Pengobatan Konservatif Terhadap Fibroid Uteri yang Diikuti Perlengketan Intrauterine

Fibroid uteri umumnya terjadi pada wanita usia reproduksi dan berbagai perawatan konservatif yang tersedia. Dalam mencapai keberhasilan pengobatan konservatif pada fibroid, integritas fungsional rahim sama pentingnya dengan pengangkatan tumor atau ringannya gejala. Dalam konteks ini, perlekatan intrauterine harus diakui sebagai komplikasi yang mungkin terjadi dari pengobatan konservatif fibroid uteri, tapi kerugian diagnostik mungkin meremehkan insiden ini. Miomektomi histeroskopi dapat menyebabkan perlekatan sebagai akibat dari trauma bedah pada endometrium. Rata-rata kejadian yang dilaporkan adalah sekitar 10% pada histeroskopi yang kedua kali, tetapi lebih tinggi dalam kondisi tertentu, seperti beberapa kasus, apposing fibroid. Myomectomi transmural juga memiliki potensi untuk pelekatan, terutama bila dikombinasikan dengan iskemia uterus. Uterine arteri embolisasi juga membawa resiko pelekatan intracavitas. Strategi pencegahan termasuk reseksi bipolar, gel penghalang atau pasca operasi estradiol, mungkin berguna, tetapi diperlukan bukti kuat. Dalam pandangan pengetahuan saat ini, kami akan merekomendasikan strategi pencegahan berdasarkan pada kombinasi bedah minimisasi trauma dan identifikasi kasus berisiko tinggi. Diagnosis dini histeroskopi dan lisis mungkin merupakan cara terbaik untuk pencegahan dan pengobatan pelekatan intrauterine pasca operasi sekunder. PENDAHULUAN Uterine fibroid biasanya ditemukan umum pada wanita usia reproduksi, dan berbagai pengobatan konservatif pendekatan yang tersedia. Indikasi untuk pengobatan konservatif mungkin direpresentasikan oleh keinginan pasien untuk menghindari histerektomi atau memelihara atau meningkatkan potensi reproduksinya. Dalam kasus terakhir, integritas fungsional pengangkatan lengkap dari tumor fibroid, dalam kesuksesannya. rahim penting karena hal hasil bedah dan

Perempuan yang menjalani operasi besar ginekologi, memiliki risiko tinggi mengalami perlengketan pasca operasi [1]. Kondisi ini, meskipun biasanya tak dapat dihindari, merupakan komplikasi jangka pendek/panjang operasi, yang berdampak penting pada kesehatan dan kualitas hidup pasien, serta biaya langsung dan tidak langsung yang relevan untuk sistem kesehatan [2].

Perlengketan di ginekologi memiliki relevansi khusus, karena dampak potensi pada fungsi reproduksi, seperti rasa sakit pada perut / panggul atau obstruksi usus. Oleh karena itu, literatur medis dari dekade terakhir telah mendedikasikan perhatian besar terhadap topik pencegahan perlengketan setelah "bedah ginekologi" yang berfokus pada perlengketan peritoneal, namun tidak pada perlengketan intracavitas [3]. Namun demikian, perlengketan intrauterine adalah kemungkinan komplikasi prosedur terapi pada uterus dan, meskipun sering tenang, dapat mengganggu kesuburan dan selalu tidak terlihat gejalanya, misalnya, sindrom Asherman. Makalah ini berfokus pada perlengketan intrauterine yang mungkin terjadi sebagai hasil dari pengelolaan konservatif fibroid uteri.

