarea tumorii. Prezenta celulelor tumorale declaneaz n ntregul organism reacii de imunitate att celular, ct i umoral, prin intermediul unor grupri speciale de limfocite i anume limfocitele T i iimocitele B. Limfocitele T snt de origine timic i stau la baza fenomenelor de imunitate celular; limfocitele B provin din mduva oaselor (B Bone Marrow) i determin imunitatea umoral, adic producia propriu-zis de anticorpi. Aceste fenomene imunologice pot s explice pn la un punct cazurile de vindecare spontan a proceselor tumorale sau de regresie a focarelor metastatice, dup ablaia masei tumorale primare. Diagnosticul imunologic al tumorilor se bazeaz pe depistarea n plasm a unor compui sau antigene cunoscute, care nsoesc procesele tumorale. Unele antigene, cum ar fi T-globulinele (care apar n timpul graviditii), se ntlnesc n plasm n majoritatea tumorilor maligne, fr s aib vreun caracter specific. Altele, ns, cum ar fi alfa-2-feto-proteina, apar ca un compus specific sarcomului osteogenetic. Alfa-2-fetoproteina este o protein de origine hepatic, prezent n mod normal n organele i plasma ftului uman. Ali compui (antigene) pot fi pui n eviden n metastazele osoase ale unor tumori primare cu alte localizri, n plasm pot fi astfel decelai: antigenul carcinoembrionar n cancerul de colon, alfa-fetoproteina n hepatomul malign, fosfataza alcalin fetal (izoenzima Regan) n cancerul gastric, n cancerul de stomac se pune n eviden n sucul gastric i antigenul sulfoglicoproteinic fetal.

Diagnosticul enzimatic
Un alt capitol de perspectiv l reprezint determinrile enziniatice. Pn n prezent se pot discuta urmtoarele enzime, a cror determinare prin depistarea lipsei, scderii sau creterii conentratiei lor fa de normal, pot s contribuie la stabilirea diagnosticului definitiv (tabelul LXXXIV). Diagnosticul enzimatic deschide un nou i interesant capitol al patologiei

aparatului motor i anume al enzimopatiilor (Benson P., 1974; Giordano A. i colab., 1961; Spitzer R., 1974 etc.). Lista examenelor de laborator necesare determinrii constantelor sanguine, urinare, medulare sau ale lichidului cefalorahidian trebuie s fie uneori completat, de la caz la caz i cu alte investigaii. 669

Tabelul LXXXIV
Enzima Modificarea Afeciunea

Lactodehidrogenaza 1, 2 i 3 Enolaza Succinodehidrogenaza

J L+

Distrofii musculare progresive Osteite condensante Osteopsatiroz Osteopoikilie Melereostoz Osteocondrodistrofii Osteopsatiroz Osteopsatiroz Boala Paget Osteoz paratiroidian Metastaze osoase osteoblastice Lues osos Osteomalade Tuberculoz osteoarticular Acondroplazie Hipofosfatazie Rathbun Mielom Metastaze n adenosarcomul de prostat Sindromul Pfaundler-Hurler Sindrom Hunter Sindrom Nieman-Pick Sindrom Caucher Polimiozite Polimiozite

Hexozoaminosintetaza Betaglicuronidaz Fosfataza alcalin Fosfataza alcalin Fosfataza alcalin Fosfataza alcalin Fosfataza alcalin Fosfataza alcalin Fosfataza alcalin Fosfataza alcalin Fosfataza acid Fosfataza acid Alfa-L-1 duronidaz Sulfoid-duronid-sulfataz Siringo-nylinaz Glucocerebrozid-glucozidaz Creatin-fosfo-kinaz Fructo-sedi-fosfataldolaz

-f-

---------

++ +

++

-----------

+ + + = concentraiifoarte ridicate: + + = concentraii ridieate; -i- = concentrai i uor ridicate; ----------= absen total; = concentraii sczute; = concentraii uor sczute.

