FARMACOTERAPIA Y EFECTO PLACEBO

Dr. Fernando Rafael RAMIREZ GARCIA MEDICO INTERNISTA Director CSM 31 EJERCITO DEL PERU

FARMACOTERAPIA

FARMACOTERAPIA
La farmacoterapi a es la ciencia y aplicacin de los medicamentos para la prevencin y tratamiento de las enfermedades.

FARMACOTERAPIA
El rpido desarrollo de la farmacoterapia en los ltimos aos ha sido el resultado no solamente de un armamentario medicamentoso ms diverso, eficaz, seguro, especfico y selectivo, sino tambin del uso ms racional de ellos. Disciplinas como la biofarmacia, la farmacogentica clnica, as como la farmacocintica y la farmacodinamia poblacional han permitido la individualizacin del diseo de regmenes de dosificacin y con ello un manejo ms efectivo y seguro de los medicamentos.

TIPOS
Se reconocen diferentes tipos de terapia medicamentosa: Terapia especfica o curativa: aqulla en la que el tratamiento se dirige a la erradicacin de uno o ms de los agentes etiolgicos o causantes de la enfermedad. Los medicamentos antimicrobianos, tales como los antibiticos, tienen efectos especficos o curativos. El desarrollo de la terapia gnica posiblemente ofrezca ejemplos de medicamentos para el tratamiento curativo de enfermedades no infecciosas.

TIPOS
Terapia paliativa o sintomtica: la dirigida a proporcionar exclusivamente el alivio de los sntomas del paciente o a contribuir a su bienestar sin alterar el curso natural de la enfermedad. Los medicamentos analgsicos como la aspirina o la morfina tienen obvios efectos paliativos.

TIPOS
Terapia de apoyo: dirigida a mantener la integridad fisiolgica o funcional del paciente en tanto se instaure un tratamiento ms definitivo o hasta que la propia capacidad de recuperacin del paciente haga innecesario cualquier tratamiento. Los agentes sedantes, diurticos , antihipertensivos, etc., se emplean con frecuencia en este tipo de terapia.

TIPOS
Terapia de reemplazo o substitutiva: dirigida a proporcionar una sustancia presente normalmente en el organismo, pero que se encuentra ausente o en niveles insuficientes como resultado de una enfermedad, dao o deficiencia congnita, etc. Las hormonas adrenocorticales , cuando son empleadas en el tratamiento de la enfermedad de Addison, tienen un papel en la terapia de reemplazo.

TIPOS
Terapia restaurativa: cuya finalidad es la rpida recuperacin de la salud. Esta terapia generalmente no guarda relacin con la enfermedad original y se emplea frecuentemente durante el periodo de convalecencia. El uso de hormonas sexuales representan un ejemplo de esta terapia cuando se usan por sus efectos anablicos.

FARMACOCINETICA
El trmino farmacocintica fue introducido en 1953 por el pediatra alemn FH Dost, quien lo defini como la ciencia de las relaciones cuantitativas entre el organismo y el medicamento. La farmacocintica estudia los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de un medicamento, determina cun a menudo, en que cantidad, forma de dosificacin y por cunto tiempo debe administrarse para que alcance y mantenga las concentraciones plasmticas requeridas.

PROCESOS DE LA FARMACOCINTICA

OBJETIVOS DE LA FARMACOCINTICA
Desarrollar nuevos medicamentos Seleccionar la va de administracin Disear la formulacin farmacutica Conocer la capacidad de acceso a rganos y tejidos Establecer las vas metablicas Caracterizar los procesos de eliminacin Disear los regmenes de dosificacin Establecer relaciones con la respuesta Mejorar el resultado de los tratamientos farmacolgicos

FARMACODINAMIA
La Farmacodinamia comprende el estudio de los mecanismos de accin de las drogas y de los efectos bioqumicos, fisiolgicos o directamente farmacolgicos que desarrollan las drogas.
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FARMACODINAMIA
Mecanismo de accin: conjunto de acciones y efectos que generan una modificacin molecular al unirse un frmaco, txico o medicamento con su estructura blanco (sitio de accin) Efecto: consecuencia final de esa unin, que es clnicamente apreciable y a veces cuantificable

MECANISMO DE ACCIN
Segn el mecanismo de accin, varios frmacos pueden usarse para tratar la misma patologa Entender el mecanismo de accin farmacolgico ayuda a la utilizacin racional de medicamentos y de las combinaciones de estos Los frmacos no crean funciones nuevas, slo estimulan o inhiben un sistema o reemplazan molculas endgenas ausentes La accin anti-infecciosa beneficia al organismo en forma indirecta

