1.

Semne si simptome in afectiuni ale aparatului respiratorprezentare FO,simptomatologia respiratorie

DISPNEEA tulburare de ritm, frecventa si intensitate a respiratiei, inconstienta sau resimtita de bolnav ca un disconfort, sete de aer, sufocare, respiratie grea, lipsa de aer Nu este specifica pentru patologia pulmonara=expresie si a altor afectiuni extrapulmonare necesar DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Semiologic, clinic: se poate manifesta prin accelerarea miscarilor respiratorii: TAHIPNEE, prin rarirea acestora: BRADIPNEE, si printr-o neregularitate a ritmului respirator: DISRITMIE RESPIRATORIE. TAHIPNEE = FR>30-40 respiratii/min + amplitudinii miscarilor respiratorii; BRADIPNEE = nr. de respiratii/min + amplitudii misc respiratorii. Apare in obstructii incomplete ale CA. Poate fi INSPIRATORIE, EXPIRATORIE sau MIXTA. Diagnosticul diferential al dispneei cuprinde, in general, 4 categorii etiologice: CARDIAC Insuficienta cardiaca congestiva (dreapta, stanga, biventriculara); Boli coronariene; Infarct miocardic; Cardiomiopatii; Afectiuni valvulare; HVS; Pericardita; Aritmii etc. BPOC; Astm bronsic; Boli restrictive pulmonare; Pneumotorax etc. BPOC si Hipertensiune pulmonara sau Cord pulmonar; Embolie pulmonara cronica; Traumatisme Conditii metabolice (acidoza); Durere; Boli neuromusculare; Afectiuni in sfera ORL; Functional: anxietate, atacuri de panica, hiperventilatie.

PULMONAR

MIXT: CARDIAC SI PULMONAR NONCARDIAC SI NONPULMONAR

Initial este important daca dispneea este prezenta in repaus sau apare numai la efort ! Scala de dispnee a Medical Research Council: Grad 0: fara sau dispneea apare doar la efort intens; Grad 1: dispnee la mers rapid sau alergat pe teren plat; Grad 2: la mers pe teren plat (comparativ cu persoane de aceesi varsta); Grad 3: dispnee dupa 100 m sau urcat un etaj;

Grad 4: dispnee la iesirea din casa sau la alte activitati minime de ingrijire personala (spalat, imbracat); Grad 5: dispnee de repaus. DUREREA TORACICA Simptom major al bolilor toraco- pleuro-pulmonare Durere de origine parietala- tes. moi, schelet osos, muschi nervi intercostali Durere de origine pleurala- pneumotorax spontan, pleurezii Durere de origine pulmonara Durere de origine cardiovasculara- embolie pulmonara, disectie Ao, boala coronariana, pericardite acute Durere de origine mediastinala- esofagul Durere de origine extratoracica- veziculare, pancreatice In functie de sediul durerii, distingem: Durere retrosternala ce iradiaza in bratul stang (etiologie cardiaca) Durere antero-laterala(afectiuni pleurale, pneumopatii lob mediu) Durere toracica inferioara-iradiere frenica atingere pleurala Durere toracica anterioara- traheobronsita, compresiune mediastinala Durere toracica laterala- afectiune bronsica, pulmonara, pleurala sau parietala TUSEA n funcie de prezenta sau absenta expectoratiei: Tusea uscat- timbru sec, ineficient, care chinuie bolnavul, se ntlnete n sindromul de compresiune laringian, traheal, bronic, n pleurite, pleurezii, pneumotorax, la debutul cancerului pulmonar, n tuberculoza infiltrativ, n bronhopneumopatii acute, n adenopatiile mediastinale; Tusea umeda - o tuse productiv, apare n traheobronite acute, n bronit cronic, broniectazii, TB cavitar i n faza de supuraie deschis a unui abces pulmonar In functie de orar matinala: bronita cronic, broniectazii (toaleta broniilor) vesperal: tuberculoza infiltrativ; nocturna: insuficiena ventricular stng , RGE continua: tuberculoza asociat cu laringit, n compresiunea traheobronic, n metastaze pulmonare emetizanta: tuberculoza cavitar, dup prnzuri abundente, n fistula eso-traheal i eso-bronic; la pseudo-bulbari: apare prin asinergie faringo-laringean la efort: astmul bronic la efort i n insuficiena ventricular stng pozitionala: pleurite, pleurezii, abces pulmonar, broniectazii

