KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

Pas Photo 3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Keterangan badan 14 15 16 17 18 19 Nama lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat rumah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi a. Tinggi ( cm ) b. Berat badan (kg ) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *)

20 Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu

2 II. PENDIDIKAN

1.Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No.
1 1 2 3 4 5 6 SD SLTP SLTA DI D II D III/ AKADEMI D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi ...

Tingkat
2

Nama Pendidikan
3

Jurusan
4

STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun

5

Tempat
6

Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor

7

7 8 9 10 11 12 13

2.Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No.
1

Nama/Kursus/Latihan
2

Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn

3

Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun

4

Tempat
5

Keteranga n
6

III.

RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No. 1

Pangkat 2

Gol. ruang Penggajian 3

Berlaku terhitung mulai tgl. 4

3 Gaji Pokok 5 6

Surat Keputusan

Pejabat

Nomor
7

Tanggal
8

Peraturan yang dijadikan dasar 9

2.Pengalaman Jabatan Pekerjaan

No .
1

Jabatan / Pekerjaan
2

Mulai dan Sampai

3

Golongan Ruang Penggajian

4

Gaji Pokok
5

Surat Keputusan Pejabat

6

Nomor
7

Tanggal
8

4 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.
1

Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan

2

Tahun Perolehan
3

Nama Negara / Instansi yang memberi

4

V. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri No.

1

Negara
2

Tujuan Kunjungan
3

Lamanya
4

Yang membiayai
5

VI.

KETERANGAN KELUARGA

1. steri / Suami No Nama .

1 2

Tempat Lahir
3

Tanggal Lahir
4

Tanggal Nikah
5

Pekerjaan
6

Keterangan
7

2.A n a k No.
1

Nama
2

Jenis kelamin
3

Tempat lahir
4

Tanggal lahir
5

Pekerjaan
6

Keteranga n
7

3.Bapak dan Ibu Kandung No.

1

Nama
2

Tgl. lahir / umur

3

Pekerjaan
4

Keterangan
5

4.Bapak dan Ibu mertua No.

1

Nama
2

Tgl. lahir / umur

3

Pekerjaan
4

Keterangan
5

5.Saudara Kandung

No. 1

Nama 2

Jenis Kelami n 3

Tanggal lahir / umur 4

Pekerjaan 5

Keterangan 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1.Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No.
1

Nama Organisasi
2

Kedudukan dalam Organisasi

3

Dalam Th. s/d Th.

4

Tempat
5

Nama Pimpinan Organisasi

6

2.Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No. 1

Nama Organisasi 2

8 Kedudukan dalam Organisasi

Dalam Th. s/d Th. 4

Tempat 5

Nama Pimpinan Organisasi 6

3. No. 1

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4

Tempat 5

Nama Pimpinan Organisasi 6

VIII. No. 1 1 2

KETERANGAN LAIN-LAIN Nama Keterangan 2 Keterangan Berkelakuan Baik Keterangan Berbadan Sehat
3

Surat Keterangan Pejabat Nomor

4

Tanggal
5

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. ..........................., ...................... Yang membuat,

( ........................................ ) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

10

KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : : : :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

2.

3. 4. 5.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.., . Yang membuat pernyataan

LAMPIRAN I-h KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

11

NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002 CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. Nama NIP Pangkat/ golongan ruang Jabatan : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. Nama : NIP : Golongan ruang : Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : a. Pejabat yang mengangkat : b. Nomor : c. Tanggal : d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya. .., 200 Yang membuat pernyataan..