Bibliografie
ARSENI C., BACIU CL., ROVENA NICULINA - Dismetaboliile osoase, Viaa medical, 1966, 13, 3, 145146. BACIU CL. La maladie des fractures. Ann. Chir., 1962, 16, 24 26, l 785-1 799. BACIU CL., STNCIULESCU P., ZAHARIA M. - Modificazioni della concentrazione dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo. Chir. Organi Mov., 1963, 52, 4, 265-271. BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU - GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului locomotor. Viaa Medical, 1978, 25, 12, 533 542. BACIU CL., ELENA CRISTESCU - Natriumfluoridul n tratamentul osteoporo-

zelor primare. Viaa medical, 1979, 26, 11, 519 526. GIORDANO A., MATTURI L, GULI E. - Aspetti istochimici della osteogenesi nel quadro della enzimopatie ereditarie. Folia hered. path. (Milano), 1961, 10, 5, 123 124, REUTTER F.W. Diagnose und Therapie der Osteoporose. Milnch. med. Wschr., 1974, 116, 22 17 2222. SPITZER R. Ziir Bedeutung der Erizymen, Documenta Geigy, Bale, 1974, p. 1 2. THUNBOLD S. L'immunite antitumorale chezl'homme. Spectrum Internat. (Bruxelles), 1974, 17, 6, 7 11. WEBER H. Enzymodiagnose bei malignen Erkrankungen. Documenta Gegy, Bale, 1974, p. 7-8. 570

Examenul lichidului sinovial*

n cazurile n care se constat prezena n articulaie a unei revrsri de lichid, este necesar s se fac uneori examenul acestuia, n vederea precizrii diagnosticului. Furey recomand ca puncia s se fac dup 12 ore de repaus. Pentru efectuarea diverselor examene snt necesare minimum 3 ml de lichid. O puncie poate fi negativ cnd nu s-a apreciat corect existena lichidului articular, cnd nu s-a ptruns n articulaie, cnd vrful acului se sprijin pe cartilaj sau ptrunde in pri moi, cnd este prea subire sau astupat, n astfel de mprejurri se practic din nou o puncie n condiii ireproabile de asepsie, de tehnic i de control. Pericolul punciei exploratoare este infecia exogen, care trebuie s fie cu desvrire evitat. Un accident neplcut este i acela ai ruperii acului n articulaie. Puncia poate s extrag fie snge. fie un lichid citrin clar, fluid, fie puroi. Examenul microscopic al lichidului extras este puin important. Lichidul trebuie trimis imediat la laborator n condiii de asepsie indiscutabil pentru efectuarea examenelor necesare. Aa cum remarc Meriel i colab. (1954), examenul lichidului articular a devenit o adevrat explorare de specialitate, care face apel la citologie, biochimie i biofizic". n cazul cnd bnuim c nu este vorba de o simpl hemartroz posttraumatic se va controla prezena factorilor hemofilici. Aa cum remarc S. Niescu, Ana Burdlescu i Ana-Maria lonescu, care au efectuat un studiu laborios pe 712 cazuri, examinarea lichidului sinovial poate uneori s reflecte procesele din cavitatea articular mai bine chiar dect studiile histopatologice i n plus a permis i explicarea teoriei lizozomale a anflamaiei**''.

Examenul macroscopic
Este mai puin important; este de reinut totui faptul c puroiul osteoarticular are de obicei un aspect variabil, n funcie de aciditate. O aciditate pn la 6,35, mediu n care leucocitele sufer un proces de disoluie, d puroiului un aspect cremos, alb, cunoscut altdat sub denumirea de pus bonum ei ludabile" i care este de prognostic favorabil. O aciditate sub 6,35, mediu n care o parte din ce n ce mai mare de protide snt precipitate i n care leucocitele, complet dizolvate, snt nglobate n floculaie, d puroiului un aspect fluid, granular, cenuiu de prognostic nefavorabil. Lichidul articular, odat extras, trebuie trimis imediat la laborator, n condiii de asepsie indiscutabil, pentru efectuarea examenelor utile precizrii diagnosticului.

* Capitol redactat n colaborare cu cir. Serbau Niescu, dr Ana Burdlescu i Ana-Maria lonescu. ** N ii eseu S., Burdlescu Ana, lonescu Ana-MariaStudiile lichidului sinovia n diagnosticul i tratamentul bolilor reumatismale! Al II-lea Congres naional de reumatologie, Bucureti, 22 sept. 1976.

