NEFROLITIAZA TIPURI DE CALCULI La baza majorita.ii calculilor renali intalni.i la pacien.

ii din emisfera vestica stau sarurile de calciu, acid uric, cistina ci struvit (MgNH4PO4). Calculii cu oxalat de calciu ci fosfat de calciu alcatuiesc impreuna 75-85% din total (tabelul 279-1) ci pot fi miccti in unele cazuri. Fosfatul de calciu din compozi.ia pietrelor este de obicei hidroxiapatita [Ca5(PO4)3OH] sau, mai rar, brushitul (CaHPO4H2O). Litiaza calcica este mai frecventa la barba.i; varsta medie de apari.ie este deceniul al treilea. Aproximativ 60% din persoanele cu un singur calcul calcic vor prezenta in urmatorii 10 ani ci al.ii, intervalele intre formarea lor scurtanduse sau ramanand constante. Rata medie a apari.iei unei noi forma.iuni litiazice la pacien.ii care au avut anterior o asemenea afec.iune este de 2-3 ani. Litiaza calcica este frecvent familiala. In urina, cristalele de oxalat de calciu monohidrat (whewellite) au de obicei forma ovala, biconcava, asemanatoare cu hematiile, insa pot aparea ci forme mai mari, cu aspect de haltera. In lumina polarizata cristalele apar luminoase pe un fond intunecat, cu o intensitate dependenta de orientare, aceasta proprietate fiind cunoscuta drept birefringen.a. Cristalele de oxalat de calciu dihidrat (wheddellit) sunt bipiramidale ci slab birefrin gente. Cristalele de apatita nu sunt birefringente ci sunt amorfe deoarece sunt prea mici pentru a putea fi vizualizate prin mi croscopia optica. Brushitul produce cristale alungite, in forma de bara (inguste, lungi, rectangulare). Litiaza urica (vezi tabelul 279-1) este radiotransparenta ci este, de asemenea, mai frecventa la barba.i. Jumatate dintre pacien.ii cu litiaza urica au guta, afec.iunea fiind de obiceifamiliala, indiferent daca guta este prezenta sau nu. In urina, cristalele de acid uric apar de culoare rocu-portocalie deoarece ele absorb un pigment uricina. Acidul uric anhidru formeaza cristale mici care apar amorfe la microscopie. Ele nu pot fi diferen.iate de cristalele de apatita decat prin birefringen.a lor. Acidul uric dihidrat are tendin.a de a forma cristale in forma de lacrima, precum ci cristale plate, patrate; ambele sunt puternic birefringente. Nisipul format din acid uric apare ca o pulbere rociatica, pietrele fiind uneori rocii sau portocalii. Litiaza cistinica este pu.in frecventa (vezi tabelul 279-1), calculii sunt de culoare galbena ci stralucitori; opacitatea radiologica se datoreaza con.inutului de sulf. Cristalele urinare de cistina sunt plate ci hexagonale. Litiaza de struvit (MgNH4PO4) este frecventa (vezi tabelul 279-1) ci poten.ial periculoasa. Apare de obicei la femei care necesita catetereze vezicale cronice din cauzainfec.iilor de tract urinar cu bacterii producatoare de ureaza, de obicei Proteus. Calculii pot atinge dimensiuni mari, umpland pelvisul renal ci calicele, avand forma de coarne de cerb; sunt radiologicopaci ci au densitate interna variabila. In urina, cristalele de struvit au forma de prisme rectangulare asemanatoare capacelor de sicriu. MANIFESTARILE LITIAZEI Crecterea calculilor pe suprafa.a papilelor renale sau in interiorul sistemului colector nu produce obligatoriu simptome. Calculii asimptomatici pot fi descoperi.i pe radiografiile efectuate in alte scopuri. Litiaza, alaturi de tumorile 1

benigne ci maligne, chisturile renale ci tuberculoza genitourinara, face parte din principalele cauze ale hematuriei izolate. De cele mai multe ori calculii se mobilizeaza, intra pe traiectul ureterului sau ocluzioneaza jonc.iunea ureteropelvica, producand durere ci obstruc.ie. MIGRAREA CALCULILOR Un calcul poate traversa ureterul fara a produce vreun simptom, insa pasajul calculilor determina de obicei durere ci sangerare. Durerea incepe gradat, intai in flanc, insa crecte in urmatoarele 20-60 minute, devenind atat de severa incat poate necesita administrarea narcoticelor. Durerea poate ramane localizata in flanc sau iradiaza in jos ci anterior, la nivelul lombei ipsilaterale, testiculelor sau vulvei. Durerea care migreaza inferior indica faptul