HIPERTENSI KRONIS SELAMA KEHAMILAN

Ellen W. Seely, M.D. dan Jeffrey Ecker, M.D.

Jurnal ini dimulai dengan kasus yang mengangkat masalah klinis umum. Ditampilkan berbagai strategi mengenai bukti-bukti yang mendukung, diikuti berbagai ulasan sebagai penuntun. Tulisan ini diakhiri dengan berbagai rekomendasi dari penulis. Seorang wanita 35 tahun tidak pernah hamil, dan memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun berkeinginan untuk hamil. Dia berhenti mengunakan alat kontrasepsi. Pengobatannya adalah menggunakan lisinopril dengan dosis 10 mg/hari. Tekanan darahnya 124/68 mmHg, dan indeks berat tubuhnya adalah 27. Apakah nasehat yang anda berikan? Hipertensi kronis dalam kehamilan merupakan suatu keadaan dimana tekanan darah berada pada 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik sebelum kehamilan atau untuk pertama kalinya selama kehamilan, sebelum 20 minggu masa gestasi. Kejadian hipertensi kronis selama kehamilan di Amerika Serikat di perkirakan menjadi 3% dan terus mengalami peningkatan. Peningkatan ini diakibatkan peningkatan angka kejadian obesitas sebagai faktor resiko utama hipertensi, dan juga sering terjadi pada kehamilan diusia tua. Oleh karena itu, peningkatan jumlah wanita hamil dengan hipertensi, membutuhkan konseling tentang resiko dari hipertensi kronik selama kehamilan serta penyesuaian pengobatan antihipertensi sebelum dan selama kehamilan. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis melewati masa kehamilan dengan baik, tetapi terjadi resiko peningkatan komplikasi kehamilan, dibandingkan dengan populasi umum. Resiko bertambah buruk dengan hebatnya hipertensi dan kerusakan organ. Lebih lanjut, beberapa anti hipertensi menimbulkan resiko dalam kehamilan dan harus dihentikan sebelum konsepsi. Hampir 50% kehamilan di Amerika Serikat tidak direncanakan, hal ini penting
1

untuk diberitahukan kepada wanita usia reproduktif sehubungan resikonya untuk penanggulangan secara rutin.

dengan hipertensi

Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan angka kejadian dari preeklamsia (17 - 25%, dibandingkan 3 - 5% dalam populasi umum), abrupsi plasenta, keterlambatan pertumbuhan janin, lahir premature dan operasi cesar. Resiko superimposed preeclampsia meningkat dengan bertambah lamanya hipertensi. Preeclampsia merupakan penyebab utama dari lahir premature dan lahir secara cesar. Dalam kajian yang melibatkan 861 wanita dengan hipertensi yang kronis, preeclampsia meningkat 22% dan terjadi pada hampir setengah wanita dengan kehamilan kurang dari 34 minggu, lebih awal dari wanita tanpa hipertensi. Wanita hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia memiliki resiko melahirkan pada usia kehamilan yang muda dan abrupsi plasenta dibandingkan wanita dengan hipertensi kronik tanpa superimposed preeclampsia. Walaupun tanpa superimposed preeclampsia, wanita dengan hipertensi kronik memiliki peningkatan resiko yang merugikan. Berbagai kajian yang dilaksanakan di Kanada, Amerika Serikat dan Selandia Baru menerangkan bahwa terhambatnya pertumbuhan janin (diperkirakan, kurang dari 10% pada populasi normal) mempersulit, 10 hingga 20% dari kehamilan. Dalam sebuah analisis yang dilaksanakan oleh Danish National Birth Cohort, setelah penyesuaian usia, indeks massa tubuh, status merokok, paritas, dan diabetes, hipertensi kronis telah diasosiasikan dengan rata-rata 5 kali resiko lahir premature dan 50% meningkat pada resiko melahirkan bayi dengan umur kehamilan muda. Wanita dengan riwayat hipertensi kronis memiliki lebih dari 2 kali frekuensi mengalami abrupsi plasenta dibandingkan wanita normal (1,56% vs 0,56%), lebih lanjut lagi resiko meningkat pada wanita dengan kondisi preeklamsia. Hipertensi kronis juga telah diasosiakan dengan resiko yang semakin meningkat terhadap kelahiran yang ada. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis mengalami penurunan

tekanan darah selama kehamilan, hal tersebut sama dengan yang diamati pada wanita dengan tekanan darah yang normal; tekanan darah mengalami penurunan

