Psicologia e Saúde Coletiva

Magda do Canto Zurba
Organizadora
Colaboradores
Alana de Siqueira Branis Alessandra Ballestero Fukoshima Zendron Alessandra Zaguini Brbara Saur Caio Ragazzi Pauli Simo Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor Cibeli Larissa Claudete Marcon Daniela Ribeiro Schneider Daniela Sevegnani Mayorca Elisangela Bing Eliza Gonalves de Azevedo Hannah Theis Joo Fillipe Horr Joselma Tavares Frutuoso Lecila Barbosa Duarte Oliveira Luana Maria Rotolo Lucienne Martins Borges Margarida Filomena Maria Aparecida Crepaldi Maria Emlia Pereira Nunes Mariana da Silva Livramento Moyss Martins Tosta Storti Viviane Hultmann Nieweglowski Walter Ferreira de Oliveira Zaira Aparecida de Oliveira Custdio
Florianpolis 2012
Psicologia e sade coletiva 1 Edio 2012
Copyright by Magda do Canto Zurba
Projeto grfico e diagramao: Rita Motta - Ed. Tribo da Ilha Capa e ilustraes: Leopoldo Nogueira
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

P974 Psicologia e sade coletiva / Magda do Canto Zurba (organizadora). Florianpolis : Tribo da Ilha, 2011. 240 p. Inclui bibliografia ISBN: 978-85-62946-13-4 1. Psicologia. 2. Sade. 3. Sistema nico de Sade (Brasil). I. Zurba, Magda do Canto. CDU:159.9 Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071
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EDITORA TRIBO DA ILHA Rod. Virglio Vrzea, 1991 - S. Grande Florianpolis S/C Cep 88032-001 e-mail: editoratribodailha@gmail.com Fone/fax: (48) 3238 1262 www.editoratribo.blogspot.com
Dedicamos esse livro formao de uma nova gerao de psiclogos brasileiros que tm procurado atender s demandas da sade coletiva. Com carinho, esperamos que a partir do trabalho dos professores universitrios e estudantes desta gerao, portas e janelas possam se abrir para os prximos profissionais que chegam.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos usurios do SUS (Sistema nico de Sade) que co-
tidianamente tm vivenciado o novo modelo de sade mental brasileiro, buscando apoio psicolgico nos postos de sade, bem como nos centros de ateno psicossocial e nos sistemas de alta complexidade. Agradecemos tambm s equipes multiprofissionais pela pacincia e dedicao com que tm recebido nossos estudantes de Psicologia, por vezes acolhendo, por vezes indagando, mas invariavelmente construindo caminhos slidos. Nestas relaes cotidianas que estamos delineando o formato possvel da reforma psiquitrica de hoje e dos prximos anos. Nosso agradecimento preciosa parceria que a Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis ofereceu, nos ltimos anos, aos cursos da sade na Universidade Federal de Santa Catarina. Em especial, para o Curso de Psicologia, os projetos em parceria interinstitucional fizeram muita diferena para alcanarmos mudanas substanciais na formao de nossos alunos, ou seja, na formao dos novos psiclogos que esto chegando a cada dia nas esferas de trabalho em sade coletiva. Foi determinante a ao interministerial entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, que definiram as novas diretrizes curriculares para os cursos da sade no pas. Apesar do estranhamento inicial, somos gratos pelo impulso oferecido pelas novas diretrizes, colocando-nos no eixo das discusses contemporneas em sade coletiva. Agradecemos assim, o apoio oferecido por estes ministrios nesse processo de transio, especialmente atravs dos editais Pr-sade, PET-Sade da Famlia e PET-Sade Mental. Entre outras formas de apoio tais como grupos de estudos, aes interdisciplinares, seminrios, etc. estes editais resultaram em apoios financeiros aos diferentes atores envolvidos no projeto, de modo que conseguimos consolidar as aes da psicologia no
campo da sade coletiva de maneira organizada. Foi por conta desses apoios financeiros que, pela primeira vez, o Curso de Psicologia da UFSC contou com uma poltica regular de bolsas aos estudantes para estgios em Postos de Sade e Centros de Ateno Psicossocial, bem como foi a primeira vez que estabelecemos um fluxo de entrada de acadmicos de graduao na rede de ateno em parceria de longo prazo com a gesto municipal. Agradecemos assim, a Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, suas equipes multidisciplinares, bem como a boa vontade e o cuidado tico dos psiclogos envolvidos no projeto. Um especial agradecimento s psiclogas: Cibeli Vieira, Alessandra Zaguini, Lucila Massignani, Fernanda Furtado Nascimento, Roseli Wendt, Viviane Hultmann Nieweglowski, Claudete Marcon e Zaira O. Custdio, pelo carinho, dedicao e comprometimento. Agradecemos tambm a todos os estudantes de graduao do Curso de Psicologia da UFSC. So essas pessoas, em formao, o motor fundamental de nossas aes cotidianas. As indagaes dos novos aprendizes desconcertam nossas certezas, colaborando para que repensemos nossas velhas prticas e possamos abrir espao para a construo de novos paradigmas. Agradecemos tambm aos parceiros, amigos e colegas do Centro de Cincias da Sade e do Centro de Filosofia e Humanas. Agradecemos ao Curso de Psicologia da UFSC, e aos apoios dos coordenadores anteriores que passaram pelo curso de graduao. Um especial agradecimento ao Departamento de Psicologia que tem oferecido, incondicionalmente, apoio consolidao de projetos grandiosos que o grupo de professores de psicologia da sade vem construindo nos ltimos anos. Com muito carinho agradecemos ao LABSFAC Laboratrio de Sade, Famlia e Comunidade. A generosidade de suas fundadoras, pesquisadoras e professoras Maria Aparecida Crepaldi, Jadete Rodrigues Gonalves e Carmen Leontina Ocampo Mor colaboraram para que a psicologia da sade se desenvolvesse no curso de Psicologia ainda durante os longos e escuros anos que antecederam o SUS e o perodo de implantao da reforma psiquitrica no Brasil. A elas, nosso muito obrigado! Agradecemos tambm a cooperao e amizade de professores que brilhantemente vieram somar aos projetos de psicologia em sade coletiva: Daniela Ribeiro Schneider, Joselma Tavares Frutuoso, Lecila Duarte Barbosa Oliveira e Lucienne Martins Borges nossa gratido pela sensibilidade e presena constante na formao desta nova gerao de psiclogos.
E, por fim, nosso especial agradecimento aos apoios pessoais e aos familiares que nos ensinam, todos os dias, como viver sade mental na vida ntima, a mais difcil aventura de todas. Obrigada por existirem, para que do foro ntimo possamos retroalimentar nossa capacidade de ensinar, pesquisar, observar e promover sade coletiva, pois um campo de flores somente pode brotar em terra frtil. A essas pessoas to especiais que seria impossvel nomear a todas nossa muita especial gratido.
SUMRIO
PREFCIO......................................................................................................... 15 Marco Aurlio da Ros INTRODUO................................................................................................. 21 Magda do Canto Zurba CAPTULO 1 Trajetrias da Psicologia nas polticas pblicas de sade............................. 25 Magda do Canto Zurba
PSICOLOGIA E SADE COLETIVA NA ATENO PRIMRIA CAPTULO 2 O Sistema nico de Sade brasileiro e a Clnica Ampliada........................ 41 Joselma Tavares Frutuoso, Brbara Saur CAPTULO 3 Interveno da psicologia junto a equipes da ateno bsica no contexto da reunio de rea de abrangncia: relato de experincia............................ 51 Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor, Eliza Gonalves de Azevedo, Moyss Martins Tosta Storti CAPTULO 4 Educao Popular em Sade: o Crculo de Cultura como ferramenta de promoo de participao popular no SUS................................................... 75 Caio Ragazzi Pauli Simo, Magda do Canto Zurba, Alana de Siqueira Branis Nunes
PARTE 1
CAPTULO 5 O papel do psiclogo na ateno primria na era NASF: aes, concepes e perspectivas.............................................................................. 103 Cibeli Vieira, Walter de Oliveira CAPTULO 6 - Educao em sade na ateno bsica: estratgias do fazer do psiclogo para a promoo de sade............................................. 123 Luana Maria Rotolo, Magda do Canto Zurba CAPTULO 7 Experincia da insero de uma acadmica de psicologia na ateno bsica por meio do PET sade da famlia................................................. 139 Joselma Tavares Frutuoso, Hannah Theis, Alessandra Zaguini
PARTE 2
PSICOLOGIA E SADE COLETIVA NA MDIA COMPLEXIDADE CAPTULO 8 Atendimento psicolgico em situaes de violncia conjugal.................. 157 Lucienne Martins Borges, Daniela Sevegnani Mayorca, Mariana da Silva Livramento CAPTULO 9 Trabalho, modo de vida na rua e uso de drogas: percepo de pessoas em situao de rua como subsdio para planejamento de aes de reinsero social no CAPSad......................................................................... 171 Joo Fillipe Horr, Viviane Hultmann Nieweglowski, Daniela Ribeiro Schneider
PARTE 3
PSICOLOGIA E SADE COLETIVA NO CONTEXTO HOSPITALAR CAPTULO 10 Ateno psicolgica na prtica obsttrica e neonatal: uma experincia luz dos conceitos do Sistema nico de Sade (SUS).................................. 195 Maria Emlia Pereira Nunes, Maria Aparecida Crepaldi, Elisangela Bing, Zaira A. O. Custdio, Margarida Filomena
CAPTULO 11 Distrbios psicossomticos e a relao me e beb: interveno psicolgica em enfermaria peditrica......................................................... 219 Viviane Vieira, Claudete Marcon, Lecila Duarte Barbosa Oliveira SOBRE OS AUTORES.................................................................................... 231
PREFCIO
ual o tom adequado?... Conheo e j trabalhei com vrios autores de captulos desta obra. E quando trabalhamos em conjunto, em diferentes momentos da histria, sempre foi na perspectiva da construo do SUS- da sade coletiva, com paixo, com luta, com uma imagem de futuro, com muita cincia militante. Hoje ele est a, produto do movimento da reforma sanitria que participamos desde seu comeo. Ao leitor da rea da psicologia pouco versado neste tema, cabe esclarecer algumas premissas. evidente que no temos, ainda, o SUS que queremos, sonhamos e lutamos. O SUS uma poltica social ampla e, em tempos de neoliberalismo, as contendas so claramente contra hegemnicas, hoje. Portanto, disto que esse livro trata. Da sade coletiva e destes tons polifnicos: acadmico, histrico, apaixonado (de emoo e de luta), solidrio e na tentativa de colaborar com a sua organizao, contra-hegemonicamente... Vivemos uma tarefa inconclusa, temos esse patrimnio ameaado, e com o conhecimento que podemos colaborar para que ele possa avanar. A sade coletiva nasce, conceitualmente, no Brasil, nos anos 70 como contraponto a uma sade pblica que tinha lgica campanhista, positivista, matematizante, preventivista, culpabilizadora da vtima, dona da verdade, administradora dos interesses do capital e do Estado (no da populao), biologicista-centrada, negadora do social e do psicolgico. Ou seja, a verso travestida com o nome de pblica do modelo flexneriano hospitalocntico e biomdico dos EUA dos anos 1910. A sade coletiva vinha se desenhando com proto-idias no sculo XIX junto com o movimento de medicina social em diversos pases da Europa. Virchow na Prssia foi um dos expoentes do movimento, criando, junto com Neumann a lei de sade pblica em 1849, que sem dvida foi inspirao para
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a criao do nosso SUS. No incio do sculo XX, Sigerist prope as bases de uma sade pblica voltada para o entendimento das formas organizativas da sociedade como determinao do processo sade doena, mas vai eclodir na Amrica Latina s no final dos anos 50 - incio dos 60 - com Juan Csar Garcia e a partir dele, seus seguidores: Asa Cristina Laurell no Mxico, Jaime Breilh no Equador, Srgio Arouca no Brasil, e muitos outros. Nos EUA, Vicente Navarro associa-se a vinculao do entendimento da sade como relacionada diretamente com o modo de produo (MP) econmico da sociedade e, por decorrncia, todo arranjo social daquele MP. Passa a configurar-se um modelo de fazer sade como militncia poltica, em prol da solidariedade, de outra formao social, de outras relaes de produo, na compreenso de que a sade determinada socialmente, com manifestaes distintas dependendo da formao social do MP. No Brasil, em conjunto com o movimento da reforma sanitria vai se configurando o que chamaramos mais tarde de sade coletiva. Ela teria que ser integral, equnime, e universal, com o entendimento da determinao social do processo sade doena (que no nega o fator biolgico, mas o subordina). O povo teria que comandar seu processo, e seria dirigida ao bem estar de toda a populao e no aos interesses do capital. A ditadura militar instaurada em 64 por defender os interesses do complexo mdico industrial (verso sanitria dos desgnios do capital), com a adoo do modelo flexneriano, havia condenado a morte milhares de brasileiros pelo no investimento nos condicionantes sociais do processo sade doena, tais como saneamento, vacinao, informao em sade, alimentao, salrio, habitao, educao, segurana, etc... variveis diretamente relacionadas ao MP forma de organizao escolhida para organizar os interesses do capital em detrimento do bem estar do povo. Especificamente no setor sade, o investimento anual do oramento para o Ministrio da Sade cai de 8% para 0,8% ao ano. Expandem-se os hospitais privados financiados pelo MPAS, e os recursos pblicos passam a ser desviados para exames desnecessrios, medicamentos e hospitalizaes idem. Sem controle (e com o aval) do Estado. Como reao setorial, mas ao mesmo tempo poltica e integral, organiza-se o movimento sanitrio, composto por vrias vertentes. ...Uma pequena digresso das lembranas que escrevendo sobre a relao psicologia com sade coletiva e com histria me aparecem... Como esquecer das reunies nacionais do CEBES (uma dessas vertentes do movimento), no
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p s i c o l o g i a e s a d e c o l e t i va
RJ, na sede da Associao Brasileira de Psicologia, no final dos anos 70? Ou, na poca que eu estudava medicina em Pelotas-RS e organizvamos o ECEM (outra dessas vertentes), e tentvamos convencer alguns professores da psicologia mdica que a populao pobre no estava assim por problemas psicolgicos e sim por uma sociedade inqua. Ou quando ajudamos a construir (eu e Silvia - minha companheira e psicopedagoga) a 1 residncia em medicina comunitria no Brasil, a do Murialdo em Porto Alegre (outra vertente) e participamos dessa formao, e nela tentvamos colaborar para que a populao comandasse a US do bairro, e no ano seguinte (1977) conseguimos que a residncia se tornasse multiprofissional amparados pelos profissionais da psicologia...Ou seja... estivemos juntos muitas vezes. No incio dos anos 80, o movimento sanitrio, organizado em todo Brasil, com essas trs vertentes, e alm delas mais: a do movimento popular em sade, junto com a igreja progressista; a sua vertente acadmica professores da rea da sade; a vertente institucional (com trabalhadores tanto do MS como do MPAS) ou ainda na sua vertente associativo sindical (onde despontavam especialmente trs reas: medicina, psicologia e professores universitrios), alinhadas a vertente da elaborao terica, o CEBES: travavam lutas cotidianas em qualquer desses setores na tentativa de construir um sistema de sade nico, pblico e com a lgica da sade coletiva. Centenas perderam seus empregos ou foram enquadrados na Lei de Segurana Nacional por defender um Sistema nico de Sade. Com o fim da ditadura militar e o reinicio da democracia, organiza-se a 8 Conferncia Nacional de Sade em 1986, como resultado dessa organizao histrica. E, em 88 ficava criado o SUS, com quase todos os pressupostos que defendamos, mas com algumas concesses para o complexo mdico-industrial, em nome da aprovao do mesmo na Constituio. Para viabilizar este SUS, tornava-se necessrio organiz-lo em leis orgnicas. O Movimento conseguiu aprovar duas em 1990, em pleno governo Collor. A partir da nossa correlao de foras no Congresso sempre foi insuficiente para avanar (fazem, portanto, 22 anos...) na operacionalizao. Com a queda de Collor assume Itamar, que abre espao para o movimento residual tentar organizar as propostas, via Ministrio da Sade. A s por normas operacionais sem a consistncia de leis. Ao final de 93 elabora-se a proposta que viria se chamar em 94 de Programa de Sade da Famlia (era para ser de sade comunitria, mas iniciava o governo FHC, e esse nome ficou mais palatvel). Na proposta original as equipes bsicas
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seriam compostas por mdico, enfermeiro, dentista e psiclogo (alm dos tcnicos e agentes comunitrios), para cada 2000 habitantes, tendo equipes de referncia com outros profissionais da rea da sade a cada cinco equipes. No incio da operacionalizao, em funo de acordo com o Banco Mundial, so contratados apenas mdicos e enfermeiros para a equipe bsica. Amplia-se para 1000 famlias por equipe (aproximadamente 4000 habitantes, portanto, o dobro). Inicia-se da uma nova batalha, no campo institucional para viabilizar um PSF digno. Nesta luta a psicologia afastou-se, e em 97, quando comea efetivamente a se expandir a proposta, no temos o protagonismo desta categoria profissional (tambm verdade que os mdicos, enquanto categoria no lutaram por essa proposta). Era uma luta dos enfermeiros e dos mdicos de famlia e comunidade. No final dos anos 90 os dentistas se mobilizaram e em 2000 aprovada sua entrada nas unidades bsicas num programa especial associado ao PSF. somente no apagar das luzes da 2 gesto FHC que so aprovadas as diretrizes curriculares nacionais(DCN) para a rea da sade (novamente problemas em relao a participao da psicologia, que portanto ficou distante da ateno bsica institucional por pelo menos 10 anos). A partir das DCNs, projetos do MS, via Coordenao da qualificao da ateno bsica (COQUAB) comeam a pipocar na tentativa de operacionalizar a formao de fora de trabalho para a proposta SUS (garantida na Constituio de 88). Desenha-se em 2001 a proposta de residncias multiprofissionais para atuar no PSF. Ns, aqui na UFSC, com 7 departamentos envolvidos trabalhvamos em conjunto, oficialmente desde 1997 (extra-oficialmente desde 1980 no Posto de Sade da Costeira, pela via da extenso universitria) quando aprovada a proposta de parceria entre Universidade e Prefeitura de Florianpolis, criando uma rede docente assistencial. Ento, com a experincia acumulada, submetemos nosso projeto de criar uma residncia multiprofissional com as 7 profisses (Psiclogo, Servio Social, Farmcia, Enfermagem, Medicina , Odontologia e Nutrio) ao MS. Iniciamos essa formao em 2002, portanto 10 anos faz que iniciamos essa empreitada. Todos na mesma direo, com uma troca de experincias inestimvel. Deve ser por essa convivncia dos ltimos 10 anos, somadas a vivncia conjunta de lutas de mais 30 anos antes, que convidaram um mdico, para fazer esse prefcio - apresentar essa obra de Psicologia e Sade Coletiva.
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Claro que a Sade Coletiva no se restringe somente a ateno bsica (AB), embora ela seja organizadora do sistema, porque acima de 80% dos problemas de doena podem ser tratados nessa instncia. Tambm a, na AB que estamos mais prximos do cotidiano das pessoas e por isso torna-se mais fcil pensar em promoo de sade ou organizarmos em conjunto com a populao trabalhos de grupo. Mas, temos hoje a insero do psiclogo em diversas instncias do SUS. Na ateno secundria, terciria ... Mas queramos que junto s equipes bsicas, l, naquele modelo que um dia conseguiremos, de 2000 pessoas, promovendo sade, e atuando terapeuticamente nos grupos e indivduos. Na nossa realidade atual temos vrios tipos de atuao. Do Caps (com outras letrinhas junto); ao NASF, matriciamento, ateno secundria, hospitalar, poltica de humanizao da ateno, gesto, etc... Enfim, um mundo a ser aprendido-apreendido pelos psiclogos que abre uma intensa possibilidade de trabalho-participao e que tem sido muito pouco discutido na categoria dos psiclogos, e menos ainda no espao universitrio. Esse livro se prope a levantar esse vu para que a academia possa perceber a importncia que a Psicologia tem para a sade coletiva bem como a importncia que a sade coletiva tem para a psicologia. So indissociveis e ela (a Academia) precisa repensar seriamente sobre esse assunto, bem como os gestores do setor sade, em todas as instncias: das Prefeituras ao Governo Federal. Os captulos vo se sucedendo numa lgica que demonstra por aonde tanto a Universidade como as gestes em sade devem caminhar. Obrigado por me convidarem para escrever esse pedao de minha vida, e relembrar que precisamos continuar lutando.
Mdico de Famlia e Comunidade, Sanitarista, Mestre em Planejamento em Sade Pblica (ENSP-FIOCRUZ), Doutor em Educao (UFSC), professor aposentado do Departamento de Sade Pblica (UFSC-2011), atual professor da Ps-Graduao em Sade na UNIVALI (SC).
Marco Aurlio da Ros
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INTRODUO
Este livro decorrente da experincia que o Curso de Psicologia da UFSC
(Universidade Federal de Santa Catarina) tem vivido nos ltimos anos. Estamos em pleno processo de implantao de um currculo novo, que segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais deve focar as estratgias de trabalho no SUS (Sistema nico de Sade), formando psiclogos mais capacitados para atender aos novos desafios do modelo atual de sade mental brasileiro. Alm disso, em 2008 ingressamos no Edital Pr-Sade, proposto pelo Ministrio da Sade em parceria com o Ministrio da Educao, quando aceitamos em nos tornar mais um Centro de Referncia em Formao para o SUS no Brasil. Por conta das experincias e contradies colocadas desde ento, os diversos professores que atuam no mbito da psicologia da sade em nossa universidade vm desenvolvendo projetos de pesquisa, extenso e ensino, bem como acompanhando estgios no mbito da sade coletiva em uma intensidade muito maior do que antes. Vale lembrar que nem sempre a Psicologia fez interface com a sade pblica como faz hoje. O potencial de trabalho que hoje os psiclogos demonstram no campo da sade pblica foi, de maneira muita clara, um dos desdobramentos do movimento da reforma sanitria no Brasil. Neste sentido, os editais de apoio formao dos acadmicos de psicologia no contexto do SUS (Sistema nico de Sade) claramente uma novidade histrica, resultante de um longo processo de consolidao da reforma psiquitrica brasileira, que vem se consolidando nos ltimos 20 anos, impulsionada pelo formato distribudo de ateno em sade previsto com o advento do SUS. medida que as prticas psicolgicas deslocam seu olhar para as polticas pblicas de sade, assistimos a consolidao de um novo paradigma disciplinar para a rea - que por coincidncia ou no - vem
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tambm se consolidando desde a dcada de 80, aps o perodo de abertura do regime militar. Este novo paradigma tem impactado as reformas curriculares da graduao e refletido nos modelos de projeto de extenso e pesquisa do campo da Psicologia, focando modos de interveno mais populares e de insero scio-comunitria. Quando a Psicologia se organizou como campo de conhecimento cientfico, ao final do sculo XIX e incio do sculo XX, embora tenhamos experimentado pequenos movimentos de insero em polticas pblicas de atendimento populao, podemos dizer que, de maneira geral, tais prticas no eram comuns. Os primeiros sinais de organizao do campo psicolgico junto s polticas pblicas no Brasil comearam a se afirmar ao longo da dcada de 80, principalmente a partir de projetos universitrios e em sintonia com a reforma sanitria. Depois da 8a. Conferncia Nacional de Sade, em 1986, bem como com a promulgao da Constituio de 1988 que anunciava o SUS (Sistema nico de Sade), os psiclogos comearam a despontar mais frequentemente nas atividades dos hospitais-escola, em projetos sociais com crianas e jovens em situao de risco, e em apoio na ateno em sade mental dos Municpios. Neste ltimo caso, notvel a recente insero da Psicologia em postos de sade na ateno primria e tambm em atendimentos de mdia complexidade, tais como na formao dos primeiros NAPs (Ncleo de Apoio Psicossocial) e dos atuais CAPs (Centro de Apoio Psicossocial). Durante a dcada de 90 estava muito claro que o fazer psicolgico no estava mais contido apenas s paredes dos consultrios particulares. Havia um movimento forte e anti-hegemnico na Psicologia do Brasil, cuja forma era herana direta dos movimentos que j tinham ocorrido em outras partes do mundo, no perodo conhecido como ps Segunda Guerra Mundial. Ainda que com certo atraso temporal, havia no movimento brasileiro uma fora muito interessante, pois as demandas brasileiras e latinoamericanas se colocavam no cenrio de luta, apontando ao fazer psicolgico funes especficas nossa realidade. Esse movimento era fruto direto das influncias que a reforma sanitria tinham gerado nas reas da sade. Desde o surgimento da medicina social no sculo XVIII, a humanidade vem discutindo o fato de que as doenas e produes de sintomas no so unicausais, ou seja: no existe uma causa nica que produza a doena.
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As pessoas adoecem e morrem de acordo com o modo como vivem. Ou seja, as formas como a sociedade, as comunidades e as famlias se organizam so determinantes na produo e manuteno de sintomas. E embora essas descobertas tenham sido muito difundidas na Europa desde 1848 - principalmente a partir da Lei de Sade Pblica promulgada na antiga Prssia - no Brasil esse debate somente comeou a embalar pelos anos 50 do ltimo sculo. Muito pouco da compreenso sobre a determinao social na relao sade/doena se refletiu nas grades curriculares dos cursos de graduao em Psicologia de todo Brasil, embora muitas das polticas pblicas em sade j reflitam essa compreenso. As modificaes curriculares dos cursos de graduao em Psicologia no acompanharam em velocidade e profundidade as transformaes que o pensamento psicolgico recebeu nos ltimos anos. Novos problemas de pesquisa foram despontando no cenrio da rea psicolgica principalmente nas esferas de ps-graduao. Entretanto, a Psicologia enquanto rea aplicada, ainda tinha pouco background no atendimento popular, o que dificultou durante anos a superao de um modelo clnico exclusivamente ligado s estratgias de interveno que dependiam de um alto nvel de instruo ou desenvolvimento scio-cognitivo, tpico das populaes de classe mdia e mdia alta. A linguagem, o espao e todos os componentes do dilogo teraputico careciam de pesquisas cientficas no campo de atuao da Psicologia no eixo da sade pblica. Novos questionamentos nasceram a partir desse conjunto de fatores histricos e contextuais que descrevemos: fomos impulsionados por esse novo esprito do tempo que acomete as cincias do sculo XXI. Neste sentido, temos refletido sobre um conjunto de intervenes psicolgicas na sade coletiva, tais como: De que forma o paciente psicolgico de camadas populares poderia se beneficiar da interveno clnica em Psicologia? Em termos de manejo clnico, quais as habilidades e competncias que o paciente nos solicita de modo geral? E quais so exigidos pelo paciente clnico na sade pblica? Qual o papel da educao popular e da educao em sade na formao do psiclogo? Existe ou no uma mudana de paradigma no campo psicolgico impulsionada pelo ingresso das prticas psicolgicas nas polticas
introduo
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pblicas de sade? Como construir intervenes clnicas eficazes no eixo scio-comunitrio? Como o psiclogo pode atuar a partir da noo de territrio? Quais as caractersticas do fazer psicolgico em termos de equipe interdisciplinar e multidisciplinar na ateno bsica? Como inserir os princpios bsicos do SUS (Servio nico de Sade) nas intervenes psicolgicas? Como ler a queixa psicolgica no contexto da sade coletiva? Quais as possibilidades dos fazeres psicolgicos nos diferentes nveis de ateno em sade? Como se d a interdisciplinaridade nas equipes de sade? Como a especificidade do fazer psicolgico se relaciona com os outros saberes da equipe? Enfim, diante dos inmeros questionamentos contemporneos, buscamos compreender as polticas pblicas de sade sob a perspectiva das habilidades do fazer psicolgico neste contexto. E assim nasceu esta obra, a partir de uma coletnea de atividades e reflexes que tm sido desenvolvidas nos ltimos anos em torno da psicologia e da sade coletiva. Foi com enorme prazer e responsabilidade que esse livro foi organizado, acolhendo os diferentes olhares de colegas to queridos e empenhados em construir uma Psicologia engajada com a formao humana e com ideais de um mundo melhor. Enquanto grupo de professores, profissionais e estudantes, esperamos ter contribudo para a formao de uma perspectiva de pensamento em psicologia para a sade, de modo que o Curso de Psicologia da UFSC conquistou, nos ltimos anos, posio entre as referncias nacionais como um centro de formao para o SUS no Brasil. Assim, com muita alegria que esse grupo de autores compartilha tais escritos com os leitores da rea. Que juntos possamos construir melhores reflexes e entender os desafios contemporneos. Magda do Canto Zurba
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Captulo
Trajetrias da Psicologia nas polticas pblicas de sade

Magda do Canto Zurba
advento da Psicologia como campo cientfico de conhecimento foi um marco importante para a humanidade, estabelecendo uma nova ordem de explicaes e manejos para velhos problemas da vida cotidiana. Problemas comuns da humanidade, tais como: tristezas, dificuldades de aprendizagem, desordens na fala, etc... passaram a ser explicados e conduzidos segundo uma nova tica. O ordenamento social baseado apenas no misticismo e no julgamento moral passou, com o advento da Psicologia, a ser refletido sob a tica de outro paradigma. Em seu processo de consolidao no campo da cincia dita moderna, a Psicologia necessitou passar dos laboratrios experimentais das universidades do sculo XIX para problemas aplicados na vida cotidiana, at por fim atingir o pblico em geral durante todo o sculo XX, e finalmente a sade pblica na contemporaneidade. Mas tal processo no se deu sem crises, muito ao contrrio. Desde seu nascimento, a Psicologia se organiza e re-organiza-se sob uma profunda crise disciplinar. A recente entrada da Psicologia nas polticas pblicas e na sade coletiva atualizou esse debate, apontando caminhos e promovendo avanos epistemolgicos importantes.
A Crise Epistemolgica da Psicologia

O paradigma da Psicologia, herdado no esprito da modernidade, ainda se mantm, com tmidas tentativas cientficas de superao para um
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modelo menos linear: por vezes se aproximando da teoria crtica, por vezes da dialtica ou do modelo ecossistmico. Contudo, esse ainda um caminho em processo. Vale lembrar que, nem o sucesso do darwinismo social de Spencer (1820-1903) nos Estados Unidos, nem a busca por estruturas fsicas da conscincia de William James (1842-1910), nem a escola de Chicago deram conta de uma mudana paradigmtica da Psicologia durante os anos do sculo XX. Nesse tumultuado contexto epistemolgico assistimos a Psicologia ingressar no campo da prestao de servios, medida que os movimentos funcionalistas tanto europeu como americano - atentavam para a demanda prtica dos conhecimentos da Psicologia no incio do sculo XX. O funcionalismo americano, representado sobretudo por Spencer e James, gerou influncias econmicas diretas no plano de trabalho do psiclogo a partir da escola de Chicago, fortalecendo aquilo que se denominou como psicologia aplicada, culminando nos testes de QI, nas avaliaes de desempenho motor e oral, bem como em certos movimentos de psicologia organizacional e da indstria, alm de parte da psicologia clnica. No funcionalismo europeu vamos encontrar os protagonismos de douard Claparde (18731940) e Jean Piaget (1896-1980), que constituram a conhecida escola de Genebra. A nfase da escola de Genebra era colocada no processo de construo das estruturas psicolgicas, priorizando assim a interao sujeito e ambiente, o que significava colocar ao lado tanto as explicaes inatistas dos biologicistas quanto as explicaes ambientalistas dos associacionistas. Vigotski, que na dcada de 20 j desenvolvia pesquisas slidas apoiadas no materialismo-histrico dialtico - no contexto da extinta Unio das Repblicas Socialistas Soviticas (URSS), assinalava a crise epistemolgica que a Psicologia vivia naqueles tempos: (...) esse problema continua tendo um carter especial e muito profundo: o de mostrar que possvel a psicologia como cincia materialista e que esse fato no faz parte do problema do significado da crise como um todo. (Vigotski, 2004: p. 340)
Da Crise Disciplinar s Prticas Psicolgicas: quem nos paga?

A crise epistemolgica da Psicologia nunca se resolveu de todo. Contudo, a ideia de interveno psicolgica se consolidou fortemente na populao. medida que a Psicologia passou a desenvolver repertrio para intervir na vida cotidiana das pessoas, iniciou o processo de prestao de
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servios, o modelo de consultas e, potencialmente, o surgimento de vagas de emprego. A ideia bsica do funcionalismo, de que o nico conhecimento vlido aquele que pode ser aplicado, bom lembrar, tomou flego no cenrio internacional por conta do pragmatismo norte-americano, cujas razes remontam o uso do conhecimento no fortalecimento dos servios capitalistas. Isto porque, no incio do sculo XX, quase tudo que se entendia como prestao de servio em Psicologia, era produto de mercado, e no de poltica pblica. Ento, quando hoje procuramos entender como a Psicologia alcanou as polticas pblicas de sade no Brasil, indispensvel compreender o papel que o funcionalismo ocupou no mbito do fazer psicolgico durante as primeiras dcadas do sculo XX. Da que podemos entender a fragilidade com a qual penetramos esse mundo de prestao de servios: quase nada maestrados pelo Estado, mas regulados apenas pelo mercado liberal - algo que afeta sobremaneira, inclusive, a tcnica e o manejo de determinados acompanhamentos psicolgicos que se consolidaram. Pois quem nos paga, determina - a longo prazo - que tipo de atividade profissional pode ou no ser oferecida no mercado de prestao de servios. No Brasil, as polticas de Estado em sade mental praticamente no financiaram as prticas psicolgicas por mais de seis dcadas do sculo XX, e mesmo assim, de l para c, ainda hoje engatinham nesse movimento de contratao de psiclogos. Com muita dificuldade sobreviveram as tcnicas psicolgicas que no foram financiadas pela iniciativa privada. Eis a um importante papel que as universidades foram capazes de ocupar: desenvolver cincia psicolgica, ainda que muitas vezes o conhecimento cientfico produzido nas universidades no pudesse ser diretamente aproveitado (ou financiado) na lgica de consumo de servios psicolgicos de seu tempo. Foi assim que se deu a sobrevivncia de importantes estratgias de interveno. As universidades que se ocuparam em formar psiclogos, sempre foram criticadas porque no atendiam diretamente aos anseios do mercado. Mas se no fosse desta forma, produziramos apenas o conhecimento consumvel em cada poca, e jamais teramos avanado para repensar nossos modelos antigos de medidas, as intervenes em grupos, os formatos de psicoterapia, os trabalhos em co-terapia, etc. Alis, no teramos hoje o background de conhecimentos para formar psiclogos aptos ao trabalho no SUS e s novas polticas de sade mental brasileira.
t r a j e t r i a s da p s i co lo g i a n a s p o l t i c a s p b l i c a s d e s a d e
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Considerando o desenvolvimento cientfico da Psicologia de maneira geral, podemos dizer que ao mesmo tempo em que foi til obter aplicao de conhecimento s questes cotidianas da sociedade, a origem dos financiamentos envolvidos influenciou de maneira determinante quais aplicaes poderiam ser desenhadas. Esse processo regulado pelo livre mercado atendeu a demandas especficas e nada casuais no desenvolvimento histrico da Psicologia durante todo o sculo XX. Desta forma, no de se surpreender que a Psicologia tenha se prestado, durante longo perodo, a atender apenas a aplicaes e perguntas de pesquisas oriundas do pensamento liberal, que pouco ou nada questionavam sobre o sistema e modelos de vida capitalistas, mas que, antes o contrrio: questionavam a sanidade do sujeito que no se adequasse a esse sistema. Esse foi o papel ocupado pelo conceito de normalidade ou sanidade mental que se instalou junto ao que denominamos como funcionalismo liberal (Zurba, 2011a), ao longo do sculo XX em diferentes pases do mundo. Como nos lembra Foucault, a contrapartida do conceito de normalidade foi o conceito de anormalidade, recorrentemente associada ao crime, de modo que a patologizao deste conceito ocorreu a partir de uma nova economia do poder (Foucault, 2001). Neste sentido, impossvel pensar em sade coletiva sem levar em considerao o jogo poltico e econmico que sustentam determinadas estratgias de governabilidade. Na prtica, a entrada da Psicologia no SUS, por exemplo, faz parte de um grande cenrio nacional no qual se constituiu a reforma psiquitrica a partir dos movimentos sociais, sendo que, na conjuntura destes, importante mencionar o protagonismo do movimento anti-manicomial no pas durante os anos 90.
A Psicologia est no SUS?

Sim, est. Mas o ingresso da Psicologia nas polticas pblicas de sade foi um processo lento, que ainda hoje se constri em um terreno de muitas controvrsias e lgicas dspares. A prpria noo do que vem a ser pblico ou privado no Brasil sofreu inmeras contradies que superam as meras definies entre organizaes da sociedade civil e o papel ideal do Estado. Entre outras coisas, a Psicologia de modo geral - tardou seu ingresso nas polticas pblicas justamente porque seu pressuposto epistemolgico, na origem, era associado ao pensamento liberal, baseado na
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crena do livre arbtrio do homem a despeito das suas condies materiais de existncia. A noo de individualismo, fortemente presente no pensamento liberal, foi companheira inseparvel da psicologia aplicada norte-americana. Alm disso - em nosso caso especfico - o teor dos avanos cientficos da psicologia aplicada em servios privados de atendimento psicolgico, no modelo de consultrio, era favorvel ao momento de governabilidade nos duros anos das ditaduras militares latinoamericanas. Spink (2003) aponta vrios estudos sobre a organizao do campo psicolgico no Brasil, indicando que, pelo menos at o final da dcada de 80, podemos entender a emergncia da psicologia enquanto tcnica de disciplinarizao no contexto brasileiro (idem, 2003: p.150). Uma vez que a Psicologia transitou esse terreno pantanoso desde suas aplicaes iniciais no Brasil durante os anos 50, era de se esperar que as prticas psicolgicas tivessem muita resistncia para ingressar s polticas pblicas. Somente com o advento da Constituio de 1988, que previa o SUS, bem como aps a promulgao do ECA - Estatuto da Criana e do Adolescente em 1990 (Brasil, 1990), o psiclogo brasileiro encontrou caminhos de prticas psicolgicas associadas implementao de polticas pblicas de sade e de desenvolvimento social. Antes disso, boa parte das inseres scio-comunitrias estavam relacionadas a atividades voluntrias isoladas ou a projetos universitrios, ambos no-remunerados. Certamente que o despontar da reforma psiquitrica no Brasil foi um elemento determinante nesse novo cenrio nacional que se organizava. Assim, as polticas pblicas de implantao do SUS que surgiram durante os anos 90 emergiram precisamente no conluio das reflexes advindas durante o processo da reforma psiquitrica, fortalecendo no pas, de modo geral, a concepo de que os servios substitutivos s internaes psiquitricas necessitavam do olhar processual de um profissional de sade mental. Esse protagonismo foi traduzido na figura do psiclogo, capaz tanto de coordenar grupos, como de apoiar redes sociais ou intervir junto a pacientes em psicoterapia. O ingresso do psiclogo brasileiro no contexto hospitalar (tanto hospitais psiquitricos como gerais) colaborou para o processo de consolidao do profissional como parte das equipes de sade (Angerami-Camon, 2006). Subentende-se, dessa imagem, o ingresso em um contexto institucional, que rompia com a primazia do paciente como propriedade do psiclogo, perspectivando um papel de co-responsabilidade no contexto das equipes interdisciplinares.
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A beleza da inovao paradigmtica no deixou de traduzir-se, contudo, como um choque. Aprofundavam-se as discusses tericas sobre as possibilidades de aplicaes clnicas em diferentes contextos, desde o papel da transferncia psicanaltica ao desempenho geral do psiclogo no mbito dos acordos ticos de sigilo e co-responsabilidade pelo paciente junto com a equipe hospitalar. Um universo novo que se abria e ao mesmo tempo forava um relevante debate interno disciplinar, algo que iniciou de modo mais consistente ao final dos anos 80 e adquiriu um carter contundente ao longo dos anos 90 e durante toda a ltima dcada justamente quando as leis regulamentadoras estabeleciam cargos de psiclogos em diferentes contextos da sade, a partir dos aprimoramentos na implantao do SUS e das polticas de sade mental. Novas questes apareciam. Onde ficava o papel simblico da remunerao na interao clnica? O psiclogo, enquanto clnico, poderia ser um assalariado contratado pelo Estado para atender em polticas pblicas? Ento, afinal, de que Psicologia estamos falando? Ora, se no estvamos mais propondo modelos pautados pelo mercado regulador, mas pelo Estado regulador, que novas possibilidades de prticas poderiam se abrir?
O novo mercado regulador das prticas psicolgicas

As prticas psicolgicas contemporneas foram profundamente afetadas pelo ingresso do fazer psicolgico nas polticas pblicas de modo geral, especialmente no contexto da sade. O deslocamento de eixo disciplinar inicialmente focado nas demandas capitalistas justificadas pelo funcionalismo - passou a sofrer nos ltimos anos uma inverso lgica importante. Uma vez que as polticas pblicas passaram a contratar um nmero expressivo de psiclogos no Brasil, a prtica profissional que antes era majoritariamente formada por uma legio de profissionais liberais, passa a ser expressivamente composta por profissionais contratados em cargos pblicos: principalmente postos de sade e CAPs (Centros de Ateno Psicossocial). Neste sentido, as demandas abordadas pelos psiclogos passaram a incluir novos atores que buscam cuidados em sade mental: o enfermo sem famlia, a pessoa de baixo poder aquisitivo, os problemas relacionais decorrentes de dficits cognitivos severos, entre outros. Por outro lado, o fato histrico de que a psicologia cientfica havia ocorrido a partir da modernidade permitiu que a prtica psicolgica se
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estabelecesse sob uma zona de conforto - no mbito dos profissionais liberais. Contudo, atualmente, junto como a quebra de perfil do profissional estritamente liberal, tambm o marco do pensamento cartesiano - desde onde apoivamos nosso mtodo clnico (Foucault, 1998; 1999), mostra-se irreversivelmente abalado. Em suma, as prticas psicolgicas comeam a vazar pelas frestas do pensamento liberal, dualista e unicausal no qual se consolidou a prpria modernidade. Assim, nos ltimos anos, com o ingresso da Psicologia nas polticas pblicas de sade, encaramos a inexorvel condio de revisar nosso paradigma epistemolgico, sob o risco de ofuscar nosso ingresso na histria do pensamento cientfico atravs de uma curta trajetria. Afinal, a cincia dita moderna continua sendo pragmtica, de modo que o conhecimento psicolgico no contexto da sade precisou, antes de tudo, demonstrar que era aplicvel e til s populaes identificadas nos estudos epidemiolgicos. Ainda hoje no podemos falar em unidade epistemolgica na Psicologia, mas certamente que a insero nas polticas de sade nos conduziu, pelo menos, ao convvio com a ideia de integrao epistemolgica entre os diferentes saberes psicolgicos. Assim, ao passo que historicamente as grandes teorias psicolgicas eram vistas como tentativas de discursos universais sobre o homem, hoje as diferentes influncias tericas co-habitam as mesmas instituies de sade, escrevem nos pronturios dos mesmos pacientes, e necessitam de maneira inexorvel encontrar alguma janela de dilogo. Essa condio de interlocuo entre as diferentes teorias psicolgicas tem se mostrado um fenmeno relevante na formao epistemolgica da rea, de modo que as teorias cada vez menos se pretendem universais na explicao de fenmenos psicolgicos, mas, sobretudo, contribuies complementares para a compreenso de realidades complexas. Alm disso, no se pode negligenciar o fato de que as polticas pblicas, ao criarem vagas de emprego para o psiclogo, atuaram tambm como mercado regulador, sob a insgnia do mercado de trabalho. Ou seja, a quebra com o modelo hegemnico do profissional liberal de psicologia no consistiu, na verdade, em nenhuma revoluo de classe. Contudo, certamente nos ancorou para uma maior aproximao s demandas historicamente reprimidas pelas populaes marginalizadas nos processos scio-econmicos, de modo que a populao obteve de maneira geral maior acesso ateno integral em sade mental e cuidados psicolgicos.
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Outro aspecto desse momento histrico, que a entrada nos cargos pblicos de sade impactou a formao profissional na medida em que a grande maioria das vagas no foram - nem tem sido - ofertadas para especialistas nesta ou naquela teoria, mas sim para a figura de um presumido psiclogo generalista, sem qualquer predicativo que o qualifique. Assim, se por um lado as polticas pblicas produziram resultados significativos no caminho de uma integrao epistemolgica na rea terica, tambm verdade que no tm valorizado as diferentes especificidades de atuao do psiclogo em seus campos (psiclogo social, clnico, educacional, etc). Em nosso levantamento de dados, por exemplo, no identificamos nenhum concurso pblico no Brasil que tenha includo em seu Edital para psiclogo em hospitais, qualquer pr-requisito de especialidade em psicologia clnica ou hospitalar. (Este levantamento foi parte de uma pesquisa concluda que realizamos a partir do Departamento de Psicologia da UFSC, intitulada Psicologia e SUS: um estudo sobre os fazeres psicolgicos nas polticas pblicas de sade - Zurba, 2009). A gravidade desse procedimento reside no fato de que, em muitos casos, o profissional selecionado cujo processo de seleo foi apoiado basicamente em provas escritas - pode-se mostrar inapto no processo de atendimento a pacientes. Porm, a despeito de qualquer dificuldade na consolidao do papel profissional do psiclogo junto s polticas pblicas de sade, vale ressaltar que este um momento histrico muito peculiar e recente, apontando muitos indcios de que se trata de um momento de transio.
Consideraes Finais
Um dos grandes impulsos que a sade pblica vem oferecendo Psicologia nos ltimos anos a necessidade constante de interlocuo interna e tambm interdisciplinar, forando-nos a uma quebra paradigmtica importante. A quebra reside no ponto de partida: toda ateno psicolgica em sade depende de um olhar sociolgico sobre a constituio de sujeito e produo de sintomas, o que tem nos levado a superao de modelos lineares e pretensamente universais na explicao dos fenmenos psicolgicos. De toda forma, o que descrevemos neste captulo, uma maneira de entender o processo de transio que estamos vivendo com a entrada disciplinar na sade coletiva. Por outro lado, a Histria nunca a verdadeira, mesmo quando no falsa. Ela no se presta a este tipo de classificao,
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pois ela no um fato, nem uma seqncia deles. Ela somente pode ser construda a partir de narrativas sobre um conjunto de fatos - no lineares - que assumem significados a posteriori. Portanto, a histria um processo que se transforma em narrativa. Neste sentido, o processo histrico dinmico e coerente, possibilita incontveis oportunidades e desfechos, segundo a inexorvel liberdade do homem em produzir-se a si mesmo. Podemos, assim, entender a lgica histrica (Thompson, 1981). A histria tambm um espao de subjetivao que suscita determinantes em nossos mundos e escolhas. no processo histrico que podemos identificar as possibilidades e limitaes que influenciaram modelos de produo de conhecimento durante o desenvolvimento da humanidade. Foi assim como o conhecimento psicolgico tambm. Na histria das prticas psicolgicas, observamos que inmeros determinantes suscitaram modelos, enterraram outros, e fortaleceram paradigmas que hoje entendemos como verdadeiros na Psicologia contempornea. Assim, quando nos indagamos sobre quais modelos de Psicologia podemos realizar no Brasil de hoje, precisamos nos remeter ao processo histrico que nos constituiu. E dessa forma que nosso olhar necessita repousar sobre a histria de nossa latinoamericanisse, sobre a nossa marginalidade global, nossa reforma psiquitrica inconclusa, bem como sobre nossa criatividade cultural. No por acaso que a Psicologia to necessria no SUS.
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PSICOLOGIA E SADE COLETIVA NA ATENO PRIMRIA
1
Parte
Captulo
O Sistema nico de Sade brasileiro e a Clnica Ampliada

Joselma Tavares Frutuoso Brbara Saur
Neste captulo ser apresentada uma breve contextualizao da criao

Breve panorama da criao do Sistema nico de Sade SUS
do SUS e alguns contrapontos entre o modelo de clnica tradicional e o da clnica ampliada, bem como o duplo papel do psiclogo - especialista e generalista - no SUS.
No Brasil, nas as ltimas dcadas foram marcadas por significativas transformaes no sistema de sade. Durante o Governo Militar, na dcada de 70, o Brasil vivia um regime de concentrao do poder e autoritarismo. As polticas pblicas em sade e sade coletiva tinham o foco na sade do trabalho, na ausncia de doena das pessoas aptas para o trabalho ou com carteira de trabalho assinada. Basicamente o acesso sade ocorria em trs categorias: 1- setor privado, utilizado por indivduos de classe econmica alta; 2- planos de sade, utilizado por pessoas assalariadas de classes mdias; e 3servios pblicos para os trabalhadores que pagavam a previdncia social, impostos recolhidos pele Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Uma grande parcela da populao, queles sem carteira de trabalho assinada, trabalhadores rurais e autnomos no tinham acesso aos servios em sade pblica (FALEIROS et al, 2006). A ausncia de polticas pblicas efetivas
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para a sade foi fortemente criticado no Movimento da Reforma Sanitria, cujas proposies apontavam, basicamente, para a construo de uma nova poltica de sade que fosse democrtica e considerasse a descentralizao, universalizao e unificao como componentes imprescindveis a sade coletiva da populao brasileira. As propostas da 8 Conferncia Nacional de Sade, do Movimento da Reforma Sanitria juntamente com a Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 propiciaram radicais mudanas no sistema de sade brasileiro. No final da dcada de 80, na Constituio Federal, pela primeira vez, constava uma sesso exclusivamente dedicada sade com destaque para o Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988. p.91). Este artigo foi precioso para o rumo da sade pblica no Brasil, pois a sade passou a ser reconhecida oficialmente como um direito de cidadania, garantida a todos os brasileiros, dois anos de depois nasce o Sistema nico de Sade (SUS), regulamentado pelas Leis n. 8080/90 (Lei Orgnica da Sade) e n 8.142/90. Sendo sua concepo de carter pblico, devendo ser um sistema integrador de promoo sade, preveno de sade, de tratamento e assistncia sade, sob a responsabilidade das esferas do governo federal, estadual e municipal (BRASIL, 1990).
Organizao e doutrina do SUS