ca piatra a ajuns in treimea inferioara a ureterului, insa, daca durerea nu se deplaseaza, pozi.ia calculului nu poate fi stabilita. Un calcul aflat in por.iunea intravezicala a ureterului determina polakiurie ci disurie, putand fi confundat cu o infec.ie de tract urinar. Hematuria este frecventa in timpul migrarii calculului. ALTE SINDROAME Calculi in forma de coarne de cerb (Litiaza coraliforma) Calculii de struvit, cistina ci acid uric cresc de multe ori excesiv ci nu pot migra. Ei umplu gradat pelvisul renal ci se pot extinde pana la nivelul infun dibulului sau pana la calice. Nefrocalcinoza Calculii calcici se dezvolta la nivelul papilelor renale. Majoritatea migreaza ci produc colici, insa ei pot ramane pe loc determinand calcificari papilare multiple eviden.iate radiografic, aceasta entitate fiind numita nefrocal cinoza. Nefrocalcinoza papilara este frecventa in acidoza renala tubulara distala (ATR) ci in alte tipuri de hipercalciurie severa.In rinichiul spongios medular (vezi capitolul 278) calcificarea se poate produce in ductele colectoare distale dilatate. Capacitate de obstruc.ie O cantitate suficienta de acid uric sau cistina in urina poate obstrua ambele uretere prin precipitare. Cristalele de oxalat de calciu nu pot produce aceasta deoarece prin urina se elimina de obicei mai pu.in de 100 mg oxalat pe zi, chiar ci in starile cu hiperoxalurie severa, comparativ cu cele 1000 mg de acid uric secretate la pacien.ii cu hiperuri cozurie ci 400-800 mg de cistina excretate de pacien.ii cu cistinurie. Cristalele de fosfat de calciu pot determina un aspect laptos al urinei, insa nu blocheaza tractul urinar. INFEC.IA Deci infec.ia tractului urinar nu este o consecin.a directa a afec.iunii litiazice, ea poate aparea dupa o interven.ie chirurgicala la nivelul tractului urinar, care se efectueaza frecvent in cazul tratarii bolii litiazice. Litiaza poate agrava infec.ia urinara ci invers, ambele putand interfera cu tratamentul. Obstruc.ia calculoasa a unui rinichi infectat poate produce sepsis ci distrugerea extinsa a .esutului renal deoarece transforma tractul urinar situat proximal de obstruc.ie intr-o zona inchisa sau par.ial inchisa, in acest spa.iu putandu-se forma un abces. Calculii pot capta bacterii in matrice, conducand la infec.ia recurenta de tract urinar. Pe de alta parte, infec.ia determinata de o bacterie ureazo-pozitiva poate genera calculi alcatui.i din struvit. STAREA DE ACTIVITATE A BOLII LITIAZICE Boala activa semnifica formarea unor noi calculi sau dezvoltarea unor calculi preexisten.i. Pentru a eviden.ia 2

calculii nou-forma.i este necesara efectuarea unor radiografii secven.iale la nivelul regiunii renale. PATOGENEZA LITIAZEI Calculii urinari se formeaza de obicei din cauza distrugerii unei balan.e delicate. Rinichii trebuie sa conserve apa, insa ei trebuie sa ci excrete substan.e slab solubile. Aceste necesita.i opuse trebuie echilibrate in timpul adaptarii la dieta, climat ci activitate. Aceasta problema este atenuata in parte de faptul ca urina con.ine substan.e care inhiba cristalizarea sarurilor de calciu sau care fixeaza calciul in complexe solubile. Aceste mecanisme de protec.ie sunt aproape perfecte. Cand urina devine suprasaturata cu substan.e insolubile deoarece rata de excre.ie este excesiva ci/sau conservarea apei este maxima se formeaza cristale care pot crecte ci se pot agrega, generand un calcul. SUPRASATURAREA Intr-o solu.ie aflata la echilibru ce con.ine cristale de oxalat de calciu, produsul activita.ilor chimice ale ionilor de calciu ci oxalat se numecte solubilitate de echilibru. Daca se indeparteaza cristalele ci se adauga in solu.ie fie ioni de calciu, fie ioni de oxalat, echilibrul se modifica, insa solu.ia poate ramane clara; nu se formeaza Calciul urinar peste 300 mg/24h (barba.i), 250 mg/24h (femei) sau 4 mg/kg corp/24h indiferent de sex. Pentru diagnosticarea hipercalciuriei idiopatice trebuie excluse hipertiroidismul, sindromul Cushing, sarcoidoza, tumorile maligne, imobilizarea, intoxica.ia cu vitamina D, afec.iunile osoase