P. 1
Gelişimsel kalca displazisi tedavisi

Gelişimsel kalca displazisi tedavisi

4.0

|Views: 2,655|Likes:
Yayınlayan: drterkuran

More info:

Published by: drterkuran on Jul 25, 2009
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/11/2014

pdf

text

original

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ TEDAVİSİ

Dr.Bülent Özgür YAZICI OMÜ TF Ortopedi ve Travmatoloji A.D.

Gelişimsel kalça displazisinin (GKD) tedavisinde amaç, femur başının dolaşımın bozmadan, erken yaşda konsantrik redüksiyon sağlamakdır. Erken dönemde sağlanan redüksiyonun hem femur başı hemde asetabulum gelişimini hızlandırdığı bilinmektedir.

GKD tedavisinin planlaması 4 faktöre bağlıdır:
 

1-Çıkığın tipi (teratolojik veya tipik) 2-Çıkığın oluş zamanı (antenatal,perinatal,postnatal) 3-Deplasmanın derecesi (luksasyon,subluksasyon veya çıkığa meyil) 4-Hastanın yaşı

Uygulanacak bütün metodlarda üç nokta göz önüne alınmalıdır: 1-Çıkığı en iyi şartlarda ve dokulara en az zarar vererek yerine koymak 2-Elde edilen redüksiyonu en iyi şekilde muhafaza etmek 3-Bu işlemler sırasında en iyi eklem fonksiyonunu elde etmek

0-6 AY ARASI GKD TEDAVİSİ
Bu dönemde amaç kalçayı redükde edecek pozisyonda tutmakdır ve bu amaca yönelik kullanılan cihazların tümüne verilen ortak isim abduksiyon atelleridir. 1-Yumuşak doku ortezleri  Pavlik bandajı  Frejka yastığı  Kalın ara bezi 2- Sert tipler  Von Rosen cihazı  Craig(ilfeld) ateli  Dennis Brown abduksiyon ateli

PAVLİK BANDAJI
  

Arnold Pavlik 1944 Dinamik bir ateldir. Kalça adduksiyon ve ekstansiyonu hariç tüm hareketlere izin verir. Teratolojik kalçalarda uygulanmamalıdır.

Pavlik Bandajı

PAVLİK BANDAJI
Endikasyonları:  Ortolani(+) kalçalar (en sık)  Barlow(+) (1-2 hafta beklenebilir)  FM doğal, anormal USG bulguları (yakın izlem,6. haftada USG tekrarı ve anormallik devam ediyorsa tedavi)

PAVLİK BANDAJI

Kontrendikasyonları : Bebek ayakda durabilecek kadar büyümüşse (>6 ay) Kalça hiperfleksiyondayken redüksiyon olmuyorsa Ortoloni ile redükde edilemeyen antenatal dislokasyon mevcutsa Kas imbalansı,kalça ve dizde kontraktür mevcutsa(meningomyelosel,artrogripozis vs…)

PAVLİK BANDAJI

Kontrendikasyonları : Yaygın kapsüler laksite mevcudiyeti (marfan sendromu,down sendromu,Oİ) Direnaj uygulanmış septik kalça eklemi

PAVLİK BAVDAJI

Göğüs kuşakları meme başlarının hemen altına,ayaklarda üzengilere yerleştirilip kalçalar 120 derece fleksiyonda iken kuşaklar sıkılaştırılır. Posterior kuşaklar, bacaklar yalnızca yerçekimiyle abduksiyona gelecek şekilde gevşek bağlanır. Abduksiyon,pavliğin kuşaklarıyla asla zorlu

PAVLİK BANDAJI

Aşırı abduksiyon AVN ye gevşek abduksiyonda redislokasyona neden olur. Kalçanın stabil olduğu ve hareketlerine izin veren bu uygulama zonuna Ramsey in emniyet zonu denir. Kalçanın stabilitesi barlow testi ile kontrol edilir.

PAVLİK BANDAJI

 

Bir çok yazar başlangıç fleksiyonunu 110-120 derece olarak uygularken bazı yazarlar 60 dereceden başlatıp 2 haftada tedrici olarak 110 dereceye yükseltilmesini savunmaktadır. Dış rotasyon 0 derecedir. Bacaklar orta çizgiyi geçmeyecek pozisyondadır.(Nötral adduksiyon)

PAVLİK BANDAJI

İlk uygulamadan 3 hafta sonra Pavlik içindeyken USG ile kontrol edilir eğer redükde ise tedavinin 6. haftasında Pavlik dışında USG ve klinik muayene yapılır. Redüksiyonda problem yoksa tedavi sonlandırılır. Bazı otörler bandajın kullanılmasına birkaç hafta yada ay azaltarak devam edildikden sonra tedavinin sonlandırılmasını savunmaktadırlar.

PAVLİK BANDAJI

Pavlik bandajına son verildikden sonra bebek klinik olarak izlenir ve 3.-4. aylarda çekilen pelvis grafisiyle kalçalar değerlendirilir. Normalse 1 yaşında buda normalse yıllık yada 2 yılda 1 çekilen pelvis grafileriyle takip edilir.

PAVLİK BANDAJI

Pavlik bandajı uygulanan hastalara femur başının valgusu ve yetersiz kalça örtünmesiyle sonlanan geç epifizyel asimetrik kapanma insidansının yüksek olması sebebiyle iskelet matüritesinin takibide önerilmekdedir. Bir çalışmada pavlik ile başarıyla tedavi edilmiş kalçalarda 8-15 yıllık izlem sonrasında %20 oranında asetabular displazi görülmüşdür.

PAVLİK BANDAJI

İlk uygulamadan 3-4 hafta sonra yapılan muayenede dislokasyon devam ediyorsa pavliğe devam edilmez ve anestezi altında muayene edilirler. Artrografi instabilite nedenini gösterebilir ve kalça kapalı yada açık redüksiyon ile tedavi edilir.

PAVLİK BANDAJI

Eğer kalçalar 3-4 hafta sonra redükde fakat muayene ile disloke oluyorlarsa pavliğe 3-6 hafta daha kalçalar stabil oluncaya kadar devam edilir.

PAVLİK BANDAJI
 

 

  

KOMPLİKASYONLAR Yetersiz redüksiyon yada redüksiyon olmaması AVN (aşırı abduksiyona sekonder A.CFM nin posterosuperior retinaküler dalının sıkışması sonucu) N.Femoralis paralizisi (aşırı fleksiyona sekonder) Kalçanın inferiora dislokasyonu (aşırı fleksiyona sekonder) Gergin kalça adduktörlerinin gerilmesi Diz eklemine medial instabilite Ailede uyum güçlüğü

PAVLİK BANDAJI

Pavlik Hastalığı Çıkık kalçaların uzun süre fleksiyon ve abduksiyonda kalmaları sonunda asetabulum posterolateralinde bir düzleşme oluşturarak asetabuler displaziye neden olacağı bu nedenle bir açık redüksiyona gerek duyulabileceği bildirilmişdir. Bu durumu engellemek için 3-4 haftada redükde olmayan kalçalarda pavlik bandajı sonlandırılmalıdır.

FREJKA YASTIĞI ve ÜÇLÜ ARABEZİ

Her ikisininde anneler tarafından anlaşılması ve uygulanması kolaydır. Dezavantajları: Çocuk bezinin her değiştirilmesinde ortolani(+) kalçalarda yeniden çıkık oluşması ve pavlik bandajındaki redüksiyon sürekliliğinin bozulması Kalçalar zorlamayla abduksiyona gelebilmekde ve sonucunda AVN gelişebilmekdedir.

SERT TİP ABDUKSİYON ATELLERİ
  

Von Rosen ateli Denis-Browne ateli Craig veya Ilfeld cihazı Bu cihazların tümü kalçaları rijit şekilde tespit edip kalça hareketlerine izin vermezler.Ayrıca aşırı abduksiyon ve zorlamalı İR sonucunda AVN gelişme riski yüksekdir.

6-18 AY ARASI GKD TEDAVİSİ

6 ay-18 ay arasında çıkık bir kalçayla başvuran bir çocukla başlangıçdaki atel uygulamasının başarısız olduğu çocuk aynı biçimde tedavi görür. Tedavinin hedefi;femur başını zedelemeden kalçada redüksiyonu sağlamak ve sürdürebilmekdir. Bu dönemi 6-12 ay ve 12-18 ay olmak üzere iki dönem şeklinde incelemek gerekir.

6-12 ay arası GKD tedavisi
 

Tedavi yine konservatifdir. Bu dönemde kalçadaki adaptif patolojik değişiklikler ilerlemeye başladığı için abduksiyon splintleri ile tedavi şansı önemli derecede azalır.

KONSERVATİF TEDAVİ
  

Kapalı redüksiyon-Alçı Traksiyon-Kapalı redüksiyon-Alçı Adduktor Tenotomi-Kapalı redüksiyon-Alçı

TRAKSİYON

GKD tedavisinde traksiyonun yıllarca AVN insidansını azaltmak ve cerraha kapalı redüksiyon sağlama imkanı vermede esas olduğu kabul görmüşdür. Salter ve ark.larının çalışmaları tedavi ve AVN arasındaki ilişkiye ışık tutmuşdur. Bu çalışmalarda 3 farklı tedavi metodu karşılaştırılmışdır.

TRAKSİYON

1.grup ;traksiyonsuz,Lorenz veya Lange pozisyonunda(çok aşırı abduksiyon)redüksiyon ve alçılama;%30 AVN 2.grup ;traksiyonlu,Lorenz veya Lange pozisyonunda(çok aşırı abduksiyon)redüksiyon ve alçılama;%15 AVN 3.grup ;human pozisyonunda(90 derece fleksiyon hafif abduksiyonda)redüksiyon ve alçılama;%5 AVN

TRAKSİYON

Gage ve Winter’in çalışmalarında;femur başını Hilgenreiner çizgisinin altına çekinceye kadar traksiyon yapmanın AVN insdansını ve ciddiyetini belirgin olarak azalttığını belirtmişlerdir. De Rosa ve Feller;ortalama 18 günlük traksiyonla takip ettikleri 85 kalçayı başarıyla tedavi ederken %91 inde tek bir AVN olgusuna rastlamamışlardır.

TRAKSİYON

Weinstein,Ponseti ve Kahle’nin traksiyonsuz güvenli redüksiyon elde edileceğini gösteren çalışmaları vardır. Quinn ve ark.ları 3 hafta traksiyonla takip ettikleri 90 kalçadaki açık redüksiyon ihtiyacının traksiyonsuz çalışmalardakine benzer olduğunu bulmuşlar ve traksiyona gereksinimin olmadığı kanısına varmışlardır. Bazı otörler yinede traksiyon yapmamanın açık redüksiyon ihtiyacını arttırdığını bildirmişler ancak tüm otörler aynı görüşde değildir.

TRAKSİYON

GKD nin güncel tedavisinde AVN riskini azaltmak için nazik bir redüksiyon önerilmişdir. Traksiyonun kullanılması kapalı redüksiyon elde etme şansını arttırabilir. Traksiyon bir çok çalışma tarafından etkinliğinin sorgulanmasına rağmen,hala bir çok merkezde kullanılmaya devam etmektedir.

TRAKSİYON

Traksiyon çeşitleri Cilt traksiyonu : Kalçalar 20-30 derece fleksiyonda Bryant traksiyonu : Kalçalar 90 derece fleksiyonda dizler ekstansiyonda cilt traksiyonu Taşınabilir ev traksiyonu

TRAKSİYON

  

Traksiyonla redüksiyon :En enerjik traksiyon kullanımıdır. Morel tarafından bildirilmişdir. Giderek arttırılan cilt traksiyonu uygulanır. Kalça redükde olana dek giderek abduksiyon ve iç rotasyona getirilir. Traksiyon daha sonra azaltılır ve alçılama yapılır. Ortalama traksiyon süresi 6 haftadır.

TRAKSİYON

Traksiyonla evde yada hastanede ortalama 3 hafta takip edilen bebekde femur başı asetabulum altına inince yavaş abduksiyon ve iç rotasyonla kalçalar redükde edilir ve alçılanır.

KAPALI REDÜKSİYON

Genel anestezi ya da derin sedasyon altında yapılmalıdır. Uygun uygulanışı ile yorumu zordur ve deneyim gerektirir. Gerçek bir manipulasyon yapılamayacağından,kalçayı redükte etmek yerine ona pozisyon vermeyi düşünmek daha iyi olabilir.

KAPALI REDÜKSİYON

Çocuk sırt üstü masaya yatırılır ve karşı taraf ekstremite fleksiyon ve abduksiyona getirilerek asistan tarafından tesbit edilir. Çıkık taraf uyluğu fleksiyon ve adduksiyona getirilerek adduktor kaslar gevşetilir. Kalça tam fleksiyona alınarak femur başı asetabulum arka iç sığ kısmına getirilir.

KAPALI REDÜKSİYON

Bu noktada uyluk tam abduksiyona getirilirken diğer tarafdan troc.major arkadan tutulur ve baş asetabulum içine yönlendirilip itilir. Bu arada redüksiyonun korunması için iç rotasyon gerekiyorsa bu da not edilir Femur başının asetabulum kenarından geçerken oluşturduğu genellikle duyulabilen veya hissedilebilen klik sesi alınır.

KAPALI REDÜKSİYON

Redüksiyon sonrası diz fleksörleri çok gergin olduğundan diz asla ekstansiyona getirilmemelidir. Redüksiyon stabilitesi itme-çekme ile değerlendirilmelidir. Abduksiyon kesinlikle 80-90° de bırakılmaz yavaş yavaş 50-60° ye indirilir.

KAPALI REDÜKSİYON

Bir yerde femur başı asetabulumdan kurtulur ve çıkık oluşur. Çıkığın oluşması başlangıçdaki redüksiyonun başarılı olduğunu gösterir. Bütün manevralar çok nazikçe yapılmalıdır. Bu deneme emin bölgenin saptanması içinde kullanılabilir.