67

Examenul citologic
Aceast investigaie const n numrtoarea celulelor i n formula leucocitar a lichidului i ne d referine asupra elementelor formative din lichidul sinovial. n mod normal, se gsesc 200 de celule albe i 2 000 globule roii/ml de lichid. Tot ce depete aceste valori trebuie considerat patologic. Tabloul citologic al lichidului sinovial poate servi ca element de diagnostic diferenial al sinovitei traumatice cu alte afeciuni articulare. Aa cum a artat Glandstein(1960), sinovitele traumatice, indiferent de vechimea lor, se caracterizeaz prin prezena unui numr relativ mare de leucocite (pn la 1500/ml), repartizate dup cum urmeaz: pn la 15% neutrofile i aproximativ cte 40% limfocite i histiocite. n sinovitee inflamatorii cronice, tabloul se menine aproximativ acelai. Dar ,n, artritele infecioase acute, leucocitele din lichidul sinovial cresc peste 5 000/ml, iar neutrofilele depesc 50%. Deosebit de valoroas n diagnosticul poliartritei reumatoide seropozitiv i seronegativ este evidenierea ragocitozei, care apare n raport direct proporional cu intensitatea i durata inflamaiei sinoviale. Ragocitele, descrise de Holander i Delbarre snt polimorfonucleare cu incluziuni sferulare, .alctuite din complexul antigen-anticorp, factorul reumatoid i complementul hemolitic. n poliartrita reumatoid, polinucleoza atinge 7590%. Poimorfonuclearele au nucleii hipersegmentai (aspect de celule mbtrnite, n primele stadii de autoliz), iar unele prezint cromatina nuclear la periferia celulei, n spondilartrita anchilopoietic, polinucleoza ajunge pn la 6075%, iar n artroze predomin limfomononucleoza. Tot prin examen citologic, n exsudatul datorat proceselor neoplazice articulare mai pot fi puse n eviden i celulele tumorale specifice, iar n cazurile de lupus eritematos diseminat se pot decoperi celule L.E. n lichidul sinovial. Dup o intervenie chirurgical pe articulaie, aa cum a artat Glandstein (1960), n primele zile lichidul sinovial conine numeroase neutrofile, corespunztor reaciei organismului la traumatismul operator. Treptat, neutrofilele scad, iar la 25 de zile de la operaie concentraia lor medie este de 10, n timp ce procesul limfocitelor i al histocitelor este, dimpotriv, crescut.

Examenul bacteriologic
nsmnrile se fac pe medii de cultur cunoscute sau prin inoculare la cobai, n caz de reacie pozitiv, examenul pune n eviden microorganisme care au provocat boala (stafilococi, bacii tifici, bacili Koch, gonococi etc.)i Trebuie ns remarcat faptul c n unele cazuri, elementele patogene pot s nu fie puse n eviden. Astfel se ntmpl n artrita gonococic, n care gonococii, din cauza raritii lor, snt foarte greu de cultivat.

n legtur direct cu examenul bacteriologic al lichidului articular trebuie amintit i antibiograma, care nu are ns o valoare diagnostic, ci una terapeutic. 672

Examenele biochimice
referine asupra funciei metabolice a sinovialei, cunoscut fiind c n mod normal concentraia de zahr sinovial nu depete cu mai mult de 20 ml/ 100 ml pe cea a zahrului seric. Scderea concentraiei de zahr n lichidul sinovial se observ n procesele inflamatorii i n formele inflamatorii ale reu matismului (poliartrita reumatoid, spondilartrita anchilopoietic i poliartrozele pe cale de transformare n poliartrite reumatoide). Sviatopluk Hiittl consider c scderea s-ar datora utilizrii crescute a zahrului de ctre microorganisme sau leucocite. S. Niescu, Ana Burdlescu i Ana-Maria lonescu, consider c mai intervin i ali factori care fac dificil trecerea gluco zei prin bariera vascular. 2. Precipitarea mucinelor prin acid acetic va da referine asupra gradului de vscozitate a lichidului, deci asupra funciei mecanice specifice, n mod normal, proba de precipitare a mucinelor prin acid acetic d un precipitat compact. 3. Echilibrul proteic, prin tehnica comparativ ser sanguin-lichid sino vial", preconizat de Meriel i colab. ne va orienta asupra schimburilor dintre mediul interior i cavitatea articular, n artroze, valorile electroforetice se apropie de cele normale, n schimb, n poliartrita reumatoid i spondilar trita anchilozant se observ o scdere a procentului albuminelor, creterea alfa-2 i gamaglobulinelor i o tendin la inversarea raportului albumine/ globuline. 4. Testul calitativ Paolaggi i cantitativ Bah Zukova al catalizei se pozitiveaz intens n reumatismele inflamatorii n care apar multe leucocite, dar se pstreaz normal sau se pozitiveaz foarte slab n reumatismele degenerative. 5. Fosfataza alcalinic se menine normal, dar fosfataza acid crete n poliartritele reumatoide. 6. Dehidrogenazele cresc de 6 ori fa de cele din ser, n lichidele sinoviale reumatoide. 7. Determinarea bilirubinei n lichidul articular constituie o prob de certitudine n favoarea existenei unei fracturi intraarticulare, greu de diag nosticat radiologie. 8. Reacia Bordet-Wassermann sau celelalte examene serologice pentru sifilis snt obligatorii n hidartrozele de etiopatogenie specific. O reacie negativ nu infirm diagnosticul. 9. Determinarea pH-ului exsudatului articular poate s indice, pn la un punct, gravitatea clinic a afeciunii: la un pH de 7,407,35 exsudat inflamator (normal); la un pH de 7,106,90, hidartroze posttraumatice; la un pH de 6,706,60, artrite uoare; la un p H de 5,90, artrite grave.
1. Dozarea zahrului sinovial comparativ cu nivelul zahrului seric va da

