LA TCTICA DEL CAMBIO: como abreviar la terapia.

Fisch, Weakland y Segal

ndice 1) La prctica y la teora. 2) La capacidad de maniobra del terapeuta. 3) La fijacin del marco del tratamiento. 4) La entrevista inicial. 5) La postura del paciente. 6) La planificacin del caso. 7) Las intervenciones. 8) La terminacin del tratamiento.

1) Concepcin de los problemas Conducta indeseada (aqu y ahora). Para que una dificultad se convierta en problema: Que se haga afronte de forma equivocada. Cuando no se solucione, se aplique una dosis ms elevada de ms de lo mismo. En las soluciones intentadas, existe un proceso que sigue un crculo vicioso que ayuda en gran medida al mantenimiento del problema. Aspectos importantes a detectar Identificacin de la conducta problemtica: que es, en que aspecto es considera como problema y por quin. Funcionamiento y persistencia de la conducta problemtica. Conducta voluntaria o involuntaria del mantenimiento del problema. Tratamiento y solucin de problemas Alteracin de las conductas del proceso del circulo vicioso (mantenedor del problema).

El terapeuta debe transformarse en agente de cambio activo enmarcando tareas en los principios y valores del cliente. Para lograr que ste haga frente a los compromisos pertinentes. 2.1) La capacidad de maniobra del terapeuta Los pacientes obstaculizan el esfuerzo teraputico en la mayora de los casos debido a su angustia o temor de que el problema llegue a empeorar. Capacidad de maniobra del terapeuta= ausencia de maniobra del paciente. Control que ejerce el terapeuta sobre el tratamiento. Libertad para la puesta en prctica de lo que se estime apropiado en el trascurso del tratamiento. Medios para aumentar la capacidad de maniobra. A) Oportunidad y ritmo= no dispararse hasta que se hayan comprobado cuales son las opiniones del paciente dando pequeos pasos. Escucha activa. Valores, creencias y prioridades del cliente. Flexibilidad para captar sus tiempos. B) El tiempo necesario Para que la labor teraputica avance eficientemente sin el acosar al terapeuta para que tome decisiones prematuras en relacin con el tratamiento. Evitar prisas del cliente. Tiempo para pensar y planificar. C) El uso del lenguaje condicional Herramienta importante para no asumir una postura explicita antes de que haya tenido informacin y tiempo suficiente para decidir qu postura quiere asumir y cuando. Libertad para mantener diversas opciones abiertas ante s. No dar cuestiones por hecho ni sacar conclusiones precipitadas de acuerdo a nuestras creencias, valores, etc... Atribucin de los fracasos al cliente. D) El cliente debe concretar Formulaciones claras y concisas. No dar por vlidas cuestiones que no queden claras. Ayudar al cliente asumir posturas comprometidas y bien definidas con descripciones concretas.

Ej. Quiero que se porte bien (difuso). Quiero que haga la cama y recoja la ropa sucia antes de salir de casa (concreto objetivo claro). E) Actitud igualitaria. Objetivo: colaboracin del cliente. Son ms bien raros los clientes que responden positivamente ante la autoridad por eso se jugar con la postura de estar a la misma altura que el paciente. F) Sesiones individuales y conjuntas Versatilidad del terapeuta a la hora de estructurar las sesiones. Paciente no es igual a cliente. Persona ms interesada en solucionar el problema. 2.2) Tctica con los pacientes difciles Existen 2 categoras: Los que inician el tratamiento por coaccin de terceros. Comprador fingido. No tiene motivacin para el cambio. Ej.: adolescente obligado por sus padres, por sentencia judicial, beneficio secundario: confirmar su dolencia. - Qu hacer? Negociar un nuevo contrato: convertirle en cliente. Ej.: No se encuentra interesado en trabajar sobre el alcoholismo pero est interesado en hacer algo con respecto a su situacin laboral. Trabajar con el afectado real que es quien coacciona al paciente para que se someta a tratamiento. Adoptar la postura del paciente. El paciente al final, convence al terapeuta de lo que le conviene hacer algo con su problema. b) El paciente restrictivo impone restricciones inaceptables. Pone condiciones a la terapia que reduce la capacidad de maniobra del terapeuta. Solicitud por parte del cliente al terapeuta para conspirar a travs del silencio contra otro miembro de la familia. Ej.: infidelidad Intenta aliarse con el terapeuta. Restriccin de citas con otros miembros familiares cuya implicacin podra resultar decisiva para la solucin del problema.