PENGOBATAN FIBROID INTRAUTERINE

SUBMUCOUS

YANG

DIIKUTI

PERLENGKETAN

Miomektomi histeroskopi saat ini adalah gold standar untuk pengobatan bedah fibroid submukosa, setelah diganti dengan bedah tradisional seperti histerektomi dan myomectomy perut. Ini pertama kali dijelaskan pada Tahun 1976 oleh Neuwirth dan Amin, yang menggunakan resectoscope urologi [4], sedangkan laporan pertama dari instrumen ginekologi datang dari Hallez pada tahun 1987 [5]. miomektomi Resectoscopic, aman dan efektif dalam menghilangkan fibroid dan mengobati gejala yang berhubungan [6], dan berbagai instrumen sekarang tersedia [7]. Seperti setiap operasi intrauterin lainnya, miomektomi histeroskopi dapat menyebabkan perlengketan akibat trauma bedah pada endometrium. Operasi histeroskopi umumnya dianggap berisiko kecil jika dibandingkan dengan intervensi dengan potensi adhesiogenic tertinggi, seperti dilatasi dan kuretase (D dan C) setelah pengiriman atau keguguran [8]. Namun, kerugian dalam diagnosis adhesi intrauterine pasca operasi dapat menyebabkan masalah tersebut tidak

diperhatikan, dan histeroskopi yang kedua diperlukan untuk menghitung kejadian nyata (Tabel 1). Dalam sebuah penelitian prospektif oleh Taskin et al., diagnostik histeroskopi yang kedua kali menunjukkan perlengketan intrauterine ringan pada 37,5% pasien setelah monopolar reseksi fibroid tunggal, dan 45% setelah reseksi beberapa fibroid [9]. Menariknya, insiden yang lebih rendah adalah perlengketan yang dilaporkan oleh studi yang sama setelah reseksi polip (3,6%) atau septa rahim (6,5%), dan tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien yang pra-perawatan dengan danazol dan yang tidak diobati. Insiden perlengketan dilaporkan oleh Taskin et al. pasti tinggi tapi bisa dicegah dengan memperpendek durasi antara operasi pertama dengan evaluasi histereskopi. Faktanya, yang terakhir dilakukan antara 14 - 30 hari setelah reseksi fibroid, dan Penulis yang sama melaporkan keraguan apakah perlekatan yang "De novo", atau bagian dari proses penyembuhan normal. Berbeda dengan temuan yang lain, Yang et al. melaporkan tingkat kejadian perlengketan yang rendah 1,5% pada pasien yang dievaluasi dengan histeroksopi 1-3 bulan setelah dilakukakan pengangkatan submukosa fibroid tunggal, sementara, dalam pengalaman mereka, tingkat perlengketan setelah reseksi apposing fibroid mencapai 78%, meskipun dilakukan penyisipan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) pasca operasi [10]. Menariknya, subkelompok tujuh pasien, yang dioperasikan untuk beberapa fibroid apposing dan tidak menerima IUD, mengalami lisis awal perlengketan pada 1-2 minggu setelah operasi pertama, dan tidak satupun dari mereka yang mengalami perlengketan pada evaluasi pada 1-3 bulan berikutnya Dalam skala yang lebih besar, dilakukan studi acak pada pencegahan perlengketan dengan hyaluronic auto-cross-linked gel asam setelah operasi resectoscopic, Guida dkk. mendiagnosis perlengketan pasca operasi pada seperempat pasien yang dilakukan reseksi fibroid [11]. Namun, tingkat perlengketan, terdeteksi hanya pada histeroskopi yang kedua kali pada bulan ke 3, secara signifikan lebih rendah ketika auto-silang asam hyaluronic gel digunakan setelah reseksi fibroid (16% kasus dibandingkan dengan 33.33% kasus kontrol), meskipun lebih besar, dan cukup bertenaga, percobaan akan diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini. Dalam studi ini, reseksi fibroid yang dicapai dengan bipolar resectoscopes. Instrumen ini mengganti generasi tua pada instrumen monopolar karena keuntungan yang tak ternilai dari penggunaan elektrolit yang mengandung media distensi isotonik seperti normal saline. Pengurangan risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan overload cairan [12] meningkatkan tingkat keamanan operasi semacam ini. Peran resectoscopes bipolar dalam mengurangi resiko perlengketan intrauterine pasca operasi telah disarankan oleh Touboul et al. [13]. Penulis ini