rapid progresive ci boala Paget, care toate determina hipercalciurie. noi cristale. Aceasta solu.ie este suprasaturata metastabila. Daca se adauga in aceste condi.ii alte cristale de oxalat decalciu, dimensiunile acestora vor crecte. In final, echilibrul solubil atinge o valoare critica la care incepe sa se dezvolte spontan o faza solida. Aceasta valoare se numecte limita superioara a metastabilita.ii (sau produsul format). Crecterea calculilor in tractul urinar necesita o urina cu un nivel superior celui necesar men.inerii echilibrului solubilita.ii. Persisten.a unui calcul presupune o valoare medie a activita.ii de formare a cristalelor cel pu.in egala cu cea a solubilita.ii. Suprasatura.ia excesiva este comuna in formarea calculilor. Calciul, oxalatul ci fosfatul formeaza multe complexe solubile, stabile atat intre ele, cat ci cu alte substan.e din urina cum ar fi citratul. Astfel, activitatea ionilor lor liberi este mai scazuta decat concentra.ia chimica ci poate fi masurata doar prin tehnici indirecte. Scaderea cantita.ii de liganzi precum citratul poate crecte activitatea ionica fara a modifica cantitatea totala de calciu din urina. Suprasatura.ia urinara poate fi accentuata prin deshidratare sau prin crecterea excre.iei calciului, oxalatului, fosfatului, cistinei sau acidului uric. De asemenea, este important ci pH-ul urinei; fosfatul ci acidul uric sunt acizi slabi care disociaza cu ucurin.a la pH-ul urinar fiziologic. Urina alcalina con.ine mai mul.i ura.i ci fosfa.i disocia.i, favorizand depozitarea uratului hidrogenat de sodiu, brushitului ci apatitei. La un pH urinar mai mic de 5,5 predomina cristalele de acid uric (pK 5,47), in timp ce cristalele de fosfat sunt rare. Pe de alta parte, solubilitatea oxalatului de calciu nu este influen.ata de modificarile pH-ului urinar. Determinarea 3

suprasatura.iei dintr-o proba de urina colectata timp de 24 de ore subestimeaza, probabil, riscul de precipitare. Deshi dratarea tranzitorie, varia.ia pH-ului urinar ci crecterea marcata a excre.iei postprandiale pot produce valori ale satura.iei situate mult peste medie. NUCLEA.IA Nuclea.ia omogena In urina suprasa turata cu oxalat de calciu, acecti doi ioni formeaza aglomerari. Majoritatea acestora, daca au dimensiuni reduse, sunt in final dispersate deoarece for.ele interne care le .in unite sunt prea slabe pentru a face fa.a tendin.ei de miccare dezordonata a ionilor. Aglomerarile de peste 100 de ioni pot ramane insa stabile deoarece for.ele de atrac.ie echilibreaza pierderile de la suprafa.a. Daca acestea raman stabile, nucleii pot crecte la un nivel de suprasatura.ie mai mic decat cel necesar pentru producerea lor. Se atinge un punct la care nucleii stabili devin indeajuns de numeroci pentru a produce o faza solida permanenta. Nuclea.ia heterogena Daca in urina suprasaturata apar nuclei preforma.i ai cristalelor cu structura similara oxalatului de calciu, ionii de calciu ci de oxalat din solu.ie se vor fixa pe suprafa.a acestora ca ci cum s-ar lega de cristalele proprii. Dezvoltarea organizata a unui cristal pe suprafa.a altuia se numecte crectere epitaxiala, iar insaman.area unei solu.ii suprasaturate cu nuclei straini se numecte nuclea.ie heterogena. Cristalele de urat hidrosodic, de acid uric ci de hidroxiapatita pot servi drept nuclei heterogeni care permit formarea calculilor de oxalat de calciu, deci concentra.ia acestuia nu depacecte limita de metastabilitate pentru nuclea.ia omogena. INHIBITORII FORMARII CRISTALELOR Nucleii stabili trebuie sa creasca ci sa formeze agregate pentru a produce un calcul cu semnifica.ie clinica. Urina con.ine inhibitori poten.i ai ambelor procese pentru oxalatul ci fosfatul de calciu, dar nu ci pentru acidul uric, cistina ci struvit. Pirofosfatul anorganic este un inhibitor potent, care pare a influen.a mai mult cristalele de fosfat de calciu decat pe cele de oxalat de calciu. Alte componente urinare, care par a fi glicoproteine,inhiba dezvoltarea cristalelor de oxalat de calciu. Incetinirea dezvoltarii cristalelor crecte limita superioara