TULBURAREA HIPERKINETICA / DEFICIT DE ATENTIE

Aceasta tulburare, foarte frecventa in populatia infantila, usor de recunoscut in comportamentul lui "Phil neastamparatul" descris in secolul al XIX-lea de Heinrich Hoffman, a suferit modificari considerabile in terminologie si criterii diagnostice de la publicarea DSM II. Este impresionant numarul studiilor de cercetare din ultimii ani ce au ca obiectiv etiopatogenia, tratamentul si prognosticul acestei tulburari. Una dintre explicatii ar fi aceea ca a crescut incidenta acestei manifestari, ca este partial rezistenta la tratament, iar studiile longitudinale confirma evolutia uneori catre tulburarea disociala. Copiii cu hiperactivitate, deficit de atentie si impulsivitate cu sau fara intarziere mintala, cu sau fara tulburari de comportament, erau denumiti la sfarsitul secolului al XIX-lea "idioti nebuni", iar boala "nebunie impulsiva", "inhibitie imperfecta" (T HORLEY, 1984). Conceptia conform careia etiologia THDA ar fi de natura organica, a avut la baza pandemia de gripa de dupa Primul Razboi Mondial cat si epidemia de Encefalita letargica aparuta ca urmare a acestuia. Copiii care au supravietuit au avut ulterior severe tulburari de comportament STRAUSS si colaboratorii, 1947, descrie copii cu intarziere mintala ca avand hiperactivitate, lipsa atentiei, impulsivitate, perseverarea in actiuni inutile si defecte cognitive. Se considera ca acesti copii ar avea leziuni cerebrale chiar daca nu puteau pune in evidenta. STRAUSS a utilizat pentru prima oara termenul de "Minimal brain damage Syndrome". In 1962, CLEMENTS si PETERS au folosit cu termenul de "Minimal brain disfunction" concept care incerca un compromis intre cele doua etiologii (cea organica si cea psihogena). Eforturile de a ajunge la o terminologie unanim acceptata incep cu DSM II care foloseste termenul de "Sindrom hiperkinetic al copilariei". DSM III redenumeste tulburarea ca fiind "Tulburare cu deficit de atentie cu sau fara hiperactivitate ADD (Atention Deficit Disorder). Aceasta opinie are la baza ipotezele lui DOUGLAS citat de RUTTER (1985) care considera ca etiologia se afla la nivelul reglarii tonusului atentional si al controlului inhibitor al atentiei. DSM III R modifica din nou terminologia in ADHD (Atention Deficit Hyperactivity Disorder) iar DSM IV o pastreaza . Termenii de hiperkinezie - hiperactivitate se suprapun fiind aproape sinonime cu simptomele: exces de activitate, lipsa de odihna, , nervozitate, alergare, catarare, trancaneala: - hiperkinetic = etimologia greceasca pentru foarte activ - supraactiv = etimologia latina - hiperactiv este un termen hibrid care a aparut in anii '70. Se pare ca initial a fost folosit de parinti si apoi si in DSM. Termenul de Afectare Cerebrala Minima ( Minimal Brain Damage) isi are originea in observatia ca afectarea provocata de infectii, hipoxie, traume (inclusiv cele perinatale) determina la acesti copii deficit de atentie si hiperactivitate. Termenul damage a fost inlocuit cu cel de disfunction, ajungandu-se ulterior la terminologia Disfunctie cerebrala minima (Minimal brain Disfunction) Alti termeni care au fost folositi pe perioade scurte de timp au fost: Deficit de perceptie, Deficit de integrare psihoneurologica, Tulburarea impulsului hiperactiv, Sindromul copilului hiperactiv.

