INTOXICACIONES I.

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES Las intoxicaciones corresponden aproximadamente al 2% de todas las urgencias mdicas, con un incremento lento pero progresivo. Afectan fundamentalmente a pacientes jvenes sin predominancia por sexo. Los frmacos son la primera causa, seguidos de cerca por el alcohol, y los productos de uso domstico, las drogas de abuso ilegales y una miscelnea compuesta por productos de uso agrcola, industrial, ingesta de setas, plantas y envenenamientos por animales. La motivacin ms frecuente es la ingesta voluntaria y el pronstico en general suele ser bueno, pero no hay que olvidar que existe un potencial riesgo de muerte. En la aproximacin diagnstica deben seguirse los siguientes puntos:1) Valoracin clnica. 2) Tratamiento inicial y estabilizacin de las funciones vitales 3) Informacin del txico 4) Tratamiento especfico. 5) Aspectos legales.

1. Valoracin clnica.

o o

a) Funcin respiratoria: auscultacin, monitorizacin del paciente con pulsioximetra y realizacin de gasometra arterial basal. Debe valorarse el riesgo de aspiracin y comprobar el reflejo nauseoso. Es posible encontrar hipoventilacin por depresores del SNC, cianosis que no revierte con oxgeno por hipoxia celular con pO 2 y sat O2 normales en intoxicacin por metahemoglobinizantes o por CO, tos o broncoespasmo por inhalacin de gases irritantes, edema pulmonar no cardiognico por opiceos o salicilatos, hiperventilacin por acidosis metablica o cuadro simpaticomimtico. Se realizar Rx de trax en caso de inhalacin de gases txicos, ingesta de disolventes o productos lipoideos (buscando neumonitis), si sospecha de edema pulmonar no cardiognico o para descartar neumonas aspirativas en pacientes comatosos. b) Funcin circulatoria: control de constantes y presin venosa yugular, electrocardiograma. Puede haber hipotensin y bradicardia por cuadro anticolinrgico o depresores del SNC, hipertensin y taquicardia por simpticomimticos, arritmias, bloqueos o ensancha-miento del QRS (tpico de antidepresivos tricclicos). c) Funcin neurolgica: valorar el nivel de conciencia. Si Glasgow <8 el paciente tiene criterios de intubacin urgente por lo que est indicada la valoracin por Cuidados Intensivos. En un paciente con bajo nivel de conciencia y sospecha de intoxicacin, se debe:

I) Descartar causas de coma metablico (hipoglucemia o hiperglucemia). Hacer glucemia capilar. II) Descartar focalidad neurolgica (obligara a TC craneal urgente) y causas de coma neurolgico (hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis, hematoma subdural, coma postcrtico). III) Vigilar la aparicin de crisis epilpticas.

IV) Valorar la necesidad de contencin mecnica en casos de alteraciones del comporta-miento. d) Sintomatologa digestiva: nuseas, vmitos y/o diarrea son inespecficos pero tpicos de intoxicacin por colchicina y por setas. Hematemesis: en ingesta de custicos, anticoagulantes, sales de hierro o AINEs. Dolor y/o ulceraciones: tpicos de causticaciones. Se realizar Rx simple de abdomen para identificar txicos o frmacos radioopacos (amitriptilina, litio, Bi, As, Hg, Pb, K, I, Fe) y para descartar perforacin abdominal por custicos, leo paraltico por anticolinrgicos, localizacin de las drogas en los body packers o e) Signos y sntomas especficos: picaduras o mordeduras de animales; quemaduras cutneas por txicos, nistagmo lateral o rotatorio: tpico de la intoxicacin por fenitona; visin borrosa: por parlisis de la acomodacin, tpica de la intoxicacin por anticolinrgicos; sangre venosa muy oscura: tpica de la metahemoglobinemia. o f) Pruebas de laboratorio: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra y sistemtico de orina. En caso de sospecha de ingesta de determinados txicos, se completar el estudio con enzimas cardacas y CK. Adems se pueden determinar los niveles sanguneos de algunos agentes (carboxihemoglobina, digoxina, fenitona, litio, paracetamol, teofilina) o puede ser til la determinacin de un panel general de txicos en orina, que en nuestro hospital detecta la presencia de: anfetamina, cocana, cannabis, opiceos, metildioximetanfetamina, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, barbitricos, metanfetamina y metadona. Cuando los sntomas se agrupan en determinados sndromes, pueden orientar hacia el agente causal de la intoxicacin (ver tabla I). Independientemente de la etiologa del cuadro de intoxicacin, para establecer la grave-dad se puede utilizar la escala PSS (Poisoning Severity Score), que valora sntomas, signos y parmetros analticos (tabla II).

2. Tratamiento inicial. Soporte de las funciones vitales. Deben adoptarse por orden de prioridad las siguientes medidas: o a) Asegurar la permeabilidad de la va area: extraer prtesis dentales y cuerpos extraos, tener un tubo de Guedel cerca del paciente para utilizarlo si es necesario, intubacin si precisa. o b) Mantener la funcin ventilatoria: si hay hipoventilacin debe administrarse naloxona y flumazenilo como prueba teraputica. En caso de intoxicacin conocida por opiceos la dosis ser de 0,4 mg iv (1 ampolla) de naloxona ( Naloxone) seguida de 1 o 2 mg si no hay respuesta cada 3-5 minutos hasta revertir la bradipnea o el paro respiratorio (no sobrepasar la dosis total de 10 mg). El flumazenilo (Anexate ) se administra a dosis de 0,5 mg iv (1 ampolla) a pasar en 30 segundos, cada 2 o 3 minutos hasta una dosis mxima de 2-3 mg. o c) Soporte hemodinmico: correccin de la hipoxia, fluidoterapia con control de la presin venosa central, bicarbonato sdico si la hipotensin es por antidepresivos, gluconato clcico en intoxicacin por calcio antagonistas, atropina, marcapasos y/o anticuerpos antidigoxina en el bloqueo por sobredosis de digoxina. Si persiste la hipotensin, considerar drogas vasoactivas. Las arritmias slo deben tratarse con lidocana si producen inestabilidad hemodinmica. o d) Nivel de conciencia y estado convulsivo: ante la sospecha de un coma txico se ha propuesto la administracin del coma cocktail: 100 cc de glucosa al 50%, 100 mg de tiamina iv oim y naloxona (sta ltima slo si sospecha de opiceos sin presencia de cocana u otros simpticomimticos). El uso emprico de flumazenilo es controvertido porque puede desencadenar convulsiones en caso de ingesta concomitante de proconvulsivantes. El estado convulsivo debe tratarse por el riesgo de broncoaspiracin, hipertermia, rabdomiolisis y secuelas neurolgicas. Se har con diazepam (10-20 mg iv) y en caso de recurrencia puede iniciarse perfusin de fenitona (ver captulo 82). 3. Informacin del txico. Es importante intentar averiguar el txico causal, cantidad, hora de exposicin, va de entrada, presencia de vmitos o medidas teraputicas previas, mediacin habitual, antecedentes psiquitricos, y tentativas de suicidio previas. Debe tambin investigarse el entorno en busca de res-tos del txico, blisters vacos, jeringuillas y personas con clnica similar. Una vez conocido el presunto txico responsable se puede solicitar informacin al Instituto Nacional de Toxicologa (telfono de informacin general 91 562 04 20o de informacin slo para mdicos 91 4112676). 4. Tratamiento especfico. o 4.1. Disminuir la absorcin del txico: lavado con agua o suero salino fisiolgico en caso de exposicin oftlmica, despojarse de la ropa y lavar la piel con agua a presin y jabn en caso de exposicin cutnea. Se proceder a descontaminacin digestiva en caso de ingesta oral mediante las siguientes opciones: a) Vaciado gstrico mediante emticos: Indicado en nios, en el medio extrahospitalario o en pacientes que se niegan al lavado gstrico. El jarabe de ipecacuana es de eleccin. Indicaciones: pacientes conscientes con ingesta del txico en las 2 horas previas (puede alargarse a 3-6 h en caso de retardo de vaciado gstrico). No est comercializado por lo que se obtiene de farmacia a travs de una frmula magistral. Contraindicaciones: nios menores de 6 meses, pacientes con bajo nivel de conciencia o riesgo de convulsiones, ingesta de custicos, disolventes o hidrocarburos, coingesta de objetos cortantes, estado de shock, ditesis hemorrgica, intoxicaciones en las que se vaya a administrar un antdoto eficaz, pacientes debilitados, ancianos o embarazadas para los que la emesis pueda suponer un riesgo. La dosis es de 30 ml en 200 cc de agua, pudiendo repetirse a los 30 minutos si no se ha producido el vmito. La apomorfina (0,1 mg/kg sc) es una alternativa en pacientes que se niegan a tomar la ipecacuana y tambin en caso de ingesta reciente (<1 hora) de txico de alta letalidad que precise un rescate digestivo rpido (por ejemplo paraquat), ya que acta en 3-6 minutos, a diferencia de la ipecacuana que tarda unos 25 minutos. Puede producir depresin respiratoria que cede con naloxona. b) Lavado gstrico: mismas indicaciones que los emticos. En general slo debe usarse en una fase muy precoz (primera hora post ingesta), salvo que el txico ingerido enlentezca el vaciado gstrico. Puede realizarse en pacientes en coma previa intubacin o en pacientes con riesgo de convulsiones previo tratamiento. Debe usarse una sonda multiperforada de 12-13 mm, y se introduce de forma orogstrica, se aspira primero, y luego se lava con suero salino (250 cc) en cada lavado parcial y se aspira hasta que el retorno salga limpio. c) Carbn activado: es un adsorbente prcticamente universal, eficaz, inocuo y econmico. Hay pocos txicos que no adsorba, bsicamente los alcoholes, derivados del petrleo, algunos pesticidas, sales de hierro y litio. La dosis es de 50 g disueltos en 200-250 cc de agua. Debe administrarse simultneamente un catrtico (30 g de sulfato sdico o magnsico, o manitol) para evitar la des adsorcin y el estreimiento. Sus indicaciones son las mismas que el lavado gstrico. Slo est contraindicado en txicos no adsorbibles. Adems puede utilizarse hasta 10-12 h post ingesta, pues acelera la excrecin de algunos txicos, al adsorber los metabolitos activos que retornan al tubo digestivo por excrecin biliar (carbamacepina, digoxina, amatoxinas, fenobarbital y teofilina). Para ello se pautarn 20 g de carbn cada 2-4 horas, hasta alcanzar 10 dosis, siempre acompaado de catrticos.