dari akhir trimester pertama dan mengalami peningkatan selama trimester ketiga. Hasilnya, berbagai pengobatan anti hipertensi dapat diberikan selama kehamilan. Akan tetapi, untuk beberapa wanita dengan hipertensi kronik, yang sedang mengalami preeklamsia berkembang, 7 hingga 20% wanita mengalami pemburukan hipertensi selama kehamilan tanpa peningkatan preeklamsia. Pengobatan wanita dengan riwayat hipertensi kronis harus dimulai sebelum kehamilan untuk mengoptimalkan pengobatan sebelum konsepsi dan focus memfasilitasi terhadap komplikasi yang potensial pada kehamilan. Evaluasi pra kehamilan dari hipertensi kronis harus mengikuti secara umum panduan dari Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 7 (JNC 7) untuk menilai kerusakan organ, rekomendasi yang tidak termasuk pada modifikasi yang spesifik untuk evaluasi selama kehamilan. Berbagai rekomendasi tersebut adalah penggunaan elektrokardiografi dan penilaian gula darah, hematokrit, potasium serum dan kreatinin, kalsium, dan lippo protein, juga analisis urin. Peningkatan resiko preeclampsia pada wanita hipertensi kronik, evaluasi sebelum kehamilan perhitungan protein urin 24 jam untuk mempercepat indentifikasi superimposed preeclampsia. Munculnya berbagai manifestasi organ dari hipertensi dapat memperburuk prognosis selama kehamilan dan harus dilakukan konseling. Contohnya, proteinuria dasar peningkatan resiko superimposed preeclampsia dan terhambatnya pertumbuhan. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis, penyebab dari penyakit ini tidak diketahui. Tingkat penyebab yang dapat diidentifikasi dari hipertensi pada wanita usia subur belum dipelajari secara baik. Evaluasi penyebab yang dapat diidentifikasi dari hipertensi umumnya terbatas pada wanita hipertensi yang resisten terhadap terapi atau yang memerlukan beberapa obat atau mereka memiliki gejala atau tanda yang menunjukan penyebab sekunder; evaluasi dalam kasus tersebut harus mengikuti pedoman JNC 7. Akan tetapi, pengujian dalam kasus ini mungkin memerlukan penggunaan radiasi untuk diagnosis dan karena pengobatan tersebut kelainan-kelainan dapat terdeteksi melalui operasi, para praktisi harus mengevaluasi sebelum konsepsi bila memungkinkan.
3

Mengidentifikasi superimposed preeklampsia yang telah diderita pada wanita dengan hipertensi kronis dapat menimbulkan tantangan, mengingat tingginya tekanan darah dan beberapa wanita memiliki proteinuria. Sumperimposed preeklamsia harus selalu diperhatikan ketika tekanan darah

mengalami peningkatan pada kehamilan atau jika ada onset atau proteinuria meningkat. Tingkat asam urat yang tinggi dapat membantu membedakan kedua kondisi, meskipun ada tumpang tindih substansi dalam tingkatan tersebut. Timbulnya trombositopenia atau nilai tinggi pada tes fungsi hati juga mendukung diagnosa preeclampsia. Baru baru ini penanda angiogenik serum dan urin telah dipelajari yang mungkin membantu dalam diagnosa superimposed preeclampsia, namun data saat ini tidak cukup untuk mendukung penggunaannya dalam populasi ini. Alasan utama untuk pengobatan hipertensi saat hamil adalah mengurangi morbiditas ibu terkait dengan hipertensi berat.maternal yang diasosiasikan dengan hipertensi yang gawat (tabel 1 terapi farmakologi yang umum untuk hipertensi kronis saat kehamilan). Sebuah meta-analisis melibatkan 28 percobaan acak membandingkan pengobatan anti-hipertensi baik dengan placebo atau tanpa pengobatan menunjukan bahwa pengobatan anti-hipertensi secara signifikan mengurangi resiko hipertensi berat. Akan tetapi, pengobatan tidak mengurangi resiko superimposed preeklampsia, abrupsi plasenta, pertumbuhan yang terhambat, juga tidak meningkatkan hasil neonatal. Media anti-hipertensi dengan jumlah paling besar dari data mengenai keselamatan janin adalah metildopa, yang digunakan selama kehamilan sejak 1960an. Dalam satu kajian, tidak ada hasil perkembangan buruk yang dilaporkan selama 7,5 tahun tindak lanjut dari hasil 195 anak yang ibunya menerima metildopa. Kemudian, metildopa dianggap sebagai terapi lini pertama kehamilan dengan banyak pedoman. Akan tetapi, penggunaan terus-menerus metildopa menyebabkan somnolen, yang dapat membatasi tolerabilitas dan memerlukan penggunaan agen lain.

