1. Introduccin: Definimos anemia como la disminucin de la masa de hemoglobina circulante.

En la actualidad no es correcto el diagnstico segn el recuento de hemates, debido a las variaciones de tamao que experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la Pgina | 1 anemia es un hecho clnico (signo) y no una entidad diagnstica (enfermedad), por lo que siempre debemos buscar y tratar el hecho causal. Los hemates circulan en sangre perifrica unos 90-120 das, siendo necesario un recambio del 1% al da, siendo el bazo el principal rgano hemocatertico. La anemia, o disminucin de masa de hemoglobina puede tener su origen en un desorden hematolgico primario dentro de la mdula sea y/o perdida, o destruccin aumentada.

Tambin existen como la insuficiencia cardiaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma mltiple, gestacin, en las que hay un aumento del volumen plasmtico que dando origen a una pseudoanemia dilucional, aceptndose en el embarazo, como cifras normales Hb>11 g/dl. TIPOS Produccin Disminuida Defecto Maduracin Destruccin aumentada Inflamacin, celular de Defectos Nucleares Bajo o alto y citoplasmticos Hemorragia, hemlisis, hemoglobinopatas, defecto membrana/enzima N o alto Muy aumentado Normales aumentados o Disminuidos Aumentados VCM dao N o alto Reticulocitos Disminuidos LDH Bilirrubina Normales

2 Diagnostico. 2.1. Clnica. Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en general con cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar sntomas. A. Cardiovasculares y respiratorios. Los sntomas cardiolgicos pueden extenderse desde disnea de esfuerzo, taquicardia, hipotensin postural, angor e infarto de miocardio. Tambin claudicacin, edemas, soplos sistlicos e incluso cuadros sincopales. Una dilatacin cardiaca esta casi siempre presente en pacientes politransfundidos, ya que a menos que se realice una quelacin intensa del hierro estos enfermos estn abocados a un a hemosiderosis miocrdica. B. Neurolgicos. Cefaleas, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin, astenia, menor tolerancia al fro. Existen otros sntomas que son ms especficos de la anemia por deficiencia de vit B12 los cuales comienzan con parestesias en dedos de manos y pies, junto con alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, progresando sino se trata a ataxia espstica, por desmielinizacin de los cordones laterales y dorsales de la mdula espinal. Pudiendo simular cuadros psiquitricos: enfermedad de Alzheimer, depresiones psicticas y esquizofrenia paranoide (sntomas psiquitricos con potenciales evocados alterados). Los pacientes con anemia falciforme, presentan un alto riesgo de padecer ACV, el origen trombtico ocurre a cualquier edad, y el origen hemorrgico se presenta con mayor frecuencia en la edad adulta. C. Cutneos, mucosas y faneras. Es tpica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy pigmentados la observacin de las conjuntivas, lechos ungueales y las lneas de la palma de la mano. La piel y mucosas tienen un alto requerimiento de hierro debido al alto recambio y crecimiento por lo que podemos observar: Pgina | 2

Glositis la cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa debido al adelgazamiento del epitelio.

Rgades (estomatitis angular). Estenosis o membrana esofgica postcricoidea. Atrofia gstrica. Tambin piel seca, uas frgiles y cada del cabello. Pgina | 3

D. Gastrointestinales. Anorexia, nuseas, estreimiento o diarrea. La atrofia gstrica estar tambin presente en la anemia perniciosa, e incluso en ancianos pueden coexistir la anemia ferropnica y perniciosa. En caso de coexistir la glositis, lcera o inflamacin de la boca, disfagia y dficit de hierro estaremos ante el llamado Sndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly. En pacientes con talasemia objetivaremos una hepato-esplenomegalia, por

hematopoyesis extramedular. Las anemias hemolticas inmunes y no inmunes pueden presentar litiasis vesicular por clculos de bilirrubinato calcico. E. Genitourinarios. Puede presentar amenorrea. Perdida de la libido, e impotencia. F. Otros. Un sntoma peculiar y tpico de la deficiencia de hierro severa es la Pica (ingestin de hierro, tierra, almidn, piedrecitas hielo, etc), coinoliquia (uas en cuchara). Tambin en caso de anemia ferrpenica veremos escleras azules, por transparencia de la coroides, que parece estar relacionado con una sntesis anmala de colgeno. Ante anormalidades seas pensar en talasemia como resultado de la expansin e hipertrofia medular. As como el cierre de suturas dando una fascies tpica y alteracin en los huesos malares que determinan una mala oclusin. En estos enfermos una marcada osteoporosis y adelgazamiento de la cortical, puede predisponerles a fracturas patolgicas.