d) Dilucin en caso de ingesta custica: se debe evitar siempre la neutralizacin de un cido con una base y viceversa, ya que puede producir una lesin exotrmica que dae an ms la mucosa. La dilucin con agua o leche suele ser poco eficaz, si no es en los primeros minutos tras la ingesta de la sustancia. En ingestas custicas de un lcali se puede intentar diluir el custico con la toma inmediata de 150 cc de agua helada. e) Lavado intestinal con polietilenglicol (solucin evacuante Bohm ). Se trata de una solucin salina isotnica, no absorbible ni digerible, y que produce un rpido lavado colnico sin prdidas de fluidos ni electrlitos. La indicacin queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no adsorbibles por el carbn activado como las sales de hierro y ltio, frmacos de libe-racin retardada con cubierta entrica como teofilina, antiarrtmicos, productos muy txicos como arsnico o paraquat, etc, (que conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor rapidez posible por su toxicidad potencial) y la ingesta de productos txicos en envases hermticos (body-packers de herona o cocana, pilas, etc). La dosis es de 20 g disueltos en 250 ml de agua, por va oral o SNG cada 15 minutos, hasta un total de 2-3 litros, administrados durante 3 horas. Contraindicaciones: bajo nivel de conciencia por riesgo de broncoaspiracin, ingesta de custicos, obstruccin intestinal, hemorragia o perforacin digestiva, leo paraltico, megacolon txico, shock, etc. f) Eliminacin endoscpica o quirrgica: indicado en caso de conglomerados de pastillas, cuerpos extraos o metales pesados. En caso de paquetes de droga que se rompen, se requiere ciruga urgente. g) Antdotos (ver tabla III). 4.2. Excrecin del txico:

a) Depuracin renal: se puede emplear en txicos que se eliminen por orina y que estn parcialmente ionizados en solucin. No aplicar en pacientes con insuficiencia renal o riesgo de edema agudo de pulmn. Tras estabilizacin hemodinmica inicial, deben instaurarse las siguientes medidas durante las siguientes 4 horas, segn el txico: Diuresis forzada neutra: indicada en intoxicaciones por litio, quinidina, anfetaminas,bromo, talio, Amanita Phalloides y paraquat: administracin de 500 ml de SG 5% con 10 mEqde ClK + 1.000 ml de SS 0,9% con 20 mEq de ClK + 500 ml de manitol al 10%. Diuresis forzada alcalina: pretende alcanzar un pH urinario de 7,5-9 para eliminar cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexate):administracin de 500 ml de SG 5% con 10 mEqde ClK + 500 ml de SS 0,9% con 10 mEq de ClK + 500 ml de bicarbonato 1/6M + 500 ml de manitol al 10% con 10 mEq de ClK. Si no se consigue el pH urinario deseado, administrar dosis suplementarias de bicarbonato 1M (20-30 mEq). Si el balance hdrico resulta positivo, aadir furosemida 20-40 mg iv. Diuresis forzada cida: no se recomienda. b) Depuracin extrarrenal: indicada en intoxicaciones graves con ausencia de respuesta a medidas convencionales de soporte o si el paciente desarrolla insuficiencia renal. Hemodilisis: indicada en intoxicaciones por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo y paraquat.

Plasmafresis: puede ser til en intoxicacin por digoxina y hormonas tiroideas. Exanguinotransfusin: indicado en intoxicaciones por metahemoglobinizantes con concentracin de metahemoglobina superior al 40% y en hemlisis txicas (plomo, arsenamina, hidrocarburos aromticos).

5. Aspectos legales: o a) Cuando un paciente ingresa cadver o fallece en urgencias y se sospecha o se conoce con certeza que una intoxicacin es la causa de la muerte hay obligacin de comunicarlo al Juzgado de Guardia para proceder a la autopsia mdico-legal. Este hecho se debe producir con independencia del tiempo transcurrido entre el ingreso y la muerte del paciente, ya que no se puede firmar nunca un certificado de defuncin en el que la causa fundamental de la muerte sea una intoxicacin. o b) Si un paciente es atendido en un servicio de urgencias habiendo sido intoxicado por una tercera persona, existe tambin obligacin de comunicarlo al Juzgado de Guardia mediante el parte de lesiones correspondiente. La obligacin legal de dar parte viene recogida en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, dado que nuestro ordenamiento jurdico considera la intoxicacin como lesin. o c) En las intoxicaciones con intencin autoltica previo al alta debe realizarse una valoracin psiquitrica del paciente para evaluar el riesgo de suicidio y valorar necesidad de ingreso en Psiquiatra. Tambin se puede dar el caso de pacientes intoxicados que rehsen el tratamiento aconsejado. En estos casos, se debe evaluar el grado de afectacin de las funciones superiores del enfermo, siendo muy conveniente la interconsulta con psiquiatra, si es posible. Si se considera que el paciente est capacitado para tomar decisiones, debe respetarse su criterio. Si no es as, debe recabarse el consentimiento de los familiares y, sino es posible, actuar segn el criterio que el facultativo considere adecuado. o d) Aunque en nuestro centro no se realiza de urgencia, nuestra legislacin prev que tras una prueba positiva con un etilmetro o cuando el individuo conduzca aparentemente bajo los efectos de un txico, se puede someter a la extraccin de una muestra de sangre para su posterior estudio. Debe hacerse constar en el informe que el examinado se somete voluntariamente a la extraccin y obtener dicho consentimiento por escrito (si el paciente se negara, el facultativo no est obligado a hacer la extraccin a no ser que sea ordenada por la autoridad judicial).

II. INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS 1. Analgsicos. o 1.1. Paracetamol (acetaminofn).

a) Clnica:

Perodo ltimo o curativo (5-7 das hasta 2 semanas): si se supera la insuficiencia heptica aguda, la reversibilidad es total, regenerndose por completo todo el tejido heptico. El paracetamol a dosis teraputicas no causa mayor hepatotoxicidad en alcohlicos crnicos, pero la intoxicacin aguda s que produce mayor toxicidad heptica en estos pacientes. La ingesta alcohlica simultnea disminuye la capacidad txica heptica del paracetamol. b) Diagnstico: el anlisis de la concentracin srica de paracetamol no slo sirve como diagnstico sino que adems, si se realiza entre las 4 y 24 horas post ingesta, evala el riesgo de hepatotoxicidad indicando si debe administrarse o no antdoto especfico. Antes de las 4 horas carece de valor pronstico, ya que la absorcin no es completa. Transcurridas las 24 horas ya se habr metabolizado. Debe solicitarse perfil heptico en la evaluacin inicial para disponer de resultados basales. Se debe monitorizar el perfil heptico, glucemia, coagulacin y gasometra venosa para valorar la gravedad de la hepatotoxicidad. c) Tratamiento: descontaminacin digestiva con carbn activado preferentemente en las 4 primeras horas post ingesta, ya que adsorbe muy bien al paracetamol. El antdoto especfico es la N-acetilcistena (NAC). Su eficacia es mxima si se administra dentro de las primeras 8 horas pero puede ser til hasta las 36 horas. Se administra nicamente cuando los niveles sricos superan las cifras de seguridad del nomograma. Se cre el nomograma 150 (ver tabla VI), ms conservador que el de Rumack y Mattehew, pues se han visto casos de hepatotoxicidad con cifras sricas de paracetamol por debajo de la lnea 200.

Periodo inicial (0-24 h): generalmente asintomtico o con nuseas, vmitos, epigastralgia, malestar, palidez y diaforesis. Transaminasas normales. Slo una parte de los pacientes pasan al periodo intermedio. Periodo intermedio (24-72 h): el paciente puede seguir asintomtico o desarrollar dolor en hipocondrio derecho. Elevacin de transaminasas que alcanza su nivel mximo a los 3-4 das. Pueden alterarse tambin la coagulacin y los niveles de bilirrubina. Este estadio expresa el grado de lesin heptica, pudiendo evolucionar hacia la normalidad en pocos das o entraren la fase siguiente de fallo heptico. Pueden afectarse rin, miocardio, pncreas, sistema vascular (hipotensin, shock) y hematolgico (citopenias). Perodo tercero (72 h-5 das): es el perodo de mxima hepatotoxicidad pudiendo evolucionar a fallo heptico agudo.

Existen dos pautas de administracin de la NAC, la va oral y la parenteral (ver tabla VII). Algunos autores abogan por la va oral, reservando la va intravenosa slo para caso de intolerancia digestiva o fallo heptico fulminante por la posibilidad de reacciones anafilactoides a la infusin. Otros abogan por la va intravenosa, por la posible interaccin de la pauta oral con el carbn activado y la prctica desaparicin de efectos adversos graves al administrar la dosis inicial en 1 hora en vez de en los 15 minutos que se recomendaban. Otras medidas incluyen la hemodilisis si persiste insuficiencia renal mayor de 48 horas. En caso de coagulopata y/o encefalopata solicitar valoracin por UCI y equipo de trasplante heptico.