Dalam sebuah meta-analisis dari percobaan yang dilakukan secara acak membandingkan perbedaan anti-hipertensi dalam kehamilan, penggunaan betablocker dihasilkan sedikit tambahan hipertensi berat dibandingkan dengan penggunaan metildopa. Labetalol, dikombinasikan dengan alfa dan beta-reseptor bloker, sering direkomendasikan sebagai terapi lini pertama yang lain atau terapi lini kedua untuk hipertensi saat kehamilan. Juga dari beberapa data disarankan gabungan antara atenolol dan batasan pertumbuhan janin, penemuan ini belum disimpulkan dengan penggunaan beta blocker lainnya atau labetalol, dan apakah hubungan yang diamati disebabkan oleh penggunaan atenolol atau untuk menggaris bawahi hipertensi yang tidak pasti. Meskipun demikian, beberapa ahli menganggap secara bijaksana untuk menghindari penggunaan atenolol selama kehamilan. Long acting Ca- channel bloker juga berperan sebagai penyelamat saat kehamilan, berdasarkan pengalaman lebih dibatasi dibanding dengan labetalol. Diuretik yang lama dianggap sebagai kontraindikasi pada kehamilan karena mempengarui volume deplesi. Akan tetapi, sebuah kajian ulang dari 9 percobaan yang dilakukan acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil hasil kehamilan diantara wanita dengan hipertensi yang memiliki diuretik dan yang tidak menjalani pengobatan anti-hipertensi. Sesuai dengan hal tersebut, beberapa pedoman mendukung kelanjutan terapi diuretik selama kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis yang sebelumnya diobati dengan agen ini. Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor dan reseptor angiotengsin blocker (ARBs) dikontraindikasikan selama kehamilan. Penggunaan mereka diparuh kedua kehamilan dikaitkan dengan oligohidramnion (kemungkinan akibat gangguan fungsi ginjal janin) dan neonatal anuria, pertumbuhan yang tidak normal, hipoplasia tulang tengkorak dan kematian janin. ACE inhibitor selalu dihubungkan dengan efek teratogenik. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan wanita dengan ACE inhibitor pada trimester pertama, rasio resiko yang terkait dengan paparan ACE inhibitor dibandingkan paparan terhadap media anti hipertensi lain, adalah sebesar 4,0 (interval 95% [CI], 1,9 hingga 7,3) untuk
5

gangguan kardiovaskuler dan 5,5 (95% CI, 1,7 hingga 17,6) untuk gangguan sistem saraf pusat. Juga pengamatan dari kajian studi yang ada membuat tidak mungkin untuk menyingkirkan faktor-faktor lain yang berhubungan dengan penggunaan ACE inhibitor, hal ini direkomendasikan bahwa wanita yang menggunakan berbagai ACE inhibitor dan dengan ekstrapolasi, berbagai pembatas lain dari sistem angiotensin-renin (contohnya ARB dan renin inhibitor) yang akan diganti obat golongan anti-hipertensi yang lain sebelum konsepsi terjadi bila memungkinkan. Berbagai modifikasi gaya hidup, termasuk menurun berat badan dan meningkatkan aktifitas fisik, dapat mengkontrol tekanan darah pada seseorang yang tidak hamil. Tambahan, peningkatan indeks massa tubuh adalah faktor resiko yang paling mendukung preeclampsia. American college of obstetrics and Gynecology merekomendasikan pada wanita dengan obesitas untuk menurunkan berat badan sebelum kehamilan. Akan tetapi, kekurangan data untuk menginformasikan apakah langkah-langkah tersebut meningkatkan hasil kehamilan khusus pada wanita dengan hipertensi. Dengan tidak adanya data yang konklusif dari percobaan acak untuk memulai penggunaan obat anti-hipertensi atau target tekanan darah pada kehamilan, pedoman variasi-variasi professional menyediakan rekomendasi yang berbeda mengenai indikasi untuk memulai terapi (mulai dari tekanan darah >159/89mmHg sampai >169/109mmHg) dan untuk target tekanan darah untuk wanita yang siap menerima terapi (mulai dari <140/90mmHg sampai <160/110 mmHg). Beberapa ahli merekomendasikan untuk menghentikan obat antihipertensi selama kehamilan, asalkan tekanan darah turun di bawah ambang batas tersebut. Bagi wanita dengan terapi anti-hipertensi dilanjutkan, menurunkan agresifitas tekanan darah harus dihindari. Sebuah meta-analisis dari percobaan yang dilakukan acak terhadap pengobatan anti-hipertensi dari hipertensi yang ringan hingga moderate saat kehamilan (keduanya kronis dan kehamilan terkait) disarankan bahwa besarnya lebih besar dari penurunan tekanan darah dikaitkan dengan peningkatan resiko pertumbuhan janin terhambat. Dengan demikian, dosis
6