Traducerea in limba romana imbraca diferite aspecte precum:Tulburarea hiperactivitate / deficit de atentie; Tulburarea deficitului de atentie cu hiperactivitate; Tulburare hiperactiva cu sau fara inatentie , noi, dat fiind utilizarea ICD-ului in tara noastra am intitulat capitolul Tulburare hiperkinetica, dar in text vom folosi termenul de Tulburare Hiperkinetica / Deficit de Atentie , experienta clinica convingandu -ne ca intradevar cele doua manifestari se exprima impreuna ;disputele intre autori au mai diminuat in ultimii ani, cu toii sint de acord ca deficitul de atentie se manifesta alaturi de hiperactivitate si este pe prim plan . Etape ale dezvoltarii normale a atentiei Consideram firesc, pentru a putea avea o intelegere corecta a aspectelor psihopatologice ale atentiei, sa prezentam ca si in celelalte capitole cateva observatii privind dezvoltarea normala. Dezvoltarea atentiei la copil urmeaza un pattern caracteristic. Astfel la nou nascut atentia este foarte redusa, "la o luna poate fixa un stimul luminos sau poate reactiona in plan motor la zgomote neasteptate pentru ca la 3 luni sa se orienteze si sa urmareasca pentru scurt timp deplasarea unor excitanti vizuali sau auditivi; acestea sunt forme de exteriorizare ale atentiei involuntare. Abia dupa 5 - 6 luni se poate vorbi despre aparitia unei atitudini active fata de obiectele care i se ofera sau pe care le solicita. Treptat, atentia devine mai adecvata, pana la 1 an, stabilitatea atentiei voluntare nu depaseste 15 - 20 sec" (St. Milea, 1986). Copilul mai mare ajunge la performanta "de a fi atent", de "a asculta povesti" si de "a astepta sfarsitul povestii" dar aceasta se petrece mai tarziu. GRAHAM, 1999, considera ca dezvoltarea procesului de atentie se caracterizeaza prin schimbari in urmatoarele dimensiuni ale acestuia: Explorarea: copilul este interesat de tot ce se intampla in jur "priveste cu atentie in jur " devenind pe masura ce creste mai capabil sa exploreze sistematic imprejurimile. Initial, sugarul are un comportament de explorare nedirectionata. Treptat, el ajunge sa "scaneze" mediul inconjurator, putandu-se axa pe zona de interes. Astfel, atentia copilului devine incet, incet sistematica, activa, organizata, putand fi controlata si concentrata. Cautarea: tendinta fireasca a copilului este de a cauta si observa anumite caracteristici ale locului in care traieste. El este motivat de nevoile si interesele sale. Rasplatirea cautarii consta in bucuria "gasirii obiectului dorit". Atentia se dezvolta astfel in directia concentrarii si controlarii ei. Copilul invata in acelasi timp sa aibe rabdare si sa astepte cu atentie obiectul dorit. Distractibilitatea: caracteristica copilului mic este usurinta cu care i se poate capta atentia . De fapt, el ramane deschis la stimuli "intorcand capul imediat ce a vazut sau a auzit ceva". Pe masura ce creste si se dezvolta, ajunge sa ignore unii stimuli putand ramane atent pe perioade mai lung de timp; poate ajunge sa face mici planuri de cercetare ignorand unii stimuli si fiind atent la altii. Aceste abilitati implica mecanismele centrale ale atentiei aflate la aceasta varsta in plin proces de neurodezvoltare. Concentrarea atentiei: este un proces de mentinere a atentiei care implica existenta si altor procese psihice precum vointa; de aceea, initial, nou nascutul nu-si poate concentra atentia. Aceasta performanta se dezvolta in toata perioada micii copilarii. Prescolarul benefiziaza de "maturizarea intereselor, a experientei si a exercitiului in echilibrarea raportului dintre atentia voluntara si cea involuntara. Treptat, copilul ajunge sa finalizeze actiuni care cer consecventa si invingerea unor obstacole" - St. Milea, 1986. Legatura cu alte abilitati cognitive Dezvoltarea procesului atentional se afla in evidenta interdependenta si cu celelalte procese psihice.

Mentinerea atentiei ii confera copilului posibilitatea de a obtine mai multe informatii pe care sa le utilizeze in adaptarea la mediu. Daca memoria sau capacitatile auditive sau vizuospatiale sunt deficitare, atunci se produce un impact si asupra mecanismului atentional. De asemenea, tulburarile de limbaj sau de invatare cresc dificultatea copilului de a-si mentine atentia pe durate mai mari de timp. Astfel, el nu mai are rabdare sa se termine lectia sau povestirea. Deci, dezvoltarea atentiei, "a capacitatii de a fi atent" este dependenta in mare masura si de dezvoltarea altor abil .Definitie si criterii de diagnostic Tulburarea hiperkinetica este caracterizata printr-un debut precoce , inainte de varsta de 7 ani, si printr-o combinatie intre hiperactivitate, comportament dezordonat si lipsa de atentiei, incapacitate de utilizare corecta a deprinderilor, neliniste, impulsivitate si un mare grad de distractibilitate. Aceste particularitati sunt pervazive si persistente in timp (OMS 1993). DSM IV, 1994, grupeaza 18 semne clinice in doua liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de atentie (inatentiei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitatii/ impulsivitatii. Criteriul A - fie 6 simptome cel putin din prima lista, fie 6 simptome cel putin din a doua lista. 