A organizao do SUS est pautada em alguns princpios como: a descentralizao, regionalizao, hierarquizao e participao social (BRASIL, 1990). Na descentralizao houve a redistribuio das responsabilidades quanto aos servios e aes de sade entre os trs nveis de gerncia (federal, estadual e municipal) fortalecendo os municpio, transferindo encargo de gesto em sade para as secretrias municipais de sade. Desta forma a gesto em sade ficou descentralizada, uma vez que o Ministrio da Sade definiu competncias e responsabilidades especficas Unio, Estados, Distrito Federal e municpios: o que abrangncia de um municpio deve ser de responsabilidade do governo municipal; o que abrange um estado ou uma regio
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estadual deve estar sob responsabilidade do governo estadual, e, o que for de abrangncia nacional ser de responsabilidade federal (Brasil, 1990, p. 7). A regionalizao orienta a descentralizao. Ela demarca e define a populao a ser atendida e os espaos territoriais onde sero desenvolvidas as aes de ateno a sade nos trs nveis (bsica/primria, secundria e terciria). Cada regio de sade delimitada em territrios, os servios oferecidos tambm devem ser organizados conforme as demandas e caractersticas do territrio, de maneira hierarquizada, em nveis de complexidade tecnolgica (BRASIL, 1990). A participao popular prima pela transparncia e controle dos recursos pblicos aplicados na sade. O dispositivo para que isto chamada de controle social, onde a populao diretamente ou via seus representante participam da formulao das polticas de sade e na fiscalizao e execuo de aes e servios em sade, atravs dos Conselhos de Sade, Conferencias em sade, associaes de moradores, conselhos comunitrios, etc. (BRASIL, 1990). O usurio pertencente a uma comunidade, ele tem deveres e direitos, protagonista e no um recebedor passivo dos benefcios do sistema de sade. O SUS foi instaurado como um sistema de abrangncia nacional, visando o reordenarmento e democratizao das aes e servios em sade para todos os cidados, inclusive, estrangeiros em territrio brasileiro. A filosofia de criao do SUS est baseada em trs princpios doutrinrios: integralidade, universalidade e equidade (BRASIL, 1990). A universalidade refere-se garantia de ateno a sade a todos os cidados, o acesso de qualquer pessoa a todos os servios pblicos de sade. A Equidade diz respeito disponibilidade sem distino de cor, sexo, nvel educacional etc. das aes e servios oferecidos aos usurios conforme a complexidade exigida em cada caso. Visa diminuio das desigualdades por meio de um atendimento justo e apropriado para cada condio, sem julgamentos, preconceitos ou privilgios. Respeito igualdade de direitos de todos os cidados e imparciabilidade ao oferecer o atendimento no SUS. A integralidade operacionalizao do fluxo necessrio entre os trs nveis de ateno sade (nvel bsico, secundrio e tercirio). O conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema, reconhecendo o homem como ser integral, biopsicossocial (BRASIL, 1990).
p s i c o l o g i a e s a d e c o l e t i va n a at e n o p r i m r i a
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Alguns contrapontos entre a clnica tradicional e clnica ampliada

Diante de tantos avanos na legislao (leis para criao do SUS) na rea de ateno sade. O SUS ainda se defronta com algumas dificuldades. Entre elas, destacamos a fragmentao da metodologia de trabalho presente na prxis dos diferentes profissionais; complexa e, s vezes, precria interao entre os membros das equipes de sade; o despreparo para lidar com a dimenso subjetiva (cognies, emoes e sentimentos) dos usurios; a participao social, refletindo num baixo controle social sobre gesto do SUS; e num modelo de ateno e cuidado centrado na vinculao sintoma-doena-medicao vestgios de praticas clinicas tradicionais na sade (Brasil, 2006). Na clinica tradicional o foco de sua atuao est na doena, na enfermidade, procurando identificar, isolar e combate o agente patolgico para tratar e se possvel curar o paciente. Esta forma de fazer clinica predomina a viso puramente biomdica e medicamentosa. Suas aes e servios so focados no tratamento da doena. Entretanto, o conceito de sade no s ausncia de doena, e sim um fazer clnico ou a uma prtica clinica que incorpora no projeto teraputico outros saberes. Assim o conceito clnica ampliada surge no para desvalorizar o saber biomdico, mas para junto com este saber incorporar outros saberes ao processo de sade-doena. Pois, o ser humano est sob influencia de multifatores de vrios aspectos da sua histria de vida, com repercusso direta ou indireta no seu processo de sade-doena. Na clinica tradicional o indivduo no contemplado em seus diversos aspectos. Cada sistema do seu organismo examinado individualmente, por profissionais diferentes, no ocorrendo uma unicidade no diagnstico e na interveno teraputica para construir um projeto teraputico multi e interdiciplinar. Sabemos que a perspectiva dos servios de sade, durante estes ltimos 20 anos de criao do SUS est pautada em seus princpios doutrinrios que considera o indivduo integral, resultado da combinao de fatores sociais, biolgicos e biomdicos. Entretanto, ainda encontramos discursos e prticas sob a tica puramente biomdica, de supervalorizao do diagnstico e da terapia medicamentosa, observando o indivduo unicamente em seus aspectos biolgicos. Esse fato torna o mdico centralizador de todo o saber na clnica curativa. Deste modo, tornou-se comum reduzir o paciente a um recorte diagnstico, abordando-se mais a doena que o
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indivduo. Essa biologizao impera na clnica tradicional, onde tambm se pode observar a fragmentao do indivduo, o qual tomado como um ser composto por elementos que, ocasionalmente, seriam vistos como interdependentes. O organismo separado parte por parte, e cada parte separada do todo (CUNHA, 2004). Os princpios doutrinrios instigam nosso olhar para as potencialidades dos diferentes profissionais para atuaes em equipe que de fato privilegiam a multidisciplinaridade e interdiciplinaridade dos saberes em prol do bem-estar e sade das pessoas. A clnica ampliada surgi a partir da necessidade de considerar o indivduo em todos os seus aspectos (bio-psi-social), valorizando o seu protagonismo e o poder do controle social.
Desafios e promessas da clinica ampliada na ateno sade

Um dos grandes desafios do SUS a ser vencido a falta de integrao dialgica entre as distintas especialidades de uma equipe num mesmo servio de ateno sade e a crescente fragmentao do trabalho clnico, principalmente no que se refere aos cuidados com a sade do usurio nos trs nveis de ateno. Alm da reformulao dos currculos voltados para formao de profissionais comprometidos com a lgica de funcionamento do SUS. Freqentemente, um profissional perito fica responsvel por cada etapa do processo diagnstico ou do tratamento, de acordo com a demanda do caso e da especialidade do profissional (CAMPOS e AMARAL, 2007). Esta fragmentao do processo teraputico precisa ser evitada, precisamos desenvolver a convico que vrias profisses da sade podem e devem atuar no mesmo caso, ampliando e diversificando o nmero de profissionais de sade envolvidos com aes e servios em sade. Na clnica ampliada, se altera a concepo de doena, a compreenso de sujeito considerar as dimenses sociais e subjetivas, e no apenas em seus aspectos biolgicos (CAMPOS e AMARAL, 2007). Segundo Cunha [...] a construo da clnica ampliada justamente a transformao da ateno individual e coletiva, de forma a possibilitar que outros aspectos do Sujeito, que no apenas o biolgico possam ser compreendidos e trabalhados (2004, p. 27). Diversos aspectos da vida de uma pessoa, como cultura, trabalho, educao, moradia, violncia, condies emocionais etc. a que est exposta afetam seu processo de sade/adoecimento. Sendo assim, a clnica ampliada
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objetiva proporcionar um tratamento mais abrangente, acrescentando outras formas de ateno sade, em que o atendimento se expande e so explorados outros recursos teraputicos, alm da terapia medicamentosa. A concepo de clnica ampliada, alm do tratamento da doena, inclui promoo e preveno, o contexto e o prprio sujeito portador da enfermidade, abrangendo os aspectos sociais, biolgicos, subjetivos e outros que possam estar envolvidos (Cunha, 2007, p. 7). No obstante, visto ser cada vez mais necessrio dialogar com o sujeito portador da enfermidade, na clnica ampliada institui a co-responsabilizao dos clnicos (profissionais de sade) e do usurio promovendo vnculos entre os profissionais e os pacientes. A proposta que ambos sejam protagonistas, reconheam-se mutuamente como sujeitos, possibilitados de expressar-se e de agir e interagir dialeticamente (FERIGATO e BALLARIN, 2007). Na clinica tradicional a teraputica de maneira unidirecional, com o doente recebendo passivamente a interveno mdica, onde a racionalidade fundamentada na verticalidade do poder, que est concentrado e imposto de quem trata sobre quem tratado (FERIGATO e BALLARIM, 2007). Na clnica ampliada o projeto teraputico deve ser estabelecido em comum acordo entre profissional da sade e paciente, que deve sentir liberdade de interferir e questionar o tratamento proposto pelo profissional ou equipe de sade, uma vez que passar a interferir na sua vida. Para Cunha (2004, p. 164) o objetivo teraputico deve ser evidenciado na [...] co-produo de projetos teraputicos em conjunto com o paciente que levem em conta o maior nmero de variveis (no s a biolgica), e a opinio do Sujeito interessado. Processo teraputico, sob a perspectiva da clnica ampliada, alm do profissional atentar-se para a opinio do paciente e tentar abranger o maior nmero possvel de variveis presentes no seu cotidiano, tambm deve buscar desenvolver, ou aumentar, a autonomia do indivduo atravs de sua capacidade de entender a si mesmo e ao seu mundo. De acordo com Ferigato e Ballarin (2007, p. 5), o fortalecimento dos sujeitos s possvel a partir do momento em que so ampliadas suas capacidades de anlise e de interveno nas atividades ou processos em que esto inseridos. Dessa forma, no h a remoo da teraputica medicamentosa ou da competncia mdica, mas ser a partir deles e dos diversos recursos disponvel na clinica ampliada que o prprio indivduo far seu movimento de cura (CUNHA, 2004). A clnica ampliada, portanto,
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[...] assume uma responsabilidade muito maior do que tratar o doente e no a doena. Trata-se de reconhecer um compromisso com o Sujeito e a sua capacidade de produo da sua prpria vida. Trata-se de uma clnica que se abre para perceber e ajudar o Sujeito doente a construir sua percepo, sobre a vida e o adoecimento. Para isso, a prpria clnica tem que se reconhecer enquanto instrumento de uma instituio muito forte (instituio mdica), manipulando saberes e classificaes diagnsticas de grande repercusso para os Sujeitos que se submetem a ela, e deve desenvolver a competncia de utilizar os poderes que possui e desenvolve na relao teraputica a favor da autonomia dos Sujeitos (CUNHA, 2004, p. 73-74).
Este um novo formato de trabalho, distinto das prticas tradicionais em sade para lidar com a complexidade dos sujeitos e a multiplicidade dos fatores envolvidos no processo de sade-doena. Assim, a clnica ampliada uma prtica legitimada no apoio ao trabalho desenvolvido em equipe em prol do cidado que deve integrar os diversificados saberes e competncias dos profissionais de sade aliados aos recursos territoriais (centro de sade, conselho comunitrio, quadras de esporte, espaos religiosas, espaos culturais, instituies educacionais etc.). Sua proposta articular saberes e perspectivas de diferentes disciplinas do processo sade-doena, aprimorando o atendimento e o tratamento. O trabalho em equipe multi e interdisciplinar possibilita uma abordagem mais integral e eficaz, uma vez que todos os aspectos da vida do indivduo podem so considerados (BRASIL, 2010). necessrio, periodicamente, reunies de equipe para a troca de informaes entre os profissionais e a construo conjunta do projeto teraputico. Nas reunies ocorre discusso de casos, troca de experincias, compartilhamento sentimentos e expectativas sobre os casos. Trata-se de um espao de dilogo e de resoluo de conflitos, onde todos os integrantes da equipe podem expressar sua opinio, possibilitando a participao ativa de todos nas atividades e decises (CUNHA, 2004). Para que tudo isto ocorra indispensvel dois arranjos organizacionais ou metodologias de trabalho, a saber: o apoio matricial e a equipe de referncia. De acordo com Campos e Domitti (2007, p. 402) estes dois arranjos se dar de modo para se realizar a gesto da ateno em sade, mas so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais que buscam diminuir a fragmentao imposta ao processo de trabalho decorrente da especializao crescente em quase todas as reas de conhecimento. A equipe de referncia responsvel por um determinado caso, que pode ser individual, familiar ou comunitrio, ao longo do tempo, buscando manter
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uma relao longitudinal com os indivduos sob seus cuidados. Assim, essa equipe acompanha o indivduo ao longo de todo o seu tratamento na instituio de sade, providenciando outros servios ou a intercesso de outros profissionais, conforme a demanda do paciente (CAMPOS e AMARAL, 2007). Ela composta por diversos profissionais, de diferentes reas, que se responsabilizam por um mesmo caso, com objetivos comuns. Atravs de diferentes modos de interveno, esses profissionais so responsveis por um conjunto de tarefas e pelo cuidado de determinados pacientes. Para que o atendimento integral proposto possa ocorrer necessrio manter respeito e equilbrio do poder entre os profissionais de sade membros da equipe. As decises sempre so tomadas entre o grupo, onde a opinio e o ponto de vista de todos so considerados (CAMPOS e DOMITTI, 2007). O Matriciamento uma ferramenta que busca aumentar a resolutividade dos problemas enfrentados pelas equipes de referencia em Estratgia da Sade da Famlia ESF. Quando necessrio o apoio matricial auxilia os profissionais de sade individualmente, bem como d assistncia as equipes de referncia, lhes oferecendo ajuda tcnico e/ou pedaggico. De acordo com Campos e Domitti (2007, p. 3).
O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de conhecimento e um perfil distinto daquele dos profissionais de referncia, mas que pode agregar recursos de saber e mesmo contribuir com intervenes que aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da equipe primariamente responsvel pelo caso.
O apoio matricial tenta instituir coordenao, comunicao e integrao entre as distintas especialidade e profisses, criando um espao onde haja comunicao ativa e funcional entre os membros da equipe e oportunizando o compartilhamento de informaes e conhecimentos entre apoiadores e profissionais da equipe de referncia. Ao mesmo tempo, o apoiador busca arquitetar projetos de interveno de maneira conjunta com a equipe de referencia, assegurando que as decises sejam compartilhadas (CAMPOS e DOMITTI, 2007). Assim, tanto equipe de referncia como o apoio matricial objetivam promover a integrao tcnica e dialgica de profissionais das diversas especialidades, procurando diminuir a fragmentao conferida ao processo de trabalho decorrente do aumento de especializaes na rea da sade (CAMPOS e DOMITTI, 2007). Atingido esses objetivos, facilita-se a
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ocorrncia de maior humanizao da gesto e da ateno em sade, havendo, ainda, a compreenso ampliada do processo sade-doena. Estes aspectos na ateno sade da populao mostram-se essenciais para que haja o atendimento integral sade do usurio, proporcionando-lhe no somente o bem-estar fsico, advindo do tratamento biolgico, mas tambm bem-estar psicolgico e social, devido abrangncia do cuidado para com todos os mbitos de vida do paciente que busca atendimento no Sistema nico de Sade. O funcionamento do SUS tira o poder do mdico, pois a sade cuidada por vrios profissionais. No SUS o Psiclogo um profissional especialista quando atua em policlnica (segundo de ateno sade) e nos hospitais (terceiro nvel), sendo tambm generalista quando atua no primeiro no centro de sade (primeiro nvel de ateno a sade). O psiclogo na rede SUS quando contratados para trabalhar nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) tem esse duplo papel. Ele desenvolve aes especificas no nvel secundrio de ateno sade (Ex. nos Centro de Ateno Psicossocial CAPS e policlnicas). E no nvel da ateno bsica sade ao prestar assessoria, via matriciamento, aos profissionais das equipes mnima de sade da famlia planejando e executando aes e servios na ateno primria (ex. equipes de Estratgia de Sade da Famlia -ESF). Diante do exposto, defende-se a importncia de repensar a o papel do psiclogo e a necessidade de contratao de um nmero maior de psiclogos, via NASF, e quem sabe efetivao do psiclogo como membro da equipe mnima de sade, podendo trabalhar mais freqente e assiduamente com as vrias equipes mninas de sade de cada territrio. Para tanto as universidades precisam investir na formao de profissionais da sade comprometidos com as polticas pblicas e voltados para possibilidades de atuao no SUS.
Referncias
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Captulo
Interveno da psicologia junto a equipes da ateno bsica no contexto da reunio de rea de abrangncia: relato de experincia
Carmen L. Ojeda Ocampo Mor Eliza Gonalves de Azevedo Moyss Martins Tosta Storti
contexto da ateno bsica no Brasil constitui-se num cenrio de convergncia de possibilidades e desafios para acolher as demandas de sade. Por sua vez, as aes de sade desenvolvidas nesse cenrio representam um esforo para que a proposta do Sistema de Sade brasileiro se consolide e se torne mais eficiente, no sentido de fortalecer os vnculos entre profissionais e usurios, assim como efetivar o acesso universal, integralidade no cuidado e assistncia populao. As possibilidades efetivas presentes nesse cenrio, e de acordo com Ayres et al. (2003), se do na medida em que a Ateno Bsica responsvel por realizar as articulaes intersetoriais e promover a incorporao de novos cenrios, sujeitos e linguagens na assistncia sade. Com a nfase na promoo da sade, mago principal das aes neste contexto, os aspectos psico-socio-culturais presentes no processo de adoecimento ganham impulso para pensar e sustentar estratgias, tanto de promoo como tambm de preveno de agravos sade. Por outro lado, a noo de vulnerabilidade, segundo o autor acima mencionado, retoma aspectos contextuais e institucionais e conclama a interao entre diferentes campos do conhecimento.
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Os grandes desafios desse cenrio gravitam em torno dos esforos de reorganizao do modelo de ateno sade no Brasil, o qual ainda enfrenta muitos obstculos para atingir os princpios da universalidade, equidade e de participao da populao, alm da necessidade constante do desenvolvimento do carter interdisciplinar e intersetorial das aes. Segundo Gazinelli et al, (2005), alm da expectativa do cuidado e da integralidade da ateno, a Ateno bsica tem como tarefa principal o reconhecimento dos problemas de sade de uma determinada comunidade. Para isto, faz-se necessrio que os servios se organizem, tanto para atender s aes esperadas, como tambm para a realizao de um trabalho educativo, que, em muitas vezes, extrapola o campo de formao profissional. Por ser a principal porta de entrada do usurio e pela proximidade do vnculo com o mesmo, as aes dos profissionais de sade precisam ser observadas luz do sistema de sade, como possibilidades e por sua vez, integrar valores, costumes, modelos e smbolos sociais, que configuram novas condutas e prticas de sade. Para auxiliar nesse processo de reorganizao, vrios programas foram sendo desenvolvidos e entre eles est o Programa de Sade da Famlia (PSF) o qual se constituiu numa real estratgia organizacional e de acolhimento da porta de entrada do usurio no sistema. O mago desta estratgia a produo de vnculo e laos de corresponsabilidade entre profissionais e usurios em torno das necessidades e prioridades de sade de uma comunidade. Para isto, a presena de equipes multidisciplinares que envolvam diferentes profissionais torna-se uma necessidade para poder acolher, de diferentes ngulos, a complexidade das demandas. Nessa perspectiva, a menor clula profissional prxima da populao constituda pelo que se denomina de equipe bsica, composta por mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem, cirurgio dentista, auxiliar em sade bucal ou tcnico em sade bucal e Agentes Comunitrios de Sade, sendo que cada equipe responsvel por diferentes reas de abrangncia comunitria. (BRASIL, 2011) neste cenrio complexo de possibilidades e desafios da Ateno Bsica que o Psiclogo vem contribuindo com seu saber e fazer, tanto na organizao como no acolhimento das aes de sade. mister mencionar que, na dcada de 2000, observou-se o reconhecimento e participao de expressiva quantidade de Psiclogos atuando no sistema de Sade Pblico no Brasil. Por sua vez, considera-se que a formao do profissional da Psicologia no acompanhou o rpido crescimento, como demanda desse novo cenrio de atuao profissional, principalmente, no sentido do desenvolvimento de
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uma postura multi e interdisciplinar que favorecesse a integrao nos dilogos da sade, do saber psicolgico. Considera-se que isto est em plena construo e seu avano singular est presente na mudana das nfases curriculares dos cursos de psicologia de um modo geral, sendo a sade una das nfases de formao necessria do profissional de psicologia. Com relao a isto, Camargo-Borges e Cardoso (2005) chamam a ateno para pensar a Psicologia como uma cincia parceira da ESF, pondo em pauta os processos de trabalho em sade. Nessa perspectiva e pensando na contribuio do saber psicolgico, optou-se por adentrar estes novos e desconhecidos espaos, porm, convidativos Psicologia tanto pelo trabalho em territrio e pela proposta multiprofissional, como pelo princpio de compromisso com a integralidade no cuidado da sade. Assim, no contexto das colocaes acima, o objetivo do presente captulo relatar a experincia sobre a participao nas reunies de rea de uma equipe de sade da famlia e refletir criticamente sobre as possibilidades e dificuldades abertas relao entre a Psicologia e a Ateno Bsica, especialmente na sua parceria com as Equipes de Sade da Famlia. Aponta-se que a participao do psiclogo nestes espaos ainda no tem um efetivo reconhecimento institucional. Nesse sentido, considera-se que a relevncia da descrio desta experincia se d na medida em que permite visualizar prticas e refletir sobre a possibilidade de aperfeioar as mesmas seguindo os princpios norteadores, presentes nas polticas pblicas, destacando-se entre eles o de humanizao, que defende e busca o protagonismo de todos os envolvidos nas aes de sade e da clnica ampliada, que busca reconhecer e incorporar o olhar dos diferentes saberes no fazer das prticas em Sade, luz das realidades de atuao. Acredita-se que a busca constante do aperfeioamento das prticas do psiclogo no contexto da Sade Pblica trar consigo um efetivo reconhecimento deste profissional, tanto pela equipe, como pela populao.
Breve contexto histrico e princpios que sustentam a ateno bsica brasileira

Considera-se que trazer tona o processo histrico de construo e de reconhecimento efetivo da ateno bsica brasileira, como porta de entrada do usurio ao sistema de sade, assim como tambm identificar os princpios
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inerentes ao mesmo, so condies necessrias para pensar nas prticas em todos os pontos de ateno sade. (MENDES, 2007). Entende-se que ser com base nas mesmas ser possvel compreender a necessidade do desenvolvimento de posturas profissionais, que se coadunem e aperfeioem as diretrizes presentes nesse processo, bem como visem, em ltima instncia, prticas contextualizadas s realidades de atuao e ao protagonismo de todos os envolvidos. O SUS (Sistema nico de Sade) a poltica pblica de sade brasileira maiorpoltica de incluso social do Brasil garantido pela Constituio de 1988 como um direito de todos e dever do Estado, e definido no artigo 4 da Lei federal 8080 como o conjunto de aes e servios de sade prestados por rgos e instituies Pblicas Federais, Estaduais, e Municipais, da Administrao Direta e Indireta e das Fundaes mantidas pelo Poder Pblico (...) (BRASIL, 1990). O SUS uma conquista do Movimento Sanitrio e da sociedade brasileira, organizada em Conferncias Nacionais de Sade, no contexto de crise econmica e poltica do Brasil nos anos de 1980. Consoante ao movimento poltico da poca, o Movimento Sanitrio foi um movimento social, vindo das bases; poltico, pois lutava pela garantia da cidadania e redemocratizao; e, pblico, pois pregava a universalidade do acesso a servios integrais, priorizando a ateno bsica sade e a mudana do modelo de sade vigente baseado no assistencialismo e hospitalocentrismo (PUSTAI, 2004). Assim,
O Brasil partiu de um sistema centralizado, privatizado e focado na ateno mdico-hospitalar, para o Sistema nico de Sade: um sistema universal, descentralizado, participativo, com controle social, baseado em um conceito ampliado de sade que prope tratar de qualidade de vida com promoo, preveno e ateno (BRASIL, 2008).
Os princpios e diretrizes do SUS foram organizados com base em um novo conceito de sade - advindo do iderio do Movimento Sanitrio de que sade produzida pelo social - e construdo na VIII Conferncia Nacional de Sade: a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer liberdade, acesso e posse da terra e o a acesso a servios de sade. (BRASIL, 1987, p. 04). Podem-se sintetizar os princpios do SUS de Universalidade, Equidade e Integralidade como a garantia do acesso a todos os cidados e grupos, em condies de igualdade e atendendo s especificidades e riscos
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de cada caso, a um conjunto de aes preventivas, diagnsticas, curativas, reabilitadoras e readaptativas ao convvio social, articulando todos os nveis de complexidade no cuidado e promoo de sade. Estes princpios relacionam-se com a perspectiva ampliada do conceito de sade, pois somente sero efetivados quando consideradas as determinantes sociais do processo sade-doena e o contexto scio-cultural como lcus da ateno sade. O servio de sade no SUS se organiza de forma hierarquizada e regionalizada, abrangendo nveis segundo sua complexidade crescente, sendo importante a regulao adequada entre eles, operando em fluxo de referncia e contrarreferncia, para potencializar a resolutividade (PUSTAI, 2004). O ponto primrio configura-se como porta de entrada do sistema, buscando atender e resolver, principalmente, demandas de sade por meio de promoo, preveno, vigilncia sanitria e epidemiolgica, controle de vetores, educao em sade, atuando, tambm, no tratamento e reabilitao, referenciando o usurio para os servios de maior complexidade quando necessrio O ponto secundrio traz atendimentos especializados, focalizando o tratamento e a recuperao, enquanto o ponto tercirio traz atendimento de alta complexidade e tecnologia necessria, envolvendo o tratamento e a reabilitao como nos hospitais, por exemplo. A regionalizao reorganiza os nveis de ateno sade, segundo as necessidades de cada rea de abrangncia, mobilizando gesto e comunidade na busca por identificar e agir sobre as especificidades do territrio. (MENDES,2007) Portanto, a Ateno Primria, ou Ateno Bsica, como se denomina no Brasil, ganha status de prioridade no investimento das polticas pblicas de sade, invertendo a lgica do modelo mdico-hospitalar, utilizando instrumentos prprios, reconhecendo o territrio e a clientela, visando adequao de seus servios s realidades particulares e perspectiva da populao. Para Takeda (2004), as principais caractersticas da Ateno Primria so: a) porta de entrada para o sistema de sade; b) responsabilidade pelos indivduos ao longo do tempo, independentemente da presena de doena; c) integralidade da ateno e; d) capacidade de coordenar os cuidados s necessidades dos indivduos, suas famlias e comunidades (TAKEDA, 2004, 79). Neste sentido, a Estratgia de Sade da Famlia o modelo que organiza os servios da Ateno Bsica. Nasceu como Programa de Sade da Famlia, em 1994, e se consolidou como estratgia para efetivar os princpios e diretrizes do SUS, tendo em suas bases tericas a promoo da sade e, como pressupostos importantes, o trabalho em equipe, a territorializao e
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o foco de ateno no coletivo e no social, identificando o indivduo inserido no grupo familiar, e este em um grupo populacional (ANDRADE, BARRETO e FONSECA, 2004). Estes pressupostos reorganizaram os processos de trabalho, concretizando uma abordagem mais integral e resolutiva (SILVA e TRAD, 2005). Esta estratgia est estruturada em torno de uma equipe mnima, cuja composio apontou-se acima e sobre a qual Andrade, Barreto e Fonseca (2004), afirmam que para alcanar a integralidade e a promoo de sade, a equipe de sade da famlia enfrenta problemas tanto individuais e biolgicos quanto coletivos e culturais dos indivduos e da comunidade pela qual tem responsabilidade, sugerindo, portanto, que a aproximao com outras categorias profissionais, alm da equipe mnima, torna-se necessria. Uma equipe multiprofissional o incio para uma viso integral do indivduo, posto que exija a compreenso do fenmeno, baseada na contribuio e compartilhamento dos saberes das diferentes reas profissionais. A integrao da equipe multiprofissional constitui um dos meios de trabalho do que o SUS entende por Clnica Ampliada (BRASIL, 2009). Entretanto, para assegurar a eficincia e a efetividade do trabalho em equipe, necessria, tambm, uma escuta qualificada e a adoo deste conceito, o qual inclui a necessidade de analisar os contextos scioculturais em que as aes de sade acontecem (MOR et al., 2007). Segundo Mor et al. (2007, p. 11), em termos estratgicos de interveno, entende-se que uma ao de sade, seja qual for seu nvel, requer um mapeamento de todos os fatores envolvidos na mesma, assim como avaliao das condies de sequncia e acompanhamento das aes propostas. Para tanto, Silva e Trad (2005), retomando o Guia Prtica da Sade da Famlia, do Ministrio da Sade, exemplificam algumas atividades a serem desempenhadas pela equipe: conhecer as famlias do territrio estabelecendo a criao de vnculo de confiana, identificar os problemas de sade e as situaes de risco existentes na comunidade, elaborar um plano e uma programao para enfrentar os determinantes do processo sade-doena, aes educativas e intersetoriais, promovendo parcerias a fim de prestar assistncia integral s famlias no mbito da ateno bsica. Neste processo de mapeamento da comunidade e troca entre a equipe, a denominada Reunio de rea delimita um espao de discusso e marcao efetiva dos dados da populao atendida na rea de abrangncia, abordando essencialmente a vigilncia sade e o planejamento das aes
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de sade. Esta reunio proporciona o dilogo multiprofissional e o contato com a territorialidade dos servios de sade, pois intenciona relaes horizontais de troca entre os profissionais, destacando o papel dos Agentes Comunitrios de Sade no vnculo e outros princpios da Estratgia de Sade da Famlia (BRASIL, 2008).
A Psicologia e suas possibilidades na Ateno Bsica

Para Camargo-Borges e Cardoso (2005), o trabalho da Equipe de sade da famlia no se restringe questo tcnica, partindo tambm para a questo relacional, estabelecendo vnculo e compromisso com o contexto cultural no qual atua, necessariamente, pela postura da corresponsabilidade entre os profissionais e os usurios. Nesse sentido Cruz (2004) afirma que o trabalho na ESF vai alm dos processos do contato sumrio profissional/paciente do simples diagnstico classificatrio, pois se estreitam laos afetivos e que possibilitam uma viso mais ampla da pessoa por meio das intervenes contextualizadas. Sendo assim, a Psicologia, que tem como objeto de estudo o comportamento e a subjetividade do indivduo, que se expressam nas relaes humanas, nas interaes e seus afetos, podem trazer contribuies para a Estratgia de Sade da Famlia, como suporte para a construo de espaos mais democrticos e o trato alteridade, que promova integrao entre profissionais e usurios (CAMARGO-BORGES e CARDOSO, 2005). Segundo Mor et al. (2007) o psiclogo um profissional promotor do vnculo, por excelncia, e seu trabalho e sua respectiva efetividade tero uma relao direta com a construo desse vnculo, seja com os usurios, famlias, grupos, comunidade ou com a prpria equipe de sade da qual faz parte. Nessa perspectiva a criao dos Ncleos de Ateno Sade da Famlia (NASF), como poltica pblica nacional de apoio ESF, evidenciou pontos de potencial presena do Psiclogo, principalmente, no que tange sua participao como profissional de Sade Mental. Para o desenvolvimento das aes do psiclogo na ateno bsica, Mor et al. (2007) citam um conjunto de eixos norteadores, presentes nos princpios do SUS, tais como: integralidade da ateno; planejamento local de sade junto com a participao popular; controle social; promoo de sade e insero na rea da abrangncia; alm disso, destacam-se a interdisciplinaridade e as aes coletivas entre equipe e comunidade, como caractersticas essenciais para a atuao profissional. Com relao a isto, cabe apontar que
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o passo inicial para o desenvolvimento da postura interdisciplinar o esclarecimento dos objetivos e especificidades do trabalho de cada profissional, para assim criar linguagens e espaos que tenham significados e sentidos comuns, tanto para os profissionais da sade, como tambm para as pessoas s quais esto dirigidas as nossas aes (MOR et al., 2007, 12). Tendo como referncia os eixos norteadores apresentados, as autoras acima citadas indicam algumas possibilidades de aes concretas, sendo elas: 1. Participao nos programas de promoo/preveno; 2. Atividades psicodiagnsticas e acompanhamento dos diferentes distrbios da personalidade; 3. Acompanhamento psicolgico grupal, familiar, de casal, crianas, adolescentes, adultos e idosos; 4. Atendimento grupal operativo ou pedaggico-informativo; 5. Atendimentos comunitrio-domiciliares; 6. Interveno de rede, ou seja, trabalho junto ao grupo de pessoas significativas para suporte a pessoas ou famlias em crise; e, 7. Referncia como atendimento e acompanhamento dos pacientes psiquitricos da comunidade e s suas famlias e/ou s instituies. Nestas aes, as autoras do nfase s atividades orientadas para os grupos, pois, estes priorizam as redes comunas redes comunitrias, e ao compromisso com as realidades concretas da populao. Segundo Camargo-Borges e Cardoso (2005), tem crescido a participao da Psicologia em Unidades de Sade, principalmente, em intervenes com grupos programticos e nos trabalhos em equipe especializada de sade mental, assessorando a equipe mnima por meio de estudos de caso, interconsultas, superviso, orientao e capacitao no cuidado e acolhimento de sade mental. Nas diretrizes para a incluso da Sade Mental na Ateno Bsica (BRASIL, 2003), esto previstas, como expanso e consolidao da rede de ateno psicossocial, aes de sade mental na ateno bsica, principalmente, baseadas na estratgia do apoio matricial do CAPS, do ambulatrio ou de equipes volantes de Sade Mental, com a inteno do aumento da capacidade resolutiva das equipes. Para Camargo-Borges e Cardoso (2005), o trabalho da Psicologia que vem sendo feito est em consonncia com os pressupostos da ESF, pois, se organizam em torno da construo do fazer conjunto, coletivo e valorizando a localidade e as interaes dela decorrentes, ao produzir vnculo e pensar em contexto.
Construo de saberes e fazeres da Psicologia: A experincia de interveno

Neste sentido de contnua construo dos saberes e fazeres da Psicologia, no campo de atuao da sade pblica, foi realizado o projeto de
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extenso universitria: Prticas da Psicologia no Contexto da Ateno Bsica da Sade do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. O projeto objetivou um trabalho psicolgico de ateno sade que privilegiasse a interveno grupal, tanto do ponto de vista teraputico como no trabalho com a equipe de sade, com o intuito de tornar o conhecimento e a linguagem psicolgica mais palpvel e coerente com a realidade dos usurios, exercitando a prtica da interdisciplinaridade na formao profissional em Psicologia. (MOR e MACEDO, 2006) A atividade de extenso universitria teve como cenrio uma Unidade Local de Sade de Florianpolis/SC, localizada em um bairro formado por 8 comunidades com histrico recente de ocupao e organizao comunitria. De maneira geral, o bairro apresenta, segundo ndices socioeconmicos e os relatos das lideranas e profissionais locais, uma situao de vulnerabilidade social intensificada pela insuficincia de polticas pblicas de incluso. Estes ndices referem renda familiar baixa, com prevalncia do trabalho informal e taxas elevadas de desemprego. Outros indicadores se destacam no bairro como: altas taxas de migrao dos moradores e uma caracterstica de vulnerabilidade ambiental referentes irregular coleta de lixo e ao baixo controle em relao aos animais domsticos e abandonados. Esta vulnerabilidade social, ainda, marcada por altas taxas de violncia domstica, negligncia familiar e criminalidade, com destaque para o nmero de mortes por armas de fogo, em um contexto de forte impacto do trfico de drogas e dos conflitos com o aparelho de segurana pblica em funo deste. Estes dados se tornam ainda mais preocupantes devido ao nmero elevado de adolescentes em relao no s populao local, mas tambm, aos outros bairros desta cidade. Por sua vez, a ULS, porta de entrada da experincia realizada, estava inserida no Programa Docente Assistencial, incorporando atividades do Programa de Residncia Multiprofissional Integrado em Sade da Famlia da UFSC, em parceria com a gesto municipal. Sendo assim, as atividades do servio de Psicologia na unidade apresentaram caractersticas singulares para alm da proposta de ateno sade mental do municpio o modelo de apoio matricial que possibilitaram um contexto prprio para a nossa interveno. As atividades realizadas seguiram uma sequncia de etapas, que de forma recursiva foram sustentando as aes desenvolvidas: 1) Observao participante e apropriao do contexto.
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2) Construo da interveno, iniciando a mesma por intermdio de atendimentos psicolgicos individuais e grupais e a insero paulatina nas Reunies de rea de Equipes de Sade da Famlia. 3) Reconhecimento dos dilogos e demandas da comunidade e da Equipe, na reunio de rea visando a tecer estratgias em comum para a atuao profissional, como por exemplo, a presena da Psicologia em Visitas Domiciliares. importante mencionar aqui que, embora no presente captulo apresente-se a experincia das aes desenvolvidas junto reunio de rea, o projeto de extenso universitria contemplava um conjunto de atividades prprias da especificidade da Psicologia, as quais permitiram visualizar a importncia da presena da psicologia nessas reunies, em termos de contribuio para os dilogos profissionais que ali se teciam, baseados nas necessidades comunitrias.
A insero na reunio de rea: caractersticas da experincia

Para o registro desta experincia foi utilizado o mtodo da observao participante, realizada pelos acadmicos inseridos nas reunies de rea de uma Equipe de Sade da Famlia, mediante o registro de dirio de campo, onde se descreveram tanto as atividades, como as impresses dos estagirios e anlises da atividade realizada, no processo de superviso acadmica, durante o perodo de maio a novembro de 2009, registrando um total de 20 encontros. As reunies aconteciam no auditrio da ULS, em um horrio fixo semanal, com durao de aproximadamente 3 horas. O desenvolvimento das atividades realizadas configurou-se baseado em demandas especficas da rea de abrangncia e da equipe de sade, as quais foram sendo continuamente avaliadas pelos extensionistas e pela coordenao do projeto. Cumpre apontar que, alm do processo de superviso e orientao de todas as atividades desenvolvidas, todos os acadmicos envolvidos passaram por uma preparao prvia, por meio do estudo e reflexo sobre: a) o papel do psiclogo na Ateno Bsica; b) a Pragmtica da Comunicao Humana, proposta por Watzlawick; Beavin e Jakson, (1973), que objetivava instrumentalizar os mesmos para reconhecer a dinmica, presente nos processos de comunicao interpessoal e que afetam diretamente o comportamento humano; e c) e princpios da Psicologia Grupal e da Sade. Todas estas temticas
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visavam tanto instrumentalizar teoricamente, como tambm subsidiar a reflexo sobre o desenvolvimento da postura necessria para a atuao profissional nesse contexto. Assim, o acompanhamento das reunies de rea semanais da Equipe de Sade da Famlia, permitiu observar que sua dinmica de trabalho girava em torno de uma pauta bsica de atividades tais como: registro de atas da reunio, acompanhamento de informes gerais, discusso de casos, preparao para as visitas domiciliares semanais, apresentao de temticas em educao em sade, dilogos e socializao da equipe sobre a dinmica da reunio. Paralelamente s reunies, foram realizadas visitas domiciliares juntamente com a equipe, por solicitao expressa da mesma.
Participantes da equipe
No incio das atividades de extenso, os profissionais da equipe mnima de sade da famlia participantes da reunio de rea eram seis agentes comunitrios de sade, um enfermeiro e um dentista. Ao longo do projeto, devido ao trmino de contrato com a gesto municipal, houve a substituio da profissional de enfermagem e a sada do dentista da equipe, bem como a contratao de uma mdica, a qual passou a acompanhar as reunies. Este registro merece uma reflexo entorno da temporalidade de atuao observada nos profissionais que trabalham no contexto da ateno bsica. Esta temporalidade uma constante apontada no somente no contexto de realizao da experincia, que est sendo relatada, pois um fenmeno frequente na gesto cotidiana das equipes de ateno bsica, e pela prpria populao atendida. Isto se reflete diretamente na questo do vnculo comunitrio, o qual, em certa medida, precisa estar sempre em nova construo, pelas sucessivas mudanas na equipe. Considera-se que este um dos desafios e um dos ns crticos da Sade Pblica, no sistema de sade brasileiro e que precisam ser enfrentadas em termos de polticas pblicas, no sentido de como facilitar condies e processos de trabalho que efetivamente vinculem os profissionais aos contextos de atuao.
Procedimento de anlises dos dados registrados

Conforme apontado acima todas as atividades eram registrada em dirio de campo. O conjunto dos dados evidenciou-se um processo de
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construo conjunta entre a equipe, a psicologia e as necessidades da comunidade. Com base nesses registros e com o intuito de melhor apresentar a experincia, foram estabelecidas trs categorias de anlises e discusso dos dados, sendo elas: 1) Reconhecendo a comunidade e a equipe: propondo dilogos, 2) Desconstruindo esteretipos sobre a atuao do psiclogo: abrindo perspectivas, e 3) Construindo e reconhecendo possibilidades de interveno psicolgica: os desafios. As categorias propostas congregam situaes, dilogos e vivncias que foram emergindo medida que se adentrava no espao de atuao e tentam tambm, de certa maneira, descrever parte do processo da experincia realizada.
Reconhecendo a comunidade e a equipe: propondo dilogos

Os primeiros contatos e insero na reunio de rea se deram apoiados na dinmica de funcionamento do trabalho da equipe entorno de uma pauta j estabelecida. Da pauta, permaneciam sempre em destaque os assuntos de vigilncia epidemiolgica e os informes das atividades do posto em relao a outros pontos, como por exemplo, os Informes de rea, dos quais emergia a discusso de casos e o agendamento de Visitas Domiciliares. Desta dinmica da equipe merecem destaque dois aspectos: O primeiro, em termos institucionais, identificou-se a importncia sobre a ateno aos marcadores epidemiolgicos na exigncia frequente de atualizao de sistemas informacionais como o Cadastro de Famlias (CADFAM) e o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), gerando repasses por micro-rea semanais das mudanas ocorridas. Associados a isto, tambm se destacam os informes do cotidiano dos processos de trabalho da Unidade Local, como os dias para marcao de consultas e exames preventivos, horrios para acolhimento1, horrios de grupos de Educao em Sade e campanhas de vacinao que objetivavam a busca do melhor acolhimento da populao atendida. No segundo aspecto, em termos dos usurios, destacaram-se as temticas em torno da migrao intensa da populao, a qual causava especial queixa entre os profissionais, assim como as dificuldades da relao com
1 Acolhimento, nesta ULS, representava um dos processos de trabalho, em que mdicos e enfermeiros realizam uma primeira escuta de certo nmero de usurios na mesma hora em que estes procuram o posto.
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o usurio do servio. Estas emergiam nos discursos, principalmente, no que se refere demanda por cuidados de pronto-atendimento e urgncia, o que sobrecarregava, segundo eles, o trabalho na unidade. Houve relatos problematizando: a) o descaso do usurio no comparecimento s consultas agendadas, b) demanda exagerada por atendimento, c) o tratamento rspido com o profissional da sade, d) a pouca prtica da corresponsabilizao no cuidado sade e, e) inmeras reclamaes do servio prestado sem o reconhecimento das limitaes e exigncias que seu trabalho enfrentava, denunciando um profundo desgaste no vnculo profissional/usurio. Observou-se tambm no processo de escuta do usurio, um reconhecimento da sua insero em seu contexto sociocultural, no entanto isto no subsidiava uma anlise sobre o entendimento das dificuldades que o mesmo poderia estar vivenciando. Percebeu-se que se seguia por uma tica determinista do social sobre a populao, a qual acarretava uma postura de defesa do seu trabalho frente ao usurio, de no corresponsabilizao. Assim a questo da escuta e da relao profissional/usurio, tinha um efeito decisivo na tomada de deciso frente s necessidades seja da equipe, seja da populao. A este respeito, Camargo-Borges e Cardoso (2005) apontam que a questo relacional fundamental no trabalho do profissional de sade na Ateno Bsica, sendo um dos fenmenos de especial interesse e atuao da Psicologia. A ESF tem como meta principal a busca pela ateno integral, por meio da relao, de um acolhimento tcnico e tambm afetivo, pautado pela humanizao no atendimento como protagonismo do usurio. Coaduna-se com os autores acima mencionados, ao afirmar que na questo relacional usurio/ profissional a Psicologia poderia contribuir efetivamente com estratgias de melhor comunicao e reflexo sobre a busca das potencialidades da equipe e da populao sobre os cuidados em Sade. Neste ponto, as principais queixas profissionais para a execuo de seu trabalho envolviam a dificuldade no trato com os usurios e o consequente sentimento de imobilizao para a continuidade deste. Foram frequentes falas que explicitavam um desgaste da equipe e uma atitude de aceitao do encobrimento das possibilidades. Essa postura de resistncia no era percebida como um obstculo efetivao do trabalho, mas como aceitao de que no havia mais o que fazer. Intensificando as dificuldades com o usurio, o contexto complexo da comunidade era visto como fator incontornvel, sendo decisivo para a representao de quem o usurio do servio de sade (A populao difcil. Nunca esto satisfeitos!).
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Identificou-se que o contexto scio-comunitrio por um lado, era claramente referncia para os profissionais em todas as suas concepes e aes, mas por outro, podia servir como impeditivo caso a situao se mostrasse de difcil compreenso. Para alm da percepo do contexto, reconhece-se que este impe concretamente seus obstculos para o desenvolvimento das prticas de sade, como por exemplo, a dificuldade da circulao dos ACS devido presena marcante de usurios e traficantes de drogas na comunidade, necessidade do sigilo frente s problemticas familiares, que envolvam estes personagens, e s poucas possibilidades de enfrentamento e alternativas para o cuidado da sade de casos to carregados de criminalidade e de desvio norma social (A gente tenta, mas no pode dar um passo muito frente). Os ACS eram a principal via de acompanhamento territorial da ESF, mantendo o vnculo e o conhecimento dos acontecimentos na comunidade, essenciais para uma postura de ateno integral. De certo modo, elas nutriam a equipe em seu contato com as principais instituies e lideranas locais, evidenciando forte conhecimento da rede social local. Ainda, nesta experincia em particular, foi possvel acompanhar o atravessamento de questes das polticas pblicas de sade em nvel municipal e nacional, devido participao de um dos profissionais (uma ACS) no Conselho Municipal de Sade e na organizao e participao de Conferncias Locais e atos nacionais relacionados. Embora reconhecendo a importncia das colocaes, elas perdiam sua potencialidade de anlises, por estar fora do foco do trabalho proposto nas reunies de rea e contribuindo de certo modo, para um tensionamento relacional e para o desvio do entendimento dos problemas comunitrios que exigiam respostas urgentes da equipe. Esta categoria, que apresentou o incio de reconhecimento para a construo do trabalho realizado deixou em evidncia a importncia dos dilogos multiprofissionais para poder pensar os dilemas comunitrios, na medida em que os mesmos podem ser tanto imobilizadores como abrir novas possibilidades de reflexo e ao. Entende-se que um efetivo trabalho em equipe fundamenta-se no esclarecimento dos objetivos e da especificidade do trabalho de cada profissional na equipe, o que, segundo Mor et al (2001, p.97), seria o passo inicial para a interdisciplinaridade, na medida em que acontece um reconhecimento mtuo entre os integrantes da equipe, sustentado pela aceitao das diferenas e no pelo temor a elas. Por sua vez, a linguagem e
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sua articulao na comunicao entre os membros deste grupo especfico, foram aspectos considerados nucleares para o andamento dos trabalhos, constituindo-se num desafio para o profissional da Psicologia, no sentido de melhor instrumentalizar as equipes para uma comunicao que possa gerar maiores possibilidades de escuta e reflexo junto ao usurio na busca da corresponsabilizao pelas aes de sade.
Desconstruindo esteretipos sobre a atuao do psiclogo: abrindo perspectivas