KAPALI REDÜKSİYON

EMİN BÖLGE( safe zon ) Ramsey ve ark. tarafından ortaya atılmışdır. Maksimum abduksiyon ile yeniden çıkık oluşan abduksiyon derecesi arasında sınırları AVN riskinin yüksek olmadığı ve yeniden çıkık olasılığının az olduğu bölge olarak tanımlanır.

KAPALI REDÜKSİYON

Safe zon ne kadar genişse kapalı redüksiyon ile başarı şansı o kadar yüksekdir. Bir başka deyişle AVN ve redislokasyon şansı o kadar düşükdür.

KAPALI REDÜKSİYON

Safe zon <25° ve redüksiyonun korunması için geniş abduksiyon ve 10-15° den fazla iç rotasyon gerekiyorsa redüksiyonun instabil olduğuna karar verilir. Bu tip instabil kalçalarda kapalı redüksiyon öncesi adduktör tenotomi uygulanmalıdır.

KAPALI REDÜKSİYON

ADDUKTÖR TENOTOMİ Orta-ileri derecede adduksiyon kontraktürü olan vakalarda safe zonu genişletmek ve redüksiyonu kolaylaştırmak için uygulanır. Transvers insizyonla açık yada perkütan olarak uygulanır.

KAPALI REDÜKSİYON

Adduktör tenotomi uygulanmasına rağmen redüksiyon-redislokasyon arasında 25° den az aralık varsa artık kapalı redüksiyon şansı azdır ve redislokasyon beklenir. Bu aşamadan sonra ortopedistin açık redüksiyon planlaması gerekmektedir.

KAPALI REDÜKSİYON

Stabil kalçada,hareket aralığının büyük çoğunluğunda kalça redükte kalır,sadece adduksiyon ve ekstansiyonda disloke olur. İnstabil kalçalar kolay disloke olurlar ve cerrah redüksiyonu korumak için troc.majoru posteriordan sürekli desteklemek zorundadır.

KAPALI REDÜKSİYON

Tüm bu bulgularla cerrah redüksiyonun stabilitesi hakkında karar verir. İnstabil redüksiyonun aşırı abduksiyon ve iç rotasyonla korunması AVN nedenidir ve yapılmamalıdır.

KAPALI REDÜKSİYON

Redüksiyonun derinliği ve stabilitesini değerlendirmede Artrografi çok faydalı bir yöntemdir. Artrografi ile hem redükde hemde disloke pozisyonda görüntü alınır ve varsa redüksiyonu engelleyen sebepler değerlendirilir.

KAPALI REDÜKSİYON

Kapsülün iliopsoas tarafından büzülmesi,hipertrofik lig.teres,inverte labrum gibi patolojiler saptanabilir. AP grafilerde boyanın medialde göllenmesinin genişliği redüksiyonun olası stabilitesini gösterir ve iyi,vasat,kötü redüksiyon olarak değerlendirilir.

KAPALI REDÜKSİYON

Kontrast maddeye ait dar bir dudak görünümü başın asetabuluma iyi oturduğunu ve redüksiyonun stabil olduğunu gösterir. Asetabulumla femur başı arasındaki boyalı alan dar ise redüksiyonun iyi ve stabil olduğuna karar verilir.

KAPALI REDÜKSİYON

Boyalı alan 5-6mm ve kolay redükde oluyorsa vasat redüksiyon Boyalı alan >6 mm ve redüksiyonu korumak zorsa kötü redüksiyon olarak değerlendirilir.

KAPALI REDÜKSİYON

Eğer redüksiyon stabilse güvenli bölgede (>90° fleksiyon,30-40° abduksiyon,10-15° iç rotasyon) pelvipedal alçı uygulanır.

KAPALI REDÜKSİYON

Alçı uygulanırken en tecrübeli kişi kalçayı uygun pozisyonda tutmalıdır. Alçı uygulanırken aşırı abduksiyonu önleyecek etkili bir teknik;sık sık kalçayı azami abduksiyona getirmek ve daha sonra da daha düşük bir abduksiyon pozisyonuna geri almaktır.

KAPALI REDÜKSİYON

Alçılama sonrası mutlaka kontrol X-Ray çekilmelidir. Alçı 6 hafta tutuldukdan sonra anestezi altında çıkarılır ve kalçalar nazikce muayene edilir. Kalçayı çıkartmak için herhangi bir çabada bulunulmamalı,ancak stabilite ortalama bir hareket açıklığı içerisinde değerlendirilmelidir.

KAPALI REDÜKSİYON

Kontrol X-Ray çekilir ve kalçalar redükde ise human pozisyonda (60°fleksiyon,45° abduksiyon) pelvipedal alçı uygulanır. Alçı 6 hafta uygulanır.

KAPALI REDÜKSİYON

Eğer muayenede yada X-Ray de redüksiyona ilişkin soru işaretleri varsa artrografi uygulanmalıdır.

KAPALI REDÜKSİYON

İkinci alçıda 6 hafta sonra yine anestezi altında çıkarılır ve kalçalar muayene edilir. Bu aşamada cerrah ek tespit gerek olup olmadığına karar vermelidir.

KAPALI REDÜKSİYON

İkinci alçıdan sonra 6 hafta daha human pozisyonunda pelvipedal alçılama yada 6 hafta daha abduksiyon ateli uygulanır. İki yaklaşımın etkinlikleride eşittir.

AÇIK REDÜKSİYON

Açık redüksiyon için bir çok endikasyon olmasına karşın,öncelikli endikasyon kapalı metotlarla stabil bir kalça elde edilememesidir. Bu başarısızlık nedenleri;kapalı redüksiyonun başlangıcında yetmezlik veya alçılama sırasında ya da alçıda dislokasyondur.

AÇIK REDÜKSİYON
    

Endikasyonları: Yaşa bakılmaksızın,kapalı redüksiyonun mümkün olmadığı tüm olgular Redüksiyon için aşırı pozisyon verilmesi gereken instabil kalçalar Konservatif tedaviye cevap vermeyen 6 aydan küçük bebekler 6-12 ay kapalı redüksiyonun mümkün olmadığı olgular 12-18 ay arsı yürümeye başlayan olgular

AÇIK REDÜKSİYON

Bazı merkezler hiç kapalı redüksiyon denemeyip diret açık redüksiyon yaparlarken,bazı merkezler ise artrografik değerlendirmeye göre sadece baş ile asetabulum arasında 6 mm den fazla mesafe varsa kalçayı instabil kabul edip açık redüksiyon yaparlar.

AÇIK REDÜKSİYON
 

İlkeleri: Femur başının yuvaya yerleştirilmesi Bu işlem sırasında vasküler ve kıkırdak yapılara zarar verilmemesi Redüksiyonun korunması ve kalça gelişiminin sağlanması

AÇIK REDÜKSİYON

2.

3. 4. 5.

Medial ya da anterior yaklaşım seçimi : Kapsülorafi gerektirecek ligament laksisitesinin olması Hastanın yaşı Dislokasyon tipi Cerrahın deneyimi

AÇIK REDÜKSİYON

Medial yaklaşım avantajları ; minimal disseksiyon redüksiyona engel olan yapılara direkt ulaşılması Medial yaklaşım dezavantajları ; görüş alanı dar yeterli kapsülorafinin yapılamaması a.cfm hasarlanma oranının yüksek olması

AÇIK REDÜKSİYON

Anterior yaklaşım avantajları ; daha iyi görüş ve kapsülorafi imkanı gerektiğinde pelvik osteotomi yapılabilmesi Anterior yaklaşım dezavantajları ; fazla disseksiyon yapılması

MEDİAL YAKLAŞIM
     

Abdüktörler zedelenmez İliak apofiz zedelenmez İnsizyon-kozmetik skar Kan transfüzyonu gerektirmez İliopsoas kolayca gevşetirlir Eklem sertliği oluşmaz

MEDİAL YAKLAŞIM

Gelişimsel kalça displazisi tedavisinde basit, güvenilir, atravmatik ve kan transfüzyonu gerektirmeyen bir girişim olan medial yaklaşımla açık redüksiyon 12-18 aydan küçük çocuklarda önerilen bir yöntemdir.

MEDİAL YAKLAŞIM

İleri yaşlarda, özellikle 18 aydan büyük çocuklarda kalça çevresi yumuşak dokular, proksimal femur ve asetabulumda yapısal değişikliklerin arttığı bilinmektedir. Bu kalçalarda, geç displazi ve subluksasyon riski nedeniyle konsantrik redüksiyon için kapsülorafi yanında asetabular osteotomi ve/veya femoral osteotomi gibi girişimlere ihtiyaç duyulmaktadır.

MEDİAL YAKLAŞIM

Ancak, redükte bir kalçada asetabular iyileşmenin uzun yıllar sürmesi nedeniyle medial yaklaşımla açık redüksiyonun ileri yaşlarda da uygulanabileceği düşünülebilinir. Önerilen 1 yaş altındakilere medial,daha büyüklere büyük oranda kapsülorafi gerekeceğinden anterior

MEDİAL YAKLAŞIM

LUDLOFF ……….. Pektineus-iliopsoas FERGUSON……….Add.brevisAdd.magnus

LUDLOFF

Adduktorlere parelel enlemesine kesi kalçaya daha iyi ulaşım kozmetik daha iyi Klasik ludloff tekniğinde kalçaya pekten kasının önünden ulaşılır.

LUDLOFF
 

Safen ven! Adduktor longus çıktığı yerden kesilir ve distale ekarte edilir. Pekten kası inferomediale,femoral damar-sinir paketi laterale ekarte edilerek iliopsoas tendonu troc.minöre yapışma yerinde ortaya konulur.

LUDLOFF

Pekten kasının posteromedialinden yaklaşım Pekten kası laterale ekarte edilerek femoral damar-sinir paketi korunur Add.brevis mediale ekarte edilerek iliopsoas tendonu troc.minördeki yapışma yerinde ortaya konur.

LUDLOFF

   

İliopsoas tendonu kesilir ve proksimale kaçmasına izin verilir. Kapsülotomi Transvers asetabuler lig.kesilir. Lig.Teres iri ve engelleyici ise kesilir. Hipertrofik pulvinar eksize edilir.

LUDLOFF

 

Bu aşamadan sonra femur başı limbus altına kolayca redükde olur. Kapsülorafi gerekli değildir. Cerrahi sonrası kalça 30° abduksiyon 90-100° fleksiyon ve nötral rotasyonda olacak şekilde PPA ya alınır. Toplam alçı süresi 3 ay olacak şekilde 6 haftalık aralıklarla değiştirilir.

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

 

Medial yaklaşımdan daha geniş bir görüş sahası Yüksek çıkıklarda asetabulum derinliğinin görülmesi zor. Mutlaka kapsülorafi! Asetabulumu ortaya koyabilmek için hayli diseksiyon ve ekartasyon

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Kolay ulaşılabilirliği nedeniyle deneyimsiz cerrahlar yalancı asetabulumla gerçek asetabulumu karıştırır ve kalçayı redükde edemezler.

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Bikini insizyonu….mükemmel görüş ve kozmetik Troc.major ile iliak kanat arası mesafenin yaklaşık 2/3 ünden başlar,SİAİ yi çaprazlayıp SİAİ nin 1-2 cm distalinde sonlanan kesi yapılır. Lateral femoral kutanöz sinir!

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM
 

TFL-Sartorius arasından girilir. İliak apofiz iliak kemiğe kadar ikiye ayrılır. İliak krista subperiosteal olarak ortaya konur. TFL laterale,Sartorius mediale ekarte edilerek rektus femoris SİAİ da ortaya konur ve kalça kapsülünden sıyrılıp asılır ve kesilir.

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

 

Kapsül lateral ve medialden ortaya konur. Medial görüş sahasını genişletmek için iliopsoas tendonu kesilebilir. T insizyon ile kapsülotomi yapılır. Asetabulumu açabilmek için kalça fleksiyon ve dış rotasyona getirilir.

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Lig.Teres asetabulum derinine kadar izlenmelidir. Bir çok cerrah gerçek – yalancı asetabulumu karıştırdığından bu aşama esasdır. Lig.Teres kesilerek serbestleştirilir.

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Baş redükde olduğunda ; labrum asetabulumun içine katlanmış görünebilir. Bu durum medialdeki redüksiyona engel yapıların(kapsül,iliopsoas,transvers bağ) yetersiz gevşetildiğini gösterir ve yeterli gevşetme yapıldığı takdirde labrum eksizyonu hemen

Redüksiyon sonrası cerrahın şunlar hakkında karar vermesi gerekmektedir
1.

2.

3.

4.

Asetabulum derinliği ve tavanının eğimi Femur başını şekli ve bunu örten eklem kıkırdağının düzgünlüğü ve durumu Femur boynundaki antetorsiyonun derecesi Redüksiyon sonrası kalçanın

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Kalça eklemi instabilse veya redüksiyonda üstden ve önden yetersiz bir biçimde örtüldüğü görülüyorsa ; Salter Proksimal femoral derotasyon osteotomisi

 

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Redüksiyon için aşırı güç gerekiyorsa ve redüksiyon gergin olmuşa benziyorsa; Eklem dekompresyonu(Femoral kısaltma osteotomisi)

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Yapılan değerlendirmede kalça stabilse;itina ile kapsüloplasti uygulanır. Redüksiyonun bozulmaması için;ameliyat sonuna kadar kalçalar 30° abduksiyon 30-45° fleksiyon,2030° İR de tutulur. İR derecesi anteversiyon derecesine bağlıdır.

