2.4.1 Ultrasonografi (USG) USG tetap alat pencitraan lini pertama untuk penyelidikan dugaan obstruksi bilier.

Juga merupakan prosedur pilihan untuk evaluasi awal kolestasis dan untuk membantu membedakan penyebab ekstrahepatik dengan intrahepatik ikterus. USG merupakan pemeriksaan yang paling baik, paling aman, dan paling sensitif teknik untuk memvisualisasikan sistem empedu, terutama kantong empedu. Tingkat akurasi saat ini hampir 95%. USG merupakan prosedur pilihan untuk evaluasi awal kolestasis dan untuk membantu membedakan penyebab ekstrahepatik dengan intrahepatik ikterus. (a. c. Pada USG batu empedu terlihat berupa tampilan ekhogenik dengan bayangan akustik pada daerah distal. Hal ini sangat mudah untuk dilihat. jika, dikelilingi oleh empedu yang anechoic dalam saluran yang melebar dan ketika ukuran batu cukup besar untuk menampakkan bayangan akustik. Batu yang terletak pada distal saluran mungkin sulit untuk dikenali saat batasnya tidak dapat dipisahkan dari saluran yang berdekatan (b. c.

a.

b.

Gambar. a. Batu multipel dalam saluran empedu, USG longitudinal memperlihatkan dilatasi duktus yang
terisi (tanda panah) serta bayangan batu multipel (ujung panah) b. USG menunjukkan lesi

Echogenic (panah) di saluran empedu (CBD), yang mnampilkan akustik shadow, dan ada CBD dilatasi.

Pemeriksaan USG sangat mudah melihat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatal sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus onstruksi atau ikterus non obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus billiaris yang paling sering adalah bagian distal maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat yang kemudian diikuti pelebaran bagian proximal. Untuk membedakan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dengan mudah dapat dibedakan karena pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal tidak tampak pelebaran dari duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra hepatal maka ini dapat dikategorikan obstruksi letak rendah (distal). Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris maka kita akan melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer belum jelas terlihat berdilatasi. (b. USG memiliki sensitivitas 99% untuk mendeteksi dilatasi duktus tetapi tidak sensitif untuk mendeteksi choledocholithiasis, sebagian karena kesulitan dalam memvisualisasikan saluran empedu distal. diagnosis akan lebih sulit katika seluruh saluran empedu tertutup/terisi oleh batu, dimana kontras antara cairan empedu dan batu menghilang. Serta tampak hanya sebagai akustik shadow yang mungkin diduga sebagai gas echo dari duodenum (a.c. Neoplasma bilier pada saluran empedu jarang ditemukan, kasus terbanyak adalah adenoma. Pada USG massa jaringan lunak ini terlihat homogen, isoekhoik dengan jaringan parenkim hati. Jika ada sumbatan akan terlihat dilatasi duktus proksimal dari saluran empedu. Kista duktus kholedukhus adalah pelebaran kistik dari duktus biliaris yang biasanya didapat secara kongenital. Kelainan ini bisa disertai oleh pelebaran duktus biliaris intra hepatal. Pada USG akan terlihat banyangan masa kistik yang berhubungan dengan duktus biliaris dan kenmungkinan akan terlihat bayangan batu atau infeksi kandung empedu. (e.

Gambar. USG menunjukkan Echogenic lesi (panah) di distal saluran empedu umum (CBD) yang tidak menampilkan akustik shadow ke posterior (c.

Gambar. Karsinoma Pankreas. (A) gambar USG Transversal menunjukkan CBD tampak melebar (panah) yang
berakhir tiba-tiba pada tingkat yang sedikit hypoechoic, massa bulat (panah). (B) gambar Transversal melalui corpus pankreas menunjukkan dilatasi saluran pankreas (panah), menunjukkan seberapa tingkat obstruksi di caput pankreas. (b.

Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris maka kita akan melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer belum jelas terlihat berdilatasi. Gambaran duktus biliaris yang berdilatasi bersama-sama dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double

vessel, dan imajing ini disebut double barrel gun sign atau sebagai paralel channel sign.Pada potongan melintang pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda membentuk shot gun sign.( e.

Gambar. Gambaran USG Shot Gun Sign pada obstruksi biliaris Intrahepatik. Sumber, http://www.meded.virginia.edu/courses/rad/edus/index7.html

2.4.2 CT Scan Tradisional computed tomography (CT) scan biasanya dianggap lebih akurat daripada USG untuk membantu menentukan penyebab spesifik dan tingkat obstruksi. Dan Selain itu, membantu memvisualisasikan struktur hati yang lebih konsisten dari USG. Penambahan kontras intravena membantu membedakan dan menentukan struktur pembuluh darah dan saluran empedu. (a. Pemeriksaan CT Scan mengenai tractus biliaris banyak dilakukan untuk melengkapi data suatu pemeriksaan sonografi yang telah dilakukan sebelumnya. Secara khusus CT Scan dilakukan guna menegaskan tingkat atau penyebab yang tepat adanya obstruksi/kelainan pada saluran empedu. Dalam hal ini CT Scan dilakukan untuk membedakan antara ikterus obstuktif,

apakah intra atau ekstra hepatik dengan memperhatikan adanya dilatasi dari duktus biliaris. Kunci untuk menetapkan tingkat atau penyebab dilatasi duktus biliaris adalah evaluasi yang cermat mengenai zona transisi pada tingkat dimana terjadi duktus yang melebar/dilatasi kemudian terjadi penyempitan-penyempitan duktus biliaris dan kemudian duktus yang tidak terlihat. (a.

