1

DEZVOLTAREA NEUROPSIHIC A COPILULUI N RAPORT CU VRSTA.

Curs pregtit de conf. univ., Departamentul de Pediatrie, Ala Donos

PLANUL CURSULUI 1. Noiuni generale despre cunoaterea dezvoltrii psihomotorii ,intelectuale i afectiv ale copilului. 2. Ontogeneza sistemului nervos i perioadele critice n procesul de maturizare. 3. Principiile de apreciere a dezvoltrii motorii n raport cu vrsta. 4. Dezvoltarea senzorial. 5. Reaciile de voce i dezvoltarea vorbirii la copiii sanatoi 6. Principalele aspecte ale dezvoltrii psihice. 7. Reflexele condiionate , dezvoltarea emoiilor i formelor de comunicare. 8. Noile modalitai de apreciere a dezvoltrii neuropsihice la copil. 9. Dezvoltarea afectiva (emoii i sentimente ale copiilor) 10. Noiune despre Denver II

Cunoaterea dezvoltrii psihomotorii, intelectuale i afective a copilului, mpreun cu dezvoltarea lui somatic,reprezint un obiectiv obligatoriu pentru apreciereadezvoltrii lui normale. Studiul dezvoltrii psihomotorii, intelectuale i afective la copil este complex i solicit cunoaterea i a unor noiuni de baz de neurologie i psihologie specifice copilului.. Pentru o apreciere corect a acestei dezvoltri se impune urmrirea i cunoaterea copilului n timp i n corelaie cu o bun informaie i cunoatere a mediului su psiho-familial. Deasemenea trebuie fcut o analiz complet prin ntrunirea tuturor criteriilor de apreciere. Valoarea lor este determinat de urmrirea separat i apoi n ansamblu a fiecreia din componentele dezvoltrii motorii, psihice, intelectuale i afective i n mod difereniat pentru fiecare perioad a copilriei. Este de reinut faptul c foarte multe dintre criterii considerate ca repere de apreciere normal ntre anumite vrste, pot avea o interpretare cu caracter de patologie prin prezena lor la alte vrste. In ontogenez diferite compartimente ale SN se integreaz ntr-un sistem funcional unic, activitatea cruia cu vrsta se complic i se desvrete. Cel mai intens se dezvolt SN la copiii de vrst fraged i mbin factorul ereditar i educativ. Intrauterin SN ncepe s se dezvolte de la I sptmn formnd o foi medular, care pe parcursul sptmnii

II ia forma unui tub medular. La 5-6 sptmni se pot distinge 5 compartimente a SNC: telencefalon diencefalon mezencefalon metencefalon mielencefalon Cea mai intens perioad de diviziune celular revine perioadei 10-18 sptmni intrauterin. Acest rstimp este critic n formarea SNC. Mai trziu ncepe diviziunea accelerat a celulelor gliale care continu i pe parcursul anului doi de via. Dac am considera numrul celulelor nervoase la matur 100%, la nou-nscut sunt 25 % i spre sfritul primului an sunt aproape 90-95%. La nou-nscut substana cenuie nu este bine diferenciat de substana alb. Celulele sunt compact aezate una fa de alta, superficial. Practic este absent nveliul mielinic. Cu vrsta se schimb topografia, forma i numrul circumvoluiunilor. Acest proces este foarte intens n primul an de via; mult mai ncet acest proces se desfoar dup 5 ani. Procesul de diferenciere nervoas are loc pe seama creterii axonilor, mielinizrii lor, prin creterea i ramificarea dendritelor, formarea sinapselor interneuronice. Cu ct copilul este mai mic cu att procesele de mielinizare sunt mai energice. Foarte active sunt procesele de cretere n primele 3 luni de via. La 8 ani structura scoarei cerebrale este asemntoare maturilor.

