TUBERCULOZA PULMONAR FIBRO-CAVITAR

Tuberculoza pulmonar fibro-cavitar

reprezint o form clinic a tuberculozei

secundare, substratul creia este o cavitate (sau mai multe) cu perei duri i fibroz masiv n esutul nvecinat, cu diseminare bronhogen n regiunile inferioare i deplasare a mediastinului spre plmnul lezat aspectul clinic se caracterizeaz printr-o evoluie cronic manifestat prin schimbul perioadelor de acutizare i remisiune a procesului

Tuberculoza fibro-cavitar provine din formele incipiente ale tuberculozei Infiltrativ 50-60% Nodular 25% Diseminat 10-15%

Cauzele cronicizrii cavernei

eec terapeutic (tratament neregulat, de scurt durat, cu nclcri de regim) utilizarea abuziv de alcool aflarea n detenie bolile asociate (diabet zaharat, ulcer gastric, boli psihice) refuz la intervenia chirurgical

Tuberculoza pulmonar fibro-cavitar

Formarea cavitii din formele incipiente ale

tuberculozei ine n cele mai dese cazuri de necrotizarea maselor cazeoase (sub aciunea enzimelor proteolitice) n focarul pneumonic i detaarea lor n bronie (cavitatea pneumoniogen) n alte cazuri cavitatea se formeaz n urma infectrii micobacteriene a broniectaziei sau ulcerului tuberculos al peretelui bronial (cavitate bronhogen) Caverna totdeauna este drenat de una sau dou bronii. Starea broniei de drenaj influeneaz starea ulterioar a cavernei

Tuberculoza pulmonar fibro-cavitar

n caz de implicare a peretelui broniei de drenaj n

procesul specific poate avea loc ngustarea lumenului bronic, accentuarea suflajului i constituirea cavernei balonate Alteori obstrucia broniei prin leziuni specifice poate duce la stagnarea i acumularea secreiei bronice n interiorul cavitii, aducnd la umplerea treptat a acesteia caverna mplut Dup 2 ani de la luarea n evidena i instituirea tratamentului cu tuberculostatice caverna continu s rmn activ, bacilifer, atunci procesul se consider fibro-cavitar

Structura cavernei
strat intern cazeos-

necrotic strat mijlociu granulativ strat extern fibros

Cavernele tuberculoase dupa dimensiuni

mici pn la 2 cm mijlocii pn la 4 cm mari pn la 6 cm

gigante peste 6 cm

Tuberculoza pulmonar fibro-cavitar

Avansarea procesului tuberculos,

care se efectueaz pe ci bronhoi limfogene, duce la extinderea lui prin apariia unor focare bronholobulare cu caracter confluent, la constituirea unor noi caverne i creterea n dimensiuni a celor vechi

Variante clinice de evoluie a tbc fibro-cavitare

limitat i relativ stabil evolutiv complicat

TB fibro-cavitar i relativ stabil

cnd datorit tratamentului se

produce o stabilizare a procesului i acutizarea poate lipsi timp de mai muli ani

TB fibro-cavitar evolutiv
care se caracterizeaz prin alternarea

acutizrilor i remisiilor cu perioade diferite dintre ele scurte i ndelungate, dar n timpul acutizrilor cu apariia de noi infiltrate i caverne n unele cazuri plmnul se distruge complet, iar n altele, n caz de tratament ineficient cu o pneumonie cazeoas

TB fibro-cavitar complicat

de multe ori aceast

variant are o evoluie progresiv, cu dezvoltarea la bolnavi a insuficienei cardio-pulmonare, amilodozei,etc.

n acutizare

astenie marcat inapeten pierdere ponderal pronunat transpiraii nocturne abudente febr remitent dureri toracice tuse cu expectoraii muco-purulente considerabile (100-200 ml n 24 de ore) uneori hemoptizii dispnee tahicardia compensatorie cianoza