KAPSÜLORAFİ

Aşırı gevşek ve fazlalık varsa bir kısmı eksize edilebilinir. Önce asetabulum kenarında bırakılan,kapsülün medial kısmı,daha önce önden ve yukarıdan geçirilmiş sütürler çekilerek dışa döndürülür. Sonra T nin üst-dış parçası inferomediale getirilir ve orada kapsülün iç yüzüne dikilir.

KAPSÜLORAFİ

Daha sonra alt-dış parça,superolateral parçanın üzerine katlanır ve kapsülün medial kısmının iç superoposterior yüzüne dikilir. Son olarak iç parça dış parça üzerine getirilip dikilerek,kapsül önde ve medialde gerilir.

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

İliak apofiz kapatılıp rektus SİAİ ye geri dikilir. Kalça 45° abduksiyon,60-70° fleksiyon ve 20-30° İR da 1,5 PPA uygulanır. Hamstringleri gevşetmek ve alçı içinde rotasyona hakim olabilmek için dizler 45-60° fleksiyonda tutulmalidır.

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

PPA 6 hafta sonra çıkartılıp anestezi altında muayene edilir. Herhangi bir problem yoksa PPA V petrie tipi alçı uygulanır.(45°abduksiyon,15°İR de durduğu,fleksiyon ve ekstansiyona izin veren ara çubukla birleştirilmiş uzun bacak alçısı)

ANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Petrie alçısı içindeyken çocuğun basmasına izin verilir. Alçı 4-6 hafta durdukdan sonra çıkarılır. Her iki alçı arasındaki tercih cerrah tarafından kalçada algılanan stabiliteye göre yapılır.

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)
   

Bu dönemde patolojik olaylar ileri boyuttadır. Femur başı daha proksimalde Kalça çevresi yumuşak dokular daha fazla kontrakte Femoropelvik instabilite sonucu;lomber hiperlordoz,alt ekstremitede kısalık ve perinede genişleme görülür.

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)

2-3 yaş ;cerrah açık redüksiyon sırasında kalçadaki stabiliteyi değerlendirmeli ve asetabulum örtünmesinde yetersizlik mevcutsa pelvik bir osteotomi uygulamalıdır.(Salter,Pemberton) Her iki osteotomide ameliyata az ilave zaman gerektirmsi ve morbiditesinin düşük oluşu

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)

3 yaş üstündeki çocuklara ; femur başını uygun bir biçimde örtmek için genellikle asetabular prosedürler gerekmekdedir. Asetabuler prosedürler femoral kısaltma ile kombine edildiğinde,kalçanın posteriora dislokasyonu olası bir komplikasyondur.

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)

Dislokasyon en olası ; femur derote edildiğinde oluşur. Genellikle cerrahi sırasında gerçek anteversiyonda az bir artışla karşılaşılır. Bu nedenle derotasyon gereksizdir ve uygulandığında posterior dislokasyon için zemin hazırlanmış olur.

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)

Başarılı bir redüksiyonun sağlandığı üst yaş sınırı biraz tartışmalıdır. Yürüyüşde asimetri ve işlev unilateral olgularda çok daha belirgin olduğundan,bilateral ve unilateral olguların tedavi şeması farklılık gösterir.

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)

Şayet asetabulum örtünmesini restore etmek mantıklı ise ;unilateral çıkıklarda 9-10 yaşlarına kadar redüksiyon denenebilir. Bilateral çıkığın 8-12 yaşına kadar başarıyla tedavi edildiği bazı yazarlarca savunulmasına rağmen,8 yaşından büyüklerde tedavi sonuçları tatmin edici değildir.

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)

Bilateral çıkıklı 8 yaşından büyük çocukları tedavi etmemedeki mantık;çoğu olguda kalçaların tedavisiz doğal sonuçlarının,tedavi sonuçlarından muhtemelen daha iyi olmasında yatmaktadır.

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)

Bu grupda uygulanacak tedaviler : Femoral Osteotomi AR + Pelvik Osteotomi Kombine Osteotomi

FEMUR ÜST UCA YÖNELİK GİRİŞİMLER
1.

2.

Femoral varizasyon,derotasyon osteotomisi Femoral kısaltma osteotomisi

PELVİK OSTEOTOMİLER

Asetabuler repozisyon için basit pelvik osteotomiler -Salter -Pemberton -Dega Asetabulumu yeniden şekillendiren kompleks osteotomiler -Steel -Tönnis -Ganz Asetabuluma destek osteotomileri -Chiari -Çatı(Shelf)

FEMORAL OSTEOTOMİLER

3.

4.

Tipik GKD patogenezinde artmış femoral anteversiyon önemli bir yer tutar. Femoral osteotominin endikasyonları : Proksimal femurun valgusa deviasyou Femoral anteversiyon artışına sekonder asetabulum gelişiminin

FEMORAL OSTEOTOMİLER

Bu anomalilerin düzeltilmesi,kalçann stabilitesini arttırarak konsantrik redüksiyonu ve asetabulumun normal gelişimini ve büyümesini sağlayacakdır. Ancak ; femur normal konfigürasyondaysa proksimal femoral osteotomi kontrendikedir.

AR + FEMORAL KISALTMA

AR sonrası femur başı aşırı basınç altında kalacak olursa eklem dekompresyonu amaçlı femoral kısaltma ostetomisi düşünülmelidir. Redüksiyonun yol açtığı gerginliğini değerlendirmenin bir yolu,redüksiyon sonrası femur başını asetabulumdan çekerek uzaklaştırmaktır.

AR + FEMORAL KISALTMA

Eğer güvenli bir redüksiyon söz konusu ise cerrah fazla güç uygulamadan eklemi birkaç milimetre aralayabilir. Bu aşamada cerrahın eklemi aralamak için fazla güç harcaması ve redüksiyonda gerginlik olması femoral kısaltma osteotomisini gerektirir.

AR + FEMORAL KISALTMA

Yüksek çıkıklarda,geç dönemde tedavisi yapılan çıkıklarda oldukça faydalı bir işlemdir. Çeşitli çalışmalar femoral kısaltma yapılan vakalarda,yapılmayan ya da preoperatif traksiyon uygulananlara göre femur başı AVN oranının daha düşük olduğunu bildirmektedir.

AR + FEMORAL KISALTMA

3 yaşından küçük olgularda aşırı İR olmaksızsın redüksiyon sağlamak için derotasyon osteotomisine gereksinim duyuluyorsa ya da yumuşak doku gerilimi varsa femoral kısaltma önerilmektedir.

VARUS ve DEROTASYON OSTEOTOMİLERİ İÇİN ÖN KOŞULLAR
1-Kalça İR ve abd da tutulduğunda,stabil redüksiyon sağlanmalıdır.Bunun için gerekli İR ve abd derecesi derotasyon ve varizasyon osteotomilerinin derecesini belirler. 2-Kalça hareketleri fonksiyonel ve yeterli olmalıdır.

VARUS ve DEROTASYON OSTEOTOMİLERİ İÇİN ÖN KOŞULLAR
3-Proksimal femurda anteversiyon ve koksa valga deformitesinin olması gereklidir. 4-Femur başının total nekrozunda varizasyon osteotomileri kontrendikedir.

OSTEOTOMİ SEVİYESİ
  

İnterokanterik Subtrokanterik Suprakondiler Genelde kabul edilen osteotominin intertrokanterik bölgeden,T.minörün hizasından ve transvers düzlemde yapılmasıdır.

Cerrahi redüksiyon sonrasında,patellanın nötral durumda tutulması gerekir. Femoral anteversiyonda artış varsa,patellayı tam nötrale getirmek için,bacağı içe çevirmek gerekir. Yapılan bu içe döndürme miktarı kabaca femoral anteversiyon miktarıdır ve normalde 40-45° dir.

Femoral anteversiyon 45 °üzerinde ise derotasyon osteotomisi yapılmalıdır. Konsantrik redüksiyon aşamasında,bacağın abduksiyon derecesi femur boynunun valgus açısıdır ve normalde 30° kadardır. 30° üzerindeki değerlerde varus osteotomisi yapılmalıdır.

AR + FEMURDA KISALTMA ve DEROTASYON OSTEOTOMİSİ

Femur başı alt kenarı ile asetabulum tabanı arasındaki mesafe ölçülerek ameliyat öncesi kısalık miktarı hesaplanmalıdır. Gerçek asetabulum tabanı oblik ve yetersiz olabilir ve femur başının tepe noktasından ölçüm sorunlarla karşılaşabilir.

AR + FEMURDA KISALTMA ve DEROTASYON OSTEOTOMİSİ

Kısaltma miktarını hesaplamak için kullanılan diğer bir yöntem;femur başını asetabulum içine redükde edip,osteotomi uçlarının birbiri üzerinden kayan miktarını ölçmektir. Femurda yetersiz kısaltmadan kaçınmak gerekir.

AR + FEMURDA KISALTMA ve DEROTASYON OSTEOTOMİSİ

Femur ön yüzüne kendi uzunlamasına parelel bir işaret koyularak osteotomi ve rezeksiyon sonrası rotasyon derecesine karar vermek için kullanılır. İlki T.minörün hemen altından diğeri bunun distalinden olacak şekilde iki parelel enlemesine osteotomi ile femur kısaltılır.

AR + FEMURDA KISALTMA ve DEROTASYON OSTEOTOMİSİ

Tespite yardımcı olması amacıyla medial korteksler sağlam bırakılır. Üsteki fragmana plak vida tespiti yapıldıkdan sonra osteotomiler tamamlanır ve femur dilimi çıkarılır. Distal fragman dışa döndürülüp kemik yüzeyler karşı karşıya getirilir ve distal fragman tespit edilir.

AR + FEMURDA KISALTMA ve DEROTASYON OSTEOTOMİSİ

Derotasyon miktarı aşırı femoral anteversiyondan tahmin edilir. Çoğu olguda asgari derotasyon gerekir. Tespit işleminden sonra baş asetabuluma yerleştirilir ve redüksiyon stabilitesine karar verilir.

AR + FEMURDA KISALTMA ve DEROTASYON OSTEOTOMİSİ

Kural olarak,fazla bir gerginlik olmadan,redükde femur başı yuvadan 3 ila 4 mm kadar ayrılabiliyorsa kalçadaki dkompresyonun derecesi yeterlidir.

8 yaş,K,anterior AR + Kısaltma ostetomisi 15 yaşında kalçanın gelişimi

İNTERTROKANTERİK VARUS OSTEOTOMİSİ
 

Subperiosteal disseksiyonla femur lateral yüzü ortaya konur. T.majordeki büyüme plağını yaralamamak hayati önem taşımaktadır. Kalça abd ve İR getirilerek konsantrik redüksiyon sağlanır. Yüksek çıkıklarda kalça redükde edilemiyor ise tahmin edilen varus ve anteversiyonu düzeltecek kadar bir açı ayarlaması yapılır.

İNTERTROKANTERİK VARUS OSTEOTOMİSİ

Steinman çivisi zemine parelel ve hastanın medial planına dik olacak şekilde T.major apofiz plağının hemen distalinden lateral korteksine yerleştirilir. Çivi,femur boynunun uzunlamasına aksı boyuca ilerletilip femur başı fiz hattından hemen önce sonlandırılır.

İNTERTROKANTERİK VARUS OSTEOTOMİSİ

Steinman çivisini yatay ve zemine parelel,hastanın uzunlamasına aksına 90° olacak şekilde ayarladığımızda,intraop herhangi bir anda,proksimal femur bu konuma tekrardan getirilebilir. Proksimal femurda uygun bir yön tayini içi çok güvenilir ve basit bir yöntemdir.

İNTERTROKANTERİK VARUS OSTEOTOMİSİ

Plağın kama kısımına uyan osteotom klavuz tele parelel olursa 90° açılı plak,90° lik boyun-cisim açısına neden olur. Konsantrik redüksiyon aşamasındaki alt eksteremitedeki abduksiyon derecesinden femur boynunun valgus açısı ve yapılacak olan varus osteotomisi miktarı hesaplanır.

İNTERTROKANTERİK VARUS OSTEOTOMİSİ

Nihai boyun-cisim açısına ulaşıldıkdan sonra osteotom çıkarılmadan,osteotomi hatları yapılır. Proksimal osteotomi osteotoma parelel,distal osteotomide femur cismine dik yapılır.

İNTERTROKANTERİK VARUS OSTEOTOMİSİ

Kemikde kesilen üçgen çıkarıldıkdan sonra osteotom çıkarılır ve açılı plak yerleştirilir. Açılı plak tam olarak oturtulur ve tespit edilir. Plakdaki açılanma femur cisiminde medial deplasmana yol açarki;bu kalça biomekaniği açısından son derece önemlidir.