En la anemia falciforme es tpico el dolor agudo que puede afectar a cualquier parte del cuerpo (espalda, trax, extremidades y abdomen). Estas crisis de dolor pueden favorecerse con el fro, la deshidratacin, por infecciones, stress, menstruacin, o consumo de alcohol, ya que todo ello parece que favorezca la falciformacin, produciendo la crisis vaso-oclusiva. Otra caracterstica de la anemia falciforme, son las lceras maleolares de predominio bilateral, cuya patognia parece estar relacionada con las crisis vaso-oclusivas de la microcirculacin cutnea. En el nio la anemia puede causar retraso en el crecimiento y sntomas neurolgicos como irritabilidad, somnolencia e inapetencia. 3 Exploracin clnica. 3.1 Historia clnica. Antecedentes familiares para descartar anemias congnitas, hereditarias o enfermedades inmunolgicas. La historia familiar de enfermedad autoinmune, Pgina | 4

incluyendo tiroides, suprarrenales, alteraciones cutneas (vitiligo) nos sugerirn anemia perniciosa, ya que pueden confluir en familias con enfermedades autoinmunes. Ocupacin, para identificar las anemias (plomo, radiaciones ionizantes etc) Hbitos sociales (alcohol, drogas). Historia de viajes (malaria). Hbitos alimenticios. Para asegurar el aporte completo de los nutrientes necesarios para una correcta hematopoyesis. Historia de sangrado o traumatismos, toma de medicamentos y quimioterpico. secundarias a exposicin a txicos

3.2 La exploracin fsica: puede contribuir a aclarar la causa: Tensin arterial, temperatura. Afectacin neurolgica en el dficit de vit B12. La presencia de telengiectasias en la mucosa bucal, puede ser la manifestacin externa de una enfermedad hemorrgica hereditaria es la enfermedad de OslerWeber-Rendu (causa de anemia ferropnica crnica).

Signos de sangrado, sea menstrual, digestivo, etc. Conviene conocer las caractersticas de las heces, esputo, vmitos y orina.

Adenopatas y esplenomegalia presentes en anemias secundarias a procesos malignos. hemolticas Pgina | 5

La

esplenomegalia

ictericia

estar

presente

en

anemias

extravasculares, las lceras en las piernas pueden acompaar a una anemia hemoltica, especialmente la anemia falciforme. 8 Ictericia que sugiere cuadros hemolticos, puede acompaarse de dolor abdominal, orinas oscuras y plasma rojo. En casos graves objetivamos fiebre,

hepatoesplenomegalia, hematuria e incluso fallo cardaco. La aparicin de anemia en el diabtico puede servirnos como indicador del deterioro de la funcin renal secundaria a la nefropata diabtica que se esta produciendo. 3.3 Datos de laboratorio. A. Hematimetra general. Para conocer concentracin de hemoglobina en sangre (Hb), hematocrito (Htco) e ndices eritrocitarios. Criterios de anemia Hemates x 10^12/L Mujer Varn

<4

< 4,5

Hemoglobina(g/dl)

< 12

< 14

Hematocrito (%)

< 37

< 40

A.1 Volumen corpuscular medio (VCM) de los hemates el cual se calcula: Hcto/n hemates x1012 /L A.2 Hemoglobina corpuscular media (HCM) que refleja la cantidad de Hb por hemates: Hb/n hemates x1012/L

A.3 Concentracin de Hb corpuscular media (CHCM): Hb/Hcto A.4 Ancho de distribucin eritrocitario (RDW) midiendo el grado de anisocitosis Pgina | 6

eritrocitaria, siendo muy valiosa su informacin: a) RDW elevado (poblacin eritroide heterognea): VCM <80 fl-- anemia ferropnica, fragmentacin VCM normal-- estados iniciales de ferropenia y/o dficit Vit B12 y/o cido flico hemoglobinopatas, anemias sideroblsticas, mielofibrosis. VCM >96 fl--anemias hemolticas, dficit de vit B12 y/o ac. Flico, hemoglobina SS, crioaglutininas. b) RDW normal (poblacin eritroide homognea): VCM <80 fl--talasemia heterocigota alfa o beta, enfermedad crnica. VCM normal--enf crnicas y oncohematolgicas, quimioterapia y hemorragia aguda. VCM >96 fl--anemia aplsica. A.5 Recuento reticulocitario. En adultos las cifras normales son 0%-2% 25-85 x109/L, generalmente expresado en porcentajes. En caso de anemia debemos corregir los valores, ya que pueden estar falsamente aumentados y lo haremos con la siguiente frmula: Reticulocitos corregidos % reticulocitos x (Hcto del paciente/45). a) Indice reticulocitario bajo (indica produccin inadecuada o eritropoyesis ineficaz). Dficit de hierro. Es la causa ms frecuente de anemia en general, y de anemia microctica en particular: Requerimientos aumentados Perdidas de sangre: o o Prdidas en el tracto gastrointestinal. Prdidas en el tracto genitourinario.

o o

Prdidas en el tracto respiratorio. Donantes.

Crecimiento (primera infancia). Embarazo y lactancia. Pgina | 7

Suplementos de hierro. Dieta con aporte insuficiente de hierro. Inadecuada de absorcin de hierro. o o Malabsorcin intestinal Ciruga gstrica.

4. Actuacin en el rea de urgencias: 4.1 Criterios de alta. - No afectacin hemodinmica. - O bien tras la trasfusin, habiendo recuperado la estabilidad hemodinmica siempre y cuando el origen de la anemia no comprometa la vida del paciente y pueda finalizarse el diagnstico y tratamiento en consultas externas de hematologa. 4.2 Cuando remitir a consulta externa. - Remitir siempre que se sospeche una enfermedad hematolgica de base. - Para la finalizacin del diagnstico y tratamiento en anemias carenciales (ferropenia, vit B12, y flico), que sern remitidos al hematlogo, internista o mdico de familia dependiendo de la poltica de cada hospital. - Para la finalizacin del diagnstico y tratamiento en anemias no carenciales sern remitidos al hematlogo.