1. Inatentia - adesea face greseli din neatentie la scoala sau in alta parte; nu da atentie detaliilor; - are dificultati in a-si mentine atentia in cursul jocului sau in timpul orelor de scoala; - adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere sa faca.; - nu are rabdarea cuvenita sa dea atentie instructiunilor si astfel nu reuseste sa-si termine lectiile (nu pentru ca nu poate sa inteleaga sau pentru ca se opune) - nu reuseste sa dea atentia cuvenita sarcinilor si activitatilor; - ii displace, evita sau devine agresiv cand este obligat sa depuna un efort de atentie si mental sustinut; - adesea pierde din neatentie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (carti, caiete, creioane, jucarii). - este foarte usor de distras de catre orice stimul exterior; - este foarte "uituc" in ceea ce priveste orarul si activitatile zilnice 2.Hiperactivitate / impulsivitate - se "foieste intr-una pe scaun" - da din maini si picioare cand trebuie sa stea pe scaun; - de multe ori se ridica din banca in clasa sau de pe scaun cand este nevoit sa stea asezat mai mult timp; - cand ar trebui "sa stea cuminte" el nu reuseste si incepe sa alerge si sa cotrobaie sau sa se catere; - ii este foarte greu sa "se joace in liniste"; - este tot timpul in miscare, parca ar fi condus de "un motor" ; - vorbeste mult, neintrebat; Impulsivitate - raspunde neintrebat sau inainte ca intrebarea sa fi fost formulata; - este foarte nerabdator, are mari dificultati in a-si astepta randul la jocul cu reguli; - de multe ori ii intrerupe sau ii deranjeaza pe ceilalti B. Simptomele de hiperactivitate, Inatentie sau Impulsivitate sunt prezente inainte de 7 ani. C. Prezenta simptomelor determina disfunctionalitate fie acasa fie la scoala;

D. Dovada clara a afectarii clinice semnificative sociala, scolara, ocupationala; E. Simptomatologia nu apartine unei alte tulburari precum Tulburari pervazive de dezvoltare, Tulburari afective, Tulburari anxioase, Tulburari disociative Sunt prezente urmatoarele tipuri de THDA: - tipul combinat: deficit de atentie si hiperactivitate; - tipul predominant cu neatentie; - tipul predominant impulsiv hiperactiv Criteriile de diagnostic ICD 10 Criteriile in cercetarea Tulburarile hiperkinetice necesita prezenta definitiva a nivelului anormal de inatentie , hiperactivitate si neliniste care sunt persistente si pervazive in timp dar nu sunt determinate de autism sau tulburari afective. Grupa1 de criterii: Inatentia . Cel putin 6 din urmatoarele criterii sunt perzente de cel putin 6 luni si au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului . - adesea face erori pentru ca ,nu acorda atentie detaliilor ; greseste la scoala , la joaca sau in alte activitati - nu reuseste sa aibe o atentia sustinuta in timpul lectiilor sau chiar la joaca adesae pare ca nu asculta ceea ce i- se spune - nu reuseste sa fie atent la instructiuni si sa-si termine lectiile , sau indatoririle ( acest fapt nu se datoreaza opozitiei sau incapacitatii de a intelege) - adsea este incapabil sa-si planifice si organizeze activitatea - adesea evita indatoririle care necesita efort si atentie sustinuta ; - adesea isi pierde obiectele personale precum: pixuri caiete , jucarii etc, - este adesea distras de stimuli externi - este uituc in cea mai mare parte a zilei Grupa 2 Hiperactivitate . Cel putin trei din criteriile urmatoare au persistat mai mult de 6 luni si nu corespund dezvoltarii copilului - adsea da din maini sau din picioare,si se foieste pe scaun - se ridica de pe scaun , nu are rabdare sa stea asezat - se catara sau topaie si alearga in situatii in care ar trebui sa stea linistit - nu se poate juca in liniste este galagios - dovedeste un pattern motor excesiv de activ si care nu este explicat de modificarile din mediu Grupa 3 Impulsivitate Cel putin unul ditre criteriile urmatoare de impulsivitate persista de 6 luni cu un grad necorespunzaor nivelului de dezvoltare a copilului - adesea raspunde ininte ca intrebarea sa fie formulata - adesea nu are rabdare in a-si astepta randul - adesea intrerupe sau intervine in jocul sau conversatia celorlalti - adesea vorbeste prea mult Grupa 4 Debutul nu este mai tarziu de 7 ani Grupa 5 Pervazivitatea . Criteriile descrise apar in mai multe situatii; combinatia inatentie ,hiperactivitate este prezenta atat acasa cat si la scoala ( se vor culege informatii de la cel putin doua surse) Grupa 6 Simptomele descris determina o semnificativa modificare in functionarea sociala si ocupationala Grupa 7 Tulburarea nu intruneste criteriile pentru tulburari pervazive de dezvoltare, episodul depresiv , sau tulburarea anxioasa, episodul maniacl,