melaporkan temuan sistematis pada histereskopi miomectomy bipolar yang diikuti oleh histerekopi yang kedua, dan menunjukkan sinekia hanya 4 dari 53 pasien infertil (7,5%). Bukti yang terakhir ini tetap lemah dan tidak didukung oleh studi banding. Selain itu, tingkat rendah perlengketan intrauterine juga telah dilaporkan berikut monopolar reseksi fibroid. Roy et al., Misalnya, menganalisis secara retrospektif histeroskopi kedua pada bulan kedua pada 186 pasien dengan infertilitas dan aborsi berulang dilakukan miomektomi dengan resectoscope monopolar, menunjukkan adanya perlengketan hanya 2 pasien (1,07%) [14]. Namun, semua pasien dalam penelitian ini telah menerima profilaksis antibiotik pada intra dan pasca operasi, serta program estradiol valerat, 2mg per hari, selama 30 hari. Akhirnya, dalam lima pasien dengan leiomiomatosis difus uteri yang menjalani reseksi histeroskopi selektif, diterbitkan oleh Yen et al. pada tahun 2007, perlengketan intrakavitas pasca operasi ditemukan dalam 2 kasus [15]. Menariknya, satu dari dua pasien yang mengalami hypomenorrhea dan dilakukan adhesiolysis histeroskopi ulang, tetapi juga hamil pada usia 4 bulan setelah operasi terakhir, dan melahirkan bayi sehat (operasi caesar untuk presentasi sungsang) setelah kehamilan tersebut.

PENGOBATAN FIBROID INTRAUTERINE

INTRAMURAL

YANG

DIIKUTI

PERLENGKETAN

Operasi fibroid histeroskopi berperan dalam mendorong sinekia intrauterin. Meskipun demikian, pengobatan konservatif fibroid uteri lainnya dapat mengakibatkan perlengketan intrakavitas. Miomektomi, baik abdominal dan laparoskopi, adalah prosedur pembedahan konservatif umum dan aman untuk fibroid intramural, terutama pada wanita usia reproduksi [16]. Literatur medis membuktikan dapat menghilangkan gejala dan mencegah infertil, meskipun hal ini masih diperdebatkan sebagai prosedur yang dapat meningkatkan infertilitas pada pasien infertil. Terjadinya perlengkatan pada perut dan panggul sebagai komplikasi terbuka atau laparoskopi fibroid enukleasi didokumentasikan dengan baik [17]. Sebaliknya, intrauterin sinekia tidak umum ditujukan sebagai risiko potensial dari myomectomy. Memang, bukti yang beralasan pada pengembangan perlengketan setelah operasi transmural, seperti operasi caesar atau miomektomi perut [18, 19]. Keseluruhan resiko miomektomi dianggap rendah (1,3%) [20], tetapi bedah heterogenitas semacam ini (misalnya, tidak semua fibroid transmural, dan tidak semua myomectomies perut memerlukan pembukaan rongga endometrium)

