CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE CABINET PRESEDINTE ORDIN pentru aprobarea Normelor metodologice pentru aplicarea n cadrul sistemului

de asigurri sociale de sntate din Romnia a prevederilor Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai, cu lucrtorii independeni i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii, precum i a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 Avnd n vedere prevederile Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai, cu lucrtorii independeni i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitatii, cu modificrile i completrile ulterioare, ale Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1408/71, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i Referatul de aprobare al Directorului General nr. , n temeiul dispoziiilor art. 236, art. 266, alin, (2), art. 270 alin. (1) lit. s), art. 271 lit. k) i art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntatii, cu modificrile i completrile ulterioare i art. 5 alin. (1) pct. 19 i pct. 40, art. 17 alin. (5) i art. 18 pct.9 din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate aprobat prin H.G. nr. 972/2006, preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emite urmtorul ordin: ART. 1 Se aprob Normele metodologice pentru aplicarea n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia a prevederilor Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai, cu lucrtorii independeni i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitatii, precum i a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1408/71, prevzute n anexa care face parte integrant din prezentul ordin. ART. 2 Direciile de specialitate ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate i casele de asigurri de sntate vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.

Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate Vasile CIURCHEA

1

Anexa

Norme metodologice pentru aplicarea n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia a prevederilor Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai, cu lucrtorii independeni i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii, precum i a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1408/71

CAPITOLUL I PREVEDERI GENERALE Art. 1. - n sensul aplicrii prezentelor norme termenii definii de ctre Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai, cu lucrtorii independeni i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii, denumit n continuare Regulamentul nr. 1408/71, precum i de ctre Regulamentul (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1408/71, denumit n continuare Regulamentul nr. 574/72, se vor interpreta i aplica conform definiiilor date de aceste regulamente.

CAPITOLUL II TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE Art. 2. - n aplicarea art.18 alin. (1) i (2) din Regulamentul nr. 1408/71, totalizarea vizeaz totalizarea perioadelor de asigurare, de angajare sau de reedin pentru a ine cont de legislaiile tuturor statelor membre. Definiia perioadelor de asigurare, de angajare sau de reedin este dat de art.1, punctele r), s) i s bis ale Regulamentului nr. 1408/71. Art. 3. - n cazul prestaiilor n bani aferente asigurrilor sociale de sntate, respectiv concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, pentru care este necesar realizarea unui stagiu de cotizare, casa de asigurri de sntate, dac este cazul, va lua n consideraie perioadele de asigurare sau perioadele echivalente realizate conform legislaiei unui alt stat membru. Art. 4. - n aplicarea art. 3, casele de asigurri de sntate recunosc sau elibereaz dup caz formularul E 104 Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de munc sau de reedin. Persoana care intr n cmpul de aplicare al Regulamentului nr. 1408/71 i
2

care dorete s beneficieze de aceste prevederi trebuie s solicite formularul E 104 nainte de plecare de la instituia la care este asigurat. Dac aceast persoan nu i-a procurat acest formular nainte de plecare, noua instituie competent se adreseaz direct fostei instituii la care a fost asigurat lucrtorul, pentru a obine formularul. Art.5. - Pentru persoana care intr n cmpul de aplicare al Regulamentului nr. 1408/71 care, dup ce a nceput o activitate profesional n Romnia, solicit un concediu / o indemnizaie de asigurri sociale de sntate, se va recurge la totalizare n msura n care aceast persoan desfoar o activitate profesional n noul stat membru n care i are locul de munc. Dac persoana nu are calitatea de salariat/lucrtor independent, nu se va aplica totalizarea perioadelor. Art. 6. - n cazul lucrtorului frontalier aflat n omaj care, n cursul ultimului su loc de munc, nu are reedina pe teritoriul statului membru competent i care beneficiaz de prestaii de omaj acordate de instituia de la locul de reedin i suportate de aceasta, pentru Romnia, prestaiile n natur i n bani aferente asigurrii sociale de sntate sunt acordate de instituia locului de reedin i suportate de aceasta ca i cum persoana ar fi fost asigurat conform legislaiei sale n perioada angajrii la ultimul loc de munc. Art.7. - Reguli de totalizare (1) Dac, n momentul totalizrii, se suprapun perioade de asigurare, de angajare sau de reziden, se va aplica art. 15 din Regulamentul 574/72. (2) ntruct Regulamentul nr. 1408/71 nu prevede o durat maxim ntre sfritul perioadei de asigurare ntr-un stat membru i debutul perioadei n alt stat membru, pentru a realiza totalizarea, casa de asigurri de sntate din Romnia va lua ca referin ultimele 12 luni care preced solicitarea prestaiilor i, pentru aceast perioad, va totaliza perioadele realizate conform legislaiei n vigoare n Romnia i perioadele realizate n strintate. n cazul lucrtorului sezonier, acesta trebuie s nu fi ncetat s fie asigurat pe o perioad mai mare de 4 luni. (3) Totalizarea se va aplica unei persoane care i-a transferat rezidena ntr-un stat membru i care, pe o perioad scurt de timp petrecut n acest stat membru nu a exercitat o activitate profesional i nu a fost nscris ca persoan aflat n cutarea unui loc de munc. (4) Formularul ce trebuie prezentat este E 104 Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de munc sau de reziden. Dac salariatul / lucrtorul independent nu prezint acest document instituiei la care este asigurat, aceasta va trebui s l solicite instituiei la care a fost asigurat n statul membru n care a avut anterior locul de munc.

CAPITOLUL III REEDINA NTR-UN ALT STAT MEMBRU DECT STATUL COMPETENT SECIUNEA 1 Membrii de familie ai salariatului / lucrtorului independent, avnd drepturi n aceast calitate, care au reedina cu acesta Art. 8. - Salariatul / lucrtorul independent care i are reedina pe teritoriul unui alt stat membru dect cel n care este asigurat, precum i membrii si de familie care i au reedina cu el, vor beneficia de prestaiile aferente asigurrilor de boal i maternitate n statul n care i au reedina. Art. 9. - Prestaiile n natur sunt acordate membrilor de familie ai salariatului / lucrtorului independent n numele instituiei la care este asigurat salariatul / lucrtorul independent, cu excepia cazului n care membrii de familie desfoar o activitate profesional n statul membru de reedin. n cazul n care membrii de familie ai salariatului/lucrtorului independent exercit o activitate profesional n ara de reedin, se d prioritate dreptului ce rezult din activitatea profesional. Art. 10. - Definiia membrilor de familie Membrii de familie sunt definii conform legislaiei statului de reedin. Pentru Romnia, acetia sunt: soul, soia i prinii fr venituri proprii, copiii pn vrsta de 18 ani i tinerii pn la vrsta de 26 de ani dac sunt elevi sau studeni i nu realizeaz venituri din munc. Art.11. - Acordarea prestaiilor n natur Prestaiile n natur acordate salariatului/lucrtorului independent i membrilor si de familie care i au reedina mpreun cu acesta sunt acordate n numele instituiei competente, de ctre instituia din statul de reedin, conform legislaiei pe care o aplic aceasta. Ele vor face obiectul unor rambursri de baz de facturi. Art. 12. - Formaliti Pentru a beneficia de prestaii n natur, salariatul / lucrtorul independent i membrii si de familie care i au reedina cu acesta trebuie s se nscrie la instituia locului de domiciliu, prezentnd formularul E 106 - Atestat privind dreptul la prestaiile n natur aferente asigurrii de boal i maternitate n cazul persoanelor care au reedina n alt stat dect statul competent (lucrtori salariai i independeni i membrii familiei acestora care au reedina cu acetia; membrii familiei lucrtorilor aflai n situaie de omaj), eliberat de instituia competent a statului n care sunt asigurai. Dup nscrierea salariatului/lucrtorului independent/membrilor si de familie, instituia locului de reedin va ntiina instituia competent despre aceasta, trimind un exemplar din formularul E 106.
4

Art. 13. - Durata de valabilitate (1) Atestatul de la art.12 este valabil atta timp ct instituia competent nu l anuleaz. (2) Pentru lucrtorul sezonier prevzut la art. 1 lit. c) din Regulamentul nr. 1408/71, durata de valabilitate a formularului E 106 este egal cu durata muncii sezoniere. (3) Atunci cnd instituia de la locul de reedin sau instituia competent constat c lucrtorul nu mai are dreptul la prestaii, aceasta va avertiza instituia celuilalt stat, prin intermediul formularului E 108 Notificarea suspendrii sau suprimrii dreptului la prestaiile n natur aferente asigurrii de boal i maternitate. Art. 14. - Obligaiile salariatului/lucrtorului independent/membrilor si de familie Salariatul/lucrtorul independent/membrii si de familie vor informa instituia statului de reedin asupra oricrei schimbri intervenite n situaia lor i care ar putea modifica dreptul lor la prestaiile aferente asigurrii de boal i maternitate. Art. 15. edere n afara statului de reedin (1) n caz de ntoarcere sau de edere temporar n statul competent, salariatul/lucrtorul independent/membrii si de familie vor beneficia de prestaii ca i cum ar avea reedina pe teritoriul acestui stat. Prestaiile astfel acordate vor fi suportate de instituia competent. (2) n caz de edere n afara statului competent, pentru prestaii n natur instituia statului competent trebuie s elibereze Cardul european de asigurri sociale de sntate, Certificatul provizoriu de nlocuire sau E 112. Rambursarea cheltuielilor se va face prin intermediul unei facturi adresate instituiei competente. SECIUNEA 2 Prestaii n bani destinate salariatului / lucrtorului independent Art. 16. - Formaliti (1) Pentru a beneficia de prestaii n bani pe teritoriul statului de reedin, salariatul/lucrtorul independent se va adresa instituiei de la locul de reedin, avnd asupra sa certificatul de ncetare a activitii/ certificatul de incapacitate de munc eliberat de medicul curant. (2) Dac medicii curani din ara de reedin nu elibereaz documentele prevzute la alin. (1), persoana interesat se va adresa direct instituiei de la locul de reedin, care ntocmete certificatul de incapacitate de munc. (3) Pentru Romnia, casele de asigurri de sntate vor asigura realizarea controlului medical al persoanei interesate i va completa formularul E 116 Raport medical n caz de incapacitate de munc (boal, maternitate, accident de munc, boal profesional) pe care l va nainta instituiei competente, mpreun cu formularul E115 Cerere de acordare de prestaii n bani pentru incapacitate de munc. Aceste formulare vor fi eliberate de ctre casele de asigurri de sntate numai n cazurile de incapacitate de munc care nu sunt cauzate de un accident de munc sau unei boli profesionale. (4) La primirea documentelor prevzute la alin. (3), instituia competent va examina
5

dosarul i va lua o decizie, pe care o va notifica apoi instituiei locului de reedin, prin intermediul formularului E 117 Acordarea prestaiilor n bani n caz de maternitate i de incapacitate de munc sau E 118 Notificarea nerecunoaterii sau ncetrii perioadei de incapacitate de munc. Art. 17. - Acordarea prestaiilor (1) Prestaiile n bani sunt acordate direct de instituia competent. (2) Pentru Romnia, casele de asigurri de sntate acord prestaiile n bani direct sau prin angajator, dup caz. Art. 18. - Controlul situaiei lucrtorului (1) Instituia de la locul de reedin realizeaz ulterior controlul administrativ i controlul medical al salariatului/lucrtorului independent, ca i cum acesta ar fi fost asiguratul su. De ndat ce constat c persoana interesat este apt de munc, va avertiza att salariatul/lucrtorul independent ct i instituia competent prin intermediul formularului E118 Notificarea nerecunoaterii sau ncheierii incapacitii de munc. (2) Instituia competent poate refuza acordarea prestaiilor n bani pe motiv c persoana interesat nu a respectat formalitile prevzute de legislaia rii de reedin sau c persoana este apt de munc. Ea i va notifica decizia att salariatului/lucrtorului independent ct i instituiei locului de reedin. (3) Instituia competent poate dispune controlul salariatului/lucrtorului independent de ctre un medic, a crui desemnare rmne la alegerea sa. Dac nu face uz de aceast posibilitate, va depinde de fapt i de drept de contestaiile medicale ale instituiei locului de reedin. SECIUNEA 3 Membrii familiei ale cror drepturi decurg din aceast calitate i care i au reedina pe teritoriul altui stat membru dect salariatul / lucrtorul independent Art. 19. - Membrii familiei care nu au reedina pe teritoriul aceluiai stat cu salariatul/ lucrtorul independent i pentru care dreptul la prestaii nu este deschis ca urmare a exercitrii unei activiti profesionale, pot beneficia de prestaii n natur aferente asigurrii de sntate, acordate de instituie locului de reziden, n numele instituiei competente Art. 20. - Definiia membrilor de familie Membrii de familie beneficiari de drepturi n aceast calitate sunt stabilii conform legislaiei statului de reedin al familiei. Art. 21. - Prestaiile sunt acordate membrilor de familie n numele instituiei la care salariatul / lucrtorul independent este asigurat, numai dac acetia nu exercit o activitate profesional n statul de reedin. Art. 22. nregistrarea membrilor de familie
6

(1) Pentru a beneficia de prestaii n natur n statul lor de reedin, membrii de familie ai salariatului/lucrtorului independent trebuie s se nregistreze la instituia locului de reedin, prezentnd formularul E 109 Atestat pentru nscrierea membrilor familiei persoanei asigurate i actualizarea listelor, eliberat de instituia competent. Instituia de la locul de reedin efectueaz nregistrarea membrilor de familie n conformitate cu prevederile legislaiei pe care o aplic i informeaz despre aceasta instituia care a emis formularul, napoindu-i un exemplar al acestuia, completat n partea B. (2) Formularul menionat la alineatul (1) este valabil atta timp ct instituia competent nu l anuleaz. Art. 23. - Schimbare intervenit Salariatul / lucrtorul independent i membrii si de familie sunt obligai s informeze instituia statului de reedin asupra oricrei schimbri intervenite n situaia lor i care ar putea modifica dreptul la prestaiile aferente asigurrii de sntate. Art. 24. - Rambursarea prestaiilor acordate pe baza unui formular E 109 Rambursarea prestaiilor acordate membrilor de familie care nu au reedina cu salariatul/lucrtorul independent se efectueaz pe baza unei sume forfetare. Instituia locului de reedin al membrilor de familie primete din partea instituiei competente o sum forfetar, pltit din momentul n care familia este nregistrat la instituia locului de reedin, aceasta din urm devenind atunci instituie competent. Art. 25. - edere temporar n afara statului de reedin (1) Membrii de familie care se deplaseaz temporar n statul n care este asigurat salariatul / lucrtorul independent, pot beneficia de prestaiile n natur de boal i maternitate, pe timpul ederii lor, n baza Cardului european de asigurri sociale de sntate sau Certificatul provizoriu de nlocuire, eliberat de instituia statului de reedin. (2) n caz de edere pe teritoriul unui alt stat membru dect statul n care este asigurat salariatul / lucrtorul independent, membrii de familie beneficiaz de prestaiile n natur de boal i maternitate numai pentru ngrijirile medicale care devin necesare n cursul ederii. (3) Prestaiile acordate de instituia locului de edere temporar sunt rambursate pe baz de facturi, de ctre instituia locului de reedin al membrilor de familie. SECIUNEA 4 Lucrtori frontalieri Art. 26.- (1) Salariatul / lucrtorul independent care i exercit activitatea pe teritoriul unui stat membru i i are reedina pe teritoriul unui alt stat membru, n care se ntoarce n principiu n fiecare zi sau cel puin o dat pe sptmn, poate obine prestaii n natur de boal i maternitate i n statul de reedin i n statul n care i desfoar activitatea. (2) Membrii si de familie pot beneficia de acordarea prestaiilor n statul locului de munc n aceleai condiii ca i salariatul / lucrtorul independent, n msura n care sunt autorizai de ctre instituia la care este asigurat salariatul / lucrtorul independent sau dac exist un acord n acest sens ntre autoritile competente ale celor dou state n cauz.
7

CAPITOLUL IV EDERE TEMPORAR Art. 27. - Salariatul / lucrtorul independent i membrii si de familie care se deplaseaz temporar pe teritoriul unui alt stat membru i a cror stare de sntate a necesitat, n timpul ederii, prestaii n natur necesare din motive medicale, pot obine aceste prestaii n timpul ederii lor lund n considerare natura prestaiilor i perioada estimat de edere. Art. 28. - Persoanele asigurate conform legislaiei unui stat membru i care nu sunt nici salariai / lucrtori independeni nici membri de familie ai unui salariat / lucrtor independent, pot beneficia la rndul lor de prevederile art.27. Art. 29. - Prestaii n natur (1) Pentru a obine prestaii n statul de edere, persoana asigurat sau membrii si de familie beneficiari de drepturi vor trebui s prezinte Cardul european de asigurri sociale de sntate sau Certificatul provizoriu de nlocuire, emise nainte de plecare de instituia competent. (2) Prestaiile sunt acordate conform legislaiei statului de edere. (3) Pentru membrii de familie care nu i au reedina cu lucrtorul, instituia competent pentru eliberarea Cardului european de asigurri sociale de sntate sau Certificatul provizoriu de nlocuire va fi cea a statului de reedin al familiei. Art. 30. - Prestaii n bani n caz de incapacitate de munc urmare a unei boli obinuite sau maternitii (1) Prevederile aplicabile pentru obinerea prestaiilor n caz de edere n afara statului competent sunt identice cu cele prevzute n caz de reedin n afara statului competent. (2) n caz de incapacitate de munc, salariatul / lucrtorul independent se adreseaz instituiei de la locul de edere, avnd asupra lui certificatul de ntrerupere a activitii sau certificatul de incapacitate de munc. n eventualitatea n care un asemenea document nu poate fi eliberat de medicul curant, instituia de la locul de edere dispune, n termen de 3 luni, efectuarea controlului medical al solicitantului (2) Instituia statului de edere adreseaz instituiei competente formularele E 115 Cerere de acordare a prestaiilor n bani pentru incapacitate de munc i E 116 Raport medical n caz de incapacitate de munc (boal, maternitate, accident de munc, boal profesional) necesare pentru instrumentarea dosarului. (3) Dup primirea formularelor prevzute la alineatul (3), instituia competent examineaz dosarul i ia o decizie pe care o notific apoi instituiei locului de edere al persoanei interesate, prin intermediul formularelor E 117 Acordarea prestaiilor n bani n caz de maternitate i de incapacitate de munc sau E 118 Notificarea nerecunoaterii sau ncheierii perioadei de incapacitate de munc. (4) Prestaiile n bani sunt acordate direct de instituia competent.

Art. 31. edere temporar n Romnia n caz de edere temporar n Romnia, persoana asigurat la instituia unui alt stat membru se va putea adresa direct furnizorului de servicii medicale, prezentnd Cardul european de asigurri sociale de sntate sau Certificatul provizoriu de nlocuire. Art. 32. Rambursarea ulterioar (1) Dac n momentul ntoarcerii sale din statul membru de edere temporar asiguratul prezint instituiei competente facturile pentru prestaii de care a beneficiat, fr a fi ndeplinit formalitile prevzute de legislaia statului de edere temporar, instituia competent aplic prevederile art. 34 din Regulamentul 574/72/CEE: a)cheltuielile sunt rambursate la cererea persoanei interesate de ctre instituia competent, la tarifele de rambursare aplicate de instituia locului de edere. Pentru aceasta, instituia competent adreseaz instituiei locului de edere facturile nsoite de un formular E 126. Instituia locului de edere comunic instituiei competente valoarea cheltuielilor care ar fi fost rambursate dac persoana interesat i s-ar fi adresat n cursul ederii sale. b) dac valoarea cheltuielilor nu depete 1000 euro, i asiguratul este de acord, instituia competent ramburseaz persoana interesat n funcie de tarifele pe care le aplic, dac dispune de asemenea tarife. c) dac legislaia din statul membru de edere temporar nu prevede un tarif de rambursare, instituia competent poate realiza rambursarea conform tarifelor sale, fr a mai fi necesar acordul persoanei interesate i fr a fi fixat un plafon pentru cuantumul cheltuielilor. (2) Dac o persoan asigurat ntr-un alt stat membru s-a adresat n Romnia unui medic care nu se afl n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate, casa de asigurri de sntate care ar primi formularul E 126 va preciza n partea B a acestui formular c nici o rambursare nu ar fi fost efectuat de aceast instituie dac persoana interesat i s-ar fi adresat la momentul respectiv. (3) Rambursarea ulterioar a ngrijirilor n Romnia se efectueaz conform Normelor metodologice privind rambursarea i recuperarea cheltuielilor reprezentnd asistena medical acordat n baza documentelor internaionale cu prevederi n domeniul sntii la care Romnia este parte, aprobate prin ordin al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate.

CAPITOLUL V EDERE PROFESIONAL SAU EDERE LA STUDII SAU SPECIALIZARE Art. 33. - Salariatul trimis temporar ntr-un alt stat membru pentru a exercita o activitate profesional, studentul aflat la studii sau n cursul unei specializri ntr-un alt stat membru, precum i membrii lor de familie care i nsoesc, pot beneficia de prestaii de boal i maternitate pe durata ederii lor, pentru ngrijirile necesare strii lor de sntate.
9

Art. 34. - Formalitile pe care trebuie s le ndeplineasc persoana interesat i modalitile de acordare a prestaiilor sunt aceleai ca n cazul unei ederi temporare obinuite. CAPITOLUL VI TRANSFER DE REEDIN SECIUNEA 1 Transfer de reedin indemnizat Art. 35. - Salariatul / lucrtorul independent care beneficiaz de prestaii de boal sau maternitate ntr-un stat membru poate solicita transferul reedinei pe teritoriul unui alt stat membru (art.22, paragraful 1, punctul b, i i ii din Regulamentul 1408/71/CEE) Art. 36. - Dac instituia competent este de acord, ea va elibera formularul E 112 Atestat privind meninerea prestaiilor n curs, aferente asigurrii de boal i maternitate care va permite persoanei interesate s beneficieze de prestaiile n natur de boal i maternitate n noul su stat de reedin. Art. 37. - Instituia competent nu se va putea opune transferului dect dac deplasarea avut n vedere este de natur s compromit starea de sntate a bolnavului sau aplicarea tratamentului medical. Art. 38. - Prestaiile n natur sunt acordate, n numele instituiei competente, de instituia noului loc de reedin a persoanei n cauz, conform legislaiei pe care aceasta o aplic. Prestaiile astfel acordate fac obiectul unei rambursri pe baz de factur. Art. 39. - Prestaiile n bani sunt acordate de instituia competent. SECIUNEA 2 Transfer de reedin pentru a beneficia de ngrijiri medicale Art. 40. - Persoana care dorete s i transfere reedina ntr-un alt stat membru pentru a primi ngrijiri medicale trebuie s obin n prealabil autorizarea n acest sens din partea instituiei la care este asigurat. Art. 41. - Autorizaia prevzut la articolul 40 nu poate fi refuzat atunci cnd ngrijirile solicitate figureaz printre prestaiile prevzute de legislaia statului competent i nu pot fi acordate ntr-un termen rezonabil fa starea bolnavului i evoluia probabil a bolii. Art. 42. - Persoanele asigurate conform legislaiei unui stat membru care nu sunt nici salariai / lucrtori independeni, nici membri de familie ai acestora pot beneficia de drepturile prevzute la art. 40 i 41.
10

Art. 43. - Asiguratul va trebui s solicite nainte de plecare formularul E 112 Atestat privind meninerea prestaiilor n curs, aferente asigurrii de boal i maternitate n cazul eliberrii formularului E112 prestaiile n natur sunt acordate de instituia noului stat de reedin conform legislaiei pe care o aplic, n numele instituiei competente. Prestaiile astfel acordate fac obiectul unei rambursri pe baz de factur.

