Dcembre 2010

Le Guide
des premires ordonnances
Cet ouvrage a t rdig avec tout le soin ncessaire et indispensable son laboration complexe. Cependant une erreur peut s'y trouver ; l'auteur dcline toute responsabilit pour les consquences qui pourraient en rsulter et remercie par avance le lecteur de bien vouloir la lui signaler.

EDITIONS DE SANTE 28, avenue de Messine 75381 PARIS cedex 08 Tl. : 01 40 70 16 15

Consultez notre site : www.editionsdesante.fr

Copyright by Editions de Sant, 2010 ISBN 978-2-86411-243-3

Rserv au corps mdical

prsentation

Les prescriptions mdicamenteuses voluent et sont de plus en plus encadres par les recommandations des socits savantes et des autorits de sant. La premire ordonnance doit tre la plus juste possible la fois percutante, adapte chaque patient et simple pour une bonne comprhension. Lensemble des auteurs, praticiens hospitaliers spcialistes exerant dans toutes les rgions de France vous proposent dans ce recueil des premires ordonnances runissant les qualits dcrites. De nouveaux auteurs ont enrichis cette nouvelle version, les collaborateurs des annes prcdentes ont eu pour soucis de mettre jour les propositions thrapeutiques. Chaque nouveau prescripteur et chaque praticien plus ancien dsirant actualiser ses connaissances dans les autres spcialits trouveront donc une proposition dordonnance adapte la majorit des situations cliniques. Dr Sylvie Lariven Praticien Hospitalier, (Hpital Bichat - Paris).

table des matires

prsentation. ................................................................................................................................. 2 cardiologie.................................................................................................................................. 11
artriopathie oblitrante des membres infrieurs..............................................................................11 embolie pulmonaire................................................................................................................................14 hypertension artrielle...........................................................................................................................16 insuffisance cardiaque ...........................................................................................................................23 insuffisance coronaire. ...........................................................................................................................27 dme aigu du poumon. .......................................................................................................................36 pricardite aigu. .....................................................................................................................................38 surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfibrillateur. .............39 surveillance d'un patient valvulaire.....................................................................................................41 traitement anticoagulant........................................................................................................................43 troubles du rythme, traitement anti-arythmique...............................................................................48 acns..........................................................................................................................................................53 aphtes........................................................................................................................................................55 brlures cutanes....................................................................................................................................55 candidoses cutano-muqueuses...........................................................................................................58 chute de cheveux.....................................................................................................................................59 coups de soleil et photodermatose.......................................................................................................60 corticothrapie locale..............................................................................................................................61 dartres achromiantes..............................................................................................................................62 dermatophytoses.....................................................................................................................................63 dysidroses. ................................................................................................................................................64 eczma atopique (ou dermatite atopique). ..........................................................................................65 eczma de contact ..................................................................................................................................66 rysiples..................................................................................................................................................67 escarres.....................................................................................................................................................68 furoncles...................................................................................................................................................72 gale............................................................................................................................................................73 herps. .......................................................................................................................................................74 imptigo. ...................................................................................................................................................75 lichen plan................................................................................................................................................76 pdiculose................................................................................................................................................77 pityriasis Ros de Gibert........................................................................................................................78 pityriasis versicolor. ................................................................................................................................78 prurit.........................................................................................................................................................79 psoriasis....................................................................................................................................................79 rosace. ......................................................................................................................................................80 urticaire. ....................................................................................................................................................81 verrues......................................................................................................................................................82 zona...........................................................................................................................................................83

dermatologie.............................................................................................................................. 53

Table des matires

la douleur.................................................................................................................................... 84 endocrinologie........................................................................................................................... 94
dmarche diagnostique devant uneplaintealgique. .........................................................................84 principes de prescription des antalgiques...........................................................................................85 amnorrhes. ............................................................................................................................................94 diabte de type 2 (anciennement : non-insulinodpendant) et Diabte de type 1 (anciennement: insulinodpendant). ................................................................................................................................99 diabte et grossesse...............................................................................................................................112 lenfant diabtique................................................................................................................................118 dyslipidmie .........................................................................................................................................118 goitres. .....................................................................................................................................................121 gyncomasties. .......................................................................................................................................124 hirsutisme...............................................................................................................................................126 hyperthyrodie . ....................................................................................................................................129 hypoglycmies.......................................................................................................................................132 hypothyrodie........................................................................................................................................135 nodules Thyrodiens ............................................................................................................................138 obsit ....................................................................................................................................................139 le syndrome mtabolique. ....................................................................................................................143 thyrodites..............................................................................................................................................144 amoebose intestinale. ............................................................................................................................149 angiocholite............................................................................................................................................150 cholestase biologique. ...........................................................................................................................151 cirrhose(s)...............................................................................................................................................152 colique hpatique..................................................................................................................................154 constipation chronique.........................................................................................................................156 cytolyse chronique................................................................................................................................157 diarrhe aigu et colites. .......................................................................................................................158 diarrhe chronique................................................................................................................................160 diverticulite sigmodienne...................................................................................................................161 douleur abdominale aigu non traumatique de ladulte................................................................162 dyspepsie. ...............................................................................................................................................165 dysphagie...............................................................................................................................................166 fissure anale...........................................................................................................................................167 gastrites. ..................................................................................................................................................168 hmorragies digestives. ........................................................................................................................169 hmorrodes...........................................................................................................................................171 hyperferritinmie(s)..............................................................................................................................173 ictre bilirubine conjugue. ...............................................................................................................174 incontinence anale. ................................................................................................................................175 pancratite chronique alcoolique........................................................................................................176 prurit anal. ..............................................................................................................................................177 RGO et sophagite...............................................................................................................................178 syndrome de lintestin irritable...........................................................................................................180 ulcre gastroduodnal..........................................................................................................................181 vomissements........................................................................................................................................182

gastro-entrologie-proctologie............................................................................................. 149

Table des matires

griatrie..................................................................................................................................... 185
aides au maintien domicile etleshbergements collectifs pourlespersonnes ges.............185 bien prescrire chez la personne ge..................................................................................................189 alimentation de la personne ge : quelquesremarques................................................................191 chondrocalcinose...................................................................................................................................193 syndrome confusionnel du sujet g. .................................................................................................194 la dmence. .............................................................................................................................................196 prise en charge des troubles du comportement du patient dment..............................................203 fcalome. .................................................................................................................................................206 hypertension artrielle du sujet g...................................................................................................207 hypotension orthostatique...................................................................................................................208 incontinence urinaire chez la personne ge....................................................................................210 infection urinaire basse chez la femme ge.....................................................................................213 insomnies...............................................................................................................................................215 prurit snile............................................................................................................................................216 prise en charge du patient chuteur.....................................................................................................217 mesures de protection de la personne ge......................................................................................221 bartholinite.............................................................................................................................................223 contraception.........................................................................................................................................225 dysmnorrhe essentielle.....................................................................................................................237 fibromyomes utrins. ...........................................................................................................................239 infections vulvo-vaginales...................................................................................................................242 interruption volontaire de grossesse (IVG).......................................................................................245 mnopause.............................................................................................................................................247 pathologie mammaire bnigne...........................................................................................................253 mtrorragies - mnorragies.................................................................................................................254 salpingite aigu.....................................................................................................................................255 strilit....................................................................................................................................................257 surveillance de la femme enceinte......................................................................................................259 syndrome prmenstruel.......................................................................................................................264 adnopathies superficielles.................................................................................................................266 anomalies de l'hmogramme..............................................................................................................270 hmostase : syndrome hmorragique................................................................................................285 antibiothrapie et infections bactriennes.........................................................................................288 maladies dclaration obligatoire......................................................................................................297 tiologie des fivres prolonges..........................................................................................................298 dcouverte dune insuffisance rnale................................................................................................300 insuffisance rnale aigu (IRA)...........................................................................................................303 insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de lpuration extra-rnale (EER). ............304 puration extra-rnale (EER) : hmodialyse ou dialyse pritonale.............................................311 transplantation rnale. ..........................................................................................................................312 algies faciales et autres cphales.......................................................................................................316 dmences et maladie d'Alzheimer.....................................................................................................322

gyncologie-obsttrique........................................................................................................ 223

hmatologie.............................................................................................................................. 266

infectiologie............................................................................................................................. 288

nphrologie.............................................................................................................................. 300

neurologie................................................................................................................................. 316

Table des matires

nutrition.................................................................................................................................... 397
prise en charge de la dnutrition........................................................................................................397 dittique intestinale............................................................................................................................406 rgime alimentaire en cas de diabte.................................................................................................413 rgime hypocalorique. ..........................................................................................................................418 rgime pauvre en graisses et en cholestrol......................................................................................422 rgime hyposod standard..................................................................................................................425 rgime en vue de la recherche de sang danslesselles....................................................................426 rgime sans gluten................................................................................................................................427 traitement dittique de la goutte......................................................................................................428 baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc..............................................................................430 baisse progressive d'acuit visuelle surun il blanc......................................................................434 il rouge. ................................................................................................................................................438 il et mdicaments...............................................................................................................................447 pathologie courante de l'il................................................................................................................452 traumatismes oculaires. ........................................................................................................................456 strabisme de l'enfant.............................................................................................................................461 acouphnes. ............................................................................................................................................463 arateurs transtympaniques................................................................................................................464 adnodectomie.....................................................................................................................................465 amygdalectomie....................................................................................................................................466 angine. .....................................................................................................................................................467 bouchon de crumen............................................................................................................................468 cancers O.R.L.........................................................................................................................................469 corps trangers (CE).............................................................................................................................472 dyspne larynge et laryngite.............................................................................................................474 pistaxis..................................................................................................................................................478 fracture des os propres du nez (FOPN).............................................................................................479 otites chroniques...................................................................................................................................480 otite externe et furoncle du conduit...................................................................................................481 otite moyenne aigu.............................................................................................................................483 paralysie faciale idiopathique priphrique.....................................................................................484 phlegmon pri-amygdalien.................................................................................................................486 rhinite et obstruction nasale................................................................................................................487

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent...............................................................................................327 repres cliniques....................................................................................................................................328 maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien. ...........................................................................339 migraine. .................................................................................................................................................348 mouvements anormaux involontaires...............................................................................................353 myasthnie.............................................................................................................................................356 paralysie faciale priphrique.............................................................................................................360 pathologie vasculaire crbrale ischmique. .....................................................................................363 sclrose en plaques. ...............................................................................................................................370 syndromes mnings............................................................................................................................376 traitements symptomatiques...............................................................................................................381 troubles du sommeil.............................................................................................................................385 vertiges...................................................................................................................................................391

ophtalmologie.......................................................................................................................... 430

oto-rhino-laryngologie........................................................................................................... 463

Table des matires

parasitologie............................................................................................................................. 495
paludisme...............................................................................................................................................495 parasitoses digestives...........................................................................................................................499 parasitoses tissulaires .........................................................................................................................506 hyperosinophilie.................................................................................................................................509 fivre tropicale.......................................................................................................................................512 diarhe tropicale....................................................................................................................................515 surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseilspdiatriques..................................................517 alimentation du nourrisson.................................................................................................................526 crise dactone.......................................................................................................................................540 mesure de l'acuit visuelle selon l'ge...............................................................................................541 angines....................................................................................................................................................542 angiomes du nourrisson......................................................................................................................546 asthme de lenfant.................................................................................................................................546 bronchiolite du nourrisson..................................................................................................................549 coliques du nourrisson et pleurs inexpliqus du soir. .....................................................................551 constipation du nourrisson. .................................................................................................................554 convulsions hyperthermiques de l'enfant.........................................................................................555 dpistage des dficiences auditives. ..................................................................................................557 diarrhes du nourrisson et dshydratation.......................................................................................563 nursie. ..................................................................................................................................................566 pilepsies de l'enfant............................................................................................................................567 rythme fessier du nourrisson..........................................................................................................571 fivre rcente chez l'enfant..................................................................................................................572 hernies du nourrisson et phimosis.....................................................................................................574 infection urinaire (conforme aux recommandations de l'AFSSAPS-2007)...................................576 luxation congnitale de la hanche......................................................................................................578 conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants*.....................579 malformations des pieds......................................................................................................................589 mammite du nourrisson. ......................................................................................................................591 mdicaments d'urgence en pdiatrie.................................................................................................592 dix verbes pour rflchir sur l'obsit de l'enfant............................................................................594 dix questions poser aux adolescents...............................................................................................597 quel ge avoir recours l'orthophoniste........................................................................................601 reflux gastro-sophagien....................................................................................................................602 rhinopharyngites...................................................................................................................................604 testicules ectopiques.............................................................................................................................608 insuffisance veineuse . .........................................................................................................................610 lymphdme aprs traitement radiochirurgical.............................................................................616 thromboses veineuses. ..........................................................................................................................618 ulcre variqueux....................................................................................................................................629

ronflement et syndrome d'apnes du sommeil................................................................................489 sinusite....................................................................................................................................................490 surdit brusque. .....................................................................................................................................493 grande crise de vertige priphrique.................................................................................................494

pdiatrie.................................................................................................................................... 517

phlbologie.............................................................................................................................. 610

Table des matires

pneumologie............................................................................................................................ 633
asthme de l'adulte.................................................................................................................................633 bronchectasies. .......................................................................................................................................636 bronchite chronique..............................................................................................................................637 bronchopneumopathies aigus infectieuses communautaires. ......................................................638 hmoptysies...........................................................................................................................................640 ractions cutanes tuberculiniques. ....................................................................................................641 la toux.....................................................................................................................................................642 tuberculose pulmonaire.......................................................................................................................643 asepsie et antisepsie..............................................................................................................................646 conseils aux voyageurs : risquesinfectieux. ......................................................................................649 morsures et griffures danimaux. ........................................................................................................661 toxi-infections alimentaires et hydriques..........................................................................................664 vaccins et vaccinations.........................................................................................................................674 alcoolisme...............................................................................................................................................702 anxit - angoisse..................................................................................................................................709 dpression..............................................................................................................................................712 tats d'agitation.....................................................................................................................................719 lithiothrapie. .........................................................................................................................................724 le risque suicidaire................................................................................................................................727 troubles psychotiques...........................................................................................................................728 toxicomanie............................................................................................................................................741 traitements de substitution..................................................................................................................744 hospitalisation sans le consentement de l'intress ........................................................................748 les antalgiques.......................................................................................................................................751 les anti-inflammatoires non strodiens (A.I.N.S.)...........................................................................754 corticodes..............................................................................................................................................757 prescription de la rducation. ............................................................................................................759 algodystrophie (syndromedouloureuxrgional complexe de type 1).........................................762 arthropathies mtaboliques.................................................................................................................764 arthrose...................................................................................................................................................768 rhumatismes inflammatoires chroniques..........................................................................................772 fibromyalgie(syndrome polyalgique idiopathique diffus)............................................................773 hypercalcmie........................................................................................................................................774 lumbago..................................................................................................................................................775 lupus.......................................................................................................................................................776 maladie osseuse de Paget. ....................................................................................................................778 mtastases osseuses et mylome. ........................................................................................................779 ostoporose............................................................................................................................................780 pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) etmaladiedeHorton.....................................................783 polyarthrite rhumatode(PR) . ...........................................................................................................784 radiculalgie d'origine discale..............................................................................................................790 spondylarthropathies(SA) .................................................................................................................791 tendinopathie.........................................................................................................................................793

prvention................................................................................................................................ 646

psychiatrie................................................................................................................................ 702

rhumatologie............................................................................................................................ 751

Table des matires

sida............................................................................................................................................. 794
infection par le Virus de lImmunodficience Humaine.................................................................794 les traitements antirtroviraux............................................................................................................798 accidents aprs exposition aux virus VIH, VHB et VHC................................................................807 anomalies de la miction. .......................................................................................................................810 cancer de la prostate.............................................................................................................................813 cancer du rein de l'adulte.....................................................................................................................814 cancer du testicule. ................................................................................................................................816 colique nphrtique..............................................................................................................................817 cystites....................................................................................................................................................818 hmaturie isole....................................................................................................................................820 hmospermie, phimosis et varicocle...............................................................................................821 hypertrophie bnigne de la prostate (adnome)..............................................................................822 orchipididymite...................................................................................................................................823 prostatite aigu......................................................................................................................................824 pylonphrite aigu..............................................................................................................................826 torsion du cordon spermatique. ..........................................................................................................827 tumeurs vsicales..................................................................................................................................828

urologie..................................................................................................................................... 810

index.......................................................................................................................................... 829

cardiologie
Dr Hubert VAN VIET Ancien chef de clinique des hpitaux de Paris Attach l'Hpital Europen Georges Pompidou, Paris

AC/FA : AP : AAII : CEC : ESV : IDM : IEC : HTA : HTAP : IV : OAP : TNT : TVP : VG : VD :

arythmie complte par fibrillation auriculaire artre pulmonaire antagoniste de l'angiotensine II circulation extracorporelle extrasystole ventriculaire infarctus du myocarde inhibiteur de l'enzyme de conversion hypertension artrielle hypertension artrielle pulmonaire intraveineux dme aigu pulmonaire trinitrine thrombose veineuse profonde ventricule gauche ventricule droit

Abrviations

artriopathie oblitrante des membres infrieurs

Attention
Il ne sagit que dune des localisations de la maladie athromateuse. Atteinte coronaire svre : 30 50% des patients. LHTA est souvent lie une stnose de lartre rnale sur ce terrain : attention aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et aux antagonistes de l'angiotensine II. Lartritique meurt souvent de complications cardiaques et crbrales +++. Le traitement mdical a ses limites : ne pas ngliger le rle de la revascularisation par radiologie interventionnelle ou chirurgie. Lchodoppler fait le diagnostic de la maladie et des lsions associes (aorte, rnales, artres digestives). Soins des pieds atraumatiques, viter les plaies en gnral.

11

Artriopathie oblitrante des membres infrieurs

Clinique

Stade 1 : asymptomatique, abolition dun pouls. Stade 2 : claudication intermittente. Stade 3 : douleurs de dcubitus. Stade 4 : troubles trophiques, ulcres artriels, gangrne. Prciser le niveau de la douleur : mollet, fesse, cuisse ; caractre uni ou bilatral ; lassociation une atteinte hypogastrique (impuissance) ; existence de souffles sur les trajets artriels. Rechercher dautres localisations : cervicale, sous-clavire (existence dune asymtrie tensionnelle), abdominale (souffle pigastrique ou lombaire), coronaire +++ (angor, blockpne). Rechercher des troubles trophiques distaux : amyotrophie (mensurations), ulcrations, scheresse cutane... ; retard au remplissage veineux. Prise de la pression artrielle au niveau humral et de la cheville (auscultation de lartre pdieuse ou tibiale postrieure - prendre le chiffre de PAS le plus lev) pour dterminer l'index de pression systolique : IPS = PAS cheville/PAS bras = 0,9 1,3. Par exemple, IPS = 0,75 0,9 : AOMI bien compense ; IPS < 0,5: AOMI svre. Exclure une autre cause de douleur (rflexes, mobilit articulaire, etc.) : neurologique (sciatique, cruralgie, canal lombaire rtrci, syndrome thalamique dans le cadre dun AVC), rhumatologique (fracture de fatigue, pathologie de la vote plantaire, tendinites, myosites, tumeur osseuse, rhumatismes inflammatoires), veineuse (insuffisance veineuse, thrombose volutive, anomalie de drainage lymphatique), syndrome des loges...

Examens paracliniques

EchoDoppler artriel : permet la visualisation des gros axes (paississement de Iintima, visualisation de plaques et de leur morphologie, potentialit emboligne) et lvaluation des flux par Doppler couleur, puls et continu. Suffit pour le diagnostic positif et lvaluation des lsions de voisinage ++ (aorte abdominale, artres viscrales notamment les artres rnales +++), permet la surveillance ++. Surtout, recherche dune autre localisation +++ : chodoppler des artres destine crbrale, sous-clavires, ECG de repos et test deffort si claudication non serre, voire scintigraphie myocardique la PERSANTINE ou chocardiographie de stress... (avis spcialis). Artriographie des membres infrieurs : nest utile que si on envisage un geste thrapeutique chirurgical ou une angioplastie. Examen de rfrence, mais vulnrant. Attention chez les insuffisants rnaux (prvenir lquipe radiologique pour une large hydratation pralable, parfois en sjour hospitalier). Certains examens plus spcialiss sont demands en fonction du contexte : IRM ou tomodensitomtrie de labdomen en cas danvrisme de laorte abdominale. La mesure transcutane doxygne en milieu spcialis est ncessaire pour suivre lefficacit des traitements, dans les cas trs critiques.

Recherche des facteurs de risque vasculaire associs

Tabac +++, HTA, diabte, dyslipidmie...

Traitement

Rgles hygino-dittiques

Arrt absolu du tabac. Marche rgulire (pour le dveloppement des collatrales), jusquau seuil douloureux. Eviter les situations risque de traumatisme local.

12

Cardiologie

Traitement des autres facteurs de risque de lathrome +++ : l'HTA ne sera pas abaisse trop brutalement dans les ischmies critiques ; attention aux inhibiteurs de lenzyme de conversion et aux antagonistes de langiotensine II, contre-indiqus en cas de stnose bilatrale des artres rnales, et efficaces - mais au prix dune atrophie rnale du ct de la stnose en cas de stnose unilatrale.

Traitement mdicamenteux

Il fait appel : des vasoactifs administrs per os, ayant des proprits rhologiques ou vasodilatatrices, des antiagrgants plaquettaires surtout, des statines dans le cadre de la prvention secondaire, quel que soit le taux de cholestrol de dpart, des IEC avec des prcautions d'emploi cites plus haut (surveillance de la cratinine avant et sous IEC), qui rduisent la mortalit indpendamment de la prsence d'une HTA.

Revascularisation

Lindication et la technique sont discutes au mieux en runion mdico-chirurgicale. La revascularisation se fait soit par angioplastie par ballonnet avec ventuellement implantation dun stent, soit par chirurgie (pontage, endartrectomie). Une occlusion rcente peut tre repermabilise sans chirurgie par thrombolyse, thrombo-aspiration, thrombectomie mcanique.
Ordonnance n 1 : AOMI stade 2

Rgles hygieno-dittiques. Antiagrgants plaquettaires : PLAVIX [clopidogrel], 1 cp par jour. FONZYLANE 300 [buflomdil], 2 cp par jour. TAHOR [atorvastatine] 10 mg, 1 cp le soir. TRIATEC [ramipril] 2,5 mg monter jusqu' 10 mg par jour, 1 cp par jour en une prise.

NB : laspirine na pas dAMM dans cette pathologie mais reste un traitement classique (possibilit d'autres localisations athromateuses), les AVK ne sont pas indiqus. La persistance dune claudication invalidante chez un sujet actif, malgr la marche rgulire et un traitement adapt et bien suivi plusieurs mois, peut faire discuter dans un second temps une revascularisation. Vaccination antittanique jour.
Ordonnance n 2 : AOMI stade 2 fort ou 3

Envisager une revascularisation ++ (donc artriographie). Vaccination antittanique jour.

Ordonnance n 3 : ischmie aigu et AOMI stade 4

Hospitalisation pour perfusions, ventuellement prostacycline IV, anticoagulation et revascularisation en urgence soit mdicalement par radiologie interventionnelle, soit par chirurgie.
Dr Hubert VAN VIET

13

embolie pulmonaire
Attention
Diagnostic voqu par le contexte favorisant et la clinique. Toute suspicion dembolie pulmonaire (EP) impose un transfert en milieu hospitalier pour la confirmation et la mise en route du traitement anticoagulant. Ne pas mconnatre les formes frustes, en particulier sans phlbite vidente

Clinique
Le contexte est celui des thrombophlbites (cf.), mais pas toujours ! Signes fonctionnels : douleur, dyspne brutale ou croissante, toux, hmoptysie. Signes physiques : fivre, tachypne, tachycardie, phlbite associe (mais parfois absente cliniquement), cyanose, clat de B2 pulmonaire, souffle systolique jectionnel pulmonaire ou dinsuffisance tricuspide. Formes trompeuses : OAP, bronchospasme, angor, syncope, aggravation d'une dyspne habituelle. Formes graves (insuffisance cardiaque droite aigu) : hpatalgies, signes dIVD, dtresse respiratoire avec choc, cyanose intense.

Examens complmentaires
ECG (intrt dun ECG antrieur) : tachycardie sinusale +++ ou troubles du rythme auriculaire, signes dhypertrophie auriculaire droite, dviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc incomplet droit ++, ischmie sous-picardique antroseptale ; cependant, modifications inconstantes ++ dans les formes frustes. Echocardiographie-Doppler : signes indirects (dilatation des cavits droites, septum paradoxal, insuffisance tricuspide et signes dHTAP), parfois signes directs dun thrombus dans les cavits droites (contre-indiquant une artriographie pulmonaire) ou le tronc de lAP, valuation du dbit cardiaque. Lexamen par voie sophagienne (ventuel) peut parfois visualiser les thrombi proximaux. Radiographie thoracique au lit : ascension dune coupole ++, atlectasies en bandes, comblement dun cul-de-sac pleural, hypovascularisation localise, amputation dune artre pulmonaire, cardiomgalie droite ; cependant, peut tre normale ++. Gaz du sang : hypoxmie-hypocapnie non spcifique, tmoins de la gravit. Dosage des D-dimres : sensible (excellente valeur prdictive ngative) mais non spcifique. Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion : normale, elle limine le diagnostic +++; anormale, il y a de nombreux faux positifs. Angio-IRM et angio-scanner pulmonaire : non traumatisants, trs performants pour le diagnostic. Par ailleurs, recherche de signes de thrombose veineuse profonde +++ : cliniques et paracliniques +++ (cf.).

14

Cardiologie

Conduite tenir
Evoquer d'emble le diagnostic. Apprcier la svrit du tableau clinique. Oxygnothrapie ventuelle. Adresser le patient en milieu hospitalier en transport mdicalis (SAMU).
Ordonnance n 1 : embolie pulmonaire de petite ou moyenne importance

Repos strict au lit. Oxygnothrapie et surveillance de la SaO2 en continu. Hparine la seringue : bolus 100 UI/kg IVD suivi de 500 UI/kg/jour adapter en fonction du TCA (2 3 fois le tmoin) ou bien plus simple : INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg/jour en une seule injection sous cutane par jour (la surveillance de l'activit anti-Xa n'est indique qu'en cas d'insuffisance rnale, chez le sujet g : elle doit tre infrieure 1,5 UI anti-Xa/ ml) Relais prcoce par PREVISCAN [fluindione] 1 cp par jour, adapter ensuite en fonction de lINR (entre 2 et 3) : - bas de contention veineuse ++, - lever autoris ds lhypocoagulabilit correcte obtenue. Dure du traitement anticoagulant : 6 mois, ou vie en cas de facteur de risque de rcidive (syndrome des antiphospholipides, dficit en facteur de la coagulation...).
Ordonnance n 2 : embolie pulmonaire grave avec choc

En service de soins intensifs - en labsence de contre-indication, thrombolyse par ACTILYSE [altplase] 100 mg IV sur 2 h suivie de HEPARINE la seringue 400-600 UI/kg/jour, - mise sous drogues inotropespositives, - si contre-indication la thrombolyse, chirurgie en urgence.

Indication de linterruption partielle de la veine cave infrieure

A discuter ; certains dispositifs sont temporaires et retirables. Extension de la thrombophlbite, rcidive dEP malgr un traitement bien conduit. Contre-indication formelle aux anticoagulants. Cur pulmonaire chronique postembolique et thrombose veineuse rcente. Caillot flottant dans la veine cave infrieure.
Dr Hubert VAN VIET

15

hypertension artrielle
Attention
LHTA nest presque jamais une urgence thrapeutique (les vraies urgences sont linsuffisance ventriculaire gauche, lencphalopathie hypertensive, la dissection aortique, la rtinopathie hypertensive, lclampsie). Le diagnostic repose sur la constatation, au moins 3 consultations sur une priode de 3 6 mois, de chiffres suprieurs ou gaux 140 et/ou 90 mmHg. En cas d'HTA suprieure ou gale 180/100, la confirmation sera faite lors d'une 2me consultation rapproche. Place croissante de l'automesure domicile et de la mesure ambulatoire de la PA pour corriger les erreurs par excs ( HTA blouse blanche ) ou plus rarement par dfaut ( HTA masque ). Les mesures hygino-dittiques sont un pralable tout traitement pharmacologique. La lutte contre les autres facteurs de risque doit tre associe. Attendre 4 6 semaines pour valuer leffet dun antihypertenseur. Une bithrapie est frquemment ncessaire. Rechercher une HTA secondaire si sujet jeune, HTA svre demble ou aggravation brutale des chiffres, HTA rsistante une trithrapie dont un diurtique. Le bnfice d'un traitement anti-hypertenseur a t dmontr chez des patients dits normotendus mais risque cardiovasculaire lev ++.

La classification de lhypertension artrielle

Elle a souvent vari ! Actuellement en France, ce sont les recommandations de la Haute Autorit de Sant (HAS) datant de 2005, qui sont en vigueur (www.has-sante.fr). Elles sont plus simples que celles de l'ESH (European Society of Hypertension) datant de 2007. Dans ces recommandations, la pression artrielle est classe en fonction de paliers, mais le seuil effectif partir duquel lindividu est considr comme hypertendu peut varier en fonction du risque cardiovasculaire global encouru par le sujet en question. Actuellement, elle est dfinie comme facteur de risque partir dune PAS moyenne de 140mmHg et/ou dune PAD moyenne de 90 mmHg. La PA doit tre value en dehors d'une pathologie aigu. Ne pas confondre pousse hypertensive consquence d'une affection douloureuse, d'un stress, d'une infection svre, ... chez un normotendu habituel, et HTA relle et chronique.

Classification de la pression artrielle chez les adultes gs de 18 ans et plus *

On distingue dsormais 3 niveaux d'HTA : lgre, modr, svre. L'ESH distingue aussi la PA optimale, qui est une PA<120/80 mmHg et l'HTA systolique isole, qui est isole, qui est dfinie par une PA systolique>ou gale 140 mmHg, la PAD restant<90 mmHg.

16

Cardiologie

Dfinition HTA lgre HTA modre HTA svre

PAS (mmHg) 140-159 160-179 > ou = 180

PAD (mmHg) 90-99 100-109 > ou = 110

En cas d'HTA relevant de 2 classes diffrentes, par exemple 165/92 ou 140/100 mmHg, choisir la plus svre (ici HTA modre). Selon le niveau tensionnel constat, la surveillance, la prise en charge et le dlai du dbut de traitement seront diffrents.

Diagnostic
Mesure tensionnelle prise couch ou assis, bras au niveau du cur, aprs repos dau moins 5 minutes, distance dun effort, d'une prise dexcitant..., avec manomtre talonn, aux 2 bras (asymtrie: retenir le bras o les chiffres sont les plus hauts ; au-del de 20 mmHg dasymtrie, rechercher une stnose sous-clavire du ct le plus bas), avec un brassard adapt au gabarit (la poche gonflable devant faire au moins les 2/3 de la circonfrence et les 2/3 de la hauteur du bras; ncessit davoir un brassard obse et petite taille). Faire la moyenne de plusieurs mesures. Toujours prendre une mesure aprs lever brusque (baisse orthostatique ?). Pour le diagnostic, si on suspecte un effet blouse blanche, intrt de lenregistrement ambulatoire de la pression artrielle et de lautomesure tensionnelle par le patient lui-mme (avec un appareil automatique valid, PA mesure avec un brassard - et non au poignet ou au doigt car ces appareils sont moins fiables - la PA est considre comme leve partir de 135/85mmHg). Bilan des facteurs de risque associs : ge avanc, sexe masculin, hrdit de maladie coronaire ou vasculaire (notamment crbrale) prcoce, tabagisme, hypercholestrolmie, HDL-cholestrol bas, stress, diabte ou hyperglycmie, surcharge pondrale, obsit androde, sdentarit, tendance tachycarde, syndrome d'apnes/hypopnes du sommeil, insuffisance rnale. Prise en charge du risque cardiovasculaire absolu Il faut comprendre qu'au-del des chiffres, les valeurs cibles de la PA dpend aussi des facteurs de risques associs (FdR). Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire PA 140 - 159/90 - 99 O FdR associ 1 2 FdR associs 3 FdR et/ou AOC* et/ou diabte Maladie cardio-vasculaire/rnale * AOC : atteinte d'un organe-cible (hypertrophie ventriculaire gauche, micro-albuminurie).
17

PA 160 - 179/100 - 109 Risque moyen Risque lev

PA180/110 Risque lev

Risque faible Risque moyen Risque lev

Hypertension artrielle

Une stratification des niveaux de risque a t tablie en Europe (programme SCORE - Systematic COronary Risk Evaluation - telechargeable www.escardio.org/Prevention, rubrique SCORE - European Low Risk Chart), notamment pour les pays de lEurope du Sud, dits bas risque, comme la France ; en fonction du nombre de facteurs de risque associs lHTA, un tableau indique la prdiction du risque de dcs dorigine cardiovasculaire 10 ans et incite selon le cas une prise en charge plus active.

Bilan biologique minimal vise tiologique et pronostique

Plasma : ionogramme, cratininmie, glycmie, uricmie, cholestrolmie, triglycridmie. Urines : protinurie, hmaturie la bandelette, et au moindre doute : ECBU et protinurie sur 24h. On pourra effectuer des recherches orientes plus prcises chez un sujet jeune, en cas dHTA demble svre, ou brutalement aggrave, ou vraiment rsistante une trithrapie bien conduite (problme d'observance, nolisme associ,...), comprenant ncessairement un diurtique, ou en cas de symptomatologie orientant vers une cause particulire.

Retentissement de lHTA

il : fond dil. Rein : cratininmie (et calcul de la clairance par la formule de Cockroft et Gault par rglette), protinurie. Cur : signes fonctionnels, donnes cliniques, radiologiques, ECG ( la recherche de troubles conductifs, de signes d'HVG) et ventuellement chocardiographie (en cas de dyspne ou de douleur thoracique, de souffle cardiaque ou de troubles de repolarisation ou de bloc de branche gauche l'ECG). Artres : palpation, auscultation orientant ventuellement un chodoppler artriel. Cerveau : recherche antcdents daccident ischmique transitoire, AVC constitu ; imagerie demande en fonction.

Recherche dune cause curable

Prise mdicamenteuse (corticodes, vasoconstricteurs, drivs de lergot de seigle, strognes), rglisse, excs d'alcool, palpation des pouls fmoraux (coarctation de laorte), des reins, recherche dun souffle abdominal (stnose artrielle rnale), de signes dendocrinopathie...

Traitement de lHTA
Un traitement chronique nest envisageable qu distance dun facteur intercurrent pouvant majorer les chiffres : pisode douloureux, infectieux, stress important dont la rgression court terme permettra peut-tre la disparition de lHTA.

Traitements associs

Il faut corriger les facteurs favorisants (alcool, excs de sel) et les facteurs de risque associs (cf. supra) ; en cas de stress, essayer des thrapies non pharmacologiques (relaxation, activit sportive en endurance).

Traitement antihypertenseur initial

Si les rsultats sont insuffisants, ou d'emble si le risque cardiovasculaire est lev (maladie

18

Cardiologie

cardio- ou crbro-vasculaire avre, ou insuffisance rnale), il faut alors traiter par l'une des 5 classes d'antihypertertenseurs principaux qui ont montr un bnfice sur la morbi-mortalit cardiovasculaire : btabloquant, ARA II, IEC, diurtiques thiazidiques et inhibiteurs calciques. Seules 2 classes ont montr un effet de complmentarit avec les 3 autres classes (cf. schma): les diurtiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques. Donc monothrapie choisir parmi les 5 classes, soit bithrapie faiblement dose ayant l'AMM en premire intention : association IEC-diurtique microdose ou btabloquant-diurtique microdose. Chez les sujets en net surpoids, on vitera en 1re intention les btabloquants ancienne gnration et les diurtiques, car ils ont un effet hyperglycmiant ++ (apparition plus frquente d'un diabte). En bithrapie, en thorie, il faut combiner les classes selon le schma ci-dessous. En pratique, on s'efforce de la faire, selon les contre-indications, les essais antrieurs ayant chou et les intolrances du patient ! Les autres classes d'antihypertenseurs (alpha-bloquants et antihypertenseurs centraux), n'ayant pas dmontr leur efficacit sur la morbidit et la mortalit cardio-vasculaire, ne sont pas recommandes, mais peuvent aider atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indsirables ou compter du stade de trithrapie. Le choix peut tre guid par des contre-indications, le terrain ou des pathologies associes (cf. infra). La recherche de la dose optimale, apportant le maximum defficacit pour un minimum deffets secondaires, sous une forme facile administrer, est prioritaire dans cette affection habituellement bien tolre +++, si lon veut une bonne observance thrapeutique.

Traitement de seconde intention

En cas dinefficacit de ce premier traitement, se poser les questions suivantes : le patient prend-il son traitement ? Problme de lobservance, information convaincante du patient par le mdecin, la dose est-elle ajuste ? Il faut atteindre les doses optimales efficaces, en respectant chaque palier un temps suffisamment long pour juger du plein effet : environ un mois, y a-t-il une interaction mdicamenteuse ? baisse de lefficacit avec corticodes, anti-inflammatoires non strodiens, cimtidine... lHTA est-elle secondaire ? Ensuite, on a le choix : 1/ soit augmenter la dose si elle est infrieure la dose maximale recommande (recommande si on a une petite rponse au mdicament), 2/ soit changer de famille, 3/ soit prescrire une bithrapie, certaines bithrapies tant synergiques: IEC-diurtique, IECantagoniste calcique, AAII-antagoniste calcique, antagoniste calcique non bradycardisant-btabloquant, diurtique-btabloquant, AAII-diurtique ; dans une bithrapie, on recommande souvent la prsence des diurtiques, sauf chez le patient obse et/ou diabtique (diurtiques = lvation de la glycmie).

19

Hypertension artrielle

-bloquant

ARA II

IEC

Diurtique thiazidique

Inhibiteur calcique

Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle En cas dchec de la bithrapie, on a le choix : 1/ modifier la bithrapie, 2/ passer une trithrapie ; inclure obligatoirement un diurtique ++. En cas dchec, rexplorer le malade (service spcialis), changer compltement le traitement. Penser que plus on alourdit le traitement, moins lobservance sera bonne et plus il y aura deffets secondaires +++. Intrt de l'automesure et de la mesure ambulatoire sur 24 h. pour guider le traitement.

En fonction du patient
Sujet nerveux, tachycarde, stress : plutt btabloquant. Sujet de race noire : meilleure efficacit des diurtiques et des antagonistes calciques. Sujet coronarien : plutt antagoniste calcique bradycardisant ou btabloquant, contre-indication de lhydralazine (vasodilatateur artriel). Sujet insuffisant cardiaque : diurtique et IEC ; les btabloquants dose normale et le vrapamil sont contre-indiqus. Sujet avec bradycardie ou dysfonction sinusale : viter btabloquant, antagoniste calcique avec effet nodal (type diltiazem, vrapamil), clonidine. Sujet avec hypotension orthostatique (HTO) : viter les antihypertenseurs centraux, les antagonistes calciques, les alpha-bloquants. Sujet de plus de 60 ans : plutt diurtiques (sauf prostatisme) ou antagoniste calcique. Chez les patients gs o on constate une HTO nette, donc potentiellement dangereuse, on ne cherchera pas obtenir des chiffres idaux de pression artrielle +++ : se contenter d'un traitement qui n'abaisse pas la PA en position debout moins de 110mmHg de PA systolique. Sujet diabtique : lobjectif est de ramener la PA vers 130/80mmHg : plutt IEC et AAII (effet nphroprotecteur reconnu), viter tant que possible les diurtiques (mais on peut y tre amen). Sujet insuffisant rnal : lobjectif est de ramener la PA en dessous de 130/80mmHg: utiliser IEC ou AAII, rduire les doses ; si diurtiques, furosmide ou bumtanide, viter les pargneurs de potassium et les thiazidiques. Une polythrapie est trs frquente. Sujet goutteux : attention la hausse de luricmie par les diurtiques. Sujet sportif : viter les btabloquants et les diurtiques.

20

Cardiologie

Sujet asthmatique : viter les btabloquants non cardioslectifs, prfrer CELECTOL ou choisir une autre classe.
Ordonnance n 1 : diurtique

MODURETIC [amiloride chlorure anhydre, hydrochlorothiazide] ou ISOBAR [mthylclothiazide, triamtrne] ou FLUDEX LP [indapamide] 1,5 mg, 1 cp le matin. Les diurtiques non pargneurs de potassium prescrits seuls obligent souvent une supplmentation sous forme de sels de potassium et compliquent la surveillance et lobservance. Nanmoins, un contrle rgulier de la cratininmie, de la natrmie et de la kalimie reste ncessaire quel que soit le type de diurtique+++ (hyponatrmie chez le sujet g, hypokalimie avec risque arythmogne, insuffisance rnale fonctionnelle par dshydratation) : ionogramme aprs 2-3 semaines de traitement, puis 1 fois tous les 6 mois. L'uricmie et la glycmie seront surveilles chez les sujets goutteux ou diabtiques.
Ordonnance n 2 : btabloquant

DETENSIEL [bisoprolol] ou TEMERIT [nebivolol], 1 cp par jour le matin (commencer de prfrence par une demi-dose pendant quelques jours pour valuer la tolrance). Un ECG pralable est prfrable pour ne pas passer ct dun trouble conductif asymptomatique (BAV du premier degr). Un deuxime ECG est conseill au cours de la surveillance.
Ordonnance n 3 : antagoniste calcique

LERCAN [lercanidipine] 10 mg ou ZANIDIP [lercanidipine] 10 mg, ou AMLOR [amlodipine] 5 mg, ou ISOPTINE 240 LP [verapamil], ou MONOTILDIEM [diltiazem] d'abord 200 mg, puis ventuellement 300 mg le matin.
Ordonnance n 4 : IEC

Il existe diffrents dosages en fonction de la rponse au traitement : TRIATEC [ramipril] (2,5 mg, 5 mg et 10 mg) ou ODRIK 2 et 4 mg [trandolapril] : 1 cp par jour le matin. Un contrle du ionogramme et de la cratininmie sont souhaitables aprs 2-3 semaines de traitement, puis une fois tous les 6 mois.
Ordonnance n 5 : antagonistes de langiotensineII

TAREG [valsartan] 80 mg ou 160 mg ou APROVEL [irbsartan] 150 mg (voire 300 mg) ou OLMETEC [olmesartan] 20 mg voire 40 mg ou ATACAND [candsartan cilexetil] 8 mg voire 16 mg), 1 cp par jour le matin. Mme surveillance biologique que les IEC.
Ordonnance n 6 : bithrapie en monoprise, faiblement dose, valide en premire intention (association prindopril 2,5mg-indapamide 0,625mg)

PRETERAX [perindopril, indapamide], 1 cp le matin. La surveillance biologique est superposable celle des diurtiques et des IEC.

21

Hypertension artrielle

(association bisoprolol-hydrochlorothiazide)

LODOZ [bisoprolol, hydrochlorothiazide] 2,5/6,25mg (Merck Lipha), 1 cp le matin. A monter un dosage suprieur en cas de rponse insuffisante : LODOZ 5/6,25mg, voire LODOZ 10/6,25mg, 1 cp le matin.
Ordonnance n 7 : autres classes

PHYSIOTENS [moxonidine] 0,2 ou 0,4 mg, 1cp par jour. EUPRESSYL 60 mg [urapidil], 1 2 cp par jour. ALPRESS LP [prazosine] 2,5mg ou 5 mg : 1 cp par jour.
Ordonnance n 8 : bithrapie en monoprise, valide en deuxime intention (pouvant tre administre d'emble en cas d'HTA svre)

IEC + diurtiques associs : FOZIRETIC [fosinopril, hydrochlorothiazide], BIPRETERAX [perindopril, indapamide], 1 cp par jour le matin. Antagoniste de langiotensine II + diurtique associs : COTAREG 80 mg/12,5 mg voire COTAREG 160 mg/12,5 mg voire COTAREG 160/25 mg. Antagoniste calcique + bta-bloquant associs : LOGIMAX [flodipine, mtoprolol succinate], 1 cp le matin. Antagoniste calcique + IEC associs : LERCAPRESS [lercanidipine, enalapril] 1 cp par jour, ou TARKA LP [verapamil, trandolapril], 1 cp 2 cp par jour. Antagoniste calcique + AAII associs : EXFORGE [amlodipine, valsartan] 5 mg/80 mg ou 5 mg/160 mg ou 10 mg/160 mg, ou SEVIKAR [olmesartan, amlodipine] 20 mg/5 mg ou 40 mg/5 mg ou 40 mg/10 mg, selon la svrit de l'HTA. La surveillance est celle de chacun des composants pris isolment.
Ordonnance n 9 : femme enceinte

ALDOMET [mthyldopa] 250 500mg, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 3 cp/ jour, voire MINIPRESS [prazosine] et ALPRESS LP [prazosine], ou TRANDATE [labetalol], 2 cp par jour, ces mdicaments tant dnus deffet tratogne. De toute faon, grossesse risques : avis et surveillance par des spcialistes (cardiologue et obsttricien).

Traitement de lurgence hypertensive (au domicile du patient)

Ne pas faire baisser trop brutalement les chiffres (une baisse excessive peut provoquer des accidents neurologiques) ! Donc savoir attendre une baisse progressive +++. Toujours rassurer le patient et son entourage (sinon majoration par le stress ++). Possibilit de prescrire des benzodiazpines. Repos. Si patient asymptomatique : initiation dun traitement ou majoration des doses habituelles ou modification du traitement prcdemment prescrit. Si traitement simplement interrompu : reprise du traitement aux doses habituelles. Si insuffisance cardiaque gauche : LASILIX [furosmide] par voie intraveineuse (IV) et drivs nitrs sublinguaux, puis intraveineux. Si angor instable ou infarctus aigu : ADALATE [nifdipine] dconseill, nitrs sublinguaux puis intraveineux. Si AVC : la pousse hypertensive la phase aigu dun AVC ischmique ou hmorragique doit tre respecte +++ dans les premires heures, sous peine daggravation neurologique,

22

Cardiologie

un traitement par voie veineuse ne simposant quen cas de complication cardiaque ou rnale. Il ne reste donc que de rares cas o lon peut utiliser LOXEN [nicardipine chlorure] 20mg per os, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 amp IM. (LADALATE par voie sublinguale est dconseill et na plus l'AMM pour cette indication ++). Hospitalisation pour perfusion IV de LOXEN [nicardipine], TRANDATE, BREVIBLOC, EUPRESSYL [urapidil], TENORMINE [atnolol], ...
Dr Hubert VAN VIET

insuffisance cardiaque
Attention
Ne pas mconnatre le diagnostic devant une dyspne peu invalidante ou asthmatiforme. Le diagnostic est chocardiographique et biologique (dosage du NT-proBNP) ++. Le traitement est symptomatique et tiologique Les IEC et les diurtiques constituent le traitement de premire intention, ds le stade II NYHA. Les bta-bloquants dose adapte doivent tre prescrits largement (avis spcialis). En cas de dcompensation, rechercher et traiter une ischmie, une embolie pulmonaire, un trouble du rythme (fibrillation auriculaire ++), une infection respiratoire, un cart de rgime, une anmie, une hyperthyrodie, une prise de substance inotrope ngative, une inobservance thrapeutique...

Diagnostic
Insuffisance cardiaque gauche (ICG) :
dyspne deffort, dyspne de repos, dyspne de dcubitus (orthopne), voire paroxystique nocturne ; asthnie, pleur, oligurie.

Insuffisance cardiaque droite (ICD) :

dmes des membres infrieurs, hpatalgies deffort ou postprandiales. Classification de la New York Heart Association (1994) de la capacit fonctionnelle (classes I IV) et valuation objective (paraclinique, stade A D) des patients : - classe I : cardiopathie prsente (par exemple l'chographie), mais sans limitation des activits physiques (asymptomatique), - classe II : cardiopathie entranant une lgre limitation des activits physiques (dyspne pour des efforts plus importants que lactivit ordinaire), - classe III : cardiopathie entranant une limitation marque des activits physiques (habillage, toilette, vie quotidienne...), - classe IV : cardiopathie empchant toute activit physique, gne mme au repos saggravant au moindre effort,

23

Insuffisance cardiaque

- stade A : aucune vidence objective de cardiopathie, - stade B : signes objectifs dune cardiopathie minime , - stade C : signes objectifs dune cardiopathie modrment svre , - stade D : signes objectifs dune cardiopathie svre .

Examen physique :

tachycardie ++ (sauf traitement bradycardisant), signes dICG (galop gauche, souffle dinsuffisance mitrale fonctionnelle, ventuellement signes de la valvulopathie causale, crpitants bilatraux), signes dICD (dmes dclives, turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie parfois pulsatile, souffle dinsuffisance tricuspide fonctionnelle), signes dhypertension artrielle pulmonaire (clat de B2 au foyer pulmonaire), parfois lame dpanchement pleural.

Examens complmentaires

ECG : ne donne pas le diagnostic... mais ventuellement les signes associs ou tiologiques: tachycardie sinusale, troubles du rythme (extrasystoles, fibrillation auriculaire), hypertrophie cavitaire, signes ischmiques (ncrose ancienne, ischmie sous-picardique...), troubles conductifs (bloc auriculoventriculaire, bloc de branche). Radiographie thoracique : cardiomgalie ou non, redistribution vasculaire vers les sommets, lignes de Kerley, dme interstitiel ou mme alvolaire, pleursie. Surtout chocardiographique : confirme le diagnostic dinsuffisance cardiaque 1/ soit systolique en objectivant un abaissement de la fraction djection +++ du VG, 2/ soit diastolique (troubles du remplissage du VG, profil restrictif du flux mitral), 3/ et value la dilatation des cavits (OG, VG), lpaisseur des parois, lexistence/limportance de troubles cintiques ou dune valvulopathie, notamment linsuffisance tricuspide qui permet dvaluer la pression artrielle pulmonaire (et donc la tolrance dune cardiopathie gauche). Biologique : le dosage plasmatique du brain natriuretic factor (NT-proBNP) apporte un argument diagnostique sil est trs lev. Un test deffort lger ou un enregistrement Holter, selon le cas, valuent limportance des troubles du rythme, parfois paroxystiques et parfois graves, aux deux tages.

Traitement non pharmacologique

Rgime sans sel : dautant plus strict que lIC est grave, permet la diminution des signes congestifs ; viter le sel table, charcuteries, biscuits apritif, conserves, fromages... ventuellement sel potassique type XAL ou sel BOUILLET. Activit physique : lalitement nest conseill quau cours des pisodes de dcompensation; pour lutter contre le dconditionnement, des exercices physiques rguliers de faible intensit (marche) sont prconiss, les exercices vigoureux sont viter. Lutte contre lobsit et les autres facteurs de risque. Arrt du tabac. Traitement tiologique : traitement d'une arythmie atriale, correction dune valvulopathie, revascularisation myocardique par pontage et/ou angioplastie dune cardiopathie ischmique; dans certains cas dpasss: transplantation, assistance ventriculaire externe envisager... Vaccinations antigrippale et antipneumococcique.

24

Cardiologie

Traitement pharmacologique
Principes de prescription dun IEC : viter une diurse excessive pralable, arrter les diurtiques 24h avant ; instaurer le traitement le soir au coucher pour viter lhypotension; commencer par de faibles doses ; surveiller la pression artrielle trs frquemment, le ionogramme et la cratininmie tous les 5 7 jours au dbut ; viter les diurtiques pargneurs de potassium, les anti-inflammatoires non strodiens ; les posologies-cibles des IEC dans lIC, atteindre si la pression artrielle le permet, sont : LOPRIL [captopril] 150 mg par jour, RENITEC [nalapril] 20 mg par jour, ZESTRIL [lisinopril] 20 mg par jour, ACUITEL [quinapril] 20 mg par jour ou COVERSYL [perindopril erbumine] 5 mg par jour ou ODRIK [trandopril] 4 mg par jour. Ds la classe I (asymptomatique), il faut prescrire des IEC : ils retardent lapparition plus long terme des signes dIC. En classes II et III : IEC, diurtiques de lanse plutt que thiazidiques (moins efficaces), ventuellement adjonction de nitrs ou de molsidomine. En classe IV : IEC, diurtiques de lanse forte dose, digitaliques sauf cardiopathie ischmique ou troubles du rythme ventriculaire menaants, nitrs ou molsidomine. Un antagoniste de langiotensine II, le candsartan (ATACAND ou KENZEN donn de 4 32mg/jour) peut remplacer lIEC en cas dintolrance celui-ci (allergie, toux). Les rgles de prescription sont les mmes quavec un IEC. En classes II et III, en l'absence de dcompensation rcente (4 semaines), on recommande, la mise sous btabloquant +++. Quatre btabloquants ont une autorisation de mise sur le march (AMM) pour cette indication : le carvedilol (KREDEX) ; le bisoprolol (CARDENSIEL), le metoprolol (SELOZOK) et le nebivolol (TEMERIT). Le carvedilol a un effet vasodilatateur supplmentaire mais doit se prendre 2 fois par jour. Ces btabloquants protgent de l'effet dltre des catcholamines et ont dmontr une rduction de la mortalit dans l'IC. Ils sont institus de faon trs progressive, en externe en ville, voire dans les cas les plus fragiles, en milieu hospitalier. Un avis spcialis est indispensable. L'augmentation de la posologie se fait gnralement par paliers de quelques semaines, en fonction de la clinique (poids, pouls, pression artrielle, signes congestifs), de l'ECG, et parfois aussi des donnes chocardiographiques. Le dose-test du KREDEX est de 3,125 mg, celle du CARDENSIEL de 1,25 mg, celle du SELOZOK LP de 12,5 mg et celle du TEMERIT de 1,25 mg. Enfin, en cas d'alitement, ne pas oublier la prescription d'une hparine de bas poids molculaire pour viter les phlbites ++.
Ordonnance n 1 : insuffisance cardiaque classe I

Rgime peu sal. Activit physique adapte. COVERSYL [perindopril], 2,5 mg, 1 cp le soir, monter jusqu' 5 mg.

25

Insuffisance cardiaque

En cas d'intolrance aux IEC, KENZEN [candsartan], 4 mg monter jusqu' 16 mg voire davantage si possible, LASILIX [furosmide], 20 40 mg/jour ou BURINEX [bumtanide], 1 cp par jour, seulement en cas de signes congestifs (oedmes).
Ordonnance n 2 : insuffisance cardiaque classes II-III

Rgime peu sal. Activit physique adapte (faire au moins 30 minutes de marche par jour). IEC idem, faible dose au dbut, monte progressive jusqu'aux doses maximales tolres (cf doses-cible). LASILIX [furosmide] 20 mg puis 40 mg/jour ou BURINEX [bumtanide] 1 cp par jour en cas de signes congestifs (dmes). CARDENSIEL [bisoprolol], 1 cp 1,25 mg par jour, prescrit par le cardiologue, monter jusqu' 10 mg si possible, Eventuellement, adjonction de CORVASAL [molsidomine] 2 4 mg, 3cp par jour ou dun driv nitr (DISCOTRINE [trinitrine] patch 10 15 mg), sous surveillance de la pression artrielle. On peut proposer la mise sous anti-agrgants plaquettaires type aspirine 160 mg par jour.
Ordonnance n 3 : fibrillation auriculaire associe : avis spcialis impratif

DIGOXINE ou HEMIGOXINE [digoxine], 1 cp par jour si frquence cardiaque rapide Anticoagulants : hparine de bas poids molculaire (HBPM) dose curative relaye par antivitamine K (AVK), type PREVISCAN [fluindione] ou SINTROM [acnocoumarol] selon lINR. Echocardiographie la recherche dune dilatation voire d'une thrombose auriculaire ++ ( diagnostiquer avant toute tentative de rduction, y compris par CORDARONE [amiodarone]). Dosages thyrodiens de base.
Ordonnance n 4 : IC classe IV

Rgime sans sel strict. Activit physique minimale. IEC idem. LASILIX [furosmide] 40 80 mg ou BURINEX [bumtanide] 2 4 mg/jour. Anticoagulants. L'indication de l'implantation d'un stimulateur cardiaque bi-ventriculaire (appel encore pacemaker multi-site) et/ou d'un dfibrillateur automatique implantable, appareils qui amliorent le pronostic vital/fonctionnel, relve du cardiologue (centre de rythmologie).

Ordonnance n 5 : IC dcompense, le traitement rejoint celui de lOAP

Repos en position assise, oxygne nasal ou au masque. Hospitalisation ++ dans la plupart des cas : - LASILIX [furosmide] IV 40 80 mg, en fait adapte la rponse diurtique, aux

26

Cardiologie

signes congestifs, la tolrance, la cratininmie. - Traitement du facteur dclenchant (par exemple passage en fibrillation auriculaire, cart de rgime, infection pulmonaire...).
Dr Hubert VAN VIET

insuffisance coronaire
angor stable
Attention

Langor nest quune des manifestations de linsuffisance coronaire (qui peut tre elle-mme lorigine dune insuffisance cardiaque ischmique, dun infarctus du myocarde, de troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires, voire dune mort subite). Lischmie peut tre indolore, silencieuse (la symptomatologie est infidle). Intrt des examens complmentaires tels le test deffort et l'cho d'effort pour valuer lexistence et limportance de lischmie (seuil ischmique), sauf en cas dangor instable. Le traitement de langor est symptomatique et tiologique, et comprend obligatoirement la prvention secondaire des vnements cardiovasculaires par la lutte contre les facteurs de risque. Lassociation de plusieurs anti-angineux ncessite un avis spcialis. Lindication dune coronarographie doit tre discute avec le spcialiste. La cardiologie interventionnelle (angioplastie, implantation dune endoprothse coronaire) fait partie de larsenal thrapeutique, de mme que la chirurgie de revascularisation. Le traitement est BASIC : Btabloquant + Antiagrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque.

Clinique et examens complmentaires

Sur le plan fonctionnel, typiquement : douleur constrictive ou brlure rtrosternale en barre, irradiant la mchoire ou au membre suprieur gauche (face interne), dclenche par leffort (marche et/ou froid et/ou digestion et/ou motion), cdant progressivement larrt de celuici, ou en quelques minutes aprs trinitrine sublinguale (croque ou vaporise). Formes atypiques : blockpne indolore, douleur pigastrique, ou rduite aux irradiations, angor syncopal (trouble du rythme) ou au primodcubitus. Facteurs de risque rendant plus probable le diagnostic : ge > 60ans, hrdit coronarienne, HTA, dyslipidmie (cholestrolmie totale leve, LDL-cholestrol lev, HDL-cholestrol bas), tabagisme, diabte, obsit androde, sdentarit, ...

27

Insuffisance coronaire

Examen physique : rechercher une valvulopathie (insuffisance mitrale ischmique, stnose aortique), autre atteinte artrielle priphrique (membres infrieurs, aorte, rnales, carotides). ECG : quasiment toujours normal en dehors des crises ++, peut montrer une squelle de ncrose, un trouble conductif, parfois des troubles permanents de la repolarisation (ST,T). En crise, lsion sous-endocardique (sous-dcalage de ST), ischmie sous-picardique (ngativation de T), plus rarement lsion sous-picardique (sus-dcalage de ST) de langor spastique type Prinzmetal (ou de lIDM en voie de constitution sil ne rgresse pas aprs TNT, ncessitant en urgence lappel du SAMU). ECG deffort : sauf si angor instable, obstacle ljection VG (stnose aortique serre, cardiomyopathie obstructive : intrt de lchocardiographie pralable ++ au moindre doute en cas de souffle systolique ++), HTA svre non contrle, troubles du rythme ventriculaire spontanment svres, insuffisance cardiaque... Intrt de lpreuve dmaquille si possible (arrt temporaire des mdicaments bradycardisants). Prfrer le tapis roulant, notamment chez la femme ou le sdentaire, car permet datteindre des frquences cardiaques significatives beaucoup plus facilement (au moins 85% de 220-ge). Dmaquill, cet examen permet le diagnostic, lapprciation du degr de svrit (seuil ischmique, dlai de rcupration du trac de base, arythmies), et sous traitement ou aprs angioplastie, lapprciation de lefficacit des traitements. Scintigraphie myocardique deffort ou sous dipyridamole (en cas dimpossibilit deffort) : plus sensible que lECG, permet le diagnostic dans les cas douteux (femmes ++) et surtout la localisation du territoire ischmique (donc indirectement la/les coronaires responsables). Echocardiographie de stress (effort ou dobutamine) : alternative la scintigraphie, par comparaison avec les images dcho au repos, le stress peut faire apparatre une anomalie cintique localise, confirmant le diagonstic dischmie ++ et son territoire ++. Coronarographie : de moins en moins traumatisante (abord radial, sondes plus fines), indique si un geste de revascularisation est envisageable : sujet jeune et/ou actif, angor invalidant, seuil ischmique bas, valvulopathie aortique, angor instable... Cet examen permet le bilan lsionnel prcis ++ mais napporte pas la preuve dune ischmie (la preuve de lexistence dune ischmie est clinique et/ou lectrique et/ou scintigraphique et/ou chocardiographique). Angio-scanner coronaire : cet examen de plus en plus performant (scanner 64 barrettes) est surtout indiqu en dpistage chez les patients chez qui la probabilit de coronaropathie est modre ou faible, avec des symptmes vocateurs et/ou un ECG d'effort non concluant. Il permet d'viter les coronarographies normales faites par voie artrielle. Ceci dit, pour cet examen, le coeur doit tre ralenti donc btabloqu le plus souvent, certaines images restent d'interprtation difficile (en cas de lsions calcifies), et l'irradiation est la mme qu'un coronarographie classique.

Traitement de langor stable

Le traitement est BASIC : Btabloquant + Antiagrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque.

28

Cardiologie

Lutte contre les facteurs de risque +++

Arrt du tabac. Rduction pondrale par une dittique approprie. Hypercholestrolmiant : PRAVASTATINE ou SIMVASTATINE ou LESCOL ou TAHOR ou CRESTOR, la cible atteindre tant un LDL-cholestrol < 1g/l+++. L'utilisation de INEGY 20 ou 40 mg (association simvastine 20 ou 40 mg + eztimibe) permet d'obtenir des chiffres intressants en vitant l'augmentation des doses de statine, qui donne souvent davantage de myalgies. Equilibration dune HTA, dun diabte. Lutte contre la sdentarit.

Btabloquants

Utiliss en premire intention dans langor deffort ou mixte. Effet chronotrope et inotrope ngatif. Btablocage efficace si pouls infrieur 60/min. A ne jamais interrompre brutalement (effet rebond ++). Prfrer les btabloquants cardioslectifs SECTRAL, TENORMINE, KERLONE, SOPROL ou DETENSIEL, SELOKEN, CELECTOL, et distinguer ceux avec activit sympathomimtique intrinsque (ASI) comme SECTRAL ou CELECTOL, et ceux sans ASI comme TENORMINE, KERLONE, SOPROL, DETENSIEL et SELOKEN, plus bradycardisants. Contre-indications : bradycardie prexistante, BAV II, insuffisance cardiaque mal quilibre, artriopathie des membres infrieurs avec ischmie svre, bronchopneumopathie obstructive, syndrome de Raynaud. Lexistence dune bronchopathie modre ou dune artriopathie svre doit faire prfrer le cliprolol (CELECTOL). Prudence en cas dassociation des molcules bradycardisantes (diltiazem, digoxine, amiodarone...).

Ivrabradine

- L'ivabradine (PROCORALAN) agit en rduisant uniquement la frquence cardiaque, par inhibition slective et spcifique du courant pacemaker I f qui contrle la dpolarisation diastolique spontane au niveau du noeud sinusal et rgule la frquence cardiaque. - Les effets cardiaques sont spcifiques du noeud sinusal, sans effet sur les temps de conduction intra-auriculaire, auriculoventriculaire ou intraventriculaire, sur la contractilit myocardique ou sur la repolarisation ventriculaire. - Ce mdicament est une alternative en cas de contre-indication absolue aux btabloquants. - En cas dintolrance au btabloquant, on rduira la posologie du btabloquant, en vitant tant que possible de larrter compltement, et on prescrira du PROCORALAN 5mg en 2 prises (2.5 mg chez le sujet g), pour commencer. - On prescrira PROCORALAN si la frquence cardiaque de repos est suprieure 70/min sous une dose de btabloquant considre comme adapte (la dose maximale bien tolre par le patient), car cette frquence cardiaque trop haute est un facteur pronostique pjoratif chez un coronarien.

29

Insuffisance coronaire

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

La prescription de TRIATEC ( monter si possible jusqu' 10 mg/jour) ou de COVERSYL ( monter si possible jusqu' 10mg/jour) est recommande, indpendamment des chiffres de pression artrielle. A ces doses, ils ont entrain une rduction de la morbi-mortalit cardiovasculaire chez les coronariens.

Antagonistes calciques

Distinguer ceux qui sont bradycardisants (MONOTILDIEM, ISOPTINE) et ceux qui ont un effet neutre sur la FC (AMLOR, FLODIL) : monothrapie possible, de ceux qui sont un peu tachycardisants (ADALATE, CHRONADALATE) : utiliss en premire intention seuls si angor spastique, mais toujours en association avec les btabloquants en cas dangor deffort stable ou dinsuffisance defficacit. Prudence avec les molcules bradycardisantes en cas d'association. Effet inotrope ngatif surtout avec vrapamil (contre-indiqu si insuffisance cardiaque). Effets secondaires classiques : flushes, cphales, oedmes des membres infrieurs surtout avec les dihydropyridines.

Activateurs des canaux potassiques

Action vasodilatatrice coronaire directe, sans effet de vol ; action antispastique coronaire. Action vasodilatatrice artrielle priphrique et veineuse. Pas dchappement, pas deffet inotrope ngatif. De prfrence, ne pas associer aux nitrs ni la molsidomine. Dosage 10 et 20 mg, 2 fois par jour, mais commencer 5mg 2 fois par jour (cphales ventuelles).

Drivs nitrs

Traitement de base de la crise angineuse, par voie sublinguale (arosol ou cp). Diminuent la prcharge, entranent une vasodilatation coronaire, artrielle et veineuse. Contre-indications : glaucome, hypotension, cardiomyopathie obstructive. Dlivrs par voie orale (en gnral comprim libration prolonge en 1 ou 2 prise par jour selon la molcule) ou par voie transdermique (patch de 5, 10 voire 15 mg), mais de toute faon principe de la fentre thrapeutique : arrt 8 h par jour, pour viter laccoutumance, en gnral la nuit. Corollaire : en cas dangor frquent, bien choisir lhoraire de la fentre et couvrir cette fentre par un autre mdicament, par voie orale, donc associer le nitr un autre mdicament. Possibilit de cphales pouvant faire arrter le traitement.

Molsidomine

Action du type de celle des drivs nitrs. Mais pas dchappement thrapeutique ++. Administration orale en 3 prises par jour. Dosage 2 mg et 4 mg.

Trimtazidine

Traitement prophylactique de la crise dangor. Action mtabolique avec effet protecteur cellulaire pendant les phases dhypoxie et dischmie. En association, administration en 2 prises par jour.
30

Cardiologie

Ordonnances types
La prescription d'une statine est systmatique +++ (pravastatine, simvastatine, FRACTAL [fluvastatine], TAHOR [atorvastatine], CRESTOR [rosuvastatine]. Envisager un coronarographie si le seuil ischmique est bas malgr le traitement mdical ou si le patient reste invalid (intrt des tests d'ischmie d'effort sous traitement). Mais d'une faon gnrale, envisager une coronarographie si le patient a une esprance de vie correcte, pour ne pas passer ct de lsions relevant d'une revascularisation +++ qui amliorera la morbi-mortalit +++ : stnose du tronc commun, stnose proximale de l'artre IVA (Interventriculaire antrieure) ou lsions tri-tronculaires. Dans les autres types de lsions, la revascularisation amliorera surtout la qualit de vie, en rduisant les crises.
Ordonnance n 1 : angor deffort stable, peu ou trs modrment invalidant

KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg TENORMINE 100 [atnolol] ou DETENSIEL [bisoprolol] ou KERLONE [btaxodol chlorure]: 1 cp au rveil, ou SECTRAL 200 [acbutolol] ou CELECTOL [cliprolol] : 1 cp matin et soir ou AMLOR [amlodipine], 1 cp par jour. En cas dintolrance du btabloquant, rduire la dose de celui-ci et prescrire PROCORALAN 5 mg : 1 cp matin et soir, monter PROCORALAN 7,5mg : 1 cp matin et soir (avec ECG de contrle). - Mme attitude en cas de contre-indication aux btabloquants : PROCORALAN 5 mg puis 7.5 mg Statine : ELISOR [pravastatine] 40 mg : 1 cp par jour (ou mieux : PRAVADUAL 1 cp par jour = association pravastatine + aspirine) ou TAHOR [atorvastatine] 10 mg : 1 cp par jour ou CRESTOR [rosuvastatine] 5 mg : 1 cp par jour. COVERSYL [perindopril] 2,5 mg, 1 cp par jour, monter sur plusieurs semaines jusqu' 10 mg par jour (en thorie). VASTAREL [trimtazidine] 35 mg, 2 cp par jour en traitement complmentaire dans les cas non revascularisables. NATISPRAY [trinitrine] 0,15 mg : 1 flacon garder sur soi ; 2bouffes sublinguales si douleur (sasseoir ensuite).
Ordonnance n 2 : angor deffort stable, rsistant la monothrapie

KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg/jour. Bithrapie comprenant de prfrence un btabloquant (DETENSIEL [bisoprolol] ... cf supra): - avec ADANCOR [nicorandil] 10 ou 20 mg 2 cp par jour, - avec AMLOR [amlodipine] 1cp par jour, - avec CORVASAL [molsidomine] 2mg 3 cp par jour, - avec un patch de trinitrine 5 ou 10 mg : DISCOTRINE [trinitrine], ou bien MONOTILDIEM LP 300 [diltiazem chlorure], 1 par jour avec CORVASAL [molsidomine] ou nitrs ou VASTAREL [trimtazidine], 35 mg, 2 cp par jour, NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg : 2 bouffes sublinguales si douleur. Statine idem : ELISOR 40 mg ou TAHOR 10 mg. IEC : idem : COVERSYL 2.5 mg ou 5 mg.

31

Syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)

Ordonnance n 3 : angor spastique pur

KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 160 mg/jour. Btabloquants contre-indiqus. MONOTILDIEM LP [diltiazem chlorure] 300 mg 1 par jour ou AMLOR [amlodipine] 1par jour. Eventuellement associs DISCOTRINE [trinitrine] 5 mg. NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg.
Ordonnance n 4 : aprs angioplastie

En labsence de stent (rare) : KARDEGIC [actylsalicylate de lysine], 75 160 mg par jour. Si implantation d'un stent non actif, nu, PLAVIX (non substituable), 1 cp par jour associ KARDEGIC 75 mg/jour pendant 1 mois, puis on choisit l'un des 2 mdicaments. Si implantation d'un stent actif, PLAVIX (non substituable), 1 cp par jour associ KARDEGIC 75mg/jour, le tout pendant 12 mois ; attention au risque de thrombose aigu tardive, souvent mortelle : pendant cette priode, reporter si possible toute chirurgie ou geste hmorragique, plutt que d'arrter intempestivement ces mdicaments ! Demander l'avis du spcialiste. Pass cette priode, on continue avec l'un des 2 mdicaments. Arrt de travail. Le reste du traitement est discuter avec le cardiologue, un test de dpistage d'ischmie (ECG d'effort par exemple) est gnralement prvu avant le 4me mois.

syndrome coronaire aigu (SCA) etinfarctusdumyocarde (IDM)

Attention
Le dosage plasmatique des troponines (en urgence) est devenu la rfrence pour le diagnostic: ncessit d'un laboratoire quip en ville. Est considr dsormais comme infarctus du myocarde toute lvation des troponines plasmatiques. Est dsign plus largement par syndrome coronaire aigu (SCA) toute situation ischmique en rapport avec une rupture de plaque athromateuse intracoronaire, avec formation d'un thrombus plus ou moins occlusif. Le SCA est dcrit avec ou sans sus-dcalage de ST sur l'ECG, avec ou sans lvation des troponines. Evolution potentiellement trs grave : infarctus, mort subite, rcidive ischmique. L'attitude thrapeutique varie donc selon la prsentation initiale de l'ECG et la biologie faite en urgence. Laspirine, le clopidogrel (PLAVIX non substituable) et les btabloquants sont des traitements de base.

32

Cardiologie

Clinique (infarctus)
Typiquement douleur rtrosternale large, en barre, constrictive, crasante, irradiation brachiale et la mchoire, angoissante, avec sueurs, sensation de mort imminente, prolonge et non nitrosensible. Piges classiques : IDM infrieur forme abdominale avec douleur pigastrique et vomissements; douleur rduite aux irradiations ou peu intense.

Electrocardiogramme

Typiquement se succdent : ischmie sous-endocardique (onde T positive gante), lsion souspicardique englobant londe T (sus-dcalage convexe en haut = onde de Pardee), sattnuant en cas de reperfusion ou aprs la 6me heure, ischmie-lsion sous-picardique ensuite (ngativation de T) avec apparition dune onde Q de ncrose transmurale. Les signes directs apparaissent dans le territoire de linfarctus (avec une image en miroir dans les drivations opposes) et correspondent une artre prcise. Territoire antroseptal apical latral bas latral haut infrieur basal Signes directs V1 V3 V3V4 V5V6 D1VL D2D3VF V7V8V9 Signes indirects D3VF IVA microvoltage en stan- IVA dard V1V2 (grande RV1) D3VF Cx Cx Artre

D1VL, plus rare V1 Cx ou CD V4 V1 V4 (grande Cx ou CD RV1)

VD V3R V4R CD IVA : interventriculaire antrieure. CX : circonflexe. CD : coronaire droite. VD : ventricule droit. On peut voir des troubles du rythme auriculaire (fibrillation auriculaire) et ventriculaire (ESV isoles ou en salves).

Enzymes cardiaques

Permettent le diagnostic positif en urgence : troponines et myoglobine. Confirment a posteriori le diagnostic : CPKMB ds la 3me heure, ASAT (SGOT) et LDH plus tard.

Conduite tenir au domicile du patient

Poser le diagnostic (clinique + ECG) ; intrt dun ECG antrieur. Laisser lECG branch ++.

33

Syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)

Eliminer un spasme, lev par 2 bouffes de NATISPRAY [trinitrine], renouveler ventuellement. Appel du SAMU, ne pas quitter le patient : - KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 160 mg per os ou ASPEGIC [actylsalicylate de DL] 500 mg IV si vomissements. - Pas dinjection intramusculaire +++. - Chlorhydrate de MORPHINE : 1/2 1 ampoule SC.

A lhpital
SCA avec sus-dcalage de ST Reperfusion en urgence : 1/ la thrombolyse domicile par le SAMU est surtout utilise quand on n'a pas un accs rapide (moins de 1 heure) un plateau technique permettant coronarographie et angioplastie, et en l'absence de contre indications ; 2/ sinon, la coronarographie est quasiment faite systmatiquement la phase initiale+++ pour bilan des lsions et reperfusion. SCA sans sus-dcalage de ST Aspirine : ASPEGIC 500 mg IV ou per os. Clopidogrel : PLAVIX 4 cp en dose de charge. Hparine de bas poids molculaire : LOVENOX 0,1 ml/10kg/12 heures. Btabloquants : TENORMINE 5 mg IV relay par 100 mg per os toutes les 6 heures. Nitrs : RISORDAN 2 5 mg/heure ; contre-indiqu en cas d'atteinte de VD. En cas d'lvation des troponines, en vue de l'angioplastie, on utilisera des perfusions d'anticorps GP2B3A. Tout syndrome coronaire aigu, avec ou sans stent, ncessitera 12 mois de bithrapie antiagrgante plaquettaire par PLAVIX (non substituable) 1 cp/jour et KARDEGIC 75 mg/jour. Au dcours d'un SCA, inhibiteurs de l'enzyme de conversion : dose initiale trs faible, suivie d'une augmentation progressive des doses : IDM tout venant : ZESTRIL 5 mg/jour partir de la 24me heure IDM avec signes d'insuffisance cardiaque : partir du 3me jour, TRIATEC 2,5 mg 2 fois par jour.

Complications de linfarctus
Arrt cardiocirculatoire
Le plus souvent consquence dune fibrillation ventriculaire : coup de poing sternal exceptionnellement efficace, surtout choc lectrique externe (CEE) 200 ou 300 J demble, mme si pas dECG disponible. Intrt d'un dfibrillateur accessible dans le cabinet mdical Massage cardiaque externe, ventilation au masque avant intubation.

Raction vagale

Habituelle dans les IDM infrieurs. Associe sueurs, nauses, hypotension et bradycardie sinusale avec parfois BAV II type Luciani-Wenckebach.

34

Cardiologie

Cde avec ATROPINE 0,5 1 mg IVD et surlvation des pieds.

Insuffisance ventriculaire gauche

Lie soit ltendue de la ncrose, soit une complication mcanique telle une insuffisance mitrale aigu par rupture/ncrose de pilier (urgence chirurgicale) : chocardiographie. Son existence contre-indique ou ncessite larrt impratif des btabloquants, lintroduction des diurtiques (LASILIX IV), lintroduction des IEC ds que possible. En cas de choc cardiognique (PAS < 90mmHg), transfert en centre spcialis pour tentative de dsobstruction mcanique dextrme urgence au cours dune angioplastie coronaire.

Infarctus du ventricule droit

Associs des IDM infrieurs, donnent un tableau dIVD avec hypotension, poumons normaux, sus-dcalage de ST en V3R V4R (et D2D3VF), akinsie-dilatation du VD lchocardiographie. Contre-indication des nitrs et des diurtiques, ncessitent au contraire un remplissage par macromolcules pour obtenir une pression capillaire pulmonaire 18 mmHg.

Troubles du rythme et de la conduction

Extrasystoles ventriculaires : ne traiter que si elles sont polymorphes, en salves, avec phnomne R/T (survenant sur le sommet de londe T du complexe sinusal) : XYLOCARD en IV. Tachycardie ventriculaire : - coup de poing sternal, - CEE urgent si TV mal tolre, ou aprs brve anesthsie gnrale, - prvention des rechutes par XYLOCARD IV : 1 1,5 mg/kg en bolus (5ml = 100mg), suivi par XYLOCARD 5% perfusion : 1,5 4 mg/min, - ou CORDARONE par voie veineuse centrale : 600 1200mg/jour. Rythme idioventriculaire acclr ( TV lente ) : peut annoncer une reperfusion. Pas de traitement. Fibrillation auriculaire : - anticoagulation efficace, - CORDARONE dose de charge, - en cas de mauvaise tolrance (angor, OAP, collapsus), CEE. Bloc sino-auriculaire : en cas dIDM infrieur, peut ncessiter un entranement lectrosystolique (EES). Bloc auriculo-ventriculaire II type Mobitz et III : bien tolrs en cas dIDM infrieur, rapidement rsolutifs avec ATROPINE, exceptionnellement sonde dEES ; mal tolrs en cas dIDM antrieur, sonde dEES systmatique ds lapparition dun bloc de branche gauche, dun BBD + HBAG ou BBD + HBPG.

Pricardite

Surtout dans les ncroses antrieures : diagnostic sur ECG et chocardiographie. Rduction, voire arrt transitoire des anticoagulants, AINS type INDOCID 150 mg/jour ou ASPEGIC 1 2g/jour.

35

dme aigu du poumon

Le post-infarctus

Le traitement BASIC comme pour l'angor (Btabloquant + Antigrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque) et on peut rajouter dans les infarctus rcents OMACOR [acides gras omga 3], 1 cp par jour, pour un effet anti-arythmique. Correction des facteurs de risque +++. Radaptation en centre spcialis (en hospitalisation ou en ambulatoire). Activit physique en endurance. Aide la reprise de confiance en soi (prise en charge psychologique ++). KARDEGIC 75 mg/jour et PLAVIX non substituable, 1 cp par jour. IEC dose croissante : idalement idalement COVERSYL [perindopril] jusqu' 10 mg/ jour, TRIATEC [ramipril] jusqu' 10 mg/jour. Btabloquants systmatiques (sauf contre-indication) : leur utilisation amliore la survie long terme ; SECTRAL 200mg x 2 par jour, SELOKEN 200 mg LP 1 par jour. ISOPTINE 120 mg x 3 par jour en l'absence d'insuffisance cardiaque si contre-indication aux btabloquants (le seul antagoniste calcique valid dans cette indication). Statine : pravastine ou simvastatine 40 mg/jour ou TAHOR [atorvastatine] ou CRESTOR [rosuvastatine] systmatiquement ++, mme si cholestrolmie normale ++. Le but est d'obtenir un LDL-cholestrol < 1 g/l.
Dr Hubert VAN VIET

dme aigu du poumon

Attention
LOAP peut tre mortel (asphyxie, trouble du rythme grave): hospitaliser ++. Le traitement est symptomatique et tiologique (cardiopathie sous-jacente et facteur dclenchant). Cest un tournant au cours de lvolution dune cardiopathie.

Clinique
Dyspne asphyxique dbutant souvent la nuit, prcde par des pisodes de dyspne paroxystique nocturne avec toux, grsillement laryng, orthopne, oppression thoracique. Expectoration mousseuse, hmoptoque, are. Rechercher signes de gravit : polypne, tirage, cyanose, troubles de la conscience, ralentissement du pouls. Crpitants bilatraux remontant parfois jusquaux sommets. Tachycardie habituelle, galop gauche, insuffisance mitrale fonctionnelle (sauf rtrcissement mitral).

36

Cardiologie

Examens complmentaires au lit du patient

ECG : tachycardie sinusale habituelle ; parfois signes orientant vers une cause : fibrillation auriculaire rapide, signes de ncrose ou dischmie... ne pas dbrancher le patient ++ (lectrodes aux 4 membres). Radiographie du thorax (si effectue) : dme alvolaire en ailes de papillon, pleursie, cardiomgalie ventuelle. Gazomtrie artrielle (si effectue) : effet shunt avec hypoxmie-hypocapnie, alcalose respiratoire, voire dbut dacidose.

Conduite tenir
Calmer le patient. Mise en position assise, jambes pendantes. NATISPRAY [trinitrine], 0,30, 2 bouffes sublinguales. LASILIX [furosmide], intraveineuse directe, 80 mg (4 ampoules). Oxygne au masque. Appel du SAMU pour admission en unit de soins intensifs.

OAP standard Mise sous scope, radiographie du thorax. Oxygne 6 l/min. Arrt des mdicaments inotropes ngatifs. Perfusion pour injection de LASILIX [furosmide] ou BURINEX [bumtanide] IVD selon rponse clinique, diurse et pression artrielle. Supplmentation potassique. RISORDAN IV : 2 5 mg/heure. Hparine de bas poids molculaire pour prvention thrombo-embolique. Traitement dune ischmie myocardique (ventuellement par une revascularisation du type angioplastie), dune arythmie (ralentir une ACFA rapide), dune pousse dHTA... Relais des diurtiques IV : passage per os. Rgime dsod strict. OAP grave, voire asphyxique De toutes faons, ranimation idem, plus mise sous drogues inotropes positives. Si hypotension, pas de drivs nitrs. Intubation-ventilation si ncessaire. Voire utilisation de noradrnaline, contre-pulsion par ballonnet intra-aortique...
Dr Hubert VAN VIET

37

pricardite aigu
Attention
Toute pricardite peut se compliquer de tamponnade. La pricardite aigu virale peut rcidiver court terme. Associer laspirine ou lanti-inflammatoire per os un protecteur gastrique.

Clinique
Douleur thoracique prolonge, continue, non dclenche par leffort, augmente par linspiration profonde ou le dcubitus dorsal, soulage par la position assise, insensible la trinitrine. Dyspne modre. Contexte grippal dans les jours prcdents, fivre. Lexamen recherche, outre le frottement pricardique pathognomonique, des signes de mauvaise tolrance +++ : dyspne importante, signes dinsuffisance cardiaque droite (distension jugulaire, reflux), pouls paradoxal diminuant damplitude linspiration. Signes orientant vers une cause non virale (pleursie, cancer...). Electrocardiogramme Sous-dcalage de PQ, sus-dcalage diffus concave en haut de ST sans image en miroir, microvoltage en standard, alternance lectrique (amplitude variable des QRS). Parfois troubles du rythme auriculaire type AC/FA. Evolution : retour la ligne iso-lectrique de ST, aplatissement puis ngativation de T. Normalisation pouvant prendre plusieurs mois. Radiographie thoracique Normale en cas de petit panchement, elle permet surtout de chercher une anomalie associe (adnopathie, pleuro-pneumopathie). Dans les gros panchements, silhouette en carafe ou en thire. Echocardiographie Clef du diagnostic positif (avec le syndrome inflammatoire biologique) En cas de petit panchement, diagnostic diffrentiel parfois difficile avec des franges graisseuses pricardiques (utilit ventuelle du scanner ou de lIRM). Pris en dfaut en cas de pricardite sche. Il faut rpter lexamen au cours de lvolution +++. Enqute tiologique Pricardite virale : contexte de virose pidmique, volution favorable sous aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens (AINS). Les autres causes sont diagnostiques par les examens appropris : intradermoraction la tuberculine, radios, scanner thoracique, recherche dune connectivite...

38

Cardiologie

Ordonnance n 1 : pricardite aigu virale

Repos et arrt de travail. ASPEGIC 1000 [actylsalicylate de DL] ou PH 8 : 3 fois par jour au cours des repas, ou SURGAM [acide tiaprofnique] 3 6 cp par jour. Eventuellement associs CYTOTEC [misoprostol] 2 cp par jour, ou omprazole 20mg par jour.
Ordonnance n 2 : pricardite aigu tranante

Avis spcialis. La corticothrapie sera envisage aprs avoir limin formellement une autre cause.
Ordonnance n 3 : pricardite mal tolre, tamponnade

Hospitalisation en urgence pour drainage chirurgical ou ponction sous chographie. Drogues inotropes positives et remplissage vasculaire.
Dr Hubert VAN VIET

surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfibrillateur

Attention
Surveillance trs spcialise : lECG standard est ncessaire mais ne suffit pas ; visite obligatoire semestrielle chez le rythmologue-stimuliste. La dysfonction du stimulateur est voque si spikes inadquats ou spikes non suivis de dpolarisation, ou si rcidives de malaises ou pertes de connaissance. La repolarisation ventriculaire est ininterprtable, que ce soit sur les QRS stimuls ou sur les QRS spontans. Choc ressenti par le patient porteur d'un dfibrillateur : avis rythmologique urgent ! Port dune carte portant les caractristiques du stimulateur. Examens en IRM interdits.

Les diffrents types de stimulateurs

Les types de stimulation les plus frquents . Stimulateur "simple" -VVI : stimulation et dtection ventriculaire -AAI : stimulation et dtection auriculaire. -DDD : stimulation et dtection des deux chambres, la plus physiologique. -VVIR, AAIR, DDDR : frquence asservie lactivit, entre deux valeurs dtermines.

39

Surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfibrillateur

Les indications du type de stimulation dpendent du spcialiste (ge, fonction sinusale, activit auriculaire, trouble conductif...). La dure de vie de la pile oscille entre 5 et 8 ans (selon lutilisation). . Stimulateur dit "multisite" (3 sondes cardiaques) pour les insuffisants cardiaques svres ncessitant une "resynchronisation" des ventricules. . Dfibrillateur ventriculaire pour les patients exposs la mort subite rythmique.

La surveillance clinique

Malaises, syncope ? Dyspne inhabituelle ? Douleurs ? Choc ressenti ? Palpitations anormales ? Stimulation diaphragmatique ou pectorale ? Aspect de la cicatrice : normale, inflammatoire ?

La surveillance lectrique

Trac au repos complet et lors de manoeuvres du type inspiration profonde, adduction contrarie du bras, mobilisation du botier... Dfaut de stimulation : spike non suivi de dpolarisation (auriculaire ou ventriculaire selon le cas). Dfaut de dtection de lactivit spontane : spike inadquat. La frquence cardiaque peut tre infrieure celle mentionne sur le carnet sil existe une hystrsis (en effet, pour viter au stimulateur de se dclencher lorsque la FC spontane est proche de la frquence de stimulation, on peut ajouter un dlai dattente supplmentaire appel hystrsis ). La plupart des modles ont une fonction Holter "embarque" (vrifie lors des contrles par le rythmologue) qui mmorise fidlement les vnements rythmiques passs entre 2 contrles. Un enregistrement Holter ECG classique peut tre ralis pour davantage de prcision. La carte de porteur de stimulateur Elle mentionne le centre dimplantation, le mdecin implanteur, la date de pose, la marque et le type de la pile (botier) et de la/des sonde(s), la date et les paramtres programms lors du dernier contrle, les signes dusure ...

Conseils pratiques

Autoris : port de la ceinture de scurit. Le port d'un stimulateur cardiaque devrait tre dclar son assureur automobile. Interdits : - rglage dun moteur lectrique, - exposition solaire prolonge au niveau du botier, - sports avec risque de traumatisme, - proximit des champs lectromagntiques, - port dun balladeur numrique ou d'un tlphone GSM ou sans fil du ct du botier, - sjour prolong entre des bornes antivol des magasins, - examens en IRM. Bistouri lectrique, intervention chirurgicale : demander avis au rythmologue. Ablation du botier avant incinration.
Dr Hubert VAN VIET 40

Cardiologie

surveillance d'un patient valvulaire

Attention
Tout valvulaire doit consulter un cardiologue une fois par an. Lchocardiographie-doppler est la technique de surveillance la plus prcise. La prophylaxie de lendocardite infectieuse n'est plus systmatique dans la plupart des cas, mais une vrification dentaire priodique est imprative (2 fois par an). Eviter piercing, tatouages. Hmocultures au moindre doute

Clinique
Que le patient soit opr ou non, la surveillance porte sur : - lapparition ou laggravation des signes fonctionnels, - lapparition de signes dinsuffisance cardiaque, d'une fivre inexplique - la modification de lauscultation habituelle ( bien dtailler), en sachant que lauscultation chez les porteurs de prothses est difficile +++ (prothse aortique : souffle diastolique toujours pathologique), - la recherche et le traitement de tout foyer infectieux +++.

Paraclinique
La surveillance comporte ECG et chocardiographie-Doppler annuels, ou plus rapprochs si la valvulopathie est grave ou volutive. En cas de valvulopathie non opre, elle a pour but de dfinir prcisment le moment dun traitement plus radical (chirurgie ++, ou ventuelle valvuloplastie percutane pour le rtrcissement mitral).

Prophylaxie de lendocardite infectieuse

Vrification semestrielle de l'tat dentaire. Soins dentaires prcds de bains de bouche (HEXTRIL). L'antibiothrapie n'est imprative que chez les patients haut risque d'endocardite ++ ou en cas d'tat bucco-dentaire trs dlabr et mauvaise hygine bucco-dentaire, et selon l'avis du dentiste. Evoquer une endocardite en cas de fivre prolonge inexplique chez tout valvulaire ++ et faire des hmocultures +++ Traiter nergiquement par antibiotiques toute infection intercurrente.

41

Surveillance d'un patient valvulaire

En cas d'actes portant sur les voies ariennes suprieures et lors de soins dentaires Antibiotique Sujet normal Allergie aux -lactamines amoxicilline clindamycine Posologie Prise unique 1 h avant

3 g per os (2 g si poids de moins de 60 kg) 600 mg per os

pristinamycine 1 g per os Lors de soins dentaires et actes portant sur les voies arodigestives suprieures avec anesthsie gnrale Produit 1 h avant Sujet normal amoxicilline 2 g en IVL 1 g en 1 h 400 mg en IVD Allergie aux -lacta- vancomycine mines teicoplanine Lors d'interventions urognitales et digestives Produit 1 h avant Sujet normal Allergie aux -lactamines amoxicilline gentamycine vancomycine ou teicoplanine + gentamycine 1,5 mg IV/kg 1 g IV 400 mg 1,5 mg IV/kg Posologie 6 h plus tard pas de 2me dose pas de 2me dose 2 g IV sur 30 minutes 1 g per os Posologie 6 h plus tard 1 g per os pas de 2me dose

Cette antibioprophylaxie concerne les cardiopathies haut risque (patients porteurs de prothses valvulaires, antcdents d'endocardite infectieuse, cardiopathie congnitale cyanogne). On peut aussi l'appliquer des cardiopathies risque dit "modr" (bicuspidie aortique, stnose aortique, insuffisance mitrale ou aortique significative, cardiomyopathie obstructive, cardiopathie congnitale non cyanogne - sauf la communication interauriculaire qui ne se complique pas d'endocardite), sur un terrain diabtique ou immunodprim, et comme on l'a dit, en cas de mauvaise hygine bucco-dentaire. Les gestes ncessitant une antibioprophylaxie chez ces sujets sont : - buccodentaires : toutes les interventions,
42

Cardiologie

- ORL : amygdalectomies, adnodectomies, intubations nasotrachales, - gastro-intestinaux : dilatations sophagiennes, laser sophagien, sclrose de varices sophagiennes, coloscopies et rectosigmoscopies en cas de lsion cancreuse, intervention digestive portant sur un organe infect (colon, vsicule...). Cholangiographies rtrogrades, coloscopies et rectosigmodoscopies, - urognitaux : manuvres urtro pylocalicielles, interventions et biopsies portant sur prostate et voies urinaires, lithotripsies, - cutanes : geste portant sur un tissu infect.
Dr Hubert VAN VIET

traitement anticoagulant
Attention
Toute hparinothrapie ncessite un contrle de la numration plaquettaire deux fois par semaine. Un relais prcoce par antivitamines K (AVK) diminue le risque de thrombopnie. Une thrombopnie sous hparine doit tre confirme in vitro (immuno-allergie contre-indiquant dfinitivement lhparine, sauf situations exceptionnelles). La surveillance des AVK repose sur lvaluation de lInternational Normalized Ratio (INR) et non plus le taux de prothrombine (TP), qui varie selon les ractifs. Bien connatre les substances interfrant avec les antivitamines K, ne pas hsiter contrler lINR. Evaluer le ratio bnfice/risque du traitement par AVK selon le terrain.

Hparines de bas poids molculaire (HBPM)

Elles sont obtenues par fractionnement de lhparine et ont une activit anti-Xa (antithrombotique) sans activit anticoagulante hmorragipare (surtout anti-IIa). Elles ont des indications prophylactiques et curatives, selon la posologie ou la spcialit. Le risque de thrombopnie est moindre que sous hparine non fractionne (HNF).

Contre-indications
Manifestations hmorragiques, lsion organique susceptible de saigner. Ulcre digestif volutif. Accident vasculaire crbral hmorragique (donc tomodensitomtrie pralable devant tout AVC). Pricardite aigu.

43

Traitement anticoagulant

Endocardite aigu, sauf sur prothse mcanique. Antcdent de thrombopnie sous hparine. La prudence est de mise en cas de lsion de la choriortine, dinsuffisance rnale ou hpatique, dHTA non quilibre.

Utilisation prophylactique
Ordonnance n 1 : risque thrombo-embolique faible

LOVENOX [noxaparine sodique] 2000 UI, ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous-cutane par jour. Numration plaquettaire pralable ++, puis 2 fois par semaine.
Ordonnance n 2 : risque thrombo-embolique major (cancer, antcdents thrombo-emboliques)

INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous cutane par jour. Mme surveillance plaquettaire.
Ordonnance n 3 : risque thrombo-embolique lev

LOVENOX [noxaparine sodique] 4000 UI ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 4500 UI, 1 injection sous-cutane par jour. Mme surveillance plaquettaire.

Utilisation curative dans le traitement desthromboses veineuses profondes

Ordonnance :

En une seule injection par jour : FRAXODI [nadroparine calcique] 0,1 ml/10kg ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg. Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine. La surveillance de lactivit anti-Xa plasmatique peut tre ncessaire surtout si insuffisance rnale, poids atypique, inefficacit clinique du traitement, hmorragie. Celle-ci doit se situer entre 0,5 et 1 UI anti-Xa/ml. Pour INNOHEP [tinzaparine sodique] spcifiquement, l'activit anti-Xa plasmatique ne doit pas dpasser 1,8 UI antiXa/ml. Commencer le plus tt possible les AVK pour pouvoir quilibrer lINR avant le 10me jour dhparinothrapie+++.

44

Cardiologie

Utilisation curative dans le traitement de la fibrillation atriale et du flutter atrial rcemment dcouverts (en attendant l'efficacit des AVK).
Ordonnance :

Il faut DEUX injections par jour : LOVENOX [noxaparine sodique] 1 mg/kg, deux fois par jour. Cette HBPM n'a pas l'AMM dans cette indication, mais est la seule HBPM utilise dans des tudes portant sur l'anticoagulation des arythmies atriales.

Complications
Hmorragie pouvant exceptionnellement neutraliser le traitement par PROTAMINE (sulfate ou chlorhydrate), dose pour dose, de prfrence en plusieurs injections. Hmatome au point dinjection : en rapport avec la purge de la seringue, non ncessaire. Ostoporose en cas de traitement prolong sur plusieurs mois. Ncrose cutane au point dinjection : arrt du traitement, relais par AVK. Embolies de cholestrol (rares) : apparition dun livedo rticulaire sur les jambes, dorteils pourpres douloureux sans refroidissement des extrmits, parfois dune insuffisance rnale : arrter immdiatement le traitement. Thrombopnie immuno-allergique +++ : interrompre lhparine ds une baisse de 30% des chiffres initiaux ; contrler immdiatement le chiffre des plaquettes pour confirmation ; si confirmation, relayer immdiatement par AVK et anti-agrgants plaquettaires (durant le temps ncessaire lquilibration des AVK). La confirmation biologique de limmuno-allergie est ncessaire (laboratoires spcialiss).

Antivitamines K (AVK)
Action au niveau hpatique entranant une diminution des facteurs II, VII, IX et X, et des protines C et S. Trois spcialits utilises : PREVISCAN, SINTROM et MINISINTROM (quivalent 1/4 de cp de SINTROM), COUMADINE. Lutilisation du PREVISCAN ou de la COUMADINE parat prfrable : demi-vie plus longue, une seule prise par jour, INR stable, doses relativement fixes selon le patient ; contrepartie: rmanence plus longue de leffet AVK. Il ne faut pas faire de doses de charge. Lquilibration est rarement atteinte avant une dizaine de jours de traitement. La prise du soir permet une correction immdiate de la dose journalire, en fonction de lINR effectu le matin mme.

45

Traitement anticoagulant

Contre-indications
Celles des hparines. Plus : la grossesse et lallaitement, lthylisme, le contexte psychologique inapte une bonne comprhension et observance.

Interactions (mdicamenteuses, nonmdicamenteuses)

Liste longue et non exhaustive. Contre-indications des injections intramusculaires +++ (voie sous-cutane possible), des injections intra-articulaires +++. Ncessit de contrler lINR pour ajustement de la dose. Potentialisation : - aspirine, AINS, TICLID (contre-indiqu), - CORDARONE, - statines, fibrates, - inhibiteurs de la pompe protons et cimtidine, - hormones thyrodiennes, - fluconazole, miconazole, ktoconazole, - fluvoxamine, - allopurinol, - antibiotiques large spectre, sulfamides antibactriens et quinolones. Diminution de leffet : - pansements gastro-intestinaux, charbon, - laxatifs lubrifiants, - QUESTRAN, - barbituriques, carbamazpine, phnytone, - rifampicine, grisofulvine, - aliments riches en vitamine K : choux, crales, brocolis, carottes, crudits, abats.

Mise en route du traitement

PREVISCAN 1 cp le soir. En mme temps que la poursuite de lhparine (chevauchement prcoce, entre le 2me et le 4me jour). Le chevauchement dure au moins 4 jours. Contrle de lINR 48 h plus tard et adaptation prudente de la dose (par 1/4 de cp). Contrles frquents de lINR dans les premires semaines, ensuite 1 fois par mois. Arrt de lhparine ds que lINR-cible est atteint.

46

Cardiologie

INR-cibles Chez le sujet trs g en AC/FA, un compromis entre le risque hmorragique et le risque thrombotique peut tre obtenu en amenant lINR entre 2 et 2,5. En cas de prothse mcanique de dernire gnration et en position aortique, en labsence de facteur de risque thrombo-embolique, lINR cible est de 2 3. Indications INR TP

- Prvention primaire des thromboses veineuses (TVP) (patients haut risque) - Traitement des TVP et embolies pulmonaires - Prvention des embolies systmiques en cas de : . cardiopathie valvulaire . fibrillation auriculaire . infarctus du myocarde (avec altration svre de la fonction VG, insuffisance cardiaque, anvrisme VG) 2 3 - Prothse valvulaire mcanique - Bioprothse valvulaire (pendant 3 mois) - Embolies systmiques rcidivantes

30-40%

3 4,5

20-30%

Surveillance
Ordonnance :

Faire une prise de sang pour TP et INR une fois par mois, davantage si ncessaire selon avis mdical, qsp X mois Ne prendre aucun mdicament sans avertir le mdecin. Education du patient +++ : utilit du traitement, risques, sports et activits contre-indiqus, interactions avec certains traitements en automdication, port dune carte/carnet de traitement avec report des INR et des doses, contrles au moindre doute.

Cas particulier du traitement antithrombotique dans la fibrillation atriale

La fibrillation atriale et le flutter atrial ont le mme potentiel emboligne (d'ailleurs, ils alternent souvent chez un mme patient). Les formes paroxystique et permanente ont galement le mme potentiel emboligne le score CHADS2 stratifie le risque thrombo-embolique d'un patient et permet de choisir le traitement anti-thrombotique le plus adapt. Ceci dit, d'autres lments tels la taille de l'oreillette G l'chographie, l'existence d'une valvulopathie mitrale, entrent aussi en considration Laisser le spcialiste dcider du traitement le plus adapt.
47

Troubles du rythme, traitement anti-arythmique

Score CHADS2 : Additionner les points Critres de calcul du score Age > 75 ans HTA Diabte Insuffisance cardiaque Points 1 1 1 1

ATCD d'accident vasculaire crbral transitoire ou constitu ou d'embolie priphrique 2 Traitement antithrombotique recommand : Score CHAD2 = 0 : aspirine 100 325 mg par jour Score CHADS2 = 1 : aspirine 100 325 mg par jour ou antivitamines K Score CHADS2 > 1 : antivitamines K Prparation une cardioversion lectrique : antivitamines K
(le choc lectrique est lui-mme thrombogne)

Ainsi, il n'est pas erron de laisser un patient de 65 ans qui fait de la fibrillation atriale paroxystique "sur cur apparemment sain" sous aspirine Et, en dehors de contre-indications absolues, de mettre un patient de 84 ans, hypertendu quilibr qui fait de la fibrillation atriale paroxystique, sous AVK
Dr Hubert VAN VIET

troubles du rythme, traitement anti-arythmique

Attention
Lutilisation des anti-arythmiques (AAR) ncessite un avis spcialis : indications, contreindications, effets secondaires cardiaques et extracardiaques, surveillance. Tout anti-arythmique a des effets pro-arythmiques, inotropes ngatifs, ralentisseurs de la conduction, parfois bradycardisants. Bien valuer le rapport risque/bnfice dun traitement AAR. Un avis spcialis est ncessaire pour des explorations (cho, Holter, etc) : . valuer la gravit ou non de larythmie, . en rechercher la cause, . valuer lindication thrapeutique et les traitements associs (antithrombotiques notamment)

48

Cardiologie

. faire des associations dAAR. Attention aux interactions mdicamenteuses.

Paramtres connatre avant de commencer un traitement anti-arythmique

Nature du trouble du rythme, imprativement document sur : - ECG 12 drivations (de prfrence sur au moins 3 pistes simultanes), de repos et si possible en crise, enregistrement de Holter (24-48 h), test deffort, voire R-test, - linterrogatoire du patient, videmment utile, peut prciser certains dtails mais nest pas toujours fiable et ne permet pas un diagnostic prcis, par dfinition lectrocardiographique. ECG de base : frquence sinusale (en rythme sinusal) ou auriculaire, aspect des auriculogrammes (largeur, crochetage, morcellement), conduction auriculo-ventriculaire (bloc ventuel et son degr), frquence ventriculaire (si elle diffre de la frquence auriculaire), existence dun trouble de conduction intraventriculaire, largeur des QRS, dure et aspect de la repolarisation ventriculaire (intervalle QTU). Nature de la cardiopathie sous-jacente, objective par la clinique et les examens complmentaires: - cur sain ou pathologique ? - insuffisance coronaire ? squelle dinfarctus ? - type de valvulopathie ? - hypertrophie et/ou dilatation des cavits cardiaques ? Fonction ventriculaire gauche : tous les AAR sont dpresseurs de la contractilit +++ : - value par la clinique : gne fonctionnelle, antcdents de dcompensation cardiaque, ddme pulmonaire, ge, examen physique, - ventuellement par radioscopie, - surtout par chocardiographie +++ : tude de la cintique globale et segmentaire, calcul de la fraction de raccourcissement et de la fraction djection, - autre possibilit : la fraction djection aura pu tre value loccasion dune ventriculographie isotopique ou radiologique (au cours dun cathtrisme). Biologie pour rechercher : - hypokalimie, hypomagnsmie, - insuffisance rnale (formule approche de Cockroft et Gault pour valuer la clairance de la cratinine), - insuffisance hpatique ventuelle, - dysthyrodie ventuelle (avant toute administration de CORDARONE) ++. Conditions physiologiques ou pathologiques associes : - grand ge, masse corporelle atypique du patient, - grossesse volutive, - glaucome, - hypertrophie prostatique, - bronchopneumopathie obstructive, - syndrome de Raynaud, dmes prexistants dorigine veineuse des membres infrieurs, - hypotension/hypertension artrielle,

49

Troubles du rythme, traitement anti-arythmique

- gotre, dysthyrodie, - diabte... Traitements associs : - mdicaments allongeant la repolarisation et lintervalle QT avec risque accru darythmies et de torsade de pointes +++: les diurtiques hypokalimiants, les laxatifs irritants, les vasodilatateurs crbraux drivs de la vincamine, certains neuroleptiques de type phnothiazines, butyrophnones et benzamides, certains antidpresseurs, le lithium, certains antihistaminiques anticholinergiques ou non, certains antibiotiques macrolides et antiviraux, certains antiparasitaires et antipaludens, certains antifongiques, les gluco et minralocorticodes... - digitaliques : risque accru de bradycardie, risque dlvation du taux plasmatique, - antivitamines K : risque de potentialisation par lamiodarone et la propafnone avec hmorragies, - antihypertenseurs : risque deffet additif avec hypotension artrielle, - ciclosporine : augmentation des taux circulants de ciclosporine avec diltiazem et vrapamil, - association avec un collyre btabloquant... +++

Indications l'tage supraventriculaire

Le traitement des troubles du rythme cet tage se modifie peu peu depuis le dveloppement des techniques dablation endocavitaire par radiofrquence ou cryo-ablation. La situation change trs vite et lablation apparat donc de plus en plus tt dans la thrapeutique des flutters, tachycardie atriales, tachycardies jonctionnelles par rentre nodale ou troubles du rythme lis lexistence dune voie accessoire. Avis spcialis recommand++. Extrasystoles supraventriculaires Ne traiter que si elles sont symptomatiques, polymorphes, en salves frquentes et soutenues (cf. prvention des rechutes de fibrillation auriculaire). Fibrillation auriculaire permanente Avis spcialis avant de tenter une rduction +++. Une rduction ne se conoit que si la fibrillation est permanente et non paroxystique (intrt dun Holter +++). Une rduction ne se conoit quaprs chocardiographie (pour dpister un thrombus auriculaire +++, faire le bilan des lsions, mesurer la taille des oreillettes, valuer la fonction VG). Une AC/FA chez un sujet de plus de 70-75 ans asymptomatique devrait tre respecte. Une rduction mdicamenteuse (sous surveillance ECG) nest envisageable que si larythmie a moins de 24-48 h +++ : sinon, le risque thrombo-embolique est grand et une mise aux AVK pralable, avec hypocoagulabilit correcte (INR entre 2 et 3) pendant au moins 1 mois, est imprative +++. La rduction peut tre tente par CORDARONE per os (15 mg/kg/jour en ambulatoire, 1 cp = 200 mg, sur 24-48 h suivi dune dcroissance jusqu 200 mg/jour sans interruption) ou au cours dune hospitalisation pour perfusion de CORDARONE ou FLECAINE, associe un ralentisseur de la conduction nodale pour viter une acclration ventriculaire. Avis spcialis pour discuter dune cardioversion lectrique par choc externe ou dun simple

50

Cardiologie

Flutter atrial et tachycardie atriale permanents Cardioversion lectrique par choc externe, ou stimulation endocavitaire (OD) ou par voie sophagienne (OG). Fibrillation atriale, flutter atrial ou tachycardie atriale paroxystiques, prvention de rechute de fibrillation aprs rduction De toute faon, sous surveillance ECG rapproche : classe IC : FLECAINE LP : 1 glule de 100 200 mg par jour, toujours associ un ralentisseur nodal type btabloquant ou diltiazem ou digoxine, en cas de FA catcholergique : classe II (btabloquants), RYTHMOL, classe III : SOTALEX 80 mg x 2 par jour, si chec, CORDARONE 1 cp par jour 7 jours/semaine ou possibilit dassociation entre les diffrentes classes (en baissant les doses) ou avec un digitalique, ou discussion dune ventuelle modulation de la conduction auriculo-ventriculaire (cf. supra), lindication dune ablation localise par voie endocavitaire de l'oreillette est de plus en plus large et dpend du patient, de la gne fonctionnelle et des rcidives. Elle relve de centres de rythmologie hyperspcialiss. L'ablation d'un flutter atrial est gnralement beaucoup plus facile que celle d'une fibrillation. Le traitement anti-thrombotique de la fibrillation atriale et du flutter atrial est trait dans le chapitre Anticoagulants (cf supra). Tachycardie supraventriculaire paroxystique, tachycardie jonctionnelle, maladie de Bouveret Rduction de la crise : coup de poing sternal, manuvres vagales (Valsalva, compression oculaire, rflexe nauseux, dglutition rapide), sinon hospitalisation pour administration de STRIADYNE 1 ampoule en intraveineux rapide, digitaliques ou anti-arythmiques intraveineux (sous stricte surveillance ECG) : classe IC, II, III, IV. Exceptionnellement, stimulation auriculaire endocavitaire ou par voie sophagienne ou choc lectrique externe. Prvention des rechutes : toutes les classes peuvent tre utilises, lablation de la voie lente par radiofrquence tant l aussi une autre possibilit thrapeutique discuter, lamiodarone tant rserve aux cas rebelles ou au refus du patient. Avis spcialis ++.

ralentissement de la cadence ventriculaire, notamment en cas darythmie conduction rapide, par DIGOXINE, CARDENSIEL, SECTRAL, ISOPTINE ou MONOTILDIEM seuls ; si chec, association ou discussion dune modulation de la conduction auriculo-ventriculaire par ablation nodale.

Indications l'tage ventriculaire

Extrasystoles ventriculaires Ne traiter par anti-arythmique que si elles sont associes une cardiopathie +++. En fait, il faut tiqueter la cardiopathie sous-jacente ventuelle : avis spcialis (par exemple, ischmie, hypertrophie ventriculaire, insuffisance cardiaque...). Les ESV sur cur sain, dites bnignes , quoique dans certains cas trs nombreuses et parfois symptomatiques, ne ncessitent par danti-arythmiques +++. Essayer des cardio-

51

Troubles du rythme, traitement anti-arythmique

sdatifs type NATISEDINE, PALPIPAX, CARDIOCALM, la demande ou le soir au coucher. Eventuellement de faibles doses de btabloquants : TENORMINE 50 mg 1 cp par jour ou SELOKEN 100 1/2 cp par jour ou SECTRAL 200 1/2 cp par jour, MAGNE B6 : 6 cp par jour. Tachycardie ventriculaire La gravit dpend de la tolrance clinique. ECG branch en permanence. Coup de poing sternal pouvant arrter la tachycardie. Appel du SAMU pour hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs (choc lectrique, stimulation ventriculaire, anti-arythmiques par voie intraveineuse). Torsade de pointes Favorise par bradycardie, hypokalimie, allongement de lespace QT, traitement antiarythmique +++. Appel du SAMU pour hospitalisation galement ( court terme, risque de fibrillation ventriculaire mortelle).
Dr Hubert VAN VIET

Classification de Vaughan-Williams des anti-arythmiques Classe I * IA IB IC Classe II Classe III Classe IV

atnolol propranolol nadolol quinidine lidocane flcanide betaxolo disopyramide mexiltine propafnone mtoprolol procanamide bisoprolol cibenzoline acbutolol ** pindolol ** * Les anti-arythmiques de la classe I sont dcon- cliprolol ** seills en cas d'insuffisance coronaire et contreindiqus en cas d'antcdents d'infarctus. ** Avec activit sympathomimtique intrinsque (ASI)

amiodarone d-sotalol

diltiazem vrapamil bpridil

52

dermatologie
Pr Pierre COUPPIE Chef de service, Service de dermatologie, Centre Hospitalier de Cayenne

acns
Attention
L'acn juvnile est dite polymorphe car elle associe plusieurs lsions lmentaires : les comdons (ou points noirs), les microkystes (ou comdons ferms), les papules (inflammation aseptique des microkystes), les pustules folliculaires. Elle touche 80 % des adolescents mais seulement 10 % d'entre eux ncessitent un traitement mdical. Les lsions sont secondaires un trouble fonctionnel du follicule pilo-sbac (sborrhe, rtention, inflammation). L'volution spontane se fait vers la gurison mais les dlais sont trs variables (de 6 mois 20 ans !). Le choix thrapeutique dpend du type d'acn (rtentionnelle, inflammatoire), de son intensit, de son tendue. Les acns graves se caractrisent par la prsence d'abcs, de macrokystes folliculaires ou de nodules suppuratifs. Elles sont du ressort du spcialiste. En cas d'acn chez une personne d'ge mur, il faut liminer une cause secondaire (corticothrapie par voie gnrale, barbituriques, vitamine B12, drivs halogns, exposition professionnelle aux hydrocarbures et au chlore). L'isotrtinone par voie orale (CURACNE) doit tre rserve aux acns graves ou rsistant au traitement local correctement men. L'association per os de CURACNE et de cyclines est contre-indique. A viter : les savons dcapants soufrs ou acides (l'acn n'est pas une maladie infectieuse), les cosmtiques comdognes, le soleil, l'automanipulation des lsions, les rgimes. L'AFSSAPS a dit en 2008 des recommandations pour le traitement de l'acn. Ce document est consultable sur : http://www.sfdermato.com/doc/ACNE_RECO.pdf

Traitement
Ordonnance n 1 : acn rtentionnelle (comdons, microkystes)

Pour la toilette du visage matin et soir, pain dermatologique ou SEBIUM gel moussant. Le matin aprs la toilette, appliquer TOLERIANE crme ou HYSEKE mulsion. Le soir, 10 minutes aprs la toilette sur une peau bien sche, appliquer sur toutes les zones d'acn : RETACNYL 0,025 [trtinone] ou DIFFERINE [adapalne]. En cas d'irritation, espacer les applications. Traitement pour 3 mois.

53

Acns

En cas d'irritation, espacer les applications (une application tous les 2 ou 3 jours) puis revenir progressivement la frquence initiale. Une pousse pustuleuse peut survenir dans les 15 premiers jours. On ne jugera de l'efficacit du traitement qu'aprs un mois d'applications rgulires.
Ordonnance n 2 : acn inflammatoire (papules, pustules)

Idem ordonnance n 1 pour les savons et les crmes anti-irritantes. Tous les soirs, 10 minutes aprs la toilette et le schage, appliquer sans frotter sur les zones d'acn : EFFACNE 5 ou CUTACNYL 5 ou ECLARAN 5 [peroxyde de benzoyle]. Traitement pour 3 mois. Les risques d'irritation cutane sont les mmes que pour l'ordonnance n 1. Si mauvaise tolrance, espacer les applications.
Ordonnance n 3 : acn modre chez une femme jeune dsirant une contraception

Ordonnance n 1 ou n 2. Ajouter : DIANE 35 ou LUMALIA [cyprotrone, thinylestradiol] ou TRIAFEMI [norgestinate, thinylestradiol]. L'amlioration est perceptible partir du 3e ou 4e cycle menstruel. La prise en charge de cette contraception orale ne diffre pas des autres pilules stroprogestatives (surveillance clinique, biologique, consultation gyncologique). A noter l'absence d'AMM comme contraceptif pour DIANE et LUMALIA et l'absence de remboursement par la scurit sociale.
Ordonnance n 4 : acn du visage importante ou rsistante aux traitements prcdents, acn profuse et inflammatoire du dos

TETRALYSAL [lymcycline], 1 glule 2 fois par jour pendant 3 mois, en dehors des repas, ou TOLEXINE 100 [doxycycline], 1 glule par jour pendant 3 mois, pendant les repas et au moins une heure avant le coucher. Traitement local : idem ordonnance n 1. L'exposition au soleil est viter pendant la dure de ce traitement (phototoxicit des cyclines). Contre-indications : grossesse, allaitement, enfant de moins de 8 ans. Une valuation du traitement doit tre faite au troisime mois. Si l'amlioration est nette, le traitement local est poursuivre en espaant les applications, sinon, un renforcement thrapeutique est possible sous forme d'association des diffrentes thrapeutiques cites.
Pr Pierre COUPPIE

54

Dermatologie

aphtes
Attention
Devant un aphte atypique, ne pas mconnatre une noplasie ulcre ou une pathologie inflammatoire autre. Si aphte rcidivant, ne pas mconnatre une maladie de systme ; rechercher des localisations gnitales. Le traitement des aphtes vulgaires est symptomatique. L'aphte vulgaire a un aspect clinique typique : il s'agit d'une ulcration de la muqueuse buccale, ronde ou ovale, de 1 9 mm de diamtre, fond jauntre, trs douloureux, dont la gurison est spontane en 7 15 jours. Les lsions sont volontiers multiples et rcidivantes. Les facteurs dclenchants les mieux connus sont alimentaires (noix, noisettes, gruyre). Le diagnostic diffrentiel est faire avec les multiples causes des rosions et ulcrations buccales (herps, rythme polymorphe, maladies bulleuses auto-immunes).

Traitement
Ordonnance 1 : aphtose modre

Suppression des aliments favorisant les pines irritatives locales (dtartrage, soins dentaires). ASPEGIC 500 mg [actylsalicylate de DL-lysine], bains de bouche 4 5 fois par jour (ne pas avaler). Le recours au spcialiste est ncessaire en cas d'aphtose invalidante.
Pr Pierre COUPPIE

brlures cutanes
Attention

Le premier geste durgence consiste refroidir la zone br le (et non pas le brl : risque dhypothermie !), de faon rduire le plus possible la propagation de la chaleur en pro fondeur, et par l lapprofondissement de la brlure. Toute brlure cutane dtendue suprieure 15% (adulte), 10% (enfant et vieillard), 5% (nourrisson), ncessite un trans port mdicalis vers un centre spcialis. Tout acte local sur une zone brle est trs douloureux : il faut recourir aux analgsiques, ventuellement aux tranquilli sants, limi ter au maximum la rfection des panse ments (en labsence de suppuration locale), et proscrire formellement les pansements secs (adhrence) et trs absorbants (dess chement et adhrence).

55

Brlures cutanes

Loedme est toujours un signe vocateur de brlure profonde (atteinte du derme, tissu vascularis). Toute brlure non cicatrise J15 doit tre montre un sp cialiste, pour la ralisation ventuelle dune greffe, et sur tout pour la prvention des squelles (rtractions cutanes, cica tri ces hypertrophiques), par la mise en route dune ra daptation spcialise. Les brlures du 2e degr profond peuvent fi nir la longue par cicatriser spontanment, partir dlots pr servs (pro fonds) de couche basale, mais il sagit alors, le plus souvent, dune cicatrisation de fort mauvaise qualit lo rigine de s quelles importantes.

Avoir lesprit lhisto-physiologie de la peau

La peau est constitue de deux parties : lpiderme est un tissu pithlial de revtement : cest une structure stratifie, dense, kratinise et dynamique, qui assure la couverture (protection) ; il se renouvelle en perma nence, dune faon unidirectionnelle, partir de sa couche pro fonde et fine mais trs active, appele couche basale de Malpighi ; aprs lsion, il suffit que persistent les culs-de-sac des follicules pileux, entours de couche basale, pour quune rgnration (de plus ou moins bonne qua lit) puisse se faire spontanment ; le derme est un tissu conjonctif de soutien : cest une struc ture vascularise, hydrate, qui assure la nutrition et les pro prits mcaniques de rsistance la tension et dlasticit; il se rgnre dune faon pluri-directionnelle, sous la forme dun tis su de granulation aprs lsion.

valuer ltendue de la surface brle en pourcentage

Ceci peut se faire grce la rgle des 9 de Wallace : face et cuir chevelu = 9 %, un membre suprieur = 9 %, une face du tronc (antrieure ou postrieure) = 18 %, prine = 1 %, un membre infrieur = 18 %. Lorsquune surface brle correspond une fraction seule ment de lun de ces 5 territoires, on peut valuer son tendue en utilisant comme surface talon la paume de la main du br l dont la superficie correspond environ 1%.

valuer la profondeur de la brlure en degr

Un rythme isol correspond au 1er degr. Une phlyctne (rompue ou non) correspond au 2e de gr. La distinction entre 2e degr superficiel, inter m diaire, et profond, seffectue en fonction de laspect du tis su sous la phlyctne: - un tissu rose ou hmorragique signe en principe un 2e de gr superficiel, ou bien interm diai re sur tout sil est oedmateux ; - un tissu de coloration htrogne, piquet (rou ge, blan che, ou brune) et dmateux, signe en principe un 2e degr pro fond. Cependant, le diagnostic exact de profondeur dans

56

Dermatologie

le cas dune brlure du 2e degr nest parfois possible qu J3 ou J4 : - une fine escarre (crote sche, insensible, forme de tis sus mor tifis) tmoigne dun 2e degr intermdiaire ; - une escarre plus paisse tmoigne dun 2e degr profond. Une escarre paisse (crote sche, insensible, forme de tis sus mortifis), brune ou blanche, correspond au 3e de gr.

Se proccuper des risques volutifs svres

Les brlures du 1er degr, des 2e degrs superficiel et in ter mdiaire, gurissent sans squelle, except quelques petits troubles de pigmentation. Les brlures du 2e degr profond et du 3e degr sont re doutables, car elles exposent gravement : - au risque court terme dinfection descarre, avec la hantise de la sep ticmie et du choc septique ; - au risque moyen et long termes de rtraction cutane et de cicatrice hy per trophique, dans les mois suivant la cicatrisation ( vo lu tion spontane en labsence de traite ment).
Ordonnance n 1 : brlure du 1er degr

Analgsique, biafine [trolamine], plusieurs applications en couche paisse, de fa on sa turer la peau (pansement maintenu pendant en vi ron 3 jours).
Ordonnance n 2 : brlure du 2e degr super fic iel ou intermdiaire

Analgsique, plus ventuellement un tranquillisant, excision des phlyctnes, puis sterlane, pour le nettoyage des srosits, rinage leau strile ou au srum physiologique, et soit biseptine [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique] en application, suivie dune couverture par un panse ment de type sub sti tut cutan (dcollement spon tan lors de la cicatri sa tion : beschitin-w), soit flammazine [sulfadiazine argentique], applique en couche peu paisse, re nou veler tous les 3 jours (aprs lavage leau strile ou au s rum physiologique), lors de la rfection du pansement.
Ordonnance n 3 : brlure peu tendue du 2e degr profond ou du 3e degr

Analgsique, plus ventuellement un tranquillisant, sterlane, pour le nettoyage des srosits, flammazine [sulfadiazine argentique], applique en couche peu paisse, re nou veler tous les 2 3 jours (aprs lavage leau strile ou au srum physiologique) lors de la rfection du pan se ment.
Ordonnance n 4 : brlure assez tendue ten due du 2e degr profond ou du 3e degr

Analgsique (attention aux tranquillisants dans les for mes tendues avec signes gnraux), hibitane 20% [chlorhexidine] dilu au 1/2000e (prparation de 1litre de solution :

57

Candidoses cutano-muqueuses

2,5 ml de produit pur + eau distille st rile) en application recouverte dun pansement, et envoi systmatique dans un centre spcialis pour avis, dbouchant, soit sur un traitement ambulatoire, soit sur un traitement en hospitalisation.
Ordonnance n 5 : rducation spcialise des brlures graves sigeant en zone fonctionnelle

Compression prcoce, appareillage en capacit cutane maximale , de faon viter la constitution de brides.
Dr Claude GAYET Praticien hospitalier, Unit des Brls, CHRU de Nancy

candidoses cutano-muqueuses
Attention
Le Candida est un champignon saprophyte du tube digestif mais sa prsence dans la bouche, le vagin et sur la peau est pathologique. Les facteurs favorisants sont : le diabte, l'obsit, la contraception stroprogestative, une antibiothrapie par voie gnrale et l'immunodpression (notamment HIV). Une candidose buccale et pharynge chronique chez un sujet jeune doit faire suspecter une sropositivit HIV. En cas de doute, un examen mycologique peut tre demand; la culture du Candidaest trs rapide (3 jours).

Clinique
Candidose buccale : muguet. Candidose vaginale : pertes blanches paisses. Candidose des plis : intertrigo des plis inguinaux, axillaires et sous-mammaires, fond suintant et bordures miettes.

Traitement
Ordonnance n 1 : vulvo-vaginite candida albicans

Toilette vaginale avec HYDRALIN poudre pour solution locale [borate de sodium, sodium perborate, carbonate monosodique, carbonate disodique anhydre] savon liquide, 1sachet dans 1 litre d'eau. GYNO-PEVARYL LP 150 [conazole], 1 ovule le soir, dose unique.

58

Dermatologie

Ordonnance n 2 : en cas de rcidive

Cure 1 fois par mois pendant 2 mois de : GYNO-PEVARYL [conazole nitrate] ovule (pendant 6 jours). Accompagne lors de la premire cure de : FUNGIZONE [amphotricine B] suspension buvable, 1 cuillere caf 3 fois par jour, pendant 10 jours.
Ordonnance n 3 : candidose buccale

FUNGIZONE [amphotricine B] suspension orale, - chez le nourrisson et l'enfant, 1 cuillre caf par 10kg de poids par jour en 2 3 prises, - chez l'adulte : 4 cuilleres caf par jour en 2 3 prises pendant 2 3 semaines. Si prothse dentaire : brossage avec la suspension orale.
Ordonnance n 4 : candidose des plis sous-mammaires

Bien scher aprs la toilette au besoin avec un schoir main. Appliquer PEVARYL [conazole nitrate] poudre ou solution ou DAKTARIN [miconazole] poudre, ou FAZOL [isoconazole] poudre, 2 fois par jour sur les lsions pendant 2 semaines.
Pr Pierre COUPPIE

chute de cheveux
Attention
Le plus souvent non pathologique. Importance de l'interrogatoire pour dater, quantifier, valuer les antcdents et les prises mdicamenteuses.

Clinique
Alopcies non cicatricielles :
Alopcie androgno-gntique : cause la plus frquente

calvitie chez l'homme, rarfaction diffuse des cheveux chez la femme. Il existe un contexte familial et la survenue est trs progressive. Les traitements base de MINOXIDIL 2 % en application locale ou PROPECIA per os ne sont que suspensifs. Parmi les autres causes, on peut distinguer : Alopcies diffuses aigus type d'effluvium tlogne : il s'agit d'une chute de cheveux survenant dans les deux mois suivant une circonstance dclenchante : postpartum, maladies gnrales (infections fbriles, maladies inflammatoires), stress motionnel (interventions chirurgicales...).

59

Coups de soleil et photodermatose

La repousse est systmatique en 3 6 mois. Alopcies diffuses chroniques : il faut rechercher une endocrinopathie (hypothyrodie, hyperandrognie), une carence nutritionnelle (fer, protides, zinc), une cause mdicamenteuse (chimiothrapie, hypocholestrolmiants, anticoagulants, propanolol, hydantones). Alopcies localises non cicatricielles : confier au spcialiste. Causes possibles : pelade, syphilis, teignes (cf. dermatophytes).

Alopcies localises cicatricielles :

confier un spcialiste. A l'exception des cicatrices post-traumatiques, ce type d'alopcie ncessite un examen histologique avec immunofluorescence. Les causes les plus frquentes sont : lichen plan, lupus rythmateux chronique, mtastases cutanes.
Ordonnance n 1 : alopcie diffuse type d'effluvium tlogne

BEPANTHENE [dexpanthnol], 1 cp 3 fois par jour. BIOTINE, 1 cp 3 fois par jour. Gel rubfiant DUCRAY en application locale sur le cuir chevelu 1 fois par jour. Traitement de 2 mois.
Pr Pierre COUPPIE

coups de soleil et photodermatose

Attention
Importance de la prophylaxie : conseiller l'utilisation de produits antisolaires de coefficient de protection d'autant plus lev que le sujet est de phototype clair ou qu'il sjourne en haute montagne; viter l'exposition solaire entre 12 et 16 heures ; les premires expositions doivent tre de courte dure. Si l'intensit de l'rythme parat disproportionne par rapport l'exposition solaire, il faut rechercher : une prise de mdicaments photosensibilisants (cyclines, sulfamides, phnotiazines, mladinine,...); une application sur la peau d'un produit photosensibilisant (plantes, phnotiazines, parfums) ; une maladie photo-aggrave (maladie lupique, albinisme, vitiligo, maladies gntiques particulires).
Ordonnance n 1 : rythme modr

BIAFINE [trolamine], appliquer plusieurs fois par jour sur les lsions.

60

Dermatologie

Cas particulier de la lucite estivale bnigne :

Il s'agit d'une dermatose prurigineuse de la femme jeune survenant 2 4 jours aprs une exposition solaire prolonge. Les lsions sont constitues de petites papules rythmateuses non confluantes, prurigineuses, respectant habituellement le visage. Le traitement prventif repose sur la prise de PHENORO, d'antipaluden de synthse ou d'une puvathrapie le mois prcdant l'exposition solaire.
Ordonnance n 2 : lucite estivale bnigne : traitement curatif

DIPROSONE [btamthasone] crme, ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme, appliquer sur les lsions 1 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 4 jours.
Pr Pierre COUPPIE

corticothrapie locale
Attention
A rserver au traitement des dermatoses clairement identifies (biopsie pralable si ncessaire).

Classification :

Classe I (trs fort) : rserver au spcialiste pour des indications trs particulires. Classe II (fort) : bonne efficacit ; viter sur le visage, dans les plis et chez le nourrisson; indiqu pour l'eczma, le psoriasis, le lichen plan. Classe III (modr) : possible sur le visage, dans les plis et chez le nourrisson. Classe IV (faible) : action trs faible.

Formes galniques :

Crme : pour les plis et les lsions suintantes. Pommade : pour les lsions kratosiques et lichenifies. Lotion : pour les zones pileuses.

Contre-indications :

Acn, rosace et infections bactriennes, mycosiques et virales. Plus d'une application par jour n'augmente pas l'efficacit du traitement. Prfrer un arrt progressif du traitement pour viter un effet rebond de la dermatose initiale. Eviter les applications massives et de longue dure : risque d'atrophie dermo-pidermique, de

61

Dartres achromiantes

vergetures, d'hypertrichose, de troubles pigmentaires, de dermite pri-orales, de surinfection. Une allergie de contact un corticode est rare mais possible. Eviter les associations corticodes-antimycosiques et corticodes-antibiotiques.

Dermocorticodes
Classe I - trs forts Classe II - forts
DERMOVAL (crme ou gel) DIPROLENE (crme ou pommade). BETNEVAL (pommade, crme ou lotion) DIPROSONE (pommade, crme ou lotion) EFFICORT (crme hydrophile, crme lipophile) EPITOPIC 0,05 % (crme, gel) FLIXOVATE (pommade, crme) LOCATOP (crme) LOCOID (pommade, crme, mulsion ou lotion) NERISONE (pommade ou crme) et NERISONE GRAS (pommade) CELESTODERM RELAIS (crme) EPITOPIC 0,02 % (crme) LOCAPRED (crme) TRIDESONIT 0,05 % (crme) ULTRALAN (pommade).

Classe III - assez forts

Classe IV - modr

Hydracort (crme).
Pr Pierre COUPPIE

dartres achromiantes
Pathologie de l'enfant rattache l'atopie. L'volution est chronique, mais la gurison spontane est constante. Les diagnostics diffrentiels sont: le pityriasis versicolor (mais l'atteinte du visage est exceptionnelle), la lpre indtermine (chez les enfants ayant vcu dans les pays d'endmie lpreuse).
Ordonnance n 1 : dartres achromiantes

Appliquer sur les lsions COLD CREAM NATUREL, 1 2 fois par jour pendant 15 jours.
Pr Pierre COUPPIE

62

Dermatologie

dermatophytoses
Attention

Trois genres de dermatophytes sont isols des dermatophytoses cutanes : tricophyton, microsporum et pidermophyton ; ils ne sont jamais saprophytes de la peau. Trois formes cliniques, fonction de la localisation de l'infection : plis et peau glabre : intertrigo tricophytique du pli inguinal, intertrigo interdigito plantaire, herps circin, ongles : onyxis (les lsions dbutent par le bord libre), cuir chevelu : teignes (chez l'enfant). L'examen mycologique (direct + culture) permet le diagnostic; les rsultats de la culture sont obtenus en 3 4 semaines : cet examen est indispensable d'une part pour les teignes (avant traitement pour poser le diagnostic et aprs pour interrompre celui-ci) et d'autre part pour les localisations unguales.

Teigne du cuir chevelu

Si le champignon est anthropophile, il faut rechercher la source de contamination parmi les membres de la famille ou dans l'entourage. Si le champignon est zoophile, il faut trouver l'animal en cause et le faire examiner puis traiter par un vtrinaire. L'viction scolaire est en principe obligatoire (jusqu' ngativation de l'examen direct). En pratique, il vaut mieux viter une dscolarisation pnalisante pour l'enfant. L'alopcie est rgressive ( l'exception de la teigne favique).
Ordonnance n 1 : teigne du cuir chevelu

GRISEFULINE [grisofulvine], cp 250 ou 500 mg en 2 ou 3 prises pendant les repas la dose de 20 mg/kg/jour. Application 2 fois par jour de KETODERM [ktoconazole] crme ou PEVARYL [conazole] crme, sur les lsions. Dure du traitement 6 8 semaines.

Autres dermatophytoses
Ordonnance n 2 : dermatophytie de la peau glabre (ou herps circin)

AMYCOR [bifonazole] crme, 1 fois par jour, ou KETODERM [ktoconazole] crme ou FAZOL [isoconazole nitrate micronis] crme, appliquer 2 fois par jour pendant 3 4 semaines, sur les lsions.

63

Dysidroses

Ordonnance n 3 : dermatophytie du pli inguinal

AMYCOR [bifonazole] crme 1 fois par jour ou KETODERM [ktoconazole] crme ou FAZOL [isoconazole nitrate micronis] crme, appliquer 2 fois par jour pendant 1 mois sur les lsions.
Ordonnance n 4 : intertrigo interdigito plantaire

Bain de pieds biquotidien : eau + savon de Marseille. Puis aprs schage, application de KETODERM [ktoconazole] crme ou PEVARYL [econazole nitrate] poudre pendant 1 mois. En cas d'checs rpts, un traitement par GRISEFULINE [grisofulvine] ou LAMISIL [terbinafine] per os peut tre envisag.
Pr Pierre COUPPIE

dysidroses
Attention
Forme particulire d'eczma localise aux mains et /ou aux pieds. Le diagnostic est facile devant des vsicules et un suintement ; beaucoup plus difficile si les lsions sont kratosiques et desquamatives. Au besoin raliser un examen histologique et mycologique. Toujours examiner les pieds la recherche d'un intertrigo interdigito plantaire mycosique.

Etiologie :

Intrt d'un bilan comprenant :

idiopathique (diagnostic d'limination, les plus frquentes), eczma de contact, eczma atopique, foyer dermatophytique distance.

tests picutans allergologiques, dosage des IgE, examen mycologique. Diagnostic diffrentiel : gale, psoriasis, dermite d'irritation. Evolution par pousses ; traitement souvent dcevant.
Ordonnance n 1

Laver les mains 2 fois par jour avec eau et un savon surgras. Puis appliquer DIPROSONE [btamthasone] pommade ou NERISONE [diflucortone valrate] pommade anhydre 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 semaines. Relais par CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY ou XERAND, 1 2 fois par jour sur les mains.
Pr Pierre COUPPIE

64

Dermatologie

eczma atopique (ou dermatite atopique)

Attention
L'eczma ou dermatite atopique s'intgre le plus souvent dans un contexte familial d'atopie (rhino-conjonctivite allergique-asthme). Les lsions voluent par pousses. Le traitement vise 3 buts: lutter contre l'inflammation, lutter contre la colonisation staphylococcique et lutter contre la scheresse cutane (xrose). La corticothrapie locale est le traitement de choix de l'inflammation, elle doit tre ralise avec beaucoup de prcautions. L'arrt doit tre trs progressif. Les vtements en laine sont responsables d'une accentuation du prurit chez l'atopique. Eviter le contact des atopiques avec les personnes souffrant d'une pousse d'herps. Confrence de consensus de la prise en charge de la dermatite atopique du 20 octobre 2004: http://www.sfdermato.org/doc/formation/da_court.pdf.

Clinique
Chez l'enfant, les lsions peuvent dbuter ds l'ge de 3 mois, avec atteinte du visage puis des plis de flexion. Chez l'adulte, l'atteinte prdomine aux plis, plus rarement au tronc et au visage. Le prurit est constant durant les pousses.

Traitement
Ordonnance n 1 : pousse d'eczma atopique chez l'enfant

Pour la toilette, pain dermatologique LA ROCHE POSAY ou savon surgras. Sur les lsions du corps, appliquer DIPROSONE [btamthasone] crme ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme , 1 fois par jour pendant 15 jours, puis 1 fois tous les 2 jours pendant 7 jours, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours. (Ne pas mettre sur le visage et sur les zones recouvertes par les couches.) Sur les lsions du visage, appliquer TRIDESONIT [dsonide] crme ou EPITOPIC [difluprednate] crme 1 fois par jour pendant 5 jours, puis 1 fois tous les 2 jours pendant 5 jours. Une 2 fois par jour, appliquer sur le corps CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY ou COLD CREAM NATUREL ou XERODERM crme.
Ordonnance n 2 : eczma atopique en dehors des pousses

XERODERM ou TOPICREM mulsion 1 2 fois par jour sur le corps.

Ordonnance n 3 : eczma atopique en pousse, imptiginis

Toilette pendant le bain avec une solution de CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol]. PYOSTACINE [pristinamycine] ou JOSACINE [josamycine] 30-50 mg/kg/jour pendant 15 jours en 3 prises. Voir ordonnance n 1 pour la prescription de corticodes et d'mollients.
Pr Pierre COUPPIE 65

eczma de contact
Attention
L'eczma de contact est une dermatose frquente ; le nickel est l'allergne le plus frquemment rencontr (plus de 10 % de la population fminine adulte y est sensibilise). La topographie des lsions et l'interrogatoire du malade (profession, habitudes, date de dbut des lsions, crmes appliques) permettent le plus souvent d'incriminer une substance particulire. Se souvenir que l'apparition des lsions est retarde par rapport au contact avec l'allergne (environ 48 h). La ralisation des tests picutans est souhaitable afin de dterminer l'agent allergisant. Le traitement symptomatique repose sur la corticothrapie locale. La corticothrapie par voie gnrale est contre-indique. La dermite irritative doit tre diffrencie de l'eczma de contact ; les lsions sont secondaires aux proprits toxiques d'une substance donne ; les lsions qui peuvent avoir l'aspect de l'eczma de contact ne dbordent pas les zones de contact.

Clinique
L'eczma de contact est constitu de lsions rythmato-papuleuses, vsiculeuses puis croteuses au stade aigu. Les lsions sont suintantes et s'imptiginisent volontiers. Elles dbordent souvent les zones de contact avec l'allergne ; des lsions distance sont possibles.

Traitement
Ordonnance n 1 : eczma de contact aigu

Soins antiseptiques par application de CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] dilu au dizime avec de l'eau sur les lsions, puis rincer. Puis application de DIPROSONE [btamthasone] crme ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois tous les 2 jours pendant 4 jours. Relais par CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY pendant 10 jours.
Ordonnance n 2 : eczma de contact aigu trs suintant et imptiginis (sauf visage)

Soins antiseptiques (cf. ordonnance n 1). Eosine Monodose appliquer 2 fois par jour sur les lsions, laisser scher. Puis appliquer DIPROSONE [btamthasone] lotion (cf. ordonnance n1). PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours.

Ordonnance n 3 : eczma de contact aigu du visage

Pulvrisation plusieurs fois par jour sur le visage de SEROZINC. Tamponner avec CYTEAL dilu au dizime avec de l'eau [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou PLUREXID [chlorhexidine gluconate], 2 3 fois par jour.

66

Dermatologie

LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme appliquer sur le visage 1 fois par jour pendant 3 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 3 jours. Relais avec HYDRANORME crme, 1 2 fois par jour.
Ordonnance n 4 : eczma chronique sec, fissur des mains

Laver les mains au savon surgras et l'eau 2 fois par jour. Puis appliquer de la vaseline dans les fissures 2 fois par jour, et DIPROSONE [btamthasone] crme ou pommade ou NERISONE [diflucortone valrate] pommade anhydre sur les lsions 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours. Appliquer CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY en relais de la DIPROSONE [btamthasone], sur les lsions.
Pr Pierre COUPPIE

rysiples
Attention
Grosse jambe rouge, douloureuse et fbrile ; hospitaliser. Les AINS sont contre-indiqus (risque d'volution vers une fasciite ncrosante). Vrifier la vaccination antittanique. Confrence de consensus de la prise en charge de l'rysiple et de la fascite ncrosante du 26 janvier 2000: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/erysipele-court-00.PDF.

Clinique

L'rysiple de jambe : fivre 39 avec frissons, rythme inflammatoire douloureux avec une bordure le plus souvent assez nette, adnopathie inguinale, porte d'entre cutane (plaie, ulcre, intertrigo interdigito plantaire). Le diagnostic diffrentiel principal est la phlbite. Dans ce cas la douleur est plus postrieure, la fivre moins leve et il n'y a pas d'adnopathie. Au moindre doute, faire pratiquer une phlbographie ou un chodoppler veineux des membres infrieurs.
Ordonnance n 1 : rysiple de jambe

Si hospitalisation non possible (pour traitement par pni G IV fortes doses) ou si rysiple dbutant : BICLINOCILLINE [bnthamine benzylpnicilline, sel de Na] 1 injection par jour de 2 millions d'units en intramusculaire pendant 10 jours, ou PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp 3 fois par jour au moment des repas pendant 15 jours.

67

escarres

Si facteur de risque de thrombose veineuse : traitement anticoagulant sous-cutan par FRAXIPARINE [nadroparine calcique] 0,3 ml une fois par jour ( adapter en fonction du poids). Tamponner au CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou PLUREXID [chlorhexidine gluconate] l'ventuelle plaie ou porte d'entre.
Ordonnance n 2 : rysiple du visage

Mme traitement (voir ordonnance n 1). Les anticoagulants ne sont pas utiles !
Pr Pierre COUPPIE

escarres
Surveillance et soins des escarres constitues
Le maintien domicile de patients en perte dautonomie ncessite la connaissance de la prise en charge de ces plaies habituellement plus frquentes en milieu hospitalier. La grabatisation et la dnutrition sont les causes les plus frquentes de risque descarre. Les situations de perte dautonomie physique et psychique sont bien sr les facteurs toujours associs de la survenue de cette pathologie. Or les escarres constituent une maladie lourde et dvalorisante, dont il faut bien prendre la mesure. Les escarres sont le rsultat d'une ncrose tissulaire cutane d'origine ischmique, favorise par les pressions prolonges entre une zone d'appui et un plan dur comme le lit, le fauteuil Pour les dcrire, on utilise la classification dite NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) : Stade I : rythme cutan sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas aprs la leve de la pression ; en cas de peau plus pigmente : modification de couleur, dme, induration. Stade II : perte de substance impliquant lpiderme et en partie (mais pas sur toute son paisseur) le derme, se prsentant comme une phlyctne, une abrasion ou une ulcration superficielle. Stade III : perte de substance impliquant le tissu sous-cutan avec ou sans dcollement priphrique. Stade IV : perte de substance atteignant et dpassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons. La plaie se nettoie avec de l'eau du robinet ou du srum physiologique, en utilisant de prfrence des sets de matriel usage unique et des dosettes (srum physiologique). Il est recommand de ne pas utiliser d'antiseptiques ou dantibiotiques. Le pansement est choisi suivant le type de plaie.

68

Dermatologie

Des recommandations nationales sont consultables sur le site de la Haute Autorit de Sant : 1) Confrence de consensus. Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g. Novembre 2001 : http: //www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Escarres_court.pdf . 2) Confrence de consensus. Evaluation des pansements primaires et secondaires. Octobre 2007: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_evaluation_pansements_.pdf
Ordonnance 0

Matriel rajouter avec toutes les ordonnances : Set de nettoyage descarre 1 par jour Srum physiologique Au stade de dtersion rajouter : Bistouri 1 boite Pince 1 Traitement la carte

La rougeur
La rougeur est rapidement rgressive si lon supprime les facteurs de pression et que lon met en place les mesures de prvention. L'application d'un hydrocollode mince a un effet antalgique.
Ordonnance 1

HYDROCOLLOIDE mince10X10 Type Comfeel 1 boite Pansement changer saturation.

La phlyctne
La phlyctne contenu clair est incise pour vacuer le liquide et on laisse en place le toit. Lorsque le contenu est hmorragique, on dcoupe le toit de la bulle afin de limiter le risque infectieux. On applique ensuite un hydrocollode, qui restera en place jusqu' saturation.
Ordonnance 2

HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Duoderm 1 boite Pansement changer saturation.

69

escarres

La plaie ncrotique ou fibrineuse

La plaie ncrotique (noire) ou fibrineuse (jaune) : la dtersion est indispensable pour liminer les dbris ncrotiques et limiter le risque infectieux. Elle associe le plus souvent la dtersion manuelle l'aide d'un bistouri et la dtersion autolytique. La dtersion manuelle se fait du centre de la plaie vers les berges. Elle ne doit tre ni douloureuse ni sanglante. - En prsence d'une ncrose sche, on utilise un hydrogel pour la ramollir par hyperhydratation. Le gel est dpos en couche de 3-4 mm, sans dborder en peau saine, puis recouvert avec d'une plaque dhydrocollode mince ou un film de polyurthanne. Le pansement est laiss en place 2 3 jours. On renouvelle lopration jusqu ce que la ncrose soit ramollie.
Ordonnance 3

HYDROGEL Purillon 1 dose pendant 5j HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Algoplaque 1 boite Ou FILM Tegaderm 10X10 1 boite Faire le pansement tous les jours - Lorsque la plaie est exsudative, on prfre un pansement absorbant : alginate recouvert d'un pansement secondaire (compresses, pansement absorbant ou film de polyurthanne). Le pansement est chang tous les jours ou un jour sur deux selon la quantit dexsudat. On peut utiliser un hydrocellulaire seul, ou en pansement secondaire sur un alginate, ou un hydrofibre si la plaie est trs exsudative. Si la plaie est creuse, on choisit des mches dalginate ou dhydrofibres recouvertes dun pansement secondaire : hydrocollode ou hydrocellulaire.
Ordonnance 4

Plaie plate : HYDROCELLULAIRE Allevyn 1 boite Ou ALGINATE Algosteril compresse 10X10 1 boite Film pansement secondaire Tegaderm 10x10 1 boite Ou HYDROFIBRE Aquacel 1 boite Hydrocolloide Comfeel 10X10 1 boite Plaie creuse : ALGINATE Algosteril mche 1 boite Film pansement secondaire Tegaderm 10x10 1 boite

Plaie bourgeonnante
Plaie bourgeonnante (rouge) : selon la profondeur, la localisation, la quantit d'exsudats, et ltat de la peau pri-lsionnelle, on peut utiliser un hydrocollode, un hydrocellulaire, un alginate, un

70

Dermatologie

hydrofibre, un pansement base dacide hyaluronique, un tulle ou un interface. Le pansement est renouveler saturation. L'hyperbourgeonnement sera contrl par un dermocorticode local prescrit par le mdecin pendant quelques jours.
Ordonnance 5

HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Tegasorb 1 boite Pansement changer saturation. Si hyper bourgeonnement : arrter les hydrocolloides et remplacer par CORTICOIDE Diprosone 1 application par jour pendant 2 3 jours TULLE GRAS Jelonet 10X10 1 boite Faire le pansement tous les jours Plaie en cours dpithlialisation (rose) : on maintient toujours le milieu humide avec un hydrocollode mince, un pansement base dacide hyaluronique, un tulle ou un interface. On peut utiliser un film de polyurthane semi-permable (attention au cot).

Plaie infecte
On suspecte une infection de la plaie devant une odeur nausabonde, une augmentation de taille, une augmentation des exsudats, l'apparition de douleurs, dcoulement purulent, dinflammation pri-lsionnelle, de lymphangite. La plaie peut tre nettoye avec un antiseptique qui est rinc avant le pansement. On applique ensuite soit un alginate, soit un hydrocellulaire, soit un hydrofibre. Le pansement est refait de faon quotidienne. Lutilisation dun hydrocollode est contre-indique car il sagit dun pansement occlusif. On peut utiliser des pansements base de charbon, qui limitent la prolifration bactrienne et les odeurs. Les pansements l'argent ont une activit bactricide qui peut tre utile devant une plaie infecte. La prescription dantibiotiques par voie gnrale est parfois indispensable quand il existe des signes infectieux avrs.

Traiter la douleur avant le soin

Les escarres entranent le plus souvent des douleurs importantes dont lintensit est difficile valuer chez le patient dment, et quil importe pourtant de traiter efficacement. Pour apprcier lintensit de la douleur et juger de lefficacit de sa prise en charge, lauto valuation est difficile chez ces patients atteints de troubles cognitifs volus. Les htro valuations sont effectues avec les chelles ECPA et ALGO plus (annexe jointe). Relativement simples, rapides, elles peuvent tre rptes plusieurs fois. Leur validit est satisfaisante, la seule difficult tant la ncessit de les remplir en deux fois, avant et aprs les soins. Les douleurs de lescarre sont de type nociceptif et neurogne. Les traitements dbutent par les traitements de palier I de lOMS tel que le paractamol, souvent insuffisants. On fait alors appel au palier 2, telles les associations paractamol codine ou le tramadol, qui existe sous forme injectable. Si ncessaire, on a recours des traitements de palier 3, type morphinique per os ou injectable. La rsistance au traitement bien conduit fait envisager lassociation dun mdicament efficace sur les douleurs neurognes (clonazpam, antipileptiques, gabapentine ou la pregabaline). Quand lanticipation anxieuse aux soins est trop intense, lhospitalisation ou une prise en charge en HAD est ncessaire afin que le patient puisse bnficier de traitements disponibles uniquement en milieu hospitalier (Hypnovel ou MEOPA).
71

furoncles

La gravit des escarres et la difficult de leur prise en charge justifient la ncessit de leur prvention systmatique et active, par tous les moyens, mobilisation, soins de nursing, lit, matelas, coussins et par la prvention de la dnutrition.

Evaluer le risque
Toutes les situations aigues favorisent la survenue descarres, plus encore chez les sujets dments que pour lensemble des personnes ges. Lvaluation rgulire du risque doit tre systmatique: les chelles sont nombreuses, celle de Norton tant la plus utilise. Limportant est dutiliser toujours la mme pour pouvoir comparer. (exemple dchelle, documents annexes)
Dr Christine Chansiaux-Bucalo

furoncles
Attention
Les furoncles de la lvre suprieure et du nez sont haut risque (staphylococcie maligne de la face, thrombose du sinus caverneux) ; ils ne doivent pas tre manipuls. La furonculose chronique est lie au portage chronique d'une souche de staphylocoque particulire (productrice de leucocidine) ; le plus souvent aucun terrain particulier ne peut tre mis en vidence.

Clinique
Le furoncle est une folliculite aigu profonde ncrosante. Il dbute par une pustule centre par un poil ; en quelques jours apparat une ncrose centrale (ou bourbillon) caractristique. Le diagnostic diffrentiel se fait avec les abcs, certaines lsions d'acn et les kystes pidermiques infects.

Traitement
Ordonnance n 1 : furoncles extrafaciaux

Appliquer HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] (sur une compresse) pendant 30 mn, 3 fois par jour sur le furoncle. Au stade du bourbillon, l'exrse la pince de la zone centrale ncrose peut tre ralise.

72

Dermatologie

Ordonnance n 2 : furoncles risque (visage, multiplicit, terrain immunodprim, diabtique, signes inflammatoires locaux importants ou fivre)

Procder un examen bactriologique avec antibiogramme. Application d'HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] (cf. ordonnance n 1). BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour pendant 10 jours.
Ordonnance n 3 : furonculose rcidivante

Prlvements bactriologiques multiples (furoncles, nez, prine et ventuellement chez les autres membres de la famille). Toilette complte quotidienne au CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou PLUREXID [chlorhexidine gluconate], bien rincer. FUCIDINE [acide fusidique] crme appliquer 2 fois par jour pendant 1 semaine, 1 fois par mois pendant 6 mois dans les narines. BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour les 15 premiers jours. Mesures d'hygine : sous-vtements en coton, serviettes jetables et personnelles.
Pr Pierre COUPPIE

gale
Attention
Les lsions spcifiques (sillons, vsicules perles) sont rarement observes. Le diagnostic est voqu devant un prurit : familial, nocturne, respectant le visage et le dos. Les localisations des lsions de grattage sont : espaces interdigitaux des mains, poignets (faces antrieures), ombilic, partie suprieure du sillon interfessier, chez l'homme : la verge, chez la femme : les seins.

Le traitement est familial, tout le monde en mme temps.

Traitement
Ordonnance n 1 : gale non complique de l'adulte

Traitement pour toutes les personnes vivant sous le mme toit, en mme temps. Prendre une douche avec savonnage au savon de Marseille, puis bien rincer l'eau. Badigeonner avec un pinceau sur tout le corps (sauf la tte) en insistant sur les zones

73

Herps

atteintes, les poignets et les rgions interdigitales avec ASCABIOL [benzoate de benzyle, sulfiram]. Attendre 10 minutes avant d'appliquer une deuxime couche sur la prcdente. Laisser agir pendant 24 heures puis se laver pour liminer les produits. Laver les vtements et la literie. Le prurit peut persister pendant 10 15 jours.
Ordonnance n 2 : gale surinfecte de l'adulte

BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour pendant 7 jours ou JOSACINE 500 [josamycine] 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours. FUCIDINE [acide fusidique] pommade appliquer 2 fois par jour sur les lsions croteuses. Aprs 2 jours de ce traitement, raliser le traitement antiscabieux dcrit dans l'ordonnance n 1.
Ordonnance n 3 : gale du nourrisson ou de l'enfant de moins de 2 ans

ASCABIOL [benzoate de benzyle, sulfiram], - limiter 1 seule application d'une dure infrieure 12 heures, - bander les mains pour viter une ingestion accidentelle.
Pr Pierre COUPPIE

herps
Attention
Chez un enfant porteur d'un eczma atopique, il faut craindre une surinfection virale possible de l'eczma (syndrome de Kaposi-Juliusberg). Confrence de consensus de la prise en charge de l'herps cutano-muqueux, novembre 2001: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/herpes_court.pdf.

Clinique
Eruption en bouquet de petites vsicules reposant sur une base rythmateuse non infiltre, voluant vers l'rosion et le desschement en quelques jours puis la gurison en 1 semaine environ (herps rcurrent). Les localisations gnitales peuvent tre douloureuses.

74

Dermatologie

Traitement
Ordonnance n 1 : herps labial rcurrent, peu gnant

Appliquer 4 5 fois par jour sur les lsions jusqu' gurison CUTERPES ou ZOVIRAX [aciclovir] crme (tube de 2 g).
Ordonnance n 2 : herps de primo-infection (gnital ou stomatite), herps rcurrent invalidant, herps survenant dans l'entourage d'un sujet haut risque

ZELITREX [valaciclovir] cp 500 mg, 1 cp matin et soir, - primo-infection : pendant 10 jours, - rcurrence : pendant 5 jours. Soins locaux surtout dans les formes gnitales par bains de sige 2 fois par jour dans solution de Dakin.
Pr Pierre COUPPIE

imptigo
Attention
Pathologie avant tout de l'enfant, diffrencier des surinfections de dermatoses diverses: gle, prurigo, eczma, poux. La frquence des imptigos streptococciques est en nette diminution depuis quelques annes. En cas de lsions tendues, demander un examen bactriologique ; si un streptocoque est isol, demander une protinurie 3 semaines plus tard. Eviction scolaire jusqu' gurison ou pendant 48 heures si antibiothrapie per os. Rechercher une dermatose prurigineuse sous-jacente.

Clinique
Il s'agit d'une pyodermite staphylocoque dor et/ou streptocoque de groupe A, survenant chez l'enfant d'ge scolaire sous forme de petites pidmies. La forme initiale est vsiculo-bulleuse, puis l'volution vers la forme croteuse est plus ou moins rapide.

Traitement
Ordonnance n 1 : imptigo, lsions peu nombreuses

Bien laver l'enfant et ses lsions avec de l'eau et du savon de Marseille 2 fois par jour.

75

Lichen plan

Puis appliquer sur les lsions 2 3 fois par jour, FUCIDINE [acide fusidique] pommade ou MUPIDERM [mupirocine] pommade, avec limination progressive des crotes.
Ordonnance n 2 : imptigo, lsions multiples

Idem ordonnance n 1. BRISTOPEN [oxacilline] sirop, 35 50 mg/kg/jour ou PYOSTACINE 250 [pristinamycine] comprims, 40 50 mg/kg/jour. Raliser une recherche de protinurie 3 semaines plus tard.
Pr Pierre COUPPIE

lichen plan
Attention

Le plus souvent idiopathique, il convient nanmoins d'liminer une cause mdicamenteuse (-bloquants, CAPTOPRIL) ou une hpatopathie chronique (demander les srologies des hpatites virus B et C). Rechercher une atteinte muqueuse (buccale, gnitale). Le lichen plan buccal est surveiller priodiquement ; les formes rosives et atrophiques comportent un risque de dgnrescence. En cas de doute diagnostic, l'examen histologique tranchera. Le traitement des formes tendues est difficile ; l'utilisation d'une corticothrapie gnrale, des rtinodes ou d'une puvathrapie est possible.

Clinique
L'ruption est faite de papules planes, violines de 1 3 mm de diamtre, polygonales, trs prurigineuses. Les localisations prfrentielles sont la face antrieure des poignets et des avant-bras, les membres infrieurs et la rgion lombaire.
Ordonnance n 1 : lichen plan cutan peu tendu

Appliquer sur les lsions DIPROSONE [btamthasone] pommade 1 fois par jour pendant 10 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 10 jours, puis 2 fois par semaine pendant 2 semaines.
Pr Pierre COUPPIE

76

Dermatologie

pdiculose
Attention
Toujours y penser devant un prurit localis au cuir chevelu ou aux rgions gnitales. La dcouverte des lentes permet le diagnostic ; les lentes non mobilisables le long du cheveu se diffrencient des pellicules mobilisables. Trois types de pdiculose : phtiriase du cuir chevelu, par pidmies scolaires chez les enfants et chez les adultes hygine corporelle mdiocre, phtiriase du corps, chez les vagabonds ; les lentes sont fixes sur les habits, phtiriase pubienne (= morpions ), maladie transmise sexuellement, prvoir des examens srologiques pour dpister une autre MST associe.

Clinique

Le prurit prdomine : - dans la rgion occipitale en cas de pdiculose du cuir chevelu, - la partie suprieure du dos et des paules en cas de pdiculose du corps, - dans la rgion pubienne en cas de pdiculose pubienne. L'imptiginisation des lsions de grattage est frquente.

Traitement
Ordonnance n 1 : phtiriase du cuir chevelu

Appliquer sur le cuir chevelu PRIODERM [malathion] lotion, laisser scher, puis recouvrir d'un bonnet pendant 8 12 heures. Puis laver les cheveux et utiliser un peigne fin mtallique tremp dans du vinaigre chaud pour enlvement des lentes. Traiter toutes les personnes atteintes en mme temps.
Ordonnance n 2 : phtiriase du corps

Appliquer sur le corps PRIODERM [malathion] lotion le soir et dormir avec un slip et un tricot de corps. Dsinfecter les vtements en contact et la literie.
Ordonnance n 3 : phtiriase pubienne

Faire raser les rgions pubiennes. Appliquer sur les rgions intresses PRIODERM [malathion] lotion le soir au coucher puis dormir avec slip et tricot de corps. Bien laver le lendemain matin.
Pr Pierre COUPPIE

77

pityriasis Ros de Gibert

Attention
Cause inconnue ; probablement virale. Absence de complication. Pas de traitement. Le seul problme est celui du diagnostic diffrentiel (eczma, dermatophytie, syphilis secondaire).

Dbute par une plaque rythmato-squameuse de 1 4 cm de diamtre, suivie 10 15 jours plus tard de multiples lsions de la taille d'un mdaillon, localises au tronc et la racine des membres. L'volution vers la gurison est spontane en 8 10 semaines.
Pr Pierre COUPPIE

pityriasis versicolor
Attention
Prolifration d'un champignon saprophyte de la peau : Malassezia furfur pour des raisons encore mal comprises; terrain prdisposant probable. Facteurs favorisants : chaleur, humidit. Peu contagieux. Rechutes frquentes.

Clinique
Lsions en nombre trs variable, plus ou moins finement squameuses avec contours en carte de gographie, sigeant prfrentiellement sur la partie antrieure et suprieure du tronc. Respect du visage. Deux formes cliniques : la forme vulgaire : petites taches chamois, la forme achromiante : rvle par l'exposition solaire, l'achromie persiste mme aprs un traitement efficace (elle disparatra aprs une nouvelle exposition solaire).
Ordonnance n 1

Appliquer, une seule fois, la totalit du contenu d'un tube de KETODERM 2 % [ktoconazole], tube monodose sur tout le corps y compris le cuir chevelu. Laisser en place 5 minutes puis rincer. Traitement d'entretien (1 fois par mois) possible dans les formes rcidivantes.
Pr Pierre COUPPIE

78

Dermatologie

prurit
Il faut diffrencier le prurit :
d'originie dermatologique (dermatoses prurigineuses: urticaire, eczma, lichen plan, pemphigode bulleuse, mycosis fongode), d'origine parasitaire (gale, pdiculose, piqres d'insectes, filarioses), d'origine systmique (cholestase, insuffisance rnale, hmopathies malignes, HIV).

Le diagnostic tient compte :

de l'examen clinique (lsions dermatologiques sous-jacentes? ge ? circonstances de survenue ? localisation du prurit ?), des examens complmentaires (NFS, VS, tests hpatiques, cratininmie, TSH, VS, radiographie du thorax). Les lsions secondaires au grattage sont polymorphes : excoriations souvent linaires, lichenifications, lsions de prurigo. Le traitement est avant tout tiologique. Le prurit dit psychogne est un diagnostic d'limination. Eviter l'utilisation d'antihistaminiques en topique parfois allergisants.
Ordonnance n 1 : prurit - traitement symptomatique

CLARITYNE [loratadine], cp 10 mg, 1 cp par jour ou PRIMALAN [mquitazine] 1 cp 2 fois par jour pendant 15 jours, chez l'adulte Application de SEDAGEL, 2 3 fois par jour sur les zones cutanes prurigineuses. Prvenir le patient des effets sdatifs de ce traitement.
Pr Pierre COUPPIE

psoriasis
Attention
Dermatose relativement frquente (5 % de la population). Evolution chronique par pousses. Certains mdicaments sont susceptibles de favoriser les pousses et les formes graves : bloquants, AINS, lithium. Trois formes graves : le rhumatisme psoriasique, le psoriasis pustuleux, l'rythrodermie psoriasique. Contre-indication des corticodes par voie gnrale. Les possibilits thrapeutiques sont vastes ; elles dpendent de la localisation et de l'tendue des lsions : corticothrapie locale, goudrons, cignoline, vitamine D3, puvathrapie, rtinodes, mthotrexate et plus rcemment la cyclosporine.

79

Psoriasis

Clinique
Dermatose rythmato-squameuse, non prurigineuse (habituellement). Les lsions forment des plaques bords nets et squames paisses, localises de prfrence aux faces d'extension des grosses articulations (coude, genou), la rgion lombaire et au cuir chevelu. Les ongles peuvent tre touchs. Les formes trs tendues et les formes graves relvent du spcialiste (puvathrapie, rtinodes).
Ordonnance n 1 : psoriasis limit des coudes et des genoux

Appliquer sur les lsions DIPROSALIC [btamthasone, acide salicylique] pommade 2 fois par jour, pendant 7 jours, puis DIPROSONE [btamthasone] pommade 1 fois par jour pendant 21 jours, puis 3 jours par semaine pendant 2 semaines, ou DAIVONEX [calciprotriol anhydre] crme le matin et pommade le soir pendant 4 6 semaines, puis DAIVONEX crme matin et soir jusqu' gurison.
Ordonnance n 2 : psoriasis limit du tronc et des membres

DAIVONEX [calciprotriol] crme le matin et pommade le soir pendant 4 6 semaines, puis DAIVONEX crme matin et soir jusqu' gurison.
Ordonnance n 3 : psoriasis des plis

Appliquer sur les lsions DIPROSONE [bthamthasone] lotion ou TRIDESONIT [dsonide] crme 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours, puis 3 fois par semaine pendant 2 semaines.
Ordonnance n 4 : psoriasis du cuir chevelu

Appliquer sur l'ensemble du cuir chevelu, quelques gouttes de DIPROSALIC [btamthasone, acide salicylique] lotion ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] lotion ou DIPROSONE [btamthasone] lotion, 1 application par jour pendant 2 semaines puis 1 jour sur 2 pendant 2 semaines puis 2 fois par semaine pendant 1 mois.
Pr Pierre COUPPIE

rosace
Attention
Ce n'est pas de l'acn ; l'anomalie concerne primitivement les vaisseaux du visage. Survient chez l'homme aprs 40 ans. On dcrit quatre stades qui peuvent exister isolment les uns des autres : flush post-prandial ou aprs des pisodes motifs, couperose, rosace papulo-pustuleuse, rhinophyma.

80

Dermatologie

Contre-indication des corticodes. Rle aggravant du soleil.

Ordonnance n 1 : rosace papulo-pustuleuse modre

Appliquer sur le visage ROZEX [mtronidazole] gel, 2 fois par jour pendant 3 mois.
Ordonnance n 2 : rosace papulo-pustuleuse intense

TETRALYSAL [lymcycline] glule, 2 glules 2 fois par jour pendant 15 jours, puis 1 glule par jour pendant 3 mois. Relais possible par ROZEX [mtronidazole] (cf ordonnance n 1).
Pr Pierre COUPPIE

urticaire
Attention
Diffrencier une urticaire aigu (volution < 6 semaines) d'une urticaire chronique (volution > 6 semaines). Une origine alimentaire, mdicamenteuse ou virale est frquemment trouve en cas d'urticaire aigu. La recherche d'une cause est beaucoup plus difficile dans les formes chroniques ; penser aux urticaires d'origine physique (cholinergiques, au froid, la pression). Ne pas mconnatre une parasitose, notamment intestinale. L'dme de Quincke est une forme intense d'urticaire, localise au visage ; l'dme de la glotte est susceptible d'entraner un syndrome asphyxique ; il s'agit d'une urgence mdicale. En dehors de l'dme de Quincke, la corticothrapie gnrale est viter. Confrence de consensus de la prise en charge de l'urticaire chronique, janvier 2003: http:// www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/urticaire_court.pdf. Eruption faite de papules rythmateuses, confluantes en carte de gographie, fugaces et mobiles.

Traitement
1/ Urticaire aigu
Eliminer une cause alimentaire, mdicamenteuse ou infectieuse (maladie virale, parasitose intestinale).

81

Verrues

Ordonnance n 1 : urticaire aigu (adulte)

POLARAMINE 2 mg [dexchlorphniramine], 1 cp 4 fois par jour ou PRIMALAN [mquitazine] 1 cp 2 fois par jour. Prvenir le patient des effets sdatifs possibles. La forme injectable (IM) est galement possible.

2/ Urticaire chronique
Bilan tiologique raliser en milieu spcialis ; si ngatif (>50% de cas), la gurison survient dans tous les cas en quelques mois quelques annes.
Ordonnance n 2 : urticaire chronique (adulte)

AERIUS [desloratadine] ou XYZALL [lvoctirizine] 1 cp par jour le matin, pendant 1 mois. Suppression de l'aspirine et de mdicaments potentiellement en cause.
Ordonnance n 3 : dme de Quincke

ADRENALINE, injection d'1 ampoule de 0,25 mg sous-cutane si chute de tension artrielle ou syndrome asphyxique. SOLUMEDROL [mthylprednisolone] injection d'1 ampoule de 20 mg en IVD. La surveillance de la TA et la frquence cardiaque sont ncessaires jusqu' amlioration ; si chute de la TA appeler le SAMU et mettre une perfusion.
Pr Pierre COUPPIE

verrues
Attention

Lsions cutanes dues papilloma virus. L'volution est toujours favorable chez les patients non immunodprims, mais les dlais sont trs variables (quelques jours ou quelques annes). Le traitement est utile pour obtenir une gurison rapide et pour viter la dissmination des lsions. En cas d'association de verrues planes d'autres lsions cutanes, liminer certaines maladies familiales.
Ordonnance n 1 : verrues vulgaires des mains

Appliquer quotidiennement le soir sur les verrues, TRANSVERCID [acide salicylique], puis retirer le dispositif le matin. Poursuivre le traitement au maximum pendant 1 mois, si ncessaire.

82

Dermatologie

Ordonnance n 2 : verrues plantaires

Appliquer quotidiennement, la prparation suivante : - acide salicylique : 5 g - vaseline : 15 g l'aide d'un coton-tige, puis recouvrir la verrue avec un morceau d'ELASTOPLASTE pour la nuit. Le lendemain enlever les zones dcolles. Dure du traitement 2 4 semaines.
Pr Pierre COUPPIE

zona
Attention
Chez le sujet jeune, demander une srologie HIV. Chez le sujet g, risque d'algies post zostriennes rsiduelles, notamment en cas de zona cervicofacial. Adresser les cas de zona ophtalmique aux ophtalmologues. Le zona chez l'immunodprim doit tre trait par ZOVIRAX posologie leve par voie IV, ce mdicament n'a pas d'indication chez le sujet immuno comptent de moins de 50 ans en dehors des localisations oculaires. Confrence de ocnsensus de la prise en charge des infections VZV (varicelle zona) le 25 mars 1998: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/vzv98.pdf.
Ordonnance n 1 : zona intercostal

Dsinfection des lsions 1 2 fois par jour par HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] solution. Si douleurs, DAFALGAN 500 [paractamol] jusqu' 6 glules par jour chez l'adulte.
Ordonnance n 2 : zona intercostal ou cervicofacial voluant depuis moins de 72 h. chez le sujet de plus de 50 ans (prvention des algies post-zostriennes)

Dsinfection des lsions 1 2 fois par jour par HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] solution. ZELITREX 500 mg [valaciclovir], 2 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.
Ordonnance n 3 : algies post zostriennes

NOZINAN [lvompromazine] cp 25 mg, 1 cp 2 fois par jour, puis augmentation progressive des doses, ou LAROXYL [amitriptyline] cp 25 mg, 1 cp par jour le soir.
Pr Pierre COUPPIE

83

la douleur
Dr Marie-Hlne TUGLER Service de Mdecine interne Hpital Notre-Dame-du-Perptuel-Secours, Levallois-Perret (Hauts-de-Seine)

dmarche diagnostique devant uneplaintealgique

Attention
Croire la douleur (il existe de nombreux prjugs). Analyser de faon smiologique la plainte algique. Traiter, chaque fois que possible, la cause de la douleur. La morphine est le traitement de choix des douleurs chroniques svres. Une approche prventive diminue la quantit de mdicaments ncessaire long terme. Pas de prescription la demande. Rvaluer lefficacit du traitement antalgique.

Dfinition
La douleur est une exprience subjective, motionnelle, sensorielle, dsagrable, lie un dommage tissulaire rel ou potentiel. 13,7% de la population a une activit rduite due des ph no mnes douloureux. Il est donc ncessaire de faire le diagnostic de la douleur en prcisant par linterrogatoire et lexamen clinique le sige de la douleur, son tendue et ses irradiations, son type, son rythme, son caractre (aigu ou chronique), ses circonstances dapparition et ses facteurs dclenchants, son intensit et son retentissement. On distingue la douleur aigu et la douleur chronique. La douleur aigu est un symptme dappel qui mne au diagnostic. On pourra se reporter aux diffrentes questions traites dans ce guide (exemples infarctus du myocarde, colique nphrtique, lombosciatique...). Le diagnostic de la cause de cette douleur permet un traitement spcifique associ ou non un traitement antalgique. Nous traiterons dans ce chapitre la question de la douleur chronique. La dmarche diagnostique est la mme et lorsque le traitement de la cause est possible, celui-ci est ncessaire, associ des antalgiques.
84

La douleur

On distingue deux mcanismes de la douleur : la douleur par excs de nociception, due la stimulation de rcepteurs priphriques de la douleur en rapport avec des lsions viscrales ou tissulaires, mcaniques ou inflammatoires. Son rythme peut tre mcanique (dclenche par lactivit physique) et/ou inflammatoire (rveille la nuit) et souvent la douleur a une topographie rgionale. Les douleurs par excs de nociception rpondent aux traitements antalgiques. La douleur neuropathique ou de dsaffrentation est secondaire une lsion du systme nerveux central ou priphrique. Ce n'est plus la stimulation excessive des rcepteurs mais la diminution d'activit des affrences primaires qui occasionne un dysfonctionnement du systme de la transmission nerveuse. Il existe souvent une douleur de fond continue ( type de brlure) et des paroxysmes douloureux ( type de dcharge lectrique). Il peut sy associer des dysesthsies (fourmillements, picotements) et des troubles de la sensibilit superficielle. Les douleurs de dsaffrentation rpondent aux antidpresseurs tricycliques, dautres psychotropes et anticonvulsivants. On parle de douleur mixte, la fois nociceptive et neuropathique. Les troubles psychologiques peuvent modifier ou intensifier les manifestations douloureuses chroniques : rechercher une dpression masque, reconnatre une nvrose hystrique, une nvrose d'angoisse ou hypochondriaque, une psychose. Pour valuer lintensit de la douleur, on peut utiliser des chelles d'intensit (chelle verbale simple, chelle numrique, chelle visuelle analogique de 0 10 : douleur de faible intensit de 1 4, douleur modre de 5 6 et douleur intense de 7 10). On value le retentissement de la douleur chronique sur le sommeil, lapptit, ltat gnral et thymique et ses rpercussions affectives, familiales et professionnelles.
Dr Marie-Hlne TUGLER

principes de prescription des antalgiques

1 - Traitement tiologique ou spcifique : agir sur la cause de la douleur (radiothrapie, chirurgie, ponction, antibiothrapie, ...) 2 - Informer le patient de la cause de la douleur, des traitements antalgiques, de leurs effets secondaires. 3 - Respecter les paliers de lOMS. 4 - Traitement prventif : ne pas prescrire la demande, prvenir le retour de la douleur par des intervalles rguliers. 5 - Prfrer la voie d'administration qui permet de maintenir le plus dautonomie au patient (voie orale). 6 - Rechercher la meilleure tolrance (respecter les contre-indications, augmenter progressivement les posologies et connatre lespacement des prises, prudence chez le sujet g). 7 - Prvenir les effets secondaires. 8 - Associer des traitements adjuvants. 9 - Rvaluer la douleur et lefficacit du traitement.

85

Principes de prescription des antalgiques

Les douleurs par excs de nociception rpondent aux traitements antalgiques ; les douleurs neuropathiques rpondent aux antidpresseurs tricycliques et aux anticonvulsivants. La transmission de la douleur au systme nerveux central est bloque par les antalgiques priphriques (paractamol, AINS, blocs nerveux et techniques neurochirurgicales). On modifie la perception centrale de la douleur par les opiacs. LOMS propose un schma dutilisation progressive des antalgiques pour traiter la douleur chronique (trois paliers), et le changement de palier est envisag lorsque le traitement antrieur devient insuffisant. Niveau I : non opiodes (paractamol, salicyls, AINS faibles doses, noramidopyrine et Idarac). Niveau II : association d'opiodes faibles des antalgiques non opiodes (codine, dextropropoxyphne, buprnorphine, tramadol). Niveau III : opiodes forts. On commence toujours par ladministration dantalgiques de palier I, puis II si insuffisant, puis palier III.

PALIER I : analgsiques non opiodes

PARACETAMOL (utilis en premire intention)
Pas d'action anti-inflammatoire. Antalgique de premire intention en cas de grossesse et dallaitement. Contre-indiqu en cas dinsuffisance hpato-cellulaire et dallergie trs rare. Posologie : 500 mg ou 1 g en 3 ou 6 prises jusqu la dose maxi de 3 4 g/jour avec un espacement des prises dau moins 4 heures. LOMS tolre un maximum de 6 g/jour dans les douleurs cancreuses tout en surveillant la fonction hpatique ; risque de ncrose hpatique en cas de surdosage (10g/jour). Lantidote est le N-actyl cystine. Les AINS sont utiliser avec prudence en raison de la toxicit rnale et associ un protecteur gastrique comme Omprazole 20 mg. L'ASPIRINE (500 mg ou 1 g ne 3 ou 6 prises jusqu' la dose maxi de 4 g/jour) est peu utilis dans ce contexte. L'aspirine est surtout efficace lors de cphales, myalgies, douleurs osseuses et arthralgies. Aucun intrt associ deux AINS, ni aspirine et AINS. En raison du risque dagranulocytose et des ractions immuno-allergiques, viter la noramidopyrine, officiellement rserve aux douleurs aigus intenses et rebelles la dose de 500 mg 3 g/jour.

PALIER II : association contenant des opiodes faibles

PARACETAMOL CODEINE
La codine est lther mthylique de la morphine dont la puissance antalgique est environ 1/10e de celle de la morphine. Contre-indiqu en cas dinsuffisance hpato-cellulaire, dallergie, dinsuffisance respiratoire, dallaitement et dernires semaines de grossesse. Effets secondaires de la codine : nauses, vomissements, constipation, cphales, bronchospasme, somnolence, allergie. Posologie : jusqu 3 g de paractamol et 1,5 mg/kg/jour de codine sans dpasser 180 mg/ jour.

86

La douleur

Il existe une forme libration prolonge, la dihydrocodine (DICODIN 60 mg LP en 2 prises par jour soit 2 cp maximum par jour) et diffrentes formes associes au paractamol avec des doses variables selon les spcialits (EffEralgan codEinE Dafalgan codEinE Codoliprane etc.) pour une synergie daction. La forme sans paractamol peut tre prescrite lorsque l'on ne souhaite pas masquer une fivre et que l'on surveille la courbe de temprature.

DEXTROPROPOXYPHENE

Driv morphinique de synthse dont la puissance daction antalgique est de 1/10e 1/15e de celle de la morphine. Contre-indiqu en cas dinsuffisance hpato-cellulaire, dinsuffisance rnale, dallergie, dallaitement et dbut et fin de grossesse. Effets secondaires : hpatite cholestatique, troubles digestifs, constipation, cphales, troubles neuro-psychiques. Souvent associ au paractamol (Di-antalvic 4 6 glules/jour ou PROPOFAN 4 6 cp/ jour). Surveillance du bilan hpatique si on l'utilise. Mme pouvoir antalgique que le paractamol codin. Disparition de l'ANTALVIC. Chlorhydrate de tramadol : Antalgique central synthtique dont la puissance d'action antalgique est de 1/10 1/6 de la morphine. Topalgic 50 mg en glules dont l'action antalgique immdiate dure de 3 6 heures et TOPALGIC LP 100, 150 et 200 mg ; ZAMUDOL LP glules de 50, 100, 150 et 200 mg administres en 2 prises/jours, et des ampoules injectables IV de 100 mg. Forme associant TRAMADOL et PARACTAMOL (IXPRIM : 2 8 cp/jours) Utilis en rhumatologie surtout et pour les douleurs mixtes avec une part neuropathique. De nombreuses prcautions d'emploi (insuffisance rnale ou hpatique, pileptique ou risque de crise convulsive, sujet g, IMAO, nombreux psychotropes, digoxine, ritonavir...) et des effets secondaires (vertiges, nauses, fatigue, hypotention orthostatique, somnolence, sueurs) qui semblent plus marques en dbut de traitement et avec la forme libration immdiate. Commencer 50 ou 100mg avec une dose maximale 600 mg/24 h.

BUPRENORPHINE (Temgsic)

Agoniste partiel et antagoniste morphinique avec un effet rebond et un effet seuil au-del duquel il nexiste plus de bnfice (6 cp sublinguaux par prise). Il est ncessaire de respecter un dlai de 8 heures entre la dernire prise de Temgsic et la premire de morphine. Administration sublinguale (comprim 0,2 mg) et ampoules injectables 0,3 mg. Dlai daction de 15 30 minutes (IV et per os) avec activit maximale de 1 2 heures (IV et per os), dure daction de 8 heures. Posologie habituelle de 1 2 cp x 3/jour (maximum 5 cp par prise). Les effets secondaires sont ceux des morphiniques (vomissements, somnolence et vertiges surtout). Est indique dans les douleurs svres post-opratoires et les douleurs noplasiques, mais en pratique on prfre ne pas lutiliser en cas de douleur chronique intense et passer au palierIII.

PALIER III : opiodes forts

L'analgsique de rfrence demeure la morphine et le traitement de premire intention. De nombreuses molcules, qui sont des agonistes des rcepteurs opiodes, sont maintenant

87

Principes de prescription des antalgiques

utiliss en France dans le cadre de la rotation des opiodes. Il s'agit du fentanyl, l'hydromorphone, l'oxycodone et la mthadone. Chlorhydrate ou sulfate de MORPHINE
Ils peuvent tre prescrits galement demble en cas de douleur intense. La prescription des morphiniques ne se fait plus sur carnet souches mais sur des ordonnances scurises dlivres la demande du praticien auprs de fournisseurs agrs (AFNOR) papier filigran blanc naturel, identification du prescripteur pr-imprime en bleu, carr pr-imprim en micro-lettres pour indiquer le nombre de mdicaments prescrits, numrotation pour permettre l'identification du lot d'ordonnances). Prfrer la forme orale. Chlorhydrate de morphine : solution magistrale buvable ou ampoules injectables en sous-cutan et intraveineux, voire buvables sur un morceau de sucre ou dans du sirop que lon peut utiliser en sublingual pour un effet rapide (inodore et amre). Ampoules de 10, 20, 50, 100 voire 500 mg la Pharmacie centrale des hpitaux. La dure daction est de 4heures et ladministration se fera toutes les 4 heures et non la demande. Parfois on double la dose du soir pour viter la prise nocturne. On dbute en gnral avec une posologie de 10 mg toutes les 4 heures (5 mg chez le sujet g). Sulfate de morphine : formes libration immdiate et libration prolonge. - MOSCONTIN comprim et SKENAN glule avec microgranules libration prolonge ayant une dure daction de 12 heures (10, 30, 60, 100 mg et 200 mg disponible seulement lhpital). - KAPANOL glule avec microgranules libration prolonge et ayant une dure d'action de 24 heures (20, 50 et 100 mg). La concentration maximale est atteinte entre 2 et 4 heures, donc lors de la premire administration, on associe souvent une dose per os de chrlorhydrate de morphine ou une dose de sulfate de morphine libration immdiate. Les comprims de Moscontin ne doivent pas tre coups, ni crass. Lorsque le patient est dysphagique ou lorsquil a une sonde nasogastrique ou de gastrectomie, on utilise le SKENAN ou le KAPANOL sans craser les microgranules. - SEVREDOL comprims scables de 10 et 20 mg, ou ACTISKENAN glules de 5, 10, 20, 30 mg libration immdiate, avaler sans croquer, ayant une dure d'action de 4 heures. On utilise cette forme en cas d'urgences, d'quilibration rapide de douleurs intenses, de douleurs instables, en cas de paroxysmes douloureux comme interdoses. Il existe une forme liquide en dosettes plastiques ORAMORPH. Il y a quivalence de doses quotidiennes entre chlorhydrate per os et sulfate de morphine libration immdiate ou prolonge per os (6 fois 10 mg de chlorhydrate quivalent 6 x 10 mg de sulfate libration immdiate et 30 mg x 2 fois par jour de sulfate LP). On commence par 5 10 mg toutes les 4 heures ou bien 10 30 mg LP x 2 fois par jour ou bien 50 mg de KAPANOL en une prise (20 mg chez le sujet g) en sachant que 6 cp dEfferalgan codEinE quivalent 60 mg de sulfate de morphine. On augmente progressivement les doses de 25 50% en fonction de lintensit de la douleur, par paliers de 24 48 heures. Il ny a pas de dose maximum tant quil persiste une douleur. La pharmacope franaise autorise des doses maximales de chlorhydrate de morphine de 30 mg par prise et 180 mg par 24 heures. Si lon dpasse cette posologie, on prcise sur lordonnance je dis bien telle posologie. Certains patients ont des besoins quotidiens de plusieurs grammes per os. On utilise la voie parentrale en cas de dysphagie, de vomissements, docclusion, pour une administration continue lors de douleurs rebelles, en fin de vie ou lorsque le patient prsente des troubles de la conscience.

88

La douleur

Lorsque lon passe de la voie orale la voie sous-cutane ou IV discontinue (toutes les 4 heures), on divise la posologie quotidienne de moiti (effet de premier passage hpatique). Lorsque lon passe de la voie orale la voie sous-cutane ou IV continue, on divise la posologie par 2,5 voire 3. La voie sous-cutane peut tre utilise avec une aiguille picrnienne qui peut rester en place plusieurs jours. Ladministration continue de morphine se fait avec un pousseseringue ou bien une petite pompe portable type PCA (patient controlled analgsia), essentiellement lorsque les patients disposent dun abord veineux central type chambre implantable. On diminue les posologies ou la frquence d'administration des doses en cas dinsuffisance rnale, dinsuffisance hpatique volue, chez le patient dnutri cachectique et chez le sujet g (diminution de la posologie initiale de moiti). Les morphiniques peuvent tre administrs par voie pridurale ou intrathcale. Lorsque lon administre un traitement morphinique per os ou autre, on prescrit des bolus ou interdoses pour permettre au patient de ne pas souffrir dans lintervalle de deux prises et de titrer les besoins quotidiens en morphine afin dajuster la posologie du lendemain. Ceux-ci correspondent au minimum 1/10 voire 1/6 de la posologie quotidienne. On l'administre toutes les 4 heures voire toutes les heures si le patient est hyperalgique. Effets secondaires et prvention : les effets secondaires de la morphine sont nombreux mais peuvent tre prvenus et corrigs par des traitements systmatiques. - Nauses et vomissements peuvent survenir les 3 4 premiers jours. Cdent avec le Primpran et si sont rfractaires on peut utiliser l'haloprodol (1 2 mg jusqu' 3 fois/j.). - Somnolence en dbut de traitement, transitoire due la dette de sommeil accumule. - Constipation constante comme avec la codine : administrer de faon systmatique un traitement laxatif (un laxatif osmotique comme MOVICOL 3 sachets/j. ou Importal ou Duphalac ou SORBITOL et un stimulant de la motricit comme PEristaltine 2 cp/j. Faire un lavement vacuateur par Normacol si absence de selles pendant 3 jours). - Myosis (tmoin de limprgnation). - Sueurs, prurit, hypotension orthostatique (peu frquentes). - Retard de la vidange gastrique, tendance la rtention durines, rares coliques hpatiques. - Euphorie, sensation de bien-tre. - Somnolence excessive en cas de surdosage. - Hallucinations et confusion peuvent tre le signe dun surdosage (dose trop forte ou bien en cas dinsuffisance hpatique ou rnale). On peut parfois associer de lHaldol per os ou souscutane ou IV continue, notamment en cas dagitation ou dhallucinations. - Lutilisation au long cours peut entraner une dpendance physique, avec un syndrome de sevrage larrt brutal du traitement (sueurs, crampes, troubles digestifs, hyperthermie, mydriase, anxit, agressivit...). Donc les rductions posologiques doivent se faire progressivement. - Accoutumance parfois ncessitant laugmentation de la posologie pour obtenir la mme antalgie. - Surdosage : on le suspecte en cas de sdation de la douleur associe une somnolence importante, une bradypne, un myosis extrme, voire hypotension, hypothermie, coma. Toujours rechercher un facteur dclenchant comme une insuffisance rnale, une insuffisance hpatique ou la diminution de la douleur car le traitement spcifique est efficace (exemple : radiothrapie, chimiothrapie, ...). On diminue la posologie ou on interrompt le traitement. Si bradypne < 8, on utilise la Naloxone. -Dpression respiratoire uniquement en cas dintoxication aigu (posologie trop leve). Exceptionnel lors de laugmentation progressive des posologies. Antidote : naloxone (Narcan),

89

Principes de prescription des antalgiques

ampoule de 0,4 mg, administrer de 0,1 0,4 mg en IV ou IM jusqu 1,2 mg, voire 4 mg dans les intoxications aigus par mthadone. Cependant chez les patients risque (bronchopathe chronique, insuffisant respiratoire svre, ...) on institue le traitement progressivement et on utilise la mthode de la titration.

La ROTATION des OPIODES Chez le patient rsistant ou intolrant la morphine, on peut remplacer un opiode par un autre dans le but d'amliorer l'efficacit antalgique et/ou de diminuer les effets secondaires. Avant de changer il faut toujours vrifier le respect des bonnes pratiques dans l'utilisation de la morphine, refaire une enqute tiologique de la douleur (douleur neuropathique associe, douleur morale ou douleur instable). Relais en quianalgsie avec la morphine. Fentanyl transdermique : DUROGESIC
Le fentanyl est un analgsique central morphinique rserv par voie veineuse ou pridurale l'anesthsie. C'est un morphinomimtique trs puissant 50 100 fois suprieur la morphine. Il existe un dispositif transdermique indiqu dans le traitement des douleurs chroniques d'origine cancreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables dans le temps. Il n'est pas indiqu dans le traitement des douleurs aigus, notamment post-opratoires. Les avantages de la voie transdermique sont la simplicit, une dlivrance progressive et stable pendant 72 heures, une bonne tolrance clinique (mmes effets secondaires que la morphine voire certains attnus notamment digestifs) et psychologique (patch). Il ne doit pas tre utilis en cas d'insuffisance respiratoire dcompense, d'allergie au fentanyl ou l'adhsif mdical silicon, d'allaitement ou en association avec les agonistes antagonistes morphiniques. A utiliser avec prcaution chez les personnes ges, les personnes cachectiques, l'insuffisant respiratoire, hpatique ou rnal, en cas de bradyarythmie, d'hypertension intracrnienne, de fivre leve qui acclre la pntration transcutane du fentanyl, en association avec l'alcool. Il s'agit d'un rservoir rectangulaire transparent de taille diffrente en fonction du contenu en mg permettant une diffusion horaire de 12, 25, 50, 75 ou 100 g/h, pendant 72 heures. Ces dispositifs sont appliqus sur la partie haute du torse et des bras, sur une peau non irrite, non irradie, propre, sche, non pileuse, non rase et en alternant les zones d'application. Boite de 5 dispositifs que l'on rend aprs usage au pharmacien. Une boite de 5 dispositifs correspond un traitement de quatorze jours. Chez les patients nafs de drivs morphiniques, on commence par la dose la plus faible de 12 (sujets gs ou cachectiques) ou 25 g/h. Chez les autres il existe une table de conversion morphine-fentanyl fournie par le laboratoire : DUROGESIC 25 = 60 mg de morphine orale, DUROGESIC 50 = 120 mg, DUROGESIC 75 = 180 mg, DUROGESIC 100 = 240 mg, etc. Le dispositif commence tre efficace 12 heures aprs sa pose. On doit donc associer un antalgique de palier III pendant les 12 premires heures. L'adaptation posologique se fera toutes les 72 heures et l'augmentation de la posologie se fera par palier de 25 g/h. Pour les doses > 100 g/h, on peut associer plusieurs dispositifs transdermiques. L'arrt du traitement sera progressif par paliers.
90

La douleur

La demi-vie d'limination est longue (> 24 heures) ncessitant une surveillance mdicale pendant 24 heures en cas d'interruption du traitement chez les patients prsentant des effets indsirables graves. Un traitement par NALOXONE peut parfois tre ncessaire pendant plusieurs heures. ACTIQ est une forme libration immdiate, par frottement contre la muqueuse buccale. Son dlai d'action est de 5 15 minutes et dure 2 heures. Indiqu dans les douleurs paroxystiques. Sa posologie ne dpend pas du traitement de fond et doit donc tre titre en dbutant par la posologie la plus faible. Les dosages sont : ACTIQ 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 g en boites de 5 batonnets. EFFENTORA est une nouvelle forme de Fentanyl en comprim gingival indiqu lors d'accs douloureux paroxystiques. La posologie doit tre dtermine individuellement jusqu' obtention d'une dose efficace en commenant par 100 g. Si le soulagement n'est pas atteint 30 minutes, ajouter 100 g et passer au dosage suprieur pour la prochaine interdose. Une fois la dose efficace dtermine, le patient continue utiliser ce dosage en un seul comprim. Il existe des comprims 100, 200, 400, 600 et 800 g. Dose maximum de 800 g.

Chlorhydrate d'hydromorphone

Agoniste opiode slectif, 7,5 fois plus puissant que la morphine. SOPHIDONE LP glules, 4, 8, 16, 24 mg avaler sans tre mches en deux prises quotidiennes. Indiqu dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancreuse en cas de rsistance ou d'intolrance la morphine. Ne pas utiliser en cas de douleur aigu, d'insuffisance respiratoire dcompense, d'insuffisance hpato-cellulaire svre, pilepsie non contrle, grossesse, allaitement, agonistes antagonistes morphiniques. Utiliser avec prcautions en cas d'insuffisance rnale ou hpatique, sujet g. Mmes effets secondaires, mmes contre-indications et mmes prcautions d'emploi que la morphine. Une dose de 4 mg correspond une activit antalgique quivalente 30 mg de sulfate de morphine LP per os. Oxycodone Agoniste opiode slectif, 2 fois plus puissant que la morphine. Forme libration prolonge OXYCONTIN comprims de 10, 20, 40, 80 mg et libration immdiate OXYNORM gelules de 5, 10, 20 mg. 10 mg d'Oxycodone correspond une activit antalgique quivalente 20 mg de sulfate de morphine LP per os. Mthadone De maniement difficile et rserv aux spcialistes. 1 mg de Mthadone correspond 3-4 mg de morphine orale si celle-ci est infrieure ou gale 90 mg/j. 1 mg de Mthadone correspond 10 mg de morphine orale si celle-ci est suprieure 90 mg/j.

91

Principes de prescription des antalgiques

Rgles de prescription des stupfiants dlivrs sur ordonnance scurise

- Inscription en toutes lettres sans aucun chiffre des : nom du patient, prnom, le nom du mdicament, le nombre dunits thrapeutiques dune spcialit, les doses, le mode dadministration et la dure de prescription. Il est possible de prescrire sur une mme ordonnance scurise des stupfiants et d'autres spcialits. Il faut apposer sa signature immdiatement sous la dernire ligne de prescription, sans laisser d'espace, ou rendre inutilisable l'espace laiss libre entre la dernire ligne et la signature. Faire figurer le nombre de mdicaments prescrits dans le double carr en bas droite de l'ordonnance. Prciser si besoin ALD 30 pour les patients qui en bnficient. La dure de prescription de tous les opiodes par voie orale est de 28 jours. La dure de prescription de la morphine injectable est de 7 jours en administration discontinue et de 28 jours pour une administration la seringue lectrique ou par PCA. Lordonnance est dlivre pour sept, quatorze ou vingt-huit jours qui courent compter de sa date dtablissement et seulement pour la dure de la prescription restant courir. Si ltat du malade ncessite une nouvelle prescription dans le dlai couvert par la prescription antrieure, il faut mentionner: en complment de ma prescription du... ou bien en complment de l'ordonnance faite par le Dr ... du ... . Le pharmacien remet l'original de l'ordonnance au patient et conserve une copie pendant 3 ans (archivage alphabtique et chronologique par mdecin et non par patient). En cas de perte ou de vol de l'ordonnancier scuris, une dclaration doit tre faite sans dlai aux autorits de police, linspection rgionale de la pharmacie et lordre des mdecins. Utiliser des posologies moins fortes chez les sujets gs. Chez les sujets en fin de vie, il faut traiter les autres symptmes de la phase terminale associs la douleur chronique (anorexie, dshydratation, constipation, dyspne, encombrement bronchique, escarres, anxio-dpression, insomnie, confusion, agitation terminale...). Chez les malades atteints du Sida, environ 60 % ressentent des douleurs au cours de lvolution de la maladie. Pour les douleurs nociceptives, les mmes traitements antalgiques sont prescrits. Si le patient est ou a t toxicomane, il ny a pas de contre-indication lutilisation de morphine orale. On prfre viter la forme injectable. Les douleurs neuropathiques sont trs frquentes et sont traites par les psychotropes (antidpresseurs tricycliques et anticonvulsivants).

Les traitements adjuvants co-analgsiques peuvent permettre un meilleur contrle de la douleur

- Les anti-inflammatoires non strodiens peuvent tre prescrits seuls ou associs aux morphiniques dans le traitement de douleurs osseuses, darthrites, dpanchements, de mtastases osseuses (cf. chapitre des antalgiques en rhumatologie). - Les corticodes sont co-analgsiques dans les douleurs par compression ou par raction inflammatoire (dme pritumoral, mtastases osseuses et hpatiques, carcinose pritonale, hypertension intracrnienne : corticodes injectables, SolumEdrol 2 3 mg/kg/j ou SoludEcadron 0,5 mg/kg/j). - La radiothrapie vise antalgique est utilise sur les localisations secondaires osseuses, les compressions nerveuses et les mtastases crbrales (le bnfice peut apparatre aprs une semaine).

92

La douleur

- Les disphosphonates comme le ZOLDRONATE (ZOMETA), le Pamidronate (AREDIA) en perfusion intraveineuse tous les 30 jours ont une action antalgique en cas de localisations mtastatiques osseuses. - Les antispasmodiques sont associs lors de troubles digestifs. - Les psychotropes sont utiliss dans les douleurs par compression nerveuse, savoir les antidpresseurs tricycliques (Laroxyl et Anafranil la posologie de 10 puis 25 mg le soir et augmenter jusqu 150 mg/jour si besoin). Souvent la posologie antalgique est plus faible que la posologie antidpressive. On utilise maintenant souvent en premire intention la Gabapentine (NEURONTIN) comprims 100, 300, 400, 600, 800 mg dans le traitement des douleurs neuropathiques priphriques ou LYRICA glules 25, 50, 75, 100, 150, 200 mg dans les douleurs neuropathiques priphriques et centrales. Pour le NEURONTIN, on commence par une prise le soir de 300 mg, puis 2 prises de 300 mg/j puis 3 prises/j. On augmente par paliers de 3 7 jours jusqu' efficacit. On peut atteindre un maximum de 3600 mg/j en 3 semaines. Pour LYRICA, on commence 50 mg le soir et on augmente par palier de 3 7 jours jusqu' 150 mg/j en 2 3 prises jusqu' 300 mg/j puis maximum 600 mg/j. On interrompt ces traitements galement de faon progressive. Les posologies sont adapter en fonction de la clairance de la cratinmie. Ils peuvent entrainer une somnolence et des tourdissements surtout en dbut de traitement, une augmentation du poids, une fragilit capillaire et une diminution de la libido. Certains anticonvulsivants ont une action antalgique sur certaines douleurs neuropathiques fulgurantes : TEgrEtol 200 1600 mg/jour, Rivotril de 1 8 mg/jour. Les benzodiazpines sont co-antalgiques lorsque sassocient une anxit, une insomnie ou des contractures musculaires.
Dr Marie-Hlne TUGLER

93

endocrinologie
Dr Clara BOUCH, Praticien hospitalier, service d'endocrinologie, Hpital Saint Louis, Paris Dr Aurore GUILLAUME, Chef de clinique assistant, service d'endocrinologie, Hpital Saint Louis, Paris

amnorrhes
Attention
Devant toute amnorrhe, il convient d'liminer une grossesse par un dosage de HCG. Une amnorrhe tmoigne d'une atteinte de l'axe hypothalomo-hypohyso-ovarien et doit justifier toujours d'explorations tiologiques. Ne pas hsiter demander un avis spcialis en gyncologie mdicale ou en endocrinologie afin de pratiquer un bilan tiologique avant la mise en route d'un traitement spcifique. La prise d'un traitement contraceptif "fausse" l'interprtation du bilan gonadique, justifiant son arrt avant ralisation de celui-ci.

Dfinition

Lamnorrhe est soit primaire, correspondant l'absence d'apparition des rgles, soit secondaire en cas de disparition de celles-ci pendant plus de 6 mois, aprs lge de 16 ans.

Clinique

Linterrogatoire sattachera rechercher : -Les antcdents de la patiente : L'histoire gyncologique de la patiente Lge des premires rgles et leur rgularit. Lexistence de grossesses antrieures ou dIVG -L'histoire pondrale de la patiente, d'ventuels troubles nutritionnels -Les antcdents familiaux : hypogonadisme en cas d'amnorrhe primaire -La description des symptmes: La date du dbut de lamnorrhe La notion ventuelle de dcalage thermique au cours du cycle

94

Endocrinologie

Des symptmes associs : Des bouffes de chaleur Un coulement mammaire Lexistence de chocs ou troubles psycho-affectifs ou de maladies gnrales associs Des cphales ou des troubles visuels Une anosmie Chez la jeune fille : lvolution de la courbe staturo-pondrale, le stade pubertaire et le dveloppement intellectuel Lexamen clinique recherchera plus particulirement : Une galactorrhe spontane ou provoque Une hyperpilosit, une alopcie, une acn Des symptmes daffections gnrales, des vergetures, une fragilit cutane Une anomalie de la taille, ou un syndrome dysmorphique (cubitus valgus, cou palm) Un impubrisme Une anosmie Un calcul de l'IMC Et sera complt par un examen gyncologique

Examens complmentaires
Biologie : Dosages standards : Dosage de HCG, FSH, LH, stradiol en dbut de cycle (permet de dterminer s'il existe une insuffisance gonadotrope ou gonadique). Prolactinmie le matin jeun, en vitant une situation de stress Dosage de la testostrone, 4 androstnedione, DHA/SDHEA (permet de rechercher une hyperandrognie) Dosage de la 17OH progestrone (dans l'hypothse d'un bloc en 21 Hydroxylase, raliser au mieux en 1re partie de cycle) T4L et TSH - En fonction du contexte : Cortisol libre urinaire des 24h, freinage minute, autre exploration hormonale : IgF1, inhibine B - Dautres tests dynamiques tels que test au LH-RH sur LH et FSH (rarement ncessaire) et le test au synacthne sur la 17 OH progestrone, pourront tre envisags en milieu spcialis selon les rsultats du bilan de base. Imagerie Aprs exclusion dune grossesse, certains examens d'imagerie sont envisageables au cas par cas en fonction du contexte : -Si suspicion d'une cause ovarienne : Echographie abdomino-pelvienne ou si possible endovaginale (parfois IRM pelvienne). -Si suspicion d'une cause surrnalienne : Scanner (parfois IRM) des surrnales -Si suspicion d'une cause hypophysaire : IRM hypophysaire -Si suspicion d'une cause utrine : Hystrosalpingographie -Si retard staturo-pondral : Radio du poignet pour apprcier lge osseux Et afin d'apprcier le retentissement osseux : Ostodensitomtrie

95

Amnorrhes

Autres examenscomplmentaires : Examen ophtalmoloqique avec champ visuel si anomalie hypophysaire afin dapprcier le retentissement ventuel sur le chiasma optique. Caryotype si amnorrhe primaire Test diagnostic Un test aux progestatifs valuera la scrtion oestrognique et lintgrit du tractus gnital
Ordonnance n1

Test au Duphaston : DYDROGESTRONE = DUPHASTON*10mg : 1 comprim x 2/jour pendant 10 jours. La survenue d'une menstruation la semaine suivante atteste l'absence de carence strognique.

Etiologies
Ce chapitre aborde les amnorrhes secondaires. La prise en charge des amnorrhes primaires se traduisant par un impubrisme et pouvant s'associer une ambigit sexuelle est le plus souvent diagnostiqu dans l'enfance et justifie une prise en charge spcialise en endocrino-pdiatrie. Syndrome amnorrhe-galactorrhe par Hyperprolactinmie : 20% des anovulations dorigine hypothalamohypophysaire sont lies une hyperprolactinmie. Par ailleurs, 1,5 % des femmes prsentent une hyperprolactinmie. Lamnorrhe nest pas forcment constante (il peut sagir dune spaniomnorrhe). Toute hyperprolactinmie doit tre confirme par un deuxime dosage. Les hyperprolactinmies non adnomateuses : - Les causes iatrognes des certains mdicaments ayant un effet anti-dopaminergique (les neuroleptiques, les anti-mtiques, les antidpresseurs imipraminiques) ou oestrognique (pilule oestro-progestative) - La grossesse - La macroprolactinmie : il peut exister des formes lourdes circulantes non reconnues par certains Kit de dosage, constituant une "fausse hyperprolactinmie". A suspecter en cas de cycles normaux. - Les autres causes : le syndrome des ovaires polykystiques, l'insuffisance rnale, l'hypothyrodie sont gnralement responsables d'hyperprolactinmie modre. Des atteintes de la tige pituitaire (histiocytose, sarcodose, traumatisme.) peuvent lever l'inhibition dopaminergique et induire une hyperprolactinmie de dconnexion. Lorigine tumorale : l'adnome prolactine - Il s'agit d'un micro-adnome dans 90% des cas. L'axe thrapeutique est alors endocrinologique : la prise en charge de l'insuffisance gonadotrope avec le risque d'infertilit et les consquence de l'hypooestrognie Il existe des adnomes mixtes avec hyperscrtion de GH, il est donc licite de doser l'IGF1. - Il s'agit d'un macro-adnome dans 10% des cas. Dans ce cas il peut s'agir soit : - d'un macroprolactinome : la prolactine est souvent suprieure 200 ng/ml - soit dun macroadnome d'autre origine s'associant une hyperprolactinmie de dconnexion: la prolactine est gnralement infrieure 100 ng/ml.
96

Endocrinologie

L'existence d'un macroadnome impose l'exploration des autres axes anthypophysaires la recherche d'une hyperscrtion ou d'une insuffisance hormonale. Une atteinte du chiasma optique doit tre limine par la ralisation d'un champ visuel. La prise en charge thrapeutique peut s'avrer urgente en cas de compression du chiasma optique ou d'insuffisance surrnalienne. En cas de macroadnome menaant la vision, la chirurgie de dcompression se discute. La chirurgie est incontournable en cas d'atteinte visuelle ne s'amliorant pas rapidement sous Parlodel.

Traitement de l'hyperprolactinmie
On favorise les traitements longue dure d'action du fait de leurs meilleures tolrances et de leurs facilit d'utilisation.
Ordonnance n 2

On valuera l'efficacit du traitement sur le contrle : - du syndrome endocrinien : dosage de la prolactinmie ( raliser la veille de la prise d'un comprim) - du syndrome tumoral : rgression du volume de la lsion hypophysaire l'IRM. En cas de macro-adnome avec amputation du champ visuel, la chirurgie doit tre prconise. Cas particulier dune grossesse chez une femme traite pour un adnome prolactine - 80 90 % des femmes ayant un microprolactinome trait efficacement avec normalisation de la prolactine peuvent enclencher une grossesse. Leffet stimulant des oestrognes sur les cellules lactotropes hypophysaires entrane une augmentation de la scrtion de prolactine physiologique qui se traduit aussi par une augmentation de la taille de lhypophyse. - En cas de microadnome trait par agonistes dopaminergiques, le traitement peut tre interrompu ds le diagnostic de grossesse, car dans ce cas, laugmentation du volume tumoral atteint rarement une taille problmatique. Lallaitement est galement autoris. Sil apparat des troubles visuels ou des cphales, il faudra vrifier par IRM le volume tumoral (lIRM peut tre effectue ds le 3me mois de la grossesse en vitant ladministration de gadolinium). - En cas de macro-adnome prolactine, une surveillance en milieu spcialis est ncessaire. La bromocriptine sera maintenue la mme dose pendant toute la grossesse ou remplacera le Norprolac ou le Dostinex qui ne sont pas conseills pendant la grossesse du fait d'exprience insuffisante. Une surveillance mensuelle du champs visuel est recommande et une IRM propose si des symptmes daugmentation de volume tumoral se manifestent (cphales, troubles visuels). En cas de dsir de grossesse on prfra l'utilisation du Parlodel qui n'est pas contre-indiqu pendant la grossesse.

DOSTINEX 0,5mg [cabergoline], comprim/semaine au milieu du repas du soir ou au coucher avec une collation. Augmentation mensuelle de la dose jusqu normalisation de la prolactinmie. Dose maximum : 9 comprims/semaine en plusieurs prises.

97

Amnorrhes

Ordonnance n 3

PARLODEL ENDOCRINOLOGIE 2,5mg [bromocriptine], comprim/jour au milieu du repas du soir, le 1er jour, puis 1 comprim/jour le 2me jour puis 2 comprims/jour. La posologie peut tre augmente jusqu 3 et mme 4 comprims/jour si au bout de 6 semaines, la prolactine n'est pas normalise. Ce traitement est souvent mal tolr au dbut avec nauses, vomissements et hypotension orthostatique. Cas particulier de la contraception Les oestroprogestatifs sont classiquement contre-indiqus en cas dhyperprolactinmie. On prfre l'utilisation de micro-progestatifs, de progestatifs macro-doss, ou des mthodes mcaniques. Cependant en cas d'hyperprolactinmie contrle, aprs avis spcialis, une contraception classique par oestroprogestatifs peut tre entreprise sous surveillance. Autres causes damnorrhes secondaires Autres causes de dficit gonadotrope : Hypogonadisme hypogonadotrope : FSH, LH "anormalement normales" ou basses avec stradiol bas - Amnorrhe hypothalamique (nutritionnelle ou dans le cadre d'un syndrome dpressif) - Atteinte organique de l'hypothalamus : processus tumoral ou infiltratif hypothalamo hypophysaire (Macroadnome, Craniopharyngiome, Histiocytose, Sarcodose) - Hypogonadisme hypogonadotrope congnital - Dficit d'origine hypophysaire : Syndrome de Sheehan, hypophysite autoimmune - Autres endocrinopathies : hypothyrodie, hypercorticisme Amnorrhes par anovulation : principalement le syndrome des ovaires polykystiques Associ un hirsutisme, (voir chapitre sur lhirsutisme) Utro-vaginale - Imperforation hymnale, - Malformation cervico-vaginale, stenose du col, agnsie utrine - Synchies tuberculeuses ou traumatiques, etc. Gonadique : FSH augmente, avec oestradiol (et inhibine B) bas - Syndrome de Turner ou autre dysgnsie - Insuffisance ovarienne prmature - Toxique : chimiothrapie, radiothrapie - Idiopathique.
Dr Clara BOUCH

98

Endocrinologie

Diabte de type 2 (anciennement : non-insulinodpendant) et Diabte de type 1 (anciennement : insulinodpendant)

Le diabte sucr est un tat dhyperglycmie chronique relevant de facteurs gntiques et environnementaux.
Attention
Le diabte est dfini par une hyperglycmie chronique et bnficie d'une prise en charge 100% par la Scurit Sociale (ALD8) dont la demande doit tre effectue par le mdecin rfrent. L'objectif du traitement est de prvenir la survenue ou l'aggravation des complications, tout en prservant la qualit de vie. La prise en charge doit tre prcoce, globale, visant normaliser la glycmie, corriger les facteurs de risque associs (tabagisme, hyperlipidmies, HTA) et les ventuelles complications existantes. Le traitement du diabtique est adapter en fonction de lge physiologique du patient, des comorbidits, de la svrit et de l'anciennet du diabte. Il s'agit d'une maladie chronique a- ou pauci-symptomatique ncessitant une implication forte du patient, de ce fait le recours l'ducation thrapeutique est incontournable. La surveillance biologique est base sur la surveillance de l'hmoglobine glyque (HbA1C) tous les 3 mois et sur l'auto-surveillance glycmique (ventuellement effectue par le patient). La surveillance comprend un dpistage des complications au moins annuel. Une partie des recommandations de prises en charge, en particulier pour les diabtiques de type 2, ont fait partie de recommandation de l'HAS en 2006-2007.

Dfinitions :
- Le diabte sucr est dfini par une glycmie suprieure ou gale 1,26 g/l (7 mmol/l) aprs un jeun d'au moins 8 heures et vrifie 2 reprises. Il est aussi dfini par une glycmie suprieure 2 g/l (11,1 mol/l) associ des symptmes d'hyperglycmie ou 2 heures aprs une charge de 75g de glucose (HGPO). Ce critre nest pas un seuil dintervention pharmacologique. - Le diabte de type 1 est dfini par une insulinopnie profonde d'origine auto-immune (1a) ou non (1b). Le diabte de type 2 est dfini par une insulinopnie relative s'associant une rsistance l'action de l'insuline. Le diabte gestationnel survient durant la grossesse. Il existe d'autres types de diabte (gntiques, secondaires des endocrinopathies, des traitements.)

99

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Les facteurs de risques cardiovasculaires chez le patient diabtique :

- ge > 50 ans chez lhomme, 60 ans chez la femme - Antcdents familiaux dinfarctus du myocarde ou dAVC constitu prcoce chez un parent du 1er degr - Tabagisme (actuel ou sevr depuis moins de 3 ans) - HTA - Dyslipidmie : HDL 0,4 g/l, LDL > 1,6 g/l, TG > 2 g/l - Microalbuminurie > 30 mg/24h ou > 30 mg/mmol de cratininurie. - Obsit abdominale : tour de taille > 100 cm chez lhomme et 90 chez la femme. - Autres : Sdentarits, facteurs psychosociaux. Un patient diabtique est considr haut risque cardio-vasculaire lorsquil prsente plus de 2 facteurs de risques cardio-vasculaires associs ou a dj prsent un vnement cardio-vasculaire. Bilan annuel : - Il a pour objectif d'identifier les facteurs de risques cardio-vasculaires associs, une atteinte d'organe cible (cur, vaisseaux, rein, il, pied, systme nerveux) et une prcaution demploi ou contre-indication aux traitements. - La prise en charge initiale peut tre effectue par le mdecin gnraliste ou le diabtologue. - Le bilan clinique, comprend au minimum: Examen vasculaire Examen des pieds Prise de constantes : Poids, Tension artrielle ECG - Le bilan biologique, comprend au minimum : HbA1c (plus ou moins glycmie jeun) Exploration des anomalies du bilan lipidique (EAL) jeun : Cholestrol, Total, HDL, LDL, TG Bilan nphrologique : Ionogramme sanguin, cratinmie, Microalbuminurie des 24 heures ou Microalbuminurie/cratininurie sur chantillon, Examen cytobactriologique des urines si la bandelette urinaire voque une infection. - Le recours une prise en charge spcialise : La consultation ophtalmologique au minimum annuelle est systmatique. L'avis du cardiologue est ncessaire chez un patient haut risque en vu d'un dpistage de la cardiopathie ischmique ou si celle-ci est prsente. La ralisation d'echodoppler artriel est effectuer en fonction du contexte (haut risque cardiovasculaire, atteinte clinique). L'avis du nphrologue, ou neurologue, ou chirurgien vasculaire, ou podologue peut tre ncessaire en cas de complications. L'avis du diabtologue est recommand lors de la prise en charge initiale, lors de l'instau- ration d'un traitement injectable, en cas de difficults

100

Endocrinologie

Traitement du diabte de type 2

Ce type de diabte est de plus en plus frquent, classiquement il sagit dun diabte de la maturit mais de fait, il survient chez des patients de plus en plus jeunes, du fait de l'augmentation de l'obsit dans la population gnrale. Il est favoris par une origine ethnique risque, le surpoids, la sdentarit et une alimentation riche en graisse et pauvre en fibres. Le diabte de type 2 est une maladie volutive. Au cours du temps la dysfonction bta cellulaire s'aggrave, la rsistance l'insuline s'accroit, ce qui justifie le plus souvent une escalade thrapeutique. Le choix des anti-diabtiques oraux doit tre guid par l'efficacit, la tolrance, le respect des contre-indications, le niveau de preuve et le cot pour la socit. Il convient d'tre prudent et d'viter les hypoglycmies chez les sujets fragiles, en particulier : les personnes ges et coronariennes. Prise en charge non pharmacologique : Elle comprend l'ducation thrapeutique centre sur le patient et les rgles hygino-dittiques. Celles-ci doivent tre entreprises ds le diagnostic et quelque soit le stade de la maladie. Il existe des associations de patients ayant pour but de soutenir et d'informer les patients diabtiques afin de leur permettre une meilleurs gestion de leur maladie. - L'ducation thrapeutique pour but de favoriser une prise en charge adquate du diabte, en favorisant l'change d'informations, l'coute et le respect mutuel. - Favoriser le sevrage tabagique. - Favoriser l'activit physique : A adapter au profil de chaque patient et, si possible, quotidienne. Peut ncessiter la ralisation d'un bilan cardio-vasculaire pralable. Favorise la maitrise du poids, l'quilibration du diabte, l'amlioration des profils lipidiques et tensionnels et la diminution du risque cardio-vasculaire. On recommande 3 heures d'activit physique soutenue par semaine telle la marche rapide, la natation, le cyclisme - Favoriser une alimentation quilibre : La ralisation d'un carnet alimentaire sur 3 jours minimum peut servir de support l'laboration de conseils individualiss. La matrise du poids passe par le contrle des quantits et une amlioration qualitative comprenant une limitation de la consommation des graisses (lipides) et des aliments trs sucrs. Limiter la consommation de lipides, apports par les viandes grasses (porc gras, buf gras, mouton, charcuteries), les oeufs, les fromages, les matires grasses pour cuisiner (huile, beurre), les chips, les frites, les noix, les cacahutes, lavocat, certaines ptisseries, les glaces, le chocolat Limiter les consommations de produits sucrs : viter les sodas, et prfrer les aliments faibles index glycmique. Limiter la prise de sel : ne pas resaler les aliments dans lassiette. Limiter la consommation dalcool, au maximum de 2 verres de boissons alcoolises par jour. Eviter les grignotages : 3 repas par jour permettent souvent dviter le grignotage entre les repas daliments trs sucrs ou trs gras. Favoriser la consommation de poisson (2 fois par semaine), des graisses vgtales, de laitages et des fibres (lgumes verts ad libitum, crales compltes, fruits ).