1.2. Salicilatos (AAS o Aspirina). Intoxicacin leve: ingesta <150 mg/kg en dosis nica. Intoxicacin moderada: ingesta 150-300 mg/kg en dosis nica. Intoxicacin grave: >300 mg/kg en dosis nica. Intoxicacin potencialmente letal: >500 mg/kg en dosis nica.

a) Clnica: alteraciones neurosensoriales, hiperventilacin por estmulo del centro respiratorio con alcalosis respiratoria, y vmitos de origen central, Tambin producen inhibicin del ciclo de Krebs por lo que en intoxicaciones ms graves conducen a acidosis metablica. Las manifestaciones clnicas ms precoces son nauseas y vmitos, calor, vasodilatacin e hipersudoracin, tinnitus (acfenos) e hipoacusia (estos dos ltimos bastante especficos). A medida que aumenta la concentracin aparecen sntomas neurolgicos (cefalea, vrtigo, hiperventilacin y febrcula),en casos ms graves agitacin, confusin, alucinaciones, hiperreflexia y convulsiones, a los que puede seguir una fase de letargia-coma. De forma excepcional puede presentarse edema agudo de pulmn no cardiognico e insuficiencia renal (por deshidratacin, rabdomiolisis o tubulopata). b) Diagnstico: deben solicitarse niveles plasmticos de salicilatos dentro de las primeras 6 horas tras la ingesta, para valorar el riesgo de toxicidad (ver figura 2). Si son bajos y el paciente est poco sintomtico, se pueden repetir en unas horas y dar el alta. Si son > 65 mg/dl, el paciente debe ser valorado por UCI. En caso de acidosis desciende la salicilemia pero aumenta su distribucin tisular y por tanto su toxicidad. Debe hacerse diagnstico diferencial con la sepsis y la cetoacidosis diabtica. c) Tratamiento: descontaminacin digestiva con carbn activado. Aumento de la excrecin mediante alcalinizacin de la orina para alcanzar un pH urinario de 7,5-8 en intoxicaciones moderadas-graves (salicilemia >50 mg/dl) mediante la administracin de: si pH srico <7,20 bolo de 1mEq/kg de bicarbonato sdico 1M.

Posteriormente perfusin de 100 ml de bicarbonato sdico 1M en perfusin continua en 4 horas. Simultneamente por otra va 500 ml de glucosado al 5% + 20 mEq de Clk en 4 horas. Repetir este ciclo las veces necesarias aadiendo bolus horarios de 10-20 mEq de bicarbonato 1M si pH urinario <7,5. Suspender alcalinizacin si pH arterial >7,5. La alcalinizacin debe evitarse si existen signos de edema pulmonar o cerebral y se suspender cuando la salicilemia baje de 35-40 mg/dl. Otras medidas: la hemodilisis debe considerarse en casos de insuficiencia renal o cardaca grave, alteraciones electrolticas, acidosis o toxicidad sobre el SNC refractarias al tratamiento, salicilemia >100 mg/dl en formas agudas o 60 mg/dl en formas crnicas. Si deterioro neurolgico brusco o convulsiones, administrar 50 ml de glucosa hipertnica (al 33 o 50%) aunque la glucemia sea normal, ya que puede existir hipoglucorraquia. Si coagulopata puede administrarse vitamina K y en caso de sangrado plasma fresco congelado.

1. 3. Antiinflamatorios no esteroideos.

a) Clnica: gastrointestinales (vmitos, diarrea, sangrado), hematolgicas (discrasias y hemorragia), renales (retencin hidrosalina, insuficiencia renal, nefritis intersticial aguda o necrosis papilar), cardacas (descompensacin de insuficiencia cardaca congestiva), neurolgicas (mareo, visin borrosa, somnolencia), obsttricas (retraso del parto y riesgo de hemorragia) e hipersensibilidad (exacerbacin aguda en pacientes con triada ASA). b) Tratamiento: Medidas generales.

2. Anticonvulsivantes. o 2.1. cido valproico. a) Rango teraputico: 50-100 microg/ml. No son infrecuentes efectos txicos a dosis teraputicas de en torno a 1.800 mg. En situacin de sobredosificacin a menudo se producen picos tardos en plasma (hasta 18 horas post ingesta), por lo que debe mantenerse al paciente en observacin y seriar los niveles plasmticos. b) Clnica: predomina la depresin del SNC, con posibilidad de coma que requiera intubacin y ventilacin mecnica. El coma persiste a los das de haber normalizado los niveles plasmticos por los metabolitos del cido valproico. Puede producir edema cerebral a las 48-72 horas post ingesta. Produce inestabilidad hemodinmica con hipotensin. A nivel digestivo, pancreatitis y episodios idiosincrticos de hepatitis rpidamente progresiva con hallazgos histolgicos similares al sndrome de Reye. Puede producir hiponatremia, acidosis metablica con anin gap elevado, hipocalcemia, trombopenia (lo ms frecuente) leucopenia y anemia. c) Tratamiento: Descontaminacin digestiva con lavado gstrico y carbn activado por posibilidad de presentaciones de liberacin retardada y circulacin enteroheptica. La hemodilisis de alto flujo puede ser til en caso de niveles plasmticos >300 microg/ml. La naloxona a dosis de 0,01 mg/kg en caso de depresin respiratoria tiene cierto efecto, pues el valproico aumenta las concentraciones de GABA. La L-carnitina (a dosis de 150-500 mg/kg/da, mximo 3 g/da) se recomienda por sus efectos antiedema cerebral secundario a la hiperamonemia. 2.2. Carbamazepina. a) Rango teraputico: 4-10 microg/ml. Inhibidores enzimticos como eritromicina, isoniacida, antagonistas del calcio, cimetidina y ketoconazol pueden generar toxicidad a dosis teraputicas. Entre consumidores crnicos, al inducir la CBZ su propio metabolismo, se consideran situaciones de riesgo vital a partir de la ingestin de 140 mg/kg, mientras que en pacientes que lo ingieren por primera vez bastan ingestas de 20 mg/kg. b) Clnica: en intoxicaciones leves somnolencia, midriasis, nistagmus, ataxia, movimientos coreoatetsicos y disartria. En intoxicaciones moderadas depresin del nivel de conciencia, prolongacin del PR, QRS y QT y en intoxicaciones graves coma, convulsiones, hipotensin y arritmias (prdida de la onda P, extrasstoles ventriculares y bloqueos auriculoventriculares).Tambin son frecuentes sntomas digestivos, leo paraltico y retencin urinaria por potente efecto anticolinrgico e hiponatremia por sndrome de secrecin inadecuada de ADH. c) Tratamiento: descontaminacin digestiva con carbn activado. Se recomiendan mltiples dosis y determinacin seriada de niveles por enlentecimiento del trnsito y posibilidad de absorcin tarda desde el tubo digestivo. No son tiles las tcnicas de diuresis forzada ni la hemodilisis. 2.3. Fenobarbital. Rango teraputico 15-25 mg/l. A dosis txicas (niveles plasmticos >50 mg/l) produce coma, depresin respiratoria, fallo hemodinmico, trastornos cutneos e hipotermia. Sus efectos se potencian con el alcohol. No daa el SNC por lo que existe un potencial de total recuperacin con adecuada terapia de soporte. Es til el lavado gstrico y si no hay leo paraltico la administracin de carbn activado + catrtico. Tambin son tiles la diuresis forzada con alcalinizacin de la orina y la hemodilisis. 2.4. Fenitona. Por va oral su toxicidad es sobre el SNC. La toxicidad cardiovascular (hipotensin y arritmias) se observan nicamente tras la administracin intravenosa (ver tabla IX).Trata-miento: descontaminacin digestiva con carbn activado. Se recomiendan mltiples dosis por la circulacin enteroheptica de la fenitona (1 g/kg cada 24 horas). No son tiles las tcnicas de diuresis forzada ni la hemodilisis.

3. Psicofrmacos. o 3.1. Benzodiacepinas:

a) Clnica: disminucin del nivel de conciencia, hiporreflexia e hipotona, ataxia, disartria y nistagmus. Ocasionalmente puede haber excitacin paradjica. En casos graves, depresin respiratoria con broncoaspiracin e inestabilidad hemodinmica. b) Diagnstico: disponible su deteccin en orina, pero su cuantificacin no es relevante. Radiografa de trax si sospecha de broncoaspiracin. c) Tratamiento: descontaminacin intestinal con lavado gstrico temprano (<1 hora) y carbn activado. Monitorizacin mediante pulsioximetra, oxigenoterapia y vigilancia neurolgica. El antdoto especfico es el flumazenilo(Anexate ), indicado en caso de coma profundo y/o hipoventilacin, si es necesario un diagnstico diferencial y en coma no filiado. Se administra un bolo de 0,5 mg iv (1 ampolla) a pasar en 30 segundos, se espera un minuto y si no hay respuesta, se repite cada 2 o 3 minutos hasta una dosis mxima de 2-3 mg. Tiene una vida media corta por lo que puede haber recada en la depresin del nivel de conciencia. En este caso, se aconseja perfusin a dosis de 2 mg (4 ampollas) en 500 cc de suero glucosado al 5% cada 6 horas. Contraindicado en caso de convulsiones. Administrar con precaucin si ingesta concomitante de frmacos

