Case Report Session

FRAKTUR FEMUR Dan FRAKTUR LEHER FEMUR

Oleh : Candra 0810312098

Preseptor : Dr. Delsi Hidayat, SpOT

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ACHMAD MUCHTAR BUKITTINGGI 2011

TINJAUAN PUSTAKA

I.

FRAKTUR Fraktur atau patah tulang adalah putusnya kontinuitas jaringan tulang dan tulang rawan yang

umumnya di sebabkan oleh rudapaksa.Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung,misalnya jatuh tertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma,kekuatan dan arahnya.Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebapkan tulang patah dan luka terbuka sampai kepada tulang yang disebut patah tulang terbuka.Patah tulang dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai dislokasi sendi yang di sebut fraktur dislokasi. Klasifikasi Fraktur Penampilan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis , dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu: a. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan). 1). Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. 2). Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit. b. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur. 1). Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang 2). Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti: a) b) Hair Line Fraktur (patah retidak rambut) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.

c)

Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

c. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma. 1). Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. 2). Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga. 3). Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi. 4). Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain. 5). Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang. d. Berdasarkan jumlah garis patah. 1) Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. 2) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. 3) Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama. e. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang. 1). Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum nasih utuh. 2). Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas: a) Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah overlapping). b) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). c) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh). sumbu dan

f. Berdasarkan posisi frakur Sebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :

1. 1/3 proksimal 2. 1/3 medial 3. 1/3 distal g. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang. h. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.

Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma (Gustillo dan Anderson), yaitu: Grade I : Luka dengan ukuran < 1 cm dengan kerusakan jaringan lunak yang minimal Grade II : Luka dengan ukuran > 1 cm dengan kerusakan jaringan lunak yang minimal Grade III : Luka dengan kerusakan jaringan lunak yang luas, avulsi, trauma pada otot dan nervus - Grade IIIA : Luka dengan kerusakan jaringan yang luas tapi dengan jaringan yang masih menutupi tulang yang adekuat - Grade IIIB : Luka dengan kerusakan jaringan lunak yang luas disertai dengan jaringan penutup tulang yang tidak adekuat (bone expose), devaskularisasi tulang, kontaminasi luka yang luas, biasanya memerlukan skin graft atau skin flap - Grade IIIC : Luka dengan kerusakan neurovaskuler FRAKTUR FEMUR

II.

A. Anatomi dan Fisiologi Tulang Femur Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil

yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea. Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas

condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. Otot-otot femur terdiri dari 3 kelompok 1. Kelompok anterior (ekstensor) - m. rectus femoris - m. vastus lateralis - m. vastus medialis - m. vastus intermedius genu - m. sartorius 2. Kelompok medial (adduktor) - m. pectineus - m. gracilis - m. adductor longus - m. adductor brevis - m. adductor magnus 3. Kelompok posterior (fleksor) - m. biscep femoris - m. semitendinosus - m. semimembranosus - m. psoas major - m. iliacus - m. tensor fascia lata Vaskularisasi femur: arteri femoralis superficial, a obturator, vena saphena magna, vena obturator, vena femoralis.

B. Definisi Fraktur Femur Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan pendertia jatuh dalam syok.

C. Klasifikasi Fraktur Femur Ada 2 type dari fraktur femur, yaitu :

1.

Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam kapsul sendi panggul

-

Fraktur kapital: pada kaput femur Fraktur subkapital: fraktur yang terletak dibawah kaput femur Fraktur transervikal: fraktur pada kolum femur

2.

Fraktur Ekstrakapsuler; Terjadi di luar kapsul sendi panggul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih

kecil /pada daerah intertrokhanter. Fraktur sepanjang trokanter mayor dan minor Fraktur intertrokanter Fraktur subtrokanter

Fraktur Kolum Femur Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter. Fraktur kolum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Pada pemeriksaan fisik, fraktur kolum femur dengan pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat. Tanpa memperhatikan jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul digerakkan. Standar pemeriksaan radiologi untuk fraktur kolum femur adalah rontgen pinggul dan pelvis anteroposterior dan cross-table lateral. Klasifikasi fraktur kolum femur menurut Gardens adalah sebagai berikut : a. b. Grade I : Fraktur inkomplit ( abduksi dan terimpaksi) Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseran

c.

Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varus malaligment)

d. Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan

Klasifikasi Gardens untuk Fraktur Kolum FemurKlasifikasi Pauwels untuk fraktur kolum femur juga sering digunakan. Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang horizontal pada posisi tegak. a. Tipe I : garis fraktur membentuk sudut 30 dengan bidang horizontal pada posisi tegak b. Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50 dengan bidang horizontal pada posisi tegak c. Tipe III: garis fraktur membentuk sudut >50 dengan bidang horizontal pada posisi tegak

Klasifikasi Pauwels untuk Fraktur Kolum Femur Fraktur Subtrochanter Femur

Faktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu : tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

Fraktur Batang Femur/ Diafisis femur Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : 1. Tertutup 2. Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ; Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar. Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah) Gambaran Klinis Penderita pada umumnya dewasa muda. Ditemukan pembengkakan dan deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekan tungkai dan mungkin datang dalam keadaan schok.

Penatalaksanaan Terapi konservatif Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama yang bersifat kominutif dan segmental. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis

Terapi operatif Pemasangan plate and screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. Indikasi K-nail, AO-nail terutama pada fraktur diafisis. Fiksasi eksternal terutama pada fraktur segmental, fraktur kominutif, infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Fraktur Supracondyler Femur Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. Fraktur Intercondylair Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur. Fraktur Condyler Femur

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

Fraktur Suprakondiler Femur Dan Fraktur Interkondiler Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks.

Klasifikasi menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) :

Tipe I: fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T. Tipe IIA: fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y). Tipe II: sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil. Tipe III: fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total.

ILUSTRASI KASUS Seorang pasien perempuan berusia 18 tahun masuk IGD RSUD Achmad Muchtar pada tanggal 29 Januari 2013 dengan: PRIMARY SURVEY: A : Paten B : Baik, RR 24 x/menit C : Baik, TD 110/70 mmHg, nadi 84 x/ menit, teraba kuat dan teratur. D : Alert, GCS 15

SECONDARY SURVEY: Keluhan utama Nyeri pada panggul kanan, luka dan nyeri pada paha kanan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pada panggul kanan, luka dan nyeri pada paha kanan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien dibonceng dengan sepeda motor, tiba-tiba menabrak mobil yang ada didepannya. Pasien terjatuh dengan paha kanan terbentur aspal Pingsan (-) Mual muntah (-) Trauma di tempat lain (-) Pasien di bawa ke puskesmas kemudian dibawa ke RSAM Bukittinggi

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami patah tulang atau trauma apapun sebelumnya

Status Generalisata Tanda Vital: Tekanan darah : 110/70 mmHG Suhu Napas Nadi : 36,50 C : 24 x/menit : 84 x/menit

Kepala Leher Mata Torak Abdomen Ekstremitas

: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : jejas (-), hematom (-), krepitasi (-) : jejas (-), hematom (-), bising usus (+) normal : akral hangat perfusi baik

Status Lokalis Regio femur dextra Look : dasar luka otot, bone

luka (+) medial ukuran 8x4x1cm, pinggir luka tidak rata, exspose(-), deformitas (+),bengkak (+), angulasi ke medial Feel :

krepitasi (+), nyeri tekan (+), refilling kapiler < 2 detik, sensibilitas distal baik (sama dengan kaki kiri) Move :

Sendi panggul Tungkai kanan tidak dapat di gerakkan, gerak sendi lutut terbatas karena nyeri Diagnosis Kerja Fraktur os femur dextra 1/3 tengah terbuka grade IIIA

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium HB HT : 12.5 gr/dl : 36,2 % : 29.000 : 217,000

Leukosit Trombosit

Rontgent Rontgen foto regio femur dextra AP dan Lateral dan Rontgen foto pelvis

Diagnosis Fraktur os femur 1/3 tengah terbuka grade IIIA Fraktur kolum femur

Tatalaksana Antibiotik Anti tetanus Debridemant dan tutup luka

Imobilisasi Traksi sementara dengan skin traksi Open reduction internal fixation (screw and plate)

Prognosis Quo ad sanam Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : bonam : bonam