 semnal: in cursul toracentezei, la iritarea pleurei prin neparea pleurei viscerale sincopal (ictusul laringean al lui Charcot): la pulmonarii cronici prin criz hipoxic; cortical (isteric) si volitionala (simulani) alergica: n traheo-bronita spasmodic i astmul bronic alergic SPUTA Produs patologic produs prin hipersecretia glandelor mucoasei bronsice/ al unui exsudat de la nivelul parenchimului pulmonar Patologica>50ml/zi Culoare, aspect, miros, cantitate, orar Sput redus (50-100 ml.) apare n bronite, tuberculoza infiltrativ, BPOC, AB Sputa abundent (mai mult de 100 ml/24 ore) se ntlnete n broniectazii, bronitele acute cu bronhoree abundent, abces pulmonar n faz de supuraie deschis, tuberculoz cavitar. Deosebim cinci tipuri dup consisten: seroas-spumoas ca albuul btut; mucoas, filant, transparent, incolor: mucopurulent, cremoas, galben-verzui; purulent: bronit purulent, broniectazie, tuberculoz cavitar, abces; sanghinolent sau hemoptoic. Culoarea: albicioas sau rozat (sputa seroas); galben verzui (purulent); ruginie: muco-fibrinoas hemoptoic n pneumonia pneumococic sau pigmentat ruginiu n pneumonia cu Serratia marcescens; roiatica:TB, NBP, edem pulmonar roie-viinie: infarct pulmonar i sfritul hemoptiziei; verde: tuberculoza cavitar; galben-verzuie: fistule bilio-bronice; neagr: antracoz. VOMICA Reprezint evacuarea brusc prin tuse a coninutului unei colecii parazitare, micotice sau microbiene situat n plmn, cavitate pleural, mediastin, subdiafragmatic. Lichidul evacuat poate fi: purulent, serocitrin, cu aspect de ap de stnc sau snge. Evacuarea este precedat de durere toracic cu caracter sfietor, dispnee, anxietate, tuse chintoas, mici hemoptizii. Vomica poate fi:

 masiv, unic, uneori fatal prin asfixia acut antrenat de aspiraia n caile respiratorii; fracionat, n reprize, cu volum mai mare de 100 ml. n 24 h; pseudovomica reprezint eliminarea secreiei muco-purulente reinute n broniectazii sau caviti intraparenchimatoase preformate (caverne tuberculoase, chiste aeriene infectate). Dup sediul voimicii deosebim: vomica pulmonar: abces, chist hidatic, coninutul tumorilor abcedate; vomica pleural: cu lichid nchistat ntre foiele pleurale; vomica mediastinal: mediastinit supurat; vomica toracic: punct de plecare un abces vertebral, sternal sau costal; vomica abdominal: abces subfrenic, hepatic, renal, splenic. HEMOPTIZIA Reprezint eliminarea sngelui prin tuse, din etajul subglotic al aparatului respirator, din caile aeriene inferioare Caracteristic este sngele rou-aprins, aerat, cu Ph alcalin. Este precedat de: senzaie de tensiune intratoracic cldur retrosternal gdililur faringian gust srat, metalic anxietate dispnee; paloare. In diagnosticul diferenial trebuie considerate: stomatoragia epistaxis posterior hematemeza In functie de cantitatea de sange eliminata Minima- sputa cu striuri sanguinolente, cantitate de sange mica- o gura Medie-eliminare <500 ml Abundenta >500ml Cauzele hemoptiziei: tuberculoza pulmonar neoplasmul bronhopulmonar broniectazii bronita cronic viroze respiratorii abcesul pulmonar i gangrena pulmonar;

chistul hidatic pulmonar; pneumonia stenoza mitral infarctul pulmonar, edemul pulmonar acut hipertensiunea pulmonar primitiv boala venoocluziva pulmonar , colagenozele:granulomatoza Wegener;sindroame imune: sindromul Goodpasture traumatisme toracice, penetrante i nepenetrante; hemoptizii catameniale n cursul ciclului menstrual; alte afeciuni pulmonare: micoze, parazitoze, pneumoconioze, spirochetoza pulmonar Castellani (bronit hemoragic); angiomatoze: boala Rendu-Weber-Osler; discraziile sanguine: leucoze, sindrom hemoragipar; hemosideroza pulmonar idiopatic

2. Examenul sputei
Investigaia bacteriologic are o poziie central att n diagnosticul i monitorizarea cazurilor de TB, ct i n evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea pacientului i recoltarea produsului patologic pn la citirea i interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebit atenie.