Inspecia general
habitus ftizicus, caexie cu atrofii

musculare deformarea cutiei toracice prin micorarea n volum a hemitoracelui lezat retracia spaiilor intercostale, supra-, subclaviculare micorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui afectat

TB fibro-cavitar
La palpaie: atrofia muchilor centurii scapulare (s. Vorobiov-

Pottenger II) deplasarea traheii n direcia plmnului lezat (s. furc Rubintein) La percuie: submatitate caverne gigante o sonoritate timpanic La auscultaie: la nivelul cavernei pe fondalul respiraiei tubare sau amforice se aud diferite raluri uscate i umede

In perioada remisiunii
semnele de intoxicare sunt slabe

sau lipsesc uneori pot fi prezente tuse cu expectoraii i dispnee datorit pneumosclerozei, bronitei nespecifice i broniectaziei

Tabloul radiologic
ngustarea spaiilor intercostale i a

cmpului pulmonar lezat prezena unor caverne deformate, cu dimensiuni mari i perei groi pe un fondal fibros pe alocuri emfizem pulmonar opaciti bronholobulare diseminate n regiunile inferioare deformarea hilului i retracia lui superioar deplasarea mediastinului n direcia plmnului lezat

TB pulmonar fibro-cavitar

TB pulmonar fibro-cavitar

Diagnosticul diferenial
abcesul pulmonar cancer pulmonar pneumoscleroze de diferite

etiologii actinomicozele

Abcesul pulmonar

COMPLICAIILE TUBERCULOZEI PULMONARE I URGENA MEDICAL

Reversibile
Hemoragie pulmonar Pneumotorax spontan Pleurezie

Empiem
Tuberculoza bronic, a

laringelui, a intestinului, etc.

Ireversibile
Fibroza pulmonar Broniectazii Cord pulmonar cronic Amiloidoza organelor interne

HEMORAGIA PULMONAR
Hemoptizia este definit ca

prezena striuri de snge n sput Hemoragia pulmonar eliminarea unei cantiti considerabile de snge rou spumos la fiecare expir

Mecanisme de producere a hemoptiziei/hemoragiei

per diapedisin

(dereglarea permeabilitii vaselor) per rexin (ruptur a vaselor)

Diagnosticul hemoragiei pulmonare

anamneza maladiei (tuberculoza,

vechimea bolii, hemoptizii n trecut) tabloul radiologic al procesului pulmonar (destrucie, pneumofibroza masiv, etc.) rezultatul bronhoscopiei cu depistarea sursei de hemoragie

Factorii care contribuie la apariia hemoptiziei i hemoragiei pulmonare

oscilaii mari a presiunii atmosferice i a temperaturii

aerului schimbarea brusc a timpului supranclzirea corpului administrarea anticoagulantelor abuz de alcool intoxicaia de lung durat n cazul maladiilor pulmonare antibiotico-terapia masiv, chimioterapia insuficiena respiratorie i dereglri a circulaiei sanguine se reflect asupra strii funcionale a organismului i organelor n special, sufer funciile ficatului i a pulmonilor, ca urmare se deregleaz sinteza i regularea factorilor sistemului de coagulare a sngelui

Tabloul clinic
mici pn la 100 ml medii pn la 500 ml masive (profuze) mai

mult de 500 ml

Tabloul clinic
Hemoptizia poate aprea pe neateptate, dar de

obicei este precedata de prodrome: senzaie de cldura retrosternal gust uor metalic, srat gen respiratorie nsoita de stare de team gdilitur laringiana, dup care urmeaz tusea Eliminarea sngelui este brusc Bolnavul prezint o criz de tuse, n cursul creia elimina snge curat, rou-viu, aerat, spumos, cantitatea variind intre 100 si 300 ml Semnele generale constau n paloare, transpiraie, dispnee, tahicardie

