SEMIOLOGIA i PATOLOGIA

NERVILOR CRANIENI
1

numrul XII perechi - asigur legtura SNC cu organele receptoare i efectoare de la nivelul extremitii cefalice morfofuncional - senzitivi - motori - micti senzitivo-motori protoneuronii senzitivi - n ganglioni analogi ganglionilor spinali ai nervilor rahidieni sensibilitatea cutaneo-mucoas a capului i organelor de sim neuronii motori grupai n nuclei de origine motilitatea musculaturii striate a extremitii cefalice, faringe, laringe unii nervi cranieni III, V, VII, IX, X au ataai ganglioni vegetativi asigur funciile pupilare, lacrimale, salivare, cardio-circulatorii, bronho-pulmonare, gastro-intestinale

primele 2 perechi olfactiv, optic

- dispuse pe faa inferioar a emisferelor cerebrale - funcional - nervi senzoriali - morfologic - expansiuni cerebrale formai din axonii deutoneuronilor cilor respective - analoagele cerebrale a fasciculelor senzitive ale mduvei spinrii

celelalte 10 perechi - au nucleul de origine a fibrelor motorii i nucleii de

terminare ai fibrelor senzitive n etajele bulbo-ponto-pedunculare ale trunchiului cerebral

de la origine pn la terminare, nervii cranieni sunt

- dispui n spaiul ngust dintre masa cerebral i baza creierului - iniial scldai n LCR - strbat nveliurile meningiene prin orificii, trec prin guri, defileuri i tunele osoase, osteoligamentare i musculo-tendinoase zone strmte i accidentate - expui deseori lezrii de ctre diferii factori patogeni

semiologia i patologia nervilor cranieni este deosebit de bogat i complex: probleme dificile de diagnostic diferenial i topografic

I. NERVUL OLFACTIV

simul olfactiv - mai puin dezvoltat la om n comparaie cu animalele, mai jos situate filogenetic - la animal ariile olfactive ocup o zon ntins a emisferelor cerebrale nervul olfactiv - poriune periferic - recepia stimulilor specifici - poriune intermediar - transmisia excitaiei de la mucoasa receptoare pn la cortexul cerebral - poriune central cortical au loc procese de analiz i sintez : senzaiile i percepiile olfactive
5

Recepia: - celule senzitive bipolare mucoasa bolii foselor nazale - axonii 8-12 firioare nervoase lama ciuruit a etmoidului - bulbul olfactiv - sinaps cu dendritele celulelor mitrale

- comunicare ntre fosele nazale i cavitatea intracranian - cale de acces a proceselor infecioase spre meninge i creier
-

neuronii mitrali bandeleta olfactiv - trigonul olfactiv - ariile olfactive corticale rinencefalice (lob limbic):
- cornul Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampului,circumvoluia corpului calos, faa orbitar a lobului frontal

- nuclei i ci se asociaie subcorticale: nucleul amigdalian,structuri hipotalamice, septum lucidum, comisura alb anterioar, trigonul cerebral

- activitatea neuronal - d natere senzaiei olfactive - acuitatea olfactiv - variaz n cursul zilei - mai accentuat nainte de mese reglarea apetitului i saietii - sczut dup mese Olfactometria- explorarea funcional a nervilor olfactivi

Oflactometria subiectiv calitativ - n mod curent - s inhaleze pe

rnd cu fiecare nar - s recunoasc diferite substane mirositoare - alcool, lmie, tutun, tinctura de iod

Olfactometria subiectiv cantitativ - stabilirea cu aparate de specialitate a acuitii olfaciei pentru mirosuri Olfactometria obiectiv - aprecierea intensitii senzaiei de miros
- dup modificrile reflexelor psihogalvanice i voltaice - dup EEG efectuat n timpul inhalaiei
7

Simul olfactiv fenomen de acomodare - n medii cu mirosuri puternice - nu le mai percepem dup un timp, dei ele persist Patologia mirosului 1. Anosmia = pierderea simului olfactiv

- cauze rinogene - leziuni ale mucoasei olfactive:

rinite atrofice , sinuzite, obstrucii nazale, deviere de sept, hipertrofie de cornet

- cauze neurogene - cnd survine unilateral mai ales n: - tumori de fos cerebral anterioar - tumori orbitofrontale - meningioame ale aripii mici a sfenoidului - meningite ale bazei craniului - TBC sau sifilis - traumatisme craniocerebrale - fracturi ale bazei craniului, rupturile cilor olfactive - intoxicaii endogene cronice - tabagism, Pb, prizare de cocain - hipovitaminoza A - viroze acute - grip, difterie, parotidit epidemic - intoxicaii endogene - uremie, diabet - boli sistemice - arterioscleroz, leucemie, anemii
8

anosmia unilateral, progresiv - tumori cerebrale (meningioame) n regiunea orbito-frontal sau a aripii mici a sfenoidului Sindromul Foster Kennedy atrofie optic (cu ambliopie pn la amauroz) unilateral - edem sau staz papilar contralateral, prin HIC

- n lezarea zonelor olfactive corticale - anosmie doar n leziunile bilaterale - leziunile unilaterale - agnozie olfactiv
2. Hiposmia = diminuarea cantitativ a simului olfactiv - faza de debut a unei anosmii - sindrom HIC - stri fiziologice (n prima jumtate a sarcinii, vrsta naintat) 3. Hiperosmia = exagerarea simului olfactiv perceperea extrem de puternic a mirosurilor de intensitate redus - n primele luni ale sarcinii - n timpul ciclului menstrual - la migrenoi - stri alergice
9

4. Parosmia = perceperea greit a unui miros drept alt miros, deobicei dezagreabil Cacosmia = perceperea ca senzaie neplcut a tuturor mirosurilor cu care vine n contact - n intoxicaiile postgripale - n intoxicaiile medicamentoase - cure cu droguri care altereaz mucoasa olfactiv - boli psihice 5. Halucinaiile olfactive = percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare - li se pare ca simt mirosuri dezagreabile - n boli psihice - schizofrenie, parafrenie , psihoza alcoolic - n boli neurologice - aur paroxistic - precede o criz focal temporal sau convulsiv generalizat - n crize - criza uncinat : halucinaii olfactive, gustative, vizuale, senzaie stranie de irealitate - dreamy state leziunea uncus-ului hipocampic
10

II. NERVUL OPTIC

- simul vizual - deosebit de dezvoltat la om cel mai important telereceptor - poriunea periferic recepie - intermediar transmisie - central - senzaie, percepie
-

captul periferic retina polul posterior al globului ocular 10 straturi - stratul II - stratul conurilor i bastonaelor celule senzoriale ( conin substane care se descompun sub influena luminii i se refac la ntuneric ) - eliberare de energie - influx nervos vizual

11

- conurile - pigmeni care recepioneaz toate culorile spectrului - dispuse in regiunea maculei centrale - responsabile de vederea colorat, precis, diurn - bastonaele - recepioneaz doar vederea alb-negru - dispuse mai ales la periferia retinei - responsabile de vederea necolorat , nocturn - stratul VI - celule nervoase bipolare - legtura stratului II cu VIII - stratul VIII - celule multipolare - axonii - papil - constituia nervului optic
-

protoneuronul senzitiv - neuronul bipolar din stratul VI - dendritele lor nerv optic propriu-zis - n grosimea retinei deutoneuronul - axonii celulelor multipolare din stratul VIII - nerv optic = structur cerebral, o prelungire a creierului

n nervul optic - fibrele maculare - reunite n fascicolul macular i pstreaz individualitatea n calea vizual - se ncrucieaz parial chiasma optic cortex occipital
12

- la nivelul papilei optice - retina este oarb, fr celule receptoare la nivelul papilei emergena pachetului vascular retinian ( venele retiniene + artera central a retinei )

cile de conducere

- nervii optici - axonii celulelor multipolare - prsesc ochiul prin papil, la polul posterior - gurile optice - prsec orbita - napoi-nuntru - se ntlnesc n faa eii turceti - chiasma optic - n constituirea nervului optic - axonii celulelor din hemiretina nazal - n partea medial i axonii din hemiretina temporal n partea lateral a nervului optic - chiasma optic - ncruciare parial - fibrele fiecrei retine nazale - trec n partea contralateral fibrele celor dou hemiretine temporale rmn homolaterale

13

- bandeletele optice - conin fibrele hemiretinei temporale homolaterale i fibrele hemiretinei nazale contralaterale - nconjur pedunculul cerebral - corpul geniculat lateral: III neuron al cii vizuale - colaterale spre nucleul pretecal - nucleul Edinger-Westphall i spre tuberculii cvadrigemeni superiori, formnd braul aferent al reflexului fotomotor i al reflexelor oculocefalogire i de orientare
calcarin)

- corpul geniculat lateral axonii - radiaiile Gratiolet (calea geniculo-

- radiaiile Gratiolet - n substana alb a lobului temporal, nconjur

prelungirea sfenoidal a ventriculului lateral

- 20 % fibre spre pulvinar

- 80 % fibre spre faa median a lobului occipital, pe cele 2 buze ale scizurii calcarine - fibrele neuronilor din cadranele superioare ale retinei - buza superioar a scizurii calcarine - fibrele neuronilor din cadranele inferioare ale retinei - buza inferioar a scizurii calcarine 14

- cu ct fibrele sunt mai periferice pe retin, cu att se termin mai

anterior pe scizura calcarin
- captul central - neuronii celor dou buze ale scizurii calcarine - coniocortex unde au loc procese de analiz i sintez - impulsurile vizuale - senzaie de vz, binocular i tridimensional - aria striat - cmpul 17 Brodman arie vizuosenzorial - aria parastriat - cmpul 18 - aria peristriat - cmpul 19 - sunt arii vizuognozice i vizuopsihice

- fibrele geniculocalcarine se proiecteaz exclusiv pe aria 17, ariile 18 i 19 au doar conexiuni asociative corticale i corticosubcorticale

15

Explorarea clinic a analizatorului vizual

- explorarea acuitii vizuale AV - explorarea cmpului vizual CV - explorarea fundului de ochi FO

1. Acuitatea vizual
- examinarea cu tabele optotip - la 5 metri s citeasc pe rnd cu fiecare ochi literele i semnele - s citeasc cu fiecare ochi un text tiprit la 50 cm distan - s recunoasc degetele examinatorului la distana de 5 metri - AV bun, dar deficien n recunoaterea culorilor = discromatopsie n leziunile chiasmatice i retrochiasmatice - ambliopie = scderea AV - amauroz = pierderea AV - pot aprea uni- sau bilateral ( boli generale, de sistem ) - unilaterale - procese patologice pe traiectul nervului optic
16

Leziunile nervului optic apar n foarte multe afeciuni a) afeciuni inflamatorii - nevrit optic - infecii acute sau cronice, virotice sau bacteriene - TBC i sifilis - extinderea proceselor inflamatorii de la meninge la esutul
interstiial al nervului optic - meningoencefalita cronic TBC sau sifilitic merg spre nevrit optic

- viroze acute-apare nevrita optic ca epifenomen n cadrul unei meningoencefalite sau complicaii ale unor viroze generale (rubeol, rujeol, grip) - viroze cronice cu slow-virusuri nevrit optic cu leziune integral
AV redus n ntregime, i parial - fragmente de cmp vizual

- procese infecioase - lezarea ntregului traiect al nervului - interesarea numai a poriunii juxtabulbare - papila
nervului + 5-10 mm din nerv

- papilit ( papilonevrit ) acut, subacut - lezarea numai a poriunii posterioare a nervului, napoia abordrii acestuia de ACR - nevrita optic retrobulbar
17

b) intoxicaii - neuropatia optic - intoxicaii cronice cu alcool etilic, accidentale cu alcool metilic, cu nicotin, profesionale cu Pb, sulfur de carbon medicamentoase: chinin, barbiturice, bromuri, salicilai

- intoxicaii endogene: diabetul zaharat - retinopatie progresiv grav pierderea vederii - una dintre cele mai grave complicaii ale diabetului zaharat
c) bolile demielinizante - neuropatia optic retrobulbar - procese de demielinizare prin mecanisme autoimune - neuromielita optic (boala Devic) - encefalita periaxial difuz (boala Schilder) - encefalomielita diseminat acut - scleroza multipl - constant neuropatie optic prin localizarea plcilor demielinizante pe nervii optici; - evidenierea prin poteniale evocate vizuale: prelungirea timpului de laten
18

d) neuropatia optic paraneoplazic nu are determinism metastatic - n cadrul polineuropatiei mixte senzitivo-motorii ce se instaleaz n evoluia unui cancer bronhopulmonar,digestiv, mamar, etc.
- intervenia unei toxine secretante de celule canceroase - carena de tiamin ( B1 ) sau alte vitamine ( B2, B6, E ) - viroz neurotop favorizat de scderea mecanismelor de aprare a organismului - procese autoimune

e) neuropatiile optice tumorale - unilaterale - lezarea nervului n regiunea juxtabulbar sau posterioar , intraorbitar - ambliopie + tulburri ale motilitii oculare + modificri de FO de tip edematos sau atrofic