İNTERTROKANTERİK VARUS OSTEOTOMİSİ

Distal fragmanı medialize edememek;lateralde plağa ait bir çıkıntı oluşmasına ve kasığın genişlemesine neden olur.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Varizasyon osteotomisi ile oluşturulan koksa varanın,kalçanın stabil redüksiyonuna katkı sağladığı bir çok yazar tarafından vurgulanmakla birlikde olayın kendiside bir deformitedir ve fonksiyonel bir pozisyon değildir.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Oluşturulan koksa varanın,fizis hattının medialine binen yükü arttıracağı,bununda medialdeki büyümeyi hızlandıracağı ve dolayısıyla kalçada tekrar valgus oluşacağı bilinmektedir.(WOLF KANUNU) Bu nedenle kar-zarar hesabının çok iyi yapılmasını gerektiren bir işlemdir.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Sangavi ark. Yaş ort. 22 ay olan ve varizasyon osteotomisi uyguladıkları 40 çocuğun değerlendirmesinde ort. 3 yıl içinde remodelizasyonun oluşacağını,ancak operasyon yaşıyla son boyun-cisim açısı arasında anlamlı bir korelasyon bulunduğunu ve büyük çocuklarda son boyun-cisim açısının normal kalçadan daha düşük olduğunu tespit etmişlerdir.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Varizasyon osteotomisinden optimum sonuç alabilmek için maksimum 100-110° lik bir boyun-cisim açısı elde etmek gerekir. Ancak teknik olarak operasyonun en zor böümüdür ve planlanan açıyı elde etmek her zaman mümkün olmamakta ve aşırı varus oluşabilmektedir. Özellikle büyük çocuklarda aşırı varus düzelmemekte ve reoperasyon gerekmektedir.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Koksa vara ya bağlı trendelenburg yürüyüşünün devam etmesi sonucu ebeveynlerde mutsuzluk ve düzelmenin uzun sürmesi nedeniylede cerrahın düzeleceği yönündeki açıklamaların her zaman ikna edici olmaması.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Varizasyon osteotomisi alt ekstremite mekanik aksını değiştirmektedir. Suda ve ark. Varizasyon osteotomisinin alt ekstremite mekanik aksını dizin medialine kaydırdığını ve bununda genu valgum oluşturduğunu kalça revalgize oldukdan sonrada genu valgumun devam ettiğini tespit

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Ogden ve ark. 2,Lahoti ve ark.da 2 çocukda varizasyon osteotomisi sonrası femur proksimal epifizinde kayma tespit etmişler ve valgizasyon osteotomisi ile tdv ettiklerini bildirmişlerdir.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Proksimal femoral epifiz varizasyon sonrası artmış makaslama streslerine maruz kalır. 30° koksa vara oluşturulduğunda vücut ağırlığının 2,5 katı kadar makaslama stresinin fizis hattına bindiğini hesaplanmışdır.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Chung ve ark.,bu makaslama stresin yaşla birlikde dahada arttığını bildirmişlerdir. Özellikle boyun-cisim açısı 90° ye indirildiğinde fizis hattı hemen hemen vertikal pozisyon almakda ve bu pozisyon epifizyoliz bakımından risk oluşturmaktadır.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİ

Sonuç olarak varizasyon osteotomisi kalça biomekaniğini değiştiren bir osteotomidir ve pozisyon fizyolojik değildir. GKD li büyük çocuklarda tekniğine uygun AR,innomiate osteotomi,derotasyon ve kısaltma yapılıyorsa;varizasyon yapmaya her zaman gerek yoktur.

KOMPLİKASYONLAR
1. 2.

3. 4.

AVN YETERSİZ REDÜKSİYON ve REDİSLOKASYON REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ GEÇ ASETABULER DİSPLAZİ

AVASKÜLER NEKROZ

Femur başında AVN,GKD tedavisi sonrası ortaya çıkan uzun dönem sakatlığın belli başlı nedenidir. Doğrudan tedavi ile ilişkili bir sorundur ve hemen hemen her zaman önlenebilir özelliktedir.

AVASKÜLER NEKROZ

Femur başına uzun süren aşırı basınç uygulandığında vasküler perfüzyonu bozarak AVN gelişir. En sık neden aşırı abduksiyon ve/veya İR gibi,femur başında aşırı basınç oluşmasına neden olan bir pozisyonda tespitdir. İR ayrıca kapsüldeki kan dolaşımınıda bozmaktadır.

AVASKÜLER NEKROZ

Redüksiyondan sonraki 1 yıl içinde femur başı kemikleşmezse veya gelişmezse,AVN tanısı konur. Redüksiyondan sonraki 1 yıl içerisinde femur boynundaki genişleme,femur başındaki kemik yoğunluğunda değişiklikler ve büyüme bozukluğunu akla getiren rezidüel deformite AVN varlığını gösteren diğer bulgulardır.

Bucholz-Ogden AVN sınıflandırması

Tip 1 :Değişiklikler femur başındadır,metafiz etkilenmez.Kalça ciddi bir büyüme bozukluğu göstermeden iyileşir,nihai sonuç etkilenmez. Tip 2 :Lateral fizisde yaralanma vardır.Lateral erken kapanma nedeniyle femur başı valgusda büyür.

Bucholz-Ogden AVN sınıflandırması

Tip 3 :Metafizin tümü etkilenir ve bu nedenle belirgin trokanterik büyüme ile femur boynu kısalır. Tip 4 :Medial metafizde hasar vardır,medial erken kapanma nedeniyle proksimal femurde varus deformitesi mevcuttur.

KR+PPA sonrası gelişen B-O tip 2 AVN

A-metafizde erken radyolüsen görüntü B-AVN sonucu lat. büyüme duraklamasına bağlı valgus ve örtünmede eksiklik

KR+PPA sonrası gelişen B-O tip 3 AVN

A-metafizde santral radyolüsen görüntü ve femur başında fragmantasyon yaygın AVN ye işaretdir. B-metafizde santral radyolüsen görüntü

Tedavi Görmemiş Kalçada B-O tip 4 AVN

  

A-3 yaş;fizis medialinde düzensizlik B-12 yaş;femur başında varusa eğim C-18 yaş;varusa eğim artmış

KALAMCHİ-Mac EWEN AVN SINIFLAMASI

 

Grade 1 :Değişiklikler kemiksel çekirdekle sınırlıdır.(B0 Tip 1 benzeri) Grade 2 :Lateral büyüme plağı tutulur.(BO Tip 2 benzeri) Grade 3 :Santral fiz tutulur. Grade 4 :Tüm fiz ve femur başında yaralanma(BO Tip 4 benzeri)

AVN ETKİLERİNİ DEĞİŞTİRMEYE YÖNELİK GİRİŞİMLER
   

T.major epifizyodezi Trokanter ilerletmesi İntertrokanterik ikili osteotomi Trokanter ilerletmesi ile birlikde lateral kapalı kama valgus osteotomisi

TROKANTER EPİFİZYODEZİ (Langenskiöld)

Major bir AVN saptandığında ve T.majorun kemikleşe merkezi mevcutsa yapılmalıdır. Araştırmalar 5 yaş civarı en etkin,8 yaşından sonra etkin olmadığını göstermektedir.

TROKANTER EPİFİZYODEZİ (Langenskiöld)

7 yaş,B-O tip 3 AVN li olguda trokanterik büyüme İle birlikte kısa bir femur boynu mevcuttur.

TROKANTER İLERLETMESİ

Trokanterik aşırı büyümeye bağlı abduktor topallama mevcutsa T.major femur başı tepesi seviyesin ulaşmışsa Kalçada düzgün,konsantrik redüksiyon mevcutsa Çocuk 8 yaşından büyükse

TROKANTER İLERLETMESİ

Wagner;boyun kısa ve trokanterde femur başından daha yukarıya büyümemişse T.majorun(distal yerine ) laterale transferini önermişdir. Endikasyonları;abd topallama ve düzgün redüksiyonun olmasıdır.

TROKANTER İLERLETMESİ

Trokanterik ilerletme sonrası abduktör topallamanın düzeldiği veya kaybolduğu bazı bildirilerde söylenmektedir. İleri subluksasyon veya displazi de benzer topallamaya yol açar fakat displazik kalçada trokanterik ilerletme hastanın yürüyüşünü düzeltmez.

İNTERTROKANTERİK İKİLİ OSTEOTOMİ(WAGNER)

 

Trokanter belirgin bir biçimde büyümüşse ve pelvise dayanıyorsa Femur boynu çok kısaysa Kalça işlevini arttırmak için Wagner tarafından tanımlanmışdır.

İNTERTROKANTERİK İKİLİ OSTEOTOMİ(WAGNER)

Femur boynunda çift osteotomi yaparak trokanter tabanındaki bir kısmı femur boynunu uzatmada kullanmışdır. Bu ameliyat deneyimli bir cerrah tarafından bir takım kısımların yerinden oynatılmasını ve kusursuz bir tespiti gerektirmektedir.

 

A-kısa boyun ve aşırı büyümüş trokanter B-postop boyunda uzama ve deformitede düzelme C-postop 1. yıl D-implantlar çıkarıldıktan sonraki görünüm

TROKANTERİK İLERLETME+LKKVO

Trokanterde aşırı büyüme ile birlikde olan koksa vara durumlarında uygulanır.

KOMPLİKASYONLAR
1. 2.

3. 4.

AVN YETERSİZ REDÜKSİYON ve REDİSLOKASYON REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ GEÇ ASETABULER DİSPLAZİ

YETERSİZ REDÜKSİYON ve REDİSLOKASYON

Güncel pratikde ensık rastlanan komplikasyondur. Redüksiyon sonrası tek bir BT kesiti oldukça yararlıdır. Redüksiyonun korunamaması çokda major bir komplikasyon değildir. Esas önemli olan disloke bir kalçanın farkında olamamaktır.

REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ

Çıkık bir kalçanın redüksiyonundan sonra,femur başı tarafından uygulanan basınca bağlı olarak asetabulum yeniden şekillenmeye başlar. Genellikle bu asetabulumun giderek derinleşmesi ve asetabulum tavanının oblikliğinde azalma şeklinde sonuçlanır. Fakat çoğu zaman bu süreç tamamlanamaz ve asetabulum sığ,tavan ise dik olarak kalır.

REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ

Kaş belirtisinin gelişimi asetabulum gelişimini gösteren güvenilir bir göstergedir. Kaş belirtisi oblik ve sığken asetabulum tavanı sıklıkla femur başına yeterli örtüm sağlar. Femur başının gerçek örtünmesi,görülen asetabulum çatısından ziyade kaş belirtisinin pozisyonu ile ifade edilir.

REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ

Çıkık tdv edildikden sonra,asetabulumdaki obliklik 5 yaşındayken dahi hala devam ediyorsa,bu daha sonra asetabulumdaki gelişmenin yetersiz kalacağının işaretidir. Bu nedenle,5 yaş içindeyken belirgin inatçı bir displazi söz konusuysa,kalçanın güvenli gelişimini

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ

Asetabuler displazi ; asetabulum tavanındaki iç bükeyliğin kaybı,tavanın dışarı doğru aşırı eğimi ve göz yaşı damlasında genişleme olarak tanımlanır.

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ
 

 

Patoljik Sonuçları Yük taşıma yüzeyinin azalması Asetabuler Rim Sendromundan dolayı subluksasyon Ekleme gelen makaslama kuvvetlerinin artması Eklem kıkırdağının bozulması Artroz

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ

Asetabuler displazide artrozun meydana gelmesindeki en önemli sebep;osteosit ve kondrositlerin kapasitelerinden daha fazla yüke maruz kalmalarıdır. Kondrositlerde santimetrekareye 23 kg dan fazla bir yük gelmesi hücre fonksiyonlarını bozmaktadır.

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ

Asetabuler displazi tdv de amaç ;ekleme gelen aşırı yüklenmeleri kondrositlerin normal fonksiyonlarını yapacağı makul bir düzeye indirmek ve ekleme eşit olarak dağıtmak olmalıdır. Bu şekilde artrozun önlenebileceği yada ilerlemesinn durdurulabileceği kabul edilmektedir.

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ

Yapılacak uygun bir pelvik osteotomi ile,asetabulumun yeniden yönlendirilmesi(reorientasyon) veya hacminin arttırıması(augmentsyon) suretiyle istenilen amaca ulaşılabilmektedir. Harris ve Enneking`in çalışmalarında iyi bir osteotomi sonrası subkondral kemik remodelasyonunun oluştuğu gözlenmişdir.

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ

Hipp ve ark. 70 displazili ve 12 normal kalçada asetabulumda oluşan temas basıncını ölçmüşler ve displastik kalçada temas alanının %26 daha az,basıncın ise %23 daha fazla olduğunu saptamışlardır. BT simülasyonu ile asetabuler fragmanın yeniden yönlendirilmesi(frontal ve sagittal planlarda)sonrası bu basıncın 2 kat azaldığını bulmuşlardır.

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ

Asetabuler displazili hastaların tdv de TKA alternatif bir yöntem olmasına rağmen bu hastalar genelde ilk 2 dekatda olmaları sebebiyle biyolojik rekonstrüksiyon işlemleri bu yaş grubunda daha çok tercih edilmektedir.

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ

Kurtarıcı ameliyatlar olarak bilinen Chiari ve Shelf gibi hacim arttırıcı protokoller biyolojik olmadıklarından,çok ileri dercede uyumsuz ve instabil kalçalarda düşünülmelidir. Yeniden yönlendirme ameliyatları (Steel,Tönnis,Ninomiya,Ganz) günümüzde daha sık

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ
     

Yük binme yüzeyinin azalması CE açısının değişmesi Femur başının dışa doğru taşması Asetabulum eğiminin dikleşmesi Shenton hattının bozulması Superolateral eklem aralığının daralması kalça eklemi uyumunun bozulmasına asetabuler displaziye ve buna bağlı klinik belirtilere yol açar.

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİ

Kalça eklemi uyumu iyi olan bir hastada eklem kıkırdağına gelen yük 15-20 kPa/cm² dir. Bu yüklenme CE açısı 30 ° den 0 ° ye geldiğinde yaklaşık 10 kat artmaktadır. Bu sonu,hastanın prognozunun neden bir anda kötüleştiğini ve önleyici tdv nin neden erken yapılması gerektiğini açıklamaktadır.

HASTA SEÇİMİNDE ÖZELLİKLER

KLİNİK MUAYENE RADYOGRAFİ

KLİNİK MUAYENE

AĞRI Egzersizle ilişkili ağrı;Yetmezliğe giden bir kalçadaki kasların zayıfladığını Kontraktürle beraber sürekli ağrı ;dejeneraif artrozun başladığını Bazı hareketlerde ortaya çıkan keskin ve mekanik karekterdeki ağrı ;asetabuler labrumda yırtık olabileceğini düşündürür.

KLİNİK MUAYENE
asetabuler rim sendromu

Klauke ark. tarafından tariflenen ve kalça fleksiyon,adduksiyon,İR ye getirildiğinde bıçak saplanır tarzda ağrı oluşumuyla karekekterize klinik bir durumdur. Tedavi olarak yırtık labrumun eksizyonu,displastikbir asetabulum varsa eş zamanlı rekonstrüktif bir ameliyatın eklenmesini önermişlerdir.

