GASTO CARDIACO

Se denomina gasto cardaco o dbito cardaco al volumen de sangre expulsada por un ventrculo en un minuto. El retorno venoso indica el volumen de sangre que regresa de las venas hacia una aurcula en un minuto.

El gasto cardaco normal del varn joven y sano es en promedio 5 litros por minuto: D = VS x FC (VS: volumen sistlico de eyeccin; FC: frecuencia cardaca); en condiciones normales D = 70 ml/latido x 75 latidos/min 5 L/min. En las mujeres es un 10 a un 20% menor de este valor.

INDICE CARDIACO El gasto cardaco cambia netamente segn el volumen corporal del sujeto a quien se le hace la medicin. Debido a esto, es importante encontrar algn medio por el cual comparar los gastos cardacos de personas con diferencias de volumen. Sobre esta situacin, las experiencias han demostrado que el gasto cardaco se eleva de manera aproximada en proporcin a la superficie del cuerpo. Por lo tanto, el gasto cardaco suele expresarse en trminos de ndice cardaco: es decir, el gasto cardaco por metro cuadrado de superficie corporal. El hombre adulto normal que pesa 70 kg tiene un rea de superficie corporal de aproximadamente 1.7 metros cuadrados, lo que significa que el ndice cardaco medio normal para el adulto de todas las edades y de ambos sexos es de aproximadamente 3 litros por minuto por metro cuadrado. Efecto de la edad. En reposo, el ndice cardaco de un adulto de 80 aos en buena salud no es diferente del de un joven de 20 aos. Pero durante el ejercicio fsico intenso el ndice cardaco disminuye hasta en un 25% en el adulto de 80 aos comparado con el de 20. Efecto de la postura. Cuando una persona recostada se pone de pie, el gasto cardaco cae aproximadamente un 20% si la persona permanece quieta, porque gran parte de la sangre "se almacena" en la porcin inferior del organismo. Sin embargo, hay que considerar que el gasto cardaco aumenta en 2 litros por minuto cuando la persona pone tensos sus msculos previo a una sesin de ejercicios. Efecto del metabolismo y el ejercicio. El gasto cardaco se suele conservar casi proporcional al metabolismo global del cuerpo. Cuanto mayor sea el grado de actividad de los msculos y otros rganos, mayor tambin ser el gasto cardaco. Es de notarse que con un ejercicio muy intenso el gasto cardaco puede aumentar hasta 30 a 35 litros por minuto en un varn atleta joven y bien entrenado.

REGULACIN DEL GASTO CARDIACO

Hay dos factores principales de los cuales depende el gasto cardaco: volumen de expulsin y frecuencia cardaca. A su vez, el volumen de expulsin es el volumen de sangre expulsado por el ventrculo (igual derecha o izquierda) en un ciclo cardaco; entendindose que en un corazn sano este corresponde a un ciclo elctrico y un ciclo mecnico, sincronizados. Mientras que la frecuencia cardaca es el nmero de ciclos cardacos en un minuto. El gasto cardaco es directamente proporcional a ambos el volumen de expulsin y la frecuencia cardaca, pero no es una simple suma algebraica, un cambio en cualquiera de estos factores siempre requiere anlisis para predecir si realmente est aumentando el gasto cardaco. El volumen de expulsin a su vez depende de dos factores: actividad mecnica y postcarga. La actividad mecnica del corazn depende de la fuerza de contraccin (que segn la ley de Frank-Starling es proporcional al volumen diastlico final) y de la contractilidad. La postcarga es la fuerza que se opone a la salida de sangre del ventrculo durante la sstole; o bien puede ser definida como el grado de estrs en la pared del ventrculo a lo largo de la sstole ventricular. La actividad mecnica del corazn (frecuencia de contraccin y contractilidad), en condiciones normales, modula directamente en el volumen de expulsin; ya que la postcarga se mantiene constante. Como ya se mencion, la fuerza de contraccin es funcin del volumen diastlico final (volumen de sangre que hay en el ventrculo al final de la distole); pero este ltimo es funcin del llenado ventricular (volumen de sangre que entra al ventrculo en una distole). Y el llenado ventricular depende grandemente en el gradiente de presin entre la presin venosa central y la presin de la aurcula. Este gradiente de presin regula el retorno venoso y explica en parte el llenado ventricular (aunado a un 20-40% de sstole auricular, el llenado ventricular casi exclusivamente depende del paso de sangre por gradiente enrgicamente favorable por diferencias de tensin en paredes elsticas y la acumulacin de un volumen de sangre que distiende la pared ventricular con un mnimo cambio de presin ejercido sobre dicho pared, distensibilidad ventricular). Finalmente, tambin debe tomarse en cuenta la contractilidad, que es el nmero de puentes transversos que se pueden formar entre filamentos gruesos y delgados en las fibras del miocardio, lo cual depende del calcio desencadenante del lquido extracelular el cual pasa por canales lentos de calcio (receptores de dihidropiridina o canales L) en la fase 2 del potencial de accin cardaco de respuesta tipo rpida. Estos canales son regulados por mecanismos moleculares que dependen de receptores de mediadores del sistema nervioso autnomo. La regulacin del gasto cardaco por el sistema nervioso autnomo se da por la accin fisiolgicamente opuesta de dos "sistemas" anatmicamente separadas: el simptico y el parasimptico. El sistema simptico, por medio de la adrenalina y noradrenalina activa receptores beta 1 en el corazn. Al activarse estos receptores acoplados a protena Gs se activa adenilato ciclasa, aumentando la concentracin intracelular de AMP cclico. Este a su vez modula diferentes respuestas en diferentes partes del corazn. Al activar estos receptores a nivel del nodo senoauricular, se facilita el influjo

