Ek-1 LSANSSIZ RETM BALANTI BAVURU FORMU Bavuru Sahibinin Bilgileri Ad-Soyad/nvan Adresi Telefonu Faks Numaras E-Posta

Adresi T.C. Vergi/ T.C. Kimlik Numaras Banka Hesap Numaras retim Tesisinin Bilgileri Adresi Corafi Koordinatlar (UTM 6ED50) Kurulu Gc Balant in Talep Edilen Tarih Sistem Kullanmna Balamas in ngrlen Tarih Tr / Kullanlan Kaynak Balant ekli AG Tek Faz AG Faz YG Balant Transformatr Bilgileri Dier Bilgiler
Bu formda verilen tm bilgiler tarafmca doru bir ekilde doldurulmutur. Bavurumun kabul edilmesi durumunda; retim tesisini bu formda belirtilen zelliklere uygun olarak tesis etmeyi, tesis aamasnda, lgili ebeke letmecisinden gerekli izinleri almadan, bu formda belirtilen bilgilere aykr bir ilem tesis etmeyeceimi, bu formda verilen bilgilere aykr bir durum tespit edilmesi halinde bavurumun her aamada lgili ebeke letmecisi tarafndan iptal edilmesini kabul ve taahht ederim.

Ad-Soyad/nvan

mza

Tarih

Ek-2 BAVURU DLEKES T.C. L ZEL DARES BAKANLIINA (*) .. (adresinde) 6446 sayl Kanun ve 5346 sayl Kanunun ilgili hkmleri ve ilgili mevzuat kapsamnda lisanssz elektrik retimi yapmak amacyla hidrolik kayaa dayal retim tesisi kurmak iin Su Kullanm Hakk zin Belgesi almak amacyla bavuru yapmaktaym/yapmaktayz. Bavurumun/bavurumuzun kabuln ve tarafmza Su Kullanm Hakk zin Belgesi verilmesi hususunu tensiplerinize arz ederiz.

Yetkili Kii veya Kiilerin Ad-Soyad mza (varsa) Kae Tarih

Tzel kiinin ticaret unvan: Tzel kiinin Ticaret ve/veya Sanayi Odasna kaytl olduu il: Tzel kiinin ticaret sicil nosu: Gerek kiinin T.C. kimlik nosu: Gerek/Tzel kiinin vergi kimlik nosu: Gerek/Tzel kiinin kanuni ikametgah adresi: Telefon: Faks: Gerek/Tzel kiiye ait Kaytl Elektronik Posta (KEP) :

(*)

bu izin belgesi, l zel daresi bulunmayan yerlerde Yatrm zleme ve Koordinasyon Bakanlnca dzenlenir.

Ek-3 T.C. L ZEL DARES (*) (. Mdrl) Yenilenebilir Enerji Kaynaklarnn Elektrik Enerjisi retimi Amal Kullanmna likin Kanun Kapsamnda SU KULLANIM HAKKI ZN BELGES Belgenin verildii tarih: .. (BELGE NO: .1/ .2 /.3 / .4 / 000000005) Bu belge, 5346 sayl Yenilenebilir Enerji Kaynaklarnn Elektrik Enerjisi retimi Amal Kullanmna likin Kanunun 6/A maddesi gerei, ye aada bilgileri bulunan .. elektrik retim tesisi iin verilmitir. retim tesisinin lgili ebeke letmecisi Kayt Numaras : retim tesisinin ad : retim tesisinin yeri : retim tesisinin tipi : retim tesisinin kurulu gc : Sisteme balant noktas ve gerilim seviyesi : DS tara tekilatnn madde 9/1 kapsamndaki yazsnn tarih ve says6 : lgili ebeke letmecisinin madde 9/1 kapsamndaki yazsnn tarih ve says7 :

.. Vali

l plaka kodu Yl 3 DS tara tekilatnn ksa ad 4 lgili ebeke letmecisinin ksa ad 5 Verilen belgenin sra says yazlacak. 6 Asl yaznn, ilgili l zel daresince onaylanm rnei ibu belge ekine konulacaktr. 7 Asl yaznn, ilgili l zel daresince onaylanm rnei ibu belge ekine konulacaktr. (*) bu izin belgesi, l zel daresi bulunmayan yerlerde Yatrm zleme ve Koordinasyon Bakanlnca dzenlenir.
1 2

Ek-4 Yenilenebilir Enerji Kaynaklarnn Elektrik Enerjisi retimi Amal Kullanmna likin Kanun Kapsamnda Kaynak Trnn Belirlenmesi Amal RETM KAYNAK BELGES Belgenin verildii tarih: Bu belge //201 ile //201.. tarihleri arasnda geerlidir. (BELGE NO: ...1 ) /...2/ 00000000...3) Bu belge, 5346 sayl Yenilenebilir Enerji Kaynaklarnn Elektrik Enerjisi retimi Amal Kullanmna likin Kanunun 5 inci maddesi gerei ...................ye aada bilgileri bulunan ............ elektrik retim tesisi iin verilmitir. Yenilenebilir kaynak tr: retimin yapld dnem: retim dneminde yaplan brt elektrik enerjisi retimi (kWh): retim tesisinin lgili ebeke letmecisi Kayt Numaras: retim tesisinin ad: retim tesisinin yeri: retim tesisinin tipi: retim tesisinin kurulu gc: Sisteme balant noktas ve gerilim seviyesi:

.. Genel Mdr4

lgili ebeke letmecisinin ksa ad yazlacak. lgili yl yazlacak. 3 Verilen belgenin sra says yazlacak. 4 lgili ebeke letmecisinin logosu ve amblemi olacak.
1 2

Ek-5 BR DAITIM TRANSFORMATRNDE AG SEVYESNDEN BR KYE BR YIL ERSNDE TAHSS EDLEBLECEK KAPASTE Trafo Gc (t.g.) Balanabilir Bir kiiye bir yl ierisinde (kVA) Toplam Kapasite (kWe) tahsis edilebilecek kapasite (kWe) t.g. < 100 7,5 100 t.g. 1000 t.g. x 0,3 t.g. x 0,1 t.g. >1000 100 kWe

Ek-6 RETM TESS TP TEST FORMU (retim Tesisi Tip Test Raporunda Bulunmas Gereken Bilgiler) retim Tesisi Bilgileri retim Tesisi Tip Referans Maksimum Anma Gc retici irket Ad Tel Faks Test Merkezi Bilgileri sim ve Adres Tel Faks E-posta Test Bilgileri Test Tarihi Testi Yapan Test Kayt No mza

Adres