ANEXO N 4 : FICHAS E INSTRUCTIVOS REFERENCIALES PARA LA REALIZACIN DE AUDITORAS FICHA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE CONSULTA EXTERNA

Srvase llenar los datos con letra de imprenta. I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORA: SERVICIO AUDITADO: AUDITORA DE CONSULTA EXTERNA NMERO: MIEMBRO/S DEL COMIT AUDITOR: ASUNTO: FECHA: II.- DATOS DE LA AUDITORA: LTIMA FECHA DE CONSULTA: CODIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA: CODIGO DEL COLEGIO PROFESIONAL DEL PERSONAL TRATANTE:

28

DIAGNSTICO: III.- OBSERVACIONES: Marque con una cruz en la palabra "SI/N.A." o "NO" segn corresponda. A.- IDENTIFICACIN DE PACIENTES NMERO DE HISTORIA CLNICA FECHA DE APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS SEXO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIN OCUPACIN RELIGIN SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29

RAZA ESTADO CIVIL NMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DOMICILIO ACTUAL DOMICILIO DE PROCEDENCIA NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE

SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A.

1 1 1 1 1 1 1

NO NO NO NO NO NO NO

0 0 0 0 0 0 0

B.- ENFERMEDAD ACTUAL: FECHA DE LA CONSULTA DATOS DEL INFORMANTE: MOTIVO DE LA CONSULTA TIEMPO DE ENFERMEDAD SNTOMAS PRINCIPALES SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. 1 1 1 1 1 NO NO NO NO NO 0 0 0 0 0

30

RELATO CRONOLGICO FUNCIONES BIOLGICAS: SED, APETITO, RITMO URINARIO, RITMO EVACUATORIO, SUEO.

SI/N.A. SI/N.A. C.- ANTECEDENTES:

1 1

NO NO

0 0

FISIOLGICOS: gestacionales, nacimiento, desarrollo psicomotor, alimentacin. INMUNOLGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAMPIN, OTRAS PATOLGICOS: INCLUYENDO ALERGIAS. FAMILIARES: EPIDEMIOLGICOS: OCUPACIONALES:

SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. D.- EXPLORACIN FSICA:

1 1 1 1 1 1

NO NO NO NO NO NO

0 0 0 0 0 0

CONTROLES VITALES: FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA SI/N.A. SI/N.A. 1 1 NO NO 0 0

31

PRESIN ARTERIAL FRECUENCIA DE PULSO PESO TALLA ESTADO GENERAL ESTADO DE CONCIENCIA DATOS DEL EXAMEN FSICO DIRIGIDO

SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. E.- DIAGNSTICO

1 1 1 1 1 1 1

NO NO NO NO NO NO NO

0 0 0 0 0 0 0

DIAGNSTICO PRESUNTIVO/PROBLEMA DIAGNSTICO DEFINITIVO (CUANDO CORRESPONDA A PARTIR DE LA SEGUNDA CONSULTA) USO DEL C.I.E. 10

SI/N.A.

NO

SI/N.A. SI/N.A. F.- PLAN DE TRABAJO

1 1

NO NO

0 0

32

PLAN DE TRABAJO:

SI/N.A. G.- APRECIACIN

NO

APRECIACIN DEL CASO:

SI/N.A.

NO

H.- TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES: NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIN VIA DE ADMINISTRACIN MEDIDAS HIGINICO DIETTICAS MEDIDAS PREVENTIVAS SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A. 1 1 1 1 1 1 NO NO NO NO NO NO 0 0 0 0 0 0

I. - NOTAS DE EVOLUCIN, COMPLICACIONES, EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS: Notas de controles Exmenes de laboratorio SI/N.A. SI/N.A. 1 1 NO NO 0 0

33

Exmenes radiolgicos Interconsultas Complicaciones

SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A.

1 1 1

NO NO NO

0 0 0

J.- IDENTIFICACIN DEL MDICO TRATANTE

IDENTIFICACIN DE LA PERSONA QUE BRIND LA ATENCIN IDENTIFICACIN DE LA FECHA DE ALTA IDENTIFICACIN DE LAS INDICACIONES DE ALTA

SI/N.A. SI/N.A. SI/N.A.

1 1 1

NO NO NO

0 0 0

K.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA Pulcritud: Registro de la hora de Atencin Registra descanso mdico indicando nmero total de das de descanso y fechas de inicio y trmino del mismo. Registra nombres apellidos y nmero de historia clnica en todas las hojas de la historia clnica SI/N.A. SI/N.A. 1 1 NO NO 0 0

SI/N.A. SI/N.A.

1 1

NO NO

0 0

34

Letra legible Sello y firma del mdico TOTAL

SI/N.A. SI/N.A.