A conquista de um espao de dilogo com os profissionais da equipe tornou possvel a co-construo de fazeres do psiclogo nesse espao sob a perspectiva da interdisciplinaridade. No incio, surgiram dificuldades referentes ao desenvolvimento de um trabalho com a Psicologia, uma vez que os profissionais demonstravam no ter clareza sobre a contribuio do psiclogo para esse contexto, visualizando-o voltado exclusivamente para questes de sade mental e numa perspectiva da Psicologia Clnica tradicional (atendimento individual). Esses esteretipos evidenciavam-se por meio de demandas por atendimentos individuais e tambm por meio das questes que motivavam a equipe a buscar o trabalho da psicologia, caracterizadas, especialmente, pela presena de sofrimento psquico. A presena desses esteretipos nessa equipe pode ser justificada: 1) pelo distanciamento do psiclogo das equipes mnimas na ESF, o que favorece que os conhecimentos sobre o psiclogo sigam a identidade profissional de outros campos de atuao, que no o campo da Sade Pblica; e 2) a insero desse profissional na Ateno Bsica dando-se, principalmente, mediante atividades de matriciamento que prioriza a clnica especializada (sade mental) e no a promoo de sade (CAMARGO-BORGES e CARDOSO, 2005). De certo modo, as propostas pelos extensionistas no condiziam, nessa reunio de rea, com as representaes iniciais da equipe. Nesse sentido, a opo pelo dilogo e ressignificao da demanda seguindo os princpios norteadores para o trabalho do psiclogo na ateno bsica foram fundamentais para assegurar a interdisciplinaridade e a co-construo de prticas de interveno. Pautado na importncia do fazer em equipe, emergiram possibilidades de colaborao da Psicologia na condio de conhecimentos especficos e de suas interfaces temticas com a Sade Pblica - promoo
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de sade, sade como processo, pensar sobre a pessoa inserida no contexto, compreenso da pessoa sob a perspectiva da interdisciplinaridade, importncia das relaes e do vnculo equipe-usurio-comunidade - como instrumentos de reflexo para as atividades propostas. A atuao dos extensionistas ocorreu, primordialmente, por meio de ativao de redes de apoio e de recursos comunitrios, discusso de casos e educao para a sade, destacando nesta experincia a importncia da conquista e criao de vnculo entre os alunos e a equipe e o estabelecimento da postura de pensar juntos os dilemas comunitrios, sustentando assim as bases para pensar nas aes de sade sob a perspectiva da Clnica Ampliada.
Construindo e reconhecendo possibilidades de interveno psicolgica: os desafios

Com base nas observaes do contexto e dos dilogos sobre o cuidado com a sade junto equipe, foram se delineando, durante todo o percurso, estratgias de intervenes possveis ao psiclogo no lcus da Reunio de rea. Considerou-se que estas estratgias foram conquistas e que fortaleceram o dilogo multiprofissional, contribuindo para enriquecer o trabalho em equipe e, por consequncia, a prtica profissional neste campo de atuao. As prticas pautaram-se por sensibilizar e prover recursos para a equipe se apropriar de uma escuta qualificada e acolhedora dos usurios em seu contexto. Estimulou-se para que, nas discusses de caso, fosse priorizado um olhar integral e aprofundado sobre as possibilidades de interveno e de uma postura emptica no trabalho, de parceria e de abertura a diferentes alternativas de aes. Estas atividades, no incio do percurso, ocorriam como informes de cada micro-rea, reduzindo-se a encaminhamento de consultas, medicamentos ou visitas domiciliares. Deste modo, buscou-se redirecion-la para um processo de problematizao e reflexo sobre diferentes possibilidades de abordar os problemas. A interveno proposta foi levantar as significaes da equipe, as hipteses levantadas e o histrico de cada caso, bem como os sentimentos e a mobilizao da equipe, fazendo uso da problematizao como forma de pensar juntos sobre a resolutividade. Trabalhou-se o discurso imobilizador presente na equipe, trazendo-o para a reflexo conjunta, baseado nas anlises aprofundadas, nas quais se destrinchavam as possibilidades de ao, e
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conotando positivamente as conquistas formuladas e trazidas por eles em suas estratgias cotidianas. Foi utilizado o Genograma como instrumento para ampliar o olhar dos profissionais para as questes familiares e de possvel articulao para os cuidados do paciente identificado (MELLO et al., 2005). Nestas discusses, abordaram-se as perspectivas do ciclo vital, da psicologia do desenvolvimento e da sade, sustentando dilogos de educao para a sade e empoderamento da equipe, baseados nestes conhecimentos da Psicologia. Foram propostas, respeitando a disponibilidade e interesse da equipe, duas conversaes e materiais de referncia sobre temas de reconhecida apropriao da Psicologia, para que fossem trocadas informaes e discutidas com base em experincias prprias. Apresentaram-se indicadores de Depresso, com base nos saberes da Psicologia e da Psiquiatria, utilizando-se desses instrumentos tericos para propor reflexo sobre o acolhimento ao usurio depressivo, fundamentado na compreenso de reas afetadas por essa queixa: os comportamentos, os afetos, o corpo, os pensamentos, a relaes sociais (MICHELS e MACKINNON, 1985). Objetivou-se apontar tambm para o olhar dos aspectos psicossociais presentes nesses quadros nosolgicos, assim como as significaes e sentimentos na relao da Equipe com o paciente que apresentava essa queixa, trabalhando o entendimento do processo sade-doena encontrando nas perspectivas psiquitrico/psicolgicas e na Sade Pblica. Foram apresentados, tambm, indicadores, mitos e reconhecimento de sinais e signos da conduta suicida no contexto da ateno bsica, com o objetivo de favorecer a identificao dos fatores de risco de suicdio e sensibiliz-los para esta temtica visando sua desmistificao (MOR, ADRIANO e GOULART, 2006). Em consonncia com as polticas pblicas para a preveno do suicdio, procurou-se explorar junto Equipe o reconhecimento das redes de apoio para estas situaes e a importncia de o profissional estar capacitado frente a este comportamento. De maneira geral, estas atividades obtiveram resultados positivos na avaliao da equipe, despertando o interesse pelas temticas e, por consequncia o reconhecimento das possibilidades dos saberes e fazeres da Psicologia como profisso. No decorrer das aes, delineou-se outra oportunidade de interveno psicolgica: a participao nas visitas domiciliares (VDs). O agendamento das VDs esteve sempre presente no processo da Reunio de rea, durante todo o processo da experincia realizada; no entanto, como todo
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o resto, tornou-se possibilidade de interveno psicolgica no percurso de dilogos e construo de prticas possveis na equipe. Surgiu dos ACS, principalmente, a demanda pela mediao do profissional psiclogo junto ao cuidado de sade dos usurios que recebiam VDs, a saber, os idosos, acamados ou outros impossibilitados de mobilidade at a ULS. Percebeu-se que a ateno sade demanda frequente por parte dos profissionais, at mesmo quando o prprio usurio no deseja o cuidado, atitude esta que deve ser compreendida dentro da proposta de vigilncia sade do SUS. As caractersticas das demandas nas quais foi solicitada a presena e/ ou mediao da Psicologia nas VDs agruparam-se em trs tipos de queixas: a) junto ao usurio que no se apresenta capacitado para um autocuidado, na perspectiva da equipe; b) junto ao usurio que resistia ao tratamento prescrito; e c) junto ao usurio que se recusava ao acompanhamento e vinculao com a equipe. Inicialmente, a proposta foi de escuta, problematizao e reflexo na busca pelo empoderamento do usurio. No primeiro tipo de queixa, foram problematizados junto equipe, as hipteses sobre o porqu de o usurio no estar habilitado para seu prprio cuidado de sade, buscando encontrar possibilidades que levassem em conta todas as habilidades que ainda eram observadas pelos profissionais, mas no eram valorizadas como possibilidades. Assim, criaram-se estratgias baseadas no entendimento de que h capacidades outras que devem ser utilizadas a favor da equipe, alm do olhar para as redes de cuidado comunitrio, especialmente a familiar. No que tange ao segundo tipo de queixa, surgiu o pedido para que a Psicologia reforasse o pedido da equipe, junto aos usurios, para evitar o abandono ou mesmo a recusa ao tratamento, fortemente caracterizado pela medicao. Aqui se procurou levantar, tanto junto equipe quanto junto aos usurios, as significaes do tratamento, luz da histria de vida do sujeito do tratamento. Identificaram-se crenas fortemente embasadas em experincias anteriores e na tradio da cultura local, que de certa maneira desvalorizavam o tratamento oferecido pela equipe, principalmente na prescrio de medicamentos. Entendeu-se que isto estava fazendo parte do tensionamento entre as propostas de tratamento da equipe e a aceitao das mesmas por parte dos usurios, produzindo certa imobilizao das aes dos profissionais e/ou um no investimento em outras estratgias. Entretanto, as situaes em que se observam dificuldades de vnculo com a equipe, foram objeto de especial ateno na interveno e correspondiam ao
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terceiro tipo de queixas. Nestas, foi proposto o acompanhamento mais prximo da Psicologia, utilizando-se da escuta e da fala direta com o usurio. Agendaram-se VDs em conjunto com a Equipe, e tambm em companhia apenas do ACS, visitas estas que eram planejadas e avaliadas nas reunies de rea. Assim, no acompanhamento do usurio em seu domiclio, foi possvel observar a ressonncia para o acolhimento do mesmo, caracterizado pela escuta afetiva, emptica e pela busca pelo seu protagonismo, baseado na mudana de um comportamento de recusa de cuidado e participao no tratamento, para uma postura ativa em relao ao seu cuidado da sade e interao com os profissionais da sade. Cabe apontar que, fez parte desta interveno o diagnstico e prognsticos elaborados em equipe para a melhor adequao das aes, que se desenharam apoiadas no tecido comum de saberes e prticas a favor do cuidado do outro. Por sua vez, observou-se que a equipe bsica estava sobrecarregada das mais variadas demandas, seja em nvel institucional, relacional, comunitrio, seja pela falta de recursos humanos e instrumentais para uma melhor aproximao da comunidade. Os resultados positivos alcanados nas visitas domiciliares geraram reflexes na equipe da Psicologia sobre a grande potencialidade que estes espaos oferecem para as aes em sade e, principalmente, na busca de estratgias e recursos para pensar a respeito da sade das pessoas em seus contextos. Outro objetivo alcanado com as VDs foi a insero dos extensionistas no territrio, conhecendo o cotidiano dos usurios e desta parte do trabalho em sade, diretamente ligada realidade contextual da comunidade. Ainda que restrita a uma pequena rea de abrangncia da ULS, e obedecendo s regras da comunidade devido s tramas que se compem nas relaes de poder presentes neste espao, foi possvel reconhecer o dia a dia da populao que busca possibilidades para sua sade, mesmo sem profunda reflexo sobre isso, no movimento dirio de conquista da vida e de sua humanidade. Acredita-se que o trabalho no contexto da Sade Pblica, em seus mais variados pontos/ou nveis de ateno, leva a uma constante problematizao sobre: o que sade? e, por sua vez, sabe-se que existe uma diversidade de possibilidades de compreenso e entendimento. Neste trabalho deseja-se compartilhar o pensamento de Neves e Athayde (1998, p. 31-32), por considerar que vai ao encontro do entendimento que se foi delineando na experincia ora apresentada:
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Ento, sade antes de mais nada uma sucesso de compromissos que as pessoas assumem com a realidade, e que se alteram, que se reconquistam, se definem e se redefinem a cada momento, se defende a cada instante. Por fim, sade um campo de negociao cotidiana e permanente por tornar a vida vivel.
Consideraes Finais
luz da experincia vivenciada, destaca-se a importncia da presena do psiclogo na Ateno Bsica, desempenhando um papel tanto de mediador, como de catalisador das capacidades e recursos das pessoas em si e da comunidade, favorecendo efetivamente a promoo da sade. O projeto, ao possibilitar a insero dos alunos na reunio de rea de uma Equipe de Sade da Famlia, contribuiu para a reflexo de prticas possveis Psicologia no contexto da Sade Pblica. Sendo assim, houve a oportunidade para reconhecer e visualizar com olhar curioso e responsvel sobre quem so estes personagens que, numa das maiores polticas pblicas do mundo, de recm completados 20 anos, marcam sua presena diariamente na complexidade de macro e micro relaes que tramam o SUS. Conclui-se que a Psicologia pode contribuir para a estratgia de: pensar sobre os problemas humanos em seu contexto; favorecer prticas de corresponsabilizao e clnica ampliada; e utilizar redes e recursos da comunidade para promover sade. Tambm, destaca-se a riqueza da participao junto s equipes como espao profcuo para apropriao do territrio de atuao e desenvolvimento do dilogo interdisciplinar. Porm, entende-se que h muito ainda a ser feito e potencializado na construo do SUS, visualizando a incluso social, um dos pilares ticos e desafio constante para todos ns. E, colocando a Psicologia como mais um integrante neste processo, espera-se contribuir para esta que seja uma poltica preconizada pela participao e compromisso de cidado. Relativo formao acadmica, a extenso favoreceu tanto o desenvolvimento da interdisciplinaridade como postura profissional para os alunos envolvidos, como tambm provocou para a reflexo e construo de prticas de atuao do psiclogo junto Equipe de Sade da Famlia. Alm disso, aproximou os extensionistas da realidade da populao brasileira atendida na Ateno Bsica, o que contribui para o crescimento pessoal no
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sentido de torn-los cidados mais sensibilizados e comprometidos com esta realidade.
Referncias
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Captulo
Educao Popular em Sade: o crculo de cultura como ferramenta de promoo de participao popular no SUS
Caio Ragazzi Pauli Simo Magda do Canto Zurba Alana de Siqueira Branis Nunes
Na verdade, meus amigos, no o discurso que diz se a prtica vlida, a prtica que diz se odiscurso vlido ou no.
(Paulo Freire)
objetivo deste trabalho discutir a eficcia do Crculo de Cultura (Freire, 1977, 1981) como ferramenta metodolgica em aes de Educao Popular e sade, na perspectiva da construo de estratgias de participao popular no Sistema nico de Sade (SUS). Desde a dcada de 90 a Educao Popular se fortalece como estratgia de construo da participao popular no SUS, principalmente por meio da atuao da Rede de Educao Popular em Sade em parceria com movimentos sociais e com o Ministrio da Sade (Pedrosa, 2007). No obstante, verificamos em nossa vivncia acadmica que a insero desta temtica na formao de profissionais de sade ainda engatinha. Assim, consideramos importante a publicao de textos que apresentem os fundamentos tericos e metodolgicos da Educao Popular no contexto do SUS. Como afirma
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Eymard Mouro Vasconcelos, preciso que esse saber seja difundido e generalizado nas instituies de sade. (...) preciso encontrar os caminhos administrativos e de formao profissional que permitam sua generalizao no SUS. (2004, p. 67). Conforme argumentaremos ao longo do texto, entendemos que pensar a educao em sade segundo os conceitos da educao popular freiriana colabora significativamente no processo de construo de aes e de polticas pblicas que levem efetiva democratizao do Sistema nico de Sade (SUS). As estratgias propostas no contexto de trabalho de Paulo Freire facilitam a participao popular consciente, ativa e crtica, tal como previsto nos princpios bsicos do SUS (Ministrio da Sade, 2006; 2007). Apresentaremos, de forma resumida, os temas centrais da perspectiva freiriana de educao popular, imprescindveis para a compreenso de um dos mtodos de trabalho dentro da Educao Popular o Crculo de Cultura. Discutiremos a importncia de superarmos a compreenso do processo de educao como mera transmisso de informao, encarando-o sim como ato reflexivo pautado no dilogo, e as implicaes dessa compreenso nas prticas de Educao em Sade. 2 Complementaremos nossa anlise com uma breve problematizao dos avanos e limites histricos das polticas de educao para o controle social no SUS e da insero, principalmente a partir do incio XXI, da Educao Popular nessas polticas, justificando a relevncia e atualidade da temtica. Finalmente, discutiremos a utilizao do Crculo de Cultura como ferramenta para educao no SUS, a luz de nossas experincias em atividades de educao em sade e pesquisa-ao, ambas realizadas em um Centro de Sade de Florianpolis (SC) no contexto do projeto Pr-Sade e PET-Sade da Famlia na UFSC (Universidade Federal de Santa Catarina). Essas experincias possibilitaram aos estudantes dos cursos de sade da UFSC um contato prtico com a pedagogia proposta por Paulo Freire e com o dia-a-dia de uma unidade de sade. Esperamos que este texto sirva a estudantes e trabalhadores na sade pblica, como apresentao aos principais conceitos e problemticas da Educao
2 Ressaltamos que atribumos a este trabalho carter introdutrio ao tema; pretendemos, portanto, apresentar os conceitos centrais que o permeiam de forma didtica e acessvel. Para um aprofundamento nas temticas aqui abordadas, recomendamos aos leitores a bibliografia referenciada ao final do texto, em particular a obra do prprio Paulo Freire.
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Popular, e a uma forma de se trabalhar esse referencial terico-metodolgico na ateno bsica no SUS. necessrio deixar claro, porm, que no atribuimos ao texto carter prescritivo ou normativo: falamos aqui de nossa compreenso da teoria freiriana decorrente de nossas leituras e prticas , que uma viso entre tantas outras, e de forma alguma a correta ou absoluta sobre o tema. Assumir uma postura dogmtica em relao a qualquer teoria seria, alis, um tanto anti-freiriano, e nesse sentido apontamos os leitores para a epgrafe deste texto, recomendando aos mesmos que utilizem-se das idias expressadas ao longo do texto na medida em que se mostrarem teis para subsidiar sua prtica concreta, criticando-as e aperfeioando-as conforme equvocos e limitaes forem identificados, pois, como afirma Born (2007) a crtica atividade essencial para o enriquecimento e desenvolvimento de todo referencial terico.
Educao Popular e teoria freiriana

Paulo Reglus Neves Freire, conhecido internacionalmente como Paulo Freire, nasceu em Recife, Pernambuco, em 1921. No final da dcada de 40, Freire trabalhou com um grupo de 300 adultos da cidade de Angicos, no Rio Grande do Norte, que aprenderam a ler e escrever em 45 dias. Alm disso, discutiram tambm cultura e democracia. Foi um importante marco na construo de uma concepo nova de educao. Essa experincia, que estabeleceu as bases para um Projeto Nacional de Alfabetizao cuja implantao foi interrompida meses aps seu incio por ocasio do Golpe Militar, mas que foi continuada em alguns pases por ocasio de seu exlio foi contada e sistematizada em seu livro Pedagogia do Oprimido, escrito em 1968. Nessa obra, Paulo Freire expe sua concepo de homem e de mundo que lhe deu bases para conceber uma nova forma de pensar a educao, dando origem ao que chamamos de Educao Popular. O que Educao Popular? O adjetivo popular, a rigor, se refere a algo que do povo, ou para o povo (uma distino importante, como logo veremos). Na prtica, este termo, em nossa cultura, vem carregado dos mais diversos significados, frequentemente negativos: pode indicar pobreza (o vulgo povo), algo de baixa qualidade (produtos populares), ou incorreto, desviante da norma (a linguagem popular). Poderamos pensar ento que a educao popular se dirige ao povo em sua acepo pejorativa: massa de pessoas incultas, inadequadas, pobres, com o intuito de educ-las, civiliz-las,
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resgat-las de sua posio de inferioridade. Essa viso assistencialista de educao para o povo ainda muito difundida no Brasil e no mundo. A Educao Popular de que falaremos ao longo do texto e que se refere a um movimento poltico-pedaggico3 que tomou forma no Brasil a partir da dcada de 1950 parte de concepes particulares de homem, sociedade e conhecimento para formular uma teoria da educao completamente distinta da apresentada no pargrafo anterior. Para compreender o que prope a Educao Popular, portanto, necessrio entender as vises de homem, sociedade e conhecimento que embasam tais propostas. Vamos a elas. A palavra povo central para a Educao Popular, mas tem um significado bem especfico: denomina o grande contingente de pessoas oprimidas e marginalizadas de uma sociedade. diferente dizer que algum pobre e inculto, e dizer que oprimido. Chamar uma populao de inculta atribui-lhe uma caracterstica sem indicar de onde veio essa caracterstica, sugerindo at que seja algo inato. Referir-se a mesma como oprimida ou marginalizada significa dizer que ela sofre uma ao opressora e marginalizante ao realizada por algum, um grupo poltico ou um regime econmico, por exemplo. Esse um dos aspectos essenciais da viso de mundo freiriana que caracteriza a Educao Popular - os homens e mulheres so oprimidos e opressores (Freire, 1977). necessrio cuidado, entretanto, para que a afirmao acima no seja entendida de maneira reducionista, dicotmica ou maniquesta. Para tal, necessrio assumirmos uma viso dialtica da realidade. No se trata de dividir a realidade entre os Bons e os Maus, e sim de entender que a mesma est organizada de forma que pessoas oprimam a uns ao mesmo tempo em que so oprimidas por outros. Leandro Konder, ao comentar a natureza dialtica da realidade, coloca que:
Tudo tem a ver com tudo, os diversos aspectos da realidade se entrelaam e, em diferentes nveis, dependem uns dos outros, de modo que as coisas no podem ser compreendidas isoladamente, uma por uma, sem levarmos em conta a conexo que cada uma delas mantm com coisas diferentes (Konder, 1981, p.58)
3 Por se tratar de um movimento poltico-pedaggico e no meramente um conjunto de mtodos e tcnicas educativos, optamos por escrever o termo Educao Popular em letras maisculas, acentuando essa distino.
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Na perspectiva dialtica, a relao entre oprimido-opressor no se d em simples polos de oposio, mas sim num entrelaamento de interaes complexas que estruturam a realidade de determinada maneira. Deste modo, quando falamos de oprimido e opressor, na verdade nos referimos a esta relao oprimido-opressor, que, em sua complexidade, constitui uma unidade dialtica. Ou seja, o opressor s opressor na relao com o oprimido, e vice-versa. Para exemplificar, pensemos em um hipottico profissional de sade que, oprimido por uma sobrecarga de trabalho e condies precrias para exercer sua funo, acaba exausto e desiludido com seu emprego, alm de infeliz de maneira geral com sua vida. Devido a estas condies, acaba por realizar sua funo de maneira inadequada, perpetuando uma relao de poder opressora com os usurios que atende, evitando prestar esclarecimentos sobre a condio mdica dos mesmos, reagindo de forma autoritria quando estes questionam a teraputica receitada, e no buscando intervir sobre a origem de uma doena, apenas sobre os sintomas. Em contrapartida, pensemos agora, tambm a ttulo de exemplo, em uma me de trs crianas, solteira, que trabalha informalmente mais de 40 horas por semana, em condies precrias e ganhando uma quantia inferior a um salrio mninmo, enquanto deixa o filho mais velho, de 12 anos, cuidando dos menores nos horrios em que no esto na escola. Suponhamos que, na realidade dessa famlia, as condies de higiene sejam lastimveis. Durante uma visita domiciliar, num dia de folga dessa mulher, o profissional de sade do exemplo anterior explica-lhe, pacientemente, mas com certa indignao, que necessrio que ela lave os cabelos das crianas regularmente com xampu e condicionador, pois esto com piolhos. A me escuta o conselho, apesar de j saber disso h muito tempo, sentindo-se humilhada por no conseguir explicar que no tem dinheiro para comprar esses produtos de higiene pessoal, ao mesmo tempo em que sente raiva do profissional e seus colegas, por no tomarem nenhuma ao para alm da prescrio de uma teraputica que ela no conseguir seguir. Segundo a viso de Freire, pouco nos ajuda pensarmos o profissional de sade do primeiro exemplo como um mau profissional, nem a mulher como uma pssima me. Estabelecer tais rtulos, de fato, no esclareceria caminhos de interveno ou de modificao das situaes expostas. Podemos comear a compreender a situao exemplificada considerando que ambos tanto o profissional de sade como a me do exemplo -, quando se
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comportam de uma ou outra maneira, esto agindo dentro das possibilidades que a realidade que os oprime lhes coloca. Novamente, precisamos ter cuidado em nossa anlise, para no cairmos em concluses simplistas; no se trata de assumir uma viso determinista do ambiente em relao ao homem, mas sim de compreender que devemos levar em conta as condies concretas que as pessoas possuem para mudar sua maneira de agir quando analisamos um problema de sade e na sade, e que muitas vezes precisamos agir tambm sobre estas condies para efetuar uma transformao real (Freire, 1977). Assim, voltando ao nosso exemplo, ao invs de repreendermos o profissional de sade devido a sua atuao e recomendarmos que haja de forma diferente, ou insistir para que a me cuide melhor de seus filhos (intervenes restritas aos sujeitos), poderamos estabelecer um dilogo com essas pessoas, visando compreender as relaes que estabelecem entre si e com o mundo, e, por meio da problematizao de sua realidade, definir com estes sujeitos estratgias de interveno sobre a mesma, para que ambos consigam modificar a realidade de forma a romper as relaes opressor-oprimido que existem em seu cotidiano. Fundamentalmente, este o objetivo maior da pedagogia freiriana. Definitivamente no se trata de tarefa simples, uma vez que, para Freire, isso exige uma reconfigurao da maneira como a sociedade se organiza levando criao, por exemplo, de melhores condies de trabalho para o profissional do SUS e a me-de-famlia de nossos casos hipotticos. Afirmar que homens e mulheres so oprimidos e opressores no quer dizer que o so na mesma medida. Seguramente uma simples observao da realidade suficiente para constatar que estudantes universitrios, em geral, sofrem opresses e marginalizaes de formas e intensidades diferentes do que analfabetos desempregados, por exemplo. Independente dessa diferena, Paulo Freire afirma categoricamente: A est a grande tarefa humanista e histrica dos oprimidos libertar-se a si e aos opressores. (1977, p. 31). A Educao Popular constitui, segundo sua proposta, um meio para que os movimentos de libertao ocorram. Por isso, como bem afirma Miguel Arroyo (2001, apud Souza, 2001), Freire nomeou sua obra mais importante Pedagogia do Oprimido, e no pedagogia para educar os oprimidos. A Educao Popular do povo, e no para o povo. ao mesmo tempo ferramenta com que e movimento pelo qual o povo oprimido se liberta, transformando a maneira como a sociedade perpetua relaes de opresso entre os homens. Recapitulando, foram apresentados os seguintes aspectos centrais da viso de homem e de mundo da teoria de educao freiriana, vitais para sua compreenso:
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1. Os homens so oprimidos e opressores; 2. Oprimidos e opressores no existem isoladamente, mas sim dentro da unidade dialtica oprimido-opressor. 3. Assumem estes papis dentro das possibilidades que lhes so apresentadas pela realidade concreta que vivenciam; 4. A sociedade se organiza de forma a produzir oprimidos e opressores, portanto necessita ser transformada; 5. Cabe aos oprimidos transformar a sociedade, libertando a si mesmos e a seus opressores4.
Educao Popular e Sade

Como o pensamento freiriano se relaciona com prticas de educao em sade no SUS? Vasconcelos (2007) afirma que, no Brasil:
At a dcada de 70, a educao em sade foi basicamente uma iniciativa das elites polticas e econmicas e, portanto, subordinada aos seus interesses. Voltava-se para a imposio de normas e comportamentos por elas considerados adequados. Para os grupos populares que conquistaram maior fora poltica, as aes de educao em sade foram esvaziadas em favor da expanso da assistncia individualizada sade. (Vasconcelos, 2007, p. 18)
A concepo de educao em sade vigente nesse perodo histrico nos remete a uma concepo de educao popular j discutida acima: para o povo e no do povo, para adequ-lo a uma norma, higieniz-lo, medic-lo para que sumam os sintomas, e no intervindo nas condies concretas que levam aos problemas sociais e de sade (determinantes sociais de sade e doena5). Como o prprio Vasconcelos explica (2001 apud PEDROSA, 2007), a represso poltica instaurada pelo regime militar criou condies para a
Expusemos de forma rpida e simplificada um corpo terico extremamente denso e complexo. Entendemos que tais afirmaes podem gerar uma srie de dvidas e questionamentos. Para um aprofundamento do assunto, recomendamos a leitura, alm das obras do autor, textos sobre a teoria Marxista por Karl Marx e Friedrich Engels e a Teologia da Libertao por Leonardo Boff e Gustavo Gutirrez, que exerceram grande influencia sobre o pensamento de Paulo Freire. 5 Utilizamos a definio de determinante social de sade/doena proposta pela Comisso Nacional Sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS): Os determinantes sociais de sade apontam tanto para as caractersticas especficas do contexto social que afetam a sade, como para a maneira com que as condies sociais traduzem esse impacto sobre a sade. (CNDSS, 2005).
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organizao de uma srie de movimentos sociais de carter popular, muitos vinculados Igreja Catlica, que conseguiu se preservar dessa represso. Foi esse vnculo entre Igreja Catlica e movimentos populares que facilitou o intercmbio e engajamento conjunto entre intelectuais de diversas reas e os membros dos movimentos. Nesse contexto, o arcabouo terico-poltico da Educao Popular freiriana que norteou a maneira como intelectuais e classes populares dialogavam. Especificamente na sade, uma srie de profissionais insatisfeitos com as polticas de sade instauradas comeou a desenvolver experincias diferentes de trabalho, desvinculadas do Estado, priorizando o dilogo com os usurios dos servios de sade, na busca conjunta de solues tcnicas, aliando saber popular e acadmico. Desse movimento de aproximao entre trabalhadores da sade e usurios dos servios de sade surgiram muitos dos princpios norteadores do SUS, que viria a se estruturar aps o perodo da redemocratizao. A prpria histria do SUS, portanto, est intimamente ligada a da Educao Popular. por meio do engajamento poltico conjunto, mediado pelos princpios da Educao Popular, que usurios e profissionais ambos oprimidos de maneiras diferentes conseguiram dar incio a uma transformao radical na maneira de se fazer sade no pas. Entretanto, segundo Pedrosa (2007) e Vasconcelos (2007), apenas a criao dos mecanismos institucionais do SUS no garante uma transformao imediata e completa dos paradigmas que regem a maneira de se fazer sade no Brasil. A partir dos anos 80, o foco na criao do SUS como instituio levou boa parte dos militantes para cargos de alta gesto; muitos dos quais tentam agora transformar a Educao Popular e Sade: de uma experincia alternativa, em uma estratgia que embase todo o funcionamento do SUS. Apesar dos avanos, ainda h muita resistncia do modelo hegemnico. A Rede de Educao Popular e Sade, criada em 1991, articula profissionais de sade e lideranas populares envolvidas em experincias de incorporao da metodologia da Educao Popular como instrumento de reorientao da globalidade das polticas de sade, como as realizadas nas administraes municipais das prefeituras de Recife (2000-2004) e Camaragibe (1996-2004), em Pernambuco e no governo estadual de Miguel Arraes (1994-1998), tambm em Pernambuco. Conforme nos aponta Pedrosa (2008), podemos utilizar, como marco de entrada efetiva do tema Educao Popular nas polticas do SUS, a criao, em 2003 da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na
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Sade (SGTES) e da Secretaria de Gesto Participativa (SGP, atual Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa SGEP), ambas vinculadas ao Ministrio da Sade, e com o objetivo de implantar a poltica de gesto democrtica no SUS. De particular interesse para nossa anlise a Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS, conhecida tambm como PARTICIPASUS. Apesar de reconhecer a Educao Popular como estratgia de promoo da participao popular no SUS, observamos que o PARTICIPASUS prioriza a construo e operacionalizao dos mbitos institucionais de participao popular, perpetuando a lgica do Movimento Sanitrio, que, em 20 anos de Reforma Sanitria, centrou seus esforos em construir um arcabouo jurdico e institucional que acomode a participao popular na burocracia do Sistema nico de Sade. Ocorre que hoje a participao dos usurios est fortemente atrelada apenas aos mecanismos institucionais no carter de reunio, a saber: os Conselhos de Sade e as Conferncias de Sade. Estudiosos desse tema (COSTA & PAVANELLI, 2009; NEZ, 2007) realizam a crtica s polticas pblicas de promoo gesto participativa que se limitam construo de mecanismos institucionais, apontando essa tendncia como sintomtica do que Vasconcelos (2004) descreve como a crena equivocada de que, uma vez garantidos e aperfeioados os espaos formais de implantao do controle social, o princpio da participao popular se opera como que espontaneamente. De fato, observamos em nossa atuao dentro da sade pblica, e durante a realizao de crculos de cultura com usurios do SUS, que muitos destes, mesmo tendo conhecimento da possibilidade de atuar ativamente na gesto pblica da sade por meio dos conselhos locais e municipais, se abstm dessa participao. Segundo Pedrosa (2007) e Vasconcelos (2007), apenas a criao dos mecanismos institucionais do SUS no garante a transformao dos paradigmas que regem a maneira de se fazer sade no Brasil, uma vez que essas instncias, por estarem presas s questes gerenciais do sistema, no do conta de implementar a participao dos usurios na redefinio da maioria das aes de sade executadas no dia-a-dia dos servios. No se trata de negar a importncia da construo da democracia nos espaos institucionais de participao popular, mas sim de constatar que para que essa participao seja efetiva os espaos de promoo do controle social devem extrapolar os institudos, de forma que a participao popular faa parte do cotidiano de usurios e profissionais de sade, legitimando-se como
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prxis na medida em que exercida em toda a extenso do SUS, no apenas nas instncias formais. A Educao Popular como estratgia visa participao popular na gesto e implementao de uma poltica de sade pblica onde a comunidade possa evidenciar e construir conhecimentos e prticas em sade conjuntamente com equipe tcnica. Essa perspectiva de trabalho se contrape ao modelo educativo vigente, em que aes de educao em sade so normativas, tendo como objetivo principal a transmisso de um conhecimento visto como necessrio para se levar uma vida saudvel, uma vez que esse seria o grande problema de sade no pas: a falta de informao sobre os processos de sade e doena. Porm, na maioria das vezes, trata-se de um conhecimento distante da realidade dos usurios e que coloca na figura do mdico um poder sobre o indivduo e suas prticas de sade. Assim, a ao educativa na Educao Popular ocorre no sentido de identificar, problematizar e intervir sobre as questes sociais de determinada comunidade que atravessam as prticas e concepes sociais de sade/doena. Nesse sentido, faz-se necessria a promoo de espaos onde a lgica produtivista hegemnica seja questionada coletivamente, como ocorreu nas dcadas de 1970 e 1980. Os Crculos de Cultura, uma das maneiras de se trabalhar em Educao Popular, configuram um espao com essas caractersticas, como veremos a seguir. Sua implementao no cotidiano das unidades de sade seria um passo importante para a promoo da participao de usurios e trabalhadores na gesto do SUS tanto nos Conselhos de Sade quanto no funcionamento do cotidiano das unidades e da comunidade em seu entorno.
Crculo de Cultura Apresentao

At aqui apresentamos Educao Popular como movimento poltico e como teoria pedaggica, aplicvel educao em sade no SUS. Falaremos agora de uma maneira especfica de se trabalhar na perspectiva da Educao Popular: O Crculo de Cultura6. importante advertirmos que, embora
6 Novamente optamos por grafar um termo em maisculas, para ressaltar que Crculo de Cultura no apenas um mtodo ou tcnica, e sim um espao em que se trabalha dentro de uma perspectiva de educao, segundo os preceitos de uma filosofia de educao bem-definida (Almeida, 2008). isso que o define, e no seus aspectos formais, como tempo de durao, tipo de atividade utilizada, etc.
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o delineamento de um mtodo de trabalho seja reconfortante para aqueles que esto iniciando o contato com a Educao Popular, o prprio Freire afirma que devemos cuidar para no nos engessarmos dentro de um mtodo rgido, reproduzindo-o mecanicamente (Freire, 1977; Almeida, 2008). Assim, encorajamos educadores populares a constantemente avaliar criticamente seu fazer educativo, modificando-o conforme necessrio. O termo Crculo de Cultura era utilizado por Freire para denominar os grupos de alfabetizao nos quais trabalhava. Pode ser definido como um espao dinmico e horizontal de aprendizagem, onde os sujeitos participantes investigam questes que lhes so significativas, problematizando situaes da sua prpria vivncia de mundo. Freire concebe a educao como um processo reflexivo e dialgico de conscientizao da realidade, em que, por meio da problematizao dos temas estudados, educadores e educandos constroem concepes crticas e histricas da prpria realidade, instrumentalizando-se para efetivamente transform-la (FREIRE, 1977, 1981). No caso do trabalho de alfabetizao com agricultores, para alm do letramento, a maneira como Freire situava a formalizao da leitura nesses grupos se mostrou transformadora no sentido poltico. Fundamentalmente, o trabalho com Crculos de Cultura envolve um grupo de pessoas travando um debate sobre determinado tema, com a figura de um ou mais coordenadores apresentando a temtica, organizando a discusso e sintetizando-a ao final do encontro. Essa atividade aparentemente simples, entretanto, requer um manejo cuidadoso da coordenao, de modo que ocorra de acordo os pressupostos pedaggicos da Educao Popular. Seguem alguns apontamentos sobre caractersticas que consideramos essenciais para esse mtodo de trabalho. Uma caracterstica desses grupos a importncia de se estabelecer um dilogo entre todos os seus membros. Em contraposio ao modelo de educao hegemnica, o qual Freire chama de modelo bancrio (Freire, 1977; 1980) em que o aluno encarado como objeto depositrio do conhecimento do professor, e sua nica funo absorver passivamente o que lhe transmitido pelo mestre, Freire prega o aprendizado como ato ativo e criativo, que s pode se dar por meio do dilogo horizontal e sincero entre sujeitos-educandos e sujeitos-educadores. de suma importncia frisarmos que o termo dilogo para Freire tem um significado distinto do simples ato de comunicao entre duas ou mais pessoas. Esse um equvoco que presenciamos algumas vezes em nossa
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prtica educativa: o dilogo proposto, mas durante as atividades as falas acabam se centralizando na figura tradicional de autoridade: professor, mdico, universitrio (todos doutores). Precisamos ter conscincia, em nossa prtica educativa, de que lidamos com pessoas que muitas vezes se relacionam h anos com figuras de poder legitimado por sua deteno de um discurso tcnico-cientfico de forma submissa (BOURDIEU, 2006). No de repente que essa forma de se relacionar se modifica. Precisamos atuar no sentido de modificar as formas de se relacionar cristalizadas, sejam elas entre os sujeitos-aprendizes e ns-mesmos, ou entre aqueles e outras pessoas que exercem ou exerceram funes semelhantes s nossas. maneira que Paulo Freire frequentemente fazia em seus escritos, julgamos oportuno exemplificar essa questo com uma situao real vivida por um dos autores, quando trabalhou, conjuntamente com uma colega graduanda em sociologia, alfabetizando jovens e adultos (fora do contexto da educao em sade, mas seguindo os preceitos da Educao Popular) num dos morros que circundam Florianpolis:
Lembro-me que, em nosso primeiro encontro, com um grupo de quatro ou cinco trabalhadores que haviam se interessado pela perspectiva de alfabetizar-se, gastamos um tempo considervel explicando, em linguagem acessvel, que trabalharamos de uma forma diferente do que estavam acostumados (havamos discutido previamente que experincia prvia os alfabetizandos tinham com espaos de ensino), e que era muito importante que eles realmente se sentissem vontade para nos dizer o que pensavam sobre a maneira que iramos fazer as coisas, como era importante que eles participassem das discusses nos dizendo o que de fato pensavam, pois s assim nossa maneira de trabalhar daria frutos. Ao final de nossa explanao, perguntamos aos alfabetizandos o que achavam dessa perspectiva de trabalho, diferente das que estavam acostumados. Ficaram em silncio, at que um senhor se manifestou, afirmando algo como se o professor acha bom, ento deve ser bom. Se o professor manda a gente participar, ento a gente participa. Todos acenaram com a cabea em concordncia.
Consideramos este um exemplo emblemtico de como as relaes de autoridade se cristalizam durante a vivncia prvia de uma situao similar. No caso, os sujeitos j haviam apreendido que na sala de aula o que o professor diz o certo, uma vez que ele o dono do saber, o sujeito ativo do processo educacional. A eles, alunos, cabia apenas escutar, concordar e obedecer, na cega confiana de que o mestre os conduziria ao conhecimento.
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No foi apenas discursando sobre como os educandos poderiam sentir-se vontade para participar, e que de fato disso dependia o sucesso do processo de aprendizagem. Na verdade, isso pouco fez efeito. A relao de dilogo foi construda ao longo das atividades, conforme os vnculos de amizade e confiana se estabeleceram. De maneira similar, j presenciamos atividades em grupo em Centros de Sade em que todos sentam em roda e conversam entre si sobre um tema, mas no fim, a palavra ltima, inquestionavelmente, sobre um assunto, a do mdico, ou da enfermeira, ou da dentista... Obviamente, pode ocorrer que os participantes de fato concordem com a opinio do profissional de sade, que afinal, detm um saber diferenciado, mas se isso ocorre sempre, ou se as pessoas ficam em silncio quando falamos, mas observamos que seus trejeitos e expresses corporais revelam discordncia ou dvida no verbalizada, devemos questionar se o que est ocorrendo efetivamente um dilogo, e problematizar essa questo com o grupo. At agora focamos nossa discusso sobre Educao Popular e sade na questo da participao dos usurios no controle social, mas vale abordarmos brevemente a importncia de trabalharmos tambm a emancipao pessoal de cada pessoa na maneira como se relaciona com a prpria sade. importante que os usurios sintam-se capazes de escutar e compreender o mal que lhes acomete (naturalmente, em termos compatveis com seu domnio da lngua), bem como se sentir vontade para perguntar e questionar a opinio do profissional de sade, no aceit-la como verdade absoluta, nem reneg-la sem admit-lo na frente do profissional (como alguns usurios que concordam com o profissional durante a consulta, mas no seguem a teraputica indicada). Na medida em que o usurio sente-se capaze de dialogar sinceramente com um profissional de sade, a relao se horizontaliza, a despeito do que a sociedade diga sobre a diferena no nvel de formao dos sujeitos, e o usurio se emancipa da posio de oprimido pelo modelo hegemnico de sade, segundo o qual ele deve apenas seguir as ordens de um outro. Alm disso, o vnculo entre usurio e profissional se fortalece, potencializando a interao entre ambos. Finalmente, encerrando a problemtica da dialogicidade, estabelecer uma relao horizontal com os sujeitos-educandos no significa nos omitirmos (profissionais de sade, professores, universitrios) da posio de detentores de um saber distinto do dos educandos-usurios. Esse um tema que eventualmente ressurge quando discutimos Educao Popular.
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Ns realmente sabemos muito mais coisas sobre alguns assuntos do que muitos educandos e usurios, bem como estes certamente conhecem muito mais sobre outros do que ns. Numa relao de horizontalidade importante que esse fato possa ser discutido de forma franca, pois se omitimos nosso saber por medo de constranger o outro, tampouco estamos realizando um dilogo sincero. Devemos cuidar apenas para colocar nosso saber de forma no impositiva e opressora, e receber o saber alheio com respeito. O conflito de opinies que pode surgir constitui parte essencial do processo de dilogo e construo crtica, e deve ser trabalhado de forma madura.
Temas Geradores
Outro procedimento utilizado por Freire para horizontalizar as relaes, de forma a promover a dialogicidade nos espaos de educao, a utilizao de palavras ou temas geradores em vez de contedos programticos fixos definidos pelo professor/coordenador da atividade. Os assuntos que eram tratados nesses crculos diziam respeito ao que era relevante para os educandos presentes. Ao conhecer o grupo, o mediador intervinha nele at que se chegasse a um tema gerador comum a todos os membros daquele grupo. Esse trabalho era feito atravs de dilogo, onde o mediador renuncia ao lugar de saber/poder para construir com o educando o conhecimento. A partir dos Crculos de Cultura, os trabalhadores rurais com que Freire trabalhava no s passavam a ler e escrever como tambm a refletir criticamente sobre o seu fazer no mundo e sobre o mundo no qual viviam. o que Freire chama de ler o mundo (1991). Para Freire (1993), a educao de adultos demanda que os educadores e educadoras estejam sensveis realidade que cerca os educandos. Assim, a percepo da realidade, o conhecimento que os educandos apresentam (sua leitura de mundo, suas prticas etc.) constitui o ponto de partida para o trabalho do educador. A educao caminha para se fazer popular, do povo. O trabalho com temas geradores outro aspecto crucial para que se estabelea uma relao horizontal entre educador e educando, e para que o processo de educao ocorra de forma emancipatria, pois leva o sujeito a refletir ativa e criticamente sobre a prpria realidade, e no sobre algum tema aleatrio trazido pelo educador, que pode nada ter a ver com sua vivncia particular da realidade. No obstante sua importncia, o trabalho com temas geradores um ponto algumas vezes mal-interpretado. Partir da realidade do educando
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no significa que o educador realiza seu trabalho sem planejamento prvio, ou sem colocar sua prpria viso da realidade. Acreditamos que deve haver uma intencionalidade prvia no trabalho, que deve ser malevel, mas objetivar a reflexo crtica sobre a realidade. Exemplificando, Freire, no seu trabalho com agricultores, tentava trabalhar temas como relaes de poder opressoras e participao poltica. Talvez percebesse que em uma comunidade especfica fizesse mais sentido iniciar a discussp desses temas a partir do problema concreto de um caminho pipa que quebrou e no foi consertado pela prefeitura, deixando a comunidade sem gua, do que problematizando os problemas da constituio brasileira da poca, mas um dos objetivos do trabalho auxiliar os educandos a estabelecer relaes entre sua vivncia particular da realidade com fatos alm dela (como a constituio brasileira, por exemplo). Mais preocupante, entretanto, o outro extremo de uma interpretao errnea sobre o uso de temas geradores. O coordenador de um grupo pode entender que o Crculo de Cultura no passa de um grupo de conversa, que no carece de preparo prvio algum, nem de interveno planejada durante o trabalho, pois conversar sobre o que os usurios trouxerem. Aqui o Crculo de Cultura perde por completo seu carter educativo e emancipatrio, pois o educador deixa de atuar como fomentador da crtica no grupo. Compreendemos que alguns grupos de promoo sade constituam apenas conversas com os usurios, mas definitivamente se trata de trabalho distinto da Educao Popular. Na sade, a utilizao de temas geradores pode ocorrer partindo-se de uma discusso sobre o que os usurios entendem de algum processo de sade ou doena que relevante para o grupo. Primeiro, portanto, escutamos o que os usurios sabem, e ento contrapomos o saber cientfico, fomentando uma discusso sobre as duas vises, tomando cuidado para valorizar o saber popular, de forma que usurios sintam-se vontade para questionar, concordar e discordar do saber cientfico.
A reflexo crtica
Por sua postura filosfica e terica, Freire percebe o homem como sujeito do seu fazer. Isso significa que os homens devem ter conscincia crtica de seu lugar social e as relaes que estabelece com a sociedade. Para isso, importante uma prtica educativa que inclua o educando no processo atravs
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do dilogo em detrimento da educao que visa construir um homem idealizado, ao qual s interessam os contedos determinados por algum no acessvel ao educando e que no experiencia sua realidade. H uma diferena tnue, a nosso ver, entre trabalhar com a intencionalidade de estimular a reflexo crtica sobre a realidade, e conduzir o trabalho para que os educandos concordem com a viso crtica que o prprio educador possui. Essa questo pode ser particularmente problemtica na rea da educao em sade, em que, como j comentamos, a perspectiva hegemnica objetiva o aprendizado de comportamentos ideais de sade. No trabalho que realizamos com Crculos de Cultura em um grupo de tratamento ao tabagismo, por exemplo, uma usuria, aps se informar melhor sobre o cigarro e o vcio, e discutir com o coordenador do grupo e com outros usurios a respeito do assunto, decidiu que iria continuar fumando, e parou de se sentir culpada por isso. Naturalmente no o resultado esperado por um profissional de sade num grupo desse tipo, mas o usurio realizou uma reflexo crtica e terminou em um lugar diferente de onde havia comeado o grupo. Devemos insistir que ele est errado e deve parar de fumar, porque ns, detentores do saber, sabemos que far mal para sua sade? Deixamos a questo aberta reflexo. Como j colocamos acima, a construo de conscincia crtica sobre a realidade parte essenciais do trabalho em Educao Popular. Estabelecer uma relao reflexiva com o mundo e compartilh-la com o prximo so passos importantes do processo educacional para Paulo Freire (Gadotti 1996 apud Almeida, 2008). O Crculo de Cultura, portanto, apresenta-se como prtica de interveno de carter poltico (vale ressaltar que utilizamos o termo desprovido de seu carter partidrio). Entendemos por interveno poltica a ao em que o sujeito reflete criticamente sobre a produo de sua realidade e a partir dela transforma sua relao com a produo dessa realidade. No mbito da sade pblica, sustentamos que discutir coletivamente os processos sociais de produo de sade e doena cria condies para que usurios e profissionais se assumam como protagonistas na produo (e promoo) de sade. Da mesma forma, discutir criticamente possibilidades de interveno dos usurios nos determinantes sociais de sade e doena, por meio da participao na gesto do SUS constitui ato emancipatrio e transformador. Pensamos que o Crculo de Cultura pode ser utilizado tambm como ferramenta de promoo de sade e emancipao poltica dentre os trabalhadores de uma determinada unidade de sade. Vimos sinais, em nossa
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experincia com o SUS, de como profissionais de sade podem conviver cotidianamente com sobrecarga e em condies precrias de trabalho, o que pode levar a um sentimento de desiluso em relao ao trabalho, uma vez que no vem perspectiva de mudana na situao, porque se sentem impotentes para transformar suas prprias condies de trabalho, ou porque se vem oprimidos pela hierarquia rgida que se estabelece dentro do sistema de sade. So problemas que devem ser problematizados em grupo, tanto para promover sade por meio da descarga de stress, quanto para se pensar coletivamente e criticamente possveis solues para os problemas (efetivamente, promoo de auto-gesto no local de trabalho). Essa uma temtica j abordada pelo prprio Ministrio da Sade na Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (2006). Apesar do documento no citar especificamente a Educao Popular como ferramenta de interveno para promoo da auto-gesto, acreditamos que seria uma maneira adequada de lidar com a problemtica.
Materialidade
Consideramos importante tambm discutir a questo da materialidade dentro do trabalho de perspectiva freiriana. Frequentemente utilizamos o termo conscincia crtica ao nos referirmos a um dos objetivos do trabalho em Educao Popular. O conceito de conscincia frequentemente compreendido em oposio materialidade, ou seja, gerar conscincia crtica no necessariamente envolveria uma transformao efetiva na maneira como um sujeito se relaciona com o mundo. importante esclarecer que Paulo Freire trabalha dentro de uma perspectiva materialista de conscincia, em consonncia com a tradio marxista, que afirma que no h separao real entre mental e material. Isso no quer dizer que pensamentos so iguais a objetos, mas sim que tanto pensamentos quanto aes e objetos fazem parte do mundo material, com o qual o homem interage a todo o momento, transformando-o e ao mesmo tempo sendo transformado por ele. importante, portanto, no trabalharmos apenas no nvel do discursivo ao atuarmos com Educao Popular. Se o coordenador de um grupo pode tomar posio ativa para a resoluo de um problema, deve faz-lo, no para o grupo, mas com o grupo. Assim, por exemplo, deve-se estimular a participao de usurios na gesto do SUS no apenas verbalmente, mas oferecendo condies materiais
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para que isso de fato acontea (espaos adequados e horrios condizentes com a jornada de trabalho da maioria da populao, por exemplo). Da mesma forma, devemos avaliar um trabalho em Educao Popular no apenas a partir da opinio dos participantes e de seus relatos de aprendizado, mas tambm verificando se houve efetivamente modificaes na maneira com que as pessoas se relacionam com o mundo, e que caractersticas essas modificaes apresentam. imprescindvel, portanto um monitoramento posterior ao trabalho dos sujeitos envolvidos no mesmo, visando a avaliao dos resultados. No que diz respeito avaliao de aes de promoo de participao popular nos mecanismos de controle social do SUS, as Diretrizes Nacionais para o Processo de Educao Permanente no Controle Social do SUS afirmam:
No tocante avaliao, esta dever ter como base os objetivos alcanados, contedos desenvolvidos, metodologias aplicadas, troca de experincias e, principalmente, o reflexo nas deliberaes do Conselho de Sade e participao da populao na gesto do SUS. Os mecanismos de acompanhamento e avaliao adotados devem estar voltados tanto para o processo de educao permanente para o controle social no SUS em si, quanto para seus resultados. Sobre os resultados, deve-se enfatizar a necessidade da realizao de estudos que possam identificar o impacto das aes de educao permanente para o controle social no SUS, alm de estudos sobre a prtica, atuao e a contribuio dos Conselheiros de Sade e dos demais sujeitos sociais para o fortalecimento da organizao e funcionamento do Sistema nico de Sade. (Ministrio da Sade, 2006, pp. 31-32)
A utilizao do Crculo de Cultura na Educao em Sade