aparenta a metastabilita.ii, deoarece transformarea aglomerarilor de ioni in nuclei stabili este oprita. Consecutiv prezen.ei acestor inhibitori, este incetinita crecterea cristalelor in urina fa.a de cea in solu.ii saline simple ci limita superioara a metastabi lita.ii este crescuta. Citratul urinar poate inhiba ci dezvoltarea cristalelor sau nuclea.ia, deci cea mai importanta activitate inhibitorie a citratului se datoreaza scaderii suprasatura.iei urinare prin intermediul formarii complexelor de calciu. EVALUAREA CI TRATAMENTUL PACIEN.ILOR CU NEFROLITIAZA Majoritatea pacien.ilor cu nefrolitiaza prezinta tulburari metabolice tratabile care determina apari.ia calculilor ci care pot fi eviden.iate prin analiza biochimica a serului ci urinei. O buna evaluare ambulatorie se realizeaza prin recoltarea a doua sau trei probe de urina pe 24 h, fiecare cu cate o proba corespunzatoare de sange; trebuie efectuata determinarea serica ci urinara a calciului, acidului uric, creatininei ci a electroli.ilor serici, a pH-ului ci a 4

volumului urinar, dozarea oxalatului ci citratului urinar. Deoarece riscul formarii calculilor variaza cu dieta, activitatea ci mediul, cel pu.in o proba de urina ar trebui efectuata in weekend, cand pacientul este acasa, ci alta intr-o zi de lucru. Cand este posibil, se va stabili compozi.ia calculilor renali deoarece tratamentul depinde de tipul de calcul (vezi tabelul 279-1). Indiferent de modificarea detectata, pacientul trebuie sfatuit sa evite deshidratarea ci sa bea suficienta apa, astfel incat sa elimine cel pu.in 2 l de urina in fiecare zi. Deoarece tratamentul este de durata, utilizarea medica.iei trebuie sa fie justificata de activitatea ci severitatea bolii litiazice ci de importan.a prevenirii apari.iei unor noi calculi. TRATAMENT Tratarea calculilor deja prezen.i in rinichi sau in tractul urinar necesita o abordare combinata, medicamentoasa ci chirurgicala. Tratamentul specific depinde de localizarea calculilor, de importan.a obstruc.iei, de func.ionarea rinichilor afecta.i sau neafecta.i, de prezen.a sau absen.a infec.iilor de tract urinar, de mobilitatea calculilor ci de riscurile interven.iei chirurgicaleci anesteziei, in func.ie de starea clinica a pacientului. In general, obstruc.ia severa, infec.ia, durerea refractara ci sangerarea serioasa sunt indica.ii pentru extirparea calculului. In trecut, calculii erau extirpa.i chirurgical sau prin introdu cerea unei sonde cu cocule. flexibila retrograd in ureter, in timpul cistoscopiei. Acum exista trei alternative. Litotri.ia extracorporeala produce fragmentarea in situ a calculilor din rinichi, din pelvisul renal sau din ureterul proximal prin expunerea lor la unde de coc. Rinichiul afectat este pozi.ionat in punctul focal al reflectoarelor parabolice ci se genereaza unde de coc cu intensitate crescuta. Undele sunt transmise la pacient utilizand ca mediu de conducere apa fie plasand pacientul intr-un bazin cu apa, fie plasand perne cu apa intre pacient ci generator. Undele sunt focalizate, astfel incat fragmenteaza calculii. Dupa mai multe descarcari, majoritatea calculilor sunt transforma.i in pulbere care poate strabate ureterul pana la nivelul vezicii urinare. Litotri.ia ultrasonica percutana necesita introducerea unui instrument asemanator unui cistoscop rigid in pelvisul renal printr-o mica incizie la nivelul flancului. Calculii pot fi distruci de catre un mic transductor ultrasonic, iar fragmentele pot fi extirpate direct. Cea din urma metoda este litotri.ia laser prin intermediul unui uretroscop , utilizata pentru indepartarea calculilor ureterali. Aceste variante de litotri.ie au inlocuit in mare parte pielolitotomia ci ureterolitotomia. LITIAZA CALCICA Hipercalciuria idiopatica (vezi ci capitolul 354) Aceasta afec.iune pare a fi ereditara ci diagnosticarea ei este simpla (vezi tabelul 2791). La unii pacien.i, crecterea absorb.iei intestinale a calciului determina hipercalcemie tranzitorie postprandiala care inhiba secre.ia hormonului paratiroidian. Tubii renali sunt lipsi.i de stimulii necesari pentru reabsorb.ia calciului in situa.iile in care cantitatea de calciu filtrata este crescuta. La al.i pacien.i pare a exista un defect la nivelul reabsorb.iei calciului in tubii renali, hiper paratiroidismul secundar fiind consecutiv pierderilor urinare de calciu. Sinteza renala a 1,25-dihidroxivitaminei D este crescuta, marind absorb.ia intestinala a calciului. In trecut, separarea formelor absorbtiva ci renala de hipercalciurie era folosita pentru alegerea tratamentului. Totuci, acestea pot sa nu fie entita.i distincte, ci doar extreme ale unui comportament. 5