19

- tumorile nervului optic

1) neoplazii primitive - rar - meningioame - sarcoame - glioame - melanoame 2) metastatice n cancer - bronhopulmonar - mamar - digestiv - ovarian

f) traumatismele craniene

- lezarea nervului optic prin fractura bazei craniului cu interesarea canalului optic - seciuni totale nervoase cu pierderea total a vederii, sau pariale - traumatizri ale nervilor + edem + hemoragii perivenoase g) neuropatiile optice vasculare
- de tip ischemic, cu ocluzia definitiv sau tranzitorie a arterei centrale a retinei - n cadrul hipertensiunii arteriale sau arteriosclerozei
20

h) neuropatii optice n cadrul altor boli:

- avitaminoze- pelagra, beri-beri - boli digestive cu fenomene de malabsorbie - tulburri endocrine, mai ales tiroidiene i hipofizare - afeciuni limfomatoase - afeciuni de colagen, mai ales LED - anemii - boli eredodegenerative, cum ar fi boala Leber, idioia amaurotic - hidrocefalii grave - leziunea fibrelor optice prin demielinizri segmentare i degenerescen axonal determin neuropatie mixt, n general nevindecabil - se pot produce afectri reversibile ale mielinei i axonilor - retrocedeaz mai mult sau mai puin repid sau spontan dup o terapie eficient, explicnd vindecrile spectaculoase din SM
21

Tulburri ale funciei de acomodare a bastonaelor i conurilor Nictalopia = scderea AV la lumin sczut, pe nserate i n cursul nopii orbul ginilor - afeciune ereditar sau dobndit - hipovitaminoz A Hemeralopia = scderea AV n timpul zilei - deficien de acomodare a conurilor - n intoxicaii cu alcool i/sau nicotin

2. Cmpul vizual
- spaiul perceput de un ochi meninut n poziie intermediar, cu privirea ndreptat nainte - suprafa elipsoid , mai limitat supero-intern
- o linie vertical mparte cmpul vizual n dou jumti:
- nazal - hemicmpul nazal - temporal - hemicmpul temporal - o linie orizontal delimiteaz 4 cadrane - 2 temporale (superior i inferior) - 2 nazale (superior i inferior)
22

- examinarea CV - campimetru
- n clinic, grosso-modo, se acoper un ochi, privete un punct fix nainte, se mic un obiect ( degetul examinatorului ) la 50 cm dinafar-nainte, evaluarea n funcie de momentul n care percepe obiectul.

Modificrile cmpului vizual: - ngustarea concentric - scotoamele - hemianopsiile a) ngustarea concentric a cmpului vizual

- scderea suprafeei cmpului vizual de la periferie spre centru, din toate direciile n cazuri grave apare o ngustare a ntregii periferii, celulele periferice nerecepionnd incitaiile luminoase - vederea se conserv n regiunile maculare vedere macular, punctiform
- cnd ngustarea este bilateral - bolnavul vede doar imaginea situat drept n faa sa, imaginea ca i un binoclu ntors sau vedere tubular n eav de puc
23

- ngustarea concentric apare - meningitele bazale

- arahnoiditele ce lezeaz fibrele periferice ale nervilor optici, respectnd fasciculul macular - retinita pigmentar - staza papilar mecanic - leziuni occipitale ale ambelor scizuri calcarine, respectnd polii occipitali

b) Scotoamele

- zone mici insulare, de pe suprafaa cmpului vizual, n care bolnavul nu vede - lezri foarte localizate ale retinei, funcia de percepie este abolit i retina este oarb - pot fi - periferice - centrale - leziuni ale maculei sau ale fibrelor maculare din nervul optic
- scotomul fiziologic - este cmpul vizual n punctele corespunztoare zonei papilare a retinei unde structurile celulare lipsesc i impresiile luminoase nu sunt percepute
24

c) Hemianopsiile - modificarea CV cu pierderea a unei jumti de cmp vizual de la fiecare ochi. - retina - concav i se mparte n 2 jumti - hemiretina temporal - hemiretin nazal - Pe cele 2 hemiretine ale unui ochi se proiecteaz stimulii care provin din jumtile contralaterale ale CV al ochiului respectiv - exemplu: - pe hemiretina nazal dreapt se proiecteaz stimulii luminoi din
hemicmpul temporal drept - pe hemiretina temporal dreapt se proiecteaz se proiecteaz stimuli luminoi din hemicmpul nazal drept.

- denumirea hemianopsiei se face dup hemiretina cu care nu percepe stimuli luminoi

- exemplu dac cu cele doua hemiretine nazale pacientul nu vede n cele dou hemicmpuri temporale, atunci vom avea o hemianopsie bitemporal

Hemianopsiile sunt de 3 feluri: - omonim, - heteronim - n cadran.

25

Hemianopsia omonim - pierderea vederii n jumtile stngi sau dreapte ale ambilor cmpi vizuali
-

apare n leziunile cilor optice situate napoia chiasmei optice bandeleta optic, corpul geniculat lateral, radiaiile Gratiolet, scizura calcarin.

-o leziune a bandeletei optice din dreapta determin hemianopsie homonim stng - nu vede n jumtatea stng a spaiului din faa sa, prin anihilarea
funciei hemiretinei temporale ochi drept i hemiretina nazal ochi stng cu care percepe stimuli din hemicmpul nazal ochi drept i hemicmpul temporal ochi stng.

Hemianopsia omonim prin leziunea bandeletei optice se nsoete de - decolorarea papilei - amputarea CV, inclusiv a vederii maculare - reflexul hemianoptic Wernike - abolirea reflexului fotomotor la proiectarea unui fascicul luminos n cmpul hemianoptic - se datorete ntreruperii fibrelor
colaterale ce se desprind ntre nuclei pretectal i Edinger- Westphal

26

Hemianopsia omonim prin leziuni geniculo-calcarine sau corticale - papil normal - intereseaz numai vederea periferic - vederea macular conservat - nu prezint alterri ale reflexului fotomotor
- Leziunea bandeletei optice ntre chiasma optic i corpul geniculat - o hemianopsie complet care intereseaz i vederea macular - o hemianopsie congruent amputarea celor dou hemicmpuri omonime este total, are limite nete iar deficitul de CV de la cei doi ochi este superpozabil. - Leziunea radiaiilor optice - hemianopsii incomplete i incongruente - amputarea celor dou hemicmpuri nu intereseaz ntreaga suprafa a fiecrui hemicmp - vederea macular este pstrat - deficitele celor dou hemicmpuri nu sunt superpozabile.
27

- Leziunea fibrelor optice n traiectul prin lobul temporal - hemianopsie n cadran - hemianopsia n cadran inferior - sunt atinse fibrele cu dispoziia cea mai oral i posterioar. - hemianopsia n cadran superior - leziunea fibrelor cele mai caudale i mai anterioare. Hemianopsia heteronim - pierderea vederii n ambele jumti temporale sau n ambele jumti nazale Hemianopsia heteronim bitemporal : - tumori hipofizare - meningioame supraselare - craniofaringioame - distensia ventriculului III - procesele patologice n care are loc lezarea poriunii mijlocii a chiasmei optice locul de ncruciare a fibrelor ce provin din cele dou hemiretine nazale - imposibilitatea de a vedea n cele dou hemicmpuri temporale.
28

Hemianopsia heteronim binazal: - arahnoidite optochiasmatice - meningite bazale - ectazii ateromatoase ale arterelor carotide interne - procese patologice n care are loc leziunea prilor laterale ale chiasmei pe unde trec fibrele provenite din cele dou hemiretine temporale - imposibilitatea de a vedea n cele dou hemicmpuri nazale. Hemianopsia n cadran
-

apare n leziuni occipitale i leziunea radiaiilor optice, corpului geniculat, leziunea chiasmei optice, cnd leziunile sunt foarte localizate.

- leziunea buzei superioare a scizurii calcarine drepte hemianopsie omonim n cadran inferior stng - pierderea vederii n jumtatea inferioar a hemicmpului nazal omolateral i jumtatea inferioar hemicmpului temporal contralateral - vederea macular pstrat - amputarea CV congruent
29

- fund de ochi normal - reflexul fotomotor pstrat - leziunea proieciilor centrale ale cilor vizuale, precum i ale ariilor 18 i 19
pot determina:

- crize de epilepsie focal - fosfene sau halucinaii mai complexe - scotoame sau hemianopsii paroxistice - fenomene halucinatorii care apar ntr-un cmp hemianopsic - metamorfopsii tulburri ale percepiei spaiale - discromatopsii tulburri ale percepiei culorilor - hemianopsii de tip cortical - agnozii vizuale bolnavul dei vede, nu recunoate obiectele din jur: perturbare a integrrii senzaiilor n percepii, n leziunile cmpurilor 18 - alexia - form special de agnozie vizual - se refer la semnele grafice ale scrisului - n leziunile cmpului 19 stng - agnozia spaial - dificultatea sau imposibilitatea localizrii obiectelor n spaiu n raport cu corpul bolnavului - apare n leziunea cmpului 19

30

- tulburri

ale memoriei spaiale nu poate preciza cu ochii

nchii topografia camerei i a obiectelor din ncperea care i este familiar

- poate aprea n: - meningioamele occipitale ale liniei mediene - traumatisme occipitale - trombozele bifurcaiei arterei bazilare - trombozele bilaterale ale arterelor cerebrale posterioare - anosognozia dei nu vede, el susine c vede - halucinaii vizuale - dezorientare spaial

3. Examenul fundului de ochi (FO)

-

examinare de rutin n patologia neurologic: numeroase afeciuni determin modificri caracteristice examinarea se face cu oftalmoscopul
se instileaz n sacul conjunctival 2-3 picturi homatropin 1%, scopolamin 1% , Mydrum colir parasimpatolitic. Prin pupila midriatic se proiecteaz raza de lumin a oftalmoscopului
31

papila are form rotund sau oval cu margini net delimitate, suprafa uniform, culoare roz pata galben prezint o coloraie mai roiatic vasele de snge venele sunt groase, uniform colorate n rou nchis, erpuite

dinspre periferia retinei spre papil; arterele sunt subiri, de culoare roie, separate printr-o dung alb care reprezint reflexul luminii pe suprafaa arterei

artera central a retinei se desface n artera superioar, cu ramurile supero-nazal i supero-temporal i artera inferioar, cu ramurile inferonazal i infero-temporal

Modificrile fundului de ochi

-

retina - irigat de ramura arterei oftalmice, ramur desprins din artera carotid intern modificrile patologice survenite n arborele circulator cerebral se repercuteaz i asupra arterelor retinei examinarea lor ne poate indica informaii aspra circulaiei intracraniene nervul optic - n cele trei nveliuri meningiene, scladat n LCR
32

- creterea presiunii LCR i a tensiunii intracraniene se repercut asupra nervului optic i papilei - examinarea fundului de ochi ne informeaz asupra circulaiei sangvine i lichidiene cerebrale

1) Edemul i staza papilar Hipertensiunea intracranian (HIC) - creterea tensiunii intracraniene jen n circulaia sangvin a retinei: la nceput venoas, apoi arterial - instalarea stazei i fenomenelor de edem mai ales papilar
Edemul papilar se caracterizeaz prin:
- papila este tumefiat, proeminent, marginile terse de edem, mai ales partea intern. - vasele sunt necate n edem i prezint ntreruperi ale traseului. - venele sunt dilatate, mai erpuite. - arterele sunt filiforme - marginile papilei dispar complet, localizat doar prin emergena vaselor

33

Staza papilar se caracterizeaz prin:

- creterea n continuare a tensiunii intracraniene care agraveaz situaia - papil mai proeminent - se msoar prin reglarea dioptriilor oftalmoscopului: 3 dioptrii corespund unei diferene de nivel de 1mm - hemoragii retiniene - cele recente sunt rou intens, cele vechi mai brune - pe papil i peripapil, alungite n lungul vaselor, apar hemoragii n flcri - edemul i staza papilar determin un sindrom de hipertensiune intracranian - vederea este conservat. - dup sptmni, luni de staz, apar fenomene de degerenescen wallerian i retrograd a nervului optic

Atrofia optic post staz se caracterizeaz prin:

- papil cu margini terse, neregulate, culoare alb cenuie, proeminen redus - calibrul venelor scade, arterele foarte nguste - vederea ncepe s scad, apoi este definitiv compromis - bilateral prin 34 sindromul de HIC

2) Papilita - inflamaia acut a poriunii anterioare a nervului optic = papilonevrit inflamatorie - infecii virotice cerebrale: meningoencefalite, meningite seroase, meningit epidemic - infecii generale: scarlatin, difterie, grip - infecii locale oculare sau orbitare, infecii de vecintate (sinuzit sfenoidal, etmoidal) - foarte asemntor cu edemul papilar i staza papilar neinflamatorie, dar bolnavul are
de la nceput mai multe tulburri de vedere, pn la amauroz