5. TRATAMIENTO. 5.1 Medidas generales. Son medidas de soporte en caso de afectacin hemodinmica como la utilizacin de expansores del plasma, oxigenoterapia, en espera de la realizacin de pruebas cruzadas para la transfusin de concentrados de hemates (en la actualidad no se utiliza sangre completa). A. Cuando transfundir? La indicacin de transfusin depende del estado clnico del paciente y no del resultado de los anlisis de laboratorio. En una anemia asintomtica no est indicada la transfusin pues la adecuada capacidad transportadora de oxgeno se garantiza con valores de Hb superiores a 7 gr/dl en ausencia de enfermedad cardaca o pulmonar severa asociada. Nunca debemos querer alcanzar cifras normales de Hb sino suficientes. A.1 Anemia aguda. -Deberemos transfundir en caso de inestabilidad hemodinmica (TA<100 mmHg y >100 lat/min) y/o mala tolerancia a la anemia (insuficiencia cardaca, ngor hemodinmico). -En caso de perdida de grandes volmenes (> 1 lit) sobre todo si ha sido rpido en el tiempo. -Tambin como medida de sostn en hemorragias con repercusin en el hematocrito y que se prev van a continuar (mientras se corrige la causa que produjo la hemorragia) A.2 Anemia crnica. Solo transfundiremos en caso sintomtico. B Cuantas unidades de concentrado de hemates? Se transfundirn 2 3 concentrados de hemates En caso de compromiso vital se realizara trasfusin sin pruebas cruzadas en los primeros momentos. Esto suele solo presentarse en casos de sangrado agudo, no as en el resto de causas que no precisan una reposicin tan urgente. Pgina | 8

5.2 Medidas especficas. A. Anemia ferropnica. Pgina | 9 A.1 Va oral. Para su mayor absorcin debe tomarse fuera de las comidas. La cantidad de hierro elemental debe estar entre 50-100 mg por dosis, cifras superiores no se absorben. Estando la dosis diaria entre 150-200 mg repartido en tres dosis. Una vez se alcanzan cifras de Hb normales, debemos mantener el tratamiento hasta 6-12 meses para reponer depsitos. A.2 Va parenteral. Est indicado en caso de intolerancia oral, cuadros de malabsorcin, o en contraindicaciones de la va oral como son: la lcera pptica y enfermedad inflamatoria intestinal. B Anemia de procesos crnicos. Tratar la causa. En caso de anemia severa y sintomtica, se transfundirn hemates en espera de la efectividad del tratamiento de la causa. C Anemias macrocticas. C.1/ Vit B12 intramuscular. Se inicia con una dosis diaria (1.000 g) la 1 semana, luego una dosis semanal durante cuatro semanas, para administrar una dosis mensual de por vida. C.2/ Ac. Flico va oral a dosis de 1 mg/da. Iniciar solo una vez descartado dficit de Vit B12 pues la dministracin solo de flico en dficit de vit B12 puede agravar las anormalidades neurolgicas. D Anemias hemolticas (inmunes/ no inmunes). Mientras se procede al diagnstico etiolgico, se debe administrar ac. flico (por aumento de requerimientos). En caso de inestabilidad hemodinmica, precisara transfusin que deber ser valorada por el hematlogo. E Anemia falciforme.

Es recomendable que el paciente permanezca con Hb >10g/dl para mantener una Hb S<50% responsable de la falciformacin. Debe mantenerse una buena hidratacin del paciente, precisando en algunos casos la utilizacin de mrficos para el control del dolor. Tambin utilizaremos frmacos (hidroxiurea) que aumentan la sntesis de Hb F, y con ello Pgina | 10 disminuir la Hb S. 6. Anemia Hemoltica La Anemia Hemoltica es una afeccin en la cual hay un nmero insuficiente de glbulos rojos en la sangre, debida a su destruccin prematura. La anemia hemoltica se presenta cuando la medula sea es incapaz de aumentar la produccin para compensar la destruccin prematura de los glbulos rojos. Si la medula sea es capaz de mantenerse a la par de la destruccin inicial, no se presenta anemia. La Anemia Hemoltica puede ser Intrnseca, cuando la destruccin de los glbulos rojos se debe a un defecto en los mismos glbulos rojos; o Extrnseca, cuando los glbulos rojos se producen sanos, pero mas tarde son destruidos por una infeccin, por frmacos, por factores mecnicos, que pueden afectar a los glbulos rojos. Afecta a ambos sexos, a cualquier edad. En las Anemia Hemolticas Autoinmunes, alguna alteracin en el sistema inmunolgico del individuo hace que se produzcan anticuerpos contra antgenos de sus propios eritrocitos. Como consecuencia hay un aumento en la tasa de destruccin de los glbulos rojos del paciente por intervencin del sistema inmunolgico. Esta enfermedad fue la primera que en la autoinmunidad pudo ser reconocida claramente como factor etiolgico de ciertas patologas. La evidencia de autoinmunidad dirigida contra los eritrocitos se demuestra usualmente por la prueba directa de la antiglobulina, o por las que miden autoanticuerpos en el suero del paciente demostrables por varios mtodos, o por ambas.