anti-hipertensi agen pada sebelum kehamilan mungkin perlu dikurangi, khususnya pada trimester kedua, dimana tekanan darah biasanya turun sehubungan dengan tingkat sebelum kehamilan atau selama trimester pertama. Sejak superimposed preeklampsia merupakan hasil utama yang buruk pada kehamilan dengan hipertensi kronis, banyak wanita menanyakan apakah ada terapi yang dapat menurunkan resiko ini. Percobaan terkontrol placebo menunjukan tidak ada penurunan yang signifikan dalam risiko preeklamsia terkait dengan penggunaan aspirin dosis rendah, suplemen kalsium atau suplementasi anti-oksidan dengan vitamin C dan E, juga kajian meta-analisis dari yang lebih kecil menyimpulkan keuntungan. Upaya untuk mengawasi wanita dan janinnya dari berbagai komplikasi dapat sering kali melibatkan kondisi prenatal bagi wanita dengan hipertensi kronis dibandingkan wanita tanpa kondisi ini. Kunjungan tersebut dimaksudkan untuk mengawasi wanita secara rutin untuk komplikasi hipertensi kronis dengan pengukuran tekanan darah dan protein urin. Karena kehamilan tersebut memiliki kemungkinan peningkatan pertumbuhan janin yang terhambat, evaluasi pertumbuhan janin direkomendasikan. Banyak dokter kandungan mengevaluasi secara berkala tinggi fundus dengan USG untuk menghitung berat janin, dimulai pada trimester ketiga dan dilanjutkan pada interval dari 2 hingga 4 minggu, tergantung tekanan darah maternal, pengobatan, komplikasi, dan dari gambaran sebelumnya. Juga data dari populasi resiko rendah menyarankan bahwa ultrasonografi dan evaluasi tinggi fundus menunjukkan hasil yang hampir sama untuk pendeteksian dari perlambatan pertumbuhan, ultrasonografi juga menilai jumlah cairan amniotik dan pergerakan janin serta denyut (data biofisik), evaluasi ini sangat membantu terhadap resiko yang ada pada kehamilan dengan hipertensi kronik. Mengingat meningkatnya resiko bayi lahir mati pada ibu dengan hipertensi kronik, pengawasan ibu dan janin direkomendasikan oleh beberapa ahli, juga rekomendasi lain membatasi pengujian untuk kehamilan dengan komplikasi,

seperti perlambatan pertumbuhan atau preeclampsia. Pengujian tersebut juga termasuk evaluasi pola dan variabilitas dari denyut janin (pengujian non-stress). Komplikasi maternal (contohnya preeklampsia atau hipertensi buruk), tidak adanya hasil pengujian janin, atau focus pada perlambatan pertumbuhan sering menjadi indikasi awal yang didapat. Para medis harus mengukur resiko morbiditas terkait dengan hasil yang di dapat sebelumnya untuk melawan resiko maternal dan komplikasi janin dari kelanjutan manajemen kehamilan. Wanita dengan hipertensi kronik tanpa komplikasi tambahan,harus mempunyai rencana di dekat tanggal perkiraan persalinan, juga membutuhkan intervensi pasti jika hasil pengujian adalah pertumbuhan bagus dan janin normal. Menyusui harus difokuskan pada wanita ini dengan hipertensi kronik, termasuk yang membutuhkan pengobatan. Juga kebanyakan antihipertensi dapat dideteksi dalam susu ibu, berbagai tingkat lebih rendah secara umum pada plasma maternal. Tingkatan yang relatif rendah dan data observasional dari wanita yang menerima pengobatan selama menyusui telah menyebakan American Academy of Pediatric untuk melabelkan anti-hipertensi, termasuk ACE inhibitor, sebagai pengganti yang biasa dalam menyusui. Sejak laporan kasus tersebut menerangkan secara letargi dan bradikardi pada yang baru lahir disusui oleh ibu yang menggunakan atenolol, American Academic merekomendasikan bahwa penggunaan atenolol harus dengan perhatian. Tidak terdiri untuk beta blocker, seperti metoprolol. Karena kekurangan data dengan memperhatikan penggunaan ARB dan menyusui, hal ini direkomendasikan bahwa penggunaan media yang lain untuk pengobatan hipertensi wanita yang mengalami laktasi. Rekomendasi dari Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada memcatat penggunaan long-acting nifedipine, labetalol, methyldopa, captopril, dan enalapril dapat diterima selama menyusui. Data dari percobaan acak untuk menginformasikan pengobatan terhadap wanita dengan hipertensi kronis selama kehamilan terbatas, termasuk wanita dengan gejala hipertensi ringan hingga moderate harus menerima pengobatan anti hipertensi, dimana target tekanan darah harus digunakan untuk pengobatan, dan
8