- modificarea papilei este unilateral, iar cnd este bilateral e inegal - dureri oculare spontane i/sau la micrile globilor oculari 3) Atrofia optic primitiv - n leziunile poriunii posterioare a nervului optic, retrobulbar. - de exemplu n nevrita optic tabetic; nevrita optic retrobulbar din SM. - papila este alb, strlucitoare papil cretacee, marginile sunt net delimitate
vasele foarte subiri i atrofice

- grave tulburri de vedere scotom central progresiv

35

NERVII OCULOMOTORI
- musculatura ocular este dependent de funcia a trei perechi de nervi: oculomotori comuni III, patetici (trohleari) IV, oculomotori externi (abducens) VI

- teritoriul motor al fiecrui nerv este bine definit, dar activitatea lor nu e de sine stttoare, ci integrat n trei sisteme funcionale care determin micrile conjugate ale globilor oculari - sistemul lateralitii - sistemul verticalitii - sistemul convergenei
- sistemele funcionale sunt supuse: - comenzilor motorii voluntare centrul cortical frontal n aria 8

- motilitii involuntare automate centrul cortical occipital n aria 19

- motilitii involuntare reflexe formaiuni subcorticale, nucleii vestibulari, tuberculii cvadrigemeni, cerebelul
36

conjugarea activitii muchilor oculari pentru micrile de lateralitate, verticalitate i convergen se realizeaz prin centrii oculogiri supranucleari:
- nucleul Darkschevitch pentru verticalitatea superioar (zona de trecere diencefalo - mezencefalic) - nucleul Cajal pentru verticalitatea inferioar (zona de trecere diencefalo mezencefalic)

- nucleul Perlia pentru convergen nepereche, pe linia median, n mezencefal

- nucleul lateralitii - n calota pontin superioar
37

III. NERVUL OCULOMOTOR COMUN perechea III

- originea real - calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale, ventro-lateral de apeductul Sylvius.
- constituit din neuroni multipolari de tip alfa, analogi neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale maduvei spinrii. - nucleul de origine - submprit n grmezi neuronale, fiecare subnucleu este destinat unui muschi ocular, cuprinde o coloan de substan cenuie, cu cinci grupri neuronale nirate - grupul neuronal cel mai cranial constitue nucleul Edinger Westphall , structur vegetativ parasimpatic ataat nervului III - pe linia median ntre cele dou coloane laterale - nucleul oculogir Pelia - fibre la subnucleul muchilor drepi interni micri de convergen ale globilor oculari
38

- axonii reunii n 10 15 mnuchiuri de fibre - strbat antero-posterior i ventral calota mezencefalic - nucleul rou - locus niger - poriunea median a piciorului peduncular - ies din trunchiul cerebral la nivelul cisternei interpedunculare - un singur trunchi nervos - trece printre arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, lateral de artera comunicant posterioar n peretele extern al sinusului cavernos - n orbit prin fanta sfenoidal unde se mparte n ramuri terminale pentru: - muchiul ridictor al pleoapei superioare - muchiul drept superior - muchiul drept intern - muchiul oblic mic - muchiul drept inferior - muchiul ciliar i fibre circulare ale irisului (sfincterul irian) - fibrele parasimpatice preganglionare din nucleul Edinger-Westphaller ganglionul ciliar anexat ramurii terminale inferioare a nervului III - fibrele parasimpatice post ganglionare sub forma nervilor ciliari scuri - inerveaz sfincterul irian i muchiul ciliar.
39

Semiologia leziunilor nervului oculomotor comun 1) Ptoza palpebral cderea pleoapei superioare, cu acoperirea globului ocular simptomul cel mai frapant prin paralizia muchiului ridictor al pleoapei superioare bolnavul nu poate deschide ochiul, i ridic pleoapa cu degetul

ptoza poate fi total sau parial

2) Strabismul divergent - globul ocular este deviat spre unghiul extern al fantei palpebrale prin
. paralizia muchiului drept intern, de ctre muchiul drept extern care este indemn

- muchii drepi superiori i inferiori fiind paralizai n egal msur nu determin devierea globului ocular pe vertical, numai pe orizontal - bolnavul nu poate urmri degetul examinatorului pe partea paralizat 40

3) Diplopia
-

perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, cnd bolnavul privete cu ambii ochi; cu fiecare ochi n parte vede o singur imagine

apare din cauza strabismului, unul din ochi fiind deviat, cele dou axe nu mai sunt paralele, iar imaginile formate pe cei doi lobi occipitali, nu se mai suprapun
percepe dou imagini - una real, nregistrat de ochiul normal i una fals, nregistrat de ochiul cu muchiul paralizat
axul ochiului bolnav ncrucieaz axul ochiului sntos determinnd o imagine fals care se formeaz lateral de imaginea real i de partea opus ochiului lezat rezultnd diplopie ncruciat

- de exemplu lezarea nervului III n dreapta determin apariia imaginii false n

stnga imaginii reale

41

4) Midriaza paralitic - dilatarea accentuat i permanent a pupilei - lezarea fibrelor parasimpatice determin paralizia sfincterului pupilar, simpaticul fiind indemn, activeaz fibrele radiale ale irisului - pupila nu mai reacioneaz la lumin prin mioz

5) Paralizia micrilor de ridicare i de coborre a globului ocular

-

la urmrirea degetului examinatorului, globul ocular paralizat rmne imobil n unghiul extern al fantei palpebrale

42

A) Paralizia parial a nervului III paralizia numai a unora din muchii enervai, pareza doar a musculaturii somatice, cea vegetativ fiind cruat sau invers adesea afectai doar muchii drept intern i ridictor al pleoapei superioare, care devin paretici leziunile pot fi nucleare, tronculare i terminale leziunile tronculare apar - n procese meningoradiculare ce intereseaz nervul III n mod izolat - n diabet nervul III este cel mai des afectat; neuropatie parial, fibrele pupilare fiind foarte rar interesate n anevrismele carotidiene intracerebrale la nivelul sinusului cavernos; fibrele vegetative, cel mai des interesate, determin midriaz paralitic, cu abolirea reflexului fotomotor

- n ateroscleroz i anevrismele de arter cerebral posterioar i cerebeloas superioar, printre care nervul III se strecoar la ieirea din trunchiul cerebral, 43 apar neuropatii traumatic - compresive

B) Paralizia total a nervului III - apare cnd toate fibrele nervului III sunt lezate - n procesele patologice de la nivelul nucleilor pn la nivelul orbitei, mai frecvent n procesele patologice de la baza craniului - paralizia nervului III rareori este izolat, ea apare concomitent cu lezarea altor nervi cranieni, realiznd sindroame bine conturate, entiti semiologice a) Sindromul fantei sfenoidale (Rochon - Duvigneaud)

- sunt afectai nervii III, IV, VI i ramura oftalmic a nervului V cu hipoestezie i dureri - pupil miotic, prin lezarea fibrelor simpatice, cu respectarea ganglionului ciliar, situat n orbit b) Sindromul de apex orbitar (Rollet) - este asemntor cu sindromul fantei sfenoidale, cu interesarea nervului II la ieirea din canalul optic, determinnd ambliopie sau amauroz unilateral

44

c) Sindromul de loj cavernoas - este determinat de anevrismele carotidiene - 3 variante ale sindromul Jefferson
Sindromul Jefferson anterior prinderea grav a nervilor III, IV i VI i ramura oftalmic a nervului V Sindromul Jefferson mijlociu prinderea moderat a nervilor oculomotori, ramurei oftalmice i maxilar a nervului V Sindromul Jefferson posterior pareza oculomotorilor i afectarea tuturor ramurilor nervului V - migrena oftalmoplegic paralizia nervului III la 6-12 ore dup criza de migren, prin comprimarea nervului de ctre pereii dilatai i edemaiai ai arterei carotide interne
45

Sindromul Tolosa - Hunt - sindrom de loj cavernoas care cedeaz la tratament cu corticoizi - proces inflamator granulomatos cu comportament pseudotumoral localizat n regiunea anterioar a lojii cavernoase - oftalmoplegie progresiv i dureri n teritoriul oftalmic al nervului V

d) Sindromul Garcin - de hemibaz

- leziunea tuturor nervilor cranieni dintr-o jumtate lateral a bazei craniului - tumor care infiltreaz hemibaza - procese infecioase de hemibaz

46

Nervul III poate fi lezat i n: - hemoragii subarahnoidiene - anevrisme rupte ale poligonului Willis - traumatisme cranio-cerebrale - infecii de vecintate (otite, sinuzite, osteite ale stncii) poliradiculonevrite de nervi cranieni Fischer - afeciunile intranevraxiale lezarea nervului III este asociat cu afectarea altor structuri cerebrale determin apariia sindroamelor alterne a) Sindromul Weber - paralizie omolateral a nervului III i hemiparez contralateral - leziune n piciorul peduncular b) Sindromul de nucleu rou de tip inferior: Sindromul Benedikt - paralizia nervului III i hemisindrom extrapiramidal contralateral (micri coreoatetozice i tremor parkinsonian) Sindromul Claude - paralizia nervului III i hemisindrom cerebelos contralateral 47

paraliziile bilaterale de nerv III apar n afeciuni pedunculare

a) Polioencefalita acut hemoragic Gayet Wernike - paralizia nervului III bilateral, dar parial i asimetric - este determinat de procese infecioase cu germeni sau virusuri neurotrope care determin mici hemoragii sau focare de vasculit n deosebi n nucleii oculomotorilor, respectnd nucleul Edinger - Westphall - un rol favorizant l are alcoolismul cronic - se extinde i spre ali nuclei cenuii determinnd forme clinice deosebit de grave - factorii declanatori ar fi deficitul de tiamin (B1) - stri de denutriie - carene vitaminice grave - sarcini patologice - caexia
48

b) Oftalmoplegia cronic progresiv - oftalmoplegie bilateral i simetric instalat insidios, dar progresiv - leziunea neuronilor din nucleii nervilor III respect nucleii vegetativi i se nsoete de lezarea nervilor IV i VI - paralizia total a globilor oculari - atitudine caracteristic - facies Hutchinson capul dat pe
spate, fruntea ncreit, pleoapele ptozate, globii oculari imobili, aspect adormit

- intensitatea deficitului motor este variabil, dar progresiv moarte prin interesarea nucleilor bulbari

- etiologic - o form de scleroz lateral amiotrofic cu localizare cerebral, fr semne piramidale; sau origine abiotrofic ca n poliomielita anterioar cronic, sau expresia unei viroze cu evoluie lent
49

IV. NERVUL TROHLEAR SAU PATETIC

- originea real - aglomerare de celule de tip neuron motor periferic n calota mezencefalic, dedesubtul nucleului nervului III.
-

fibrele radiculare - nconjoar apeductul Sylvuis ntr-un traiect anteroposterior, se ncrucieaz cu cele de partea opus - ies din trunchiul cerebral pe partea posterioar, fiind singurul nerv care iese posterior din trunchiul cerebral i prezint o ncruciare integral a fibrelor sale radiculare nconjoar mezencefalul dinapoi-nainte intr n peretele extern al sinusului cavernos, avnd acelai drum ca i nervul III, situat dedesuptul lui. inerveaz un singur muchi ocular extrinsec - muchiul oblic mare - mic globul ocular n jos i nafar.

50

- paralizia nervului IV - nu determin modificri de poziie ale

globului ocular, nu duce la instalarea strabismului. - este perturbat echilibrul forelor care acioneaz asupra globului ocular axul ochiului respectiv nu-i mai pstreaz direcia - apare diplopia. - diplopia - imaginea fals - se formeaz dedesubtul imaginii reale. - apare cnd bolnavul privete n jos i nainte n direcia nervului bolnav - lezarea nervului IV - izolat - asociat deobicei cu leziunile nervului III, avnd aceeai etiologie.