Determinaciones

ANEMIA

ANEMIA

ANEMIA

FERROPENICA Mucocutaneas: uas deformadas, cncavas, fragmentacin Signos Sntomas HTO Hb VCM HCM CHCM ADE

MEGALOBLASTICA

HEMOLITICA

Perdida peso, de fuerza muscular, y gustativas, de papilas Ictericia o palidez, malestar mareo, Pgina | 11

parestesias, fiebre,

y perdida de cabello, anorexia, estreimiento, gral, glositis atrfica, pica dificultad de la marcha

taquicardia, prurito O Esferocitosis,

anisocitosis, microcitosis, hipocroma, Frotis Recuento GR CTFH IST Ferremia Transferrina Reticulocitos leptocitos

eritroblastos,

esquistocitos,

megalocitos, inclusiones: eliptocitosis, PB, H-J, anillos cabot, eritroblastos, poiquilocitosis O policromatofilia

LDH BRRi

(LDH1) Derecha

(LDH2) s/d

AC. Folico-B12 Leucocitos Plaquetas Desviacin Haptoglobina s/d

Pgina | 12

6.1 Manifestaciones clnicas del sndrome anmico

Palidez, principalmente a nivel de piel y mucosas. Trastornos generales: disnea, decaimiento, fatiga muscular. Manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia, palpitaciones, mareos, hipotensin, soplo sistlico (generalmente asociadas a presentaciones agudas). Trastornos neurolgicos: cefaleas, insomnio, alteracin de la visin, alteracin de la conducta. Alteraciones del ritmo menstrual: amenorrea. Alteraciones renales: edemas. Trastornos digestivos: anorexia, constipacin.

Las tres ltimas se presentan ms en casos crnicos. 6.2 PARMETROS TILES

Hematocrito: solo es til para tener una medida rpida del grado de anemia y calcular los ndices hematimtricos. Tambin sirve en casos de hemorragia aguda para saber cuando transfundir.

Dosaje de hemoglobina ndices hematimtricos: VCM, HCM, CHCM. Son tiles para hacer un diagnstico diferencial.

Morfologa eritrocitaria: nos permite apreciar las distintas formas y tamaos de los eritrocitos. Recuento de reticulocitos: indica la capacidad de respuesta de la medula sea. Recuento de eritrocitos: solo tiene utilidad cuando el recuento es automatizado, ya que Pgina | 13 el recuento manual ha quedado obsoleto por el error significativo que se comete. Recuento de leucocitos con FLR y morfologa. Recuento de plaquetas y morfologa.

ANEMIAS SEGN: VCM NORMOCTICAS: cuando el 85<VCM<95 fL. MICROCTICAS: cuando el VCM < 80 fL. MACROCTICAS: cuando el VCM > 100 fL. HCM Y CHCM NORMOCRMICAS: cuando el 27<HCM<33 pg. HIPOCRMICAS: cuando el HCM<27 pg. FISIOPATOLOGA REGENERATIVA ARREGENERATIVA

Las anemias pueden deberse a: Disminucin de la produccin: puede ser por dficit de Fe (Anemia Ferropnica) o por dficit de factores de maduracin como vitamina B12 y cido flico (Anemia Megaloblstica). Pgina | 14

Hemlisis: aumenta la destruccin de hemates. Por causas No inmunes: Adquiridas: txicos, frmacos; Heredadas: defectos de membrana (esferocitosis, eliptocitosis), enzimas (G-6-PDH, PK), globinas (talasemias), o Inmunes: aloinmune (incompatibilidad maternofetal), isoinmune (incompatibilidad

transfusional), autoinmune (anticuerpos dirigidos contra los hemates propios).

Prdidas: por hemorragias digestivas, perdidas menstruales, traumatismos.

7. Anemias Hemolticas: 7.1. ANEMIAS HEMOLTICAS DE ORIGEN INMUNE Se denomina anemias hemolticas inmunes a los estados de hemlisis aumentada que se acompaan de la presencia en la superficie eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas contra los determinantes antignicos de los hemates. Pueden ser de tres tipos: producidas por un aloanticuerpo, por un autoanticuerpo o por frmacos. 7.2 ANEMIAS HEMOLTICAS POR ALOANTICUERPOS Bajo esta denominacin se engloban las reacciones hemolticas provocadas por la puesta en contacto de los hemates con un anticuerpo producido por otro individuo o especie. 7.2.1 Reacciones hemolticas postransfusionales. Las reacciones hemolticas postransfusionales se producen cuando se

transfunden hemates que contienen antgenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. stos pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros). El cuadro clnico es muy variable y depende del grado de respuesta del receptor, la capacidad antignica del antgeno, la avidez del anticuerpo y la temperatura