FRMACO
DEFINICIN: SUSTANCIA CAPZ DE MODIFICAR LA ACTIVIDAD CELULAR. De esta manera se afirma que el frmaco no origina mecanismos o reacciones desconocidas por la clula, sino que se limita a estimular o inhibir los procesos propios de la clula. Para ello debe asociarse a molculas celulares con las que pueda generar uniones reversibles (generalmente).
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SITIOS DE FIJACIN INESPECFICOS

En las organelas existen numerosas molculas capaces de asociarse al frmaco, pero no todas estas asociaciones pueden provocar una respuesta celular ya que la molcula aceptora no es modificada por el frmaco para repercutir en el resto de la clula o bien porque la funcin de la molcula receptora no es suficientemente importante para provocar un cambio en la clula. Estos se llaman Sitios de Fijacin Inespecficos.
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RECEPTORES FARMACOLGICOS
Un Frmaco se puede unir a una molcula produciendo una modificacin en ella y originar cambios en la actividad celular, ya sea estimulando o inhibindola. Los RECEPTORES FARMACOLGICOS son: las molculas con que los frmacos son capaces de interactuar selectivamente, generndose como consecuencia de ello una modificacin en la funcin celular
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RECEPTORES FARMACOLGICOS
Entre las molculas de la clula que pueden encontrarse como receptores farmacolgicos se encuentran aquellas con la capacidad de actuar como mediadores de la comunicacin celular, es decir los receptores de sustancias endgenas. Los receptores son estructuras macromoleculares de naturaleza proteica, asociados a otras (H de C, lpidos) que se encuentran en las membranas externas, citoplasma y ncleo celular.
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AFINIDAD Y EFICACIA
AFINIDAD: Es la capacidad que tiene un Frmaco de interaccionar con un receptor especfico y formar enlaces. EFICACIA O ACTIVIDAD INTRNSECA: Es la capacidad para producir la accin fisiofarmacolgica despus de la fijacin o unin del frmaco.
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AGONISTAS
Se dice que un frmaco es agonista cuando se puede unir a un receptor y desencadenar una respuesta. Es decir que un frmaco es agonista cuando adems de afinidad por un receptor, tiene eficacia. Un frmaco es AGONISTA PARCIAL cuando posee afinidad por un Receptor pero desencadena una respuesta menor que la de un agonista puro.
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ANTAGONISTAS
Un frmaco es Antagonista cuando posee afinidad por un Receptor pero no desencadena una respuesta (no posee Eficacia). Es decir que un antagonista posee afinidad pero carece de eficacia.
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MODELO AGONISMO/ANTAGONISMO

Los Agonistas se unen al R inactivo e inducen a una conformacin activa del Receptor. Los Antagonistas se unen al estado inactivo del R sin producir un cambio conformacional.

TIPOS DE INTERACCIONES F-R

Los tipos de interacciones entre un FRMACO y su RECEPTOR son del tipo: INTERACCIONES COVALENTES. INTERACCIN ELECTROSTTICA:
INTERACCION INICA. INTERACCIN IN-DIPOLO. INTERACCIN DIPOLO-DIPOLO.

INTERACCIONES DE VAN DER WAALS. INTERACCIONES HIDROFBICAS.

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 Para que un FRMACO pueda interactuar con un receptor debe poseer una cierta estructura espacial que le permita unirse al receptor.

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RECEPTORES
La clula expresa cierta cantidad de receptores segn su funcin. El n de estos R y su reactividad son susceptibles de MODULACIN. Los 4 tipos de R para mensajeros qumicos son:
R asociados a canales inicos (ionotrpicos) R asociados a protenas G (metabotrpicos) R asociados a tirosina-quinasa R con afinidad por ADN (esteroides)
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EFECTO PLACEBO

EFECTO PLACEBO
Es el fenmeno por el cual los sntomas pueden mejorar con un falso tratamiento, aparentemente porque el paciente espera o cree que funciona. Es una sustancia farmacolgicamente inerte que produce un efecto similar a lo que cabria esperar de una sustancia farmacolgicamente activa

EFECTO PLACEBO
La Real Academia Espaola lo considera una sustancia que, careciendo por s misma de accin teraputica, produce algn efecto curativo en el enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal accin.

HISTORIA
Placebo es una palabra de origen latino, derivada del verbo placere, que significa complacer, agradar. Es decir, es la medicina prescrita para agradar o complacer a un paciente. Aqua putei ("agua del pozo"), como decan los antiguos, administrada con cuentagotas varias veces al da para aliviar a los hipocondracos

HISTORIA
Se usaba en la Edad Media para designar los lamentos que proferan las plaideras profesionales en ocasin del funeral de alguna persona. En el siglo XVIII, el trmino fue definido en un diccionario mdico como medicamento comn En una edicin posterior, como algo que simula ser un medicamento. En la actualidad, los propios especialistas reconocen la dificultad que representa definir qu es un placebo.