Aspecte generale Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor rezultate de ncredere. n acest sens trebuie s se in seama de urmtoarele: 1. Recoltarea i manipularea produselor patologice se fac astfel nct: s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic; s se evite diseminarea germenilor n mediul ambiant; s se evite infectarea personalului medical implicat.

2. Recoltarea i manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie s se asigure c s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat i n cantitate suficient pentru prelucrare n laborat or. 3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume: n cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaz nainte de nceperea tratamentului antituberculos. n cazul bolnavilor aflai sub tratament se recolteaz produse patologice numai dup ntreruperea tratamentului timp de 3 zile. Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive (la suspecii de TB pulmonar se pot recolta pn la 9 spute, n cazul n care primele examinri au fost negative iar suspiciunea de TB se menine). Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei: confecionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea i calitatea produsului patologic fr a deschide recipientul; cu deschidere larg (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminrii pereilor exteriori ai recipientului; capacitate de 30-50 ml pentru sput i adaptat pentru fiecare tip de produs patologic; cu capac cu filet care nchide etan recipientul; cu posibilitatea de a fi marcate cu uurin.

Recoltarea sputei spontan expectorate, n sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei: Se efectueaz ori de cte ori se suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar; Se efectueaz n spaii special destinate, acolo unde acestea exist;

Se face dup instruirea prealabil a bolnavului privind tehnica; Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare); Se respect msurile de control al infeciilor i condiiile optime de pstrare a produselor patologice: ventilaie corespunztore (fereastr), lmpi U.V., mti, frigider pentru pstrarea probelor (pn la maximum 4 zile), ua cu geam pentru supravegherea recoltrii.

Pacientul trebuie instruit naintea recoltrii, cu privire la etapele acesteia: Cltirea gurii cu ap pentru ndeprtarea resturilor alimentare; Efectuarea a 2 inspiraii profunde urmate de reinerea respiraiei dup fiecare dintre ele timp de cteva secunde, apoi o a treia inspiraie profund, urmat de un expir forat. Se declaneaz tusea care va uura expectoraia; Depunerea sputei n recipientul/flaconul care se ine lipit de buze; Verificarea, din partea cadrului mediu, a calitii sputei: 3-5 ml sput cu particule purulente. Dac aceasta nu corespunde, se repet manevra de recoltare; Fixarea strns a capacului prin nfiletare; Splarea pe mini cu ap i spun; Se recolteaz 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere medical i una din prima sputa emis spontan dimineaa.

n cazul persoanelor care nu tuesc i nu expectoreaz spontan sau care nghit expectoraia (de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare i recoltare a sputei: Aerosoli expectorani cu soluie de NaCl 10%; Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril; Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn; Aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Trimiterea probelor la laborator se face: mpreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile: un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient i pe formular. Etichetarea flacoanelor cu numele i prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac! De ctre persoana desemnat de medicul de laborator i de coordon atorul ASP, n cutii speciale din plastic, prevzute cu desprituri pentru separarea i fixarea flacoanelor cu sputa. Transportul probelor ctre laborator trebuie realizat imediat dup recoltare sau, dac nu este posibil, acestea se pstreaz la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaie).

FACTORII care pot influena viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a fi evitai i anume: Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: Rifampicin, Streptomicin; Kanamicin, Amikacin; Ciprofloxacin, Ofloxacin; Claritromicin, Amoxicilin + Acid clavulanic.

Conservarea n formol sau recoltarea pe EDTA; Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore); Pstrarea probelor la cldur sau lumin; ntrzierea prelucrrii produselor patologice (peste 5 zile); Congelarea prelevatelor.

