Universidad Arturo Prat Escuela de Enfermera Salud Mental

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRASTORNOS BIPOLARES MUSICOTERAPIA Y AROMATERAPIA Guzmn P., Nicole Jofr E., Pamela Leiva Ch., Paulina Maya P., Mackarena Monje O., Carla INTRODUCCION La salud mental incluye bienestar emocional, psquico y social. Afecta la forma en como se piensa, se siente y como se acta cuando se lidia con la vida. Tambin ayuda a determinar cmo manejar el estrs, la relacin con otras personas y la toma de decisiones. La salud mental es importante en todas las etapas de la vida, desde la niez y la adolescencia hasta la edad adulta. Las enfermedades mentales son condiciones graves que pueden afectar la manera de pensar, su humor y su comportamiento. Existen muchas causas de enfermedades mentales. Sus genes y su historia familiar pueden jugar un papel, como as tambin sus experiencias de vida como el estrs o una historia de abuso. Otras causas pueden ser biolgicas. Los trastornos mentales son comunes, pero existen tratamientos disponibles. (1) Uno de los trastornos mas conocidos es el Trastorno Bipolar. El trastorno bipolar es una enfermedad severa, crnica y recurrente. Los pacientes presentan una inestabilidad de su estado del nimo, la cual puede expresarse en episodios de nimo eufrico, expansivo o irritable (Manas o Hipomanas, segn la severidad), episodios depresivos y/o una combinacin de los anteriores, conocidos como episodios mixtos. Sin adecuado tratamiento representa un alto costo personal, familiar, laboral, econmico y social, como asimismo elevadas tasas de mortalidad. La mala noticia es que es una enfermedad crnica, pero la buena noticia es que es una enfermedad controlable, especialmente con las actuales estrategias teraputicas. (2) El tratamiento del trastorno bipolar esta principalmente dirigido a los perodos de depresin o mana los cuales retornan en la mayora de los pacientes, incluso con tratamiento. Los mayores objetivos de este son:

Evitar moverse de una fase a otra. Evitar la necesidad de una hospitalizacin. Ayudar a que el paciente se desempee lo mejor posible entre episodios. Prevenir la autoagresin y el suicidio. Hacer que los episodios sean menos frecuentes e intensos.

Dentro de la bsqueda de tcnicas y mtodos aplicables a las personas con alguna enfermedad mental, se considera la musicoterapia y la aromaterapia como tcnicas innovadoras, llamativas y ldicas, tanto para las personas a las que se les aplique como para los profesionales que las aplicarn. En la enfermedad bipolar la musicoterapia es una tcnica emergente, que cada vez se utiliza ms, debe tenerse en consideracin que la msica debe ser adecuada para cada persona o grupo a tratar. Se debe escoger la msica adecuada ya sea para el ciclo maniaco o depresivo de la persona, cuidando de no hiperexcitar a un maniaco o no deprimir a un depresivo. La aromaterapia es un antiguo arte que se incorpora a esta poca de vida de cambios veloces y vida acelerada. Esta disciplina aporta un uso teraputico de los aromas puros para un tratamiento natural y un complemento importante para ayudar a restablecer nuestro equilibrio y armona. Los aceites esenciales poseen muchas propiedades que provocan estmulos en el ser humano y se convierten en un invalorable elemento de bienestar. I.- DATOS DE IDENTIFICACIN A quien est dirigido: Pacientes hombres y mujeres, diagnosticados con Trastornos Bipolar, hospitalizados en el servicio de psiquiatra del Hospital Ernesto Torres Galdmes de la ciudad de Iquique, durante periodo de prctica, segn rotacin. Rangos etreos de los participantes en el taller: No existe lmite de edad. Duracin: 30 - 40 minutos en total, 15 minutos destinados a msico terapia, 15 minutos destinados a aromaterapia y 10 minutos para la etapa reflexiva de la sesin. Nmero de participantes: Grupos homogneos, compuestos por 10 personas. Lugar de realizacin: Espacio abierto o lugar espacioso cmodo dentro del servicio de psiquiatra del Hospital Ernesto Torres Galdmez previamente ambientado y aromatizado. II.- OBEJTIVOS DEL TALLER 2.1 OBJETIVO GENERAL DEL TALLER Disminuir los niveles de ansiedad y estrs en pacientes bipolares en estados hipomaniacos. Aumentar la autoestima en pacientes bipolares en estado Maniaco-Depresivos.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL TALLER Mejorar el estado actual del paciente con Trastorno Bipolar, durante una sesin. Fortalecer la autoestima, durante su proceso teraputico. Promover la bsqueda de actividades recreativas, durante su proceso teraputico. Entregar nuevas formas de enfrentar situaciones conflictivas, durante su proceso teraputico. Reducir el nivel de estrs, durante la sesin.