OTROS PLACEBOS
Aunque los placebos suelen ser sustancias suministradas como medicamentos, tambin se usa el trmino para referirse: intervenciones quirrgicas brazaletes metlicos palabras, gestos el contacto fsico recibido por los pacientes

CUANDO EST JUSTIFICADO UN PLACEBO?

NO existe un tratamiento para la enfermedad. Trpida evolucin de la enfermedad. Administrando 2 medicamentos en ensayos. Estudiando interacciones. Comparando 2 formas diferentes: Va Oral y Va Parenteral.

EFECTO PLACEBO
"Es la modificacin inducida de sntomas, signos u otros indicadores, que experimenta el organismo, que no es atribuible al mecanismo de accin especfico de una teraputica, ya sea mecnica, farmacolgica, quirrgica, ambiental o debida a cualquier otra situacin curativa".

SITUACIN CURATIVA
Por situacin curativa se puede entender el peculiar conjunto de relaciones psicosociales que tiene lugar entre un paciente con un malestar de cualquier ndole que desea ser aliviado y un cierto entorno, habitualmente representado por el mdico o terapeuta, del que se percibe la intencin curativo, esperando que proporcione el alivio deseado. Se puede comprender fcilmente, que las variaciones en grados y matices que ocurren en diversas situaciones curativas son grandes, y las enormes diferencias existentes en las formas de percepcin subjetivas de cada paciente. Todo ello origina la enorme variabilidad del efecto placebo.

CMO FUNCIONA EL EFECTO PLACEBO?

El efecto placebo consiste en experimentar un efecto teraputico por el mero hecho de pensar que nos estn administrando un medicamento. Las investigaciones han desvelado que esto ocurre por una cuestin esencialmente cerebral. Se pensaba que el placebo tena lugar en la mdula espinal, donde se liberaran opiceos y se bloquearan las seales de dolor. Sin embargo, un reciente estudio de la Universidad de Michigan mostraba que "los cambios en la liberacin de opioides se producen directamente en el cerebro, en las zonas ms ntimamente relacionadas con los sentimientos subjetivos, la recompensa y la experiencia dolorosa"
Individual differences in reward responding explain placebo -induced expectations and effects Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK. Neuron. 2007 Jul. Department of Psychiatry and Molecular and Behavioral Neuroscience Institute, The University of Michigan

REGIN CEREBRAL IMPLICADA EN EL PLACEBO

1. 2. Si cree que va a tomar una medicina El cerebro activa una regin vinculada a la habilidad de experimentar beneficio o recompensa El ncleo accumbens segrega Dopamina Provoca alivio del dolor El grado en que una persona responde al placebo est vinculada a la actividad que registre el rea del cerebro destinada a obtener un beneficio o recompensa

3.
4. 5.

EFECTO NOCEBO
Fenmenos Nocebo, son opuestos a los fenmenos de placebo, pueblos primitivos, creer alguien que est embrujado puede dar lugar a su muerte maldicin vud' (Cannon 1942). Activacin inaudita del sistema nervioso simptico inducida por el estrs Lex (1974)

Hahn (1985, 1997) propone un modelo sociocultural de la enfermedad y la curacin, interaccin compleja de factores internos y externos, las creencias, los valores y los mecanismos psicolgicos de afrontamiento as como las normas de la sociedad, Interacciones sociales e influcencias psicologicas de los efectos patgenos de nocebos y los efectos teraputicos de los placebos.

TIPOS DE PLACEBOS
Sustancias inertes (lactosa.) Los pseudomedicamentos, (extractos de plantas, minerales o complejos vitaminicos innecesario). Efecto placebo implcito en toda sustancia farmacolgica. Medicamento placebo puro es aquella sustancia o proceder que carece de accin fisiolgica. Placebo activo es aquel frmaco que est dotado de acciones fisiolgicas o farmacolgicas, aunque no especficas para esa enfermedad.

PLACEBOS ACTIVOS
Un placebo activo imita los efectos secundarios del tratamiento activo bajo prueba. no es inerte. Se utilizan frecuentemente en ensayos cuando el paciente se dara cuenta fcilmente de que recibe tratamiento activo . Los sujetos en el grupo "placebo activo" se les hace creer que se est administrando tratamiento real con sustancias que presentan acciones no teraputicas comunes con el preparado activo.