Intimidaciones en terapia: 1) Ataques de ira o amenazas de agresin. 2) Restablecer un contexto en el que no exista intimidacin. 3) Amenaza de finalizar el tratamiento.

3) Fijacin del marco del tratamiento a) Las citas para terceras personas. El solicitante suele ser el ms preocupado por el problema y tambin quin ms colabora. Paciente no es lo mismo que cliente. Ej.: Llamada de un padre preocupado por su hijo adolescente. b) Informes previos o de otros profesionales. - El nuevo tratamiento ser una continuacin del anterior (ms de lo mismo). Se reduce la capacidad de maniobra. -Importancia de recibir la informacin de primera mano. -Papel pasivo vs. Activo del paciente. c) Llamada telefnica. -Funcin del telfono= no es un instrumento teraputico-Dificultad de asimilar informacin importante por telfono. d) Peticin de asesoramiento familiar. -No aceptar que acuda toda la familia porque puede reducir la capacidad de maniobra si el terapeuta decide ms tarde una intervencin diferente. -El problema se define de forma general para toda la familia y no echndole la culpa a una persona en particular. e) Las peticiones de tratamiento especfico. Se aplicar el enfoque ms adecuado para abordar el problema. f) Los problemas al concertar la entrevista. El terapeuta fija la cita, el ritmo del trabajo no lo impone el cliente.

g) Peticin de informacin. 4.1) La entrevista inicial Informacin clara y concreta centrada en el presente. Informacin sobre la naturaleza del problema: - Cual es el problema? (Problema actual) - Quien est padeciendo el problema (cliente no es igual a paciente). - Quien hace que esto represente un problema? Hay alguien que est intentado solucionar el problema y que en realidad lo est provocando? Ej.: madre que pide que su hijo sea autnomo estando todo el da encima de l. - Para quien y como constituye un problema? Como se est afrontando el problema - Soluciones intentadas. - Que es lo que las personas hacen y dicen en su intento de evitar que surja el problema. - Como hacen frente al problema cuando se plantea. Cul es el impulso bsico de los esfuerzos realizados. Objetivos mnimos del cliente. Ej.: a pesar de esta dificultades, si llegase a producirse qu es lo que usted considera como primera seal de que ha ocurrido un cambio significativo aunque sea pequeo? Actitud, lenguaje y postura del cliente. 4.2) Dificultades en la entrevista Personas que dan explicaciones del problema en trminos causales y no en conducta. - Pedir un ejemplo concreto y/o una representacin del problema. Personas que se desvan de un tema a otro. - Pedir un nico foco de atencin. Personas saboteadoras activas o pasivas. - Trabajar con el afectado real. Personas muy habladoras y confusas.

- Ser ms confuso. Ej.: Lo tengo claro, su problema es... Como preguntar Cul es el problema que le ha trado aqu? En qu forma eso es un problema? Es decir, a alguna gente le encanta pasar su vida as. Como cree que le puedo ayudar afrontar su problema? Le puedo ayudar mejor si me explica lo que ocurre ahora y luego ya iremos atrs en el tiempo. Porque que me ha llamado usted en el momento justo en que lo ha hecho, y no antes o despus? No lo veo claro... Puede darme un ejemplo? Perdone soy una persona muy concreta, me puede poner otro ejemplo? Desde hace cunto tiempo usted lleva as? Que trata usted para cambiar la situacin? Imagnese que ha ocurrido un cambio significativo... cul sera la primera seal para usted de que ha ocurrido un cambio por pequeo que sea? Podra decirme en el momento actual cul es su principal problema, el que considere ms importante cambiar si fuese posible? 5) Postura del paciente Son los valores, creencias y prioridades del paciente. Permite determinar cules son las directrices necesarias para encuadrar una sugerencia de modo que sea ms probable que el cliente acepte. Conocerla nos permite una persuasin eficiente para facilitar la colaboracin del paciente, ayudando a solucionar su problema. 5.2) Tipos de postura En relacin a la urgencia: a) El problema es muy doloroso y hay una necesidad urgente de solucin. b) La situacin es indeseable pero no muy incmodo en exceso. No es urgente (pacientes coaccionados o imposicin para que acudan a terapia). En relacin al pronstico Pesimista o grandilocuente expectacin.