membuat sulit untuk mempelajari hubungan antara myomectomies dan risiko sinekia. Selain itu, sinekia dapat dilihat pada hysterosalpingography [18] dan histeroskopi [19], tetapi prosedur diagnostik mereka tidak secara rutin digunakan pasca operasi. Selain itu, kami perlu menyadari kelompok pasien tertentu, atau prosedur, yang mungkin meningkatkan risiko perlengketan. Beberapa pendekatan telah dipelajari dan diusulkan untuk memfasilitasi miomektomi atau mengurangi komplikasi yang ditakuti seperti perdarahan, dan risiko yang berhubungan untuk histerektomi, meskipun efek pada rongga rahim mereka jarang dinilai. Tixier et al. mempelajari pengaruh pra operasi uterus arteri embolisasi (UEA) dan bedah arteri uterina ligasi pada hasil laparoskopi atau miomektomi terbuka [21]. Para pasien yang ingin hamil setelah miomektomi diserahkan ke diagnostik histeroskopi 3 bulan setelah operasi. Para penulis melaporkan kejadian 18% (4/22) dari sinekia pada wanita yang memiliki miomektomi telah didahului oleh embolisasi arteri rahim. Sebaliknya, tidak ada perlengketan intrauterine yang ditemukan antara kasus arteri uterina yang diikat intraoperatively oleh mono-atau klip reabsorbable bilateral. Ukuran yang sama adalah 14,8% (4/27) untuk pasien yang tidak menerima persiapan miomektomi sebelumnya. Kelompok penelitian yang sama juga melaporkan retrospektif Temuan evaluasi histeroskopi 3 bulan setelah miomektomi dengan UEA sebelumnya, pada pasien yang ingin hamil [22]. Dalam hal ini, tiga dari sepuluh pasien disajikan sinekia intrauterin (30%). Embolisasi arteri rahim bawah bimbingan X-ray juga sebagai alternatif nonbedah utama miomektomi [23]. Itu awalnya dijelaskan pada tahun 1995 [24], dan itu merupakan cara pengobatan yang efektif dalam mengurangi gejala seperti pendarahan atau rasa sakit panggul dan juga menginduksi penyusutan tumor [20]. Sekarang kontraindikasi pada kasus fibroid Intracavitary, karena risiko pengusiran spontan [25]. UEA adalah kontroversial untuk kesuburan pasien karena efek jangka panjang pada fungsi dan kesuburan ovarium tidak diketahui [26, 27]. Dalam sebuah penelitian oleh Mara et al. pada wanita usia subur mengalami UAE untuk fibroid uteri, histeroskopi dilakukan pada 3 sampai 9 bulan dari embolisasi yang menunjukkan prevalensi tinggi abnormal, antara 14% dari adhesi intrauterine atau leher rahim (7 dari 51 pasien) [28]. Temuan ini menunjukkan bahwa bedah trauma tidak penting untuk pengembangan dan sinekia mendukung keraguan yang ada pada kesesuaian UAE untuk pasien yang ingin subur, terlepas dari bukti sukses kehamilan dikabarkan dalam beberapa tahun terakhir [29].

DISKUSI Sementara mekanisme pembentukan adhesi adalah sebagian besar masih tidak diketahui, dan beberapa predisposisi dan faktor kausal mungkin terlibat, trauma endometrium umumnya dianggap sebagai faktor utama dalam genesis sinekia uterus. Endometrium terdiri dari dua lapisan, lapisan fungsional dan lapisan basal yang mendasarinya. Yang terakhir ini diperlukan untuk regenerasi lapisan fungsional, yang hilang bersama menstruasi. Trauma pada lapisan basal dapat menyebabkan pengembangan bekas luka intrauterin yang mengakibatkan perlengketan yang dapat menghilangkan rongga. Sebuah keganjilan dari trauma intrauterin adalah bahwa hal itu sering terjadi secara bersamaan pada permukaan yang berlawanan, karena terbatasnya volume rongga. Hal ini cukup jelas dalam hal prosedur, seperti dilatasi dan kuretase. Hubungan antara trauma, sinekia, dan gejala spesifik yang telah diidentifikasi oleh Joseph Asherman di babak pertama abad terakhir (amenorea traumatica) [30]. Sebagai konsekuensi dari trauma, proses penyembuhan jaringan dimulai, dan dapat berkembang oleh dua modalitas yang berbeda: regenerasi atau perbaikan. Regenerasi terjadi setelah siklus menstruasi, ketika jaringan hilang digantikan oleh lapisan fungsional baru, berasal dari lapisan basal yang sehat. Mekanisme perbaikan, sebaliknya, menggantikan jaringan normal yang hilang dengan matriks ekstraselular (misalnya, fibronektin dan kolagen), yang menyebabkan pembentukan parut. Dengan demikian jaringan parut bisa dianggap sebagai kegagalan regenerasi jaringan. Perlengketan pascaoperasi berkembang dalam cara yang sama sebagai bekas luka, yaitu, dalam proses penyembuhan perbaikan. Awalnya, cedera tertutup dan disegel oleh fibrin (filmy, "fibrinous" adhesi). Pada umumnya, fibrinolisis mampu untuk membatasi perlengketan dan melarutkan mereka. Faktor-faktor seperti trauma jaringan persisten atau diperpanjang akan mengganggu proses fibrinolisis. Ketika itu terjadi, kolagen dan zat matriks lainnya yang diproduksi oleh perbaikan sel seperti fibroblas atau makrofag, sehingga menjadi perlengketan fibrosa permanen [31]. Hipoksia jaringan diperkirakan menjadi faktor yang potensial dalam cedera jaringan awal dan memicu kaskade respons yang mengarah pada penciptaan perlengketan [32, 33]. Hipoksia mempengaruhi fibrinolisis [34], dan studi in vitro menunjukkan bahwa hal itu juga menyebabkan ireversibel fenotipik perubahan fibroblas [35]. Pengetahuan saat ini tentang mekanisme pembentukan perlengketan tentu tidak lengkap tetapi membenarkan klinis temuan tingkat yang lebih tinggi