III.- CUERPO PRINCIPAL DE TRABAJO Trastorno Bipolar El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, difcil de controlar con los tratamientos disponibles en la actualidad y con una probable evolucin a la cronicidad. Se caracteriza por atravesar fases de depresin y de mana, siendo destacable el riesgo de suicidio, que en el caso del bipolar tipo I llega a ser del 10 al 15%. Como cualquier otro trastorno mental, el bipolar tampoco es uniforme, sino que presenta diferentes tipos. As podemos encontrar, segn el DSM-IV, cuatro tipos de trastornos del estado de nimo que se ajustan en la categora de bipolar: trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado. Trastorno bipolar tipo I Se da en aquellos individuos que han experimentado un episodio maniaco aadido a un episodio depresivo. Es frecuente que los sujetos tambin hayan presentado uno o ms episodios depresivos mayores. Para el diagnstico de esta modalidad de acuerdo con el DSM-IV-TR son necesarios uno o ms episodios manacos o mixtos. No es necesario que exista un episodio depresivo como requisito para el diagnstico, aunque frecuentemente aparezca. Trastorno bipolar tipo II Se caracteriza por episodios de depresin mayor as como al menos un episodio hipomaniaco. Los episodios hipomanacos no llegan a los extremos de la mana (es decir, que no provocan alteraciones sociales u ocupacionales y carecen de rasgos psicticos). El trastorno bipolar tipo II es mucho ms difcil de diagnosticar, puesto que los episodios de hipomana pueden aparecer simplemente como un periodo de xito con alta productividad y suele relatarse esto con menos frecuencia que cuando se sufre una depresin. Puede darse psicosis en episodios de depresin mayor y en mana, pero no en hipomana. Para ambos trastornos existe un cierto nmero de especificadores que indican la presentacin y el curso del trastorno, entre otros el de "crnico", "ciclado rpido", "catatnico" y "melanclico".

Ciclotimia

La ciclotimia implica la presencia o historial de numerosos episodios de hipomana, intercalados con episodios depresivos que no cumplen completamente los criterios para que existan episodios de depresin mayor. La idea principal es que existe un ciclado de grado bajo del estado de nimo que aparece ante el observador como un rasgo de la personalidad, pero que interfiere con su funcin. Los estados de nimo cambian rpidamente (en un ao se pueden manifestar entre 4 o ms cambios de nimo) como tambin pueden cambiar lentamente. En trminos psiquitricos, esto se llama ciclos rpidos o acelerados y ciclos lentos, respectivamente. Los ciclos ultrarpidos, en donde el nimo cambia varias veces a la semana (o incluso en un da), suelen ocurrir en casos aislados, pero es ciertamente una variable real del trastorno. Estos patrones de cambios de nimo son asociados con ansiedad y altos riesgos de suicidios. Trastorno bipolar no especificado El trastorno bipolar no especificado se utiliza para indicar afecciones bipolares que no encajan en otras categoras diagnsticas (3). La causa exacta del Trastorno Bipolar se desconoce, pero se presenta con mayor frecuencia en parientes de personas que padecen dicho trastorno. Los siguientes factores pueden desencadenar un episodio manaco en personas que son vulnerables a la enfermedad. Cambios en el estilo de vida como un parto Medicamentos como antidepresivos o esteroides Perodos de insomnio Consumo de drogas psicoactivas Epidemiologa Las estadsticas de prevalencia del trastorno afectivo bipolar, a nivel mundial, est por encima del 1%. El trastorno empieza tpicamente en la adolescencia o en la adultez temprana (14 a 19 aos), y tiende a ser una condicin permanente a lo largo de la vida caracterizada por altas tasas de recada, ansiedad comrbida, trastorno por abuso de sustancias, disfuncin y mortalidad prematura debida especialmente a la alta tasa de suicidio. La prevalencia del trastorno Bipolar tipo I se sita entre el 0,4 y el 1,6 % de la poblacin general segn DSM-IV, siendo igual para ambos sexos y entre grupos tnicos. La prevalencia del trastorno Bipolar tipo II est en torno al 0,5% de la poblacin, tambin segn DSM-IV, el cual es ms prevalente en mujeres (4). Cuadro Clnico El trastorno bipolar es comnmente encuadrado como Trastorno Bipolar Tipo I, en donde el individuo experimenta experiencias extremas de mana, o Trastorno Bipolar Tipo II, en donde los altos de la hipomana no llegan hasta el extremo de la mana. Este ltimo es mucho ms difcil de diagnosticar, ya que los episodios de hipomana pueden simplemente parecer como perodos de una alta productividad del individuo y se han reportado mucho menores que la depresin ansiosa. Puede ocurrir la psicosis, particularmente en los perodos de mana. Tambin nos encontramos con subtipos de ciclos acelerados. Debido a que en los problemas relacionados con los cambios de humor hay tantas variaciones en cuanto a su severidad y a su naturaleza, el concepto de espectro bipolar es usualmente utilizado, incluyendo

en l la ciclotimia. No hay consenso en cuanto a la cantidad de tipos existentes de trastorno bipolar (Akiskal and Benazzi, 2006). Muchas personas con trastorno bipolar experimentan de una severa ansiedad y son muy irascibles cuando se encuentran en un perodo maniaco (hasta el punto de la furia), mientras que otros se vuelven eufricos y grandilocuentes. Fase Depresiva Prdida de la autoestima. Desnimos continuos. Ensimismamiento. Sentimientos de desesperanza o minusvala. Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados. Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura semanas o meses. Lentitud exagerada (inercia). Somnolencia diurna persistente. Insomnio. Problemas de concentracin, fcil distraccin por sucesos sin trascendencia. Dificultad para tomar decisiones y confusin general enfermiza, ejemplos: deciden un cambio repentino de empleo, una mudanza, o abandonar a las personas que ms aman como puede ser una pareja o un familiar (cuando el paciente es tratado a tiempo deja de lado las situaciones "alocadas" y regresa a la vida real, para recuperar sus afectos y su vida). Prdida del apetito. Prdida involuntaria de peso. Pensamientos anormales sobre la muerte. Pensamientos sobre el suicidio, planificacin de suicidio o intentos de suicidio. Fase Maniaca Exaltacin del estado de nimo. Aumento de las actividades orientadas hacia metas (delirios de grandeza, creencias falsas en habilidades especiales. Si los contradicen suelen enojarse y pensar que el mundo est en su contra). Ideas fugaces o pensamiento acelerado (taquipsiquia). Enfadarse por cualquier cosa. Autoestima alta. Menor necesidad de dormir. Agitacin. Logorrea (hablar ms de lo usual o tener la necesidad de continuar hablando). Incremento en la actividad involuntaria (es decir, caminar de un lado a otro, torcer las manos). Inquietud excesiva. Aumento involuntario del peso. Bajo control del temperamento.