En relacin a la terapia a) Receptor pasivo: dice a todo que s pero no hace nada de lo que se le dice. Ej.: vengo a que me cures. b) Receptor activo: hace lo que le dice el terapeuta pero no participa. c) Responsabilidad reciproca: hace y propone. 5.3) La utilizacin de la postura del paciente Para evitar resistencias: aceptar las afirmaciones del cliente, reconocer los valores que posean y evitara comentarios provocativos o desprovistos de credibilidad con la oportunidad y ritmos elegidos por el terapeuta. Optimizar la colaboracin del cliente: el terapeuta utiliza lo que el cliente trae consigo mediante la escucha activa. Cul es la principal postura del cliente (actitud, opinin, motivacin) con respecto al problema? Cmo conseguir del mejor modo posible dejar reducida dicha postura a su valor o impulso esencial? Puesto que yo s lo que quisiera que el cliente hiciese para solucionar su problema, cmo formularlo de un modo coherente con dicha postura? 6.1) Planificacin del caso Este punto es importante para que la terapia funcione. No trabajar desde la improvisacin y marcar objetivos. Estrategias de tratamiento. Establecer el problema del cliente: Importancia de la claridad y concrecin del problema. No basarse en informaciones ambiguas o imprecisas. Ej.: nuestro hijo no se porta bien, tenemos problemas de comunicacin. Averiguar cul es el marco de referencia. Excepciones al problema, circunstancias que le rodean... b) Establecer la solucin intentada por el cliente.

Cules son los esfuerzos por el paciente u otras personas para solucionar el problema en el momento actual. Entender el impulso bsico que dirige la solucin empleada. c) Decidir que se debe evitar (campo minado). Qu es lo que nos interesa evitar para no seguir manteniendo el problema? Formulacin del impulso estratgico apropiado en oposicin al impulso bsico empleado por el paciente para lograr el cambio 2. Ejemplo: tiene que ser ms clara a la hora de exigir obediencia a tu hijo, tienes que esforzarte ms en conciliar el sueo. d) Formular un enfoque estratgico Tareas estratgicas de 180 grados. Ej.: padres que quieren que su hijo se porte bien. * Impulso bsico: exigir obediencia, advertir, amenazar, castigar, pegar. * Impulso neutral: no hacer nada, indiferencia. Percepcin de ser ms de lo mismo, prolongacin impulso bsico. * Impulso estratgico: exigir desobediencia. /Oblguese a mantenerse despierto. e) Formular tcticas concretas. Qu ser lo ms eficaz para impedir el mantenimiento del problema? Acciones que se aparten de la solucin intentada. Analizar la problemtica personal, la interpersonal y relacional. Que acciones son ms centrales para las transacciones implicadas en el problema. Que acciones se incorporan con mayor facilidad a la rutina del paciente Que persona desempea un papel ms estratgico para la persistencia del problema. (El que solicita ayuda generalmente). f) Encuadrar la sugerencia en un contexto: vender la tarea. - Conocer la postura del cliente para inducirle aceptar la tarea. Modificar el marco de referencia del cliente. Percepcin del cliente: *Cliente extraordinario: la tarea que le mandemos tiene que ser desafiante. *Cliente con temor a destacar: tareas pequeas y discretas.