101

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Prise en charge pharmacologique du diabte : Ce chapitre a fait lobjet de recommandations de lHAS, ralises cependant avant larrive sur le march des inhibiteurs des Dipeptidyl IV et des incrtino-mimtiques. Gnralits sur les anti-diabtiques oraux (il ne sagit pas de donnes exhaustives, se rfrer au Vidal) - Les mdicaments non hypoglycmiants : Les biguanides : Embonate de Metformine = Stagid, Chlorydrate de Metformine = Glucophage (500, 850, 1000mg). Mcanisme daction principal : Diminue la production hpatique de glucose par divers mcanismes mal connus. Avantages principaux : Commercialis depuis plus de 50 ans son cot est modeste et son efficacit a t dmontre dans de larges tudes prospectives contrles. De plus, cette classe thrapeutique un bnfice sur le poids et les complications macrovasculaires. Inconvnient principal : Cette classe thrapeutique est parfois mal tolre sur le plan digestif, en particulier l'initiation du traitement, forte posologie et si la prise lieu en dehors des repas. Contre-indication principale : Compte tenu du risque d'acidose lactique, ce mdicament est contre-indiqu en cas de risque d'acidose lactique, c'est--dire en prsence d'insuffisance rnale, cardiaque, hpatique, respiratoire avre ou d'injection de produit de contraste et d'anesthsie gnrale. Les inhibiteurs des Dipeptidyl IV (DPPIV) : Sitagliptine = Januvia, Xelevia, Vidagliptine = Galvus , Saxagliptine = Onglyza Mcanisme daction principal : Augmente la scrtion dinsuline de manire glucodpendante, en favorisant laugmentation du taux circulant de Glucagon Like Peptide 1 (GLP1) endogne par inhibition de sa dgradation. Avantages principaux : Trs bon profil de tolrance, en une prise quotidienne. Inconvnients principaux: Nouvelle classe thrapeutique donc cot lev et niveau de preuve moindre. Efficacit parfois modeste. Les glitazones : Pioglitazone = Actos, Rosiglitazone = Avandia Mcanisme daction principal : Diminue linsulino-rsitance musculaire en favorisant la diffrenciation adipocytaire et lpuration de lorganisme des acides gras libres. Avantage principal : une prise quotidienne. Inconvnients principaux : dus aux effets secondaires avec un risque de prise de poids et d'insuffisance cardiaque. Efficacit parfois modeste. Contre-indication principale : L'insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs des a-glucosidases : Acarbose = Glucor, miglitol = Diastabol Mcanisme daction principal : ralentissent labsorption des disaccharides. Avantage principal : peu de contre-indication. Inconvnients principaux : mal tolrs sur le plan digestif (flatulence), modestement efficace. - Les mdicaments hypoglycmiants : Les sulfamides : Glibenclamide = Daonil, Glicazide = Diamicron, Glimpiride = Amarel, Glipizide = Glibinse, Ozidia Mcanisme daction principal : Augmente linsulinoscrtion en stimulant directement des canaux potassiques Beta-cellulaires.

102

Endocrinologie

Avantage principal : rapidement efficace. Inconvnients principaux : Risque d'hypoglycemies. tre particulirement prudent chez le sujet g, d'autant plus s'il est risque d'insuffisance rnale (dshydratation). On note par ailleurs une prise de poids modeste. Contre-indication principale : L'insuffisance rnale, risque moindre avec le Diamicron, limination hpatique. o Les glinides : Rpaglinide = Novonorm Mcanisme daction principal et inconvnients principaux : Idem sulfamides. Avantage principal : peut-tre utilis chez le sujet ayant une insuffisance rnale modre car limination hpatique. Gnralits sur les anti-diabtiques injectables o Les incrtino-mimtiques : Exenatide = Byetta, Liraglutide = Victoza o Mcanisme daction principal : Augmente pharmacologiquement les taux de GLP1 induisant une scrtion dinsuline de manire gluco-dpendante, une diminution indirecte de la scrtion hpatique de glucose, un ralentissement de la vidange gastrique et un diminution de lapptit. o Avantage principal : Efficace sur les glycmies tout en autorisant une perte de poids. Utiliss seul ils ninduisent pas dhypoglycmie. o Inconvnient principal : peut provoquer des nauses voire les vomissements, surtout l'instauration du traitement. Thrapeutique nouvellement mise sur le march donc avec un moindre niveau de preuve et un cot suprieur. o Les insulines : Elles peuvent tre dlivres sous plusieurs formes. Il existe des stylos jetables pr-remplis de 300 UI, des cartouches de 300 UI installer dans des stylos non-jetables ou des flacons utiliser avec des seringues ou des pompes insuline. o Les insulines utrarapides : Novorapid, Humalog, Apidra Couvrent les repas, agissent trs rapidement et durent entre 3 et 4 heures. o Les insulines rapides : Actrapid, Umuline rapide Couvrent les repas, agissent rapidement et durent entre 4 et 6 heures. o Les insulines intermdiaires : Insulatard, Umuline NPH Agissent lentement et durent entre 10 et 14 heures. o Les insulines mix : Novo Mix 30,50 ou 70, Humalog Mix 25 ou 50 Mlanges dultrapide et dintermdiaire, agissent trs rapidement et durent entre 10 et 14 heures. o Les insulines lentes : Lvmir, Lantus Agissent trs lentement et durent entre 16 et 24 heures. Proposition de stratgie thrapeutique : - En accord avec lHAS 2006 et les donnes concernant les nouvelles thrapeutiques disponibles. - A associer la prise en charge non pharmacologique. - Les possibilits thrapeutiques proposes sont loin dtre exhaustives et sont fournies titre dexemple. Les hypoglycmies sont dfinies par une glycmie infrieure 0,65 g/l (3,3 mmol/l) et/ou des symptmes (sueurs, palpitations, pleur, fringale) et ncessitent la prise immdiate dau moins 15g de glucide (ex : 3 morceaux de sucre ou 1 verre de jus de fruit). Si elles sont frquentes, les

103

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

traitements hypoglycmiants ou les doses dinsuline doivent tre diminus. - Ladaptation thrapeutique est base sur la tolrance et lefficacit thrapeutique value sur lHbA1c trimestrielle et lauto-surveillance glycmique, si elle est effectue. - Stade de la monothrapie : ds que lHbA1c est suprieur 6% malgr le respect des rgles hygino-dittiques.
Ordonnance n 1

GLUCOPHAGE 500 mg : 1 cp par jour lors du repas principal pendant 2 semaines puis 2 cp par jour (matin et soir) prendre au milieu des repas, en cas de bonne tolrance digestive. Si l'quilibre glycmique n'est pas obtenu, augmenter la posologie (maximum 1000 mg*3/j) en fonction de la tolrance digestive.
Ordonnance n 2

JANUVIA 100 mg : 1 cp par jour. Si les biguanides sont contre-indiqus ou mal tolrs. - Stade de la bithrapie : ds que lHbA1c est suprieure 6,5% malgr le respect des rgles hygino-dittiques et la prise dune monothrapie.
Ordonnance n 3

METFORMINE 1000 mg+VIDAGLUIPTINE 50mg = EUCREAS : 1 cp matin et soir.

Ordonnance n 4

GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin midi et soir. DIAMICRON 30 lm : 1 cp par jour La prescription de sulfamide doit d'autant plus tre privilgi que le diabte est dsquilibr. La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.
Ordonnance n 5

METFORMINE 850 mg+PIOGLITAZONE 15mg = COMPETACT : 1 cp matin et soir. - Stade de la trithrapie : ds que lHbA1c est suprieure 7% malgr le respect des rgles hygino-dittiques et la prise dune bithrapie.
Ordonnance n 6

METFORMINE 1000 mg+VIDAGLIPTINE 50mg = EUCREAS : 1 cp matin et soir. DIAMICRON 30 lm : 1 cp par jour La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.

104

Endocrinologie

Ordonnance n 7

METFORMINE 850 mg+PIOGLITAZONE 15mg = COMPETACT : 1 cp matin et soir. AMAREL 1mg : 1cp par jour La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.
Ordonnance n 8

1 Kit d'auto-surveillance glycmique ONE TOUCH VITA Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 2 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 1 par jour GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin midi et soir. DIAMICRON 30 lm : 2 cp par jour VICTOZA: 1 injection par jour La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' obtention d'un bon contrle glycmique tant que les hypoglycmies sont rares. - Stade de linsulinothrapie : ds que lHbA1c est suprieure 8% malgr le respect des rgles hygino-dittiques et la prise dune trithrapie. Le recours un spcialiste est conseill.

Ordonnance n 9

1 Kit d'auto-surveillance glycmique FREE STYLE VISION Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 2 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 1 par jour GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin, midi et soir. DAONIL 5mg : 1 cp matin, midi et soir. LEVEMIR flexpen : 10 Ui le soir au coucher La dose d'insuline peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie au rveil est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmie nocturne.
Ordonnance n 10

1 Kit d'auto-surveillance glycmique ONE TOUCH VITA Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 2 par jour GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin et soir. HUMALOG MIX 25 kwikpen : 10 Ui matin et soir. La dose d'insuline du matin peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie du midi et du soir sont suprieures 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies dans la journe. La dose d'insuline du soir peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie du coucher et du rveil sont suprieures 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies nocturnes.

105

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Ordonnance n 11

1 Kit d'auto-surveillance glycmique FREE STYLE VISION Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie: 4 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 2 par jour NOVORAPID flexpen: 10 UI au petit-djeuner LANTUS solostar : 10 Ui le soir au coucher La dose d'insuline NOVORAPID peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie le midi est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies dans la matine. Secondairement en cas d'hyperglycmie en dbut d'aprs-midi ou au coucher des injections supplmentaires de NOVORAPID peuvent tre effectues au djeuner ou au diner. La dose d'insuline LANTUS peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie au rveil est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies nocturnes.

Traitement du diabte de type 1

Lducation thrapeutique et le transfert de connaissances sont essentiels. En effet, un bon contrle glycmique ne peut tre obtenu que par une bonne estimation de la quantit des glucides alimentaires et par une bonne gestion de l'adaptation des doses d'insuline. Le diabte de type 1 se caractrise par une insulinopnie profonde. En l'absence d'injection d'insuline le risque est l'acido-ctose. Un bon quilibre glycmique ne peut tre obtenu que par des schmas de type basal-bolus, tentant de mimer la physiologie. En effet, le glucose provient pour moiti de la production hpatique, pour l'autre moiti de l'alimentation. L'insuline basale, correspond soit l'insuline lente, soit au rythme de base d'une pompe insuline et sert utiliser le glucose produit par le foie. Le bolus, correspond soit l'insuline rapide, soit au bolus d'une pompe insuline et sert utiliser le glucose apport par l'alimentation. Compte tenu de la "technicit" de la gestion du traitement, une prise en charge spcialise est ncessaire. En cas de dsquilibre glycmique important, une hospitalisation est souvent ncssaire. L'ducation sera centre sur la dittique, le rle et l'adaptation des doses d'insuline, la gestion des hypoglycmies et des hyperglycmies. Prise en charge non pharmacologique : Elle comprend l'ducation thrapeutique centre sur le patient, visant favoriser une prise en charge adquate du diabte, par l'change d'informations, l'coute et le respect mutuel. - Les connaissances dittiques. Le patient doit savoir valuer les quantits de glucides apportes par son alimentation. Il peut alors en en manger une quantit fixe correspondant une dose fixe d'insuline rapide, soit en estimer la quantit prcise qui peut tre variable d'un jour sur l'autre afin de faire varier de manire adquate la dose de rapide ncessaire. Il existe plusieurs mthodes de calculs des glucides : Pour les produits industriels, il est conseill de se rfrer aux donnes de l'tiquetage, il faut alors prendre en compte la teneur en glucides totaux et la portion consomme. La pese est sans doute la plus fastidieuse mais la plus prcise. laide dune table de teneurs glucidiques (exemple : "le petit livre de la minceur " de Jean-Paul Blanc dit

106

Endocrinologie

chez First Editions) et dune balance, il est possible de dterminer pour chaque portion daliment sa teneur en grammes de glucides Lvaluation par portions est plus approximative mais plus ralisable en routine. Il convient de se rfrer la teneur en glucides de portions standards ou unitaires correspondant des quantits usuelles daliments consomms. Exemples : portion de 30 g de glucides : 1 bol de riz chinois ou un petit pain et portion de 20 g de glucides : 1 croissant ou 1 fruit moyen. Outre la quantit de glucides, dautres facteurs interviennent sur le pouvoir hyperglycmiant dun repas, tel sa teneur en lipide, en fibres, les index glycmiques et la consommation dalcool. - L'adaptation des doses d'insuline : Elle sappuie sur lanalyse des rsultats de lauto-surveillance glycmique des jours prcdents. Compte tenu de la variabilit des rsultats, plusieurs observations concordantes sont ncessaires. En gnral 4 6 glycmies quotidiennes sont utiles afin de dterminer les doses dinsuline. La dose de basale/lente : Cette insuline sert utiliser le glucose produit par le foie. Sa dose doit tre dtermine sur les rsultats glycmiques en dehors des repas. Classiquement les objectifs glycmiques sont de 0,80 1,20 g/L en dehors des repas. Si les glycmies sont comprises dans cet objectif, la dose de basale est adapte. A linverse, en cas dhypoglycmie, elle doit tre baisse, et en cas dhyperglycmie augmente. On adapte la dose dinsuline lente aux rsultats glycmiques de rveil, sous rserve que les glycmies au coucher soient dans les objectifs. La dose de bolus/rapide : Cette insuline servant utiliser le glucose apport par lalimentation, le choix de la dose peut tre valu sur les rsultats glycmiques qui suivent les repas. Habituellement, les objectifs glycmiques sont de 1,20 1,60 g/L 2 heures aprs les repas (post-prandiale) et doivent de nouveau se trouver entre 0,80 1,20 g/L 4 heures aprs. Il existe schmatiquement deux mthodes dadaptation des doses : -La mthode des quivalences glucidiques ou repas fixes Des doses dinsuline rapides sont dtermines pour le petit-djeuner, le djeuner et le diner en fonction des rsultats post-prandiaux des jours prcdents. De ce fait chaque repas doit contenir la mme quantit de glucides dun jour sur lautre. -La mthode de linsulinothrapie fonctionnelle : Elle permet une variabilit alimentaire tout en gardant un bon contrle glycmique. Le patient connait la quantit dinsuline quil doit sinjecter pour une quantit variable de glucides en fonction de lhoraire de la journe. Par exemple : 1,5 UI pour 10 grammes de glucides au petit-djeuner et 1 UI pour 10 grammes de glucides au djeuner et au diner. Cas particuliers Le Sport : S'il a lieu aprs un repas, la dose dinsuline rapide prcdant lactivit peut tre diminue de 50%, et la suivante de 20%. Si leffort est intense ou prolong, la prise de collations (guide par lauto-surveillance glycmique) est souvent ncessaire. S'il a lieu distance des repas, la prise de collation est ncessaire lorsque la glycmie est inferieure 2 g/l.

107

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Jene : En aucun cas la doses dinsuline lente (ou le rythme de base) ne doit tre interrompue. A linverse en cas de repas saut, linjection correspondante de rapide (ou bolus) ne doit pas tre faite.

- La gestion des Hypoglycmie et des Hyperglycmies : Mme si le patient diabtique de type 1 un mode de vie rgulier, effectue 6 glycmies par jour et adapte ses doses dinsuline de faon adquates, ses glycmies fluctuent avec des hyperglycmies ou hypoglycmies quil doit apprendre grer . La gestion des hyperglycmies : En cas dhyperglycmie ponctuelle, une dose supplmentaire dinsuline rapide peut tre effectue pour corriger lhyperglycmie. Sil existe une hyperglycmie franche (suprieure 2,50-3g/L) et persistante, dautant plus quil existe un contexte pouvant favoriser le dsquilibre glycmique (infections, omission dinjection), alors il convient dliminer une ctose. La recherche de ctose peut avoir lieu laide dune bandelette urinaire ou capillaire (avec lappareil de glycmie Optium Xceed). La prsence dune ctose implique la correction du facteur favorisant et sur des injections de doses de correction dinsuline rapide visant la faire disparatre. La gestion des hypoglycmies : On conseille aux patients dinterrompre leur activit en cours, de vrifier quils soient bien en hypoglycmie (glycmie <0,60 g/L) et de se resucrer. En gnral la prise de 15 g de glucides fort index glycmique (3 sucres, un verre de jus de fruit, une minicanette de Coca) est suffisante pour corriger lhypoglycmie. Parfois certains patients ou certaines circonstances peuvent justifier la prise supplmentaire dune collation de 20g de glucides faible index (1 pomme ou 3 petits biscuits). En cas dhypoglycmie svre une injection de Glucagon= Glucagen est ncessaire. Attention en cas de trouble de la conscience, un resucrage forc , en administrant un produit sucr par la bouche, peut entraner une fausse route et une pneumopathie, il faut prfrer alors faire une injection de Glucagen. Prise en charge pharmacologique du diabte de type 1 : Compte tenu de la difficult pour un patient diabtique de type 1 quilibrer son diabte, le choix thrapeutique se fera vers un schma basal-bolus ou vers une pompe insuline. La pompe insuline dlivre en continue de linsuline dose file (rythme de base) et qui correspond au besoin en basal et des bolus lors des repas. En cas de pompe insuline, des stylos doivent tre prescrits au cas o celle-ci dysfonctionnerait.
Ordonnance n 12 :

Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 6 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 4 par jour HUMALOG Kwik pen : 7 UI au petit-djeuner, 6 UI au djeuner et 8 UI au diner (exemples) LANTUS solostar : 20 Ui le soir (exemple) Bandelette urinaire ktodiabur test : 1 flacon Glucagen : 1 Kit

108

Endocrinologie

Ordonnance n 13 : pour pompe insuline

Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 6 par jour NOVORAPID flacon : 2 flacons par mois, pour un rythme de base de 0,8 UI/h et des bolus de 7 UI au petit-djeuner, 6 UI au djeuner et 8 UI au diner (exemple) Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 1 boite NOVORAPID flexpen : 1 boite LANTUS solostar : 1 boite Bandelette urinaire ktodiastix test : 1 flacon Glucagen : 1 Kit ATTESTATIONS MEDICALES A ...... le ............. Je soussign ......... atteste par la prsente que : M. ............ n(e) le .......... demeurant ................. prsente un diabte de type 1, affection ncessitant des injections pluriquotidiennes dinsuline. Dans ces conditions, il (elle) ne peut se dplacer ni en France ni hors de France, sans le matriel ncessaire ces injections, savoir : - des stylos insuline - des aiguilles - un matriel d'autosurveillance glycmique: lecteur, bandelettes et lancettes - un resucrage type de sucres, biscuits... Signature : Attestation mdicale tablie la demande de lintress(e) pour faire valoir ce que de droit. To ..... on ........... I, the undersigned, Doctor ......., certify that : Mr. ..................................... born on .......................... suffers from type I diabetes mellitus, for which treatment requires multiple daily insulin injections. Therefore, he cannot travel, either in France or elsewhere, without the material necessary for these injections : - insulin pens - needles - Blood glucose meter - He also needs to carry something to drink (juice or similar) with him, in case of a sudden hypoglycemia. Signature :

109

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Traitement pharmacologique des facteurs de risques cardiovasculaires associs au diabte sucr

Les diffrents facteurs de risques cardio-vasculaires sont numrs en tte de chapitre. La prise en charge non pharmacologique des facteurs de risques cardio-vasculaires est la mme que pour celle du diabte de type 2, et est dtaille en tte de chapitre. Outre les rgles hygino-dittique, dactivit physique et dittique, laccent devra tre mis sur laide au sevrage tabagique. Ce chapitre a fait lobjet de recommandations spcifiques par lHAS en 2006. En cas dHTA associe (dans environ 30 40% des cas) Chez le diabtique, les chiffres tensionnels doivent tre abaisss en dessous de 130/80 mmHg. Chez un patient prsentant une rtinopathie ou une nphropathie l'objectif tensionnel peut tre encore abaiss. A l'inverse il faut se mfier d'un contrle trop strict de la tension chez le sujet g ou souffrant d'hypotension orthostatique. En fonction du contexte, un syndrome d'apne du sommeil peut tre voqu et recherch, cette pathologie tant plus frquente parmi les sujets en surpoids et favorisant l'HTA. Les conseils hygino-dittiques porteront plus particulirement sur l'activit physique et la limitation de la consommation de sel et d'alcool. Les 5 classes thrapeutiques : IEC, ARA2, Diurtique thiazidique, Btabloquant cardio-slectif et inhibiteurs calciques peuvent tre utilises de 1re intention. Cependant, en pratique, les IEC-ARA2 sont souvent privilgis du fait de leurs actions nphroprotectrices et les Btabloquants moins prescrits du fait de la disparition des signes adrnergiques d'alerte en cas d'hypoglycmie. Une polythrapie est souvent ncessaire et il est conseill alors d'y inclure un diurtique thiazidique.
Ordonnance n 14 : premire intention

NISIS 80 mg [valsartan] : 1cp le matin. L'effet antihypertenseur perceptible en deux semaines est son maximum en quatre. Le patient peut alors tre r-valu pour majoration ventuelle de la posologie. Un contrle de lionogramme sanguin et de la cratinine peut tre ncessaire en fonction du contexte (exemple : insuffisance rnale modre).
Ordonnance n 15 : deuxime intention

BIPRETERAX 5mg/1,5 mg [Prindopril + Indapamide] : 1cp le matin. Correspond lassociation dun IEC un diurtique. Un contrle de lionogramme sanguin et de la cratinine peut tre ncessaire en fonction du contexte (exemple: insuffisance rnale modre).
Ordonnance n 16 : troisime intention

COKENZEN 16 mg/12,5 [Candsartan + Hydrochlorothiazide] : 1cp le matin. AMLOR 5mg [amlodipine] : 1 cp le soir En cas dhyperlipidmie associe : Se rfrer au chapitre Dyslipidmies

110

Endocrinologie

Cas particulier du patient haut risque cardio-vasculaires Lintroduction dun traitement anti-agrgeant plaquettaire est indispensable en prvention secondaire et discuter en prvention primaire en labsence de risque hmorragique.
Ordonnance n 17 :

KARDEGIC 75mg [acide actylsalicylique] : 1 sachet par jour Traitement des complications associes au diabte sucr Le bilan annuel du diabte dtaill en dbut de chapitre permet de dpister un ventuel retentissement du diabte afin d'en permettre une prise en charge prcoce. La meilleure prvention est dobtenir un quilibre satisfaisant du diabte, ce qui a t clairement tabli par les grandes tudes de cohorte le DCCT concernant les diabtiques de type 1 et l'UKPDS pour les diabtiques de type 2. En cas de rtinopathie diabtique : En cas de rtinopathie, la surveillance du fond d'il est rapproche (tous les 3 6 mois), complte en fonction des donnes par d'autres examens tels que l'angiographie la fluorescine ou l'OCT (Optical Coherence Tomography). La gravit de la rtinopathie est lie la ccit, le plus souvent due des hmorragies du vitr, secondaires des saignements provenant des no-vaisseaux. La prise en charge prcoce de la rtinopathie permet de prvenir son aggravation grce un bon contrle glycmique et tensionnel et grce au traitement par laser dune rtinopathie prolifrante. En cas de nphropathie diabtique : En cas de nphropathie, ds le stade de protinurie, la surveillance nphrologique doit tre rapproche et l'avis spcialis conseill. L'objectif est de prvenir l'volution vers l'insuffisance rnale. Dans tous les cas, afin de ralentir l'volution, il convient d'obtenir un quilibre glycmique et tensionnel strict, de diminuer l'albuminurie, d'envisager un sevrage tabagique et d'viter les mdicaments nphrotoxiques (AINS par exemple). Au stade de la microalbuminurie il convient d'introduire un traitement nphroprotecteur par IEC ou ARA2, associ si besoin un diurtique, cf ordonnances n 15 et 16. Au stade protinurique, les objectifs tensionnels sont encore plus stricts 125/75 et le nphrologue peut envisager d'adjoindre un traitement par Aliskiren = Razilez. En cas de neuropathie : - La neuropathie priphrique peut tre invalidante du fait des douleurs (dysesthsies, crampes) ou du risque de lsions (maux perforants) pouvant tre aggrav par une infection et/ou une artrite des membres infrieurs. La prvention des lsions podologiques passe par une hygine des pieds (scher entre les orteils, viter les instruments blessants), un chaussage adapt, une bonne hydratation cutane et le port de semelles en cas de dformation des pieds. En cas de dformation du pied, l'avis d'un podologue est conseill. En cas de troubles trophiques un avis spcialis en urgence est ncessaire. En cas de douleurs neuropathiques, divers traitements peuvent tre proposs.

111

Diabte et grossesse

Ordonnance n 18 :

RIVOTRIL [clonazpam] : 2 gouttes le soir si douleurs CYMBALTA 60mg [duloxtine] : 1 cp par jour. Aprs deux mois la posologie peut tre double en cas dinefficacit. - La neuropathie vgtative comprend principalement : la dysfonction rectile, l'hypotension orthostatique, la gastroparsie, la rtention d'urine et les troubles moteurs intestinaux. La prise en charge de la dysfonction rectile peut faire appel des traitements per os tels que le Sildenafil = Viagra, le Levitra = Vardenafil, le Cialis = Tadalafil (sauf chez les patients ayant une maladie coronarienne volutive ou traits par des drivs nitrs) ou par des injections intracaverneuses par exemple d'Alprostadil = Edex.
Ordonnance n 19 :

VIAGRA 50 mg [sildnafil], 1 cp 1h avant le rapport sexuel, dose adapter en fonction du rsultat clinique. En cas de macro-angiopathie : La prise en charge ncessite un traitement de la dyslipidmie (cf chapitre correspondant), de la prise d'antiagrgant plaquettaire (cf ordonnace 18) et d'une thrapeutique adapte guide par le spcialiste.
Dr Clara BOUCH

diabte et grossesse
Attention
Il faut distinguer le diabte survenant en fin de grossesse et comportant un risque essentiellement de macrosomie ftale, d'une grossesse survenant chez une patiente diabtique connue ou non et qui comporte le risque supplmentaire d'embryo-ftopathie. La grossesse est susceptible de favoriser la survenue de complications du diabte ou d'aggraver les complications prexistantes. De ce fait leur prise en charge pr-conceptionnelle est ncessaire, ainsi que leur dpistage au cours de la grossesse. Un traitement contraceptif efficace permet la programmation de la grossesse. L'optimisation de l'quilibre glycmique et le dpistage et le traitement d'ventuelles complications du diabte avant le dbut de la grossesse permet de diminuer les risques pour la mre et l'enfant. Une troite surveillance par le diabtologue, le gynco-obsttricien et le mdecin gnraliste diminue le risque de morbidit et de mortalit.

112

Endocrinologie

Le diabte gestationnel est un trouble de la tolrance glucidique conduisant une hyperglycmie de svrit variable, dbutante ou diagnostique pour la premire fois pendant la grossesse, quels que soit le traitement ncessaire et lvolution dans le post-partum (OMS). Cette dfinition est problmatique car elle regroupe deux populations de femmes dont le pronostic materno-ftal nest pas le mme : des femmes qui ont un trouble de la tolrance glucidique antrieur la grossesse (mais mconnu) et des femmes qui dveloppent un trouble de la tolrance glucidique au cours de la grossesse. Pour des raisons de clart nous distinguerons dans ce chapitre : le diabte gestationnel survenant en fin de grossesse et de la grossesse survenant chez une femme ayant des anomalies du mtabolisme glucidique pralable. Afin de dpister un diabte mconnu, il est fondamental de proposer un dpistage dans les populations risque en pr-conceptionnel et/ou ds le 1er trimestre de grossesse. Les facteurs de risque de diabte gestationnel sont : - lge : suprieur 35 ans - lindice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse : suprieur 25 kg/m (surpoids) - lorigine ethnique (les femmes dorigine caucasienne sont plus faible risque) - les antcdents familiaux de diabte - les antcdents personnels de diabte gestationnel, de mort ftale in utero ou de macrosomie.

Prise en charge du diabte gestationnel survenant en 2me partie de grossesse.

Des recommandations de l'HAS on t tablies en 2005. Le dpistage systmatique ou cibl du diabte gestationnel est controvers et se traduit par une grande htrognit des recommandations internationales et des pratiques professionnelles. De plus les seuils dintervention et les objectifs thrapeutiques ne font pas lunanimit. Dpistage et diagnostic du diabte gestationnel : Selon la plupart des recommandations existantes, le diagnostic du diabte gestationnel repose sur des tests de charge orale en glucose (HGPO). Les mthodes dites alternatives (dosages de la glycmie jeun ou non, de la glycosurie, de lhmoglobine glyque) ne sont pas recommandes. En France, on recommande un dpistage universel, c'est--dire, effectuer pour toutes les femmes enceintes entre la 24me et la 28me semaine damnorrhe. - La stratgie en 1er temps est base sur la ralisation dune HGPO aprs charge en glucose de 75 g. Ce test est considr comme positif si la glycmie 2 heures est suprieure 1,40 g/l (7,8 mmol/l). - Les stratgies en 2me temps comportent un test de dpistage (HGPO 50 g, dit test de OSullivan ) considr comme positif si la glycmie 1 heure est suprieure 1,40 g/l (7,8 mmol/l). Il est alors suivi dun test diagnostique (HGPO 75 g) qui confirme ou non le diagnostic de diabte gestationnel. Consquences de lhyperglycmie en fin de grossesse : Le taux de macrosomie et de ses complications crot avec le niveau de la glycmie maternelle, et sont dcrits dans ltude dobservation HAPO publie en 2008 dans le New England Journal of Medecine.

113

Diabte et grossesse

- La macrosomie et ses complications : Elle est dfinie par un poids de naissance > 4 000 g ou > 90me percentile pour lge gestationnel. Entre 4 et 11 % des macrosomies sont compliques : csarienne, accouchement prmatur, dystocie de lpaule et lsion du plexus brachial. Le risque de complications crot avec le poids de naissance et la prmaturit est la source la plus importante de morbidit. - Les autres complications nonatales : Ces autres anomalies sont favorises par lhyperglycmie maternelle et lhyperinsulinisme ftal. Elles comprennent lhypoglycmie, lhypocalcmie, la polyglobulie, lhyperbilirubinmie et la dtresse respiratoire nonatales. - Lhypertension gravidique et la pr-clampsie : LHTA gravidique est dfinie par une pression artrielle systolique 140 mmHg et/ou une pression artrielle diastolique 90 mmHg aprs 20 SA, deux occasions, au moins six heures dintervalle chez une femme antrieurement normotendue. Elle est plus frquente chez les femmes ayant un diabte gestationnel, sans quun lien de causalit puisse tre clairement tabli, en effet le terrain commun (en particulier lge et lIMC) expliquerait plutt cette association statistique. LHTA peut tre associe des anomalies vasculaires placentaires responsables dune restriction de croissance ftale. - Les infections : Elles sont favorises par lhyperglycmie, avec en particulier un risque accru dinfection urinaire en cas de glycosurie. La prise en charge thrapeutique de lhyperglycmie de fin de grossesse : Il existe un continuum entre la glycmie maternelle (glycmie jeun et/ou glycmie aprs charge orale en glucose) et la survenue dune macrosomie. Mais les seuils dintervention ainsi que lefficacit de la prise en charge restent discuts, notamment pour les hyperglycmies modres . Classiquement, en France, la plupart des quipes dfinissent un seuil dintervention correspondant lobjectif thrapeutique, afin dobtenir des glycmies pr-prandiales infrieures ou gales 0,95 g/l et des glycmies postprandiales 2 heures infrieures ou gales 1,20 g/l. Ces donnes sont loin dtre consensuelles, certaines quipes se basant mme sur des objectifs glycmiques post-prandiaux 1 heure du repas. - Conseils dittiques : Lalimentation propose doit permettre de rpondre aux besoins de la mre et du ftus, permettre une prise de poids adquate et maintenir une glycmie correcte tout en prservant le plaisir de manger. Les recommandations diffrent peu de celles prconises chez la femme non diabtique, si ce nest le fractionnement des repas qui est conseill (= 3 repas et 3 collations). Le fractionnement consiste prlever une partie des glucides du repas (par exemple le pain ou les desserts) pour les manger 2 heures aprs. Lobjectif est ainsi de diminuer le pic dhyperglycmie suivant le repas. En cas dinsulinothrapie, le fractionnement de lalimentation nest plus toujours ncessaire. Lobjectif de prise de poids prendra compte de lindice de masse corporel (IMC) avant la conception, et est fix au niveau le plus bas de la prise de poids recommande, en gnrale de maximum 1 kg de prise de poids chaque mois. Il convient cependant dviter les rgimes restrictifs, dltres pour les apports nutritionnels du ftus. - Prise en charge thrapeutique : En France, les sulfamides et biguanides ne sont classiquement pas utiliss pendant la grossesse. De ce fait, la prise en charge thrapeutique implique linstauration dune insulinothrapie si les
114

Endocrinologie

rgles hyginodittiques ne parviennent pas normaliser les glycmies. Le plus souvent 1 3 injections dinsuline rapide sont effectues avant les repas, afin dobtenir des glycmies post-prandiales infrieures 1,20 g/l. Parfois lassociation une insuline intermdiaire NPH est ncessaire si la glycmie pr-prandiale reste au-del de lobjectif (0,95g/l).
Ordonnance n 1 :

Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : avant et 2 heures aprs chaque repas, 6 par jour. Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 4 par jour. HUMALOG Kwik pen : 4 UI au petit-djeuner, 2 UI au djeuner et 6 UI au diner (exemples). Umuline NPH : 10 UI le soir (exemple). Aprs laccouchement, les glycmies se normalisent souvent. Cependant, il existe un risque ultrieur de diabte de type 2, dont lestimation varie en fonction de lethnie et du temps dobservation (il est approximativement de 50% 10 ans). Une consultation 2 3 mois aprs laccouchement peut tre recommande afin de dpister des anomalies mtaboliques rsiduelles et de donner des conseils hygino-dittiques (similaires aux conseils donns au diabtique de type 2, cf dbut de chapitre sur la prise en charge du diabte) afin de diminuer le risque de survenue ultrieure dun diabte de type 2.

Prise en charge de la grossesse chez une diabtique

Il sagit dune grossesse risque justifiant dune prise en charge spcialise, faisant intervenir un endocrinologue et un obsttricien travaillant avec une maternit comptente pour la prise en charge des femmes diabtiques. La patiente doit tre hospitalise en endocrinologie ou en obsttrique pour prise en charge la moindre difficult.

Dpistage et diagnostic du diabte gestationnel

La grossesse peut survenir chez une patiente diabtique connue de type 1 ou 2. Il est alors souhaitable que cette grossesse ait t programme afin den optimiser la prise en charge. Elle peut aussi survenir chez une femme dont le diabte tait mconnu. Le diagnostic sera alors pos par une glycmie jeun suprieure 1,05 g/l ou post-HGPO 75g suprieure 1,40 g/l lors de la 1re moiti de la grossesse ou par une HbA1c pathologique lors de la 2me moiti de la grossesse qui atteste bien lantriorit des anomalies glycmiques. On rappelle que le diabte doit tre dpist le plus prcocement possible chez les femmes risque (cf dbut de ce chapitre). Consquences du diabte sur la grossesse : - Chez lenfant : Outre les risques lis lhyperglycmie survenant en fin de grossesse, il existe des risques propres lhyperglycmie de dbut de grossesse. Les risques pour le ftus sont lis la fois aux facteurs mtaboliques et vasculaires. Lembryo-foetopathie diabtique concerne aussi bien lorganognse que la croissance et la vitalit

115

Diabte et grossesse

ftale. - Risque de fausses couches spontanes : Elles sont deux fois plus frquentes en cas de mauvais quilibre glycmique et sont pour partie lies des malformations ltales. - Risque de malformations congnitales : Le risque est principalement li lhyperglycmie maternelle dans les huit premires semaines de grossesse. Sa prvalence varie de 4 15% (2,1% dans la population gnrale). La relation entre le risque de malformation ftale et lHbA1c pri-conceptionnelle est continue, sans que lon puisse dfinir de seuil, et apparat pour des valeurs dhyperglycmie modeste. Ces malformations ne sont pas spcifiques du diabte et concernent principalement lappareil cardio-vasculaire (communication interventriculaire, coarctation de laorte), le systme nerveux central (spina bifida, hydrocphalie, anencphalie), le squelette, et lappareil uro-gnital. Elles sont la principale cause de morbidit et mortalit nonatale. - Complications ftales et nonatales : En plus des risques dcrits au chapitre prcdent sur les consquences de lhyperglycmie, il existe un risque de mort ftale in utero major au 3me trimestre, favoris par lhyperglycmie maternelle. - Chez la mre : - Chez la femme diabtique de type 2, il convient de remplacer les antidiabtiques oraux par de linsuline ds le diagnostic de grossesse ou au mieux en pr-conceptionnel. Cependant les sulfamides et les bigunaides nont pas de tratognicit tabli chez lhomme. - Chez les femmes qui ont un DT1, la grossesse peut favoriser la survenue dhypoglycmies et de dcompensation acido-ctosique. - Concernant les complications : Les complications macroangiopathiques sont rares chez les femmes en ge de procrer. La maladie coronarienne non revascularise est une contre-indication classique dbuter une grossesse. La grossesse expose surtout une aggravation des complications de microangiopathiques (rtinopathie et nphropathie).

Bilan

- En Pr-conceptionnel : Il convient dune part deffectuer le bilan classique de toute femme dsireuse de procrer (srologie VIH, Hpatite B, Rubole, Toxoplasmose, TPHA/VDRL), dautre part deffectuer le bilan annuel du diabte (cf dbut de chapitre). - Lors de la grossesse : Lexamen ophtalmologique doit tre renouvel tous les trimestres sil est normal et tous les mois sil ne lest pas. En effet, la grossesse est une situation risque de dvelopper ou daggraver une rtinopathie diabtique ce qui justifie cette surveillance rapproche. La grossesse est aussi susceptible daggraver une nphropathie prexistence et la surveillance sera donc plus rapproche en cas de nphropathie connue. La surveillance obsttricale classique comprend des visites mensuelles, la ralisation dun groupe sanguin, rhsus, RAI et complment srologique ncessaire ainsi que la ralisation dchographies entre 12 et 14 SA, entre 22 et 24 SA et entre 32 et 34 SA. Souvent ces

116

Endocrinologie

chographies sont compltes par la ralisation dune chographie ftale septale vers la 24 SA et par une dernire chographie vers la 37me SA. La surveillance de la vitalit ftale repose sur lenregistrement rpt du rythme cardiaque ftal (RCF).

Prise en charge thrapeutique

- En Pr-conceptionnel La programmation de la grossesse passe avant tout par une contraception efficace et sans effet mtabolique nfaste. Chez la patiente diabtique de type 1 sans facteur de risque cardio-vasculaire tout type de contraception hormonale classique peut tre propose (stro-progestatifs, progestatifs ou implant). En dehors de ce cas, il faut prfrer les dispositifs intra-utrins ou les microprogestatfs.
Ordonnance n 2 :

CERAZETTE [dsogestrel] : 1 cp par jour chaque jour, sans interruption, la mme heure, de sorte que l'intervalle entre la prise de 2 comprims soit toujours de 24 heures. Une contraception efficace permet l'optimisation de l'quilibre glycmique avec prescription d'un schma optimis mut-injection tel qu'il est prescrit lors du diabte de fin de grossesse (cf ordonnance 1) ou d'un schma de type basal-bolus (cf ordonnance 13 et 14 du chapitre sur le traitement du diabte de type 1). L'objectif est d'obtenir des glycmies proches de la normale et une HbA1c infrieure 7%. Le temps de la programmation de la grossesse permet aussi la ralisation du bilan de diabte et la prise en charge des ventuelles complications existantes (Laser si besoin). Une fois le diabte quilibr et les complications ventuelles stabilises, le feu vert peut tre donn pour la grossesse. Il convient alors d'arrter les traitements contre-indiqus pendant la grossesse et de prescrire de l'acide folique (diminue le risque de malformations).
Ordonnance n 3 :

SPECIAFOLDINE 5 mg [acide folique] : 1 cp par jour chaque jour poursuivre jusquau dbut du 3me mois de grossesse (12 SA) - Lors de la grossesse : Le suivi diabtologique a lieu tous les 15 jours, avec ralisation dune HbA1c mensuelle, surveillance pondrale et tensionnelle, optimisation du traitement et hospitalisation si besoin. Les besoins en insuline augmentent franchement aprs la 20me SA, parfois mme avec un triplement des doses par rapport aux besoins pr-conceptionnels.
Dr Clara BOUCH

117

lenfant diabtique
Le grand nombre de particularits chez les enfants diabtiques (croissance, activit physique trs variable) font que beaucoup de diabtologues ne prennent en charge que les adultes ou jeunes adulte. La difficult de la gestion du diabte chez l'enfant rside dans la non autonomie du petit enfant, justifiant d'une implication forte des parents, de l'cole (Projet d'Accueil Individualis) et des personnes encadrant l'enfant durant ses vacances (colonies de vacances pour diabtique, formation des grands-parents). De plus, le repas du midi est parfois un moment anxiogne, car la quantit de glucides peut tre difficile calibrer et les injections du midi dlicates raliser. L'ensemble de ces particularits justifie une prise en charge par des pdiatres forms la diabtologie. Ladolescence est une priode sensible et lquilibre mtabolique est souvent plus prcaire. En effet, sous l'effet de la pousse hormonale, il existe une insulino-rsistance avec des besoins accrus, les parents sont souvent exclus de la gestion de la maladie. Les adolescents sont souvent peu proccups par le long terme et effectuent moins d'auto-surveillance glycmique, moins d'injection et moins d'adaptation thrapeutique. L'alliance avec le thrapeute ncessite d'tre solide afin de maintenir durant cette priode au moins un bilan annuel de dpistage, et de diminuer le risque d'accidents mtaboliques aigus.
Dr Clara BOUCH

Dyslipidmie
Attention
Le bilan lipidique complet doit tre effectu aprs 12 heures de jene. L'exploration des anomalies du bilan lipidique (AEL) repose sur les dosages de cholestrol total, triglycrides, HDL-cholestrol et LDL-cholestrol. La cible thrapeutique de cholstrol LDL est module par le nombre de facteur de risque cardio-vasculaire. Il s'agit d'une maladie chronique a- ou pauci symptomatique ncessitant une implication forte du patient, de ce fait le recours l'ducation thrapeutique est incontournable. La surveillance biologique est base sur la surveillance de l'hmoglobine glyque (HbA1C) tous les 3 mois et sur l'auto-surveillance glycmique ventuellement effectue par le patient. La surveillance comprend un dpistage des complications au moins annuel. Une partie des recommandations de prises en charge, en particulier pour les diabtiques de type 2, ont fait partie de recommandation de l'HAS en 2006-2007. Les maladies cardiovasculaires sont la premire cause de mortalit et de handicap dans les pays dvelopps. Elles reprsentent en France et dans le monde, un enjeu majeur de sant publique.

118

Endocrinologie

Tous les adultes doivent tre dpists mais il nest pas justifi de rpter ce bilan, lorsquil est normal. Les facteurs de risque cardiovasculaires sont : - l'ge - homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus -les antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce - infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent du 1er degr de sexe masculin - infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1er degr de sexe fminin. -un tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans - une hypertension artrielle permanente traite ou non - un diabte de type 2 trait ou non - un dosage de HDL-cholestrol < 0, 40 g/l Le facteur protecteur : HDL-cholestrol > 0,60 g/l 5 niveaux cibles de LDL-cholestrol dfinissent lintervention thrapeutique. Ces objectifs ont t dtermins en fonction de ltat vasculaire du patient et du nombre des facteurs de risque cardiovasculaire: - en labsence de facteur de risque, on vise un LDL-cholestrol < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) - en prsence d1 facteur de risque, on vise un LDL-cholestrol < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) - en prsence de 2 facteurs de risque, on vise un LDL-cholestrol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) - en prsence de plus de 2 facteurs de risque, on vise un LDL-cholestrol <1,30 g/l (3,4 mmol/l) - en prsence dantcdents de maladie cardiovasculaire avre ou de risques quivalents, les concentrations de LDL-cholestrol doivent tre infrieures 1 g/l (2,6 mmol/l) Les trois catgories de patients haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestrol doit tre infrieur 1 g/l., soit prsentant un risque quivalent une maladie cardiovasculaire avre, sont : 1/ Les patients ayant des antcdents : - de maladie coronaire avre (angor stable et instable, revascularisation, IDM) - de maladie vasculaire avre (accident vasculaire crbral ischmique, artriopathie priphrique partir du stade II). 2/ Les patients ayant un diabte de type 2, sans antcdent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire dfini par : - une atteinte rnale (insuffisance rnale et/ou protinurie) - ou au moins deux des facteurs de risque suivants : - ge : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus - antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce - infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent du 1er degr de sexe masculin ;

119

Dyslipidmie

- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1er degr de sexe fminin -tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans -hypertension artrielle permanente traite ou non -HDL-cholestrol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe - microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).

3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un vnement coronarien dans les 10 ans

Les moyens thrapeutiques :

Le traitement dittique est la base de la prise en charge de ces patients. Il doit comporter : -une limitation de lapport en acides gras saturs (graisses dorigine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturs (vgtaux, poissons gras). -une augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement prsents dans les fruits, lgumes et produits craliers. On conseille galement : - une activit physique rgulire, - le contrle des autres facteurs de risque cardiovasculaires, comme l'arrt du tabac, le contrle de l'quilibre glycmique chez le patient diabtique. Aprs 3 mois de ces conseils bien suivis, si les dosages de LDL-cholestrols ne sont pas dans les objectifs, il est alors licite de prescrire un traitement mdicamenteux. Le traitement hypolipmiant dbute habituellement par les posologies les plus faibles. La surveillance de lefficacit et de la tolrance commence entre 1 et 3 mois aprs le dbut du traitement, on adaptera alors la posologie de la molcule si ncessaire.

Traitement mdicamenteux :
Il sagit le plus souvent dune statine dans les cas d'hypercholestrolmie pure ou mixte :
Ordonnance n1 :

TAHOR 10mg [atorvastatine] : 1 cp le soir, avec surveillances des enzymes hpatique 3 mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes. En cas d'intolrance aux statines dans le cadre de dyslipidmie pure ou mixte on peut prescrire: les rsines, les inhibiteurs de labsorption intestinale du cholestrol, les fibrates ou lacide nicotinique.
Ordonnance n2 :

QUESTRAN 4g [colestyramine] : 1 sachet avant chaque repas

120

Endocrinologie

Ordonnance n3 :

EZETROL 10mg [ztimibe] : 1 cp par jour

Ordonnance n4 :

LIPANTHYL 145mg [fenofibrate] : 1 cp par jour, avec surveillances des enzymes hpatique 3 mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes. On ne prescrit pas de statines dans les 3 circonstances suivantes : - intolrance aux statines (cytolyse hpatique ou rhabdomyolyse) - LDL-cholestrol < 1 g/l associ des triglycrides levs et un HDL-cholestrol bas - hypertriglycridmie svre isole (TG > 4 g/l) En cas d'hypertriglycridmie, le traitement dittique est spcifique (rduction pondrale associe une activit physique, rduction des glucides simples, rduction de la consommation dalcool). Cependant, en cas dhypertriglycridmie pure (exclusive) rfractaire la dittique, le recours aux fibrates semble justifi si les concentrations sriques des triglycrides restent au-del de 4 g/l (4,6 mmol/l). On prescrit alors un fibrate (confre ordonnance 4). Chez le patient coronarien, le recours aux Omega 3 est possible:
Ordonnance n5 :

OMACOR [omega 3] : 2 capsules par jour au moment des repas, la posologie pouvant tre majore 4/j.

Dr Aurore GUILLAUME

Goitres
Dfinition
Augmentation du volume de la glande thyrode, clinique (taille d'un lobe suprieure la dernire phalange du pouce) ou chographique (volume suprieur au 97me percentile ou paisseur suprieure 25mm).

121

Goitres

Attention

3 Points vont orienter la prise en charge : Le patient est-il en euthyrodie ? Si oui on parle de Goitre simple. Existe-t-il des nodules, si oui sont-ils bnins ? Le goitre est-il comprssif ? Les goitres constituent la plus frquente des endocrinopathies. Ils sont le plus souvent lis une hypertrophie compensatrice de la glande thyrode favorise par une stimulation de la TSH due une baisse relative de la scrtion de thyroxine. Avec le temps, le goitre simple a tendance se remanier, on voit alors apparatre des formations nodulaires.

Conduite tenir devant un goitre

Le diagnostic est en gnral facile : Mensuration la base du cou Mobilit la dglutition et consistance Caractre plongeant Prsence de nodule, dadnopathie Signes de compression avec dysphonie, dysphagie, dyspne, veineuses Signes d'hypo ou d'hyperthyrodie (cf chapitres correspondants). Parfois ATCD familiaux ou origine d'une zone carence en iode Biologie : Un dosage de TSH normal suffit pour affirmer le bon fonctionnement thyrodien Si la TSH n'est pas normale, on complte par : T3 et T4 Anticorps anti Thyroperoxydase (anti TPO) et anti Thyroglobuline (anti Tg) en cas d'hypothyrodie Ac antircepteur de la TSH en cas d'hyperthyrodie.

Autres examens

Echographie thyrodienne : exploration du parenchyme, recherche et mesure des nodules, recherche dadnopathies, dpistage d'un caractre plongeant. Scintigraphie thyrodienne : en cas d'hyperthyrodie afin de visualiser les foyers d'hyperfonctionnement thyrodien et d'valuer leur accessibilit au traitement radio isotopique. Les nodules "froids" peuvent correspondre une moindre diffrenciation fonctionnelle ou une cellularit accrue, ce qui peut faire voquer une lsion suspecte. Radiographie thoracique ou de la trache : goitre plongeant, refoulement trachal Scanner cervical : Prsente un intrt en cas de goitre volumineux, plongeant ou compressif, car il permet de dterminer avec prcision les rapports avec les axes vasculaires, trachaux, oesophagien (peut tre utile en vue d'une chirurgie).

122

Endocrinologie

Prise en charge et traitement :

- Goitre homogne simple : - Surveillance : palpation et TSH annuelles, chographie tous les 2 ans - Hormonothrapie frnatrice : Levothyrox 50 100g avec comme objectif une TSH dans les valeurs basses de la normale, afin de minimiser la stimulation du parenchyme thyrodien et donc la progression et l'volution du goitre. Cette stratgie est controverse en cas de TSH normale. - Chirurgie : si disgrce esthtique. - Goitre associ une maladie d'Hashimoto ou de Basedow : - cf chapitres correspondants - Goitre volumineux ou compressif : - Chirurgie : traitement de choix - IRA thrapie : peut tre envisag chez le sujet g fragile, faible dose, ventuellement sous corticothrapie afin de prvenir l'oedeme. - Goitre multinodulaire asymptomatique : - Surveillance : palpation et TSH annuelles, chographie + cytoponction choguide des nodules supracentimtriques. - Chirurgie : si gne fonctionnelle, disgrce esthtique, cytologie anormale de nodules. -Goitre multinodulaire toxique : - Chirurgie : favoriser en cas de goitre ou de nodules volumineux ou de cytologie suspecte, aprs l'obtention de l'euthyrodie grce aux antithyrodiens de synthse. - IRA thrapie : traitement de choix chez le sujet g.

Traitement
Ordonnance n 1 :

LEVOTHYROX [lvothyroxine sodique] 25 g par jour en dbutant par des doses faibles et en augmentant progressivement par paliers de 25 g toutes les 6 8 semaines ( prendre avant le petit djeuner).
Dr Aurore GUILLAUME

123

gyncomasties
Attention
Il faut distinguer une adipomastie d'une gyncomastie, par la palpation et l'imagerie. La gyncomastie peut tre physiologique la pubert ou un ge avanc. Si la gyncomastie se confirme, un bilan biologique est ncessaire. En fonction de l'tiologie, le traitement peut tre mdicamenteux et/ou chirurgical.

Dfinition

Hyperplasie du tissu mammaire chez l'homme, conscutive une lvation du rapport estradiol/testostrone.

Diagnostics diffrentiels :

-Adipomastie : tissus graisseux chez le sujet en surpoids - Cancer du sein, rare chez l'homme, alors unilatral

Etiologies :

- Lors de certaines priodes de la vie, la gyncomastie est physiologique : lors de la pubert (au moins 60 % des garons), ou chez le vieillard. Elle est alors le plus souvent bilatrale et asymtrique. - La gyncomastie peut tre due une hypoandrognie. - Il peut s'agir du symptme d'une pathologie gnrale sous jacente, telle que l'hyperthyrodie (TSH), la cirrhose (TP, Facteur V, EPP), la dnutrition, l'insuffisance rnale chronique (cratinine) ou le cancer du testicule. - Certains mdicaments peuvent tre l'origine de l'apparition d'une gyncomastie (leur arrt doit donc la faire disparatre en quelques mois) : Estrognes (de la partenaire, par exemple), Andrognes aromatisables (sportifs), Gonadotrophines chorioniques, anti-andrognes (Androcur), spironolactone (Aldactone), cimtidine (Tagamet), digitaliques, isoniazide, neuroletiques, antidpresseurs tricycliques, Metoclopramine (Primperan), omeprazole (Mopral), antihypertenseurs, (Aldomet, rserpiniques), antimycosiques (ktoconazole), chimiothrapie anticancreuse, antiprotases, le cannabis.

Clinique :

- unilatrale ou bilatrale, - symtrique ou non, - avec largissement de larole et hyperpigmentation, - la palpation, tissu glandulaire ferme, diffus, un peu granuleux, autour du mamelon (ladipomastie est homogne et souvent sensible la pression ou mme douloureuse spontanment), diffrencier dun nodule dur, irrgulier, excentr par rapport au mamelon en cas de cancer du sein.

124

Endocrinologie

- La pression peut faire sortir un liquide sreux, laiteux ou sanglant. - Examen des testicules la recherche dune tumeur testiculaire. Complter cet examen par une chographie testiculaire au moindre doute.

Imagerie

La mammographie ventuellement complte par une chographie mammaire. En cas d'adipomastie, on ne pratique pas de bilan biologique. Si la mammographie montre une opacit toile, nodulaire ou triangulaire, il faut craindre un cancer. Si la gyncomastie est confirme, on doit alors tenter d'en trouver l'tiologie en pratiquant un bilan biologique. Examens Biologiques Estradiol, Testostrone, FSH, LH, Prolactine Beta HCG, aFP pour liminer une tumeur testiculaire comme un choriopithliome TSH, Cratinine, TP Etiologies envisageables en fonction des rsultats du bilan biologique : Si FSH LH et testostrone basses : hypogonadisme hypogonadotrope : adnome Prolactine? Si FSH LH leves et testostrone basse : hypogonadisme priphrique : syndrome de Klinefelter, orchiepidimite, chimiothrapie .? Si FSH LH et testostrone basses et prolactine leve : adnome Prolactine ? Si Beta HCG lev : choriocarcinome testiculaire, germinome, tumeur pulmonaire avec scrtion ectopique.

Traitements

Le plus souvent chez ladolescent il sagit dune gyncomastie de la pubert qui ncessite surtout de rassurer le patient et la rgression se fait en gnral spontanment en 1 2 ans. Eventuellement un traitement par dihydrotestostrone est envisageable en traitement local.
Ordonnance n 1 :

Andractim, 5 g de gel par jour rpartir sur les deux rgions mammaires pendant trois mois puis posologie adapter selon les rsultats cliniques. Il est ventuellement possible de passer si ncessaire 10 g par jour pendant trois autres mois. Il faut noter que lAndractim nest remboursable que dans cette indication de la gyncomastie idiopathique selon la procdure des mdicaments dexception sur un imprim spcial. Il faut noter que les andrognes injectables (Androtardyl) n'ont leur place qu'en cas d'hypogonadisme.
Ordonnance n 2 :

ANDROTARDYL [testostrone] 250 mg : 1 injection tous les mois par voie intramusculaire raliser par une IDE.
125

Hirsutisme

L'adaptation du traitement et la surveillance doit tre monitor par le dosage des PSA et des dosages de testostrone. La chirurgie nest propose quen cas de gyncomastie importante aprs lchec du traitement mdical et lorsque le retentissement psychologique est important.
Dr Aurore GUILLAUME

Hirsutisme
Attention
Ne pas confondre hypertrichose (exagration de la pilosit normale sur les membres, frquente chez les femmes du pourtour mditerranen) et hirsutisme (pilosit apparaissant dans des localisations o normalement elle nexiste pas chez la femme). Le virilisme est dfini par un hirsutisme associ dautres signes dhyperandrognie. Les dosages hormonaux doivent tre effectus minimum 3 mois aprs larrt de tout traitement oestroprogestatif et 6 mois aprs l'arrt de l'androcur ou de corticodes retard. Il peut s'agir d'une cause idiopathique ou hormonale (syndrome des ovaires polykystiques, tumeur produisant des andrognes ou du cortisol, bloc en 21 hydroxylase).

Clinique

Il est important de faire prciser la date dapparition de ces symptmes. L'apparition la pubert voque un syndrome des ovaires polykystriques, une survenue tardive ou une volution rapide avec des signes de virilisme une origine tumorale. Hirsutisme : Hyperpilosit du visage (moustache, barbe, favoris), du thorax, de l'abdomen, de la ligne ombilico-pubienne, du maillot, des cuisses et/ou des membres Autres signes cliniques d'hyperandrognie : Acn ou Hypersborhe Troubles des rgles ou non, Alopcie andrognique avec golfes frontaux (alopcie de type masculine) ou chevelure clairseme du vertex, sans recul de la ligne bordante antrieure (alopcie de type fminine), Signes de virilisation : voix grave, musculature dveloppe et hypertrophie clitoridienne, devant faire rechercher une tumeur surrnalienne ou ovarienne. Signes cliniques dhypercorticisme : outre le dveloppement pileux anormal vergetures, hypertension artrielle, masse abdominale ou lombaire palpable.
126

Endocrinologie

Examens complmentaires
Biologie : En l'absence d'amnohhre ou de spaniomnorrhe, le bilan est effectu idalement en phase folliculaire prcoce (cest dire entre le 2me et le 6me jour du cycle) le matin jeun. - Dosages hormonaux : Dans un 1er temps des dosages de base des andrognes (testostrone totale, 4 Androstnedione, SDHA, DHEA), de lestradiol, de la LH et de la FSH, de la 17OH progestrone, et de la prolactinmie. Selon le contexte : Cortisol libre urinaire ds 24h. - Dans un 2me temps des dosages dynamiques avec test de stimulation seront effectus en milieu hospitalier. Avec un dosage avant et aprs synacthne des andrognes afin de diagnostiquer une hyperractivit surrnalienne, un syndrome des ovaires polykystiques ou un bloc en 21 hydroxylase. Un test de freination au dectancyl minute ou standard sera discut si un hypercortisisme est suspect. Le test de stimulation par la LHRH est ralis par certaines quipes. Au total, un taux de testostrone lev (suprieure 1,20 ng/ml, pour une normale < 0,6 ng/ ml) voque une cause tumorale ovarienne surtout ou plus rarement surrenalienne. Des taux modrment augments d'androgne, un syndrome des ovaires polykystiques, un bilan normal hirsutisme idiopathique (en fait par hyperactivit de la 5 alpha rductase, enzyme cl du mtabolisme des andrognes, transformant la testostrone en dihydrotestostrone , seul androgne actif) . Entre 0,8 et 1,2 ng/ml, le diagnostic dovaires polykystiques est trs probable. Un taux trs lev de 4 Androstnedione, associ une augmentation de la testostrone et surtout une forte augmentation de la 17 OH progestrone de base et/ou sous synacthne est trs vocateur d'un bloc surrnalien de la 21 hydroxylase rvlation tardive. Exploration radiologique : Echographie abdominopelvienne ou par voie endovaginal : permet d'tayer le diagnostique des ovaires polykystiques. En fonction des rsultats du bilan hormonal, les explorations peuvent tre compltes par la ralisation d'imageries surrnaliennes (ex TDM surrnalien) ou pelviennes (ex : IRM ovarien) ou par la ralisation d'un cathtrisme des veines ovariennes et surrnaliennes avec dosages hormonaux.

Traitement
De lHirsutisme idiopathique, du syndrome des ovaires polykystiques ou de l'hyperactivit surrnalienne. En cas de dsir de grossesse, la prise en charge de l'infertilit peut faire appel l'amlioration de l'insulinosensibilit (rgles hygino-dittiques) ventuellement associes au clomiphne. Landrocure a une action antigonadotrope et doit tre associ de lstradiol oral ou transdermique (patch) ou percutan (gel) 20 jours/28 ou une contraception oestroprogestative 21 jours/28. Ce traitement assure une contraception efficace partir du 1er mois en association avec un oestroprogestatif, ds le 3me mois avec une association un strogne naturel. Aux traitements hormnonaux, dautres traitements contre la pilosit peuvent tre associs en topiques locaux, ou une pilation lectrique du visage dbuter 2 3 mois aprs la mise en route du traitement (ventuellement pris partiellement en charge hors dpassement d'honoraires et aprs entente pralable), ou un traitement par laser (non rembours).

127

Hirsutisme

Ordonnance n 1 :

Androcur 50 mg [cyprotrone] : 1 comprim/jour, 20 jours/28 Estreva gel : 3 pressions/jour, 20 jours/28 Ce traitement est commencer le 1er jour du cycle et prendre ensuite 20 jours/28 quelque soit la date des rgles, qu'elles surviennent ou qu'elles ne surviennent pas. Ce traitement assure une contraception efficace partir du 3me mois. - Appliquer Vaniqa 11,5 % crme [eflornithine] : une application matin et soir sur le visage (avec risque dacn surtout si acn antrieure, non rembourse, topique daction enzymatique non hormonale, l'indication est facultative et dpend du contexte).
Ordonnance n 2 :

Androcur 50 mg [cyprotrone] : 1 comprim/jour, 20 jours/28 Provames 2mg [estradiol] : 1cp/jour, 20 jours/28 Ce traitement est commencer le 1er jour du cycle et prendre ensuite 20 jours/28 quelque soit la date des rgles, qu'elles surviennent ou qu'elles ne surviennent pas.
Ordonnance n 3

DIANE 35, (association dactate de cyproterone 2 mg et dethynil-estradiol 35 g), 1 comprim/jour, pendant 21 jours puis arrt de 7 jours et reprise.* * Ce produit assure galement une contraception mais est moins actif que lAndrocur contre la pilosit. Il est plutt utilis en traitement dentretien. En cas de bloc enzymatique surrnalien : Le traitement se fera par la prescription d'un traitement anti-androgne (cf ordonnances prcdentes) ventuellement associ un traitement freinateur surrnalien type hydrocortisone ou en traitement substitutif en cas d'insuffisance surrnalienne associe (formes rvlation prcoce.
Ordonnance n 4

QS ordonnances 1, 2 ou 3 Hydrocortisone : la posologie de 10 15 mg le matin, 10 mg midi et 5 mg le soir. doubler en cas de stress ou d'infection intercurrente. Il faudra viter un surdosage et contrler lapparition ventuelle dhypercorticisme en pratiquant aussi des contrles biologiques. Tumeurs Surrnalienne ou Ovarienne La prise en charge est chirurgicale.

Dr Clara Bouch

128

Endocrinologie

Hyperthyrodie
Dfinition Attention
Est la consquence dune hyperscrtion des hormones thyrodiennes (T4 et T3). Le traitement curatif dpend de l'tiologie. Les causes les plus frquentes sont : la Maladie de Basedow, l'Adnome uni ou multinodulaire toxiques, les Surcharges Iodes. Certaines thyrodites peuvent donner transitoirement un tableau initial dhyperthyrodie (voir chapitre Thyrodites). En attendant le traitement spcifique, un traitement symptomatique peut tre instaur. Le traitement par antithyroidien de synthse (ATS) peut induire des agranulocytose.

Clinique

Signes fonctionnels : nervosit, irritabilit troubles du sommeil palpitations perte de poids malgr un apptit conserv thermophobie et hypersudation, syndrome polyuropolydypsique fatigue anormale, en particulier musculaire, acclration du transit voire diarrhe prurit, troubles des rgles, Signes physiques : goitre : si unilatral, oriente vers adnome toxique ; si diffus et vasculaire, oriente vers Basedow, tremblement de repos, exophtalmie ( diffrencier dune exophtalmie due la myopie) et rtraction de la paupire orientant vers un Basedow de mme que le myxoedme prtibial.

Biologie et examens complmentaires

Biologique : - T4 et T3 leves, - TSH effondre - si notion de prise diode, iodmie et iodurie des 24 h - dosage des anticorps anti-thyrodiens et antircepteurs de la TSH

129

Hyperthyrodie

Imagerie : Scintigraphie thyrodienne liode 131: - hyperfixation homogne dans le Basedow - hyperfixation lective au niveau dun nodule teignant le reste du parenchyme dans ladnome toxique -plusieurs zones hyperfixantes dans le goitre multihtronodulaire toxique - absence ou faiblesse de fixation dans certaines thyrodites ou dans les saturations iodes Echographie thyrodienne : Elle Peut tre utile s'il existe des nodules.

Traitement

Le traitement symptomatique peut tre instaur d'embl, et la posologie adapte la rponse thrapeutique. Un arrt de travail peut se justifier en fonction de la symptomatologie.
Ordonnance n1 :

AVLOCARDYL 40 [propranolol 40] : comprim 2 3 fois par jour pendant 3 4 semaines puis arrt. LEXOMIL [bromazpam] : 1/2 cp si nervosit importante IMOVANE [zopiclone] : 1/2 cp le soir au coucher si insomnie Le traitement tiologique ncessite un diagnostic pralable. 1-Adnome toxique : Iode radioactif en premire intention Traitement chirurgical aprs prparation par ATS (Anti-Thyrodiens de Synthse) afin dobtenir une euthyrodie afin dviter le risque de crise aigue thyrotoxique post opratoire. 2-Maladie de Basedow : Trois types de traitement sont proposs au patient : - traitement mdical par ATS : cest la solution la plus souvent choisie. Il est souhaitable que le suivi se fasse en milieu spcialis. Il existe plusieurs stratgies : soit garder une dose forte d'ATS et de supplmenter par levothyroxine une ventuelle hypothyrodie induite, soit de trouver par des adaptations de traitement la dose minimum efficace (stratgie prfre durant la grossesse). Le traitement devra durer 12 18 mois. Le risque de rcidive aprs traitement est d'environ 50% des cas. On adoptera alors traitement radical (chirurgie ou Iode131). Tout traitement par les ATS doit faire lobjet dune surveillance de la numration formule sanguine rgulirement (danger de leucopnie surtout au dbut du traitement) chirurgie : on propose la chirurgie en premire intention s'il existe des contre indication aux ATS (leucopnie ou hypersensibilit au benzylthiouracile ou au carbimazole) ou en cas de goitre compressif. L'intervention devra tre programme en euthyroidie. La thyrodectomie est subtotale ou partielle. Il peut exister une hypothyroidie post opratoire, ncessitant alors une supplmentation par levothyroxine vie. On peut proposer la chirurgie en deuxime intention en cas de rcidive aprs arrt des ATS, de faon prfrentielle s'il existe une exophtalmopathie, un goitre volumineux ou des nodules. iode radio actif : On peut proposer un traitement par Iode131 en premire intention pour les maladies de Basedow sans ophtalmopathie, avec un goitre de petit volume, et une T4 infrieure

130

Endocrinologie

2 fois la normale (ventuellement aprs un traitement par ATS). En effet, les complications du traitement par Iode radioactif sont une majoration de l'ophtalmopathie, une thyrotoxicose par lyse transitoire des thyrocytes, une hypothyrodie sculaire d'apparition progressive. Il faut donc surveiller la TSH distance de la prise d'Iode pendant plusieurs annes.
Ordonnance n 2 :

NEOMERCAZOLE 20mg [carbimazole] : 3 cp par jour en une prise le matin pendant 1 mois. Rvaluation de la dose un mois avec le dosage de la TSH. Dure totale de traitement 12 18 mois.
Ordonnance n3 : suivi biologique : obligation mdicolgale :

Numration formule sanguine hebdomadaire pendant 6 semaine et si fivre, la recherche d'agranulocytose et de cytolyse due aux ATS.
Ordonnance n4 :

Ds lobtention de leuthyrodie clinique et biologique, en association aux ATS : LEVOTHYROX 50 (LT4) : 1cp par jour le matin jeun avec un grand verre d'eau. augmenter de 25g en 25g toutes les 4 semaines jusqu' obtention d'une TSH dans les normes laboratoires. Chez la femme dj enceinte : le Nomercazole peut tre utilis mais des doses aussi faibles que possible pour obtenir leuthyrodie maternelle et viter lhypothyrodie ftale. Il est recommand dviter la grossesse en cas dhyperthyrodie et de prendre des mesures contraceptives adquates (la fertilit est cependant diminue en cas dhyperthyrodie importante). Il existe d'autres antithyrodiens de synthse, il peuvent tre envisags en cas d'allergie au neomercazole :
Ordonnance n5 :

Basdne [benzylthiouracile], comprims 25 mg : Doses dattaque : de 150 200 mg/ jour (6 8 comprims/jour) en 3 prises par jour aux repas, pendant 1 2 mois puis doses dentretien pendant 1 an 1 an et demi, 100 mg/jour (4 comprims/jour), puis baisse progressive (au total 18 mois 2 ans de traitement). Ou :
Ordonnance n6 :

Proracyl [propylthiouracile] comprims 50 mg : 6 9 comprims par jours, soit 400 600 mg puis doses dgressives. Surveillance post-thrapeutique : Aprs un traitement mdical, il faut surveiller la survenue dune ventuelle rechute par dosage de la T4L et de la TSH, 1 2 mois aprs larrt du traitement puis tous les 2 3 mois, la premire anne puis 1 2 fois par an ensuite (les rechutes sont souvent prcoces). En cas de traitement par iode 131, surveillance de la T4L et de la TSH, 2 fois/an.
131

Hypoglycmies

3-Hyperthyrodie par surcharge iode (scintigraphie thyrodienne blanche) : Origine de la surcharge iode : Scanner avec injection de produit de contraste iod, traitement par cordarone le plus souvent Traitement : - Eradication de la surcharge iode. Dans le cas de l'amiodarone, la surcharge va durer presque un an, l'arrt du traitement doit tre discut avec le cardiologue. - Si l'hyperthyroidie est modre et l'tat cardiaque est stable : simple surveillance +/- beta bloquant - En cas d'hyperthyroidie captation conserve (scinti non blanche) : On peut prescrire du PTU forte dose qui inhibera la conversion de T4 en T3 On peut utiliser du perchlorate de potassium qui s'oppose au captage de l'iode et donc acclre la dsaturation. Cette pathologie rpond mal aux ATS. - En cas de scintigraphie blanche : il y a eu ncrose des cellules thyrodiennes avec relargage des hormones T4 et T3. Seule la corticothrapie peut raccourcir la dure d'volution. - La chirurgie en semi urgence est rserve aux formes graves, avec altration de l'tat gnral ou pathologie cardiaque proccupante.
Dr Aurore GUILLAUME

Hypoglycmies
Attention
Tous malaises vocateurs justifient la prise d'une glycmie. Il faut distinguer les hypoglycmies fonctionnelles des organiques.

Dfinition

Tout abaissement de la glycmie en dessous de 0,50g/l est considr comme une hypoglycmie. La plupart des hypoglycmies sont iatrognes, chez des personnes traites pour un diabte.

Clinique
Premier stade : Signes de glucopnie : - fatigue, - sensation de faim Signes adrnergiques : rponse du systme nerveux vgtatif - tachycardie, palpitations, lvation de la TA - sueurs, pleur, tremblements
132

Endocrinologie

Deuxime stade : Neuroglucopnie : - Troubles intellectuels : troubles de la mmoire, de l'attention - Troubles de l'humeur : agressivit, anxit, apathie - Troubles visuels : flou, hallucination - Troubles neurologiques : dficit moteur focal Troisime stade : la neuroglucopnie profonde - Coma hypoglycmique, calme, profond, avec sueurs intenses ou - Convulsions

Conduite tenir et bilan biologique

A la moindre suspicion, en cas de malaise, doser la glycmie veineuse et capillaire et si possible linsulinmie libre et le peptide C, corriger alors l'hypoglycmie par voie veineuse ou orale. L'interrogatoire minutieux est impratif : - circonstances de survenue et lhoraire par rapport au repas, - la frquence, - la gravit, - la prise dalcool, - la prise de mdicaments, - la dure des malaises et leurs modes de rsolution.

Les hypoglycmies fonctionnelles

Malaises mineurs en gnral 2 3 h aprs les repas, surtout ci ceux-ci sont composs en grande partie de sucres fort index glycmique, se manifestant par des symptmes d'hypoglycmie de niveau 1. On fait le diagnostic en prlevant une glycmie veineuse lors du malaise. Si une tiologie organique est voque (intensit des malaises, apparition de malaise parfois jeun, aprs l'effort), il est alors prfrable dorganiser une preuve de jene de 72h en milieu hospitalier. La glycmie jeun chez ces patients est classiquement normale.

Etiologie

- Les hypoglycmies sont le plus souvent constates chez des sujets minces et favorises par des sucres absorption rapide et de bases xanthiques (caf, th) souvent associes une anxit. Ceci induit un cercle vicieux car plus il y a dpisodes de malaises hypoglycmiques, plus le patient se resucre avec des sucres absorption rapide et plus cela provoque de nouveaux malaises. - Les hypoglycmies fonctionnelles peuvent survenir chez des patients ayant subi une gastrectomie ou un court circuit digestif (chirurgie bariatrique chez lobse, de type by pass par exemple). - Il a t dcrit des hyperinsulinisme chez des sujets prdisposs au diabte de type 2.

133

Hypoglycmies

Traitement

Il repose essentiellement sur des rgles hygino-dittiques : - fractionner les repas si gastrectomie, - viter les sucres fort index glycmiques, - augmenter la quantit de fibres alimentaires, - amaigrissement en cas de surcharge pondrale associ la pratique d'exercice physique particulirement en cas d'antcdents familiaux de diabte de type 2, - parfois le glucor peut tre tent afin de ralentir l'absorption des glucides.
Ordonnance n 1

GLUCOR [acarbose] 50 mg : 1 cp au mieux 15 minutes avant chaque repas. Si la tolrance digestive est satisfaisante, la posologie peut tre double.

Hypoglycmies organiques
Ces malaises hypoglycmiques peuvent tre intenses (stades 2 et 3), surviennent distance des repas, aprs un effort physique (qui saggravent avec le temps) avec la triade de Whipple associant : - hypoglycmie jeun - signes neuropsychiatriques - rversibilit aprs correction de l'hypoglycmie Avec hyperinsulinisme : insulinomes Linsulinome est une tumeur des cellules de Langerhans. Le tableau clinique associe une triade de Whipple une prise rcente de quelques kilos occasionne par une polyphagie compensatrice. Cette scrtion insulinique est tumorale, linsulinmie est donc leve de faon inapproprie par rapport une glycmie basse. Les taux de pro-insuline et de peptide C sont galement levs, ce qui signe la nature endogne de l'hyperinsulinisme.

A signaler un pige diagnostique

Avec les hypoglycmies factices : - injections clandestines dinsuline chez des non diabtiques : le C peptide et la pro insuline sont alors effondrs au moment du malaise. - prise de sulfamides hypoglycmiants : la scrtion est alors endogne, le dpistage de traces de sulfamides se fait alors dans les urines ou dans les cheveux. Lexploration d'hypoglycmies, que lon suspecte dtre dorigine organique, se fait en milieu hospitalier spcialis. Le test de rfrence est l'preuve de jene de 72h avec des prlvements itratifs de glycmies capillaires et d'actonmie. On effectue des prlvements veineux toutes les 6h et en cas de malaise : glycmie, insulinmie, c peptide, pro insuline. En cas d'preuve de jene positive (occasionnant un malaise hypoglycmique avec glycmie veineuse basse et hyperinsulinisme inappropri), il faut alors tcher de localiser cette petite tumeur qu'est l'insulinome. Le scanner, l'IRM ont des rsultats comparables pour des quipes exerces ces techniques. L'choendoscopie est plus invasive mais trs sensible en cas d'chec de l'imagerie traditionnelle.
134

Endocrinologie

Traitement

Le traitement curateur est chirurgical, l'insulinome tant dans 90% bnin. Le traitement mdical est peu efficace, et est prescrit vise symptomatique jusqu la fin du bilan : Proglicem [diazoxide] ou Sandostatine [octroside]. Il est licite de chercher une ventuelle endocrinopathie associe dans le cadre dune NEM de type 1, particulirement en cas d'antcdent familial.
Ordonnance n 2 :

PROGLICEM [diazoxide] 100 mg : 1 cp/j augmenter progressivement jusqu' disparition des hypoglycmies (en moyenne 10 mg/kg/j). Hypoglycmies sans hyper-insulinisme (tumeur extra pancratique) : Tumeur msenchymateuses, tumeur pithliale (cancer primitif du foie), lhypoglycmie tant due une diminution de synthse hpatique de glucose ou une augmentation de la consommation du glucose par la tumeur. Une hypoglycmie peut galement survenir dans les insuffisances hpato-cellulaires svres, dans les dnutritions svres et dans les insuffisances ante-hypophysaires et surrnaliennes.
Dr Aurore GUILLAUME

Hypothyrodie
L'hypothyrodie est une carence en hormones thyrodiennes. C'est une pathologie trs frquente, surtout chez la femme, souvent d'origine auto-immune. Le retard diagnostique est frquent, car elle est d'installation progressive. Ce cas de figure est diffrencier du syndrome de basse T3 lors dune altration de ltat gnral et des hypothyrodies transitoires des surcharges iodes.

Attention

Toute lvation de la TSH ne justifie pas d'un traitement. L'introduction d'un traitement doit tre prudente chez les patients coronariens. Toutes modifications de posologie d'un traitement contenant de la T4 doit tre rvalu 6 semaines 2 mois aprs compte tenu de la longue demi-vie des traitements. L'hypothyrodie profonde peut provoquer un coma myxdmateux menaant le pronostic vital.

135

Hypothyrodie

Clinique

asthnie, apathie, troubles de la concentration, lenteur, syndrome dpressif, frilosit rcente, constipation, peau sche, rarfaction de la pilosit et perte de cheveux, bradycardie raucit de la voix, visage et mains infiltrs, fatigue musculaire et crampes, prise de poids modre, Bradycardie, voir pricardite, La palpation cervicale recherche un gotre.

Biologie
TSH T3, T4 : si TSH leve, T3 T4 basses : hypothyrodie priphrique si TSH leve, T3 T4 normales : hypothyrodie priphrique compense ou infra-clinique si TSH normale, T3 T4 basses : hypothyrodie d'origine centrale si TSH normale, T3 basse, T4 normale : syndrome de basse T3 ou prise d'amiodarone si TSH leve, T3 T4 leves : syndrome de rsistance aux hormones thyrodiennes Si la TSH est leve, il convient alors de doser les Ac anti Thyroperoxydase, Ac anti Thyroglobuline : leur positivit signe le diagnostic de thyrodite d'Hashimoto. Si une surcharge en iode est suspecte mais non identifie, il convient de raliser une iodmie ou une iodurie.

Les causes principales

- priphriques : - Atrophie thyrodienne : hypothyrodie primitive souvent d'origine auto-immune ou favorise par une irradiation cervicale - Maladie de Hashimoto (thyrodites autoimmunes) - Carence iode - Thyrodite de Quervain : Une phase d'hypothyrodie transitoire ou dfinitive peut suivre la phase de thyrotoxicose. - Lors de la grossesse : Elle ncessite une prise en charge prcoce compte tenu des consquences ftales. - Iatrognes : - dfinitives : - thyrodectomie totales ou partielle, radiothrapie cervicale, traitement par Iode 131, par interferona. -transitoires : - traitement par lithium, Anti-thyrodien de synthse, produits iods tels que la cordarone, par interferona.

136

Endocrinologie

- centrales : - insuffisance anthypophysaire d'origine tumorale, post chirurgicale, au cours d'une hypophysite autoimmune ou dans le cadre d'une sarcodose, d'une amylose.

Autres examens

La scintigraphie thyrodienne na pas dintrt pour la prise en charge thrapeutique. Lchographie devra tre effectue en cas de goitre volumineux ou de nodule. Cependant les thyrodites auto-immune sont souvent le sige de remaniement responsable d'image de "pseudo-nodules". LIRM hypophysaire et des dosages hormonaux anthypophysaires seront pratiqus si la TSH est basse ou normale.

Traitement

On doit instaurer un traitement substitutif : - si la TSH est suprieure la normale, avec une T4L abaisse ou des auto-anticorps positifs associs des signes cliniques, une dyslipidmie, un terrain cardiovasculaire. - si la TSH> 10 mUI/l en l'absence d'Ac anti TPO ou anti Tg. Il doit tre progressif et prudent chez le sujet g ou prsentant une cardiopathie rythmique ou ischmique, il faut alors surveiller l'ECG rgulirement. Hypothyrodie priphrique : On instaure le traitement 25 ou 50g et on adapte la posologie au dosage de TSH effectu 6 semaines aprs le dbut du traitement. Dficit thyrotrope : On adapte la posologie du lvothyrox l'hormonmie libre, ayant pour objectif une T4 et une T3 dans le tiers suprieur des normes du laboratoire
Ordonnance n 1:

LEVOTHYROX 50g [lvothyroxine sodique], 1 cp prendre le matin jeun avec un grand verre d'eau pendant 6 semaines Posologie adapter ensuite en fonction du bilan thyrodien. Attention : L'hypothyrodie peut survenir chez la femme jeune en ge de procrer. La substitution se fera de la mme manire mais les objectifs de TSH sont plus stricts. En effet chez la femme enceinte on vise une TSH<2,5 mUI/L. Ds le diagnostic de grossesse fait, certaines quipes augmentent de 25g la posologie habituelle de la patiente, les besoins en hormones thyrodiennes tant majors pendant la grossesse.
Dr Aurore GUILLAUME

137

Nodules Thyrodiens
Dfinition

Hypertrophie localise de la glande thyrode.

Attention

2 Points vont orienter la prise en charge : Le patient est-il en euthyrodie ? Le ou les nodules sont-ils bnins ? Si les nodules font plus de 1 cm, une cytoponction s'impose, au-del de 3 cm l'indication est chirurgicale. Le nodule thyrodien est une pathologie trs frquente, bnigne dans la grande majorit des cas, souvent de dcouverte fortuite. L'enjeu est de dpister des cancers un stade prcoce. Clinique : Palpation thyrodienne : taille, localisation, texture du nodule (duret), adnopathie satellite. Signes associs ventuels : douleurs, fivre, signes compressifs, paralysie rcurentielle. Antcdent d'irradiation du cou. Recherche de signe d'hyperthyrodie (cf chapitre correspondant). Biologie : -TSH : Si la TSH est basse, on complte par les dosages de T3, de T4 et les auto-anticorps antircepteurs de la TSH et on programme une scintigraphie. Si la TSH est haute, on complte par les dosages de T4 et les auto-anticorps anti thyroglobuline et thyroperoxydase. -Dosage de la calcitonine : n'est pas systmatique, favoris en cas de chirurgie envisage ou si un carcinome mdullaire est voqu devant des symptmes type de flush, de diarrhes ou d'un contexte de NEM de type 2. Imagerie : - Echographie thyrodienne : mesures, morphologie du nodule (liquidien, solide ou mixte), parenchyme thyrodien, liser prinodulaire, vascularisation. Elle peut fournir des arguments en faveur ou non de la bnignit. - Cytoponction choguide des nodules supracentimtriques avec examen cytologique. - Scintigraphie Iode 123 est indique en cas de diminution de la TSH pour dpister l'autonomisation d'un nodule (nodule toxique hyperfixant).

Prise en charge et traitement

-Nodules dans un contexte d'euthyroidie ou d'hypothyroidie (contexte de maladie de Hashimoto) -Tout nodule suprieur 1 cm doit tre cytoponctionn dans un centre o le radiologue et l'anatomopathologiste sont exercs ce type d'examen. - Si la cytologie est bnigne : on propose une surveillance clinique et chographique un

138

Endocrinologie

an avec une nouvelle cytoponction pour confirmer la bnignit du nodule. Cette surveillance sera alors annuelle puis biannuelle si l'volutivit est faible ou nulle. - Si la cytologie est en faveur d'une lsion maligne (ou douteuse) ou si le nodule fait plus de 3 cm : on propose une intervention chirurgicale de type loboisthmectomie ou thyrodectomie totale. - Si l'examen anatomopathologique de la pice opratoire montre : - une lsion noplasique : on effectuera une prise en charge spcifique en centre spcialis. - l'absence de cancer on surveille la TSH 2 mois (dpistage de l'hypothyroidie post chirurgicale) - Nodules prtoxiques et toxiques (hyperthyroidie clinique ou frustre) - Echographie de la thyrode +/- cytoponction : ces nodules sont exceptionnellement malins - Scintigraphie thyrodienne : le nodule hyperfixant par rapport au reste du parenchyme. Du fait de la morbidit lie aux maladies cardiovasculaires en rapport avec l'hyperthyroidie (trouble du rythme, par fibrillation auriculaire et ses consquences) on propose un traitement par Iode 131, mme s'il s'agit d'une hyperthyrodie infraclinique). Contrle de la TSH 2 mois et 6 mois pour dpister une hypothyroidie post-thrapeutique.
Dr Aurore GUILLAUME

Obsit
Dfinition
LOMS dfinit le surpoids et l'obsit comme "une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire la sant . Sa prvention est un problme de sant publique dans les pays dvelopps. Elle est considre comme une pathologie si elle met en cause le bien tre somatique, psychologique ou social de lindividu. Sa prvention est un problme de sant publique dans les pays dvelopps mais aussi dans les pays en voie de dveloppement o se ctoient obsit massive et dnutrition. En 2005, d'aprs les estimations mondiales de lOMS, il y avait environ 1,6 milliard dadultes (gs de plus de 15 ans) et au moins 20 millions denfants de moins de cinq ans en surpoids (IMC > 25) au moins 400 millions dadultes obses (IMC > 30). L'OMS estime que d'ici 2015, environ 2,3 milliards d'adultes seront en surpoids et plus de 700 millions seront obses. Or on sait que la mortalit s'accrot ds que l'indice de masse corporelle dpasse 25 kg/m et l'esprance de vie diminue d'autant plus que cet indice est haut. Le niveau optimal serait un indice compris entre 22.5 et 25 kg/m. En dessous de ce seuil, la mortalit augmenterait galement sensiblement.

Clinique :

Lestimation de la masse grasse repose sur lindex pondral ou body mass index (BMI) cest dire le rapport du poids en kilos sur le carr de la taille en mtres. Lobsit chez ladulte est

139

Obsit

dfinie par un BMI 30 kg/m2. La surcharge pondrale, dfinie par un IMC suprieur 25 Kg/m2. Il est intressant de dpister d'ventuelles complications mtaboliques et mcaniques : - le diabte de type 2 quil faut dpister ds ladolescence : glycmie jeun (voire HbA1c, HGPO) - l'hypertension artrielle - l'apne du sommeil dfinie par la survenue durant le sommeil dpisodes anormalement frquents dobstruction complte ou partielle des voies ariennes suprieures, responsables dinterruptions (apnes) ou de rductions significatives (hypopnes) de la ventilation. Ce phnomne est associ des manifestations cliniques comportant une somnolence diurne, des ronflements, une nycturie, des cphales matinales. On peut le dpister par une oxymtrie nocturne, le diagnostic est pos par un enregistrement polysomnographique. Il survient plus souvent chez l'obse, majore certain paramtres du syndrome mtabolique (HTA, insulinorsistance, surpoids) et peut tre responsable de mort subite. - la dyslipidmie : bilan lipidique - les cancers : dont la survenue de certain d'entre eux est corrle avec l'indice de masse corporelle (vessie, pancras, de l'estomac, sein, endomtre, rein, l'sophage, colon) - La statose hpatique, voire l'hpatite (NASH) ou la cirrhose. - des problmes articulaires dont principalement l'arthrose qui peut tre source de douleurs mcaniques majorant alors la sdentarit avec la cl un risque de perte progressive d'autonomie.

Stratgie de prise en charge :

La prise en charge d'une personne obse doit s'inscrire dans la dure et doit prendre en compte beaucoup de facettes du patient : sa personnalits, son rapport l'alimentation, les diffrentes phases de sa vie (grossesse, dpressions, deuil), ses dispositions actuelles, son rapport au corps, ses propres critres du bien tre, de son poids de forme, le vcu de son obsit, ses objectifs, ses envies Il ne s'agit pas de prescrire un rgime trs hypocalorique sans avoir explor tous ces aspects, car c'est en connaissant le patient qu'on peut trouver des leviers de motivation, proposer un rythme de prise en charge, des objectifs successifs pour l'accompagner vers un meilleur contrle pondral. Un rgime trop restrictif fait fondre la masse grasse mais aussi la masse musculaire, du fait de la noglucogense. Lorsque les patients relchent leurs efforts, ils reprennent le poids perdu, mais plus facilement la masse grasse. Cette reprise de poids ne cesse que lorsque ils ont restaur leur masse musculaire d'o un gain pondral par rapport au poids de dpart: c'est le classique "effet yoyo" qui peut tre la cause d'une obsit importante chez des patients au rgime depuis des annes, par intermittence...

Prvention

Le Programme national nutrition sant a t cr en France pour lutter contre ce flau. Il propose des repres nutritionnels sur son site internet. Le mdecin ou lendocrinologue peut proposer des conseils pratiques : - Organiser un "moment repas" : - table, seul ou accompagn

140

Endocrinologie

- aprs avoir prpar son repas et l'avoir servi en portion - le manger calmement en ne faisant rien d'autre (tl, travail, jeu vido) - minimiser le grignotage : reprer les moments et les situations " risque" - La composition du repas : - minimiser la frquence des plats prpars - liminer au maximum les boissons sucres - veiller un apport en fibres chaque repas (fruits ou lgumes) - minimiser les apports de graisses et de sucres - minimiser une consommation alcoolique excessive - En ce qui concerne l'activit physique rgulire : - quel sport aime le patient? En a-t-il dj pratiqu avec plaisir ? - quel type d'activit physique pense-t-il pouvoir pratiquer rgulirement ? - cela peut tre 30 minutes de marche rapide par jour (2 ou 3 stations de mtro pied) - le fait de pitiner au travail n'est pas une activit physique proprement parl - favoriser et valoriser les activits en plein air (vlo, balades,) - minimiser les moments "tl-ordinateur" : leur prvoir une dure (par ex: 2h) - Dpister un trouble du comportement alimentaire : - est ce que le patient mange la nuit ? - combien de fois par semaine le patient pense t il avoir trop mang ? - ressent-il parfois une perte de contrle dans ses apports alimentaires ? Dpister un ventuel syndrome dpressif : - qui serait la cause ou la consquence de cette obsit mais qui pourrait tre un frein sa prise en charge ?

Traitement
- Mesures hygino-dittiques : Les patients sont parfois demandeurs de rgime structure rigide (nombre de calories, recette,) pour se motiver. Pourquoi pas ? Mais il faut tre vigilant aux motivations en -coups, forts pourvoyeurs deffet yoyo Savoir faire appel aux conseils d'une ditticienne clinicienne. - Activit physique rgulire : - soutien personnalis : (coaching, psychothrapie de soutien, thrapie cognitivo-comportementale, thrapie familiale). En effet les conseils dittiques sans accompagnement sont d'une efficacit modre et limite dans le temps (forte probabilit de reprise de poids). - Mdicaments : XENICAL 120mg [orlistat] ou ALLI 60mg [orlistat] (sans ordonnance) : inhibiteur des lipases gastro-intestinales provoquant une statorrhe en cas dapport comportant de graisses. Ces mdicaments ne sont pas rembourss par la scurit sociale, leur efficacit est modeste.

141

Obsit

Ordonnance n 1 :

XENICAL 120mg [orlistat] : 1 cp au dbut de chaque repas comprenant des graisses QSP 1 mois Chez les patients atteints dun diabte de type 2 les analogues du GLP1 : le BYETTA [exenatide] ou le VICTOZA [liraglutide] permettent une perte pondrale intressante. - Chirurgie bariatrique Cette stratgie thrapeutique peut tre propose : - en cas de BMI>35Kg/m2 avec complications mtaboliques (Diabte, HTA, statose, souffrance articulaire, syndrome d'apne du sommeil, dyslipidmie) - en cas de BMI>40Kg/m2 sans comorbidit associe - chez de patients de moins de 60 ans - en chec de traitement mdical bien conduit - patient ayant bien inform au pralable, ayant bnfici dune valuation et dune prise en charge pr-opratoire pluridisciplinaire, ayant compris et accept la ncessit dun suivi, mdical et chirurgical long terme et comportant un risque opratoire acceptable. Les contre indications de la chirurgie bariatrique sont : - la prsence de troubles cognitifs ou mentaux svres - la prsence de troubles svres et non stabiliss du comportement alimentaire - l'absence de prise en charge mdicale pralable identifie - une incapacit prvisible un suivi mdical prolong - une dpendance lalcool et aux substances psycho-actives - une contre indication lanesthsie gnrale La prise en charge est alors pluridisciplinaire (chirurgiens, endocrinologues, nutritionnistes, ditticiennes, psychiatres, psychologues). Cette quipe dtermine les conditions de la chirurgie et le type de chirurgie (restrictive pure, mixte, malabsorptive pure) et les modalits spcifiques du suivi (psychologique et nutritionnel). Plusieurs techniques sont utilises (anneau gastrique ajustable, By pass gastrique, Sleeve). La chirurgie implique un suivi pluridisciplinaire et une supplmentation vitaminique vie.
Ordonnance n 2 :

Azinc Optimal : 2 glules par jour QSP vie

Dr Aurore GUILLAUME

142

Endocrinologie

Le syndrome mtabolique
Dfinition :

Le syndrome mtabolique est l'un des termes utiliss pour dcrire un ensemble de perturbations mtaboliques qui prdispose fortement au dveloppement et la progression de l'athrosclrose et donc aux vnements cardiovasculaires. Les autres termes sont le " syndrome d'obsit centrale ", le " syndrome de rsistance l'insuline " et le " syndrome X ". Le diagnostic positif (selon NCEP III) se pose quand le patient prsente au moins 3 de ces 5 critres : - une obsit avec BMI > 30 kg/m de rpartition abdominale (androde) avec un tour de taille de 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme - une hypertriglycridmie >1,45 g/l - un taux bas de HDL-cholestrol (<0,35 g/dl chez l'homme et < 0,4 0g/dl chez la femme) - une HTA : PAS>140 mm Hg ou une PAD>90 mm Hg - une glycmie jeun >1,10 g/l : intolrance au glucose

Complications

Les complications du syndrome mtabolique associent celles de l'obsit (cf chapitre correspondant) auxquelles s'ajoutent les complications cardiovasculaires : accident vasculaire crbral, infarctus du myocarde, artrite. La prise en charge de ce syndrome consiste contrler au mieux chacun de ces paramtres et d'autres facteurs de risques cardiovasculaires afin de ralentir la progression de l'athrome: - obsit : (cf chapitre correspondant) - HTA: objectifs : 140/90 chez le patient non diabtique 130/80 chez le patient diabtique - LDL : objectif < 1g/l le patient prsentant un syndrome mtabolique tant considr comme un patient haut risque cardiovasculaire - HbA1c < 7% - stimulation une activit physique rgulire - appareillage d'un ventuel syndrome d'apne du sommeil - dpistage de la microalbuminurie et traitement par IEC ou ARA 2 si elle est positive - dpister la statose hpatique pouvant conduire une NASH (cirrhose non alcoolique) - sevrage tabagique ++++ demander l'aide d'un tabaccologue Bilan Biologie rgulier associant : -HbA1c -Bilan lipidique -Bilan hpatique (ASAT, ALAT, GGT) -microalbuminurie Dpistage de la cardiopathie ischmique : -Intrt d'une preuve d'effort de dpistage rgulirement partir de 45 ans pour les hommes, 50 ans chez la femme.

143

Le syndrome mtabolique

Traitement mdicamenteux

Il n'y a pas de traitement spcifique du syndrome mtabolique. Chaque facteur de risque ncessite d'tre trait sparment : - dyslipidmie : statine commencer au plus petit dosage - hypertension artrielle : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion (IEC) ou Antagoniste du rcepteur de l'angiotensine 2 (ARA2) ou Inhibiteur calcique ou beta bloquant - intolrance au glucose : metformine - en prvention secondaire : antiagrgant plaquettaire
Ordonnance n 1

GLUCOPHAGE 850 [metformine] : 1 cp par jour lors du repas principal pendant 2 semaines puis 1 comprim matin, midi et soir, prendre au milieu des repas.
Ordonnance n2

TAHOR 10 [atorvastatine] : 1 cp le soir, avec surveillances des enzymes hpatique 3 mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes.
Ordonnance N3

TRIATEC 2,5 [ramipril] : 1 cp par jour , avec surveillance du ionogramme sanguin et de la cratinmie dans les 10 jours d'introduction du traitement (risque d'hyperkalimie, d'insuffisance rnale aige).
Dr Aurore GUILLAUME

Thyrodites
Ensemble daffections causes par un processus infectieux ou inflammatoire de la thyrode, observes le plus souvent chez la femme.

Thyrodites aigus
Elles sont rares et rsultent dune infection bactrienne, fongique, ou exceptionnellement parasitaire. Elles se prsentent sous la forme dun abcs avec douleurs cervicales antrieures irradiantes, un gonflement, une rougeur, une augmentation de la chaleur locale, de la fivre et une hyperleucocytose. Lchographie montre une zone hypochogne correspondant un abcs. T4L et TSH sont normales et il ny a pas dautoanticorps antithyrodiens.

144

Endocrinologie

Traitement

Lvacuation de labcs et lantibiothrapie permettent la gurison.

Thyrodites subaigus ou de de Quervain

Elle survient chez la femme de 40-50 ans dans 80% des cas. Ce type de thyrodite est probablement dorigine virale, d'o une recrudescence saisonnire. Le tableau associe : -un syndrome douloureux cervical -un gotre ferme, douloureux, sans adnopathie -un syndrome gnral de type pseudogrippal -un syndrome inflammatoire biologique La thyrode est douloureuse la palpation et augmente de volume, dure, parfois nodulaire.

Biologie

VS augmente, le plus souvent leucocytes normaux ou peu levs, avec souvent inversion de la formule blanche. Hyperthyrodie biologique transitoire (augmentation de la T4L et de la T3L et TSH diminue ou normale, le plus souvent absence danticorps thyrodiens ou taux faible). Scintigraphie thyrodienne blanche (pas de fixation dI 131) : car lyse des thyrocytes Echographie thyrodienne, plages hypochognes en rapport avec l'inflammation. Lvolution est spontanment rgressive en 6 semaines, parfois plus. Une phase dhypothyrodie transitoire est possible.

Traitement

Symptomatique par AINS (aspirine, etc.) ou corticodes dans les formes hyperalgiques (la douleur disparat alors trs rapidement). Pour le traitement symptomatique de l'hyperthyroidie (btabloquant, anxiolytique) si les symptmes sont invalidants se rfrer au chapitre correspondant.
Ordonnance n1 : forme modre

Repos (ventuellement arrt de travail de 1 2 semaines). Aspirine si non contre indique : 2 3 g/jour pendant 4 6 semaines.
Ordonnance n2 : forme hyperalgique

Repos (arrt de travail ventuel) SOLUPRED [prednisolone], mg/Kg par jour pendant 2 semaines puis posologie dgressive pendant 6 8 semaines.

145

Thyrodites

Thyrodite du post partum

La thyrodite du post-partum (TPP) correspond au dveloppement dun processus autoimmun avec infiltrat lymphocytaire intra-thyrodien et production danticorps anti-peroxydase. Lautoimmunit peut tre dj prsente avant la grossesse ou bien apparat de nouveau loccasion de celle-ci. Les manifestations cliniques sont parfois trs discrtes au point de passer inaperues, ou dtre mises sur le compte d'une asthnie du post partum.

Clinique :

- hyperthyrodie avec des signes assez frustes - petit goitre ferme

Examens complmentaires :

-VS normale ou lgrement leve -Ac anti TPO faiblement positifs -TSH basse, T3 T4 lgrement leves - volution possible vers une phase transitoire d'hypothyroidie Evolution vers la gurison spontane en quelques mois. Pour le traitement symptomatique de l'hyperthyroidie (btabloquant, anxiolytique) si les symptmes sont invalidants (se rfrer au chapitre correspondant).

Thyroidite mdicamenteuse
Les thyrodites secondaires des mdicaments peuvent apparatre avec des molcules comme l'amiodarone, l'interfron-alpha, linterleukine-2 et le lithium. Lamiodarone peut provoquer aussi bien une hyper quune hypothyrodie. L'hypothyroidie peut tre substitue et le traitement par Amiodarone maintenu, mais l'hyperthyrodie doit faire changer le traitement aprs avis cardiologique. L'interleukine-2 et l'interfron alpha peuvent provoquer une thyrodite subaigu (dans 2% 5% des cas), dont lvolution clinique, les rsultats de laboratoire et le traitement sont les mmes que ceux de la thyrodite silencieuse. Certaines des hyper- ou hypothyrodies survenant chez les patients souffrant de psychose maniacodpressive traits TERALITHE [lithium] peuvent tre le fait une thyrodite subaigu induite par cette substance. Il est donc intressant de doser la TSH et les Ac anti Tg et les Ac TPO avant l'instauration de ces traitements.

146

Endocrinologie

Thyrodite lymphocytaire ou de Hashimoto

Cette inflammation chronique de la thyrode est d'origine auto-immune. Au niveau histologique, le parenchyme thyrodien comporte des infiltrats lymphoplasmocytaires. L'volution se fait vers une hypothyrodie tardive.

Cliniquement

On palpe un goitre diffus, htrogne, ferme, indolore, sans adnopathie satellite, pouvant voluer vers une atrophie thyrodienne. Le tableau clinique dpend du statut thyrodien : - euthyrodie clinique pour une hypothyrodie compense - hyperthyrodie transitoire possible dans la phase prcoce de la thyrodite, en rapport avec la destruction du parenchyme et le relargage des hormones. - hypothyrodie tardive pouvant tre trs profonde en cas de retard diagnostique.

Biologie

- Titres levs danticorps antithyrodiens (antit hyroglobuline et anti peroxydase). - T4L et T3L normales ou basses avec TSH leve (hypothyrodie priphrique avec rponse centrale adapte).

Imagerie

Echographie thyrodienne : goitre plus ou moins htrogne, vasculaire, avec souvent nodules multiples ou pseudo-nodules. La scintigraphie n'a pas d'intrt en pratique mais elle montre une captation du traceur en damiers, donnant un aspect pseudo nodulaire. Lvolution : Elle est variable, souvent vers lhypothyrodie progressive avec atrophie secondaire du corps thyrode ou persistance dun goitre multinodulaire ou pseudo nodulaire qui doit tre surveill par chographie rgulire et cytoponction en cas de nodule supracentimtrique. A noter un risque accru de lymphome thyrodien chez les patients porteurs d'une thyrodite d'Hashimoto, cette volution reste tout de mme trs rare.

Traitement

Traitement substitutif par les hormones thyrodiennes lorsque la TSH est superieure 10 mUI/l ou si elle est plus modrment augmente mais que sont associs des signes cliniques, une dyslipidmie, un terrain cardiovasculaire ou une diminution de la T4L. La TSH sera surveille au moins deux fois/an et la posologie du Levothyrox sera adapte en fonction de lvolution clinique et biologique.

147

Thyrodites

Ordonnance n 1

Levothyrox 50 [lvothyroxine] : 1 comprim/jour pendant 6-8 semaines. On adaptera alors la posologie en fonction des rsultats biologiques.
Dr Aurore GUILLAUME

148

gastro-entrologieproctologie
Dr Nicolas MATHIEU, Praticien hospitalier, CHU de Grenoble. Dr Anne-Gaelle KERVEGANT, Chef de clinique assistant, CHU de Grenoble

Amoebose intestinale
Messages
svit dans les rgions chaudes et humides : Asie, Amrique centrale, Afrique tropicale. Devenue relativement rare chez le voyageur, y penser si immunodpression. Ingestion sous forme de kyste modifi en trophozoite dans la lumire intestinale: hmatophage, ncrosant, se fixe la paroi colique. Tableaux cliniques trs varis: = savoir rpter les examens parasitologiques des selles + + + + Pas dhyperosinophilie syndrome dysentrique chez le voyageur dyspepsie diarrhe chez le migrant pas ou peu de fivre

Clinique

amoebose infestation Asymptomatique, traiter = peut progresser en forme invasive amoebose maladie= forme dysentrique aigue dbut brutal, crampes coliques preintes tnesmes, amaigrissement, AEG =0, diarrhe hydrique ou glairo sanglante

Paraclinique

Examen des selles fraches : kystes ou trophozoites mobiles dentamoeba hystolytica Rectosigmoidoscopie: lsions en coup dongle
Ordonnance n 1 : Amibiase colique non tissulaire peu ou pas symptomatique

INTETRIX [tiliquinol], 2 glules aprs le djeuner et aprs le diner QSP 10 jours

149

Angiocholite

Ordonnance n2 : colite amibienne aigu

FLAGYL [mtronidazole] 500 mg, matin, midi et soir QSP 7 jours (si vomissements hospitalisation, posologie idem en IV) suivi de INTETRIX [tiliquinol], 2 glules aprs le djeuner et aprs le diner QSP 10 jours
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Angiocholite
Messages
dfinition = infection des voies biliaires. Cela revient parler de la lithiase de la voie biliaire principale (VBP), habituellement conscutive la migration dun ou plusieurs calculs partir de la vsicule plus rarement des voies biliaires intrahpatiques (VBIH) symptmes = 0 quand les calculs flottent librement dans la VBP symptmes + quand calculs sont bloqus dans VBP - Douleurs biliaires dues la distension de la VBP type colique hpathique - Angiocholite - Ictre cholestatique par obstruction - Pancratite aigue biliaire Angiocholite = infection bactrienne VBP et VBIH Douleur HCD, fivre canalaire (rapidement 39-40C, puis diminue rapidement), ictre Diagnostics diffrentiels : - plus frquent: cancer de la tte du pancras (ictre nu, apyrexie) - plus rarement : ampullome vatrien (microcytose associe, mlna), parasites, adnopathies Cest une urgence : Angiocholite grave = risque d'insuffisance rnale et de troubles de conscience

Prescriptions mdicales 1 : examens complmentaires aux urgences

NFS-Plaq, TP, TCA, bilirubine conjugue et totale, transaminases, GGT, phosphatases alcalines, lipasmie, iono sang, ure cratinine, HEMOCULTURES, Groupe Echographie foie et voie biliairespancras : recherche dilatation VBP, lithiase vsicule/ choldoque

150

Gastro-entrologie

(Diagnostic dans 80-90%, calibre normal VBP nlimine pas le diagnostic, donc autre imagerie TDM abdo et/ou Bili-IRM si forte prsomption clinique, le calcul fortiori du bas choldoque nest vu que dans 50%des cas)

Traitement
Prescriptions mdicales 1 : traitement angiocholite non grave aux urgences

dite stricte perfusion par voie veineuse priphrique, hydratation adapte au bilan biologique AUGMENTIN IV (amoxycilline-acide clavulanique) 1gX3/j Adapter lantibiotique hmocultures SPASFON (phloroglucinol) IV 2A X3/J surveillance /4h pouls, TA, temprature, conscience, diurse (si sortie dune autre institution avec risque de rsistance TAZOCILLINE demble 4g/8H ; si cratinine >200mol, AUGMENTIN et CIFLOX dose adapte)
Prescriptions mdicales 2 : angiocholite non grave aux urgences allergie augmentin

dite stricte perfusion par voie veineuse priphrique, hydratation adapte au bilan bio CIFLOX [ciprofloxacine] IV (amoxycilline-acide clavulanique) perfusion de 200 mg : 400 mg/j (200 mg matin et soir) FLAGYL [mtronidazole], 500mg en perfusion de 30 min dans 125cc de SGI X3/J Adapter lantibiotique hmocultures SPASFON [phloroglucinol] IV, 2A x 3 fois/jour surveillance/4h : pouls, TA, temprature, conscience, diurse (Puis avis gastro: sphinctrotomie endoscopique + ++ oui si ATCD cholcystectomie, calcul enclav dans le bas choldoque avec pancratite, sujet g, risque chirurgical lev. distance si jeune ou lithiase vsiculaire symptomatique= cholcystectomie, non chez sujet ag)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Cholestase biologique
Messages
Le diagnostic de cholestase est pos lorsque: - les phosphatases alcalines sont >2N la limite suprieure du laboratoire (N)

151

Cirrhose(s)

- sy associe une augmentation de lactivit GGT ou de la bilirubinmie conjugue ou des transaminases - une lsion osseuse a t carte Toujours penser mdicaments/toxiques + + + Une augmentation des phosphatases alcalines moins de 2N peut tre observe dans toutes les maladies du foie ! Saider des manifestations associes pour le diagnostic Atteintes cholestatiques aigus= symptmes rcents associant: - des douleurs biliaires d'angiocholite ou de pancratite = lithiase rcidivante VBP chez le cholcystectomis, dysfonction sphincter d'Oddi post-cholcystectomie - ou des transaminases >10N= hpatite aigu cholestasiante virale A B C E, mdicamenteuse, auto-immune (chevauchement overlap syndrome) Cholestase chronique: - chez la femme ge avec prurit= Cirrhose Biliaire Primitive ? - interrogatoire + + +: - Antcdents familiaux de maladie biliaire - Affections extra-hpatiques: colite inflammatoire, Maladie Auto-Immune ou connectivite, mdicaments!)

Ordonnance : Bilan cholestase isole :

Faire pratiquer : anticorps anti-mitochondries par immunofluorescence indirecte, chographie hpatobiliaire: recherche lsion hpatique dilatation localise ou diffuse des voies biliaires, matriel anormal dans les voies biliaires (la cholestase est considr comme inexplique si en plus une Bili IRM na pas montr danomalie indiscutable des voies biliaires : CBP anticorps ngatifs ? Atteinte des petites voies biliaires? Atteinte hpatocytaire ? = Avis hpato)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Cirrhose(s)
Messages
dfinition histologique: Rsultante de la perte dhpatocytes de nombreuses plages de parenchyme hpatique accompagne de la rgnration nodulaire du parenchyme rsiduel du dpt et du remodelage du tissu conjonctif.
152

Gastro-entrologie

causes multiples: * plus frquentes : Alcool, virus B C, dysmtabolique, * plus rares : auto-immune, mdicamenteuse, surcharge, gntique, biliaire secondaire. compense = non complique= score de CHILD A dcompense= complique = hospitalisation 1re dcompensation: ascite, encphalopathie, CHC ascite infecte, hmorragie digestive. rechercher les facteurs dclenchants dune dcompensation : infection pister (ponction !), hmorragie digestive (TR !), CHC, hpatite alcoolique, mdicaments, troubles hydrolectrolytiques (ionogramme) tout symptme inhabituel chez le cirrhotique = ponction d'ascite + + + viter les infections: vacciner le cirrhotique mais enjeu + + + = dpister le CHC.

Bilan initial

valuation consommation dalcool (UI/j, UI/semaine) tabac, cannabis primtre ombilical, IMC hmogramme bilan hpatique electrophorse des protines sriques, bilan de coagulation (TP++, +/- facteur V) bilan lipidique glycmie jeun srologies A B C HIV fer, ferritinmie, coefficient de saturation de la transferrine calcul score CHILD PUGH cho doppler abdominale, fibroscopie sogastroduodnale si consommation risque alcool + tabac : consultation ORL et Radiographie Pulmonaire

Surveillance

Semestrielle volution gravit de la cirrhose : examen clinique et biologie : calcul CHILD PUGH surveillance risque CHC : chographie doppler, hpathique et alpha foetoprotine valuation cardiologique si malade btabloqu valuation consommation alcool tabac Annuelle fibroscopie sogastroduodnale selon grade VO (pas de VO = surveillance/3 ans, VO stade I = surveillance/2 ans, VO stade II = bta-bloquants ou radication par ligature endoscopique, arrt surveillance) consultation ORL vaccination antigrippale anticorps anti Hbs (contrle un an)

Thrapeutique

arrt alcool tabac mdicaments hpatotoxiques! traiter ltiologie

153

Colique hpathique

Ordonnance n 1 : ascite

(Objectif= ngativer le bilan sod +surveiller perte de poids: < 500 g/j si pas ddmes, < 1kg si dmes. Rgime modrment dsod 2 3 g/j) ALDACTONE [spironolactone], 75 150 mg/j Dose maximale 400 mg/j (Commencer avec un diurtique thiazidique pour l'hyperaldostronisme secondaire) (Si inefficace associer) LASILIX [furosmide], commenant 20-80 mg/j augmenter tous les 2-7 jours selon tolrance dose maximale 160 mg/j
Ordonnance n 2 : encphalopathie

(arrt alcool mdicaments sdatifs, dpister troubles ioniques, infection rgime pauvre en protides) DUPHALAC [lactulose], 2 6/jours selon clinique (obtention selles molles)
Ordonnance n 3 : hpatite alcoolique aigu grave

(hospitalisation, arrt alcool, B1B6, PP) SOLUPRED [prednisolone], 40 mg/j, 28 jours valuation rponse J7 sur diminution du taux de bilirubine
Ordonnance n 4 : ATCD hmorragie digestive par HTP et/ou ascite infecte

NOROXINE [norfloxacine], 400 mg/j (au long cours)

Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Colique hpatique
Messages
prvalence lithiase biliaire 15%, incidence 0,6% facteurs favorisants: femme, obsit, multiparit, diabte et rgime hypercalorique, mdicaments (clofibrate strognes), maladie de Crohn ilale, mucoviscidose. calculs vsiculaires asymptomatiques dans 80% +symptme que si blocage dun calcul dans le canal cystique = colique hpatique ou cholcystite aigu

154

Gastro-entrologie

Cholcystite aigue= lsion inflammatoire de la vsicule habituellement conscutive lobstruction du canal cystique par un calcul do distension brutale et augmentation de pression (hydrocholcyste) avec infection secondaire. attention si un calcul se bloque dans voie biliaire principale = colique hpatique aussi!, ou ictre par obstruction ou angiocholite ou pancratite aigu. creux pigastrique (60%) brutalement douloureux, intensit maximale en moins dune heure, irradiations: omoplate droite, rachis ou hmi-ceinture droite, souvent accompagne de vomissements et sueurs, dure 15-quelques heures (Si dure>6h, penser cholcystite ou pancratite aigu + + +) cdant progressivement. (Transfixiante en barre si PA associ). lexamen: HCD douloureux mais paroi souple, prendre la temprature + + faible spcificit du classique signe de Murphy (douleur provoque de lHCD+ inhibition respiratoire) pour le diagnostic de lithiase

Bilan

Faire pratiquer: NFS plaquettes, bilirubine conjugue, transaminases, GGT, phosphates alcalines CRP chographie vsicule, voies biliaires et pancras

Traitement
Ordonnance : colique hpatique simple

Repos au lit dite hydrique SPASFON [phloroglucinol], 1 ampoule par voie IV si la crise persiste pendant la visite. (cas de la cholcystite = hospitalisation, est-ce grave?, cho, repos, antalgiques, dite, rquilibration hydrolectrolytique, ATB, cholcystectomie sous clioscopie (durgence si grave, dans les 24-48h si pas de signes de gravit) avec exploration VBP au cours de lintervention)

Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

155

Constipation chronique
Messages
dfinition: <3 selles par semaine < 300 mg selles /j liminer une lsion organique - digestive - drapeaux rouges : 50 ans, sang dans les selles, alternance diarrhe/constipation = coloscopie totale =liminer stnose cancreuse et non cancreuses (radique, ischmique, diverticulaire, inflammatoire) - extradigestive - mdicaments - neuroleptiques, opiacs, antidpresseurs, inhibiteurs calciques. - neurologique: paraplgie, parkinson, queue de cheval, SEP. - endocrinopathie : diabte, hypothyrodie! - donc: examen neuro et palpation thyrode et enqute mdicamenteuse la premire consultation + + + - cause la plus frquente = environnementale mode de vie puis sorienter sur deux mcanismes: - colique proximale (< 3 selles /semaine + ballonnements + douleurs abdominales, ampoule rectale vide au TR) - distale = dyschsie (sensation d'vacuation incomplte, manuvres digitales, difficults dexonration, absence de besoin, matires au TR)

Traitement

conseils daide la dfcation : rpondre la sensation de besoin, conserver un rythme rgulier des dfcations, respecter une dure suffisante pour satisfaire au besoin, intimit auditive olfactive visuelle fibres alimentaires - augmentation progressive tale sur 8-10 j pour atteindre 15-40 g/j - privilgier : fibres de crales, lgumes et fruits secs - ALL BRANN (Augmentation ration hydrique et activit physique pas dmontres)
Ordonnance n1 : constipation proximale de transit

SPAGULAX [sorbitol], 2 sachets le matin, QSP 1 mois (si plus svre) TRANSIPEG FORT [macrogol 3350], 2 sachets le matin, QSP 1 mois et SPASFON [phloroglucinol], 2X3/j selon les douleurs associes

156

Gastro-entrologie

Ordonnance n2 : constipation distale

EDUCTYL, 1 suppositoire/j, QSP 1 mois ou NORMACOL [gomme de sterculia], 1 lavement vacuateur le matin (Si inefficace rfrer au spcialiste pour poursuites explorations : temps de transit des marqueurs et/ou manomtrie anorectale (manomtrie colique pour les trs trs rares cas dinertie)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Cytolyse chronique
Messages
On parle en tant de fois la normale: 2N, 3N... Retentissement = TP, mieux: facteur V Laugmentation des transaminases est considre comme persistante si >6 mois Aprs une dcouverte fortuite, une augmentation des transaminases ne persiste plus de 6 mois que dans 1/3 des cas Une augmentation des transaminases nest isole que si les phosphatases alcalines ne dpassent pas 1,5N et que lchographie ne montre ni lsion tumorale ni anomalie des vois biliaires Les causes (sacharner) liminer: - toujours se mfier des mdicaments et toxiques - alcool = consommation < 50g/j - syndrome dinsulinorsistance = primtre ombilical + + +, IMC - virus B et C= facteurs de risque (ATCD transfusions, UDIV, tatouages...) - hpatite auto-immune - hmochromatose et maladie de Wilson - dficit en alpha 1 antitrypsine

Ordonnance 1: Bilan de premire ligne cytolyse chronique

Faire pratiquer: glycmie jeun triglycrides et cholestrol HDL Ag Hbs, Ac anti-VHC Ac anti-noyaux, anti-muscle lisse, anti-microsome de foie et de rein Alpha-1-antitrypsinmie cruloplasminmie, cuprurie des 24h coefficient de saturation de la transferrine, ferritinmie
157

Diarrhe aigu et colites

(si bilan ngatif, cause inhabituelle: non hpatique (hyperhmolyse, endocrinienne, mtabolique, savoir voquer la Maladie Coeliaque!) ou habituelle hpatique mais occulte (infection occulte par VHB, infection chronique par VHC chez limmunodprim, atteinte vasculaire, avez-vous vraiment limin les mdicaments/toxiques?, .... avis hpato )

Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Diarrhe aigu et colites

Messages
pidmiologie: un pisode de diarrhe par an par habitant, 1% sont sanglantes 50% fbriles, seules <3% sont explores par le gastro-entrologue ou hospitalises dfinitions: - diarrhe aigu: plus de 3 selles trs molles liquides par jour depuis < 14j - une colite est dite aigu quand le diagnostic est port dans les 6 semaines entre le dbut de la diarrhe et la dcouverte de lsions endoscopiques. causes - mdicaments - AINS - ATB : - pnicillines, C3G = colite clostridium difficile : - ampicilline = colite klebsiella oxytoca (diarrhe hmorragique) - infections - virales qui cdent <5j = ne pas explorer - bactriennes < 10-14j la plupart= la moiti des causes de colites (si rythme noueux et/ou arthrite ractionnelle = campylobacter yersinia) - au-del de 14 jours, penser : *parasites: amoebose, giardiose * autres virus: CMV, HSV (immunodprim, surinfection MICI) - MICI 10-20% mode dbut aigu - colites microscopiques: 40% dbut aigu - colites ischmiques: terrain + + + (sujet g, FDR cardio-vasculaires), cicatrisation rapidement en 2-3j si non grave explorer si : patients fragiles, dshydrats, tars, avec signes de gravit, syndrome dysentrique, et dure >3j - biologie=retentissement: iono, fonction rnale, hmogramme CRP - examen direct et coproculture (idal 3j de suite) amenes au laboratoire dans les 2h - toxines A et B clostridium difficile

158

Gastro-entrologie

- klebsiella oxytoca - examen parasitologique des selles 3j de suite amen au laboratoire dans les 2 h - coloscopie courte Lavements leau tide pour la prparation - si muqueuse anormale= rythme, ulcrations, hmorragie= colite - biopsies pour anapath bactrio (viro parasito selon le contexte) patients immunodprims ou gs: colites fbriles =voquer CMV

Traitement

Diarrhe aigu Repos Arrt mdicaments potentiellement responsables Rhydratation : 200 ml par selle liquide, si voie orale possible eau plate boissons gazeuses ou sodas associs aliments solides sals En pratique >2L/j : bouillons de lgume eau de riz infusions 24-48h Ralentisseur du transit (attention si glairo-sanglant : risque de colectasie !) : ARESTAL [oxyde de lopramide], 2cp de suite puis 1cp aprs chaque selle liquide maximum 8/j Pansement intestinal : SMECTA [diosmectite], 1 sachet avant les 3 repas, QSP 5j Colite aigu rgime sans rsidus interdire: pain, biscottes, pates, crales, riz, pommes de terre, lgumes verts, lgumes secs, fruits crus ou cuits colite aigue et signes digestifs invalidants si signes de gravit = imagerie (perforation? Mgacolon?) hospitalisation mise au repos du tube digestif et nutrition par voie parentrale
Ordonnance n 1 : contexte prise dATB et colite non hmorragique

arrt de lATB responsable mtronidazole actif la fois sur colites amibiennes et la plupart des colites C Difficile si clostridium difficile confirm mesures dhygine prophylactiques pour entourage et soignants prvenir patients du risque de rcidive 25% + + + FLAGYL [mtronidazole], 250 mg X 4/j per os QSP10j (Prvention rcidive) ULTRALEVURE [saccharomyces boulardii], 1g/j QSP 4 semaines
Ordonnance n 2 : contexte prise dATB et colite hmorragique

Arrt de lATB responsable ciprofloxacine actif sur la plupart des bactries CIFLOX [ciprofloxacine], 500 mg X2/j per os QSP5j +FLAGYL [mtronidazole], 250mg X4/j per os QSP10j

159

Diarrhe chronique

Ordonnance n 3 : autre cas et colite non hmorragique

CIFLOX [ciprofloxacine], 500 mg X2/j per os QSP5j

Ordonnance n 4 : autre cas et colite hmorragique

CIFLOX [ciprofloxacine], 500 mg X2/j QSP5j FLAGYL [mtronidazole], 500 mg X 3/j QSP 7j RCH et Crohn essentiellement domaine du spcialiste
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Diarrhe chronique
Messages
question difficile! dfinition: >300 g >3 selles/j >4semaines diagnostics diffrentiels =incontinence anale, fausse diarrhe du constip (TR + + +) du mcanisme dcoulent les (trs nombreuses) tiologies (en rsum pour ne pas faire catalogue) mcanismes: - malabsorption - maldigestion: pancras (insuffisances pancratiques exocrine) voies biliaires (cholestases prolonges) = TDM abdo, flore (pullulation) - entrocytaires = imagerie +/- endoscopies du grle entropathie la plus frquente= maladie cliaque - hydrolectrolytique - motrice (Diarrhes motrices= les plus frquentes) tiologies= syndrome de lintestin irritable, diabte, hyperthyrodie, syndrome carcinode. - scrtoire Colite microscopique = diarrhe coloscopie macroscopiquement normale, biopsies + + +, sinon parasitoses opportunistes et VIPomes - osmotique Attention la maladie des laxatifs! explorer - interrogatoire policier, examen clinique de la tte au pied: signes associs? - fibroscopie + biopsies fundiques et duodnales (atrophie) - ilocoloscopie totale + biopsies tages mme si macroscopie normale

160

Gastro-entrologie

Ordonnance n 1 : Bilan biologique de premire ligne Diarrhe chronique

Faire pratiquer : NFS plaquettes, TP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, albumine, folates, B12 srologie HIV (accord patient)

Traitement

Le traitement est tiologique.

Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Diverticulite sigmodienne
Messages
diverticulose colique= anomalie anatomique acquise = prsence de diverticules maladie diverticulaire= diverticulite et complications (abcs fistules pritonite stnose) et hmorragie diverticulaire diverticulite= inflammation/infection dorigine diverticulaire viter corticodes et AINS sigmodite : appendicite gauche attention: seuls des patients ont une temprature > 37,5 et la moiti GB>11000/ml si suspicion, examen= TDM avec injection en dehors des contre-indications=fait le diagnostic positif/alterne et le diagnostic de gravit (abcs pricolique et/ou fuite de gaz en situation extradigestive) signes TDM de gravit = chirurgie

Traitement

viter corticodes et AINS aucune preuve scientifique pour diminution de la teneur en fibres dcontamination digestive en prvention primaire
Ordonnance n 1 : diverticulite sigmodienne non complique avec tolrance clinique correcte

traitement ambulatoire rgime sans rsidus AUGMENTIN, 1g X3/j per os QSP 7 (10)j (fonction de lvolution) si allergie OFLOCET [ofloxacine], 200mgX2/j QSP 7 (10)j (fonction de lvolution)

161

Douleur abdominale aigu non traumatique de l'adulte

Ordonnance n2 : diverticulite sigmodienne non complique tolrance clinique moyenne

- hospitalisation - jeun jusqu' apyrexie - antibiotiques IV AUGMENTIN, 1 g X 3/j ou si allergie OFLOXACINE 200 mg X 2/j IV tant que fivre persiste puis relai per os 7 jours - rgime sans rsidus la reprise alimentaire Coloscopie distance prvoir (liminer le diagnostic diffrentiel de tumeur colique infecte)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Douleur abdominale aigu non traumatique de ladulte

Messages
est-elle grave? (signes de gravit: choc, collapsus, tachycardie, hypotension, DEC) Labdomen est-il souple? Est-elle digestive ou extra-digestive? Attention aux antalgiques majeurs (notamment morphiniques) qui modifient lexamen de labdomen (Perforation diverticulaire bas bruit sous corticodes) Valeur de linterrogatoire - irradiation classique - transfixiante= pancras, duodnum, aorte - postrieure et ascendante vers la pointe de lomoplate droite= foie et voies biliaires - ascendante vers lpaule gauche= rate queue du pancras, hmopritoine - basse vers les voies gnitales = colique nphrtique, la grande simulatrice de l'abdomen) - type - crampe= contraction ou torsion fixe et permanente= estomac ou pancras - coliques= torsions successives croissante jusqu une acm prcdant une brusque accalmie = souffrance dun organe creux - brlures= inflammation muqueuse - intensit - coup de poignard= perforation, pancratite - atroce permanente= ischmie - trbrante rebelle aux antalgiques = envahissement plexus nerveux (pancras) - volution

162

Gastro-entrologie

- demble maximale= grave= perforation, ischmie, rupture - progressif= foyer inflammatoire non compliqu - facteurs aggravants - toux= foyer intrapritonal - inspiration profonde= sus msocolique, notamment vsicule) - marche= pelvien - per prandial= sophage, estomac - post prandial prcoce= estomac, duodnum, ischmie ; tardif= estomac duodnum intestin - facteurs soulagement - repos= foyer intrapritonal - vomissements= estomac ou occlusion - alimentation= estomac, duodnum, voies biliaires (vsicule) - antflexion=pancras - rechercher signes associs, gnraux - ne pas oublier les douleurs de cause gyncologique, urologique, mtaboliques Terrain + + +

Examen physique tiologies

Cicatrices orifices herniaires, signes pritonaux, mtorisme, masse TR+++ douleurs abdominales diffuses avec signes de gravit= hospitalisation - palpation abdominale anormale - hmorragie intrapritonale (syndrome anmique) - pritonite aigu (ventre de bois) - syndrome occlusif (mtorisme) - syndrome septique - masse battante et expansive=anvrisme aorte abdominale - abdomen souple - ischmie aigu msentrique (terrain + + +) - pancratite aigu - extradigestive: pneumopathie, infarctus du myocarde (terrain!) dissection aortique douleur abdominales diffuses sans signes de gravit: point de dpart? - selon localisation (revoir votre anatomie!!!) HCD: colique hpatique, cholcystite, colique nphrtique, pylonphrite (PNA),infarctus rnal, colite aigu droite appendicite rtrocaecale FID: appendicite, ilite terminale (Crohn, infection), diverticulite caecale, diverticulite sigmoidienne, tumeur caecale, abcs tubo ovarien, rupture de GEU, torsion dovaire

163

Douleur abdominale aigu non traumatique de l'adulte

HCG: diverticulite sigmoidienne, pancratite caudale, colique nphrtique, PNA, infarctus rnal, infarctus splnique, abcs splnique, rupture de rate FIG: diverticulite sigmoidienne, colite ischmique, appendicite piploique, abcs tubo-ovarien, torsion dannexe GEU - piges: - mtaboliques (acidoctose diabtique, hypercalcmie, insuffisance surrnale aigue) (peuvent mimer un tableau chirurgical) - gntiques (fivre mditerranenne, dme angioneurotique, trs rares, ATCD familiaux +++, porphyries aigus)

Bilan

Prescription bilan douleurs abdominales aux urgences Faire pratiquer: NFS PLAQUETTES CRP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, calcmie, glycmie, TP, TCA, lipasmie ECG ASP face debout face couch, de profil, coupoles chographie trs utile en urgence mais ne peut elle seule faire tous les diagnostics, prescrire avec modration valeur du TDM avec/sans injection est trs performant mais ncessite le transfert du malade: rserver aux patients gs, immunodprims, obses ou aux checs de lcho. - Diagnostic: diverticulite, pancratite, ischmie - liminer des piges rares : appendicite piploique, infarctus segmentaire, du grand piploon, panniculite msentrique, hernies internes, hmatome spontan du grle, volvulus de la vsicule/splnique de l'estomac
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

164

Gastro-entrologie

Dyspepsie
Messages
dfinition: douleur abdominale chronique ou sensation dinconfort persistante ou rcurrente situe dans la partie haute de labdomen syndrome extrmement frquent complexe htrogne 3 mcanismes - retard de vidange gastrique= plnitude postprandiale, nauses, vomissements - relaxation insuffisante de lestomac proximal= satit prcoce - hypersensibilit gastroduodnale = douleurs postprandiales, ructations, amaigrissement effet marginal de lradication dHelicobacter Pylori fibroscopie si >50 ans et/ou signes dalarme explorations fonctionnelles si malades trs symptomatiques rsistants aux traitements (tude de la vidange gastrique) traitement selon les mcanismes

Traitement

Mesures dittiques = recommander dviter les aliments qui exacerbent les symptmes (graisses...), ingrer des petits repas plus frquents, viter les aliments pics.
Ordonnance n 1 : retard de vidange gastrique

MOTILYO 1 lyo 15-30' avant chaque repas

Ordonnance n 2 : satit prcoce

PRIMPERAN [mtoclopramide], 1 cp 15-30' avant chaque repas

Ordonnance n 3 : hypersensibilit

MOPRAL [omprazole], gel 20mg : 1 gel/j le soir 30 avant le repas

Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

165

Dysphagie
Messages
Dysphagie = FOGD = cancer sophagien jusqu preuve du contraire. 2 types - dysphagie oropharynge = linitiation de la dglutition - examen clinique ORL (angine, tumeur, compression extrinsque, Zencker, ostophytes) - et neurologique (AVC, Parkinson, SEP, traumatisme crnien, dmences, myasthnie) - dysphagie sophagienne = gne ou sensation de blocage rtrosternal lors du passage des aliments = stnose organique ou trouble de la motricit - stnose organique = tumorale, peptique, post radique, post anastomotique, osinophiles, disscante, mdicamenteuse, infectieuses, anneaux sophagiens. - trouble de la motricit = surtout achalasie (mga sophage) valuer + + + retentissement sur ltat gnral, la dnutrition (% de perte de poids par rapport au poids habituel BMI) si fibro normale = troubles moteurs sophagiens, RGO, sophagite osinophiles +si fibro normale = y-a-t-il eu des biopsies tages sophagiennes, dautant + que homme jeune avec terrain atopique = suspicion sophagite osinophiles deuxime tape = manomtrie sophagienne aux liquides.

Traitement(s)

Cancer sophagien bilan dextension concertation multidisciplinaire, inclusions dans protocoles corriger dnutrition grandes lignes rscable oprable = chirurgie rscables non oprable = radio-chimiothrapie non rscables oprables = radio-chimiothrapie puis valuation de la rponse mtastatique peu dysphagiant =chimiothrapie mtastatique dysphagie = prothse chimiothrapie mtastatique stade palliatif symptomatique= prothse
Ordonnance n 1 : Complments Alimentaires

FORTICREME 1 X 2/j en complments des repas QSP 28j FORTJUCE 1X 2/j en complments des repas QSP 28j

Achalasie

pas de propagation des aliments dans lsophage et relaxation incomplte du sphincter infrieur de lsophage patient jeune = chirurgie plus g = dilatations trs g = toxine botulinique (lve le spasme) traitement dattente = inhibiteurs calciques (attention cphales, hypotension)
166

Gastro-entrologie

Ordonnance n 2 : achalasie: traitement dattente

ADALATE 10mg [nifdipine], 1 cp X 3/j QSP 5 jours

Stnose peptiques sur RGO, caustiques, radiques

- dilatations prudentes IPP

sophagite osinophiles

(Enqute allergologique, corticodes topiques)

Ordonnance n 3 : sophagite osinophiles

FLIXOTIDE [propionate fluticasone], spray 500g 1 bouffe X 2/j avaler lvre pinces contre le spray QSP 6 semaines ne pas boire ni manger dans les 30 minutes suivant lingestion.

sophagite infectieuse : cas de la candidose sophagienne

(y penser devant tout patient immunodprim et/ou sous ATB + + +, laspect pseudomembraneux la FOGD et la prsence de filaments mycliens confirment le diagnostic, examen/ prlvement de la cavit buccale)
Ordonnance n 4 : candidose sophagienne

TRIFLUCAN 100mg [fluconazole], 1 gl le matin QSP15j INIPOMP [pantoprazole], 40mg/j QSP 4 ( 8) semaines
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Fissure anale
Messages
3 critres pour le diagnostic une ulcration en raquette du canal anal, visible au dplissement des plis radis de l'anus, une contracture du sphincter interne, un syndrome douloureux anal en 3 temps (passage des selles douloureux, rmission quelques secondes minutes puis reprise douloureuse secondaire) fissure classiquement postrieure sauf antrieure dans le post partum

167

Gastrites

est-elle complique= infecte ? diagnostic diffrentiel = ulcration mdicamenteuse (Nicorandil!! Interrogatoire), dermatologique (examen gnral, peau incluse!), sexuellement transmissible (IST), inflammatoire (Crohn, Behcet quand aphtose bipolaire), tumorale (pidermode)

Traitement

normaliser le transit + + + : traiter la constipation (sa cause) la diarrhe (sa cause) sinon chec cicatrisation!!!! niveau de preuve faible de lefficacit des topiques locaux traitements chec = chirurgie (avis proctologue)
Ordonnance : traitement fissure anale aigu idiopathique

TITANOREINE, suppositoire 1suppo X 2/j QSP 1 mois MITOSYL, pommade 1 application X 2/j sur le suppositoire QSP 1 mois (Revoir 3-4 semaines) rgles hygino-dittiques laxatifs : FORLAX 2 sachets le matin antalgiques systmiques et/ou AINS
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Gastrites
Messages
suspectes sur laspect endoscopique (dme, rythme, nodules...) MAIS leur diagnostic est anatomopathologique (donc FOGD + biopsies)+laspect endoscopique peut tre normal macroscopiquement terme imprcis fourre-tout qui dsigne lensemble des affections diffuses inflammatoires de la muqueuse (les autres affections atteintes pithliales ou endothliales=gastropathies= anomalies morphologique sans lsions inflammatoires histologiques) chronique=3 possibilits - Helicobacter Pylori - auto-immune= Maladie de Biermer : peut tre responsable de carence en fer (achlorhydrie) en B12 (facteur intrinsque), de polypes gastriques et dun risque (faible) de cancer do surveillance + + +, y penser chez le DID, thyrodite + + - rares= lymphocytaire (rechercher maladie cliaque associe), granulomateuse (Crohn, BK, Sarcodose, Parasites, Syphilis), osinophiles (atteinte gastrique de la rare gastroentrite osinophiles)

168

Gastro-entrologie

Traitement
Ordonnance n1 : radication Helicobacter Pylori

LANZOR [lanzoprazole], 15mg matin et 15 mg soir CLAMOXYL [amoxycilline], 1g, 1g matin et 1g soir ZECLAR [clarithromycine], 500mg, 500mg matin et 500mg soirQSP14j faire pratiquer 1 mois aprs la fin du traitement HELIKIT (Test respiratoire) (Prvoir un HELIKIT de contrle 6 mois aprs)

Bilan biologique dune maladie de Biermer

Faire pratiquer: NFS plaquettes, fer, ferritinmie, srologie Helicobacter Pylori, B12, gastrine, anticorps anti cellules paritales et anti-facteur intrinsque, glycmie jeun, TSH, anti-TPO.
Ordonnance n2 : Traitement dune maladie de Biermer

Faire pratiquer par IDE : VITAMINE B12, 1mg IM tous les mois QSP6 mois (Traitement vie) (Avis gastro pour organisation du rythme de surveillance des FOGD)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Hmorragies digestives
Attention
Epidmiologie Elles tuent encore au 21me sicle! 10% de dcs pour les ulcres gastroduodnaux, 20% pour les ruptures de varices sophagiennes. Cest une URGENCE. - Est-ce une hmorragie digestive (HD)? = pistaxis dglutie (interrogatoire), hmoptysie (effort de toux, rouge ar spumeux), vomissements (erreur frquente), prise de vin, charbon et/ou fer (pas lodeur caractristique du mlna) - est-ce une hmorragie grave= TA<10, pouls>100, lipothymie ou syncope Dfinitions - Hmatmse: Hmorragie extriorise par vomissements avec ou sans aliment. Origine haute. - Mlna: mission par lanus de sang digr noir et ftide. Origine colon droit et au-dessus.
169

Hemorragies digestives

- Rectorragies (extension de langage): mission par lanus de sang rouge non digr. Origine basse quand pas grave haute quand grave . Etiologies les plus frquentes - HD Hautes - Ulcre gastroduodnal: 30% des cas, ge, prise AINS/aspirine + + + - Rupture de varices sophagiennes et cardio-tubrositaires : signes cliniques, alcool+++ - Erosions gastroduodnales - sophagites: ATCD de pyrosis, RGO - Causes plus rares notamment syndrome de Mallory-Weiss effort de vomissementspralablement non sanglants +++ - HD basses - Indolores - Diverticulose classiquement droite femme ge AINS! - Angiodysplasies terrain (valvulaire, insuffisance rnale chronique +++) - Douloureuses : Colites ischmiques terrain + ++ (mdicaments: AINS! Maladie cardiovasculaire thromboembolique) cas du mlna sans cause haute ni basse retrouves = refaire le haut (FOGD) et le bas (ILEOcolo totale) au moindre doute - Si pas de doute - douleur abdominale =entroscanner - pas de douleur abdominale = Vidocapsule endoscopique le plus prs possible de lhmorragie - causes: Angiodysplasies (g), tumeur (jeune), ulcres.

Traitement

De toute faon hospitalisation! NFS Plaq TP TCA iono sang ure cratinine transaminases GGT Groupe, RAI Si grave = ranimation + appel du gastroentrologue de garde (vnement +frquent en dehors des heures ouvrables) Si pas de signes de gravit= unit de soins continus - HD haute: - FOGD ds que possible si hmatmse de sang rouge hypotension initiale, anmie aigue svre, - dans les autres cas le lendemain matin - HD basses - Plus de 80% vont sinterrompre spontanment - Si grave = FOGD liminer une cause haute curable par voie endoscopique, aprs stabilisation hmodynamique, ra - Si non = prparer pour une coloscopie, avant faire un examen procto au tube rigide aprs lavement
Prescription mdicale 1 : HD Haute suspicion dulcre aux urgences

jeun (arrt AINS!) O2 lunettes 3 L/mn adapter la saturation O2, scope, dynamap
170

Gastro-entrologie

Transfusions de X Culots Globulaires isoGR iso Rh (Selon lhmoglobine, 1g=1CG= 3 points dhmatocrite) (1 PFC/3 CG) pose de 2 voies veineuses de bon calibre et hydratation adapte au bilan hydrolectrolytique ERYTHROMYCINE IV 250 MG, 30 minutes avant la FOGD MOPRAL IV Bolus 80mg (2 ampoules), puis 8 mg/h la seringue autopulse surveillance pouls, TA, temprature, tat de conscience (radiquer un Helicobacter nest peut-tre pas lhyper urgence du moment)
Ordonnance n 2 : HD Haute suspicion de rupture de VO aux urgences

jeun (arrt AINS!) O2 lunettes 3 L/mn adapter la saturation O2, scope, dynamap Transfusions de X Culots Globulaires isoGR iso Rh (1 g = 1 CG = 3 points d'hmatocrite) Attention ne pas trop transfuser, risque sur les VO, obtenir un hmatocrite aux environs de 25% (1 PFC/3 CG) pose de 2 voies veineuses de bon calibre et hydratation adapte au bilan hydrolectrolytique B1B6 1g/j, PP 1A/j (si alcool) ERYTHROMYCINE IV 250 MG 30 minutes avant la FOGD SANDOSTATINE 25/h soient 600/j la SAP OFLOCET IV 200mgX2/j (+ ++ diminuer le risque dinfection par translocation) surveiller tat de conscience (si encphalopathe larrive = inendoscopable = sonde tamponnement de type Blakemore ( distance, prophylaxie secondaire par btabloquant non cardioslectif hors contreindications selon pouls TA, par exemple AVLOCARDYL LP 160mg 1/j vie + + +, si CI, traitement endoscopique par ligature de varices oesophagiennes)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Hmorrodes
Messages
dfinition: formations vasculaires normalement prsentes au niveau du canal anal rle: assurent la continence fine aux gaz externes (HE)= sous la ligne pectine = visibles linspection - pathologie = thrombose hmorrodaire externe - facteurs dclenchants: effort de dfcation, grossesse, post partum - douleur vive de lanus et tumfaction bleutre tendue dure vue linspection - volution spontane vers rsorption en une ou quelques semaines + + +, la douleur disparaissant en 3-5 jours

171

Hemorrodes

=aucun risque (pas dEP!), aucun danger vital!!! internes (HI) =au-dessus de la ligne pectine = dans le canal anal =visibles lexamen proctologique au tube rigide - pathologie = hmorrodes compliques = prolabes ou hmorragiques - lexamen proctologique permet une classification: - Stade 0 = hmorrodes internes sillonnes de capillaires rouge rubis sans turgescence veineuse - Stade1= hmorrodes non procidentes = essentiellement hmorragiques Anorragies = saignement suivent lmission de selles sang dans la cuvette 1= rgulariser le transit, topiques locaux, sinon infra rouge - Stade 2= procidence des hmorrodes A LEFFORT spontanment rductible - Stade 3= procidence des hmorrodes leffort et rduction manuelle ncessaire 2,3= rgulariser le transit, anti inflammatoire antalgiques topiques locaux, ligature - Stade 4= procidence permanente = chirurgie

Traitement

(Carence de la littrature sur le sujet, faible niveau de preuve notamment pour les veinotoniques!) Normaliser le transit traiter la diarrhe (cause) la constipation (cause) + + + ++
Ordonnance n 1 : thrombose hmorrodaire externe, constipation

(Bains de sige) MOVICOL 4 6 sachets/j selon le transit, en vitant les efforts de pousses XYLOCAINE 2% [lidocaine], 4 5 applications/j TITANOREINE pommade 1 application X2/j sur le suppositoire TITANOREINE suppositoire 1 application X2/j PROFENID LP [ktoprofne], 1cp au milieu des repas DIANTALVIC, 2 cps X3/j selon les douleurs QSP 10j MAIS rappeler (contact tlphonique) dans 2-3j (si pas damlioration= rexamen pour excision thrombose)

Ordonnance N2: thrombose hmorrodaire externe 3me trimestre ou post partum allaite

(Pas dAINS!!!) Sinon, Idem ordonnance n1, SAUF Pas de PROFENID CORTANCYL 40 mg/j QSP 5 jours

Ordonnance n3: thrombose hmorrodaire externe post partum immdiate, nallaite pas

Idem ordonnance n1

172

Gastro-entrologie

Ordonnance n 4 : hmorrodes internes hmorragiques grade 1-2, constipation

(Sagit-il bien dun saignement hmorrodaire? Colo?) MOVICOL, sachets 4 6 sachets/j en vitant les efforts de pousse PROCTOLOG [trimbutine, ruscognines], pommade 1 application X 2/j PROCTOLOG, suppositoire 1 X 2/j en appliquant la pommade sur le suppositoire QSP 3 semaines Revenir si persistance saignements (rfrer pour traitement instrumental)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Hyperferritinmie(s)
Messages
ferritinmie = stock de fer dans lorganisme saturation de la transferrine = dans le sang, cest elle qui transporte le fer liminer les causes non lies une surcharge en ferritinmie = le CIDA, Cytolyse, Inflammation, Dysmtabolique, Alcool (la cirrhose dcompense et lhpatite alcoolique augmentent donc la ferritine) + liminer les causes lies une surcharges en fer acquise = transfusions (syndrome mylodysplasique) sinon = surcharge en fer gntique. ATCD familiaux ? si ferritinmie > et coefficient saturation > : recherche mutation du gne HFE, hmochromatose gntique la plus frquente : mutation C282Y l'tat homozygote Mais il n'y a pas que C282Y !!! Il existe en fait plusieurs types d'hmochromatose = Avis hpato
Ordonnance : hyperferritinmie bilan biologique

Faire pratiquer : Coefficient de saturation de la transferrine VS, CRP NFS-plaquettes transaminases GGT phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjugue,TP CDT Glycmie jeun, cholestrol total, triglycrides, cholestrol HDL
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

173

Ictre bilirubine conjugue

Messages
dfinition : les ictres bilirubine conjugue sont dus soit un dficit hrditaire du transport de la bilirubine par les hpatocytes dans la bile soit une cholestase beaucoup plus frquente. La cholestase peut tre soit intrahpatique soit extrahpatique. En pratique : - suspecter un ictre hrditaire quand : - jeune - examen clinique normal - tests hpatiques normaux (sauf la bilirubine) - sinon, pas de scoop, premire tape = chographie - si voies biliaires dilates = obstruction biliaire, cause? (IRM, si pas de cause choendo) - si voies biliaires normales - arguments en faveur dune maladie biliaire (colique hpatique, angiocholite) = Bili IRM puis choendo - arguments en faveur maladie hpatique (QS Cholestase et Cytolyse) = Ponction Biopsie Hpatique

Ordonnance : prescription examens complmentaires ictre bilirubine conjugue

Faire pratiquer : GGT, Phosphatases alcalines ASAT, ALAT TP NFS Plaquettes chograhie foie et voies biliaires : dilatation voies biliaires, calculs vsiculaires, taille de la vsicule, aspect tte du pancras, parenchyme hpatique, signes cho dhypertension portale dont aspect de la rate (splnomgalie)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

174

Gastro-entrologie

Incontinence anale
Messages
donnes de la population gnrale domicile : 11 % (quel que soit le type et la frquence)!!! Et 2 % de pertes de matires au moins une fois par semaine !!!! 1/2 % dans le post partum, jusqu 50 % en institution = mconnue !!! diffrentier: - IA active (malgr un besoin ressenti avec un effort de retenue pas suffisamment efficace) = lsion du sphincter externe de lanus et/ou dune pression rectale augmente = ruptures sphinctriennes, causes neurologiques (examen neuro + + +), diarrhe, rectites... = rectum vide au TR - IA passive (pas de besoin ressenti) = lsion du sphincter interne et/ou vidange rectale incomplte = rectum plein au TR (et stase gauche lASP) = fcalome, troubles de la statique (prolapsus, rectocle), mgarectum... traitement mdical pour commencer (rsout 50 % des cas) = rgulariser le transit !!! - traitement IA passive = vidange rectale ! - traitement IA active = traitement de la diarrhe (cause) !

Traitement
Ordonnance n 1 : incontinence anale passive

Aucun travail na montr lintrt de la dittique (Calendrier quotidien des exonrations et des fuites, selon les cas laxatifs oraux et/ou locaux) (Adhsion du patient + + +) faire pratiquer par IDE domicile un lavement eau + paraffine 750 ml /J1 temprature ambiante, puis 1 L puis 1,5 L QSP 15 j faire pratiquer 15 jours la fin du traitement un ASP (valuation de la vacuit rectale) (si chec, avis gastro ; si succs, passer au suppositoire)
Ordonnance n 2 : incontinence anale active

Colite inflammatoire ? Infectieuse ? Malabsorption ? = bilan tiologique (calendrier des exonrations et des fuites) IMODIUM [lopramide], 2 gel si selles liquides maximum 8/j, QSP 15 j (si chec avis gastro)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

175

Pancratite chronique alcoolique

Messages
dfinition : maladie inflammatoire chronique et fibrosante du pancras caractrise par la destruction irrversible du parenchyme exocrine et au stade avanc du parenchyme endocrine. Alcool = 1re cause de pancratite chronique chez un homme consommant 140 g/j ge au dbut du 1er symptme 35-40ans : rechercher + + + Diagnostic diffrentiel, autres pancratites chroniques : - obstructive sur tumeur pancratique ou ampullaire bnigne ou maligne - gntique mutations gne trypsinogne ou gnes inhibiteurs de la trypsine ou CFTR - ATCD familiaux ge jeune - auto-immune : les pseudo kystes et les calcifications y sont rares - auto-immune secondaire MICI = ge jeune troubles du transit - rares hypercalcmie, tropicale, radique, osinophiles complications frquentes - douleurs = pousse de pancratite aigu, douleurs chroniques sans PA, PK, stnose digestive compression VBP. 5 ans aprs le diagnostic de la PA il ny a plus de douleurs dans 50%, PA de moins en moins grave avec les annes - PK (=Pseudo-kystes) (40 %) = blocage dun canal pancratique par un amas protique, calcul ou stnose fibreuse do rupture canalaire damont avec issue de liquide pancratique do PK rtentionnel (ou complication PA) - au del de 6 cm 75 % se compliquent = seuil de la chirurgie - = pas de traitement, 1/4 = disparat en 7 mois - traitement endoscopique ou chirurgical - diabte - apparition en paralle l'insuffisance pancratique exocrine (IPE) et aux calcifications = stade tardif + + + - quand vous en avez un, cherchez les 2 autres - maldigestion: IPE entre 8-15 ans aprs le dbut = quand 85 % de parenchyme dtruit: consquence = statorrhe, carences vitaminiques = supplmenter +++!! - compression VBP (25-30 %) = fibrose, inflammation, PK. - Anictrique 50 %, jamais de prurit + + + (si oui:cancer?) - surmortalit 20 % aprs 15 ans dvolution !!!! 3 priodes: 5ans douleurs, PK, compression VBP, 5-10 ans PK, compression VBP, > 10 ans IPE, calculs, diabte. attention la maladie alcoolique du foie qui suit la pancratite ! amaigrissement = rechercher restriction alimentaire lie aux douleurs chroniques, stnose duodnale, hpatopathie alcoolique, cancer (alcoolo-tabagisme), diabte dcompens, une statorrhe (plus rarement seule responsable). imagerie selon complications = triade TDM, Echoendo, Wirsungo-IRM

176

Gastro-entrologie

Traitement

Arrt dfinitif et absolu de lalcool, projet ambitieux = quipe spcialise Traiter la douleur
Ordonnance : pancratite chronique ambulatoire douleur

TOPALGIC LP [tramadol], 150 mg X 2/j QSP 1 mois DOLIPRANE [paractamol], 500 mg X 6/J QSP 1 mois (enzymothrapie substitutive) EUROBIOL 25000 UI 2 gel, la 1re en dbut de chaque repas aprs les premires bouches la seconde plus tard dans le repas X 3/j QSP 1 mois en vitant les boissons et aliments non alcalins (jus dorange caf ths sodas clas abricot ananas banane cerise citron vert fraise mandarine orange pamplemousse aubergine tomate fromage frais lait ferment cornichons moutarde) MOPRAL 20 mg/j 30 avant le repas du soir (diminuer lacidit duodnale, mais attention ne pas prescrire denzymothrapie gastroprotge, cest lacidit qui dtruit cette gastroprotection) Supplmentation vitaminique chez le malade non sevr porteur dune PC alcoolique avec maldigestion B1B6 250 mg/j PP 1g/j per os B9 15 mg/j Vitamine A 10-50000 UI/j Vitamine E 30 UI/j D 600000 UI /an Apports en protines glucides en quantit suffisante pour maintenir le poids et limiter lapport en graisses, avis ditticienne!
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Prurit anal
Messages
symptme plus frquent quon ne le pense 4-5 % de la population importance du bilan tiologique mais une cause nest retrouve que dans 50 % causes - dermatologiques : bactriennes, mycosiques, virales, dermites de contact, psoriasis, BowenPaget-Lichen - proctologiques : prolapsus (hmorrodaire ou rectal), abcs, incontinence, ... - diverses : Oxyures, anites caustiques (abus de toilettes), ATB, diarrhe, diabte - prurit anal essentiel

177

RGO et oesophagite

Traitement

= traitement de la cause si une cause est retrouve

Ordonnance n 1 : prurit anal essentiel

Ddramatiser la situation, rassurer sur la bnignit, mesures comportementales, personnalit du patient ? mesures dhygine simples : utilisation de pains dermatologiques plutt que de savonnettes, limiter les toilettes 2/j, en dehors des selles, utiliser un papier toilette doux, rinage leau tide aprs chaque selle, schage en tamponnant, sans frotter, viter tout produit agressif pour la muqueuse, porter des sous vtements lches en coton lavs au savon de Marseille viter les stimulants du prurit : caf, th, pices, alcool ALLOPLASTINE 1 fois/j aprs la douche QSP 2 mois Parfois dermocorticodes classe I ou II doses infimes sont ncessaires: Hydrocortisone ASTIER crme 1 % X 2/j
Ordonnance n 2 : oxyurose

Rgles dhygine idem FLUVERMAL [flubendazole], 1cp renouveler 20j plus tard Traiter l'ensemble de la famille en mme temps pour viter la re-contamination intrafamiliale
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

RGO et sophagite
Messages
dfinition = passage travers le cardia dune partie du contenu gastrique dans lsophage physiologique aprs les repas pathologique quand - symptmes (pyrosis, rgurgitations acides). Brlure rtrosternale ascendante = pyrosis - lsions muqueuse : sophagite - lsophagite peut se compliquer : endobrachy-sophage (EBO), stnose, hmorragie EBO = cicatrisation anormale de la muqueuse malpighienne du bas de lsophage = mtaplasie = lsion pr cancreuse (cancer adnocarcinome) RGO = 20 % de la population, hebdomadaire chez 8 % et moins de 5 % quotidiennement rechercher - caractre postprandial (mcanisme prpondrant = relaxations transitoires du sphincter infrieur de lsophage SIO)
178

Gastro-entrologie

- syndrome postural (mcanisme prpondrant = hypotonie du SIO), - signes de gravit (dysphagie, hmorragie digestive AEG anmie) = FOGD, - manifestations extradigestives (toux asthme douleurs thoraciques bilan cardio ngatif), - facteur favorisant (surcharge pondrale, notion de hernie hiatale) Hernie hiatale = protrusion permanente ou intermittente dune partie de lestomac dans le thorax travers le hiatus sophagien du diaphragme) FOGD si signes atypiques signes de gravit > 50 ans (ne pas mconnatre une autre cause rechercher un EBO) + pas de FOGD si signes typiques pas de signe dalarme < 50 ans rle majeur des IPP (Le soir 30 minutes avant le repas) Les RGO sans sophagite sont les plus difficiles traiter : Si IPP-rsistance (5-10 %) : - sagit-il dun homme jeune avec terrain atopique = sophagite osinophiles (QS dysphagie) - chez lalcoolotabagique dnutri, outre le cancer = sophagites infectieuses (QS Dysphagie) - prend-il correctement son traitement ? - a-t-il un RGO acide (pH-mtrie sophagienne des 24 h SANS IPP) - le traitement IPP est-il suffisant (idem SOUS IPP) ? Zollinger-Ellison rare ! - RGO non acide (impdance mtrie) ? = avis gastro

Traitement

(rgles hygino-dittiques intrt minime sauf diminuer le surpoids, les graisses si retard de vidange gastrique (QS) et le vin blanc, surlever oreillers si hypotonie SIO).
Ordonnance n 1 : symptmes typiques > 60 ans, sophagite svre

INEXIUM [esomprazole], 40 mg/j QSP 8 semaines faire pratiquer une FOGD de contrle la fin du traitement (Cicatrisation = IPP en entretien doses minimales efficaces ou chirurgie = souhait du patient, avis gastro)
Ordonnance n 2 : symptmes typique < 60 ans plus dune fois par semaine

Pas dautomdication OGAST [lanzoprazole], 15 mg/j le soir 30 avant le repas QSP 4 semaines Automdication si symptmes espacs moins dune fois par semaine avec antiacides, alginates...
Ordonnance n 3 : symptmes typiques > 60 ans oesophagite non svre ou absente

PARIET [rabprazole], 20mg/j le soir 30 avant le repas QSP 4semaines Pas de FOGD systmatique si rechutes frquentes/prcoces larrt des IPP = traitement dentretien IPP dose minimale efficace ou chirurgie, selon souhait du malade, avis gastro
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT 179

Syndrome de lintestin irritable

Messages
Peut-tre la question la plus difficile de notre spcialit: mais enfin, ils ont quoi, ces malades? Rien dorganique et nanmoins un profond retentissement sur leur qualit de vie dfinition : association dune douleur ou dun inconfort abdominal (ballonnement) avec des troubles du transit (diarrhe, constipation, alternance des 2) doit voluer depuis au moins 6 mois physiopathologie multifactorielle complexe associant hypersensibilit viscrale, rponse (voies neuroimmunes) anormale au stress post-infection, pullulation microbienne, allergie (?) ... diagnostic diffrentiel : - lorganique : signes dalarme = - AEG, syndrome anmique, - notion de voyages en zone dendmie, - symptmes nocturnes, - ATCD familiaux MICI, coeliaque, cancer colorectal - signes cliniques rhumato ou dermato ou thyroidien ou syndrome clinique de malabsorption - pige des douleurs paritales (y penser), mtaboliques et gntiques (trs rares, QS) examens : - coloscopie si drapeaux rouges : ge > 50 ans, sang rouge dans les selles, diarrhe. - antitransglutaminases IgA (liminer une maladie coeliaque) - la probabilit de voir apparatre une maladie organique dans le suivi est faible 2-5 % en tout cas pour un suivi de 6 mois - 1 an - et cest tout si pas de signes dalarme !

Traitement

Il faut dabord rassurer, puis expliquer, expliquer, expliquer : valeur +++ de la relation mdecin malade et la connaissance de la physio neuro-digestive !)
Ordonnance n 1 : SII type douleur modre intermittente lien avec postprandial

effet dltre des fibres, inefficaces, peuvent aggraver ! Aucun niveau de preuve acceptable pour rgime dexclusion. METEOSPASMYL [citrate dalvrine], capsule 60 mg X 2/j QSP 1 mois
Ordonnance n 2 : SII alternance diarrhe constipation ou constipation

effet dltre des fibres, inefficaces, peuvent aggraver! Aucun niveau d'epreuve acceptable pour rgime dexclusion. BEDELIX [montmorillonite heidellitique], 1cp X 2/j QSP 1 mois Si chec, team avec le gastro : antidpresseur tricyclique, approche psychothrapique (hypnose, relaxation), probiotiques, en fait selon le mcanisme physio prdominant et le sous-type de SII (pas toujours si simple)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT 180

Gastro-entrologie

ulcre gastroduodnal
Messages
il y a 10 ans, prvalence ulcre duodnal = 10%, incidence annuelle = 0,2% dfinition = perte de substance profonde arrondie ou ovalaire bords nets recouverte dune fausse membrane jauntre amputant la musculeuse qui est transforme en un bloc sclreux; ce nest ni une rosion ni une ulcration complications = perforation, hmorragie, stnose. 2 grandes causes = Helicobacter pylori (HP) et AINS, aspirine (interrogatoire + + +) facteurs environnementaux = tabac, stress depuis lavnement des IPP et lradication dHP, on voit de moins en moins de forme clinique typique (pigastralgies postprandiales tardives calmes par lalimentation) 2 localisations: gastrique et duodnale. - lulcre GASTRIQUE est contrler par fibroscopie aprs traitement, il peut dgnrer. diagnostic = fibroscopie oesogastroduodnale + biopsies - si ulcre gastrique = 6-10 biopsies au niveau des bords et du fond du cratre - pour HP = 2 biopsies dans lantre, 1 dans langle, 2 dans le fundus. radication HP demble quand diagnostic - UD HP ngatif sur les biopsies = test respiratoire ! Sinon = AINS ! Sinon : maladie de Crohn, syndrome de Zollinger-Ellison, tumeur, ulcre hyperscrteur si doute sur complications = ASP/TDM (pneumopritoine ?), TOGD (stnose ?) pensez la gastroprotection si facteurs de risque (ge, ATCD dulcre, AINS au long cours, coprescription aspirine/AINS...)

Thrapeutique

Rgles Hygino-dittiques : arrt tabac, aliments pics, alcool, repas trop gras Suppression de tous mdicaments gastrotoxiques AINS + + +, sauf situation incontournable Attention aux problmes dobservance prvenir le patient des effets indsirables possibles (Diarrhe au CLAMOXYL, got mtallique dans la bouche pour ZECLAR possibles !). Si traitement ATB bien pris, radication =70% des cas seulement!
Ordonnance n 1 : ulcre duodnal HP positif

OGAST, 20 mg une prise le matin 1 prise le soir CLAMOXYL [amoxycilline] 1 g, 1 g le matin 1 g le soir ZECLAR [clarythromycine], 500 mg matin 500 mg soir QSP 14 jours faire pratiquer un HELIKIT un mois aprs larrt du traitement Vrifier aussi dans 6 mois le test respiratoire Pas de contrle endoscopique systmatique sauf : UD compliqu sous anticoagulants/ AINS au long cours, persistance de douleurs

181

Vomissements

Ordonnance n 2 : ulcre gastrique HP + allergique la pnicilline

PARIET [pantoprazole] 20 mg, 20 mg le matin 20 mg le soir QSP 6-8 semaines FLAGYL [mtronidazole] 500 mg, 500 mg le matin 500 mg le soir QSP 14 j ZECLAR [clarythromycine], 500 mg matin 500 mg soir QSP 14 j Faire pratiquer HELIKIT un mois aprs larrt du traitement Faire pratiquer FOGD + biopsies dans 6-8 semaines (= la fin du traitement) Objectif = contrler cicatrisation complte ; si non cicatris, biopsier les berges de l'ulcre, recherche noplasie gastrique.

Ordonnance n 3 : gastroprotection chez un patient risque dhmorragie sous AINS

INEXIUM [esomprazole], 20 mg/j 30 minutes avant le repas du soir

Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Vomissements
Messages
dfinition mcanisme actif de contractions violentes du diaphragme muscles abdominaux et respiratoires avec contraction de lestomac et du duodnum mcanisme de rejet brutal contextes signes associs (douleur ?) caractristiques (fcaloide = obstruction basse, bilieux = en thorie obstacle gastro pylorique limin, nausabonds post prandiaux tardif = obstacle GD, au cours de repas = psychognes) aigus - cause vidente - digestifs - gastroentrite (contexte), - urgences chirurgicales: pritonite occlusio infarctus - urgences mdicales: pancratite aigue angiocholite - mdicamenteuse/toxique: ATB, AINS, chimio, digitaliques, opiacs salicyls, alcool - pas de cause vidente demble - neurologiques - vomissements en jet sans nauses (HTIC) - mningite, hmorragie, vertiges - endocrinienne mtabolique : diabte ISA hypercalcmie (grossesse...) IRA - piges: IDM infrieur, colique nphrtique glaucome

182

Gastro-entrologie

chroniques > 6 mois - digestives = obstructives - gastro-duodnales - mcaniques - tumorales : cancer, lymphome - non tumorales : ulcre stnosant, pancratite, Crohn - fonctionnelles : gastroparsie, post-chirurgie - grlo-coliques - mcaniques - tumorales : adnoK, carcinoides, bnignes, pritoine. - non tumorales : Crohn, radiques, AINS, ischmie, parasite, corps tranger - fonctionnelles : pseudo-obstruction. - mdicaments et toxiques !!! - neurologiques examen neuro + + + - endocrino mtaboliques - psychogne (perprandiaux immdiats, AEG = 0)

(Quelques) examens complmentaires

Fibroscopie sogastroduodnale information orale + crite fournie au patient patient jeun depuis 8h anesthsie locale ou AG dcubitus latral gauche biopsies indolores on peut (on doit !) biopsier sous antiagrgants plaquettaires (pas de relai !) risque dune complication 1/2700 - cardio-pulmonaires 1/2600 - hmorragie 1/10000 - dcs 1/40000 toute dysphagie chez un homme jeune au terrain atopique =5 biopsies sophagiennes= sophagite osinophiles toutes diarrhe chronique = biopsies fundus et duodnum (atrophie ?) parasito dans le duodnum (si facteur de risque) contrler 6-8semaines (fin de traitement) un ulcre gastrique (risque de cancer) pas de contrle systmatique pour ulcre duodnal sauf UD compliqu sous anticoagulants/ AINS au long cours, persistance de douleurs. Ilocoloscopie totale information orale + crite fournie au patient rgime sans fibres et importance de la qualit de la prparation toute diarrhe chronique sans cause macroscopique retrouve = biopsies tages systmatiques (colite microscopique?) 1re ligne avec FOGD dans bilan dune anmie ferriprive

183

Vomissements

drapeaux rouges chez le colopathe faisant prescrire la colo - prsence de sang rouge - selles liquides, diarrhe - ge>50 ans dpistages polypes (avis gastro) tiologie mtastases hpatiques

Vidocapsule endoscopique VCE et entroscanner= examens du grle surtout pour bilan danmie ferriprive : examens de 2me ligne aprs FOGD + biopsies et ILEOcolo totale bien prpare: si doute sur stnose (syndrome de lutte)=entroscanner sinon= VCE
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

184

griatrie
Chef de service, Hpital Antoine-Charial, Francheville (Rhne)

Pr Philippe COURPRON

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Praticien hospitalier, Hpital Bretonneau, Paris.

aides au maintien domicile etleshbergements collectifs pourlespersonnes ges

Attention
La dpendance est la ncessit de recourir un tiers pour les actes de la vie quotidienne (manger, se laver, s'habiller, effectuer ses transferts, tre continent et se dplacer aux toilettes) et pour les activits dites instrumentales (entretien du domicile, courses, entretien du linge, prparation des repas, utilisation du tlphone, gestion du budget, prise des mdicaments, utilisation des moyens de transport). L'autonomie est la capacit d'un individu de se gouverner lui-mme. La prescription d'aides dans le but d'un maintien au domicile doit tre prcde d'une valuation de l'tat de sant de la personne ge (valuation griatrique) qui comporte quatre phases : tat physique, tat psychique, environnement (humain, matriel, conomique) et capacits fonctionnelles. La lutte contre la dpendance passe d'abord par le meilleur contrle possible des pathologies qui gnrent cette dpendance (ex. : pose d'une prothse totale de genou, traitement antiparkinsonien adapt, traitement d'une artriopathie, traitement d'une polyarthrite rhumatode, quilibre de la fonction cardiaque, etc.). Mais les projets thrapeutiques ne permettent pas toujours de rduire les incapacits. Il faut alors mettre en place des aides, afin de permettre la personne ge dpendante de vivre dans son domicile avec la meilleure qualit de vie possible. Le mdecin gnraliste est un des garants d'un soutien domicile de qualit. Il doit grer les pathologies mais galement leurs consquences.

Les aides au soutien domicile sont nombreuses et diversifies

L'aide de vie a pour mission d'accomplir, chez les personnes ges, un travail matriel (entretien du domicile, du linge, courses, etc.), moral (soutien, lutte contre l'isolement, etc.) et social (aider

185

Les aides au maintien domicile et les hbergements collectifs pour les personnes ges

sortir, dmarches simples, etc.). L'accs en est libre, mais au-del de 30 heures mensuelles une prescription mdicale est obligatoire. Le bnficiaire participe au financement. L'auxiliaire de vie intervient au domicile des personnes devant recourir un tiers pour effectuer les activits de la vie quotidienne. L'accs en est libre. Une prescription mdicale est parfois demande. Le bnficiaire participe au financement. Les soins infirmiers sont rglements. Ils ncessitent une prescription mdicale qui doit tre la plus prcise possible. Ils sont pris en charge par l'assurance-maladie. Au del de 60 ans l'entente pralable n'est plus ncessaire. Ils peuvent tre dlivrs par une infirmire librale, par un service de soins infirmiers domicile pour personnes ges (SSIDPA). Les soins de rducation sont rglements. Ils ncessitent une prescription mdicale qui doit tre la plus prcise possible. Ils sont pris en charge par l'assurance maladie. Une entente pralable est ncessaire. Ils peuvent tre dispenss par des kinsithrapeutes, des ergothrapeutes, des orthophonistes, etc. Le lieu de prise en charge (domicile, cabinet) doit toujours tre prcis. Le portage de repas est en gnral rserv aux personnes ne pouvant se dplacer et/ou dans l'incapacit de confectionner leur repas. L'accs en est libre. Le bnficiaire participe au financement. La tlsurveillance est un systme de communication rapide en cas d'urgence. Un metteur, pos sur le poste tlphonique et reli 24 heures sur 24 un standard, permet par simple pression sur un bouton (port par la personne) de faire appel un standard. L'accs en est libre. Le bnficiaire participe au financement. Quand le maintien domicile est compromis (temporairement ou dfinitivement) il faut avoir recours l'institutionnalisation. On distingue les tablissements sanitaires et les tablissements sociaux et mdico-sociaux. Nous n'aborderons que les tablissements faisant l'objet d'un texte rglementaire.

Les tablissements sanitaires

Le court sjour griatrique a pour mission de recevoir des personnes ges prsentant une pathologie aigu et/ou une pathologie chronique dstabilise. L'activit est marque par l'valuation griatrique, la recherche rapide des diagnostics (polypathologie du sujet g), la mise en place des thrapeutiques, l'analyse de l'environnement du patient, l'expertise de ses incapacits, la mise en place des aides ncessaires. Tout est mis en uvre pour permettre un retour rapide et de qualit au domicile en relation avec le mdecin gnraliste. L'accs est direct. L'assurance maladie prend en charge l'intgralit du sjour hormis le forfait journalier. Les services de soins de suite ont pour objectif de lutter contre les incapacits par des programmes de rducation et de radaptation en vue de permettre au patient de retrouver son potentiel maximum d'autonomie, afin de pouvoir regagner son domicile. Il fait souvent suite une hospitalisation de court sjour. L'assurance maladie prend en charge l'intgralit du sjour hormis le forfait journalier. La dure de sjour est limite 80 jours (possibilit de prolongation). Les services de soins de longue dure sont dfinis par la loi comme ayant pour mission principale d'assurer l'hbergement des personnes n'ayant plus leur autonomie de vie et dont l'tat de sant ncessite une surveillance mdicale constante et des traitements d'entretien. Le

186

Griatrie

financement est triple : les soins sont pris en charge par l'assurance maladie, la dpendance est prise en charge par le dpartement et l'hbergement est pris en charge par le patient, sa famille ou l'aide sociale. L'accs peut tre direct. Un certificat mdical descriptif de l'tat de sant de la personne ge est gnralement demand.

Les tablissements sociaux et mdico-sociaux

Depuis le 1er janvier 2002, l'ensemble des tablissements sociaux et mdico-sociaux savoir les Rsidences, les logements foyers, les maisons de retraite mdicalis ou EHPAD ont subi une rforme de la tarification. Cette rforme de la tarification tait inscrite dans la loi n 97-60 du 24 janvier 1997. La motivation profonde de la rforme de la tarification est la mise en place d'un lien mcanique entre le niveau de dpendances des personnes ges prises en charge et le niveau de tarification de l'tablissement, indpendamment de la nature juridique de l'tablissement. Par ailleurs, l'objectif est galement de clarifier les responsabilits des financeurs; les personnes ges et leurs familles (hbergement), les conseils gnraux (dpendance et hbergement), l'assurance maladie (partie soins). La mise en place du nouveau mode de financement des EHPAD est lie la signature d'une convention tripartite (EHPAD, conseil gnral, assurance-maladie). A terme, tout tablissement souhaitant recevoir des personnes ges dpendantes devra avoir sign cette convention. La signature de cette convention permettra l'laboration de recommandations relatives : la qualit de vie des rsidents ; la qualit des relations avec les familles et les amis des rsidents ; la qualit des personnels exerant dans l'tablissement ; l'inscription de l'tablissement dans un rseau grontologique comportant des soins coordonns ; la prsence d'un mdecin coordinateur ayant une comptence en grontologie (capacit en grontologie, DECS en griatrie), dont les missions seront les suivantes : laboration d'un projet de soins ; organisation de la permanence des soins ; mission d'un avis avant les admissions permettant une adquation entre l'tat de sant des personnes accueillir et les capacits de prise en charge de l'institution, la mise en place des moyens d'valuation des soins (dossier mdical et dossier de soins infirmier), rdaction d'un rapport d'activit mdicale annuel, dvelopper l'information et la formation, notamment sur les problmatiques lies la grontologie.

Allocation personnalise l'autonomie (APA)

Depuis le ler janvier 2002 l'APA est accessible : Toute personne ge d'au moins 60 ans rsidant en France qui se trouve dans l'incapacit d'assumer les consquences du manque ou de la perte d'autonomie lis son tat physique et mental a droit une allocation personnalise d'autonomie permettant une prise en charge adapte ses besoins. Cette allocation, dfinie dans des conditions identiques sur l'ensemble du territoire national, est destine aux personnes, qui, nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie o dont l'tat ncessite une surveillance rgulire. . (Loi n 2001-647 du 20 juillet 2001). L'accs cette allocation est rserve aux personnes ges de 60 ans et plus, rsidant en France, de nationalit franaise (ou ressortissant d'un tat membre de l'union europenne, ou titulaire de la carte de rsident ou d'un titre de sjour), prsentant un certain degr de dpendance permettant de constater une perte d'autonomie correspondant la classe 1 4 de la grille nationale AGGIR. La grille AGGIR value les soins et aides existants ; les actes essentiels de la vie quotidienne ces variables sont dites discriminantes (cohrence, orientation, toilette, habillage, alimentation, limination, transferts, dplacement l'intrieur ou

187

Les aides au maintien domicile et les hbergements collectifs pour les personnes ges

l'extrieur du logement, communication distance) ; des variables illustratives de la perte d'autonomie domestique et sociale (gestion, cuisine, mnage, transport, achats, suivi de traitement, activits de temps libre. A chacune de ces types de variables, l'quipe mdico-sociale attribue une notation A, B ou C : (A) : la personne effectue seule, totalement, habituellement et correctement les actes correspondants. (B : elle les fait partiellement, ou non habituellement ou non correctement. (C) : elle ne les fait pas du tout. Cette valuation tient compte de l'environnement immdiat (disponibilit et qualit de l'entourage, habitat), intgre les aides techniques comme partie intgrante de la personne (lunettes, cannes...) et exclut tout ce que font les aidants divers. Le dossier de demande d'APA comporte une partie mdicale dont la grille AGGIR fait partie intgrante. Le mdecin de famille doit remplir ce document et tre l'coute de l'quipe mdico-sociale du conseil gnral qui proposera un plan d'aide.
Ordonnance n 1 : demande d'aide mnagre

Je soussign Dr ...... certifie que l'tat de sant de M. ...... n le ......, domicili ...... ncessite la prsence d'une aide mnagre pour une dure de un an raison de 40 heures par mois rparties si possible en 2 heures 5 fois par semaine. Fait le ...... Je soussign Dr ...... certifie que l'tat de sant de M. ... domicili ..... ncessite la prsence au domicile, tous les jours matin et soir, dimanches et jours fris compris, d'une infirmire diplme d'Etat pour : pratiquer un contrle de la glycmie capillaire le matin 8 heures et le soir 19 heures, pratiquer une injection d'insuline le matin 8 heures et le soir 19 heures (posologies selon protocole), prise de la pression artrielle systolique et diastolique le matin, aide la toilette et l'habillage, prparation dans pilulier des mdicaments per os. Soit 60 minutes par jour. O-A-R : 1 mois. Fait le ...... Je soussign Dr ..... certifie que l'tat de sant de M...... n le ......, domicili ...... ncessite 20 sances de rducation raison de 3 sances hebdomadaires au cabinet d'un kinsithrapeute diplm d'Etat. Diagnostic : maladie de Parkinson. Actes demands : travail postural et d'quilibre. Exercices de marche (balancement des bras, augmentation de la taille des pas). Dveloppement de l'ampliation thoracique. Fait le ...... Ne pas oublier la mention Urgent si la rducation doit dbuter avant l'entente pralable.

Ordonnance n 2 : demande d'infirmire

Ordonnance n 3 : demande d'un kinsithrapeute

188

Griatrie

Ordonnance n 4 : certificat mdical pour demande d'admission en EHPAD

Ce certificat doit comporter les rubriques suivantes : identit du patient, situation familiale, antcdents mdicaux, rpertoires des pathologies volutives, apprciation des organes de communication (voir, entendre, parler), apprciation de l'tat des fonctions cognitives, niveau d'incapacit pour les activits de la vie quotidienne et pour les activits instrumentales, thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses en cours, type d'tablissement demand, justification de cette demande, souhait du patient et de son entourage (prciser qui demande l'admission).

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

bien prescrire chez la personne ge

Premire rgle : la prudence
Toujours avoir prsent l'esprit la grande frquence des effets iatrognes chez la personne ge (risque iatrogne 10% 30 ans, 25% 80 ans) :

la polypathologie conduit des prescriptions multiples par des prescripteurs multiples (interactions mdicamenteuses) et des dfaillances polyviscrales (rein, foie, cur...), les erreurs d'interprtation d'ordonnance par le patient, les oublis, le doublement erron des doses, l'automdication, sont frquentes chez la personne ge.

Retenir que :

Consquences :

la biodisponibilit est identique celle de l'adulte plus jeune, le volume de distribution est en gnral rduit, le mtabolisme hpatique est souvent ralenti, la fonction rnale est souvent altre.

De plus :

le pic de concentration plasmatique est souvent retard, la demi-vie de la substance est plus longue, la dure d'action est prolonge, il existe donc un risque d'accumulation.

une infection intercurrente peut modifier l'limination : l'aggravation brutale d'une insuffi

189

Bien prescrire chez la personne ge

sance cardiaque, par exemple, peut modifier la transformation hpatique et l'limination rnale du mdicament, le respect des prescriptions par le patient g est souvent mdiocre, les erreurs thrapeutiques ne sont pas rares.

Chez le sujet g il est donc souhaitable :

d'viter les interactions entre mdicaments nouvellement prescrits et ceux dj prescrits, en cas de doute sur la posologie, commencer par des doses faibles, puis augmenter la dose jusqu' la posologie minimale efficace, attention aux mdicaments ou leurs mtabolites actifs limins de faon prdominante par le rein et utiliser les formules d'adaptation : formule de Cockrofft : [140 - ge (annes)] * [poids (kg)] 0,814 * cratininmie (umol/l) pour la femme multiplier le rsultat par 0,85. On obtient ainsi une estimation de la clairance de la cratinine qui s'exprime en ml/mn/1,73 m2, attention aux mdicaments limins de faon prdominante par le foie, les variations d'activit sont difficiles prvoir, penser au contrle thrapeutique par dosage si ncessaire bien individualiser les prescriptions et simplifier, expliquer les traitements au patient et l'entourage, le vieillissement diffrentiel entre les individus et les organes fait qu'il n'y a pas de rgle simple pour adapter la posologie des mdicaments chez la personne ge. L'idal serait l'adaptation individuelle par prdiction en fonction des paramtres pharmacocintiques de populations. Mais les informations concernant le devenir des diffrents mdicaments chez la personne ge sont encore parcellaires et disparates, donc un matre mot : PRUDENCE.

Le rle du mdecin gnraliste est essentiel

Ne pas prescrire par complaisance ou facilit mais seulement quand le diagnostic est assur. Ce principe n'est pris en dfaut que lorsque le traitement a valeur de test. Respecter le principe de ne pas donner de traitement au long cours ou le moins possible et expliquer le pourquoi de cette attitude au patient. Remettre en question priodiquement le bien-fond des thrapeutiques dj prescrites, mme celles qui ont t formules par le spcialiste qui ignore souvent les autres prescriptions faites par d'autres confrres. Rdiger lisiblement les ordonnances en identifiant clairement l'objet de la prescription (pour le cur, contre les rhumatismes, contre la douleur...) afin d'viter une interprtation souvent fantaisiste du patient. Avoir conscience que plus le nombre de mdicaments prescrits est grand, moins l'observance thrapeutique est bonne et plus le risque d'effets secondaires augmente. Porter une attention particulire la forme galnique retenue qui peut s'avrer inadapte (gouttes et vision dfectueuse, suppositoires et mains rhumatismales, emballages rsistants, comprims difficiles avaler...). Revoir rgulirement le patient g, car seule une parfaite connaissance de son tat de sant habituel (nature des pathologies rpertories, des thrapeutiques dj prescrites, du degr de dpendance, des conditions de vie) permet de prendre, le moment venu, les dcisions les plus adaptes.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
190

Griatrie

alimentation de la personne ge : quelquesremarques

Attention
Les besoins nergtiques diminuent avec l'ge mais, moins de 1 800 kcal/jour, des carences risquent de se manifester. Seule une alimentation varie permet de prvenir les carences vitaminiques. Il faut absolument viter les rgimes d'exclusion (sans protines ou sans graisses) qui sont sources de carences. Calcium et vitamine D sont indispensables une bonne minralisation du tissu osseux dj fragilis par l'ge. Un apport quotidien de protines est ncessaire au renouvellement des protines de l'organisme. Une hydratation suffisante et une consommation de fibres sont indispensables pour prvenir la dshydratation et faciliter le transit intestinal. La prise du repas reprsente chez la personne ge, notamment en hbergement collectif, un moment privilgi toujours trs attendu. Il s'avre cependant trs difficile de modifier les comportements alimentaires acquis de longue date, mme dans le but d'obtenir une bonne alimentation, c'est--dire une alimentation diversifie qui garantit un apport quilibr entre protines, glucides, lipides, sans oublier les vitamines, les minraux, les fibres et l'eau ncessaires un bon transit intestinal. Il convient cependant de conseiller l'entourage qui est souvent l'origine de la prparation des repas et sur lequel l'action est plus efficace.

Des erreurs sont viter

La consommation exagre des sucres, des graisses et de boissons alcoolises :
- les sucreries en excs favorisent l'obsit, prdisposant au diabte et dsquilibrent l'apport alimentaire, - les graisses favorisent aussi l'obsit, mais il ne faut pas non plus les supprimer (par crainte de l'hypercholestrolmie) car certaines d'entre elles contenues dans la viande, le poisson, les ufs, le beurre et le fromage sont indispensables l'organisme vieillissant qui ne les fabrique plus, - la consommation abusive d'alcool favorise les chutes, les fractures et les troubles du comportement. - il est en effet ncessaire d'apporter l'organisme, par l'intermdiaire des fruits et des lgumes, sels minraux et vitamines, - constipation et dshydratation seront prvenues par un apport de fibres alimentaires (pain complet, crales, lgumes secs, salades...) et une quantit suffisante d'eau (1 l 1,5 l/jour).

La consommation insuffisante de fruits, lgumes et d'eau :

Ajuster les quantits

Elles sont variables selon l'ge et l'activit physique qui doit tre maintenue le plus longtemps possible (marche rgulire, si possible gymnastique).

191

Alimentation de la personne ge : quelques remarques

Aprs 60 ans des rations d'environ 1 800 2 000 kcal/jour sont recommandes, fractionnes en quatre repas (petit djeuner, repas de midi, collation, repas du soir).

Assurer un apport satisfaisant en vitamines et en fer

Vitamine A apporte par les lgumes, les fruits mais aussi le foie, les ufs, le beurre et les produits laitiers. Vitamine B fournie par une alimentation varie (lgumes et fruits frais, viandes, poissons, laitages, fromages...). Vitamine C apporte par la consommation de lgumes et de fruits crus. Vitamine D labore par la peau dont les capacits de synthse diminuent avec l'ge. Il faut donc une exposition solaire suffisante. Elle est aussi apporte par l'alimentation (poissons gras, ufs, beurre). Un apport supplmentaire de 100 000 units de vitamine D par trimestre d'hiver chez la personne ge institutionnalise est une bonne pratique mdicale prvenant la carence sans faire courir le risque de surdosage. Le fer est apport principalement par les lgumineux, les viandes, le poisson et les ufs.

Assurer un apport protique indispensable au renouvellement des protines de l'orga-

nisme. Les besoins quotidiens sont valus 1 g de protines par kilogramme de poids, soit 50 g pour une personne de 50 kilos. La source principale de protines est la viande de boucherie mais aussi les poissons, les ufs, les produits laitiers. 18 20 g de protines sont apports par 100 g de viande ou 100g de poisson ou 2 ufs, ou 1/2 litre de lait, ou 4 yaourts ou 180 g de fromage blanc ou 70 g d'emmenthal.

Assurer un apport calcique suffisant. L'hypocalcmie chronique du sujet g pourrait jouer

un rle non ngligeable dans la survenue des fractures de l'extrmit suprieure du fmur. Cet apport calcique devrait tre de 1 200 1 500 mg/jour. 250 ml de lait (un bol) apportent 300 mg de calcium, de mme que 2 yaourts, 300 g de fromage blanc, 100 g de gruyre.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

192

Griatrie

chondrocalcinose
Attention
Cette arthropathie microcristalline, trs frquente chez le sujet g (30% aprs 80 ans), est responsable de crises articulaires aigus (pseudo-goutte) parfois hmorragiques et d'arthropathies chroniques parfois trs destructrices.

- incrustation calcique, visible la radiographie, des cartilages articulaires et fibrocartilages (ligament triangulaire du carpe, mnisques, symphyse pubienne), - prsence de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide de ponction articulaire. Devant une pousse d'arthrite aigu la difficult est d'liminer une arthrite septique (ponction, culture, contexte gnral). L'volution de la crise aigu doit tre rapidement favorable sous traitement anti-inflammatoire non strodien (comme une crise de goutte). Il n'existe pas de traitement de fond.

Diagnostic en rgle facile :

Ordonnance n 1 : crise aigu du genou, chondro-calcinose connue

Soins non mdicamenteux : immobilisation du membre infrieur en position antalgique et placer une vessie de glace sur le genou en protgeant la peau par un linge. En l'absence de contre-indication (insuffisance rnale, pathologie ulcreuse gastroduodnale et un ge infrieur 85 ans) : INDOCID 100 mg [indomtacine], 1 suppo le soir pendant 2 jours puis APRANAX 550 [naproxne], 1 cp le matin au petit djeuner pendant 5 jours. PARACETAMOL 1 g, 4/jours pendant 5 10 jours.
Ordonnance n 2 : crise aigu, AINS contre-indiqus

Soins non mdicamenteux (cf. ordonnance n 1). PARACETAMOL 1 g, 4/jours pendant 5 10 jours. COLCHICINE 1 mg, le premier jour 1 cp matin, midi et soir, les 2e et 3e jours, 1 cp matin et soir, les jours suivants, 1 cp le soir, pendant 8 jours.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

193

syndrome confusionnel du sujet g

Attention
Le syndrome confusionnel reprsente une urgence griatrique. Seule une prise en charge rapide, adapte, reposant sur la dtection puis le traitement du ou des facteurs dclenchants est garante de la rversibilit du trouble. Le syndrome confusionnel est lexpression clinique dune dcompensation crbrale aigu se traduisant par une altration globale, fluctuante et rversible des fonctions cognitives. Lincidence du syndrome confusionnel augmente avec lge. Le diagnostic de syndrome confusionnel est clinique. Le diagnostic doit tre port devant la prsence de trois signes cardinaux que sont les troubles de la vigilance, linversion du rythme veille/sommeil et la fluctuation des troubles au cours du nycthmre. Les symptmes associs cette triade sont extrmement varis, traduisant toute la complexit de la dsorganisation mentale globale. Les plus frquents sont la dsorganisation et fragmentation de la pense, les troubles amnsiques, la perplexit anxieuse, les troubles du comportement et les perturbations affectives. Le principal diagnostic diffrentiel est reprsent par la dmence. La dmarche tiologique constitue une tape fondamentale de la prise en charge. Les facteurs dclenchants sont excessivement varis et multiples. Les plus frquents sont les maladies infectieuses, les troubles mtaboliques, les pathologies cardiovasculaires, les mdicaments, les maladies neurologiques, les actes opratoires, les grands stress psychologiques.

Traitement et prise en charge

Il faut rapidement porter le diagnostic et immdiatement mettre en place une procdure de diagnostic tiologique. Lhospitalisation doit tre discute en fonction : de la gravit du ou des facteurs tiologiques, de limportance et de la dangerosit des troubles du comportement, du retentissement somatique, de la tolrance de lentourage.
En premire intention il faut :

apaiser le patient, rassurer lentourage, essayer dobtenir les informations suivantes : - la situation environnementale antrieure, - la situation fonctionnelle antrieure, - la situation mdicale antrieure, - les thrapeutiques antrieures, - les modifications rcentes de ces paramtres.
En deuxime intention il faut :

raliser un examen clinique complet, mettre en place une sdation douce (pas dagression par les psychotropes forte dose). Les benzodiazpines ne doivent tre utilises quen prsence dun syndrome de sevrage. Quel que soit le traitement choisi, lindication doit tre ponctuelle, les doses initiales faibles et rvalues quotidiennement. 194

Griatrie

Ordonnance n1 :

RISPERIDONE RISPERDAL, 1mg, 1/2 cp 2/jour augmenter 1 mg 2/jour si ncessaire

Ordonnance n2 :

TIAPRIDE TIAPRIDAL, 1 comprim matin et soir

Ordonnance n3 :

TIAPRIDAL 1/2 amp SC ou IM mettre en place les moyens de prvention du syndrome dimmobilisation. En troisime intention raliser les examens complmentaires en fonction de la clinique : Premire intention : - lectrolytes, ure, cratinine, - calcmie, - glycmie, - numration-formule plaquettes, - vitesse de sdimentation, - bandelette urinaire, - ECG, - radiographie pulmonaire. Deuxime intention : - tests biologiques hpatiques, - enzymes cardiaques, - folates, B12, - scanner crbral, etc.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

195

La dmence
Du fait de laugmentation de lesprance de vie la pathologie dmentielle augmente. Actuellement on estime entre 1 et 6 % les personnes de plus de 65 ans atteintes par ces pathologies. Au del de 85 ans cest 10 30 % de cette tranche dge qui prsente des troubles lis ces pathologies. Le syndrome dmentiel est un tat daltration progressif et irrversible des fonctions cognitives. Il existe des dmences dgnratives corticales dont la plus frquente (60 % des dmences) est la maladie DALZHEIMER mais il y a aussi la dmence fronto-temporale, les dmences dgnratives sous corticales et les dmences vasculaires. Cette pathologie est le rsultat de modification histologique, neurochimique et vasculaire qui entranent une diminution progressive des performances intellectuelles.

Clinique de la dmence de type Alzheimer

La dmence est lassociation de troubles mnsiques dapparition progressive avec au moins lune des atteintes suivantes : Agnosie :dficit de reconnaissance des objets des personnes et surtout de la maladie elle mme. Aphasie : atteinte de la parole avec difficult pour trouver le bon mot utilisation frquente de priphrase. Puis perte complte de la parole en fin de maladie Apraxie : difficult pour raliser les gestes. Apraxie de lhabillage par exemple Trouble du jugement : incapacit dterminer le vrai du faux dans des situations de la vie courante. A ce stade de la maladie une mesure de protection juridique est souvent ncessaire surtout en labsence de famille. Ces atteintes doivent exister depuis plus de 6 mois et les causes organiques de confusion doivent avoir t limines. (Biologie standard, TSH, Vit B12, folates normaux). Un Scanner doit alors tre pratiqu pour liminer une cause organique neurologique AVC, Tumeur etc ou mieux, une IRM qui permettra dliminer une cause neurologique et qui permettra de mettre en vidence les lsions de l'hippocampe type damincissement ,caractristique de la maladie dAlzheimer mais aussi une atrophie corticale et une leucoaraiose.

Faire le diagnostic
Le premier dpistage doit se faire au cabinet du mdecin gnraliste devant des plaintes mnsiques du patient ou devant des anomalies constates au test du MMS ( 1) . Ce test simple permet le dpistage de masse de la maladie mais ne permet pas le diagnostic prcis. Il doit tre interprt en fonction du niveau socio-culturel des patients et des pathologies associes. En effet un patient dpressif peut chouer ce test sans tre dment. Lorsque le score au test est diminu (Normal 30/30) dautres tests peuvent tre proposs par le gnraliste tel que le test des 5 mots de Dubois (2) et le test de lhorloge (3). Si ces tests sont galement anormaux le diagnostic de dmence est probable. Il convient alors dadresser le patient en consultation mmoire car si le MMS est suprieur 18 des tests psychomtriques plus pousss seront raliss. Ils permettront de faire la diffrence entre maladie dAlzheimer ou d autres formes de dmence. (maladie Corps de Lewis, dmence
196

Griatrie

fronto-temporale, dmence vasculaire, etc) Actuellement il est important de faire un diagnostic prcis car lvolution, le pronostic et la prise en charge ne sont pas les mmes. Si le MMS est infrieur 18, il est trs difficile de raliser ces tests mais la consultation en centre expert permet souvent grce des quipes pluridisciplinaires de mieux dfinir le plan daides et de former lentourage grces des groupes daide aux aidants.

Prise en charge
Actuellement la prise en charge se situe trois niveaux : 1 - Contrle des facteurs de risque daggravation de la maladie Surveillance de la tension qui doit tre la plus normale possible (voir chapitre HTA) Prvention des maladies lies lge et qui entrane souvent une aggravation de la dmence Prvention des effets iatrognes de certains traitements surtout les psychotropes qui sont utiliser avec prudence chez les patients dments. 2 - Prise en charge sociale Mise en place daide mnagre pour la gestion des tches quotidiennes lorsque cela est ncessaire. Mise en place dinfirmire pour la gestion des mdicaments surtout si le patient prend des produits marge thrapeutique troite (ex AVK, Anticonvulsivant etc) ou si il prsente des pathologies lourdes (Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire ou autre) Mise en place daides financires. APA (Aide personnalise dautonomie) qui permet le financement des aides humaines ou matrielles. 3 - Prise en charge thrapeutique Les traitements actuellement commercialiss ont obtenu un SMR de niveau 4. Cependant leur efficacit est relative et lon estime 30% le nombre de patients stabiliss par le traitement. Il sagit bien sur de traitement palliatif qui ralentit lvolution de la maladie. Avant toute prescription un ECG la recherche de trouble de la conduction doit tre fait. les ANTICHOLINES ESTERASIQUES qui inhibent lenzyme de dgradation de lactylcholine sont au nombre de trois. Ils doivent tre prescrits progressivement. La premire dlivrance est rserv au neurologue, psychiatre et griatre. Les renouvellements peuvent tre fait par le gnraliste. Ils sont prescrits pour des patients ayant un MMS entre 10 et 28. La MEMANTINE Ebixa inhibe les rcepteurs glutaminergiques . Elle est indique dans les dmences volues lorsque les anticholines esterasiques ne sont plus efficaces ou en association dans certains cas. Il est toujours utile de revoir ces prescriptions avec un spcialiste.
Ordonnance n 1 :

DONEPEZIL ARICEPT 5 mg, 1 cp le soir pendant six semaines, puis ARICEPT 10 mg, 1 cp le soir si la tolrance est bonne. En cas de diarrhes ou de vomissements consulter le mdecin.

197

La dmence

Ordonnance n 2 :

GALANTAMINE REMINYL 4 mg, 1 cp, 2/jour pendant 6 semaines pendant les repas, Puis REMINYL 8 mg, 1 cp, 2/jour pendant 6 semaines si bonne tolrance, Puis REMINYL 12 mg, 1 cp, 2/jour si la tolrance est bonne.
Ordonnance n 3 :

RIVASTIGMINE EXELON 1,5 mg, 1cp, 2/jour pendant 6 semaines au cours du repas, Puis EXELON 3 mg, 2/jour pendant 6 semaines puis augmentation toujours progressive jusqu' la dose optimum de 6 mg, 2/jour. EXELON patch 4,5, 1 par jour pendant 6 semaine puis patch 9,5 ensuite si la tolrance est correcte. La tolrance et l'efficacit sont souvent meilleures que pour les gelules. LExelon a une indication dans la dmence sous corticale. Accompagner cette prescription dune ordonnance dinfirmire si il ny a pas dentourage pour surveiller le traitement.

(1) TEST DE FOLSTEIN ou Mini Mental Score (MMS)

MON : ................................................................................. Date : ...............................

1. ORIENTATION TEMPS ET ESPACE (1 point par rponse exacte) En quelle anne sommes nous ? Quelle saison ? Quel mois ? Quelle est la date ? Quel est le jour de la semaine ? Dans quelle ville sommes nous ? Dans quel dpartement ? Dans quelle rgion ? Quel est le nom de la rue ? Quel est le nom de la pice o nous sommes ? SCORE (maximum 10) : .................... 2. APPRENTISSAGE Donner 3 noms d'objets usuels (chaussure, fleur, porte) Compter 1 point par mot correctement rpt au 1er essai SCORE (maximum 3) : .................... 3. ATTENTION ET CALCUL Demander de compter, partir de 100, en retirant 7 chaque fois Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes. SCORE (maximum 5) : ....................
198

Griatrie

MON : .................................................................................

Date : ...............................

1. ORIENTATION TEMPS ET ESPACE (1 point par rponse exacte) En quelle anne sommes nous ? Quelle saison ? Quel mois ? Quelle est la date ? Quel est le jour de la semaine ? Dans quelle ville sommes nous ? Dans quel dpartement ? Dans quelle rgion ? Quel est le nom de la rue ? Quel est le nom de la pice o nous sommes ? SCORE (maximum 10) : .................... 2. APPRENTISSAGE Donner 3 noms d'objets usuels (chaussure, fleur, porte) Compter 1 point par mot correctement rpt au 1er essai SCORE (maximum 3) : .................... 3. ATTENTION ET CALCUL Demander de compter, partir de 100, en retirant 7 chaque fois Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes. SCORE (maximum 5) : .................... Si le patient refuse (score 0) on lui demande d'peler le mot MONDE l'envers. 1 point par lettre en bonne place. SCORE MONDE (maximum 5) : .................... 4. RAPPEL - MMOIRE Demander les 3 noms d'objets prsents auparavant (1 point par rponse correcte). SCORE (maximum 3) : ....................

199

La dmence

5. LANGAGE - Montrer et demander le nom : stylo et montre (1 point par item). - Faire rpter : Il n'y a pas de mais ni de si ni de et (1 point ou 0). - Faire xcuter un ordre triple : prenez cette feuille, pliez la et jetez la par terre. (1 point par item correct). - Faire lire et excuter un ordre crit : Fermez les yeux (1 point ou 0). - criture spontane : une phrase. Ne pas donner d'exemple. (1 point pour une phrase simple. Orthographe et grammaire indiffrentes). - Faire copier le dessin suivant : 1 point si les 2 polygones sont corrects et entrecoups au niveau de leur angle droit. N.B. : Ce test est trs sensible aux atteintes organiques dbutantes SCORE (maximum 9) : .................... TOTAL score sur 30 : .................... Ce test explore l'orientation temporo-spatiale, l'apprentissage, la mmoire, l'attention, le raisonnement, le langage. Le patient rpond une srie de 5 preuves. Il est employ dans le cadre d'une suspicion de dmence (y compris la maladie d'Alzheimer). Gnralement la plainte initiale se porte sur la mmorisation. SCORE TOTAL (Maximum 30) : NB Le score MONDE est not part. NB Compter de 2 en 2 ou de 5 en 5 est parfois prfrable pour des patients fchs avec les chiffres RESULTATS Un score total de 30 permet de rassurer le patient. Entre 18 et 30, le diagnostic ne peut tre pos. Le patient sera revu pour des tests psychomtriques plus pousss. Au dessous de 18, il existe un rel trouble suivre de prs et explorer (Scanner sans injection centr sur l'hippocampe la recherche d'une hydrocphalie ou d'une atrophie corticale) un traitement peut tre propos.

200

Griatrie

(2) Le test de 5 mots

Dubois B. L'preuve des cinq mots. Fiche technique. Nom, prnom : .......................................................................... Date du test : ......................

On lui prsente une liste de 5 mots et on lui demande de les lire haute voix et de les retenir. Ces 5 mots sont placs dans 5 catgories (les catgories ne sont pas prsentes). Objet Rose Elphant Chemise Abricot Violon ETAPE D'APPRENTISSAGE (rappel immdiat) Prsentation de la liste - Montrer la liste de 5 mots et dire Lisez cette liste de mots haute voix et essayer de les retenir, je vous les redemanderai tout l'heure. - Une fois la liste lue et toujours prsente au patient (les catgories sont masques), lui dire pouvez vous me dire, tout en regardant la feuille, le nom du fruit, du vtement , etc... Contrle de l'encodage = score d'apprentissage - Cacher la feuille et dire au patient pouvez vous me dire la liste des mots que vous venez d'apprendre ? - En cas d'oubli et seulement pour les mots oublis, poser la question en donnant la catgorie (indice) Quel est le nom du fruit, du vtement , etc... - Compter les bonnes rponses (avec ou sans indice) = score d'apprentissage. - Si le score est infrieur 5, montrer nouveau la liste de 5 mots et rappeler les catgories et les mots oublis. - Si le score est gal 5, l'enregistrement des mots a t effectif, on peut passer l'preuve de mmoire. ETAPE DE MMOIRE (rappel diffr) Activit d'attention intercurrente : Son but est seulement de dtourner l'attention du sujet pendant 3 5 minutes Etude de la mmorisation (rappel diffr) - Demander au patient Pouvez vous me redonner les 5 mots que vous avez appris tout l'heure ? - Pour les mots oublis, poser la question en donnant la catgorie (indice) Quel est le nom du fruit, du vtement , etc... - Compter le nombre de bons mots rapports : c'est le score de mmoire
201

Catgories/Indice( masquer) fleur Animal Vtement Fruit Instrument de musique

La dmence

RESULTATS C'est le total : score d'apprentissage + score de mmoire qui doit tre gal 10. Il existe un trouble de la mmoire ds qu'un mot a t oubli. L'indicage permet de diffrentier un trouble amnsique d'un trouble de l'attention li l'ge ou l'anxit, dpression, etc... Dans une population gnrale ge, les valeurs totales < 10 ont une sensibilit de 63% et une spcificit de 91% avec une valeur prdictive de 11,4 (jim.fr).

(3) TEST DE LHORLOGE

Principe On prsente la personne ge une feuille o est dessin un cercle. On demande la personne ge de reprsenter le cadran d'une horloge en plaant les chiffres, sans modle, puis les aiguilles pour indiquer une heure prcise Oui 1 - Graduations bien places 2 - Chiffres bien indiqus 3 - Figuration des aiguilles 4 - Direction des aiguilles correspondant l'heure demande RESULTATS Score = 4 : test normal Score infrieur 4 : faire un Mini Mental Test ou avis spcialis TOTAL Non

202

Griatrie

Prise en charge des troubles du comportement du patient dment

Les troubles du comportement sont trs frquents dans la dmence. Ils sont : soit productif (agitation, agressivit, dambulation, hallucination, opposition, trouble du sommeil et dsinhibition) soit de type non productif (apathie, dpression). Les prises en charge de ces diffrents troubles ne seront pas les mme. Devant un trouble d'apparition rcente, il faut toujours rechercher une cause organique traitable (infection, douleur, fcalome, globe vsical dcompensation d'une pathologie organique telle que l'insuffisance cardiaque ou respiratoire etc.). Il est ensuite important de reprendre avec l'entourage les modalits de survenue de ces troubles. Changement de traitement, de lieu de vie, conflit avec l'entourage, changement des aides, heure et circonstance de survenue des troubles. La plupart des troubles du patient dment sont lis une incomprhension de son environnement lie soit : Ses troubles mnsiques (questions rptitives lies l'oubli de la question et de la rponse, dambulation pour retrouver un endroit familier et pour se rapproprier l'environnement). Son aphasie qui rend la communication difficile et est souvent source d'agressivit par incomprhension des demandes du patient qui entraine des rponses inadaptes de l'entourage. Son apraxie qui entraine des difficults dans la gestion de l'alimentation, de l'hygine et de l'habillage. Enfin l'agnosie qui rend souvent le patient rsistant voire opposant aux aides dont il ne ressent pas le besoin. La personnalit antrieure influence souvent la survenue de certains troubles du comportement. Dans la plupart des cas, les mdicaments ne changent rien l'attitude du patient et sont souvent source de iatrognie qui complique encore la prise en charge. Le plus efficace est de rexpliquer l'entourage les principes de communication et l'attitude avoir face un patient dment. Toujours employer un ton calme et rassurant Des phrases courtes impliquant une rponse par oui ou par non, des mots simples. Avoir un discours positif et rassurant tout en tant ferme Toujours se placer face au patient en se mettant sa hauteur et en gardant le sourire Il faut stimuler les patients sans les mettre en chec Ne jamais rprimander ou hausser la voix, cela ne sert rien et augmente les troubles.

Seul quelques troubles sont amliors par des traitements. Ce sont : Les hallucinations ou les dlires perspectifs qui peuvent bnficier d'un traitement par Neuro-

203

Prise en charge des troubles du comportement du patient dment

leptiques tel que du RISPERIDONE Risperdal 1/2 cp deux fois par jour augmenter maximum 1 cp deux fois par jour. En cas d'inefficacit ou d'un besoin de sdation plus rapide, le TIAPRIDAL 50 per os ou injectable peut tre utilis avec une dose maximum de 150 mg. Le ZYPREXA peut galement tre efficace petite dose 2,5 mg maximum 10 mg car il entraine une sdation qui permet d'amliorer le comportement global des patients.
Ordonnance 1 :

RISPERIDONE Risperidal, 1/2 mg matin et soir A augmenter 1 mg matin et soir si persistance des hallucinations aprs 48 h de traitement.
Ordonnance n 2 :

TIAPRIDE Tiapridal 50, 1 cp le soir A augmenter 2 cp si persistance des troubles au bout de 48 h.

Ordonnance n 3 :

OLANZAPINE Zyprexa 5 mg, 1/2 cp pendant 48 h puis 1 cp si patient toujours agressif. A augmenter jusqu' 10 mg;
Ordonnance n 4 :

TIAPRIDAL 50 mg, IM ou Sc en cas de troubles non contrlables. A renouveler une fois au bout d'1h si inefficace. Les dpressions avec agressivit, anxit, agitation ou apathie doivent tre recherches et doivent tre traites par antidpresseur type IRS tel que le DEXORAT. En cas de survenue de chute ou d'anorexie, il faut arrter le traitement qui peut tre la cause. En cas d'inefficacit au bout de 6 semaines, un traitement par ATHYMIL, EFFEXOR ou NORSET peu tre essayer.
Ordonnance n 1 :

PAROXETINE Deroxat 20, 1/2 cp par jour pendant 10 jours puis 1 cp par jour pendant 6 semaines.
Ordonnance n 2 :

MIANSERINE Athymil 10 mg, 1 cp le soir pendant 48 h puis 2 cp le soir pendant 48h puis Athymil 30 mg, 1 cp le soir pendant 4 semaines puis 60 mg pendant 6 semaines.
Ordonnance n 3 :

VENLAFARINE Effexor 37,5 mg, 1 cp le matin et le soir pendant 6 semaines puis Effexor 50 mg matin et soir.

204

Griatrie

En cas d'anxit isole, sans signe de dpression, un traitement par anxiolytique seut peut tre essay mais doit toujours tre accompagn d'une prise en charge humaine plus globale. Augmentation des aides, rvaluation de l'isolement, possibilit de prise en charge psychologique. Si es anxiolytiques sont prescrits, on choisira toujours des produits demi vie courte tel que le Xanax.
Ordonnance n 1 :

ALPRAZOLAM Xanax 0,25, 1 cp en cas d'anxit non calme par la prise en charge. A renouveler maximum 3 fois dans la journe.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

205

fcalome
Attention
Grande frquence du fcalome chez le sujet g, stade ultime de la constipation favoris par l'alimentation pauvre en fibres, certaines affections (diabte, Parkinson, hypothyrodie), la dshydratation, l'alitement prolong, la dyschsie, l'hypokalimie, parfois la prsence d'une pathologie organique (tumeur, diverticulose, lsions ano-rectales). Grande facilit du diagnostic par le toucher rectal (masse pierreuse empchant la progression du doigt), alors que la radiographie de l'abdomen sans prparation confirme le fcalome de localisation sigmodienne (image granite du sigmode entoure d'une image gazeuse). Grande diversit des symptmes : constipation rebelle, douleurs abdominales accompagnes de nauses, fausses diarrhes et pseudo-incontinence travers un sphincter anal distendu par le fcalome ; rtention ou incontinence urinaire par compression ; occlusion au stade ultime. Grande reconnaissance du patient que l'on libre de sa tumeur rectale, et que l'on aurait pu traiter prventivement le plus souvent en traitant la constipation, en surveillant le transit intestinal et l'hydratation des patients institution naliss.

Conduite tenir
Gestes pratiquer par le mdecin ou un(e) infirmier(e) (IDE) domicile.
Le fcalome n'est pas dur

Faire un lavement de type NORMACOL. Puis faire suivre d'un ou deux lavements d'eau tide (environ 500 cc) additionns de 100cc d'huile de vaseline. Il est impratif d'effectuer ces lavements sous faible pression.
Le fcalome est dur

Ramollir le fcalome par un lavement huileux (environ 500 cc d'eau tide + 100 cc d'huile de vaseline), de petits lavements l'eau oxygne 10 volumes (2 cuillres soupe dans 200 cc). Procder la fragmentation au doigt si ncessaire. Poursuivre l'vacuation par lavements. Vrifier par toucher rectal que l'vacuation est complte.
Prvention

Alimentation varie contenant des lgumes tous les jours. Hydratation correcte, au moins 1 500 cc/jour d'eau. Marcher rgulirement. IMPORTAL [lactitol monohydrate], 2 sachets le soir au coucher.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

206

Griatrie

hypertension artrielle du sujet g

Attention
Sont considrs comme hypertendus (OMS) : pression artrielle au repos suprieure 160 mm de Hg pour la systolique et suprieure 95 mm de Hg pour la diastolique. Le pronostic de l'HTA systolique (permanente) est identique celui de l'HTA systolo-diastolique chez le sujet g. Le traitement de l'HTA chez le sujet g diminue la mortalit et la morbidit cardiovasculaires (AVC notamment et insuffisance cardiaque). Prendre son temps avant d'affirmer la ralit de l'HTA et de prendre la dcision de traiter (plusieurs mesures sur plusieurs semaines). De plus il faut rechercher systmatiquement la prsence d'une hypotension orthostatique 1, 3 et 5 minutes et apprcier la chute de la pression artrielle en priode post-prandiale. La dmarche diagnostique en ce qui concerne le retentissement viscral et l'tiologie est la mme que pour l'adulte jeune. L'HTA existe, le traitement est-il indispensable ? Si la rponse est oui, essayer d'atteindre l'objectif 140/80 mmHg, sans effets secondaires nfastes (dshydratation, hypotension orthostatique, hypokalimie, etc.). Si possible rechercher l'quilibre avec un seul mdicament, sinon passer l'association de deux, au-del il parat raisonnable de solliciter l'avis du spcialiste. Pas de rgime sans sel strict. Les posologies initiales doivent tre faibles, puis augmentes de faon progressive du fait du risque d'effets secondaires. La pousse hypertensive ne doit pas obligatoirement tre traite : en particulier celles qui sont asymptomatiques et qui disparaissent la plupart du temps au repos, celles qui accompagnent un AVC ischmique. La pousse hypertensive symptomatique (souffrance crbrale, cardiaque, rnale) doit tre traite.

Ordonnance n 1 : HTA modre, dcision prise, choix : diurtique

A renouveler 8 jours. Hygine de vie : le rgime alimentaire est libre, mais vitez de manger trop sal, c'est--dire ne rajoutez pas du sel sur vos aliments, vitez les conserves et la charcuterie. Conservez vos activits habituelles et notamment sortez rgulirement. Le matin au rveil ou dans la nuit ne jamais vous lever d'un seul coup, mais en deux fois, en commenant par vous asseoir au bord du lit, ceci afin d'viter les malaises. Pour la pression artrielle prendre FLUDEX, 1,5 mg [indapamide], 1 cp le matin au petit djeuner. Revenir dans 8 jours pour adaptation du traitement.

207

Hypotension orthostatique

Ordonnance n 2 : HTA modre, dcision de traitement prise, choix : inhibiteur calcique

A renouveler 8 jours. Hygine de vie (cf. ordonnance n 1). Pour la pression artrielle : NIDREL 10 mg [nitrendipine], 1 cp le matin au petit djeuner. Revenir dans 8 jours pour adaptation du traitement.
Ordonnance n 3 : HTA modre, chec de la monothrapie, choix : inhibiteur calcique et diurtique

A renouveler 8 jours. Hygine de vie (cf. ordonnance n 1). Pour la pression artrielle : continuer prendre rgulirement FLUDEX 1,5 mg [indapamide], 1 cp le matin au petit djeuner, et prendre en plus CHRONADALATE LP 30 mg [nifpidine], 1 cp le matin au petit djeuner. Revenir dans 8 jours pour adapter le traitement.
Ordonnance n 4 : pousse hypertensive, il s'agit plus d'une conduite tenir

Mettre le sujet au repos au moins 30 minutes. Reprendre la pression artrielle, si elle reste leve (systolique suprieure 210 mm de Hg et/ou diastolique suprieure 110 mm de Hg) ou si le sujet est symptomatique alors: faire prendre au patient le contenu d'une glule d'ADALATE 10 mg [nifdipine], ou un comprim de LOXEN 20 [nicardipine chlorure] par voie sublinguale. L'efficacit maximale est obtenue dans l'heure qui suit. Si au bout d'une heure la pression artrielle reste toujours trs leve faire prendre une deuxime prise.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

Pr Philippe COURPRON

hypotension orthostatique
Attention
La prvalence de ce trouble de rgulation de la pression artrielle est trs grande chez la personne ge. La recherche de cette pathologie doit tre systmatique car elle augmente considrablement le risque de chute. Le diagnostic d'hypotension orthostatique est retenu lorsque les pressions artrielles mesures l'occasion du passage du clinostatisme l'orthostatisme se rduisent ds la premire

208

Griatrie

minute d'au moins 30 mm de Hg pour la systolique et d'au moins 20 de Hg pour la diastolique, et se maintient ce niveau pendant au moins 5 minutes. Il faut toujours entreprendre un diagnostic tiologique. La premire tape est la mesure de la frquence cardiaque. Si l'acclration du pouls est infrieure 15 battements par minute on retient le diagnostic d'hypotension orthostatique asympathicotonique (atteinte de l'arc barorflexe). Si l'acclration du pouls est suprieure 15 battements par minute il s'agit d'une hypotension orthostatique sympathicotonique. Les causes des hypotensions orthostatiques asympathicotoniques sont neurologiques : atteinte neurogne primaire comme le syndrome de Brabdury- Eggleston, le syndrome de Shy-Dragger ; atteinte neurogne secondaire par lsion du systme nerveux priphrique (neuropathies priphriques, polyradiculonvrite) ou central (AVC, Parkinson, tumeur crbrale, etc.). Les hypotensions orthostatiques sympathicotoniques sont trs souvent iatrognes (antihypertenseurs, nitrs, neuroleptiques, antiparkinsoniens, etc.), mais aussi souvent lies une hypovolmie globale (dshydratation, hmorragie) ou circulante (varices, alitement, etc.). La cause est le plus souvent multifactorielle chez la personne ge. Le traitement est domin par la correction de tous les facteurs responsables accessibles, par les thrapeutiques non mdicamenteuses et l'arrt des thrapeutiques iatrognes.