51

VI. NERVUL ABDUCENS SAU OCULOMOTOR EXTERN

- originea real - nucleul n regiunea postero-intern a calotei pontine, continund n jos coloanele nucleilor nervilor III i IV. - nucleu voluminos - proemin pe planeul ventricolulul IV eminentia teres. - fibrele radiculare - strbat calota pontin - piciorul punii - n direcie posteroanterioar i lateral - iese din trunchiul cerebral n anul bulbo-protuberenial - originea aparent - strbate unghiul ponto-cerebelos - n dreptul vrfului stncii temporalului intr n interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotid - orbit prin fanta sfenoidal - inerveaz un singur muchi al globului ocular muchiul drept extern orienteaz globul ocular spre unghiul lateral al fantei palpebrale
52

Paralizia nervului VI - strabismul convergent prin deficit motor al muchiului drept extern globul ocular este deviat spre unghiul intern, sub influena muchiului drept intern, indemn - urmrirea degetului examinatorului nu e posibil diplopia - direct, omonim imaginea fals de aceeai parte cu ochiul bolnav, medial, de imaginea real - pentru compensarea strabismului i diplopiei, roteaz capul n direcia ochiului paralizat

Nervul VI - cel mai subire dintre nervii cranieni, deosebit de vulnerabil - poate fi lezat de cauze care nu se repercuteaz direct asupra lui intereseaz encefalul n totalitate
Sindromul HIC - strabism convergent uni sau bilateral prin lezarea nervului VI, care este strivit la trecerea peste marginea superioar a stncii sau comprimat ntre masa pontin i artera bazilar sau ntre punte i stnca temporalului - paraliziile din HIC nu au valoare localizatorie
53

Lezrile nervului VI n traiectul su extrapiramidal

- ca i n lezrile nervului III i IV- topografic foarte apropiate - aceleai sindroame - la nivelul unghiului ponto-cerebelos, se ndeprteaz ns de nervii III i IV

Sindromul Gradenigo
- sindromul vrfului stncii temporalului - paralizia nervului VI + nevralgie de trigemen - osteit a vrfului stncii - supuraie acut a stncii temporalului Sindromul paratrigeminal Raeder - paralizia nervului VI + nevralgie de trigemen, atroce + sindrom Claude-Bernard-Horner - procese inflamatorii, vasculare, tumorale sau pseudotumorale n zona fosetei ganglionului Gasser de pe faa antero-superioar a stncii temporalului
54

Lezrile nervului VI pe traiectul su intrapontin a) Sindromul Millard-Gubler - paralizia nervului VI + paralizia nervului VII de tip periferic, de aceeai parte cu leziunea + hemiplegie sau hemiparez contralateral - procese inflamatorii sau ischemice din teritoriul arterelor paramediane pontine

b) Boala Little - frecvent paralizia nervului VI

c) Oftalmoplegia nuclear izolat a nervului VI - extrem de rar - n oflalmoplegiile nucleare progresive prin afectarea nucleilor oculomotorilor
55

MICRILE CONJUGATE ALE GLOBILOR OCULARI - micrile conjugate - prin coroborarea sinergic i simultan a tuturor
muchilor oculari extrinseci i intrinseci - aparat oculogir suprapus nucleilor III, IV, VI - micrile conjugate voluntare - centrii corticali oculogiri ariile 8 - micrile conjugate involuntare, automatico-reflexe centrii corticali- ariile 19
- centri corticali 8 i 19 din emisfera dreapt dirijeaz orientarea globilor oculari spre stnga - centri corticali 8 i 19 din emisfera stng dirijeaz orientarea globilor oculari spre dreapta

- de la centri corticali - cile cortico-oculogire - strbat centrul oval i capsula intern, fcnd parte din fasciculul geniculat - se ncrucieaz n trunchiul cerebral unde se termin - centrii oculogiri supranucleari - n mezencefal - pentru micrile de verticalitate i convergen - n protuberan pt. micrile de lateralitate - bandeleta longitudinal post.( BLP )- spre nucleii nervilor oculomotori - muchii oculomotori 56

- leziunile ariei 8 - se pierde posibilitatea orientrii voluntare a globilor oculari spre partea opus leziunii - micrile automatico-reflexe sunt conservate - leziunile ariei 19 - micrile conjugate voluntare sunt conservate - micrile automatico-reflexe sunt abolite - examinarea micrilor automatico-reflexe
- bolnavul s priveasc fix un obiect, se efectueaz o rotaie rapid a extremitii capului - ochii rmn fixai pe obiect. - capul nemicat, plimbm un obiect prin faa ochilor bolnavul urmrete cu privirea, dar nu o poate face voluntar
57

Paralizia micrilor de lateralitate

- bolnavul nu poate sa priveasc cu ambii ochi spre dreapta sau spre stnga - leziunea este situat n partea opus direciei spre care bolnavul nu poate privi - n leziunile grave globii oculari sunt deviai - prin aciunea sistemului oculogir din partea sntoas - n direcia opus sensului n care nu poate privi
leziunea emisferului drept - nu poate privi spre stnga - globii oculari deviai spre dreapta - sub aciunea - centrilor oculogiri din emisfera stng - bolnavul i privete leziunea

- paralizia micrilor de lateralitate + hemiplegie = sindroamele Foville

- sindroamele Foville sunt de 2 feluri dup leziune deasupra sau dedesubtul decusaiei cilor oculogire pentru lateralitate
58

Sindromul Foville de tip superior sau peduncular - leziunea deasupra decusaiei pontine emisferice i pedunculare - bolnavul i privete leziunea - hemiplegia de partea opus leziunii

Sindromul Foville de tip inferior sau protuberenial - leziunea dedesuptul decusaiei pontine - bolnavul i privete hemiplegia - devierea globilor oculari este de partea opus leziunii - hemiplegia contralateral leziunii
59

Sindromul Foville protuberenial

-

este de 2 feluri - dup leziune - deasupra sau la nivelul nucleului nervului facial

Sindromul Foville protuberenial superior

- leziunea deasupra nucleului nervului VII - bolnavul i privete hemiplegia - hemiplegia contralateral leziunii - paralizie facial de tip central de aceeai parte cu leziunea Sindromul Foville protuberenial inferior - leziunea la nivelul nucleului nervului facial - bolnavul i privete hemiplegia - hemiplegie contralateral leziunii - paralizie facial de tip periferic de aceeai parte cu leziunea
60

- leziunile iritative corticale ( tumorale sau vasculare ): paroxisme de micri convulsive tonice sau tonico-clonice ale capului i globilor oculari - nspre partea opus emisferei lezate - crize adversive - tip frontal 8 - brute, irepresibile - tip occipital 19 - lente, magnetizante

Paralizia micrilor de verticalitate

-

imposibilitatea executrii voluntare a micrilor conjugate de ridicare i/sau coborre ale globilor oculari: Sindromul Parinaud - se nsoete adeseori de paralizia micrilor conjugate de convergen

- n leziunile calotei pedunculare i ale regiunii diencefalomezencefalice

- leziunea nucleului - Darkschervitch pt. verticalitatea superioar - Cajal pt. verticalitatea inferioar - Perlia pt. convergen
61

leziunea substanei cenuii peri-apeductale din jurul apeductului Sylvius

Sindromul peri-apeductal Kestenbaum

- paralizia micrilor de verticalitate - nistagmus disjunctiv convergent - nistagmus retractor ( mioclonie oculoretractorie ) - parez parial de nerv III - tulburri pupilare

n leziunile BLP = paraliziile internucleare tulburarea micrilor de lateralitate ale globilor oculari prin: - lezarea cilor de asociaie ntre nucleii III, IV, VI i ale lor cu centrii vestibulari, cerebeloi, extrapiramidali - leziuni inflamatorii, vasculare, proliferative
62

Paralizia internuclear anterioar

- leziunile fibrelor ascendente ale BLP la micarea de lateralitate spre dreapta, dreptul extern al OD duce globul ocular spre dreapta, dar dreptul intern al OS nu duce globul ocular spre dreapta, dei la micarea de convergen, activitatea lui e pstrat - muchiul drept intern - valid pentru convergen - invalid pentru lateralitate (paralizie de funcie)

Paralizia internuclear posterioar

- este mai rar - leziuni ale fibrelor descendente ale BLP

- neparticiparea muchiului drept extern la micrile de lateralitate - micarea de lateralitate poate fi reprodus prin stimularea labirintic, element care o deosebete de paralizia prin lezarea trunchiului nervului VI

63

Crizele oculogire - orientarea tonic i involuntar a globilor oculari de mai multe ori n sus - bolnavul nu poate controla micarea intempesiv, implacabil - dureaz cteva minute - 20-30 minute - devin dureroase, insuportabile trec spontan dar au tendin s recidiveze - determinate de descrcri extrapiramidale asupra centrilor oculogiri supranucleari mai ales asupra nucleului Darkschevitch ( pentru verticalitatea
superioar )

Miocloniile oculare ritmice

- n cadrul sindromului mioclonic velo-palato-faringo-laringo-oculo-diafragmatic leziunile faimosului triunghi olivo-dento-rubric Guillain-Mollaret ( mai ales a laturii dento-olivare ) - mioclonii - continue, nu cedeaz n timpul somnului - frecvena 60-90/minut - se nsoesc de un sunet caracteristic nchidere/deschidere a
trompei lui Eustachio
64

TULBURRILE MOTILITII PUPILARE

-

(INTRINSECI)

motilitatea intrinsec muchi irieni i ciliari cu inervaie vegetativ funcioneaz nafara voinei individului

- muchii irieni - circulari funcie iridoconstrictoare = mioz - sfincterul irian inervaie parasimpatic - radiari funcie iridodilatatoare = midriaz - inervaie vegetativ simpatic - muchii ciliari se inser ca o coroan pe circumferina cristalinului asigur acomodarea lui

Inervaia parasimpatic iridoconstrictoare

- ia natere din nucleul Edinger-Wesphall, anexat nucleului III - fibrele preganglionare cltoresc cu fibrele radiculare ale nervului III orbita ganglionul ciliar fibre postganglionare nervi ciliari scuri - sfincterul irian - muchiul ciliar
65

- constricia musculaturii iridoconstrictoare = mioz i acomodarea cristalinului - excitantul specific stimul luminos - influx - retin ci optice corpul
geniculat lateral colateralele fibrelor din bandeleta optic nucleul pretectal nucleul Edinger-Wesphall reacie parasimpatic pupilo-constrictoare
-

circuit retino-pedunculo-pupilar = substrat morfologic al reflexului fotomotor

Inervaia simpatic iridodilatatoare

-

centrul cilio-spinal Budge, n coloana intermedio-lateral a segmentului medular C8-D1 - axonii fibrelor preganglionare ies cu rdcina anterioar prin ramurile comunicante albe trec n ganglionul simpatic cervical superior fibrele postganglionare plexul pericarotidian

66

- prin intermediul nervului oftalmic ganglionul ciliar nervi ciliari lungi muchii radiari ai irisului i muchi ciliari dilatarea pupilei i acomodarea cristalinului pentru vederea de departe
- centrul Budge subordonat - nucleului pupilodilatator hipotalamic posterior - centrului pupilodilatator frontal - centrului pupiloconstrictor occipital

- echilibrul simpatico-parasimpatic - asigur motilitatea funcional a pupilei n raport cu luminozitatea mediului i distana la care se privete - funciile reflexe de acomodare la lumin i distan

- mrirea luminozitii - mioz - ntunericul midriaz - apropierea obiectelor mioz - ndeprtarea obiectelor midriaz
67

- pupilele - sub influena factorilor psihologici sentimentele i gndirea joc pupilar - exagerarea jocului pupilar (hippus pupilar) - mioze/midriaze rapid alternante - coreea acut - scleroz multipl - paralizie general progresiv - dispariia jocului pupilar - semn Bumke - psihoze - indiciu al schizofreniei - examinarea reflexului fotomotor
- proiectarea luminii pe ochiul ce privete nainte - acoperirea / descoperirea ochiului

- reflex fotomotor patologic - lene - lentoare la lumin - sdr. Westphall - Piltz - diminuat - la convergen - sdr. Seanger - abolit la lumin i convergen sdr. Adie - examinarea reflexului acomodare-convergen
bolnavul trebuie s urmreasc degetul examinatorului care se apropie i se ndeprteaz de ochii si
68

- reflexul consensual la acoperirea unui ochi pupila celuilalt se dilat

- normal - pupile egale, centrale, rotunde

- patologic - pupil ovalar, crenelat, neregulat - afeciuni iriene (irite, iridociclite, iridectomii) - sifilis nervos (tabes, PGP) - mrirea diametrului pupilar > de 5 mm midriaz < de 2 mm mioz

- midriaza bilateral -

amauroza ambilor ochi intoxicaii atropin anestezia cu cloform encefalite botulism

- mioza bilateral - tabes - coma uremic - intoxicaii opiacee - intoxicaii nicotina

69

- midriaza/mioza unilateral inegalitatea pupilelor = anizocorie tabes, SM, PGP, TCC - mioza unilateral sindromul Claude-Bernard-Horner: - pupiloconstricie - enoftalmie - ngustarea fantei palpebrale - leziunea distructiv a cii simpatice-pupilodilatatoare - oriunde pe traiectul cervical

- midriaza unilateral sindromul Pourfour du Petit: - midriaz - exoftalmie - lrgirea fantei palpebrale - leziune iritativ simpatic - hematoamele subdurale - omolateral revrsatului sanguin - leziuni pedunculare - paralizii totale nerv III - traumatisme i tumori cerebrale 70

Sindromul Argyll Robertson - anizocorie, mioz tabes - abolirea reflexului fotomotor - conservarea reflexului acomodare-convergen - neregularitatea conturului pupilar Sindromul Argyll Robertson inversat - abolirea reflexului de acomodare-convergen - conservarea reflexului fotomotor - encefalit epidemic - difterie - meningit TBC - mioz - paralizie de simpatic - iritaie de parasimpatic