Patrn de comportamiento irresponsable. Hostilidad. Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual. Compromiso excesivo y daino en actividades placenteras que tienen un gran potencial de producir consecuencias dolorosas (andar en juergas, tener mltiples compaeros sexuales, consumir alcohol y otras drogas). Creencias falsas (delirios). Alucinaciones.

Tratamiento Abordaje teraputico especfico de la fase depresiva El tratamiento farmacolgico de la fase depresiva del Trastorno Bipolar es uno de los temas ms controvertidos de la psiquiatra actual. El objetivo clave, igual que en la depresin unipolar, es el control de los sntomas y una vuelta a la normalidad psicosocial, as como evitar la precipitacin de un episodio manaco. El litio es el tratamiento de primera eleccin en la depresin bipolar, siendo el frmaco con ms pruebas contrastadas de su eficacia. Tambin se muestra eficaz en la prevencin o recurrencia de nuevos episodios depresivos. Esta mayor eficacia parece asociarse a niveles plasmticos ms elevados de Litio (0.8-1mEq/ l.); por ello, estados depresivos leves y moderados pueden responder a un incremento de la dosis de Litio en pacientes ya tratados. La Carbamacepina y el cido valproico no parecen tener eficacia superior al placebo en el tratamiento agudo de la fase depresiva del Trastorno Bipolar, que responde favorablemente a los antidepresivos, aunque su eficacia se ha estudiado generalmente como tratamiento complementario al Litio o al cido valproico. Prcticamente todos los antidepresivos se han relacionado con el fenmeno de switch (desarrollo de un episodio manaco, hipomaniaco o mixto durante el tratamiento agudo de la fase de depresin bipolar). Las tasas estimadas parecen superiores para los antidepresivos tricclicos, por lo que son preferibles los inhibidores de la recaptacin de la serotonina. No obstante, siempre con precaucin y habitualmente en asociacin a Litio. No se recomienda usar los antidepresivos en monoterapia a causa del riesgo de precipitar un viraje hacia la mana. Como alternativas al litio, para el abordaje de esta fase del Trastorno Bipolar, est la Lamotrigina, que tiene efectos antidepresivos y puede ser til para Trastornos Bipolares tipo II. El tratamiento farmacolgico de esta fase tambin est en funcin de la gravedad del episodio. As, episodios depresivos leves, se tratan con Litio; en depresiones graves no delirantes se asocia Lamotrigina o un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y cuando la situacin vital se vuelve crtica, por el riesgo de suicidio o por sntomas psicticos graves, la terapia electroconvulsiva es una alternativa razonable. Abordaje teraputico de los episodios manacos y mixtos En episodios agudos graves es de primera eleccin el Litio ms un antipsictico, o cido valproico ms un antipsictico. Para episodios de menor intensidad puede ser suficiente la monoterapia con Litio, cido valproicoo un antipsictico, como la Olanzapina. Para los

episodios mixtos puede ser preferible el cido valproico al Litio. Las alternativas a estos dos frmacos son la Carbamacepina y la oxcarbazepina. Los episodios con sntomas psicticos suelen requerir tratamiento antipsictico y, preferiblemente, se utilizan los atpicos por su mejor perfil de tolerancia. De ellos, los que cuentan con ms pruebas son la Olanzapina y la risperidona. Se reduce o suprime la dosis de antidepresivos en la medida de lo posible, por el riesgo de exacerbar el episodio manaco o mixto. En caso de recurrencia, en pacientes correctamente tratados, inicialmente se optimizan las dosis de la medicacin. Adems, se puede reintroducir algn antipsictico y en los pacientes agitados o ms graves, puede ser necesario utilizar benzodiacepinas durante un corto perodo de tiempo. Si con el tratamiento de eleccin a dosis correctas no se controlan los sntomas, se recomienda aadir otro frmaco de primera lnea y, como alternativas, se puede aadir Carbamacepina u oxcarbazepina o, un antipsictico si no lo est tomando. Se considera que la Clozapina es especialmente efectiva en pacientes refractarios. Se reconoce la TEC como una buena alternativa, en pacientes con mana grave o resistente al tratamiento y en los episodios mixtos o de mana grave en el embarazo. Abordaje teraputico de la ciclacin rpida En los cicladores rpidos es especialmente importante identificar los factores que pueden contribuir a la ciclacin, como el consumo de alcohol, el de otras sustancias txicas o incluso los propios antidepresivos. Hay que suspender o evitar el consumo de tales sustancias cuando contribuyen a la ciclacin. Algunas enfermedades, como el hipotiroidismo, tambin pueden justificar la ciclacin. La ciclacin rpida es una de las circunstancias del trastorno bipolar de ms difcil solucin y que cuenta con menos pruebas. El tratamiento farmacolgico se hace inicialmente con Litio o cido valproico. Una alternativa es la Lamotrigina. Cuando los pacientes no mejoran, se pueden combinar estos frmacos o pautar uno de ellos en asociacin con un antipsictico. Tratamiento de mantenimiento Dos condiciones son necesarias para que el tratamiento farmacolgico sea eficaz en esta fase: por un lado, tiene que ser bien tolerado, es decir, los efectos teraputicos, tienen que compensar los secundarios y, por otro, el paciente tiene que comprometerse para tener un buen grado de cumplimiento teraputico. Despus de la remisin de un proceso agudo, los pacientes siguen en riesgo de recada durante, al menos seis meses. Con el fin de reducir los sntomas residuales, disminuir la inestabilidad del estado de nimo, prevenir las recadas, reducir el riesgo de suicidio, la frecuencia de ciclacin y, en definitiva, mejorar el funcionamiento global del paciente, se instaura un tratamiento farmacolgico de mantenimiento, en particular tras un episodio manaco. Los frmacos que tienen pruebas que justifican su utilizacin en esta fase son el Litio y, en menor medida, el cido valproico. La Lamotrigina, la Carbamacepina y la oxcarbazepina son alternativas con un menor grado de seguridad. La idea general es mantener el mismo frmaco que ha contribuido a sacar al paciente del episodio agudo ms reciente, ya sea depresivo o manaco. Tambin puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron a ella