Hiperactivitatea vitaminei D fie prin nivele crescute de vitamina D, fie prin exces de receptori ai vitaminei D este o explica.ie probabila pentru hipercalciurie la mul.i dintre acecti pacien.i. Hipercalciuria contribuie la formarea calculilor prin crecterea satura.iei urinare, care nu afecteaza oxalatul ci fosfatul de calciu. TRATAMENT Diureticele tiazidice scad nivelul urinar de calciu in hipercal ciuria idiopatica ci sunt eficiente in prevenirea formarii calculilor. Doua studii randomizate pe o perioada de trei ani au o scadere de 50% in formarea calculilor in grupul tratat cu tiazide comparativ cu cel tratat cu placebo. Pentru a se produce efectul medicamentelor, este necesara o ucoara contrac.ie a volumului lichidelor extracelulare, utilizarea unor cantita.i crescute de NaCl reducand efectul lor terapeutic. Hipokalemia indusa de tiazide trebuie tratata agresiv deoarece va reduce citratul urinar, crescand nivelurile urinare ale ionilor de calciu. Hiperuricozuria Aproximativ 20% dintre pacien.ii cu calculi de oxalat de calciu sunt hiperuricozurici, in primul rand din cauza unui aport excesiv de purine provenite din produci de carne, pecte ci pui. Mecanismul formarii calculilor este probabil nuclea.ia heterogena a oxalatului de calciu cu cristale de urat hidrogen-sodic sau de acid uric. O dieta cu o cantitate scazuta de purine este indicata, insa este dificil de respectat de catre mul.i pa cien.i. Alternativa este administrarea allopurinolului, de obicei 100 mg pe zi. Hiperparatiroidismul primar (vezi ci capitolul 354) Diag nosticul acestei afec.iuni se stabilecte prin dovedirea faptului ca hipercalcemia care nu poate fi altfel explicate este asociata cu crecteri serice inadecvate ale hormonului paratiroidian. Hipercalciuria prezenta marecte de obicei suprasatura.ia urinara a fosfatului ci/sau oxalatului de calciu (vezi tabelul 279-1). Diagnosticarea prompta este importanta deoarece paratiroidecto mia trebuie efectuata inaintea apari.iei afectarii renale ci osoase. Acidoza tubulara renala distala (vezi ci capitolul 278) Tulburarea in aceasta afec.iune pare a fi situata la nivelul nefronului distal care nu poate stabili un gradient normal al pH-ului intre sange ci urina, determinand p roducerea unei acidoze hipercloremice. Diagnosticul este sugerat printr-un pH urinar minim mai mare de 5,5 in prezen.a acidozei sistemice. Daca exista dubii din cauza ca anomaliile metabolice sunt ucoare, un test de provocare orala cu 1,9 mmol/kg de NH4Cl nu va scadea pHul urinar sub 5,5 la pacien.ii cu ATR. Hipercalciuria, existen.a unei urini alcaline ci nivelul scazut de citrat urinar determina suprasaturarea cu acumulare de fosfat de calciu. Se formeaza calculi de fosfat calcic, nefrocal cinoza este comuna ci poate aparea osteomalacie sau rahitism. Afectarea rinichiului este frecventa, rata de filtrare glomerulara diminuand progresiv. Tratamentul cu substan.e alcaline impie dica apari.ia hipercalciuriei ci limiteaza apari.ia unor noi calculi. Doza uzuala de bicarbonat de sodiu este de 0,5-2 mmoli/kg corp/zi, divizata in 4-6 prize. O alternativa este suplimentarea cu citrat de potasiu administrat in aceleaci doze pe zi, darnecesitand administrarea de doar trei sau patru ori pe zi. In acidoza tubulara renala (ATR) incompleta, acidoza sistemica este absenta, insa pH-ul urinar nu poate fi diminuat sub 5,5 dupa o incarcare cu acid exogen, de exemplu cu clorura de amoniu. ATR incompleta poate aparea la unii pacien.i la care se formeaza calculi de oxalat de calciu din cauza hipercalciuriei idiopatice; 6