Mielinizarea are loc mai intens I II an de via ,cnd copilul ncepe s mearg. n ansamblu mielinizarea nervoas se finiseaz n primii 3-5 ani de via. Mielinizarea definitiv a fibrelor nervoase se termin la 30-40 ani. Mielinizarea nedesvrit determin viteza mic de conducere a impulsului nervos. Circulaia sanguin a creatului la copii este mai bun dect la aduli. Acest fenomen se explic prin perfecionarea reelei capilare dup natere. Aceast situaie a SNC n cretere necesit cantiti mari de oxigen. Necesitatea SNC n oxigen este de 20 de ori mai mare dect a muchilor. Din motivul ,c refluxul venos este dificil la copii pn la nchiderea fontanelelor se creeaz premize pentru acumularea substanelor toxice i a diferitor metabolii n caz de diferite afeciuni acute prin ce i se explic la copii de vrst fraged prezena complicaiilor neurotoxice . E dovedit experimental, c hipertensiunea intracranian provoac schimbri degenerative a celulelor nervoase, iar o aciune de lung durat a hipertensiunii duce la atrofie i moartea celulelor nervoase. Mduva spinrii la natere este mai bine dezvoltat dect SNC. Ingrorile cervical i sacral se contureaz dup 3 ani de via. Dup cum am spus dezvoltarea neuropsihic cuprinde: dezvoltarea motorie, psihic, intelectual i afectiv ne oprim la ele pe rnd.

Dezvoltarea motorie poate fi apreciat prin evoluia urmtoarelor repere: 1. poziia 2.motricitatea 3.tonusul muscular 4.reflexele 1. Poziia copilului are o anumit valoare de apreciere i interpretare mai ales n prima copilrie. Nou-nscutul i pstreaz pe o scurt perioad de timp poziia din cursul sarcinii. Apoi se menine n mod normal n flexie, cu membrele superioare i inferioare egal flectate. Ctre 2 luni poziia copilului devine din flexie n semiflexie. Poziia lui n extensie apare dup 3 ani. 2.Motilitatea este iniial reflex, involuntar, micrile nou-nscutului fiind dominate de ctre tonusul activ i automatismele sale primare ale cror influene se prelungesc i n lunile urmtoare. Micrile nounscutului au un caracter viu i limitat. Ele sunt de scurt durat, spontane, globale i de aspect vermicular. Concomitent cu dezvoltarea rapid a SN, micrile copilului devin treptat contiente. Apare motilitatea voluntar care se dezvolt n mod difereniat n raport cu segmentele corpului. . Motilitatea feei, mai ales a sugarului mic, se identific cu mimica, rspunznd promt prin rs, plns sau grimase la satisfacii i insatisfacii. Dezvoltarea progresiv a micrilor membrelor superioare se produc de la rdcina lor ctre extremiti. ntre 3 i 4 luni sugarul folosete umerii. Puin mai trziu apar micrile de pronosupinaie. De la 4 luni el poate

apuca cu mina folosind eminena hipotenar i degetul mic. Numai dup aceast vrst i ine pumnul i degetele desfcute. Ctre 6 luni prinde un obiect printr-o micare asemntoare greblei, ndoindu-i degetele cnd apuc.. ntre 6 i 8 luni motilitatea trunchiului devine voluntar. Ctre vrsta de 2 ani copilul se poate ajuta n mod egal de ambele mini, apoi majoritatea devin dreptaci. O parte din cei stngaci (njur de 7 %) rmn stngaci numai dup vrsta de 4 ani. n jurul vrstei de 5- 6 ani copilul este capabil s diferenieze mna dreapt de cea stng.S-i chee nasturii,s-i lege ireturile. 3. Tonusul muscular reflect n bune condiii dezvoltarea motorie normal a copilului. Aprecierea la natere a maturizrii SNC se evalueaz clinic i prin studiul tonusului muscular al nou-nscutului prin aprecierea scorului Apgar. Criteriile elaborate se adreseaz aprecierii tonusului muscular activ i pasiv i a unor automatisme primare. Nou-nscutul la termen i sugarul mic prezint o hipertonie fiziologic evident a membrelor superioare i inferioare. Evoluia dezvoltrii tonusului muscular se desfoar dinspre periferie. Studiul lui se efectueaz cu ajutorul manevrelor de extensibilitate i msurarea unghiurilor de deschidere dintre componentele acestor segmente. Tonusul capului. In I lun i ridic capul pentru o foarte scurt perioad de timp. La 2 luni i-1 ine drept i stabil.Dup 2 luni ncepe s-i ridice odat cu capul