Apresentamos a seguir, com o objetivo de exemplificar de forma concreta um trabalho com Educao Popular e Sade utilizando Crculos de Cultura, parte de nosso trabalho em um Centro de Sade de Florianpolis7. Nossas atividades ocorreram dentro do mbito da Pesquisa PET, que prope atividades coletivas de pesquisa entre professores, estudantes dos cursos de sade da educao superior e profissionais da rede municipal
7 Dado o objetivo didtico deste texto, vamos nos ater descrio de nossas atividades e no anlise dos resultados da pesquisa realizada.
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de sade. Uma caracterstica importante da proposta da Pesquisa PET seu carter de pesquisa-ao (Thiollent, 2009), pois, por meio da utilizao de Crculos de Cultura como ferramenta de coleta de dados e de interveno, pretende criar espaos dentro das unidades de sade em que todos os envolvidos no sistema de sade (agentes comunitrios, servidores, equipe mdica e usurios) possam discutir suas concepes sobre sade, doena e o SUS, compartilhando saberes mltiplos e construindo conjuntamente prticas em relao sade. Partimos da seguinte pergunta-tema, definida pela coordenao do programa, e que orientou nossa atuao nos Crculos de Cultura: Quais as percepes sobre o processo sade-doena e ateno sade da equipe multiprofissional e dos usurios da ateno bsica? A utilizao do Crculo de Cultura possibilitou simultaneamente a coleta de dados e a interveno nos grupos de trabalho. Na medida em que problematizamos as questes de pesquisa com os participantes, identificamos ncleos temticos predominantes em suas concepes acerca de sade, doena e o funcionamento da ateno bsica e do SUS. Trabalhamos esses ncleos temticos por meio da discusso dos diferentes conhecimentos apresentados pelos participantes (incluindo ns mesmos), as concepes de sade difundidas pelo SUS e as relaes cotidianas que os participantes mantinham com sua sade e com o sistema pblico de sade. Discutimos os saberes dos participantes, o lugar e da importncia desse conhecimento nas prticas de sade e o questionamento de concepes cristalizadas sobre estas prticas, como veremos. Como se tratou de uma pesquisa cuja pergunta-tema j havia sido estabelecida previamente, o foco desse trabalho foi discutir sobre percepes de sade-doena, inviabilizando um enfoque no debate sobre controle social. No obstante, julgamos vlido utiliz-lo como exemplo do emprego da metodologia da Educao Popular no contexto da sade pblica.
Preparao
No Centro de Sade em que desenvolvemos nossas atividades, a pesquisa PET foi realizada por acadmicos da Psicologia, Enfermagem e Educao Fsica, profissionais da Medicina, Enfermagem, Odontologia, uma profissional de educao fsica do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)
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e professoras do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)8. Consideramos importante expor aqui que, antes de iniciarmos nosso trabalho no Centro de Sade, organizamos uma srie de encontros entre os prprios acadmicos, de carter de formao, para que pudssemos nos conhecer melhor, compartilhar expectativas sobre o trabalho e conhecimentos sobre o SUS, Educao em Sade e Educao Popular, bem como ler textos sobre essas temticas e discutir seu contedo, para ento planejar conjuntamente as atividades que iramos coordenar. Efetivamente, passamos por um perodo preparatrio, organizado e coordenado pelos prprios acadmicos com o auxlio de professores, utilizando um formato similar aos dos Crculos de Cultura que coordenaramos posteriormente. Consideramos essa fase de nosso trabalho muito importante, principalmente ao levarmos em conta quo pouco se aprende sobre Educao Popular nos cursos de sade de nossa Universidade.
Encontros
Estruturamos a realizao dos Crculos de Cultura da seguinte maneira: Inicivamos com uma retomada do que foi discutido no encontro anterior, abrindo espao para reflexes realizadas no entretempo dos encontros. A partir da discusso anterior e da anlise de temas geradores, sugeramos um tema em torno do qual a discusso central do encontro giraria. Se o tema fosse aceito, a discusso se iniciava; do contrrio, realizvamos uma discusso sobre o tema do encontro (o que usualmente resulta na eleio espontnea pelo grupo de um tema de discusso). Ao final do encontro, sistematizvamos os pontos centrais debatidos pelo grupo, e dvamos espao para que os participantes complementassem ou discordassem. Finalmente, alguns minutos eram reservados para que os participantes pudessem avaliar o encontro e para outras colocaes. Optamos por trabalhar com grupos que j vinham sendo realizados pelos profissionais de sade, uma vez que nos possibilitaria operar dentro
8 Agradecemos s profissionais do CS Trindade, Camila Stefanes, Karine Zolet, Magda e Bianca e Alessandra (ver sobrenomes) e s colegas de estudo e trabalho, Aline Cristina da Rosa, Thas Boing Batista, Alana de Siqueira Branis Nunes, Dbora Rainho Arajo, Tahin Lameiras Diniz e profa. Dra. Denise Cord, pela participao no planejamento e execuo de nosso projeto, bem como na anlise dos dados resultantes.
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do contexto cotidiano do CS ao invs de um grupo ideal criado para os fins de nosso trabalho. Elegemos dois grupos de tratamento ao tabagismo e um grupo de caminhada para usurios da terceira idade vinculado ao projeto Floripa Ativa. O projeto Floripa Ativa consiste em promover atividade fsica, no caso caminhada e alongamentos, a idosos encaminhados por mdicos da rede pblica em razo da possibilidade do individuo beneficiar-se desta prtica. Os participantes so acompanhados por uma educadora fsica do NASF. Participamos de oito desses encontros, coordenando crculos de cultura ao final da atividade fsica. Nestes, muitos temas surgiram a partir das falas dos participantes. Alguns se destacam por terem sido recorrentes, tais como: a criao e educao dos filhos, responsabilidade social /ambiental, independncia e auto-cuidado. Durantes os encontros com o grupo de caminhada, procurou-se dar espao para as vivncias de cada um. Conforme os relatos surgiam, cada participante contribua com suas prprias vivncias ou com questionamentos acerca dela. Apesar dos participantes apresentarem histrias de vida distintas, condies socioeconmicas diferentes e durante sua infncia terem tido acesso diferenciado educao formal, no ltimo encontro ficou claro a partir da fala de um participante que eles tm coisas em comum, muito mais do que imaginavam. Foi possvel perceber que o momento de discusso era agradvel e convidativo aos participantes. Isso se evidenciou tambm atravs da fala de outro participante que agradeceu pela oportunidade de relatar suas vivncias. Para ns, estudantes das reas de sade, foi uma oportunidade de entrar em contato com a comunidade de uma forma diferenciada. J discutimos anteriormente a importncia de se estabelecer um dilogo dentro das possibilidades dos sujeitos participantes. Por meio de nossa experincia consideramos que ao entrar em dilogo com os participantes, pudemos tambm aprender e enriquecer nossa formao enquanto profissionais de sade. Nos grupos de tratamento ao tabagismo, em que trabalhamos junto com profissionais de sade e usurios do CS, partimos da necessidade imediata dos sujeitos parar de fumar, ou diminuir o nmero de cigarros fumados durante o dia para problematizar questes como: diferentes posturas no auto-cuidado, o potencial de atividades em grupo como prtica de sade, a importncia da vivncia em grupo na sade e em outros contextos, diferentes tipos de cobrana social sobre o fumante, o grupo e a medicao
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como tecnologias de sade. Pretendamos abordar a temtica da participao dos usurios na gesto do SUS pensamos em introduzir este tema a partir da constatao dos usurios de que o atendimento na ateno bsica s vezes se mostrava aqum de suas expectativas mas no houve tempo para tal, uma vez que os grupos se encontravam apenas quatro vezes, e ento a frequncia dos encontros diminua, bem como a participao dos usurios. Trabalhando dentro dos pressupostos da teoria freiriana, entendemos que no havia espao para prescrio de comportamentos (nesse caso, o de parar de fumar), mesmo porque esse trabalho j era feito no CS Trindade, em atividade que ocorria logo aps o Circulo de Cultura. Priorizamos em nossas atividades a oportunidade de entrar em contato com as concepes de sade e doena dos participantes, como eles as percebem e as utilizam em seu cotidiano. Por meio das discusses que realizamos, os participantes, discutindo criticamente e questionando concepes cristalizadas, puderam se posicionar de uma maneira diferente, reconhecendo-se como agentes das suas escolhas no cuidado da prpria sade. Alm dos Crculos de Cultura realizados com os grupos de usurios, houve uma tentativa de trabalhar com uma equipe de rea do CS Trindade, com a participao de profissionais e agentes comunitrios de sade, de modo a compreender e problematizar tambm as suas percepes sobre o processo de sade e doena. Entretanto, em razo da grande sobrecarga de trabalho, essa equipe em particular tinha dificuldades em realizar suas reunies de rea com regularidade. Frequentemente os trabalhadores tinham que encaixar essa reunio em qualquer oportunidade em que todos tinham uma janela nas atividades do dia-a-dia. Devido a essas condies, a atividade tornou-se invivel, uma vez que os acadmicos no conseguiram adequar seus horrios de trabalho aos da equipe. Foi possvel realizar apenas um encontro com essa equipe. Foram levantados temas que se mostraram de grande importncia para nossa compreenso da realidade dos trabalhadores do SUS na ateno bsica: a gratificao de atuar diretamente com a comunidade e nos determinantes sociais da doena, os benefcios e dificuldades de se trabalhar em equipe, a dificuldade de atuar intersetorialmente, a dificuldade de organizar e mobilizar a comunidade, a ausncia de um conselho local de sade, o risco de lidar com a violncia do bairro, a frustrao de no conseguir ajudar a todos, e, principalmente, a falta de condies materiais adequadas para realizar o trabalho estrutura fsica, material mdico, sobrecarga de trabalho
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e recursos humanos e a impossibilidade de reivindicar medidas da gesto municipal para suprir essas carncias. Infelizmente, nossa breve experincia com essa equipe de rea serviu principalmente para nosso contato com questes que permeiam seu cotidiano, uma vez que no conseguimos problematizar essas questes a fundo em apenas um encontro. No obstante, avaliamos que esse momento de choque com a realidade constituiu importante momento de formao para os acadmicos envolvidos. Avaliamos que nosso trabalho no Centro de Sade de Florianpolis gerou resultados positivos para os participantes acadmicos, profissionais e usurios dentro dos limites que o curto tempo de atuao nos imps. Conseguimos problematizar questes importantes sobre a percepo dos processos de sade e doena e o atendimento na ateno bsica. Alguns usurios envolvidos relataram mudanas de comportamento particularmente no que diz respeito ao auto-cuidado que avaliaram como positivas. Refletindo criticamente, acreditamos que nossa experincia abriu um leque de possibilidades para que trabalhos posteriores sejam realizados se utilizando da teoria e metodologia da Educao Popular, enfocando especificamente a promoo da participao popular na gesto do SUS. Decerto, a continuidade dessas atividades se faz necessria tanto para a consolidao da Educao Popular como estratgia de interveno na ateno bsica quanto para seu aperfeioamento, por meio da reflexo crtica sobre seu prprio fazer.
Consideraes Finais
Frequentemente, nos perguntamos por que cidados no participam dos conselhos de sade, uma vez que a maioria constata a existncia de problemas no atendimento de sade populao. Entretanto, aps uma reflexo mais profunda da questo, acreditamos que a pergunta que deve ser feita outra: Por que deveriam os cidados participar da gesto da sade pblica? Por que deveriam faz-lo se, durante toda a vida, na escola, no trabalho, na atuao poltica limitada ao voto em representantes, a maioria da populao jamais foi chamada a participar efetivamente de tomadas de deciso? E quando tenta participar diretamente de decises sobre a legislao, via manifestaes e greves, violentada moralmente (quando no fisicamente) pelos mecanismos autoritrios do Estado? Como afirma Vasconcelos (2007):
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no cotidiano das prticas de sade que o cidado desconsiderado pelo autoritarismo e pela prepotncia do modelo biomdico tradicional, que, em vez de questionar, tem reforado as estruturas geradoras de doena presentes na forma como a vida hoje se organiza. preciso levar a democratizao da assistncia microcapilaridade da operacionalizao dos servios de sade. Sem a participao ativa dos usurios e seus movimentos na discusso de cada conduta ali implementanda, os novos servios expandidos no conseguiro se tornar um espao de redefinio da vida social e individual em direo a uma sade integral. (Vasconcelos, 2007, pp. 24-25)
O que se coloca como necessrio, portanto, uma poltica de promoo do controle social que deixe de encarar a participao popular como algo que ocorre apenas aqui e ali, em instncias delimitadas conselhos de sade, conferncias de sade , mas como algo que deve permear, em maior ou menor grau, todas as interaes do usurio com a rede de sade. Ao encararmos o controle social como uma poltica transversal do SUS, devemos entender a Educao Popular poltica de promoo ao controle social tambm como transversal. Assim, a educao em sade transcende seu papel restrito de atividades que ocorrem ocasionalmente, e de cunho majoritariamente informativo, e se torna uma estratgia que deve se efetivar em toda a interao dos profissionais da rede com a populao. nessa perspectiva de Educao Popular em sade que o Crculo de Cultura se apresenta como metodologia que viabiliza a materializao de espaos de dilogo dentro do servio de sade, nos diferentes seus diferentes nveis de ateno, objetivando a problematizao conjunta, entre profissionais e usurios da sade, dos problemas de sade enfrentados numa micro-rea, num bairro, numa cidade. Criar um momento, dentro da lgica produtivista que rege o cotidiano no atendimento sade lgica particularmente marcante na ateno bsica , em que se prope a discusso coletiva, a problematizao de problemas determinantes da doena, para alm da necessidade imediata de atender o maior nmero possvel de doentes num determinado perodo de tempo, o primeiro passo no processo de efetiva insero dos atores do SUS usurios e profissionais na gesto participativa dos espaos que ocupam. Terminamos retomando a epgrafe deste texto, e explicando que refere-se a algumas propriedades fundamentais da tradio terico-prtica marxista de que Freire se utilizou em sua pedagogia: seu compromisso com
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a realidade concreta, sua capacidade de se reinventar a partir da anlise desta, e sua crtica ao dogmatismo terico, alheio realidade que o cerca. Em consonncia com esses princpios, recomendamos aos leitores que esto se iniciando no estudo terico e nas prticas da Educao Popular e da Educao em Sade que o faam munidos da reflexo e da crtica inclusive ao prprio trabalho , de modo a desenvolver seu fazer profissional de acordo com as necessidades e desafios de seu contexto de atuao. Esperamos sinceramente que este texto possa ajud-los em sua prtica.
Referncias
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Captulo
O papel do psiclogo na ateno primria na era NASF: aes, concepes e perspectivas

Cibeli Vieira Walter de Oliveira
Este artigo apresenta os resultados de um estudo sobre concepes acerca
da Psicologia na ateno primria na era NASF - Ncleo de Apoio Sade da Famlia - e sobre o papel do psiclogo na ateno primria na perspectiva da insero no modelo NASF. Uma reviso bibliogrfica e documental debruou-se, originalmente, sobre a produo acadmica em forma de artigos, dissertaes e teses e sobre as leis, decretos, normativas, portarias e outros documentos ministeriais e municipais relativos concepo, implantao e normatizao dos NASF. A percepo da categoria profissional sobre seu papel neste contexto foi buscada nas publicaes do Conselho Federal de Psicologia (CFP), privilegiando um enfoque em aes realizadas e em anlises sobre o processo de trabalho. A grande prevalncia de transtornos mentais de diversos graus atendidos no mbito da ateno primria (AP) empresta particular relevncia sade mental como rea estratgica dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) levando incluso de pelo menos um profissional de sade mental por equipe NASF. Em Florianpolis, onde este estudo foi conduzido, pode haver at trs desses profissionais por NASF, sendo dois deles psiclogos. Torna-se oportuno discutir a atuao do psiclogo na AP nesta era NASF, uma vez que a Psicologia vai assumindo, aos poucos, compromissos e responsabilidades no contexto do desenvolvimento do SUS.
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O foco da Psicologia, no contexto da formao, a clnica, mas esta formao se mantm tradicionalmente distante da evoluo dos sistemas pblicos de sade. Pode-se, assim, considerar esta aproximao da Psicologia com o SUS como bem-vinda e necessria, mas tambm como uma novidade que merece especial ateno de estudiosos e dos diversos atores sociais envolvidos com a construo do SUS. Com vistas a estes temas realizamos uma pesquisa de reviso sistemtica de artigos, teses, dissertaes, documentos e outras publicaes, originalmente incidindo sobre os pontos de vista de trs agentes sociais envolvidos diretamente na atuao do psiclogo na AP atravs dos NASF: a produo acadmica, que subsidia diretamente a formao de atores sociais da sade; a gesto, que condiciona o trabalho do sistema de sade em suas vrias instncias; e os conselhos de psicologia, cuja finalidade, neste contexto, orientar a prtica de seus profissionais em encontro aos princpios e diretrizes do SUS. Neste artigo nos atemos especialmente ao ponto de vista dos psiclogos, atravs de seus conselhos. O trabalho conduzido no mbito mais abrangente da pesquisa, sobre os pontos de vista da academia e da gesto (Haag, 2010) subsidiam a anlise do ponto de vista desta categoria profissional.
Percurso metodolgico
O ponto de vista da categoria profissional dos psiclogos, em que se centra este artigo, baseou-se primordialmente em duas publicaes do Conselho Federal de Psicologia (CFP) que se reportam respectivamente ao papel da Psicologia no SUS (Conselho Federal de Psicologia, 2006) e no NASF (Conselho Federal de Psicologia, 2009). A escolha destas duas publicaes, dentre as vrias pesquisadas de forma sistemtica, deveu-se, alm de sua relevncia, marcante tomada de posio por parte do CFP em relao aos temas estudados, registrada nestes documentos. Uma destas publicaes, a que se refere mais propriamente ao SUS, apresenta o resultado de um amplo foro de discusses promovido pelo CFP especificamente para este fim, de viso de campo e tomada de posio. Alm disso, a viso da categoria foi discutida em suas interfaces com os resultados das anlises dos pontos de vista da produo acadmica e da gesto. Para que se colhessem os dados sobre o ponto de vista acadmico, na pesquisa mais ampla, efetuou-se uma busca nos bancos de dados online Bireme, Scielo e Medline, de artigos que contivessem os descritores Psicologia ou
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Psiclogo e Sade Pblica ou Ateno Primria ou Ateno Bsica ou Sade da Famlia, e tambm artigos com os descritores NASF e Ncleos de Apoio Sade da Familia, publicados entre 1998 a 2010. Quinze artigos emergiram desta busca inicial, passaram por uma primeira anlise e atravs de sua releitura criaram-se agrupamentos que os interligavam e centravam-se em temas relevantes ao estudo. Para investigar o ponto de vista da gesto federal, elegemos o Caderno de Ateno Bsica 27: Diretrizes do NASF, lanado pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2009) como documento de referncia, por resumir as polticas nacionais mais relevantes voltadas para a Ateno Bsica, de Sade Mental e de Humanizao, relacionando-as com os NASF. Em relao gesto municipal, tomamos como base Florianpolis, onde se realizou a pesquisa, com apoio no Protocolo de Ateno Sade Mental, publicado em 2008 pela Secretaria Municipal de Sade (Prefeitura Municipal de Sade de Florianpolis, 2008) e na Normativa 0001/2010 (Prefeitura Municipal de Florianpolis, 2010), que regulamenta os NASF neste municpio.
Contextualizando o NASF
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) iniciou-se como um programa, em 1994, que depois afirmou-se como estratgia do Ministrio da Sade, visando fortalecer o SUS e reordenar a AP9, reafirmando os princpios organizativos e ideolgicos do Sistema: universalidade, descentralizao, integralidade, equidade, hierarquizao regionalizada e participao social. Esse Programa Sade da Famlia (PSF) se constitua inicialmente pelas chamadas equipes de Sade da Famlia (SF) compostas por mdico, enfermeiro, tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios de sade e, em alguns casos, por cirurgies dentistas e auxiliares de consultrio dentrio, responsveis por at quatro mil pessoas em reas adscritas. A ESF, uma vez ratificada, afirma-se em sua caracterizao como porta de entrada na lgica da hierarquizao e regionalizao do sistema de sade e busca oferecer sua populao ateno integral, permanente e de qualidade (Brasil, 2009).
9 O SUS pensado como um sistema hierarquizado, organizado em trs nveis de ateno: a Ateno Primria, ou de baixa complexidade, que se configura como porta de entrada desse sistema, estando prxima s comunidades; a Ateno Secundria, ou de mdia complexidade, constituda pela ateno especializada e pelo atendimento ambulatorial; e a Ateno Terciria, ou de alta complexidade, composta pelos hospitais e procedimentos de alto custo.
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Na viso de Franco e Merhy (2003) a ESF vem tentando substituir o modelo tradicional de assistncia, com foco na doena e no hospital, procurando uma viso ampliada do processo sade-doena, reforando a necessidade de intervenes que ultrapassem as prticas curativas. As equipes de SF trabalham num contexto de grande complexidade da ateno, no em termos tecnolgicos, uma vez que as equipes de SF atuam na AP, mas relacionada abrangncia de suas aes pautadas nas mais variadas demandas. Em conseqncia, em janeiro de 2008, atravs da Portaria n.154, o Ministrio da Sade (MS) criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) objetivando aumentar o escopo e o alvo das aes da AP, bem como seu poder de resoluo (Brasil, 2008). A Portaria 154 no caracteriza os NASF por um espao fsico, mas por equipes multidisciplinares cujo objetivo apoiar os profissionais das equipes de SF, compartilhando as aes em sade nos territrios sob responsabilidade dessas equipes. Mesmo estando junto AP os NASF no se constituem como acesso inicial ao sistema, eles devem compor a rede de servios de sade, com prticas baseadas nas demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes de SF. Foram criadas duas modalidades de NASF: o NASF 1, vinculado a de oito a vinte equipes de SF, deve ser composto por no mnimo cinco das seguintes profisses, psiclogo, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, profissional de educao fsica, nutricionista, terapeuta ocupacional, mdico ginecologista, mdico homeopata, mdico acupunturista, mdico pediatra e mdico psiquiatra. O NASF 2, implantado em municpios de menor porte, dever contar com, ao menos, trs desses profissionais vinculados a, no mnimo, trs equipes de SF. A Portaria 154 reconhece a importncia estratgica das aes em sade mental, o que fica claro em seu captulo IV, Pargrafo 2, que coloca que tendo em vista a magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada Ncleo de Apoio Sade da Famlia conte com pelo menos 1 (um) profissional da rea de sade mental10. A responsabilidade central do NASF, segundo o Departamento de Ateno Bsica do MS, reforar nove diretrizes da ateno bsica sade: interdisciplinaridade, intersetorialidade, educao popular, territrio, integralidade, controle social, educao permanente em sade, promoo de
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So considerados profissionais de Sade Mental, neste contexto: psiclogos, psiquiatras e terapeutas ocupacionais.
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sade e humanizao (Brasil, 2009). Com este fim se os divide em nove reas estratgicas: atividade fsica, prticas integrativas e complementares, reabilitao, alimentao e nutrio, sade mental, servio social, sade da criana, sade do adolescente e do jovem, sade da mulher e assistncia farmacutica.
Os NASF no contexto municipal

O municpio de Florianpolis, de onde se origina este estudo, possui desde outubro de 2009 sete NASF espalhados por seus cinco distritos sanitrios. Cada um desses NASF compe-se por farmacutico, mdico pediatra, mdico psiquiatra, nutricionista, educador fsico e dois psiclogos. Com base nas caractersticas epidemiolgicas locais, a gesto municipal definiu a presena de dois profissionais de psicologia por NASF atravs do Artigo 7 da Instruo Normativa n. 0001/2010 (PMF, 2010). A normativa estabelece seis reas temticas prioritrias para os NASF em Florianpolis: sade mental, sade da criana, assistncia social, atividade fsica e prticas corporais, alimentao e nutrio e assistncia farmacutica. Dentro das diretrizes gerais do NASF, a incluso de aes de sade mental na AP deve ser prioridade na organizao das redes de sade. Prope-se, para um melhor manejo da sade mental na AP, um trabalho compartilhado de suporte s equipes de SF por meio do apoio matricial feito pelos profissionais do NASF (Brasil, 2009). O apoio matricial uma organizao do processo de trabalho inter-equipe, tcnico-assistencial e horizontal, que visa superar o modelo de encaminhamentos e de referncia e contra-referncia, fortalecendo uma lgica de co-responsabilizao entre as equipes de SF e o NASF, com a construo de vnculos entre profissionais e usurios. O resultado buscado o aumento da resolutividade na ateno sade (Campos e Domitti, 2007). Os psiclogos tm participado desde as primeiras experincias de matriciamento, especialmente no apoio s equipes de SF sobre os cuidados s pessoas em situao de sofrimento mental e seus familiares. Seu papel vem se ampliando, passando a incluir a ateno a idosos, usurios de lcool e outras drogas, crianas, adolescentes, mulheres vtimas de violncia e outros grupos vulnerveis (CFP, 2009).
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Resultados: a insero do psiclogo na ateno primria

A insero do psiclogo nos servios pblicos de sade no Brasil tem se dado mais visivelmente desde o final dos anos 1970 e incio dos anos 1980. Entretanto, no so ainda abundantes as publicaes acadmicas que relatam experincias da atuao desse profissional na AP, no mbito do SUS. E so relativamente escassos, nos sistemas de indexao comumente associados rea da sade, textos referentes psicologia no NASF, possivelmente por ser ainda recente a implantao desses ncleos em muitos municpios brasileiros. Analisando o trabalho em sade aplicado ao SUS a partir da dinmica das relaes humanas, um dos principais objetos da Psicologia, Franco e Merhy (2003) afirmam que a ao humana, viva em ato, determinante do trabalho em sade, que se constri atravs de relaes tais como de trabalhadores-trabalhadores e trabalhadores-usurios. A autonomia do trabalhador de sade sobre como praticar a assistncia decisiva e define frequentemente, e mais que as normas institucionais, o perfil do modelo assistencial. A transformao desse modelo, objetivo da ESF e do NASF, requer a construo de uma nova conscincia sanitria e a insero desses trabalhadores na nova lgica. Torna-se necessrio, ento, que a gesto pactue modos de trabalhar consonantes com a nova proposta de ateno o que, neste contexto, dificilmente pode acontecer por normas ditadas verticalmente. Estes novos modos de trabalhar, tomando-se como base a anlise de Franco e Merhy (2003), implicam no estabelecimento de novos modos de relao no contexto da ao do trabalho, ou seja, na ao viva do fazer a assistncia, do criar e recriar as condies de sade. A autonomia do psiclogo lhe garante, desta forma, um peso na negociao da forma de trabalhar, ou seja, no perfil do servio oferecido populao e nas propostas de mudanas paradigmticas que a insero deste profissional acaba por incorporar. A implementao dos NASF vem ao encontro dessa mudana de paradigma pressionando, ao nvel da AP, por uma ao intensamente interdisciplinar, possibilitando ao psiclogo, agora mais prximo s equipes de SF, participar na construo desse modelo de assistncia. Pressupe-se assim a instaurao de uma nova postura entre os trabalhadores e de uma nova lgica de contratualidade, o que passa a permear e alterar o arsenal tcnico comumente utilizado pelos trabalhadores na produo da sade. Oliveira
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(2004a) aponta como relevantes ao trabalho do profissional de sade mental, luz de sua insero no SUS, a necessidade de fortalecer uma viso crtica, a importncia de contextualizar a existncia humana no mbito do cuidado e de examinar, constantemente, a natureza geral e local dos determinantes da sade. Frente a um mundo em transformao o profissional depende de cultivar em si a curiosidade produtiva, a dvida criadora e a crtica sobre as formas de produo de seu prprio conhecimento, questionamentos que se aplicam tanto ao seu desenvolvimento profissional quanto ao estabelecimento das relaes que contextualizam a produo da sade no mbito do SUS. Consideraes que nos levam ao exame da formao profissional e ao jogo de poder inserido na construo ontolgica e epistemolgica do campo.
A psicologia como controle do social e controle de indivduos

Para Dimenstein (2005) a Psicologia alia-se historicamente ao capital e ao consumo, legitimando cientificamente as idias dominantes, atrelando-se manuteno das relaes de poder. Segundo a autora, na maior parte das vezes o psiclogo no sabe ao certo, j desde a Universidade, como se produz e a quem beneficia o conhecimento que utiliza, o que termina favorecendo que sua funo se preste ao controle da populao. O poder perpetuado, escondido por uma formao que isenta o profissional da sua responsabilidade social e pessoal e que propicia a adaptao do indivduo s circunstncias ambientais, ao invs de empoder-lo como agente de mudana de sua realidade social. Oliveira (2004b) refere-se a este processo de embutir no seio da formao a perpetuao das relaes interpessoais e institucionalizadas de poder como o currculo oculto e aponta a idia de ressocializao, conforme utilizada nos processos de reabilitao de desviantes e de coero de dissidentes, como um meio de domesticao e de controle do social (Oliveira, 2004c). Macedo e Dimenstein (2009) afirmam que intervir no campo das polticas sociais, enfatizando a produo do cuidado somente a partir do saber tcnico, prioriza o exerccio da vigilncia policialesca e ajuda a enfraquecer o saber do outro sobre si mesmo, a conduo de seu prprio cuidado e seus projetos futuros. Favorece, assim, a criao de mecanismos de controle e tutela da vida. Franco e Merhy (2003) discutem a utilizao de instrumentos clssicos de educao sanitria com um enfoque centrado na doena. A leitura
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das questes sanitrias visando o controle, a disciplina e a regulao da populao desconsideram as singularidades dos usurios e da comunidade, produzindo a coisificao do cuidado e a biologizao dos problemas sociais. Nesta perspectiva, os tratamentos se materializam como intervenes que visam, atravs de aes pedaggico-sociais e pela medicalizao, moldar comportamentos com o objetivo de afastar as incertezas e os riscos da vida, entre outros o adoecimento, o envelhecer, o desemprego, a violncia, o crime e o desvio. Esses autores alertam para o poder da Psicologia, que pode facilmente ser subvertido, passando a incentivar o controle do social e o controle dos indivduos buscando sua docilidade e adaptao s suas condies desfavorveis. Estas anlises so essenciais para configurar-se uma viso de como se pode estruturar adequadamente ou inadequadadmente um campo de relaes em construo, tal como o do NASF, com sua insero no cuidado primrio s massas populares atualmente atendidas no mbito dos servios pblicos de sade.
A formao clnica em Psicologia como modelo hegemnico: consequncias na AP

De acordo com Silva (1992) a formao do profissional de Psicologia prioriza, historicamente, um nico modelo de atendimento, pautado na tradio profissional liberal e direcionado aos padres de classe mdia. O ensino superior define, assim, modelos de atuao restritos e inapropriados conjuntura sanitria do pas. A realidade dos servios pblicos de sade requer novas competncias profissionais e no h sinais flagrantes de mudana quanto a este aspecto da formao, mesmo com as iniciativas que se tm acompanhado da implantao de novos currculos nos cursos de Psicologia. Em algumas universidades brasileiras se percebe, ao contrrio, uma exacerbao da especializao clnica e o fortalecimento do modelo hegemnico. H, por exemplo, cursos de psicologia que no ministram disciplinas que incluam o aprendizado sobre o SUS e departamentos de Psicologia em universidades pblicas que se desmembraram em departamentos ultra-especializados, tais como Departamentos de Psicanlise, de Psicologia Comportamental e de Psicologia Social O problema no , entretanto, circunscrito aos cursos de Psicologia, como alertam Mor et al (2004), que sugerem que se preste ateno tambm ao ensino da Psicologia nos demais cursos, pois o conhecimento da psicologia como disciplina e campo de ao pode ser passado de acordo com realidades diversas.
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O psiclogo expressa os ensinamentos profissionais em seu pensar e agir, cujas formas permitiro equipe com que trabalha e populao que atende conhecer essa cincia e profisso. A maneira atual de formar, apontam Costa e Olivo (2010), tem como consequncia que a atuao dos psiclogos, ao iniciarem sua prtica e insero nos servios de ateno bsica sade, ainda permanece vinculada ao atendimento individual, em consultrios particulares, onde predomina o modelo de atendimento clnico, importado da graduao e aplicado aos usurios de uma maneira geral. A adoo pura do modelo clnico de atuao privada para o setor pblico leva segundo Dimenstein (2005), ao desencontro entre os conceitos do psiclogo e do usurio sobre pessoa, corpo, sade e doena o que, por sua vez, prejudica a resolubilidade das intervenes e o ndice de aderncia aos tratamentos. Essa transposio favorece a seleo e hierarquizao da clientela. Decorre da, ainda segundo a autora, um grande perigo de psicologizao dos problemas sociais, isto , de diagnosticar comportamentos ignorando os nveis culturais, histricos e polticos de suas origens. O profissional psicologizante limita-se ao domnio da sua especialidade, contribuindo fragmentao dos saberes e servios na ateno sade: restringe sua atuao quilo que prprio de sua disciplina, afastando-se, consequentemente, dos outros profissionais e da comunidade. Em defesa da clnica, mas no em seu formato hegemnico, descontextualizado e individualista, Mor e Macedo (2006) convidam a consider-la como estratgia de pensar as situaes humanas. E Benevides (2005) entende a experincia clnica como um possvel retorno do sujeito ao plano da alteridade, produzida no coletivo. A experincia da clnica se d na experimentao desse plano coletivo, de exerccio pblico. Lembra Dimenstein (2001) que, graas tradio da atuao do psiclogo, h por parte das instituies e mesmo da populao a expectativa de que o psiclogo realize atendimentos individualizados em prejuzo de outros tipos de interveno dentro ou fora das unidades de sade. Assim, os profissionais no so encorajados a desenvolver aes que se afastem do padro tradicional de sua atuao. O trabalho interdisciplinar, fulcro da atuao dos NASF, est em contradio com essa formao tradicional.
Interdisciplinaridade
As chamadas prticas inter so entendidas como
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Promotoras de mudanas estruturais, gerando reciprocidade, enriquecimento mtuo, com uma tendncia horizontalizao das relaes de poder entre os campos implicados. Exigem levantamento de uma axiomtica terica e ou poltica bsica e de uma plataforma de trabalho conjunto, colocando em comum os princpios e conceitos fundamentais de cada campo original, em um esforo conjunto de decodificao em linguagem mais acessvel dos prprios campos originais e de traduo de sua significao para o senso comum, identificando as diferenas e eventuais convergncias entre esses conceitos e permitindo uma comparao contextualizada (Vasconcellos, 2002, p. 113-114).
Interdisciplinaridade, segundo o mesmo autor, ocorre em meio a situaes em que h algum tipo de interao entre duas ou mais disciplinas que se comunicam, que tentam aproximar seus discursos, ambicionando uma transferncia de conhecimentos. estratgia fundamental para o trabalho no NASF, j que categorias isoladas so restritas para lidar com todas as demandas apresentadas pelos sujeitos em sofrimento. A interdisciplinaridade permite, entretanto, que se levantem expectativas irrealistas, de ter superprofissionais de sade capazes de responder a todas as diferentes necessidades do usurio (Costa e Olivo, 2010). O conhecimento geral sobre o fazer do psiclogo e o reconhecimento de sua importncia nas equipes de sade potencializam o trabalho interdisciplinar, enquanto o desconhecimento pode isol-lo, afastando-o do restante da equipe. imprescindvel aos profissionais da Psicologia mostrar-se ao outro, divulgar seu modo de trabalhar, compartilhar com as equipes de SF as leituras que faz do que observa, assim como as dificuldades que encontra (Mor et al., 2004).
Desafios e perspectivas no exerccio de uma Psicologia coletiva e comunitria

O psiclogo na AP, afirma Dimenstein (1998), passa por uma crise profissional calcada em diversos fatores, entre outros formao inadequada, modelo limitado de atuao e dificuldade de adaptao ao perfil profissional requerido pelo SUS. A fonte dessa crise no se vincula restritamente ao tipo de demanda, que diferente da clnica privada, clientela usuria do setor pblico, em geral de baixa renda, ou aos problemas relacionados com a estrutura e a organizao dos servios. Entretanto, esses pontos, aliados defasagem salarial, s instalaes fsicas precrias e falta de material e apoio da gesto, podem contribuir para uma prtica descomprometida, com dificuldades ticas e menos solidria.
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Qual ento o perfil desejvel do psiclogo trabalhando na AP? Para Mor e Macedo (2006) este profissional no dever selecionar a escuta dos problemas da demanda de acordo com sua especialidade - crianas, adultos, adolescentes, clnica, escolar, organizacional, social. Especializar o atendimento reproduzir esquemas considerados ineficazes, determinando-se o que poderia ser escutado e atendido e o que no poderia ser acolhido por no pertencerem especialidade do profissional. Seu agir dever, desta forma, apontar para temticas, problemas e questes relacionados realidade cotidiana das pessoas da comunidade, vivenciados nas famlias, em pequenos grupos ou em grupos mais organizados. Esta atuao deve, alm de atender demanda clnica local, visar a promoo da sade e, em consequncia, a melhora da qualidade de vida das pessoas e de sua condio de cidados. Costa e Olivo (2010) avaliam que as equipes de SF, isoladamente, no so capazes de atender a todas as necessidades dos cuidados em sade, incluindo-se integralidade, viso ampliada do processo sade-doena, formao de vnculos, abordagem familiar e trabalho em equipe interdisciplinar. possvel, entretanto, que com a participao efetiva do psiclogo nas unidades de SF as atividades de ateno sade mental sejam mais bem atendidas, equilibrando um pouco mais a relao com o modelo biomdico. Para estes autores o psiclogo est capacitado a trabalhar com a sade mental dos usurios, agindo como ponte entre os outros profissionais, possibilitando a construo de novas formas de se fazer sade, incluindo-se, cada vez mais, a dimenso psquica como integrante do ser humano, mirando, assim, o princpio da integralidade da ateno. A insero do psiclogo funciona, portanto, como estimulo interao entre os profissionais da equipe, a fim de oportunizar espao de discusso e conversas para se pensar o processo de trabalho no mbito da promoo da sade coletiva. Algumas contribuies da Psicologia nos processos de trabalho das equipes de SF passam, dessa forma, por fomentar a interdisciplinaridade, fortalecer aes de promoo de sade e preveno de doenas e auxiliar no desenvolvimento de grupos e estratgias. A efetivao destas contribuies aponta para a importncia da territorializao do psiclogo (com rea adscrita sob sua responsabilidade) para que, prximo de sua comunidade, possa atuar dentro do modelo de sade pblica, evitando, assim, a ambulatorizao do atendimento.
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Macedo e Dimenstein (2009) afirmam que o fato dos psiclogos estarem prximos realidade dos usurios, ou seja, no cotidiano da comunidade e de suas casas, possibilita intervirem de maneira mais significativa junto s famlias. O estar na AP fomenta o encontro com e entre os usurios e valoriza uma maior participao, envolvimento e compromisso na produo de redes de cuidado atravs do fortalecimento dos vnculos comunitrios. Mor et al (2007) ratificam a importncia da atuao do psiclogo na AP sade, desempenhando um papel tanto de mediador como de catalisador das capacidades e recursos das pessoas e da comunidade como um todo, favorecendo efetivamente a incluso social. Lembram que o psiclogo um profissional promotor do vnculo por excelncia e que seu trabalho e sua respectiva efetividade tero uma relao direta com a construo desse vnculo, seja com usurios, famlias, grupos, comunidade ou com a prpria equipe de sade da qual faz parte. Que atividades, ento, constituem a melhor estratgia para a otimizao do desempenho do psiclogo nos NASF? Mor et al (2007) elegem um conjunto de aes a serem desenvolvidas no contexto da AP: (1) Elaborao conjunta com a equipe de SF de programas de preveno de doenas e promoo da sade; (2) realizao de atividades psicodiagnsticas e acompanhamento das diferentes demandas em sade mental; (3) priorizao do atendimento grupal11 (nvel operativo ou pedaggico) atravs de grupos de familiares, de casais, crianas, adolescentes, adultos e idosos; (5) atendimentos comunitrio-domiciliares para acompanhamento de famlias e pessoas da comunidade; (6) Interveno de rede, ou seja, o trabalho feito com uma pessoa ou famlia, contextualizado no grupo de pessoas significativas, objetivando instrumentalizar tal rede para fornecer suporte ou apoio especfico; (7) atendimento e acompanhamento dos pacientes psiquitricos da comunidade, potencializando a rede familiar e institucional como parmetros de referncia para o paciente.
11 Essa priorizao baseia-se no retorno da noo de grupo como rede de suporte, como oportunidade de resgate das redes sociais. As autoras discordam da viso dos trabalhos com grupos na AP como meio de diminuio das filas de espera. Pensar os grupos apenas como forma de atender procura por atendimentos em sade mental pressupor um sistema de sade pautado na quantidade de procedimentos e no na qualidade do cuidado (Mor et al., 2007).
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Discusso
A anlise do papel do psiclogo no NASF remete a expectativas sobre o real vivenciado pelos profissionais e sobre suas dificuldades e esperanas pautadas no possvel. Os resultados de nosso estudo pontuam alguns desencontros entre essas diferentes posies existenciais, atitudinais e comportamentais. A construo de um novo modelo de atuao amarra-se aos fios condutores: baseados nas realidades de gesto e nas reflexes estimuladas pela academia; os profissionais praticantes, na ponta, veem-se frente realidade, cercados pelos limites e possibilidades impostos pela estrutura em que se encontram, e pelas demandas, muitas vezes controversas, experimentando novas formas de se fazer sade em Psicologia. O MS e os municpios tm reconhecido, atravs de suas portarias e normativas, os profissionais de sade mental como integrantes importantes dos NASF. grande, neste contexto, a relevncia dada Psicologia e s suas possibilidades especficas de interveno. O psiclogo tem, em alguns casos, sido usado como ilustrao e exemplo; e sua incluso no NASF tem aparecido nas produes acadmicas e nas publicaes da categoria como bem-vinda e auspiciosa. O NASF apresenta-se ao psiclogo como oportunidade de fortalecimento dos espaos de troca e como organizao que possibilita a reestruturao de modelos e a incorporao da complexidade na ateno bsica. Esta oportunidade apresenta-se mesmo enquanto o NASF no garanta que o psiclogo possa inserir-se na AP da forma esperada, ou seja, de maneira territorializada, fazendo parte das equipes de referncia e no apenas como retaguarda especializada. Sob o olhar da gesto, a atuao do psiclogo ainda essencialmente como especialidade, argumento que o coloca no NASF e no como componente das equipes de referncia. Contudo, a gesto afirma, como no caso dos manuais da Prefeitura de Florianpolis, que todo problema de sade inevitavelmente mental e que o trabalho em sade mental fundamental na produo da sade e a confirma a inseparabilidade entre essas duas dimenses, abrindo espao para que a presena do profissional de Psicologia mostre as vantagens de sua efetiva insero na AP. Percebe-se, a partir do discurso da categoria, a exigncia de que no NASF o psiclogo desenvolva disponibilidade afetiva, criatividade, capacidade de acolhimento e vnculo, para que possa atuar aliado s equipes de SF
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e aplicar as aes que dele se espera. Alm disso, os psiclogos apontam fortemente falhas na formao nos cursos de Psicologia, que no o preparam para atuar na Sade Pblica. O Ministrio da Sade (Brasil, 2009) pontua esse fato sugerindo que os profissionais procurem apoio junto a outros especialistas, gesto e academia, aparentemente diminuindo a responsabilidade dos gestores nacionais da Educao em capacitar os profissionais para agirem na nova organizao do sistema de sade no Brasil. Para os profissionais as expectativas da gesto no levam em considerao as limitaes relacionadas estruturao do NASF. A categoria mostra-se bastante preocupada com a incoerncia entre os conceitos de vnculo, longitudinalidade, territrio e a realidade do nmero mnimo de equipes de SF sob o cuidado de cada NASF. A categoria aponta, tambm, os possveis impedimentos da corresponsabilizao proposta pela gesto e que pode levar o profissional de volta lgica do atendimento ambulatorial, que propicia atuao profissional descontextualizada e descompromissada com a lgica do SUS. Nos casos em que as equipes de SF consideram-se sobrecarregadas pelas demandas que j atendem, corre-se o risco de que o apoio do NASF, no s em sade mental, mas tambm nas outras reas estratgicas, seja percebido pelas equipes como uma carga a mais, uma vez que os profissionais do NASF devem priorizar aes conjuntas com as equipes de referncia. A literatura tem apontado (Dimenstein, 2001, 2000, 1998) a dificuldade dos psiclogos de se perceberem como profissionais da sade, para que possam a partir da desenvolver aes mais abrangentes, envolvendo prticas de promoo sade. Isso estende-se dificuldade de participar em aes de planejamento, organizao e funcionamento tanto no mbito do SUS. Estas dificuldades acabam traduzindo-se em problemas no apoio, assessoramento e prticas conjuntas e integradas com a equipe de SF a essncia do NASF. A tenso entre a norma, os ideais propostos e a experincia prtica fazem parte da dialtica do fazer. preciso costurar as polticas, as reflexes e aes para estabelecer nortes que embasem o profissional em sua nova atuao. Para isso, necessria uma melhor interlocuo entre gesto, produo intelectual e profissionais praticantes. Que a categoria se organize, atravs de associaes profissionais ou a partir de aes locais, que se rena, debata, que relate suas experincias, que busque a academia para com ela discutir. Que a academia esteja mais prxima realidade da AP, atravs de
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seus projetos de extenso, de seus alunos em estgio, e programas de ps graduao, inclusive os mestrados profissionais e as residncias multidisciplinares. E que a gesto viabilize espaos de construo conjunta, para que possa ter maior contato com a realidade dos profissionais, procurando oferecer capacitaes para aqueles que iro compor o NASF, alm de fomentar a educao permanente. Uma necessidade premente o de se fomentar mais pesquisas, principalmente de abordagem qualitativa, para que se traga do campo as impresses vivas dos atores envolvidos na construo dos NASF, propiciando mais conhecimento sobre a prtica e a concepo do trabalho do Psiclogo na AP na era NASF, propiciando a cocriao e recriao constante de fundamentos e estimulando reflexes teis para o embasamento de novos e antigos profissionais. Em uma de suas publicaes, o Conselho Federal de Psicologia (2009) apresenta uma manifestao que sintetiza muito do que nos propusemos neste trabalho:
Queremos um NASF que venha a somar ao que j temos construdo no SUS. Queremos o fortalecimento da populao, o empoderamento do cidado em relao sua sade e sua prpria vida. Com certeza ns, psiclogos, no estaremos sozinhos defendendo esses conceitos. Outros atores se juntaro a ns. Precisamos identific-los, cham-los a atuar conosco. Diremos ao Ministrio da Sade e s demais categorias que esse o espao que desejamos para a Psicologia na ateno bsica, o de estar junto no territrio, produzindo a mudana na condio de cidadania, no enfrentamento dos conflitos, alterando as relaes sociais, construindo novas condies de vida e de sade para toda a populao. (Verona apud CFP, 2009, p.120).
O futuro do NASF pode depender do desenvolvimento de aes cujas bases passam, em sua construo, pelas reflexes a propostas.
Consideraes finais
Os artigos e documentos revisados, para efeitos deste trabalho no trazem receitas prontas que determinem aes e atividades que os psiclogos devam pr em prtica quando na AP. Reforam a importncia de ter essas aes pautadas nas necessidades locais de cada comunidade, que sejam contextualizadas, que busquem atingir as redes sociais, fortalecendo-as.
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Mencionam que o objetivo do psiclogo deva ser facilitador da construo da autonomia dos usurios, de seu empoderamento. Os textos alertam sobre os perigos de se fazer uma clnica estritamente ambulatorial, que no utilize os recursos da comunidade, que fique restrita ao consultrio - uma clnica que abarque apenas o individuo, descontextualizando sua famlia e as condies que o cercam. Abordam os grupos como espaos propcios para a construo de redes e a interdisciplinaridade como processo de trabalho a ser construdo e reconstrudo em conjunto. O estudo que conduzimos nos confirmou a importncia de melhor conhecimento, de mais estudos sobre como vem sendo feita a implantao dos NASF nos diferentes municpios, e se essa implantao vem sendo adequadamente discutida e construda junto s equipes de SF de cada territrio. No ocorrendo desta forma, corre-se o risco de ter mais uma estratgia que, por ser aplicada verticalmente, pode acarretar conflitos na prtica cotidiana. A gesto ministerial deixa implcito que se espera que o prprio NASF se insira e mostre a relevncia de sua organizao. Resta saber como a viso de planejamento para que haja equipes capacitadas para tal.
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Captulo
Educao em sade na ateno bsica: estratgias do fazer do psiclogo para a promoo de sade
Luana Maria Rotolo Magda do Canto Zurba
s anos 80 no Brasil foram um perodo de erupo de sonhos e movimentos adormecidos e amordaados nas mais de duas dcadas de ditadura militar. Um dos movimentos mais significativos deste perodo de efervescncia intelectual e poltica foi a Reforma Sanitria. Este movimento social era constitudo de trabalhadores da sade, usurios, estudantes e professores universitrios, e tinha como pano de fundo no s a construo de um Sistema de Sade mais humano e humanizador, mas principalmente mesmo que no ficasse claro para todos a construo de uma outra sociedade, que alm de mais democrtica e igualitria, fosse capaz de garantir a sade da populao de forma integral. A construo do Sistema nico de Sade (SUS), e em paralelo e no mesmo sentido tambm a Reforma Psiquitrica, impuseram desafios terico-prticos a todos os profissionais de sade, e em especial ao psiclogo to adaptado a sua prtica clnica individual-privatista. Imensas reformulaes da prtica profissional do psiclogo esto hoje em curso, mas ainda temos muito a caminhar. Buscaremos, portanto, contribuir com este trabalho em um dos aspectos que vemos como mais importantes para a construo de novas prticas de sade e que a nosso ver ainda pouco discutida na formao do psiclogo: a Promoo de Sade.
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A promoo de sade uma das prioridades da Ateno Bsica e do SUS, e o psiclogo que procura se inserir na sade pblica necessita reformular suas prticas neste sentido. Infelizmente a academia ou ignora esta discusso, ou quando muito, se restringe ao nvel de uma discusso meramente terica, deixando para que cada profissional crie a sua forma, nem sempre muito embasada, de promover a sade da populao. Buscaremos neste artigo englobar a discusso sobre o conceito/estratgia da Promoo de Sade, tendo como pano de fundo a experincia de um projeto de extenso de Psicologia Clnica Comunitria, realizado em uma Unidade Local de Sade de Florianpolis/SC.
Que sade queremos promover?