Ordonnance n 1 : hypotension orthostatique faiblement symptomatique

Arrter les diurtiques ou les hypotenseurs. Le matin au rveil ou pendant la nuit, ne jamais se lever brusquement, mais en deux fois, en commenant par s'asseoir au bord du lit, ceci afin d'viter les malaises. Eviter l'immobilit debout, les efforts trop intenses surtout dans la priode qui suit les repas. Asseyez-vous en cas de malaise. Prenez aprs le repas de midi une tasse de caf. Mettre le matin aprs la toilette, les bas de contention SIGVARIS contention moyenne (chez la personne ge, la prescription de bas de contention est trs souvent synonyme de tierce personne : IDE par exemple).
Ordonnance n 2 : hypotension orthostatique symptomatique malgr les conseils hygino-dittiques

Poursuivez les conseils dj donns. Pour la pression artrielle prendre : MIDODRINE GUTRON 2,5, 1 cp par jour augmenter progressivement jusqu' la dose obtimum. Ne pas utiliser si le patient est hypertendu et dans tous les cas surveiller la tension.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

209

incontinence urinaire chez la personne ge

Attention
L'incontinence urinaire correspond la perte involontaire d'urine par dysfonctionnement vsical et/ou sphinctrien entranant une gne dans la vie courante. Pour tre continent il ne faut pas seulement possder l'intgralit de son appareil vsicosphinctrien, il faut aussi disposer d'un bon appareil locomoteur afin de se dplacer vers les lieux consacrs l'limination des monctoires et de bonnes fonctions cognitives car la continence est une fonction physiologique qui peut tre contrle par l'individu. Sur le plan de l'analyse clinique, il faut toujours rechercher devant une incontinence urinaire un dysfonctionnement de l'environnement du patient (difficult d'accs aux toilettes, alitement, etc.). Le vieillissement entrane une tendance l'instabilit vsicale. Chez le sujet g, trois grandes causes dominent : l'instabilit vsicale, la rtention urinaire chronique et l'insuffisance sphinctrienne.

L'instabilit vsicale
Clinique
Pollakiurie, besoin imprieux et fuites survenant mme au repos ; la vessie se contracte et le sphincter s'ouvre par voie rflexe (si la fuite survient pour un remplissage vsical infrieur 200 cc, l'instabilit vsicale est svre).

Etiologie
Causes urologiques :
obstacle sur les voies urinaires : prostate, stnose, cancer(s), lsions de la paroi vsicale : inflammatoires, infectieuses, noplasique, radique.

Causes neurologiques :

AVC, syndromes frontaux vasculaires, dgnratifs, tumoraux, hydrocphalie pression normale, maladie de Parkinson, paraplgies (canal lombaire troit), ttraplgies (mylopathies vasculaires, cervicarthrosiques).

Causes irritatives les plus frquentes :

fcalome, escarres.

210

Griatrie

Causes iatrogne :
diurtiques, -bloquants.

Traitement
Le traitement repose sur trois axes :
la suppression des facteurs irritatifs et iatrognes, la correction des dysfonctionnements de l'environnement immdiat, le traitement mdicamenteux, uniquement dans les pathologies lies l'instabilit de la vessie, qui repose sur les anticholinergiques parasympathicolytiques en respectant les contreindications : DITROPAN (1/2 comprim deux trois fois par jour) ou les antispasmodiques SPASFON (1comprim trois fois par jour), la rducation, dont l'objectif est d'augmenter l'efficacit des sphincters et d'amliorer l'inhibition des contractions vsicales (la contraction volontaire du prine inhibe celle du dtrusor).

Rtention urinaire chronique

Clinique
Les fuites n'ont aucun caractre smiologique vocateur. La dysurie est rarement retrouve l'interrogatoire d'un sujet trs g. La pollakiurie est d'autant plus nette que la rtention est importante. Au maximum, les mictions sont remplaces par des fuites par regorgement. Le diagnostic est port par la prsence permanente d'un Rsidu Post Mictionnel (RPM) suprieur 50cc ou 20% de la miction volontaire.

Etiologie
Obstacle cervico-urtral :
prostate, stnose, cancer(s), hypertonie fonctionnelle du sphincter stri urtral, dysynergie vsico-sphinctrienne (atteinte du sphincter lisse).

Hypo-activit du dtrusor :

affection neurologique priphrique : neuropathie diabtique, syndrome de la queue de cheval, atteinte radiculaire sacre, anmie de Biermer (syndrome neuro-anmique), lupus rythmateux... affection neurologique centrale (plus rarement), squelles de rtention aigu ( claquage du dtrusor), vieillissement : dgnrescence fibreuse du muscle vsical, surtout mise en vidence aprs une rtention aigu survenue aprs anesthsie (gnrale ou rachi-anesthsie).

Iatrogne :

neuroleptiques,

211

Incontinence urinaire chez la personne ge

anticholinergiques, imipraminiques, calcium-bloquants, -adrnergiques, anti-inflammatoire non strodiens, sympathomimtiques -prdominants.

Traitement
Toujours veiller la suppression des facteurs iatrognes et la correction des dysfonctionnements de l'environnement immdiat.

Il dpend de l'tiologie
En cas d'obstacle :
- traitement chirurgical de l'adnome, du cancer, de la stnose, - traitement mdical de la dysynergie vsico-sphinctrienne (sphincter lisse) : XATRAL 2,5 mg [alfuzosine], 1 comprim matin et soir. Attention ne pas associer le XATRAL au TILDIEM et aux bta-bloquants car risque d'hypotension.

En cas d'hypotonie vsicale :

- effectuer une vidange vsicale intermittente ou dfinitive en s'appuyant sur le schma suivant : RPM < 300 cc 1 sondage vacuateur par jour RPM [300-500 cc] 2 sondages vacuateurs par jour (un le matin, un le soir) RPM > 500 cc sonde demeure pendant trois mois puis nouvelle expertise. Remarque : les vidanges vsicales intermittentes sont raliser aprs une miction, - mettre en place une rducation qui a pour objectif d'apprendre au sujet bien vidanger sa vessie en obtenant une miction confortable.

Insuffisance sphinctrienne
Clinique
Fuites l'effort, l'inconfort est important si les fuites surviennent pour des efforts minimes. L'examen prinal permet de mettre en vidence les fuites lors des efforts de pousse et de toux.

Etiologie
Carence hormonale de la sphre gnitale. Insuffisance musculaire du plancher prinal (traumatismes obsttricaux du prine, maladie neurologique paralysante). Cervico-cysto-ptose. Iatrogne : - benzodiazpines, - myorelaxants, - alpha-bloquants.
212

Griatrie

Traitement
Oestrognothrapie locale : COLPOTROPHINE : une application le soir sur la vulve tous les jours pendant 3 mois puis 10 jours par mois. Chirurgie des cervico-cysto-ptoses. Rducation, elle repose sur les techniques classiques de rducation manuelle, de biofeed-back, et l'lectrostimulation prinale.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

infection urinaire basse chez la femme ge

Attention
L'infection urinaire se traduit par la prsence de bactries et de leucocytes dans les urines, on en exclut donc les urthrites. L'infection urinaire basse correspond une infection limite l'urine et la paroi vsicale. Les infections urinaires hautes correspondent aux infections des urines pyliques et de la mdullaire rnale. La bactriurie dfinit la prsence de bactries dans les urines. Il existe une augmentation de l'incidence de l'infection urinaire aprs la cinquantaine. Chez le sujet g, la symptomatologie de l'infection urinaire est souvent fruste. Chez le sujet g, la prsence de pathologies urologiques et/ou digestives concomitantes (stnose urtrale, fcalome, sigmodite, sonde demeure...) favorise la stase urinaire, donc l'infection. L'infection des voies urinaires se dfinit bactriologiquement par l'association d'une hyperleucocyturie 104/ml et d'une bactriurie 105/ml. Chez le sujet g on ne doit jamais traiter par un antibiotique une bactriurie asymptomatique, sauf chez les sujets trs dbilits (diabte, alcoolisme, etc.). Chez la femme ge, le traitement antibiotique doit tre poursuivi au moins 7 jours (pas de traitement minute). Le traitement antibiotique doit tre bactricide, peu onreux et ayant peu d'effets secondaires. Il faut si possible adapter le traitement antibiotique en fonction de l'antibiogramme, aprs examen cyto-bactriologique des urines. En son absence, en ambulatoire, l'antibiotique doit tre initialement dirig contre Escherichia coli. Il ne faut jamais vrifier la strilit des urines aprs le traitement compte tenu de la grande prvalence des bactriuries asymptomatiques cet ge. En cas d'infection urinaire basse rcidivante, il faut toujours rechercher une gne la vidange vsicale.

213

Infection urinaire basse chez la femme ge

Ordonnance n 1

Boire 1 500 cc d'eau par jour en dehors des repas. BACTRIM Fort, 1 comprim matin et soir pendant 10 jours.
Ordonnance n 2 (en cas d'allergie aux bta-lactamines)

Boire 1 500 cc d'eau par jour en dehors des repas. FURADANTINE [nitrofurantone], 1 glule matin, midi et soir la fin du repas pendant 10 jours.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

214

Griatrie

insomnies
Attention
Avec le vieillissement, la dure du temps pass au lit augmente ainsi que la frquence et la longueur des veils nocturnes. Les plaintes concernant le sommeil aprs 65 ans sont trs frquentes (4 personnes ges sur 10), mais faut-il les traiter toutes ? Toujours rechercher une cause organique, psychique ou mdicamenteuse (douleur, dyspne, dpression, corticodes...). En hbergement collectif, tout le monde, ou presque, prend ou reoit un hypnotique, est-ce bien raisonnable ? Danger des hypnotiques : hypotonie musculaire et somnolence exposent aux chutes nocturnes et au syndrome confusionnel. En thorie les rgles de prescription sont simples : indication uniquement dans les insomnies passagres ; n'utiliser que de faibles doses (moiti de la dose de l'adulte jeune) et si possible par cures brves ; rechercher plutt des produits demi-vie courte ou moyenne ou essayer d'espacer les prises. En principe les nouveaux hypnotiques sont prfrs aux benzodiazpines, barbituriques et neuroleptiques. En pratique il est bien difficile de rsister aux plaintes du patient ou de l'entourage et surtout de faire face l'automdication (cas de l'insomnie chronique et du renouvellement d'ordonnance).
Ordonnance n 1 : insomnie rcente

A renouveler 8 jours : hygine de vie : - dans la journe s'imposer rgulirement une sortie et une marche d'une heure au moins, - faire suivre le repas du soir d'une tisane au tilleul par exemple et retarder le plus possible l'heure du coucher. IMOVANE [zopiclone] prendre 1 cp le premier soir au coucher puis si possible seulement 1/2 cp les soirs suivants pendant 4 ou 5 jours puis arrter.
Ordonnance n 2 : insomnie chronique, et problme pos par la demande de renouvellement d'ordonnance

L'essentiel est de convaincre la personne ge du danger de la poursuite de l'hypnotique (chute et fracture, troubles de mmoire) et de l'amener un sevrage progressif.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

215

prurit snile
Attention
Il s'agit d'un diagnostic d'limination. Il s'agit d'un prurit gnralis. Le traitement est essentiellement base de soins locaux associs ventuellement un sdatif ou un anxiolytique. Il faut liminer les topiques allergisants (antihistaminiques, anesthsiques). Il conviendrait de le dsigner sous le nom de prurit idiopathique, soulignant mieux notre ignorance de son mcanisme : consquence du vieillissement cutan ? Avant de retenir ce diagnostic, il faut liminer essentiellement: les dermatoses (prurigineuses, infectieuses), les pathologies gnrales (maladies mtaboliques et endocriniennes, cholestase, hmopathie, prurit paranoplasique), les mdicaments (sulfamides, AINS, aspirine, barbituriques, etc.). Apparaissant aprs la soixantaine, il serait classiquement plus frquent chez l'homme. De lger, intermittent et plus ou moins localis au dbut, le prurit se gnralise, gagne en intensit et ne cesse plus avec paroxysmes diurnes et nocturnes. Il s'accompagne de sensations de picotements, de fourmillements. La peau ne prsente ni excoriation ni lichenification. Elle apparat essentiellement comme sche, facilement irritable par les savons et dtergents. Elle prsente parfois des lsions de grattage.
Ordonnance : prurit snile

Porter des sous-vtements en pur coton. Supprimer les savons habituels dont le savon de Marseille, les sels de bains, les assouplisseurs pour le linge. Eviter de prendre des bains, prfrer les douches en vitant d'utiliser de l'eau trop chaude. Utiliser pour la toilette un pain dermatologique type : DERM-HYDRALIN SURGRAS. Aprs essuyage et pour viter le desschement de la peau appliquer la lotion ICTYANE crme. Contre les dmangeaisons prendre : - ATARAX 25 mg [hydroxyzine], 1 cp matin et soir. En cas de lsion de grattage : diluer un bouchon de SEPTIVON [triclocarban] dans un litre d'eau tide. Appliquer cette solution l'aide d'une compresse sur les lsions, puis rincer et scher.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

216

Griatrie

Prise en charge du patient chuteur

Les chutes reprsentent le plus souvent un symptme dalerte de perte dautonomie chez le sujet g. En effet, par leurs consquences souvent graves, elles font basculer le sujet g dans la dpendance.

COMPLICATIONS
Les fractures

Les consquences graves des chutes sont bien sur les fractures, dont la plus svre touche le col du fmur. Bien souvent, dautres fractures sont retrouves dans le pass proche du patient: fracture du poignet, tassement vertbral par exemple. Il est important, chez un sujet g qui prsente une fracture au dcours dune chute, dinitier un traitement contre lostoporose afin de limiter le plus possible la survenue de nouvelle lsion osseuse.
Ordonnance 1 :

CALCIUM et VITAMINE D : Calcit D3, 1 comprim par jour distance des repas BIPHOSPHONATE : FOSAMAX, 1 comprim par jour pendant 2 mois par trimestre Ou CALCIUM et VITAMINE D : Calcit D3, 1 Comprim par jour distance des repas BIPHOSPHONATE ACLASTA injectable 1 perfusion sur 15 mn une fois par an
La phobie de la marche

Devant un patient chuteur il faut toujours se poser une deuxime question, mme en labsence de traumatisme : quel est le risque de phobie de la marche lie cette chute, souvent appel syndrome post-chute ? La phobie de la marche est plus frquente chez les sujets de plus de 75 ans, qui sont rests plus de trois heures au sol, qui ont dj fait plusieurs chutes, et qui nont pas pu se relever seuls. Le patient refuse de marcher seul, et prsente une rtro-pulsion lors de lexamen. Dans ces situations, il faut prescrire rapidement de la kinsithrapie car plus la phobie sinstalle et plus la prise en charge sera longue, voire impossible.
Ordonnance 2 :

Faire faire domicile 15 sances de rducation active de la marche et de rducation du relev du sol

CAUSES
Les causes des chutes sont multiples, ce qui justifie limportance du bilan tiologique. Il est important dliminer, en premier lieu, les causes graves comportant un risque vital et les causes

217

Prise en charge du patient chuteur

facilement traitables. La plupart du temps, le diagnostic sera port grce linterrogatoire prcis du patient, et non sur les examens complmentaires. La recherche doit tre exhaustive car, chez le sujet g, les causes sont trs nombreuses et souvent associes
Les causes graves

Causes cardiaques Elles concernent toujours des pertes de connaissance brve. Les anomalies les plus frquentes sont les BAV qui entrainent des malaises avec perte de connaissance lemporte pice. Chez le sujet g, il y a souvent une chute avec un traumatisme facial ou une fracture du poignet ou du bras. Il est alors important dobtenir un ECG et un enregistrement Holter cardiaque Les arythmies compltes par fibrillation auriculaire donnent peu de chutes, sauf sil sagit dune maladie de loreillette qui associe AC/FA et BAV3. Dans tous les cas un avis cardiologique est ncessaire. -Malaise avec ou sans perte de connaissance Le plus souvent il sagit dune hypotension orthostatique, quil faut toujours rechercher chez le patient g. La cause principale est souvent une dshydratation extra-cellulaire rsultant dun rgime sans sel, de prise de diurtiques, daugmentation de la perte sode en raison de la chaleur, ou de diarrhe. Cest pourquoi le bilan sanguin sera toujours contrl en prsence dune hypotension orthostatique
Ordonnance 3 :

Ionogramme sanguin, ure, cratinine, protines, et NFS Arrt ou diminution des diurtiques en cours Rgime normo sod Apport de sel per os en plus si ncessaire 1 2 g par jour Anmies Les anmies chroniques du sujet g par saignement digestif sont, de loin, les plus frquentes, surtout si le sujet est sous anti agrgants plaquettaires ou sous anti-vitamine K. Une fibroscopie gastrique doit tre pratique devant une anmie ferriprive. En cas de normalit de la fibroscopie, la colonoscopie ou le colo-scanner seront discuts, la recherche dun cancer du colon. Linsuffisance rnale est galement une cause frquente danmie normochome normocytaire. Un avis nphrologique sera ncessaire pour instituer un traitement par EPO qui, ensuite, sera renouvel par le mdecin traitant. Une anmie dorigine centrale est, bien sr, possible et la discussion dun mylogramme se fera avec un spcialiste pour envisager la prise en charge.

218

Griatrie

Lanmie macrocytaire par dficit en Vit B12 peu tre li un dficit dapport ou a une maladie de Biermer. En cas de doute, la prescription de Vit B 12 per os permet rapidement de faire la diffrence. En cas de carence, lanmie se corrigera rapidement ; en cas de Biermer, elle ne samliorera pas.
Ordonnance 4 :

Vit B 12 : 1 ampoule per os par jour pendant 1 mois NSF avec rticulocytes dans 10 jours Les causes neurologiques Elles sont source de malaises, et de pertes de connaissance habituellement plus longues que dans les malaises cardiaques. Deux diagnostics dominent : les AVC et les pilepsies. (Voir chapitre neurologie) Les causes infectieuses Devant une chute chez un sujet g, il est indispensable de rechercher des signes de maladie infectieuse aigue, notamment une pneumopathie ou une pylonphrite. Les causes facilement traitables Lhypotension orthostatique En dehors de la situation aigue que dclenche la dshydratation aigue ou chronique, lhypotension orthostatique peut tre cause par la prise de traitement hypotenseur ou lexistence de varices des membres infrieurs.
Ordonnance 5 :

Diminuer ou arrter les traitements les plus hypotenseurs si cela est possible Bas varices : 2 paires. Pour la taille, mesure du tour de mollet et de la longueur de jambe du patient Les causes neurologiques sont rares en pratique, et souvent associes une maladie de Parkinson. Pour faire le diagnostic, on sappuiera sur le pouls, qui ne sacclre pas malgr lhypotension. Un traitement symptomatique per os est ncessaire pour amliorer lhypotension.
Ordonnance 6 :

GUTRON 2,5 : 1 comprim 2 fois par jour A augmenter de 2,5 en 2,5 tous les 5 jours jusqu' normalisation de la tension Vrifier labsence dapparition dhypertension

219

Prise en charge du patient chuteur

Les causes environnementales Les chutes dites mcaniques sont souvent lies une mauvaise organisation du domicile: encombrement par de petits meubles, tapis qui se redresse, lumire trop faible, sol glissant Dans ces situations il est important que le mdecin qui connat le domicile donne des conseils; il peut tre aid par un ergothrapeute. Ces professionnels exercent dans des associations de maintien domicile ou les CLIC. Il est galement important de faire une valuation des capacits sensorielles du patient : vue, audition, et sensibilit profonde, surtout si le patient est diabtique. Enfin, le chaussage sera vrifi, les problmes rhumatologiques recherchs. En cas de ncessit faire une prescription de pdicure.
Ordonnance 7 :

Faire pratiquer des soins de pdicurie Si le patient est diabtique les soins sont rembourss 2 fois par an en labsence dartrite et 4 fois par an en cas dartrite. Les causes iatrogniques Elles sont frquentes quune rvaluation des traitements au long cours simpose devant toute chute de la personne ge : lutilit, la pertinence, le bnfice risque de chaque traitement doit tre rediscut. Dans 30 40 % des chutes aucune cause nest retrouve, malgr un interrogatoire bien conduit, un examen clinique complt et des examens complmentaires. Ces patients sans diagnostic tiologique prcis sont haut risque de prsenter une nouvelle chute. Il est donc essentiel de mettre en place une prvention des fractures et dviter tous les facteurs de risques environnementaux possibles. Lors de lexamen ou au plus tard dans la semaine qui suit une chute un bilan cognitif de dpistage de type MMS doit tre ralis pour valuer les capacits cognitives restantes du sujet. Il permet non seulement dapprcier la fiabilit de linterrogatoire mais, en cas de normalit et dautant plus en labsence de causes de chute clairement identifies, il conduit proposer linstallation dune tl alarme.

220

Griatrie

mesures de protection de la personne ge

La personne ge peut, de faon transitoire ou plus dfinitive, du fait de handicaps lis l'ge ou la maladie, ne plus tre en mesure de grer ses biens. Elle peut alors bnficier de mesures de protection: sauvegarde de justice, curatelle et tutelle qui reprsentent trois degrs croissants de protection.

La sauvegarde de justice
La sauvegarde de justice est une mesure essentiellement temporaire avec un effet maximum de 6 mois pendant laquelle la personne protge conserve l'exercice de ses droits. Elle peut reprsenter la premire dmarche d'une demande de curatelle ou de tutelle.

Ce qui peut motiver la demande

Une situation ncessitant une administration provisoire du patrimoine ou l'excution d'un acte urgent. Le patient peut prsenter une altration des facults mentales conscutive une maladie, une infirmit ou un affaiblissement d l'ge ou une altration corporelle, si celle-ci empche l'expression de la volont.

La procdure

Il peut s'agir d'une dclaration mdicale :

dclaration du mdecin traitant au procureur de la Rpublique (du lieu de traitement) accompagne de l'avis d'un mdecin spcialiste (liste tablie par le procureur de la Rpublique), ou dclaration du seul mdecin traitant au procureur de la Rpublique (du lieu de traitement) si le malade est hospitalis.

Ce peut tre une dcision du juge des tutelles, dans le cadre d'une procdure de tutelle ou de curatelle, pour la dure de la procdure.

Etendue de la protection

La personne sous sauvegarde de justice conserve l'exercice de ses droits (toutefois, les actes qu'elle a pu faire sont rescindables pour lsion ou rductibles pour excs).

Rgime applicable

La personne sous sauvegarde de justice peut agir elle-mme. Elle peut dsigner un mandataire, pour un mandat gnral (administration des biens) ou pour un mandat spcial (un acte dtermin). Si la personne reste inactive : application des rgles de la gestion des affaires,
possibilit pour le juge des tutelles de dsigner un mandataire spcial l'effet de faire un acte dtermin, ou une srie d'actes de mme nature, mais condition qu'il s'agisse d'actes d'administration.

221

Mesures de protection de la personne ge

Dure

La sauvegarde de justice est essentiellement temporaire. En cas de sauvegarde sur dclaration mdicale elle prend fin par une dclaration mdicale de main leve ; par la premption de la dclaration ; par radiation sur dcision du procureur de la Rpublique ; par ouverture d'une tutelle ou curatelle.

La tutelle ou curatelle
La tutelle ou la curatelle d'un majeur s'ouvre par un jugement rendu par le Juge des tutelles du tribunal d'instance l'issue d'une procdure instruite par ce magistrat et soumise auparavant aux observations du procureur de la Rpublique.

Qui peut prsenter une requte ?

L'poux ou l'pouse, les ascendants, descendants ou collatraux (frres et soeurs) en ligne directe. Le mdecin traitant avec une assistante sociale lorsqu'il n'y a pas de famille ou qu'elle est dfaillante.

A quel juge s'adresser ?

Au juge des tutelles du tribunal d'instance du domicile de la personne protger.

Sous quelle forme prsenter la demande ?

Sous la forme d'une lettre adresse par le requrant au juge. Le demandeur indique bien lisiblement son nom et son adresse. La lettre numre les renseignements suivants : prnoms, nom de famille, date et lieu de naissance de la personne protger, date et lieu de mariage et prcise le rgime matrimonial, adresse du domicile de l'intress, ventuellement le lieu de son traitement, motifs de la demande, c'est--dire ce qui, dans le comportement de la personne protger, semble prouver qu'il est ncessaire de prendre des mesures de protection vis--vis de la gestion de ses biens, liste succincte, dans la mesure du possible, des revenus, et du patrimoine ventuel, liste des membres de la famille avec les noms et adresses et leur lien de parent vis--vis de la personne protger, nom et adresse du mdecin traitant qui suit et connat l'intress.

Pour tre recevable la requte doit :

tre accompagne du certificat d'un mdecin spcialiste dont le nom figure sur une liste tablie par le procureur de la Rpublique. Cette liste est fournie sur simple demande au secrtariat du juge des tutelles que l'on va saisir. Il y a donc lieu de demander, avant d'adresser une requte, l'un de ces spcialistes d'examiner la personne protger, indiquer si le requrant dsire tre dsign pour grer les biens de la personne protger ou nommer la personne la plus apte son avis pour le faire. La personne dsigne pour grer les biens de la personne protge doit adresser une fois par an, au juge des tutelles, le compte rendu de sa gestion et l'ouverture de la tutelle elle doit dresser inventaire des biens grer.

Au reu de la requte

accompagne du certificat du mdecin spcialiste, le juge des tutelles ouvre le dossier de la procdure et commence l'instruction de l'affaire.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
222

gyncologieobsttrique
Praticien hospitalier, Hpital Saint-Louis, Paris Praticien hospitalier, Maternit Port-Royal, Groupe hospitalier Cochin, Paris

Dr Ccile PTREQUIN Dr Gilles GRANG

bartholinite
Attention
Le traitement est essentiellement chirurgical. Le traitement antibiotique ne sapplique quaux bartholinites non collectes au tout dbut, pour une dure courte. Une mauvaise prescription peut entraner un passage la chronicit ou la forme kystique. Le stade de labcs est une urgence chirurgicale. Au stade kystique le traitement chirurgical vite une possible surinfection. Cette infection de la glande de Bartholin peut tre aigu et voluer vers labcdation, ou chronique quand le traitement initial a t insuffisant, ou encore voluer vers une forme kystique. Rappel : La glande de Bartholin est une glande sexuelle situe au niveau du tiers postrieur des grandes lvres.

Diagnostic
Bartholinite aigu : tumfaction de la partie postro-infrieure de la grande lvre qui entrane une douleur unilatrale avec irradiation inguino-crurale, une dyspareunie dintromission, voire une gne la station assise et la marche. A lexamen, la grande lvre, rouge, chaude, dmatie, est refoule en dehors par une tumfaction douloureuse. Stade abcd : tumfaction vestibulaire laissant sourdre du pus par le canal excrteur; un prlvement pour examen bactriologique s'impose. Lvolution se fera vers la fistulisation.

223

Bartholinite

Forme chronique ou kystique : lexamen recherche une tumfaction de la partie postroinfrieure de la grande lvre en palpant celle-ci entre pouce et index. Cette masse nest pas douloureuse.

Les examens complmentaires

Dans la majorit des cas, la bartholinite aigu survient en dehors de toute IST mais une IST associe doit tre systmatiquement recherche, et l'antibiothrapie adapte en consquence. Examen bactriologique du pus qui sextriorise au vestibule et prlvement urtral et endocervical la recherche de Chlamydiae trachomatis, gonocoques et mycoplasmes.
Ordonnance n 1 : examen du prlvement au laboratoire

Prlvement bactriologique endocervical, recherche de gonocoque, mycoplasme et chlamydiae par culture et/ou PCR.

Traitement
Le traitement doit tre efficace sur les bacilles gram ngatifs : entrobactries et anarobies souvent associes.
Ordonnance n 2 : bartholinite aigu

NOROXINE 400 mg [norfloxacine], 1 cp 2 fois par jour. FLAGYL 500 mg [mtronidazole], 1 cp 2 fois par jour. NIFLURIL [acide niflumique], 1 suppositoire 2 fois par jour. MAALOX [hydroxydes d'aluminium et de magnsium], 1 cuillre soupe distance des repas. Dure : 10 jours.
Ordonnance n 3 : bartholinite aigu chez une femme enceinte

AUGMENTIN 500 mg [amoxicilline, acide clavulanique], 1 cp 3 fois par jour. DAFALGAN 500 [paractamol], 1 cp 3 fois par jour. Le traitement doit tre court. Sil ny a pas de rgression de la symptomatologie en 3 4 jours, il faut laisser voluer. La patiente est alors adresse au chirurgien-gyncologue qui pratiquera lincision et le drainage de labcs collect. Le traitement mdical sera adapt lantibiogramme ; il est systmatique chez les sujets immunitairement faibles et en cas de IST. Dans les formes chroniques et kystiques, lexrse de la glande sera ralise distance de tout pisode infectieux.

224

Gyncologie-Obsttrique

contraception
Attention
A chaque couple sa contraception . L'information est donc primordiale. Chez l'adolescente le praticien est souvent amen faire le premier pas dans le dialogue. Il vaut mieux une contraception bien mene qu'une IVG ! Le virus HIV envahit nos discours sur la sexualit mais les adolescents sont aussi demandeurs de conseils qui ncessitent beaucoup de psychologie. La politique de mise en place de la contraception depuis trente ans n'a pas permis la diminution du nombre des avortements. La contraception renforce probablement l'ide de la matrise parfaite de la reproduction. Il convient donc de rappeler aux femmes et aux couples leur responsabilit dans leur vie sexuelle.

Contraception orale
Attention

La consultation pour renouvellement de pilule est un moment privilgi pour dpister de nombreuses maladies chez la femme. Leffet clinique dune pilule donne peut tre diffrent pour chaque femme, le praticien sefforcera de trouver la pilule adapte chaque cas particulier.

LES DIFFERENTS TYPES DE PILULES Les stroprogestatifs combins

Elle est utilise depuis 40 ans par des millions de femmes. Elle a les avantages dtre trs efficace, rapidement rversible et permet de garder une imprgnation hormonale des tissus fminins. Elles associent tout le long de la plaquette un strogne et un progestatif. On distingue : les monophasiques pour lesquelles les doses d'strogne et de progestatif ne varient pas, les biphasiques pour lesquelles la dose de progestatif et parfois dstrogne augmente en deuxime partie de plaquette, les triphasiques pour lesquelles la posologie de progestatif augmente deux fois et la posologie dstrogne est variable. Ces pilules sont normodoses quand elles contiennent 50 gamma dthinyl-estradiol, minidoses quand la dose est infrieure. La plupart contiennent moins de 35 microgrammes dEthinyl-Estradiol. Lstrogne utilis est lthinyl-estradiol. Les progestatifs de synthse ont volu en quelques annes, ils sont plus puissants, moins androgniques et moins anabolisants. Cela permet une diminution de la dose dthinyl-estradiol responsable de la toxicit. La famille des drivs de la NOR-TESTOSTERONE comprend trois gnrations de produits: Northindrone appel aussi Northistrone (MINIPHASE, ORTHONOVUM, TRIELLA),

225

Contraception

Norgestrel (STDIRIL), Levonogestrel (TRINORDIOL, MINIDRIL, ADEPAL), et le groupe regroupant Dsogestrel, Gestodne et Norgestimate. Le dsogestrel (VARNOLINE = CYCLEANE 30, et MERCILON = CYCLEANE 20), le gestodne (MINULET = MONEVA dose 30 microgrammes d'EE, TRIMINULET = PHAEVA, triphasiques, MELODIA = MINESSE doses 15 microgrammes d'EE, MELIANE = HARMONET doses 20 microgrammes d'EE) et le norgestimate (CILEST= EFFIPREV doses 35 microgrammes d'EE, TRICILEST = TRIAFEMI triphasiques). Deux autres familles de progestatifs sont citer : La drospirnone, driv de la spironolactone, prsente dans JASMINE et JASMINELLE , a une activit antiandrognique modre. Lactate de cyprotrone, antiandrognique plus puissant , est prsent dans DIANE 35 , qui bien quayant une efficacit antigonadotrope, na une AMM que pour le traitement de lacn et non pour la contraception.Ce produit est cependant trs prescrit chez les adolescentes. MODE DACTION Lefficacit contraceptive repose sur le progestatif. Loestrogne potentialise laction et permet de limiter les effets secondaires. Les nauses et les maux de tte sont moins frquents avec les pilules doses moins de 50 microgrammes dEthinyl-Estradiol et sont souvent limits au 1er cycle dutilisation. La plupart comprennent 21 jours de traitement actif, ils sont suivis de 7 jours libres. Parfois, ces 7 jours libres sont remplacs par un traitement martial. Les oestro-progestatifs doss 15 microgrammes contiennent 24 comprims actifs. Lintervalle libre entre deux plaquettes est donc de seulement 4 jours pour garder une inhibition ovulatoire. Ils empchent lovulation par inhibition de laxe hypothalamo-hypophysaire. De plus les pilules combines agissent en atrophiant lendomtre et en coagulant la glaire cervicale. La supriorit sur le confort et les effets secondaires dune gnration de progestatifs par rapport une autre na pas pu tre prouve scientifiquement. Ceci semble d des variations inter-individuelles importantes, des concentrations sriques et du mtabolisme des strodes. Le risque cardio-vasculaire de lEthynil-Estradiol est quant lui avr, une dose de 35 microgrammes au maximum est donc souhaitable. Un certain nombre de pilules non rembourses sont gnriques. EFFETS METABOLIQUES ET VASCULAIRES Les effets mtaboliques et vasculaires sont lis essentiellement la dose dthinyl-estradiol: - baisse de la tolrance aux glucides (pour les pilules normodoses), - lvation du HDL-cholestrol et des triglycrides, - augmentation du coefficent du cholestrol dans la bile et donc risque de lithiase biliaire, - augmentation du risque dictre cholestatique, - diminution de lanti-thrombine III, - augmentation des facteurs VII et X, - augmentation de lagrgabilit plaquettaire, - apparition de lsions vasculaires de lintima, - augmentation du risque dHTA. ACCIDENTS POSSIBLES - Les risques thrombo-emboliques, dinfarctus du myocarde et daccidents vasculaires crbraux sont augments. - Les risques cancrignes sont nuls. - Il ny a pas de risque tratogne connu.
226

Gyncologie-Obsttrique

AUTRES EFFETS SECONDAIRES - Cphales et migraines. - Nauses. - Mastodynies. - Adnome hpatique. - Prise de poids. - Rtention hydrosode. - Troubles du caractre. Les contre-indications absolues des stroprogestatifs : - hypertension artrielle et antcdent dhypertension artrielle gravidique, - accidents thrombo-emboliques (phlbite, infarctus, accidents vasculaires crbraux et ophtalmologiques), - le diabte et les antcdents de diabte gestationnel, - cardiopathie sous traitement mdical, - hyperprolactinmie, - hyperlipidmie, - porphyrie cutane, - femme de plus de 35 ans fumant plus de 1 cigarette par jour, - tumeur maligne hormono-dpendante (sein et endomtre), - affection hpatique svre, - antcdent de cholestase ou de prurit gnralis pendant la grossesse, - otospongiose, - connectivites, - pathologie oculaire d'origine vasculaire, - l'association avec le Ritonavir (KALETRA et NORVIR), antirtroviraux. CONTRE-INDICATIONS RELATIVES DES STROPROGES TATIFS : - obsit, - tabagisme, - fibrome, - allaitement, - mastopathies, - varices, - antcdents familiaux thrombo-emboliques, - femme ge de plus de 40 ans, - grossesse, - la cholestase gravidique, - l'herps gestationis, - l'association avec un inducteur enzymatique.

Les progestatifs purs.

- Micropilules : MILLIGYNON et MICROVAL agissent essentiellement en coagulant la glaire, leur prise doit tre ininterrompue et heure fixe. - Progestatifs normodoss per os : la prise du 5e au 25e jour du cycle permet linhibition de lovulation, la modification de la glaire et latrophie de lendomtre. - Pilule progestative anti-ovulatoire Elle ne contient que du Dsogestrel dose plus leve que les microprogestatifs: 0,075 mg/j. Il sadresse aux femmes ayant une contre indication aux oestrognes comme les diabtiques

227

Contraception

et pour qui la prise de micropilule est trop contraignante mais peut galement tre prescrite dans dautres circonstances ( mastodynies sous oestroprogestatifs , allaitement ) . Elle supprime les rgles chez la plupart des patientes, et peut provoquer des mtrorragies au cours des trois premires plaquettes. CERAZETTE [dsogestrel] : un comprim tous les jours sans interruption entre les plaquettes. Traitement pour 6 mois.

- Implant progestatif sous-cutan : Il a lavantage dtre efficace, de ne pas avoir les contre-indications de lEthynil-Estradiol. Pour les patientes dont la prise quotidienne dune contraception orale pose problme comme les femmes ayant des troubles psychiatriques ou les autres cas de problmes de prise mdicamenteuse, Inplanon (Etonorgestrel) peut tre pos, en sous cutan, au niveau de la face interne du bras. Sa dure d'action est de trois ans. Les inconvnients sont lamnorrhe dans 20 40% des cas ou au contraire des saignements itratifs, une prise de poids.

LA PRESCRIPTION
Toujours prcde d'un examen clinique - Linterrogatoire recherche une contre-indication notamment un antcdent familial ou personnel thrombo-embolique afin de faire une exploration hmatologique adapte. - Examen somatique gnral, avec prise de tension artrielle, examen des seins, examen gyncologique. - Frottis cervico-vaginal de dpistage. On complte par un bilan biologique :
Ordonnance n 1 : bilan biologique avant prescription d'stroprogestatifs

Glycmie jeun. Cholestrolmie totale. Triglycridmie. Bilan de la coagulation en cas d'antcdent thrombo-embolique familial.

QUELLE PILULE CHOISIR ?

Les nouvelles pilules sont intressantes mais non rembourses par la scurit sociale.
Ordonnance n2 : prescription de la pilule contraceptive

ADEPAL [lvonorgestrel, thinylestradiol] 3 plaquettes, 1 cp par jour 21 jours conscutifs, commencer au premier jour des rgles. Respecter un intervalle de 7 jours entre les plaquettes.

SURVEILLANCE

La premire consultation de contrle est 3 mois, la deuxime 6 mois plus tard, puis tous les ans. Elle comprend la recherche deffets secondaires, la surveillance du poids, de la tension artrielle, lexamen au spculum avec examen du col, un toucher vaginal, la palpation des seins. Si le premier bilan est normal ainsi que le bilan de contrle 3 6 mois aprs la mise en place de la contraception, il n'y a pas lieu de renouveler le bilan biologique une frquence suprieure cinq ans en dehors de facteurs de risque. Le frottis cervico-vaginal se fait tous les deux ans s'il est normal.
228

Gyncologie-Obsttrique

EQUILIBRATION HORMONALE

Il faut savoir attendre 3mois pour juger de limportance des effets secondaires. En cas de nervosit, irritabilit, mastodynies, nauses, prise de poids, gonflement abdomino-pelvien, jambes lourdes, cphales, troubles digestifs, on proposera une pilule contenant un progestatif de nouvelle gnration. En cas dasthnie, dpression, baisse de la libido, scheresse vaginale, on proposera une pilule ayant un dosage strognique plus lev.

QUESTIONS PRATIQUES En cas doubli

La contraception n'est plus efficace, mais la plaquette ne doit pas tre interrompue afin de terminer le cycle. Pour les oublis de moins de 24 heures pour les normodoses et de moins de 12 heures pour les minidoses, il faut prendre le comprim ds que lon saperoit de loubli. Si ce dlai est dpass, il faut jeter le comprim oubli, continuer la plaquette, et utiliser pour les jours restants une contraception locale associe. Les micropilules progestatives doivent tre prises heure fixe, lintervalle autoris nest que de 1 heure.

En cas dintervalle libre trop important entre 2 plaquettes

Utiliser des contraceptifs locaux les 10 premiers jours.

En cas de vomissements moins dune heure aprs la prise Faut-il envisager des fentres thrapeutiques ?

Il faut renouveler la prise, car le comprim a t vomi. Le cycle sera raccourci d'un jour. Non, aucun argument ne va dans ce sens, et de telles interruptions thrapeutiques aboutissent trop souvent une IVG.

En cas de mtrorragies sous contraception orale

Aprs un examen clinique pour liminer une cause cervicale ou utrine : - pour une pilule minidose, prfrer une minidose biphasique ou lgrement plus dose en strogne, - pour une minipilule biphasique,prfrer une triphasique ou une normodose, - pour une normodose, si cest une mtrorragie de premire partie de cycle, donner pour un cycle une pilule squentielle. Si le saignement a lieu en deuxime partie du cycle, prescrire une pilule plus progestative.

En cas dapparition de chloasma Pour retarder la date des rgles

Vitaminothrapie B6 ou arrt de la contraception orale. En cas de voyage, dvnement important... - pour une pilule monophasique : poursuivre sans interruption entre les deux plaquettes la contraception orale jusqu la date souhaite des rgles, - pour une pilule biphasique : poursuivre avec les comprims les plus doss de la deuxime partie de la plaquette jusqu la date souhaite des rgles et sacrifier le reste de la deuxime plaquette,

229

Contraception

- pour un progestatif normodos : ne pas linterrompre jusqu la date souhaite des rgles, - en labsence de contraception orale : prescrire une pilule monophasique en continu jusqu la date dsire des rgles.

En cas de dsir de grossesse et arrt de pilule Avant intervention chirurgicale

Une grossesse peut tre commence ds larrt de la pilule. Mieux vaut ne pas prendre dstroprogestatif pendant le cycle concern pour diminuer le risque thrombo-embolique. En cas durgence la pilule nest pas arrte, il faut prvenir le chirurgien.

Les prescriptions particulires

Ordonnance n 3 : post-partum avec allaitement ou non

MICROVAL [lvonorgestrel micronis], 1 cp par jour tous les jours la mme heure sans interruption entre les plaquettes ni pendant les rgles. dbuter au 10e jour du post-partum.

Contraception chez l'adolescente

Le plus souvent, le premier rapport sexuel chez la fille est avant 18 ans. Le prservatif, qui permet une bonne prvention contre les maladies sexuellement transmissibles, est peu utilis par les adolescentes. La pilule reste donc une priorit dans le cadre de la prvention des I.V.G. La contraception orale na pas de consquence sur laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien chez ladolescente. Les pilules traditionnelles, rembourses par la Scurit Sociale, sont bien adaptes :
Ordonnance n 4 :

Adpal [lvonorgestrel, thinylestriadiol], 1 comprim par jour pendant 3 semaines, arrter une semaine entre les plaquettes. Chez ladolescente, il est prfrable de donner une contraception orale sans examen gyncologique, sauf demande particulire. Celui-ci pourra tre effectu ultrieurement quand la jeune patiente y sera plus dispose. Il permettra alors un frottis cervical. La premire consultation est galement l'occasion de proposer le vaccin anti HPV, GARDASIL, qui est indiqu dans la prvention des infections Papilloma virus humain chez les jeunes filles de 14 23 ans, n'ayant pas encore eu de rapports, ou dans l'anne qui suit les premiers rapports sexuels. Les centres de Planning familial dlivrent gratuitement une contraception orale aux adolescentes sans autorisation parentale.
Ordonnance n 5 : femme de plus de 40 ans ou diabtique

CERAZETTE [dsogestrel], 1 cp tous les jours sans interruption entre les plaquettes ni pendant les rgles, traitement pour 6 mois.

230

Gyncologie-Obsttrique

Ordonnance n 6 : patiente ayant une acn ou une hyperandrognie

DIANE 35 [cyprotrone, thinylestradiol], 3 plaquettes.

Ordonnance n 7 : pilule du lendemain

NORLEVO [lvonorgestrel], 1 cp, renouvelable 12 heures aprs.

Ce traitement doit tre pris dans les 72 heures qui suivent le rapport. Cette mthode est exceptionnelle et inacceptable comme mthode habituelle. Elle n'est efficace qu' 95%.

Autres contraceptions hormonales

Contraceptions injectables : l'implant contraceptif sous-cutan, l'IMPLANON : cet implant contient un progestatif (Etonogestrel) qui se libre de faon continue pendant trois ans, dose constante. La pose de l'Implanon est ralise par un mdecin familiaris avec cette technique, sous anesthsie locale. Contraception par patch oetro progestatif, EVRA : le patch est hebdomadaire et s'utilise sur 3 semaines par cycle. Contraception par anneau vaginal oestro progestatif, NUVARING : il est laiss en place pendant 3 semaines par cycle. Contraceptif par dispositif intra-utrin contenant un progestatif, MIRENA : ce strilet contient un progestatif ayant une action locale permettant la coagulation de la glaire avec une efficacit relle.

Pourcentage de femmes concernes par une grossesse non intentionnelle dans la premire anne d'utilisation de la contraception, et pourcentage de celles qui poursuivent la contraception la fin de la premire anne, Etats-Unis d'Amrique.
% de femmes concernes par une % de femmes grossesse non intentionnelle dupoursuivant rant la premire anne d'utilisation leur mthode contracepUtilisation tive aprs un an Emploi typique parfaite d'utilisation 85 29 27 25 85 18 4 9 3 2 1 42 43 51

Mthode

Aucune mthode Spermicides Retrait Abstinence priodique - Calendrier - Ovulation - Symptothermique - Aprs ovulation

231

Contraception

Cape - Femmes uni/multipares - Femmes nullipares Eponge - Femmes uni/multipares - Femmes nullipares Diaphragme Prservatif - Fminin (Reality) - Masculin Pilule combine et minipilule Patch oestrogestatif (Evra) Anneau oestrogestatif (NuvaRing) AMPR (Depo-Provera) Contraceptifs injectables combins (Lunelle) DIU - ParaGard (T au cuivre) - Mirena (LNG-SIU) Implants LNG (Norplant, Norplant2/Jadelle) Strilisation fminine Strilisation masculine

32 16 32 16 16 21 15 8 8 8 3 3 0,8 0,1 0,05 0,5 0,15

26 9 20 9 6 5 2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,05 0,6 0,1 0,05 0,5 0,10

46 57 46 57 57 49 53 68 68 68 56 56 78 81 84 100 100

Pilules pour la contraception d'urgence : Instaur dans les 72 heures qui suivent un rapport non protg, ce traitement rduit d'au moins 75 % le risque de grossesse.

Contraception mcanique
Attention
Ces mthodes ncessitent des explications claires de la part du mdecin, les checs tant dus leur mauvaise utilisation. Le couple doit choisir en fonction de l'acceptabilit, du sentiment de scurit et de confort. En cas de partenaires occasionnels, multiples, le prservatif reste le meilleur contraceptif car il prvient les infections sexuellement transmissibles (IST).

232

Gyncologie-Obsttrique

Les strilets (DIU)

INDICATIONS
Lindication de choix est la femme multigeste ayant un appareil gnital normal, une vie conjuguale stable et ne dsirant plus denfant.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :

- grossesse, - infections gnitales volutives, - malformations utrines, les fibromes sous-muqueux, les polypes et les synchies de la cavit utrine, - hyperplasie de lendomtre, - troubles de la crase sanguine, - antcdents dinfection gnitale haute, - haut risque de IST (partenaires multiples), - traitements au long cours par anti-inflammatoires, - maladie de Wilson et allergies au cuivre, - cardiopathies risque dOsler.

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :
- - - -

antcdents de grossesse extra-utrine, bance cervico-isthmique, post-partum pendant 3 mois, aprs une csarienne il faut attendre 2 3 mois.

Ordonnance n 1 : patiente multigeste, ne dsirant plus denfant, ayant une vie conjuguale stable et un examen clinique normal

NT 380 Standard [dispositif intra-utrin], une unit. Dans le cadre gnral ou particulier de mnorragies et de dysmnorrhes, il existe un strilet au Lvonorgestrel avec une trs bonne efficacit. Ce strilet agit en partie en modifiant la glaire cervicale, il doit tre chang tous les 5 ans :
Ordonnance n 2 :

MIRENA [lvonorgestrel], une unit.

CONDUITE A TENIR POUR LA POSE

Un entretien avec la patiente est indispensable pour l'informer des avantages et inconvnients du strilet, lui expliquer la technique d'insertion. Cela facilite la pose et permet une meilleure surveillance par la patiente. La pose peut se faire au cabinet du gnraliste sans autorisation, ni matriel particulier (dcret 81-13 davril 1981). La date de la pose est importante, la patiente devant tre convoque vers la fin de ses rgles. Un examen gyncologique est dabord effectu, il limine une contre-indication, per-

233

Contraception

Une fiche dcrivant la technique est fournie avec tout strilet. Aprs la pose, il faut signaler la patiente que les prochaines rgles seront plus abondantes et plus longues que dhabitude. Il est important de lui apprendre reprer la longueur des fils afin deffectuer un contrle au dbut de chaque cycle et de lui signaler les signes qui doivent l'amener consulter (une leucorrhe abondante, une fivre, des douleurs, des mtrorragies). Enfin, il faut la prvenir de la baisse defficacit en cas de prise danti-inflammatoires (notamment laspirine), et lui remettre la notice explicative contenue dans la bote.

met de pratiquer un frottis de dpistage des cancers cervicaux et value la direction de laxe du corps utrin. Aprs dsinfection vaginale soigneuse, on exerce une traction continue sur le col par une pince de Pozzi pour redresser la courbure utrine. Lhystromtrie permet dapprcier la profondeur de la cavit utrine, sa direction par rapport au canal cervical et dexercer une lgre dilatation cervicale. On charge alors le strilet dans linserteur en exerant, pour la plupart des strilets, une traction sur les fils. On rgle le curseur de linserteur la taille de la cavit utrine. Celui-ci est introduit dans la cavit utrine en maintenant la traction sur le col de faon constante. Dans la plupart des cas on ramne linserteur vers soi en maintenant le mandrin, afin de dposer le strilet dans la cavit. Inserteur et mandrin sont alors retirs. Les fils sont coups 20 mm de lorifice cervical.

SURVEILLANCE

La patiente est reconvoque 1 mois, puis tous les 6 mois. On vrifie la tolrance du DIU par linterrogatoire, la propret du col, labsence de signes infectieux et la bonne longueur des fils par lexamen clinique.

LE RETRAIT

Il seffectue avec les mmes conditions d'asepsie. Il suffit de tirer sur les fils laide dune pince, parfois une traction sur le col laide dune pince de Pozzi peut tre ncessaire. On peut remplacer le strilet immdiatement par un autre.

INCIDENTS ET ACCIDENTS

Lors de la pose - La perforation de lutrus impose lhospitalisation : sa prvention repose sur des gestes doux et prcis et notamment le reprage de la position du corps utrin par le toucher vaginal ralis avant la pose. - Un malaise vagal peut tre prvenu par du VALIUM (1comprim 10 mg un quart dheure avant la pose) ; son traitement peut ncessiter une injection intraveineuse d1/4 de mg dATROPINE. - La douleur peut tre attnue par la prise pralable dun antispasmodique (SPASFON 2 comprims). Les risques dexpulsion Le taux est variable de 2 19% dans lanne qui suit la pose. Il est plus lev chez la patiente nullipare et si le DIU est pos dans les semaines qui suivent un accouchement. Cette expulsion peut passer inaperue et expose une grossesse (cela justifie donc lapprentissage par la patiente de la vrification des fils chaque dbut de cycle).

234

Gyncologie-Obsttrique

Les douleurs - Les dysmnorrhes peuvent tre traites par PONSTYL 2 glules 2 3 fois par jour le temps des douleurs en prcisant la patiente de ne pas en prendre entre les rgles (AINS). - La douleur peut tre attnue par la prise pralable d'un anti-spasmodique, SPASFON, 2 comprims. - Il faut tre vigilant car les douleurs peuvent tmoigner dune infection gnitale ou dune expulsion en cours. Les mnomtrorragies. - Des mtrorragies chez une patiente porteuse dun strilet doivent faire voquer en premier lieu la possibilit dune grossesse extra utrine ; il faut donc faire pratiquer un dosage des bta HCG .Il faut galement penser une possible infection gnitale. - Ces deux causes de saignement cartes, les mnomtrorragies sont assez frquentes sur strilet.
Ordonnance n 3 : spottings anarchiques chez une patiente porteuse d'un DIU

DICYNONE [tamsylate], 2 cp 3 fois par jour.

Ordonnance n 4 : mnorragies chez une patiente porteuse d'un DIU

PONSTYL [acide mfnamique], 2 glules 3 fois par jour au moment des rgles. EXACYL [acide tranexamique], 3 ampoules par jour (buvables). Les mnomtrorragies plus importantes ou rebelles au traitement symptomatique imposent le retrait du DIU. Toujours penser une grossesse extra-utrine ou une infection gnitale en cas de mtrorragies sur DIU. Les infections - Ce sont les complications les plus graves car la fertilit ultrieure est en jeu. - Il peut sagir dendomtrite ou de salpingite. Elles imposent lablation du strilet, sa mise en culture et le traitement appropri. La disparition du fil - Elle peut tre due une grossesse, une expulsion du DIU ou une ascension du fil, exceptionnellement une perforation. - Une chographie fait le diagnostic. La grossesse intra-utrine - Le plus frquemment la grossesse repousse le strilet vers le bas (plus de 50% des cas), les fils sont encore apparents. Il faut ter le DIU car il y a un risque de prmaturit, dinfection amniotique, de rupture prmature des membranes. - Le risque de grossesse est major par la prise danti-inflammatoire. - Toujours penser la grossesse extra-utrine. - Si les fils ne sont pas apparents, le strilet est laiss en place.

235

Contraception

Autres contraceptions mcaniques

Attention
Elles ncessitent des explications claires de la part du mdecin, les checs tant dus la mauvaise utilisation de ces mthodes. Le couple doit choisir en fonction de lacceptabilit, du sentiment de scurit et de confort.

LES SPERMICIDES

Ils se prsentent sous diffrentes formes galniques : crmes, gels, comprims, ovules, tampons et contiennent des corps tensio-actifs spermicides et bactricides qui ne sont pas toxiques. Ce type de contraception sadresse aux patientes : - ayant une vie sexuelle pisodique, - ayant une contre-indication aux autres mthodes contraceptives, - tant en prmnopause, dans le post-partum ou aux adolescentes, Elle est contre-indique en cas de : - cystocle ou rectocle importante, - dbilit, - difficult linguistique, - rticence utiliser cette mthode.
Ordonnance n 1 : spermicides

Mini-ovules PHARMATEX [benzalkonium chlorure], 1 bote de 10 ovules. Expliquer la patiente ce qui suit : les ovules et crmes spermicides doivent tre placs au moins 10 minutes avant le rapport, en position couche. Pour les mini-ovules 3 minutes suffisent, le spermicide tapisse la paroi vaginale et le col utrin, il se mlange au sperme et provoque la destruction des spermatozodes par leffet tensio-actif, aucune toilette vaginale, ne doit tre faite par la suite car elle dissocierait le principe actif, il en est de mme des bains et des toilettes leau claire : - lovule est efficace 4 heures, - la crme 10 heures, - le tampon 24 heures, en cas de rapports multiples une nouvelle dose de crme ou une ovule doit tre applique, cette contraception nest pas rembourse par la scurit sociale.

LES PRESERVATIFS MASCULINS.

Ordonnance n 2 :

Prservatifs GOSSAMER, 1 bote.

Informer le patient qu'il doit : - mettre le condom avant le dbut du cot, verge en rection, - mnager un espace libre entre lextrmit du condom et le gland pour recueillir le sperme en pincant lextrmit du prservatif (pour ceux nayant pas de rservoir), - lappliquer jusqu la base du pnis, - sil se dchire, le remplacer immdiatement, - aprs ljaculation, la verge doit tre retire avant la dtumescence en tenant le bord du condom pour viter les fuites de sperme, et vrifier labsence de dchirure,
236

Gyncologie-Obsttrique

- utiliser un nouveau prservatif pour chaque rapport. Cette technique est la plus efficace contre les maladies sexuellement transmissibles. Lindice de Pearl est abaiss si on utilise un spermicide en association.

LES DIAPHRAGMES
- - - - - -

Ils ne sont plus gures employs en France. Ils doivent tre associs un spermicide.

AUTRES METHODES :

cot interrompu, mthode des tempratures , mthode Ogino-Knauss, mthode Billings, ligature tubaire, strilisation masculine par vasectomie.

Les indications des ligatures tubaires et vasectomies doivent tre poses avec parcimonie.

Dr Ccile PTREQUIN

dysmnorrhe essentielle
Attention
Il sagit dune cause importante dabsentisme chez ltudiante ou sur le lieu de travail. Il est important de rechercher une cause organique surtout en cas de dysmnorrhe secondaire. La patiente doit tre rassure. Efficacit des antiprostaglandines. Cette douleur pelvienne contemporaine des rgles est dite primaire quand elle apparat au cours des premires rgles et secondaire dans le cas contraire. Elle atteint presque la moiti des femmes, essentiellement dans la priode post-pubertaire et disparat frquemment aprs la premire naissance. Les douleurs commencent avant ou pendant les rgles, peuvent durer moins longtemps que celles-ci. Elles sont continues ou intermittentes. Elles sont parfois accompagnes de lombalgies, diarrhes, nauses, lipothymie ou cphales.

237

Dysmnorrhe essentielle

Eliminer une affection organique

La principale cause des dysmnorrhes secondaires est lendomtriose.La douleur dborde la priode des rgles, elle est dite tardive. Il faut aussi rechercher une infection, une stnose du col. Do limportance dun examen clinique correctement effectu sur table gyncologique, vessie et rectum vides. On pourra saider dune chographie, dune hystroscopie, voire dune clioscopie. Lindication de ces deux derniers examens sera minutieusement value.

Traitement
Les antiprostaglandines trouvent ici lindication de choix. Le dialogue avec la patiente pour expliquer et rassurer fait partie du traitement.
Ordonnance n 1 : dysmnorrhe chez la jeune fille

PONSTYL [acide mfnamique] : 2 glules 3 fois par jour commencer ds le dbut des rgles jusqu disparition des symptmes.
Ordonnance n 2 : dysmnorrhes peu importantes ou en cas deffets secondaires ou de contre-indications aux AINS

DAFALGAN 500 [paractamol], 3 cp par jour rpartir sur la journe en cas de douleurs. SPASFON LYOC [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol], 6 cp par jour rpartir sur la journe en cas de douleurs.
Ordonnance n 3 : dysmnorrhe et dsir de contraception

ADEPAL [lvonorgestrel, thinylestriadiol], 3 plaquettes, ordonnance renouvelable.

Ordonnance n 4 : dysmnorrhe et syndrome prmenstruel associ

DUPHASTON 10mg [dydrogestrone], 2 cp par jour du 10e au 25e jour du cycle.

Important
Les effets secondaires des anti-prostaglandines :
- - - - - - - - - nauses, cphales, gastralgies, tourdissements, diarrhe, irritabilit, urticaire, rash cutan, exceptionnellement accidents rnaux et hpatiques.

238

Gyncologie-Obsttrique

Les contre-indications :
- - - -

allergie connue, ulcre gastro-duodnal, gastrite rcente, troubles de la crase, insuffisance hpatocellulaire et rnale.
Dr Gilles GRANG

fibromyomes utrins
Attention
Il n'existe pas de traitement mdicamenteux pour faire disparatre les fibromes. Un fibrome asymptomatique ne doit pas donner lieu un traitement. Les traitements des fibromes doivent tre de courte de dure, c'est--dire infrieure six mois, ils visent les symptmes associs et non les fibromes eux-mmes. Ces tumeurs bnignes dveloppes aux dpens du myomtre touchent 20% des femmes de plus de 35 ans. Ltiopathognie serait une hyperstrognie relative locale. Les fibromyomes peuvent tre : - sous-sreux, se dveloppant dans la cavit pritonale, - interstitiel, se dveloppant dans la paroi utrine, - sous-muqueux, se dveloppant dans la cavit utrine. Il sagit de la premire indication dhystrectomie.

Clinique
La plupart sont asymptomatiques. Ils peuvent tre rvls par : - des mnorragies et/ou mtrorragies, - des douleurs type de pesanteurs pelviennes, - des troubles urinaires, - une leucorrhe banale ou une hydrorrhe tmoin dun fibrome sous-muqueux. - une strilit. Lexamen apprcie le volume de lutrus, dpiste les complications possibles et recherche une

239

Fibromyomes utrins

pathologie associe : - un cancer du col, le frottis de dpistage est systmatique, - une hyperplasie ou un cancer de lendomtre, - une tumeur annexielle ou une salpingite, - un prolapsus, une incontinence urinaire deffort.

Les examens complmentaires

La numration sanguine quantifie lanmie si besoin. Des frottis cervico-vaginaux. Une chographie pelvienne et rnale permet de localiser, de mesurer les fibromes, de rechercher une pathologie annexielle, une grossesse. Lhystroscopie permet dapprcier la taille de la cavit utrine, de rechercher une pathologie intracavitaire associe pouvant poser lindication dune hystroscopie opratoire. Lhystrographie permet, dans le cas ou un utrus fibromateux est dcouvert dans le cadre dun bilan de strilit, dvaluer la permabilit des trompes, et de prciser les indications thrapeutiques.

Lvolution
Les complications peuvent tre : aigus : - torsion en cas de myome sous-sreux pdicul, - ncrobiose aseptique aigue ; chroniques : - mnomtrorragies, - compression urtrale avec risque de retentissement rnal, - compression vsicale avec pollakiurie, - compression vasculaire avec dmes des membres infrieurs et phlbite, - la degnrescence sarcomateuse est exceptionnelle ; obsttricales : - strilit, - avortement spontan surtout en cas de fibrome sous-muqueux, - en cours de grossesse les ncrobioses aseptiques sont plus frquentes. La pathologie au moment de laccouchement comprend : - prsentation dystocique, - en position praevia, il peut parfois ncessiter une csarienne mais ascensionne souvent, - dystocie dynamique, - hmorragie de la dlivrance et rtention placentaire, - phlbite du post-partum et infection puerprale, Aprs la mnopause, en l'absence de traitement hormonal substitutif, le fibromyome involue.

Traitement
Le fibromyome de petit volume asymptomatique ne doit pas tre trait. Le traitement mdical ne sadresse quau fibromyome saccompagnant de mnorragies et/ou de mtrorragies. Il fait appel aux progestatifs : ORGAMETRIL (2 comprims par jour), SURGESTONE 500 ou LUTENYL (1 comprim par jour) moins andrognique.
240

Gyncologie-Obsttrique

Ordonnance n 1: fibromyome accompagn de mnorragie et/ou mtrorragie

SURGESTONE 250 mg [promgestone], 1 2 cp par jour du 15e au 24e jour du cycle. LUTERAN 5 mg [chlormadinone actate], 2 cp par jour du 5e au 24e jour du cycle.
Ordonnance n 3 : en cas de rgles abondantes, en plus de lordonnance 1 ou 2

Ordonnance n 2 : fibromyome mnorragique, et demande d'un effet contraceptif

EXACYL [acide tranexamique], 3 ampoules par jour per os. DICYNONE 500 [tamsylate], 2 cp 3 fois par jour ds les premiers jours des rgles et pendant le temps des rgles. En cas dhmorragie aigu, THAIS 100 un seul patch appliquer sur la peau. La surveillance clinique est trimestrielle puis semestrielle, valuant lvolution et recherchant les effets secondaires du traitement. La numration formule sanguine et lchographie seront demandes rgulirement. Un traitement martial sera institu si ncessaire. En cas de volume jug trop important et/ou d'anmie svre, la prescription d'agonistes de la LHRH peut tre indique dans un but uniquement propratoire.

Les indications chirurgicales

- - - -

les hmorragies rsistantes au traitement mdical, les autres complications, les fibromes de plus de 10 cm environ, les fibromes sous muqueux qui sont les plus hmorragiques (rsection sous hystroscopie) et ne rpondant pas au traitement mdical, - la myomectomie si elle est possible est effectue chez les patientes dsirant une grossesse, - lhystrectomie quand elle est effectue est totale, lannexectomie bilatrale est effectue chez les patientes proches de la mnopause. En cas de prolapsus et/ou d'incontinence urinaire associs, leur traitement devra tre associ.
Dr Ccile PTREQUIN

241

infections vulvo-vaginales
Important
Si les leucorrhes sassocient de la fivre et des douleurs pelviennes, il peut sagir dune endomtrite ou dune salpingite. Une hospitalisation s'impose. En cas de IST, faire une srologie HIV, syphilitique, et une recherche de chlamydiae chez les deux partenaires. (celle-ci peut tre ralise par PCR dans les urines, et /ou au niveau du col par PCR ou par culture). Des leucorrhes chez une femme mnopause peuvent rvler un cancer. Traiter le partenaire. Lors de lexamen clinique, on recherche les circonstances dapparition des leucorrhes, leurs caractres : aspect, odeur, signes associs (prurit, douleurs pelviennes). Lexamen gyncologique au spculum prcise le caractre des leucorrhes et ltat de la muqueuse, ou note lexistence dun ectropion, sa fragilit. Les prlvements bactriologiques seront effectus : arobies, anarobies et milieux spciaux pour mycoplasme, gonocoque et chlamydiae. En premire intention, l'examen au microscope d'un prlvement apportera des renseignements prcieux (recherche de polynuclaires, de trichomonas, de levures).

Vulvovaginite mycosique
Cause habituellement par le Candida albicans. Prurit et leucorrhe sont associs, la dyspareunie est frquente. Lexamen note une muqueuse dmatie, sche, enduite dun dpt blanchtre stendant la vulve. Les leucorrhes ont un aspect caseux, le col est rouge. Lexamen au microscope montre les filaments mycliens.
Ordonnance n 1 : vulvovaginite mycosique

GYNO-PEVARYL LP 150 [conazole nitrate], 1 ovule renouvelable au 3e et au 6e jour. PEVARYL lait, une application matin et soir sur la vulve pendant 6 jours. Paralllement au traitement prescrit, un certain nombre de mesures dhygine doivent tre respectes : - viter les vtements serrs, - prfrer les sous-vtements en coton, - traiter le partenaire par PEVARYL solution spray en cas de balanite, - prfrer une pilule climat strognique prdominant, - chercher un diabte, une localisation digestive, - conseiller les toilettes au savon surgras. En cas d'absence de bacille de Doderlein, des ovules de TROPHIGIL doivent tre prescrites.

242

Gyncologie-Obsttrique

Vulvovaginite trichomonas
La muqueuse est rouge framboise, piquete, lcoulement est verdtre, abondant, bulleux, nausabond. Prurit et dyspareunie sont associs. Lexamen au microscope permet de voir le protozoaire rond, ovalaire ou piriforme un peu plus gros quun polynuclaire, ayant un cytoplasme clair se dplaant dans des directions variables grce ses flagelles.
Ordonnance n 2 : vulvovaginites tricho monas. Prescription pour les deux partenaires

FASIGYNE 500 [tinidazole], 4 cp en une seule prise renouveler 8 jours plus tard. Il faut prvenir des nauses possibles. Chez la patiente, on adjoint : FLAGYL ovules [mtronidazole], 1 ovule le soir pendant une semaine. Conseiller larrt des rapports sexuels pendant une semaine.

Vulvovaginite gonocoques
La leucorrhe est paucisymptomatique, jauntre, parfois associe une dysurie. Une urtrite chez le partenaire peut tre le symptme inaugural. Le toucher vaginal recherche une atteinte de lappareil gnital haut.
Ordonnance n 3 : vulvovaginite gonocoques

ROCEPHINE [ceftriaxone], 1 injection de 500 mg en intramusculaire, ou TROBICINE [spectinomycine], une injection de 2 g en traitement minute. On peut adjoindre un traitement par : VIBRAMYCINE N [doxycline], 200 mg pendant trois semaines si on suspecte une association avec un chlamydiae.

Leucorrhes chlamydiae trachomatis

La forme asymptomatique est la plus frquente. Elle peut tre dcouverte du fait dune urtrite du partenaire. Leucorrhes, mtrorragies, dysurie sont les principaux signes. A lexamen il existe frquemment un ectropion, le col est sale. L encore le toucher recherche une atteinte haute. Le prlvement doit se faire sur milieux spciaux. La prsence de chlamydiae au niveau du col peut tre reconnue par PCR. On peut galement faire la recherche de chlamydiae par PCR dans les urines. L'autre technique spcifique est la culture sur cellules selon Mac Koy. La srologie, qui n'a d'intrt que si elle montre une sroconversion ou une lvation des IgM, permet de prciser une atteinte possible du haut appareil. En l'absence de traitement efficace, l'infection du haut appareil gnital est possible avec comme risque principal une strilit tubaire.

243

Infections vulvo-vaginales

Ordonnance n 4 : leucorrhes chlamydiae trachomatis

VIBRAMYCINE N [doxycline], 1 cp 100 mg matin et soir, pendant 3 semaines.

Vaginites Gardnerella vaginalis

Cest la malodeur vaginale . Elle associe des germes anarobies ou gardnerella. Les leucorrhes sont blanches, gristres, bulleuses, fluides, les signes inflammatoires sont quasi absents. En ajoutant sur une lame de la potasse 10%, lodeur de poisson pourri se dgage. Lexamen au microscope montre des cellules vaginales en amas, recouvertes de bactries, typiquement il existe des clue cells : ce sont les bacilles gram ngatif.
Ordonnance n 5 : vaginites Gardnerella vaginalis

FASIGYNE 500 mg [tinidazole], 4 cp en 1 prise. Associ : FLAGYL ovules [mtronidazole], 1 ovule le soir pendant 10 jours.

Vulvovaginites germes banaux

Les leucorrhes sont jaunes et paisses.
Ordonnance n 6

COLPOSEPTINE [chlorquinaldol, promestrine], 1 cp gyn. le soir pendant 10 jours, ou POLYGYNAX [nomycine, polymyxine B, nystatine], 1 ovule soir pendant 12 jours.

Vaginose bactrienne
Il s'agit d'un dsquilibre de la flore vaginale au dtriment des bacilles de Doderlein. Les formes types sont la vaginite Gardnerella et celle germes banaux. Le traitement vise un rquilibre bactrien.
Ordonnance n 7

TROPHIGIL [bacille de Dderlein, estriol, progestrone], 1 cap. gyn. par jour pendant 15 jours.
Dr Ccile PTREQUIN

244

Gyncologie-Obsttrique

Ovules antifongiques
Nom commercial GYNOMYK GYNO-PEVARYL DCI Dosage par ovule 100 mg 50 mg 150 mg 300 mg 100 et 400 mg 300 mg 600 mg 200 mg 300 mg
100 000 UI

Nombre d'ovules 3 3 1 3 14 et 3 1 1 3 1 12 1

Remb. Sec. Soc. 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65%

Mise sur le march 1987 1976 1987 1980 1996 et 1980 1985 1994 1994 1996 1996 1987

Crme associe du mme nom MYK PEVARYL PEVARYL FAZOL DAKTARIN GEL TROSYD LOMEXIN LOMEXIN MONAZOL MYCOSTATINE FONGAMIL

Butoconazole Econazole

GYNO-PEVARYL Econazole LP FAZOL G GYNODAKTARIN GYNO-TROSYD LOMEXIN TERLOMEXIN MONAZOL MYCOSTATINE FONGAREX Iconazole Miconazole Tioconazole Fenticonazole Fenticonazole Sertaconazole Nystatine Omoconazole

900 mg

interruption volontaire de grossesse (IVG)

Important
LIVG est un chec de la contraception, mais aussi de l'ducation sexuelle. Toujours suivre et accompagner, quelle que soit la dcision prise, ensemble lattitude la plus raisonnable. La rgulation des naissances doit rester dans lesprit de tout mdecin comme une priorit pour chacun de ces patients et patientes en ge de procrer ; une relation confiante permettra une information claire.

La lgislation

LIVG ne peut tre pratique quavant la fin de la 12e semaine de grossesse, soit 14 semaines damnorrhe (loi du 4/7/2001).

245

Interruption volontaire de grossesse (IVG)

Lors de la premire consultation, le mdecin sollicit doit informer loyalement la patiente des risques encourus par l'intervention et pour ses maternits futures, lui remettre un dossier guide comportant les dispositions lgales, numrer les droits, aides et avantages garantis en cas de maintien de la grossesse et des possibilits dabandon. Si le mdecin ne dsire pas pratiquer lIVG, il doit informer la patiente de la clause de conscience et lui remettre un certificat dat et sign attestant de la premire consultation pour IVG et indiquant sil y a lieu son refus de pratiquer lIVG. Enfin, il doit adresser la patiente dans un tablissement dinformation (planning familial, conseil familial, service social, organisme agr). LIVG doit tre pratique dans un tablissement hospitalier satisfaisant aux dispositions de larticle L.176 du code de la sant publique. L'IVG chez une mineure clibataire ncessite le consentement d'un des parents ou du reprsentant lgal, et celui de la patiente. Lorsqu'elle crit son consentement, la mineure ne doit pas tre en prsence des parents ou reprsentants lgaux. Le consentement d'un des parents ou du reprsentant lgal n'est plus obligatoire, mais la patiente mineure doit alors tre accompagne par une personne majeure de son choix. Les trangres doivent justifier d'une rsidence fixe de plus de trois mois en France. La patiente doit crire une confirmation de demande dIVG au terme du dlai lgal dune semaine.

Quelle technique utiliser ?

1) IVG chirurgicale selon la mthode de Karmann, par aspiration. 2) IVG mdicale par MIFEGYNE et analogues de prostaglandines. Pour cette mthode la premire consultation doit seffectuer avant le 41e jour damnorrhe afin que lIVG ait lieu avant le 49e jour.

Penser aux complications possibles

Immdiates : - rtention trophoblastique, - endomtrite, salpingite, voire pritonite, - mtrorragies, - chec de l'IVG, - perforation, - phlbite (et possible embolie pulmonaire), - risques anesthsiques. Tardives : - strilit tubaire, - synchies utrines, - immunisation fto-maternelle en labsence de sroprophy laxie anti-D chez la patiente rhsus ngatif, - troubles psychologiques (dpression ou psychose aigu), - bance cervico-isthmique, - placenta praevia ou accreta.

Conduite tenir
Premire consultation
- Examen gyncologique afin de confirmer la grossesse et son ge.

246

Gyncologie-Obsttrique

- Eventuellement, demander une chographie de datation en cas de doute sur le terme. - Informer, remettre le dossier guide, et le certificat. - Adresser au centre dinformation. Si on ne pratique pas lIVG, adresser la patiente un confrre. Des prlvements bactriologiques cervico-vaginaux avec recherche de chlamydiae, gonocoque et mycoplasme seront prescrits au moindre doute d'infection gnitale basse. L'ordonnance prescrire avant toute IVG comporte le bilan pr-opratoire avec le groupe sanguin et Rhsus. La patiente remet au mdecin qui pratique lIVG - la confirmation crite de sa demande. Aprs lintervention - sassurer de labsence de saignement anormal ou de temprature, - informer sur la rgulation des naissances et sur la ncessit dune consultation de contrle trois semaines aprs lintervention et en cas de fivre, douleurs ou mtrorragies.
Ordonnance : en labsence de contre-indication lordonnance de sortie comporte

STERIDIL, 1 plaquette, un comprim par jour. Puis une contraception.

Dr Gilles GRANG

mnopause
Attention
En phase prmnopausique, la scrtion strognique endogne persiste, elle est responsable de la symptomatologie. Un traitement strognique serait un non-sens. Traiter la mnopause est important pour prvenir l'ostoporose et corriger les troubles trophiques et psychologiques secondaires. En labsence danomalie, effectuer un frottis cervico-vaginal tous les deux ans jusqu 65 ans et une mammographie tous les deux ans jusqu 70 ans. La prmnopause est due la rarfaction folliculaire induisant une baisse de la production de progestrone avec conservation de la scrtion strognique. Biologiquement on observe une augmentation de la FSH.

247

Mnopause

La mnopause est due lpuisement du capital folliculaire, la production dstrogne est nulle, laugmentation de FSH et LH est observe.

Signes cliniques
La prmnopause est marque par linsuffisance lutale : . irrgularit des cycles, spaniomnorrhe, mtrorragies, . nervosit, insomnie, . tension mammaire, . gonflement abdomino-pelvien, . dmes, . mnorragies. On peut aussi noter laugmentation de volume dun fibrome. La mnopause associe : . bouffes de chaleur, . sueurs nocturnes, . dpression, irritabilit, . baisse de la libido, . scheresse vaginale avec dyspareunie, . amincissement de la peau et perte de son lasticit.

Ne pas traiter la mnopause expose des risques

Lostoporose augmente le risque de fractures : essentiellement tassements vertbraux et fracture du col du fmur. Cette complication est insidieuse car elle ne se manifeste quaprs plusieurs annes. Le risque cardiovasculaire augmente avec la mnopause, probablement du fait de laugmentation du cholestrol et des triglycrides. La prvention des risques cardiovasculaires par un traitement hormonal substitutif (THS) est controverse. Un THS base d'strognes conjugus chez des patients ayant un surpoids augmente les risques cardiovasculaires. Il n'est pas prouv qu'un THS par stradiol per os ou per-cutan diminue les risques cardiovasculaires. La mnopause protge du risque de cancer du sein ; le THS raugmente trs modestement ce risque.

Traiter la prmnopause
Examen clinique complet et rgulier. Le bilan paraclinique comporte un frottis cervico-vaginal et une mammographie tous les deux ans. Le bilan mtabolique est rgulier.

Bilan clinique

Mammographie de dpistage, une chographie mammaire sera demande en cas d'antcdent familial, ou de mammographie d'interprtation douteuse. Glycmie jeun. Cholestrolmie. Triglycridmie.

248

Gyncologie-Obsttrique

Ordonnance n 1 : prmnopause

Remarques :

SURGESTONE 250 [promgestone], 1 cp du 15e au 25e jour du cycle.

- les posologies peuvent tre augmentes, - le traitement peut tre pris du 5e au 25e jour, si les cycles sont irrguliers, ou le traitement prcdant insuffisant sur les mnorragies ou les mastodynies. - les diffrents progestatifs sont dtaills dans le chapitre qui leur est consacr.

Traiter la mnopause
Il est maintenant prouv que le traitement hormonal substitutif pris par voie orale augmente trs modestement le risque de cancer du sein, quelque soit la molcule administre et le mode dadministration. Aprs une priode de 10 ans, il fait passer de 32 cancers du sein pour mille patientes (sans THS) 37 pour mille patientes (avec THS). Cette diffrence est significative dans les tudes menes. Le traitement par voie trans-cutane ne semble pas en cause.

LAfssaps a donc tabli ces recommandations :

chez les femmes en bonne sant qui ne prsentent pas de syndrome climatrique, ni de facteur de risque dostoporose, ladministration dun THS nest pas recommande en raison dun rapport bnfice/risque dfavorable ; chez les femmes souffrant de troubles du climatre avec un retentissement sur leur qualit de vie, un THS peut tre instaur si la femme le souhaite, la dose minimale efficace, pour une dure la plus courte possible, avec une information claire sur les risques et une rvaluation rgulire du rapport bnfice/risque. Cette r-valuation pourra saccompagner dune suspension temporaire du traitement afin de contrler la persistance du syndrome climatrique et sa svrit. Dans la prvention de lostoporose, le THS ne doit pas tre prescrit en premire intention. Cest seulement, chez les femmes ayant un risque fracturaire lev (les tests pour lvaluer ne sont pas rembourss, NDLR) que ladministration dun THS pourra tre envisage, si celles-ci prsentent une intolrance un autre traitement indiqu dans cette situation (non rembourss, NDLR), et ce, aprs une valuation individuelle du rapport bnfice/risque. Aussi, la prescription et la poursuite dun THS doivent tre raisonnes en fonction du bien fond de lindication et des risques encourus. Dans tous les cas, il est rappel que toutes les femmes traites par un THS doivent bnficier dune rvaluation rgulire, au moins une fois par an. En pratique, toutes les femmes traites par THS depuis plusieurs annes doivent consulter leur mdecin qui r-valuera lintrt de poursuivre, modifier ou interrompre le traitement, et de pratiquer si ncessaire un bilan mammaire complet. Le fait que larrt du traitement saccompagne dune diminution rapide du risque de cancer du sein, ds la premire anne, doit tre pris en compte.

Le bilan prthrapeutique comporte :

un examen clinique avec recherche de facteurs de risques vasculaires et cancreux, un examen gyncologique, un examen des seins et une prise de tension artrielle, le dosage de FSH, 17-bta-stradiol pour affirmer la mnopause en cas de doute. On peut galement avoir recours au test au DUPHASTON : 2 cp par jour pendant 10 jours, larrt de ce traitement si aucun saignement nest observ le diagnostic de mnopause est affirm,

249

Mnopause

si on envisage un traitement avec des strognes per os le bilan lipidoglucidique est ncessaire, mammographie et chographie de dpistage, frottis de dpistage, biopsie endomtriale qui dpiste lhyperplasie. Contre-indications des traitements strogniques : cancer du sein, cancer de lendomtre. Lassociation avec un progestatif a pour but de prvenir le cancer de lendomtre. Elle est probablement en cause dans la lgre lvation de la frquence des cancers du sein chez les patientes traites. Il faut prvenir la patiente du retour des rgles avec le traitement substitutif. L'estrogne naturel : le 17-bta-estradiol a une demi-vie trs courte, d'o la ncessit des formes galniques micronises dans le traitement oral.
Ordonnance n 2 : mnopause

SCLIM 50 [estradiol], 1 patch 2 fois par semaine du 1er au 25e jour. MENAELLE [progestrone] 2 cp par jour du 11e au 25e jour.
Ordonnance n 3 : patiente dsirant un traitement oral

CLIMENE [estradiol, cyprotrone], 1 cp par jour pendant 21 jours, 7 jours d'arrt entre les plaquettes. Contre-indications supplmentaires ce traitement oral : hypertension artrielle, pathologie vasculaire thrombo-embolique ou ischmique, diabte, hyperlipidmie.
Ordonnance n 4 : patiente mnopause et hystrectomise

ESTRADERM 50 [estradiol], 1 patch deux fois par semaine.

Ordonnance n 5 : traitement sans rgles

KLIOGEST [17--estradiol, northistrone actate], 1 cp tous les jours. Remarque : ce traitement provoque frquemment des spottings.
Ordonnance n 6 : traitement des bouffes de chaleur avec contre-indication aux strognes

GYNALPHA FORT, 1 2 cp par jour.

Ordonnance n 7 : traitement pour la trophicit vaginale seule

COLPOTROPHINE [promestrine], 1 capsule gyn. par jour, par cure de 20 jours. Remarque : les strognes transcutans sutilisent indiffremment. Les diffrentes prsentations correspondant aux diffrents dosages, permettent une adaptation de posologie. Les patchs se collent sur une fesse. Le traitement habituel est de 50mg.

250

Gyncologie-Obsttrique

Equilibrer le traitement

- diminuer la dose dstrognes si sensation de gonflement, nervosit, insomnie, mastodynie, prise de poids, - laugmenter si persistance des bouffes de chaleur, asthnie, dprime ou scheresse vaginale, - diminuer la progestrone sil existe des spottings, - augmenter la progestrone si les rgles sont abondantes ou si les mastodynies persistent aprs la baisse des strognes.

Surveiller rgulirement

Un premier contrle clinique est effectu au troisime mois pour quilibrer les doses, puis tous les six mois. Le frottis, la mammographie et la biopsie de lendomtre sont faits tous les deux ans. En cas de traitement oral le contrle biologique est annuel.
Dr Gilles GRANG TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS DE LA MNOPAUSE

Voie dadministration

Association hormonale

Application

Nom Commercial PREMARIN PHYSIOGYNE PROGYNOVA ESTROFEM 1 ou 2 mg ESTREVA PROVAMES 1 mg ou 2 mg OROMONE CLIMASTON 1/10 ou 2/10 DIVINA CLIMENE TRISEQUENS NAEMIS DUOVA SUCCESSIA 1mg ou 2 mg AVADENE 1mg ou 2mg NOVOFEMME DIVISEQ KLIOGEST CLIMODIENE DUOVA 1/2,5 ou 1/5 ou 2/5 ACTIVELLE CLIMASTON 1/5 ANGELIQ

Estrogne seul

quotidien

Traitements per os

Association squentielle un progestatif

quotidien

Association continue un progestatif

quotidien

251

Mnopause

Voie dadministration

Association hormonale

Application

Nom Commercial STROGEL STRODOSE ESTREVA GEL DELIDOSE 0,5 mg iu 1,0 mg ESTRADERM TTS 25 ou 50 DERMESTRIL 25 ou 50 ou 100 THAIS 25 ou 50 ou 100

quotidien

Traitement per-cutan

bihebdo

OESCLIM 25 ou 37,5 ou 50 ou 75 Estradiol Ggam 37,5, ou 50, ou 75 ou 100 MENOREST 37,5 MENOREST 50 ou 75 ou 100 SYSTEN 50 CLIMARA 50 DERMESTRIL Septem 25 ou 50 DERMESTRIL Septem 75 THAIS SEPT FEMSEPT 50 ou 75 ou 100 FEMSEPT 75 FEMSEPT 100 ESTRAPATCH 40 ESTRAPATCH 60 FEMSEPTCOMBI 50/10 AERODIOL

EVAFILM

hebdomadaire

association progestatif voie nasale Estrogne seul

hebdomadaire quotidien

252

Gyncologie-Obsttrique

pathologie mammaire bnigne

Adnofibromes du sein
Attention Clinique
A la palpation : typiquement tumeur de taille variable, bien limite, trs mobile sur tous les plans, sans signe cutan ni adnopathie suspecte. Dans plus de 50% des cas, dcouverte entre 20 et 30 ans. Cliniquement un cancer peut toujours revtir l'aspect bnin d'un adnome.

Paraclinique
Il faut liminer un cancer par les moyens appropris.

Traitement

Le traitement est fonction de la gne fonctionnelle : progestatif ou tumorectomie.

Mastodynies
Attention
Douleurs mammaires initialement prmenstruelles, pouvant persister pendant tout le cycle. En rapport avec un dsquilibre stroprogestatif. L'examen clinique est normal.

Traitement

Voir : syndrome prmenstruel.

Dr Gilles GRANG

253

mtrorragies - mnorragies
Attention
La plupart des pathologies gyncologiques peuvent se rvler par des saignements. Un traitement ne doit tre envisag qu'aprs un diagnostic prcis. Ce diagnostic est pos aprs un interrogatoire et un examen gyncologique soigneux, l'limination d'une grossesse pathologique et les investigations ncessaires (echographies pelvienne, frottis cervico-vaginaux et endomtriaux, hystroscopie voire IRM). La persistance de saignements inexpliqus impose la poursuite des investigations la recherche d'une cause maligne.

Orientations diagnostiques
METRORRAGIES : hmorragies d'origine utrine survenant en dehors des rgles. Pendant la grossesse :
au premier trimestre : - GEU, - GIU normalement volutive, - avortement spontan, - grossesse molaire, - causes cervicales, au troisime trimestre : - placenta praevia (urgence), - hmatome rtro-placentaire (urgence), - causes cervicales.

En dehors de la grossesse :

priode pubertaire : les mtrorragies sont le plus souvent fonctionnelles, dues une immaturit hypothalamo-hypophysaire. Il faut penser l'adnose et au cancer du vagin chez les filles exposes au dithilstilbestrol in utero, et un trouble de la coagulation, priode d'activit gnitale : - causes cancreuses, - causes infectieuses, - causes iatrognes, - causes fonctionnelles, - endomtriose, priode prmnopausique : l'insuffisance lutale est frquente, mais on ne doit pas oublier les autres tiologies dj vues, priode post-mnopausique : - les cancers de l'endomtre et du col de l'utrus doivent tre une proccupation constante, - atrophie endomtriale.

MENORRAGIES : rgles abondantes

toutes les causes ci-dessus doivent tre recherches, la cause majeure est l'insuffisance lutale par hyperplasie endomtriale.

254

Gyncologie-Obsttrique

Traitement
A chaque tiologie correspond un traitement. Mtrorragies sous stro-progestatif, voir le paragraphe des questions pratiques au chapitre de la contraception orale. Mtrorragies par atrophie endomtriale et de la prmnopause: voir le traitement de la mnopause. Mnomtrorragie accompagnant un fibromyome, voir la question fibromyomes utrins.
Ordonnance : hyperplasie de l'endomtre

SURGESTONE 500 [promgestone], 1 cp par jour du 15e au 25e jour. Pour un effet contraceptif ces traitements doivent tre pris du 5e au 25e jour du cycle.
Dr Ccile PTREQUIN

salpingite aigu
Attention
Il s'agit d'une urgence thrapeutique ncessitant une hospitalisation en gyncologie. Connatre les formes atypiques frquentes. Le risque volutif de strilit peut tre vit par un diagnostic prcoce et un traitement efficace. Trs souvent la consquence d'une infection sexuellement transmissible (IST). Elle peut tre iatrogne (strilet, rvision utrine septique, IVG, hystrographie...). La prvention est primordiale. Ne pas oublier de traiter le partenaire.

Clinique
La forme typique : - femme jeune ayant des douleurs hypogastriques persistantes depuis 2 ou 3 jours, associes des signes d'irritation pritonale et urinaire, - temprature : 39, - leucorrhes purulentes, - toucher vaginal : douleur la mobilisation utrine : emptement d'un ou des deux culsde-sac. Les formes atypiques sont frquentes : - apyrtique, - douleur unilatrale, - mtrorragie dans, - formes subaigus ou masques par un traitement antibiotique mal conduit.

255

Salpingite aigu

Les complications (en l'absence de traitement efficace) sont redoutables : - pyosalpinx, abcs du Douglas, pritonite, - thrombo-phlbite pelvienne, - septicmie, - squelles fonctionnelles : oblitration tubaire l'origine d'une strilit ; algies pelviennes (souvent cycliques), - grossesses extra-utrines, Placenta praevia et acreta. Il s'agit le plus souvent d'une infection polymicrobienne : gonocoque et Chlamydiae trachomatis (sont les deux germes les plus frquemment rencontrs), mycoplasme hominis type I, streptocoque, staphylocoque, entro-bactries (klebsiella, colibacille, protus), entrocoques, anarobies.

Paraclinique
La clioscopie, pratique par de nombreuses quipes, permet: - une confirmation du diagnostic, - des prlvements dans le liquide pritonal pour examen bactriologique, - d'apprcier la gravit des lsions uni ou bilatrales, - un ventuel lavage de la cavit pritonale. Biologie : - hmocultures et prlvements bactriologiques, - NFS (normale dans 50% des cas), - VS (intrt pour la surveillance de l'volution), - srologies syphilitiques (TPHA, VDRL), hpatites B et C, chlamydiae, et HIV, (aprs accord de la patiente). Si la femme est porteuse d'un strilet, il doit tre enlev et mis en culture. Cet tat infectieux reprsente une contre-indication formelle de l'hystrographie et du curetage biopsique.

Traiter est une urgence

L'hospitalisation s'impose
Repos strict au lit et glace sur le ventre. Antibiothrapie dbute sous forme parentrale.

Le traitement doit tre adapt aux rsultats bactriologiques. La forme parentrale est poursuivie 10 jours, et suivie d'un relai per os. Un traitement antalgique et antispasmodique est associ.

Associer : - AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 1 g 4 fois par jour en IV, - VIBRAMYCINE [doxycycline], 2 cp 100 mg par jour, - FLAGYL 500 [mtronidazole], 1 cp 2 fois par jour.

En cas de pelvis douloureux :

PRODAFALGAN [proparactamol], 1 g 3 fois par jour, en intraveineux. Un traitement anti-inflammatoire peut tre associ, mais ceci n'est pas admis par toutes les quipes.

256

Gyncologie-Obsttrique

A dbuter aprs 48 heures d'antibiothrapie efficace : CORTANCYL 5 mg [prednisone], 2 cp 3 fois par jour pendant 5 jours puis diminution progressive de 5 mg tous les 3 jours. Poursuivre une contraception orale en cours, sinon prescrire une pilule stroprogestative normodose pour mettre au repos les ovaires.

A la sortie de l'hpital
Ordonnance

Poursuite du traitement adapt aux germes pendant 1 mois: AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 2 cp matin et soir, VIBRAMYCINE N [doxycline], 2 cp 100 mg par jour en 1 prise, FLAGYL 500 [mtronidazole], 1 cp matin et soir pendant 15 jours. Diminution progressive de la corticothrapie prescrite. Arrt de travail pour 1 mois. Prconiser une abstention sexuelle pendant la dure du traitement. S'assurer du traitement du partenaire (voir chapitre IST). Surveillance : - NFS, VS et prlvements de contrle sont effectus tous les 15 jours aprs l'arrt de l'AUGMENTIN, - renouveler les srologies au 3e mois, - une clioscopie est propose la 8e semaine pour valuer le pronostic de fcondit, et pratiquer ventuellement une adhsiolyse, voire une nosalpingostomie. Le traitement prventif est primordial : - information sur les IST, - dpistage des urtrites et infections gnitales basses, - aseptie stricte pour les curetages, - respecter les contre-indications de l'hystrographie, - viter la pose de strilet chez la femme paucipare.
Dr Gilles GRANG

strilit
Important
On parle de strilit dun couple et non dun homme ou dune femme car une hypofertilit dun des partenaires peut tre compense par lautre. Do la ncessit dun bilan complet.

257

Strilit

Dfinition
Absence de grossesse aprs deux ans de rapports rguliers sans contraception. Sil existe des antcdents vocateurs de pathologies gyncologiques (infection, endomtriose, problme hormonal...), le mdecin pourra commencer les explorations avant la fin de la premire anne.

Premire consultation
Elle est longue. L'entretien est important, et doit permettre une analyse de la situation, afin de rpondre au mieux la demande et de solliciter la coopration active du couple. Linterrogatoire est primordial : - dure de la strilit, - pour la patiente : . son ge, le poids, la taille, . son mtier, . les antcdents mdicaux : exposition au distilbne in utero, existence dune maladie gnrale, dune prise mdicamenteuse, . les antcdents chirurgicaux : intervention sur le petit bassin, appendicectomie complique, . les antcdents gynco-obsttricaux : date des premires rgles, rgularit des cycles, existence dune dysmnorrhe, mode de contraception antrieure, pisodes infectieux, grossesse extra-utrine, interruption volontaire de grossesse, avortement spontan curet, droulement des grossesses et accouchements antrieurs, srologie de la toxoplasmose et de la rubole. - pour le patient : . ge, mtier, recherche dun tabagisme, dune prise dalcool, dexposition des toxiques, . antcdents de cryptorchidie, intervention urognitale, pisodes infectieux, prise mdicamenteuse. Le couple est interrog ensuite sur sa sexualit : frquence et qualit des rapports sexuels. Lexamen clinique est complet par : . chez la femme, lexamen snologique et la pese. . chez lhomme lexamen urognital (primordial).

Les premiers examens

La courbe mnothermique demande sur deux ou trois mois, la temprature rectale ou vaginale devant tre prise au rveil avant le lever. Le rythme des autres examens sera fonction du contexte mdical et psychologique : - chez la patiente : . une hystrographie ambulatoire, . une chographie pelvienne par voie endo-vaginale, . test de Hhner ou test post-cotal, . bilan infectieux, prlvements bactriologiques cervicovaginaux avec recherche de chlamydiae, mycoplasme et gonocoque, . srologie chlamydiaenne, . bilan hormonal au troisime jour du cycle : stradiol, prolactine, FSH, LH, testostrone,

258

Gyncologie-Obsttrique

. bilan thyrodien, chez le patient : . spermogramme et spermoculture, . srologie chlamydiaenne, . bilan hormonal possible.

Traitement
Linduction de lovulation par CLOMID (citrate de clomifne) est ralise dans les cas suivants: 1) anovulation avec persistance dune imprgnation strognique par exemple : dystrophie ovarienne, amnorrhe post-pilule, spaniomnorrhe, en dehors dune hyperprolactinmie, 2) rgularisation de la date dovulation, 3) insuffisance lutale. La surveillance de ce traitement comporte : . ltat de la glaire, . les courbes mnothermiques, . le dosage dstradiol plasmatique qui doit rester infrieur 1000 pg/ml, . lchographie pelvienne pour le volume des ovaires et le nombre des follicules. Il faut laisser un cycle libre entre chaque cure, on peut augmenter les doses jusqu 2 comprims par jour pendant 7 jours.
Ordonnance : traitement dune hyperprolactinmie isole sans adnome hypophysaire

PARLODEL [bromocriptine], 1 2 cp par jour. Les autres examens ou traitements sont du domaine du spcialiste.
Dr Ccile PTREQUIN

surveillance de la femme enceinte

Important
La prvention de la non fermeture du tube neural par la prescription dacide folique est recommande quatre semaines au moins avant la conception , et doit tre poursuivie pendant les huit premires semaines de grossesse , la dose de 0,4 mg par jour. Cette dose doit tre porte 5 mg par jour en cas dantcdent de malformation neurologique dans la famille, ou en cas de traitement par antipileptiques.

259

Surveillance de la femme enceinte

La surveillance de la grossesse a pour but de prvenir et dpister dventuelles complications et de prvoir laccouchement. La consultation est mensuelle. Le but de ce chapitre nest pas de reprendre les signes normaux et pathologiques en cours de grossesse mais de prciser les principales indications des examens complmentaires et traitements.

Le premier examen
Il a pour but daffirmer la grossesse, dliminer une grossesse extra-utrine, dvaluer le pronostic de la grossesse par linterrogatoire et lexamen clinique.

Bilan paraclinique
ECHOGRAPHIE PELVIENNE permettant la localisation ovulaire, prcisant le nombre dembryons, lge gestationnel et l'intgrit morphologique. L'apprciation de la date de dbut de grossesse par chographie du premier trimestre est dans le meilleur des cas de plus ou moins 5 jours. Srologie de la rubole et de la toxoplasmose si ncessaire, srologie syphilitique, TPHA et VDRL, HBS, et HIV si la patiente ne refuse pas. Groupe sanguin. Recherche dagglutinines irrgulires. Recherche dalbumine et de sucre dans les urines. ECBU et NFS. Penser faire un frottis cervical si ncessaire. Nous conseillons de ne dclarer les grossesses quentre 12 et 15 semaines damnorrhe pour viter certains dsagrments en cas davortement spontan ou volontaire.

SURVEILLANCE MENSUELLE

Cliniquement on surveille labsence de leucorrhe ou mtrorragie, de douleur par contractions, de troubles urinaires. A partir du 4e mois on recherche la prsence de mouvements ftaux chez les multipares. Il faudra encore attendre quelques semaines chez les primipares. Lexamen comporte la pese, la prise de la tension artrielle, la recherche ddmes. Lexamen obsttrical mesure la hauteur utrine, recherche les bruits du cur grce au Doppler. Au spculum on recherche une leucorrhe. Le toucher vaginal associ la palpation abdominale identifie la prsentation, vrifie ltat du col qui doit rester long, postrieur et ferm.

Les examens complmentaires

La srologie toxoplasmique sera effectue tous les mois en cas de ngativit. La srologie rubolique est effectue toutes les trois semaines jusquau 4e mois. La recherche des agglutinines irrgulires est effectue au 8e ou 9e mois. Elle est trimestrielle chez les femmes rhsus ngatif. Une chographie est faite entre 21 et 24 semaines, elle est morphologique et biomtrique, puis entre 32 et 36 semaines. La croissance ftale s'estime sur le primtre abdominal. Une glycmie et un test de OSullivan (glycmie une heure aprs l'ingestion de 75 g de

260

Gyncologie-Obsttrique

glucose) de dpistage dune intolrance glucidique est effectu en cas de glucosurie, diabte, antcdent de mort ftale in utero, denfants pesant plus de 3 800 g la naissance. Lexamen du 9me mois est effectu par lobsttricien pour juger du pronostic obsttrical. La patiente doit sinscrire la maternit et aux cours de prparation laccouchement.

Allocation jeune enfant

Elle est verse partir du 5e mois de grossesse jusqu'aux 3 ans de l'enfant, avec un plafond de revenus parentaux.

Les repos
Six semaines avant la date prsume de laccouchement, et 10 semaines aprs la date relle. Ce dernier cong est port 12 semaines pour les naissances gmellaires et 22 semaines pour une autre grossesse multiple. A partir de la naissance du 3e enfant, les congs sont ports 8 semaines avant la date prsume de laccouchement et 18 semaines aprs. Ce cong est port 20 semaines en cas de grossesse multiple. Des disquettes pour dater la grossesse chaque consultation sont disponibles auprs de certains laboratoires.

Les petits maux de la grossesse

Ordonnance n 1 : vomissements du dbut de grossesse

PRIMPERAN [mtoclopramide], 1/2 1 cp 3 fois par jour.

Ordonnance n 2 : syndrome de Lacomme : douleurs abdominales des fosses iliaques durant nettement plus longtemps que les contractions utrines avec chographie normale

MAGNE B6 [magnsium, pyridoxine chlorure], 2 cp le matin et 1 cp le midi.

Ordonnance n 3 : en cas dinfection urinaire aprs examen cytobactriologique des urines

CLAMOXYL 500 [amoxicilline], 1 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.

Ordonnance n4 : reflux gastro-sophabien

Rgles hygino-dittiques (cf. chapitre digestif). PEPSANE [dimticone, gaazulne], 1 sachet aprs les repas et 1 au coucher.
Ordonnance n 5 : varices des membres infrieurs

Les rgles hygino-dittiques sont primordiales ; on peut adjoindre : DAFLON 500 mg [flavonodes extraits de rutaces], 1 2 cp par jour.

261

Surveillance de la femme enceinte

Dpistage de la trisomie 21 (T21)

Il faut proposer toute patiente le dpistage de la trisomie 21. Ce dpistage repose sur plusieurs lments : ceux qui orientent vers lamniocentse : - les antcdents danomalies chromosomiques, - lge de la patiente, - la mesure de la clart nuquale au premier trimestre, - le dosage des marqueurs sriques, - les signes chographiques au deuxime trimestre ; ceux qui orientent vers labstention de lamniocentse : - les risques de fausse couche lis lamniocentse - une clart nuquale fine et des marqueurs sriques rassurants chez une femme de plus de 38 ans ; celui qui doit toujours nous guider : la libert de la patiente qui dcide aprs nous avoir entendu. Il est important daffirmer quune anomalie isole au 2me ou 3me trimestre de la grossesse ne doit pas conduire automatiquement une amniocentse pour tude du caryotype. Elle doit par contre conduire recalculer le risque de trisomie 21 pour une patiente donne.

Politique de dpistage

Contrairement au dpistage qui ne prsente pas de risque iatrogne identifi en dehors du stress, lamniocentse saccompagne de 0,7% de pertes ftales lies au geste. Il est donc de la plus haute importance de limiter le nombre damniocentses en assurant une politique de dpistage la plus scientifique possible. Il est gnralement admis que, si le risque de trisomie 21 tait correctement calcul pour chaque patiente au premier trimestre, 5 % damniocentses suffiraient probablement dpister environ 90 % des trisomies 21. Le dpistage au 2me trimestre de la grossesse est le moins performant. Il faut donc concentrer nos efforts au premier trimestre pour, entre autres, limiter le nombre damniocentses.

La clart nuquale

La mesure de la clart nuquale doit se faire entre 11 et 13 semaines d'amnorrhe (SA), sur une coupe sagittale stricte, passant par le profil embryonnaire. Limage foetale doit reprsenter au moins la moiti de limage chographique totale. Sur lcran lembryon doit tre en position allonge, sur le dos ou sur le ventre pour que le faisceau ultrasonore arrive perpendiculairement sur la peau et le rachis foetal. La mesure de la clart nuquale se fait au niveau du cou lendroit o limage anchogne est la plus large. Elle ne comporte pas lhyperchognicit de lpiderme, ni celle du rachis. Les capteurs doivent tre placs la limite de la zone parfaitement anchogne. Le rsultat doit tre indiqu en 10me de mm. Elle doit tre infrieur strictement 3mm. Une nuque paissie voque une trisomie 21 et il faut proposer une amniocentse. Ce signe recherch entre 10 et 13 SA permet de dpister 60 % environ des trisomies 21. Il est noter aussi, que plus la clart nuquale est importante, plus le risque danomalie chromosomique est lev. A linverse, une clart nuquale fine diminue le risque de T21.

Marqueurs sriques

Dosage srique maternel de la fraction libre de l HCG et de lalfa foeto protine. Pour tre effectu, il ncessite laccord sign de la patiente. Cest un test de dpistage, lorsque le test est

262

Gyncologie-Obsttrique

dit rassurant, il nlimine pas 100% des T21. En cas de T21, lHCG est augmente et lalfa FP est diminue. Ce dosage se fait entre 14 et 17 SA + 6 j. On ralise un calcul de risque de T21, bas sur : - le risque thorique li lge maternel - lge de la grossesse - le taux des marqueurs sriques. Le seuil de dtection (1/250) a t fix de faon pouvoir dpister 60% des T21 en ralisant 5% damniocentse. Si la patiente se situe au dessus du seuil une amniocentse est propose et prise en charge par la scurit sociale.

Examen chographique

Le principal signe chographique de la trisomie 21 est la dcouverte au premier trimestre dune clart nuquale de plus de 3 mm. Aux 2me et 3me trimestres de la grossesse, les signes de trisomie 21 peuvent tre les suivants : - ventriculomgalie modre, - canal atrioventriculaire, - atrsie duodnale. On peut ajouter les signes mineurs : - intestin hyperchogne, - dilatation pylique modre, - membres courts, - face aplatie, - clinodactylie, - nuque paisse, - hypoplasie du 2me phalange du 5me doigt des mains, - protusion de la langue - rapport fmur/pied < 0,85 - angle form par les ailes iliaques suprieur 90. Ces signes ne permettent de dpister que 40 % des trisomies 21.

Calcul individuel du risque de trisomie 21

Des calculs de score permettent lvaluation dun risque pour une patiente donne un terme donn. On a pu estimer pour chaque signe chographique de trisomie 21 le risque final. Ainsi, pour une nuque paisse isole au 2me trimestre de la grossesse, cest dire plus de 6 mm, le risque de trisomie 21 est multipli par 19 par rapport au risque de base. Pour un intestin hyperchogne, il est multipli dun facteur 5. Pour un fmur < 5me percentile, il est multipli dun facteur 2, sil est isol. Pour une dilatation pylique modre, il est multipli dun facteur de 1,5. Par contre, lchographie normale semble diminuer par 3 le risque de trisomie 21 calcul par ailleurs. Pour les anomalies cardiaques, les atrsies duodnales, les ventriculomgalies modres le caryotype ne se discutent pas. Par contre pour les autres signes mineurs de trisomies 21, sils sont isols, le risque de base doit probablement tre multipli par un facteur largement infrieur 1,5, cest dire trs faible. Ne pas oublier quand on calcule un risque de trisomie 21 et surtout au 2me trimestre, que la patiente a dj probablement eu un dpistage par lchographie du premier trimestre et par les

263

Surveillance de la femme enceinte

marqueurs biochimiques. Il est aujourdhui raisonnable de penser que le risque biochimique peut tre divis par 3 quand la nuque est normale au premier trimestre. Ainsi, chaque femme qui prsente un signe chographique de trisomie 21 au 2me trimestre de la grossesse ne doit pas tre considre comme une patiente devant avoir une amniocentse, mais doit tre considre comme une patiente qui a dj eu un dpistage de trisomie 21 et dont il faut recalculer le risque. Il est temps de mieux cerner les indications du caryotype ftal, et surtout, de passer dun dpistage collectif un dpistage individualis.
Dr Ccile PTREQUIN

syndrome prmenstruel
Attention
Inutile de prescrire des diurtiques ou laxatifs risquant toujours de provoquer une hypokalimie (avec hyperaldostronisme secondaire) et dont la prise pourrait devenir incontrle. Il est important de rechercher une pathologie associe. Ecoute et dialogue participent part entire au traitement. Il survient de faon invalidante chez 40% des femmes. Atteignant rarement la jeune fille au cours de ses premires rgles, il suit un vnement particulier : premiers rapports, premire grossesse, choc psycho-affectif. Il est plus frquent chez la femme citadine, intellectuelle ou peu active. Il commence en priode prmenstruelle et cde ds l'apparition des rgles. Un examen gyncologique est ncessaire. Il peut rvler une mastopathie le plus frquemment bnigne. Il est parfois retrouv lors de la prise dune contraception orale mal quilibre.
Il associe :

- - - - - -

douleurs et gonflements des seins, gonflement et ballonnement abdomino-pelviens, troubles neuro-psychiques : irritabilit, dpression, ttanie, boulimie, lgre prise de poids (infrieure 4 kg), constipation, activation dune maladie organique connue, dune allergie, dun trouble dermatologique, dun herps, - congestion des extrmits, - cphales.

264

Gyncologie-Obsttrique

Traitement
chaque femme son progestatif.
Ordonnance n 1 : syndrome prmenstruel

DUPHASTON 10 mg [dydrogestrone], 1 cp 2 fois par jour commencer 3 jours avant le dbut prsum des douleurs, jusqu la veille de la date prsume des rgles.
Ordonnance n 2 : syndrome prmenstruel et dsir de contraception

STEDIRIL [norgestrel thinylestradiol], 1 plaquette.

Ordonnance n 3 : mastodynies

Ajouter une ordonnance prcdente. PROGESTOGEL [progestrone], 1 dose par jour appliquer sur les seins.
Ordonnance n 4 : dpression daprs certains auteurs

Ajouter une ordonnance prcdente. VITAMINE B6 [pyridoxine], 2 cp par jour. Le syndrome prmenstruel peut rvler ou tre aggrav par un conflit affectif conjugal, familial ou professionnel. Ainsi les rsultats thrapeutiques seront influencs par lcoute, lexplication, un discours rassurant sans ironie ni dramatisation. On pourra conseiller la patiente de limiter le stress, de samnager des temps de repos pendant cette priode, de lexpliquer au conjoint.
Dr Gilles GRANG

265

hmatologie
Dr L. SANHES Praticien hospitalier Centre Hospitalier de Perpignan

adnopathies superficielles
Attention
Il ne faut jamais introduire un traitement par anti-inflammatoires non strodiens ou corticodes avant davoir tabli formellement le diagnostic car il peut diminuer la taille de ladnopathie et rendre le diagnostic difficile ou le retarder (en particulier dans les hmopathies malignes). Le diagnostic tiologique dune adnopathie doit toujours tre fait, car le pronostic vital peut tre mis en jeu en labsence dun traitement appropri (lymphome de haut grade). La cytoponction ganglionnaire peut donner rapidement un premier lment dorientation, mais ne permet jamais de poser un diagnostic de faon formelle (ncessit dune biopsie chirurgicale). La conduite tenir pour aboutir au diagnostic est diffrente selon le caractre isol ou non de ladnopathie.

adnopathie isole
Tout dabord, il faut liminer ce qui nest pas une adnopathie - lipome : consistance molle, souvent en dehors des aires ganglionnaires - pathologie thyrodienne : goitre, nodule - pathologie glandulaire salivaire en localisations cervicale et rtromandibulaire - hydro-adnite ou abcs en rgion axillaire, hernie en rgion inguinale Lorsque le diagnostic dadnopathie est confirm, il faut rechercher sa cause (en particulier loco-rgionale). Linterrogatoire, lexamen clinique et parfois, la pratique dun examen simple, la cytoponction ganglionnaire permettent dorienter vers les diagnostics principaux :

266

Hmatologie

Infection Un foyer infectieux dans le territoire de drainage peut tre vident, la ponction nest alors pas ncessaire. Si aucun foyer nest visible, ou si ladnopathie persiste malgr un traitement adapt, il faut raliser une ponction ganglionnaire qui peut ramener du pus, et complter par un examen bactriologique. Il peut sagir : dune infection germes banals : Ladnopathie apparat de faon rapide, il existe souvent des signes locaux inflammatoires: douleur spontane et la palpation, priadnite, augmentation de la chaleur locale. Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune porte dentre dans le territoire de drainage de ladnopathie : lsion cutane, dentaire, ORL, du cuir chevelu, anale, ou gyncologique. Les germes sont le plus souvent un staphylocoque ou un streptocoque. Le traitement repose sur une antibiothrapie adapte. dune tuberculose : Ladnopathie chronique est souvent cervicale ou sus-claviculaire, rarement associe dautres localisations tuberculeuses. La ponction ganglionnaire retrouve parfois du casum. La culture sur milieu de Lowenstein confirme le diagnostic. Il faut complter le bilan en milieu spcialis (pneumologie ou maladies infectieuses). Le traitement propos repose gnralement sur une quadrithrapie pendant 2 mois et une dure de traitement de 9 mois (voir chapitre Pneumologie). dune maladie des griffes du chat : due Bartonella henselae, en majorit. Ladnopathie apparat 1 10 semaines aprs la plaie de contamination (souvent cicatrise depuis), le plus souvent en rgion axillaire, ferme, unilatrale, volumineuse. Lvolution est dans les formes peu svres spontanment rsolutive en 1 3 mois. Lantibiothrapie est discute, car elle modifie peu lvolution. On peut proposer ciflox [ciprofloxacine] 500 mg : 2 cps par jour pendant 7 10 jours. Tumeur solide locorgionale La ponction ganglionnaire nest pas obligatoire si une tumeur dans le territoire de drainage de ladnopathie est vidente. Si ladnopathie est cervicale : rechercher un cancer ORL (premire cause voquer chez lalcoolo-tabagique) ou un cancer thyrodien. Si ladnopathie est sus-claviculaire gauche, il faut rechercher une cause sous-diaphragmatique (testicule, tube digestif), mdiastinale ou thoracique si localisation sus claviculaire droite. Si ladnopathie est axillaire : cancer du sein. Si ladnopathie est inguinale : cancer du canal anal, des organes gnitaux externes (verge, vulve). Dans tous les cas, raliser un examen de la peau afin de ne pas mconnatre un mlanome. Si aucun primitif nest mis facilement en vidence, il faut raliser une biopsie qui mettra en vidence des cellules mtastatiques, permettra de dterminer le type histologique (adnocarcinome, carcinome, pidermode ou indiffrenci) pour guider la recherche du primitif.

267

Adnopathies superficielles

En dehors des problmes infectieux et tumoraux vidents, o lexamen clinique seul peut permettre daboutir au diagnostic, une cytoponction ganglionnaire doit tre ralise, afin dobtenir rapidement des premiers lments dorientation . Si la cytoponction est non contributive, en labsence dorientation clinique, il faut raliser une biopsie. Lymphomes La ponction ramne des cellules lymphomateuses (de type hodgkinien ou non hodgkinien). La biopsie ganglionnaire doit tre pratique dans les meilleurs dlais, car il peut sagir dune urgence thrapeutique. La ponction seule ne permet pas daffirmer le diagnostic, mais elle a un intrt majeur en orientant le choix des examens faire sur le prlvement biopsi (examens diffrents selon le type de lymphome: immunomarquage, caryotype et/ou examens de biologie molculaire). Une collaboration troite est ncessaire entre lhmatologue, le chirurgien et le service danatomopathologie pour que tous les prlvements ncessaires la confirmation du diagnostic soient raliss. Maladie de Hodgkin Elle survient le plus souvent chez ladulte jeune. Plusieurs tableaux peuvent rvler la maladie : - adnopathie localise (cervicale, le plus frquemment) ou polyadnopathie, - fivre, altration de ltat gnral, prurit. Il faut rechercher des signes dvolutivit clinique : temprature suprieure 385 depuis plus dune semaine, amaigrissement suprieur 10 % du poids du corps en moins de six mois, sueurs nocturnes. La cytoponction peut mettre en vidence la prsence de cellules typiques, de grande taille avec un volumineux noyau bilob et plusieurs nucloles (cellules de Sternberg). Lexamen histologique du ganglion biopsi confirmera le diagnostic et le type histologique. La prise en charge se fera rapidement en milieu spcialis (service dhmatologie) avec un bilan dextension de la maladie trs prcis permettant la classification en stades. Cest le stade qui est dcisif pour le type de traitement (chimiothrapie seule ou chimiothrapie et radiothrapie). Lymphome malin non Hodgkin La prsentation initiale peut tre dramatique comme dans le cas des lymphomes lymphoblastiques, les lymphomes de Burkitt ou de certains lymphome B grandes cellules, o les localisations peuvent mettre en jeu le pronostic vital ( masse mdiastinale volumineuse responsable dun syndrome cave suprieur par exemple) mais la prsentation peut tre indolente comme dans beaucoup de lymphomes de bas grade. Tous les organes peuvent tre touchs (peau, testicules, os, tube digestif, ..etc.) : lexamen clinique et le bilan dextension (TDM, PET-Scan, biopsie ostomdullaire) doivent donc tre complets. Lexamen histologique permet de les classer en de nombreuses entits, qui peuvent tre regroupes en hauts grades ou agressifs , de progression rapide et ncessitant un bilan et une mise en route du traitement rapide, et en bas grades ou indolents , de dveloppement plus lent. Le traitement, bas sur le stade dextension et le type histologique, comporte gnralement une polychimiothrapie, souvent associe une immunothrapie (anticorps monoclonal anti CD20). Certains lymphomes de bas grades peuvent bnficier dune abstention thrapeutique initiale si la masse tumorale est faible.
268

Hmatologie

adnopathies multiples
Les hmopathies et les tiologies infectieuses virales sont les plus frquentes. Raliser un examen physique : Etude de toutes les aires ganglionnaires en faisant un schma dat des ganglions atteints (taille, nombre et caractristiques) : ganglions cervicaux, sus-claviculaires (toujours pathologiques), axillaires, pitrochlens, inguinaux, rtrocruraux. Recherche dune atteinte dautres organes lymphodes (foie, rate, amygdales et anneau de Waldeyer) et dadnopathies profondes. Dans tous les cas, lexamen gnral sera complet : cutan, osseux, digestif, pulmonaire, rnal, neurologique, abdominal, ORL et bucco-dentaire... Raliser des examens complmentaires :
Ordonnance

Numration-formule sanguine VS, CRP, transaminases, LDH MNI test, srologies toxoplasmose, rubole, VIH, CMV Radiographie pulmonaire +/- chographie abdominale

Le diagnostic peut tre voqu grce ce bilan (positivit de lune des srologies : origine infectieuse, le plus souvent VIH, toxoplasmose, primo infection CMV) En cas danomalies de lhmogramme: Prsence dune hyperlymphocytose lymphocytes matures en dehors de tout contexte infectieux: penser une leucmie lymphode chronique (LLC) ou un lymphome de bas grade. Le bilan doit tre poursuivi dans un service dhmatologie (Cf. chapitre hyperlymphocytose). Prsence de lymphocytes activs: syndrome mononuclosique. Prsence de blastes sur la formule souvent accompagne dune atteinte des autres lignes (anmie/ thrombopnie / neutropnie) : suspiion de leucmie aigu. Une hospitalisation ou une consultation en urgence en service spcialis est ncessaire. Si le diagnostic na pu tre pos : il faut raliser une cytoponction ganglionnaire et discuter dune biopsie si la polyadnopathie persiste, la recherche dun syndrome lymphoprolifratif.

Dr L. SANHES

269

anomalies de l'hmogramme
Rappel
Les normales peuvent varier selon les laboratoires. Les valeurs ci-dessous ont une signification clinique : Hmoglobine Anmie si <13 g/dl chez lhomme et 12 g/dl chez la femme, < 11 g/dl chez la femme enceinte, < 13.5 g/dl la naissance, < 11 g/dl de la naissance 6 mois, < 12 g/dl de 6 14 ans. Polyglobulie si > 18 g/dl chez lhomme (hmatocrite > 53 %) et 16 g/dl chez la femme (Hte > 50 %). Les polyglobulies ou anmies sont dfinies par le taux dhmoglobine et dhmatocrite et non pas par le nombre de globules rouges. Polynuclaires neutrophiles Neutropnie < 1,5 G/l. Polynuclose neutrophile > 7,5 G/l. Lymphocytes Lymphopnie < 1 G/l. lymphocytose > 4,5 G/l. Monocytes Monocytopnie < 0,2 G/l. Monocytose > 1 G/l. Plaquettes Thrombopnie <150 G/l. Thrombocytose > 450 G/l.

anmies
Attention

Anmie ne signifie pas toujours carence en fer. Lapprciation initiale du retentissement clinique dune anmie, mme modre est essentielle, elle permet de dterminer lurgence thrapeutique. Ce sont les signes de mauvaise tolrance (en particulier cardio-vasculaire) et non pas le taux dhmoglobine qui imposent la transfusion sanguine. Toute transfusion doit tre ralise aprs avoir effectu les prlvements vise tiologique.

270

Hmatologie

Clinique : le syndrome anmique

La tolrance de lanmie dpend de sa rapidit dinstallation : - pleur cutano-muqueuse, - signes de compensation cardiaques et pulmonaires : tachycardie, dyspne survenant dabord leffort puis au repos. - signes ischmiques neurosensoriels (troubles visuels, acouphnes, vertiges, cphales) et cardiaques (angor).

Conduite tenir
1re tape : Regarder le VGM I. Si VGM < 803 : anmie microcytaire, il faut doser la ferritinmie. Attention Il ny a pas lieu de doser le fer srique (peu sensible, peu spcifique et bas en cas dinflammation mme en l'absence de carence). 1a. Ferritinmie basse (< 20 ng/ml chez la femme ou < 30 ng/ml chez lhomme) : anmie par carence martiale. Conduite tenir : Raliser un bilan tiologique la recherche dun saignement : consultation gyncologique chez la femme rgle en premire intention, recherche dun saignement digestif chez lhomme, la femme mnopause ou en 2me intention chez la femme rgle en labsence de cause gyncologique (fibroscopie, colonoscopie, et en labsence danomalies, surtout chez les sujets jeunes, explorations du grle discuter avec un hpato gastro entrologue). Ne pas oublier de rechercher une prise dAINS ou daspirine qui peut aggraver les saignements. Attention Ne pas se contenter de certaines explications : une hmaturie mme macroscopique, une hernie hiatale non ulcre ou des diverticules non compliqus nentranent normalement pas danmie ferriprive. En cas de saignements hmorrodaires chroniques, il ne faut pas mconnatre une cause colique associe. Traitement de la carence martiale
Ordonnance

2 mg de fer mtal/ kg/jour per os. Fumafer [fumarate ferreux], cp 200 mg correspondant 66 mg de fer mtal : 2 3 cp/jour au moment des repas pendant au moins 3 mois. Prvenir le patient : - de la coloration noire des selles, - du risque de troubles digestifs (diarrhes, constipation, nauses, douleurs pigastriques), qui sont rduits par la prise du mdicament pendant le repas et en prises fractionnes. Insister sur la compliance souvent mauvaise en raison des troubles digestifs.

271

Anomalies de l'hmogramme

Attention - Ne pas prescrire par voie orale une forme galnique de fer rserve la voie parentrale. - La voie parentrale du fait de ses effets indsirables est utilise uniquement lorsque la prise orale est impossible ou inadapte (hmodialyse, malabsorption). - Une supplmentation trop brve (infrieure 3 mois) ne permet pas de restaurer le stock en fer (risque de rcidive rapide de la carence martiale) Surveillance de lefficacit du traitement
Ordonnance

NFS tous les mois. Ferritinmie aprs 3 mois de traitement. Arrt du traitement quand la ferritinmie est normalise. Traitement de la cause de lanmie 1b. anmie microcytaire avec ferritinmie normale ou haute. Rechercher une inflammation chronique : raliser un bilan inflammatoire (CRP et VS ou fibrinogne). Sil nexiste pas de syndrome inflammatoire, se poser la question dune thalassmie : Patient originaire du bassin mditerranen, dAfrique ou Asie du Sud-Est avec des antcdents familiaux. La NFS montre une pseudopolyglobulie microcytaire (cest--dire un taux de globules rouges paradoxalement lev, parfois jusqu 6 M / mm3, chez un sujet prsentant une anmie microcytaire). Le VGM est souvent trs abaiss. Le diagnostic repose sur llectrophorse de lhmoglobine. Attention : Il ne faut pas demander systmatiquement une lectrophorse de l'hmoglobine pour une anmie microcytaire (liminer dabord une carence martiale ou un syndrome inflammatoire). Les autres causes sont plus rares (anmies sidroblastiques). II. Si le VGM est > 80 3 : anmie normo ou macrocytaire 2me tape : il faut alors valuer la rticulocytose. 1. Les rticulocytes sont levs (> 120 giga/l) : lanmie est rgnrative 2 causes sont voquer : hmorragie aigu ou hmolyse. 1a. Hmorragie : Le saignement peut ne pas tre extrioris rendant le diagnostic difficile. Lanmie de survenue rapide est gnralement mal tolre et ncessite une prise en charge hospitalire urgente. 1b. Hmolyse : Biologie : hyperbilirubinmie libre, effondrement de lhaptoglobine, lvation des LDH, hyperrticulocytose en cas dhmolyse intravasculaire : hmoglobinmie, hmoglobinurie Bilan tiologique : Linterrogatoire et lexamen clinique peuvent tre vocateurs : cause infectieuse (paludisme,
272

Hmatologie

septicmie clostridium perfringens), mdicamenteuse (sulfamides, alphamthyl-dopa, phnactine, etc.), toxique (venins de serpents, champignons), anomalie constitutionnelle de lhmoglobine (enfant et adolescent). Lanalyse de la morphologie des GR sur le frottis sanguin peut aider au diagnostic : anomalies de forme (sphrocytes, drpanocytes, ...) dans les anomalies constitutionnelles de lhmoglobine ou prsence de schizocytes dans les hmolyses mcaniques (fragmentation des GR sur une valve mcanique ou sur des microthrombus lors de microangiopathies thrombotiques) Recherche dune cause auto-immune : test de coombs direct (= recherche danticorps la surface des GR), identification aprs lution de ces anticorps fixs sur les GR, recherche danticorps circulants. Une anmie hmolytique autoimmune peut tre idiopathique (30 %), ou secondaire une maladie auto-immune, une hmopathie lymphode (LLC, maladie de Waldenstrm), une prise mdicamenteuse (alphamthyl-dopa), ou post infectieuse bnigne en particulier chez lenfant. Prise en charge spcialise en milieu hospitalier 2. Si la rticulocytose est infrieure 120 000/mm3, lanmie est argnrative Cinq causes videntes doivent tre recherches : hmodilution, insuffisance rnale, hypothyrodie, syndrome inflammatoire, alcoolisme. Une fois ces cinq causes limines, il faut raliser un mylogramme la recherche de mgaloblastes, dune dyserythropose, dun envahissement par des blastes, ou des cellules noplasiques. 2a. Mgaloblastose (= grandes cellules caractristiques, lies un trouble de maturation de lADN par carence vitaminique).
Ordonnance

dosage de la vitaminmie B12, dosage des folates sanguins et rythrocytaires (plus sensible, car reflet des rserves en folates). * Carence en folates, cause la plus frquente Les rserves en folates ne sont que de 2 mois. Enqute tiologique : - carence dapports frquente chez lalcoolique (+++) ou le sujet g, - augmentation des besoins chez le nourrisson ou la femme enceinte, - hmolyse du fait du renouvellement rapide des GR, - cause mdicamenteuse : antipileptiques, contraception orale, mthotrexate, sulfamethoxazole/ trimetoprime (Bactrim), - la malabsorption isole est trs rare.

273

Anomalies de l'hmogramme

Traitement
Ordonnance

Suppression de toute consommation dalcool, spciafoldine [acide folique] 5 mg : 2 3 cp par jour pendant 3 mois en curatif. NB: en prventif (grossesse avec ncessit de supplmentation, antipileptiques au long cours): 1 cp/j surveillance de la NFS. Attention Il ny a pas lieu dutiliser de lacide folinique (cot beaucoup plus lev), ni de forme parentrale (sauf certaines situations : mthotrexate forte dose, au long cours, pyrimthamine (fansidar) surtout si associ au sulfamthoxazole/trimthoprime, ranimation lourde...). carence en vitamine B12 Plus rare, les rserves tant de 2 ans. Conduite tenir : Eliminer les causes videntes : - gastrectomie totale (la supplmentation vie doit tre systmatique dans ce cas), - rgime vgtalien excluant toute protine animale. Rechercher une maladie de Biermer : Maladie autoimmune de la cellule paritale gastrique, qui ne scrte plus dacide chlorhydrique ni de facteur intrinsque (permettant labsorption de la vitamine B12 dans lilon). La vitamine B12 nest plus absorbe, la carence retentit sur la synthse dADN de tous les prcurseurs mdullaires (anmie, thrombopnie et neutropnie). Clinique : Glossite, atteinte neurologique (faisceau pyramidal et sensibilit proprioceptive). Possibilit dassociations dautres signes auto-immuns (vitiligo, atteinte thyrodienne, ...). Bilan : - Fibroscopie avec biopsie systmatique (+++) la recherche dune atrophie fundique. - Tubage gastrique avec dosage de lacide chlorhydrique avant et aprs stimulation par la pentagastrine (achlorhydrie pentagastrino-rsistante), dosage du facteur intrinsque du suc gastrique. - Recherche danticorps circulants anti-facteur intrinsque et anti-cellule paritale de lestomac. - Le test de Shilling nest pas systmatique. Si ce bilan est ngatif, rechercher les autres causes, plus rares : - maladies du grle (ilon) : crohn, amylose, lymphome - pullulation microbienne dans le grle (antcdents de diverticulose, anse borgne...) - maladie d'Imerslund - infection parasitaire par un Botriocphale

Traitement
Ordonnance

Dodecavit 1000 g/ml [hydroxocobalamine] : traitement dattaque : 10 injections 1000 g (1 2 par semaine) en IM, puis 1 injection 1000 g tous les mois.
274

Hmatologie

- Traitement vie en cas de maladie de Biermer ou de gastrectomie totale, 3 mois pour les causes curables. - Dans la maladie de Biermer, fibroscopie gastrique tous les 2 ans (risque accru de cancer gastrique). Effets secondaires du traitement : raction anaphylactique, acn, douleurs au point dinjection. 2b. Dysrythropose primitive : mylodysplasies Anomalie de la cellule souche hmatopotique, les prcurseurs des cellules sanguines sont de mauvaise qualit, et avortent dans la moelle (pouvant donner des signes dhmolyse). Cest une pathologie du sujet g, qui peut voluer vers la leucmie aigu. Biologie - Macrocytose (moins marque que dans les carences vitaminiques), pas systmatique. - Prsentations trs variables : anmie, +/- thrombopnie (rarement thrombocytose) +/- neutropnie. Possibilit dapparition de formes anormales (blastes) circulantes. 2c. Envahissement par des cellules anormales : cellules lymphomateuses, leucmiques (blastes), ou cancreuses (envahissement mdullaire de tumeurs solides). Lanmie peut tre isole ou accompagne datteinte des autres lignes (Cf. chapitre pancytopnie).

polyglobulie
Attention
La dfinition de la polyglobulie vraie repose sur la dtermination du volume globulaire isotopique (VGI).

Evocation du diagnostic sur la biologie

Hmatocrite Hmoglobine Homme > 53 % > 18 g/dl Femme > 50 % > 16 g/dl

Conduite tenir

Affirmer la polyglobulie : ralisation dun VGI VGI > 120% de la valeur thorique normale avec un volume plasmatique normal. Eliminer une polyglobulie secondaire - cause cardiopulmonaire : cardiopathie avec shunt droit/gauche, BPCO, altitude, - cause tumorale : cancer du rein, hmangioblastome du cervelet, fibrome utrin, - anomalie constitutionnelle de lhmoglobine avec hmoglobine hyperaffine.

Ordonnance

Gaz du sang (avec saturation en O2, dosage de la carboxy hmoglobine), Echographie abdominale (recherche de tumeur rnale ou hpatique et mesure de la taille de la rate), RP face et profil.
275

Anomalies de l'hmogramme

Une fois les causes secondaires limines, il faut voquer une polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez, qui fait partie des syndromes myloprolifratifs Sont vocateurs : - clinique : prurit leau chaude, splnomgalie, - biologie : hyperleucocytose (>10 giga/l) et thromboytose (plaquettes > 400 giga/l) associes la polyglobulie, recherche de la mutation V617F de JAK2 Attention Lexistence de signes dhyperviscosit (cphales, troubles visuels ou auditifs, vertiges) ou de complications thrombotiques ncessite une prise en charge en urgence (saignes). Le diagnostic repose sur un ensemble de critres : Critres majeurs: Hb > 18g/dl et mutation V717F de JAK2 Critres mineurs: splnomgalie, taux derythropotine bas, biopsie ostomdullaire avec aspect de myloprolifration, culture de moelle avec pousse spontane des prcurseurs des globules rouges Le diagnostic est confirm en prsence des 2 critres majeurs ou dun critre mineur et dau moins 2 critres mineurs. Traitement Les saignes peuvent tre ralises au diagnostic, en attendant que le traitement mylofreinateur soit efficace, en cas de signes dhyperviscosit, mais ne sont pas un traitement au long cours (elles augmentent le risque de thromboses par augmentation des plaquettes).
Ordonnance

Saigne de 300 500 ml (selon le poids) 2 3 fois par semaine pour obtenir un taux dhmatocrite infrieur 50 % chez lhomme ou 45 % chez la femme. Le suivi doit se faire en milieu spcialis Un traitement mylofreinateur par hydra [hydroxyure] est propos dans la maladie de Vaquez (sous contrle de la NFS une fois par semaine en priode dquilibration du traitement, puis une fois par mois une fois stable), associ un traitement antiagrgant par petites doses daspirine (diminution du risque thrombotique).

polynuclose neutrophile
Conduite tenir
Rechercher une cause vidente : Grossesse, infection bactrienne, maladie inflammatoire et endocrinienne, cancer et lymphome, ncrose tissulaire : infarctus du myocarde, pancratite, mdicaments : lithium, corticodes, tabagisme. Si la cause nest pas vidente, il faut rechercher :

276

Hmatologie

- un syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrinogne) et en rechercher la cause. - une mylmie (sans syndrome inflammatoire associ) et/ou une atteinte des autres lignes sanguines En cas de mylmie, il peut sagir dun syndrome myloprolifratif (leucmie mylode chronique, splnomgalie mylode en particulier). Une splnomgalie est frquemment retrouve, et lhmogramme peut montrer des atteintes des autres lignes. Un avis spcialis est ncessaire. En cas de polyglobulie, rechercher une maladie de Vaquez (cf. chapitre polyglobulie).

neutropnie
Rappels Le degr de neutropnie conditionne le risque de gravit des infections : - Risque faible si le taux de polynuclaires neutrophiles est compris entre 1 et 1,5 giga/l, - Risque moyen entre 0,5 et 1 giga/l, - Risque trs lev < 0,5 giga/l. On parle dagranulocytose (risque infectieux extrme) quand le taux de polynuclaires neutrophiles est < 0,2 giga/l. 1. Agranulocytose et neutropnie svre

Attention

En cas de neutropnie svre (< 0,5 giga/l), il existe un risque infectieux majeur avec risque de choc septique, ncessitant une prise en charge en urgence en service spcialis. Toute infection dans ce cas impose de dbuter une antibiothrapie large spectre sans dlai.

Conduite tenir :

Regarder la NFS : la neutropnie est elle isole ? Si ce nest pas le cas, cf. chapitre pancytopnie. Raliser un mylogramme : - permet dliminer un envahissement mdullaire par des cellules anormales. - dans le cas dune agranulocytose dorigine mdicamenteuse, il montre des lignes rythrodes et plaquettaires normales, et labsence de prcurseurs granuleux ou un blocage de maturation (prsence de granuleux immatures mais pas des formes matures).

Etiologie
- La cause la plus frquente : agranulocytose mdicamenteuse Dans ce cas, lhmogramme montre une agranulocytose isole. De nombreux mdicaments peuvent tre en cause. Lagranulocytose survient dans les 6 mois suivant lintroduction du mdicament, et le plus souvent dans les 3 mois. Elle rgresse 10 15 jours aprs larrt du mdicament. Deux mcanismes sont en cause : soit immuno-allergique, cet effet tant dose-indpendant (exemple : noramidopyrine) soit toxicit directe (dose-dpendante) du produit sur les prcurseurs granuleux mdullaires (exemple : chlorpromazine).
277

Anomalies de l'hmogramme

- Envahissement mdullaire par des cellules anormales Par exemple lors de certaines leucmies aigus (en particulier LAM 3). La neutropnie saccompagne souvent danomalies des autres lignes (anmie, thrombopnie...) et de formes anormales circulantes (blastes). Le mylogramme permet de porter le diagnostic. - Penser au syndrome de Felty en cas de splnomgalie associe une neutropnie dans le cadre dune polyarthrite rhumatode. - Neutropnies congnitales, neutropnie chronique svre idiopathique. - Neutropnie isole et mylogramme normal : neutropnie auto-immune possible.

Traitement

Agranulocytose dorigine mdicamenteuse - Hospitalisation en service spcialis, avec mesures dasepsie (isolement protecteur). - En cas de fivre, antibiothrapie large spectre dbuter en urgence aprs ralisation des prlvements vise bactriologique, sans attendre les rsultats. Exemple dantibiothrapie empirique en labsence de point dappel clinique : C3G et aminoside comme Clafor an [Cefotaxime]: 1g toutes les 8 h IV et gentalline [gentamicine] 1.5 mg/kg en IV toutes les 12 h. - facteurs de croissance hmatopotiques (Neupogen ou Grannocyte [GCSF]: 5 g/kg/jour en SC jusqu rcupration de polynuclaires neutrophiles > 1 G/l. - Arrt immdiat de tout mdicament non strictement indispensable. - Arrt dfinitif du mdicament responsable et de tout mdicament susceptible de donner des agranulocytoses. - Dclaration du cas la pharmacovigilance. Envahissement mdullaire par des cellules anormales Prise en charge en milieu spcialis selon la cause. 2. Neutropnie modre (1 1,5 giga/l) Conduite tenir Rechercher des causes de neutropnie modre : - Hypersplnisme : dans ce cas, la neutropnie est rarement isole (anmie et thrombopnie associes). - Maladie auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatode, Wegener). - Infection virale : HIV, EBV, hpatite. - Infection bactrienne : typhode, brucellose, infections graves (septicmie, miliaire tuberculeuse). Surveiller lvolution et raliser un mylogramme en cas daggravation de lanomalie. Si la neutropnie est stable, penser la neutropnie ethnique des noirs africains ou l'excs de margination des polynuclaires.

278

Hmatologie

lymphocytose
Taux de lymphocytes suprieur : 4,5 G/l chez ladulte, 7 G/l chez lenfant, 10 G/l chez le nourrisson.

Attention

Les anomalies de type inversion de formule bas sur le pourcentage de la formule leucocytaire nont aucune signification pathologique, seul le nombre absolu de lymphocytes est important.

Etiologie

Chez lenfant Les pathologies infectieuses sont les causes les plus frquentes des hyperlymphocytoses. Il sagit de la coqueluche et des infections virales (rougeole, rubole, oreillons, adnovirus, coxsackie A ). Chez ladulte Il peut aussi sagir dun problme infectieux : virus (EBV, CMV), toxoplasmose, brucellose. Dans ce cas lanomalie se corrige rapidement. En cas de persistance de lanomalie plus de 2 mois, il sagit probablement dune hmopathie lymphode (leucmie lymphode chronique, lymphome malin non hodgkinien, ...). Il faut dans ce cas raliser une tude des marqueurs lymphocytaires sur le sang (immunophnotypage lymphocytaire). La leucmie lymphode chronique est la pathologie la plus frquente : cest une maladie du sujet de plus de 60 ans, rare avant 30 ans et inexistante chez lenfant. Elle peut tre dcouverte fortuitement sur un hmogramme systmatique, alors que le patient est totalement asymptomatique et lexamen clinique normal. On peut galement retrouver des adnopathies superficielles de tailles variables, indolores et symtriques, une hpatomgalie et/ou une splnomgalie. La lymphocytose peut tre isole ou associe des anomalies des autres lignes (anmie, thrombopnie). La prise en charge se fera en milieu spcialis. Labstention thrapeutique est propose en cas de maladie peu volutive (stade A ), mais ncessite une surveillance clinique (recherche dadnopathies, dhpatosplnomgalie) et biologique (NFS, raliser tous les 6 mois). Dans certains lymphomes malins non Hodgkiniens, en particulier de bas grade, on peut observer un passage sanguin de cellules lymphomateuses, qui sont parfois comptabilises avec les lymphocytes, car trs similaires dun point de vue morphologique. Lexamen clinique retrouve des adnopathies, une hpatosplnomgalie. La NFS peut montrer des atteintes des autres lignes (anmie, thrombopnie, neutropnie). La prise en charge seffectue en service spcialis.

279

Anomalies de l'hmogramme

Thrombopnie
Attention
Risque hmorragique surtout crbromning. Contre-indication des injections IM, extractions dentaires, des gestes chirurgicaux et des anticoagulants ou antiagrgants.

Conduite tenir devant une thrombopnie isole :

confirmer la thrombopnie Sassurer quil ne s'agit pas dun artefact li lagglutination des plaquettes en prsence dEDTA en demandant au laboratoire de rechercher au frottis des amas plaquettaires. Sils existent, contrler la numration plaquettaire sur tube citrat. Rechercher des signes de gravit clinique de la thrombopnie : (nexistent que lorsque le taux de plaquettes < 20 G/l). - purpura extensif, - bulles hmorragiques buccales, - hmorragie au fond doeil, - hmorragie extriorise, Rechercher une cause priphrique cette thrombopnie - splnomgalie avec hypertension portale, - prise mdicamenteuse pouvant entraner une thrombopnie immuno-allergique (hparine, quinine, sels dor,...). Larrt du traitement entrane la normalisation en quelques jours. - notion dinfection HIV, - infection svre (septicmie), - maladie auto-immune : clinique, auto-anticorps. Raliser des tests de coagulation pour liminer une CIVD : TP TCA , D-Dimres , fibrinogne Une fois ces causes limines, raliser un mylogramme : - Soit celui-ci est normal : Il sagit dun purpura auto-immun (origine priphrique), le plus souvent idiopathique. En fonction de la gravit de la thrombopnie et sutout selon les signes hmorragiques cliniques (on traite, en labsence de saignement, si le taux de plaquettes est infrieur 20 G/l.) le traitement repose soit sur les immunoglobulines IV, soit sur une corticothrapie qui sera poursuivie domicile.
Ordonnance

Cortancyl [prednisone] 1 mg/kg/jour le matin pendant 21 jours, puis dcroissance progressive sur 3 semaines jusqu' l'arrt complet. Rgime peu sal. Kalorid [chlorure de potassium] 2 3 cp par jour pendant 1 mois. MOPRAL 20 mg [omoprazole] : 1 cp le soir, pendant 1 mois. Surveillance de la NFS une fois par semaine Chez ladulte, lpisode peut tre isol, mais il rcidive souvent. Les rcidives peuvent tre traites de la mme manire que le premier pisode ou par une immonothrapie par anticorps

280

Hmatologie

monoclonal anti CD20 (rituximab), mais aprs 6 mois dvolution, une splnectomie peut tre envisage. Les autres traitements font appel aux immunosuppresseurs (ciclosporine), la dapsone, aux andrognes... - Soit le mylogramme montre une moelle avec peu de mgacaryocytes : Il sagit donc dune thrombopnie centrale, qui peut tre dorigine mdicamenteuse (oestrognes, chlorothiazide, thanol, tolbutamide), ou le dbut dune hmopathie (aplasie mdullaire). - Le mylogramme peut plus rarement montrer un envahissement par des cellules anormales: Dans ce cas, la thrombopnie est rarement isole. La thrombopnie nest pas isole : cf. chapitre pancytopnie

Thrombocytose
Attention
Risques thrombotique et hmorragique majeurs.

Conduite tenir

* Eliminer les causes secondaires Dans ce cas, le taux de plaquettes est gnralement < 1 000 G/l : - splnectomie : linterrogatoire suffit gnralement... Le frottis sanguin retrouve dans ce cas des corps de Jolly, - syndrome inflammatoire : VS, CRP, fibrinogne levs. Dans ce cas, contrler la normalisation du taux de plaquettes distance, aprs traitement de la cause. - carence martiale : microcytose, ferritinmie basse. La compensation ferrique corrigera la thrombocytose.
Ordonnance de bilan initial dune thrombocytose

NFS, CRP, et VS ou fibrinogne Ferritine. Dans ces cas de thrombocytose secondaire, il nexiste pas dautre traitement que celui de la cause (sauf ventuellement traitement anti-agrgant dans les grandes thrombocytoses postsplnectomie). * Une fois ces causes limines, rechercher un syndrome myloprolifratif (ou mylodysplasique beaucoup plus rarement) Il faut y penser si la thrombocytose nest pas isole, en particulier si elle est accompagne dune splnomgalie, ou danomalies de lhmogramme (polyglobulie, anmie, hyperleucocytose). La prise en charge se fera en milieu spcialis (mylogramme +/- biopsie ostomdullaire + caryotype). Certaines mylodysplasies sont susceptibles de donner une thrombocytose ( syndrome 5 q-). Une maladie de Vaquez peut tre limine en ralisant un volume globulaire isotopique et une recherche de mutation V617F de JAK2. Une leucmie mylode (LMC) est limine en ralisant une PCR BCR-ABL (quivalent du

281

Anomalies de l'hmogramme

chromosome Philadelphie). Le diagnostic le plus frquent en cas de thrombocytose isole est celui de thrombocytmie essentielle, qui est un diagnostic dexclusion. Il ncessite un traitement anti-agrgant, dautant plus que les plaquettes sont > 1 000 G/l et que le sujet est g et prsente des facteurs de risques cardiovasculaires.
Ordonnance

Aspgic [acytlsalicylate de D- Lysine] 100 mg/jour. Par ailleurs, selon limportance de lhyperplaquettose, lge du sujet et les facteurs de risque cardio-vasculaires, un traitement mylosupresseur (hydroxyure) ou de l'anagrlide (Xagrid) peut tre institu (avis spcialis).

Pancytopnie
Attention

Une bicytopnie (atteinte de 2 lignes) a la mme signification pathologique quune pancytopnie.

Conduite tenir

Evaluer la gravit : - Clinique, - Biologique : si Hb < 8 g/dl, polynuclaires neutrophiles < 0,5 G/l, ou plaquettes < 20 G/l, le patient doit tre hospitalis rapidement en service spcialis. Evoquer un diagnostic devant certaines donnes de lhmogramme : - La prsence de cellules anormales peut voquer un envahissement mdullaire par une hmopathie : blastes (leucmies aigus), cellules lymphomateuses, tricholeucocytes (leucmies tricholeucocytes), mylmie (par exemple au cours dune splnomgalie mylode). Des explorations sont, dans ce cas, rapidement ncessaires en service spcialis. - Des schizocytes (GR fragments) peuvent voquer une microangiopathie thrombotique. Cette dernire se manifeste cliniquement par une fivre et des signes neurologiques et biologiquement par une anmie hmolytique mcanique avec schizocytes au frottis sanguin, une insuffisance rnale et une thrombopnie. Une hospitalisation en urgence est ncessaire. - Des dformations des GR (dacryocytes) lors des mylofibroses. En labsence dorientation, doser les rticulocytes : Sils sont levs, il faut alors penser une cause priphrique, et rechercher : - une splnomgalie (pancytopnie, gnralement modre, par hypersplnisme), - une cause auto-immune (lupus, syndrome dEvans), - une cause infectieuse, - une microangiopathie thrombotique. Sils sont bas, il sagit dune cause centrale : Il faut alors adresser le patient en service spcialis pour la ralisation dun mylogramme

282

Hmatologie

+/- biopsie ostomdullaire qui montrera : - une aplasie mdullaire, - une carence vitaminique, - une mylodysplasie, - une mylofibrose, - un envahissement mdullaire par des cellules anormales.

Syndrome mononuclosique
Dfinition

Prsence dans le sang de grands lymphocytes atypiques, cytoplasme hyperbasophile, correspondant des lymphocytes T activs. On les retrouve galement dans les organes lymphodes et la moelle osseuse.

Etiologie
Mononuclose infectieuse (MNI) Cause la plus frquente, due au virus Epstein Barr (EBV). Incubation 4 6 semaines, le syndrome mononuclosique pouvant persister 2 mois. Clinique : - fivre 39, asthnie, cphales, myalgies, - angine avec dysphagie importante et adnopathies cervicales bilatrales, splnomgalie. Confirmation : - MNI test (rapide mais peu spcifique), complt par la raction de Paul Bunnel Davidson (anticorps hterophiles). - Si ce dernier est ngatif avec une forte suspicion clinique raliser des srologies : anti EA (fugaces), antiVCA (prcoces) et anti EBNA (apparaissant 3 12 mois aprs le dbut de linfection). Traitement : Symptomatique, les antibiotiques tant inefficaces (et risque de rash avec lampicilline). Cytomgalovirus (CMV) Du un herps virus DNA. Incubation : 3 semaines. Confirmation biologique : srologie CMV (IgM et IgG anti-CMV). Clinique : - infection passant souvent inaperue, - parfois syndrome fbrile prolong, asthnie, adnopathies moins marques que lors de la mononuclose, hpatite frquente. Pas de traitement sauf chez les immunodprims et la femme enceinte (prise en charge dans un service spcialis dans ce cas). Toxoplasmose Due au parasite toxoplasma gondii

283

Anomalies de l'hmogramme

Passe souvent inaperue, possibilit de fivre et polyadnopathie. Gravit chez limmunodprim et la femme enceinte (prise en charge en service spcialis). Confirmation biologique : srologie toxoplasmose (Ig M et Ig G). Primoinfection HIV Clinique : fivre, polyadnopathie, myalgies, troubles digestifs et lsions cutanes. Confirmation biologique : srologie HIV (peut tre ngative ce stade),surtout antignmie p24 (positive entre le 12me et 26me jour aprs la contamination) et recherche de lARN viral (charge virale) Autres pathologies pouvant entraner une hyperlymphocytose lymphocytes atypiques: - rubole, varicelle, herps (HHV6), hpatite virale, - rare : brucellose, syphilis secondaire, rickettsiose, maladie des griffes du chat.

Conduite tenir :
affirmer le diagnostic de syndrome mononuclosique par lexamen rigoureux du frottis sanguin par un cytologiste entran. Faire le diagnostic tiologique : Bilan de dbrouillage en labsence darguments cliniques:
Ordonnance

Raction de Paul Bunnel Davidson, srologie CMV, HIV, toxoplasmose. apprcier le terrain : Gravit de linfection CMV et toxoplasmose chez limmunodprim et la femme enceinte (risque de foetopathie), ncessitant une prise en charge en service spcialis.
Dr L. SANHES

284

Hmatologie

hmostase : syndrome hmorragique

Devant un syndrome hmorragique, trois tapes sont importantes : Interrogatoire : rechercher des antcdents hmorragiques personnels (lors dinterventions chirurgicales, davulsion dentaire) ou familiaux. Examen clinique : recherche de signes hmorragiques en faveur dun trouble de lhmostase primaire (gingivorragies, pistaxis, ecchymoses, purpura, mnorragies, saignements post opratoires immdiats) ou de la coagulation (hmatomes profonds, hmarthroses, saignements opratoires retards). Bilan biologique dhmostase de dbrouillage : numration plaquettaire, temps de saignement (TS), temps de cphaline active (TCA), temps de Quick (TQ). Valeurs pathologiques - TQ < 70% - TCA : ratio malade/tmoin > 1.2 - TS > 5 mn (Ivy 3 points) - Plaquettes < 150 ou > 450 G/l. 1. TQ anormal avec TS, TCA et taux de plaquettes normaux : Correspond une atteinte de la voie exogne de la coagulation, par dficit congnital ou acquis en facteur VII. Bilan : dosage du facteur VII. 2. TCA allong avec TS, TQ et taux de plaquettes normaux Correspond une atteinte de la voie intrinsque de la coagulation Bilan : recherche danticoagulant circulant, dosage facteurs VIII, IX, X I, X II Etiologie : dficit en facteur X II, qui nentrane pas de syndrome hmorragique dficit en facteur VIII (hmophilie A) ou IX (hmophilie B), anticoagulants circulants : soit dirigs contre lun des facteurs de la coagulation : anti VIII, anti IX ( hmophilie acquise , risque dhmorragie grave), soit contre le complexe prothrombinase ( anticoagulant lupique , souvent associs un lupus, et prdisposant au contraire aux thromboses). 3. TCA allong, baisse du temps de quick, avec TS et taux de plaquettes normaux Anomalie de la voie commune de la coagulation. Bilan : facteurs II, V, VII, X , temps de thrombine et fibrinogne. Etiologie : Temps de thrombine normal et un seul facteur dficitaire : dficit constitutionnel ou dficit acquis (inhibiteur acquis ou dficit en facteur X dans lamylose). Temps de thrombine normal et dficit en plusieurs facteurs : - Facteur V normal et II, VII, X diminus : dficit en vitamine K (prise dAVK, carence en vitamine K par dfaut dapports, obstruction des voies biliaires, malabsorption, rsections tendues du grle). - Tous les facteurs abaisss : insuffisance hpatocellulaire.

285

Hmostase : syndrome hmorragique

Temps de thrombine allong : il faut alors mesurer le temps de reptilase Deux possibilits : Temps de reptilase normal : prsence dhparine dans le prlvement. Temps de reptilase allong : il faut doser le fibrinogne : Sil est bas : il peut sagir : - dafibrinognmie ou hypofibrinognmie congnitale, - dhypofibrinognmie acquise (par consommation dans les CIVD et les fibrinolyses primitives) ou dfaut de synthse (insuffisance hpatocellulaire svre, traitement par Lasparaginase). Si hyperfibrinognmie (par ex lors des syndromes inflammatoires svres). Si le fibrinogne est normal, il peut sagir dune dysfibrinognmie acquise ou constitutionnelle. Dans tous ces cas, une prise en charge est ncessaire en centre spcialis.

Pic llectrophorse des protines

Le pic est une bande troite sur llectrophorse tmoignant de la prsence dune protine homogne produite en grande quantit.

Conduite tenir

Complter par une immunolectrophorse des protines sanguines. Celle-ci permettra de typer limmunoglobuline monoclonale. La suite de la conduite tenir dpend du type dimmunoglobuline mise en vidence : 1. Il sagit dune Ig M : il faut liminer une maladie de Waldenstrm ou un lymphome de bas grade Clinique : rechercher un syndrome tumoral (adnopathies, hpatosplnomgalie) et des signes dhyperviscosit (cphales, vertiges, hmorragies muqueuses) qui imposent une prise en charge thrapeutique en urgence. Examens raliser : - NFS la recherche de signes denvahissement mdullaire (anmie, thrombopnie). - Biopsie ostomdullaire pour confirmer le diagnostic. Il montre un envahissement mdullaire lymphoplasmocytaire dans la maladie de Waldenstrm 2. Il sagit dune IgG, A ou D : il faut alors liminer un mylome. Clinique : recherche de douleurs osseuses ou de signes de compression mdullaire (pidurite). Examens biologiques : - NFS, peut tre normale ou montrer une anmie, thrombopnie, et/ou leuconeutropnie (par envahissement mdullaire). - Ure, cratinine la recherche dune insuffisance rnale. - Calcmie, pour liminer une hypercalcmie, qui ncessiterait une prise en charge urgente dans un service spcialis.

286

Hmatologie

- Protinurie des 24 heures et recherche de protinurie de Bence Jones. - 2 microglobuline, reflet de la masse tumorale mylomateuse et facteur pronostic de la maladie. Examens morphologiques : - Radiographies des os longs, ctes, bassin, crne, rachis, la recherche de lacunes osseuses, de fractures pathologiques (leur nombre permettra de classer la maladie en diffrents stades). Le mylogramme permet de poser le diagnostic. Un caryotype mdullaire sera galement ralis (facteur pronostique). 3- Quelle que soit limmunoglobuline retrouve, si les examens prcdents sont normaux : Une fois les hmopathies malignes limines, on peut conclure une gammapathie de signification indtermine (MGUS), cause la plus frquente (2/3 des cas) de pic llectrophorse des protines. Cest une affection frquente (1 % de la population de moins de 60 ans, et jusqu prs de 10 % des sujets de plus de 80 ans). Une surveillance clinique et biologique est ncessaire du fait du risque dvolution en mylome, lymphome, amylose ou maladie de Waldenstrm (risque de transformation en hmopathie maligne denviron 1 % par anne dvolution, et ce dautant plus que le pic llectrophorse est lev au diagnostic).
Ordonnance de surveillance

NFS, cratinine, calcmie et lectrophorse tous les 6 mois.

Dr L. SANHES

287

infectiologie
Dr Sylvie LARIVEN Praticien Hospitalier, Hpital Bichat, Paris.

antibiothrapie et infections bactriennes

Principes dutilisation des antibiotiques
La consommation dantibiotiques augmente danne en anne et est associe laugmentation de la rsistance des germes aux antibiotiques et galement au cot des antibiothrapies prescrites. Des dcisions nationales ont t prises afin de promouvoir une meilleure prescription des antibiotiques (AB) ; une communication intense auprs des mdecins est lorigine du slogan le plus retenu lantibiothrapie nest pas automatique. Plusieurs axes de meilleure utilisation des antibiotiques sont proposs: Savoir ne pas utiliser les AB, Prescription dune antibiothrapie si preuve dinfection bactrienne et non dune colonisation, Rvaluation des situations cliniques 48 ou 72 heures, Arrter les traitements aprs une dure bien dfinie pour chaque site infect, Penser vacciner, lorsquil existe les vaccins et que les indications existent. Des prcautions supplmentaires dutilisation sont possibles en milieu hospitalier, Savoir ne pas utiliser en premire intention des associations, Utiliser les bonnes voies dadministration, Limiter lutilisation de dispositifs invasifs favorisant la survenue dinfections nosocomiales, Prvenir la transmission croise des germes par ladoption de prvention adapte.

288

Infectiologie

Certaines situations cliniques ne ncessitent pas dantibiothrapie

Ces situations cliniques ne correspondent pas une infection. Seuls des traitements symptomatiques sont utiliss. Infection probablement dorigine virale: rhinopharyngite, bronchite, angine avec Streptotest ngatif, Colonisations frquentesavec un ou plusieurs germes : escarres, ulcre chronique infection urinaire sur une sonde demeure, Devant chaque patient suspect dune infection il faut dcider de la ncessit ou non dune antibiothrapie, de linstauration probabiliste sans confirmation bactriologique aprs ralisation des prlvements utiles, puis du rajustement du traitement aprs rcupration des rsultats des prlvements.

Situations cliniques o lantibiothrapie est dbute sans prlvement bactriologique immdiat.

Tableau clinique urgent: cest une urgence vitale. Lantibiotique dlivr en urgence permet de rduire la charge bactrienne; il est associ une ranimation hydrolectrolytique.
Purpura fulminans: traitement vise anti mningocoque, anti pneumocoque

injection de ceftriaxone: 50 100 mg/kg chez lenfant sans dpasser 1 g et chez ladulte: ceftriaxone 1 2 g IV ou amoxicilline 1 g puis appel Samu
Mningite avec signes neurologiques de localisation si patient domicile

C3G + Vancomycine puis appel Samu Tableau clinique moins urgent sans prlvement ralis habituellement avant mise sous antibiothrapie. Les germes habituels et suspects ont une rsistance connue. Lantibiothrapie est probabiliste; elle est guide par lexamen clinique et plus ou moins radiologique. Si le premier choix dAb

289

Antibiothrapie et infections bactriennes

est inefficace, un traitement de deuxime intention sera propos. Les choix tiennent compte des caractristiques pharmacocintiques des molcules.

Pneumopathie bactrienne communautaire ayant un score de gravit faible (Pneumonie Severity Index I ou II) avec traitement ambulatoire: sans comorbidit: amoxicilline 1 gX 3 per os/j ou pristinamycine 1gX 3 /J per os si comorbidit: amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 per os sujet g en institution: amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 per os ou Ceftriaxone 1 g/j IM ou IV ou Fluroquinolone: levofloxacine 500 mg/j per os. SI SIGNES DE GRAVITE, hospitalisation Sinusite aigue: amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os ou si allergie pristinamycine 1gX 3 /J per os Otite Moyenne aigue amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os Infections dentaires: amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os ou Si allergie spiramycine + mtronidazole (Birodogyl): 1 cp X 3 au moment des repas Erysiple: amoxicilline 50 100 mg/kg/j ou Pnicilline G:12 24 millions IV Si allergie: pristinamycine 1gX 3 /J per os ou clindamycine.

Situations cliniques o argumentation bactriologique indispensable avant mise sous antibiotiques

La preuve bactriologique se justifie - devant toute infection svre, signes neurologiques: mningoencphalite; abcs crbral signes cutans:purpura ncrotique gnralis, purpura localis, rythrodermie diffuse, dermohypodermite ncrosante avec crpitation, dermohypodermite ncrosante signes respiratoires:pneumopathie aigue svre signes digestives:pritonite , angiocholite signes urinaires: pylonphrite, abcs rnal, obstacle sur les voies excrtrices - chez les patients immunodprims (greffs, vih), cf chapitre SIDA - et lorsque le site de linfection peut hberger un germe de rsistance variable aux antibiotiques.

290

Infectiologie

Les prlvements bactriologiques raliss dans des conditions dantisepsie importante : la mise en vidence dune bactrie dans un lieu habituellement strile signe linfection.

Examens biologiques ECBC examen cytobactriologique des crachats

Critres dinfection <10 cellules pithliales squameuses et > 25 leucocytes/champ. bonne sensibilit et spcificit au cours des PAC pneumocoque, meilleures si pneumonie plus grave et bactrimique. pertinence diagnostique que si lexamen direct est positif. Infection urinaire si >10 4 leucocytes/ml-> 10 5 germes Flacon arobie et anarobie au moins 20ml Prvenir le laboratoire si suspicion de bactrie croissance lente, groupe Haccek, bartonelles, brucella, Francisella Rle pathogne non retenu (sauf exception) pour Staphylococcus coagulase ngative, Streptococcus oral, Corynebacterium spp, Micrococcus spp Leucocytes altrs en faveur de bactries invasives Spcifier les germes suspects pour ensemencer dans milieux de culture particuliers A interprter avec glycmie > 10 cellules/mm3 Leucocytes > 10 4 avec PNN > 85 % et germes > 90 % Protine > 30 g/l, coloration de Gram du liquide exsudatif, culture PNN > 250 / mm3

ECBU examen cytobactriologique des urines Hmocultures

Coprocultures

LCR

Ponction de sites Articulaire ( articulation native) Pleural Ascite

291

Antibiothrapie et infections bactriennes

Rgles de prescription
Pour apporter des concentrations optimales au site de linfection, il faut: Respecter les posologies en fonction des indications et des sites infects. Respecter les modalits dadministration Utiliser des doses de chargepour certains AB : glycopeptides Perfusion continue: vancomycine, aminosides, cphalosporines, Raliser des dosages: glycopeptides, aminosides. Prescrire un antibiotique spectre troit sauf pour neutropnies fbriles Une monothrapie antibiotique est suffisante dans la plupart des infections. Antibiotiques ne jamais utiliser en monothrapie: Pour agir sur le staphylocoque acide fusidique Rifampicine, Fosfomycine, Fluoroquinolones Pour agir sur le pseudomonas sp Lactamines fluoroquinolones Les associations dantibiotiques ont pour objectif llargissement du spectre dans les infections svres et non documentes, la prvention de lapparition de rsistance, une synergie daction et une meilleure diffusion dans des organes spcifiques, Les indications cliniques: neutropnie, pneumopathie bacille gram ngatif (BGN), choc septique BGN, endocardite, infection osseuse, infection sur matriel tranger. Les indications bactriologiques: entrobactries multirsistantes aux antibiotiques, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Staphylococcus aureus, infections multimicrobiennes. La rvaluation entre la 24e heure et la 72e heure permet dapprcier lvolution clinique, dobtenir les donnes microbiologiques, de sassurer de la preuve ou non dune infection et de sa nature puis dadapter l'antibiothrapie en choisissant un spectre plus troit et de discuter du maintien dune ventuelle association. Dure du traitement clairement prcise Lantibiothrapie curative ne dpasse gnralement pas une semaine. Une antibiothrapie prolonge expose un risque de rsistances bactriennes augment et une toxicit accrue. Des traitements minute sont valids dans des situations bien dfinies. Infection urinaire non complique chez la femme < 65 ans et en dehors de la grossesse urtrite gonocoque urtrite ou cervicite Chlamydia non compliques. syphilis primaire ( + 2 injections) Traitements de dure > 15 jours Infections neurologiques: abcs crbral, empyme (6 semaines 3 mois),

292

Infectiologie

Infections cardiologiques: endocardite (4 6 semaines selon le germe identifi) Infections urinaires: prostatite aigue (3 semaines), prostatite chronique (4 8 semaines) Infection ostoarticulaire: arthrite aigue (3 - 4 semaines), spondylodiscite, ostite postopratoire, infection sur prothse ostoarticulaire, infection du pied diabtique (6 semaines - 3 mois).

- Le choix de lantibiotique se fait en fonction du germe suspect, de sa sensibilit habituelle, de son mode de diffusion intercellulaire. - Choix en fonction de la diffusion au niveau du site infect et avec une posologie adapte tous ces critres en plus de la pharmacocintique. La concentration de lantibiotique au site de linfection doit tre au moins gale la concentration minimale inhibitrice. Les proprits pharmacocintiques dabsorption, de diffusion, de demi-vie srique, dlimination et de concentration srique doivent tre connues pour chaque antibiotique.

Evolution de la rsistance aux antibiotiques

Les laboratoires des centres nationaux de rfrence, les laboratoires sentinelles de ville et hospitaliers mettent jour les donnes de rsistance de bactries suivies. Les donnes concernent aussi bien les bactries communautaires que les bactries nosocomiales.

Effets secondaires des antibiotiques

Les effets secondaires les plus frquents sont lis lhypersensibilit. Ils doivent tre prvenus par linterrogatoire la recherche dallergies connues, dun terrain dinsuffisance rnale ou hpatique connu.

293

Antibiothrapie et infections bactriennes

Cutan

Lactamines : urticaire exanthme maculopapuleux, syndrome de Lyell, purpura vasculaire, pustulose exanthmatique, Allergies croises Pnicilines-cphalosporines = 10 - 15 % Sulfamides : urticaire exanthme maculopapuleux, syndrome de Lyell, purpura vasculaire, rythme pigment fixe, rythrodermie avec DRESS Cyclines : rythme pigment fixe, rythrodermie avec DRESS, photosensibilit Pristinamycine : pustulose exanthmatique Fluoroquinolones: photosensibilit Fluoroquinolones = convulsions, troubles de laccommodation, hypertension intracrnienne Lactamines = hallucinations, convulsions si fortes doses Cyclines, vertiges, hypertension intracrnienne Aminosides = atteinte cochlovestibulare (dure proonge et aire sous la courbe) de tt et Penicillines: nphropathie immunoallergique (DRESS) Cephalosporines1re G : NTIA Aminosides: tubulopathie, Sulfamides et Fluoroquinolones: cristallurie

Neurologiques

Rnal

Cardiaque Hpatique

Fluoroquinolones (moxifloxacine) et macrolides (clarythromycine, rythromycine IV, telithromycine): allongement du QT Macrolide (erythromycine++): cholestase et cytolyse avec ktolides Acide clavulanique: hpatite mixte Rifampicine: cytolyse, hyper bilirubinmie, Acide fusidique: hyper bilirubinmie

Hmatologique

Digestif

Lactamines: cytopnie dhypersensibilit, thrombopathie , TP par diminution de synthse de vitK Sulfamides : agranulocytose, anmie hmolytique si dficit G6PD ou hypersensibilit, Ttracyclines: TP, Phnicols: agranulocytose, rythroblastopnie Lactamines: nauses vomissements, diarrhes Macrolides: nauses vomissements, diarrhes Cyclines si prise jeun ; oesophagite, gastrite (doxy), ulcrations gastriques (ttracyclines) Toutes familles: diarrhe Clostridium difficile

Pulmonaire Rhumatologique

Sulfamides, Pnicillines, minocycline: pneumopathie intersticielle immuno-allergique Fluroquinolones : tendinopathies (jusqu rupture tendineuse), myalgies, arthralgies, myosite

294

Infectiologie

Cas particuliers

Antibiotiques autoriss pendant la grossesse

Pnicillines, Cphalosporines, Pristinamycine, streptogramines, Polypeptides , Nitroimidazols, Fosfomycine et Macrolides sauf clarythromycine

Des donnes rcentes (CRAT) montrent quun traitement antituberculeux si ncessaire peut tre men au cours de la grossesse. Des prcautions particulires doivent tre prises: Si la rifampicine est poursuivie jusqu laccouchement: prescription de vitamine K1 la mre la posologie de 10 mg/j par voie orale pendant les 15 derniers jours de grossesse. administrer au nouveau-n en salle de travail 0,5 1 mg IM ou IV lente de vitamine K1 (posologie de nouveau-n risque hmorragique major). Si lisoniazide est prescrit, ladministration de vitamine B6 (pyridoxine) est recommande la dose de 50 mg/j pendant la dure du traitement. Le cotrimoxazole et les imidazols sont vits au cours du premier trimestre de grossesse. les autres classes sont formellement contre-indiques.

Antibiotiques ncessitant une adaptation des doses en fonction du terrain

- Insuffisance rnale Adaptation de la dose lAB la fonction rnale calcule par la formule de Cockroft: En diminuant la dose ou en augmentant les intervalles de prises. glycopeptides et aminosides mme si ces deux molcules sont nphrotoxiques, Pnicillines, carbapnmes, monobactam et cphalosporines (sauf ceftriaxone et cefixime (si surdosage = risque de crises convulsives) Dautres sont contre-indiqus: ttracyclines sauf vibramycine, sulfamides retard, nitrofurantone, polymyxine B, cphaloridine - Insuffisance hpatique Les antibiotiques inducteurs enzymatiques (rifampicine, acide fucidique) et antibiotiques avec limination hpatobiliaires (macrolides, ktolides, lincosamides et streptogramines) doivent tre vits lorsquil existe une insuffisance hpatique chronique avec un TP< 60% ou une cirrhose stade B ou C de Child.

295

Antibiothrapie et infections bactriennes

Antibiothrapie prophylactique
Lantibiothrapie prophylactique est prescrite chez des patients non infects exposs un risque infectieux au cours dune intervention chirurgicale ou dun geste invasif mais galement aprs contage possible avec patient infect. Antibioprophylaxie chirurgicale pour les chirurgies classe I et II de la classification dAltemeier Pour chaque type de chirurgie, des protocoles et des indications prcises sont valids. Les rgles dadministration prcises sont: injection intraveineuse 1 heure au maximum avant lincision cutane, en pratique lors de la priode de linduction anesthsique ; dose de charge double de la dose unitaire standard, rinjection dune dose standard toutes les deux vies ; dure le plus souvent limite celle de lacte opratoire et ne dpassant pas 24 heures. La prsence de drains ou de cathters ne justifie pas de prolonger lantibioprophylaxie. Il nest pas ncessaire de radministrer des antibiotiques lablation des drains ou de cathters. Lantibioprophylaxie par voie orale doit tenir compte des recommandations valides pour chaque situation concerne. Antibioprophylaxie de lendocardite Elle est ncessaire lors de la ralisation de gestes risque chez des patients ayant une cardiopathie risque dans les situations o le rapport bnfice individuel/risque individuel et collectif est le plus lev. Cardiopathies risque dendocardite infectieuse Groupe A : Cardiopathies haut risque Prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes ou bioprothses) Cardiopathies congnitales cyanognes non opres et drivations chirurgicales (pulmonaire-systmique) Antcdents dendocardite infectieuse Groupe B : Cardiopathies risque moins lev Valvulopathies : IA, IM, RA*, PVM* avec IM et/ou paississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf CIA* Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle lauscultation)

* IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; RA : rtrcissement aortique ; PVM : prolapsus de la valve mitrale ; CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non risque).

296

Infectiologie

Geste buccodentaire

amoxicilline 3 g PO, une heure avant le geste si allergie aux -lactamines: pristinamycine 1 g PO
Soins dentaires et actes portant sur les voies ariennes suprieures (anesthsie gnrale) dans lheure prcdant le geste + 6 h plus tard:

amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os si allergie aux -lactamines: vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min) ou teicoplanine 400 mg IV (directe) pas de 2e dose.
Interventions urologiques et digestives

amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os + gentamicine 1,5 mg kg 1 IV (perfusion 30 min) ou IM pas de 2e dose si allergie aux -lactamines: vancomycine ou teicoplanine 1 g IV (perfusion 60 min) 400 mg IV (directe) + gentamicine 1,5 mg kg 1 IV (perfusion 30 min) ou IM pas de 2e dose
Dr S. LARIVEN

Maladies dclaration obligatoire

BEH, fvrier 2008, 30 maladies dclaration obligatoire Le signalement est ralis au mdecin inspecteur de la DDASS. Il concerne les pathologies dclaration urgente comme la mningite mningocoque, la tuberculose bacillifre. La notification est une action de collecte dinformations pidmiologiques transmise linstitut de veille sanitaire (hpatite B, VIH). Botulisme Brucellose Charbon Chikungunya Cholra Dengue Diphtrie Fivres hmorragiques africaines Fivre jaune Paludisme autochtone Paludisme dimportation dans les dpartements doutre-mer Peste Poliomylite Rage Rougeole Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encphalopathies subaigus spongiformes transmissibles humaines Ttanos Toxi-infection alimentaire collective

297

Maladies dclaration obligatoire

Fivre typhode et fivres paratyphodes Hpatite aigu A Infection aigu symptomatique par le virus de lhpatite B Infection par le VIH quel quen soit le stade Infection invasive mningocoque Lgionellose Listriose Orthopoxviroses dont la variole

Tuberculose Tularmie Typhus exanthmatique

Dr S. LARIVEN

Etiologie des fivres prolonges

- Dfinition de la fivreprolonge: lorsque la temprature est suprieure 38 le matin et suprieure 383 le soir pendant au moins 20 jours. - Les arguments pour une tiologie infectieuse sont apports par linterrogatoire recherchant une porte dentre un foyer profond, une intervention rcente, un voyage en milieu tropical ou une immunodpression connue et par un examen clinique prcis. - ltiologie dune fivre prolonge est dans prs de la moiti des cas dune origine infectieuse. Etiologie Pathologie et moyens diagnostics Infection bac- Endocardite: hmocultures, chographie par voie transoesophagienne trienne Thrombophlbites suppures et bactrimies: hmocultures (Neisseria) Fivre Q: srologie par IF indirecte, (Coxiella burnetti,) IgA phaseI > 1/200; IgG phase I > 1/800, PCR sang et tissus, Rickettsiose: srologies rptes 10 jours, IgM > 1/128, PCR? (Rickettsia prowazekii, Rickettsia conorii) Typhoide : hmoculture, srologie de Vidal,( Salmonella typhi) Yersiniose: (Yersinia enterocolitica), coproculture pour la forme colite, et srologie pour forme dysimmunitaire. Maladie de Lyme : (Borrlia), srologie Elisa et confirmation Western Blot Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) : forme extrapulmonaire et/ou miliaire: coloration de Ziehl puis culture, Brucellosepriodes secondaire et chronique : sroagglutination de Wright, IFI ou Elisa avec +/- hmoculture dans la phase secondaire, Maladie de Whipple : mise en vidence de (Tropheryma whipplei) par PCR sang, liquide ponction, diagnostic immunohistochimique sur tissus ou liquides de ponction, monocytes Foyer infectieux profond: os, prostate, dentaire: prlvements profonds Foyerssuppurs : urinaire, voies biliaires et colon

298

Infectiologie

Infection virale Infection parasitaire

CMV primo-infection: srologie ngative et PCR sang et urines EBV, srologie IgM anti VCA +, EBNA VIH: primo-infection, stade C, srologie Elisa, Westen Blot Paludisme: (Plasmodium falciparum) frottis souvent ngatif dans la forme viscrale voluitve, srologie fortement positive avec IgM. Leishmaniose viscrale, leucoconcentration, srologie, myloculture ou hmoculture sur milieu NNN Amoebose : recherche Entamoeba histolytica selles dans forme colique, srologie IHA dans forme hpatique Cryptococcose, antigne cryptoccoque, examen direct par encre de chine (LCR), cultures Candidose: hmocultures, culture sur prlvement Histoplasmosedissmine ; culture crachats, moelle, biopsies

Infection fongique

Diagnostics diffrentiels d'une fivre prolonge d'origine non infectieuse

Mdicaments; Antibiotiques: Pnicillines, sulfamides, rifampicine, glycopeptides; Anti-inflammatoires non strodiens ; Interfron, facteurs de croissance GCSF ; anticonvulsivants : carbamazpine, hydantoine, anti arythmique: quinidine, antihypertenseur: -mthyldopa. Maladies thromboemboliques, hmatomes profonds, ncrose myocardique. Pathologies endocriniennes: hyperthyrodie, maladie Addison, prise de progestatifs, phochromocytome. Maladies de systme: Lupus rythmateux, maladie priodique, priartrite noueuse, maladie de Horton, maladie de Still Autres: Sarcodose, maladie de Crohn, maladies de Beycet, hpatite alcoolique aigue. Cancers: rein, ovaires, tube digestif gastrique et colique, foie, pancras; Lymphomes, leucmies.
Dr S. LARIVEN

299

nphrologie
Dr Yves DIMITROV Praticien hospitalier, service de nphrologie, Centre Hospitalier Haguenau Dr Peggy PERRIN Service de nphrologie, Centre Hospitalier Universitaire Strasbourg

dcouverte dune insuffisance rnale

Linsuffisance rnale est dfinie par un dbit de filtration glomrulaire (DFG) infrieur 60 ml/ mn/1,73 m2. En pratique courante, la clairance de la cratinine permet dvaluer le DFG. Attention La clairance de la cratinine peut tre mesure grce un recueil urinaire mais celui-ci est imprcis et donc source derreur. Elle est le plus souvent estime selon 2 formules : - selon la formule de Cockcroft et Gault : [(140-ge) x poids x k]/ cratininmie (mol/L) k=1,23 chez lhomme k=1,04 chez la femme - selon la formule MDRD simplifie (Modification of the Diet in Renal Disease) : 186 x cratininmie (en mg/dL) - 1,154 x ge - 0,203 x k k=0,742 pour les femmes k=1,18 pour les noirs diviser cratininmie par 88,4 si exprime en mol/L La cratininmie ne permet pas dvaluer le DFG de faon fiable. Sa valeur dpend de la production de la cratinine, donc de la masse musculaire, et dans une moindre mesure de la richesse en protines de lalimentation. La concentration de lure sanguine est trop dpendante de facteurs extra-rnaux (ex. : alimentation, hmorragie digestive, insuffisance hpatique) pour constituer un indice diagnostique suffisant dune insuffisance rnale. La maladie rnale chronique est classe selon le DFG en diffrents stades (tableau ci-dessous). Stades 1 DFG estim (mL/min/1,73m2) 90 Dfinition Maladie rnale chronique sans insuffisance rnale (protinurie, hmaturie, leucocyturie et/ou anomalies morphologiques pendant plus de 3 mois)

300

Nphrologie

2 3 4 5

60 89 30 59 15 29 <15

Insuffisance rnale lgre Insuffisance rnale modre Insuffisance rnale svre Insuffisance rnale terminale

Clinique
L'anamnse recherche : la date de dbut dune ventuelle symptomatologie, lexistence antrieure de protinurie, dune hmaturie, dune cratininmie leve des antcdents de diabte, dhypertension artrielle, de maladie athromateuse, dinfections urinaires rcidivantes, duropathie, des antcdents familiaux de nphropathie la prise chronique ou antrieure de mdicaments nphrotoxiques une maladie systmique ou auto-immune Lexamen clinique recherche : une HTA ou une hypotension artrielle, une rtention hydro-sode avec ou sans dcompensation cardiaque, un frottement pricardique, une dshydratation, une pleur, une altration des fonctions suprieures un souffle sur les axes artriels des reins palpables un obstacle urologique (globe vsical, touchers pelviens).

Examens complmentaires ( moduler selon le contexte)

Dosages sanguins: ure, cratinine, acide urique, bicarbonates, K+, Na+, Ca++, phosphore, glycmie jeun, NFS, lectrophorse des protines Rechercher laide dune bandelette ractive : protinurie, glycosurie, hmaturie, leucocyturie Dosages sur un chantillon durines fraches et avant tout traitement : ure, cratinine, acide urique, K+, Na+, osmolarit, protines, sdiment urinaire (recherche et quantification dune hmaturie, dune leucocyturie, de cylindres), uroculture Dosage sur un chantillon durines de 24 heures : protinurie, cratinurie (pour valider le recueil des urines) Radiographie de labdomen sans prparation en dcubitus : recherche dopacits se projetant sur les voies urinaires. Echographie des voies urinaires apprciant la taille des reins (en cm), leur rgularit, le degr de diffrenciation cortico-mdullaire, lexistence dune dilatation des cavits, laspect et la taille de la prostate et de la vessie. A lissue de ces examens le diagnostic est gnralement tabli. Cependant plusieurs questions se posent : existe-t-il des signes cliniques ou biologiques imposant un traitement urgent ou un transfert dans un service de nphrologie ?

301

Dcouverte dune insuffisance rnale

sagit-il dune insuffisance rnale aigu ou dune insuffisance rnale chronique ? en dehors de lurgence : place de la consultation nphrologique ?

Signes de gravit
Se reporter au premier tableau du chapitre Conduite tenir devant une insuffisance rnale aigu (IRA) .

Insuffisance rnale aigu (IRA) ou insuffisance rnale chronique (IRC) ?

Les lments permettant de les diffrencier sont runis dans le tableau ci-dessous. IRA anmie protinurie taille des reins calcmie phosphormie diffrenciation cortico-mdullaire +/variable normale ou augmente normale ou leve normale ou leve conserve IRC + variable petite abaisse leve abolie

Remarques Lanamnse et la taille des reins constituent les deux critres principaux pour diffrencier une IRA dune IRC. Une hypocalcmie, une hyperphosphormie ou une anmie peuvent apparatre 1 2 semaines aprs le dbut dune insuffisance rnale. En consquence, la prsence de ces perturbations doit tre interprte avec beaucoup de prudence.

Place de la consultation nphrologique ?

Quel que soit le stade de linsuffisance rnale chronique et notamment devant la prsence pendant plus de 3 mois de marqueurs datteinte rnale (protinurie, hmaturie, leucocyturie, anomalies morphologiques) tmoignant dune maladie rnale, la consultation nphrologique est utile pour : prciser le diagnostic tiologique et discuter la biopsie rnale, envisager la thrapeutique adquate, dpister tous les facteurs daggravation Au stade svre ou terminal, la consultation nphrologique est indispensable pour : prparer psychologiquement le patient un traitement purateur extra-rnal, traiter les complications inhrentes linsuffisance rnale, effectuer la vaccination contre lhpatite B, organiser la cration de la fistule artrio-veineuse ou la pose du cathter de dialyse pritonale. Dr Yves Dimitrov Dr Peggy Perrin

302

Nphrologie

insuffisance rnale aigu (IRA)

Attention Une IRA ncessite le plus souvent un avis nphrologique. Bien diffrencier une IRA fonctionnelle dune IRA organique. Toujours liminer un obstacle sur les voies urinaires. Toujours faire les prlvements biologiques avant tout traitement.

Rechercher les signes de gravit

urgence rtention hydrosode pricardite hyperkalimie acidose mtabolique hyponatrmie OAP, anasarque dans tous les cas si 6 mmol/l si bicarbonatmie 15 mmol/l 125 mmol/l traitement diurtique de l'anse hmodialyse chlateurs du potassium ou correction acidose bicarbonate de sodium restriction hydrique consultation nphrologique ou hospitalisation hospitalisation hospitalisation suivant la rponse au traitement consultation hospitalisation

Reconnatre le type dIRA

Caractriser lIRA est impratif car le traitement en dpend. Traiter une IRA par obstacle avec des diurtiques est la fois illogique et dangereux. Deux examens sont indispensables : - un ionogramme urinaire sur un chantillon durine frache et avant tout traitement (diurtique; perfusion) permet de diffrencier une IRA fonctionnelle dune IRA organique (cf. tableau ci-dessous), - une chographie des voies urinaires permet dliminer une dilatation des cavits. IRA fonctionnelle Cratinine P (mol/l) / Ure P (mmol/l) Na U/K U Na U (mmol/l) FE du sodium <10 <1 < 20 <1% IRA organique >10 >1 > 40 >1%

U = urine ; P : plasmatique ; FE fraction d'excrtion du sodium dans les urines = U/P Na x 100 U/P crat.

303

Insuffisance rnale aige (IRA)

On diffrencie alors lIRA : - par obstacle : bilatral ou sur rein unique. Le traitement est urologique ; - fonctionnelle : en gnral lie une hypoperfusion rnale (dshydratation, collapsus, insuffisance cardiaque...) ; le traitement est avant tout celui de la cause de lhypoperfusion ; - organique : consquence dune ncrose tubulaire aigu (contexte vocateur), mais aussi atteinte interstitielle, vasculaire ou glomrulaire. Lhospitalisation est indispensable pour le diagnostic (PBR ventuelle) et le traitement (puration extra rnale si ncessaire). Un cas particulier : linsuffisance rnale fonctionnelle survenant au dcours dune insuffisance rnale chronique. Les causes sont les mmes que sur rein sain. Le traitement vise rcuprer une fonction rnale comparable celle prcdant lpisode aigu.

Dcouverte de l'insuffisance rnale : interrogatoire, biologie, chographie : - soit insuffisance rnale chronique - soit insuffisance rnale aigu Si insuffisance rnale aigu : iono urinaire, cho rnale : - soit obstacle : hospitalisation en urologie - soit fonctionnelle : traitement de la cause - soit organique : hospitalisation en nphrologie Dr Yves Dimitrov Dr Peggy Perrin

insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de lpuration extra-rnale (EER)

Attention La progression de linsuffisance rnale chronique peut tre ralentie par des traitements nphrotecteurs et la date du dbut du traitement de supplance peut tre ainsi repousse Il est indispensable de prvenir et de traiter les complications de lIRC afin de dbuter lEER dans les meilleures conditions physiologiques. Cette priode est capitale ; de la qualit de la prise en charge dpendent la qualit de vie et le pronostic du patient aprs le dbut de l'EER. Les posologies des traitements doivent tre ajustes au stade de linsuffisance rnale chronique. Le patient doit tre vu rgulirement en consultation pour apprcier la vitesse dvolution de linsuffisance rnale et dpister lapparition dventuelles complications. Lintervalle en mois entre deux consultations doit correspondre la valeur de la clairance divise par 10. Par exemple, pour une clairance 30 mL/min, le patient doit tre vu tous les 3 mois.

304

Nphrologie

Traitements nphroprotecteurs
La correction de la protinurie et de lhypertension artrielle permet de ralentir la progression de lIRC. Les bloqueurs du systme rnine-angiotensine (IEC, ARA2) sont recommands dans cette indication en association un rgime restreint en sel. Les cibles sont une pression artrielle infrieure 130/80 mmHg et une protinurie infrieure 0,5 g/j. Ordonnance n 1 : RENITEC [enalapril] dbuter 2,5 mg, majorer progressivement jusqu 20mg/j sous surveillance de la cratininmie et de la kalimie. Ordonnance n 2: ARA2 pour les patients diabtiques de type 2 : APROVEL [irbesartan] 75 mg jusqu 300 mg/j majorer progressivement jusqu sous surveillance de la cratininmie et de la kalimie. Une restriction sode (<100 mmol/j) doit tre associe, vrifier par la natriurse des 24h. Les IEC ou ARA2 doivent tre arrts temporairement en cas de dshydratation (risque dinsuffisance rnale aigu, dhypotension, dhyperkalimie). Un diurtique est associ si la cible nest pas atteinte (thiazidique ou furosmide) Si les cibles de pression artrielle et de la protinurie ne sont pas atteintes, il faut ajouter aux schmas prcdents une autre classe dantihypertenseurs.

Prvention et traitement des complications de lIRC

Les complications seront recherches par lexamen clinique et le bilan biologique. Rechercher : une surcharge hydro-sode (poids, oedmes, HTA), une anmie, une dyskalimie, une acidose des troubles du mtabolisme phospho-calcique Doser rgulirement dans le sang : ure, cratinine, Na, K, Cl, Ca, phosphore, protidmie, rserve alcaline veineuse (bicarbonatmie), NFS. Traiter les complications Ne ngliger en aucun cas le traitement de la maladie causale de linsuffisance rnale et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Latteinte rnale nest pas un chec thrapeutique mais doit, au contraire, conduire un traitement encore plus rigoureux, dun diabte par exemple. HTA Cf traitements nphroprotecteurs

305

Insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)

Surcharge hydrosode Ordonnance n 3 : LASILIX 40 mg [furosmide], 1 cp le matin, majorer jusqu disparition des oedmes (max 1 gr. par jour). Privilgier les prises le matin et midi. Hyperkalimie (jusqu 6 mmol/l) Toujours rechercher une acidose associe, limiter les apports alimentaires. Ordonnance n 4 : KAYEXALATE [polystyrne sulfonate de sodium], 1 sachet de 15 g par jour. Tenir compte de lapport de 1 g de NaCl par sachet. Acidose mtabolique Ordonnance n 5 : Glule de Bicarbonate de sodium 1g majorer jusqu 6g/j Le but est d'obtenir une bicarbonatmie veineuse 25 mmol/l. Anmie En cas danmie, il convient de rechercher et de traiter en priorit : une carence en fer (objectif : ferritine>100 ng/ml, coefficient de saturation de la sidrophiline > 25%) une carence en folates une carence en vitamine B12 Ordonnance n 6 : FUMAFER [fumarate ferreux], 2 3 cp par jour en dehors des repas de prfrence Ordonnance n 7 : SPECIAFOLDINE 5 mg [acide folique], 2 3 cp par jour. Ordonnance n 8 : Vitamine B12 1 3 ampoules /semaine PO Traitement par erythropoitine La prescription initiale est rserve aux mdecins hospitaliers et se fait sur des ordonnances de mdicaments dexception. Elle est systmatiquement associe un apport en fer. La pression artrielle et le taux dhmoglobine doit tre surveills rgulirement pendant la phase dinitialisation. Lobjectif est davoir une hmoglobine entre 11 et 12 gr%.

306

Nphrologie

Transfusions sanguines Les transfusions doivent tre vites en raison du risque dallo-immunisation chez des patients pouvant bnficier ultrieurement dune transplantation rnale. Une recherche danticorps anti-HLA doit tre ralise aprs chaque transfusion (J15,J30) chez les patients en attente de greffe ou potentiellement trasplantables. Troubles du mtabolisme phosphocalcique Le contrle des troubles phosphocalciques repose en premier lieu sur lapplication de rgles ditetiques. Un traitement pharmacologique se discute si les mesures dittiques ne permettent pas datteindre les objectifs. Ordonnance n 9 : hypocalcmie EUCALCIC [1,2 g de calcium lment], 1 sachet de 15 mL en dehors des repas en surveillant rgulirement la calcmie et la phosphormie Chelateurs de phosphore Ordonnance n 10 : hyperphosphormie RENAGEL Sevelamer 800 mg : dbuter une glule pendant les principaux repas en majorant jusqu 9/j ou FOSRENOL carbonate de lanthane comprim de 250 1000 mg 1 cp par repas Ordonnance n 11 : correction dune carence en vitamine D native (objectif : 25 OH-vitamine D suprieure 30 ng/L) UVEDOSE 100000 UI 1 fois renouveler selon la svrit de la carence Contrle de lhyperparathyrodie secondaire Ordonnance n 12 : en labsence dhyperphosphormie ROCALTROL 0,25 g [calcitriol], 1 cp 1 jour sur 2, jusqu 2 cp par jour sous surveillance stricte de la calcmie et de la phosphormie. Ordonnance n 13 : MIMPARA [Cinacalcet] une glule de 30 mg le soir pendant le repas jusqu 90 mg/j sous surveillance stricte de la calcmie (risque dhypocalcmie), de la phosphormie et de la parathormone Prurit Ordonnance n 14 : CERAT DE GALIEN, 1 3 applications par jour sur les zones prurigineuses. Si inefficace, associer : POLARAMINE [dexchlorphniramine], 1 cp le soir, jusqu 4 cp par jour. Si inefficace, discuter PUVATHERAPIE.

307

Insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)

Polynvrite Ordonnance n 15 : VITAMINES B1, B6, 1 cp 3 fois par jour. Si inefficace : puration extra-rnale. Pricardite Impose lhmodialyse quotidienne.

prparation au traitement de supplance

Lvolution en gnral lente de linsuffisance rnale permet de prparer psychologiquement et physiquement le malade. Prparation psychologique Elle passe par un dialogue entre malade, mdecin traitant, et nphrologue, afin daborder les diffrents aspects de laffection : informer le malade des diffrentes techniques de traitement de linsuffisance rnale chronique : transplantation rnale, hmodialyse, dialyse pritonale ; linformer prcisment sur ces diffrentes techniques : avantages et inconvnients de chacune dentre elles, et si possible lui montrer ces techniques en application chez des malades ; La transplantation rnale est lorsquelle est possible, le meilleur traitement. Sauf contre-indication, linscription sur la liste dattente doit avoir t anticipe. Ces diffrentes techniques sont complmentaires. Lorsque la transplantation rnale est contreindique ou que le patient est en attente dune transplantation (1re, 2me ou ventuellement 3me transplantation), il peut bnficier soit de lhmodialyse, soit de la dialyse pritonale. Le choix entre les 2 techniques, sauf contre-indication mdicale se fait en fonction de sa situation familiale, sociale ou professionnelle ; le choix initial dune technique de dialyse nexclut pas le recours ultrieur lautre sauf exception, la poursuite de son activit professionnelle est possible. Il est indispensable que chaque mdecin concern encourage le malade et laide poursuivre son activit. Hmodialyse Elle consiste en une puration du sang travers une membrane semipermable dans un circuit extracorporel ; elle ncessite un abord veineux de gros calibre et haut dbit (250 400 ml par minute) obtenu laide dune fistule artrio-veineuse cre chirurgicalement. Dialyse pritonale Les processus dpuration seffectuent travers la membrane pritonale par change avec un liquide de dialyse infus dans la cavit pritonale. Elle ncessite la mise en place chirurgicale dun cathter en position intra-pritonale. Transplantation rnale Elle ncessite la mise en place chirurgicale, dans la fosse iliaque, dun rein provenant dun malade en tat de mort crbrale ou dun donneur vivant apparent.

308

Nphrologie

Tableau n 1 : avantages et inconvnients des diffrentes techniques d'puration extra-rnale Avantages morbi-mortalit probablement meilleure Qualit de vie Suppression de la technique de dialyse Rgime alimentaire simplifi Correction de lamnorrhe (Grossesse possible) Suivi mdical frquent Prise de sang et perfusions possibles sur le circuit de dialyse Technique ambulatoire Autonomie du malade Bonne tolrance hmodynamique Manipulations simples Inconvnients

TRANSPLANTATION RENALE

Intervention chirurgicale Ncessit d'un traitement immunosuppresseur quotidien Risque infectieux et tumoral

HEMODIALYSE

Dure des sances (3 x 4 h par semaine) + dure du trajet Instabilit hmodynamique chez certains patients Ponctions de la fistule itratives Hparinisation pendant les sances Dialyse quotidienne Risque de pritonite Risque de dnutrition protique

DIALYSE PERITONEALE

Prparation physique Dans tous les cas et quelle que soit la technique dEER choisie, on protgera le capital vasculaire des membres suprieurs, en particulier du ct non dominant. En pratique : Pas de ponction artrielle aux membres suprieurs Pas de ponction veineuse du ct non dominant Utiliser les veines les plus distales du ct dominant Pas de cathter sous-clavier (risque de stnose, prfrer la voie jugulaire interne) Pas de prise tensionnelle du ct du membre porteur de la fistule En dehors dune contre-indication mdicale, le choix de la technique de dialyse dpend de la volont du malade. LEER est dbute pour une clairance de la cratinine 10 ml/min/1,73 m2 pour tous les malades, sauf pour les malades diabtiques : 15 ml/min/1,73 m2. Si lhmodialyse est envisage : ralisation dune fistule artrio-veineuse ds que la clairance de la cratinine atteint 15 ml/min (20 ml/min pour les malades diabtiques) ; Si la dialyse pritonale est envisage : mise en place dun cathter pritonal 3 4 semaines avant le dbut thorique de la dialyse, cest-dire pour une clairance de la cratinine situe entre 10 et 15 ml/min/1,73m2 ; pratiquer trs prcocement la vaccination contre lhpatite B (la rponse immunologique diminue avec la progression de linsuffisance rnale) : - 3 injections de 40 g vaccin recombinant 1 mois dintervalle avec un premier rappel 4 mois plus tard

309

Insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)

- contrler la prsence des anticorps aprs la vaccination ; en mme temps ou si possible avant le dbut de lpuration extra-rnale, on ralisera les examens complmentaires en vue dune inscription sur la liste dattente de transplantation rnale. Informations diverses Ces malades peuvent bnficier de droits administratifs. Exonration du ticket Article 322-3 du code de la scurit sociale * modrateur Obtenu par demande du mdecin traitant au mdecin de la caisse d'assurance maladie Arrt maladie Longue maladie Les droits administratifs doivent tre ouverts Dure maximale 6 mois Les droits administratifs doivent tre ouverts Dure : 3 ans (y compris les 6 premiers mois d'arrt maladie) Donne droit 1/2 salaire sauf cas particulier, non soumis l'impt sur le revenu Obtenue pour les patients de moins de 60 ans: - soit aprs 3 ans de longue maladie - soit tout moment suivant l'tat mdical du malade

Pension d'invalidit

Pension de premire - correspond une perte de 33 1/3 de la capacit de travail; catgorie : - donne droit 30 % du salaire moyen des 10 meilleures annes de travail donne droit au travail mi-temps donne droit aux ASSEDIC en cas de licenciement Pension de deuxime catgorie correspond une perte de 66 2/3 de la capacit de travail donne droit 50 % du salaire moyen des 10 meilleures annes de travail ne donne pas droit au travail mi-temps ne donne pas droit aux ASSEDIC.

* Dcret 86-1380 du 31.12.86, qui modifie la liste des affections comportant un traitement prolong et une thrapeutique particulirement coteuse ; l'insuffisance rnale chronique fait partie de cette liste. Adresse utile : Fdration Nationale d'Aide aux Insuffisants Rnaux (FNAIR) 31, rue des Frres-Lion - 31000 Toulouse. Tl. : 05 61 62 54 62. Fax : 05 61 62 06 91.

310

Nphrologie

puration extra-rnale (EER) : hmodialyse ou dialyse pritonale

Attention Toujours situer lheure de survenue des symptmes par rapport lheure de la sance dhmodialyse. Les complications diffrent selon quelles surviennent avant ou aprs une sance dhmodialyse. La conservation de la fistule doit tre une proccupation constante. La douleur abdominale en dialyse pritonale doit faire voquer linfection du liquide pritonal Principes gnraux Les complications dcrites dans le chapitre Conduite tenir devant un malade en insuffisance rnale avant le dbut de lEER restent possibles malgr le traitement purateur. Leur traitement est en gnral inchang. Il sy surajoute dautres complications inhrentes au traitement purateur qui seront dtailles plus loin. Il est toujours possible pour des raisons mdicales, techniques ou de confort du malade de passer dune technique dEER lautre. Patient en hmodialyse Connatre les jours dhmodialyse du malade : les complications susceptibles de survenir ne sont pas les mmes avant et aprs une sance dhmodialyse. Signaler tout changement thrapeutique lquipe mdicale dhmodialyse, certains traitements (ex. : anti-hypertenseurs) peuvent interfrer avec les techniques de dialyse ; ne pas oublier quun traitement anticoagulant (gnralement HBPM) est ralis chaque sance. Prserver la fistule artrio-veineuse. Complications diagnostic avant hmodialyse OAP Trouble du rythme sur hyperkalimie hypotension aprs hmodialyse hypokalimie saignement prolong de la FAV indpendamment du jour de l'hmodialyse infection de la fistule thrombose de la fistule pricardite traitement hmodialyse en urgence hmodialyse en urgence Surveillance Adaptation du traitement antihypertenseur si signes ECG : hospitalisation compression douce du point de ponction hospitalisation hospitalisation hospitalisation

311

Epuration extra rnale (EER) - hmodialyse ou dialyse pritonale

Patient en dialyse pritonale diagnostic infection pritonale clinique douleurs abdominales syndrome infectieux liquide de dialyse trouble oedmes injection difficile et/ou drainage insuffisant traitement hospitalisation antibiothrapie par voie locale et gnrale utiliser un liquide de dialyse hypertonique hospitalisation pour dsobstruction ou repositionnement chirurgical du cathter

surcharge hydrosode obstruction ou malposition du cathter

transplantation rnale
Attention Le suivi de la transplantation rnale, le diagnostic et le traitement de ses complications ncessitent un environnement spcialis. Une insuffisance rnale aigue doit toujours faire suspecter un rejet aigu surtout la premire anne. Les maladies infectieuses sont frquentes et graves chez les malades transplants rnaux en raison de limmunosuppression. De nombreux mdicaments peuvent interagir avec les immunosuppresseurs notamment avec les anticalcineurines et provoquer une nphrotoxicit. Trois types de complications qui peuvent survenir aprs lintervention : complications chirurgicales, dgradation aigue de la fonction rnale, complications mdicales.

Conduite tenir devant une complication chirurgicale

Les principales complications chirurgicales souvent en rapport avec une technique dfectueuse de prlvement sont : vasculaires : - thrombose de lartre ou de la veine du greffon, stnose de lartre du greffon, - lymphocle, urologiques : - fuite urtrale - stnose de luretre,

312

Nphrologie

Diagnostic clinique : THROMBOSE ARTERIELLE STENOSE ARTERIELLE asymptomatique arrt de la diurse ex. compl. :

Traitement

chodoppler puls URGENCE CHIRURartriographie GICALE angioplastie transluminale correction chirurgicale si complications : 1/ ponction 2/ marsupialisation Reprise chirurgicale rapide

lvation de la cratisouffle vasculaire ninmie HTA chodoppler puls angiographie douleur asymptomatique chographie rnale

LYMPHOCELE

FUITE URETERALE

Fuite de liquide par la cicatrice Echo Douleur locale Scanner : fuite Asymptomatique asymptomatique oligoanurie lvation de la cratininmie chographie : obstacle

STENOSE URETERALE

ponction drainage correction chirurgicale

Conduite tenir devant une dgradation aigu de la fonction rnale

Les diagnostics envisager devant une augmentation de la cratininmie sont les suivants : complications chirurgicales cf. supra, rejet aigu, nphrotoxicit des anticalcineurines (ciclosporine, FK506) pyelonphrite du greffon, rcidive de la nphropathie initiale, cause fonctionnelle (dshydratation) Diagnostic clinique baisse de la diurse prise de poids fivre (rare) douleur du greffon (rare) asymptomatique ex compl. lvation de la cratinine sanguine chographie rnale chodoppler puls ponction biopsie rnale URGENCE transfert en milieu hospitalier bolus de corticode, traitements immunosuppresseurs complmentaires voir Traitement

REJET AIGU

313

Transplantation rnale

NEPHROTOXICITE Des ANTICALCINEURINES

asymptomatique

lvation de la cratininmie, taux rsiduels de ciclosporine ou FK506 levs

diminution des doses danticalcineurines ciclosporine (toxicit dose dpendante) ou changement pour dautres immunosuppresseurs (sirolimus, everolimus)

Les interactions mdicamenteuses

Certaines substances et mdicaments interagissent avec le mtabolisme de la ciclosporine, notamment au niveau du catabolisme hpatique par les cytochromes P450. Il peut en rsulter: une augmentation de la ciclosporinmie pour les inhibiteurs enzymatiques et une nphrotoxicit une diminution de la ciclosporinmie augmentation de la ciclosporinmie anti-infectieux ktoconazole itraconazole rythromycine josamycine doxycycline pristinamycine diurtiques thiazidiques furosmide inhibiteurs calciques nicardipine diltiazem vrapamil contraceptifs contraceptifs oraux pamplemousse Corticodes (bolus) anti-ulcreux cimtidine statines anticonvulsivants diminution de la ciclosporinmie cotrimoxazole IV rifampicine carbamazpine phnobarbital phnitone millepertuis

Conduite tenir devant une complication mdicale

Les principales complications mdicales doivent tre prises en charge par un centre spcialis. Elles sont : les infections,

314

Nphrologie

le diabte, lhypertension artrielle et complications cardio-vasculaires, les complications tumorales, les complications osseuses, linsuffisance rnale chronique

Les complications infectieuses ont t nettement rduites grce aux traitements prophylactiques. Lantibiothrapie en per et postopratoire a diminu le risque infectieux li lacte chirurgical. Le thrimthoprime-sulfamthoxazole a pratiquement limin les infections pneumocystis carinii, nocardia, listria et les infections urinaires. Le Rovalcyte permet de prvenir les infections primaires CMV. Dr Yves Dimitrov Dr Peggy Perrin

315

neurologie
Dr David CALVET Praticien hospitalier, service de neurologie, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.

algies faciales et autres cphales

Algie vasculaire de la face
Beaucoup moins frquente que la migraine, lalgie vasculaire de la face constitue lune des affections rcidivantes parmi les plus douloureuses. Le terme anglo-saxon cluster headache fait rfrence au caractre strotyp de la douleur.

Repres cliniques
Terrain Dbut

homme de 20-30 ans. brusque, sans prodromes, douleur maximum en quelques minutes, sans zone gchette, favoris par la prise dalcool.
Douleur

- type de dchirement, d'arrachement, voire de brlures, - au moins 5 crises, - unilatrale, toujours du mme ct, - rgion orbitaire ou sus-orbitaire et/ou temporale, - intensit extrme, - dure : 15 180 minutes, - souvent la mme heure dun jour lautre, parfois plusieurs fois par jour. Le diagnostic est tay par lexistence de signes d'accompagnement : - injection conjonctivale, - larmoiement, - congestion nasale, - rhinorrhe,

316

Neurologie

- sudation du front et/ou de la face, - signe de Claude Bernard-Horner plus ou moins complet, - oedme palpbral. Ces signes rgressent en dehors des crises. Peuvent survenir aussi : photo ou phonophobie, bradycardie, mais pas de troubles digestifs.
Critre temporel

- priodes douloureuses de 2 6 semaines pendant lesquelles la douleur est quotidienne, - remissions de dure variable (au moins 14 jours), - en gnral une deux priodes douloureuses par an. Lorsque les priodes de rmission durent moins de 14 jours, on parle de chronic cluster headache . Cette forme clinique peut tre prsente demble ou tre lvolution dune forme initialement pisodique.

Traitement
1. Traitement de la crise
Les trois thrapeutiques dont lefficacit est dmontre sont loxygnothrapie, le sumatriptan, la DHE.
Oxygne

L inhalation doxygne fort dbit (8 10 l/min) est efficace chez 70% des patients dans les 10 minutes.
Sumatriptan

Le sumatriptan est efficace dans 75% des cas dans les 15 minutes.
Ordonnance n 1 : traitement ambulatoire de la crise dalgie vasculaire de la face

IMIJECT 6mg/0,5ml, [sumatriptan] solution injectable pour voie sous-cutane en seringue prremplie. Une injection en cas de crise. Maximum 2 injections par jour. Ce mdicament est pris en charge 65% par la Scurit sociale dans le cadre de la procdure des mdicaments dexception et uniquement en cas d'algie vasculaire de la face. La prescription doit tre rdige sur une ordonnance dnomme ordonnance des mdicaments dexception (le prix dune injec tion est de 28,60 euros environ).
Dihydro-ergotamine et ergotamine

Parfois efficaces, ils sont prescrits selon les mmes modalits que pour la migraine commune.
Ordonnance n 2 : autre possibilit pour le traitement dune crise dalgie vasculaire de la face

DIERGO-SPRAY [dihydroergotamine], 1 pulvrisation dans chaque narine sans dpasser 2 pulvrisations par jour et 6 par semaine.

317

Algies faciales et autres cphales

Dautres traitement ont t essays, mais leur efficacit est alatoire : par exemple, administration intranasale dun anesthsique local (lidocane ou cocane).

2. Traitement de fond
La plupart des patients ncessitent un traitement de fond compte tenu du caractre invalidant de la maladie et du risque de passage une forme chronique.
Principes gnraux

- Dpistage et viction des facteurs dclenchants (alcool). - Dbuter le traitement suffisamment tt avant la priode douloureuse et le poursuivre pendant au moins 2 semaines aprs la priode douloureuse (intrt de bien connatre le profil temporel).

Mdicaments utilisables 1. Inhibiteurs calciques

Ordonnance n 3 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face

TILDIEM [diltiazem] (voir chapitre Migraine ).

2. Corticodes
Traitement utile en cure courte (1 mois) pour induire une rmission. Posologie de 40 mg de prednisone par jour souvent suffisante. Ils sont bien sr viter au long cours surtout dans les formes chroniques car ils induisent une corticodpendance.

3. Lithium
Plus efficace dans les formes chroniques.
Ordonnance n 4 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face aprs vrification des contre-indications au lithium (grossesse, insuffisance rnale, dpltion hydro-sode)

TERALITHE [lithium] cp sc. 250mg, 1 cp matin et soir. Lithimie efficace = 0.4 0.8 mmol/l. En cas defficacit insuffisante, on peut lassocier lun des deux traitements prcdents.

4. Drivs de lergotamine
A ne pas utiliser dans les formes chroniques ou alors avec des fentres thrapeutiques.
Ordonnance n 5 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face

DESERNIL [mthysergide] 2 3 cp par jour. Dure du traitement 4 mois en moyenne.

318

Neurologie

5. Autres mdicaments parfois efficaces

- Acide valproque (DEPAKINE) aux posologies antipileptiques (1 1,5 g par jour). - Pizotifen (SANMIGRAN)

6. Traitement chirurgical (exceptionnellement propos)

Dans les formes rsistantes toutes les mono ou polythrapies: - ganglionectomie sphno-palatine, - coagulation du ganglion de Gasser.

Nvralgie primitive du trijumeau

Repres cliniques
Terrain : femme de la soixantaine.
Douleur

- de type nvralgique, en clair, par salves (dcharge lectrique, broiement, arrachement...), - intensit considrable, - sige territoire V3 ou V2, rarement V1, parfois une seule branche dun des trois troncs, - prsence dune zone gchette cutane ou muqueuse, - chaque priode douloureuse dure de quelques minutes quelques heures et est suivie dune priode rfractaire, - survenue par crises durant de quelques semaines quelques mois.
Examen clinique

Normal, toute anomalie devant faire suspecter une nvralgie symptomatique.

Examens complmentaires

En principe inutiles, ils sont souvent raliss dans la crainte dune nvralgie symptomatique: - bilan ORL, - examen ophtalmologique, - examen odonto-stomatologique, - imagerie : IRM avec coupes fines sur le tronc crbral et les ganglions de Gasser.

NEVRALGIES DU TRIJUMEAU SYMPTOMATIQUES Tumeurs ou autres processus expansifs (boucle vasculaire, parfois) : tronc crbral, angle ponto-crbelleux, base du crne, sinus caverneux, cavum, face. Neurinome du V (exceptionnel). SEP. Diabte. Zona. Maladies systmiques : syndrome de Sjgren en particulier.

319

Algies faciales et autres cphales

Traitement
Traitement mdical
Ordonnance n 1 : traitement de la nvralgie essentielle du trijumeau par la carbamazpine

TEGRETOL LP 200 [carbamazpine] 1/2 cp matin et soir augmenter progressivement tous les 3-4 jours jusqu une posologie maximale de 1200 mg par jour. La dose minimale efficace est variable dun sujet lautre. Autres traitements parfois efficaces : - DIHYDAN [phnythone] 3 6 cp par jour. - RIVOTRIL [clanazpam] gouttes : posologie trs variable (5 plus de 45 gouttes) rpartie en trois prises.

Traitement chirurgical

Ncessaire en cas dchec du traitement mdical. Il sagit essentiellement de la thermocoagulation slective du ganglion de Gasser : destruction des fibres peu mylinises transmettant la douleur, avec prservation des fibres vhiculant la sensibilit tactile. Squelles modestes : hypoesthsie cornenne. Echec = 20%. Rcidive possible mais r-intervention possible. Les autres techniques chirurgicales efficaces de pratique plus ou moins courante sont la radiochirurgie et la chirurgie de dcompression en cas de boucle vasculaire.

Hmicranie chronique paroxystique

Il sagit dune variante rare de lalgie vasculaire de la face touchant la femme vers l'ge de 20 ans : - frquence leve des crises (5 30 par jour), - dure brve (2 45 minutes), - disparition totale des crises sous indomtacine (test diagnostique).
Ordonnance n 1 : traitement de lhmicranie paroxystique chronique (en labsence de contre-indications aux AINS)

INDOCID [indomtacine] gel 25 mg, 1 gel. matin et soir au milieu des repas.

Cphales de tension
Elles reprsentent le type de cphale chronique le plus frquent aprs la maladie migraineuse.

320

Neurologie

Clinique
Cphales non pulsatiles, type dtau, de pesanteur, parfois de picotements, de brlures. Caractre bilatral (une cphale en casque est particulirement vocatrice). Dure : entre 30 min et 7 jours. Intensit variable, mais la douleur est souvent vcue comme insupportable alors quelle ne gne que trs peu lactivit et nest pas aggrave par celle-ci. Pas de signes accompagnateurs des cphales migraineuses (photo-phonophobie, vomissements). Evolution : volontiers quotidienne, la douleur sinstalle ds le matin au rveil, saccentuant en fin de journe. Elle stend sur des mois, voire des annes, volontiers exacerbe par tout ce qui augmente ltat de tension psychologique. Lexamen clinique est normal. Parfois on note un tat de contrac ture des masses musculaires du cou, des paules et des muscles masstrins (douleur la palpation).

Traitement
Le traitement est souvent difficile. La prise en charge thrapeutique commence par une coute prolonge et attentive de ces malades, un examen somatique soigneux, voire des examens complmentaires simples en cas de doute (scanner). Elle se poursuit par : psychothrapie de soutien et psychothrapie adapte la pathologie psychiatrique sousjacente, dans les cas o les phnomnes de tension musculaire sont au premier plan : massages, physiothrapie, relaxation, techniques de bio-feedback. traitement mdicamenteux. 1. Anti-inflammatoires non strodiens Ce sont les mdicaments de premier choix. En raison de sa meilleure tolrance digestive, on prfre l'ibuprofne : 800 mg/jour.
Ordonnance n 1

1 cp de 400 mg, renouveler une fois si ncessaire, si possible au cours d'un repas.

2. Antidpresseurs

Les anti-dpresseurs tricycliques sont largement utiliss dans la cphale de tension chronique ou pisodique frquente : l'amitriptiline (LAROXYL) ou la clomipramine (ANAFRANIL) plus efficace mais comportant plus d'effets secondaires. La dose initiale doit tre faible et au coucher. Si les cphales sont amliores de 80% en 4 mois, le traitement peut tre interrompu progressivement pour viter les cphales de rebond.
Ordonnance n 2 : cphales de tension

LAROXYL [amitriptyline] sol. buv. 4%, 5 10 gouttes le soir augmenter progressivement de 5 10 gouttes tous les 3 5 jours jusqu 50 gouttes en 1 prise le soir. Passer alors 2 cp 25 mg. On peut augmenter progressivement jusqu' 75 ou 100 mg en 1 prise le soir.

321

Algies faciales et autres cphales

Dautres antidpresseurs sont parfois proposs : FLOXYFRAL, ATHYMIL, LUDIOMIL. Certains patients prsentent une symptomatologie associant des cphales migraineuses et des cphales de tension. La prescription de LAROXYL, antimigraineux defficacit reconnue, permet la prise en compte de ces cphales mixtes . Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine n'ont pas prouv leur efficacit dans ce domaine.

3. Autres thrapeutiques

- Anxiolytiques. - Myorelaxants en cas de contractures musculaires associes. - Malgr certaines publications, les injections de toxine botulique n'ont pas encore prouv leur efficacit dans ce domaine.
Dr David CALVET

dmences et maladie d'Alzheimer

Attention
Rechercher systmatiquement les causes de dmence curable.

Repres diagnostiques
Un syndrome dmentiel est une dtrioration des fonctions intellectuelles acquise, globale, progressive, spontanment irrversible et lie un processus organique.

Smiologie du syndrome dmentiel

- Troubles de la mmoire : souvent au premier plan, touchant dabord les faits rcents, puis progressivement devenant plus globaux. Les troubles sont habituellement les premiers signes du syndrome dmentiel. A linverse des troubles de la mmoire psychognes (syndrome dpressif...) o la plainte mnsique est importante alors que le retentissement social est faible, dans les dtriorations organiques la plainte mnsique est souvent faible (anosognosie) alors que le retentissement sur la vie sociale est important. - Troubles du raisonnement et du jugement. - Troubles de lattention, de laffectivit. - Autres signes : dsorientation temporelle et spatiale, troubles du comportement, inversion du rythme nycthmral... Limportance de la dtrioration peut tre value simplement en consultation par des chelles du type Mini Mental State (intrt galement pour le suivi). Arguments en faveur dune dmence de type Alzheimer : - Prsence de dficits des fonctions cognitives (au moins 2 fonctions) :

322

Neurologie

- troubles du langage (aphasie), - troubles des ralisations gestuelles (apraxie), - troubles de la perception (agnosie). - Dbut entre 40 et 90 ans. - Absence de maladie systmique ou crbrale susceptible de rendre compte des troubles. Les formes familiales ne reprsentent que 5% de cas (autoso miques dominantes, dbut habituellement avant 65 ans).

Diagnostics diffrentiels dun syndrome dmentiel

- Syndrome dpressif (ncessit parfois dun traitement antidpresseur dpreuve). - Confusion mentale (mais dbut plus rapide, malade perplexe et caractre rversible). Etiologie des syndromes dmentiels Dgnratives (60-70%) : Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington... Vasculaires (20%) : infarctus multiples. Infectieuses : syphilis tertiaire, sida, Creutzfeldt-Jakob, Lyme. Toxiques : alcool, monoxyde de carbone. Mtaboliques : carences en B12, folates, hypothyrodie, Wilson. Hydrocphalie pression normale, hmatome sous-dural chronique, voire tumeur. Inflammatoires : Horton, autres maladies inflammatoires.