CAPITOLUL VII OMERI I MEMBRII LOR DE FAMILIE SECIUNEA 1 Transfer de reedin pentru cutarea unui loc de munc Art. 44. - Salariatul / lucrtorul independent aflat n omaj, pentru care primete o indemnizaie potrivit legislaiei unui stat membru i care este autorizat s-i transfere reedina ntr-un alt stat membru pentru a-i cuta un loc de munc beneficiaz, pentru el nsui i pentru membrii si de familie care l nsoesc, de prestaii de boal i maternitate, n natur i n bani, pe teritoriul statului membru n care i caut de lucru. Art.45. - Pentru a primi prestaiile prevzute la articolul 44, persoana interesat trebuie s fi cerut nainte de plecare instituiei la care este asigurat pentru aceste prestaii eliberarea Cardului european de asigurri sociale de sntate sau a Certificatului Provizoriu de nlocuire, valabil pe durata transferului de reedin pentru cutarea unui loc de munc. Art.46. - Pentru a putea beneficia de prestaii, persoana interesat va trebui s prezinte, odat cu documentul prevzut la articolul 45, formularul E 303/03 vizat de instituia de asigurri de omaj a statului membru n care i caut un loc de munc, i n care se va meniona data la care persoana se nscrie ca solicitant al unui loc de munc n statul membru respectiv. Art.47. - Prestaiile n natur vor fi acordate conform legislaiei aplicabile a statului membru n care omerul solicitant al unui loc de munc i are noua reedin i pentru durata de valabilitate a Cardului european de asigurri sociale de sntate sau a Certificatului provizoriu de nlocuire. Prestaiile astfel acordate vor face obiectul unei rambursri pe baz de facturi. Art.48. - n caz de for major, termenul de trei luni poate fi prelungit de instituia competent n materie de asigurri de sntate, n limitele prevzute de legislaia pe care o aplic. Pentru a aplica aceast prevedere, instituia competent trebuie s stabileasc dac ntoarcerea omerului n statul instituiei competente este de natur s compromit ansele de vindecare ale acestuia. Capacitatea de a cltori nu poate exclude acordarea prelungirii.
11

Art.49. - Prestaiile n bani vor fi acordate direct de instituia competent. Formalitile ce trebuie ndeplinite sunt aceleai cu cele descrise pentru salariatul / lucrtorul independent care nu are reedina n statul competent. Instituia de asigurri de sntate a statului membru n care persoana i caut un loc de munc va trebui s informeze despre incapacitatea de munc a acesteia, instituia de asigurri de sntate, i instituia de asigurri de omaj a statului membru competent i instituia de asigurri de omaj a statului membru n care persoana i caut un loc de munc. SECIUNEA 2 Membrii de familie ai omerului Art. 50. - Membrii de familie ai omerului care nu are reedina n statul membru competent i pentru care s-a eliberat un formular E 109 continu s beneficieze de prestaii n natur n statul lor de reedin, ns pe baza unui formular E 106. Formularul E 109 este anulat i instituia competent elibereaz un formular E 106. SECIUNEA 3 omerul indemnizat n cadrul articolului 71, paragraful 1, punctele a,ii i b,ii din Regulamentul 1408/71/CEE Art. 51. - Lucrtorul frontalier aflat n omaj i cel care, n timpul desfurrii activitii la ultimul loc de munc nu avea reedina pe teritoriul statului membru competent i care beneficiaz de prestaii de omaj acordate de instituia locului de reedin, suportate de aceasta, beneficiaz de prestaii n natur i n bani acordate de instituia locului de reziden, ca i cum ar fi fost asigurat conform legislaiei aplicate de aceasta n cursul desfurrii activitii la ultimul loc de munc. Art.52. - Dac legislaia statului membru de reedin n sarcina cruia se afl omerii prevede posibilitatea reinerii contribuiilor, pe cheltuiala omerilor, pentru posibilitatea de a beneficia de prestaii de boal i maternitate, aceast instituie poate reine contribuiile conform legislaiei pe care o aplic.

CAPITOLUL VIII PENSIONARII I MEMBRII LOR DE FAMILIE SECIUNEA 1 Dreptul la prestaii ca urmare a unei pensii n statul de reedin
12

Art. 53. - Titularul unei pensii conform legislaiilor a dou sau mai multe state membre i care are reedina ntr-unul din statele debitoare n care este deschis dreptul la prestaiile de boal i maternitate beneficiaz, ca i membrii si de familie care i au reedina mpreun cu el, de prestaiile de boal i maternitate n statul membru de reedina, ca i cum ar primi o singur pensie, a acestui stat membru. Prestaiile astfel acordate rmn a fi suportate de statul membru de reedin.

SECIUNEA 2 Pensionari care nu beneficiaz de dreptul la prestaii ca urmare a unei pensii n statul de reedin Art.54. - Pensionarul care are reedina pe teritoriul unui stat membru n timp ce este titularul unei pensii conform legislaiei unui alt stat membru, beneficiaz pentru el nsui i pentru membrii si de familie care au sau nu reedina cu el, de prestaii de boal i maternitate. Prestaiile n natur sunt acordate conform legislaiei aplicabile a statului membru de reedin al persoanelor n cauz. Prestaiile astfel obinute fac obiectul unei rambursri pe baz de sum forfetar. Art. 55. - Pentru a beneficia de prestaii n natur, titularul unei pensii trebuie s se nregistreze la instituia locului de reedin, prin intermediul formularului E121 Atestat pentru nscrierea titularilor de pensie sau de rent ori a membrilor familiilor lor i pentru actualizarea listelor, eliberat de instituia competent a statului membru debitor al pensiei/rentei. Membrii de familie care beneficiaz de drepturi n aceast calitate sunt stabilii conform legislaiei statului membru de reedin i se nregistreaz n evidenele instituiei acestui stat membru prezentnd fiecare cte un formular E121. Pentru fiecare nscriere a titularului i membrilor si de familie beneficiari de drepturi se pltete o sum forfetar. SECIUNEA 3 Membrii de familie ai pensionarului care au rezid reedina ntr-un alt stat membru Art. 56. - Membrii de familie ai titularului unei pensii care i au reedina pe teritoriul unui stat membru, n timp ce pensionarul are reedina ntr-un alt stat membru, au dreptul la prestaii de boal i maternitate. Art. 57. - Prestaiile n natur sunt acordate conform legislaiei statului membru de reedin, ca i cum pensionarul ar avea reedina pe teritoriul aceluiai stat n care i au reedina acetia. SECIUNEA 4 Regula de prioritate Art. 58. - Dac n statul membru de reedin al titularului de pensie dreptul la prestaiile n natur este legat de reedin, acest drept este suspendat n cazul n care persoana
13

beneficiaz de o pensie/rent conform legislaiei altui stat membru i care i deschide dreptul la prestaii n natur de boal i maternitate. SECIUNEA 5 Consecinele sumei forfetare Art. 59. - n momentul nregistrrii pensionarului sau membrilor si de familie beneficiari de drepturi la instituia locului de reedin, instituia competent pltete o sum forfetar instituiei locului de reedin, transfernd pensionarul / membrul su de familie n grija acesteia, care devine atunci instituie competent. Instituia locului de reedin va elibera Cardul european de asigurri sociale de sntate sau Certificatul provizoriu de nlocuire sau formularul E 112, chiar n cazul n care persoana interesat se deplaseaz n statul membru debitor al pensiei. Dac aceasta primete prestaii n natur n cursul acestei ederi, instituia locului de edere va solicita rambursarea acestora instituiei locului de reedin, prezentnd formularul E 125. SECIUNEA 6 edere temporar Art.60. - Titularul unei pensii, precum i membrii si de familie, pot beneficia pe durata unei ederi temporare pe teritoriul unui alt stat membru dect statul de reedin, de prestaii de boal i maternitate. Art.61. - Pentru a beneficia de prestaiile prevzute la articolul 60, persoanele interesate trebuie s i procure nainte de plecare Cardul european de asigurri sociale de sntate sau Certificatul provizoriu de nlocuire de la instituia locului de reedin. Acestea vor fi prezentate instituiei din statul membru de edere. Prestaiile n natur sunt acordate conform legislaiei statului membru de edere. SECIUNEA 7 Cotizaii Art.62. - Instituia debitoare de prestaii poate efectua o deducere estimativ a contribuiilor din pensia pe care o acord, n msura n care prestaiile de boal i maternitate sunt suportate de aceasta i deducerea estimativ este prevzut de legislaia sa. Art.63 . - Pentru Romnia, instituia nu poate cere unui titular de pensie acordat de un alt stat membru care are reedina pe teritoriul su i beneficiaz de prestaii de boal i maternitate n baza acestei pensii, s plteasc o contribuie pentru asigurarea social de sntate.

CAPITOLUL VIII
14

FORMULARE SECIUNEA 1 Formulare comune PARAGRAFUL 1 - Formularul E 001 Art. 64. - (1) Acest formular poate fi utilizat n completarea celorlalte formulare. El ajut la solicitarea, comunicarea de informaii, solicitarea de formulare sau s relanseze o cerere atunci cnd formularele existente nu sunt adaptabile unei situaii date. (2) Acest formular a fost creat pentru a facilita schimburile dintre instituiile statelor membre i pentru a evita, n msura posibilului, corespondena suplimentar ntre instituii. (3) Este de asemenea ntocmit atunci cnd o instituie dorete s comunice o informaie precis asupra situaiei unui asigurat. (4) Acest formular nu este destinat unei situaii particulare, ci servete doar n cazul n care nici un formular nu este adaptabil unei situaii date. Art. 65. Formularul este ntocmit de instituia care dorete s obin informaii suplimentare asupra unei situaii dosar, sau s relanseze o cerere precedent, s solicite un formular sau documente precise, ori s comunice informaii privind schimbarea situaiei unui asigurat sau a unui membru al familiei acestuia. Art. 66. Formularul este adresat instituiei statului care deine informaia sau documentul dorit ori celei creia informaia i va fi util. Art. 67. (1) Instituia care dorete s obin informaii specifice privind situaia unui asigurat sau care dorete s obin un formular specific completeaz partea A a formularului E 001 i l adreseaz instituiei statului membru care deine informaiile, documentele sau formularele dorite. (2) Instituia celuilalt stat completeaz partea B a formularului i comunic informaiile, documentele sau formularele ori confirm primirea informaiilor comunicate.

PARAGRAFUL 2 - Formularul E 101 - Atestat cu privire la legislaia aplicabil, Art. 68. - Acest formular este eliberat de ctre instituia competent din statul cruia lucrtorul continu s i se supun. Poate fi vorba despre un lucrtor detaat n cadrul articolului 14, paragraful 1, a) al Regulamentului nr. 1408/71 (salariat) sau n cadrul articolului 14 bis, paragraful 1, a) al aceluiai Regulament (nesalariat), pe o perioad de un an. Acesta este folosit de asemenea n caz de pluri-activitate i n caz de detaare excepional n cadrul articolului 17 al Regulamentului nr. 1408/71, dup schimb de
15

scrisori ntre autoritile competente din cele dou state n cauz. In acest ultim caz, pe formular se menioneaz referinele acordului autoritilor competente. Art. 69 Formularul este solicitat de ctre angajator dac este vorba despre un lucrtor salariat sau de lucrtorul independent. Art. 70. n Romnia, formularul este eliberat numai de Casa Naional de Pensii i Alte Drepturi de Asigurri Sociale. Art. 71. - O copie a formularului E 101 poate fi solicitat de ctre instituia care va acorda prestaiile de asigurare de sntate pe baza formularului E 106 sau E 128, pentru a stabili situaia exact a asiguratului. Paragraful 3 - Formularul E 102 - Prelungirea detarii sau activitilor nesalariate Art. 72 - Formularul este ntocmit atunci cnd durata detarii se prelungete mai mult de peste un an, cu o nou perioad maxim de un an. Acest document este adresat de ctre angajator sau de ctre lucrtorul nesalariat autoritii competente din ara de detaare. Aceast autoritate menioneaz pe formular decizia cu privire la prelungire. Art. 73. - O copie a formularului E 102 poate fi solicitat de ctre instituia care va acorda prestaiile de asigurare de sntate pe baza formularului E 106 sau E 128, pentru a stabili situaia exact a asiguratului. Art. 74. n Romnia, formularul este eliberat numai de Casa Naional de Pensii i Alte Drepturi de Asigurri Sociale SECIUNEA 2 Formulare utilizate pentru acordarea prestaiilor de boal i maternitate PARAGRAFUL 1 - Formularul E 104 - "Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de munc sau de reedin ". Art. 75. - Acest formular recapituleaz perioadele de asigurare realizate pe teritoriul unui stat membru, este folosit de instituia dintr-un nou stat de munc pentru a permite deschiderea drepturilor la prestaiile de boal, de maternitate i de deces (alocaii), atunci cnd un lucrtor ncepe o activitate ntr-un stat i nu ndeplinete condiiile de deschidere de drepturi n acel stat pentru a putea pretinde aceste prestaii. Art. 76. Este solicitat de lucrtor sau de instituia competent din noua ar de munc, creia i sunt solicitate prestaiile de boal-maternitate i care trebuie s afle care sunt condiiile de deschidere de drepturi ale instituiei de care aparinea nainte asiguratul n ceea ce privete prestaiile de boal-maternitate.
16

Art. 77. (1) Dac este solicitat de instituia din noul stat de munc, aceasta completeaz partea A. In orice caz, instituia din ara anterioar completeaz partea B a formularului. (2) La primire, instituia care trebuie s examineze dreptul la prestaii ine cont de perioadele realizate sub legislaia sa. PARAGRAFUL 2 Formularul E 105 - "Atestat privind membrii familiei lucrtorului salariat sau independent ce trebuie luai n considerare pentru calculul prestaiilor n bani n caz de incapacitate de munc " Art. 78. - Acest formular este utilizat pentru a stabili valoarea prestaiilor n bani datorate de instituia statului competent, innd cont de membrii familiei lucrtorului care nu rezid pe teritoriul statului competent. Acest document poate fi utilizat pentru a stabili cuantumul prestaiilor n bani aferente asigurrii de boal i maternitate i asigurrii pentru accidente de munc. Art. 79. Formularul este solicitat de lucrtor, prin intermediul membrilor familiei sale. Elaborarea unui astfel de document nu l scutete pe lucrtor de informarea direct a instituiei competente asupra oricrui fapt care necesit o modificare a atestatului, de la instituia de asigurri de boal din ara de reedin a familiei, ori eventual instituiei desemnate de autoritile competente. Art. 80. - Durata de valabilitate este de 12 luni. In momentul expirrii duratei de valabilitate lucrtorul trebuie s solicite rennoirea atestatului instituiei care a eliberat primul atestat. PARAGRAFUL 3 Formularul E 106 - Atestat privind dreptul la prestaiile n natur ale asigurrii de boal-maternitate n cazul persoanelor care i au reedina ntr-un alt stat dect statul competent. Art. 81. - Acest formular se elibereaz de ctre instituia competent de la locul de munc, pentru a le permite lucrtorului i membrilor familiei sale care i au reedina cu acesta pe teritoriul altui stat membru, s beneficieze de prestaiile n natur de asigurare de sntate, maternitate, acordate n contul instituiei competente, de ctre instituia din locul de reedin, n conformitate cu prevederile legislaiei care se aplic. Acest formular este folosit de asemenea de ctre membrii familiei omerului dac acetia nu rezid cu omerul. Art. 82. (1) Formularul este solicitat de lucrtor sau omer instituiei competente de care aparine lucrtorul sau omerul pentru asigurarea de sntate, maternitate. (2) Dac acesta nu prezint acest formular, instituia din locul de reedin poate s cear formularul respectiv folosind formularul E 107.

17

Art. 83. (1) Instituia competent completeaz partea A a formularului. Acesta este eliberat fie fr limit de valabilitate (valabil pn cnd este anulat), fie valabil pe o durat de un an, dac acest lucru este precizat n legislaia statului membru respectiv. (2) Instituia din locul de reedin completeaz partea B prin care se precizeaz c aceasta a efectuat nscrierea persoanelor interesate. (3) Aceast instituie nscrie membrii familiei pe care, conform legislaiei, i poate considera ca membrii de familie care, n aceast calitate beneficiaz de aceste drepturi, conform legislaiei sale dac aceast noiune exist sau aa cum este definit n anexa 1 a Regulamentului 1408/71 i care nu au drepturi (altele dect cele legate de reedin) conform cu legislaia sa. (3) Aceasta instituie acord apoi prestaiile n natur de asigurare de sntate la fel ca propriilor si asigurai. Art. 84. - Atunci cnd lucrtorul nceteaz de a mai avea drepturi la prestaii, instituia care a eliberat formularul E 106 l anuleaz folosind formularul E 108. Art. 85. - Formularul E 106 genereaz rambursri pe baz de facturi. PARAGRAFUL 4 Formularul E 107 Cerere de atestat privind dreptul la prestaii n natur Art. 86. - Acest formular este utilizat de ctre instituia ctre care o cerere de acordare a unor prestaii de asigurri de boal, maternitate sau accidente de munc a fost prezentat, pentru a solicita formularul necesar pentru acordarea prestaiilor. Art. 87. Formularul este solicitat de la instituia competent de ctre instituia de la locul de edere sau de reedin creia o cerere de acordare de prestaii i-a fost adresat. n regulament se prevede c atunci cnd lucrtorul sau membrii familiei sale nu sunt n msur s prezinte formularul adecvat, instituia creia i sunt solicitate prestaii se adreseaz instituiei competente pentru a-l obine. Art. 88. (1) Acest formular este utilizat pentru solicitarea Cardului european de asigurri sociale de sntate sau a unui Certificat provizoriu de nlocuire sau pentru solicitare formularelor E 106, E 109, E 112, E 120, E 121, E 123. (2) Instituia de la locul de edere sau de reedin completeaz partea A a formularului, pe care figureaz informaiile cu privire la lucrtor i prestaiile solicitate. (3) Instituia competent completeaz partea B a formularului i trimite documentul nsoit de formularul solicitat sau, dac nu a putut elibera formularul cerut, precizeaz pe formularul E 107 motivul pentru care formularul nu a fost eliberat. PARAGRAFUL 5 - E 108 Notificarea suspendrii sau suprimrii dreptului la prestaiile n natur ale asigurrii de boal i maternitate

18

Art. 89. - Acest formular este destinat s anuleze sau s suspende un atestat privind dreptul la ngrijirile de sntate, care a fost ntocmit pentru o persoan care i are reedina ntr-un alt stat dect cel competent. Art. 90. - Este ntocmit fie de instituia competent, fie de instituia de la locul de reedin, de ndat ce una sau cealalt ia cunotin de un eveniment susceptibil a modifica dreptul la prestaii. Art. 91. - n funcie de instituia care a luat iniiativa de ntocmire a formularului, dac atestatul a fost ntocmit de instituia de la locul de reedin el este adresat instituiei competente, dac este ntocmit de instituia competent este adresat instituiei de la locul de reedin. Art. 92. (1) Instituia care constat c dreptul la prestaii este modificat ntiineaz instituia celuilalt stat asupra acestui lucru, completnd partea A a formularului i indicnd motivul pentru care atestarea dreptului este suprimat ori suspendat. Instituia care primete acest formular confirm primirea lui i confirm ncetarea dreptului la prestaii n partea B a documentului. (2) Acest formular servete la anularea formularelor E 106, E 109, E 121, E 120, E 123. PARAGRAFUL 6 - E 109 - Atestat pentru nscrierea membrilor familiei lucrtorului salariat sau independent i actualizarea listelor. Art. 93. - Acest formular este ntocmit pentru a permite membrilor familiei lucrtorului care nu i au reedina mpreun cu acesta n statul de reedin, s beneficieze de prestaiile n natur de asigurare de sntate, maternitate, acordate n contul instituiei competente, de ctre instituia din locul de reedin, n conformitate cu prevederile legislaiei care o aplic. Art. 94. Formularul este solicitat instituiei competente de care aparine lucrtorul pentru asigurarea de sntate, maternitate, de ctre lucrtor sau familia acestuia. Dac familia nu prezint acest formular, instituia din locul de reedin poate s cear formularul respectiv folosind formularul E 107. Art. 95. (1) Instituia competent completeaz partea A a formularului. Acesta este eliberat fie fr limit de valabilitate (valabil pn cnd este anulat), fie valabil pe o durat de un an i rennoit n fiecare an, dac acest formular a fost emis de o instituie german, francez, italian sau portughez. (2) Instituia din locul de reedin completeaz partea B prin care se precizeaz c aceasta a efectuat nscrierea persoanelor interesate. (3) Aceast instituie nscrie membrii familiei pe care, conform legislaiei, i poate considera ca membrii de familie care, n aceast calitate beneficiaz de aceste drepturi, conform legislaiei sale dac aceast noiune exist sau aa cum este definit n anexa I a
19

Regulamentului 1408/71 i care nu au drepturi (altele dect cele legate de reedin) conform cu legislaia sa. (4) Instituia prevzut la alin. (3) acord prestaiile n natur de asigurare de sntate la fel ca propriilor si asigurai. Art. 96. - Atunci cnd lucrtorul nceteaz de a mai avea drepturi la prestaii, instituia care a eliberat formularul E 106 l anuleaz folosind formularul E 108. Art. 97. - Formularul E 109 genereaz rambursri forfetare. PARAGRAFUL 7 - E 112 - Atestat privind meninerea dreptului la prestaiile n curs pentru asigurarea de boal-maternitate Art. 98. (1) - Acest formular se adreseaz: a) lucrtorului salariat sau independent sau membrilor de familie ai acestuia - care beneficiaz de prestaii de asigurare de sntate, maternitate n statul competent i care solicit instituiei unde este asigurat, transferul reedinei lor temporar sau definitiv pe teritoriul altui stat membru. b) lucrtorului salariat sau independent i membrilor de familie ai acestuia care sunt autorizai de ctre instituia competent s se deplaseze ntr-un alt stat membru cu scopul de a primi un tratament medical. (2) Eliberarea formularului E 112 pentru situaia prevzut la alin. (1) lit. a) poate fi refuzat numai dac se stabilete c deplasarea persoanei respective ar prejudicia starea sntii sale sau acordarea tratamentului medical. (3) Eliberarea formularului E 112 pentru situaia prevzut la alin. (1) lit. b) nu poate fi refuzat n cazul n care tratamentul respectiv se regsete printre prestaiile acordate n baza legislaiei statului membru pe al crui teritoriu i are reedina persoana n cauz i cruia nu i se poate acorda un asemenea tratament n intervalul de timp necesar n mod normal pentru obinerea tratamentului respectiv n statul membru de reedin lund n considerare starea lui curent de sntate i evoluia probabil al bolii. (4) De regul, formularul este eliberat nainte de plecarea persoanei beneficiare. La solicitarea acesteia, formularul poate fi emis i dup plecarea persoanei, dac din motive de for major nu a putut fi eliberat anticipat. Art. 101. n cazul n care lucrtorul i prelungete ncetarea activitii, instituia din locul de reedin trebuie s ntocmeasc formularele E 115 i E 116. Instituia competent rspunde prin formularele E 117 i eventual E 118. Art. 102. - Formularul E 112 genereaz o rambursare pe baz de facturi. PARAGRAFUL 8 - E 115 - Cerere de prestaii n bani pentru incapacitate de munc Art. 103. - Acest formular vizeaz lucrtorul sau omerul aflat n incapacitate de munc pe teritoriul unui alt stat membru dect statul competent.
20