umerii i toracele. Dup 5-6 luni culcat pe spate i-1 ridic bine din poziia corpului. Culcat pe spate de la 4 luni ridicndu-i capul i umerii, ncearc s ead. La 4-5 luni se rostogolete de pe o parte pe alta. Apoi de pe spate pe burt i invers. Poziia eznd sugarul o deprinde ntre 6-8 luni, este anticipat i dezvoltarea motilitii trunchiului i a membrelor inferioare. Poziia n picioare e posibil dup dispariia reflexului de redresare, respectiv dup 6-8 luni. La nceput ridicarea se face cu ajutorul braelor i minilor prin micri de agare, musculatura membrelor inferioare fiind mult ncordat. Apoi el st n picioare sprijinit numai cu o mn pentru ca ntre 10-12 luni el s poat sta nesprijinit. De la 9-10 luni poziia de trecere de la cea eznd la cea n picioare. Mersul propriu zis se dezvolt n jurul vrstei de 1 an. Dup 1 an activitatea motorie ncepe s fie mai controlat, dar dinamica cortical este foarte mobil i procesele de iradiere ale excitaiei sunt foarte intense; din care cauz micrile sunt active i nc putin stpnite. Copilul obosete foarte repede i i restabilete forele rapid prin ce se explic comportamentul caatare. La 2 ani poate urca i cobora singur scrile sprijininduse. Mersul este articulat. La 4 ani este capabil s mearg n echilibru pe bar, s stea ntr-un picior. i folosete minile cu uurin pentru ndeletnicirile i jocurile lui.

In perioada colar controlul cortical asupra activitii motorii se dezvolt intens, activitatea motorie voluntar permindu-i s execute micri cu mai mult precizie. Copilul e capabil s scrie,s coase,s mpleteasc etc. 4. Reflexele sunt bine expuse n manual Dezvoltarea senzorial 1.Vzul. Vede la natere, la lumin clipete de la natere. Clipitul de aprare apare mult mai trziu. Nou-nscutul pe scurt timp fixeaz mna ocular. De la 2 luni activitatea organizat, la 3-4 luni descoper corpul, se studiaz. Ctre 4 luni devine eficace privirea convergent, dezvoltndu-se n paralel percepia vizual macular. 2.Auzul. Nou-nscutul rspunde printr-un reflex global de nchidere, reflexul Moro. La stimuli auditivi puternici el rspunde prin grimas sau plns, surs, mimic. La 5-6 luni apare conjugarea micrilor capului i ochilor ctre sursa sonor. Controlul i supravegherea simurilor auzului i vzului sunt obligatorii din perioada de nounscut. 3.Gustul este prezent de la natere. Nou-nscutul reacioneaz la substanele acide, amare sau srate. Rspunde printr-un reflex de supt la cele dulci. Gustul se dezvolt n raport cu alimentaia copilului. Gustul la ei este adesea paradoxal, bizar i capricios. 4.Mirosul n mod practic are o dezvoltare mai puin cunoscut. Dup 1 an reacioneaz la mirosurile plcute i dezagreabile. Dezvoltarea lui este mult influenat de dezvoltarea gustului.