Conduite diagnostique devant un syndrome dmentiel de type Alzheimer

1. Eliminer les causes curables

On ralisera systmatiquement : Un bilan biologique - NFS, VS, ionogramme avec calcmie, glycmie, fonction rnale; - srologies : syphilis dans tous les cas, VIH et Lyme (selon le contexte) ; - B12, folates, bilan thyrodien. Une imagerie crbrale : IRM crbrale (squence T1, T1, FLAIR avec coupes coronales sur les hippocampes). Si impossibilit de raliser une IRM, faire un scanner crbral sans injection). Un EEG est utile pour liminer une participation pileptique ou mtabolique surajoute pouvant aggraver la symptomatologie.
2. Evaluation de la dmence

On recherchera des arguments supplmentaires en faveur dune dmence de type Alzheimer en pratiquant : - un examen neuropsychologique et des tests psychomtriques, - une scintigraphie crbrale (dans certains centres uniquement) la recherche danomalies du mtabolisme crbral prdominant sur les rgions postrieures parito-temporales. Limagerie crbrale montre parfois une atrophie prdominant en parito-occipital.

323

Dmences et maladie d'Alzheimer

Prise en charge thrapeutique (dmence dgnrative de type Alzheimer)

Un suivi multidisciplinaire est ncessaire, pilot par le mdecin traitant, en collaboration avec le neurologue/psychiatre/griatre.
Mesures gnrales

Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 23). Informer la famille sur la nature de la maladie, lvolution, les possibilits thrapeutiques, les structures daccueil... Traiter les facteurs aggravants +++ : un suivi au moins tous les 3 mois par le mdecin traitant est recommand, avec la ncessit : - de s'enqurir du poids, de l'tat nutritionnel et des constantes (pouls, tension) ; - de surveiller attentivement toutes les comorbidits (infections, troubles hydro-lectrolytiques) ; - d'valuer l'observance, la tolrance et l'efficacit des traitements pharmacologiques et des interventions non mdicamenteuses. Traitement des troubles du comportement : en cas dagitation importante, aprs avoir limin une cause curable (facteurs aggravants), on peut alors prescrire des sdatifs non confusiognes. Les neuroleptiques classiques sont donc contre-indiqus, car pourvoyeurs d'effets indsirables graves et frquents. On privilgie les neuroleptiques atypiques (rispridone, clozapine), prescrits dose minimale efficace, avec une rvaluation rgulire pour une dure courte (maximale 15 jours).
Ordonnance n 1 : agitation et maladie dAlzheimer

RISPERDAL [rispridone] solution buvable, flacon 60 ml, 0,5 1 ml par jour.

Traitement anti-dpresseur : les antidpresseurs activit anti-cholinergiques sont viter

car ils ont des effets dltres sur les fonctions cognitives. Les IRS sont privilgier, et sont aussi indiques pour l'agitation, la dsinhibition, l'anxit et l'irritabilit.
Ordonnance n 2 : dpression et maladie d'Alzheimer

PROZAC [fluoxtine] 20 mg, 1 cp le matin au petit-djeuner, rvaluer au bout de 3-4 semaines.

Mesures daccompagnement

- Maintien du patient dans son cadre habituel le plus longtemps possible. Possibilit daides mdicalises domicile. Ncessit dun investissement important de lentourage. - Rpit familial, ducation des aidants. Possibilit d'ergothrapie au domicile. - Mesures de protection des biens (sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle). - Carte dinvalidit. - Placement institutionnel en long sjour lorsque le maintien domicile nest plus possible. Il faut y penser suffisamment tt compte tenu de dlais dattente importants. Adresses : FRANCE ALZHEIMER : 49, rue Mirabeau, 75016 PARIS. Tl. : 01 45 20 13 26.

324

Neurologie

UNAFAM (Union Nationale des Amis des Familles des Malades Mentaux) : 12, villa Compoint, 75017 PARIS. Tl. : 01 42 63 09 03. CLERIPA (Centre de Liaison, dEtudes, dInformation et de Recherche sur les Problmes des Personnes Ages) : 15, rue Chateaubriand, 75008 PARIS. Tl. : 01 42 25 78 78.
Traitement mdicamenteux

Un certain nombre de mdicaments nayant pas fait preuve defficacit, et ne sont pas recommands: les anti-oxydants dont la vitamine E, la slgiline, les extraits de ginkgo biloba (TANAKAN), les nootropes (NOOTROPYL [piractam], les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les oestrognes), les hypocholestrolmiants (dont les statines) et les omgas 3. Le traitement mdicamenteux spcifique comporte les inhibiteurs de l'actylcholinestrase et les anti-glutamatergiques. Ils ont montr une efficacit modre et suprieure au placebo sur l'tat global du patient, les troubles cognitifs, les troubles du comportement et la perte d'autonomie. Ces mdicaments sont indiqus dans les maladies d'Alzheimer, en fonction de la svrit : - stade lger : MMS > 20 ; inhibiteurs de l'actylcholinestrase - stade modr : 10 < MMS < 20 : inhibiteurs de l'actylcholinestrase ou anti-glutamatergique - stade svre : 2 < MMS <10 : anti-glutamatergique. Il n'est pas recommand de prescrire une bithrapie. Les inhibiteurs de l'actylcholinestrase : la maladie d'Alzheimer tant associe un dficit en actylcholine dans certaines rgions crbrales, ils ont pour effet d'augmenter la concentration crbrale de ce neuromdiateur. Il s'agit de : ARICEPT [donepezil], EXELON [rivastigmine] et REMINYL [galantamine]. Les principaux effets secondaires sont de type cholinergique : nauses, vomissements, diarrhes, crampes, bradycardie. Ces mdicaments sont indiqus dans les maladies d'Alzheimer de svrit lgre modre (quivalent un MMS entre 10 et 26). Ils doivent tre prescrits dose minimale avec augmentation progressive. La prescription initiale est faite par un neurologue/psychiatre/griatre, mais il est conseill au mdecin traitant de revoir les patients ds 1 mois pour valuer la tolrance et pour ajuster le traitement. En cas d'intolrance, une molcule peut tre substitue par une autre. Un ECG doit tre ralis avant toute prescription, chez les patients aux antcdents cardiovasculaires, avec bradycardie ou traitement bradycardisants (bta-bloquants).
Ordonnance n 3 :

ARICEPT [donepezil] 5 mg, 1 cp par jour pendant 1 mois, puis passer ARICEPT [donepezil] 10 mg, 1 cp par jour. Traitement pour 3 mois. Les anti-glutamatergiques : l'EBIXA [mmantine] est un antagoniste non comptitif du rcepteur NMDA au glutamate. Dans la maladie d'Alzheimer, il existe une augmentation d'activit du systme glutamatergique qui semble tre dltre. C'est une molcule bien tolre, les effets secondaires sont rares : vertiges, HTA, constipation, somnolence.

325

Dmences et maladie d'Alzheimer

Ordonnance n 4 :

- EBIXA [mmantine] 10 mg, 1/2 cp par jour pendant 7 jours, puis augmentation progressive de 5 mg/semaine jusqu' 20 mg/jour. A prendre une fois par jour la mme heure. Penser diminuer la dose de moiti pour les patients insuffisants rnaux (clearance de la cratinine < 50 ml/min). Traitement pour 3 mois. Mini Mental State Points Orientation (1 point/rponse) A- En quelle anne sommes-nous ? - En quelle saison ? - En quel mois ? - Quelle est la date exacte ? - Quel jour de la semaine sommes-nous ? B- Dans quelle ville nous trouvons-nous ? - Dans quel dpartement ? - Dans quelle province sommes-nous ? - Quel est le nom de lhpital ? (en ville, nom du cabinet ou du mdecin) - A quel tage sommes-nous ? Apprentissage Je vais vous dire 3 noms dobjets quil faudra rpter et retenir : CIGARE, FLEUR, PORTE. Compter 1 point par mot correctement rpt. /3 Rpter jusqu ce que les 3 mots soient appris. (Sarrter 5 essais). Attention et calcul Demander de compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois. Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes (1 point/rponse). En cas derreur, demander tes-vous sr ? Si le patient corrige, compter le point. /5 Si le patient ne peut effectuer cette tche, demander dpeler le mot monde lenvers. Le score est not 0. Rappel des trois mots (1 point par mot rappel) /3 Langage - Dnommer : un stylo, une montre (1 point/item) /2 - Rpter : il ny a pas de mais, ni de si, ni de et (1 point si rptition tout fait correcte) - Faire excuter un ordre triple : prenez ce papier dans la main droite, puis pliez-le en 2, puis jetez-le par terre (1 point/item soulign correct) /3 - Faites ce qui est marqu : Fermez les yeux (1 point) - Ecrivez-moi une phrase, ce que vous voulez. (1 point si la phrase comprend au moins 1 sujet, un verbe, smantiquement correcte, mais grammaire et orthographe indiffrentes)
326

Neurologie

Copie du dessin 1 point si tous les angles sont prsents, ainsi que les 2 intersections.

Total / 30

Fermez les yeux

Dr David CALVET

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

Quelques dfinitions
Crise dpilepsie : manifestation clinique paroxystique (motrice, sensitive, sensorielle ou psychique) accompagne ou non dune perte de connaissance, lie une dcharge excessive du cortex crbral. Maladie pileptique : rptition, chez un mme sujet, de crises pileptiques spontanes. Il ny a pas dpilepsie sans crise clinique. Crise gnralise : crise ne comportant aucun signe pouvant la rattacher un systme anatomique et/ou fonctionnel localis dans un des deux hmisphres. Les manifestations motrices, lorsquelles existent, sont demble bilatrales et symtriques. Il ny a pas forcment perte de connaissance. Les manifestations EEG sont bilatrales, synchrones et symtriques. Crise partielle : les manifestations permettent de retenir lactivation initiale dune zone focale du cortex crbral. On distingue les crises partielles simples (pas de trouble de la conscience) des crises partielles complexes (trouble de la conscience). Toute crise partielle, simple ou complexe, est susceptible de se gnraliser secondairement. Les manifestations EEG sont (initialement au moins) unilatrales et focales.

327

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

Repres cliniques
Classification smiologique des crises 1. Crises gnralises
1.1. Absences 1.2. Crises myocloniques 1.3. Crises cloniques 1.4. Crises toniques 1.5. Crises tonicocloniques 1.6. Crises atoniques

2. Crises partielles (focales)

2.1. Crises partielles simples 2.2. Crises partielles complexes 2.3. Crises partielles secondairement gnralises 3. Crises non classes. A ct de cette classification smiologique, il existe une classification syndromique quil est impossible de dtailler ici. Lintrt de cette dernire classification est de faciliter la stratgie des examens complmentaires et du traitement et de permettre une indication pronostique.

Arguments cliniques en faveur d'une crise d'pilepsie

Caractre paroxystique, brutal et strotyp des symptmes. Lorsque la conscience est altre : - stertor, - retour progressif la conscience, - asthnie, myalgies au rveil, - morsure latrale de langue, - dure prolonge de la perte de connaissance. La perte durines nest pas spcifique, elle tmoigne simplement de la profondeur de la perte de connaissance. La morsure mdiane de langue est possible dans tout type de perte de connaissance. Lamnsie totale couvrant une priode isole de rupture du contact oriente soit vers une absence, soit vers une crise partielle complexe. Lorsque la conscience nest pas altre, cest linterrogatoire du patient qui permet dvoquer le diagnostic. Dans le cas contraire, linterrogatoire de lentourage est fondamental. On ne peut voquer ici tous les diagnostics diffrentiels possibles. Cependant, il faut se souvenir que les arguments cliniques et paracliniques neurologiques ne suffisent pas toujours affirmer lorigine pileptique dune manifestation paroxystique, perte de connaissance en particulier. Les investigations neurologiques doivent alors tre couples aux investigations cardiologiques.

Examens complmentaires utiles au diagnostic

1. EEG standard avec preuves dactivation (hyperpne et stimulation lumineuse intermittente)

Utile au dcours immdiat dune crise, l'EEG : apporte des arguments positifs pour le diagnostic dpilepsie: - anomalies paroxystiques critiques, - ou intercritiques (non corrles la frquence des crises), - anomalies lentes post-critiques, aide la classification du type dpilepsie, est utile pour la surveillance.
328

Neurologie

15% des pileptiques ne prsentent jamais danomalies spcifiques sur lEEG intercritique. Un EEG intercritique normal nlimine pas le diagnostic++.
2. EEG de sommeil et EEG de 24 ou 48 heures 3. EEG vido (dans certains centres) 4. Explorations morphologiques

Complment prcieux car le sommeil est un activateur des anomalies paroxystiques intercritiques. Utile pour confirmer le diagnostic dpilepsie ou pour tudier certains types dpilepsie avant denvisager une chirurgie. Un scanner et/ou lIRM sont pratiqus systmatiquement la recherche dune lsion pileptogne. En pratique, devant une premire crise, on prfre raliser une IRM crbrale (sensibilit suprieure).

Cas particulier : les tats de mal pileptiques

Ltat de mal pileptique (EME) est dfini par la succession rapproche de crises pileptiques avec persistance, en priode intercritique, dune altration de la conscience (crises gnralises surtout) et/ou de signes neurologiques (crises partielles surtout). Une crise prolonge (au-del de 5 10 minutes) est galement considre comme un EME. On distingue : - les EME gnraliss : 1. convulsifs : tonicocloniques (urgence vitale) ou myocloniques ; 2. non convulsifs ou tats dabsence : tat confusionnel (utilit dun EEG devant un tat confusionnel dorigine inexplique ++, en particulier chez le sujet g) ; - les EME partiels convulsifs (EME moteurs) ou non (somatosenso riels, visuels...), simples ou complexes (altration de la conscience).

Traitement
Le choix dun traitement anti-pileptique repose sur le diagnostic prcis du type des crises et, si possible, sur celui du syndrome pileptique ralis.

Conduite tenir devant une crise tonicoclonique

Ce qui est inutile : - essayer darrter le droulement de la crise par des manoeuvres de contention, - mettre en place un objet entre les arcades dentaires (efficacit relative et risque de dclencher des vomissements). Ce qui est utile : - mise en position latrale de scurit, - librer les voies ariennes, - valuation hmodynamique (pouls, TA), respiratoire et neurologique (signes focaux), - ventuellement canule de Guedel. Linjection dune benzodiazpine (VALIUM 10 mg ou RIVOTRIL 1 mg) ne se justifie que si la crise rcidive rapidement ou se prolonge. Ladministration intrarectale de 10 mg de VALIUM est aussi efficace.

Quand dbuter un traitement prventif ?

Aprs une premire crise, le risque de rcidive est diversement apprci, et dans tous les cas

329

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

maximal dans la premire anne. La dcision de mise en route dun traitement anti-pileptique nest pas systmatique et dpend des lments suivants : - nombre de crises, - circonstances de survenue (lsion crbrale, toxiques, dsordre mtabolique...), - type et svrit des crises, - dsir du patient et motivation prendre un traitement quotidien. Une crise dpilepsie dans un contexte de sevrage thylique nimplique pas de traitement au long cours si lintoxication est dfinitivement arrte, mais attention l'pilepsie maladie chez l'alcoolique qui ncessite un traitement de fond. En revanche, une pilepsie rvlant une lsion crbrale sera traite ds la premire crise (risque de rcidive lev).

Comment dbuter le traitement ?

Toujours par une monothrapie qui dpend : - du type dpilepsie, - du profil dactivit connu de la molcule, - de la tolrance, en choisissant prfrentiellement le mdicament qui donnera long terme le moins deffets secondaires sur les fonctions cognitives. Schmatiquement, en premire intention : - pilepsie gnralise = valproate, carbamazpine, voire phnytone, phnobarbital, - pilepsie partielle = carbamazpine, valproate, voire phnytone, gabapentine. Doses moduler en fonction de lge. Prvenir le patient des effets indsirables. Introduction progressive par paliers de 3 7 jours, sauf pour la phnytone qui peut tre donne demble la dose dentretien. Intrt des formes libration prolonge, qui permettent de rduire le nombre de prises quotidiennes deux, voire une, et donc de diminuer le risque doubli de la prise de mijourne. Information du patient sur la nature de la maladie. Ncessit de prendre rgulirement le traitement, davoir un sommeil rgulier, dviter les abus dalcool (facteurs dclenchants).

Comment surveiller le traitement ?

Le seul critre defficacit est labsence de rcurrence des crises. Les contrles priodiques rapprochs de lEEG ne simposent pas (RMO). Les dosages plasmatiques sont inutiles si lon est sr de lobservance. Les taux plasmatiques efficaces sont tablis sur des normes statistiques et nont quune valeur dorientation pour un patient donn. Ils sont utiles cependant dans certaines circonstances : - si lon suspecte une mauvaise observance du traitement ou des effets secondaires dosedpendants, - pour la matrise des interactions mdicamenteuses lors des polythrapies. Sur le plan biologique, tous les mdicaments inducteurs enzymatiques entranent des modifications du bilan hpatique (PAL, gamma-GT) qui ne doivent pas inquiter.

Que faire si les crises persistent ?

Lchec de cette monothrapie initiale doit faire recourir un contrle des taux plasmatiques (si lon suspecte une mauvaise observance), puis une augmentation de la posologie jusqu

330

Neurologie

une dose juste au-dessous du seuil pour lequel les premiers effets secondaires dose-dpendants seront perus. Changement de monothrapie, en utilisant un autre mdicament rput efficace sur le type de crise traiter. En cas dchec, proposition dassociation : bithrapie, voire trithrapie (attention aux interactions +++). Lorsque lpilepsie nest toujours pas quilibre : - remettre en cause le diagnostic, - rduire une polythrapie une bithrapie, voire une monothrapie, - discussion dun traitement chirurgical selon le retentissement social.

Comment substituer un anti-pileptique un autre ?

Le nouvel anti-pileptique est dabord introduit progressivement, puis celui supprimer est diminu progressivement. Parfois ncessit dune hospitalisation.

Comment diminuer et arrter le traitement ?

En cas de maladie pileptique avec crises rcurrentes, le traitement doit tre poursuivi au long cours. Parfois, il pourra tre allg. Lorsque lpilepsie est quilibre depuis longtemps, il est souvent indiqu de rduire le nombre de mdicaments dans une polythrapie, en retirant dabord celui dont leffet bnfique a t le moins net. Toute modification doit tre trs progressive et staler sur plusieurs semaines. Dans les pilepsies idiopathiques, aprs un dlai de 2 4 ans sans crise, une rduction puis un arrt complet du traitement peuvent tre envisags. Des rgles gnrales sont respecter: - choix dune priode favorable, - information claire du patient, - dcroissance trs progressive sur 6 18 mois, - surveillance EEG utile lorsquil existait initialement des anomalies significatives.

Quen est-il du traitement chirurgical ?

Il est exceptionnellement propos. Les interventions curatrices sadressent lectivement aux patients prsentant une pilepsie partielle rebelle au traitement mdical, voluant depuis au moins 2 ans, et reprsentant un handicap social majeur, dont le foyer pileptogne sige dans une zone crbrale dont lexrse nentranera pas de squelles. On distingue 2 types dintervention : les interventions rgles (lobectomie temporale partielle ou totale, amygdalo-hippocam pec tomie) et les cortectomies slectives (intervention de choix actuellement). Les meilleurs rsultats ont t obtenus dans les pilepsies temporales. Des interventions palliatives sont exceptionnellement proposes : callosotomie, hmisphrectomie (enfant).

Conduite tenir devant un EDM convulsif

- Librer les voies ariennes suprieures, tte en extension, oxygnation, voire intubation. - Position latrale de scurit. - Evaluation de ltat hmodynamique. - Administration dune benzodiazpine : VALIUM 10 mg 1 amp IV lente ou intrarectale.
A lhpital (en ranimation)

- Voie veineuse de bon calibre, monitorage cardiorespiratoire. - Bilan biologique et tiologique (frquence des entorses aux rgles dhygine de vie ou darrt du traitement chez les pileptiques traits).

331

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

- Administration rpte de benzodiazpine. - Mise en route immdiate dun traitement anti-pileptique daction prolonge : DI-HYDAN ou GARDENAL ou DEPAKINE. - Si traitement insuffisant, association de plusieurs antipileptiques, voire adjonction dHEMINEURINE ou de PENTHOTAL. - Traitement tiologique essentiel.

Exemples dordonnances
1. Epilepsie gnralise Ordonnance n 1 : traitement dune pilepsie gnralise idiopathique chez un adulte de 70 kg

DEPAKINE 500 chrono [acide valproque sel de sodium] : 1 cp le soir pendant 3 jours puis 1 cp matin et soir pendant 3 jours puis 1 cp matin, 2 cp soir.
Ordonnance n 2 : chec du traitement initial

Dosage de la dpakinmie si doute sur observance. Augmentation de la posologie 4 cp/jour. Si chec persistant : Substitution progressive soit par TEGRETOL [carbamazpine], soit par DI-HYDAN [phnytone]. Autre possibilit : ajout du LAMICTAL [lamotrigine], EPITOMAX [topiramate] ou KEPPRA [lvtiractam]
2. Epilepsie partielle Ordonnance n 3 : pilepsie partielle chez un adulte de 60 kg

TEGRETOL LP 400 [carbamazpine] 1/2 cp le soir pendant 5 jours puis 1/2 cp matin et soir pendant 5 jours puis augmenter de 1/2 cp tous les 5 jours jusqu 2 cp par jour.
Ordonnance n 4 : chec du traitement par TEGRETOL

1.

Dosage de la carbamazpine (observance). Augmenter les doses si possible. Si chec : Remplacer par DEPAKINE [acide valproque sel de sodium], Si chec persistant : NEURONTIN [gabapentine], mise en route du traitement : 1 glule 300 mg matin et soir puis 1 matin, midi et soir, 2 jours plus tard. Augmenter de 300 mg tous les deux jours jusqu' la dose optimale (actif 900 mg en monothrapie, 1200 mg en bithrapie), si 1200 mg : 3 glules de 400 mg (1 matin, midi et soir), ne pas de dpasser 3600 mg / jour.

2. Si chec persistant : adjonction d'EPITOMAX [topiramate], LAMICTAL [lamotrigine], TRILEPTAL [oxcarbazpine], KEPPRA [lvtiractam]

332

Neurologie

3. Cas particuliers
Ordonnance n 5 : recrudescence des crises loccasion dun phnomne intercurrent (fivre)

RIVOTRIL [clonazpam] 1/2 cp matin, midi et soir.

Epilepsie et alcool

Lalcool est responsable de crises dpilepsie dans diffrentes circonstances : - ivresse aigu, - sevrage brutal, - intoxication alcoolique chronique. Nanmoins, lorsquun alcoolique fait une crise, il faut systmatiquement voquer une autre cause que lalcool (hmorragie mninge, hmatome sous-dural, mningite, trouble mtabolique...). Le traitement de fond est toujours discutable pour plusieurs raisons : - interactions alcool-mdicaments, - risque darrt du traitement lors des priodes dalcoolisation, - observance souvent mauvaise. Le traitement est donc discuter au cas par cas.
Ordonnance n 6 : pilepsie chez un alcoolique sevr

GARDENAL [phnobarbital] 100 mg 1 cp le soir.

4. Indications des traitements anti-pileptiques

Voir tableau page suivante

333

Epilepsie Partielle (EP) partielle + + + + + + + + + + + + +? + + _ _? + + _ ? _ + + + + _ +/_ _ + + + _ + _ + + + + _ _ _ _ + + secondairement gnralise absence myoclonie CGTC

Epilepsie gnralise (EG)

1re gnration

phnobarbital/GARDENAL phnytone/DI-HYDAN

2me gnration

valproate de sodium/DEPAKINE carbamazpine/TEGRETOL

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

3me gnration

lamotrigine/LAMICTAL gabapentine/NEURONTIN

oxcarbazpine/TRILEPTAL topiramate/EPITOMAX

334

lvtiractam/KEPPRA prgabaline/LYRICA

zonisamide/ZONEGRAN

+ _? + (pas d'AMM)

+ +? + (pas d'AMM) + + (pas d'AMM) +? + (pas d'AMM)

CGTC : crise gnralise tonico-clonique

+ : efficace - : inefficace, voire aggravation ? : pas de confirmation par de larges tudes

Neurologie

Tableaux rcapitulatifs de prescription des anti-pileptiques Anti-pileptiques de 1re et de 2me gnration

valproate de sodium Posologie Prises/jour Mise en route IM adulte enfant 1000-1500 mg 30 mg/kg 12 500 mg/3 j mfloquine majore le risque cutan de lamotrigine long cours prise de poids, tremblement, alopcie carbamazpine 600-900 mg 10-20 mg/kg 23 200 mg/5 j inducteur enzymatique phnobarbitral 100 mg 2-3 mg/kg 1 25 mg/5 j inducteur enzymatique phnitone 100-300 mg 3-8 mg/kg 12 instauration d'emble inducteur enzymatique

Effets secondaires

hyponatrmie, prise de poids

dpendance, ostomalacie, somnolence

imprvisibles

hpatite cytolytique, hyperammoimie, allergie, thrombopnie, confusion NFS, BHC BHC rguliers pendant 6 mois

allergie, leucopnie, somnolence

allergie, anmie mgaloblastique

hypertrophie gingivale, hirsutisme, acn, ostomalacie, syndrome crbelleux, somnolence allergie, nauses, vomissements, anmie mgaloblastique

Surveillance

avant pendant

NFS, BHC NFS, BHC 1/ semaine pendant le premier mois thymorgulateur douleurs neuropathiques existe en IV quilibre atteint aprs 15 jours existe en IV

Particularits

IM : intractions mdicamenteuses

335

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

Anti-pileptiques de 3me gnration

Lamotrigine Posologie : adulte 100-500 mg gabapentine 1200-3600 mg oxcarbazpine 600-2400 mg/j topiramate 100-300 mg/j lvtiractam 1000-3000 mg/j en bithrapie uniquement : 4-16 ans 20mg/kg 2 500 mg/2-7 j prgabaline 150-600 mg/j zonisamide 100-500 mg/j

enfant Prises/jour Mise en route IM

5-15 mg/ kg 12 25 mg/15 j -association valproate : majore le risque cutan - association carbamazpine : risque surdosage de la carbamazpine allergie (Lyell ++), insomnie, cphales

25-35 mg/ kg 23 300 mg/4 j -

8-46 mg/ kg 2 300 mg/7 j inducteur enzymatique faible

5-9 mg/kg 2 50 mg/15 j inducteur enzymatique faible

23 150 mg/7 j -

12 100 mg/15 j -

Effets secondaires

somnolence, prise de poids, trouble de l'quilibre douleurs neuropathiques

somnolence, diplopie, vertige

somnolence, perte de poids, lithiase rnale, GAFA anti-migraineux

somnolence, labilit motionelle existe en IV

somnolence, prise de poids, trouble de l'quilibre douleurs neuropathiques, anxiolytique

somnolence, perte de poids, allergie cutane longue demi-vie

Particularits

thymorgulateur, peu foetotoxique, non sdatif

thymorgulateur

IM : intraction mdicamenteuse GAFA : glaucome aigu par fermeture de l'angle

336

Neurologie

Questions autour de lpilepsie

La prise en charge pdagogique, psychologique et sociale du patient pileptique est un temps essentiel de la relation thrapeutique.
Vie quotidienne

- Ncessit dun temps de sommeil suffisant et rgulier. - Aucune restriction alimentaire sinon dviter de consommer rgulirement de lalcool ou par excs intermittents. - Certains sports sont contre-indiqus : plonge sous-marine, planche voile, alpinisme, sports ariens, quitation, auto, moto... - Les douches seront prfres aux bains. - Permis de conduire et conduite : pour le lgislateur, lpilepsie est une contre-indication la conduite automobile, mais une compatibilit temporaire peut tre envisage pour les vhicules lgers aprs avis spcialis et accord de la Prfecture de Police. La conduite dun vhicule collectif ou dun poids lourd est une incompatibilit formelle.
Service national

Lpilepsie est un motif dexemption ou de rforme dfinitive. Sauf exception, ne sont aptes que les sujets ne prsentant pas de crises depuis 3 ans sans traitement avec un EEG normal.
Vie professionnelle

Il est souhaitable de maintenir les enfants pileptiques dans un systme scolaire le plus normal possible. Les milieux scolaires protgs doivent tre une solution de dernier recours. Ils peuvent bnficier du tiers temps supplmentaire lors des examens (BEPC, baccalaurat). Informer suffisamment tt les parents. Certaines professions sont interdites aux pileptiques (chauffeur poids lourds, personnel navigant des compagnies ariennes, conducteur de transports en commun, plongeur professionnel, matre nageur). Dautres sont dconseilles (travail en hauteur, pompier, chirurgien...).
Mesures d'aide sociale

- Prise en charge 100% au titre de la 31e maladie (non automatique, sur demande du neurologue traitant en fonction de l'intensit de la pathologie). - Avantages sociaux dont les pileptiques peuvent bnficier dans certaines circonstances : - allocation adulte handicap , - allocation compensatrice , - allocation travailleurs handicaps , - allocation d ducation spciale (destine la famille), - allocation logement caractre social .
Contraception

Les mdicaments inducteurs enzymatiques (phnobarbital, phnytone, carbamazpine) rendent inefficace la contraception orale. Il faut alors prfrer le valproate, les benzodiazpines.

Epilepsie et grossesse 1. Effets de la grossesse sur lpilepsie

- Augmentation du nombre de crises (30%). - Diminution du nombre de crises (10%). Pas de facteurs prdictifs fiables de survenue de crises, sauf peut-tre la frquence des crises avant la grossesse. Mcanismes multiples (hormonaux, pharmacologiques...).

337

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

2. Effets de lpilepsie sur la grossesse

- Risque dacidose et dhypoxie ftales en cas de crises. - Complications plus frquentes : hmorragie, pr-clampsie, accouchement prmatur, hypotonie utrine laccouchement, hypovitaminose D, carence en folates, hypovitaminose K (origine multifactorielle). - Malformations congnitales : le risque est multipli par 2,5 par rapport la population gnrale. Il est dorigine multifactorielle (anti-pileptiques, surtout si polythrapie, qualit de lquilibration de lpilepsie). Diverses malformations ont t rapportes: cardiaques, fente labio-palatines, microcphalie, squelettiques, spina-bifida (valproate)... - Syndrome dysmorphique qui parat li au traitement (rare avec valproate) : hypertlorisme, cou court, nez pat... - Retard de croissance intra-utrine. - Augmentation de la mortalit prinatale, hypotonie transitoire du nouveau-n, syndrome de sevrage du nouveau-n.

3. Conduite pratique

- Information des risques ++. - Planifier la grossesse et stabiliser lpilepsie avant la grossesse, si possible sous monothrapie dose minimale efficace. - Ne jamais interrompre ou modifier un traitement devant une grossesse dbutante. - Surveillance rgulire des taux plasmatiques en sachant quil ny a pas de corrlation entre les taux et la frquence des crises, mais un taux de malformations plus lev est associ des taux levs (surtout au premier trimestre). - Thrapeutiques adjuvantes.
Ordonnance n 7 : thrapeutiques adjuvantes chez une pileptique enceinte

SPECIAFOLDINE [acide folique] 1 cp 5 mg par jour dbuter si possible 2 mois avant la grossesse et poursuivre tout le temps de la grossesse. DEDROGYL [calcifdiol] 5 gouttes par jour les trois derniers mois de la grossesse. VITAMINE K1 Roche [phytomnadione] 2 cp 10 mg par jour le dernier mois de la grossesse. - Surveillance obsttricale : chographie. - Examen neurologique du nouveau-n et administration systmatique de vitamine K. - Certains conseillent lallaitement au sein pendant quelques jours pour viter le syndrome de sevrage mais risque de sdation du nouveau-n (surtout en cas de prise de phnobarbital).
Dr David CALVET

338

Neurologie

maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

Repres cliniques
La dfinition dun syndrome parkinsonien est clinique. Les signes cardinaux sont : - tremblement de repos, rgulier (4 6 c/s), - hypertonie extrapyramidale (plastique), homogne, en tuyau de plomb, - akinsie. Les arguments en faveur dune maladie de Parkinson (en dbut dvolution) : - volution lentement progressive, - caractre asymtrique avec dbut souvent unilatral, - absence dautres signes neurologiques (pyramidaux, oculo-moteurs, instabilit posturale prcoce, frontaux, crbelleux, troubles neurovgtatifs svres : hypotension ortho statique, troubles vsico-sphinctriens, impuissance prcoce), - bonne rponse initiale la dopathrapie, - absence de prise de neuroleptique. Lvolution se fait habituellement en trois phases : - lune de miel pendant laquelle le traitement amliore bien la symptomatologie (dure de 5 10 ans) : le patient peut mener une vie quasinormale (stades I III de Hoehn et Yahr), - phase dtat pendant laquelle apparaissent les fluctuations motrices et les mouvements anormaux (stades III et IV Hoehn et Yahr), - phase de dclin moteur annonce par des chutes (stade IV et V Hoehn et Yahr) et parfois intellectuel (dtrioration : 15-20% des cas).

Classification de Hhn et Yahr

Stade I : atteinte unilatrale avec handicap fonctionnel minime ou nul. Stade II : atteinte bilatrale ou axiale, sans altration de lquilibre. Stade III : apparition dune altration de lquilibre mise en vidence lorsque le malade change de direction ou lorsquon le pousse, alors quil se tient debout, pieds joints et yeux ferms. A ce stade, il prsente une certaine gne fonctionnelle dans ses activits mais peut poursuivre son travail. Stade IV : dveloppement complet de la maladie qui entrane un incapacit svre. Le malade peut encore se tenir debout et marcher sans aide mais avec de grandes difficults. Stade V : sans assistance, le malade ne peut se dplacer quen fauteuil roulant ou est grabataire. Le premier diagnostic diffrentiel de la maladie de Parkinson est le syndrome parkinsonien iatrogne. Les mdicaments inducteurs de syndromes parkinsoniens sont: - neuroleptiques +++, - pathologies digestives : PRIMPERAN, VOGALENE,

339

Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

- hypnotiques : NOCTRAN, MEPRONIZINE, - antidpresseurs : MOTIVAL, DEFANYL, - antivertigineux : AGYRAX, SIBELIUM, - ALDOMET, rserpiniques, - lithium, THERALENE, TORECAN, MOTIVAL, - AGREAL, TILDIEM.

Les autres causes de syndrome parkinsonien sont nombreuses et ne peuvent tre dtailles ici : - maladies dgnratives : - maladie de Steele-Richardson-Olszewski (paralysie supranuclaire progressive), - atrophies multisystmatises : maladie de Shy-Drager, dgnrescence striato-nigrique, atrophie olivo-ponto-crbelleuse sporadique, - dgnrescence cortico-basale, - maladie des corps de Lewy diffus ; - toxiques (manganse, CO) ; - mtaboliques (hypoparathyrodie, Wilson) : y penser chez un sujet jeune ; - traumatismes crniens rpts (boxeurs) ; - post-encphalique (1918-1927 en Europe).

Place des examens complmentaires

Lorsque le diagnostic clinique de maladie de Parkinson est certain, il ny a pas de raison de pratiquer systmatiquement des examens complmentaires. Une imagerie crbrale (scanner ou IRM) est rserve aux cas atypiques et aux autres syndromes parkinsoniens non iatrognes.

Traitement
A - Les mdicaments disponibles
1. Lvodopa : prcurseur de la dopamine, passe la barrire hmato-encphalique. Il est associ
un inhibiteur de la dopa dcarboxylase priphrique qui empche sa dgradation. Molcule Lvodopa + benzraside Nom commercial et prsentation MODOPAR * glule : ne pas ouvrir + + + - 62,5 (50 mg de L-Dopa) - 125 (100 mg de L-Dopa) - 250 (200 mg de L-Dopa) - 125 LP (100 mg de L-Dopa) * cp scable 125 mg dispersible (100 mg de L-Dopa) * cp quadriscable de 125 mg SINEMET * cp scables : - 100 mg (100 mg de L-Dopa) - 250 mg (250 mg de L-Dopa) - 200 mg LP (200 mg de L-Dopa) 340 Effets secondaires Priphriques Centraux

Lvodopa + carbidopa

nauses vomissements hypotension orthostatique arythmie anorexie

dyskinsies et autres mouvements anormaux confusion hallucinations cauchemars

Neurologie

2. Agonistes dopaminergiques: Molcule Nom commercial et prsentation

PARLODEL * cp scable 2,5 et 5 mg * glules 10 mg BROMO-KIN-G * cp scable 2,5 * glules 5 et 10 mg DOPERGINE * cp scable 0,2 et 0,5 mg TRIVASTAL * cp 20 mg * cp retard 50 mg REQUIP * cp de 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg SIFROL * cp de 0,18 et 0,7 mg CELANCE * cp de 0,05 mg, 0,25 mg, 1 mg

Posologie

Equivalent L-Dopa
10

Effets indsirables Priphriques Centraux

confusion + + + troubles du sommeil (attaques de sommeil, insomnie) hallucinations dysrgulation dopaminergique

Bromocriptine

5 - 40 mg

nauses, vomissements, hypotansion, orthostatique, arythmie, anorexie Les molcules soulignes sont des drivs ergots : risque de fibrose pleuro-pulmonaire et rtropritonale

Lisuride

0,2 - 5 mg

0,6

Piribdil

50 - 250 mg

60

Ropinorole

6 - 24 mg

Pramipexole Pergolide

1,5 - 4,5 mg 0,5 - 5 mg

0,7 1 - risque de fibrose valvulaire : suivi cardiologique particulier (chocardiographie) -nodules souscutans au site d'injection

Apomorphine

APOKINON (souscutan) solut injectable (stylo) : 30 mg/3 ml (1%) solut injectable (ampoule) : 10 mg/ml

1 mg par mg jusqu'au blocage

La dysrgulation dopaminergique (4% des patients avec maladie de Parkinson) se rencontre plus chez des sujets avec une maladie de Parkinson juvnile (dbut avant 50 ans), de sexe masculin, aux antcdents de toxicomanie et/ou de consommation abusive d'alcool. Elle correspond un ensemble de symptmes : - troubles de l'humeur : euphorie, hypomanie - impulsivit, intolrance la frustration - prise de risque, pratiques dangereuses (voiture) - jeu pathologique, hyper sexualit, achats compulsifs, - punding : comportement moteur strotyp complexe peu productif et sans but avec retentissement sur vie quotidienne, ritr quotidiennement (rangemant sans but, manipulations d'objets...) - craving : dsir ardent et besoin en mdicament anti-parkinsonien sans rapport avec son tat moteur.

341

Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

La prise en charge comprend la baisse des agonistes dopaminergiques, et si besoin, la prescription de LEPONEX [clozapine] (cf. p. 323). Ce syndrome est rechercher systmatiquement, chaque consultation, chez tout patient sous agoniste dopaminergique.
3. Anticholinergiques Molcule Nom commercial et prsentation ARTANE * cp 2 et 5 mg * solut buvable 4 mg/ml * solution injectable 10 mg : ampoules de 5 ml PARKINASE LP * glules 2 et 5 mg Tropatpine LEPTICUR * cp scables 5 et 10 mg 10 - 20 mg Posologie Effets indsirables Priphriques Trihexyphnidyle 4 - 10 mg Atropiniques tachycardie, HTA, hypotension orthostatique, constipation, dysurie, lvation de la pression intra-oculaire, troubles de l'accomodation, scheresse bucale Centraux confusion +++ troubles mnsiques

4. Inhibiteur de la COMT priphrique Le COMTAN [entacapone] est un inhibiteur de la COMT (catchol-O-mthyltransfrase) priphri-

que, spcifique et rversible. Il diminue la biotransformation de la lvodopa en 3-O-mthyldopa et permet d'augmenter de 30% la dose reue de L-Dopa avec une libration plus continue. La prise (cp de 200 mg) doit toujours tre associe une prise de L-Dopa. La dose maximale est de 2000 mg, soit 10 prises de 200 mg par jour. Les effets secondaires sont : une aggravation des effets secondaires de la L-Dopa, une coloration des urines en brun-rouge et des troubles gastro-intestinaux (nauses, vomissements, diarrhe). Il existe galement un mdicament constitu de l'association lvodopa, carbidopa et entacapone: le STALEVO (respectivement : cp de 50 mg/12,5 mg/200 mg, cp 100 mg/25 mg/200 mg, de 150 mg/37,5 mg/200 mg et de 200 mg/50 mg/200 mg).
5. autres

Type anti-glutamatergique

Molcule amantadine

Nom commercial et prsentation MANTADIX * glule de 100 mg

Posologie 100 - 200 mg

Effets indsirables vertiges, insomnie livedo et oedmes des membres infrieurs sans troubles rnaux ni cardiovasculaires

342

Neurologie

IMAO B

slgiline

DEPRENYL * cp scables 5 mg OTRASEL * lyophilisat 1,25 mg

5 - 10 mg 1,25 mg

potentialisation des effets indsirables de la L-Dopa nauses, confusion, hallucinations, lvation des transaminases

B - Principes gnraux du traitement

Il sagit dun traitement symptomatique, qui ne modifie pas l'volution du traitement. On ne traite quen cas de gne fonctionnelle. Ncessit de consultations frquentes au dbut (efficacit et tolrance du traitement). Le type de mdicament utilis en premire intention dpend de plusieurs donnes : ge du patient, importance du handicap, contre-indications ventuelles, mdicaments dj essays, habitudes du prescripteur, type de symptmes. Dans tous les cas, dbuter une faible posologie et augmenter progressivement les doses. Surveillance rgulire des effets secondaires (prise de la TA couche et debout chaque consultation). Ne jamais arrter brutalement le traitement. Ncessit dinformer et dduquer le patient (connaissance de la maladie, des modalits du traitement, reconnaissance des signes de surdosage ou de sous-dosage). Utilit dun carnet sur lequel le patient note chaque heure son tat clinique (en cas de fluctuations).
Mesures associes souvent utiles :

Rgime alimentaire

- Kinsithrapie. - Orthophonie dans certains cas.

Pas de rgime particulier, sauf pour lutter contre certaines akinsies de laprs-midi qui font suite une prise importante de protines au repas de midi (les acides amins interfrent avec labsorption de la L-dopa). Dans ce cas, il faut viter cette prise concomitante et conseiller la prise de protines le soir. Prise en charge scurit sociale 100% (ALD 30).
Indications :

formes tremblantes du sujet jeune : on peut dbuter par un traitement anti-cholinergique (ARTANE), voir ordonnance n 2 chez le sujet de moins de 60 ans : privilgier les agonistes dopaminergiques en l'absence de contre-indications. En cas d'effets secondaires ou d'intolrance, on peut remplacer un agoniste dopaminergique par un autre, du jour au lendemain, grce aux quivalences de doses (cf tableau). Lorsque l'agoniste dopaminergique seul ne suffit pas, on rajoute la L-Dopa. chez le sujet de plus de 70 ans : la L-Dopa est prfre car la tolrance est meilleure, pour un risque moindre de complications motrices. entre 60 et 70 ans, le choix se fait au cas par cas, en fonction de la gne, des antcdentes et de la prsence de troubles cognitifs.
Symptmes souvent rsistants au traitement : signes axiaux peu Dopa-sensibles

- Instabilit posturale, chutes. - Freezing. - Troubles vsicaux, gnitaux. - Dysarthrie, dysphagie.

343

Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

C - Diffrentes situations
Ordonnance n 1 : maladie de Parkinson minime sans gne fonctionnelle chez un homme de 60 ans

Soit pas de traitement (surveillance simple). Soit DEPRENYL [slgiline] cp 5 mg, 1/2 cp le soir augmenter progressivement d1/2 cp tous les 5 jours jusqu 1 ou 2 cp par jour.
Ordonnance n 2 : maladie de Parkinson essentiellement tremblante, peu invalidante, chez un homme de 60 ans

TRIVASTAL [piribdil] cp 20 mg, 1 cp/jour pendant 3 jours puis augmenter d1 cp tous les 3 jours jusqu 3 4 cp/jour de TRIVASTAL 50 [piribdil] en 3 prises.
En cas dchec, on peut essayer (en labsence de troubles intellectuels):

ARTANE [trihexyphnidyle] cp 2 mg, 1/2 cp/jour augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu 3 cp/ en 3 prises/jour. Ces mdicaments sont contreindiqus aprs 70 ans (confusion).
Ordonnance n 3 : syndrome parkinsonien invalidant chez un homme de 60 ans

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] glules 62,5 mg, 1 glule matin et soir pendant 3 jours, puis 1 glule matin, midi et soir pendant 3 jours, puis augmenter progressivement d1 glule tous les 3 jours jusqu 2 glules matin, midi et soir. Ds que la posologie de 2 glules matin, midi et soir est atteinte, arrter le MODOPAR 62,5 mg et remplacer par MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg 1 glule matin, midi et soir. Ce traitement doit tre maintenu 1 2 mois avant dobtenir la pleine efficacit. En cas de nauses : MOTILIUM [dompridone] 1 cp 30 minutes avant chaque prise de MODOPAR [lvodopa, bensrazide]. Traitement pour 1 mois. Le MOTILIUM [dompridone] (antagoniste des rcepteurs dopaminergiques ne franchissant pas la barrire hmato-encphalique) est souvent ajout au dbut du traitement par L-dopa pour limiter les effets indsirables priphriques de celle-ci (en particulier les nauses et lhypotension orthostatique).
Ordonnance n 4 : rsultats insuffisants avec 300mg de L-dopa (Modopar ou Sinemet)

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg 1 glule matin, midi, 16 heures et soir pendant 5 jours puis augmenter progressivement dune glule tous les 3 ou 5 jours jusqu 6 glules en 4 prises. La dose optimale de L-dopa est individuelle (1 gramme chez certains patients).
Ordonnance n 5 : autre possibilit : association prcoce un agoniste dopaminergique

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule matin, midi et soir, et REQUIP [ropinirole], 1 cp 0,25 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine, puis 1 cp 0,5 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine, puis 1 cp 0,75 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine, puis 1 cp 1 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine.
344

Neurologie

Alternatives : DOPERGINE [lisuride malate acide micronis], PARLODEL [bromocriptine], SIFROL. La recherche de la dose minimale efficace doit tre une proccupation permanente.

D - Prise en charge dune maladie de Parkinson volue

A la phase dtat, plusieurs problmes thrapeutiques apparaissent et des hospitalisations sont souvent ncessaires pour rquilibrer le traitement : - fluctuations defficacit (alternance de phases on-off et survenue de dyskinsies), - troubles intellectuels (hallucinations, confusion, parfois dlire interprtatif), - hypotension orthostatique, - chutes (plusieurs mcanismes), - tat dpressif, - dmence.

Conduite pratique devant des fluctuations defficacit

Intrt du carnet de surveillance (phases on/off ). Ncessit dune analyse smiologique prcise du type de fluctuation observ (akinsies de fin de dose, akinsie nocturne, fluctuations on-off imprvisibles, freezing, dyskinsies en phase on , dyskinsies biphasiques, dystonie en phase off ). Il est difficile de donner une attitude pratique prcise car le traitement de ces fluctuations nest pas reproductible dun patient lautre. Les outils thrapeutiques sont : - fractionnement des doses de L-dopa, - utilisation des formes galniques libration prolonge, - adjonction dagonistes dopaminergiques ou d'entacapone, - adaptation du rgime alimentaire (pour quelques patients).
Ordonnance n 6 : akinsies de fin de dose chez un parkinsonien trait par 300 mg de L-dopa en 3 prises

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule. 4 fois par jour.

Ordonnance n 7 : fluctuations on-off chez un parkinsonien trait par 600 mg de L-dopa en 3 prises

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule 6 fois par jour. Si besoin ajout d'un agoniste dopaminergique et/ou ajout de COMTAN [entacapone] (cf. plus loin). Parfois, il faut dabord baisser les doses de L-dopa (surtout si importantes phases de dyskinsie) pour les attnuer puis raugmenter progressivement jusqu une dose infrieure et alors ajouter un agoniste dopaminergique.
Ordonnance n 8 : dyskinsies en phase on importantes chez un patient trait par 1 g de L-dopa en 5 prises (5 fois 250 mg de MODOPAR)

Arrt du MODOPAR 250 mg : MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule 5 fois par jour, MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 62,5 mg, 1 glule 5 fois par jour.
345

Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

Si besoin, on pourra encore diminuer les doses jusquau retour de lakinsie et ensuite raugmenter lgrement.

Utilisation des formes libration prolonge

Le MODOPAR 125 LP et le SINEMET 200 LP sont les 2 formes de L-dopa libration prolonge disponibles. Leur dure daction est plus longue, mais leur dlai daction aussi. Leur biodisponibilit est infrieure celle de la L-dopa standard (ce qui implique daugmenter les doses de 15 30% par rapport la L-dopa standard). Il existe dimportantes variations interindividuelles de biodisponibilit. Elles permettent, de rduire les fluctuations motrices. Elles sont galement utiles pour limiter les blocages nocturnes et les akinsies ou les dystonies du matin.
Ordonnance n 9 : blocages nocturnes invalidants

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 LP, 1 glule au coucher et si besoin 1autre glule au premier rveil vers 1 heure du matin.

Conduite pratique devant la survenue de modifications neuro-psychiques

Rechercher un facteur favorisant : infection (urinaire), trouble mtabolique, prise mdicamenteuse, chutes avec traumatisme crnien (hmatome sous-dural)... Arrter progressivement les mdicaments les plus confusiognes : anticholinergiques +++, agonistes dopaminergiques, amantadine. Si cette mesure est insuffisante, il faudra diminuer les doses de L-dopa en fonction de la tolrance motrice. Exceptionnellement, dans le cadre de syndromes confuso-dlirants svres persistant malgr la diminution, voire larrt, des mdicaments, on peut tre amen proposer un traitement par un neuroleptique peu gnrateur deffets extrapyramidaux : LEPONEX [clozapine]. Ce dernier mdicament ne peut tre prescrit que par un psychiatre hospitalier par autorisation temporaire dutilisation (ATU), avec dlivrance d'un carnet de surveillance de la numration (NFS 1 fois par semaine pendant 18 semaines, puis toutes les 4 semaines) en raison du risque d'agranulocytose. Une dpression vient souvent compliquer lvolution de la maladie de Parkinson. Il convient de prendre garde aux mdicaments contenant un neuroleptique ou ayant des effets anticholinergiques (tricycliques) ; lATHYMIL et le SURVECTOR peuvent tre utiliss sans inconvnients. Il existe un risque damaigrissement et de crise srotoninergique avec le Prozac. Lassociation Prozac-Dprenyl est contre-indique. Une sismothrapie peut tre indique en cas dtat dpressif svre associ une confusion mentale.

E - Les autres thrapeutiques

Apomorphine Agoniste dopaminergique trs puissant, utilisable uniquement par voie sous-cutane. Elle est indique lorsquil existe des phases off svres imprvisibles. Sa prescription doit rester exceptionnelle. La survenue de nodules sous-cutans aux points dinjection en limite parfois lutilisation. Chirurgie Indique dans les formes tremblantes rsistantes au traitement. Trois techniques actuellement : - stimulation des noyaux sous-thalamiques par lectrode profonde,

346

Neurologie

- de faon plus exceptionnelle, thalamotomie strotaxique (uniquement unilatrale) ou pallidotomie strotaxique (serait galement efficace sur l'akinsie et l'hypertonie). Greffes (stade exprimental) Il sagit de greffes intrastriales de cellules ftales dopaminergiques. Quelques patients ont bnfici dun tel traitement mais des tudes supplmentaires sont ncessaires.

F - Les traitements symptomatiques

Les douleurs sont de plusieurs types : douleurs de phase off, douleurs de dbut de dose, dystonie des phases off et du matin, crampes...
Ordonnance n 10 : douleurs et maladie de Parkinson

RIVOTRIL [clonazpam] 3 gouttes matin, midi et soir augmenter progressivement, ou LAROXYL [amitriptyline] 5 gouttes le soir augmenter progressivement jusqu environ 20 gouttes.

G - Mesures diverses
Kinsithrapie Complment indispensable au traitement mdical, elle vise maintenir une certaine trophicit musculaire, limiter la raideur, lutter contre lakinsie et rduquer la marche et lquilibre. La frquence des sances dpend du stade de la maladie. Il existe une dmence chez 15 20 % des patients. Un inhibiteur de la l'actylcholinestrase a une indication spcifique pour la dmence lgre et modre lie la maladie de Parkinson : l'EXELON.
Ordonnance n 11 : dmence et maladie de Parkinson

EXELON [rivastigmine] 1 cp de 1,5 mg matin et soir pendant 2 semaines, puis augmentation selon la tolrance de 1,5 mg matin et soir toutes les 2 semaines. La dose efficace moyenne est de 3 6 mg 2 fois/jour. Association de patients : FRANCE PARKINSON : 37 bis, rue La Fontaine, 75016 Paris.

H - Cas particuliers
Ordonnance n 12 : dystonie aigu chez une jeune femme au cours dun traitement par PRIMPERAN

Arrt du PRIMPERAN [mtoclopramide]. LEPTICUR [tropatpine chlorure] ou ARTANE [trihexyphnidyle] 1 ampoule IM.

347

Migraine

Ordonnance n 13 : maladie de Parkinson iatrogne chez un homme de 25 ans trait par neuroleptique

Arrt des neuroleptiques si possible. Sinon LEPTICUR [tropatpine chlorure] 1 cp matin et soir. Si le traitement neuroleptique savre indispensable, on peut proposer un traitement par le LEPONEX [clozapine].
Dr David CALVET

migraine
La maladie migraineuse concerne 10 20% des hommes et 20 30% des femmes et demeure une des affections courantes les plus mal soignes.

Repres cliniques
Le diagnostic de migraine repose sur linterrogatoire. Il est codifi par la classification de lInternational Headache Society (IHS). Les critres sont les suivants.

1. Migraine sans aura

Dure des crises entre 4 et 72 heures, au moins deux des critres suivants pour la cphale : - unilatrale, - pulsatile, - modre svre, - augmente par les activits physiques ou psychiques, et au moins un des critres suivants : - nauses et/ou vomissements, - photophobie et/ou phonophobie, au moins 5 crises.

En plus de ces critres IHS, certains arguments sont prendre en considration : histoire longue ayant dbute dans lenfance ou ladolescence, antcdents familiaux de migraine, circonstances dclenchantes strotypes (facteurs alimentaires, psychiques et hormonaux - priodes catamniales et modification au cours dune grossesse, fatigue...).

348

Neurologie

2. Migraine avec aura

Un ou plusieurs symptmes de laura, totalement rversibles, indiquent une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc crbral. Le symptme se dveloppe progressivement sur plus de 4 minutes et en cas de 2 ou plusieurs symptmes, ils surviennent successivement (marche migraineuse). Dure de chacun des symptmes infrieure 60 minutes. La cphale fait suite laura aprs un intervalle libre infrieur 60 minutes, mais peut commencer avant laura ou lui tre contemporaine.

Types daura frquents :

migraine opthalmique : scotome scintillant homolatral la cphale, extension centrifuge en lignes brises, hmianopsie latrale homonyme, paresthsies hmicorporelles, troubles du langage (manque du mot, dysarthrie).

3. Etat de mal migraineux

Dfini par une cphale durant plus de 72 heures (intervalles libres de moins de 4 heures), il est parfois favoris par un abus dantalgiques (drivs de lergotamine). Il est parfois inaugural et pose alors un problme diagnostique urgent.

Explorations
Les examens complmentaires ne sont pas utiles lorsque le diagnostic ne fait pas de doute. Cependant, toute cphale brutale inhabituelle doit faire rechercher une hmorragie mninge, en particulier chez le sujet jeune. Par ailleurs, des cphales chroniques prdominance matinale accompagnes de nauses et de vomissements, surtout sils sont en jet, doivent faire rechercher un processus expansif intracrnien (scanner crbral). Chez un sujet g, il faut voquer la maladie de Horton devant des cphales inhabituelles (vitesse de sdimentation). Lorsque la symptomatologie nest pas complte, on pratique gnralement un scanner crbral. Dans tous les cas, le caractre strotyp et rmittent de la cphale est un argument fort en faveur du diagnostic de migraine. En cas daura, certaines explorations sont parfois pratiques pour liminer un AIT (scanner et bilan cardiovasculaire) ou une crise dpilepsie (EEG).

Traitement de la crise
Un repos au calme et lobscurit est conseill. Reprage et suppression des facteurs dclenchants. Respect strict des rgles dutilisation : - Prendre lantalgique ds l'identification des symptmes migraineux, car les patients migraineux ont souvent des cphales de tension associes. - Traitement ne prendre que lors des crises (risque de toxicit et/ou daccoutumance). - Utiliser uniquement les antalgiques non spcifiques en cas de migraine avec aura.

349

Migraine

Ordonnance n 1 : traitement dune cphale migraineuse modre par des antalgiques usuels

ASPEGIC [actylsalicylate de DL-lysine] 1000 un sachet, ou EFFERALGAN 500 [paractamol] 2 cp, renouveler 2 heures aprs si besoin.

Mdicament de la crise de migraine

1. Antimigraineux non spcifiques

ANTALGIQUES PRIPHRIQUES Aspirine dose de 500 1000 mg. Aspirine + mtoclopranide : CEPHALGAN, MIGPRIV. Paractamol, dose de 500 1000 mg. AINS APRANAX [naproxne], BI-PROFENID [ktoprofne] ADVIL, BRUFEN ... [ibuprofne]

2. Antimigraineux spcifiques

DRIVS DE L'ERGOT DE SEIGLE DIERGO SPRAY, DIHYDROERGOTAMINE SANDOZ [dihydroergotamine] MIGWELL, GYNERGENE CAFEIN [tartrate d'ergotamine] La pharmacologie des drivs de l'ergot de seigle est complexe. Leur biodisponibilit est mdiocre. Ces mdicaments sont susceptibles d'induire des cphales chroniques mdicamenteuses en cas d'utilisation abusive. Un respect strict des rgles d'utilisation est donc indispensable. TRIPTANS IMIGRANE, [sumatriptan] cp 100 mg IMIGRANE, [sumatriptan] sol. inj. 6 mg/5ml IMIJECT,[sumatriptan] sol. inj. 6 mg/5ml, algie vasculaire de la face uniquement. NARAMIG [naratriptan] cp 2,5mg ZOMIG [zolmitriptan] cp 2,5 mg RELPAX [ltriptam HBr] cp 40 mg ALMOGRAN [pramipaxole] cp 12,5 mg TIGREAT [Frovatriptan] cp 2,5 mg MAXALT [Rizatriptan] cp 10 mg
Mdicaments adjuvants

1. Antimtique : PRIMPERAN [mtoclopramide] 1 cuiller soupe ou 1 cp ou 1 suppositoire si vomissements. 2. Anxiolytique. 3. Cafine augmente et acclre labsorption digestive de lergotamine.

Utilisation des triptans

Les triptans constituent la seule classe mdicamenteuse spcifiquement anti-migraineuse. Ils agissent par l'intermdiaire d'une vasoconstriction et/ou d'une diminution de l'inflammation neurogne. Ils sont actifs sur la cpale et les symptmes associs, mais inactifs sur l'aura.
350

Neurologie

Les triptans seront habituellement prescrits en cas d'chec des antalgiques et des anti-inflammatoires. Ils peuvent tre pris n'importe quand au cours de la cphale migraineuse et gardent la mme efficacit. Ils peuvent tre associs un antalgique ou un anti-inflammatoire. Les effets indsirables sont mineurs et ne doivent pas inquiter : picotements et sensation d'oppression thoracique. Nanmoins l'apparition d'une douleur thoracique constrictive doit conduire pratiquer un bilan cardiaque. Les principales contre-indications sont : pathologie ischmique, HTA non contrle, syndrome de Wolf-Parkinson-White connu, grossesse/allaitement.
Ordonnance n 2 :

Relpax [Eltriptan], cp 40 mg. Prendre un cp en cas de crise de migraine. En cas de rcidive dans les 24 heures : Si aprs soulagement de la crise initiale la cphale rapparait, une prise supplmentaire de la mme dose dltriptan est possible. Si une seconde prise est ncessaire, un dlai minimal de 2 heures doit tre respect.

Traitement de ltat de mal migraineux

En pratique, une hospitalisation est souvent ncessaire. Repos au calme. Arrt des drivs de lergot de seigle. LAROXYL [amitriptyline] intraveineux (ampoules 50 mg), 1/2 ampoule dans 250 cc de G5% passer en 2 heures. Augmenter progressivement d1/2 ampoule tous les jours jusqu 3 ampoules par jour (150 mg). Relais per os au bout de 8 10 jours. Diminution progressive des doses jusqu lobtention dune posologie minimale efficace. Dautres traitements sont efficaces : ANAFRANIL [clomipramine], voire LARGACTIL [chlorpromazine] ou MELLERIL [thioridazine ].

Traitement de fond
Indications
Elles seront dfinies avec le patient selon le retentissement de la maladie migraineuse sur la vie quotidienne. On peut retenir les lments dorientation suivants : - Frquence des crises : plus de 2 crises/mois pendant au moins 3 mois. - Dure des crises : 2 crises par mois mais durant 2 ou 3 jours. - Intensit forte de la cphale. - Pas de rponse au traitement symptomatique. - Retentissement socioprofessionnel ou psychologique important.

Principes gnraux

- Un seul mdicament la fois. - Essai du traitement pendant au moins 2 ou 3 mois. - Les mdicaments ayant un effet vasoconstricteur sont utiliser avec prcaution dans les migraines avec aura. - Dpistage et viction des facteurs dclenchants des migraines. - Rassurer sur le caractre bnin de la maladie. - Utilit dun calendrier des crises.

351

Migraine

Mdicaments -bloquants AVLOCARDYL [propranodol]* (cp sec. 40 mg, glule 160 LP mg) SELOKEN [mtoprolol] LOPRESSOR [mtoprolol]* (cp sec. 100 mg) TENORMINE [atnodol]* (cp 100 mg) TIMACOR [timolol]* CORGARD [nadolol]* (cp sec. 80 mg) Antagonistes calciques SIBELIUM [flunarizine]* (cp sec. 10 mg) NIMOTOP [nimodipine]* (cp 30 mg) ISOPTINE [vrapamil]* (cp 40 mg, cp sec. 240 mg LP, glule 120 mg) Anti-srotoninergiques DESERNIL [mthysergide]* (cp sec. 2,2 mg) SANMIGRAN [pizotifne]* (cp 0,75 mg) LAROXYL [amitriptyline]* (gouttes 1mg/goutte, cp 25, 50 mg) NOCERTONE [oxetorone]* (cp sec. 60 mg) Alcalodes de lergot de seigle dihydroergotamine DHE (gouttes 0,1 mg/goutte, cp 3 mg) SEGLOR (gouttes 0,1 mg/goutte ou glule LP 5 mg) Antipileptiques EPITOMAX [Topiramate] (cp de 25 et 50 mg)

Posologie mg/jour 40-320 200 20 80-240 5-10 120 280-320 2-6 1,5-3 10-150 60-120 6-12

100

* Mdicaments ayant montr une efficacit contre placebo dans au moins 2 tudes.
Ordonnance n 3 : traitement de fond de migraines

AVLOCARDYL [propranolol] cp 40 mg, 1/2 cp par jour augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une posologie de 1 cp trois fois par jour. Leffet antimigraineux nest pas carrel leffet cardiovasculaire.
Ordonnance n 4 : traitement de fond de migraines avec aura

SIBELIUM [flunarizine] cp 5 mg, 1 cp par jour le soir, prise de poids possible, ou NOCERTONE [oxtorone fumarate].
Ordonnance n 5 : migraines catamniales pures, dmarrant jour fixe chez une femme ayant des cycles rguliers et rsistant au traitement antalgique simple

STROGEL [estradiol], 1 mesure de lapplicateur dbuter 2 jours avant la date dapparition prsume des cphales et maintenir 1 semaine. Sassurer quil ny a pas eu une modification rcente de la contraception orale. Des adaptations dans la dure du traitement pendant le cycle sont parfois ncessaires.

352

Neurologie

Formes rsistantes
Ordonnance n 6 : utilisation du LAROXYL

LAROXYL [amitriptyline] 25 mg, 1 cp le soir pendant 3 jours, puis 50mg, 1 cp. Si ncessaire augmenter progressivement jusqu 100-150 mg/jour soit 2 3 cp 50mg.

Aprs trois mois de traitement

En cas dchec, un autre traitement sera essay, en monothrapie. En cas d'checs rpts, il faudra rechercher un abus de traitement ou une mauvaise observance. En cas de succs, il est conseill de maintenir le traitement pendant environ 6 mois, puis de diminuer lentement afin dessayer de larrter ou au moins de trouver la posologie minimale efficace. Lors de la grossesse, seul le paractamol est utilisable sans restriction. L'aspirine et les AINS sont utiliser ponctuellement les 2 premiers trimestres puis sont contre-indiqus. Les ergots sont contre-indiqus, et les triptans viter.
Dr David CALVET

mouvements anormaux involontaires

Tremblement essentiel
REPERES CLINIQUES
Le tremblement essentiel est un tremblement dattitude, souvent asymtrique, dvolution lentement progressive. Dans la moiti des cas il sagit dune maladie familiale. La frquence du tremblement est entre 4 et 11 Hz (plus rapide que le tremblement parkinsonien) et diminue au cours de lvolution alors que lamplitude augmente. La tte, les muscles pribuccaux et la langue peuvent tre atteints. Latteinte des muscles phonatoires est responsable du caractre chevrotant de la voix. Facteurs majorant le tremblement : froid, fivre, motion, et les conditions pathologiques ellesmmes susceptibles dinduire un tremblement dattitude : hyperthyrodie, excitants (alcool, th, caf...), sevrage (alcool, mdicament), nombreux mdicaments (antidpresseurs, lithium, bta-2-mimtiques...).

353

Mouvements anormaux involontaires

Traitement
Ordonnance n 1 : tremblement essentiel chez un adulte

AVLOCARDYL [propranolol] 40 mg, 1/2 cp le matin puis augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une posologie efficace de lordre de 2 4 cp par jour en 3 prises. Respect des contre-indications. Surveillance pouls, TA (ECG de rfrence pour liminer un BAV).
Ordonnance n 2 : tremblement essentiel chez un adulte. Inefficacit des bta-bloquants ou contre-indication

MYSOLINE [primidone] cp sc. 250 mg, 1/2 cp le soir puis augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une dose maximale de 3 cp par jour en 2 prises. Prvenir le patient des effets sdatifs possibles (la mysoline est mtabolise en phnobarbital).
Autres mdicaments possibles

GARDENAL [phnobarbital] aux doses anti-pileptiques (100 200 mg par jour). DI-HYDAN [phnytone]. RIMIFON [isoniazide] (ncessite des doses fortes) : indiqu surtout dans les tremblements forte composante intentionnelle.

Chirurgie

Une stimulation thalamique strotaxiques peut tre propose en cas de tremblement invalidant.

Torticolis spasmodique
Le torticolis spasmodique constitue la plus frquente des dystonies focales. Il est caractris par une rotation et une inclinaison forces de la tte et du cou (composante dystonique), parfois accompagnes de mouvements intermittents (spasmes) volontiers dclenchs par un facteur motionnel. Le traitement a t nettement amlior au cours des dernires annes grce au dveloppement des injections locales de toxine botulinique. Moyens thrapeutiques : ils comprennent les traitements mdicamenteux ( locaux ou gnraux) et la rducation spcialise. - Les anticholinergiques sont parfois efficaces, en particulier lorsque la symptomatologie est encore fruste.
Ordonnance n 1 : torticolis spasmodique

ARTANE [trihexyphnidyle] cp 2 mg, 1/2 cp matin et soir augmenter progressivement en fonction de la tolrance et de lefficacit.

354

Neurologie

- Les myorelaxants sont trs inconstamment efficaces : MYOLASTAN [primidone], COLTRAMYL [triocolchicoside]. - En cas de forte composante spasmodique, le RIVOTRIL [clanazpam] est souvent utile (1 2 cp par jour). - Le VALIUM [diazpam] peut tre propos en cas de douleurs associes. - Linjection de toxine botulinique dans les muscles contracts (sterno-cldo-mastodien, splnius, voire angulaire de lomoplate) constitue le traitement le plus efficace (dans 70-80% des cas). La rptition des injections dpend de la vitesse de rapparition des symptmes (en moyenne une sance toutes les 6 8 semaines). Ce traitement coteux ne peut tre effectu que par un neurologue agr. Les injections de toxine botulinique ont fait la preuve de leur efficacit dans dautres dystonies focales (blpharospasme, crampe de l'crivain). - Lensemble de ces traitements (mdicaments et toxine) vise prparer la rducation qui a pour but de renforcer les muscles antagonistes des muscles hypertoniques (kinsithrapeute expriment).

Mouvements choriques et balliques

Quelle que soit la cause, le traitement symptomatique est le mme et repose essentiellement sur les neuroleptiques. Ils sont donns titre transitoire avec sevrage progressif (chores aigus, hmiballisme) ou en continu (chore de Huntington).
Ordonnance n 1 : mouvements choriques invalidants chez un adulte

HALDOL [halopridol] sol. buv. 2 mg/ml, 10 gouttes (= 1 mg) matin et soir. La posologie pourra tre ultrieurement augmente. Le risque dun tel traitement est la survenue de dyskinsies tardives qui sont parfois plus invalidantes que les mouvements choriques eux-mmes. Pour certains, le TIAPRIDAL provoquerait moins de dyskinsies tardives. Les benzodiazpines sont souvent utiles en traitement adjuvant pour diminuer lanxit associe. Un hmiballisme ncessite souvent des doses plus importantes de neuroleptiques quune chore. En cas de lsion focale (abcs toxoplasme chez un patient HIV positif par exemple), le traitement spcifique doit tre mis en route paralllement au traitement symptomatique.

Dyskinsies bucco-linguo-faciales
- Elles constituent le mode de prsentation clinique le plus frquent des dyskinsies tardives post-neuroleptiques. Il sagit de mouvements involontaires type de protrusion linguale, de grimaces plus ou moins tendues au niveau de la face, de mouvements des lvres, de mastication. Les formes svres peuvent saccompagner de dysarthrie et de gne la dglutition. Parfois des mouvements du cou et du tronc sy associent. Le traitement est souvent dcevant. - Le traitement est essentiellement prventif (bien peser lindication dun traitement par neuroleptique lors de sa mise en route et conserver toujours la posologie minimale ncessaire). Les principaux facteurs de risque de survenue de ces dyskinsies tardives sont lge, le sexe fminin, la dure du traitement et la dose cumule. - Larrt des neuroleptiques, lorsquil est possible, est le meilleur traitement. Aprs larrt de

355

Myasthnie

ce traitement, on peut observer une amlioration, voire une gurison terme (plusieurs mois, voire annes). Malheureusement, le plus souvent, ces dyskinsies persistent. Il nexiste pas, ce jour, de traitement defficacit reconnue. - Si larrt des neuroleptiques nest pas possible, il faut essayer de prescrire des neuroleptiques ne donnant que peu deffets indsirables de type extrapyramidaux : RISPERDAL [rispridone], ZYPREXA [olanzapine], LEPONEX [clozapine]. De nouvelles molcules sont actuellement ltude.
Dr David CALVET

myasthnie
Attention
Ne jamais prescrire un mdicament sans vrifier labsence de contre-indications. La crise myasthnique est une urgence. Port dune carte de myasthnique indispensable (nombreux mdicaments contre-indiqus).

Repres diagnostiques
La myasthnie est une maladie auto-immune avec scrtion danticorps contre les rcepteurs lactylcholine responsable dun bloc neuromusculaire. Le signe clinique majeur est la fatigabilit musculaire leffort. Atteinte des muscles oculo-moteurs (60%) : diplopie, ptosis. Atteinte des muscles pharyngo-laryngs et de la face : troubles de la phonation, de la dglutition et de la mastication. Autres : membres (dficit proximal), muscles respiratoires (signe de gravit++). Lexamen clinique confirme le dficit moteur musculaire, ne correspondant pas un territoire systmatis. Les rflexes ostotendineux (ROT) sont prsents. Il ny a aucun trouble sensitif. Les signes apparaissent ou saggravent aprs un effort soutenu. Lexamen clinique est complt par un test thrapeutique : injection IV ou IM dune ampoule de prostigmine. On voit disparatre ou samliorer les signes cliniques en 15 minutes maximum. Sa ngativit nexclut pas le diagnostic. Le profil volutif est imprvisible. La maladie volue par pousses. La majorit des patients voluent vers la maximum de gravit en 2 ans environ. Laggravation se fait soit spontanment, soit loccasion de facteurs favorisants (infection, traumatisme, stress, anesthsie, facteurs endocrinologiques, mdicaments, vaccins). Le risque majeur est latteinte respiratoire. Il faut connatre les signes prcurseurs dune crise myasthnique : majoration du dficit musculaire, troubles de la dglutition, encombrement et troubles respiratoires.

356

Neurologie

Examens complmentaires

Ils peuvent savrer tous ngatifs normaux, en particulier dans les formes oculaires pures (= atteinte limite aux muscles oculo-moteurs aprs deux ans).
EMG (lectromyogramme) Bilan immunologique

Cet examen confirme le diagnostic en montrant un bloc neuromusculaire. - Titrage des anticorps antircepteurs lactylcholine, sensibilit = 90% dans les formes gnralises, spcificit = 100%, taux non corrl la gravit de la maladie. - Autres auto-anticorps : antimuscles stris (corrls lexistence dun thymome), antithyrode, antinuclaire. - Recherche dautres maladies immunologiques : lupus, polyarthrite, Biermer.

EFR (exploration fonctionnelle respiratoire) Recherche dun thymome

A la recherche dune atteinte respiratoire dans les formes gnralises. Radiographie du thorax. Scanner ou IRM thoracique. Myasthnie et anomalies thymiques 1 - Hyperplasie thymique : ( 37% ) prsence de centres germinatifs avec ou sans augmentation du volume du thymus. Survient souvent avant 30 ans dans les 2 sexes. La myasthnie est souvent gnralise et grave ; le taux danticorps est lev. 2 - Thymome : (13%) observ surtout au del de 40 ans. Les caractristiques histologiques nont aucune corrlation directe avec la gravit de la myasthnie. La malignit (75%) est purement locale. La thymectomie plus ou moins complte par une radiothrapie est fortement recommande. 3 - Involution thymique : 50%.

Aspects thrapeutiques
Mesures gnrales indispensables

Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 9). Education +++ : - explication de la maladie et de ses risques, - connaissance des facteurs de dcompensation, -connaissance des signes de surdosage en anticholinest rasiques, - port dune carte de myasthnique, - remise dune liste de mdicaments contre-indiqus. Repos, arrt de travail selon les cas.

Traitement symptomatique

Il repose sur les anticholinestrasiques (prolongent laction de lactylcholine au niveau de la membrane postsynaptique par blocage rversible de lactylcholine estrase). Dans les formes peu graves de myasthnie, ce traitement est souvent suffisant.

357

Myasthnies

Prsentation
MYTELASE cp scables 10 mg (dure daction = 5-6 heures). PROSTIGMINE cp scables 15 mg (dure daction = 2 heures). MESTINON cp 60 mg, forme retard (dure daction = 4 heures). Ils ont tous le mme dlai daction = 2 heures.

Rgles dutilisation
Prise jeun 1/2 heure 1 heure avant les repas. Dbut faible dose, et augmentation progressive en rpartissant sur le nycthmre en 3 6 prises, en fonction de lefficacit, de la tolrance et de la dure daction.
Ordonnance n 1 : traitement dune myasthnie

MYTELASE [ambnonium chlorure] 1/2 cp matin et soir augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu 3 cp par jour en 3 prises.

Signes de surdosage

1 - Muscariniques ( muscles lisses ), antagoniss par latropine: - hyperscrtion : bronchique, salivaire, lacrymale et digestive, - douleurs abdominales = coliques, - broncho-constriction, - bradycardie, - myosis. 2 - Nicotiniques (muscles stris), non antagoniss par latropine: - fasciculations, signe de Chvostek, - crampes, contractures, - faiblesse, - ROT vifs.

La crise cholinergique simule une crise myasthnique

Traitements vise tiologique

1. Thymectomie
Se fait distance des pousses pour diminuer le risque opratoire. En pratique : - ge < 40 ans + myasthnie gnralise : thymectomie mme si thymus involu. Pour certains les indications sont plus larges, - sujet g (> 60 ans) : pas de thymectomie sauf si tumeur, - en cas de thymome, un traitement complmentaire par radiothrapie et parfois chimiothrapie est propos. Lamlioration ne survient que plusieurs mois aprs lintervention. Lorsquelle est pratique dans des centres spcialiss, la morbidit pri-opratoire est trs faible.

2. Corticothrapie

Indique dans les myasthnies gnralises ragissant mal au traitement symptomatique, et en labsence de contre-indications. Elle est surtout utilise dans les premiers mois, dans lattente de lefficacit de la thymectomie. Elle apporte un bnfice dans 75% des cas. Lamlioration survient 2 4 semaines aprs le dbut du traitement.
358

Neurologie

Une aggravation transitoire des signes survient dans 50% des cas. Ceci justifie une hospitalisation initiale pour la mise en route du traitement. Laugmentation des doses est habituellement progressive, jusqu une posologie de 1mg/kg/j de prednisone.
Ordonnance n 2 : corticothrapie et myasthnie (sujet de 60 kg)

CORTANCYL [prednisone] 10 mg le matin, augmenter progressivement tous 2 jours de 10 mg jusqu 60 mg/jour. SANDOCAL [carbonate de gluconolactale] 1 cp par jour. KALEORID [chlorure de potassium] 1 cp par jour. DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes par jour. MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour. Rgime sans sel. Traitement pour trois mois. Aprs ce traitement dattaque prolong, une dcroissance trs progressive pourra tre envisage en fonction de lvolution de la maladie.

3. Immunosuppresseurs

La drogue la plus utilise est lIMUREL [azathioprine] (l'ENDOXAN [cyclophosphamide] est plus rarement propos). Ils sont indiqus lorsque la maladie rsiste aux corticodes seuls ou en cas de contre-indication ceux-ci. En cas de rsistance lIMUREL seul ou aux corticodes seuls, leur association est souvent efficace. Leffet thrapeutique de lIMUREL napparat quentre le 3e et le 6e mois.
Ordonnance n 3 : traitement dune myasthnie par IMUREL (sujet de 60 kg)

IMUREL [azathioprine] cp 50 mg, 1 cp pendant 1 semaine puis 1 cp matin et soir. Surveillance : NFS 1 fois par semaine au dbut puis espacer (1 fois par mois). Attention lassociation azathioprine/allopurinol ZYLORIC : celui-ci potentialise l'effet de l'azathioprine. Il faut donc rduire les doses d'azathioprine de 2/3 et surveiller la NFS plus frquemment.

4. Echanges plasmatiques et immunoglobulines en intraveineuse fortes doses

Ces traitements sont indiqus dans les pousses de la maladie, en cas daggravation lors de linitiation de la corticothrapie et parfois en phase pr-opratoire (thymectomie ou autre intervention). Leur dlai daction est immdiat (en quelques jours) et leffet est prolong de quelques semaines. Il y a ncessit de mettre en route simultanment un traitement de fond (corticodes, immunosuppresseurs) si lon veut viter une rechute au bout de quelques semaines.

Liste des mdicaments contre-indiqus : liste non exhaustive (au moindre doute, consulter le site orphanet : www.orpha.net).
Mdicaments Antibiotiques Formellement contre-indiqus tlithromycine KETEK (macrolide) aminosides IV ttracyclines IV colistine quinine, chloroquine mfloquine LARIAM halofantrine HALFAN 359 utiliser avec prcaution fluoroquinolones aminosides locaux lincomycine, clindamycine polypeptides

Anti-palustres

Paralysie faciale priphrique

Cardio-vasculaires

bta-bloquants quinidine procainamide, dysopyramide RYTHMODAN curarisants dantrolne DANTRIUM diphnylhydantoine D-pnicillamine TROLOVOL bta-bloquant en collyre

lidocaine IV

Anesthsiques Systme nerveux central Divers

anesthsiques volatils barbituriques ktamine, propanidide carbamazpine TEGRETOL chlorpromazine LARGACTIL lithium benzodiazpines phnothiazines

Myasthnie et grossesse

- Pas de contre-indication. - Ncessit dune surveillance renforce : risque de pousse surtout lors du premier trimestre et dans le postpartum. - Effet de la grossesse sur la maladie : 1/3 amliore, 1/3 aggrave, 1/3 inchange. - Risque de myasthnie nonatale chez le nouveau-n (accouchement en centre spcialis).
Dr David CALVET

paralysie faciale priphrique

Attention
La paralysie faciale priphrique (PFP) nest pas synonyme de paralysie a frigore.

Repres diagnostiques
Prsentation clinique
Smiologie dune PFP

- Paralysie faciale intressant le facial suprieur (signe de Charles Bell*) et le facial infrieur. - Pas de dissociation automatico-volontaire (les mouvements automatiques et volontaires sont tous deux perturbs). -Parfois, hypoesthsie de la zone de Ramsay-Hunt (pavillon de loreille), agueusie des 2/3 antrieurs de la langue, hyperacousie douloureuse.
Arguments cliniques en faveur du caractre idiopathique

- Terrain : sujet jeune (20-40 ans). - Dbut brutal en moins de 48 heures (volontiers prcd de douleurs mastodiennes et auriculaires), souvent constat le matin au rveil. - Caractre complet et massif.

360

Neurologie

- Pas dautres signes : neurologique, gnral, ORL ou cutan. Mais la PFP a frigore reste un diagnostic dlimination.

Examens complmentaires
Ils ont pour but dliminer les autres causes de PFP. Certains examens sont quasi-systmatiques: examen ORL : otoscopie (recherche dotite ou de lsions cutanes zostriennes du conduit auditif externe), bilan biologique : glycmie, VS, srologies : VIH, Lyme. Dautres sont pratiqus en fonction de lorientation tiologique. Un EMG est parfois pratiqu au 10e jour pour valuation du pronostic. Il na pas dintrt diagnostique.

Causes des PFP

Lsion de voisinage Intraprotubrantielle : Angle ponto-crbelleux : Rocher : Parotide : Lsion intrinsque Infections : Diabte Maladies de systme Hmopathies (dysprotinmie) Polyradiculonvrite aigu AVC du tronc crbral, SEP, tumeur Neurinome du VIII, pathologie mninge (mningite carcinomateuse) Cholestatome, otites chroniques ou aigus, tumeurs, traumatisme Tumeurs, parotidite, sarcodose Zona, VIH, Lyme, lpre, syphilis Sarcodose, vascularites Syndrome de Guillain-Barr

* Lorsque l'on demande au sujet de fermer les yeux, la paupire ne se ferme pas compltement, laissant apparatre le globe oculaire, qui se porte en haut et en dehors.

Traitement
Actuellement, une corticothrapie prcoce est prconise dans la paralysie faciale priphrique a frigore. Elle permet d'acclrer la gurison : 83% 3 mois avec le traitement par corticodes, contre 64% sans traitement, dans une tude rcente.

1. Mesures ophtalmologiques prventives ++

Ordonnance n 1 : PFP et mesures ophtalmolo giques prventives

Larmes artificielles, 2 gouttes toutes les 4 heures du ct de la paralysie. Occlusion palpbrale nocturne laide de STERISTRIP Ce traitement est maintenir tant que la paupire ne se ferme pas compltement. Dans les formes svres, une tarsorraphie (suture des 2 paupires) est propose.
361

Paralysie faciale priphrique

2. Corticothrapie
Aprs avoir limin un diabte ou un zona. PREDNISONE 1 mg/kg/jour en une prise matinale, posologie rapidement dgressive pour raliser une cure de 7 15 jours.
Ordonnance n 2 : PFP a frigore chez un adulte de poids moyen

CORTANCYL [prednisone] 20 mg, 3 cp le matin pendant 3 jours, puis 2 cp par jour pendant 5 jours, puis 1 cp par jour pendant 5 jours, puis arrt. DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes/jour. SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de] 1 cp/jour. DIFFU-K [potassium] 1 glule par jour. MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour. Rgime sans sel.

3. Traitement antiviral ? Des auteurs avaient propos l'adjonction d'anti-herptique pendant 7 jours.
ZELITREX [valaciclovir], 2 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.

Ceci est actuellement remis en cause par une tude rcente (octobre 2007) qui montre qu'il n'y a pas de bnfice ajouter l'acyclovir. De nouvelles tudes seront ncessaires pour dterminer une attitude claire. 4. Autres mesures
- Arrt de travail si besoin. - Kinsithrapie, initialement enseigne par un kinsithrapeute puis poursuivie de manire pluriquotidienne par le patient devant sa glace.

Ultrieurement plusieurs squelles sontpossibles

Dans 80% des cas au moins, lvolution est rapidement favorable en une dizaine de jours. Dans certains cas, lvolution est plus prolonge. Il peut alors y avoir des squelles.

1. Hmispasme facial (squelle la plus frquente)

Plusieurs traitements peuvent tre essays : TEGRETOL [carbamazpine], RIVOTRIL [clanazpam], DIHYDAN [phynitone].

2. Syncinsies et syndrome des larmes de crocodile

Rare = larmoiement per prandial : pas de traitement reconnu.

Dr David CALVET

362

Neurologie

pathologie vasculaire crbrale ischmique

Attention
Un AVC est une urgence thrapeutique. Tout AVC datant de moins de 4 heures 30 est susceptible d'tre trait par une thrombolyse. Les patients doivent tre adresss au plus vite dans une unit neurovasculaire pour recevoir les traitements adapts. Les accidents vasculaires crbraux (AVC) sont la troisime cause de mortalit dans les pays occidentaux. Les accidents ischmiques reprsentent environ 80% dentre eux. La prise en charge des accidents ischmiques transitoires (AIT) et des accidents vasculaires ischmiques constitus (AIC) diffre peu sur le plan diagnostique. LAIT constitue un des principaux facteurs de risque de l'AIC. Des progrs considrables ont t obtenus au cours des dernires dcennies en ce qui concerne la prvention primaire et secondaire des AIC. Leur traitement la phase aigu est encore mal codifi. Les donnes exprimentales suggrent quun traitement trs prcoce pourrait amliorer le pronostic. Le traitement de lischmie crbrale implique tout dabord une prise en charge en urgence en milieu spcialis.

Repres diagnostiques
Un accident vasculaire crbral (AVC) est voqu devant un dficit neurologique de survenue brutale. Un AIT est dfini comme une perte focale de fonction crbrale ou oculaire, dinstallation brusque, dorigine ischmique, dont les symptmes rgressent en moins de 24 heures. Habituellement la dure est brve (60% des AIT durent moins d'une heure). Certains AIT qui durent plusieurs heures correspondent en fait de petits infarctus. Lexamen neurologique est normal en dehors de lAIT. Un AIC correspond la mme dfinition clinique mais la dure est suprieure 24 heures. Les arguments classiques en faveur du mcanisme ischmique dun AVC sont : - prcession par un ou des AIT, - groupement smiologique voquant un territoire artriel. Labsence de troubles prcoces de la vigilance et de cphales, autres arguments classiques, sont de peu dintrt car peu spcifiques. Aucun de ces arguments nest cependant formel et un scanner crbral sans injection est indispensable en urgence pour affirmer le mcanisme ischmique, en liminant une hmorragie crbrale.

363

Pathologie vasculaire crbrale ischmique

Smiologie
Territoire carotidien - Ccit monoculaire transitoire ou permanente - Dficit moteur ou sensitif unilatral prdominance brachio-faciale - Aphasie - Hmianopsie latrale homonyme Territoire vertbro-basilaire - Dficit moteur ou sensitif dun hmicorps touchant ou respectant la face (parfois atteinte en controlatral= dficit altern) ; parfois dficit bascule - Ccit corticale ou hmianopsie latrale homonyme - Trouble de lquilibre : syndrome vestibulaire et/ou crbelleux - Diplopie

Examen clinique

Linterrogatoire renseigne sur les facteurs de risque et les antcdents cardiovasculaires. En plus des signes neurologiques on recherche : - des signes de gravit : troubles de la vigilance prcoces, troubles respiratoires, - des signes dorientation tiologique : souffle cervical et/ou cardiaque, arythmie cardiaque, - des signes de maladie athromateuse diffuse (cardiopathie ischmique, artrite des membres infrieurs).

Examens complmentaires

Ds le diagnostic port, le patient est pris en charge au plus vite en milieu spcialis (dveloppement actuel des stroke centers) o seront raliss dans les plus brefs dlais : un scanner crbral sans injection pour affirmer le mcanisme ischmique (absence de sang qui se traduirait par une hyperdensit spontane) : souvent normal la phase initiale, il peut dj montrer lAIC sous la forme dune hypodensit focale (surtout visible partir du 3e jour), lIRM crbrale est beaucoup plus performante pour le diagnostic prcoce d'accident ischmique crbral, les autres examens ont pour but de prciser le mcanisme de lAVC et dorienter au mieux le traitement : - bilan ultrasonore cervical, - explorations cardiaques (ECG, chographie cardiaque transthoracique, voire transsophagienne, pour lexploration de loreillette gauche, de la crosse aortique, parfois Holter), - bilan biologique comprenant une tude de lhmostase (parfois recherche de dficit en protines de la coagulation) - IRM ventuellement, angiographie par rsonance magntique ou conventionnelle. NB : Langiographie digitalise par voie veineuse (DIVA) ne donne pas de rsultats suffisamment prcis. Ses indications sont devenues exceptionnelles. En ralit, les limites du bilan tiologique, qui varient selon lge et lexistence de facteurs de risque vasculaire, sont du domaine du spcialiste.

364

Neurologie

Etiologie des AVC ischmiques Anomalies des artres destine crbrale

athrosclrose : 20 25 % dissection (20% des AIC du sujet jeune) artrites (inflammatoire, infectieuse, radique) maladie des petits vaisseaux (lacunes) : 20 25 % fibrillation auriculaire valvulopathies... squelles dinfarctus du myocarde hmopathies (dysglobulinmies) troubles de lhmostase cancers toxiques (cocane, hrone) affections systmiques inflammatoires

Cardiopathies embolignes : 20 25 %

Affections hmatologiques Divers

Diagnostic diffrentiel des AIT Migraine avec aura Epilepsie focale Lsion crbrale expansive (rvle par une crise)
tumeur hmatome sous-dural chronique malformation vasculaire hypoglycmie hystrie

Autres

Prise en charge thrapeutique la phase aigu de linfarctus

Elle ne peut senvisager quen milieu spcialis et en urgence, mais certaines mesures peuvent tre mises en uvre ds la prise en charge du patient au domicile. Actuellement, des units d'accueil d'urgence spcialises en pathologie crbrovasculaire se dveloppent. Leur bnfice pour les patients, en terme de morbidit et de mortalit, est bien dmontr.

Mesures gnrales

Indiques dans tous les cas.

1. Assurer la libert des voies ariennes et une bonne fonction pulmonaire pour viter lhypercapnie, dltre pour la circulation crbrale. 2. Correction des troubles mtaboliques

Eviter lhyperhydratation ou la dshydratation, lhyper ou lhypoglycmie.

3. Apport calorique suffisant pour viter les complications infectieuses et cutanes (par lintermdiaire dune sonde gastrique si troubles de la vigilance ou de la dglutition).

365

Pathologie vasculaire crbrale ischmique

4. Prvention des complications de dcubitus ++

- thrombo-emboliques : anticoagulation prventive, contention lastique, mobilisation prcoce, - infectieuses : kinsithrapie respiratoire et aspirations bronchiques, - cutanes : matelas eau, mobilisation... 5. Traitement anticomitial uniquement si survenue de crises convulsives.
6. Traitement anti-dmateux

Ldme crbral ne survient en gnral quentre le troisime et le cinquime jour. Les corticodes sont inutiles, voire dangereux (augmentent le risque infectieux, le risque de dcompensation dun diabte et majorent lHTA). Les agents hyperosmotiques (mannitol, glycrol) ne sont utiliss en pratique hospitalire que durant de courtes priodes. La restriction des apports liquidiens, la surlvation de la tte (20-30), la correction des facteurs aggravants (hypoxie, hypercapnie, fivre, crises convulsives) sont des mesures intressantes et faciles mettre en oeuvre. Exceptionnellement, un drainage chirurgical du LCR est ncessaire (hydrocphalie aigu obstructive en cas dinfarctus crbelleux).

CONTROLE DE LHTA
HTA ET AVC : rappel physiologique Le dbit sanguin crbral (DSC) est fonction de la pression de perfusion (gale la pression artrielle dans les conditions normales) et de la rsistance crbrovasculaire (RCV). Normalement, lautorgulation du DSC se fait par des variations de la RCV car la pression artrielle est constante. Dans la zone dischmie crbrale, il y a une perte du mcanisme dautorgulation : le DSC devient ainsi directement dpendant de la pression artrielle. Cette anomalie pourrait persister pendant des semaines, mme aprs reperfusion. Une baisse rapide de la pression artrielle (PA) entrane une diminution importante du DSC dans la zone dfinitivement ischmie et dans les zones dischmie incomplte, contribuant lextension de la taille de linfarctus. La consquence dune telle baisse est encore plus grave chez lhypertendu chronique dont lautorgulation est pralablement perturbe.

En consquence, toute diminution intempestive de la pression artrielle risque daggraver un AIC. Seuls des chiffres suprieurs 220 mmHg de PA systolique ou 120 mmHg de PA diastolique constituent, dune manire gnrale, une indication un traitement hypotenseur prcoce. En cas de ncessit, un recours la voie intraveineuse continue est prfrable afin dviter une baisse trop rapide. On utilise alors un btabloquant ou un inhibiteur calcique. Par exemple :
Ordonnance n 1 : AVC et HTA

LOXEN [nicardipine] intraveineux la seringue autopulse 2 mg/h augmenter progressivement toutes les 15 minutes d1/2 mg/h tant que PA systolique reste > 220 mmHg.

366

Neurologie

LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
Lanticoagulation a pour but thorique de limiter lextension du thrombus. Il n'y a pas d'efficacit dmontre de lhparine dose hypocoagulante la phase aigu de lAIC. L'aspirine faible dose (300 mg) a une efficacit faible mais certaine la phase aigu en diminuant le risque de rcidive. Elle doit donc tre prescrite dans tous les cas sauf en cas d'allergie ou de contre indication gnrale. Dans tous les cas, il ne faut pas oublier de respecter les contre-indications habituelles : HTA non contrle, AVC massif avec troubles de la vigilance, saignement rcent, allergie dmontre. Malgr labsence defficacit dmontre, un consensus se dgage pour mettre en route un traitement par hparine dose hypocoagulante dans quelques situations : - AIT crescendo (cest dire dont la frquence et la svrit augmentent), - AIC en volution (cest dire saggravant sur plusieurs heures), - en cas dAIC dorigine cardio-embolique, lhparine est utile pour viter les rcidives, mais ce bnfice doit tre compar au risque de transformation hmorragique en cas dinfarctus de grande taille.

LA THROMBOLYSE
Le traitement de lAIC la phase aigu vit actuellement une rvolution. Les principaux objectifs de la thrombolyse sont la lyse prcoce du thrombus, la restauration de la perfusion sanguine, et la rduction de lischmie dans le territoire concern, permettant thoriquement une rcupration neuronale et fonctionnelle. Les travaux exprimentaux chez lanimal tendent montrer quune thrombolyse prcoce diminue ltendue de la lsion finale. Le rt-PA (activateur du plasminogne) est le produit qui prsente le meilleur profil bnfice/ risque. Ce traitement l'AMM en France depuis 2003. Cela ncssite que les patients qui prsentent un AVC doivent tre conduits au plus vite dans une unit-neurovasculaire qui pourra dbuter ce traitement s'il est indiqu. LAMM autorise lutilisation de lactilyse jusqu 3 heures mais les socits savantes europennes, nord amricaines et lHAS recommandent de traiter les patients jusqu 4h30.

Prvention secondaire de la pathologie vasculaire crbrale ischmique

Le traitement prventif dpend du mcanisme de lAVC (AIT ou AIC) initial. Seront envisages ici les trois varits les plus frquentes : athrosclrose, embolies dorigine cardiaque et lacunes.

Prvention des AVC ischmiques lis l'athrosclrose

1. Traitement des facteurs de risque

- HTA (principal facteur de risque) systolique, diastolique ou moyenne. La seule rserve au traitement antihypertenseur est lexistence dune stnose serre mal compense dun gros tronc artriel destine crbrale (carotide, tronc basilaire). Il est par ailleurs maintenant dmontr que l'association prindopril 4 mg (COVERSYL) et indapamide 2,5 mg (FLUDEX) diminue de 30 % le risque de rcidive quelque soit le niveau de PA initial. - Hypercholestrolmie : Une tude a montr le bnfice de la prescription de 80 mg dAtorvastatine [Tahor] chez les patients ayant un LDL cholestrol >1g/l.
367

Pathologie vasculaire crbrale ischmique

- Autres : tabac, diabte, obsit, alcool... La contraception orale est un facteur de risque de faible impact sauf en cas de tabagisme associ. Chez une femme mnopause, lhormonothrapie substitutive a un effet bnfique sur le risque ischmique (cardiaque et probablement crbral).
Ordonnance n 2

COVERSYL [perindopril erbumine] 2 mg, 1 cp par jour pendant 1 mois puis passer COVERSYL [perindopril erbumine] 4 mg, 1 cp par jour. FLUDEX [indapamide] 2,5 mg, 1 cp par jour. TAHOR [atorvastatine] 80 mg, 1 cp le soir.

2. Traitements antithrombotiques

Anticoagulants Indications limites : - stnose artrielle serre haut risque emboligne inoprable, - chec des anti-agrgants plaquettaires. Antiplaquettaires Ils ont clairement fait preuve de leur efficacit sur la rduction du risque de rcidive. L'aspirine diminue de 20% environ le risque de rcidive. La posologie optimale de l'aspirine est de 75 300 mg/jour. L'incidence des effets indrisables est dose-dpendante. La ticlopidine (TICLID) a une efficacit proche et lgrement suprieure celle de l'aspirine mais prsente un risque de survenue d'une neutropnie grave (1% environ). Le clopidogrel (PLAVIX) est un anti-agrgant plaquettaire de la mme famille que celle de la ticlopidine mais ne prsentant pas de risque hmatologique. Son efficacit est comparable ou lgrement suprieure celle de l'aspirine. La tolrance du clopidogrel semble au moins aussi bonne que celle de l'aspirine doses moyennes. Dans une tude, le dipyridamole (200 mg 2 fois par jour) a montr une efficacit dans la prvention des rcidives d'AVC qui semblait comparable celle de l'aspirine la dose de 50 mg. L'association de deux thrapeutiques rduit de 30% le risque de rcidive. Cependant, le choix d'une dose de 50 mg d'aspirine tait criticable.
Ordonnance n 3

KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 300 mg, 1 sachet par jour ou ASPEGIC [actylsalicylate de DL-lysine] 250 mg 1 sachet par jour, ou PLAVIX [clopidogrel] cp 75 mg, 1 cp par jour, ou TICLID [ticlopidine] 1 cp matin et soir (surveillance NFS tous les 15 jours pendant 3 mois), ou ASASANTINE [dipyridamole, acide actylsalicylique], 1 cp matin et soir.

3. Chirurgie artrielle
Cest un traitement complmentaire du traitement mdical. Il sagit essentiellement de la chirurgie carotidienne (endartrec tomie sous anesthsie loco-rgionale ou gnrale). Elle est propose distance de lAVC aprs valuation prcise du degr de stnose (angiographie). Lendartrectomie carotidienne constitue un des principaux acquis rcents en matire de prvention des AVC ischmiques. Elle doit tre pratique par un chirurgien expriment pour minimiser le risque pri-opratoire.
368

Neurologie

En cas de stnose carotidienne symptomatique (AIT ou AIC peu invalidant). Si la stnose est suprieure ou gale 70%, la chirurgie est indique. Si la stnose est infrieure 30%, la chirurgie comporte un risque suprieur au risque de rcidive et ne doit pas tre propose. Lincertitude persiste pour les stnoses comprises entre 30 et 69%. En cas de stnose carotidienne asymptomatique Si la stnose est infrieure 60%, la chirurgie nest pas justifie. Si la stnose est suprieure 60%, lintervention peut parfois se justifier mais le risque spontan dAVC tant faible (2% par an environ), il ne peut sagir que dune rponse au cas par cas qui rsulte de lestimation rigoureuse du rapport bnfice/risque de lintervention. La mortalit cardiaque est 2 10 fois suprieure la mortalit par AVC, ce qui fait souligner limportance de la prise en charge globale de la maladie athrosclreuse.

Prvention des AVC lis des embolies d'origine cardiaque

Dans tous les cas, le traitement de la cardiopathie, lorsquil est possible, doit tre envisag. La prvention de ces accidents repose sur les anticoagulants ds lors que la relation entre la cardiopathie et lAVC est tablie. Au cours de la fibrillation auriculaire non valvulaire, cardiopathie emboligne la plus frquente (5% des sujets de plus de 60 ans), il est tabli que les anticoagulants au long cours diminuent de manire significative le risque de survenue dAIC. Ce risque (5% par an en moyenne) est particulirement lev dans certains sous-groupes de patients (cf. tableau). Les AVK sont donns avec un INR entre 2 et 3. Si les AVK sont contre-indiqus, un traitement prventif par anti-agrgant plaquettaire peut tre propos mais leur efficacit est moindre. Cardiopathies haut risque emboligne Prothse valvulaire mcanique Rtrcissement mitral avec ou sans FA Infarctus du myocarde rcent (surtout si tendu, antrieur, avec trouble du rythme, thrombus ou insuffisance cardiaque) Thrombus intra-cardiaque Cardiomyopathie dilate Myxome FA non valvulaire haut risque : ge > 75 ans, HTA, diabte, insuffisance cardiaque, oreillette gauche dilate, AVC rcent. Cardiopathies faible risque emboligne Foramen ovale permable Anvrisme du septum interauriculaire Prolapsus valvulaire mitral Calcifications de lanneaumitral Rtrcissement aortique calcifi Cardiomyopathie hypertrophique Segment dyskintique du VG Insuffisance cardiaque

Prvention des lacunes

Les lacunes sont de petits infarctus sous-corticaux lis locclusion de petites artres perforantes. Lessentiel de leur prvention repose sur le traitement de lHTA et des autres facteurs de risque. Laspirine y est gnralement associe, sans cependant preuve formelle defficacit.
Dr David CALVET

369

sclrose en plaques
Attention

Ne pas donner le diagnostic au patient sans certitude. Importance du traitement symptomatique et du soutien psychologique.

Repres diagnostiques
Arguments cliniques
Age de dbut entre 10 et 50 ans. Signes cliniques neurologiques vocateurs : troubles oculaires : nvrite optique ou trouble oculo-moteur, atteinte crbelleuse, atteinte vestibulaire de type central le plus souvent, atteinte pyramidale, atteinte sensitive subjective (signe de Lhermitte) et/ou objective (sensibilit profonde), troubles gnito-sphinctriens. Dissmination des signes cliniques dans le temps : au moins 2 pousses spares par un intervalle de plus dun mois, chaque pousse durant plus de 24 heures. Dissmination des signes cliniques dans lespace : au moins deux atteintes diffrentes du systme nerveux central (SNC). Evolution des signes et symptmes sur une dure dau moins 6 mois. Lorsque un certain nombre de ces critres sont remplis, on parle de SEP dfinie cliniquement. On identifie 3 formes volutives : 1. rmittente : pousses rgressives sans squelles, 2. rmittente progressive : persistance dun handicap entre les pousses, 3. progressive : aggravation progressive (sans pousses) du dficit neurologique. Il sagit de la forme la plus rare (10-15% des SEP) mais la plus svre.

Arguments paracliniques
Trois examens sont utiles : Lexamen de choix est lIRM encphalique. Elle est anormale dans 90% des SEP dfinies cliniquement. 70% des patients ont des anomalies ds la premire pousse. Les anomalies correspondent des zones de haut signal dans la substance blanche sur les squences pondres en T2. Ces lsions, punctiformes ou confluentes (voire pseudotumorales), dissmines au sein de la substance blanche prdominent en priventriculaire. Elles ne sont pas spcifiques de la SEP, mais peuvent sobserver dans dautres pathologies inflammatoires du SNC (sarcodose, maladie de Behet, lupus rythmateux dissmin, syndrome de Sjgren, angite primitive du SNC), infectieuses (maladie de Lyme), mtaboliques (adrnomyloneuropathies, leucodystrophies) ou dgnratives (atrophie olivo-ponto-crbelleuse, maladie de Leber). De mme, des anomalies de signal sur lIRM en squences T2 sobservent chez les sujets de plus de 50 ans, sans valeur pathologique, surtout lorsquils ont des facteurs de risque vasculaire (8% des sujets normaux et 34% des sujets avec facteurs de risque).

370

Neurologie

Lexamen du liquide cphalorachidien (LCR) est anormal dans 90% des SEP dfinies cliniquement et chez 40% des patients suspects de SEP. Dans 90% des cas, il existe une augmentation et/ou une rpartition oligoclonale des gammaglobulines. Cette anomalie nest pas spcifique mais trs vocatrice et sobserve dans les infections du SNC et dans de nombreuses maladies inflammatoires. La cytorachie peut tre leve, mais le nombre de cellules dpasse exceptionnellement 50/mm3. La protinorachie est modrment leve et pratiquement jamais suprieure 1g/l. Ltude des potentiels voqus (visuels, auditifs et sensitifs) est utile pour mettre en vidence une dissmination infraclinique des lsions. Les PEV sont anormaux dans plus de 80% des cas de SEP dfinie. Le scanner crbral et les examens biologiques (bilan immunologique) peuvent tre utiles pour liminer dautres pathologies mais nont pas dindication pour le diagnostic positif. Dans tous les cas, le diagnostic repose sur un faisceau darguments cliniques et paracliniques.

Mesures gnrales et traitements symptomatiques

Mesures gnrales
Le plus souvent, le diagnostic de SEP ne peut tre rvl au patient au tout dbut de lvolution de la maladie (on parle de mylite, dinflammation du SNC...), par manque de certitude diagnostique. Ultrieurement, il doit tre annonc avec prcaution en donnant une information claire au patient (modalits volutives variables, frquence des formes bnignes).
- Adresses dassociations :

Association des paralyss de France : 17, bld Auguste-Blanqui 75013 Paris. ARSEP, 4, rue Chreau, 75013 Paris. Tl. : 01 45 65 00 36.

Traitements symptomatiques Rducation

La kinsithrapie doit tre systmatique ds lors quexiste un dficit neurologique permanent, pour viter les rtractions, latrophie, les escarres et permettre au patient dutiliser au mieux ses capacits fonctionnelles. Les sances sont quotidiennes ou tri-hebdomadaires tales sur 6 seamines 3 mois, l'effet positif sur l'autonomie et la qualit de vie dure plusieurs semaines ou mois et ncessite donc un renouvellement. Les bains en eau chaude, susceptibles daggraver les symptmes, sont viter. Parfois ncessit dun sjour en centre spcialis.
Ordonnance n 1 : rducation et SEP

- Rducation active et passive des membres dficitaires. - Rducation de la marche et de lquilibre. - Respecter la fatigabilit. - Pas de bains en eau trop chaude.

Spasticit

Prvention et traitement des facteurs favorisants : constipation, escarres, infection urinaire, lithiase vsicale...

371

Sclrose en plaques

Le maintien dun certain degr de spasticit est parfois utile chez certains patients qui ont un dficit pyramidal modr, car elle leur permet de marcher. Linstauration dun traitement mdicamenteux doit donc tre trs progressive. Diffrents mdicaments sont utiliss : LIORESAL [baclofne], DANTRIUM [dantrolne], VALIUM [diazpam] injections intramusculaires de toxine botulinique et exceptionnellement injections intra-thcales de LIORESAL.
Ordonnance n 2 : spasticit invalidante

LIORESAL [baclofne] 1/2 cp 2 fois par jour pendant 5 jours, augmenter progressivement d1/2 cp/jour tous les trois jours jusqu une posologie utile de lordre de 3 6 cp/jour en 3 prises. Possibilit de somnolence en dbut de traitement.

Troubles gnito-sphinctriens

Ils sont gnrateurs dinfection et de nphropathie interstitielle chronique, et ils entranent une gne sociale importante. La prvention des infections repose sur la surveillance clinique et des rgles hygino-dittiques : maintien dune diurse suffisante et rgulire, valuation priodique du rsidu post-mictionnel et du haut appareil. La prise en charge des troubles vsico-sphinctriens est conditionne par l'existence ou l'absence d'une composante de rtention urinaire, ainsi le choix des mdicaments est fait aprs ralisation dun bilan urodynamique. Les anomalies les plus souvent observes sont lhyperactivit du dtrusor, lhypertonie urtrale et la dysynergie vsico-sphinctrienne. Un mme symptme peut correspondre des mcanismes physiopathologiques diffrents, et la prescription laveugle pour traiter le symptme le plus apparent risque daggraver le rsidu vsical. Les autosondages sont parfois proposs (ducation soigneuse du patient) si le rsidu persiste.

Asthnie

La fatigue, qui semble spcifique de la maladie, peut tre amliore par lamantadine.
Ordonnance n 3 : fatigue et SEP

MANTADIX [amantadine] 1 2 glules par jour matin et midi (viter une prise le soir cause du risque d'insomnie). Disponible en pharmacie, il remplace le SYMMETREL qui tait disponible en Pharmacie des Hpitaux.
Douleurs

Les douleurs, souvent dallure nvralgique, sont sensibles aux antidpresseurs tricycliques, la carbamazpine (TEGRETOL) et au clonazepam (RIVOTRIL).
Ordonnance n 4 : douleurs et SEP

RIVOTRIL [clonazpam] gouttes, 3 gouttes matin, midi et soir augmenter progressivement si besoin tous les 3 5 jours de 3 gouttes par jour jusqu des doses de lordre de 30 gouttes par jour.

Tremblement

Le tremblement dorigine crbelleux en gnral est souvent invalidant et rpond mal aux diffrents traitements connus (AVLOCARDYL [propranodol], ATRIUM, GARDENAL [phnobarbital], SABRIL [vigabatrin]). Lisoniazide fortes doses a t note efficace. Dans les formes les plus graves, une chirurgie peut tre propose (stimulation thalamique ou thalamotomie).

372

Neurologie

Traitement des pousses

Il sagit tout dabord daffirmer la ralit de la pousse. Une aggravation neurologique peut en effet correspondre soit lapparition de nouvelles lsions de dmylinisation, soit une aggravation transitoire loccasion de facteurs extrieurs (fivre, infection, effort inhabituel...). Devant une aggravation lgre ou modre, il est parfois prfrable de diffrer de quelques jours la dcision thrapeutique en laissant le patient au repos pour viter de traiter des symptmes dont lvolution peut tre favorable spontanment. Seules les pousses svres et durables justifient un traitement. La premire mesure thrapeutique est dans tous les cas la recherche et le traitement dun facteur dclenchant ou aggravant.

Modalits

Le traitement des pousses repose en premier lieu sur le repos et sur la corticothrapie qui permet une amlioration rapide des patients, avec une rduction des dficits 30 jours en rduisant la dure des pousses. Il ny a pour linstant pas de preuve dun effet bnfique sur le handicap moyen terme, mais il semble que ce traitement puisse retarder les rechutes (en particulier au dcours d'une nvrite optique rtrobulbaire).
Ordonnance n 5 : traitement dune pousse svre de SEP

SOLUMEDROL [mthylprednisolone] 1g dans 250 cc de G5 en IV sur 2 heures. Une fois par jour pendant 3 jours.
Ordonnance n 6 : relais de corticothrapie per os dans le cas dune nvrite optique

CORTANCYL [prednisone] 60 mg/jour pendant 3 jours puis diminuer de 10 mg/jour tous les 3 jours jusqu arrt. Le recours un relais per os est possible mais n'a pas fait l'objet d'tude particulire. Cependant, lorsque les pousses sont trs svres ou rapproches, on entreprend souvent ce relais arrter sur un mois. Lindication de la corticothrapie orale de premire intention est exceptionnelle et viter, de mme, lutilisation du SYNACTHENE est viter car moins efficace.
Ordonnance n 7 : mesures associes la corticothrapie

SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de], 1 cp/jour. DEDROGYL [calcifdiol], 3 gouttes/jour. KALEORID LP [chlorure de potassium], 1 cp/jour. MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium], 3 cuiller soupe/jour. Rgime sans sel. Une kinsithrapie sera associe selon le handicap.

Traitements de fond
La corticothrapie au long cours nest pas indique, car non efficace et elle expose des complications graves.
373

Sclrose en plaques

Les interfrons bta

Il sagit dun polypeptide naturel appartenant la classe des interfrons (agents antiviraux). Dans le traitement de la sclrose en plaques, deux types d'interfron bta ont montr un intrt: l'IFN bta 1b (BETAFERON) et l'IFN bta 1a (AVONEX, REBIF). Ces mdicaments rduisent d'environ 30 % la frquence des pousses de la forme rmittente de la maladie, aprs au moins 2 pousses survenues en 2 ou 3 ans selon l'IFN bta. L'IFN bta 1 b est aussi indiqu dans les formes secondairement progressives. Les effets indsirables sont : modifications du bilan biologique (lvation des transaminases, lymphopnie), syndrome grippal (pouvant tre attnu par la prise d'AINS), ractions au point d'injection, syndrome dpressif et ides suicidaires, apparition d'anticorps neutralisants. L'IFN bta 1a est administr par voie intramusculaire 1 fois par semaine pour l'AVONEX, soit par voie sous-cutane 3 fois par semaine pour le REBIF. L'IFN bta 1b est administr par voie sous-cutane, un jour sur deux. Leur prescription est rserve aux neurologues avec une initiation du traitement en milieu hospitalier. Des tudes rcentes montrent un bnfice leur utilisation prcoce ds la premire pousse. Ainsi, l'AVONEX et le BETAFERON sont galement indiqus ds le premier vnement clinique si l'IRM est fortement prdictive d'une seconde pousse : dissmination spatiale l'IRM ou dissmination temporelle avec apparition de nouvelles lsions sur une imagerie distance.

Le copolymer-1

Il sagit dun polypeptide de synthse qui supprime lencphalomylite allergique exprimentale chez de nombreuses espces. Il est capable de rduire la frquence des pousses dans les formes rmittentes de sclrose en plaques. La COPAXONE [glatiramre actate] a obtenu l'AMM pour les formes rmittentes de la maladie, 20 mg/jour en injection sous-cutane. Il est rserv en cas d'intolrance ou de contre-indication aux IFN bta. Des ractions aux sites d'injection (rythme, douleurs) sont frquentes.

Les immunosuppresseurs

Lazathioprine (IMUREL) aurait un effet bnfique mais faible : diminution non significative du handicap 2 ans et du nombre de pousses annuelles 3 ans. Le problme est que ce traitement augmente le risque de survenue dun cancer (risque toutefois faible dans les 5 premires annes). La posologie usuelle est de 2,5 mg/kg/jour. Surveillance mensuelle : NFS, plaquettes, bilan hpatique. L'IMUREL est actuellement peu ou plus prescrit dans cette indication (prescription hors AMM), il est maintenu chez les patients qui ont une maladie stabilise depuis plusieurs annes par ce traitement. Le cyclophosphamide (ENDOXAN) reste dutilisation controverse faute dtudes suffisamment convaincantes quant son efficacit. Le mode dutilisation habituel est celui de perfusions mensuelles dune dose de 700 mg/m2, souvent aprs une dose dattaque et associe des corticodes, la dose cumule ne pas dpasser est de 50 g. Il ny a pas de consensus quant lutilisation de lENDOXAN, mais il est plutt utilis dans les formes progressives (primaires ou secondairement). Surveillance : NFS, plaquettes. Le methotrexate a t tudi et rapport comme ayant une certaine efficacit dans les formes rmittentes progressives ainsi que dans les formes progressives. La dose utilise tait de 7,5 mg/semaine per os. Il est le plus souvent bien tolr. Des tudes complmentaires sont ncessaires. Surveillance mensuelle : NFS, plaquettes, bilan hpatique.

La mitoxanrone : ELSEP

La ELSEP est une anthracnedione utilise depuis plus de 15 ans pour son action anticancreuse,

374

Neurologie

ce traitement a une efficacit dmontre par trois tudes contrles dans les formes agressives de SEP (dfinie par 2 pousses l'une et l'autre avec squelles au cours des 12 derniers mois et une nouvelle lsion rehausse par le gadolinium une IRM date de moins de 3 mois ou par une progression de 2 points l'EDSS au cours des 12 mois prcdent et une nouvelle lsion rehausse par le gadolinium une IRM date de moins de 3 mois). Sa cardiotoxicit limite la dure de prescription, la dose cumule ne doit pas dpasser 140 mg/m2, le produit prsente galement une hmotoxicit (leucopnie, thrombocytopnie), quelques cas de syndromes mylodysplasiques et leucmies aigus mylodes induites ont t rapportes. Ce produit est rserv l'usage hospitalier, prescription rserve aux neurologues des services spcialiss de neurologie. La mise en place d'un suivi de pharmacovigilance est obligatoire pour tous les patients traits par ELSEP. Il s'agit de cures mensuelles de 20 mg pendant 6 mois, rvaluer.

Le natalizumab : TYSABRI

Le TYSABRI est indiqu en cas de SEP svre et rapide ou en cas d'chec d'un traitement complet et bien conduit par IFN bta. Ce mdicament est usage hospitalier, instaur et surveill par un mdecin neurologue, dans un centre bnficiant d'un accs rapide l'IRM. Il s'agit de cures intraveineuses de 300 mg toutes les quatre semaines qui sont rvaluer au bout de 6 mois. Les effets indsirables sont potentiellement graves : infections opportunistes comme la leucoencphalopathie multifocale progressive. A noter une hyperlymphocytose bnigne frquente.

Remarques

Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 25). Informer le patient sur le rle aggravant de la chaleur sur les symptmes. Conseiller une vie la plus normale possible. Pas de contre-indication une grossesse : diminution des pousses pendant le 3me trimestre, avec une augmentation du risque de pousse dans les 3 mois suivant l'accouchement. Elle naggrave pas le cours volutif de la maladie, mais le handicap parental doit rentrer en ligne de compte. Depuis plusieurs annes, il existe une controverse trs mdiatise propos d'un lien ventuel entre la SEP et le vaccin contre l'hpatite B. Ce qui a t retenu par la Haute Autorit de Sant, c'est qu'actuellement, il n'y a pas lieu de modifier la stratgie de vaccination contre l'hpatite B dans la population gnrale, ni de considrer le vaccin contre l'hpatite B comme facteur de risque de dvelopper une SEP. De plus, il a t dmontr rcemment que la vaccination contre le virus de l'hpatite B n'entranait pas d'augmentation de pousses chez les patients atteints de SEP. Les vaccinations peuvent tre proposes dans les mmes indications et avec les mmes risques que dans la population gnrale (sauf en cas de traitement immunosuppresseur).
Dr David CALVET

375

syndromes mnings
Repres diagnostiques
Clinique
Un syndrome mning doit tre voqu devant :
1. Signes fonctionnels

- Douleurs cphaliques et cervicales prdominance occipito-nucale augmentes par les mouvements et les stimuli sensoriels (photophobie). - Vomissements profus en jet, dclenchs par la mobilisation. - Troubles de la vigilance (inconstants).
2. Signes d'examen

- Malade se prsentant couch en chien de fusil. - Raideur mninge. - Absence de signes de localisation neurologique, lesquels feraient voquer la possibilit dun abcs (mningite) ou dun hmatome intracrbral (avec hmorragie mninge). Un signe de Babinski bilatral, des ROT vifs, une obnubilation, une paralysie du VI ne constituent pas des signes de localisation. - En cas de suspicion de mningite, on recherche des signes cutans (purpura) et une porte dentre infectieuse (ORL). Le mode dinstallation est une donne fondamentale de linterrogatoire. Linstallation aprs une cphale brutale (parfois faisant suite un effort violent) doit faire voquer une hmorragie mninge en premier lieu. Une installation subaigu est plutt en faveur dune mningite. La chronologie de lapparition de la fivre par rapport au syndrome mning peut orienter vers une mningite (fivre simultane) ou vers une hmorragie mninge (fivre retarde). Le diagnostic dhmorragie mninge doit galement tre voqu devant une ophtalmoplgie douloureuse dapparition brutale par paralysie de la IIIe paire crnienne (anvrismes de la communicante postrieure).

Place des examens complmentaires

La stratgie des examens complmentaires dpend de la clinique. Un scanner crbral sera pratiqu demble en cas de : - suspicion dhmorragie mninge, - signes de localisation, - signes dhypertension intracrnienne. Dans tous les autres cas, la ponction lombaire est le premier examen raliser et en urgence. Le reste du bilan comporte des examens biologiques usuels (NFS, VS...) et des examens la recherche dune porte dentre infectieuse dans lhypothse dune mningite.

376

Neurologie

Hmorragie mninge non traumatique

Attention
Le scanner crbral est normal dans 20 25 % des cas. Le diagnostic ne peut alors tre affirm que par la ponction lombaire qui montre un liquide uniformment rouge ou rose dans tous les tubes ( la diffrence dune ponction lombaire traumatique pour laquelle le liquide sclaircit progressivement), incoagulable. Le surnageant est xantho-chromique si lhmorragie date de quelques heures (prsence de pigments). Lexamen bactriologique direct et les cultures sont ngatifs.

Traitement
Lhmorragie mninge non traumatique est une urgence neurochirurgicale. Un transfert en milieu spcialis simpose. Dans tous les cas, il faut : - mettre le patient au repos strict, au calme, - assurer la libert des voies ariennes et une bonne ventilation, - maintenir un bon tat hmodynamique en vitant les -coups tensionnels, - donner un traitement antalgique, - traiter les ventuelles crises dpilepsie, - prvenir les complications de dcubitus. Un traitement luttant contre le risque de spasme artriel doit tre prescrit systmatiquement (suspect cliniquement, confirm par le scanner ou lartriographie) : NIMOTOP 2 cp/4h pendant 3 semaines. En milieu spcialis neurochirurgical, une artriographie sera ralise une date qui varie en fonction de la gravit du tableau et du type de malformation suspecte. Lorsque le diagnostic de malformation vasculaire est tabli, le traitement spcifique de cette malformation fait appel diffrentes techniques : - chirurgie classique ou en condition strotaxique, - embolisation endovasculaire, - radiothrapie strotaxique. Ces techniques sont utilises soit isolment soit en combinaison.

Mningites purulentes de l'adulte

Attention
Une mningite purulente constitue une urgence thrapeutique absolue. Lexamen du LCR montre un liquide louche ou purulent, une hypercytose polynuclaires neutrophiles altrs ou non, une hyperprotinorachie, souvent une hypoglycorachie, parfois des germes lexamen direct aprs coloration de Gram. Les germes les plus frquemment rencontrs chez ladulte non immunodprim en Europe sont le mningocoque (30-40%), le pneumocoque (30-50%), lhaemophilus (5%) et la listria (5%).
377

Syndromes mnings

Il sagit dune maladie dclaration obligatoire (n 13). Lantibiothrapie doit avoir un spectre daction suffisamment large pour traiter les germes les plus frquents (on ne peut pas se permettre dattendre lantibiogramme). Il existe des pneumocoques rsistants lamoxycilline.

Traitement
Hospitaliser en urgence en milieu spcialis (neurologie ou maladies infectieuses). Repos strict au calme. Antalgiques. Isolement en cas dinfection mningocoque. Recherche et traitement de la porte dentre. Antibiothrapie dbuter en urgence, aprs prlvements mais sans attendre les rsultats, bonne pntration mninge, par voie veineuse. En cas de suspicion de mningocoque ou pneumocoque (germes les plus frquents) l'antibiothrapie initiale de choix est la suivante :
Ordonnance n 1 : mningite purulente chez un homme de 70 kg

CLAMOXYL [amoxicilline] 1 gramme toutes les 2 heures ou 2 grammes toutes les 4 heures en IVD. En cas de suspicion de listriose, associer : GENTALLINE 100mg 2 fois/j en IV lent. Attention, la listria nest pas sensible aux cphalosporines de 3e gnration. En cas de suspicion dhaemophilus, lamoxycilline est inconstamment efficace, on utilise alors une cphalosporine de 3e gnration. Lantibiothrapie sera de toute faon adapte le plus rapidement possible lantibiogramme. La dure du traitement dpend du germe : - mningocoque : 5-7 jours, - pneumocoque, haemophilus : 10-15 jours, - listria, staphylocoque, bacilles Gram ngatifs : 20-30 jours.

Prophylaxie des mningites purulentes: exemple du mningocoque

Toutes ces mesures sont obligatoires.

1. Chez le malade

- Isolement. - Prlvements : LCR, hmocultures, pharynx. - Dclaration obligatoire (DDASS). - Chimioprophylaxie obligatoire aprs lantibiothrapie curative: RIFAMPICINE 600 mg 2 fois/j pendant 48 heures.

378

Neurologie

2. Chez les sujets en contact

En ville

Dfinition des sujets contacts : sujets au domicile du malade ou exposs aux scrtions rhinopharynges du malade dans les 10 jours prcdents.
En collectivit

Enfants - Crches, pouponnires, coles maternelles : ensemble de ltablissement. - Ecoles primaires, collges, lyces : camarades habituels de jeu, voisins de dortoir (internat). 1 seul cas dclar : voisins de classe, 2 cas dans la mme classe : toute la classe, 2 cas dans 2 classes diffrentes : les 2 classes concernes, 3 cas ou plus dans au moins 2 classes diffrentes : ensemble de ltablissement. Adultes - Universit : camarades habituels. - Travail : pas de prophylaxie sauf si plusieurs cas dclars.

Conduite tenir vis--vis des sujets contacts 1. Antibioprophylaxie :

- Rifampicine RIFADINE per os pendant 48 heures Adulte : 600 mg 2 fois par jour. Enfant < 12 ans : 10 mg par kg 2 fois par jour. Enfant < 1 mois : 5 mg par kg 2 fois par jour.
Ordonnance n 2 : prophylaxie des mningites mningocoque chez un adulte sujet contact

RIFADINE [rifampicine] glules 300 mg, 2 glules matin et soir pendant 48 heures. En cas de contre-indication la rifampicine, ROVAMYCINE [spiramycine] per os pendant 5 jours : adulte 3 MU 2 fois par jour, enfant 75 000 U/kg 2 fois par jour.

2. Vaccination (ne se substitue pas la chimioprophylaxie)

Seulement si mningite du groupe A ou C (20% des cas). Sujet contact g de 3 mois ou plus : vaccin pour type A. Sujet contact g de 1 an ou plus : vaccin pour type C.

Mningites liquide clair

Dans une mningite liquide clair, lanalyse du LCR montre une hypercytose modre (< 50 lments/mm3) prdominance lymphocytaire ou une pliocytose (polynuclaires non altrs et lymphocytes), une hyperprotinorachie variable.

379

Syndromes mnings

Attention

Mme si elle correspond le plus souvent une mningite virale, il faut savoir envisager certaines autres causes qui sont des urgences thrapeutiques. Ces urgences sont : la mningite bactrienne un stade prcoce ou la mningite dcapite, la mningo-encphalite herptique, pour laquelle on retiendra les arguments suivants : - tableau encphalitique comprenant des signes datteinte temporale interne (hallucinations gustatives, olfactives, onirisme intense, troubles du langage), - anomalies temporales sur limagerie (scanner ou IRM) et sur lEEG, - recherche du virus dans le LCR par PCR et dune lvation importante et prcoce de linterfron, - sroconversion dans le LCR (tardive), la mningite listria, la tuberculose neuro-mninge (installation gnralement plus progressive, notion de contage ou de tuberculose pulmonaire insuffisamment traite).

Les mningites virales (en dehors de la mningo-encphalite herptique)

Cliniquement : syndrome mning franc, tat gnral conserv, syndrome pseudo-grippal associ. LCR : pliocytose lymphocytaire, protinorachie < 1g/l, glycorachie normale. De nombreux virus peuvent tre responsables. Lexamen initial du LCR peut rvler une prdominance de polynuclaires non altrs, le caractre lymphocytaire de la mningite tant retard.

Conduite tenir
En pratique, devant un tableau de mningite liquide clair, il ny a souvent pas suffisamment darguments pour affirmer quil sagit dune mningite virale dont lvolution sera spontanment favorable. Un traitement antibactrien et antiviral est donc souvent indiqu dans un premier temps en attendant les rsultats des prlvements : CLAMOXYL [amoxicilline], 1 gramme toutes les 2 heures ou 2 grammes toutes les 4 heures en IVD ZOVIRAX [aciclovir], 10 15 mg/kg/8h en perfusion dau moins 1 heure.
Dr David CALVET

380

Neurologie

traitements symptomatiques
Spasticit
La spasticit correspond lhypertonie par atteinte du faisceau pyramidal. Elle prdomine sur les muscles flchisseurs aux membres suprieurs et sur les extenseurs aux membres infrieurs et peut sassocier un dficit moteur. Chez les patients valides, lintroduction de mdicaments antispastiques doit tre prudente : la diminution de la spasticit peut dmasquer un dficit moteur et aggraver en particulier la marche.

Les mdicaments utiliss sont :

action centrale : LIORESAL, benzodiazpines, MYOLASTAN, COLTRAMYL, action priphrique : DANTRIUM, toxine botulinique. Paralllement au traitement de la spasticit, il faut rechercher un facteur favorisant curable +++: constipation, escarres, infection urinaire, lithiase vsicale... En pratique :
Ordonnance n 1 : spasticit invalidante

LIORESAL [baclofne] 1/2 cp 2 fois par jour pendant 5 jours, augmenter progressivement d1/2 cp par jour tous les trois jours jusqu une posologie utile de lordre de 3 6cp/jour en 3 prises. Possibilit de somnolence en dbut de traitement. Ne pas arrter le traitement brutalement.
Ordonnance n 2 : rsultat insuffisant

DANTRIUM [dantrolne] 1 glule 25 mg le soir puis augmenter d1 glule tous les trois jours jusqu 4 glules par jour en 2 3 prises. Surveillance des transaminases au dbut du traitement. Essayer de diminuer le LIORESAL [baclofne] progressivement en fonction de la tolrance. En cas de rsultats toujours insuffisants : - associations possibles : VALIUM-LIORESAL, VALIUM-DANTRIUM, VALIUM-LIORESALDANTRIUM, - la toxine botulinique peut tre propose en cas dchec des autres mdicaments et en particulier pour diminuer une spasticit invalidante limite un muscle ou un groupe musculaire, - certains proposent linjection de LIORESAL par voie intra-thcale dans les cas les plus rsistants, - tnotomies chez les patients grabataires ayant une spasticit invalidante et douloureuse rsistante au traitement mdical.

Hypotension artrielle orthostatique

Lhypotension artrielle orthostatique se rencontre dans diverses pathologies neurologiques. Elle peut tre due un dysfonctionnement du systme nerveux autonome, aux effets secondaires de nombreux mdicaments, voire aux deux simultanment.

381

Traitements symptomatiques

Mesures simples (indiques dans tous les cas) :

- passage prudent en orthostatisme, - port de bas de contention aux membres infrieurs ( mettre en place en position de dcubitus), - repas bien sals.

Traitement mdicamenteux

Indispensable dans les formes svres.

Ordonnance n 1 : hypo-TA orthostatique, traitement de premire intention

DIHYDROERGOTAMINE (2mg/ml) 30 gouttes 3 fois/jour, augmenter ventuellement en fonction de lefficacit et de la tolrance. Dans le cadre de lhypotension orthostatique du sujet atteint dune maladie de Parkinson et trait par L-dopa, le premier mdicament proposer est le MOTILIUM [dompridone].
Ordonnance n 2 : chec des traitements prcdents

9-alpha-FLUDROCORTISONE cp 10 ou 50 mg (traitement le plus efficace). Dbuter 1 cp 10 mg 3 fois par jour et augmenter progressivement (jusqu 150 mg par jour en 3 prises dans certains cas), ou GUTRON [midodrine chlorure] cp 2,5 mg, 1 cp 3 fois par jour, augmenter progressivement jusqu une posologie de lordre de 30 mg par jour en 3 4 prises. Il sagit dun vasoconstricteur alpha-1 adrnergique. Effets indsirables : chair de poule, sensation de froid, fourmillements, HTA posologie leve. Ces 2 mdicaments sont disponibles la Pharmacie des Hpitaux.

Hoquets rebelles
Le hoquet nest souvent quun dsagrment transitoire, pouvant apparatre chez les sujets sains en priode digestive, notamment aprs lingestion de boissons alcoolises et/ou gazeuses, et sans valeur smiologique. Cependant, il peut tre trs svre et/ou traduire des lsions graves. Les causes du hoquet se situent surtout dans le thorax ou dans labdomen (irritation diaphragmatique). Dans de rares cas, le point de dpart rflexe se situe dans le systme nerveux central (encphalites, tumeurs du tronc crbral, SEP). En dehors du traitement de la cause, le traitement des hoquets rebelles est physique et/ou mdicamenteux.

Mthodes physiques

- stimulation des nerfs phrniques (compression au cou, viter chez le sujet g par crainte dune athrosclrose carotidienne) - stimulation oro-pharynge (massage palatin, dglutition de sucre en poudre...).

Traitement mdicamenteux
On peut utiliser :
- Neuroleptiques :

PRIMPERAN [mtoclopramide] 2 cp renouveler si besoin, LARGACTIL [chlorpromazine] 30 gouttes par jour augmenter progressivement si besoin, - LIORESAL [baclofne] 1/2 2 cp 3 fois par jour.
382

Neurologie

Crampes musculaires
Les crampes sont des accs de contractures musculaires douloureuses, de localisation variable, intressant avec prdilection les mollets et les muscles plantaires. Une enqute tiologique simpose. Mdicaments : clofibrate (LIPAVLON), ADALATE, anticholinestrasiques. Troubles hydro-lectrolytiques : dpltion sode, dyskalimie, hypoglycmie, insuffisance rnale. Troubles mtaboliques : hypothyrodie, hypocorticisme, glycognose musculaire (Mac Ardle). Polynvrites et atteintes de la corne antrieure (SLA), maladie de Parkinson. Artriopathie oblitrante des membres infrieurs. Divers : grossesse, froid, station debout prolonge.

ETIOLOGIE DES CRAMPES

Crampes essentielles
En dehors du traitement de la cause, le traitement symptomatique peut faire appel plusieurs mdicaments : - benzodiazpines : VALIUM, RIVOTRIL, - LIORESAL 1/2 1 cp 3 fois par jour, - HEXAQUINE, 3 6 cp par jour, - autres plus rarement proposs : DEPAKINE, TEGRETOL.

Douleurs rebelles dorigine neurologique

Certaines maladies neurologiques (SEP, polyneuropathies, compressions radiculaires, maladie de Parkinson, syndrome thalamique...) entranent des phnomnes douloureux type de paresthsies ou de douleurs fulgurantes. Ces douleurs ne rpondent gnralement pas aux antalgiques usuels. On peut utiliser :
Ordonnance n 1 : douleurs rebelles

RIVOTRIL [clonazpam] solution buvable (0,1 mg/goutte) : 10 40 gouttes par jour atteindre progressivement, en 1 3 prises selon lhoraire des douleurs, ou TEGRETOL [carbamazpine] 200 LP : 2 6 cp par jour atteindre progressivement, en 2 3 prises, ou LAROXYL [amitriptyline] solution buvable (1 mg/goutte) : 10 50 gouttes par jour (voire plus si besoin) en 1 2 prises. A dbuter trs progressivement (risque de somnolence). LYRICA [prgabaline] 1 cp de 150 mg le soir, puis augmentation progressive aprs 3 7 jours 150 mg matin et soir. Dose maximale de 600 mg/jour en 2 3 fois. Les effets secondaires sont surtout la somnolence, une prise de poids, des troubles centraux (confusion, troubles de mmoire...). L'arrt doit tre progressif. CYMBALTA [duloxtine] 1 cp de 60 mg/jour, max 120 mg/jour. L'arrt doit tre progressif. Cet inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline est indiqu dans les douleurs des neuropathies priphriques chez le patient diabtique

383

Traitements symptomatiques

et dans les pisodes dpressifs majeurs. Les effets secondaires sont une augmentation de la pression artrielle, une somnolence, des nauses, et il est contre-indiqu en cas d'hypertension artrielle non quilibre et d'insuffisances hpatique et/ou rnale. Le NEURONTIN a obtenu une AMM pour l'indication du traitement des douleurs post-zostriennes. Dans certains cas (en particulier en cas de syndrome thalamique), aprs chec de ces diffrents traitements, on peut proposer lassociation :
Ordonnance n 2 : douleurs rebelles (alternative)

NOZINAN [lvompromazine] cp 2 mg : 3 cp par jour en 3 prises atteindre progressivement. TOFRANIL [imipramine] cp 10 mg : 3 cp par jour en 3 prises atteindre progressivement, ou perfusions de LAROXYL [amitriptyline], en milieu hospitalier, doses progressivement croissantes, relayes par un traitement per os une dose de lordre de 100-150 mg par jour.

dme crbral et hypertension intracrnienne

Une hypertension intracrnienne (HTIC) est facilement identifie lorsquelle complique une lsion intracrnienne connue, mais elle peut tre rvlatrice dune maladie neurologique. La triade symptomatique est : - cphales, dapparition rcente, daggravation progressive, saccentuant le matin, de topographie diffuse mais prdominantes dans la rgion orbito-frontale ou la rgion cervico-occipitale, - vomissements, en jet, sans effort surtout le matin ou rveil ou lors dune crise de cphales, - troubles visuels, constitus dune diplopie (parsie du VI) et dun flou visuel ou dclipses (ischmie du nerf optique). Lexamen du fond dil est fondamental sil rvle un dme papillaire, signe tardif dHTIC.

Conduite tenir

Le traitement dpend du mcanisme de lHTIC. Dans tous les cas : - position demi-assise (tte 30), - lutter contre lhyperthermie, lhypoxie et lhypercapnie (dans certains cas, ventilation en hypocapnie), - assurer un quilibre hydro-lectrolytique (natrmie, osmolarit), - limiter les apports hydriques.

Traitements spcifiques
Ordonnance n 1 :

1. Anti-dmateux hyper-osmolaires

GLYCEROL 10% : 500 ml en perfusion de 4 heures, 6 jours de suite, ou GLYCEROL 1,5 g/kg/jour per os en 4 prises.
Ordonnance n 2 :

MANNITOL 10%, 20%, 25%. Par exemple : - en labsence durgence vitale : 250 ml de MANNITOL 25% sur 24 heures en perfusion continue,
384

Neurologie

- si urgence vitale : 1 g/kg en 20 min de MANNITOL 25% puis 0,25 g/kg toutes les 4 heures sur 20-30 min, soit 200 ml en 20 min puis 50-60 ml toutes les 4 heures en 20-30 min. A poursuivre 2-3 jours (maximum), selon la clinique et la tolrance biologique (maintenir une osmolarit sanguine entre 325 et 335 mosm/l).

2. Corticodes

Ils sont inefficaces, voire dangereux, dans lHTIC lie un accident vasculaire crbral (ischmique ou hmorragique). Par contre ils sont trs efficaces sur ldme vasognique dorigine tumorale.
Ordonnance n 3 :

SOLUMEDROL [mthylprednisolone] 60 mg IVD 4 fois par jour, Des doses plus importantes peuvent tre utilises si lHTIC est menaante, ou CORTANCYL [prednisone] 60 mg par jour per os. Mesures associes : DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes par jour. SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de] 1 cp par jour. DIFFU-K [potassium] 1 glule par jour. MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour. Rgime sans sel.
Dr David CALVET

troubles du sommeil
insomnies
Aspects cliniques
Linsomnie se dfinie comme le ressenti d'une insuffisance de l'installation ou du maintien du sommeil, ou d'une mauvaise qualit restauratrice, associe des retentissements diurnes l't de veille (fatigue, perte de concentration, manque de mmoire, irritabilit, erreurs dans la ralisation des tches). Le sommeil dure en moyenne entre 6,5 et 8,5 heures. La latence dendormissement est approximativement dune quinzaine de minutes. Les variations sont importantes (dure totale de sommeil comprise entre 4 et 11 heures environ).

On distingue plusieurs types dinsomnie

- insomnie par hygine du sommeil inadquate : lie des horaires impropres, de dure infrieure un mois - insomnie d'ajustement : occasionnelle, transitoire, de court terme, de dure infrieure 3 mois, lie un stress - insomnies chroniques

385

Troubles du sommeil

- sans co-morbidit : - psycho-physiologique : conditionnement mental qui soppose au sommeil : forme commune dinsomnie chronique qui associe une altration du sommeil et des difficults de fonctionnement diurne. Dbut classique entre 20 et 30 ans, progressif, en gnral dans les suites dun stress psychologique. Evolution chronique mais avec des fluctuations - paradoxale : mauvaise perception du sommeil - idiopathique : ds lenfance, permanente et stable - avec co-morbidit : - lie une pathologie mentale (troubles dpressifs, troubles anxieux) - lie une pathologie physique (troubles respiratoires type SAS ou BPCO, pathologie douloureuses) - insomnie lie un psychostimulant (cafine, nicotine) ou une prise mdicamenteuse (cortisone, bta2-mimtiques, thophylline, antiparkinsoniens, hormones thyrodiennes...)

Aspects thrapeutiques
Mesures d'hygine
Ces mesures sont surtout indiques dans les insomnies chroniques. Elles doivent tre rgulirement reprises avec le patient. Il faut essayer de : - dormir selon les besoins, pas plus : viter les siestes longues ou trop tardives, pas aprs 17 heures, - adopter un horaire rgulier de lever et de coucher, - pratiquer un exercice physique dans la journe, mais avant 17 heures. Par contre il faut : - viter la cafine, la nicotine, l'alcool, - viter les repas trop copieux le soir, - limiter le bruit, la lumire, et une temprature excessive dans la chambre. Si le sommeil tarde trop, gagner une autre pice et attendre sa venue.

Traitement mdicamenteux

Rgles : - Eviter au maximum de prescrire un hypnotique au long cours: risque de tolrance et de dpendance. La dure autorise est de quelques jours 4 semaines maximum (sauf pour le triazolam HALCION : 2 semaines maximum). - Prvenir des principaux effets indsirables : troubles mnsiques, majoration des cauchemars, pisodes confusionnels nocturnes, potentialisation ou effet paradoxal de lalcool, effet rsiduel (persistance de la sdation aprs le rveil) surtout en cas dutilisation dhypnotique demi-vie intermdiaire. - Choisir la dose minimum efficace et rduire la posologie de 50% chez les sujets gs. - Respect des contre-indications : syndrome dapnes du sommeil, insuffisance respiratoire, myasthnie, grossesse, allaitement. - Ne pas arrter brutalement cause de l'effet rebond : la priode de sevrage est adapter en fonction du patient, du trouble, mais peut durer jusqu' plusieurs mois. - Eviter les associations d'hypnotiques. - Ne pas prescrire ou renouveler un hypnotique de faon systmatique.

386

Neurologie

1. Quelques produits dusage courant (benzodiazpines et apparents)

DCI

Nom commercial

Dose thrapeutique usuelle adulte personne ge

Dlai d'action Tmax demi-vie

Apparents aux BZD Zolpidem Zopiclone BZD Loprazolam Fluinitrazpam Lormtazpam Nitrazpam HAVLANE ROHYPNOL NOCTAMIDE MOGADON 1mg 0,5 - 1 mg 1 - 2 mg 5 mg 0,5 mg viter viter viter 1h 3h 3h 23h 8h 16 35 h 10 h 16 48 h STILNOX IMOVANE 5 - 10 mg 7,5 mg 5 mg 3,75 mg 30 min 1h30 2 h 1h30 4h30 5h

Ordonnance n 1 : insomnie

ddramatiser, identifier la situation stressante hypnotique, plus petite dose pour une priode limite de quelques jours 4 semaines maximum, en comptant la diminution de la dose. revoir le patient +++ STILNOX [zolpidem hmitartrate] 1 cp avant le coucher pendant 8 jours, ou IMOVANE [zopiclone] 1 cp avant le coucher pendant 8 jours. Ne pas renouveler.
Ordonnance n 2 : insomnie chronique par rveils frquents

ROHYPNOL [flunitrazpam] 1 mg, 1 cp avant le coucher pendant 15 jours. Penser prvoir un suivi programm avec des valuations priodiques. Mesures hygino-dittiques (voir plus haut).

2. Autres mdicaments
Antidpresseurs

Traitement de choix en cas de dpression. Cependant, il n'est pas dmontr que le rapport bnfice-risque des anti-dpresseurs dans l'insomnie soit favorable, hors contexte de dpression. Les antidpresseurs peuvent tre utiliss dans les syndromes dapnes du sommeil (ils naugmentent pas les apnes).
Ordonnance n 3 : insomnie chronique, contre-indication aux hypnotiques

Sevrage progressif dhypnotiques. LAROXYL [amitriptyline] 10 gouttes le soir, augmenter progressivement jusqu posologie efficace.

387

Troubles du sommeil

Antihistaminiques

La plupart des antihistaminiques ont des proprits sdatives. Cependant leur usage est dconseill chez les sujets ags, leur effets secondaires atropiniques tant non ngligeables (risques de rtention urinaire...). Le plus utilis est le THERALENE [alimmazine] (cp sec. 5 mg et sol buv 1 mg/goutte : 5 10 mg avant le coucher). En fait ce mdicament est un driv neuroleptique.
Neuroleptiques

Ils ne devraient pas tre administrs comme hypnotiques en dehors des pathologies psychiatriques graves. Exemples : NOPRON [niaprazine], MEPRONIZINE [mprobamate, acpromtazine] (associe du mprobamate), NOZINAN [lvompromazine].
Autres

- Phytothrapie : certaines plantes, sans effets secondaires, sont rputes comme ayant une action hypnotique : passiflore, valriane et aubpine. A rserver aux troubles du sommeil lgers. A ne pas prescrire : - les barbituriques, en raison du grand risque de toxicomanie - la mlatonine qui n'a pas fait la preuve de son efficacit dans l'insomnie, et qui n'est pas commercialise en tant que mdicament en France.

3. Traitements non mdicamenteux

Les thrapies comportementales, de relaxation et de conditionnement sont parfois utiles. Elles sont utilises surtout dans les insomnies sans comorbidits, psychophysiologiques. Elles ncessitent une grande motivation du sujet. Les psychothrapies semblent prometteuses, mais des tudes complmentaires sont ncessaires. Une psychothrapie de soutien est toujours utile. 4. Particularits du traitement chez les personnes ges - Promouvoir lveil diurne, avec limitation de la sieste, stimulation dactivits intellectuelles le jour, retarder lheure de coucher - Comorbidits importantes, ne pas mconnatre une dpression dont linsomnie peut tre le seul symptme, ou une pathologie respiratoire contre-indiquant la prescription dhypnotiques. - Prfrer un hypnotique (et non un anxiolytique) de demi-vie courte, demi-dose. - Prvoir une priode de sevrage suffisante - Les thrapies cognitivo-comportementales sont deffet modeste.

hypersomnies
Un excs de sommeil peut tre physiologique (grossesse, li lge), induit (insuffisance de sommeil, travail post, vols transmridiens, alcool, mdicaments), li une pathologie organique reconnaissable (troubles respiratoires lis au sommeil, maladies psychiatriques, neurologiques, infectieuses...) ou primaire (narcolepsie, hypersomnie idiopathique). On dcrit ici deux causes classiques dhypersomnie : la narcolepsie et lhypersomnie idiopathique.

388

Neurologie

La narcolepsie
Aspects cliniques
- Un peu plus frquente chez lhomme. - Dbut variable (pic dans la 2e dcennie). - Dlai diagnostique gnralement long. Deux signes cardinaux : - somnolence diurne quotidienne mais non permanente, accompagne daccs de sommeil irrsistibles restaurateurs dune vigilance normale, eux-mmes parfois accompagns dautomatismes, - attaques de cataplexie : brusque relchement du tonus musculaire sous linfluence dune motion, dun fou-rire... durant de quelques secondes plusieurs minutes (souvent attaque partielle naffectant que certains muscles, notamment de la face et du cou). Autres signes : - hallucinations hypnagogiques ( lendormissement) ou hypnopompiques (au rveil), - paralysies du sommeil : incapacit mobiliser les membres, la tte, respirer avec une amplitude normale, durant plusieurs minutes, - endormissement rapide mais nombreux veils nocturnes.

Examens complmentaires

Le diagnostic est clinique mais des examens complmentaires sont parfois utiles, surtout si la clinique est atypique. 1. Enregistrement polygraphique du sommeil : dlai dendormissement infrieur 7 minutes et au moins 2 endormissements par nuit en sommeil paradoxal (toujours indiqu si lon veut traiter le patient par MODIODAL). 2. Typage HLA : DR2-DQ1.

Lhypersomnie idiopathique
Aspects cliniques
Il sagit dune maladie plus rare, dbutant avant 20 ans en gnral, avec frquemment une histoire familiale dhypersomnie. Le signe principal est la somnolence diurne plus ou moins permanente avec parfois des automatismes. Sur ce fond, apparaissent des accs de sommeil moins irrsistibles que dans la narcolepsie mais de longue dure et non restaurateurs dune vigilance normale. Le sommeil nocturne est de longue dure (>10h), avec rveil tardif, laborieux, souvent marqu par une ivresse de sommeil avec dsorientation, lenteur de la pense...

Examens complmentaires

Peu utiles sauf si lon veut liminer une narcolepsie. Un enregistrement polygraphique est toutefois indispensable si lon veut traiter le patient par le MODIODAL.

Traitement
1. Traitement de la somnolence
- Actuellement, le traitement recommand (defficacit reconnue par des essais en double aveugle) est le modafinil (MODIODAL), agoniste a1-adrnergique. Les principaux effets secondaires
389

Troubles du sommeil

sont excitation, irritabilit, nauses, troubles salivaires (rares). Ce mdicament ne peut tre prescrit quaprs une confirmation diagnostique par un enregistrement polygraphique et par un neurologue ou un spcialiste du sommeil, sur ordonnance de mdicament dexception . Deux indications lui sont reconnues : narcolepsie et hypersomnie idiopathique. Posologie : 100 400 mg par jour (cp 100 mg). - Autres traitements classiquement utiliss dont lefficacit est incertaine (sauf pour les amphtaminiques) : - amphtaminiques et apparents : utilisation trs limite en France (RITALINE). Ces mdicaments sont des stupfiants et ne sont disponibles quen pharmacie hospitalire, - L-tyrosine (prparation officinale), - antidpresseurs : TOFRANIL [imipramine], SURVECTOR, PROZAC [fluoxtine], FLOXYFRAL [fluvoxamine], MOTIVAL, DEPRENYL [slgiline]. Dans le cas de la narcolepsie, on conseille des sommes de dures infrieures 30 minutes, rpts dans la journe.

2. Traitement de la cataplexie (au cours de la narcolepsie)

Les antidpresseurs tricycliques sont les plus actifs une posologie infrieure celle utilise vise antidpressive : ANAFRANIL [clomipramine] (10 75 mg), TOFRANIL [clomipramine] (10 75 mg), PERTOFRAN (25 50 mg). Ne pas arrter brutalement le traitement (risque dtat de mal cataleptique). Les autres mdicaments utilisables sont : - inhibiteurs du recaptage de la srotonine : PROZAC [fluoxtine] (20 60mg), FLOXYFRAL [fluvoxamine] (50 100 mg), - antidpresseurs noradrnergiques : VIVALAN [viloxazine] (100 300 mg), - XYREM [oxybate de sodium] : mdicament orphelin, autoris depuis 2005, class comme mdicament stupfiant. Prescription par un neurologue ou un spcialiste du sommeil. Les effets secondaires sont : nauses, vertiges, troubles respiratoires et surtout une pharmaco-dpendance. - agoniste a1-adrnergique : MODIODAL [modafinil].

syndrome des jambes sans repos

Pour pouvoir poser un diagnostic de Syndrome des jambes Sans Repos (SJSR), le patient doit rpondre aux 4 critres suivants: 1) Besoin imprieux de bouger les membres, souvent associ des sensations inconfortables et dsagrables. Les membres suprieurs et les autres parties du corps sont parfois concerns. 2) Apparition ou aggravation des symptmes lors des priodes de repos ou d'inactivit, particulirement dans la position allonge ou assise. 3) Soulagement ou rmission des symptmes lors des mouvements, tels que la marche ou l'tirement, au moins temporairement et aussi longtemps que dure l'activit. 4) Apparition ou nette aggravation des symptmes le soir ou la nuit. L'interrogatoire et l'examen clinique permettent d'liminer un SJSR secondaire: antidpresseurs(tricycliques, IRS++), neuropathie priphrique: diabte ++, hypoferritinmie (<50 ng/ml).

390

Neurologie

Traitement
Le traitement est indiqu pour les formes modres svres, responsables de perturbations du sommeil et /ou d'un retentissement ngatif sur la vie quotidienne, familiale, sociale et/ou professionnelle (18 ans). Il s'agit de deux agonistes dopaminergiques non ergots : l'ADARTREL [ropinorole] et le SIFROL [pramipexole]. Le traitement est rembours 65% par la scurit sociale pour les formes trs svres du SJSR et sous condition que la prescription initiale soit ralise par un neurologue ou un mdecin spcialiste exerant dans un centre du sommeil. A noter qu' l'heure actuelle, le pramipexole qui vient d'avoir l'AMM pour cette indication n'est pas rembours par la scurit sociale.
Ordonnance :

ADARTREL [ropinirole]: 1cp de 0, 25mg le soir, moins de 3h avant le coucher, les 2 premiers jours puis 1cp de 0,50 mg de J3 J7. Puis augmentation 2 cp de 0,50mg (1mg) le soir pendant une semaine puis augmenter par palier de 0.50mg par semaine jusqu' l'obtention d'une rponse thrapeutique optimale (ne pas dpasser 4mg).
Dr David CALVET

vertiges
Les vertiges sont un motif de consultation trs frquent tant donn le handicap que procure la sensation vertigineuse. Alors que lexistence dun vertige vrai signe une origine vestibulaire (centrale et priphrique), toutes les impressions vertigineuses ne sont pas dorigine vestibulaire.

Approche diagnostique
Donnes cliniques
Un vertige est dfini par une sensation de dplacement rotatoire ou linaire traduisant une atteinte des voies vestibulaires . Linterrogatoire et lexamen clinique vont permettre daffirmer le vertige et dorienter la recherche tiologique.

391

Vertiges

1. Rechercher des arguments en faveur dune atteinte vestibulaire

- Caractre franchement rotatoire. - Dclenchement par les mouvements de la tte.

2. Distinction syndrome vestibulaire priphrique/ syndrome vestibulaire central

Ces donnes ne sont valables qu la phase aigu : la compensation centrale modifie rapidement la smiologie dun vertige dorigine priphrique.
syndrome vestibulaire priphrique (harmonieux) VERTIGE NYSTAGMUS rotatoire, intense signes vgtatifs* unidirectionnel, ressort horizonto-rotatoire dviation lente vers le ct atteint latraliss du ct atteint syndrome vestibulaire central (dysharmonieux) moins intense peu de signes vgtatifs multidirectionnel

EXAMEN VESTIBULAIRE dviation des index Romberg dviation la marche AUTRES signes neurologiques** signes cochlaires (hypoacousie, acouphnes)

dviation inconstante

+ -

* nauses, vomissements, sueurs. ** diplopie, atteinte dautres paires crniennes, atteinte crbelleuse, ou des voies longues.

3. Lexamen clinique doit comporter un examen neurologique et un examen otologique (otoscopie).

Examens complmentaires
Ils seront orients selon le type du vertige ( central ou priphrique ). Les examens possibles sont :
1. cochlaires :

- audiomtrie tonale, vocale, tympanomtrie, - potentiels voqus auditifs (analyse surtout la conduction centrale).
2. vestibulaires (en centre spcialis) :

- examen vestibulaire calorique (met en vidence les atteintes vestibulaires priphriques), - preuves rotatoires, - lectro-oculographie (analyse de la poursuite oculaire, des saccades, et du nystagmus optocintique), - posturographie ou autres tests spcialiss.
3. neurologiques :

- scanner et IRM crbrale avec coupes centres sur le tronc crbral, le conduit auditif interne, loreille moyenne et/ou interne.

392

Neurologie

Orientation tiologique
Situation clinique Vertige de type central Orientation tiologique - Sclrose en plaques - Accident vasculaire ischmique (vertbro-basilaire) ou hmorragique - Tumeur de la fosse postrieure - Toxiques (neuroleptiques, hydantone, barbituriques) - Migraine basilaire - Vertige paroxystique bnin - Beaucoup plus rarement : tumeurs de la fosse postrieure, malformation de la charnire cervico-occipitale. Avec signes cochlaires - Maladie de Mnire - Causes labyrinthiques : labyrinthite infectieuse (virale, otite chronique) labyrinthite toxique (aminosides, CO... ) traumatisme otospongiose, maladie de Paget - Neurinome de lacoustique Sans signes cochlaires - Vertige paroxystique bnin - Neuronite vestibulaire (virale) Nombreuses causes possibles : - vritables vertiges (neurinome de lacoustique) - faux vertiges : hypotension orthostatique en particulier dorigine iatrogne, troubles proprioceptifs ou crbelleux, tat lacunaire, syndrome des traumatiss crniens, troubles visuels (orthoptiques)

Vertige priphrique transitoire dclench par les changements de position Vertige de type priphrique

Instabilit permanente ou sensation permanente que les objets sont instables

Principes du traitement
Le traitement dun vertige est avant tout celui de sa cause. Le traitement symptomatique associe le traitement des symptmes vertigineux, qui est souvent empirique, et le traitement des signes neurovgtatifs. La plupart des mdicaments antivertigineux utiliss au cours de la crise ont une action vestibuloplgique et empchent la compensation vestibulaire ncessaire la gurison. Dune manire gnrale, le traitement symptomatique de la crise doit tre le plus court possible et le patient doit rester alit le moins longtemps possible pour faciliter les phnomnes de compensation. La rducation des vertigineux est un temps essentiel, voire exclusif (vertige paroxystique bnin), du traitement de certains type de vertiges : vertiges positionnels, vertiges aprs lsion du premier neurone (infectieuse, traumatique, vasculaire), arflexie vestibulaire dorigine toxique.

393

Vertiges

Ordonnance n 1 : traitement dune crise vertigineuse dans le cadre dun syndrome vestibulaire priphrique

Parfois hospitalisation ncessaire. Repos au calme. TANGANIL [actylleucine] 1 ampoule IVL 3 fois par jour PRIMPERAN [mtoclopramide] 1 ampoule IVL 3 fois par jour VALIUM [diazpam] : 6 20 mg par jour.
Autres possibilits :

ATROPINE, 1/2 ampoule SC 1 3 fois/jour. VOGALENE [mtopimazine], 1 amp. IM en cas de vomissements. ou TANGANIL [actylleucine], 1 cp 3 fois par jour (formes peu svres permettant le repos domicile), ou SERC [btahistine], 1 2 cp 3 fois par jour, ou VASTAREL [trimtazidine], 2 3 cp par jour. Ds que le tableau devient moins bruyant (en 24-48 heures en gnral) : - arrter les mdicaments vestibuloplgiques, - demander au patient de se mobiliser le plus possible, - certains mdicaments sont proposs pour favoriser cette compensation, mais leur efficacit reste dmontrer: TANAKAN [extrait de ginkgo biloba (Egb 761)] 1 dose 3 fois par jour. DUXIL [almitrine, raubasine] 40 gouttes matin et soir. ISKEDYL FORT [raubasine, dihydroergocristine msilate] 2 cp matin et soir.

Approche clinico-thrapeutique spcifique

1. Vertige paroxystique positionnel bnin (d la prsence dune cupololithiase)
Il touche habituellement ladulte vers lge de 50-60 ans. Le diagnostic est clinique : - vertige rotatoire intense, dclench par les changements de position de la tte, dinstallation brutale. La premire crise survient souvent dans la nuit ou le matin lors du premier lever. Le vertige apparat quelques secondes aprs le changement de position de la tte, dure au maximum de 5 60 secondes et spuise la rptition du mouvement dclenchant ; - des symptmes neurovgtatifs importants sont associs. Aucun signe neurologique ou cochlaire nest associ (audiogramme normal) ; - volution spontanment favorable en 15 jours en moyenne ; - intrt des manoeuvres dclenchantes (correspondant une mobilisation brutale du canal semicirculaire contenant la lithiase) : un nystagmus et parfois un vertige apparaissent : nystagmus horizonto-rotatoire, apparaissant aprs un intervalle libre de 3 45 secondes, durant en gnral moins dune minute et fatigable (la rptition de la manuvre dclenche un nystagmus moins important). Ces preuves sont en gnral ngatives si elles sont pratiques distance des symptmes ; - aucun traitement mdical na fait la preuve de son efficacit pour raccourcir lvolution dune crise. Le traitement physiothrapique rsume la conduite thrapeutique : il consiste en des manuvres libratoires dont la plus utilise est celle dcrite par Semont (vastes mouvements de bascule du patient assis au bord dun plan horizontal). Une amlioration spectaculaire est

394

Neurologie

obtenue ds la premire sance (90% des cas). Les manuvres doivent tre ralises par un physiothrapeute entran.

2. Maladie de Mnire
Maladie rare, de diagnostic surestim, survenant tout ge, mais surtout avant 50 ans. Sa cause est inconnue, son volution est chronique par crises.
Triade symptomatique

- Vertiges rotatoires itratifs durant de quelques minutes plusieurs heures avec signes vgtatifs importants et nystagmus horizonto-rotatoire et sensation de plnitude de loreille avant le vertige. - Surdit unilatrale fluctuante au dbut de la maladie puis devenant permanente au cours de lvolution de la maladie. - Acouphnes fluctuants du mme ct que la surdit.
Evolution en 2 stades

- Stade de vertiges itratifs (crises intervalles variables avec phases de rmissions totalement asymptomatiques). - Stade chronique (aprs plusieurs annes dvolution, crises vertigineuses moins intenses, surdit permanente, acouphnes plus ou moins chroniques). Parfois bilatralisation.
Examens complmentaires

Audiogramme : souvent normal en dbut dvolution, il montre ensuite une surdit de perception prdominant sur les frquences graves, puis toutes les frquences. Autres : impdancemtrie (recrutement), PEA (liminent une atteinte rtrocochlaire), tests osmotiques (rarement raliss).

Traitement
Traitement de la crise :
Quatre mdicaments ont fait la preuve dun intrt : SERC [btahistin], SIBELIUM [flunarizine], TANGANIL [actylleucine], VASTAREL [trimtazidine] (voir plus haut).

Traitement de fond :

Mal codifi, du fait dune maladie voluant par pousses. Il reste donc empirique. Rgles hygino-dittiques : rgime pauvre en sel et en liquides, suppression des excitants (tabac, alcool, caf). Prise en charge psychologique (anxit souvent associe). Traitement mdicamenteux (pour certains) : diurtiques (DIAMOX), SERC. Appareillage de la surdit dans les formes bilatrales. Dans les formes les plus graves, une destruction de lappareil vestibulaire peut savrer ncessaire: instillation locale transtympanique daminosides ou neurectomie vestibulaire.
Ordonnance n 2 : traitement de fond dune maladie de Mnire

SERC [btahistine] 2 cp 3 fois par jour pendant 15 jours, puis 1 cp 3 fois par jour, ou SIBELIUM [flunarizine] 1 cp le soir.

395

Vertiges

3. Sensations vertigineuses chroniques du sujet g

Devant des sensations vertigineuses permanentes, il faut liminer les nombreuses causes de faux vertiges (voir tableau plus haut). La notion de vertige vasculaire ne correspond pas une entit rigoureusement dfinie. Les vritables syndromes vestibulaires sont rares chez les sujets gs. Les troubles de lquilibre cet ge sont souvent dorigine multifactorielle : dficit sensoriel, neurologique, problme iatrogne, phobie de la marche... Dans la majorit des cas, une amlioration est possible aprs prise en charge des facteurs accessibles. Une rducation fonctionnelle associe, voire un soutien psychologique, sont souvent utiles.
Ordonnance n 3 :

VASTAREL [trimtazidine], 2 3 cp, en 3 prises par jour.

Dr David CALVET

396

nutrition
Annick Champetier de Ribes Ditticienne, Institut Hospitalier Franco-Britannique, Levallois-Perret

prise en charge de la dnutrition

Quelques rappels
La dnutrition est souvent sous-estime. De nombreuses circonstances pathologiques favorisent la survenue dun tat de dnutrition : aprs une hospitalisation dune personne ge, aprs un acte chirurgical, au cours dun cancer, au dcours de toute infection aigu chez la personne ge, etc. Il est donc indispensable de savoir apprcier la notion de risque de dnutrition dans toutes ces circonstances. Un score de risque nutritionnel devrait tre utilis : MNA ou score de Reilly et al (annexe 4). Lvaluation de ltat nutritionnel doit faire partie de lexamen de tout patient risque de dnutrition : le poids reste le marqueur le plus simple et le plus reproductible pour dpister un tat de dnutrition; la mesure du poids doit tre compare au poids de rfrence du patient : une perte de 10% ou de 5% en 1 mois traduit une dnutrition modre, une perte de 20%, une dnutrition svre; lindice de masse corporelle (IMC) permet de tenir compte de la corpulence des patients: IMC = poids/taille2. La valeur normale doit tre comprise entre 18 et 25 kg/m2 avant 70 ans et infrieure ou gale 21 au-dela de 70 ans ; linterprtation de la variation du poids doit tenir compte des donnes de lexamen clinique, en particulier de lexistence ddmes ou dun troisime secteur (ascite, panchements pleuraux). Dans certains cas difficiles limpdan cemtrie permet dvaluer la composition corporelle : pourcentage de masse grasse, de masse musculaire, deau intracellulaire et deau extracellulaire (exemple en annexe); l'utilisation du MNA permet une approche globale du dpistage de la dnutrition du sujet g. Il s'agit d'un score nutritionnel, facile raliser, qui prend en compte le comportement alimentaire, les paramtres anthropomtriques et les situations pidmiologiques risque; certains marqueurs biologiques doivent tre demands: albuminmie, recherche dune anmie carentielle, bilan phosphocalcique, recherche dune dshydratation.
397

Prise en charge de la dnutrition

Lvaluation des besoins est indispensable pour tablir le programme de renutrition : linterrogatoire alimentaire value les entres caloriques et protidiques et doit rechercher des carences chroniques dapport (fer, folates, B12, calcium, potassium) ; la dpense nergtique de repos (DER) doit tre value selon la formule dHarris et Bndict : DER chez lhomme (KcaU24 h) = 66,743 + poids x 13,752 + taille x 5,003 - ge x 6,755; DER chez la femme = 655,096 + poids x 9,562 + taille x 1,85 - ge x 4,676 ; lanalyse du contexte doit permettre dvaluer la dpense nergtique totale, soit 1,2 2 fois la DER selon limportance de lactivit physique ou des pathologies intercurrentes ; la reprise de poids ne peut se faire que si les ingesta sont suprieurs la dpense nergtique totale. Les causes de la dnutrition peuvent tre regroupes en trois grandes classes : les dnutritions par insuffisance dapport, les dnutritions par augmentation des besoins et les dnutritions par trouble du mtabolisme (malabsorption, insuffisance hpatique). Il est vident que dans certaines circonstances ces mcanismes peuvent tre associs. Les consquences de la dnutrition sont multiples : diminution des dfenses immunitaires, retard la cicatrisation des plaies et escarres, augmentation de la dpendance par rduction des possibilits de dplacement, troubles psychiques lors de certaines carences vitaminiques, moins bonne tolrance certains traitements.

Le suivi de ltat nutritionnel

Les principes de la renutrition reposent sur quelques mthodes qui peuvent tre complmentaires : dans les formes dbutantes, ou en cas de risque de dnutrition , il faut privilgier les aliments haute valeur nutritive et diminuer les aliments apportant du volume pour une valeur calorique faible (potage, crudits, lgumes) ; dans les cas de dnutrition avre ou sil existe des troubles du comportement alimentaire, il faut avoir recours aux produits de complmentation orale de type RENUTRYL, FORTIMEL, RESSOURCE PROTEIN... (voir annexe 3) ; lorsque la dnutrition est importante, et lalimentation orale reste insuffisante compte tenu des besoins estims, il faut avoir recours lalimentation entrale par sonde qui peut tre pratique domicile (nutrition entrale domicile ou NEAD) en collaboration avec un centre agr (centre de Forcilles en rgion parisienne). Dans ce cas la NEAD est prise en charge en totalit par lassurance maladie. Il existe des produits spcifiques pour sonde adapts chaque cas particulier, et dont les qualits nutritionnelles et la tolrance digestive ont considrablement progress ces dernires annes ; lorsque lalimentation entrale est impossible (malabsorption, cancers digestifs, cancer ORL), il faut avoir recours lalimentation parentrale qui peut tre administre domicile dans les structures dhospitalisation domicile (HAD) ; dans tous les cas, il est possible de conserver des apports per os lorsquils participent au plaisir de manger.

398

Nutrition

prise en charge de la dnutrition chezlapersonnege

Certaines circonstances favorisantes doivent tre recherches systmatiquement : Troubles mtaboliques (hyponatrmie, hypercalcmie, dysthyrodie). Iatrognie lie aux traitements mdicamenteux en cours. Troubles digestifs : hernie hiatale, constipation. Troubles du comportement alimentaire : syndrome dpressif, troubles des fonctions suprieures, modifications du got, xrostomie, problmes dentaires. Facteurs lis lenvironnement : solitude, insuffisance de moyens financiers, difficults dapprovisionnement. Facteurs culturels : a priori sur les besoins du sujet g, mise intempestive sous rgime restrictif. L'utilisation du MNA (voir en annexe) facilite l'valuation de l'tat nutritionnel. La prise en charge de la dnutrition devra donc tre globale: mdico-psycho-sociale.
Principes gnraux de la renutrition

Sur le plan calorique : apport moyen de 30 Kcal/kg/jour peut tre recommand. Sur le plan protidique : 1g/kg/jour de protides est lapport minimal recommand. Ce besoin augmente en cas de pathologies associes. Sur le plan calcique : 1 200 mg/jour. Rechercher systmatiquement et supplmenter en cas de besoin les carences en fer, folates, B 12, vitamine D. Savoir voquer une malabsorption, si aprs recharge per os, les carences persistent. Dans ces cas penser utiliser la voie intramusculaire (B12).
Mthodes de renutrition chez le sujet g

Dans les formes dbutantes : sen tenir une rquilibration de lalimentation sur la journe. Fractionner les repas en 4 6 repas selon les cas. Privilgier les aliments riches en protines : laitages, prparations base de poisson, viande, ufs. Eventuellement avoir recours aux produits de complmentation, en particulier crmes enrichies, pures enrichies, et potages enrichis (voir annexe). Plusieurs tudes montrent l'intrt de l'apport quotidien de L-Ornithine oxoglutarate (CETORNAN 5 g 2 fois par jour), dans les situations de dnutrition avre. Dans les formes plus svres : avoir recours des techniques de nutrition entrale par sonde nasogastrique. En cas de fausses routes, ou de mauvaise tolrance de lalimentation par sonde nasogastrique, il faut connatre lexistence de la technique de gastrostomie place par voie endoscopique qui permet de couvrir les besoins hydriques et calorico-protidiques tout en conservant la voie orale. Dans les pisodes aigus, il ne faut pas hsiter avoir recours lalimentation parentrale qui permet de passer un cap difficile (aprs fracture du col fmoral par exemple).

399

Prise en charge de la dnutrition

prise en charge de la dnutrition au cours du cancer

Certaines circonstances favorisantes doivent tre recherches systmatiquement. Troubles mtaboliques (hyponatrmie, hypercalcmie). Iatrognie lie aux traitements mdicamenteux en cours, en particulier chimiothrapie et morphiniques. Troubles digestifs : nauses, vomissements (carcinose pritonale), dysphagie (cancer ORL, cancer sophagien, radiothrapie), diarrhe (chimiothrapie, radiothrapie), constipation (morphiniques). Troubles du comportement alimentaire : syndrome dpressif, dgot de certains aliments. Augmentation de la masse tumorale. Augmentation des pertes : malabsorption dans les rsections du grle, pertes protidiques importantes dans les troisimes secteurs (panchements pleuraux, ascite). Augmentation de la dpense nergtique lors des infections intercurrentes. Lutte contre les fausses ides : manger favorise la croissance de la tumeur , ne pas confondre la prvention du cancer (alimentation riche en fibres, rgime riche en vitamineA, rgime sans graisse etc...), et la prise en charge nutritionnelle dun patient atteint de cancer ! Prescriptions antrieures de rgimes restrictifs (hypocholestrolmiant, hyposods, sans sucre...)
Principes gnraux de la renutrition

Traiter les symptmes par mthode mdicamenteuse : constipation, diarrhe, nauses, syndrome dpressif, troubles mtaboliques. Adapter les rgimes lacte chirurgical : rgime sans rsidus en cas de colectomie droite ou rsection du grle, rgime sans fibres et fractionn en cas de gastrectomie, rgime pour pancratectomie. Dans tous les cas de figure, prvoir un programme dlargissement du rgime dans les semaines suivant lintervention. Sur le plan calorique : apport moyen de 40 Kcal/kg/jour peut tre recommand. Mais il faudrait au mieux les fixer en fonction de la dpense nergtique totale estime. Sur le plan protidique : 1,5 2 g/kg/jour de protides est lapport minimal recommand. Ce besoin augmente en cas de pathologies associes. Supplmenter les risques de carences en fer, folates, B12, vitamines liposolubles, potassium.
Mthodes de renutrition

En prvention : conseils hygino-dittiques, en diminuant les aliments peu nergtiques (potages, fruits et lgumes) au profit des aliments nutritifs (poisson, ufs, viandes, produits laitiers, sucres...). Lorsque le poids diminue malgr ces mesures, ne pas hsiter introduire des aliments de complmentation (rembourss par la scurit sociale). Dans les formes plus svres : avoir recours des techniques de nutrition entrale par sonde nasogastrique. En cas de fausses routes, de mauvaise tolrance de lalimentation par sonde naso-gastrique, ou dimpossibilit de placer une sonde nasogastrique (cancer ORL, ou digestifs), il faut avoir recours la gastrostomie ou la jjunostomie place par voie chirurgicale qui permet de couvrir les besoins hydriques et calorico-protidiques. Lorsque lalimentation entrale est insuffisante ou impossible, il ne faut pas hsiter avoir recours lalimentation parentrale qui peut tre dispense au domicile dans le cadre de lHAD.
400

Nutrition

Prise en charge de la dnutrition au cours de linfection VIH

Depuis larrive des nouveaux traitements, lincidence de la dnutrition svre a diminu.

Rpartition dans la journe

Petit djeuner

Caf ou th (1 petite tasse) Lait 150 ml ou 1 laitage ou 1 produit dittique chauff 2 tranches de pain brioch grill + beurre.

Matine 1 RESSOURCE PROTEIN ou fortimel ou un demi renutryl ou clinutren HP ou resource protein PLUS ou Protifort ou 1 crme HP ou 1 crme renverse ou clinutren dessert ou RESSOURCE CREME PLUS ou fortimel crme. Djeuner
Pas dentre 100g de viande ou poisson ou 2 ufs ou clinutren mix ou Mix HP 1 portion de fculents 30g de fromage ou 1 produit laitier 1 fruit cuit ou cru

Goter Diner

1 yaourt ou le mme en-cas que dans la matine

Pas dentre ou clinutren soup ou resource soupE ou nutripotage ou protifort. 100 g de viande ou jambon, poisson, ufs Lgumes en petites quantits ou Mix HP ou clinutren mix 30g de fromage ou 1 produit laitier 1 fruit cru ou compote.

Annick CHAMPETIER DE RIBES

401

Prise en charge de la dnutrition

Annexe 1 : score de risque de dnutrition selon Reilly et al.

Age : ............... Sexe : ............... Taille : ...............

l-Indice de masse corporelle (20 ou plus = 0 points, 18 19 = 1 point, 15 17 = 2 points, moins de 15 = 3 points) 2-Perte de poids dans les 3 derniers mois (aucune=0 point, de 0 3 kg = 1 point, de 4 6 kg = 2 points, plus de 6 kg = 3 points) 3-Qualit de lapptit (bon apptit avec plus de trois repas par jour ou quivalent = 0 point, mauvais apptit avec des ingesta infrieurs la moiti des repas fournis = 2 points, apptit nul ou quasiment nul ou impossibilit de manger = 3 points 4-Capacit dalimentation (capable de manger seul, pas de diarrhe ni vomissements = 0 point, problmes pour ingrer la nourriture, vomissements, frquentes rgurgitations, diarrhe modre = 1 point, difficults avaler ncessitant un amnagement de la consistance de lalimentation, problmes dentaires, mastication, lenteur manger, vomissements et/ou diarrhe modre, besoin daide pour manger = 2 points, incapacit de prise alimentaire orale, incapacit de dglutir, vomissements et/ou diarrhe svre, malabsorption = 3 points) 5-Facteurs dagression (aucun = 0 point, faible, infection ou chirurgie mineure = 1 point, modre, maladies chroniques, chirurgie majeure, infection, fracture, escarres, AVC, maladie inflammatoire de lintestin, autres gastro-entropathies = 2 points, svre, polytraumatisme, blessures multiples, brlures tendues, escarres multiples et profondes, infections svres, affections malignes = 3 points) Total : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 : Risque faible : infrieur 5 Risque moyen : de 5 9 Risque lev : suprieur ou gal 10

Annexe 2 : exemple de rsultat dimpdancemtrie

Composition corporelle moyenne des patients atteints de cancer et dnutris

VIC = volume intracellulaire, VEC = volume extracellulaire, MCS = masse cellulaire sche (masse musculaire), MG = masse grasse.

402

Nutrition

Annexe 3 : produits de complmentation orale

Laboratoires Produits liquides Crmes Clinutren dessert Clinutren Pro Potages Clinutren 1.5 soup Clinutren Mix Jus et compote de fruit Clinutren fruit

Nestl Clini- Clinutren HP/HC cal Renutryl Nutrition Novartis

Resource Resource crme + 2 Resource proten plus Fortimel extra Fortimel yog Fortimel care Cubitan Protifort Polydiet Dlical Floridine Fortimel crme

Resource soupe Providextra drink Resource Mix HP Resource dessert R e s o u rc e m e n u fruit energy Fortimel jucye

Nutricia

Pharmygine DHN

Protifort Veloudiet Nutridine Florimix Enlive

Abbott Sanutrim

Ensure HP Ensume + fresh For nutrim

Il existe sur le march des produits de prsentations diffrentes: biscuits, plats prpars mixs, barres nergtiques. Il sont fournis par ces mmes laboratoires. A signaler que ces produits sont dsormais rembourss pour la cancrologie et le sida. Le RENUTRYL reste rembours pour toute pathologie.

Annexe 4 : Evaluation de l'tat nutritionnel n ...... (Mini Nutritional Assessment MNA)

Nom: ..................................................... Prnom : ...................................................................... Sexe : ..................................................... Date : ............................................................................ Age : .......................................... Poids, kg : ............................ Taille en cm : ........................ Hauteur du genou, cm : ........................................................... I - EVALUATION GLOBALE 1. Le patient vit-il de faon indpendante domicile ? 0 = non 1 = oui 2. Prend plus de 3 mdicaments ? 0 = non 1 = oui

3. Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 = non 1 = oui
403

Prise en charge de la dnutrition

4. Motricit 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome l'intrieur 2 = sort du domicile

5. Problmes neuropsychologiques 0 = dmence ou dpression svre 1 = dmence ou dpression modre 2 = pas de problme psychologique 6. Escarres ou plaies cutanes ? 0 = non 1 = oui II - INDICES DIETETIQUES 7. Combien de vritables repas le patient prend-il par jour ?
(petit-djeuner, djeuner, dner > 2 plats)

8. Consomme-t-il ? - Une fois par jour au moins des produits laitiers ? - Une ou deux fois par semaine des ufs ou des lgumineuses ? - Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille non 0,0 = si 0 ou 1 oui 0,5 = si 2 oui 1,0 = si 3 oui

0 = 1 repas

1 = 2 repas

2 = 3 repas

oui non oui non oui

9. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des lgumes ? 0 = non 1 = oui

10. Prsente-t-il une perte d'apptit ? A-t-il mang moins ces 3 derniers mois par manque d'apptit, problmes digestifs, difficults de mastication ou de dglutition ? 0 = anorexie svre 1 = anorexie modre 2 = pas d'anorexie
Rf. : Guigoz Y., Vellas B. and Garry P.J. 1994. Mini Nutritionnal Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement # 2:15-59. 1994 Nestec Ltd (Nestl Research Centre)/Nestl Clinical Nutrition.

11. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ?

(eau, jus, caf, th, lait, vin, bire...)

0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 5 verres 1,0 = plus de 5 verres

12. Manire de se nourrir 0 = ncessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficult 2 = se nourrit seul sans difficult

404

Nutrition

III - EVALUATION SUBJECTIVE 13. Le patient se considre-t-il bien nourri ? (problmes nutritionnels) 0 = malnutrition svre 1 = ne sait pas ou malnutrition modre 2 = pas de problme de nutrition 14. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne sant que la plupart des personnes de son ge 0.0 = moins bonne 1.0 = aussi bonne 0.5 = ne sait pas 2.0 = meilleure IV - INDICES ANTHROPOMTRIQUES 15. Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille)2 en kg/m2) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23

16. Circonfrence brachiale (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB > 22

17. Circonfrence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 = CM 31 18. Perte rcente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids TOTAL (maxi. 30 points) : SCORE : 24 points : tat nutritionnel satisfaisant de 17 23,5 points : risque de malnutrition < 17 points : mauvais tat nutritionnel

405

dittique intestinale
Mesures dittiques en cas de constipation
1- les erreurs viter
* Une alimentation dsquilibre
Un rgime trop riche en graisses, ou trop sucr, ou mal rparti sur la journe peut tre responsable de perturbations du transit intestinal. Devant un problme de constipation, il est ncessaire de sassurer que les points suivants sont respects : 1- Lalimentation est bien rpartie sur 3 repas. 2- La part des calories lipidiques ne doit pas excder 33% des calories totales, cest dire en pratique : - 1 portion de beurre au petit djeuner - 1 portion dhuile dassaisonnement des crudits - 2 portions de matire grasse crue dassaisonnement des lgumes. Attention : les matires grasses cuites ralentissent le transit intestinal. Evitez dassocier, au cours dun mme repas, plusieurs catgories daliments naturellement riches en matire grasse (ex: charcuterie + frites). Les aliments riches en lipides sont : les ptisseries, les sauces, les fritures, les fromages, les produits laitiers entiers, les charcuteries. 3- La part des calories glucidiques ne doit pas exder 55% des calories totales, et en particulier 10% pour les sucres absorption rapide, cest dire en pratique : - 1 portion de sucre + confiture au petit djeuner - 1 laitage sucr - 1 caf sucr. Lalimentation devient dsquilibre ds lintroduction de boissons sucres, de ptisseries, de glaces, de confiseries, chocolat, fruits confis. Ces aliments doivent garder un caractre exceptionnel rserv la fte. Attention : le cacao, la crme de marron sont constipant. 4- Condiments et pices sont consommer avec modration.

* Un apport deau insuffisant

Les besoins en eau sont valus 1ml pour 1 calories, cest--dire en pratique 2 litres pour des apports de 2000 calories. Quand le rgime est quilibr, on estime que 50% de leau sont apports par les aliments. Il reste donc, 1 litre de boisson absolument indispensable. En pratique : - 1 grand verre deau glace lgrement acide, jeun apporte 150 ml - 1 bol de lait ou caf ou th apporte 300 ml - 3 grands verres deau table ou en dehors des repas apportent 450 ml - 1 caf aprs le djeuner apporte 100 ml.

406

Nutrition

2- Les aliments favoriser

* Les fibres
Dans la constipation, le rle des fibres est certain. Les fibres augmentent le poids des selles en retenant leau intestinale. Il existe des fibres solubles (lgumes, fruits, son davoine) principalement actives sur lhydratation des selles, le mtabolisme glucidique et cholestrolmique, et les fibres insolubles (son de bl, amandes, dattes, lgumes secs, ananas) dont laction principale est la rgulation du transit intestinal. Il semble quune dose quotidienne de 15 20g de son soit suffisante pour rguler le transit intestinal, cest--dire en pratique deux tranches de pain au son par repas. En parallle, un rgime quilibr doit apporter 1 plat de lgumes verts cuits par jour et au moins 1 crudit par repas. 25g 30g de fibres correspondent : 2 fruits de 150g.......................................................... 3g de fibres 200g de crudits ou potage..................................... 5g de fibres 200g de lgumes verts. ............................................. 5g de fibres 150g de pain de son................................................ 15g de fibres

3- Exemple de rpartition
Au lever : 150ml deau froide minrale ou du robinet. Petit djeuner : Lait 1/2 crm + caf ou th 300ml + 10g de sucre 50g de pain de son + 1 noix de beurre frais. Djeuner : Crudits assaisonnes Viande ou poisson ou ufs 1 plat de fculents + matire grasse crue 1 produit laitier 1 fruit frais de 150g 50g de pain de son 2 verres deau 1 caf ou infusion Diner : 1 potage ou crudits assaisonnes Viande ou poisson ou oeufs 1 plat de lgumes verts + matire grasse crue 1 portion de fromage 1 fruit frais de 150g 50g de pain de son 1 verre deau

407

Dittique intestinale

4-Choix des aliments

GROUPE DALIMENTS Lait et produits laitiers Viandes Poissons OBSERVATIONS Choisissez-les demi-crms, il ny a pas de contre-indication car le lactose acclre le transit Toutes les viandes de boucherie sont autorises, vitez les viandes faisandes et les charcuteries. Frais, surgels ou en conserves, les poissons, crustacs et coquillages sont autoriss. Evitez les fritures Coques, pochs, en omelette ou sur le plat, les oeufs sont autoriss. 1 plat de ptes ou riz ou pomme de terre par jour. Le pain au son peut tre remplac par du riz complet ou des lgumes secs. 1 plat de lgumes cuits, frais ou surgels, ou en conserve par jour est ncessaire. 2 plats de crudits ou potage sans restriction particulire. Tous les fruits contiennent de la cellulose. Prunes et pruneaux peuvent irriter la paroie intestinale, la pomme rape et le coing sont constipant. A consommer de prfrence crues. En aucun cas, elles ne doivent tre supprimes mais seulement controles. Evitez les produits trop concentrs en sucre, le miel a la rputation dtre laxatif. Leau du robinet est une eau trs controle. Si vous utilisez des eaux minrales, il est ncessaire dalterner les diffrentes eaux afin de ne pas surcharger en minraux. Lalcool peut tre consomm avec modration. Les boissons sucres sont viter. Les pices et condiments doivent tre controls.

ufs Fculents Lgumes verts

Fruits Matires grasses Sucre et produits sucrs Boissons

Divers

Mesures dittiques en cas de ballonnements intestinaux

1- Quelques rgles respecter :
Manger lentement, dans le calme, en mastiquant bien les aliments. Eviter les matires grasses cuites : fritures, plats en sauce, crmes au beurre. Eviter les boissons gazeuses. Eviter lalcool sous toutes ses formes. Eviter les pices. Consommer de prfrence les lgumes et fruits cuits. Choisisser les crales blanches aux crales compltes. Eviter les fruits et lgumes secs.

408

Nutrition

2- Choix des aliments :

Groupes daliments Lait et produits laitiers Viandes Conseills Lait crm ou demi-crm, Fromages fondus, pte cuite, frais, yaourt, entremets, glace Toutes celles de boucherie, jambon foie Frais, surgels, coquillages et crustacs Dconseills Lait entier, fromage ferments, got fort, crme chantilly Cuisines en sauce, marines, fumes, faisandes, en conserve, charcuterie, triperie, escargots Fum, sal, en conserve, cuisins en sauce, pan, fritures, oeufs de poissons, tarama En sauce, mayonnaise, frits, au lard Pte de fruits, bonbon aciduls, sirop dilu Cuits, en pures, en potage Crme de marron, chocolats, nougats, pte damande Secs (flageolets, lentilles...), got fort (cleri, fenouil, choux, artichaut, ail, Provoquant un empoi damidon (pure de pomme de terre, pois, mas...) Fruits Cuits, en compote, au sirop, en nectar A taux dextraction du son lev, pain grill, boudoirs, gnoise... Eau, sirop, bouillons Crues

Poissons

Oeufs Produits sucrs Lgumes

oignons...radis, concombre poivrons...).

Olagineux (amandes, noix..), secs (figues, dattes, pruneaux) prunes, cerises, melon Compltes, pain frais, de seigle, de mie. Rizotto, raviolis et plats cuisins du commerce, viennoiserie, ptisserie la crme, macaron, feuillets Gazeuses, alcool, jus Cuites, lard, saindoux, sauces Epices, condiments, olives, cpres...

Crales

Boissons dagrumes Matires grasses Divers

Sel, armates, fines herbes, vanille, canelle, fleur doranger

3- Exemple de rpartition au cours de la journe Petit djeuner

Th ou caf lger + sucre Pain grill ou biscottes Beurre + gele de fruits 1 produit laitier demi-crm. Lgumes cuits en salade 1 portion de viande ou poisson ou oeufs

Djeuner

409

Dittique intestinale

1 portion de pommes vapeur ou ptes, riz + beurre cru 1 portion de fromage pte cuite 1 fruit cuit Pain grill Eau. 1 potage 1 portion de viande ou poisson ou oeuf 1 portion de lgumes verts 1 produit laitier 1 compote Pain grill Eau.

Diner

Dittique des alternances diarrhe-constipation

1- Objectifs
Eviter la formation de fcalome. Rgulariser les mouvements du pristaltisme intestinal.

2- Mesures concrtes
Boire au moins 1l deau par jour. Consommer des fibres tendres et non irritantes (lgumes et fruits cuits) au cours de chacun des repas. Eviter les prparations grasses ou trop concentres en sucre. Manger heures rgulires en mastiquant bien les aliments. Supprimer les pices. Supprimer les boissons excitantes (th et caf forts, alcool...). Supprimer le lait.

3- Exemple de rpartition au cours de la journe Petit djeuner

Caf ou th lgers Pain grill ou biscottes Beurre + gele de fruits 1 yaourt ou entremet (fromage pte cuite si diarrhe). Lgumes cuits en salade (bouillon de lgumes si diarrhe) Viande ou poisson ou oeufs sans graisses cuites Ptes, ou quivalents + beurre cru 1 portion de fromage

Djeuner

410

Nutrition

1 fruit cuit (pomme rape, banane poche, compote de coing en cas de diarrhe) Pain grill ou biscottes. Potage ou bouillon Viande ou poisson ou oeufs sans matires grasses cuites 1 portion de lgumes verts cuits (carottes en cas de diarrhe) 1 produit laitier (fromage en cas de diarrhe) 1 Fruit cuit (pomme rape ou compote de coing ou banane poche en cas de diarrhe) Pain grill ou biscottes.

Diner

4- Choix des aliments

Groupe daliments Lait et produits laitiers Viandes Poissons Oeufs Lgumes verts Fruits Cuits, laitue en salade Cuits, au sirop, pomme rape ou crus bien murs (pches, fraises, framboises, poires, abricots) Ptes, riz, semoule et pomme de terre 1 seul plat/jour Pain grill Crues En quantit limite Eau, bouillons Conseills Yaourt, suisses, entremets Fromages De boucherie, abats jambon Frais, surgels ou en conserves Dconseills Lait, kfir Cuisines, charcuterie, fumes, faisandes... Fums, cuisins Frits Crus Crus, olagineux, secs, Jus dagrumes Secs, cuisins, complets Viennoiseries, ptisseries, la crme Cuites Chocolat, pte damande, mar Cidre, bire, apritif, digestifs, th et caf forts, jus de tomate Epices, condiments

Fculents

Matires grasses Produits sucrs Boissons

Divers Armates, sel, fines herbes

Conseils alimentaires en cas de diarrhes

1- Boire beaucoup :
de leau, du bouillon de lgumes sal, des infusions.

2- Suivre un rgime sans rsidus :

supprimer tous les fruits et lgumes supprimer les matires grasses cuites supprimer pices et condiments supprimer le lactose.

411

Dittique intestinale

3- Choix des aliments :

Groupe daliments Lait et produit laitier Conseills Lait AL 110 fromage pte cuite, ferments ou fondus De 1re catgorie, foie, jambon Frais, surgels, en conserve, crustacs Sucre, gele, sirop, bonbons aciduls, pte de fruits Dconseills Lait, yaourt, fromages frais, glace au lait, entremets crme chantilly De 2me et 3me catgorie, charcuterie, abats Cuisins, pans, oeufs de pois son, tarama Frits Chocolat au lait, pte damande, fruits confits, nougat, confiture... Tous, pomme de terre Tous Biscottes, ptes, riz, semoule, tapioca, farine blanche, ptisseries sches type gnoise, boudoirs, meringues... Eau plate ou gazeuse de type Vichy, 1 verre de vin rouge/repas, tisanes, sirops, th et caf, bouillons de lgumes, sodas sans pulpe Plats cuisins du commerce, pains, crales compltes, viennoiseries, ptisseries, macarons Bire, cidre, alcool jus de fruits ou de lgumes

Viandes Poissons Oeufs Produits sucrs

Lgumes frais Fruits Crales

Boissons

Sel, aromates, vanille, canelle, fleur doranger

Divers

Epices, condiments, fines herbes...

3- Exemple de rpartition au cours de la journe Petit djeuner

Caf ou th + sucre Lait sans lactose ou 1 portion de fromage Biscottes + beurre + gele Poisson, ou oeuf, ou riz en salade 1 portion de viande ou quivalent 1 portion de ptes, riz, semoule + beurre cru 1 portion de fromage 1 gnoise ou quivalent Biscottes 1 infusion + biscuits

Djeuner

16 heures

412

Nutrition

Diner

Bouillon de lgumes + vermicelles ou eau de riz 1 portion de viande ou poisson ou oeufs 1 portion de ptes ou riz ou semoule + beurre cru 1 portion de fromage 1 gateau roul la gele ou quivalent Biscottes.
Annick CHAMPETIER DE RIBES

rgime alimentaire en cas de diabte

Le principe de lalimentation est le maintien dune glycmie normale et lobtention ou le maintien dun poids idal. Plutt que la notion de rgime, il faudrait penser lquilibre alimentaire qui est la base du traitement. Pour cela, il faut respecter les rpartitions journalires des aliments. Le systme des quivalences permet de varier les aliments de mme catgorie. Il est souhaitable de peser les aliments afin dvaluer les quantits.

Exemple de rpartition journalire

Petit djeuner
Caf au lait crm (1 bol) Pain et margarine au tournesol. Crudits assaisonnes (1 cuillre soupe dhuile/personne) Viande ou poisson, 1portion Lgumes verts volont Fculents 100g (ou quivalent pain) Matire grasse vgtale Fromage 30g (1/8 de camembert) 1 fruit Pain 40g (1/4 de baguette) Pain 40g 1 produit laitier

Djeuner

Collations (10h, 16h, 21h) selon le traitement

Diner

Crudits ou potage Viande ou poisson 100g Lgumes verts volont Fculents 100g

413

Rgime alimentaire en cas de diabte

Matire grasse vgtale Fromage 30g ou yaourt 1fruit Pain 40g

Les glucides
Ce sont des sucres simples ou complexes. Ils reprsentent 50 % des calories. Seront supprims tous les sucres rapides : sucre blanc ou roux et ses drivs : miel, confiture, bonbons, confiserie. Seront contrles les quantits des autres glucides c'est--dire les fruits, les fculents, certains lgumes verts. Principes importants dans lalimentation pour viter les variations trop brutales de la glycmie : faire au moins trois repas par jour et ventuellement 3 collations, prendre ses repas heures rgulires, associer toujours un aliment glucidique un autre aliment non glucidique surtout dans les collations. Exemple :
Aliments glucidiques pain biscottes fruits crales Aliments non glucidiques fromage margarine au tournesol + yaourt nature fromage blanc lait

Equivalences glucidiques
FRUITS Un fruit apporte environ 18 g de glucides dans une ration alimentaire. La quantit varie donc selon la teneur en sucre du fruit.
de 8 11% 180 g Pamplemousse, orange, mandarine, citron, fraises, framboises, ananas, abricots, coing, papaye, gombo, pastque. de 12 15% 150 g Brugnon, pche, pomme, poire, cassis, mangue, grenade, mirabelles, quetches, kaki, figue frache. de 16 20% 100 g Banane, raisin, litchi, cerise. de 4 6% 350 g Melon, rhubarbe, groseille.

Les fculents 20 g de glucides sont apports par : - 40 g de pain - 30 g de pain grill - 3 biscottes

414

Nutrition

- 30 g de flocon davoine - 25 g de corn-flakes - 30 g de petits pains sudois (soit 3 petits pains) - 1 croissant ordinaire ou 1 brioche ou 1 petit pain au lait (50g) - 3 petits biscuits type LU ou BRUN - 25 g de farine - 100 g de pomme de terre - 120 g de pure - 25 g de flocon de pommes de terre - 30 g de riz cru ( = 100 g pess cuits, soit 4 cuillres soupe rases) - 30 g de ptes crues (= 100 g pess cuits, soit 5 cuillres soupe rases) - 30 g de semoule crue (= 100 g pess cuits, soit 5 cuillres soupe rases) - 35 g de lgumes secs : pois chiches, lentilles, haricots blancs et rouges, pois casss (= 100g pess cuits) - 100 g de mas cuit - 50 g de marrons ou chataignes - 200 g de lgumes verts 10 % de glucides - 150 g de ravioli - 200 g de quenelles en sauce - 60 g de frites.

Les lgumes verts Ils peuvent tre consomms volont sils contiennent une quantit de sucre ngligeable entre 2 et 5%. Par contre les lgumes verts plus riches entrent dans les quivalences. 20 g de glucides sont apports par : - 300 g de carottes, betteraves rouges, artichauts, oignons, poireaux, - 200 g de salsifi, petits pois, coeur de palmier. (faire les quivalences avec 100 g de pommes de terre). PRODUITS LAITIERS 100 ml lait apportent 5 g de glucides ainsi que : - 100 g de fromage blanc, - 1 yaourt. Les fromages nen contiennent pas.

Les lipides

Ce sont les matires grasses. Elles doivent tre consommes en quantits raisonnables. En effet, elles majorent les risques de maladies cardiovasculaires chez le patient diabtique. Il est donc conseill de limiter : - les matires grasses dorigine animale en particulier, beurre, crme fraiche, - les plats en sauce, les charcuteries ainsi que les fritures. Il est prfrable dutiliser des produits laitiers demi-crm : lait demi-crm, yaourt nature, ne contenant pas plus de 4 g de lipides par pot (voir tiquetage), fromage blanc 20% de mg, fromage < 50% de mg

415

Rgime alimentaire en cas de diabte

Equivalences en lipides

10 g dhuile (une cuillre soupe) sont quivalents - 12 g de beurre ou margarine (1 noix), - 25 g de margarine ou de beurre allg 41 % de mg, - 30 g de crme fraiche, - 60 g de crme fraiche allge, - 10 g de mayonnaise ( une cuillre caf), - 20 g de mayonnaise allge.

Pour information

il y a lquivalent de 20 g dhuile : - dans 100 g davocat (1/2 avocat de taille moyenne), - dans 60 g de chips qui apportent galement 30 g de glucides, - dans 40 g de fruits olagineux : pistache, amande, cacahute, - dans 50 g de noix de coco frache (ou 30 g sche), - dans 60 g dolives noires.

Les protides : quivalences

100 g de viande ou volaille peuvent tre remplacs par : - 100 g de poisson - 100 g de crustacs, coquillages poids net, (une douzaine dhuitres, 300 g de moules, 250 g de crevettes, crabes, langoustes, langoustines, poids brut) - 60 g de saumon fum - 2 oeufs - 100 g de surimi - 250 g de fromage blanc 20 % de mg - 100 g de jambon.

ALIMENTS PRODUITS LAITIERS

AUTORISES Lait demi-crm, crm, yaourt nature,fromage blanc. Fromages. Glaces et entremets. Toutes les viandes. Tous les poissons, fruits de mer et crustacs. Sous toutes les formes. Pain : blanc, complet, seigle, au son. Biscottes, pain grill. Pommes de terre, riz, ptes, semoules, farines, toutes les crales, Lgumes secs, SELON LES QUANTITES AUTORISEES

DECONSEILLES Lait glifi, concentr sucr, fromage blanc, yaourt, suisses, aromatiss et sucrs. Viandes panes, rissolettes. Poissons pans.

VIANDES POISSONS OEUFS FECULENTS

Pain dpice, produits de boulangerie. Biscuiterie, ptisserie, farines pour petits djeuner.

416

Nutrition

PRODUITS SUCRES

A viter

Sucre, blanc, roux, et tous leurs drivs: miel, confiture, geles, crme de marron, bonbons, confiserie, caramel, nougat, pte damande, chocolat.

LEGUMES VERTS FRUITS

A consommer crus ou cuits, SELON LES QUANTITES AUTORISEES Frais ou surgels, crus ou cuits sans sucre, SELON LES QUANTITES AUTORISEES Beurre, huiles, margarines, crme fraiche. Eau ordinaire, eaux minrales, plates ou gazeuses Perrier, Perrier zeste, Badoit, Vittelloise, Bouillon de lgumes, th, caf, tisanes. Tous les condiments : sel, poivre, moutarde, fines herbes, pices. Fruits au sirop, fruits confits, ptes de fruits, marrons glacs, Fruits secs (figues, raisins, pruneaux, abricots, etc.) Lard, saindoux, vgtaline. Aliments riches en graisse : fritures, charcuteries, plats en sauces. Boissons sucres sans alcool : limonade, Coca-cola, Bitter, Schweppes, Gini, Ricquls, boissons fruites, sirop de fruits, sodas. Boissons alcoolises sucres : vin blanc sucr, vins cuits, liqueurs, digestifs sucrs, bire, bire sans alcool, cidre.

MATIERES GRASSES

BOISSONS

DIVERS

Les produits de rgime

Il ny a pas vritablement daliments de rgime pour diabtiques, les confitures, le chocolat et autres confiseries contiennent des quantits de glucides qui ne sont pas du tout ngligeables et sont inclure dans la ration glucidique. Les produits sans sucre caryogne (c'est--dire qui ne provoquent pas de caries) du type bonbons, chewing-gum contiennent en fait des glucides. Les dulcorants de synthse (aspartam, acsulfam, etc...) napportent pas de calories ni de glucides, toutefois, ils ont linconvnient dentretenir le got du sucr et de stimuler lapptit sils sont pris jeun ou en dehors des repas. Evitez donc les boissons light. Les repas allgs sous vide, surgels ou en conserves peuvent tre utiliss sans inconvnient, vrifiez leur composition en glucides et si cela ne correspond pas la ration indique, compltez avec une quantit suffisante en pain par exemple. LES FIBRES retardent labsorption des glucides, leur intrt nest donc pas ngligeable. Ce sont surtout les lgumes secs qui ont cette proprit avant les lgumes verts, les fruits, les produits complets. LALCOOL en quanti excessive peut tre cause dhypoglycmie, il faut limiter sa consommation. LES DESSERTS SUCRES ils peuvent tre consomms en fin de repas en quivalence avec dautres aliments glucidiques; exemple : tarte aux pomme en quivalence avec une part de fruit et du pain.

417

Rgime hypocalorique

EN CAS DE MALAISE Avoir toujours un produit sucr sur soi : biscuits, jus de fruit sucr, bonbons, confiseries, afin de pallier rapidement une hypoglycmie.
Annick CHAMPETIER DE RIBES

rgime hypocalorique
La diminution des calories correspond : - une suppression des sucres et produits sucrs, de lalcool, - une rduction des glucides complexes, exemple : fculents, pain, - une rduction des graisses et produits gras. Toutefois, afin de prserver la masse maigre, il est important de consommer des protines en quantit suffisante, cest--dire la viande, le poisson, les oeufs, et les produits laitiers maigres. Pour augmenter vos dpenses nergtiques et vous aider ainsi perdre du poids, il est conseill de : - pratiquer rgulirement une activit sportive (natation, vlo, salle de sports, exercices physiques quotidiens chez soi), - retrouver des gestes naturels que sont la marche, la monte des escaliers, surveiller la position du dos et du ventre.

Quelques rgles gnrales

Pour faciliter lamaigrissement, il est important de fractionner lalimentation en 3 repas et de consommer un aliment protidique chacun de ces repas. Vous ne devez pas avoir faim : nhsitez pas consommer en grande quantit des crudits et des lgumes verts, ils sont riches en fibres mais peu caloriques et apportent la sensation de satit. Il est galement recommand de bien mastiquer les aliments et de manger lentement, ceci a lavantage de calmer lapptit. Pour vous aider dans votre rgime, vous pourrez utiliser certains produits allgs mentionns ultrieurement. Les prparations culinaires avec les modes de cuisson sont aussi importantes que le choix et la quantit des aliments dans lallgement dun repas. Attention aux boissons light(avec dulcorant), entre les repas, ils peuvent augmenter lapptit.

Equivalences

Elles vous permettent de varier linfini votre alimentation, il vous suffit de remplacer lalimenttype propos dans lexemple de rpartition par un aliment quivalent.

1) EQUIVALENCES EN PROTEINES
Vous pouvez remplacer 100 g de viande par : - 100 g de jambon dgraiss,

418

Nutrition

- 85 g de rtis : lapin, poulet, pintade, faisan, gigot, rtis de veau, boeuf , porc, de dindonneau (pess cuits). - 100 g de poisson, - 60 g de saumon fum, - 100 g de coquillage et crustacs (poids net), soient avec dchets : une douzaine dhutres 300 g de moules 250 g de crevettes, crabe, langouste, langoustines. - 2 oeufs - 100 g de surimi - 300 g de fromage blanc 20 % de matire grasse. Vous pouvez remplacer 100 g de fromage blanc 0 ou 10 % de matires grasses par : - 2 yaourts natures ou maigres - 200 ml de lait crm. Vous pouvez remplacer 30 g de fromage 45% de matires grasses par : - 200 g de fromage blanc maigre non sucr nature ou aux fruits laspartam -150 g de fromage blanc 20% non sucr - 2 yaourts ordinaires, nature ou aux fruits laspartam - 2 petits suisses de 60 g 20 % de matires grasses - 200 ml de lait demi-crm - 50g de fromage allg - 1 oeuf - 1 tranche de jambon (50g) sans gras - 1 fine tranche de viande froide (50g).

2) EQUIVALENCES EN LIPIDES

10 g de matires grasses sont quivalents : - 10 g de beurre ou de margarine (une noix) - 10 g dhuile (une cuillere soupe) - 30 g de crme fraiche (une cuillere soupe).

Dans la gamme des allgs :

5 g de matires grasses peuvent tre remplacs par : - 10 g de beurre allg - 10 g de margarine allge - 30 g de crme fraiche 15 % de mg - 40 g de sauce salade 10 % de mg (soit 4 cuilleres soupe) - 20 g de vinaigrette allge 25 % de mg (soit 2 cuilleres soupe) - 10 g de mayonnaise allge (soit 1 cuillere caf). Considrez quun assaisonnement habituel (au restaurant par exemple) pour 1 part dentre ou lgumes contient 1 cuillre soupe dhuile ou quivalent.

3) EQUIVALENCES EN GLUCIDES
100 g de pommes de terre peuvent tre remplacs par :

419

Rgime hypocalorique

- 25 g de riz, soit 100 g poids cuit (3 cuilleres soupe) - 25 g de ptes, soit 100 g poids cuits (4 cuilleres soupe) - 25 g de farine - 30 g de semoule pess crus soit 100 g poids cuit (4 cuilleres soupe) - 35 g de lgumes secs soit 100 g poids cuit : pois chiches, lentilles, haricots blancs et rouge - 100 g de mas - 120 g de pure - 40 g de pain ou 3 biscottes.

20 g de pain peuvent tre remplacs par : - 1 biscotte ou 1 petit pain sudois - 2 rgissons ou 25g de pain azyme - 1 toast de pain de mie - 25 g de crales non sucres de type corn flakes, flocons davoine... = 1/4 de bol - 1 fine crpe sans sucre ou 1/2 blini - 15g poids cru de riz ou semoule ou tapioca cuire dans le lait autoris et sans sucre. Un fruit correspond : - 3 abricots, 1/8 dananas, 2 kiwis, 2 petites pches, 2 brugnons, 1 poire, 1 pomme, 1 goyave, 1 papaye, 1 kaki, 1/2 mangue, 4 prunes, - 2 mandarines, 1 orange, 1/2 pamplemousse, 1 citron, 200g de fraises et framboises. - 1/2 petit melon, 1/8 de pastque, 300 g de myrtille, rhubarbe et groseille. - 1 petite grappe de raisin (75g), 1/2 banane, 1 figue, 1 petite poigne de cerises (10 15), 2 litchis, 2 reines-claudes, 1/2 grenade. Les lgumes verts sont pauvres en glucides (entre 2 et 10%) et ngligeables en calories de par leur richesse en fibres : choux-fleurs, brocolis, choux verts et rouges, choux de Bruxelles, choucroute, champignons, salade, endives, pinards, oseille, courgette, aubergines, poivrons, cleri branche, cleri rave, fenouil, haricots verts, radis, pousses de soja, concombres, tomates, cornichons, bettes, potiron, asperges, petits pois, salsifis, carottes, betteraves rouges, navet, artichaut, poireau, oignons, coeur de palmier.

CHOIX DES ALIMENTS

GROUPE DALIMENTS PRODUITSLAITIERS ALIMENTS PERMIS Lait crm ou 1/2 crm, yaourt nature, fromage blanc 0 et 10% de mg, fromage 45% de mg maximum. Fraiches, ou surgeles : boeuf, porc, agneau, cheval, jambon dgraiss, tripes, volaille sans la peau: poulet, pintade, pigeon, faisan, dinde, foie et autres abats sauf cervelle, langue. Frais ou surgels ; Crustacs et fruits de mer, conserves de poisson au naturel, surimi ALIMENTS DECONSEILLES Lait entier, lait glifi, lait concentr sucr, yaourt au lait entier ou sucr, fromage blanc 40% de mg ou sucr, Fjord, fromage > 45 % mg Viandes grasses et persilles : entrectes, ctelettes, ctes, chine ; Viandes cuisines du commerce ; Oie, poule, canard, cervelle, langue, charcuterie.

VIANDES

POISSONS

Poissons cuisins du commerce, oeufs de poisson, tarama.

420

Nutrition

OEUFS FECULENTS

Autoriss Pain : blanc, complet, seigle, au son,biscottes, pain grill, pomme de terre, riz, ptes, semoules, farines, crales, lgumes secs, selon les quantits autorises Produits de boulangerie : pain au chocolat, brioche, chausson aux pommes, ptisserie, farines pour petits djeuners ; ravioli et autres plats cuisins ; Biscuits sucrs et sals, chips. Sucre blanc ou roux et leurs drivs : miel, confiture, gele, crme de marron, bonbons, confiseries : nougat, chocolat, pte damande Frais, surgels, en conserve au naturel. Fruits au sirop, confits, ptes de fruits ; Fruits secs : figue, raisin, pruneau, datte ; Fruits olagineux : noisettes, pistaches, cacahutes, avocat, olives. Plats cuisins du commerce. Lard, saindoux.

PRODUITS SUCRES

FRUITS

LEGUMES VERTS MATIERES GRASSES

Frais, en conserve, surgels Beurre, margarine, crme fraiche, toutes les huiles, Selon les quantits autorises Eau du robinet, eaux minrales gazeuses ou plates, eaux aromatises du commerce sans sucre, th, caf, tisanes, Bouillon de lgumes. Fines herbes, pices, poivre, sel, moutarde, cornichons.

BOISSONS

Boissons sucres sans alcool : limonades, Coca-Cola, Bitter, boissons fruites, sirop de fruit, soda Boissons alcoolises: vin, apritif, digestifs, bires, bires sans alcool, cidre. Sauces du commerce

DIVERS

Conseils culinaires
MODES DE CUISSON
Vous pouvez cuisiner vos aliments en utilisant toutes les modes de cuisson sauf les fritures; cuissons : - au four, en brochettes, en rti, au grill, - la vapeur, leau, - la pole, - la cocotte : ltouffe, mijot, en sauce ou en ragot, - au bain marie. Il est indispensable de respecter les quantits de matires grasses indiques.

CONSEILS POUR ALLEGER VOS PREPARATIONS CULINAIRES Prparations chaudes

Pour allger certaines prparations, vous pouvez dgraisser un plat en le laissant reposer au rfrigrateur, puis enlever la graisse qui surnage ; Il en est de mme pour la sauce des rtis. Dautre part, utilisez les pices, fines herbes, aromates, lail, lchalote, la sauce tomate, le citron, le vin blanc pour parfumer vos plats.

421

Rgime pauvre en graisse et en cholestrol

Prparations froides

Pour allger les assaisonnements vous pouvez les agrmenter dun yaourt maigre, vous augmenterez le volume en apportant peu de calories ou tout simplement, vous utiliser une sauce allge du commerce (voir quivalence avec les matires grasses).

Les produits allgs

Certains produits allgs peuvent agrmenter un rgime : les matires grasses allges (margarines, crme fraiche, assaisonnement pour salade), les produits laitiers allgs (lait, yaourt, fromage blanc) les plats allgs en surgel ou sous vide la condition de comporter moins de 300 calories avec un apport en protines de 20 g environ. Toutefois il faut se mfier des produits light dans lesquels on a remplac le sucre par un dulcorant de synthse ; ils ont linconvnient de stimuler lapptit surtout pris jeun et surtout entretiennent le got sucr. Attention au chocolat light dans lequel on a remplac le sucre par de la matire grasse. Mfiez vous galement des confitures allges en sucre, elles contiennent une quantit de sucre non ngligeable.
Annick CHAMPETIER DE RIBES

rgime pauvre en graisses et en cholestrol

Groupe daliments Lait et produits laitiers Conseills Lait crm liquide ou en poudre, fromage blanc et yaourts 0% de MG natures ou aux fruits, fromage blanc 10% MG Avec modration Lait demi-crm liquide, en poudre, concentr. Fromage blanc 20% MG Petits suisses 20 et 30% Yaourt dit nature (demicrm) Fromage <ou = 25%MG crme de gruyre allge. Spcialit fromagre tartiner, teneur en lipides rduite. Prparation laitire base de crme lgre Crme Chantilly 20% MG Fromage < ou = 45% Mg 1 2 fois par semaine Gigot dgraiss filet mignon de porc ufs, 1 2 fois par semaine Saucisses de Francfort allges charcuteries allges en matire grasse Dconseills Lait entier liquide, en poudre, concentr. Fromage blanc 40% MG et plus. Petits suisses 40 ou 60 % MG, Yaourt au lait entier Lait ferment au bifidus Fromages > ou = 45% MG Fromage triple crme, pte persille : roquefort, gorgonzolla. Fromage tartiner, Crme fraiche 20 ou 30% MG Prparation base de fromage: souffl, tarte au fromage, gougre... Toutes les viandes persilles: buf, veau, porc, mouton,agneau, viande hache 15 % MG, canard, oie, poule, barde, gras de viande, peau des volailles, lard, jambon cuit persill et cru, bacon, viande des grisons, charcuterie: pt, saucisson, rillettes... foie gras, chorizo... jambonneau, rillons, corned beef, saucisson cuire, chipolatas, Francfort, boudin noir, blanc.

Viandes - oeufs

Cheval, buf, veau maigre, viande hache 5% MG lapin, poulet, pintade, faisan, dinde, gibier, jambon de Paris ou los maigre, blanc doeufs

422

Nutrition

Abats : Cervelle, foie, cur, rognon, gsier de volaille, ris de veau, langue, tripes Feuillets la viande Viande cuisine du commerce Prparations base de viande: moussaka, paupiettes, raviolis. Poissons Poissons maigres et gras le plus souvent possible. Poisson fum: en conserve au naturel. Rollmops, btonnets de surimi. Poisson cuisin du commerce allg, surgel ou non. Crustacs, consommer sans le contenu de la tte, les ufs, Poisson en conserve lhuile dolive ou autre huile recommande. Anguille. Huitres grasses. ufs de poisson : caviar, ufs de lump, poutargue, ufs de saumon. saumon, truite. Poisson le corail. Coquillages, mollusques. Tarama, terrine de poisson, escargot. Soupe de poisson industrielle. Poisson en conserve lhuile dite vgtale ou en sauce. Poisson pan, beignets de poisson. Poisson cuisin du commerce. Noix Avocat Olives noir. Cassoulet. Chips. Frites du commerce. Pommes Dauphine, pommes noisette... pure instantane au lait Amandes, noisettes, noix de cajou, du Brsil, pistaches, pignons, cacahutes... Noix de coco. Ptes aux ufs, farcies : cannellonis, raviolis, lasagnes... olives, aux anchois. Croissant base de Ptes blanches, compltes. Muesli avec noix de coco, amande. Pains fantaisies : au lard, au fromage, au ssame... Crackers au ssame Viennoiserie: croissant ordinaire ou au beurre, brioche... Biscuits apritif. Pte chocolate tartiner. Poudre chocolate pour petit djeuner. Chocolat au lait, aux amandes, aux noisettes... barres chocolates du commerce. Caramel au beurre. Nougat, pralines. Pte damande. Entremets aux ufs, crme anglaise, crme ptissire, sabayon. Entremets industriels: lait glifi... Glace. Ptisserie maison contenant des ingrdients dconseills. Ptisseries du commerce. Biscuits secs. Crme au beurre.

Fruits et lgumes

Lgumes verts frais, surgels, en conserve au naturel. Lgumes secs : haricots secs, lentilles, pois casss, pois chiches... Mas. Pomme de terre. Fruits frais, surgels, au sirop, en conserve. Fruits secs : abricot, datte, figue, raisin, pruneaux. Olives vertes. Farine blanche, complte Mazena, fcule de pomme de terre. Riz blanc, complet. davoine... Pain blanc, complet, au son, de seigle, aux crales Crakers.

Frites, pommes de terre sautes dans matire grasse recommande.

Crales

Biscottes, triscottes. Pain grill sudois (krispolls). Pain de mie. Pain aux noix, aux margarine au tournesol.

Sucre et desserts

Sucre, fructose. Confiture, marmelade, gele, miel. Bonbons aciduls, fourrs aux fruits. Fondants, marrons glas. Pte de fruits, fruits confis Entremets instantans ne contenant pas duf : base de lait crm, base de lait de soja. Crme dessert industrielle allge en matires grasses, au soja. Mousse lacte au chocolat ou la framboise allge en matire grasse. Sorbets. Crme de marron. Ptisserie maison ne contenant pas duf ni de matire grasse dconseille. Meringue.