KLİNİK MUAYENE

Sonraki yıllarda Asetabuler Rim Sendromu daha geniş bir patoloji şeklinde ve femoraasetabuler impingement adıyla tanımlanmışdır.

KLİNİK MUAYENE

Anterolateral baş-boyun bileşkesinde offset azalması sonucu eklem aralığında daralma ve bunun sonucunda femur boynu ve asetabuler kenar arasında tekrarlayan mikrotravmalar oluşur. Bu tekrarlayan mikrotravmalar ise;kalça artrozuna neden olan labral ve kondral lezyonları tetiklemektedir.

Femoraasetabuler impingement

Cam İmpingement :asferik femur başının asetabulum anterosuperiorunda sıkışmaya neden olması Pincer İmpingement :asetabulum anterosuperiorunda oluşan labral lezyonun femur boynunun anterioru tarafından basıya uğramasıyla meydana gelen sıkışma

Femoraasetabuler impingement

Pincer sıkışmaya neden olan önemli sebepler; koksa profunda veya asetabuler retroversiyondan dolayı femur başının anterosuperiordan sıkışmasıdır. Bunun sonucunda kalça fleksiyona giderken önce anterosuperiorda sıkışma olur,fleksiyon arttırıldığında posteroinferior asetabulumda ikincil olarak “ counter-coup “ lezyonu oluşur.

Femoraasetabuler impingement

Bu patolojilerin tdv için trokanterik flip osteotomiyle kapsülün Z şeklinde açılması ve femur başının öne dislokasyonu sonrasında sıkışma yaratan patolojilerin ortadan kaldırlması gerekmektedir. Ayrıca belirgin asetabuler displazi mevcutsa periasetabuler osteotominin tdv ye eklenmesi

KLİNİK MUAYENE

Apprehension(korkutma) testi Bu test ile kalçada bir rahatsızlık ve instabilite hissi femur başının anterior bölümünün iyi örtünmediğini gösterir.

KLİNİK MUAYENE

Dinamik faz değerlendirilirken öncelikle kalça hareketlerine bakılmalıdır. Kalçadaki fleksiyon açıklığı en az 100° olmalıdır. Genellikle femur boynundaki aşırı anteversiyondan dolayı İR artmışdır. İR kısıtlı olması artrozun ilk bulgusu olabilir.

KLİNİK MUAYENE

Trendelenburg testi (+) liği yetmezliğe giden bir kalçada abduktör kasların zayıflığını ve abduktör kaldıraç kolunun yetersizliğini göstermektedir. Geç (+) trendelenburg testi : Yaklaşık 20-30 sn içinde test (+) oluyorsa bu durumda patolojik olarak kabul edilmelidir.

KLİNİK MUAYENE

  

Dinamik fazda bakılması gereken son özellik hastanın yürüyüşüdür. Destek ihtiyacı,topallama,kısalık Skolyoz,pelvik tilt Nöromüsküler patolojlere sekonder asetabuler displazi varlığında tam bir motor ve duyu muayenesi yapılmalı,ek bir patoloji olup olmadığı belirtilmelidir.

RADYOGRAFİ

CE açisi : Wilberg tarafından tarif edilen bu açı,asetabulum ile femur başı ilişkisini,asetabulumun yeterliliğini ve lateral subluksasyonu göstermektedir. Perkins hattı ile asetabulum dış dudağından femur başı merkezine çekilen hat arasındaki açıdır. 13 yaşına kadar >20° ,14 yaşından sonra >25° normal kabul edilir.

RADYOGRAFİ

Vertikal center anterior(VCA) açisi:Bu ölçüm için false profile grafisi çekmek gerekir.(Hasta ayakda ve kalça ile kaset arası 65° açı verilir.Tüp tam femur başına odaklanarak ışın verilir. Femur başı merkezinden geçen vertikal hat ile femur başı merkezini subkondral sklerozun ön köşesine birleştiren hat arasındaki açıdır. Lequsne ve Seze tarafından tarif edilen bu grafiye göre <25° patolojiktir.

False-Profile grafisi

RADYOGRAFİ

Asetabuler İndeks :Genç erişkinlerde Y kıkırdağı kapandığından Aİ yi ölçmek mümkün değildir. Bu nedenle Sharp tarafından tarif edilen ölçüm kullanılır ve bu açının >40° olması patolojik kabul edilir.

ASETABULAR AÇI(SHARP AÇISI)

Her iki pelvik gözyaşı damlalarını birleştiren çizgiyle,asetabulum tavanının üst dış kenarını gözyaşı damlası alt ucuna birleştiren çizgi arasındaki açıdır.(klasik) Asetabulum tavanındaki sklerozun en dış noktasından ölçüm(modifiye)

ASETABULER AÇI(SHARP AÇISI)

Adelösan döneme kadar <49° Adelösan dönem <45-47° Erişkin ort 40° üst sınır 42-43°

ASETABULAR AÇI(SHARP ) AÇISI

Asetabulum tavanındaki skleroz gerçek anlamda kalçaya binen yükleri yansıttığıdan ölçümde kullanılması fizyolojik açıdan daha mantıklı olabilir. Klasik ve modifiye açılar arasında 34 ° lik bir fark klinikde çok anlamlı değildir.

RADYOGRAFİ

 

Asetabuler displaziye bağlı osteoartrozu değerlendirmede ensık kullanılan sınıflama tönnis siniflamasidir. Grade 0 : OA belirisi yok Grade 1 : Sklerozda artış,eklem aralığında hafif daralma,femur başı sferitesinde hafif derece düzleşme Grade 2 :Küçük kistler,eklem aralığında orta derecede daralma,femur başı sferitesinde orta derecede düzleşme Grade 3 :Büyük kistler,eklem aralığında ileri derecede daralma,femur başında ağır deformite,AVN

RADYOGRAFİ

BT : Asetabüler displazili hastalarda DG üzerinden yapılan radyolojik ölçüm yöntemleri tanı koymada gayet etkili ve güvenlidir. Ancak 3 boyutlu BT asetabulumun neresinde yetersizlik olduğunun belirlenebilmesi ve asetabuler osteotominin planlanması açısından önemli bir yer tutar.

RADYOGRAFİ

MRG : İntraartiküler patoloji ve femoraasetabuler impingement düşünüln hastalarda tanıyı doğrulamak için kullanılır.

TEDAVİ SEÇİMİ

Asetabuler displazinin tedavisinde müdahele zamanı prognozu belirler. Eklemi oluşturan kıkırdak yapı tamamen bozulmadan girişim yapılırsa,kıkırdak dejenerasyonu durdurulabilir ve hatta tersine çevirmek bile mümkündür.

TEDAVİ SEÇİMİ

Tedavide yapılan işlemler kabaca ekleme gelen aşırı yüklenmeleri düzeltmek yoluyla yapılabilinir. Eklem kıkırdağının direnci ile eklem basıncı arasındaki uyumu sağlamak ve/veya eklem yüzeyine gelen aşırı kompresif kuvvetleri azaltmak ve eşit olarak dağıtmak yoluyla mekanik yetersizlik düzeltilebilir.

TEDAVİ SEÇİMİ

Asetabulumdaki displaziyi tedaviden önce femur proksimalinin normal biomekaniği tahsis edilmelidir. Ağır asetabuler displazilerde tek başına yapılan femoral osteotomilerin sonucu iyi olmamakda ve bu hastalara eş zamanlı pelvik osteotomide önerilmektedir.

PELVİK OSTEOTOMİNİN ÖN KOŞULLARI
    

>6 ay süren ağrı,topallama <20° CE açısı <25° VCA açısı >40° SHARP açısı Normal veya normale yakın kalça eklemi uyumu En az 90° fleksiyon ve 30° abd-add

TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN PRENSİPLER

YAŞ : SİO da rotasyon aksı simfizis pubisden olduğu için 12 yaş üstünde simfizis pubisesnekliği azalmakta dolayısıyla SİO ile düzeltme sınırlı kalmaktadır. PO;asetabulumda büyüme bozukluğu ve deformasyon yarattığından dolayı asetabulum remodelasyonu için postop yeterli zaman bulunmalıdır.PO için üst sınır 7 yaşdır. Chiari,Triple ve perikapsüler osteotomiler ise her yaş grubunda yapılabilinir.

TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN PRENSİPLER

Klinik bulgular : Ağrı hastaların yakındığı en önemli bulgulardandır ve genel olarak kalça eklemini medialize eden osteotomiler ağrının geçmesinde daha etkilidirler.Bu nedenle yapılacak olan osteotominin düzeltmenin yanında bir miktarda medializasyon sağlaması önemlidir.

TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN PRENSİPLER

Chiari,WagnerIII ve periasetabuler osteotomiler yeterli medial deplasman sağladıklarından trendelenburg yetmezliğinin düzelmesine katkı sağlarlar. SİO,PO ve WagnerII bacak uzunluğunu arttırarak ekstremite eşitsizliğinin düzeltilmesine olumlu atkı sağlarlar.

TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN PRENSİPLER

Radyolojik bulgular : CE açısı <15° ve femur başı açıklığı >%20 ise SİO femur başını örtmede yetersiz kalacaktır.Bu nedenle asetabulumu tamamen serbestleştiren Triple(Steel,Tönnis) ve Periasetabuler(Wagner,Ganz,Ninomiy a) osteotomiler terih edilmelidir.

TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN PRENSİPLER

Preop çekilen 3 boyutlu BT ile asetabulumdaki yetmezliğin nerede olduğu anlaşılır. Posterior yetmezlikde SİO ve PO kontrendikedir.Bunun yerine Triple ve periasetabuler osteotomiler daha fazla posterior örtünme sağlarlar.

TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN PRENSİPLER

Osteotomiler için önemli bir ön koşulda kalça eklemi uyumudur. Deforme bir femur başı ve uyumsuz bir kalça eklemi olan hastada Triple veya periasetabuler osteotomi yerine Chiari veya Shelf türü ameliyatlar tercih edilmelidir.

PELVİK OSTEOTOMİLER

Femur başının asetabulumdan çıktığı veya sublukse olduğu durumlarda,femur başının asetabulum çatısı içerisinde yerleştirilmesi amacıyla pelvisde yapılan girişimlerdir. İki şekilde uygulanmaktadır.

PELVİK OSTEOTOMİLER
1)Asetabuler çatının hacmini arttırmak(augmentation) 2)Femur başı üzerindeki asetabuler çatının yöneltisini değiştirmek(reorientation)

PELVİK OSTEOTOMİLER

1)Asetabuler çatının hacmini arttırmak(augmentation) Chiari osteotomisi

Shelf işlemleri

2)Femur başı üzerindeki asetabuler çatının yöneltisini değiştirmek(reorientation) Salter innominate osteotomisi(SİO) Pemberton osteotomisi(PO) İkili(Sutherland) osteotomi Triple(Steel) osteotomi Ganz osteotomisi Dega osteotomisi Periasetabuler osteotomiler(Wagner,Epright, Ninomiya nın rotasyonel asetabuler osteotomisi-RAO) Poligonal Triple(Kotz) osteotomisi

ASETABULER HACİM ARTTIRICI YÖNTEMLER

Augmentasyon ameliyatları yetersiz asetabuluma ekstraartiküler ilave bir çatı sağlar. Yük binme yüzeyinin genişlemesi,eklem yüzeyine gelen basınç ve makaslama kuvvetlerini azaltır.

ASETABULER HACİM ARTTIRICI YÖNTEMLER

Araya interpoze edilen kapsül,metaplazi ile fibröz kıkırdağa dönüşür. Ancak hyalin kıkırdağa göre daha az dayanıklı olan bu yapı,interpoze labrumdan dolayı mekanik streslere fazlaca maruz kalır.

ASETABULER HACİM ARTTIRICI YÖNTEMLER

Bu sebeple,özellikle genç adelösanlarda bu ameliyatlar kurtarıcı olarak sona saklanmalıdır. Buna karşın;femur başı ile asetabulum arasında uyumsuzluğun olduğu ve reoryantasyon yapılamayacak derecede artrozu olan hastalarda bu osteotomiler tercih edilmelidir.

YENİDEN YÖNLENDİRİCİ YÖNTEMLER

Reoryantasyon osteotomileri,yük taşıma alanını arttırmak için asetabulumun mevcut kıkırdak yüzeyini tekrar yönlendirir. Bu işlem özellikle sferik uyumun olduğu ve asetabulumun yöneltisinin bozukluğu na(maldirection) bağlı yetersizliğindeki doğumsal

YENİDEN YÖNLENDİRİCİ YÖNTEMLER

Bu şekilde yapılan bir osteotomi sonrası,femur başı hyalin kıkırdakla eklemleşmeye devam eder. Bu osteotomiler için en önemli ön koşul;uyumlu ve sferik başasetabulum ilişkisinin gerekli olmasıdır.

YENİDEN YÖNLENDİRİCİ YÖNTEMLER

Tarih sürecinde en sık kullanılan tipleri;SİO,Sutherland,Triple(Steel) osteotomileridir. Bu osteotomilerin en önemli dezavantajı yeterli düzeltmenin elde edilememesidir.

PEMBERTON OSTEOTOMİSİ

 

GKD ve CP ye bağlı kalça instabilitesinde tercih edilir. 12 aydan büyük çocuklara uygulanır. Üst yaş sınırı Y kıkırdağının esnekliğinin azaldığı 10 yaş civarıdır.