Art. 104. Formularul este solicitat de ctre lucrtorul sau omerul aflat n incapacitate de munc ntr-un alt stat membru dect statul competent de la instituia de la locul de reedin sau de edere. Art. 105. (1) Lucrtorul sau omerul aflat n incapacitate de munc adreseaz instituiei de la locul de reedin sau de edere, n termen de 3 zile de la nceperea incapacitii de munc, un aviz de ncetare a lucrului sau un certificat de incapacitate de munc. Instituia de la locul de edere ntocmete formularul E 115 i l adreseaz instituiei competente. (2) Dac este vorba de un omer care dispune de formularele E 303 i Cardul european de asigurri sociale de sntate sau Certificatul provizoriu de nlocuire, care a fost autorizat s-i transfere reedina pe teritoriul unui alt stat membru pentru a cuta de lucru, instituia de la locul de edere adreseaz un exemplar al formularului instituiei competente n materie de asigurri de boal, un exemplar instituiei competente n materie de omaj i un exemplar instituiei de asigurri de omaj din statul n care lucrtorul s-a deplasat pentru a cuta un loc de munc. (3) Atunci cnd medicii curani ai statului de edere sau de reedin elibereaz certificate de incapacitate de munc, instituia de la locul de reedin sau de edere realizeaz, n termen de trei zile de la data la care persoana interesat i s-a adresat, controlul medical al persoanei ca i cum aceasta ar fi asigurat n cadrul serviciilor sale. Raportul medicului care efectueaz controlul, nscris n formularul E116 este anexat n plic nchis formularului E 115 sau este adresat ulterior. Pe formular instituia de la locul de edere sau de reedin indic nceperea perioadei de incapacitate de munc, precum i durata probabil a acesteia. (4) n caz de prelungire a perioadei de ntrerupere a activitii, un nou formular E 115 este adresat instituiei competente. (5) Dac este vorba de un omer care i-a transferat reedina n vederea cutrii unui loc de munc, iar durata transferului depete sau va depi trei luni, instituia statului n care omerul caut un loc de munc informeaz instituiile competente n materie de omaj i boal ale celuilalt stat c, potrivit estimrilor sale, condiiile care justific prelungirea acordrii prestaiilor n bani i n natur peste perioada de trei luni sunt ndeplinite i anexeaz un raport medical detaliat al medicului care a efectuat controlul, indicnd data probabil n timpul creia fora major prevzut la articolul 25, paragraf 4 din regulamentul nr. 1408/71 se va aplica. PARAGRAFUL 9 - E 116 - Raport medical n caz de incapacitate de munc (boal, maternitate, accident de munc, boal profesional) Art. 106. - Acest formular care este un raport medical simplificat trebuie s fie ntocmit de medicul care efectueaz controlul, de la instituia de la locul de edere sau de reedin al lucrtorului sau omerului. Art. 107. (1) Formularul este ntocmit de serviciul medical al instituiei de la locul de edere sau de reedin. (2) Atunci cnd medicii cureni din ar nu ntocmesc un certificat de incapacitate de munc, raportul este ntocmit direct de serviciul medical.
21

(3) n ipoteza n care un certificat de ntrerupere a activitii a fost ntocmit de medicul curant, instituia de la locul de edere sau de reedin dispune efectuarea controlului medical, n termen de trei zile de la data la care persoana n cauz i s-a adresat, i adreseaz raportul medical simplificat instituiei competente n materie de boal sau de accident de munc. Art. 108. Formularul este adresat instituiei competente de care aparine lucrtorul, ca urmare a asigurrii sale de boal sau a asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale, dup caz. Art. 109. (1) Acest raport medical este ntocmit n mod regulat cu ocazia fiecrei prelungiri a perioadei de ntrerupere a activitii. Atunci cnd persoana interesat este apt s reia lucrul, instituia de la locul de reedin sau de edere avizeaz instituia competent asupra datei la care perioada de incapacitate de munc ia sfrit. (2) n formularul E 116 exist o rubric pentru a preveni instituia competent asupra ncheierii tratamentului sau a vindecrii afeciunii, dac este vorba de un accident de munc. (3) Instituia competent i pstreaz facultatea de a dispune efectuarea unui control medical al asiguratului su de ctre un medic a crui alegere i aparine. PARAGRAFUL 10 - E 117 - Acordarea prestaiilor n bani n caz de maternitate i de incapacitate de munc Art. 110. (1) Acest formular este ntocmit de instituia competent pentru a informa instituia de la locul de reedin sau de edere care a ntocmit formularele E 115 i E 116 asupra deciziei sale privind acordarea prestaiilor n bani lucrtorului sau omerului. Art. 111 . Formularul este ntocmit de instituia competent n materie de asigurri de boal, maternitate sau de asigurri pentru accidente de munc, a statului competent i este adresat instituiei de la locul de reedin sau de edere, precum i lucrtorului dac prestaiile n bani sunt acordate de instituia de la locul de reedin sau de edere n numele instituiei competente. In acest mod lucrtorul va avea cunotin de instituia care i va plti prestaiile n bani, precum i de cuantumul prestaiilor respective. Art. 112. - (1) n acest document instituia competent indic dac persoana interesat are sau nu dreptul la indemnizaii zilnice. Dac are dreptul, durata acordrii acestora este precizat, precum i responsabilul cu acordarea prestaiilor (instituia competent, angajatorul, instituia de la locul de reedin sau de edere). (2) Dac prestaiile sunt acordate de instituia de la locul de edere sau de reedin, se precizeaz i cuantumul prestaiilor n bani, datele la care acestea trebuie pltite i durata maxim a acordrii lor. (3) n caz de respingere a cererii de acordare a prestaiei sau de ncetare a dreptului, formularul E 117 trebuie s fie nsoit de formularul E 118, n care sunt precizate motivul respingerii i cile i termenele de recurs.
22

PARAGAFUL 11 - E 118 - Notificarea nerecunoaterii sau a ncheierii perioadei de incapacitate de munc Art. 113. - Acest formular este utilizat pentru a permite instituiei de la locul de edere sau de reedin i instituiei competente s notifice lucrtorului care desfoar o activitate sau omerului, o decizie cu privire la nerecunoaterea incapacitii de munc sau ncheierea perioadei de incapacitate. Art. 114. - Formularul este eliberat de instituia de la locul de edere sau de reedin dac, cu ocazia unui control, aceasta constat c persoana n cauz este apt s-i reia activitatea, sau instituia competent n materie de asigurare de boal, maternitate sau asigurare pentru accidente de munc, dac hotrte s refuze prestaiile n bani deoarece persoana interesat nu s-a supus formalitilor prevzute de legislaia din ara de reedin sau dac constat, n urma rapoartelor medicale adresate de instituia de la locul de edere sau de reedin ori a controlului pe care l-a dispus, c persoana interesat este apt s-i reia activitatea. Art. 115. - n funcie de instituia care a luat iniiativa ntocmirii formularului: a) Dac formularul a fost ntocmit de instituia de la locul de reedin sau de edere, formularul este adresat lucrtorului i instituiei competente n materie de asigurare de boal, maternitate sau de asigurare pentru accidente de munc, b) Dac este ntocmit de instituia competent, este adresat lucrtorului i un exemplar este adresat instituiei de la locul de reedin sau de edere. c) Dac este vorba de un omer, sunt ntocmite dou exemplare suplimentare ale formularului: unul este adresat instituiei de asigurri pentru omaj a statului competent, iar cellalt instituiei de asigurri pentru omaj a statului n care lucrtorul s-a deplasat pentru a cuta de lucru. Art. 116. - Instituia care constat c lucrtorul sau omerul nu ndeplinete sau nu mai ndeplinete condiiile pentru a putea beneficia de prestaiile n bani pentru asigurarea de boal, maternitate sau asigurarea pentru accidente de munc, avizeaz persoana interesat, pe de o parte, i instituia celuilalt stat, pe de alt parte, completnd formularul i indicnd motivul pentru care dreptul este suprimat. PARAGRAFUL 12 - E 120 - Atestat privind dreptul la prestaiile n natur pentru solicitanii de pensie i membrii familiei lor Art. 117. Acest formular este utilizat pentru lucrtorii salariai i independeni care nceteaz a mai avea dreptul la prestaii conform legislaiei ultimului stat competent, ca urmare a activitii precedent exercitate, n timp ce o cerere de pensie este n curs de instrumentare. Prestaiile n natur pentru asigurarea de boal i maternitate pot fi acordate persoanelor interesate precum i membrilor familiei lor care beneficiaz de drepturi n aceast calitate, n statul lor de reedin, i n calitatea lor de solicitani ai unei pensii.
23

Art. 118. Formularul este solicitat de fostul lucrtor salariat sau independent de la instituia competent creia o cerere de acordare a pensiei sau rentei a fost prezentat. Dac acesta nu prezint formularul, instituia de la locul de reedin l poate solicita prin intermediul unui formular E 107 Cerere de atestare a dreptului la prestaiile n natur. Art. 119. (1) Instituia creia cererea de pensie sau de rent a fost prezentat completeaz partea A a formularului. n funcie de diferitele legislaii, punctul 5 al acestui document este completat de ctre instituia de asigurare pentru pensie sau instituia de asigurri de boal. Acest document este eliberat, fie fr limitare n ceea ce privete durata (fiind valabil pn n momentul anulrii lui), fie pentru un an atunci cnd statul membru a precizat acest lucru n regulamente. (2) Instituia de la locul de reedin completeaz partea B, indicnd c a realizat sau nu nscrierea solicitantului de pensie i a membrilor familiei sale care beneficiaz de drepturi n aceast calitate. Dac nu a realizat nscrierea acestora, precizeaz motivul pentru care nscrierea nu a fost efectuat. (3) Altfel, instituia dispune nscrierea persoanei interesate i a membrilor familiei acesteia pe care i poate considera ca beneficiari de drepturi n virtutea acestei caliti, conform legislaiei sale, dac aceast noiune exist sau aa cum este definit n anexa 1 a regulamentului 1408/71 i care nu au drepturi (altele dect cele legate de reedin), conform legislaiei sale. Ea acord, apoi, prestaiile n natur pentru asigurarea de boal, ca i cum ar face acest lucru pentru propriii si asigurai. Art. 120. - Formularul poate fi eliberat fie fr durat de valabilitate (pn la anularea acestuia), fie pentru un an atunci cnd statul membru a precizat acest lucru n regulamente. Art. 121.- Formularul E 120 determin rambursri pe baz de facturi. PARAGRAFUL 13 - E 121 - Atestat pentru nscrierea titularilor de pensie, membrilor familiei acestora i actualizarea listelor a

Art. 122. - Formularul este ntocmit pentru a permite att pentru titularului de pensie sau de rent, ct i membrilor familiei acestuia, fie c i are sau nu reedina mpreun cu acesta, s beneficieze de prestaiile n natur de asigurare de sntate, maternitate, acordate n contul instituiei competente, de ctre instituia din locul de reedin, n conformitate cu prevederile legislaiei care se aplic. Art. 123. - Formularul este solicitat de ctre pensionar ct i pentru fiecare membru al familiei sale. Dac acesta nu prezint acest formular, instituia din locul de reedin poate s cear formularul respectiv folosind formularul E 107. Art. 124. (1) n Romnia formularul este emis de ctre casa de asigurri de sntate unde pensionarul sau membrii de familie aflai n ntreinerea acestuia sunt luai n eviden ca persoane asigurate. (2) n cadrul casei de asigurri de sntate se va completa partea A a formularului, cu excepia rubricilor 3 i 4. (3) Formularul va fi transmis, ulterior, casei teritoriale de pensii n evidena creia se afl dosarul de pensie al solicitantului, n vederea completrii rubricilor 3 i 4.
24

(4) Ulterior, formularul astfel completat va fi remis solicitantului sau casei de asigurri de sntate emitente. (5) Casele teritoriale de pensii vor evidenia n bazele de date persoanele care sunt titulare de drepturi de pensie acordate din sistemul public de pensii i se mut pe teritoriul unui alt stat membru. Art. 125. - Atunci cnd pensionatul nceteaz de a mai avea un drept (deces, schimbare de situaie, schimbare de reedin), instituia care a eliberat formularul E 121 l anuleaz folosind formularul E 108. Art. 126. - Formularul E 121 genereaz o rambursare forfetar. PARAGRAFUL 14 - E 123 - Atestat privind dreptul la prestaiile n natur aferente asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale Art. 127. - Acest formular permite lucrtorului care este victima unui accident de munc s beneficieze n statul de edere sau de reedin de prestaii n natur aferente asigurrii pentru accidente de munc acordate, n numele instituiei competente, de instituia de la locul de edere sau de reedin, conform prevederilor legislaiei pe care o aplic. Art. 128. Formularul este solicitat de ctre lucrtor instituiei competente de care lucrtorul aparine pentru asigurarea contra accidentelor de munc i bolilor profesionale. Dac acesta nu prezint formularul, acest document poate fi solicitat de instituia de la locul de edere sau de reedin prin intermediul formularului E 107 Cerere de atestare a dreptului la prestaiile n natur. Art. 129. - Formularul E 123 determin rambursri pe baz de facturi. PARAGRAFUL 15 - E 125 - Document recapitulativ individual privind cheltuielile efective Art. 130. - Acest formular este ntocmit de instituia de la locul de edere sau de reedin care a acordat prestaiile aferente asigurrii de boal sau maternitate, ori asigurrii pentru accidente de munc, sau care a efectuat un control ori o expertiz medical n numele unei instituii competente a unui alt stat, prestaiile n cauz fcnd obiectul unei rambursri pe baz de factur. Art. 131. (1) Formularul este ntocmit de instituia de la locul de edere sau de reedin i este adresat organismelor de legtur. Aceste instituii centralizeaz facturile care le sunt adresate, revenindu-le, eventual, sarcina de a efectua verificrile necesare pe lng instituiile naionale care au ntocmit atestatele cu privire la drepturi. (2) Aceast instituie, dup efectuarea controalelor necesare, este cea care va efectua rambursarea facturilor.

25

Art. 132. (1) Instituia de la locul de edere sau de reedin care a acordat, n numele instituiei competente, prestaii n natur, pe baza formularelor E 106, E 112, E 120, E 123, ntocmete pentru fiecare beneficiar de prestaii un formular E 125. (2) Acest document este de asemenea emis atunci cnd instituia de la locul de edere sau de reedin a acordat prestaii n bani n numele instituiei competente. (3) n cazul unei cereri de efectuare a unei expertize ori a unor controale medicale, rambursarea cheltuielilor este de asemenea solicitat prin intermediul acestui formular instituiei care a solicitat respectivele examene medicale. (4) Instituia de la locul de edere sau de reedin precizeaz perioada n care prestaiile au fost acordate, precum i natura prestaiilor acordate (ngrijiri medicale, ngrijiri dentare, medicamente, spitalizare, prestaii n natur de valoare mare) i cuantumul acestora. O rubric specific este rezervat prestaiilor n bani i controalelor medicale. PARAGRAFUL 16 - E 126 - Stabilirea tarifelor n vederea rambursrii prestaiilor n natur Art. 133. (1)Acest formular este ntocmit de instituia competent de care aparine asiguratul atunci cnd, la ntoarcerea sa, acesta prezint facturile cu cheltuielile de ngrijirile acordate n timpul unei ederi temporare pe teritoriul unui alt stat membru. (2) Instituia competent solicit, prin intermediul acestui document, instituiei de la locul de edere, cuantumul cheltuielilor pe care le-ar fi rambursat dac persoana interesat ar fi apelat la serviciile sale n cursul ederii sale. Instituia competent, de ndat ce obine rspunsul din partea instituiei de la locul de edere, pltete asiguratului su suma comunicat de aceasta din urm. Art. 134. - Formularul este solicitat de instituia competent de asigurri de boal i maternitate de care aparine asiguratul care, n momentul ntoarcerii din sejurul su temporar, de la instituia care ar fi avut obligaia de a acorda prestaiile n ara de edere. Dac instituia competent nu este n msur s stabileasc aceast instituie, ea se adreseaz organismului de legtur din statul membru de edere. Art. 135. - Atunci cnd asiguratul nu a efectuat, n ara de edere, formalitile pentru a obine din partea instituiei de edere prestaiile n natur aferente asigurrii de boal i maternitate, el prezint instituiei competente o cerere de rambursare n funcie de tarifele aplicate de instituia de la locul de edere, prezentnd, n sprijinul cererii sale, facturile achitate. Art. 136. (1) Dac suma care trebuie rambursat nu depete 1000 euro i dac persoana solicitant i d acordul, casa de asigurri de sntate din Romnia poate efectua rambursarea la nivelul tarifelor serviciilor medicale din sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia. (2) Pentru aplicarea prevederilor alin. (1), dac este necesar, se utilizeaz cursul de schimb valutar valabil n luna n care are loc rambursarea.

26

Art. 137. (1) Dac suma de rambursat este mai mare de 1000 de euro sau dac persoana asigurat nu este de acord cu procedeul de rambursare prevzut la art. 136, instituia competent se adreseaz, prin intermediul formularului E 126, instituiei de la locul de edere ori organismului de legtur, dac nu este n msur s determine care este instituia competent, completnd partea A a, i atand facturile. (2) Instituia de la locul de edere completeaz partea B a formularului, preciznd suma pe care ar fi rambursat-o persoanei interesate dac aceasta i s-ar fi adresat n cursul ederii sale. (3) Dac instituia de la locul de edere estimeaz c cheltuielile care au fost prezentate nu pot face obiectul unei rambursri, indic acest lucru i precizeaz motivul pentru care o astfel de rambursare nu poate fi efectuat. Instituia competent realizeaz atunci rambursarea cheltuielilor asiguratului su, n urma informaiilor care i-au fost comunicate de instituia de la locul de edere. Art. 138. - Dac cele dou instituii n cauz au ncheiat un acord care prevede fie renunarea la orice rambursare, fie o rambursare forfetar, instituia de la locul de edere, n momentul n care comunic tarifele cheltuielilor, transfer i suma ce trebuie rambursat persoanei interesate ori instituiei competente, n funcie de termenii acordului ncheiat. Art. 139. n cazul n care legislaia rii de edere nu prevede tarife de rambursare instituia competent poate atunci rambursa direct cheltuielile conform prevederilor legislaiei sale. PARAGRAFUL 17 - E 127 - Document recapitulativ individual privind sumele forfetare lunare Art. 140. - Acest formular este ntocmit atunci cnd cheltuielile prezentate sunt rambursate pe baza unei sume forfetare. Fac obiectul rambursrii pe baza unei sume forfetare, prestaiile acordate pe baza unui formular E 109 Atestat pentru nscrierea membrilor familiei lucrtorului salariat sau independent i actualizarea listelor sau E 121 Atestat pentru nscrierea titularilor unor pensii sau rente ori a membrilor familiei lor i actualizarea listelor Art. 141. Formularul este eliberat de instituia de la locul de reedin al familiei lucrtorului care nu rezid cu acesta, ori al titularului pensiei i/sau membrilor familiei acestuia. Este vorba de instituia care acord prestaiile n numele instituiei competente. Art. 142. Formularul este destinat organismelor de legtur. Aceste instituii centralizeaz sumele forfetare care le sunt adresate, revenindu-le, eventual, sarcina de a efectua verificrile necesare pe lng instituiile naionale care au ntocmit atestatele cu privire la drepturi. Aceste instituii, dup efectuarea controalelor necesare, vor efectua plata sumelor forfetare. Art. 143. (1) Instituia de la locul de reedin care a efectuat nscrierea persoanelor menionate n formularul E 109 sau E 121 este susceptibil de acordarea sumelor forfetare
27

n numele instituiei competente. Ea ntocmete, pentru fiecare formular eliberat, un formular E 127. Suma forfetar este datorat din momentul n care nscrierea a fost efectuat, fie c sunt acordate sau nu prestaii. (2) Fiecare stat menioneaz n anexa 11 a regulamentului nr. 574/72 parametrii luai n considerare pentru stabilirea costului mediu anual. (3) Costul mediu pe familie este obinut pentru fiecare stat membru mprind cheltuielile antrenate de ngrijirile de sntate acordate familiilor lucrtorilor salariai i independeni aparinnd regimurilor de securitate social ale statului respectiv, intrnd n domeniul de aplicare a regulamentului, la numrul mediu anual de lucrtori care au membri de familie. (4) Numrul mediu al membrilor de familiei ce trebuie luai n considerare pentru calculul creanei este stabilit prin intermediul unui inventar inut de instituia de la locul de reedin, pe baza atestatelor cu privire la drepturi, ntocmite de instituia competent. (5) Costul mediu anual pe pensionar este obinut mprind cheltuielile anuale reprezentnd totalul prestaiilor n natur acordate de instituiile statului de reedin ansamblului titularilor de pensii sau rente datorate conform legislaiei acestuia, n cadrul regimurilor de securitate social ce intr n domeniul de aplicare al regulamentului, precum i membrilor familiilor acestora, la numrul mediu anual al titularilor i membrilor familiilor lor. (6) Numrul titularilor i membrilor familiilor lor ce trebuie luai n considerare pentru calculul creanei este stabilit pe baza evidenei inut de instituia de la locul de reedin, pe baza atestatelor cu privire la drepturi ntocmite de instituia competent.