Examenele biochimice snt foarte variate.

Bazndu-se pe gradul de inflamaie a sinovialei i pe modificrile acesteia, Hopes i Bauer au stabilit dou categorii de artropatii, care difer ntre ele i prin examenele de laborator:
673

n prima categorie, alctuit din artroze, artropatii neuropatice si artrita posttraumatic, reaciile inflamatorii snt minime i testele de laborator dau rezultate apropiate de valorile normale; n a doua categorie, alctuit din artrita reumatic, osteoartrita tu berculoas, artritele piogenice si artrita gutoas, testele de laborator prezint valori normale. Numrul de leucocite crete n mod important, apare o mare denivelare ntre concentraia zahrului sinovial i concentraia zahrului seric, iar precipitarea mucinelor prin acid acetic este foarte slab.

Examenul imunoserologic
n poliartrita reumatoid se observ o concordan de 65% ntre titrurile pozitive ale factorului reumatoid din lichidul sinovial si ser. Dar titrurile latex i Waaler-Rose cu care s-au fcut determinrile rmn mai sczute n lichidul sinovial, dect n ser. S/ Niescu, Ana Burdlescu i Ana-Maria lonescu susin c ar exista o strns legtur ntre titrurile factorului reumatoid, numrul eucocitelor i intensitatea ragocitozei din lichidul sinovial. Un alt indice imunologic preios n diagnosticul biologic al afeciunilor articulare l constituie complementul hemolitic, care poate fi dozat prin tehnica hemolizei 50% propus de Cabot i Mayer i modificat de Purice. Normal, complementul hemolitic din lichidul sinovial este de 2025 U.H./50, ceea ce reprezint jumtatea titrului seric. Complementul hemolitic scade n lichidul sinovial al bolnavilor cu poliartrite reumatoicle sero-pozitive i sero-negative i dispare n lichidul sinovial al bolnavilor prezentnd lupus eritematos diseminat. Scderile snt proporionale cu creterea procentelor de ragocite i de leucocite. n schimb, la bolnavii cu sindrom Reiter titrul complementului hemolitic sinovial creste foarte mult fat de normal.

Bibliografie
BUNEAUX J.J., BUNEAUX F., GALMIGHE P. - Quelques enzymes synoviales dans la polyarthrite rheumatoide. Rev. Rhum., 1975, 2, 97 102. BUNEAUX F., DUGROQ M.B., GALMIGHE P. - Recherches sur la chrysosUierapie. Rev. Rhum., 1973, 40, 429-438. BONOMO L., TURSI A., TRIZIO F., GILLARDI U., DAMMAGO F. - Immunofluorescence studie of immune complexes in rheumatoid synovitis immune complex diseases. Carlo Erba Fondation, 1970, 7681. BRANDT K.D., GATHCART E.S., COHEN A.S. - Studies of immune deposits in synovial membrane and corresponding synovial fluids. Journ. Lab.clin, med., 1968, 72, 631-647. DELBARRE F., KAHAN A., AMOR B., KRASSININE G. - Etude clinique et experi-

mentale de la ragocytose synoviale. Interet pour le diagnostic et l'etude pathogenique des rhumatismes inflamatoires. Path. et. Biol., 1966, 14, 796 804. DEGOTT C., BENOIST M., POTET F., BLOCH-MICHEL H. - Nouvelle technique d'examen de la membrane synoviale en immunofluorescence. Resultats et interet diagnostique, Rev. Rhum., 1974, 6, 399 405. FISH A.J., MICHAIL A.F., GEWURZ H., GOOD R.A. - Immunopatological changes in rhumatoid arthritis synovitis. Arthr. and Rheum., 1966, 9, 267 280. FUREY G. The practicai importance of sinovial fluid analysis. Jour. Bone Jt. Surg., 1959, 41-A. 167. 674