Release from Medtorrents.

com
AFECIUNILE CHIRURGICALE A GLANDEI MAMARE GENERALITI Glanda mamar (la femei n limba vorbit snul) este un organ, care la rnd cu uterul st la temelia speciei umane i chiar de la bun nceput a strnit admiraia celor puternici i virilici fiind imortalizat de ctre poiei i sculptori. Rmnnd i astzi obiect de admiraie i inspiraie ntre brbai n multe cazuri servete drept izvor a multor retriri i suferinzi ntre femei. Vorba e c de la o vreme ncoace s-au nteit cazurile de mbolnviri a acestui organ cu multiple funcii (hormonal, erotic, alimentar, estetic). E de ajuns s amintim trist statistic n SUA fiecare 18 min., iar n Moldova fiece zi moare o femeie de cancer mamar, ca s ne dm seama de importana faptului ca atare. Anticipnd dezvluirea problemei n cauz n ordinea respectiv v-om sublinia, c cauza principal a tuturor leziunilor glandei mamare ncepnd cu un fibroadenom banal i inclusiv cancerul mamar, este n direct legtur cu particularitile vieii sexuale a femeii, cu dereglrile hormonale din sistemul hipofiz-tiroid-glanda mamar-ovar. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Snul (glanda mamar) de form hemisferic i puin conic prezint o fa anterioar convex i una posterioar uor concav. Se situeaz n regiunea mamar care se ntinde de la coasta a 2-a sau a 3-a pn la al 6-lea sau a 7-lea cartilaj costal, i de la marginea sternului pn la linia axilar anterioar. Este alctuit din 2 elemente distincte: a) parenchimul glandular i b) esut conjunctiv care constituie stroma organului respectiv. Parenchimul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispui radial n jurul areolei, fiecare confirmndu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printrun orificiu numit por galactofor. Fiecare log glandular se mparte n lobuli, iar acestea n acini. Stroma este format din esut conjunctivo-vascular, care mparte parenchimul epitelial al glandei n acini, lobi i lobuli. Sngele arterial care alimenteaz snul provine din a.mamar intern (60%), a.mamar (toracic) extern (30%) i ramurile arterelor intercostale (10%). Circulaia venoas a snului este dispus sub form a 2 reele: una superficial i alta profund. Reeaua superficial e situat subcutanat, centrat de mamelon, formeaz n jurul areolei o reea anastomotic, numit cercul venos Haller. Reeaua venoas profund se vars: - medial n vena mamar intern; - lateral n vena mamar extern; - posterior n venele intercostale. Refluxul limfei din cvadrantele externe se ndreapt spre gamglionii axilari divizai n 3 nivele (ganglionul Zorgins), de la cvadrantele interne n ganglionii infra- i supracerviculari. Diagnosticul afeciunilor glandei mamare se va face n baza urmtoarelor momente: - anamneza; - mamografia fr i cu contrast; - inspecia; - mamarografia; - palparea; - termografia; - biopsia (exfoliativ, prin puncie i operatorie); - USG, CT; - citoscopia; - scanarea cu izotopi. - radiografia; CLASIFICARE Toate afeciunile glandei mamare pot fi incluse n urmtoarea schem: A. Afeciuni congenitale Amastia lipsa total a glandei mamare (uni- sau bilateral). Este o anomalie destul de rar i se asociaz cu cea a ovarelor sau cu alte montruoziti. Tratamentul se reduce la operaii plastice. Atelia lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar ntlnit. Aplazia (micromastia) dezvoltarea incomplet a unei sau a ambelor glande; este nsoit de incompeten funcional. Hipermastia (macromastia) este determinat de depuneri masive de esut lipomatos sau de hipertrofia esutului glandular. Exist n 3 forme: n perioada puerpetal, n cea de maturitate sau n timpul graviditii. Poate fi tratat medicamentos (hormoni androgeni) cu rare succese dealtfel sau chirurgical rezecia parial sau total a glandei. Politelia (hipertelia) surplus de mameloane, care sunt situate pe traiectul aa ziselor linii de lapte (linia lactee), care merge din axila la organele genitale externe. De cele mai dese ori mamelonul auxiliar este situat sub glanda mamar pe linia de trecere. Sub aspectul oncoprofilaxiei tot ce e n plus se nltur pe cale chirurgical. Polimastia apariia glandelor mamare auxiliare, situate tot pe traiectul liniilor de lapte (de cele mai dese ori n fosa axilar). Fiind lipsite de mameloane nu funcioneaz. Este indicat operaia de nlturare ca moment de profilaxie a cancerului. B. Afeciuni infecioase i parazitare Acute mastita acut; flegmonul i gangrena glandei mamare. Boala Mondor tromboflebita venelor superficiale a snului.