PLACEBO- MATERIAS Y FORMAS

Trmino placebo solamente se refera a las sustancias pildoras, tabletas, inyecciones: sustancias farmacolgicamente inactivas Objetos: ejemplo pulseras de metales magnticos. Contacto fsico: El contacto fsico es una forma de comunicacin no verbal en el que la persona percibe sentimientos de apoyo, seguridad y confianza . la exploracin fsica del mdico puede considerarse como potente efecto placebo

PLACEBO- MATERIAS Y FORMAS

La comunicacin verbal permite la confirmacin de las creencias del paciente. El medico suele crear expectativas positivas.. Gestos: comunicacin no verbal, pero sin contacto fsico. Aprendizaje social : contagio social, medidas que inducen el efecto en la poblaciones Intervenciones quirrgicas psquicas : Conocidos "cirujanos psquicos" visitan espiritualmente al paciente mientras duerme.Los Curanderos-Cirujanos Filipinos , sin instrumental anestesia ni asepsia ,manipulan ,cortan y extraen rganos. Exploraciones complementarias, instrumentos tecnolgicos (magia actual)sugestiona a los pacientes (no solo valor diagnstico incluso cura).

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO PLACEBO

Caractersticas propias del placebo: tamao, el precio, la forma, el color, el sabor, la presentacin, etc. Caractersticas de los sntomas o de la enfermedad enfermedades reversibles de gran componente psicolgico La relacin mdico-paciente: grado de confianza con el mdico El tipo de paciente: ansiosos, labilidad o inestabilidad emocional, y dependientes, intenso efecto placebo Creyente de alguna religin fe y expectativa de que algo o alguien divino ayudar. Ambiente fsico de la situacin curativa: tipo de consulta, comodidad, instrumentacin, color, luminosidad. Nivel cultural del paciente: bajo nivel escolar o no escolarizado.

CONTROVERSIAS CON LOS PLACEBOS

A)Si el mdico explica que lo que le prescribe es una pastilla inerte, la respuesta placebo que depende de las expectativas, se perder. B)Si el mdico le dice que le prescribe es farmaco activo entran en una situacin no tica ,por falsedad de la informacin. Empleo creciente de terapias alternativas. Se cree que la medicina alternativa est basada en el efecto placebo, como en el caso de la homeopata .

TEORAS EXPLICATIVAS DEL EFECTO PLACEBO

TEORA BIOLGICA
Respuesta al Placebo puede estar mediada por Opiceos Endgenos liberados en el SNC. La liberacin de Dopamina tambin ha sido sugerida como un mecanismo explicativo El papel de los Opioides en el Efecto Placebo ya fue implicado por un estudio investigando efectos del Placebo en el dolor post-quirrgico al descubrir que la analgesia Placebo puede ser revertida por la Naloxona (1978-Levine)

MECANISMO DEL EFECTO PLACEBO

Efecto Placebo produce analgesia, a travs de la secrecin de polipptidos opiodes, Leucefalina, Metencefalina, la B Endorfina y otros Opiceos Endgenos producidas en Hipotlamo. Estos generan hormonas en la Hipfisis anterior. Esta cascada estimula a la Glndula Suprarrenal con elevacin de secrecin de hormonas InhibitoriasExcitatorias, como Adrenalina, el Cortisol, y Aldosterona.

TEORA DE LAS EXPECTATIVAS

Efecto Placebo no se debe a la substancia Placebo, sino a la creencia o la expectativa del paciente . expectativas del paciente para la mejora estn relacionadas causalmente con la mejora de sus sntomas Implicaciones -La expectativa de frmacos mas potentes (Walsh, Seidman, Sysko y Gould, 2002 ) las respuestas, tanto a antidepresivos como a Placebos, parecen haber aumentado -tratamiento al suprimir sntomas, podra tambin ayudar indirectamente a sanar la causa de una enfermedad subyacente . Promueve la creencias y elevan expectativas de cura

TEORA DE CONDICIONAMIENTO CLSICO

El Condicionamiento Clsico Ivan Pavlov ,proceso de aprendizaje :Un estmulo inicialmente neutro se asocia con una respuesta incondicionada - concreta fisiolgica o emocional La seal (EC) es asociada repetidamente con una seal-estimulo (EI) que tiene la propiedad de provocar una respuesta incondicionada (RI) posteriormente dicho EC genera Respuestas Condicionadas (RC)

CONDICIONAMIENTO CLSICO EN AMBITO MEDICO

-El estmulo incondicionado (EI) es la intervencin mdica. La respuesta no condicionada, es la mejora de los sntomas. -Estmulos condicionados (EC) incluyen jeringas, pastillas, vestuario, setting de todo el proceso terapeutico, emparejadas con estmulo incondicionado (EI) (tratamiento real eficaz conocido) -Efecto Placebo Condicionado se produce cuando un paciente, es CONDICIONADO a dichos estmulos presentes previamente en el proceso.