3. Testare la tuberculina
Materiale necesare efecturii testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt: produsul biologic tuberculina (se verific valabilitatea i calitatea produsului biologic); sering etan de unic folosin de 1 ml divizat n 0,10 ml, prevzut cu ac special pentru injecii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt); soluie dezinfectant alcool de 75%; vat.

Locul inoculrii: de preferat faa anterioar a antebraului stng, 1/3 medie, n tegument sntos. Tehnica administrrii trebuie s fie foarte riguroas, dup cum urmeaz:

verificarea valabilitii i calitii produsului biologic; dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar; ntinderea pielii de pe faa ventral a antebraului pentru a facilita introducerea strict intradermic a tuberculinei se injecteaz intradermic 0,1ml PPD care realizeaz de obicei o papul ischemic de 5 -6 mm cu aspect de coaj de portocal; aceasta nu trebuie tamponat dup ce s-a extras acul.

IDR corect este confirmat de lipsa sngerrii i de obinerea papulei. Citirea testului este cantitativ. Citirea rezultatului se face ntre 48 i 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, cnd induraia este maxim i reacia nespecific dispare. Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomand ca citirea s nu se fac dup 72 de ore, ntruct se subestimeaz rezultatul. Interpretarea calitativ (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate. Vaccinarea BCG induce n mod obinuit pentru 3-4 ani o reacie care de obicei nu depete 10 mm. O reacie mai intens traduce foarte probabil infecia natural cu Mt. Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea diametrului induraiei i data citirii. Interpretarea testului Reacia pozitiv: se consider reacie pozitiv o reacie inflamatorie/ induraie de peste 10 mm la locul inoculrii, care apare pn la 72 de ore de la injectare. Induraia este reliefat, eritematoas, delimitat net de restul tegumentului normal. O reacie pozitiv semnific numai infecia cu Mt (dar i cu M.bovis natural sau vaccinal) i nu poate fi argument pentru TB boal. O reacie intens local nu semnific obligatoriu prezena bolii, ns sugereaz mai degrab o infecie cu Mt dect o reacie ncruciat cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG . Convenional se admite c: reacia sub 9 mm semnific alergie post-vaccinal BCG (n primii ani dup natere) sau infecie cu micobacterii atipice; reacia moderat, 10-14 mm, sugereaz infecia cu Mt; reacia intens, peste 15 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat TB activ, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor

Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ. Dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii suplimentare i nu este indicat! Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri care succede uneia cu rezultat negativ i, dac nu este consecina unei vaccinri BCG, traduce o infecie de dat recent. Reacia negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la injectarea ID a tuberculinei i poate fi ntlnit n mai multe situaii: organismul testat este neinfectat; organismul este infectat i se afl n faza antealergic; organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant; stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan.

n cazul n care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar exist suspiciunea infeciei (copil aflat n contact strns cu o surs de TB activ), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 n antebraul opus dup aceeai tehnic sau la un interval de 6-8 sptmni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica meninerea negativitii. Reaciile fals-negative pot fi determinate de: factori individuali factori legai de produsul utilizat: inactivarea produsului prin: expunere la lumin i cldur, diluii improprii, denaturri biochimice, contaminare, adsorbie parial pe pereii fiolei; tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup injectare, sngerare; erori de citire.

factori umani:

O reacie negativ la PPD sugereaz o afeciune netuberculoas, dar nu exclude diagnosticul de TB.

Reaciile fals-pozitive pot fi cauzate de : tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea reaciilor nespecifice, injectarea subcutan a tuberculinei); alte infecii micobacteriene atipice; vaccinare BCG; reacii ncruciate cu ali antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO n cantitate mare).

Incidente, accidente Testul nu este nsoit de incidente i accidente grave. Se citeaz frecvent edemul marcat i inflamaia produs de introducer ea subcutan a tuberculinei. Pentru detalii, vezi ghidul de Diagnostic i Tratament al TB la copil. Se va avea n vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infeciei tuberculoase latente, pe msur ce acestea vor deveni disponibile, bazate pe producia de interferon gama a limfocitului activat de TB (IGRA) precum i PCR.