dimana media anti-hipertensi paling utama untuk penggunaan dalam kehamilan. The Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS; ClinicalTrials.gov number NCT01192412) mengkajian secara acak termasuk wanita dengan hipertensi kronik atau pada kehamilan yang tengah membandingkan pengawasan kontrol yang kurang ketat (target diastolik tekanan darah, 100 mm Hg) dengan pengawasan ketat (target diastolik tekanan darah, 85 mm Hg) dengan memperhatikan hasil hasil maternal, janin, hasil neonatal; study completion is anticipated in 2013. Kajian yang bersifat prospektif tambahan dibutuhkan untuk menilai hasil hasil janin dan maternal yang diasosiasikan dengan penggunaan terapi anti hipertensi yang berbeda dan berbagai target tekanan darah. Tindak lanjut jangka panjang baik dari kedua ibu juga dijamin, diberikan secara jelas bukti yang mengalami peningkatan bahwa lingkungan berada dalam kondisi yang mempengaruhi hasil hasil kesehatan selanjutnya. Pedoman untuk management dari kehamilan dengan hipertensi kronis telah diterbitkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists,the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, the Working Group of the National High Blood Pressure Education Program, and the Australasian for the Study of Hypertension in Pregnancy (Guidelines for Antihypertensive Treatment for Chronic Hypertension in Pregnancy). Seluruh pedoman yang ada focus pada pentingnya rencana pra konsepsi dan management, rekomendasi dimana ACE inhibitor dihindari dalam kehamilan, focus pengukuran guna mendukung keselamatan terhadap metildopa selama kehamilan. Akan tetapi, pedoman yang berbeda menyarankan ambang batas yang terpisah untuk pengobatan anti hipertensi dan membedakan rekomendasi selama berbagai pengobatan yang jelas, termasuk bagi mereka menggunakan atenolol saat kehamilan. Wanita dengan hipertensi yang diterangkan ini harus diberikan pengetahuan tentang penggunaan kontrasepsi sampai melaksanakan evaluasi sebelum kehamilan, termasuk penilaian kerusakan organ; evaluasi penyebab hipertensi yang ada, jika disarankan riwayat medik, pemeriksaan fisik atau pengujian laboratorium dan penyesuaian terap anti-hipertensi. Jika penyebab
9

reversibel dari hipertensi yang ada dapat identifikasi, hal itu harus ditempatkan sebelum kehamilan. Sebelum pengupayaan tersebut diterima, pasien harus mengganti inhibitor ACE dengan anti-hipertensi yang lain yang dipertimbangkan secara aman dalam kehamilan yang ada (metildopa, labetalol, atau long-acting calcium-channel blocker), dan ia harus diberikan saran mengenai pengaturan berat badan. Juga beberapa pedoman merekomendasikan penggunaan lini pertama dari metildopa dengan catatan keselamatan yang panjang, kita secara umum akan menggunakan labetalol dahulu, juga sejak data ada mendukung keselamatannya, dan latihan agar lebih efektif dan efek samping yang lebih sedikit ketimbang metildopa. Pasien harus terus diawasi secara rutin selama kehamilannya dan diberikan saran mengenai resiko potensial terhadap hipertensi kronis dalam kehamilan. Sejak ia memiliki riwayat selama 5 tahun hipertensi, ia menanggung resiko yang tinggi terhadap superimposed preeclampsia. Dalam ketiadaan rekomendasi definitif dengan memperhatikan target tekanan darah yang optimal selama kehamilan, tujuannya adalah menyesuaikan pengobatan untuk menjaga tekanan darah yang ada diantara 130/80 mm Hg dan 150/100 mm Hg. Kebutuhan yang diberikan untuk perencanaan pra kehamilan dan untuk perawatan yang dikoordinasikan selama dan setelah kehamilan bagi para wanita dengan hipertensi yang kronis selama tahun tahun reproduksi mereka, kami merekomendasikan perawatan yang sangat ketat yang melibatkan para ahli klinis yang terlatih dalam bidang obsetrik dan ginekologi, bagi mereka yang terlatih dalam pengobatan internal dan keluarga. Dr. Seely melaporkan penerimaan sebuah jaminan yang diawali oleh investigator dari Bayer Healthcare untuk sebuah kajian yang melibatkan wanita pasca menopause. Tidak terdapat konflik potensial lainnya terhadap relevansi kepentingan pada artikel ini yang dilaporkan.

10