en la fase aguda. Hay que retirar los antipsicticos, a menos que sean necesarios para el control de sntomas psicticos persistentes. Hay que resear que una intervencin psicosocial, que incluya psicoterapia, puede beneficiar al paciente durante la fase de mantenimiento. Estrategias teraputicas para aumentar la adhesin a la medicacin. Las intervenciones para aumentar el cumplimiento consumen recursos y pueden generar efectos adversos (prdida de privacidad y de autonoma, efectos secundarios si se ingieren dosis mayores) por lo que deben llevarse a cabo solo aquellas que han mostrado beneficios clnicos. La tasa de cumplimiento para los medicamentos prescritos se sita alrededor del 50%, con un rango que va del 0% al 100%. Las medidas ms sencillas pueden a veces mejorar el cumplimiento y los resultados del tratamiento a corto y largo plazo. Sin embargo, estrategias complejas, que incluyen combinaciones de instrucciones, asesoramiento detallado dirigido al paciente, recordatorios, seguimiento cercano, autovigilancia supervisada y recompensas por el xito, no son demasiado efectivas a largo plazo y s muy costosas. Entre las estrategias que han demostrado alguna eficacia, est contactar con los pacientes que no asisten a las citas, esforzndose en mantenerlos en tratamiento. Tambin facilita el cumplimiento usar dosificaciones de una o dos veces al da, frente a tres o cuatro dosis. En definitiva, no hay evidencia que indique que el bajo cumplimiento pueda curarse . De esta manera, los esfuerzos destinados para mejorar el cumplimiento deben mantenerse mientras el tratamiento sea necesario. Se requieren, por otra parte, abordajes innovadores para ayudar a que los pacientes mejoren su cumplimiento teraputico. Tratamiento Tabla 1.Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar Indicaciones Dosis Monitorizacin Inicio: Urea, creatinina, iones, TSH y T4, sedimento orina, test de embarazo y ECG. Mantenimiento: Funcin renal y tiroidea cada 2 meses, los 6 primeros meses de tratamiento y cada 6 meses despus. Litemias cada 3-6 meses y con cada cambio de dosis. Realizar niveles de frmaco en sangre de forma peridica (rango teraputico: 50-125 g/ ml). Vigilancia sistemtica de la funcin heptica y pruebas

Litio

Inicio con carbonato de Mana pura. litio 400mg/da en 3 Profilaxis en el tomas. Ajustar dosis a Trastorno Bipolar litemias entre 0.5 y 1.5 Trastornos mEq/ l (rango depresivos teraputico). Dosis recurrentes media de 800-1.200 mg/ da De segunda eleccin despus del litio, en el tratamiento agudo de los episodios de mana y en Ambulatoriamente iniciar con 250 mg/ 8 horas, aumentando 250 a 500 mg/da cada pocos das, hasta alcanzar un nivel srico

cido valproico

cicladores rpidos. Como tratamiento de mantenimiento en pacientes refractarios al Litio, en combinacin con ste, especialmente en episodios mixtos o en cicladores rpidos. Tratamiento de los sntomas psicticos del trastorno bipolar. Tratamiento agudo en episodio manaco, asociado al Litio o al cido valproico. En cicladores rpidos que no se controlan con Litio y/o cido valproico, se puede combinar uno de ellos con un antipsictico.

de 50-125 g/ ml La dosis mxima (en una o hematolgicas, dos veces), es de 60 mg/ meses. Kg. /da.

cada

seis

Olanzapina

En los pacientes ambulatorios comenzar con dosis bajas: 5 a 10 mg/ da. La dosis mxima es de 25 mg/ da y la media es de 15 mg/ da.

En episodios manacos o mixtos aadida al tratamiento de eleccin, cuando este no logre Carbamacepi controlar los na sntomas. Como alternativa al Litio y cido valproico, en la fase de mantenimiento.

Rango: 200-1600 mg/ da en 3-4 tomas. En hospitalizados: Aumentar 200 mg/ da hasta 800-1000 mg/ da segn tolerancia y respuesta. En ambulatorios hacer aumentos ms lentos. Mantenimiento: 1000 mg/ da de media.

Historia clnica, exploracin fsica, hemograma, leucocitos y plaquetas, pruebas hepticas y renales con electrolitos, inicialmente, cada 2 semanas los 2 primeros meses y cada 3 meses luego. Niveles plasmticos (4-12 g/ ml) 5 das despus de cada cambio de dosis.