1) 2) 3) 4)

5) 6)

1)

2 Release from Medtorrents.com 2) Cronice mastita cronic. Galactocelul colecie inflamatorie aprut dup ntreruperea alptrii prin obstrucia unui canal galactofor. 3) Specifice tuberculoza mamar i sifilisul mamar. 4) Leziuni parazitare actinomicoza mamar, sporotricoza mamar, chistul hidatic al snului. C. Hiperplaziile dishormonale mastopatiile A. Tumorile snului 1) Tumori benigne adenofibromul, lipomul; 2) Tumori maligne cancerul, sarcomul etc. Ne vom opri doar la unele din cele mai rspndite afeciuni ale glandei mamare. 1. Mastita acut De cele mai dese ori este lactogen (80-85%) i numai n 15-20% cazuri poate fi ntlnit n afara perioadei de lactaie, inclusiv la brbai. Factorul microbian n 82% cazuri este prezentat de stafilococ, ns pot fi ntlnii i ali microbi (streptococul, colibacilul), precum i flora asociat. n ultimii ani tot mai des se ntlnete mastita anaerob cu o evaluare rapid i un prognostic sever. n evoluia sa procesul inflamator trece prin cteva faze: seroas, infiltrativ, abcedant i gangrenoas. Focarul poate fi localizat n diferite locuri: subcutanat, subareolar, intramamar, retromamar. Mastita este antecedat de fisura mamelonului i lactostaz i ncepe cu dureri violente i creterea temperaturii corporale. Local determinm toate semnele celsiene. Snul devine turgescent, cea mai mic atingere provoac dureri insuportabile. Din aceast cauz starea general a bolnavei devine grav. Durerile sunt nsoite de frisoane, transpiraii, insomnie. Alptarea copilului din snul lezat devine imposibil. Plastronul aprut din prima zi peste 3-4 zile se transform ntrun abces, deasupra cruia determinm fluctuena. Tratamentul n primele 2 faze (seroas i infiltrativ) este conservativ (antibiotice, blocaj retromamar, anticoagulani, scurgerea snului, prnie reci sau punga cu ghea, fixarea snului n poziie elevat i compresarea lui cu un pansament compresiv, limitarea lichidului). La apariia fluctuenei deschiderea abcesuui printr-o incizie radiar sub anestezie general i cu drenarea (preferabil nchis) a cavitii purulente. 2. Mastita cronic Este rezultatul unei mastite acute nerezolvate din cauza tratamentului cu antibiotice insuficient sau incomplect. Clinic afeciunea se traduce prin durere i impstare localizat; palparea pune n eviden o zon dureroas, nodular ntotdeauna mobil pe planurile profunde i neaderat la tegumente. Uneori la presiunea snului apare puruiul din mamelon. Diagnosticul este cteodat dificil de stabilit i mastita cronic nu este descoperit dect prin tulburrile de ordin digestiv sau infecioase pe care le prezint sugarul. Eroarea cea mai grav este confundarea abcesului cronic cu o tumoare benign sau malign. Puncia, sau preferabil excizia exploratoare, este mijlocul sigur de a stabili diagnosticul corect. Tratamentul const din excizia abcesului, care duce de obicei la o vindecare rapid. Tuberculoza mamar Este o afeciune rar care apare n special n perioada de activitate genital, cauzele favorizante fiind sarcina i alptarea. Din punct de vedere anatomo-patologic, se pot ntlni mai multe forme, din care reinem n ordinea frecvenei: - forma desiminat, reprezentant de o multitudine de noduli cazeoi rspndii n gland; - forma confluent, care realizeaz o pung abcedat; - forma pseudoneoplazic, de schir tuberculos; - forma supeficial, reprezentat de mici noduli situai perimamelonar, aceti noduli pot s se ulcereze i s fistuleze; - galactoforita tuberculoas, nchistat sau vegetant. Diagnosticul tuberculozei mamare este uor de stabilit, cu excepia fazelor tardive. Antecedentele tuberculoase, multitudinea focarelor, lipsa durerii, adenopatia axilar precoce toate acestea permit de a stabili diagnosticul i de a exclude adenomul mamar, mastita cronic, cancerul incipient. Examenul puroiului este de un real folos n stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial; n formele fibroase, doar examenul biopsic stabilete diagnosticul sigur. Tratamentul const din utilizarea prelungit a medicaiei antibacilare, la care uneori este necesar de a asocia tratamentul chirurgical: incizia sau excizia leziunii. 4. Sifilisul mamar Poate fi ntlnit n diferite perioade evolutive ale sifilisului. ancrul snului este rar ntlnit, fiind totui a doua localizare a ancrului extragenital, dup cel al buzelor. Apare pe mamelon, areol sau chiar pe tegumentele mamelei, sub forma unei ulceraii cu marginile regulate, prezentnd o induraie tipic. Adenopatia axilar exist totdeauna. Sifilisul secundar nu are nici un caracter deosebit la nivelul snului. Mastitele sifilitice teriare sunt foarte rare, mbrcnd fie forma nodular (goma snului), fie forma difuz, pseudotumoral. Tratamentul sifilisului mamar se ncadreaz n tratamentul general al sifilisului. 5. Actinomicoza mamar 3.

3 Release from Medtorrents.com Afeciune rar, se ntlnete n dou moduri de infectare: primitiv sau, mai frecvent, secundar unei invadri plecnd de la un focar pleuropulmonar sau de la un focar de la distan. Diagnosticul se stabilete n urma unui examen histologic (biopsia) sau examinnd secreia fistulelor n urma ulceraiei leziunii. Tratamentul este chirurgical i const n rezecia parial a snului n cazul unei leziuni limitate, sau din amputaia snului invadat n totalitate. 6. Chistul hidatic al snului reprezint o localizare rar a afeciunii i poate fi ntlnit la femeile tinere n perioada de activitate genital sau de alptare. Infecia invadeaz glanda, probabil prin anastomoze care unesc venele ligamentului superior al ficatului (sediul cel mai frecvent) cu venele mamare. Diagnosticul preoperator este extrem de dificil de stabilit, el poate fi bnuit n prezena antecedentelor echinococozei, la bolnavele care au prezentat accidente serologice a acestei maladii. Tratamentul const dintr-o rezecie cuneiform a mamelei, cu extirparea chistului i esutului glandular nconjurtor: n cazul infectrii secundarea snului, se impune i tratamentul focarului primitiv. 7. Hiperplaziile dishormonale Poart denumirea de mastopatii i sunt rezultatul proliferaiei esutului glandular ca consecin a tulburrilor hormonale dereglarea legturilor: hipofiza-titoid-mamel-ovare. Este descris i sub alte denumiri: boala chistic, boala Reclus (1883), boala Schimmelbuch (1890). Este rspndit printre femeile n vrst de 30-50 ani, aproximativ n 30-40% cazuri. Este cea mai frecvent ntlnit afeciunea snului i mrete riscul de cancer mamar. Deseori la purttoare de mastopatii se depisteaz procese inflamatorii a anexelor i modificri chistice n ovari. SIMPTOMATOLOGIE Semnele de baz ale mastopatiilotr sunt: durerea, induraia snului i eliminri din mamelon. Durerile pot avea divers intensitate cu nuan de mpunstur, pulsaie dureroas, senzaie de ferbineal etc. , cu iradiere n umr i gt. n multe cazuri se observ eliminri colostrale, seroase sau sangvinolente. Deosebim forma difuz i nodular. Forma difuz la nceput se manifest prin semnele susnumite numai n timpul menstrelor. Mai trziu periodicitatea dispare, durerile scad n intensitate, iar induraia devine permanent. DIAGNOSTICUL este nlesnit de urmtoarele investigaii: citologia exudatului, biopsia punctatului, radiografia, termografia, ultrasonografia glandei mamare. Forma nodular necesit o difereniere minuioas cu cancerul snului. Acesta din urm are unele semne specifice, cum sunt: apare mai des dup 40-50 ani, nu este dureros, este mult mai dur dect esuturile adiacente i nu-i bine delimitat; nodul este puin flexibil, concrescut cu esuturile adiacente i cu pielea, ultima are aspectul coarjei de portocal i manifest semnul capitonajului (derma este rigid i nu se ncreete). Mamelonul deseori este n stare de retracie i prezint eliminri sangvinolente. De regul, depistm adenopatie exilar asociat (ganglionul Zorghius). Dubiile diagnostice pot fi nlturate prin intermediul examenului histologic (biopsia punctatului). TRATAMENTUL Forma nodular are o intervenie chirurgical tip rezecia sectoral sub anestezie local cu examenul histologic ulterior. Forma difuz de cele mai dese ori este supus unui tratament conservator. Pn la 40 ani se administreaz analgetici, electroforez cu novocain, vitaminele: A, B1, B2, B6, C; microiodid de kaliu n soluie de 0,25% cte 10ml pe zi n perioada intermenstrual, timp de un an de zile. Dup 40 ani se administreaz preparate androgene: metiltestosteron sau metilandrostendiol 20-30 mg n zi sau testosteron propionat n soluii de 5%-5mg i/m n perioadele intermenstruale. 8. Adenofibromul (fibroadenomul) Este o tumoare de mrimea unui smbure de cirea, a unei alune sau, uneori ct o nuc. Are suprafa regulat i relativ rotund, uneori lobulat, format dintr-un esut ferm, alb-ro; uneori este limitat de o capsul proprie, care permite enuclearea tumorii. Alteori ns ader intim cu restul glandei. Histologic adenofibromul este constituit de o proliferare epitelial i conjunctiv; elementele componente pstreaz totdeauna o structur tipic. Din punct de vedere clinic ntlnim adenofibromul cu maximum de frecven la femeile tinere, ntre 20-30 de ani. Tumoarea este descoperit ntmpltor: palpnd glanda mamar ntre mn i grilajul costal se constat c formaiunea este rotund sau ovoid, neted sau boselat, de consisten ferm sau elastic, indolor i de cele mai multe ori mobil n raport cu tegumentele i cu planurile profunde, bine delimitat de restul esutului glandular. Prezena tumorii nu este nsoit de adenopatie perceptibil n axil. Adenofibromul poate crete n volum mai ales n perioadele de lactaie sau sarcin, fr ns a ajunge la dimensiuni prea mari. Metodele de diagnostic sunt aceleai ca i n mastopatii precum i diferenierea de cancer e la fel necesar.

4 Release from Medtorrents.com Din punct de vedere terapeutic tumoarea trebuie extirpat n totalitate. Atunci cnd este strict incapsulat, enuclearea formaiunii se face cu uurin: cnd tumoarea este aderent sau cu prelungiri n esutul glandular adiacent se va extirpa un sector conic din gland pentru a nu risca o exerez incomplet rezecia sectoral a glandei. ntotdeauna se va practica o incizie estetic. n mod obligatoriu, chiar dac nu sunt semne clinice de malignitate, operaia se va executa n paralel cu biopsia extemporanee, care hotrte definitiv natura tumorii i tipul operaiei. 9. Ginecomastia Este o patologie dishormonal i se manifest prin hipertrofia glandei mamare la brbai. Poate fi fiziologic (prin exces de hormoni esterogeni) sau secundar (prin scderea titrului de hormoni androgeni). Ginecomastia fiziologic se ntlnete n trei perioade: 1) neonatal; 2) adolescen; 3) senescen. La biei ginecomastia poate nsoi tumorile hormonale active feminizante din glandele sexuale. Ginecomastia apare uneori n tulburrile de secreie hipofizar, corticosuprarenal, se remarc i n ciroza hepatic. Formele clinice de ginecomastie la adolsceni au caracter difuz, iar cea nodular se produce la aduli. Deficiena androgen care apare cu vrsta (50-60 ani) poate genera sindromul Keinefelter, care se manifest prin ginecomastie, hipogonadism i azoospermie. TRATAMENTUL Este orientat spre normalizarea funciei organelor endocrine. Rezultate ncurajatoare s-au obinut la administrarea testosteronului i citratului de tamoxifen. n formele ce nu cedeaz tratamentului hormonal se extirpeaz glanda mamar pstrnd mamelonul cu examenul histologic ulterior.