CAPITOLUL IX DISPOZIII FINALE Art. 144. (1) Prezentele norme reprezint un instrument pentru aplicarea Regulamentului nr. 1408/71 i a Regulamentului nr. 574/72 i nu nlocuiesc prevederile acestora. (2) n caz de eventuale contradicii ntre prevederile prezentelor norme i prevederile Regulamentului nr. 1408/71 i ale Regulamentului nr. 574/72 vor prevala prevederile regulamentelor. (3) n aplicarea prezentelor norme i a Regulamentelor nr. 1408/71 i nr. 574/72, casele de asigurri de sntate vor utiliza modelele de formulare prevzute n anexa la prezentele norme. Art. 145. - n situaia n care persoana care a obinut un formular care deschide dreptul la prestaii n natur ntr-un alt stat membru al Uniunii Europene, nu pstreaz calitatea de asigurat pe toat perioada de valabilitate a acestuia, i beneficiaz de aceste prestaii n natur, persoana n cauz va suporta contravaloarea acestor servicii. n aceast situaie, casa de asigurri de sntate emitent a formularului va rambursa contravaloarea acestor servicii instituiei din statul membru care a acordat prestaiile n natur i ulterior va recupera contravaloarea acestora de la persoana n cauz.
28

COMUNITATI EUROPENE Regulamente de securitate social EEE (*)

A se vedea Instruciuni la pagina 4

E 001

(1)

Solicitare de informaii Comunicare de informaii Solicitare de formulare Reamintire

privind

un lucrtor salariat un lucrtor independent un lucrtor frontalier un pensionar un solicitant de pensie un omer un membru de familie

Regulamentul 1408/71 : articol 84 Instituia expeditoare completeaz partea A i trimite dou exemplare instituiei destinatare. Aceasta completeaz partea B i returneaz un exemplar la instituia expeditoare. Formularul este utilizat pentru a completa alte formulare sau pentru orice schimb de informaii care nu este prevzut n mod formal n cadrul formularelor, crora nu li se substituie n nici un caz. Partea A 1. 1.1 1.2 Instituia destinatar Denumirea : . Adresa
(2)

: .

. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3. 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 5. 5.1 5.2 6. Informaii privind asiguratul Nume de familie
(5) (4) (3)

: .... : .

Nume de natere Prenume

(4)

:
(6)

Nume anterioare Sex

(7)

: ..

: .
(8)

Naionalitate Natere Data

(10)

: .

D.N.I.

(9)

: .

: ..
(11)

Localitatea

: .
(12)

Provincia sau departamentul : .... Tara

(13)

: ..

Numr de nregistrare la instituia expeditoare : la instituia destinatar : .. Adresa

(2)

: ....

.. 7. 7.1 7.2 7.3 Informaii privind dosarul Tipul prestaiei : .. Referina dosarului dat de instituia expeditoare : .. Referina dosarului dat de instituia destinatar : ..

E 001
8. 8.1 Membru de familie Nume de familie
(4) (14)

.. 8.2 Prenume 8.3 Locul naterii

(11)

Nume de natere

(4)

.. Data naterii . D.N.I.

(9)

8.4 Sex .. 8.5 Adresa

(2)

Naionalitate

9.

Cerere

Reamintirea cererii din data de : 2 8

V rugm s ne trimitei pentru persoana desemnat n rubrica 9.1 9.2

formularul (-ele) urmtor(-are) : documentul(-ele) urmtor(-are) : .

9.3

informaia(informaiile) urmtor(-are) :

9.4

Motivul cererii : .

10.

Schimbare de situaie : au intervenit urmtoarele schimbri .. .. .. ..

11.

Diverse .. .. .. ..

12. 12.1 12.2

Instituia care completeaz partea A Denumirea : .. Adresa

(2)

Numrul de cod

(15)

. 12.3 Stampila 12.4 Data 12.5 Semntura

E 001
Partea B

13. Ca urmare a cererii dumneavoastr din data de v transmitem alturat 13.1 13.2 formularul (-ele) urmtor(-are) : documentul(-ele) urmtor(-are) : .. ..

13.3 informaia(informaiile) urmtor(-are) : . ..

14. Ca urmare a cererii dumneavoastr din data de V comunicm c este imposibil s s transmitem: 14.1 14.2 14.3 14.4 formularul (-ele) urmtor(-are) : documentul(-ele) urmtor(-are) : . informaia(informaiile) urmtor(-are) : Motive : .. .. ..

15.

Diverse .. .. .. .. ..

16. Ca urmare a transmiterii dumneavoastr din data de

V conformm primirea informaiilor coninute n rubrica 10

17. 17.1 17.2

Instituia care completeaz partea B Denumirea : Adresa

(2)

Numrul de cod

(15)

. 17.3 Stampila 17.4 Data 17.5 Semntura

E 001

INSTRUCTIUNI Formularul trebuie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi surpimat, chiar dac nu conine nici o meniune util.

NOTE

(*) (1)

Acord EEE privind Spaiul Economic European, anexa VI, securitate social : conform acestui acord, prezentul formular este valabil i pentru Austria, Finlanda, Islanda, Liechtenstein, Norvegia i Suedia. Sigla rii creia aparine instituia care completeaz partea A a formularului: B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR = Grecia; E = Spania ; F = Frana ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = rile de Jos ; P = Portugalia ; GB = Regatul Unit ; A = Austria ; FIN = Finlanda ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia ; S = Suedia. Strad, numr, cod potal, localitate, ar. Rubricile 2.1 - 2.5 privind identificarea vor fi completate n caz de nevoie. - Numele de familie cuprinde indicarea numelui uzual sau numelui dobndit prin cstorie. Dac formularul este completat de o instituie olandez i dac asiguratul sau membrul su de familie este o femeie cstorit sau care a fost cstorit, indicai, ca i nume de familie, numele soului actual sau al ultimului so. - Numele de natere trebuie s fie precizat mereu ; dac acesta este identic cu numele de familie, trecei eventual meniunea idem. Dac formularul este completat de o instituie olandez i dac asiguratul sau membrul su de familie este o femeie cstorit sau care a fost cstorit, indicai, ca i nume de natere, numele de fat. - Expresiile zis i alias i particulele trebuie s apar integral i n ordinea strii civile. - Pentru resortisanii spanioli, indicai cele dou nume de natere. - Pentru resortisanii portughezi, indicai toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum apar pe cartea de identitate sau pe paaport. Indicai toate prenumele n ordinea strii civile. De precizat eventual n caz de adopie sau de utilizare de alte nume utilizate n mod curent; expresiile zis i alias i particulele trebuie s apar integral i n ordinea strii civile. M = masculin ; F = feminin. Dac este nevoie, indicaia data naturalizrii. Pentru resortisanii spanioli, precizai numele care figureaz pe cartea de identitate naional (D.N.I.), dac acesta exist, chiar dac aceasta nu mai este valabil. In lips, indicai fr obiect. Pentru oraele franceze care cuprind mai multe arondismente, indicai numrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru localitile portugheze, indicai de asemenea parohia i comuna.

(2) (3) (4)

(5) (6) (7) (8) (9)

(10) Ziua i luna sunt fiecare exprimate cu ajutorul a dou cifre, anul cu ajutorul a patru cifre (spre exemplu 1 august 1921 = 01. 08. 1921).

(12) Informaie obligatorie pentru asiguraii de naionalitate spaniol, francez sau italian; aceast rubric cuprinde, n funcie de ar indicaia

de apartenen teritorial la locul naterii (spre exemplu, n ceea ce privete Frana, pentru o comun de natere, Lille, trebuie indicat departamentul de natere, Nord, asociat la codul departamentului dac asiguratul l cunoate, fie, eventual, 59. Informaia trecut va fi astfel: Nord 59). Pentru persoanele nscute n Spania, indicai doar provincia.
(13) Sigla rii de natere a asiguratului conform codului internaional al automobilelor. (14) De completat dac este nevoie. (15) De completat dac exist.

________________________________

COMUNITATI EUROPENE Regulamente de securitate social EEE (*)

A se vedea Instruciuni la pagina 3

E 101

(1)

ATESTAT PRIVIND LEGISLATIA APLICABILA Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 : articol 13.2.d ; articol 14.1.a ; articol 14.2.a ; articol 14.2.b ; articol 14 bis.1.a), 2 i 4 ; articol 14 ter.1, 2 i 4 ; articol 14 quater a ; articol 14 sexies ; articol 17 Regulamentul (CEE) nr. 574/72 : articol 11.1 ; articol 11 bis.1 ; articol 12 bis.2.a, 5.c i 7.a ; articol 12 ter 1. 1.1 Lucrtor salariat Nume
(2)

Lucrtor independent

.. 1.2 Prenume (s) .. 1.3 Data naterii

(3)

Nume anterioare

(2)

. D.N.I.
(4)

Naionalitate

.. 1.4 Adresa obinuit

Strada .. Localitatea 1.5 Nr. de identificare

(5)

Nr. Cod potal ..

C.P. . Tara

. ..

2. 2.1

Angajator Nume sau denumirea ntreprinderii

Activitate independent

.. 2.2 2.3 2.4 Nr. de nregistrare

(6)

.. da nu

Angajatorul este o agenie de recrutare Adresa obinuit Telefon ..

Fax .. Nr. Cod potal ..

E-mail .. C.P. . Tara

Strada .. Localitate

3. 3.1.

Asiguratul desemnat mai sus a fost ocupat de angajatorul menionat mai sus de la data de exercit o activitate salariat de la data de n

3.2

este detaat sau va exercita o activitate independent timp de o perioad de pn la probabil de la .. la

3.3. 3.4. 3.5.

n ntreprinderea(-ile) de mai jos Nume sau denumire/denumiri a ntreprinderii sau a navei

pe nava de mai jos

.. Adresa/Adresele Strada .. Localitatea Strada .. Localitatea 3.6. Nr. de identificare

(6)

Nr. .. Cod potal . Nr. .. Cod potal .

C.P. Tara C.P. Tara

34

E 101

4. 4.1 4.2 4.3

Cine pltete salariul i cotizaiile de securitate social ale lucrtorului detaat? Angajatorul desemnat la punctul 2 Intreprinderea desemnat la punctul 3.4 Alte n acest caz, indicai numele i Adresa Strada .. Localitatea Nr. .. Cod potal . C.P. Tara

5. 5.1.

Asiguratul rmne afiliat la legislaia rii potrivit dispoziiilor articolului 13.2.d 14.1.a 14 bis 4 14 sexies 14.2.a 14 ter.1 17 14.2.b 14 ter.2

(1)

14 bis.1.a 14 ter.4

14 bis 2 14 quater.a

din regulamentul (CEE) nr. 1408/71 5.2. 5.3 de la la

pe durata activitii (a se vedea scrisoarea autoritii competente sau a organismului desemnat n ara de angajare care autorizeaz asiguratul s rmn afiliat la legislaia statului de origine a detarii din data de ref. )

6 6.1 6.2

Instituia competent a crei legislaie este aplicabil Denumirea Adresa Telefon .. Strada .. Localitatea Fax .. Nr. .. Cod potal . 6.4 Data 6.5 Semntura E-mail . C.P. . Tara Numr de cod
(7)

6.3

Stampila

35

E 101
INSTRUCTIUNI Formularul trebuie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi surpimat, chiar dac nu conine nici o meniune util Instituia desemnat de statul membru la a crui legislaie este afiliat lucrtorul completeaz formularul, la cererea lucrtorului sau a angajatorului su i l adreseaz solicitantului. Dac lucrtorul este detaat n Belgia, n Olanda, n Finlanda, n Suedia sau n Islanda, aceasta va adresa de asemenea un exemplar din formular : n Belgia, Oficiului Naional de securitate social, la Bruxelles, dac este vorba de lucrtori salariai ; institutului naional de asigurri sociale pentru lucrtorii independeni, la Bruxelles, dac este vorba de lucrtori independeni ; Casei de salvri i prevedere a marinarilor, la Anvers, dac este vorba de marinari, sau la Serviciul de relaii internaionale din ministerul afacerilor sociale, dac este vorba de un funcionar ; n Olanda, la Verzekeringsbank (Banca de asigurri sociale), la Amstelveen ; n Finlanda, la l'Elketurvakeskus (Institutul central de asigurare de pensie), la Helsinki ; n Sude, la Riksfrskringsverket (Consiliul naional al asigurrilor sociale), la Stockholm ; n Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional de securitate social) la Reykjavik. Indicaii pentru asigurat Inainte de plecare pentru a lucra ntr-un stat membru altul dect cel n care suntei asigurat, solicitai eliberarea, dup caz, unui formular E 128 sau a unui formular E 106 de ctre instituia dumneavoastr de asigurare de boal-maternitate. Dac dumneavoastr sau un membru de familie avei nevoie de prestaii n natur (spre exemplu : ngrijiri medicale, medicamente, spitalizare, etc.) n ara n care lucrai, trebuie s urmai instruciunile indicate n formularul respectiv. Dac suntei n posesia unui formular E 106 trebuie s-l prezentai ct mai repede posibil la institutul de asigurare de boal-maternitate competent de la locul de angajare. Dac suntei n posesia unui formular E 128, l pstrai pn n momentul n care vei avea nevoie de un tratament medical. Dac nu suntei n posesia acestui formular, instituia de asigurare de boalmaternitate de la locul n care lucrai trebuie s-l solicite instituiei la care suntei asigurat. Indicaii pentru angajatori Statul membru care primete o cerere de aplicare a articolelor mai sus menionate 14.1, 14 ter 1 sau 17 din regulamentul (CEE) nr. 1408/71 trebuie s informeze angajatorul i lucrtorul n cauz cu privire la condiiile n care lucrtorul detaat va putea continua s rmn afiliat legislaiei sale. Angajatorul trebuie s fie informat cu privire la eventuale controale care pot fi efectuate n timpul perioadei de detaare, n vederea verificrii c aceasta nu s-a ncheiat. Aceste controale pot s fie axate pe plata cotizaiilor i pe meninerea relaiei directe. In plus, angajatorul lucrtorului detaat trebuie s informeze instituia competent din statul de origine a detarii cu privire la orice schimbare intervenit n cursul perioadei de detaare, n special : dac detaarea solicitat nu a avut loc sau dac prelungirea solicitat a detarii nu a avut loc, dac detaarea a fost ntrerupt, cu excepia cazului n care ntreruperea activitilor lucrtorului n cadrul ntreprinderii n ara de angajare are caracter pur temporar, dac lucrtorul detaat a fost afectat de angajatorul su unei alte ntreprinderi n statul de angajare.

In primele dou cazuri, va trebui s trimit prezentul formular instituiei competente din statul de origine a detarii. Indicaii pentru instituia de la locul de edere Dac persoana n cauz este n posesia atestatului potrivit (E 128 sau E 106), instituia de asigurare din ara de edere j va acorda, cu titlu provizoriu, prestaiile n caz de accidente de munc sau boli profesionale. In acest caz, dac respectiva instituie are nevoie de formularul E 123, ea se va adresa ct mai curnd posibil : n Belgia, pentru lucrtorii salariai, n caz de boli profesionale, la Fondul de boli profesionale, la Bruxelles, i, n caz de accidente de munc, la compania de asigurri indicat de angajator ; n Danemarca, la Arbejdsskadestyrelsen (Consiliul naional pentru accidente de munc), la Copenhaga ; n Germania, Berufsgenossenschaft (Instituia de asigurare mpotriva accidentelor) competent ; n Spania, la Direccin Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social (Direcia provincial a institutului naional de securitate social) ; n Irlanda, la Department of Health, Planning Unit (Ministerul muncii, unitatea planificare), la Dublin 2 ; n Italia, la sediul provincial competent al Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) (Institutul naional de asigurare mpotriva accidentelor de munc) ; n Luxemburg, la Asociaia de asigurare mpotriva accidentelor ; n Olanda, la Sociale Verzekeringsbank (Banca de asogurri sociale), la Amstelveen ; n Austria, la instituia de asigurare mpotriva accidentelor competent ; n Portugalia, la Centro Nacional de Proteco contra os Riscos Profissionais (Centrul naional pentru protecia mpotriva riscurilor profesionale), la Lisabona ; n Finlanda, la Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto (Federaia instituiilor de asigurare mpotriva accidentelor), Bulevardi 28, 00120 Helsinki ; n Suedia, la Frskringskassan (Oficiul asigurrilor sociale) ; n toate celelalte state membre, instituiei de asigurare de boal competent ; n Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional al securitii sociale), la Reykjavik , n Liechtenstein, la Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiul economiei naionale), la Vaduz ; n Norvegia, la Folketrygdkontoret for utenlandssaker (Oficiul naional al asigurrilor sociale n strintate), la Oslo. Dac lucrtorul este afiliat regimului francez de securitate social, pentru a recunoate drepturile la prestaii casa competent este casa de afiliere, care nu poate fi cea care figureaz pe formularul E 101. Formularele E 128 sau E 123 vor trebui s fie, dac este nevoie, solicitate casei de la locul obinuit de reedin al lucrtorului. Dac un lucrtor independent este afiliat unui regim finlandez sau islandez de securitate social, este mereu necesar s se solicite un formular E 123. dac un lucrtor care este afiliat unui regim islandez de securitate social sufer un accident de munc sau este atins de o boal profesional, angajatorul trebuie s comunice mereu acest lucru instituiei competente.

36


E 101
NOTE

(*) (5)

Acord EEE privind Spaiul Economic European, anexa VI, securitate social : conform acestui acord, prezentul formular este valabil i pentru, Islanda, Liechtenstein i Norvegia. Sigla rii creia aparine instituia care completeaz partea A a formularului: B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR = Grecia; E = Spania ; F = Frana ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = Olanda ; A = Austria; P = Portugalia ; FIN = Finlanda ; S = Suedia; GB = Regatul Unit IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia. Pentru resortisanii spanioli, indicai cele dou nume de natere. Pentru resortisanii portughezi, indicai toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum apar pe cartea de identitate sau pe paaport. Ziua i luna sunt fiecare exprimate cu ajutorul a dou cifre, anul cu ajutorul a patru cifre (spre exemplu 1 august 1921 = 01. 08. 1921).. Pentru resortisanii spanioli, precizai numele care figureaz pe cartea de identitate naional (D.N.I.), dac acesta exist, chiar dac aceasta nu mai este valabil. In lips, indicai fr obiect.. Pentru lucrtorii care fac obiectul legislaiei belgiene, indicai numrul de nregistrare de securitate social al lucrtorului (NISS). Pentru lucrtorii care fac obiectul legislaiei daneze, indicai numrul CPR. Pentru lucrtorii care fac obiectul legislaiei olandeze, indicai numrul SOFI. V rugm s precizai maximul de informaii care s permit identificarea angajatorului sau a ntreprinderii lucrtorului independent. In cazul unui vas, precizai numele acestuia i numrul su de nregistrare. Pentru Belgia, precizai pentru lucrtorii salariai, numrul de nregistrare ONSS al angajatorului i, pentru lucrtorii independeni, numrul de TVA. Pentru Danemarca, precizai numrul SE. Pentru Germania, precizai Betriebsnummer des Arbeitgebers. Pentru Frana, precizai numrul SIRET. Pentru Spania, precizai Cdigo de Cuenta de Cotizacin del Empresario CCC (codul contului de contribuii al angajatorului). Pentru lucrtorii care fac obiectul legislaiei finlandeze n materie de accidente de munc, v rugm s indicai numele instituiei de asigurare privind accidentele de munc competent. Pentru Norvegia, indicai numrul organizaiei. De completat dac exist. ______________________________

(6)

(7) (8) (9)

(10)

(11)

37

COMUNITATI EUROPENE Regulamente de securitate social EEE (*) PRELUNGIREA DETASARII SAU A ACTIVITATILOR INDEPENDENTE

A se vedea Instruciuni la pagina 3

E 102

(1)

Regulamentul 1408/71 : articol 14.1.b ; articol 14 bis.1.b ; articol 14 ter.1 i 2 Regulamentul 574/72 : articol 11.2 i 11 bis.2 A. De completat de angajator sau de lucrtorul independent 1. 1.1 Instituia destinatar Denumirea .. 1.2 Adresa Telefon . Strada .. Localitatea Fax Nr. Cod potal .. C.P. Tara
(2)

2. 2.1

Lucrtor salariat Nume

(3)

Lucrtor independent

.. 2.2 Prenume .. 2.3 Data naterii

(4)

Nume anterioare

(3)

. D.N.I.
(5)

Naionalitatea

.. 2.4 Adresa obinuit

Strada .. Localitatea 2.5 Nr. de nregistrare

(6)

Nr. Cod potal ..

C.P. . Tara

: ..

3.

Asiguratul desemnat mai sus a fost detaat exercit o activitate independent conform dispoziiilor articolului :

3.1 3.2

14.1.a

14 bis.1.a

14 ter.1

14 ter.2 din regulamentul1408/71

pentru perioada de la . la

3.3

n ntreprinderea(-ile) de mai jos

pe vasul de mai jos

3.4. 3.5.

Numele sau denumirea ntreprinderii sau a vasului .. Adresa . Telefon . Strada .. Localitatea Fax Nr. .. Cod potal . C.P. Tara

3.6.

Nr. de identificare

(7)

E 102 38

4. 4.1

Asiguratul era posesorul unui atestat privind legislaia aplicabil (formularul E 101) Eliberat de instituia urmtoare : Denumirea . Strada .. Localitatea Nr. .. Cod potal . C.P. Tara

4.2

n data de

.. i care expir n data de

5.

Solicitm continuarea afilierii asiguratului la legislaia din ara

(1)

5.1

pentru perioada de la

la

..

(8)

6. 6.1

Angajator Nume sau denumire

Activitate independent

.. 6.2 Nr. de identificare

(7)

.. 6.3 Adresa Telefon . Strada .. Localitatea 6.4 Stampila Fax . Nr. .. Cod potal . 6.5 Data 6.6 Semntura C.P. . Tara

B. De completat de autoritatea competent sau de organismul desemnat din ara de angajare

(9)

7. 7.1.