Comentarii: exista copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de atentie; altii care pot avea probleme numai la scoala sau numai acasa: Se descriu :Disturbarea activitatii si atentiei Tulburarea de conduita cu hiperkinezie Alte tulburari hiperkinetice Tulburarea hiperkinetica , nespecificata Epidemiologie Datele de prevalenta in THDA trebuie supuse unor observatii privind corectitudinea diagnosticului respectiv: criteriile de diagnostic utilizate,instrumentele de lucru (scale, interviuri, chestionare). Autorii DSM IV constienti de ambiguitatile si posibilitatile de manipulare prin schimbarea pragului de simptome cerute de criteriile operationale - au impus 6 si nu 5 simptome ale listei. Chiar si cu aceasta mentiune DSM IV raporteaza o prevalenta de 3 - 5% fata de rapoartele din Europa 0.5 - 1% UK (CAMERON si HILL, 1996). Aceste discrepante sunt explicate de: perceptia diferita a comportamentului (chestionarele sunt completate de parinti sau / si profesori care pot cota in mod diferit comportamentul; subiectivismul, exigenta, rigiditatea, rejectia pot influenta "nota" data copilului). Kaplan, 2000"profesorii au tendinta de a -i declara neatenti pe copiii agresivi" Aceste diferente in referintele clinice si in diagnosticul practic pot influenta evaluarile si deci calitatea cercetarii. Etiopatogenie Asa cum este descrisa tulburarea hiperkinetica, nu implica nici o etiologie specifica. Teoriile si ipotezele etiologice abunda, dar nici una nu este in totalitate satisfacatoare. Sindromul hiperkinetic este fara indoiala expresia simptomatica a unor varietati de factori, de aceea unii autori prefera termenul de Sindrom si nu pe cel de tulburare hiperkinetica, tocmai pentru ca nu exista suficiente argumente pentru a delimita aceasta entitate. KAPLAN, 1996, considera ca "organismul poate exprima simptome comportamentale intr-o modalitate infinita, iar disfunctionalitatile sistemului nervos central dobandite pe parcursul vietii sau aflate deja in genom, reprezinta multitudinea variantelor etiopatogenice". Progrese considerabile au fost facute in ultimii ani privind bazele patofiziologice in THDA. Literatura ultimilor 5 ani abunda in studii de neurochimie, neuroimagerie si genetica care sustin teoria ca THDA este o tulburare familiala, si in care exista modificari in metabolismul monoaminelor si in functionalitatea circuitelor neurale fronto- striate . Neurochimie si Neurobiologie Studiile de neurochimie efectuate in contextul cercetarilor de psihofarmacologie, au dovedit modificarile existente in metabolismul monoaminelor la copiii cu THDA. Eficacitatea medicatiei psihostimulante (amfetamine) in tratamentul impulsivitatii si hiperactivitatii a dus la concluzia ca agonistii catecolaminici sunt eficienti in tratamentsi se confirma importanta inervatiei dopaminergice in ariile mezolimbice si corticale raspunzatoare de modularea activitatii motorii, a distractibilitatii, a motivatiei. Hiperactivitatea sau incapacitatea de control a impulsurilor observate la copilul cu THDA sunt corelate cu raspunsul noradrenergic neadecvat din locus coeruleus . Eficacitatea tratamentului cu psihostimulente se aplica prin inhibitia activitatii din locus coeruleus via agonism adrenergic si prin cresterea eficacitatii dopaminei.. Neuroimagerie

Atat studiile de neuroimagerie structurala cat si functionala contribuie la elucidarea etiologiei in THDA. Folosind initial Xenon 133 s-a putut studia fluxul sanguin cerebral marcanduse astfel ariile disfunctionale in ADHD. Rezultatele studiilor PET (Positron, Emission tomography) si MRI (Magnetic resonance imaging) la copiii cu THDA sau la adultii cu istoric familial de THDA pot fi rezumate astfel: - exista o reducere a fluxului sanguin in lobii frontali, nucleul caudat , ganglionii bazali (SIEG et el, 1995) (VAIDYA, 1998); Genetica Caracterul familial si in mare parte genetic in THDA este din ce in ce mai sigur. Multe studii familiale confirma riscul crescut pentru THDA la rudele de gradul I. Fratii buni ai probanzilor cu THDA au un risc de boala de 5 ori mai mare decat fratii vitregi; baietii au un risc mai mare decat fetele (FARAONE et el, 1995). Eritabilitatea pentru hiperactivitate a fost apreciata la 69 - 77% iar pentru inatentie la 76 - 98% (GOODMAN si