PERMISSO DE TRABALHO - PT

Departamento Solicitante: Data: / / Nome Funo Assinatura Nome rea: Tempo Previsto:

N hs Assinatura

Nome dos Funcionrio Envolvidos

Funo

Seo 1 1 - Descrio do Trabalho

Local 2 - Anlise dos riscos envolvidos

QUEIMADURAS (tmica, qumicas) QUEDA /BATIDA CONTRA ASFIXIA / INTOXICAO CHOQUE ELTRICO

Equipamento

EXPOLSO (gs, vapor, p) INCNDIO PRESSO / TEMPERATURA VAZAMENTO / DERRAMAMENTO

OUTROS

3 - Equipamento de Proteo Individual - EPI

CAPACETE LUVAS AVENTAL (PVC, couro) BLUSO (PVC, couro) BOTINAS / BOTAS MSCARA AUTNOMA AR MANDADO CINTO DE SEGURANA EXTINTOR / HIDRANTES EPI (solda, oxi corte) OUTROS

(Nome Legvel)

CULOS DE SEGURANA PROTETOR FACIAL MSCARA (gs, vapor, p) PROTETOR AURICULAR

4 - Verificar as condies de segurana 4.1 - Equipamentos e/ou instalaes (fontes de energia eltrica / mecnica / trmica) foram?
Desernegizadas / Desligadas Despresurizadas / Purgadas Bloqueadas Etiquetadas Verificadas / Testadas

EXECUTANTE (Responsvel)

Resfriadas

SIM 4.2 - necessrio o isolamento da rea? 4.3 - Foram considerados os riscos nas reas adjacentes? 4.4 - O servio envolve
Servio a Quente Servio em Altura Montagem e Uso de Andaime Reparos / Reformas Servio com Eletricidade Escavaes Espao Confinado OUTROS

NO

NA

SOLICITANTE

Qualquer NO dever ser justificado e um procedimento dever ser descrido para substiruir e/ou definir o item

Seo 2 SIM TRABALHO A QUENTE

A - As instalaes esto fora de operao e liberadas para a realizao do servio? B - O local se encontra limpo, livre de poeiras e produtos acumulados? C - O local se encontar livre de poeiras em suspeno? D - Foi realizada avalio amiental do local com Multigs? E - Os equipamentos e/ou ferramentas esto em boas condies? F - Os conjuntos Oxi-Corte possuem vlvulas corta chamas e retrocesso de chama? G - Combustveis e inflamveis forma removidos ou esto protegidos? H - Cabos eltricos forma protegidos? I - A linha / equipamento est totalmente drenada / purgada? Vlvulas esto fechadas e bloqueadas?

NO

NA

Seo 4 SERVIO EM ELETRICIDADE

A - Justifique a necessidade de servio em instalao energizada B - O servio ser do tipo

(Energizado)

Diagnstico em instalao eltricas Manobra em instalao eltrica Limpeza de instalao eltrica

Substituio de compnentes Ajustes de componentes Aperto de conxes

Manuteno em instalaes Testes das instalaes eltricas Outro (aprovao Gerente / Eng)

SIM
C - Ferramentas e instrumentos so adequados para o trabalho (classe de tenso, etc.)? D - Ferramentas e instrumentos esto em boas condies de uso? E - Umidade relativa do ar de acordo com os padres da norma? Superfcie de Trabalho A - As madeiras do andaime esto livres de defeitos (ns, partes apodrecidas, etc.)? B - A estrutura do andaime est estvel (travado)? C - O andaime possui grada corpo e rodap (NR 18)? D - O piso do andaime possui forrao completa? E - As escadas de acesso esto em boas condies de uso? F - O(s) funcionrio(s) esto utilizando o cinto de segurana tipo paraquedista, com talabarte duplo?

NO

NA

Seo 5 DIFERENA DE NVEL SERVIOS COM

Atividades com diferena de nvel superior a 2,00 m OBRIGATRIO o uso do cinto de Segurana tipo paraquedista

APROVAO
APROVAO E RENOVAO NOME
SOLICITANTE EXECUTANTE EMITENTE

FUNO

HORA / / / / / / HORA / / / / / / HORA / / / / / /

VISTO

NOME
SOLICITANTE EXECUTANTE EMITENTE

RENOVAO 1 FUNO

VISTO

NOME
SOLICITANTE EXECUTANTE EMITENTE

RENOVAO 2 FUNO

VISTO

OBSERVAES

ENCERRAMENTO E ACEITAO DO SERVIO

Local limpo e livre Anteparos, protees e bloqueios reativadas Aterramentos temporrios removidos Nome Visto Data _____/_____/_____ Hora ______hs______