Prevencin de los Inicio: 25 mg./da las No son necesarios Lamotrigina episodios dos primeras semanas. plasmticos. depresivos en Continuar con 50

niveles

mg./da las dos semanas siguientes. Luego aumentar 50 pacientes con mg./semana segn la trastorno bipolar respuesta clnica. Dosis habitual: entre 100 y 400 mg./da. Efectos del tratamiento Farmacolgico Tabla 2. Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar Efectos secundarios Tratamiento de los efectos secundarios Administrar el Litio en una sola dosis nocturna. Hidratacin, amilorida 5mg/ 12 horas y disminuir dosis de Litio. Disminuir dosis de Litio y atenolol 25mg/ 12 horas. digestivos (nauseas, vmitos, Administrar el Litio con las comidas o cambiar a citrato de litio

Poliuria y polidipsia Diabetes inspida nefrognica

Temblor Trastornos diarrea)

Litio

Problemas cognitivos (falta de concentracin, Disminuir dosis de Litio deterioro memoria...) Hipotiroidismo Raramente hiperparatiroidismo. Tratamiento dermatolgico. Lesiones cutneas (psoriasis, acn pustuloso Puede ser necesario grave) suspender elLitio. Frecuentes: Gastro intestinales (nusea, vmitos). Temblor, sedacin, osteoporosis, aumento transaminasas. Menos frecuentes: Cada del pelo. Aumento de apetito y peso. Alteraciones sanguneas (leucopenia y trombopenia). Raros e Idiosincrsicos: Pancreatitis. Agranulocitosis. Insuficiencia heptica. Disminuir la dosis o cambio de preparado a dicido valproicosdico. Incluso suspenderlo. Molestias gastrointestinales: administrar famotidina o cimetidina. Temblor: administrar betabloqueantes Levotiroxina

cido valproico

Olanzapina

Frecuentes: Somnolencia. Mareos por Aumento progresivo de dosis hipotensin ortosttica. y disminucin si es Aumento de apetito y peso. Anticolinrgicos necesario.

(sequedad de boca, estreimiento). Menos frecuentes: Extrapiramidales (acatisia, discinesias, parkinsonismo). Convulsiones. Aumento de prolactina, glucosa y transaminasas. Graves: Sndrome neurolptico maligno. Frecuentes: Diplopa, visin borrosa, fatiga. Nauseas, vmitos, aumento de peso. Menos frecuentes: Erupciones cutneas, leucopenia y trombocitopenia leves, Carbamacepi hiponatremia, elevacin leve de las enzimas na hepticas, disminucin de tiroxina y aumento cortisol. Graves y raros: agranulocitosis, anemia aplsica, insuficiencia heptica, dermatitis exfoliativa y pancreatitis. Frecuentes: cefalea, nuseas, erupcin cutnea leve, somnolencia, agitacin, vrtigo, artralgias y dolor espalda. Lamotrigina Menos frecuentes: infeccin y xerostoma Graves y raros: sndrome de Stevens-Johson, necrolisis epidrmica txica.

Normalmente no es necesario el tratamiento porque se desarrolla tolerancia, salvo en los graves

En los efectos secundarios leves: Reduccin de dosis. En los graves: suspensin del tratamiento.

El aumento progresivo de las dosis en varias semanas, minimizan los efectos secundarios. En caso de aparicin de erupcin cutnea es necesaria la evaluacin urgente por un mdico.

Tratamientos psicoteraputicos El abordaje bsico del Trastorno Bipolar es farmacolgico, no obstante, se recomiendan apoyo psicoteraputico complementario. Tal recomendacin se fundamenta en su curso crnico y en que, aunque el tratamiento farmacolgico disminuye la severidad del trastorno y mejora la calidad de vida de los pacientes, no satisface todas las necesidades del paciente. A pesar del amplio consenso en cuanto a la recomendacin de psicoterapia complementaria, hay muy pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo exclusivamente a la mejora en los sntomas y a las recadas, ningn tratamiento psicolgico cumple criterios para ser considerado eficaz. Los tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curacin del paciente bipolar: Incrementar la adherencia a la medicacin. Ensear a los pacientes a reconocer los sntomas prodrmicos de las crisis. Retrasar las recadas. Disminuir las hospitalizaciones. Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral. Aumentar la calidad de vida.

Entre los procedimientos psicoteraputicos que se han utilizado, el que cuenta con ms y mejores pruebas a su favor es la psicoeducacin, con buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicacin e identificar los sntomas prodrmicos de la mana, para que acudan antes en demanda de tratamiento. Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevencin, el retraso o, incluso, la evitacin de la recada, disminuyendo el nmero de crisis y alargando el periodo entre ellas lo que, a su vez, mejora el funcionamiento sociolaboral. Los tratamientos centrados en la familia tambin son eficaces, ya que proporcionan una buena prevencin de recadas para la fase depresiva, no tanto para la fase manaca. Este tipo de tratamientos se muestran eficaces y efectivos, pero su eficiencia es discutida, por su larga duracin. Los tratamientos cognitivo-conductuales disponen de resultados prometedores. Un ensayo clnico present resultados beneficiosos durante el periodo de 12 meses de tratamiento; sin embargo, estos mismos autores informan recientemente de que los resultados no se mantienen durante el posterior seguimiento de ao y medio. Se han desarrollado multitud de programas y tcnicas para el abordaje psicoteraputico de los pacientes bipolares. Los aspectos en los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo emprico son: Informar a pacientes y familiares sobre los sntomas y el curso de la enfermedad, para conseguir mejor adherencia al tratamiento farmacolgico y anticipar los prdromos de las crisis manacas. Incluir a los familiares en el tratamiento psicoteraputico, para aumentar su comprensin del trastorno y conseguir un funcionamiento ms eficaz en su rol de cuidadores. Ampliar los recursos y competencias de los pacientes, para que consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales. Todo ello dentro de una situacin clnica basada en una fuerte alianza teraputica, que permita un clima de confianza en el que desarrollar un trabajo para prevenir los aspectos ms destructivos de las crisis y, en particular, el suicidio. Evolucin El Trastorno Bipolar suele considerarse de larga evolucin y curso variable. Los pacientes no tratados pueden presentar diez o ms episodios depresivos y manacos a lo largo de su vida, de manera que se convierte en un trastorno progresivo, con fluctuaciones del estado de nimo cada vez ms frecuentes y ms graves. La duracin de las crisis y la de los periodos nter episdico se estabiliza a partir del cuarto episodio. Es tambin comn que se diagnostiquen varios episodios depresivos, antes que el primer episodio manaco. MUSICOTERAPIA CON PACIENTES BIPOLARES. Tan profundo es el efecto de la msica sobre las emociones humanas y tan impresionantes los aparentes cambios que algunas veces produce en la personalidad, que uno no se sorprende al encontrar en la historia de la psicologa y de la psicoterapia una cantidad considerable de estudios referentes al uso de la msica en psiquiatra.(5)