*Responsable y servicial: tareas constructivas y que impliquen cierto sacrificio. - Final de la sesin: redefinicin + tarea. 6.2) Formular objetivos y evaluar el resultado Objetivo: solucin/ disminucin del problema presentado. Enfocada al cliente: * La conducta problema ha desaparecido. * Se ha modificado la evaluacin de tal conducta. Enfocada a la terapia: explorar las variaciones. * Presencia de conductas incompatibles con la presencia del problema. * Explorar la nueva postura del paciente y su redefinicin del problema. 7) Las intervenciones Intervenciones principales: tras recoger toda la informacin y realizar la planificacin del caso. Hay cinco denominadores comunes de las soluciones intentadas. Giro de 180 sobre soluciones intentadas. Intervenciones generales: en cualquier momento del tratamiento, puede usarse en una amplia gama de problemas. a) Las intervenciones principales. El intento de forzar algo que solo puede ocurrir de modo espontneo (prescripcin del sntoma). Creacin: Dolencia a nivel individual de orden mental o corporal: rendimiento sexual, funcionamiento de esfnteres, temblores, tics, depresin... Paciente aquejado intenta controlar de forma deliberada estas funciones para corregirlas chocando contra lo espontneo. Ante un intento controlado fracasado, el segundo intento se hace con ms esfuerzo entrando en un crculo vicioso. Impulso bsico: control. Estrategia: Prescripcin del sntoma: consiste en obligar al cliente a que repita conscientemente el sntoma que le est produciendo problemas. Ej.: paciente que se lava a diario 10 veces las manos pedirle que lo haga 20. / De 9 a 9.30 tendr esos pensamientos que le asaltan en los prximos 15 das.

Realizar una conducta incompatible con la conducta problema. Ej.: persona con insomnio cuando no pueda dormir pedirle que limpie el horno. Redefinicin del sntoma indeseado como beneficioso. Ej.: persona adicta al trabajo cae en depresin. La depresin es una fuerza benfica que le est obligando a tomarse las cosas con ms tranquilidad. Ritual de aversin (adicciones). Ej.: un adicto al tabaco intentando dejar de fumar se le enva la tarea de que si inhala una bocanada de aire de tabaco tiene que fumarse todo el paquete hasta terminarlo. 2) El intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo Creacin: Anticipa el fracaso y evita las situaciones. Espera para prepararse mejor. Problemas: - En personas con trastornos de ansiedad, fobias, timidez, bloqueos, etc. Impulso bsico: dominar con antelacin una tarea para no fracasar lo que produce que evite desempearla. Estrategia: se inmuniza al paciente contra el impacto del rechazo. Exponer al paciente que llevo a cabo una conducta al mismo tiempo que se le pide que fracase. Ej.: Al paciente que se queja de que no consigue trabajo porque teme no estar suficientemente preparado y no acude a las entrevistas. Se le puede indicar que "se presente a una entrevista de trabajo y la haga mal, o slo medio bien". Divulgar en vez de ocultar. Ej.: uno que es muy tmido y est muy nervioso porque va dar una charla. Al decir que est nervioso probablemente le quitara hierro al asunto y podr disfrutar de su charla. 3) El intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin Creacin: - Problemas interpersonales ante una tarea que requiere colaboracin: problemas pareja, padres e hijos, compaeros trabajo. Escala simtrica. Existe una posicin de inferioridad y otra de superioridad. Se exige al otro que se trate como superior sermonendole. Estrategia:

Cambiar los roles, redefiniendo la postura de superioridad como inferioridad y viceversa. Introducir complementariedad en la simetra. La compasin posee efectos ms apaciguadores que la oposicin. -Aprender a efectuar solicitudes asertivamente (te estara muy agradecido si tu) Ante la rebelda del adolescente los padres se transforman en impredecibles (amabilidad e impotencia): sabotaje benvolo: echar sal en vez de azcar, cerrar la puerta de la calle, migas de pan en la cama. Despus se disculparan vehementes. 4) El intento de conseguir sumisin a travs de la libre aceptacin Creacin: - Tiene aspectos similares a la paradoja. Una persona intenta obtener sumisin a otra al tiempo que se niega que est pidiendo tal sumisin. Peticiones indirectas o exigir espontaneidad mediante la premeditacin. Ej.: Me gustara que lo hiciese pero todava me gustara ms que quisiera hacerlo. Problemas conyugales: Creo que mi marido ya no me quiere, porque despus de tantos aos debera saber de sobra cuando necesito que me abrace y sin embargo no lo hace. Impulso bsico: convencer, benevolencia, complacencia. Estrategias: Instruir a quien intenta conseguir sumisin para que formule directamente las peticiones que desea de manera clara. Redefinir la benevolencia como algo negativo y valorar positivamente lo evitado por el cliente. 5) La confirmacin de la sospechas del acusador mediante la autodefensa Creacin: Juego del gato y el ratn. Te acuso de algo irrefutable, el otro se defiende mediante negaciones indemostrables y esta justificacin confirma mis sospechas. Circulo vicioso. Problemas: Problemas con los hijos, en el trabajo, consumo y abuso de sustancias, celos y relaciones basadas en la desconfianza. Estrategias: - Cortar el patrn de acusacin-defensa travs de la interferencia. Ej.: adolescente consume alcohol segn la madre. Prescripcin: apuntan los das en lo que te vas hacer el borracho. La madre tiene que adivinar cuando esta borracho de verdad y cuando est fingiendo.