5.Sensibilitatea tactil, termic i dureroas sunt prezente de la natere i se dezvolt pe msura creterii, cu timpul rspunsul la aceti stimuli este mai adaptat. Principalele aspecte ale dezvoltrii psihice. Primele manifestri ale dezvoltrii psihice coincid cu momentul cnd copilul ncepe s-i descopere propriul corp i mediul su nconjurtor. 1. Descoperirea propriului corp. Se manifest la 4 luni. Dup 4 luni sugarul schieaz unele interese pentru funciile sale excretorii, suporturi viitoare importante pentru educaia sfincterian, care obinuit ncepe dup vrsta de 8- 10 luni i chiar mai trziu prin cerutul oliei etc. Deasemenea poate surde la vederea imaginii sale. Ctre vrsta de 1 an este interesat ndeaproape de imagine i de a descoperi ceea ce se afl ndrtul oglinzii. Dup vrsta de 1,5-2 ani copilul i recunoate unele componente ale corpului su, pe care le arat cu interes la solicitare. 2. Descoperirea mediului nconjurtor este legat n mod direct de relaiile sugarului i copilului mic cu persoanele din jur, descoperirea obiectelor i a spaiului, precum i a mijloacelor lui de comunicare, n principal limbajul. Relaiile cu persoanele din jur.

11

REFLEXELE CONDIIONATE. DEZVOLTAREA EMOIILOR I FORMELOR DE COMUNICARE

Activitatea condiionat reflectorie a fost studiat de Pavlov, Cozin, Ivanov-Smolensky, Abolensky etc. S-a dovedit, c chiar la nou-nscut scoara cerebral a creerului e capabil de a forma reflexe condiionate. Dar n perioada primelor sptmni de via posibilitile sunt limitate. La nceput se formeaz reflexul la dominanta alimentar. Diferencierea reflexelor condiionate de obicei ncepe la sfritul lunii 2-3 de via. Formarea reflexelor se caracterizeaz prin repeziciunea de formare i durata mare de meninere a lor. La 6 luni se pot forma reflexe condiionate a tuturor analizatorilor (ochiul, urechea, nasul, pielea). Pe parcursul anului 2 mecanismul de formare a reflexelor condiionate ajunge la o desvrire morfologic i funcional Dezvoltarea afectiv (emoii si sentimente) a copilului. Tulburrile comportamentale, strile conflictuale, consecine ale tulburrilor afective, precum i rsunetul lor asupra ntregii dezvoltri psihice i chiar somatice creeaz numeroase probleme de patologie psihic i igien mintal. Dezvoltarea pozitiv a trsturilor fundamentale ale personalitii psihice cunoate o foarte bun influen a educaiei i instruciei, condiionate numai de ctre un

climat afectiv echilibrat i o bun dezvoltare afectiv a copilului. Pe de alt parte - frica, anxietatea, laitatea, lenea, dezinteresul fa de munc, neatenia, nencrederea, necinstea, ncpinarea etc. forme de manifestare a caracterului, i gsesc izvoarele nu numai n deficienele educative ct mai ales n cele ale dezvoltrii afective. Factorii de care depinde n cea mai mare parte dezvoltarea afectiv, emoii, sentimente - sunt: dragostea i autoritatea. Excesele sau carenele de afectivitate i autoritate determin dezvoltarea afectivitii i personalitii copilului multe neajunsuri comportamentale i educative, greu de corectat. nceputurile i modul de dezvoltare a afectivitii din cursul copilriei sunt hotrtoare pentru viaa psihic a adultului de mai trziu.