penghapusan berikut sinekia beberapa, fibroid apposing (trauma diperpanjang) atau UEA (Hipoksia). Namun demikian, beberapa pasien mengembangkan adhesi terlepas dari tingkat trauma atau faktor risiko yang masuk akal lainnya. Selain itu, diagnosis perlengkatan intrauterine tenang adalah tidak mudah, dan kami percaya bahwa insiden mungkin diremehkan. Faktanya, alat utama diagnostik yang digunakan dalam ginekologi, ultrasonografi, apakah tampaknya tidak akurat dalam mendiagnosa sinekia, dan histeroskopi harus dianggap sebagai gold standar. Misalnya, sistematis pra-IVF rawat jalan histeroskopi dalam pasien dengan temuan normal pada HSG menunjukkan 4,1% dari adhesi, sedangkan USG tidak bisa mendeteksi [36]. Selain itu, histeroskopi mengidentifikasi adhesi intrauterine di 11% dari pasien dengan IVF-ET gagal berulang, tidak ada dari mereka yang memakai di USG TV standar [37]. Sekarang masih menjadi bahan perdebatan apakah pasien harus subur menjalani sistematis pada diagnostic histeroskopi [38], tetapi kami percaya bahwa mereka memiliki risiko yang lebih tinggi sinekia, seperti setelah reseksi beberapa fibroid, harus ditawarkan penilaian endoskopi rongga rahim mereka, yang merupakan Metode dengan kepatuhan tinggi, yang dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan tanpa perlu anestesi [39]. Pencegahan sinekia belum tuntas dipelajari dalam literatur medis. Usulan strategi kebanyakan fokus pada etiopathology. Misalnya, IUD telah dianjurkan, untuk menghindari permukaan yang berlawanan pasca operasi tetapi belum telah terbukti efektif [10]. Beberapa penulis juga mengusulkan balon intrauterin, seperti kateter Foley, tetapi manfaat dari intrauterine device tidaklebih tinggi daripada risiko infeksi pasca operasi [40]. Hambatan Reabsorbable seperti hyaluronic auto-cross-linked gel asam telah terbukti mengurangi secara signifikan reformasi adhesi dan keparahan setelah histeroskopi adhesiolysis [41] dan mungkin efektif setelah resectoscopic miomektomi karena sensitivitas yang tinggi dan berkepanjangan Intracavitary residensi waktu [11, 40]. Perawatan pascaoperasi dengan estrogen lisan telah digunakan, untuk merangsang regenerasi endometrium [14]. Meskipun efek potensi stimulus estrogenik pada endometrium Indonesia, bukti yang ada mendukung penggunaannya tidak kuat, dan, karena itu, mereka tidak dapat direkomendasikan rutin. Sebaliknya, tampaknya masuk akal untuk menghindari, bila mungkin, status hypoestrogenic iatrogenik, seperti yang disebabkan oleh agonis GnRH pra operasi, yang peran dalam memfasilitasi operasi telah diusulkan namun masih kontroversial [3, 42, 43].