Falar de Promoo de Sade tem sido cada vez mais comum, e na grande maioria das vezes o conceito abarca uma multiplicidade de prticas, estratgias e vises de mundo conflitantes que mais confundem do que clareiam este conceito polmico. Uma pergunta parece se impor antes de pensarmos no prprio conceito da promoo de sade: afinal, que sade queremos promover? A sade como completo bem estar fsico, mental e social como preconizava a Organizao Mundial da Sade (OMS), na Conferncia de Alma Ata em 78, era um horizonte utpico, que parecia inalcanvel para qualquer mortal. O conceito ampliado de sade do qual se fala na construo do SUS, abarcava aquilo que ficou comumente chamado de determinantes de sade, ou seja, as condies de vida da populao que poderiam lhe assegurar, se no o completo, o mais alto bem-estar fsico, psquico e social. Este conceito de sade ampliado justamente por no se restringir a uma condio de ausncia de doenas, mas principalmente por ter como base a determinao social do processo sade-doena. A capacidade de ter sade e qualidade de vida, portanto, no depende apenas de aes do setor sade, mas principalmente do acesso e da qualidade da educao, moradia, saneamento bsico, trabalho, renda, alimentao, transporte, lazer, cultura, meio ambiente, etc. Desta forma, podemos dizer que para termos pessoas saudveis, necessrio mais do que ter um Sistema de Sade - necessrio termos uma sociedade que garanta as condies de sade da populao. Condies estas que, de acordo com a Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080), expressam a organizao social e econmica do Pas,
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e, portanto, atravs da modificao desta organizao social e econmica que poderemos pensar na promoo da sade em seu conceito ampliado. Esclarecer qual a sade que queremos promover ajuda no delineamento do horizonte que guia as aes de promoo de sade, mas ainda assim difcil concretizar esta concepo na prtica. Por este motivo, iremos expor de forma breve o histrico do conceito e as discusses envolvidas em sua formulao, para nos ajudar a pensar na difcil tarefa do como promover essa sade ampliada na posio de profissionais de sade e mais especificamente, na posio de psiclogos.
Breve histrico do conceito de Promoo Sade

A expresso Promoo de Sade foi citada pela primeira vez em 1946 nos escritos de Henry Sigerist (1891-1957), como uma das tarefas da medicina, ao lado da preveno, recuperao e reabilitao dos enfermos. Contemporneos a Sigerist, Leavell & Clark tambm contriburam na difuso do conceito ao apresentar em seu modelo a promoo de sade como o nvel primrio da medicina preventiva. Porm, foi somente a partir da dcada de 70 que o termo passou a fazer parte de documentos oficiais, tendo importncia fundamental neste momento de consolidao da Promoo de Sade os escritos e conferncias da Organizao Mundial de Sade. (Buss, 2000; Heidemann et al, 2006) O primeiro documento oficial de grande importncia para a Promoo de Sade moderna o The new perspective for the Health of Canadians, ou como ficou mais conhecido Informe (ou Relatrio) Lalonde, publicado em 1974 no Canad. Motivado pelos altos gastos com que as doenas representavam para o pas, o ministro da sade Marc Lalonde realizou uma pesquisa sobre as condies de sade dos canadenses, e chegou concluso de que grande parte das doenas era advinda do meio e dos estilos de vida no-saudveis da populao (como, por exemplo, m alimentao, uso de drogas, sedentarismo, etc). Como estratgia de mudar essa situao e principalmente diminuir os gastos com o setor sade o ministro prescreveu ento que as aes de sade deveriam ser direcionadas mudana de estilos de vida. (Carvalho, 2004; Ferreira et al, 2007; Heidemann et al, 2006). Mesmo que o relatrio avanasse historicamente propondo conceitos como campo da sade e determinantes de sade, ele criticado por manter um enfoque na responsabilidade de mudanas comportamentais individuais,
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sem levar em conta os determinantes sociais no s das doenas, mas dos prprios estilos de vida. Esta estratgia, por no ser compromissada com mudanas estruturais da prpria sociedade - que produz pobreza, doena e estilos de vida no-saudveis - resultou em uma culpabilizao das vtimas e uma desresponsabilizao do Estado na formulao de polticas que pudessem garantir o bem-estar da populao. Ainda hoje este modelo mais conservador - denominado por Carvalho (2004) de modelo behaviorista da Promoo de Sade - muito difundido, mesmo que na maioria das vezes no se apresente mais de forma to explcita. (Carvalho, 2004; Heidemann et al, 2006). O Informe Lalonde influenciou diretamente as polticas de Promoo de Sade que vieram posteriormente em todo mundo, e com maior nfase nos EUA e na Inglaterra. O relatrio Healthy People 1979 produzido nos Estados Unidos, afirmava que metade das enfermidades so produzidas por estilos de vida no-saudveis, 20% por fatores ambientais, outros 20% decorreriam da biologia humana e somente 10% refletiam as inadequaes do sistema de sade. Apesar de j buscar diferenciar preveno de doenas e promoo de sade, o Relatrio Healthy People, foi no mesmo sentido do Informe Lalonde ao relegar aos indivduos a responsabilidade de realizarem mudanas comportamentais afim de melhorarem sua sade. (Ferreira et al, 2007). Este primeiro momento da formulao da Promoo a Sade - claramente individualista e conservador - sofre uma contrapartida alavancada pelas discusses da Conferncia de Alma Ata em 1978. Carvalho (2004) denomina esta nova fase dos debates acerca do conceito de Nova Promoo Sade, ou perspectiva scio-ambiental. Os principais documentos onde esta viso est explicitada so o documento preliminar do escritrio da OMS na Europa denominado Conceitos e Princpios da Promoo de Sade, publicado em 84, e a Carta de Ottawa, resultante da I Conferncia Internacional de Promoo de Sade, realizada no Canad em 86. Nestes documentos, a sade passa a ter no s determinao social, como tambm estratgias sociais, governamentais e comunitrias de transformao destes determinantes, como a participao popular, atravs do empowerment comunitrio, a construo de polticas pblicas saudveis, o redirecionamento dos sistemas de sade, etc. O documento da OMS de 84 prope cinco princpios da Promoo Sade, que so:
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A Promoo da Sade envolve a populao como um todo em sua vida cotidiana, em vez de focalizar grupos de risco para determinadas doenas; (2) a Promoo da Sade est voltada para a ao sobre determinantes ou causas da sade; (3) a Promoo da Sade combina mtodos ou abordagens diversos, porm complementares, que incluem comunicao, educao, legislao, medidas fiscais, mudanas organizacionais, desenvolvimento comunitrio e atividades locais espontneas contra as ameaas sade; (4) a Promoo da Sade visa particularmente efetiva e concreta participao pblica; (5) sendo a Promoo da Sade basicamente uma atividade dos campos social e da sade, e no um servio mdico, os profissionais da sade particularmente os da ateno primria tm um importante papel a desempenhar em estimular e possibilitar a Promoo da Sade (Who, 1984, apud Ferreira et al, 2007).
O mesmo documento critica explicitamente a vertente que responsabiliza os indivduos pelas mudanas de estilos de vida, ao colocar que a informao pura e simples inadequada; conscientizar sem aumentar o controle ou as perspectivas de mudana s serve para gerar ansiedade e sentimento de impotncia (Who, 1984, apud Ferreira et al, 2007).
A carta de Ottawa e a Nova Promoo Sade

A carta de Ottawa um marco nas polticas de Promoo Sade das ltimas dcadas, e ainda hoje embasa grande parte destas aes. Segundo Buss (2000), a Carta de Ottawa define a Promoo de Sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo, e traz como conceito subjacente que a sade o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma importante dimenso da qualidade de vida (Buss, 2000). Portanto, com a Carta de Ottawa que a sade passa a ser entendida, no como um objetivo em si, seno como um recurso fundamental para a vida cotidiana (Buss, 2000). Os determinantes de sade descritos na Carta de Ottawa so paz, educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e eqidade, e tem como estratgias fundamentais a defesa da sade (como luta para a modificao destes determinantes em prol da sade), capacitao da comunidade para intervir nas condies de sade individuais e coletivas e a necessidade de mediao dos profissionais de sade para garantir estas condies (Buss, 2000).
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Por fim, estabelece cinco campos centrais de ao na Promoo de Sade: elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis, criao de ambientes favorveis sade, reforo da ao comunitria, desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientao do sistema de sade (Buss, 2000). Depois da I Conferncia Internacional de Promoo Sade que resultou na Carta de Ottawa, foram realizadas outras cinco conferncias internacionais (II Conferncia, em Adelaide, Austrlia, em 1988, III Conferncia, realizada em Sundsvall, Sucia, em 1991, IV Conferncia em Jacarta, Indonsia, em 1997, V Conferncia na Cidade do Mxico, em 2000, VI Conferncia em Bangkok, Tailndia, em 2005) alm de diversos outros encontros e conferncias regionais que contriburam para a expanso dos pressupostos defendidos na Carta de Ottawa.12 So inegveis os avanos tericos e prticos trazidos a tona com a discusso da Nova Promoo Sade. Porm, ainda dentro desta mesma vertente que podemos considerar mais progressista, existem posicionamentos divergentes, no tanto no nvel das palavras e conceitos utilizados, mas principalmente no sentido (ou horizonte) que procuram tomar com estas aes. Algumas perguntas elaboradas por Carvalho (2004) nos ajudam a problematizar o sentido que queremos dar a palavras to amplas como polticas pblicas saudveis ou mesmo capacitao da comunidade, to em voga no vocabulrio atual do setor sade:
Como as Polticas Pblicas Saudveis incorporam o tema do conflito social e da luta reivindicatria dos movimentos sociais? As Polticas Pblicas Saudveis priorizam estilos de vida saudveis ou condies de vida e de trabalho saudveis? A escolha torna-se mais fcil pelas condies sociais em que o sujeito se insere ou por sua adaptao a imperativos de ordem externa (e.g. equilbrio fiscal, pagamento de dvida externa)? Como evitar uma reengenharia social, ou seja, que a escolha correta seja determinada pelo pensamento tecnocrtico e pelos interesses de grupos em posio de poder no Estado? Quem faz a escolha saudvel? (...) Qual a concepo de educao em sade que predomina? Como ocorre o intercmbio de saberes entre profissionais e usurios? Por uma co-gesto de contratos e compromissos ou por uma relao vertical e autoritria? A relao profissional / usurio uma relao de co-produo de sujeitos ou uma relao paternalista? Os usurios so vozes passivas ou ativas? (Carvalho, 2004, p. 672).
12 Para um resgate histrico mais detalhado sobre o assunto ver Buss (2000), Buss (2004) e Heidmann et al (2006).
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Sem pensarmos nas respostas a estas perguntas e principalmente no sentido ou horizonte das aes de promoo de sade, cairemos numa formulao to vaga que pode acabar sendo tudo para todos. Um dos melhores exemplos disso a nossa Poltica Nacional de Promoo Sade, que conta com uma bela introduo sobre a necessidade da estratgia de Promoo da Sade ser retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo sade-adoecimento em nosso Pas como, por exemplo: violncia, desemprego, subemprego, falta de saneamento bsico, habitao inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso educao, fome, urbanizao desordenada, qualidade do ar e da gua ameaada e deteriorada (Brasil, 2006, p. 10), mas que reduz suas estratgias de ao a modificaes comportamentais como alimentao saudvel, atividade fsica, preveno do tabagismo, alm de uma vaga e inconsistente poltica de paz.
Os diferentes sentidos de empowerment na Promoo de Sade

Carvalho (2004), no esforo de aumentar a clareza sobre as diferentes intenes que esto por trs das distintas promoes sade, analisa os sentidos da categoria empowerment, e as decorrncias destes sentidos para as polticas de promoo. Algumas questes parecem orientar nossa reflexo:
O que est por trs da categoria empowerment? Qual a teoria sobre o poder que sustenta este conceito? Processos de empowerment devem voltar-se para mudana individuais ou coletivas? possvel um processo de empowerment que no questione as estruturas existentes? Qual a relao entre o sentimento de poder e o poder sobre os recursos concretos? Qual a conseqncia do empowerment para as relaes internas s equipes de sade e entre profissionais e usurios dos servios? Qual a relao entre empowerment e comunidade? A quem servem o empowerment e a participao comunitria? Variaes nas respostas dadas a estas perguntas iro determinar distintos significados do conceito de empowerment. (Carvalho, 2004)
O conceito de empowerment, normalmente traduzido como empoderamento e raras vezes traduzido como emancipao, pode ser entendido sob dois enfoques principais que tem conseqncias diretas nas aes de promoo de sade: o enfoque psicolgico e o enfoque comunitrio. O primeiro normalmente utilizado nas estratgias de educao em sade e nos discursos de muitos psiclogos, e tem como objetivos fortalecer a
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auto-estima e desenvolver mecanismos de auto-ajuda e solidariedade. Estas aes visam o desenvolvimento de um indivduo comedido, independente e autoconfiante, capaz de comportar-se de uma determinada maneira e de influenciar o seu meio a atuar de acordo com abstratos princpios de justia e de equilbrio (Carvalho, 2004, p. 675). Por mais necessrias que sejam essas aes em uma comunidade normalmente vitimada e fatigada, elas so insuficientes, e muitas vezes escondem um ideal perigoso de harmonia social que s possvel adaptando os sujeitos a essa sociedade. Weissberg, citado por Carvalho (2004), demonstra como o empowerment psicolgico na verdade um falso ou semi empowerment, pois o que est em questo uma ampliao do sentimento (ou iluso) de poder, em vez do aumento efetivo do poder de deciso e interferncia destes indivduos e coletivos nos determinantes macrossociais. Porm, ao mesmo tempo, afirma que:
Isto [a crtica ao empowerment psicolgico] no significa que o indivduo no possa ter nenhuma influncia ou que suas percepes individuais no sejam importantes, mas, antes, significa que reduzir o poder psicologia individual ignorar o contexto poltico e histrico no qual as pessoas atuam. Confundir a habilidade real de algum em controlar as coisas com um sentido de empowerment despolitiza este ltimo (Weissberg, apud Carvalho, 2004).
J o enfoque comunitrio, traz a categoria de empowerment ligada aos pressupostos da educao popular de Paulo Freire e Saul Alinsky, e tem como prioridade as estratgias que aumentam o controle da comunidade sobre a resoluo de seus prprios problemas, assim como sua eficcia poltica de forma mais ampla. Portanto,
Mais do que repassar informaes e induzir determinados comportamentos, esta estratgia sugere que as pessoas e coletivos sejam apoiados no processo de reflexo sobre os problemas postos pela vida em sociedade, procurando contribuir para a tomada de decises, o desenvolvimento da conscincia crtica e o aumento da capacidade de interveno sobre a realidade (Carvalho, 2004, p. 676)
Entendemos que este enfoque no contraditrio com o enfoque do empowerment psicolgico, por no conceber uma oposio entre indivduo e coletividade, mas que o ltimo engloba e vai alm do primeiro, por tambm
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levar em considerao o contexto social e a necessidade de sua transformao para empoderar/emancipar indivduos e coletivos. Porm quando a concepo de empowerment psicolgico pra na interveno individual que normalmente ela acaba servindo legitimao do status quo, pois:
Esta concepo de empowerment [psicolgico] nem sempre incide sobre a distribuio de poder e de recursos na sociedade e pode constituir-se em mecanismo de regulao social. Declaraes de princpios contra a iniqidade social, a favor de uma sociedade saudvel e socialmente justa, e que preconizam o empowerment de indivduos e coletivos podem transformar-se em discursos vazios no momento em que no se discute as razes dos problemas nem se busca apontar alternativas ao status quo. Por meio destes artifcios, governos e instituies conservadoras podem legitimar suas prticas neutralizando, de passagem, proposies que questionam a ordem social. (Carvalho, 2004)
Carvalho (2004), ao defender a noo do empowerment alerta que antes de utilizarmos o conceito amplamente, devemos pensar que este quando utilizado de forma pouco rigorosa ou mesmo motivada politicamente pode servir como justificativa para uma diminuio da ao do Estado na prestao de servios sociais, no sentido de um Estado mnimo, preconizado pelo neoliberalismo. Exemplos nos Estados Unidos mostram como a utilizao da categoria empowerment responsabiliza as pessoas e instituies comunitrias no governamentais, como Igrejas, ONGs, etc., para prestar servios sociais que antes eram garantidos pelo Estado. (Carvalho, 2004) Esta discusso acerca das distintas concepes de Promoo de Sade pode parecer primeira vista uma discusso meramente terica ou acadmica, mas que na verdade tem decorrncias diretas na construo de polticas pblicas e inclusive nas estratgias cotidianas como profissional de sade. Por exemplo, quando propomos a construo de um Grupo de Promoo de Sade, faremos um grupo informativo sobre medicao e doenas? Incluiremos os familiares nas discusses buscando saber tambm as condies de vida na comunidade? Buscaremos construir alternativas que promovam qualidade de vida para estas pessoas? Ficaremos restritos a assuntos do setor sade, ou nos envolveremos em questes mais amplas do bairro e da cidade? Qual ser a relao profissional-usurio? Em um atendimento clnico (psicolgico, mdico, etc.) prescreveremos solues que adqem o sujeito a realidade dura e desigual, ou buscaremos problematizar esta mesma realidade?
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So muitas as perguntas que poderamos nos fazer a cada passo que damos no sentido de construir uma prtica profissional que promova sade - no s nas aes ditas de promoo, mas em cada ato e fato vivenciados numa Unidade de Sade.
Uma experincia de Promoo de Sade na Ateno Bsica

Na experincia da extenso em Psicologia Clnica Comunitria, tivemos a oportunidade de construir um Grupo de Crianas, que caracterizamos como Grupo de Promoo Sade e Apoio ao Desenvolvimento Infantil. Este parece ser um bom exemplo prtico do que queremos dizer com Promoo Sade em seu sentido ampliado. O grupo surgiu de uma demanda crescente de encaminhamentos de crianas para atendimento psicolgico na Unidade de Sade. As queixas em sua maioria eram encaminhamentos por problemas escolares ou dificuldades relacionais. Foi a partir desta demanda que propusemos ento a criao de um Grupo de Crianas. importante destacar que esta demanda de crianas encaminhadas pelas escolas s Unidades de Sade algo recorrente em todo pas, e na grande maioria dos casos se encaminham as crianas para atendimentos individuais e, no mximo, familiares. Por esse motivo, entendemos ser necessria a explicitao dos motivos da proposta grupal. O trabalho em grupo, prioritrio na Ateno Bsica, no se deve ao objetivo de reduzir as filas de espera, como muitos ainda chegam a defender. A nfase no trabalho grupal justamente por entender que as queixas em sade mental, ainda mais em se tratando de crianas, no surgem isoladamente, mas se devem justamente a questes que envolvem as relaes interpessoais e sociais, e , portanto, atravs da mudana dessas relaes que se garante uma maior resolubilidade. Segundo Mor et al (2007),
A importncia da estratgia grupal est ancorada na crena do resgate da noo de grupo como rede efetiva de suporte em seu sentido mais amplo. Trata-se de uma oportunidade de resgate das redes comunitrias, que ao longo do tempo foi perdendo sua efetividade, como rede significativa de promoo de sade, na qual as pessoas so protagonistas do cuidado e do olhar do outro e que acreditam no seu potencial de acolhimento (Mor et al, 2007, p. 11).
O trabalho grupal permite, portanto, alm de intervenes mais voltadas para as relaes, um resgate das relaes comunitrias, ampliando
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as redes de apoio e propiciando a construo de vnculos e movimentos coletivos por melhorias da prpria comunidade. No caso das crianas, entendemos, com base na teoria sistmica, que estas so sempre porta-vozes de um sintoma que se constitui nos sistemas em que est inserida, como por exemplo, a escola e a famlia. Por este motivo, a interveno do psiclogo no pode se concentrar no indivduo, deixando estes sistemas de fora, pois dessa forma se corre o risco de diminuir a efetividade da interveno e ainda aumentar o estigma da criana-problema. Segundo Saraceno (1999), citado por Mor et al (2007),
Qualquer tentativa de tratar do indivduo isoladamente de sua famlia faz-se intil, pois os principais passos para a promoo de sade mental, e seu tratamento devem ser planejados dentro do prprio contexto familiar, devido ao fato de que quando uma pessoa apresenta um problema de sade, no apenas ela sofre, mas tambm toda sua famlia, necessitando ambos de apoio e acompanhamento. (Mor et al, 2007, p. 7).
Portanto, era-nos claro desde o incio que no bastava atender individualmente estas crianas para dar conta da demanda, era necessrio pensar em seu contexto e buscar intervenes que envolvessem suas famlias e tambm a escola e a comunidade. Para envolver as famlias, criamos paralelamente ao grupo das crianas, uma Roda de Conversa de Familiares, onde os acompanhantes das crianas do grupo (pais, mes, irmos, avs, etc.) sentavam para conversar sobre suas dificuldades e experincias, com a mediao de duas estagirias de Psicologia. Esta Roda se formou a partir de uma conversa com os prprios familiares e se desenvolveu como uma ao de educao em sade, com base nos princpios da educao popular. As discusses trazidas pelos familiares iam desde dificuldades na educao dos filhos em casa (como a questo dos limites e da desobedincia) at queixas escolares. As intervenes das coordenadoras caminhavam sempre no sentido de se problematizar os contextos, tirando de foco e desconstruindo a viso hegemnica de uma criana que seria, em si, problemtica. Conseguimos discutir em alguns encontros que as dificuldades escolares tinham a ver com o papel de adequao que a escola cumpre nesta sociedade, chegando a ampliar nosso foco paras as dificuldades polticas da educao pblica brasileira, com a crnica falta de professores, que trabalham em condies desumanas e ainda com uma remunerao e formao
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aqum dos desafios exigidos pela profisso. Desta forma, no estvamos transferindo os culpados, tirando o foco da criana e passando para a escola, e sim buscando uma compreenso mais ampla da determinao dos problemas. Tampouco colocvamos os problemas como insolveis, por situ-los num nvel macrossocial, porque sempre buscvamos ver sadas tambm no nvel imediato, mostrando que com o devido apoio familiar as crianas tinham, sim, muito potencial para aprender. importante ressaltar tambm que estas discusses no eram trazidas de fora, por demandas das coordenadoras; estas eram sempre co-construdas a partir da fala dos participantes, que passavam dialeticamente a compreender suas prprias concepes e contextos sob perspectivas mais amplas, o que, por sua vez, ampliava tambm suas alternativas de interveno (Hurtado, 1993). Infelizmente, no pudemos propor formas de interveno nas escolas das crianas neste primeiro momento do grupo, por mais que tenhamos avaliado esse ponto como extremamente necessrio e urgente. As poucas horas na comunidade e ainda o fato do projeto ser voltado para a Psicologia Clnica, nos restringiram a uma ao fora da escola. Entretanto, incentivamos para que os familiares se aproximassem mais da escola dos filhos, conhecendo seus professores, se interessando pelos deveres e outras atividades escolares que pudessem envolver a famlia, para que eles prprios fossem se apropriando do contexto escolar e buscando tambm intervir neste ambiente em prol de uma educao melhor. O trabalho com as crianas, portanto, no poderia caminhar no sentido de uma adequao a uma forma de educao e socializao coercitivas e autoritrias que restringem qualquer potencial de construo de um ser humano crtico e autnomo. Porm, no poderamos negar que existiam problemas que estas crianas estavam expressando a partir de suas dificuldades relacionais em casa e na escola, produzindo sofrimento para elas e seus familiares. A metodologia e o objetivo do grupo se desenvolveram no sentido de criarmos um espao onde estas crianas fossem capazes de se experimentarem de outras formas, atravs do desenvolvimento de novas relaes e atividades que lhes garantissem o desenvolvimento de autonomia e solidariedade. O grupo era, portanto, um espao atpico em suas vidas, talvez um dos nicos que no lhes taxavam como incompetentes e incapazes, mas que lhes dava a oportunidade real de construir uma nova forma de ser no
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mundo. Ao mesmo tempo, o grupo no almejava ser um conto de fadas desconectado da realidade em que viviam, e sim uma brecha nesta realidade na tentativa de iluminar uma nova forma de ser tambm nestes outros espaos indicando, dessa forma, uma possibilidade real de transformao da realidade. Para a construo do grupo nos baseamos nos conceitos de cooperao mtua e autonomia, propostos por Jean Piaget. Segundo Piaget (1973), a possibilidade de cooperao, isto , a atribuio de valores condicionada por aes recprocas, o que garante o desenvolvimento da autonomia, com relaes que superam a imposio externa de valores e condutas (heteronomia). Portanto, para este autor, o desenvolvimento da autonomia s possvel em relaes de cooperao, que, por sua vez, s so possveis nas relaes entre iguais. Para se estabelecer as relaes recprocas de cooperao, ou o operar em comum como coloca Piaget, necessrio um descentramento do indivduo, onde cada um seja capaz de identificar suas prprias necessidades e as necessidades dos outros. O operar em comum, ope-se assim tanto ao egocentrismo quanto opresso, e se estabelece como possibilidade de emancipao dos sujeitos. Visando estes objetivos, e com base nessas concepes, o grupo funcionava como espao de socializao, oposto a noo hegemnica de adequao, onde as crianas atravs de brincadeiras e outras atividades ldicas desenvolviam, nestas relaes horizontais e recprocas - inclusive com os coordenadores - outras formas de ser no mundo: mais ativa, autnoma e saudvel.
Consideraes Finais
A insero da psicologia na Ateno Bsica do SUS abre caminhos para a construo de outro profissional de Psicologia, muito mais aberto e sensvel s questes sociais que interferem na sade humana, e, portanto tambm muito mais comprometido com a transformao desta realidade. Porm, os desafios ainda so muitos, e toda a potencialidade da atuao do psiclogo no SUS parece estar ainda em um longo e sonolento despertar. A experincia na Unidade de Sade nos colocou diante de toda a complexidade da rea, nos deixando muitas vezes sem cho por no ter muito subsdio concreto - terico e metodolgico - para iluminar a nossa prtica. Descobrimos ento que no bastava apenas saber e discursar sobre a necessidade de promover sade e empoderar a comunidade, mas que isso
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deve ser co-construdo de acordo com cada realidade local, a partir das experincias e anseios da prpria comunidade. Isso, porm, no exime o profissional de sade de seu papel como mediador instigante nesta construo, que para isso deve estar sempre pensando qual sade quer promover e, portanto, qual sociedade quer construir. O psiclogo na Ateno Bsica deve ampliar suas formas de interveno, no mais se restringindo ao trabalho clnico, mesmo que variando as modalidades individual, familiar, grupal ou de urgncia, mas procurando outras formas de promover a sade da comunidade em nveis mais amplos. Alguns exemplos de outras formas de atuao seriam a atuao junto ao controle social, buscando se inserir nas instituies do bairro, como escolas, associaes e conselhos; pensar o planejamento da Unidade junto com toda a equipe e a comunidade; e de forma transversal, se propor a construir trabalhos interdisciplinares e intersetoriais com os demais profissionais de sade e tambm com profissionais de outras reas. O conceito/estratgia da Promoo de Sade, quando bem explicitados seus objetivos e horizontes, nos ajuda a pensar em aes concretas construdas a partir das necessidades da prpria comunidade, o que diminui ao mesmo tempo a necessidade de um manual da prtica do profissional em Ateno Bsica, como tambm evita a ineficiente transposio do modelo da clnica tradicional para o SUS. Porm, a clareza desse conceito exige alm de estudo terico e capacitao tcnica, o desenvolvimento de uma viso e um compromisso poltico de transformao da realidade (Dimenstein, 2001). Afinal, a sade que queremos promover no cabe no horizonte de uma sociedade que continua a lucrar com doena e pobreza: o compromisso deve ser ampliado para a construo de uma organizao social que garanta no s o bem-estar, mas que seja capaz de dar condies concretas de realizao e criao de todas as potencialidades humanas.
Referncias
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Captulo
Experincia da insero de uma acadmica de psicologia na ateno bsica por meio do PET sade da famlia
Joselma Tavares Frutuoso Hannah Theis Alessandra Zaguini
rata o presente captulo das experincias de estgio, em Psicologia Clnica, desenvolvidas em Unidade Local de Sade (ULS) - Distrito do Municpio de Florianpolis, em 2010. Ser apresentada uma reviso de literatura sobre o sistema de sade no Brasil e o contexto que proporcionou oportunidades de aprendizado e possibilidades de aes inter e multidisciplinares do psiclogo na ateno bsica sade, culminando em reflexes crticas elaboradas de maneira conjunta. Destacamos que as experincias a serem relatadas nesse captulo so o resultado profcuo da insero de alunos de graduao em Psicologia desde as primeiras fases curriculares no SUS, promovidas atravs do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET Sade). Esse Programa no Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina foi coordenado pela Profa. Dr. Magda do Canto Zurba. A Profa. Dr. Joselma Frutuoso Tavares supervisionou trs alunas bolsistas PET da psicologia inserida no Centro de Sade CS da Prainha: Hannah Theis (autora desse captulo), Lia Brioschi Soares e Dbora Rainho Arajo. Sendo a superviso local oferecida pela Psicologia Alessandra Zaguini da rede SUS.
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O sistema nico de sade SUS

Em 1990, atravs das Leis Orgnicas da Sade (8.080 e 8.142), o governo brasileiro props o acesso sade universal, equitativo e integral, por meio da regulamentao e criao do Sistema nico de Sade - SUS. Segundo Mendes (1996, p.57) o SUS constitui-se como uma produo scio-histrica de dimenses poltica, ideolgica e tecnolgica. Isto significa dizer que o SUS foi construdo em um cenrio de abertura poltica e democrtica, num contexto de mudanas na concepo do conceito sade, ampliando a compreenso do processo de sade-doena. A fora dos movimentos sociais e dos entraves polticos que datam desde a dcada de 20 culminou para criao desde sistema. Os movimentos sociais em prol da sade pblica foram defendidos por importantes atores sociais, nos diversos contextos polticos, at que em meados da dcada de 70 se organizou o Movimento Sanitrio (Nascimento, 2004). Outras influncias advindas do marxismo e da Educao Popular Freireana, da necessidade de descentralizao do poder mdico sobre a sade das comunidades fortaleceram o Movimento Estudantil e as comunidades Eclesiais de Base (CEBs) dando visibilidade ao controle social que pressionava por mudanas na sade coletiva (Vasconcelos, 2004). Ao final de 20 anos de luta, obteve-se a criao do SUS. A Constituio Federal (Brasil, 1988) reconheceu em seus artigos 196 e 197 a sade como um direito do cidado brasileiro e dever do Estado. No artigo 198 apresentou-se as diretrizes das aes e servios pblicos de sade rede regionalizada, hierarquizada e sistema nico, de descentralizao, atendimento integral, como prioridades para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais e participao da comunidade (Nascimento, 2004, p. 51). Nos princpios doutrinrios e organizativos do SUS, a noo de sade ampliada e diz respeito a vrios fatores que envolvem o ser humano saudvel, ou seja, s condies do meio ambiente, movimento contra a fome, reforma agrria, moradia, educao, cultura e lar, manifestaes pela cidadania, movimentos contra a violncia no trnsito, dentre outras (Nascimento, 2004). Os trs princpios doutrinrios: universalidade, equidade e integralidade do Sistema nico de Sade esto diretamente atreladas noo de preveno e promoo da sade. Segundo Nascimento (2004), a
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universalidade consiste em proporcionar acesso s aes e servios de sade, em baixa, mdia e alta complexidade, a todos os cidados, independente de raa, sexo, idade, renda, ocupao ou outras caractersticas pessoais e/ou sociais. A equidade diz respeito ao atendimento especfico e diversificado s necessidades de uma comunidade, diminuio das desigualdades por meio de um atendimento justo e apropriado para cada condio, sem julgamentos, preconceitos ou privilgios. Finalmente, a integralidade, de acordo com a Lei 8080 (Captulo II, Dos Princpios e Diretrizes, Art. 7. Ttulo II) entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema incluem-se aqui, ento, as aes e servios de referncia e contra-referncia articuladas com primeiro, segundo e terceiro nvel de ateno sade. O SUS, no entanto, encontrou como principal obstculo sua implementao as polticas neoliberais do incio da dcada de 90 no Brasil. De acordo com Nascimento (2004), houve cortes no oramento no que diz respeito educao e sade; privatizao de empresas estatais; e desmonte de polticas pblicas. E, desta maneira encontramo-nos, vinte anos aps o incio da implementao do SUS, apenas no processo de construo do projeto no cotidiano das comunidades. E, para tanto, contamos principalmente com o apoio dos diversos programas e estratgias inseridos na Ateno Bsica, a porta de entrada do SUS, a ser abordada em seguida.
Ateno bsica sade

A Portaria n 648/GM, de 28 de maro de 2006, aprovou a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e estabeleceu as diretrizes do Programa Sade da Famlia que passou a ser chamado de Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e do Programa Agentes Comunitrios da Sade (PACS). Historicamente, a Ateno Bsica havia ocupado o segundo plano no sistema de sade, posto que o modelo que predominava era hospitalocntrico. Considerando-se que este modelo, alm de caro, era pouco eficaz para a resoluo de problemas sanitrios brasileiros, foi reestruturada e ampliada prtica assistencial focada nos servios bsicos para a qualidade de vida. Constatou-se no Plano Nacional de Sade que, por meio da Ateno Bsica, era possvel solucionar 80% dos problemas de sade, sendo, portanto a Ateno Bsica espao prioritrio de organizao do
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SUS, usando estratgias de atendimento integral a exemplo da sade da famlia e promovendo a articulao intersetorial e com os demais nveis de complexidade da ateno sade (Brasil, 2005, p. 45). A elaborao da PNAB baseou-se nos eixos transversais da universalidade, integralidade e eqidade, recorrendo a um contexto de controle social e descentralizao da gesto que so alguns dos princpios assistenciais e organizativos do SUS. A PNAB valoriza um conjunto de aes de sade, realizadas no exerccio de equipes inter e multidisciplinares, com o intuito de promover e proteger a sade, prevenir agravos, diagnosticar, tratar, reabilitar e manter a sade, considerando a singularidade e complexidade de cada sujeito em sua comunidade. Sendo necessrio considerar em sua prtica a dinmica do contexto em que vive a populao e orientar-se pelos princpios de universalidade, de acessibilidade e coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social (Brasil, 2006, p.10). Dentre as responsabilidades da esfera de governo, destaca-se a constante capacitao dos profissionais, a valorizao da ESF e a divulgao das metas alcanadas pela Ateno Bsica anualmente. Tal compromisso do governo em relao aos profissionais que fazem a Ateno Bsica acontecer, muito importante, uma vez que motiva os trabalhadores da rea da sade, valorizando o produto do esforo do cidado brasileiro e possibilitando o estabelecimento de vnculos entre equipe de sade e comunidade, gerando um sentimento de segurana quanto ao atendimento, evitando, por exemplo, a automedicao, to comum em nosso cotidiano. O processo de trabalho das equipes de sade da baixa complexidade envolve o desenvolvimento de aes educativas, que induzam comportamentos de preveno a doenas e promoo de qualidade de vida e sade, especialmente em grupos de risco, alm de fundamentar-se na Poltica Nacional de Humanizao.
Estratgia de sade da famlia ESF

Atravs das equipes de ESF se organiza a Ateno Bsica, cada equipe ESF deve ser multidisciplinar e atender uma mdia de 3.000 pessoas (ou no mximo 4.000). A equipe deve ser composta por, no mnimo, um mdico, um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e um
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Agente Comunitrio de Sade (ACS). Um ACS deve atender, no mximo, 750 pessoas, sendo que uma equipe de Sade da Famlia pode conter 12 ACS. E, por exigncia da PNAB, a cada 30 ACS deve haver um enfermeiro supervisor. De acordo com Mano e Poerim (2005), a ESF consiste em um eixo de assistncia multidisciplinar integral e contnuo famlia brasileira, que pretende modificar o modelo assistencial atravs da implementao das propostas do Sistema nico de Sade.
[] com o objetivo de proceder reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e no hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes da Famlia uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas. (Franco e Mehry, s.d.)
Desta maneira, pode-se afirmar que os princpios do SUS esto voltados para a construo de uma comunidade mais cidad, mais ativa em relao aos problemas de sade/doena enfrentados dentro do ncleo familiar, e mais consciente das atitudes que promovem o bem-estar social. De acordo com Fortuna et. al. (2005) a ESF teoricamente privilegia o trabalho em equipe, enquanto desencoraja a centralidade do ato mdico e da medicalizao. O que acontece na prtica uma grande dificuldade de interao dos profissionais das diversas reas da sade num mesmo espao fsico. Para alterao deste quadro de dificuldades de interao e integrao, a PNAB enfatiza a capacitao, especializao, realizao de cursos de ps-graduao e atividades realizadas por equipes multiprofissionais para as equipes da ESF. Foi a partir disso que se organizou, por exemplo, a articulao com o Ministrio da Educao, e consequentemente, o PET-Sade da Famlia, a ser descrito no tpico seguinte.
Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade PET

Inspirado no Programa de Educao Tutorial, o Ministrio da Sade, criou o Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade). Este programa regulamentado pela Portaria Interministerial n. 421 (03 de maro de 2010) e consiste em uma das estratgias do Programa Nacional
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de Reorientao da Formao Profissional em Sade (PR-SADE) uma parceria entre os Ministrios da Educao e da Sade. Dentre as principais metas almejadas pelo PET-Sade da Famlia da Psicologia UFSC esto a formao e qualificao de grupos de aprendizagens (compostos por profissionais do SUS, docentes e discentes da Universidade) em reas estratgicas para o SUS. Dessa forma, promove-se a integrao entre ensino, servio e comunidade, gerando a produo de conhecimento, atravs de pesquisas conduzidas em parceria com a Universidade, e voltadas para a mudana social efetiva, alm da qualificao da Ateno Bsica. At o ano 2009, o PET - Sade da Famlia contemplava apenas os cursos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) que apoiavam a Equipe Mnima de Sade e a Equipe de Sade Bucal, contando com os cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia. A partir desta data, o PET-Sade ampliou-se, inserindo vrios alunos de diferentes reas da sade: Psicologia, Servio Social, Educao Fsica, Farmcia e Nutrio, nas equipes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). O SUS faz contratao de psiclogos para atuar nos NASFs, apoiando as equipes de ESF. A organizao do PET-Sade da Famlia, quanto responsabilidade que coube ao curso de Psicologia da USFC, aconteceu em dois nveis: no lcus acadmico e nas Unidades Locais de Sade (ULS). Participaram, no primeiro ano deste projeto, seis alunos bolsistas, 20 horas semanais, trs deles encaminhados para a ULS da Prainha e trs para a ULS do Saco Grande e mais dezoito alunos vinculados (sendo nove em 2010.1 e nove em 2010.2). Os alunos vinculados no recebiam incentivos financeiros, mas eram orientados por professores de disciplinas da grade curricular (1 a 10 fases) relacionadas sade ou mesmo outro tipo de insero do psiclogo no SUS. Os dezoitos alunos vinculados foram encaminhados para a ULS da Tapera, com quatro horas semanais. A seguir ser descrita a participao e desenvolvimento de atividades realizadas na ULS Prainha, unidade coordenada pela M. Sc. em Enfermagem Thaise A. Goronzi, sendo a Tutora PET-Sade da Famlia responsvel por esta unidade a Prof. Dra. Daniela Carcereri, que fornecia apoio pedaggico para diversos preceptores PET que so profissionais de sade contratados na rede SUS, selecionados para trabalhar em parceria com os alunos PET da UFSC. A Unidade Local de Sade Centro de Sade da Prainha existe h 18 anos, atendendo uma comunidade de aproximadamente oito mil pessoas
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atravs de trs equipes mnimas de Sade da Famlia. Cada uma das trs equipes composta por um mdico, um enfermeiro, um dentista, dois tcnicos de enfermagem e seis Agentes Comunitrios de Sade. No territrio deste Centro de Sade, foi possibilitada a insero da bolsista PET e estagiria do curso de Psicologia a participao em diversas atividades, listadas a seguir.
Descrio das atividades realizadas na ateno bsica

As atividades descritas a seguir foram realizadas entre abril e dezembro de 2010. Inicialmente, a Psicloga da rede apresentou as estudantes de psicologia do PET a toda equipe ESF (Estratgia de Sade da Famlia) e NASF (Ncleo de Apoio Sade da Famlia) das Unidades Locais de Sade do Distrito Centro que abrangia os bairros Prainha e Mont-Serrat, assim como aos bolsistas PET de demais reas da sade. Os Agentes Comunitrios de Sade se disponibilizaram em acompanhar as alunas em visitas domiciliares e de territorializao, facilitando o processo de insero dos graduandos na rede bsica de ateno sade. Na UFSC foram organizados grupos de estudos, com leituras de textos que embasassem a atuao dos bolsistas e alunos vinculados, alm do compartilhamento de experincias atravs de reunies quinzenais para troca de conhecimentos adquiridos nas diversas ULS por todos os alunos PET (bolsista ou vinculado). A seguir sero descritas a participao, ms a ms, em diversas atividades relacionadas ateno bsica. Nas reunies da rea 132 e nas reunies do Programa de Sade do Escolar (PSE) houve apenas a participao da bolsista (uma das autoras desde captulo), enquanto nas demais atividades citadas houve a participao de todas as trs bolsistas encaminhadas para o UBS da Prainha. Perodo/ms Atividades realizadas Incio das supervises, totalizando 20 horas mensais durante o ano de 2010; Leitura da Poltica Nacional de Ateno Bsica; Participao em Grupos de Estudos coordenados pelas Professoras Doutoras Joselma T. Frutuoso (semanal) e Magda C. Zurba (quinzenal com acompanhamento dos alunos PET na rede SUS). Registros da primeira visita ao Centro de Sade Prainha.
(Continua)
Abril
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Perodo/ms
Atividades realizadas Descrio do Ambiente Fsico/Social do CS Prainha; Participao da Semana do Trabalhador no Centro de Sade Prainha; Incio das apresentaes e construo de vnculo com os demais bolsistas PET-Sade da Famlia de outras reas da sade; Participao de reunies do Programa Sade do Escolar (PSE) na ULS em Mont Serrat; Apresentao do seminrio sobre a PNAB; Incio da participao no Grupo de Apoio e Acolhimento Psicolgico na Prainha. Incio da participao em reunies da Equipe de Sade Mental e reunio NASF Distrito Sanitrio Centro; Territorializao com Agentes Comunitrios de Sade. Leitura de apostila sobre Psicologia da Sade (uma coletnea de vrios textos referente a aes e servios na Ateno Bsica e Integralidade do SUS); Organizao do 1. Frum de Sade do Centro de Sade da Prainha, com intuito de formar o Conselho Local de Sade. Contato e entrevistas com famlias da comunidade, obteno de 50 fichas de crianas encaminhadas pelo PSE da Prainha, contatos com a escola e organizao de um grupo de crianas e cuidadores no Colgio Celso Ramos; Elaborao de materiais para divulgao do trabalho realizado pela Psicologia na SEPEX/UFSC; Incio das leituras sobre Crculo de Cultura; Realizao do 1. Frum de Sade do CS Prainha; Participao em reunies do PSE CS-Prainha. Coordenao do Grupo de Crianas e Cuidadores no Colgio Celso Ramos (ocorreram 4 encontros); Organizao do 2. Frum de Sade do CS Prainha; Organizao do Grupo de estudos em Crculo de Cultura (ocorreram 3 encontros ao total); Participao semanal em Reunies de Equipe da rea 132. Organizao do 3. Frum de Sade do CS Prainha. E Participao na 10 Semana de Pesquisa e Extenso da Universidade SEPEX/UFSC.
(Continua)
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
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Perodo/ms
Atividades realizadas Organizao, divulgao e realizao do Crculo de Cultura com os Agentes Comunitrios de Sade da UBS Prainha; Participao no IX Congresso Internacional de Sade Mental e Direitos Humanos em Buenos Aires na Argentina com a apresentao de dois psteres intitulado(s) Ateno Bsica Sade da Famlia: formao de um grupo para crianas e seus cuidadores e A insero de acadmicos de Psicologia na Ateno Bsica de Florianpolis por meio do PET-Sade Fechamento do Crculo de Cultura com os Agentes Comunitrios da UBS Prainha; Anlise de dados e da possibilidade de continuar o Projeto de Crculo de Cultura com os ACS; Elaborao de pster sobre o Crculo de Cultura e apresentao deste na Mostra de Sade do Distrito Centro da Prefeitura Municipal de Florianpolis.
Novembro
Dezembro
Tais atividades permitiram a aprendizagem do trabalho em equipe e com a equipe de Sade da Famlia, alm de uma anlise criteriosa da insero do psiclogo na Ateno Bsica. Todas as atividades contriburam para entrar em contato com a ateno bsica no SUS e campos de atuao do Psiclogo na Ateno Bsica. A seguir dar-se- destaque para algumas destas atividades importantes para formao profissional.
Experincias marcantes na formao profissional proporcionadas pelo PET

Todas as experincias supracitadas contriburam para a formao profissional dos participantes deste projeto, entretanto, importante destacar atividades que exigiram da equipe do curso de Psicologia um maior envolvimento e reflexes mais aprofundadas sobre o papel do psiclogo na Ateno Bsica. A seguir ser apresentado um breve resumo com comentrios sobre: o Programa de Sade do Escolar (PSE), o Crculo de Cultura realizado com ACS, e os Fruns de Sade para a construo do Conselho Comunitrio.
Programa de Sade do Escolar

