STASE PEDIATRI Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka putih

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Tanggal Masuk Nama OT : An. R S : 2 tahun : laki-laki RS: 01.09.2013 : Tn.Wahyudi

Alloanamnesis
Keluhan Utama: Kejang < 5 menit 1x dirumah

Keluhan Tambahan: Panas (+), pilek (+),muntah (+) 2x dimalam

2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

1 hari SMRS
Masih panas,muntah 2 x berisi makanan,pilek (+)

Panas muncul pagi hari dan di bawa ke puskesmas diberikan obat panas SMRS

UGD anak sudah tidak kejang, tetapi masih panas suhu UGD 40o C

Panas tinggi suhu 39o c,kejang < 5 menit , 1x dirumah, mata menutup, tangan dan kaki kaku semua,stelah kejang anak langsung menangis,Diberikan stesolid lewat anus panas turun setelah itu kembali panas,BAB cair 1x , berampas,BAK lancar

Riwayat Penyakit Dahulu:

Saat usia 1 tahun 6 bulan anak kejang 1x

Riwayat pengobatan

Pernah diberi berobat ke puskesmas,diberi paracetamol dan

Riwayat Kehamilan Ibu

ANC Rutin di Bidan

Riwayat Kelahiran

Normal

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang

Sudah bisa berjalan dan berlari

Sudah bisa memegang bola Kesan tumbuh kembang sesuai usia Riwayat Alergi Disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum - Kesadaran Tanda Vital - Suhu - Nadi - Pernapasan - TD : Compos Mentis

: : : :

40 0 C 98x/menit 28 x/menit Tidak dilakukan

Status Gizi
An. Laki-laki usia 2 tahun BB= 9 kg TB= 84 cm BB/U = 69% TB/U = 97% BB/TB =69 % gizi kurang Normal/baik gizi kurang

Kesan

: Gizi kurang

Status Generalis
Kepala
Bentuk Rambut : Normocephal : Hitam,distribusi merata

Mata :Cekung (-/-), Edema palpebra (-/-), kunjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+)

Hidung :Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/),Septum deviasi (-)

Mulut :Mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), Lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher

pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjer thyroid (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi Palpasi : Simetris,retraksi dada(-), : Bagian dada tertinggal (-)

Perkusi
Auskultasi

: sonor pada kedua lapangan paru

: Vesikular (+), Wheezing(-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi murmur (-) :Iktus cordis tidak terlihat : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Bunyi jantung I dan II murni,gallop (-),

Abdomen
Inspeksi : Datar,distensi (-) Palpasi : supel, nyeri tekan di uluhati (+), turgor kembali cepat, hepar, lien dan ginjal tidak teraba Perkusi Auskultasi : timpani seluruh abdomen : bising usus normal

Genitalia
Dalam batas normal

Refleks

Fisiologis = Biseps (+), Triceps (+), Babinski (+), patella (+), achilles (+), Oppenheim (+), Patologis = kaku kuduk (-) , Tanda brudzinki I dan II (-), Tanda kernig (-)
Tanda rangsangan meningeal (-)
Kesan :

Ekstremitas atas
Akral: Hangat Edema: (-/-)

Ekstremitas bawah
Akral: Hangat

Edema: (-/-)
RCT: < 2 detik Petekie : (-/) Sianosis :(-)

Petekie : (/-) Sianosis : (-)

RCT: < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
01/09/2013
Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Na+ K+ Cl+ = 8,5 gr/dl L = 8.010 /l = 357.000 /l = 28 % = 137 mEg/L = 3.6 mEg/L = 163 mEg/L

RESUME

Anak laki2 usia 2 tahun datang dengan keluhan kejang 1x sebelum masuk rumah sakit,saat kejang mata menderik ke atas,tangan dan kaki kaku selama < 5 menit, suhu : 40 o c setelah kejang anak kembali menangis,muntah 2 x di rumah,pilek (+)

Assasement
Kejang demam vomitus
-

Terapi
RL 12 tpm makro

Puyer pusing dan kejang 3x1 - Novalgin 3x125 mg - Cefotaxim 2x500 mg - Proriss supp

Diagnosis

Kejang demam sederhana