Akhirnya, meskipun telah diusulkan bahwa infeksi dapat menyebabkan perlengketan, tidak ada bukti yang mendukung profilaksis penggunaan antibiotik untuk operasi histeroskopi primer atau synechiolysis [40, 44]. Strategi bedah juga mungkin menawarkan cara untuk mencegah sinekia. Misalnya, reseksi apposing fibroid bisa dihindari, oleh adopsi dari dua langkah procedures. Minimizing trauma jaringan dengan mengurangi cedera termal dan lebih memilih instrumen mekanis selama resectoscopic miomektomi [45]. Penggunaan resectoscopes bipolar dianjurkan karena keuntungan secara keseluruhan, tetapi kami tidak studi banding untuk membuktikan superioritas mereka di monopolar rekan-rekan dalam hal sinekia pasca operasi. Mengurangi ukuran instrumen juga bisa berpotensi memainkan peran, tetapi dibatasi oleh volume fibroid [46, 47]. Dalam kasus myomectomies untuk fibroid intramural, intraoperatif teknik untuk mengurangi perdarahan, seperti loop endoskopi atau ligasi [48-50], mungkin lebih baik selama pra operasi UAE [22]. Identifikasi dan menjahit terpisah lapisan yang berbeda, terutama dalam hal pembukaan rongga endometrium, dianjurkan. Akhirnya, melakukan histeroskopi kedua kalinya atau kontrol histeroskopi sebagai tindak lanjut dari operasi pertama, terutama pada kasus berisiko tinggi, tampaknya menjadi cara yang layak dan efektif untuk mendiagnosa dan mengobati sinekia, sering pada mereka awal, fibrinous tahap [10].

KESIMPULAN Pengobatan konservatif fibroid pada wanita usia reproduksi juga berfungsi sebagai pengobatan fungsional. Anatomi dan fungsi uterus harus diperhatikan, dijaga, dan dalam beberapa kasus harus ditingkatkan. Dalam hal ini, adanya sinekia intrauterin pasca operasi, meskipun tidak umum terjadi, harus dipertimbangkan sebagai komplikasi serius dalam pengobatan fibroid. Reseksi histeroskopi fibroid dapat menyebabkan sinekia, terutama dalam beberapa kasus, apposing fibroid. Transmuralmyomectomies juga memiliki potensi timbulnya perlengketan, terutama bila ditemukan iskemia uterus. Arteri uterine yang mengalami embolisasi tidak dapat dipertimbangkan untuk menjadi pilihan pertama pada pasien dengan fibroid yang berharap ingin hamil, karena hal ini dapat menimbulkan resiko perlengketan Intracavitas. Timbulnya perlengketan intrauterine dilanjutkan dengan tindakan miomektomi dianggap remeh karena kegagalan diagnostik dan kurangnya kesadaran [51].

Berbagai strategi telah diusulkan untuk mencegah dari sinekia uteri pasca operasi, tapi kami kurang tenaga dan penelitian yang dirancang untuk menilai keberhasilan miomektomi, misalnya, UEA. Dalam beberapa pandangan pengetahuan saat ini, kami menyarankan untuk pencegahan yang berdasarkan pada kombinasi tindakan operasi yang baik dan kepedulian terhadap tingginya kasus dan risiko tersebut. Pembedahan harus meminimalkan kerusakan pada jaringan yang sehat dan menghindari trauma berkelanjutan pada permukaan endometrium. Identifikasi terhadap pasien dengan resiko tinggi, diikuti dengan diagnosis awal dan histeroskopi lisis pascaoperasi sinekia, merupakan cara yang terbaik sebagai pencegahan sekunder dan pengobatan terhadap perlengketan intrauterine.