STEVENSON, 1989; LEVY, 1997). Concluzia studiilor genetice este caTHDA este o tulburare heterogena din punct de vedere genetic si ca sunt necesare studii pe loturi mari si care sa confirme prin replicare cercetarile anterioare (FARAONE et el, 1995). Factorii genetici opereaza prin efectul lor asupra temperamentului si asupra proceselor neurochimice. Studiul factorilor dobanditi Multi factori etiologici dobanditi fac obiectivul studiilor fiziopatogenice in THDA. Enumeram cauzele cele mai frecvent utilizate si care s-au dovedit a se corela semnificativ cu Sindromul hiperkinetic. Cauze intra, perinatale si postnatale - toxemia gravidica - distress-ul fetal, infectiile neonatale: cu virusul rubeolei, toxoplasmei sau citomegalo virusul ; complicatiile la nastere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea si comportamentul impulsiv / disruptiv. Disfunctia cerebrala datorata acestor factori poate afecta aproximativ 10% dintre copiii cu THDA (CORBERT, 1981). Unii autori considera ca aceste evenimente adverse neo sau perinatale se pot asocia cu anumite subgrupuri ale THDA si se pot asocia comorbid cu Paralizia cerebrala, Epilepsia, Tulburarile de invatare sau Tulburarile de conduita. - greutatea mica la nastere , encefalitele, meningitele in primul an de viata, pot fi considerate factori de risc pentru comportamentul disruptiv si THDA (BOTTING et el, 1998). - traumatismul cranian - reprezinta tot un factor de risc pentru THDA. Severitatea injuriei , localizarea si varsta la care a avut loc definesc relatia intre traumatism si aparitia ulterioara a modificarilor de comportament (JEFFREY MAX, 1998; GERRING, 1998).expunerea intrauterina la substante toxice precum : nicotina, alcoolul sau plumbul (NEEDLEMAN, 1979) sa asociat semnificativ cu simptomatologia hiperkinetic / impulsiva / disruptiva. Factori psihosociali Copiii hiperactivi care traiesc in conditii neadecvate pot dezvolta mai frecvent tulburari comportamentale. Variabilele socio-economice si alti factori de mediu (conditii sociale precare, familii dezorganizate , familii cu numar mare de membrii, , criminalitatea paterna , boli mintale materne ) reprezinta pentru majoritatea copiilor cu THDA importante cauze etiologice. (BIEDERMAN, 1995).

Substante chimice prezente in dieta alimentara precum: salicilatii, aditivii alimentari, colorantii alimentari, conservantii, aromele artificiale cat si zaharul rafinat au fost incriminati ca fiind factori etiologici in THDA (FEINGOLD, 1975). Vitaminele si fierul implicate in productia de catecolamine au fost de asemenea studiate considerandu-se ca ar constitui un factor etiologic, desI megadozele de vitamine sau cresterea aportului de fier nu au adus imbunatatiri semnificative. Mediul complex in care traiesc copiii, plin de stimuli vizuali si auditivi (jocuri video, tv, calculator, internet) , cu modificari frecvente ale personalului de ingrijire, cu parinti grabiti si foarte ocupati, a fost studiat considerandu-se ca ar avea un rol important in cazul celor cu THDA. Deficitul de atentie este considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicitari; atractiile perturbatoare scot mai mult la iveala inatentia; se pare ca acum un secol instructia individualizata in comunitatea foarte strans controlata facea ca acesti copii sa exprime mai putine evenimente comportamentale. Interactiune si comorbiditate Copilul cu hiperactivitate si cu trasaturi de temperament caracteristice, interactioneaza nu numai cu parintii sai ci si cu problemele lui determinate de lipsa controlului. Patternul de interactiune poate fi complex, spre exemplu experientele nefericite avute, pot produce atat disfunctie neurofiziologica cat si probleme in modelarea pulsiunulor si monitorizarea experientei. Copilul poate dezvolta dificultati de invatare care si acestea pot produce efecte secundare asupra comportamentului deja afectat. Comportamentul hiperkinetic adesea coexista si cu alte dificultati generale de comportament cat si cu tendinte deviante. Cand toate acestea au si un substrat genetic evident modificat ,se poate vorbi de forma "pura" de THDA. (STILBERG, 1996). Este usor de anticipat de cate experiente negative si esecuri va avea parte un copil cu aceasta tulburare si este usor de inteles de ce scade stima de sine si apar tulburarile de conduita. Studiile epidemiologice si clinice asupra copiilor cu THDA au gasit o frecventa mare si a altor simptome, chiar alte diagnostice : - o rata mare o au tulburarile afective anxioase cat si tulburarile disruptive. Este important a cunoaste aceste conditii asociate cu THDA pentru a putea efectua o corecta evaluare, si abordare terapeutica cat si o apreciere a evolutiei si