PEMBERTON OSTEOTOMİSİ

Asetabulumu,femur başının ön ve yandan örtümünü iyileştirecek şekilde konumlandırır. Osteotomi SİAİ den başlar ve asetabulumun arkasında Y kıkırdağına girecek şekilde arkaya ve aşağıya doğru uzanır. Osteotomi aralandığında,asetabuler fragman anterolateral bir pozisyona devrilir ve bir kemik grefti ile tutturulur.

iliumda perikapsüler iç kesi dış kesi Osteotomiler tam kat olabildiğince arkaya Y kıkırdağına doğru yapılır ve Y kıkırdağının arka ba cağında sonlanır. Ekleme girilmemeli!!

Osteotomiler birleştiri lir. Üst parça sabitlenir ve distale itilirken, aseta buler parça öne,latera le ve distale devrilir. İliak kanattan üçgen kemik grefti alınır. Osteotomize edilen iliak fragmanlar arasına greft yerleştirilir ve sıkıca dişlen dirilir.

PEMBERTON OSTEOTOMİSİ Avantajları

12-18 aylık nispeten ufak çocuklara uygulanabilmesi Asetabulum tavanının oldukça dik olduğu durumlarda dahi yeterli düzelme sağlaması Tam olmayan bir osteotomi olduğu için oldukça stabil olması Tespit materyali kullanılmadığı için ikinci bir operasyona gerek olmaması

PEMBERTON OSTEOTOMİSİ Avantajları

Osteotomi Y kıkırdağından menteşelendiğinden asetabulum hacmini azaltır? PO bilhassa asetabulumun geniş olduğu olgular için uygundur.

PEMBERTON OSTEOTOMİSİ

Asetabulum femur başına göre daha ufaksa PO kontrendikedir. Bu tür olgularda bu işlem femur başının düzgün şekilde oturmasını engeller.

PEMBERTON OSTEOTOMİSİ Olumsuz yönleri

Osteotominin Y kıkırdağından geçmesi sebebiyle Y kıkırdağında erken kapanma ve asetabuluma çok yakın yapılan osteotomiye bağlı asetabuler büyüme merkezlerinin hasarlanması Siyatik çentikdeki nörovasküler yapıların zedelenme riski vardır.

PEMBERTON OSTEOTOMİSİ Postop İzlem

Postop ilk 6 hafta PPA uygulanır. 6 hafta sonra PPA çıkarılır ve DennisBrowne ateli 8 hafta geceli gündüzlü uygulanır.

  

16 ay,traksiyon+KR 5 yaş,inatçı asetabuler displazi PO sonrası 6.hafta Postop 6 ay Postop 3.yıl

SALTER İNNOMİNATE OSTEOTOMİSİ

GKD,Perthes ve CP sekeline bağlı kalça instabilitesinde tercih edilir.

SALTER İNNOMİNATE OSTEOTOMİSİ

Salter GKD deki en büyük bozukluğun asetabulumun aşağıya doğru dönük olması gerektiği halde,normalden çok fazla öne dışarıya dönük olması ve kusurlu yönlenmesi olduğunu belirtmişdir. Femur proksimalindeki şekil bozuklukları aşırı olmadığı sürece asetabuluma yapılan müdaheleler

 

Salter innominate osteotomisi asetabulum antetorsiyonunu düzeltmek için dizayn edilmiştir. Bu prosedür lateraldeki başı santralize etmez Asetabulumu medialize etmez Asetabuler kaviteyi genişletmez.

SALTER İNNOMİNATE OSTEOTOMİSİ Endikasyonlar
1)Kalça çıkıkları :Hiç tdv görmemiş unilateral GKD veya başarısız tdv sonucu rezidüel ya da nüks eden çıkıklarda 1,5-7 yaş arasında,bilateral olgularda 1,5-5 yaş. 2)Subluksasyon :Hiç tdv görmemiş KJ sub luksasyonlu veya başarısız tdv sonucu re zidüel ya da nüks eden subluksasyonlarda 1,5 yaşdan yetişkin yaşa kadar yapılabilir.

SALTER İNNOMİNATE OSTEOTOMİSİ

Simfizis pubis elastikiyetini en geç 10 yaşına kadar devam edeceği görüşüyle McKay ve Tachjian sublukse kalçalarda SİO nun en geç 10 yaşına kadar yapılmasını,SİO yapılacaksa bunun pubis ve iskion kolu osteotomilerin içeren ikili ya da üçlü osteotomi şeklinde yapılmasını önerirler.

SALTER İNNOMİNATE OSTEOTOMİSİ Avantajlar
Prosedür; biyolojik olarak fizyolojik ve optimal yük taşıma kapasitesine sahip,hyalin kıkırdak içeren bir asetabuler çatı ile femoral başın örtünmesini sağlar.  Asetabulumun büyümesini bozmaz,Y kıkırdağını ve asetabuler dudağı özelliklede periosteal ve perikondral ossifikasyonun olduğu superior kenarı zarara uğratmaz.

SİO ÖN KOŞULLARI

 

Femur başının asetabulumun karşısına getirilmesi Tam ve konsantrik redüksiyon Normal ya da normale yakın kalça hareketlerinin mevcudiyeti Kalça eklem yüzleri arasında kabul edilebilir düzeyde uyum Uygun yaş seçimi

SİO ÖN KOŞULLARI

Femur başının asetabulumun kar şısına getirilmesi (Kalça disloke kaldıkça çevre kaslarda kontraktür gelişimi kaçınılmazdır.Adduktörler ve iliopsoasın postredüksiyon eklem kıkırdağında aşırı basınç yapmasını ve AVN gelişimini önlemek için bu kaslar gevşetilmelidir.Femur başındaki basıncı azaltmak için preop 2-3 hafta traksiyon uygulanır yada femoral kısaltma yapılabilir.)

SİO ÖN KOŞULLARI

Tam ve konsantrik redüksiyon(Tekniğin amacı tam olarak redükde edilmiş stabil bir kalça olduğu için,yalancı asetabulumda yapılan redüksiyonlar veya asetabulumun sadece dış kısımıyla yapılan eklemleşmeler yeterli kabul edilemez.İdeal olarak kalça 25-30° abduksiyonda stabil olmalıdır.)

SİO ÖN KOŞULLARI

Normal ya da normale yakın kalça hareketlerinin mevcudiyeti(İdeal olarak kalça hareket genişiliğini hiçbir yönde 15° den fazla kaybetmemiş olmalı)

SİO ÖN KOŞULLARI

Kalça eklem yüzleri arasında kabul edilebilir düzeyde uyum olması(Ciddi düzeyde eklem uyumsuzluğunun varlığı,kalça redükde edilse bile kemik yüzeylerin birbiri üzerinde kaymasını engelleyeceği için hareketlerin kısıtlı kalmasına neden olur ve uzun dönemde osteoartriti tetikler.)

SİO ÖN KOŞULLARI

Uygun yaş seçimi (1,5 yaşından önce kemik gelişim potansiyelinin iyi olması sebebiyle asetabuler yetmezliğin,yapılmış olan AR ile düzeleceği varsayılır.Bu nedenle SİO kontrendikedir.Ayrıca bu yaş grubunda greft ve fiksasyon problemleri aşikardır.)

SİO ÖN KOŞULLARI

Bu ön şartlardan birinin olma ması SİO için kontrendikasyon oluşturur.

SİO Dezavantajları

Thomas;SİO nun asetabulum posterior dudağının düzleşmesi ne neden olduğunu Coleman;SİO nun asetabulum posterior kısımını örtmediğini ve bu sebeple ileri yaşlarda TKA uygulanmasında zorluk gelişeceğini söylemektedirler.

Rab’a göre sublukse bir kalça 25° fleksiyon ve 10° abduksi yon da instabil ise SİO arzulanan artiküler kemik stabilitesini sağlamayacaktır.Böyle bir durumda pilikasyonunda bir değeri yoktur. Rab özellikle iliopsoas ve add. gibi pelvifemoral kasların serbestleştirilmesi gereğini savunmuştur.

SİO sonrası Aİ nin ~10° düzeldi ği savunulmaktadır. Ulterback ve MacEven eğer Aİ>40° ise pemberton gibi bir asetabuloplasti tekni ğinin uygulanmasını savunmaktadırlar.

SİO BİYOMEKANİĞİ

SİO;asetabulum üzerinden,SİAİ ve büyük siyatik çentik arasında yapılır. Osteotomi sonrası innominate kemiğin tüm asetabulumu içeren distal parçası; osteotominin posteriorundaki dokunma noktası ve SP arasındaki bir eksen üzerinden aşağıya,öne ve yana doğru döner. Bu dönme asetabulumu yeniden yönlendirir.

SİO BİYOMEKANİĞİ

Asetabulum kapasitesi ve çevre leyen dış hatları değişmez. Yeni pozisyon araya konulan üçgen greftle muhafaza edilir. SİO,lateraldeki femur başını santralize etmez. SİO nun kalçaya etkiyen kuvvetlerin momentlerini arttırması sonucu CE açısı

SİO BİYOMEKANİĞİ

Femur başı asetabulum tarafın dan daha iyi örtüldüğü için,fonk siyonel pozisyonlarda aralarındaki temas yüzeyi artar. Yük verme sonucunda oluşan kuvvet daha geniş bir yüzeye yayılır ve dejeneratif artrit gelişmesi engellenir.

SİO BİYOMEKANİĞİ

SİO sonucunda oluşan obturatuar asimetri,distal fragmanın rotasyonu sonucunda oluşur. Serafimova göre SİO sadece asetabulumu etkilemez,aynı zamanda proksimal femuruda etkiler.

SİO CERRAHİ TEKNİK

Salter ,siyatik çentik ile SİAS ve SİAİ arasında,yataya yakın osteo tomi yaparak,asetabulumu distal innominate kemik fragmanı ile birlikte aşağıya ve laterale çekerek henüz elastiki olan,simfizis pubisi menteşe veya eksen gibi kullanarak öne,aşağıya ve laterale döndürmüştür.

SİO CERRAHİ TEKNİK

SİO Postop Bakım

Postop ilk 6 hafta PPA PPA sonrası 8 hafta geceli gündüzlü Dennis-Browne ateli

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR
  

 

Hatalı hasta seçimi Preoperatif Eksiklikler AR ve kapsülorafi sırasında yapılan hatalar Osteotomi tekniği ile ilgili hatalar Postoperatif bakımla ilgili hatalar

Endikasyonlara uymayan hasta seçimi Gerekli ön koşullara haiz olmayan hasta seçimi KE leri dikkate almama

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR Hatalı hasta seçimi

Femur başı asetabulum karşısına gelene kadar traksiyon uygulamamak Bilateral çıkıklarda well lag traksiyonun kullanılması

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR Preoperatif Eksiklikler

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR AR ve kapsülorafi sırasında yapılan hatalar  Subkutan add.tenotomi yapılmaması
  

Yeterli ekspojurun yapılmaması Tam redüksiyonun yapılamaması Redüksiyonun yalancı asetabuluma yapılması(Bunu önlemek için lateral periost çok iyi sıyrılmalıdır.)

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR

İliopsoasın yeterince gevşetilememesi(Bu muhtemelen ensık yapılan hatadır ve redislokasyona neden olabilir.Pelvik çıkım hizasında yapılan bir tenotomi ile sadece femur başı üzerindeki basınç azaltılmaz,aynı zamanda distal parçanın daha kolay hareket ettirilebilmesi de mümkün olur.) Yetersiz kapsülorafi

 

Siyatik çentiğin yeterince açılmaması Subperiosteal kalınmaması ve motorlu testere/osteotom kullanılması(Siyatik sinir ve sup.gluteal damarların yaralanma riski!)

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR Osteotomi tekniği ile ilgili hatalar

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR

Osteotom hattını mekanik bir ayırıcı ile açmak. Bu manevra ile proksimal parça proksimale doğru yer değiştirebilirken distal parça rotasyon yapmaksızın sadece aşağı doğru kayabilir. Osteotomi hattının posteriora açılmasına izin vermek.Bu yolla asetabulum yeniden yönlenmek yerine distale doğru yer değiştirir ve bacak boyu uzar.

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR

Distal fragmanın posteromediale yer değiştirmesine izin vermek.Asetabulum doğru yönlendirilmez. Distal fragmanın döndürülmesinde yetersizlik.Distal parça aşağı ve öne çekilirken bacağın 4 şekline getirilmesi fragmanın hareketliliğini arttırır.Bu esnada proksimal fragman yukarı doğru çekilirken kaymamasına ve posteriora açılmamasına çok dikkat edilmelidir.

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR
 

 

İnce KT kullanılması KT nin distale doğru yetersiz ilerletilmesi(Pozisyon kaybı) KT nin eklemi delmesi KT nin yukarıdan aşağıya değilde aşağıdan yukarıya yönlendirilmesi(Eğer KT prox fragmanın medialine çıkarsa retroperitoneal ve karın içi organları zedeleyebilir.)

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR

İki taraflı osteotominin aynı seansda yapılması.Pelvik instabilite oluşmaması için iki osteotomi arasında en az iki hafta olmalıdır.

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR Postoperatif bakımla ilgili hatalar  Redükde edilen kalçanın stabil

pozisyonda tutulamaması(Kalçaya verilecek İR femoral anteversiyon derecesi ile doğrudan ilişkilidir.) Kalçayı zorlayarak aşırı pozisyonlarda tespit etmek(Kıkırdak zedelenmesi ve kan akımı bozulmasına sebep olur.)

SİO TEKNİK HATALAR ve YANLIŞLAR

6 haftadan daha kısa veya uzun süreli tespit(Korreksiyonun korunamaması veya eklem sertliği) Alçı sonrası ilk 1-2 hafta kontrolsüz harekete izin verilmesi(Kapsül onarımının yırtılmasına veya osteoporoz nedenile zayıflamış kemiklerin kırılmasına neden olabilir.)

SİO MODİFİKASYONLAR

SİO modifikasyonları esasen postop oluşan instabiliteyi azaltıp,tespit materyali ihtiyacını ve oluşan uzunluk farkını azaltmaya yöneliktir.

