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ENDEREO
SRIE-SUBSRIE
______ Via
DATA DE EMISSO
____/____/____
ITEM
OBSERVAES
BASE DE CLCULO
ALQUOTA
TOTAIS
VALOR DO ICMS
FRETE
OUTROS
VALOR DA
R$
VALORES
PRESTAO
TOTAL DA
PRESTAO
____________________________, ____/____/____
___________________________________
USURIO
Nome, endereo e inscries estadual e no CNPJ do impressor. N da AIDF, data e quantidade de impresso: n da ordem do 1 e do ltimo
documento impresso, sua srie e a data limite para sua utilizao.