prognosticului. Termenul de comorbiditate, atat de folosit in ultimii ani in literatura de specialitate ,nu este acceptat in totalitate, unii autori prefera sa discute despre interactiune si efectele interactiunii simultaneitate diagnostica sau continuum psiho patologic. Existenta psihopatologiei asociate cu THDA reflecta gradul mare de heterogenitate a acestei tulburari. Cele mai frecvente tulburari care se asociaza cu THDA sunt: tulburarea opozitional - sfidatoare; tulburarea de conduita; Cand aceste doua tulburari se asociaza , rata comorbiditatii cu THDA creste la 50 - 60%. tulburarile de invatare se asociaza frecvent cu THDA, comparativ cu alte tulburari psihice la copil. Rata comorbiditatii este de 15 - 30 % in principal pentru tulburarile de citit fata de cele de calcul matematic; Rata comorbiditatii cu tulburarile afective si tulburarile anxioase este destul de mare: 15 - 75 %. Tulburarile distimice si tulburarile depresive majore sunt considerate ca fiind in principal asociate

Un alt tip de comorbiditate intalnit la copiii cu THDA este tulburarea Tourette, rata crescand de la 30 - 50 %. Copiii cu Intarziere mintala pot prezenta adesea hiperactivitate - impulsivitate si deficit de atentie dar nu intotdeauna intrunesc criteriile de cercetare pentru THDA. Comorbiditatea cu intarzierea mintala este prezenta la 50% din copiii cu THDA. Abuzul de alcool sau droguri este asociat comorbid la adolescentii sau la adultii cu TH Diagnostic pozitiv si Caracteristici clinice Evaluarea unui copil cu hiperactivitate necesita: interviul cu parintii, observatiile profesorilor sau invatatorilor si observatia clinica directa ; evaluare psihologica si probe de laborator - interviul clinic este prima etapa a diagnosticului obtinandu-se astfel pretioase informatii despre istoricul de boala ,antecedentele fiziologice si patologice, dezvoltarea psihomotorie, conditiile de viata ale copilului si caracteristicile familiei, . - exista in prezent o multitudine de instrumente de evaluare: scale standardizate, chestionare, interviuri clinice structurate care pot fi aplicate atat parintilor cat si educatorilor sau profesorilor, astfel se obtin informatii valoroase atat pentru cercetatori cat si pentru clinicieni. Copil hiperkinetic este cel la care familia sau educatorii au observat inca de la 3-6 ani: "agitatie continua", "o fire neobosita care toata ziua ar topai", "da din maini si din picioare cand sta pe scaun", "copil neascultator, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta", "care pare a nu te asculta cand vorbesti", "copil care nu are stare", "copil care vorbeste uneori intr-una, care intrerupe adultul dorind sa-i fie satisfacute imediat cerintele", "copil nerabdator, care nu are stare sa-si astepte randul la joaca, care intrerupe si deranjeaza jocul celorlalti copii". Am caracterizat comportamentul hiperactiv / impulsiv si lipsa de atentie folosind exprimari uzuale ale parintilor sau profesorilor si care se regasesc in chestionarele si interviurile uzuale; acest copil mai poate prezenta : tulburari de limbaj, de invatare si/sau de intarziere mintala;epilepsie si / sau tulburari neurologice minore;hiperkinezia observata la 3-5 ani s-e poate agrava si complica prin asocierea treptata a comportamentului opozitionist - sfidator a refuzului scolar, a actelor delictuale: furt, minciuna, comportament agresiv, consum de alcool si droguri; uneori pot prezenta si neliniste motorie adesea dublata de teama cu intrebari anxioase repetate; nu are stare, se gita nelinistit asteptand evenimentul pe care-l considera neplacut desi mama incearca sa-l linisteasca. Hiperkinezia si lipsa de atentie se accentueaza in conditii de stres emotional ; anxietatea anticipatorie este adesea dublata de TH. Examenul clinic somatic si neurologic nu evidentiaza nimic patologic Examenele paraclinice in cazul copiilor cu THDA sunt in limite normale , cand sunt modificate atunci boala de baza este alta iar hiperactivitatea este comorbida . Diagnostic diferential Pentru a delimita aceasta entitate diagnostica atat de heterogena si cu cea mai mare rata de comorbiditate , diagnosticul diferential va cuprinde mai multe etape O prima etapa de diagnostic diferential va fi aceea cu toate tulburarile organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot imbraca aspectul hiperkineziei sau al inatentiei si care sunt determinate de factorii toxici, infectiosi, traumatici, tumorali, alergici;

Intoxicatiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetica cu deficit de atentie datorat unor substante ca : alcoolul, drogurile, medicatia psihostimulenta, fenobarbitalul, teofilina, carbamazepina . Tulburari ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infectii acute de tip meningoencefalita bacteriana sau virala cat si procesele expansive intracraniene in principal cele cu localizare frontala care pot determina agitatie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fara deficit de atentie; Tulburari senzoriale cu deficit de auz sau vaz care determina inatentie si neliniste motorie; Lipsa de atentie datorata uneor scurte manifestari paroxistice de tip absenta . Copilul cu Epilepsie si crize tip absenta este considerat adesea ca fiind "neatent la ore"; Afectiuni somatice - pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutritie, debutul unor afectiuni hematologice, afectiunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, luand aspectul hiperkineziei cu impulsivitate; A doua etapa de diagnostic diferentialvizeaza acele entitati psihopatologice care pot interfera cu atentia si / sau activitatea si care sunt considerate comorbide de catre unii autori. Efortul diagnosticului diferential va fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenica si clinica a THDA. Astfel. se vor elimina din diagnostic: Intarzierile mintale si tulburarile de invatare in care apare comportamentul hiperkinetic si tulburarea de atentie ca urmare a deficitului cognitiv. Tulburarile de comportament la copilul mai mare si adolescent pot apare pe fundalul unor trasaturi de de temperament de tip coleric sau sangvinic si care se caracterizeaza uneori printr-un exces de activitate si un scazut nivel al controlului impulsurilor. Tulburarile de atasament pot lua uneori aspectul hiperkineziei Tulburarea ticurilor - Maladia Gilles de la Tourette este citata de multi autori ca fiind comorbida cu THDA. De fapt, este greu de spus cat sunt de intricate simptomele la unii copii. Tulburarile afective - este necesar a face diagnostic diferential si cu tulburarea afectiva bipolara care la pubertate poate debuta cu episod maniacal dificil de diferentiat la debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifesta de cele mai multe ori prin hiperactivitate, pana la agitatie psihomotorie, vorbire excesiva, hipopraxia atentiei voluntare, acte impulsive, dezinhibitie sexuala cu note particulare la pubertate. Debutul relativ brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal ajuta la efectuarea diferentierii de THDA. Tulburarile anxioase - si in principal tulburarile obsesiv compulsive l a copil necesita diagnosticul diferential cu THDA. Tratament Complexitatea si heterogenitatea acestei entitati, existenta tulburarilor comorbide, mai multe si mai frecvente decat in oricare alta boala, necesita respectarea urmatoarele etape: - vor fi in principal abordate simptomele tinta (cele pe care familia sau profesorii le considera importante si cele care perturba in mod constant functionalitatea copilului); - se vor lua in considerare si manifestarile comorbide asociate si care fac dificila abordarea terapeutica; - se va tine seama de optiunile familiei, educatorilor si profesorilor privind modalitatea de interventie; - este importanta motivatia familiei si dinamica acesteia in obtinerea aderentei la planul terapeutic;

- se vor avea in vedere rezultatele evaluarii mediului familial si scolar cu stabilirea resurselor existente si posibilitatea colaborarii cu alte persoane implicate in educatia speciala a copiilor cu THDA; - durata tulburarii se situeaza de-a lungul a cativa ani desi si tratamentul trebuie individualizat nu numai in functie de patternul simptomelor tinta cat si in functie de aspectul timp. Este necesara planificarea continua a etapelor in functie de problemele avute dar si pentru a preveni aparitia altora. Schematic managementul terapeutic al THDA cuprinde: A. Interventia psihoterapeutica psihoterapia familiei psihoterapia individuala si de grup B. Interventia medicamentoasa; In tratmentul farmacologic al THDA au fost utilizate numeroase formule chimice: Literatura de specialitate este invadata de lucrari de cercetare de psihofarmacologie privind : medicatia stimulanta de tip amfetaminic. KAPLAN, 1999 recomanda: - Dextroamphetamine - 0.15 - 0.5 mg/kgc/ doza / 2 ori/zi (doza totala <40); - Methiphenidate - 0.3 / 1.0 mg / kgc/ doza / de 3 ori / zi ( doza totala <60); - Dextroamphetamine si saruri de amfetamine - 0.15 - 0.5 mg/kgc/doza ( doza totala <4mg); - Pemolin - 1 - 3 mg/zi Tratamentul psihostimuant este utilizat de aproximativ 50 de ani in principal in SUA si numeroase rapoarte le dovedesc utilitatea ; totusi exista tari ,printre care si tara noastra in care aceste substante sunt utilizate cu parcimonie Efectele citate sunt: - reduc comportamentul motor; - imbunatatesc relationarea sociala; - aduc imbunatatiri si in plan cognitiv; Desi sunt