Foram acompanhadas, ao longo do estgio, as equipes do Programa de Sade do Escolar (PSE) de dois diferentes Centros de Sade. Uma das
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equipes contava com enfermeiras, pediatra, neurologista, psicloga, assistente social e coordenador pedaggico da escola, enquanto a outra se compunha apenas pela psicloga, enfermeira e coordenadora pedaggica do Colgio. Percebeu-se que casos individuais eram priorizados na equipe com nmero maior de profissionais do NASF, enquanto a equipe menor concentrava-se em questes pontuais como vacinao e encaminhamentos ao Projeto Olhar Brasil etc. Mesmo diante do fator - menor nmero de profissionais - em ambas as equipes discutiram-se projetos ligados a preveno, tais como o projeto de sexualidade segura, elaborado e planejado especialmente por enfermeiros dos respectivos Centros de Sade. A equipe que contava com menor participao de profissionais teve grandes dificuldades de programar-lo, e diante disso permaneceram os seguintes questionamentos: Por que baixa participao da equipe nas reunies e atividades do PSE? Por que baixo engajamento de alunos dos cursos de Medicina, Odontologia e Enfermagem nas atividades do PSE? A constatao, durante o ano de 2010, da baixa participao acadmica e de profissionais de sade, aliado ao excesso de atividades no Centro de Sade, foram no conjunto considerados os principais obstculos ao sucesso do Programa de Sade do Escolar. Pondera-se, a partir das vivncias realizadas, que o PSE um espao para amplo aprendizado, e que possibilita a inter e multidisciplinaridade, e a participao de diferentes cursos da sade e bolsistas somente teria a enriquecer o PSE. Acredita-se tambm que, com o maior engajamento dos profissionais de sade haveria o aumento da participao de bolsistas PET-Sade. Parece clara a existncia de um amplo espao para insero de projetos da Universidade nas escolas, que demandam ateno e apoio. Alis, dirigentes das escolas tm se queixado por uma maior participao da Universidade no seu ambiente fsico.
Crculo de Cultura com Agentes Comunitrios de Sade

O Crculo de Cultura proposto por Paulo Freire foi utilizado pelo PET-Sade da Famlia para a articulao dos diversos projetos realizados em 2010 a respeito da percepo sobre o processo de sade-doena na
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tica da equipe e de usurios da Ateno Bsica. Devido a esta proposta, estudaram-se nos meses de agosto, setembro e outubro as contribuies de Paulo Freire para a realizao dos Crculos de Cultura. Contatos foram realizados com outros alunos PET-Sade da Famlia que j vinham atuando com o Crculo de Cultura, os quais relataram suas experincias em outros Centros de Sade. A partir disto, analisaram-se as demandas trazidas nas reunies de rea realizadas no Centro de Sade da Prainha e a viabilidade de realizao do Crculo de Cultura. De acordo com a percepo das trs estagirias de Psicologia, julgou-se exeqvel a realizao de Crculos de Cultura com Agentes Comunitrios de Sade (ACS), posto que a angstia vivenciada por eles no ambiente de trabalho era recorrente tema nas reunies de rea. As queixas trazidas pelos ACS eram numerosas e diversificadas. Havia dificuldade de separar a vida pessoal da vida profissional, uma vez que circular pela comunidade funo principal do ACS. Cianciarullo (2002) explica que as funes do ACS consistem no mapeamento de territrio com identificao de zonas de risco; realizao de visitas domiciliares mensais a cada uma das famlias; realizao de aes coletivas/em grupos visando participao das famlias na resoluo de seus problemas; atividades intersetoriais vinculadas aos processos de sensibilizao das famlias para os aspectos educativos de seus filhos e para a cidadania e direitos humanos, sempre sob a superviso e acompanhamento de um enfermeiro. A mesma autora cita como as principais caractersticas do ACS um bom conhecimento da comunidade em que reside, ter esprito de liderana e solidariedade, idade mnima de 18 anos, saber ler e escrever, residir na comunidade h pelo menos dois anos e ter disponibilidade de tempo integral para exercer as suas atividades. Outros conflitos ainda esto presentes no cotidiano do ACS: a rotatividade de profissionais da Equipe de Sade da Famlia, a falta de reconhecimento pelo trabalho realizado, o acesso limitado aos documentos e informaes da base de dados do SUS e a existncia de territrios descobertos por falta de contratao de ACS. A partir das queixas relatadas e da disponibilidade da equipe para liberar os ACS para a realizao dos crculos de Cultura, os encontros realizaram-se nas sextas-feiras entre o perodo de 29 de outubro a trs de dezembro. Propuseram-se atividades com fotos e a discusso livre sobre os temas considerados importantes pelos Agentes Comunitrios.
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Os resultados obtidos consistem basicamente: Dificuldade em diferenciar o Crculo de Cultura de um grupo teraputico, talvez devido coordenao por acadmicas do curso de Psicologia. Dificuldade da realizao de atividades estruturadas com fotos ou outras dinmicas. ACS sentiram-se valorizados com a iniciativa e apoio para realizar o Crculo de Cultura. ACS relataram gostar de ter um espao para abrirem-se e contarem seus problemas, compartilharem experincias e se conhecerem melhor. Apesar de as bolsistas terem diferenciado o Crculo de Cultura de um grupo teraputico verbalmente no incio do primeiro encontro, as reunies foram marcadas por um carter teraputico, pois algumas falas dos Agentes Comunitrios configuravam-se em desabafos emocionais. A princpio, os encontros deveriam ter 1h30min, no entanto isto era impossvel, passou para duas horas, pois todos queriam falar, sendo muito participativos. Constatou-se que ocorreu boa interao entre os Agentes e as mediadoras do circulo de cultura.
Frum de Sade e construo do Conselho Local de Sade

Os Fruns de Sade vinham sendo organizados pela preceptora PET-Sade da Famlia do curso de Servio Social com o intuito da formao de um Conselho Local de Sade. Todos os alunos dos vrios cursos do PET-Sade da Famlia eram convidados a participar, ativamente, do planejamento desta atividade. Ao longo dos fruns realizados, pde-se perceber baixa participao da comunidade devido ao pouco interesse em relao criao e um Conselho Local de Sade. A demanda maior, observada nos relatos da comunidade era de um espao para queixarem-se do servio recebido na rede SUS. O tema de rotatividade de profissionais do Centro de Sade surgiu apenas no IV Frum de Sade. A comunidade percebia seu direito sade e ao bom atendimento, mas tinha grande dificuldade em discutir seus deveres em relao a este direito, exemplo, cancelar consulta quando no puder comparecer para aperfeioar o fluxo do atendimento na rede.
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Em termos gerais, a participao nos Fruns de Sade foi bastante importante para o intercmbio de experincias e a familiarizao com toda a Equipe de Sade da Prainha, pois este espao foi de maior participao dos profissionais, preceptores e bolsistas PET.
Consideraes finais
No que diz respeito Equipe de Sade da ULS Prainha, percebe-se alta rotatividade de funcionrios. Os trs mdicos de famlia seriam substitudos at o final do primeiro ano de funcionamento do PET-Sade da Famlia do curso de Psicologia. Alm deles, enfermeiras, tcnicas de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade foram transferidos para outras localidades, solicitaram afastamento do trabalho, aposentaram-se ou encerraram seu contrato. Acredita-se que seria bastante interessante investigar mais profundamente a questo da rotatividade, pois a constante mudana das equipes dificulta o trabalho e inibe o estabelecimento de vnculo entre profissionais e comunidade. Tambm, quanto s reunies das equipes multidisciplinares, percebe-se que em algumas delas predominou troca de informaes relacionadas com a diviso de tarefas, ao invs de serem espaos de construo de conhecimento conjunto e tomada de decises em equipe. Porm, esta troca almejada somente se torna possvel aos profissionais quando as agendas so compatveis e as reunies podem realizar-se de maneira tranqila, sem que os profissionais precisem sair ao meio do encontro para atender pacientes ou para funes administrativas. Neste sentido, a realizao de pesquisas mais acuradas de fundamental importncia para que gestores percebam que a necessidade de contratao no SUS precisa ampliar o nmero de pessoas aptas a trabalhar de forma inter e multidisciplinar. Pessoas reunidas para realizar aes e servios diversos simultaneamente, no constitui um trabalho inter e multidisciplinar cujo produto final o resultado da maximizao do poder intelectual e profissional de todos os membros da equipe. Tambm, a sobrecarga de trabalho imposta via as diversas responsabilidades aferidas aos profissionais causam desgaste emocional e fsico, o que pode resultar em doenas severas de trabalho (Zanelli e Silva, 2008), fato um tanto contraditrio no setor de sade. Este estgio foi de enorme proveito, uma vez que proporcionou inmeras oportunidades de aprendizagens atravs do contato com as equipes
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de sade do Distrito Centro, com o sistema informatizado do SUS, com a dinmica das relaes internas e com atividades inter e multidisciplinares. A interao com a comunidade, mediada por Agentes Comunitrios foi reconhecida como uma importante experincia. A oportunidade concedida por meio da insero durante a formao profissional na Rede de Ateno Bsica Sade no Municpio de Florianpolis via integrao do ensino, pesquisa e extenso por meio do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade da Famlia) mudou, sem dvidas, a perspectiva das autoras sobre a insero da Psicologia no campo da Sade. Certamente, permanece o desejo da aluna de prosseguir o aprendizado iniciado em abril de 2010, mas um desejo permeado de muita satisfao por ter participado do primeiro ano do PET-Sade da Famlia do curso de Psicologia da UFSC.
Referncias
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PSICOLOGIA E SADE COLETIVA NA MDIA COMPLEXIDADE
2
Parte
Captulo
Atendimento psicolgico em situaes de violncia conjugal

Lucienne Martins Borges Daniela Sevegnani Mayorca Mariana da Silva Livramento
A violncia se apresenta das mais variadas formas na dinmica das re-
laes humanas. Segundo o Relatrio de Direitos Humanos da Mulher da Human Rights Watch de 1996, a violncia conjugal a maior causa de ferimentos femininos em todo o mundo e a principal causa de morte de mulheres entre 14 e 44 anos. Na Amrica Latina, a violncia conjugal atinge entre 25% e 50% das mulheres (NARVAZ; KOLLER, 2006) e de acordo com a Sociedade Mundial de Vitimologia (ONU) 23% das brasileiras j foram vtimas de violncia conjugal. No Brasil, encontramos que 70% dos incidentes violentos devem-se ao espancamento de mulheres por seus companheiros. (Human Rights Watch/96). Estes dados evidenciam a importncia de se investigar e intervir sobre esta realidade e nos indicam a dimenso do desafio que representa a questo da violncia conjugal. Este captulo fruto de um Projeto de Extenso que oferece atendimento psicolgico a pessoas em situao de violncia conjugal. O objetivo aqui o de apresentar os resultados das investigaes tericas e da experincia clnica com as mulheres atendidas e assim apontar caminhos para a interveno clnica em casos desta complexidade. O Projeto, intitulado Atendimento Psicolgico Especializado em Situaes de Violncia Conjugal, desenvolvido no Servio de Ateno Psicolgica (SAPSI) do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e
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visa o atendimento a pessoas envolvidas em situaes de violncia conjugal, sejam elas instigadores ou vtimas. O Projeto tem como abordagem terica a psicodinmica e como dispositivos clnicos a psicoterapia individual e a coterapia. Para falar sobre esta experincia faremos um breve retorno terico sobre as noes de violncia, de passagem ao ato violento e de violncia conjugal, abordando seus aspectos culturais e psicolgicos. Em seguida ser apresentado o Projeto de Extenso e sua metodologia, trazendo nossa experincia na clnica e reflexes sobre o tema. Cabe ressaltar que o Projeto se encontra no fim de seu primeiro ano de atividade e at o momento atendeu apenas mulheres em situao de violncia conjugal e que, em funo desse fator, as observaes e reflexes so preliminares e voltadas para esta populao.
Alguns Conceitos Tericos

Antes de abordarmos a questo violncia conjugal propriamente dita, mostra-se necessrio definirmos brevemente nosso olhar sobre a violncia, ou melhor, sobre os atos de violncia. Tal percurso se justifica pela importncia que ocupa em nossa compreenso terica e em nossa prtica clnica da dinmica que precede tais atos. Procuramos entender suas origens e o que eles simbolizam, assim como o que leva pessoas a permanecerem em relaes pautadas por dinmicas de violncia. Assim, procuramos ir alm do comportamento violento propriamente dito, na expectativa de compreenso da dinmica desses atos, da relao dos atos com a vida afetiva daquele que os comete e daquele que se v inserido na relao violenta. Os termos violncia, agresso e agressividade so frequentemente utilizados de forma intercambivel nos textos e estudos sobre os atos violentos (violncia conjugal, violncia familiar, violncia urbana, homicdios, etc.). As causas e caractersticas do comportamento violento podem ser compreendidas luz de diversas variveis e abordagens tericas distintas: fisiolgicas, neuropsicolgicas, genticas, psicolgicas, assim como explicaes que levam em conta fatores externos, como o acesso s armas, o consumo de lcool ou drogas, o status social e econmico, etc. Globalmente, estes termos violncia, agressividade e agresso so utilizados na literatura cientfica para se referir a todo comportamento cuja inteno a de ferir o outro, fisicamente ou psicologicamente (ERON, 1992). A origem do conceito de violncia encontra-se no latim violentus, violentia, que significa o carter violento ou selvagem, a fora. Para Senninger
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e Fontaa (1996), este termo recobre duas realidades: aquela de uma fora fsica definida pela sua subtaneidade, sua brutalidade, e a transgresso das regras, das normas, das leis e dos hbitos. A esta definio, acrescenta-se a noo de agressividade. O termo agressividade aparece de forma mais frequente no sculo 13 para designar as tropas que vo ao encontro uma da outra. Assim, a agressividade seria a tendncia a atacar, termo emprestado do latim ad gradere, caminhar em direo de, unido ao sufixo ite, de item, semelhante, como se (SENNINGER; FONTAA, 1996, p. 6). Ainda segundo esses autores, a agressividade no violncia, mesmo se ela representa uma tendncia a se atualizar em violncia, em certas circunstncias (1996, p. 8). Esta compreenso nos remete definio de agresso que, por sua vez, a atualizao da agressividade em gestos, a ao mesma, de atacar um indivduo ou uma coletividade. (SENNINGER; FONTAA, 1996). Assim, a violncia, de antemo protetora e positiva para a pessoa, em algumas situaes (psicolgicas, ambientais e outras), pode se transformar em agresso negativa e destruidora. Os autores sublinham que a agressividade universal, isto , que ela se encontra em todo indivduo, independentemente do sexo da pessoa (SENNINGER; FONTAA, 1996). O ato violento seria assim a ltima instncia da expresso da agressividade. Porm, tal como indicado acima, estes termos substituem uns aos outros nos escritos de um nmero significativo de autores.
Passagem ao ato violento

Apesar de a psicanlise ter reservado, inicialmente, um lugar privilegiado passagem ao ato dentro do quadro analtico e da teoria psicanaltica, um grande nmero de autores dessa orientao terica concebe, atualmente, que a passagem ao ato violento tem tambm um impacto negativo para os meios social, afetivo e outros. Esses atos seriam o ponto culminante da periculosidade e podem corresponder a uma atuao, a uma traduo atuada de um contedo psquico (FISCHER, 2003). A dinmica psquica dessas passagens ao ato violentas no diferente dos acting out encontrados nos quadros analticos. Estas passagens ao ato so a expresso de um conflito interior, o sujeito expressando por meio de atos o que ele no consegue fazer por meio da palavra, ou, menos mal, por meio do corpo somatizado. O que o difere da passagem ao ato em situao analtica a forma como ele expresso, a gravidade dessa expresso e a relao destrutiva do objeto (si mesmo ou um
p s i c o l o g i a e s a d e c o l e t i va n a m d i a c o m p l e x i d a d e
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outro) ao qual o ato dirigido. Tais passagens ao ato violentas so frequentemente perceptveis no meio social, nas relaes profissionais, nas relaes familiares e, consequentemente, nas relaes conjugais. Assim, as passagens ao ato so a prova de uma deteriorao da expresso normal do funcionamento mental quando a violncia expressa acompanhada de golpes, de agresses diversas, em particular quando estes fenmenos esto associados a situaes de dependncias fsicas (lcool ou toxicomania), ou ainda quando acompanhados de condutas suicidas (BERGERET, 1998, p. 12-13) As passagens ao ato tm uma estrutura dinmica, diretamente relacionada com a experincia do sujeito, sua organizao intrapsquica, suas necessidades afetivas e suas maneiras de estabelecer e viver relaes interpessoais. Porm, tais passagens ao ato no se atualizam sempre da mesma forma e so determinadas igualmente pela estrutura de personalidade do sujeito.
O Projeto de Extenso: atendimento psicolgico especializado em situaes de violncia conjugal

O objetivo principal do Projeto o de oferecer atendimento psicolgico s pessoas (parceiros/as) diretamente envolvidas em situaes de violncia conjugal, o que inclui tanto vtima como agressor. Os atendimentos so realizados nos consultrios do Servio de Ateno Psicolgica da Universidade Federal de Santa Catarina (SAPSI/UFSC), por alunos/estagirios das fases finais do curso e professores de Psicologia da UFSC. Os pacientes so encaminhados por instituies pblicas da rea da sade e assistncia social (hospitais, centros de referncia, unidades de sade, etc.) ou chegam por demanda espontnea. O Projeto at o momento realizou atendimento clnico psicoterpico individual, apenas com mulheres em situao de violncia conjugal. O Projeto adota tambm como dispositivo clnico a coterapia, a partir da perspectiva psicodinmica.
Observaes Clnicas e os Clssicos da Violncia Conjugal

Antes da interveno propriamente dita, preciso investigar a funo da violncia na dinmica conjugal, para ambos os envolvidos. Agressor e vtima precisam ser entendidos enquanto resultado de duas histrias anteriores ao vnculo conjugal atual. Isto significa entender a violncia tambm como um sintoma, como uma forma de lidar com o outro, com as frustraes por
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ele evidenciadas e as tentativas de reparao da sua histria contidas neste contexto, e no como um fim em si. Em nossa experincia clnica, pudemos perceber, dentre as mulheres atendidas, formas muito semelhantes de se expressar na clnica e na vida. Elementos que, a despeito da sua histria particular e de suas idiossincrasias, conformam o que se pode chamar de Clssicos da Violncia Conjugal. Estes elementos sero aqui apresentados em trs diferentes categorias: 1) sobre a mulher; 2) sobre a mulher na clnica; 3) sobre sua famlia e devem ser teis na identificao precoce de situaes de violncia conjugal. O primeiro mito a ser desvendado a respeito do primeiro eixo o de que a violncia conjugal prpria de camadas mais pobres da sociedade. O que ocorre apenas que ela mais velada e protegida dentro das camadas socioeconmicas mais altas. Contudo, o que acontece de forma generalizada que essas mulheres so, pela prpria exigncia da dinmica da relao violenta, levadas a abandonar sua formao e profisso para tomar conta exclusivamente dos filhos, do parceiro e da casa. Isso acaba fragilizando-as social e economicamente e reduzindo suas possibilidades de empoderamento ou mesmo de sada da relao. A dependncia econmica um dos principais fatores para a permanncia em relaes abusivas. (CARRASCO, 2003; CECCONELLO, 2003; NARVAZ; KOLLER,, 2005). Identificamos tambm que a maioria das mulheres atendidas pelo projeto exerciam profisses relacionadas ao cuidado, por exemplo, na rea da pedagogia, enfermagem, servio social e outras. A experincia clnica revela que essa funo de cuidadora foi exercida primeiramente na famlia de origem,na qual muitas atuavam como confidentes da me e em alguns casos do pai, responsveis por assisti-los nas crises entre o casal. Por isso parecem valorizar e buscar o reconhecimento por meiodo sacrifcio e da ajuda ao outro. Do mesmo modo, apresentam dificuldades em estabelecer limites claros entre si e o outro, seja nas opinies que emitem, nas vontades que tm, nos planos de futuro e nos seus modos de ser como um todo. Tm por hbito falar de si e do mundo pela voz de um outro. No seu entendimento, esse Outro tem mais prestgio para afirmar algo do que ela prpria, provavelmente porque suas ideias j foram por muito tempo invalidadas, tachadas como estupidez, ou coisa de mulher. Essa inibio de si pela voz do outro tem consequncias crnicas na subjetividade e percebe-se que quanto mais tempo passa nessa situao maior a dificuldade de trabalhar no fortalecimento de sua identidade dentro da clnica. preciso, portanto, entender a funo que esse Outro cumpre na existncia desse sujeito.
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No segundo eixo, sobre as caractersticas dessas mulheres no setting teraputico, expressivo o fato de que, em geral, iniciam a terapia com o intuito de ajudar a outros, encontrando assim o seu lugar na terapia. Isto indica que no somente a mulher est em crise quando procura a terapia, mas que a famlia como um todo tambm est. E a justificativa para que esteja ansiosa, deprimida, etc. que algum dentro de sua famlia est em sofrimento. Por exemplo, um filho que est sofrendo com a agressividade e falta de reconhecimento do pai. H uma notvel demora at que comece a entrar em contato com seu prprio sofrimento e histria. Arajo (2005) apud Mariz (2008) explica esse embotamento da capacidade de pensar sobre si como a consequncia de um distanciamento da conscincia utilizado como defesa contra a dor do aniquilamento do eu diante da violncia sofrida. (MARIZ, 2008, p. 6) Outra caracterstica, conjugada a esta, a dificuldade em falar de si em primeira pessoa e ao invs disso utilizar recursos de sujeito genricos como voc, as pessoas, as mulheres em suas frases. Essa dificuldade comum em vrias categorias de pacientes, mas adquire um sentido especfico dentro do contexto da violncia conjugal, como a expresso de um enfraquecimento do Eu. Sobre o terceiro eixo a famlia da mulher em situao de violncia conjugal preciso ressaltar a clara semelhana que traam entre o parceiro e o pai. Em geral, ambos so descritos como superprotetores e agressivos. Muitas vezes, difcil saber se esto descrevendo ou relatando algo sobre o pai ou sobre o parceiro. Esta confuso que gera no terapeuta diz da confuso que elas mesmas parecem sentir entre aquelas duas figuras. comum, tambm, que tenham sado de casa muito cedo, seja porque engravidaram e casaram, ou porque saram para trabalhar e morar em outro lugar; o que pode estar revelando um contexto familiar problemtico, do qual se quer fugir, e uma nsia por compensar a falta de afeto na famlia de origem. frequente que ambos, pai e parceiro, tenham problemas com o consumo excessivo de lcool o que tambm evidencia, da parte desses homens, uma dificuldade em estabelecer limites claros e reais para si, bem como uma tendncia auto-agressiva. Benghozi (2005, p. 106) afirma que a sintomatologia do engano aquela que se prope como estratgia inconsciente de gesto do contedo. Ela se apresenta como um sintoma de preenchimento em lugar do que corresponde a um dilaceramento profundo do continente psquico grupal e genealgico. Isto posto, pode-se entender
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o agressor tambm como uma vtima, como portador de um grande sofrimento psquico que se reflete na famlia, mas tambm em si. Esses homens, apesar da representao que constroem de si como super-homens e inatingveis, na realidade demonstram-se frgeis e consequentemente dependentes do cuidado exclusivo da esposa. Talvez esta seja uma das explicaes possveis para que os casos de violncia entre o casal surjam logo aps a descoberta da primeira gravidez, que justamente quando esse homem revive a angstia edpica da triangulao, tendo que dividir com o filho os carinhos e cuidados que antes lhe eram exclusivos. A histria de vida dessas mulheres marcada por um crescente isolamento social aps o casamento, no qual elas se encontram protegidas do mundo pelos parceiros, que por sua vez as isolam na tentativa de mant-las como propriedade e como cuidadoras exclusivas de si. comum que migrem, aps o casamento, para cidades ou bairros distantes da famlia de origem e dos amigos, e que de fato elas passem a habitar somente o espao da casa, enquanto o espao pblico, da rua, do trabalho, fica sendo exclusivo do homem. Qualquer tentativa da mulher de romper com esse isolamento respondida com intensa agressividade pelo companheiro, que a acusa, em alguns casos, de estar buscando outros homens e a julga como me relapsa, punindo-a. A disposio infantil ao cuidado, somada ao dilaceramento da rede social, constri para a mulher uma identidade restrita existncia do companheiro; um lugar nico de prestgio, em ser a nica pessoa que o conhece e que poderia ajud-lo. Esse homem, por sua vez, busca sempre reforar essa identidade, especialmente nos momentos de apaziguamento, quando a mgoa e o afastamento que o ato violento gerou se rebaixam em troca do retorno a esse marco identitrio, a esse lugar que ela possui somente ao seu lado. A dinmica aprisionadora que se estabelece entre o casal contm, em si, a chave para a sua libertao. Quebrada essa relao de dependncia entre ambos, quebra-se tambm a hierarquia violenta que ali se estabelece. E a que o processo psicoterpico atua, na restaurao do narcisismo e na reconstruo da identidade da mulher para que se fortalea e se torne capaz de sustentar o movimento de mudana.
Enfrentamento da Violncia Conjugal na Clnica

A vtima, presa no ciclo da violncia, busca sustentar as esperanas baseada nos momentos de apaziguamento. Porm, com o aumento da frequncia
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e da intensidade dos episdios de violncia, h um aumento do nvel de ansiedade, o que a leva muitas vezes a buscar ajuda. A psicoterapia entra ento nesse momento de crise. E vem a ser a possibilidade que o sujeito encontra de experimentar outra relao, de ter um espao para olhar para si e para a sua histria de forma segura, de compreender a sequncia dos acontecimentos e sua implicao atualizada neles. A partir da que pode encontrar os elementos que ficaram perdidos e que recombinados, so estratgicos no desenvolvimento das capacidades de resilincia e simbolizao e, assim, na elaborao criativa de um novo futuro. Passado ento o momento de crise, em que a mulher busca ajuda e inicia um processo psicoterpico, a tentao de retornar ao que se era entendida como resistncia vem com grande intensidade e surge a a culpa por olhar para si e ter abandonado o sofrimento alheio, nesse caso, do parceiro. nesse momento que a terapia passa a apresentar o risco aparente para a dinmica do casal e quando frequentemente ocorre a desistncia do processo. Conforme aponta Mariz (2008):
Fixada no lugar de vtima agredida e merc dos desmandos do marido e do filho, utilizava-se do espao de terapia como uma catarse de suas angustias. No momento que algumas questes so pontuadas, inicia o movimento de abandono do acompanhamento, refletindo em constantes faltas e remarcaes. (MARIZ, 2008, p. 5)
O trabalho voltado para a construo e o reconhecimento de uma identidade prpria deve ser priorizado para que se possa, a partir de um ego mais fortalecido, entrar em questes mais profundas dentro da terapia. Alm disso, a terapia no deve se colocar como objetivo principal a separao do casal, pois desta forma estaria contribuindo com a resistncia, somando foras com a tendncia a voltar a ser o que se era e assim abandonar o processo teraputico que conseguiu iniciar.
Efetivamente, a problemtica trazida j se arrasta por anos: so idas e vindas constantes, relaes perversas, conluios inconscientes, uma complementaridade patolgica cuja possibilidade de mudana ameaadora, pois a mudana traz consigo o medo de perder o que j existe e conhecido, mesmo sendo ruim. (TOROSSIAN; HELENO; VIZZOTTO, 2009, p. 15)
A mulher em situao de violncia conjugal frequentemente vista como vtima, infantilizada e consequentemente como quem necessita de
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algum que lhe diga o que fazer. O terapeuta, contudo, deve resistir a esse lugar,abrindo, assim, a possibilidade de um espao no qual ela possa encontrar outra forma de se relacionar, que no pela subjugao vontade do outro.
Por mais tentado que possa se sentir o analista a se tornar o educador, o modelo e o ideal de seus pacientes, qualquer que seja o desejo que tenha de mold-los sua imagem, ele precisa lembrar-se de que este no o objetivo que procura atingir na anlise e at de que fracassar em sua tarefa entregando-se a essa tendncia. Assim agindo, ele apenas repetir o erro dos pais cuja influncia sufocou a independncia da criana e substituiria a antiga sujeio por uma nova. (FREUD, 1940 apud ZIMMERMAN, 2004).
Faz-se necessrio, ainda, investigar quais so as possibilidades de escape dessa mulher da situao em que se encontra; analisar os recursos culturais, familiares, de rede social com os quais ela pode contar para se reinventar, e passar de vtima-cuidadora a responsvel por si e por suas escolhas. Para Gomes (2005, p. 186), preciso desvendar sua histria passada, numa tentativa de torn-la autora de uma histria futura que permita, inclusive, uma nova construo subjetiva do feminino. Assim, os objetivos da psicoterapia com sujeitos em situao de violncia devem ser: 1) O fortalecimento de sua identidade e restaurao do narcisismo; 2) O restabelecimento da confiana em suas produes simblicas; 3) A definio de limites entre si e os outros. Para Cremasco (2008, p. 234) o trabalho da resilincia pressupe que o sujeito se torne ator/autor em sua histria. O objetivo no , ento, na perspectiva psicanaltica, a erradicao do sintoma, mas a procura de uma criatividade alternativa da sua produo. (BENGHOZI, 2005)
O dispositivo clnico da coterapia

Como visto, a violncia conjugal se configura como uma situao complexa tanto para os envolvidos como para os terapeutas. Em funo do sofrimento associado a este tipo de situao, o tratamento psicoterpico pode se tornar exaustivo para apenas um terapeuta. Conforme Machado (2004), uma das dificuldades do trabalho com vtimas de crimes o perigo do hiperenvolvimento ou mesmo do distanciamento como negao para o sentimento que surge do contato com situaes de sofrimento intenso.
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Nesse sentido o dispositivo clnico da coterapia se mostra positivo, por permitir a diviso da responsabilidade pelo tratamento e por possibilitar aos terapeutas uma superviso e apoio constantes, visto ser possvel a observao da interao entre um dos terapeutas e o paciente. Alm disso, a prtica da coterapia exige que haja dilogo entre os terapeutas, que eles estejam de acordo quanto aos objetivos da terapia, sua metodologia e suas funes, o que exige que discutam o caso fora do setting teraputico, proporcionando um maior dilogo e a troca de experincias sobre uma situao complexa como a da violncia conjugal. J para o paciente em situaes de violncia, esta tcnica se mostra interessante por possibilitar escutas diferentes sobre seu caso. Diferentemente da terapia com apenas um profissional, na coterapia, alm de ambos os terapeutas se dirigirem ao paciente, ele ainda pode ver seu caso sendo discutido por eles, o que amplia sua compreenso a respeito de seu prprio processo. O maior nmero de terapeutas tambm modifica a forma como se d a transferncia, que pode ento ocorrer com apenas um terapeuta ou com diversos. Uma maior quantidade de caractersticas amplia as alternativas e favorece a atualizao da triangulao. A partir de uma perspectiva psicodinmica, a incluso do terceiro, j no na fantasia do paciente, mas na situao real atual, facilita uma maior interao entre as projees e introjees e sua posterior compreenso por parte do paciente. (PEDRALS ET AL, 2007, p.329) A variedade de olhares que compe a coterapia permite o surgimento de um nmero maior de elementos de anlise sobre o sujeito, provoca nele uma maior segurana na sua produo simblica e consequentemente na reconstruo de sua identidade. Sendo estes os objetivos principais da clnica psicoterpica em casos de violncia conjugal, a coterapia mostra-se como um dispositivo clnico til na interveno em casos complexos como este.
Consideraes Finais
O Projeto, at o momento, responde s expectativas e objetivos por ele propostos: proporcionar atendimento a pessoas em situao de violncia conjugal, constituir um lugar de discusso sobre a violncia e as passagens ao ato violentas no mbito das relaes conjugais e de formao acadmica para alunos da graduao em psicologia, alm de desenvolver vnculos entre as mais diversas instituies de sade e de assistncia social da cidade e da regio.
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No que se refere aos atendimentos s mulheres, conforme Narvaz e Koller (2006) e Soares (1999) citado por Bifano (2002) o desejo de ter uma famlia e mant-la unida, a dependncia econmica e afetiva, o medo, a falta de apoio familiar, comunitrio e/ou social, a invisibilidade e o isolamento social, os riscos para a identidade do sujeito contidos no rompimento so alguns dos fatores que contribuem para a permanncia em relacionamentos violentos por parte da vtima. Esses relacionamentos acabam por desenvolver um ciclo, do qual se torna difcil sair, principalmente porque, sendo a violncia simbolicida, ela acaba por destruir a possibilidade de produo de sentido, de elaborao, e a criatividade do sujeito. Isto quer dizer que destri at mesmo as pontes de sada da prpria situao de violncia. A violncia marca o sujeito na pele, marca sua linguagem, sua identidade. A violncia humilhante e, em seu grau mais sutil e no por isso menos atroz, simbolicida, como anteriormente exposto. Desta forma, a procura por recursos para reinventar sua histria circular e com uma escassez crnica de elementos criativos, e tende assim repetio. Na tentativa de sair desta situao, de ressignificar e reparar o dano causado, o sujeito entra novamente na mesma situao da qual pretendia fugir. Na ausncia de um outro referencial suficientemente forte de relao afetiva, a tendncia que as relaes violentas na vida do sujeito se repitam, especialmente no mbito da conjugalidade. Uma das especificidades do trabalho psicoterpico com mulheres em situao de violncia conjugal est relacionada ao seu estado no momento em que procuram a psicoterapia. Em geral, chegam num estado de perturbao tal que sua capacidade de simbolizao e elaborao encontra-se bastante limitada. Por isso, preciso respeitar essa fragilidade e empreender um trabalho intenso de fortalecimento do seu Eu para que, ento, sejam capazes de empreender o movimento, que prprio da terapia, de ir do que dado como certo para o campo das incertezas. Conforme Machado (2004), necessria uma estabilizao dos sintomas dos pacientes para que se possa realizar uma interveno mais profunda. E a partir da, poder reconstruir sua identidade, repensar suas escolhas e planos futuros. Este artigo baseia-se no trabalho psicoterpico com pessoas em situao de violncia conjugal. Por se tratar de um sintoma no s familiar, mas tambm sociocultural, torna-se necessrio que aprendamos a trabalhar com ele de forma interdisciplinar. A ritualizao judicial, por exemplo,
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uma modalidade importante de gesto da culpabilidade e ritualizao do perdo, servindo como um modelo de gesto da vergonha e da humilhao decisivo na reconstruo da identidade. (BENGHOZI, 2005, p. 106). Em caso de risco iminente vida, importante que os sujeitos envolvidos possam contar com polticas de proteo, tais como abrigos e afastamento imediato do agressor, entre outros. Alm disso, fundamental que o seu sustento no tenha de ser o motivo para continuar na relao violenta ou subjugada. Sendo assim, necessria a garantia de assistncia social qualificada e que, por meio dela, lhe seja dada uma possibilidade concreta para uma verdadeira reestruturao de sua vida. Outro aspecto ao qual devemos estar atentos a excluso gerada pela pobreza, que potencializa a fragilizao dos laos sociais e dificulta ainda mais o acesso a recursos de suporte social.
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Captulo
Trabalho, mode de vida na rua e uso de drogas: percepo de pessoas em situao de rua como subsdio para planejamento de aes de reinsero social no CAPSad
Joo Fillipe Horr Viviane Hultmann Nieweglowski Daniela Ribeiro Schneider
Um dos eixos centrais do Programa Pro-Sade do Governo Federal
oferecer possibilidade de integrao ensino-servio, com a conseqente insero dos estudantes no cenrio real de prticas que a Rede SUS (Sistema nico de Sade). Sendo assim, um dos objetivos principais do Pro-Sade II da Psicologia da UFSC foi o de fortalecer a integrao do Curso de Psicologia da UFSC com a rea da Sade, atravs de uma formao profissional voltada para os princpios do SUS, na perspectiva de integralidade dos processos de sade/doena, com nfase multiprofissional e interdisciplinar, inserindo alunos na rede, especificamente, na de sade mental. O relato de experincia de estgio aqui descrito, desenvolvido num Centro de Ateno Psicossocial especializado em lcool e outras drogas (CAPSad), se inscreve neste contexto e discute atividades acadmicas e profissionais desenvolvidas neste cenrio de prtica. O CAPSad aqui estudado tem como caracterstica a presena de usurios em situao de rua, compondo mais de 20% do pblico que ali freqenta,
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sendo um servio referncia no municpio para a ateno a esta populao com problemas de abuso de substncias psicoativas, juntamente com os dispositivos da Abordagem de Rua, do Programa de Atendimento a Dependentes Qumicos (PROADQ) e a Casa de Apoio Social da Secretaria de Assistncia Social e Juventude da Prefeitura Municipal de Florianpolis (PMF). Esta populao tem caractersticas especficas e uma situao de vulnerabilidade psicossocial mais acentuada do que outros usurios, o que levou a elaborao, em parceria com a supervisora local, de desenvolvimento de um projeto especfico de estgio a ela direcionado. Alm disto, foi verificada a necessidade de uma pesquisa sobre a relao dos usurios com o mundo do trabalho, pois em levantamento de dados realizada em 2010 descreveu-se que 79% dos usurios do CAPSad estavam em situao de desemprego ou em situao de benefcio para tratamento de sade. Tambm foi verificado que a grande maioria, cerca de 65% do total de usurios, no tinham buscado qualquer tipo de funo laborativa nos ltimos meses. Em pesquisa realizada em 2006 nos servios que atendem dependentes de drogas em Florianpolis, a maioria dos usurios era desempregada ou fazia biscates (SCHNEIDER, SPORH e LEITO, 2006), demonstrando que este problema da relao com o trabalho uma caracterstica que vem permanecendo neste tipo de populao. Alm disto, h o relato dos psiquiatras do servio, baseado em sua experincia emprica, de que muitos usurios, quando se aproxima a entrevista de reviso do benefcio, apresentam recadas no uso de drogas, o que pe a questo a relao por eles estabelecida com o mundo do trabalho. Portanto, definiu-se para este estgio, que se caracterizou como de psicologia organizacional, a realizao de uma pesquisa baseada em metodologia qualitativa, cujo objetivo seria levantar o significado do mundo do trabalho e da vida na rua para estes usurios. Tal processo objetivou a obteno de dados para um planejamento de aes mais efetivas em reinsero social, dirigidas para as reais necessidades desta populao do CAPSad, como necessidade na qualificao destes servios (GIACOMOZZI, 2011).
A Poltica Nacional para os Problemas Relacionados ao Uso do lcool e outras Drogas

A abordagem dos problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas como sendo uma questo de sade pblica recente no Brasil,
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dado que somente a partir de 2003 passou-se a ter uma poltica pblica de sade especfica sobre o tema (BRASIL, 2003). A partir dos anos 1990, com a organizao da Reforma Psiquitrica Brasileira, bem como da Reforma Sanitria, consolidada com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), foram criados os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) como dispositivos centrais da ateno em sade mental. Em 2003 integrou-se o cuidado da rede SUS demanda especfica dos problemas relacionados ao lcool e outras drogas (AD), consolidando os CAPSad especializados nos transtornos relacionados ao uso de substncias. Estes so servios de mdia complexidade, que devem estar localizados nos territrios da populao alvo, e devem ser balizados pelos princpios da Reduo de Danos. Esta perspectiva a recomendada pelo Ministrio da Sade por reconhecer cada usurio em sua singularidade e traar estratgias clnicas que esto voltadas no somente para a abstinncia, mas para a defesa de sua vida (BRASIL, 2003; 2004). Este processo de consolidao destes dispositivos implica que h uma clnica sendo (re)construda, constantemente, no cotidiano dos CAPS (GRIGOLO, 2010). Sendo assim, a clnica psicossocial dos CAPSad objetiva-se na consolidao de uma ateno integral, passando pela efetiva insero na rede de sade, desde a ateno bsica at a alta complexidade, bem como a realizao de aes de tratamento, preveno e promoo de sade. Alm disso, possui um horizonte poltico, voltado desconstruo dos estigmas dos usurios e da relao da sociedade com as substncias psicoativas (BRASIL, 2003). Com isso, um dos desafios impostos aos servios de sade mental do SUS (incluindo os CAPSad) so as aes destinadas reinsero social dos usurios, seja atravs da insero no mundo do trabalho, da reconstruo dos laos comunitrios e familiares, da possibilidade de espaos de lazer, entre outros. Isto implica no planejamento de aes que almejem a reabilitao psicossocial dos usurios, auxiliando-os a reverter o processo de excluso, para uma efetiva reinsero social (e no readaptao social). No entanto, a produo de conhecimento sobre reinsero psicossocial dos usurios com transtornos relacionados ao uso de substncias ainda incipiente (PINHO, 2009; PINHO et al., 2008), estando aberta s experincias e novas produes de conhecimento. Saraceno (2001) discute os diferentes modelos de compreenso da reabilitao psicossocial, estabelecendo o conceito de contratualidade como norteador das prticas de reabilitao. O autor define a contratualidade como a capacidade de engendrar trocas sociais em trs grandes eixos no processo de reabilitao psicossocial:
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o habitat (relaes familiares), a rede social (vnculos com a rede comunitria) e o trabalho como valor social (trabalho significativo para o sujeito). A dimenso do trabalho um dos eixos norteadores apontados por Saraceno (2001) no seu sentido de valor social, isto , como um recurso que permite ao usurio estabelecer trocas afetivas e materiais, fortalecendo sua identidade. As discusses do trabalho como uma faceta importante na constituio da subjetividade no so recentes. Remete prpria concepo de trabalho, especificamente o humano, que construdo pela apropriao afetiva e reflexiva de suas aes, transformando sua situao. Portanto, o trabalho humano considerado uma prxis, um movimento de transformao das condies dadas e uma exigncia de posicionamento do sujeito no mundo. Os papis constitudos atravs do trabalho tm repercusses no processo de constituio da subjetividade, podendo ser fatores de risco ou proteo ao sujeito. Coutinho et al (2007) fazem uma anlise das vrias contribuies das Cincias Humanas nas questes relacionadas ao trabalho e a constituio da subjetividade, destacando a importncia das variveis sociais da contemporaneidade e sua repercusso nos processos identitrios dos trabalhadores. A reestruturao dos processos produtivos, a precariedade e a vulnerabilidade geram fenmenos como a excluso social, demarcando aqueles que so capazes ou no de sobreviver ao sistema capitalista vigente. Estas reflexes permitem pensar criticamente como o trabalho pode ser uma via tanto de proteo quanto de risco aos usurios dos servios de sade mental. O processo de reabilitao psicossocial deve estar atrelado ao seu sentido teraputico e tico-poltico, e no uma readaptao social dos usurios (COSTA-ROSA et al., 2003).
A Questo Psicossocial de Pessoas em Situao de Rua

A contemporaneidade demarcada por processos macroestruturais complexos, como as polarizaes econmicas e as novas dinmicas do trabalho, gerando concentraes de riqueza dspares. Somada instabilidade do mercado, o Estado implica-se pouco, no se adaptando a urgente reestruturao demogrfica e as seqelas sociais advindas (VARANDA; ADORNO, 2004). Diante desses complexos arranjos sociais, o fenmeno de pessoas que buscam as ruas como meio de sobrevivncia torna-se cada vez mais comum.
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No entanto, o processo de ida s ruas diversificado, considerando a heterogeneidade de histrias e motivos dos sujeitos. Pode-se afirmar, conforme Vieira et al. (1994) sobre as pessoas em situao de rua que h diferenas entre ficar na rua, circunstancialmente, estar na rua, recentemente e ser de rua, permanentemente, sendo que as situaes definem tambm os tipos de servios assistenciais que so acionados. A complexidade do estar na rua pode ter diferentes perspectivas e significados, desde um lugar de morada at o de solidariedade, passando por espao de trabalho, de segurana e, muitas vezes, de medo e violncia (PIMENTA; SILVA, 2009). Este cenrio contraditrio produz experincias ambguas para quem o vivencia, ainda que se coloque como definidor do campo de possibilidades de ser de muitos desses sujeitos que escolhem viver nas ruas. Inclusive, segundo Snow e Anderson (1998, apud COSTA, 2005) neste contexto o uso de lcool e drogas considerado como uma das dimenses culturais que compem o estilo de vida de quem vive na rua, pois implica meios de sociabilidade e formas de lidar com a fome e enfrentar dificuldades psicossociais. Portanto, estar em abstinncia um grande desafio para essas pessoas, ainda que sua situao de sade exija esta situao para a prpria sobrevivncia. Segundo Carneiro Jr et al. (1998), j no final do sculo XX a populao de rua apresentava-se como um grupo social com dimenses quantitativa e qualitativamente novas na realidade urbana brasileira. Numericamente, seu crescimento veio se acentuando desde os perodos de recesso econmica, indicando a necessidade de uma maior visibilidade s suas demandas para diferentes setores da rea social: o da assistncia social, da sade, da habitao e da segurana pblica. Neste relato, priorizamos a escuta de pessoas que frequentam o servio de sade especfico para usurios de lcool e outras drogas e que se identificam como moradoras de rua, para as quais a rua passou a ser seu lugar de referncia e espao de relaes (CARNEIRO JR ET AL., 1998). Segundo Pimenta e Silva (2009) a transformao dos espaos pblicos e das ruas como forma de existncia se estrutura numa cultura alternativa, com seus respectivos valores, crenas e percepes. Observar as peculiaridades inerentes ao universo dos moradores de rua permite planejar aes atendam as reais necessidades destes usurios no campo da reinsero social.
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A Ateno ao Morador de Rua no CAPSad

No municpio de Florianpolis a ateno s pessoas em situao de rua acontece atravs da parceria entre as Secretarias da Sade e Assistncia Social. A partir do programa Ao de cidadania do morador de rua, foram articulados os servios da Abordagem de Rua, da Secretaria de Desenvolvimento Social, o Servio de Atendimento Mdico Urgente (SAMU), os Hospitais da Rede Estadual e Federal, a Polcia Militar e finalmente, o CAPSad. Este programa foi viabilizado a partir da interlocuo entre os dispositivos assistenciais de ambas as Secretarias, diante das complicaes decorrentes do abuso de substncias psicoativas deste pblico. No caso da Secretaria de Assistncia Social, os dispositivos so a Abordagem de Rua, o Programa de Atendimento a Dependentes Qumicos (PROADQ) e a Casa de Apoio Social. A abordagem de rua e o PROADQ so portas de entrada s pessoas em situao de rua, sendo encaminhados para uma Comunidade Teraputica, ou para a Casa de Apoio Social (uma casa de passagem que serve como um dispositivo de alta complexidade da Assistncia Social). O usurio que reside na Casa de Apoio passa a fazer acompanhamento ambulatorial no CAPSad, para encaminhamentos posteriores conforme a evoluo do caso. A interlocuo entre o CAPSad e estes servios constante, j que uma parte significativa (no momento da pesquisa, cerca de 22% dos usurios atendidos no servio) so da Casa de Apoio Social. Dada s dificuldades do servio em planejar aes de reinsero social aos usurios da Casa de Apoio Social, fez-se pertinente uma pesquisa acerca de como estes atribuem sentido s suas experincias na rua, como estabelecem a relao com o trabalho e como percebem possibilidades e dificuldades no processo de reinsero social.
Metodologia
Para apreender o sentido do trabalho, utilizamos o mtodo qualitativo, indicado nos estudos que captam as crenas, percepes e opinies na tica dos atores sociais envolvidos no objeto de pesquisa (MINAYO, 2010). Pretendamos utilizar uma tcnica que fosse capaz de captar opinies e reflexes dos sujeitos sobre o trabalho e a reinsero social, num processo de construo coletiva. Portanto, escolhemos como procedimento a tcnica de grupos focais, pois viabiliza a discusso de temas especficos com determinado grupo
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de interesse. A tcnica foi escolhida por possibilitar um contexto de discusso, reflexo e coconstruo de sentidos (GUI, 2003). Para pensar as questes norteadoras dos grupos focais, foi necessrio um aprofundamento na literatura sobre as pessoas em situao de rua. Foram destacados como temas de discusso: o tempo de vivncia na rua, as formas de subsistncia, os tipos de trabalhos exercidos em situao de rua, o tratamento para dependncia de drogas, potencialidades e dificuldades enfrentadas no processo de reinsero social. O critrio estabelecido para participao do grupo focal foi ter histria de vivncia na rua e no momento do grupo, estar residindo na Casa de Apoio e freqentando o servio do CAPSad. Assim, participaram cinco (5) usurios residentes, com entrevistas prvias e autorizao dos mesmos e da equipe da Casa de Apoio. O grupo focal aconteceu no perodo de setembro de 2011. Os dados acessados so pertencentes s instituies CAPSad e Casa de Apoio, como material disponvel. A anlise foi realizada atravs da anlise de contedo, onde os dados significativos, construdos em consenso no grupo focal, so transformados em categorias aproximadas da realidade (BARDIN, 1977). A interpretao das categorias de anlise foi realizada a partir da literatura encontrada sobre as pessoas em situao de rua, alm das referncias que nortearam as reflexes da reinsero social.
Apresentao e Discusso dos Resultados

A partir dos dados levantados do grupo focal, foram estabelecidas trs categorias de anlise: 1) Modo de vida na rua e relao com o trabalho; 2) Dependncia de drogas e 3) Metforas, que se dividiram nas subcategorias e unidades temticas que sero descritas e analisadas a seguir.
Modo de Vida na Rua e Relao com o Trabalho