Tabloul clinic
Eliminarea sngelui se poate repeta peste cteva

ore sau n zilele urmtoare, cnd apar n sput i cheaguri de snge, care pot fi ntunecat la culoare De obicei, dup cteva ore bolnavul nu mai prezint dect spute hemoptoice, care persist 23 zile Pot aprea nsa i hemoptizii masive, fulgertoare (tuberculoza pulmonar, dilataie bronica etc.), cnd, de obicei fr prodrome, bolnavul elimin o mare cantitate de snge i moare prin asfixie Hemoragiile pulmonare masive pot fi letale, cauzate de asfixia mecanic, oc hemoragic, stop cardiac

Tabloul clinic
La auscultaie se determin raluri crepitante i

buloase mici n segmentele bazale a pulmonului pe partea afectat Pot s apar atelectazii segmentare i pneumonie prin aspiraie La nceput apare febra, apoi peste 2-3 zilepneumonie prin aspiraie pe partea afectat Pneumonia are tendin lent de resorbie (regresie lent) Atelectazia apare timp de 24-48 ore dup hemoragie n caz de obturarea a broniilor cu cheaguri de snge Rareori apare anemie secundar

Tratament
repaos absolut la pat, n poziie semi-

eznda, dac este posibil pe partea leziunii repaos vocal absolut n primele ore sau zile, alimentaie format exclusiv din lichide reci punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern Se aplic garouri pe poriunile proximale ale membrelor pe 30-40 minute (n acelai timp- s se palpeze pulsul pe artera radial i tibial)

Tratament
Inhibitorii fibrinogenolizei Micorarea presiunii

n vasele circuitul sanguin mic Micorarea permeabilitii vaselor sanguine i desensibilizare

Inhibitorii fibrinogenolizei
Acid aminocapronic 5% - 100 ml intravenos

n perfuzii Contrycal (Gordox) 10 000-20 000 ED n 100 ml 0,85% soluie Natriu Chlorid Peste 1-2 ore dup introducerea intravenoas a inhibitorilor fibrinogenolizei se indic Acid aminocapronic cte 5 ml 4-6 ori timp de 24 ore (cu interval 4-6 ore) n total n primele 24 ore se indic 20-30 ml Acid aminocapronic

Pentru micorarea presiunii n vasele circuitul sangvin mic

preparate ganglioplegice, care blocheaz

transmiterea impulsului nervos n sinapsa ganglionilor vegetativi, care se utilizeaz n tratamentul maladiilor, nsoite de spasmele vaselor sau organelor interne: Gangleron 1,5% - 1-2 ml subcutanat Pentamin 5% - 1-2 ml subcutanat Benzohexonii 0,1 ml per os 3-6 ore pe zi timp de 2-3 zile

Cu scopul micorrii permeabilitii vaselor sanguine i desensibilizrii

Clorur de calciu 10% - 10 ml intravenos Dimedrol sau Diprazin subcutanat sau per

os Acid ascorbinic 5% - 3-5 ml intramuscular sau 0,1 ml per os 3-5 ori timp de 24 ore Se poate aduga la tratament Androxon 0,025% - 1 ml subcutanat 1-4 ori pe zi Aciunea principal acestui preparat este spasmarea vaselor mici i se utilizeaz pentru stoparea hemoragiilor parenchimatoase i capilare

Tratament
Dac localizarea hemoragiei pulmonare

este cunoscut se aplic pneumotoraxul sau pneumoperitoneum artificial Tratamentul definitiv cuprinde bronhoscopia cu fibre optice de urgen care poate s localizeze zona de origine i s identifice cauza sngerrii Daca sngerarea nu poate fi localizat datorit faptului c rata de sngerare nu permite vizualizarea adecvat a cailor aeriene, sunt indicate bronhoscopia rigida de urgen sau arteriografia si embolizarea vasului

Tratament
n caz de hemoragii mai severe, cu stare de

soc: mici transfuzii repetate de snge proaspat (50 - 100 ml) Trombina n aerosoli Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore) Novocaina 1% (10 ml., i.v. foarte lent, dup testarea sensibilitaii )