Chocolat noir. Chocolat cuire. Cacao pur. Glace allge en matire grasse. Glace base de yaourt.

423

Rgime pauvre en graisse et en cholestrol

Matires grasses

La consommation de toutes les matires grasses (cuisson et assaisonnement) doit tre limite. Produits de cuisson base de lcithine de soja.

Huiles riches en acides gras polyinsaturs : mas, tournesol, ppins de raisin, soja, carthame, noix pur... En acide gras monoinsaturs : olives, colza, arachide... Margarines riches en acides gras poly-insaturs, base de tounesol ou de mas. Margarine allge au tournesol apportant 60% de matire grasse. Pte tartiner teneur en lipides rduite. Fritures faites avec les matires grasses recommandes. Sauce vinaigrette teneur en lipides rduite, base dhuile recommande. Mayonnaise allge, sauces lgres base dhuile recommande, type sauce barnaise, amricaine, aioli... 42% MG. Boissons alcoolises. Consomms et bouillons culinaires industriels dgraisss : pot au feu, la poule. Lait demi- crm. Bouillon de viande gras.

Huile de palme, de noix non pure, de coprah. Vgtaline Margarine ordinaire dite vgtale, solide. Beurre. Mayonnaise. Saindoux, suif, graisse doie, de canard ... Lard, barde Beurre darachide.

Boissons

Th, caf, infusions. Lait crm. Boissons base de soja. Jus de fruits, sodas, sirop de fruits. Bouillon de lgumes. Bouillon de viande dgraiss. Thym, laurier, origan, sauge... Curry, safran, cardamone, poivre... Persil, cerfeuil, coriandre, ciboulette, estragon, menthe, basilic... Ail, oignons, chalottes. Vanille, canelle. Moutarde. Cornichons, cpres. Pickles, chutney, ketch-up. Vinaigre, tabasco, sauce au soja, nuoc-man. Glatine, gele.

Lait entier. Lait ferment entier. Chocolat viennois. Irish coffee. Boissons alcoolises base de noix de coco. Porto flip. Lait de poule.

Epices et condiments

Annick CHAMPETIER DE RIBES

424

Nutrition

rgime hyposod standard

Le rgime sans sel large apporte 1200 1600 mg de sodium par jour, soit 3 4 g de sel.
Groupe daliments Produits laitiers autoriss Lait, yaourt, petits suisses, fromages blancs. Entremets maison. Fromages teneur en sodium rduite . Viandes fraiches de buf, mouton,veau, poulet, porc, pintade, lapin. Jambon et charcuterie dsods. Oeufs. Poissons frais deau douce et deau de mer. Poissons surgels natures. Vrifier que les poissons nont pas t conservs dans de la glace sale. Lgumes frais, surgels au naturel pomme de terre, pure maison. Lgumes secs. Potage maison. interdits Tous les fromages. Les laits concentrs non dilus. Fromages dits non sals . Viandes fumes, sales, en conserve. Viandes en saumure. Les charcuteries. Les viandes cuisines du commerce. Le lard sal, le bacon. Le jambon cru et cuit. Poissons fums, sals, en conserve. Poissons surgels pans ou cuisins. Mollusques, crustacs, coquillages. ufs de poissons (caviar, ufs de lump... ). Beurre de poissons (danchois, de crevettes...). Tarama. Lgumes en conserves. Lgumes surgels, cuisins. Chips, frites, pommes noisette, pommes dauphine du commerce. Choucroute. Jus de lgumes du commerce. Potage en conserve, en brick, en sachets, en cubes ou surgels du commerce. Jus de tomate. Lgumes secs en conserve. Fruits olagineux sals :amandes, cacahutes, noix de cajou, pistaches, noisettes.

Viandes - oeufs

Poissons

Lgumes

Fruits

Tous les fruits frais, surgels au naturel. Fruits au sirop sans benzoate de sodium. Jus de fruits non gazeux. Fruits olagineux frais : amandes, noisettes, cacahutes dans leur coque, noix. Le pain sans sel. Biscottes sans sel, pain grill sans sel, pain azyme, longuets sans sel. Levure de boulangerie. Farine, mazena, fcule. Ptes, riz, semoule, tapioca. Ptisseries

Crales

Le pain ordinaire, grill, pain de mie,brioch ou viennois. Les croissants, brioches, pains au chocolat... Levure chimique. Les petits pains sucrs ou sals. Les biscottes et triscottes. Le pain dpice. Les prparations du commerce cuisines surgeles, en conserve, ou en paquet. Les ravioli, quenelles, cannelloni, .. Les ptes brises, feuilletes ou sables du commerce. Les biscuits et ptisseries du commerce. Les biscuits apritif. Le chocolat, les bonbons, les pastilles vichy, les ptes de fruit, les marrons glacs. Beurre demi-sel. Saindoux. Lard. Mayonnaise du commerce. Eau du robinet adoucie. Eaux minrales sodes : vichy, vittel-hpar, vals les bains, brides les bains... La bire, le cidre. Les sodas, les jus de fruits gazeux. Le jus de tomate. Le viandox . Sel, sel de cleri, cpres. Sauce du commerce.

Sucre et produits sucrs Matires grasses Boissons

Sucre blanc, roux. Miel, gele, confitures, cacao pur. Sorbets Beurre doux. Crme fraiche. Huiles. Mayonnaise maison sans sel. Eau du robinet non adoucie. Eaux minrales pauvres en sodium : Contrexeville, Vittel, Evian, Volvic.. Jus de fruits non gazeux. Th, caf, infusions, chicore. Vinaigre, ail, aneth, basilic, bourrache, cannelle, cardamome, carvi, cerfeuil, ciboulette, coriandre, chalottes, estragon, fenouil, genivre, gingembre, laurier, marjolaine- origan, menthe, oignon, oseille, persil, raifort, romarin, sariette, sauge, thym. Chili, cumin, curcuma, curry, fenugrec, girofle, noix muscade, piments, poivre, quatre pices, safran, ssame, tamarin, pavot.

Divers

425

Rgime en vue de la recherche de sang dans les selles

Exemple de rpartition apportant 2200 calories sans sel large

Petit djeuner
200ml de lait + caf ou th + sucre 50 g de pain sans sel + beurre + confiture 30g 1 jus de fruit. Crudits + vinaigrette sans sel 100 g de viande ou poisson ou 2 ufs 200 g de fculents + 1 noix de beurre doux 1 yaourt ou quivalent 1 fruit 50 g pain sans sel. Crudits ou potage maison Viande ou poisson ou 1 uf Lgumes cuits ou en salade 1 produit laitier 1 fruit 50 g pain sans sel.
Annick CHAMPETIER DE RIBES

Djeuner

Diner

rgime en vue de la recherche de sang danslesselles

Pendant 3 5 jours prcdant lexamen, sont interdits : Toutes les viandes Tous les poissons Les crustacs Les ufs Les charcuteries et farces Les abats.
Annick CHAMPETIER DE RIBES

426

Nutrition

rgime sans gluten

Le but de ce rgime est de supprimer tous les aliments et plats contenant du bl et drivs, du seigle, de lorge et de lavoine.
Groupe daliments Lait et produits laitiers Viandes - oeufs Aliments autoriss Lait de vache liquide ou en poudre. Fromage blanc. Yaourt. Suisses. Fromages. Crme de gruyre. Viandes fraiches, surgeles et non cuisines. Jambon cruet cuit. Farces maison sans mie de pain, ni farine. Oeufs. Poissons frais, fums, surgels non cuisins, non pans, non farins. Sardines, thon lhuile ou au naturel, Lgumes verts frais, surgels non cuisins, en conserve au naturel. Lgumes secs. Pomme de terre. Pure. Mousseline. Chips. Fcule de pomme de terre. Tous fruits au sirop, secs, olagineux, exotiques. Marrons Riz, mas, tapioca, soja, millet, sarrazin et leurs drivs sous forme de crme, farine,semoule, flocons. Ptes et semoule sans gluten Pain sans gluten Biscottes sans gluten. Aliments interdits Prparations industrielles base de lait : glifi, flan, crme. lait

Viandes cuisines du commerce, en conserves ou surgeles. Viandes panes. Charcuterie : saucisson, pt, saucisses, hachis pour farce, chair saucisse, boudin, andouille, Poissons cuisins du commerce, frais, surgels, pans. maquereau au vin blanc, anchois, crustacs, caviar et autres ufs de poissons. Lgumes verts et secs cuisins en conserve ou surgels. Lgumes faris, potage de lgumes et sauce tomate du commerce. Pommes de terre cuisines en conserves, surgeles, sous vide. Pures instantanes autres que celle autorise. Crme de marron, marron gla, compote de fruits frais. Jus de fruit, sirop de fruit du commerce. Bl, seigle, orge, avoine et leurs drivs : farines, flocons, pain blanc, complet, de seigle, biscottes, cressin, longuets, panure, chapelure, crme dorge, orge perle. Ptes, vermicelles... Semoule, couscous, ravioli, cannelloni, gnocchi, quenelles. Ptisseries. Margarines, sauces du commerce mayonnaises du commerce. Sorbets et glaces du commerce sauf Gervais, Alsa. Ptisserie, biscuits, gteaux du commerce. Pain dpice, confiserie. Pte damandes, pte de fruits, drages, guimauve, nougat, loukoum, crme de marron, marrons glas. Chocolats autre que ceux ci : Tonimalt, ovomal tine, banania et autres poudres chocolates ou parfumes au caf. Ricor, nescaf. Desserts instantans.

Poissons

Lgumes

Fruits Crales et drivs

Matires grasses

Beurre, huiles. Margarine Astra, vgtaline, crme fraiche, lard, saindoux, mayonnaise maison, sauces lies la mazena. Sucre, sucre glace, glucose, sucre vanill. Miel, gele, confiture pur fruit, pur sucre. Levure Alsacienne Alsa. Sorbets et glaces maison, Gervais, Alsa. Ptisserie maison sans farine de bl ; avec mazena ou fcule de pomme de terre : crpe, quatre quart, gteau de savoie, meringue.Crme chantilly maison, caramel maison.Chocolat Suchard, Topset, Tobler au lait ou croquer. Poudre chocolate : Nesquick, Benco, Dardenne, Poulain. Entremets maison la mazena, gteau de riz, de tapioca... Toutes. Sauces. Bndicta : mayonnaise, rouille, barnaise, amricaine, tartare, rmoulade, tomatoketchup, Napoli salade. Heinz : tomatoketchup, mayonnaise, saladcream. Buitoni : champignons, tomate, italienne, viande rotie... Glatine. Epices en grain : poivre, coriandre, genevivre. Herbes aromatiques sches, thym, laurier. Fines herbes : ciboulette, persil, estragon... fraiches ou sches.

Produits sucrs

Boissons Divers

Bire. Moutardes. Levure chimique, pices en poudre : poivre moulu, curry.

Annick CHAMPETIER DE RIBES

427

traitement dittique de la goutte

Le traitement dittique de la goutte a pour but : de faire baisser luricmie, de corriger les anomalies mtaboliques et les erreurs dittiques parfois associes l'hyperuricmie, de supprimer les facteurs alimentaires parfois responsables de crises de goutte aigus (aliments phlogognes).

Correction des erreurs dittiques et mtaboliques associes

Il est souvent ncessaire de corriger la ration calorique si le patient prsente une surcharge pondrale (voir rgime hypocalorique) en sachant que la perte de poids est souvent responsable dhyperuricmie et donc la prescription mdicamenteuse hypouricmiante est indispensable. Lhyperuricmie peut tre associe une hyperglycmie (voir rgime diabtique) ou une hypertriglycridmie.

Suppression des facteurs alimentaires responsables de crises de goutte

Lalcool interfre avec llimination rnale de lacide urique. Il est donc ncessaire de supprimer toutes les boissons alcoolises (et non pas seulement certains vins riches en tanins quil est classique dinterdire). Les lipides interfrent galement avec llimination rnale de lacide urique; il convient donc dviter la surconsommation de graisses en respectant les 30% de lapport nergtique total. Certains aliments trs prcis sont succeptibles de provoquer des crises de gouttes par mcanisme inconnu, peut-tre allergique. Ils doivent tre recherchs par linterrogatoire afin dtre supprims (souvent mollusques, crustacs, champignons...).

Rduction de luricmie
En augmentant le dbit urinaire, et en alcalinisant les urines. Suppression des aliments riches en purines (aliments purinophores).
Aliments Lait et produits laitiers Viandes - oeufs Interdits Fromages trs ferments Abats : Ris de veau, Rognons, Foie, Cervelles, Langue, Tripes, Pieds de porc Charcuteries Gibiers Viandes jeunes : Veau, Volailles Extraits de viandes (Type Kub...) Bouillons de viandes Poissons gras : Anchois, Sardines, Hareng Truite, Carpe, Saumon Autoriss Lait et ses drivs Jambon Viande de porc, buf, agneau en quantit limite Oeufs

Poissons

428

Nutrition

Lgumes et fruits

Asperges Champigons Lgumes secs Chou fleur Asperges Oseille Chocolat

Tous les lgumes sauf ceux mentionns Tous les fruits

Sucre et crales

Sucre et produits sucrs autres que le chocolat Toutes les crales : Farines, ptes, riz, semoule... Toutes, en quantits contrles

Matires grasses Boissons Alcool sous toutes ses formes

Eau de vichy +++ Eaux minrales.

Annick CHAMPETIER DE RIBES

429

ophtalmologie
Docteur Pierre BOUCHUT Ophtalmologue, ancien chef de clinique, Clinique Thiers, Bordeaux

baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc

Dcollement de rtine
Attention
Reconnatre les populations risque. Baisse d'acuit visuelle brutale mais souvent prcde de prodromes. Doit tre adress rapidement au spcialiste. Il s'agit d'un dcollement entre les tuniques internes de la rtine (couches neurosensorielles) et l'pithlium pigmentaire qui reste en place.

Clinique
La baisse d'acuit est rapide ou brutale.
A l'interrogatoire on recherchera la notion de phosphnes (clairs lumineux) ou de myodsopsies (mouches volantes) contemporaines de la dchirure qui va voluer vers un dcollement. L'acuit visuelle est effondre si le dcollement atteint la macula. On note une amputation du champ visuel dans l'aire du dcollement.

Formes cliniques

Intressantes connatre car lies aux facteurs prdisposants d'un dcollement. chez le myope : brides vitrennes et dcollement postrieur du vitr sur une rtine fragilise, chez l'aphake et le pseudo-aphake, c'est--dire chez le sujet opr de cataracte avec ou sans cristallin artificiel, complication rare mais classique, l'il traumatis : aprs une contusion oculaire, ou aprs plaie ouverte (accidents, sports, boxe...), le dcollement tumoral : rvlateur d'un mlanome de la chorode chez l'adulte...

430

Ophtalmologie

L'examen

Le gnraliste retrouvera un il calme, blanc, non douloureux, dont le tonus peut tre diminu. Le spcialiste confirmera le diagnostic aprs examen la lampe fente au verre trois miroirs (aprs dilatation pupillaire) et essayera de retrouver la ou les lsions l'origine du dcollement (dchirures, trous rtiniens, brides vitrennes). L'il adelphe sera examin de manire systmatique afin de pouvoir apporter un ventuel traitement prophylactique sur des lsions de fragilit rtinienne potentiellement dangereuses (trous, dchirures, palissades).

Paraclinique
Les examens paracliniques sont du ressort du spcialiste : chographie B, champ visuel...

Principes du traitement
Hospitalisation avec repos postural afin que les forces de gravit n'aggravent pas le dcollement. Chirurgical : - rtinopexie : fixer les bords de la dchirure (laser, cryothrapie trans-sclrale...), - indentation sclrale : pour relcher les tractions vitrortiniennes ( l'aide d'un rail de silicone ou autres procds), - vitrectomie + tamponnement interne : injection de gaz lourd dans le segment postrieur pour rappliquer la rtine, - vacuation du liquide sous-rtinien : ponction ventuelle, - laser endo-oculaire per opratoire.

Nvrites optiques
Attention
Baisse d'acuit visuelle souvent unilatrale (sauf exotoxiques). Les causes sont multiples. Hospitalisation rapide pour bilan et traitement en milieu spcialis.

Clinique
Cette atteinte des fibres optiques qui se situe sur la portion de leur trajet comprise entre la rtine et le chiasma, est l'origine d'une baisse d'acuit visuelle d'installation rapide sur un il blanc, non douloureux, atteignant le champ visuel en secteur (atteinte fasciculaire), avec scotome central ou centroccal. L'examen du fond d'il oriente le diagnostic : aspect normal de la papille dans le cas d'une nvrite optique rtro-bulbaire, flou papillaire avec suffusions hmorragiques voquant une papillite, atrophie optique avec papille ple.

431

Baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc

Paraclinique
Pour l'ophtalmologiste, une angiographie la fluorescine serait: normale au cours de la nvrite optique rtrobulbaire, subnormale en cas d'atrophie optique, caractristique dans la papillite avec diffusion de fluorescine ++.

Diagnostic tiologique
NEUROPATHIES DEGENERATIVES
Aspect normal du fond d'il (nvrite optique rtrobulbaire). Angiographie normale. Dbut brutal : plutt unitatral. Etiologies : neuropathies dgnratives : Leber surtout, Devic rarissime...

NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES

Papillite au fond d'il parfois associe une uvite postrieure. Diffusion de fluorescine sur l'angiographie. Etiologie : cause rgionale (sinusite, infection stomatologique...), cause gnrale (Behet, tuberculose, syphilis et sclrose en plaques).

NEUROPATHIES VASCULAIRES

Le fond d'il objective soit : une atrophie optique : l'angiographie sera subnormale, le mode de dbut progressif, une pseudopapillite : la fluorescine diffuse au niveau de la papille, le dbut est unilatral, plutt brutal. On recherchera un Horton, une hyperlipidmie, une athrosclrose, un diabte.

NEUROPATHIES TOXIQUES

Atteinte bilatrale ++. On note une atrophie optique au fond d'il. L'angiographie sera subnormale. L'interrogatoire recherchera : - un contexte thylotabagique, - un contexte mdicamenteux (thambutol, INH, D- pnicillamine, chloramphnicol...), - un contexte professionnel (intoxication au sulfure de carbone, l'alcool mthylique, au benzne...).

Oblitration de l'artre centrale de la rtine

Attention
Atteinte brutale et unilatrale. Pronostic gravissime. Patient adresser d'urgence au spcialiste. Risque de bilatralisation.

432

Ophtalmologie

Clinique
Effondrement brutal de l'acuit visuelle sur un il blanc non douloureux.

L'examen

Ccit sur un il en mydriase arflexique avec persistance du rflexe consensuel l'clairement de l'il adelphe. Le fond d'il est caractristique avec une rtine ple, blanchtre, car ischmique alors que la macula apparat rouge cerise (vascularisation chorodienne prserve). Les artres sont grles et les veines dilates. Angiographie : allongement du temps bras-rtine, parfois vision de l'embol.

Recherche des facteurs prdisposants :

hypertension artrielle, diabte, maladie thrombo-embolique, rtrcissement mitral (ou cardiopathie emboligne autre), pathologie carotidienne, maladie de Horton.

Le traitement
Difficile, il sera effectu dans un centre spcialis, entrepris en urgence, et se discutera en fonction de l'ge, des antcdents du sujet et de l'anciennet du dbut du syndrome. L'objectif est d'obtenir la lyse du thrombus l'aide d'un traitement mdical, thrombolytique ou hparine. Le plus souvent un traitement par vasodilatateur est entrepris. Ces traitements sont agressifs et l'volution est le plus souvent dfavorable avec une rcupration minime ou nulle ; l'volution se fait alors vers l'atrophie optique. Le bilan tiologique est capital pour prvenir un accident identique sur l'il sain.

Oblitration de la veine centrale de la rtine

Attention
Hospitalisation en urgence pour traitement. Atteinte plutt unilatrale. Prvention d'une complication redoutable : le glaucome novasculaire.

Clinique
il blanc dont la chute d'acuit visuelle est importante mais qui conserve la perception lumineuse.

L'examen

L'acuit visuelle est effondre et les rflexes photomoteurs sont maintenus. Le fond d'il, caractristique, prsente de nombreuses hmorragies diffuses, en flammches, prdominant au ple postrieur. Les artres sont normales alors que les veines apparaissent

433

Baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc

boudines, tortueuses. On distingue deux formes cliniques, la forme ischmique dcrite ci-dessus et la forme dmateuse pour laquelle la baisse d'acuit est plus directement lie l'dme du ple postrieur. L'angiographie confirme l'aspect de capillaropathie ischmique ou oedmateuse (parfois mixte).

Diagnostic tiologique
Il faut : rechercher un diabte, une hypercholestrolmie, une VS leve, pratiquer un Doppler cervical, rechercher une cause hmatologique, une maladie de Behet, une sarcodose.

Le traitement
La mise en route d'un traitement anti-agrgant peut tre associe quelques sances d'hmodilutions dbutes prcocement aprs le dbut des troubles. Rapidement: on recherche une tiologie afin de prserver l'il sain, on peut pratiquer plus tard du laser sur les zones d'hypoxie afin d'viter l'apparition d'un glaucome novasculaire gravissime. les anti VEGF sont aussi proposs pour la prvention de complication novasculaire mais aussi pour des proprits anti-inflammatoires.
Dr Pierre BOUCHUT

baisse progressive d'acuit visuelle surun il blanc

Cataracte
Attention
La cataracte snile est la plus frquente. Le seul traitement spcifique est chirurgical. Le suivi est ophtalmologique. Elle entrane une baisse d'acuit progressive.

Clinique
L'opacification du cristallin, organe normalement transparent et avasculaire, se traduit dans le cas de la cataracte snile par des signes fonctionnels nombreux et progressifs : gne la forte

434

Ophtalmologie

lumire, blouissement, baisse d'acuit visuelle, sensation de diplopie monoculaire, impression de brouillard... L'examen pratiqu par le spcialiste au biomicroscope, permettra, aprs mydriase, d'affirmer la cataracte, de prciser son type et d'en apprcier l'intensit. L'examen du fond d'il est systmatique afin d'liminer une autre cause associe la baisse d'acuit, par exemple une dgnrescence maculaire conditionnant l'acuit en post-opratoire, ou des lsions priphriques qui influeront sur la technique opratoire.

Paraclinique
Echographie B qui permettra d'apprcier la valeur anatomique de la rtine lorsque la cataracte est blanche et ainsi d'liminer l'ventualit d'un dcollement de rtine sous-jacent. Biomtrie oculaire : ultrasonique ou, optique plus prcise, est ncessaire au calcul de la puissance de l'implant (ou cristallin artificiel).

Traitement mdical
Il correspond en fait au suivi bi-annuel ou trimestriel de l'volution progressive de la cataracte. La prescription de collyres est encore habituelle bien qu'aucune tude n'ait dmontr leur efficacit. Il faut nanmoins souligner leur action psychologique non ngligeable chez le sujet g qui voit ses capacits visuelles diminuer. Collyres non rembourss.
Ordonnance n 1 :

CATACOL [inosine monophosphate disodique] collyre, 2 gouttes matin et soir. Le traitement mdical peut tre poursuivi tant que la cataracte n'entrane qu'une gne mineure sinon la chirurgie doit tre propose.

Traitement chirurgical
Chirurgie la plus pratique de toutes les interventions chirurgicales > 600 000 cas/an en France en 2008. Elle consiste en l'extraction du cristallin suivie dans le mme temps opratoire par la mise en place d'une lentille intra-oculaire substitutive dite implant intra-oculaire. La technique d'extraction de rfrence est aujourd'hui dans la plupart des pays industrialiss, l'extraction extracapsulaire par phakomulsification qui permet des incisions troites (1,5 3,0 mm) non astigmatognes, avec implantation dans le sac capsulaire ; les suites opratoires sont simples et l'adaptation de la correction optique se fait dans un dlai de 15 jours 3 semaines. L'intervention se pratique en ambulatoire dans 90% des cas, sous anesthsie topique ou locale. L'extraction extracapsulaire manuelle et l'extraction intracapsulaire gardent des indications trs marginales. Les implants poss sont injectables, monofocaux ou multifocaux, toriques parfois. Les puissances sont variables et calcules pour chaque il afin d'approcher l'emmtropie. Les implants bnficient de traitement anti-UV. La chirurgie de la cataracte devient peu peu aussi une chirurgie rfractive, qui non seulement traite une pathologie du cristallin, mais aussi une chirurgie qui amliore les performances visuelles en corrigeant des dfauts "congnitaux" ou acquis au fil des annes.
435

Baisse progressive d'acuit visuelle sur un il blanc

En post-opratoire, des collyres sont instills pendant 6 semaines et le patient sera surveill par son ophtalmologiste.
Ordonnance n 1 :

TOBRADEX [dexamthasone, tobramycine], 1 goutte 3 fois par jour, pendant 8 jours INDOCOLLYRE [indomtacine], 1 goutte 3 fois par jour, pendant 6 semaines. En pratique, si l'il d'un opr rcent de cataracte devient douloureux, il faut confier le patient au spcialiste pour contrle, car mme si souvent il s'agit d'un problme bnin (raction locale aux collyres), il faut liminer le risque d'infection post-opratoire prcoce rarissime mais qui peut tre gravissime.

Dgnrescence maculaire lie l'ge (DMLA)

Attention

Frquence croissante. Premire cause de basse vision dans les pays industrialiss. Atteint 25% de la population aprs 75 ans.

Clinique
Dans la forme atrophique, la baisse d'acuit est le plus souvent progressive, atteignant la vision centrale prcise ; les premiers symptomes prsents, parfois mme avant la chute d'acuit, sont reprsents par les mtamorphosies (les objets et les lignes sont vus dforms). Dans la forme exsudative, le dbut peut tre plus rapide notamment en cas d'hmorragie maculaire brutale. L'volution est plutt lente dans les formes dites sches ou atrophiques et plus acclre dans les formes dites humides ou exudatives lors de la prolifration de novaisseaux. L'examen du fond d'il permet l'analyse anatomique de la macula, sige des lsions. Selon les cas, on note une atrophie de l'pithelium pigmentaire, des druses (dpts), un dcollement srieux rtinien, un dcollement de l'pithelium pigmentaire, des hmorragies...

Paraclinique
Une angiographie des vaisseaux rtiniens est obligatoire pour l'analyse de la situation. L'angiographie aprs injection de fluorescine peut tre complte par une angiographie au vert d'indocyanine. L'examen OCT (optical coherence tomography) est devenu indispensable tant pour le diagnostic et l'orientation thrapeutique, que pour la surveillance.

436

Ophtalmologie

Traitement
Les formes atrophiques d'volution lentes seront surveilles. Dans les formes exsudatives, les injections intravitrennes d'antiVegf (Lucentis*, Macugen*, Avastin*) ont nettement amlior le pronostic visuel avec pour la premire fois, relle possibilit de gurison voire de rcupration d'acuit : ce type de traitement peut aussi tre coupl la photothrapie dynamique. Les protocoles de prise en charge sont en perptuelle volution et de nouvelles molcules apparatont encore trs prochainement. Des complments alimentaires associant lutine avec sels minraux et vitamines sont proposs. Cependant, au stade ultime d'une volution dfavorable, une aide avec appareillage et une rducation basse vision peut tre encore propose.

il et diabte
Attention
Une des principales causes de ccit des pays dvelopps. Un bon quilibre du diabte retarde et diminue les complications oculaires du diabte. L'il du diabtique ncessite un suivi rgulier par l'ophtalmologiste (tous les 6 12 mois en dehors des complications). Il existe toujours des manifestations oculaires du diabte qui apparaissent dans un dlai variable aprs le dbut de la maladie et qui sont troitement lies l'importance du dsquilibre de la maladie.

Clinique
Les complications oculaires du diabte peuvent se schmatiser ainsi: complication extrartiniennes : - infectieuses : . extra-oculaires (paupires, conjonctivite), . endo-oculaires (uvites), - neurologiques : . paralysie oculomotrice (atteinte du VI), . neuropathie optique, - optiques : troubles de la rfraction, myopie tardive, presbytie prcoce, cataracte, complications rtiniennes : c'est la rtinopathie diabtique dont l'analyse est clinique et angiographique. Il existe des classifications selon l'importance de l'atteinte : - rtinopathie dbutante : prsence de quelques micro-anvrismes, de microhmorragies associes un exsudat ou un dme rtinien, - rtinopathie dmateuse : diffuse, voluant par pousses ; on retrouve des micro-anvrismes, des novaisseaux et des exsudats. L'volution spontane se fait vers un dcollement sreux du neuro-pithlium de pronostic pjoratif,

437

Oeil rouge

- rtinopathie prolifrante : elle complique la rtinopathie ischmique qui entrane le dveloppement de novaisseaux prrtiniens puis rtiniens responsables de microhmorragies, puis, un stade plus avanc, de prolifration vitrenne (risques alors importants d'hmorragies rtiniennes, intravitrennes, avec cration de brides de traction, dcollement de rtine...).

Principes du traitement
primordial : bon quilibre du diabte pour viter les pousses de rtinopathie. Bon quilibre de la tension artrielle. Association d'un traitement mdical, anti-agrgants, normolipmiants, protecteurs vasculaires. Prise en charge par l'ophtalmologiste : - fond d'il rgulier avec examen de la priphrie rtinienne et prise du tonus oculaire, - angiographies annuelles pour la surveillance et le dpistage, - photocoagulation au laser dont le principe est de dtruire les zones d'hypoxie afin de prvenir l'apparition de novaisseaux. On peut raliser des panphotocoagulations priphriques dans les formes ischmiques, ou plus localises dans les formes dmateuses, - traitement des complications : cataracte, hmorragies intravitrennes, glaucome novasculaire, occlusions veineuses, dcollement de rtine.
Dr Pierre BOUCHUT

il rouge
Orientation diagnostique devant un il rouge
Clinique Hmorragie sousconjonctivale localise normale absence non non normale normale Conjonctivite Kratite Uvite Glaucome aigu

Rougeur conjonctivale Acuit visuelle Douleur Photophobie Scrtions Corne Chambre antrieure

diffuse normale gne oui variable importantes normale normale

cercle prikratique diminue + ++ douleurs + ++ oui larmoiement fluo + normale

cercle prikratique diminue + ++ douleurs + ++ variable variable fluo Tyndall +++

cercle prikratique trs diminue ++ +++ douleurs +++ oui modres trouble avec bue ++ Tyndall +

438

Ophtalmologie

Rflexes photomoteurs Tonus

normaux

normaux

normaux normal au contraire hypotonie agression, corps tranger, causes inflammatoires,

myosis frquent parfois lev ou

semi-mydriase arflexique trs lev ++

normal HTA, traumatisme, anticoagulants

normal

Contexte tiologique

pidmie parfois

rechercher

ulcres...

prise mdicamenteuse, stress....

les conjonctivites
Attention

Pathologie frquente, souvent bilatrale. Pas de douleur vraie, mais sensation de tension ou de cuisson. Vision conserve. Rougeur conjonctivale diffuse. Une conjonctivite chronique peut tre symptomatique d'une pathologie locale ou gnrale. Notion d'pidmie dans les conjonctivites virales. Il s'agit d'une inflammation de la conjonctive, bulbaire ou palpbrale.

Clinique
Le tableau classique est celui du patient prsentant un ou deux yeux rouges avec une sensation de grain de sable ou parfois de simple gne et dont la vision est conserve. Un symptme frquent est celui des yeux colls le matin au rveil par des scrtions.

L'examen recherche :

une rougeur conjonctivale diffuse qui peut tre associe un chmosis (dme conjonctival), des scrtions sigeant au niveau des culs-de-sac conjonctivaux, sreuses ou purulentes,

439

Oeil rouge

une absence de corps tranger pass inaperu (intrt de l'version de la paupire suprieure), des lments rassurants : une corne claire, un tonus oculaire normal apprci digitalement, et une pupille ractive.

Formes cliniques
Conjonctivite purulente bactrienne : - la forme est aigu, - les scrtions sont abondantes et purulentes, - la conjonctivite peut tre le sige d'hmorragie ou de chmosis, - les germes en cause sont nombreux : staphylocoques, pneumocoques, streptocoques ... Conjonctivite virale : - frquentes aussi, - la notion d'un contexte pidmique +++, - les scrtions sont claires, - la conjonctivite est le sige de follicules diffus, - une adnopathie prtragienne est classiquement retrouve au dbut. Conjonctivite allergique : - conjonctivite de contact aprs maquillage, collyres, parfois associe un eczma ; les scrtions sont claires, abondantes, associes un prurit, - conjonctivite printanire dont la symptomatologie est trs bruyante. Plus frquente chez l'enfant, on note une nette recrudescence saisonnire, et un terrain atopique. L'examen retrouve une conjonctivite qui prsente un pavage caractristique li des papilles volumineuses bien mises en vidence par une goutte de collyre la fluorescine. Les scrtions sont moins abondantes, le prurit domine le tableau ++. Il faut prvoir un bilan allergologique en dehors des pousses qui seul permettra d'entreprendre un traitement spcifique : la dsensibilisation. Conjonctivite chlamydiae : diagnostic de laboratoire, c'est la conjonctivite des piscines. Il faut aussi penser au syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. Conjonctivite du nouveau-n : - conjonctivite chlamydiae : . cause frquente aujourd'hui, . apparat au cours de la 2e semaine aprs la naissance, . le diagnostic est fait aprs prlvement de larmes, . il faudra penser traiter aussi les parents, - conjonctivite gonocoque : . rare, mais savoir l'voquer, . risques de complications majeures type de perforation du globe oculaire, . apparat classiquement du 2e au 4e jour aprs la naissance, - les scrtions sont abondantes ++, - maladie dclaration obligatoire. Conjonctivite herptique : elle ralise plutt le tableau d'une kratoconjonctivite herptique (cf. kratite herptique).

440

Ophtalmologie

Piges diagnostiques
Hmorragie sous-conjonctivale : banale et bnigne (en dehors d'un contexte particulier). Corps trangers cornens ou conjonctivaux mconnus (ncessit d'un examen soigneux). Kratite aigu : douleurs franches associes une baisse d'acuit visuelle. Uvite antrieure : douleurs, baisse d'acuit visuelle, chambre antrieure inflammatoire. Crise de glaucome aigu : douleurs parfois atroces, acuit effondre, corne trouble, cercle prikratique.

Paraclinique
Les examens complmentaires sont en gnral inutiles dans les formes banales et lors d'une premire pousse mais sont ncessaires en cas de rcidive : prlvement conjonctival l'couvillon pour examen direct sur lame, prlvement et mise en culture, frottis conjonctival qui pourra mettre en vidence des polynuclaires altrs en faveur d'une tiologie bactrienne, des cellules inclusions en faveur d'une tiologie virale ou chlamydiae, enfin des cellules osinophiles en faveur d'une atteinte allergique.

Traitement
Ordonnance : forme purulente bactrienne (y compris chlamydia)

DACUDOSES [acide borique, borate de sodium], pour soins locaux, 3 fois par jour, antibiothrapie locale pendant 3 jours : AZYTER [Azythromycine] collyre, 1 goutte 2 fois par jour. Conjonctivite virale : ici le traitement est symptomatique et vise prvenir une surinfection bactrienne.
Ordonnance : conjonctivite virale

RIFAMYCINE collyre, 2 gouttes 4 fois par jour. Traitement pour 8 jours. Conjonctivite allergique : dsensibilisation et traitement symptomatique, local et gnral avec l'utilisation d'antihistaminiques per os qui renforceront l'action des collyres anti-allergiques ou corticodes.
Ordonnance n 6 : conjonctivite allergique

CROMABAK [cromoglycate de sodium], 2 gouttes 3 fois par jour, ZYRTEC [ctirizine], 1 cp par jour pendant 15 jours. Aprs l'avis du spcialiste, un traitement plus lourd peut tre propos dans les cas majeurs.

Un point intressant : les collyres anti-allergiques ont une efficacit certaine lorsqu'ils sont employs prventivement lorsque l'allergne est connu (avant une promenade la campagne par exemple).

441

Oeil rouge

Ce qu'il ne faut pas faire

Prescrire des traitements itratifs sans tiologie certaine. Prescrire des collyres contenant des corticodes sans avoir limin une atteinte herptique. Oublier de rechercher une imperforation des voies lacrymales chez le nouveau-n et le nourrisson +++.

Glaucome aigu
Attention
Acuit visuelle effondre sur un il rouge trs douloureux. C'est une urgence ophtalmologique vraie. Le pronostic visuel est en jeu. Le patient est hospitaliser d'urgence en milieu spcialis pour un traitement prcoce.

Il s'agit de l'augmentation brutale de la tension intra-oculaire par fermeture de l'angle iridocornen, lie un blocage pupillaire empchant l'excrtion de l'humeur aqueuse.

Clinique
On est en prsence d'un sujet plutt g prsentant un il configuration anatomique prdispose : chambre antrieure peu profonde, angle iridocornen troit de l'hypermtrope. La scne clinique associe des douleurs oculaires et pri-oculaires majeures, irradiant dans le territoire du V (trijumeau), s'accompagnant parfois de troubles vgtatifs (tat nauseux, vomissements). La vision est effondre +++.

L'examen doit tre fait rapidement par le spcialiste.

L'il est rouge et la conjonctivite prsente le cercle prikratique caractristique. Le sujet est photophobe, l'il larmoie. La corne est le sige d'une bue pithliale et apparat trouble. La pupille est aractive, bloque en semi-mydriase. La palpation bidigitale effectue par le gnraliste retrouve un il trs dur dont la sensation n'a rien de commun avec celle de l'il adelphe.

Examens paracliniques
Aucun, il faut adresser le patient au spcialiste en urgence.

Formes cliniques
Il existe des formes subaigus, tout aussi dangereuses, qui passent inaperues. Il faut savoir les rechercher et les reconnatre. Il existe des formes tronques dont la smiologie premire est digestive !

442

Ophtalmologie

Facteurs dclenchants
Naturels : passage dans l'obscurit, semi-mydriase. Iatrognes : il existe de nombreux mdicaments qui peuvent dclencher la crise sur des yeux prdisposs : - antiparkinsoniens (ARTANE, LEPTICUR...), - antispasmodiques (ATROPINE, VISCERALGINE...), - neuroleptiques (NOZINAN...), - collyres mydriatiques (MYDRIATICUM...).

Traitement
Il peut tre dbut au cabinet du gnraliste ds que celui-ci pose le diagnostic avant de l'adresser, en l'informant, au spcialiste.
Ordonnance n 1 : du gnraliste

DIAMOX [actazolamide] 2 cp 250 mg per os, TIMOPTOL [timolol] 0,5%, 1 goutte. Antalgiques. Ne pas prescrire de collyre myotique avant d'avoir obtenu une diminution significative du tonus oculaire.
Ordonnance n 2 : du spcialiste en milieu hospitalier

MANNITOL, 1 mg/kg perfusion sur 30 mn. DIAMOX [actazolamide], 1/2 cp 6 fois par jour. PILOCARPINE collyre 2%, 1 goutte 6 fois par jour aprs avoir obtenu une diminution du tonus. INDOCOLLYRE [indomtacine], 1 goutte 3 fois par jour. TIMOLOL 0,5, 1 goutte 2 fois par jour. Ce traitement ncessite une surveillance biologique, risque de dpltion potassique (adjoindre KALEORID ou DIFFU K ou sirop de K). Il faut surveiller la glycmie chez le diabtique qui peut dcompenser son quilibre sous DIAMOX. De mme l'tat cardiovasculaire du sujet g doit tre pris en compte.

Prvention de la rcidive et protection de l'il adelphe

Iridectomie priphrique au laser dans les jours qui suivent la crise, si les milieux sont clairs, sinon : iridectomie chirurgicale quand la corne reste dmateuse, prvention de l'il adelphe : laser ou chirurgie, L'extraction d'un cristallin (chirurgie de la cataracte) prvient tout risque de galaucome aigu.

443

Oeil rouge

Les kratites aigus

Attention
Pathologie assez frquente. Douleur et photophobie importantes. Pas de collyres corticodes. Avis du spcialiste indispensable. Ne jamais prescrire de collyre calmant type NOVESINE.

Atteinte de l'pithlium cornen dont les formes cliniques et tiologiques sont nombreuses.

Clinique
Souvent unilatrale, il existe une baisse d'acuit visuelle notable sur un il rouge douloureux, photophobe, larmoyant avec blpharospasme.

L'examen, parfois difficile la lampe fente, met en vidence:

le blpharospasme, une conjonctivite hyperhmie de faon diffuse ou prsentant un cercle prikratique, une corne trouble, prenant la fluorescine, bien visible en lumire bleue, tmoignant de l'atteinte de l'pithlium cornen. Il faut rechercher une hyposensibilit cornenne (en cas de suspicion de kratite neuroparalytique) avant toute instillation de collyre calmant (type CEBESINE ou NOVESINE), uniquement une goutte lors de l'examen, une chambre antrieure calme, une pupille ractive, un tonus oculaire normal.

Formes cliniques
Kratite par phototraumatisme : - coup d'arc, - ophtalmie des neiges. Kratite par corps tranger sous-conjonctival mconnu : trs frquente, elle est lie la prsence d'un corps tranger souvent minuscule situ sous la paupire suprieure et qui abrase l'pithlium chaque clignement rflexe. Le patient qui se frotte l'il aggrave l'rosion pithliale. Kratite herptique : - le tableau clinique retrouve tous les lments d'une kratite, - l'examen lampe fente oriente le diagnostic tiologique en mettant en vidence un ulcre cornen prenant la fluorescine et dessinant une forme dite dendritique ou en feuille de fougre, - il faut toujours rechercher une anesthsie cornenne qui est un signe de gravit, - le tableau est parfois plus important, ralisant celui d'une krato-uvite o la smiologie d'une uvite est associe, - la kratite peut voluer et se prsenter sous le masque d'une kratite profonde, dmateuse, avec un aspect disciforme ou ulcro-ncrotique,
444

Ophtalmologie

- le traitement sera spcifique. Ne JAMAIS associer de collyre corticodes. Risque de perforation ++. Kratites infectieuses : - kratoconjonctivite virale : frquemment associe une conjonctivite virale. On note parfois des opacits cornennes squellaires malgr un traitement bien conduit, - kratite microbienne : le tableau ralise au maximum celui de l'abcs de corne qui se prsente comme une opacit blanchtre sur la corne, parfois en relief. Il ncessite une hospitalisation en urgence pour prlvement et traitement. - kratite mycotique : il faut toujours y penser devant un tableau de kratite rcidivante ou rsistante au traitement antibiotique local. Kratite d'exposition : - syndrome sec, - pathologie de l'occlusion palpbrale (paralysie faciale, ectropion snile ou cicatriciel, entropion, entropion trichiasis...). Kratite par carence mtabolique : rare en France, carence en vitamine A.

Traitement
Kratite par phototraumatisme. Kratite par corps tranger conjonctival : ablation du corps tranger au coton-tige s'il n'est pas fix dans la corne, sinon adresser au spcialiste pour ablation.
Ordonnance n 1 :

EURONAC [actylcystine], 2 gouttes 4 fois par jour pendant 8 jours. FUCITHALMIC gel [acide fusidique], 1 application matin et soir, pendant 8 jours. DOLIPRANE [paractamol], 1 cp en cas de douleurs chez l'adulte, maximum 6 cp par jour.
Ordonnance n 2 : kratite majeure

VITAMINE A [rtinol] pommade, 1 application 4 fois par jour. FUCITHALMIC gel [acide fusidique], 1 application matin et soir. DAFALGAN 500 [paractamol], 1 glule 3 fois par jour. Traitement pour 8 jours. On peut y associer pendant 24 heures un pansement oculaire strile assurant une bonne occlusion.
Ordonnance n 3 : kratite herptique : prescription par le spcialiste

ZOVIRAX [aciclovir] pommade, 5 fois par jour, pendant 5 jours. RIFAMYCINE collyre, 2 gouttes 3 fois par jour pendant 15 jours. Un traitement par voie gnrale de ZOVIRAX [aciclovir] pourra tre propos par le spcialiste dans le cas d'une krato-uvite. Kratite mycotique : aprs avis du spcialiste, collyres antibiotique cicatrisant et antifungique : FUNGIZONE [amphotricine B] collyre.

445

Oeil rouge

Ordonnance n 4 : kratite par pathologie de l'occlusion palpbrale

LACRINORM [carbomre 980], 1 application 3 5 fois par jour. Associer un traitement vise tiologique : cure d'ectropion ou de trichiasis...

Les uvites antrieures

Attention
Pathologie assez frquente qu'il faut reconnatre car le pronostic visuel est en jeu. Rle du mdecin gnraliste dans l'enqute tiologique. Urgence thrapeutique adresser au spcialiste. Inflammation de l'uve antrieure, c'est--dire de l'iris et du corps ciliaire.

Clinique

On est en prsence d'un sujet qui prsente une baisse d'acuit visuelle sur un il rouge, douloureux. L'examen doit tre conduit par le spcialiste qui retrouvera : un il photophobe et larmoyant, une conjonctive hyperhmie avec cercle prikratique, une corne qui peut tre trouble avec des prcipits sur sa face interne, la chambre antrieure de l'il est le sige d'une raction inflammatoire au niveau de l'humeur aqueuse (effet Tyndall), l'iris est souvent aractif, en myosis maintenu par des synchies iridocristalliniennes, le tonus est en gnral lev mais il peut tre normal, voire diminu.

Examens complmentaires
Ils sont ncessaires la recherche d'une cause locale ou rgionale aussi bien qu' la recherche d'une cause gnrale, mais bien souvent l'enqute est dcevante : cause locale : plaie conjonctivale, plaie de globe oculaire, chirurgie oculaire, cause locorgionale : - radiographie des sinus de la face et consultation chez un ORL, - panoramique dentaire et consultation de stomatologie, cause gnrale : on recherchera : - une maladie rhumatologique : polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante (radiologie des articulations sacro-iliaques, HLA), - une maladie de Behet (signes muqueux, intradermo raction l'eau distille, HLA), - une sarcodose (RP, dosage de l'ECA), - une tuberculose. On pratiquera : une VS, un hmogramme, une lectrophorse des protines, une srologie TPHA, VDRL, srologie herptique, varicelle, zona, rickettsiose...

446

Ophtalmologie

Traitement
Il doit tre entrepris rapidement afin d'viter les complications oculaires de la maladie (synchies, hypertonie, cataracte, glaucome). C'est le spcialiste qui dbute le traitement et en assurera la surveillance. On associe un mydriatique, un antibiotique, un collyre corticode.
Ordonnance n 1 : par le spcialiste

ATROPINE 1% (chez l'adulte) 1 goutte 3 fois par jour. MAXIDROL [dexamthasone, nomycine sulfate polymyxine B], 1 goutte 4 fois par jour.
Ordonnance n 2 : uvite avec hypertonie associe

Ordonnance 1 avec : GELTIM 0,1% [timolol] 1 goutte le matin

L'ophtalmologiste peut tre amen pratiquer des injections locales de corticodes. Rarement, on utilise les corticodes par voie gnrale qui sont plutt rservs aux uvites postrieures et aux panuvites. Il ne faut pas sous-estimer les effets secondaires de ces traitements trs actifs (hypertonies aux corticodes, cataractes cortisoniques). Chaque fois qu'il est possible, le traitement tiologique est systmatique (traitement d'une sinusite, avulsion d'un foyer infectieux par le dentiste...).

Ce qu'il ne faut pas faire

Ne pas adresser au spcialiste et traiter une conjonctivite. Instiller des collyres myotiques. Ne pas penser une rechute (frquente). Prendre une uvite, pour une conjonctivite rebelle.
Dr Pierre BOUCHUT

il et mdicaments
Mdicaments par voie gnrale
LES CORTICOIDES au long cours
Risque d'hypertonie oculaire et de glaucome cortisone avec destruction des fibres optiques. D'o la ncessit, dans les traitements prolongs, d'une surveillance ophtalmologique rgulire (prise du tonus, champ visuel). L'arrt du traitement suffit normaliser le tonus en quelques jours, mais parfois on peut tre amen prescrire un traitement hypotonisant, voire intervenir chirurgicalement. Risque de cataracte cortisonique : cataracte bilatrale irrversible, classiquement sous-capsulaire postrieure. Ncessite parfois un traitement chirurgical.

447

Oeil et mdicaments

ANTIPALUDEENS DE SYNTHESE

Risque de thsaurismose cornenne : souvent peu de retentissement fonctionnel et rversible l'arrt du traitement. Risque de rtinopathie, atteinte gravissime de l'pithelium pigmentaire de manire irrversible. Il est ncessaire de pratiquer un bilan prthrapeutique et une surveillance mensuelle comprenant un examen de l'acuit visuelle, de la vision des couleurs ++, un fond d'il et un lectrortinogramme. La dcouverte d'une anomalie en cours de traitement impose son arrt.

ANTITUBERCULEUX

Risque de neuropathie avec l'ETHAMBUTOL et l'ISONIAZIDE. Avant toute prescription un bilan ophtalmologique est ncessaire, acuit visuelle, champ visuel, vision des couleurs, fond d'il. Le bilan sera effectu tous les mois au cours du traitement (acuit visuelle et vision des couleurs).

ANTIDEPRESSEURS

Risque de crise de glaucome aigu avec les antidpresseurs tricycliques et les IMAO, celle-ci survenant sur des yeux prdisposs chambre antrieure troite. Un contrle de la profondeur de la chambre est ncessaire. Risque de neuropathie toxique avec IMAO.

Tableau 1 : OEIL ET MEDICAMENTS

Risques Classe de mdicaments Antidpresseurs Antipaludens Antiparkinsoniens parasympatholytiques Antispasmodiques anticholinergiques Antituberculeux INH - ETHAMBUTOL AMIODARONE Corticodes au long cours Atropiniques Disulfirame ESPERAL Perhexiline PEXID
CORNEE TONUS CRISTALLIN RETINE

Thesaurismose ++ + +

Glaucome aigu ou hypertonie

Cataracte

Rtinopathie

Neuropathie + (IMAO)

+++

+ +++ + +++ ++ + ++
NERF. OPTIQUE

+++

448

Ophtalmologie

MEDICAMENTS A EFFET

Ils entranent une mydriase et peuvent dclencher une crise de glaucome aigu sur des yeux prdisposs. - Atropine. - Anticholinergiques : VISCERALGINE, SPASMODEX... - Antiparkinsoniens parasympatholytiques : ARTANE, LEPTICUR...

AMIODARONE : CORDARONE, RYTHMARONE CYTARABINE : ARACYTINE

Risque de thsaurismose cornenne rversible l'arrt du traitement. Conjonctivite composant du syndrome d'aracytine.

Les collyres : ce qu'il faut retenir

LES MYDRIATIQUES
Deux types : - parasympatholytiques : ATROPINE, MYDRIATICUM, SKIACOL, - sympathomimtiques : NEOSYNEPHRINE, ADRENALINE. Il existe diffrents dosages selon l'ge pour l'atropine : - adulte : ATROPINE 1%, - 3 15 ans : ATROPINE 0,5%, - 0 3 ans : ATROPINE 0,3%. Indications : - fond d'il, tude de la rfraction, - kratites, uvites, - soins post-opratoires. Contre-indications : - glaucome angle troit ++, - allergie, - troubles cardiovasculaires (adrnaline). Parasympathomimtiques : PILOCARPINE. Indications : - glaucome angle ferm aprs baisse de tonus, - glaucome angle ouvert. Contre-indications : - uvites, iridocyclites, - myopies fortes, - antcdents de dcollement de rtine. Effets secondaires : - gne visuelle, - allergie.

LES MYOTIQUES

449

Oeil et mdicaments

LES BETA-BLOQUANTS

TIMOPTOL, CARTEOL, BETOPTIC... Il existe diffrents dosages pour chacun. Ils existent aussi en unidoses sans conservateurs (TIMABAK, GELTIM...). Indications : glaucome angle ouvert ou angle ferm. Contre indications : asthme, bloc auriculoventriculaire, bradycardie, Raynaud. Effets secondaires : scheresse lacrymale.

Les alpha-agonistes

IOPIDINE, ALPHAGAN, utiliss dans les glaucomes et hypertonies oculaires.

Les inhibiteurs de l'anydrase carbonique

TRUSOPT, azopt utilis dans les glaucomes et hypertonies oculaires. Les prostaglandines dans le traitement du glaucome XALATAN, LUMIGAN, TRAVATAN. Les associations antiglaucomateuses : Comportent des B bloquants souvent

COLLYRES AINS

OCUFEN, INDOCOLLYRE, VOLTARENE.

COLLYRES CORTICOIDES

CHIBROCADRON, MAXIDROL, TOBRADEX. Indications : - tat inflammatoire de l'il, uvites, iridocyclites, - soins post-opratoires, - certaines conjonctivites. Contre-indications : - ulcration cornenne, - atteinte herptique +++.

COLLYRES ANESTHESIQUES

OXYBUPROCANE, TETRACAINE. Indication : anesthsie locale pour prise de tension oculaire, verre trois miroirs, extraction de corps trangers cornens. Contre-indications : ce n'est pas un moyen de traitement de la douleur. Instillation ponctuelle pour examen uniquement.

COLLYRES ANTIBIOTIQUES

Se mfier des allergies. Ncessit d'une frquence suffisante des instillations dans le nycthmre. Attention aux prparations associant antibiotique et corticode. Pas de collyre au chloramphnicol chez le nourrisson.

450

Ophtalmologie

COLLYRES ANTI-ALLERGIQUES (non cortisoniques)

CROMABAK, CROMOPTIC, ALMIDE, LEVOPHTA,

COLLYRES CICATRISANTS
VITAMINE B12, EURONAC.

LUBRIFIANT OCULAIRE (substitut des larmes)

Collyre, LARMES ARTIFICIELLES. Gel : LACRINORM, LACRIGEL, GELLARMES. Acide hyaluronique : VISMED

ANTIHERPETIQUES
ZOVIRAX, VIRGAN.

Attention

Pas de collyre mydriatique si risque de glaucome aigu. Pas de collyre myotique en cas d'uvite. Pas de prescription de collyre corticode par le gnraliste Pas de prescription de collyre anesthsique. Dure de vie d'un flacon ouvert : lE plus souvent 15 jours.
Dr Pierre BOUCHUT

451

pathologie courante de l'il

Paupires
BLEPHARITES
Les paupires sont inflammatoires. L'affection est souvent bilatrale et prdomine au niveau du bord libre. L'volution est volontiers chronique. Les causes sont varies, blpharites staphylocoques, blpharites allergiques, blpharites sborrhiques, blpharites DEMODEX. Le traitement associe : des rgles d'hygine locale : compresses tides, expression manuelle des scrtions, un traitement antibiotique local. La forme pommade est adapte : TOBREX [tobramycine], 4 applications par jour pendant 15 jours.

Chalazion
C'est une lsion granulomateuse et inflammatoire dveloppe aux dpens d'une glande de meibomius qui volue par pousses. Le traitement est d'abord mdical (pommade antibiotique) pour traiter la surinfection frquente:
Ordonnance

STERDEX [dexamthasone, oxyttracycline], 1 application matin et soir. En cas d'chec un traitement sous anesthsie locale sera pratiqu par le spcialiste.

L'ORGELET
C'est l'infection d'un follicule pileux d'un il. Le traitement est un collyre ou une pommade antibiotique par voie locale.
Ordonnance

TOBREX [tobramycine] pommade, 1 application 2 3 fois par jour pendant 10 jours.

452

Ophtalmologie

Larmes
Un il qui coule

Attention

Toujours rechercher une tiologie. Deux mcanismes : larmoiement par hyperscrtion ou par hypo-excrtion.

Diagnostique tiologique
Larmoiement par hyperscrtion : les plus frquents, d'installation rapide : conjonctivites, kratoconjonctivites bactriennes, virales ou allergiques, kratites superficielles, corps tranger conjonctival ou cornen, trichiasis (cils en position ectopique frottant sur la corne ou la conjonctive), zona ophtalmique la phase de dbut. Larmoiement par hypo-excrtion : ectropion snile (installation progressive), dacryocystite chronique, paralysie faciale (position ectopique du point lacrymal infrieur), traumatisme des voies lacrymales, chez le nouveau-n penser l'agnsie ou l'imperforation des points lacrymaux +++.

Le traitement
Il sera si possible tiologique, mdical ou chirurgical.

L'il sec

Attention

Symptme trs frquent. Causes multiples. Ncessite un examen oculaire spcialis. Traitement souvent symptomatique.

L'hyposcrtion lacrymale ralise un tableau de kratoconjonctivite sche.

Clinique
On retrouve les signes de kratoconjonctivite avec douleur oculaire, sensation de gne ou de sable dans l'il, parfois une photophobie, une difficult matinale l'ouverture des paupires. Attention, on peut observer au dbut un tableau de larmoiement chronique rflexe.

L'examen
Il retrouve : un il plutt sec,

453

Pathologie courante de l'il

une conjonctive discrtement hyperhmie, une corne prsentant parfois des signes de kratite superficielle filamenteuse non spcifique.

Examens complmentaires

Ils sont ncessaires pour affirmer le diagnostic : test de Schirmer on place une bandelette de papier filtre standard gradu dans le cul-de-sac palpbral infrieur, au tiers externe, et l'on mesure l'imprgnation la 3e, 4e et 5e minute, test de rupture du film lacrymal : mesur par le spcialiste la lampe fente, test au rose Bengale.

Diagnostic tiologique
Syndrome sec congnital : rare. Syndromes secs secondaires : les plus frquents, - mdicamenteux : antidpresseurs +++, -bloquants, benzodiazpines, parasympatholytiques, - syndrome de Gougerot-Sjgren dans le cadre d'un lupus, d'une polyarthrite, d'une sclrodermie, d'une sarcodose... - au cours d'une affection dermatologique, Stevens-Johnson, Lyell, Lortat-Jacob, pemphigodes... - aprs une radiothrapie, un traumatisme facial... - allergie oculaire chronique.

Le traitement symptomatique
Larmes artificielles Gouttes : LARMABAK [chlorure de sodium], 4 6 fois par jour. Gel : CELLUVISC [carmellose sel de Na], 2 5 fois par jour. acide hyaluronoque dans les formes plus svres Ne pas hsiter associer si ncessaire un antiseptique. Lentilles de contact souples en conjonction avec des larmes artificielles

Clous matiques

On peut proposer la mise en place de clous matiques temporaires qui vont obstruer les points lacrymaux empchant l'excrtion des larmes.

Ophtalmie des neiges

Trs frquente, elle ralise un tableau voisin. C'est une kratite superficielle provoque par les UV. Apparat classiquement chez un skieur ou un alpiniste. Le traitement est identique celui du phototraumatisme par coup d'arc . La prvention consiste dans le port de lunettes adaptes.

454

Ophtalmologie

Pathologie frquente chez un sujet porteur de lentilles de contact

Attention
Nombreux types de lentilles (souples, flexibles, dures). Augmentation de la dure quotidienne du port. Prcautions d'hygine pas toujours respectes.

Clinique
Il s'agit souvent d'un sujet qui ne supporte plus ses lentilles, qui prsente un ou deux yeux rouges irrits avec des scrtions plus ou moins louches. L'examen retrouve une hyperhmie conjonctivale diffuse, parfois des novaisseaux au limbe. La corne peut prsenter une kratite superficielle ou un petit ulcre isol.

Le traitement
C'est d'abord l'arrt du port des lentilles jusqu' gurison complte.
Ordonnance n 1

LARMABAK [chlorure de sodium], 4 6 fois par jour. MONOSEPT [cthexonium] : 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours. Dans tous les cas : penser vrifier l'tat des lentilles (dure de vie limite, et variable selon les types), penser contrler la scrtion lacrymale (test de Schirmer), adresser au spcialiste en cas de doute ou de persistance de symptmes.

Phototraumatismes parcoupd'arc
Attention
Pathologie trs frquente, tableau bruyant. Atteint le soudeur non protg mais aussi toute personne proximit. Douleur, photophobie et larmoiement dominent le tableau. Notion de temps de latence entre le facteur dclenchant et l'apparition des symptmes.

Kratite superficielle par phototraumatisme ultraviolet.

Clinique
Le patient consulte plusieurs heures aprs le facteur dclenchant, souvent en pleine nuit, avec un ou deux yeux rouges, larmoyants, photophobes et douloureux ++. La baisse d'acuit visuelle est proportionnelle l'intensit de l'atteinte cornenne.

455

Pathologie courante de l'il

L'examen retrouve une photophobie et un blpharospasme. Une goutte de collyre anesthsique

calme la douleur et rend l'examen plus ais :

la conjonctive est hyperhmie, la corne apparat avec de fines ulcrations pithliales, parfois visibles uniquement aprs instillation d'une goutte de fluorescine. La corne est dite fluo positive, signant la kratite ponctue superficielle. Le diagnostic est clinique : l'version palpbrale permet de s'assurer de l'absence de corps tranger extra-oculaire qui pourrait soit tre concomitant, soit donner un tableau smiologique voisin.

Traitement
Il doit tre cicatrisant, prventif d'une surinfection et antalgique; le pronostic est bon.
Ordonnance n 1 :

CELLUVISC [carmellose sel de Na], 2 5 fois par jour. DOLIPRANE [paractamol], 1 cp en cas de douleur, maximum 6 par jour chez l'adulte. A noter : rle important de la prvention : hygine et scurit du travail.
Dr Pierre BOUCHUT

traumatismes oculaires
Brlures oculaires chimiques
Attention
Souvent graves. Ncessitent des premiers soins en urgence (lavage). Le pronostic visuel dpend de l'agent agresseur. Les brlures par bases sont plus dangereuses que par les acides. Ne pas utiliser d'agent neutralisant.

L'interrogatoire de l'entourage ou du bless lui-mme est capital pour connatre la nature du produit. En effet, les acides entranent une ncrose et une coagulation des tissus superficiels

456

Ophtalmologie

empchant leur extension. En revanche, les bases vont s'incorporer avec les protines tissulaires et diffuser en profondeur, distance de l'accident. Il faudra attendre pour un bilan dfinitif.

Conduite tenir en urgence

Lavage immdiat (sur place) et abondant avec l'eau du robinet, pendant au moins 5 minutes. Ce premier geste est capital et conditionne l'avenir fonctionnel de l'il. Si on a la chance d'en disposer, l'instillation d'une goutte de collyre anesthsiant type NOVESINE facilite le lavage.

Adresser rapidement au spcialiste qui :

dressera un premier bilan des lsions, paupire, voie lacrymale, conjonctive (hyperhmie ou dme), corne (atteinte superficielle ou profonde), anesthsie cornenne de pronostic pjoratif, aspect de la chambre antrieure, atteinte ou respecte... poursuivra le traitement : - discussion d'un lavage chirurgical de la chambre antrieure, - instillation d'antibiotiques, - cycloplgie l'atropine.

Se rappeler
Lavage abondant prcoce. Transfert en milieu spcialis. Prvention antittanique. En cas de brlures par bases, les squelles cornennes peuvent ncessiter une greffe de corne.

Contusions et plaies perforantes

Attention
Les contusions sont frquentes, souvent bnignes. Il existe des critres de gravit des contusions. Tout traumatisme ouvert du globe est grave. Faire appel au spcialiste. Eversion palpbrale interdite en cas de suspicion de plaie perforante.

Il faut bien diffrencier les contusions isoles du globe oculaire qui se font globe ferm des traumatismes perforants dits globe ouvert .

Clinique
Il s'agit : soit d'une contusion : accident de sport (boxe, balle de tennis, balle de golf), accident domestique (bouchon de champagne), accident de la voie publique, rixe, soit d'un traumatisme perforant : accident de la circulation (bris de pare-brise), accident domestique (coup de ciseaux, pointe mtallique), rixe (coup de couteau)...

457

Traumatismes oculaires

L'examen doit tre complet et systmatique

Acuit visuelle de l'il atteint comme de l'il sain, avant et aprs correction si ncessaire. Valeur mdico-lgale. Examen extra-oculaire : - paupires : hmatome palpbral banal, parfois trs spectaculaire, plaies superficielles ou profondes (atteinte du releveur), - orbite : hmatome pri-orbitaire en cas de fracture associe, - diplopie : son apparition post-traumatique traduisant une incarcration musculaire probable. Examen oculaire : - le segment antrieur : . la conjonctive peut tre le sige : - d'une hmorragie sous-conjonctivale bien limite, banale, non douloureuse, - d'un chemosis (dme conjonctival), - d'une dchirure ncessitant une exploration chirurgicale ; . la corne peut prsenter : - une ulcration superficielle par atteinte de l'pithlium, avec fluorescence la fluorescine en lumire bleue, - un dme stromal, - des plis de la membrane de Descemet, - une plaie perforante punctiforme ou linaire avec hernie de l'iris ; . la chambre antrieure, peut tre indemne ou : - le sige d'un tyndall hmatique visible la lampe fente, - le sige d'un hyphma d'apparition immdiate ou retarde, classiquement au 4e jour (hyphma = collection hmorragique), - plate en cas de plaie de corne ; . l'angle iridocornen : tudi par le spcialiste en gonioscopie, il peut tre le sige d'un recul de l'angle, source d'hypertonie secondaire ; . l'iris : on peut noter : - une semi-mydriase arflexique par rupture du sphincter, - une iridodialyse par rupture de la racine irienne ; . le cristallin peut prsenter : - une subluxation associe un iridodonesis (tremblement de l'iris aux mouvements du globe), - une luxation complte en chambre antrieure comme en chambre postrieure avec risques d'hypertonies secondaires, . une cataracte d'apparition immdiate ou retarde, partielle ou complte ; - le segment postrieur : les lsions sont graves : . hmorragies intravitrennes, . dme du ple postrieur s'tendant la macula (dme de Berlin), . dchirure de rtine, . dcollement de rtine, . rupture de la chorode, . lsion du nerf optique.

Examens complmentaires
Ils seront pratiqus la demande du spcialiste : Radios simples de l'orbite face et profil.

458

Ophtalmologie

Radios spciales pour localiser un corps tranger intra oculaire (Sweet ou clichs aprs verre de Worst-Comberg) Echographie oculaire. Scanner orbitaire.

Le traitement
CONTUSION OCULAIRE BENIGNE
Hmorragie sous-conjonctivale : pas de traitement, rsorption spontane. Erosion cornenne : on utilise : - un collyre antiseptique, - et l'on peut mettre l'il au repos avec un mydriatique en cas d'atteinte significative.

Ordonnance :

MONOSEPT [cthexonium] : 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours. Contusion oculaire grave : la prise en charge est du ressort du spcialiste : - hyphma : . repos au lit avec arrt de travail, et hospitalisation, . boissons hydriques abondantes afin de faciliter le lavage de la chambre antrieure , . surveillance du tonus oculaire, . dilatation selon les cas, . rarement vacuation chirurgicale, - contusion du segment postrieur : . repos, hospitalisation, surveillance du tonus, boissons abondantes, . chographie oculaire si l'examen du fond d'il est rendu impossible par l'hmorragie, . corticothrapie discute en cas d'dme rtinien, . cataracte traumatique : extraction en cas de cataracte traumatique si intumescente, sinon intervention diffre, . hypertonie secondaire souvent chirurgicale. Tout traumatisme grave ncessite une surveillance prolonge.

Plaies du globe oculaire

Ds qu'il est en prsence d'une plaie oculaire, le gnraliste doit: avoir la hantise d'une plaie perforante, laisser jeun le patient, faire une prophylaxie antittanique si ncessaire, ne pas chercher nettoyer l'il, ni pratiquer un parage, ni verser une paupire pour complter l'examen, mettre un pansement strile et non compressif puis transfrer en urgence au spcialiste. En milieu chirurgical, le spcialiste effectuera sous microscope une exploration de la plaie et dressera le bilan des lsions.

459

Traumatismes oculaires

En cas de plaie perforante, une antibiothrapie locale et gnrale sera mise en route de manire prophylactique et systmatique. La surveillance devra tre ensuite prolonge.

Corps trangers cornens

Attention
Pathologie type de l'accident de travail. Toujours s'assurer de l'absence de corps tranger pntrant intra-oculaire avant toute tentative d'eversion palpbrale. Accident le plus souvent bnin. Il s'agit d'un corps tranger pos ou fich dans la corne mais non transfixiant.

Clinique
Le cas typique est le corps tranger mtallique du sujet qui travaille avec une meule sans lunettes de protection. Sensation douloureuse immdiate dcrite par le patient, puis temps de latence qui rassure avant l'apparition d'un syndrome douloureux franc avec larmoiement rflexe, photophobie, blpharospasme. L'acuit visuelle peut tre normale ou abaisse selon la position du corps tranger (central ou priphrique). L'examen pratiqu avec une petite torche ou, mieux, l'aide d'une lampe fente, permet de retrouver le corps tranger fich dans la corne.

Traitement
Aprs avoir instill une goutte de collyre anesthsique de surface, extraire soigneusement le corps tranger l'aide d'une pointe mousse. Si on note une diffusion de rouille, il faudra pratiquer son ablation par grattage (ou l'aide d'une petite fraise par le spcialiste), afin d'viter toute squelle. On prescrit un cicatrisant et un collyre antiseptique afin de prvenir une surinfection.
Ordonnance n 1 : corps tranger mtallique

EURONAC [actylcystine], 1 goutte 5 fois par jour FUCITHALMIC [acide fusidique], gel opht., 1 goutte 2 fois par jour. Penser la prvention du ttanos.

il et gaz lacrymogne
Attention
Lsions bnignes le plus souvent. Symptomatologie bruyante. Lsions de type kratite superficielle.

460

Ophtalmologie

Le traitement est simple et repose sur trois principes : lavage oculaire soigneux au srum 9 aprs anesthsie locale topique.
Ordonnance :

CELLUVISC [carmellose sel de Na], 2 5 fois par jour. MONOSEPT [cthexonium], 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours.
Dr Pierre BOUCHUT

strabisme de l'enfant
Attention
C'est une pathologie trs frquente (1 enfant sur 25 en France). Adresser l'ophtalmologiste ds sa dcouverte. Bilan ophtalmologique complet systmatique. Toujours liminer une tiologie organique. Traitement rigoureux d'une amblyopie.

Il s'agit d'un trouble oculomoteur pouvant conduire l'amblyopie fonctionnelle (perte de la vision d'un il) et l'absence de vision binoculaire (sens du relief).

Clinique
Apparition ds la naissance ou aprs quelques mois d'une dviation des axes visuels qui peuvent tre convergents (sotropies), ou divergents (exotropies). Des troubles des mouvements verticaux peuvent y tre associs. Un nystagmus peut tre aussi rencontr.

Examen
En premier lieu, il faut liminer une pathologie organique : examen neurologique et scanner crbral en cas d'apparition brutale. L'examen ophtalmologique est systmatique et recherche une amblyopie organique : cataracte congnitale, foyers de choriortinite toxoplasmique, glaucome congnital, rtinopathie des prmaturs... Une fois ces causes limines, le bilan du strabisme doit tre exhaustif aussi bien sur le plan sensoriel que moteur.

461

Strabisme de l'enfant

L'enfant est alors suivi trs rgulirement en consultation. Le traitement mdical est immdiatement instaur. Ce dernier a une importance capitale si l'on veut obtenir un rsultat moteur et fonctionnel satisfaisant. Il faut corriger les troubles de la rfraction qui sont un facteur aggravant. Tout enfant peut tre quip avec des lunettes ds l'ge de 6 mois. Une monture spcialement conue pour cet ge est indispensable ; le port de lunettes est permanent. D'autres moyens sont la disposition de l'ophtalmologiste pour traiter l'amblyopie, les occlusions, les secteurs binasaux, les pnalisations... Le traitement chirurgical est propos vers 3 ou 4 ans lorsque l'on a une bonne coopration de l'enfant et qu'un traitement mdical efficace a t instaur auparavant ; il faut informer les parents de la ncessit de plusieurs interventions et de l'objectif qui n'est pas de supprimer le port de lunettes. La prise en charge est longue, plusieurs annes. Souvent les parents et l'enfant doivent tre soutenus dans la poursuite des traitements et c'est un des rles du gnraliste que de les encourager dans cette voie. Un bon rsultat ne s'apprcie qu' trs long terme, lorsque l'on a obtenu un rsultat sensorimoteur satisfaisant, c'est--dire un angle strabique rsiduel minime, permettant le dveloppement d'une vision binoculaire stroscopique. C'est ce prix que le patient pourra avoir une activit visuelle normale, permettant ainsi certaines professions, un travail sur cran...

Retenir
Le gnraliste est en premire ligne pour le dpistage. Ncessit d'un traitement mdical prcoce. La prise en charge et le traitement sont longs. Un bon rsultat est le fruit d'une prise en charge rigoureuse.
Dr Pierre BOUCHUT

462

oto-rhino-laryngologie
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT Praticien hospitalier, Hpital Max Forestier, Nanterre

acouphnes
Attention

Un acouphne persistant impose un examen ORL et audiomtrique. Peut tre le premier signe de nombreuses affections de loreille ou du nerf auditif. La plupart des acouphnes subjectifs tmoignent d'une altration parfois infraclinique de
l'oreille interne et le traitement est souvent dcevant. Le retentissement psychologique n'est pas ngligeable.

Clinique
Linterrogatoire recherche :
Lvolutivit. Le type (moteur, sifflement, souffle...). Le timbre grave (plutt oreille moyenne) ou aigu (plutt oreille interne). Lintensit et la tolrance. Le caractre pulsatile (affections vasculaires). Des symptmes associs : vertiges, hypoacousie. Les antcdents otologiques. Un terrain expos : HTA, diabte, hyperlipidmie, coronarite, artrite.

Lexamen clinique :

Est trs souvent normal. Peut retrouver une cause : bouchon de crumen, pathologie doreille moyenne, tumeur glomique... Recherche un souffle vasculaire cervical ou endocrnien (anvrisme). Recherche un ventuel syndrome vestibulaire ou neurologique associ.

463

Arateurs transtympaniques

Paraclinique
Audiomtrie-impdancemtrie ++ Plus ou moins potentiels voqus auditifs. Electronystagmogramme. Scanner-IRM avec tude de flux, Doppler des TSA.

Traitement symptomatique
Ordonnance

VASTAREL 35 [trimtazidine], 1 cp matin et soir. LEXOMIL [bromazpam] 1/4 cp matin, 1/2 cp soir si retentissement psychique. Traitement pour 2 mois. Suppression des bruits forts. Contrle de la TA, rgles hygino-dittiques si terrain vasculaire. Psychothrapie.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

arateurs transtympaniques
Attention
La prsence darateurs transtympaniques (ou drains , diabolos , yoyos ...) contreindique : - linstillation deau dans loreille : douche et bain tte immerge, piscine... - la prescription de gouttes auriculaires contenant des aminosides. Une surveillance rgulire est indispensable : expulsion spontane entre 6 et 12 mois, migration, obstruction de larateur, niveau auditif...

Indications
Otite sromuqueuse persistante ou otites moyennes aigus rptes aprs traitement mdical prolong (suprieur trois mois au moins) et/ou adnodectomie. Otite sromuqueuse avec dficit auditif important. Otite chronique avec tendance la rtraction ou ladhsivit tympanique. Troubles tubaires secondaires aux malformations palatines, bance invalidante.

Traitement dune otorrhe sur arateur

Lotorrhe peut tre secondaire une infection rhinopharynge ou linstillation deau. La surinfection peut entraner lexpulsion de larateur.

464

ORL

Ordonnance : pour un enfant de 15 kg

Aspiration douce vacuatrice souhaitable. AUGMENTIN 100 [amoxicilline, acide clavulanique] nourrisson, 1 mesure de 15 kg 3 fois par jour. OFLOCET auriculaire [ofloxacine], 1 dosette matin et soir. Si rcidive : prlvement bactriologique ablation de larateur.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

adnodectomie
Attention
Ladnodectomie nest pas contre-indique avant 1 an mais la repousse des vgtations

adnodes est plus frquente. Lhypertrophie adnodienne est possible chez ladulte. Lexrse est moins anodine que chez lenfant et le contrle histologique est indispensable.

Indications
Obstruction nasale chronique et ronflement nocturne (respiration buccale exclusive, troubles du dveloppement du squelette facial, facis adnodien). Rhinopharyngites rptition. Otites moyennes aigus rptition. Otite sromuqueuse persistante.

Contre-indications
Insuffisance vlaire. Troubles de la coagulation. Infection ou vaccination en cours (contre-indication transitoire).

Soins post-opratoires
Dsinfection rhinopharynge au srum physiologique ou Actisoufrre. Antalgiques et antipyrtiques si ncessaire (paractamol). Eviction crche et cole pendant 8 jours.

465

Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

amygdalectomie
Attention
Lamygdalectomie est une intervention comportant un risque hmorragique per et postopratoire. Les indications doivent tre rigoureuses chez les jeunes enfants et la surveillance post-opratoire attentive. Le geste est souvent plus douloureux chez ladulte car la dissection est moins aise. Une otalgie rflexe est frquente.

Indications
Angines rptition > 5-6 par an. Amygdalites chroniques rsistant au traitement mdical. Infections rhinopharynges, otitiques avec ou sans surinfection bronchique malgr une adnodectomie pralable. Amygdalite chronique dans le cadre dune cardiopathie. Phlegmon pri-amygdalien distance de lpisode aigu. Hypertrophie majeure avec obstruction pharynge et difficults respiratoires (syndrome dapne du sommeil de lenfant). Hypertrophie amygdalienne unilatrale.

Contre-indications
Infection ou vaccination en cours (CI transitoire). Troubles de la coagulation. Lasthme nest pas une contre-indication lintervention, elle peut mme tre indique en cas de surinfection frquente point de dpart ORL. Un traitement anti-allergique prparatoire lanesthsie est ncessaire.

Soins postopratoires
Lhospitalisation : . enfant : 24 h +/- chirurgie ambulatoire . adulte : 24 48 h. Le risque hmorragique est important en postopratoire immdiat et au 8e jour (chute descarre) ; une reprise chirurgicale est alors ncessaire. Si lhmorragie survient domicile, le patient doit tre radress durgence au chirurgien qui la opr. Lalimentation est mixe et froide les premiers jours puis tidie progressivement en fonction de limportance de la dysphagie. On vitera le pain et les fritures. Une antibiothrapie postopratoire nest pas indispensable mais souvent prescrite titre prventif. Eviction scolaire 8 10 jours.

466

ORL

Ordonnance : pour un enfant de 20 kg

Pas d'aspirine. AMOXICILLINE GENE 250 poudre pour sirop, 2 cuiller mesure 2fois par jour, pendant 8 jours. DOLIPRANE [paractamol] suppo. 1 suppo 3 fois par jour, maximum, la deman de. CODENFAN [codine], sirop, si douleurs importantes, 1 dose de 15 mg, 3 fois par jour maximum. Dsinfection rhinopharynge au srum physiologique ou Actisoufrre.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

angine
Attention
Plus de la moiti des angines sont dorigine virale. La diphtrie na pas totalement disparue : y penser devant toute angine fausses membranes. Devant toute angine svre de ladolescent et de ladulte jeune avec polyadnopathie penser la mononuclose infectieuse et viter la prescription dampicilline. Les hmopathies peuvent donner des pharyngo-amygdalites ulcreuses.

Clinique
Le tableau typique :
fivre, dysphagie : parfois majeure dans la MNI et les angines ulcreuses imposant une alimentation parentrale, adnopathies cervicales.

Les complications rares mais srieuses :

lextension de linfection des rgions voisines des amygdales : abcs retropharyngs, phlegmon, adnite suppure, allergie au strepto--hmolytique : RAA, glomrulonphrite, chore.

Paraclinique
Angitest distribu par la CPAM (Recherche origine bactrienne) Prlvement de gorge (facilement ralisable lcouvillon) : ++ dans les formes ulcreuses, pseudomembraneuses, svres ou tranantes. NFS. MNI test, ASLO.
467

Angine

Traitement de langine banale bactrienne ou absence de test

Ordonnance n 1 : enfant de 20 kg

AMOXICILLINE GENE 500, 1 cuiller mesure matin et soir, ou RULID [roxithromycine], 1 cp 50 mg pour suspension buvable matin et soir, si allergie. DOLIPRANE [paractamol] suppo 300, 1 suppo 3 fois par jour si douleurs ou temprature. Traitement pour 8 jours.
Ordonnance n 2 : pour l'adulte

AMOXICILLINE GENE 500, 2 glules matin et soir, pendant 8 jous, ou RULID 150 [roxithromycine], 1 cp matin et soir, si allergie. NIFLURIL [acide niflumique], 2 glules matin et soir, en cas de composante inflammatoire importante, PARACTAMOL 500 GN ou codne, en cas de douleur, 1 2 cp par prise, ne pas dpasser 6 cp par jour.
Si angine rsistante au premier traitement

Vrifier l'absence de phlegmon para-amygdalien. Prlvement de gorge. MNI test. Discuter la modification de l'antibiothrapie : ventuellement ORELOX [celpodoxime], 1 cp matin et soir pendant 5 jours.

Traitement de langine virale test Idem sous antibiothrapie

Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

bouchon de crumen
Attention
Toujours rechercher la notion dune perforation du tympan ou dune chirurgie doreille avant traitement ou extraction. Se mfier des extractions traumatiques chez les sujets diabtiques (risque dotite externe grave). Lutilisation des cotons-tiges favorise les bouchons et enfonce le crumen en profondeur. Ne pas confondre bouchon de crumen (brun) et bouchon pidermique (blanc nacr) : ce dernier peut tre lextriorisation dun cholestatome. En cas dextraction difficile ou de doute sur le diagnostic et lintgrit tympanique, il est prfrable dadresser le patient au spcialiste ORL ( ablation sous microscope).

468

ORL

Clinique

Les signes dappel sont variables : hypoacousie ++ progressive ou brutale, acouphnes, otalgie, vertige. Lotoscopie : - objective le bouchon : mou et jauntre (bouchon rcent) dur et brun fonc (bouchon ancien), - vrifie lintgrit du tympan et du conduit auditif aprs lextraction.

Traitement

Lavage leau tide laide dune poire en tractant le pavillon vers le haut et larrire pour ouvrir le conduit. Si le bouchon parat dur et ancien, tenter un ramollissement par des instillations de CERULYSE pendant 4 5 jours avant lextraction.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

cancers O.R.L.
cancers des voies arodigestives suprieures (pharynx, larynx)
Attention

Facteurs prdisposants ++ : toute adnopathie persistante, toute pseudo-angine ou dysphonie tranante chez un sujet risque doit faire penser au cancer. Dcouverte souvent tardive, pronostic variable. Frquence des mtastases ganglionnaires et des secondes localisations.

Epidmiologie
40-60 ans, prdominance masculine. Facteurs de risque : - alcool, tabac, - mauvaise hygine bucco-dentaire, - tats prcancreux (leucoplasie, kratose, laryngite chronique).

469

Cancers ORL

Clinique
LARYNX - dysphonie (signe prcoce ++) - dyspne, toux - adnopathie cervicale OROPHARYNX, HYPOPHARYNX - odynophagie, gne pharynge - dysphagie - otalgie rflexe - adnopathie cervicale ++ - amaigrissement - dysphonie, dyspne

Paraclinique
Extension locale : laryngoscopie directe sous anesthsie ; extension loco-rgionale et ganglionnaire : scanner cervico-thoracique ; 2e localisation et mtastases : - sophagoscopie ; - radio pulmonaire ; - fibroscopie bronchique ; - chographie hpatique ; - scintigraphie osseuse, TEP scann ; bilan stomatologique, remise en tat de la bouche.

Principes du traitement
Aprs confirmation histologique : traitement pouvant comporter seul ou en association : un geste chirurgical : - sur la tumeur (pharyngolaryngectomie totale ou partielle, buccopharyngectomie, pelvimandibulectomie...) ; - sur les ganglions (curage cervical fonctionnel ou radical); de la chimiothrapie (CYSPLATYL, 5 FU, TAXOTERE...) ; de la radiothrapie externe ou curithrapie. Le dossier du patient fera dans tous les cas l'objet d'une dcision multidisciplinaire en oncologie: RCP

cancers des voies ariennes suprieures (fosses nasales, sinus, cavum)

Attention
Chez ladulte toute obstruction nasale unilatrale, toute rhinorrhe purulente sanglante, toute otite sreuse rsistante au traitement doit faire penser au cancer des voies ariennes suprieures. Sujets risque.
470

ORL

Epidmiologie
Facteurs de risque : nasopharynx : - sujets originaires dAfrique du Nord et dAsie Sud-Est, - virus EBV ++, - facteurs familiaux, ethmode : travailleurs du bois ++, autres : exposition professionnelle (chrome, nickel, amiante), tabac.

Clinique
Obstruction nasale et rhinorrhe sropurulente unilatrale, pistaxis unilatrale rcidivante, otite sreuse persistante, algies faciales, douleurs pharynges hautes, dformation du massif facial, diplopie, exophtalmie, atteinte des paires crniennes, adnopathie cervicofaciale.

Paraclinique
Nasofibroscopie. Scanner IRM : massif facial, crne, cou. Radio pulmonaire, chographie hpatique, scintigraphie osseuse. Marqueurs pour le cancer du cavum: pour le dpistage : lvation IgA/VCA, pour le diagnostic : lvation IgG/CA, IgG/VCA, IgA/VA, baisse IgG/EBNA.

Principes du traitement
Aprs confirmation histologique : radiothrapie exclusive (cavum) ou radiochimiothrapie, chirurgie (ethmodectomie, maxillectomie, reliquat ganglionnaire) complte de radiothrapie chimiothrapie.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

471

corps trangers (CE)

corps tranger de l'oreille

Attention
Il est prfrable dadresser au spcialiste pour extraction sous microscope tout corps tranger enchss dans le conduit auditif externe : . pour viter lenfoncement du CE, . pour viter une extraction traumatique, . pour vrifier lintgrit du tympan aprs lextraction, . pour une ventuelle anesthsie chez lenfant.

corps tranger nasal

Attention
Le prsence dun CE dans la fosse nasale expose au risque dinhalation bronchique. Eviter les tentatives multiples traumatiques avec des instruments mal adapts. Penser un corps tranger devant un enfant prsentant une rhinorrhe purulente unilatrale rsistant au traitement.

Clinique
Petit enfant. Obstruction nasale. Toux irritative. Rhinorrhe purulente unilatrale nausabonde +++.

Traitement
Extraction simple si CE bien visible en rhinoscopie antrieure. Extraction sous AG si enfant trs agit et/ou CE trs postrieur.
Ordonnance : dsinfection rhinopharynge pendant 8 jours

SERUM PHYSIO, 3 fois par jour. Antibiothrapie per os si surinfection et lsions muqueuses importantes.

472

ORL

corps tranger pharyngo-sophagien

Attention
Les CE exposant au risque de perforation sophagienne (arte de poisson, petits os : poulet, lapin...) reprsentent une urgence thrapeutique. La prsence prolonge dun CE volumineux au niveau de la bouche de lsophage chez le petit enfant peut provoquer un dme laryng ractionnel et des difficults respiratoires.

Clinique

Dysphagie douloureuse, aphagie. Hypersialorrhe. Douleur la palpation cervicale. Examen ORL : localisations prfrentielles : amygdales, base de langue, sinus piriforme et bouche sophagienne. La douleur peut persister alors que le CE a disparu, tmoin dune simple irritation de la muqueuse.

Paraclinique

Clich cervical face + profil. Thorax.

Traitement
CE localis ou trs fortement suspect : exrse endoscopique sous AL ou AG. CE non visualis, faible suspicion : antibiothrapie per os. AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 2 g par jour pendant 4 jours. Surveillance et endoscopie si persistance des symptmes.

corps tranger bronchique

Attention
Toute suspicion dinhalation dun corps tranger laryng ou tracho-bronchique impose lhospitalisation urgente dans un service spcialis. Ne pas tenter dextraction manuelle (doigt dans la bouche) ou de suspension par les pieds (risque denclavement sous-glottique). Pratiquer une manuvre de Heimlich en cas dasphyxie aigu.

Clinique

Enfant de 6 mois 5 ans (18 mois ++) : linterrogatoire recherche un syndrome de pntration: accs brutal de dyspne cyanose et toux, au moment des jeux ou du repas spontanment rsolutif (peut passer inaperu),

473

Corps trangers (CE)

lexamen :

- dyspne obstructive, toux cornage, - accs asphyxique (CE mobile), - risque de dtresse respiratoire : extraction urgente++,
Diagnostic diffrentiel : laryngite aigu,

CE laryng ou trachal

- wheezing, diminution du murmure vsiculaire, - toux sche persistante dyspne, - infection bronchopulmonaire localise rsistante ou rptition : penser un CE bronchique ignor +++, - risque de dtresse respiratoire si mobilisation secondaire, - risque de squelles bronchopulmonaires si ngligence.

CE bronchique ( droite +++)

Paraclinique : lhpital
Radio thorax en inspiration et expiration.

Conduite tenir
Maintenir la position spontane. En cas de dyspne SOLUDECADRON IV [dexamthasone] ou CELESTENE [btamthasone]. En dernier recours ++ et en cas dasphyxie, tenter une manoeuvre de Heimlich. Si chec perforer la membrane cricothyrodienne avec 2 cathlons IV de gros calibre. Transfert par SAMU pour extraction sous AG en laryngotrachobronchoscopie au tube rigide ou souple.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

dyspne larynge et laryngite

dyspne larynge
Attention
La dyspne larynge tmoigne dune obstruction de la filire arienne potentiellement grave. La dyspne larynge est dautant moins bien supporte que sa survenue est brutale.

474

ORL

En dehors des laryngites aigus non compliques de lenfant, rapidement amliores par les corticodes, toute dyspne larynge doit tre hospitalise durgence dans un but diagnostique et thrapeutique.

Clinique
Malade assis, anxieux cyanose et stase veineuse. Bradypne inspiratoire. Tirage sus-sterno-claviculaire, sous-sternal et intercostal, le tirage peut manquer : - chez lenfant en phase ultime dpuisement, - chez ladulte en dyspne dbutante. Cornage. Accs spasmodiques surajouts.

Etiologies
Chez lenfant : ++ inflammatoires car filire troite et dme facile Laryngite aigu. Epiglottite. Corps tranger laryngo-trachal. Anomalies larynges nonatales. Chez ladulte : ++ tumorale Tumeur maligne ou bnigne endolarynge. Atteinte paralytique des muscles dilatateurs de la glotte. Stnose acquise du larynx. Autres : Piqres dinsectes inhals. Brlures endolarynges et traumatismes du larynx. Oedme de Quincke allergique.

Traitement

Etiologique. Dans tous les cas : - respecter la position spontane du patient, - ne pratiquer aucun examen endobuccal (risque de spasme), - une injection de corticodes est toujours souhaitable en attendant le SAMU et le transfert en milieu hospitalier, - la trachotomie dextrme urgence reste parfois le seul geste salvateur.

laryngite aigu
Attention
Les laryngites de lenfant sont volontiers dyspnisantes en raison de ltroitesse de la filire larynge.

475

Dyspne larynge et laryngite

L absence damlioration aprs injection de corticodes (30 min 1 heure) ou la suspicion dpiglottite impose le transfert durgence par SAMU en milieu hospitalier.

Clinique
Chez lenfant :
La laryngite aigu sous-glottique

la plus frquente : contexte de rhinopharyngite, fivre 38, dyspne larynge, voix rauque, toux aboyante, signes de gravit : - dure > 1 heure, - sueurs, marbrures, cyanose, tachycardie, - disparition du tirage, pause respiratoire.
Lpiglottite

plus rare mais potentiellement mortelle : contexte infectieux, fivre 39-40, enfant assis, dyspne larynge, voix touffe, dysphagie avec hypersialorrhe, risque de spasme asphyxique ++, signes de gravit.
La laryngite striduleuse :

pas de contexte infectieux, accs de dyspne larynge bref, souvent spontanment rsolutif avant larrive du mdecin.

Chez ladulte

Infection virale ou secondaire un malmenage vocal ou l'excs de tabac. Dysphonie, voire aphonie, dyspne exceptionnelle. A lexamen : cordes vocales inflammatoires, dme rare.

Traitement
Ordonnance n 1 : laryngite sous-glottique, enfant de 10 kg

SOLUDECADRON [dexamthasone] ou CELESTENE [btamthasone], 1 amp. IM ou IV 4 mg. Atmosphre humide. Transfert par SAMU si pas damlioration ou signes de gravit.
Ordonnance n 2 : si amlioration

AUGMENTIN 100 [amoxicilline, acide clavulanique] nourrisson, 1 mesure de 10 kg, 3 fois par jour. CELESTENE [btamthasone], 40 gouttes le matin et midi. Traitement pour 8 jours.

476

ORL

Ordonnance n 3 : laryngite aigu de ladulte

Repos vocal, arrt tabac. AMOXICILLINE GN, 2 glules matin et soir pendant 8 jours. BALSOFULMINE, 1 inhalation matin et soir. ou Location dun arosol : faire 2 sances de 20 min. par jour avec : - GOMENOL 1 amp., - CELESTENE [btamthasone] 4 mg 1 amp., SOLUPRED 20 orodispersible, 2 3 cp le matin pendant 6 jours, dans les formes d'aphonie importante chez les professionnels de la voix.

laryngite chronique
Attention
Peut reprsenter un tat prcancreux : examen ORL spcialis indispensable et surveillance +++. Ne pas mconnatre un cancer glottique rel dbutant devant une dysphonie persistante.

Clinique
Dysphonie intermittente ou permanente, toux irritative. Rechercher des facteurs favorisants : tabac, malmenage vocal, infection rhinosinusienne chronique, reflux gastro-sophagien. Lexamen en laryngoscopie indirecte peut retrouver : Un nodule ou un polype. Une laryngite pseudomyxomateuse. Une laryngite catarrale. Une laryngite hypertrophique rouge. Une laryngite avec leucoplasie ou kratose : dysplasie probable ++

Principes du traitement
Mdical :

Arrt de lintoxication tabagique. Traitement dune sinusite ou dun reflux gastro-sophagien. Arosols, crnothrapie. Rducation orthophonique si troubles du comportement vocal.

Chirurgical :

Laryngoscopie directe sous anesthsie gnrale. Epluchage et prlvement biopsique : ++ si intoxication tabagique ou aspect douteux. Exrse micro-instrumentale ou laser.

Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

477

pistaxis

Attention

Une pistaxis abondante ou prolonge peut mettre en jeu le pronostic vital par anmie ou hypovolmie. Une pistaxis peut rvler une pathologie gnrale (HTA, hmopathie) ou locale (tumeur naso-sinusienne). Eviter les mchages agressifs chez les enfants et les patients porteurs dun trouble de lhmostase ou dune angiopathie type Rendu-Osler (utiliser au maximum des mches douces et rsorbables : SURGICEL, PANGEN, COALGAN).

Conduite tenir
Mme si le saignement parat impressionnant, la plupart des pistaxis cdent avec des moyens simples. Epistaxis bnin sans retentissement gnral Allonger et rassurer le patient +++. Faire moucher les caillots +++. Prendre et faire baisser la TA si >18 avant le mchage +++. LOXEN per os (le saignement sarrte souvent spontanment alors quun mchage risque dtre inefficace si la TA reste leve). En fonction de labondance essayer : La compression digitale, tte en avant pendant plusieurs minutes. Le mchage antrieur rsorbable (COALGAN, SURGICEL, PANGEN...). Le tamponnement antrieur compressif la mche grasse (remplir toute la fosse nasale). Antibiothrapie si mchage : CLAMOXYL 500 [amoxicilline], 2 glules 2 fois par jour. En cas dvolution favorable faire mettre au repos, vrifier la coagulation et adresser le patient lORL distance pour une rhinoscopie de principe, une cautrisation. Epistaxis grave (chec de tamponnement antrieur, saignement postrieur ++, traumatisme important, anticoagulants, hmopathies, retentissement gnral...). Mettre en route une ranimation standard (voie veineuse++, contention...). Adresser demble le patient au spcialiste ORL . Nouveau tamponnement antrieur bloqu. Pose de sondes ballonnets. Tamponnement postrieur sous anesthsie. Ligature artrielle chirurgicale sphno-palatine, ethmodale. Artriographie avec embolisation. Une surveillance en milieu hospitalier est souhaitable.

478

ORL

Etiologie
Causes locales
Ectasie de la tache vasculaire. Traumatisme facial (fracture des os propres du nez, sinus). Traumatisme endonasal (corps tranger, grattage). Barotraumatisme. Rhinites. Angiopathie de Rendu-Osler. T. bnignes (fibrome nasopharyngien, polype saignant). T. malignes nasosinusiennes.

Causes gnrales
HTA. Troubles de la coagulation. Traitement anticoagulant. Intoxication au CO. Hmopathie.

Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

fracture des os propres du nez (FOPN)

Attention
Une FOPN nglige chez lenfant peut entraner avec la croissance des squelles fonctionnelles et esthtiques importantes. Labsence de drainage dun hmatome de cloison au dcours dun traumatisme nasal conduit une surinfection, voire la fonte purulente du cartilage septal. La vaccination antittanique doit tre vrifie.

Clinique
Epistaxis (sarrte souvent spontanment). dme + hmatome local qui peut masquer la dformation osseuse. Point douloureux exquis. Ecchymoses pri-orbitaires. Plaies nasales (fractures ouvertes). Luxation de la cloison nasale. Hmatome de la cloison.

Paraclinique
Clichs radio : Blondeau. Profil des os propres (apprciant lenfoncement antro-post de la pyramide nasale). Incidence de Gosserez (apprciant le dplacement latral).

479

Fracture des os propres du nez (FOPN)

Traitement
Ordonnance : FOPN non complique

NIFLURIL [acide niflumique], 1 glule, 3 fois par jour. HEMOCLAR [polyster sulfurique de pentosane polysulfate], pommade : massage de la pyramide nasale matin et soir. Dsinfection du nez au srum physiologique 2 x par jour Si dplacement, adresser le patient au spcialiste ORL vers le 6e jour (max 12 jours) aprs rgression de ldme, pour rduction chirurgicale.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

otites chroniques
Attention
Une otite chronique nglige, principalement le cholestatome, expose au risque de complications endocrniennes, de paralysie faciale, de surdit volutive Toute otite chronique impose un bilan ORL spcialis pour juger des possibilits de traitement et/ou de restauration de la fonction auditive.

Formes cliniques dotites chroniques

Formes suppures volutives : otite sromuqueuse chronique avec ou sans perforation ou rtraction, otite cholestatomateuse. Formes non suppures volutives : otite adhsive, tympanosclrose. Formes squellaires : perforations simples, lyse ossiculaire. Ds que le tympan est ouvert ou quil existe un panchement chronique dans loreille moyenne, les pousses de surinfection sont frquentes loccasion dune infection rhinopharynge ou dinstillation deau.

Principes du traitement
Traitement de lotite : antibio-corticothrapie lors des pousses, adnodectomie-arateurs transtympaniques, exrse dun cholestatome conservatrice ou non,

480

ORL

repermation antro-atticale, repermation nasale et traitement dune sinusite. Traitement des squelles : greffe tympanique, ossiculoplasties et prothses ossiculaires.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

otite externe et furoncle du conduit

Attention
Les otites externes sont des dermites aigus du conduit auditif. Un tat sborrhique chronique est souvent lorigine de linfection par le biais des lsions de grattage, de macration et de lutilisation intempestive de produits locaux. Une otite externe peut accompagner une pathologie suppure doreille moyenne (diagnostic diffrentiel avec une mastodite) Toute otite externe tenace doit faire pratiquer des prlvements (pyocyanique, mycose).

Lotite externe diffuse

Uni ou bilatrale, contexte de baignade piscine ou mer. Douleur violente, insomniante, ++ la pression du tragus. Stnose inflammatoire du conduit, scrtions purulentes et dbris pidermiques.

Traitement
Ordonnance n 1 : formes banales tympan intact

POLYDEXA [nomycine, polymyxine B, dexamthasone], bains doreilles 3 fois par jour. Efferalgan 500 cod., maximum 6 par jour ou IXPRIM, maximum 4 par jour.
Ordonnance n 2 : formes trs importantes rsistantes ou patient diabtique

Laisser en place une mche POP expansible dans le CAE pendant 3 jours. Imbiber la mche 3 fois par jour avec POLYDEXA. CIFLOX [ciprofloxacine], 1 cp matin et soir pendant 8 jours.

481

Otites externe et furoncle du conduit

Le furoncle du conduit
Folliculite staphylococcique favorise par un traumatisme local sur tat sborrhique. Tableau voisin de lotite externe diffuse. Sommet blanchtre ou cratre caractristique. Traitement : viter tout geste agressif sur le furoncle.
Ordonnance n 3 :

PYOSTACINE 500 [pristinamycine] 2 cp matin et soir, pendant 7 jours Efferalgan 500 cod., maximum 6 par jour ou IXPRIM, maximum 4 par jour. Mettre en place tous les jours une mche 1 cm de large enduite de pommade FUCIDINE. Aprs la phase aigu, traiter si besoin la dermite sous-jacente (bains auriculaires avec de leau de DALIBOUR faible pendant plusieurs semaines).

Lotite externe maligne

Otite externe ncrosante pyocyanique du sujet diabtique. Risque dostite du rocher et de la base du crne. Doit tre suspecte devant toute otite externe rsistant au traitement ou demble complique (paralysie faciale). Diabte connu ou non.

Traitement
Parentral en milieu hospitalier. Antibiothrapie adapte prolonge. Equilibration du diabte.

Les mycoses du CAE

Frquentes, favorises par les antibiotiques locaux et le diabte. Aspect de papier buvard mouill jauntre vocateur.

Traitement
Ordonnance n 4

AURICULARUM solution : 5 gouttes matin et soir pendant 14 jours. traitement parfois prolong ncessaire en cas de mycose rebelle. prlvement antifongigramme souvent ncessaire
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT 482

ORL

otite moyenne aigu

Attention
LOMA est une affection bnigne mais qui, nglige ou mal traite, peut se compliquer dune Lactuelle rsistance de certains pneumocoques et Haemophilus influenzae peut poser un
mastodite, dune mningite, dun abcs intracrbral ou passer la chronicit. problme thrapeutique. La rptition dOMA correspond souvent la surinfection rgulire dune otite chronique sromuqueuse.

Clinique
Chez le nourrisson et le petit enfant
Les signes dappel : dans le cadre dune rhinopharyngite Fivre. Pleurs, insomnie. Otorrhe spontane parfois sanglante. Diarrhe, vomissements. Lexamen otoscopique : bilatral ++ Otite congestive, relief conserv. Otite suppure, bombement et disparition des reliefs. Otite phlyctnulaire hmorragique : virale ++

Chez le grand enfant et ladulte

Les signes dappel

Otalgie. Hypoacousie. Otorrhe spontane. Lexamen otoscopique : pathologie souvent unilatrale Aspect non spcifique. Se mfier dune otite chronique sous jacente (perforation, cholestatome).

Traitement

Lantibiothrapie est probabiliste, couvrant pneumocoques et haemophilus ++ partir de 6 mois.

Ordonnance : pour un enfant de 20 kg

CELESTENE [btamthasone] gouttes, 10 gouttes/kg/jour pendant 4 5 jours. AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] suspension enfant, 1 dose de 20 kg matin, midi et soir, pendant 8 jours, ou si intolranc ORELOX [celpodoxime], 1 dose de 20 kg matin et soir, DOLIPRANE 125 [paractamol] si douleur ou T > 38 max. 4 sachets par jour. Dsinfection rhinopharynge au srum physiologique La gurison doit tre contrle en otoscopie (normalisation du tympan).

483

Otite moyenne aigu

Chez le petit nourrisson (0 4 mois) et/ou premier traitement inefficace, une paracentse avec prlvement et antibiogramme peut tre ncessaire ++ puis un traitement par ROCEPHINE IV.

Indications de la paracentse
Otite hyperalgique, bombement majeur. Otite tranante, rsistante au traitement. Formes svres ou compliques : altration de ltat gnral, suspicion de mastodite. Nourrissons < 4 mois. Sropositifs. Troubles de limmunit.
Catherine ALLAIN-SEQUERT

paralysie faciale idiopathique priphrique

Attention
La forme la plus frquente est la paralysie faciale a frigore et latteinte zostrienne. Le diagnostic de paralysie faciale idiopathique ne peut tre port que devant la normalit des tympans, de la rgion parotidienne et labsence de contexte traumatique ou neurologique associ. Toute paralysie faciale sans dbut de rcupration aprs un mois doit faire voquer la possibilit dune origine otologique profonde ou otoneurologique (rare : neurinome du VII, anomalie vasculaire, tumeur...).

Clinique
Linterrogatoire :

le mode dinstallation : brutal ou rapidement progressif, le contexte : absence de traumatisme, exposition au froid, infection virale, les ventuels symptmes associs : baisse de laudition, vertiges.
Lexamen :

affirme le caractre priphrique : atteinte globale de lhmiface, absence de dissociation, value limportance de latteinte nerveuse : testing musculaire, tente de dfinir le site de la lsion : les tests classiques de localisations (Schirmer, gustomtrie, impdancemtrie) sont dune valeur trs relative, vrifie la normalit des tympans, de la loge parotidienne et labsence de signes neurologiques associs.

484

ORL

Paraclinique
Intrt diagnostique et pronostique : Bilan biologique complet. Audiomtrie, impdancemtrie. Hilger, lectroneuronographie, lectromyogramme. Scanner du rocher, IRM.

Etiologie des paralysies faciales priphriques

Intracrniennes

- Tumeurs et AVC du tronc. - Sclrose en plaques. - Lsions de langle pontocrbelleux. - Poliomylite.

Intraptreuses

- Traumatismes. - Otites. - Cholestatome. - Zona. - Neurinome du VII. - Carcinomes oreille moyenne.

Extracrnienne

- Traumatismes et carcinomes de la parotide. Autres : MNI ; sarcodose, HTA svre, polynvrite.

Traitement des PF idiopathiques ou zostriennes

Ordonnance : adulte de 60 kg

SOLUPRED 20 [prednisolone], 2 cp matin, 1 cp midi pendant 10 jours puis dose dgressive sur 5 jours. VASTAREL 35, 1 cp matin et soir. VIT B1-B6 [thiamine, pyridoxine], 1 cp, 3 fois par jour. Soins oculaires : BIOCIDAN [cthexonium] collyre +pansementocclusif. En cas dtiologie zostrienne adjoindre prcocement : ZOVIRAX [aciclovir], 5 cp par jour. Traitement pour 10 jours. Pronostic favorable avec rcupration complte (90% des cas) : sujet jeune, atteinte partielle, absence de dgnrescence aux preuves lectriques. En cas de non-rcupration : Dcompression chirurgicale du nerf : intrt discut. Anastomose VII-XII. Chirurgie plastique.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

485

phlegmon pri-amygdalien
Attention
Un phlegmon pri-amygdalien survient lorsque le pus saccumule entre lamygdale et les parois de sa loge. Le risque est la fois respiratoire par obstruction du pharynx et infectieux par diffusion (cellulite).

Clinique
Atteinte unilatrale. Contexte dangine typique. Augmentation de la dysphagie ++, trismus, hypersialorrhe. A lexamen : - dplacement de lamygdale en dedans et en arrire, - dme du voile, latralisation de la luette, - bombement mou sus-amygdalien (collection).

Traitement (en milieu hospitalier)

Ponction au trocart incision sous AL si stade collect. Pnicilline + mtronidazole en perfusion. Anti-inflammatoires et antalgiques.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

486

ORL

rhinite et obstruction nasale

rhinite
Attention
Le traitement symptomatique de la rhinite et de lobstruction (vasoconstricteurs) doit tre de courte dure. Les vasoconstricteurs sont contre-indiqus chez lenfant. La prescription de corticodes ne peut se concevoir quaprs un bilan tiologique.

Clinique
Rhinites aigus Rhinites chroniques

Coryza, rhume commun, Epidmique, virale. Rhinite claire, obstruction nasale. Eternuements, cphales. Surinfection possible.

Rhinites allergiques Saisonnires (rhume des foins), ou per annuelle. Terrain atopique reconnu. Rhinites vasomotrices Hyperractivit nasale. Triade : obstruction + rhinorrhe Composante psychologique. Rhinites autres Pseudo-allergique sans terrain net. Pollution, irritant chimique. Atrophique croteuse.

Traitement
Ordonnance n 1 : rhinite aigu adulte

ACTIFED jour-nuit [triprolidine, pseudophdrine, paractamol], 3 cp par jour + 1 cp le soir, pendant 6 jours (non rembours). Srum physiologique, lavage de nez 3 fois par jour. Antibiotiques, si surinfection ou rhume tranant. Traitement pour 8 jours.

487

Rhinite et obstuction nasale

Ordonnance n 2 : rhinite allergique saisonnire ou per annuelle

XYZALL [lvoctirizine], 1 cp par jour, ou AERIUS, sirop chez lenfant. RHINOCORT [budsonide], 2 pulv. matin et soir dans chaque narine. Traitement pour 3 semaines
Ordonnance n 3 : rhinite vasomotrice

XYZALL [lvoctirizine], 1 cp par jour pendant 1 mois. ATROVENT [ipratropium bromure monohydrate], 2 pulv. nasales 3 fois par jour. Forme invalidante : cautrisation de cornets, turbinectomie, laser ou chirurgicale.

obstruction nasale
Attention
Toute obstruction nasale persistante, surtout unilatrale et associe un rhinorrhe purulente ou sanguinolante, doit faire voquer : . une tumeur naso-sinusienne chez ladulte, . un corps tranger chez lenfant. Un examen ORL spcialis est indispensable. Une obstruction nasale chronique dorigine allergique ou traumatique peut : . retentir sur la croissance faciale chez le jeune, . saccompagner dune perte invalidante de lodorat, . entraner des troubles de la ventilation sinusienne ou tubaire (otites et sinusites ractionnelles).

Traitement
Il est tiologique : mdical (vasoconstricteurs en cure courte, anti-allergique, crnothrapie...) ou chirurgical (correction de la cloison, exrse des cornets...) voire, lassociation des deux.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

488

ORL

ronflement et syndrome d'apnes du sommeil

Attention

Une ronchopathie chronique devient maladie partir du moment o elle se complique dun syndrome dapne du sommeil. Un syndrome dapne du sommeil (SAS) svre avec troubles de la vigilance diurne peut avoir des consquences graves : conduite automobile ++, profession risque... Le SAS augmente les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (HTA, infarctus...).

Clinique
Symptomatologie nocturne : ronflement, asphyxie nocturne, rveil en sursaut, sommeil agit non rparateur. Symptomatologie diurne : asthnie, somnolence, endormissement ++, baisse des performances intellectuelles, chez lenfant : troubles du comportement, nursie, agressivit, fatigabilit, troubles orthodontiques. Examen : surcharge pondrale frquente, sujet brviligne, voile du palais hypertrophique, grosses amygdales, macroglossie, parfois malformation glossomandibulaire (retrognatisme++), obstruction nasale chronique.

Paraclinique
Enregistrement polysomnographique (index dapne-hypopne par heure de sommeil). Cphalomtrie scanner pharyng, IRM.

Traitement
Chez lenfant : adno-amygdalectomie. Chez ladulte : rgime hypocalorique et rgles hygino-dittiques, ventilation en pression positive (masque nocturne vie), chirurgie vlopharynge, laser radiofrquence : efficace sur le ronflement (80% de succs), dcevante sur les apnes (30% de succs), chirurgie maxillaire ou linguale parfois.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

489

sinusite
Attention
Une sinusite non ou mal soigne peut entraner des complications graves mningo-encphaliques (++ sinusite frontale) ou orbitaires. Une sinusite frontale peut tre dclenche par un plongeon narines ouvertes dans une eau douteuse. Une sinusite maxillaire unilatrale rcidivante doit faire voquer une origine dentaire ou une mycose (aspergillus). La sinusite chronique est indolore en dehors des pousses de surinfection. Le traitement est souvent multiple et laborieux. Un bilan prthrapeutique spcialis prcis (ORL, dentaire, allergo, pneumo...) est indispensable.

sinusite aigu commune

Linfection bactrienne des sinus de la face est la consquence dun drainage spontan inefficace: linfection virale du nez et de la muqueuse sinusienne (rhinosinusite virale) est une cause courante datteinte du mcanisme de drainage.

Clinique
Douleur faciale ou craniofaciale, uni ou bilatrale. Obstruction nasale. Rhinorrhe sale et ou prsence de pus au niveau du mat moyen (absente en cas de sinusite bloque). Le gonflement de la joue nest pas d la sinusite maxillaire mais doit faire voquer une cellulite dentaire.

Paraclinique
Blondeau : opacit sinusienne (contour flou) sur un ou plusieurs sinus ; niveau liquide. Panoramique dentaire (sinusite maxillaire unilatrale).

Traitement
Ordonnance : sinusite non complique de ladulte

AUGMENTIN 1g [amoxicilline, acide clavulanique] 1 sachet matin et soir, 10 jours. ou si intolrance : TAVANIC 500, 1 cp par jour pendant 8 jours, ou si allergie : PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp matin et soir. SOLUPRED 20 [prednisolone], 3 cp matin pendant 5 jours (1 mg/kg/jour). BALSOFUMINE menthole 4%, une inhalation 2 3 fois par jour. DETURGYLONE [prednisolone, oxymtazoline], pulvrisation nasale avant inhalation 3 fois par jour. PARACTAMOL 500 GN, si douleurs 6 cp par jour.

490

ORL

Faire pratiquer distance les ventuels soins dentaires.

Indication de la ponction drainage de sinus

Sinusite bloque et/ou rsistante au traitement. Sinusite complique. Sinusite sur terrain particulier avec prlvement bactriologique souhaitable (sro + insuffisance respiratoire, cardiopathie...).

ethmodite aigu
Se voit essentiellement chez lenfant pour des raisons embryologiques. Complications orbitaires et mninges possibles.

Clinique
Deux tableaux
Ethmodite aigu non extriorise : - contexte de rhinopharyngite avec obstruction nasale et rhinorrhe , - douleur la pression de langle interne de lil et/ou dme palpbral dbutant. Ethmdite aigu extriorise : - tumfaction angle interne de lil, chmosis, - cellulite rtro-orbitaire, exophtalmie.

Paraclinique
Radio sinus standard + incidence de Hirtz. Scanner massif facial.

Principes du traitement (en milieu hospitalier ++)

Mdical : - antibiothrapie (cphalosporines 3e gnration) IV, - corticothrapie , - dsinfection locale. Chirurgical si complications oculaires ou rsistance au traitement.

491

Sinusite

sinusite chronique
Etiologie
Sinusites dentaires
Maxillaires unilatrales : kystes apicaux, corps tranger, aspergillose.

Sinusites rhinognes
Uni ou plurisinusiennes : mcaniques : - dviation de cloison, - anomalies du mat moyen, conchabullosa... - tumeur, - hypoplasie sinusienne, muqueuses : - polypose nasosinusienne, - rhinite allergique, - rhinite hypertrophique, - mucoviscidose, maladie des cils (enfant).

Clinique
Obstruction nasale. Rhinorrhe purulente antrieure et/ou postrieure chronique. Gne pharynge, pharyngite chronique. Otite chronique. Toux rebelle, surinfection bronchique.

Paraclinique : en fonction du contexte

Radios de sinus standard, panoramique dentaire. Scanner des sinus. Biologie : phadiatop, NFS, IgE (recherche allergie).

Principes du traitement
Aprs un bilan tiologique prcis.

Mdical ++

Antibiothrapie prolonge, association avec des fluoroquinolones (OFLOCET). Corticothrapie gnrale, squentielle ou locale. Arosolothrapie. Immunothrapie. Traitement de fond anti-allergique : - antihistaminique, - dsensibilisation, - crnothrapie.

Chirurgical

Soins dentaires.

492

ORL

Extraction dun corps tranger intrasinusien, ou dune formation aspergillaire. Correction dune dviation de cloison. Repermation du mat moyen, matotomie, ethmodectomie.
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

surdit brusque
Attention
Devant une hypoacousie brutale, ne pas mconnatre une surdit brusque derrire un bouchon de crumen. Elle peut rvler un neurinome de lacoustique. La rcupration est alatoire (50%) mais dautant plus probable que le traitement est prcoce et la surdit partielle.

Clinique
Baisse totale ou partielle, brutale ou rapidement progressive, de laudition. Acouphne (peut prcder la chute de laudition). Vertiges, instabilit parfois. A lexamen : - tympans normaux, pas de signes neurologiques, - diapason : Weber latralis du ct sain (perception).

Paraclinique
Audiogramme, impdancemtrie : surdit de perception totale (cophose) ou partielle. Bilan biologique complet. Autres examens complmentaires la recherche dune ventuelle tiologie otologique ou otoneurologique (neurinome de lacoustique++) : . potentiels voqus auditifs, preuves caloriques, . scanner, IRM.

Principes du traitement
Repos au calme +++. La supriorit des traitements IV n'est pas prouve scientifiquement. Protocoles empiriques trs variables selon les quipes comprenant un ou plusieurs des traitements suivants pendant 6 8 jours. L'hospitalisation n'est plus systmatique. Vasodilateurs et ou oxygnateurs. Corticodes (SOLUMEDROL, ou CELESTENE, etc.). Inhalation de carbogne ou oxygnothrapie hyperbare. Hmodilution normovolmique. Perfusion de mannitol en cas de surdit fluctuante ou de courbe audiomtrique ascendante voquant un hydrops cochlaire.

Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

493

grande crise de vertige priphrique

Attention

Eliminer un faux vertige : HTOS, hypoglycmie, malaise cardiovasculaire. Pour les crises svres avec signes neurovgtatifs intenses et/ou symptmes neurologiques associs et/ou contexte traumatique ou infectieux, lhospitalisation est indispensable.

Clinique
Grand vertige brutal rotatoire obligeant lalitement. Nauses et vomissements, sueurs. signes cochlaires associs : hypoacousie, bourdonnements. Examen clinique souvent difficile : - nystagmus horizonto-rotatoire, - dviation des index dans la direction de la secousse lente. On ralise au minimum : . un examen otoscopique, . une acoumtrie (signes auditifs associs), . un examen neurologique. Les autres lments du diagnostic tiologique sont envisager ultrieurement de faon plus approfondie.

Paraclinique
En fonction des signes dappel et du contexte Audiomtrie, impdance. Epreuves caloriques, ENG, PEA. Scanner, IRM.

Traitement durgence (perfusions souhaitables si intolrance alimentaire

Repos au lit au calme. TANGANIL [actylleucine], 2 amp. par jour. PRIMPERAN [mtoclopramide], 3 amp. par jour. TRANXENE 10 [clorazpate, dipotassique], 2 cp par jour.

Traitement tiologique en fonction de la pathologie suspecte (nvrite vestibulaire ; maladie de Mnire ; labyrinthite ; traumatisme du rocher ; tumeur...).
Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT

494

parasitologie
Pr Patrice BOUREE Unit des maladies parasitaires et tropicales, Hpital de Bictre. Dr Christophe HOMMEL Praticien attach consultant Centre de vaccinations internationales et de conseils aux voyageurs : CHRU, Strasbourg

Repres diagnostiques
Les maladies parasitaires atteignent plusieurs millions de personnes dans le monde essentiellement dans les zones tropicales. Avec les mouvements de population (immigration, voyageurs touristiques ou daffaires), tout praticien peut-tre confront des patients atteints de maladies parasitaires.

Paludisme
Attention
Le paludisme est en France la cause principale de fivre, au retour d'un pays tropical, et P. falciparum, l'espce plasmodiale la plus frquemment en cause. On estime entre 300 et 500 millions les cas de paludisme par an, et entre 1,5 et 2,7 millions le nombre de dcs annuels lis au paludisme, dans le monde. La France est le premier pays europen en terme de paludisme import : 4000 5000 cas par an. Laccs pernicieux prend parfois des aspects trompeurs : dbut progressif ou au contraire trs brutal, tableau digestif ou mme pulmonaire, fivre modre ou irrgulire. Ne pas hsiter refaire les examens para-cliniques en cas de prsomption clinique d'accs palustre. Le poly-parasitisme (plusieurs espces diffrentes de Plasmodium) est lorigine de tableaux atypiques. Une prophylaxie antipaludique adapte au profil de rsistance de la zone visite et correctement suivie pendant et aprs le sjour, n'a pas t mise en place dans plus de 90% des cas de paludisme diagnostiqus en France. Bien des personnes arrtent leur prophylaxie au retour ou bien la suivent trs mal. La confrence de consensus de 1999 sur la prise en charge du paludisme d'importation Plasmodium falciparum a t rvise en 2007.
495

Paludisme

Clinique

Quatre tableaux diffrents sont connatre. Paludisme de primo-invasion - Lincubation est de 7 20 jours, silencieuse. - Le tableau clinique associe un syndrome pseudo-grippal (fivre, cphales, myalgies), une anorexie, des signes et des symptmes digestifs (nauses, douleurs abdominales, parfois vomissements et diarrhe), et une hpatomgalie modre. - Les donnes de linterrogatoire sont essentielles : voyage tropical, lieu exact, dure, prophylaxie ventuelle et modalits. - volution : gurison spontane ou sous traitement, ou bien aggravation et passage laccs pernicieux (signes dencphalite). Accs palustre de reviviscence - Il survient souvent longtemps aprs la primo-invasion qui a pu en outre rester mconnue. - Chaque accs comprend 3 phases et commence souvent le soir. Il dure de lordre de 8 heures. 1) Ascension thermique : fivre, malaise gnral, sensation de froid intense, frissons, tremblements, chute de la T.A. (1 heure environ). 2) Clocher fbrile : fivre trs leve 40-41 C (4 heures environ). 3) Dfervescence : sueurs abondantes, chute de la temprature (3 heures environ). - Chacune de ces 3 phases saccompagne de cphales et de nauses. - La succession ininterrompue de plusieurs accs palustres ralise la fivre intermittente. Selon lespce de Plasmodium en cause, on distingue la fivre de type tierce (P. vivax et ovale : bnigne; P. falciparum : maligne) avec reprise fbrile le 3me jour qui suit laccs prcdent, et la fivre de type quarte (P. malariae) avec reprise fbrile le 4me jour qui suit laccs prcdent. Accs palustre pernicieux ou neuro-paludique - Il peut survenir au dcours dun paludisme de primo-invasion, lors dune fivre tierce maligne, ou encore demble, de faon inaugurale. - Il est toujours d P. falciparum. - Il survient surtout chez les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. - Cliniquement, il sagit dun tableau clinique de paludisme de primo-invasion, avec en plus une fivre trs leve, des convulsions, un dlire, une obnubilation puis un coma (encphalite). - Des complications peuvent survenir : anmie, ictre, hypoglycmie, oedme pulmonaire, insuffisance rnale, CIVD. - Lvolution est mortelle sans traitement. La prise en charge durgence en service de ranimation mdicale de haute technicit permet le plus souvent de sauver le malade. Paludisme viscral volutif - Il survient chez des sujets ayant une immunit anti-paludique incomplte (si sjour prolong en zone dendmie). - Le tableau clinique associe une fbricule, une asthnie, une pleur et une dyspne (anmie), des oedmes, et une splnomgalie importante. - Lvolution se fait vers laggravation progressive. - Sous traitement, la gurison est lente mais de rgle.

Formes atypiques et diagnostics diffrentiels

- Les formes pseudo-digestives (diarrhe, douleurs abdominales) sont assez frquentes et peuvent faire penser une gastro-entrite, une colite.

496

Parasitologie

- Les formes pseudo-pulmonaires (dyspne, toux) sont rares (forme de dbut possible de laccs pernicieux) et voquent une pneumonie atypique. - Les formes pseudo-hpatitiques (ictre, hpatomgalie) font discuter les diagnostics dhpatite virale ou parasitaire. - Les formes peu fbriles ou de fivre irrgulire sont galement connatre.

Para-clinique

- Signes biologiques non spcifiques : syndrome inflammatoire (CRP), typiquement leucopnie ou normoleucocytose, parfois discrte hyperleucocytose, anmie plus ou moins marque, thrombopnie, hypocholestrolmie. - Diagnostic parasitologique direct : frottis sanguin (F) mince (dont le rsultat peut tre donn en urgence), mthode intressante en cas de forte parasitmie (elle permet dindiquer le taux dhmaties parasites) ; goutte paisse (GE), mthode plus sensible, intressante en cas de faible parasitmie ou de paludisme dcapit par un traitement. - Les tests de diagnostic rapide (Now Malaria, Palutop) de type bandelette ou savonnette qui dtecte une antignmie par immunochromatographie, viennent en complment des (F) et (GE). Parasight F permet de confirmer ou d'infirmer la prsence de P. falciparum surtout si la parasitmie est faible. Diagnostic immunologique indirect par immunofluorescence.

Traitement prventif Traitement curatif

Voir le chapitre Conseils aux voyageurs tropicaux Le traitement du paludisme est une urgence mdicale tant donn le spectre toujours prsent daccs pernicieux ( moins que le sujet ne provienne dune zone o P. falciparum est absent). Respecter les contre-indications. Chez l'adulte seront utiliss en premire ligne l'artmther-lumfantrine ou l'atovaquone-proguanil ; en deuxime ligne quinine ou mfloquine. Pour la femme enceinte privilgier la quinine, l'atovaquoneproguanil ou la mfloquine. Pour un paludisme contract en Amazonie, dont la Guyane, dans les zones frontalires avec la Thalande, le Myanmar, le Laos ou le Cambodge, privilgier l'atovaquone-proguanil, l'artmther-lumfantrine, la quinine + doxycycline (200 mg/j pendant 7 jours) ou clindamycine (10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours). Chez les enfants -systmatiquement hospitaliss- seront utiliss en premire ligne : mfloquine, artmther-lumfantrine ou atovaquone-proguanil ; en deuxime ligne : quinine ou halofantrine. Ecraser le comprim avant l'ge de 6 ans. Faire prendre la Malarone avec un repas ou une collation lacte. Redonner la prise orale (Lariam, Malarone, Riamet) si vomissement dans l'heure. Ordonnance n 1 : traitement d'une forme non complique P. falciparum

MALARONE [atovaquone, proguanil] une dose quotidienne pendant trois jours conscutifs : 2 cp pour enfant/jour si poids de 5 8 kg ; 3 cp pour enfant/jour si poids > 8 11 kg; 1 cp pour adulte/jour si poids de > 10 20 kg ; 2 cp pour adulte/jour si poids de > 20 30kg ; 3 cp adulte/jour si poids de > 30 40 kg ; 4 cp adulte/jour heure fixe si poids > 40kg. RIAMET ou COARTEM [artmther, lumfantrine], 4 cp en une prise H0, H8, H24, H36, H48, H60 soit 4 cp en une prise, 2x/j pendant 3 jours avec une collation ou un repas, pour l'adulte et l'enfant > 12 ans (> 35 kg) (contre-indiqu au 1er trimestre de grossesse). 1 cp/prise si 5-15 kg ; 2 cp/prise si > 15-25 kg ; 3 cp/prise si > 25-35 kg.

497

Paludisme

LARIAM [mfloquine] 3 comprims en une prise puis 2 comprims 8 heures aprs, puis 1 comprim 8 heures aprs (si > 60 kg) ; chez l'enfant : 15 mg/kg H0 et 10 mg/kg H12 ou bien 8 mg/kg H0 ; H6-8 et H12-16, ou QUINIMAX (cp scable 125 et 500 mg) ou SURQUINA (cp scable 250 mg) [quinine chlorhydrate] per os 24mg/kg/jour en 3 prises quotidienne pendant 7 jours soit pour un sujet de 9-11 kg : cp (125 mg) 3x/j ; pour 12-19 kg : 1 cp (125 mg) 3x/j ; pour 2027kg : 1cp (125 mg) 3x/j ; pour 28-35 kg : 2 cp (125 mg) 3x/j ; pour 36-43 kg : 2cp (125 mg) ; pour 44-50 kg : 3 cp (125 mg) 3x/j ; pour 51-59 kg : 3cp (125 mg) 3x/j ; pour 60 kg : 2 cp (250 mg) 3x/j ; pour 75 kg : 3 cp (250 mg) 3x/j ou HALFAN [halofantrine chlorure] (si pas de contre-indication, et sous stricte surveillance mdicale) pour adulte (> 40 kg) trois prises de 2 comprims, espaces de 6 heures, avec traitement de consolidation J7 demi dose ; pour enfant suspension buvable H0, H6, H12 : 1 c mes pour 10-12 kg ; 1 c mes pour 13-18 kg ; 2 c mes pour 19-25 kg ; 2 c mes ou 1 cp pour 26-31 kg ; 3 c mes ou 1 cp pour 32 - 40 kg ou Si vomissement et quel que soit le terrain QUININE [quinine gluconate] IV 24mg/kg/jour en 3 perfusions de 4 heures dans du G5% puis 12 heures aprs la dernire injection : si absence de contre-indication : mfloquine ou halofantrine ; si contre-indication : quinine per os.
Le traitement d'un paludisme svre de l'adulte doit tre commenc par une dose de charge en quinine de 16 mg/kg sur 4 heures. La dose d'entretien sera commence 4 heures aprs la fin de dose de charge. La dure totale du traitement dot tre de 7 jours, le relais per os pouvant tre envisag ds la 72me heure si la voie digestive est fonctionnelle. Aprs un traitement complet par quinine, il est inutile de reprendre une ventuelle chimioprophylaxie antrieure. Ordonnance n 2 : traitement d'un paludisme contract en zone de poly-chimiorsistance

RIAMET ou COARTEM [artmther, lumfantrine], 4 cp en une prise H0, H8, H24, H36, H48, H60 soit 4 cp en une prise, 2x/j pendant 3 jours avec une collation ou un repas. QUININE [quinine chlorhydrate] (cp 250 mg ou 500 mg) per os en trois prises de 8 mg/ kg pendant 7 jours plus Doxycycline 200 mg/jour (pendant 7 jours), ou Clindamycine 10 mg/kg toutes les 8 heures (pendant 7 jours) si contre-indication la Doxycycline Si signe de gravit ou de complication : QUINIMAX [quinine gluconate] IV 24mg/kg/jour en perfusion continue ou en 3 perfusions de 4 heures dans du G5% ou 10% plus ou moins (si suspicion de souche de sensibilit diminue la quinine) Doxycycline IV 2 x100mg par jour ou Clindamycine (pour les femmes enceintes).

Dr Christophe HOMMEL

498

Parasitologie

parasitoses digestives
Les parasitoses digestives regroupent des vers (ou helminthes) et des protozoaires, qui peuvent tre soit cosmopolites soit localiss en zone tropicale (Tableau I). helminthes ascaris oxyure trichocphale trichine taenia douve du foie ankylostome anguillule schistosomes douves (foie, poumons) protozoaires Giardia Cryptosporidium Microsporidium amibes Cyclospora

cosmopolites

tropicales

Tableau I. Principales parasitoses digestives Ces parasites se manifestent par des troubles digestifs varis: nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhes. Lhyperosinophilie sanguine nest retrouve que dans les helminthiases, mais jamais dans les protozooses. En dehors de quelques techniques particulires, ces parasites sont mis en vidence par lexamen parasitologique des selles, quil est utile, en cas de ngativit, de rpter des jours diffrents.

Helminthoses cosmopolites
Oxyurose
Loxyurose, due Enterobius vermicularis (petit ver blanc de 1 cm de long), est particulirement frquente chez les enfants par contamination directe en ingrant des ufs (mains sales) et provoque du prurit anal nocturne et des troubles du comportement. Outre lexamen parasitologique des selles, les ufs sont retrouvs sur le scotch- test anal. Les vers adultes peuvent tre retrouvs dans les sous-vtements ou dans la literie.
Ordonnance n1

FLUVERMAL [flubendazole] - si infestation faible: 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 100 mg, susp buvable 20mg/ ml) - si infestation importante: 1 comp matin et soir pendant 3 jours ou ZENTEL [albendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 400 mg, ou susp buv 4%)

499

Parasitoses digestives

Avec ces deux produits, il est indispensable de: - respecter des mesures dhygine: changement des sous-vtements de la literie et du linge de toilette, - couper les ongles le plus ras possible et laver les mains avant les repas, - traiter tous les membres de la famille le mme jour, - refaire une cure thrapeutique 20 jours aprs.

Ascaridiose

Linfestation seffectue par ingestion deau ou de crudits souilles. Outre les symptmes digestifs dj signals, des complications sont possibles (appendicite, occlusion). Des vers adultes (Ascaris lumbricodes, ver blanc-ros de 10 20 cm de long) sont parfois limins dans les selles ou lors dun effort de vomissement. Le srodiagnostic peut tre utile en cas de migration larvaire pendant les deux premiers mois.
Ordonnance n2

FLUVERMAL [flubendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 100 mg) matin et soir pendant 3 jours ou ZENTEL [albendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp: 400 mg) en une fois ou ventuellement COMBANTRIN [pyrantel], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 125 mg) par 10 kg en une fois

Trichocphalose

Infestation souvent asymptomatique due Trichuris trichiura (ver filiforme de 3 5 cm de long) par ingestion deau ou de crudits souilles. Les complications (rares) peuvent tre une anmie ou un prolapsus rectal.
Ordonnance n 3

FLUVERMAL [flubendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 100 mg) matin et soir pendant 3 jours ou ZENTEL [albendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 400 mg) en 1 prise

Trichinellose

Infestation due lingestion de viande mal cuite de porc ou de cheval et se manifestant par de la fivre, des diarrhes, un dme de la face et des myalgies. Lexamen de selles est inutile, les parasites stant enkysts dans les muscles. Outre lhyperosinophilie sanguine trs marque, le diagnostic est voqu sur llvation des enzymes musculaires (CPK, LDH, aldolases) et le srodiagnostic. La biopsie musculaire, seul argument formel pour mettre en vidence les larves de Trichinella spiralis, est trop tardive (1 mois). Les complications ventuelles sont cardiaques et neurologiques.
Ordonnance n 4

ZENTEL [albendazole], 1 comp ou 1 cuillre mesure (cp 400 mg) matin et soir pendant 10 15 jours

500

Parasitologie

si raction oedmateuse importante, SOLUPRED [prednisolone], (cp 5 mg: 3 5 comprims par jour)

Infestation rsultant de lingestion de viande mal cuite de buf (Taenia saginata), de porc (Taenia solium) ou encore de chair de poisson (bothriocphale). Les anneaux de taenia sont mis spontanment en forant le sphincter anal (T. saginata) ou avec les selles (T. solium). Le scotch-test anal est une technique facile et fiable pour retrouver les ufs. Le Taenia solium peut provoquer des complications oculaires ou neurologiques (cysticercose) ncessitant un traitement prolong (plusieurs mois). Le bothriocphale, se nourrissant de vitamines B12 peut tre responsable dune anmie macrocytaire, qui rgresse spontanment avec le traitement du taenia.
Ordonnance n 5

Taeniasis

TREDEMINE [niclosamide], (cp 500 mg) rester jeun, puis 2 comprims mcher longuement avant davaler Attendre 1 heure Reprendre 2 comprims mcher longuement avant davaler Attendre 3 heures avant toute alimentation (demi dose ou quart de dose chez lenfant) ou mieux BILTRICIDE [praziquantel], (cp 600 mg) 1 comprim en prise unique (en 2 comp en cas de bothriocphale)

Distomatose hpatique

En Europe, la distomatose hpatique est due lingestion de cresson (ou de mche) infeste par des mtacercaires de Fasciola hepatica (ver plat hermaphrodite de 3 5 cm de long) situ dans les voies biliaires. La distomatose se manifeste par une fivre, des douleurs de lhypochondre droit, des nauses et vomissements et une hyperractivit cutane (dermographisme). Le diagnostic est bas sur la forte hyperosinophilie sanguine et le srodiagnostic positif. A partir du 3e mois dinfestation, les ufs de Fasciola hepatica peuvent tre retrouvs lexamen parasitologique des selles et au tubage duodnal.
Ordonnance N6

EGATEN [triclabendazole], (comp 250 mg) 10 mg/kg en prise unique (ou pendant 2 jours en cas dinfestation svre)

Il arrive que le laboratoire rponde: prsence dufs de petite douve (ou Dendriticum lanceolatum). Il sagit dans la majorit des cas dufs en transit (par ingestion de foie parasit de veau ou mouton) qui sont en simple transit et ne provoquent aucun symptmes, ne ncessitant donc aucun traitement. Toutefois, linfestation de lhomme par la petite douve est possible, mais exceptionnelle (exemple: ingestion accidentelle de fourmis avec lalimentation lors dun pique-nique).

501

Parasitoses digestives

Echinococcoses
Il existe deux echinococcoses : hydatidose et echinococcose alvolaire. - hydatidose : l'infestation survient par ingestion de crudits contamines par les excrments de chien, qui contiennent des embryophores d'Echinococcus granulosus (taenia du chien). Le cycle parasitaire s'effectue entre le chien et le mouton. La maladie volue en plusieurs annes. Le patient consulte pour une sensation de masse abdominale ou d'ictre. Le diagnostic est bas sur l'chographie ou le scanner montrant une lacune, l'hyperosinophilie sanguine et la positivit du srodiagnostic. La biopsie hpatique est fortement dconseille. Le seul traitement efficace est l'ablation chirurgicale. En cas de difficult opratoire ou du refus du patient, l'albendazole (ou Zentel ) peut tre prescrit pendant plusieurs annes pour limiter l'extension du parasite. - Echinococcose alvolaire : l'infestation survient par ingestion de baies sauvages contamines par les excrments de renard, qui contiennent des embryophores d'Echinococcus multilocularis (taenia du renard). Le cycle s'effectue entre le renard et le rongeur. La maladie volue en plusieurs annes et le patient consulte pour un affaiblissement de l'tat gnral et une masse abdominale. Le diagnostic est bas sur l'chographie ou sur le scanner (multiples lacunes), le srodiagnostic et ventuellement la biopsie hpatique. Le seul traitement efficace est la transplantation hpatique.

Protozooses cosmopolites
Giardiose
Linfestation par Giardia intestinalis (ou Lamblia intestinalis), due lingestion deau ou de crudits souilles, provoque des pigastralgies pseudo-ulcreuses avec des diarrhes graisseuses. Les formes vgtatives et les kystes sont retrouvs lexamen parasitologique des selles ou au tubage duodnal.
Ordonnance n 7

FASIGYNE [tinidazole], (comp 500 mg) 4 comp en prise unique. ou FLAGYL [mtronidazole], (comp 500 mg) 2 comp par jour pendant 5 7 jours

Cryptosporidiose

Cryptosporidium, dont il existe plusieurs espces, est un protozoaire responsable de diarrhes, parfois trs importantes chez les sujets immunodficients (sida, greffes) ou en collectivit. Le diagnostic est tabli par le frottis de selles. Il ny a pas de traitement spcifique du Cryptosporidium. Cette infestation gurit spontanment chez le sujet immuno comptent. Chez le sujet immunodficient, la paromomycine (2 g/l) ou lazithromycine (500 mg/j) peuvent apporter une certaine amlioration, mais lessentiel consiste remonter limmunit (trithrapie en cas de VIH).

Microsporidiose

Les Microsporidium dont il existe plusieurs espces (Microsporidium africanum, M. ceylonensi, Enterocytozoon, Encephalitozoon) sont des parasites intracellulaires. Ils sont prsents chez de trs nombreux animaux.
502

Parasitologie

Lhomme sinfeste par ingestion ou inhalation de spores. Les symptmes cliniques apparaissent surtout chez les sujets immunodprims (SIDA, greffes): conjonctivite, diarrhe persistante, infection urinaire et pulmonaire. Le diagnostic est affirm par la recherche des parasites dans les selles (frottis de selles), ou ventuellement par biopsie duodnale. Il nexiste pas de traitement spcifique des Microsporidium. La fumagilline locale apporte une amlioration de la conjonctivite. Le Zentel (albendazole) a montr une certaine efficacit la dose de 400 mg 2 fois par jour pendant 1 mois. En cas d'infestation par Enterocytozoon bieneusi, la Fumagilline (Flisint) est conseille la dose de 20mg x 3/j/15 jours. Mais il faut surtout restaurer limmunit des patients.

Helminthoses tropicales
Ankylostomoses
Il existe deux espces dankylostomes : Ankylostoma duodenale en zone subtropicale et Necator americanus en zone quatoriale, dont linfestation seffectue par voie transcutane. Ces vers tant hmatophages, peuvent tre responsables dune anmie hypochrome microcytaire. Le diagnostic est affirm par la mise en vidence des ufs caractristiques dans les selles.
Ordonnance n 8

FLUVERMAL [flubendazole], (comp 100 mg) 2 cp par jour pendant 3 jours ou ZENTEL [albendazole], (comp 400 mg) 1cp en une prise unique enfant (1 et 2 ans): 200 mg en une prise unique

Anguillulose

Lhomme sinfeste par voie transcutane (marche en terrain boueux). Les larves de Strongylodes stercoralis suivent un circuit complexe travers lorganisme pour rejoindre le duodnum. En raison dun cycle interne de reproduction, languillulose peut persister plusieurs dizaines dannes dans lorganisme. Il y a un risque de dissmination dans tout lorganisme des anguillules en cas dimmunodpression (sida, greffes, corticothrapie) menaant le pronostic vital. Lhyperosinophilie oscillante, en raison du cycle dauto-infestation, est dj vocatrice. Le diagnostic est confirm par la dcouverte des larves lexamen parasitologique des selles, avec une technique particulire de recueil des larves (technique de Baermann).
Ordonnance n 9

STROMECTOL [ivermectine], (comp 3 mg) 4 comp en prise unique ou ZENTEL [albendazole], (comp 400 mg) 1 comp par jour pendant 3 jours Traitement renouveler ventuellement 20 jours plus tard en cas de persistance des larves

Bilharzioses ou Schistosomoses

Les bilharzioses sont dues la pntration transcutane de cercaires dans leau douce, en zone tropicale. Il existe plusieurs espces avec des caractristiques diffrentes (Tableau II)

503

Parasitoses digestives

Espce

rpartition gographique

hte intermdiaire (mollusque)

localisation

pathognicit

S mansoni S. haematobium S. intercalatum S. japonicum S. mekongi

Afrique, Amri que Centrale et du planorbe Sud, Antilles Afrique, Moyenbulin Orient Afrique Centrale Extrme-Orient Asie du Sud-Est bulin oncomelania tricula

troubles digestifs, veine msentrihypertension porque infrieure tale veine msentri- hmaturie, dilataque infrieure tions, stnoses veine msentrirectale que infrieure veine msent- hypertension porrique suprieure tale prcoce veine msent- hypertension porrique suprieure tale prcoce

Tableau II. Caractristiques des diffrentes bilharzioses Le diagnostic de bilharziose est suspect sur lhyperosinophilie et le srodiagnostic et confirm par la mise en vidence des ufs dans les selles ou les urines et ventuellement dans la biopsie de muqueuse rectale.
Ordonnance n 10

BILTRICIDE [praziquantel], (cp 600 mg) 40 mg/kg en une fois avec S. japonicum et S. mekongi: 60 mg/kg en une fois

Douves tropicales

- Clonorchis sinensis, est lagent de la douve de Chine, qui infeste lhomme en Extme-Orient lors de lingestion de poisson peu cuit. Outre les symptmes dangiocholite, le risque volutif est la cirrhose biliaire et surtout le cholangio-carcinome. Les ufs caractristiques sont identifis dans les selles. - Paragonimus ringeri est lagent de la douve pulmonaire en Asie et en Amrique, par ingestion de crustac deau douce. Les symptmes sont pulmonaires: toux, expectoration, hmoptysie. Les ufs sont retrouvs dans lexpectoration et dans lexamen de selles.
Ordonnance n 11

BILTRICIDE [praziquantel], (cp 600 mg) Douve de Chine: 75 mg/kg en 3 prises en 1 jour Douve du poumon: 75 mg/kg en 3 fois par jour pendant 2 jours

Taenia tropical

- Hymenolepis nana, surtout localis en Afrique du Nord, en Amrique latine et en Asie, est un petit taenia (environ 15 mm) mais lhomme peut en hberger plusieurs centaines. Lhomme

504

Parasitologie

sinfeste par ingestion des ufs avec les crudits ou directement avec les mains sales. Linfestation peut rester longtemps latente avant de provoquer des troubles digestifs. Le diagnostic est tabli par lexamen parasitologique des selles.
Ordonnance n 12 :

TREDEMINE [niclosamide], (comp 500 mg), 4 comp le premier jour puis 2 comp par jour pendant 7 jours (demi-dose ou quart de dose chez les enfants) ou mieux BILTRICIDE [praziquantel], (comp 600 mg) - adulte 2 comp en une seule prise - enfant 20 mg/kg en une seule prise

Protozooses tropicales
Amibiase ou Amoebose
Lamibiase est la consquence de lingestion de kystes dEntamoeba histolytica avec leau et les crudits infestes. Le sujet peut rester plusieurs mois asymptomatique, tout en mettant des formes minuta et des kystes, donc en dissminant la maladie. Amoebose intestinale Mais lors dun affaiblissement de ltat gnral, les amibes envahissent la muqueuse intestinale et deviennent hmatophages. Le sujet prsente alors une amibiase aigu et se plaint de douleurs abdominales, de diarrhes glairo-sanglantes et de tnesme. Le plus souvent, il s'agit d'une amoebose subaigu, se manisfestant par des douleurs abdominales sourdes, un tnesme, des preintes et des selles pteuses, dite "bouse de vache", survenant surtout le matin, mais avec un peu ou pas de sang et de glaires dans les selles. Le diagnostic est bas sur la mise en vidence des amibes (formes hmatophages) dans les selles et ventuellement par un couvillonnage rectal au niveau des ulcrations en coup dongle.
Ordonnance n 13 :

FASIGYNE [tinidazole], (cp 500 mg) 4 cp en 1 jour ou FLAGYL [mtronidazole], (cp 500 mg) 2 cp matin et soir par jour pendant 5 jours puis INTETRIX [tilbroquinol], (cp 200 mg) 4 cp par jour pendant 10 jours Amoebose viscrale Lamibiase viscrale est toujours secondaire une amibiase intestinale latente ou patente non ou mal traite. Lamibiase hpatique provoque des douleurs spontanes et provoques (douleur lbranlement) de lhypochondre droit avec fivre. Lamibiase pulmonaire se manifeste par des douleurs thoraciques, avec fivre et parfois vomique chocolat. Le diagnostic est voqu sur le syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose, lvation de la VS ou de la CRP), lchographie abdominale ou le scanner thoracique montrant une lacune et confirm par un srodiagnostic positif. La ponction de labcs (qui ne se fait quexceptionnellement en cas de risque de rupture) ramnerait du pus de couleur chocolat, sans amibe et sans germe. Lexamen parasitologique de selles peut montrer des amibes, mais labsence damibes nlimine pas lamibiase viscrale.

505

Parasitoses tissulaires

Ordonnance n 14 :

FASIGYNE [tinidazole], (cp 500 mg) 4 cp par jour pendant 3 jours ou FLAGYL [mtronidazole], (cp 500 mg) 2 cp matin et soir par jour pendant 10 jours Si intolrance alimentaire: FLAGYL [mtronidazole], flacon 500 mg/100 ml 1,5 2 g/jour pendant 1 5 jours puis INTETRIX [tilbroquinol], (cp 200 mg) 4 cp par jour pendant 10 jours En outre, certains sujets sont porteurs damibes considres comme peu pathognes, mais qui peuvent parfois, au maximum, provoquer une lgre perturbation du transit. - - - Entamoeba coli Endolimax nanus Pseudolimax butschlii - Entamoeba polecki - Entamoeba hartmani - Dientamoeba fragilis

Par ailleurs, les sujets porteurs de telles amibes et travaillant dans la chane alimentaire doivent tre traits par INTETRIX (4 cp par jour pendant 10 jours), car ils doivent avoir des examens de selles ngatifs.

Cyclosporose

Linfestation par Cyclospora (dont il existe 17 espces) est due lingestion de ces parasites avec leau ou les aliments contamins. Ce parasite est retrouv en Amrique, y compris aux Carabes, en Inde et en Asie. Il ny a pas de contamination interhumaine. Les symptmes sont digestifs (douleurs abdominales, diarrhes aqueuses avec parfois des glaires et du sang). Le diagnostic est bas sur lidentification des parasites avec des techniques particulires de coloration.
Ordonnance n 15 :

BACTRIM [sulfamthoxazole trimthoprime], (cp 800 mg/160 mg), 2 comp matin et soir pendant 7 jours chez lenfant: sulfamthoxazole (25 mg/kg) trimthoprime (5 mg/kg) 2 fois par jour pendant 7 jours.

Leishmanioses

Affections dues des flagells provoquant des atteintes cutanes et viscrales (voir ci-dessous dans parasitoses tissulaires)

parasitoses tissulaires
Filarioses
Les filarioses, ncessitant une infestation rpte et prolonge, sont trs rares chez le touriste ne restant que quelques semaines en zones dendmie, mais sont constates chez les cooprants et naturellement chez les autochtones.
506

Parasitologie

Loase

Cette filariose, est due une filaire, Loa loa, transmise par la piqre dun taon, en Afrique centrale. Elle se manifeste par du prurit, des oedmes fugaces et migrateurs (oedme de Calabar), le passage des filaires adultes sous la peau ou sous la conjonctive. Le diagnostic est suspect sur lhyperosinophilie et le srodiagnostic positif et affirm par la mise en vidence des microfilaires dans le sang (prlvement effectu vers midi) sur le frottis, la goutte paisse ou lhmolyse concentration. La numration des microfilaires est utile pour prvoir les ractions dues la lyse des microfilaires (surtout due la Notzine, mdicament obsolte car mal tolr). Le traitement actuel est trs nettement simplifi par livermectine (cf ordonnance n 16).

Filarioses lymphatiques

Les filarioses lymphatiques rpandues dans toutes les zones tropicales sont dues plusieurs espces de filaires (Wuchereria bancrofti, W.b. varit pacifica, Brugia malayi) transmises par la piqre de moustique (Culex). Les symptmes sont des adnites, une lymphangite rtrograde, une orchipididymite, puis au bout de plusieurs annes un lphantiasis (membres et organes gnitaux). Le diagnostic est suspect sur lhyperosinophilie et le srodiagnostic et confirm par la mise en vidence des microfilaires dans le sang, prlev vers minuit (ou peu importe lheure pour Wb varit pacifica qui est apriodique) sur le frottis, la goutte paisse ou lhmolyse concentration. Le traitement par la Notzine est avantageusement remplac par livermectine (cf ordonnance n 16). L'lphantiasis relve de la chirurgie.

Onchocercose

En Afrique intertropicale, Onchocerca volvulus est transmise par un moucheron (la simulie). Les symptmes en sont un prurit intense, des nodules sous-cutans mais surtout latteinte oculaire qui volue vers la ccit bilatrale et dfinitive. Le diagnostic suspect sur les symptmes cliniques, lhyperosinophilie et le srodiagnostic et confirm par la mise en vidence des microfilaires dans la peau par la biopsie cutane exsangue. Le traitement est actuellement bas sur livermectine.
Ordonnance n 16 :

STROMECTOL ou MECTISAN [ivermectine] (comp 3 et 6 mg), 200 g/kg en prise unique, cure pouvant tre rpte une ou deux fois un mois dintervalle en cas de persistance des microfilaires

Filariose de Mdine

Cette filariose, nmatode tissulaire, Dracunculus medinensis est due lingestion de microfilaires avec leau de boisson infeste. La filaire migre dans lorganisme pour sortir au niveau de la peau (habituellement au membre infrieur) en un an. La sortie de la filaire se manifeste par lissue la peau dune filaire blanchtre denviron 50 100 centimtres de long sur 1,5 mm dpaisseur. Aucun mdicament ntant efficace, le traitement consiste uniquement enrouler la filaire autour dune allumette, de quelques centimtres par jour jusqu extraction complte. Une vaccination antittanique est une prcaution indispensable.

507

Parasitoses tissulaires

Larva migrans

Les larva migrans sont dues la migration sous-cutane de larves dankylostomes de chiens. La contamination seffectue lors du contact entre la peau et le sable contenant ces larves (plages ouvertes aux chiens), surtout en zones tropicales. Le diagnostic est facile: sillon cutan serpigineux rythmateux et prurigineux. Tous les examens biologiques sont normaux, donc inutiles. Le traitement est identique celui des filarioses (cf ordonnance n 16) Les larva migrans viscrales (ou toxocarose), affections cosmopolites, sont le rsultat de lingestion accidentelle duf dascaris de chat ou de chien (Toxocara canis, T. cati) avec lalimentation ou en caressant ou en embrassant le chien ou le chat. Comme il sagit dun ver mal adapt lhomme, il ne peut effectuer son cycle normal et va errer dans lorganisme en restant au stade larvaire, en provoquant des symptmes variables selon lorgane atteint: toux, hmoptysie (en cas de passage pulmonaire), douleurs hypochondre droit (en cas de passage hpatique). Le diagnostic est bas sur lhyperosinophilie et surtout le srodiagnostic, seul argument formel.
Ordonnance n 17 :

ZENTEL [albendazole], (comp 400 mg), 2 comp par jour pendant 5 10 jours ou ventuellement STROMECTOL [ivermectine], (comp 3 mg) 200 g/kg en une fois, renouveler 1 mois plus tard

Leishmanioses

Les leishmanioses sont des protozooses des zones tempres et chaudes, transmises par un petit diptre, le phlbotome, qui atteignent la peau et le systme rticulo-histiocytaire. Il existe plusieurs varits de leishmaniose selon les rgions du monde. La leishmaniose cutane (pourtour mditerranen, y compris le sud de la France, Asie, Afrique, Amrique du Sud) se manifeste comme une ulcration indolore bourgeonnant en priphrie (bouton dOrient, clou de Biskra). La leishmaniose cutano-muqueuse (Amrique du Sud) provoque des lsions au niveau du visage qui deviennent vite mutilantes (uta, espundia). Le diagnostic de ces formes est bas sur le prlvement cutan. La leishmaniose viscrale (kala azar), localise au pourtour mditerranen (y compris le sud de la France), en Afrique de lest, en Inde et en Chine, provoque une hpato-splnomgalie fbrile avec polyadnopathie. Le bilan biologique montre une pancytopnie, une lvation de la VS (ou de la CRP) et des IgG et une srologie de leishmaniose positive.
Ordonnance n 18 :

Leishmaniose cutane: - lsion simple: gurison spontane - lsion importante: GLUCANTIME (mglumine) (amp 1,5 g) en injection sous lsionnelle: 1 injection par semaine pendant 4 6 semaines selon limportance des lsions Leishmaniose cutano-muqueuse: - GLUCANTIME (antimoniate de mglumine) 60 mg/kg/j pendant au moins 4 semaines puis chirurgie rparatrice si besoin Leishmaniose viscrale: - GLUCANTIME (mglumine) 60 mg/kg/j pendant 20 jours

508

Parasitologie

- ou AMBISOME (amphotricine B liposomale) (flacon de 50 mg), 3 mg/kg/j pendant au moins 20 jours, prolonger si besoin (chez les sujets immunodprims) - si chec : IMPAVIDO (miltfosine) : 150 mg/jour/1 mois per os

Trypanosomoses

Ces affections sont rares chez le touriste, mais avec le dveloppement des voyages aventureux et les migrations de populations, des cas commencent tre diagnostiqus en Europe. Il existe deux formes de trypanosomoses : une africaine et une amricaine. La Trypanosomose humaine africaine (ou "maladie du sommeil"), due un parasite flagell, est transmise par la piqre de glossine (ou "mouche ts-ts"). En Afrique de l'ouest, Trypanosoma gambiense est transmis par Glossina palpalis et en Afrique de l'est, Trypanosoma rhodesiense est transmis par Glossina morsitans. Le patient se plaint de troubles varis : fivre, asthnie, insomnie, dlire, modification du comportement. L'examen clinique retrouve une hpatomgalie et des adnopathies. Le diagnostic est tabli sur l'augmentation du taux d'IgM (srum et LCR) et la recherche des parasites dans le sang et le LCR. L'volution de la forme est-africaine est plus grave que celle de la forme ouestafricaine. Ces patients doivent tre hospitaliss, car les traitements (pentamidine, mlarsoprol, DFMO) sont mal supports et ncessitent une surveillance continue. La Trypanosomoses amricaine, due Trypanosoma cruzi, est transmis par des punaises dans les favelas des grandes villes d'Amrique du sud. Elle se manifeste par de la fivre, un oedme des paupires, une hpato-splnomgalie, puis, au bout de plusieurs annes, de myocardite et de mga-organes. Le parasite est recherch dans le sang. La phase aigue est traite par le Benznidazole et la phase chronique par des traitements symptomatiques.

Pr Patrice BOUREE

Hyperosinophilie
Rappels
Le polynuclaire osinophile, dcrit en 1879 par Erhlich, a une dualit fonctionnelle: bnfique (indicatrice dune pathologie allergique ou parasitaire) et nfaste (libration de protines cationiques et de mdiateurs pro-inflammatoires). On parle dhyperosinophilie sanguine partir de 500 polynuclaires osinophiles par mm3.
509

Hyperosinophilie

Les hyperosinophilies sanguines sont dues des causes allergiques de diverses natures ou des causes parasitaires.

Etiologies non parasitaires

1.- Certaines tiologies sont connues du patientet faciles identifier: Contexte: antcdents dasthme, deczma, durticaire, ddme de Quincke. Un dosage dIgE totales et spcifiques permet de prciser le terrain allergique. Lexposition certains produits: benzne, mercure, radiations. Linterrogatoire sur les activits du patient apporte le renseignement. Intervention chirurgicale rcente: gastrectomie, splnectomie. 2.- Dautres ncessitent une enqute plus approfondie: Certains mdicaments peuvent induire une hyperosinophilie comme les antibiotiques (pnicilline, cyclines, cphalosporine, rifampicine), les anti-pileptiques (barbituriques), les psychotropes (phnothiazines), les cytotoxiques (mthotrxate), les hypoglycmiants (tolbutamide), les antifongiques (amphotricine B), lallopurinol, les extraits hpatiques, ou encore le L-tryptophane. Dermatoses bulleuses (pemphigus), confirmes par une biopsie cutane Les connectivites ncessitent des examens complmentaires biologiques et radiologiques de confirmation: priartrite noueuse, polyarthrite rhumatode, sarcodose, lupus rythmateux, polymyosite, dermatomyosite. 3 - Dautres, enfin, sont des signes daggravation dune maladie pr-existante: Certains cancers en cours de mtastases et hmopathies (maladie de Hodgkin, leucmie mylode chronique, polyglobulie) peuvent induire une hyperosinophilie.

Etiologies parasitaires
Parmi les parasitoses, seules les helminthoses provoquent une hyperosinophilie, qui slve au cours de la migration larvaire dans lorganisme puis rgresse quand le parasite est install (courbe de Lavier). Les recherches doivent tre orientes en fonction des dplacements du patient (Tableau I). En Europe: oxyurose, trichocphalose, ascaridiose, trichinellose, taeniasis, distomatose, hydatidose, larva-migrans viscrale (examen parasitologique de selles et srodiagnostics correspondants). En Amrique du Sud, Antilleset Asie : nmatodoses intestinales (celles de lEurope, anguillules, ankylostomes), bilharziose intestinale (examen parasitologique des selles), hydatidose, cysticercose (srodiagnostics). En Afrique subsaharienne: nmatodoses intestinales (idem Amrique), bilharzioses intestinales et urinaires (examen parasitologique des selles et des urines), filarioses (recherche de microfilaires sanguines 12 h et 24 h) et srologies correspondantes.

510

Parasitologie

Le traitement de ces parasitoses ncessite le recours des produits spcifiques (voir le chapitre parasitologie) En labsence de cause retrouve, lhyperosinophilie est dite idiopathique et peut, par elle-mme, provoquer des troubles cardiaques et pulmonaires. Le traitement est bas sur les corticodes, lhydroxyure ou ventuellement linterfron .

Zone

symptmes troubles digestifs prurit anal hpatalgie fbrile myalgies fbriles masse abdominale troubles digestifs hmaturie

examens complmentaires ex parasitologique des selles scotch-test anal srologies srologie enzymes musculaires srologie chographie ex. parasitologique des selles + technique de Baermann + biopsie rectale ex. parasitologique des urines + biospie rectale sang (frottis, concentration) biopsie cutane exsangue srologie chographie

diagnostic vers intestinaux oxyures distomatoses, larva migrans viscrale trichinellose hydatidose vers intestinaux anguillules bilharzioses intestinales bilharziose urinaire 12h: loase 24h: filariose lymphatique onchocercose hydatidose

Europe

Pays tropicaux

prurit, dme prurit, nodule masse abdominale toux, hmoptysie

ex. parasitologique des craparagonimose chats

Tableau I. Principales parasitoses voquer devant une hyperosinophilie, en fonction des symptmes associs.

Pr P. BOUREE

511

Fivre tropicale
Est considre comme fivre tropicale tout syndrome fbrile apparaissant dans les semaines ou mois aprs un voyage en zone tropicale. Un examen clinique s'impose la recherche de tout symptme pouvant orienter le diagnostic. Un certain nombre de critres sont importants prciser. - contexte : lieu du voyage (Tableau I), conditions de sjour, alimentation, dlai de retour en France (Tableau II), chimio-prvention suivie, vaccins, protection contre les moustiques. - aspect de la fivre : par accs : paludisme ondulante : brucellose rcurrente : borrliose en plateau : typhode "dsarticule" : leishmaniose - signes ventuels d'accompagnement : diarrhe, ruption cutane, ictre, troubles neurologiques, adnopathies, splnomgalie, pneumopathie, hyperosinophilie - bilan effectuer, en fonction des renseignements prcdents : hmogramme, frottis sanguin, bilan hpatique, coproculture, marqueurs des hpatites, srodiagnostics parasitaires (amibiase, paludisme, bilharziose). En conclusion : Devant une fivre tropicale, toujours suspecter un paludisme d'emble, mme si le voyageur a suivi une chimioprophylaxie : c'est une urgence tropicale ! Ensuite, effectuer les recherches tiologiques en fonction du contexte et des symptmes associs (Tableau III). Maladies Afrique du Nord Paludisme Amibiase/Amoebose Leishmaniose viscrale Trypanosomoses Filarioses Fivre jaune Dengue Chikungunya Hydatidose Bilharzioses Fivres hmorragiques + + +
512

Pays Afrique Noire + + + + + + + + + + + Amrique Centrale et Amrique du Sud + + + + + + + + + + + + + Asie + + + Ocanie +

+ +

Tableau I. Rpartition gographique des principales tiologies des fivres tropicales

Parasitologie

AFFECTIONS Shigelloses Salmonelloses Trichinellose Paludisme Dengue, fivre jaune, chikungunya Fivres de Lassa, Ebola, Marburg Borrlioses Leptospiroses Rickettsioses Helminthoses Kala-azar Trypanosomoses Amibiase hpatique Hpatites virales

INCUBATION < 5 j. + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + (*) + (*) 5 - 15 j. 15 j. - 2 mois 2 - 24 mois > 2 ans

Tableau II. Affections voquer, selon la dure d'incubation ((*) : autres espces que Plasmodium falciparum)

513

Fivre tropicale

signes d'accompagnement fivre isole suppuration diarrhe

tiologie voque paludisme amibiase

examens complmentaires frottis sanguin chographie srodiagnostic

traitement atovaquone-proguanil tinidazole, mtronidazole

shigelloses, salmonelloses, coproculture antibiotiques hpatites marqueurs spcifi- symptomatique ques paludisme borrliose leishmaniose shigelloses, salmonelloses toxoplasmose trypanosomose m. de Chagas dengue, chikungunya rickettsioses lpre frottis frottis mylogramme hmoculture srodiagnostic LCR, ponction ggl xnodiagnostic contexte srodiagnostic frottis nasal LCR LCR LCR sriodiagnostic atovaquone-proguanil antibiotiques glucamine antibiotiques spiramycine mlarsoprol nifurtimox symptomatique antibiotiques sulfones, rifampicine symptomatique mlarsoprol antibiotiques antibiotiques symptomatique albendazole praziquantel albendazole

splnomgalie

adnopathies

ruption cutane

troubles neurologi- angiostrongylose ques trypanosomose mningite crbro-spinale troubles pulmonai- fivre Q res lgionellose myalgies

dengue, chikungunya, contexte trichinellose srodiagnostic biopsie musculaire bilharziose, distomatose, trichinellose srodiagnostic srodiagnostic biopsie musculaire

hyperosinophilie

Tableau III. lments diagnostiques d'une fivre tropicale

Pr P. BOUREE

514

Parasitologie

Diarhe tropicale
Un pisode diarrhique est frquent en zone tropicale, d de multiples tiologies : fatigue du voyage, conditions locales d'hygine, perturbations des habitudes alimentaires, chaleur. Il peut s'agir d'une diarrhe isole ou sanguinolente (amibiase) ou fbrile (salmonellose). La tourista, ou diarrhe du voyageur est trs frquente, apparaisant en 3 10 jours, sans fivre, avec au moins 3 pisodes diarrhiques par jour et parfois cholriforme. Elle atteint environ 40% des voyageurs (18% sont peu gns, 20% modifient leur programme pour viter des sorties trop longues et 2% restent alits). Elle est due essentiellement Escherichia coli et gurit spontanment ou avec un traitement symptomatique en quelques jours. Aucun examen complmentaire n'est ncessaire. L'amoebose instestinale aige est moins frquente, due l'ingestion de crudits. Le patient se plaint de douleurs abdominales, de tnesme, d'preintes et de diarrhes glairo-sanglantes. Un examen parasitologique des selles permet d'affirmer facilement le diagnostic. Le traitement par les anti-amibiens est rapidement efficace (voir ch. Protozooses intestinales, ordonnances n 13. Le cholra est plus rare, mais de nombreux foyers existent encore dans certains pays tropicaux (Inde, Afrique, Amrique du sud). Le dbut est brutal : diarrhe abondante aqueuse et contenant des petits lments blanchtres "grains de riz", avec des vomissements importants. La coproculture permet d'isoler le vibrion. Le traitement est bas sur une rhydratation intense. La prophylaxie est base sur l'hygine alimentaire. Les diarrhes microbiennes sont essentiellement des toxi-infections alimentaires, qui surviennent souvent en groupe. Les salmonelloses sont relativement frquentes en zones tropicales. Le patient a une fivre 40C mais un pouls dissoci. L'abdomen est souvent mtoris et gargouillant. L'hmogramme montre une leucopnie. Les salmonelloses non typhodiques sont trs frquentes en pays tropical et responsables de gastroentrite fbrile survenant 12 24 heures aprs le repas. La coproculture permet d'isoler le srotype (comme Typhi murium). Le Bactrim est efficace. Les shigelloses sont endmiques et provoquent des diarrhes glairo-sanglantes. En cas de mauvaise conservation de conserves (sjour en brousse), le risque de botulisme est possible avec des troubles digestifs (vomissements, scheresse de la bouche) et neurologiques (diplopie, dysphonie, myasthnie). Le taux de mortalit n'est pas ngligeable. Les diarrhes virales sont cosmopolites mais particulirement frquentes en zone tropicale. Les rotavirus seraient responsables de 5 millions de morts par an. Les astrovirus, coronarovirus, adnovirus et entrovirus sont plus rares. Les diarrhes parasitaires en dehors de l'amoebose aige, sont le plus souvent de type chronique et dues des protozoaires (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora) ou des helminthes (ascaris, ankylostomes, bilharziose, trichinellose etc...). Le diagnostic est bas sur l'examen parasitologique des selles. Le traitement doit tre adapt chaque parasite (voir chapitre parasitologie).
515

Diarrhe tropicale

Conclusion : La diarrhe tropicale est frquente et souvent bnigne (simple tourista). Si elle persiste ou s'aggrave, des examens complmentaires sont utiles pour tablir un diagnostic et un traitement (Tableau I). symptmes diarrhe aigu avec fivre tiologie salmonelloses shigelloses hpatite virale paludisme (primo-invasion) trichinellose "tourista" ++ dysenterie amibienne cholra toxi-infection alimentaire botulisme diagnostic coproculture coproculture transaminases, marqueurs frottis sanguin srodiagnostic contexte examen parasitologique des selles coproculture coproculture recherche de toxine

diarrhe aigu sans fivre

diarrhe chronique sans amoebose, giardiose } fivre cyclosporose, balantidiose } ascaridiose, anguillulose, } examen parasitologique des ankylostomose, taeniase } selles trichocphalose } distomatoses, schistosomoses } ex. paras. selles, srodiagnostic candidose ex. mycologique des selles sprue tropicale bilan lectrolytique Tableau I : Etiologie des diarrhes tropicales
Pr P. BOUREE

516

pdiatrie
Dr Dominique SERRA Pdiatre, Praticien hospitalier au C.H. Jean Monnet Epinal Dr Andr KRIER Pdiatre, Praticien hospitalier au C.H. Jean Monnet Epinal

surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseilspdiatriques

L'examen du nouveau-n
A la naissance
1/ Dterminer le score d'Apgar. 2/ Assurer la libert des voies ariennes suprieures : aspiration des mucosits buccales, puis avec douceur vrifier la permabilit des choanes, de l'estomac (sonde naso-gastrique n 6 ou n 8 jusque dans l'estomac et test de la seringue). 3/ Prendre la temprature et vrifier la permabilit anale. 4/ Examiner le cordon ombilical (2 artres, 1 veine). Une artre ombilicale unique peut s'accompagner de malformation gnito-urinaire et implique une chographie abdomino-rnale. Le sectionner 3 5 cm de l'ombilic de faon strile. 5/ Scher, peser, mesurer, prise du primtres cphalique. 6/ Donner de la vitamine K, 2 mg per os J1 et J4, souvent en mme temps que le test de guthrie (ne pas injecter). NB : La dsinfection oculaire systmatique, prophylaxie de la gonococcie ophtalmique tend tre abandonne.

Au cours de la premire semaine

L'examen
Examiner l'enfant en prsence de sa mre ou des deux parents de prfrence. L'enfant tant calme et sur le dos commencer par : auscultation cardiaque (profiter que bb ne pleure pas), temps de recoloration capillaire, palpation des pouls fmoraux (souffle cardiaque et pouls abolis voquent une coarctation de

517

Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques

l'aorte, prendre alors la tension aux quatre membres, on trouve dans ce cas un gradient tensionnel important); observer les mains, visage, yeux (dysmorphie ?), pieds (bots, mtatarsus varus ?, talus ?) ; palper l'abdomen (splnomgalie ? gros rein ? masse palpable?) ; les clavicules (fracture ?), le cou (fistule ? kyste ? hmatome du sterno clido mastoidien ?) ; les organes gnitaux (hypospadias, testicules abaisss ?) ; examen neurologique : - le crne : on peut ausculter la fontanelle (souffle d'une fistule artrio-veineuse), - primtre crnien normal et sutures bord bord tmoignent d'une bonne croissance des hmisphres crbraux, - mobilit, tonus passif (hypertonie des membres et hypotonie axiale sont physiologiques), - une poursuite visuelle (avoir sur soi un il de buf) facile obtenir, une succion efficace et bien rythme tmoignent d'une absence de dpression du SNC, - un tire assis normal (flchisseurs de la tte actifs), un tonus passif du tronc montrant plus de flexion que d'extension, des mouvements des doigts harmonieux avec abduction du pouce tmoignent de l'intgrit des voies motrices (voies pyramidales), - l'absence de troubles du systme nerveux autonome (couleur, rythmes cardiaque, respiratoire, rgurgitation...) tmoigne de l'intgrit du tronc crbral (d'aprs Mme Amiel Tison) ; - rechercher les rflexes archaques ; grasping, marche automatique (qui surprennent et ravissent les mamans). Le nouveau carnet de sant contient plus d'items notamment concernant l'examen ophtalmologique (cornes, pupilles, etc.) et le dpistage d'une dficience auditive. Retourner le nouveau-n, observation et auscultation pulmonaire et cardiaque. Terminer par l'examen des hanches (manuvre de Barlow et d'Ortolani) et du palais (fente palatine trs postrieure ?) car ces deux examens peuvent faire pleurer l'enfant. Vrifier alors sa capacit tre consol. Rassurer la maman concernant deux manifestations cutanes frquentes et anodines : miliaire et rythme toxique du nouveau-n.

Les papiers

Remplir le certificat mdical obligatoire du 8e jour destin la protection maternelle et infantile (PMI) et le carnet de sant. Noter les antcdents familiaux, obsttricaux ante per et post nataux et les rsultats des srologies maternelles : toxoplasmose, rubole, antigne HBS sont maintenant mentionns page 7 du carnet de sant (syphilis, HIV, hpatite C, etc. peuvent tre nots si ncssaire sur la ligne autres) mais posent le problme du secret mdical. Vrifier que les dates de dpistage de l'hypothyrodie congnitale, de la phnylctonurie, de l'hyperplasie congnitale des surrnales et la mucovisdicose (dosage de la trypsine immuno ractive) et, le cas chant, de la drpanocytose y sont portes. Enfin terminer par les conseils donns la mre et l'ordonnance de sortie.
Ordonnance de sortie de maternit : 1 - Bb nourri au sein

Prvention du rachitisme ZYMA D [colcalcifrol] ou vit D3, 4 gouttes par jour en une fois, ds la sortie jusqu'

518

Pdiatrie

la fin de l'allaitement, puis reprendre avec ZYMA D [colcalcifrol], 2 gouttes par jour, 1 flacon. Soins de l'ombilic : - DIASEPTYL, 1 flacon, - compresses striles 40 x 40, 1 bote, - sparadrap micropore, 1 rouleau. Dsobstruction nasale Srum physiologique GIFRER, 1 bote. Prvention maladie hmorragique du nouveau-n VITAMINE K [phytomnadione], 1 ampoule de 2 mg, 1 fois par semaine, 1 coffret de 6 ampoules. A poursuivre tant que l'allaitement maternel est complet et jusqu' la diversification. Prvention des rythmes fessier ALLOPLASTINE, 1 tube. Pour la mre OLIGOBS allaitement, 2 cp par jour
2 - Bb nourri au biberon

ZYMA D [colcalcifrol], 4 gouttes par jour. Pas de vitamine K. Depuis 2009, il n'est plus indiqu de prescrire du fluor avant 6 mois.

Quelques explications :

Les laits artificiels contiennent de la vitamine D et de la vitamine K. Le lait maternel ne contient ni vitamine D ni vitamine K : donner ZYMA D, 4 gouttes par jour , soit 1200 U/jour de vitamine D. Complter par de la vitamine K. Vacciner les parents contre la coqueluche. Le Conseil Suprieur d'Hygine Publique de France prconise de vacciner les jeunes parents contre la coqueluche. En effet les cas de coqueluche chez les trs jeunes nourrissons - non encore vaccins - c'est--dire en 0 et 4 6 mois, sont en augmentation et peuvent tre graves cette priode. La contamination s'effectue l'heure actuelle essentiellement par les adultes qui s'occupent du nouveau-n, adultes dont le dernier rappel anticoqueluche date souvent de plus de 10 ans et qui ne bnficient plus de revaccination sauvage par contact avec des malades, du fait de la baisse globale de l'incidence de la coqueluche. On peut proposer REPEVAX ou BOOSTRIX (vaccin ttravalent contre la coqueluche et la diphtrie, ttanos, polio, valable 10 ans) pendant la grossesse pour le pre, ds l'accouchement pour la mre, sans effet nfaste pour l'allaitement. C'est l'occasion de remettre jour les vaccinations et les carnets de sant des parents, ce qui rserve des surprises ! Faut-il encore prescrire le BCG la sortie de la maternit ? Le BCG SSI administr par voie intradermique a remplac le Monovax par multiponcture. Il est plus dlicat raliser et laisse une cicatrice plus importante. Il n'est plus obligatoire depuis 2007 mais le Comit Technique des Vaccinations et le Conseil Suprieur d'Hygine Publique de France recommande fortement de vacciner les enfants : - ns dans un pays de forte endmie (tous sauf europe occidentale et amrique du nord), - dont l'un des parents est originaire de l'un de ces pays,

519

Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques

- devant sjourner au moins un mois dans l'un de ces pays, - ayant des antcdants familiaux de tuberculose, - rsidant en Ile-de-France - vivant dans des conditions prcaires (logement, pauvret), - en contact rgulier avec des adultes originaires d'un pays de forte endmie, - dont les parents demandent expressment la vaccination. Lors de la consultation du 8me jour, la dcision de faire vacciner ou non par le BCG devrait tre mentionn dans le carnet de sant. Le BCG doit tre alors ralis au plus tt. Avant 3 mois l'IDR la tuberculose pralable la vaccination n'est pas ncssaire. Se poser la question du BCG la naissance reste et restera donc longtemps d'actualit. Plus d'informtions sur : www.sante.gouv.fr rubrique vaccination BCG

Surveillance du nourrisson etdel'enfant

Le carnet de sant !
C'est depuis longtemps un instrument essentiel en pdiatrie : il informe sur la croissance staturo-pondrale, le dveloppement psychomoteur, les vaccinations, les antcdents : maladies, hospitalisations, interventions chirurgicales, allergies..., sur la qualit du suivi : trop rempli, nombreux mdecins : inquitude parentale ? pas assez rempli : ngligence ? PMI : problmes sociaux, familiaux ? La dernire version mise jour le 1/01/2006 pour une dure de 10 ans met l'accent sur la prvention et l'ducation des parents.Page 13 on y trouve les conseils sur le sommeil (couchage) etc., le fait de ne pas secouer un bb. Page 22 les conduites tenir face une fivre, vomissement, diarhes, rhinopharyngite, sont dveloppes. La page 28 est un tableau rcapitulatif de la diversification alimentaire. La page 36 concerne les accidents de l'enfant. De plus, des pictogrammes avec des conseils destins aux parents ou aux enfants (et adolescents) jalonnent tout le carnet de sant. Il serait dommage que le mdecin n'investisse pas quelques minutes pour prsenter et expliquer cet outil que le Monde entier nous envie et qui peut en fait faire gagner beaucoup de temps et d'efficacit tous, enfants, parents, mdecins et socit. Il existe un guide du nouveau c.s. l'usage des professionnels de sant (www.sante.gouv.fr). Trois certificats sont obligatoires : 8e jour, 9e mois et 24e mois destins aux services de la Protection Maternelle Infantile (PMI), le volet destin aux caisses d'allocation familiale est supprim. (importance de le remplir pour avoir des donnes statistiques fiables).

Quelques principes de surveillance

Le rythme conseill est d'un examen mensuel jusqu' 6 mois puis 9, 12, 16, 20 et 24 mois pendant la petite enfance. Ensuite, l'idal serait un examen annuel jusqu' 18 ans.

520

Pdiatrie

Lors de l'examen : mensurations : poids, taille, primtre cphalique et partir d'un an IMC (Index de Masse Corporelle) et tablir les courbes ; examen somatique complet ; prise rgulire de la TA ; respecter le calendrier vaccinal (voir question) ; prescription de vitamine D : 1200 U/jour tous les jours jusqu' 18 24 mois (2000 pour les prmaturs et les enfants peau pigmente) ou une ampoule tous les trois mois de ZYMA D2, 80 000 U ou UVEDOSE 100 000 U tous les quatre mois. Puis partir de deux ans une ampoule annuelle de jusqu' six ans (du ZYMA D 200 000 U annuellement ou ou ZYMA DUO 80.000, trois fois par an (automne, hiver et printemps) ; conseils d'alimentation ; s'informer des questions d'hygine et d'ducation sanitaire (sommeil, veil, alimentation)voire d'ducation tout court ; Au fait duquer c'est quoi ? C'est ... beaucoup d'amour, savoir couter, accepter le conflit, mettre des limites, amener l'autonomie, monter ses sentiments, prendre le temps, encourager. ( partir de documents de pdiatres de Nuremberg) ducation mdicale : dans les premires annes de la vie, il serait bon que le mdecin ait appris aux parents grer seuls une fivre, une rhinopharyngite, une gastro entrite en insistant sur les traitements faire et les signes surveiller (page 22 du carnet de sant) ; et bien sr valuer le dveloppement psychomoteur et le statut pondral, notamment l'indice de masse corporelle (IMC) pour rechercher une obsit, un surpoids ou un rebond d'adiposit prcoce (voir chapitre Obsit de l'enfant).

Le dveloppement psychomoteur
Principe
L'affectivit est le moteur du dveloppement. Interaction des deux dveloppements, moteur et psychique, sous la double impulsion de la maturation du systme nerveux et des stimulis environnementaux. L'tude du dveloppement psychomoteur comporte : la mesure du primtre cphalique ; l'examen neurologique ; la recherche des handicaps sensoriels, visuels et auditifs ; l'examen des performances motrices, du tonus, des postures, de la statique ; l'valuation du comportement social, alimentaire, des rythmes de vie, de la qualit du sommeil ; l'valuation des conditions de vie conomiques, sociales et familiales, des relations mreenfant, pre-enfant et de la dynamique familiale.

521

Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques

Attention

Il existe une grande variabilit individuelle. Ne pas conclure trop vite un retard. C'est l'volution dans le temps qui importe plus qu'une anomalie un moment donn. Ceci dit, tout nourrisson n terme doit : tenir sa tte 4 mois, garder la position assise 9 mois, marcher vers 18 mois.

Les principaux repres

1res semaines : Hypotonie axiale, hypertonie segmentaire des flchisseurs, apparition du sourire aux anges , fixation et poursuite oculaires d'objets colors. 2 mois 3 mois 4 mois 6 mois 7 mois 9 mois 12 mois 15 mois 18-20 mois : : : : : : : : : Poursuite oculaire facile. Maintenu assis, tient sa tte droite un court instant. Sourire rponse. Bon maintien de tte. Sur le ventre, s'appuie sur les avant-bras. Gazouillis, vocalisations prolonges. Joue avec ses mains. Prhension au contact. Disparition progressive des rflexes archaques, remplacs par l'apparition d'une motricit volontaire, prhension et manipulation d'objets, rit aux clats. Saisit un objet, le passe d'une main dans l'autre, tient assis avec appui, se redresse sur les membres infrieurs (stade du sauteur). Distingue les visages familiers des visages trangers, attrape ses genoux ou ses pieds. Tenue assise stable, disparition de la lordose dorsale. Tient debout avec appui, apparition de la pince pouce-index. Dit un mot de deux syllabes. Comportement d'imitation (marionnettes, au revoir, bravo). Premiers pas (12-15 mois). Prhension fine pouce-index. Dit quelques mots adapts. Marche seul. Associe deux mots. Montre les parties du corps. Rclame son pot (trs variable !). Sait trs bien manipuler le mtre ruban enrouleur du docteur ! Monte et descend un escalier. Fait des phrases de plusieurs mots. Imite un trait horizontal et vertical. Utilise le je et le moi. Dessine un carr, un bonhomme en trois parties. Sait son nom, son sexe, les couleurs. Latralisation dfinitivement acquise. Dessine un losange.

24 mois 30 mois 4 ans 5 ans 6 ans : : : : :

L encore, les items du carnet de sant sont un bon support, notamment les espaces destins aux parents.
522

Pdiatrie

Quelques aspects chronologiques de la surveillance du nourrisson

Examen du premier mois
Examen gnral, neurologique et dveloppement psychomoteur
Bb tient mieux sa tte. Vrifier systmatiquement qu'il suit bien des yeux (avec un il de buf par exemple, bien clair, sans contre-jour et 20 cm). Vrifier l'audition (habituellement la maman sait trs bien dire si son bb sursaute un bruit inattendu : klaxon, marteau piqueur, grand frre, ou mme l'ouverture de la porte de la chambre...). Insister sur des conditions de vie rgulires pour l'enfant: viter les changements brutaux de cadre de vie et d'horaires. Prendre la TA aux membres suprieurs et infrieurs, vrifier les fmorales au moindre signe d'appel (souffle cardiaque, mauvaise prise de poids). Vrifier l'ombilic : si bourgeonnement, appliquer un crayon au nitrate d'argent. Vrifier cliniquement les hanches.

Quelques problmes pouvant survenir

Angiomes imatures de la nuque ou entre les yeux : ils disparatront le plus souvent, rassurer les parents.
Ordonnance n 1 : les crotes de lait

Huile d'amande douce, s'il n'y a pas de notion d'allergie, sur le cuir chevelu toute la nuit, dcoller le matin avec un carton rigide, ou vaseline salicyle 1 % la veille et dcapage le lendemain avec un savon acide (SEPTIVON [triclocarban]), ou appliquer KELUAL pommade par exemple, ou plus rarement un corticode : TRIDESONIT [dsonide] + vaseline.
Ordonnance n 2 : rythme fessier (irritation due souvent aux selles ou urines)

Le prvenir par un cran : pommade grasse (MITOSYL [huile de poisson, oxyde de zinc]) ou pte l'eau (ALLOPLASTINE...) notamment la nuit. Le traiter par osine et fesses l'air le plus longtemps possible. Les pommades sont nombreuses (ERYPLAST...).
Ordonnance n 3 : dermatite sborrhique

SEBOSKIN, 2 fois par jour, Laver l'eau et pain dermatologique sans savon. Pas de lait de toilette.
Ordonnance n 4 : mamite

Pas de manipulations intempestives. Du "lait de sorcire" peut couler du mamelon. Dsinfecter avec DIASEPTYL aprs le bain.

523

Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques

Examen du deuxime mois

Dveloppement psychomoteur : gazouillis et sourires rponses. Les yeux coulent : c'est le canal lacrymal qui est bouch : masser de l'angle interne de l'il vers la racine du nez et vice versa et prvenir une surinfection par un collyre antiseptique. La gurison intervient souvent en quelques mois. Diagnostic diffrentiel: le glaucome o le larmoiement est continu. Le carnet de sant insiste sur l'examen ophtalmologique et le dpistage du strabisme (qui peut tre normal jusqu' 4 mois s'il est alternant et non constant)
Ordonnance n 5 :

BIOCIDAN [cthexonium] collyre unidose) une goutte trois fois par jour. En cas de surinfection : RIFAMYCINE collyre [rifamycine], 1 goutte trois fois par jour pendant 6 10 jours.

Le hoquet est banal. On peut faire pratiquer une chographie de hanche pour liminer une luxation ou dysplasie de hanche en fonction des antcdents.

Examen du quatrime mois

Dveloppement psychomoteur : les items du carnet de sant sont: joue avec les mains; sourire rponse ; rit aux clats ; tourne la tte pour suivre un objet ; attrape un objet qui lui est tendu ; tient sa tte droite ; sur le ventre soulve tte et paules ; s'appuie sur les avant-bras. Il bave beaucoup, tire la langue, met tout la bouche : c'est normal. Il dcouvre sa bouche plutt qu'il germe ses dents. C'est le "stade oral " en psychologie freudienne. Vrifier systmatiquement les tympans et nettoyer les conduits auditifs externes si prsence de crumen avec par exemple un porte-coton type Jobson-Horne. On peut raliser une radio de bassin stricte au moindre doute clinique ou s'il existe des facteurs de risque (antcdents familiaux, gmlit, sige) pour liminer une luxation de hanche ou hanche dysplasique. On peut protger les gonades des rayons X pour les garons.

Examen neuf mois

Le nourrisson saisit un objet avec participation du pouce ; tient assis sans appui; ragit son prnom ; rpte une syllabe ; se dplace (rampe plutt que fait du 4 pattes). La notion pointe du doigt est introduite dans le carnet de sant. Au cours du dveloppement, l'enfant pointe du doigt, montre un objet (chose, personne, etc.) et regarde un objet qu'un tiers lui montre (et non le bout du doigt de la tierce personne !). Ces capacits de pointage apparaissent progressivement entre 9 et 16 mois environ, elles peuvent donc n'tre prsentes de faon normale qu' partir de 16 mois. Ces capacits sont un prrequis l'acquisition du language. D'autre part, si le pointage est correct, cel signifie que l'enfant est dans l'attention conjointe, c'est dire partage. L'absence de pointage est une valeur d'alerte importante dans le dpistage prcoce de l'autisme. Le carnet de sant insiste sur le dpistage des troubles sensoriels, avec notamment l'aspect des tympans.

524

Pdiatrie

Examen un an
Calculer la corpulence (ou IMC), elle sert de rfrence car elle doit redescendre ensuite pour tre minimale vers 6 ans.

Examen deux ans

Items du carnet de sant : marche acquise ; comprend une consigne simple ; obit un ordre simple ; nomme au moins une image; superpose des objets (cubes), associe 2 mots, motricit symtrique des 4 membres. Un comprim de ZYMAFLUOR 0,25 par jour. Vitamine D prescrite en ampoule : ZYMA D2 200 000 UI 1 ampoule par an ou ZYMA D2 80 000 UI tous les trois mois : automne, hiver, printemps. Le prpuce : il n'y a pas d'urgence ni d'obligation dcalotter un enfant. Il y a un phymosis physiologique jusqu' six mois pratiquement. La tendance est plutt touche pas mon zizi avec peut tre un risque plus frquent d'infection balano-prputiale. On note souvent des masses blanchtres graisseuses entre le gland et le prpuce : le smegma (tout fait physiologique et qui empche les adhrences).

Examen trois ans, examen quatre ans

Depuis 2006, le carnet de sant a remplac l'examen entre 3 et 4 ans par deux examens distincts 3 et 4 ans. L'enfant est habituellement propre : recherche de sucre, sang, leucocytes, protines, pH dans les urines une fois par an la bandelette. Vrifier la vue : avec une mire spciale pour enfants. Vrifier l'oue : la voix chuchote cinq mtres est un bon moyen de dpistage, oreille par oreille. Reprer les caries et les troubles de l'articul dentaire. Tester le langage (par exemple faire rpter les noms des sept nains). Pour apprendre correctement lire et crire un enfant doit savoir parfaitement parler : corriger assez tt par des sances d'orthophonie les troubles de l'articulation, de la parole, du langage. Il existe un test : ERTL4, Epreuve de Reprage des Troubles du Langage 4 ans (voir quel ge avoir recours l'orthophoniste ).

ANNEXE : Les dents (page spciale page 46 du carnet de sant)

En moyenne les premires dents de lait, souvent les incisives, apparaissent vers 6-8 mois. Entre 6-8 mois et deux trois ans apparaissent les 20 dents de lait : 8 incisives, puis 4 premires prmolaires, puis 4 canines, puis 4 deuximes prmolaires. En moyenne deux dents tous les deux-trois mois, mais il existe de grandes variations individuelles. Attention : les dents de six ans , les quatre premires molaires, sont dfinitives, souvent les parents ne le savent pas. Ce sont les dents les plus caries, car anfractueuses et difficilement accessibles. Aussi la pose d'une rsine sur ces quatre molaires dfinitives est prise en charge par la scurit sociale.

525

Surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseils pdiatriques

Commencer le brossage des dents l'ge de deux ans sans dentifrice, en faisant faire des petits ronds, et mme avant, ds leur apparition avec un coton tige, par exemple. Classiquement les grand-mres relient toute pousse fbrile, rythme fessier ou rhinopharyngite une pousse dentaire. Parfois bien pratique... mais le mdecin doit faire la part des choses.

Le fluor :

Localement, se brosser les dents 2 fois par jour avec un dentifrice contenant 500 ppm de fluor de 2 6 ans, 1000 ppm de fluor aprs. Par ingestion, privilgier une seule forme de supplment : - soit eau fluore (Badoit, Vichy), - soit cuisiner avec du sel fluor, - soit comprims de fluor. La tendance est de rduire la dose pour viter tout risque de fluorose. Le fluor reste un lment fondamental de la caryoprophylaxie En pratique, on peut proposer du ZYMAFLUOR [fluorure de sodium] si allaitement artificiel 6 mois -2 ans : ZYMADUO 150 [colcalcifrol, fluorure de sodium], 4 gouttes par jour, 2-4 ans : ZYMAFLUOR 0,25, 1 cp par jour, aprs 4 ans : ZYMAFLUOR 0,5, 1 cp par jour ZYMADUO 300, 4 gouttes par jour si allaitement maternel

ANNEXE : Le dpistage de l'autisme

Au cours de la surveillance du dveloppement spychomoteur, quelques signes ont une valeur d'alerte trs importante chez l'enfant de moins de 3 ans et doivent conduire demander rapidement l'avis de spcialistes, il s'agit de : absence de babillage, de pointage (voir examen 9 mois), de gestes associs 12 mois, absence de mots 18 mois, absence d'association de mots 24 mois, perte de langage ou de comptances sociales quelque soit l'ge. Attention ne pas ngliger l'inquitude des parents (mais aussi ne pas se laisser submerger par l'inquitude heureusement bien plus frquement injustifie des parents modernes et stresss). Attention ne pas utiliser le terme autisme quel que soit l'ge de l'enfant et d'une faon gnrale, sans avis spcialis.
Dr Andr KRIER

alimentation du nourrisson
Allaitement maternel
Gnralits
Le lait maternel est l'aliment idal pour le nourrisson et permet de retarder la diversification alimentaire jusqu' six mois.

526

Pdiatrie

En effet : sa composition est parfaitement adapte, variable pendant la tte et pendant la priode d'allaitement, il protge contre les infections par l'apport d'anticorps (80g d'immunoglobulines par litre, Ig A scrtoire notamment, dans le colostrum) et il est particulirement conseill chez le prmatur ou le nourrisson insuffisant rnal, il ne contient pas de protines allergisantes et est particulirement conseill dans les familles d'atopiques, il participe au tissage de liens affectifs entre mre et enfant, il est pratique, cologique, gratuit, toujours prt, toujours chaud. Les contre-indications sont rares : galactosmie congnitale, malformations oro-pharynges, certains traitements ou maladies chroniques maternels (tuberculose volutive, sida, ...).

Mise en route de l'allaitement

Le mieux est la mise au sein prcoce pour que l'enfant absorbe le colostrum et pour faciliter la monte laiteuse. Il faut bien expliquer que c'est lorsque l'enfant tte que la mre fabrique son lait et donc que plus on met bb au sein, plus on aura de lait. C'est pourquoi, sauf cas particuliers, les complments ne sont pas ncessaires, voire dconseills. De plus tter le mamelon ou sucer un biberon sont des mouvements tout fait diffrents, ce qui pourrait perturber certains bbs. A la sortie de la maternit, voici quelques conseils donner aux mres : avoir une bonne hygine des seins, s'installer confortablement pour viter le mal de dos ; le nez du bb enfoui dans le sein ventre contre ventre, alterner les positions permet de vider entirement le sein, donner environ vingt minutes un seul sein ou dix minutes chaque sein chaque tte. Donner d'abord celui par lequel on a termin la tte prcdente, rythme : la demande. Environ 2 heures minimum entre chaque tte. Ne pas rveiller bb s'il dort. A l'inverse, lui donner plus souvent le soir s'il pleure davantage. Le seul fait de tter peut le calmer. La nuit, lui donner allonge, dans la pnombre, sans le stimuler ni mme lui changer ses couches (prvenir l'rythme fessier par une paisse crme protectrice: MYTOSIL, ERYPLAST, ALLOPLASTINE...), ceci afin qu'il se rendorme plus vite aprs le rot et pour instaurer plus rapidement le rythme jour-nuit. De mme dernire tte heure fixe (), entre la mise au sein et l'jection du lait il peut y avoir un dlai de fabrication de une deux minutes parfois qui peut paratre bien long la mre... et au bb. Ne pas peser l'enfant avant et aprs chaque tte, mais seulement une deux fois par semaine. Aprs la perte de poids physiologique des premiers jours (jusqu' 10% grand maximum du poids de naissance) il doit prendre 20 30 g par jour (un gramme par heure!) soit 150 200 g par semaine, sans s'affoler si le poids reste stationnaire un jour ou deux. La courbe de poids est un lment important de la surveillance de la croissance de l'enfant. Devant une suspicion de baisse du lait, rester simple et proposer un biberon. Si bb a faim il se jettera dessus. S'il grossit et n'en veut pas, c'est qu'il pleure pour autre chose. Rassurer alors la mre sur la qualit de son lait.

527

Alimentation du nourrisson

Devant une baisse de la lactation conseiller la mre : le repos le plus possible, boire 1 1,5 litre par jour dont un demi-litre de lait ou l'quivalent en laitages (non prouv), rassurer la mre et restaurer sa confiance en elle-mme : rle primordial du mdecin, complment si besoin. Faut-il rserver les laits hypo-allergniques aux seuls bbs dont les antcdents familiaux retrouvent une allergie documente aux protines du lait de vache ou faut il les proposer systmatiquement en cas de terrain allergique ou atopique familial, le dbat reste ouvert : GALLIA HA, GUIGOZ HA, BLEDILAIT HA, MILUMEL HA, NIDAL HA, NUTRIBEN HA, PICOT HA, etc. Il faut une hygine de vie rgulire, limiter ou supprimer alcool, tabac, excitants... Un bb nourri au sein a souvent une selle jaune d'or, semi-liquide, aigrelette chaque tte. Ceci est normal, et ce n'est pas de la diarrhe. A l'inverse, il peut n'avoir qu'une selle par jour ou parfois mme intervalles encore plus espacs. Si elle n'est pas dure ceci est aussi normal. On peut supplmenter la mre en vitamine D (STEROGYL [ergocalcifrol ou vit D2], 3gouttes par jour), fer (TARDYFERON 1 cp/jour), calcium (OROCAL [carbonate de calcium] 2 cp/ jour) ou proposer OLIGOBS allaitement 2 gellules par jour qui contient fer, vitamine C et E, calcium, etc.

Les petits ennuis de l'allaitement

Les crevasses
Prvention :

Surviennent les deux premires semaines de l'allaitement. bonne position du bb ; une traction htrogne sur le mamelon favorise les crevasses, alterner les positions, ttes courtes (bb prend presque tout ce dont il a besoin en dix minutes), scher soigneusement le mamelon aprs et entre chaque tte avec une compresse sche.

Traitement :

repos du mamelon pendant 6 12 h, si possible l'air libre, ou utiliser un bout de sein en silicone, OLIGODERM en spray, lanoline pure LANSINOH ou PURELANE, mettre une goutte de lait. Un pige : les crevasses dues une infection candida, diagnostique par la prsence de muguet dans la bouche du bb. Cette infection ncessite le traitement du bb et de la maman par FUNGIZONE [amphotericine B], suspension pour nourrissons et enfants en bain de bouche 3 fois par jours. Concrtement, appliquer avec un coton tige sur les joues, la langue etc... (depuis 2010, le gel DAKTARIN est contre-indiqu chez le nourrisson avant 6 mois).

Les engorgements
Prvention :

Peuvent survenir tout moment mais surtout la premire semaine. premire tte prcoce, donner le sein rgulirement et aussi souvent que ncessaire la premire semaine, vider les seins aprs la tte par expression manuelle, sans stimuler le mamelon, changer de position lors des ttes.
528

Pdiatrie

Traitement :

repos absolu, ttes frquentes, expression manuelle, douches chaudes, cataplasme chaud GELPACK, traiter la douleur : DOLIPRANE [paractamol] ou EFFERALGAN [paractamol].

La lymphangite
Clinique :

C'est la complication de l'engorgement. Il s'agit d'une inflammation des tissus sous-cutans. fivre, fatigue, sein gonfl et douloureux avec placard rouge trs sensible la palpation, ganglions axillaires.
Traitement :

Repos absolu, ne pas arrter l'allaitement (contrairement une ide rpandue), expression manuelle sans stimuler le mamelon ou ttes frquentes (10 12 fois par 24 h), douches chaudes, cataplasme GELPACK vise anti-inflammatoire, traiter la douleur, la fivre, l'inflammation par du paractamol 2 g/24h. L'volution est favorable dans la majorit des cas en 24 36 heures.

L'abcs du sein

Redouter une volution vers un abcs quand les signes de lymphangite perdurent ou face une fbricule persistante.
Traitement :

Antibiotiques sensibles sur le staphylocoque : PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 glules 2 3 fois par jour, aprs la tte. Antidouleurs : DOLIPRANE 500 mg [paractamol], 2 g par jour, Tirer et jeter le lait en dbut de traitement tant qu'il y a de la fivre. Puis reprendre l'allaitement. Si la mre dcide d'arrter l'allaitement on peut donner galement ASPEGIC 500 mg [actylsalicylate de DL-lysine], 2 g (antidouleur, anti-inflammatoire et coupe-lait). Le traitement de l'abcs du sein constitu est chirurgical.

Allaitement et mdicaments
Sont contre-indiqus : allergnes, amiodarone, anticancreux, anticoagulants oraux, antidpresseurs tricycliques, antidiabtiques oraux, antithyrodiens de synthse, atropine, bromure, chloramphnicol et drivs, chlortalidone, cholcalcifrol et dihychotachystrol dose leve, colchicine, cyprotrone, danazol, drivs de l'ergot de seigle (en dehors de l'utilisation brve de METHERGIN [mthylergomtrine]), lments radioactifs, thanol, iode, indomthacine, lithium, mprobamate et drivs, morphiniques, nicotine ( fortes doses), novobiocine, phnactine, phnolphtaline dans laxatifs chimiques, phnylbutazone, rserpine, sulfamides, ttracyclines.

529

Alimentation du nourrisson

Sevrage
Principe :
remplacer une tte par un biberon (ou complmenter la tte par un biberon), commencer par celle o il y a le moins de lait ou par celle de la nuit, garder en dernier la tte du matin.

Rythme :

rapide : remplacer chaque jour une tte par un biberon : sevrage en une semaine, intermdiaire : remplacer tous les trois jours une tte par un biberon : sevrage en deux trois semaines, lent (le mieux) : remplacer toutes les semaines une tte par un biberon : sevrage en un mois, un mois et demi.

Les petits ennuis :

Essentiellement la constipation du nourrisson : prparer 1 2 biberons par jour avec de l'eau Vittel Hpar, donner des jus de fruits (orange, pruneau). L'allaitement n'est pas un moyen de contraception. Prescrire une micropilule : MICROVAL [lvonorgestrel micronis] ou contraception locale. Si ncessit d'un sevrage brutal : PARLODEL [bromocriptine], commencer par 1/2 cp par jour au moment du repas (risque d'hypotension orthostatique), puis 1 cp 2 fois par jour pendant 3 semaines.

GUIDE DE L'ALLAITEMENT MATERNEL

Ce guide tid par l'INPES, Institut national de prvention de l'ducation par la sant, dans le cadre du Programme national nutrition sant est disponible depuis juin 2010 sur www.inpes. sante.fr

Allaitement artificiel
Remarques et tendances : Selon une recommandation de l'OMS et pour toutes les marques, la mention lait premier ge couvre maintenant la priode allant de 0 6 mois (et non plus de 0 4 mois). Le lait 2me ge s'tendra de 6 12 mois. Les laits de croissance sont utiliss de 1 3 ans. Rappelons que les termes 1er ge et 2mege sont thoriquement remplacs par lait pour nourrisson et lait de suite. Rappelons que le terme maternis n'est galement plus utilis depuis... 1994 ! suite des recommandations de l'OMS pour viter une confusion prjudiciable avec le lait maternel. La tendance est de diminuer le taux de protines pour se rapprocher le plus possible de la composition du lait maternel (entre 1,2 et 1,8 g/l selon les marques). L'autre tendance est de rajouter des ferments soit vivants ou probiotiques (bactries vivantes: bifido bactries ou lactobacilles, soit non vivants : prbiotiques (fibres solubles ou oligosaccharides). Probiotiques et prebiotiques ont pour but de stimuler la flore endrogne (bifidobacteries et lactobacteries) qui elle-mme stimulera la rponse immunitaire et donc les dfenses du nourrisson (production d'IGA).

530

Pdiatrie

A noter : il existe au moins 120 laits pour nourrissons rpartis dans une douzaine de marques. Difficile de s'y retrouver ! Savoir que Nutricia et Guigoz proposent un tableau synoptique intressant concernant la classification et l'indication des laits infantiles (tableau ci-dessous). Les marques sont par ordre alphabtique, en esprant tre exhaustif : Bldilait, Candia, Gallia, Guigoz, Lactel, Mead Johnson, Milupa, Modilac, Nestl, Novalac, Nutriben, Nutricia-Milumel, Physiolac, Picot. On essayera donc de donner des notions simples (au risque d'tre approximatifs) mais pratiques.

531

Nutricia LAITS POUR BBS BIEN-PORTANTS Bldilait 1 et 2 Bldilait Relais 1 et 2 Bldilait Confort Premium 1 et 2 Bldilait Confort Premium 1 et 2 Gallia Lactofidus 1 et 2 Enfamil Nutribaby 1 et 2 Modilac Satit 1 et 2 Modilac Expert Satit 1 et 2 Gallia Soja Enfamil Soja 1 et 2 Modilac Soja 1 et 2 Modilac Expert Soja 1 et 2 Guigoz Transit 1 et 2 Enfalac Modilac Expert Transit + Gallia Digest Premium 1 et 2 Modilac Digest 1 et 2 Gallia Digest Premium 1 et 2 Guigoz Confort Plus 1 et 2 Modilac Confort Plus 1 et 2 Nidal Confort 1 et 2 Novalac AC 1 et 2 Picot Action Coliques Nidal Pelargon 1 et 2 Novalac Transit + 1 et 2 Novalac Satit 1 et 2 Picot Action Transit Picot Bb Gourmand 1 et 2 Gallia Callisma 1 et 2 Guigoz Evolia 1 et 2 Enfamil Premium 1 et 2 Modillac Expert 1 et 2 Nidal Novalia 1 et 2 Novalac 1 et 2 Picot 1 et 2 Gallia 1 et 2 Guigoz 1 et 2 Enfamil 1 et 2 Modilac 1 et 2 Nidal Nata 1 et 2 Novalac 1 et 2 Picot 1 et 2

Milupa

Bldilait

Gallia

Guiguoz

Mead Johnson

Modilac

Nestl

Novalac

Picot

Ds la naissance

Nutricia 1 et 2

Milupa 1 et 2

Alimentation du nourrisson

Relais et/ou complment de l'allaitement maternel

Nutricia 1 et 2

Milupa 1 et 2

Remontes physiologiques

Nutricia Confort Plus 1 et 2

Milupa Digest 1 et 2

Coliques, ballonnements

Nutricia Confort Plus 1 et 2

Milupa Digest 1 et 2

Constipations

532
Bldilait Croissance Gallia Callisma Croissance Gallia Croissance Guigoz Croissance Enfamil Premium 3

Nutricia Confort Plus 1 et 2

Conformil 1 et 2

Satit

Lmiel 1 et 2

Alternative vgtale

Nutricia Soja 1 et 2

Biberon du soir ds 6 mois

Nutricia Bonne Nuit ! Modilac Croissance 3 Nidal Croissance Novalac 3 Picot Croissance

Laits de croissance de 10 mois 3 ans

Nutricia Croissance Nutricia Croissance Kid

ALIMENTS DITTIQUES DESTINS DES FINS MDICALES SPCIALES Gallia AR 1 et 2 Amidon de mas Farine de Caroube Amidon de mas, caroube Novalac Diarinova Alhydrate PrModilac Expert Enfamil HA Digest Nutramigen Pregestimil Modilac Expert HA PrNidal Nidal Excel HA 1 et 2 Alfar Novalac HA 1 et 2 Allernova Picot HA Novalac Hydranova Picot Action Diarrhes Picolite Amidon de riz Waxy prcuit Amidon de mas et caroube Amidon de mas et de pomme de terre Novalac AR Digest Amidon de riz Enfamil AR 1 et 2 Modilac Expert AR 1 et 2 Nidal AR 1 et 2 Novalac AR 1 et 2 Picot AR 1 et 2

Lait anti-rgurgitations

Nutrition AR 1 et 2

Milupa AR 1 et 2

Epaississant

Farine de Caroube

Farine de Caroube

Lait anti-diarrhique Adiaril PrBldilait Bldilait HA Galliagne Progress Gallia HA 1 et 2 Guiguoz HA 1 et 2 PrGallia PrGuigoz Hydrigoz

HN25

Diargal

Diarigoz

Enfamil O-Lac

Modilac Expert SL

AL-110

533

Solution hydrolectrolytique

GES45

Lait pour prmaturs

Milupa prma

Lait HA : bb risque allergique

Milupa HA

Hydrolysat de protines : APLV et diarrhe du bb de moins de 4 mois

Pepti-Junior

Prgomine

GMS

Pdiatrie

Pharmacie

Alimentation du nourrisson

A. Les laits pour bbs bien portants :

1. Les laits standards : Ils contiennent 1,2 g 1,8 g/l de lait de protines composes en gnral de 40 % de protines solubles et 60 % de casine. Le sucrage est en gnral mixte, compos de lactose et de dextrine maltose (100 % de lactose pour Enfamil, Enfalac, Nutriben, Physiolac...) Exemples : Nutricia 1-2, Nidal Natea 1-2, Novalac 1-2, Milupa 1-2, Picot 1-2... 2. Les laits de relais ou de complments de l'allaitement maternel : Ces laits essaient de se rapprocher du lait maternel : soit en diminuant encore le taux de protines ou en les hydrolysant en partie (ex. : Bldilait relais), soit en jouant sur les ferments lactiques spcifiques : Prebiotique = Gallia Calisma, Probiotique = Guigoz Evolia, Nidal Natea, Pre et Pro = Nutriben. soit en ajoutant des acides gras essentiels (AGE) notamment le ARA (Acide Arachidonique) et DHA (DocosaHexaenoque) : Enfamil premium, Modilac Expert Precision... soit en modifiant galement les sucres : Nidal Novaa... 3. Les laits de croissance : De 1 3 ans : par rapport au lait 1/2 crm souvent prconis 1 an, ils sont gnralement supplments en fer et en acides gras essentiels (acide linolique, acide alpha linolenique), en vitamine D, en calcium et phosphore. Par contre, leur teneur en protine est rduite. Exemples : Nestl croissance, Guigoz croissance, croisance de Candia...

B. Les laits pour bbs petits problmes :

Il s'agit des rgurgitations, coliques et ballonements, constipation, gros mangeur. 1. Les rgurgitations : En gnral, ces laits confort sont paissis avec du mas et/ou de la pomme de terre et/ou du tapioca. Exemples : Nutricia confort Plus 1-2, Milupa digest 1-2, Bledilait Confort Premium, Gallia Digest Premium, Guigoz Confort Plus, Modilac Confort Plus, Nidal Confort. 2. Les coliques et ballonnements : Ces laits sont prdigrs, souvent acidifis, teneur rduite en lactose (gaz et ballonnements seraient dus la fermentation provoque par le lactose non digr) ou supplments avec des ferments lactiques pour amliorer la digestibilit. Exemples : Novalac AC, Picot action colique, Gallia lactofidus. A noter que certains laits sont la fois paissis, ferments (prebiotique) et/ou acidifis et seraient indiqus lors des rgurgitations et des coliques. Exemples : Nutricia Confort, Milupa Digest, Pelargon. 3. La constipation : Avant de changer de lait, essayer si un biberon l'eau d'Hpar par jour ou une cuillre de jus d'orange ou de pruneau ne suffiraient pas.

534

Pdiatrie

Comment a marche ? Le plus souvent en augmentant les protines solubles pour avoir un rapport casine/protines solubles proche du lait maternel et en sucrant avec 100 % de lactose ou presque (Conformil, Guigoz transit, Novalac transit, Enfalac, Nutriben transit, Picot action transit). D'autres parient sur l'acidification (Pelargon teneur rduite en lactose) ou la fermentation (Gallia lactofidus). 4. Les bbs jamais rassasis : Ces laits sont riches en casines (80 %), paissis l'amidon de mas, les sucres sont absorption progressive (ces lments auraient pour effet d'apporter une sensation de satit prolonge sans augmenter les calories). Exemples : Lemiel, Modillac expert satit, Novalac satit, Picot bb gourmand. 5. Les bbs prsentant un eczma lger : Gallia Apaisia

C. Les laits spciaux

Ils ne se trouvent qu'en pharmacie et correspondent des pathologies prcises : prmaturit, reflux gastro-oesophagien, allergie aux protines du lait de vache, diarrhes. 1. Lait pour prmaturs : Chaque marque ou presque a son pr : Milupa pre, Prebledilait, Pre Nidal, Pre Gallia, Pre Guigoz, Pre Modillac... Ils sont souvent plus riches en Acides Gras Essentiels (AGE), en Acides gras Polyinsaturs chane longue, en protines, en calories, en fer, en calcium. donner jusqu'au terme thorique. 2. Lait pour reflux gastro-sophagien : Lorsque les laits confort ne rglement pas le problme des rgurgitations, parfois associs un pansement gastrique (Gaviscon) ou un prokinetique sophagien (Motilium), les laits AR (antirgurgitation) peuvent tre proposs. Ceux-ci sont souvent base de farine de caroube (seule ou associe) aux proprits plus paississantes. Exemples : Nutrilion AR, Milumel AR, Galta AR, Modilac expert AR, Novalac AR digest. 3. Les laits HA et les hydrolysats de protines : Les laits HA sont destins aux bbs risque d'allergie aux protines de lait de vache. Les protines utilises sont 100 % des protines solubles partiellement hydrolyses de faon rduire leur allergenicit. Il s'agit d'une aide la prvention de l'allergie aux protines du lait de vache. Faut-il les rserver en complment de l'allaitement maternel et aux bbs ayant des antcdents familiaux d'intolrance aux protines du lait de vache, ou tous les bbs issus de familles antcdents allergiques tels qu'ils soient (asthme, eczma...) ? Avec le risque d'indication trop large. Les dbat reste ouvert. Exemples : Milupa HA, Bledilait HA, Novalac HA, Enfamil HA. Les hydrolysats de protines sont rservs au traitement des bbs prsentant une intolrance aux protines de lait de vache. Les laits HA sont ici contre-indiqus. Il s'agit le plus souvent d'hydrolysats pousss de casine.

535

Alimentation du nourrisson

Exemples : Nutriben APLV, Allernova, Alfare, Nutramigen, Pregestimil, Galliagene progress, Pregomine, Peptijunior. noter que la diffrence de prix est rembourse par la scurit sociale en cas d'intolrance aux protines du lait de vache (IPLV) si celle i est documente. Enfin, l'autre indication des hydrolysats de protines est une gastroentrite infectieuse chez le nourisson de moins de 3 4 mois. 4. Les laits anti-diarrhiques : Ce sont des laits sans lactose ; les enzymes permettant la digestion du lactose (les lactases) n'tant plus produites lors d'une gastro-entrite. On les rserve actuellement aux gastro-entrites graves ou rcidivantes aprs la rintroduction du lait habituel (voir chapitre gastro-entrite). Exemples : HN 25, Diargal, Diarig, Olac, Al 110...

D. Autres laits :
A signaler une alternative vgtale aux laits : les prparations base de soja, proposes dans les coliques, les diarrhes chroniques, les intolrances aux protines du lait de vache (attention aux allergies croises !) Sont-ils avec ou sans OGM ? Exemples : Prosobee soja, Modilac soja, Gallia soja, Nutricia soja Pour les colos : Baby bio, dont les laits sont issus de l'agriculture biologique. Petit dernier en 2010, Nutricia bio.

Mise en route de l'allaitement artificiel

Strilisation :
froid : bac Milton ou Solustril 30 minutes, chaud : 20 minutes d'bullition dans une casserole pour les biberons et 5 minutes pour les ttines ou 5 10 minutes dans l'autocuiseur.

Prparation :

une mesure de lait rase pour 30 grammes d'eau (EVIAN, VOLVIC, VALVERT...). On peut sans problme utiliser l'eau du robinet. mettre d'abord la quantit d'eau tide ncessaire (ou temprature ambiante), ajouter le lait ensuite.

Rations :

1re semaine : prparer un biberon de 30 ml. Le premier jour 6 8 biberons de 10 20 ml. Puis augmenter chaque jour chaque biberon de 10 ml. Exemple : 3e jour, 6 biberons de 30 ml, 4e jour, 6 biberons de 40 ml. A partir de la deuxime semaine : ration moyenne en fonction du poids:

- - - -

7 biberons de 75 g d'eau + 2 mesures 1/2 de lait, 6 biberons de 90 g d'eau + 3 mesures de lait, 6 biberons de 105 g d'eau + 3 mesures 1/2 de lait, 6 biberons de 120 g d'eau + 4 mesures de lait,
de 4 5 kg : de 3,5 4 kg : de 3 3,5 kg :

de 2,5 3 kg :

536

Pdiatrie

- 5 kg : 5 biberons de 150 g d'eau + 5 mesures de lait. La ration peut galement tre calcule avec la formule d'Apert : quantit = poids (en grammes) + 250 10

Complments de l'alimentation lacte

Jus de fruits : orange, 2 3 cuilleres caf par jour pur ou dilu, viter si l'enfant rgurgite facilement. Mais peut aider en cas de constipation. Farines : ne sont pas indispensables, car elles font grossir. Elles peuvent tre utiles pour : - apporter des calories sans augmenter le volume de lait, - paissir les repas et limiter les reflux gastro-sophagien, - caler et espacer les repas. On peut essayer une cuillere caf par mois d'ge dans le biberon du soir pour l'aider passer sa nuit (augmenterait la satit) : par exemple DIASE sans gluten.

Calendrier de la diversification alimentaire

Le carnet de sant propose un tableau synoptique Repres d'introduction des aliments chez l'enfant de 0 3 ans que l'on retrouve dans la brochure fort bien faite La sant vient en mangeant, le guide nutrition de la naissance 3 ans, issue du Programme National Nutrition Sant (www.mangerbouger.fr) et qui propose des menu-type 6 mois, 1 an... La diversification alimentaire dbute vers 5 mois pour les fruits et lgumes, vers 6 mois pour la viande et les laitages. "Avant l'heure c'est pas l'heure" : le risque d'allergie augmente en cas d'introduction trop prcoce. Mais "Aprs l'heure c'est plus l'heure" : le risque d'allergie peut galement augmenter en cas d'introduction trop tardive (par exemple pour le gluten). On peut cependant attendre sans problme jusqu' six mois en cas d'allaitement maternel et en cas d'eczma atopique par exemple. On recommande alors un allaitement maternel strict sans diversification jusqu' 6 mois et la maman allaitante ne mangera pas d'arachide. Les aliments rputs allergisants (blanc et jaune d'uf, poisson...) sont introduits aprs un an. On estime que la moiti des enfants pourraient tre allergiques l'horizon 2015.

Cinquime ou sixime mois

Matin : Midi :
un biberon de lait de 150 180 g.