El enfoque se apoya en las tcnicas de grupo, cuyas metas ms importantes son mejorar los aspectos interpersonales de la enfermedad, romper con el aislamiento social y buscar formas adecuadas para relacionarse el uno con el otro. Los objetivos teraputicos especficos de la musicoterapia de grupo, en pacientes psicticos son: a. Mejorar el nivel de expresin verbal y no verbal, entender y hacerse entender. b. Contactarse con el mundo de las propias emociones. c. Estimular la motivacin y socializacin. d. Favorecer el sentimiento de pertenencia e identidad. El hacer msica incluye tanto actividades musicales orientadas al proceso como al producto. Orientadas al proceso significa que las conductas e interacciones que ocurren mientras se hace msica son el foco principal de la terapia (Unkefer 1990). Frecuentemente, los pacientes van a demostrar la misma clase de conductas (tanto funcionales como disfuncionales) que exhiben en otras reas de su vida. Por ejemplo, durante la sesin de un grupo en el que se canta, un paciente tmido y retrado puede tener mucha dificultad en tomar la iniciativa de escoger su cancin favorita. Por otra parte, un paciente que est en un episodio manaco puede ser expansivo y dominar al grupo. Dentro de la actividad musical, el terapeuta anima a cada paciente a probar conductas ms sanas y funcionales, y pone lmites a las conductas disfuncionales. Una interaccin sana y promover conductas estructuradas son los objetivos predominantes en este tipo de actividad. (6) AROMATERAPIA EN PACIENTES BIPOLARES Cualquier molcula odorfera que es receptada y conducida a los centros acta como estimulante inhibitorio, o no, de la liberacin de neurotransmisores y biomoduladores, modificando la estructura y funcionalidad de ciertos sectores del organismo segn intensidad de acciones. Este concepto avala una aplicacin cientfica de las molculas odorferas en la teraputica mediante la accin a travs de los receptores y sus conexiones con las zonas corticales y subcorticales. La interaccin que se establece en forma selectiva, determina un accionar capaz de ejercer modificaciones en el comportamiento y en la liberacin de hormonas y de sustancias en el organismo. En sntesis, posee la capacidad de provocar una reaccin qumica y emocional. (7) Aceites Esenciales para Aromaterapia Los aceites se usaron desde tiempos remotos para la meditacin y rituales religiosos, tambin para muchas culturas los aromas se utilizaban como ofrendas a los dioses. Para meditar con aceites podemos lograr: Purificar y preparar el lugar para meditar Ayudar a aquietar la mente de pensamientos cotidianos. Profundizar y serenar la respiracin. Conseguir claridad mental Balancear los chakras

Llevar la energa a tierra Armonizar la energa de un grupo (8)

Principales aceites esenciales Albahaca: se utiliza para el dolor de cabeza y migraas, tambin para la fatiga mental. Anglica: ayuda a contactarse con lo Divino. Bergamota: eleva el espritu, refresca y relaja. Es muy til para casos de depresin, ansiedad y tensin. Canela: es afrodisaco y estimulante mental. Cedro: efecto sedante indicado para el estrs. Cedrn: sedante se combina con lavanda. Ciprs: se usa en duelos como en otras etapas de cambio. Clavo de olor: agotamiento mental para dejar de fumar. Enebro: acta sobre los planos mentales, emocionales y fsico, alivia situaciones de confusin y cansancio. Eucalipto: acta en el aparato respiratorio es descongestivo. Geranio: antidepresivo, relajante y para restaurar y estabilizar emociones. Jengibre: dolores reumticos y musculares, agotamiento sexual y fsico. Lavanda: es un sedante muy efectivo, se utiliza en problemas de insomnio. Ayuda a balancear estados emocionales como histerias depresiones, calma, relaja. Lemongrass: se usa en la fatiga mental es un estimulante mental Limn: estimulante mental, antisptico, astringente, cicatrizante. Mandarina: calmante y sedante, brinda alegra. Mejorana: acta mejorando estados de soledad, ansiedad. Menta: estimula el cerebro ayuda a despejar los pensamientos. Naranja: es antidepresivo y restaura elevando el espritu. Pino: estimulante del sistema nervioso, brinda energa y bienestar. Romero: estimula la memoria, la claridad mental, procesos creativos es un protector psquico y un estimulante fsico. Salvia: relajante, armoniza la sexualidad por relajante y distiende la energa sexual. Sndalo: propiedades sensuales, meditacin, aquieta los pensamientos, es ansioltico y antidepresivo. Tomillo: antisptico de vas respiratorias y antitusivo. Es tnico y energizante en el nivel fsico, mental y emocional, mejora la memoria. Vetiver: es un relajante profundo, balancea energa de grupo puede ser afrodisaco. Ylang-Ylang: antidepresivo y sedante, acta sobre dificultades sexuales, por stress y ansiedad, es utilizado en estados de tensin nerviosa, insomnio e hiperactividad. (9) METODOLOGIA Musicoterapia.

