Sincopa: clasificare, evaluare diagnostic i tratament

Liviu Grib

doctor habilitat, profesor universitar

Sincopa este aceiai moarte subit cu excepia c din aceast stare pacientul i revine rapid

Krol R.B et. al J. Am.Coll Cardiol 1987

Clasificarea pierderii tranzitorii de contien

Pierderea real sau aparent a contienei

SINCOPA

Afeciuni ce mimeaz sincopa - Cu pierderea contienei (metabolic,epilepsie, AVIT

vertebro-bazilar)

- Fr pierderea contienei (pseudo-sincopa psihogen, drop attacks)

SINCOPA
Este un sindrom clinic reprezentat prin pierderea brusc, temporar de contien i a tonusului postural cu reversibilitate rapid, spontan i de obicei complet.
Substratul de baz const n reducerea brusc i tranzitorie a cantitii i calitii perfuziei cerebrale.

Este un sindrom clinic i nu un diagnostic aparte.

Impactul sincopei
1-6% internri staionar/an 1% adresri de urgen/an Sincopa cardiac sporete rata mortalitii Traumatisme, accidente rutiere Afecteaz calitatea vieii Evaluarea diagnostic costisitoare

Clasificarea sincopei
Mediat neurogen 50%
1 Vaso-vagal Hipersensibil itatea SC Sincopa situaional

Hipotensiune Ortostatic 6%
2
Indus medicamentos Disautonomiile Primare Secundare

Aritmii cardiace 11%

3
Bradiaritmii
Disfuncia NS Bloc AV

Maladii structurale cardio-pulmonare 3%

4
Ischemia miocardic acut Stenoz aortic CMH HTP Disecia de aort

Tahiaritmii
TV TSV

Sindromul QT prelungit

Sincopa de origine necunoscut -20%

Pronosticul
Pronostic nefavorabil: patologie organic cardiac
Mortalitatea timp de 5 ani - 50% Mortalitatea timp de 1 an- 30%

Pronostic favorabil: tineri, cu ECG nemodificat sincopele mediate neural hipotensiunea ortostatic sincopele de genez neidentificat

Mortalitatea timp de 1 an - <6%

Evaluarea diagnostic
1. Evaluarea iniial: Istoricul detaliat Examenul fizic ECG TA n clino/ortostatism 2. Testele diagnostice bazate pe examenul iniial 3. Reevaluare (istoric repetat, testele pentru sincopa
mediat neurogen la pacieni cu patologie cardiac, excluderea prezenei patologiei cardiace, evaluare neuropsihiatric).

Obiectivele diagnostice iniiale

1. Este sincop sau nu? 2. Determinarea prezenei patologiei organice cardiace 3. Evidenierea semnelor clinice ce pot sugera cauza sincopei

Este oare sincop?

Semnele clinice ce presupun o cdere nesincopal:

1. Prezena dezorientrii post-critice (epilepsie).

2.Convulsii tonico-clonice,ce debuteaz odat cu accesul (epilepsie). 3.Accese frecvente cu acuze somatice multiple, fr afectarea organic a cordului (psihiatrice). 4.Asocierea cderii cu vertij, disartrie, diplopie (AICT).

Evaluarea patologiei organice cardiace

ECG Ecocardiografie Test cu efort Studiu electrofiziologic Monitorizare ECG, inclusiv prin dispozitive implantabile

Semne clinice i ECG suspecte pentru o sincop cardiac

Prezena patologiei organice cardiace Debutul la efort sau clinostatism Palpitaii n timpul sincopei Suspecie de TV Bloc de ram Bloc AV gr. II Mobitz I Bradicardie sinusal <50 bpm WPW QT prelungit CAVD, sindromul Brugada

SINCOPA MEDIAT NEUROGEN

Sincopa vaso-vagal este precipitat de : fric, durere, stres emoional, manipulaii instrumentale, ortostaz prelungit i este asociat cu simptomatic prodromal tipic ( greuri, transpiraie, disconfort epigastral, slbiciune general)

SINCOPA MEDIAT NEUROGEN

Sincopa de sinus carotidian

Debutul sincopei la: micarea brusc a capului, brbierit, nod strns la cravat.