- midriaz - paralizie de parasimpatic - iritaie de simpatic

Proba colirelor pilocarpina, homatopina, cocaina
71

V. NERVUL TRIGEMEN
-

nerv dublu mixt: senzitivo-motor i somato-vegetativ

Trigemenul senzitiv - ganglionul Gasser - n foseta Meckel de pe faa antero-superioar a stncii temporalului, n imediata vecintate a arterei carotide interne, medial
-

1. nervul oftalmic - iese din orbit - fanta sfenoidal - peretele extern al sinusului cavernos, sub nervul III i IV - ajunge la ganglionul Gasser - ataat n orbit ganglionului ciliar, vegetativ, parasimpatic nervi cliari scuri pupil
72

- principalele ramuri - frontal - nazal - lacrimal - asigur sensibilitatea - frunii pn la vertex - pleoapei superioare - rdcina nasului - conjuctiva i corneea - bolta foselor nazale - sinusul frontal, sfenoidal, etmoidal, cavernos 2. nervul maxilar superior - culege sensibilitatea - pleoapei inferioare i aripii nasului - regiunii malare i temporale anterioare - buzei superioare, gingiile superioare i palatul - mucoasa foselor nazale i sinusul maxilar - sensibilitatea dinilor superiori - intr n craniu gaura rotund mare - ggl. Gasser - ataat ganglionul sfenopalatin - n fosa pterigomaxilar, ggl vegetativ parasimpatic - trec fibre parasimpatice pentru glandele lacrimale - provin din
nucleul lacrimal, ataat nucleului nervului facial
73

3. nervul mandibular (maxilar inferior)

- culege sensibilitatea: - buzei inferioare, brbiei - posterioar i inferioar a obrazului - tegumentul tmplei, gingiile inferioare, planeul bucal - dinii inferiori - sensibilitatea limbii n 2/3 anterioar

- intr n craniu - gaura oval - ggl Gasser - ataat ganglionul otic - fibre parasimpatice - glanda parotid - provenite
din nucleul salivar inferior ataat nucleului nervului IX

- de la ggl. Gasser - trunchi comun - nervul V - strbate unghiul pontocerebelos - protuberana pe faa antero-superior, la nivelul pedunculului cerebelos mijlociu
74

- n calota pontin 3 rdcini - rdcina ascendent scurt - nucleul trigeminal superior n zona nucleului locus coeruleus - rdcina orizontal nucleul senzitiv pontin al trigemenului - rdcin descendent lung strbate bulbul mduva cervical nucleul descendent al trigemenului
- sistematizare somatotopic - fibrele din nervul oftalmic nucleul descendent - fibrele din nervul maxilar nucleul senzitiv pontin - fibrele din nucleul mandibular nucleul superior - fascicolul quintotalamic ncruciare parial nucleul ventral postero-medial talamic ariile corticale 3,1,2 parietale sensibilitatea tactil, termic, dureroas

75

Trigemenul motor - nucleul masticator superioar a punii neuron de tip motor periferic axonii ies, se altur trigemenului senzitiv ganglionul Gasser - nervul mandibular este mixt, senzitivo-motor - muchii masticatori:
- muchiul temporal, maseter, pterigoidian intern ridic mandibula - muchiul milohioidian, digastric coboar mandibula - muchiul pterigoidian extern lateralitatea i proiecia nainte a mandibulei - muchiul peristafilin extern dilat trompa Eustachio - muchiul ciocanului - muchiul temporal posterior, digastric proiectarea napoi a mandibulei

Funcia senzitiv sensibilitatea superficial, tactil, termic, dureroas a tegumentelor i mucoaselor din teritoriul celor trei ramuri. Tulburri de sensibilitate Nevralgia trigeminal primitiv (esenial ) - secundar (simptomatic)
76

Nevralgia trigeminal primitiv

- dureri fulgurante, durat foarte scurt, succedndu-se foarte repede persist uneori ore , ntotdeauna unilateral, rareori toat faa mai ales teritoriul maxilar superior

- nsoite de - roeaa tegumentelor i mucoaselor - spasme ale muchilor feei orbicularul pleoapelor tic dureros al feei
- declanarea durerii - legat de anumite acte motorii masticaia - atingerea unor puncte ale tegumentelor feei, mucoasei gingivale crize de fulguraii trigger zone - ntre crize fr dureri anxioi - nu se mai spal, nu mnnc, nu dorm - opiacee toxicomanie suicid - nu se constat tulburri de sensibilitate obiectiv, nici tulburri ale reflexelor

- examinrile paraclinice fr elemente patologice

77

- presupuse mecanisme fiziopatologice - iritaii trigeminale radiculare la zona de strbatere a arahnoidei - inflamaie cronic arahnoidian - demielinizri locale prin factori compresivi osoi, vasculari, tumorali - sinapse electrice care scurtcircuiteaz efaptic transmiterea stimulilor - reacii explozive de paroxisme dureroase la stimuli fiziologici

- infecii virale cu herpes zoster - evoluie n cadrul SM

78

Nevralgia trigeminal secundar (simptomatic)

- leziuni traumatice, tumorale, toxice sau infecioase a nervului trigemen n fosa cerebeloas mijlocie ggl. Gasser/rdcina nervului trigemen - dureri - continue, de mic intensitate, pe ntreaga hemifa - paroxisme - pe fondul dureros cronic - prezena tulburrilor obiective de sensibilitate:

- hipoestezie sau anestezie n teritoriul ramurei V - durere la presiunea punctelor supraorbitare, suborbitare, mentoniere - diminuarea sau abolirea reflexului trigeminal

79

Sindromul paratrigeminal Raeder - nevralgie trigeminal secundar oftalmic + sindrom Claude Bernard Horner + paralizia nervului VI - leziune pe faa anterosuperioar a stncii temporalului, rspntia petro-cavernoas

Sindromul de fant sfenoidal (Rochon - Duvigneaud)

Sindromul de apex orbitar (Rollet) Sindromul de anevrism infraclinoidian ACI - de tip anterior, mijlociu, posterior Sindromul de loj cavernoas (Tolosa - Hunt) - leziuni nucleare ale nervului trigemen ponto-bulbare - parestezii paroxistice sau continue la nivelul hemifeei n jurul gurii, buze, aripa nasului, obraz anterior - hipoestezie obiectiv tactil-termic-dureroas, mai accentuat perioral i perinazal
80

Reflexele din teritoriul trigeminal - reflexul cornean trigemino-facial - reflexul conjunctival trigemino-facial - reflexul maseterin trigemino-trigeminal - la percuia brbiei, se ridic mandibula - reflexul lacrimal - reflexul salivar anterior

81

Funcia motorie V
- inspecia regiunii masticatorii hipotrofii musculare + fasciculaii - tulburri de masticaie ridicarea coborrea mandibulei
- examinarea s strng ntre dini un creion, tragem afar

- diminuarea prin hipotrofie, atrofia musculaturii masticatorie muchiul temporal muchiul maseter fosa temporal se adncete, arcada zigomat n relief

- SLA - polioencefalita trunchiului cerebral - tumorile unghiului ponto-cerebelos

82

- spasme musculare - ridicarea mandibulei - nchiderea forat a gurii

trismus - scrnituri - trismusul descrcri extrapiramidale sau iritaii la nivelul nucleilor masticatori - procese infecioase locale amigdalite, parotidite, otite - procese infecioase generale - tetanos - crize spasmofilice - pitiatism - supradozarea stricninei - bruxism crize de trismus nocturne, n somn manifestri paroxistice care pot fi i epileptice

83

Tulburri trofice n leziunile nervului V

- keratita neuroparalitic leziunea ramurii oftalmice - ulceraii corneene pierderea vederii - n zona zoster oftalmic - dup neurotomie postgasserian - hemiatrofia progresiv a feei (sindromul Parry-Romberg) - atrofia musculaturii masticatorii - atrofia formaiunilor osoase hemifa

Tulburri vegetative
- Nevralgii - prin lezarea ganglionilor vegetativi ataai celor trei ramuri ale nervului V - ganglionul ciliar Charlin - ganglionul otic - ganglionul sfenopalatin - Sluder

84

Sindromul Charlin-Harris nevralgia nasociliar

-dureri foarte violente crize de scurt durat intervale libere sau exacerbarea durerii cronice chinuitoare - localizarea n orbit, globul ocular, medial a pleaopei, cu iradiere n aripa nasului, rar la frunte - dacrioree + rinoree abundent apoas + senzaie de nfundare a nasului + fenomene inflamatorii oculare - se calmeaz cocainizarea mucoasei n zona etmoidal anterioar

85

Sindromul Sluder-Ramdier nevralgia de ganglion sfenopalatin

- durere n orbit, parial n ochi i baza nasului iradiere n maxilarul superior, mandibul, zigomat, ureche, ceaf, umr

- crize 10 -30 min. acalmie total intercritic

- congestie posterioar a meatului mijlociu + rinoree abundent apoas + dacrioree + congestia tegumentelor i mucoaselor + sindrom Claude-Bernard-Horner incomplet - simptomatologia variat multiple afectri vegetative nervii faciali, glosofaringieni, plexul pericarotidian i nervul maxilar superior
86

Sindromul Sluder se deosebete de sindromul Charlin prin:

- durere mai profund n orbit i mai mic n ochi i pleoape - iradiere extins a durerii - congestia posterioar a meatului mijlociu - lipsa semnelor de leziune a globilor oculari - atenuarea durerii la cocainizarea posterioar a meatului mijlociu

87

VII. NERVUL FACIAL

Simpatalgia facial -dureri hemifa continue, cu exacerbri durat zile, sptmni
- durerea este imprecis, iradiere ceaf, umr, mn + usturimi + roeaa tegumentelor + hipertermie local

- declanat de factori variai (frig, cldur, vnt, zgomot, lumin, emoii, insomnii, ciclu) nu triger zone
88

Rapel anatomo fiziologic - nerv mixt senzitivo-motor, somato-vegetativ - originea real nucleul facial n centrul calotei pontine, ventro-lateral de nucleul VI - bucl mprejurul nucleului VI anul bulbo-protuberenial, strbate unghiul ponto-cerebelos conductul auditiv intern - canalul Faloppe din stnca temporalului gaura stilo-mastoidian loja parotidian dou ramuri - temporofacial - cervicofacial

- inerveaz toi muchii mimicii expresive: frontalul, sprncenosul, orbicularul

pleoapelor, ridictorul comun al aripi nasului i buzei superioare, zigomaticul mare, rizoriusul, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul gtului, glosostafilinul, stiloglosul, stilohioidianul, digastricul, scriei

89

- cortex fibre corticonucleare fasciculul geniculat motilitatea mimic voluntar

- fasciculul geniculat se ncrucieaz n partea superioar a protuberanei nucleul fasciculului contralateral - neuronii din partea superioar a nucleului facial inerveaz musculatura din teritoriul ramurei temporo-faciale - neuronii din partea inferioar a nucleului facial inerveaz musculatura din teritoriul ramurei cervico-faciale - nucleul facial superior primete fibre de la ambele emisfere - nucleul facial inferior primete fibre numai de la emisferele contralaterale - interesarea redus a teritoriului facialului superior n leziunile supranucleare paralizie facial de tip central
90

- paraliziile

feei

faciale de tip periferic intereseaz egal ntreaga musculatur a

-apar n leziunea nucleului sau a trunchiului nervului facial toate fibrele motorii sunt lezate - nucleul pontin al nervului facial legat i de centrii extrapiramidali parvin impulsurile mimicii automate - conexiunile separate - corticale (geniculate) - subcorticale (extrapiramidale) - apariia unor modificri disociate ale mimicii: - mimica voluntar integr mimica automat abolit = boala Parkinson fa de masc inexpresiv - mimica voluntar afectat mimica automat involuntar intact sau exagerat = sindroame pseudobulbare descrcri extrapiramidale

izbucniri involuntare rs/plns spasmodic, automat, fr echivalent i determinism psihoafectiv

91

Funciile senzitivo-senzoriale = nucleul intermediar Wrisberg (VII bis )

- ganglionul

geniculat dispus la prima angulaie a canalului Fallope din stnca temporalului - mprumut calea nervului facial - inervaia senzitiv conca auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului i o poriune a tegumentelor retro-auriculare >zona Ramsay-Hunt - sensibilitatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii prin
nervul coarda timpanului i nervul lingual

92

- tulburri disociate de sensibilitate - leziunea nervului mandibular V anestezia tactil, termic, dureroas n 2/3 anterioare homolateral conservarea sensibilitii gustative

- leziunea nervului facial VII (deasupra primei angulaii a conductului Fallope) abolirea sensibilitii gustative n 2/3 anterioare ale hemilimbii conservarea sensibilitii generale - examinarea sensibilitii generale / gustative a limbii diagnostic diferenial ntre lezarea nervului V sau VII