Declarm : c suntem de acord c nu suntem de acord

ca asiguratul citat n rubrica 2 s rmn afiliat la legislaia de securitate social din ara
(1)

7.2.

pe perioada de la .

la

39

E 102

8. 8.1 8.2

Autoritatea competent sau organismul desemnat din ara de angajare Denumirea Adresa Telefon . Strada .. Localitatea Fax ... Nr. .. Cod potal . 8.4 Data 8.5 Semntura C.P. Tara Numr de cod
(10)

8.3

Stampila

INSTRUCTIUNI Formularul trebuie completat cu litere de tipar ( n patru exemplare), utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi surpimat, chiar dac nu conine nici o meniune util. Indicaii pentru angajator sau pentru lucrtorul independent (a) Angajatorul sau lucrtorul independent trebuie s completeze partea A a formularului n 4 exemplare pe care le va trimite autoritii competente sau organismului desemnat din ara n care lucrtorul a fost detaat sau n care exercit o activitate independent, respectiv : n Belgia, pentru lucrtorii salariai, Oficiul naional de securitate social, la Bruxelles ; pentru lucrtorii independeni, Institutul naional de asigurri sociale pentru lucrtorii independeni, la Bruxelles ; pentru marinari, Casa de salvri i de prevedere a marinarilor, la Anvers, n Danemarca, Direktoratet for Social Sikring og Bistand (Oficiul naional de securitate social i de asisten social), la Copenhaga, n Germania, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (Organismul de legtur pentru asigurarea de boal strintate), la Bonn, n Grecia, oficiul regional sau local al institutului de asigurri sociale (IKA), pentru lucrtorii salariai, casa de pensii a marinarilor (NAT), pentru marinari ; instituia desemnat pentru fiecare categorie profesional n anexa 10 - F. Grce, regulamentul (CEE) nr. 574/72, pentru lucrtorii independeni, n Spania, Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (Trezoreria central de securitate social Ministerul muncii i afacerilor sociale), la Madrid, n Frana, Direcia regional a afacerilor sanitare i sociale i, pentru lucrtorii salariai n domeniul agriculturii, Direcia regional a agriculturii i pdurilor Serviciul regional de inspecie a muncii, de ocupare i politic social, n Irlanda, Department of Social Welfare, PRSI Special Collection Section (Ministerul prevederii sociale, secia special de colectare PRSI), la Dublin 2, n Italia, Ministero del Lavoro e della previdenza sociale (Ministerul muncii i prevederii sociale), la Roma, n Luxemburg, Inspecia general de securitate social, la Luxemburg, n Olanda, Sociale Verzekeringsbank (Banca de asigurri sociale), la Amstelveen, n Austria, Bundesministerium fr Arbeit, Gesundheit und Soziales (Ministerul federal al muncii, sntii i afacerilor sociale), la Viena, n Portugalia, pentru continent : Departamento de Relaes Internacionais de Segurana Social (Departamentul de relaii internaionale i de securitate social), la Lisabona ; pentru Madeira : Secretario Regional dos Assuntos Sociais (Secretarul regional al afacerilor sociale), la Funchal, pentru Aores : Direco Regional de Segurana Social (Direcia regional de securitate social), la Angra do Heroismo, n Finlanda, Elketurvakeskus (Institutul central de asigurare de pensie), la Helsinki, n Suedia, Riksfrskringsverket (Consiliul naional al asigurrilor sociale), la Stockholm, n Marea Britanie, Contributions Agency DSS, International Services (Biroul de cotizaii Ministerul securitii sociale, serviciul internaional), la Newcastle-upon-Tyne, sau Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch (Biroul de securitate social n Irlanda de Nord, serviciul internaional), la Belfast, dup caz, n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional de securitate social), la Reykjavik, n Liechtenstein, Amt fr VoIkwirtschaft (Oficiul economiei naionale), la Vaduz, n Norvegia, Folketrygdkontoret for utenlandssaker (Oficiul naional al asigurrilor sociale n strintate), la Oslo.

40

E 102

b) c)

Dou exemplare din formular, completat n partea B, vor fi trimise angajatorului sau lucrtorului independent. Angajatorul va da un exemplar al formularului lucrtorului salariat. Statul membru care primete o solicitare de aplicare a articolelor menionate mai sus 14.1 sau 14ter.1 din regulamentul (CEE) nr. 1408/71 trebuie s informeze angajatorul i lucrtorul n cauz cu privire la condiiile n care lucrtorul detaat va putea rmne afiliat la legislaia sa. Angajatorul trebuie s fie informat cu privire la eventuale controale care pot fi efectuate n timpul perioadei de detaare, n vederea verificrii c aceasta nu s-a ncheiat. Aceste controale pot s fie axate pe plata cotizaiilor i pe meninerea relaiei directe. In plus, angajatorul lucrtorului detaat trebuie s informeze instituia competent din statul de origine a detarii cu privire la orice schimbare intervenit n cursul perioadei de detaare, n special : dac detaarea solicitat nu a avut loc sau dac prelungirea solicitat a detarii nu a avut loc, - dac detaarea a fost ntrerupt, cu excepia cazului n care ntreruperea activitilor lucrtorului n cadrul ntreprinderii n ara de angajare are caracter pur temporar, dac lucrtorul detaat a fost afectat de angajatorul su unei alte ntreprinderi n statul de angajare.

In primele dou cazuri, va trebui s trimit prezentul formular instituiei competente din statul de origine a detarii. NOTE

(*) (12)

Acord EEE privind Spaiul Economic European, anexa VI, securitate social : conform acestui acord, prezentul formular este valabil i pentru, Islanda, Liechtenstein i Norvegia. Sigla rii n care ntreprinderea i are sediul : B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR = Grecia ; E = Spania ; F = Frana ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = Olanda ; A = Austria ; P = Portugalia ; FIN = Finlanda ; S = Suedia ; GB = Marea-Britanie ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia.

(13) (14)

A se vedea indicaiile date la punctul a) potrivit Indicaii pentru angajator sau pentru lucrtorul independent . Pentru resortisanii spanioli, indicai cele dou nume de natere. Pentru resortisanii portughezi, indicai toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum apar pe cartea de identitate sau pe paaport. Ziua i luna sunt fiecare exprimate cu ajutorul a dou cifre, anul cu ajutorul a patru cifre (spre exemplu 1 august 1921 = 01. 08. 1921). Pentru resortisanii spanioli, precizai numele care figureaz pe cartea de identitate naional (D.N.I.), dac acesta exist, chiar dac aceasta nu mai este valabil. In lips, indicai fr obiect.. Pentru lucrtorii care fac obiectul legislaiei belgiene, indicai numrul de nregistrare de securitate social al lucrtorului (NISS). Pentru lucrtorii care fac obiectul legislaiei daneze, indicai numrul CPR. Pentru lucrtorii care fac obiectul legislaiei olandeze, indicai numrul SOFI. V rugm s precizai maximul de informaii care s permit identificarea angajatorului sau a ntreprinderii lucrtorului independent. In cazul unui vas, precizai numele acestuia i numrul su de nregistrare. Pentru Belgia, precizai pentru lucrtorii salariai, numrul de nregistrare ONSS al angajatorului i, pentru lucrtorii independeni, numrul de TVA. Pentru Danemarca, precizai numrul SE. Pentru Germania, precizai Betriebsnummer des Arbeitgebers. Pentru Frana, precizai numrul SIRET. Pentru Spania, precizai Cdigo de Cuenta de Cotizacin del Empresario CCC (codul contului de contribuii al angajatorului). Pentru lucrtorii care fac obiectul legislaiei finlandeze n materie de accidente de munc, v rugm s indicai numele instituiei de asigurare privind accidentele de munc competent. Pentru Norvegia, indicai numrul organizaiei Aceast perioad nu poate depi 24 luni de la data nceperii detarii sau activitii independente. Dou exemplare trebuie s fie restituite solicitantului, un exemplar trebuie trimis instituiei desemnate n ara n care ntreprinderea i are sediul. A se completa dac exist.

(15) (16) (17)

(18)

(19) (20) (21)

______________________________

41

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 104

(1)

ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE MUNC SAU DE REEDIN Boal maternitate deces (alocaie) - invaliditate Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articolul 9(2) ; articolul 18(1) ; articolul 38.(1) ; articolul 64 Regulamentul (CEE) nr. 574/7 : articolul 6.(2) ; articolul 16 ; articolul 39.(1) i (2) ; articolul 79 Instituia competent completeaz partea A a formularului i transmite dou exemplare instituiei ultimului stat la a crui legislaie persoana interesat a fost supus. Aceast instituie completeaz partea B i returneaz formularul instituiei de la care l-a primit. Dac formularul este ntocmit la cererea persoanei interesate, instituia care trebuie s-l elibereze completeaz partea A.2 i partea B i nmneaz sau transmite formularul persoanei interesate . V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini, nici una nu poate fi suprimat.

Partea A

1. 1.1 1.2 1.3

Instituia destinatar Denumire : Numr de identificare a instituiei : Adres : .

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Asigurat Nume
(2)

. Prenume
(3)

Data naterii . .

Nume anterioare : ..

Numr de identificare personal : .. De la data indicat la rubrica 3.1, asiguratul a exercitat o activitate salariat Numele ultimului angajator Ultima activitate independent .. Adres : .. independent n
(4)

2.7

Angajatori anteriori (nume i adres)

Activiti independente anterioare .

3. 3.1 3.2

Pentru a rezolva o cerere introdus de asiguratul desemnat mai sus, v rugm s ne transmitei perioadele de asigurare, de munc sau de reedin realizate de acesta Incepnd cu . Conform legislaiei rii dumneavoastr, pentru riscul : boal-maternitate
(5)

deces (alocaie)

invaliditate

(6)

E 104

4. 4.1 4.2 4.3 4.4

Instituia competent Denumire : Numr de identificare a instituiei : . Adres : ...... . tampila 4.5 4.6 Data Semntura

Partea B

5. 5.1 5.2 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

Persoana indicat

la rubrica 2
(7)

este asigurat pentru riscul de boal-maternitate de la data indicat la rubrica 3.1 a realizat din data de.. Perioadele de asigurare sau de munc urmtoare, pentru urmtoarele prestaii : De la .. la ..(8) De la .. la (8) De la .. la De la .. la De la .. la De la .. la De la .. la De la .. la De la .. la
(8) (8) (8) (8) (8) (8)

(5)

pentru (9) riscul de pentru (9) riscul de pentru pentru pentru pentru pentru pentru pentru
(9) (9) (9) (9) (9) (9)

... .... . . ........ ..... ..... ..... ..... .....

(10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10)

riscul de riscul de riscul de riscul de riscul de riscul de riscul de

De la .. la (8)
(8)

pentru (9) riscul de

(9)

7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10

Perioadele de reedin urmtoare : De la .. la (8) De la .. la (8) De la .. la De la .. la De la .. la De la .. la De la .. la De la .. la

(8) (8)

pentru (9) riscul de pentru (9) riscul de pentru pentru pentru pentru pentru pentru
(9) (9)

... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

(10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10)

riscul de riscul de riscul de riscul de riscul de riscul de

De la .. la (8)
(8) (8)

pentru (9 riscul de
(9) (9)

De la .. la (8)
(8) (8

pentru (9 riscul de
(9) (9)

8. 8.1 8.2

Instituia care completeaz partea B Denumire: Numr de identificare a instituiei : .

8.3

Adres: . ..

8.4

tampil

8.5 8.6

Data : . Semntura ..

E 104
NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se indica prenumele n ordinea statului civil ; A se indica statul ; Numai dac instituia destinatar este o instituie din Belgia, Frana, Grecia, Liechtenstein sau Elveia, a se indica riscul acoperit utiliznd urmtoarele coduri : N = prestaii n natur, E = prestaii n bani. Pentru nevoile instituiilor din Frana i Letonia A se completa numai dac instituia competent este o instituie belgian. Dac atestatul este destinat unei instituii din Belgia, Cehia, Grecia, Letonia, Lituania, Polonia sau Liechtenstein a se indica dac este vorba de perioade de activitate salariat sau independent, utiliznd urmtorul cod : D = salariat ; I = independent. Dac atestatul este destinat unei instituii din Germania, Lituania, Luxemburg sau Polonia, a se indica perioadele de asigurare n seciunea 7, utiliznd urmtorul cod: P = asigurare obligatorie; F = asigurare voluntar. A se indica riscul acoperit utiliznd urmtorul cod: A = boal-maternitate ; B = deces (alocaie) ; O = invaliditate. Dac instituia competent este o instituie din Cipru, Germania, Irlanda, Ungaria, Austria sau din Regatul Unit al Marii Britanii, a se pune o cruciuli n aceast csu, dac perioada de asigurare sau de reedin corespunde unei perioade de munc efectiv, i a se preciza natura activitii salariate sau independente. ________________________________

(2) (3) (4) (5) (6)

(7) (8)

(9) (10)

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 106

(1)

ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAIILE N NATUR ALE ASIGURRII DE BOAL-MATERNITATE N CAZUL PERSOANELOR CARE I AU REEDINA NTR-UN ALT STAT DECT STATUL COMPETENT Lucrtori salariai sau independeni i membrii familiei lor care au reedina mpreun cu ei ; membrii ai familiei lucrtorilor n situaie de omaj Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(a); articolul 19(2); articolul 25(3)(i) Regulamentul (CEE) Nr.574/72 : articolul 17(1) i (4) i articolul 27 (prima fraz) Instituia competent completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare asiguratului, sau le transmite eventual prin intermediul organismului de legtur - instituiei de la locul de reedin, dac formularul este ntocmit la cererea acesteia. Aceasta din urm, odat intrat n posesia celor dou exemplare n cauz, completeaz partea B a acestora i returneaz unul din cele dou exemplare instituiei competente. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat. A. Notificarea dreptului 1. 1.1 1.2 1.3 Instituia de la locul de reedin
(2)

Denumire : .. Numr de identificare a instituiei : . Adres : .. .

1.4

Referin : formularul dumneavoastr E 107 din ..

2 2.1

Asigurat Nume
(3)

.. 2.2 Prenume
(4)

Data naterii ...

. 2.3 2.4 Nume anterioare : Adresa n ara de reedin :

.. 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 Numr de identificare personal : ... Persoana asigurat Persoana asigurat Persoana asigurat Persoana asigurat Persoana asigurat Lucrtor salariat Lucrtor independent Lucrtor frontalier (salariat) Lucrtor frontalier (independent) Lucrtor n omaj

3. 3.1

Membrul familiei Nume

(3)

(5)

.. 3.2 Prenume
(4)

Data naterii: ..

.. 3.3 3.4

Nume anterioare : . Adresa n ara de reedin : ..

3.5

Numr de identificare personal : .

E 106
4.1 4.2 5. Lucrtorul menionat mai sus i membrii familiei sale Membrii familiei
(6) (6)

care au reedina mpreun cu el

omerului menionat mai sus

au dreptul la prestaii n natur ale asigurrii de boal-maternitate ncepnd cu

6. 6.1 6.2 6.3

Persoanele interesate pstreaz acest drept pn la anularea prezentului atestat timp de un an de la data specificat la rubrica 5
(7) (8)

pn la data ... inclusiv

7. 7.1 7.2 7.3

Instituia competent pentru asigurare de boal-maternitate Denumire : .. Numr de identificare a instituiei : ... ..

Adres : ..

7.4

tampila

7.5 7.6

Data : . Semntura : ..

B. Notificarea nscrierii 8. 8.1 8.2 8.3 8.4

(9)

Lucrtorul indicat la rubrica 2 i membrii familiei sale Membriii familiei omerului indicat la rubrica 3 au fost nscrii la noi la data de ..

nu au putut fi nscrii la noi ntruct .. ..

9. 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 Nume
(3)

Prenume

(4)

Nume anterioare

Data naterii

Numr de identificare

.. . .

10. 10.1 10.2 10.3

Instituia de la locul de reedin Denumire: . Numr de identificare a instituiei .. Adres: . ..

10.4

tampila

10.5 10.6

Data : . Semntura: ..

E 106

Indicaii pentru asigurat (a) (b) (c) Prezentul formular v d dreptul, dumneavoastr i membrilor familiei dumneavoastr, la prestaiile n natur ale asigurrii de boalmaternitate. Dac suntei n omaj, prezentul formular nu v este destinat, ci se adreseaz numai membrilor familiei dumneavoastr care rezid ntr-un alt stat membru dect cel n care suntei asigurat. Cele dou exemplare ale formularului, aflate n posesia dumneavoastr, trebuie s fie nmnate ct mai repede posibil instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul dumneavoastr de reedin. Dac suntei n omaj, formularul trebuie s fie nmnat de membrii familiei dumneavoatr instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul lor de reedin. Instituiile de boal-maternitate n cauz sunt: n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ; n Danemarca, autoritatea municipal din locul de reedin ; n Germania, Krankenkasse (casa de boal) ales de persoana interesat; n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate estonian) ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA).Acesta i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate; n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului Naional de securitate social) de la locul de reedin. Dac avei nevoie de prestaii, v putei adresa serviciului medical i spitalicesc din sistemul de sntate acoperit de asigurrile sociale spaniole. A se anexa o fotocopie la formular; n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal; n Irlanda, oficiul local de sntate al Serviciului Executiv de Sntate n Italia, ca regul general, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competente n funcie de teritoriu ; Pentru marinarii i personalul din aviaia civil, Ministero della sanit - Ufficio di sanit marittima o aerea (Ministerul Sntii oficiul de sntate al marinei sau aviaiei) ; n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia), la cerere, persoana n cauz va primi un card medical, fr de care nu poate beneficia de prestaiile n natur acordate de Instituiile medicale ale Guvernului n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , instituii de boal i maternitate n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor); n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ; n Malta, Entitlement unit, ministerul Sntii, 23, John Street, Valletta ; n rile de Jos, orice cas de boal competent pentru locul de reedin; n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul de reedin; n Polonia, sucursala regional a Narodowy Funsdusz Zdrowia (Casa Naional de sntate) competent pentru locul de reedin; n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (Centrul regional de securitate social) de la locul de reedin ; pentru Madeira : Direco Regional de Segurana Social (Direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Azores : Centro de Prestaes Pecunirias (direcia regional de securitate social); n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia) n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (Instituia de asigurri sociale) ; n Suedia, Frskringskassan (Oficiul asigurrilor sociale) de la locul de reedin; n Regatul Unit, Departmentul pentru munc i pensie, Serviciul de Pensie, Centrul internaional de pensie, la Tynewiew Park, la Newcastle-upon-Tyne, sau la Departamentul de dezvoltare social al Irlandei de Nord, Overseas Benefits Branch, Block 2, Castle Buildings, la Belfast, dup caz; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul de securitate social a statului), la Reykjavik ; n Liechtenstein, Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz ; n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) de la locul de reedin. n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal), Solothurn. (d) (e) Acest formular este valabil de la data indicat la rubrica 5 i pentru durata indicat la rubrica 6, n funcie de csua marcat cu cruciuli. Trebuie, dumneavoastr sau membrii familiei, s semnalai instituiei de asigurare creia formularul a fost predat, orice schimbare care ar putea modifica dreptul la prestaiile n natur ca de exemplu abandonarea sau schimbarea locului de munc, schimbarea locului dumneavoastr de reedin sau de edere sau al unui membru al familiei.

E 106

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia A se completa numai cnd formularul este ntocmit la cererea instituiei de la locul de reedin. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se indica prenumele n ordinea statului civil A se completa numai dac formularul privete membrii familiei omerului ; Menionai un singur membru al familiei cruia i vor fi acordate informaiile pentru nregistrare s fie nscrii, dat fiind faptul c membrii familiei care au dreptul la prestaii sunt stabilii de legislaia rii de reedin. Membrii familiei care au dreptul la prestaii sunt stabilii de legislaia rii de reedin n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie german, francez, italian sau portughez. n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie greac, ungar sau din Regatul Unit pentru lucrtori salariai sau independeni Dac acest formular este eliberat pentru rennoirea unui atestat emis anterior, partea B nu trebuie completat. ___________________________________

(2) (3) (4) (5)

(6) (7) (8) (9)

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI CERERE DE ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAIILE N NATUR

E 107

(1)

Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(a); articolul 19(2); articolul 22(1)(a)(i), (b)(i) i ( c)(i); articolul 22(3); articolul 25(1)(a) i 3(i); articolul 26(1); articolul 28(1)(a); articolul 29(1)(a); articolul 31(a); articolul 52(a); articolul 55(1)(a)(i), (b)(i) i (c)(i) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 17(1); articolul 20(2) i (3); articolul 21(1); articolul 22 (1) i (3); articolul 2 ; articolul 27 prima fraz ; articolul 28 ; articolul 29(1) i (2); articolul 30(1); articolele 31(1) i (3) ; articolul 60(1); articolele 62(3),(4) i (7); articolele 63(1) i (3) Instituia de la locul de reedin sau de edere completeaz partea A i transmite dou exemplare din formular instituiei competente, innd cont de prevederile articolelor regulamentului (CEE) Nr.574/72 citate ca referin. Dac aceast instituie estimeaz c nu poate trimite formularul solicitat, ea completeaz partea B i returneaz unul din cele dou exemplare instituiei care i le-a transmis. Cnd statul competent este Belgia, formularul trebuie s fie adresat instituiei de asigurare de boal, cu excepia cazului n care este vorba de un accident de munc constatat sau de o boal al crei caracter profesional a fost recunoscut. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat. A. A se completa de instituia de la locul de reedin sau de edere 1. 1.1 1.2 1.3 Instituia destinatar Denumire: .. Numr de identificare : Adres: . .

2. 2.1

Asiguratul Nume
(2)

.. 2.2 Prenume
(3)

Data naterii ...

.. 2.3 2.4 Nume anterioare

Adresa ..

2.5 2.6

Numr de identificare personal Titular de pensie sau rent de btrnee

(4)

: ... Solicitant

invaliditate boal profesional

urma

accident de munc 2.7 Instituia debitoare a pensiei sau rentei

..

3 3.1 3.2

Ultimul angajator

(5)

Ultima activitate independent

(5)

Nume: Adres: .... .

3.3 3.4

Ramura de activitate

(6)

:
(7)

Instituia de asigurare pentru accidente de munc la care angajatorul este asigurat

. .. ..

E 107

4. 4.1

Membrii familiei Nume

(2)

(8)

Prenume

(3)

Data naterii . . . . . . .

Nr. de identificare personal

(4)

.. .. .. .. .. .. .. 4.2
(9)

Adresa n ara de reedin : .. ..

5.

Am primit la data de . o cerere provenind de la persoana menionat la rubrica 2 pentru la rubrica 4

5.1 5.2 5.3 6. 6.1 6.2

acordarea unei prestaii n natur meninerea dreptului la prestaiile n natur nscrierea la noi ca persoan avnd dreptul la prestaiile n natur Prestaiile n natur conform articolului Solicitantul au fost acordate 29(2) 60(1) nu au fost acordate 62(3) din Regulamentul (CEE) Nr. 574/72.

nu a exercitat o activitate pn n prezent a exercitat urmtoarea activitate : ..

7.

V rugm s ne transmitei atestatul privind dreptul la prestaii pe formularul E un certificat provizoriu de nlocuire a Cardului European de Asigurari de Sntate sau Cardul European de Asigurari de Sntate (dac acesta poate fi eliberat sub legislaia statului competent) Valabil de la la

8.