Introduire le lait de suite (enrichi en fer et en acide linolique).

introduire 1 2 cuilleres soupe de lgumes (50g): carottes (surtout si diarrhes), haricots verts, pinards (laxatifs), tomates, poireaux (laxatifs), artichauts dans le biberon de lait du midi ou mieux la petite cuillre avant le biberon (profiter que l'enfant a faim). N'introduire qu'un lgume la fois en laissant un intervalle de 2 4 jours environ. Eviter ceux qui peuvent donner des gaz (navets, salsifis, choux). Brocolis et choux fleurs sont plutt bien supports. Quinze jours plus tard environ, lorsqu'il accepte bien ses lgumes et la petite cuillre introduire les

537

Alimentation du nourrisson

compotes de fruits. Ce qu'il veut en quantit, c'est--dire 1 petit pot complet maximum et complter par du lait selon l'apptit. Fraises, framboises, kiwis ne seront donns qu' partir de six mois.

Goter : Soir :

1 biberon de lait de 150 180 g et un petit pot de fruits. 1 biberon de lait + ventuellement 3 cuilleres caf de farine sans gluten.

Boisson :

20 30 ml de jus de fruit ou eau. On peut ajouter tout cela un biberon supplmentaire + eau la demande, surtout en t.

Sixime ou septime mois

Introduire les laitages, la viande et le poisson. N'utiliser du lait de vache que si l'on ne peut faire autrement (souvent des contraintes conomiques). Utiliser alors le lait UHT entier ou demi crm selon la croissance pondrale du bb. On peut suplmenter en fer : Ferrostrame, 1 2 cuill./jour. Savoir qu'un yaourt, deux petits-suisses ou 60 g de fromage blanc quivalent 125 ml de lait.

Matin : Midi :

1 biberon de lait de 150 180 grammes. lgumes : 100 g de pure, viandes : introduire progressivement 1 cuillere caf puis jusqu' 30 g (soit 2 cuilleres soupe). On peut donner poulet, buf, veau, agneau, jambon cuit sans matires grasses. Eviter porc et mouton qui sont des viandes grasses plus difficiles digrer, ou donner un petit pot lgumes-viandes de 130 g. Une fois par semaine donner du poisson maigre (sole, colin, merlan, limande, raie, carrelet, lotte, turbot, cabillaud). Les pots tout fait de lgume-viande de 130 g font trs bien l'affaire. dessert : compote de fruits ou un fruit cru cras ou un petit pot de fruits de 50 100 g (banane ou pomme rpe si diarrhe).

Goter : Soir :

1 biberon ou un dessert lact. une soupe de lgumes (100 150 g) et un dessert lact : 60 g de fromage blanc ou un yaourt nature ou deux petits-suisses (quivalent 125 ml de lait) ou un biberon de lait (les mamans aiment garder le biberon du soir). Il n'est pas ncessaire de sucrer les laitages (si bb apprcie). Pas de protines le soir ; proposer 2 fois des protines par jour n'est pas indispensable.

Septime mois
laitages : gruyre rp (10 g = 80 ml de lait), fromages cuits tartiner (apport en calcium, protides, vitamines), viandes, protides : 30 g, introduire le jaune d'uf cuit dur mix, le foie (une fois par semaine, apport en protide, fer), lgumes : 100 g 150 g, introduire la pomme de terre, fruits : 100 150 g, introduire la banane, fculents : semoule, tapioca, flocons d'avoine, farine de riz (par exemple le soir en bouillie), ou farines : Bldine croissance.

538

Pdiatrie

Huitime mois
lait et laitages : minimum 500 ml, maximum 750 ml, fculents : crales au petit djeuner par exemple, matire grasse : crme frache (dans potage), beurre. Les matires grasses ne sont vraiment indispensables que vers l'ge de un an. Apport en vitamine A et E, quantit : un pot de 200 g lgumes-viande.

Neuvime mois
viandes, lgumes : commencer les petits morceaux, apport de fibres, fculents : pain, biscuits, ptes, matires grasses : huile, huile d'olive, colza, soja, tournesol. Pas d'arachide, en raison de la recrudescence d'allergies.

Dixime mois
viandes : protides 50 g. Introduire le blanc d'uf (exemple: 1/2uf la coque), lgumes : 150 g, fruits : 100 g.

Onzime mois
laitage : fromages ferments, fculents : riz en grains, cacao, vermicelle. Le riz peut tre diffr vers 18 mois si bb l'avale de travers.

Vers un an
L'enfant mange pratiquement de tout ! mais pas n'importe quoi, ni n'importe quand ! Il participe au repas familial. laitage : on peut donner Croissance de Candia ou Bldilait, supplments en fer et en acides gras essentiels (mais assez chers), viande, poisson, uf : viter la charcuterie avant l'ge de 2 3 ans (trop de graisse et de sel). Par exemple dans une semaine: - 3 fois de la viande, - 2 fois du poisson, - 1 fois des abats, - 1 fois un uf, quantit : 30 50 g par jour, la tendance est de rduire les apports protidiques suspects de participer l'obssit de l'enfant ; lgumes : lgumes secs, lentilles (apportent des fibres). L'habituer progressivement aux morceaux, jus de fruit : 50 ml, matires grasses : prfrer les huiles vgtales, viter les excs de sucre rapide qui donnent des caries et sont transforms en graisse, supplmenter en fer : FEROSTRANE [fer], FUMAFER [fumarate ferreux], si pleur, petit apptit, ou infections ORL rcidivantes. La carence martiale est trs rpandue ;

539

crise d'actone

eau : seule boisson indispensable, jus de fruits occasionnellement, sirops et sodas sont viter absolument (20 morceaux de sucre par litre !) pour viter la surcharge pondrale ; c'est ds un an que les conseils sont importants pour prvenir le surpoids de l'enfant. (Voir Prvenir dans le chapitre Obsit de l'enfant).
Dr Andr KRIER

crise dactone
Encore appele maladie des vomissements actoniques, ou vomissements cycliques ou ctose pdiatrique, cest un problme frquent en pdiatrie, bnin mais aux diagnostics diffrentiels redoutables.

Clinique de la crise dactone idiopathique

Enfant g de deux sept ans, parfois anxieux, motif, instable. Crise dclenche parfois par un jene, une intolrance alimentaire. Vomissements rpts avec intolrance gastrique absolue. Odeur caractristique de lhaleine, actonique (sent la colle ou la pomme reinette). Parfois douleur abdominale, fatigue, irritabilit. Point important : lexamen est normal (pas dhpatomgalie, pas de syndrome mning, abdomen souple, apyrxie). A la bandelette urinaire (Ketostix, Comburtest, Multistix 8 s.g.), sur urines frachement mises, on retrouve la prsence dactone (coloration mauve + +++). La crise dure 2-3 jours, se rpte un rythme variable, disparat ladolescence.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de la crise d'actone idiopathique est un diagnostic d'limination. Toute infection peut dclencher (en raison de la fivre par exemple) ou se compliquer (en raison du jene) d'une crise dactone: - vomissements + fivre= mningite? - vomissements + douleurs abdominales + fivre= appendicite? Une actonurie fait suspecter une acidose diabtique. Il faut toujours analyser en mme temps la glycosurie (bandelette). Il faut penser galement une intoxication salicyle.

Formes secondaires
Trs rarement, la crise dactone peut mettre en vidence une exceptionnelle maladie mtabolique. Le contexte est alors particulier: crise le plus souvent en priode nonatale ou chez le nourrisson avec souvent acidose, polypne, hpatomgalie, etc. Chez lenfant, y penser en cas de crises rptes ou dantcdents familiaux. Citons: glycognose de type I: dficit en glucose 6 phosphatase, dficit en 1-6 diphosphatase, intolrance hrditaire au fructose (parfois rvlation tardive),
540

Pdiatrie

hypoglycmie fonctionnelle avec ctose, certaines amino-acidopathies (leucinose intermittente dbut retard).

Traitement

Il faut casser le cercle vicieux actone-vomissements-jene-actone-vomissements Apporter du sucre: boissons froides sucres, en petites quantits, rptes. Eviter les dshydratations : par exemple, ADIARIL (SRO), 1 sachet pour 200ml deau en petite quantit bien fraiche et volont. Traitement symptomatique des vomissements: MOTILIUM [dompridone], 1 dose poids 3 fois par jour. Parfois, l'tat de dshydratation ncessite la pose d'une perfusion veineuse de srum glucos.
Dr Andr KRIER

mesure de l'acuit visuelle selon l'ge

Attention
Strabisme intermittent frquent avant 3 mois. Consulter l'ophtalmologue si persiste audel.

Ds la naissance
Etude du reflet pupillaire : source lumineuse de l'otoscope 50 cm. Le reflet doit tre centr et symtrique et le rflexe photomoteur symtrique. Poursuite oculaire de l"oeil de boeuf" 50 cm, le dplacer horizontalement puis verticalement, si nystagmus ou indiffrence, demander avis ophtalmologique sans dlai. Test des lunettes secteur nasal translucide, permet de mieux reprer un strabisme notamment en cas d'picanthus.

9 mois et 2 ans
Signe de la toupie avec lunettes secteur nasal : si amblyopie d'un oeil, l'enfant doit tourner la tte pour suivre la cible dfilant horizontalement devant ses yeux sinon il suit alternativement avec un oeil puis l'autre sans tourner la tte. Test des lunettes cran. Si amblyopie, l'enfant cherche enlever les lunettes quand le bon oeil est cach. S'il suit bien l'oeil de boeuf il n'y a pas d'amblyopie.

541

Angines

partir de 3 ans
Test de dpistage de l'acuit visuelle de loin l'aide d'une planche d'appariement (ballon, chat, poisson etc...) Acuit normale : 5/10 2 ans, 8/10 3 ans, 10/10 5 ans. Une acuit visuelle <6/10 entre 3 et 4 ans ou une diffrence d'acuit visuelle entre les deux yeux doit faire demander un avis spcialis. Test de la vision stroscopique sans lunettes (test de LANG) : les objets sur la plaquette ne sont visibles que si l'enfant n'a pas de strabisme.

partir de 6 ans
Mme tests que pour l'adulte pour la vision de loin et de prs.
Dr Dominique SERRA

angines
Attention
Depuis septembre 2002, on dispose du Test de Diagnostic Rapide (TDR) des angines streptocoque mis disposition gratuitement par la Scurit sociale. L'enjeu de ces streptotests est cologique, conomique, ducatif : lutter contre les rsistances des bactries aux antibiotiques (7% des peumocoques rsistants la pnicilline en 1989, 42% en 1999 et 60% en 2001 pour les enfants), diminuer le cot du traitement des angines, amliorer l'observance des traitements. Si les risques lis aux streptocoques A hmolytiques (RAA, glomrulonphrite) sont bien rels surtout aprs deux ans, l'tiologie virale est retrouve dans 50 80% des cas. Les autres bactries les plus frquemment rencontres sont les haemophilus, pneumocoque, branhamella (moxarella) catarrhalis, staphylocoque. Mais le streptocoqueA -hmolytique est le seul qui justifie une antibiothrapie prcoce. D'o l'intrt de ces tests de dpistage rapide des angines streptocoque. D'emploi ais, et qui s'intgrent facilement dans une consultation. On ne compte plus les fois o l'on jugerait que l'angine est virale et o le test s'est rvl positif et inversement.

542

Pdiatrie

Clinique
Angines rythmateuses et rythmato-pultaces
Ce sont les plus frquentes. Angine rouge ne signifie pas angine virale et rythmato-pultace ne signifie pas obligatoirement angine bactrienne : 60% des angines streptocoques seraient des angines rouges. Blanche ou rouge, on voquera une origine virale sil existe par exemple une rhinite claire, une conjonctivite claire ou non purulente, des myalgies ou cphales associes. Par contre, il faut craindre une origine streptococcique de langine (blanche ou rouge) si lon note une temprature 39-40, une dysphagie intense, des adnopathies satellites douloureuses, une fatigue intense, une ruption scarlatiniforme. Attention, la dysphagie n'est pas obligatoire chez l'enfant. Une mononuclose associe parfois langine rythmato-pultace, une polyadnopathie, une splnomgalie, une fatigue intense.

Angines pseudo-membraneuses

Diphtrie (rare, mais il faut y penser) :

fausses membranes sur face interne des joues, avec extension rapide pour engainer en doigt de gant la luette, adhrentes, cohrentes et se reproduisant quasi-immdiatement, adnopathies sous-angulo-maxillaires, fermes et douloureuses la palpation, dysphagie modre, coryza avec jetage unilatral, existence de formes malignes (trs dysphagiques avec signes gnraux intenses).
Mononuclose infectieuse :

Certains pyognes :

fausses membranes peu extensives, polyadnopathies, splnomgalie, contre-indique la prise dampicilline car risque druption.

streptocoque, staphylocoque, pneumocoque.

Angines vsiculeuses

Herpangine : virus coxsackie A, concerne surtout lenfant entre 1 et 7 ans, vsicules sur piliers antrieurs et bord libre du voile reposant sur un fond rouge, volution bnigne en quelques jours. Angine herptique : souvent associe une gingivo-stomatite ou un herps labial (primoinfection), temprature brutale 40 avec dysphagie.

Angines ulcro-ncrotiques

Angine de Vincent, unilatrale, peu douloureuse, haleine ftide, localise sur une amygdale sans induration ni dme, due une association fusospirillaire. Hmopathie : leucmie aigu, agranulocytose. L'angine ulcro ncrotique est ici bilatrale.

Paraclinique
Test de dpistage rapide : faire sur toutes les angines tant la clinique est polymorphe et trompeuse.

543

Angines

Prlvement de gorge : il est de fait rserv aux angines compliques ou pseudo-membraneuses et ulcro-ncrotiques, avec une numration formule en cas de doute sur une hmopathie,

Srologie anti-Epstein-Barr virus (EBV), Ig G anti-VCA, IgG et IgM anti-EBNA,

ASDOR (antistreptodonases), VS, uniquement en cas de suspicion d'un RAA.

Traitement
Les cphalosporines de premire gnration (C1G) et l'ampicilline, moins bien tolre et dont les spectres d'activit sont plus larges, ne sont plus privilgier. noter galement que les traitements historiques de l'angine par pnicilline (oracilline) ne sont plus actuellement privilgis du fait de la dure du traitement trop longue (10 jours) et donc d'une mauvaise observance prvisible. L'AFSSAPS (Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) recommande en premire intention : - une aminopnicilline en privilgiant les traitements courts. Les macrolides sont rserver en cas d'allergies aux lactamines car leur utilisation en premire intention prsente le risque de faire merger des rsistances bactriennes (6% de souches rsistantes l'rythromicine). noter enfin que le cot peut varier du simple (amoxiciline) au triple voir plus (cefpodoxime proxtyl) (azithromycine) Contrler la protinurie dans les 15 jours aprs une angine streptocoques. Traitement des sujets contacts conseill en cas de scarlatine (voir question).
Ordonnance n 1 : angine virale (angine rouge ou rythmato-pultace ou vsiculeuse) TDR ngatif

Repos au lit (si possible...). Antithermique : DOLIPRANE [paractamol], 60 mg/kg/jour en 3 4 prises, en suppo, sirop ou sachets ou ADVIL [ibuprofne], 1 dose poids de l'enfant 3 fois par jour, Antiseptiques des voies ariennes : - COLLUHEXTRIL [hextidine] (pour viter une surinfection par exemple), - LYSOPAINE [bacitracine, papaver suc, lysozyme chlorure] 3 cp par jour, chez le grand enfant.
Ordonnance n 2 : angine streptocoque A hmolytique (TDR positif)

ORACILLINE [phnoxymthylpnicilline] 100 000 U/kg/jour en 3 prises, classiquement 8 10 jours ou CLAMOXYL [amoxicilline] 50 mg/kg/jour en 2 3 prises, pendant 6 jours ou ALFATIL [cfaclor] 50 mg/kg/jour, en 3 prises : - 125 mg x 3 si poids 10 kg - 250 mg x 3 si poids > 10 kg. ou ZINNAT [cefuroxime axetil] 1 dose par kg 2 fois par jour pendant 4 jours ou ORELOX [cefpodoxime proxtyl], 1 dose par jkg 2 fois par jour pendant 5 jours.
Ordonnance n 3 : angine TDR positif et notion d'allergie aux lactamines

ZECLAR [clarithromycine], 1 "dose/kg" 2 fois par jour, pendant 5 jours ou ZITHROMAX [azithromycine], 40mg/ml, 1 "dose/kg" 1 fois par jour, 3 jours
544

Pdiatrie

Traitement de la fivre

DOLIPRANE enfant [paractamol] (sachets ou suppositoires), 60 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises (depuis les dernires recommandations de l'AFSSAPS pour les prises en charge de la fivre). ou ADVIL [ibuprofne], 1 dose par kg 3 fois par jour pendant 4 jours.

Diphtrie

Hospitalisation durgence pour srothrapie associe une antibiothrapie (pnicilline ou rythromycine).

Mononuclose infectieuse

Repos. Antithermique. Dsinfection pharynge (COLLUHEXTRIL [hextidine]).

Angine de Vincent

Eliminer une syphilis : traitement par pnicilline (ORACILLINE [phnoxymthylpnicil line]).

Angine phlegmoneuse

Hospitalisation pour vacuation chirurgicale. Antibiothrapie. Amygdalectomie dans un second temps.

Angine vsiculeuse

Herpangine : - un traitement est rarement ncessaire, - la dysphagie peut tre douloureuse chez le nourrisson et lenfant. Si douleur vive essayer: . CODENFAN [codine], 0,5 ml/kg, partir d'un an, - faire boire beaucoup, Angine herptique : - la primo-infection peut tre trs invalidante. La gingivo-stomatite empchant toute alimentation et ltat gnral altr peuvent conduire hospitaliser le nourrisson, - traitement antithermique (paractamol 60 mg/kg/jour), - corticodes contre-indiqus, - si crise importante : ZOVIRAX 200 [aciclovir] suspension : entre 6 mois et 2 ans, 1/2 mesure 5 fois par jour pendant 5 jours, aprs 2 ans, 1 mesure 5 fois par jour pendant 5 jours - dysphagie traite par CODENFAN [codne].

Lamygdalectomie peut tre indique :

- en cas dangines itratives Streptocoque notamment, - en cas dhypertrophie amygdalienne majeure gnant mme la dglutition et le sommeil, ou en cas de retentissement sur la courbe staturo-pondrale, - rarement avant 3-4 ans.
Dr Andr KRIER

545

angiomes du nourrisson
Attention
Penser l'angiome laryng devant un stridor laryng du nourrisson qui s'aggrave. Possibilits thrapeutiques pour les deux types d'angiomes : demander avis au moindre doute.

Angiomes immatures ou tubreux ou fraise

Trs frquents (10 % des nourrissons). Le plus souvent absents la naissance, apparaissent durant le premier mois, grossissent jusqu' 6 mois, en relief, puis disparaissent lentement vers 4 7 ans sans laisser de trace Indications de traitement par bta bloquants (trs efficace) : demander avis spcialis. Angiome laryng (dyspne de plus en plus importante) Angiome des paupires s'il cache la pupille (risque d'amblyopie) Angiomes de gros volume ou s'ulcrant.

Angiomes matures ou plans ou tache de vin

Prsents ds la naissance, plans, aucune tendance la rgression spontane (sauf ceux situs entre les sourcils et sur les paupires qui s'estompent en quelques mois). S'intgrent parfois dans une dysplasie tissulaire plus complexe (ex. : syndrome de Sturge-Weber). Traitement Laser colorant puls envisageable chez le petit nourrisson. Demander avis spcialis.
Dr Dominique SERRA

asthme de lenfant
Attention
Nglig il peut tre mortel. Intrt dun traitement de fond. Frquent (10 % des enfants). Ncessit dun suivi journalier par dbit expiratoire de pointe (DEP ou peak-flow) pour adapter le traitement et tenir un cahier dobservation. Peak-flow utile dans la trousse durgence du mdecin. Faire au moins une preuve fonctionnelle respiratoire par an partir de 6 ans, en priode intercritique.
546

Pdiatrie

Clinique
Dyspne expiratoire sifflante paroxystique due un spasme bronchique avec dme et hyperscrtion de la muqueuse. Mais aussi toux apparemment isole, souvent nocturne et diurne larrt de leffort. Penser aux diagnostics diffrentiels : mucoviscidose, corps tranger, malformation trachobronchique ou cardiovasculaire.

Facteurs tiologiques
Nourrisson : asthme le plus souvent dclench par des infections virales ; peut tre allergique (tests cutans envisageables). A partir de 4-5 ans, la part allergique devient prpondrante. Le diagnostic de lallergie repose sur linterrogatoire parental et les tests cutans. Lutter contre les facteurs dclenchants (tabagisme passif, acariens, animaux domestiques). CLA 30 pneumallergne : test biologique sanguin valuant sparment 30 pneumallergnes diffrents, peut tre utile chez l'enfant refusant les tests cutans (pleurs). Inconvnient : risque de faux positif, confronter la clinique.

Traitement de la crise dasthme ( crire dans le carnet de sant de l'enfant)

Crise d'asthme lgre

VENTOLINE [salbutamol], 1 bouffe/2 kg. Minimum 4 maximum 15 par le babyhaler (< 7 ans) ou BRICANYL TURBUHALER [terbutaline] : 2 4 inhalations (> 7 ans).
Crise d'asthme modre

Ventoline par chambre d'inhalation quelque soit l'ge la mme posologie rpter 3 fois en 1 heure minimum Si facteurs de risque : ajouter SOLUPRED ORO : 1 2 mg/kg/j pendant 5 jours.
valuation aprs une heure

Succs : pas de dtresse respiratoire, examen normal VENTOLINE inhale : 2 4 bouffes 3 4 fois/jour pendant 7 14 jours Envisager traitement de fond pour au moins 3 mois (ou l'intensifier) si asthme chronique mal quilibr en rvaluant celui-ci aprs 6 semaines Rponse incomplte au traitement : 50%<DEP<75%. 90%<saturation en oxygne <94% en air anbiant : recours aux urgences sans tarder. Mauvaise rponse au traitement ou crise grave d'emble : DEP <50%, Sa02<90% appeler le SAMU tout en poursuivant la VENTOLINE aux mmes doses toutes les 10 minutes en attendant les secours. Si faible ampliation thoracique ou murmure vsiculaire aboli, prfrer BRICANYL sous cu tan (0,5 mg/ml); Injecter 0,2 ml/10kg en S.C + SOLUMDROL I.V. : 2 mg/kg + oxygna tion si possible pour obtenir une Sa02>94%

547

Asthme de l'enfant

Traitement de fond de l'asthme infantile

(consensus international : NAEPP 2007)

Paramtres traduisant un bon quilibre de l'asthme chez l'enfant Symptmes diurnes maxi 2 x/semaine Pas de limitation d'activit li l'asthme Symptmes nocturnes maxi 1x/mois (2x/mois si >12 ans) Traitement par b 2 adrnergiques maxi 2x/semaine Fonction pulmonaire normale (VEMS et DEP > 80%) Exacerbation ncessitant corticothrapie orale maxi 1 fois dans l'anne passe. Si contrle insuffisant * Flixotide50 : 2 bouffes 2x/jour au babyhaler (entre 1 et 4 ans) Flixotide diskus 100 : 1 inhalation 2x/jour (>4 ans) Ds que l'asthme est controle, passage une seule prise par jour pour une meilleure observance Alternative : singulair 4 mg (entre 6 mois et 5 ans), 5 mg (entre 6 et 14 ans), 10 mg (>14 ans) en une prise le soir si non adhsion au traitement inhal. Dsensibilisation si possible Si contrle insuffisant * Flixotide 400 g/j Ou singulair + 200 g/j de flixotide Ou srtide diskus 100/50 (fluticasone/salmtrol) : 1 inhalation 2x/j (>4 ans) Si contrle insuffisant ** Flixotide 800 g/j Ou singulair + 400 g/j de flixotide Ou srtide diskus 100/50 (fluticasone/salmtrol) : 2 inhalations 2x/j (>4 ans) Si contrle insuffisant ** Envisager d'autres options thrapeutiques : thophylline, corticodes oraux. * aprs 6 semaines maximum, estimer le niveau de contrle de l'asthme atteint, aprs avoir contrl l'observance, la technique d'inhalation et le contrle de l'environnement. Si aucun bnfice n'est clairement observ, envisager un autre traitement ou un autre diagnostic. ** avis spcialis indispensable NB : envisager une diminution de niveau si contrle satisfaisant depuis au moins 3 mois (toujours penser ne pas sur ou sous traiter)

Traitement tiologique
Lutter contre la poussire de maison (les acariens sont de loin la cause la plus frquente d'asthme chez l'enfant). Enlever moquettes, peluches et grosses couvertures. Ne pas trop chauffer (19 dans la chambre). Pas de logement trop humide. Utiliser housses anti-acariens pour matelas (cher).

548

Pdiatrie

Pulvriser ACARDUST en septembre et en janvier dans la chambre. Dsensibilisation si viction impossible de l'allergne et asthme restant symptomatique malgr un traitement bien conduit (intrt dmontr pour les acariens et les pollens). Sjour en maison climatique en altitude dans de rares cas.
Dr Dominique SERRA

bronchiolite du nourrisson
Attention
Une des causes majeures d'hospitalisation du petit nourrisson. Rinfestation possible durant la mme saison. Atteint surtout le nourrisson avant 6 mois. Elments de gravit imposant l'hospitalisation pour oxygnothrapie, gavage nasogastrique ou hydratation I.V., aspiration nasopharynge. Terrain : - ge < 6 semaines (< 3 mois si prmaturit), - dysplasie bronchopulmonaire, - cardiopathie congnitale, - dficit immunitaire. Evolution complique : - apnes, - dtresse respiratoire importante (polypne > 60/mn, signes de lutte nets), - cyanose, - troubles de l'alimentation (mauvaise prise du biberon, fausses routes, vomissements rpts), signes neurologiques. - Saturation l'air libre < 94%.

Clinique
Le plus souvent due au virus VRS, surtout en automne et hiver, transmis par les scrtions de sujets infects (adultes ou enfants), cre une destruction de l'pithlium respiratoire des bronchioles et un dme de la muqueuse. Des dbris cellulaires et fibrineux bouchent les bronchioles. Les alvoles ne sont gnralement pas touches. Consquence : trouble de ventilation par diminution du calibre des voies ariennes (atlectasie ou emphysme obstructif).

549

Bronchiolite du nourrisson

Tableau clinique

Aprs 24 48 h de rhinorrhe et de toux s'installe une polypne avec tirage et wheezing. Temprature variable parfois jusqu' 40. Rhonci et sibilances dans les deux champs pulmonaires. L'auscultation silencieuse est un signe de haute gravit. La cyanose apparat tardivement (signe de gravit). La polypne > 60 rvlateur le plus souvent d'une hypoxmie-hypercapnie.

Paraclinique
Radio :

distension-infiltrats mal limits pribronchiques, obligatoire pour rechercher une atlectasie ou emphysme si volution tranante.
Biologie :

gaz du sang dans les formes graves, montrent l'importance de l'insuffisance respiratoire, recherche du VRS par immunofluorescence des scrtions nasales, intressant surtout l'hpital pour viter la propagation.

Piges diagnostiques :

coqueluche, myocardite, le corps tranger : rare cet ge, malformation bronchopulmonaire ou cardiovasculaire, mucoviscidose, allergie respiratoire ( rechercher si rcidive).

Prvention des infections VRS :

retarder la mise en collectivit aprs 6 mois, suppression du tabagisme passif, lavage des mains des parents et des objets souills, port d'un masque si rhume, port d'un masque par le mdecin conseill en priode d'pidmie pour l'examen d'un enfant de moins de 3 mois, lavage des fosses nasales du bb au srum physiologique, promouvoir l'allaitement maternel, injection d'anticorps monoclonaux SYNAGIS (uniquement chez anciens grands prmaturs ou dysplasie broncho pulmonaire) sur ordonnance hospitalire.

Traitement de l'accs aigu

(conformment la confrence de consensus) Mesures gnrales Dsobstruction rhinopharynge au srum physiologique avant les biberons. Fractionner les repas, paissir ventuellement les biberons et hydratation suffisante pour viter le dsschement des scrtions bronchiques rendant l'vacuation difficile. Couchage en proclive dorsal 30. Temprature de la chambre : 18 et bonne aration. Kinsithrapie Permet l'vacuation des scrtions par techniques de vibrations thoraciques, toux provoque, acclration du flux expiratoire. Prescrire de la kinsithrapie respiratoire pour drainage bronchique (indiqu pour les petits nourrissons n'ayant pas une toux efficace). Le nombre de sances et la priodicit seront values par le kinsithrapeute.
550

Pdiatrie

Mdicaments Antibiotiques : uniquement si forte suspicion de surinfection bronchique ou otitique (craindre pneumocoque ou haemophilus). AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] : dose par prise = poids de l'enfant en kilo renouveler 3 fois par jour ou ORELOX [celpodoxime] dose par prise = poids de l'enfant, renouveler 2 fois par jour. Bronchodilatateurs : inutile le plus souvent lors d'un premier pisode car composante spastique peu importante. A utiliser si rcidives (asthme possible) : VENTOLINE [salbutamol] arosol 2 inhalations 3 4 fois par jour avec le babyhaler pendant 4 6 jours. Corticodes : uniquement en cas de rcidive (asthme possible) : SOLUPRED ORO 5 mg, 1 mg par kilo en 1 prise par jour pendant 3 jours. Antitussifs, mucolytiques, mucorgulateurs : aucune indication en premire intention.
Dr Dominique SERRA

coliques du nourrisson et pleurs inexpliqus du soir

Attention
Ce sont deux problmes frquents de pdiatrie quotidienne. Survenue aussi bien avec l'allaitement maternel qu'artificiel. Ce sont des diagnostics d'limination.

Dfinition et clinique
Signes communs : bb entre trois semaines et trois mois de vie environ qui prsente des cris inexpliqus, au moins trois heures par jour, trois jours par semaine et pendant trois semaines minimum, c'est la rgle des trois. Outre les cris et les pleurs, l'enfant se tord de douleur , s'agite. Dans les coliques du nourrisson, les signes digestifs, mtorisme, rejets, rots, parfois mission de selles glaireuses et diarrhiques prennent le devant de la scne. Il n'y a pas de rythme particulier; ils surviennent n'importe quelle heure, parfois pendant le biberon ou l'heure qui suit. Dans les pleurs inexpliqus du soir, encore appels dysrythmie du soir , coliques du soir , les cris surviennent rgulirement tous les soirs ou presque, souvent entre les deux der-

551

Coliques du nourrisson et pleurs inexpliqus du soir

niers repas (l'heure laquelle le pre rentre du travail, d'o le nom heure du pre). Le ct hyperactivit inconsolable domine par rapport aux troubles digestifs, qui sont cependant souvent prsents.

Diagnostic diffrentiel
L'examen clinique qui doit tre complet est ici normal, l'enfant ayant une croissance staturopondrale normale. Il permet d'liminer : une invagination intestinale, en rgle gnrale plus tardive (3 mois 1 an), avec en plus des crises douloureuses et des vomissements, un refus alimentaire et parfois du sang dans les selles, une hernie, une occlusion, une appendicite, une gastro-entrite, une pathologie ORL (otite), un autre problme infectieux, une stnose du pylore o il y a constipation, vomissements en jet de plus en plus frquents et perte de poids, un reflux gastro-sophagien peut provoquer de relles douleurs (acidit), surtout s'il est asymptomatique (c'est--dire rejets peu importants), une intolrance aux protines du lait de vache : coliques, diarrhes chroniques, vomissements, urticaire, eczma, antcdents familiaux d'allergie (rare), une intolrance au lactose.

Etiologie
On attribue les coliques une immaturit du tube digestif, les spasmes et la distension intestinale tant rellement douloureux pour le nouveau-n. Quant aux pleurs du soir, l'explication est plutt psychologique: le nourrisson aprs sa premire longue priode d'veil de l'aprs-midi chercherait, sans y parvenir, assouvir ses besoins de contact, de dialogue. Il dchargerait (les coliques sont encore appeles pleurs de dcharge en quelque sorte les tensions nerveuses accumules dans la journe. Y a-t-il un terrain particulier, l'enfant est-il particulirement nerveux , hyperactif ou la mre anxieuse et anxiogne ? Rien n'est sr mais on sait que la tension et l'anxit qui surviennent chez ceux qui subissent ces cris, impuissants, pendant des heures, et la peur d'une maladie grave, n'arrangent pas la situation et crent un vritable cercle vicieux. Tout ces problmes peuvent tre intriqus et ncessitent une prise en charge globale.

Traitement
Gnralits
Problme bnin, donc d'abord ne pas nuire , pas de surenchre mdicamenteuse ou d'examens paracliniques. Il n'y a hlas aucun remde miracle. Tout s'arrange souvent vers trois mois parfois d'un jour l'autre. Expliquer la maladie aux parents diminue d'autant l'anxit et fait partie intgrante du traitement. L'ostopathie a ses adeptes dans ces indications...

Traitement des coliques du nourrisson

Ce n'est pas un problme de faim. Ne pas augmenter les rations ni leur frquence, garder un rythme, viter de changer de lait. Ne pas arrter l'allaitement maternel. Proscrire les jus de fruits (souvent indigestes).
552

Pdiatrie

Mtorisme : masser le ventre, coucher le bb plat ventre sur les bras, le maintenir pli sur son paule...

Traitement mdicamenteux

Antidouleur : uniquement le paractamol (60 mg par kilo et par jours). POLYSILANE (antiflatulence), 1 2 cm/biberon ou la cuillre si allaitement maternel. DEBRIDAT [trimbutine], 1 dose poids de l'enfant 3 fois 4 fois par jour aprs les repas (diminue les contractions intestinales), biberon sac jetable pour viter l'absorption d'air, lait : on peut essayer les laits (voir question Laits artificiels : - acidifis (PELARGON) - avec prbiotique (NUTRICIA CONFORT +) - avec probiotique (GUIGOZ EVOLIA) - partir de bifidus (BLEDILAIT CONFORT PREMIUM) En cas d'intrication entre les coliques et un reflux gastro-sophagien, on peut utiliser GALLIA DIGEST PREMIUM ler ge (lait paissi au lactobifidus).

Ce n'est qu'en cas d'chec de la prise en charge et si les coliques persistent et/ou sont associes des diarrhes graves que l'on peut voquer une intolrance au protines du lait de vache. Tenter alors un traitement d'preuve avec PREGESTIMIL, GALLIAGENE PROGRESS, PEPTIJUNIOR, voir lait au soja (GALLIASOJA, PROSOBEE, etc...) et selon l'volution, confirmer l'hypothse diagnostique par des contrles sanguins et/ou cutans (DIALERTEST, utilisable en cabinet mais non rembours).

Traitement des pleurs inexpliqus du soir

Mme conseils dittiques. Les meilleurs sdatifs sont le bercement, les bras des parents, le mouvement, la parole et les caresses. Petits moyens : - donner un bain calme le soir, dans la semi-obscurit par exemple, - une promenade en voiture, mais gare aux feux rouges, qui ractivent les pleurs, - le sac kangourou, le porte-bb ou l'charpe : bb est au chaud contre le ventre de sa mre, presque en position ftale, entend son cur, est berc (bref: comme avant la naissance !) et la maman a les mains libres pour vaquer d'autres occupations, - passer la main : le confier un soir une tierce personne, se reposer (il est vrai que des enfants, parfois hospitaliss pour ces symptmes, gurissent souvent miraculeusement). Selon le contexte familial proposer une hospitalisation. - pas de traitement mdicamenteux.
Dr Andr KRIER

553

constipation du nourrisson
Attention
Le plus souvent banale. Ne pas mconnatre une cause organique.

Clinique
Trs frquent au moment du sevrage (casine). Inquite toujours beaucoup les parents. Il faut : ddramatiser, essayer d'obtenir une selle par jour au moins, qui ne soit pas trop dure. Devant un retard d'vacuation du mconium ( > 48 h) ou une constipation du premier mois, suspecter une cause organique: Hirschsprung : mtorisme important, pristaltisme, constipation opinitre, hypotrophie, mucoviscidose, hypothyrodie, stnose anale.

Traitement
Dans l'ordre croissant : Eau Hpar (eau riche en sels minraux) permet un appel d'eau dans l'intestin : prparer un deux biberons par jour avec cette eau plutt que Volvic ou Evian (pauvres en sels minraux). Donner un lait riche en protines solubles et en lactose : GUIGOZ TRANSIT, MODILAC TRANSIT, NOVALAC TRANSIT. LANSOYL [huile de paraffine], 1 cuillere caf dans le biberon du soir. FORLAX 4 grammes, partir de 6 mois, un sachet par jour. Suppositoires de glycrine : si absence de selle aprs une priode de 48 heures 3 jours.
Dr Dominique SERRA

554

Pdiatrie

convulsions hyperthermiques de l'enfant

Attention
Pathologie pdiatrique frquente, puisqu'elle concerne 3 5% des enfants de moins de 5 ans, donc importante pour le mdecin qui doit bien connatre les diffrents types et les conduites tenir appropries court et long terme. Urgence pdiatrique puisque le risque, si la crise se prolonge, est de voir se former des lsions crbrales organiques par anoxie crbrale et une pilepsie lsionnelle partir d'une cause initiale purement fonctionnelle.

Clinique
On distingue :

Les convulsions fbriles simples :

Les convulsions fbriles compliques :

dure infrieure 15 minutes (souvent infrieure 5 minutes), crise gnralise, le plus souvent clonique, le comportement aprs la crise est rapidement normal, enfant actif, elles sont un peu plus frquentes chez le garon. l'EEG ne s'impose pas.

dure suprieure 30 minutes, prdominance focale ou unilatrale (hmiconvulsions), rptition, aboutissant parfois l'tat de mal fbrile (crises subintrantes unilatrales ou gnralises, suprieures 30 minutes), plus frquentes chez la fille, elles peuvent provoquer des lsions crbrales irrversibles et laisser des squelles : -hmiplgie-pilepsie : c'est le syndrome HHE (hmiconvul sion, hmiplgie, pilepsie), o l'pilepsie est le plus souvent partielle, les lsions sont d'autant plus redouter que l'ge de survenue est infrieur un an et surtout six mois.

Evolution et pronostic
40 % font une deuxime crise, 10 % une troisime, surtout lorsque la premire convulsion est survenue avant l'ge de un an. Le risque d'pilepsie ultrieure est faible : 4 10 % (pilepsie msiotemporelle). On peut donc dans l'immense majorit des cas rassurer les parents toujours trs inquiets.

Conduite tenir
Traitement en urgence :
assurer la permabilit des voies ariennes suprieures, position latrale de scurit, empcher la chute de la langue en arrire, uniquement si troubles respiratoires, par une canule de guedel,
555

Convulsions hyperthermiques de l'enfant

interrompre la crise par du VALIUM [diazpam] (ampoule pour IV ou IM) en intrarectal ( l'aide d'une canule intrarectale adaptable sur une seringue ou directement avec une seringue de 5 cc) la dose moyenne de 0,5 mg/kg en 30 secondes et renouveler en cas d'inefficacit 10 minutes plus tard (ex. enfant de 10 kg = 1/2 ampoule de valium 10 mg), ventuellement oxygnation, ranimation cardiovasculaire. Le diagnostic de convulsion fbrile, qu'elle soit simple ou complique, est un diagnostic d'limination. Il faut liminer mningite, encphalite, syndrome de Reye, abcs crbral, thrombophlbite crbrale dont le diagnostic est parfois difficile chez le nourrisson. Il est lgitime d'hospitaliser systmatiquement toute premire crise convulsive hyperthermique et toute crise, mme rpte, chez un enfant de moins de six mois.

Diagnostic diffrentiel

Parfois le mdecin arrive alors que la crise est dj termine et voit un enfant fbrile. Se pose alors le problme du diagnostic diffrentiel. Les syncopes fbriles sont trs frquentes et souvent confondues avec une convulsion fbrile, surtout dans le frquent contexte de panique gnrale. Deux diffrences fondamentales : la syncope est molle : l'enfant prsente une brusque atonie alors que dans les convulsions on note des mouvements cloniques ou tonico-cloniques, la syncope est brve : la perte de connaissance dure quelques secondes (convulsions : quelques minutes). En cas de doute une hospitalisation peut tre propose, et l'EEG prcoce qui met ou non en vidence des signes EEG post-critiques, peut permettre de faire la diffrence.

Traitement prventif d'une rcidive suite une crise fbrile simple :

ventualit la plus frquente, rassurer les parents inquiets quant aux squelles possibles, encadrer l'pisode fbrile avec VALIUM gouttes, 3 gouttes/kg/jour en 4 prises (3 gouttes = 1 mg) est une attitude de moins en moins prconise. On prfre traiter la fivre : - dshabillage, - gant de toilette frais sur le crne, les bras et les avan-bras. A rpter. - vessie de glace, - baisser la temprature ambiante, - boissons froides volont, - antipyrtiques : DOLIPRANE [paractamol] 60 mg/kg ou ADVIL [ibuprofne], 1 dose par kg de poids 3 fois par jour, aprs 6 mois, - le bain antithermique 2C de moins que la temprature corporelle est de moins en moins propos, - traitement de la cause.

Traitement prventif de fond d'une rcidive et des convulsions fbriles compliques ou avec facteur de risque :
crises fbriles simples avec rcidives frquentes, crise fbrile simple mais prcoce avant un an, crise fbrile simple avec antcdents pileptiques familiaux, crise unilatrale rcidivante, crise complique.
556

Pdiatrie

MICROPAKINE, [acide valproque sel de sodium], 20 30 mg/kg/jour, dose croissante, dont l'intrt est la possibilit d'une prise unique. A dbuter toutefois en 2 prises, Posologie atteinte en 1 2 semaines Sachet de 50, 150, 200, 250 ou 350 mg ou dfaut : DEPAKINE [acide valproque sel de sodium], 20 30 mg/kg/jour en 2 prises solut = 1 ml = 200 mg sirop = 1 cuiller mesure = 200 mg comprim 200 mg. - dose croissante, posologie atteinte en deux semaines, par exemple : - 10 mg/kg/jour pendant une semaine, - puis 20 mg/kg/jour pendant une semaine, - puis 30 mg/kg/jour. - surveillance : NF, plaquettes et transaminases, lipase (risque de cytolyse hpatique ou d'atteinte pancratique), - EEG, dpakinmie, NF, transaminases, lipase une fois par an, - adapter les doses en fonction du poids, - effets secondaires : alopcie, prise de poids, tremblements, - le traitement peut souvent tre interrompu progressivement vers 4-5 ans. Le vaccin anticoquelucheux est contre-indiqu en cas de crises convulsives. Cependant, les vaccins anticoquelucheux aclulaires (les seuls utiliss en pratique courante) ne sont pas contre-indiqus en cas de convulsions hypertermiques (PENTAVAC, INFANRIX QUINTA, INFANRIX HEXA, TETRAVAC, INFANRIX TETRA), si celles-ci ne font pas suite une vaccination. Surveiller et traiter la fivre pendant 48 heures.
Dr Andr KRIER

dpistage des dficiences auditives

Attention
C'est une urgence ducative, en raison des consquences nfastes sur le dveloppement psychomoteur, l'laboration de la pense et de l'intelligence, d'o l'importance du dpistage prcoce. 9000 enfants sourds profonds en institution en France. La prvalence est d'environ 2 enfants sourds pour 1000 naissances : c'est l'infection nonatale la plus frquente. Un enfant de plus sur 1000 deviendra sourd avant l'ge adulte. Adolescents : attention aux discothques, concerts et baladeurs.

557

Dpistage des dficiences auditives

Dveloppement normal de l'audition et du langage

A la naissance :
l'enfant pousse des cris apparemment indiffrencis et ragit aux stimulations sonores par des ractions motrices (cesse de pleurer, sursaute : rflexe cochlo-musculaire, cligne des yeux: rflexe cochlo-palpbral).

Vers deux mois :

apparition du babillage. Attention : un enfant sourd, mme totalement, a un gazouillis normal. C'est sa disparition progressive vers 12 mois qui est un signe de surdit.

Trois six mois : Six neuf mois : Vers 14 mois : 18 mois : 2 ans : 3 ans : 4 ans :

tourne la tte du ct de la source sonore : apparition du rflexe d'orientation-investigation. Rit aux clats. Imite les sons et les intonations. doublement de syllabes. Donne un objet sur demande. les premiers mots apparaissent. l'enfant, mme s'il ne parle pas, comprend et sur ordre verbal dsigne les diffrentes parties du corps, objets, jouets familiers, membres de la famille. Utilise une dizaine de mots. Dit son prnom. dit des mots isols ou associs (phrases simples). Utilise 50 mots. vocabulaire de 300 mots. Dit "je", utilise des phrases avec sujet-verbe-complment, pose des questions, comprend tout, aime couter une histoire. raconte ce qu'il a fait, une histoire. La phrase est de structure normale, la parole est intelligible, pratiquement sans dformation.

Classification des surdits

Selon le type :
surdit de transmission : lsion de l'oreille moyenne (tympan, osselets, trompe d'Eustache) ; surdit de perception : lsion de l'oreille interne (cochle) et lsion du nerf auditif (VIII) ; surdit centrale : lsion des centres crbraux de l'audition.

Selon l'intensit :

lgre : perte entre 20 et 40 db = malentendant (conversation courante : 30-40 db), acquisition du langage le plus souvent normale ; moyenne : perte entre 40 et 70 db = hypoacousie (conversation vive : 60 db), difficult de l'acquisition du langage, pauvret du vocabulaire, confusion phontique, retard scolaire ; svre : perte entre 70 et 90 db = surdit profonde (rue bruyante: 80 db), acquisition spontane du langage impossible; profonde : perte suprieure 90 db (seuil douloureux, racteur d'avion : 120 db).

Selon l'ge :

surdit prlinguale (avant 2 ans) : langage imposible sans prise en charge spcialise ; surdit prilinguale (entre 2 et 4 ans) : la parole peut rgresser ; surdit linguale (aprs 4 ans) : ducation plus facile mettre en place.

558

Pdiatrie

Consquences
Elles sont variables selon le type, l'ge, l'intensit, les anomalies associes. Elles touchent : le dveloppement du langage oral la voix du sourd est l'image de ce qu'il capte , fonction d'alerte des bruits environnants perturbs (danger), structuration du temps et de l'espace perturbe (la distance est aussi une notion acoustique), imaginaire et abstraction dforms (pas de mmoire auditive). Les sourds vivent dans le concrt, langage crit plus difficile acqurir, structuration de la pense, de la symbolique, des comportements sociaux et affectifs perturbs. Les enfants sourds ont plus de difficults d'intgration sociale et de troubles du caractre alors que les aptitudes intellectuelles sont normales.

Etiologie
Surdits de transmission :
acquises :

les moins graves (inf. 60 db), prdominant dans les sons graves, sont souvent curables mdicalement ou chirurgicalement et facilement appareillables, - conduit auditif externe : corps tranger, cerumen, otite externe, malformation, stnose post-traumatique, kyste congnital, - oreille moyenne : otite moyenne aigu, surtout otite sromuqueuse et catarrhe tubaire, squelles d'otite chronique, traumatique, cholestatome, perforation tympanique, - malformations acquises : embryoftopathie rubolique ou CMV, - aplasie du pavillon de l'oreille et du conduit auditif externe, - otospongiose (se manifeste l'ge adulte le plus souvent), - maladie de Lobstein (autosomique, dominante, fragilit osseuse, surdit de transmission et sclrotiques bleues).

gntiques :

Surdits de perception :
Acquises :

Les plus graves, le plus souvent svres et profondes, les plus difficiles traiter. prnatales : - embryopathie rubole, CMV, toxoplasmose, syphilis, tuberculose, herps, - prise d'aminoside, de quinine, salicyls pendant la grossesse ; nonatales : - anoxie nonatale, - complications de la prmaturit, de l'hypotrophie, - ictre nuclaire, - hmorragies crbro-mninges ; postnatales : - infectieuses : mningites bactriennes (pneumocoque), virales, oreillons, - toxiques : aminosides surtout, particulirement chez le prmatur, - traumatiques.

559

Dpistage des dficiences auditives

Gntiques : elles seules reprsentent 40 % des surdits de l'enfant : cas le plus frquent : une surdit isole non familiale (20 30 % des surdits de l'enfant restent d'origine inconnue), dans la moiti des cas il s'agit en fait d'une mutation du gne de connexine 26, surdit isole avec antcdents familiaux ou consanguinit des parents, mme anomalie gntique retrouve une fois sur deux (CX 26), face un enfant polymalform rechercher systmatiquement une surdit ; ex. syndrome d'Alport : garon, glomrulonphrite hmaturique, malformation du cristallin, anomalie de la cochle (la surdit est secondaire, progressive), exemple syndrome de Waardenburg (mche de cheveux blancs et atteinte occulaire).

Une otite sromuqueuse de transmission peut dmasquer une surdit de perception prexistante.

Circonstances de dcouverte
Attention
Le diagnostic n'est pas toujours facile. C'est le cas : des surdits partielles (sur les aigus par exemple), des surdits d'apparition progressive, souvent entre 2 mois et 2 ans (l'examen systmatique la naissance ne dpisterait au mieux qu'une surdit sur deux), du nourrisson qui babille jusqu' un an mme s'il est sourd, des surdits mixtes, des surdits unilatrales. Il ne faut donc jamais ngliger l'inquitude des parents. Il faut y penser de faon systmatique si : antcdents familiaux ou consanguinit, syndrome polymalformatif (trisomie...), contexte nonatal particulier, anoxie, embryoftopathie, ictre, prmaturit, mningite et/ou antibiothrapie par aminoside, infection ORL rptition.

Y penser selon certains signes d'appel : quel que soit l'ge : devant une symptomatologie voquant un autisme ou un retard psychomoteur ; premier mois : absence de raction aux bruits (attention : un enfant sourd peut sursauter si une porte claque, en raction la perception des vibrations), sommeil trop calme si bruit ambiant, 3 12 mois : - ne rpond pas son prnom, indiffrence aux bruits, la voix, - perte progressive du babillage (du fait de l'absence de boucle audiophonatoire), - lallation pauvre, ne vocalise pas, ne joue pas avec sa voix qui est peu mlodieuse, - pas de cri d'appel. Communication gestuelle prdominante, il peut exister une compensation visuelle ;
560

Pdiatrie

12 24 mois : retard d'apparition des premiers mots : - absence de parole, - cris dsagrables, - utilisation d'indice visuels, - inattention pour ce qui n'est pas dans le champ visuel;

aprs 24 mois : - retard ou rgression du langage. Suspecter de principe une surdit lorsque la maman dit mon enfant ne parle pas mais comprend tout car la comprhension peut tre acquise uniquement par des indices visuels, - trouble de l'articulation, - trouble de la comprhension, - troubles caractriels et du comportement : colre, irritabilit, isolement, qute affective (car il ne comprend pas les autres et n'arrive pas se faire comprendre) ; ge scolaire : - modification du comportement et des rsultats scolaires, troubles du caractre, c'est l'ge des surdits en rapport avec les otites sromuqueses. L'enfant fait rpter notamment lors des conversations plusieurs ou dans un bruit de fond ambiant. Il se rapproche de la tl, augmente le son...

Moyens du dpistage
Au cabinet du mdecin
Insister sur l'interrogatoire, sur les antcdents familiaux, l'examen otoscopique +++. Pratiquer les tests d'audiomtrie subjective qui restent d'actualit, fondamentaux et efficaces. Le dpistage de la surdit fait partie intgrante des examens du 9e et 24e mois. la naissance : bruits blancs par appareil de Veit et Bizaguet, l'examen du 9me mois, l'item du carnet de sant est : se retourne un bruit se produisant hors de sa vue. vers 1 2 mois : sursaut lors d'un bruit inhabituel ? vers 5 6 mois : test d'orientation-investigation (l'enfant se retourne vers la source sonore produite hors de son champ visuel, jouets sonores) aprs 2 ans et ge scolaire : la voix chuchote 6 mtres, une oreille aprs l'autre, sans tre vu (cacher les mouvements de ses lvres). Une astuce : veux-tu un bonbon ? ou tester l'enfant au tlphone, de chaque ct en cas de suspicion de surdit unilatrale.

Bilan spcialis par l'ORL en cas de suspicion de surdit

Tests d'audiomtrie subjective (tonale et vocale) : - Rflexe d'Orientation Conditionn : ROC, de un an deux ans. Thtre d'Ogiba Suzuki, Peep Show Box, vers 5 ans, - ces tests subjectifs permettent de dpister, d'valuer la perte et renseignent sur l'audition des frquences graves (important en vue de l'appareillage). Tests d'audiomtrie objective : - impdancemtrie (tympanomtrie + rflexe stapdien) : ds un an, intrt dans un bilan de surdits transmission nelles dues aux otites sromuqueuses, - PEA (potentiels voqus auditifs de la cochle et du tronc crbral) et cochlographie, examens ralisables ds la naissance. Etudie les frquences de 3 4 000 hertz ; ne permet donc pas de mettre en vidence une hypoacousie au dpend des frquences graves, - otomission acoustique (OEA) ou otomission provoque (OEP). Srement une mthode d'avenir car elle est facilement ralisable, ds la naissance et explore toutes les frquences (0

561

Dpistage des dficiences auditives

4 000 hertz), quand les appareils seront disponibles dans le cadre d'un examen de routine (commencent tre utilises assez largement en maternit).

Bilan des troubles associs

Reprer les capacits intellectuelles, les troubles sensoriels (yeux), moteurs, du comportement.

Traitement
Surdit de transmission
Repose sur le traitement mdical des otites sro-muqueuses:
Ordonnance n 1 : otite sro-muqueuse

Veiller toujours au bon mouchage ou lavage du nez par du srum physiologique ou RHINOTROPHYL, gouttes nasales. Fluidifiant des mucosits ORL : BRONCHOKOD [carbocistine] : (contre-indiqu avant 2 ans), 1 mesure 2 fois par jour de 2 5 ans, 1 mesure 3 fois par jour chez l'enfant de 5 ans et plus, Anti-inflammatoires : MAXILASE [alpha-amylase], 1 cuiller caf 3 fois par jour jusqu' 15 kg, 1 cuiller dessert 3 fois par jour au-del. AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] ou ORELOX [Cefpodoxime] si surinfection
Ordonnance n 2 : traitement de fond

Assurer la bonne permabilit de la filire nasale : - bon mouchage du nez, - ACTISOUFFRE [sulfate de sodium, levure], 1/2 ampoule 2 fois par jour en lavage de nez pendant 8 jours ou en spray. Renforcer la muqueuse ORL : SOLACY pdiatrique [L-cystine, soufre prcipit, actate de vitamine A, levure saccharamyces cerevisiae], 1 3 cp par jour selon l'ge, pendant 2 3 mois. Si terrain allergique : AERIUS [desloratadine], poids > 30 kg : 2 mesures par jour en 1 prise, poids < 30 kg, 1 mesure par jour en 1 prise. Cures thermales : eau sulfures (Luchon), bicarbonates (La Bourboule). Traitement chirurgical : adnodectomie, arateur transtympanique, parfois prothse auditive temporaire.

Surdit de perception :

Elle est affaire de spcialiste et repose sur une prise en charge prcoce (un enfant peut tre appareillable ds 6 mois) et pluridisciplinaire (ORL, orthophonistes, ducateurs et institutions spcialiss), dans laquelle il ne faut ngliger ni le rle des parents ni celui du mdecin de famille ou du pdiatre.
Dr Andr KRIER

562

Pdiatrie

diarrhes du nourrisson et dshydratation

Attention
La dshydratation peut survenir en moins de 24 heures. La gravit peut chapper aux parents car l'enfant dshydrat est calme, souvent apyrtique et peut s'hydrater beaucoup mais insuffisamment par rapport aux pertes. Demander aux parents de louer un pse-bb et de le peser matin, midi et soir. Les prvenir de l'hospitalisation obligatoire si la perte de poids est suprieure ou gale 10 % (8 % chez un gros bb). Evaluer le poids thorique en fonction de la courbe du carnet de sant. La majorit des diarrhes aigus du nourrisson sont virales (Rotavirus), ncessitant un traitement essentiellement dittique. Eviter les pidmies par une bonne hygine, expliquer aux parents ds les premires visites. Prescrire ds les premires visites, une solution de rhydratation orale et expliquer son utilisation.

Clinique
Selles frquentes : - molles ou liquides (orientant vers une cause virale), - glaireuses ou glairo-sanglantes (orientant vers shigellose, salmonellose ou campylobacter). Vomissements prcdant souvent la diarrhe de 12 24 h. Fivre . Signes de dshydratation : - perte de poids (en % du poids du corps) : < 5 % dshydratation minime : traitement domicile, 5 10 % dshydratation modre : traitement domicile, 10 15 % dshydratation svre : traitement hospitalier, > 15 % dshydratation majeure : traitement en ranimation. Signes cliniques (tardifs), ne pas les attendre pour traiter : - pli cutan, - fontanelle dprime, - hypotonie des globes oculaires, dshydratation - polypne par acidose mtabolique, environ 10 % - soif, - troubles hmodynamiques et troubles de conscience : dshydratation 15 %.

Paraclinique
Coproculture si selles glairo-sanglantes ou diarrhe rcidivante.

Traitement
Ne jamais interrompre l'allaitement maternel.

563

Diarrhes du nourrisson et dshydratation

Hospitaliser si :

perte de poids 10 %, vomissements importants malgr un traitement bien conduit, milieu familial peu sr.
Ordonnance n 1 : Rhydratation orale d'une gastro-entrite aigu avec dshydratation de plus de 5 % durant les premires 4 6 heures

Arrt de l'alimentation habituelle. Solution de rhydratation orale (SRO) ADIARIL : 1 sachet dans 200 ml d'eau proposer volont de prfrence fraiche par petites quantits si vomissements (30 ml toutes les 15 minutes au dbut puis augmenter les prises tout en les espaant en fonction de la soif).
Ordonnance n 2 : Ralimentation aprs une diarrhe aigu ( dbuter au bout de 4 6 heures ou d'emble si la dshydratation est < 5 %).

Reprise de son lait habituel ou donner un hydrolysat de casine (peptijunior) si la diarrhe a t svre poursuivre pendant une semaine un mois. Reprise de son lait habituel et des petits pots en vitant les fibres dures. N'utiliser un lait sans lactose (DIARGAL) que si la diarrhe persiste plus de 5 jours. NB : le SRO peu tre propos en plus de la ralimentation pendant deux trois jours si l'enfant soif.
Ordonnance n 3 : traitement mdicamenteux ventuel Nourrisson de plus de 4 mois

Nourrisson de moins de 4 mois

Antiscrtoire : TIORFAN nourrisson [raccadotril], < 9 kg, 1 sachet 3 fois par jour, > 9 kg, 2 sachets 3 fois par jour, tant que persiste la diarrhe. Probiotique : LACTEOL [lactobacillus acidophilus LB], 1 3 sachets par jour. Anti-mtiques : peu efficace chez le nourrisson, MOTILIUM [dompridone] dose = poids 3 fois par jour. Antiseptiques : inutiles. Antibiotiques : uniquement dans les diarrhes bactriennes graves : - enfant de moins de 3 mois, - signes systmiques et/ou hmoculture positive.
Traitement prventif

Vaccination par le ROTARIX ou ROTATEQ respectivement en 2 prises et 3 prises Per Os 1 mois d'intervalle chacune partir de 6 semaines de vie. Protection : environ 2 3 ans, contre les souches svres du rotavirus. Inconvnient : cher et non-rembours par la scurit sociale mais par certaines mutuelles. Le comit suprieur d'hygine publique de France ne recommande pas pour l'instant la vaccination systmatique mais encourage la meilleure prise en charge des diarrhes en France. En pratique, laiss l'initiative des parents donc les informer le plus objectivement possible ds la visite du premier mois.
Dr Dominique SERRA 564

Pdiatrie

encoprsie
Attention
1,5% des enfants dans les pays occidentaux 4 garons pour une fille aprs 4 ans dans 70% associe une constipation

Clinique
Fuites de selles liquides souillant le slip, palpation de fcalomes dans l'abdomen et au toucher rectal. Parfois nursie associe. Risque de dsocialisation progressive.

Traitement
Commencer par un lavement vacuateur : NORMACOL enfant et relais par un laxatif osmotique: FORLAX enfant avant 8 ans, adulte au del, dose importante pour obtenir au moins une selle par jour puis adapter la posologie individuellement. Poursuivre ce traitement plusieurs mois. Conseiller d'aller aux toilettes au moins une fois par jour aprs un repas heure fixe en s'astreignant rester au moins 10 minutes en s'efforant d'exonrer et non pas lire des bandes dessines. Faire pratiquer des exercices de contraction dcontraction des sphincters et contraction des abdominaux. Boire au moins 1,5 litres par jour et consommer des lgumes et fruits et pas trop de laitages, ni de sodas.

Examen complmentaire
Manomtrie anorectale si non rponse au traitement : mise en vidence d'un asynchronisme recto sphinctrien (contraction du sphincter anal lors de l'xonration) ncessitant une rducation. Remarque : plus l'encoprsie est ancienne plus le traitement est difficile, une prise en charge pdopsychiatrique est parfois ncessaire.

565

nursie
Attention
Situation frquente et volution spontanment favorable 15 % 5 ans, 8 % 7 ans, 5 % 10 ans, 3 % entre 12 et 15 ans, trs rare aprs l'adolescence. 3 garons pour 1 fille prdisposition familiale

Dfinition
Miction complte incontrle durant le sommeil chez l'enfant de plus de 5 ans en rapport le plus souvent avec une raction d'veil induite par la rpltion vsicale perturbe (seuil d'veil plus lev). Primaire si n'a jamais t propre. Secondaire si a t propre au moins 6 mois auparavant. Isole si aucun trouble mictionnel par ailleurs.

Conduite de la consultation
Instaurer un climat de confiance pour ddramatiser et dculpabiliser l'enfant (souvent sujet tabou abord en fin de consultation par les parents) doit faire l'objet d'une consultation part entire en accordant un court entretien seul avec l'enfant pour le responsabiliser et le revaloriser. Soutenir et guider la famille. Une consultation psychologique peut tre utile si le retentissement est important chez l'enfant ou ses parents. Si nursie secondaire, rechercher un vnement dclanchant psychologique ventuel mais ne pas oublier de chercher une cause organique : infection urinaire, diabte, constipation, nphropathie et diabte insipide central rvls par une polyurie et nursie. Si troubles diurnes associs : faire ECBU, cho rnale et de vessie, une dbitmtrie mictionnelle voire une cystomanomtrie.

Traitement
Mesures gnrales
- bien expliquer la fonction urinaire l'enfant l'aide d'un schma, - lui conseiller de limiter les boissons aprs 18 heure et attendre au moins 1 heure aprs le repas du soir pour aller uriner avant de se coucher, - lui proposer de garder des culottes jetables qu'il gre seul, ou de changer ses draps non pour le culpabiliser mais pour le responsabiliser, le rendre indpendant.

Systme d'alarme : pipistop

Ncssite la coopration de l'enfant et l'acceptation de la famille, proposer aprs 8 ans.

566

Pdiatrie

Cher et non rembours mais prix moins lev que des couches long terme. Serait plus efficace long terme que la desmopressine (ANAES : 2003) Quel est l'impact sur l'enfant de rveils nocturnes frquents ??

Mdicaments

Uniquement en cas d'chec des mesures gnrales et si l'nursie drange l'enfant. DESMOPRESSINE [minirinmelt] analogue de l'ADH, augmente la rabsorption d'eau au niveau du tube collecteur Lyophilisat 60 g, 120 g, 240 g Contre-indique avant 6 ans Dose d'attaque : 120 g le soir au coucher. Augmenter de 60 g/semaine si succs partiel jusqu' 360 g maximum. Si inefficace arrter. Traiter 3 mois puis diminuer de 60 g tous les 15 jours. Rechute dans 30 % des cas. OXYBUTYNINE [ditopan] indique dans l'immaturit vsicale donc si fuites diurnes associes car accrot la capacit fonctionnelle vsicale. Comprim 5 mg De 5 9 ans : 1/2 cp 3 fois/jour De 9 12 ans : 1 cp 2 fois/jour 12 ans et plus : 1 cp 3 fois/jour.
Dr Dominique SERRA

pilepsies de l'enfant
Attention
On ne peut dcrire ici toutes les pilepsies de l'enfant. On s'attachera dgager quelques notions claires et dcrire les principales entits cliniques chez l'enfant.

Introduction et dfinition
L'pilepsie se dfinit comme la rptition spontane de crises pileptiques : manifestations cliniques paroxystiques motrices, sensorielles, sensitives, psychiques ou vgtatives secondaires une dcharge corticale anormale plus ou moins tendue du cortex crbral. Chez l'enfant de moins de cinq ans, la prvalence est de l'ordre de 0,2 %. Il y a en France entre 300 et 400 000 pileptiques (enfants et adultes). Problme frquent en pdiatrie puisque la majorit (80 %) des pilepsies svres dbutent dans l'enfance, o elles sont souvent vcu comme un drame familial.

Classification
Elle repose : d'une part sur la notion d'pilepsie partielle (dcharge critique focalise une partie du
567

Epilepsies de l'enfant

cerveau) ou gnralise (l'ensemble du cortex est intress), et d'autre part sur le caractre symptomatique (une lsion anatomique ou organique est objective), idiopathique (non prcde ou occasionne par un autre dsordre) ou cryptognique (o la cause est prsume tre symptomatique mais non mise en vidence pour l'instant) de l'pilepsie. De plus une crise partielle (ou focale) est dite simple s'il n'y a pas de trouble de la conscience. Elle est complexe si elle s'accompagne d'une rupture de contact. Enfin une crise partielle peut se gnraliser secondairement.

Smiologie critique

Chez le nouveau-n, les signes cliniques sont souvent frustes, le plus souvent clonies multifocales et erratiques : accs toniques, pdalage, mchonnement, mouvements oculaires anormaux, apne avec cyanose, parfois sans traduction clinique. Remarque : les trmulations ne prtent gure confusion que chez le nouveau-n et le petit nourrisson. Un petit truc : prendre le membre qui tremble doucement dans sa main : les trmulation s'arrtent, les convulsions se poursuivent. Chez le nourrisson et l'enfant, on distingue :

les crises gnralises :

- - - - - -

les crises partielles :

souvent cloniques pures, toniques ou atoniques, myoclonies massives, spasmes infantiles (voir plus loin), pertes de connaissance isoles, les absences sont rarissimes chez le nourrisson ;

- smiologie pauvre mal caractrise, longtemps mconnue, - souvent localises (secousse de la tte, d'un membre, plafonnement du regard) ou accompagnes de phnomnes vgtatifs (bouffes vasomotrices, variation du rythme respiratoire, vomissements), - sans altration de la conscience (crise simple), - peuvent tre aussi complexes, - elles peuvent tre unilatrales : le plus souvent hmicloniques, parfois hmitoniques, frquentes et ne signifiant pas toujours organicit. Peuvent tre l'quivalent de crises gnralises, surtout si bascule mais s'exprimant sur un mode unilatral en raison de l'immaturit des connexions interhmisphriques ;

Conduite tenir

Face une convulsion de l'enfant, le mdecin doit liminer une pilepsie secondaire (abcs, mningites, thromboses des veines crbrales, ...)

L'interrogatoire et l'examen clinique

recherchent des causes (outre les convulsions hyperthermiques traites ailleurs).

568

Pdiatrie

Causes prnatales :

exogne : alcoolisme maternel et autres intoxications maternelles, endogne : aberration chromosomique, malformations crbrales, ftopathies infectieuses (toxoplasmose, rubole, CMV).
Causes prinatales :

Causes postnatales :

encphalopathie anoxo-ischmique, hmorragie intracrnienne, infection mninge, hypoglycmie, hypomagnsmie, hypocalcmie, hypovitaminose B1 B6.

exognes : - traumatisme crnien (hmatomes sous-duraux) ou pilepsie post-trauma crnien, - intoxication (plomb, thophylline, piperazine, promethazine, INH), - mtaboliques : dshydratation aigu (hyponatrmie, hypernatrmie), hypoglycmie, hypocalcmie, - vaccination post-rougeole ou coqueluche, - carence en vitamine B, endognes : - infection (mningite, abcs crbraux, encphalites virales, thrombophlbites crbrales). Rechercher un herps cutan, un purpura fbrile, - tumeurs crbrales et autres processus expansifs (angiome, anvrisme), - hypertension intracrnienne, - syndrome neuro-cutan : Recklinghausen (tches cutanes caf au lait), sclrose tubreuse de Bourneville (tches cutanes achromiques), - maladies mtaboliques rares.

L'hospitalisation est ncessaire le plus souvent.

Le bilan tiologique est relativement simple : NF, VS, glycmie, calcmie, ionogramme, PL, EEG, radios de crne, fond d'il, IRM (bien plus performant que le scanner, sauf pour les traumatismes). La mise en route du traitement est affaire de spcialiste.

Quelques tableaux caractristiques ou frquents des pilepsies de l'enfant

Epilepsies gnralises idiopathiques (EGI)
L'pilepsie-absence de l'enfant (Remarque : c'est ce que l'on qualifiait autrefois de petit mal , terme qui ne doit plus tre utilis. Il s'opposait au grand mal et sous entendait que le petit mal tait partiel et le grand mal gnralis, ce qui est faux) est la plus frquente des EGI (8 % des pilepsies) : ge prscolaire ou scolaire (4 8 ans), plus frquente chez la fille, caractrise par une perte de contact avec l'extrieur, pluriquotidienne, remarque par l'entourage, EEG : pointes ondes 3 cycles par seconde, hypersynchromes symtriques, bbut et fin brutales, disparat l'adolescence dans 50 % des cas ou reste inchange (10 % des cas) toute la vie ou s'associe l'adolescence des crises grand mal (40 % des cas), ragit la DEPAKINE [acide valproque sel de sodium].

569

Epilepsies de l'enfant

Epilepsies gnralises cryptogniques

Syndrome de West ou syndrome des spasmes en flexions :

survient entre 4 et 7 mois, 60 % de garons, associe : - spasmes en flexions et en extensions, - arrt du dveloppement psychomoteur, - hypsarythmie l'EEG, isole ou associe une sclrose tubreuse de Bourneville, une trisomie 21, une squelle d'anoxie prinatale (le syndrome de West est alors symptomatique), traiter par corticodes : (hydrocortisone) et antipileptiques (SABRIL [vigabatrin] et RIVOTRIL [clonazpam]), parfois bonne volution si isol et trait prcocement : il faut donc y penser devant un nourission qui pleure, ne sourie plus... et demander s'il y a des flexions anormales de l'avant-bras sur le bras ou de la cuisse sur l'abdomen, souvent pronostic sombre li au retard mental svre ou volution vers syndrome de Lennox-Gastaut.
Syndrome de Lennox-Gastaut :

entre 1 et 6 ans, associe de nombreux types de crises, souvent toniques, pendant le sommeil, pronostic intellectuel trs mauvais, souvent rsistant au traitement qui associe en premire inention LAMICTAL [lamotrigil] et DEPAKINE [acide valproque sel de sodium].
Syndrome de Charlotte Dravet ou pilepsie myoclonique svre du NR :

forme rare d'pilepsie de la petite enfance (1/20000), dbute vers 6 mois par des crises prolonges souvent fbriles, avec une forte tendance l'tat de mal, crises initialement de type tonico-clonique gnralises ou unilatrales puis myoclonies et absences dans les annes suivantes, dtrioration motrice, retard de la marche, voire syndrome cerebelleux avec retard mental et pauvret du langage, haut risque de mort subite pendant la premire dcnie, pas de traitement efficace dans le contrle des crises.

Epilepsies partielles idiopathiques

L'pilepsie paroxysmes rolandiques est le tableau le plus frquent : forme la plus bnigne d'pilepsie, crise partielle simple (conscience conserve, le plus souvent), motrice d'une hmiface avec hypersalivation, la nuit, peu aprs l'endormissement, rveille l'enfant, abstention thrapeutique le plus souvent. La DEPAKINE [acide valproque, sel de sodium] en dose unique le soir, selon le contexte et la tolrance familiale peut tre proposs.
A noter que certaines formes d'pilepsies partielles graves, pharmacorsistantes, peuvent faire l'objet d'un traitement chirurgical efficace. Dr Andr KRIER

570

Pdiatrie

rythme fessier du nourrisson

Attention
Moins frquent depuis que les nourrissons ne dorment plus sur le ventre (contact avec l'urine durant une partie de la nuit) et en raison de couches de plus en plus absorbantes.

Physiopathologie
Enzymes contenus dans les matires fcales (trypsine, lipase), l'hyperhydratation de la peau par l'urine (favorise la pntration des substances caustiques), les couches : par l'occlusivit favorisent la macration et le dveloppement des germes, par le frottement induisent une abrasion cutane.

Clinique
Dermite irritative simple :
sige sur les zones de frottement, et ralise une dermite en W et/ou un intertrigo dans les plis interfessiers et de l'aine (en Y), possible surinfection secondaire (vsicules), penser une candidose si muguet associ ou traitement antibiotique antrieur (atteinte pri-anale et liser desquamatif, miettement de pustulettes sur peau saine).

Maladie de Leiner-Moussous :

dbut prcoce avant 3 mois, atteinte bipolaire : sige et cuir chevelu, sur le sige atteinte des plis (rouges, luisants et suintants) et macules rythmateuses dbordant la couche, recouverte de squames grasses, possible extension secondaire tout le corps, pathognie incertaine, mais en nette diminution avec les progrs de l'hygine.

Paraclinique
Examens complmentaires : le plus souvent inutiles.

Traitement
Ordonnance n 1 : prvention

Changes rguliers avec couches en cellulose trs absorbantes (microcapteurs). Nettoyage au savon, rinage, schage. Ptes l'eau si lgres rougeurs (MITOSYL [huile de poisson, oxyde de zinc]).

571

Fivre rcente ches l'enfant

Ordonnance n 2 : dermite irritative

Laisser les fesses l'air autant que possible. Si rythme suintant : application d'osine aqueuse 2 chaque change ou solution de Nitrate d'argent 1%. Bain avec un savon antiseptique (PLUREXID [chlorhexidine gluconate]). Crme ERYPLAST (surtout le soir).
Ordonnance n 3 : surinfection candidosique

KETODERM [ktoconazole], 1 application par jour pendant 8 15 jours.

Dr Dominique SERRA

fivre rcente chez l'enfant

Attention
Ne jamais accuser les dents (de principe). Faire un examen clinique soigneux. Faire au moindre doute une bandelette urinaire chez le nourrisson. Risque de convulsions hyperthermiques entre 6 mois et 5 ans.

Clinique
Interrogatoire des parents :
la fivre : heure de dbut, intensit, mdicaments reus++, les symptmes associs : rhinite, vomissements, diarrhes, les antcdents de convulsions.

Inspection :

recherche purpura ou ruption.

Auscultation pulmonaire :

en dbut d'examen dans les bras de la maman pour un nourrisson, y associer la percussion thoracique.

Examen organe par organe :

examen ngatif chez un nourrisson entre 2 mois et 2 ans supportant trs bien sa fivre : penser la rosole (trs frquent).

Indication d'hospitalisation
Facile avant 2 mois car cet ge la fivre est trs rarement due une virose.
572

Pdiatrie

Signes de mauvaise tolrance : tachycardie, cyanose, allongement du temps de recoloration, hypotension, geignement, troubles de conscience, perte de poids ( 10 %). Milieu familial peu sr. Fivre leve 5 jours. Penser au syndrome de Kawasaki (conjonctivite, cheilite, rougeur pharynge, rougeur des paumes et plantes, exanthme, adnopathie cervicale > 1,5 cm).

Paraclinique
Bandelette urinaire chez le nourrisson si fivre isole mal supporte (ECBU si nitrites et/ ou leucocytes). ECBU d'emble avant 3 mois car bandelette urinaire non fiable. Radiographie pulmonaire au moindre doute car les signes cliniques manquent souvent, mme chez l'enfant d'ge scolaire, obligatoire si polypne.

Traitement (en dehors du traitement tiologique)

Temprature de la chambre : 18. Ne pas dcouvrir ou surcouvrir l'enfant Boissons volont les bains sont inutiles pour faire baisser la temprature

Antalgiques

On ne traite pas la fivre qui est une raction normale de dfense de l'organisme, mais l'inconfort. - Si l'enfant est algique DOLIPRANE [paractamol] : dose = poids en kg 4x/24h au maximum S'il reste algique, 1/2 h aprs la prise de DOLIPRANE, on peut adjoindre ADVIL [ibuprofne] la mme posologie partir de 3 mois ( viter si dshydratation : toxicit rnale et digestive). Conseiller de rappeler le mdecin ou le 15 si l'enfant reste algique malgr un traitement bien conduit

A l'occasion d'une convulsion fbrile

VALIUM [diazpam] intrarectal 0,5 mg/kg (si ne cde pas aprs 3 4 minutes : appeler le SAMU). Acide actylsalicylique IM ou IV, 15 20 mg/kg, ou EFFERALGAN [paractamol] 25 mg/kg en intrarectal, puis poursuivre aux doses usuelles intervalle rgulier per os. Hospitalisation lorsque les convulsions durent plus de 5 minutes ou en cas d'hmiconvulsions ou si l'tat gnral est altr.

Jamais de prescription d'antibiotiques l'aveugle.

Dr Dominique SERRA

573

hernies du nourrisson et phimosis

Hernie inguinale du nourrisson
Attention
Cause de pleurs prolongs inexpliqus du petit nourrisson(y penser). Urgence chirurgicale lorsque tranglement herniaire.

Clinique
Apparat aprs quelques jours ou quelques semaines. Tumfaction inguinale ou inguinoscrotale saillante au moment des cris, rduction avec gargouillements caractristiques le plus souvent facile. Ne pas confondre avec : kyste du cordon, non rductible-indolore-translucide, indpendant du testicule, hydrocle vaginale : accumulation de liquide sreux dans la cavit vaginale testiculaire, donne l'aspect d'une bourse tendue, lisse, d'aspect bleut parfois, indolore, translucide, transilluminable, et visualisation alors du testicule. Ces deux entits ne ncessitent aucun traitement, disparaissent spontanment durant la premire anne le plus souvent.

Traitement
Aucune tendance la gurison spontane. L'intervention est possible chez le nourrisson ds 2,5 kg, donc viter tout retard de l'intervention qui risquerait d'accrotre la crainte d'un tranglement par les parents. Si la hernie s'trangle, tenter de la rduire dans un bain chaud en s'aidant d'un sdatif et l'adresser au chirurgien en urgence.

Hernie de l'ovaire
La hernie inguinale est plus rare chez la fille, contient le plus souvent de l'intestin, mais parfois un ovaire. Apparat dans les premires semaines de la vie.

Clinique
Petite tumeur de la taille d'une noisette allonge, ferme, que l'on dplace facilement depuis l'orifice inguinal superficiel jusqu' la grande lvre.

574

Pdiatrie

Traitement
Cure chirurgicale rapide, car risque de torsion.

Hernie ombilicale
Trs frquente chez le nourrisson, s'aggrave durant les six premiers mois, puis rgression spontane en plusieurs mois. Il n'y a jamais de complication (tranglement). L'intervention, uniquement vise esthtique, ne se pratique jamais avant 2 ans. La rgression spontane peut se produire jusqu' 8-10 ans.

Phimosis
Attention Clinique
Physiologique la naissance. Rassurer les parents sur la rare ncessit d'intervenir chirurgicalement. Ne pas forcer le dcalottage. Dans le bain, tirer un peu sur le prpuce pour nettoyer sans faire mal. Eviter les manuvres intempestives sources de complications.

Traitement
Ne pas oprer avant 3 ans un phimosis serr sauf si gne l'mission d'urine. Ne jamais oprer les adhrences prputiales qui disparaissent spontanment au fil des annes. Si inquitude parentale, on peut aussi essayer l'application de BETNVAL crme 2 fois par jour sur le prpuce pendant 1 mois. Si infection prputiale, soins locaux : SEPTIVON, PLUREXID en bain de sige + pommade antibactrienne MUPIDERM 3 fois par jour pendant 3 jours.
Dr Dominique SERRA

575

infection urinaire
Attention

(conforme aux recommandations de l'AFSSAPS-2007)

Dpistage : URITEST - si absence de leucocyturie et de nitrite : infection urinaire quasiment exclue chez l'enfant de plus de 3 mois - si un des deux ou les deux prsent : faire ECBU - chez le nourrisson faire bandelette urinaire (ou ECBU d'emble si < 3 mois) pour toute fivre inexplique mal supporte. Conditions de prlvement chez le nourrisson (trs important expliquer aux parents) : - garon : recueil en milieu de jet aprs nettoyage du prpuce et du gland en tenant le nourrisson assis sur les genoux de l'adulte, la miction se produisant rapidement d'ordinaire aprs avoir bu. A dfaut, coller un urinocol aprs une bonne toilette, changer l'urinocol si pas de miction aprs une demie-heure. - fille : ne pas utiliser l'urinocol car trop de risque de souillure. Soit recueil en milieu de jet aprs une bonne toilette, soit faire un sondage urtral, peu douloureux et moins de risque de souillure. - acheminer les urines le plus rapidement possible au laboratoire en l'absence de flacon avec conservateur. Critre de dfinition d'une infection urinaire : - leucocyturie > 10 000/ml - bactriurie > 100 000/ml - un seul germe Si deux germes : souillure probable (sauf rares cas de malformation complexe) Demander toujours un antibiogramme.

Clinique
Grand enfant, deux tableaux : cystite : surtout chez la fille > 3 ans : dysurie, brlures mictionnelles, pollakiurie, hmaturie dans 20 % des cas, fivre absente ou modre (< 38,5C) pylonphrite : signes urinaires de cystite, fivre leve (>39C), douleurs lombaires ou abdominales. Symdrome inflammatoire biologique (CRP> 20 mg/l, PCT > 0,5 g/l) aprs 12 24 heures de fivre si pratiqu. Petit enfant, y penser devant : fivre inexplique stagnation pondrale

576

Pdiatrie

Traitement
entrepris ds le rsultat de la bandelette urinaire (ou de l'examen direct chez le nourrisson < 3 mois) vrifier l'ECBU uniquement si la temprature persiste aprs 48 heures de traitement.

Cystite
BACTRIM [sulfamthoxazole, trimthoprime], 1 cuiller-mesure/7 kg/jour en 2 prises, adapter suivant l'antibiogramme Dure de traitement : 3 5 jours

Cystites rcidivantes (> 3/an)

Rechercher une uropathie malformative. Hygine : - boissons abondantes, mictions compltes et frquentes, - toilette prinale une fois par jour l'eau et au savon, - essuyage d'avant en arrire, - lutter contre la constipation, traiter une oxyurose, Reducation mictionnelle : DITROPAN [oxybutynine], 2 cps/jour si instabilit vsicale, pendant 3 6 mois, Antibioprophylaxie (si le traitement des causes favorisantes est insuffisant ou d'emble si uropathie malformative avant ventuelle intervention) BACTRIM [sulfamthoxazole, trimthoprime], 1 cuiller-mesure/20 kg/jour en une prise vesprale

pylonphrites aigues
Le traitement comprend un traitement d'attaque par voie injectable suivi d'un traitement oral de relais. La dure totale de traitement est de 10 14 jours.
Traitement d'attaque pendant 2 4 jours :

CEFTRIAXONE (IV ou IM), pour les patients hospitaliss ou ambulatoires, 50 mg/ kg/j en une injection quotidienne sans dpasser la dose adulte de 1g/j. GENTAMYCINE (IV ou IM), 3 mg/kg/j en une injection quotidienne uniquement dans les cas suivants : - en association la cftriaxone dans les pylonphrites svres (enfant de moins de 3 mois, uropathie malformative connue, septicmie, immunodprim). - en monothrapie en cas d'allergie aux bta-lactamines chez le sujet fonction rnale normale. - en association l'amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dpasser 4g/j) en cas d'infection entrocoques.

577

Luxation congnitale de la hanche

Traitement oral de relais :

COTRIMOXAZOLE [bactrim], contre indiqu avant l'ge d'1 mois, 1 c. mes/6 kg/j en 2 prises ou CEFIXIME [oroken], partir de 6 mois, dose = poids en kg x 2/j en fonction de l'antibiogramme. En cas de rsistance aux autres familles d'antibiotiques, la ciprofloxacine [ciflox] peut tre envisag chez l'enfant prpubre. Chez l'adolescent pubre, les fluoroquinolones peuvent tre utilises comme chez l'adulte.

Prise en charge
L'enfant de moins d'un mois doit tre trait pendant 10 14 jours IV en raison de la gravit potentielle (septicmie et mningite souvent associes). L'hospitalisation est recommande chez l'enfant de moins de 3 mois ou prsentant des signes cliniques d'infection svre. Examen clinique indispensable 48-72 heures aprs le dbut du traitement, pour adapter le traitement en fonction de la clinique et de l'antibiogramme. Aucune efficacit n'a t dmontre d'une antibioprophylaxie chez les enfants prsentant un reflux vsico-urtro-rnal. La cystographie rtrograde n'est probablement pas utile la premire pylonphrite, car sauf reflux de haut grade, aucun traitement prventif ne sera entrepris. A envisager si dilatation pylique l'chographie ou rcidive ou si PCT > 2 g/l : correl un reflux de haut grade IV ou V (pas de consensus).
Dr Dominique SERRA

luxation congnitale de la hanche

Attention
Diagnostic essentiellement clinique, ds la naissance, car un ressaut peut disparatre aprs quelques jours. rechercher systmatiquement lors des 4 premiers mois. Un dpistage prcoce permet un traitement simple et l'absence de squelles. Facteurs de risque : hrdit, naissance en sige, anomalies des pieds, gmellit, oligoamnios. Le port d'une culotte d'abduction n'est pas un geste anodin (risque de ncrose de la tte fmorale).

578

Pdiatrie

Clinique
Manuvre d'Ortolani ou mieux de Barlow ( faire la naissance et lors des visites successives). Rechercher une limitation de l'abduction. Ne pas prendre un simple craquement (frquent) pour un ressaut.

Paraclinique
la naissance
Si anomalie clinique confirmer par : chographie vers 1 mois : visualise la position de la tte fmorale par rapport au cotyle; la manuvre de Barlow fait ressortir la tte fmorale si subluxation ou dysplasie, radiographie : pas informative sauf si luxation vraie (ascension du ft fmoral).

4 mois

Radiographie si facteurs de risque uniquement.

Traitement
Entrepris ds le diagnostic. Le suivi doit tre confi un chirurgien orthopdiste (problme mdico-lgal). Le plus souvent une culotte d'abduction porte quelques mois avec contrle rgulier permet la gurison. Parfois recours attelle de Petit ou traction continue en abduction. Un diagnostic tardif peut aboutir une luxation irrductible, ncessitant une intervention chirurgicale.

Dr Dominique SERRA

conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants*

* Conseil suprieur d'hygine publique de France (Mars 2003).

Maladies ne ncessitant d'viction que durant la phase aigu et ne ncessistant pas non plus de mesures particulires de prvention autre qu'un renforcement des mesures d'hygine :
- rhinopharyngite,

579

Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants

- - - - - - - - - -

angine non streptococcique, mononuclose infectieuse, otite, conjonctivite, bronchiolite, grippe, rosole, syndrome pied-main-bouche, mningite virale, gastro-entrite (virale, campylobacter, giardia et salmonellose mineure).

Mmes conseils et mesures particulires de prvention :

- Infection cytomgalovirus : lavage soigneux des mains avec une solution hydro alcoolique aprs contact avec les liquides biologiques du sujet atteint (urine, scrtions nasales) en raison de la contagiosit pouvant durer un an. - Herps : viter le contact entre sujet atteint et sujet risque (eczmateux, immunodprims) - Mgalrythme pidmique : informer les parents et le personnel (risque pour les femmes enceintes). - Varicelle : informer les parents et le personnel (risque pour les immunodprims, les femmes enceintes) ; pour les autres adultes sans antcdents de varicelle conseiller le vaccin dans les 72 heures (rembours dans ce cas). - Rubole : confirmer par une virologie car maladie devenue trs rare. Conseiller la vaccination des enfants du groupe de plus d'un an et des adolescentes et jeunes femmes contacts non immunises et non gravides. - VIH, hpatite B et C : si exposition au sang se rendre le plus rapidement l'hpital pour avis spcialis. - Pdiculose : traiter les autres sujets parasits du groupe et de la famille. - Verrues et molluscum contagiosum : aucune viction mais conseiller de consulter un mdecin.

Maladies ncessitant une viction de la collectivit

- - - - - - -

Scarlatine et angine streptocoque : viction 2 jours aprs le dbut des antibiotiques. Pas de mesures particulires pour les sujets contacts. Rougeole : confirmation virologique car maladie devenue trs rare. Eviction 5 jours partir du dbut de l'ruption. En prvention, vaccination recommande de tous les enfants non vaccins du groupe partir de 6 mois. Dclaration obligatoire. Gale : viction jusqu' 3 jours aprs le traitement. Conseiller aux sujets contacts de consulter leur mdecin. Teigne du cuir chevelu : viction jusqu' prsentation d'un certificat attestant la prescription d'un traitement adapt et dpistage systmatique des sujets contacts. Oreillons : confirmer par virologie car trs rare. Eviction 9 jours aprs le dbut de la parotidite, vaccination des enfants du groupe de plus d'un an et des sujets contacts non immuniss. Shigelle, typhode, paratyphode : viction jusqu' prsentation de deux coprocultures ngatives 24 heures d'intervalle au moins 48 heures aprs arrt des antibiotiques. Dclaration obligatoire pour typhode et paratyphode. E. coli 0157-H7 : viction jusqu' prsentation de deux coprocultures ngatives 24 heures d'intervalle (pas d'antibiothrapie : effet dltre possible).

580

Pdiatrie

- - - - - -

Hpatite A : viction 10 jours aprs le dbut de l'ictre et prvenir le personnel et les parents. Imptigo : si tendu, viction 72 heures aprs le dbut du traitement antibiotique. Pas d'viction si lsion unique protge. Tuberculose : viction uniquement si bacillifre (trs rare chez l'enfant). Dpistage des sujets contacts par radio pulmonaire et IDR. Dclaration obligatoire. Mningite mningoccoque : hospitalisation et dclaration obligatoire. Prvention : chimioprophylaxie et vaccination ventuelle des sujets contacts selon la circulaire en vigueur. Mningite hmophilus : hospitalisation. Prvention : vaccination des enfants de moins de 3 ans et traitement par rifampicine des enfants de moins de 3 ans non ou mal vaccins. Coqueluche : viction pendant 5 jours aprs le dbut d'un traitement antibiotique efficace (macrolide).

Coqueluche
Attention
Se rencontre en toute saison. Maladie grave chez le petit nourrisson. Possible ds la naissance, pas d'immunit transmise. Vaccination conseille ds l'ge de 2 mois (PENTAVAC ou INFANRIX QUINTA ou INFANRIX HEXA). Souvent transmise par les parents mal revaccins (croyant tousser parce qu'ils fument).

Clinique
Incubation : 7 14 jours, silencieuse. Invasion : catarrhe rhinotrachobronchique peu fbrile. Quintes caractristiques, mtisantes, augmentant en nombre en 2 3 semaines : plateau en 1 2 semaines puis rgression en 4 6 semaines. Chez le nourrisson : risque de coqueluche svre et risque d'apnes (hospitalisation toujours avant 6 mois). Coqueluche maligne : - dtresse respiratoire avec pisode apnique et/ou asphyxique, - signes neurologiques variables (coma convulsif), - troubles hmodynamiques, vasomoteurs, - troubles mtaboliques (hyponatrmie < 130 mmol/l).

Paraclinique
Lymphocytose > 10 000/mm3 (+++). Recherche de l'ADN du bacille de Bordet-Gengou par technique de PCR sur les scrtions nasales sensible et spcifique. Se renseigner au laboratoire (non rembours par la scurit sociale). Rsultat rapide. Srologie : peu utile ; ascension tardive des anticorps, mais intrt pidmiologique.

581

Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants

Traitement curatif
Isoler le malade tant que contagieux (1 semaine). Eviction scolaire : 1 semaine. Antibiotiques : strilisent la gorge en 2 6 jours ; vitent la dissmination mais ne modifient pas le cours de la maladie. ZECLAR, dose = poids en kilos, 2 fois par jour pendant 7 jours. Antitussifs : CALMIXENE, 1 godet 2 3 fois par jour (avant 30 mois) POLERY Enfant, 0,5 ml/kg et par jour en 6 prises maximum (pipette gradue en ml) (au-del de 30 mois).

Traitement prventif
ZECLAR, dose = poids en kilos, 2 fois par jour pendant 7 jours + vaccination des sujets contact mal vaccins. Vaccination systmatique acellulaire par INFANRIX TETRA ou TETRAVAC 11 ans. Vaccination des adultes jeunes notamment le pre pendant la priode de grossesse et la mre ds l'accouchement par le REPEVAX ou BOOSTRIX (DT polio + Coqueluche). Vaccination des personnels mdicaux et paramdicaux prenant en charge des nourissons de - de 6 mois.

Oreillons
Attention
Maladie en rgression : 85 % des enfants de 2 ans vaccins en 2000 par le vaccin ROR contre 50 % en 1988.

Clinique
Incubation : 21 jours en moyenne. Invasion : - parotidite bilatrale d'emble ou en quelques jours, importante, symtrique, - inflammation du canal de stnon, - sous-maxillite parfois associe, - fivre variable. Rgression : en une dizaine de jours.

Complications : parfois seule expression de la maladie

Mningite ourlienne : 10 % des cas ; lymphocytaire (jusqu' 1 000 lments/mm3), protinorachie < 1 g/l), gurison en quelques jours. Surdit de perception unilatrale dfinitive (rare). Orchite : aprs la pubert, annonce par une temprature leve. Trs rare strilit squellaire par atrophie bilatrale.
582

Pdiatrie

Pancratite : rare.

Paraclinique
Amylasmie leve. Virologie possible.

Traitement
Sdation des douleurs parotidiennes avec l'acide actylsalicylique et/ou le paractamol.
Ordonnance n 1 : acide actylsalicylique

ASPEGIC [actylsalicylate de DL-lysine] 100 mg, 250 mg, 500 mg 50 mg/kg/jour en 4 prises.
Ordonnance n 2 : paractamol

EFFERALGAN [paractamol] sirop pdiatrique, dose par prise = poids de l'enfant toutes les 6 heures.

En prsence d'orchite

Immobilisation des bourses (suspensoir). Repos au lit. Anti-inflammatoire : Acide actylsalicylique : cf. ordonnance n 1, ou corticodes : SOLUPRED orodispersible [prednisolone], 1 mg/kg/jour pendant 3 jours et diminution sur 1 semaine.

Prvention :

Eviction scolaire jusqu' gurison clinique. Vaccin associ ROR (rougeole, oreillon, rubole) pratiquer ds l'ge d'1 an voire 9 mois en crches et rappel avant 2 ans.

Rosole ou exanthme subit

Attention
Maladie ruptive du nourrisson de loin la plus frquente. Cause trs frquente de fivre isole chez le nourrisson (de 2 mois 2 ans). Ne pas confondre l'ruption avec une allergie un antibiotique (si prescription antrieure). Plusieurs virus en cause, ce qui explique les rcidives possibles, le plus souvent herps virus de type 6.

583

Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants

Clinique
Fivre leve (39-40) pendant 3 jours, bien supporte, isole, parfois lgre pharyngite. Eruption le 4e jour (aprs la dfervescence thermique) sur le tronc, la racine des membres et le cou (maculopapules de 2 4 mm de diamtre, rose ple) disparaissant aprs 24 48 heures.

Complications (rares)

Syndrome mning. Crise convulsive et trs rarement syndrome hmiconvulsion-hmiplgie.

Paraclinique
Eliminer une infection urinaire (bandelette ou ECBU).

Traitement
DOLIPRANE [paractamol] en monothrapie, 15 mg/kg toutes les 6 heures. Si antibiotiques prescrits en raison de la pharyngite (ce qui ne devrait pas tre car pharyngite toujours virale cet ge) : arrter la prescription lorsque l'ruption apparat et ne pas conclure une allergie.

Rougeole
Attention
Maladie aux complications graves vitables par la vaccination (immunit > 30 ans aprs 2 vaccinations). Dclaration obligatoire (fiche de notification tlchargeable sur : www.invs.sante.fr) Contagieuse la phase d'invasion et les 2 premiers jours d'ruption. Diagnostic clinique : ruption morbiliforme avec toux incessante. Nette recrudescence en France en 2010 chez les sujets non vaccins.

Clinique

Incubation : 10 jours. Invasion : - fivre 39-40 pendant 3 4 jours, - catarrhe oculo-nasal puis laryngotrachobronchique dans les 24 heures suivant le dbut de la fivre responsable de la toux sche incessante, - nanthme (signe de Koplick ++) : piquet de points blanchtres sur une muqueuse rythmateuse la face interne de la muqueuse jugale (peut manquer). Phase ruptive : macules avec intervalles de peau saine (++), dbutant derrire les oreilles (++), gagnant le tronc, les membres, dure environ 1 semaine.

Complications
Virales :

encphalite aigu (< 1 cas/1 000) mort dans 10 % des cas, panencphalite subaigu ncrosante (1 cas/100 000), mort dans 80 % des cas.
584

Pdiatrie

Bactriennes :

les surinfections (otite ++, bronchite, pneumopathie) touchent plutt l'enfant jeune, dans des conditions d'hygine prcaire ou si immunodpression.

Paraclinique

Confirmation ncessaire du virus par srologie (IGM) ou IGM spcifique sur prlvement salivaire (kit salivaire demander la Ddass) car maladie devenue rare.

Traitement
Symptomatique :
dsinfection rhinopharynge, antipyrtiques, antitussifs (peu efficaces).
Ordonnance n 1 : antitussifs

Avant 30 mois : CALMIXENE, 1 godet 2 3 fois par jour. Aprs 30 mois : POLERY Enfant, 0,5 ml/kg/jour en 4 6 prises.

Traitement des surinfections

Ordonnance n 2 : en cas d'otite associe

AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], en 3 prises : dose/prise = poids de l'enfant.

Ordonnance n 3 : en cas de pneumopathie

CLAMOXYL [amoxicilline], 100 mg/kg/jour en 3 prises.

Prvention

Vaccin : ROR (associ rubole-oreillons) : - ds l'ge d'un an (1 seule injection IM), - ds 9 mois (en crche), - rappel entre 1 et 2 ans, - rattrapage pour endiguer l'pidmie : de 2 ans 18 ans : deux doses au moins un mois d'intervalle, de 18 ans 30 ans (1 dose) - contre-indiqu formellement chez l'immunodprim (par sa maladie ou son traitement) car vaccin vivant attnu, ou si allergie prouve l'uf.

585

Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants

Rubole
Attention
Diagnostic difficile affirmer chez l'enfant. Sa frquence diminue nettement (85 % des enfants de 2 ans vaccins en 2000). Bnigne chez l'enfant. Pouvoir tratogne lorsqu'elle survient durant le premier trimestre de grossesse.

Clinique
Incubation : 7 14 jours. Invasion : fivre modre, courbatures, adnopathies cervicales postrieures, dure : 1 3 jours. Exanthme : dbute la face, gagne le reste du corps, prdomine dans la rgion cervicale, au tronc, la racine des membres et aux plis de flexion. Morbiliforme le premier jour, scarlatiniforme le deuxime jour, disparat le troisime jour. Absence de prurit. Adnopathies occipitales. Latence clinique dans prs de 2/3 des cas.

Complications rares :

arthralgies persistantes, thrombocytopnie et exceptionnellement encphalite.

Paraclinique
Virologie ncessaire car maladie devenue rare.

Traitement
Symptomatique et viction scolaire jusqu' gurison clinique.

Prvention

Vaccination pratiquer ds l'ge d'un an voire 9 mois en crche associe rougeole et oreillons (ROR) pour tous les enfants. Revacciner avant 2 ans. Chez la fille, aprs la pubert, cette vaccination doit tre associe une contraception un mois auparavant et poursuivie deux mois aprs. Il n'y a pas de risque vacciner un sujet dj immunis. Le contrle srologique est inutile avant et aprs la vaccination. Chez une femme enceinte de moins de cinq mois, non immunise, ayant un contage de rubole ou une maladie ruptive vocatrice, faire srologie avec IgM : si positif : faire une recherche par PCR du virus dans le liquide amniotique ou d'un taux d'IgM antirubole sur le sang ftal.

586

Pdiatrie

Scarlatine
Attention
Se rencontre surtout entre 5 et 10 ans, frquente. Rare avant 2 ans. Due au streptocoque -hmolytique du groupe A scrtant une toxine rythrogne. Contagieuse et le plus souvent immunisante.

Clinique
Incubation : 3 5 jours. Dbut : - fivre brutale 39-40, tachycardie, vomissements (++), - pharyngite diffuse et amygdales tumfies, - langue d'abord saburrale puis aspect desquam de la pointe et des bords vers le centre, papilles nu, rouge frambois. Exanthme : - apparat en moins de 48 heures ; - dbute aux grands plis de flexion des membres, partie suprieure du thorax et infrieure de l'abdomen en caleon, s'tend en 24 48 h en respectant la rgion pribuccale et palmoplantaire, - diffus sans intervalle de peau saine, - aspect granit de la peau, tendance ecchymotique. Desquamation : vers le 10e jour au niveau du tronc et des membres (fines squames) et des extrmits (desquamation en doigt de gant). Tous ces signes sont fortement attnus si l'antibiothrapie est prcoce. La gravit de la scarlatine est lie aux complications possibles en l'absence de traitement antibiotique : angine ulcro ncrotique, adnite cervicale, streptococcmie, glomrulo nphrite aigu, rhumatisme articulaire aigu.

Paraclinique
Streptotest + .

Traitement
Antibiothrapie indispensable pour viter les complications. AMOXICILLINE, 50 mg par kg par jour, pendant 6 jours ou ORELOX [cefpodoxine] pendant 5 jours, ou ZINNAT [cefuroxime axetil] pendant 4 jours, ou si allergie aux btalactamines ZECLAR [clarithromycine] pendant 5 jours. Dose = poids en kg, matin et soir.

587

Conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants

Varicelle
Attention
Trs contagieuse. Complications rares sauf chez l'immunodprim. Diagnostic clinique. Virus en cause : groupe herps virus. Vaccin disponible depuis septembre 2004.

Clinique
Incubation : 10 20 jours, silencieuse. Invasion : vsicules liquide clair puis trouble, sigeant sur le cuir chevelu, tout le corps et sur les muqueuses. Pousses en 2 3 jours. Coexistence de lsions d'ges diffrents. Prurit (++). Vsicules, se percent, donnent du pus qui sche en 4 7 jours. Gurison sans squelles, le plus souvent (cicatrices s'estompent lentement).

Complications

Fivre leve et convulsions possibles. Ataxie crbelleuse aigu au 4me-7me jour de l'ruption. Pneumopathie interstitielle. Surinfection cutane. Syndrome de Reye (trs rare).

Traitement
Forme commune
Rgles d'hygine : - ongles coups courts et brossage bi-quotidien, - bain court, tide, sans frotter (ou mieux douche) avec savon habituel Mdicaments : - Paractamol si inconfort (pas d'acide actylsalicyliqueni d'ibuprofne : risque de syndrome de Reye). - CHLORHEXIDINE AQUEUSE GILBERT, 2 fois par jour sur les lsions purulentes, - antihistaminique sdatif : POLARAMINE [dexchlorphniramine], 1 cuiller mesure/5 kg/jour si grattage. Si imptiginisation (rare) : - JOSACINE [josamycine], dose = poids, matin et soir pendant 1 semaine.

Forme maligne
L'hospitalisation s'impose pour traitement par ZOVIRAX IV : chez le nouveau-n, en cas de varicelle clinique ou avant toute ruption lorsque la mre a d-

588

Pdiatrie

but une varicelle dans les cinq jours prcdents ou les deux jours suivant l'accouchement, dans les formes graves de l'enfant de moins d'un an, dans les pneumopathies varicelleuses, chez l'immunodprim par sa maladie ou par son traitement (si corticothrapie en cours: poursuivre les mmes doses).

Prvention
Isolement jusqu' dessiccation des vsicules. Eviction scolaire jusqu' gurison clinique. Chez les sujets contacts immunodprims, dans les 72 heures suivant le contage : ZOVIRAX [aciclovir], si poids < 15 kg :1 cuiller/mesure 2 fois par jour pendant 10 jours si poids > 15 kg : 1 cuiller/mesure 3 fois par jour pendant 10 jours.

Vaccins : VARIVAX ou VARILRIX (prix environ 42 euros).

Recommand et rembours dans certains cas (en 2 injections 2 mois d'intervalle car le taux d'anticorps est multipli par 10 par rapport 1 injecton et protection plus durable). - Adolescents de 12 18 ans sans antcdent de varicelle. - Adultes, sans antcdent de varicelle si : - femmes en ge de procrer, prcd d'un test de grossesse. Une contraception de 3 mois est recommande aprs chaque dose de vaccin. - contage varicelle ou zona infrieur 3 jours - contacts professionnels avec la petite enfance - contact avec un immunodprim Non recommand et non rembours pour l'enfant de 1 12 ans (1 seule injection). Problme: baisse de l'immunit aprs 8 10 ans et ncessit de revacciner.
Dr Dominique SERRA

malformations des pieds

Attention
La dcouverte d'une anomalie des pieds la naissance ncessite un examen attentif des hanches, car tmoigne d'une anomalie positionnelle intra-utrine. Toute dformation irrductible doit tre montre ds la naissance un spcialiste. Examiner les pieds lors de toute consultation.

589

Malformation des pieds

A la naissance
Mtatarsus varus
Anomalie la plus frquente. Dviation en dedans (varus) de l'avant-pied avec parfois prsence d'un sillon au niveau de l'articulation de Lisfranc marquant la cassure du bord interne. Evolution favorable.

Pied talus

Pied bot varus quin

Frquent. Flexion dorsale exagre du pied, sans convexit plantaire. Evolution favorable. Si pied convexe : grave, montrer au spcialiste.

Touche un nouveau-n sur 900. Uni ou bilatral. Enroulement de tout le pied vers l'intrieur difficilement rductible ou irrductible, la face plantaire regarde en dedans. D un mauvais dveloppement musculaire durant la vie intra-utrine.

A l'ge des premiers pas

Pied plat valgus essentiel
Trs frquent chez le petit enfant. Vote plantaire affaisse, talon en valgus rductible, plante du pied se creuse quand l'enfant se met sur la pointe des pieds. D l'hypotonie musculaire et l'hyperlaxit articulaire. Physiologique jusqu' 5-6 ans: Le vrai pied plat congnital irrductible est rare (la vote plantaire ne se creuse pas en dcharge).

Les pieds qui tournent

En dedans : - trs frquent, - d l'antversion du col fmoral, - favoris par position de sommeil ventrale et la position assise en grenouille. En dehors : - se voit plutt chez l'enfant obse, hypotonique.

Traitement
Mtatarsus varus
Pronostic favorable le plus souvent sans traitement lorsque bien rductible, sinon confection d'attelles par le kinsithrapeute associe des manipulations par les parents, intervention chirurgicale trs rarement ncessaire aprs 3 ans.

Pied talus

Gurison spontane en un mois, parfois hte par prescription d'une pelote dorsale maintenue par un lastoplaste.

Pied bot varus quin

Le traitement doit tre imprativement entrepris ds la naissance, confi un spcialiste - pltres

590

Pdiatrie

ou attelles changs chaque semaine au dbut - maintien ensuite de la rduction par chaussures orthopdiques le jour et attelles la nuit plusieurs mois. Ncessite une trs bonne coopration des parents. Parfois ncessit d'une intervention pour allongement du tendon d'Achille et du jambier postrieur.

Pieds plats valgus essentiels Les pieds qui tournent

Conseiller des chaussures du commerce bons contreforts latraux et avec vote plantaire (ni semelles, ni chaussures orthopdiques). En dedans : dans 95 % des cas le problme s'arrange tout seul. Conseiller de dormir sur le dos et de s'asseoir en tailleur. Si persiste 6 ans : avis de l'orthopdiste. En dehors : si persiste 3 4 ans penser une myopathie.
Dr Dominique SERRA

mammite du nourrisson
Attention Clinique
Engorgement mammaire trs frquent ds la premire semaine chez des enfants des deux sexes d au sevrage brusque des hormones maternelles, associ parfois une scrtion lacte ; rgression spontane en 1 2 mois gnralement. Risque infectieux rare mais grave.

Traitement
Ne rien prescrire pour viter des manipulations. Prvenir la mre d'un risque de surinfection staphylococcique rare mais ncessitant une consultation en urgence devant des risques locaux d'abcdation, car sans traitement antibiotique urgent l'hpital le risque de ncrose sous-cutane tendue est grand.
Dr Dominique SERRA

591

mdicaments d'urgence en pdiatrie

Attention
Mdicaments avoir dans sa trousse d'urgence (ncessitant souvent l'emploi d'une seringue de 1 ml) en attendant l'arrive du SMUR.

ADALATE [nifdipine]

Hypertension artrielle aigu. Capsule de 10 mg, en sublingual. 0,25 mg/kg (emploi limit l'adolescent de plus de 40 kg).

ADIARIL

Dshydratation du nourrisson. 1 sachet pour 200 g d'eau. Par petites quantits, trs souvent.

ANAPEN

Choc anaphylactique (notamment aprs piqure d'insecte) poids > 15 kilos : 0,15 mg poids > 40 kilos : 0,30 mg En SC ou IM. rpter aprs 15 minutes si ncessaire.

BRICANYL [terbutaline]

Asthme (si inhalation difficile). Ampoule de 1 ml - 0,5 mg. 0,01 mg/kg en SC.

CODENFAN [codne]

Douleur intense. 1 ml/kg chez l'enfant de plus d'un an, per os.

DOLIPRANE [paractamol]

Fivre > 40,5 Sachets ou suppositoires 100 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg, 500 mg. 25 mg/kg per os ou intrarectal.

EFFERALGAN CODEINE [paractamol, codne]

Douleur intense. Entre 15 et 30 kg : 1/2 cp. Entre 30 et 50 kg : 1 cp.

FUROSEMIDE

Dfaillance cardiaque, OAP (action diurtique et tonicardiaque) Ampoule 2 ml = 20 mg. 1 2 mg/kg en IM ou IV.

592

Pdiatrie

GLUCAGEN [glucagon]

Hypoglycmie. Flacon de 1 mg. 1 mg en SC si poids > 25 kg 1/2 mg en SC si poids < 25 kg. Gard au rfrigrateur des parents de l'enfant diabtique ou de l'infirmerie scolaire (entre 2 et 8).

NALBUPHINE

Analgsie (douleur intense : fracture). Ampoule de 20 mg = 2 ml. O,2 mg/kg IV ou SC ou 0,35 mg/kg intrarectal.

ROCEPHINE [cftriaxone]

Purpura fulminans. Poudre 500 mg + solvant 2 ml ou poudre 1 g + solvant 3,5 ml. 50 mg/kg en IV ou IM.

SOLUMEDROL [mthyprednisolone]

Laryngite. Asthme grave rsistant aux bt-2 adrnergiques. Flacon de 2 ml = 20 mg et flacon de 2 ml = 40 mg. 2 mg/kg en IM ou IV.

SPASFON [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol]

Colique hpatique. Colique nphrtique. Ampoule de 4 ml. 1 ampoule IM ou IV.

VALIUM [diazpam]

Convulsions Ampoule de 2 ml = 10 mg 0,5 mg/kg en intrarectal avec une canule, renouveler 15 minutes plus tard si ncessaire en attendant le SMUR.

VENTOLINE [salbutamol]

Asthme. Arosol doseur : 1 bouffe/2 kg sans dpasser 15 bouffes avec une chambre d'inhalation (babyhaler, aroscopic).
Dr Dominique SERRA

593

dix verbes pour rflchir sur l'obsit de l'enfant

1. Ragir
Il y a 20 ans, 6% des enfants de 5 12 ans taient trop gros. Actuellement, le chiffre est de 12%. Si rien n'est fait, 25% des adolescents (un sur quatre !) seront trop gros dans 15 20 ans, ce qui nous mnera au niveau des U.S.A.

2. Se souvenir : comment en est-on arriv l ?

En 20 30 ans, tout a chang. On allait l'cole pied, on avait parfois une pomme pour la rcr, il y avait une seule mission de tl le jeudi sans publicit pour les crales. On jouait au foot aprs l'cole. On mangeait en famille les courses faites au march ou l'picerie du coin. Et maintenant... ? On absorbe beaucoup plus de produits riches en calories (sucres, graisses) et on en brle moins. Pour peu que l'on soit prdispos gntiquement, on grossit.

3. Anticiper ou pourquoi ragir ?

Ce n'est pas seulement un problme esthtique. L'enfant risque une hypercholestrolmie, une H.T.A. modre, une surcharge lipidique hpatique, une souffrance osseuse et articulaire, un drglement pubertaire (pubert prcoce chez la fille, retarde chez le garon). Ds l'enfance, on fabrique ses artres de demain : un adulte de poids normal risquerait dix fois plus d'infarctus et d'accident vasculaire crbraux s'il a t obse pendant l'enfance. Le diabte de type 2 touchera un bon tiers des adultes obses. Au total, l'esprance de vie d'un adulte obse est diminue de 10 ans au moins. 75% des enfants obses le resteront l'ge adulte.

4. Dpister

Le dpistage peut se rsumer peser, mesurer, calculer l'Indice de Masse Corporel (I.M.C.) ou indice de Queelet, ou B.M.I. pour Body Mass Index ou Corpulence (poids en kilos divis par la taille en mtre au carr). Il reflte l'volution de la masse grasse. Depuis 1995, les carnets de sant en sont pourvus (p. 78 et 79). Jusqu' un an la masse grasse augmente, puis elle diminue rgulirement jusqu' six ans ou l'on assiste au rebond d'adiposit physiologique. Un enfant est risque d'obsit quand il y a : - un rebond d'adiposit prcoce, en moyenne trois ans, - des antcdents d'obsit chez les parents, risque multipli par quatre si un parent est obse, par huit si les deux le sont. Il faut donc continuer peser et mesurer rgulirement les enfants, mme aprs un an, calculer l'I.M.C. et le reporter sur les courbes : le surpoids est un I.M.C. suprieur 90 percentile, l'obsit est dfinie par un I.M.C. suprieur au 97 percentile.

5. Prvenir

Il est important de savoir, c'est que lorsque survient le rebond d'adiposit prcoce, l'enfant n'est pas encore gros. L'obsit a dmarr mais elle ne sera vidente que dans quelques annes. Or, quelques annes plus tard, il est bien souvent trop tard : long terme le traitement de l'obsit de l'enfant n'est couronn de succs que dans un petit tiers des cas. Par contre c'est au dbut de l'absence de rgression de la masse grasse, quand le dpistage a mis en vidence un rebond d'adiposit trop prcoce, que l'intervention du mdecin est la plus justifie, pertinente, efficace et la moins pnible pour l'enfant.
594

Pdiatrie

La prvention secondaire (dpister l'obsit par le calcul de l'I.M.C.) et la prvention primaire (donner ds un an les conseils dittiques et rpter rgulirement les informations utiles) sont donc de premire importance. A un an, bb mange pratiquement de tout, mais pas n'importe quoi ni n'importe quand ! C'est cet ge que l'on peut instituer le rythme de quatre repas par jour, sans grignotage entre les repas. Ne pas les habituer des rcompenses sucres rptes, comme les bonbons de la mamie ou le croissant aprs la crche ou la garderie priscolaire pour se dculpabiliser de l'avoir abandonn la journe. Prfrer les laitages simples peu resucrs : un yaourt aux fruits, souvent fabriqu au lait entier, c'est en calories deux yaourts nature demi-crms. Leur proposer sans forcer, mais rgulirement, des fruits et des lgumes varis, de sorte que, l'ge aidant le slogan 5 fruits et lgumes par jour devienne ralit. Les protines animales ne sont pas faites pour apporter des calories : on en mangerait jusqu' cinq fois trop dans nos pays, une fois par jour suffirait. Proposer de l'eau table. Une briquette de jus d'orange, c'est quatre morceaux de sucre. Les carences sont rares dans nos pays. Les parents peuvent imposer de rester correctement table, proposer de goter les mets nouveaux et prendre le temps de dguster sans regarder la tlvision en mme temps. Obliger les enfants finir leur assiette n'est sans doute pas un bon apprentissage de la satit, de l'autonomie et de la responsabilit. Manger doit rester un plaisir et pas une contrainte, ni une corve. A l'ge de l'cole et aprs, ne pas sauter le petit djeuner qui doit apporter un laitage, des crales simples ou du pain et un fruit croquer ou un jus de fruit. Prfrer une pomme la rcr. De pain, du lait et du chocolat au moment sacr du goter. C'est deux fois moins de calories qu'un pain au chocolat. N'oublions pas que tout est quilibre, rien n'est interdit .

6. Traiter

Rien n'est interdit, tout est quilibre : les conseils pour la prise en charge du surpoids ou de l'obsit ne sont gure diffrents de ceux de la prvention. Pour mettre en vidence les problmes, faire tablir par les parents une enqute alimentaire, jour par jour pendant une semaine (il existe aussi des enqutes simplifies). Si elle est bien remplie, c'est un gage de motivation donc de russite. Au terme de l'investigation, on peut savoir quel scnario se rapporte l'enfant : le gros mangeur, le grignoteur, l'amateur d'aliments denses en nergie ou le mixte. Le but est un retour un rgime normocalorique, de nouvelles habitudes alimentaires. On recherche un changement dans les choix, les quantits, les rythmes. L'adolescent choisira entre double hamburger, frites, soda, gteau au chocolat (1300 cal.) ou simple hamburger, salade, glace (850 cal.). On apporte l'assiette de ptes sur la table en prvenant que l'on ne se resservira pas, plutt que d'apporter le plat ce qui est trop tentant. Le croissant, ce n'est que le dimanche. Les chips c'est neuf fois plus de graisse que pure beurre. On travaille sur la varit et la complmentarit ; si c'est riz la cantine, ce seront les lgumes le soir. On travaille sur le plaisir et la convivialit : retrouver les petits djeuners en famille le dimanche pour dguster... le croissant. On travaille sur la dure et la maintenance. L'essentiel est de mieux grer, maigrir vient en plus. Grandir sans grossir, c'est maigrir .

7. Aider

Dcouragement, rechute, rsistances guettent l'enfant, l'ado, ses parents... et le mdecin. Parmi les facteurs d'checs, nous voudrions insister sur le non et l'aide aux mres .
595

Dix verbes pour rflchir sur l'obsit de l'enfant

Nous passons notre temps dire non . Non aux jeux vido, la tl, au truc dlice la rcr, mme si le copain, lui, en a, non au soda au distributeur, etc... Avant, c'tait facile de dire oui l'unique mission de tl du jeudi et au carambar une fois par semaine quand il y avait moins de possibilits, de tentation. Il faut aider les parents dire non . Expliquer que c'est surtout les parents qui achtent le grignotage et que rien ne se fera sans eux ; ils gardent leur entire libert, eux aussi, de dire non la pub, aux fausses promotions, etc... Le mdecin peut aider en endossant devant l'enfant la responsabilit de dire non . C'est le docteur qui a dit de dire non . Ce sont encore les mres, qui le plus souvent, font les courses, la cuisine et disent quoi, quand et comment manger toute la famille. Maigrir implique des changements de la dynamique familiale, des remises en cause de la faon de faire de la mre, de son hritage. Veillons ne pas la culpabiliser. Concrtement, on peut proposer la maman de faire les courses : - en ayant fait la liste des menus, - aprs avoir mang tant la fringale fait acheter, - avec une liste d'achats, - avec une liste d'en cas hypocaloriques pour faire face aux imprvus, - voire avec une liste d'achats interdits. (Voir les chapitres rgimes hypocalorique et obsit pour les dtails pratiques).

8. Marcher

Si faire une heure de sport par semaine loigne l'enfant de la tl et lui donne de saines habitudes, ce n'est pas suffisant : dpense nergtique gale une demie heure de marche quotidienne est plus efficace au long terme qu'une heure de sport hebdomadaire. Il faut encourager les dplacements pied pour aller l'cole, l'escalier plutt que l'ascenseur. Attention, une demie-heure de marche rapide en famille le dimanche matin, c'est 250 Kcal., mais 7 biscuits au retour c'est 246,5 Kcal. !

9 Rester psychologue

L'obsit reste une injustice : ingestion de calories gales, un enfant sera obse, l'autre non, du fait de facteurs gntiques. Ce n'est pas sa faute, pourtant il peut tre vcu comme quelqu'un qui a chou dans la matrise de son corps. Dculpabilisons les : nos enfants restent des enfants avant d'tre obses.

10. Russir ou chouer : des causes multifactorielles

Si la prvention de l'obsit infantile sera le combat de la dcennie venir, elle n'implique pas seulement le mdecin et les parents. Sont aussi concerns : - l'cole : avec l'ducation nutritionnelle, la restauration scolaire, la promotion du sport, - l'industrie alimentaire : avec l'information du consommateur, l'tiquetage comprhensible, une thique concernant les messages publicitaires, - les dcideurs politiques : pour faire adopter des lois, dfaut d'thique, pour encadrer la publicit, faire diminuer la teneur en sel, lipides, glucides des aliments, - les citoyens : pour promouvoir les zones pitonnes, les zones 20 l'heure en ville, des pistes cyclables en ville et la campagne, etc...
Dr Andr KRIER

596

Pdiatrie

dix questions poser aux adolescents

Attention
Les adolescents sont les laisss pour compte de la mdecine. Les pdiatres sont surbooks et mal forms ; les gnralistes sont peu forms et dbords. Les adolescents sont peu enclins consulter spontanment, mfiant dvoiler leur corps et leur esprit. Pourtant, si 90 % des adolescents vont bien, le nombre dadmissions dadolescents dans les services de pdiatrie ne cesse daugmenter, tmoin dune relle souffrance dune tranche de la population aux contours flous (de 12 24 ans ?), livre aux doutes quant leur devenir personnel ou leur avenir professionnel. La socit juge facilement ladolescent, en qute de limite et dautorit, comme violent. Ladolescent soumis la slection impitoyable des tudes, la pression du monde du travail, juge la socit violente. Drogues et gourous en tout genre prolifrent en guettant le faux pas, laccident de la vie qui les ferait basculer. Pourtant, rien de nouveau sous le soleil ! Ladolescence est toujours une priode de transition entre le monde de lenfance et celui de ladulte. Les questions fondamentales sont toujours Qui suis-je ? et Que deviendrai-je ? et les tches de ladolescence, consquentes et immuables, sont : se sentir laise dans son corps trouver son identit sexuelle acqurir une autonomie psychologique, affective et matrielle sengager dans une filire professionnelle satisfaisante adopter un systme de valeur et de croyance cohrent.

Spcificits de la consultation de l'adolescent

1) Lalliance thrapeutique :
Les conditions dune alliance thrapeutique ncessitent de mettre en place un cadre. Ladolescent (il ou elle) doit savoir qui il a affaire (se prsenter), savoir quil sera entendu seul, de mme que ses parents, puis ensemble si ncessaire et surtout il doit avoir la certitude quil peut compter sur la confidentialit du mdecin. Expliquer que le droulement de ces tapes fait partie intgrante des conditions du succs de la relation de soins. se prsenter expliquer respecter la confidentialit voir ladolescent seul.

2) Linterrogatoire :

Face un adolescent, le mdecin doit tre sr dune chose, il naura des rponses que sil pose des questions. Peut-on parler de tout, de sexualit par exemple un garon ou une fille de 13, 15 ou 17 ans ? La rponse semble tre oui. Ne pas aborder la question, cest passer ct de quelque chose dessentiel dans la vie ou limaginaire de ladolescent ; cest rater loccasion dapprendre quelque chose de ladolescent ou ladolescent (message de prvention par exemple)
597

Dix questions poser aux adolescents

et du mme coup compromettre lalliance thrapeutique. La gne du mdecin bloquera plus dadolescent dans sa rponse que la question elle-mme. Prfrer les questions ouvertes ( parle moi de ton asthme plutt que tu prends de la ventoline?) plutt que des questions fermes auxquelles on rpond par oui ou par non. Prfrer Pour toi, cest quoi fumer beaucoup ? plutt que 15 cigarettes ton ge ! Tu te rends compte ? Prfrer relancer le dbat : Vous me direz ce que vous en pensez la prochaine fois et ne pas hsiter attnuer la gne : Peut-tre tu te sens encore trop jeune pour ces questions: tu as raison.

3) Lexamen physique :

Quels que soient les motifs de consultations, plutt organique (jai mal partout) ou plutt psychologique (Docteur, il ne mange plus rien), cest quasiment toujours le corps de ladolescent qui est au centre des proccupations. Ladolescent qui subit sans avoir rien demand sa pubert veut entendre ce quil attend le plus sans oser le demander souvent que ce corps qui est le sien est normal. Cest l latout du mdecin par rapport au psy , avoir un regard sur le corps de dadolescent et pouvoir rassurer, sur la normalit, sur la taille dfinitive, sur les stades de la pubert, sur la dynamique de la courbe de corpulence, etc. Lexamen physique, en prsence dun parent, insistera notamment sur la pubert (stade de Tanner), la croissance (courbes), lexamen cutan (scarifications... ?), lappareil locomoteur (scoliose ?), lhygine (dentaire ?). croissances pubert (Tanner) examen cutan appareil locomoteur hygine.

4) Buts de la consultation :

Il sagit dabord dliminer un problme organique. Mais si ce qui a amen les parents consulter cest il ne fait plus rien lcole , le but du mdecin nest srement pas duser de son influence pour le raisonner ou faire la morale. Ce serait plutt daider la famille aider son enfant ; pourquoi ne fait-il plus rien lcole ? semble tre la bonne question. Quel sens donner ces symptmes ? Comment le mdecin peut-il tre le mdiateur, comment peut-il remettre du lien, pour que le corps nexprime pas par des maux ce qui ne peut tre dit pas des mots ? Les symptmes flous (fatigue, cphales, douleurs abdominales, nauses, malaises, difficults respiratoires, signes locomoteurs ...), les troubles du sommeil ou de lalimentation font partie des principales causes de consultation ou dhospitalisation des adolescents, et prcdent significativement des attaques plus graves du corps comme des traumatismes rptitions (garons) ou des tentatives de suicide (filles). rechercher lorganicit donner du sens remettre du lien

10 questions poser nos adolescents

On compare souvent ladolescence un pav jet dans les eaux tranquilles de lenfance et qui provoque des ondes de perturbations concentriques ; celles du corps, de la famille et de la socit.
598

Pdiatrie

Ces dix questions proposent de faire un balayage rapide mdico-psycho-social prenant en compte ces trois cercles. Quel que soit le motif de la consultation, notamment les symptmes flous, elles permettraient dapprhender le contexte mdico-psycho-social et de ne pas passer ct de difficults non dites de ladolescent.

Le corps : 1. Comment dors tu ?

La question du sommeil est centrale ; cest un symptme carrefour. Un adolescent qui dort mal est un adolescent qui va mal. Ne pas confondre cependant les couchers tardifs et les rcuprations le week-end, frquents chez lado, avec les vrais troubles du sommeil ; difficults d'endormissements, rveils nocturnes, cauchemars.

2. Comment manges tu ?

Anorexie, boulimie, dsquilibre du rythme alimentaire sont rechercher. Attention a une brusque obsit ladolescence, parfois lie des abus sexuels.

La famille : 3. Te sens tu bien en famille ?

Vaste rubrique qui permet dapprhender si ncessaire le fonctionnement de la cellule familiale, de la famille largie, daborder le transgnrationnel avec larbre gnalogique, les vnements traumatiques de lenfance. Ce qui structure le psychisme, cest lidentification aux parents.

La socit : 4. Comment a va au collge (lyce) ?

Cest une question centrale. Le plus souvent ladolescent en souffrance ne se sait pas en difficults. La famille ne tient pas forcment dvoiler ses faiblesses. Mais la chute des rsultats scolaires (diffrent dun simple flchissement scolaire isol sur un ou deux trimestres voire sur un ou deux ans) ne passe pas inaperue et peut rvler de relles difficults.

5. Cest quoi tes autres centres dintrt ?

Il ny a pas que lcole dans la vie ! Quelle est la richesse de sa vie extra scolaire. Pourquoi ? Comment ? Un dsinvestissement est-il un risque de dpression ? ...

6. Tu as des copains, des copines ?...

Ladolescent fait-il partie dune bande ? Est-il accept ? Et cette question permet daborder plus facilement la suivante.

7. Un ou une petit(e) ami(e) ?

La question permet daborder sa sexualit, de tester ses connaissances, de parler des Infections Sexuellement Transmissibles, de lever ventuellement des craintes sur lorientation sexuelle. Il y a par exemple 5 fois plus dadolescent suicidant quand il existe un questionnement sur lorientation sexuelle (homosexualit etc.).

599

Dix questions poser aux adolescents

8. Tu as dj fum (haschich), t ivre ?

Essayer de faire la part entre lexprience sans lendemain, le rituel initiatique, lusage festif et la consommation autothrapeutique (anxiolytique) ou toxicomanique (anesthsique).

9. As-tu dj t violent ?

Autrement dit, as-tu dj eu des comportements risque au volant, des crises clastiques des bagarres, des fugues ... ?

Le monde personnel, le psychisme, la sant mentale: 10. Est ce que lide du suicide ta travers lesprit ? Ou as-tu des ides noires ?
Encore une question fondamentale. Poser la question de la prsence dides suicidaires nest pas inciter au suicide, bien au contraire. Cest une perche, que beaucoup dadolescent mal dans leur peau, saisiront. Elle permet dapprhender la problmatique de la dpression de ladolescent o lon retrouve, outre les ides suicidaires, les notions de troubles de lalimentation, du sommeil, fatigue, pessimisme, perte dintrt, culpabilit, dvalorisation.

Les dix questions indispensables :

comment dors-tu ? comment manges-tu ? te sens-tu bien en famille ? comment a va au collge (lyce) ? c'est quoi tes autres centres d'intrt ? tu as des copains - copines ? un(e) petit(e) ami(e) ? tu as dj fum ? (Haschich) t ivre ? as-tu dj t violent ? est-ce que l'ide du suicide t'a travers l'esprit ?

La rgle des 3x3x3

Une adolescence blanche ou rien ne se passe nest pas forcment bon signe. Bon nombre de signes, parmi lesquels : opposition, perte dapptit, baisse des rsultats scolaires, cauchemars, sautes dhumeur, ivresses aigus, douleurs abdominales, cphales sont banales et participent presque la dfinition dune adolescence normale. Mais ils peuvent aussi sintgrer un processus pathologique potentiellement grave. Comment faire le tri et adresser judicieusement un spcialiste ou un rseau de prise en charge dadolescents ? Sil semble exister plus de 3 symptmes prsents plus de 3 fois par semaine pendant plus de 3 mois (par exemple troubles de lalimentation associ un absentisme scolaire, et une consommation rpte de haschich 3 fois ou plus par semaine pendant plus de 3 mois) le mdecin, quel quil soit, aurait fait un bon travail de reprage et pourra orienter ladolescent vers un rseau de soins, voir y participer et continuer le prendre en charge conjointement, ce qui est srement une rponse pertinence et davenir pour nos adolescents.

600

Pdiatrie

Rfrences :

Alvin P., Marcelli D., Mdecine de ladolescent, collection pour le praticien 2me dition. Masson. 2005

Adresse utile :

Fil sant jeune : www.filsantejeunes.com - tel. : 0 800 235 236

Dr Andr Krier

quel ge avoir recours l'orthophoniste

De la naissance 3 ans
Pour ducation prcoce et/ou en simple guidance parentale : dficiences auditives, troubles secondaires une atteinte du systme nerveux central (aphonie, dysarthrie), dficiences mentales (trisomie 21...), divisions vlopalatines et insuffisance vlaire.

De 3 4 ans A 4 ans

Bgaiement mme mineur mais persistant. Retard de langage important. Epreuve de reprage des troubles du langage (ERTL 4). Utilisable lors du bilan mdical de l'enfant de 4 ans. Disponible auprs de Mmes Roy et Maedly, orthophonistes Nancy.

De 4 5 ans : classe des moyens

Retard de langage simple (altration de la fonction linguistique touchant la phrase). Retard de langage important ou dysphasie : au retard de langage s'associe une personnalit perturbe et limite. Retard de parole important.

De 5 6 ans

Retard de parole, altration qui touche le mot : chaussure : saussure, gteau : dteau, tab pour table, pestac pour spectacle. Trouble de l'articulation : - zozotement : langue sort entre les dents, - chuintement : langue place de faon asymtrique. Difficults graphiques.

601

Reflux gastro-oesophagien

De 6 8 ans

Dyslexie : difficult durable d'apprentissage de la lecture chez les enfants sans aucun trouble par ailleurs. Dyscalculie. Dysphonie ou raucit vocale.

8 11 ans

Dysorthographie (associe la dyslexie).

11 15 ans

Dysorthographie persistante. Troubles de mue.

En pratique

Adresser l'enfant pour bilan orthophonique et rducation si ncessaire. Le nombre et la priodicit des sances sont dtermins par l'orthophoniste.
Dr Dominique SERRA

reflux gastro-sophagien
Attention
Pathologie trs frquente avant un an. Eviter les examens complmentaires et l'escalade thrapeutique si aucune complication.

Clinique
Rgurgitations prcoces aprs le biberon sans retentissement sur la courbe de poids, le plus souvent depuis la naissance, disparaissant avant l'ge d'un an.

Diagnostic diffrentiel
Stnose du pylore
Apparition de vomissements vers l'ge d'un mois de plus en plus importants, avec constipation et arrt ou chute de la croissance pondrale. Au moindre doute, faire une chographie qui visualise l'olive pylorique hypertrophie et le retard d'vacuation gastrique.

Intolrance aux protines du lait de vache

Penser ce diagnostic lorsque les vomissements dbutent au moment du sevrage ou s'intensifient nettement, d'autant plus si diarrhe, pleur, urticaire, confirm par recherche d'IGE spcifiques et/ou patch test : DIALLERTEST. Utiliser un hydrolysat de casine : PEPTI-JUNIOR.

Gastro-entrite

Vomissements apparaissant souvent 12 h 24 h avant la diarrhe.

602

Pdiatrie

Paraclinique
Si RGO cliniquement vident : aucune exploration. Si chec du traitement ou complication : fibroscopie (facile chez le nourrisson) ou dfaut TOGD la recherche d'une hernie hiatale ou d'une sophagite. Si symptomatologie atypique : pathologie chronique ORL ou bronchique, malaise du nourrisson = pHmtrie la recherche d'un reflux.

Traitement
Mesures hygino-dittiques :
si petit nourrisson de moins de 3 mois : le coucher en dcubitus dorsal tte releve de 30 (un drap passant entre les jambes est fix la tte du lit pour le maintien dans cette position), prfrer un lait paissi : GALLIA ou BLEDILAIT PREMIUM, NIDAL, GUIGOZ ou MODILAC CONFORT, vendus en grande surface, ou lait AR (antirgurgitation) encore plus pais vendus en pharmacie.
Ordonnance n 1 : paissir les biberons (si pas d'utilisation d'emble d'un lait paissi)

GELOPECTOSE [pectine, cellulose, microcristalline, silice collodal hydrat], 1 cuiller caf rase/100 g de lait, tendance constiper. GUMILK, 1 cuiller mesure/100 g de lait, tendance donner des selles molles.
Si insuffisant, modificateur de la motricit digestive :

MOTILIUM [dompridone], dose = poids en kg, 3 fois par jour avant les repas.
Ordonnance n 2 : si complication (sophagite), ajouter l'ordonnance n 1

GAVISCON [alginate de sodium, bicarbonate de sodium], 1 ml/kg/jour rpartir la fin des repas. Difficile chez un petit nourrisson endormi la fin de son biberon.
Ordonnance n 3 : si sophagite rosive

Ajouter aux traitements prcdents : TAGAMET comprim 200 mg effervescent, 20 mg/kg/jour en 4 6 prises.

Chirurgie

Jamais avant un an d'un traitement mdical bien conduit.

Dr Dominique SERRA

603

rhinopharyngites
Attention
Trs frquentes ; un enfant entre 6 mois et 6 ans fait normalement 60 infections ORL. Des rhinites rptition mais isoles ne sont jamais rvlatrices d'un dficit immunitaire, donc rassurer, informer et comprendre les parents. Les rhinopharyngites sont une grande cause d'absentsme scolaire pour les enfants et d'absentsme professionnel pour les parents. Lorigine virale est de loin la plus frquente ; de nombreux virus sont en cause (rhinovirus, myxovirus, virus respiratoire syncitial). L'antibiothrapie systmatique et en premire intention ne se justifie donc pas. Ne pas oublier que pour s'adapter aux rsistances au pneumocoque, on a du passer des doses d'ampicilline de 25-30 mg/kg 80-100 mg/kg! Il est question de plus en plus de vacciner contre le pneumocoque, (PRVENAR), mme s'il ne prvient que les infections invasives pneumocoque. Mais un tableau de rhinopharyngite peut tre le premier signe d'un infection invasive. Cependant, depuis juin 2010, on dispose du PREVENAR 13 incluant treize srotypes au lieu de sept auparavant. Lvolution se caractrise : - par une frquente extension locorgionale descendante, rhinite puis otite, angine, laryngite, trachite, bronchite, bronchiolite virale notamment chez le nourrisson, - par des rcidives frquentes qui peuvent entraner retentissement staturo-pondral chez les petits et absentsme scolaire chez les plus grands, - par de frquentes surinfections bactriennes (peut tre une fois sur deux) Haemophilus influenzae (30 40 %), pneumocoque (30 40 %) staphylocoque (10 15 %) branhamella, (ou moxarella) catarrhalis (5 %), Les complications plus importantes sont plus rares: sinusite, ethmodite, Importance des facteurs favorisants : . atmosphre trop sche ou trop humide ou poussireuse, ou pollue, . tabagisme passif ++, . dficit en fer chez le nourrisson, . terrain allergique, . reflux gastro-sophagien.

Clinique
Signes fonctionnels :
obstruction nasale avec respiration par la bouche, ronflement nocturne, fbricule ou fivre 39 pendant 2-3 jours, perte de lapptit ou difficults boire et dormir chez le jeune nourrisson notamment, rhinorrhe claire sreuse ou muqueuse en cas de rhinite virale, muco-purulente si surinfection. Une rhinorrhe sale matinale seulement, n'est plus considr comme un signe de surinfection bactrienne, frquentes diarrhes accompagnatrices et toux sche mtisante. toux sches puis grasses parfois mtisantes.

604

Pdiatrie

Signes physiques :

le pharynx est rouge vif avec coulement muqueux ou muco-purulent sur la paroi postrieure. Avoir facilement recours au TDR (test de diagnostic rapide des angines), nez : la rhinoscopie, muqueuse rouge, inflammatoire, oreilles : le tympan peut tre terne, lgrement catarrhal ou rtract, il faut toujours liminer une otite aigu.

Traitement
Prventif
Agir sur les facteurs favorisants prcdemment dcrits. avant deux ans laver le nez, assurer la libert de la filire nasale pour viter que stagnent les scrtions charges de microbes, aprs deux ans : apprendre se moucher avec 1 mouchoir jetable, pour viter de garder les microbes au chaud dans la poche, se laver les mains aprs mouchage pour viter la contamination de l'entourage, ne pas prescrire chez le jeune enfant de vasoconstricteurs locaux (sympathomimtiques alpha type phdrine) et les instillations contenant du camphre ou du menthol. Les rserver aux enfants de plus de 12 ans. la dure d'une rhino c'est 1 semaine sans rien faire ou 7 jours de traitement . Donc expliquer aux parents ces facteurs favorisants, signes cliniques, signes de complications et volution afin d'viter les coups de fils nocturnes inutiles et l'antibiothrapie miracle donne parfois sous la pression itrative de parents trop inquiets. Ne pas hsiter se faire aider par la page 22 du nouveau carnet de sant. Surveillance Page 22, le carnet de sant indique les points surveiller qui ncessitent une consultation. Parmis ceux-ci : fivre persistante au del de 3 jours, apparition de fivre aprs 3 jours, persistance de toux rhinore et obstruction nasale au del de 10 jours sans amlioration gne respiratoire, conjonctivite purulente, oedme palpbral, changement de la voix, changement de comportement.

Curatif
Depuis mai 2010, tous les mucolytiques et mucofluidifiants ainsi que l'hlicidine sont contreindiqus chez le nourrisson de moins de 2 ans. Attention ce que la disparition de ces spcialits n'entraine pas une surconsommation d'autres mdicaments, corticothrapies orales par exemple. Une rvaluation des traitements antitussifs chez l'enfant et le nourrisson est en cours par l'AFSSAPS et sera disponible en septembre 2010.

605

Rhinopharyngites

5 rgles simples et peu onreuses pour la scurit sociale (reprises dans le carnet de sant) :

1. Diminuer lencombrement nasal en aspirant les scrtions nasales la poire en caoutchouc ou au mouche-bb (plus efficace) mcanique ou lectrique maintenant, puis en lavant le nez par des instillations de srum physiologique, PHYSIOMER [eau de mer dialyse isotonique] ou PRORHINEL [benzododcinium, polysorbate 80] nourrissons + RHINOTROPHYL [acide tnoque, framyctine], 4 fois par jour. 2. Mettre bb en proclive : tte plus haute que les jambes (oreiller sous le matelas). 3. Humidification de lair. 4. Pas de tabagisme passif. 5. Fractionner les repas pour viter les vomissements lis la toux.
Ordonnance n 1 : traitement de la rhinite simple non surinfecte chez le nourrisson

Instillation de PIVALONE [tixocortol] (anti-inflammatoire strodien usage local). Traiter la fivre : EFFERALGAN pdiatrique [paractamol] (solut buvable, sachets ou suppositoires), 60 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises. partir de 2 ans selon la densit et l'intensit des scrtions, un mucolytique peut tre parfois indiqu : BRONCHOKOD [carbocistine] 1 mesure x 2 par jour
Ordonnance n 2 : rhinopharyngite surinfecte

Rhinopharyngite purulente avec fivre, tympan modifi, fatigue ou rcidives rapproches. Prescrire des antibiotiques par voie gnrale : ampicilline, cphalosporine de 1re gnration, macrolide (en cas d'allergie): CLAMOXYL [amoxicilline] 125 ou 250, 50 100 mg/kg par jour, en 2 3 prises, ou ALFATIL [cfaclor] 125, 1 mesure 3 fois par jour si poids infrieur 10 kg, ou ALFATIL [cfaclor] 250, 1 mesure 3 fois par jour si poids suprieur 10 kg, ou ZECLAR [clarithromycine] 1 dose poids 2 fois par jour,
Si otite

AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] (cf. chapitre ORL). ou ORELOX [cefpodoxine] Gouttes auriculaires : OTIPAX [phnazone, lidocane chlorure], pour soulager la douleur. CODENFAN [codine], si douleur intense, partir d'un an. 0,5 mg par kilo et par prise. 1 ml = 1 mg (ex. pour un enfant de 10 kg : 5 ml x 4 par jour) soit le poids divis par 2.

La rhinopharyngite rcidivante et rapproche

Rechercher : une adnodite chronique (hypertrophie des vgtations avec facis adnodien, respiration constante par la bouche, ronflement nocturne, sommeil de mauvaise qualit), une sinusite maxillaire, suspecte devant notamment une rhinopharyngite persistante audel de 10-15 jours, voire un corps tranger des fosses nasales (odeur putride), une ethmodite (dme palpbral unilatral, douleur la palpation de l'angle interne de l'il), un terrain allergique, un reflux gastro-sophagien pauci symptomatique, des facteurs favorisants suscits.

606

Pdiatrie

Traitement du terrain

Veiller la bonne permabilit de la filire nasale. Agir sur les facteurs favorisants +++. Rduire le tabagisme de l'entourage. Humidification de lair.

Antihistaminiques si terrain allergique :

AERIUS [desloratadine] , PRIMALAN [mquitazine] Avant 2 ans, gardons en mmoire que la majorit des rhinopharyngites sont infecCure de fer :

tieuses et virales.

FUMAFER [fumarate ferreux], 1 2 cp par jour dans un peu deau ou de lait en dehors des repas. FERROSTRANE [fer], 1 2 cuiller caf par jour en dehors des repas pendant 2 mois.
Cure soufre :

le souffre participe une bonne trophicit des muqueuses respiratoires : SOLACY pdiatrique [L-cystine, soufre prcipit, actate de vitamine A, levure saccharamyces cerevisiae] pdiatrique en cure de 2 3 mois : 0 3 ans : 1 cp par jour, 3 6 ans : 2 cp par jour, 6 ans et plus : 3 cp par jour.
Cure doligo-lments :

par voie nasale : OLIGO RHINE, par voie gnrale : STIMUNAL, nourrisson : 1/2 mesure 2 fois par jour, enfant : 1 mesure 2 fois par jour (par cure de 10 jours).

Cure de fluidifiant et d'anti-inflammatoire :

On ne met videmment pas en uvre tous ces traitements en mme temps.

Reste le problme de ladnodectomie :

Eliminer d'abord une cause allergique, rserver aux rhinopharyngites compliques dotites rptition, aprs un premier hiver dobservation avec un traitement de terrain bien conduit, rserver aux syndromes adnodiens majeurs, notamment rhinopharyngites rptition avec mauvais sommeil (ronflement ou sommeil non rparateur). Le rsultat est souvent trs satisfaisant.
Dr Andr KRIER

607

testicules ectopiques
Attention
Ne pas oprer avant l'ge d'un an (sauf si hernie associe) car migration spontane dans 80% des cas surtout chez le prmatur. Assez frquent (1 % aprs l'ge d'un an). But du traitement prcoce : amliorer la fertilit.

Formes cliniques
Testicule oscillant : abaissable au fond de bourses par traction manuelle. Oprer si persistance vers 10-12 ans. Etat intersexu : - rechercher si ectopie mme unilatrale associe un hypospadias ou un micropnis (dysgnsie testiculaire, dficit enzymatique testiculaire, dficit en rcepteurs la dihydrotestostrone), - une ectopie bilatrale avec testicules non palpables peut correspondre une fille atteinte d'hyperplasie congnitale des surrnales, - ncessite : caryotype, tude de la scrtion de testostrone avec test au LH - RH ou l'HCG, tude radiologique et endoscopique de l'urtre la recherche de reliquats mulleriens. Insuffisance hypophysaire congnitale suspecter si micropnis, bourses peu dveloppes, retard statural ou mental.

Pourquoi traiter
Risque d'infertilit : azoospermie dans 20 % des cas d'ectopie unilatrale, et dans 50 % des cas d'ectopie bilatrale, dgnrescence cancreuse : cinq fois plus importante vers la 3e et 4e dcennie, l'orchidopexie diminue-t-elle le risque de cancrisation ? Elle permet srement de dceler plus prcocement une tumeur.

Quand traiter
Les lsions histologiques apparatraient aprs la troisime anne, d'o l'intrt d'oprer vers la fin de la deuxime anne ou au dbut de la troisime.

Comment traiter
Traitement hormonal (peu recommand).
Inutile avant trois ans. S'adresse surtout aux testicules en position inguinale basse et plutt aux formes bilatrales. Jamais si hernie associe (oprer d'emble) et jamais si testicules oscillants (gurison spontane). GONADOTROPHINE CHORIONIQUE ENDO, 9injec tions IM de 1500 UI aprs 5 ans, ou de 500 1000UI avant 5 ans, raison d'une injection tous les 2 jours. Rsultat juger 2 mois aprs la fin du traitement.
608

Pdiatrie

Traitement chirurgical
Doit tre d'autant plus minutieux que l'enfant est petit : parfois traitement en deux temps dans les formes hautes. Si testicule d'aspect atrophique : exrse condition que l'autre testicule soit normal. Prothse programme la priode prpubertaire. Si ectopie bilatrale : conservation le plus possible pour ne pas accrotre le risque de strilit.
Dr Dominique SERRA

609

phlbologie
Dr Agns BATTINO Mdecin vasculaire Membre du Collge franais de pathologie vasculaire et de la Socit franaise de phlbologie, Paris.

insuffisance veineuse
Insuffisance veineuse primitive
Attention
Affection trs frquente, souvent nglige. Les femmes sont plus touches (3/4) ; rle important des variations hormonales (grossesse++). Les traitements veinotoniques ont une action sur les troubles fonctionnels ; ils ne modifient pas les varices. Seules la chirurgie et/ou la sclrose traitent les varices elles-mmes. Il est important : - de traiter les varices avant les complications, car celles-ci voluent ensuite pour leur propre compte, - dassurer un suivi, aucun traitement ne gurissant dfinitivement ltat variqueux. Les rcidives sont dautant plus frquentes et rapproches quil existe des facteurs de risque: squelles de thrombose veineuse profonde, grossesses multiples, profession expose, exposition la chaleur, surpoids, immobilisation prolonge, antcdents familiaux de maladies veineuses.

Clinique
Les troubles fonctionnels sont trs divers : pesanteurs, lourdeurs des jambes, douleurs, surtout en fin de journe et la station debout ; crampes nocturnes ; paresthsies, impatiences ; dme dclive, augmentant la chaleur, qui traduit la dcompensation du systme lymphatique, dbord dans sa fonction de trop-plein . Lexamen se fait toujours en position debout. On notera : laspect des varices, leur rpartition selon les territoires anatomiques ;

610

Phlbologie

lexistence dun dme (mesures) ; ltat des tguments. La palpation suit le trajet des grandes et petites saphnes jusquaux crosses, recherche des perforantes et leur dilatation ampullaire sous-cutane. Leur recherche peut tre facilite par un appareil de transillumination. Rechercher des troubles de la statique plantaire ; ils doivent tre corrigs car sont facteur daggravation des troubles veineux. Une classification de la maladie veineuse chronique dite "CEAP", tenant compte de la clinique, de l'tiologie, de l'anatomie et de la physiopathologie a t instaure.

Les examens paracliniques

Le Doppler continu, examen fonctionnel, permet de mettre en vidence le phnomne essentiel des varices : le reflux. On le recherche au niveau des crosses (reflux ostial) ou plus bas (reflux tronculaire) ; on repre les perforantes et leur importance. Lcho-Doppler permet de vrifier lintgrit du rseau profond, de voir les varices, de les mesurer, de prciser leur topographie. Indispensable avant tout acte chirurgical (cartographie pr-opratoire), il est trs utile quand le reflux sige dans la rgion poplite, rgion complexe variations anatomiques frquentes. Il permet de reprer avec prcision les perforantes, qui mettent en communication rseau profond et superficiel, et aussi les communicantes entre les deux systmes saphniens. Le module couleur permet de visualiser le flux, de mieux prciser les reflux, et d'apprcier de faon plus fine la repermabilisation des thromboses. Le module puissance permet de visualiser des vitesses trs faibles. La varicographie est parfois faite sur table dopration pour des varicoses trs complexes, le plus souvent des rcidives.

Les complications
Elles sont lies lhyperpression veineuse et sigent en gnral au tiers infrieur de jambe: lhmorragie par rupture de varice est la plus spectaculaire, car souvent trs abondante. Lhmorragie variqueuse complique rarement les grosses varices, mais plus souvent de petites varices dallure bulleuse affleurant comme des ttes dpingle. La compression directe manuelle ou par pansement compressif, avec surlvation du membre suffit larrter immdiatement. Le traitement par sclroses de ces points de fragilit donne de bons rsultats. la dermite de stase peut siger en regard dun trajet variqueux ou dune perforante incontinente. Parfois, elle est plus diffuse ; elle est prurigineuse, peut se compliquer dinflammation et/ou dinfection ; un eczma de contact peut la compliquer, li une sensibilisation un produit appliqu (antibiotique, sulfamides, baume du Prou, anesthsiques locaux, produit iod, antiseptique) ; lhypodermite sclro-inflammatoire : elle se rencontre dans les insuffisances veineuses chroniques volues ; lhypoderme sinfiltre, sindure, adhre au plan profond, ralisant une gutre sclreuse pouvant se compliquer dpisodes inflammatoires ; le danger est lankylose de la tibio-tarsienne et lvolution vers lulcration chronique. Il faut liminer une collagnose; latrophie blanche de Milian : elle sige prfrentiellement la mallole interne et/ou au dos du pied. Cest une plaque blanc ivoire mal limite, peine dprime, avec parfois des ulcrations de petite taille trs douloureuses en son sein ;
611

Insuffisance veineuse

la dermite ocre (angiodermite purpurique et pigmente de Favre et Chaix) rsulte dune extravasation des hmaties ; la ferritine infiltre le derme et ralise un tatouage indlbile; lulcre, dans les insuffisances veineuses non traites, se reporter au chapitre Ulcres variqueux .
Ordonnance n 1 : consultation lie lexistence dantcdents familiaux

Conseils dhygine de vie : Ils ont pour but de ralentir lvolution vers linsuffisance chronique patente. Lutte contre les facteurs aggravants : orthostatisme, station assise prolonge, sources de chaleur sur les jambes (bains chauds, sauna, hammam, chauffage par le sol, exposition au soleil, pilation la cire chaude). Eviter les vtements serrs, les chaussures talon de plus de cinq centimtres de haut. Favoriser le retour veineux : dormir les jambes surleves, terminer les bains ou les douches par un jet deau frache remontant sur les jambes, marcher, pratiquer des sports favorables (natation, bicyclette, gymnastique). Mettre une contention lastique : bas ou collants de maintien (10 mmHg) par ex. JOGGING 2000. Surveillance annuelle.
Ordonnance n 2 : insuffisance veineuse symptomatique

Conseils dhygine de vie, cf. ordonnance n 1. Contention par bas ou collants de classe 2 (ex : VOILE (Radiante), VEINOSTIM (Innothra), Micro 2 (SIGVARIS)). Leur enfilage peut tre facilit en cas de difficult par des dispositifs vendus en magasin d'orthopdie ou par la superposition de deux bas de contention de classe moindre. En cas d'insuffisance veineuse limite au mollet, des mi-bas (ex : SOLEGG (Innothra), BAMBOU, ATTRAIT (Sigvaris)) peuvent suffire. Prescription de phlbotoniques par voie gnrale, dont existent plusieurs familles diffrentes : coumariniques, diosmines, oligomres procyanidoliques, flavonodes, drivs du gingko biloba, de lergot de seigle... Ils ne sont plus rembourss, par exemple : GINKOR FORT [ginkgo biloba, heptaminol, troxrutine], 2 glules par jour. Traitement par voie locale : ESCINOGEL [aescine, bamthan sulfate], appliquer deux trois fois par jour.
Ordonnance n 3 : varices constitues

Traitement de fond : cf. ordonnance n 2. Traitement des varices elles-mmes : plusieurs stratgies thrapeutiques sont proposes, adapter en fonction d'un examen clinique et d'un cho-Doppler dtaill. Il n'y a pas de consensus. Doivent tre analyss les caractristiques de la maladie veineuse superficielle, clinique et hmodynamique, son retentissement et son risque volutif, la demande du patient et la mise en balance des avantages, inconvnients et limites des diffrentes techniques. - Chirurgie d'exrse : traitement de rfrence des varices de la grande et de la petite saphne en cas de reflux ostio-tronculaire. Il associe la rsection des crosses saphnes insuffisantes, l'veinage des troncs insuffisants, de prfrence par invagination, la ligature des perforantes incontinentes.

612

Phlbologie

Ces interventions ont bnfici des progrs de l'anesthsie et de l'cho marquage propratoire. Les complications sont : hmatomes, paresthsies, thromboses veineuses profondes, rcidive. - Ablation slective des varices sous anesthsie locale, pour des varices non lies au rseau des grandes et petites saphnes, mais aussi, pour certains, des rseaux variqueux collatraux d'une saphne incontinente, voire d'une saphne sans reflux ostial. Les traitements endoveineux physiques ont pour but d'oblitrer la veine pathologique par un procd physique : Radiofrquence ou Laser endo-veineux. Ils s'adressent principalement au traitement des incontinences de la grande saphne, mais aussi la petite saphne, la saphne accessoire antrieure et la veine de Giacomini sont accessibles ces techniques. L'avantage est la reprise trs rapide de l'activit, les inconvnients le risque de douleur et de brlures, le cot du matriel non pris en charge et le recul de quelques annes seulement. La sclrose est bien adapte aux varicoses de moyenne et petite importance, quelle que soit leur topographie. Elle consiste injecter dans la veine une substance irritante, produisant l'occlusion de la veine, transforme en cordon fibreux, rsorb secondairement. Dans certaines localisations on peut avoir recours une sclrose cho-guide, appele cho-sclrose. Les produits utiliss sont l'AETOXISCLEROL [lauromacogol], le TROMBOVAR [ttradcyl sulfate de sodium], le SCLEREMO [alun de chrome, glycrol] avec diffrentes concentrations. Des effets secondaires sont possibles, ecchymoses frquemment, petit thrombus local vacuer parfois, pigmentation ou apparition de veinules rouges trs fines (matting) plus rarement, troubles visuels transitoires, cphales. La sclrothrapie cho-guide avec mousse (l'action de la mousse est plus puissante, avec un contact plus prolong du produit avec la veine) donne accs au traitement des troncs saphnes et des rcidives post chirurgicales. Les complications graves sont rares (risque de trombose veineuse profonde). Les complications cutanes (pigmentation, matting) sont plus frquentes. On note galement des troubles visuels transitoires, des cphales plus frquentes, favorises par la prsence d'un foramen ovale permable. Le recul n'est que de quelques annes. La thermo coagulation et la photo coagulation (laser, photoderm) sont rserves au traitement de tlangiectasies trs fines et/ou dans des zones non accessibles la sclrose. Leur rsultat, en amlioration, reste inconstant.

Ordonnance n 4 : prescription aprs chirurgie des varices

Sur des terrains risque, prophylaxie antithrombose par hparine de bas poids molculaire (HBPM) pendant une semaine : LOVENOX [noxaparine sodique] 0,4 ml, 1 fois par jour. Porter pendant un mois une contention lastique de classe 2. Reprise des activits sportives au bout dun mois. Consulter pour suivi phlbologique deux trois mois aprs lintervention, puis tous les ans.

613

Insuffisance veineuse

Ordonnance n 5 : eczma variqueux

Application de corticodes locaux : DIPROSONE [btamthasone], en respectant les rgles de prescription, en labsence de toute surinfection. En cas de suintement, appliquer sur les tguments EOSINE aqueuse 2%. Traitement de la varicose. Contention par bande lastique, par exemple BIFLEX.
Ordonnance n 6 : hypodermite aigu

Traitement anti-inflammatoire par voie gnrale pendant environ 10 jours, par exemple: IBUPROFENE 400 mg, 2 3 par jour. Protection gastrique par inhibiteur de la pompe protons, (ex. : OMEPRAZOLE) Contention par bande lastique.
Ordonnance n 7 : choix d'un traitement hormonal substitutif chez une femme risque veineux en l'absence de contre-indication

Oestrognes par voie transdermique (ex : ESTRADERM, ESTREVA gel, OESTRODOSE) associs une progestrone naturelle (ex : ESTIMA G, USTROGESTAN, MENAELLE) ou un driv prgnane. En cas d'hystrectomie, les strognes sont utiliss seuls.

Un diagnostic diffrentiel : le syndrome des jambes sans repos

- Sensation d'inconfort, dysesthsies et/ou paresthsies avec besoin de bouger les jambes. - Survenue ou aggravation au repos. - Soulagement transitoire avec le mouvement. - Survenue ou aggravation le soir ou la nuit. Peut tre caus par une carence martiale, un diabte, une carence en vitamine B12, en folates, la prise de certains mdicaments (inhibiteurs de la recapture de la srotonine, neuroleptiques, antidpresseurs tricycliques). Le traitement repose sur des dopaminergiques faibles doses, doses progressives : ADARTREL 0,25 5 mg une prise deux trois heures avant le coucher pendant un repas.

Insuffisance veineuse delafemmeenceinte

Attention
50% des femmes enceintes en prsentent des signes, surtout les multipares. Caractristiques : dveloppement rapide, aspect trs polymorphe, intensit des symptmes,

614

Phlbologie

frquence des inflammations, grande rversibilit aprs laccouchement. Le facteur hormonal joue un rle prdominant. Les formes cliniques particulires : varices vulvaires et prinales, formes angiomateuses avec bouquets de tlangiectasies.
Ordonnance n 1 : varices de la femme enceinte

Le traitement est symptomatique : Rgles dhygine de vie luttant contre la stase veineuse, repos en dcubitus latral gauche, jambes surleves, gymnastique anti-stase. Contention lastique par bas ou collants de contention modle maternit, dont la force est adapte limportance de la varicose. Phlbotoniques, par exemple : DAFLON 500 mg [flavonodes extraits de rutaces], 2 cp par jour. En cas de crampes, la quinidine est contre-indique ; on peut prescrire de la vitamine B6 : BECILAN [pyridoxine] 3 cp par jour, pendant 15 jours. On sabstient de traiter les varices, sauf menace de rupture veineuse, aide la fermeture dun ulcre, varice hyperalgique localise. La chirurgie est contre-indique, sauf en cas de thrombose veineuse superficielle ascendante menaant les troncs profonds malgr les anticoagulants, o on peut faire une ligature de la crosse sous anesthsie locale. Le bilan des varices est fait deux trois mois aprs laccouchement. Les sclroses peuvent tre commences aprs lallaitement.

Conseils avant de prendre l'avion

Pour viter les accidents thrombo-emboliques, rapports aprs voyage prolong en avion, un certain nombre de mesures s'imposent :

Chez tous :

- Porter des vtements larges. - Boire beaucoup d'eau. - Eviter la prise d'hypnotiques. - Mettre des bas ou chaussettes de contention de classe II. - Surtout, se lever et marcher le plus souvent possible, pratiquer des exercices de contraction du mollet et de flexion-extension des chevilles.

Chez les patients ayant une insuffisance veineuse superficielle :

- En plus des mesures prcdentes, la prise de phlbotoniques, celle d'aspirine faible doses (pas de recommandation) peuvent tre prescrites.

Chez les patients ayant des antcdents de trombose veineuse profonde :

L'injection d'hparine bas poids molculaire (HBPM) doses prventives 1 heure avant le dpart sera envisage en cas de facteur favorisant persistant (par exemple : trouble de l'hmostase, maladie exposant un risque accru de thrombose veineuse profonde).
Dr Agns BATTINO 615

lymphdme aprs traitement radiochirurgical

Attention
La stase lymphatique est pratiquement constante (98%) au dcours du traitement ; 90% des dmes rgressent spontanment. Le dlai dapparition de ldme est trs variable : en gnral 12 18 mois, mais parfois jusqu 20 ans aprs. Toute modification est suspecte. Toute douleur est anormale et doit en premier lieu faire rechercher une rcidive loco-rgionale. La lymphangite, parfois a minima, doit tre traite immdiatement. La cancrisation dun lymphdme est toujours possible.

Clinique
En rgle, il sagit dune patiente ayant subi un traitement radio-chirurgical dun cancer du sein, avec curage ganglionnaire et radiothrapie. Elle a un dme unilatral du ct trait, prenant tout le membre, ferme, en gnral blanc, non douloureux en dehors des complications, variable avec la posture dans les premiers temps. Il faut le mesurer diffrents endroits partir de points de repre osseux. Ldme apparat le plus frquemment dans les 12 18 mois suivant le traitement.

Complications
Lymphangite : augmentation de ldme, rougeur de la peau, douleur, fivre leve dans la forme typique. Mais il existe des formes a minima. La rcidive loco-rgionale doit tre suspecte devant toute modification tant des troubles fonctionnels que des signes cliniques. La transformation maligne du lymphdme est exceptionnelle (syndrome de Stewart et Treeves), suspecter systmatiquement devant des hmatomes spontans du membre atteint et/ou des lsions cutanes atypiques. Atteinte cutane (radiodermite).

Affections associes
Atteinte veineuse suspecte devant une circulation collatrale scapulo-humrale. Nvrite du plexus brachial. Priarthrite scapulo-humrale.

Examens paracliniques
On ne fait plus dpreuve au bleu. La lymphographie, dlicate et dangereuse, est exceptionnelle et rserve au bilan dextension. La lymphographie isotopique, examen sans danger, montre l'anatomie du systme lymphatique et ses ventuelles anomalies hmodynamiques.

616

Phlbologie

Lcho-Doppler est le seul examen pratiqu de faon systmatique : - il permet de dpister une thrombose veineuse profonde aigu du membre suprieur, suspecte cliniquement devant un dme douloureux dapparition brutale associ une cyanose et une circulation collatrale ; - il recherche des lsions veineuses post-radiques : fibrose pri-veineuse, stase veineuse, thrombose ; - il montre des signes de lymphostase : (lacs interstitiels), et recherche des lments de pronostic: fibrose hypertrophique hypodermique, tmoin dun processus inflammatoire chronique, paississement du derme. Une transformation graisseuse de ldme peut galement tre visible. LIRM se pratique devant une aggravation inexplique et permet davoir une iconographie prcise du lymphdme et des pathologies causales et/ou associes.

Traitement
Les diurtiques sont formellement contre-indiqus, car ils augmentent la concentration des protines interstitielles, facteur aggravant de la fibrose qui, elle, sera irrductible.
Ordonnance n 1 : prvention du lymphdme chez toute femme opre dun cancer du sein ayant eu un curage ganglionnaire (Recommanda tions de lAnaes)

Repos en position dclive. Proscription de lacupuncture, de la msothrapie, des prlvements veineux, des injections intra-veineuses et de la prise de tension artrielle du ct opr. Proscription de crmes cosmtiques allergisantes ou irritantes. Prcautions demploi concernant les produits dentretien agressifs (port de gants). Eviter des gestes rptitifs (tricot...), des positions de blocage, des positions dclives durables, le port dhabit serrs et le port de charges lourdes. En plus de ces prcautions, il faut recommander dviter toute agression cutane : coupure, blessure, brlure, coup de soleil, piqre, ne pas roder la peau lors de soins de manucure. Lhygine loco-rgionale doit tre rigoureuse ; traiter tout tat infectieux, veiller aux foyers distance (ORL, dentaire...). Eviter les sports entranant une mise en tension statique du membre ou de la ceinture scapulaire (tennis, squash, sports de ballon). Le jogging, la natation (brasse), le cyclisme assis sur la selle sont autoriss. La physiothrapie prcoce, visant dcongestionner la paroi et permettre la rcupration fonctionnelle de lpaule est en revanche essentielle.
Ordonnance n 2 : lymphdme non compliqu

Mmes conseils que dans ordonnance n 1. Prendre ESBERIVEN FORT [mlilot, rutoside], 2 cp par jour en 2 prises. Faire pratiquer 20 sances de drainage lymphatique manuel des membres suprieurs, en alternance avec des compressions pneumatiques (surtout en cas de pathologie veineuse associe) ou mieux une pressothrapie au mercure. Mettre entre les sances des bandages allongement court en multicouches (ex. : MEDICA 304) avec protection des articulations par du coton hydrophile et des bandes de mousse.

617

Thromboses veineuses

Quand on a atteint le maximum de rduction, mettre une contention de classe 3, avec, si dme de la main, gantelet sur mesure avec doigts spars.
Ordonnance n 3 : lymphangite

Prendre pendant 10 jours AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] 2 g par jour. En cas dintolrance la pnicilline, prendre un macrolide: NAXY [clarithromycine], 1g par jour. Prendre le matin pendant quatre jours 1/2 mg/kg de CORTANCYL [prednisone], sauf contre-indication. Arrter les drainages jusqu gurison complte. Les lymphdmes chirurgicaux des membres infrieurs peuvent se voir aprs destruction, par curage ou radiothrapie, des relais ganglionnaires inguinaux et du petit bassin. Le traitement est le mme que pour les membres suprieurs. Il faut en outre dpister et traiter les mycoses interdigitales.
Dr Agns BATTINO

thromboses veineuses
Thromboses veineuses profondes (TVP)
Attention
Cest une urgence thrapeutique. C'est une pathologie grave par son potentiel volutif (embolie pulmonaire court terme, syndrome post-thrombotique moyen et long terme), mais aussi par les complications de son traitement. Le diagnostic de TVP repose sur le calcul d'une probabilit clinique, le dosage des D Dimres et l'cho-Doppler veineux. Deux tiers touchent le membre infrieur gauche du fait de la disposition anatomique de la veine iliaque gauche. Lcho-Doppler doit tre pratiqu pour affirmer le diagnostic et prciser la topographie et lextension. Elle doit tre prvenue dans toute les circonstances risque . Une forme trs grave : la Phlegmasia coerulea constitue une urgence chirurgicale. La thrombose saccompagne ici de signes dischmie aigu avec participation artrielle. Il existe 5 7% de rcidives. Arrt dfinitif de toute contraception stro-progestative.

618

Phlbologie

Clinique
Le score de probabilit clinique de Wells a permis d'amliorer l'efficacit de la dmarche diagnostique des thromboses veineuses profondes. Les items sont : Nots 1 point : - cancer volutif connu (traitement en cours ou dans les six mois) - paralysie, parsie ou immobilisation pltre rcente des membres infrieurs - alitement rcent suprieur trois jours ou chirurgie infrieure quatre semaines - sensibilit le long du trajet veineux profond - gonflement gnralis du membre infrieur - gonflement du mollet de plus de 3 cm par rapport l'autre ct - oedme prenant le godet - circulation collatrale superficielle non variqueuse Nots - 2 points : diagnostic diffrentiel de TVP au moins aussi probable que celui de TVP Probabilit clinique de TVP Forte 3 Intermdiaire 1 ou 2 Faible 0 Rechercher des signes de gravit : - locaux : rechercher des signes dischmie : palpation des pouls priphriques, diminution de la sensibilit, phlyctnes. - gnraux : tachycardie, essoufflement, hmoptysie voquant une embolie pulmonaire. Aucun des signes nest spcifique. La suspicion clinique doit tre confirme par les examens complmentaires.

Les examens complmentaires

Lcho-Doppler veineux des membres infrieurs est devenu lexamen de rfrence. Examen non invasif de premire intention, il fait le diagnostic dans 95 98% des cas. Les limites : difficile ltat sural et pelvien, manipulateur dpendant. D-dimres par Elisa rapide : surtout utile pour liminer le diagnostic de TVP en l'absence de possiblilit d' cho-Doppler rapide, pour slectionner les patients devant avoir un cho-Doppler. Trs sensible, mais peu spcifique (levs quand ge suprieur 75 ans, inflammation, cancer, traumatisme, hmatome, grossesse, post-partum, priode post-opratoire). Phlbographie : Examen invasif, n'est pratiquement plus utilis. L'ARM ou l'angio-scanner peuvent tre demands en cas de suspicion de thrombose proximale quand le diagnostic n'est pas sr l' cho-Doppler (difficult d'exploration du fait de gaz, grossesse...). La scintigraphie pulmonaire et/ou le scanner spiral sont demands en cas de suspicion d'embolie pulmonaire.

619

Tromboses veineuses

En pratique
En cas de suspicion de TVP, faire un cho-Doppler veineux en premire intention, et demander dosage des D-dimres par Elisa rapide. En cas de doute sur une thrombose proximale, demander ARM ou angio-scanner. En cas de doute dans l'cho-doppler sur thrombose surale revoir le patient 42 ou 48 heures aprs et refaire l'cho-Dppler. Eliminer les diagnostics diffrentiels : hmatome, rysiple, dchirure musculaire, kyste poplit rompu. Rechercher lembolie pulmonaire : radio de thorax, ECG, ventuellement scintigraphie de ventilation/perfusion, et surtout scanner spiral thoracique. L'angiographie pulmonaire reste lexamen de rfrence, particulirement pour latteinte des troncs pulmonaires distaux. Rechercher ltiologie, domine par : les cancers (examen clinique complet orientant les explorations), trouble de la coagulation, en particulier thrombophilie, rechercher au moins un mois aprs arrt des anticoagulants. Le diagnostic doit tre affirm et tay avant tout traitement prolong du fait des consquences. Dans l'attente du diagnostic, s'il existe une suspicion, une injection d'HBPM ou de Fondaparinux dose curative doit tre ralise.
Ordonnance n 1 : Situations ncessitant l'hospitalisation

insuffisants rnaux svres (clearance de la cratinine < 30 ml/mn) traitement anticoagulant dans un contexte de pathologie risque hmorragique TVP proximale avec syndrome obstructif svre ou localisation ilio-cave embolie pulmonaire avec tat de choc ou hmodynamiquement instable contexte psycho-social et gographique.

Ordonnance n 2 : thrombose veineuse traite domicile

Traitement par HBPM, par exemple Tinzaparine sodique [Innohep] 175 UI/kg/jour ou Fondaparinux [Arixtra] 7,5 mg pour un poids compris entre 50 et 100 kg. Surveillace de l'activit anti-Xa uniquement chez les insuffisants hpatiques/rnaux. Quand la clairance de la cratinine est infrieure 30 ml/mn, ou s'il s'agit de patients susceptibles de subir des interventions ncessitant un arrt temporaire du traitement, un traitement par HNF est indiqu, une posologie adapte au poids. Il sera contrl par le dosage d'activit anti-Xa, ralis entre deux injections qui devra tre compris entre 0,3 et 0,7 UI/ml, ou par le TCA. Injecter en sous-cutan profond, ne pas purger la seringue. Bilan biologique initial : NFS, plaquettes, TP, TCA, cratinine avec clairance. Vrifier kalimie si association avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) Contention de 30 40 mm Hg la cheville, pour une dure de deux ans. Relais prcoce par AVK de demie vie longue : Warfarine [Coumadine], dose de dpart

620

Phlbologie

habituelle de 5 mg, adapter en fonction de l'INR, qui devra tre compris entre 2 et 3 (INR cible 2,5) l'HBPM ou le Fondaparinux sont arrts lorsque l'INR est entre 2 et 3 deux contrles successifs 24 heures d'intervalle. Le patient doit avoir une ducation thrapeutique et un carnet de suivi de traitement doit lui tre remis. Lever et mobilisation prcoces ds que possible sous contention font partie du traitement. La surveilance systmatique plaquettaire n'est plus recommande en cas de traitement par HBPM hors contexte post opratoire, ni en cas de traitement par Fondaparinux. Elle est recommande en cas de traitement par HNF deux fois par semaine pendant 21 jours, devant tout nouvel pisode thrombotique artriel ou veineux, toute lsion au site d'injection, toute raction anaphylactode. En cas d'ATCD de thrombopnie l'hparine sont utiliss avec l'aide d'un service d'hmostase la Danaparode [Orgaran] ou la Lepirudine [Refludan].
Ordonnance n 3 : Traitement de l'embolie pulmonaire

Les HBPM ayant une AMM dans l'embolie pulmonaire sont la Tinzaparine [Innohep] et l'Enoxaparine [Lovenox]. Le Fondaparinux sodique [Arixtra] peut galement tre prescrite . L'Hparine non fractionne est indique en cas de contre indication aux HBPM. Elle est administre par voie sous-cutane ou en perfusion continue la dose initiale de 20 UI/kg/heure. Un TCA est effectu 4 6 heures aprs le dbut du traitement et aprs chaque modification de dose, avec pour objectif un TCA compris entre 1,5 et 3 fois le tmoin. Les AVK prennent le relais ds l'efficacit biologique atteinte. En cas de contre-indication aux anticoagulants, la mise en place d'un filtre cave est indique, ainsi que lors de la survenue d'une embolie pulmonaire sous traitement anticoagulant bien suivi. Il existe de rare cas de fibrinolyse et d'embolectomie dans des cas de sauvetage de membre.

DURE DE TRAITEMENT

Une dure minimale de trois mois est recommande pour toute thrombose proximale : MTEV avec facteur dclenchant transitoire (chirurgie, immobilisation plus de 3 jours, fracture des membres infrieurs dans les trois derniers mois) : 3 mois. MTEV avec facteur de risque persistant majeur (syndrome des anti-phospholipides, cancer, thrombophilies) : six mois ou plus en cas de facteur persistant majeur. MTEV idiopathique : six mois ou plus. MTEV rcidivante documente : traitement au long cours, avec un INR cible de 2,5, puis entre 1,5 et 2 aprs les six premiers mois. Rvaluation rgulire du bnfice-risque.

621

Thromboses veineuses

Facteurs de modulation pour un allongement de la dure du traitement : Thrombophilie majeure, rcidive de TVP ou EP, filtre cave permanent, HTAP, syndrome obstructif post thrombotique svre, HTAP, EP associe un tat de choc. Facteurs de modulation pour une rduction de la dure du traitement : risque hmorragique, ge 65 ans, ATCD d'hmorragie digestive, AVC, alcoolisme chronique, diabte, prise concomitante d'anti-aggrgants plaquettaires. Facteurs ne devant pas modifier la dure du traitement : Thrombophilies biologiques, dosage des D Dimres et cho-Doppler veineux en cours ou en fin de traitement. En cas de thrombose distale, les dures sont de six semaines s'il y a un facteur dclenchant vident et en l'absence de facteur de risque persistant, prolonge trois mois en cas de TVP symptomatique idiopathique, ou associ un acteur de risque persistant, ou rcidivant, ou survenant dans un contexte de cancer volutif. Au del de six mois de traitement, un INR cible entre 1,5 et 2 peut tre recommand chez les patients ayant des INR instables ou haut risque hmorragique.
Ordonnance n 4 : Bilan tiologique d'une thrombose veineuse

Un bilan minimal raliser dans tous les cas : - Facteurs de risque, antcdents, contexte de survenue, pathologies associes. - Examen clinique complet. - Bilan biologique avec NFS, VS, CRP, TP, TCA, fibrinmie, PSA chez l'homme. - Radio de thorax. - Souvent chographie abdominale et pelvienne. - Mammographie chez la femme. Un scanner, une endoscopie digestive et d'autres examens en cas de signes clinique ou biologique d'orientation. En pratique, les cancers le plus souvent retrouvs concernent : prostate, poumon, colon, pancras, estomac, ovaire, sein, rein, foie. Un bilan de thrombophilie est demand chez les patients de moins de 45 ans ayant une thrombose sans cause, ou une thrombose dans un territoire inhabituel, une thombose rcidivante, un antcdent de thrombose artrielle, des antcdents familiaux. Il peut s'agir aussi d'une maladie inflammatoire (Burger, Behcet, RCH) d'un foyer infectieux chronique (ORL, dentaire).

Traitement prventif
En prvention chirurgicale, les confrences de consensus ont dfini trois niveaux de risque thrombo-embolique en fonction de deux paramtres : le risque li au patient et le risque li au type de chirurgie. En prvention mdicale, une prophylaxie est propose chez des patients ayant une affection mdicale aige entrainant une restriction de mobilit de plus de trois jours : Dcompensation cardiaque ou respiratoire aige, ou une infection svre, une infection rhumatologique inflam-

622

Phlbologie

matoire aige, une affection inflammatoire intestinale associ un facteur de risque de MTEV, notamment ge suprieur 75 ans, cancer, ATCD thrombo-embolique veineux, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myloprolifratif. Chez tout patient doit tre valu le rapport bnfice/risque d'un traitement antithrombotique, en valuant le risque thrombotique et le risque hmorragique (saignement rcent, thrombopnie, insuffisance hpato-cellulaire, alcoolisme, trouble de la coagulation, sujets gs, poids < 40 kg).
Ordonnance n 4 : traitement prventif

En cas de risque hmorragique suprieur au risque thrombotique, les mesures mcaniques seules sont recommandes : dambulation prcoce, surlvation des pieds du lit de 10 12cm, contention lastique permanente en post-opratoire immdiat (bas anti-thrombose ATE quand alit, relay par des mi-bas ou bas de classe 2, puis uniquement du matin au soir jusqu' ce que le patient ait retrouv une mobilit normale, trois mois chez le patient haut risque de maladie thrombo-embolique, exercices au lit, compression pneumatique intermittente chez le patient comateux, hydratation suffisante. En cas de risque thrombo-embolique suprieur au risque hmorragique un traitement anti-thrombotique (HBPM, Fondaparinux, hparine non fractionne) doit tre prescrit, en association avec la contention veineuse jusqu' dambulation active et complte du patient. - Clairance > 30 ml/mn : Prvention par HBPM : Enoxaparine [Lovenox] et Dalteparine ou FONDAPARINUX [Arixtra] . La dure de prescription recommande est de 7 14 jours. Au-del de 14 jours, la prophylaxie est suggre en cas de persistance du risque de MTEV. - Clairance comprise entre 20 et 30 ml/mn ou infrieure 20 ml/mn : Hparine non fractionne 5000 UI toutes les 12 heures ou ventuellement Enoxaparine ou Daltparine (contre-indic. relative). Sont contre-indiqus la prise concomitante d'AINS par voie gnrale, l'acide actyl salicylique doses antalgique et/ou antipyrtique. Les injections IM doivent tre si possible vites (sinon, geste surveill, compression locale). Chez les patients adultes bnficiant d'une intervention chirurgicale programme de la hanche ou du genou, une prophylaxie par Rivaroxaban [Xarelto], 1 cp de 10 mg par jour, quel que soit l'ge, le poids et chez l'insuffisant rnal lger ou modr, ou par Dabigatran [Pradaxa] la dose de 2 glules 110 mg une fois par jour, sans surveillance biologique peut tre propose. (dure de deux cinq semaines en fonction de l'intervention). En cas d'ATCD de thrombopnie induite par l'hparine (TIH), ou de survenue d'une TIH, un traitement en milieu hospitalier utilise le danaparode sodique (ORGARAN), ou la lpirudine (REFLUDAN).

623

Thromboses veineuses

Thrombose veineuse et cancer

Les patients porteurs de cancer ont un risque accru de thrombose par rapport la population gnrale (15% de ces patients auront une thrombose veineuse profonde). Chimiothrapie et hormonothrapie majorent ce risque.

Traitement curatif de la maladie thrombo-embolique chez les patients atteints d'un cancer.
Le traitement repose sur l'utilisation d'HBPM vise curative pendant une dure optimale de 6 mois et dfaut 3 mois minimum. Ce traitement est valid pour la TINZAPARINE 175 UI/ kg une fois par jour, l'ENOXAPARINE 150 UI /kg une fois par jour. En cas d'insuffisance rnale svre, le traitement repose sur l'utilisation d'HNF avec relais prcoce par AVK au moins trois mois. En cas de contre indications absolues un traitement anticoagulant ou en cas de rcidive trombo-embolique veineuse sous traitement anticoagulant optimal, la mise en place d'un filtre cave doit tre envisage. Si le filtre cave est pos pour une rcidive, le traitement anticoagulant doit tre poursuivi. Si le filtre cave est pos pour une contre-indication, quand celle-ci disparait, le traitement anticoagulant doit tre repris. Le traitement anticoagulant peut tre arrt aprs 6 mois s'il s'agissait d'un premier vnement thrombo-embolique veineux provoqu par un vnement intercurrent et en l'absence de maladie cancreuse en progression ou en cours de tout traitement complmentaire. Au-del de 6 mois, le traitement anticoaggulant doit tre poursuivi tant que le cancer est prsent ou trait. Le choix entre HBPM et AVK dpend de la balance bbfice-risque et de l'acceptabilit du traitement. La prvention primaire des thromboses veineuses sur cathter central par anticoagulants n'est pas recommande chez le patient atteint de cancer. Le traitement curatif des thromboses sur cathters doit reposer sur l'utilisation prolonge des HBPM sauf si insuffisance rnale svre, auquel cas, traitement par HNF avec relais prcoce par AVK. Le cathter est maintenu s'il est indispensable, fonctionnel, bien positionn et non infect avec une volution clinique favorable sous surveillance rapproche. En cas de retrait du cathter : - si le cancer n'est pas en progression ni en cours de traitement : 6 semaines de traitement par HBPM. - si le cancer est en progression ou en cours de traitement : 3 6 mois de traitement par HBPM, puis relais avec AVK. La prophylaxie par DALTEPARINE, NADROPARINE ou TINZAPARINE de la trombose veineuse pri opratoire doit tre systmatique quelque soit la nature de l'intervention. Elle est majore par rapport celle d'un patient non cancreux subissant une intervention de mme type. La prophylaxie est galement indique chez tout cancreux immobilis pour une affection aige.

624

Phlbologie

Thrombose et infections par le virus HIV

Les patients sropositifs sont porteurs de nombreuses anomalies de l'hmostase pouvant favoriser le risque thrombo-embolique ou le risque hmorragique (anmie, thrombopnie, anticoagulant circulant). Sous HNF, s'il existe un anticoagulant circulant, la surveillance du traitement se fera par la mesure de l'activit anti-Xa. Sous HBPM, la surveillance de la tolrance du traitement est difficile du fait de la frquence des thrombopnies. Sous AVK, le risque des intractions mdicamenteuses entre les anti rtroviraux et les AVK est frquent. La surveillance de l'INR doit tre rapproche.

Thromboses veineuses etgrossesse

Attention
Cest une pathologie grave : lembolie pulmonaire est la premire cause de mortalit pendant la grossesse. Risque plus lev dans le post-partum et en cas de csarienne, alitement, grossesses multiples, antcdents de thrombose. Les signes cliniques ne sont pas toujours vocateurs ; le diagnostic doit toujours tre confirm par cho-Doppler. Les D Dimres sont inutilisables du fait de labsence de valeur-seuil aux diffrents termes de la grossesse. Attention aux faux diagnostics de sciatique. La recherche d'une ventuelle thrombophilie et une enqute familiale seront systmatiques. Les antivitamines K sont contre-indiques pendant la grossesse. Les HBPM (hparines de bas poids molculaire) largement utilises du fait des avantages par rapport lhparine standard (risque de thrombopnie et dostoporose plus faible). Seules l'enoxaparine et la dalteparine ont obtenu l'AMM dans cette indication aux deuximes et troisimes trimestres.
Ordonnance n 5 : thrombose veineuse au cours de la grossesse

Diagnostic confirm par cho-Doppler. Hospitalisation si le bord suprieur du thrombus est au-dessus de larcade crurale. Malgr l'absence d'AMM, toutes les recommandations conseillent les HBPM en deux injections sous-cutane par jour (par ex. LOVENOX - enoxaparine -) en raison de leur meilleure disponibilit et de leur scurit au lieu des Hparines non fractionnes. La contention est associe pendant la grossesse et le post-partum. Arrt du traitement 24 heures avant l'induction programme du travail, sauf si risque

625

Thromboses veineuses

trs lev ; auquel cas le traitement par l'HNF en IV peut tre instaur et arrt 4 6 heures avant l'heure prvue de l'accouchement. Le traitement anticoagulant du post-partum doit tre poursuivi doses curatives par AVK (contre-indiqu si allaitement) ou HBPM pendant au moins six semaines. Prvenir lanmie. A part, les phlbites pelviennes : Hospitalisation. Traitement curatif par lhparine et traitement antibiotique large spectre.
Ordonnance n 6 : Femme enceinte risque d'vnement thrombo-embolique

Le niveau des risques est dfini par la confrence de consensus, prenant en compte les ATCD de maladie thrombo-embolique veineuse, l'existence avre d'une ou de plusieurs thrombophilies associes. Risque majeur en cas d'ATCD de thromboses veineuses multiples, de thrombophilie (syndrome de antiphospholipides dficit en antithrombine). Risque lev en cas d'ATCD de thrombose sans facteur de risque retrouv, de thrombophilie (mutation facteurs II, V, dficit en protine C, S) de thrombose lors d'une grossesse antrieure ou au cours d'un traitement oestrognique. D'autres facteurs augmentent le risque : csarienne, alitement, varices, tabagisme, ge suprieur 35 ans.
Ordonnance n 7 : Prvention de la MTEV (maladie veineuse thrombo-embolique) et grossesse

Patientes ayant eu un pisode unique de MTEV avec facteur de risque transitoire : surveillance clinique et prophylaxie par HBPM dans le post-partum : enoxaparine 40 mg SC / 24 h. Patientes ayant eu un pisode unique de MTEV idiopathique : HBPM prophylactique ou surveillance clinique plus anticoagulants post-partum : Warfarine pendant 4 6 semaines avec INR entre 2 et 3. Patientes ayant eu un pisode unique de MTEV et qui ont une thrombophilie ou des ATCD familiaux importants : HBPM dose prophylactique ou intermdiaire (enoxaparine 40 mg toutes les 24 ou 12 h) et anticoagulants dans le post-partum. Patientes ayant plusieurs pisodes de MTEV : HBPM dose ajuste (ex. : Enoxaparine 1 mg/kg toutes les 12 heures, Tinzaparine 175 u/kg une fois par jour), et reprise des AVK au long cours dans le post-partum. Femmes ayant une thrombophilie, sans MTEV avant la grossesse, surveillance ou prophylaxie par HBPM pendant la grossesse selon la thrombophilie, et anticoagulants post-partum. Chez toutes, port d'une contention de classe II pendant la grossesse et dans le postpartum.

626

Phlbologie

Thromboses veineuses des membres suprieurs etducou

Reprsente environ 2 % de l'ensemble des tromboses veineuses. Risque d'embolie pulmonaire valu de 7 14 %. Syndrme post-thrombotique une fois sur trois. Risque de rcidive : environ 5 %.

Clinique
- Engourdissement, lourdeur du bras, dme intermittent puis permanent du dos de la main, pouvant s'tendre l'ensemble du membre suprieur. - Douleur aigu ou sourde du bras ou de l'paule. - Distention des veines superficielles, circulation collatrale au moignon de l'paule et la paroi thoracique antrieure, erythro-cyanose du membre. - Parfois dcouverte chographique. - Rarement, embolie pulmonaire inaugurale.

Diagnostic
L'cho-Doppler couleur est l'examen de rfrence. La thrombose est sous-clavire (3/4 des cas), axillaire (50 %), humrale (25 %). La phlbographie est rarement pratique (doute diagnostique, localisation rtro-claviculaire). L'angio-scanner thoracique peut apporter des informations sur le mcanisme de la thrombose quand elle est en rapport avec un dfil thoraco-brachial.

tiologie
Les thromboses primitives ou idiopathiques du membre suprieur (50 % des cas) sont souvent des phlbites dites d'effort, favorises par une position particulire maintenue de faon prolonge (activits sportives diverses : moto, haltrophilie, basket, natation ou activits manuelles : traction ou port d'objets lourds, peinture de plafond, ...). Dans 10 % des cas il s'agit d'un authentique syndrme de la traverse cervico-thoraco-brachiale (clinique, cho-Doppler avec manuvres, radio la recherche d'une cte cervicale, d'une anomalie de la premire cte, d'un cal vicieux, parfois scanner tridimentionnel et IRM de la traverse). Une thrombophilie doit tre recherche dans les TV idiopathiques. Les thromboses secondaires peuvent tre lies : - un cathter veineux profond central (pour chimiothrapie, dialyse, nutrition parentrale...), un pacemaker, - l'injection ou la perfusion de produits ayant une toxicit veineuse : soluts hypertoniques, potassium, diazpam, hrone, ... - une hormonothrapie de stimulation ovarienne (thrombose jugulaire), - post radiothrapie, - cancer (bronchique, du sein, lymphome) et hmopathies reprsentent 1/3 des tiologies.

Le traitement :

HBPM puis AVK pendant au moins trois mois, avec un INR compris entre 2 et 3. Traitement de six mois en cas de thrombophilie associe.

627

Thromboses veineuses

En cas de syndrome de la traverse thoraco-brachiale, rducation et dans un second temps, discussion au cas par cas pour une proposition de rsection de la premire cte. Exceptionnellement thrombectomie chirurgicale dans les thromboses septiques.

Thromboses veineuses superficielles

Attention
Echo-doppler systmatique car : - risque de thrombose veineuse profonde, par extension (via une perforante incontinente ou une crosse saphne) ou association, estime entre 15 et 30% - la limite suprieure de la thrombose est sous-estime par la clinique. Le problme essentiel est tiologique en cas de survenue sur une veine non variqueuse ; rechercher la cause. En fonction de lge de survenue, les deux ples dominant sont une thrombophilie ou un cancer occulte.

Clinique
Le diagnostic est facile : induration douloureuse dune portion du trajet dune veine superficielle, avec parfois rougeur et chaleur. Il en existe plusieurs catgories : TVS variqueuses ; il faut faire le bilan des varices et voir si la thrombose sige dans une zone dangereuse (jonction saphno-fmorale, saphno-poplite, perforantes) ; TVS de la paroi du tronc, dite phlbite de Mondor , souvent idiopathique ; TVS nodulaire : rythme noueux ; TVS iatrogne ou toxicomanie (surtout aux membres suprieurs) ; TVS sur veines saines non variqueuses, surtout si rcidivantes, migratrices.

Examens complmentaires
Lcho-Doppler confirme le diagnostic, prcise les limites exactes de la thrombose, recherche une thrombose veineuse profonde ventuellement associe. Les autres examens font partie du bilan tiologique.

Bilan tiologique
Les TVS variqueuses sont des complications volutives de la maladie variqueuse, imposant le traitement radical de ces varices. Attention cependant aux TVS variqueuses massives et inopines pouvant tre rvlatrices dun cancer. A part la sclrothrapie qui affaisse le rseau variqueux en provoquant une thrombose segmentaire contrle. Les TVS sur veine saine font rechercher une thrombophilie congnitale (dficit en facteurs de la coagulation...) ou acquise (lupus, syndrome des antiphospholipides), une noplasie, une connectivite, voire une maladie infectieuse, le plus souvent virale.

628

Phlbologie

Traitement
Ordonnance n 1 : traitement dune thrombose veineuse superficielle provoque limite :

quand elle est secondaire une perfusion intra-veineuse : traitement par voie locale et/ou gnrale par DICLOFENAC pour de petites thromboses variqueuses limites aux membres infrieurs, vacuation du thrombus l'aiguille ou avec une petite lame souvent possible. Il en est de mme pour des ractions locales (sclrus) aprs sclrose de varices, assez banales compression veineuse par bandage lastique ou inlastique selon la clinique.
Ordonnance n 2 : traitement d'une thrombose veineuse superficielle spontane tendue

Traitement par HBPM doses prophylactiques, ou par extrapolation le Fondaparinux dose prophylactique (2,5 mg) pour prvenir le risque de complications thromboemboliques. Les TVS tendues la jonction grande saphne-veine fmorale peuvent relever d'un traitement anticoagulant dose curative, ou d'un traitement chirurgical. La dure du traitement est comprise entre 7 et 30 jours selon l'extension et l'volution. Compression veineuse par bandage ou bas. Ultrieurement, traitement des varices si thrombose variqueuse. Bilan tiologique pour les thromboses sur veine saine.
Dr Agns BATTINO

ulcre variqueux
Perte de substance sigeant en rgle dans les rgions mallolaires, survenant aprs un long pass de stase veineuse par insuffisance veineuse superficielle primitive ou secondaire une insuffisance veineuse profonde. Souvent associ une dermite ocre, une hypodermite.

Attention

Il est recommand de travailler en quipe multidisciplinaire : mdecin, infirmire, kinsithrapeute, podologue, ditticien. Dpister par examen clinique ++ et l'index de pression la cheville quand cela est possible une artriopathie associe. Dpister les pathologies associes : diabte, anmie, HTA, hypoprotidmie. Ne pas oublier la prophyIaxie antittanique. La douleur ncssite une prise en charge spcifique, notamment pendant les soins.

629

Ulcre variqueux

Rserver strictement lantibiothrapie gnrale aux complications septiques et/ou aux lymphangites. Eviter lankylose de la tibio-tarsienne. La dgnrescence cancreuse est exceptionnelle. A voquer sur ulcre trs ancien, bourgeonnant et saignant (biopsie+++).

Clinique
Localement, examiner laspect du fond, des bords, des tguments pri-ulcreux. Reprer les varices. Palper les pouls. Prendre la TA.

Examens complmentaires
Raliser un cho-Doppler veineux pour confirmer l'origine veineuse, en prciser le mcanisme et prciser la localisation des reflux et leur niveau anatomique. Mesurer l'IPS (Indice de Pression Systolique) pour rechercher une artriopathie associe et adapter la compression. cho-Doppler artriel si signes cliniques d'artriopathie et/ou si IPS < 0,9 ou > 1,3. Bilan biologique : NFS, plaquettes, VS, CRP, glycmie, bilan lipidique, cratinine, protidmie, uricmie.

Traitement
Ordonnance n 1 : traitement gnral

Mettre jour la vaccination anti-ttanique Rechercher, valuer et traiter la douleur Compression avec une pression comprise entre 30 et 40 mm Hg la cheville, adapte au cas par cas, en utilisant un bandage multicouche ralis par la superposition de bandes tirement court (MEDICA) et/ou long (BIFLEX) ou par le dispositif PROFORE. Elle doit tre applique soit du lever au coucher, soit 24h/24. Combler les espaces creux (gouttire sous- et rtro-mallolaire) par des coussinets de mousse ou un VARICO pour mieux rpartir les pressions. Contrler le positionnement des bandes au cours de la journe (ducation du patient et de son entourage ++). En cas d'artriopathie associe, diminuer la force de la compression. La PENTOXIFYLLINE (1200 ou 2400 mg per os ou IV) augmente le taux de cicatrisation (recommandation, mais pas d'AMM). Traiter les affections concomitantes : anmie, diabte, HTA, dnutrition, surpoids... Favoriser la pratique d'exercices physiques, de mobilisation articulaire des chevilles et des pieds par un kinsithrapeute. Au repos, surlever le membre atteint au-dessus du plan cardiaque. Corriger les troubles de la statique plantaire. Antibiothrapie par voie gnrale seulement en cas de signe clinique d'infection. Pas d'antibiothrapie locale.

630

Phlbologie

Ordonnance n 2 : traitement local de lulcre

Il est impratif de respecter les normes d'hygine : lavage des mains, entretien du matriel, acheminement des dchets. Ne pas dissocier le traitement local de l'ulcre de la prise en charge de l'affection vasculaire qui l'a gnr. Evaluer l'ulcre avant tout soin et colliger les rsultats de cette valuation sur un support adapt et spcifique. Il ny a pas de traitement unique. Il doit tre sans cesse radapt au stade volutif. Le pansement doit tre imprativement confi une infirmire qualifie. La priodicit du pansement dpend du stade de lulcre. La cicatrisation passe par trois phases volontiers intriques : le stade de dtersion, celui de bourgeonnement et celui dpidermisation. Dans tous les cas la mise en place dune compression par bande lastique multicouche est indispensable. Il est recommand de ne pas raliser de prlvement bactriologique systmatique de l'ulcre. Il est recommand de ne pas utiliser d'antibiotique local.

La dsinfection

Lavage l'eau et au savon neutre hypoallergnique, sans oublier les espaces interdigitaux. Plaie non complique : rinage abondant et nettoyage au srum physiologique. Signes de surinfection : Sur une plaie peu exsudative, pansements au charbon activ : Actisorb (charbon et ions argent), Carbonet (charbon seul), Carboflex (charbon + hydrofibres). Ils doivent tre mouills pour tre dcolls ou pansements l'argent (Biatain argent, Ialuset, Urgotulle Sag). Sur une plaie trs exsudative, mettre des Alginates (composs de polymres d'alginate de calcium) par exemple Comfeel seasorb, Urgosorb, ou des hydrofibres (pansements constitus de fibres non tisses de carboxymthylcellulose), par exemple Aquacel. L'utilisation d'antibiotiques locaux n'est pas souhaitable (apparition de souches rsistantes). Il n'est pas utile d'effectuer systmatiquement des prlvements bactriologiques locaux.

Dtersion, bourgeonnement, pidermisation

Dtersion mcanique, la curette et la pince, des dbris fibrineux et ncrotiques, aprs prmdication par antalgiques 1 heure avant et/ou application de la crme EMLA. Le pansement dpend de l'tat de l'ulcre : Ncrotique ou fibrineux et humide : si peu exsudatif, tulle ou interface grasse (ex. : Jelonet, Adaptic) ou hydrocollode (ex. : Algoplaque, Duoderm, Seasorb), si exsudatif, alginate, changer tous les jours ou hydrofibre ou hydrocellulaire (Allevyn, Biatain, Tielle, Hydroclean), ne pas utiliser sur des plaies sches et/ou infectes, pouvant tre laisss en place de 2 7 jours. En cas de douleur locale, l'association d'un hydrocollode avec de l'Ibuprofne local (pansement BIATAIN-IBU) est utile. Si la plaie est infecte, utiliser un pansement base de charbon (Carbonet) ou imprgn de Sulfadiazine argentine (Urgotul S.Ag) Bourgeonnant ou en voie d'pidermisation, avec un aspect granuleux rouge vif du fond de l'ulcre : Hydrocellulaire ou hydrocollode ou acide hyaluronique (ialuset gel ou compresse) une application quotidienne ou tulle et interface (compresses imprgnes de matires grasses neutres), changer tous les 2 4 jours (ex. : Adaptic, Jelonet, Mepilex, Vaselitulle) ; Atone : on peut proposer un srum sal hypertonique ou des prparations au peroxyde de benzoyle 20 %, et un pansement occlusif.

631

Ulcre variqueux

Bourgeonnement excessif : tamponnements au nitrate d'argent ou applications ponctuelles de Corticotulle. En phase d'pidermisation, les pansements sont espacs, un milieu humide est maintenu. Si l'ulcre est trs tendu ou compliqu peut se poser l'indication d'une hospitalisation (dtersion chirurgicale, greffe). Dans les plaies chroniques, un pansement inhibant les metalloprotases impliques dans la prennisation des plaies peut tre prescrit (Cellostart) La chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle en association au traitement par compression est recommande chez les patients ayant un ulcre ouvert ou cicatris : - prsentant un reflux superficiel document l'cho-Doppler - sans obstruction ni reflux des veines profondes - ayant un IPS > 0,85 Pour un IPS entre 0,7 et 0,85, l'indication reste valide, mais la prservation du capital veineux doit tre prise en compte. Pas de consensus pour le moment du geste chirurgical. Envisager le recours aux greffes en pastille ou en filet si ulcre rsistant ou de grande taille.
Dr Agns BATTINO

632

pneumologie
Dr M. HADJADJ, Praticien hospitalier Service de mdecine, Hpital Maison Blanche, Paris

asthme de l'adulte
Attention
Maladie potentiellement grave. Lviction des allergnes identifis, la lutte contre le tabagisme actif et passif sont des mesures indispensables. L'obstruction bronchique est la rsultante de trois phnomnes: contraction du muscle lisse bronchique, dmes de la muqueuse et hyperscrtion. Lors de l'utilisation des corticodes inhals au long cours, le rinage de la bouche rduit le risque d'effets secondaires et la croissance est surveille de prs chez l'enfant.

Les grands principes du traitement

Le traitement de la crise :
Il repose sur les bta 2 mimtiques, seule famille thrapeutique possder un effet immdiat (effet net dans les 5 secondes). Les corticodes sont indiqus en cas de crise svre, mais ils n'ont pas d'effet immdiat (effet maximum 3 4 heures aprs administration IV).

Le traitement de fond :

Repose en priorit sur les anti-inflammatoires inhals dont la posologie est adapte la svrit de l'asthme. Il est indiqu lorsque les crises sont frquentes ou graves.

633

Asthme de l'adulte

Modalits du traitement
La crise d'asthme
2 bouffes 1 minute d'intervalle d'un bta 2 agoniste VENTOLINE [salbutamol], renouveler aprs 10 minutes, 1 2 fois si besoin. En cas d'absence d'amlioration : 1 ampoule sous-cutane d'un bta 2 agoniste VENTOLINE [salbutamol] associe une corticothrapie orale, exemple CORTANCYL [prednisone] 60 mg en une prise ou IVL SOLUMEDROL [mthylprednisolone], 40 mg. En cas d'absence d'amlioration 15 20 minutes aprs: appeler le SAMU.

L'asthme instable
C'est l'indication d'une corticothrapie orale de courte dure: 0,5 mg/kg/jour de CORTANCYL [prednisone] pendant 10 jours. Les bta 2 mimtiques doivent toujours tre associs : VENTOLINE [salbutamol], 2 bouffes 3 fois par jour.

Le traitement de fond
Il repose en priorit sur les anti-inflammatoires inhals, surtout les corticodes inhals. Le traitement de fond est indiqu lorsque les crises sont frquentes ou graves et adapter en fonction de l'tat clinique et fonctionnel respiratoire du patient : BECOTIDE 250 [bclomtasone dipropionate], PULMICORT 200 [budsonide] : 2 8 bouffes par jour en 2 3 prises. Se rincer la bouche ou boire un verre d'eau aprs la prise car risque de survenue d'effets secondaires locaux (candidoses buccales). Les bta 2 agonistes de longue dure d'action : SEREVENT [salmtrol], peuvent tre utiliss dans le traitement de fond, toujours en association aux corticodes inhals, et surtout en cas de symptmes nocturnes.

Recommandations selon les niveaux de svrit de l'asthme :

Asthme intermittent - Moins d'une crise par semaine - Moins de 2 crises noctures par mois - Normal entre les crises - DEP ou VEMS 80% de la thorique - Bta 2 + d'action courte la demande : VENTOLINE 2 bouffes en cas de crise [salbutamol]

Asthme permanent - Une crise par semaine ou moins - Corticodes inhals : lger d'une fois par jour BECOTIDE 250, 4 bouffes par jour - 2 crises nocturnes par mois [bclomtasone] - Bta 2 + la demande : VENTOLINE 2 bouffes - DEP ou VEMS 80% de la thorique 634

Pneumologie

Asthme permanent - Quotidien ( 1 par jour) modr - > 1 crise nocturne par semaine - 80% > DEP ou VEMS > 60%

- Corticodes inhals : BECOTIDE 250, 4 bouffes par jour [bclomtasone] - Bta 2 + retards : SEREVENT [salmtrol] 25 g, 2 bouffes 2 fois par jour - Bta 2 + la demande : VENTOLINE 2 bouffes [salbutamol] - Corticodes oraux dose minimale efficace : CORTANCYL 60 mg [prednisone] - DEP ou VEMS < 60% : SOLUMEDROL IM ou IM 40 mg [mthylprednisolone] - Corticodes inhals double dose: BECOTIDE 250, 4 bouffes 2 fois par jour - Bta 2 + retards : SEREVENT 25g 2 bouffes 2 fois par jour - Bta 2 + la demande : VENTOLINE, 2 bouffes.

Asthme permanent - Manifestation permanente svre - Crises nocturnes frquentes - VEMS ou DEP < 60% de la thorique

Etat de mal ou asthme aigu grave

C'est une complication qui met en jeu le pronostic vital et constitue donc une urgence diagnostique et thrapeutique. Les signes cliniques de gravit sont : une impossibilit de parler, une tachypne > 30/min une tachycardie > 120/min une contraction permanente des sternoclidomastodiens (tirage) l'existence d'un dbit de pointe expiratoire (DEP) non mesurable ou < 150 l/min une normo ou hypocapnie lors de la mesure des gaz du sang en air ambiant un collapsus ou l'abolition de murmure vsiculaire sont des signes pr-agoniques qui annoncent un arrt respiratoire proche et imposent donc des gestes d'urgence.

Modalits du traitement
Transport mdicalis. Oxygne nasal : 2 3 l/min Produits agonistes en arosols : VENTOLINE [salbutamol] 5 mg (1 ml de VENTOLINE solution pour aroliseur + 4 ml de srum physiologique) nbuliser par un masque facial avec 6 8l/min d'oxygne (mme en cas d'hypercapnie) rpter au cours de la premire heure puis toutes les 3 ou 4 heures,

635

Bronchectasies

ou sous-cutans : BRICANYL [terbutaline], 1 amp. rpter ventuellement aprs 20 30 min, puis toutes les 4 6 heures. Corticothrapie IV : SOLUMEDROL [mthylprednisolone] 60 80 mg, 3 4 fois par jour Hydratation abondante : 3 l. de G5% par 24 h avec apports potassique 8 g par 24 h. Antibiotiques en cas de surinfection bronchique : amoxicilline (en l'absence d'allergie) ou macrolides. La persistance des signes de gravit ou l'apparition de signes de dtresse respiratoire justifient le recours une ventilation mcanique.
Dr HADJADJ

bronchectasies
Attention
Se dfinit comme une augmentation irrversible du calibre de l'arbre bronchique, caractrise histologiquement par une destruction de l'armature cartilagineuse de la bronche. Cliniquement : association d'une toux avec bronchorrhe chronique particulirement le matin au rveil. Le traitement le plus important reste la kinsithrapie respiratoire avec drainage postural. L'volution vers l'insuffisance respiratoire chronique se voit dans les formes diffuses.

Principes du traitement
Drainage bronchique par une kinsithrapie respiratoire quotidienne voire biquotidienne si ncessaire. L'antibiothrapie : si pousse infectieuse certaine (fivre, modification franche de l'expectoration, hmoptysie, aggravation de l'insuffisance respiratoire chronique, et image radiologique en faveur). Les germes en cause sont : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou les entrobactries. Traitement bronchodilatateur : l'utilisation d'un 2 mimtique inhal peut tre ncessaire en cas d'hyperractivit bronchique symptomatique ou dans les stades svres avec insuffisance respiratoire chronique, exemple VENTOLINE en arosols. Prise en charge des hmoptysies : elles ne sont pas correles l'tendue des dilatations des bronches et sont parfois rvlatrices : - si hmoptysies de faible abondance : EXACYL [acide tranexamique], 3 4 ampoules buvables par jour - si hmoptysies abondantes : transfert en milieu hospitalier. Les indications chirurgicales : rserves aux dilatations des bronches localises, trs symptomatiques avec suppuration importante, infections trs frquentes et/ou hmoptysies rptes. Vaccination antigrippale et antipneumococcique recommandes.
Dr HADJADJ 636

AMOXICILLINE, 1 g 3 fois par jour.

Pneumologie

bronchite chronique
Attention
Cliniquement se caractrise par une hyperscrtion bronchique durant trois mois par an et au moins deux annes conscutives. L'volution spontane se fait vers l'insuffisance respiratoire chronique. Mdicaments interdits : - antitussifs dpresseurs, et en rgle gnrale toute prparation contenant de la codne, - mdicaments dpresseurs des centres respiratoires : hypnotiques, antihistaminiques, anxiolytiques.

Les principes du traitement reposent sur:

Arrt du tabac et viction de la pollution. Correction d'une intenprance (alcoolique) ou d'un surpoids. Traitement d'un foyer infectieux (ORL ou dentaire). La prvention (ducation des patients et certains vaccins pour prvenir les surinfections : antipneumococcique, antigrippal). La kinsithrapie respiratoire a pour but de favoriser l'expectoration.

Bronchite chronique simple (sans atteinte obstructive)

Arrt du tabac, viction de la pollution, perte de poids chez les obses... Abstention d'antibiothrapie.

Bronchite chronique avec atteinte obstructive

Arrt du tabac. Lutte contre la surinfection broncho-pulmonaire, ORL et dentaire avec vaccination antigrippale et antipneumococcique. Kinsithrapie respiratoire. Hydratation suffisante (1,5 l par jour), afin d'obtenir une fluidification satisfaisante des scrtions bronchiques. VENTOLINE [salbutamol], 2 bouffes 3 4 fois par jour. EUPHYLLINE [thophylline libration prolonge] 100, 200 ou 300, ou THOSTAT [thophylline], par voie orale la dose de 10 mg par kg en 2 prises, avec contrle du taux srique de la thophyllinmie, et/ou ATROVENT [ipratropium bromure monohydrate], 2 bouffes 4 fois par jour. RHINATHIOL [dextromthorphane ], 3 cuilleres par jour en traitement d'appoint si bronchorrhe gnante. BECOTIDE [bclomtasone dipropionate] : 2 bouffes 3 4 fois par jour. VICTARION 50, 1 cp 2 fois par jour 2 mois sur 3, si formes graves avec hypoxmie 55 < PO2 < 70 mmHg. Si hypoxmie permanente < 55 mmgHg : oxygnothrapie bas dbit (0,5 2 l/min pendant 16 h sur 24).

637

Bronchopneumopathies aigus infectieuses communautaires

Bronchite chronique surinfecte

Toute infection bronchique avre (c'est dire bronchite associe une dyspne et une expectoration franchement purulente verdtre) doit faire instaurer une antibiothrapie : Aminopnicilline inhibiteurs lactamase ou cphalosporines lre ou 2e gnration par voie orale pendant 8 10 jours: CLAMOXYL 500 [amoxicilline], 2 glules 3 fois par jour. Si absence d'amlioraton aprs 48 h. : AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 1 g, 3 fois par jour ou - PYOSTACINE [pristinamycine] : 1 g x 3/j ; prendre au moment des repas pendant 4 jours ou TAVANIC 500 [levofloxacine], 1 cp, 2 fois par jour, Associe une bonne hydratation et une kinsithrapie. Et traitement adjuvant : bronchodilatateurs, mucomodulateurs, vaccin grippal et pneumococcique.

Dr HADJADJ

bronchopneumopathies aigus infectieuses communautaires

Attention
Leur diagnostic est bas sur l'association d'une symptomatologie respiratoire fbrile une image radiologique le plus souvent en foyer. Il faut reconnatre sans dlai les patients ncessitant un transfert en ranimation et identifier les patients risque ou fragiliss. Le traitement antibiotique est en rgle gnral institu d'une manire empirique (sans documentation bactriologique), en se basant sur les donnes pidmiologiques, cliniques et radiologiques. Les germes le plus frquemment rencontrs sont : le pneumocoque, l'haemophilus influenzae, le mycoplasme pneumoniae, les anarobies.

638

Pneumologie

Des pneumopathies graves justifient l'hospitalisation : quant elles surviennent sur un terrain fragilis, thylisme, immunodpression, sujet g, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), risque de dcompensation svre de tares (par exemple diabte, insuffisance respiratoire, cardiaque ou rnale, syndrome inflammatoire svre), ou encore non observance thrapeutique, isolement, conditions socio-conomiques dfavorables.

Modalits du traitement
Ordonnance n 1 : Tableau de pneumopathie bactrienne de l'adulte sain en l'absence de signe de gravit

CLAMOXYL [amoxicilline] 1 g 3 fois par jour pendant 10 jours Si allergie aux btalactamines prescrire : PYOSTACINE 500 [pristinamycine] per os : 1 g 3 fois par jour pendant 10 jours
Ordonnance n 2 : Si pneumopathie atypique : mycoplasme, lgionelle ou chlamydia

Macrolides per os : RULID [roxithromycine] : 150 mg x 2/j ou JOSACINE [josamycine] : 2 g par jour. Traitement pendant 10 jours sauf si lgionellose 2 3 semaines.
Ordonnance n 3 : Infection communautaire, ge > 75 ans ou terrain particulier: tylisme chronique, insuffisance respiratoire chronique ...

Hospitalisation. AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique] 1 g 3 fois par jour en IV initialement ou ROCEPHINE [ceftriaxone] 1 2 g par jour IV pendant 10 jours.
Ordonnance n 4 : Infection communautaire sur terrain particulier et signes de gravit :

Hospitalisation ROCEPHINE [ceftriaxone], 1 2 g par jour associe un macrolide pendant 2 3 semaines.

Ordonnance n 4 : Pneumopathies d'inhalation

AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 4 6 g par jour en 4 injections IV initial.

Dr HADJADJ

639

hmoptysies
Attention

Emission de sang provenant des voies ariennes sous-glottiques au cours d'un effort de toux. Le diagnostic diffrentiel se fait avec les pistaxis dgluties et les hmatmses. Les hmoptysies abondantes se rencontrent surtout au cours des dilatations des bronches (DDB) et les cancers bronchiques. Les autres causes sont : - la tuberculose et ses squelles - la bronchite chronique - l'embolie pulmonaire - le rtrcissement mitral - l'aspergillose. S'il convient d'envisager un traitement symptomatique devant toute hmoptysie abondante, le traitement tiologique s'impose dans tous les cas :

Hmoptysie de faible abondance:

EXACYL [acide tranexamique], 4 ampoules buvables par jour Bilan et traitement tiologique.

Hmoptysie de moyenne abondance

EXACYL [acide tranexamique], 1 ampoule 3 fois par jour IVL Hospitalisation.

Hmoptysie abondante
Pose d'une voie d'abord et remplissage par des solutions macromolculaires (PLASMION [glatine fluide modifie]) puis transfusion. APPEL SAMU ou services durgences Hospitalisation o transfusion sera effectue. Vasoconstricteur, GLYPRESSINE R, par exemple : 2 mg IVL puis 1 2 mg/4 heures en discontinu ou en continu ( contre indication = insuffisance coronarienne

Hmoptysie cataclysmique
Intubation slective dans le but d'exclure le poumon qui saigne et de ventiler correctement le poumon sain. APPEL SAMU pour prise en charge adapte en Unit de Soins Intensifs.
Dr HADJADJ 640

Pneumologie

ractions cutanes tuberculiniques

Attention
Il existe trois tests tuberculiniques : - le timbre tuberculinique frquemment employ chez le petit enfant, - le test par multi-puncture ou bague, - l'intradermoraction (IDR). Une intradermo raction 10 units se palpe et seul le diamtre de l'induration se mesure. Une intradermo-raction positive ne fait que traduire l'existence, dans un pass plus ou moins rcent, d'un contact avec le bacille de Koch (BK) ou le BCG. Les tests tuberculiniques ont pour but de mettre en vidence l'allergie spcifique de type retarde dclenche par le contact avec le BK aprs un temps de latence de 4 6 semaines. Les ractions cutanes tuberculiniques se lisent la 72e heure ( l'exception du timbre qui se lit la 96e heure). Certaines maladies anergisantes et l'ge avanc peuvent ngativer faussement une IDR.

Interprtation des rsultats de l'IDR

Taille de l'induration : < 6 mm = ngatif 6 9 mm = douteux 10 mm = positif chez limmunocomptent
Chez le sujet vaccin IDR - Vrifier qu'il n'existe aucun contact - Refaire IDR dans les 3 mois et si ngative : liminer une affection anergisante, la revaccination n'est plus conseille - Si vaccination rcente (< 10 ans), l'IDR peut tre positive sans infection - Si la vaccination est ancienne (> 10 ans) une IDR positive indique une tuberculose infection. - Si l'IDR devient 10 mm deux mois d'intervalle, il s'agit d'une tuberculose infection. Chez le sujet non vaccin - Vrifier qu'il n'y a eu aucun contact - Refaire l'IDR dans 2 mois et : . si elle reste ngative : revacciner . si elle devient positive : il s'agit d'une primo infection. - Il s'agit d'une tuberculose infection. Chez le sujet VIH + - Pas de chimioprophylaxie si le nombre de CD4 500/mm3

IDR +

- Si IDR 6 mm, envisager une chimio-prophylaxie.