- teritoriul senzizivo-senzorial al VII bis incert ntreptrundere variabil cu V , IX, X

- diagnosticul diferenial al nevralgiilor faciale foarte dificil
93

- axonii ganglionului geniculat nevrax foseta lateral a bulbului nucleul solitar partea superioar panglica Reil arii 3,1,2 - impulsurile gustative piciorul circumvoluiei parietale ascendente senzaii gustative

Funciile vegetative parasimpatice ale VII

- nucleul lacrimal, napoia nucleului motor cu fibre motorii marele nerv
pietros superficial - nervul vidian ganglionul sfenopalatin fibre postganglionale ramura orbitar a nervului oftalmic V glanda lacrimal

secreia lacrimal - nucleul salivar superior lng nucleul VII bis cu fibre senzitivo-senzoriale
VII bis nervul facial nervul coarda timpanului nervul lingual V ganglionul submaxilar i sublingual fibre postganglionare glanda submaxilar i

sublingual secreia salivar

94

Paralizia nervului facial

- examenul static - asimetria feei:
- fanta palpebral lrgit - prin paralizia oblicularului pleoapei - lagoftalmie - lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal - prin paralizia muchiului Horner, se adun n unghiul intern al pleoapei, curg pe obraz - epifora - ochiul pare deplasat n sus - din cauza lagoftalmiei semnul Negro - pliurile hemifrunii terse - anul nasogenian ters - comisura bucal cobort hipotonia muchiului orbicular al buzelor i zigomatic mare - gura deviat spre partea sntoas - clipitul lipsete de partea paraliziei

95

- examenul dinamic accentuarea asimetriei feei:

- s nchid ochii - pleoapele nu se nchid - vizualizarea devierii n sus i n afar a globului ocular semnul Charles Bell - ncreirea frunii nu apar pliurile - s arate dinii cu gura nchis deviere de partea opus, nu arat arcada dentar

- nu poate fluiera
- nu poate sufla s sting un chibrit inut drept n fa - nu poate pronuna corect literele labiale (b, p, m) - la masticaie alimentele scap printre buze, se adun n vestibul - la rsfrngerea nafar (eversiune) a buzei inferioare muchiul pielos al gtului (platysma) nu particip la micare, neaprnd pliurile caracteristice n regiunea submandibular semnul Babinski 96

- paralizie facial = motilitate complet abolit - parez facial = deficit incomplet examinatorul se opune micrilor active fora muscular redus - semnul genelor Souques genele se ascund mai puin printre
pliurile pleoapelor strnse - semnul Revillod nu poate nchide izolat ochiul bolnav

- reflexul nazopalpebral percuia rdcinii nasului clipit bilateral; paralizia VII

lipsete clipitul

- reflexul opticopalpebral proiecia luminii n ochi, apropierea brusc a unui obiect, a degetelor examinatorului ocluzie; paralizia VII lipsete ocluzia
-

reflexul cohleopalpebral nchiderea ochiului de partea paralizat deficitar la un sunet puternic

- reflexul cornean diminuat, abolit se produce semnul Charles Bell

explorarea gustului hemilimb, 2/3 anterioar aguezie, hipoguezie, disguezie (confund gustul)
97

Examinri paraclinice 1) examinarea electric clasic

- reacie de degenerescen parial - hipoexcitabilitate (faradic i galvanic a nervului i muchiului la stimuli - egalizarea rspunsului motor la stimulii musculari galvanici cu polul negativ i pozitiv - reacie de degenerescen total - inexcitabilitate faradic i galvanic a nervului - la stimularea galvanic a muchiului - egalizare polar - inversiune polar (muchiul se contract mai bine sau exclusiv la stimuli cu polul pozitiv dect la stimuli cu polul negativ)

98

2) examinarea EMG
- prezena activitii EMG la tentativa de micare voluntar n paralizia VII = prognostic bun - lipsa activitii reinervare tardiv i incomplet - chiar dup trei sptmni, fr semne clinice de mbuntire prezena excitabilitii EMG = reinervare bun, fr contractur

- prognosticul EMG al paraliziei VII - nregistrarea la 3 i la 6 zile de la debut - dac amplitudinea potenialului evocat scade > 33% sau dispare dup 6 zile = prognostic rezervat (degenerescen wallerian total)

- constatri EMG n musculatura paralizat creterea latenei distale, mai accentuat n teritoriul facial inferior - ameliorarea se produce de obicei n teritoriul facial superior
99

Paralizia facial bilateral diplegie facial:

- poliradiculonevrite ascendente acute - encefalite de trunchi cerebral - polineuropatii craniene - meningite - sarcoidoze - carcinoame infiltrative ale bazei craniului

- anomalii ale apeductului Fallope

- se asociaz - leziuni i ale altor nervi cranieni - sindrom HIC - modificri LCR
100

Paralizia facial de tip central

- lezarea fibrelor corticonucleare - la nivel emisferic capsular peduncular - neuronii motori periferici din nucleul facialului - nu mai primesc comenzi de motilitate voluntar - predomin n jumtatea inferioar a feei musculatura inervat de
ramura cervico-facial VII; lipsete lagoftalmia, tergerea pliurilor frunii, epifora, semnul Charles Bell muchiul orbicular, fontral sprncenos doar uor paretici din cauza inervaiei bilaterale a lor; prezent doar semnul genelor Souques, semnul Revillod

- nsoete o hemiplegie sau hemiparez de aceeai parte (n hemisferul stng + afazie)

- examenul electric clasic nu apar modificri tip reacie de degenerescen

- examenul EMG nu apare traseu neurogen
101

- lezarea fibrelor geniculate n etajul pontin superior

- hemiplegie contralateral piramidal + paralizie VII central + paralizia micrilor globilor oculari -> sindrom Foville protuberenial superior

- n etajul pontin inferior - sindrom Millard - Gubler (paralizie facial omolateral de tip periferic + hemiplegie contralateral) + sindrom Foville protuberenial inferior

102

Paralizia facial periferic

- idiopatic i secundar - lezarea nucleului central VII sau a traiectului intrapontin al nervului VII - polioencefalite - sindroame vasculare, infecioase, tumorale extinse pontobulbare - leziunea nervului n unghiul pontocerebelos - neurinoame acustice - meningioame sau tumori chistice - arahnoidite adezive sau chistice de unghi ponto-cerebelos : lezarea VII +
VIII + VI + semne cerebeloase i piramidale

- lezarea nervului n conductul auditiv intern simptomalogie asociat

VII + VIII + semne osoase radiologice

- lezarea nervului n canalul Fallope n primul segment leziune asemntoare

cu cea din conductul auditiv intern
103

- lezarea n ganglionul geniculat sindromul Ramsay-Hunt leziune infecioas: herpes zoster otic
- forma otalgic - durere n conductul auditiv intern, n ureche, periauricular - erupie veziculoas caracteristic n conductul auditiv extern - forma algoparalitic - dureri + erupie + paralizie VII periferic fenomene de schvanit a fibrelor motorii, cu demielinizri consecutive - lezarea nervilor ntre ganglionul geniculat i emergena nervului pentru muchiului scriei
- paralizia VII + tulburri de sensibilitate + tulburri de lcrimare, gustative, salivaie + hiperacuzie

104

leziunea nervului ntre emergena nervului muchiului scriei i coarda timpanului - paralizia VII + fr hiperacuzie i tulburri lcrimare
+ tulburri gustative n 2/3 anterioar a hemilimbii

- leziunea nervului dedesubtul emergenei nervului coarda timpanului - paralizia VII fr tulburri gustative i tulburri de sensibilitate retroauricular - leziunea nervului dup ieirea din gaura stilomastoidian - paralizia VII motorie pur, unilateral - afeciuni ale parotidei - inflamaii bacteriene sau virotice de vecintate - traumatisme obsteticale

majoritatea paraliziilor faciale periferice determinate de procese situate n ultima 1/3 a canalului Fallope - etiologie infecioas - bacterian - virotic virusurile gripale, Echo, Coxackie, herpetice, arbovirusuri
105

Paralizia facial idiopatic - Paralizia Bell

paralizia a friogore

- afeciune

neurologic frecvent i important prin gravitatea dat de rolul social i mimic al VII

- incidena ntre 14-23 cazuri/10000/ an la adult 62-90% din afeciunile nervului VII la fel de frecvent la brbat ca i la femeie - cel mai des ntre deceniul 3 i 6 de via
- etiologia - nu e elucidat - ipoteze pe baza constatrii operatorii i modele animale - originea reumatismal sau rolul etiologic al frigului a frigore anecdotice - expunerea la cureni de aer rece (aproximativ 20% cazuri) nu mai este acceptat actualmente

106

- 3 teorii
1. origine ischemic spasm vascular edem al nervului comprimarea fibrelor nervoase n teaca osteo-fibroas inextensibil a canalului Fallope proces de neurodocit Sicard surs de ischemie secundar 2. etiologia viral - afeciune herpetic fr erupie - infecie prin alte virusuri - dozajul sistematic al anticorpilor - denot o cretere net la 1/3 cazuri a anticorpilor fa de - v. Herpes - v. urlian - v. polio - v. rujeolic - v. Influenza

107

3. factori imunologici propus pe baza lucrrilor experimentale

factori favorizani: - diabetul zaharat observat n 11 % din cazuri - HTA cu valori mari - spasm - factori hormonali - la femei

- paralizia VI apare mai frecvent - n prima faz a ciclului menstrual - frecvent n graviditate - de 3 ori mai frecvent la gravide - de 6 ori mai frecvent n ultimul semestru de sarcin
- factori genetici forme familiale 8 % - predispoziie genom autosomal dominant, cu penetran incomplet

108

diagnosticul paraliziei VII evidenierea clinic nu pune deobicei nici o

dificultate:
- asimetria facial la repaus de o parte - ridurile sunt terse - comisura bucal cobort

- asimetria se accentueaz la mimic

- nu poate nchide ochiul - pleoapele se nchid incomplet sau deloc, lsnd s se vad globul ocular, care se deplaseaz n sus i nafar - fenomenul Charles-Bell - mare valoare diagnostic - traduce atingerea fasciculului superior i semneaz natura periferic a paraliziei faciale

- partea dreapt e la fel de atins ca i partea stng

- adesea constat dimineaa, la trezire - paralizie - dintr-o dat, maximal, sau - se completeaz n cteva ore - paralizia e izolat - nu exist erupie cutanat n conc i teritoriul nervului maxilar superior - n 50-60 % se deceleaz - dureri mastoidiene moderate - preced cu cteva ore paralizia i dispar n 24-48 ore
109

pe plan neurologic - examinare rapid pentru stabilirea integritii cilor motorii i a altor nervi cranieni - motilitatea limbii, vlul palatului, oculomotorii - normale - sensibilitatea deobicei normal - dei bolnavul acuz o ngreunare a feei

- problema esenial a paraliziei Bell este de ordin evolutiv

recuperarea - n dou moduri:

1. aprox. jumtate din cazuri ncep recuperarea n ziua 10 - recuperarea este complet n 5-8 sptmni
- aceast evoluie evoc o atingere mielinic, responsabil de formarea unui bloc de conducere

2. - jumtate din bolnavi ncep recuperarea dup 2 luni

- leziunile axonale sunt importante

- recuperarea - foarte lent - cretere axonal 9-12 luni - incomplet - sechele mai mult sau mai puin severe - prejudiciu estetic
110

Sechele - persistena unui deficit - n 25-50% din cazuri de la o simpl asimetrie la mimic paralizie complet

- sincinezii - n 50-75% cazuri - la executarea micrilor voluntare sau reflexe (ex. nchiderea ochilor ) contracia involuntar a unui grup muscular (de la contracia comisurii bucale, pn la contracia n mas a hemifeei)
hemispasmul facial postparalitic - contracii tonice, spastice - regenerarea prematur i excesiv a unor ramuri din n. VII lezat se
extind dincolo de teritoriul lor de inervare, pe cmpuri nervoase controlate de alte ramuri faciale, situate mai distal sau cu regenerare mai tardiv

111

sindromul lacrimilor de crocodil n timpul regenerrii, fibrele motorii

neoformate se direcioneaz greit, n teritoriul vegetativ 6% sincinezii oculo-labiale

- lcrimare abundent cu ochiul bolnav n timp ce mnnc alimente (condimente) - provoac lcrimare n loc de salivare
calea muchiului nervului pietros superficial - nervul vidian - ggl. sfenopalatin - nervul oftalmic - nervul lacrimal - ggl. lacrimal

- orientarea greit a fibrelor parasimpatice destinate ganglionului salivar pe

contractura facial - prin hipertonia musculaturii feei - nervul VII este

singurul n. periferic care se poate complica cu contractur

bucal spre partea bolnav, adncete plicile frunii i anul nazo-genian

- retracia hemifeei micoreaz fanta palpebral, deviaz comisura las impresia c hemifaa sntoas e cea bolnav

nu se administreaz stricnin n tratamentul paraliziei VII

112

elemente de prognostic - o paralizie facial ntotdeauna un prejudiciu estetic important : foarte dificil de suportat atunci cnd recuperarea este lung i incomplet
- eforturi numeroase pentru depistarea precoce a cazurilor susceptibile unei evoluii nefavorabile pentru a o contracara