Raport medical ataat n anex

(10)

9. 9.1 9.2 9.3 9.4

Instituia de la locul de reedin sau de edere Denumire: . Numr de identificare a instituiei. Adres: . . tampila 9.5 9.6 Data Semntura

E 107
B. A se completa de ctre instituia competent

10. 10.1 10.2 V transmitem alaturat formularul menionat anterior. V rugm s ne trimite un exemplar completat i semnat Nu este posibil eliberarea atestatului solicitat n partea A, ntruct: .. ..
(11)

11. 11.1 11.2 11.3 11.4

Instituia competent Denumire: . Numr de identificare a instituiei .. Adresa: . . tampila 11.5 11.6 Data Semntura

E 107

NOTE (1) Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia.
(2) (3) (4) Menionai numele complet conform statului civil. Menionai prenumele conform statutului civil

Pentru resortisanii italieni, indicai codul fiscal. Pentru instituiile malteze, indicai numrul cardului de identitate n cazul resortisanilor maltezi sau numrul maltez de securitate social pentru cei care nu sunt resortisani maltezi Pentru instituiile slovace, indicai numr de natere dac este aplicabil Pentru instituiile spaniole, menionai numrul indicat pe DNI n cazul resortisanilor spanioli, numrul indicat pe NIE n cazul celor care nu sunt resortisani spanioli. Dac valabilitatea DNI sau NIE a expirat, completai cu niciunul

(5) (6) (7)

A se completa numai dac formularul privete un lucrtor salariat sau independent care desfoar o activitate, ori un lucrtor n omaj. A se completa numai dac formularul privete un lucrtor salariat despre care se presupune c a fost victima unui accident de munc. Pentru Spania : Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului naional de securitate social) sau Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Marina (direcia provincial al institutului naional de marin) pentru schemele speciale ale marinarilor. A se completa numai n cazul membrilor familiei pentru care a fost prezentat o cerere de acordare de prestaii sau de nscriere. Pentru nscriere, a se indica un singur membru al familiei. A se completa numai dac adresa membrilor familiei este diferit de cea a capului familiei. A se anexa numai dac este necesar. n acest caz, a se pune o cruciuli n csua corespunztoare. Pentrul instituiile olandeze i elveiene, ori dac natura formularului ce trebuie returnat permite acest lucru. ________________________________

(8) (9) (10) (11)

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI NOTIFICAREA SUSPENDRII SAU SUPRIMRII DREPTULUI LA PRESTAIILE N NATUR ALE ASIGURRII DE BOAL-MATERNITATE Persoane care au reedina n alt stat dect statul competent

E 108

(1)

Regulament (CEE) nr. 1408/71 : articol 19.1.a i 2 ; articol 25.3.i ; articol 26.1 ; articol 28.1.a ; articol 29.1.a Regulament (CEE) nr. 574/72 : articol 17.2 i 3 ; articol 27 ; articol 28 ; articol 29.5 ; articol 30 ; articol 94.4 ; articol 95.4 Instituia competent sau instituia de la locul de reedin completeaz partea A a formularului i transmite dou exemplare instituiei de la locul de reedin sau instituiei competente (eventual prin intermediul organismului de legtur). Instituia destinatar completeaz partea B a formularului i returneaz un exemplar instituiei care a trimis documentul. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat. A. Notificare

1. 1.1 1.2 1.3

Instituia destinatar Denumire : .. Numr de identificare a instituiei :. Adresa: . . .

Lucrtor salariat 2. Lucrtor independent Lucrtor n omaj Titular de pensie sau rent (regim salariai) Titular de pensie sau rent (regim independeni) Solicitant de pensie sau rent 2.1 Nume
(2)

Lucrtor frontalier (salariat) Lucrtor frontalier (independent)

.. 2.2 Prenume
(3)

Data naterii

.. .... 2.3 Nume anterioare : . Adresa n ara de reedin ... .. 2.4 Numr de identificare personal
(4)

..

3. 3.1

Membru al familiei Nume

(2)

(5)

.. 3.2 Prenume
(2)

Data naterii

.. ......................................................... 3.3 3.4 Nume anterioare : . Adresa n ara de reedin .. .. 3.5 Numr de identificare personal : .

E 108
Dreptul la prestaii atestat de formularul nostru a fost suspendat sau suprimat din urmtorul motiv: 4.1 dumneavoastr din .

4.

Lucrtorul menionat mai sus a ncetat s fie asigurat ncepnd cu data de

4.2

Nici unul din membrii familiei lucrtorului nscrii nu au avut reedina n statul nostru

dumneavoastr

ncepnd cu data de

. 4.3 Pensia sau renta titularului menionat mai sus este suspendat sau suprimat ncepnd cu .

4.4

Titularul dreptului la prestaii menionat la rubrica 2 sau Membrul familiei menionat la rubrica 3 nu mai rezid n statul nostru dumneavoastr ncepnd cu . (data)

a decedat la .. (data) 4.5 Membrul familiei desemnat la rubrica 3 nu mai ndeplinete condiiile cerute de legislaia statului de reedin ncepnd cu data de .. 4.6
(6)

. Instituia de la locul de reedin

5. 5.1 5.2 5.3

Instituia competent

Denumire .. Numr de identificare a instituiei : Adres : . .

5.4

tampila

5.5 5.6

Data . Semntura

B. Confirmare de primire 6. 7. Notificarea coninut n partea A de mai sus a ajuns n posesia noastr la data de . nscrierea persoanei(lor) indicat(e) n partea A s-a ncheiat la . Confirmm ncheierea dreptul la prestaii, notificat la rubrica 4, care intr n vigoare la ...............................................................................................................................................

8. 8.1 8.2 8.3 8.4

Instituia de la locul de reedin

Instituia competent

Denumire : .. Numr de identificare a instituiei. Adres : .. . tampil 8.5 8.6 Data : .. Semntura

E 108
NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se indica prenumele n ordinea statului civil ;

(2) (3) (4)

In scopul institutiei competente daca este italiana, indicati codul fiscal In scopul institutiei competente daca este din Malta, indicati numarul Cardului de identitate in cazul cetatenilor maltezi, sau numarul social de securitate maltez in cazul cetatenilor ce nu sunt din Malta In scopul institutiei competente daca este din Slovacia, indicati data de nastere in cazul aplicatiei In scopul institutiei competente daca este spaniola, indicati numarul de pe DNI in cazul cetatenilor spanioli, numarul de pe NIE in caz cetatenilor ce nu sunt spanioliul. Daca perioada de valabilitate a DNI sau NIE a expirat, nu completati.
(5) (6)

A se completa dac membi ai familiei sunt avui n vedere de ncheierea dreptului la prestaii. Motivele ntreruperii/retragerii trebuie specificate, utiliznd literele de mai jos: a) b) c) d) Titularul a nceput o activitate n statul de reedin. Un membru al familiei a nceput o activitate n statul de reedin. Contribuiile nu au fost pltite. Altele.

________________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 109

(1)

ATESTAT PENTRU NSCRIEREA MEMBRILOR FAMILIEI PERSOANEI ASIGURATE I ACTUALIZAREA LISTELOR Regulamentul Nr. 1408/71 : articol 19(2) Regulamentul Nr. 574/72 : articol 17(1), (2), (3) i (4); articolul 94(4) Instituia competent completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare din acesta persoanei asigurate, sau le transmite eventual prin intermediul organismului de legtur, instituiei de la locul de reedin, dac formularul a fost ntocmit la cererea acesteia. n cazul n care membrii familiei lucrtorului rezid n Regatul Unit, instituia competent transmite cele dou exemplare la Department for Work, and Pensions, Pension Service, Internationale Pension Centre, la Tyneview Park, la Newcastle-upon-Tyne. Instituia de la locul de reedin, odat intrat n posesia acestor dou exemplare, completeaz partea B a formularului i returneaz un exemplar instituiei competente. Dac membrii familiei au reedina n ri diferite, trebuie ntocmit un atestat distinct pentru fiecare din aceste ri. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat.

A. Notificarea dreptului 1. 1.1 1.2 1.3 Instituia de la locul de reedin

(2)

Denumire : Numr de identificare a instituiei : .............................................................................................................................................................. Adres : .

1.4

Referin: formularul dumneavoastr E 107 din .

2. 2.1

Persoana asigurat Nume

(3)

.. 2.2 Prenume
(4) :

Data naterii .

.. 2.3 2.4 Nume anterioare

Adresa : . ..

2.5 2.6

Numr de identificare personal :... Persoana asigurat este lucrtor independent

3. 3.1 3.2 3.3 3.4

Membrul familiei Nume

(3)

:
(4)

.. Prenume Data naterii .. ............................

Nume anterioare : .. Adresa : ..

3.5

Numr de identificare personal : ...................................................................................................................................................................

4.

Membrii familiei lucrtorului desemnat mai sus au dreptul la prestaii n natur ale asigurrii de boal-maternitate cu condiia s nu aib deja dreptul la acestea conform legislaiei rii n care i au reedina s nu exercite o activitate profesional sau comer
(5) (5)

5.

Acest drept este deschis la data de

E 109
6. 6.1 6.2 6.3 6.4 i este meninut pn la anularea prezentului atestat timp de un an de la data menionat la punctul 5 pn la data de
(7) (6)

pn la data prevzut pentru sfritul muncii sezoniere, adic . inclusiv.

V rugm s returnai Cardul European de Asigurare de Sntate a membrului familiei menionat la punctul 3, cu numrul 7. . i valabil pn la data de . Instituia competent Denumire : Numr de identificare a instituiei : . Adres : . 8.3 tampila 8.4 8.5 Data : Semntura :

8. 8.1 8.2 8.3

B. Notificarea nscrierii

(8)

9.

(9

Urmtorii membrii ai familiei lucrtorului nu au fost nscrii: Nume 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.10
(3)

Prenume

(4)

Data naterii .

Nr. de identificare personal . . . . . . .. .. ..

... ... ... .. .. .. .. .. .. deoarece Acetia nu au dreptul la prestaii Acetia au deja dreptul la prestaiile n natur Alte motive

. .

10.

(9)

Urmtorii membrii ai familiei lucrtorului menionat la rubrica 2 au fost nscrii: Nume 10.1 10.2 10.3 10.4
(3)

Prenume

(4)

Data naterii .

Numr de identificare personal .. .. .. ..

... ... ... ..

E 109

10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10

.. .. .. .. ..

. . . . .

. . .

Costul acestor prestaii este n responsabilitatea dumneavoastr. Data ce trebuie luat n considerare pentru calculul sumei forfetare prevzute la articolul 94 din regulamentul nr. 574/72 este .

11 11.1 11.2

Cardul European de Asigurare de Sntate V rugm ataai Cardul European de Asigurare de Sntate cu numrul : cerut la rubrica 7 V rugm s indicai msurile de aplicare privitoare la Cardul European de Asigurare de Sntate eliberat membrului familiei menionat la rubrica 3, cu numrul :.i valabilitatea pn la data de ..

12. 12.1 12.2 12.3

Instituia de la locul de reedin Denumire : .. Numr de identificare a instituiei : Adres: .

12.4

tampila

12.5 12.6

Data Semntura

Indicaii pentru persoana asigurat a) b) Prezentul formular permite membrilor familiei dumneavoastr s beneficieze de prestaiile n natur n caz de boal sau maternitate n ara n care rezid i potrivit legislaiei acestei ri, cu condiia s nu aib deja dreptul la acestea conform aceleiai legislaii. Din momentul n care cele dou exemplare a prezentului formular vor fi n posesia dumneavoastr, va trebui s le trimitei membrilor familiei dumneavoastr care vor trebui s le prezinte urgent instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul lor de reedin, adic: n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ; n Danemarca, autoritatea municipal din locul de reedin; n Germania, Krankenkasse (casa de boal) ales de persoana interesat; n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate estonian) ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA).Acesta i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate; n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia privincial a Institutului Naional de securitate social) n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal); n Irlanda, oficiul local de sntate al Serviciului Executiv de Sntate n Italia, ca regul general, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competente n funcie de teritoriu n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia),instituii de boal si maternitate. Din momentul inscrierii, persoana interesata va primi un card medical, fara de care nu poate beneficia de prestatii in natura in cadrul institutiilor Medicale Guvernamentale n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , instituii de boal i maternitate n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor); n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ; n Malta, Entitlement unit, ministerul Sntii, 23, John Street, Valletta ; n rile de Jos, o cas de boal competent pentru locul de reedin ; n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul de reedin n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (Centrul regional de securitate social) de la locul de reedin ; pentru Madeira : Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Aores : Centro de Prestaes Pecunirias (Centrul pentru drepturi banesti); n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia)

E 109

n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (Instituia de asigurri sociale) ; n Suedia, Frskringskassan (Oficiul asigurrilor sociale) de la locul de reedin n Regatul Unit, Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate (Ministerul securitii sociale, biroul de prestaii, serviciu internaional), la Newcastle-upon-Tyne, sau la Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch (agenia securitii sociale n Irlanda de Nord, serviciu internaional), la Belfast, dup caz; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul de securitate social a statului), la Reykjavik n Liechtenstein, Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) de la locul de reedin n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal),Solothurn. c) d) Acest formular este valabil de la data menionat la rubrica 5 i pentru durata indicat la rubrica 6, n funcie de csua marcat cu o cruciuli. Trebuie, dumneavoastr i membrii familiei dumneavoastr, s semnalai instituiei de la locul de reedin orice schimbare de situaie care ar putea modifica dreptul la prestaiile n natur (renunarea sau schimbarea locului de munc, schimbarea locului dumneavoastr de reedin sau de edere, ori al celui al unui membru al familiei dumneavoastr, etc).

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se completa numai cnd formularul este ntocmit la cererea instituiei de la locul de reedin. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se indica prenumele n ordinea statului civil ; A se pune o cruciuli n csua precedent, dac formularul este destinat unei instituii, irlandeze sau din Regatul Unit. n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie german, francez, italian sau portughez. n cazul n care formularul este ntocmit de o instituie din Grecia, Ungaria, sau Regatul Unit pentru lucrtori salariai sau independeni. Dac prezentul atestat este eliberat pentru a rennoi atestatul anterior emis i a crui valabilitate a expirat, instituia de la locul de reedin nu trebuie s completeze partea B. A se completa rubrica 9 sau 10, dup caz, i a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

________________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 112

(1)

ATESTAT PRIVIND MENINEREA DREPTULUI LA PRESTAIILE N CURS PENTRU ASIGURAREA DE BOAL-MATERNITATE Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 22(1)(b)(i); articol 22(1)(c)(i); articol 22(3); articol 31 Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 22(1); articolul 23 i articolul 31(1) i (3) Instituia competent sau instituia de la locul de reedin a persoanei asigurate,titularului de pensie sau membrului de familie nmneaz formularul asiguratului, titularului de pensie sau membrului de familie. Dac asiguratul sau titularul de pensie se deplaseaz n Regatul Unit, un exemplar din formular trebuie s fie de asemenea transmis la Department for Work and Pensions, Pension Service, Internationale Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat. Persoan asigurat 1. Lucrtor independent Titular de pensie (regim salariai) Titular de pensie (regim independeni) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Nume
(2)

Membru al familiei persoanei asigurate Membru al familiei lucrtorului independent Membru al familiei titularului de pensie (regim salariai) Membru al familiei titularului de pensie (regim independeni)

:
(3)

.. Prenume Data naterii .. ..

Nume anterioare : .. Adresa n statul competent : .. .. Adresa n ara n care persoana n cauz se deplaseaz .. ..

1.6 2.

Numr de identificare personal

(4)

: ..

Persoana desemnat mai sus este autorizat s pstreze dreptul la prestaii n natur ale asigurrii de boal-maternitate ale asigurrii pentru accidente petrecute n viaa privat
(5)

n .. (ara), n care el/ea se deplaseaz 2.1 2.2 pentru a-i stabili acolo reedina pentru a primi acolo tratament de la
(6)

.. . sau de la orice alt aezmnt similar n cazul unui transfer care este necesar din punct de vedere medical cu privire la acest tratament 2.3 3. pentru a trimite acolo probe biologice n vederea efecturii de analize,fr ca persoana n cauz s fie prezent acolo. Respectivele prestaii pot fi acordate, pe baza acestui atestat, de la . la . inclusiv. 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 Raportul medicului nostru controlor este anexat la prezentul atestat, n plic nchis a fost trimis la data de ..la va fi trimis la cerere nu a fost ntocmit Instituia competent Denumire : Numr de identificare personal : .. Adres : . .. 5.4 Stampila 5.5 5.6 Data : Semntura:
(7)

5. 5.1 5.2 5.3

Indicaii pentru persoana n cauz

E 112

Trebuie s prezentai ct mai repede acest formular instituiei de asigurare de boal-maternitate de la locul unde v deplasai, adic : n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate aleasa n Danemarca tratament acordat, de regula de medic generalist, care va trimite persoana la un specialist n Germania, Krankenkasse (casa local de asigurare de boal) la alegere ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA) care i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate; n Spania, serviciile medicale i spitaliceti ale sistemului de sntate acoperit de asigurrile sociale spaniole. A se anexa o fotocopie la formular ; n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal) ; n Irlanda, oficiul local de sntate al Serviciului Executiv de Sntate; n Italia, de obicei, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competent n funcie de teritoriu ; n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia), n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , instituii de boal i maternitate n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers Casa de asigurare de boal a muncitorilor) ; in Ungaria, in Malta,organizatie a Serviciul National de Sanatate (doctor, dentist, spital, centru medical) furnizoare de tratament n rile de Jos, orice cas de asigurare de boal competent pentru locul de reedin sau, n caz de edere temporar, Agis zorgverzekeringen, la Utrecht ; n Portugalia, pentru continent : Administrao Regional de Sade (administraia regional de sntate) de la locul de reedin sau de edere; Madeira : Direco Regional de Sade Pblica (direcia regional de sntate public),la Funchal ; pentru Azores : Direco Regional de Sade (direcia regional de sntate) la locul de sedere; n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia) n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate. Pentru drepturi banesti, Sociana poisova n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (instituia de asigurri sociale). Formularul trebuie s fie transmis centrului de sntate municipal sau aezmntului spitalicesc public care efectueaz tratamentul; n Suedia, frskringskassan (oficiul asigurrilor sociale). Formularul trebuie s fie prezentat instituiei care efectueaz tratamentul. n Suedia, frskringskassan (oficiul asigurrilor sociale). Formularul trebuie s fie prezentat instituiei care efectueaz tratamentul. n Regatul Unit, serviciul medical (medic, dentist, spital, etc.) cruia i este solicitat tratamentul; n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul reedin sau de edere ; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional al securitii sociale), la Reykjavik ; n Liechtenstein, Amt fr Volkswirtschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz ; n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) ;

n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal),Solothurn. Formularul trebuie prezentat doctorului sau spitalului ce acorda tratamentul.

NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se indica prenumele n ordinea statului civil ; A se indica numai atunci cnd formularul l privete pe lucrtorul sau pensionarul nsui. A se indica numarul persoanei asigurate dac membrul familiei nu are numar personal de identificare. A se completa de instituiile franceze de lucrtori agricoli independeni. A se preciza dac este posibil. Denumirea i adresa instituiei creia i este adresat raportul medical.

(2) (3) (3) (4) (5) (6) (7)

_____________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI CERERE DE PRESTAII N BANI PENTRU INCAPACITATE DE MUNC

E 115

(1)

Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(b); articolul 22(1) (a) (ii); ; articolul 25(1)(b);; articolul 52(b) i articoul 55(1) (a) (ii) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 18(2) i (3); articolul 24; articolul 26(5) i (7); articolul 61(2) i (3) i articolul 64 Dac formularul este ntocmit pentru un asigurat ce desfoar o activitate, se completeaz un singur exemplar i se trimite instituiei competente de asigurare de boal-maternitate sau de asigurare mpotriva accidentelor de munc i bolilor profesionale.Totui, dac formularul are n vedere un omer, trebuie ntocmite dou exemplare suplimentare, dintre care unul va fi adresat instituiei competente n materie de asigurri de omaj, iar cellalt instituiei corespunztoare din ara n care omerul s-a deplasat pentru a cuta de lucru. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini

1. 1.1 1.2

Instituia competent Denumire : Adres : .. ..

1.3

Numr de identificare a instituiei : .

2. 2.1 2.2

Lucrtor salariat Nume

(2)

Lucrtor independent

Lucrtor n omaj

Nume de natere (dac este diferit) : . Data naterii ....

Prenume . Numr de identificare personal :

.. 2.6 Deintor al formularului E 119 eliberat la data de .. i al formularului E 303 eliberat la data de ..
(3) (3)

3. 3.1 3.2

Angajator

(4)

Numele angajatorului sau al societii : . Adresa: .

A.

(5)

Cerere de prestaii

4.

Persoana desemnat la rubrica 2 a solicitat la ...( data) prestaii n bani pentru

spitalizare de la .. la ..(datele) ntr-un spital sau ntr-un centru de prevenire sau reabilitare incapacitate de munc din cauza 4.1 unei boli unui accident de munc unei boli profesionale maternitii (data presupus a naterii: ) unui accident produs la . ( data) unei adopii reducerii indemnizaiei n caz de maternitate i adopie

E 115

5.

Certificatul medicului curant este anexat nu a putut fi furnizat

6.

Dup prerea medicului nostru examinator

al crui raport se gsete n anex

al crui raport va fi trimis n cel mai scurt timp 6.1 incapacitatea de munc a nceput la data de i se va prelungi probabil pn la data de 6.2 nu este vorba de incapacitate de munc
(7)

..

7.

Persoana n cauz nu s-a conformat prevederilor legislaiei noastre din urmtoarele motive : .. ..

8. 8.1 8.2 8.3

Se presupune c incapacitatea de munc a fost cauzat de un accident care angajeaz responsabilitatea unei tere pri. Incapacitatea de munc se datoreaz altor circumstane specificate n documentaia din anex. Anexat se gsete un raport cu privire la acest accident cu adresa terei pri a crei responsabilitate este angajat. Alte documente cu privire la cauza incapacitii de munc sunt anexate la acest formular

9.

Suntem dispui s acordm prestaiile n bani persoanei interesate, n numele dumneavoastr. Va rugm s ne comunicai dac suntei de acord cu aceast procedur i, n cazul unui rspuns afirmativ, s ne furnizai toate indicaiile utile n vederea plii (8) prestaiilor .

10.

Nu suntem dispui s acordm persoanei n cauz prestaiile n bani, n numele dumneavoastr.

B. 11. 11.1 11.2 11.3

(5)

Prelungirea incapacitii de munc

Cu referire la formularul nostru E 115 din .... (data) formularul dumneavoastr E 117 din (data) V informm c, n opinia medicului noastru examinator al crui raport este anexat al crui raport va fi trimis n cel mai scurt timp Persoana indicat la rubrica 2 va fi probabil incapabil s lucreze pn la data de .inclusiv.

12. 12.1 12.2 12.2

Instituia de la locul de reedin sau de edere Denumire : Numr de identificare a instituiei : .. Adres: . ..

12.3

tampila

12.4 12.5

Data : Semntura

E 115
Indicaii pentru asigurat n Italia trebuie s nmnai acest formular,n caz de boal sau maternitate biroului local al Instituto nazionale della providenza sociale (INPS, National Social Welfare Institute), iar n cazul accidentelor de munc i bolilior profesionale ctre Instituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL). Pentru rile de Jos,dac instituia de asigurare de boal competent nu este cunoscut, trimitei formularul ctre UWV, Postbus 57 002, 1040 CC Amsterdam. n Slovenia dumneavoastr trebuie s inmnai acest formular, n cazul prestaiilor in bani pentru maternitate ctre Centre for Social Work Ljublijana Beigrad, Central Unit for Parental Protection and Family Benefits) i n cazul incapacitii de munc unitii regionale competente a Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institutul de asigurare de sntate din Slovenia).