Dr HADJADJ

641

La toux

Donnes rcentes sur le diagnostic des infections tuberculeuses par le test de dtection de la production d'interfron gamma (test quantiferon tuberculine)
Le seul test diagnostique d'infection latente actuellement disponible est l'intradermoraction la tuberculine (IDR). La limite principale de ce test cutan, rside dans son rsultat positif chez les personnes vaccines par le bacille de Calmette et Gurin (BCG). Or, en France, la quasi-totalit des personnes sont vaccines par le BCG. Une IDR positive est donc difficile voire impossible interprter chez les personnes qui ont reu le BCG. En ayant notamment pris en compte les limites de l'IDR, la HAS a estim que les tests de dtection de l'interfron gamma prsentent une utilit clinique dans quatre indications : diagnostic de tubercolose infection latente uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) lors de leur embauche, pour les professionnels de sant ou les personnes travaillant dans des services risques dans les mme conditions que celles prconises par les recommandations sur l'IDR aide au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose-maladie avant la mise en route d'un traitement anti-TNF alpha dans les mmes conditions que les recommandations de l'Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant. De faon pratique, dans la stratgie diagnostique, ce test trouve sa place en remplacement de l'IDR, pour ces quatre indications. S'il est positif, sous rserve des autres lments disponibles, il pourra mener la mise en route d'un traitement anti-tuberculeux.
Dr HADJADJ

la toux
Attention

Il faut respecter les toux productives qui sont un lment fondamental de la dfense bronchopulmonaire et contre indiquent par consquent la prescription d'antitussifs. Avant de prescrire un traitement antitussif, il convient de rechercher les causes de la toux qui requirent un traitement spcifique : notamment asthme, dilatation des bronches, cancer, affection endobronchiques, insuffisance ventriculaire gauche, embolie pulmonaire, tuberculose pulmonaire. Un traitement symptomatique ne sera envisag qu'en cas de toux idiopathique non productive.

642

Pneumologie

Ordonnance n 1 : Traitement de la toux chronique non productive et gnante

Arrt du tabagisme actif ou passif. ATUXANE [dextromethorphane] : 2-3 c-mesures X 3 / jour pour 5 jours. DRILL : 2 cc X 3 / jour pour 5 jours
Ordonnance n 2 : traitement de la toux spasmodique

Arrt du tabagisme actif ou passif. Eviction des allergnes (acariens, animaux domestiques...) 2 stimulant corticodes en inhalation : VENTOLINE [salbutamol], 2 bouffes 2 fois par jour BECOTIDE 250 [bclomtasone dipropionate], 2 bouffes 2 fois par jour.

Ordonnance n 3 : toux productive

Arrt du tabagisme actif ou passif. RHINATHIOL [carbocistine], 3 cuilleres soupe par jour, Si encombrement, sances de KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
Dr HADJADJ

tuberculose pulmonaire
Attention
La miliaire tuberculeuse et la mningite tuberculeuse sont des urgences diagnostiques et thrapeutiques susceptibles d'engager rapidement le pronostic vital ou fonctionnel quel que soit le terrain, imposant l'hospitalisation et la mise en route du traitement sans attendre la preuve bactriologique qui peut tre difficile obtenir. Il existe des formes de prsentation clinicoradiologique extrmement varies. Il faut savoir y penser systmatiquement. Un contexte pidmiologique (prcarit, pays d'endmie, VIH, notion de contage...) une altration de l'tat gnral, un terrain fbrile, des sueurs nocturnes, toux et expectoration depuis plusieurs semaines doivent voquer le diagnostic. Le clich de thorax peut tre vocateur (infiltrat ou caverne surtout apexiens, miliaires, etc.)

643

Tuberculose pulmonaire

Le diagnostic et la mise en route du traitement reposent sur :

une certitude bactriologique : mise en vidence l'examen direct de bacilles acido-alcoolorsistans (BAAR), ou la culture du bacille de Koch dans le liquide gastrique, les crachats, le lavage broncho-alvolaire, le liquide pleural, les urines, le LCR ou le produit de biopsie, ou dfaut : un argument histologique majeur, ou une trs forte prsomption radioclinique et ce malgr la ngativit de plusieurs prlvements bactriologiques. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire doit conduire au dpistage de l'infection par le VIH, avec l'accord du patient. Le BCG ne confre qu'une protection de 5 10 ans et sert surtout dans la prvention des formes graves de la tuberculose (mningite, miliaire). Le succs thrapeutique dpend principalement de la compliance du patient. La prise des mdicaments doit se faire en une seule prise quotidienne le matin jen dose adapte au poids.

Traitement
L'isolement respiratoire doit se faire ds la suspicion diagnostique et pendant au moins 15 jours aprs le dbut du traitement si l'examen des crachats ou des tubages est positif au direct. La tuberculose est signalement et dclaration obligatoire. Le dpistage de cas annexes doit tre effectu dans l'environnement des patients bacillifres par la radiographie pulmonaire et la pratique de l'IDR.
Ordonnance n 1 : traitement de la primo infection tuberculeuse avec virage isol des ractions cutanes et tuberculiniques

La primo-infection caractrise par une positivation des tests cutans tuberculiniques doit tre traite par : RIMIFON [isoniazide] seul 5 mg/kg/jour pendant 6 mois ou 12 mois en cas d'infection VIH ou par une association RIMIFON [isoniazide] 3-5 mg/kg/jour + RIFADINE [rifampicine] 10 mg/kg/jour pendant 3 mois. Les protocoles valids les plus utiliss pour les tuberculoses pulmonaires et extra-pulmonaires:
Ordonnance n 2 : Traitement court de 6 mois

A prendre le matin jen en 1 seule prise, Pendant les 2 premiers mois : RIMIFON [isoniazide], 5 mg/kg/jour RIFADINE [rifampicine], ou RIMACTAN [rifampicine], 10 mg/kg/jour PIRILENE [pyrazinamide], 30 mg/kg/jour MYAMBUTOL [thambutol chlorure], ou DEXAMBUTOL [thambutol], 20mg/kg/ jour. Pendant les 4 mois suivants : Association isoniazide + rifampicine aux mmes doses journalires, toujours en une seule prise jen le matin.

644

Pneumologie

Ordonnance n 3 : traitement classique de 9 mois

A prendre le matin jen en 1 seule prise Pendant les 3 premiers mois : RIMIFON [isoniazide], 5 mg/kg/jour RIFADINE [rifampicine] ou RIMACTAN [rifampicine], 10 mg/kg/jour MYAMBUTOL [thambutol] ou DEXAMBUTOL [thambutol, isoniazide], 20 mg/kg/jour. Pendant les 6 mois suivants : Isoniazide + rifampicine aux mmes doses journalires.

Chez la femme enceinte

La pyrazinamide et la streptomycine sont contre-indiques.

Traitement en cas d'infection par le VIH

Pendant les deux premiers mois : RIMIFON [isoniazide], 5 mg/kg/jour RIFADINE [rifampicine], 10 mg/kg/jour PIRILENE[pyrazinamide], 30 mg/kg/jour MYAMBUTOL [thambutol] ou DEXAMBUTOL [thambutol, isoniazide], 20 mg/kg/ jour. Pendant les 7 mois suivants : Isoniazide + Rifampicine aux mmes doses journalires. Attention aux femmes en priode d'activit gnitale et prenant une contraception orale. La Rifampicine se comporte comme un inducteur enzymatique et risque de rendre inefficace la contraception orale.
Suivi d'une tuberculose traite
Consultation Prlvements bactriologiques Radio thorax Bilan hpatique Uricmie (pirilne) Champ visuel et vision des couleurs (si thambutol) Fonction rnale (cratininmie)

Jour 0

Jour 15

Jour 30

Mois 2

Mois 4

Mois 6

Mois 9

Mois 12

Dr HADJADJ

645

prvention
Dr Stphane GAYET Praticien hospitalier-universitaire : ARLIN, Strasbourg Dr Christophe HOMMEL Praticien attach consultant Centre de vaccinations internationales et de conseils aux voyageurs : CHRU, Strasbourg

asepsie et antisepsie
Attention
Les antiseptiques sont des mdicaments : ils se conservent et sutilisent comme tels ! Le choix dun antiseptique doit tenir compte de son spectre. Il faut au moins 15 30 secondes aux anti septiques les plus rapides pour agir ! Certains produits ne devraient pas tre u ti li ss com me an tisepti ques : eau oxygne, ther, osine, ctrimide. Il faut proscrire les antiseptiques de concentration impor tante en alcool sur les plaies et les muqueuses. La strilit est un tat trs phmre lair libre !

Principes de ces deux techniques

Lasepsie est une mthode de soins qui consiste travailler sans apporter de micro-or ganismes (bactries, virus, champi gnons) aux pa tients. Elle repose sur lutili sa tion de ma triel strile et de pi ces dhabillage striles (gants) ou non (masques). Lantisepsie est lutilisation dun antiseptique choisi judicieu se ment pour neu traliser les microorganis mes prsents sur une zo ne de peau ou de muqueuse, quelle soit saine ou lse. Son ef fet est tem poraire, et son emploi plus prventif que curatif.
Ces deux mthodes se compltent efficacement lors des soins.

Caractristiques des antiseptiques

Les antiseptiques sont des produits conus, commer cia liss pour le corps humain, la diffrence des dsin fec tants (DS : eau de Javel) utiliss pour lenvironnement.

646

Prvention

Les antiseptiques agissent sur les bactries, les virus, et les champignons (antibiotiques: bactries seulement). Les diffrents antiseptiques se distinguent entre eux, com me les antibiotiques, par leur spectre dactivit, leur puis san ce daction, leur rapidit, et leurs effets secondaires. Certaines spcialits antiseptiques ont une proprit d tergente (intrinsque ou bien due un tensio-actif ajout) : selon limportance de cet effet, on parle dantisep tiques d tergents (Ad : faible), ou de savons antisepti ques (sA : fort). De nombreux antisepiques commercialiss sont en fait des associa tions ou antiseptiques composites ; leur justification repose sur lef fet synergique existant entre certaines familles (ex : bigua ni des et alcools, biguanides et ammoniums quaternaires), avec largissement du spectre et augmentation de lactivit.

Familles dantiseptiques
Les spcialits ayant une proprit dtergente sont indiques par une abrviation place en indice (Ad, ou bien sA), et celles ayant un caractre composite dterminant sont en italique.

Alcools
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Halognes

Spectre large (bactries et virus surtout). Activit bactricide, virucide, fongistatique. Action rapide (parmi les plus rapides). Produits irritants, rserver de principe la peau saine. Trs employs, seuls et en association avec dautres AS. (alcool thylique) alcool officinal modifi 70.

Biguanides

Spectre trs large (bactries, spores, virus, champignons). Activit bactricide, sporicide, virucide, fongicide. Action assez lente, surtout avec les iodophores (pvpi). Tolrance variable : teinture diode (5 %) et alcool iod (1 %) sont irritants ; pvpi et solut de Dakin sont bien tolrs. Antiseptiques colors en brun ; les plus efficaces des produits actuels. (pvpi) betadine, (solut de Dakin) dakin stabilis, (alcool iod) alcool iod officinal (trs puissant). Spectre moyen (bactries Gram +, et certaines Gram -). Activit bactricide, et virustatique sur certains virus. Action assez rapide. Bonne tolrance habituelle ; attention certains additifs. Antiseptiques incolores ; chlorhexidine trs utilise, surtout associe. (chlorhexidine) biseptine, plurexid, eludril, HIBIDIL (conditionn en sachets unidoses de 25 ml). Spectre troit (essentiellement bactries Gram +). Activit souvent bactriostatique. Action assez rapide. Trs bonne tolrance : trs utiliss sur les muqueuses. Antiseptiques faibles, trs souvent commercialiss en associations.

Amidines et pyrimidines

647

Asepsie et antisepsie

- - - - - - - - - - - - -

Carbanilides

(hexamidine) hexomdine, (hextidine) hextril. Spectre troit (essentiellement bactries Gram +). Activit plutt bactriostatique. Action assez rapide. Bonne tolrance habituelle : peau et muqueuses. Trs employs comme savons antiseptiques (bon pouvoir moussant). Trichlocarban (savons) : solubacter, septivon. Spectre moyen (bactries Gram +, Gram -, champignons). Activit plutt bactriostatique, et faiblement fongistatique. Action assez rapide. Bonne tolrance ; association avec antiseptiques iods trs toxique. Nombreuses rsistances aujourdhui : antiseptiques de second plan. Savons : merseptyl, merfne, mercryl.

Organomercuriels

Rgles de lantisepsie

Veiller nettoyer (dterger, dgraisser) la peau avant toute application d'antiseptiques, surtout sil est non alcoolique. Bien rincer leau strile entre lapplication dun dtergent et celle dun antiseptiques (pour nettoyer et viter les incompatibilits). Proscrire tout mlange ou association dantiseptiques diffrents (ris que important dinactivation par incompatibilit).
Ordonnance n 1 : antisepsie de plaie

betadine [povidone iode] solution dermique, 3 applications par jour, BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique], 3 applications par jour.
Ordonnance n 2 : antisepsie de la peau saine

BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique], applications larges avec un coton, alcool officinal modifi, application large.

Dr Stphane GAYET

648

Prvention

conseils aux voyageurs : risquesinfectieux

Attention
Le Comit des maladies lies au voyage et des maladies d'importation (CMVI), rattach la commission Scurit sanitaire du Haut Conseil de la sant publique (HCSP), est charg d'laborer les recommandations sanitaires qui sont le reflet de l'volution de la situation sanitaire mondiale. Environ 4500 cas de paludisme sont imports en France chaque anne. La diminution du nombre en 2007 relve sans doute d'une rpartition nouvelle des voyages en zone d'endmie et peut tre d'un meilleur suivi de la chimioprophylaxie. Hormis Madagascar, tous les pays africains impaluds sont dans le groupe 3 de chloroquinorsistance. Le taux de ltalit de la fivre jaune dpasse 60% chez l'adulte non immun, et il nexiste aucun traitement curatif. Des pidmies sont survenues en 2007-2008 en Amrique du sud au Brsil, Paraguay, Argentine, Prou et rcemment en Afrique. La poliomylite reste encore menaante dans de nombreux pays, notamment en Afrique de l'ouest (Nigeria). La dengue est en pleine explosion en Asie et en Amrique du sud et apparat dans certains pays africains. Beaucoup de maladies tropicales nont pas de prvention spcifique : elles ne peuvent tre prvenues que par des rgles gnrales dhygine. La protection contre les insectes volants (mouches : loase, trypanosomiase africaine ; moucherons: onchocercose ; moustiques : paludisme, fivre jaune, dengue et mningoencphalites arbovirales, leishmanioses, filariose de Bancroft) constitue un aspect important de la prvention des maladies infectieuses tropicales.

Risques infectieux avec prvention spcifique efficace

Parmi tous les risques encourus pour lesquels il existe une prvention spcifique, le paludisme et la fivre jaune sont les plus graves. Les autres maladies tropicales graves que lon peut prvenir spcifiquement sont les hpatites virales A (la gravit de lhpatite A augmente avec lge dexposition) et B, la fivre typhode, la mningococcie, la poliomylite aigu, et la rage. Paludisme : rgions risque et prvention spcifique Le paludisme est transmis par la piqre dun moustique tropical, lanophle femelle. Le choix de la chimioprophylaxie selon le Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH) tient compte des zones visites classes en groupe de risque 0, 1, 2 et 3, selon la frquence de la rsistance la chloroquine, de la dure du voyage et aussi de la personne. LOMS distingue 4 types de risque vis vis du paludisme (type I, II, III et IV). Les groupes 2 et 3 du BEH diffrent parfois des pays de type III et IV de lOMS.

Groupe 1

Le risque y est gnralement faible. P. falciparum est absent ou bien chloroquino-sensible. Amriques : Amrique centrale, Equateur (cte O), Bolivie (rgion N-E), Panama (Ouest),

649

Conseils aux voyageurs : risques infectieux

Venezuela (O). Carabes : Hati, Rpublique dominicaine, Jamaque. Moyen-Orient : frontire E de lIran, Iraq, N-E de la Syrie, Turquie (frontires S-E), Tadjikistan Extrme-Orient : 2/3 N-E de la Chine (de juin dcembre entre le 33e et 25e parallle nord). Pas de paludisme Hong-Kong, ni dans les autres grandes villes. Prvention : chloroquine (NIVAQUINE).

Groupe 2

Le risque y est gnralement moyen. P. falciparum est prsent et de rsistance intermdiaire la chloroquine. Amrique du S : Colombie (Nord et valle de Magdalena) Afrique : Madagascar Extrme-Orient : Bhoutan, toute lInde sauf Assam, Sri Lanka, Npal (S). Pas de paludisme dans les les Maldives. Ocanie : Vanuatu Prvention : chloroquine (NIVAQUINE) + proguanil (PALUDRINE), ou SAVARINE ou atovaquone + proguanil (MALARONE).

Groupe 3

Le risque y est gnralement important, pas de risque en altitude. La rsistance est leve la chloroquine, et frquente la sulfadoxine-pyrimthamine (Asie et Afrique). Amrique du S : Colombie, S-E du Venezuela, Guyane (Amazonie), Guyana, Suriname, quateur (E), Brsil sauf une large bande le long de toute la cte E/S-E, frontires N-E de la Bolivie, 1/2 E du Prou. Afrique et les satellites : toute lAfrique sub-saharienne, N-E de lAfrique du S (Parc Krger), N du Botswana, les Comores (Mayotte). Moyen-Orient : Afghanistan, Pakistan, frontires S-O de l'Arabie Saoudite, frontire IranIrak, Ymen. Extrme-Orient : Bangladesh, Malaisie, Myanmar*, Laos*, Philippines, Thalande*, Cambodge*, Vit-nam, 1/3 S-O de la Chine, Indonsie (sauf stations touristiques de Bali), Timor oriental, Inde : Assam et centre du pays (OMS). Ocanie : Papouasie-Nouvelle-Guine, les Salomon. Prvention : mfloquine (LARIAM) ou doxycycline (DOXYPALU ou GRANUDOXY) (impratif pour les zones frontalires*) ou atovaquone + proguanil (MALARONE). Traitement curatif antipaludique prsomptif. Un traitement antipaludique sans avis mdical pendant le sjour doit rester l'exception et ne s'impose qu'en l'absence de possibilit de prise en charge mdicale dans les 12 heures aprs le dbut des symptmes. Il peut se justifier lors d'un sjour prolong avec dplacement en zone trs isole, mais aussi dans des circonstances telles que les voyages frquents et rpts ou aprs 6 mois d'une expatriation prolonge. Dans le cas o une consultation mdicale et une recherche parasitologique sont possibles dans l'immdiat, mieux vaut y recourir. Les molcules utilisables pour ce traitement de rserve sont l'association atovaquone-proguanil ou artmther-lumfantrine. Une consultation auprs d'un mdecin est de rigueur mme aprs un auto-traitement. Un traitement de rserve ne doit pas tre envisag chez l'enfant. Il ne doit jamais tre pris

650

Prvention

au retour en France sans avis mdical et sans un examen sanguin pralable. L'halofantrine (HALFAN) ne peut tre prescrite dans le cadre de l'auto-traitement par le voyageur d'une fivre suspecte de cause palustre, en raison de sa cardio-toxicit potentielle. On doit mettre en garde le voyageur de l'utilisation de sa propre initiative d'autres antipaludiques, non disponibles en France, aisment accessibles dans certains pays d'endmie, notamment ceux qui contiennent des drivs de l'artmisinine en monothrapie : il existe galement un grand nombre de contrefaons circulant dans les pays en dveloppement. Le fait de disposer d'un traitement de rserve d'urgence ne dispense pas le voyageur de suivre les conseils prodigus en matire de chimioprophylaxie ou de protection contre les moustiques. Dans tous les cas reprendre la prophylaxie 1 semaine aprs la 1re dose du traitement de rserve.
Ordonnance n 1 : prophylaxie du paludisme pour adulte pour les pays du groupe 1

NIVAQUINE [chloroquine], 100 mg par jour (7j par semaine) ou bien 300 mg deux fois par semaine. ( jour fixe). commencer la veille du dpart et poursuivre dans les 2 cas 4 semaines aprs le retour.
Ordonnance n 2 : prophylaxie du paludisme pour adulte pour les pays du groupe 2

NIVAQUINE [chloroquine], 1 comprim 100 mg + PALUDRINE [proguanil chlorure], 2 comprims 100 mg, en une seule prise par jour, ou bien SAVARINE [chloroquine, proguanil], 1 comprim par jour (pour adulte > 15 ans et poids > 45 kg) commencer la veille du dpart et poursuivre dans les 2 cas 4 semaines aprs le retour.
Ordonnance n 3 : prophylaxie du paludisme pour enfant pour les pays du groupe 2 (association de 2 mdicaments)

NIVAQUINE [chloroquine] 100 mg cp ou sirop Poids < 8,5 kg (<1 an) : 1 cuillre mesure tous les 2 jours De 8,5 16 kg (1-3 ans) : 1 cuillre mesure ou cp/jour De 16 33 kg (3-6 ans) : 2 cuillres mesure ou cp/jour De 33 45 kg (6-12 ans) : 3 cuillres mesure ou cp/jour Poids > 45 kg (aprs 12 ans) : 1 cp / jour PALUDRINE [proguanil chlorure] cp 100 mg Poids < 9 kg (<1 an) : cp/jour De 9 16 kg (1-4 ans) : cp/jour De 16 33 kg (5-8 ans) : 1 cp/jour De 33 45 kg (9-12 ans) : 1 + cp/jour Poids > 45 kg (> 12 ans) : 2 cp/jour commencer la veille du dpart et poursuivre pendant tout le sjour et encore 4 semaines aprs le retour.

651

Conseils aux voyageurs : risques infectieux

Ordonnance n 4 : prophylaxie du paludisme pour adulte et enfant pour les pays de groupe 3

LARIAM [mfloquine], 250 mg 1 cp/sem. ( prendre en 1 fois, jour fixe, au milieu du repas du soir avec un grand verre d'eau pour un adulte de plus de 45 kg 1/4 cp/semaine pour un enfant de 10 19 kg (hors AMM entre 10 et 15 kg), 1/2 cp/ sem pour un enfant de > 19 30kg, 3/4 cp/sem pour un enfant de > 30 45 kg commencer 10 jours avant le dpart et poursuivre pendant 3 semaines aprs le retour, ou bien DOXYPALU ou GRANUDOXU (28 cp) [doxycycline] 100 mg 1 cp par jour pour adulte et enfant de plus de 8 ans et de plus de 40 kg. 50 mg 1 cp par jour pour un enfant de plus de 8 ans et si poids < 40 kg. commencer la veille du dpart et poursuivre pendant 4 semaines aprs le retour. Le traitement doit tre pris de prfrence au milieu du repas du soir avec un grand verre d'eau. Respecter un dlai d'au moins une heure entre la prise et le coucher pour viter la survenue dsophagite. Assurer une protection aux rayons de soleil en raison d'un risque (minime) de photosensibilisation. Le GRANUDOXY est non remboursable dans cette indication. Respecter scrupuleusement les contre-indications.
Ordonnance n 5 : prophylaxie du paludisme P. falciparum et P. malariae, pour adulte et enfant > 40kg, pour les pays du groupe 2 ou 3, en alternative de la Savarine ou du Lariam ou du Doxypalu ou du Granudoxy

MALARONE [atovaquone, proguanil], 1 comprim par jour heure fixe lors d'un repas ou avec une boisson lacte. commencer la veille du dpart et poursuivre jusqu'au 7me jour aprs le retour. La dure d'administration est limite 3 mois.
Ordonnance n 6 : prophylaxie du paludisme P. falciparum et P. malariae, pour enfant 40kg, pour les pays du groupe 2 ou 3, en alternative de l'association Nivaquine-Paludrine ou du Lariam ou du Doxypalu ou du Granudoxy

MALARONE pdiatrique [atovaquone, proguanil], Poids de 5 < 7 kg : 1/2 comprim/jour (hors AMM) De 7 < 11 kg : 3/4 comprim /jour (hors AMM) De 11 < 21 kg : 1 comprim par jour De 21 < 31 kg : 2 comprims par jour De 31 40 kg : 3 comprims par jour prise heure fixe lors d'un repas ou avec une boisson lacte commencer la veille du dpart et poursuivre pendant 7 jours aprs le retour. La dure d'administration est limite 3 mois. Pour les enfants de moins de 6 ans il est recommand d'craser les comprims en raison d'un risque de fausse-route. Prvoir un coupe-comprim pour les posologies hors AMM.
Ordonnance n7 : traitement curatif antipaludique prsomptif envisageable chez l'adulte

MALARONE [atovaquone, proguanil], 4 comprims en une prise par jour pendant 3 jours avec une collation ou un repas, ou bien RIAMET ou COARTEM [artmther, lumfantrine], 4 comprims en une prise, 2 fois par jour pendant 3 jours avec une collation ou un repas.
652

Prvention

Fivre jaune : rgions risque et prvention spcifique La fivre jaune est une zoonose (virus amaril) transmise par la piqre de moustiques tropicaux: aedes et haemagogus. Elle est caractrise chez l'homme par une hpatonphrite grave, mortelle dans plus de 60% des cas. Elle svit dans la zone intertropicale d'Afrique et d'Amrique sur le mode endmopidmique. Depuis fin 2007, la zone d'endmie de la fivre jaune s'est considrablement largie en Amrique du Sud. Amrique Centrale : Panama. Amrique du S : Brsil, rgions basses de la Bolivie, Colombie, rgions basses de l'Equateur, Guyana, les de Pques, rgions basses du Prou, Suriname, Vnzuela. Nouvelles zones : Paraguay (O), Argentine (N et province Missionnes). La vaccination est obligatoire pour se rendre en Guyane franaise. Afrique : trs large zone reprsentant les 2/3 de lAfrique noire ; elle stend (au N) depuis la frontire S de la Mauritanie, (au S) jusqu la frontire S de lAngola, Zambie ; la vaccination est obligatoire la frontire des pays suivants : Angola, Bnin, Burkina Faso, Cameroun, Congo, Cte dIvoire, Gabon, Ghana, Libria, Mali, Mauritanie, Niger, RCA, RDCongo (Zare), Rwanda, Sao Tom et Principe, Sierra Leone, Togo. Prvention : vaccination par le vaccin attnu (rpliquant), VACCIN STAMARIL PASTEUR, qui protge 10 ans partir du 10me jour qui suit la primo-vaccination. Il nest disponible que dans les centres de vaccinations internationales agrs. Cest la seule vaccination -avec le MENCEVAX pour La Mecque- qui est obligatoire pour certains pays, selon le rglement sanitaire international ( condition que les pays sy conforment). Poliomylite : rgions risque et prvention spcifique Tout voyage en pays tropical, quelle que soit sa situation gographique, expose au risque de poliomylite aigu. De nombreux cas sont rapparus au Nigeria et dans les pays voisins ainsi quen Indonsie. La transmission de cette maladie seffectue de faon fco-orale. Le virus poliomylitique peut persister longtemps dans leau.
Ordonnance n 8 : prophylaxie de la poliomylite aigu avec diphtrie, ttanos coqueluche

Pour un sujet adulte jour des valeurs DTP ou dTP ou d'TcaP ( 10 ans) selon les recommandations actuelles (cf. chapitre vaccins et vaccinations) : REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA (dTCaP) ou REVAXIS (dTP) en 1 injection IM. Pour un sujet adulte non jour (>> 10 ans) : REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA (dTCaP) puis REVAXIS (dTP) en 2 injections IM 1 mois d'intervalle, pour une protection de 10 ans. Pour un sujet adulte jamais vaccin : 1 dTCaP (REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA) et 2 dTP (REVAXIS) rpartis sur 0, 2 et 8-12 mois, puis dTP tous les 10 ans. Hpatite virale B : rgions haut risque et prvention spcifique L'hpatite B prsente une forte endmicit dans toute l'Afrique, dans une grande partie de l'Amrique du S et Amrique centrale, de l'Europe orientale, du Moyen-Orient l'Asie du S-E, de la Chine (moiti des cas mondiaux) et des les du Pacifique, sauf l'Australie, la Nouvelle Zlande et le Japon. Dans la plupart de ces rgions, 5 15 % des habitants sont porteurs chroniques du virus de l'hpatite B. Deux milliards de personnes sont infectes dans le monde et 350 millions sont

653

Conseils aux voyageurs : risques infectieux

porteurs chroniques. Avec 500 000 1,2 millions de dcs annuels (hpatite chronique, cirrhose, hpatocarcinome), lhpatite B est la 10me cause de mortalit mondiale. Cette maladie est transmise surtout par voie sexuelle et sanguine (tout acte de la vie courante). Le VHB se transmet 100 fois plus facilement que le VIH. Dans 30 40 % des cas des contaminations on ne retrouve pas le mode de transmission. Possibilit de protocole acclr : J0, J7 et J21 et rappel 12 mois. En cas d'oubli du rappel prvoir d'abord l'injection de rappel puis effectuer un contrle srologique 1 mois aprs l'injection (cf. chapitre vaccins et vaccinations)
Ordonnance n 9 : prophylaxie de lhpatite virale de type B

GENHEVAC B PASTEUR, dose vaccinale 0,5 ml, pour les nourrissons, enfants et adultes, ou ENGERIX B20 ou HBVAXPRO DNA 10g, dose vaccinale 1 ml, pour adultes et enfants > 15 ans, ou ENGERIX B10 ou HBVAXPRO DNA 5g, dose vaccinale 0,5 ml, pour nourrissons et enfants 15 ans en 2 injections IM 1 mois d'intervalle et rappel entre 6 et 12 mois aprs a primovaccination ou bien, GENHEVAC B PASTEUR ou ENGERIX B20, 2 injections IM 6 mois d'intervalle (M0, M6) pour adolescents de 11 15 ans rvolus avant tout risque d'exposition. Hpatite virale A : rgions haut risque et prvention spcifique Cette maladie de transmission fco-orale (virus trs proche de celui de la poliomylite aigu) tend actuellement regresser en France ; les adultes jeunes sont de moins en moins immuniss. Or, le risque de contracter cette infection en pays chaud est important (rgions tropicales et sub-tropicales dAmrique Centrale et du Sud, dAfrique, de Moyen/Extrme-Orient) voire en Europe du sud. Des pidmies sont signales en Amrique du Nord. L'hpatite A est 40 fois plus frquente que la typhode, la vaccination contre l'hpatite A est par consquent toujours privilgier. Faire une recherche srologique pralable si antcdents d'ictre, de sjour prolong (> 1 an) en zone d'endmie ou si personne ne avant 1945.
Ordonnance n 10 : prophylaxie de lhpatite virale de type A

AVAXIM 160, dose vaccinale 0,5 ml, pour adulte et enfant de plus de 16 ans, ou HAVRIX 1440, dose vaccinale 1 ml, pour adultes et enfant de plus de 15 ans, ou HAVRIX 720, dose vaccinale 0,5 ml en IM, pour enfant de 1 15 ans. une injection IM renouveler entre 6 et 12 mois (max. 5 ans) pour une protection prolonge contre lhpatite virale A.

Ordonnance n 11 : prophylaxie des hpatites virales de type A et de type B chez l'enfant de 1 an 15 ans rvolus.

TWINRIX ENFANT, 2 doses vaccinales 0,5 ml 1 ou 2 mois d'intervalle puis rappel 6 mois plus tard, ou bien TWINRIX ADULTE, 2 doses 1 ml 6 mois d'intervalle.

654

Prvention

Fivre typhode : rgions haut risque et prvention spcifique Cette maladie se propage d'un individu l'autre selon un cycle fco-oral : elle est transmise soint directement par les mains souilles d'un sujet porteur, soit indirectement par ce qui a t en contact avec des mains souilles ou des matires fcales (surface des aliments crus, eau...). Le risque de la contracter est srieux dans de nombreux pays tropicaux, surtout si le sjour est prolong ou si les conditions d'hygine sont mauvaises : mmes zones gographiques que pour le risque hpatite A, tout particulirement en Inde (antibiorsistance frquente). Ne jamais envisager la vaccination contre la typhode sans s'assurer de l'immunisation contre l'hpathite A. Prvention : vaccination par le vaccin anti-typhodique inerte et trs purifi de type polyosidique, TYPHIM Vi ou TYPHERIX. Ces vaccins protgent 3 ans partir de la 2me semaine qui suit l'injection. Efficacit limite de la vaccination chez les enfants de 2 5 ans.
Ordonnance n 12 : prophylaxie de la fivre typhode

TYPHIM Vi ou TYPHERIX, une dose vaccinale (0,5 ml) en IM ou S/C, pour enfant de plus de 2 ans et adulte.
Ordonnance n 13 : primovaccination de lhpatite A et de la typhode ou rappel dhpatite A et vaccination typhode pour adulte et enfant de plus de 16 ans

TYAVAX, une dose vaccinale (1 ml) en IM pour une protection contre la typhode de 3 ans et contre l'hpatite A de 1an (max. 3-5 ans) (si primo-vaccination) ou protection prolonge (si rappel) Mningococcie : rgions haut risque et prvention spcifique La mningite (et la septicmie mningocoque) est transmise directement dindividu individu par les micro-gouttelettes de salive ou de mucosit. Les pidmies, dues avant tout aux srogroupes A et C, sont relativement frquentes en pays tropical et concernent surtout les enfants et les moins de 35 ans. Le vaccin quadrivalent A,C,Y,W135 est recommand au Burkina Faso et dans les pays risque lev d'pidmie srogroupe Y ou W135. Ce vaccin n'est disponible que dans les centres de vaccinations internationales. Afrique : zone inter-tropicale, surtout en priode sche de janvier mai (ceinture mninge). Moyen-Orient : Arabie Saoudite (vaccin MENCEVAX (sro-groupe A,C,Y,W135) obligatoire pour les plerins destination de La Mecque). Extrme-Orient : Npal (recommand pour les treckkers). Prvention : vaccination par le vaccin anti-mningococcique, inerte et purifi, de type polyosidique, vaccin MENINGOCOCCIQUE A+C pour une protection contre la mningite et la septicmie mningocoque (de groupe A ou C) de 3 ans ou MENCEVAX pour une protection contre la mningite et la septicmie mningocoque (de groupe A,C,Y ou W135) de 3 ans partir du 10me jour qui suit la primo-vaccination.
Ordonnance n 14 : prophylaxie de la mningococcie

VACCIN MENINGOCOCCIQUE A + C, une dose vaccinale (0,5 ml) en IM ou S/C, partir de lge de 18 mois, (injection possible 6 mois en cas de contact avec une mningite de type A) ou bien

655

Conseils aux voyageurs : risques infectieux

VACCIN MENCEVAX, une dose vaccinale (0,5 ml) en S/C, partir de lge de 24 mois, raliser uniquement dans les centres de vaccination internationales. Rage : rgions haut risque et prvention spcifique La rage animale est frquente dans de nombreux pays tropicaux. La contamination de lhomme seffectue le plus souvent partir de mammifres domestiques enrags (chats, chiens, ... ) qui transmettent le virus par lintermdiaire de leur salive (morsure, griffure, ou lchage sur une lsion). Lanimal enrag meurt quelques jours aprs les premiers signes de rage. La vaccination est recommande avant exposition chez les sujets suivants : personnels de laboratoire (Lyssavirus et/ou animaux susceptibles de les transmettre) ; chiroptrologues, vtrinaires, garde-forestiers, garde-chasse, personnels de municipalit, animaliers, taxidermistes, splologues, personnels de la SPA, abattoirs, quarrissages; personne rsidant en zone d'enzootie au long cours (surtout les enfants). Le risque de rage est prsent dans de nombreux pays : en Amrique, en Afrique, en Asie, au Moyen et Proche Orient, en Europe de l'est et en Russie. Prvention : vaccination par le vaccin antirabique inerte et purifi pour une protection contre la rage de 1 an. La protection sera prolonge aprs le rappel 1 an. Cette vaccination prventive ne dispense cependant pas de se rendre dans un centre anti-rabique aprs contamination certaine ou trs probable. Dans ce cas deux doses de vaccins effectus 3 jours d'intervalle suffisent (un contrle srologique peut tre effectu 15 jours).
Ordonnance n 15 : prophylaxie de la rage

VACCIN RABIQUE PASTEUR ou VACCIN RABIPUR, une dose vaccinale (0,5 ml) en IM, J0, J7 et J21 ou 28 et rappel 1 an. Mningo-encphalite tiques d'Europe centrale : rgions haut risque et prvention spcifique La mningo-encphalite tiques est due un flavivirus (TBEV) transmis par la piqre de tiques dans les zones d'endmie en Europe centrale, orientale et du nord. Aprs une incubation de 7 14 jours en moyenne, la maladie se manifeste par une phase pseudo-grippale puis une phase neurologique chez 20 30 % des patients infects. Il y a une atteinte du systme nerveux central essentiellement : mningite, trouble de concentration, troubles sensoriels et paralysie nerveuse. La ltalit est de 1 2% en Europe. Le traitement est purement symptomatique. Les morsures de tiques peuvent tre prvenues par le port de vtements foncs, de chaussures fermes, et l'application de rpulsifs. Il faut systmatiquement inspecter la peau, notamment chez les enfants exposs et extraire la ou les tique(s) le plus tt possible avec un tire-tique.
Ordonnance n 16 : prophylaxie de la mningo-encphalite tiques

TICOVAC 0,25 pour enfant de 1 16 ans ou TICOVAC 0,50 pour enfants > 16 ans et adulte : en 2 injections IM espaces de 1 3 mois, puis 1 injection 5 12 mois aprs la 2me injection et rappel tous les 5 ans ou bien, ENCEPUR pour enfant > 12 ans et adulte : en 2 injections IM espaces de 1 3 mois, puis 1 injection 9 12 mois aprs la 2me injection et rappel tous les 3 ans. Protocole acclr J0, J7 et J21 et rappel entre 12-18 mois puis tous les 3 ans.

656

Prvention

Encphalite japonaise : rgions haut risque et prvention spcifique L'encphalite japonaise est une arbovirose transmise par la piqre de moustiques : Culex, abondant aux abords des rizires, surtout en priode de pluie. Elle se manifeste sous la forme d'une mningo-encphalite fbrile voluant dans 25 % des cas vers le dcs. Endmique dans les zones rurales, elle est rpandue en Asie du sud-est, en Chine, dans le sous-continent indien et dans certaines rgions d'Ocanie. Le vaccin est recommand pour des sjours de plus de 30 jours principalement en zone rurale. La vaccination est ralise dans les centres de vaccinations internationales.
Ordonnance n 17 : prophylaxie de l'encphalite japonaise chez l'adulte > 18 ans

IXIARO, une dose vaccinale (0,5 ml) en IM J0 et J28 (la 2me dose doit tre injecte au plus tard 7 jours avant le dbut de l'exposition)

Risques infectieux avec ou sans prvention spcifique efficace

On peut distinguer schmatiquement 4 types de transmission pour les maladies infectieuses tropicales : digestive, par insecte volant hmatophage, au contact cutano-muqueux deau douce ou de boue, et non digestive proximit immdiate dun sujet atteint. Maladies de transmission digestive La transmission inter-humaine digestive est de type fco-orale. En pays tropical, ce risque infectieux est appel communment le pril fcal. Les principales maladies concernes sont, dune part, lamibiase, la shigellose et le cholra, et dautre part, les helminthiases intestinales vers ronds (oxyurose, trichocphalose, ascaridiase) et les distomatoses (hpatique, et pulmonaire ou paragonimose). Il faut encore ajouter lhpatite virale de type A, la poliomylite aigu et la fivre typhode, vues plus haut. Le vaccin contre le cholra est recommand uniquement dans le cadre de mission humanitaire. Il ne doit pas remplacer les mesures d'hygine habituelle. En cas de diarrhe des mesures de rhydratation doivent tre instaures.
Ordonnance n 18 : prophylaxie du cholra en suspension buvable

DUKORAL, deux doses per os ( intervalles dau moins une semaine et de moins de 6 semaines) pour adultes et enfants > 6 ans, pour une protection de 2 ans, DUKORAL, trois doses per os ( intervalles dau moins une semaine et de moins de 6 semaines) pour enfants de 2 6 ans, pour une protection de 6 mois, limmunisation doit tre termine au moins 1 semaine avant lexposition ventuelle. Maladies transmises par insecte volant hmatophage et autres insectes piqueurs Les principales maladies concernes sont les leishmanioses tgumentaires (cutanes et cutanomuqueuses) et viscrales, transmises par de petits moustiques (phlbotomes), la trypanosomiase africaine, transmise par une mouche (glossine ou mouche ts-ts), les filaires (onchocercose, filariose tgumentaire transmise par un moucheron appel simulie ; loase, filariose tgumentaire et sanguicole transmise par une mouche de type taon appele chrysops ; filariose de Bancroft, filariose lymphatique et sanguicole transmise par divers types de moustiques, notamment culex et anophles), et les arboviroses comme la dengue (moustique de type aedes), les mningo-encphalites arbovirales (moustiques de types culex, anophle, aedes). Il faut ajouter le paludisme (moustique de type anophle) et la fivre jaune (moustiques de types aedes, haemagogus), vus plus haut. .
657

Conseils aux voyageurs : risques infectieux

Maladies transmises au contact cutano-muqueux deau douce ou de boue Ce risque est bien connatre, car sa prvention est assez simple. Les principales maladies concernes sont les bilharzioses, transmises par les larves aquatiques (cercaires) des trs petits vers plats responsables (schistosome), la dracunculose, filariose tgumentaire de Mdine, transmise par un minuscule crustac deau douce (cyclops), lankylostomiase et languillulose, transmises par les larves strongylodes (dans les boues) des vers intestinaux ronds responsables. On peut encore citer la leptospirose (les leptospires peuvent franchir la peau saine), contre laquelle il existe un vaccin. Leptospirose : rgions haut risque et prvention spcifique Cette maladie est rpandue dans le monde entier, surtout en Asie du S-E, cte pacifique de l'Amrique du S, Inde, Japon, Nouvelle Caldonie, Runion et Tahiti. Elle se transmet par contact entre la peau ou les muqueuses et de l'eau, de la terre humide ou des vgtaux contamins par l'urine d'animaux infects. Le risque est faible pour la plupart des voyageurs, mais plus lev pour les professions exposes aux eaux uses ou aux rongeurs (curage et/ou entretien des canaux, tangs, lacs, rivires ; activit de pisciculture en eau douce ; travail dans les gouts, station d'puration ; pcheur professionnel, plongeur professionnel, garde-pche, vtrinaire ; secouriste de zone d'inondation ou tremblement de terre) et pour les personnes pratiquant un sport aquatique (randonneur en rizires, rafters, plongeurs en eau douce). Dans le cas dune exposition brve et isole aux eaux de surface, une alternative la vaccination peut tre la prise de doxycycline, titre prophylactique, la dose de 200 mg/semaine.
Ordonnance n 19 : prophylaxie de la leptospirose due Leptospira icterohaemorrhagiae

SPIROLEPT, une dose vaccinale (1 ml) en injection S/C lente J0 et J15 un rappel 6 mois permet d'obtenir une protection contre la leptospirose de 2 ans. Un rappel est recommand tous les 2 ans (maximum 3 ans). Maladies de transmission non digestive au contact dun sujet atteint Les principales maladies concernes sont la lpre (peu contagieuse, transmise par voie respiratoire) et la peste (transmise soit par voie respiratoire, soit par lintermdiaire de puces). Il faut encore ajouter la mningococcie et lhpatite B, vues prcdemment, et la tuberculose (vaccin vivement recommand pour les enfants risque cf. chapitre vaccin).

Rgles gnrales de prvention infectieuse en rgion tropicale (rgles dhygine)

Veiller ne manger que des viandes, poissons et crustacs bien cuits. Respecter la maxime suivante : Bouillez-le, cuisez-le ou jetez-le. Bien plucher ou peler les lgumes et les fruits. Se laver soigneusement les mains aprs tre all aux toilettes, ainsi quavant de manger et plus gnralement avant de les porter sa bouche. Ne boire que de leau, soit en bouteilles capsules, soit dsinfecte (par bullition de 5 minutes, ou bien par dsinfectant chimique : AQUATABS (comprim pour 1l ou 10l) ou MICROPURE FORTE (comprim pour 1l) ; nutiliser que de leau de mme qualit pour le lavage des dents ; ne consommer aucun glaon ni aucune crme glace. Ne pas utiliser de ralentisseurs du transit contenant du lopramide (Altocel, Antidiar, Arestal, Celkam, Diaretyl, Dysentec, Dyspagon, Ercestop, Imodium, Imossel, Immoselduo, Im-

658

Prvention

mossellingual, Indiaral, Lopelin, Lopramide, GNR, Nabutil, Nimax, Pracel... ), mais prfrer un antiscrtoire pur tel que le raccadotril (TIORFAN ou TIORFANOR). viter la dshydratation de l'enfant par l'utilisation de solution de rhydratation (SRO). La solution peut tre conserve au rfrigrateur (jusqu' 24 heures). Donner trs souvent de l'eau, au dbut en petite quantit au biberon ou la petite cuillre (si vommissement) et ensuite laisser boire l'enfant volont. En cas de vommisement donner la SRO fraiche (1 cuillre caf toutes les 5 minutes). Ne pas donner de sodas ou de jus de fruit ni d'eau pure sans SRO et continuer de l'alimenter normalement (allaitement, biberon, compote...) Chez l'adulte, en cas de diarrhe complique fbrile, sanglante ou glaireuse un traitement antibiotique peut tre recommand par Azithromycine ( privilgier pour l'Asie du SE) ou de Norfloxacine. Pour les patients atteints du SIDA (CD4 < 200/ML), en cas de sjour court, on peut recommander une Quinolone quotidienne pendant tout le sjour jusqu'au 2me jour aprs le retour. Ne jamais se baigner en eau douce, ni mme y marcher pieds nus, pas plus que sur un sol boueux. Imprativement bien scher la peau aprs contact avec de l'eau douce. Prendre une douche par jour, et changer trs souvent ses vtements. Ne pas toucher ni mme sapprocher des animaux domestiques tels que chiens, chats... et encore moins des animaux sauvages. Se protger des moustiques : porter les pantalons et des manches longues, viter les promenades au crpuscule et la nuit, utiliser des moustiquaires si possible imprgnes et des rpulsifs (crmes, spray, pommade, arosols, : De 30 mois 12 ans : CINQ-SUR-CINQ, TROPIC LOTION, DUOPIC, INSECT-ECRAN PEAU ENFANT, MOSIGUARD, MOUSKITO TROPIC ou TROPICAL SPRAY, MANOUKA ZONE TROPICALE, MOUSTIKOLOGNE ZONES INFECTEES, MOUSTIFLUID ZONES TEMPRES, PREBUTIX ZONE EUROPE Pour adultes et enfants > 12 ans : les mmes que ci-dessus + INSECTE ECRAN PEAU ADULTE, KING, REPEL INSECT ADULTES, INSECT ECRAN SPECIAL TROPIC, MOUSTIFLUID ZONES INFESTEES, Chez la femme enceinte utiliser CINQ-SUR-CINQ TROPIC LOTION, DUOPIC, MANOUKA ZONE TROPICALE, MOUSKITO TROPC, MOUSTIFLUID, PREBUTIX ZONES EUROPE. Il est conseill dimprgner (par spray ou par trempage) les vtements par des rpulsifs spcifiques : INSECT-ECRAN VETEMENT, PREBUTIX SPRAY TISSUS, MOUSTIFLUID TISSUS ET VETEMENTS (persistance du produit au long cours mme en cas de lavage, cf. recommandations du fabricant). Prcaution d'emploi : pas plus de 3 applications sur la peau/jour. Respecter les prsentations pour adultes et celles pour enfants et nourissons. Eviter le contact avec les yeux. Ne pas appliquer sur les muqueuses ou sur des lsions cutanes tendues. Ne pas appliquer en cas d'antcdents d'allergie cutane. En cas de risque majeur, ds l'ge de 2 mois, les rplents base de DEET (concentration maximum de 30%) peuvent tre utilis sur la plus petite surface de peau dcouverte possible (hors lvres, yeux et mains), raison d'une application par jour (sauf en cas d'antcdant de convulsion). Observer une hygine sexuelle correcte. Refuser toute injection ou transfusion de sang ou de produit driv du sang, qui nest pas indispensable.

659

Conseils aux voyageurs : risques infectieux

Ordonnance n 20 : traitement symptomatique de la diarrhe aigu de l'adulte

TIORFAN [raccadotril], une glule d'emble, puis une glule 3 fois par jour, avant chacun des 3 principaux repas, sans dpasser 7 jours de traitement (possibilit de doubler ou tripler les doses si la diarrhe est importante), ou TIORFANOR [raccadotril], un comprim d'emble, puis un comprim 2 fois par jour, sans dpasser 7 jours de traitement.
Ordonnance n 21 : traitement symptomatique de la diarrhe aigu du nourrisson et de l'enfant

TIORFAN Nourrissons [raccadotril] 10mg, Poids < 9 kg (1-9 mois) : 1 sachet d'emble, puis un sachet 3 fois par jour Poids entre 9 et 13 kg : 2 sachets d'emble, puis deux sachets 3 fois par jour, TIORFAN Enfants [raccadotril] 30mg, Poids entre 13 et 27 kg (30 mois 9 ans) : un sachet d'emble, puis un sachet 3 fois par jour, Poids > 27 kg : 2 sachets d'emble, puis deux sachets 3 fois par jour, Le traitement est poursuivi jusqu'au retour de la 1re selle normale, sans dpasser 7 jours de traitement.

Ordonnance n 22 : traitement curatif des diarrhes aigus compliques de l'adulte

NOROXINE [norfloxacine] 100 mg, 1 comprim renouvel 12 heures plus tard ou bien, ZITHROMAX MONODOSE ou AZITHROMYCINE BIOGARAN [azithromycine] 250 mg, 4 comprims en une seule prise.
Ordonnance n 23 : rhydratation de l'enfant en cas de diarrhe

ADIARIL [glucose, saccharose, gluconate de potassium, citrate de sodium, chlorure de sodium] ou FANOLYTE [glucose, chlorure de sodium, potassium, citrate tripotassique, acide citrique] 1 sachet dans 200 ml d'eau pour biberon. Donner trs souvent, au dbut, en petite quantit. Puis rapidement, laisser boire l'enfant volont, s'il ne vomit pas. En cas de vomissement, continuer donner la solution bien frache (l'quivalent d'une cuillre caf toutes les 5 minutes). Conservation de la solution 24 heures maximum au rfrigrateur.
Dr Christophe HOMMEL

660

Prvention

Morsures et griffures danimaux

Attention
Aucune lsion nest anodine, quel que soit son aspect. Plaies profondes et anfractueuses : risque particulier de suppuration germes anarobies. Ttanos : son risque est constamment prsent et universel (vaccination contrler systmatiquement !). Risque de pasteurellose (avec les flins surtout) : antibiothrapie bien choisir ! Rage en zone dendmie : enqute et consultation spcialise dans un centre anti-rabique. Danger des sutures primaires qui favorisent lanarobiose. Intrt du nettoyage et de lantisepsie aussi prcoces que possible. La rage dclare est constamment mortelle chez lhomme.

Risques infectieux encourus

Certains risques sont bactriens, les autres viraux. Risques bactriens Les infections de morsures, germes anarobies, sont parmi les plus redoutables. Infections germes anarobies stricts Les infections germes anarobies sont particulirement craindre lors de lsions profondes, irrgulires, anfractueuses, souilles. Il nest pas ncessaire quune lsion profonde soit large pour tre dangereuse ! Les infections germes anarobies ncrosants du genre Clostridium (espces perfringens, septicum et oedemaciens) sont les gangrnes gazeuses et les septicmies (perfringens). Le dlai dincubation nest que de quelques heures. Ltat gnral est altr, il existe un dme et un dcollement gazeux avec une peau froide et gristre. Le pronostic fonctionnel et vital est trs rserv. Cest une urgence mdico-chirurgicale. Le ttanos (d Clostridium tetani) a une dure dincubation de 3 30 jours. Il sagit dune toxi-infection neurotrope se manifestant par des contractures invincibles des muscles stris. Il commence le plus souvent par un trismus. Cest une urgence mdicale (ranimation). La mortalit reste suprieure 25 %. Infections germes pyognes communs aro-anarobies Les infections germes pyognes communs sont redouter comme lors de toute lsion, quelle que soit son origine (infections staphylocoque dor, streptocoques, ... ). Leur dure dincubation est de 6 24 heures. Leur pronostic, gnralement bon, est fonction de la prcocit du traitement. Infections germes spcifiques aro-anarobies La pasteurellose (aigu d'inoculation) est due Pasteurella multocida ou des germes apparents (DF2, EF4, M5, II). Cette maladie est caractristique par sa dure dincubation trs courte, de 3 6 heures. La douleur est vive, lancinante, elle sassocie un dme, un petit suintement, et une fbricule. Cette infection survient surtout aprs morsure de flins, mais aussi de chien ou dautre mammifre carnivore. Le pronostic des formes vues et traites tt est bon, mais des

661

Morsures et griffures d'animaux

complications loco-rgionales sont possibles en cas de lsion nglige. La leptospirose survient surtout aprs morsure de rongeur sauvage (rat), plus rarement danimaux aquatiques (brochet). Elle est due Leptospira interrogans. Sa dure dincubation est de 4 14 jours. Le tableau typique (forme majeure septicmique dite ictro-hmorragique) associe une fivre leve, des myalgies, un ictre jaune-orang (flamboyant), un syndrome mning, et une insuffisance rnale. Cest une maladie professionnelle pour certains mtiers risque (goutiers, boueurs, ouvriers dabattoirs). Il sagit plus souvent dun accident de loisir (pche, baignade). Le pronostic de la forme majeure septicmique est trs rserv : urgence mdicale (ranimation). La streptobacillose (due Streptobacillus moniliformis) est une septicmie survenant aprs morsure de rongeur (rat). Sa dure dincubation est denviron 3 jours. Cest une septicmie fbrile avec ruption, polyarthrite, et pharyngite. Le sodoku est d Spirillum minus. Cette infection survient aprs morsure ou griffure de rat. La dure dincubation est longue, de 20 30 jours. Il existe un oedme indur et une adnite, associs de la fivre, des cphales, une ruption, et des myalgies. La lymphorticulose bnigne dinoculation ou maladie des griffes du chat est due Bartonella henselae (plus rarement Afipia felis). Elle peut survenir aprs griffure de chat ou dautre animal, mais aussi aprs piqre vgtale. Sa dure dincubation est longue, de 2 4 semaines. Le tableau clinique se rsume une adnopathie souvent volumineuse, sans fivre, alors que la lsion cutane est parfois gurie ou bien inflammatoire. Lvolution est dassez bon pronostic, mais la maladie est peu sensible aux antibiotiques. Risques viraux Les risques viraux sont surtout reprsents par la rage, maladie constamment mortelle chez lhomme, et plus accessoirement par dautres virus infiniment plus rares. La rage est une maladie animale endmique (enzootie) qui est prsente dans la plupart des rgions du Monde ; seuls les les Britanniques, l'Australie, certaines les du Pacifique et des Antilles et l'Antarctique ont russi se prserver. En France, la rage est rapparue en 1968 en Moselle, puis s'est tendue en tche d'huile sur tout le quart N-E du territoire la fin des annes quatre-vingt. La vaccination extensive des renards a permis la disparition de la rage en France. Limportation danimaux de pays endmique pour la rage peut tre lorigine de cas de rage en France (cf. chien import illgalement du Maroc Bordeaux en aot 2004 et dans le sud-ouest et le centre fin 2007). Sa dure dincubation est de 30 90 jours en moyenne (extrmes de 15 jours 6 mois). Lhomme se contamine habituellement au contact dun mammifre domestique lui-mme infect quelques semaines auparavant par un mammifre sauvage. La rage peut survenir aprs lchage sur une lsion ou une muqueuse, mais en aucun cas le virus ne peut pntrer dans lorganisme travers une peau saine. La maladie humaine est le plus souvent de type encphalite aigu trs fbrile avec agitation, cris, et spasmes hydrophobiques, la forme paralytique tant moins frquente. En cas de morsure par des chiroptres (chauve-souris): vaccination systmatique. Il n'y a plus de risques de rage actuellement suite une morsure de renard selon la situation pidmiologique dans le nord-est de la France. Quoiqu'il en soit, toute morsure ou griffure doit tre signale aux mdecins du centre antirabique le plus proche. Une mningo-encphalite aigu peut survenir accidentellement aprs morsure de singe. Elle est due lherps virus simien de type B. Son volution est mortelle. Un traitement par Aciclovir ou Ganciclovir, pourrait, inconstamment, limiter l'infection une atteinte cutane condition d'tre administr immdiatement aprs l'inoculation.

662

Prvention

Conduite tenir : plaie trs rcente sans signe dinfection apparent

1) Le plus tt possible nettoyer la plaie (eau propre et savon, liquide, de prfrence) et la parer (liminer corps trangers et tissus mortifis) ; rincer abondamment (eau propre ou mieux strile); appliquer largement un antiseptique vrai en vitant les produits mercuriels et les produits forte concentration alcoolique. 2) viter toute application locale dantibiotique. 3) viter absolument de procder une suture primaire (sauf pour la face : envoyer un spcialiste). 4) Couvrir si ncessaire (selon la plaie), mais toujours de faon non occlusive. 5) Vrifier ltat de la vaccination anti-ttanique et faire une injection de rappel si ncessaire (dernier rappel datant de plus de 10 ans), parfois associe une injection dimmunoglobulines spcifiques (dernier rappel trs ancien ou vaccination incertaine). Complter la vaccination par la suite : REPEVAX ou REVAXIS. 6) Contacter systmatiquement le centre antirabique de votre rgion. Si lanimal est connu: faire surveiller si possible l'animal suspect par le vtrinaire pendant 15 jours. Si lanimal est mort: les prlvements d'animaux suspects sont envoys par la Direction des services vtrinaires l'Institut Pasteur de Paris. Dans tous les autres cas la personne contamine sera vaccine au centre anti-rabique. 7) Devant une lsion profonde, surtout sil sagit dune morsure de chat, prescrire un traitement antibiotique actif sur les pasteurelles et germes apparents (amoxicilline, doxycycline, minocycline).
Ordonnance n 1 : plaie trs rcente sans signe dinfection apparent

BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool, benzylique], applications larges avec compresses, ou BETADINE [povidone iode] solution dermique, de la mme faon, A renouveler dans les deux cas deux fois dans la journe. Et si elle est profonde, surtout sil sagit dun chat : AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 3 g/j pendant 5 jours, ou MYNOCINE [minocycline], 200 mg/j pendant 5 jours.

Conduite tenir : plaie volue avec signes dinfection manifestes

1) Voir les points 1), 2), 4), 5) et 6) plus haut. 2) Juger si linfection est manifestement chirurgicale (gangrne gazeuse, suppuration grave germes pyognes, ...), ou bien mdicale hospitaliser (ttanos, leptospirose, streptobacillose ou toute autre septicmie ; sodoku, pasteurellose svre, ...), ou bien mdicale ambulatoire.
Ordonnance n 2 : plaie volue avec signes dinfection manifestes

BISEPTINE [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool, benzylique], applications larges avec compresses, ou BETADINE [povidone iode] solution dermique, de la mme faon. A renouveler dans les deux cas deux fois dans la journe. Et traitement antibiotique systmatique efficace sur les germes pyognes communs, les germes anarobies, et les pasteurelles : AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 3 g/j pendant 8 jours, ou

663

Toxi-infections alimentaires et hydriques

MYNOCINE [minocycline], 200 mg/j pendant 8 jours, le traitement devant dans les deux cas tre suivi pendant 15 jours sil existe dj des signes patents de pasteurellose.
Dr Christophe HOMMEL Dr Stphane GAYET

toxi-infections alimentaires et hydriques

Attention
Le terme de toxi-infection alimentaire (TIA), ancien, est con sa cr par lusage. Il constitue un vaste cadre nosogra phique com prenant des infections pures (envahissement mu queux: sal mo nellose mineure ), des intoxinations pures (em poi son ne ment : staphylo coccie), et des maladies associant envahisse ment et toxinogense (TIA Clostridium perfringens). Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est dfinie offi ciel lement par lapparition dau moins deux cas similaires dun ta bleau clinique, en gnral gastro-intestinal, dont on peut rapporter la cause une mme origine alimentaire . Si leau est au sens large du terme un aliment, il est tout de m me prfrable de prciser que ce cadre inclut aussi les to xi-infections collectives dorigine hy drique. Les toxi-infections alimentaires collectives sont des mala dies dclaration obligatoire (articles L.11 L.14 du code de la sant publique). Dans le cas dun produit com mercialis, ou dun foyer survenu en restauration collective, la DDASS doit tre alerte dans les plus brefs dlais afin de prendre les mesures ncessaires. Les toxi-infections alimentaires collectives concernent plus de 10 000 personnes par an en France. Les antidiarrhiques ayant une puissante action anti-scr toi re et ralentissante (lopramide) sont dangereux en cas de diar rhe bac trienne invasive (aggravation aprs une amlio ra tion clinique transitoire). Les TIA peuvent tre schmatiquement classes selon l'aspect clinique qui peut tre prdominance diges ti ve (cas de loin le plus frquent), ou bien non digestive (gn ra le, nerveuse ou encore vasomotrice).

664

Prvention

Toxi-infections alimentaires dexpression di gestive pr dominante

Ce sont de loin les plus frquentes. Si les salmonelles, les sta phyl o coques et Clostridium perfringens sont les germes les plus fr quemment impliqus, lensemble des agents infectieux en cau se peuvent tre clas ss en micro-organismes de pouvoir pa tho gne invasif prdominant, et micro-organismes de pou voir pathogne toxique prdominant ou exclusif.

Micro-organismes de pouvoir pathogne invasif pr domi nant

Ils sont typiquement responsables dune diarrhe trs nausa bon de, plus ou moins glaireuse. Latteinte prdomine sur le clon, et si elle est svre et distale, on peut observer un syn dro me dysentrique. Une fivre est prsente, et on trouve des leucocytes dans les selles.

Salmonelles non typho-paratyphodiques dites mineures

Ce sont les bactries les plus frquemment mises en vidence dans les TIAC.

Micro-organisme et son cologie

La nomenclature actuelle distingue une espce unique (Salmonella enterica) avec 7 sousespces et de trs nom breux srovars (plus de 2 000). Les srovars les plus frquemment isols sont enteritidis, typhimurium, virchow, heidelberg et bovismorbificans. Ces salmonelles mineures sont hberges par des ani maux (bovins, porc, oiseaux), contrairement Salmonella typhi et paratyphi A dont le rservoir est humain.

Principaux aliments responsables

Viande, charcuterie, volaille, ufs (enteritidis), produits lai tiers, chocolat. Les germes se multiplient dans les aliments. La transmission par leau est rare.

Tableau clinique de la maladie

Contrairement au bacille typhodique (responsable dune sep ti cmie de point de dpart jjunal), une quantit relati ve ment im portante de germes (dose minimale infectante ou DMI = 100 000) est ncessaire lapparition de troubles. Lincubation est de 12 48 heures. Le dbut est brusque, la fivre est leve (jusqu 39 - 40C), il existe des cphales, des vomissements, des doul eurs abdomi nales. Les signes persistent 2 3 jours, et disparaissent rapidement.

Mthodes de diagnostic

La coproculture permet didentifier la souche en cause. La recherche de la salmonelle dans les aliments incrimi ns est im prative en cas de toxiinfection collective.

665

Toxi-infections alimentaires et hydriques

Shigelles non dysentriques

Elles sont plus rarement impliques.

Micro-organisme et son cologie

Le rservoir des Shigella est strictement humain. Lespce la plus souvent rencontre en France est Shigella sonnei.

Principaux aliments responsables

Salades de pommes de terre et dufs (aliments travaills et contamins par lhomme). Il peut y avoir une certaine multiplication dans laliment. Leau intervient assez souvent.

Tableau clinique de la maladie

La dure dincubation est de 2 5 jours. Il existe un syndrome dysentriforme , avec fivre et selles glai reuses, rarement sanglantes (espces mineures , non dys ent riques, de shigelles).
Mthodes de diagnostic

La coproculture permet didentifier la souche en cause. La recherche de la shigelle dans les aliments incrimi ns est imprative en cas de toxi-infection collective.

Campylobacter jejuni
La frquence de ces infections est probablement sous-es ti me.
Micro-organisme et son cologie

Campylobacter jejuni est hberg par de nombreux a ni maux : vo laille, chien, chat, bovins, porc, oiseaux sau vages.
Principaux aliments responsables

Lait cru, volailles. La transmission par leau est possible. Il ny a en principe pas de multiplication dans laliment.
Tableau clinique de la maladie

Lincubation est de 1 3 jours. Cest un tableau dentrite, touchant surtout lenfant, as sociant une diarrhe fbrile avec douleurs abdominales et vo missements, et parfois du sang dans les selles. La gurison est spontane, en une semaine.
Mthodes de diagnostic

Recherche du germe par culture dans les selles, et si pos si ble dans laliment. La culture est dlicate.

666

Prvention

Yersinia enterocolitica
Micro-organisme et son cologie

Ce micro-organisme est rencontr dans leau douce, et chez des animaux sauvages, le porc, le chien, les volailles. Yersinia enterocolitica a la particularit de pouvoir se multi plier basse temprature (dans un rfrigrateur).
Principaux aliments responsables

Lait, porc, et volailles. Leau intervient assez souvent. Le germe se multiplie dans les aliments.
Tableau clinique de la maladie

Entrocolite aigu, surtout chez le jeune enfant : diar rhe de d but brusque, avec selles glaireuses et souvent san glantes. volution spontane bnigne en labsence dimmunodpres sion.
Mthodes de diagnostic

Le germe est recherch par la coproculture. La recherche dans les aliments prsente moins dintrt.

Escherichia coli entro-invasifs ou EIEC

Les E. coli impliqus dans les TIA sont de 3 types : E. coli entrotoxinognes ou ETEC (chapitre suivant), E. coli entro-invasifs ou EIEC, E. coli entro-hmorragiques ou EHEC (chapitre suivant).
Micro-organisme et son cologie

Les colibacilles sont des htes normaux du tube digestif de lhom me et des animaux. Les EIEC sont strictement humains.
Principaux aliments responsables

Les EIEC sont transmis par divers aliments dont les fro ma ges. Leau est galement un mode de transmission.
Tableau clinique de la maladie Mthodes de diagnostic

Cest un syndrome dysentrique, chez ladulte et chez len fant. Le germe peut tre mis en vidence dans les selles.

Virus des diarrhes

Micro-organisme et son cologie

Les Rotavirus et le virus de Norwalk sont strictement hu mains.

667

Toxi-infections alimentaires et hydriques

Principaux aliments responsables

Leur transmission se fait surtout par leau. Les coquillages et les crustacs interviennent aussi pour le vi rus de Norwalk, pas pour le Rotavirus. Les virus ne se multiplient ni dans leau, ni dans les ali ments.
Tableau clinique de la maladie

Les enfants sont beaucoup plus souvent atteints que les a dul tes (immunisation). La diarrhe est souvent svre avec une fivre leve, et les selles sont volontiers hmorragiques.
Mthodes de diagnostic

Le virus peut tre mis en vidence dans les selles.

Micro-organismes de pouvoir pathogne toxique pr domi nant ou exclusif

Ils sont typiquement responsables dune diarrhe aqueuse. Les vo mis se ments sont pratiquement constants. La fivre est ab sente (into xi ca tion pure) ou modre. Lorsque le micro-orga nisme en cause est dnu de pouvoir invasif, le tableau est qua li fi de syndrome cholriforme (vomissements, diarrhe aqueuse et absence de fivre). Ici le phnomne primordial est la production dune toxine, qui se d veloppe soit dans laliment (Staphylococcus aureus), soit dans lintestin (Clostridium perfringens).

Staphylococcus aureus
Micro-organisme et son cologie

Seules certaines souches de Staphylococcus aureus produi sent une entrotoxine (groupes phagiques III et IV). Lentrotoxine (A ou E) est forme dans laliment. Elle est re lati vement thermostable. Le rservoir de germes est humain (porteurs asymptoma ti ques ou symptomatiques : furoncles, panaris).
Principaux aliments responsables

Jambon, volaille et salades base dufs, ptisserie la cr me, glaces, fromage. Leau nintervient pas. Il y a multiplication trs active dans laliment.
Tableau clinique de la maladie

Lincubation est trs courte, infrieure 6 heures, et sou vent 3 heures. Vomissements, diarrhe, dshydratation, sans fivre. Lvolution est bnigne, sauf en cas de pertes hydro-lectro ly tiques importantes (sujets gs, nourrissons).
Mthodes de diagnostic

Recherche du germe dans laliment (pas en coproculture !). Recherche de lentrotoxine dans laliment ou partir de la souche isole dans laliment (laboratoire spcialis).
668

Prvention

Clostridium perfringens
Micro-organisme et son cologie

Germe sporul, trs rsistant. Hte normal du tube digestif de lhomme et des animaux. Production dune entrotoxine (Clostridium perfringens de type A).
Principaux aliments responsables

Viandes et volailles (plus ou moins bien cuites), jus de viande, hari cots. Aliments rchauffs en gnral. Pas de transmission par leau. Multiplication active dans les aliments.

Tableau clinique de la maladie

Incubation de 8 12 heures. Il existe des douleurs abdominales, une diarrhe, des nau ses, une fivre. Les vomissements sont rares. Les troubles diminuent dans les 24 heures.
Mthodes de diagnostic

La coproculture na pas dintrt (germe fcal normal). Il faut rechercher le germe dans les aliments suspects.

Bacillus cereus
Sa responsabilit dans les TIA est certainement sous-esti me.
Micro-organisme et son cologie

Germe sporul de lenvironnement, trs rsistant. Trs rpandu dans lair, le sol, les vgtaux, les pices, les c rales (riz).
Principaux aliments responsables

Riz cuit, viande cuite, sauces, soupes, lgumes, pures de pom mes de terre dshydrates, ptisserie. Pas de transmission par leau. Multiplication active dans les aliments contamins par les spores.
Tableau clinique de la maladie

Deux types dintoxications sont bien distinguer. Production dentrotoxine in vivo : - incubation de 8 16 heures, - diarrhe abondante, douleurs abdominales, nauses, - rgression en 24 heures. Ingestion dentrotoxine produite dans laliment : - incubation courte, de 30 min 5 heures, - vomissements trs violents, - rgression rapide des signes.

669

Toxi-infections alimentaires et hydriques

Mthodes de diagnostic

Numration des germes dans laliment suspect, et identi fication de Bacillus cereus.

E. coli entro-toxinognes/hmorragiques
Micro-organisme et son cologie

Les ETEC sont rencontrs surtout en pays tropical. Leur rservoir est humain. Les EHEC (srotype particulier : O 157) sont surtout ren con trs en Amrique du Nord. Leur rservoir est constitu par les bovins, les volailles, les moutons.
Principaux aliments responsables

Les ETEC sont transmis par leau, les salades et crudi ts. Les EHEC peuvent tre transmis par les viandes mal cui tes, le lait cru, le fromage. Ils sont galement transmis par leau.
Tableau clinique de la maladie

Les ETEC sont responsables dune diarrhe trs liquide. Ils attei gnent les voyageurs (turista). Les EHEC provoquent des pidmies de diarrhe aqueu se et hmorragique.
Mthodes de diagnostic

Ces germes peuvent tre mis en vidence dans les selles, et les aliments.

Aeromonas hydrophila
Micro-organisme et son cologie

Cest un germe de lenvironnement humide dont le pou voir pa thogne a t longtemps sous-estim. Il est trs rpandu dans les eaux et les boues. Il est parfois prsent dans le tube digestif.
Principaux aliments responsables

La contamination est surtout hydrique. Elle est parfois en rapport avec lingestion daliments con ta mi ns.
Tableau clinique de la maladie

Le tableau est souvent de type cholriforme. On note souvent un terrain fragile (personnes ges...). Des localisations extra-digestives ne sont pas rares.
Mthodes de diagnostic

Le germe est isol en coproculture. Sa recherche dans leau ou laliment a un intrt pid mio lo gique.

Vibrions
Il faut distinguer les vibrions en deux groupes : vibrions chol ri ques, et vibrions non cholriques.

670

Prvention

Micro-organisme et son cologie

Vibrions cholriques (Vibrio cholerae) : le rservoir est lhom me, et certaines eaux douces et destuaire. Vibrions non cholriques (Vibrio parahaemolyticus et vulnificus) : le rservoir est leau de mer et un certain nom bre de formes de vie maritimes.
Principaux aliments responsables

Vibrions cholriques (Vibrio cholerae) : salade, coquil la ges, crus tacs, eau. Vibrions non cholriques (Vibrio parahaemolyticus et vulnificus) : poissons crus, crabes et autres crustacs, co quil lages. Vibrio vulnificus est galement transmis par leau.
Tableau clinique de la maladie

Diarrhe aqueuse trs abondante, avec vomissements. Pas de fivre.

Mthodes de diagnostic

Recherche du germe par culture dans les selles, les vomis se ments. Recherche du germe dans les aliments, leau incrimi ns.

Dinoflagells et phytoplancton
Micro-organisme et son cologie

Les premiers sont des protozoaires. Les seconds des algues unicellulaires. Ils appartiennent au plancton marin, et sont rencontrs sur le lit toral franais. Ils se dveloppent dans certaines conditions physico-chi mi ques et se concentrent dans les coquillages qui sen nourrissent.

Principaux aliments responsables Tableau clinique de la maladie

La contamination est due lingestion de fruits de mer. La dure dincubation est de 30 min. quelques heures. Le tableau clinique est volontiers svre : diarrhe, vo mis sements, douleurs abdominales violentes, frissons, chu te de tension.
Mthodes de diagnostic

La recherche de la toxine peut se faire dans laliment.

Toxi-infections alimentaires dexpression ex tra-di ges tive prdominante

Listeria monocytogenes
Micro-organisme et son cologie

Cette bactrie saprophyte (sol, eau, vgtaux) est trs r pan due.

671

Toxi-infections alimentaires et hydriques

Elle est rencontre dans les matires fcales de lhomme et de nombreux animaux. Bactrie rsistante, et pouvant se multiplier basse tem p rature (au rfrigrateur).
Principaux aliments responsables Tableau clinique de la maladie

Salade de choux, lait pasteuris, fromages pte molle. De vritables pidmies par ingestion de produits alimen tai res contamins sont parfois observes. Syndrome pseudo-grippal ; avortement ou accouchement prma tur (sensibilit particulire de la femme enceinte) ; atteintes neuro-mninges (sujets immunodficients).
Mthodes de diagnostic

Hmoculture, srodiagnostic. On peut effectuer la recherche du germe dans les ali ments.

Clostridium botulinum
Micro-organisme et son cologie

Germe sporul, trs rsistant. Il est prsent dans le sol, le tube digestif des mammifres et des oiseaux, les muscles du porc. Cette bactrie produit une toxine dune trs grande puis san ce. Cest une neurotoxine thermolabile.
Principaux aliments responsables

Poisson, viande (notamment de porc), lgumes. Il sagit surtout de conserves artisanales, faites chez soi. Cest une strilisation manque qui est le phnomne en cause le plus souvent.
Tableau clinique de la maladie

Lincubation est de 5 heures 5 jours. Le tableau commence par des nauses, des vomissements, des douleurs abdominales, une diarrhe. A la phase dtat, des paralysies bilatrales et sym tri ques, asso cies des troubles scrtoires (syndrome sec) ca ractrisent la ma ladie : mydriase, diplopie, dyspho nie, dysphagie, dysurie, consti pation, faiblesse musculaire, dif fi cul ts respiratoires. Il ny a pas de fivre.
Mthodes de diagnostic

Recherche de la toxine dans le sang, laliment in cri mi n. La mise en vidence du germe est difficile dans laliment et les selles, sauf chez lenfant.

Intoxications non directement microbiennes

Micro-organisme et son cologie

Il sagit surtout de lintoxication lhistamine. Il sagit en ralit de la transformation de lhistidine (abon dan te dans la chair de certains poissons, thonids, et des crus tacs) sous leffet de prolifrations bactriennes.

672

Prvention

Principaux aliments responsables

Certains poissons (thonids), et crustacs. Ces poissons et crustacs doivent avoir attendu temp ra ture ambiante (rupture de la chane du froid).
Tableau clinique de la maladie

Lincubation est trs courte (5 minutes 2 heures). Le tableau est de type vasomoteur (histamine : substance va so-ac tive). Vasodilatation intense prdominant la face et au cou, c phales, lipothymies. La rgression est rapide et acclre par les corticodes et les anti histaminiques.

Mthodes de diagnostic

Diagnostic essentiellement clinique.

Ordonnance n 1 : gastro-entrite aigu germe in vasif (sauf Clostridium) chez un adulte fragile

oflocet [ofloxacine] comprims, 200 mg 2 fois par jour, pendant 7 jours.

Ordonnance n 2 : gastro-entrite aigu germe invasif (sauf Clostridium et Campylobacter) chez un enfant fra gile

Enfant < 20 kg : bactrim enfant [sulfamthoxazole, trimthropime], 2 cp enfant matin et soir, pendant 7 jours. Enfant > 20 kg : bactrim enfant [sulfamthoxazole, trimthropime], 4 cp enf ant matin et soir pendant 7 jours.
Ordonnance n 3 : entrite aigu Campylobacter

rulid [roxithromycine], 1 cp 2 fois par jour, pendant 7 jours.

Ordonnance n 4 : gastro-entrite aigu due un germe non invasif ou un virus

sacolne [lactoprotines mthylniques] ou sacolne pdiatrique, 6 9 sa chets par jour pendant 5 7 jours. La posologie est adapter en fonction de leffet obtenu.
Dr Christophe HOMMEL Dr Stphane GAYET

673

vaccins et vaccinations
Attention

Veiller dsinfecter correctement la peau avant dinjecter : antiseptique efficace (pas dther!), et temps de contact suffisant (au moins 15 20 secondes). La voie intra-musculaire est faite dans le deltode chez l'adulte et la face externe de la cuisse chez le nourrisson. Le Ministre de la sant a lev le 11 juillet 2007, l'obligation vaccinale pour le BCG laquelle est substitue une recommandation forte pour les enfants risque lev de tuberculose. Les professionnels de sant restent soumis l'obligation vaccinale par le BCG. La vaccination anti-ttanique doit tre entretenue tous les 10 ans chez l'adulte jusqu la fin de la vie. Elle doit tre associe la vaccination anti-poliomylitique, la diphtrie dose rduite et la coqueluche acellulaire (une seule dose de coqueluche chez l'adulte). Les vaccins vivants (anti-bactriens) et rpliquants (anti-viraux) sont contre-indiqus de principe pendant la grossesse, et de faon absolue en cas de dficit svre (congnital, acquis, ou thrapeutique) de limmunit. Une administration de vaccins vivants lors d'une grossesse nconnue ne justifie pas une intruption mdicale de grossesse.

Nouveauts vaccinales et prcisions concernant certains vaccins

- Vaccination contre les infections invasives mningocoque C systmatique en 1 dose chez les nourrissons de 12 24 mois et en rattrapage pour une priode transitoire avec le mme schma pour les enfants, adolescents et jeunes adultes jusqu' l'ge de 24 ans rvolus. - Le vaccin anti-pneumococcique 13-valent (Pn13) (PREVENAR13) est recommand l'ensemble des enfants (ds 2 mois et de moins de 2 ans), selon un schma simplifi en 2 injections 2 mois d'intervalle et un rappel l'ge de 12 mois. Ce rappel peut tre ralis avec la premire dose du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubole en deux sites d'injections diffrents. Le schma en 3 injections est maintenu pour les prmaturs et nourrissons prsentant un haut risque d'infection. Pour les enfants de 24 59 mois prsentant une pathologie les exposant un risque lev d'infection invasive pneumocoque la vaccination est faite avec 2 doses de Pn13 2 mois d'intervalle puis 1 dose de Pn23 au moins 2 mois aprs la 2e dose. - Pendant la priode de transition du vaccin Pn7-valent vers le vaccin conjugu Pn13-valent il faut adapter les schma vaccinaux et les rattrapages vaccinaux selon les tableaux ci-dessous. - Pour les adultes et les enfants de plus de 5 ans risque, le vaccin polyosidique 23-valent (Pn23) est ralis tous les cinq ans. Il est galement recommand chez tous patients VIH gs de plus de 5 ans. - Extension de l'indication de la vaccination contre l'hpatite A aux enfants, partir de l'ge d'un an, ns de famille dont l'un des membres est originaire d'un pays de haute endmicit et qui sont susceptibles d'y sjourner. Recommandation pour l'entourage d'un patient atteint d'hpatite A ; vacciner dans un dlai maximum de 14 jours sans examen srologique pralable pour les personnes exposes, nes aprs 1945, sans antcdent connu d'ictre ou de sjour de plus d'un an en pays de haute endmicit. Faire une srologie si une des conditions n'est pas respecte sans pour autant dpasser le dlai de 14 jours maximum.

674

Prvention

- Possibilit de schma vaccinal hpatite B en deux doses (M0 et M6) pour les adolescents de 11 15 ans rvolus, sans risque lev d'hpatite B, avec les vaccins GENHEVAC B ou ENGERIX B20. - Les jeunes filles devant bnficier d'une greffe peuvent tre vaccines contre les infections HPV avant l'ge de 14 ans. - Le vaccin anti-tuberculeux (BCG SSI) sadministre exclusivement par voie intradermique. Lintradermoraction la tuberculine 5 units (Tubertest), doit tre pratique pour (i) vrifier labsence de tuberculose avant la primovaccination sauf chez les nouveaux-ns gs de moins de 3 mois, (ii) dans lenqute autour dun cas de tuberculose, (iii) comme aide au diagnostic de la tuberculose, (iv) comme test de rfrence dans le cadre de la surveillance des professions exposes (articles R.3112-1 et 3112-2 du code de la sant publique). - Le BCG est fortement recommand chez les enfants ns dans un pays forte endmie de tuberculose ; enfant dont l'un des parents est originaire d'un de ces pays ; enfant devant y sjourner au moins un mois ; enfant ayant des antcdents familiaux de tuberculose ; enfant rsidant en Ile-de-France ou en Guyane ; enfant en situation socio-conomique dfavorable ou prcaire ; tout enfant dont les parents demandent la vaccination. Les pays endmiques sont : le continent africain, le continent asiatique, les pays du Proche et Moyen Orient, Amrique centrale et du sud, Europe centrale et de l'est, Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie. - Les rappels de vaccination diphtrique-ttanos-poliomylite, obligatoires pour les personnels de sant, s'effectuent chez l'adulte avec les vaccins contenant une dose rduite en anatoxine diphtrique (dTP : REVAXIS ; dTcaP : REPEVAX ou BOOSTRIX TETRA). - Lorsqu'un retard est intervenu dans la ralisation du calendrier indiqu chez lenfant, il suffit de reprendre ce programme au stade o il a t interrompu et de complter la vaccination en ralisant le nombre d'injections requis en fonction de l'ge. - Le rappel coqueluche n'est pas recommand l'ge de 6 ans mais indispensable pour les adolescents de 11-13 ans. Il doit tre rattrap l'ge de 16-18 ans (dTcaPolio) en cas d'oubli l'ge de 11-13 ans. Si un vaccin quadrivalent a t ralis hors AMM l'ge de 6 ans, le rappel coquelucheux de 11-13 ans sera repouss l'ge de 16-18 ans. Le premier rappel dcennal chez l'adulte doit comporter la valence coqueluche si elle n'a pas t injecte dans les 10 ans. La vaccination contre la coqueluche sera remise jour dans le cadre d'un projet parental : le pre, la fratrie et tout adulte en charge du nourrisson, pendant la grossesse ; la mre de suite aprs l'accouchement. Une seule dose requise chez l'adulte. - En cas de retard vaccinal chez l'adulte, un rappel (dTP ou dTcaP) gnralement suffit., En cas de retard trs important ou d'antcdent vaccinal inconnu, on proposera un rappel renforc par REPEVAX ou BOOSTRIXTETRA puis REVAXIS (2 injections un mois d'intervalle). Pour une adulte jamais vaccin : 1 dose (dTcaP) et 2 doses (dTP) rpartis 0, 2 et 8-12 mois puis un rappel (dTP) tous les 10 ans. - Le vaccin triple contre rougeole-oreillons-rubole doit tre ralise 12 mois et une deuxime dose entre 13 et 24 mois. Pour les enfants vivant en collectivit la vaccination est possible ds 9 mois avec une 2e dose entre 12 et 15 mois. En 2010 il faut, pour les sujets ns depuis 1992 et gs de plus de 24 mois [ges entre 2 et 18 ans] : 2 doses de vaccin trivalent ; pour les personnes nes entre 1980 et 1991 [ges entre 19 et 30 ans] n'ayant jamais t vaccines contre la rougeole: une dose de vaccin trivalent. En cas d'exposition un cas de rougeole : pour les personnes potentiellement rceptives, administrer dans les 72 heures pour les personnes de 6 8 mois: 1 dose de vaccin monovalent (par la suite 2 doses de vaccin trivalent) ; de 9 11 mois non encore vaccins :1 dose de vaccin trivalent (2me dose administre entre 12 et 15 mois), > 1 an

675

Vaccins et vaccinations

et nes aprs 1992 : mise jour du calendrier vaccinal pour atteindre 2 doses de vaccin trivalent ; nes entre 1980 et 1991 : 1 dose de vaccin trivalent, mme si la personne avait dj reu 1 dose auparavant ; entre 31 et 45 ans travaillant en crche, halte-garderie et assistantes maternelles: 1 dose de vaccin trivalent ; professionnels de sant (sans antcdent de rougeole ou nayant pas reu 2 doses de vaccin trivalent, quelle que soit leur date de naissance) : 1 dose de vaccin trivalent. Ladministration dune dose de vaccin, telle que prconise ci-dessus, ralise dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut viter de plus la survenue de la maladie. Elle reste prconise mme si ce dlai est dpass. - Contre les gastro-entrites Rotavirus, une immunisation active par ROTATEQ ou ROTARIX permet un protection prcoce chez les nourrissons gs de 6 semaines 6 mois. Le HCSP recommande avant tout une meilleure prise en charge des gastro-entrites aigus notamment les pratiques de la rhydratation orale. - Dans son avis du 5 juillet 2007 le CTV/HCSP ne recommande pas de vaccination gnralise contre la varicelle des enfants partir de l'ge de 12 mois. C'est pourquoi il dconseille galement le remplacement du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubole par le vaccin quadrivalent rougeole-oreillons-rubole-varicelle. De mme il ne recommande pas la vaccination large par le vaccin contre le zona. - Le HCSP ne recommande pour la prvention de la grippe que les vaccins et rappelle que les mdicaments homopathiques ne peuvent se substituer dans cette indication, notamment pour les personnes appartenant au groupe risque et pour les professionnels de sant qui s'occupent d'eux. - Adaptation du calendrier vaccinal pour la Guyane : vaccination des nouveaux-ns contre la tuberculose et contre l'hpatite B la maternit ; vaccination contre la fivre jaune (obligatoire) ds l'ge de 9 mois en mme temps que le vaccin rougeole-oreillons-rubole ; la troisime injection d'hpatite B sera ralise en mme temps que le rappel du vaccin anti-pneumococcique (Pn13) l'ge de 12 mois. - Pendant la priode de transition du vaccin conjugu Pn7-valent vers le Pn13-valent suivre les schmas vaccinaux suivants :
Enfants de moins de 2 ans sans facteurs de risque Schma partiellement ralis avec le vaccin 7-valent Schma ralis en totalit avec le vaccin 7-valent 2 mois 4 mois 12 15 mois 16 23 mois

7-valent 7-valent 7-valent

13-valent 7-valent 7-valent

13-valent 13-valent 7-valent 1 dose de 13-valent au moins 2 mois aprs la dose de rappel de 12-15 mois et avant lge de 24mois

676

Prvention

Prmaturs Schma partiellement ralis avec le 7-valent Schma ralis en totalit avec le 7-valent

2 mois 7-valent 7-valent 7-valent 7-valent

3 mois 7-valent 7-valent 13-valent 7-valent

4 mois 7-valent 13-valent 13-valent 7-valent

12 15 mois 13-valent 13-valent 13-valent

16 23 mois

Nourrissons haut risque 2 mois 3 mois 4 mois

1 dose de 13-valent au moins 2 mois aprs la dose de rappel de 12-15 mois et avant lge de 24 mois

12 15 mois

avant 24 mois au moins 2 mois aprs la dose de rappel 12-15 mois 13-valent 13-valent 13-valent 2 doses de 13-valent avec un intervalle dau moins 2 mois et avant lge de 24 mois

Schma partiellement ralis avec le 7-valent Schma ralis en totalit avec le 7-valent

7-valent 7-valent 7-valent 7-valent

7-valent 7-valent 13-valent 7-valent

7-valent 13-valent 13-valent 7-valent

13-valent 13-valent 13-valent 7-valent

Enfants gs de 24 59 mois risque lev dIIP Non vaccins Schma vaccinal partiellement ralis M0 2 mois plus tard 2 mois plus tard

Au moins 2 mois plus tard

13-valent 7-valent 7-valent

13-valent 13-valent 7-valent

23-valent 23-valent 13-valent 23-valent

Schma vaccinal 7-valent 7-valent 23-valent 13-valent ralis en totalit *IIP = Infection invasive pneumocoque

677

BEH 16-17 /2009 du 20 avril 2009

Recommandations vaccinales pour les enfants et les adolescents

2 mois DTPolio DTPolio DTPolio DTPolio DTPolio1 DTPolio 3 mois 4 mois 12 mois 16-18 mois 2 ans 6 ans 11-13 ans 14 ans 16-18 ans DT2Polio

Vaccins et vaccinations

Naissance

Diphtrie Ttanos Poliomylite inactive Ca Hib Hep B 1 dose Pn13 1re dose ( 9 mois si collectivit) Pn13 Pn13 2me dose entre 13 et 23 mois (de 12 15 mois si collectivit) Hep B Hep B Hib Hib Hib Ca Ca Ca Ca

Coqueluche acellulaire

Haemophilus influenzae

Hpatite B

Mningocoque C

Recommandations gnrales

678

Pneumocoque 3

Rougeole Rubole Oreillons

Papillomavirus humains

3 doses 0,1 ou 2, 6 mois (filles)

Naissance 1dose dTcaPolio4 si non vaccin 11-13 ans 3 doses selon schma 0, 1, 6 mois ou 2 doses selon schma 0, 6 mois5 de 11 15 ans rvolus 1 dose6 3 doses 0, 1 ou 2, 6 mois (filles de 15 18 ans)6 2 doses au moins 1 mois d'intervalle si pas de vaccin antrieur ; 1 dose si une seule dose vaccinale antrieure 1 dose recommande ds la naissance si enfant risque lev de tuberculose8 1 dose annuelle si personne risque9, partir de l'ge de 6 mois 2 doses selon le schma 0, 6 mois si exposition des risques particuliers10, partir de 1 an 3 doses si risque12

2 mois

3 mois

4 mois

12 mois

16-18 mois

2 ans

6 ans

11-13 ans

14 ans

16-18 ans

Coqueluche acellulaire

Hpatite B

RATTRAPAGE

Mningocoque C

Papillomavirus humains

POPULATIONS PARTICULIRES ET A RISQUE

679
Si risque 14 1 dose Pn13 2, 3 et 4 mois

RRO

BCG

Grippe

Hpatite A

Hpatite B

Nouveau-n de mre Ag HBs positif111 3 doses selon le schma 0, 1, 6 mois 1 dose ou 2 doses (plus rappel) selon l'ge, si exposition un risque particulier12

Mningocoque C

Pneumocoques

Si personne risque : - entre 24 et 59 mois15 : 2 doses de Pn7 et 1 dose de Pn23 Si non vaccins antrieurement - > 5 ans16 : 1 dose de Pn23 tous les 5 ans 2 doses17 selon un schma dpendant du vaccin utilis, chez des enfants au contact de personne risque ou candidat une greffe 2 doses chez adolescents18de 12 18 ans sans antcdents et srologie ngative (srologie facultative)

Prvention

Varicelle

Vaccins et vaccinations

Remarque : les vaccins indiqus sur fond gris existent sous forme combine : Pour les nourrisssons, l'hpatite B peut tre combine avec les autres vaccins diphtrie, ttanos, coqueluche (Ca), poliomylite, Haemophilus influenzae de type B, selon le calendrier suivant :
Age Deux mois Trois mois Quatre mois Seize dix-huit mois Vaccin Vaccin hexavalent Vaccin pentavalent acellulaire Vaccin hexavalent Vaccin hexavalent Valences diphtrie, ttanos, coqueluche (Ca), polio, Hib, Hpatite B diphtrie, ttanos, coqueluche (Ca), polio, Hib diphtrie, ttanos, coqueluche (Ca), polio, Hib, Hpatite B diphtrie, ttanos, coqueluche (Ca), polio, Hib, Hpatite B

1. Le vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique (dT Polio) peut tre utilis, en cas de pnurie du vaccin combin DTP, partir de lge de 6 ans (AMM provisoire). 2. dTPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite avec une dose rduite d'anatoxine diphtrique. 3. Pn13 : vaccin pneumocoque conjugu 13-valent en remplacement ds que possible du vaccin conjugu Pn7-valent. 4. dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca). 5. Ce schma vaccinal 2 doses nest possible quavec les vaccins ayant lAMM pour cette indication (Genhevac B Pasteur 20 g ou Engerix B 20 g) en respectant un intervalle de 6 mois entre les 2 doses. Le vaccin Engerix B 10 g nest pas adapt au schma vaccinal 2 doses. 6. Durant la priode initiale de mise en place de la vaccination systmatique des nourrissons de 12 24 mois, et en attendant son impact optimal par la cration dune immunit de groupe, une vaccination de rattrapage selon le mme schma vaccinal 1 dose est aussi recommande jusqu lge de 24 ans rvolus. 7. La vaccination est recommande chez les jeunes femmes nayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle. 8. Les enfants risque lev de tuberculose rpondent lun des critres suivants : ns dans un pays de forte endmie tuberculeuse ; dont au moins lun des parents est originaire de lun de ces pays ; devant sjourner au moins un mois daffile dans lun de ces pays ; ayant des antcdents familiaux de tuberculose (collatraux ou ascendants directs) ; rsidant en le-deFrance ou en Guyane ; dans toute situation juge par le mdecin risque dexposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement dfavorables (habitat prcaire ou surpeupl) ou socio-conomiques dfavorables ou prcaires (en particulier parmi les bnficiaires de la CMU, CMUc, AME, ...) ou en contact rgulier avec des adultes originaires dun pays de forte endmie. 9. Sont concerns : a les enfants partir de lge de 6 mois sils sont atteints de pathologies spcifiques (cf. ci-dessous alina 5 pour adultes) ou dont ltat de sant ncessite un traitement prolong par lacide actylsalicylique (syndrome de Kawasaki compliqu et arthrite chronique juvnile) - b lentourage familial des nourrissons gs de moins de 6 mois avec des FR de grippe

680

Prvention

grave (prmaturs, notamment ceux porteurs de squelles type de broncho-dysplasie, et enfants atteints de cardiopathie congnitale, de dficit immunitaire congnital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou dune affection longue dure (cf. ci-dessous alina 5 adultes).
ge Dose Nombre de doses De 6 mois 35 mois 0,25 ml 1 ou 2* De 3 8 ans 0,5 ml 1 ou 2* partir de 9 ans 0,5 ml 1

* 2 doses 1 mois d'intervalle en primovaccination, 1 dose en rappel annuel. 10. Sont concerns : a les jeunes de plus d1 an sjournant dans des structures collectives pour lenfance et la jeunesse handicape ; - b les enfants atteints de mucoviscidose ou dune maladie chronique du foie ; - c les enfants des familles dont lun au moins des membres est originaire dun pays de haute endmicit et susceptibles dy sjourner ; - d les sujets dans lentourage familial dun patient atteint dhpatite A (dans un dlai maximum de 14 jours) e communauts de vie en situation d'hygine prcaire. 11. A la naissance pour les enfants ns de mre Ag HBs positif : vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un vaccin autre que HBVAX Pro 5g et immunoglobulines anti-HBs administres simultanment en des points diffrents. Deuxime et troisime doses respectivement 1 et 6 mois dge. Schma en 4 doses (0-1-2-6) pour les prmaturs < 32 semaines ou de moins de 2 kg. Lefficacit de cette prvention doit tre value partir de lge de 9 mois par une recherche dantigne et anticorps anti-HBs, au mieux un quatre mois aprs la dernire dose vaccinale. 12. Sont exposs un risque particulier les adolescents: a accueillis dans les services et institutions pour lenfance et la jeunesse handicape ; - b accueillis dans les institutions psychiatriques ; - c ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; - d voyageurs ou rsidents dans des pays de moyenne ou forte endmie (aprs valuation des risques) ; - e toxicomanes utilisant des drogues parentrales ; - f susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives (hmophiles, dialyss, insuffisants rnaux, candidats une greffe dorgane...) ; - g entourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (famille vivant sous le mme toit) ; - h partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs. 13. La vaccination est recommande pour les sujets contacts dun cas dinfection invasive (au plus tard dans les 10 jours), les enfants asplniques* ou ayant un dficit* en complment ou en properdine : selon le schma suivant : pour les nourrissons entre lge de 2 mois et 1 an : 2 doses au moins 2 mois dintervalle et 1 rappel entre 12 et 24 mois ; pour les sujets partir de lge d1 an : 1 dose. Au-del de 2 ans il est possible d'utiliser le polyosidique A+C (une injection). Pour les enfants de plus de 2 ans souffrant de * prvoir tous les 3 ans le vaccin polyosidique ttravalent A,C,Y,W135. 14. Une dose complmentaire de vaccin pneumococcique 13-valent (Pn13) est recommande 3 mois (avec un rappel entre 12 et 15 mois) pour les prmaturs et les nourrissons haut risque de faire une infection invasive pneumocoque, (cest--dire prsentant lune des affections suivantes : asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; drpanocytose homozygote ; infection par le VIH ; dficits immunitaires congnitaux ou secondaires une insuffisance rnale chronique ou un syndrome nphrotique, un traitement immunosuppresseur ou une radiothrapie pour

681

Vaccins et vaccinations

noplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane ; cardiopathie congnitale cyanogne ; insuffisance cardiaque ; pneumopathie chronique ( lexception de lasthme, sauf les asthmes sous corticothrapie prolonge) ; brche ostomninge ; diabte). 15. Pour les enfants risque de 24 59 mois (asplnie, drpanocytose homozygote, VIH, dficit immunitaire congnital ou secondaire (insuffisance rnale chronique ou syndrome nphrotique; traitement immunosuppresseur ou radiothrapie pour noplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane), cardiopathie congnitale cyanogne, insuffisance cardiaque, pneumopathie chronique, asthme sous corticothrapie prolonge, brche osto-mninge, diabte, candidats aux implants cochlaires et porteurs dimplant.) non pralablement vaccins, faire 2 doses de vaccin conjugu Pn13 2 mois dintervalle, suivies dune dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois aprs la 2e dose de vaccin conjugu. 16. A partir de 5 ans, sujets risque lev dinfections pneumocoques : a asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - b drpanocytose homozygote ; - c infection VIH ; - d syndrome nphrotique; - e insuffisance respiratoire ; - f insuffisance cardiaque ; - g personnes ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. 17. Le schma vaccinal est de 2 doses espaces de quatre huit semaines ou de six dix semaines selon le vaccin utilis, quel que soit lge ; recommand chez des enfants (sans antcdent de varicelle et srologie est ngative), en contact troit avec des personnes immunodprimes ou candidats receveurs dune greffe dorgane (6 mois avant greffe + contrle srologique postvaccinal). 18. La vaccination contre la varicelle chez une adolescente en ge de procrer doit tre prcde d'un test ngatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommande aprs chaque dose de vaccin.

682

Prvention

Recommandations vaccinales pour les adultes (en dehors des vaccinations lies au risque professionnel)
18-23 ans RECOMMANDATIONS GNRALES Diphtrie Ttanos inactive Coqueluche acellulaire Grippe Coqueluche acellulaire Mningocoque C RATTRAPPAGE Papillomavirus humains 3 doses selon le schma 0,1 ou 2, 6 mois (jeunes femmes de 18 23 ans3) 1 dose chez les personnes ages de 18 29 ans non vaccines contre la rougeole 1 dose de RRO chez les femmes non vaccines 1 dose de dTcaPolio4 une fois pour : les adultes ayant le projet d'tre parents (cocooning), les membres de la famille lors d'une grossesse et la mre en post-partum, (dlai minimal de 2 ans entre 1 dose de dTpolio et 1 dose de dTcaPolio) 1 dose annuelle si risque particulier5 2 doses selon le schma 0, 6 mois si exposition un risque particulier6 3 doses selon le schma 0, 1, 6 mois si exposition un risque particulier7 1 dose (Pn23) tous les 5 ans si personne risque lv d'infection pneumocoque8 2 dose9 si risque particulier 1 dose2 24-25 ans 26-28 ans 1 dose dTPolio Y substituer 1 dose dTcaPolio si pas de vaccination coqueluche depuis 10 ans
1

29-45 ans

45-64 ans

65 ans

1 dose de vaccin dTPolio tous les 10 ans

1 dose annuelle Substituer une fois 1 dose dTcaPolio en l'absence de vaccination antrieure l'ge adulte

Rougeole Rubole Oreillons Rubole

POPULATIONS PARTICULIERES ET RISQUE

Coqueluche acellulaire

Grippe Hpatite A Hpatite B Pneumocoques Varicelle

1. dTPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite avec une dose rduite danatoxine diphtrique (d). 2. Durant la priode initiale de mise en place de la vaccination systmatique des nourrissons de 12 24 mois, et en attendant son impact optimal par la cration dune immunit de groupe, une vaccination

683

Vaccins et vaccinations

de rattrapage selon le mme schma vaccinal 1 dose est aussi recommande jusqu lge de 24 ans rvolus. 3. La vaccination est recommande chez les jeunes femmes nayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle. 4. dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca). Le dlai peut tre ramen 1 mois en cas de risque pidmique. 5. Pour les adultes, y compris les femmes enceintes, sils sont atteints de pathologies spcifiques (affection broncho-pulmonaire chronique, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaires et mucoviscidose ; cardiopathie congnitale mal tolre, insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave ; nphropathie chronique grave, syndrome nphrotique pur et primitif ; drpanocytose, homozygote et double htrozygote S/C, thalassodrpanocytose ; diabte insulino-dpendant ou non insulino-dpendant ne pouvant tre quilibr par le seul rgime ; dficit immunitaire cellulaire (chez les personnes atteintes par le VIH, lindication est pose par lquipe qui suit le patient)) ou dont ltat de sant ncessite un traitement prolong par lacide actylsalicylique. Pour lentourage familial des nourrissons gs de moins de 6 mois avec des facteurs de risque (prmaturs, notamment ceux porteurs de squelles type de broncho dysplasie, et les enfants atteints de cardiopathie congnitale, de dficit immunitaire congnital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d'une affection longue dure) ainsi que pour les personnes sjournant dans un tablissement de sant de moyen ou long sjour, quel que soit leur ge. 6. Sont concerns : a les jeunes des internats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes ; - b les personnes exposes des risques particuliers : patients atteints de mucoviscidose, infects chroniques par le virus de lhpatite B ou porteurs dune maladie chronique du foie (notamment dues au virus de lhpatite C ou une consommation excessive dalcool) ; - c les homosexuels masculins ; - d lentourage familial dun patient atteint dhpatite A (ou de toute personne vivant sous le mme toit que le cas), afin dviter une dissmination intrafamiliale. Il est recommand de vacciner le plus tt possible sans examen srologique pralable et dans un dlai maximum de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques du cas, les personnes nayant jamais t vaccines contre lhpatite A runissant toutes les conditions suivantes : nes aprs 1945, sans antcdent connu dictre et nayant pas sjourn plus dun an dans un pays de forte endmicit. Si lune au moins des conditions prcdentes nest pas remplie, une srologie pralable est fortement recommande, la recherche danticorps totaux tmoins dune immunit ancienne, condition que sa ralisation soit compatible avec le dlai de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques du cas. 7. Sont concerns : a les jeunes des internats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes ; - b les adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; - c les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; - d les toxicomanes utilisant des drogues parentrales; - e les personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives (hmophiles, dialyss, insuffisants rnaux (srologie annuelle), candidats une greffe dorgane...) ; - f lentourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (famille vivant sous le mme toit) ; - g les partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs ; - h les personnes dtenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs dexposition au virus de lhpatite B, - i les voyageurs et rsidents dans les pays de moyenne ou de forte endmie. 8. Sont concernes les personnes atteintes de : a asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - b drpanocytose homozygote ; - c infection VIH ; - d syndrome nphrotique ; - e insuffisance respiratoire ; - f insuffisance cardiaque ; - g patients alcooliques avec hpatopathie chronique ; - h personnes ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. Cette vaccination doit tre propose lors de leur admission dans des structures de soins ou d'hbergement aux personnes ci-dessus qui n'en auraient pas encore bnfici.
684

Prvention

9. Le schma vaccinal est de 2 doses espaces de quatre huit semaines ou de six dix semaines selon le vaccin utilis, quel que soit lge. La vaccination est recommande chez les personnes sans antcdent de varicelle et avec une srologie ngative : en contact avec des personnes immunodprimes, chez les femmes en ge de procrer ou dans les suites dun accouchement et chez les adultes de plus de 18 ans dans les 3 jours qui suivent une exposition la varicelle. La vaccination chez une femme en ge de procrer doit tre prcde dun test ngatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommande aprs chaque dose de vaccin.

Calendrier de rattrapage des vaccinations recommandes de base pour les enfants partir d'un an, les adolescents et les adultes JAMAIS VACCINES
ge des personnes jamais vaccines Personnes concernes Nombre de doses Schmas de vaccination et dlais minimum entre les doses 0, 2 mois, 8-12 mois Rappel suivant

1 - 5 ans Diphtrie (D) Ttanos(T), Polio Coqueluche acellulaire (ca) Haemophilus influenzae b (Hib) Hpatite B Mningocoque C conjugu Pneumocoques (vaccin Pn 13) Rougeole(R), Rubole (R), Oreillons (O) 6 - 10 ans D T Polio Coqueluche acellulaire (ca) Hpatite B Mningocoque C conjugu R R O Tous 4 0, 2 mois, 8-12 mois 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 11-13 ans (ou 2 ans aprs le premier rappel) Tous 4 6 -7 ans (ou 2 ans aprs le premier rappel)

Tous Tous Tous Enfants gs de 12 23 mois Tous

1 3 1 2 0, 1 ou 2 mois, 6 mois

0, 2 mois (intervalle au moins 2 mois entre les doses) 0, 1 mois

Tous Tous Tous

3 1 2

0, 1 mois

685

Vaccins et vaccinations

ge des personnes jamais vaccines

Personnes concernes

Nombre de doses

Schmas de vaccination et dlais minimum entre les doses 0, 2 mois, 8-12mois 0, 6 mois

Rappel suivant

11 - 15 ans D T Polio Coqueluche acellulaire (ca) Hpatite B Mningocoque C conjugu Papillomavirus (HPV) RRO 16 ans d T Polio (d)1 1re dose avec ca2 Mningocoque C conjugu Papillomavirus (HPV) RRO Tous 3 0, 2 mois, 8-12 mois Tous les 10 ans : dTPolio Tous 3 Tous les 10 ans : dTPolio, 1 dose avec ca

Tous Tous Toute jeune fille 14 ans 15 ans selon critres Jusqu 17 ans dge

2 1 3 2

0, 1 ou 2 mois, 6 mois 0, 1 mois

Tous jusqu' l'ge de 24 ans rvolus Jeunes femmes de 16 23 ans selon critres De 18 30 ans dge Femmes de 30 ans 45 ans

1 3 0, 1 ou 2 mois, 6 mois

1 1

1 dTPolio : vaccin combin diphtrie ttanos, poliomylite avec une charge rduite danatoxine diphtrique (d). 2 dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites danatoxine diphtrique (d) et dantignes coquelucheux (ca).

686

Prvention

Recommandations et obligations vaccinales en milieu professionnel l'exclusion des vaccinations recommandes en population gnrale:
Professionnels concerns Domaine Vaccins obligatoires (Obl) ou recommands (Rec) selon les professions exerces
Grippe saisonnire6 Leptospirose8

Coqueluche5

Hpatite A7

Hpatite B2

Typhode3

Etudiants des profesions mdicales, paramdicales ou pharmaceutiques Etablissements ou organismes de prvention et/ou de soins (liste selon arrt du 15 mars 1991) Libraux n'exerant pas en tablissements ou organismes de prvention et/ou de soins Laboratoires d'analyses mdicales si exposition aux risques de contamination : manipulation de matriel contamin ou susceptible de l'tre Entreprise de transport sanitaire Services communaux d'hygine et de sant

Obl

Obl

Rec

Rec

Obl

Obl` (exposs)

Obl

Rec

Rec

Obl (exposes)

Rec (>30 ans sans atcd et srongatif

Rec (sans atcd, srongatif)

Rec

Rec

Rec

Rec

Sant

Obl

Obl

Obl (exposes)

Rec (exposes)

Obl3 (exposes)

Obl

Obl

Rec

Obl (exposes) Obl (exposes)

Obl

Obl

687

Varicelle11

Rougeole (RRO)10

Rage9

BCG4

DTP1

Vaccins et vaccinations

Etablissements pour l'enfance et la jeunesse handicapes Etablissements et services d'hbergement pour adultes handicaps Etablissements d'hbergement pour personnes ges Services sanitaires de maintient domicile pour personnes ges Etablissements de garde d'enfants d'ge pr-scolaire (crche, halte-garderie,...) Assistantes maternelles

Obl

Obl

Rec

Obl (exposes) Obl (exposes)

Obl

Obl

Obl (exposes) Obl (exposes) Obl

Obl

Rec

Obl (exposes) Obl (exposes) Rec Obl (exposes) R e c (sans atcd, srongatif) R e c (sans atcd, srongatif) R e c (sans atcd, srongatif) R e c (sans atcd, srongatif)

Obl

Rec

Social et mdico-social

Obl

Rec

Obl

Obl

Rec

Rec

Obl (exposes)

Etablissements et services sociaux concourant la protection de l'enfance Etablissements, services sociaux et personnes inscrites dans les tablissements prparant aux professions caractre social

Obl

Obl

Rec (petite enfance)

Obl (exposes)

Obl

Remarque : Obl = obligatoire, Rec = recommand, Exposs = un risque professionnel valu par le mdecin du travail 1. Un rappel dTP est obligatoire tous les 10 ans. 2. La vaccination contre lhpatite B se fait en trois injections (deux injection au moins 1 mois d'intervalle puis un rappel 5 12 mois aprs la deuxime injection). Selon les arrts du 6 mars 2007 la vaccination est obligatoire pour les professions suivantes : tudiant des professions mdicales et pharmaceutiques, mdecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme, infirmier, infirmier spcialis, masseur-kinsithrapeute, pdicure podologue, manipulateur d'lectroradiologie mdicale, aide-soignant, auxiliaire de puriculture, ambulancier, technicien en analyses biomdicales. Il n'y a plus d'obligation vaccinale pour les audioprothsistes, ergothrapeutes, orthophoniste, orthoptistes, psychomotriciens sauf en cas d'exercice de ces professions dans des tablissements de soins.

688

Prvention

Conditions d'immunisation pour les professionnels exposs viss l'article L.3111-4 (arrt du 6 mars 2007). Sont considres comme immunises contre l'hpatite B les personnes : Ayant reu un vaccination complte (schma 0-1-6 mois) : - a avant l'ge de 13 ans pour les mdecins, chirurgiens, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens d'analyses biomdicales ; - b avant l'ge de 25 ans pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puriculture, manipulateurs radio, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures, podologues. Si la vaccination a t ralise au-del de ces limites d'ge respectives, un taux, mme ancien, des anticorps anti-HBs est exig : - a Ac anti-HBs > 100 UI/L = immunis, - b Ac anti HBs 100 UI/L = recherche Ag HBs. Si Ag HBs ngatif et : - a 10 UI/L Ac anti-HBs 100 UI/L = immunis ; - b Ac anti-HBs < 10 UI/L = doses additionnelles la primovaccination (jusqu' 3) sont proposer ; - c si persistance de la non rponse un contrle un deux mois aprs la 6e dose et si maintien en poste = contrle srologique complet annuel pour dpister une ventuelle contamination par le VHB. Si Ag HBs positif : pas de revaccination et restrictions ventuelles d'aptitude en fonction notamment du poste et de la virmie. Vaccination pour toutes personnes, qui dans le cadre dactivits professionnelles ou bnvoles, sont susceptibles dtre en contact direct avec des patients et/ou dtre exposes au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projection), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs mdicaux, de prlvements biologiques, de linge, de dchets). Pour les professions suivantes : secours ; services funraires ; ducation nationale ; service aux particuliers ; assainissement et environnement ; police ; justice et administration pnitentiaire ; agriculture, eaux, forts et pche, dont service vtrinaires ; tourisme et transport, consulter le BEH 14-15/2010 page 126 et 136. 3. Typhode : une injection, puis un rappel tous les trois ans pour le personnel de laboratoire danalyse de biologie mdicale. 4. Une IDR la tuberculine 5 units de tuberculine est obligatoire lembauche. Le rsultat de sa mesure doit tre not, il servira de test de rfrence. Une vaccination par le BCG, mme ancienne, sera exige, lembauche. Sont considres comme ayant satisfait lobligation vaccinale par le BCG : les personnes apportant la preuve crite de cette vaccination ; les personnes prsentant une cicatrice vaccinale pouvant tre considre comme la preuve de la vaccination par le BCG. 5. Coqueluche : professionnels soignants dans leur ensemble y compris dans les EHPAD : vaccin dTcaPolio l'occasion d'un rappel dcennal de dTPolio. Cette mesure s'applique aussi aux tudiants des filires mdicales et paramdicales. Rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reu 3 doses de vaccin coqueluche : - a personnel mdical et paramdical des maternits, des services de nonatologie, de tout service de pdiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois ; - b personnel de la petite enfance. Pour l'ensemble de ces personnels, le dlai minimal sparant une vaccination dTPolio de l'administration du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut tre ramen 2 ans. En cas de survenue de cas groups en collectivit, le dlai peut tre ramen un mois. il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin dTcaPolio chez l'adulte. 6. Grippe : professionnel de sant et tout personnel en contact rgulier et prolong avec des sujets risque (cf. alina 5 adultes ci-dessus), personnel navigant des bateaux de croisire et des avions, et personnel de lindustrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides). 7. Hpatite A : personnels de crches, dinternats des tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicape, personnels de traitement des eaux uses, personnels impliqus dans

689

Vaccins et vaccinations

la prparation alimentaire en restauration collective. 8. Leptospirose : activit professionnelle exposant spcifiquement au risque de contact frquent avec des lieux infests par les rongeurs, telle quelle peut se prsenter dans les cadres suivants: curage et/ou entretien de canaux, tangs, lacs, rivires, voies navigables, berges ; activits lies la pisciculture en eaux douces ; travail dans les gouts, dans certains postes exposs des stations dpuration ; certaines activits spcifiques en eaux douces pratiques par les pcheurs professionnels, plongeurs professionnels, garde-pche ; certaines activits spcifique aux COM-ROM (ex-DOM-TOM). 9. Rage : personnels des services vtrinaires, personnels de laboratoire manipulant du matriel contamin ou susceptible de ltre, quarrisseurs, personnels des fourrires, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardes-forestier, personnels des abattoirs, chiroptrologue. 10. Rougeole : les personnes de plus de 30 ans non vaccines et sans antcdent de rougeole (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative qui exercent les professions de sant en formation, lembauche ou en poste en priorit dans les services accueillant des sujets risque de rougeole grave doivent recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillonsrubole. 11. Varicelle : les personnes sans antcdent de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative qui exercent les professions suivantes : professionnels en contact avec la petite enfance (crches et collectivits denfants notamment), professions de sant en formation ( l'entre en premire anne des tudes mdicales ou paramdicales), lembauche ou dfaut dj en poste, en priorit dans les services accueillant des sujets risque de varicelle grave (immunodprims, service de gynco-obsttrique, nonatologie, maladies infectieuses, nphrologie). Les sujets vaccins doivent viter pendant 10 jours tout contact avec les personnes immunodprimes en cas de rash gnralis. Pour les recommandations vaccinales d'autres professions risque : consulter le BEH 14-15/2010 du 22 avril 2010.
Dr Christophe HOMMEL

690

maladie concerne nom(s) commercial(aux) ge dbut anti-bactrien inerte DUKORAL 1 6 sem 7 jours 2 - 6 ans > 6 ans 3 doses 2 doses per os 3 1 mois 1 3 (2 ou 1) 1 mois ds 2me injection

nature du vaccin

type de vaccin

nbre d'inj.

intervalle entre inj.

dlai d'immunisation

cholra

Vibro cholerae tus, sous-unit B de la toxine cholrique 2 mois 16 mois adulte 2 mois (* 6 ans) adulte

coqueluche

dtoxication chimique

anti-bactrien inerte acellulaire

H E X AVA C , I N FA N R I X HEXA, PENTAVAC, INFANRIX QUINTA, TETRAVAC aC, INFANRIX TETRA, REPEVAX, BOOSTRIX TETRA Cf ci-dessus, DTP, REVAXIS (dTP)*, REPEV AX, BOOSTRIX TETRA (dTCaP)

15 jours

diphtrie

toxine dtoxifie (anatoxine), purifie anti-bactrien inerte

691 anti-viral inerte anti-viral inactiv IXIARO STAMARIL anti-viral attnu 18 ans 9 mois (6 mois si risque) 6 mois *> 65 ans TICOVAC 0,25 TICOVAC 0,50 ENCEPUR 1-16 ans > 16 ans > 12 ans anti-viral inerte AGRIPPAL, FLUARIX, IMMUGRIP, INFLUVAC, VAXIGRIP, MUTAGRIP... GRIPGUARD* Act-HIB, HIBest ou vaccin combin anti-bactrien inerte 2 mois

encphalite tiques

souche virale TBE inactive par formaldhyde

1 mois (15 j 3 mois) 2 1 (S/C) 28 jours -

15 jours 7 jours aprs 2me inj 10 jours

encphalite japonaise

souche virale inactive

fivre jaune

souche Rockfeller 17D attnue

grippe

souches virales inactives et purifies

1 ( 2 si primovaccination)
1/2 dose si < 36 mois

1 mois si primovaccination (< 9 ans)

10 15 jours
Prvention

haemophilus influenzae B

Polyoside capsulaire (PRP-T)

1 mois

ds 3me injection

maladie concerne nom(s) commercial(aux) HAVRIX 720 HAVRIX 1440 AVAXIM 160 GENHEVAC B** ENGERIX B10 ENGERIX B20** 2 1 mois (3*) HBVAXPRO 5 HBVAXPRO 10 HBVAXPRO 40 FENDRIX* SPIROLEPT 15 ans 2 S/C 1 15 ans > 15 ans adulte dialys 0-15 ans > 15 ans tous les ges ds 2me injection 16 ans 2 6 mois (max 36 60 mois) 10 jours 1 an 15 ans ge dbut anti-viral inerte

nature du vaccin

type de vaccin

nbre d'inj.

intervalle entre inj.

dlai d'immunisation

Vaccins et vaccinations

hpatite A

souvhe virale HM 175

souche virale GBM

hpatite B

protine recombinante de l'env. virale (Ag de surface HBs) anti-viral inerte

692 anti-bactrien inerte anti-bactrien inerte non conjugu MENINGOCOCCIQUE A+C MENCEVAX 18 mois 24 mois anti-bactrien inerte conjugu MENINGITEC NEISVAC MENJUGATE MENJUGATE KIT MMR VAX ou PRIORIX (toujours combin) 1 an 24 ans (2 mois si exposition) 12 mois (9 mois en collectivit) anti-viral attnu

leptospirose

bactries tues par le formol

15 jours (7j 2 mois)

15 jours aprs la 2 inj.

mningococcie

Polyosides de surf. purifis groupes A+C ou A, C, Y, W135

1 (S/C)

10 jours

1 2 si < 1 an 1 2 mois 10 jours

mningococcie

Polyosidique conjugu groupe C

oreillons

souche virale Jeryl Lynn attnue

15 jours

maladie concerne nom(s) commercial(aux) ge dbut

nature du vaccin

type de vaccin

nbre d'inj.

intervalle entre inj.

dlai d'immunisation

papillomavirus anti-viral inactiv 15 jours *GARDASIL **CERVARIX 2 2 2 mois 1 mois

vaccin viral recombinant *quadrivalent (6, 11, 16, 18) **bivalent (16,18) 9 ans (en France 14 ans) 2 3 2 1 mois 2 mois 2 mois 10 - 15 jours

pneumococcie PREVENAR13 2 5 ans*

polyosides de surface purifie 13 srotypes anti-bactrien inerte

2 mois Prma ou FR < 2 ans

pneumococcie PNEUMO 23

polyosides de surface purifie 23 srotypes anti-bactrien inerte 1 3 2

5 ans (2 ans pour enfants risque d'IIP) 2 mois

10 - 15 jours

693 anti-viral inerte IMOVAX POLIO ou vaccin combin, REVAXIS, REPEVAX, BOOSTRIX TETRA anti-viral inerte Vaccin RABIQUE PASTEUR Vaccin RABIPUR tout ge anti-viral attnu ROTARIX ROTATEQ** entre 6e sem. et 36e sem.

poliomylite

souche virale Salk (1, 2, 3) inactive au formol

1 mois

rage

souche Pitmann-Moore souche Flury Lep

J0 J7 J21

ds 3me injection

rotavirus

souche monovalent G1P[8] ou pentavalent G1 G2 G3 G4 P1[8]**

2 3** per os

1 mois

14 jours
Prvention

maladie concerne nom(s) commercial(aux) ROUVAX* PRIORIX anti-viral attnu 2 1 mois MRR VAX 12 mois Adulte 2 mois 3 (2) 1 1 mois 10 jours ge dbut

nature du vaccin

type de vaccin

nbre d'inj.

intervalle entre inj.

dlai d'immunisation

souche virale Schwarz attnue 12 mois (9 mois si collectivit) (* monovalent 6-8 mois si exposition)

Vaccins et vaccinations

rougeole

souche virale Moraten attnue anti-viral attnu anti-bactrien inerte TETANIQUE PASTEUR, ou vaccin combin MRR VAX PRIORIX RUDIVAX

rubole

souche Wistar RA 27/3 attnue

4 semaines Ds 2me injection

ttanos

toxine dtoxifie et purifie

694 anti-bactrien attnu BCG SSI 1 mois anti-bactrien inerte anti-viral attnu VARIVAX VARILRIX TYPHIM Vi TYPHERIX 5 ans (2 ans) 1 an

tuberculose

Bacilles de C. et G. vivants et attnus

< 1 an 0,05 ml > 1 an 0,1 ml (ID) 1 2 (S/C)

2 mois

typhode

polyoside capsulaire (Ag Vi) purifi

4-8 sem 6-10 sem

15 jours 15 jours

varicelle

souche virale OKA / Merck

maladie concerne indication contre-indication remarques 70-80 % hypersensibilit au vacprvention des personnels Vaccin oral. Ne pas boire, cin, maladie fbrile, troude sant dans le cadre de ni manger 1 heure avant et ble gastro-intestinal, allermission humanitaire. aprs la prise. gie formaldhyde.

dure immunit

taux protect

cholra

6 mois ( si 2-6 ans) 2 ans (si > 6 ans)

coqueluche 90 %

Rappel : 15-18 mois 11-13 ans (si oubli faire 16-18 ans)

enfant, prof. de sant (maternit, nonat., pdiatrie, tudiants), adulte (1er rappel dcennal) ou futur parent*

encphalopathie volutive, convulsion ou hypotonie-hyporactivit aprs vaccin, hypersensibilit au vaccin, fivre (vaccin diffrer).

*adulte en contact avec nrr, futurs parents (pre et fratrie pdt la grossesse ; mre aprs accouchement), si rappel hors AMM 6 ans, repousser le rappel de 11 ans 16-18 ans.

diphtrie > 95 %

1 an, 5 ans puis 10 ans 90 % 2 inj. 100 % allergie l'oeuf, Nomysjour en zone d'endmie cine ou Gentamycine, (Europe centrale et est), grossesse, allaitement, professions exposes. dficit imm.

toute la population, si cas dTcaP ou dTP/10 ans chez hypersensibilit au vaccin contact, obligatoire prof. l'adulte (si retard mportant (mercurothiolate, formalde sant, voyage zone 2 inj. 1 mois d'intervalle: dhyde). endmie. dTcP puis dTP). rappel tous les 3 ans si > 60 ans possible syndrme grippal, signe neuro ou ophtalmo aprs injection.

695

encphalite tiques

5 12 mois rappel 3 ans puis 5 ans

encphalite japonaise 96%

association possible avec sjour > 1 mois en zone hypersensibilit sulfate Havrix rurale dans une rgion de protamine ou une me 2 inj si possible 7 jours endmique Asie SE. injection antrieure avant exposition

fivre jaune > 95 %

10 ans

obligatoire pour la Guyane Fr. et plus pays africains, recommand pour tout sjour en zone d'endmie

vaccination uniquement dficit immunitaire, affecdans les centre de vaccination maligne volutive, tions internationales. allergie l'oeuf, Sida cliniPossible partir du 2e mois que ou CD4<200 mm3. de grossesse.

Prvention

Vaccins et vaccinations

maladie concerne indication contre-indication remarques

dure immunit

taux protect

grippe > 80 %

1 an

> 65 ans, enfant adulte femme enceinte si : diabte, nphropathie, *drpanocytose, thalasso-*, cardio-pathie, allergie l'oeuf, hyperID, broncho-pneumopathie sensibilit au vaccin. ; entourage familial de Nrr < 6 mois avec FR** (prmatur...)

professions de sant, sujets actifs, personnel navigant, indication au cas par cas si VIH, patients en SSR ou SLD, traitement/aspirine au long cours si Kawa saki ou arthrite chronique juvnile ** bronchodysplasie, cardiopathie, ID, patho pulm neuro neuromuse ou ALD

haemophilus influenzae B 100 %

rappel 18 mois

si enfant non vaccin entre recommand pour tous les hypersensibilit un 1 et 5 ans : faire une seule nourrissons. constituant du vaccin. injection.

696

hpatite A > 98 %

vie

professions exposes, (crche, assistante mat., handicaps, eaux uses, restauration collective), infects chronique VHB ou VHC, hpatopathie infection fbrile. exogenose, mucoviscidose, hypersensibilit l'un des homosexuel, voyageurs, constituants. enfant n dans famille avec membre originaire de pays endmique, entourage familial d'1 cas (max dlai 14j)*

srologie pr-vaccinale si n avant 1945 ou si atcd d'ictre ou long sjour Assoc.iation Typhoide HA : TYAVAX (primovaccination ou rappel) * pas de srologie pralable si n aprs 1945, si pas d'atcd d'ictre ou si pas de sjour sjour > 1 an Validit (aprs rappel) > 10 ans: contrle srologique

maladie concerne indication contre-indication remarques

dure immunit

taux protect

hpatite B > 90 %

si 2 inj. rappel 6 mois si 3 inj. rappel 12 mois * rappel 6 mois

enfant < 13 ans (nourrissons, collectivits), obligatoire prof. de sant, prof. expose, nx-n de mre AgHBs+, enfant en infection fbrile. institution (handicap, psy.), hypersensibilit l'un des toxico., hmophiles, entouconstituants. rage sujet VHB+, Ins. rnale C, hmodyaliss, greffe organe, partenaires sexuels mult., voyage, dtenus.

protocole acclr J0 J7 J21 (R M12) Pour les prof. de sant : si primovaccination >13 ans faire dosage AC antiHBs : si taux AC > 100 UI/l pas de rappel ; si taux AC 10-100 UI/l vrifier absence Ag HBs, si < 10 UI/l refaire rappel (max 6 doses en tout). Srovacc. nx-n si mre VHB+ Contrle sro./an pour dialys **ados 11-16 ans sans FR : M0 M6 protection que contre Leptospira icterohaemorrhagiae. respecter dlai de 3 sem. avec d'autres vaccins.

697

leptospirose > 95 %

rappel 6 mois puis 2 3 ans

prof. exposes : goutiers, boueurs, vtrinaires,..., voyageurs en zone risque.

hypersensibilit au vaccin (mercurothiolate, formaldhyde), grossesse, allaitement.

mningococcie > 90 %

3 ans

oblig. pour militaires et plerins pour la Mecque, sjour en zone d'endmie. Sujets cotact au plus tard 10 j qui suivent hosp. du cas index ; dficit en fraction terminale du complment, en properdine, asplnie anatomique ou fonctionnelle.

vaccination des sujets-contacts ge < 18 mois (sauf exds 6 mois si srogroupe de type ception) A. Mencevax obligatoire pour La ge < 24 mois (MenceMecque, conseill pour ceinture vax). mninge

Prvention

maladie concerne indication contre-indication remarques

dure immunit

taux protect

Vaccins et vaccinations

si primovaccination infmningococcie rieure 1 an : 6 mois aprs la 2e inj. > 90 %

si contact : Rifampicine pdt 2 jours adulte 600 mg X 2/j 1 mois - 15 ans 10 mg/kg X 2/j Nourrisson de 12 24 mois hypersensibilit au vaccin < 1 mois 5 mg/kg X 2/j et en ratrappage jusqu' ou anatoxine diphtrique Ceftriaxone IM adulte : 250 l'ge de 24 ans rvolus. diffrer vaccin si fivre. mg, enfant : 125 mg Ciprofloxacine adulte : 500 mg per os

oreillons > 95 %

2e dose entre 13-24 mois

dficit immunitaire cong. pour tous les enfants allergie l'oeuf (relatif), partir de 12 mois (9 mois si grossesse, Immglob. 3 collectivit, rappel entre 12 mois avant inj., dficit et 15 mois). immunitaire.

pas d'Immglo. 2 sem. aprs l'inj. en pratique en 2010 : 2 doses de V. triple pour les 1-18 ans, 1 dose pour les 19-30 ans (si non vaccin avant), pas d'IMG si vaccin pdt grossesse.

698

papillomavirus

rappel au 6me mois

filles de 14 ans : prvention des affections HPV type 6, 11, 16 et 18. De 15 23 hypersensibilit un ans : rattrapage si pas de constituant du vaccin, rapport sexuel ou dans grossesse. l'anne qui suit le dbut de la vie sexuelle, jeune fille < 14 ans si greffe

protectioncontrecancercervical, condyloma acuminata, adnocarcinome in situ, noplasie cervicale,vulvaire,vaginale.Frottis dedpistagerecommand de25 65 ans tous les 3 ans aprs 2ers frottis sp un an d'intervalle. le HCSP recommande le vaccin quadrivalent.

pneumococcie 90 %

(ge < 2 ans) 12 mois (ge 2-5 ans) 2 mois Pn23 puis Pn23/ 5ans

enfant < 2 ans, prmaturs et nrr risque lev d'IIP**; enfants 2-5 ans risque d'IIP** : asplnie, splnectomie, infection VIH, dficit immunitaire (ins. rnale, sd. nphrotique, ttt immunossupp. (noplasie, lymphome, Hodgkin, leucmie, transplantation), cardiopathie cyanogne, ins. cardiaque.

hypersensibilit un constituant du vaccin, ou anatoxine diphtrique. pneumopathie chronique et asthme sous corticoide, brche ostomninge, diabte, candidat et porteur implants cochlaires

diffrer l'injection en cas de fivre, de maladie aigu ou de pousse de maladie chronique. prmatur et nourrisson haut risque : 3 injections 1 mois d'intervalle puis rappel 12-15 mois * rappel Pn23, 2 mois aprs la 2me dose de Pn13 ** infection invasive pneumocoque

maladie concerne indication contre-indication remarques

dure immunit

taux protect

pneumococcie 85-90 %

5 ans

suj. asplnique, drpanocytose homozygote, infection VIH, ins. respiratoire, sd. nphrotique, ins. cardiaque, exognose avec hpathopathie chronique. infection pulmonaire ou invasive pneumocoque

vacciner 2 semaines avant toute splnectomie programhypersensibilit un me + ABP ou 15 j aprs constituant du vaccin, 1er splnectomie en urgence, trim. grossesse, dernire vacciner les patients en strucinj. < 3 ans tures de soins ou d'hbergement n'en ayant pas encore bnfici,

poliomylite > 98 %

1 an puis 5 et 10 ans

obligatoire < 18 mois, recommand pour toute la pop. de faon systmatique, voyage en zone d'endmie. hypersensibilit un constituant du vaccin (nomycine, streptomycine, polymixine B).

forme orale rserve aux pidmies (CI si grossesse, dficit immunitaire,maladiemaligne), non disponible en France.

699

rage

1 an

ne dispense pas d'une vacc. curative (rappel J0 et J3) si srol. si professions exposes, sjour hypersensibilit nomy- exposit. exposit en zone haut risque. cine. Ttt curatif (CAR) : J0 J3 J7 J14 J30 ou (2 J0) J7 J21 (+- Ig humaines 20UI/kg).

rotavirus 98%

aucun

hypersensibilit, invaginaimmunisation contre Rotation intestinale, malformat virus des nourrissons de 6 tractus digestif, imm-dfi 36 sem cience, diarrhe, vomis.

possible association avec DTcaPHib, HB ou vaccin pneumo, privilgier rhydratation (SRO)+++ privilgier selon HCSP

Prvention

Vaccins et vaccinations

maladie concerne indication contre-indication remarques

dure immunit

taux protect

rougeole > 97 %

la 2e dose entre 13-24 mois

aprs contact (max 72 h), les enfants ds 12 mois, nourrissons en crche ds 9 mois (rappel 12 mois) tudiants filires md. et paramd.non immuniss prof. de sant dans service de patients risque, monovalent entre 6-8 mois si exposition

700

rubole > 95 %

la 2e dose entre 13-24 mois

pour tous les enfants partir de 12 mois, jeune femme non immunise. (privilgier vaccin trivalent)

En pratique en 2010 : 2 doses trivalent pour les 1 18 ans; 1 dose trivalent pour les 19-30 ans non vaccines. Si exposition la rougeole : pour les pers. rceptives, inj. dans les 72 h pour les 6 8 mois : 1 dose monovalent (puis 2 doses trivalent); 9 11 mois non vaccin :1 dose trivalent (2e dose entre 12 et 15 mois), 1 an 18 ans : mise jour pour avoir sujet immunodprim, 2 doses trivalent; 19 30 ans : allergie l'uf (CI rela- 1 dose (mme si dj eu avant); tive), grossesse, Ig. 3 mois 31 45 ans en crche, halteavt. injection, BCG ou FJ garderie et assist. maternelles : 1 < 1 mois, hypersensibilit dose trivalent ; prof. de sant (sans atcd ou pas reu 2 doses vacc. trivalent, quelle que soit l'ge ': 1 dose.Rattrapageprconismme si dlai dpass. Pas d'Immglob. 2 sem aprs l'inj. Pas d'IMG si vaccin pdt grossesse, s'assurer de l'absencedegrossesse,vitertoute grossesse 2 mois aprs vaccin, si srologie rubole prnatale ng.: vaccin trivalent aprs accoucht., EnfantVIH:cf.quipespcialise. si monovalent : faire 2 doses trivalents 12-15 mois

ttanos 100 %

1 an puis 5 et 10 ans

obligatoire < 18 mois, et pers. de sant systmatique aucune pour toute la population

si retard chez l'adulte ou DTP non jour : dTcaP M0 et dTP M1 adulte jamais vaccin : 2 dTP et 1 dTCap rpartis 0, 2 et 8-12 mois dTP/10 ans

maladie concerne indication contre-indication remarques

dure immunit

taux protect

tuberculose 80 %

enfant risque : ns en *pays endmique, de parents originaire de *; sjour en *, atcd familiaux de TB, enfant en Ile-de-France et Guyane, si condition socioconomique dfavorable, si demande des parents, professions de sant (oblig.) dficits immunitaires cong-nitaux ou acquis si nx-n de mre VIH+ attendre la srologie VIH 9-10 mois, dermatose tendue (CI temporaire)

Tu b e r t e s t a v a n t v a c cin si ge > 3 mois. les sujets avec IDR ngative aprs 2 BCG ont satisfaits les obligations vaccinales pays endmiques : afrique, asie, amri-que centrale et sud, moyen et proche orient, europe centrale et est, Bulgarie, Hongrie, Lettonie, littuanie, Pologne, Portugal, Roumanie.

701

typhode > 80 %

3 ans

obligatoire personnels de laboratoire, voyage pro- ge < 2 ans, hypersensilong en zone endmique bilit au vaccin ou noet/ou si mauvaise condition mycine. d'hygine.

vaccin peu efficace entre 2 et 5 ans. Association typhoide HA: TYAVAX en primovaccination ou en rappel d'HA + primovaccination typhode.

varicelle

95100%

Prvention

prvention varicelle adulte sroneg., adultes exposs en crche et collectivit, prof. de sant dans service risque de varicelle grave (ID, gyncoobsttrique, nonatalogie, mal. inf, nphrologie), enfant avec hmopathie maligne ou tumeur maligne solide (6 mois avant greffe), si pas d'atcd ou histoire douteuse (srologie possible avant) pour ados 12-18 ans, femmes en ge de procrer ou projet grossesse ou post-partum, post-exposition (3 j)

infection par le VIH, dficit immunitaire ou aplasie, traitement immuno-dpresseur, grossesse, intolrance fructose, hypersensibilit nomycine ou constituant, tuberculose active non traite, trouble coagulation, leucmie, lymphome et noplasme systme lymphatique et sanguin

si chimiothrapie continue, faire une fentre thrapeutique une semaine avant et aprs chaque injection, vaccination possible dans les 3 jours qui suivent un contact, dlai 3 mois entre vaccin et Ig varicelle-zona, si test de grossesse ngatif et sous contraception pour femme en ge de procrer (respecter le dlai de 3 mois avant une grossesse)

psychiatrie
Dr Serge TRIBOLET, Psychiatre, Praticien hospitalier, Hopital Maison Blanche, Paris.

alcoolisme
Attention
Toute consultation n'est pas synonyme de cure de dsintoxication, ou cure de sevrage. Celleci, ncessaire chez le sujet dpendant, n'est pas obligatoirement l'unique rponse pour tous les sujets alcooliques. La maladie alcoolique est une maladie au long cours, ncessitant un projet thrapeutique long terme. La prise de conscience, par le sujet, de sa dpendance et des risques encourus, est une tape ncessaire, s'inscrivant dans un travail en ambulatoire, avant toute hospitalisation. L'hospitalisation n'est pas synonyme de cure de sevrage, et peut tre une tape prliminaire avant une deuxime hospitalisation pour sevrage. Les sujets alcooliques sont des sujets hauts risques de pharmacodpendance. Cela ncessite une vigilance particulire devant la prescription de psychotropes. Il existe souvent une polydpendance. La rechute fait partie intgrante de la clinique des conduites d'alcoolisation. La prise en charge des familles doit s'inscrire dans le projet thrapeutique. L'arrt des conduites d'alcoolisation et le vcu de l'abstinence peuvent tre ressentis douloureusement par les patients et leurs familles. Cette constatation justifie la ncessit d'une confiance des patients dans la capacit de recours aux quipes thrapeutiques. Les adolescents et adultes jeunes sont de plus en plus concerns. On constate une baisse progressive de l'ge du dbut de l'alcoolisation. Les conduites alcooliques sont de plus en plus imbriques avec les problmes de toxicomanie. L'alcoolisme fminin est en progression constante. Chez les filles, les conduites d'alcoolisation sont de plus en plus associes des consommations de psychotropes, des troubles sexuels, ou du comportement alimentaire.
702

Psychiatrie

Clinique
Intoxication alcoolique aigu
Ivresse grave (apparition de signes neurologiques et d'une excitation psychomotrice, lorsque l'alcoolmie est suprieure ou gale 1,5 g/l) : - altration des fonctions sensorielles, - incoordination motrice, - humeur instable et labile, - sensations vertigineuses, - les risques principaux : coma alcoolique, ou formes smiologiques regroupes sous le terme d' ivresse pathologique . Coma alcoolique : coma profond avec : - hypotonie, - mydriase, - hypothermie, - hypotension artrielle, - hypoglycmie (+++), - dose lthale (habituellement) alcoolmie 4 - 5 g/l. Ivresse pathologique : - crise excito-motrice (accs paroxystique de fureur), - bouffe confuso-dlirante.

Intoxication alcoolique chronique Signes d'imprgnation thylique

visage : teint congestionn (facis vultueux), tlangiectasies, acn, conjonctives : injectes, subictriques, langue : coloration pastel, avec enduit blanchtre, tremblements de la bouche, de la langue et des extrmits, troubles du sommeil : agitation, cauchemars, troubles digestifs : anorexie la viande, nauses, pyrosis, troubles neurologiques : hyperesthsie cutane, ROT vifs, crampes musculaires, troubles psychiques : troubles du caractre, de l'affectivit, de la mmoire, du comportement. NB : ces signes sont regroups dans la grille de LE G, permettant une cotation rapide, surtout utilise en mdecine du travail.

Complications somatiques

Hpato-digestives : - statose hpatique - cirrhose hpatique, insuffisance hpato-cellulaire : . baisse de l'tat gnral, . ictre, hpatomgalie, . encphalopathie hpatique (asterixis, volution vers syndrome confusionnel et coma),

703

Alcoolisme

signes cutans (angiomes stellaires, rythrose palmaire, ongles blancs, hippocratisme digital), . signes endocriniens (hypogonadisme, gyncomas tie...), . anmie, et syndromes hmorragiques ; - hypertension portale : . circulation veineuse collatrale abdominale, . varices oesophagiennes et cardio-tubrositaires, . ascite, . splnomgalie ; - gastrite, ulcre gastro-duodnal, - pancratite. Neurologiques : - polynvrite sensitivo-motrice, - nvrite optique rtro-bulbaire, - convulsions, hypoglycmie +++, - hmatomes intracrbraux ; hmorragie mninge, - dmence alcoolique. Terrain favorisant les infections. Myocardose (bire), hypertension paroxystique.

Complications psychiatriques

Syndrome de sevrage alcoolique (correspond aux prodromes de manifestations majeures): ce syndrome hyperes thsique - hypermotif associe insomnie, rves angoissants, sueurs, troubles digestifs (nause, vomissements, diarrhe), troubles neuromusculaires. Dlire alcoolique subaigu. Delirium tremens (dlire onirique, confusion mentale, signes neurologiques, dshydratation, fivre...). Encphalopathies de Korsakoff, Gayet-Wernicke, porto-caves. Dmence alcoolique.

Personnalits et types d'alcoolismes :

Evaluation des troubles de la personnalit par un examen psychiatrique rigoureux.

Paraclinique
Un bilan biologique de premire intention peut tre ralis en ambulatoire, comportant: - numration-formule sanguine (VGM lev), - transaminases hpatiques (cytolyse), - - GT (intrt surtout volutif), - bilirubine et phosphatases alcalines (cholestase), - triglycridmie, - rapport IgA/transferrine, - crase sanguine. Un bilan plus complet des complications somatiques sera poursuivi lors de la premire hospitalisation.

704

Psychiatrie

Traitement de la dpendance alcoolique

Le projet thrapeutique comporte plusieurs temps et plusieurs lieux. Evaluation : - du type d'alcoolisme, - du contexte social et professionnel, - de l'existence d'une demande, et de son caractre, - de la motivation, - de l'tat clinique. Le plus souvent, il est prfrable de ne pas rpondre immdiatement la demande de sevrage et de laisser un temps la maturation de la motivation. Acceptation du traitement : - prise de conscience par le patient de la dpendance et de ses risques, - ncessit ou non d'une hospitalisation. Bilan clinique pour dterminer l'existence de complications somatiques, et d'une ventuelle dtrioration des fonctions suprieures. Choix d'une prise en charge psychothrapique individuelle et familiale, et contact avec une association d'anciens buveurs. Sevrage domicile ou en milieu hospitalier. Maintien de l'abstinence : - la cure de dgot ou de dsintoxication est de moins en moins prne. Cette technique comportementale repose (aprs priode de sevrage) sur l'effet antabuse de l'apomorphine par voie sous cutane et de la prise per os de disulfirame (ESPERAL). Cette technique aversive ncessite la prise rgulire quotidienne d'ESPERAL, et donc une forte motivation de la part du patient. Les rsultats sont souvent phmres, - rle des associations d'anciens buveurs, - aide chimiothrapique : . prescription de l'acamprosate (AOTAL), . traitement des troubles de l'humeur, - possible sjour en centre de post-cure . La rechute (ventuelle) : - ne doit pas mener au dcouragement du patient, de son entourage et des soignants. Elle s'inscrit dans le tableau smiologique, sans aucunement annuler tout ce qui a t fait auparavant, - la stratgie thrapeutique dveloppe antrieurement a laiss des traces rutilisables. Chaque hospitalisation, chaque consultation, chaque sjour dans un centre de post-cure constituent des tapes d'un parcours long et difficile.

Sevrage
La multiplicit des ralcoolisations dans le parcours d'un malade alcoolodpendant ncessite la mise en place de protocoles thrapeutiques visant programmer les soins dans une continuit logique. Des avis donns par les confrences de consensus recommandent la prise en charge spcialise de ces patients.

Les lments en faveur du sevrage ambulatoire :

viter la rupture et l'isolement familial et social ; maintenir l'activit professionnelle ; participation du patient et de son entourage.

705

Alcoolisme

Les lments en faveur du sevrage hospitalier :

permettre une surveillance continue en particulier pour les personnes isoles ; contexte relationnel difficile, conflit familial ou situation risque ; assurer l'observance de prescription et la ralit de l'abstinence ; prise en charge mdicale des pathologies intriques et complications du sevrage.

Le principe du sevrage
repose sur l'arrt de l'alcool (suppression du vinaigre et de toute autre forme d'alcool moins visible ), l'hydratation, la vitaminothrapie B1-B6 (prophylactique des encphalopathies de Gayet-Wernicke et Korsakoff) et la sdation.

Le choix du tranquillisant
Le consensus des praticiens se fait sur l'utilisation des benzodiazpines comme traitement mdicamenteux de premire intention du syndrome de sevrage alcoolique. Cette prescription diminue la svrit du syndrome de sevrage, le risque de crise comitiale et l'incidence du delirium tremens. Les molcules demi-vie longue prviennent mieux les crises comitiales mais prsentent un risque plus important d'accumulation en cas d'insuffisance hpatique. L'oxazpam (SERESTA) est souvent prfr en raison du mtabolisme non modifi.

Deux protocoles de prescription classiques en ambulatoire :

Ordonnance n 1 :

DIAZEPAM-RATIOPHARM [diazpam] ou VALIUM [diazpam] 1 cp 10 mg toutes les 6 heures pendant 3 jours et diminution progressive jusqu' l'arrt en 7 jours :
Ordonnance n 2 :

SERESTA [oxazpam] 50 mg, 1 cp matin, midi et soir et diminution progressive jusqu' l'arrt total en 6 jours. Il est estim que 10 mg de diazpam quivalent 30 mg d'oxazpam (SERESTA), 2 mg de lorazpam (EQUITAM, LORAZEPAM MERCK), 1 mg d'alprazolam (XANAX, ALPRAZOLAM MERCK) et 15 mg de clorazpate (TRANXENE). La dure de traitement par benzodiazpines, prescrites doses dgressives ne doit pas excder 7 jours hors complications.

Les traitements associs :

Apport hydrique.

706

Psychiatrie

Thiamine 500 mg par jour : BENERVA 250 mg [thiamine] ou BEVITINE 250 mg [thiamine], 2 cp par jour. La thiamine (vitamine B1) doit tre prescrite systmatiquement de faon prventive tout patient en dbut de sevrage. La voie parentrale de la thiamine est prconise en cas de signes cliniques de carence. La voie IM : BEVITINE [thiamine] ou BENERVA [thiamine], 1 ampoule 100 mg IM par jour. AOTAL, molcule gabaergique antagonise galement l'action des acides amins excitateurs en particulier celle du Glutamate. Elle diminue la dpendance et aide l'abstinence. La dure recommande du traitement est de 1 an. La restauration du sommeil est souvent ncessaire. L'apparition de troubles du comportement doit faire craindre un prdelirium tremens avec agitation, propos incohrents. Les posologies sdatives doivent tre augmentes, et parfois une hospitalisation s'impose pour un traitement parentral. Dure du sevrage : 8 10 jours. Les tudes ne montrent pas de bnfice aux sjours hospitaliers de plus de 10 jours sauf complications. Le soutien psychothrapique (++++) Cette priode de sevrage doit s'accompagner de la prise en charge psychothrapique, habituellement commence avant le sevrage, et poursuivie au-del, comprenant : - une aide psychothrapique individuelle : . de soutien (ralise par le mdecin traitant, ou un mdecin spcialiste dans le cadre d'un centre d'hygine alimentaire - CHA), . d'inspiration psychanalytique (surtout si alcoolose), . intrt du psychodrame ; - une approche systmique : les thrapies de couples et les thrapies familiales sont un lment fondamental ; - les associations d'anciens buveurs apportent un soutien trs efficace. Elles mettent en uvre des runions, des visites domicile, des informations concernant l'alcoolisme (Croix bleue, Vie libre, Croix d'Or, Alcooliques anonymes...).
En cas de troubles thymiques,

un traitement antidpresseur peut tre institu. Mais moyen terme il faut viser l'arrt de tout traitement mdicamenteux dans cette pathologie de la dpendance.

Polynvrite alcoolique
Conscutive la carence en thiamine (vitamine B1) existant chez l'alcoolique chronique en raison de la malnutrition. La malnutrition chez l'thylique peut dpendre de multiples facteurs, parfois associs : dsquilibre du rgime, facteurs socio-conomiques, dfauts de la denture, gastrite, antcdents de gastrectomie. La carence en vitamine B1 est responsable d'une dgnrescence axonale progressive.

707

Alcoolisme

Clinique : polynvrite sensitivo-motrice : - prdominance distale et symtrique (prdomine sur la loge antro-externe de la jambe, et responsable d'un trouble de la marche : le steppage), - amyotrophie (surtout nette niveau loge antro-externe jambe), - abolition des rflexes achillens, - crampes et douleurs nocturnes sont souvent associes, avec hyperesthsie cutane au contact des draps (signes subjectifs), - signes objectifs l'examen de la sensibilit : . hypoesthsie voire anesthsie superficielle et profonde, rpondant une topographie en chaussette au niveau des membres infrieurs, . douleur provoque par la pression des nerfs et des masses musculaires, - troubles trophiques : peau sche, atteinte des phanres, chute des poils, ongles stris cassants, ... - le contexte vocateur et l'examen clinique permettent un diagnostic le plus souvent facile (le dosage de la pyruvicmie aprs surcharge en glucose et l'tude de l'activit transctolasique pour affirmer la carence en thiamine ne sont donc pas systmatiques).
Ordonnance : traitement d'attaque

BENERVA [thiamine] injectable 100 mg, 2 amp, matin, midi et soir. MAGNE B6 [magnsium, pyridoxine chlorure], 1 amp. buvable 3 fois par jour ou BECILAN [pyridoxine] ou vit B6 injectable, 1 amp IM/jour. La forme parentrale est prfre en raison des troubles de l'absorption : dure fonction de la clinique, une rducation kin bien conduite doit tre associe cette prescription.
Ordonnance : traitement d'entretien

BENERVA [thiamine] 250 mg, 1 cp matin BECILAN [pyridoxine] ou vit B6, 1 2 cp 250 mg par jour.

Accidents du sevrage
Delirium tremens
Ce type d'accident est li un sevrage non mdicalis ou une erreur du protocole de sevrage. Il s'agit d'une urgence mdicale imposant le plus souvent une hospitalisation en unit de soins intensifs.

Les convulsions de sevrage

Elles sont de type grand mal dans 95% des cas ; elles rcidivent de faon rapproche court terme dans les 12 heures. 90% surviennent dans les 48 premires heures. Une crise unique ne justifie pas un traitement anticomitial. Si les crises se reproduisent, un traitement par benzodiazpine IV lente ou IM (DIAZEPAM ou CLONAZEPAM) est indiqu, et sera relay per os ds la reprise de conscience.
Dr Serge TRIBOLET

708

Psychiatrie

anxit - angoisse
Attention
L'anxit est dfinie comme un sentiment pnible d'attente, une peur sans objet , la crainte d'un danger imprcis, un sentiment d'inscurit indfinissable. Les termes anxit et angoisse sont aujourd'hui utiliss comme synonymes. Autrefois le terme d'angoisse servait dsigner les sensations physiques de constriction et d'oppression qui accompagnent l'tat (psychique) d'anxit. L'anxit n'est pas en soi un phnomne pathologique ; elle le devient par son caractre rptitif, anachronique, invalidant. Les nouvelles nosologies psychiatriques cartent la thorie psychogntique de Freud (nvrose d'angoisse) au profit de thories biologiques (facteur hrditaire, hypersensibilit certaines substances anxiognes (lactate, CO2, cafine...). L'instauration d'une chimiothrapie anxiolytique impose des rgles strictes, en raison d'une consommation nationale trs importante des tranquillisants, parfois abusive, et du risque de dpendance auquel expose la prise de benzodiazpines.

Clinique
Distinguer :
l'anxit-trait : disposition de base de la personnalit, l'anxit-tat : transitoire, l'anxit symptomatique : peut accompagner n'importe quel trouble mental, les dsordres anxieux : l'angoisse reprsente l'essentiel du tableau clinique, les attaques de panique : crises d'angoisse aigu, l'anxit gnralise : fond permanent d'anxit.

L'attaque de panique (crise d'angoisse aigu) :

dbut brutal, sans raison apparente, imprvisible, dure brve (quelques minutes), parfois plusieurs heures signes psychiques : - malaise intense, peur d'avoir une syncope, une crise cardiaque, - sensation de danger imminent (mort ou catastrophe), - peur de perdre la raison, de commettre un acte incontrl, - difficults de concentration, troubles de la mmoire..., - sensation de dj vu, - impression de dpersonnalisation, de dralisation, signes physiques : - palpitations, tachycardie, - gne respiratoire, - sueurs, bouffes vaso-motrices, frissons, tremblements, - nauses, diarrhes, spasmes, pollakiurie..., la rptition des crises avec une certaine frquence dfinit le trouble panique qui luimme peut voluer vers une agoraphobie.

709

Anxit - angoisse

L'Anxit Gnralise (fond permanent d'anxit) :

troubles quotidiens pendant des priodes d'au moins 6 mois, la nosographie amricaine (DSM IV) propose une dfinition pouvant se rsumer de la faon suivante : - anxit et soucis excessifs survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d'vnements ou d'activits (tel le travail), - la personne prouve de la difficult contrler cette proccupation, - l'anxit et les soucis sont associs trois (ou plus) des six symptmes suivants : 1. agitation ou sensation d'tre survolt ou bout, 2. fatigabilit, 3. difficult de concentration ou trous de mmoire, 4. irritabilit, 5. tension musculaire, 6. perturbation du sommeil (difficults d'endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agit et non satisfaisant), - l'anxit, les soucis ou les symptmes physiques entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants, - la perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'un affection mdicale gnrale et ne survient pas exclusivement au cours d'un trouble de l'humeur, d'un trouble psychotique ou d'un trouble envahissant du dveloppement.

Principes thrapeutiques

Efficacit des tranquillisants simples (en particulier les benzodiazpines) sur l'anxit paroxystique. En raison de la dure longue du traitement dans l'anxit gnralise, il est prfrable d'viter la prescription des benzodiazpines au profit de la prescription d'un inhibiteur de la recapture de srotonine et de la noradrline (EFFEXOR [venlafaxine]). Les benzodiazpines sont inefficaces dans la prvention des attaques de panique, contrairement aux antidpresseurs srotoninergiques comme le DEROXAT [paroxtine], le SROPRAM [citalopram] ainsi qu'aux antidpresseurs tricycliques (en particulier l'ANAFRANIL [clomipramine], 20 150 mg/jour). L'emploi des bta-bloquants, en l'absence de contre-indication, peut tre intressant dans l'attnuation de l'expression priphrique de l'angoisse lie l'hypertonie sympathique (par exemple 1/2 cp d'AVLOCARDYL [propranodol]). L'approche psychothrapique est fondamentale : trois modalits : - thrapies d'inspiration analytique pouvant dboucher sur une cure analytique, - thrapies comportementales en particulier lorsqu'il existe des symptmes phobiques (agoraphobie...), - thrapies de relaxation. Rgles de prescription des benzodiazpines : - respecter les contre-indications : allergie aux benzodiazpines ; insuffisance respiratoire svre ; myasthnie, - privilgier les posologies faibles, surtout si on prvoit une dure de traitement de plusieurs semaines, - en phase aigu, la voie IM a le mrite d'apporter une quantit suffisante de produit, pour une dure limite, sans habituer le patient l'ingestion rgulire de comprims. En dehors des crises, viter les doses de charge brutales avec pic plasmatique prcoce ; res-

710

Psychiatrie

pecter une progression en informant le patient que l'tat d'quilibre permettant d'apprcier l'action anxiolytique n'est atteint qu'en quelques jours. Amnager ds le dbut du traitement des fentres thrapeutiques (par exemple en fin de semaine) pour viter une rgularit avec habituation. Evaluer l'opportunit d'un horaire prcis des prises en fonction des circonstances quotidiennes anxiognes, et de la demi-vie du produit utilis. Inscrire la chimiothrapie anxiolytique dans le cadre d'un programme plus complet privilgiant la relation humaine des approches psychothrapiques. La prescription doit tre limite dans le temps : l'arrt du 7 octobre 1991 a rduit 12 semaines la prescription de mdicaments contenant des substances proprits anxiolytiques. Il s'agit de : Alpidem, Alprazolam, Bromazpam, Buspirone, Chlordiazpate, Dipotassium, Clotiazpam, Dlorazpam, Diazpam, Ethyl Loflazpate, Etifoxine, Hydroxyzine, Ktazolam, Lorazpam, Mdazpam, Mprobamate, Nordazpam, Oxazpam, Prazpam, Proxibarbal, Tofisopam. La prescription des anxiolytiques comme celle des hypnotiques est codifie : elle doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant sparer ce qui relve des difficults transitoires et des ractions une pathologie somatique et de la pathologie psychiatrique confirme. Elle doit tre rgulirement rvalue et tenir compte des indications de lAMM, de la fiche de transparence et de larrt du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas tre arrt brutalement. Dans le cadre de cette prescription : 1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxit, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazpine ou autre). 2. Il ny a pas lieu dassocier deux hypnotiques. 3. Il ny a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des dures de prescription maximales rglementaires (incluant la priode de sevrage et avec rvaluation rgulire). Les dures de prescription doivent tre courtes et ne pas excder : - 4 12 semaines pour les anxiolytiques ; - 2 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam). 4. Il ny a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans dbuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni dpasser les posologies minimales recommandes. 5. Il ny a pas lieu de reconduire systmatiquement et sans rvaluation une prescription danxiolytique ou dhypnotique.
Ordonnance n 1 : anxit gnralise

EFFEXOR LP 37,5 mg [venlafaxine] : 2 glules le matin pendant 2 semaines, puis adapter la posologie en fonction de la rponse thrapeutique, posologie maximale 225 mg par jour, ou DEROXAT [paroxtine] cp 20 mg : posologie initiale de 20 mg par jour. Aprs un dlai de 3 semaines et en fonction de l'efficacit, cette posologie peut tre augmente par paliers de 10 mg jusqu' un maxium de 50 mg par jour.
Ordonnance n 2 : crise d'angoisse aigu

XANAX [alprazolam], 0,5 mg, 2 cp renouvelables 3 fois en 12 heures.

711

Dpression

Ordonnance n 3 : crise d'angoisse aigu de forte intensit

Benzodiazpines : TRANXENE [clorazpate, dipotassique], 1 amp 50 mg IM ou carbamates : EQUANIL [mprobamate], 1 2 amp 400 mg ou neuroleptique : TERCIAN [cyammazine], 1 amp 50 mg IM renouvelable aprs 1 heure si sdation insuffisante.

Ordonnance n 4 : prvention des attaques de panique

DEROXAT [paroxtine] ou SEROPRAM [citalopram] 20 mg (cp scable) 40 mg par jour, posologie atteindre progressivement partir de 1/2 cp par jour jusqu' 2 cp en une prise (maximum 60 mg par jour) ou ANAFRANIL [clomipramine], cp 25 mg, 2 6 cp/jour en 3 prises quotidiennes. Instauration progressive du traitement : posologies de 100 - 150 mg / jour atteintes en une semaine.
Dr Serge TRIBOLET

dpression
Attention
Cinq rgles fondamentales prsident au diagnostic de dpression : reconnatre une dpression masque, valuer le risque suicidaire, discuter la ncessit ou non d'une hospitalisation, distinguer le type de dpression, liminer les contre-indications formelles de l'utilisation d'antidpresseurs tricycliques.

L'examen psychique du dprim

contact :
mimique fige, ralentissement gestuel, indcision, rponses lentes et voix basse, ton monocorde, lenteur d'idation, mono-idisme, difficult de concentration ; tristesse, ides noires , anesthsie affective, solitude, ennui, ides d'inutilit, d'incapacit, de dcouragement, sentiment d'abandon, douleur morale, parfois ides dlirantes d'autoaccusation, d'indignit, d'incurabilit ; asthnie ds le matin au lever, repos inefficace, tout est difficile raliser, insomnie, parfois

entretien :

les plaintes du patient :

712

Psychiatrie

hypersomnie, anxit, symptmes de l'angoisse : cphales, vertiges, palpitations, strictions thoraciques ; apprcier le risque suicidaire (voir Risque suicidaire) ;

liminer une dpression secondaire :

- - - -

tumorale, artriosclrose, parkinson, sclrose en plaque, dmence, pilepsie, suites d'un trauma crnien, hypothyrodie, maladie d'Addison, pri-mnopause,
causes gnrales : causes endocriniennes :

causes crbrales :

noplasie, hmopathie, collagnose, encphalopathie carentielle, pathologie infectieuse (MNI, hpatite, sida...), rserpine, bta-bloquants, neuroleptiques, corticodes, etc...
causes iatrognes :

La dpression masque
Risque de pige diagnostique en raison d'une symptomatologie somatique prdominante. Le patient exprime alors sa douleur morale en termes de malaise physique.

les masques somatiques les plus frquents sont :

. . . . .

ne pas ngliger des investigations paracliniques il existe aussi des masques psychiques

les algies d'intensit variable, lies l'anxit et non amliores par les antalgiques, les troubles digestifs, anorexie, nause, diarrhe, parfois vomissements, les troubles cardiovasculaires : prcordialgies, strictions thoraciques, palpitations..., les troubles du sommeil, l'asthnie ;

qui permettront le diagnostic d'une ventuelle atteinte organique, dont les troubles thymiques seront inauguraux; pouvant garer le diagnostic. Il peut s'agir de : . troubles du comportement, . troubles sexuels (impuissance, frigidit), . accs boulimiques ou anorexiques, . certaines conduites toxicophiliques, . l'apparition rcente de troubles nvrotiques (phobies, obsessions, hypocondrie...),

comment reconnatre une dpression derrire ces masques somatiques et psychiques ?

Les informations obtenues lors de l'entretien sont primordiales: . existence ou non d'antcdents personnels ou familiaux de dpression, . dbut souvent brutal du trouble avec prdominance matinale, . disproportion entre la gravit du trouble et son retentissement, . polarisation de la vie du patient autour du symptme, prenant un caractre invalidant (impossibilit de poursuivre son activit professionnelle), . pessimisme global de l'entretien, . l'anamnse de l'entourage peut apporter des indications intressantes sur le contexte, l'existence d'un facteur dclenchant, l'volution des troubles. Il n'est pas rare en effet que le patient nie tout symptme dpressif.

713

Dpression

Discuter l'hospitalisation
Il ne faut pas ignorer le risque iatrogne d'une hospitalisation psychiatrique, d'installation du patient dans sa pathologie (bnfices secondaires).

L'hospitalisation est parfois ncessaire :

- - - - -

lorsque le risque suicidaire est important, s'il s'agit d'une dpression mlancolique dlirante, agite, stuporeuse, en cas de retentissement somatique important, si le contexte socio-familial n'est pas compatible avec un traitement satisfaisant, lorsqu'il existe une perte totale de sommeil.

Prciser le type de dpression

Dpression psychogne - dysphorie de tonalit moins intense que dans une dpression endogne - ralentissement psycho-moteur moins constant - absence d'anesthsie affective - demande de soins - thmes comprhensibles (solitude, inutilit) - ides suicidaires frquentes endogne (mlancolie) - douleur morale intense - ralentissement psychomoteur - thmes d'auto-accusation, - ides de mort, absence d'espoir unipolaire - succession d'accs mlancoliques - risque hrditaire faible - lithium peu efficace - dbut tardif (40-60 ans) bipolaire - alternance d'accs maniaques et mlancoliques - risque hrditaire important - efficacit du lithium (prvention des accs) - dbut prcoce (avant 30 ans)

Les nouvelles classifications (DSM IV) qui sont utilises comme rfrences dans les indications des AMM, proposent de porter le diagnostic d'Episode dpressif majeur lorsqu'apparaissent au moins cinq des symptmes suivants, persistants depuis au moins deux semaines. Sur les cinq symptmes, au moins l'un des deux premiers est ncessaire au diagnostic : 1 - humeur dpressive pratiquement toute la journe, 2 - perte d'intrt ou de plaisir, 3 - perte ou gain de poids, 4 - insomnie ou hypersomnie, 5 - agitation ou ralentissement psychomoteur, 6 - fatigue ou perte d'nergie, 7 - sentiment de dvalorisation ou de culpabilit inapproprie, 8 - difficult de concentration, 9 - ides de mort rcurrentes, ides suicidaires. L'accs mlancolique est une urgence psychiatrique, en raison du risque trs important de passage l'acte suicidaire et de son efficacit habituelle. L'hospitalisation est systmatique.

Le traitement d'une dpression psychogne

La prise en charge psychothrapique est fondamentale. Les techniques sont varies et dpendent de l'ge, de la personnalit du patient et de l'intensit du syndrome dpressif. Le mdecin

714

Psychiatrie

gnraliste a sa place dans cette prise en charge : un climat de confiance et de rassurance doit s'instaurer ds le premier entretien. L'coute du patient est un point capital. Dans un contexte nvrotique, ou de dpression svre et durable, une consultation chez un psychothrapeute est conseille pour une prise en charge plus long terme.

Les antidpresseurs
Il existe de nombreux antidpresseurs disponibles. Le choix est guid par la smiologie dpressive : selon qu'il existe une prdominance de l'anxit, de la sthnicit, ou du ralentissement psychomoteur, on choisira l'antidpresseur ayant un effet latral plutt psychotonique ou plutt sdatif. Les rfrences mdicales opposables (RMO) concernant les mdicaments antidpresseurs visent le traitement de la dpression et non les autres indications des antidpresseurs : 1. Il n'y a pas lieu d'associer systmatiquement, en dbut de traitement, un antidpresseur : - un anxiolytique ; - ou un hypnotique ; - ou un thymo-rgulateur ; - ou un neuroleptique. Si l'importance de l'anxit, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de leve d'inhibition justifie une coprescription, celle-ci doit tre brve et rapidement rvalue. 2. Il n'y a pas lieu de prescrire en premire intention plus d'un antidpresseur doses antidpressives, lors de la mise en route du traitement d'un tat dpressif. 3. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement antidpresseur plus de six mois, aprs l'obtention de la rmission complte* de l'pisode dpressif, sauf en cas d'antcdents d'pisodes dpressifs majeurs caractriss rcurrents et rapprochs. * Rmission complte = priode durant laquelle est observe une amlioration d'une qualit suffisante pour que le patient soit considr comme asymptomatique. Les indications des antidpresseurs sont les tats dpressifs de toute nature : pisode dpressif majeur, mlancolie, dpressions ractionnelles, dpressions sur terrain nvrotique ou au cours des psychoses chroniques, dpressions masques, dpressions iatrognes, dpressions au cours d'affections organique (maladie de Parkinson, hypothyrodie...), dpression post-psychotiques. Les autres indications psychiatriques des antidpresseurs sont: - troubles obsessionnels compulsifs (TOC) - prvention des attaques de panique ; troubles phobiques; agoraphobie avec ou sans attaques de panique (clomipramine), - anxit gnralise (venlafaxine), - anxit nvrotique et nvrose d'angoisse (antidpresseurs sdatifs faibles doses), - psychasthnie ; asthnie nvrotique, - jaculation prcoce (clomipramine), - insomnies isoles (amitriptyline), - pdiatrie : nursie et terreurs nocturnes (imipramine, clomipramine), vomissements psychognes, somnambulisme. Des indications non psychiatriques ont prouves leur efficacit: nvralgies faciales ou postzostriennes (zona), douleurs rebelles, migraines, cphales (clomipramine, amitriptyline), syndrome de Glineau (clomipramine, imipramine). Akinsie de la maladie de parkinson

715

Dpression

(clomipramine, imipramine, viloxazine). D'une faon gnrale, des effets indsirables lis la maladie dpressive elle-mme peuvent apparatre lors de l'instauration d'un traitement antidpresseur. Ils doivent tre reconnus ds l'apparition des premiers symptmes et ncessitent une surveillance accrue et parfois une modification thrapeutique.

Ces effets sont de trois types :

La leve d'inhibition

Inversion trop rapide de l'humeur

- ne pas mconnatre le risque major de passage l'acte suicidaire en dbut de traitement (entre le 5me et le 15me jour) par leve d'inhibition, - le dcalage chronologique entre la leve de l'inhibition psychomotrice et l'action andidpressive explique ce risque, - l'adjonction d'un mdicament sdatif donne une fausse scurit. En cas de risque suicidaire il faut surtout hospitaliser le patient et recommander une surveillance clinique trs attentive.

- le passage de l'humeur dpressive l'excitation euphorique de l'humeur voire un tat maniaque imposent l'arrt du traitement antidpresseur et la prescription d'un traitement sdatif (neuroleptique) transitoire. Ractivations dlirantes chez les patients psychotiques associes des recrudescences de l'angoisse. Ncessit d'une surveillance clinique accrue, d'une association ventuelle avec un traitement neuroleptique et d'une baisse de la posologie de l'antidpresseur dans un premier temps voire du changement d'antidpresseur (viter les antidpresseurs psychotoniques).

Protocoles thrapeutiques
L'efficacit et la trs bonne tolrance des antidpresseurs inhibiteurs de la srotonine et/ou de la noradrnaline (IRS et IRSNA) en font des traitements de premire intention dans les diffrents tats dpressifs. La monothrapie doit toujours tre privilgie. L'absence ou la faiblesse des effets anticholinergiques et de la toxicit cardiaque les rend trs maniables. Leur bonne tolrance assure une meilleure observance thrapeutique de la part du patient, et l'absence de toxicit cardiaque est un gage de scurit en cas de surdosage.
Ordonnance n 1 : tat dpressif

Les IRS sont prescrits en une posologie et prise unique quotidienne. DEROXAT [paroxtine], 1 cp matin au cours du petit djeuner.
Ordonnance n 2 : tat dpressif

CYMBALTA [duloxtine hydrochloride] 60 mg, 1 cp par jour. Posologie maximale 2 cp/jours ou EFFEXOR LP 37,5 mg [venlafaxine], 2 cp par jour en 2 prises. En fonction de l'efficacit value aprs 15 jours de traitement, la posologie ambulatoire peut tre augmente jusqu' 150 mg par jour en 2 ou 3 prises. Dans les pisodes dpressifs majeurs ou dpressions svres la posologie quotidienne peut tre augmente, pouvant aller (en milieu hospitalier) jusqu' 350 mg par jour. Augmentation tous les 2 3 jours en fonction de l'efficacit et de la tolrance.
716

Psychiatrie

Le choix des tricycliques :

les effets indsirables et le risque vital li au surdosage des imipraminiques tendent faire de ces mdicaments des prescriptions de deuxime intention. Leur grande efficacit en font des mdicaments de rfrence. Quelques rgles prsident leur prescription :

Per os :

Parentrale (perfusions IV) :

- posologie efficace entre 75 et 100 mg par jour, - atteindre cette posologie par paliers successifs de 25 mg, - posologie rduite chez le sujet g, - en cas d'ingestion massive dans un but suicidaire, la forme gouttes est plus dangereuse car sa rsorption est plus rapide que pour les autres formes, - la pharmacocintique des imipraminiques autorise une seule prise quotidienne, en raison de leur demi-vie d'limination comprise entre 20 et 36 heures, en traitement d'entretien, - plus souvent en milieu hospitalier, dans les cas haut risque suicidaire, ou dans les formes graves, - posologie moyenne entre 75 et 150 mg par jour atteinte en 3 5 jours, - relais per os aprs 10 20 jours. - traitement maintenu six mois minimum pour un accs dpressif, - lorsque risque de rcidive, le traitement peut tre poursuivi au-del, dans un but de prvention, - diminution lente de la posologie raison d'un comprim tous les 15 jours, - une rechute dpressive l'arrt du traitement implique sa reprise qui peut tre envisage au long cours.
Ordonnance : dpression mlancolique, anxieuse, avec ou sans agitation

Poursuite du traitement :

Hospitalisation d'urgence. ANAFRANIL [clomipramine] par voie IM (amp 25 mg), 75 mg le premier jour, 100 mg le deuxime jour, 125 mg le troisime jour, puis 150 mg chaque jour. Surveillance anti-suicidaire effectue de prs.

En cas de sdation ncessaire, on prescrira du NOZINAN (100mg) [lvompromazine]. La voie IV (perfusion) de l'antidpresseur est quasi illusoire en raison de la volont suicidaire du patient, qui l'amne arracher sa perfusion.

Surveillance attentive imprative :

la surveillance est avant tout clinique : pouls et auscultation cardiaque, pression artrielle, transit intestinal, diurse, sommeil, vision (lecture), examen neurologique (tremblement, pilepsie...), les effets secondaires disparaissent souvent aprs la premire semaine de traitement. L'information du patient facilite son acceptation. Certains effets (troubles de l'accommodation, scheresse de la bouche) persistent pendant la dure du traitement, des ECG de contrle doivent tre effectus rgulirement,

717

Dpression

la survenue d'une crise comitiale ncessite la mise en route ou l'augmentation d'un traitement anti-pileptique et la surveillance EEG rgulire. En effet, en cas d'efficacit de l'antidpresseur, la crise comitiale n'impose pas l'arrt de ce dernier, des rgles d'hygine de vie et des conseils de prudence doivent accompagner les prescriptions visant corriger les effets indsirables de type anticholinergiques lis l'emploi de tricycliques, surveiller la survenue d'une dysurie chez l'homme, ncessitant la baisse de la posologie, et une consultation urologique pour examen de la prostate : clinique et chographie.

Traitement des effets indsirables

Ordonnance : traitement des effets indsirables du traitement antidpresseur (scheresse de la bouche, constipation, hypotension orthostatique)

Hypotension orthostatique : HEPT-A-MYL [heptaminol chlorure] gouttes, 30 gouttes matin, midi et soir. Scheresse de la bouche : SULFARLEM S 25 [antholtrithione], 1 cp matin, midi et soir. Constipation : rgles hyginodittiques huile de paraffine, 1 cuiller caf (3 fois par jour).

Dpression associe des troubles psychosomatiques

Ordonnance

DOGMATIL 50 mg [sulpiride], 2 glules matin. Association avec un IRS : SEROPRAM [citalopram], 1 cp matin. Dans les indications psychosomatiques, le sulpiride (DOGMATIL) a montr une nette amlioration des troubles. Il est souvent utilis en pathologie digestive, en particulier en traitement de la crise douloureuse ulcreuse ; galement dans l'asthme, et de nombreuses autres indications en mdecine gnrale (prurit sine materia, troubles fonctionnels cardiovasculaires...). Compte tenu de la nature propre du symptme psychosomatique et de ses intrications avec la pathologie thymique une prise en charge psychothrapique est souvent ncessaire ainsi que l'association d'un traitement antidpresseur. Ne pas hsiter d'adresser le patient en consultation psychiatrique.
Ordonnance : accs mlancolique dlirant

Hospitalisation urgente. En attendant l'arrive l'hpital : 2 amp. IM de NOZINAN 25 mg [lvompromazine] ou 3 4 ampoules IM de LOXAPAC [loxapine] et surveillance constante du patient (grand risque suicidaire) La prise en charge hospitalire comportera : - chimiothrapie (neuroleptiques : antidpresseurs), - parfois lectroconvulsivothrapie (sismothrapie).
Dr Serge TRIBOLET

718

Psychiatrie

tats d'agitation
Attention
Urgence psychiatrique. Prcautions thrapeutiques particulires chez le vieillard, chez lenfant et la femme enceinte. Dterminer si les troubles organiques re prs sont la cause et/ou la consquence dun tat dagitation. Si appel au domicile : prvoir une ambulance et/ou une pos sibilit daccueil lhpital. La rapidit dintervention est toujours un des lments importants qui conditionne le retour au calme. Linterrogatoire de lentourage est fondamental : prciser les antcdents psychiatriques, le mode dinstallation des troubles, les traitements actuels (en particulier sil y a abus ou sevrage...), le mode de vie du patient... Un isolement est toujours ncessaire. Parfois, sil y a danger pour le sujet ou pour autrui, se pose le problme des recours: la loi du 27/06/90 : hospitalisation la demande dun tiers (HDT) et hospitalisation doffice (HO), la force publique (si le patient est arm par exemple ou si le personnel hospitalier est insuffisant...). Chaque cause ncessite un mode dassistance particulier et une thrapeutique diversifie. Lattitude de lquipe mdicale est primordiale, y compris dans les troubles d'origine organique : rassurance, calme, coute...

Conduite immdiate
Intervention la plus prcoce possible. Eviter toute contention brutale. Demander la collaboration de plusieurs personnes (ventuellement force publique). Tlphoner l'hpital pour prvoir une place. Recours ventuel une hospitalisation sans le consentement de l'intress (hospitalisation la demande d'un tiers). Prvoir un transport en ambulance spcialise. Chimiothrapie sdative par voie IM.

A l'hpital
Recherche tiologique pour rattacher la crise d'agitation sa cause : psychiatrique : tat maniaque, tat dlirant, crise clastique, psychopathie, crise d'angoisse aigu, agitation ractionnelle, toxique : ivresse simple, ivresse excito-motrice, pr-DT, intoxication aigu (amphtaminiques, hallucinogne...), sevrage, organique : confusion mentale, troubles mtaboliques (calcium, glycmie...), neurologique : trauma crnien, AVC, tumeur crbrale, dmence. On peut en gnral isoler le patient et parler seul avec lui. Un examen so matique complet est ncessaire. Soigneux, il doit prciser ltat neurologique, abdominal, cardiovasculaire, ltat

719

tats d'agitation

dhydratation, laspect du facis, lodeur de lhaleine, la temprature, lexistence de sueurs, de pleur, la recherche de traces de traumatisme... Les examens complmentaires se ront demands en fonction du contexte clinique.

Les moyens chimiothrapiques

Les tranquillisants : benzodiazpines (BZD) ou carbamates ou autres (anti-histaminiques)
Voie injectable : - VALIUM [diazpam] IM 10 mg (BZD), - TRANXENE [clorazpate, dioptassique] IM ampoules 50 mg (BDZ), - EQUANIL [mprobamate] IM ampoules 400 mg (carbamate). Per os : - XANAX [alprazolam] 0,25 ou 0,50 mg (BDZ), - LYSANXIA [prazpam] 40 mg, sublinguale (BDZ), - LEXOMIL [bromazpana] 6 mg (BDZ), - TEMESTA [lorazpam] 1 ou 2,5 mg (BDZ), - ATARAX [hydroxyzine] 25 ou 50 mg (anti-histaminique).

Les neuroleptiques sdatifs injectables

Action rapide et brve (environ 15 minutes) : - LOXAPAC [loxapine] IM 50 mg. Latence daction plus importante : - LARGACTIL [chlorpromazine] IM 25 mg ; per os (1 gte =1 mg), - TERCIAN [cyammazine] IM 25 mg ; per os (1 gte =1 mg), - TIAPRIDAL [tiapride] amp. 100 mg, - CLOPIXOL [zuclopenthixol dichlorhydrate] action semi-prolonge voie IM (forme usage hospitalier).

Prcautions d'emploi

Surveiller les constantes hmodynamiques : correction de lhypotension orthostatique par HEPTAMYL (1 amp IM). L'urgence ne doit pas faire ngliger les prcautions demploi et contre-indications propres chaque molcule (ex. : VALIUM [diazpam] et insuffisance respiratoire). Respecter les contre-indications des IM, en particulier dans le cas dun syndrome hmorragique chez un insuffisant hpatique, chez un cirrhotique, chez un patient sous traitement anticoagulant... Pas de prescription systmatique dun correcteur anticholinergique. Si dyskinsies aigu: 1 amp de LEPTICUR [tropatpine] par voie IM.

Prcautions particulires
Chez le sujet g, particulirement sensible aux psychotropes : penser dabord une cause organique et/ou une volution dmentielle. Eviter les psychotropes demi-vie longue. Diminuer les posologies de moi ti. Corriger les facteurs aggravants (somatiques). Les tranquillisants sont confusiognes (comme les correcteurs anticholinergiques) : on leur prfre des antipsychotiques

720

Psychiatrie

faible dose (type FLUANXOL [flupentixol dcanoate], MELLERIL [thioridazine]) et/ou les antihistaminiques (type ATARAX [hydroxyzine]).

Chez la femme enceinte : en raison du risque tratogne, on utilise prfrentiellement lEQUANIL [mprobamate] et surtout le LARGACTIL [chlorpromazine]. En dpit dune ide courante, certaines formes orales ont une ac tion plus rapide que les formes IM. La voie IV est proscrire.

Chez lenfant : lagitation cde souvent avec l'isolement simple. N cessit imprative dliminer une cause organique. Rares indications mdicamenteuses (furies psychotiques, risques importants de danger...) : LARGACTIL [chlorpromazine] (2 5 mg/kg) ou NEULEPTIL [propriciaine] (2 mg/kg). ATTENTION : l'arrt ministriel du 7 octobre 1991 limite la dure maximale de prescription de certains psychotropes d'utilisation courante: quatre semaines pour les hypnotiques douze semaines pour les anxiolytiques.

Thrapeutiques spcifiques des agitations

Alcoolisme
Ivresse simple :

isolement au calme, si possible viter toute chimiothrapie, en raison de la potentialisation tranquillisants-alcool et du risque de collapsus cardiovasculaire, connatre le risque de coma hypoglycmique (scrtion d'insuline ractionnelle l'apport massif d'alcool, dnutrition frquente), toujours penser la possibilit d'un hmatome sous-dural, frquent chez l'thylique en raison des nombreuses chutes.

Ivresse pathologique (clastique ou dlirante) :

contention en position allonge, TIAPRIDAL [tiapride], amp. 100 mg, 2 amp IM 2 4 fois par jour, ou LOXAPAC [loxapine], amp. 50 mg, 5 amp IM, surveillance de la TA, prdelirium : cf. chapitre Alcoolisme .

Manie
Hospitalisation : recours ventuel l'article L. 3212-1 du code de la sant publique (HDT); valuer la ncessit de mesures de protection des biens (cf. chapitre HDT ). Traitement neuroleptique par voie injectable pendant une semaine, avant relais per os. HALDOL [halopridol] amp. 5 mg, 2 amp. IM, 2 fois par jour ou LOXAPAC [loxapine] amp. 50 mg, 4 amp. IM, 2 3 fois par jour. Surveillance : pouls, TA, temprature, hydratation diurse. Reprer l'apparition d'effets secondaires des neuroleptiques. Dbuter un bilan prlithium (cf. lithiothrapie).

721

tats d'agitation

Nouvelle AMM dans le traitement des pisodes maniaques : l'olanzapine (ZYPREXA). Cet antipsychotique de seconde gnration peut tre associ un traitement vise sdative lors de l'initiation. Il peut tre aussi associ un thymorgulateur.
Ordonnance : initiation du traitement antimaniaque

RISPERDAL [rispridone], forme buvable, 4 mg le matin et 8 mg le soir, ou ZYPREXA VELOTAB [olanzapine], 2 cp 10 mg par jour en une prise. TERCIAN [cyammazine] ou LOXAPAC [loxapine] 100 gouttes matin, midi et soir.
Ordonnance : poursuite du traitement antimaniaque lorsque l'excitation psychomotrice a cess

ZYPREXA VELOTAB 10 mg [olanzapine], 1 cp matin. Le traitement peut tre maintenu pendant plusieurs mois.

Crise clastique
Rduction rapide de l'agitation : LOXAPAC [loxapine] 50 mg, 5 amp. par voie IM renouvelable 2 fois/jour.

Crise d'angoisse aigu

Rassurer le malade. Eloigner l'entourage. Eliminer une pathologie organique sous-jacente (infarctus myocarde, asthme, ventre chirurgical...). Hospitalisation de courte dure parfois ncessaire. Traitement immdiat : tranquillisants : TRANXENE [clorazpate, dipotassique] 50 mg, 1 amp. IM. Si intensit majeure, ou si crise d'angoisse associe une pathologie psychiatrique importante, recours un traitement neuroleptique : TERCIAN [cyammazine], amp 50 mg, 1 amp. IM 1 4 fois par jour.

Confusion mentale

Traitement symptomatique et tiologique. Hydratation. Bilan tiologique : anamnse familiale, antcdents mdicaux, chirurgicaux, psychiatrique. Examen somatique complet que l'on rptera : cardiovasculaire, respiratoire, digestif et hpatique, neurologique. Bilan paraclinique : NFS, ure, glycmie, calcmie, ionogramme, cratinmie, hmoculture, ECBU, amylasmie, amylasurie, toxiques (recherche sanguine et urinaire), alcoolmie, gaz du sang, radiographie pulmonaire, ECG, radiographie du crne, FO, PL, EEG.

722

Psychiatrie

Principales causes mdicamenteuses des confusions mentales:

Risque lev si insuffisance rnale ou hpatique, sujet g, intraction mdicamenteuses : - psychotropes (BZD, neuroleptiques, AD tricycliques, lithium, tgrtol, anticholinergiques), - L Dopa, hydantones, amantadine, - digitaline, procanamide, lidocane, - corticodes, - colimycine, isoniazide, - anti-helminthiques, anti-bilharziens, - cimtidine, sels de bismuth, disulfiram.

Causes non mdicamenteuses de confusion mentale:

Intoxication l'oxyde de carbone. Affections mtaboliques et endocriniennes : - outre l'hypoglycmie, une complication diabtique (acido-ctose, hyperosmolarit, etc.), un dsordre thyrodien, surrnal, hypophysaire, ionique, une hypoxie... peuvent tre en cause, - frquence des dshydratations chez le sujet g. Affections neurologiques : - tout syndrome mning : PL au moindre doute ++, - hypertensions intracrniennes, - hmatomes sous-duraux, - accidents vasculaires crbraux, - chez l'pileptique : . l'agitation est contemporaine ou non d'une crise, . correspond soit une activit automatique critique temporale, soit une confusion post-critique : violence+. Affections gnrales : - psychosyndromes des patients sropositivit HIV, - insuffisances cardiaques, - septicmie avec forte fivre, - insuffisances respiratoires. Affections douloureuses aigus : tout syndrome abdominal aigu : - infarctus du myocarde, - pancratite aigu, - colique nphrtique, - fracture chez le sujet g.
Dr Serge TRIBOLET

723

lithiothrapie
Attention
Le lithium est le chef de file des normothymiques. Trs efficace dans le traitement de la psychose maniaco-dpressive ; la principale cause dchec (20 % des cas) est la mauvaise observance du traitement, ou une erreur diagnostique. Ce traitement prophylactique des variations thymiques doit tre expliqu au patient dans ses aspects biologique (dosages), clinique (effets de surdosage), contraignant (dure prvisible vie). La prescription du lithium ncessite une bonne connaissance de son mtabolisme (pharmacocintique) afin de comprendre et respecter les contre-indications et dviter les effets secondaires. Le faible coefficient chimiothrapeutique impose une lithimie stable.

Notions de pharmacocintique

Absorption digestive rapide et complte. Diffusion large dans lorganisme ; traverse lentement la barrire hmato-mninge, passage transplacentaire. Elimination rnale ; rabsorption active en comptition avec celle du sodium ; scrtion dans le lait maternel.

Facteurs de variation de llimination rnale

La rabsorption rnale du lithium est diminue par une diurse osmotique (MANNITOL), lactazolamide, laminophylline. La consquence est linefficacit thrapeutique due un taux plasmatique faible. La rabsorption rnale est augmente par une dshydratation, un bilan sod ngatif, un rgime dsod, un traitement salidiurtique, certains anti-inflammatoires non strodiens. Le risque est celui du surdosage.

Un bilan prthrapeutique est ncessaire pour permettre llimination des contre-indications

Lentretien prcise lexistence ou labsence : - dantcdents daffection cardio-vasculaire, thyrodienne, rnale ou neurologique (tremblement essentiel familial, pilepsie), - de rgime dsod ou de traitement salidiurtique ou anti-inflammatoire non strodien ou de carbamazpine. Lexamen clinique explore en particulier : - lappareil cardio-vasculaire : recherche dune HTA, un angor, une insuffisance cardiaque, des dmes. LECG dpiste des troubles du rythme ou de la repolarisation, - la thyrode : palpation et recherche dun goitre ou dun nodule. Le bilan biologique comporte : NFS, plaquettes, VS, iono sanguin. Cratininmie, clairance de la cratinmie sur 24 h. Protinurie. Dbit urinaire hmaties-leucocytes / min.

724

Psychiatrie

TSH-U. Test de grossesse.

Les contre-indications du lithium

Contre indications absolues : - insuffisance rnale grave, - hyponatrmie, - traitement salidiurtique, - toutes indications du rgime dsod : insuffisance cardiaque ; dmes ; HTA., etc., - insuffisance cardiaque et troubles du rythme, - premier trimestre de grossesse, - allaitement. Contre-indications relatives : - insuffisance rnale modre, - hypothyrodie, - pilepsie. Associations mdicamenteuses : - proscrire les salidiurtiques (furosmides et thiazidiques), - viter : . les AINS, . la carbamazpine (risque neurotoxique), - augmente leffet sdatif des neuroleptiques, et le risque daccident cardiaque en cas dassociation aux antidpresseurs tricycliques, - augmente leffet hypoglycmiant des sulfamides hypoglycmiants et de linsuline. Toute impossibilit dune bonne observance du traitement reprsente une contre-indication de la lithiothrapie (dtrioration intellectuelle, absence de consentement de lintress...).

La posologie initiale
TERALITHE [lithium], 1 cp matin et soir. Mesurer la lithimie au 4e jour de traitement, le matin, 12 heures aprs la dernire prise vesprale. Si la lithimie est en zone efficace entre 0,6 et 0,8 mEq/l, poursuivre le traitement avec la mme posologie. Si la lithimie est trop basse avec une fonction rnale normale, on augmente la posologie dune ampoule de Neurolithium ou dun cp de Tralithe. Ensuite la posologie sera adapte en fonction de la lithimie observe aprs deux jours (jour6). On peut ajuster la prise triquotidienne en effectuant une rgle de 3 entre la lithimie observe, la lithimie souhaite et la posologie actuelle :

lithimie souhaite lithimie observe

x posologie actuelle

Exemple : si la lithimie est observe 0,40 mEq/l avec une posologie de 3 cp par jour pour une lithimie souhaite 0,6 mEq/l, lapplication de la rgle de 3 nous donne la posologie adapte de 4 cp et demi / jour :

725

Lithiothrapie

0,6 0,4

x 3 = 4,5

Si la lithimie est trop leve, il faut diminuer la posologie dun comprim et effectuer une nouvelle dtermination du taux sanguin aux 4e et 6e jours. Utilisation de TERALITHE libration prolonge en monoprise le soir : TERALITHE LP 400 mg [lithium], 1 cp le soir (ne pas sucer, ne pas croquer). Faire une lithimie J 7 puis toutes les semaines pendant le premier mois, ensuite une lithimie par mois pendant le premier trimestre, puis tous les deux mois.

Le bilan prthrapeutique est identique celui avant prescription du TERALITHE 250 mg. La lithimie du matin jeun avec TERALITHE LP 400 mg doit tre comprise entre 0,8 et 1,2 mEq/l (elle quivaut celle comprise entre 0,5 et 0,8 mEq/l dos avec le Tralithe 250 mg).

La surveillance est un temps capital du traitement aux sels de lithium, pour viter le surdosage,

pour contrler la stabilit dune lithimie en zone efficace, pour dpister lapparition deffets indsirables. Les signes de surdosage sont : asthnie, tremblements amples, maladresse du mouvement, troubles de lquilibre, vertiges, confusion mentale, ralentissement idatoire, hypotonie musculaire, dysarthrie, diarrhe, soif, nause. Au maximum apparat un coma hyperrflexique avec anurie. Le dosage de la lithimie doit tre fait au rythme de : - 1 fois par semaine pendant le premier mois, - 1 fois par mois pendant le premier trimestre, - 1 fois par trimestre ensuite. La surveillance biologique, outre la lithimie, comprend au rythme de tous les six mois pendant la premire anne puis tous les deux ans : cratinmie. Le contrle de la TSH ultra-sensible se fera une fois par an (voir RMO).
Le lithium intra-rythrocytaire

Pour une mme lithimie, le taux de lithium intraneuronal peut varier selon les individus. Cette variation de distribution est implique dans la survenue deffets secondaires importants malgr une lithimie efficace. Le lithium intra-rythrocytaire (ou intra-globulaire) reprsente un tmoin indirect du lithium intra-neuronal. Son dosage (possible en laboratoire de ville) et le calcul du rapport rythroplasmatique permettent dadapter la posologie du lithium dans les cas dexistence deffets secondaires malgr une lithimie comprise entre 0,50 et 1 mEq/l. Le Li rythrocytaire doit tre dans une relation de 4 10 avec le Li plasmatique. La prise en charge psychothrapique est essentielle. Entretiens rguliers avec le mdecin traitant prenant en charge la lithiothrapie ; psychothrapie de soutien avec un spcialiste. La dure du traitement est toujours longue, souvent vie. Si le patient doit subir une intervention chirurgicale, il est possible de suspendre le traitement 2 jours avant et 2 jours aprs le geste chirurgical.
Dr Serge TRIBOLET

726

Psychiatrie

le risque suicidaire
Attention
Il est important de ne pas ngliger des ides suicidaires, mme si plusieurs tentatives antrieures ont t inoffensives. En effet, toute ide suicidaire est potentiellement un suicide en cours de ralisation. La frquence des tentatives de suicide chez une mme personne ne doit pas tre banalise. Elle signifie une souffrance ncessitant une prise en charge psychothrapique. De plus, un suicide russi est toujours possible. Toute tentative de suicide expose la rptition. 10% des sujets ayant fait une tentative de suicide finissent un jour par se suicider. La menace de suicide reprsente une ultime tentative de communication : le passage l'acte survient lorsqu'il n'y a plus de possibilit de passage la parole (c'est--dire de verbalisation). Des quivalents suicidaires trop souvent mconnus sont prendre en considration de la mme faon qu'un suicide: toxicomanie, alcoolisme, automutilation, conduites risque rptes.

Evaluation du risque suicidaire

Elle repose sur l'analyse de : - la nature du conflit (intra-psychique ou situationnel), - la profondeur du conflit (dsir de mort absolu, dtresse simple...), - le contexte social (biographie, entourage professionnel ou familial...), - l'aspect psychologique (traits de personnalit, antcdents psychiatriques...). D'une faon gnrale on s'appliquera dterminer : - le facteur solitude, - l'absence de support social, - l'existence d'antcdents personnels ou familiaux, - le degr de dtermination du projet suicidaire, - la possibilit d'tablir une collaboration avec le patient.

Discussion de l'hospitalisation
- - - - - - - - - - - mlancolie, schizophrnie - bizarreries, ides dlirantes d'autopunition, tat de crise dpressive, sujet g, isolement affectif, difficults sociales.

Ncessit d'hospitaliser (risque suicidaire important) :

Eviter l'hospitalisation si :

prsence affective de l'entourage, ambiance ddramatise, bonne observance de la chimiothrapie, possibilit de relle collaboration avec le patient.

727

Troubles psychotiques

Prise en charge ambulatoire

- Etablir une relation de confiance avec le patient. - Discuter un suivi psychothrapique rgulier (hebdomadaire ou bihebdomadaire) et adapt; psychothrapie dbute trs tt, si tentative de suicide sur terrain nvrotique ou conflictuel. - Evaluer la ncessit de mesures sociales (parfois l'tat thymique est directement li au problme socio-conomique). - Bien grer la chimiothrapie : . risque vital du surdosage de certains psychotropes lors d'une intoxication volontaire (tricycliques...), . dlai d'action sur l'tat thymique, de nombreux antidpresseurs (environ 15 jours), . risque suicidaire major en dbut du traitement antidpresseur (leve d'inhibition), impose une vigilance de l'entourage, et l'association d'un mdicament sdatif, . ne pas prescrire systmatiquement un traitement antidpresseur devant des ides dpressives (qui ne sont pas forcment des ides suicidaires ; un bon repre, une note infrieure 20 l'chelle MADRS, trs facile pratiquer), . la menace de suicide tant une ultime tentative de communication, il faut privilgier une relation base sur l'coute et la comprhension. La chimiothrapie aide mais ne rsout pas les conflits situationnels...
Dr Serge TRIBOLET

troubles psychotiques
Attention
Le terme gnrique de troubles psychotiques regroupe trois registres symptomatologiques: le dlire et ses diffrents modes d'expression verbale et comportementale ; la dissociation ou dsorganisation des processus psychiques (troubles du cours de la pense, perturbation du systme logique, etc.) et les symptmes ngatifs tels que l'apragmatisme, l'aboulie, l'moussement affectif, etc. Deux grands types de troubles psychotiques doivent tre distingus en fonction de leur caractre aigu ou chronique. Les psychoses aigus sont appeles aussi troubles psychotiques brefs (lorsque la dure est infrieure 1 mois) ou troubles schizophrniformes (lorsque la dure excde quatre mois, mais n'excde pas six mois) ; elles correspondent dans la nosographie franaise, la classique bouffe dlirante . Les psychoses chroniques regroupent les nombreuses formes cliniques de schizophrnies et d'autres dlires chroniques distingus dans la nosographie franaise sous les termes de psychose paranoaque, psychose hallucinatoire chronique et paraphrnie. Les prescriptions mdicamenteuses indiques dans le cadre des troubles psychotiques visent la diminution de l'angoisse gnre par la thmatique et la conviction dlirantes et le vcu de morcellement li la dissociation ; l'amlioration du contact perturb par le repli sur soi (symptmes ngatifs) ou les troubles du comportement lis au dlire ou la dissociation ; le confort sur le plan du ressenti de l'ambiance en agissant sur la thymie (souvent dpressive ou parfois exacerbe dans le sens maniaque, et sur les symptmes dissociatifs qui compro-

728

Psychiatrie

mettent l'efficience des fonctions cognitives (concentration, idation, mmoire, jugement). Les difficults de la thrapeutique mdicamenteuse sont nombreuses et inhrentes la fois aux mdicaments eux-mmes et la pathologie. En effet, les problmes rencontrs en pratique quotidienne, tant pratique de ville que pratique hospitalire sont : lis la pathologie : - rticence du patient : refus de soins, absence de critique du dlire ; absence ou insuffisance de cadre psychothrapique ; manque de participation de l'entourage en raison de l'incomprhension, d'un rejet (intolrance familiale ou sociale l'origine parfois d'un isolement affectif et social) d'un manque d'information ou d'une dynamique familiale elle-mme perturbe ; - observance compromise par les troubles psychotiques eux-mmes (dlire avec perscution ; dissociation et troubles des fonctions cognitives) ; - parfois la disparition complte de l'activit dlirante est vcue par le patient d'une manire pjorative. Il se plaint d'un manque dans sa vie, ressent un vide invivable (et le risque suicidaire est major) l'origine d'une interruption volontaire de traitement ; lis au traitement, les principales questions sont : - la dure et la continuit ou discontinuit du traitement; - le choix du neuroleptique et de la forme action prolonge ; - l'intrt de l'association de neuroleptiques ; - l'indication des antidpresseurs et autres psychotropes; - la surveillance des effets iatrognes. Toutes ces questions trouvent leur rponse dans l'examen d'une pratique quotidienne, et les positions des diffrentes confrences de consensus ainsi que les textes des rfrences mdicales opposables.

Psychoses aigus : bouffe dliranteaigu (BDA) outroubleschizophrniforme

La bouffe dlirante aigu est une urgence psychiatrique qui impose l'hospitalisation ; la smiologie dlirante avec troubles du comportement peut rendre le patient dangereux pour lui-mme et pour autrui. En cas de refus d'hospitalisation, on envisage une hospitalisation sur demande d'un tiers. Ne jamais oublier la recherche anamnestique (aide par l'entourage) d'une prise de toxiques. La recherche d'une cause organique doit tre ralise devant toute BDA atypique ds que l'tat du malade le permettra. Le scanner crbral entre dans ce bilan tiologique.

Le diagnostic de BDA est facile devant le tableau smiologique associant :

- - - - - - -

dlire d'apparition brusque, thmes et mcanismes dlirants polymorphes (hallucinations, interprtations...), automatisme mental, syndrome d'influence, dpersonnalisation, adhsion totale au dlire, participation affective constante et fluctuante (exaltation, tristesse, dysphorie), volution par priodes d'intensit variable du dlire ( vagues dlirantes ).
729

Troubles psychotiques

L'volution :
- - -

rgressive dans 50 % des cas : dure d'hospitalisation de 15 jours 2 mois rcidives itratives, chronicisation : . soit mode d'entre dans la schizophrnie, . soit psychose hallucinatoire chronique (PHC).

Principes thrapeutiques
- - - - Hospitalisation en milieu psychiatrique. Chimiothrapie. Psychothrapie : . ds la phase aigu avec rassurances, . facilite par la chimiothrapie, . poursuivie pendant plusieurs mois, annes. Bilan somatique et ventuel traitement tiologique.

Le traitement hospitalier permet un cadre protg privilgi pour l'instauration rapide et efficace du traitement mdicamenteux.

Plusieurs protocoles peuvent tre appliqus :

Protocole 1 : le premier repose sur l'utilisation d'un antipsychotique atypique d'emble en association avec un traitement sdatif neurologique ou benzodiazpine permettant une action rapide sur l'angoisse et l'agitation.
Ordonnance 1 a : antipsychotique atypique

RISPERDAL [rispridone] 4 mg, 1 cp matin (possibilit d'un traitement d'attaque avec posologie d'emble de 8 mg par jour en deux prises). La forme sirop facilite l'observance dans une phase de pathologie ou la rticence ncessite une surveillance accrue de la prise du traitement : RISPERDAL sirop, 4 mg matin et soir.
Ordonnance n 1 b : autre choix d'antipsychotique atypique

ZYPREXA 10 mg [olanzapine], 2 cp en une seule prise, La forme orodispersible, ZYPREXA VELOTAB (5, 10 et 15 mg), permet une facilitation de l'observance. Le comprim se dissout quasi-instantanment dans la bouche, ou ABILIFY 15 mg [aripiprazole], 1 cp par jour en une seule prise, et TERCIAN [cyammazine] gouttes, ou LOXAPAC [loxapine] 3 prises par jour 100 gouttes par prise. Parfois une association une benzodiazpine est ncessaire et permet la fois une action anxiolytique supplmentaire et une potentialisation de l'effet sdatif du neuroleptique sans augmentation posologique de ce dernier afin d'viter l'apparition d'effets anticholiner giques et d'effets dyskinsiques prdominants. Exemple : RIVOTRIL [clonazpam], 10 gouttes 3 fois par jour ou VALIUM, 20 gouttes 3 fois/jour. Les prescriptions de benzodiazpine doivent tre de courte dure.

730

Psychiatrie

Ordonnance n 1 c :

Dans certains cas l'agitation et la conviction dlirante dans une thmatique perscutive ne permettent pas l'administration orale du traitement. Dans le cadre de ce protocole 1 (choix de l'antipsychotique atypique d'emble), le traitement neuroleptique associ peut tre sous forme injectable, par exemple : NOZINAN [lvompromazine] amp. 25 mg, 2 amp IM matin et soir possibilit d'augmenter progressivement jusqu' 250mg par jour soit 3 ampoules IM matin et soir, 2 ampoules IM midi, ou LOXAPAC [loxapine] amp. 50 mg, 3 amp. IM, 2 3 fois par jour.

Surveillance des constantes pouls et tension artrielle en raison du risque major d'hypotension orthostatique. Surveillance des effets neurologiques et association si ncessaire d'un correcteur anticholinergique (LEPTICUR [tropatpine] 1 amp IM 1 2 fois par jour). Ds la possibilit d'une prise per os, commencer le traitement antipsychotique avec ordonnance 1 b dans laquelle le TERCIAN [cyammazine] peut tre remplac par NOZINAN [lvompromazine] ou LARGACTIL [chlorpromazine] aux mmes posologies pour leur action sdative prdominante (anti-agressivit, anti-agitation). Le plus souvent une phase intermdiaire de persistance de symptmes psychotiques a minima aprs la sortie de l'hpital (angoisse, activit dlirante non exprime) motive le maintien temporaire de l'association d'un neuroleptique vise anti-angoissante ou d'une benzodiazpine. Cette dernire devant tre arrte plus rapidement afin de minimiser le risque de dpendance. Protocole 2 : consiste en la prescription d'un neuroleptique incisif des posologies d'emble leves.
Ordonnance n 2 a :

HALDOL [halopridol] gouttes (2 mg/ml) : 50 100 gouttes 3 fois par jour (jusqu' 400 gouttes par jour). Conformment aux RMO, la prescription systmatique de correcteurs anticholinergiques titre prventif ne doit pas tre faite. Seule l'apparition de symptmes neurologiques (dyskinsies, tremblement, rigidit extrapyramidale) ou la connaissance d'une telle symptomatologie dans les antcdents du patient peuvent motiver cette prescription qui associe l'ordonnance 2a : AKINETON RETARD [bipridne], 1 cp matin. IMPORTANT : Il est conseill de raliser un ECG avant l'instauration d'un traitement neuroleptique en particulier certaines de leurs associations. La surveillance ECG doit se maintenir ensuite. Les principaux neuroleptiques susceptibles de prolonger l'intervalle QTc et d'entraner des torsades de pointes : LARGACTIL, TERCIAN, NOZINAN, MELLERIL, SOLIAN, DOGMATIL, TIAPRIDAL, HALDOL et ORAP. L'association de ces produits est dconseille ainsi que celle procdant de l'usage de mdicaments connus, hors psychotropes, favorisant les troubles du rythme. Les facteurs de risque de torsades de pointes sous neuroleptiques sont : - les doses leves, - les patients prsent un QTc long congnital (>450msec) (maladies rares, plus frquemment rencontres chez les femmes),

731

Troubles psychotiques

- les hypokalimies, - les rythmes cardiaques bas (<60 ou 65 battements/min), - les associations mdicamenteuses avec les mdicaments non neuroleptiques ayant les mmes risques torsadognes : antiarythmiques, rythromycine, les mdicaments bradycardisants ( bloquants), les mdicaments hypokalimiants (diurtiques, laxatifs stimulants, corticodes).
Ordonnance 2 b :

L'importance de l'agitation, souvent associe la rticence aux soins, ncessite parfois une administration parentrale dans les 3 ou 4 premiers jours pour prendre ensuite un relais per os sous forme de solut buvable (dont la prise est plus facilement contrlable avant d'obtenir une bonne collaboration d'un malade souvent opposant). En raison des prcautions d'emploi des associations de neuroleptiques lies au risque de torsade de pointes, le neuroleptique sdatif le plus classiquement utilis est : LOXAPAC [loxapine] rpartir dans la journe, avec une dose de charge le soir pour utiliser au maximum les proprits sdatives de ce mdicament et favoriser la restauration du sommeil. HALDOL [halopridol], sol. inj. IM, 1 2 amp. IM 2 fois par jour, LOXAPAC [loxapine] amp. 50 mg, 4 amp IM 2 fois par jour,
Ordonnance n 2 c :

Autres neuroleptiques polyvalents (action la fois anti-excitatoire et dsinhibitrice) Voie IM : PIPORTIL [pipotiazine] sol. inj. IM (amp. 10 mg) 1 2 amp. IM par jour en 2 injections. Voie per os : MAJEPTIL [thioproprazine], sol. buv. 4%, 20 gouttes matin, 20 gouttes soir ou MODITEN [fluphnazine] sol. buv. 4%, 200 gouttes matin, midi et soir (200 gouttes supplmentaires possibles).
Ordonnance n 2 d :

Les posologies d'emble leves montrent une efficacit suprieure aux posologies plus faibles dans la phase de dbut du traitement de la bouffe dlirante aigu typique. Ces doses plus leves que les doses d'entretien peuvent tre l'origine d'effets dltres qu'il faut rechercher, traiter et prvenir. Parmi eux les effets neurovgtatifs de type hypotension orthostatique, les effets anticholinergiques (voir paragraphe Psychoses chroniques ). Le risque convulsif li l'abaissement du seuil pileptogne peut tre prvenu par la coprescription d'une benzodiazpine, pendant la premire phase du traitement hospitalier. Ce rle prventif s'associe aux effets anxiolytiques et de potentialisation de l'effet sdatif du neuroleptique, participant ainsi une diminution de l'agitation et une amlioration de la qualit du sommeil nocturne. Exemple : HALDOL [halopridol] gouttes 2, 50 100 gouttes matin, midi et soir, LOXAPAC [loxapine] gouttes, 100 gouttes matin, midi et soir, RIVOTRIL [clonazpam] gouttes, 10 20 gouttes matin, midi et soir.
Ordonnance n 2 e :

Aprs la phase d'attaque les posologies sont diminues, l'arrt de l'ventuelle benzodiazpine associe peut tre progressif et doit tre rapidement envisag afin d'viter le phnomne de dpendance. La diminution des posologies des neuroleptiques est fonction de la symptomatologie et vise une bonne tolrance et une facilit d'emploi pour permettre

732

Psychiatrie

une meilleure observance (une deux prises par jour). HALDOL [haldopridol] 5 mg, 1 cp matin et soir, RIVOTRIL [clanazpam] 2 mg, 1 cp soir.
Ordonnance n 2 f :

Le traitement de sortie d'hpital poursuit la baisse posologique et la stabilisation une dose minimale efficace sera progressive et value en fonction de l'volution clinique. HALDOL [halopridol] 5 mg, 1 cp soir.

La baisse progressive de l'haloperidol peut aboutir la prescription de HALDOL 1 mg, 1 cp par jour pendant une priode de plusieurs mois (parfois annes) et la prise de TERCIAN peuttre motive lectivement par les priodes difficiles d'angoisse (25 200 mg par jour en 2 ou 3 prises). Protocole 3 : certains traitements neuroleptiques peuvent tre utiliss en monothrapie, de faon avantageuse en forme buvable ou parentrale (IM) et prsentent une efficacit la fois sur les symptmes dlirants (hallucinations) et sur l'agitation (effet sdatif) des posologies leves permises par leur bonne tolrance.
Ordonnance n 3 :

L'agitation et l'impossibilit d'une administration per os, motivent la voie parentrale qui peut tre renouvele 2 3 fois par jour une posologie de 300 mg par jour. La pratique quotidienne plaide en faveur de l'utilisation de posologies plus leves dans les formes cliniques associant agitation intense et agressivit. L'efficacit et la bonne tolrance motivent des posologies suprieures celles correspondant l'AMM ; il faut alors indiquer l'expression je dis ct de la prescription. LOXAPAC [loxapine], 3 4 ampoules par IM, matin, midi et soir. Je dis .

Psychoses chroniques ouschizophrnies

En pratique de ville le traitement mdicamenteux des psychoses chroniques doit rpondre aux trois objectifs de l'efficacit, la tolrance et l'observance. Ces trois cibles posent de nombreuses questions concernant les modalits de prescription, les modulations posologiques, les arrts, les associations, la surveillance, etc. L encore l'exprience clinique associe aux recommandations labores lors des confrences de consensus entre experts et aux rfrences mdicales opposables guident avantageusement la pratique :

Conseils concernant les modulations posologiques :

les objectifs thrapeutiques doivent tre rvaluer priodiquement, les doses modres doivent toujours tre recherches et permettent une efficacit en mme temps qu'une bonne tolrance, le caractre continu du traitement est un facteur nettement favorable sur le pronostic volutif

733

Troubles psychotiques

de la pathologie. Le traitement continu permet la diminution des rechutes et des rhospitalisations qui leur sont lies (indpendamment des protocoles d'hospitalisation squentielles programmes qui s'intgrent dans les projets thrapeutiques des quipes de secteur psychiatrique). La continuit du traitement est d'autant plus recommande que le patient prsente des antcdents de dcompensations psychotiques (dlirantes ou dissociatives) ayant ncessits des sjours hospitaliers et des traitements posologies leves ; de plus l'interruption d'un traitement efficace entrane un risque de baisse ou perte d'efficacit lors de la reprise ultrieure du traitement en cas de rechute.

A propos du dbut et de l'arrt du traitement :

La capacit diagnostique du praticien est primordiale en particulier dans les formes moins videntes de schizophrnies voluant sans dlire exprim verbalement (mais dont l'activit hallucinatoire type de petit automatisme mental perturbe le contact et les relations sociales) ou dont l'expression symptomatologique de la dissociation est pauvre et tronque. En effet, le mode d'entre dans la schizophrnie, s'il peut tre aigu (dlire ou trouble du comportement dans le cadre d'une psychose aigu) est plus souvent progressif et insidieux. Dans tous les cas la prcocit du traitement joue un rle favorable sur le pronostic volutif. L'arrt du traitement doit toujours tre concert dans le cadre du projet thrapeutique en cours (quipe de secteur, psychothrapeute). Hors les cas de premier pisode unique du type trouble schizophrniforme (bouffe dlirante aigu) o une dure de traitement mdicamenteux d'au moins deux ans est prconise, les psychoses chroniques doivent voluer sur le mode de la stabilisation pendant une priode d'au moins cinq ans avant d'envisager l'arrt du traitement. Notons que dans un grand nombre de cas l'association d'une chimiothrapie des doses considres comme pharmacologiquement inefficaces permet cependant la prvention de rechutes et la conservation de bnfices thrapeutiques. L'arrt brutal d'un traitement neuroleptique classique institu depuis plusieurs mois peut tre l'origine d'un syndrome de sevrage dont il faut connatre les symptmes et les modalits de prvention (voire ordonnance).

La question de l'association des neuroleptiques :

Les rfrences mdicales opposables indiquent qu'il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, mme s'ils sont polarit distincte, sauf si leur prescription est argumente et priodiquement rvalue . La pratique quotidienne montre que justement l'efficacit thrapeutique est assure par cette argumentation de l'association d'un ou plusieurs neuroleptiques polarit distincte. Les arguments sont d'ordre biologique, pharmacologique, pharmacocintique, et souvent clinique. Il n'est donc pas rare de voir des prescriptions associant un neuroleptique incisif un neuroleptique sdatif permettant une action cible sur des symptmes diffrents et l'obtention d'effets de supplance dans des zones d'inactivit d'une molcule. Cette association doit tenir compte de l'valuation du risque de torsade de pointes (voir Psychoses aigus ). Les associations d'autres psychotropes : - Deux rfrences mdicales opposables concernent les anticholinergiques : 1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emble, titre prventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades risques (personnes ges, antcdents de parkinsonisme...). 2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.

734

Psychiatrie

- La prescription d'un antidpresseur est frquente et motive par l'importance des troubles de l'humeur dans l'volution des schizophrnies et leur impact pjoratif sur le pronostic de la pathologie. L'instauration d'un traitement antidpresseur peut tre faite titre prventif. La bonne tolrance, la maniabilit et des aspects pharmacologiques nous font prfrer l'association des IRS (exemple PROZAC 1 glule par jour, SEROPRAM, DEROXAT, ZOLOFT, etc.) ou IRSNA (CYMBALTA, EFFEXOR). Les formes schizo-affectives de la schizophrnie (dont l'volution est maille par les troubles cyclothymiques) peuvent bnficier de l'association d'un normothymique (DPAMIDE). - L'association des anxiolytiques de type benzodiazpine est motive par la prdominance de symptmes d'anxit, d'irritabilit, d'agitation, leur prescription doit imprativement suivre les indications des rfrences mdicales opposables (voir paragraphe Anxit ) en particulier les dures de prescription doivent tre courtes et rvalues rgulirement.

Surveillance d'un traitement neuroleptique

En dehors des tats psychiatriques d'urgence (agressivit, fureur clastique...), de quelques manifestations somatiques (en neurologie et digestif), et de l'anesthsie et ranimation, les principales indications psychiatriques d'un traitement neuroleptique sont les psychoses aigus et chroniques, certains troubles comportementaux du sujet g, et certaines manifestations psychosomatiques. L'instauration du traitement neuroleptique d'une psychose doit s'intgrer dans une triple prise en charge associant psychothrapie, chimiothrapie et sociothrapie. Le mdecin gnraliste a sa place dans chacun de ces trois axes thrapeutiques en troite collaboration avec l'quipe psychiatrique de secteur. Il existe des signes d'alarme annonant une dstabilisation de l'tat psychique du patient, et ncessitant de porter son attention sur : - l'apparition d'lments dlirants, ou l'apparition de troubles du comportement gnant la vie en collectivit ; - l'existence de signes de dsocialisation dbutante ; - l'apparition d'effets secondaires des neuroleptiques ; - l'existence de troubles somatiques. Devant l'apparition de manifestations psychiatriques chez un patient aux antcdents connus de psychose, le mdecin gnraliste peut rinstaurer un traitement neuroleptique ou en augmenter les posologies dans le cas d'un traitement d'entretien. En cas de premier pisode psychiatrique, il est conseill d'adresser le patient en consultation psychiatrique pour l'instauration du traitement et le choix d'une prise en charge psychothrapique adapte. Les nouveaux antipsychotiques dits atypiques ont nettement amlior la qualit de vie des patients schizophrnes en raison de leur trs bonne tolrance (peu d'effets secondaires) et leur efficacit suprieure ou gale celle des neuroleptiques classiques. Il existe plusieurs classifications des neuroleptiques. En pratique seule la classification en fonction des principaux effets cliniques obtenus est utile.