- factorii legai de teren - prognostic ru: - vrsta peste 50 ani - diabetul zaharat - HTA - psihonevroza - elementul determinant gradul de atingere al nervului facial

- atingerea motorie clinic incomplet, cu contracie muscular posibil - prognostic favorabil : recuperare 85-95%
- paralizia complet ( 35-40% ) mai mult de jumtate din cazuri : sechele severe
113

- hiperacuzia dureroas - prin paralizia muchiului scriei - prognostic ru - hiposecreia lacrimal i tulburrile de gust 2/3 ant. - prognostic ru - diminuarea secreiei lacrimale testul Schirmer mici benzi de hrtie
filtru aplicate la nivelul pleoapei inferioare - patologic: diferen de 400% ntre ochi

- studiul reflexului stapedian - impedancimetrie f. utilizat ORL

- sunet foarte intens la nivelul urechiicontracia intens bilateral - abolit - 84% paralizii clinice complete - 37% paralizii incomplete - abolirea - indic o leziune suprastapedial

- conservarea sa ntr-o paralizie clinic complet prognostic bun - examinarea EMG - denervare maxim n ziua 8 - prognostic ru - examen repetat ntre ziua 15-20 aprecierea anselor de recuperare
114

Tratament
-

au fost propuse numeroase tehnici terapeutice, apoi abandonate - rmn 2 terapii principale - corticoterapia - vitaminoterapia

- corticoterapia eficient, ct mai curnd posibil, n doze eficace

- 60 mg Prednison per os, 5-10 zile = 12 tablete/zi - diminuare cu 10 mg la 3 zile

- antivirale Acyclovir / Zovirax - decompresiunea chirurgical a fost foarte la mod

- actualmente - indicaie foarte limitat - n caz de leziuni masive, persistente - n jurul zilei 15, dup 2 examinri electrice

115

Conduita practic
- corticoterapia n urgen, de la prima consultaie - asociere cu megadoze de vitamina B1 300-400 mg pe zi injectabil sau 600 mg per os - msuri de igien - s evite frigul, curenii de aer
- s poarte ochelari de soare pentru protecia ochilor - instilarea unui plic colir antiseptic dimineaa i seara (Proculin, Nafadecol ) mai ales la secreii lacrimale foarte diminuate, complicaii corneene lacrimi artificiale, colir la 2 ore, ocluzia nocturn a ochiului cu leucoplast

- paralizii masive consult neurochirurgical - chirurgie plastic grefe / reconstrucie nervoas - masaje faciale - fizioterapia ultrasunete, cureni diadinamici - cureni de joas frecven triunghiulari, rectangulari

116

Paraliziile faciale periferice secundare

- examinarea neurologic complet - context de apariie - antecedentele pacientului - examenul general 1) cauze evidente prin condiiile de instalare - fractura stncii - paralizii faciale postoperatorii - otite acute i cronice

2) paralizii faciale simptomatice n afeciuni inflamatorii ale sistemului nervos

- poliradiculonevrite, primare sau secundare, care dau diplegii faciale - poliomelita anterioar acut i tetanosul cefalic Rose ( excepionale actual) - zona ganglionului geniculat cutarea sistematic a unei erupii la nivelul zonei Ramsey-Hunt - meningo-encefalite paralizia facial e un epifenomen - SM - atingerea plurifocal permite diagnosticul

117

3) cauze tumorale - tumori de unghi ponto-cerebelos neurinomul de acustic (surditate de percepie + atingerea i a nervului V ) - meningioame - rar - glioame infiltrative ale bazei craniului atingeri i de ali nervi cranieni - tumori ale parotidei existena unei paralizii faciale e un semn de malignitate 4) cauze malformative i vasculare - siringobulbie sau malformaii ale coloanei vertebrale - sindromul Millard-Gubler leziuni ischemice protuberaniale - paralizii faciale periferice de partea
leziunii i hemiplegie contralateral, respectnd faa

5) boli generale - boala Besnier-Boeck-Schaumann, diabet, lepr, porfirie, leucemie - 75% din paraliziile periferice corespund de fapt formelor idiopatice
118

VIII. NERVUL ACUSTICOVESTIBULAR

Nervul acustic sau cohlear
Leziunile analizatorului auditiv
1) simptoame de iritaie - hiperacuzia

- acufenele ( tinitus ) - halucinaiile auditive 2) simptoame de deficit - hipoacuzia - anacuzia sau surditatea - de transmisie ( otologic ) - de percepie ( neurologic )
119

Surditatea de percepie etiologie

- Intoxicaii cu substane chimice
- Intoxicaii cu medicamente chinin, streptomicin - infecii bacteriene sau virotice - arahnoidite de unghi ponto-cerebelos - traumatisme craniene cu fractura bazei craniului tulburri de circulaie n sistemul vertebro-bazilar

- tumori - neurinomul de acustic

- faza otologic acufene, apoi surditate perceptiv

- faza oto-neurologic lezarea i a altor structuri din unghiul pontocerebelos + sindrom HIC

120

Nervul vestibular

leziunile apar n - labirint - pe cile de conducere - n nucleii vestibulari din bulb

(nucleul Deiters, Bechterew, triunghiular, Roller )

121

Sindromul vestibular de tip periferic armonic

- leziunea labirintului i a nervului vestibular

1. vertij intens - survine paroxistic, n crize de mare intensitate, generat uneori de micrile capului - poate fi unicul simptom al sindromului
2. deviaii tonice ale braelor, trunchiului, capului toate n aceeai direcie, a leziunii - proba Romberg - proba indicaiei Barany - proba mersului n stea Babinski-Weil

122

3. nistagmus orizontal cu btaia rapid contralateral leziunii i devierilor

4. simptome asociate auditive - acufene - hipoacuzie

5. tulburri vegetative accentuate - greuri, vrsturi - transpiraii profuze - paloare intens

Sindrom armonic exist o sistematizare a simptomatologiei n legtur cu labirintul afectat - devierile tonice sunt toate n aceeai direcie - pe partea labirintului lezat - etiologie procese inflamatorii ale urechii interne i medii - lezarea nervului vestibular nevrit vestibular - sindroame de unghi ponto-cerebelos - fracturi ale stncii temporalului - tulburri circulatorii ale arterelor auditive interne (teritoriul vertebro-bazilar )
123

Sindromul vestibular central disarmonic

- leziuni ale trunchiului cerebral care afecteaz i nucleii vestibulari 1. vertij - de intensitate mic, uneori continuu - adesea vertijul lipsete 2. nistagmus deseori n ambele direcii - btaia spre dreapta, la privirea spre dreapta - btaia spre stnga, la privirea spre stnga nistagmus schimbtor de sens - orizontal - vertical, girator (orar, antiorar), disjunctiv 3. deviere tonic a corpului, cu timp de laten - nesistematizat - Romberg + - proba braelor ntinse Barany + - mersul n stea Babinski-Weill +
124

4. alte simptome de lezare a trunchiului cerebral

Sindrom disarmonic - nu exist o sistematizare a simptomelor - devierile tonice - n toate direciile - nistagmusul - polimorf - determinat - de leziunea inegal a nucelilor vestibulari din ambele pri - de afectarea diferitelor conexiuni ale nucleilor vestibulari - tabloul clinic este nesistematizat, adesea incomplet

- etiologia - SM - afeciuni infecioase, vasculare sau tumorale ale tr.cerebral - intoxicaii acute ( alcool, tutun )

125

IX. NERVUL GLOSOFARINGIAN

- nerv mixt senzitiv i motor, somatic i vegetativ
- somato-motor nucleul ambiguu - prsesc bulbul 3-4 mnunchiuri de fibre trunchiul cerebral iese din craniu prin gaura rupt posterioar + X, XI i vena jugular

- spaiul retrostilian - muchiul constrictor al faringelui - muchiul stilo-faringian - muchiul pilier anterior al vlului (gloso-stafilinul are rol n timpul I al deglutiiei pentru solide )
126

- senzitiv ggl Andersch i Ehrenritter - sensibilitatea general i gustativ (gust

amar) 1/3 posterioar a limbii papilele circumvalate V lingual - loja amigdalian, pilierii vlului, poriunea post. a vlului i trompa Eustachio, urechea medie
- n bulb, n etajul mijlociu al nucleului fasciculului solitar stratul optic ariile 3,1,2 parietale senz. gustative

- este dificil delimitarea teritoriului senzitiv al nervului IX se ntreptrunde cu nervul V, VII bis, X - vegetativ - din nucleul salivar inferior nervul Jacobson micul nerv pietros superficial ggl. otic nervul auriculo-temporal glanda parotid - contingent de fibre parasimpatice n. Hering reflex depresor carotidian - reglarea debitului sanguin cerebral

127

Lezarea unilateral a nervului IX

- paralizia constrictorului superior al faringelui jen la deglutiie pentru alimentele solide - hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, poriunea posterioar a palatului + aguezie pentru gustul amar - reflexul faringian abolit de partea paralizat (fr grea, tulb. deglutiie, ascensionarea vlului palatin) - semnul cortinei (perdelei) Vernet la a, e peretele posterior al hemifaringelui este tracionat spre partea sntoas

128

Lezarea bilateral a nervului IX

- tulburri grave de deglutiie, n special pentru solide - deficit de vorbire, voce nazonat

- se asociaz , de obicei, cu o parez de nerv X

- reflexele velo-palatin + faringian abolite

- vl flasc, czut pe baza limbii, nu ascensioneaz la vocalizare

- tulburri de deglutiie pentru solide i lichide reflueaz pe nas, n laringetuse violent
129

Nevralgia glosofaringian

- primitiv:

- dureri foarte violente, declanate brusc, de scurt durat, fulguraii repetitive, minute-ore - la baza limbii - iradiere spre unghiul mandibular, ureche - trigger zone la baza limbii activate de aciunile motorii deglutiie,tuse, strnut - declanate prin deglutiie

130

Nevralgia de IX secundar :
- neurinoame de nerv IX - neurinoame ale gurii rupte posterioare - tumori de unghi ponto-cerebelos - meningioame de sinus lateral - tumori osoase ale bazei craniului - arahnoidite ale fosei cerebrale posterioare - angioame, anevrisme vertebro-bazilare - flebite jugulare - mono- polineuropatii de nervi cranieni - anomalii ale jonciunii cranio-rahidiene platibazie, impresiune bazilar, sindrom Arnold-Chiari

131

X. NERVUL VAG (PNEUMOGASTRIC)

- nerv mixt, senzitivo-motor, somato-vegetativ - componenta motorie

- neuroni de tip neuron motor periferic n poriunea mijlocie a nucleului ambiguu anul colateral post.- bulb - 10-12 mnunchiuri de fibre, sub IX

- iese din craniu prin gaura rupt posterioar cu IX, XI, vena jugular - pe faa median a muchiului sterno-cleido-mastoidian - pachetul vasculonervos al gtului + vena jugular + artera carotid intern + artera carotid comun
132

se distribuie la:

- muchii constrictori - mijlociu i inferior - ai faringelui - muchii dilatatorilori ai corzilor vocale - muchii vlului palatului
- peristafilinul extern - tensorul vl palatin - peristafilinul intern - levatorul vl palatin asigur:

- deglutiia pentru lichide

- primul timp al deglutiiei + IX +XI

- timpul inspirator al respiraiei
133

- componenta senzitiv

- ggl. jugular - culege sensibilitatea: - mucoasei faringiene - mucoasei laringiene - peretelui posterior al conductului auditiv extern, mici zone retroauriculare - dura mater din fosa posterioar

- la etajul inferior al nucleului fasciculului solitar

134

- componenta vegetativ

motorie - visceromotorie nucleul dorsal al vagului

planeul ventr. IV

- zon cardioaortic - musculatura neted - bronhii i tub digestiv - sistemul pneumo-cardio-gastro-entero-colic ggl. periviscerali intramurali

- senzitiv viscerosenzitiv - ggl. plexiform impulsurile senzitive din teritoriul pneumo-cardio-gastro-entero-colic la nucleul senzitiv dorsal al vagului
135

- asigur reflexele de :
- deglutiie
- vom - tuse - salivaie - funcii secretorii hepato-biliare i gastro-intestinale - de respiraie - sino-carotidiene - cardio-inhibitorii - vasomotricitatea - motricitatea gastrointestinal

136

- examinarea clinic
- sensibilitatea faringian, laringian, zona retroauricular, peretele posterior al conductului auditiv extern

- deglutiia pentru lichide - fonaia - reflexul velo-palatin - funciile respiratorii i cardiovasculare

bronhoplegie + tahicardie = exitus

137

Leziunile unilaterale

- dificultate de delimitare ntreptrunderea cu nervii V, VII, IX, XI - paralizie de hemivl homolateral asimetrie, cu tracionarea spre partea sntoas - voce nazonat - la deglutiie - lichidele reflueaz pe nas - glota intradeschis lichide n trahee - accese violente de tuse
- reflexul velopalatin diminuat sau abolit - hipoestezie partea ant. a mucoasei palatului moale + pereii hemifaringe - modificri vegetative minore - leziunile apar : - polioencefalitele inferioare
- tromboza arterei cerebeloase postero-inferioare anevrisme ale vertebralelor i bazilarei - SLA, siringobulbie - fracturi ce intereseaz gaura rupt posterioar - tumori - polineuropatii de nervi cranieni - afeciuni vasculare ale fasciculului geniculat
138

- nervul vag - 2 ramuri spre laringe

- nervul laringeu superior - sensibilitatea mucoasei laringiene - muchiul cricotiroidian

- nervul laringeu inferior (recurent) principalul nerv motor al laringelui : dilatarea glotei
- primete fibre din partea bulbar a nervului XI muchiul adductor al glotei

- leziunea unilateral - nu determin tulburri de fonaie - vagi tulburri respiratorii - leziunea bilateral - grave tulburri respiratorii - nu determin tulburri de fonaie : apar doar n paraliziile recureniale prin afectarea contingentului de fibre ce provin din nervul XI

139

Nevralgiile nervului laringeu superior

- Dureri la baza limbii, supraglotic, regiunea anterioar a gtului iradiaz n regiunea cervical, umr, obraz, unghiul mandibular, conductul auditiv extern - continue - exacerbate la deglutiia salivei - deglutiia bolului alimentar nu le modific punct dureros la palpare ligamentul tirohioidian anestezia acestuia dispare durerea
-

tulburri fonaie vocea se stinge accese tuse

- etiologie afeciuni locale, laringiene

leziunea fibrelor vegetative X fenomene cardiovasculare sincop :

- cardioinhibitorie - tensiodepresiv - hipersensibilitatea sinusului carotidian boala Roskam
140

XI. NERVUL SPINAL (ACCESOR)

- nerv exclusiv motor 2 nuclei n bulb i n mduva cervical - nucleul bulbar - etajul inferior al nucleului ambiguu unii autori nu fac separaie
ntre nervii X i XI nervul vagospinal - ies cteva mnuchiuri de fibre n anul colateral posterior al bulbului, dedesubtul fibrelor vagale

- nucleul medular cornul cenuiu anterior din segmentul medular C1 C5

- fibrele radiculare prsesc mduva, inflecteaz n sus gaura vertebral craniu se unesc cu fibrele bulbare

- nervul spinal gaura rupt posterioar + IX + X + vena jugular - ramura intern fibre de provenien bulbar muchii laringelui (constrictorii corzilor vocale) mpreun cu fibrele motorii ale n. X, nervul laringeu inferior (recurent) - ramura extern fibre de provenien cervical muchiul sterno-cleido-mastoidian i trapez 141

Leziunea unilateral a nervului XI nerv recurent

- tulburri fonaie voce bitonal sau rguit - dei lezarea fibrelor X pentru musculatura respiratorie nu determin tulburri
de respiraie, laringoscopia post. paralizia unei corzi vocale

- apare n carcinoamele laringiene, faringiene, esofagiene, tiroidiene

- intervenii chirurgicale pe tiroid - tumori pulmonare cu invadarea mediastinului - anevrisme aortice - limfogranulomatoz malign - sarcoamele gtului - mononeuropatii toxiinfecioase

leziunea bilateral a nervului recurent rar tulburri respiratorii foarte grave + afonie

142

Leziunea ramurei externe a nervului XI paralizia muchiului trapez i

sterno-cleido-mastoidian

- paralizia trapezului - umr czut, omoplat deplasat n jos i nafar - muchiul hipoton, hipotrofic, conturul ters - ridicarea umrului limitat - ridicarea lateral a braului deasupra orizontalei dificil - umr n epolet

- paralizia sterno-cleido-mastoidianului - modificri de static i dinamic cefalic - muchi hipoton, atrofic, fasciculaii tendonul nu se profileaz la rotaie - capul uor rotat spre partea bolnav, nclinat spre partea sntoas - torticolis
143

XII. NERVUL HIPOGLOS

- nerv motor
- nucleul n bulb, sub planeul ventriculului III imediat nafara liniei mediane -proemin- neuron motor periferic - ies 10-12 manunchiuri de fibre - anul preolivar - nafara piramidei bulbare
nervul iese din craniu prin gaura condilian

- inerveaz toi muchi limbii

144

leziunile unilaterale

- paralizia hemilimbii omolaterale - n cavitatea bucal limba deviat spre partea sntoas - la protuzia limbii - deviere clar spre partea paralizat - prin aciunea genioglosului de partea sntoas - micrile de lateralitate i verticalitate ale limbii - deficitare
- atrofia hemilimbii paralizate lezarea unitii motorii - troficitatea musculaturii linguale dependent de nervul trigemen ; suprafaa nu se modific: - trebuind s mbrace un volum muscular micorat se mototolete - hemilimba paralizat are mucoasa zbrcit - fasciculaii pe hemilimba paralizat proces pericarionar subacut sau cronic degenerativ - afeciunile ischemice ale arterelor bulbare paramediane sindrom altern interolivar Reynold Revillod Dejerine - paralizia cu atrofie a hemilimbii omolateral - hemiplegie de partea opus - hemianestezie contralateral disociat tabetic
145

leziunile bilaterale - atrofia global a limbii paralizate imobil, protruzia foarte limitat, suprafaa mucoasei ncreit - fasciculaii difuze - perturbri importante ale funciilor de - masticaie - deglutiie - articulare a cuvintelor - apare n SLA stadii avansate - siringobulbie - polioencefalite de tip inferior, cu paralizie labio-gloso-laringee - suferine bulbare vasculare, infecioase, degenerative - tumori de fos posterioar - fracturi ale bazei craniului n zona marii guri occipitale - examen EMG - la inseria electrodului activitate spontan poteniale lente de denervare, fibrilaii - la protuzia limbii - traseu EMG srcit - numeroase poteniale polifazice
146

SINDROAME PRIN ATINGERE ASOCIAT A NERVILOR BULBARI

- leziuni bulbare cu sediul retroolivar leziunea nervilor X, XI, XII pe traiectul

extracerebral - sindromul Avellis - sindromul Schmidt - sindromul Jackson

147

1) Sindromul Avellis
- paralizia unui hemivl + coarda vocal homolateral - voce nazonat, bitonal, asimetria corzilor vocale laringoscopie - refluarea lichidelor pe nas - asimetria vlului - semnul perdelei - abolirea reflexului velopalatin - lezarea nucleului ambigu - etajul inferior i mijlociu etiologie infecioas - nervul X + XI bulbar

148

2) Sindromul Schmidt
asemntor Avellis + paralizia de sterno-cleido-mastoidian i trapez - lezarea 2/3 inferioare a nucleului ambigu + nucleul medular XI

3) Sindromul Jackson
sindrom Schmidt + paralizia i atrofia hemilimbii omolaterale - lezarea 2/3 inferioar a nucleului ambigu + nucleul medular XI + nucleul XII - tulburri de masticaie, deglutiie, articularea cuvintelor

149

leziuni bulbare laterale sindromul Wallenberg

- leziuni vasculare ischemice n teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare - nucleul senzitiv V + corpul restiform + traiectul intrabulbar X, XI, nucleii vestibulari + cile simpatice pupilo-dilatatoare hipotalamo-medulare + fasciculul heterogen (fibre spinotalamice laterale, spinocerebeloase ncruciate i rubrospinale)

- anestezie global a feei omolaterale - hemianestezie contralateral, disociat siringomielic - omolateral hemisindrom cerebelos - sindrom vestibular - sindrom Claude-Bernard-Horner - sindrom Avellis - forme clinice variante ale sindromului Wallenberg
- sindromul Cestan Chenais - sindromul Babinski Nageotte - sindromul Gelle - sindromul Bonnier

150

Paralizia bulbar progresiv PBP (polioencefalit de tip infecios, paralizie labio-gloso-laringian, boal de neuron motor periferic)
- aduli, brbai; insidios, dezvoltare progresiv i simetric - tulburri de deglutiie, fonaie, masticaie - abolirea reflexului velo-palatin i faringian - semnul bilateral al perdelei - hipotrofie bilateral a limbii, cu fasciculaii abundente - hipotrofia muchilor masticatori cu fasciculaii, muchii maseteri i temporali - parez facial bilateral

- leziuni pericarionale ale nucleului ambiguu, nucleul hipoglos, nucleul

masticator, nucleul facial vestibulari i oculomotori - leziuni exclusiv nucleare polioencefalit cronic cu localizare inferioar n trunchiul cerebral sau form bulbar (boala Kugelberg Welander) - leziuni nucleare abiotrofice + leziuni piramidale i/sau extrapiramidale form bulbar de SLA - dac apar i tulburri mentale SLA tip Guam
151

Sindromul pseudobulbar
- lezarea bilateral a fasciculului geniculat n trunchiul cerebral sau emisferic simptomatologie foarte asemntoare cu sindromul bulbar tulburri de alimentaie i vorbire

- palatul moale czut pe baza limbii - reflexele velopalatin i faringian normale sau exagerate - NU - atrofii limb, musculatur masticatorie, fasciculaii - semne piramidale bilaterale ntotdeauna mai mult sau mai puin accentuate - sindrom extrapiramidal hiperton hipokinetic mai mult sau mai puin exprimat - semnele Toulouse i Marinescu-Radovici - manifestrile mimicii automate crize rs/plns spasmodic - mers cu pai mici fenomen nclzire - persoane vrstnice, cu semne de deficit intelectual
- etiologie vascular atero-arteriosclerotic - examinarea EMG NU leziune neurogen traseu interferenial bogat n biopoteniale - traneaz diagnosticul cu sindromul 152 bulbar PBP

Polineuropatii de nervi cranieni prin afectare extracerebral Sindromul Vernet de gaur rupt posterioar - lezarea nervilor IX, X, XI la nivelul gurii rupte posterioare
- tumori primitive sau metastatice - adenopatii neoplazice sau reticulare - tumor de unghi ponto-cerebelos, cu expansiune inferioar - traumatisme - inflamaii

- paralizia unui hemivl

- constrictorii faringieni - corzi vocale omolaterale - sterno-cleido-mastoidian i trapez

- hemianestezia faringe + laringe + 1/3 posterioar a limbii + aguezie pentru amar - asemntor sindromului bulbar Schmidt + semnele lezrii nervului IX

153

Sindromul Collet Sicard, de rspntie condilo-rupt posterioar - procese patologice prin leziuni ale gurii rupte posterioare + gaura condilian - nervii IX, X, XI, XII hemiparalizia cu hemiatrofia limbii, zbrcirea mucoasei cu fasciculaii - asemntor sindromului bulbar Jackson Sindromul Villaret, de spaiu retroparotidian
- este rar, leziuni extracraniene napoia apofizei stiloide, lateral de faringe n spaiul retrostilian - leziuni traumatice - leziuni tumorale - leziuni inflamatorii

- lezarea nervilor IX, X, XI, XII + lezarea lanului simpatic sindrom Claude Bernard-Horner Sindromul Tapia - paralizia hemilimbii + coarda vocal omolateral + sterno-cleido-mastoidian i trapez lezarea nervilor X, XI, XII, cu respectarea vlului palatin
- leziuni traumatice n spatele unghiului mandibular boala toreadorilor
154

Sindromul Garcin de hemibaz de craniu

-

polineuropatie toi nervii cranieni dintr-o baz craniu uneori civa sunt respectai simptomatologie complex - pe o hemifa - nevralgii combinate (trigeminale + glosofaringiene + geniculate) - paralizii oculomotorii, faciale - atrofii ale musculaturii masticatorii i linguale - tulburri de deglutiie i fonaie

- factori vasculari - hematoame, anevrisme carotidiene - factori traumatici - factori parazitari - cisticercoz - factori tumorali - tumori infiltrative ale bazei craniului mai ales dezvoltate din forme locale fibro-osteo-sarcoame - invadeaz baza craniului prin guri existente tumori faringiene, fose nazale, sinusuri
155

Sindromul Miller Fisher

- polineuropatie infecioas de nervi cranieni: interesri ale nervilor cranieni n cadrul poliradiculonevritelor acute primare tip Guillain-Barre cu disociaie albumino-citologic - intereseaz mai ales nervii faciali, bulbari, oculomotori interesarea rdcinii spinale minim doar ROT diminuate - diminuarea excitabilitii i conductibilitii neuromusculare
- instalarea clinic rapid - paralizii a mai multor nervi cranieni - febr - disociaie cito-albuminic (limfocite ) n LCR sau albumino-citologic sau fr, cretere mare a IgG - recuperare n curs de cteva sptmni

156