SİO MODİFİKASYONLAR

Marafioti ve Westin,SİO ve PO nun bazı özelliklerini birleştirmişlerdir. Bu yöntemde osteotomi anterior iliak çııntının hemen üstünden başlayıp asetabulum kubbesine paralel ilerler.PO da olduğu gibi Y kıkırdağının arka dudağı yerine,Salterde olduğu gibi iç pelvik halkaya doğru yönlenir.

SİO MODİFİKASYONLAR

Ancak tam bir kesi yapılmaz.İskium cisminde yaş ağaç tipi bir kırığa neden olunur.Osteotomi hattı üçgen şeklinde greftle desteklenir ve tespit gerekmez. Siyatik çentiğe ulaşılmadığı için nörovasküler zedelenme riski olmaması ve tespit gerekmemesi avantajlarıdır.

SİO MODİFİKASYONLAR

Kalamachi osteotominin proksimal kenarından üçgen bir parçanın çıkartılmasını ve distal parçanın bu çentiğe oturtulmasını önermiş,bu sayede distal parçanın posteromediale kaymasının engellenebileceği söylemişdir. Bu sayede bacağın uzaması ve eklem kıkırdağına aşırı yük binmesi riskleride önlenmiş olur.

SİO KALAMACHİ MODİFİKASYONU

Distal parça,proksimal parçadaki bir çentiğe yerleştirilmişdir.

SİO MODİFİKASYONLAR

Kremli,ikinci bir operasyonu önlemek amacıyla emilebilir pinlerin kullanılmasını önermişdir. İliak krestden greft alınması yerine hidroksiapatit blokların kullanılmasını öneren modifikasyonlarda mevcuttur.

SİO KOMPLİKASYONLARI

 

Postoperatif erken komplikasyonlar enf,hematom Siyatik sinir ve femoral sinir yaralanması K teli migrasyonu Greftin kayması,ezilmesi sonucu korreksiyon kaybı Distal segmentin mediale yer değiştirmesi

SİO KOMPLİKASYONLARI
 

Postop kalça sertliği Progresif lateral ve yukarı doğru resubluksasyon ve redislokasyon Aşırı düzeltme sonucu opere taraf ekstremitenin daha uzun olması AVN

Bilateral SİO+AR postop 1.yılda sağda redislokasyon gelişmiş

Varus DRO postop 3.ay

Postop 4. yıl

Bilateral SİO+AR sonrası sağ kalçada derin enfeksiyon son rası ankiloz gelişmiş

Sağ tarafa SİO+AR sonrası greftin normal lokalizasyonunda olma dığı görülüyor

postop 7.yıl

DEGA OSTEOTOMİSİ

Bu osteotomi asetabulumun anterior,posterior yada santral örtünmesine izin verir. Osteotomi asetabulum üstünden başlar,triradiat kıkırdağın arkasından asetabulum arkasına kadar ilerler. Asetabular fragman aşağı çekilir ve araya greft koyulur.

DEGA OSTEOTOMİSİ

Greftin yerleşim yeri ile ilgili bölgenin örtümü daha da çok arttırılır. Greft posteriora koyulursa posterior örtünme daha çok arttırılır. Anterior ve superiora koyulursa PO gibi anterolateral örtünme artar.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

Yürüme çağındaki GKD li çocuklarda uygulanabilecek 3 tip osteotomi vardır. Salter,Pemberton ve Dega osteotomileri SİO pelvik devamlılığı bozan tam bir osteotomi olarak diğerlerinden ayrılır. PO ve Dega posterior kolon devamlılığının korunduğu tamamlanmamış osteotomiler

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

Posterior kolonun sağlam kalması tespit ihtiyacını azalttığı gibi ekstremite boyundada değişikliğe neden olmaz. SİO da KT nin çıkartılması için ikinci bir operasyona gerek olması dezavantajıdır.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

SİO ile Aİ de sınırlı (15-20°) derecede düzelme elde edilebilmesi şiddetli displazilerde kullanımını kısıtlar. Her ne kadar gerek PO gereksede Dega,yüksek GKD ler için daha geçerli bir alternatif gibi görün sede kemik çatıda yapılacak yeterli düzeltme ile kıkırdaktaki ikincil kemikleşme merkezlerine ye terli uyarının yönlendirilmesiyle normal bir aseta buler gelişmenin elde edilebileceği unutulmama lıdır.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

SİO asetabulum şekil ve kapasitesini et kilemez,sadece simfizis pubisi menteşe gibi kullanarak asetabulumun yönünü değiştirir ve bu nedenle "yön değiştirme osteotomisi" olarakta bilinir. Anteriorda anlamlı,lateralde makul düzeyde örtünme sağlarken posterior örtünmeye katkısı olmaz.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

PO ise Y kıkırdağının arka bacağını menteşe olarak kullanır. Başlangıçta yeniden şekillendirme osteoto misi olarak adlandırılmışsada son hayvan çalışmalarında gerçekte asetabulumun yö nünü değiştirdiği

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

PO teknik olarak zordur ve Y kıkırdağının erken kapanmasına neden olabilir. Bu komplikasyonun osteotominin kendisinden değil çevre periostun aşırı sıyrılmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE
 

Dega da asetabuluma yeniden şekil veren tamamlanmamış bir osteotomidir. Menteşe noktası üzerinde uzlaşma olma makla birlikde Y kıkırdağına ciddi bir stres aktarımı olmadığı konusunda fikir birliği mevcuttur. Bu durumda erken büyüme duraklaması riskinin bu yöntemle daha az olacağı beklentisini doğur maktadır.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

Dega osteotomisinde greftin yerleştirilme yönü değiştirilerek defektin lokalizasyonu na göre örtünmenin yönü ayarlanabilinir. Bu özellik bilhassa kalça superior ve poste riorunun defektif olduğu Down send. ve nöromusküler hastalığı olan çocuklarda yöntemin tercih

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

Klasik kitaplarda PO ve Dega osteotomile rinin asetabuler hacmi azaltan girişimler olduğu bildirilse de; Dega osteotomisi sonrası asetabulum hacmindeki değişimi araştıran ve anlamlı bir artış tespit eden çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalar Slomczykowski,Mackenzie, Stern tarafından daha önce yapılmış olan plastik asetabulum modellerinde PO sonrası asetabulum hacmini arttığını gösteren çalışmanın tamamlayıcısıdır.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

Bu yapılan çalışmalarda her ne kadar Dega osteotomisi sonrası asetabular ha cim artsada bu bulgunun artmış örtüm ile korele olmak zorunda olmadığı ve asetabuluma göre femur başının büyük olduğu durumlarda asetabuloplastinin kontrendike olduğu bildirilmişdir.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE MUKAYESE

Sonuç olarak cerrahın en iyi bildiği,en sık uyguladığı yöntemi tercih etmesi en doğ ru yoldur.

VAKA 1 20 ay,K,sol GKD

preop

SİO sonrası

postop 6. ay

postop 1.yıl

VAKA 2 2 yaş,K,sol GKD

preop

SİO sonrası

postop 1. yıl

postop 1. yıl

VAKA 3 18 ay,K,sağ GKD

preop

SİO sonrası

postop 1. yıl

VAKA 4 3 ay,K,sağ GKD

Tedavi öncesi hafta

Pavlik içinde 3.

Pavlik içinde 4. hafta

AR sonrası

postop 2. ay

postop 6. ay

VAKA 6 5 ay,K,sol GKD

Tedavi öncesi hafta

Pavlik içinde 3.

18 aylıkken SİO sonrası

postop 2. ay

postop 2. ay

postop 4. ay

VAKA 7 4 yaş,E,bilateral GKD

Tedavi öncesi sonrası

2 haftalık traksiyon

sol SİO+DRO sonrası

postop 2.ay

Sağ tarafa 2 haftalık sonrası traksiyon sonrası 5.ay)

sağ SİO + DRO (sol taraf postop

postop 2. ay

postop 4.ay

postop 1. yıl

postop 1,5. yıl

VAKA 8 8 yaş,K,sol yüksek GKD

preop

SİO + kısaltma +VDRO sonrası

PPA içinde

postop 4. ay

postop 4. ay

postop 6. ay

VAKA-9 2,5 yaş,E,sağ asetabuler displazi

preoperatif sonrası

Dega osteotomisi

postoperatif 18. ay

Asetabulumu yeniden şekillendiren kompleks osteotomiler -Steel -Tönnis -Ganz

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ

Çocukluk döneminde asetabuler displazi nedeniyle yapılan tekli pelvik osteotomiler yeteri kadar asetabuler örtünme sağlasada Y kıkırdağı ve/veya Simfizis Pubisi kapanmış genç erişkin ve erişkin hastalarda bu osteotomiler yeterli asetabuler örtünme sağlayamaz. İşte üçlü osteotomi gereksinimi bu noktada ortaya çıkmışdır.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ

Le Coueur,Hopf ve Steel birbirlerinden bağımsız olarak üç kesimli pelvik osteotomiyi tanımlamışlardır. Steel,Salter osteotomisine iskium ve pubis osteotomisini eklemiş ve 1965 yılında yayınlamışdır.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ

Asetabuler yapının büyük bir kısmı yaşamın ilk 8 yılında oluşur. Cinsiyet ve kemik olgunlaşması gibi faktörlerin etkisi olsada 8 yaş çoğu pediatrik kalça hastalıkları için bir dönüm noktasıdır. >8 yaş en ideal tedavi asetabulumu eklem kıkırdağı ile birlikte döndürerek femur başının örtünmesini sağlamaktır.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ
 

>8 yaş hastalar iki grupta incelenir. 1.grup :Rekonstruktif osteotomilere uygun,normal eklem uyumu olan ve irreversible kıkırdak hasarı gelişmemiş 2.grup :İrreversible kıkırdak hasarı gelişmiş olan hastalar

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ

1.grupta amaç bozulmuş olan kalça biyomekaniğini düzeltmektir. 2.grupta tedavi semptomatik olup hastanın ağrısını gidermek ve kaçınılmaz olan artroplasti seçeneğini geciktirmektir.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ

Literatürdeki genel görüş küçük yaşlarda yapılan pelvik osteotomilerin iyi sonuçlarla birlikteliğidir.(Millis,Windhager,Tönnis,Sie benrock) Kıkırdak yüzeyde irreversible değişiklikler oluşmadan tedavi yapılırsa kıkırdak hasarı durdurulabilinir hatta tersine bile çevirilebilinir.(Leunig,Siebenrock,Tönnis,Ar ning)

    

Femur proksimalinde anatomik bir sorun olmaması(Varsa öncelikli olarak düzeltilmesi) CE <20° Asetabuler Açı >40° Femur başı örtünme oranı <%70 False Profil grafisinde VCA<20° Anterior asetabuler baş indeksi(AAHI)<80°

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ ÖN KOŞULLAR

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ ÖN KOŞULLAR
  

Konsantrik redüksiyon ve sferik uyum Osteoartroz olmaması Eşlik eden enflamatuar hastalık olmaması Pelvisin SİO veya PO için yeterli derecede gelişmiş olması Kalça ekleminin enaz 80°fleksiyon,45°abd-add hareket açıklığı olması

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ Cerrahi Teknik

Bu işlem iliak kanatla birlikte pubis ve iskion kollarına yapılan osteotomilerden ibarettir. Önce iskion koluna osteotomi uygulamak için ekstremite kalça ve dizden 90 fleksiyona getirilerek tub.iskiadikum üzerinden transvers insizyon yapılır.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ Cerrahi Teknik

İskiumun posterolateralinden geçerek distale ilerleyen siyatik sinir semimebranozus kasının başlangıcı ile aynı sertlik ve görünümde olduğundan dikkatli davranılarak iskium osteotomize edilir ve insizyon kapatılıp anteriora dönülür.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ Cerrahi Teknik

Anterior iliofemoral insizyonla kalçaya girilir. M.Pektineus pubik kemikten sıyrılıp pubik kemik ortaya konur. Pubik osteotomi pubis aksına transvers ve mümkün olduğunca asetabuluma yakın yapılmalıdır.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ Cerrahi Teknik

Son olarak iliak osteotomi yapılıp ase tabuler parça femur başını örtene kadar öne dışarı ve aşağı doğrultuda çekilip iliak kanatdan alınan greft osteotomi hattına yerleştirilir ve tespit edilir. Tespit materyali olarak yivli KT,malleol vidası veya kanüllü vida kullanılabilir.

Kaynamama hatta pseudoartroz olguları arttıkça KT lerin yerini malleol vidaları almışdır. Tespitin rijiditesi arttıkça Steel ve Tönnis`in uyguladığı gibi PPA ya ihtiyaç kalmamaktadır.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ Postop Bakım

PPA uygulanmışsa 6.haftada çıkarılır ve çift koltuk değneği ile yük verdirilmeden yürütü lür.Yük verme radyolojik kontrole göre 8-10. haftalarda başlar. PPA uygulanmamışsa 3.gün aktif ayak bilek ve quadriceps egzersizlerine,1.haftanın sonunda aktif kalça hareketlerine başlanır.10. günde koltuk değnekleri ile basmadan mobilize edilir.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ Postop Bakım

6.haftanın sonunda çift koltuk değneği ile 8. hafta sonundada tek koltuk değneği ile parsiyel yük verdirilir. Postop 12.hafta sonunda koltuk değneksiz tam yük verdirttirilir.

STEEL(3 lü) OSTEOTOMİSİ Komplikasyonlar
     

Nörovasküler yaralanma Redüksiyon kaybı Greft rezorbsiyonu İatrojenik asetabulum kırığı Nununion Tespit materyalinin ekleme penetrasyonu Yetersiz tespit

VAKA-9 8 yaş,E

preop

Steel osteotomisi sonrası

postop 2. ay

postop 6. ay

yıl

postop 1.yıl

postop 1,5.