importan.a ATR in producerea calculilor in aceasta situa.ie nu este clara, tratamentul cu tiazide fiind o alternativa rezonabila. La unii pacien.i cu ATR incompleta se formeaza calculi de fosfat de calciu din cauza diminuarii citratului urinar ci a existen.ei unei urini alcaline, tratamentul cel mai bun fiind substan.ele alcaline, ca ci in ATR completa. Hiperoxaluria Absorb.ia crescuta a oxalatului din dieta ci producerea oxaluriei (aca-numita oxalurie intestinala) este una dintre consecin.ele malabsorb.iei lipidelor (capitolul 285). Aceasta poate avea multiple cauze cum sunt sindroamele de dismicrobism intestinal, afec.iunile cronice ale pancreasului ci tractului biliar, bypass-ul jejunoileal folosit in tratamentul obezita.ii sau rezec.ia ileonului in afec.iunile inflamatorii ale intestinului. In malabsorb.ia lipidelor, calciul din lumenul intestinal este legat de acizii graci in locul oxalatului, care ramane liber ci poate fi absorbit in colon. Prezen.a acizilor graci neabsorbi.i ci a sarurilor biliare la nivelul colonului poate afecta mucoasa acestuia crescand absorb.ia de oxalat. Excesul de oxalat din dieta la pacien.ii cu func.ie normala intestinala este o cauza frecventa a crecterii ucoare de oxalat urinar, dar rareori la nivelul oxalatului urinar observat la pacien.ii cu hiperoxalurie enterala. Starea de hiperoxalurie ereditara este o cauza rara de hiperoxalurie severa; pacien.ii prezinta de obicei calculi de oxalat de calciu recuren.i in timpul copilariei. Hiperoxaluria ereditara tip I este transmisa autosomal recesiv ci se datoreaza deficitului de enzima peroxizomala alaninglioxilat aminotranferaza. Tipul II se datoreaza deficitului de D-gliceric dehirogenaza. Intoxica.ia cu etilenglicol ci metoxifluran poate, de asemenea, cauza produc.ie crescuta de oxalat ci hiperoxalurie. Indiferent de cauza, hipero xaluria poate produce nefropatie tubulointersti.iala (capitolul 276) ci contribuie la formarea calculilor. TRATAMENT Administrarea unei racini care fixeaza oxalatul colestiramina in doze de 8-16 g/zi , corec.ia malabsorb.iei lipidelor ci o dieta hipolipidica sunt eficiente in oxaluria determinata de crecterea absorb.iei intestinale. O forma alternativa de tratament este administrarea de lactat de calciu, 8-14 g/zi, acesta precipitand oxalatul in lumenul intestinal. Tratamentul pentru hiperoxaluria ereditara include un aport crescut de lichide, fosfat neutru ci piridoxina (25-200 mg/zi). Supli mentarea cu citrat poate avea, de asemenea, unele beneficii. Chiar ci cu terapie agresiva, insuficien.a renala ireversibila, secundara formarii calculilor recuren.i apare frecvent. Trans plantul segmentar de ficat pentru corectarea deficitului enzimatic combinat cu transplantul de rinichi a avut succes, fiind utilizat la pacien.ii cu hiperoxalurie ereditara. Hipocitraturia Citratul urinar previne formarea calculilor de calciu prin crearea unui complex solubil cu calciu, reducand in mod eficient calciul urinar liber. Hipocitraturia este gasita in 15-60% din cazurile cu formare de calculi fie ca o afec.iune unica, fie in combina.ie cu alte anomalii metabolice. Poate fi secundara afec.iunilor sistemice cum sunt ATR, boala diareica cronica, hipokalemia sau poate fi o afec.iune primara, caz in care este denumita hipocitraturia idiopatica. TRATAMENT Tratamentul consta in administrarea alcalinelor care cresc excre.ia de citrat urinar; sunt utilizate in general saruri de bicarbonat sau citrat. Sarurile de 7