1 1

NO NO

0 0

L.- CALIFICACIN: ACEPTABLE: POR MEJORAR: IGUAL O MAYOR A 50 PUNTOS MENOR DE 50 PUNTOS

COLOCAR EL NMERO TOTAL DE DATOS NO APLICABLES EN PORCENTAJE (PUNTAJE TOTAL 63 PUNTOS EQUIVALEN AL 100%)

IV.- INCONFORMIDADES MAYORES:

35

V.- INCONFORMIDADES MENORES:

VI.- CONCLUSIONES:

VII.- FECHA LIMITE PARA LA RECEPCIN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO:

VIII.- FECHA LIMITE DE APROBACIN DEL PROYECTO DE MEJORA:

36

INSTRUCTIVO DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE CONSULTA EXTERNA

I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORA: SERVICIO AUDITADO: AUDITORA DE CONSULTA EXTERNA NMERO: MIEMBRO/S DEL COMIT AUDITOR: ASUNTO: FECHA: II.- DATOS DE LA AUDITORA: LTIMA FECHA DE CONSULTA: FECHA DE CONSULTA O CONSULTAS: CODIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA: CODIFICACION DEL PERSONAL TRATANTE: DIAGNSTICO: III.- OBSERVACIONES: DATOS DE REGISTRO INTERNO DE LAS AUDITORAS SERVICIO SELECCIONADO PARA REALIZAR LA AUDITORA NMERO DE REGISTRO DE AUDITORA MDICA DE CONSULTA EXTERNA DEL AO EN CURSO. NOMBRES COMPLETOS DEL/LOS AUDITORES TEMA SOBRE EL CUAL SE AUDITA FECHA EN QUE SE REALIZA LA AUDITORA COLOCAR LA LTIMA FECHA DE CONSULTA FECHAS EN LAS QUE EL PACIENTE HA SIDO EVALUADO POR PRIMERA VEZ CODIGO CODIGO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y/O DEFINITIVO QUE FIGURA EN LA HISTORIA CLNICA DATOS REGISTRADOS EN LA HISTORIA CLNICA CONSTA DE 16 ITEMS, Y CONSTITUYEN DATOS QUE SE DEBEN REGISTRAR AL MOMENTO DE ABRIRISE LA HISTORIA CLNICA Y EN LO POSIBLE DEBEN SER TOMADOS DE ALGN DOCUMENTO DE IDENTIDAD. CONSTA DE 7 ITEMS LOS CUALES DEBEN SER CONSIGNADOS EN SU TOTALIDAD. CONSTA DE 6 ITEMS. SE CONSIGNARAN LOS DATOS NECESARIOS PARA EL DAO A TRATAR. CONSTA DE 9 ITEMS. SE CONSIGNARAN LOS DATOS RELACIONADOS A LA EXPLORACIN FSICA DIRIGIDA. CONSIGNA O NO CONSIGNA O NO, CUANDO CORRESPONDA A PARTIR DE LA SEGUNDA CONSULTA. USO DE LA CODIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES INCLUYEN TODOS LOS EXAMENES AUXILIARES, INTERCONSULTAS, PROCEDIMIENTOS, U OTROS NECESARIOS. INTERPRETACIN SUCINTA DEL CASO. CONSTA DE 6 ITEMS, LOS CUALES DEBEN SER CONSIDERADOS EN SU TOTALIDAD.

A.- IDENTIFICACIN DE PACIENTES: B.- ENFERMEDAD ACTUAL: .C.- ANTECEDENTES:

D.- EXPLORACIN FSICA: E.- DIAGNSTICOS: Presuntivo/s: Definitivo/s: Uso del Cdigo C. I. E ."10"

F.- PLAN DE TRABAJO: G. APRECIACIN: H. TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES:

I.- NOTAS DE EVOLUCIN, COMPLICACIONES, EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS

CONSTA DE 5 ITEMS LOS CUALES SERN LLENADOS DE ACUERDO A SU PERTINENCIA.

37

J.- IDENTIFICACIN DEL MDICO TRATANTE K. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA: L.- CALIFICACIN TOTAL IV.- INCONFORMIDADES MAYORES:

CONSTA DE 3 ITEMS LOS CUALES DEBEN SER LLENADOS EN SU TOTALIDAD. CONSTA DE SEIS ITEMS LOS CUALES DEBEN SER CONSIGNADOS EN SU TOTALIDAD. SUMATORIA DE TODOS LOS PUNTAJES OBTENIDOS. CUANDO SE INCUMPLE TOTALMENTE CON EL ESTANDAR. ESTAS DEBEN SER SELECCIONADAS POR EL EQUIPO AUDITOR CUANDO SE INCUMPLE PARCIALMENTE CON EL ESTANDAR. ESTAS DEBEN SER SELECCIONADAS POR EL EQUIPO AUDITOR. RESUMEN DE LOS PRINCIPLAES HALLAZGOS EN COMPARACIN CON LA NORMA O ESTANDAR ESTABLECIDO.

V.- INCONFORMIDADES MENORES:

VI.- CONCLUSIONES: VII.- FECHA LIMITE PARA LA RECEPCIN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO: VIII.- FECHA LIMITE DE APROBACIN DEL PROYECTO DE MEJORA:

NOTA:

NO APLICABLES NO EXISTE:

LA BSQUEDA DE DATOS PARA LA AUDITORA SE INICIA DESDE LA LTIMA CONSULTA (LTIMO DIAGNSTICO), LUEGO SE VA RETROCEDIENDO EN LA HISTORIA CLNICA HASTA DETECTAR CUANDO SE HIZO POR PRIMERA VEZ ESE DIAGNSTICO. (MXIMO 8 CONSULTAS). CUANDO SE ENCUENTRAN DATOS NO APLICABLES, ES DECIR NO SE HAN REALIZADO EN EL PROCESO DE ATENCIN POR NO CORRESPONDER, SERN CALIFICADOS CON EL PUNTAJE MAYOR Y SE COLOCAR EN DATOS PORCENTUALES LA CANTIDAD DE DATOS NO APLICABLES, TENIENDO EN CUENTA QUE EL PUNTAJE MXIMO ES DE 63 PUNTOS (100%). CUANDO NO SE HA CONSIGNADO EL DATO

38