VAKA-10 19 yaş,K,sol sublukse kalçaya sekonder AVN

preop

Steel osteotomisi sonrası

postop 3. ay

postop 1.yıl

TÖNNİS OSTEOTOMİSİ

1982 yılında Steel`in 3`lü osteotomisini modifiye ederek yayınlamıştır. İskial kesi için hasta prone pozisyonday ken iskiuma direkt kesi ile yaklaşılır.

TÖNNİS OSTEOTOMİSİ

Rotasyondan sonra daha iyi temas sağla mak kaynamama ihtimalini azaltmak için obturatuar foramende uzun iskial osteoto mi yapılır. İliak ve pubik osteotomilerle tespit Steel deki gibidir.

PERİASETABULER OSTEOTOMİLER

Bu tip osteotomiler asetabulumun etrafını çevirecek şekilde ve eklem yüzeyine pareleldir. Asetabulum yarıçapının femur başı yarıçapından büyük olduğu ve asferik uyumun bulunduğu hastalar primer endikasyonu oluştururlar.

PERİASETABULER OSTEOTOMİLER

Özellikle ilerleyici subluksasyonun asetabu lumun dış kenarını aşındırdığı nöromuskü ler displazilerde oldukça yararlıdır. İlk periasetabuler osteotomiler Wagner ve Eppright tarafından tarif edilmişdir. Günümüzde bunların yerine Ninomiya`nın rotasyonel asetabuler osteotomisi(RAO) kullanılmaktadır.

NİNOMİYA nın Rotasyonel Asetabuler Osteotomisi

Serbestleştirilen asetabulum anterolaterale, mediale ve aşağıya doğru kaydırılır.

PERİASETABULER OSTEOTOMİLER
Y kıkırdağı kapanmış erişkin yaşta,abd kas gücü yeterli ve asetabulum çapının femur başı çapından daha büyük olduğu GKD li hastalarda RAO ile iyi bir düzeltme elde edilebilmektedir.

PERİASETABULER OSTEOTOMİLER

RAO avantajları : -Tek insizyon -Asetabulumun fizyolojik kendi kıkırdağını kullanması -İleri yaşlarda hafif dereceli artrozlarda bile yapılabilmesi

PERİASETABULER OSTEOTOMİLER

RAO dezavantajları : -Asetabuluma çok yakın yapıldığından distal fragmanın AVN sine bağlı kollaps ve kondroliz riski -Yumuşak doku bağlantısından dolayı,ağır displazili hastalarda düzeltme tatmin edici olmayabilir

GANZ OSTEOTOMİSİ

1988 yılında Ganz tarafından tarif edilmiş ve daha sonra Millis ve Murphy tarafından modifiye edimişdir. Millis ve Murphy abd kasları korumak için direkt anterior giriş yolunu tarif etmişlerdir.

GANZ OSTEOTOMİSİ

Bern Periasetabuler Osteotomisi olarakda bilinir. Çok fazla asetabuler harekete izin vermesi ve asetabulum kan desteğine zarar verme mesi nedeniyle popülarite kazanmışdır. Konsantrik redükde edilebilen çok ciddi asetabuler displazilerde

GANZ OSTEOTOMİSİ Avantajları
    

Tek bir yaklaşım Minimal abduktör morbidite Asetabuler kan desteğinin korunması Posterior kolonun sağlam kalması Pelvik çıkışda darlık olmaması(Fluckiger)

GANZ OSTEOTOMİSİ
 

Avantajları Güvenli tespit Asetabuler labrum sorunu olanlarda aynı zamanda artrotomiye izin vermesi Stabil osteosentez nedeniyle dış tespite gerek olmaması

GANZ OSTEOTOMİSİ

Avantajları Osteotomilerin tamamının asetabulum etrafında ve yakın olması,asetabuler fragmanı tamamen serbestleştirdiği için çok yüksek oranda korreksiyon sağlaması ve ağır displazili hastalardada uygulanabil mesi

GANZ OSTEOTOMİSİ Cerrahi Teknik
 

Smith-peterson insizyonu kullanılır. Önce skopi eşliğinde iskion asetabulumun hemen altından kısmi olarak kesilir. Sonra asetabulumun hemen medialinden obturatuar foramenin hemen kenarından pubik osteotomi yapılır

İlk osteotominin anterior iskiumdan yapılışı

Osteotomi pozisyonunun AP ve 45° iliak oblik floroskopik görüntüleme ile konfirme edilmesi

Siyatik sinire zarar vermemek için osteotomi çok fazla posterolaterale uzatılmamalıdır.

Superior pubik ramus osteotomisi

Ramus osteotomisi

GANZ OSTEOTOMİSİ

Cerrahi Teknik Asetabulumun üstünden başlayan son osteotomi hattı belli noktalarda açılandırılarak asetabulumu çepeçevre dolanır ve iskiondaki kısmi osteotomi ile birleşir. Bu osteotomide aşırı düzelme önemli bir sorundur.Asetabuler fragman fazla lateralize edilirse kalça abd kısıtlanır.

İliak osteotomi SİAS dan siyatik çentiğe doğru yapılır ancak pelvik girimin superolateraline yaklaşık 1 cm kala sonlanmalıdır

İliak osteotomiye 120° lik açıyla posteriora doğru kesi devam ettirilir 45° iliak oblik floroskopiyle oryantasyon sağlana bilir

45° açılı osteotomla osteotomi tamamlanır

A-P False Profil 16 yaş,K,ciddi asetabuler displazisi mevcut.

Postop 3.yıl Kombine periasetabuler osteotomi + proksimal femoral varus osteotomisi uygulandıktan 3 yıl sonra geniş reoryantasyon,asetabuler rekonstriksiyon ve minimal pelvik distorsiyon mevcuttur.

GANZ OSTEOTOMİSİ

Cerrahi Teknik Osteotomi yüzeyleri sferik olmadığından düzeltme sonrası stabilizasyon için vida ile tespit gerekmektedir. Teknik olarak güç,başlangıçta komplikasyon oranı yüksek ve öğrenme eğrisi düşük bir yöntemdir.

GANZ OSTEOTOMİSİ Dezavantajları ve komplikasyonları
     

Osteotomiler sırasında skopi gereksinimi İntraartiküler osteotomi! Posterior kolon kırığı! Femur başı subluksasyonu! Heterotropik ossifikasyon Hematom

GANZ OSTEOTOMİSİ Postop Bakım

 

Postop ilk 3 hafta mutlak yatak istirahatine alınır,dik oturulmasına ve yan yatmasına izin verilmez. 3-6 hafta arası dik oturabilir ve yan yatabilir. 6-8 hafta arası koltuk değneği ile basmadan mobilizasyon 8-10 hafta arası parsiyel yük >10 hafta tam yük

A-sol kalça sublukse ve displazik  B-biraz lateralizasyon la birlikte shenton hattın da düzelme  C-false profile grafisin de femur başının ante riorda belirgin örtün mediği görülmekte D-postop asetabulum örtü münde düzelme E-postop false-profile grafisinde anterior örtünmede düzelme

GANZ OSTEOTOMİSİ

GANZ OSTEOTOMİSİ

POLİGONAL TRİPLE(KOTZ) OSTEOTOMİSİ

1989 yılında Kotz tarafından tarif edilmişdir. Asetabulum yönlenmesi pubis etrafından olmaktadır. Osteotomi sonrası deplasman,asetabulu mun rotasyonunu anterolateral yönde oluşurur.

POLİGONAL TRİPLE(KOTZ) OSTEOTOMİSİ
 

 

Osteotomilerin asetabuluma yakın olması sebebiyle oldukça iyi düzeltme sağlaması Osteotomilerin direkt görüş altında yapılabilmesi Asetabuler fragmanın sıkı kilitlenmesi nedeniyle iki adet vidayla bile yeterli stabilite sağlanabilmesi Dış tespite gerek olmaması Osteosentezin stabil olması sebebiyle erken yük verilebilmesi avantajlarıdır.

POLİGONAL TRİPLE(KOTZ) OSTEOTOMİSİ
 

 

Pelvik bütünlüğün bozulması Abd kasların sıyrılması sebebiyle postop uzun süre rehabilitasyon gerektiren abd topallama Siyatik sinir lezyonu İskium psödoartrozu karşılaşılan komplikasyonlardır. Ağır displazilerde tercih edilmemelidir.

Asetabuluma destek osteotomileri -Chiari -Çatı(Shelf)

CHİARİ OSTEOTOMİSİ

Yön değiştirici osteotomilerin yapılamadığı uyumsuz displazik kalçalarda ve bu zeminde gelişen erken dönem dejeneratif artritte ağrıyı azaltan etkili bir operasyondur. Osteotominin asetabuler kemik stoğunu arttırması ve OA bulgularının ilerlemesini yavaşlatarak artroplasti uygulama yaşını ileriye taşıması önemli avantajlarıdır.

CHİARİ OSTEOTOMİSİ Cerrahi Teknik

Temeli;iliak kanatta kontrollü kırık oluşturarak, femur başını kapsülle birlikde mediale itilmekle elde edilen örtünmeye dayanır. Osteotomi kapsül yapışma yerinin hemen üzerinden yapılır. Osteotomi hattı asetabulum konturuna benzer lateralden mediale doğru yükselen bir eğri şeklindedir.

CHİARİ OSTEOTOMİSİ

CHİARİ OSTEOTOMİSİ Cerrahi Teknik

Asetabulumu içeren distal fragman içeri(pelvis boşluğuna)doğru itilir.(MEDİALİZASYON) Osteotomi planı,distal fragman kaydığında üst fragman femur başını örtecek tarzda yukarı doğru açılanmış şekildedir. Asetabulum istenen örtünme derecesi elde edilinceye kadar medialize edilir. Medializasyon sırasında kalçanın 30° abd da tutulması işlemi kolaylaştırır.

CHİARİ OSTEOTOMİSİ Cerrahi Teknik

Medializasyon işlemi ile yeterli örtüm sağlandıktan sonra bir vida veya pin ile tespit yapılır. Eğer kaydırma sonrası anterior örtünme yetersizse bir kemik grefti femur başı üzerine asetabuluma vida ile tespit edilir.

CHİARİ OSTEOTOMİSİ

Açıktaki osteotomi sahası ile femur başı arasında kalan kapsül zamanla fibröz kıkırdağa dönüşerek normal eklem kıkırdağı olan hyalen kıkırdak yerine geçer. Oluşturulan asetabulum derinliğide zamanla remodele olarak femur başına uyum sağlar.

CHİARİ OSTEOTOMİSİ

Osteotomi sonrası kalçadaki kaldıraç kolları uzadığından kalça biyomekaniğini olumlu yönde değiştirir. Sağlam bir tavan sağlar.

CHİARİ OSTEOTOMİSİ Postop Bakım

<10 yaş çocuklara 6 hafta süreyle PPA uygulanır. 10. haftadan önce yük verdirilmez.

CHİARİ OSTEOTOMİSİ Komplikasyonlar

En sık karşılaşılan komplikasyon osteotomi hattının doğru yapılamamasıdır. Başlama noktası ve osteotominin eğimi medializasyonun başarısı için çok önemlidir Osteotomi yüksekte olursa yeterli destek sağlamaz,osteotomi hattının açısı çok büyük olursa femur başı fragman altında sıkışır.

CHİARİ OSTEOTOMİSİ Komplikasyonlar

Aşırı medializasyon durumunda kaynamama görülebilir. Doğum kanalını daraltır.

Daha önce başarısız bir KR hikayesi olan 14 yaşın daki kız çocu ğa yapılmış olan Chiari osteotomisi

ŞELF(ÇATI) PROSEDÜRLERİ

Ciddi asetabuler yetmezlikler için tarif edilmişlerdir. Konsantrik redüksiyonun olmadığı durumlarda önerilir. Bazı cerrahlar şelf işlemlerine ek olarak yaptıkları salter gibi asetabuler augmentasyon osteotomileri ile daha fazla örtünmeyi amaçarlar.

Çatı,femur başının üstünde özellikle anterolateraline rastlayacak şekilde kurulur. İliak kanatan traşlanan ve iliak kanattan alınan büyük bir parça greft ile kurulur. İç bükey bir greft kapsülün üstüne ve rektus femorisin reflekte başı altına gelecek şekilde yerleştirilerek sabitlenir.

ŞELF(ÇATI) PROSEDÜRLERİ STAHELİ İŞLEMİ

ŞELF(ÇATI) PROSEDÜRLERİ

STAHELİ İŞLEMİ Asetabulum üzerinde,bu parça ile pelvis arasına spongioz kemikden destek yapılır. Şelf olgunlaştıkça femur başının basıncına bağlı olarak yeniden şekillenir ve şelfdeki kemikde hipertrofiye uğrar.

15 yaş,K,GKD nedeniyle Staheli Şelf yöntemi uygulanmış ve postop 1,5. yıldaki femur başı örtümü gayet iyi.

ŞELF(ÇATI) PROSEDÜRLERİ

Ancak ; pelvisle kaynaşık olmayan ve yeterli bir kemik desteği bulunmayan şelf işlemleri giderek rezorbe olurlar.

TERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞI

TERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞI
 

 

Antenatal dislokasyon Kalça hareketlerinde belirgin kısıtlılık ve doğuma fikse dislokasyon olarak tarif edilmişdir. Bir çok sendromla birlikte görülürler. Tedavi kararı verilirken hastann sakatlığı ve gelecekteki fonksiyonları değerlendirilmelidir.

TERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞI
 

Kapalı redüksiyon faydasızdır. Genelde kabul edilen tedavi şekli 6. aydan sonra anteromedial yaklaşımla AR dir. İleri yaş grubunda AR ye femoral kısaltmada eklenmektedir.

Teşekkürler

You're Reading a Free Preview

İndirme
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->