potasiu sunt preferate, deoarece incarcarea cu sodiu crecte excre.ia urinara de calciu, reducand eficacitatea tratamentului. Un studiu recent, rando mizat, sub control placebo a demonstrat eficacitatea citratului de potasiu in hipocitraturia idiopatica. Litiaza calcica idiopatica La unii dintre pacien.i nu se eviden.iaza nici o cauza generatoare a calculilor (vezi tabelul 279-1). Cel mai bun tratament pare a fi un aport crescut de lichide, astfel incat densitatea specifica a urinei sa fie de maxim 1.005 atat ziua, cat ci noaptea. Administrarea orala de fosfat sub forma de 2 g fosfor zilnic scade calciul urinar ci crecte pirofosfatul din urina, reducand astfel rata de recuren.a. Ortofosfatul determina grea.a moderata ci diaree la inceput, insa, prin continuarea administrarii, toleran.a se poate imbunata.i. Poate fi de ajutor ci tratamentul cu tiazide, menit a reduce excre.ia de calciu, ci cel cu allopurinol, in scopul diminuarii produc.iei de acid uric. LITIAZA URICA Calculii cu acid uric se formeaza cand urina devine suprasaturata cu acid uric nedisociat, acid uriccare este protonat in pozi.ia N-9. In guta, litiaza urica idiopatica ci deshidratare, pH-ul mediu este de obicei sub 5,4 ci frecvent sub 5,0. De aceea, predomina acidul uric nedisociat solubil in urina doar la concentra.ii de 100 mg/l. Concentra.iile mai mari reprezinta o suprasaturare care determina producerea de cristale sau calculi. Cand este prezenta ci hiperuricozuria, aceasta crecte suprasatura.ia, insa urina cu pH scazut poate fi suprasaturata cu acid uric nedisociat chiar ci atunci cand rata zilnica de excre.ie este normala. Sindroamele mielopro liferative, chimioterapia din tumorile maligne ci sindromul Lesch-Nyhan determina o produc.ie crescuta de acid uric ci hiperuricozurie consecutiva, astfel incat nisipul ci calculii urici se formeaza chiar ci la un pH normal al urinei. Umplerea tubilor renali colectori cu cristale de acid uric poate duce la insuficien.a renala acuta. TRATAMENT Cele doua obiective terapeutice sunt crecterea pH-ului urinar ci diminuarea excre.iei urinare de acid uric sub un gram pe zi. Substan.ele alcaline, 1-3 mmoli/kg corp/zi, trebuie administrate in 3-4 doze divizate la intervale egale de timp, dintre care o doza trebuie administrata la culcare. Forma de substan.a alcalina poate fi importanta. Citratul de potasiu poate reduce riscul cristalizarii sarurilor de calciu la crecterea pH-ului urinar, in timp ce citratul de sodiu sau bicarbonatul de sodiu pot crecte acest risc. Daca pH-ul urinei nocturne este mai mic de 5,5, seara poate fi crescuta doza de bicarbonat sau se adauga 250 mg acetazolamida la culcare. O dieta saraca in purine ar trebui instituita la pacien.ii cu calculi de acid uric cu hiperuricozurie. La pacien.ii care continua sa formeze calculi de acid uric in ciuda tratamentului cu lichide, alcaline ci dieta saraca in proteine, ar trebui adaugat allopurinol. Daca hipercalciuria este, de asemenea, prezenta, ar trebui sa fie tratata in mod specific deoarece alcalinele singure pot conduce la formarea calculilor de fosfat de calciu. CISTINURIA CI LITIAZA CISTINICA In aceasta afec.iune exista o modificare a transportului tubular proximal ci jejunal al aminoacizilor dibazici: cistina, lisina, arginina ci ornitina, pierzandu-se 8

cantita.i crescute prin urina. Manifestarile clinice sunt determinate doar de cistina, care este insolubila ci formeaza calculi. Patogeneza Cistinuria apare probabil din cauza unei tulburari a transportului aminoacizilor la nivelul marginii in perie a tubilor renali ci a celulelor epiteliale intestinale. Cistina, lisina, arginina ci ornitina par a avea aceeaci cale de transport renal deoarece administrarea de lisina scade reabsorb.ia tubulara a celorlalte trei. Cistina este totuci transportata ci printr-un mecanism separat deoarece cistinuria ci aminoaciduria dibazica pot sa apara independent. Defectele la nivelul intestinului nu sunt similare la to.i pacien.ii care sunt homozigo.i pentru cistinurie, iar nivelul aminoaciduriei la indivizii care sunt purtatori heterozi go.i ai defectului difera de la o familie la alta. Au fost descrise trei tipuri de transmitere (vezi capitolul 349). Diagnostic Calculii de cistina se formeaza doar la pacien.ii cu cistinurie, insa 10% dintre calculii acestora nu con.in cistina, de aceea orice calcul aparut la acecti pacien.i trebuie investigat. Sedimentul urinar ob.inut din prima urina de diminea.a eviden.iaza cristale tipice de cistina, de forma plata, hexagonale. Cistinuria poate fi eviden.iata ci prin testul urinar cu nitroprusiat