SINCOPA MEDIAT NEUROGEN

Sincopa situaional Apare n timpul sau imediat dup: miciune, defecaie, deglutiie, strnut, alimentaie, tus, hemoragie.

SINCOPA MEDIAT NEUROGEN Hipotensiune ortostatic

apare dup ridicarea brusc din poziie de clinostatism scderea TAS 20mmHG sau < 90mmHg Indus:
- medicamentos (ex.-antihipertensive, nitrate, diuretice....);

- disfunciile autonome:
- postprandial;

(primare(ex.-b.Parkinson,SDAP....) (secundare (ex.-diabetul zaharat....);

- dehidratare.

Teste diagnostice pentru sincopa mediat neurogen: sajul sinusului carotidian

Se efectueaz la pacieni > 40 ani cu sincope de genez neidentificat (dup evaluarea iniial) n poziie de clino/ortostatism sub monitorizarea ECG, TA timp de 5-10sec. Testul se va considera pozitiv la asocierea asistoliei > 3 sec.i/sau scderea TA sistolice > 50 mmHg cu simptomatologia clinic.

Teste diagnostice pentru sincopa mediat neurogen: Se indic n

diagnosticarea sincopelor de genez neidentificat, n special la pacieni cu cord intact.

Tilt - test

Testul pozitiv (pierderea contienei cu inducerea hipotensiunii i /sau a bradicardiei) se consider diagnostic pentru sincopa vaso-vagal.

Tipurile de rspuns pozitiv la testul tilt

Tip 1 mixt: FCC scade nu mai mult de 40 bti/minut sau scade la sub 40 bti/minut, pentru mai puin de 10sec, fr sau cu asistol de maxim 3 secunde. TA scade nainte de scderea FCC. Tipul 2A cardioinhibitor fr asistolie: FCC scade sub 40 bti/minut pentru mai mult de 10 sec fr asistolie mai mult de 3 sec.TA scade naintea FCC. Tipul 2B cardioinhibitor cu asistolie: asistolia dureaz mai mult de 3sec.TA scade nainte sau concomitent cu scderea FCC. Tipul 3 vasodepresor: frecvena cardiac nu scade cu mai mult de 10% de la valoarea maxim nregistrat.

Criterii diagnostice pentru sincopa mediat neurogen

Lipsa patologiei cardiace Istoricul ndelungat al sincopei Debutul dup emoii, aflarea ndelungat n locuri aglomerate, ortostaz prelungit Prezena greurilor, vertijurilor naintea episodului sincopal Apariia sincopei la 1or dup alimentaie Debut dup efort fizic

Evaluare iniial

Sincop
Sincop de genez neidentificat

Episod nonsincopal

Diagnostic sigur

Diagnostic
probabil

Posibil cardiac

Neurocardiogen sau ortostatic

Recuren sincopal nalt

Episod unic, rare

Teste specifice, consultaii la specialiti

Teste cardiace

Teste pentru sincopa neurocardiogen

Teste pentru sincopa neurocardiogen

Stop evaluare

Reevaluare

Reevaluare

Tratament

Tratament

Tratament

Tratament

Testele diagnostice informative:

ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

Masajul sinusului carotidian Tilt-testul Monitorizare ECG de durat ( Holter, dispozitive implantabile) Studiul electrofiziologic Ecocardiografie stele cu efort fizic

Testele diagnostice puin informative: EEG TC cerebral RMN cerebral Dopplerografia carotidelor

Numrul testelor necesare pentru diagnostic

ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

18%

24%
0 teste 1 test 2 teste 3 teste

16% 21% 21%

Geneza neidentificata

Cnd internm un pacient cu sincop?