No defenderse sino comportarse como si sucediera. Implica control por parte del P.I porque ya no se halla sometido al mismo grado de presin para defenderse y est autorizado a acusarse a s mismo. Contestar de manera impredecible y absurda, humor como respuesta. Otra aplicacin posible: ante la anorgasmia de la mujer el marido est constantemente preguntando si ha llegado al orgasmo. Estos bienintencionados esfuerzos no sirven ms que para presionar ms a la esposa. El marido no deber preguntarle su nivel de excitacin, si el marido olvida la preinscripcin, ella deber decirle que no ha sentido nada. b) Intervenciones generales Complementa a las indicaciones especficas. Hay varios tipos: No apresurarse. Cundo utilizarla? *Con clientes cuyo impulso bsico es el esfuerzo, si se reduce el esfuerzo el sntoma remitir. *Clientes que hacen presin sobre el terapeuta pidindole con urgencia una accin curativa, los cambios necesitan una adaptacin. *Cuando haya cambios o mejoras rpidas en los pacientes o familias, reconocemos la buena noticia pero evitamos optimismo y estmulo adicional asumiendo una expresin preocupada porque una mejora acelerada intranquiliza al terapeuta. Prevencin cada evitando que el paciente vuelva a esforzarse demasiado. Estrategia de lentitud y cita a los prximos 15 das en vez de 1 semana. 2) Los peligros de una mejora: en casos de resistencias (ansiedad, rendimiento). Preguntar al cliente si ha pensado en los peligros que conlleva una mejora. Intensificar la intervencin de ir despacio. 3) Un cambio de direccin del terapeuta, postura, estrategia: ante discusiones sin salida o propuestas no productivas. Evitar la confrontacin con el cliente. Terapeuta sugiere algo inadecuado y el cliente se queja. Darse cuenta cuanto antes para volver a explorar la postura del cliente, utilizar el equipo o un experto externo. 4) Como empeorar el problema en pacientes resistentes. Terapeuta afirma que no ha sabido cmo ayudarles a mejorar pero s sabe cmo podran empeorar.

Terapeuta seala las soluciones infructuosas intentadas por el cliente/familia para solucionar el problema. Seala el papel activo del cliente/familia en la persistencia del problema. No culpabilizacin. Cundo se utiliza? A) inicio terapia para concretar que hara para que el problema empeorase y al finalizar la terapia para consolidar los cambios. 8) La terminacin del tratamiento Cuando el problema ha sido resuelto y el cliente est satisfecho con la mejora del problema. El terapeuta acepta la terminacin del tratamiento. Autocontrol para no sumarse a la celebracin, por el contrario, asumir una actitud dubitativa y cautelosa. Prescribiendo una posible recada como algo normal e incluso positivo. No apresurarse, no haga ms mejoras. Clientes muy preocupados: provoquen temporalmente un empeoramiento del problema. Se le transmiten todos los avances que ha obtenido, percepcin control sobre el problema. El empeoramiento se redefine como algo positivo y normal en el tratamiento. Reduciendo al min. La reaparicin del problema. 2) Terminacin cuando el problema no ha sido resuelto. N de sesiones finalizadas. Cliente muestra su insatisfaccin con la terapia o abandona. - Terapeuta acepta el deseo del cliente. -Clientes poco colaboradores que retan a curarles. - Devolverles el riesgo de que el problema se solucione. 8.1) La terminacin de la intervencin Atribuir el cambio al paciente. No apresurarse con ms cambios. Dejar la puerta abierta. Si no habido colaboracin: advertir el riesgo de cambio.