sodic. Testul este pozitiv la 75-125 mg cistina/gram de creatinina, o concentra.ie mai mica decat cea din urina pacien.ilor cu cistinurie, dar mai mare decat cea din urina normala. Deoarece testul este sensibil, el este pozitiv la mul.i heterozigo.i asimpto matici cu cistinurie. Un test pozitiv la nitroprusiat sau eviden-.ierea cristalelor de cistina in sedimentul urinar trebuie evaluate prin determinarea zilnica a excre.iei de cistina. Adul.ii normali excreta 40-60 mg cistina/gram de creatinina, heterozigo.ii excreta de obicei mai pu.in de 300 mg/gram, iar homozigo.ii, aproape intotdeauna peste 250 mg/gram. TRATAMENT Tratamentul consta intr-un aport crescut de lichide, chiar ci in timpul nop.ii. Volumul zilnic de urina trebuie sa depaceasca 3 litri. Crecterea pH-ului urinar prin alcalinizare este folositoare, rezultand un pH urinar de peste 7,5. O dieta saraca in sare (100 mmol/zi) poate reduce excre.ia de cistina cu peste 40%. Deoarece efectele adverse sunt frecvente, penicilamina ci tioprina, care formeaza un complex disulfuric solubil cisteino-medicament, trebuie utilizate doar atunci cand crecterea aportului de lichide, reducerea sarii ci tratamentul cu substan.e alcaline sunt ineficiente. Capto prilul, care are un grup sulfhidril liber ce leaga cisteina, a fost utilizat la un numar limitat de pacien.i cu unele succese. Dietele cu reducerea metioninei nu s-au dovedit practice in clinica, dar pacien.ii ar trebui sa evite abuzul de proteine. LITIAZA CU STRUVIT Acecti calculi sunt rezultatul unor infec.ii urinare bacteriene, de obicei cu Proteus care poseda ureaza, o enzima care degradeaza ureea in NH3 ci CO2. NH3 este hidrolizat la NH4+ ci crecte pH-ul, de obicei la 89. CO2 se transforma in H2CO3 ci apoi disociaza in CO32-care precipita cu calciul sub forma de CaCO3. NH4+ precipita PO43-ci Mg2+ formand MgNH4PO4 (struvit). Rezultatul este un calcul de carbonat de calciu amestecat cu struvit. Struvitul nu se formeaza in urina in absen.a infec.iei deoarece concentra.ia NH4+ este scazuta in urina care este alcalina ca raspuns la stimuli fiziologici. Infec.ia cronica cu Proteus poate aparea din cauza alterarii drenajului urinar, 9

cateterizarii ureterale sau interven.iilor chirurgi cale ci in special din cauza tratamentului cronic cu antibiotice care poate predomina specia Proteus in tractul urinar. TRATAMENT Completa indepartare a calculilor cu sterilizarea in continuare a tractului urinar este tratamentul de elec.ie la pacien.ii care pot tolera procedurile. Cand obstruc.ia e prezenta, chirurgia deschisa este un succes in indepartarea calculilor ci imbunata.irea func.iei renale; totuci, exista o recuren.a a calculilor la 25% din pacien.i. Irigarea pelvisului renal ci caliceal cu hemiacidrin, o solu.ie care dizolva struvitul, poate reduce recuren.a dupa interven.ia chirurgicala. Procedee mai noi, cum sunt litotri.ia ci nefrolitotomia percutana singure sau in combina.ie, au inlocuit in mod extins chirurgia deschisa. Dupa aceste proceduri, rata cazurilor fara calculi a fost de 50-90%. Tratamentul antibiotic este rezervat pentru tratarea infec.iilor acute ci pentru men.inerea unei urini sterile dupa interven.ia chirurgicala in speran.a prevenirii recuren.ei sau diminuarii dezvoltarii calculilor. Culturile urinare ci cele din fragmentele de calculi extirpate chirurgical constituie un ghid in alegerea antibioticului. Mandelatul de metenamina, care scade pH-ul urinar ci elibereaza formaldehida, poate fi utilizat pentru supresia cronica a infec.iei cand calculul este prezent. Pentru pacien.ii care nu sunt candida.i la indepartarea chirurgicala a calculilor, acidul acetohidroxamic, un inhibitor de ureaza, poate fi utilizat. Deci eficient in tratamentul calculilor, acidul acetohidroxamic are multe efecte secundare cum sunt cefaleea, tremorul ci tromboflebitele, care-i limiteaza utilizarea. Scaderea pH-ului urinar prin administrarea cronica de NH4Cl poate intarzia crecterea calculilor, dar, de asemenea, poate crecte nivelul calciului urinar ci stimula formarea calculilor de oxalat de calciu.

10