Esta categoria pretende analisar aspectos relacionados s vivncias na rua, investigando os motivos de viver na rua, as formas de subsistncia, os tipos de trabalhos realizados pelos sujeitos, alm dos motivos de sada e algumas especificidades. Na subcategoria Motivos de Viver na Rua, os participantes colocaram como variveis os conflitos e perdas familiares, falncia dos negcios e a dependncia de drogas, sendo que muitas vezes um aspecto desdobrou-se em
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outros, ou seja, a falncia levou para as drogas, ou o uso de drogas levou s rupturas familiares, ou ainda, as contradies do espao familiar levaram ao uso de drogas, e estas imbricaes esto na base da escolha pela vida na rua. Esses depoimentos corroboram com dados de outras pesquisas qualitativas realizadas com pessoas em situao de rua (CARNEIRO JUNIOR ET AL., 1998; VARANDA; ADORNO, 2004; PIMENTA; SILVA, 2009). Um aspecto importante foi o uso abusivo da substncia, que amplifica os conflitos familiares, ilustrado na fala:
Sim, eu ia, saia de casa, a me achava que eu ia trabalhar, mas eu ia pra praia, direto pra praia. A chegava sexta-feira a me dizia, tu no aparece tu gasta tudo numa semana? Tais chegando todo dia bbado, comeou assim e depois foi piorando a relao (S1).
A constituio dos conflitos familiares tambm aparece na precariedade e vulnerabilidade social das famlias:
Minha famlia sempre foi uma famlia simples, de baixa renda n. A pesava o oramento pro lado de um e me jogavam pro outro lado. (...) depois dos meus 17 anos, eu pensei eu acho que eu to sendo um peso, um incmodo. Decidi sair e tentar viver minha vida sozinho (S4).
Em outros depoimentos aparecem questes referentes s dificuldades da vida profissional como base para se lanar situao de rua:
Bom, eu comecei quando aconteceu aqueles problemas comigo, que eu perdi todos os negcios que eu tinha em So Paulo, tudo em Porto Seguro. A, p, tava com dinheiro pra caramba, Porto Seguro, peguei uma pousada de luxo, s tomava whisky. S que a foi terminando, uma hora o dinheiro acaba. Cocana, tudo. Quando eu vi eu tava em Pouso Alegre, Minas Gerais, quando acabou o meu dinheiro. Eu no tava acostumado com a rua, mas tive de me virar (S2).
Segundo Carneiro Jr et al. (1998) a perda do emprego e as dificuldades da insero no mercado de trabalho so elementos importantes que justificam a origem desse segmento populacional, seja do ponto de vista da reproduo social, seja pela tica que desprivilegia os que no tm atividade produtiva. Destaca que este tiop de juzo influencia, particularmente, a dinmica familiar. Sendo assim, as dificuldades do mundo do trabalho relacionam-se com o agravamento do abuso de substncias psicoativas, bem
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como acarretam rupturas nas relaes familiares e esto na base da escolha pelo mundo da rua. Na subcategoria Tempo de Vivncia na Rua, trs participantes destacaram que vivem h menos de 5 anos, um h mais de 5 anos e outro h mais de 20 anos. O tempo de vivncia na rua uma varivel importante para compreender o posicionamento dos sujeitos em relao trajetria e permanncia na rua. Conforme visto na literatura (VIEIRA et al., 1994; COSTA, 2005; PIMENTA; SILVA, 2009) h diferenas nos tipos de situaes que motivam a ida e permanncia nas ruas. No caso do grupo, todos os sujeitos identificaram-se como moradores de rua, com longas trajetrias de vivncias nas ruas. A subcategoria Formas de Ganho Financeiro se refere s estratgias desenvolvidas pelos sujeitos para conseguirem dinheiro nas ruas. Foram estabelecidas as unidades: trabalho formal (servios gerais por dia em obras de construo civil), trabalho informal (venda de objetos, poemas e artesanatos), trocas de favores/servios, pedidos de esmola e furtos. Esta subcategoria foi elencada por conta da especificidade das relaes estabelecidas dos sujeitos com o ganho e o uso do dinheiro nas ruas. interessante destacar a criatividade e busca de alternativas para ganhar dinheiro:
Eu falava, t tendo uma idia pra ns ganhar dinheiro: . Ns arrancamos pedacinho da figueira de noite e fizemos mudinha com saco de lixo. A chegava pra eles Levem para su casa, la isla de la figuera centenaria, planta en su quintal, 5 dolares. Ento tem tudo essas jogadas e o negcio, o poema foi uma vez que eu cheguei aqui e eu no tinha nada mesmo. A fui num prdio e pedi pro porteiro se ele me arrumava um papel e uma caneta, a fui l e escrevi um poema ah essas mulheres da ilha..tal, arrumei um cara pra digitar pra mim, ganhei 10 cpias do negcio no xerox e comecei a vender (S2).
A unanimidade das percepes dos sujeitos foi que o engajamento em atividades para adquirir dinheiro est relacionado diretamente ao uso de substncias psicoativas. Essas opinies podem ser expressas pelas seguintes falas:
Eu pegava servio por dia, eu escoltava sof, trabalhava na chapeao tambm. Mas a eu ia um dia e dois trs dias no ia porque eu dormia na rua n, e ento quando eu ia eu recebia por dia. Quando eu no ia eu ficava gastando aquilo na cachaa (S3).
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Um cara disse para mim ei, d uma olhadinha no meu carro pra mim, a chegou e ele me deu uns 20 conto, e a j sa pra comprar bebida, n... (S1). Agentei quase um ms j, trabalhando em obra, construo e na hora que chegava o final de semana, ao invs de pensar que na outra semana eu tinha que almoar, tomar caf, que nada, j ia beber e ia pra boca, j ia fumar, usar drogas (S5). Mas a que problema, a facilidade que o cara tem pra ganhar dinheiro o que mata o morador de rua. Eu coloquei uma vez l, um texto que eles pediram pra secretaria: dar um prato de comida, dar um cobertor pra quem tem frio, tudo bem. Agora, cada centavo dado nas ruas se torna droga ou lcool (S2).
Esses depoimentos mostram que a relao com o trabalho, seja formal ou informal, desta populao, que em sua maioria visa a obteno de ganhos financeiros direcionados para o uso de substncias e a sobrevivncia muitas vezes colocada em segundo plano, de outra ordem do que o das pessoas adaptadas s normas do jogo em sociedade. Portanto, estamos diante de estabelecimento de valores bastante diferenciados, onde a realizao no trabalho, a aquisio de bens, a garantia da qualidade de vida no so metas estabelecidas como para o chamado cidado comum. Da a necessidade de um distanciamento dos tcnicos que trabalham com esta populao, para que compreendam suas especificidades e para que no se exijam deles o que no so objetivos que eles almejem ou situaes que lhes sejam significativas. Segundo Pimenta e Silva (2009), importante para os pesquisadores no fecharem suas anlises nos efeitos da relao capital versus trabalho, pois s assim conseguem dar voz e vida as falas dos sujeitos que fizeram moradia na rua. Na subcategoria Outras Formas de Subsistncia, se destaca formas especficas de sobreviver nas ruas, como: doao de comida, doao de roupas e ganho de passagens de nibus. Os dados revelam que as estratgias voltadas para as necessidades bsicas, como a alimentao, provm de pedidos nas ruas ou uso de servios assistenciais, conforme vemos no depoimento abaixo:
E comida muitas vezes as pessoas do, n. Ento no precisa roubar, morador de rua no precisa roubar, porque sempre tem uma pessoa que ajuda. Mesmo tu estando catando latinha, uma pessoa vai l e te d uma muda de roupa, t catando papelo vem um quer comer um pozinho? Quer tomar um cafzinho?, tudo assim. Quer levar isso
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aqui pra mim l e eu te dou um dinheiro?, o cara pede pra te fazer um favor, pede, leva l senhora joguei no lixo l pra senhora, Pera que eu vou te dar um dinheirinho ento (S3).
J a subcategoria Peculiaridades da Rua se refere s caractersticas apontadas pelos sujeitos que permeiam as vivncias nas ruas. Dentre elas, destacamos o significado positivo de viver na rua, implicando o uso de substncias psicoativas e a vivncia em grupos, enquanto dimenso de sociabilidade e solidariedade. O sujeito que escolheu viver na rua geralmente gosta de sua situao, apesar das dificuldades que enfrenta:
o seguinte, a vida na rua boa, boa, cara. boa entre aspas. uma escolha, o cara que quer, sabe viver na rua. Porque tu tem roupa todo dia, tu tem dinheiro toda hora, tu tem cachaa toda hora, tem crack toda hora, tu tem tudo. Mas tu nunca nada sem ningum, tem que andar sempre em dois ou trs (S1). Aquele dinheiro, os 40 pilas que eu ganhei no dia, era o meu cobertor pra noite. Porque da o meu cobertor seria o litro de cachaa, n?.(...) Algum comprava um litro e escondia, outro comprava o outro litro e escondia, outro comprava outro litro e escondia. Quando era 4 da manh ns se acordava, um chamava o outro ei, tem a?, eu tenho!, eu tenho!, eu tenho!, todo mundo junto (S3).
importante destacar o valor simblico do uso de substncias para os sujeitos que vivem nas ruas. As substncias psicoativas aparecem nas vivncias como forma de socializao e tambm de sobrevivncia ao frio e a fome advindas da situao de vulnerabilidade (VIEIRA ET AL. 1994; COSTA, 2005), bem como forma de enfrentar as dificuldades psicossociais, amenizando o sofrimento psquico, produzindo muitas vezes um embotamento emocional, como afirma Carneiro Jr et al. (1998). Na subcategoria Motivos de Sada da Rua, foram descritas as variveis que impulsionaram os sujeitos a buscarem sair das ruas, indo aos servios assistenciais no Municpio. Dentre elas, foram destacadas: declnio fsico decorrente do uso de substncia; situaes de risco e violncia; o aparecimento no cenrio das ruas de usurios de crack e a idade. O declnio fsico uma das principais variveis que motivam o morador de rua a buscar os servios institucionais, como CAPSad ou Abordagem de Rua/Casa de Apoio Social. Segundo Costa (2005) uma peculiaridade de pessoas com longa trajetria de vivncias nas ruas debilitao fsica
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e mental, especialmente causada pela exposio aos riscos e a dependncia de substncias. Aristides e Lima (2009) salientam que necessrio compreender as representaes do processo sade-doena dos moradores de rua, onde as conseqncias fsicas (principalmente a sndrome de abstinncia) um propulsor na busca de suporte, j que a debilitao fsica impede o ir e vir nas ruas.
Quando eu tava nas ruas eu no tinha preocupao, eu no tinha estresse. O lado emocional funcionando, maravilha, meu lado psicolgico era timo! Mas claro, eu tava me estourando na pinga, se no fosse por isso, se eu no ficasse doente eu tava l at hoje (S2).
Os servios de sade devem ter presente as demandas especficas desta populao. No estudo de Carneiro Jr et al. (1998), constatou-se que a populao de rua procura os servios de sade basicamente para receber cuidados de enfermagem ou para o atendimento de demandas que tradicionalmente eles no tm incorporadas, tais como fornecer banho, alimentao e alojamento. Sendo assim, afirmam os autores que estas exigncias constituem desafios ao Sistema nico de Sade, pois, muitas vezes, requerem o consenso de aes intersetoriais (CARNEIRO JR ET AL., p. 58). Nos ltimos anos, um dos principais motivos da busca de sair da rua a mudana do cenrio, dada a presena de novos tipos de moradores deste espao. Neste caso, os sujeitos descreveram situaes de risco (como violncia e roubo) trazidas especialmente pela presena de usurios de crack, alegando como uma das razes para a sada da rua e busca de suporte:
Mas hoje a situao das ruas agravaram por causa dos craqueiros, os craqueiros acabaram com a tranqilidade da rua, no d mais! (S4).A eu cruzei com uns craqueiros e eles comearam a roubar tudo, fiquei s com a roupa do corpo (S5).
Dependncia de lcool e outras Drogas

Esta categoria foi criada para descrever as percepes dos sujeitos acerca da dependncia de lcool e outras drogas, das tentativas de tratamento, dos fatores de proteo e de risco que se colocam no processo de tratamento, alm de aspectos da reinsero social. A subcategoria Tentativas de Tratamento explicita os recursos utilizados pelos sujeitos para seguir acompanhamento para o quadro de dependncia
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de drogas. Foram citados principalmente os recursos institucionais, como o CAPSad, as Comunidades Teraputicas e a Abordagem de Rua/Casa de Apoio Social. A subcategoria Fatores de Risco teve o objetivo de descrever o que sujeitos compreendem que pode reverter o processo de tratamento, voltando ao padro de uso das substncias e tambm do retorno s ruas. Apontam que a dificuldades de manejar o dinheiro em relao ao consumo das substncias um dos grandes entraves no processo de tratamento da dependncia das drogas:
O Fulano, por exemplo, levou um 1000 que recebeu do primeiro ms de trabalho, e ele j comeou eu vou embora, vou embora, no agentou e recaiu. Tinha que ter uma casa que segurasse ele, calma cara, agora a hora de trabalhar psicologicamente pra ter dinheiro. Eu por exemplo, no t preparado ainda, eu sinto isso, pra colocar uma bolada no bolso (S2). At agora com isso de sair e trabalhar, pegar meu pagamento a. Eu no vou saber administrar meu dinheiro, meu dinheiro vai tudo pra baguna, cachaa (S4).
A falta de suporte aps internao em Comunidade Teraputica / Casa de Apoio tambm foi descrita como um fator de risco ao retorno do padro de uso das substncias. Aqui necessrio compreender a funo do uso da substncia (e, portanto, o retorno ao padro de uso) nas vivncias na rua. A substncia se transforma num elemento misto de sobrevivncia (s condies precrias, vulnerabilidade psicossocial), de socializao (integrao entre pares, que compartilham o uso) e de risco (padro de uso disfuncional, que acarreta em graves conseqncias de sade fsica e mental). Desta forma, faz-se necessrio um trabalho de seguimento do processo de alta, conforme apontam os depoimentos acerca da vulnerabilidade com que o sujeito sai das internaes.
Tentei de novo ir para uma clnica, eu fiquei uns dois meses, e falei Eu vou ficar aqui pra parar de beber. A fiquei l mais 3 meses, a me disseram cara, estais pronto, podes arrumar um servio. Ento t, pensei comigo: vou sair para arrumar um servio. A saindo, esperando o nibus, um cara disse para mim ei, d uma olhadinha no meu carro pra mim, a chegou e ele me deu uns 20 contos, e j no aguentei e sa pra comprar bebida, n (S4).
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Na subcategoria Fatores de Proteo foram elencados aspectos que os sujeitos descreveram como suporte ao tratamento para a dependncia de drogas e a reinsero social. As variveis implicadas nos fatores de proteo foram: estar trabalhando; ter ateno sade e permanecer na Casa de Apoio. A unidade temtica Estar trabalhando corresponde possibilidade de ter emprego e assim garantir um grau de autonomia que favorea a sada das ruas. O trabalho carregado de um duplo sentido, por um lado objetivo (garantia de renda e moradia) e subjetivo (constituio de projetos e autonomia):
Mas eu, pra mim, eu cansei dessa vida, pra mim uma vida sofrida, eu acho que pra mim, eu j no penso assim T na rua, ali eu bebo, no preciso trabalhar pra mim beber, pra mim comer. Eu quero trabalhar, quero ter um objetivo l na frente l, quero ter minha casinha prpria, quero ter meu carro, quero ter minha famlia, isso que eu penso (S4).
A dimenso do trabalho um importante aspecto considerado pelos usurios na retomada de um projeto de vida e de abertura de novas perspectivas de futuro, apesar de toda ambiguidade que ter dinheiro na mo representa para estes sujeitos, como vimos acima. A unidade temtica Ateno sade abrange os aspectos biolgicos e psicolgicos necessrios ao acompanhamento para a dependncia de drogas. Os sujeitos salientaram a importncia de um acompanhamento para lidar com o processo de reinsero social, j que pode ser um perodo de risco ao uso das substncias, indicando a necessidade do seguimento do processo de tratamento:
O sistema (Casa de Apoio/CAPSad) vai muito bom, mas o que faz falta a parte da ressocializao, que eu to passando por isso, a parte mais perigosa pra gente recair agora (S2). Uma casa de ressocializao seria importante, o cara sai cidado dali. Por exemplo, to ali , arrumei emprego, vou ganhar 800 reais por ms. tu vai ficar mais dois meses aqui, s que o dinheiro que eu recebo eu entrego pra casa, no que a casa vai ficar com o dinheiro. D 3 meses que eu vou embora da casa com 2.400 no bolso, saio como um cidado, vou l alugo um quarto, pago 5, 6 meses de aluguel, respiro. Essa a idia, porque no adianta tu ficar com isso a tudo pra depois ficar pedindo dinheiro na rua de novo (S2).
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Na subcategoria Aspectos da Reinsero Social foram destacadas as percepes e sugestes do processo de reinsero social. Dentre as variveis colocadas como sugestes, foram elencadas: o acompanhamento ps-internao em Comunidade Teraputica e Casa de Apoio; prazos definidos para conseguir emprego; local temporrio especfico para morar durante perodo de ressocializao; a necessidade de parcerias intersetoriais e uma oficina de ressocializao no CAPSad. A percepo do processo de reinsero social por parte dos sujeitos reflete a necessidade (do morador de rua) estar motivado em querer sair das ruas:
A entra aquilo que tu quer saber, se vale a pena ou no (a reinsero social), n. Eu, pra mim hoje, vale a pena. Porque eu vivi essa vida que eu to vivendo agora em outros tempos, eu me incomodava pra caramba. Tive lcera nervosa com 27 anos por trabalhar demais, estresse emocional. E eu gostava daquilo, por isso que tem que haver esse preparo psicolgico pro cara que vai trocar realmente de vida, uma mudana p da vida (...) (S2).
Dentre as propostas colocadas pelos sujeitos, foram pensadas sugestes de acompanhamento ps-internao tanto em Comunidade Teraputica quanto na Casa de Apoio, como suporte reinsero social. A necessidade de prazos durante o perodo de ressocializao para a busca de emprego e local de moradia tambm foi discutida entre os sujeitos:
Por isso que eu digo que a Prefeitura boa, mas enquanto no tiver essa coisa que eu falo pra vocs, que apia, que d um prazo, como a Casa de Apoio, que foi a melhor coisa. Tipo, tu sai de uma Clnica e vem direto pra c, em um ms, tu arruma um servio em qualquer lugar, tem servio as pampas. Mas o negcio o comeo, ter um dinheiro para tu ter um lugar pra dormir... (S1)
A unidade temtica Permanecer na Casa de Apoio foi descrita como um suporte ao tratamento, pr e ps-internao em Comunidade Teraputica, j que possibilita um tempo de preparo ao sujeito at conseguir algum tipo de renda. Foi discutida tambm a possibilidade de um local onde o usurio possa morar e assim estabilizar-se at conseguir um emprego, alm da necessidade de parcerias entre a Sade e Assistncia Social para lidar com as
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questes dos moradores de rua, indicando a necessidade da reviso e aprimoramento da poltica pblica de ateno a este tipo de usurio.
Metforas
Esta categoria foi estabelecida a partir de metforas lanadas pelos sujeitos, que sintetizam os significados do modo de vida na rua, da dependncia de drogas e dos aspectos da reinsero social. Segundo Andolfi (1984, p. 86), as metforas permitem-nos reproduzir a realidade e os objetos que nos rodeiam da mesma forma que um mapa reproduz um territrio. As metforas apresentadas foram: (...) o CAPS l um espelho... (S1) respeito do tratamento no CAPSad, e o convvio com usurios que fazem uso de substncias. ( ...) fica 9 meses l na Fazenda, quando sai parece um cachorro que caiu duma mudana, perdido(...) (S2), sobre as internaes em Comunidades Teraputicas e a falta de suporte ps-internao. ... no sou usurio de droga, s tomo meus goles... (S5), a respeito do seu uso de substncias e da diferenciao entre usurios de droga ilcita e lcool. (...) tem que andar em dois ou trs. Mais que isso formao de quadrilha. (S1), sobre o modo de viver na rua em agrupamentos. (...) quando eu sa da sociedade, quando o cara me convidou pra ir l pra praia beber cachaa com os caras, da eu morri...at hoje (...) (S1), sobre o incio de sua histria de vivncia nas ruas e estar em tratamento agora. (...) os 40 pila que eu ganhei no dia, era o meu cobertor pra noite. Porque da o meu cobertor seria o litro de cachaa, n... (S3), sobre a funo do uso do lcool como estratgia de sobrevivncia na rua.
Consideraes Finais
A proposta deste relato de experincia foi articular a metodologia qualitativa, a partir da tcnica de grupos focais, aplicada num CAPSad para fornecer subsdios para o planejamento de aes de reinsero social do CAPSad. Verificando a demanda especfica deste servio, identificamos que o contingente de usurios atendidos com histria de vivncias nas ruas era significativo, indicando a possibilidade do uso destes dados para futuros planejamentos nessa funo primordial dos CAPS de reinsero social.
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As necessidades de aes de sade evidenciadas pelos participantes vo direo das propostas da Reforma Psiquitrica e da Poltica de Reduo de Danos, que preconizam aes que possibilitem a reinsero dos usurios com problemas decorrentes do uso abusivo de substncias psicoativas. Neste sentido, Saraceno (2001) prope as estratgias de reabilitao psicossocial, que devem permear o cuidado dos usurios para alm do curativo, promovendo a reinsero social. No entanto, a reinsero social se configura de outras formas quando as questes implicadas envolvem fenmenos complexos como excluso social, apropriados singularmente pela populao que ocupa as ruas das grandes metrpoles. Conseqentemente, as propostas teraputicas devem se reconfigurar, exigindo estratgias intersetoriais em todos os nveis de cuidado. Deve-se pensar aqui no que o curativo, at onde vo os limites da interveno psicossocial, e como possvel articular aes condizentes com os fenmenos que aparecem nos servios assistenciais. A questo do morador de rua complexa, pois se deve compreender as contingncias que o levaram at as ruas, o tempo e a estruturao do seu modo de vida, suas estratgias de sobrevivncia e sua percepo de si e do mundo (VARANDA; ADORNO, 2004). O grupo focal se mostrou um instrumento eficaz pela riqueza dos dados levantados pelos sujeitos. Os resultados demonstraram a importncia de compreender as especificidades das vivncias nas ruas com uma organizao prpria, um modo de vida que possui caractersticas intrnsecas de como perceber e se projetar no mundo. A compreenso destas vivncias permite planejar aes, no sentido de verificar as motivaes dos usurios quanto ao processo de reinsero social. Nas discusses promovidas no grupo, a busca do emprego, do trabalho formal apareceu como mensagem implcita e um contingente necessrio para voltar sociedade. Ao mesmo tempo em que indicou a ambiguidade que esta situao traz para estes usurios, na medida em que, em muitos casos, foi a relao conturbada com a dimenso trabalho uma das variveis importantes na entrada na vida de rua, trazendo o imaginrio desta relao passada. Alm disto, importante trabalhar a dificuldade explicitada pelo grupo de lidar com a posse do dinheiro que o trabalho possibilita e de como isto estabelece uma relao com o uso de substncia psicoativa.
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Sendo assim, a relao com o trabalho deste tipo de populao exige do CAPS um planejamento especfico, indicando a necessidade de aes em separado de usurios que moram com famlias, tem emprego e certa estabilidade. Pesquisas apontam que a readaptao de usurios dos servios de sade mental, seja atravs do incentivo aos trabalhos formais ou por benefcios assistenciais, muitas vezes acaba por no reorganizar o cenrio onde se operam as relaes de mercado, e portanto, de poder (HIRDES, 2009). Alm disso, a questo do morador de rua, inerente a sua prpria situao de vulnerabilidade e precariedade, acaba sendo muitas vezes focalizada nos seus aspectos materiais, desconsiderando-se a dimenso subjetiva (LIMA; MOREIRA, 2009). Portanto, volta-se necessidade de uma perspectiva complexa, que considere a multiplicidade de variveis no processo de reinsero social do morador de rua. O caminho j passa a ser traado, considerando que a IV Conferncia Nacional de Sade Mental-Intersetorial (BRASIL, 2011) colocou em pauta o acesso, a ateno e o planejamento de aes intersetoriais voltadas s pessoas em situao de rua. Somente atravs da reintegrao de saberes e no dilogo das diversas reas do conhecimento, que podero se consolidar prticas efetivamente teraputicas. A anlise do viver na rua, dos equipamentos sociais e de sade disponveis indica a necessidade de criao de modelos especficos e aes adequadas de ateno a esse grupo, em que o acolhimento desta classe de usurio toma-se a questo central. Assim, para os servios de sade permanece o desafio de operacionalizar tecnologias voltadas ao atendimento das necessidades desse grupo, e que, integradas a outras demandas, contemplem o conceito de eqidade (CARNEIRO JR et al., 1998, p. 60). Essas aes devem ter o carter intersetorial, envolvendo a rede de sade, de assistncia social e a da educao. Assinala-se tambm a importncia que este tipo de estgio, balizado pelo programa Pr-Sade II, realizado no Sistema nico de Sade, tendo como meta o princpio da integralidade, tanto enquanto concepo do processo sade/sofrimento, quanto dos nveis de ateno, trouxe para a formao acadmica dos alunos, profissionais e professores envolvidos, contribuindo na qualificao da formao em psicologia.
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PSICOLOGIA EM SADE COLETIVA NO CONTEXTO HOSPITALAR
3
Parte
Captulo
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Ateno psicolgica na prtica obsttrica e neonatal: uma experincia luz dos conceitos do Sistema nico de Sade (SUS)
Maria Emlia Pereira Nunes Maria Aparecida Crepaldi Elisangela Bing Zaira A. O. Custdio Margarida Filomena
da sade e das cincias humanas, algumas das possibilidades de atuao do psiclogo no contexto da sade obsttrica e neonatal. Esta experincia concretizou-se no Servio de Psicologia da Maternidade do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC). Trata-se de um Servio que estabelece um forte compromisso com os princpios e diretrizes do SUS, procurando fundamentar suas prticas nos conceitos de promoo, proteo e recuperao da sade obsttrica e neonatal dos pacientes internados. Para fundamentar o trabalho prtico necessrio apresentar e refletir sobre alguns conceitos que o sustentam, como, por exemplo: sade, integralidade, humanizao e interdisciplinaridade. Alm disso, apresentar-se- uma reflexo sobre as modificaes de ordem fisiolgica, fsica, psicolgica, social, espiritual e de papis, que ocorrem ao longo do ciclo gravdico
O objetivo do presente captulo compartilhar com profissionais da rea
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puerperal. Este inclui os perodos de gravidez, parto e puerprio, e assim pretende-se elucidar a importncia de ter o psiclogo na equipe, quando se quer fornecer uma ateno que seja integral.
Princpios do SUS e ateno sade obsttrica e neonatal

De acordo com a Constituio brasileira, a sade um direito de todos e o Estado deve prover as condies necessrias para que esse direito seja respeitado em sua plenitude. O Sistema nico de Sade (SUS) foi criado em 1990, e foi regulamentado pela Lei n 8.080, para garantir o cumprimento desse dever sem, no entanto, excluir o compromisso dos usurios e da sociedade como um todo. Este aspecto da co-responsabilidade e do controle social da populao por sua sade descrito de forma mais clara na Lei n 8.142, a qual dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS. Sade de acordo com a legislao atual no se resume ausncia de doena e vai alm do sentido do bem estar bio-psico-social reconhecido pela Organizao Mundial de Sade (OMS). O conceito ampliado de sade relaciona-se qualidade de vida. O Art. 3, da Lei n 8.080 (1990), dispe que:
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas.
Todos os conceitos preconizados pelo SUS so importantes para a prtica do psiclogo em Maternidades, porm, neste captulo abordar-se- aqueles que so bsicos para a assistncia prestada pelo psiclogo em sade obsttrica e neonatal. O SUS conta com trs princpios doutrinrios, so eles: universalidade, equidade e integralidade; alm de outros princpios organizativos como, por exemplo, a hierarquizao, descentralizao e controle social (Lei n 8.080, 1990). Universalidade relaciona-se com o acesso de todos os cidados aos servios de sade em todos os nveis de assistncia, enquanto equidade consiste em assegurar o acesso de todos considerando a complexidade de cada caso, ou seja, cada um ser atendido de acordo com sua necessidade de sade. J a integralidade aparece descrita na Lei n 8.080 como integralidade
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de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (Art. 7, apndice II). Ou seja, o homem um ser integral, e dever ser atendido como tal por um sistema de sade voltado a promover, proteger e recuperar sua sade. Para que isto seja assegurado o SUS compreende diferentes pontos de ateno: primrio, secundrio e tercirio, os quais esto diretamente relacionados aos conceitos de promoo, proteo e recuperao da sade. De acordo com Hartz e Contandriopoulos (2004, p. 331):
O conceito de integralidade remete, portanto, obrigatoriamente, ao de integrao de servios por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependncia dos atores e organizaes, em face da constatao de que nenhuma delas dispe da totalidade dos recursos e competncias necessrios para a soluo dos problemas de sade de uma populao em seus diversos ciclos de vida.
A ateno primria prioriza as aes de promoo e proteo de sade nas Unidades Locais de Sade (ULS) e conta, como frente de trabalho, com as Equipes de Sade da Famlia (ESF), priorizando a interveno no territrio, ou seja, no contexto de vida do usurio (Conill, 2002). Enquanto a secundria e terciria, priorizam as aes de recuperao e reabilitao da sade, na assistncia ambulatorial e hospitalar, respectivamente. O eixo condutor do modelo assistencial pblico existente no Brasil a promoo e proteo da sade, por serem considerados mais efetivos. Reconhecem-se os impactos das mudanas no estilo de vida das pessoas e as intervenes nesse campo pressupem a sade como um produto social. A partir disso as polticas pblicas visam intervir positivamente sobre os fatores de diversas ordens (biolgicos, ambientais e comportamentais) que, por interao, propiciam maiores ou menores nveis de sade ou bem-estar, num processo dinmico (Giovanella, Lobato, Carvalho, Conill, & Cunha, 2002, p. 45). A promoo de sade est relacionada s polticas pblicas voltadas para a melhoria na qualidade de vida das pessoas, enquanto a proteo da sade envolve a reduo ou eliminao de fatores de risco para a sade da populao. J a recuperao relaciona-se a prpria assistncia mdico-ambulatorial, laboratorial e hospitalar. Apesar da orientao para a promoo e proteo da sade, a recuperao (curativa e reabilitadora) tem grande
p s i c o l o g i a e m s a d e c o l e t i va n o c o n t e x t o h o s p i ta l a r
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importncia nas polticas de sade do SUS, devido s necessidades mais complexas de sade da populao. Sem contar com a importncia de integrao da assistncia em uma rede que cumpra o seu papel na efetivao dos princpios doutrinrios do SUS, levando-se em conta a qualidade de vida da populao. O hospital exemplo do nvel de ateno tercirio. Este nvel pressupe que a doena j est instalada e o foco volta-se ao tratamento para recuperar a sade, diminuir o sofrimento e aliviar as seqelas das doenas (Giovanella, Lobato, Carvalho, Conill, & Cunha, 2002). A maternidade, apesar de por muito tempo ter permanecido no ambiente domiciliar, comumente nos dias de hoje est presente no Hospital, como Clnica Obsttrica e Neonatal. Todo o ciclo gravdico puerperal era vivenciado em casa pela famlia e/ou contava tambm com o auxlio de uma parteira, no acompanhamento da gestante e momento do parto. No entanto, no incio do sculo, foram criados os berrios e o processo de nascimento foi deslocado para o hospital, e os bebs passaram a ficar longe de seus pais durante a internao devido crena de que seriam transmissores de infeces para o recm-nascido (Klaus & Kennel, 1992). A figura principal desse momento passou a ser o mdico e a mulher passou a adotar, em geral, uma postura mais passiva do que anteriormente assumia, medicalizando assim a parturio. Tendo em vista que a ateno sade obsttrica e neonatal est inserida no contexto de sade pblica e coletiva, todas as intervenes a ela direcionadas, inclusive a psicolgica, devem seguir os princpios e diretrizes do SUS, de modo a oferecer um modelo de cuidado comprometido em garantir o direito sade e atender as necessidades especficas de cada caso, sempre pautando o servio em conceitos como o de integralidade e humanizao. Humanizar assumir uma postura tica de respeito quele, que muito mais do que apenas um usurio do servio de sade, tambm um cidado digno de respeito e ateno sua singularidade. Humanizar acolher o outro, favorecendo sua autonomia e responsabilidade pela sua sade (Fortes, 2004). Esse princpio est descrito em detalhes na Poltica Nacional de Humanizao (PNH), existente desde 2003 e desenvolvida pelo Ministrio da Sade com o objetivo de efetivar os princpios do SUS, nas prticas de ateno e gesto da sade. Essa poltica detalha as diretrizes especficas por pontos de ateno. Dentre os parmetros de adeso PNH, no mbito da ateno hospitalar, esto: garantia de visita aberta por meio da presena do acompanhante e de sua rede social; mecanismos de recepo com
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acolhimento aos usurios e de escuta para a populao; garantia de continuidade de assistncia com sistema de referncia e contra-referncia, etc (Brasil, 2004). Nesse sentido, Mattos (2004, p. 1.414) defende que as prticas de sade apresentam:
Um carter de prtica de conversao, na qual ns, profissionais de sade, utilizamos nossos conhecimentos para identificar as necessidades de aes e servios de sade de cada sujeito com o qual nos relacionamos, para reconhecer amplamente os conjuntos de aes que podemos pr em prtica (incluindo aes como o aconselhamento e as chamadas prticas de educao em sade) para responder as necessidades que apreendemos.
A psicologia, o hospital e a maternidade

Mor, Crepaldi, Gonalves e Menezes (2009) afirmam que na dcada de 50 inicia a psicologia hospitalar no Brasil. A denominao desta rea do conhecimento, at ento, estava diretamente relacionada ao seu local de atuao, pois nesse momento a prtica ainda no era diferenciada do modelo clnico tradicional (Chiattone & Sebastiani, 1997, Gianotti, 1989 apud Traverso-Ypez, 2001). A mudana de olhar para esse fazer ocorreu mais tarde, a partir do conceito de clnica ampliada, em que o foco de ateno sade passa a incluir dados do contexto do paciente e com isso, ele vai alm da sua queixa e a clnica vai alm dos espaos convencionais (Mor & Macedo, 2006). A clnica deixa de ser exclusiva da doena e passa a ser do sujeito e alm de produzir sade, passa a se preocupar tambm em ampliar o grau de autonomia do usurio (Campos & Amaral, 2007). Este conceito est relacionado a um compromisso tico com o sujeito singular, responsabilidade dos profissionais pelo usurio do servio de sade e busca de conhecimentos em outros setores de ateno sade, alm de equilibrar o combate doena com a produo de vida (Brasil, 2004). A definio dessa especialidade clnica pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) est presente na Resoluo n 13 de 2007, a qual consolida, dentre outros aspectos, que o psiclogo especialista em Psicologia Hospitalar atua em instituies de sade, participando da prestao de servios de nvel secundrio ou tercirio da ateno sade (p.21). Este profissional desenvolve diferentes atividades de acordo com a demanda e com sua formao especfica, como por exemplo: atendimento ao paciente e seus
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familiares/acompanhantes, na modalidade, individual ou grupal e avaliao psicolgica diagnstica. Seu trabalho deve ser, preferencialmente, em equipe interdisciplinar e objetiva especialmente a promoo e/ou a recuperao da sade, e suas intervenes so voltadas para o processo do adoecer e hospitalizao, assim como para as diferentes relaes interpessoais existentes nesse contexto.
Considera-se a instituio hospitalar um sistema aberto, na medida em que est em constante troca com outros sistemas externos a ele, constitudos por um conjunto de subsistemas tambm abertos, que possuem peculiaridades de significados e que, em seu conjunto, conformam o contexto hospitalar (Mor, Crepaldi, Gonalves & Menezes, 2009).
A maternidade um desses subsistemas do hospital. Ela realiza troca com outros sistemas externos a ela como, por exemplo, as Unidades Locais de Sade (ULS), Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), Conselho Tutelar, entre outros. E se constitui de subsistemas, dentre os quais esto o paciente e a famlia e/ou rede significativa de apoio e equipe de sade (Mor et al, 2009). Outras possibilidades de subsistemas da maternidade so: o Alojamento Conjunto, Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal, Centro Obsttrico, o Servio de Psicologia, o Servio Social. Considerando a perspectiva sistmica, importante que exista integrao entre esses sistemas e subsistemas para que se mantenha uma continuidade no atendimento, no que diz respeito s informaes e intervenes realizadas. O hospital possui caractersticas que interferem diretamente na realizao do trabalho do psiclogo. A doena traz consigo uma srie de mudanas na vida da famlia que a vivencia, o que usualmente a coloca numa condio de fragilidade no somente fsica como tambm emocional. O ambiente hospitalar implica em uma srie de restries e mudana na rotina, em questes como procedimentos mdicos, medicao, alimentao, vesturio, lazer, etc (Crepaldi, 1999). Essas mudanas exigem do psiclogo uma flexibilidade na sua forma de intervir, pois os horrios e o local disponvel variam de acordo com a rotina hospitalar. Nem sempre possvel realizar o atendimento em um local reservado, que preserve o sigilo e favorea a expresso dos sentimentos do paciente/familiar/acompanhante. De acordo com Simonetti (2004, p.157) o local de atendimento onde o paciente est. O mesmo autor ressalta que o psiclogo no pode ter nesse
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contexto uma postura passiva e esperar em sua sala at que o paciente o procure. Deve estar pelo hospital disponvel tanto para os pacientes, quanto para a equipe para atend-los sempre que julgar necessrio. Em decorrncia da interveno de diferentes reas do conhecimento, existe a necessidade de comunicao e contato direto com muitos profissionais diferentes, o que requer do psiclogo uma habilidade para trabalhar em equipe (Gorayeb & Guerrelhas, 2003). Mas s habilidade no basta, importante tambm que este profissional esteja disponvel e interessado por esta troca de saberes, alm de ter propriedade a respeito do que faz e posicionamento frente equipe a fim de discutir e argumentar com esta a respeito da sua prtica a partir de conceitos tericos. Nas instituies de sade, a populao com a qual o psiclogo se depara muito diferente daquela que procura atendimento na clnica privada, no que diz respeito renda, procedncia, expectativas. Alm disso, de acordo com Dimenstein (2000, p. 107) o psiclogo se v diante de problemas que escapam ao domnio especfico da clnica, referentes s condies de vida da populao, as quais tm implicao nos problemas trazidos para o referido contexto. A durao e a frequncia dos atendimentos so bastante variveis. Dependem tanto do perodo de internao, quanto do intervalo entre os procedimentos e da rotina hospitalar (Simonetti, 2004). As Clnicas Obsttrica e Neonatal, por sua vez, possui peculiaridades que impactam o fazer do psiclogo nesse contexto. comum associar este espao fsico do hospital idia de um ambiente onde a vida inicia e a morte no est presente. No entanto, o processo gravdico puerperal imprevisvel e, por isso, suscetvel a intercorrncias de diferentes tipos, como: doenas gestacionais, abortos, nascimentos pr-termo, ms formaes fetais, etc. Situaes como estas so capazes de desencadear crises e desconfortos para a mulher e sua famlia, muitas vezes reativos e adaptativos s mudanas ocorridas, e exigem que o psiclogo articule diferentes saberes para lidar com estas situaes. Dentre esses saberes, esto: os relacionados aos aspectos psicolgicos e biolgicos especficos do ciclo gravdico puerperal; mudanas do ciclo de vida familiar; rede de apoio familiar e social; polticas pblicas e servios de assistncia sade. Alm dos conhecimentos de psicologia da sade, do desenvolvimento, da gravidez, do pensamento sistmico e de psicoterapias breves.
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Aspectos psicolgicos do ciclo gravdico puerperal

Como j foi mencionado anteriormente, o ciclo gravdico puerperal um processo psicofisiolgico e que, por isso, merece ateno psicolgica na rede de assistncia sade. Maldonado (1985), que referncia nesta rea, afirma que a gravidez uma das trs fases de desenvolvimento da personalidade da mulher, juntamente com a adolescncia e o climatrio. Estas fases se caracterizam por um momento de transio biolgica que acarreta em um estado de desequilbrio temporrio. Este processo ocorre ao longo da gravidez, parto e puerprio, devido s mudanas relacionadas ao papel social, mudana de identidade e a necessidade de adaptaes e reajustamentos interpessoais e intrapsiqucos. A crise decorrente desse desequilbrio faz parte do processo tpico do desenvolvimento. As principais caractersticas emocionais envolvidas no ciclo gravdico puerperal variam ao longo dos trs trimestres gestacionais, e sero descritas a seguir, considerando a interao de diferentes fatores, como: a histria pessoal da gestante e sua famlia, o contexto existencial e as caractersticas de evoluo da gravidez, assim como seu contexto scio-econmico e assistencial (Tedesco, 1999). A ambivalncia afetiva um fenmeno natural que inicia logo aps a descoberta da gravidez e perdura todo o ciclo gravdico puerperal. Intercalam-se os momentos de querer e no querer a gravidez, j que esta situao implica grandes mudanas, e consequentemente envolve ganhos e perdas. A regresso materna tambm comum e fundamental por propiciar a mulher condies para identificar-se com o beb e exercer os cuidados necessrios (Bertoletti, 2007). A ansiedade , segundo Tedesco (1999, p.269), um dos componentes emocionais caractersticos de todo o ciclo gravdico puerperal e se caracteriza por insatisfao, intranquilidade, insegurana, incerteza, por medo da experincia desconhecida. Outras manifestaes bastante comuns neste perodo so: a hipersonia, nuseas e vmitos, aumento do apetite, oscilaes de humor, hipersensibilidade, introverso (Bertoletti, 2007). Estas modificaes tambm podem ser sentidas pelo homem, em diferentes graus, e expressam a participao e envolvimento dele na gravidez da mulher. Este processo recebe o nome de sndrome de Couvade e marcado por uma variedade de reaes de ansiedade (Maldonado, 1985).
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O puerprio descrito por Kitzinger (1977 apud Maldonado, 1985) como o quarto trimestre da gravidez, onde a mulher fica mais sensvel, confusa e a ansiedade e depresso reativa bastante comum. Neste momento ocorre o luto do beb idealizado e o reconhecimento do beb real e, consequentemente, a formao ou fortalecimento do vnculo afetivo com ele. O novo pai pode aproximar-se e ajudar nos cuidados e na interao com o beb e a me, assim como pode sentir-se rejeitado e afastar-se deles (Trucharte e Kniknik, 1995). A labilidade emocional bem presente na primeira semana aps o parto e conhecida como baby blues um distrbio transitrio de humor, caracterizado por oscilao de sentimentos de euforia e depresso e que, na maioria das vezes, tende a se estabilizar com o tempo sem necessitar de ateno psicolgica especializada. Segundo Brum e Schermann (2006) acomete de 50 a 80% das novas mes. Caso os sintomas depressivos permaneam frequentes e intensos por mais de trs semanas importante realizar uma avaliao psicolgica para verificar a possibilidade de ter-se desencadeado uma depresso ps-parto ou psicose puerperal (Brum & Schermann, 2006, Trucharte & Kniknik, 1995, Maldonado, 1985).
Mtodo de trabalho do Servio de Psicologia na Maternidade do HU-UFSC

No organograma deste hospital no existe um setor especfico denominado Maternidade, e sim diferentes unidades de internao, a saber: Triagem Obsttrica , Centro Obsttrico, Alojamento Conjunto e Unidade Neotatal. No entanto, neste texto ser utilizado o termo Maternidade para definir a ambiente fsico correspondente ao conjunto destas unidades. O Servio de Psicologia conta com a atuao de uma psicloga e duas estagirias curriculares do Curso de Psicologia. Os referenciais tericos utilizados para fundamentar esta prtica so aqueles do pensamento sistmico, da psicoterapia breve, da psicologia da sade, da gravidez e da teoria bioecolgica do desenvolvimento humano. Mor et al (2009, p.468) afirma que
A partir do reconhecimento de que as aes em sade, independentemente do nvel em que elas aconteam, precisam ser contextualizadas e olhadas na perspectiva da integralidade, exigem-se novas metodologias de abordagem para se poder contemplar a articulao entre os componentes da sade na sua concepo ampliada, as questes sociais e o meio ambiente.
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O pensamento sistmico contribui nesse aspecto ao retirar o foco exclusivo do indivduo e direcion-lo para os sistemas humanos de interao, sem negar os fenmenos intrapsquicos, mas buscando sua compreenso a partir das relaes interpessoais (Boing, Crepaldi & Mor, 2009). A interveno sistmica, portanto, vai alm do paciente e da queixa que o leva ao hospital, pois considera seu contexto de relaes com a famlia e rede de apoio, com a equipe, alm do contexto hospitalar em si e do sistema ampliado de sade. Todos esses aspectos ampliam a compreenso da demanda e as possibilidades de atuao do psiclogo nesse contexto (Mor et al, 2009). O pensamento integrador, outro pressuposto da epistemologia sistmica, impede a rotulao de uma pessoa de acordo com uma ou outra caracterstica que possui e permite a integrao entre essas caractersticas de acordo com seu contexto relacional, sem que as diferenas sejam desconsideradas (Vasconcelos, 2002). A pessoa passa a ser compreendida no seu contexto e seus sintomas so considerados como consequncia da sua relao com os outros sistemas a que pertence (Mor et al, 2009). Uma teoria sistmica que auxilia a compreenso do momento que a famlia vivencia ao engravidar a referente ao ciclo de vida familiar. O nascimento de um filho pode ser definido como um evento nodal no ciclo de vida da famlia. Carter e McGoldrick (1995) definem acontecimentos nodais como queles onde os eventos so capazes de alterar o equilbrio, criando instabilidade no funcionamento familiar. Segundo Alarco (2006), essa instabilidade decorrente da gravidez e entrada de um novo membro na famlia pode ser denominada como crise natural, por ser esperada e previsvel e estar associada a uma etapa do ciclo vital familiar. Portanto, de acordo com essa teoria, a entrada de um novo membro na famlia modifica a dinmica familiar, pois exige que seus membros reformulem e reorganizem seus antigos papis, assim como suas regras de funcionamento (Alarco, 2006). A reorganizao da famlia deve acontecer em todos os subsistemas, pois alm do subsistema conjugal e parental, com a chegada de um segundo filho, por exemplo, passa a existir tambm o subsistema fraternal. Este , segundo Pereira e Picinini (2007), um momento em que os membros do casal devem renegociar o espao de cada um e o espao compartilhado por ambos na relao. A freqncia e a qualidade afetiva das interaes e o estilo disciplinar dos pais so alguns aspectos afetados nessa transio que podem mediar a reao do primognito ao nascimento do irmo (Pereira & Picinini, 2007, p.391). Alm disso, Alarco (2006, p.149) afirma que no se
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consegue ser pai e me da mesma forma com diferentes filhos. Os irmos do recm-nascido podem apresentar comportamentos que expressam sintomas regressivos do desenvolvimento como: enurese, desejo de voltar a tomar mamadeira ou utilizar chupeta, solicitar mais ateno e cuidados (Trucharte & Kniknik, 1995). A psicoterapia breve de Fiorini (1987) tambm contribui prtica do psiclogo nesse contexto. O terapeuta deve desempenhar um papel ativo e para isto, o autor prope uma ampla gama de intervenes, e dentre as mais utilizadas pelo referido Servio esto: interrogar o paciente; proporcionar-lhe informao; clarificar seu relato; recapitular os pontos essenciais; assinalar relaes entre os dados; sugerir mudanas a ttulo de experincia. O termo breve no est diretamente relacionado ao tempo cronolgico do processo e sim ao conceito de foco, no sentido de delimitar um eixo ou ponto nodal da problemtica do paciente, e manter a concentrao seletiva, do psiclogo e do paciente, neste ponto especfico, sem desconsiderar a estrutura totalizada da situao em sua amplitude (Fiorini, 1987, p.90-2). No caso do atendimento psicolgico na maternidade, o foco comumente relacionado ao motivo da internao e ao processo de adoecimento e hospitalizao, no caso de internaes por intercorrncias do perodo gravdico puerperal, assim como os sentimentos desencadeados. A dinmica familiar e as adaptaes reativas s mudanas advindas da situao de gravidez, parto ou puerprio tambm podem ser o foco do atendimento. A frequncia e durao dos atendimentos no so fixos, pois depende diretamente do motivo e perodo de internao. Neste sentido, torna-se importante fazer cada atendimento com incio, meio e fim. A Psicologia da Sade contribui ao refletir o processo sade e doena de forma ampliada e as possiblidades de atuao do psiclogo no contexto de ateno sade e de forma integrada s polticas pblicas. A Psicologia da Gravidez evidencia os aspectos psicolgicos envolvidos nos perodos de gravidez, parto e puerprio. A Psicologia do Desenvolvimento, por sua vez, contribui com subsdios para esta prtica profissional por tratar de aspectos como o desenvolvimento psicolgico e emocional dos bebs e o estabelecimento do vnculo e apego entre me/famlia e beb. A Teoria Bioecolgica do Desenvolvimento Humano de Bronfenbrenner uma teoria sistmica que valoriza a relao entre os processos psicolgicos e as multideterminaes ambientais, sem desconsiderar a relevncia dos fatores biolgicos. A anlise do microssitema, mesossistema, exossistema e, macrossistema
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apontam para a diversidade que caracteriza o homem e facililtam a compreenso do paciente em sua rede de relaes com os outros sistemas (Boing & Crepaldi, 2010; Martins & Junior, 2001, Bronfenbrenner, 1996).
Estratgias de interveno
O Conselho Federal de Psicologia defende que o trabalho do psiclogo hospitalar deve ser realizado, preferencialmente, em carter interdisciplinar, o que vai ao encontro das caractersticas de atuao propostas pelo SUS, j que a interdisciplinaridade uma diretriz que est diretamente relacionada ao princpio da integralidade, pois se faz necessrio que diferentes segmentos profissionais trabalhem juntos para garantir a ateno integral sade. A atuao do psiclogo na Maternidade no ocorre de forma isolada, uma vez que um dos princpios norteadores de sua filosofia o da interdisciplinariedade. O trabalho realizado em conjunto com mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, assistentes sociais, nutricionistas, fonoaudilogos, dentre outros. Os profissionais desta equipe multiprofissional interdisciplinar trabalham juntos, no apenas por estarem no mesmo ambiente e sim, porque tem o objetivo de superar as fronteiras disciplinares e integrar seus conhecimentos de forma que cada um amplie seus referenciais especficos e desenvolvam uma ao conjunta e colaborativa com os outros membros da equipe. Bruscato, Kitayama, Fregonese & David (2004) definem esta atuao como interdependente, complementar e coordenada. Para que um trabalho assim possa ser realizado faz-se necessrio combinar ncleo e campo, ou seja, o conjunto de saberes e responsabilidades especficas de cada profisso e aqueles que so comuns e confluentes a vrias especialidades, respectivamente (Campos, 1997, Loch-Neckel, Seemann, Eidt, Rabuske & Crepaldi, 2009). O ncleo demarcaria a identidade profissional e disciplinar sem romper com o campo, que seria um espao de limites imprecisos onde cada disciplina e profisso buscariam em outras o apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas (Campos, 2000 apud Campos, 2000, p. 220). Dessa forma, ncleo e campo tornam-se interdependentes, influenciando-se mutuamente. O compartilhamento de saberes e integrao nas atividades no se resume aos membros da equipe, pois conta tambm com a participao dos usurios do servio de sade. Deve existir um comprometimento de cada profissional desta equipe em unir no projeto teraputico, tanto os aspectos
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evocados por ele com base em seus conhecimentos, quanto os trazidos pelo outro a partir de seus sofrimentos, de suas expectativas, de seus temores e de seus desejos (Mattos, 2004, p.1415). O paciente precisa ser encarado como um sujeito territorializado, ou seja, vinculado ao seu contexto social. As possibilidades de interveno em cada caso, nesse sentido, no se esgotam no ambiente hospitalar. Muitas vezes preciso fazer contatos com outras instituies que tenham mais condies para dar conta do problema e fazer os encaminhamentos necessrios para que a ateno sade seja integral e continuada. O Servio de Psicologia segue a diretriz da intersetorialidade ao realizar contatos com os diferentes nveis de ateno sade (ULS, CAPS, Hospital Psiquitrico, etc) e com outras instituies (Conselho Tutelar, Ongs, Clnicas sociais, Creches, etc). Esta forma de trabalho importante para garantir ao usurio o acesso aos diversos nveis de ateno e tecnologia da rede dos servios, articulando preveno e assistncia em qualquer um desses nveis (Beheregaray & Gerhardt, 2010, p.202). possvel utilizar os conceitos de campo e ncleo de competncia como interdependentes e complementares tambm no aspecto referente intersetorialidade, j que existem saberes e responsabilidades que so compartilhados por todas estas instituies que esto de alguma forma ligadas sade pblica e aqueles que so especficos de cada instituio.
Atividades realizadas
As atividades realizadas pelo Servio de Psicologia, portanto, se diferenciam em atividades mais amplas, caractersticas do campo da sade e comum a todos os profissionais que trabalham na Maternidade, e outras atividades que pertencem ao ncleo de atuao especfico da rea de conhecimento da psicologia. Todos os atendimentos so precedidos da apresentao do psiclogo e do Servio de Psicologia, assim como da apresentao sucinta do objetivo do atendimento. A pessoa, assim como sua famlia e/ ou acompanhantes tm liberdade para aceitar ou recusar o atendimento. O psiclogo apresenta durante os atendimentos uma postura ativa, acolhedora e humanizada, que comum a todos os profissionais que trabalham na Maternidade. O ncleo de atuao corresponde ao oferecimento de escuta especializada e apoio psicolgico s pacientes internadas e seus acompanhantes, alm de proporcionar espao para expresso de seus sentimentos e elaborao das ansiedades decorrentes da situao que esto vivenciando e do perodo de internao.
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Os atendimentos psicolgicos so realizados nas modalidades individual, grupal ou familiar e acontecem na beira do leito ou em ambiente reservado, quando existe a possibilidade do usurio e/ou sua famlia e/ou rede de apoio se deslocarem at o local.
Quando o processo de nascimento corre como o planejado