Presupunem geneza cardiac a sincopei. Sincopa este urmat de o traum sever. Sincop cu recuren nalt.

Tratamentul sincopei mediate neurogen

1. Nu necesit tratament pacieni cu episoade sincopale unice, fr factori de risc. 2. Vor beneficia de tratament pacieni: sincope frecvente ce afecteaz calitatea vieii; sincope fr perioad premonitorie, cu expunere la traumatism; activiti cu risc nalt (conducere autoturisme, operatori maini, piloi . a.).
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

Tratamentul sincopei mediate neurogen

Clasa I Msuri educaionale Evitarea factorilor declanatori Modificarea sau excluderea tratamentului hipotensiv Implantarea ECS la forma cardioinhibitorie sau mixt a SSC

ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

Tratamentul sincopei mediate neurogen

Clasa II Aport sporit de lichide, exerciii fizice, somn cu extremitatea cefalic ridicat Msuri izometrice de contra-presiune Tilt-trening la pacieni cu sincope vaso-vagale Implant de ECS la pacieni cu sincope vasovagale tip cardioinhibitor (>5 sinc./an), nsoite de traume, vrsta > 40 ani.
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

Tratamentul farmacologic al sincopei mediate neurogen

Fludrocortizona (crete TA prin retenie hidrosalin, efect vasoconstrictor) -blocanii neselectivi (reducerea gradului de activare a mecanoreceptorilor VS prin efect inotrop negativ) Vasoconstrictori Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei(inhibarea hipotensiunii i bradicardiei induse de serotonin)

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

cauza
Indus medicamentos Disfunciile autonome Dehidratare

tratament
Eliminarea agentului provocator Modificarea factorilor fizici ce influeneaz TA Eliminarea agentului provocator

Tratamentul sincopei cardiace

Clasa I Recomandri

Sincopa aritmic cu risc vital sau traumatic va beneficia de tratament obligator

Clasa II Recomandri

Tratament se va aplica i n lipsa documentrii aritmiei ca cauz a sincopei, dac ultima este suspectat Pot fi supui tratamentului pacienii cu aritmii ce nu prezint risc vital

Tratamentul sincopei cardiace

Disfuncia de nod sinusal (s-m bradicardie-tahicardie)
Imlantarea ECS este indicat la confirmarea bradiaritmiei ca cauz a sincopei (clasa I, B) Pacing-ul fiziologic este superior celui VVI (clasa I, A) Se va considera nlturarea medicaiei ce induce bradicardie (C) Ablaie prin cateter pentru controlul aritmiilor atriale la un anumit grup de pacieni (C)

Tratamentul sincopei cardiace

Afectarea conductibilitii AV Implantarea ECS n sincope cauzate de bloc AV(clasa I, B) Implantarea ECS crete supravieuirea i previne recurena sincopal la pacieni cu blocuri cardiace(B) Implantarea ECS se va considera la pacieni cu bloc de ram i sincope (la suspectarea blocului AV
intermitent) Se va suspecta TV sau FV ca cauz a sincopei la pacieni cu disfuncie VS

Tratamentul sincopei cardiace

TSV i TV paroxistic TSV deobicei nu induce stare sincopal Sincopa cauzat de TV - torsada de vrfuri indus medicamentos va necesita excluderea acestuia n sincopa cauzat de TV amiodarona se va administra n lipsa patologiei organice cardiace. La prezena disfunciei VS se va implanta DCI

Concluzii
Evaluarea iniial poate stabili cauza sincopei n ~24% cazuri. Pacienii cu sincope cardiace au un risc nalt de mortalitate. 50% din sincope snt mediate neurogen, avnd pronostic favorabil. Masajul SC i TT teste diagnostice pentru SMN. EEG, Dopplerografia carotidelor ,TC i RMN cerebral au valoare diagnostic redus n algoritmul diagnostic al unui pacient cu sincope. Sincopa poate fi urmat de convulsii i n SMN.

Mulumesc pentru atenie