ptima de accin de ste. Puede manifestarse por una simple reaccin de escalofros e hipertermia, hasta un cuadro clnico grave con dolor lumbar, hipotensin, shock e insuficiencia renal. El diagnstico se efecta al comprobar un aumento de la LDH srica, un descenso de la haptoglobina, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Estas reacciones pueden ser fcilmente evitadas administrando hemates compatibles y no cometiendo Pgina | 15 errores de identificacin, tanto de muestras como de pacientes. 7.2.2. Enfermedad hemoltica del recin nacido. La enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN) se produce cuando existe una incompatibilidad entre los antgenos eritrocitarios de la madre y los del feto. Aunque el ejemplo clsico es la isoinmunizacin por el antgeno D del sistema Rh (por ser el ms inmunognico), cualquier antgeno de grupo sanguneo ausente en la madre y presente en el feto puede inducir la formacin de aloanticuerpos que causen la hemlisis neonatal. 7.2.2.1. Etiologa. La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antgeno por una transfusin o por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antgeno, habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG desarrollados en la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hemates del feto portadores del antgeno correspondiente, produciendo su hemlisis. 7.2.2.2. Cuadro clnico. La intensa anemia que ocurre en el feto provoca insuficiencia cardaca con anasarca e hipoproteinemia(hidropesia fetal) y, en algunos casos, muerte fetal intrauterina. La bilirrubina que procede de la destruccin de la hemoglobina se libera al lquido amnitico, pudiendo ser eliminada por el hgado de la madre. Si la afeccin no es tan grave y el feto llega a nacer, la bilirrubina ya no puede ser metabolizada por la madre, por lo que la intensa anemia se acompaa de ictericia (eritroblastosis fetal). Cuando la bilirrubina indirecta sobrepasa ciertos valores se fija a los ncleos cerebrales y causa un proceso neurolgico grave denominado kernicterus. 7.2.2.3. Diagnstico. El diagnstico se puede efectuar antes del nacimiento mediante la deteccin de anticuerpos en el suero de la gestante. En el momento de nacer, la prueba de la antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) sobre los hemates del recin nacido e indirecta (prueba de Coombs indirecta) en el suero de la madre permite establecer el

diagnstico diferencial con otras ictericias neonatales. En el caso de la EHRN por mecanismo inmune ambas pruebas son positivas. 7.2.2.4. Prevencin y tratamiento. Es posible prevenir la EHRN producida por el antgeno Rh(D), en primer lugar, Pgina | 16 evitando administrar sangre Rh(D)-positiva a las nias y mujeres en edad frtil Rh(D)negativas. En segundo lugar, debe prevenirse la aloinmunizacin fetomaterna despus del parto de un feto Rh(D)-positivo mediante la administracin a la madre de inmunoglobulina especfica anti-D (250-300 mg por va intramuscular), ya sea despus del parto o bien mediante una dosis antes del parto y otra posparto. Si ya se ha producido la isoinmunizacin, son fundamentales el diagnstico temprano y la vigilancia del recin nacido para evitar la anemia y la hiperbilirrubinemia excesivas, mediante fototerapia y exanguinotransfusin. Experiencias recientes demuestran que el tratamiento con inmunoglobulinas inespecficas a dosis altas puede disminuir la respuesta inmune en la madre. 7.2.3. ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOIMMUNES (AHAI) En la anemia hemoltica autoinmune (AHAI) la hemlisis aumentada se produce por la presencia en la superficie eritrocitaria de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes antignicos de los hemates. Se conoce poco sobre los mecanismos de produccin de estos autoanticuerpos. Probablemente, en el organismo siempre hay clonas de linfocitos B capaces de producir autoanticuerpos, pero su actividad est frenada por la accin reguladora de los linfocitos T. Cuando se pierde este mecanismo autorregulador se producen autoanticuerpos en cantidades suficientes para desencadenar la destruccin de los hemates. Algunas enfermedades (infecciones vricas, neoplasias, enfermedades sistmicas) estimulan la produccin de autoanticuerpos antieritrocitarios y originan las AHAI secundarias. En otros casos no se halla una enfermedad subyacente y se denominan AHAI idiopticas. El mayor conocimiento de estas anemias y la mayor precisin en los diagnsticos han motivado que el nmero de AHAI idiopticas sea cada vez menor. 7.2.3.1. Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes. Etiologa. Se caracteriza porque los autoanticuerpos actan a la temperatura del organismo (37 C), son de clase IgG y la hemlisis es predominantemente extravascular.