PNEUMOTORAXUL SPONTAN

Pneumotoraxul
este definit prin prezent de aer n spaiul

pleural n rezultatul dereglrii integritii pleurei viscerale Pneumotoraxul deschis Pneumotoraxul nchis Pneumotorax spontan cu supap (hipertensiv)

Pneumotoraxul deschis
se dezvolt dac comunicarea

ntre cavitatea pleural i spaiul alveolar prin defectul pleurei viscerale se menine la expir i inspir pulmonul se colabeaz sub aciunea elasticitii proprii, organele mediastinului nu se deplaseaz

Pneumotoraxul
Pneumotoraxul

nchis apare dac comunicarea ntre cavitatea pleural i spaiul alveolar a fost de scurt durat i s-a oprit spontan

Pneumotoraxul
Dac defectul pleurei viscerale este deschis

la inspir i se nchide la expir se formeaz pneumotorax spontan cu supap (hipertensiv) n acest caz dup fiecare act de respiraie crete volumul bulei de aer n spaiul pleural Tensiunea intrapleural este n cretere i prevaleaz cea atmosferic, devenind pozitiv Presiunea ridicat deplaseaz mediastinul n partea intact

Tabloul clinic
se dezvolt pe fond de stare satisfctoare

a pacientului survine cel mai adesea brusc, prin junghi toracic unilateral, iradiat spre umr, care se intensific n timpul respiraiei, vorbirii, efortului fizic i nsoit de tuse seac, dispnee de tip expirator, tahicardia anxietate, fatigabilitate, tanatofobie i cianoz

Examenul obiectiv
asimetria cutiei toracice, ndeosebi n actul de

respiraie pe partea afectat vibraia vocal este diminuat la auscultaie respiraia vezicular este diminuat sau absent sunetul percutor este cutie sau timpanic se determin semnul Karpilovskii deplasarea limitelor matitii cardiace spre parte sntoas pulsul este frecvent, tensiunea arterial micorat progresarea acestor simptome denot prezena pneumotoraxului cu supap, care devine hipertensiv diagnosticul ester confirmat de radiografia toracic, pentru veridicitate efectuat n dinamic

La examenul radiologic n ansamblu

hemitoracele afectat devine mai

transparent colabarea plmnului deplasarea contralateral a mediastinului expansiunea cutiei toracice

La examenul radiologic

Complicaiile
insuficien respiratorie acut

nsoit sau nu de insuficien circulatorie ntrzierea reexpansionrii asocierea altor revrsate pleurale (aseptice, purulente sau sangvinolente) recurena pneumotoraxului

Tratamentul
s combat durerea i dispneea (prin

decomprimarea plmnului si tratament cu antalgice, antitusive si oxigen) s reexpansioneze plmnul s previn recidivele (prin eliminarea cauzei sau/i simfizarea pleurei se creaz o adeziune a pleurei care va mpiedica o viitoare acumulare de aer n cavitatea pleural)

Tratamentul
n caz de pneumotorax spontan

hipertensiv este important de micorat presiunea intrapleural: Puncia pleural cu eliminarea 500-600 ml de aer Puncia se efectueaz n spaiul intercostal II pe linia medioclavicular Uneori imediat dup puncie se introduce un microdrenaj (dup Selidinger) Drenarea activ dup Bylau se efectueaz timp de 2-3 zile

Tratamentul
La pacienii cu pneumotorax spontan

secundar se practicat toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant (doxiciclina sau talc) Pacienii cu pneumotorax spontan, primar sau secundar, la care persist o fistul sau la care plmnul nu s-a expansionat dup 5 zile de la practicarea toracostomiei, necesit toracoscopie cu rezecie i abraziune pleural

Tratament chirurgical
Toracotomia cu suturarea

defectului pleurei viscerale Bulectomie Decorticarea pulmonului Pleurectomie parietal Rezecia prii afectate a pulmonului