Aprecierea i evaluarea dezvoltrii neuropsihici Metoda Denver II Dupa recomandrile OMS aprecierea dezvoltrii neuropsihice se efectuiaza dupa metoda Denver II , pentru prima data aceast metod a fost folosit n SUA in oraul Denver. Fiind o metod foarte aglomerat i masiv , a fost revazut fiind redenumit Denver II , dupa denumirea localitaii unde a fost

13

prima dat folosit. Aceast metod de apreciere poate fi folosit numai dup urmarea unei pregtiri speciale cu certificarea participantului. Aprecierea dezvoltrii neuropsihice dup aceast metod presupune folosirea urmtoarelor 5 repere: 1. Motricitate grosier 2. Motricitate fin-adaptibilitate 3. Limbaj 4. Criteriu personal-social 5. Test de comportament Colegii din Federaia Rus prof.N.A. Alioin propune interpretarea centilc grafic a metodei Denver II n aprecierea dezvoltrii psihomotorii n examinarea skreening cu depistarea grupelor de risc la urmtoarele compartimente de mai sus, care permit aprecierea nivelului dezvoltrii psihomotorii (corespunde vrstei, depete vrsta, rmne de vrst, retard), ct i dinamic (temp mediu, lent, accelerat) dezvoltrii indicilor psihomotori la copii pn la 6 ani. Interpretarea centilic grafic e simpl n aplicare i este recomandat pentru a se folosi n practica medical la aprecierea strii generale de sntate la copii. Dezvoltarea psihomotorie subnelege perfecionarea, schimbarea calitativ a capacitii intelectuale, motricitatii bazate pe multiple caliti nscute i avnd o relaie adecvat cu mediul nconjurtor.

I. Aprecierea grafic centilic a dezvoltrii neuropsihice la copiii pn la 6 ani. Motricitate grosier. Etapele de dezvoltare 1.culcat pe burt ine capul la 45; 2.i ridic toracele sprijinindu-se n mini; 3.ridicat de subiori i ine capul; 4.ede fr susinere, cifoz evident; 5.singur se aeaz; 6.merge cu susinere; 7.merge bine; 8.se ridic pe scri; 9.sare ntr-un picior; 10.st ntr-un picior; 11.mers articulat. //. Aprecierea centilic grafic a dezvoltrii neuropsihice la copii pn la 6 ani. Motricitate fin - adaptabilitate. Etape de dezvoltare: 1.ine suntoarea; 2.schimb cubul dintr-o mn n cealalt, folosind la apucare palma; 3.ine obiectul cu degetul mare i indicele; 4.folosete apucarea cu degetele; 5.spontan deseneaz mzgleli; 6.construiete turn din 4 cuburi; 7.construiete turn din 7 cuburi; 8.de sinestttor deseneaz cruciuli; 9.de sinestttor deseneaz un ptrat; 10. deseneaz omul din 6 componente.

15

III Aprecierea centilic grafic a dezvoltrii neuropsihice la copii pn la 6 ani. Limbajul. Etapele de dezvoltare: 1.rde cu hohote; 2. se ntoarce auzind voce, reacioneaz la numele su; 3. gngurete; 4.silabe melodios repetate; 5. rostete n afar de mama", tata" nc 3 cuvinte; 6. la rugminte arat prile corpului; 7. folosete n vorbire pluralul; 8. i spune numele, numele de familie, i cunoate sexul; 9.alege cuvintele cu sens opus; 10.numete materialul din care s-a confecionat obiectul. IV. Aprecierea centilic grafic a dezvoltrii neuropsihice la copii pn la 6 ani. Criteriul personal-social. Etapele de dezvoltare: 1.zmbet contient; 2.se opune tentativei de-ai lua jucria; 3.se ntinde dup jucria distanat; 4.bea din can; 5.mnnc cu lingura; 6.spal dinii cu ajutorai maturilor, 7.n joc contacteaz cu ali copii; 8.uor suport despririle scurte de mam; 9.de sinestttor se mbrac.