735

Troubles psychotiques

Tous les effets secondaires des neuroleptiques sont connatre afin de ne pas sous-estimer certaines plaintes du patient, ne pas confondre avec des plaintes hypocondriaques, et pour pouvoir les traiter. D'une faon gnrale : - action dsinhibitrice avec les faibles posologies neuroleptiques, - action antipsychotique et sdative avec les fortes posologies, - les effets extrapyramidaux concernent surtout les neuroleptiques moyens ou polyvalents (LARGACTIL [chlorpromazine], MODITEN [fluphnazine]) ou incisifs (HALDOL [fluphnazine], PIPORTIL [pipotiazine], TEMENTIL, etc.), - les effets vgtatifs (hypotension orthostatique) concernent surtout les neuroleptiques sdatifs, - les antipsychotiques atypiques (ZYPREXA [olanzapine], RISPERDAL [rispridone]), ABILIFY [aripiprazole] ont une efficacit identique aux mmes posologies sur les symptmes positifs (dlire, agitation) et les symptmes ngatifs.

Choix des antipsychotiques atypiques

Mdicaments de premire intention, ils agissent une mme dose sur l'ensemble des symptmes psychotiques positifs et ngatifs. La prcocit du traitement ds les premiers symptmes dans leur forme aigu ou dans les formes insidieuses marques par leur aspect invalidant, est un gage d'efficacit et de meilleur pronostic. Trois modalits d'instauration du traitement peuvent tre distingues :

1 - Monothrapie
Ordonnance n 1 a :

La posologie de la rispridone est adapter progressivement pour prvenir le risque d'hypotension orthostatique. Une prise unique de 4 8 mg par jour est gnralement suffisante. RISPERDAL [rispridone], 4 mg, 1 cp le soir. Chez les insuffisants hpatiques et ou rnaux la posologie initiale doit tre rduite (1 cp 1 mg par jour) puis adapte secondairement avec prudence.
Ordonnance n 1 b :

Olanzapine prescrite d'emble la dose de 10 mg par jour, l'adaptation peut tre faite en fonction de la rponse clinique entre 5 et 20 mg par jour. ZYPREXA [olanzapine] 10 mg, 1 cp matin. En cas d'insuffisance hpatique ou rnale la dose initiale doit tre plus faible (1 cp 5 mg par jour). Cette posologie initiale de 10 mg par jour est prconise quelle que soit la symptomatologie prdominante ngative ou positive. L'augmentation des doses plus importantes n'est recommande qu'aprs une rvaluation clinique approprie, ou ABILIFY 15 mg [aripiprazole], 1 cp par jour en une seule prise.

2 - Coprescriptions
L'association un neuroleptique sdatif ou un tranquillisant type benzodiazpine est motive dans les formes aigues (voir paragraphe) et peut tre aussi indique moyen terme. Dans ces cas le neuroleptique sdatif doit tre prescrit en tenant compte du risque de torsades de pointes

736

Psychiatrie

(concernant certaines associations ; voir supra Psychoses aigus ). Les posologies de ces associations doivent tre les plus fabiles possibles pour permettre la fois une efficacit suffisante et l'absence ou raret d'effets indsirables. Quant l'association avec une benzodiazpine, elle doit tre imprativement courte dans le temps et en cas de ncessit de prolongement la surveillance doit tre accrue et la rvaluation rgulire.

3 - Passage d'un neuroleptique classique un antipsychotique atypique

Les indications de changement de traitement neuroleptique par un antipsychotique atypique sont motives par la persistance des symptmes ngatifs ou positifs malgr une bonne observance, la prsence d'effets indsirables invalidants ou altrant la qualit de vie des patients. D'une faon gnrale, prs d'un tiers des patients schizophrnes sont non rpondeurs aux neuroleptiques classiques, de plus les symptmes ngatifs sont peu accessibles ces derniers. Un syndrome de sevrage aux neuroleptiques peut apparatre dans les jours suivant l'interruption du traitement. En effet, si les neuroleptiques classiques inhibent les rcepteurs dopaminergiques D2, les antipsychotiques atypiques ont une forte affinit pour d'autres sites, par exemple forte affinit de l'olanzapine pour les rcepteurs 5HT2A, D1, D2, D4, a1, histaminergiques, muscariniques). Le syndrome de sevrage (dont la physiopathologie reste encore incertaine) semble li la fois une hypersensibilit cholinergique et une hypersensibilit dopaminergique. Les symptmes sont le plus souvent prcoces (quelques jours aprs l'arrt de traitement), fugaces (disparaissent en deux semaines) et modrs. Ils peuvent toutefois tre prononcs, gnants et l'origine d'une mauvaise observance voire d'un impression redhibitoire l'origine d'une interruption du nouveau traitement. Il est donc impratif de connatre la possibilit transitoire de tels effets, les reprer, informer le patient et les prvenir. Le tableau clinique est constitu par : - une aggravation des troubles psychotiques, - un rebond ou la rvlation d'une dyskinsie, - un rebond cholinergique l'origine d'un syndrome pseudo-grippal (rhinorrhe, insomnie, anxit, agitation, sudation), - des troubles gastro-intestinaux (nause, vomissements, diarrhe), - des vertiges, tremblements, myalgies, - une akinsie, une rigidit (rebond des symptmes parkinsoniens).
Ordonnance n 3 a : deux possibilits

Arrt brutal du neuroleptique antrieur et prescription RISPERDAL [rispridone] ou ZYPREXA [olanzapine] ou ABILIFY 15 mg [aripiprazole], aux posologies initiales classiques (ordonnance n 1 a et 1 b) surveillance de l'apparition des symptmes de sevrage et s'assurer de leur caractre transitoire et modr. Arrt progressif du neuroleptique antrieur et prescription de l'antipsychotique atypique en chevauchement (RISPERDAL [rispridone] ou ZYPREXA [olanzapine]) ou ABILIFY 15 mg [aripiprazole], aux posologies initiales (voir ordonnance 1 a et 1 b).
Ordonnance n 3 b :

En cas de syndrome intense de sevrage aux neuroleptiques, plusieurs attitudes thrapeutiques peuvent tre adoptes isolment ou en association : Rinstauration du neuroleptique antrieur et entreprendre une baisse progressive ds la disparition des symptmes de sevrage,

737

Troubles psychotiques

prescription d'un anticholinergique en cas de prdominance du pseudogrippal ou du rebond des signes neurologiques, traitement symptomatique de la diarrhe, et autres symptmes gnants. Dans tous les cas maintenir la prescription du nouvel antipsychotique atypique. 4 - La bonne tolrance des antipsychotiques atypiques en comparaison des neuroleptiques classiques ne doit pas faire ignorer quelques effets indsirables possibles : la prise de poids : il s'agit en fait d'une consquence de la moindre reconnaissance de la satit (surtout olanzapine). Il est important d'informer le patient et son entourage en cas d'augmentation du poids afin de mettre en place les rgles hygino-dittiques qui suffisent viter une prise de poids massive, possible insomnie, anxit voire agitation ou cphale avec la risperidone. Les autres effets indsirables sont moins frquents voire rare comme la possibilit de symptmes extrapyramidaux avec la risperidone.

Choix des neuroleptiques classiques

Le traitement au long cours ncessite une surveillance rgulire de la tolrance ; les effets indsirables peuvent compromettre l'observance et l'efficacit du traitement, diminuer la qualit de vie et faire obstacle l'insertion sociale en rduisant les habilets sociales. Certains de ces effets prsents au dbut du traitement tendent disparatre progressivement, d'autres peuvent apparatre plus tardivement l'origine d'un inconfort voire d'un vritable handicap individuel et social. Les principaux effets indsirables des neuroleptiques classiques doivent tre connus, reconnus et soit prvenus soit traits.

Surveillance et traitement des effets secondaires des neuroleptiques

Ordonnance n 1 : conseils prescrire

Eviter l'exposition prolonge au soleil. Appliquer une crme de protection sur les rgions non couvertes des membres et du visage (l't) et prendre NICOBION [nicotinamide], 1 cp chaque matin durant l't. Maintenir une activit physique rgulire, et une alimentation riche en fibres. En cas de constipation persistante: Huile de paraffine, 1 cuiller caf 3 fois par jour. En cas de fivre, interrompre le traitement et consulter un mdecin. Eviter les boissons alcoolises. Attention aux risques de somnolence (conducteurs). La prise de poids doit tre surveille et note ; les conseils hygino-dittiques sont donner au patient (informer son entourage). Eventuellement s'aider d'une consultation avec un ditticien.
Ordonnance n 2 : crise extrapyramidale aigu

1 ampoule IM de LEPTICUR [tropatpine chlorure] (10 mg/2 ml) puis relais per os avec LEPTICUR cp 10 mg, 1 cp chaque matin et soir.
Ordonnance n 3 : syndrome extrapyramidal iatrogne

Diminution si possible de la posologie des neuroleptiques avant le recours un anticholinergique :

738

Psychiatrie

PARKINANE LP [trihexyphnidyle], 5 mg, 1 glule chaque matin ou AKINETON RETARD [bipridne], 1 cp chaque matin. Si le syndrome extrapyramidal persiste, augmenter la posologie 2 glules en une prise matinale.
Ordonnance n 4 : scheresse de la bouche

Boire souvent de petites gorges d'eau. Brossage des dents trois fois par jour. SULFARLEM S 25 [antholtrithione], 1 cp avant chacun des 3 repas.
Ordonnance n 5 : hypotension orthostatique

Eviter les changements brusques de position. Eviter de se lever brusquement du lit ou d'un sige. HEPT-A-MYL [heptaminol chlorure], 30 gouttes matin, midi et soir. Avec la dihydroergotamine (IKARAN) ne pas oublier les contre indications en cas de prescription d'un antibiotique de type macrolide ou l'association dconseille avec la bromocriptine.
Ordonnance n 6 : akathisie, tasikinsie

Diminuer en premier lieu la posologie du neuroleptique. Dans les formes aigus, la prescription d'un anticholinergique (AKINETON [bipridne], ARTANE [trihexyphnidyle], LEPTICUR [tropatpine chlorure], PARKINANE [trihexyphnidyle chlorure]) peut tre efficace. Aprs limination d'une contre-indication aux bta-bloquants (asthme, insuffisance cardiaque, bradycardie), la prescription de propanolol faible dose permet une diminution des impatientes : AVLOCARDYL [propranolol], 1 cp chaque matin. Possibilit d'augmenter la posologie 2 cp par jour. En cas de rsistance, l'utilisation d'une benzodiazpine peut tre envisage (LEXOMIL [bromazpam] 1 cp matin et soir) pour une priode courte rvaluer rgulirement en fonction de la rponse clinique.
Ordonnance n 7 : syndrome amnorrhe-galectorrhe

L'apparition de ce syndrome iatrogne doit faire envisager le remplacement des neuroleptiques prescrits. Les produits les plus souvent impliqus sont les benzamides (DOGMATIL [sulpiride], SOLIAN [amisulpride]). Dans un second temps un traitement dopaminergique peut tre entrepris avec un agoniste type bromocriptine PARLODEL [bromocriptine], cp scable 2,5 mg, 1 cp matin. La posologie peut tre double 5 mg par jour.

Cas particulier : syndrome malin des neuroleptiques

Cette complication trs grave d'un traitement neuroleptique doit tre connue en raison de son incidence d'environ 1% et sa mortalit leve (15%). Les critres diagnostiques sont la prsence d'une fivre, une rigidit, l'augmentation du taux sanguin de CPK ; ces trois critres majeurs peuvent s'associer une tachycardie, des anomalies tensionnelles, une tachypne, une altration de la conscience, des sueurs profuses, une hyperleucocytose. Devant toute fivre non attribuable une cause vidente, l'arrt du traitement neuroleptique est impratif. Il s'agit de la premire mesure prventive. Les autres mesures de prvention sont :

739

Troubles psychotiques

limiter l'utilisation des neuroleptiques, en particulier chez le sujet g ou les sujets aux antcdents neurologiques, tester la tolrance d'un neuroleptique retard par la prescription pralable de sa forme orale, surveillance clinique accrue ds l'apparition des premiers symptmes. Le diagnostic de syndrome malin impose l'hospitalisation en service de ranimation en raison des dsordres hydrolectrolytiques, cardiorespiratoires et rnaux. Parmi les mdicaments proposs la bromocriptine (PARLODEL [bromocriptine]) ou autres agonistes dopaminergiques (amantadine) ; le dantrolne (DANTRIUM [dantrolne]) : - posologie progressivement croissante 1 10 mg/kg, - le risque d'hpatite cytolytique (surtout pour doses suprieures 300 mg/jour) impose une surveillance rigoureuse de la fonction hpatique. Les benzodiazpines ont fait preuve d'efficacit dans certain syndromes malins.

Les traitements retards

Les principales indications des formes retard des neuroleptiques sont : une tolrance amliore en raison d'une rduction de la posologie globale (10 20 fois infrieure celle qui serait prescrite per os, pour une efficacit comparable), une observance assure : une injection mensuelle vite les prises quotidiennes oublies. L'administration d'un neuroleptique action prolonge (NAP) doit toujours tre prcde par celle du mme produit dans sa forme orale. De plus, le RISPERDAL CONSTA LP [rispridone] doit tre administr aprs une couverture antipsychotique par RISPERDAL oral pendant les 3 semaines suivant la premire injection IM). Lorsque le traitement retard est prescrit en monothrapie la recrudescence de troubles psychotiques peut motiver une adjonction du mme produit dans sa forme orale. Le passage la forme retard se fait distance d'un pisode fcond, aprs stabilisation avec un traitement forme orale. Pour chaque produit des tables d'quivalence avec les formes orales sont proposes par les laboratoires. Deux produits retard : - HALDOL decanoas [halopridol] (2 6 amp. IM par mois) - RISPERDAL CONSTA LP [rispridone] (25 50 mg en 1 injection IM toutes les 2 semaines).
Dr Serge TRIBOLET

740

Psychiatrie

toxicomanie
Dfinitions
La dpendance psychique : tat mental caractris par une impulsion prendre une drogue de faon priodique ou continue dans le but de crer un plaisir ou d'annuler une tension. La dpendance physique : exigence de l'organisme concernant l'apport rgulier d'une molcule chimique exogne, ncessaire pour le maintien de son quilibre. Cette dpendance est objective par une symptomatologie bruyante survenant lors de la privation : syndrome d'abstinence, ou syndrome de manque survenant lors du sevrage. La tolrance : tat d'adaptation de l'organisme une substance, se manifestant par la ncessit d'augmenter les doses pour obtenir les mmes effets.

Types de drogues
Hallucinognes (drogues psychodysleptiques)
1 - Cannabis (chanvre indien), prsentation : le principe actif commun aux formes suivantes est le ttrahydrocannabinol (THC) : - rsine : charas d'Asie ; haschich ou chira du Proche- Orient ou d'Afrique du Nord, - feuilles, fleurs sches : marijuana, - solution huileuse. 2 - LSD : acides, STP, mescaline, psilocybine. Prise per os (poudre, comprims, capsules) ou IV.

Opiacs

1 - Opium : poudre, prise orale, nasale, IV. 2 - Hrone : poudre, prise nasale, IV, sous-cutane. 3 - Morphine et drivs morphiniques (DOLOSAL [pthidine], PALFIUM, FORTAL [pentazocine]): IM, IV. 4 - Codine : prise orale, IM, IV.

Psychostimulants

1 - Amphtamines et apparents. 2 - Anorexignes. 3 - Produits rputs psychostimulants : cafine, nicotine...

Cocane

Prise per os : nasale, IV, crack.

Solvants organiques

Ether, trichlorthylne, colle, vernis, actone, dcapants.

Barbituriques et tranquillisants (benzodiazpines).

Le sevrage
Constitue un temps mdical et psychologique essentiel de la prise en charge du toxicomane. La demande de sevrage peut tre motive par : la famille ou l'entourage, le patient lui-mme, l'autorit judiciaire : injonction thrapeutique.

741

Toxicomanie

Cette disposition dicte par la loi du 31 dcembre 1970 est l'obligation de soins. L'article L. 355-16 stipule : Si, aprs examen mdical il apparat que la personne est intoxique, l'autorit sanitaire lui enjoint de se prsenter dans un tablissement agr choisi par l'intress, ou dfaut dsign d'office, pour suivre une cure de dsintoxication. L'injonction thrapeutique est un moment important, car souvent instaure la premire rencontre entre le toxicomane et le mdecin. Schmatiquement, deux intoxications entranent une dpendance psychique et physique : opiace et barbiturique. La cure de sevrage des opiacs ou des barbituriques s'effectue en rgle en milieu hospitalier. Ce cure a pour buts : viter les souffrances physiques de l'tat de manque, apprcier le danger vital et les complications somatiques (rquilibration hydrolectrolytique, complications infectieuses, septicmie, Sida...), lutter contre l'angoisse, l'agitation, l'agressivit, traiter un ventuel pisode dlirant aigu (neuroleptiques cf. BDA), prvenir l'apparition d'un syndrome confusionnel, rtablir le cycle du sommeil (souvent perturb), prvenir l'apparition du syndrome dficitaire (mode volutif type de dficit psychique et physique), prvenir ou traiter un syndrome dpressif apparaissant lors du sevrage, dbuter un sevrage psychologique qui consiste en un vritable travail de deuil du plaisir toxicomaniaque, et correspond aux premires assises d'une prise en charge psychothrapeutique.

Cas particulier du sevrage aux opiacs

Milieu hospitalier. Suppression de tout opiac ou antalgique apparent.

Traitement antalgique :

EFFERALGAN 500 [paractamol], ou DOLIPRANE [paractamol], 2 cp par prise 4 fois par jour ou DAFALGAN 500 [paractamol], 2 gel par prise 4 fois par jour. On peut galement utiliser la VISCERALGINE [timonium] (2 6 cp par jour) pour lutter contre la douleur. Attention : ne pas prescrire dans ce cas la VISCERALGINE FORTE [timonium] qui contient de la codine.
Traitement antispasmodique

SPASFON [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol], 2 cp par prise 4 fois par jour.

Traitement sdatif : neuroleptique sdatif ou benzodiazpine

TERCIAN [cyammazine] 100 mg, 1 cp 3 fois par jour SERESTA [oxazpam] 50 mg, 1 cp 3 fois par jour.
Traitement par alpha-2-agonistes pour prvenir certaines manifestations douloureuses du syndrome de manque

CATAPRESSAN [clonidine] 1/2 cp toutes les 2 ou 4 heures en fonction de la TA, du pouls, et des signes objectifs de manque (mydriase, tableau grippal, vomissements, diarrhe...). Diminuer la posologie partir du 4e jour, pour atteindre une dose d'entretien : 1/2 cp 2 fois par jour.

742

Psychiatrie

Si le pouls < 50/mn, la TA systolique < 9, retarder la prise d'une heure et reprendre ces constantes.

Overdose aux opiacs : urgence mdicale

Clinique : - myosis serr, - dpression respiratoire, - coma calme. Traitement : Hospitalisation, mais dbut du traitement sur place +++. Libert des voies ariennes suprieures, canules de Gudel, contrle des paramtres vitaux. NARCAN [naloxone], 1 amp. de 0,4 mg en IVL. Si la mise en place d'une voie veineuse est possible : perfusion de srum glucos (SG 5 %) en diluant l'intrieur du flacon les ampoules de NARCAN, sinon injecter en IM pour environ 0,1 mg/minute. La vitesse de perfusion ou d'injection IM est adapter au rveil du malade et sa frquence respiratoire qui doit rester > 12/mn (en l'absence de complications).

Prvention
Des actions de prvention, mthodes pdagogiques d'information et d'ducation sanitaire, s'adressent au public, aux enseignants, aux parents.
On distingue trois propositions prventives

La prvention primaire : elle englobe l'information et l'ducation. Elle vise intervenir un stade o l'individu n'est pas encore entr en contact avec la drogue . (OMS, 1974). L'information doit tre claire et objective, non moralisatrice. Elle ncessite d'valuer la demande, car elle doit correspondre aux besoins rels des demandeurs et non la forme de leur demande. L'information peut tre donne en milieu scolaire. La prvention secondaire : elle vise prvenir l'aggravation d'une situation plus ou moins nocive. Ce type de prvention s'adresse aux personnes ayant eu des contacts avec des toxicomanes ou ayant consomm des drogues de faon occasionnelle ou chronique. Elle peut tre isole, ou suivie d'une prise en charge mdicale, une rinsertion professionnelle, une post-cure. La prvention tertiaire : elle se confond avec les traitements. Elle doit offrir aux toxicomanes non seulement des services thrapeutiques mais galement des dispositions d'ensemble pouvant contribuer leur rinsertion sociale et leur panouissement personnel.
L'information des toxicomanes avrs ou potentiels reprsente une tape capitale de la prvention.

Substitution

Voir chapitre Traitements de substitution (mthadone, subutex).

Dr Serge TRIBOLET

743

traitements de substitution
Attention
La prise en charge des toxicomanes pharmacodpendants aux opiacs inclut maintenant la prescription de mdicaments de substitution reprsents par la mthadone et la buprnorphine haut dosage (SUBUTEX). Ces traitements substitutifs s'intgrent dans le cadre d'une stratgie thrapeutique d'ensemble de la dpendance visant terme le sevrage : prise en charge mdicale, sociale et psychologique. Le traitement de substitution n'est pas un simple remplacement d'une drogue par une autre. L'utilisation d'un morphinique, pharmacodynamiquement plus stable et moindre risque de dpendance, permet au patient de mieux contrler son comportement et facilite son accession au suivi mdical, psychologique et social. La spcialit TEMGESIC (buprnorphine) correspond des comprims 0,2 mg, dosage appropri au traitement de la douleur aigu post-opratoire et d'origine cancreuse. Cette indication antalgique doit tre exclusive. Le Temgsic ne doit plus tre prescrit comme traitement de substitution. La prescription de mthadone par le mdecin gnraliste est possible, en relais d'une primoprescription effectue dans un centre mthadone, et l'initiative de ce dernier, suivant une lgislation prcise. La prescription de la buprnorphine haut dosage peut tre faite par tout mdecin gnraliste dans le cadre d'un suivi rigoureux du patient pharmacodpendant aux opiacs et selon des rgles lgislatives prcises. Les dispositions lgales sont prcises dans la circulaire DGS/SP3/95 n 29 du 31 mars 1995, relative la lutte contre la drogue et la toxicomanie au niveau dpartemental (des extraits de cette circulaire sont intgrs dans ce chapitre en caractres italiques).

Substitution par la mthadone

La mthadone est un outil thrapeutique dont l'utilisation dans la prise en charge de certains toxicomanes permet de favoriser: - une insertion dans un processus thrapeutique et faciliter le suivi mdical d'ventuelles pathologies associes la toxicomanie d'ordre psychiatrique et/ou somatique ; - une stabilisation de la consommation de drogues issues du march illicite (notamment l'hrone) et de favoriser ainsi un moindre recours la voie injectable, source de transmission virale et infectieuse ; - une insertion sociale. Premire phase du traitement par la mthadone : - la prescription initiale est faite en centre spcialis de soins aux toxicomanes (les centres mthadone ). Ces centres sont composs d'quipes pluridisciplinaires prenant en compte l'aspect mdical, social et psychologique et permettant un accompagnement ducatif ; - la ralit de la pharmacodpendance aux opiacs doit tre vrifie avant l'instauration d'un traitement la mthadone (examen clinique, anamnse...) ; - une premire analyse urinaire permet d'attester de la prsence d'opiacs et d'liminer une double prise en charge la mthadone en vrifiant l'absence du traceur spcifique de la mthadone.

744

Psychiatrie

Ce dernier point est important car la tentation existe pour un patient toxicomane de bnficier de deux suivis avec prescription de mthadone ; - dans la premire phase du traitement la dlivrance de la mthadone est faite uniquement dans les centres spcialiss. La posologie quotidienne ne doit pas dpasser 100 mg (sauf drogation). Certains patients reoivent plus (120, 130mg/jour), notamment les mtaboliseurs rapides qui dgradent plus vite la mthadone : la drogation doit alors tre demande au cas par cas auprs de l'autorit de tutelle (MIR, etc.). - les dosages gnralement recommands sont de l'ordre de 60 80 mg par jour, et adapts l'volution individuelle, - la dose exacte est celle qui permet au patient de ne plus ressentir le besoin de consommer de l'hrone, - l'administration se fait sous la forme orale : sirop en rcipient unidose dos 5, 10, 20, 40 et 60 mg. Les contrles sont effectus par des analyses urinaires rgulires : l'absorption occasionnelle d'hrone ne constitue pas une raison d'arrt du traitement ou de diminution de dose, Grossesse : en cas de grossesse le traitement peut tre poursuivi avec une prise en charge adapte. Le rle du mdecin gnraliste : - seul le mdecin du centre spcialis, en collaboration avec l'quipe, peut dterminer une orientation vers la mdecine de ville, - cette orientation est discute lorsque le patient a retrouv un quilibre personnel sans consommation d'autres produits, et qu'il a la capacit de grer de faon autonome son traitement. Les principaux critres de cet quilibre sont : - dosage de mthadone stabilis, - dosages urinaires ngatifs aux opiacs, - acquisition d'un minimum de stabilit sociale : logement stable, revenu minimum assur. Le centre aura veill pralablement ce que le patient ait une couverture sociale ; - amlioration de son quilibre personnel ; - suivi somatique et/ou psychiatrique, si ncessaire, est organis et le patient peut le mener sans accompagnement ducatif. Le mdecin du centre doit ngocier, avec le patient, le mdecin gnraliste en qui il place sa confiance. Si aucun n'est dsign, le mdecin propose un confrre. Celui-ci doit tre contact par le mdecin du centre. Aprs son accord, le mdecin du centre tablit, sur une ordonnance scurise, la prescription initiale pour une dure ne pouvant pas excder 7 jours. Il note sur cette ordonnance le nom du mdecin vers qui il oriente le patient. La prescription par le mdecin de ville ne peut se faire que si celui-ci a t contact pralablement par le mdecin du centre et si son nom figure effectivement sur l'ordonnance initiale. L'quipe du centre doit tenir jour les orientations effectues pour chaque patient (ce fonctionnement permet d'viter le renouvellement par plusieurs mdecins de ville d'une mme prescription initiale). Chaque mdecin gnraliste dcide et fixe sa propre capacit de suivi d'un patient bnficiant d'une prescription de mthadone. Il peut donc refuser une orientation suggre par le mdecin du centre s'il estime qu'il ne peut assurer correctement son suivi. Si le patient souhaite changer de mdecin de ville, il doit retourner auprs du mdecin du centre, un autre mdecin aura t choisi dans les mmes conditions et une nouvelle prescription initiale en notant le nom du nouveau mdecin sera tablie.

745

Traitements de substitution

L'ordonnance du mdecin gnraliste sera tablie sur une ordonnance extraite du carnet souches pour une dure ne pouvant excder 7 jours. La posologie tablie en mdecine de ville ne doit pas non plus dpasser la dose maximale de 100 mg sauf si la prescription initiale tait suprieure. La dlivrance de la mthadone ne peut se faire qu'au vu : - soit de la prescription initiale sur une ordonnance extraite du carnet souches du mdecin du centre, - soit de la prescription initiale du mdecin du centre et de la prescription du mdecin de ville, galement sur carnet souches pour une dure ne pouvant excder 7 jours. Le pharmacien doit en outre vrifier que le nom du mdecin libral, indiqu sur l'ordonnance initiale, correspond bien celui qui aura tabli la prescription en cabinet de ville. Sinon, il ne dlivre pas le mdicament. Le mdecin doit dterminer, en accord avec le patient, le pharmacien qui ralisera la dispensation du traitement. Le pharmacien choisi doit tre contact par le mdecin de ville. Le nom du pharmacien qui assurera la dispensation sera inscrit sur l'ordonnance extraite du carnet souches. Il est recommand en dbut de traitement en ville une dispensation quotidienne ralise par le pharmacien d'officine. Le mdecin prcise sur cette ordonnance, s'il souhaite une dlivrance fractionne et dans ce cas selon quel rythme. Si les contraintes de cette dlivrance fractionne se rvlent trop lourdes, le pharmacien sera ventuellement amen proposer le nom d'un confrre. Il en informe le mdecin prescripteur. Si le patient veut changer de pharmacien, il doit retourner auprs de son mdecin qui tablit une autre ordonnance prcisant le nom du nouveau pharmacien, aprs avoir contact celui-ci et vrifi qu'il en est bien d'accord. Lorsque le patient est stabilis, en accord avec le mdecin et le pharmacien, il sera possible d'assouplir les contraintes de cette dlivrance. La prescription pourra alors tre de 7 jours et ne plus comporter systmatiquement l'identification du pharmacien. Dans ce cas le mdecin prcisera sur le carnet souches pas de pharmacien dsign . Les contrles urinaires prescrits par le mdecin gnraliste sont raliss au centre spcialis de soins aux toxicomanes.

Substitution par le Subutex [buprnorphine]

La buprnorphine haut dosage (SUBUTEX) est un morphinomimtique de la classe des agonistes partiels antagonistes. Elle active rapidement et de faon puissante les rcepteurs spcifiques, sans phnomne de flash. Elle est capable d'antagoniser, c'est--dire de contrer, le mcanisme d'action de l'hrone avec comme risque principal d'entraner un syndrome de sevrage incontrlable si la premire prise de SUBUTEX a lieu alors que le patient est encore imprgn d'opiacs, d'o la ncessit d'attendre les premiers symptmes de manque avant la premire prise ou un dlai de 4 heures minimum aprs la dernire prise d'hrone. Sa scurit d'emploi est lie un effet plafond permettant l'absence d'overdose et son utilisation en ambulatoire. La buprnorphine haut dosage permet de supprimer le syndrome de manque et l'envie d'hrone sans effets opiacs supplmentaires lorsque le patient est trait une posologie suffisante. Les objectifs de l'utilisation du SUBUTEX dans le cadre d'une stratgie thrapeutique globale

746

Psychiatrie

de longue dure pour certains patients dpendants aux opiacs sont de favoriser : - une insertion dans un processus thrapeutique et faciliter le suivi mdical d'ventuelles pathologies associes la toxicomanie, d'ordre psychiatrique et/ou somatique ; - une interruption de la consommation d'opiacs notamment l'hrone ; - les conditions d'insertions sociales. La prescription peut tre faite par tout mdecin aprs un examen mdical : Monothrapie stricte en raison des risques lis aux interactions mdicamenteuses en particulier avec les benzodiazpines (risque de dpression respiratoire) ; l'ordonnance doit tre tablie sur ordonnance scurise pour une dure ne pouvant excder 28 jours. Toutefois, il est recommand au mdecin, particulirement en dbut de traitement, de prescrire pour une dure plus courte, compte tenu notamment du risque d'utilisation dtourne par voie intraveineuse : dure recommande de 7 jours. Une dlivrance quotidienne contrle peut tre recommande; lorsque le mdecin s'engage suivre un toxicomane dans le cadre d'un traitement de substitution au long cours, il lui est recommand de s'entourer de l'avis de confrres exerant en centre spcialis de soins aux toxicomanes ou mdecins de ville expriments. La pratique en rseaux, comprenant les centres spcialiss de soins aux toxicomanes, les mdecins gnralistes, les pharmaciens d'officine et un centre hospitalier, est indispensable pour une prise en charge efficace du patient toxicomane. L'administration se fait par voie orale avec des comprims sublinguaux doss 0,4 ou 2 ou 8 mg, en une seule prise. L'induction du traitement se fait par paliers de 2 mg/jour pour atteindre une posologie maximale de 16 mg / jour. La posologie ne doit pas tre diminue avant une phase d'amlioration constante et durable. La posologie moyenne (adapte en fonction de chaque patient) doit permettre une stabilisation du patient c'est--dire supprimer le syndrome de manque et l'envie d'hrone. L'utilisation n'est pas recommande en cas de grossesse ou d'allaitement (2e et 3e trimestre). La dlivrance doit respecter des rgles : Il est recommand au mdecin en ville de dfinir, avec le patient, le pharmacien qui il fera appel. Si aucun n'est dsign, le mdecin pourra proposer un pharmacien. Celui-ci doit tre contact par le mdecin de ville. Le nom du pharmacien qui assurera la dispensation doit tre inscrit sur l'ordonnance scurise. Le mdecin prcise galement sur cette ordonnance, s'il souhaite une dlivrance fractionne et dans ce cas selon quel rythme. Si les contraintes de cette dlivrance fractionne se rvlent trop lourdes, le pharmacien sera ventuellement amen proposer le nom d'un confrre. Il en informe le mdecin prescripteur. Lorsque le patient est stabilis, en accord avec le mdecin et le pharmacien, il sera possible d'assouplir les contraintes de cette dlivrance.
Dr Serge TRIBOLET

747

hospitalisation sans le consentement de l'intress

Attention
La loi du 27 juin 1990 a remplac la trs clbre loi du 30 juin 1838, concernant les modalits d'internement en milieu psychiatrique sans le consentement de l'intress. Ce mode d'hospitalisation s'impose lorsque l'tat mental du patient le rend dangereux pour lui-mme et pour autrui. Deux modalits sont possibles : - HDT : hospitalisation sur demande d'un tiers, - HO : hospitalisation d'office. Des modifications de la loi sont prvues partir de 2011 concernant la demande du tiers, le dlai de 24 heures pour le premier certificat etc... (attente de lgislation).

Hospitalisation sur demande d'un tiers (HDT)

C'est le mode le plus frquent d'hospitalisation sans consentement de l'intress. Il est indiqu souvent dans les accs maniaques, les agressivits, certains tats dlirants, et toutes situations ncessitant une protection du malade contre lui-mme ou son entourage.

Ce que la loi exige

1/ Une demande crite par un membre de l'entourage

Un membre de la famille ou toute personne susceptible d'agir dans l'intrt du patient ( l'exclusion des personnels soignants de l'tablissement d'accueil) doit rdiger et signer sur papier libre une demande d'hospitalisation en service psychiatrique. La personne demandant l'hospitalisation doit prciser son tat civil (nom, prnom, ge, profession, adresse) ainsi que celui du malade et la nature du lien qui les unit (degr de parent si famille).
2/ Votre certificat mdical :

Ce certificat doit tre dat, sign, prciser l'identit et l'adresse du patient, constater l'tat mental du patient en numrant les symptmes sans porter de diagnostic, se conclure par la formule:

... cet tat ncessite que Monsieur X soit hospitalis sans son consentement et sur demande

d'un tiers, dans un tablissement rgi par les articles L. 3212-1 et suivants du code de la sant publique (loi du 27 juin 1990).

3/ Un deuxime certificat
Ce deuxime certificat, confirmant le premier, doit obligatoirement accompagner le premier. Il peut tre tabli par un confrre que vous appelez sur les lieux, ou par un mdecin exerant dans l'tablissement d'accueil. (Il s'agit le plus souvent du praticien hospitalier du service d'accueil, ou de garde, ou encore de l'interne de garde si ce dernier est ths ).

748

Psychiatrie

Les deux mdecins ne peuvent tre parents ou allis au 4me degr inclus, entre eux, ni au directeur de l'tablissement, ni la personne demandant l'hospitalisation, ni au patient. A titre exceptionnel, et en cas de pril imminent pour la sant du malade, la loi (article L.3212-3) permet l'admission au vu d'un seul certificat mdical constatant dment l'tat d'extrme urgence.

4/ Pour rpondre aux questions de l'entourage concernant les suites de l'admission

Toute la procdure de contrle des internements a t revue dans la loi du 27 juin 1990, afin d'assurer un plus grand respect des liberts individuelles. Le contrle consiste en : Un certificat de 24 heures sign par un psychiatre de l'tablissement autre que celui ayant sign le certificat d'admission et confirmant ou infirmant la ncessit du maintien de l'HDT. L'obligation faite au directeur de l'tablissement d'adresser ce certificat de 24 heures ainsi que les deux certificats d'admission et la demande manuscrite, au Prfet et la commission dpartementale des hospitalisations psychiatriques charge d'examiner la situation des personnes hospitalises en raison de troubles mentaux et au regard du respect des liberts individuelles et de la dignit des personnes . Un certificat de quinzaine, circonstanci, aprs examen du patient, devant indiquer clairement la ncessit ou non de prolonger l'HDT. Au vu de ce certificat, l'hospitalisation peut tre maintenue pour une dure maximum de un mois. Ensuite, la dure d'hospitalisation pourra tre maintenue pour des dures maximum de un mois renouvelable selon les mmes modalits. Faute de production du certificat susvis, la leve d'hospitalisation est acquise. L'hospitalisation peut tre leve tout instant par un psychiatre de l'tablissement qui tablira un certificat circonstanci mentionnant l'volution des troubles depuis l''admission. Le directeur de l'hpital devra informer, dans les 24 heures suivant la leve de l'HDT, le prfet, la commission dpartementale, le procureur de la Rpublique et la personne ayant demand l'hospitalisation. A tout instant, le prfet peut ordonner la leve immdiate de l'HDT. De mme, cette leve peut tre requise par le curateur, le conjoint ou le concubin, la famille, la personne ayant sign la demande d'admission (article L. 3212-9). Mais si le mdecin de l'hpital estime que l'tat du malade peut compromettre l'ordre public ou la sret des personnes le prfet doit en tre inform afin d'ordonner un sursis provisoire (15 jours). La loi prvoit la possibilit de sorties d'essais.

Hospitalisation d'office (HO)

L'hospitalisation d'office est indique lorsqu'il y a perturbation de l'ordre public et danger pour le patient lui-mme.

Celui qui dcide

Il s'agit d'une dcision prfectorale : cette hospitalisation d'office est prononce par le prfet de police Paris et les prfets dans les dpartements, au vu d'un certificat mdical circonstanci.

Ce que vous devez faire

-

Etablir ce certificat mdical circonstanci en terminant par

cet tat rend le malade dangereux pour l'ordre public et la sret des personnes, et Mon-

749

Hospitalisation sans le consentement de l'intress

sieur X doit tre hospitalis d'office dans un tablissement rgi par les articles L. 3213-1 et suivants du code de la sant publique.

- Pour cela vous ne devez pas exercer dans l'tablissement d'accueil. - La situation de crise ncessite souvent une sdation mdicamenteuse de l'agitation. - Si il existe un danger imminent pour la scurit des personnes, la loi autorise le commissaire de police Paris (ou les maires dans les communes) arrter les mesures provisoires au vu du certificat mdical attestant ce danger imminent (ou dans d'autres cas, par la simple notorit publique ), condition qu'il en rfre dans les 24 heures au prfet de police qui statuera sans dlai dans les formes dcrites ci-dessus. Faute de dcision prfectorale, ces mesures seront caduques aprs 48 heures.
Dr Serge TRIBOLET

750

rhumatologie
Dr Laurent LALOUX Praticien Attach, Service de Rhumatologie, Hpital Henri Mondor, Crteil

les antalgiques
Les antalgiques sont certainement parmi les mdicaments les plus prescrits. Traitement symptomatique, leur prescription ne doit pourtant pas tre nglige. Ils permettent de contrler la douleur, matre symptme en rhumatologie, et dattendre la gurison naturelle ou acquise par un autre traitement. Leur utilisation vite lautonomisation de la douleur et son passage la chronicit. Bien sr, ils ne doivent en aucun cas retarder lenqute tiologique identifiant la cause de la douleur et son traitement. Il est conseill de les utiliser systmatiquement intervalles de temps rguliers, avant la rapparition de la douleur. Cette attitude permet de minimiser le passage la chronicit de la douleur. Elle doit tre explique au malade, qui bien souvent par crainte du mdicament, va prendre des doses trop faibles et dclarer trop vite: a ne me fait rien. Les antalgiques sont classs par ordre defficacit, suivant lO.M.S.: - non opiodes, - opiodes faibles, - et opiodes forts. Dautres molcules (A.I.N.S., antidpresseurs, benzodiazpines) ont des proprits antalgiques et sont utilises couramment en rhumatologie dans ce cas hors AMM.

Les antalgiques non opiodes:

Cest le paractamol. Il est antalgique et antipyrtique, et ce titre peut masquer une fivre. Antalgique de premire intention, il associe efficacit et quasi-absence de toxicit. Il doit tre pris rgulirement. La dose quotidienne a t revue la hausse: 4 grammes par jour au lieu de 3 grammes. Les multiples formes galniques (formes effervescentes, comprims, glules, suppositoires, injectable) permettent dadapter la prise chaque malade. Il peut tre prescrit pendant toute la grossesse.

751

Les antalgiques

Contre-indications: - Linsuffisance hpatique. - Lallergie au produit. Effets secondaires: exceptionnels - Phnomnes allergiques. - De faon incertaine, des nphropathies chroniques.
Ordonnance1 :

Paractamol: 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir pendant jours.

Les opiodes faibles:

Plus efficaces que le paractamol, ils peuvent tre utiliss seuls ou associs celui-ci, parfois dans la mme spcialit. Ils ont linconvnient de partager les mme effets secondaires et contreindications que les opiodes forts mais dans une moindre mesure (infra). Les trois molcules utilisables sontla codine, le dextropropoxyphne, et le chlorhydrate de tramadol, tous defficacit comparable. Il existe une sensibilit individuelle variable et imprvisible tant en termes defficacit que de tolrance. Les nombreuses formes galniques et les formes libration prolonge (LP) permettent dadapter la prescription chaque patient.
Ordonnance2: association possible: codine paractamol:

EFFERALGAN CODEINE [paractamol 500 mg, codine phosphate 30 mg]: 2 comprims matin, midi, et soir, pendant jours.
Ordonnance3 : association possible: dextropropoxyphne paractamol:

DI ANTALVIC [paractamol 400 mg, dextropropoxyphne chlorhydrate 30 mg] : 2 comprims matin, midi, et soir, pendant jours. association possible : dextropropoxyphne - paractamol : le dextropropoxyphne sera sans doute retir du march en 2010.
Ordonnance 4: association possible: paractamol opium:

LAMALINE [paractamol 300 mg, opium poudre 10 mg titre 10 % (m/m] en morphine base anhydre, cafine 30 mg]: 2 comprims matin, midi, et soir, pendant jours.
Ordonnances5 : chlorhydrate de tramadol seul

TOPALGIC 50[chlorhydrate de tramadol] : 2 comprims matin, midi, et soir, pendant jours, ou TOPALGIC solution buvable 100 mg/ml[chlorhydrate de tramadol] : 1 mg/kg 2 mg/kg par prise, 3 4 fois par jour, soit, pour 10 kg, 4 8 gouttes par prise.
Ordonnances6 : association possible chlorhydrate de tramadol libration prolonge paractamol:

DOLIPRANE (paractamol) 1 gramme: 1 comprim matin, midi, 16 h, et le soir, pendant jours. TOPALGIC 100 LP(150 LP, ou 200 LP) [chlorhydrate de tramadol] : 1 comprim matin et soir, pendant jours.
752

Rhumatologie

Ordonnances 7 : association possible chlorhydrate de tramadol libration immdiate paractamol:

IXPRIM [paractamol 325 mg, chlorhydrate de tramadol 37,5 mg], 2 cp matin, midi, 16 heures et le soir, ou ZALDIAR [paractamol 325 mg, chlorhydrate de tramadol 37,5 mg], 2 cp matin, midi, 16 heures, et le soir.

Les opiodes forts:

Encore plus efficaces, ils sont utiliser logiquement aprs chec des deux classes prcdentes ou demble quand lintensit de la douleur et lexprience du prescripteur font penser que les autres antalgiques seront insuffisants. Plus que les autres antalgiques, la morphine et ses drivs sont craints par le malade qui les associe limpasse thrapeutique et la toxicomanie. Le prescripteur devra donc dmystifier la situation pour faire accepter le traitement. L encore, les multiples formes galniques permettent dadapter la prescription chaque cas. Toutes les formes orales peuvent tre prescrites pendant 28 jours. Contre-indications: elles sont relatives. La prescription est presque toujours possible, avec prudence, en commenant par de petites doses. Insuffisance respiratoire, insuffisance hpatique, glaucome, adnome prostatique, toxicomanie. Effets secondaires: nombreux, ils sont rarement un obstacle la poursuite du traitement. Hormis la constipation, ils ont tous tendance disparatre avec la poursuite du traitement: La somnolence, la diminution des fonctions cognitives, la confusion: plus frquent chez les sujets gs, imposent lespacement des prises et / ou la rduction des doses. Les nauses / vomissements rpondent un traitement symptomatique (PRIMPERAN [mtoclopramide] : 1 comprim matin, midi, et soir). La constipation est prvenir quasiment systmatiquement (FORLAX [macrogol 4000] 10 grammes, 2 fois par jour). La dpression respiratoire: complication plus redoute que rellement rencontre, elle impose une utilisation prudente et une surveillance de la frquence respiratoire chez linsuffisant respiratoire. Modalits dadministrationper os: La dose initiale est de 0.5 1 mg/kg/jour: 1 mg/kg/jour si un opiode faible a t prescrit, 0.5 mg/kg/jour en cas dutilisation demble. On divise les doses par 2 aprs 75 ans.
Ordonnance 8: patient de 60 kg, 30 ans

MOSCONTIN[morphine sulfate] : 30 mg matin et 30 mg le soir. Augmentation des doses: si la dose est insuffisante, on ajoute des interdoses de morphine libration immdiate (de 1/10me 1/6me de la dose quotidienne) en respectant une priode rfractaire de 4 heures (ou 1 heure si le patient est trs algique).
Ordonnance 9:

SEVREDOL[morphine sulfate] : 10 mg toutes les 4 heures.

753

Les A.I.N.S.

On adapte toutes les 24 48 heures en convertissant mg pour mg les doses de morphine libration immdiate des dernires 24 heures, en doses de morphine libration prolonge. Modalits dadministrationpar voie sous-cutane: La dose quianalgsique par voie sous-cutane est la moiti de la dose orale, rpartir toutes les 4 heures. Modalits dadministrationpar voie intraveineuse: La dose quianalgsique par voie intraveineuse est le tiers de la dose orale, administrer en perfusion continue. Autres mdicaments antalgiques: Dans les douleurs et/ou les paresthsies dorigine neurologique, par exemple dans les radiculalgies, les benzodiazpines peuvent tre utilises. Les doses sont adapter en fonction de lefficacit et de la tolrance (somnolence). De mme, pour les antidpresseurs, en utilisant des doses bien infrieures aux doses prconises pour leur effet antidpresseur.
Ordonnance10 : benzodiazpine utilise comme antalgique

RIVOTRIL [clonazpam], solution buvable : 0.1 mg/goutte: 5 gouttes le matin et 10 gouttes le soir.
Ordonnance 11: antidpresseur utilis comme antalgique

LAROXYL[amitriptyline], solution buvable: 1 mg/goutte : 25 gouttes le soir.

Ordonnance 12 : antalgique dvelopp pour les douleurs neuropathiques

LYRICA [prgabaline], 75 mg matin et soir pendant 1 semaine, puis adapter en fonction de l'efficacit, jusqu' 600 mg/jour en 2 3 prises.
Dr Laurent LALOUX

les anti-inflammatoires non strodiens (A.I.N.S.)

Les A.I.N.S. sont parmi les mdicaments les plus consomms. Plusieurs sont en vente libre, en commenant par laspirine. Pourtant, les effets secondaires peuvent tre srieux et justifient les mesures prventives associes et le dveloppement rcent des A.I.N.S. spcifiques de la Cox 2, les coxibs. La tolrance de ces derniers est bien meilleure. Pourtant ils gardent les mme contreindications que les A.I.N.S. non spcifiques.

Contre-indications:

Ulcre digestif volutif.

754

Rhumatologie

Allergie. Insuffisance rnale ou hpatique svre. 1er et 3me semestre de la grossesse, allaitement. Association au lithium.

Prcautions:

Il faut tre particulirement vigilant sur le risque dinsuffisance rnale aigu, surtout chez le sujet g, dshydrat, trait par diurtique, inhibiteur de lenzyme de conversion. Majoration des risques hmorragiques sous anticoagulants, sous antiagrgants. Il faut bien peser le rapport bnfice/risque. Strilet: il existe un risque thorique de diminution de lefficacit contraceptive, jusqu la fin du cycle concern par la prise d'A.I.N.S. Antcdent dulcre digestif: risque de rcidive. Effets secondaires: Epigastralgies, dyspepsies: trs frquent, ces symptmes ne sont pas synonymes dulcration. Hmorragie digestive. Diarrhe. Allergies. Insuffisance rnale. Hypertension artrielle. Troubles neurosensoriels: vertiges.

Les diffrentes formes:

Toutes les formes galniques sont reprsentes: - Per os: cest la voie la plus facile et la plus utilise. - Intrarectale: Elle ne prserve absolument pas de la toxicit digestive. - I.M.: douloureuse, elle est cense tre plus rapidement efficace que la voie per os. En pratique, il y a peu de diffrence, en dehors dun effet placebo suprieur. - I.V.: Vritable alternative la voie per os. Toutes les spcialits ne sont pas disponibles. - Les A.I.N.S. topiquessont utiles en 3 4 applications par jour, surtout sur les articulations superficielles (doigts), avec lavantage dun faible passage systmique: KETUM, VOLTARENE gel Libration immdiate ou prolonge? Le choix se fait en fonction de la nature de laffection: on prfrera une forme libration immdiate dans la pathologie aigu, alors que, les formes libration prolonge conviennent mieux au contrle des rhumatismes inflammatoires chroniques. Cependant, les deux formes peuvent tre combines en utilisant la mme molcule, pour sadapter aux symptmes du patient.

Exemple de prescription partir dune seule molcule:

Ordonnance1 : douleur aigu de sciatique:

VOLTARENE [diclofnac] 50 mg: matin, midi, et soir.

755

Les A.I.N.S.

Ordonnance2: polyarthrite rhumatode en pousse aigu:

VOLTARENE [diclofnac] 50 mg: matin, midi, et soir.

Ordonnance3: polyarthrite rhumatode stable:

VOLTARENE [diclofnac] 100 mg LP: 1 cp le soir. VOLTARENE [diclofnac] 50 mg: 1 cp le matin. La forme LP prise le soir permet de mieux couvrir la nuit. Le drouillage matinal est amlior par une prise dA.I.N.S. libration immdiate.

Demi-vie longue (15 20 h), moyenne (10 12 h), ou courte(< 8 h) ?

Lefficacit est identique mais le nombre de prises est suprieur pour les A.I.N.S. demi-vie courte. La prfrence va aux A.I.N.S. demi-vie courte chez les sujets gs. Exemples dA.I.N.S. en fonction de leur demi-vie: Demi-vie longue(1 prise par jour) : FELDENE, BREXIN, TILCOTIL, MOBIC. Demi-vie moyenne(2 prises par jour) : NAPROZYNE, APRANAX. Demi-vie courte(3 prises par jour) : VOLTARENE, INDOCID, CEBUTID, PROFENID.

Prescription dun protecteur gastrique ou dun coxib?

Les indications dune protection gastrique sont les sujets de plus de 65 ans, les antcdents dulcre digestif. La protection gastrique est obtenue par la prescription dun inhibiteur de la pompe protons, de misoprostol, ou dun coxib (l'AMM rserve ces derniers larthrose et la polyarthrite rhumatode). En novembre 2003, une augmentation du risque cardio-vasculaire par un traitement prolong (18 mois) par un coxib a t confirme, conduisant l'interruption de la commercialisation du VIOXX [rofcoxib] et des recommandations de prudence d'utilisation des coxibs chez les patients risque cardiovasculaire. Ainsi, il est dconseill, chez ces malades, d'associer au coxib, de l'aspirine doses antiagrgantes. Le bnfice en terme de gastro-protection est partiellement perdu par cette prescription d'aspirine, et peut ncessiter d'associer un inhibiteur de la pompe protons.
Ordonnance 1: association A.I.N.S. inhibiteur de la pompe protons:

VOLTARENE [diclofnac]50 mg: 1 cp matin, midi, et soir. MOPRAL [omprazole] 20 mg/jour.

Ordonnance 2: association A.I.N.S. misoprostol:

ARTOTEC[diclofnac 50 mg, misoprostol 200 g]: 1 cp matin, midi, et soir.

Ordonnance 3: coxib:

CELEBREX [clcoxib] 200 mg: 1 cp matin et soir.

756

Rhumatologie

Les A.I.N.S. topiques:

Ils sont utiles en 3 4 applications par jour, sur les articulations superficielles. Ils ont thoriquement les mmes effets secondaires que les A.I.N.S. systmiques.
Dr Laurent LALOUX

corticodes
Les corticodes sont utiliss en rhumatologie pour leur proprit anti-inflammatoire puissante. Ils sont surtout utiliss au long cours pour traiter les rhumatismes inflammatoires chroniques. Ils peuvent aussi tre utiliss dans le traitement des radiculalgies, pour de courtes priodes. Dans tous les cas, on essayera de minimiser les effets secondaires. Lune des premires mesures est de rechercher la posologie minimale efficace, et si possible, le traitement le plus court. Ladministration per os est la plus utilise avec une prfrence pour le CORTANCYL qui offre trois dosages (1, 5, et 20 mg) permettant une adaptation de la dose au milligramme prs. Le dogme dune prise unique le matin doit tre abandonn. La dure daction des corticodes ne permet pas de couvrir le nycthmre, en particulier dans les rhumatismes inflammatoires, volontiers symptomatiques la nuit. Il faut lui prfrer une administration en 2 prises quotidiennes(1/2 2/3 de la dose le matin, le reste le soir). Les infiltrations intra-articulaires ou rachidiennes cortisoniques sont dutilisation courante en rhumatologie.

Contre-indications:

Il nen existe pas de formelles en dehors de linfection grave non contrle. Il faut en revanche mettre en balance le bnfice et le risque, surtout dans les situationssuivantes: - Hypertension artrielle - Diabte - Ostoporose - Trouble maniaque de lhumeur

Effets secondaires:

Quelle que soit la dure du traitement: - Immunosuppresseurs, ils favorisent les infections, peuvent les aggraver, et surtout abtardir le tableau clinique et entraner un retard thrapeutique. - Rtention hydro-sode - Hypokalimie - HTA - Diabte - Excitation, humeur maniaque. Ds les premires semaines de traitement: - Ostoporose - Ostoncrose aseptique.
757

Corticodes

Surtout dans les traitements prolongs: - Hypercatabolisme: vergeture, peau fine et fragile - Modification de la rpartition des graisses: facis cushingode - Myopathie cortisonique - Cataracte.

Modalits de prescription en rhumatologie:

Corticothrapie courte:
Le but est dtre trs anti-inflammatoire sur une courte priode conduisant la gurison. Les posologies utilises sont de 1/2 1 mg/kg/jour Il y a peu ou pas deffets secondaires Aucune mesure prventive nest a prvoir, en dehors dune supplmentation potassique Larrt peut tre trs rapide

Ordonnance: corticothrapie courte pour traiter une nvralgie cervico-brachiale:

CORTANCYL [prednisone] 20 mg: 1 cp matin et soir pendant 5 jours, puis 1 cp le matin pendant 3 jours, puis arrt. DIFFU K [potassium] 8 mmol: 2 gl./jour pendant 8 jours. Corticothrapie de longue dure (plus de 3 mois): Dans tous les cas: - Prvention de lhypokalimie: au minimum surveillance biologique, trs souvent prescription de potassium: DIFFU K8 mmol: 2 gl./j - Prvention de lostoporose cortico-induite: . Calcium et vitamine D: OROCAL D3: 2 cp/jour . Ds que la dose est suprieure 7,5 mg de prednisone pour une dure suppose de plus de trois mois, prescription dun bisphosphonate: ACTONEL 5 mg/jour (ou 35 mg/ semaine) ou FOSAMAX 10 mg/jour (ou 70 mg/semaine) . Densitomtrie osseuse conseille au dbut du traitement. - Diminution progressive des doses (10 % de la dose tous les 10 jours), jusqu 5 mg/jour. Puis dosage de la cortisolmie 8 h ou test au SYNACTENE pour valuer la fonction surrnalienne, avant de poursuivre la dcroissance de la corticothrapie. A partir d'une posologie de 1/2 mg/kg/jour de prednisone, et pour les posologies suprieures: - Rgime peu sal, dautant plus strict quil y a prise de poids rapide, apparition ddmes. - Rgime diabtique et surveillance de la glycmie.

Les bolusde corticodes :

Lassaut cortisonique est surtout utilis dans les rhumatismes inflammatoires graves et/ou en pousse. De plus, il existe un effet dpargne cortisonique. Les doses sont de 250 mg 1000 mg de SOLUMEDROL sur 3 heures de perfusion, 3 jours de suite. Il est possible de prendre le relais par une corticothrapie per os.

758

Rhumatologie

Corticothrapie locale, les infiltrations:

Linfiltration de produits cortisoniques est souvent utilise. Les risques d'infection ou dhmatome existent, mais sont trs faibles. Linjection peut se faire, avec ou sans contrle scopique: - En intra-articulaire. - Dans lespace pidural. - En intradurale. - En foraminale. - En pritendineux. - Loco dolenti. Lintervalle entre 2 infiltrations est de 48 h 1 semaine. Le nombre dinfiltrations sur un mme site pour une affection donne est fix 3 (en cas dchec de ces 3 infiltrations, la probabilit quune autre infiltration soit efficace est faible). La dose utilise est variable en fonction du site et des habitudes du piqueur. Effets secondaires: - Sepsis (rare) - Hmatome - Raction douloureuse dans les heures qui suivent linfiltration - Flush dans les 24 heures - Dsquilibre dun diabte - Pousse hypertensive. Les diffrents produits sont daction plus ou moins prolonge: - Hydrocortancyl125 mg : daction brve, il est utilisable sur tous les sites - ALTIM (cortivasol 3.75 mg): daction plus prolonge, nest pas utilisable en intradurale. - HEXATRIONE (Hexactonide de triamcinolone) 40 mg: daction trs prolonge, nest utilisable quen intra-articulaire (risque datrophie cutane et sous-cutane en cas dinjection en dehors de larticulation).
Dr Laurent LALOUX

prescription de la rducation
Attention
La prescription doit tre prcise, en fonction de la pathologie, de lobjectif atteindre, et adapte aux besoins et possibilits fonctionnelles du patient. Lordonnance doit comporter: - Lidentification du patient et du prescripteur

759

Prescription de la rducation

- La description de la rducation attendue - Le nombre de sances n'est plus strictement obligatoire sur l'ordonnance. A juste titre, le kynsithrapeute est mme de fixer le nombre de sances, trs variable d'un malade l'autre. En pratique, la rducation est poursuivie tant qu'il y a progression clinique. - La frquence des sances: adapter en fonction de lobjectif et de la tolrance - La mention urgent, pour pouvoir dbuter les sances avant le retour de lentente pralable de prise en charge de la scurit sociale - La mention domicile si besoin Idalement, des changes de courriers entre prescripteur et kinsithrapeute permettent dadapter les prescriptions, et les techniques utilises.

Exemples de prescription par pathologie

Ordonnance n1 : syndrome rotulien

Rducation comprenant: Des techniques manuelles: massages pri-rotuliens assouplissants, mobilisations douces transversales et longitudinales de la rotule Un renforcement du quadriceps en insistant sur le vaste interne pour assurer un recentrage actif de la rotule. Ce renforcement se fera dans les secteurs de mobilit indolores, en isomtrique contre rsistance manuelle, sans poids ni poulie, sur bicyclette ergonomique si les secteurs de mobilit mis en jeu sont indolores Des techniques de physiothrapie et de massages antalgiques Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 2: conflit sous-acromial de lpaule avec tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Rducation comprenant: Des massages cervico-scapulaires antalgiques et assouplissants Une mobilisation douce en passif et en actif aid permettant un entretien des mobilits articulaires Un renforcement des muscles abaisseurs de lpaule, assurant un recentrage actif de la tte humrale Travail de la proprioception de lpaule Une physiothrapie antalgique Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 3: dficit moteur (post-sciatique discale par exemple)

Rducation comprenant: - Une rducation analytique, quilibre des muscles dficitaires et de leurs antagonistes, en actif contre rsistance manuelle. - Une mobilisation articulaire dentretien. - Des tirements tendino-musculaires luttant contre les rtractions et les attitudes vicieuses. - Un travail de la proprioception. Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
760

Rhumatologie

Ordonnance n 4: entorse du ligament latral externe de la cheville

Rducation comprenant: Une mobilisation douce des articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne, permettant un entretien des mobilits articulaires. Un renforcement des muscles stabilisateurs de la cheville, en particulier les proniers latraux. Un travail proprioceptif, dbut prcocement, de difficult croissante: dabord assis sur plan stable, puis debout, en appui bipodal, puis monopodal, sur plan stable, puis instable. Des techniques de physiothrapie telles que cryothrapie, lectrothrapie antalgique, ultrasons. Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnancen 5 : entorse du genou

Rducation comprenant: Des massages pri-rotuliens assouplissants, mobilisations douces transversales et longitudinales de la rotule. Une mobilisation active et passive de la fmoro-tibiale. Un renforcement quilibr du muscle quadriceps et de la chane postrieure. Ce renforcement se fera dans les secteurs de mobilit indolores, en isomtrique contre rsistance manuelle, sans poids ni poulie, ventuellement sur bicyclette ergonomique et/ou sur presse si les secteurs de mobilit mis en jeu sont indolores. Des exercices de difficult croissante visant acqurir une bonne proprioception. Des techniques antalgiques de massages, de physiothrapie telles que cryothrapie, lectrothrapie antalgique, ultrasons. Les exercices doivent permettre terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 6: picondylalgie latrale

Rducation comprenant: Des massages transverses profonds et ptrissages des picondyliens. Des tirements et mobilisations passives des picondyliens. Des techniques antalgiques telles que physiothrapie (cryothrapie, lectrothrapie antalgique, ultrasons) et contentions adhsives. Une correction dventuels facteurs de risque et technopathies.
Ordonnance n 7: gonarthrose

Rducation comprenant: Des massages pri-rotuliens assouplissants. Une mobilisation manuelle, douce, transversale et longitudinale de la rotule. Une mobilisation de la fmoro-tibiale, en passif et actif aid, luttant contre le flessum (si prsent). Une mobilisation de la coxo-fmorale sus-jacente. Un renforcement du quadriceps. Ce renforcement se fera dans les secteurs de mobilit indolores, en isomtrique contre rsistance manuelle, sans poids ni poulie, sur bicyclette ergonomique si les secteurs de mobilit mis en jeu sont indolores. Un travail de la marche. Un travail du port de la canne du ct oppos la douleur.

761

Algodystrophie

Des techniques de physiothrapie antalgiques. Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 8: lombalgies

Rducation comprenant: Des mobilisations douces du rachis. Des tirements des muscles sous-pelviens. Un renforcement isomtrique des muscles stabilisateurs du rachis lombaire, et du caisson abdominal. Lapprentissage dune bonne hygine lombaire. Un travail de la proprioception. Des techniques antalgiques de massage et physiothrapie par exemple. Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Ordonnance n 9: cervicalgies communes

Rducation comprenant: Des mobilisations douces du rachis. Un renforcement isomtrique des muscles stabilisateurs du rachis cervical. Lapprentissage dune bonne hygine rachidienne. Un travail de la proprioception du rachis. Des techniques antalgiques de massage et physiothrapie. Les exercices doivent permettre, terme, une auto-rducation.
Dr Laurent LALOUX

algodystrophie (syndromedouloureuxrgional complexe de type 1)

Attention
Lalgodystrophie volue en 2 phases: - Une phase chaude douloureuse aboutissant progressivement un enraidissement articulaire. Son traitement vise obtenir une antalgie satisfaisantepar lutilisation des antalgiques, de la calcitonine, du repos articulaire (mis en dcharge pour les articulations portantes), et de la rducation trs douce. - Une phase froide moins douloureuse qui va saccompagner dune rcupration trs progressive de la mobilit articulaire. Il faut prvenir le patient de lvolution sur plusieurs mois (jusqu 12 18 mois), aboutissant la gurison classiquement sans squelle. En pratique, il peut persister une raideur articulaire minime.
762

Rhumatologie

Le traitement dpend de la phase volutive: chaude ou froide. Dans tous les cas, toute activit douloureuse (utilisation du membre, rducation, ) est proscrire pendant toute lvolution. De nombreuses causes ont t reconnues (traumatisme mme minime, diabte, mdicament, grossesse, infarctus du myocarde,accident vasculaire crbral).

Clinique
Phase chaude:
Douleur ds lutilisation du membre, par exemple ds lappui pour le membre infrieur, associe une rougeur des tguments, une hypersudation. Tous ces signes dbordent largement larticulation touche. Los priarticulaire est souvent sensible la percussion. Un panchement articulaire de faible abondance est possible. Cette phase dure quelques semaines.

Phase froide:

La rougeur des tguments disparat. La douleur diminue. Larticulation senraidit. Lvolution va se faire trs progressivement vers la rcupration des mobilits articulaires (sur 12 18 mois).

Explorations paracliniques
Il ny a aucune anomalie biologique. La radiographie: dminralisation loco-rgionale diffuse respectant linterligne articulaire. La scintigraphie osseuse: hyperfixation loco-rgionale diffuse. LI.R.M.: dans certaines localisations (coxo-fmorale), elle permet de faire la diffrence avec une ostoncrose aseptique.

Traitement
Phase chaude:
Ordonnance n 1:

DOLIPRANE[paractamol] : 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir. CALSYN[calcitonine synthtique de saumon] : 100 units/jour, au coucher, en souscutan, pendant 10 jours. PRIMPERAN[mtoclopramide] : 10 mg, 20 min avant linjection de CALSYN. ATARAX [hydroxyzine]: 25 mg 20 min avant linjection de CALSYN. Lassociation du PRIMPERAN [mtoclopramide] et de lATARAX [hydroxyzine] avant linjection du CALSYN, amliore sa tolrance, parfois mdiocre (flush, nauses). En cas defficacit du CALSYN, on peut prolonger le traitement: 2 3 injections/semaine pendant 3 semaines. Notons que les calcitonines ont vu leur Autorisation de Mise sur le March retir dans cette indication faute de preuve d'efficacit suffisante. Cependant, le consensus professionnel persiste et elles restent utilises.
763

Arthropathies mtaboliques

Ordonnance n 2:

Mise en dcharge par apprentissage du pas simul. Mobilisation trs douce de larticulation. Massages et physiothrapie antalgiques. Respect impratif de la rgle de non-douleur. 1 2 sances par semaine suivant la tolrance.

Phase froide:
Ordonnance n 3:

DOLIPRANE [paractamol]: 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir.

Ordonnance n 4:

Mobilisation trs douce de larticulation, amenant trs progressivement aux gains damplitudes, sans dclencher de douleurs. Massages et physiothrapie antalgiques. Respect impratif de la rgle de non-douleur. 2 5 sances par semaine suivant la tolrance et la progression. Suivant les cas, on peut associer tout moment un anxiolytique, un antidpresseur, doses antalgiques (voir chapitre ANTALGIQUES). En cas dvolution tranante, certains praticiens proposent des injections intraveineuses sous garrot pos la racine du membre, de diverses molcules (xylocane, guantidine, fonzylane), lhpital. Dautres utilisent des bisphosphonates injectables (AREDIA [acide pamidronique] 60 mg IV, 3 jours de suite). Lefficacit reste incertaine.
Dr Laurent LALOUX

arthropathies mtaboliques
Goutte
Attention
Chez un goutteux connu, le risque est le diagnostic par excs de crise aigu, et de mconnatre une autre cause darthrite, en particulier septique. Une uricmie normale nlimine pas le diagnostic de crise de goutte. Une altration de la fonction rnale doit tre recherche. Une cause doit tre recherche (hmopathie, insuffisance rnale chronique, diurtique).
764

Rhumatologie

Une hyperuricmie asymptomatique ne doit pas tre traite. La mise en route dun traitement hypo-uricmiant peut saccompagner de crises de goutte qui doivent donc tre prvenues.

Clinique
La maladie goutteuse associe des manifestations aigus (crises de goutte, lithiases rnales) et chroniques (arthropathies goutteuses, tophi, insuffisance rnale). Elle touche lhomme ou la femme mnopause, volontiers obse, et/ou traite par diurtiques. La crise de goutte est une arthrite microcristalline souvent prcde de prodromes reconnus par le patient (picotements de larticulation, malaise gnral), accompagne de fivre. Elle touche volontiers la mtatarsophalangienne du gros orteil, mais peut toucher toutes les articulations. Lhyperuricmie est loin dtre constante, avec mme parfois une hypo-uricmie. Au moindre doute darthrite septique, il faut ponctionner larticulation pour rechercher la prsence de cristaux durate de sodium et confirmer labsence de germe. La formule du liquide articulaire est alors franchement inflammatoire (>2000 lments/mm3). Une atteinte oligo ou poly-articulaire est possible. Lhyper-uricmie chronique sexprime par une arthropathie goutteuse et la prsence de tophi.

Explorations paracliniques
La ponction articulaire fait le diagnostic en dmontrant la prsence de cristaux durate de sodium et un liquide de formule inflammatoire (>2000 lments/mm3), aseptique. Luricmie permet surtout le suivi de lefficacit du traitement hypo-uricmiant. Luraturie et le pH urinaire permettent dvaluer les risques de lithiase rnale. La fonction rnale est value par lurmie et la cratininmie. Les radiographies valuent larthropathie goutteuse.

Traitement
Traitement de la crise de goutte
Le traitement repose sur la colchicine. Sa grande efficacit la fait considrer comme un test diagnostique.
Ordonnancen 1 :

COLCHICINE: 1 mg matin, midi et soir le premier jour, puis 1 mg matin et soir pendant 2 jours, puis 1 mg par jour pendant 10 jours. La diarrhe est quasi systmatique. La toxicit mdullaire est exceptionnelle et favorise par linsuffisance rnale. Contre-indications: grossesse et allaitement. Les antalgiques et le glaage articulaire en protgeant la peau (15 minutes, 4 6 fois par jour) sont des mesures adjuvantes efficaces. Les A.I.N.S. sont une alternative la colchicine. Une infiltration intra-articulaire cortisonique est aussi une possibilit thrapeutique.

765

Arthropathies mtaboliques

Traitements de la maladie goutteuse

Lindication traiter une hyperuricmie nest retenue quen cas de crises de goutte rptes (au moins 2), de tophi, de lithiases rnales, ou dinsuffisance rnale. Le traitement de la cause doit tre entrepris: arrt du diurtique, traitement de lhmopathie. Les traitements visent normaliser luricmie. Ils doivent saccompagner de la prescription de colchicine pendant au moins 3 semaines ou jusqu' la disparition des tophi, pour viter le dclenchement de crises de goutte. Une fois commences, les mesures thrapeutiques doivent tre thoriquement poursuivies vie. Le rgime hypo-uricmiant (viction des charcuterie, des abats, de lalcool, ) est souvent dcevant tant en termes dobservance que defficacit (rduction de luricmie denviron 10 %). La rduction pondrale peut aider. Mais la normo-uricmie est acquise par le traitement par lallopurinol, dbut 3 semaines aprs la dernire crise de goutte. Les doses sont adaptes la fonction rnale et lefficacit, value par les uricmies mensuelles. Les contre-indications sont lallergie au produit, la grossesse et lallaitement. Les doses doivent tre adaptes la fonction rnale
Ordonnance n 2:

ZYLORIC [allopurinol]: 100 mg/jour COLCHICINEHOUDE [colchicine cristallise]: 1mg/jour.

Ordonnance n3 :

ADENURIC [fbuxostat] : 80 mg/jour (ou 120 mg/jour) En l'attente d'informations supplmentaires, ce produit n'est pas recommand chez l'insuffisant cardiaque, et demande un contrle de la fonction thyrodienne et hpatique avant et pendant le traitement. Des grandes quantits de boissons sont prescrites, pour maintenir une diurse abondante et alcaline, dautant que luraturie est leve. Les uricosuriques ne sont pratiquement plus utiliss car inducteurs de lithiases rnales. Il faut noter que l'on peut utiliser des mdicaments permettant une diminution de l'uricmie (par l'intermdiaire d'une augmentation de l'limination rnale) : fnofibrate, losartan. L'effet reste modeste, mais certain.

Chondrocalcinose articulaire
Attention
La chondrocalcinose est trs frquente chez le sujet g. Le risque est le diagnostic par excs, et de mconnatre une autre cause darthrite, en particulier septique. Avant 50 ans, elle doit absolument faire rechercher une cause.

766

Rhumatologie

Clinique
La chondrocalcinose est un dpt articulaire de cristaux de pyrophosphate de calcium qui va donner des accs aigus, crises de pseudo-goutte, superposables aux crises de goutte, mais sans localisation prfrentielle la mtatarsophalangienne du gros orteil. La prsence dune chondrocalcinose est un facteur favorisant une arthrose rapidement volutive. Avant 50 ans, il faut rechercher une cause: hyperparathyrodie et hmochromatose principalement.

Explorations paracliniques
La ponction articulaire permet daffirmer le diagnostic par la prsence de microcristaux de pyrophosphate de calcium, et dinfirmer larthrite septique. La formule du liquide est inflammatoire (>2000 lments/mm3). Les radiographies ont une grande valeur diagnostique lorsque sont prsents les dpts de lisers de pyrophosphate de calcium dont les localisations prfrentielles sont: le ligament triangulaire du carpe, les cartilages des genoux, de la symphyse pubienne. Elles mettent en vidence les ventuelles destructions du cartilage. Avant 50 ans, on recherchera une hyperparathyrodie par calcmie, phosphormie, et dosage de la parathormone intacte (hypercalcmie, hypophosphormie), une hmochromatose (lvation de la ferritinmie et du coefficient de saturation de la sidrophilline).

Traitement
Le traitement de la crise de pseudo-goutte repose sur les A.I.N.S., les antalgiques et le glaage articulaire. La colchicine peut tre utilise suivant les mme modalits que dans la crise de goutte. Il est possible de raliser une infiltration cortisonique, dautant que le sujet est g, trait par diurtiques, par inhibiteur de lenzyme de conversion, et donc risques de complications sous A.I.N.S.
Ordonnance n 1:

VOLTARENE [diclofnac] 50 mg: 1 cp matin, midi, et soir pendant 5 10 jours. DAFALGAN [paractamol]: 1 gramme toutes les 6 heures pendant 10 jours. Glaage de larticulation: 15 20 minutes, 4 6 fois par jour, en protgeant la peau par un linge. Il ny a pas de traitement diminuant de faon formelle la frquence des accs. Certains praticiens proposent la colchicine au long cours.
Ordonnance n 2:

COLCHICINEHOUDE [colchicine cristallise] : 1 mg/jour.

Dr Laurent LALOUX

767

arthrose
Attention
Trs frquente, le risque est dattribuer trop vite une douleur une arthrose radiologique sans rapport. Les principes de traitement sont applicables toutes les articulations arthrosiques. Pour chaque articulation, il existe des subtilits cliniques et thrapeutiques.

Clinique
Pathologie chronique du cartilage, lvolution est imprvisible: plus ou moins rapide, plus ou moins douloureuse. Habituellement, larthrose volue par pousses douloureuses successives de quelques jours quelques semaines. Les douleurs sont alors mcaniques, associes assez souvent un panchement articulaire de faible ou moyenne abondance. Entre ces pousses, larticulation est souvent indolore au dbut de lvolution, puis peut sinstaller un fond douloureux chronique qui va progressivement mettre en chec le traitement mdical et conduire la chirurgie. Aux douleurs sassocie une raideur articulaire plus ou moins gnante en fonction de larticulation et de la demande fonctionnelle du patient. Il faut savoir rechercher une cause toute arthrose: surcharge articulaire, dysplasie articulaire, dsaxation dun membre, traumatisme, antcdents familiaux,

Explorations paracliniques
Les radiographies standard centres sur larticulation arthrosique permettent dvaluer et de suivre le pincement articulaire, la condensation osseuse et les godes sous-chondrales, lostophytose. La ponction articulaire permet de confirmer la nature mcanique du liquide (<1000 lments/mm3).

Traitement
Traitements des poussescongestives :
Le traitement repose sur le repos articulaire et les antalgiques. Le choix des A.I.N.S. doit prendre en compte le risque li leurs effets indsirables. Ils sont plus efficaces en cas dpanchements articulaires. La dure de traitement est variable: de quelques jours quelques semaines.
Ordonnance:

CELEBREX [clcoxib] 200 mg: 1 matin et soir. EFFERALGAN [paractamol]: 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir. Le glaage articulaire peut aider. La ponction et linfiltration cortisonique articulaire sont une possibilit, en remplacement du traitement A.I.N.S., soit demble soit en cas dvolution tranante.

768

Rhumatologie

Traitements hors pousse:

Le traitement devrait idalement rduire la frquence des pousses et retarder lvolution. En premier lieu, il assure le confort du malade par la prescription dantalgiques. Les A.I.N.S. ne sont pas toujours plus efficaces que les antalgiques seuls. Par contre, ils sont plus toxiques. Les infiltrations articulaires de corticodes sont moins efficaces que pendant les pousses. La rducation entretient la mobilit articulaire, la musculature, avec un bnfice antalgique immdiat, et une meilleure prparation un traitement chirurgical ventuel. Lutilisation de larticulation est autorise en modulant lintensit de leffort en fonction de la douleur pendant et aprs celui-ci. Les orthses offrent une possibilit de correction dune dsaxation, un repos antalgique, une conomie articulaire. Les anti-arthrosiques daction lente ont un effet antalgique certain, aprs au moins 2 mois dutilisation. Leur effet bnfique sur la dgradation cartilagineuse est beaucoup plus incertaine.
Ordonnance: antalgique + anti-arthrosique daction lente:

EFFERALGAN [paractamol]: 1 gramme matin, midi, 16 h, et le soir. ART 50 [diacerhine]50 mg : 1/jour pendant 1 semaine, puis 1 matin et soir, poursuivre ou CHONDROSULF [chondrotine sulfate sodique 400 mg]: 1 matin, midi, et soir, ou 3 glules en une seule prise par jour ou PIASCLEDINE 300 mg[insaponifiables dhuile davocat 100 mg, insaponifiables dhuile de soja 200 mg] : 1/jour, poursuivre. ou OSCART [sulfate de glucosamine], 375 mg : 2 capsules matin et 2 le soir. Linconvnient de lART 50 est son effet laxatif que lon contourne en augmentant progressivement la posologie, ou en lutilisant chez les patients constips! L'OSCAR n'est pas rembours.

CAS PARTICULIER: COXARTHROSE:

Une cause doit tre recherche: dysplasie de hanche: elle peut bnficier dun traitement chirurgical (bute cotylodienne). ostoncrose aseptique de la coxo-fmorale.

Particularits cliniques:

La topographie de la douleur intresse la fesse, laine, la cuisse, et le genou. Parfois, la douleur est localise uniquement au genou ; elle ne doit pas alors faire errer le diagnostic, par exemple vers une gonarthrose.

Imagerie prescrire:

Radiographie du bassin de face, faux profil de Lequesne des 2 hanches.

Particularits thrapeutiques:

Les infiltrations cortisoniques sont ralises sous contrle scopique. En cas de dysplasie de hanche, un traitement chirurgical est envisageable (bute cotylodienne). En cas dchec du traitement mdical, le traitement chirurgical est la pose dune prothse totale de hanche.

769

Arthrose

La dcharge de la coxo-fmorale seffectue avec l'aide dune canne porter du ct oppos la hanche douloureuse.

CAS PARTICULIER: GONARTHROSE: Particularits cliniques:

La gonarthrose peut intresser un ou plusieurs des trois compartiments du genou: compartiment fmoro-tibial interne, externe, ou fmoro-patellaire. Latteinte dun des compartiments fmoro-tibial sexprime par des gonalgies en regard de linterligne interne ou externe. Latteinte du compartiment fmoro-patellaire sexprime par des douleurs maximales la descente des escaliers, ou encore lors du passage de la position assise prolonge la station debout. Lpanchement intra-articulaire est perceptible par la recherche dun choc rotulien. Il faut rechercher un facteur favorisant: une dsaxation frontale en varus ou valgus, une obsit, une laxit ligamentaire post-traumatique.

Imagerie prescrire:

Radiographies des 2 genoux en charge (clichs comparatifs), de face, de profil, de face en schuss (incidence permettant de rechercher un pincement articulaire passant inaperu sur les clichs en extension), fmoro-patellaire 30.

Particularits thrapeutiques:

Il faut corriger une surcharge pondrale, facteur tiologique majeur dans la gonarthrose. Des semelles correctrices sont indiques en cas de genu valgum ou varum. Une ostotomie chirurgicale peut permettre, en corrigeant la dsaxation frontale, une prservation du cartilage articulaire. La dcharge du genou s'effectue avec l'aide d'une canne porter du ct oppos au genou douloureux. Un flessum doit tre rduqu. Le remplacement prothtique articulaire donne des rsultats pratiquement aussi bon que pour la coxo-fmorale. Il est possible de raliser des infiltrations de produits assurant une viscosupplmentation:
Ordonnance: prescription rserve aux spcialistes rhumatologue, interniste, orthopdiste, rducateur

SYNVISC ou OSTENIL ou ARTHRUM ou SYNOVIALE ou HYALGAN: 1 ampoule injecter en intra-articulaire, renouveler 2 fois, une semaine dintervalle. Renouvelable tous les 12 mois.

CAS PARTICULIER: RHIZARTHROSE et arthrose digitale : Particularits cliniques: Imagerie prescrire:

Douleurs mcaniques de la base du pouce, des interphalangiennes proximales et distales. Radiographies des 2 mains de face, incidence de Kapandji.

770

Rhumatologie

Particularits thrapeutiques:

La prescription dattelles de repos des pouces, porter la nuit donne de bons rsultats. Les A.I.N.S. en topique sont indiquslors des pousses douloureuses: KETUM [ktoprofne]: 1 2 applications/jour, pendant 10 jours. Le traitement chirurgical est rarement indispensable, et ne doit jamais tre dcid pour raisons esthtiques: prothse ou arthrodse trapzo-mtacarpienne.

CAS PARTICULIER: ARTHROSE RACHIDIENNE: Particularits cliniques:

Elle est responsable de lombalgies mcaniques. De plus, larthrose articulaire postrieure ou zygapophysaire peut se compliquer de radiculalgie(s) souvent claudicante, ralisant le tableau clinique de canal lombaire rtrci arthrosique.

Imagerie prescrire:

Radiographies du rachis lombaire de face et de profil, et des clichs dynamiques en cas de lystsis. Le scanner, lI.R.M., ou la saccoradiculographie ne seront demands quen cas dindication chirurgicale, ou de doute diagnostique.

Particularits thrapeutiques:

Les radiculalgies se traitent comme les radiculalgies dorigine discale. Les lombalgies peuvent tre amliores par les infiltrations zygapophysaires cortisoniques, la rducation, le port dun corset en rsine. Le traitement chirurgical, en cas dchec du traitement mdical, consiste en une dcompression des racines comprimes, avec une fixation du segment rachidien sil est instable (par greffe osseuse et/ou ostosynthse).

CAS PARTICULIER: ARTHROSE DU COUDE: Particularits cliniques: Imagerie prescrire:

Rare, elle doit faire rechercher une cause: chondrocalcinose, traumatisme, microtraumatismes. Radiographies des 2 coudes, mais aussi des mains, genoux, et du bassin, la recherche dune chondrocalcinose.

CAS PARTICULIER: OMARTHROSE: Particularits cliniques:

Rare, elle doit faire rechercher une cause: chondrocalcinose, traumatisme, microtraumatismes, une ostoncrose aseptique de la tte humrale, une rupture de coiffe.

Imagerie prescrire:

Radiographies des 2 paules de face (3 rotations), de profil.

771

Rhumatismes inflammatoires chroniques

Dans lomarthrose sur rupture de coiffe des rotateurs, larthrose est excentre. Lorsque lomarthrose est centre il faut rechercher une chondrocalcinosepar des radiographies des mains, genoux, et du bassin. En prchirurgical, larthroscanner de lpaule permet au mieux dvaluer la coiffe des rotateurs.

Particularits thrapeutiques:

La rducation a une place particulirement importante dans la pathologie de la coiffe des rotateurs. Les possibilits chirurgicales dpendent pour beaucoup de ltat de la coiffe des rotateurs.
Dr Laurent LALOUX

rhumatismes inflammatoires chroniques

On dsigne par ces termes des manifestations inflammatoires mono, oligo, ou poly-articulaires, associes des manifestations extra-articulaires. Le diagnostic repose sur le regroupement darguments cliniques, radiologiques, et biologiques, dont aucun nest suffisant par lui-mme. Leur prise en charge est une affaire de spcialiste et ne doit pas tre retarde pour viter au maximum les destructions articulaires. Beaucoup de ces pathologies possdent des critres diagnostiques valids pour des formes volues typiques. Ils ne faut donc pas les utiliser pour tablir un diagnostic. Ils sont rserver aux tudes. Ils font appel de nombreuses thrapeutiques: Traitements mdicamenteux symptomatiques: assurent le confort du malade. Traitements de fond: visent contrler la maladie. Orthses et rducation: limitent, corrigent ou supplent aux destructions articulaires. Ergothrapie: apporte des aides techniques la vie quotidienne. Mesures sociales: 100 % pour les formes svres, adaptation du travail la fonction. Soutien psychologique: essentiel dans cette pathologie chronique. Chirurgie: synovectomie, prothses articulaires.
Dr Laurent LALOUX

772

Rhumatologie

fibromyalgie(syndrome polyalgique idiopathique diffus)

Attention
Le diagnostic de fibromyalgie ne doit pas tre retenu trop rapidement: il constitue un diagnostic dlimination. Il sagit dune vraie maladie, avec retentissement socioprofessionnel parfois important. La fibromyalgie peut tre primitive ou sassocier un rhumatisme inflammatoire chronique: il ne faut pas alors conclure une rsistance au traitement du rhumatisme inflammatoire chronique.

Clinique
Polyalgies diffuses, dbordant les articulations Existence dau moins 11 points douloureux la palpation dun des sites suivants: occiput, rachis cervical bas, angulaire de lomoplate, trapzes, trochiters, sterno-claviculaires, premires sterno-costales, picondyles, paravertbraux de la charnires lombo-sacre, pines iliaques postrieures, grands trochanters, condyles fmoraux internes, malloles mdianes. Il sagit de la perception dun phnomne douloureux en lieu et place dune pression normalement indolore. Signes fonctionnels associs riches: - Paresthsies non superposables un territoire neurologique. - Asthnie. - Colopathie fonctionnelle. - Cphales. - Syndrome dpressif, anxit.

Paraclinique
Tous les examens sont normaux.

Traitement
Les traitements mdicamenteux sont dcevants:
Antalgiques et A.I.N.S.: habituellement inefficaces Lassociation dun antidpresseur et dune benzodiazpine donne environ 30 % de rponses, souvent incompltes:
Ordonnance1 :

LAROXYL [amitriptyline], 1 mg/goutte: 25 gouttes le soir. RIVOTRIL [clonazpam], 0.1 mg/goutte: 10 15 gouttes le soir.
Ordonnance2 :

LYRICA [prgabaline] : 75 mg matin et soir pendant 1 semaine, puis adapter en fonction de l'efficacit, jusqu' 600 mg/ jour en 2 3 prises.
773

Hypercalcmie

Ordonnance n 3 :

IXEL [milnacipran] : 50 mg matin et soir

Dautres traitements sont donc proposs:

Kinsithrapie, massages antalgiques, physiothrapie Psychothrapie de soutien Surtout, il faut expliquer et rexpliquer au malade la bnignit de sa pathologie, sans la nier, et viter toute iatrognicit par des examens paracliniques rpts ou un traitement mdicamenteux inefficace.
Dr Laurent LALOUX

hypercalcmie
Attention
Lhypercalcmie doit tre prise en charge rapidement La deuxime tape est lenqute tiologique qui permettra un traitement spcifique

Clinique
Elle est pauvre et peu spcifique. Il faut avant tout penser lhypercalcmie devant les signes suivants: Signes digestifs: douleurs abdominales, nauses, diarrhes Signes cardiaques: tachycardie, raccourcissement du QT Signes neurologiques: agitation, confusion Signes de dshydratation

Paraclinique
La calcmie doit tre confirme par le calcul de la calcmie corrige, ou par la mesure du calcium ionis. La deuxime tape est lenqute tiologique assure en fonction de la clinique par: Phosphormie, calciurie et phosphaturie des 24 h Electrophorse des protines plasmatiques, vitesse de sdimentation Parathormone intacte 25-OH D3 PSA Radiographie du squelette, des poumons

774

Rhumatologie

Traitement
1re tape: traitement de lhypercalcmie

Si besoin en service de ranimation Rhydratation souvent par voie veineuse (2 3 litres de srum physiologique par 24h) Dans le cas des noplasies, utilisation des bisphosphonates intraveineux: - ZOMETA [zoldronate]: 4 mg sur 15 minutes ou AREDIA [pamidronate]: 30 90 mg sur 3 heures.
2me tape: traitement tiologique Dr Laurent LALOUX

lumbago
Attention Clinique
La lombalgie est aigu, dbut brutal, mcanique, impulsive, souvent aprs un facteur mcanique dclenchant. La raideur rachidienne lombaire peut tre trs marque, mais elle prdomine nettement dans une direction.

Le diagnostic est clinique.

Paraclinique
Des radiographies ou dautres examens ne seront raliss quen cas de doute clinique ou dvolution tranante.

Traitement
Repos court, souvent impos par lintensit de la douleur. Il est inutile de le prolonger audel de quelques jours, dlai habituel de lvolution favorable Traitement mdicamenteux associant: antalgiques, A.I.N.S., et pour certains myorelaxants.
775

Lupus

Ordonnance n 1:

EFFERALGAN [paractamol] 1 g: 1 cp matin, midi, 16 h, et le soir VOLTARENE [diclofnac] 50 mg: 1 cp matin, midi, et soir Plus ou moins: MYOLASTAN [ttrazpam]50 mg: 1/2 cp 1 cp par jour, suivant le poids, la tolrance (somnolence) Pendant 10 jours. La reprise dactivit sportive ou dun travail en force peut se faire avec une ceinture de soutien lombaire. Elle peut tre porte aussi longtemps quelle apporte un bnfice. Il ny a pas damyotrophie ractionnelle.
Ordonnance n 2:

Une ceinture de soutien lombaire, porter en journe. La kinsithrapie est utilise dans le lumbago rcidivant, en esprant diminuer la frquence des rcidives. Elle est dbuter 2 3 semaines aprs lamlioration.
Ordonnance n 3:

20 sances (2 3 fois / semaine) de rducation du rachis lombaire, avec mobilisations douces, renforcement des muscles stabilisateurs du rachis, du caisson abdominal, travail de la proprioception du rachis lombaire, et acquisition dune bonne hygine lombaire.
Dr Laurent LALOUX

lupus
Attention
Toute pousse doit faire rechercher une infection dclenchante. Il faut rechercher une atteinte viscrale. Le contraception orale ne doit pas faire appel aux strognes.

Clinique
Polyarthralgies bilatrales, symtriques, sans dformation, ni destruction osto-cartilagineuse. Manifestations cutano-muqueuses: rythme en zone expose au soleil. Manifestations cardiaques: pricardite, valvulopathie

776

Rhumatologie

Manifestations rnalesdune syndrome nphrotique: dmes. Manifestations neuropsychiatriques

Paraclinique
Biologie: - Perturbation de lhmogramme: leucopnie, thrombopnie. - VS, CRP: syndrome inflammatoire. - Urmie, cratininmie: altration de la fonction rnale - Protinurie, albuminmie: syndrome nphrotique. - Prsence danticorps antinuclaires (souvent des anticorps anti-ADN natifs): leur titre augmente lors des pousses - Abaissement du dosage du complment pendant les pousses. - Recherche dun anticoagulant circulant, danticorps anticardiolopides. Radiographiesdes articulations douloureuses: confirme labsence de destruction ostocartilagineuse.

Traitement
Pousse cutano-articulaire SANS atteinte viscrale:
Le traitement repose sur les A.I.N.S ou la corticothrapie 1/2 mg/kg/j, pendant 3 semaines environ. La dcroissance se fait alors progressivement, vers la posologie minimale efficace. Un traitement complmentaire par PLAQUENIL est entrepris (voir chapitre Polyarthrite rhumatode).
Ordonnance:

VOLTARENE [diclofnac] 50 mg: 1 cp matin, midi, et soir ou CORTANCYL [prednisone]: 1/2 mg/kg/jour PLAQUENIL [hydroxychloroquine] 200 mg: 1 cp matin et soir

Pousse AVEC atteinte viscrale:

Corticothrapie: 1 mg/kg/j, voir bolus de SOLUMEDROL [mthylprednisolone]. Immunosuppresseurs en milieu spcialis.

Protection contre les ultraviolets.

Prise en charge contre tous les facteurs de risque cardio-vasculaires, le lupus tant en soit un facteur de risque.

Dr Laurent LALOUX

777

maladie osseuse de Paget

Attention Clinique
Toutes les localisations osseuses menaantes doivent tre traites.

Les anomalies de la trame osseuse sont asymptomatiques, seules les consquences de latteinte osseuse sont symptomatiques: Arthropathie mcanique Dformations osseuses Radiculalgie Atteinte des paires crniennes Fracture sur os pagtique Dgnrescence sarcomateuse trs rare

Paraclinique
Les radiographies permettent le diagnostic, souvent fortuitement: augmentation du volume osseux, trame osseuse fibrillaire caractristique, ddiffrenciation cortico-mdullaire. La scintigraphie osseuse permet la cartographie de la maladie osseuse (hyperfixations). Les phosphatases alcalines, quand elles sont augmentes, permettent un suivi biologique de lactivit de la maladie.

Traitement
Les indications thrapeutiques sont larges. Toute localisation menaant une articulation, le rachis, la base du crne doit tre traite. Lobjectif est la normalisation des phosphatases alcalines. Le traitement repose sur les bisphosphonates per os. On ralise une cure suivie dune surveillance biologique 3 mois. Une nouvelle cure est entreprise en cas de rechute: augmentation des phosphatases alcalines suprieure 25 %.
Ordonnance:

ACTONEL [risdronate] 30 mg: 1 cp/jour. A prendre distance des repas et des autres mdicaments (2 heures), pendant 2 mois ou SKELID [tiludronate} 200 mg: 2cp/jour. A prendre distance des repas et des autres mdicaments (2 heures), pendant 3 mois ou ACLASTA [acide zoldronique] : 5 mg en perfusion de 15 minutes. Le traitement est renouveler en cas de rechute biologique.
Dr Laurent LALOUX

778

Rhumatologie

mtastases osseuses et mylome

Attention
Le diagnostic doit tre confirm par un examen histologique. Lhypercalcmie et les complications neurologiques font toute leur gravit. Les cancers ostophiles sontceux du poumon, du sein, de la prostate, du rein, et de la thyrode.

Clinique
Le cancer primitif peut prcder la dcouverte de mtastases osseuses, ou non. La mtastase osseuse sexprime par une douleur dinstallation progressive, de plus en plus intense, de plus en plus constante, parfois par une fracture pathologique (le dbut est alors aigu). Dans le cas du rachis il peut sy associer une compression mdullaire, radiculaire, ou de la queue de cheval. Des signes dhypercalcmie sont possibles (chapitre Hypercalcmie). Altration de ltat gnral.

Paraclinique
Les radiographies montrent une ostolyse ou lsions condensantes (cancers de prostate). La scintigraphie osseuse permet la cartographie des lsions. Elle est complter par des radiographies centres sur les zones dhyperfixation. En cas de compression mdullaire, radiculaire, ou de la queue de cheval, il faut rechercher une pidurite mtastatique par I.R.M. rachidienne. La radiographie des poumons est systmatique. La recherche dune hypercalcmie est systmatique. Le syndrome inflammatoire biologique est inconstant. La recherche du cancer primitif et lvaluation de lextension dpendent de lexamen clinique. Dans tous les cas, il faut aboutir une confirmation histologique du cancer, par biopsie du site le plus facile daccs en fonction de lvaluation de lextension.

CAS PARTICULIER DU MYELOME :

Le diagnostic repose sur les lsions osseuses radiologiques multiples, la prsence dun pic monoclonal migrant dans les gammaglobulines llectrophorse des protines plasmatiques, une protinurie de Bence Jones, des plasmocytes dystrophiques sur le mylogramme. La masse tumorale est value par le dosage du pic monoclonal,les LDH, la CRP, la B2-microglobulinmie. La numration formule sanguine, lvaluation de la fonction rnale par la cratininmie compltent lvaluation. Il ny a pas dhyperfixation la scintigraphie osseuse.

Traitement
Leur traitement est celui du cancer, qui ne peut que exceptionnellement tre curatif.

779

Ostoporose

Les antalgiques (opiodes forts, souvent ncessaires), les A.I.N.S., les corticodes, et surtout la radiothrapie des lsions osseuses symptomatiques permettent damliorer les lsions tumorales osseuses. Lhypercalcmie est traite (chapitre Hypercalcmie). Initialement, dans le mylome, puis de plus en plus pour toutes les localisations osseuses secondaires: bisphosphonates IV ou per os.
Ordonnance: bisphosphonates IV:

ZOMETA [zoldronate]: 4 mg sur 15 minutes ou AREDIA [pamidronate]: 90 mg sur 3 heures.

Dr Laurent LALOUX

ostoporose
Attention
En cas de fracture, il faut sassurer de labsence de lsions mtastatiques osseuses avant de retenir le diagnostic dostoporose fracturaire. La survenue dune fracture doit toujours faire valuer la possibilit dune ostoporose, surtout pour le tassement vertbral, la fracture du col fmoral et la fracture du poignet Il faut toujours rechercher une cause lostoporose, en particulier chez lhomme Lostodensitomtrie, examen de rfrence permettant le diagnostic, est maintenant pris en charge par la scurit sociale

Clinique
Il faut valuer: Les facteurs de risque dostoporose: antcdents personnels et familiaux de fracture, mnopause prcoce, corticothrapie, tabagisme, alcoolisme, sdentarit, rhumatisme inflammatoire chronique, rgime pauvre en calcium-vitamine D, hypogonadisme, hyperthyrodie, hyperparathyrodie, BMI < 19 kg/m2. Les facteurs de risque de chute: troubles de lquilibre, dficits visuel ou auditif, difficults motrices, vertiges, hypotension orthostatique, prise dhypnotique, antcdent de chute, inadaptation du domicile. La taille et le poids.

Paraclinique
Radiographies du rachis dorsolombaire en cas de rduction de la taille (recherche de tassements vertbraux qui sont asymptomatiques dans 2/3 des cas).

780

Rhumatologie

Ostodensitomtrie du rachis lombaire et de lextrmit suprieure du fmur: dfinit lostoporose lorsque que le T-score est < -2,5 (dminralisation lorsque le T-score est entre 2,5 et 1). Bilan phosphocalcique permettant de rechercher une anomalie du mtabolisme phosphocalcique, absent dans lostoporose post-mnopausique. En fonction du contexte: PTH, TSH, corticolmie, testostronmie, ferritinmie.

Traitement
Les complications fracturaires sont traites comme une fracture traumatique (dans le cas dun tassement vertbral douloureux, le traitement est symptomatique, jusqu rgression des symptmes sur 4 6 semaines). Les causes seront traites, les facteurs de risque corrigs si possible: corrections visuelle et auditive, rducation de la marche et de la proprioception des membres infrieurs, activit physique rgulire, adaptation de lenvironnement au domicile, rduction dun traitement hypotenseur, hypnotique, pargne cortisonique, arrt du tabagisme, de lalcoolisme. Le traitement hormonal substitutif, aprs une priode d'engouement de plusieurs annes, voit sa prescription limite aux signes cliniques climatriques de la mnopause. En effet, une tude rcente a confirm le risque accru de cancer du sein, mais surtout, l'absence de protection cardiovasculaire, bien au contraire. La protection osseuse est aussi confirme, mais n'est pas suffisante pour contrebalancer les risques vasculaires et de cancers du sein. Evidemment, en cas de prescription, une surveillance gyncologique extrmement rigoureuse est indispensable. Une supplmentation vitamino D calcique est prescrite pour obtenir un apport de calcium suffisant (1,5 g/j) en surveillant la calciurie qui ne doit pas dpasser 7,5 mmol/24h. Les diffrentes formes permettent damliorer lobservance.
Ordonnancen 1 :

OROCAL D3[carbonate de calcium] : 1 2 cp/j. ou FIXICAL D3[carbonate de calcium, colcalcifrol] : 1 2 cp/j. ou IDEOS [calcium carbonate, colcalcifrol]: 1 2 cp/j.

En prsence dune ostoporose fracturaire:

Un SERM (selector estrogen receptor regulator) ou un biphosphonate peuvent tre prescrits. Actuellement, seuls les biphosphonates ont dmontr une efficacit sur la dminralisation du col du fmur. Ils sont donc prfrer aux SERM dans cette situation.
Ordonnance n 2: SERM

EVISTA ou OPTRUMA [raloxifne] 60 mg: 1/jour.

Ordonnance n 3: biphosphonates

ACTONEL (risdronate): 5 mg/jour ou 35 mg/semaine. ou FOSAMAX (alendronate): 10 mg/jour ou 70 mg/semaine. A prendre distance des repas et des autres mdicaments, avec un grand verre deau, sans sallonger aprs la prise. ou ACLASTA [zoldronate] : 5 mg en perfusion I.V. de 15 minutes, une fois par an, faire faire par une infirmire diplme d'tat (prescrire un set de perfusion). Boire un

781

Ostoporose

grand verre d'eau avant et aprs la perfusion. Pour ce dernier bisphosphonate, il est impratif d'avoir l'accord du dentiste habituel du malade afin de minimiser le risque d'ostoncrose de la mchoire. Deux nouveaux traitements renforcent les possibilits thrapeutiques. Leur efficacit est bien dmontre, sans que lon ait de preuve de leur supriorit par rapport aux bisphosphonates : le PROTELOS [ranlate de strontium] : agent dcouplant lostoformation de lostorsorption, en favorisant la formation osseuse. FORSTEO [teriparatide] : analogue de la parathormone. Ce produit est rserv au patient avec 2 fractures vertbrales, au moins, et rpond aux rgles de prescription des mdicaments dexception. Son efficacit sur les fractures priphriques (col du fmur) reste incertaine.
Ordonnance n4 :

PROTELOS [ranlate de strontium], 2 g : 1 sachet le soir, au moins 2 heures aprs le dner.

Ordonnance n5 :

FORSTEO [teriparatide], 20 g/80 l : 1 stylo injectable. 1 injection par jour en S/C pendant 18 mois. Enfin, lalendronate est disponible en association au sein du mme compos, 2800 UI ou 5600 UI de vitamine D (FOSAVANCE 1 cp/semaine). Ce produit expose deux erreurs, sans apporter de bnfice en terme defficacit anti-fracturaire, par rapport lalendronate seul (FOSAMAX) : oubliez de corriger une carence en calcium ventuelle ; corriger la carence en calcium avec une association calcium / vitamine D, exposant potentiellement un surdosage en vitamine D.
Produits \ Indications ACTONEL FOSAMAX ACLASTA BONVIVA EVISTA OPTRUMA FORSTEO PROTELOS Posologies et voie d'administration 5 mg/j ou 30 mg/ sem. ou 75 mg. 2 cp/mois. PO 10 mg/j ou 70 mg/ sem. PO 5 mg/an. IV 150 mg/mois. PO 60 mg/j. PO 20 g/j pendant 18 mois. SC OP post-mnopausique + + + + + + + OP post-cortisonique + + + 0 0 + + OP masculine + + + 0 0 + 0 OP touchant la hanche + + + 0 0 0 +

2 g/j

OP : ostoporose ; PO : per os ; IV : intra veineuse ; SC : sous-cutane

Dr Laurent LALOUX 782

Rhumatologie

pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) etmaladiedeHorton

Attention
Le traitement de la maladie de Horton est une urgence thrapeutique, sans attendre une confirmation histologique par biopsie de lartre temporale. Les complications ophtalmologiques sont souvent irrversibles. Les complications de la corticothrapie prolonge doivent tre prvenues.

Clinique
Manifestations de la PPR:
Polyarthralgies inflammatoires des ceintures. Altration de ltat gnral.

Manifestations de la maladie de Horton:

Cphales. Asymtrie des pouls temporaux. Hyperesthsie du cuir chevelu. Troubles visuels. Claudication de la mchoire. Autres claudications artrielles.

Paraclinique
Biologie:
Syndrome inflammatoire marqu. Artrite granulomateuse cellules gantes sur la biopsie de lartre temporale si maladie de Horton. Radiographies articulaires: normales.

Traitement
Il repose sur la corticothrapie: Prvenir imprativement les complications de la corticothrapie (cf chapitre Corticodes).
Ordonnance n 1: PPR

CORTANCYL [prednisone], 1/3 1/2 mg/kg/jour.

Ordonnance n 2: maladie de Horton:

CORTANCYL [prednisone], 0,7 1 mg/kg/jour.

783

Polyarthrite rhumatode

Les preuves s'accumulent pour l'utilisation systmatique d'un antiagrgant plaquettaire en complment de la corticothrapie, dans le traitement de la maladie de Horton. Certains remplacent les antiagrgants par les anticoagulants. Les antiagrgants ou anticoagulants sont maintenus jusqu' normalisation du fibrinogne.

En l'absence de fracture :

Depuis l't 2006, il est possible de proposer un traitement anti-fractutaire prventif, pris en charge par l'assurance maladie : chez les femmes ayant une diminution importante de la densit osseuse (T score < - 3) ou ayant un T score -2,5 associ d'autres facteurs de risque de fracture (ge > 60 ans, une corticothrapie systmique ancienne ou actuelle une posologie suprieure 7,5 mg/jour d'quivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m2, un antcdant de fracture de l'extrmit du col du fmur chez un parent du premier degr, une mnopause prcoce (avant l'ge de 40 ans). On utilise alors les ordonnances 2, 3 ou 4 comme indiqu ci-dessous.
Dr Laurent LALOUX

polyarthrite rhumatode(PR)
Attention

La PR est le rhumatisme inflammatoire le plus frquent. Le diagnostic est difficile au dbut mais ne doit pas tre retard pour traiter tt. La prise en charge doit tre rapidement confie au spcialiste pour assurer un traitement optimum et ralentir les destructions articulaires. Les destructions articulaires, si elles surviennent, interviennent dans les premires annes de la maladie. Les biothrapies constituent une nouveaut thrapeutique sans prcdent dans la PR en termes defficacit sur les symptmes. La prise en charge ne se limite pas la prescription de mdicaments. La prise en charge 100 % est possible dans les formes svres et volutives.

Clinique
Concerne volontiers les femmes entre 40 et 50 ans. Ralise un tableau de polyarthrite bilatrale et symtrique, voluant depuis plus de 3 mois, touchant prfrentiellement les poignets, les mtacarpophalangiennes, les interphalangiennes proximales, les mtatarsophalangiennes, les genoux, les coxo-fmorales.

784

Rhumatologie

Latteinte du rachis se limite au rachis cervical suprieur (atteinte C1-C2). Les interphalangiennes distales, les sacro-iliaques, et le rachis lombaire sont respects. Latteinte peut tre mono, oligo, ou polyarticulaireavec comme dnominateur commun une ou des synovites, avec douleurs dhoraires inflammatoires. Lvolution peut se faire vers des destructions et des dformations articulaires typiques. Des manifestations extra-articulaires peuvent intresser de nombreux organes: nodules rhumatodes cutans, fibrose pulmonaire, vascularite,

Paraclinique
Syndrome inflammatoire biologique: VS acclre, CRP augmente, anmie inflammatoire. Recherche de facteur rhumatode (dosage, ou raction au latex, ou raction de Waaler-Rose): positif, mais pas toujours. Prsence parfois danticorps antifilagrines et/ou anti CCP trs spcifiques. Les radiographies peuvent tre normales. Les premiers signes sont les rosions osseuses sur la zone de rflexion synoviale, ralisant par exemple la clbre gode du 5me mtatarsien. Il faut rechercher une atteinte C1-C2 par des clichs du rachis cervical de profil en flexion et extension (clichs dynamiques).

Traitement
Traitements mdicamenteux symptomatiques:
Les pousses darthrite sont contrles par les antalgiques, les A.I.N.S., et la corticothrapie. Cette dernire est souvent maintenue, sans dpasser 10 mg/j, et en fractionnant la prise en 2/3 le matin, 1/3 le soir, voire 1/2 le matin et 1/2 le soir, pour pouvoir contrler les douleurs nocturnes et la raideur matinale.
Ordonnance 1:

CELEBREX 200[clcoxib] : 1 matin et soir. et/ou: CORTANCYL [prednisone] 6 mg matin, 4 mg le soir. EFFERALGAN CODEINE[paractamol 500 mg, codine phosphate 30 mg] : 2 cp matin, midi, et soir.

Il est possible de raliser des infiltrations cortisoniques intra-articulaires. En cas de pousses non contrles, on peut raliser des bolus de SOLUMEDROL, en surveillant la tension artrielle, la kalimie, la glycmie.
Ordonnance n 2:

SOLUMEDROL[mthylprednisolone] : 500 mg ( 1 grammes)dans 500 ml de srum physiologique, en perfusion de 3 heures, 3 jours de suite. On peut aussi raliser des infiltrations cortisoniques des articulations inflammatoires, dautant quelles sont peu nombreuses.

785

Polyarthrite rhumatode

Traitements mdicamenteux de fond:

Ils visent diminuer la frquence des pousses, et idalement stopper les lsions articulaires. Ils peuvent entraner une rmission permettant de dcrotre les traitements symptomatiques. Ils sont introduire trs rapidement dans lvolution de la maladie, pour beaucoup ds la certitude diagnostique. Leur dlai daction est retard: de 15 jours 2 mois suivant les cas. Il ne faut donc pas considrer un traitement de fond inefficace trop tt. De nombreuses molcules ont t utilises. Nous nous limiterons aux plus utilises en pratique courante. Le choix du traitement de fond se fait en fonction du terrain et des contre-indications. A titre individuel, il est impossible de prdire la rponse au traitement, et seule lpreuve du temps permettra de conclure ou non son efficacit. En cas, dchec, on utilise successivement les traitements de fond disponibles. Certaines associations sont possibles mais dpassent lobjectif de cet ouvrage. De plus, ces associations sont moins prescrites depuis larrive des biothrapies qui ont vritablement rvolutionn le traitement des PR rfractaires. Le PLAQUENIL [hydroxychloroquine] est un traitement facile dutilisation, quasiment sans effets secondaires.
Ordonnance n 3:

PLAQUENIL [hydroxychloroquine]: 200 mg matin et soir.

Surveillance:
-

Lapparition dune rtinopathie est recherche par examen ophtalmologique. Le risque de rtinopathie est trs faible pour des doses infrieures 6,5 mg/kg/j pendant moins de 10 ans. Il augmente aprs 65 ans, en cas dinsuffisance rnale, ou en cas de rtinopathie prexistante. Les perturbations de lhmogramme sont exceptionnelles mais doivent tre recherches.

Le NOVATREX est actuellement le traitement de fond de rfrence de la PR. Il se prescrit en une prise unique de 7,5 15 mg par semaine per os, voire IM pour diminuer lintolrance digestive et saffranchir dune absorption digestive, ou dune observance alatoire. Pour amliorer la tolrance, on peut associer de lacide folique, sans dpasser la posologie du mthotrexate, partir du surlendemain de la prise du mthotrexate.
Ordonnance n 4:

NOVATREX [mthotrexate] 2,5 mg: 3 cp/semaine. SPECIAFOLDINE [acide folique] 5mg: 3 cp/semaine, le surlendemain de la prise du NOVATREX.

Contre-indications:
Absolues :

Insuffisance rnale svre. Atteinte hpatique svre. Grossesse et allaitement (une contraception fiable doit tre instaure ou maintenue, et elle devra tre poursuivie 3 mois aprs larrt du traitement chez les femmes et 5 mois chez les hommes).

786

Rhumatologie

- Allergie connue lun des constituants. Phnytone, vaccin contre la fivre jaune, probncide, trimthoprime (seul ou associ au sulfamthoxazole), phnylbutazone, salicyls lorsque le mthotrexate est utilis des doses suprieures 15 mg par semaine.

Surveillance:

Une surveillance biologique rgulire est ncessaire pendant tout la dure du traitement : NFS, plaquettes, cratininmie, transaminases : 1 fois tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois, puis mensuellement.

Effets secondaires:

Troubles digestifs, alopcie, pneumopathie allergique. Elvation des transaminases. Perturbations de lhmogramme. La SALAZOPYRINE est utilise dose progressive, en commenant 1 comprim par jour, puis en augmentant d1cp/ jour chaque semaine, jusqu 4 cp/jour, voire 6 cp/jour.
Ordonnance 5:

SALAZOPYRINE [sulfasalazine] 500 mg: 2 cp matin et soir

Contre-indications:

Hypersensibilit connue aux sulfamides et aux salicyls. Dficit en G6PD : risque de dclenchement dhmolyse. Porphyrie. Insuffisance hpatique. En cas de grossesse, compte tenu de lindication de ce mdicament, le traitement par la sulfasalazine pourra tre poursuivi aux doses efficaces les plus faibles possibles. Lallaitement est contre-indiqu dans le cas o la mre (ou lenfant) prsente un dficit en G6PD, et chez le nouveau-n de moins de 1 mois.

Surveillance: pendant toute la dure du traitement:

NFS, plaquettes, transaminases, cratininmie: 1 fois tous les 15 jours pendant 3 mois, puis 1 fois par mois.

Effets secondaires:

Les manifestations cutanes ou muqueuses imposent larrt immdiat du traitement. Hpatite, pancratite. Rarement, syndrome nphrotique, protinurie, hmaturie, cristallurie, nphrite tubulointerstitielle. Rarement, alvolite fibrosante, pneumopathie interstitielle osinophiles, dyspne, toux. Neuropathie priphrique, mningite aseptique, encphalopathie. Induction dauto anticorps, rarement : lupus rythmateux dissmin. Troubles digestifs : douleurs abdominales, nauses, dyspepsie. Cphales, fivre, perte dapptit. Perturbations de lhmogramme. Anmie hmolytique. Oligospermie.
787

Polyarthrite rhumatode

LARAVA a t spcifiquement dvelopp pour le traitement de la polyarthrite rhumatode.Sa premire prescription est rserve aux rhumatologues et aux internistes. La posologie est de 10 20 mg/j.
Ordonnance n 6:

ARAVA [lflunomide]: 100 mg, trois jours de suite, puis, 10 mg/jour.

Contre-indications:

Allergie au produit. Insuffisance hpatique. Dysfonction mdullaire grave. Insuffisance rnale modre svre. Hypoprotidmie svre. Allaitement. Grossesse qui ne peut tre envisage tant que les taux plasmatiques du mtabolite actif du lflunomide sont suprieurs 0,02 mg/l.

Surveillance:

Transaminases, et hmogrammes mensuels pendant 6 mois, puis tous les 2 mois. Tension artrielle.

Grossesse:

Chez les femmes sous traitement par le lflunomide et souhaitant avoir un enfant, lune des modalits suivantes est recommande, afin de sassurer que le ftus nest pas expos des concentrations toxiques du compos A 77 1726 (mtabolite du leflunomide) (concentration-seuil infrieure 0,02 mg/l) : Attendre jusqu limination, ce qui peut prendre 2 ans. Wash out: soit par administration de 8 g de QUESTRAN [cholestyramine], 3 fois par jour, sur une priode de 11 jours, soit par administration de 50 g de charbon activ en poudre, 4 fois par jour, sur une priode de 11 jours. Quelle que soit la procdure, on contrlera les taux plasmatiques deux reprises un intervalle dau moins 14 jours et on respectera une priode dattente de 1,5 mois entre le 1er taux infrieur 0,02 mg/l et la grossesse.

Effets secondaires:

De nombreux effets secondaires ont t rapports dont: ractions cutanes, hpatites, perturbations de lhmogramme, hypertension artrielle. En cas darrt, il faut procder au wash out (ci-dessus). De nombreux autres immunosuppresseurs peuvent tre utiliss en cas dchec de ces traitements de fond: IMUREL, CICLOSPORINE, ENDOXAN, CHORAMINOPHENE.

Les biothrapies:

Plusieurs molcules sont apparues ces dernires annes avec une efficacit remarquable. Le cot est lev (10 000 euros/malade/an). Les effets secondaires long terme sont inconnus. Ils sont discuter au cas par cas, aprs chec des traitements de fond plus classiques.

788

Rhumatologie

Les Anti-TNFalpha: Trois produits sont disponibles: - REMICADE: administrable en IV, toutes les 8 semaines. - ENBREL: administrable en SC, 2 fois par semaine. Depuis 2004, aprs une prescription hospitalire initiale, le renouvellement du traitement est possible par un rhumatologue de ville sur un formulaire de mdicament d'exception. La surveillance hospitalire tous les six mois reste obligatoire. - HUMIRA: administrable en SC, 1 fois toutes les 2 semaines. Il ont comme points communs leur mode daction anti-inflammatoire anti-TNF alpha et laugmentation des complications infectieuses, en particulier mycobactries. - LANAKINRAest un inhibiteur spcifique de linterleukine 1 permettant un traitement symptomatique. - Le MABTHERA [rituximab] est un anticorps anti CD 20, entrainant une dpltion profonde et prolonge (plusieurs mois) en lymphocytes B. Utilis en traitement de certain lymphome, il est autoris dans le traitement de la polyarthrite rhumatode, actuellement en perfusion renouveler 3 mois suivant l'efficacit et la tolrance. - ORENCIA [abatacept] est une protine soluble inhibant l'activation lymphocytaire T. Administrable en perfusion toutes les 4 semaines. - ROACTEMRA [tocilizumab] est un anticorps anti-interleukine 6, administr en perfusion toutes les 4 semaines.

AUTRES INTERVENTIONS THERAPEUTIQUES: Les orthses:

Elles permettent de rduire les dformations articulaires. Elles doivent tre prescrites sur une ordonnance spare de celle des mdicaments.
Ordonnance n 7:

Une paire de semelles avec barre rtrocapitale: porter tous les jours.
Ordonnance n 8:

Une paire dattelles de repos prenant le poignet et les doigts: porter la nuit, en alternant le ct droit et gauche, un jour sur deux. Se reporter au chapitre RHUMATISMES INFLAMMATOIRES.
Dr Laurent LALOUX

789

radiculalgie d'origine discale

Attention
Le diagnostic est clinique Le diagnostic de radiculalgie repose sur une connaissance anatomique des dermatomes et de linnervation des diffrents groupes musculaires Lorigine discale rpond une smiologie bien dfinie Les urgences chirurgicales doivent tre reconnues pour ne pas faire perdre une chance de rcupration au patient.

Clinique
La radiculalgie est affirme sur la topographie radiculaire de la douleur, et dventuelles anomalies neurologiques objectives. Radiculalgie S1: douleur postrieure de la cuisse, du mollet, de la plante du pied, diminution du rflexe osto-tendineux achilen, dficit moteur de la flexion plantaire de la cheville (impossibilit de se tenir sur la pointe des pieds). Radiculalgie L5: douleur face postro-externe de la cuisse, du mollet, et du dos du pied et du gros orteil, dficit moteur de lextension des orteils, de la cheville, des proniers latraux. Radiculalgie L3: douleur de la face antrieure de la cuisse, diminution du rflexe ostotendineux rotulien, dficit moteur de la flexion de la cuisse sur le bassin, de lextension du genou. Radiculalgie L4: douleur de la face antrieure de la cuisse, de la face antro-interne de la jambe, diminution du rflexe osto-tendineux rotulien, dficit moteur de la flexion de la cuisse sur le bassin, de lextension du genou. Radiculalgie C6: douleur de la face externe du bras, de lavant-bras, jusquau pouce, diminution du rflexe osto-tendineux bicipital, dficit moteur de la flexion de lavant-bras sur le bras, du poignet. Radiculalgie C7: douleur de la face postrieure du bras, de lavant-bras, jusqu la face dorsale du mdius, diminution du rflexe osto-tendineux du tricipital, dficit moteur de lextension du coude, du poignet, et des doigts. Radiculalgie C8 D1: douleur de la face interne du bras, de lavant-bras, jusquau 5me doigt, diminution du rflexe osto-tendineux cubito-pronateur, dficit moteur des muscles intrinsques de la main (cartement des doigts). Lorigine discale est reconnue par la clinique: Lpisode est aigu, dbut brutal, mcanique, impulsif, souvent aprs un facteur mcanique dclenchant. Il existe un syndrome rachidien franc. Signe de Lasgue : si la radiculalgie est S1 ou L5 (sciatique) Signe de Lri : si la radiculalgie est L3 ou L4 (cruralgie). Lhypoesthsie ou lanesthsie du dermatome ne constitue ni un signe de gravit, ni une indication chirurgicale En cas de sciatique (L5, ou S1) ou de cruralgie (L3, ou L4) la recherche dun syndrome de la queue de cheval est systmatique: anesthsie en selle, rtention ou fuites urinaires ou fcales, hypotonie du sphincter anal

790

Rhumatologie

En cas de nvralgie cervico-brachiale (C6, C7, ou C8) la recherche de signes de compression mdullaire est systmatique: syndrome pyramidal, dficit des voies longues.

Paraclinique
Il ny a pas dindication raliser des examens en dehors dune urgence chirurgicale, dun doute clinique, ou dune volution tranante malgr le traitement mdical.

Traitement
Le traitement mdical est identique celui dcrit dans le chapitre lumbago. A ltage cervical, le soutien consiste en un collier cervical mousse C1. En cas dchec du traitement mdicamenteux, on peut raliser des infiltrations cortisoniques: pidurales, foraminales, articulaires postrieures sous contrle scopique, ou intradurales. Le choix du type dinfiltration est affaire de spcialiste, du terrain, de la clinique, de liconographie disponible. Les indications chirurgicales sont: En urgence: le syndrome de la queue de cheval, le dficit moteur dinstallation rcente, la radiculalgie hyperalgique malgr le traitement antalgique maximum En cas dchec du traitementmdicalbien conduit pendant 4 6 semaines.
Dr Laurent LALOUX

spondylarthropathies(SA)
Elle regroupent la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, le rhumatisme associ aux entrocolopathies, arthrites ractionnelles, le SAPHO.

Attention

La prdominance masculine existe mais a sans doute t survalue. Le traitement doit tre rapidement confi au spcialiste pour assurer un traitement optimum et ralentir les destructions articulaires et / ou lankylose. Les destructions articulaires et lankylose ne sont pas systmatiques. La prise en charge ne se limite pas la prescriptions de mdicaments. La prise en charge 100 % est possible dans les formes svres et volutives.

Clinique
Les SA associent des manifestations articulaires et extra-articulaires.

791

Spondylarthropathies (SA)

Manifestations articulaires: enthsites et synovites:

Manifestations axiales: rachialgies inflammatoires, sacro-ilites (sciatalgies bascule), talagies, douleurs du plastron. Manifestations priphriques: arthralgies dhoraire inflammatoire, arthrites asymtriques, orteils et doigts en saucisse.

Manifestations extra-articulaires:

Ophtalmologiques: uvite. Cutanes: psoriasis, pustulose palmo-plantaire. Digestives: maladie de Crohn, recto-colite hmorragique, infection. Urognitales: infection Chlamydiae.

Paraclinique
Radiographies:
Bassin de face, incidence des sacro-iliaques: sacro-iliite, coxite, enthsopathies. Pieds de profil: enthsopathie calcanenne. Rachis dorsolombaire: syndesmophytes.

Biologie:

VS, CRP: syndrome inflammatoire biologique inconstant. HLA-B27: positif, surtout dans la spondylarthrite ankylosante. Suivant les traitements envisags: transaminases, cratininmie, Coloscopie avec biopsies si une entrocolopathie est suspecte.

Traitement
Traitement symptomatique:
Il repose sur les A.I.N.S. Souvent trs efficaces, il faut les prescrire pour couvrir la fin de nuit, cest--dire en privilgiant une prise tard dans la soire (et pas au moment du dner). Ils sont essays successivement en fonction de leur efficacit, en recherchant la posologie minimale efficace. Les antalgiques aident.

Traitement de fond:

La salazopyrine et le mthotrexate sont utiliss comme dans la polyarthrite rhumatode. Ils sont surtout efficaces sur les manifestations priphriques. Les antiTNF alpha (voir chapitre Polyarthrite rhumatode) sont utilisables pour traiter les spondylarthropathies rfractaires selon les mmes modalits que dans la polyarthrite rhumatode.

Rducation:

Elle vise rduire, prserver les mobilits articulaires, lampliation thoracique, la souplesse rachidienne. Il faut la prescrire hors des pousses inflammatoires. Une entrocolopathie, un psoriasis cutan seront traits. Prise en charge 100 % des formes svres.
Dr Laurent LALOUX

792

Rhumatologie

tendinopathie
Attention
Le diagnostic repose sur une connaissance anatomique prcise du trajet, de linsertion et de laction du tendon

Clinique
La tendinopathie est affirme par une douleur sur le trajet tendineux, souvent suite une sollicitation inhabituelle, rveille par la palpation, ltirement passif et actif contre rsistance du tendon. Il existe parfois des signes inflammatoires locaux Il faut rechercher une cause mdicamenteuse: fluoroquinolone, corticothrapie.

Paraclinique
Une chographie peut aider au diagnostic en cas dincertitude clinique. Elle nest pas systmatique. Les radiographies permettent de rechercher des calcifications tendineuses, en particulier dans les atteintes de la coiffe des rotateurs de lpaule.

Traitement
Le repos est impratif, idalement pendant 45 jours. Peuvent tre associes les mesures suivantes: Antalgiques. Rducation (voir chapitre prescription de la rducation). Attelle dimmobilisation. A.I.N.S. topiques. Infiltrations cortisoniques.
Dr Laurent LALOUX

793

sida
Dr Sylvie LARIVEN Praticien Hospitalier, Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris.

Infection par le Virus de lImmunodficience Humaine

Introduction
Lpidmie de linfection par le VIH sest installe dbut 1981 en France comme dans les diffrents pays dEurope. Elle sest dans un premier temps aggrave puis grce aux campagnes de prvention efficaces sest stabilise. Alors que le nombre de patients infects sans accs aux traitements et aux soins est croissant dans les pays en voie de dveloppement, la survie augmente et le nombre de patients malades et dcds chute en France comme aux Etats-Unis. Les progrs raliss sont troitement corrls lutilisation des traitements antirtroviraux, des prophylaxies des infections opportunistes et la prise en charge des infections opportunistes. De nouvelles infections et nouveaux diagnostics sont raliss chaque anne. Il est important de reconnatre les circonstances rvlatrices de linfection par le VIH, dpistage systmatique ou demand, primo-infection, infections opportunistes dfinissant le stade SIDA. La survenue dinfections opportunistes tmoigne dune immunodpression importante; elle reste rvlatrice chez les patients ayant recours tardivement au systme de sant, exclus ou migrants.

POINTS IMPORTANTS

Linfection par le VIH est dclaration anonymise obligatoire auprs de la DDASS aprs information du patient. La prise en charge 100% est demande chez les patients assurs sociaux, laide mdicale, CMU, AME est demande avec laide des services sociaux.

794

Sida

Dpistage
Le dpistage est conseill lensemble de la population et largement propos aux patients homosexuels, patients originaires de pays dendmie importante, partenaires de personnes sropositives, aux femmes enceintes ds la premire dclaration de grossesse. Le dpistage est ralis dans les Centres de Dpistage Anonymes et Gratuits, les laboratoires de ville ou hospitaliers. Les mdecins rfrents gnralistes ou tout autre mdecin peuvent le prescrire aprs information obligatoire du patient. La mthode de rfrence utilise est le test immuno-enzymatique de type ELISA. Le rsultat est rendu au prescripteur positif sideux tests ELISA ou un test ELISA associ un test rapide sont positifs La confirmation est apporte par le rsultat du test Western Blot. Les modalits de mise en place du dpistage du virus VIH par lutilisation de tests rapides sont en discussion par les autorits de sant.

Primo-infection VIH
Une primo-infection par le VIH est voque dans un dlai de 2 6 semaines aprs un contage possible. Les signes cliniques associent un tat grippal prolong une fivre leve persistante, des troubles digestifs comme la diarrhe, des ulcrations des muqueuse buccales et gnitales ainsi quun rythme et rarement des troubles neurologiques, paralysie dune paire crnienne, mningite lymphocytaire. Le diagnostic de primo-infection est confirm par les tests virologiques recherchant la prsence de lantigne p24 ou de la positivit de la charge virale en faveur dune rplication virale intense.
Bilan biologique demander devant une suspicion de primo-infection par le VIH.

Numration Formule Sanguine Taux de lymphocytes CD4 et CD8 Antigne p24, spcifique, positif au 15me jour aprs le contage Charge virale, positive au 10me jour aprs le contage. Les test Elisa, et Western Blot affirment ultrieurement le diagnostic

Aprs une prise de risque sexuelle, les diagnostics diffrentiels voquer sont la syphilis secondaire, aprs un retour dun voyage en milieu tropical le paludisme, la dengue ou une arbovirose ou plus simplement une infection Epstein Barr Virus ou cytomgalovirus.

795

Infection par le VIH

Clinique de linfection chronique VIH

Ds la connaissance dune sropositivit, un suivi conjoint par le mdecin rfrent hospitalier et le mdecin gnraliste est recommand. Recueil de donnes sur les conditions psychologiques, sociales et familiales du patient dont lhistorique de la contamination, les relations familiales, sexuelles, lactivit professionnelle, et les conditions de logement et de couverture sociale. Examen clinique complet Bilan biologique prcis valuant le niveau dimmunodpression et de charge virale. Partage des donnes avec laccord du patient pour coordonner et amliorer la prise en charge.
Premier bilan prescrire aprs la dcouverte dune srologie VIH +

Evaluation du niveau dimmunodpression et donnes virologiques, Numration Formule sanguine et Plaquettes, Typage lymphocytaire, CD4, CD8, Charge virale, Test gnotypique de rsistance virale, Evaluation des co-infections ncessitant un traitement spcifique, Anticorps anti-HbS, anti-HbC, antigne HBS, HBV DNA si antigne HbS positif, Anticorps VHD si co-infection VIH-VHB, Anticorps anti-HCV, PCR VHC si srologie positive, Anticorps VHA, Srologies toxoplasmose, CMV, Syphilis, Frottis cervico vaginal systmatique chez la femme, Evaluation de comorbidits, Transaminases ( ASAT, ALAT), gamma GT, Phosphatases alcalines, bilirubinmie, Cratinine, Clairance de la cratinine, TP, TCA, Bandelette urinaire (protinurie, glycosurie), Triglycerides, Cholestrol total, HDL, LDL, Glycmie jeun, ECG si facteurs de risqu cardiovasculaire, Recherche dinfection opportuniste ou tumorale sous-jacente, Radiographie pulmonaire si pathologie antrieure respiratoire, tabagisme, exposition tuberculeuse, ou CD4 < 200/mm3, Fond dil si CD4 100 mm/3.

Manifestations cliniques
Elles sont moins frquentes depuis lutilisation en 1996 de tri thrapies dans les pays industrialiss. Les trois infections opportunistes les plus frquentes restent :

796

Sida

la tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire, chez les patients provenant de pays ou lendmie tuberculeuse est importante, la pneumocystose et la toxoplasmose lorsque les CD4 sont < 200/mm3 ou< 15%. Elles surviennent: Alors que l'infection VIH n'est pas encore connue. Elles tmoignent alors d'un dficit immunitaire important, au cours dune restauration immunitaire aprs mise en route dun traitement antirtroviral efficace avec remonte rapide du taux de CD4, chez des patients ayant nglig leur suivi mdical ou en rupture de soins. Les infections opportunistes sont classes par le CDC en diffrents stades dimmunodpression. Principales infections opportunistes classant stade SIDA
Catgorie A Catgorie B Catgorie C Candidose bronchique, trachale ou pulmonaire Candidose oesophagienne Coccidiodomycose dissmine ou pulmonaire Cryptococcose extra pulmonaire Cryptosporidiose intestinale >1 mois Histoplasmose dissmine ou extra pulmonaire Isosporidiose intestinale > 1mois Toxoplasmose crbrale Pneumonie pneumocystiis carini Infection CMV, rtinite CMV Encphalopathie VIH Syndrome cachectique li au VIH Herps oesophagien, pulmonaire, ulcrations 1 mois Leuco-encephalopathie multifocale et progressive Septicmie Salmonella non typhi rcurrente Infection Mycobacterium avium ou kansasii dissmine ou extrapulmonaire Infection Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extrapulmonaire Pneumopathie bactrienne rcurrente Cancer invasif du col Sarcome de Kaposi Lymphome de Burkitt Lymphome immunoblastique Lymphome crbral primitif

Primo infection symptomatique Infection VIH asymptomatique Lymphadnopathie persistante gnralise

Angiomatose bacillaire Candidose oro-pharynge Candidose vaginale persistante Dysplasie du col, carcinome in situ Fivre > 385, diarrhe > 1 mois Leucoplasie chevelue de la langue Zona recurrent ou multimtamerique Purpura thrombocytopnique idiopathique Salpingite Neuropathie periphrique

797

Les traitements antirtroviraux

Chaque infection a un traitement spcifique antibiotique, antiparasitaire ou antiviral. A la suite dune infection classant C, le traitement antirtroviral est envisag dans les meilleurs dlais aprs la fin du traitement de linfection opportuniste. Au stade A et B, lexamen clinique et le bilan biologique immunitaire recherchent des facteurs de progression de linfection par le VIH. Ils sont raliss en routine tous les trois mois. Sil y a progression du dficit immunitaire, un traitement antirtroviral est dbut dans les meilleurs dlais.
Dr S. LARIVEN

les traitements antirtroviraux

POINTS ESSENTIELS
Il nexiste pas actuellement de traitement radiquant le virus de manire dfinitive. Une fois le traitement antirtroviral dbut, il doit tre poursuivi vie avec une observance maximale, Les traitements sont en permanente volution avec une recherche de stratgies de positionnement des classes dantirtroviraux, des nouvelles molcules disponibles et dutilisation des formes combines.

OBJECTIFS des traitements

Objectifs : restauration du nombre de lymphocytes CD4 s possible > 500 /mm3 rduction maximale de la rplication virale (CV < 50 copies/ml) la diminution de la morbidit et de la mortalit de linfection par le VIH.. amlioration de la qualit de vie grce la disponibilit de molcules plus aises dans leur nombre et leur frquence est un des objectifs secondaires des traitements. Facteurs favorisant la russite du traitement : information prcise donne au patient sur les objectifs des traitements, de leur contrainte, de la ncessit de rgularit des prises et des effets secondaires obtenir une observance maximale ensemble des professionnels est sensibilis cette russite et doit participer lducation thrapeutique du patient. Les facteurs prdictifs dune rponse virologique durable aprs linstauration dun premier traitement ARV sont la puissance du traitement, le niveau de la charge virale et des lymphocytes CD4 linitiation du traitement, lobservance et la vitesse de rduction de la charge virale aprs instauration du traitement.
798

Sida

Lindication la mise sous traitement antirtroviral fait lobjet de recommandations actualises tous les deux ans ( rapport Yni) mesurant les conditions immunologiques et /ou cliniques en faveur dun dbut des traitements. Indications au traitement par antirtroviraux, selon Rapport Yni 2008 Contexte clinique et immunitaire Symptomatique (Infections opportunistes, autres affections Catgorie C, symptmes marqus ou rcidivants catgorie B) CD4 < 350/mm3 350 < CD4 > 500 /mm3

Recommandations

Remarques Tenir compte du traitement de linfection opportuniste pour dbuter le traitement (interactions)

Dbuter le plus rapidement possible Dbuter le traitement sans dlai Dbuter le traitement

Si CV > 100000 et/ou CD4< 15%, envisager traitement dans les meilleurs dlais.

Tous les mdicaments antirtroviraux sont soumis prescription initiale hospitalire annuelle et un renouvellement annuel hospitalier par des mdecins expriments dans la prise en charge de linfection par le VIH. De nombreuses options sont valides en terme defficacit viro-immunologique. Les schmas thrapeutiques retenus actuellement sont: lassociation soit de deux nuclosidiques (NRTI) et dune antiprotase (IP) ou association de deux nuclosidiques (NRTI) et dun inhibiteur de la rverse transcriptase non nuclosidique (NNRTI). Les molcules sont choisies et associes partir des connaissances les plus rcentes sur la tolrance immdiate et long terme, lefficacit immunovirologique immdiate et long terme, la simplicit de prise, en sadaptant le plus possible aux conditions de vie des patients.

799

Les traitements antirtroviraux

Modes daction des molcules actuellement disponibles sur le march Inhibiteurs de la transcriptase inverse analogues nuclosidiques Nuclotides Non nuclosidiques Mcanismes daction Prodrogues triphoshoryls, agissent par comptition Acyclique analogue de deoxyadenosine PP Se fixent directement sur site catalytique de lenzyme Inhibent assemblage des protines virales Molcules Rtrovir, didanosine, abacavir, epivir, emtriva Tnofovir Nvirapine, efavirenz, travirine Lopinavir, fosamprnavir, atazanavir, saquinavir, tipranavir, darunavir, ritonavir, indinavir Enfuvirtide Maraviroc Raltegravir

Inhibiteurs de protase Inhibiteurs de fusion et dentre - peptide T20 - inhibiteur de CCR5 Inhibiteurs dintgrase

bloque fusion virus-cellule par inhibition comptitive Inhibe lenzyme ncessaire lintgration de lADN pro viral au gnome cellulaire

Un traitement est dit inefficace si six mois la charge virale ne devient pas indtectable. La premire cause dun chec thrapeutique est un dfaut dobservance lie : Importance des effets indsirables dont les troubles digestifs Syndrome dpressif masqu, major par des conditions de vie prcaire, une dpendance lalcool ou dautres produits, Lexistence de troubles des fonctions cognitives, Mauvaise comprhension des doses, des horaires et des rythmes de prise des ARV, Difficults psychologiques lies la difficult dacceptation de linfection. Des interactions mdicamenteuses par la prise associe de traitements sous dosant les ARV plasmatiques sont recherches et expliques au patient. Des dosages plasmatiques des concentrations rsiduelles dINNTI et/ou dIP montrent un sous dosage des molcules. Un nouveau test gnotypique de rsistance est demand si un changement de traitement est envisag.

800

Sida

Changement de traitement Il est choisi en fonction des nouvelles donnes dobservance et gnotypiques. Les nouveaux schmas thrapeutiques utilisent au moins deux autres molcules efficaces avec un mode d'action parfois diffrent. De nouveaux effets secondaires et dautres interactions mdicamenteuses sont prvenir avec le patient. Il est initi en milieu hospitalier Prophylaxies des infections opportunistes Les prophylaxies primaires sont dbutes lorsque le taux de CD4 est < 200 / mm3 ou < 15%. ont pour objectifs dviter la survenue de deux infections opportunistes qui restent toujours frquentes, pneumocystose et toxoplasmose. sont associes un traitement antirtroviral aprs 15 jours, dlai de survenue dun effet secondaire potentiel. Lorsque les CD4 sont < 100/mm3, dans certaines conditions une prophylaxie anti CMV et/ou antimycobactrie atypique est discute.
Prophylaxie primaire de la Pneumocystose - Si CD4< 200/mm3 ou < 15%

Bactrim faible ( sulfamethoxazole, trimthoprime) 1cp/j ou si allergie et/ou intolrance hmatologique Pentacarinat: arosol: 300 mg/mois ou Disulone (dapsone) 50 mg / soit 1/2 cp/j ou Atovaquone 750 mg X 2/jour

Prophylaxie primaire de la toxoplasmose si srologie toxoplasmose positive associe la prophylaxie anti pneumocystose si CD4 < 150/mm3

Bactrim faible ( sulfamethoxazole, trimthoprime) 1cp/j ou si allergie et/ou intolrance svreshmatologique Disulone 50 mg/j + Malocide (pyrimthamine) 1 cp/semaine+ acide folinique 25 mg/ semaine ou Arosol de Pentacarinat 300 mg/semaine + Malocide (pyrimthamine) 1 cp/j + acide folinique 25 mg/j Les prophylaxies primaires sont interrompues lorsquil existe une remonte des CD4 plus de 200/mm3 durant six mois de traitement ARV efficace. Les prophylaxies secondaires sont poursuivies aprs un traitement dattaque de linfection jusqu lobtention dune remonte des CD4 stable > 200 /mm3 6 mois avec une charge virale indtectable.

801

Les traitements antirtroviraux

Pneumocystose: mme traitement que prophylaxie primaire Toxoplasmose: moiti des doses du traitement dattaque: pyrimthamine 25 mg/j + acide folinique 25 mg/j + adiazine 1500 2000 mg (efficace sur Pneumocystose) ou pyrimthamine 25 mg/j + acide folinique 25 mg/j + clindamycine 1200 1800 mg/j

Complications des ARV

Les complications court terme sont prvoir et expliquer au patient afin damliorer lobservance. Elles sont dpistes par lexamen clinique systmatique et les bilans biologiques raliss un mois aprs mise en route dun nouveau schma thrapeutique.
Complications les plus frquentes associes aux principales molcules

Diarrhes essentiellement favorises par tous les inhibiteurs de protases boostes par le norvir. respecter les consignes de prises; en milieu ou fin de repas, rgime pauvre ou riche en graisses, insister sur la ncessit de faire de vrais repas anti diarrhiques: loperamide 1 gl aprs chaque selle liquide ou en systmatique 1 2 par jour jusqu 6 par jour. Si inefficace tiorfan, jusqu 4/j Nauses, vomissements: mtoclopramide (primpran) 1 cp une heure avant chaque repas ou suppositoire une demi-heure avant chaque repas. Eruptions associes une hyperthermie Nvirapine (Viramune) : dpistage dune hpatite cytolytique, transaminases doses tous les 15 jours jusqu 2 mois puis une fois par mois, risque de syndrome de lyell. Arrt du traitement, ne pas prescrire molcule de la mme classe car risque allergique crois. Abacavir (contenu dans Ziagen, Kivexa, Trizivir) : Dpistage par recherche de lHLA B57 qui ngatif limine le risque de survenue du syndrome dhypersensibilit. ruptions associes toux sche, myalgie, sensation de malaise dans les 6 premires semaines dutilisation. Arrt du traitement dfinitif, ne jamais le reprendre car risque de dcs. Ictre bilirubine libre: atazanavir (REYATAZ) variable dans le temps et rgressif Troubles neuropsychiatriques: efavirenz prsent dans Sustiva, Atripla. troubles du sommeil, vertiges et sensation dbrit, somnolence dcrits les premiers jours rgressifs spontanment en quelques jours Favoriser la prise du traitement au coucher, dpister les troubles psychologiques importants avant la dcision du traitement, Arrt du traitement si troubles persistants et importants Anmie, neutropnie: survenant dans les premiers mois de prescription Rtrovir contenu dans Combivir, Trizivir

802

Sida

Neuropathie des membres infrieurs:utilisation de didanosine (Videx), stavudine (Zrit) Peut tre lentement rgressive, parfois majore par dautre traitement neurotoxique: rimifon, metronidazole, alcool.

Complications long terme de l'infection par le VIH et les antirtroviraux

Quelques annes aprs lutilisation des trithrapies incluant des anti protases, certaines complications long terme ont t dcrites, malgr lallongement de la survie. Elles sont recherches chaque consultation et dpistes annuellement de faon systmatique. Les traitements prventifs sont prconiss. Les traitements curatifs sont dune efficacit discutable. Principales interactions mdicamenteuses avec les inhibiteurs de protase lopinavir et atazanavir Avec tous les IP AINS: piroxicam Dextropropoxyphne Inhibiteurs de pompe protons Corticodes inhals: Flixotide, Pulmicort Antiulcreux: argiles/charbonprepulsid anti H2: cimtidine Drivs de lergot de seigle Statines Simvastatine, atorvastatine Ketoconazole Benzodiazepines: diazepam, cloazepate, triazolam, midazolam Antiarythmiques: Flcaine, quinidine, Cordarone Pilule: thinyl oestradiol AVK Inhibiteurs calciques: Cordium, tildiem, Amlor Sildenafil

Prcautions demploi des IP

Anomalies de la rpartition des graisses

Lipoatrophie: fonte graisseuse marque au niveau des boules de Bichat, donnant un visage maci, au niveau des membres infrieurs, mettant en vidence le rseau veineux.

803

Les traitements antirtroviraux

Traitement mdical

rediscuter des NRTI utiliss et favoriser lutilisation de abacavir, pivir ou emtriva et tnofovir,
Traitement chirurgical

injection dacide polylactique (NEW Fill) pour le comblement des boules de Bichat. Lipohypertrophie: accumulation de graisse au niveau des seins chez la femme, obesit abdominale, bosse de bison. valuer et corrections des troubles mtaboliques glucidique et lipidiques associs. Recommander des rgimes adapts et exercice physique Remplacer les inhibiteurs de protase responsable par un INNTI ou des IP moins dltres sur le plan mtabolique. En dernier recours : chirurgie plastique

Anomalies lipidiques

Elles sont frquentes sous ARV, Elles sont variables selon : les molcules utilises: plupart des IP boosts sauf atazanavir et lutilisation de NNRTI comme lefavirenz. lge, ltat nutritionnel, limmunodpression, ltat dinflammation chronique les critres sont : Hypertriglycridmie : TG > 1.5g/l ou 2 mmol/l Hypercholestrolmie Totale, lie une lvation du cholestrol LDL > 2.2 g/l ou 5.7 mmol/l, associe ou non une diminution du cholestrol HDL < 0.35 g/l ou 0.9 mmol/l

Rgles hygino-dittiques

liminer les facteurs exognes : consommation excessive dalcool, de sucre rapides, de graisses animales, tabagisme Favoriser lexercice physique Modification du traitement ARV en choisissant les molcules moins lipidotoxiques: Atazanavir boost par ritonavir parmi les IP nvirapine ou pour un INNTI tenofovir pour les INTI : Institution dun Ttt hypolipmiant

Anomalies glucidiques

Responsabilit des traitements comme certaines IP ou NRTI par le biais de leur toxicit mitochondriale. Facteurs associs favorisant : ge avanc,

804

Sida

ATCD familiaux et/ou personnels danomalies glucidiques, existence dune obsit tronculaire

Anomalies mtaboliques

Les anomalies mtaboliques sont donc mixtes et lies lutilisation des antiprotases induisant une insulinorsistance. Leur prise en charge est pluridisciplinaire. dpister un syndrome mtabolique: TA > 130/85, TG > 1,5 g/l, HDL-Chol < 0,5 g/l femme et < 0,4 g/L, homme, Glycmie jeun > 1,1 g/L, Primtre abdominal > 88 cm femme, > 102 cm homme. prise en charge dittique ds le LDL Chol > 1,6 g/l si 2FR CV ou > 1,3 g/l si plus de deux FR. lutte contre lensemble des facteurs de risque connu; arrt du tabac, pratique dun exercice physique, prfrer lutilisation dautres molcules ayant moins de risque de survenue de troubles mtaboliques. Discussion en fonction de lhistorique des traitements. traitements par statines mtabolises par CYP3A4 CONTRE-INDIQUEES avec IP sauf pravastatine pour les statines et fnofibrate pour les fibrates en raison de risques de rhabdomyolyse et hpatiques. prise en charge de linsulinorsistance par metformine ou glitazones

Risques cardiovasculaires

Dautres facteurs de risque se rajoutent ceux connus dans la population srongative : traitement par inhibiteur de protase > 2 ans obsit tronculaire dyslipidmie : HDL, TG, LDL tabagisme (+ important que dans la population gnrale)

Toxicit mitochondriale

lie lutilisation prolonge de nuclosidiques analogues de la thymidine, en particulier stavudine, retrovir. et la didanosine myopathie, neuropathie, pancratite , forme svre = acidose lactique. facteurs favorisants: - associations majorant le risque mitochondrial: stavudine + didanosine, ribavirine + didanosine et, stavudine + tenofovir + didanosine, - lge, la grossesse viter les analogues de la thymidine et la stavudine,

Anomalies osseuses

Ostopnie et ostoporose: mme conduite tenir que pour un patient srongatif . liminer les facteurs favorisants supplmentation en calcium et vitamine D mesure par osteodensitomtrie Ostoncrose aseptique dpister

805

Les traitements antirtroviraux

Expression de plusieurs cancers

Carcinome hpatocellulaire : li aux infections chroniques du virus de lhpatite B ou hpatite C aggraves par des cofacteurs dont lalcool, surinfection par le virus delta. si cirrhose; dpistage annuel ou semestriel chographie abdominale, facteur V, alpha foetoprotine, fibroscopie oesogastrique la recherche de varices oesophagiennes Cancer anal : Cytologie anale ou anuscopie systmatique annuelle chez les - patients ayant des rapports anaux - femmes ayant des condylomes gnitaux, traitement des lsions et surveillance annuelle Cancer du col : Frottis cervical annuel chez les femmes tat immunitaire satisfaisant Frottis cervical suivi bi-annuel chez les femmes infectes par le virus HPV avec dficit immunitaire svre Colposcopie +/- biopsie suivi bi-annuel chez les femmes HPV + si immunodpression svre Vaccination chez les patients sropositifs BCG: risque de BCGite Vaccin polio ORAL Varicelle( risque infection dissmine) Rougeole-Oreillons-Rubole Fivre jaune

Contre-indique formellement

Contre indique avec CD4 < 200/mm3 Recommande En labsence dimmunisation

Hpatite A Hpatite B Pneumocoque Avec CD4 > 200 si possible > 500/mm3: Grippe meilleure rponse vaccinale Diphtrie, ttanos Haemophilus leptospirose Possible avec recommandation sp- Mningocoque, cifique (voyage ou facteur de risque poliomylite non oral spcifique) Rage Typhode Encphalite tiques Encphalite japonaise

Dr S. LARIVEN 806

Sida

accidents aprs exposition aux virus VIH, VHB et VHC

Points importants
Les accidents survenus en milieu professionnel ncessitent une dclaration obligatoire daccident du travail dans les 24 premires heures auprs des services de la CNAM pour les praticiens libraux et auprs des bureaux du personnel pour les praticiens salaris, Respecter lanonymat de la personne source, Les prises de risque sont examines et discutes avec la personne accidente afin de comprendre les mcanismes et dviter de nouvelles prises de risque. Il convient de rassurer la personne expose en lui prcisant les donnes claires sur lintrt des traitements prophylactiques pour chaque cas dexposition et le suivi clinico-biologique qui sera ncessaire. Les risques de transmission virale concernent principalement les virus de lhpatite B, de lhpatite et le VIH. Les taux de transmission sont estims aprs exposition percutane 30% pour le VHB, 3% pour le VHC et 0,3% pour le VIH, aprs rapport sexuel : entre 0,5 et 3 % aprs rapport anal rceptif non protg entre 0,03 et 0,7% aprs rapport vaginal rceptif non protg au cours dun partage de seringue chez les usagers de drogue intra-veineuse 0,67%

Facteurs favorisant la transmission virale

Exposition percutane blessure profonde (IM) aiguille prlvement artriel ou veineux, aiguille est visiblement souille aiguille est de gros calibre -Projection sur muqueuses ( oculaire) virmie du patient source est leve Exposition sexuelle rapport anal rceptif non protg rapport vaginal rceptif non protg virmie du patient source est leve Partage de seringue avec usager de drogues intraveineuse virmie du patient source est leve

807

Accidents aprs exposition aux virus VIH, VHB et VHC

Conduite tenir aprs exposition percutane

Nettoyer avec du savon et de leau pour liminer le sang au niveau de la peau Dsinfecter pendant au moins 5 minutes avec Dakin ou eau de Javel 9 chloromtrique dilue au 1/5me ou polyvidone iode ou alcool 70. Si projection oculaire, laver leau ou srum physiologique Recommandations et dcisions de traitement post exposition au sang en fonction des risques reconnus Risque et nature de lexposition Patient source connu infect par le VIH Patient source avec srologie inconnue Recommande si personne source ou situation risque reconnu

Reconnu comme important : Piqre profonde Aiguille creuse Recommande Dispositif intra vasculaire artriel ou veineux Considr intermdiaire : Coupure bistouri Aiguille pleine Recommande Aiguille S/C ou IM Exposition ou temp de contact> 15 mn Considr minime : Morsures, griffures autres Non recommande

Non recommande

Non recommande

Accidents exposant aux scrtions sexuelles

Points forts
Personne source risque = usager de drogue intraveineuse homme homo ou bisexuel ayant eu des rapports sexuels non protgs et risque avec personne dont le statut srologique est inconnu mais appartenant un groupe risque ( prvalence de linfection > 1%) Situation risque = prise de substances effet psychotrope, changes avec partenaire multiples

808

Sida

Recommandations et dcisions de traitement post-exposition aprs un risque sexuel Nature du risque Rapports anaux Rapports vaginaux Patient source connu infect par le VIH Recommande Recommande Patient source de srologie inconnue Recommande si personne source ou situation risque Recommande si personne source ou situation risque Non recommande

Fellation rceptive avec jacuRecommande lation

Traitements antirtroviraux aprs situation risque

la prescription dantirtroviraux est dbute dans les 4 heures suivant lexposition jusqu 48 heures aprs. La dispensation est possible au niveau de services durgence des hpitaux gnraux et CHU. le traitement est dcid aprs valuation des risques et des recommandations nationales ( circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 02-04-2003) . Il doit tre valid par un mdecin rfrent dans quand cela na pas pu tre fait initialement. Il est indispensable de trouver le statut de la personne source afin dvaluer le risque. Si la personne source est connue infecte par le VIH, le prescripteur doit sinformer des rsultats les plus rcents de la charge virale et de lhistorique thrapeutique afin de mieux choisir lassociation dantirtroviraux. Si la personne source est de statut inconnu, il lui est propose un dpistage rapide, Si elle nest pas prsente ou joignable, le traitement habituellement disponible consiste en une association de deux nuclosidiques et dune antiprotase.
Schmas les plus prescrits, si personne source inconnue ou non traite

Combivir, 1 gl x 2 + Kaletra 2 cp x 2/j Ou Truvada, 1 cp/jour + Kaletra 2 cp x 2/j pendant 28 jours.

Suivi biologique

J0, J15, J 28 pour tolrance de traitements ; NFS, Plaquettes, transaminases ,cratinmie J0 : HCG + dpistage IST (srologie VHB, Ac anti HbS, ag HbS, Ac antiVHC, TPHAVDRL, PCR Chlamydiae urinaire ou sur lsion rectale, dpistage gonocoque M1, M2, M3 : antigne p 24, srologie VIH dpistage
Dr S. LARIVEN

809

urologie
Dr Paul MERIA Chirurgien des hpitaux, Hpital Saint-Louis, Paris Pr Franois DESGRANDCHAMPS Professeur d'Urologie, Hpital Saint-Louis, Paris

anomalies de la miction
Attention
La miction normale est un acte volontaire: elle est obtenue sans effort et sans attente avec un jet rgulier. La vessie doit se vider en totalit. La frquence est de trois six mictions diurnes et zro ou une miction nocturne.

La dysurie
Difficult uriner. Le jet est retard, affaibli, irrgulier, mis par pousse abdominale, parfois au goutte goutte.

Causes
Les obstacles:
Chez lhomme: - les obstacles cervico-prostatiques: hypertrophie bnigne de la prostate, cancer de la prostate, prostatite aigu, maladie du col vsical, etc. ; - les obstacles urtraux: stnose, rupture traumatique. Chez la femme: - fibrome enclav, tumeur gyncologique maligne, stnose du mat urtral. Causes communes aux deux: calculs vsicaux, tumeurs vsicales ou urtrales, caillotage, corps tranger, etc.

Les dysfonctionnements vsico-sphinctriens:

compression mdullaire, sclrose en plaques, Parkinson, neuropathie diabtique, etc.

Les mdicamentsinhibant la contraction vsicale :

neuroleptiques, atropiniques, etc.

810

Urologie

Evaluation de la dysurie
interrogatoire, dbit-mtrie, examen clinique: TR (+TV chez la femme), examen neurologique, examens complmentaires: chographie rnale et vsicale pr et post mictionnelle; cratininmie, fibroscopie urtrovsicale.

La pollakiurie: mictionsanormalement frquentes

Elle est confirme par le catalogue mictionnel. Elle doit faire rechercher dautres troubles mictionnels associs et des modifications des urines (hmaturiques, troubles). Elle peut tre simplement le reflet dune polyurie (diabte, potomanie, etc.), mais il existe dautres causes rechercher.

Causes
les affections vsicales ou urtrales: infection, inflammation, calcul, tumeur, etc. ; les affections rgionales: hypertrophie prostatique, calcul urtral pelvien, tumeur utroannexielle chez la femme, etc. ; les affections neurologiques: sclrose en plaques, Parkinson, lsions mdullaires, etc. ; psychognes. La pollakiurie impose une recherche tiologique complte : examen clinique, examen neurologique, chographie pelvienne (vsicale, prostatique chez lhomme) ; fibroscopie urtro-vsicale.

La rtention urinaire
Elle peut tre aigu ou chronique. En cas de rtention complte le drainage des urines simpose.

Rtention aigu:

la miction est impossible et le patient ressent le plus souvent une douleur intense de lhypogastre. Elle est exceptionnelle chez la femme. Les causes de dysurie, mentionnes prcdemment, peuvent tre responsables de rtention aigu durines. Lchographie est utile en cas de doute clinique pour rechercher un globe vsical. Il faut raliser un drainage des urines par sondage urtral ou cathtrisme suspubien. Les contre-indications de chaque procd de drivation des urines doivent tre respectes: le sondage est contre-indiqu en cas de: rtention fbrile, urtrorragie (post-traumatique) associe, stnose urtrale connue. Aprs sondage il faut vider la vessie de faon progressive pour viter une hmaturie a vacuo.

811

Anomalies de la miction

Le cathtrisme suspubien est contre-indiqu en cas de troubles de lhmostase, de tumeur vsicale connue, dhmaturie, de cicatrice abdominale suspubienne et de pontage artriel crois pr-vsical.

Rtention chronique:

elle traduit une dysurie trs volue et justifie un cathtrisme sus-pubien en raison du risque septique du sondage urtral. Elle peut s'accompagner d'une insuffisance rnale chronique avec dilatation bilatrale des cavits pylo-calicielles.

Lincontinence urinaire
Elle est beaucoup plus frquente chez la femme. Elle se dfinit par la perte involontaire durines par lurtre en rapport avec une incomptence des mcanismes de la continence. Cette dfinition exclut lnursie, les fistules urinaires et les mictions par regorgement. Chez la femme on distingue: l'incontinence permanente qui voque une insuffisance sphinctrienne : mictions quasi-permanentes en dehors de tout effort et de tout besoin qui traduisent le faible niveau de pression sphinctrienne. lincontinence deffort: les fuites surviennent sans besoin lors des efforts de toux, rire, etc. Elle traduit des modifications du plancher prinal ; lincontinence par impriosits: se traduit par limpossibilit de se retenir lors dun besoin devenant urgent. Elle peut accompagner la plupart des causes de pollakiurie dj mentionnes mais elle est souvent idiopathique ; Dans la plupart des cas lincontinence est multifactorielle, mme si un des mcanismes est prdominant.
Ordonnance n 1 : patiente ayant une incontinence par impriosit prdominante (aprs traitement dune ventuelle cause locale)

CERIS 20, 1 cp matin et soir. Rducation prino-sphinctrienne.

Ordonnance n 2 : patiente ayant une incontinence deffort

Rducation prino-sphinctrienne de premire intention (kinsithrapie, rtro-action sensorielle, lectro-stimulation endo-vaginale) ;

chez la femme mnopause: strogno thrapie locale

COLPOTROPHINE [promestrine]: 1 cap. gyncologique tous les soirs 21 jours par mois, renouvelable.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

812

Urologie

cancer de la prostate
Attention
Deuxime cause de mortalit chez lhomme (8 000/an en France). Importance du TR annuel chez les patient de plus de 50 ans. Le PSA est le meilleur examen pour le suivi des malades traits. Recherche d'antcdents familiaux de cancer de la prostate. 62 000 nouveaux cas par an en France. Le dpistage du cancer de la prostate est recommand titre individuel chez les hommes de 50 75 ans (TR, PSA). L'chographie n'est pas utile pour le dpistage. Le dosage du PSA n'a pas lieu d'tre fait titre systmatique aprs 75 ans. Le dosage du PSA libre n'a pas lieu d'tre fait en premire intention.

Clinique
Les signes cliniques ne sont pas spcifiques (dysurie, pollakiurie, rtention, etc.). Le diagnostic peut tre voqu sur une lvation isole du PSA ou une anomalie au toucher rectal. Certains cas plus volus peuvent tre rvls au stade des mtastases (douleurs osseuses).

Diagnostic
La biopsie prostatique transrectale choguide est indispensable pour confirmer le diagnostic. Le bilan dextension comporte une scintigraphie osseuse et une IRM si le PSA est suprieur 10 ng/ml.
Prparation la biopsie prostatique :

vrifier l'absence d'infection urinaire, vrifier l'absence de prise d'anticoagulants. NORMACOL ADULTES : lavement rectal faire le matin de l'examen. UNIFLOX : un comprim prendre 2 heures avant l'examen

Traitement
Chez les patients ayant une esprance de vie de moins de 10 ans, la simple surveillance peut tre propose aux patients asymptomatiques ayant un faible volume tumoral (stade T1a). Le traitement curatif (prostatectomie radicale, radiothrapie externe conformationnelle, curiethrapie) sadresse aux patients ayant une tumeur localise la prostate (stades T1b, T2a, T2b) avec une esprance de vie suprieure dix ans. Le traitement palliatif est propos aux patients dont la tumeur est extracapsulaire ou mtastatique (stades T3, T4, N+, M+). - Suppression hormonale: . la castration chirurgicale (pulpectomie), . les analogues du LH-RH,

813

Cancer du rein de l'adulte

. les anti-andrognes purs ou strodiens. - Chimiothrapie : protocoles base de taxotre proposs en cas d'chappement hormonal. - La radiothrapie vise antalgique peut tre propose pour les mtastases osseuses symptomatiques.

Ordonnances de traitement palliatif (blocage andrognique total)

Ordonnance n 1 : patient ayant un cancer mtastatique

CASODEX 50 [bicalutamide]: 1 cp par jour pendant 1 mois suivi de DECAPEPTYL [triptorline]22,5 mg : une injection IM tous les 6 mois.
Ordonnance n 2 : patient ayant des bouffes de chaleur sous traitement analogue du LH-RH

Ajouter : ANDROCUR 100 [cyprotrone] : 1 cp matin et soir,

Ordonnance n 3 : patient ayant un cancer de stade T3 N0 M 0 :

ZOLADEX [gosrline] 10,8 mg, 1 injection SC tous les trois mois pendant un trois ans dbuter en mme temps que la radiothrapie conformationnelle.
Surveillance : examen clinique, PSA et cratininmie tous les six mois.

Transaminases 1 mois et 6 mois. Dans certains cas, un blocage andrognique intermittent est possible lorsque le PSA reste trs bas.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

cancer du rein de l'adulte

Attention
Il sagit le plus souvent dun carcinome cellules rnales. Lhomme est plus souvent atteint que la femme et lge moyen de survenue se situe autour de 60 ans. Environ 10 000 nouveaux cas par an en France

Clinique
Dans la moiti des cas la dcouverte est fortuite (chographie abdominale, scanner).

Signes urologiques:

douleurs lombaires, hmaturie totale,

814

Urologie

masse palpable du flanc, varicocle. Autres signes: fivre, altration de ltat gnral, anmie inflammatoire, polyglobulie, hyperleucocytose, hypercalcmie, douleurs osseuses, etc.

Diagnostic, bilan dextension

Echographie abdominale. Scanner abdomino-thoracique. Bilan hpatique. NFS, plaquettes, VS, calcmie. Examens optionnels: IRM, cavographie.

Traitement
La nphrectomie largie reste le traitement de base du cancer du rein. Elle peut tre associe une lymphadnectomie locorgionale. Elle est ralise le plus souvent par voie coelioscopique. Pour les tumeurs de moins de 4 cm une nphrectomie partielle est souvent justifie, et chez certains patients slectionns on peut proposer une cryoablation ou une radiofrquence. La radiothrapie peut tre propose pour les mtastases osseuses. En cas de mtastase unique (pulmonaire, hpatique, etc.) la chirurgie dexrse est indique. Les antiangiogniques sont indiqus pour le traitement des formes mtastatiques multiples et semblent donner des rsultats prometteurs. La surveillance post-thrapeutique (clinique, VS, cratininmie, scanner) doit tre prolonge trs longtemps.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

815

cancer du testicule
Attention
Survient entre 20 et 40 ans. Reprsente 1% des cancers de lhomme. La cryptorchidie est un facteur de risque reconnu. Le diagnostic doit tre suspect devant toute augmentation de volume dune bourse.

Clinique
Tumfaction dune bourse, indolore, non transilluminable. Tumeur palpable, spare de lpididyme (signe de Chevassu). Recherche dune masse ganglionnaire abdominale, dun ganglion sus-claviculaire, dune gyncomastie. Toucher rectal normal. Une exploration testiculaire par voie inguinale simpose.

Examens complmentaires
Dosage des marqueurs : alpha-FP, bta-HCG, LDH. Scanner thoraco-abdominal.

Traitement
Lorchidectomie par voie inguinale avec ligature haute et premire du cordon est le premier geste faire. Le traitement complmentaire est fonction du type histologique et du stade dextension tumorale. Les tumeurs sminomateuses de stade I et II font le plus souvent lobjet dune radiothrapie complmentaire sur les aires ganglionnaires iliaques et lombo-aortiques. Les tumeurs germinales non sminomateuses font le plus souvent lobjet dune chimiothrapie complmentaire et ventuellement dun curage ganglionnaire lombo-aortique. La surveillance post-thrapeutique est clinique, biologique (alpha-FP, bta-HCG, LDH), et scannographique.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

816

Urologie

colique nphrtique
Il sagit dune douleur due la mise en tension de la voie excrtrice suprieure : la cause la plus frquente (> 90%) est la migration dun calcul, la deuxime cause est le syndrome de la jonction pylo-urtrale.

Clinique

Douleur brutale du flanc et de la fosse lombaire irradiant vers les organes gnitaux ou langle costo-vertbral. Lintensit de la douleur est souvent intolrable pour le patient qui sagite (= colique frntique). Signes digestifs daccompagnement : nause, vomissements. Signes urinaires associs : pollakiurie, impriosits, hmaturie possible. Il ny a pas de fivre dans les formes non compliques. La fosse lombaire est sensible la palpation. La bandelette urinaire montre la prsence de sang dans la quasi-totalit des cas.

Examens complmentaires

ECBU. Le scanner spiral sans injection est demand en premire intention s'il est disponible rapidement. Une injection de produit de contraste sera ralise dans certains cas ou il persiste un doute diagnostique. L'association ASP/chographie n'est utilise que si le scanner n'est pas disponible rapide ment. l'UIV n'est plus recommande Lchographie nest pas toujours contributive et peut tre prise en dfaut (obstacle non visible, dilatation non encore installe).

Traitement
Lhospitalisation simpose lorsquil existe des signes cliniques de gravit : colique nphrtique fbrile, colique nphrtique anurique, colique nphrtique hyperalgique, ou doute diagnostique. Il est important de restreindre les apports hydriques. On utilise des antispasmodiques, des anti-inflammatoires non strodiens (en labsence de contre-indication) et des antalgiques base de paractamol, voire de noramydopyrine.

817

Cystites

Ordonnance n 1

si la douleur nest pas calme :

Boissons limites 1/2 litre par jour si la douleur persiste. Bain chaud. SPASFON lyoc [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol] : 2 cp matin, midi et soir. PROFENID LP [ktoprofne] : 1 cp par jour au cours dun repas. DI-ANTALVIC [paractamol, dextropropoxyphne] : 2 6 glules par jour.

TAMSULOSINE 0,4 mg : une glule par jour jusqu' l'vacuation du calcul

Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

cystites
Cystite aigu de la femme
Sous ce terme on regroupe lassociation : douleur hypogastrique, pollakiurie, brlures mictionnelles. Chez une patiente symptomatique on admet linfection urinaire lorsquil existe dans les urines du deuxime jet plus de 10000 leucocytes/ml et plus de 1000 bactries/ml. E. coli est en cause plus de huit fois sur dix.

Clinique
Brlures mictionnelles, impriosits, pollakiurie, douleurs hypogastriques accentues par les mictions. Parfois hmaturie. Absence de fivre et de douleurs lombaires.

Examens complmentaires
LECBU de dpart nest pas indispensable sil sagit dun premier pisode typique. La bandelette urinaire (nitrites, leucocytes) suffit. Aucun examen dimagerie nest indiqu.

Traitement
Repose sur le maintien dune bonne diurse associe une antibiothrapie qui doit tre de 5 jours ou ventuellement une monodose. Le traitement monodose est possible si : - femme non enceinte ge de moins de 65 ans,

818

Urologie

- pas de fivre, - pas de signe d'infection du haut appareil, - pas de maladie sous-jacente (diabte, immuno-suppression, etc.).
Ordonnance n 1 : traitement de 5 jours

Boire deux trois litres deau par jour. ENOXOR [noxacine anhydre] 1 cp matin et soir pendant cinq jours. ECBU de contrle, non indiqu si volution clinique favorable.
Ordonnance n 2 : traitement monodose

Boire deux trois litres deau par jour. MONURIL [fosfomycine tromtamol], 1 sachet en une prise unique le soir.

Cystites rcidivantes
Il sagit dpisodes de cystite survenant plus de quatre fois par an. Il faut rechercher une cause locale ou rgionale (examen clinique, cystoscopie). Le traitement monodose est viter : on peut traiter chaque cystite au coup par coup ou proposer une antibioprophylaxie de longue dure (6 12 mois) pour restaurer les capacits de dfense de la paroi vsicale. Lstrognothrapie locale peut tre propose chez la femme mnopause. LECBU est dans ce cas indispensable avant de traiter.

Traitement
Conseiller la patiente de suivre certaines rgles hygino-dittiques visant limiter les facteurs favorisant linfection : boissons abondantes bien rparties dans la journe, mictions rgulires pas trop espaces, mictions post cotales, toilette prinale leau et au savon davant en arrire, rgularisation du transit intestinal, limiter les vtements synthtiques serrs, consommer du jus de cranberries raison d'un verre matin et soir.
Ordonnance n 1 : antibioprophylaxie discontinue

NOROXINE 400 [norfloxacine], 1 cp les lundis, mercredis et vendredis au coucher. Ordonnance pour six mois.
Ordonnance n 2 : femme mnopause

NOROXINE 400 [norfloxacine], 1 cp les lundis, mercredis et vendredis au coucher. COLPOTROPHINE [promestrine], 1 cap. gyncologique tous les soirs 21 jours par mois. Ordonnance pour six mois.

819

Hmaturie isole

En cas d'intolrance aux quinolones, ont peut prescrire du BACTRIM [sulfamthoxazole, trimthoprime].
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

hmaturie isole
Attention
Elle peut tre initiale, orientant plutt vers une origine prostato-urtrale, terminale, orientant plutt vers une cause vsicale, ou totale, sans valeur dorientation. Elle impose obligatoirement un bilan et particulirement la recherche dun cancer urologique. Mme si elle est microscopique, le bilan doit tre identique, en particulier aprs 40 ans et chez les fumeurs

Conduite tenir
En dehors dun examen clinique complet de lappareil urognital, on demande: ECBU, confirmant lhmaturie et recherchant une infection, protinurie, orientant vers une cause glomrulaire si leve (> 3g/24 h). Cytologie des urines sur urines claires. Echographie rnale et vsicale (vessie pleine). Uro-scanner demand si lchographie est normale, ou pour raliser le bilan d'une lsion chographiquement visible. La cystoscopie est demande si lUro-scanner est normal. Les autres examens (IRM, artriographie, etc.) seront discuter ensuite. En cas de retentissement hmodynamique ou de caillotage vsical il faut hospitaliser le patient en urgence.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

820

Urologie

hmospermie, phimosis et varicocle

Hmospermie
Prsence de sang dans le sperme. Caractre parfois rcidivant. Le plus souvent en rapport avec une affection prostato-sminale bnigne, nanmoins chez lhomme de plus de 60 ans il faut rechercher un cancer de la prostate. Importance du toucher rectal (prostate, vsicules sminales) ventuellement complt par une chographie transrectale, une fibroscopie urtrale et une chographie scrotale.

Phimosis
Rtrcissement de lanneau prputial, gnant ou empchant le dcalottage. Le traitement est chirurgical (plastie de prpuce ou circoncision). Une corticothrapie locale peut nanmoins tre essaye pralablement si le phimosis est peu serr.
Ordonnance n 1 :

DERMOVAL Crme, une application par jour pendant un mois. Le paraphimosis est limpossibilit de recalotter, lanneau sclreux tranglant le gland. Une rduction manuelle est ncssaire, voire une rduction chirurgicale.

Varicocle
Dilatation variqueuse des plexus pampiniformes du cordon spermatique par reflux sanguin. Le ct gauche est de trs loin le plus atteint. Le plus souvent la varicocle est isole mais elle impose de rechercher un cancer du rein, surtout si elle survient lge adulte. En cas de varicocle isole le traitement nest indiqu que sil existe une gne ou une infertilit: on peut proposer une embolisation ou une ligature des veines concernes. Le traitement mdical repose sur les veinotoniques chez les patients symptomatiques :
Ordonnance n 1 :

DAFLON 500 : un comprim matin et soir pendant deux mois.

Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

821

Hypertrophie bnigne de la prostate (adnome)

Attention
Lhypertrophie bnigne (adnome) et le cancer de prostate sont des affections diffrentes. Il ny a pas forcment de corrlation entre le volume prostatique et les troubles mictionnels. Lhypertrophie bnigne de la prostate ne rend pas impuissant.

Signes cliniques :

Il existe deux catgories de signes cliniques: les signes irritatifs, dits de stockage: - pollakiurie diurne(> 6 mictions par jour), - pollakiurie nocturne (> ou = 2 levers), - mictions imprieuses, - fuites par impriosit ; les signes obstructifs, dits de vidange, traduisant la dysurie: - retard au dbut de la miction, - jet faible et filiforme, voire goutte goutte, - allongement de la dure mictionnelle, - pousse abdominale pour uriner, - gouttes terminales retardataires, - fuites par regorgement, - au maximum: rtention aigu durines. Le toucher rectal est indispensable: prostate souple, indolore, lisse et homogne, le sillon mdian pouvant tre effac.

Examens complmentaires
Biologie: ECBU, cratinine, PSA optionnel si l'esprance de vie dpasse 10 ans. Pas de dosage du PSA aprs 75 ans, pas de dosage systmatique du PSA libre. Imagerie: chographie rnale, chographie vsicale avec mesure du rsidu post mictionnel, chographie prostatique transrectale avec mesure du volume prostatique. L'chographie vsico-prostatique demeure un examen optionnel qui n'a pas lieu d'tre prescrit de faon systmatique dans le suivi des patients.

Traitement
Le traitement mdical est propos en cas dhypertrophie bnigne de la prostate symptomatique non complique. Trois types de mdicaments sont utilisables: extraits de plantes, alphabloquants, inhibiteur de la 5-alpha-rductase.

822

Urologie

Ordonnance n 1

MECIR ou OMEXEL, 1 cp par jour. Traitement pour 1 mois, renouvelable.

Ordonnance n 2 : en cas de contre-indication aux -bloquants

PERMIXON 160 mg [serenoa repens], 1 cp matin et soir. Traitement pour 1 mois, renouvelable.
Ordonnance n 3 : En cas de trs grosse prostate

CHIBRO-PROSCAR [finastride], 1 cp par jour. Traitement pour 1 mois, renouvelable. Dans le cas o la gne demeure importante, il est possible d'associer le finastride et la tamsulosine. Lchec du traitement mdical, laggravation des symptmes ou la survenue dune ou plusieurs complications doit faire discuter un traitement instrumental.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

Orchipididymite
Attention
Il sagit dune atteinte infectieuse de lpididyme et parfois du testicule. Actuellement chez les hommes de moins de 40 ans le germe le plus souvent en cause est Chlamydia trachomatis et il sagit plus probablement dune maladie sexuellement transmissible. Aprs 40 ans le germe le plus frquent est E. coli. Le diagnostic diffrentiel est la torsion du cordon spermatique: en cas de doute aucun examen complmentaire ne permet de trancher avec certitude et lexploration chirurgicale simpose.

Clinique
Douleur testiculaire rapidement progressive dans un contexte fbrile, avec troubles mictionnels. Le scrotum est souvent daspect inflammatoire. Lpididyme est douloureux et augment de volume, voire impossible palper si l'inflammation est intense. Le testicule peut tre normal. Le cordon est parfois douloureux. Au toucher rectal, la prostate peut tre trs sensible si elle est aussi atteinte.

823

Prostatite aigu

Examens complmentaires
NFS, VS, ECBU, hmocultures si fivre et frissons. Chez lhomme jeune on recherche en plus Chlamydia trachomatis par un prlvement urtral. Il faut aussi demander une srologie du VIH si le patient est daccord.

Traitement
Repos, suspensoir, antibiothrapie probabiliste selon lge du patient, anti-inflammatoires.
Ordonnance n 1 : homme de moins de 40 ans

Suspensoir testiculaire. TAVANIC 500, 1 cp par jour pendant 21 jours. BI-PROFENID [ktoprofne], 1 cp matin et soir pendant 4 jours.
Ordonnance n 2 : homme de plus de 40 ans

Suspensoir. TAVANIC 500, 1 cp par jour pendant 21 jours. ou BACTRIM FORTE [sulfamthoxazole, trimthropime], 1 matin et soir pendant 21 jours, BI-PROFENID [ktoprofne], 1 cp matin et soir pendant 4 jours. Surveillance clinique et biologique (NFS, VS, ECBU) la fin du traitement.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

prostatite aigu
Atteinte infectieuse de la prostate, le plus souvent dorigine bactrienne : les germes en cause sont des bacilles gram ngatif (E. coli, Proteus) ou des cocci gram positif (staphylocoque).

Clinique
Tableau dinfection urinaire basse fbrile : pollakiurie, impriosits, brlures mictionnelles, dysurie, douleurs prinales et hypogastriques pouvant irradier tout labdomen. Parfois hmaturie de type initial. Il existe des signes gnraux parfois svres : fivre 39, frissons. Les urines sont troubles. Au toucher rectal : prostate augmente de volume et douloureuse dans plus de la moiti des cas. Le traitement est urgent car la prostatite aigu peut se compliquer de rtention aigu, dpididymite, voire dabcs prostatique.

824

Urologie

Examens complmentaires
Biologie : NFS, VS, ECBU, hmocultures, srologie VIH si accord du patient. Imagerie : aucun examen nest ncessaire. L'chographie transrectale n'est pas utile. L'chographie sus-pubienne peut ventuellement aider apprcier un rsidu post mictionnel.

Traitement
Les formes qui saccompagnent de signes intenses locaux (dysurie svre ou rtention) ou gnraux (fivre leve, malaise, frissons) imposent une hospitalisation pour traitement intraveineux. Les autres formes peuvent se traiter en ambulatoire : les antibiotiques choisis doivent avoir une bonne diffusion intra-prostatique (quinolones, cotrimoxazole).
Ordonnance n 1

Repos au lit. CIFLOX 500 [ciprofloxacine], 1 cp matin et soir pendant 6 semaines. SURGAM [acide tiaprofnique], 1 cp matin, midi et soir pendant une semaine.
Ordonnance n 2 : en cas d'intolrance aux quinolones

Repos au lit. BACTRIM FORTE [sulfamthoxazole, trimthropime], 1 cp matin et soir pendant 6 semaines. SURGAM [acide tiaprofnique], 1 cp matin, midi et soir pendant une semaine. Le traitement sera adapt lantibiogramme. En cas de rtention aigu durine, le sondage est contre-indiqu et doit tre remplac par la pose d'un cathter sus-pubien. A distance on contrle lECBU, la NFS, la VS, et on recherche une cause favorisante (stnose de lurtre). Surveillance des effets secondaires (quinolones). cas particulier : les prostatites aigus compliquant une biopsie de la prostate doivent tre traites en premire intention par des cphalosporines (Ceftriaxone) et des aminosides. L'adaptation du traitement sera ralise ensuite en fonction de l'antibiogramme
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

825

pylonphrite aigu
Attention
Il sagit dune inflammation transitoire, dorigine infectieuse, atteignant le rein et sa voie excrtrice par voie canalaire rtrograde plus souvent quhmatogne. Les germes en cause sont : E. coli dans 80% des cas, klebsiella, Proteus, Pseudomonas, etc. La pylonphrite aigu (PNA) primitive atteint surtout les femmes entre 20 et 40 ans. Chez lhomme la PNA primitive est exceptionnelle : elle est le plus souvent secondaire une anomalie urologique. Chez lenfant la PNA impose de rechercher un reflux vsico-urtral ou toute autre anomalie anatomo-fonctionnelle. Chez la femme enceinte lhospitalisation est indispensable en raison du risque materno-ftal et du choix limit dantibiotiques. En prsence dun tableau de PNA, il est important de toujours rechercher une cause obstructive.

Clinique
Douleur lombaire, le plus souvent unilatrale ; fivre 39, frissons. Signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brlures mictionnelles. La fosse lombaire est sensible la palpation avec parfois une dfense, les urines sont troubles et la bandelette est positive (nitrites, leucocytes). Il existe des formes cliniques atypiques : douleur attnue, signes fonctionnels urinaires absents, temprature peu leve, etc.

Examens complmentaires
Biologie : NFS, VS, cratininmie, ECBU avec antibiogramme, hmocultures, srologie VIH en cas de rcidive. Imagerie en urgence : ASP de face (recherche un calcul), chographie rnale recherchant une dilatation pylocalicielle voquant un obstacle. LUIV nest plus indique. Luro-scanner nest pas indiqu en premire intention sil sagit dune forme typique voluant favorablement sous traitement.

Traitement
Une hospitalisation est le plus souvent ncessaire. Sil existe une cause obstructive (calcul ou autre) il importe de driver les urines par monte de sonde ou nphrostomie percutane. Lantibiothrapie associe une quinolone ou une cphalosporine de troisime gnration et un aminoside en dbut de traitement.

826

Urologie

Ordonnance n 1 : lhpital

ROCEPHINE [ceftriaxone], 1g 1 fois par jour en IV. NETROMYCINE [ntilmicine], 300 mg par jour en IV ou IM jusqu lapyrexie. Relais par voie orale la sortie pendant deux semaines: TAVANIC 500, 1 cp par jour. ou BACTRIM FORTE [sulfamthoxazole, trimthropime], 1 cp matin et soir, ou une bta-lactamine par voie orale adapte lantibiogramme.

Ordonnance n 2 : traitement en ville dune forme moins svre

Boissons abondantes. TAVANIC 500, 1cp par jour pendant 15 jours. NETROMYCINE [ntilmicine], 300 mg une fois par jour en IM jusqu lapyrexie. Surveillance : examen clinique, NFS, VS, ECBU la fin du traitement, des effets secondaires (quinolones).
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

torsion du cordon spermatique

Attention
Cest une urgence chirurgicale qui doit tre traite dans un dlai infrieur 6 heures pour esprer une rcupration fonctionnelle. Avant l'ge de 15 ans, toute douleur testiculaire impose une scrototomie exploratrice. Ainsi toute douleur testiculaire aigu chez lenfant et ladulte jeune doit tre considre comme une torsion jusqu preuve du contraire.

Clinique
Douleur scrotale brutale irradiant vers le creux inguinal, sans troubles mictionnels ni signes infectieux. Le testicule est douloureux dans son ensemble et souvent ascensionn. Le TR est normal.

Examens complmentaires
Aucun examen dimagerie nest utile si on suspecte le diagnostic de torsion du cordon spermatique.
827

Tumeurs vsicales

Traitement
La scrototomie simpose en urgence pour dtorsion et orchidopexie. Une orchidopexie controlatrale prventive est parfois ralise secondairement.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

tumeurs vsicales
Attention
Plus frquentes chez lhomme, surtout aprs 50 ans. Le carcinome urothlial est la forme histologique la plus frquente. Le tabac est le principal facteur de risque.

Clinique
Hmaturie macroscopique, terminale ou totale, parfois microscopique. Pollakiurie, douleurs hypogastriques. Signes de maladie volue: anmie, insuffisance rnale, etc.

Examens complmentaires
Echographie vsicale et rnale. Cystoscopie avec rsection de la tumeur. un uro-scanner avec reconstruction est demand afin de rechercher une tumeur associe du haut appareil, des adnopathies et une ventuelle infiltration de la paroi vsicale.

Traitement
La rsection endoscopique de la tumeur est le premier geste faire. Si la tumeur est superficielle : surveillance endoscopique ou instillations endovsicales pour chimiothrapie (amtycine) ou immunothrapie (IMMUCYST : BCG) locale en milieu urologique. Si la tumeur est infiltrante : cysto-prostatectomie radicale chez lhomme, pelvectomie antrieure chez la femme. Traitements palliatifs : radiothrapie et chimiothrapie systmique.
Dr Paul MERIA Pr Franois DESGRANDCHAMPS

828

index
A
Abcs du sein . ................................................................................................................................. 529 Accidents aprs exposition virale . ....................................................................................... 807, 808 Accidents exposant aux scrtions sexuelles .............................................................................. 808 Accidents ischmiques transitoires .............................................................................................. 363 Accidents vasculaires crbraux ................................................................................................... 363 Acn ............................................................................................................................................ 53, 231 Acouphnes ..................................................................................................................................... 463 Acuit visuelle ................................................................................. 430, 434, 436, 438, 441, 442, 541 Adnofibromes du sein .................................................................................................................. 253 Adnodectomie ...................................................................................................................... 465, 607 Adnome prostatique ..................................................................................................................... 822 Adnopathie isole ......................................................................................................................... 266 Adnopathies multiples ................................................................................................................. 269 Adnopathies superficielles .......................................................................................................... 266 Adolescent . ...................................................................................................................................... 597 Arateurs transtympaniques . ....................................................................................................... 464 Aeromonas hydrophila .................................................................................................................. 670 Agitation . ................................................................................................................ 324, 719, 720, 722 Aides au maintien domicile . .............................................................................................. 186, 188 Aides au maintien domicile des personnes ges . ................................................................. 185 Akathisie .......................................................................................................................................... 739 Akinsies .......................................................................................................................................... 345 Alcoolisme ............................................................................................................................... 702, 721 Algie vasculaire de la face ............................................................................................................. 316 Algies faciales et autres cphales ........................................................................ 316, 318, 320, 322 Algies post zostriennes .................................................................................................................. 83 Algodystrophie . .............................................................................................................................. 762 Alimentation de la personne ge ................................................................................................ 191 Alimentation du nourrisson .......................................................................................................... 526 Allaitement artificiel ....................................................................................................................... 530 Allaitement et mdicaments . ........................................................................................................ 529 Allaitement maternel . .................................................................................................................... 526 Alopcies ............................................................................................................................................ 60 Alzheimer . ....................................................................................................................................... 323 Amnorrhes ...................................................................................................................................... 94 Amibiase intestinale ....................................................................................................................... 505 Amoebose intestinale ..................................................................................................................... 149 Amygdalectomie ............................................................................................................................. 466 Amygdalites . ........................................................................................................................... 466, 545 Anmies . .................................................................................. 270, 272, 274, 276, 278, 280, 282, 284

829

Index

Angine .............................................................................................................................................. 467 Angine de l'enfant . ......................................................................................................................... 542 Angine de Vincent .......................................................................................................................... 545 Angiocholite . ................................................................................................................................... 150 Angiomes du nourrisson ............................................................................................................... 545 Angoisse ................................................................................................................................... 709, 710 Anguillulose .................................................................................................................................... 503 Ankylostomoses .............................................................................................................................. 503 Anomalies de la miction ........................................................................................................ 810, 812 Anomalies de l'hmogramme ....................................................................................................... 270 Antalgiques ........................................................................................ 85, 86, 88, 90, 92, 752, 754, 756 Anti-inflammatoires non strodiens ........................................................................................... 754 Antibiothrapie et infections bactriennes . ................................................................................ 288 Anticoagulant ............................................................................................................................ 44, 367 Antidpresseurs .............................................................................................................. 321, 448, 715 Antihistaminique ............................................................................................................................ 388 Antipaludens ................................................................................................................................. 448 Antisepsie . ....................................................................................................................................... 646 Antituberculeux .............................................................................................................................. 448 Anxit, angoisse ............................................................................................................................ 709 Aphtes . ............................................................................................................................................... 55 Artriopathie oblitrante des membres infrieurs ....................................................................... 12 Arthrosclrose . .............................................................................................................................. 367 Arthropathies mtaboliques .......................................................................................................... 764 Arthrose . .................................................................................................................................. 768, 771 Ascaridiose . ..................................................................................................................................... 500 Asepsie et antisepsie . ..................................................................................................................... 646 Asthnie . .......................................................................................................................................... 372 Asthme de l'adulte .......................................................................................................................... 633 Asthme de lenfant . ........................................................................................................................ 546 Attaque de panique ........................................................................................................................ 709 Audition ........................................................................................................................................... 558

B
Bacillus cereus ................................................................................................................................. 669 Baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc ....................................................................... 430 Baisse progressive d'acuit visuelle sur un il blanc ............................................................... 434 Barbituriques ................................................................................................................................... 741 Bartholinite ...................................................................................................................................... 223 Bilharzioses ...................................................................................................................................... 503 Blpharite ......................................................................................................................................... 452 Bouchon de crumen ...................................................................................................................... 468 Bouffe de chaleur .......................................................................................................................... 250 Bouffe dliranteaigu .................................................................................................................. 729 Bronchectasies ................................................................................................................................. 636

830

Index

Bronchiolite du nourrisson ............................................................................................................ 549 Bronchite chronique . ...................................................................................................................... 637 Bronchopneumopathies aigus infectieuses ............................................................................... 639 Brlures cutanes .............................................................................................................................. 55 Brlures oculaires chimiques ........................................................................................................ 456

C
Calendrier de la diversification alimentaire . .............................................................................. 537 Campylobacter ................................................................................................................................ 673 Campylobacter jejuni . .................................................................................................................... 666 Cancer de la prostate ...................................................................................................................... 813 Cancer du rein de l'adulte . ............................................................................................................ 815 Cancer du testicule ......................................................................................................................... 816 Cancers des voies ariennes suprieures . ................................................................................... 470 Cancers O.R.L. ................................................................................................................................. 469 Candidoses buccales . ....................................................................................................................... 59 Candidoses cutanes ........................................................................................................................ 58 Carnet de sant ................................................................................................................................ 520 Cataplexie . ....................................................................................................................................... 390 Cataracte . ......................................................................................................................................... 435 Cphales de tension ...................................................................................................................... 321 Chalazion ......................................................................................................................................... 452 Chlamydiae . .................................................................................................................................... 243 Cholra ............................................................................................................................................. 657 Cholestase biologique .................................................................................................................... 151 Chondrocalcinose . .......................................................................................................................... 193 Chondrocalcinose articulaire . ............................................................................................... 193, 766 Chute de cheveux . ............................................................................................................................ 59 Cirrhose ............................................................................................................................................ 152 Classification de Hhn et Yahr . ................................................................................................... 339 Clinique de linfection chronique VIH . ....................................................................................... 796 Clostridium botulinum .................................................................................................................. 672 Clostridium perfringens ................................................................................................................ 669 Cocane ............................................................................................................................................. 741 Colique hpatique . ......................................................................................................................... 154 Colique nphrtique ....................................................................................................................... 817 Coliques du nourrisson . ................................................................................................................ 551 Colites ............................................................................................................................................... 158 Collyres . ........................................................................................................................................... 449 Coma alcoolique . ............................................................................................................................ 703 Complications des ARV ................................................................................................................. 802 Confusion mentale . ........................................................................................................................ 722 Conjonctivites .................................................................................................................................. 439 Conseilspdiatriques ..................................................................................................................... 517 Constipation .................................................................................................................... 156, 406, 554 Contraception .......................................................................................................................... 225, 337

831

Index

Contusions oculaires ...................................................................................................................... 457 Convulsions de sevrage alcoolique .............................................................................................. 708 Convulsions hyperthermiques de l'enfant .................................................................................. 555 Coqueluche ...................................................................................................................................... 580 Corps tranger bronchique . .......................................................................................................... 473 Corps tranger de l'oreille ............................................................................................................. 472 Corps tranger nasal . ..................................................................................................................... 472 Corps tranger pharyngo-sophagien . ...................................................................................... 473 Corps trangers cornens ...................................................................................................... 460, 472 Corticodes ....................................................................................................................... 318, 447, 757 Corticothrapie . .............................................................................................................................. 358 Corticothrapie locale . ..................................................................................................................... 61 Coups de soleil .................................................................................................................................. 60 Crampes ........................................................................................................................................... 383 Crevasses .......................................................................................................................................... 528 Crise clastique . ................................................................................................................................ 722 Crise cholinergique ......................................................................................................................... 358 Crise dactone (nourrisson) ......................................................................................................... 540 Crise d'angoisse aigu ............................................................................................................ 712, 722 Croissance staturo-pondrale . ...................................................................................................... 520 Crotes de lait . ................................................................................................................................ 523 Cryptosporidiose ............................................................................................................................ 502 Curatelle ........................................................................................................................................... 222 Cure de fer . ...................................................................................................................................... 607 Cure soufre . ................................................................................................................................... 607 Cuti-raction .................................................................................................................................... 641 Cyclosporose . .................................................................................................................................. 506 Cystites ............................................................................................................................................. 818 Cytolyse chronique ......................................................................................................................... 157

D
Dartres achromiantes . ................................................................................................................ 62, 63 Dcollement de rtine . ................................................................................................................... 430 Dgnrescence maculaire lie l'ge (DMLA) ......................................................................... 436 Delirium tremens ............................................................................................................................ 708 Dmence et maladie d'Alzheimer ................................................................................ 196, 322, 326 Dents de l'enfant ............................................................................................................................. 525 Dnutrition . ..................................................................................................... 397, 398, 400, 402, 404 Dpendance alcoolique .................................................................................................................. 705 Dpistage de la trisomie . .......................................................................................................... 21, 262 Dpistage des dficiences auditives ............................................................................................. 557 Dpistage du VIH ........................................................................................................................... 795 Dpression ....................................................................................................................................... 712 Drivs de lergotamine ................................................................................................................. 318 Dermatite sborrhique du nourrisson ....................................................................................... 523 Dermatophytoses .............................................................................................................................. 63

832

Index

Dermite de stase ............................................................................................................................... 611 Dermite irritative ............................................................................................................................ 571 Dermite ocre .................................................................................................................................... 612 Dermocorticodes .............................................................................................................................. 62 Dshydratation ................................................................................................................................ 563 Dsintoxication alcoolique . ........................................................................................................... 705 Dveloppement psychomoteur .................................................................................................... 521 Diabte . ............................................................................................................................................ 413 Diabte et grossesse......................................................................................................................... 112 Diabte insulinodpendant ........................................................................................................... 106 Diabte type II ................................................................................................................................. 101 Diarrhe du nourrisson et dshydratation . ................................................................................ 563 Diarrhes aigus . .............................................................................................................................411 Dittique intestinale . ............................................................................................................ 406, 410 Dihydro-ergotamine et ergotamine . ............................................................................................ 317 Dinoflagells et phytoplancton ..................................................................................................... 671 Diphtrie . ......................................................................................................................................... 545 Distomatose hpatique . ................................................................................................................. 501 Douleur . ..................................................................................................................................... 84, 372 Douleurs rebelles dorigine neurologique . ................................................................................. 383 Douves tropicales . .......................................................................................................................... 504 Dysidroses . ........................................................................................................................................ 64 Dyskinsies bucco-linguo-faciales . .............................................................................................. 355 Dyspne larynge ........................................................................................................................... 474 Dyslipidmie ............................................................................................................................118, 148 Dysmnorrhe essentielle .............................................................................................................. 237 Dysphagie ........................................................................................................................................ 166 Dysurie ............................................................................................................................................. 810

E
E. coli entro-toxinognes/hmorragiques . ............................................................................... 670 Eczma atopique ............................................................................................................................... 65 Eczma de contact............................................................................................................................. 66 Eczma variqueux . ......................................................................................................................... 614 EFR (exploration fonctionnelle respiratoire) . ............................................................................. 357 Electromyogramme ........................................................................................................................ 357 Engorgements . ................................................................................................................................ 528 Enursie ............................................................................................................................................ 565 Epididyme . ...................................................................................................................................... 816 Epilepsie de l'adulte et de l'adolescent ........................................................................................ 328 Epilepsies de l'enfant ...................................................................................................................... 567 Epilepsie et alcool ........................................................................................................................... 333 Epilepsie et grossesse ..................................................................................................................... 337 Epilepsie focale................................................................................................................................ 365 Epistaxis ........................................................................................................................................... 478

833

Index

Epuration extra-rnale ............................................................................................................309, 311 Ergotamine . ..................................................................................................................................... 318 Erysiples ................................................................................................................................... 67, 290 Erythme fessier du nourrisson .................................................................................................... 523 Erythme isol ................................................................................................................................... 56 Escarre paisse . ................................................................................................................................. 57 Etat d'agitation ................................................................................................................................ 719 Etat de mal asthmatique ................................................................................................................ 635 Ethmodite aigu............................................................................................................................. 491 Etiologie des fivres prolonges ................................................................................................... 298 Evaluation de l'tat nutritionnel................................................................................................... 403 Eviction de la collectivit ............................................................................................................... 580 Examen du nouveau-n ................................................................................................................. 517 Exanthme subit . ............................................................................................................................ 583

F
Fcalome . ......................................................................................................................................... 206 Fivre rcente chez l'enfant ........................................................................................................... 572 Fivre typhode et parathyphode ................................................................................................ 655 Fibromyalgie .................................................................................................................................... 773 Fibromyomes utrins . .................................................................................................................... 239 Fissure anale .................................................................................................................................... 167 Fracture des os propres du nez ..................................................................................................... 479 Furoncle .............................................................................................................................................. 72 Furoncle du conduit ....................................................................................................................... 481 Furonculose rcidivante . ................................................................................................................. 73

G
Gale ..................................................................................................................................................... 73 Gardnerella vaginalis ..................................................................................................................... 244 Gastrites . .......................................................................................................................................... 168 Gastro-entrite ................................................................................................................................. 602 Gaz lacrymogne ............................................................................................................................ 460 Glaucome aigu. ................................................................................................................................ 442 Goitres . ............................................................................................................................................. 121 Gonarthrose ..................................................................................................................................... 770 Gonococcie ....................................................................................................................................... 243 Goutte ............................................................................................................................................... 764 Grande crise de vertige priphrique .......................................................................................... 494 Griffures danimaux ....................................................................................................................... 661 Grossesse .......................................................................................................................... 259, 614, 625 Gyncomasties................................................................................................................................. 124

834

Index

H
Hallucinognes . .............................................................................................................................. 741 Hbergements collectifs pour les personnes ges .................................................................... 185 Hmaturie ........................................................................................................................................ 820 Hmicranie chronique paroxystique . .......................................................................................... 320 Hmispasme facial . ........................................................................................................................ 362 Hmopathies.................................................................................................................................... 365 Hmoptysies .................................................................................................................................... 640 Hmorragie mninge non traumatique ..................................................................................... 377 Hmorragies digestives ................................................................................................................. 169 Hmorrodes .................................................................................................................................... 171 Hmospermie .................................................................................................................................. 821 Hmostase ........................................................................................................................................ 285 Hpatite virale (prophylaxie) ........................................................................................................ 654 Hernie de l'ovaire . .......................................................................................................................... 574 Hernie inguinale du nourrisson ................................................................................................... 574 Hernie ombilicale ............................................................................................................................ 575 Herps . ............................................................................................................................................... 74 Herps circin du corps ................................................................................................................... 63 Hirsutisme........................................................................................................................................ 126 Hoquets rebelles .............................................................................................................................. 382 Hospitalisation d'office .................................................................................................................. 749 Hospitalisation sur demande d'un tiers .............................................................................. 748, 750 HTA ET AVC : rappel physiologique........................................................................................... 366 Hyperandrognie ............................................................................................................................ 231 Hypercalcmie . ............................................................................................................................... 774 Hyperferritinmie........................................................................................................................... 173 Hyperplasie de l'endomtre.......................................................................................................... 255 Hyperprolactinmie . ...................................................................................................................... 259 Hypersomnie ................................................................................................................................... 388 Hypersomnie idiopathique ........................................................................................................... 389 Hypertension artrielle .............................................................................................................. 18, 20 Hypertension artrielle du sujet g ............................................................................................ 207 Hypertension intracrnienne ........................................................................................................ 384 Hyperthermie .................................................................................................................................. 572 Hyperthyrodie . .............................................................................................................................. 129 Hypertrophie bnigne de la prostate ........................................................................................... 822 Hypodermite ................................................................................................................................... 614 Hypoglycmies . .............................................................................................................................. 132 hypoglycmies fonctionnelles ....................................................................................................... 133 Hypoglycmies organiques ........................................................................................................... 134 Hypotension orthostatique............................................................................................ 208, 381, 739 Hypothyrodie ................................................................................................................................. 135

835

Index

I
Ictre bilirubine conjugue ......................................................................................................... 174 Immunoglobuline intraveineuse .................................................................................................. 359 Immunosuppresseurs . ........................................................................................................... 359, 374 Impatiences musculaires de l'veil ............................................................................................... 390 Imptigo ............................................................................................................................................. 75 Incontinence anale .......................................................................................................................... 175 Incontinence urinaire . ............................................................................................................ 210, 812 Infection par le VIH ........................................................................................................................ 794 Infection urinaire . ........................................................................................................................... 576 Infection urinaire basse .................................................................................................................. 213 Infection urinaire de la femme enceinte...................................................................................... 261 Infection vulvo-vaginale ................................................................................................................ 242 Infections dentaires . ....................................................................................................................... 290 Inhibiteur calcique .......................................................................................................................... 318 Insomnies ................................................................................................................................. 215, 385 Instabilit vsicale ........................................................................................................................... 210 Insuffisance cardiaque . .............................................................................................................. 28, 30 Insuffisance rnale .......................................................................................................................... 302 Insuffisance sphinctrienne ........................................................................................................... 212 Insuffisance veineuse . .................................................................................................... 610, 612, 614 Insuffisance veineuse delafemmeenceinte ............................................................................... 614 Interruption volontaire de grossesse . .......................................................................................... 245 Intolrance aux protines du lait de vache . ................................................................................ 602 Intertrigo interdigito plantaire ........................................................................................................ 64 Intoxication alcoolique aigu........................................................................................................ 703 Ivresse pathologique . ..................................................................................................................... 721 Ivresse simple .................................................................................................................................. 721

K
Kratites aigus............................................................................................................................... 444

L
Langage ............................................................................................................................................ 558 Larmes .............................................................................................................................................. 453 Larva migrans . ................................................................................................................................ 508 Laryngite .......................................................................................................................................... 474 Leishmanioses ......................................................................................................................... 506, 508 Lentilles de contact ......................................................................................................................... 455 Leptospirose ictro-hmorragique............................................................................................... 658 Lsion crbrale expansive ............................................................................................................ 365

836

Index

Leucorrhes chlamydiae trachomatis....................................................................................... 243 Lichen plan . ....................................................................................................................................... 76 Listeria monocytogenes ................................................................................................................. 671 Lithiothrapie .................................................................................................................................. 724 Lithium ............................................................................................................................................. 318 Loase ................................................................................................................................................. 507 Long sjour ...................................................................................................................................... 186 Lucite estivale bnigne ..................................................................................................................... 61 Lumbago.......................................................................................................................................... 775 Lupus ................................................................................................................................................ 776 Luxation congnitale de la hanche ............................................................................................... 578 Lymphangite . .................................................................................................................. 529, 616, 618 Lymphocytose ................................................................................................................................. 279 Lymphdme aprs traitement radiochirurgical ...................................................................... 616 Lymphome malin non Hodgkin ................................................................................................... 268 Lymphomes ..................................................................................................................................... 268

M
Maladie d'Alzheimer .............................................................................................................. 322, 326 Maladie de Hodgkin . ..................................................................................................................... 268 Maladie de Horton . ........................................................................................................................ 783 Maladie de Leiner-Moussous ........................................................................................................ 571 Maladie de Mnire........................................................................................................................ 395 Maladie de Parkinson . ................................................................................................................... 345 Maladie osseuse de Paget .............................................................................................................. 778 Maladies dclaration obligatoire ............................................................................................... 297 Malformations des pieds. ............................................................................................................... 589 Mammite du nourrisson ................................................................................................................ 591 Manie................................................................................................................................................ 721 Marqueurs sriques ........................................................................................................................ 262 Mastodynies . ........................................................................................................................... 253, 265 Mdicaments d'urgence pdiatrique . .......................................................................................... 592 Mningites . ...................................................................................................................................... 377 Mningites liquide clair .............................................................................................................. 379 Mningites mningocoque ......................................................................................................... 379 Mnopause . ..................................................................................................................................... 247 Mnorragies ............................................................................................................................. 235, 254 Mtastases osseuses ........................................................................................................................ 779 Mtatarsus varus............................................................................................................................. 590 Mtrorragies . ........................................................................................................................... 229, 254 Microspiridiose . .............................................................................................................................. 502 Migraine ........................................................................................................................................... 348 Migraine avec aura ......................................................................................................................... 365 Mini Mental State............................................................................................................................ 326

837

Index

Mononuclose infectieuse . ............................................................................................ 283, 543, 545 Morsures et griffures danimaux .................................................................................................. 661 Mouvements anormaux involontaires . ....................................................................................... 353 Mouvements choriques et balliques . ......................................................................................... 355 Muguet ............................................................................................................................................... 58 Myasthnie . ..................................................................................................................................... 356 Myasthnie et grossesse ................................................................................................................. 360 Mycoses du CAE ............................................................................................................................. 482 Mylome . ......................................................................................................................................... 779

N
Narcolepsie ...................................................................................................................................... 389 Neuroleptique. ......................................................................................................... 356, 388, 720, 734 Neuropathie ..................................................................................................................................... 432 Neutropnie ..................................................................................................................................... 277 Nvralgie primitive du trijumeau ................................................................................................ 319 Nvrite optique ............................................................................................................................... 431 Nodules Thyrodiens ...................................................................................................................... 138

O
Obsit...................................................................................................................................... 139, 594 Oblitration de l'artre centrale de la rtine . .............................................................................. 432 Oblitration de la veine centrale de la rtine .............................................................................. 433 Obstruction nasale .......................................................................................................................... 487 dme crbral .............................................................................................................................. 384 dme de Quincke .......................................................................................................................... 82 il et diabte ................................................................................................................................... 437 il et gaz lacrymogne . ................................................................................................................ 460 il et mdicaments ........................................................................................................................ 447 il sec . ............................................................................................................................................. 453 sophagite .............................................................................................................................. 178, 603 Onchocercose ................................................................................................................................... 507 Ophtalmie des neiges ..................................................................................................................... 454 Opiacs ............................................................................................................................................. 741 Orchipididymite ............................................................................................................................ 823 Orchite .............................................................................................................................................. 583 Oreillons ........................................................................................................................................... 582 Orgelet .............................................................................................................................................. 452 Ostoporose ..................................................................................................................................... 780 Otite . ......................................................................................................................................... 481, 483 Otite externe. .................................................................................................................................... 481 Otite moyenne aigu .............................................................................................................. 290, 483

838

Index

Otite sro-muqueuse ...................................................................................................................... 562 Overdose aux opiacs . ................................................................................................................... 743 Oxyurose .......................................................................................................................................... 499

P
Paludisme . ....................................................................................................................... 495, 649, 664 Paludisme (prophylaxie)................................................................................................................ 649 Pancratite chronique alcoolique.................................................................................................. 176 Pancytopnie ................................................................................................................................... 282 Paralysie faciale idiopathique priphrique ............................................................................... 484 Paralysie faciale priphrique ....................................................................................................... 360 Parasitoses digestives ..................................................................................................................... 499 Parasitoses tissulaires ..................................................................................................................... 506 Pathologie courante de l'il .......................................................................................................... 452 Pathologie mammaire bnigne ..................................................................................................... 253 Pathologie vasculaire crbrale ischmique ............................................................................... 363 Pdiculose.......................................................................................................................................... 77 PFP a frigore. .................................................................................................................................... 361 Pharyngite ........................................................................................................................................ 492 Phimosis ................................................................................................................................... 575, 821 Phlbites pelviennes....................................................................................................................... 626 Phlegmon pri-amygdalien ........................................................................................................... 486 Phlyctne............................................................................................................................................ 56 Photodermatose ................................................................................................................................ 60 Photosensibilisation .......................................................................................................................... 60 Phototraumatismes parcoupd'arc. ....................................................................................... 455 Phtiriase .............................................................................................................................................. 77 Pic llectrophorse des protines. ............................................................................................. 286 Pied bot . ........................................................................................................................................... 590 Pied plat . .......................................................................................................................................... 590 Pied qui tourne ................................................................................................................................ 590 Pied talus .......................................................................................................................................... 590 Pilule contraceptive........................................................................................................................ 228 Pilule du lendemain. ....................................................................................................................... 231 Pityriasis Ros de Gibert .................................................................................................................. 78 Pityriasis versicolor .......................................................................................................................... 78 Pleurs inexpliqus du soir ............................................................................................................. 551 Pneumopathie bactrienne .................................................................................................... 290, 639 Pneumopathie bactrienne communautaire............................................................................... 290 Pollakiurie......................................................................................................................................... 811 Polyarthrite rhumatode (PR) . ...................................................................................................... 784 Polyglobulie ..................................................................................................................................... 275 Polynvrite alcoolique . .................................................................................................................. 707 Polynuclose .................................................................................................................................... 276 Polynuclose neutrophile .............................................................................................................. 276

839

Index

Post-partum ..................................................................................................................................... 230 Prmnopause ................................................................................................................................. 248 Primo infection tuberculeuse ........................................................................................................ 644 Primo-infection VIH ....................................................................................................................... 795 Produits de complmentation orale............................................................................................. 403 Progestatifs purs . ............................................................................................................................ 227 Prophylaxie des mningites purulentes ...................................................................................... 378 Prostatite aigu ................................................................................................................................ 824 Protozooses cosmopolites .............................................................................................................. 502 Protozooses tropicales .................................................................................................................... 505 Prurit ................................................................................................................................................... 79 Prurit anal ........................................................................................................................................ 177 Pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) ..................................................................................... 783 Psoriasis .............................................................................................................................................. 79 Psychoses aigus ............................................................................................................................. 728 Psychoses chroniques ............................................................................................................. 728, 733 Psychostimulants ............................................................................................................................ 741 Pylonphrite . ................................................................................................................................. 826

R
Radiculalgies.................................................................................................................................... 790 Rage . ................................................................................................................................................. 656 Ractions cutanes tuberculiniques.............................................................................................. 641 Rducation (prescription) ............................................................................................................ 759 Reflux gastro-sophabien chez la femme enceinte ................................................................... 261 Reflux gastro-sophagien de l'enfant . ........................................................................................ 602 Rgime : recherche de sang danslesselles . ................................................................................ 426 Rgime alimentaire en cas de diabte .......................................................................................... 413 Rgime hypocalorique ........................................................................................... 418, 422, 424, 426 Rgime sans gluten ......................................................................................................................... 427 Rgime sans sel ............................................................................................................................... 425 Rgles de prescription des stupfiants .......................................................................................... 92 Rtention d'urines .................................................................................................................... 211, 811 RGO . ................................................................................................................................................. 178 Rhinite . ..................................................................................................................................... 487, 606 Rhinopharyngites . .......................................................................................................................... 604 Rhizarthrose . ................................................................................................................................... 770 Rhumatismes inflammatoires chroniques ................................................................................... 772 Risque suicidaire ............................................................................................................................. 727 Ronflement . ..................................................................................................................................... 489 Rosace ............................................................................................................................................... 80 Rosole . ............................................................................................................................................ 583 Rougeole . ......................................................................................................................................... 584 Rubole ............................................................................................................................................. 586

840

Index

S
Salmonelles ...................................................................................................................................... 665 Salpingite aigu ............................................................................................................................... 255 Sauvegarde de justice ..................................................................................................................... 221 Scarlatine .......................................................................................................................................... 587 Score d'Apgar.................................................................................................................................. 517 Schistosomoses ................................................................................................................................ 503 Schizophrnie.................................................................................................................................. 733 Sclrose en plaques ................................................................................................................. 370, 372 Scheresse de la bouche ................................................................................................................. 739 SEP .................................................................................................................................... 370, 371, 372 Sevrage (alcool) ............................................................................................................................... 705 Sevrage (toxicomanie) .................................................................................................................... 741 Shigelloses ........................................................................................................................................ 666 Sinusite ............................................................................................................................................. 490 Sinusite aigue . ................................................................................................................................. 290 Somnolence ...................................................................................................................................... 389 Spasticit . ................................................................................................................................. 372, 381 Spermicides . .................................................................................................................................... 236 Spondylarthropathies (SA) ............................................................................................................ 791 Spottings . ......................................................................................................................................... 235 Staphylococcus aureus ................................................................................................................... 668 Stnose du pylore . .......................................................................................................................... 602 Strilets ............................................................................................................................................. 233 Strilit . ............................................................................................................................................ 257 Strabisme de l'enfant ...................................................................................................................... 462 Substitution (traitement de) .................................................................................................. 744, 746 Substitution par la mthadone . .................................................................................................... 744 Surdit . ............................................................................................................................................. 558 Surdit brusque ............................................................................................................................... 493 Surdit de perception ..................................................................................................................... 562 Surveillance de la femme enceinte ............................................................................................... 259 Surveillance d'un traitement neuroleptique ............................................................................... 735 Syndrome amnorrhe-galectorrhe............................................................................................ 739 Syndrome d'apne du sommeil.................................................................................................... 489 Syndrome de Lacomme ................................................................................................................. 261 Syndrome de Lennox-Gastaut ...................................................................................................... 570 Syndrome de lintestin irritable .................................................................................................... 180 Syndrome des jambes sans repos ................................................................................................. 390 Syndrome des larmes de crocodile . ....................................................................................... 362 Syndrome des spasmes en flexion ................................................................................................ 570 Syndrome de West.......................................................................................................................... 570 Syndrome extrapyramidal iatrogne ........................................................................................... 738 Syndrome malin des neuroleptiques ........................................................................................... 739 Syndrome mning . ....................................................................................................................... 376 Syndrome mtabolique .................................................................................................................. 143

841

Index

Syndrome mononuclosique . ....................................................................................................... 283 Syndrome parkinsonien ......................................................................................... 339, 340, 342, 344 Syndrome prmenstruel ................................................................................................................ 264 Syndrome vestibulaire central ...................................................................................................... 392 Syndrome vestibulaire priphrique ........................................................................................... 394

T
Taeniasis ........................................................................................................................................... 501 Taenia solium . ................................................................................................................................. 501 Taenia tropical ................................................................................................................................. 504 Tasikinsie ........................................................................................................................................ 739 Teigne du cuir chevelu ..................................................................................................................... 63 Tendinopathie.................................................................................................................................. 793 Test de 5 mots .................................................................................................................................. 201 Test de Fomstein ou Mini Mental Score (MMS) ......................................................................... 198 Test de l'horloge .............................................................................................................................. 202 Tests tuberculiniques ...................................................................................................................... 641 Thrombocytose................................................................................................................................ 281 Thrombopnie ................................................................................................................................. 280 Thrombose veineuse . ..................................................................................... 618, 622, 624, 626, 628 Thymectomie ................................................................................................................................... 358 Thymome ......................................................................................................................................... 357 Thyrodite du post partum ............................................................................................................ 146 Thyrodite lymphocytaire ou de Hashimoto .............................................................................. 147 Thyroidite mdicamenteuse .......................................................................................................... 146 Thyrodites....................................................................................................................................... 144 Thyrodites aigus . ......................................................................................................................... 144 Thyrodites subaigus ou de de Quervain.................................................................................. 145 Torticolis spasmodique .................................................................................................................. 354 Toxi-infections alimentaires . ......................................................................................................... 665 Toux . ................................................................................................................................................. 642 Toxicomanie ..................................................................................................................................... 741 Toxine botulinique .......................................................................................................................... 381 Traitements antirtroviraux . ................................................................................................. 798, 809 Tranquillisants ......................................................................................................................... 720, 741 Traumatisme oculaire ............................................................................................................. 457, 460 Tremblement ............................................................................................................................ 353, 372 Trichinellose ..................................................................................................................................... 500 Trichocphalose............................................................................................................................... 500 Troubles de lhmostase................................................................................................................. 365 Troubles du rythme. .............................................................................................................. 48, 50, 52 Troubles du sommeil ...................................................................................................................... 386 Troubles gnito-sphinctrien ......................................................................................................... 372 Troubles psychotiques .................................................................................................................... 728

842

Index

Tuberculose ...................................................................................................................................... 643 Tutelle ............................................................................................................................................... 222

U
Ulcre gastroduodnal.................................................................................................................... 181 Ulcre variqueux ............................................................................................................................. 629 Urticaire .............................................................................................................................................. 81 Uvites antrieures ......................................................................................................................... 446

V
Vaccination ............................................................................................................................... 379, 674 Vaginites Gardnerella vaginalis................................................................................................. 244 Vaginose bactrienne ...................................................................................................................... 244 Varice constitue ............................................................................................................................. 612 Varice de la femme enceinte .................................................................................................. 261, 615 Varicelle ............................................................................................................................................ 588 Varicocle. ......................................................................................................................................... 821 Verrue. ................................................................................................................................................. 82 Vertige ............................................................................................................................... 391, 396, 494 Vertige paroxystique . ..................................................................................................................... 394 Vibrion.............................................................................................................................................. 670 Voyageurs tropicaux ....................................................................................................................... 649 Vomissements .................................................................................................................................. 182 Vulvovaginite .................................................................................................................... 58, 242, 244

Y
Yersinia enterocolitica . ................................................................................................................... 667

Z
Zona .................................................................................................................................................... 83

843

844