de sodio, haciendo que haya mayor corriente de marcapasos del corazn dependiente de la hiperpolarizacin, aumentando la pendiente de fase cuatro y por lo tanto aumentando el automatismo. Lo mismo ocurre en las fibras de Purkinje y en el nodo auriculoventricular (que forman parte del sistema de conduccin elctrica del corazn. Estos cambios aumentan la frecuencia cardaca (cronotropismo) y la velocidad de conduccin (dromotropismo). Adems, el AMPc prolonga la apertura de canales L de calcio, haciendo que aumente la contractilidad (inotropismo), por lo tanto aumentando actividad mecnica y aumentando volumen de expulsin. Al aumentar el volumen de expulsin y la frecuencia cardaca, se aumenta el gasto cardaco. Es importante notar, sin embargo, que si la frecuencia es demasiado elevada, disminuyendo la duracin de la distole, o si el retorno venoso es insuficiente puede que no aumente el gasto cardaco al final, recalcando el hecho que la suma de factores fisiolgicos no es una suma algebraica. Por otro lado, el sistema parasimptico, con acetilcolina en receptores M2 causa un efecto cronotrpico y dromotrpico negativo, sin embargo, el efecto inotrpico es mnimo. Para comprender ms acerca de la regulacin del gasto cardaco se debe indagar acerca de la regulacin en general del sistema cardiovascular, a cargo de los centros superiores en el tallo enceflico y de reflejos tanto de barorreceptores (vascular) como de quimiorreceptores (respiratorio).

COMO MEDIR EL GASTO CARDIACO

El gasto cardaco es la cantidad de sangre que el corazn hace que circule por todo el cuerpo en un minuto. Se expresa en litros por minuto. Los corazones sanos bombean de 4 a 6,5 litros de sangre en un minuto. El monitoreo del gasto cardaco se usa en pacientes enfermos crticos en el departamento de emergencia en malestar cardiopulmonar y para pacientes quirrgicos con severas afecciones cardiopulmonares. La frecuencia cardaca multiplicada por el volumen sistlico determina el volumen de gasto cardaco. El volumen sistlico es la cantidad de sangre expulsada durante un latido del corazn. La medida de volumen sistlico se necesita para calcular el gasto cardaco pero slo se puede determinar mediante el monitoreo en un hospital.

Instrucciones

Cmo determinar el gasto cardaco?

1 En el ao 2003, la Sociedad Estadounidense de Anestesilogos recomendaron directrices clnicas para la cateterizacin de la arteria pulmonar (CAP, por sus siglas

en ingls). Todos los pacientes quirrgicos de alto riesgo que van a recibir una ciruga cardaca o los pacientes con enfermedades cardiopulmonares avanzadas, deben tener un CAP para monitorear el gasto cardaco. Un catter se enrosca a lo largo del vaso sanguneo en la arteria derecha por el ventrculo derecho dentro de la arteria pulmonar, generalmente bajo la gua ultrasnica o flouroscpica.

2 La tcnica supraesternal Doppler usa una sonda llamada "transductor" con un gel aplicado en la zona baja del cuello, debajo de la clavcula para medir el gasto cardaco. ste mide la velocidad del torrente sanguneo en un vaso llamado arco artico distal por encima de la clavcula. Es un recurso limitado porque no ofrece informacin continua, slo informacin intermitente y, por esta razn, no se puede usar en la mayora de las enfermedades mdicas crticas y en pacientes quirrgicos.

3 Otra tcnica para monitorear el gasto cardaco es el Doppler. En este procedimiento se seda al paciente y una sonda Doppler llamada "Transductor" se inserta dentro del esfago y baja hasta que llega a la aorta descendente. El transductor mide la velocidad del torrente sanguneo en la aorta descendente y produce lecturas del gasto cardaco a travs de un monitor de computadora adjuntado.

4 El monitoreo cardaco Bioimpedancia usa electrodos desechables, aplicados en la superficie de la piel por los costados del cuello y hacia el costado de la zona baja del pecho. Una corriente elctrica pequea continua se aplica por el pecho. El gasto cardaco se computa por cada ciclo cardaco y se exhibe continuamente en el monitor como un valor promedio sobre varios latidos de corazn. Este mtodo est limitado a pacientes sanos.

5 El monitoreo del gasto cardaco mediante la reinhalacin parcial de dixido de carbono se realiza en pacientes con la trquea entubada (tubo en las vas respiratorias) y mide el dixido de carbono (Co2) que se exhala. Los cambios en el Co2 exhalado se usan para calcular el gasto cardaco aplicando una ecuacin especial, conocida como la ecuacin Fick. Esta tcnica se utiliza clnicamente en pacientes intraoperatorios a corto plazo o pacientes postoperatorios mecnicamente ventilados (con uso de respirador).

6 Con el monitoreo cardaco del contorno del pulso, se coloca un parche en el dedo y se muestran las medidas en un monitor de computadora. Este mtodo permite un monitoreo continuo de latido a latido y es especialmente til en pacientes ventilados mecnicamente (uso de respirador). Este monitor tambin puede conectarse a un catter colocado en una arteria.

7 La cateterizacin tambin puede medir el gasto cardaco en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada. Se coloca un catter dentro de un vaso sanguneo y se lo enrosca en la circulacin coronaria para medir el gasto cardaco durante la evaluacin de circulacin de la arteria coronaria.

8 Con el monitoreo de presin venosa central, se coloca un catter dentro de la vena cava superior, por encima de la aurcula derecha por los vasos sanguneos, para monitorear el gasto cardaco durante la resucitacin cardiopulmonar. Referencias

MD Consult, Libro de texto de anestesia de Miller, 7ma. edicin, 2009, Captulo 40, El monitoreo cardiovascular Principios de Medicina Interna de Harrison, 16ava. edicin, 2005