You are on page 1of 1

Republika ng Pilipinas) Lungsod ng Malolos ) S.S.

SALAYSAY NG PAG-UURONG (Affidavit of Desistance) Ako, si ________________, Pilipino, may sapat na gulang, at kasalukuyang nakatira sa ___________________ matapos makapanumpa sang-ayon sa batas ay nagsasabi ng mga sumusunod: 1. Na ako ang nagrereklamo kina 2. Na pagkatapos kong pag-isipan at maunawaan ang mga nangyari na naging dahilan sa aking pagrereklamo, akin pong napagpasyahan na ito ay dahil lamang sa hindi namin pagkakaintindihan o pagkakaunawaan at gusto ko na pong i-urong na ang nasabing kaso laban kina __________________; 3. Na hinihiling ko sa Kagalanggalang na Taga-Usig na i- dismiss at isantabi na ang kasong ito alinsunod sa aking ginawang salaysay; 4. Na ako ay hindi tinakot, pinilit, tumanggap ng pera o pinangakuan ng pabuya sa paggawa ko ng salaysay na ito. SA KATUNAYAN NG LAHAT aking nilagda ang aking pangalan ngayong ika-__ ng ___________ 2006 dito sa Lungsod ng Malolos. Nagsalaysay

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayong ika-__ ng __________ 2006 dito sa Lungsod ng Malolos.

KGG. NA TAGA-USIG