atat de laudate, psihostimulantele sunt administrate cu parcimonie la noi in tara. Numai presiunile din partea familiilor (bine informate in ultimii ani,) i-au determinat pe unii medici neuropsihiatri din tara noastra sa utilizeze amfetaminele. Totusi, ele nu se utilizeaza in practica curenta, preferandu-se alte formule. Medicatia antidepresiva ADT - Imipramina - 0.7 - 3 mg/kgc/zi - Amitriptilina - 0.7 - 3 mg/kgc/zi - Clomipramina - 25 - 100 mg/zi ISRS - Fluoxetina - 10 - 40 mg/zi Aceste medicamente sunt considerate de catre autorii americani ca fiind droguri de a doua alegere. Actiunea lor dopaminergica si noradenergica ajuta la imbunatatirea comportamentuli. Teama de efectele secundare cardiace impune monitorizarea EEG. Unii autori recomanda si antidepresivele de tip IMAO - Fenelzina - 10 - 40 mg/ zi - Pergilin -10 - 40 mg/ zi Experienta noastra clinica este redusa in utilizarea IMAO. Teama de efecte secundare ne obliga la reticenta in aceasta administrare. Utilizam cu relativa eficacitate ADT(1 - 2 tb/zi) si ISRS. Antipsihotice - Haloperidol - 0.02 - 0.07 mg/k/zi - Tioridazinn - 1 - 6 mg/kgc/zi - Risperidona (Rispolept) - 0.01 - 0.06 mg/k/zi Anticonvulsivante - Fenitoin - Carbamazepin10 - 30 mg/kgc/zi

- Acid valproic si valproat de sodiu 10 - 30 mg/kgc/zi Alte medicamente - Clonidine - 0.003 - 0.004 mg/kgc/zi - Bupropion - 150 - 300 mg/zi

Indiferent de formula folosita sunt necesare cateva principii generale de tratament si anume: - pacientul si familia vor fi anuntati din vreme de alegerea medicamentelor sau de schimbarea lor in caz de ineficienta; - se incepe cu doze mici care se cresc treptat pana la un compromis rezonabil intre eficacitate si efecte secundare; familia va fi avertizata de faptul ca medicamentele nu sunt "minune" si nu vor vindeca deodata si rapid toate simptomele; - se va creste si efectul placebo descriind in detaliu efectele medicamentului; se va asocia la asteptarile familiei si uitarea comportamentului anterior; - cand se folosesc psihostimulente se va informa familia de reticentele si restrictiile privind aceasta medicatie in tara noastra (in trecut nu puteau fi prescise decat in regim special cu timbru sec ) Durata de administrare si durata tratamentului sunt individualizate. Vom prezenta pe scurt si alte variante de tratament citate in literatura dar care nu sunt controlate prin studii randomizate. . Indicatii de regim alimentar - la copiii cu hiperkinetism au fost propuse inca din 1970 de catre Fiengold. Principiile dietei de eliminare s-au bazat pe ipoteza ca simptomele comportamentale cat si cele legate de atentie erau provocate de alergia la o serie de componente precum: salicilatii sau colorantii, conservantii si aromele artificiale, zaharul rafinat, cofeina, xantina din bauturile racoritoare. Autori precum Graham, 1999, continua sa recomande asocierea regimului alimentar in tratamentul copiilor cu Sindrom hiperkinetic desi studiile privind eficacitatea acestuia sunt controversate (Kaplan, 2000,) Am considerat necesara enumerarea acestor incercari tocmai pentru a sublinia astfel ineficacitatea lor in administrarea unica in tratamentul THDA. Experienta noastra clinica ne da posibilitatea de a mentiona ca fiind partial eficace iar uneori chiar foarte eficace: Carbamazepina, Risperidona, Tioridazina, Amitriptilina. In doze corespunzatoare efectele adverse sunt inexistente iar familiile le accepta. Dublarea tratamentului medicamentos de tehnica de educatie speciala poate fi benefic in cele mai multe cazuri. Evolutie si prognostic Studiile longitudinale in THDA sunt destul de putine, dar observatiile clinice cat si existenta acestei tulburari si la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar daca copiii au fost tratati. Desi hiperactivitatea se atenueaza cu trecerea anilor, ea se poate transforma intr-un sentiment de neliniste, problemele atentionale si de control al impulsurilor continua, scaderea performantelor scolare este destul de frecventa iar agravarea modificarilor comportamentale se asociaza adesea.

Mannuza si colaboratorii, 1998, intr-un studiu longitudinal pe 10 ani efectuat asupra unor copii cu THDA a considerat ca in stadiul de adult acestia prezentau o prevalenta crescuta fata de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) si consum de substante (12%). Alte studii efectuate pe adultii cu THDA care a debutat in copilarie arata la acestia nivele inalte ale: impulsivitatii, consumului de substante, acte antisociale. Alti autori arata ca aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continua ca adult sa aiba probleme psihice de alt tip: tulburari anxioase, tulburari depresive, chiar schizofrenie (Elman, 1998; Greene, 1997).