4. Vaccinare BCG
Vaccinarea BCG este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie antituberculoas relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii. Indicaiile vaccinrii n Romnia, BCG vizeaz obligatoriu doar nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 4-7 zile (dac nu exist contraindicaii), odat cu externarea din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din varii motive nou -nscutul nu a putut fi vaccinat n maternitate i nu prezint contraindicaii, urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre maternitate, prin intermediul medicului de familie, pn la vrsta de 3 luni, fr testare tuberculinic. Controlul formrii cicatricei post vaccinale post BCG se efectueaz dup vrsta de 6 luni a sugarului de ctre medicul de familie. Copiii nevaccinai i cei cu cicatrice postvaccinala sub 3 mm vor fi nregistrai n vederea constituirii unei cohorte de urmrire a eficacitii vaccinrii BCG. Repetarea vaccinrii nu se justific. Revaccinarea s-a sistat n Romnia din anul 1995.

TEHNICA VACCINRII BCG

n Romnia, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpin evaluat periodic pentru calitatea produsului. Vaccinul liofilizat se prezint ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, n soluie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul conine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectueaz numai de ctre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medical i legal a medicului. Fiola vidat n care se gsete pulberea vaccinal se deschide sub protecia foliei existente n ambalaj pentru a preveni rspndirea coninutului la ptrunderea aerului, dup care se suspend n 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obinut, clar opalescent, se barboteaz pn la omogenizare i se utilizeaz n maximum 30 de minute. Fiola conine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac mpiedic un numr echivalent de vaccinri. Produsul neutilizat se inactiveaz i se arunc. Pstrarea vaccinului este obligatorie la ntuneric i 4C, n caz contrar degradndu-se i putnd conduce la eecuri vaccinale. Vaccinarea const n injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinal, n 1/3 superioar a braului stng, pe faa postero-extern, dup dezinfecia tegumentelor. Dac tehnica a fost corect se obine o papul cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de coaj de portocal, care nu se tamponeaz. Contraindicaiile vaccinrii BCG a nou-nscutului: temporare: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500g; absolute: infecia HIV simptomatic, imunodeficiene (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, ageni alkilani, antimetabolii etc.

5. Principii de tratament TB, strategie DOTS, categorii TB, medicamente folosite, reactii adverse la tuberculostatice
SCOP vindecarea pacienilor; reducerea riscului de recidive; prevenirea deceselor; prevenirea instalrii chimiorezistenei MT

prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei. PRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei: terapie standardizat; terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac (iniial sau intensiv) faza de continuare;

asocierea medicamentelor antiTB; regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului; individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii: chimiorezistena MT alte micobacterii reacii adverse majore boli asociate i interaciuni medicamentoase

gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB

Se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata acestuia!!! Clasificarea medicamentelor antituberculoase Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale)

Medicamente de rezerva (linia a IIa) prezentate la capitolul Tuberculoza multidrog rezistenta Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciune bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei. Tabel 1: Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare Medicamentul Forma de prezentare Mod de aciune Cale de admin. Ritm de administrare 7/7 (mg/kg) Izoniazida (H) tb. de 100 mg i bactericid 300 mg; sol. apoas (100 mg/ml) cps de 150, 300 mg bactericid oral / i.m. 5-10 3/7 (mg/kg) 10-15

Rifampicina (R) Etambutol (E)

Oral

10 15-25

10 30-50

tb. de 400 mg, cps bacteriostatic Oral

de 250 mg Streptomicina (SM) Pirazinamida (Z) sol. apoas, fiole de bactericid 1g tb. de 500 mg bactericid i.m., i.v. 20 20

Oral

20-30

35- 40

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care ar putea produce chimiorezistena.

Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB Medicamentul 7/7 Izoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Streptomicina 300mg 600mg 2000mg 1600mg 1g 900mg 600mg 3000mg 2000mg 1g Doza 3/7

Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I Efecte adverse Medicamente responsabile Atitudine

MINORE anorexie, grea, dureri abdominale Z,R

Se continu tratamentul, se verific dozele se va efectua controlul funciei hepatice; se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare Z H Aspirina Piridoxina 100mg/zi

dureri articulare senzaia de arsur la nivelul membrelor inferioare colorarea n portocaliu a urinei MAJORE