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se indica numele n ordinea statutului civil Pentru omeri, a se indica ultimul angajator. Completati ori partea A ori partea B si puneti o cruciuli n csua corespunztoare prii completate In ceea ce priveste persoanele asigurate la un fond de asigurare de sanatate german sau la o institutie austriaca sau belgiana : daca institutia de asigurare sociala de la locul de reedin nu se cunoaste cu exactitate data iesirii din spital in momentul completarii formularului, aceasta informatie se va completa cat mai curand posibil. Va rugam atasati o copie a formularului E 118 trimisa persoanei n cauz. Dac formularul este adresat unei instituii germane, italiene, ungare sau poloneze, aceast csu nu trebuie marcat.

(2) (3) (4) (5) (6)

A se completa numai atunci cnd formularul are n vedere un omer.

(7) (8)

_____________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 116

(1)

RAPORT MEDICAL PRIVIND INCAPACITATEA DE MUNC (Boal, maternitate, accident de munc, boal profesional)

Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articolul 19(1)(b); articolul 22(1)(a)(ii); (1)(b)(ii), (1)(c)(ii); articolul 25(1)(b); articolul 52(b); articolul 55(1)(a)(ii); (1)(b)(ii) i (1)(c)(ii) Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articolul 18(2) i (3); articolul 24; articolul 26(5) i (7); articolul 61(2) i (3); articolul 64;articolul 65(2) i (4) Va fi completat de ctre doctorul instituiei care ntocmete formularulul E 115 pentru a fi anexat acestuia i trimis n plic sigilat n caz de boal (2) sau maternitate . V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini.

1. 1.1 1.2 1.3

Instituia competent destinatar Denumire : Numr de identificare a instituiei : Adres :

1.4

Referin: formularul nostru E 116 din (data)

2.

Anexat unui formular E 115 din ... (data)

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Persoana n cauz Nume

(3)

: .

. Nume de natere (dac este diferit) : Prenume: Data naterii: .

Adresa din ara de reedin sau de edere: Numr de identificare personal : ..

4.

Eu, subsemnatul, .... .... .medic examinnd persoana mai sus menionat la data de .

4.1

consider c este caz de boal caz de maternitate (data estimat a naterii :)

4.2

probabil este accident de munc boal profesional accident

4.3

recidiv sau agravare

E 116
A. Raport general 5. 5.1 De completat n fiecare caz: Istoric medical i simptome prezente: .. 5.2 Examinare clinic :.. 5.3 Alte observaii: ... . 5.4 Examinri speciale
(4)

..

. 5.5 Diagnostic : .. .. 5.6 Concluzii : .. . .. 5.7 5.8 Persoana n cauz a fost declarat ca fiind apt de munc Persoana n cauz nu a fost declarat apt de munc de la data depn la 5.9 Persoana n cauz a fost declarat parial apt de munc, n proporie de (..%) de la data depn la data de 5.10 5.11 B. 6. 6.1
(5)

Persoanei n cauz i se va prescrie o examinare medical suplimentar la Persoana n cauz va fi apt de munc ncepnd cu data de .. Raportri n caz de accident de munc Primul raport medical Accidentul a rezultat n urma leziunilor
(6)

: ....

... ... . 6.2 Aceste leziuni au avut vor avea urmtoarele efecte (7) 6.3 6.4 Incapacitatea de munc a survenit la data de : . Persoana rnit este tratat la domiciliu n spital Adres
(8)

la clinica medicului alt loc

. ..

E 116

7. 7.1 7.2 7.3 7.4

Ultimul raport medical : Tratamentul s-a ncheiat la data de: ..... Starea medical s-a stabilizat la data de: cu recuperare complet i propabil vor avea urmtoarele consecine: ... ...

7.5

Descriere detaliat despre starea victimei dup recuperare sau la sfritul tratamentului medical : .... ..... ..

8. 8.1 8.2 8.3

Instituia de la locul de reedin sau edere: Denumire: Numrul instituiei competente Adres: . ..

8.4

tampil

8.5 8.6

Data : . Semntura : ..

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. Indicai tipul examinrii i data. Formularul E116 nu este destinat solicitrilor pentru drepturi de maternitate achitate de Belgia. n cazul Belgiei acest formular trebuie ntotdeauna trimis prima dat instituiei competente belgiene de asigurri de boal. Pentru Republica Cehia, Liechtenstein, Finlanda, Norvegia i Suedia formularul este completat de ctre medicul pe care persoana interesat l viziteaz i verificat de ctre instituia de asigurare. A se indica numele n ordinea statutului civil; A se indica tipul i data examinrii; Pentru scopul instituiilor norvegiene; A se indica tipul i natura leziunilor i partea corpului lezat: fractur de bra, contuzii la cap, degete, leziuni interne, asfixiere etc. A se indica consecinele certe sau probabile ale leziunilor verificate: moarte, incapacitate temporar sau permanent, total sau parial n cazul incapacitii temporare, s se indice perioada de timp probabil; Dac persoana rnit primete tratament n spital, v rugm s specificai numele spitalului;

(2)

(3) (4) (5) (6) (7)

(8)

________________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 117

(1)

ACORDAREA DE PRESTAII N BANI N CAZ DE MATERNITATE I DE INCAPACITATE DE MUNC Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(b); articolul 22(1)(a)(ii); articolul 25(1)(b); articolul 52(b) i articolul 55(1)(a)(ii) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolu 18(6) i (8); articolul 24; articol 26(7); articolul 61(6) i (8) i articolul 64 Instituia competent completeaz prezentul formular i l adreseaz instituiei de la locul de reedin sau de edere. Instituia competent trebuie de asemenea s informeze lucrtorul n cazul n care prestaiile n bani sunt pltite de instituia de la locul de reedin. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. Formularul se compune din 2 pagini.

1. 1.1 1.2 1.3

Instituia de la locul de reedin sau de edere Denumire: . Numr de identificare a instituiei : . Adresa: . ..

2. 3. 3.1 3.2

Referin : formularul dumneavoastr E 115 din( data) Lucrtor salariat Nume

(2)

Lucrtor independent

Lucrtor n omaj

Nume de natere(dac este diferit): .. Data naterii .. ..

Prenume . 3.3 3.4

Adresa n ara de reedin sau de edere: .. .. Numr de identificare personal : ..

4. 4.1 4.2 4.3 5. 5.1 5.2 5.3

Persoana la care se face referin n rubrica 3 are dreptul provizoriu la prestaii n bani de la data de .. nu are dreptul la prestaii n bani Motiv : a se vedea formularul E 118 alturat. nu mai are dreptul la prestaii n bani ncepnd cu ( data) Motivul : a se vedea formularul E 118 alturat. Aceste prestaii vor fi acordate prin grija noastr prin grija dumneavoastr, n numele nostru de ctre angajator De la data
(5) (6) (4r) (3)

la data de

cu posibilitatea prelungirii

.. pn la data ..

6. 6.1

(7) (8)

Indemnizaia trebuie s fie acordat pentru toate zilele sptmnii, cu excepia zilei de luni joi vineri mari smbt miercuri duminic

6.2

Cuantumul zilnic net al acestei indemnizaii este de .. ..

(9) (9)

dac asiguratul nu este spitalizat n caz de spitalizare

6.4

Atunci cnd indemnizaiile sunt acordate pentru o lun ntreag, ele sunt acordate pentru 30 de zile, fie c luna are mai mult de 30 de zile, fie mai puin.

E 117

7. 7.1 7.2 7.3

V rugm s ne comunicai de ndat ce este posibil rezultatul examinrii

(10)

: . ..

controlului administrativ : . unui nou control medical, ce trebuie efectuat n jurul datei de

8. 8.1 8.2 8.3

Instituia competent Denumire: . Numr de identificare a instituiei: Adres : .. ..

8.4

Stampila

8.5 8.6

Data : Semntura :

NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se indica numele n ordinea statutului civil ; Nu se completeaza de catre omerii pentru care a fost emis un formular E 119. Instituia competent poate indica aici modul de plat. Atunci cnd acest formular este adresat unei instituii franceze, italiene sau ungare aceast csu nu trebuie marcat. A se completa de ctre instituiile daneze, germane, luxemburgheze, poloneze, ungare sau slovace. A se completa de ctre instituiile germane, luxemburgheze, poloneze, slovace si spaniole. A se completa numai n cazul indicat la rubrica 5.2. A se indica cuantumul n moneda statului national. A se indica tipul de examen medical solicitat (radiografie, analiz de . etc.).

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

_____________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI NOTIFICAREA NERECUNOATERII SAU A NCHEIERII INCAPACITII DE MUNC

E 118

(1)

Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71: articolul 19(1)(b); articolul 22(1)(a)(ii), (b)(ii), c(i ; articolul 25(1)(b); articolul 52(b); articolul 55(1)(a)(ii), (b)(ii) i (c)(ii) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72: articolul 18(4) i (6); articolul 24;articolul 26(5) i (7); articolul 61(4) i (6); articol 64 Dac formularul privete o persoan asigurat n activitate, instituia de la locul de reedin sau de edere (sau instituia competent) ntocmete formularul n dou exemplare , dintre care unul va fi trimis persoanei asigurate nsi, cellalt instituiei de asigurri de boal i maternitate sau de asigurri mpotriva accidentelor de munc sau bolilor profesionale din statul competent (de la locul de reedin sau de edere). Dac formularul are n vedere un omer, n afara celor dou exemplare precedente (dintre care unul destinat omerului nsui), dou exemplare suplimentare vor fi ntocmite, dintre care unul va fi adrsat instituiei competente de asigurri de omaj, iar cellalt instituiei din ara n care omerul s-a deplasat pentru a cuta de lucru. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 2 pagini i o Anex de 3 pagini 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 Beneficiar Nume Prenume . Adresa n ara de reedin sau de edere: .. Numr de identificare personal : .. Nume de natere (dac este diferit): . Data naterii ...

2. 2.1 2.2 2.3

Instituia competent

Instituia de la locul de reedin sau de edere

Denumire: . Numr de identificare a instituiei : . Adresa: . ..

3.

Din faptele care ne-au fost aduse la cunotin Din controlul efectuat de medicul nostru la data de ..( data) Rezult c

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

incapacitatea dumneavoastr de munc este numai parial avei dreptul la o indemnizaie parial n valoare de .. ncepnd cu ( data) nu v aflai n incapacitate de munc incapacitatea dumneavoastr de munc s-a ncheiat la data de ... Instituia competent va decide care este ultima zi pentru care vei primi prestaii n bani. Nu avei dreptul la prestaii ntruct . . .
(3) (2)

Ultima zi pentru care vei primi prestaii n bani este data de .

4. 4.1 4.2 4.3

Instituia de la locul de reedin sau de edere

Instituia competent

Denumire: Numr de identificare a instituiei : Adresa : . ..

4.4

Stampila

4.5 4.6

Data: Semntura:

 E 118
Informaii pentru lucrtorul salariat, lucrtorul independent sau omer Dac nu suntei de acord cu decizia care v este comunicat prin prezentul document, este posibil s introducei un recurs. Pentru detalii privind cile i termenele de recurs, va rugm s consultai Anexa. Pentru cile i termenele limit trebuie s urmati instruciunile indicate pentru S tatul competent.

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A nu se completa dect atunci cnd instituia competent ntocmete formularul. A se indica dac este vorba de un cuantum zilnic, sptmnal, lunar; A se indica ultima zi de incapacitate de munc.

(2) (3)

_____________________________

E 118 Anex
CI I TERMENE DE RECURS Regulamentul (CEE) Nr. 574/72: articolul 18(4); articolul 61(4) 1. Belgia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, este posibil s introducei un recurs prin cerere scris, datat i semnat, depus sau adresat n plic recomandat, la tribunalul competent de munc n termen de trei luni de zilei de la data primirii deciziei de notificare. Prin tribunal competent de munc, trebuie s se neleag: a) dac suntei domiciliat n Belgia, tribunalul de munc din circumscripia n care avei domiciliul; b) dac nu avei sau nu mai avei domiciliul n Belgia, tribunalul de munc din circumscripia unde ai avut ultimul domiciliu sau ultima reedin n Belgia; c) dac nu ai avut domiciliul sau reedina n Belgia, tribunalul de munc din circumscripia ultimei dumneavoastr ocupaii n Belgia. 2. Cehia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, este posibil s introducei un recurs la institutia competenta din Cehia mentionata la rubrica 2 sau 4 a formularului in termen de trei zile de la data trimiterii notificarii. Metoda si data limita pentru apel sunt specificate in decizie. 3. Danemarca Dac dorii s contestai decizia alturat, dispunei pentru aceasta de un termen de patru sptmni de la data primirii notificrii deciziei, s introduceti un recurs pe lnga Sociale Ankestyrelse, Dagpengeudvalget (comisia de recurs n materie social, comitetul de alocaii zilnice), Amaliegade 25, B.P. 3061, 1021 Copenhague K. 4. Germania Acest act administrativ oficial devine executoriu dac nu introducei nici un recurs n termen de trei luni de la notificare. Recursurile trebuie s fie introduse prin cerere scris n termen de trei luni pe lng instituia german urmtoare: Denumire: .. Adres : . 5. Estonia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei, n termen de 30 de zile lucrtorare de la data primirii notificrii deciziei, s introducei un recurs pe lng Eesti Haigekassa , Lembitu 10, Tallinn 10114. 6. Grecia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei, n termen de 30 de zile lucrtorare de la data primirii notificrii deciziei, s introducei un recurs pe lng: Denumire: ............ Adres : . 7. Spania Putei introduce un recors mpotriva deciziei alturate, n 30 de zile lucrtoare de la data notificrii acesteia, la instituia urmtoare: Denumire : .......... Adres : .. 8. Frana Dac dorii s contestai decizia alturat, dispunei de un termen de dou luni de la data primirii notificrii acesteia, pentru a introduce un recurs pe lng medicul ef de la casa de asigurri de boal desemnat mai jos: Denumire : .. Adres : .. .. 9. IRLANDA

Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs pe lng Social Welfare Appeals Office (E comitetul de recurs n materie social), D'Olier House, D'Olier Street, Dublin 2. Acest recurs trebuie s fie introdus n termen de 21 de zile de la data de primire a deciziei.

118 Anex
10. Italia Decizii ale INPS (boal i maternitate) Asiguratul care dorete s conteste o decizie a INPS poate, n termen de 90 de zile de la data de primire a notificrii acesteia, s introduc un recurs administrativ pe lng comisia provincial competent. n plus, persoana interesat dispune de un termen de un an de la data la care decizia respectivei comisii i-a fost notificat sau de 90 de zile de la data la care a introdus recursul, dac respectiva comisie nu a luat nici o decizie, pentru a cita INPS n faa instanelor judiciare. Decizii ale INAIL (accidente de munc i boli profesionale) Asiguratul care dorete s conteste o decizie a INAIL poate, n termen de 60 de zile de la data de primire a notificrii care i-a fost adresat, s comunice INAIL, printr-o scrisoare recomandat cu confirmare de primire, sau prin scrisoare expediat cu recipis, motivele pentru care estimeaz c decizia nu este justificat ; dac este vorba de o incapacitate permanent, el va trebui s precizeze rata de indemnizare la care estimeaz c are dreptul ; n orice caz, va anexa la recursul su un certificat medical care s indice elementele ce vin n sprijinul cererii sale. Dac nu primete rspuns n termen de 60 de zile de la data confirmrii de primire sau primirii recipisei prevzute la alineatul precedent, sau dac estimeaz c acest rspuns nu este satisfctor, va putea cita INAIL n faa instanelor judiciaire. Opunerea sa poate fi prezentat INAIL fie direct, fie prin intermediul instituiei de la locul de reedin sau de edere. 11. Cipru Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs n termen de 15 zile pe lng Ministerul Muncii i Asigurrii Sociale. Dac nu suntei mulumii de decizia ministerului putei introduce un recurs la Curtea Suprem in termen de 75 de zile de la data deciziei comunicate de ctre minister. 12. Letonia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs n termen de o lun de zile de la data cnd ai primit notificarea deciziei, ctre : Denumire : .. Adres : .. .. 13. Lituania Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs n termen de o lun de zile de la data la care ai primit notificarea pe lng Comisia Administrativ de Contestaii. 14. Luxemburg Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, este posibil s introducei un recurs, n principiu pe lng Consiliul arbitral al asigurrilor sociale, n termen de 40 de zile de la data primirii notificrii acestei decizii. 15. Ungaria Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs pe lng instituiile competente ungare (specificate la rubrica 2 sau 4 din formularul E 118). Decizia instituiei competente este aplicabil n termen de 15 zile de la data primirii notificrii acesteia. 16. Malta Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs pe lng Departamentul Social de Securitate din Valletta n termen de 30 de zile de la data primirii acesteia. 17. rile de jos Dac nu suntei de acord cu comunicarea alturat, este posibil s solicitai o decizie de apel pe lng instituia olandez competent (desemnat la rubrica 2 sau la rubrica 4 din formularul E 118, ntr-un termen rezonabil de scurt. Metoda de recurs i termenul limita de apel vor fi specificate n decizie. 18. Austria Dac nu suntei de acord cu cu informaiile alturate (formularul E 118), putei s introducei o cerere de decizie pe lng instituia competent austriac desemnat la rubrica 2 sau la rubrica 4 din formularul menionat mai sus, pe lng care putei solicita ci de recurs admisibile. 19. Polonia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs pe lng Zaklad Ubezpieczen Spolecznych ZUS (Instituie de Asigurare Social) cu autoritate teitorial la locul de edere al angajatului, i n cazul fermierilor pe lng Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego KRUS (Fond de Asigurare social de Agricultur) din cadrul filialei regionale. n aceast filial v va fi indicat decizia pentru prestaiile eligibile i vei fi informai despre posibilele msuri de apel mpotriva deciziei.

E 118 Anex
20. Portugalia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei : sau dac o cerere de prestaii n natur a fost respins din motive administrative, s introducei un recurs pe lng tribunalul administrativ competent la nivel local (Tribunal Administrativo de Circulo) n termen de dou luni de la data primirii notificrii deciziei. dac incapacitatea de munc nu este recunoscut, s introducei un recurs pe lng Commisso Instaladora da Administrao Regional da Sade (comisia administrativ regional a sntii) n termen de 8 zile de la data de primire a notificrii deciziei,

21. Slovenia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs pe lng Curtea social i de munc din Ljubljana,Komenskeba 7, n termen de 30 de zile da la data primirii deciziei. 22. Slovacia Dac nu suntei de acord cu informaiile specificate i dac nici o decizie nu a fost emis, putei solicita filialei competente din cadrul Ageniei de asigurare social s elibereze o astfel de decizie. Putei face un appel ctre din cadrul Ageniei de Asigurare Social n termen de 15 zile de la primirea deciziei eliberate de filiala local. Decizia Ageniei de asigruare social (HQ) n legatur cu prestaiile este final; totui n termen de dou luni de la primirea acesteia putei face un apel mpotriva ei pe lng curtea regional competent. n cazul chestiunilor ce nu in de prestaii, putei solicita msuri de corecie a deciziei Ageniei HQ de asigurare social n termen de 30 de zile de la data primirii acesteia pe lng curtea regional competent. Adresa Ageniei HQ de asigurare social este : Socilna poisova, stredie, ul. 29 augusta . 8-10,813 63 Bratislava 1.

23. Finlanda Dac dorii s contestai decizia alturat, dispunei de un termen de 30 de zile de la data de primire a notificrii acesteia, pentru a introduce un recurs pe lng instituia de asigurare finlandez desemnat la rubrica 2 sau la rubrica 4 a formularului E 118 sau pe lng instituia de asigurare cea mai apropiat de locul dumneavoastr de reedin, desemnat de asemenea la una din rubricile de mai sus. 24. Suedia Putei, pe o perioad de dou luni de zile de la data lurii la cunotin a deciziei, s facei appel pe lng instituia sueez indicat n rubrica 2 sau 4 din formularul E118. n recursul dumneavoastr trebuie s precizai de ce considerai nejustificat decizia. 25. Regatul Unit al Marii Britanii Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs n termen de 28 de zile de la data primirii deciziei pe lng Serviciul de pensie, Centrul internaional de pensie, Tyneview Park Newcastle-upon-Tyne, sau Agenia naional de securitate din Irlanda de Nord, Overseas Branch, Belfast, cea mai adecvat. 26. Islanda Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs pe lng Reykjavik. 27. Liechtenstein (a) Departamentul social de securitate de stat din

n cazul asigurrilor de boal: dac nu suntei de acord cu decizia unei case de asigurare de boal, putei solicita ce trebuie s conin motivele i informaiile avizate de lege. n termen de 60 de zile de la primirea hotrrii legale, persana interesat poate depune la dosar o reclamaie legal pe lng respectiva curte (b) n cazul asigurrilor mpotriva accidentelor : dac nu suntei de acord cu decizia de asigurare de accidente, putei cere asiguratorului o reexaminare a acesteia, n termen de o lun de zile de la primire. Dac nu suntei de acord cu decizia unui societii de asigurare mpotriva accidentelor, putei de asemenea, n termen de dou luni de la data primirii ei o reclamaie legal pe lng respectiva curte. Aceasta , de asemenea, solicit societii de asigurare mpotriva accidentelor reexaminarea deciziei.

28. Norvegia Un apel mpotriva deciziei norvegiene trebuie trimis instituiei indicat la rubrica 2 sau 4 din formularul E118 n termen de 6 sptmni de la data primirii deciziei. 29. Elveia Dac nu suntei de acord cu decizia alturat, putei introduce un recurs n termen de 30 de zile de la data primirii deciziei. n decizia de recurs se vor specifica msurile corective i perioada de introducere a apelului.

_________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 120

(1)

ATESTAT PRIVIND DREPTURILE LA PRESTAIILE N NATUR PENTRU SOLICITANII DE PENSIE I MEMBRII FAMILIEI LOR Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71: articolul 26(1) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72: articolul 28 Instituia competent completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare din acesta persoanei n cauz care trebuie s le prezinte instituiei de la locul su de reedin. Instituia de la locul de reedin, la primirea celor dou exemplare n cauz, completeaz partea B i transmite unul dintre acestea instituiei menionate la rubrica 6. Eventual, cele dou exemplare sunt trimise mai nti instituiei care trebuie s completeze rubricile 5 i 6. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. Formularul se compune din 3 pagini A. Notificarea dreptului

1. 1.1 1.2 1.3

Instituia de la locul de reedin

(2)

Denumire: . Numr de identificare a instituiei : Adresa : ..

1.4

Referin: formularul dvs.E 107 din data de .

2. 2.1

Solicitant de pensie Nume

(3)

Nume de natere (daca este diferit): . Data naterii ...

2.2 Prenume 2.3

Adresa n ara de reedin: .. ..

2.4

Numr de identificare personal : ..

3. 3.1

A se completa de instituia creia i-a fost prezentat cererea de pensie Solicitantul indicat mai sus a prezentat la data de .. o cerere de pensie pentru btrnee accident de munc invaliditate boal profesional urma

3.2

Rezult, din examinarea acestei cereri, c persoana n cauz este ndreptit s primeasc de la noi o pensie

4. 4.1 4.2 4.3

Instituia care a completat rubrica 3 Denumire: .. Numr de identificare a instituiei : Adresa: . ..