So realizadas, em equipe interdisciplinar, duas modalidades de encontros de gestantes, ambos abertos comunidade e com o foco principal na promoo e educao em sade, so eles: o Grupo de Gestantes e Casais Grvidos e o Encontro de Gestantes do Terceiro Trimestre. O trabalho com grupos uma tarefa prevista no SUS e, por isso, faz parte do campo de competncia, ao passo que cada profissional contribui com o seu ncleo de competncia. O Grupo de Gestantes e Casais Grvidos destinado, preferencialmente, s gestantes que esto no 1 e 2 trimestre da gravidez e tem como objetivo contribuir para que os participantes vivenciem o ciclo gravdico puerperal de forma mais consciente e tranquila e possam expressar seus sentimentos e trocar experincias. Para tanto, so oferecidas pelas coordenadoras atividades de conscientizao corporal, informaes sobre este ciclo a partir das necessidades de cada grupo e uma visita ao espao fsico da Maternidade. Este grupo tambm conta com a participao de profissionais da enfermagem, medicina e nutrio, alm do psiclogo. O Encontro de Gestantes do Terceiro Trimestre e Acompanhantes destina-se s gestantes que estejam no 7, 8 e 9 ms de gestao e tem como objetivos o esclarecimento de dvidas quanto ao momento final da gravidez, parto e ps-parto, amamentao e cuidados com o recm-nascido e a visita maternidade (Triagem, Centro Obsttrico e Alojamento Conjunto). Esse encontro organizado e coordenado conjuntamente por um profissional da rea de Enfermagem e um profissional da rea da Psicologia. Quando a gravidez segue sem intercorrncias, a gestante s vai Maternidade no momento em que entra em trabalho de parto. Durante o trabalho de parto, o acompanhamento psicolgico ocorre nas dependncias do Centro Obsttrico com o objetivo dar apoio emocional parturiente e seu acompanhante, ao longo do trabalho de parto, favorecendo a postura ativa da mulher, estimulando a busca por posies mais confortveis, transmitindo segurana, facilitando a comunicao entre parturiente e acompanhante e a equipe mdica e de enfermagem.
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O atendimento s purperas internadas no Alojamento Conjunto e seus acompanhantes ocorre com o objetivo de facilitar a formao ou o fortalecimento do vnculo afetivo entre me, recm-nascido e famlia; proporcionar famlia um atendimento em equipe interdisciplinar numa perspectiva de ateno integral sade; intervir nos casos de conflito conjugal e/ou familiar, incentivar a amamentao e realizar uma preparao para a alta pensando nos cuidados com o beb e no impacto que a sua chegada ter na dinmica familiar.
Quando existem intercorrncias

Como mencionado anteriormente, a gravidez um processo imprevisvel e suscetvel intercorrncias de diferentes ordens e em diferentes momentos do ciclo gravdico puerperal. Para que a ateno sade seja realizada seguindo o princpio da integralidade faz-se necessria a atuao do psiclogo nestes casos. comum que as famlias que sofrem qualquer tipo de intercorrncia durante a gravidez estejam fragilizadas no momento da internao. Afinal, como mencionado, as mudanas so desencadeadoras de crises, ou seja, de desequilbrios na organizao familiar e podem favorecer a instabilidade emocional da mulher e de sua famlia. Durante a gravidez muitos eventos podem ocorrer fora do planejado e necessitar de internao hospitalar como, por exemplo, diabetes mellitus gestacional (DMG); doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG); retardo do crescimento intrauterino (RCIU); infeco do trato urinrio (ITU); ruptura prematura de membranas; trabalho de parto prematuro, dentre outras. Os atendimentos nestes casos objetivam acolher e auxiliar as gestantes internadas e seus acompanhantes no sentido de favorecer o processo de enfrentamento da situao de adoecimento e hospitalizao; preparar as pacientes para os procedimentos mdico-hospitalares; preparar a gestante para o nascimento prematuro ou para o nascimento de bebs mal formados e/ou sindrmicos. Alm disso, possvel que a gestante chegue Maternidade em aborto espontneo ou provocado (peso do feto inferior a 500 gramas), feto morto (peso do feto superior a 500 gramas) ou com o objetivo de interromper a gestao por risco de morte da gestante, m formao fetal incompatvel com a vida ou violncia sexual.
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Nestes casos que envolvem a perda do beb intra-tero, quando a paciente hospitalizada antes de realizar o procedimento de curetagem (em caso de aborto), ou quando necessrio realizar a induo do trabalho de parto para a expulso do feto, realizado um atendimento com o objetivo de prestar esclarecimentos e preparar a paciente para os procedimentos que enfrentar a seguir. Alm disso, procura-se favorecer a expresso de sentimentos comumente desencadeados pelo processo de perda e luto. No momento da curetagem ou expulso do feto, a participao do psiclogo visa oferecer apoio emocional, diminuir o nvel de ansiedade desencadeado pela situao de constatao da perda fetal e, com isso, facilitar a realizao do procedimento e o seu enfrentamento. Aps este momento, a paciente fica internada no Alojamento Conjunto e o objetivo do atendimento muda mais uma vez, pois agora se faz necessrio auxiliar a mulher e sua famlia na elaborao do luto refletindo-se, ainda, sobre a volta para casa sem a barriga e sem o beb. Na ocasio de nascimentos prematuros, sindrmicos ou com algum outro diagnstico neonatal que necessite ateno clnica especializada, o recm-nascido internado na UTI Neonatal. A insero do psiclogo neste setor segue as normas da Ateno Humanizada ao Recm Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru, que um modelo de assistncia neonatal cujos fundamentos bsicos so norteados pelo respeito subjetividade e a capacidade neurolgica do beb, estmulo ao aleitamento materno e o acolhimento de sua famlia. A atuao do psiclogo neste mtodo tem o objetivo de facilitar o vnculo afetivo entre a famlia e o recm-nascido; incentivar o contato e a comunicao verbal entre a famlia e o beb, a fim de preservar a histria pr-natal deste; estimular a observao da equipe s respostas comportamentais do beb visando o seu conforto e estabilidade clnica; incentivar a amamentao; mediar a comunicao entre a equipe e a famlia; acompanhar os pais/familiares ao longo da internao do beb; preparar os pais para a alta ou, no caso de morte iminente ou real, facilitar a elaborao do luto e expresso dos sentimentos. So realizados ainda na Unidade Neonatal, grupos semanais com as mes/pais dos bebs internados, que contam com a participao de profissionais da psicologia, servio social e enfermagem e se caracterizam por um momento de acolhimento, apoio e compartilhamento de experincias entre os participantes. So realizados, tambm semanalmente, grupos de arte educao coordenados por uma servidora vinculada ao servio de psicologia.
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Quando a famlia do beb no pode estar presente, em caso de bito materno ou quando o beb foi deixado para adoo pode ser realizada a maternagem com os bebs. Esta interveno visa suprir a carncia de cuidados maternos e/ou familiares por meio de afeto, acolhimento, cantigas, estmulos tteis e visuais, contato pele-a-pele, cuidados de alimentao e higiene, alm do uso da palavra. Esta ltima visa explicar ao beb o que est acontecendo com ele a fim de que este se situe no ambiente e na sua histria pessoal, propiciando a criao de um registro integral de sua histria. A Maternagem se configura como uma ao de promoo sade do beb e, preferencialmente, deve ser mantida at a passagem gradual dos cuidados para os cuidadores definitivos (familiares ou pais adotivos) (Bing & Crepaldi, 2004).
Consideraes Finais
O ciclo gravdico puerperal um processo que implica inmeras mudanas na vida da mulher e na sua dinmica familiar. O impacto com que estas mudanas so sentidas depende de diferentes fatores como o histrico pessoal e familiar, contexto econmico e social e o desenvolvimento da gravidez, parto e ps-parto. As intercorrncias ao longo deste ciclo fragilizam a mulher e sua famlia e/ou rede de apoio. Os conhecimentos e a prtica profissional ligados ao campo da sade so muito amplos e a atuao do psiclogo neste contexto importante para a construo da integralidade de ateno sade proposta pelo SUS. De acordo com este princpio, a pessoa precisa ser compreendida em uma perspectiva global, a qual inclui no apenas os aspectos biolgicos e sociais, como tambm os psicolgicos e emocionais, muito presentes ao longo da gravidez, parto e puerprio, alm dos outros aspectos considerados no conceito ampliado de sade como a renda, educao, trabalho, moradia, etc. A insero do psiclogo no contexto da sade pblica obsttrica e neonatal no pode ocorrer de forma isolada e desarticulada dos princpios e diretrizes do SUS. importante que o trabalho seja realizado de forma humanizada, interdisciplinar, intersetorial, comprometido com o atendimento sade que seja integral, universal e com equidade. De acordo com o princpio da equidade, as pessoas que esto mais fragilizadas necessitam de prioridade no atendimento. O Servio de Psicologia do HU/UFSC atua de acordo com este princpio. Neste sentido, muitas vezes o foco de atuao do psiclogo no referido contexto est em aes curativas, de recuperao
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da sade e de preveno de agravos, pois estas so as que demandam maior urgncia na ateno psicolgica por se tratarem de situaes onde o paciente e a famlia esto debilitados e fragilizados emocionalmente. Por outro lado, na Maternidade pode-se promover a sade da famlia quando esta de fato o foco maior da interveno, sendo includa na maioria das atividades realizadas com a me e o beb. Ou seja, no se pode perder de vista que no contexto do ciclo gravdico puerperal uma famlia, seja ela de que configurao for que est em transformao. A prtica profissional deve ser guiada, ento, pelos conceitos de promoo, proteo e recuperao da sade. Quando o ciclo gravdico puerperal segue seu curso normativo, os atendimentos tm o foco predominante na promoo e proteo da sade, no entanto, no se descartam as possibilidades de que, nesse momento, sejam detectados problemas de diferentes origens e, consequentemente, exija a necessidade da equipe de sade agir conjuntamente para melhor atender ao usurio. Cabe ao psiclogo ocupar-se, em seu ncleo de atuao, dos aspectos emocionais de forma a prevenir agravos futuros do desenvolvimento psicolgico. Independente da abordagem terica utilizada pelo psiclogo importante que v ao encontro da integralidade de ateno sade e ao paciente, pois este deve ser compreendido dentro do seu contexto social e de relaes.
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Captulo
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Distrbios psicossomticos e a relao me e beb interveno psicolgica em enfermaria peditrica

Viviane Vieira, Claudete Marcon, Lecila Duarte Barbosa Oliveira
Este captulo tem como objetivo discutir os distrbios psicossomticos
em crianas, nas fases iniciais do desenvolvimento, momento em que o foco de compreenso e atuao psicolgica precisa incluir o entendimento da dinmica familiar e da relao me e beb. Discute-se a importncia da relao primria me-beb no processo de crescimento e adoecimento, da funo do sintoma na dinmica familiar, alm da importncia da viso multidimensional do adoecimento. Outros aspectos abordados referem-se s angstias e dificuldades, tanto da perspectiva do paciente e sua famlia, quanto da perspectiva dos profissionais da sade, no manejo dessas situaes, bem como as possibilidades e os desafios da interveno psicolgica. Foi utilizado como recurso mobilizador para as reflexes e articulaes tericas e prticas da atuao psicolgica, o relato de um caso atendido num servio de ateno terciria, por uma acadmica de Psicologia, em estgio curricular. Foram atendidos uma me de 38 anos e seu filho de nove meses, internado na ala peditrica e diagnosticado com Diarreia Benigna da Infncia, distrbio com dimenses psicossomticas
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A compreenso do processo de crescer e adoecer

A compreenso do processo de adoecer passou por vrias modificaes durante a histria. Desde os humores de Hipcrates (460a.C. 370 a.C.), as paixes de Galeno (129 - 199) e as possesses demonacas na Idade Mdia, o adoecimento foi compreendido de diversas formas (Capito e Carvalho, 2006; Castro, Andrade e Muller, 2006). O termo psicossomtico foi utilizado pela primeira vez em 1908, sendo que a noo predominante at recentemente era de como os aspectos emocionais influenciavam sobre a determinao das doenas orgnicas, viso essa que revela ainda a forte diviso biomdica de corpo e mente. O entendimento mais atual acerca da psicossomtica direciona-se compreenso dos processos de sade e doena como biopsicossociais, ou seja, aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais esto sempre em mtua relao, integrando essas dimenses para uma compreenso e ao teraputica mais abrangente e significativa (Capito e Carvalho, 2006; Ferreira, Muller e Jorge, 2006; Speroni, 2006). Em algumas doenas, o sintoma psicossomtico mais reconhecido e investigado na literatura. Nesse sentido, algumas doenas so identificadas como distrbios psicossomticos, pelo reconhecido impacto das questes emocionais na apresentao dos sintomas (distrbios dermatolgicos, gastrointestinais, cancergenos...). Nelas, o sintoma normalmente compreendido de forma simblica, como uma linguagem do corpo comunicando e representando o que no pode se revelar de outra maneira. No caso das doenas infantis e psicossomticas, somente aps os anos de 1960 foi compreendido que mesmo infantes muito jovens podem sofrer distrbios psicolgicos e beneficiar-se de terapias. Desde o incio, foi preconizada a importncia de o tratamento ser direcionado s relaes entre os pais e as crianas, com o comprometimento desses cuidadores em tratar-se conjuntamente com seus filhos (Cramer, 1999). Estudiosos como Spitz (1991) e Bowlby (1990) investigaram como as relaes iniciais da me com o beb so essenciais para que este perceba e interprete seu corpo, suas relaes e o ambiente no qual vive. O primeiro autor relata que as relaes ruins, ou psicotxicas, em que a personalidade da me gera relaes insatisfatrias da mesma com seu beb, promovem distrbios especficos na criana. As relaes psicotxicas relatadas por Spitz (1991) so: rejeio primria manifesta, superpermissividade ansiosa
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primria, hostilidade disfarada em ansiedade, oscilao entre mimo e hostilidade, oscilao cclica de humor da me e hostilidade conscientemente compensada. Da mesma forma, Bowlby (1990), investigando as relaes primrias entre me e a criana, relata que um apego seguro (em que a me proporciona um ambiente que gera segurana e satisfao para a criana) est intimamente relacionado com o desenvolvimento saudvel do indivduo. Na mesma linha, Winnicott (2000) refere que o bom desenvolvimento da criana est relacionado boa interao entre me (ou cuidador) e seu beb. Isso inclui que a me possa interpretar os sinais da criana, identificar-se com seu beb e adaptar-se s necessidades do mesmo. Essa comunicao essencialmente no verbal e exige uma percepo e envolvimento profundo da me com seu beb. Ainda com relao aos bebs, estes so indivduos com a maturao psquica pouco elaborada. A somatizao torna-se uma forma de expresso frequente, se no nica (Capito e Carvalho, 2006; Oliveira, Rosa, Bonatto & Oliveiro, 2006). Com a diferenciao desenvolvimental e a necessidade de separao da me, o beb comea a elaborar sua representao de corpo e mundo distintos de sua me. A funo materna nesse momento contribuir com esse movimento e no impor obstculos efetivos nesse processo, pois pode gerar problemas psicossomticos no decorrer do desenvolvimento. Alm dessas relaes iniciais, a dinmica familiar tambm interfere na determinao do adoecimento. As caractersticas interacionais de determinadas famlias (modelo familiar), no contexto de vulnerabilidade fisiolgica, podem levar ao desenvolvimento de uma patologia psicossomtica (Minuchin, Baker, Rosman, Liebman, Milman, & Todd, 1975). Alguns autores indicam variveis especficas da dinmica familiar que esto presentes nos transtornos psicossomticos: famlias com dificuldades de privacidade e comunicao, superproteo, rigidez na adaptao e conflitos maritais (Ferreira et al., 2006; Lisboa e Fres-Carneiro, 2008; Viana, Barbosa e Guimares, 2007). As crianas tm sensibilidade de perceber o estresse familiar, sendo que este aparece na forma de sintomas que simbolizam e transmitem uma mensagem famlia. Em famlias com dificuldades na comunicao, o filho sintomtico torna-se o canal de interao entre o casal, passando ao sintoma a funo de proteo do sistema familiar. Nesses casos, todos os outros problemas so ignorados pelo sistema e o foco torna-se a criana doente (Ferreira et al., 2006; Minuchin et al., 1975).
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Apesar da literatura extensa sobre a psicossomtica nos mbitos nacionais e internacionais, o modelo biomdico (arcabouo terico-prtico reducionista e biologicista do processo sade/doena) ainda reflete uma compreenso limitada dos fenmenos, o que dificulta a compreenso dos distrbios psicossomticos (Guedes, Nogueira e Camargo Jr., 2006; Kroenke, 2002). Essas caractersticas so incompatveis e conflitantes nesses distrbios em que a etiologia orgnica ou fisiolgica no explcita, podendo gerar desconfiana e desvalorizao da equipe de sade face o paciente. Alm disso, a comunicao de um diagnstico psicossomtico pode ser ofensivo para o prprio paciente ou sua famlia, estes imaginando que o mdico no valorizou suas percepes, no lhe deu ateno ou est considerando-o louco. No tratamento integral sade necessrio contextualizar a doena, considerar o relato que o paciente traz dela e utilizar os conhecimentos especficos de cada rea do conhecimento para o bem estar do paciente. Os profissionais da sade que se deparam com distrbios psicossomticos tm o dever e a necessidade de superar o modelo biomdico com a compreenso de que todas as doenas, independentemente das nomeaes, envolvem sempre a subjetividade humana (Kroenke, 2002; Guedes, et al., 2006). Para que a superao inicie, necessrio que ocorram pesquisas empricas e relatos de experincias de profissionais que convivem rotineiramente com casos de doenas em que, claramente, evidencia-se a interface de aspectos psquicos e somticos. Espera-se que, gradativamente, esse entendimento seja estendido a todos os processos de adoecimento, numa perspectiva de atendimento integral. Como a proposta deste captulo instrumentalizar os profissionais da rea da sade, principalmente os psiclogos, optou-se pelo relato de um caso, com apresentao das demandas dos envolvidos e intervenes psicolgicas realizadas por uma estagiria de psicologia, com superviso e acompanhamento de duas psiclogas supervisoras. Este captulo pretende retratar as dificuldades que os casos de adoecimento fsico com forte envolvimento de questes emocionais encontram na perspectiva da ateno com nfase biomdica, alm daquelas percebidas/sentidas pelos doentes e suas famlias em situaes de diagnstico de transtornos psicossomticos. O caso enfatiza os aspectos psicolgicos, a dinmica familiar, alm das dificuldades que a equipe de sade enfrenta no manejo desses casos.
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Caso clnico
O caso apresentado de uma criana, Carlos13, do sexo masculino, com nove meses de idade, no momento da internao. A criana permaneceu por 13 dias na ala peditrica de um hospital escola. A famlia morava em uma regio prxima ao hospital, em casa prpria, de alvenaria, com tratamento de gua e esgoto. Durante o tempo de internao a famlia foi acompanhada pelo servio de psicologia presente na enfermaria peditrica. Carlos foi acompanhado durante a internao pela me, Maria, de 38 anos. Esta era professora do ensino fundamental, casada h seis anos com Joel de 55 anos, desempregado h mais de um ano. Em nenhum momento Maria saiu do hospital, permanecendo pouco tempo distante da criana (somente nos momentos de sua higiene pessoal e alimentao). A queixa da internao era diarria persistente h mais de trs meses, com intensidade maior no ltimo ms, porm a criana apresentava peso e desenvolvimento adequado para a idade. Maria relata que por vrias vezes tentou internar Carlos, porm a criana se apresentava clinicamente bem e ningum dava bola pra diarria dele (sic). Inicialmente, os atendimentos psicolgicos priorizaram conhecer a famlia, sua dinmica e rotinas. Contudo, Maria dificilmente fornecia as informaes necessrias, negando-se a comentar sobre a gravidez ou sobre sua relao com Joel. Apresentava hostilidade constante, tanto com outros membros da equipe de sade como com outros acompanhantes do quarto. Sua preciso de detalhes ocorria nos momentos que relatava o adoecimento de Carlos, contando minuciosamente cada ida ao mdico, cada recada que a criana tinha e o quanto j havia sofrido com a criana andando por todos os hospitais e postos de sade que podia (sic). Em funo da verso materna relativa ao estado doentio do infante no ser compatvel com as impresses da equipe mdica, foi solicitado uma avaliao psicolgica para investigar Sndrome de Munchausen por Procurao, que foi descartada aps investigao. Essa sndrome caracterizada como uma forma de abuso contra a criana, em que um dos pais (comumente a me), sistematicamente, simula ou intencionalmente provoca a doena de seu filho (Fagundes, Logullo e Santos, 2000). Maria no foi informada das suspeitas.
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Todos os nomes so fictcios para proteger a identidade dos participantes.
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Nos atendimentos seguintes, Maria relatou diversas vezes desconfiana com a equipe de sade, alegava no haver nenhuma melhora na criana e reclamava no ser informada de nenhum diagnstico. A me dizia que os mdicos no se importavam com seu filho, pois insistiam em dizer que a criana no tinha nada e era muito saudvel. Os exames realizados naquele momento buscavam investigar intolerncias, alergias ou mesmo impossibilidade de digerir alguma substncia encontrada nos alimentos. Sua dieta foi constantemente modificada, sem sucesso. Maria mostrava intensa preocupao com seu filho, inclusive com uma percepo distorcida acerca de seu estado, relatando que a criana estava sempre abatida, apesar de Carlos permanecer sorridente e brincando, durante todo o perodo. Quando Maria era questionada sobre aspectos pessoais com mais detalhes, insistia em no responder, alegando no querer conversar ou que estava muito cansada. Somente aps a persistncia da estagiria com relao importncia desses aspectos, Maria relatou problemas srios em seu relacionamento marital, referindo que estes eram decorrentes do desemprego de Joel que no trabalhava h mais de um ano, sendo que no se esforava para conseguir outro emprego. A me alegava que ela sustentava a casa financeiramente, alm de arcar com todos os afazeres relacionados aos cuidados com limpeza e arrumao. As poucas informaes trazidas por Maria sobre a gravidez e parto foram que apresentou problemas de sade durante a gestao, como diabetes gestacional, presso alta, pr-eclampsia e inchaos frequentes. Chegou a ser cogitado, segundo Maria, que Carlos estivesse morto, pouco antes do momento do parto, pois sua obstetra no estava identificando os batimentos cardacos do beb, no tero. A gravidez no foi planejada e Maria negou-se a responder se desejou Carlos. O pai visitava Carlos a cada dois dias e foi possvel estagiria conversar com ele uma vez. Este relatou que, para ele o menino estava saudvel e no entendia a preocupao de sua esposa. Segundo ele, Maria sempre exagera e preocupada demais com a criana (sic). Aspectos da qualidade do relacionamento marital no puderam ser questionados, pois o atendimento foi de curta durao e foi interrompido por Maria. Buscando investigar a rede de apoio, Maria foi questionada se Joel ou outro familiar poderia substitu-la no acompanhamento da criana, para ajud-la na internao. Maria relatou que o pai no sabe cuidar direito da criana e que apenas ela sabe como tratar do filho. Seus outros familiares
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moravam longe e, no momento, eles tambm vivenciavam o adoecimento de outro familiar. Observando Joel com Carlos foi possvel constatar que seus cuidados parentais eram adequados, o pai realizava desde brincadeiras at cuidados de higiene. Maria sempre estava presente durante esses momentos de cuidado. No final da internao, Joel passou a visitar o filho todos os dias, permanecendo tambm por mais tempo. Durante os atendimentos, frequentemente a criana permanecia no colo da me, que a continha fisicamente, limitando suas possibilidades de movimentao. A criana protestava nesses momentos, s se acalmando quando era colocada no bero com algum brinquedo. Essas irritaes apresentadas pela criana eram justificadas pela me como decorrente da doena. Nos ltimos dias da internao a criana foi diagnosticada com Diarreia Crnica Benigna da Infncia. Este acometimento conceituado como uma doena em que a criana permanece com diarria por um tempo indeterminado, porm, encerra-se ainda na primeira infncia, sem comprometimentos graves ao seu desenvolvimento. A etiologia fisiolgica dessa doena trazida pelos especialistas como no elucidada (Davidson e Wasserman, 1966; Kleinman, 2005). Seu aspecto psicossomtico tambm j discutido por alguns autores (Kumar, Pfeffer, &Wingate, 1990; Schulte, Petermann & Noeker, 2010). Esse diagnstico foi comunicado Maria, que referiu no acreditar ser esse o caso do Carlos, pois a criana para a me tinha acometimentos graves, como ter ganhado pouco peso (500 gramas) nos ltimos meses e estar sempre caidinho. Maria permaneceu hostil com a equipe mdica e insatisfeita com a falta de diagnstico, pois o termo Diarreia Crnica Benigna da Infncia, segundo sua percepo, no fazia sentido e desqualificava os sintomas da criana. Houve dificuldades em dialogar com a me sobre possveis aspectos psicolgicos envolvidos na doena, pois esta continuava afirmando que a criana no havia sido bem investigada. Contudo, variveis psicolgicas que interferiam nos sintomas da criana foram trabalhadas e sero discutidas posteriormente.
Reflexes da interveno e as implicaes do modelo biomdico em sade

Na perspectiva dos aspectos psicolgicos da doena de Carlos, importante ressaltar a relao entre Maria e seu filho e a dinmica familiar. Sobre a relao de Maria com Carlos, pode-se compreender que h um excesso de
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cuidados e preocupao maternos e dificuldades de perceber as reais necessidades da criana. Essa relao de superproteo ficou clara durante os atendimentos a Maria, que dificilmente saia de perto da criana ou deixava pegarem-na no colo. Alm disso, apresentava um relato minucioso de cada expresso emocional de Carlos ou sintomatologia que a criana apresentava, mesmo quando essas eram adequadas e esperadas para o momento do desenvolvimento infantil. Spitz (1991) destaca que uma das relaes psicotxicas seria a superpermissividade ansiosa primria, em que a me extremamente ansiosa e superprotetora nos cuidados com seu filho. O distrbio associado a esse tipo de relao a clica dos trs meses, com envolvimento da diarria. Esse tipo de relao psicotxica normalmente se encerra j nos meses iniciais de vida, quando a criana se envolve em outras relaes sociais e a me cansa do excesso de preocupao. Entretanto, o autor relata que possvel ocorrer regresses a esse perodo, inclusive quando adultos. A ausncia de uma identificao das reais necessidades da criana dificulta que a me possa oferecer-lhe um ambiente mais saudvel e seguro, com consequncias imediatas (como a prpria somatizao), mas tambm com implicaes futuras, podendo comprometer o desenvolvimento mental saudvel do indivduo (Bowlby, 1990; McDougall, 1996; Winnicott, 2000). Assim, intervenes nessa relao precoce so necessrias tanto na perspectiva curativa como, especialmente, na perspectiva preventiva. Nesse sentido, a interveno psicolgica foi direcionada a acolher Maria nos momentos de tenso cujo objetivo era de tranquiliz-la com relao aos cuidados com a criana e diminuir seu excesso de preocupao. Foi tambm pontuado me o que poderia significar algumas das reaes de Carlos, como choro e irritao, ajudando a me a ressignificar os protestos da criana e descobrir as reais necessidades de seu beb. Suas aes no eram desvalorizadas, porm algumas pontuaes corretivas foram necessrias e as orientaes, especialmente com relao ao brincar, sem necessidade de conteno fsica, foram bem recebidas por Maria. Com relao dinmica familiar, as caractersticas que a famlia de Carlos apresentava eram muito prximas do modelo da famlia psicossomtica como: excesso de cuidado com seu filho, levando a uma exacerbao das fragilidades da criana e uma adaptabilidade rgida, com resistncia a qualquer mudana, gerando ainda mais estresse para utilizar os mecanismos de adaptabilidade. Essa dificuldade permeava todas
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as relaes familiares, especialmente no relacionamento marital, em que havia conflitos, sem que o casal estivesse dispondo de estratgias para enfrent-los. Carlos era envolvido nesse conflito, com a me, frequentemente, interpondo-se nos cuidados paternais. A doena da criana parecia funcionar como sintoma da famlia, ou seja, a diarria de Carlos tinha uma funo de manuteno da homeostase do sistema familiar, valorizao dos cuidados maternos e afastamento dos conflitos a serem resolvidos. Assim, o casal no necessitaria confrontar questes de seu relacionamento conjugal e dificuldades provindas do nascimento da criana, como a volta ao trabalho da me e o movimento de individualizao e diferenciao da criana. A partir disso, a interveno do servio de psicologia foi estimular a participao paternal nos cuidados, pontuando que a ausncia de Joel era sentida por Carlos e pontuando que a criana ficava extremamente alegre com sua presena. O objetivo era que o pai se ocupasse mais da criana, pois ele geralmente o elemento mais isolado nos momentos iniciais da relao, enquanto me, geralmente a pessoa mais envolvida com o doente, atribuda a tarefa de instruir o marido de modo a melhorar as competncias deste para lidar com a doena. Desse modo, buscava-se tambm focalizar a ateno e o envolvimento da me nesta tarefa para ajud-la a distanciar-se um pouco do filho (Viana et al., 2007). Apesar de haver uma nomeao da doena, fica claro que o diagnstico de Diarria Crnica Inespecfica na Infncia no satisfez a busca de Maria na causa do adoecimento de seu filho, inclusive por sua dificuldade em lidar com suas questes pessoais e relacionais. Contribuiu com essa insatisfao a ausncia de alterao no tratamento, sendo explicitado me apenas que esta doena encerra-se naturalmente com o tempo. Prognsticos assim so vistos pelo paciente e sua famlia como desvalorizao dos sintomas, parecendo que no houve investigao ou empenho suficiente para descobrir a origem orgnica do sintoma, uma vez que as questes orgnicas, para eles, so as nicas possveis de causar alteraes na sade. A interveno psicolgica nesse caso foi envolta de dificuldades, pois a psicologia fazia parte da equipe de sade e era compreendida por Maria como mais um servio que no acreditava no adoecimento da criana. Diversas tentativas de esclarecimento sobre as mltiplas facetas do adoecimento foram realizadas, com pouca receptividade da me. Trazer a compreenso multidimensional dos processos de sade e doena essencial para que todos os profissionais da sade, inclusive a populao, possam superar a prtica biomdica em sade.
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Outro aspecto que tambm est diretamente relacionado possibilidade de mudana no modelo de ateno sade a comunicao e integrao entre os profissionais. A comunicao multidisciplinar, nesse caso, foi estabelecida com alguns profissionais da enfermagem, da medicina e do servio social, entretanto foi considerada ainda pouco eficiente, especialmente pela falta de preparo da equipe em trabalhar numa perspectiva interdisciplinar. necessrio especialmente no contexto hospitalar que os diversos profissionais, das vrias reas de conhecimento interajam para que todos os aspectos do processo de adoecimento possam ser trabalhados com o paciente e sua famlia, e que as intervenes possam ser coerentes entre os diversos servios. Um trabalho integrado da equipe no s beneficia o paciente, como tambm auxilia nas trocas de conhecimento entre os vrios profissionais, tornando-se um momento de aperfeioamento dos fazeres e de enriquecimento terico (Speroni, 2006). Das mudanas percebidas, especialmente devido ao curto perodo de atendimento e permanncia na Unidade, pode-se citar que o pai passou a frequentar mais o ambiente hospitalar, Maria apresentou maior disponibilidade em receber brinquedos para o filho e sua relao com a estagiria de psicologia melhorou, relatando com mais facilidade os sentimentos com relao ao seu casamento e gravidez. O seguimento psicoterpico era indicado nesse caso, pois diversas dificuldades maternas, alm de caractersticas da relao me e beb estavam envolvidas no distrbio apresentado pela criana, alm de suas implicaes em seu desenvolvimento. Apesar de importante a interveno psicolgica breve nos momentos de internao hospitalar, a continuidade do atendimento essencial para que as reflexes e mudanas sejam mais efetivas e elaboradas por toda a famlia. Porm, quando sugerido encaminhamento para o atendimento psicolgico ps-alta, Maria no se mostrou disponvel, dizendo que no tinha interesse, pois estava centrada no adoecimento de Carlos. importante relatar que as intervenes realizadas neste caso foram acompanhadas de diversas dificuldades, devido tanto resistncia da me como a fatores especficos do atendimento hospitalar. O trabalho do psiclogo nestes contextos repleto de desafios, pois o atendimento muitas vezes no uma demanda do paciente ou de sua famlia, podendo gerar assim uma falta de envolvimento e comprometimento com o tratamento, o que impede uma interveno mais efetiva (Penna, 1992). Aprender a lidar com estas variveis, ainda um exerccio que exige muita habilidade do psiclogo e de toda a equipe de sade.
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Outro ponto importante valorizar os aspectos psicolgicos e sociais envolvidos no processo de sade e doena, seja com o paciente e sua famlia, seja com a equipe de sade, pois as prticas ainda demonstram estarem distantes da teoria multidimensional do adoecimento. Porm, necessria a divulgao de experincias e prticas para que haja a superao do modelo biomdico e vislumbre-se uma nova prtica pautada no modelo biopsicossocial. Distrbios psicossomticos no momento inicial do desenvolvimento so essencialmente ligados relao me e beb. Essas interaes primrias so essenciais para o desenvolvimento posterior da criana e, atuar nesse momento, constitui-se numa ao essencialmente preventiva que deve ser estudada e observada pelos psiclogos e por todos os profissionais de sade, independente do nvel de complexidade do servio em que atuam.
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Sobre os autores
Alana de Siqueira Branis Nunes - Graduanda do curso de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Experincia em Psicologia Escolar na rea de Educao em sade, colaboradora da Pesquisa PET - Sade da Famlia. Bolsista do LECSSO -Laboratrio de estudos em educao, comunidades e semitica social. alanabranis@gmail.com Alessandra Ballestero Fukoshima Zendron - Psicloga graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina. Participao do projeto de extenso Brinquedoteca Hospitalar - Projeto de Recreao em Enfermaria Peditrica (HU - USFC). Experincia de estgio em Psicologia Clnica no Hospital Universitrio (UFSC), respectivamente, nos setores de Pediatria e Clnicas Mdicas (nfase em atendimentos psicolgicos aos pacientes onco-hematolgicos e familiares). Experincia de estgio em Psicologia da Educao na Creche So Francisco de Assis. alessandrazendron@hotmail.com Alessandra Zaguini - Ps-Graduada em Terapia Cognitiva Comportamental pelo ICTC (2011), Mestre em Administrao (UFSC, 2002), Ps-Graduada em Gesto de Pessoas (UFSC, 2000), Graduada em Psicologia (UFSC, 1995). Psicloga do NASF na SMS da Prefeitura de Florianpolis/SC, atuou como preceptora do PET-Sade do Ministrio da Sade em parceria com o Curso de Psicologia da UFSC (2010). alezaguini@gmail.com Brbara Saur Graduanda da Universidade Federal de Santa Catarina. Participao como bolsista do PET Sade da Famlia, bem como em outro projeto de extenso tambm vinculado aos Centros de Sade de Florianpolis. barbara.saur@gmail.com
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Caio Ragazzi Pauli Simo Psiclogo graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina. Experincia de estgio em Sade Coletiva como voluntrio e bolsista do PET-Sade da Famlia. Tem experincia e interesse nas reas de Psicologia da Educao, com nfase em Educao Popular e Educao e Sade, e de Psicologia Clnica Analtico-Comportamental. Militante do Centro Acadmico Livre de Psicologia (UFSC). caiorpsi@gmail.com Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor - Profa. do Departamento de Psicologia e do Programa de Ps-graduao em Psicologia. Atuou como Preceptora da Residncia Multiprofissional em Sade da Familia. Supervisora de Estgios na Ateno Bsica junto ao Programa Pro-sade.carmen. more@ufsc.br Cibeli Larissa Vieira Psicloga pela Universidade Federal de Santa Catarina (2006), com especializao em Sade Pblica pela mesma universidade (2009) e formao em Psicoterapia Psicanaltica na Infncia e Adolescncia pelo Centro de Estudos Psicodinmicos (CEPSC, em andamento). psicloga da Prefeitura Municipal de Florianpolis, atuando de 2008 a maro de 2012 num dosNcleos de Apoio Sade da Famlia do municpio. Estando,atualmente, lotadano Centro de Ateno Psicossocial paraCrianas e Adolescentes(CAPSi). cibeli.psi@gmail.com Claudete Marcon - Psicloga graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina, especialista em Psicologia Hospitalar pelo CRP, com mestrado em Psicologia pela UFSC, na rea da Sade. Atua como psicloga no Hospital Universitrio/UFSC, junto equipe do Servio de Onco-Hematologia. Tem experincia na rea de Psicologia, com nfase nas reas da Sade e Hospitalar, atuando principalmente com psico-oncologia. supervisora de estgio para alunos de graduao em Psicologia e preceptora do Programa de Residncia Integrada Multiprofissional em Sade HU-UFSC. marcon_claudete@hotmail.com Daniela Ribeiro Schneider - Psicloga, mestre em educao, doutora em psicologia clnica, professora do Departamento de Psicologia da UFSC. Supervisora Clnico Institucional de CAPSad. Tutora do PET Sade Mental 2011. Autora do livro Sartre e a Psicologia Clnica (EDUFSC, 2011) e de vrios artigos nas reas de sade mental, drogadio e psicologia existencialista. daniela.schneider@ufsc.br
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Daniela Sevegnani Mayorca - Estudante do curso de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), desde 2008. Diretora do DCE (UFSC) e membro do Centro Acadmico Livre de Psicologia (CALPSI) desde 2010. Bolsista de Iniciao Cientfica/CNPQ. Compe grupos de discusso sobre Sade Pblica, Educao, Psicanlise, Movimentos Sociais e Amrica Latina.daniseveg@gmail.com Elisangela Bing CRP 12/04190 Psicloga (UFSC), Mestre em Psicologia (UFSC), Especialista em Sade da Famlia/ Modalidade Residncia (UFSC) e Especialista em Terapia Relacional Sistmica (Familiare Instituto Sistmico), doutorado em Psicologia em andamento (UFSC). Atualmente psicloga da Prefeitura Municipal de Florianpolis/SC. Tem experincia na rea de Psicologia, com nfase em Psicologia da Famlia, Psicologia da Sade e Sade Coletiva. zanziboing@yahoo.com.br Eliza Gonalves de Azevedo Psicloga (UFSC), especializanda em Sade Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina.Tem experincia de estgio e/ou extenso na rea de Psicologia da Sade, comnfase na Ateno Primria e Terciria em Sade, e Psicologia Grupal. lizaga14@hotmail.com Hannah Theis - Psicloga graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experincia em Voluntariado Internacional, Clnica Psicanaltica com crianas e adultos, Sade Pblica como bolsista do PET-Sade da Famlia, e Psicologia e Educao, por meio de projetos comunitrios e de experincia com educao distncia enfatizando a preveno ao uso indevido de drogas. hannah.theis@gmail.com Joo Fillipe Horr - Psiclogo, graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina. Estagiou no CAPSad de Florianpolis no perodo de 2010 e 2011. jf.horr@gmail.com Joselma Tavares Frutuoso Bacharel e Formao em Psicologia, Mestre em Psicologia Experimental, Doutora em Engenharia de Produo e Especialista em Psicologia Clnica. Professora do Departamento de Psicologia/UFSC, nas reas de Psicologia Clnica, Sade, Desenvolvimento e Aprendizagem. Participou do PET Sade da Famlia e desenvolve projetos de extenso/pesquisa relacionados com ateno bsica e sade. frutuoso@cfh.ufsc.br
sobre os autores
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Lecila Barbosa Duarte Oliveira - Possui graduao em Psicologia, mestrado em Neurocincias e doutorado em Engenharia. Atualmente professora da Universidade Federal de Santa Catarina. Docente e orientadora do Programa de Ps-Graduao Mestrado Profissional Associado a Residncia Integrada Multidisciplinar em Sade. Tem experincia na rea de Psicologia da sade, desenvolvimento, aprendizagem e educao. lecila@cfh.ufsc.br Luana Maria Rotolo - Graduada em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina. As reas de interesse so Sade Coletiva e Educao em Sade. Possui experincia de estgio curricular e projeto de extenso na Ateno Bsica do SUS e tambm em uma Escola Pblica de Ensino Fundamental. Atualmente residente do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da Universidade Federal de Pernambuco.luanazeppelin@gmail.com Lucienne Martins Borges - Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Doutora em Psicologia (Universit du Qubec Trois-Rivires - Canad). Coordenadora do Projeto de Extenso Atendimento Psicolgico em Situaes de Violncia Conjugal.lucienne.borges@ufsc.br Magda do Canto Zurba Psicloga (UFSC); Mestre em Psicologia do Desenvolvimento (UFRGS); Doutora em Educao (UFSC). Atualmente professora e pesquisadora no Departamento de Psicologia da UFSC, Coordenadora do Curso de Graduao em Psicologia, docente e orientadora do Mestrado Profissionalizante em Sade Mental da UFSC, membro da Comisso Tcnica de Sade Mental do Conselho Municipal de Sade de Florianpolis e tutora do PET-Sade da Famlia. contato@magdazurba.com.br Margarida Filomena - Ex-Estagiria do Servio de Psicologia da Maternidade do HU. Psicloga graduada em Psicologia pela UFSC em 2011. Maria Aparecida Crepaldi CRP 12/02266 Psicloga (USP), Mestre em Psicologia Clnica (PUC-RJ) e Doutora em Sade Mental pela UNICAMP. Fez ps-doutorado em psicologia da famlia pela Universidade do Qubec em Montral (UQM-Canad) Atualmente professora do Departamento
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de Psicologia-UFSC. docente do Programa de Ps-graduao em Psicologia-UFSC. Tem experincia na rea de psicologia, com nfase em psicologia da sade, psicologia da famlia e terapia familiar. crepaldi@cfh.ufsc.br Maria Emlia Pereira Nunes Psicloga graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina, cursa ps-graduao em Gestalt-Terapia, alm da Residncia Integrada Multiprofissional em Sade do HU/UFSC, com nfase na Ateno em Alta Complexidade. Teve experincia em Psicologia da Sade, durante a graduao, atravs do estgio na Clnica Obsttrica e Neonatal do HU e pela participao no PET-Sade da Famlia. mariaemiliapn@gmail.com Mariana da Silva Livramento Psicloga graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina. Experincia de estgio em atendimento clnico, com participao no Projeto de Extenso Atendimento Psicolgico em Situaes de Violncia Conjugal realizado no Servio de Ateno Psicolgica da mesma Universidade.marianalivramento@gmail.com Moyss Martins Tosta Storti - Psiclogo graduado e especializando em Sade Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experincia de estgio e/ou extenso nas reas de Psicologia da Sade, Psicologia Escolar/Educacional e Educao em Sade, comnfase na Ateno Primria em Sade e Psicologia Grupal. Atualmente residente no Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da Universidade Estadual de Londrina atuando na rede de ateno sade do municpio de Londrina/PR. moysesmts@gmail.com Viviane Hultmann Nieweglowski Mestre em Psicologia / UFSC, Psicloga da Prefeitura Municipal de Florianpolis - Caps ad, Preceptora do PET - Sade Mental. viviane_hultmann@yahoo.com.br Walter Ferreira de Oliveira - Mdico (FEFIERJ/UniRio-1976), Mestrado em Public Health - MPH, University of Minnesota (1989) e Doctor of Philosophy (Ph.D.), Social and Philosophical Foundations of Education Program - University of Minnesota (1994). Atualmente professor da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), coordenador do Mestrado Profissional em Sade Mental e Ateno Psicossocial da UFSC, Lder do
sobre os autores
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Grupo de Pesquisas em Polticas de Sade / Sade Mental (GPPS), parecerista de vrias revistas cientficas. Presidente da Asociaao Brasileira de Sade Mental - Abrasme 2009-2010 e membro da atual Diretoria 201112. Editor cientifico da revista Cadernos Brasileiros de Sade Mental. Membro do GT sobre Hospitais de Custdia da Procuradoria Federal de Direitos do Cidado. Coordenador do GT em Desinstitucionalizaao do Conselho Estadual de Sade do Estado de Santa Catarina. Conselheiro de Sade de Florianpolis, membro eleito da Cmara Tcnica e membro da Comisso de Sade Mental do Conselho Municipal de Sade de Florianpolis; Coordenador dos projetos de extenso Humanizarte e Terapeutas da Alegria - UFSC. walter.oliveira@ufsc.br Zaira Aparecida de Oliveira Custdio CRP 12/0592 Psicloga (UFSC), Doutora em Psicologia pela UFSC e atua como psicloga do Hospital Universitrio (HU) da UFSC, desde 1994 na Clnica Obsttrica e Neonatal. Membro da Comisso de Aleitamento Materno da Maternidade do HU e da Comisso de Assessoria a Maternidade do HU. Supervisora local dos estgios curriculares realizados por alunos do Curso de Psicologia da UFSC. Desde 2000 consultora do Ministrio da Sade para a Ateno Humanizada ao Recm Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru. zaira@hu.ufsc.br
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