Gambar. Batu pada saluran empedu intra hepatal (panah)

Gambar. CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus pankreatikus (panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin.13

CT scan memiliki kemampuan yang terbatas dalam membantu mendiagnosa batu CBD karena banyak dari yang radiolusen dan CT scan hanya dapat gambar batu kalsifikasi. Hal ini juga kurang berguna dalam diagnosis kolangitis karena temuan yang secara khusus menunjukkan infeksi saluran empedu (peningkatan peredam karena nanah, penebalan dinding saluran empedu, dan gas) jarang terlihat. Juga CT scan mahal dan melibatkan paparan radiasi, keduanya mengurangi penggunaan rutin CT scan dibandingkan dengan pemeriksaan USG. (a. kemajuan dalam CT teknologi scanner telah meningkatkan kemampuan untuk memvisualisasikan kandung empedu dan berbagai kondisi termasuk batu empedu, kolesistitis, dan kanker. (g.

Gambar. A,Tampilan tiga dimensi diberikan CT scan dalam proyeksi koronal menunjukkan dilatasi duktus
intrahepatik (panah). Empedu juga melebar. Batu kalsifikasi (panah) teridentifikasi dalam duktus sistikus. B, CT scan kontras axial juga memperlihatkan batu (panah) dalam duktus sistikus, karakteristik sindrom Mirizzi. (g

Gambar. CT scan Kontras memperlihatkan penebalan sedang melingkari dinding empedu. Tidak ada batu atau
peradangan terlihat. dinding Kandung empedu cukup menebal dikonfirmasi pada sonografi dengan tidak ada bukti kolesistitis.

Penggunaan kontras pada Drip infusion cholangiography with CT ( DIC-CT ) dapat membantu melihat batu radiolusen. CT dilakukan 30-60 menit setelah infus dari iotroxate meglumine (Biliscopin, Bayer Schering Pharma, Osaka, Jepang) membantu dalam visualisasi saluran empedu dengan di ekskresikan media kontras dari empedu tanpa modifikasi struktural. Dalam diagnosis cholecystolithiasis atau choledocholithiasis oleh DIC-CT, terjadi peningkatan opacity dari saluran empedu sehingga tampak batu radiolusen sebagai suatu filling defect. DICCT dianggap memberikan informasi yang dapat diandalkan pada lokasi dan jumlah batu daripada MRCP, karena sering munculnya artefak pseudolesion pada MRCP. (f.

Gambar. Drip infusion cholangiography with CT menunjukkan batu besar (panah) di saluran empedu. Pneumobilia saluran empedu di kanan hati (panah) juga terlihat. (f.

Spiral (helical) CT scan meningkatkan pencitraan saluran empedu dengan menyediakan beberapa gambar tumpang tindih dalam waktu yang lebih singkat dibandingkan tradisional CT scan dan dengan meningkatkan resolusi dengan mengurangi kehadiran artefak pernapasan. CT cholangiography dengan teknik CT heliks yang paling sering digunakan untuk gambar sistem empedu dan memungkinkan visualisasi batu radiolusen dan patologi bilier lainnya. (a. Keterbatasan heliks CT cholangiography termasuk reaksi kontras, yang menjadi kurang sering. Juga, seperti bilirubin serum tingkat meningkat, kemampuan untuk memvisualisasikan saluran empedu berkurang dan kemampuan untuk sepenuhnya menggambarkan tumor menurun. Pasien diminta untuk menahan nafas mereka sementara gambar yang diperoleh. (a.

Daftar puataka

a. http://emedicine.medscape.com/article/1870001-overview b. rubens d j. ultrasound imaging of the biliary tract.ultrasound clinics 2007; 407-411 c. OConnor et al. Imaging of Biliary Tract Disease. www.ajronline.org. 2011. diunduh tanggal 25/06/13 d. F. Tse et al. Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction . Taylor & Francis. 2006. Ontario, Canada e. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/04/imaging_pada_ikterus_obstruksi.pdf f. T Hyodo, S Kumano, F Kushihata et al . CT And MR Cholangiography: Advantages And Pitfalls In Perioperative Evaluation Of Biliary Tree. The British Journal of Radiology, 85 (2012), 887896 g. Grand et al. CT of the Gallbladder: Spectrum of Disease. www.ajronline.org. 2004. diunduh tanggal 25/06/13