Se asigur pacientul c e un fenomen normal

Se ntrerupe medicamentul responsabil;

prurit, rash cutanat, peteii

S,H,R,Z

dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va trata cu antihistaminice; dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i Z; n cazul apariiei rashului petesial, se face controlul trombocitelor; dac trombocitele sunt sczute, se ntrerupe R

Surditate (fr dop de cear) vertij sau nistagmus icter, hepatit (excluderea altor cauze)

Se ntrerupe S, se folosete E

S H, Z,R

Se ntrerupe S, se folosete E Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori n cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau cnd AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente cu hepatotoxicitate mic.

confuzie (suspiciune de insuficien hepatic acut) alterarea acuitii vizuale oc, purpur, IRA

majoritatea medicamentelo r anti TB E R

Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i protrombina

Se ntrerupe E Se ntrerupe R

6. Masuri de supraveghere a tratamentului, actiuni in focar

DEFINITII FOCARUL DE TUBERCULOZ ca element al procesului epidemiologic reprezint nucleul elementar initial n care se asociaz toi factorii capabili s reproduc o nou mbolnvire (sursa, modaliti de transmitere, populaie receptiv).

MSURI APLICATE N FOCARUL TB

o o

Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru identificarea contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (IDR la PPD, examen radiologic, examen bacteriologic) a cror indicaii i interpretare sunt de competena medicului pneumoftiziolog. Ancheta epidemiologic se declaneaz n 48-72 ore de la depistarea cazului index. Ea este iniiat de medicul pneumoftiziolog n jurisdicia cruia apare cazul/focarul.

ATRIBUII N EFECTUAREA AE

Medicul pneumoftiziolog din DTP : iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct la aplicarea msurilor profilactice i antiepidemice n focar; efectueaz (mpreun cu medicul de cabinet medical de familie/colar /de ntreprindere) ancheta epidemiologic n cazurile suspecte sau confirmate de tuberculoz, asigurnd controlul contacilor (control clinic, biologic, bacteriologic, radiologic, etc.). Rspunde de calitatea anchetelor epidemiologice (att la aduli ct i la copii) i de finalizarea acesteia. Raporteaz focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectiviti colare/munc la ASPJ-Compartimentul epidemiologie. Date minimale: data debutului; numr de cazuri; localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse la risc) ; statusul curent al cazurilor; msuri ntreprinse; Medicul de familie/colar/medicina muncii/ntreprindere : 1. particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune prin identificarea tuturor contacilor i trimiterea lor la control de specialitate 2. aplic msurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de pneumoftiziologie (tratament ambulatoriu sub direct supraveghere, chimioprofilaxie) 3. efectueaz educaie pentru sntate a bolnavilor de tuberculoz i famillilor acestora 4. identific suspecii cu fenomene respiratorii i i ndrum la dispensarele de pneumoftiziologie.

7. Chimioprofilaxia TB TRATAREA INFECIEI TUBERCULOASE LATENTE (CHIMIOPROFILAXIA) Depistarea infeciei tuberculoase latente se face prin testul tuberculinic i este dificil n rile n care vaccinarea BCG este obligatorie. Tratamentul infeciei tuberculoase latente (asimptomatice) este efectuat cu intenia de a preveni evoluia spre tuberculoz activ a persoanelor infectate. Este cu att mai indicat cu ct riscul de a face boala este mai mare: contaci ai unui bolnav de tuberculoz care au fost (sau pot fi) infectai recent i la care sa infirmat boala tuberculoas. Se recomand n primul rnd chimioprofilaxia tuturor copiilor sub 5 ani, aparent sntoi, ce triesc n aceeai cas cu un bolnav recent diagnosticat cu tuberculoz M+.

 persoanele infectate HIV. Studii clinice controlate au demonstrat eficiena chimioprofilaxiei n diminuarea riscului de tuberculoz la indivizii infectai HIV. n funcie de situaie, chimioprofilaxia se poate extinde i la alte grupe de risc n funcie de resursele disponibile.
Chimioprofilaxia standard const din administrarea izoniazidei n doz de 5 mg/kgc/zi (maxim 300 mg/zi) zilnic timp de 6 luni. Regimuri alternative pot fi folosite n cazurile de suspiciune de infecie cu germeni chimiorezisteni.

8. TB MDR si tratamentul in situatii speciale