proconvulsivantes. En pacientes asintomticos y en los que es posible la retirada de la perfusin de flumazenilo se mantendr la observacin durante 6 horas. o 3.2. Antidepresivos tricclicos (ADT). Los ADT actan bloqueando la recaptacin presinptica de neurotransmisores monoamina en el SNC (noradrenalina, serotonina y dopamina), pero adems tienen actividad anti-colinrgica, bloqueante alfaadrenrgica y efectos anlogos a la quinidina (antiarrtmico claseIA). a) Clnica: se presenta entre 1 y 6 h tras la ingesta, con aparicin de: Efectos sobre el SNC: agitacin, alucinaciones, depresin de conciencia, convulsiones, depresin respiratoria. Efectos cardiovasculares: hipotensin y arritmias, ensanchamiento del QRS, torsade de pointes, taquicardia supraventricular, alargamiento del QT y PR. Sndrome anticolinrgico: sequedad de mucosas, vasodilatacin, midriasis, leo paraltico, atona vesical y taquicardia. b) Diagnstico: se considera ingesta txica a aqulla superior a 20 mg/kg y grave a la superior a 40 mg/kg. Disponible en anlisis cualitativo en orina. El valor plasmtico es de utilidad limitada. Junto con la clnica, el ECG es el elemento de mayor valor pronstico (el ensanchamiento de QRS o la aparicin de onda R en aVR son predictores de convulsiones y arritmias). c) Tratamiento: descontaminacin intestinal con dosis repetidas de carbn activado cada 4 horas. Administracin de bicarbonato en los siguientes casos: hipotensin, convulsiones, arritmias ventriculares o supraventriculares, QRS >160 mseg o >120 mseg junto con FC >110lpm, onda R en aVR > 3mm. Se administrar en bolos para conseguir pH plasmtico de 7,55,ya que la acidosis aumenta la fraccin libre de antidepresivo en plasma. Si arritmias, adems del bicarbonato, usar lidocana y magnesio (contraindicados antiarrtmicos clase IA y IC y atropina en bradiarritmias). En caso de necesitar drogas vasoactivas, es de eleccin la noradrenalina. Si convulsiones, adems de bicarbonato, diazepam o fenobarbital. Debe considerarse valoracin por UCI en casos graves. d) Evolucin: se puede valorar el alta si pasadas 6 horas de observacin el paciente permanece asintomtico, sin alteraciones analticas y con QRS estrecho (<100 mseg). Si se ha precisado instaurar tratamiento para la intoxicacin el paciente debe permanecer en observacin12-24 horas tras la suspensin del mismo. o 3.3. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS). Producen hipertensin, taquicardia, agitacin y en casos graves sndrome serotoninrgico e hipertermia maligna. Est indicado el carbn activado en las 4 horas post ingesta, nitroprusiato, fentolamina o nifedipino sublingual en caso de hipertensin. Medidas fsicas, benzodiacepinas y dantroleno para la hipertermia. No usar neurolpticos si agitacin. o 3.4. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Son los antidepresivos ms seguros. Producen sntomas leves y sin riesgo vital: somnolencia, taquicardia, nuseas, vmitos y temblor. En casos ms graves cefalea, agitacin, arritmias y convulsiones. Pueden aparecer sntomas a partir de 500-600 mg. Tratamiento: el vaciado gstrico puede ser efectivo incluso en varias horas post ingesta. Benzodiacepinas si crisis. Los pacientes asintomticos se mantendrn al menos 6 horas en observacin. Si la ingesta es superior a 1,5 g, observacin durante 24 horas aunque el paciente est asintomtico. o 3.5. Neurolpticos. Clnica y tratamiento: sntomas neurolgicos (sedacin, depresin respiratoria y crisis, que se tratan con diacepam), sndrome anticolinrgico(si se precisan drogas vasoactivas, es de eleccin la noradrenalina), alteraciones electrocardiogrficas y arritmias (prolongacin del QT o del QRS se tratan con bicarbonato sdico; torsade de pointes con sulfato de magnesio: 1,5 giv y si hay respuesta perfusin de 3-20 mg/min; si bloqueos, considerar marcapasos. Evitar antiarrtmicos clase Ia, de eleccin lidocana), sndrome extrapiramidal: temblor y de forma idiosincrtica distonas, que se tratan con biperideno (Akinetn 5 mg im o iv lentamente, pudiendo repetir la dosis hasta llegar a 20 mg), posteriormente dejar una pauta oral durante 57 das para prevenir recurrencias. En caso de sndrome neurolptico maligno, se remite al lector al captulo 13 del Manual. o 3.6. Litio. Los niveles teraputicos (0,7-1,2 mEq/l) estn muy cerca de los niveles txicos (a partir de 1,5 mEq/l). a) Clnica: intoxicacin leve: letargia, debilidad, temblor fino distal, nuseas, vmitos y diarrea. Intoxicacin moderada: temblor grueso, ataxia, lenguaje lento, confusin, hiperreflexia, clonus y alteraciones electrocardiogrficas inespecficas (aplanamiento o inversin de la T, prolongacin del QT). Intoxicacin grave: convulsiones, coma, shock, fasciculaciones, arritmias (bloqueo AV) y muerte. Es ms grave la intoxicacin en consumidores crnicos, en los que puede precipitarse por deshidratacin, hiponatremia, insuficiencia renal, AINEs, IECAS, antipsicticos, ISRS y CBZ. b) Diagnstico: se considerar intoxicado todo paciente con sntomas y litemia >1,2mEq/l o cuando existan niveles >1,6mEq/l. Debe repetirse la litemia a las 6 horas. c) Tratamiento: el carbn activado no tiene indicacin. En preparados retard estara indicado el lavado intestinal total mediante catrtico o solucin Bohn hasta 12 horas post ingesta. Diuresis forzada hasta conseguir la euvolemia y normalizacin de la natremia. La hemodilisis es el tratamiento de eleccin en casos graves, definidos por: litemia >3,5 mEq/l; sntomas neurolgicos con litemia >2 mEq/l; insuficiencia renal; insuficiencia cardaca que impida la reposicin de volumen y sodio. No debe retrasarse para evitar las secuelas neurolgicas (ataxia, incoordinacin) 4. Antiarrtmicos. o 4.1. Calcio antagonistas. a) Clnica: hipotensin, shock, bradicardia, ritmos nodales rpidos, asistolia; disartria, letargia, convulsiones, parada respiratoria y coma; nuseas, vmitos, leo e isquemia intestinal; hiperglucemia y acidosis lctica. b) Tratamiento: descontaminacin con carbn activado hasta varias horas despus ya que producen leo paraltico. Si el paciente est asintomtico y con ECG normal puede ser dado de alta tras 6-8 horas de observacin. Si hipotensin y bradicardia: expandir la volemia con 1.0002.000 cc de SSF en 1 hora y tratamiento con Cloruro de calcio al 10%: 10 ml (0,1-0,2 ml/kg) iv o Gluconato de calcio al 10%: 10 ml (0,3-0,4 ml/kg) IV. Repetir cada 5-10 minutos si es necesario, o en perfusin. Si bradiarritmia grave, isoproterenol (Aleudrina5 amp de 0,2 mg en 250 cc de glucosado al 5%, iniciar a 10 ml/h) o considerar marcapasos transitorio. Si no hay respuesta a estos tratamientos: insulina regular, bolo de 0,1 ud/kg seguido de perfusin de 0,2-0,3 ud/kg/h asociado a suero glucosado al 5% para mantener la normoglucemia (efecto en 30-60 minutos) o glucagn iv (debe reconstituirse el preparado comercial en polvo [1 mg] para va im sustituyendo el diluyente comercial por suero salino para su administracin iv. Administrar 3 mg en 1 minuto y luego si es necesario 5 mg y perfusin continua a 5 mg/h). 4.2. Betabloqueantes.

a) Clnica: bradicardia, hipotensin y en grados ms graves shock cardiognico. Puede haber parada cardaca por disociacin electromecnica, bloqueo AV de tercer grado, asistolia, torsades de pointes. En el ECG pueden aparecer signos de intoxicacin entre 20 min y 3 horas tras la ingesta. El alargamiento del QRS > 0,12 sg o del QT son signos de gravedad. Tambin pueden producir somnolencia, agitacin, alucinaciones, convulsiones y coma; broncoconstriccin; acidosis lctica, hiperpotasemia por insuficiencia renal aguda, hipocalcemia e hipoglucemia. b) Tratamiento: descontaminacin digestiva antes de las 2 h post ingesta o en frmulas retard usando carbn activado. Perodo mnimo de observacin de 12 horas con control clnico y ECG. Si bradicardia aislada observacin o atropina 0,5 mg iv y repetir hasta un mximo de 3 mg, si QT largo o no respuesta a atropina: isoproterenol (Aleudrina 5 amp de 0,2 mg en 250 cc de glucosado al 5%, iniciar a 10 ml/h), si no hay respuesta, marcapasos transitorio. Si shock cardiognico, adrenalina. El antdoto especfico es el glucagn, que activa la membrana permitiendo la entrada de

calcio por un receptor diferente. Indicado en caso de hipotensin o bradicardia sintomtica. Debe reconstituirse el preparado comercial en polvo (1 mg) para va im sustituyendo el diluyente comercial por suero salino para su administracin iv. Administrar 3 mg en 1 minuto y luego si es necesario 5 mg y perfusin continua a 5 mg/h. No efectivo para casos de bloqueo AV ni para manifestaciones neurolgicas. Si broncoespasmo beta2agonistas,si convulsiones diazepam o fenitona. 4.3. Digoxina. Se pueden dar 2 situaciones distintas: sobredosificacin en pacientes en tratamiento crnico (cuya causa ms frecuente es la insuficiencia renal) y la ingesta aguda masiva, mucho ms rara. El rango teraputico es de 0,8-2,2 ng/ml. La dosis txica se estima en ingesta >0,05mg/kg, siendo txica la digoxinemia >2,5 ng/ml. a) Clnica: nuseas, vmitos, diarrea; bradiarritmias y taquiarritmias supraventriculares, incluyendo bloqueos AV, extrasstoles auriculares y ventriculares, bigeminismo o arritmias raras pero especficas como el ritmo acelerado de la unin AV. Tambin, sndrome confusional, delirios y alucinaciones (ms frecuente en ancianos), cefalea, debilidad muscular; visin amarillenta, alteracin en la percepcin de los colores, fotofobia, escotomas; hiperpotasemia. b) Tratamiento: en la mayor parte de los casos no se necesita tratamiento salvo correccin de la funcin renal, pH y niveles de potasio srico. Se puede hacer lavado gstrico y administrar una dosis de carbn activado precozmente. Para el tratamiento de las bradiarritmias, atropina o marcapasos transitorio. Evitar la cardioversin elctrica por el riesgo de desencadenar fibrilacin ventricular. En caso de intoxicacin aguda grave, valorar la utilizacin de anticuerpos antidigoxina (digitales-antdoto BM vial 80 mg). Indicados en casos de arritmias ventriculares o bradiarritmias que no responden al tratamiento convencional o hiperpotasemia >5,5 mEq/l. Se han de administrar en perfusin continua iv de 30 minutos, aprecindose los efectos en 1 h. Ver tabla X. Aunque los niveles de digoxina libre caen rpidamente, los mtodos de deteccin actual no distinguen entre frmaco libre o ligado, por lo que la determinacin no es una buena forma de monitorizacin del descenso. Se monitorizar el efecto con el ECG

5. Hipoglucemiantes. Administrar glucosa al 50% (Glucosmn 50 ml), seguido de glucosa en perfusin continua y dieta rica en azcares. Si se trata de un paciente sin acceso venoso se puede utilizar glucagn subcutneo. Para pacientes intoxicados con sulfonilureas con hipoglucemia refractaria considerar tratamiento con octretido 40-100 microgramos sc cada 6-12 horas. Mantener en observacin durante al menos el perodo de accin del frmaco, y ms tiempo si el paciente tiene insuficiencia renal. 6. Isoniazida. Aparecen nuseas, vmitos, visin borrosa, fotopsias y vrtigo, pasando poco despus a una fase de convulsiones tnico-clnicas refractarias a tratamiento que pueden derivar en coma y acidosis metablica. Si el paciente est asintomtico 6 horas postingestin es poco probable que desarrolle complicaciones. El control de las convulsiones se har con diazepan y si no hay respuesta con fenobarbital (15-20 mg en 100 cc de SSF a pasar en 15 minutos). Descontaminacin con lavado (si ingesta hace menos de 1 hora) o una dosis de carbn activado. El antdoto especfico es la piridoxina: 1 g por cada g de isoniazida ingerida a pasar en 5 minutos (si dosis txica desconocida administrar 5 g). Con adecuado tratamiento y en ausencia de complicaciones el pronstico es bueno tras 24-48 horas. En las primeras 12 horas la mortalidad es alta por parada cardiorrespiratoria en el contexto de acidosis e hipoxemia por status convulsivo. 7. Metahemoglobinizantes. Pertenecen a este grupo una gran cantidad de sustancias qumicas y medicamentos (nitritos, nitroprusiato, nitroglicerina, sulfamidas, antipaldicos). Producen cefalea, mareo, taquicardia, disnea y en casos graves convulsiones, arritmias, coma e incluso la muerte. Sospecharlo ante un cuadro de cianosis generalizada con pO 2normal y que no responde a la administracin de oxgeno. Se confirma por niveles elevados de metahemoglobina (>15%). Niveles >20% requieren valoracin por UCI. El tratamiento consiste en O2 a altas dosis y el antdoto es el azul de metileno: 1-2 mg/kg iv de solucin al 1% en 5 minutos. Repetir cada 4 horas si hipoxia o niveles de metahemoglobina >30% hasta dosis mxima de 7 mg/kg. 8. Dicumarnicos. La coagulacin puede ser normal y manifestarse las alteraciones al cabo de 3 das. En pacientes sin sangrado activo si INR mayor de 2 administrar vitamina K (Konakion ampollas de 10 mg): 1 o 2 ampollas al da durante los 2-3 das siguientes. En pacientes con sangrado activo administrar 3-5 ampollas de vitamina K cada 12-24 horas y trasfundir plasma fresco congelado (10-15 ml/kg). III. INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS INDUSTRIALES Y DERIVADOS 1. Alcoholes y glicoles. Son causa de acidosis metablica con anion gap elevado (clsicamente se consideraba normal un valor de 124, aunque algunos autores consideran normales valores de 74 mEq/l por interferencia en la medida del cloro con los nuevos instrumentos de laboratorio). Adems, si se sospecha intoxicacin por alcoholes, debe calcularse el osmol gap: Osmol gap (OG)= Osmolaridad medida (por el laboratorio) Osmolaridad calculada ([2xNa] + [Glucosa/18] + [BUN/2.8]),siendo sus valores normales de 106. Un OG normal no descarta intoxicacin (existen variaciones interindividuales e interferencias en la medicin), pero un OG elevado es un potencial indicador de ingesta de alcoholes txicos (metanol, etilenglicol, cido proplico). o 1.1. Alcohol etlico o etanol (ver captulo 83 del Manual). o 1.2. Alcohol metlico (metanol o alcohol de quemar). Se absorbe por va gastrointestinal, piel y vas respiratorias. Dosis bajas (10-30 ml) hacen alcanzar niveles plasmticos txicos (>0,2 g/l), que fcilmente alcanzan niveles potencialmente letales con 60-240 ml (niveles >1 g/l). a) Clnica: aparece en las primeras 24 horas con cefalea, confusin, alteraciones visuales y molestias digestivas. Uno de sus rganos diana es la retina (hiperemia del nervio ptico en fondo de ojo) hasta dar ceguera irreversible con midriasis arreactiva. Es frecuente la presencia de hemorragia subaracnoidea. Analticamente hay alteracin del perfil heptico y acidosis metablica severa con anion gap y osmol gap elevados (la normalidad de este ltimo no lo descarta). La presencia de coma y crisis comiciales ensombrece mucho el pronstico. b) Tratamiento: medidas de soporte, con especial atencin a la correccin total de la acidosis con bicarbonato. Est indicado el etanol en perfusin intravenosa si la metanemia es superior a 0,2 g/l o si existe sospecha y carecemos de niveles sricos (bolo de 1,1 ml/kg de etanol en 100 ml de suero glucosado (SG) al 5% a pasar en 15 minutos, con perfusin posterior de 0,1 ml/kg/h en 100 ml de SG al 5% para mantener niveles de etanol entre 1 y 2 g/l, mejor usando va central dada la tendencia a flebitis). La va oral se puede utilizar con las mismas diluciones. Una alternativa menos txica que la perfusin de etanol es el fomepizol. Se debe asociar hemodilisis si el paciente presenta metanemia >0,5 g/l, pH<7,2, trastornos visuales o disminucin del nivel de conciencia, todo ello hasta que la metanemia sea <0,1 g/l. Debe administrarse adems cido flnico (50 mg/4 horas intravenoso) durante varios das para catabolizar el cido frmico. o 1.3. Etilenglicol. Uso como anticongelante de vehculos. Slo se absorbe por va digestiva. Es txico en dosis de 50-100 ml, (niveles mayores de 0,5 g/l) y potencialmente mortal con ingestin de ms de 100 ml. a) Clnica: acidosis metablica con anin gap y osmol gap elevados (la normalidad de ste ltimo no lo descarta), alteracin de las enzimas musculares y hepticas, e hipocalcemia. En 12-24 horas aparece insuficiencia cardiaca por depresin miocrdica y distrs respiratorio, y en 48

horas fracaso renal oligrico por necrosis tubular aguda. La orina es fluorescente al aplicar luz ultravioleta, y se encuentran cristales de oxalato en el sedimento. Se confirma el diagnstico al detectar etilenglicol en sangre. b) Tratamiento: es superponible al referido para el metanol, con las mismas dosis farmacolgicas e indicaciones para la perfusin de etanol, fomepizol y el inicio y mantenimiento de hemodilisis. Prestar atencin a la hipocalcemia. Debe aadirse adems piridoxina (100mg/6 h iv) y tiamina (100 mg/6 h iv) durante 2 das.

IV. AGENTES CUSTICOS Son intoxicaciones frecuentes por su fcil acceso y uso cotidiano (tabla XI). Ocasionan lesiones en el tracto digestivo y a veces en el tracto respiratorio por su capacidad para emitir vapores, llegando a producir neumonitis qumica y SDRA. De manera general, la ingesta de lcalis causa lesiones ms severas (mayor riesgo de perforacin por licuefaccin, pero con menor afectacin gastroduodenal por neutralizacin parcial) que la ingesta de cidos. Adems, la cantidad ingerida de cido suele ser menor por causar dolor al contacto con la orofaringe. a) Clnica: dolor farngeo y torcico (esofgico), sialorrea e incluso hematemesis. En caso de ronquera o estridor debe valorarse el compromiso de la va respiratoria. La intensidad de los sntomas no se correlaciona con la gravedad, y en ningn caso la ausencia de lesiones orofarngeas descarta la presencia de lesiones esofagogstricas graves. Puede haber hipocalcemia, hipomagnesemia. Hemlisis y acidosis metablica. b) Valoracin inicial: asegurar la va area. El lavado por sonda nasogstrica, la induccin del vmito, el intento de dilucin con agua, y el uso de sustancias neutralizantes estn contraindicados. El carbn activado es intil, y dificulta la endoscopia. Es necesaria siempre la endoscopia precoz. Previa a ella se deben realizar radiografas de trax y abdomen para descartar perforacin (mediastinitis, peritonitis), ya que su presencia contraindica el estudio endoscpico (en caso de sospecha de sta y no detectarse en la radiografa simple, se realizar TC con contraste, pero no estudios baritados ya que interfieren la endoscopia). Las lesiones sobre la mucosa se pueden clasificar en: grado 1(edema y eritema), grado 2A (lceras superficiales, sangrado y exudacin), grado 2B (lceras profundas), grado 3 (necrosis focal) y grado 4 (necrosis extensa). Los estadios ms avanzados presentan mayor mortalidad, necesidad de reseccin esofgica y estenosis a medio y largo plazo.

c) Tratamiento: el uso de corticoides es controvertido (no parecen estar indicados a da de hoy), y los antibiticos slo se suelen aconsejar en caso de que se demuestren micro perforaciones o complicaciones. S se acepta el uso de inhibidores de la secrecin gstrica y debe administrarse analgesia adecuada (generalmente cloruro mrfico) por el intenso dolor. o Manejo segn la gravedad de las lesiones:

2) Lesiones grado 2B y 3: mantener en observacin e iniciar tolerancia en 48 horas si el paciente es capaz de tragar saliva. Las lesiones grado 3 requieren una estrecha vigilancia por el riesgo de perforacin que suele ocurrir en las primeras 48 horas; la alimentacin oral debe ser introducida en cuanto sea posible; mientras, se prefiere la va enteral a la parenteral. 3) Lesiones grado 4: est indicada la ciruga (tambin si existe perforacin, mediastinitis o peritonitis). La ingestin depilas planas tiene el peligro de liberar su contenido custico y causar perforacin, por lo que debe intentarse su extraccin endoscpica, y si no es posible, hacer seguimiento radiolgico e intervenir si aparecen complicaciones. d) Secuelas: hasta un tercio de los pacientes tienen posteriormente estenosis esofgicas (entre 1 y 3 meses despus). y el riesgo de carcinoma escamoso de esfago se multiplica por 1.000. V. INSECTICIDAS 1. Organoclorados. Actan alterando la bomba Na/K y su rgano diana es el SNC dada su gran lipofilia, donde facilitan el impulso nervioso. La clnica aparece en minutos. El sntoma principal son las convulsiones, acompaadas de agitacin y evolucin a coma. Puede aparecer adems sintomatologa abdominal, arritmias y SDRA. El tratamiento consiste en la eliminacin del txico (lavado cutneo y gstrico), administrar carbn activado y tratamiento sintomtico. 2. Anticolinestersicos(AC). o 2.1. Organofosforados (AC no reversibles). Son ejemplos el paratin, malatin y gas sarn. Al inhibir la colinesterasa, hacen que se acumule acetilcolina produciendo crisis colinrgicas. Son sustancias muy lipoflicas que se absorben bien por piel, mucosas y va intestinal o respiratoria, apareciendo los sntomas en las tres primeras horas. Las primeras manifestaciones son muscarnicas (miosis, salivacin, lagrimeo, hipersecrecin bronquial con broncoespasmo, bradicardia, bloqueo AV y confusin). Los signos nicotnicos, en especial la parlisis muscular, aparecen en unas 4 horas, y es lo que marca el pronstico al poder producir parada respiratoria. A excepcin de la polineuropata retardada (generada por determinados agentes), la toxicidad es reversible, independientemente de la cantidad absorbida, siempre que se mantengan las constantes vitales del paciente. El diagnstico definitivo se establece determinando la pseudocolinesterasa srica (disminuida), aunque sus niveles no se correlacionan bien con la severidad clnica. Tratamiento: debe incluir lavado cutneo y gstrico, administracin de carbn activado y catrticos, medidas de sostn (si es precisa intubacin, nunca usar succinilcolina como relajante muscular. Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes como el rocuronio s pueden ser usados), y medidas especficas como: 1) atropina a dosis altas: 2 mg iv seguidos por bolos de 1 mg cada 3-5min (hasta conseguir sequedad de boca y midriasis) y posteriormente en perfusin continua (50 mg en 500 ml de suero salino a pasar entre 0,02 y 0,08 mg/kg/h, durante un mnimo de 24-48 horas); y 2) pralidoxima (reactivador de la colinesterasa), inicialmente 1g en 100 ml de salino en 15-30 min, y luego 30 mg/kg/4-8 horas im o iv deforma lenta (como tratamiento de fasciculaciones y debilidad muscular). o 2.2. Carbamatos (AC reversibles). Producen una clnica similar (sin afectacin del SNC al no atravesar la barrera hematoenceflica). Dado que inhiben de forma reversible la colinesterasa, slo se requiere atropina durante 12 horas. VI. HERBICIDAS El paraquat y el diquat se utilizan para destruir la maleza y se desnaturalizan al contacto con la tierra. Se absorben por va oral y cutnea. Los sntomas iniciales son digestivos (por efecto custico)y posteriormente puede haber insuficiencia renal, insuficiencia heptica y fallo multisistmico con insuficiencia respiratoria progresiva por fibrosis pulmonar. El tratamiento incluye lavado gstrico con tierra de Fuller (60 g en 200 ml de agua vo cada 2 horas durante 2 das) o carbn activado (si sta no est disponible), diuresis forzada neutra (ver apartado I.4.2 del captulo) para mantener la funcin renal, y hemodilisis y/o hemoperfusin para eliminar el txico. Considerar el uso de ciclofosfamida (1 g/da durante 2 das) y metilprednisolona (1g/da durante 3 das) en casos moderados y/o graves (parecen aumentar la supervivencia y disminuyen la fibrosis pulmonar). VII. RODENTICIDAS

1) Lesiones grado 1 y 2A: no precisan tratamiento (iniciar dieta lquida y progresar a completa en 24-48 horas).

Se clasifican en tres grupos: gaseosos (cido cianhdrico y bromuro de metilo), minerales (arsnico, fsforo, talio, bario y fluor) y orgnicos (estricnina, cumarnicos). Los cumarnicos son los ms utilizados y su intoxicacin produce coagulopata que responde a vitamina K (vitamina K3, Konakion ) y slo requiere utilizacin de plasma fresco congelado en caso de sangrado activo. VIII. METALES 1. Plomo. Se absorbe principalmente por va respiratoria y digestiva. El 2% se une a los glbulos rojos, un 8% se acumula en tejidos blandos y el 90% restante se fija al hueso donde permanece durante aos (en las encas se fija formando el llamado ribete de Burton). Se elimina por va renal o heces. Produce sntomas digestivos en forma del llamado clico saturnino (asemeja a un abdomen agudo por el dolor y los vmitos, pero cursa sin fiebre ni peritonismo) y anemia(con punteado basfilo de los hemates). En el SNC puede aparecer encefalopata y alteraciones psicolgicas (ms frecuente en nios), y a nivel perifrico neuropata de predominio motor. Puede haber necrosis tubular aguda y de forma crnica nefropata intersticial. Para el diagnstico se determinan los metabolitos de las protoporfirinas, que estn elevados. La eliminacin urinaria de plomo tras administracin de EDTA-CaNa 2 es un buen marcador de exposicin. Recientemente se ha introducido la fluorescencia con rayos x-K (KXRF)para medir la concentracin de plomo seo (refleja la dosis acumulada). Adems del tratamiento sintomtico y separacin de la fuente de exposicin, en casos agudos se administrar 4mg/kg im de dimercaprol (BAL), y tras cuatro horas, EDTACaNa2 (2 g en 1.000 cc de SG al 5% en 24 horas durante 5 das). El clico saturnino puede tratarse con infusin de gluconato clcico. 2. Mercurio. Su absorcin por va digestiva produce de forma aguda gastroenteritis, estomatitis y colitis hemorrgica. Por va inhalatoria puede producir neumonitis intersticial y edema pulmonar. La intoxicacin crnica cursa con gingivitis, cambio de carcter, temblor y alteracin renal(sndrome nefrtico y tubulopata). Para el tratamiento en casos agudos se administra dimercaprol (4 mg/kg/4 horas im durante varios das). Tambin se puede usar d-penicilamina. 3. Arsnico. La intoxicacin aguda por va digestiva o inhalatoria produce sntomas locales. En la intoxicacin crnica es caracterstica la dermatitis, la polineuropata sensitivo-motora y alteraciones hematolgicas y digestivas. El tratamiento en casos agudos se hace mediante la administracin de dimercaprol (dosis similares a intoxicacin por mercurio). IX. INTOXICACION POR GASES 1. Gases irritantes. Se caracterizan por producir profundas y extensas lesiones a nivel de la mucosa de las vas areas, que depende de la intensidad y duracin de la exposicin. Adems, los gases hidrosolubles (amoniaco, cido sulfhdrico) producirn marcados signos de irritacin de las mucosas de vas respiratorias altas y edema de glotis, mientras que los poco hidrosolubles llegarn fcilmente al alveolo y podrn producir edema pulmonar. La manifestacin que domina el cuadro es la insuficiencia respiratoria aguda. Otras veces pueden tener accin sistmica como asfixiantes fsicos (desplazan el oxgeno del aire inspirado) o como asfixiantes qumicos (interfieren en la respiracin celular conduciendo a un metabolismo anaerobio con anoxia y muerte celular) e incluso tener una accin irritante sobre la piel produciendo quemaduras graves. El tratamiento consiste en corregir la hipoxemia, (puede ser necesario soporte ventilatorio con PEEP), Tratamiento broncodilatador, profilaxis antibitica, analgesia y corticoides. Debe mantenerse al paciente en observacin durante al menos 8-12 horas por riesgo de aparicin de SDRA tardo. 2. Gases no irritantes. o 2.1. Monxido de carbono (CO): responsable de ms del 50% de las intoxicaciones por gases. Es un gas inodoro, incoloro e inspido que se produce en todas las combustiones incompletas (braseros de lea, incendios, gases del tubo de escape de motores de explosin y calentadores de gas). Acta como asfixiante fsico y qumico, basando su accin txica en: a) su extraordinaria afinidad por la hemoglobina (200 veces superior a la del oxgeno), que hace disminuir el porcentaje de oxihemoglobina en sangre formndose carboxihemoglobina (COHb) e induciendo hipoxia tisular; b) la unin a la mioglobina, que disminuye el transporte de oxgeno al miocardio y msculos esquelticos; c) la inhibicin de la citocromo-oxidasa mitocondrial, produciendo acidosis metablica; y d) aumento de actividad de oxido ntrico, que desencadena vasodilatacin y sncope. a) Clnica: depender de las tasas en sangre de carboxihemoglobina: 1) Entre 15-25%: cefaleas, mareo y nauseas; 2) De 30-40%: dificultad respiratoria, debilidad en extremidades y confusin mental; 3) De 45-60%: acidosis metablica por hipoxia tisular, color rojo cereza en piel y mucosas, edema pulmonar y coma; 4) Mayor 60%: parada cardiorrespiratoria. Debido a la unin con la mioglobina puede facilitar la aparicin de rabdomiolisis, isquemia miocrdica y arritmias fatales. Varias semanas despus pueden aparecer manifestaciones neurolgicas por lesiones en los ganglios basales. b) Diagnstico: se confirma con la medicin de niveles de carboxihemoglobina (valores normales: <3% en no fumadores, <10% en fumadores). La presin parcial de oxgeno y la pulsioximetra (excepto algunos modelos especiales) muestran valores normales, por lo que es necesaria la determinacin directa de la saturacin arterial de oxgeno. c) Tratamiento: administracin de oxgeno al 100% con mascarilla de alto flujo o con ventilacin mecnica (ya que reduce la vida media de la carboxihemoglobina de 5 horas a 90 minutos) o con oxgeno hiperbrico a tres atmsferas (la reduce a veinte minutos).

2.2. Cianuros. Son ejemplos el cido cianhdrico, ciangeno y derivados halogenados. El cianuro es un gas incoloro que se une e inhibe a la citocromo-oxidasa mitocondrial, impidiendo la utilizacin celular del oxgeno. De esta manera se produce hipoxia, acidosis metablica lctica e hiperventilacin refleja (que puede ser mal interpretada como ansiedad), as como sntomas inespecficos (cefalea, nauseas, vmitos). Es tpico el olor del paciente a almendras amargas y la coloracin rojo-cereza de la piel. El diagnstico puede realizarse determinando el txico en sangre, orina, contenido gstrico y tejidos; niveles entre 20 y 30mg/dl se consideran peligrosos y superiores a 100 mg/dl se consideran letales. El antecedente de incendio en industrias de material plstico o poliuretano, la acidosis metablica con anin gap elevado y la arterializacin de la sangre venosa (obtenida de va central) son datos tiles para el diagnstico de intoxicacin por cianuros. En el tratamiento debe utilizarse hidroxicobalamina iv a dosis de 70 mg/kg (dosis estandar adultos: 5 g iv) junto con tiosulfato sdico (12,5 g iv en 50 ml a pasar en diez minutos; si no mejora en 30 minutos, dar 6,25 g). X. INTOXICACIN POR HUMO Los sntomas consisten en tos, expectoracin de esputo negruzco, disfona, disnea, estridor, broncoespasmo y edema pulmonar. Las complicaciones respiratorias pueden aparecer hasta tres das ms tarde. En la exploracin hay que valorar las fosas nasales y buscar los cilios chamuscados, un signo de exposicin intensa y de gravedad. El tratamiento se basa en medidas de soporte respiratorio con aspiracin frecuente de las secreciones y administracin de oxgeno humidificado. La broncoscopia puede ser necesaria para eliminar detritos endotraqueales. Los pacientes asintomticos y no pertenecientes a grupos de riesgo slo precisan 4-6 horas de observacin. XI. INTOXICACIN POR DISOLVENTES ORGNICOS Y SUS VAPORES

Son excepcionales y se presentan en el mbito industrial aunque pueden ser utilizados como drogas de abuso. La va de intoxicacin ms frecuente es la inhalatoria. Los disolventes se caracterizan por: a) producir dermatitis por sensibilizacin al contacto con la piel, b) presentar alto grado afectacin del SNC, y c) evolucin a fracaso multiorgnico en los casos graves. 1. Hidrocarburos alifticos o lineales. o 1.1. Hidrocarburos lineales de cadena corta (gas natural, butano) .Son gases asfixiantes por disminuir la presin parcial de oxgeno en el ambiente contaminando, por lo que la manifestacin clnica principales la hipoxia. o 1. 2. Hidrocarburos lineales de cadena larga. Incoordinacin motora, vrtigo y enfermedad de neurona motora. o 1. 3. Derivados del petrleo. La intoxicacin por va inhalatoria produce encefalopata aguda y neumonitis qumica.

2. Hidrocarburos halogenados. Son potentes depresores del SNC. Amplio uso como disolventes industriales. o 2.1. Tetracloruro de carbono. Ordenados segn intensidad de exposicin, aparecen: sntomas irritativos sobre mucosas, sntomas neurolgicos (exposicin prolongada a dosis bajas), afectacin heptica (que no suele ser grave, limitndose a pequeas reas de necrosis centrolobulillar) y afectacin renal (que es la que confiere gravedad a la intoxicacin). La administracin precoz de acetilcistena iv disminuye las complicaciones hepatorrenales. Puede ser necesaria la hemodilisis. o 2.2. Otros hidrocarburos halogenados. Depresores del SNC con efecto arritmognico.

3. Hidrocarburos aromticos. o 3.1. Benceno. Tras una exposicin aguda los principales efectos txicos se observan a nivel del SNC (efecto depresor) y a nivel cardiaco (arritmias). Tras una exposicin crnica puede aparecer anemia aplsica. o 3.2. Tolueno. Se usa como droga de abuso (esnifadores de colas y disolventes). Produce depresin del SNC, arritmias ventriculares, y sntomas irritativos sobre aparato respiratorio y gastrointestinal. 4. Derivados nitrogenados (anilinas). Produce metahemoglobina e hipoxia tisular. El tratamiento consiste en administrar azul de metileno a dosis de 1-2 mg/kg en 100 ml glucosado 5% en 10minutos, pudiendo repetir la dosis tras 1 hora (sin rebasar un total de 7 mg/kg). Si no fuese eficaz o ante la presencia de hemlisis, se deber valorar la posibilidad de realizar exanguinotransfusin. 5. Cetonas. Produce irritacin ocular y orofarngea con cierto efecto narctico. Tras exposiciones crnicas puede aparecer neuropata perifrica. XII. INTOXICACIN POR SETAS Son producidas por la ingesta accidental de especies venenosas confundidas con las comestibles. Es frecuente que aparezcan al unsono en varias personas en otoo. Producen cuadros clnicos diferentes, de intensidad variable, en funcin de la toxina responsable, propia de cada especie. Clnicamente, es til una clasificacin basada en la latencia de aparicin de los sntomas desde la ingesta (ms o menos de 6 horas).Es importante la identificacin de la especie por un miclogo experto (mandar fotografas al Instituto Nacional de Toxicologa, y conservar las setas en nevera envueltas en papel, nunca en bolsa de plstico). 1. Sndromes de aparicin tarda (>6 horas). Son habitualmente ms graves. o 1.1. Sndrome faloidiano (toxinas ciclopeptdicas). La Amanita phalloides es la ms peligrosa. Tienen gran capacidad txica sobre hepatocitos, tbulos renales y epitelio intestinal. Una ingesta de 10 mg (menos de una seta) puede producir fallo heptico fulminante. a) Clnica: se distinguen varias fases en la evolucin: 1) Fase de latencia (0-6 horas) .El inicio de sntomas antes de 6 horas no descarta sndrome faloidiano, ya que es habitual el consumo simultneo de otras especies de setas. 2) Fase coleriforme (6-24 h): vmitos, dolores clicos, diarrea profusa, cefalea y alteraciones hidroelectrolticas. 3) Fase de recuperacin aparente(24-36 horas) . 4) Fase hepatorrenal (36-48 horas): hepatonecrosis (pudiendo desembocar en fallo heptico fulminante y coagulacin intravascular diseminada) e insuficiencia renal por hipovolemia, hipoperfusin y nefritis tubulointersticial. La mortalidad es del 30%. 5) Fase recuperacin (a partir del 5-7 da) . Puede haber dao heptico crnico. El diagnstico puede confirmarse con la deteccin de amanitina en plasma en las primeras 36 horas, en orina en los primeros 3 das o en el aspirado gstrico. No hay relacin entre la concentracin y el pronstico. b) Tratamiento: 1) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas. 2) Diuresis forzada neutra (ver apartado I.4.2 del capitulo) 3) Dosis repetidas de carbn activado: 0,5 g/kg (mximo 50 g) cada 4 horas, durante 4 das (evita recirculacin biliar de las toxinas). 4) Si nuseas/vmitos, Ondansetron (8 mg iv); evitar otros antiemticos y espasmolticos. 5) Silibinina (Legalon Sil, vial 350 mg), dosis inicial de 5 mg/kg iv seguida de perfusin continua iv de 20 mg/kg/da durante 6 das. 6) N-acetilcistena en la siguiente pauta de perfusin iv (duracin total 21 horas): 150 mg/kg en 1 hora; despus, 12,5 mg/kg/hora durante 4 horas; posteriormente, 6,25 mg/kg/hora durante 16 horas. 7) Si no disponible silibinina, dar como segunda opcin Penicilina G sdica 300.000-1.000.000U/kg/da (mximo 40 millones/da) en perfusin continua iv. La aparicin de fallo heptico implica un manejo intensivo que puede incluir el trasplante heptico. El fracaso renal agudo puede requerir hemodilisis.

1. 2. Sndrome orelaniano (orellnico, cortinarnico). Producido por Cortinarius orellanus. La orellanina inhibe la fosfatasa alcalina renal y provoca nefritis tubulointersticial a veces con latencia prolongada, incluso en forma de insuficiencia renal crnica intersticial idioptica. El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento. o 1. 3. Sndrome giromitriano. Producido por Gyromitra esculenta, y tambin Morchella esculenta si se consume cruda. El cuadro clnico presenta: a) sntomas gastrointestinales a las 6 a 8 horas, b) sntomas neurolgicos (agitacin, ataxia, hiperreflexia, convulsiones e intensa cefalea), c) dao heptico incluso fatal y d) raramente clnica nefrolgica y hemlisis. El tratamiento consiste en: 1) Carbn activado. 2) Si convulsiones: suero glucosado, benzodiacepinas y piridoxina (Benadon amp 300 mg) (25 mg/kg/6 h iv en 15-30 minutos, hasta 4 veces al da 25 g/da). 3) Tratamiento del fallo heptico. 4)Si hemlisis, forzar diuresis (hemoglobinuria). 5) Si hipoxia o metahemoglobina >30%: azul de metileno (1-2 mg/kg en 100ml de glucosado 5% en 10 minutos, pudiendo repetir la dosis tras1 hora (sin rebasar un total de 7 mg/kg). 2. Sndromes de aparicin precoz (<6 horas). Son aparatosos pero de resolucin generalmente rpida y con poca repercusin. o 2.1. Sndrome sudoriano (muscarnico). Por el efecto de la muscarina de los hongos del tipo Clitocybe e Inocybe. Cursa con sndrome colinrgico (ver tabla I) y el tratamiento comprende medidas generales de sostn, broncodilatadores y el uso de atropina en casos graves (0,5-1 mg iv, pudiendo repetir dosis cada 5-10 minutos hasta desaparicin de secrecin bronquial). o 2.2. Sndrome micoatropnico. Por Amanita muscaria o Amanita panthera. Tras 30 minutos a 3 horas, producen dolor abdominal y sndrome anticolinrgico (ver tabla I). Pueden aparecer convulsiones y coma. El tratamiento comprende las medidas generales de sostn y benzodiacepinas. Si pese a ello no se controla agitacin, administrar fisostigmina (0,5 a 2 mg iv; en casos severos, infusin continua iv a 4 mg/h). o 2.3. Sndrome gastroentertico (lividiano). Por hongos irritantes como el Entoloma lividum. Poseen sustancias que inflaman la mucosa digestiva, provocando un corto cuadro gastroentertico de resolucin espontnea (12-48 h). o 2.4. Sndrome copriniano. Consiste en un efecto disulfiram si hay toma de alcohol en las 48 horas siguientes a la ingesta de Coprinus atramentarius. El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento, prohibiendo la ingesta de alcohol durante 4-5 das. o 2.5. Sndrome alucinatorio. Por consumo de hongos importados como droga recreativa que provocan hiperactividad simptica y un cuadro neuropsquico de confusin, debilidad y alucinaciones visuales, auditivas y tctiles; pueden desarrollar hipertermia y convulsiones. El tratamiento es el de las complicaciones y el uso de sedantes. XIII. MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES 1. Himenpteros (abejas y avispas).

Inyectan un veneno que contiene sustancias vasoactivas que provocan localmente dolor, inflamacin y prurito que se resuelven espontneamente en horas. Puede haber reacciones sistmicas graves por anafilaxia o en caso de picaduras mltiples u obstruccin de la va area por picadura bucofarngea. El tratamiento es el lavado y desinfeccin de la piel, calor local (la toxina es termolbil) y la extraccin del aguijn de las abejas. Si el prurito o el dolor son intensos, se pueden prescribir antihistamnicos orales. 2. Dpteros (mosquitos y tbanos). Producen dolor e inflamacin local y el tratamiento es sintomtico. 3. Escolopendra. Su mordedura provoca intenso dolor e inflamacin locales por inoculacin de veneno, con autolimitacin en 48 horas. Tratamiento sintomtico (fro local, analgesia, antihistamnicos orales). 4. Garrapata. Su mordedura puede provocar edema local que evoluciona a escara necrtica con adenopatas regionales. Se debe eliminar la garrapata aplicando aceite o alcohol, agarrndola con unas pinzas lo ms cerca posible de la piel y aplicando una traccin constante en perpendicular a la superficie cutnea (no retorcer ni dar tirones). Si quedasen restos, no retirar (se eliminarn solos). Posteriormente, aplicar desinfeccin local. En algunos casos est indicado administrar profilcticamente doxiciclina (200 mg vo dosis nica) 5. Araas. Las araas de nuestro entorno son poco venenosas salvo algunas excepciones: la Latrodectus tredecimguttatus (viuda negra) es una araa de color negro con abdomen moteado en rojo. Posee una potente neurotoxina con efecto colinrgico. La picadura provoca leve edema local doloroso que raramente puede evolucionar a escara necrtica y adenopatas regionales. En casos graves aparecen sntomas sistmicos como dolor y contractura abdominal, dolor y contractura en miembros, signos mucarnicos, inquietud, cefalea, vmitos, taquicardia, hipertensin y fiebre. Suele mejorar espontneamente en menos de siete das y el tratamiento consiste en la desinfeccin y aplicacin de fro local, profilaxis antitetnica, y analgesia. Si se precisa puede utilizarse en casos de contractura diazepam, gluconato clcico o metocarbamol. La Loxosceles rufescens (araa violn),causa localmente edema que evoluciona a escara necrtica. Puede acompaarse de nuseas, vmitos, hipertermia, mialgias e incluso coagulacin intravascular diseminada. El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento. 6. Escorpiones. Slo las especies exticas pueden provocar cuadros sistmicos. Los alacranes espaoles dan lugar a inflamacin y dolor locales que, aunque ocasionalmente evolucionan a necrosis, por lo general se resuelven en 48 horas. Existen sueros especficos para las especies importadas. El tratamiento se basa en desinfeccin local y tratamiento sintomtico (puede administrarse mepivacana subcutnea local si el dolor es muy intenso). 7. Serpientes. Se dividen en vboras y culebras, encontrando en Espaa nicamente las siguientes especies venenosas: a) Vboras: Vipera aspis (vbora spid, la ms peligrosa; en zonas montaosas nororientales), V. berus (noroeste), V. latastei y V. seoaeni (en casi toda Espaa); pueden inocular veneno con enzimas proteolticas, coagulantes y anticoagulantes. b) Culebras: Malpolonmonsepessulanus (culebra bastarda, en centro y sur) y Macroprotodon cucullatus (culebra de cogulla, en Baleares, centro y sur), ambas poco venenosas. Lo ms importante es saber si ha habido o no mordedura por la exploracin (en caso de haberla, no se puede descartar la inoculacin mientras no haya ausencia de sntomas en 1 hora). La extensin de la afectacin puede ser clasificada en grado 0 (slo picadura), grado I (edema local), grado II (reaccin local intensa con equimosis, tromboflebitis y adenopatas, y manifestaciones generales leves tipo nuseas, vmitos o diarrea) y grado III (reaccin local intensa que supera la extremidad y manifestaciones generales severas como coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis, fracaso renal agudo y alteraciones neurolgicas). Se har en todos los casos inmovilizacin y liberacin de la extremidad (quitar anillos, pulseras...), aplicacin de fro local, desinfeccin, analgesia potente y profilaxis antitetnica y antibitica (amoxicilina-clavulnico). Los casos locales graves y aquellos con manifestaciones sistmicas requieren ingreso y valorar el uso de suero antiofdico, que obliga a realizar una prueba cutnea y a premedicar en todos los casos con corticoides y antihistamnicos por el riesgo de hipersensibilidad. Se deber mantener al paciente en observacin al menos seis horas (en asintomticos) o dos das (en sintomticos). 8. Sanguijuela. Se adhieren a la piel o a las mucosas, viviendo parsitamente de la extraccin de sangre. Deben separarse irritndolas con calor, sal, vinagre o alcohol. 9. Animales marinos. o 9.1. Medusas y anmonas. El contacto con sus tentculos da lugar a una reaccin urticariforme que puede durar das. El tratamiento consiste en la limpieza de los restos con suero salino o agua marina, retirando los filamentos con pinzas o celofn (evitar aplicacin de agua dulce o hielo). Se pueden administrar analgsicos y antihistamnicos orales. Raramente se produce un cuadro sistmico por picaduras mltiples o por sensibilidad individual que requerir medidas de sostn. o 9.2. Araa de mar. Picadura muy dolorosa, con edema local e impotencia funcional. A veces produce manifestaciones generales (nuseas, vmitos, lipotimia). El tratamiento se basa en calor local (bao local a 50 C durante 15-30 minutos), desinfeccin de la piel, extraccin del aguijn, vacunacin antitetnica y analgesia.