Es el tipo de AHAI ms frecuente. Puede ser idioptica o secundaria. La frecuencia de una y otra vara mucho segn las series publicadas. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el lupus eritematoso diseminado y otras enfermedades autoinmunes, la leucemia linftica crnica, linfomas y, excepcionalmente, el quiste de ovario entre otras menos comunes. Se presentan a cualquier edad (aunque son ms frecuentes en los adultos) y predominan en el sexo femenino, sin que exista relacin con el nmero de embarazos o de hijos. 7.2.3.2. Cuadro clnico. Es muy variado. El paciente se halla asintomtico en algunas ocasiones. En otras, el comienzo puede ser insidioso, dado que la anemia se instaura lentamente. A veces se observa un ligero tinte ictrico. En los casos ms graves la hemlisis es intensa, la anemia se instaura con rapidez y el enfermo presenta palidez de piel y mucosas, disnea, ansiedad e ictericia. Puede palparse esplenomegalia. 7.2.3.3. Diagnstico. Se comprueban los signos generales de toda hemlisis. El examen morfolgico de los hemates revela anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia y esferocitos. La haptoglobina est muy disminuida o es indetectable y en los hemates del paciente se detecta una prueba de Coombs directa positiva con el suero antiglobulina humana poliespecfico. Si se emplean sueros antiglobulina humana monoespecficos, los resultados son casi siempre positivos con el suero anti-IgG y, a veces, con el antisuero frente a la fraccin C3 del complemento. Utilizando tcnicas especiales (calor, disolventes orgnicos) es posible la separacin (elucin) del anticuerpo de los determinantes antignicos del hemate. En el suero del paciente se detecta tambin mediante la prueba de la antiglobulina indirecta un anticuerpo que, por regla general, reacciona con todos los hemates del panel eritrocitario. Es importante realizar la elucin del anticuerpo y determinar su especificidad tanto en el eluido como en el suero, ya que ello permite la diferenciacin entre un aloanticuerpo y un autoanticuerpo. Cuando la prueba de la antiglobulina directa e indirecta y el estudio del eluido y del suero dan resultados negativos se pueden utilizar tcnicas ms sensibles, como la de la antiglobulina ligada a una enzima o a una sustancia radiactiva, que detectan cantidades muy pequeas de inmunoglobulinas fijadas al hemate. Tambin es til conocer si la inmunoglobulina es de clase IgA o IgM, aun cuando estos tipos de AHAI son muy poco frecuentes. Algunos Pgina | 17

casos de AHAI se acompaan de trombocitopenia, que puede ser de origen inmune, en cuyo caso constituye el sndrome de Evans. 7.2.3.4. Pronstico y tratamiento. El pronstico de las AHAI por anticuerpos calientes secundarias se relaciona con Pgina | 18 la respuesta al tratamiento de la enfermedad de base. En las formas idiopticas el pronstico es muy variado. Aunque los pacientes tengan una buena respuesta al tratamiento se deben controlar de forma peridica, ya que es una enfermedad que evoluciona en brotes. El tratamiento habitual en los pacientes con signos clnicos de hemlisis consiste en prednisona por va oral, en dosis de 1-2 mg/kg/da. Suelen observarse mejoras notables en la primera semana. La falta de respuesta a la tercera semana sugiere que el tratamiento es ineficaz. Cuando se alcanzan cifras normales de hemoglobina se desciende paulatinamente la prednisona hasta hallar la dosis de mantenimiento, efectuando controles peridicos de hematcrito y reticulocitos. La prueba de la antiglobulina directa e indirecta se efecta como control a los 15 das del primer examen, repitindose despus de manera peridica. Si se considera que ha habido una mala respuesta a los glucocorticoides o la dosis de mantenimiento de prednisona es superior a 15-20 mg/da deben plantearse otros tratamientos. La esplenectoma est indicada si los estudios con Cr demuestran que hay un ndice elevado de captacin esplnica. Se ha de tener en cuenta que en los pacientes en los que la sensibilizacin eritrocitaria es ms importante por el componente C3b del complemento que por la misma IgG, el secuestro es ms intenso en el hgado que en el bazo. Tambin se pueden emplear frmacos inmunodepresores, como la azatioprina (2,5 mg/kg/da) o la ciclofosfamida (50-150 mg/da). Los resultados son muy variables. Incluso se han intentado otras teraputicas, como plasmafresis, administracin de plaquetas cargadas con vinblastina o inmunoadsorcin de la IgG del plasma, pero los resultados son mucho ms dudosos. En lo posible se deben evitar las transfusiones, aunque una incompatibilidad serolgica no puede retrasar una transfusin si est clnicamente bien indicada. El mayor peligro de las transfusiones consiste en que el paciente est sensibilizado a otros aloanticuerpos. Algunos autores tambin recomiendan efectuar transfusiones fraccionadas a los pacientes para evitar la sobrecarga de volumen. 7.2.3.5. Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros. Los anticuerpos fros o crioaglutininas son los que reaccionan mejor con su antgeno correspondiente a bajas temperaturas. Se hallan normalmente en el suero pero

carecen de significacin clnica. Cuando su amplitud trmica aumenta pueden causar hemlisis. Este incremento se acompaa de un ttulo muy elevado del anticuerpo en el suero. Suelen ser de clase IgM, aunque se han descrito algunos de clase IgA y, muy rara vez, IgG. La especificidad del autoanticuerpo suele ir dirigida contra los antgenos del sistema Ii. 7.2.3.6. Etiologa. No se conoce bien el origen de los autoanticuerpos fros. Su aumento en el ttulo y en la amplitud trmica puede estar relacionado con una respuesta inmunolgica policlonal a los virus. Su actividad depende de su capacidad para fijar la fraccin C3 del complemento sobre la superficie eritrocitaria, lo que originar una hemlisis intravascular . La accin de un inactivador del C3 limita la hemlisis intravascular, pero los hemates que llevan en su membrana fragmentos del complemento se eliminan de la circulacin, principalmente por los macrfagos del hgado. La AHAI por anticuerpos fros se asocia a menudo a infecciones por Mycoplasma pneumoniae, a la mononucleosis infecciosa y a otras infecciones vricas. Algunas veces se asocia a una leucemia linftica crnica u otras neoplasias linfoides. Las formas idiopticas ocurren con mayor frecuencia en personas de edad avanzada sin que exista predominio de sexo. 7.2.3.7. Cuadro clnico. Con frecuencia las nicas manifestaciones son las de una anemia crnica. As ocurre en los casos idiopticos o asociados a procesos linfoproliferativos. Pueden presentarse signos de acrocianosis dolorosa en las orejas, la punta de la nariz y los dedos, que deben diferenciarse de las crisis de Raynaud. No suele haber gangrena. Los casos secundarios a infecciones, sobre todo vricas, pueden cursar en forma de hemlisis aguda, que sobreviene a los 5-10 das de finalizar la infeccin y suele curar espontneamente. 7.2.3.8. Datos de laboratorio. Se comprueban los datos propios de toda anemia hemoltica (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, entre otros). En la extensin de sangre perifrica suelen observarse esferocitos. La prueba de la antiglobulina directa puede ser positiva con el suero antiglobulina poliespecfico, negativa con el suero antiglobulina monoespecfico anti-IgG y positiva con el suero monoespecfico anti-C3-C4. La caracterstica de este tipo de anemia hemoltica es el aumento en el suero del ttulo de los anticuerpos que actan a bajas Pgina | 19