V.Test de comportament: comportament tipic: da, nu; colaborare (ntotdeauna, de obicei, rareori); interes pentru mediul nconjurtor (viu, dezinteres uor, dezinteres marcat); team (absen, uoar, extrem); capacitate de concentrare, atenie (corespunztoare, uor de distras, foarte uor de distras). Condiia primordial n dezvoltarea psihomotorie adecvat sunt procesele de difereniere morfofuncional a elementelor de baz a SNC. Intre sistemul nervos i cel muscular n procesul de dezvoltare extrauterin este o legtur strns bilateral condiionat i indus. Din aceste motive pentru o dezvoltare armonioas i funcionare a sistemului nervos este necesar o bun activitate fizic. Retardul motor izolat n acest rstimp influeneaz dezvoltarea neuropsihic i invers. Dezvoltarea neuropsihic obligatoriu se ia n consideraie la aprecierea strii de sntate a copiilor primilor 6 ani de via. In aceast perioad de via ea reflect n paralel cu ali indici (vrsta osoas, formula dentar etc.) vrsta biologic a copilului. Legtura dintre vrsta biologic i dezvoltarea neuropsihic se reflect mai ilustrativ n vrsta de 2-3 ani.

17

Particularitile SN primilor 6 ani de via sunt: 1.descreterea activitii reflexelor necondiionate; 2.apariia i afirmarea multiplelor reflexe condiionate; 3.dezvoltarea i diferenierea recepiei senzoriale; 4.stabilirea i dezvoltarea limbajului i gndirii; 5.treptat complicndu-se activitatea motor. Cele mai nsemnate schimbri calitative ale dezvoltrii psihomotorii au loc ca i n intervalele de dezvoltare fizic. Devierile n timp de la parametrii fiziologici de vrst n aprecierea i evaluarea dezvoltrii neuropsihice pot fi: n I an de via - 1 lun; I - III ani - 3 luni; III - IV ani - 6 luni. La aprecierea complex a dezvoltrii psihomotorii se folosesc aa criterii ca: dezvoltarea senzorial; activitatea motoric - motricitatea grosier motricitatea fin-adaptabilitatea dezvoltarea vorbirii (separat se analizeaz vorbirea senzorial i motoric); criteriul personal-social.

Reacii de voce n dezvoltarea vorbirii copiilor: 1.5 luni - gngurete a-aa, e-ee; 2-3 luni - gngurete g, , b; 4 luni - silabe; 7 - 8.S luni - silabe ba-ba, ga-ga; 8.5 - 9.5 luni - repet silabele cu intonaii diferite; 9.5-18 luni - cuvinte: mama, baba; sunete simbolice: gav- gav - cinele; tic-tac - ceasul etc. toate ntrebuinate la nominativ; 18-20 luni - fraze din 2 cuvinte (mama d), ndeplinete comenzi simple ce exprim interesul copilului; 20-22 luni - apare aprecierea unui obiect din mai multe; 22-24 luni - bagajul de cuvinte ~ 300 substantive, verbe i alte pri de vorbire; 18-24 luni -1 perioad: a?, ce?; 3 ani - frazele complexe, percepe cazul n fraze; 4-5 ani - fraze lungi, momologuri. Perioada definitiv de dezvoltare a vorbirii. II perioad: de ce?

19

Dezvoltarea motorie Nivel mediu Limite de vrst Zmbetul Gnguritul ine capul Micarea cond. a minii Rostogolirea ede Se trie Apucare spontan Se scoal Pas cu susinere St de sine stttor Mers de sine stttor 5 sptmni 3 8 sptmni 7 sptmni 4-11 sptmni 2 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7 luni 8 luni 9 luni 9,5 luni 10,5 luni 11,5 luni 1,5-3 luni 2,5 - 5,5 luni 3,5 - 6,5 luni 5,5 - 8 luni 5-9 luni 5,5-10 luni 6-11 luni 6,5 12,5 luni 8-13 luni 9-14 luni

20

Necesitatea fiziologic n somn Vrsta 0-2 luni 3 5 luni 6 - 8 luni 9- 12 luni 2 3 ani 4 - 5 ani 6-9 ani 10 - 12 ani 13 - 15 ani Necesitatea 19 ore 17 ore 15 ore 13 ore 12,5 ore 11,5 ore 10 ore 9,5 ore 9 ore