Se dispondr de una variedad de instrumentos musicales de fcil manejo, como por ejemplo tambores, gongs, guitarras, tringulos y clavas. En la primera parte de la sesin, paciente y terapeuta se comunican verbalmente, a travs de un proceso de entrevista, preguntas: Cmo est? Abren la sesin en el caso que el paciente no hable por cuenta propia. Se buscara la confianza del paciente, se apoya y se refuerza sin dejar que el paciente se angustie. En este primer contacto para afiatar los lazos, se generara algn tipo de contacto que llevara a la segunda parte de la sesin. En la segunda parte se invita al paciente a tocar con un instrumento escogido por el mismo. Una frase como pasemos a los instrumentos sealiza el inicio de la fase no verbal de la sesin. El paciente elige libremente su instrumento, lo mismo el terapeuta. Una de las tcnicas que se aplican en este momento es la improvisacin libre o una improvisacin tipo dilogo musical. Las improvisaciones sern grabadas en un mp3. De esta manera ser posible escucharlas con el mismo paciente, discutirlas y analizarlas con l. Tambin sern tiles para la construccin de hiptesis de trabajo y trabajos de investigacin. Existe la posibilidad de que un paciente recuerde alguna msica en especial. Observar la evolucin de la terapia a travs de la msica es otro aspecto importante de las grabaciones, ya que la msica cambia en el curso de la terapia. En una tercera fase, el terapeuta escuchara los comentarios del paciente acerca de sus sensaciones, observaciones y pensamientos durante la improvisacin musical. Aromaterapia Se dispondrn cojines y colchonetas sobre el piso de alguna habitacin del servicio de psiquiatra, previamente condicionada con adornos, climatizada y con cuencos encendidos. Con el calor de una vela se calienta un pequeo cuenco de cermica en donde se coloca agua y de 5 a 10 gotas de aceites esenciales. Cuando los aromas se diluyan en aceites se podrn utilizar como perfumes. Tambin se podrn utilizar aceites en baos diarios colocando de 10 a 15 gotas en una esponja de bao. Se les pedir a los pacientes que se recuesten y adopten una posicin cmoda para ellos. Luego se les pedir que cierren los ojos e imaginen un lugar en donde deseen estar, todo ello se realizara con una msica de fondo ad-hoc para el momento, que lleve a los pacientes a un clmax de relajacin. Las combinaciones perseguirn fines teraputicos por lo tanto es importante considerar: no mezclar aceites esenciales con efectos opuestos no usar ms de 3 o 4 aceites la mezcla debe ser agradable para la persona Los aceites utilizados correctamente para aromaterapia no producirn ningn efecto desagradable ni contraindicaciones, de todos se tendr en cuenta lo siguiente: No ingerirlos No exceder la cantidad de gotas ni el tiempo de uso. No utilizar en el embarazo: albahaca, alcanfor, mejorana, mirra, clavo de olor, hisopo, enebro, cedro, salvia, romero. No poner en contacto directo con la piel: canela, clavo de olor, bergamota, canela, enebro,

jengibre, limn, menta, pino, tomillo. No usar en caso de epilepsia: romero salvia. No dejar ninguna esencia al alcance de los nios. No tomar sol despus de usar sobre la piel: bergamota, pomelo, naranja, limn, cedrn, anglica.

Finalmente se les pedir a los pacientes que comiencen lentamente a reincorporarse nuevamente con su entorno, para luego hacer un anlisis breve de la experiencia vivida y tomar de la experiencia ciertas conclusiones. REQUERIMIENTOS MATERIALES Y RRHH. Espacio fsico dentro del servicio de psiquiatra para grupo de 10 personas, ms tres alumnos, un supervisor y personal tcnico paramdico Tres estudiantes de Enfermera de la Universidad Arturo Prat, sede Iquique. Una enfermera o enfermero supervisor. Personal tcnico paramdico para ayudar en el control de los pacientes. Un grupo heterogneo de 10 pacientes con diagnostico de Trastorno Bipolar. Espacio fsico dentro del servicio de psiquiatra del Hospital Ernesto Torres Galdmez, previamente preparado. Un notebook Boofer o parlantes Tres mp3 con grabador de sonidos Un mp3 con msica para reproducir en las sesiones de aromaterapia, como por ejemplo: Las cuatro estaciones de Vivaldi, Yann Tiersen, sonidos de la naturaleza, entre otros. Dos tringulos Cuatro clavas Dos guitarras Un gongs Un tambor Cojines, alfombras o colchonetas. Adornos ad-hoc para decoracin y ambientacin del espacio fsico. Velas Aromticas Incienso Mandarina, Melisa, Lavanda, Sndalo, Geranio, Cedro, Pino. Aceites Esenciales Mandarina, Melisa, Lavanda, Sndalo, Geranio, Cedro, Pino. Difusor para los Aceites o cuenco de cermica. Un encendedor Tres block de notas Tres lapiceras