temperaturas y tienen capacidad aglutinante a temperaturas superiores a 30 C. La mayora de los autoanticuerpos tienen una especificidad anti-Ii. La especificidad anti-I ocurre en los casos secundarios a una neumona por Mycoplasma y la anti-i se observa en los cuadros posteriores a la mononucleosis nfecciosa. Con menor frecuencia los anticuerpos fros tienen tras caractersticas, como sucede con los anti-Pr, que glutinan in Pgina | 20 vitro tanto a los hemates I como a los i, pero ierden su actividad al ser tratados con enzimas proteolticas. 7.2.3.9. Pronstico. La evolucin de la enfermedad por aglutininas ras depende de si es idioptica o secundaria. Los casos de emlisis aguda (secundaria), aunque graves, son autolimitados la mayor parte de las veces curan espontneamente. Los casos de hemlisis crnica (idioptica) cursan con remisiones exacerbaciones en general benignas. 7.2.3.10. Tratamiento. En lo posible se deben evitar las transfusiones, ue en algunos casos pueden agravar el proceso hemoltico. e debe mantener al paciente en un ambiente clido, evitando exposiciones bruscas al fro. Los glucocorticoides no stn indicados, aun cuando algunos pacientes pueden responder esta teraputica. La esplenectoma carece de efectividad. n algunos casos rebeldes y persistentes pueden ser tiles el clorambucilo o la ciclofosfamida. 7.2.3.11. Hemoglobinuria paroxstica a frigore. Es la ms infrecuente de las AHAI. Se asocia a la sfilis terciaria a algunas infecciones vricas, como la mononucleosis infecciosa, la parotiditis, la infeccin por citomegalovirus y el sarampin. 7.2.3.12. Cuadro clnico. Se presenta sobre todo en varones jvenes con el antecedente de una infeccin vrica; despus de una exposicin al fro, se inicia de forma brusca un cuadro de escalofros, fiebre, dolor lumbar, cefalea y malestar general. Se acompaa de la emisin de orinas oscuras (hemoglobinuria). 7.2.3.13. Datos de laboratorio.

En el suero de los pacientes se detecta la denominada hemolisina bifsica o de Donath Landsteiner. Consiste en un autoanticuerpo que se fija a los hemates cuando se incuba el suero con ellos a 4 C y los hemoliza a 37 C. Es imprescindible que el suero sea fresco o se aporte complemento a la reaccin. Este autoanticuerpo tiene especificidad de grupo sanguneo anti-P y es de clase IgG. La prueba de la antiglobulina directa puede Pgina | 21 ser dbilmente positiva con los sueros poliespecficos y los monoespecficos anti-IgG y anti-C3-C4. 7.2.3.14. Pronstico. Depende de la enfermedad causal. Los casos secundarios a infecciones vricas remiten espontneamente. Los causados por la sfilis y los casos idiopticos cursan con crisis de hemlisis. Entre las crisis los pacientes se hallan asintomticos. 7.2.3.15. Tratamiento. Las formas idiopticas no tienen tratamiento. Las secundarias mejoran tratando la enfermedad causal. En las crisis de hemlisis aguda es necesaria la proteccin frente al fro. Los glucocorticoides pueden limitar la hemlisis. Las transfusiones a veces estn indicadas como tratamiento de soporte, dependiendo de la intensidad de la anemia.