4.4

tampila

4.5 4.6

Data: Semntura:

E 120
5. 5.1 5.2 5.3 5.4 A se completa de ctre instituia creia i-a fost prezentat cererea de pensie sau de ctre instituia de asigurri de boal-maternitate din ara n care a fost prezentat aceast cerere Numr de identificare a instituiei care instrumenteaz cererea: . Solicitantul indicat la rubrica 2 i membrii familiei sale au dreptul la prestaii n natur corespunztoare asigurrii de boal-maternitate ncepnd cu data de .. i pn la anularea prezentului atestat

timp de un an ncepnd de la (data)

6. 6.1 6.2 6.3

Instituia care a completat rubrica 5 Denumire: .. Numr de identificare a instituiei : Adresa : . ..

6.4

tampila

6.5 6.6

Data: Semntura:

B. Notificarea nscrierii sau a nenscrierii 7. 7.1

(4)

Persoana indicat la rubrica 2 i membrii familiei sale nu au putut fi nscrii ntruct .. ..

8. 8.1

(4)

Persoana interesat desemnat la rubrica 2 i membrii familiei acesteia indicai mai jos au fost nscrii la data de Membrii familiei nscrii Nume
(3)

9. 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

Prenume F . . .

Sex M

Data naterii

Nr. de identificare personal . .

... ... ... .. ... .. ... Instituia de la locul de reedin

10. 10.1 10.2 10.3

Denumire: . Numr de cod: Adresa: . ..

10.4

tampila

10.5 10.6

Data: Semntura:

E 120
Indicaii pentru persoana asigurat a) Prezentul atestat v d, dumneavoastr i membrilor familiei, dreptul de a beneficia de prestaii n natur n caz de boal sau de maternitate n ara n care avei rezidena. b) Trebuie, de ndat ce este posibil, s prezentai cele dou exemplare ale acestui atestat care se afl n posesia dumneavoastr, uneia dintre instituiile de asigurare desemnate mai jos : n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ; n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia),instituii de boal si maternitate. Din momentul inscrierii, persoana interesata va primi un card medical, fara de care nu poate beneficia de prestatii in natura in cadrul institutiilor Medicale Guvernamentale n Danemarca, autoritatea municipal de la locul de reedin n Germania Krankenkasse (casa local de asigurare de boal) de la locul de reedin ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA) care i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate; n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului naional al securitii sociale) de la locul de edere sau de reedin. Dac trebuie s recurgei la prestaii, putei s v adresai serviciilor medicale i spitaliceti ale sistemului de sntate. Trebuie s anexai o copie la formular; n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate estonian) ; n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal); n Irlanda, Health Board (serviciul de sntate) n raza cruia prestaia este solicitat ; n Italia, Unit sanitaria locale (unitatea local de administrare a sntii) competent n funcie de teritoriu ; n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , serviciul medical de asisten este disponibil i fr contactarea instituiei n prealabil n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor); n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ; n Malta, Ministerul Sntii, Valletta ; n rile de Jos, o cas de asigurare de boal competent pentru locul de reedin; n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul dumneavoastr de reedin; n Polonia, filiala local a Narodowz Fundusz Zdrowia (Casa naional de sntate), competent de la locul de reedin n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (centrul regional de securitate social) de la locul de reedin; pentru Madeira: Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Azores : Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), de la locul de reedin n Slovenia, serviciul teritorial competent Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia), de la locul de reedin n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (instituia de asigurri sociale) ; n Suedia, frskringskassan (Oficiul asigurrilor sociale) de la locul de reedin. Asistena serviciului medical (spital, medic, dentist etc) poate fi solicitat fr un contact prealabil cu respectiva instituie. n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional al securitii sociale a statului), la Reykjavik ; n Liechtenstein, Amt fr Volkswirtschaft (Oficiul de economie naional), Vaduz; n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) de la locul de reedin; n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal), Solothurn.

c) Trebuie s semnalai instituiei de asigurare creia i-ai nmnat formularul, orice schimbare de situaie care ar putea modifica dreptul la prestaiile n natur, ca de exemplu acordarea prestaiei sau a rentei solicitate, schimbarea locului dumneavoastr de reedin sau de edere ori al celui unui membru al familiei dumneavoastr, etc.).

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia ; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU =Ungaria; MT = Malta; NL = rile de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = FInlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia. A se completa numai atunci cnd formularul este emis la cererea instituiei de la locul de reedin. Dac solicitantul pensiei sau rentei este rezident n Regatul Unit, ambele copii ale formularului trebuie trimise direct Departamentului de munca i pensie, serviciul de Pensie, Centrul internaional de pensie, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se completa rubrica 7 sau 8, dup caz, i a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.

(2)

(3) (4)

_____________________________ 3

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI ATESTAT PENTRU NSCRIEREA TITULARILOR DE PENSIE, A MEMBRILOR FAMILIEI ACESTORA I ACTUALIZAREA LISTELOR Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71: articolul 28(1)(a); i articolul 29(1)(a) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72: articolul 29(19(2) i (3); articolul 30(1); articolul 9(4)

E 121

(1)

Instituia care trebuie s elibereze atestatul conform articolului 29(2) sau articolului 30(1) din regulamentul (CEE) nr. 574/72 completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare titularului de pensie, sau membrului familiei sale, ori le transmite instituiei de la locul de reedin dac formularul a fost solicitat de aceasta. Eventual, cele dou exemplare sunt mai nti transmise instituiei care trebuie s completeze rubricile 6 i 7. Instituia de la locul de reedin, la primirea celor dou exemplare, completeaz partea B a acestora i transmite un exemplar instituiei desemnate la rubrica 7. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din patru pagini. A. Notificarea dreptului 1. 1.1 1.2 1.3 Instituia de la locul de reedin
(2)

Denumire: .. Numr de identificare a instituiei : . Adresa: . ..

1.4

Referin: formularul dvs. E 107 din data de ..

2. Titular de pensie 2.1 Nume

(3)

Nume anterioare .. Data naterii :

2.2 Prenume: . 2.3

Adresa n ara de reedin: .. ..

2.4 2.5 2.6

Data transferului eventual de reedin: . Numr de identificare personal : .. Titularul de pensie a fost : Lucrtor salariat Lucrtor independent Lucrtor frontalier (salariat) Lucrtor frontalier (independent) Lucrtor n omaj A se completa de ctre instituia debitoare a pensiei sau rentei Persoana interesat desemnat mai sus este titulara unei pensii sau unei rente de btrnee de accident de munc de invaliditate de boal profesional de urma

3. 3.1

3.2 4. 4.1 4.2 4.3

De la data de ........................................................................................................................................................ Instituia care a completat rubrica 3

(4)

Denumire: .. Numr de cod : Adresa: .. ..

4.4

tampila

4.5 4.6

Data: Semntura:

E 121
5. 5.1 Membrul familiei titularului de pensie Nume
(3)

Nume anterioare

(3)

5.2 Prenume:

.. Data naterii:

. 5.3

....

Adresa n ara de reedin: . ..

5.4 5.5

Numr de nregistrare: . Data transferului eventual de reedin: ....

6.

A se completa de ctre instituia debitoare a pensiei sau rentei sau de ctre instituia de asigurare de boal-maternitate din ara (5) debitoare a pensiei Numr de identificare a instituiei care instrumenteaz pensia : .. Persoana indicat la rubrica 2 Persoana indicat la rubrica 5 are dreptul la prestaii n natur corespunztoare asigurrii de boal-maternitate ncepnd cu data de

6.1 6.2

6.3 6.4 6.5 6.6

Costul prestaiilor ce trebuie acordate n ara de reedin - dac persoana nu are reedina n statul competent- este suportat de noi ncepnd cu data de ..i pn la anularea prezentului atestat timp de un an de la data de prezentuli atestat pune capt valabilitii formularului E ..
(6)

din data de

7.

V rugm s returnai Cardul European de Asigurare de Sntate a persoanei menionate la rubricl 2 sau 5, cu numrul .i valabil pn la data de .

8. 8.1 8.2 8.3

Instituia care a completat rubrica 6

(4)

Denumire: . Numr de identificare a instituiei : Adresa: .. ..

8.4

tampila

8.5 8.6

Data: Semntura:

B.

Notificarea nscrierii sau a nenscrierii

9. 9.1

(7)

Persoana interesat desemnat la rubrica 2 Persoana interesat desemnat la rubrica 5 Nu a putut fi nscris

9.2 9.3

ntruct persoana interesat are deja dreptul la prestaiile n natur potrivit legislaiei rii noastre Alte motive : ..

E 121
10. 10.1
(7)

Persoana indicat la rubrica 2 Persoana indicat la rubrica 5 a fost nscris

10.2

Costul prestaiilor intr n responsabilitatea dumneavoastr ; data ce trebuie luat ca punct de plecare pentru calculul sumei forfetare prevzute la articolul 95 din Regulamentul (CEE) nr. 574/72 este: . Cardul European de Asigurare de Sntate V remitem anexat Cardul European de Asigurare de Sntate cu numrul : cerut la rubrica 7 V rugm s indicai msurile de aplicare a Cardului European de Asigurare de Sntate eliberat persoanei de la rubrica 2 sau 5 cu numrul :...i valabilitatea pn la.... Instituia de la locul de reedin a titularului de pensie sau membrului familiei Denumire: . Numr de identificare a instituiei : Adresa: .. ..

11 11.1 11.2

12. 12.1 12.2 12.3

12.4

tampila

12.5 12.6

Data: Semntura:

Indicaii pentru titularul de pensie sau membrul familiei Trebuie s transmitei ct mai curnd cele dou exemplare din prezentul formular instituiei de asigurare urmtoare: n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ; n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia),instituii de boal si maternitate. Din momentul inscrierii, persoana interesata va primi un card medical, fara de care nu poate beneficia de prestatii in natura in cadrul institutiilor Medicale Guvernamentale n Danemarca, autoritatea municipal de la locul de reedin n Germania, Krankenkasse (casa de asigurri de boal) de la locul de reedin ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA) care i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului naional al securitii sociale) de la locul de reedin n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate) n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal); n Irlanda, Health Board (serviciul de sntate) n raza cruia prestaia este solicitat n Italia, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competent n funcie de teritoriu n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor); n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ; n Malta, Entitlement unit, ministerul Sntii, 23, John Street, Valletta ; n rile de Jos, o cas de asigurare de boal competent pentru locul de reedin n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul dumneavoastr de reedin n Polonia, filiala local a Narodowy Fundusz Zdrowia (Casa naional de sntate) competent de la locul de reedin n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (centrul regional de securitate social) de la locul de reedin; pentru Madeira: Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Azores : Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social) de la locul de reedin n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia) n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (instituie de asigurri sociale) n Suedia, frskringskassan (biroul asigurrilor sociale) de la locul de reedin

E 121
n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional al securitii sociale a statului), la Reykjavik n Liechtenstein, Amt fr Volkswirtschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) de la locul de reedin n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal),Solothurn.

NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se completa numai atunci cnd formularul este emis la cererea instituiei de la locul de reedin. Dac solicitantul pensiei sau rentei este rezident n Regatul Unit, ambele copii ale formularului trebuie trimise direct Departamentului de munca i pensie, serviciul de Pensie, Centrul internaional de pensie, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. n Ungaria aceast rubric trenuie completat de ctre instituia de asigurare de boal i maternitate ; n Italia, rubrica 6 i rubrica 7 trebuie s fie completate exclusiv de USL sau de Ministerul sntii. n cazul n care formularul, emis de o instituie german, francez, italian sau portughez, are n vedere un membru al familiei. A se completa rubrica 8 sau rubrica 9 i a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.

(2)

(3) (5) (6) (7)

_____________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 125

(1)

EXTRAS INDIVIDUAL PRIVIND CHELTUIELILE EFECTIVE Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71: articolul 36(1) i (2); articolul 63(1); articolul 87(1) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72: articolul 93(1), (2), (4) i (5); articolul 105(1)

A se completa un formular pentru fiecare beneficiar.

V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din trei pagini.

1.

Factura nr. ..

semestrul 1

semestrul 2

al anului financiar

20

2. 2.1 2.2

Instituia competent destinatar Denumire: . Numr de identificare a instituiei : .. Adresa : . ..

3. 3.1 3.2 Nume

(2)

: ..

Nume anterioare:.. Prenume: Data naterii ..

3.4

Numr de identificare personal

(3)

(a) alocat de ctre instituia competent .. (b) alocat de ctre instituia creditoare: 3.5 Persoana asigurat este: Lucrtor salariat Lucrtor independent Lucrtor frontalier (salariat) Lucrtor frontalier (independent Lucrtor n omaj 4. 4.1 Persoana menionat mai sus a beneficiat de prestaii pe baza urmtorului document: Cardul European de Asigurare de Sntate nr. cetrtificat provizoriu de nlocuire a Cardului European de Asigurare de Sntate nr. .. din data: valabil de .la pn la . . .. Formularul E din datavalabil de la ..pn la . .. . 4.2 Persoana menionat mai sus a fost supus expertizei medicale solicitate la data de . Data expirrii: ...

E 125
5. 5.1 Cheltuieli efectuate Pentru prestaiile n natur acordate urmare a
(5)

Cuantum De la .. la .. unei boli accideent neprofesional boal saui accident de munc

(4)

..

5.2 5.3 5.4 5.5

ngrijiri medicale ngrijiri dentare Medicamente Spitalizare

.. .. .. De la .. De la .. la .. la ..

.. .. .. .. .. .. .. ______________________________

5.6

Alte prestaii

(6)

.. ..

5.7 5.8

Total prestaii n natur Controale medicale

(7)

.. ______________________________ ______________________________

. 5.9 Pentru prestaii n bani acordate de la .. la ..

5.11

Total cheltuieli ============================ ... .

6. 6.1 6.2 6.3

Instituia creditoare Denumire : ...... Numr de identificare a instituiei : Adresa: . ..

(8)

6.3

tampila

6.4 6.5

Data : Semntura :

7.

Rezervat instituiei din ara competent

E 125
NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se indica numele n ordinea statutului civil ; Dac beneficiarull este un membru de familie nregistrat pe baza formularului E 106, v rugm s indicai numrul de identificare personal al persoanei asigurate ; A se indica suma n moneda naional ; In cazul n care formularul este trimis unei instituii elveiene ; A se indica natura prestaiilor : ngrijiri oferite la natere, proteze dentare, proteze ortopedice, cure termale, ambulan, mijloace complementare de diagnostic, etc. A se indica natura controalelor medicale sau a expertizelor medicale efectuate. Un formular semnat i trimis electronic nu trebuie s fie tampilat.

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

_____________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI STABILIREA TARIFELOR N VEDEREA RAMBURSRII PRESTAIILOR N NATUR

E 126

(1)

Regulamentul (CEE) Nr.1408/71: articolul 22(1)(a)(i); articolul 22(3); articolul 22(a); articolul 31(a) i articolul 34(a);

Regulamentul (CEE) Nr. 574/72: articolul 34

Instituia competent completeaz partea A a formularului i trimite dou exemplare instituiei care ar fi trebuit s acorde prestaiile persoanei n cauz n ara de edere, fie direct, fie prin intermediul organismului de legtur. Instituia de la locul de edere, dup ce a completat partea B a formularului, trimite un exemplar instituiei competente. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini. A. Cerere 1. 1.1 1.2 1.3 Instituia destinatar
(2)

Denumire: Numr de identificare a instituiei : Adresa: . ..

2. 2.1 2.2 2.3

Persoana ndreptit Nume

(3)

Nume anterioare : .. Prenume .. Data naterii ......................................................

. 2.4 2.5 Numr de identificare personal : . Aceast persoan este/a fost: Lucrtor salariat Lucrtor independent Lucrtor frontalier (salariat) Lucrtor frontalier (independent) Lucrtor n omaj

3. 3.1 3.2 3.3

Membrul de familie ai persoanei ndreptite care a primit ngrijiri : Nume

(3)

: . Data naterii : ...

Prenume: Numr de identificare personal :

Persoana menionat mai sus In timpul unei ederi n .. . (ara) la ... (localitate) A pltit ea nsi prestaiile care le-a solicitat : .. V rugm s indicai pe chitanele alturate, pentru fiecare prestaie care figureaz acolo, suma care i-ar putea fi rambursat n funcie de tarifele aplicate de instituia de la locul de edere. Numai pentru Luxemburg, a se indica i cuantumul contribuiei oficiale ce trebuie suportat de asigurat.

4. 4.1 4.2 4.3 5.

6.

Anexe . chitane.

E 126
7. 7.1 7.2 Instituia competent Denumire: ... Numr de identificare a instituiei : . Adresa: .. 7.4 tampila 7.5 7.6 Data: Semntura :

B. Rspuns

8.

Vei gsi n anex .. chitane, cu tarifele stabilite conform cererii dumneavoastr

9.

Suma ce trebuie rambursat

Nu se efectueaz nici o rambursare

10.

Observaii : . .. .. ..

11. 11.1 11.2 11.3

Instituia de la locul de edere Denumire : Numr de identificare a instituiei : Adresa: . ..

11.4

tampila

11.5 11.6

Data: Semntura

NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. Dac instituia care ar fi trebuit s acorde prestaiile n natur nu este cunoscut, formularul poate fi adresat organismului de legtur din ara de edere, respectiv: - n Belgia, Institutul naional de asigurare de boal-invaliditate (INAMI), la Bruxelles; - n Republica Cehia, CMU (Centrul pentru rambursri internaionale), la Praga ; - n Danemarca, Indenrings og Sundhedsministeriet (Ministerul de interne i sntatei), la Copenhaga ;

(2)

- n Germania, DVKA (Agenia de asigurri de sntate de legtur),la Bonn ;

- n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate) - n Grecia, Oficiul regional sau local al institutului de asigurri sociale (IKA) ; atunci cnd este vorba de un marinar, Casa de pensii a marinarilor (NAT) ; - n Spania, Instituto Nacional de la Seguridad Social (Institutul naional al Securitii sociale), la Madrid ; - n Frana, Centrul european i internaional de legtur de securitate social, la Paris; - n Irlanda, Department of Health (ministerul sntii), la Dublin ; - n Italia, Ministero della Sanit (ministerul sntii), la Roma; - n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii),1448 Lefkosia ;

E 126

- n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie), la Riga ; - n Lituania, "Valstibin ligoniu kasa (Casa de pacieni teritorial), la Vilnius ; - n Luxemburg, Union des Caisses de Maladie, la Luxemburg; - n Ungaria, Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (Casa naional de asigurare de sntate), la Budapesta ; - n Malta, Entitlement unit, ministerul Sntii, 23, John Street, Valletta ; - n rile de Jos, Agis Zorgverzekeringen, la Utrecht ; - n Austria, Hauptverband der sterreichische Socialversicherungstrger (Asociaia general a instituiilor de asigurri sociale austriece), la Viena; - n Polonia, Narodowy Fundusz Zdrowia (Casa naional de sntate), la Warsaw ; - n Portugalia, Departamento de Relaes Internacionais e Convenes de Segurana Social (departamentul de relaii internaionale i convenii de securitate social), la Lisabona; - n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije - Direkcija (Institutul de asigurare de sntate din Slovenia), la Ljubljana ; - n Slovacia, rad pre dohad nad ydravotnouou (Autoritatea de supraveghere i sntate) la Bratislava ; - n Finlanda, Kansanelkelaitos (Instituia de asigurri sociale), la Helsinki ; - n Suedia, Riskfrskringsverket (Consiliul naional al asigurrilor sociale), la Stockholm ; - n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul de securitate social a statului), la Reykjavik ; - n Liechtenstein, Amt fr Volkswirschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz ; - n Norvegia, Rikstrygdeverket (Administraia naional de asigurare), la Oslo ; - n Elveia Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal),Solothurn.
(3)

A se indica numele n ordinea statutului civil.

_____________________________

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 127

(1)

EXTRAS INDIVIDUAL PRIVIND SUMELE FORFETARE LUNARE Regulamentul (CEE) Nr.1408/71: articolul 36(1) i (2) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 94; articolul 95 Instituia de la locul de reedin ntocmete formularul pentru un an calendaristic i l trimite instituiei competente, prin intermediul organismului desemnat s aplice articolul 102(2) din regulamentul (CEE) nr. 574/72. V rugm s completai formularul n trei exemplare cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. Un formular separat trebuie completat pentru fiecare pensionar i pentru fiecare membru al familiei pensionarului.

1. Extras nr. . .. Din anul 20.. Instituia competent Denumire: .. Numr de identificare a instituiei : Adresa: .. .
(2)

2. 2.1 2.2 2.3

3.

Dreptul la prestaiile n natur a fost dobndit n baza statutului de : Lucrtori salariat Lucrtor independent Titular de pensie

3.1 3.2 3.3

Nume

(3)

: .

Nume anterioare . Prenume . Data naterii ..

3.4

Numr de identificare personal atribuit de instituia competent: ............................................................................................................

3.5

Numr de identificare personal atribuit de instituia creditoare : ..

4. 4.1

Prezentul extras individual are n vedere: familia lucrtorului desemnat la rubrica 3, care locuiete la urmtoarea adres: . ..

4.2

titularul de pensie desemnat la rubrica 3 i care locuiete la urmtoarea adres: . ..

4.3

membrul familiei, menionat mai jos, al titularului de pensie desemnat la rubrica 3 : membrul familiei, menionat mai jos, al titularului de pensie desemnat la rubrica 3 4.3.1. Nume
(3) (4)

4.3.2.

Prenume: . .. .

4.3.3.

Adresa: .

4.3.4. 4.3.5.

Numr de identificare personal atribuit de instituia competent: Numr de identificare personal atribuit de instituia creditoare: ......

E 127

5.

Dreptul la prestaii n natur pentru membrii familiei lucrtorului desemnat mai sus ori al titularului de pensie desemnat mai sus i membrii de familie ai acestuia, este atestat de formularul dumneavoastr E . din data ..

6.

Pentru perioada n care acest drept a existat (de la . la . )

6.1

Numrul de sume forfetare lunare este de per familie indiferent de numrul membrilor familiei i un singur tarif per pensionar sau membrii si de familie pentru fiecare un formular E individual i aceelai tarif de rambursare pentru pensionar ca i pentru membrii familiei sale per persoan
(4)

7. 7.1 7.2 7.3

Instituia creditoare Denumire : ... Numr de identificare a instituiei : . Adresa : ..

(5)

7.4

tampila

7.5 7.6

Data: Semntura:

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Fran; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipr ; LV = Letonia; LT = Lituani ; LU = Luxemburg; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia; FI = FInlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; LI = Liechtenstein; NO = Norvegi; CH = Elveia; A se indica numele n ordinea statutului civil ; Anul indicat aici este cel n care drepturile au fost acordate; n cazul unei scheme de pli speciale a sumei forfetare; Un formular semnat i trimis electronic nu trebuie s fie tampilat.

(2)

(3)
(4) (5)

_____________________________