SISTEMA DE EVALUACION DE LA UTILIDAD DEL TALLER

Durante el desarrollo de ambas actividades se llevara a cabo un sistema de punteo o toma de notas de aspectos relevantes que se detecten a travs del lenguaje no verbal de cada uno de los pacientes, los cuales sern analizados una vez que termine la sesin en conjunto con estudiantes y supervisores para determinar ciertas conductas similares que se hayan presentado en los pacientes. Al cabo de la finalizacin de cada actividad se les preguntara directamente a los participantes en el taller: Cmo se sintieron? Que piensan de la actividad? Se sienten mejor? Les gustara repetirla?, as determinar la percepcin individual de cada una de ellos. Entrevista al personal que desempea labores en el servicio de psiquiatra, con el fin de determinar algn tipo de mejora en la conducta de los pacientes durante el proceso de su hospitalizacin. IV.- CONCLUSION Los problemas de salud mental constituyen uno de los principales objetivos sanitarios para la dcada de 2002-2010 en nuestro pas. Es importante resaltar que la estrategia sanitaria implementada en los ltimos aos a nivel nacional contempla el tratamiento y rehabilitacin psicosocial a nivel primario de salud realizando un nfasis en la base comunitaria. Es importante tener en cuenta la valoracin de la influencia de las expectativas y de las motivaciones en el proceso, tanto las de los profesionales como las de la familia y el paciente. Por otro lado, sostiene que el desarrollo de la psicosis se relaciona con la esfera social, por lo que supone sta como escenario nico y posible para el trabajo rehabilitativo y clnico. As pues, el cambio se vinculara ms a la modificacin del comportamiento a nivel social que a los cambios centrados en un solo paciente. El formato grupal se recomienda especialmente ya que su naturaleza interpersonal permite a los pacientes compartir estrategias de afrontamiento de los sntomas, contrastar la realidad de sus experiencias de forma directa e indirecta, recibir apoyo y apoyar de manera altruista a los dems, mejorar sus habilidades para relacionarse con los otros y disminuir su sentimiento de aislamiento mediante fenmenos de generalizacin. El grupo ofrece experiencias de socializacin, modelos de comportamiento y una transferencia ms compartida y menos dependiente del terapeuta lo cual probablemente determine mejores resultados que los obtenidos en la psicoterapia individual. Se ha descubierto que la musicoterapia como tcnica para el tratamiento del trastorno bipolar, se debe de utilizar de manera distinta segn la fase en la que se encuentre el paciente enfermo. La rehabilitacin con musicoterapia y aromaterapia, apunta a trabajar desde la persona como unidad biopsicosocial y espiritual, y no con un sntoma en particular. La musicoterapia y la aromaterapia son unas de las terapias que ayudan a eliminar o reducir el impacto de las conductas disfuncionales. Dado que la msica es un arte flexible, que atrae a mucha gente, tiene un gran potencial como herramienta de tratamiento para una gran variedad de necesidades teraputicas, mientras que la aromaterapia a travs de sus distintas esencias ayuda a la disminucin de ciertas conductas y sntomas del paciente

Adems de adaptarse a los diferentes niveles de funcionamiento de los pacientes, las intervenciones de musicoterapia y aromaterapia reflejan la orientacin filosfica del tratamiento. (10) Cada paciente es un ser humano nico, irrepetible e insustituible, lo cual comporta: una aceptacin del paciente tal como es; una actitud de profundo respeto hacia aquel ser humano irrepetible; portados de unos valores personales y de creatividad nicos, lo cual hace de l una persona insustituible (11) Se ha demostrado que el uso de las actividades musicales y el uso de los aromas, ambas disciplinas en boga en estos ltimos aos han aportado al campo de la psiquiatra un recurso muy valioso.

V.- BIBLIOGRAFIA O REFERENCIAS 1.- MedlinePlus. Salud Mental, Recuperado el da 2 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/mentalhealth.html de octubre 2012, desde

2.- Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatra. Programa de Trastorno Bipolar, Recuperado el 2 de octubre 2012, desde http://www.psiquiatriauc.cl/trastorno_bipolar 3.- Cerezedo M., Combarro J., Muiz S., Rodrguez A. (2006), Trastorno Bipolar, recuperado el da 3 de Octubre del 2012, desde http://www.slideshare.net/vitriolum/ok-trastorno-bipolar-guiaclinica-12-pag 4.- Ministerio de Salud (2006), tratamiento de personas con depresin, recuperado el da 2 de octubre del 2012, desde http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/depresion.pdf 5.- Prez, I (Toledo, 2005), La utilizacin de las actividades musicales en el campo de la psiquiatra, extrado 4 de Octubre del 2012, http://mobbingopinion.bpweb.net/artman/publish/article_1591.shtml. 6.- Perz, I (Toledo, 2005), La utilizacin de las actividades musicales en el campo de la psiquiatra, recuperado el da 4 de Octubre del 2012, http://mobbingopinion.bpweb.net/artman/publish/article_1591.shtml. 7.- Estheticnet, El Poder Teraputico de la Aromaterapia, extrado el da 2 de Octubre del 2012, desde http://www.estheticnet.com/day-spa-contenidos-53/68-aromaterapia) 8.- Aceites Esenciales para Aromaterapia, extrado el da 2 de Octubre del 2012, desde http://www.formarse.com.ar/aromaterapia/aromaterapia.htm) 9.- Aceites Esenciales para Aromaterapia, extrado el da 2 de Octubre del 2012, desde

http://www.formarse.com.ar/aromaterapia/aromaterapia.htm) 10.- Davis, Gfeller y Thaut (2000).Introduccin a la Musicoterapia, teora y prctica. (pp.118), Barcelona: Boileau 11.- Poch Blasco, Serafina (1999). Compendio de Musicoterapia. (Volumen I. pp.324-325) Barcelona: Herder.