7.2.4. ANEMIAS HEMOLTICAS IMMUNES INDUCIDAS POR FRMACOS Se producen cuando un medicamento desencadena la aparicin de anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos de los hemates. 7.2.4.1. Formacin de inmunocomplejos frmaco-antifrmaco. Los frmacos que actan por este mecanismo se combinan dbilmente con las protenas de la membrana eritrocitaria. El inmunocomplejo frmaco-antifrmaco se fija sobre los hemates. stos, a su vez, fijan el factor C3b, con lo que se activa la cascada del complemento. El cuadro clnico consiste en una anemia hemoltica intravascular grave que provoca insuficiencia renal aguda. La anamnesis revela la toma previa del frmaco en cuestin, que acta como dosis sensibilizante, y basta una pequea dosis de recuerdo para que ocurra bruscamente la hemlisis. La prueba de la antiglobulina directa es dbilmente positiva. Si se efecta una prueba de la antiglobulina indirecta con suero del paciente, hemates de grupo O normales y una solucin del frmaco, la presencia de anticuerpos especficos en el suero del paciente produce una aglutinacin o lisis de los

hemates, que no sucede en ausencia del frmaco. La recuperacin suele ser buena si se suspende la administracin del frmaco responsable. 7.2.4.2. Adsorcin firme del frmaco sobre la superficie eritrocitaria. El frmaco se fija sobre la membrana eritrocitaria y la accin ulterior del anticuerpo Pgina | 22 sobre el frmaco fijado hace que estos hemates sensibilizados sean destruidos por losmacrfagos del bazo. La hemlisis es, por tanto, extravascular. El frmaco implicado con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis, administrada durante al menos una semana. La hemlisis cesa al suspender el tratamiento con dicho frmaco. La prueba de la antiglobulina directa es positiva y de clase IgG. Al enfrentar hemates de individuos sanos sensibilizados con el frmaco y suero del paciente se obtiene un resultado positivo. Los anticuerpos hallados en el suero tienen un ttulo muy alto y son de clase IgG. Segn algunos autores, el 90% de los enfermos hospitalizados presentan anticuerpos contra hemates sensibilizados por la penicilina, a ttulos bajos y de clase IgM, pero slo tienen importancia clnica cuando presentan las caractersticas antes citadas. 7.2.4.3. Formacin de autoanticuerpos. El frmaco que con mayor frecuencia produce anemia por este mecanismo es, con gran diferencia, la alfametildopa. Alrededor del 10-20% de los pacientes que reciben dicho frmaco presentan una prueba de la antiglobulina directa positiva, pero slo el 0,5-1% desarrollan una anemia hemoltica. El cuadro clnico, as como el diagnstico serolgico, es idntico al de las AHAI de tipo caliente. Por ello, el diagnstico se basa en la anamnesis del paciente y en observar la evolucin de la anemia despus de suspender el medicamento. En ocasiones, la positividad de la prueba de la antiglobulina directa persiste hasta 2 aos despus de la retirada del frmaco. Una hiptesis unificadora del mecanismo de las anemias hemolticas inducidas por frmacos sugiere que, si stos provocan la formacin de anticuerpos, es porque primero se han fijado sobre el hemate. Incluso si la fijacin es dbil, es capaz de alterar las protenas de la membrana eritrocitaria. El anticuerpo resultante puede estar dirigido contra el complejo frmacohemate, contra los antgenos de membrana (autoanticuerpos) o contra ambos

8. CONCLUSION La anemia hemoltica autoinmune es una enfermedad poco frecuente en la edad peditrica, aproximadamente dos por ao, comparada con la del adulto que es de aproximadamente diez por ao, en el instituto de Hematologia e Inmunologia. Con Pgina | 23 predominio en el sexo masculino (60%), a menudo precedida por una infeccin (76%), con presencia de hepatomegalia y esplenomegalia. El tratamiento de las anemias hemolticas autoinmunes depende del tipo y de la causa de la anemia hemoltica. Se puede usar acido folico, suplementos de hierro y corticosteroides. Es posible que en casos de emergencia se necesite una transfusin de sangre o la extirpacin del bazo. El pronstico de las formas secundarias de las anemias hemolticas autoinmunes radica en la naturaleza de la enfermedad primaria. Para la forma idioptica el pronstico no es bueno. Al ser esta ltima una enfermedad de evolucin crnica con mltiples remisiones y recadas, los pacientes usualmente mueren por fenmenos tromboemblicos o infecciones relacionadas con el tratamiento inmunosupresor.

9. Bibliografia: CASTILLO COFIO, R. y WOESSNER CASAS, S. Hematologa Clnica. -4 Hoffman R, et al (2000): Hematology basic principles and practice. 3 Ed. Ewald GA, McKenzie CR (1996): Manual de terapetica mdica. 9 Ed. Vives J.L (2001): Anemia ferropenica y otros trastornos hematolgicos del metabolismo del hierro. Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives J.L. Hemtologa clnica. 4Ed. Pag 105-130. Vives J.L (2001): Anemia megaoblstica y otras causas de macrocitosis. SansSabrafen J,Besses C, Vives J.L. Hemtologa clnica. 4Ed. Pag 131-150. Vives J.L (2001): Anemias hemolticas. Aspectos generales. Anemias hemolticas congnitas. Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives J.L. Hemtologa clnica. 4Ed. Pag 105-130. http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/intravasc%20hem.html http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/extravasc%20hem.htm http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art2.pdf http://www.amehac.org/docs/guias/Guias%20Nacionales%20de%20Hematologia% 20CENETEC/Diagnostico%20y%20tratamiento%20de%20AHA.%20Guia%20exte nsa.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000571.htm http://www.institutolicon.com.mx/cursos/t12/protocolo_de_estudio_de_la_ahai.pdf Pgina | 24

10. Anexo: 10.1 Tabla de Clasificacin de AHAI

Pgina | 25

10.2 Diagnostico Complementario de AHAI: