OBJETIVOS GENERALES

Dar a conocer la GPC CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

Analizar revisiones y Guias actuales de inters relacionadas con el tema

Mediante el analisis y aprendizaje conjunto lograr la prevencion de complicaciones maternas en el embarazo; mediante la identificacion de fxs de riesgo diagnostico oportuno, su atencion adecuada y derivacion en caso necesario

DEFINICIONES OPERACIONALES
EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patologicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacion y el parto que aumentan los peligros para la salud de la madre y del producto o bien cuando la madre procede de medio socioeconomico precario.
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CONTROL PRENATAL
TODAS LAS ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS SISTEMATICOS O PERIODICOS DESTINADOS A LA PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS FACTORES QUE PUEDEN CONDICIONAR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA PERINATAL

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ESTADISTICA
Cada da mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto.

Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los pases en desarrollo.

La mortalidad materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades ms pobres.
Comunicado de la OMS. Mortalidad materna Nota descriptiva N348 Mayo de 2012

En comparacin con las mujeres de ms edad, las jovenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo.

La atencin especializada antes, durante y despus del parto puede salvarles la vida a las embarazadas y a los recin nacidos.
La mortalidad materna mundial se ha reducido en casi la mitad entre 1990 y 2010.
1. Comunicado de la OMS. Mortalidad materna Nota descriptiva N348 Mayo de 2012 2. Control prenatal en adolescentes: evaluacin del riesgo maternoinfantilfebrero 17, 2012Guias de Practica clinica Colegio Mexicano de GYO

EVIDENCIAS
Una de las prioridades de los cuidados prenatales es capacitar a las mujeres para que sean capaces de tomar decisiones informadas acerca de sus cuidados .
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DIAGNOSTICO CLINICO
evaluacion del riesgo individual en la primera consulta

Prueba de orina para detectar proteinuria

Tamizaje de preeclampsia incluye

exactitud de la toma de la TA

1. DiagnStico y tratamiento De la preeclampSia-eclampSia Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461S525

2. GPC: CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO. IMSS 028-08

La evidencia disponible no apoya la administracion de farmacos antihipertensivos a pacientes con preeclampsia leve, los que ademas podrian tener un efecto danino en la perfusion placentaria.
(GRADO DE RECOMENDACIN A)

DiagnStico y tratamiento De la preeclampSia-eclampSia Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461S525

The factors that most contributed to the deaths were a lack of emergency administration of antihypertensive drugs (64.6%); the inadequate administration of antihypertensive drugs (58.8%); retaining the patient at a health facility ill equipped to treat her appropriately for her clinical state (54.7%

Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality - Corrected Proof Monday, 14th January 2013 publicacion FIGO 2013

Untimely referral or inadequate conditions for transfer (50.8%); and an error in classifying the severity of the disorder, which prevented appropriate management (49.1%)

Errors in the treatment of hypertensive disorders of pregnancy and their impact on maternal mortality - Corrected Proof Monday, 14th January 2013 publicacion FIGO 2013

Se estima una prevalencia de violencia intrafamiliar de 17% en embarazadas cuyas consecuencias son problemas fisicos emocionales y sociales que dificultan la atencion de la mujer al neonato, nacimiento pretermino, hemorragias vaginales y muerte perinatal.
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Se ha reportado que las maniobras de Leopold tienen una sensibilidad de 28% y especificidad de 94%; y que existe una correlacion positiva entre anos de experiencia del medico y mejores resultados.

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Tecnica deficiente

La incongruencia de la altura de fondo uterino con la edad gestacional puede obedecer a lo siguiente:

productos pequenos para edad gestacional

polihidramnios.

gestaciones multiples

error en la estimacion de la edad gestacional

embarazos molares

1. GPC: CONTROL PRENATA CON ENFOQUE DE RIESGO IMSS 028-08

2. Neilson JP. Medicin de la altura uterina durante el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2007, Nmero 4, artculo n.: CD000941. DOI: 10.1002/14651858.

3. Buchmann E. Medicin de rutina de la altura uterina durante el embarazo: Comentario de la BSR La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la

Estudios poblacionales indican que en mujeres saludables con embarazos no complicados, la morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa en embarazos de 42 semanas de gestacion. El riesgo para obito se incrementa de 1/3000 en embarazadas de 37 semanas de gestacion a 3/3000 en embarazos de 42 semanas de gestacion

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Un ultrasonido temprano para determinar edad gestacional, reduce la incidencia de posmadurez; ofrecer de rutina la induccion del parto despues de 41 semanas de gestacion reduce la mortalidad perinatal sin incrementar las tasas de cesareas.

La presencia de exudado vaginal verdoso asociado con mal olor, prurito o ardor en la miccion se asocia con vaginosis bacteriana y tricomonas.

Cuando existe secrecion blanquecina se relaciona a candidiasis vaginal

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DM GESTACIONAL
Estudios observacionales reportan la sociacion de Diabetes Mellitus Gestacional con incremento en tasas de mortalidad y macrosomia fetal

1. GPC: CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO. IMSS 028-08 2. The New England Journal of Medicine361;14 nejm.org october 1, 2009 A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes

ADA 2013 RECOMENDACIONES

Screen for undiagnosed type 2 diabetes at the first prenatal visit in those with risk factor In pregnant women not previously known to have diabetes, screen for gestational diabetes mellitus (GDM) at 2428 weeks of gestation, using a 75-g 2-h OGTT and the diagnostic cut points in Table 6 of the Standards of Medical Care in Diabetes2013. (B)

Screen women with GDM for persistent diabetes at 612 weeks postpartum, using the OGTT and nonpregnancy diagnostic criteria. (E)
Women with a history of GDM should have lifelong screening for the development of diabetes or prediabetes at least every 3 years. (B) Women with a history of GDM found to have prediabetes should receive lifestyle interventions or metformin to prevent diabetes. (A)

Standards of Medical Care in Diabetes2013 Current criteria for the diagnosis of diabetes

CRITERIOS ADA 2013

Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)
Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L) Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).

Standards of Medical Care in Diabetes2013 Current criteria for the diagnosis of diabetes

PARTO PRETERMINO
El parto pretermino (menos de 259 dias o antes de 37 semanas de gestacion) es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad neonatal.
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Representan el 12% de los nacimientos en Estados Unidos 80% son espontaneos Se han incrementado 21% de 1990 a la fecha

Representan un tercio de todas la muertes en neonatos.

Mathews TJ, Minio AM et al, Annual sumary of vital estadistics, Pediatrics 2011 127;146

o Occupational fatigue o Low socioeconomic status o Single women o H/O depression/anxiety o Poor nutrition o Low education o Fibroids o H/O 2nd trimester abortion o LEEP o STD o Pyleo, appy, PNA o UTI o Periodontal disease o Smoking o Placenta previa

o Vaginal bleeding o Maternal age <18 or >40 o African-American o Abdominal surgery during pregnancy o Scant PNC o Substance abuse

PREVENTING PRETERMN BIRTH IN LOW-RISK PREGNANCY, Steffen Brown MD, Publicacion de la ACOG 2012

La deteccion con factores de riesgo o con exploracion cervical de rutina no ha demostrado efectividad.

Mediante ultrasonografia vaginal a las 24 y 28 semanas de gestacion, se observo que la menor longitud del cervix se asocia con parto prematuro, sin embargo no se ha conseguido la evidencia de que esto pueda mejorar los resultados neonatales.

El incremento de la fibronectina fetal en vagina y cervix incrementa 2 a 3 veces el riesgo de parto prematuro, no obstante la evidencia no es suficiente para establecer si su utilizacion puede mejorar los resultados perinatales.
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The Evidence: Hassan et al

Ultrasound Obstet Gynecol 2011, 38, 18:31 Published online in Wyley online lybrary DOI: 10.1002/uog 9017

Factores de riesgo para placenta previa son antecedentes de placenta previa, edad materna avanzada, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaina, cesarea previa, antecedentes de abortos espontaneos o inducidos.

Cuando la placenta previa es sintomatica se presenta sangrado transvaginal con dolor en el segundo o tercer trimestre

Las mujeres con placenta previa tienen 14 veces mas probabilidad de presentar este sangrado transvaginal.

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Presentacin clnica de la infeccin urinaria por E. coli en nios

Asociacion de ITU en neonatos de 23.6% con antecedente de madre con ITU recurrente durante el embarazo

Ulises Reyes Gmez *Idalia Hernndez-Lira *Diana Piedad Reyes Hernndez ***Departamento de enseanza e investigacin, Clnica Diana de especialidades, Oaxaca. * Unidad de Investigacin Peditrica Instituto San Rafael, San Luis Potos. Presentacion Clinica de la infeccion urinaria por E.Coli en nios

Streptococcus Grupo B
Estas bacterias pueden colonizar el tracto genital y gastrointestinal de la mujer gestante sin ocasionar dano o sintomas, sin embargo en algunos casos son responsables de sepsis neonatal, neumonia y meningitis.

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USG EN EL EMBARAZO
La utilizacion de ultrasonido abdominal en atencion prenatal de rutina no ha mostrado evidencias de influir en el parto pretermino, peso al nacer, morbilidad y mortalidad materna. Existe evidencia cuestionable de que su utilizacion disminuye la probabilidades de embarazo postermino.

Debe realizarse el ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas de gestacion

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ANOMALIAS FETALES REALIZADAS POR USG EN EL 2DO. TRIMESTRE

MALFORMACIONES %

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

VIAS URINARIAS PULMONARES GASTROINTESTINALES OSEAS CARDIACAS

76%
67% 50% 42% 24% 17%

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Mediante una revision sistematica se observo que utilizar el Ultrasonido Doppler en la atencion prenatal de rutina no influyo en los resultados neonatales, incluyendo la mortalidad perinatal. Y en cambio si incremento la probabilidad de nuevos estudios diagnosticos.

No existe evidencia de que, el efectuar la ecocardiotocografia para control prenatal de rutina modifique la morbilidad y mortalidad.

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Es conveniente la suplementacion con acido folico en todas las mujeres antes de la concepcion y hasta las 12 semanas de gestacion, para evitar defectos del tubo neural.

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La suplementacion rutinaria de hierro no ofrece beneficios en la madre con cifras de hemoglobina normales ni a su producto. El hierro se ha asociado con irritacion gastrica y alteracion en el transito intestinal.

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En pacientes con deficit de ingesta de calcio y alto riesgo para desarrollar preeclampsia, la suplementacion disminuye su incidencia.

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Se ha observado disminucion de presencia de pirosis en 80% de las pacientes con el uso de antiacidos. El uso de bloqueadores del receptor H2 como la ranitidina 1 o 2 veces al dia mejoran significativamente los sintomas.

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TRAZADORES

Conoce y tiene identificadas las parteras rurales activas en su comunidad

Opera el sistema de vigilancia epidemiolgica activa de los embarazos de alto riesgo.

Mantiene actualizado el censo de embarazadas (nfasis en alto riesgo).

Elabora historia clnica completa

En cada consulta prenatal Interpreta el peso/talla y valora ganancia ponderal

Registra e interpreta la presin arterial y sus variaciones en cada consulta Interpreta y da manejo especfico con base en el riesgo obsttrico, en cada consulta

Valora crecimiento uterino en cada consulta.

Valora frecuencia cardica fetal a partir de la semana 20 Investiga y registra la presencia de Sindrome vasculoespasmdico (cefalea, acufenos, visin borrosa).

Solicita e interpreta biometra hemtica y/o glucemia (al inicio y entre semana 24 a 28).

Efecta investigacin sobre prcticas sexuales de riesgo Solcita y da seguimiento a la deteccin de VDRL y/o HIV.

Determinacin de grupo sanguineo ABO y Rho en primigestas.

Investiga infeccin de vas urinarias asintomtica, con apoyo de EGO o tira reactiva, preferencia en las semanas 24, 28, 32 y 36.

Efecta exploracin ginecolgica, a fin de verificar proceso inflamatorio o cervicovaginitis al inicio del embarazo y entre las semanas 24 y 32

. Efecta exploracin de glndula mamaria (primera consulta y tlimo trimestre) y promociona lactancia materna exclusiva.

Congruencia clnico-diagnstica.

Congruencia diagnstica-terapetica.

Prescripcin de hierro y cido folico en caso de hemoglobina menor de 11g /dl durante todo el embarazo Prescripcin profilctica de hierro y cido folico (primeros 3 meses)

Valora presentacin, situacin y posicin del producto, a partir de la semana 24.

Verifica esquema completo de TD.

Da orientacin nutricional.

Otorga y capacita sobre complemento alimentario.

Promociona y orienta sobre planificacin familiar.

Deriva con oportunidad a especialidad en caso de identificar alto riesgo.

Efecta valoracin y vigilancia del embarazo de alto riesgo, en forma alterna con el mdico ginecoobstetra.

Retroinforma a grupos voluntarios sobre embarazos de alto riesgo (volante de derivacin).

Proporciona cita con base a criterio mdico. Orienta a la paciente sobre signos de alarma.

Se apega a los lineamientos para el envi de las embarazadas de alto riesgo y/o complcadas (acuerdo 126/2006)