OBSTRUKSI BILIER

Gangguan pada saluran empedu melibatkan sebagian besar dari populasi dunia, dan mayoritas kasus disebabkan oleh cholelithiasis (batu empedu). Di Amerika Serikat, 20% orang berumur diatas 65 tahun memiliki batu empedu dan 1 juta kasus baru dengan diagnosa batu empedu dilaporkan setiap tahun. Untuk lebih memahami gangguan ini, sebuah kepustakaan singkat tentang struktur normal dan fungsi dari saluran empedu diperlukan. Empedu adalah sekresi eksokrin hati yang terus menerus diproduksi oleh hepatosit. Berisi kolesterol dan limbah produk, seperti bilirubin dan garam empedu, yang membantu dalam pencernaan lemak. Setengah empedu yang dihasilkan mengalir langsung dari hati ke dalam duodenum melalui sistem saluran, tentunya mengalir melalui saluran empedu (CBD). Sisanya 50% disimpan dalam kantong empedu. Dalam respon terhadap makanan, empedu dilepaskan dari kantong empedu melalui duktus sistikus, yang bergabung dengan duktus hepatika dari hati dan membentuk CBD. CBD selanjutnya menuju kepala pankreas sejauh kurang lebih 2 cm sebelum mencapai ampula Vateri ke duodenum. [1]

Patofisiologi
Obstruksi bilier mengacu pada penyumbatan setiap saluran yang membawa empedu dari hati ke kandung empedu atau dari kandung empedu ke usus kecil. Hal ini dapat terjadi pada berbagai tingkat dalam sistem empedu. Tanda-tanda dan gejala utama dari obstruksi bilier muncul langsung dari kegagalan empedu untuk mencapai tujuan yang benar. Tampilan klinis kolestasis atau kegagalan aliran empedu bisa terjadi karena obstruksi bilier dengan cara mekanis atau oleh faktor-faktor metabolik dalam sel hati. Agar lebih terarah ,

fokus utama dari refrat ini adalah penyebab mekanik obstruksi bilier, lalu memisahkannya berdasarkan penyebab intrahepatik dan ekstrahepatik. Pembahasan penyebab intraseluler / metabolik kolestasis sangat kompleks, patogenesis yang tidak selalu jelas. Oleh karena itu, penyebab ini disebutkan tetapi tidak dibahas secara rinci. Kolestasis intrahepatik umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau membran canalicular empedu. Penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler (misalnya hepatitis virus, obat-induced hepatitis), drug-induced kolestasis, sirosis bilier, dan penyakit hati alkoholik. Pada penyakit hepatoseluler, gangguan dalam 3 langkah utama dari metabolisme bilirubin, yaitu penyerapan, konjugasi, dan ekskresi, biasanya juga terjadi. Ekskresi adalah tahap penentu dan biasanya terganggu secara lebih luas. Akibatnya, bilirubin terkonjugasi mendominasi dalam serum. Obstruksi ekstrahepatik ke aliran empedu dapat terjadi di dalam saluran atau sekunder untuk kompresi eksternal. Secara keseluruhan, batu empedu adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Penyebab lain dalam penyumbatan saluran termasuk keganasan, infeksi, dan sirosis bilier. Kompresi eksternal dari saluran-saluran dapat terjadi secara sekunder pada peradangan (misalnya, pankreatitis) dan keganasan. Terlepas dari penyebabnya, rintangan fisik menyebabkan dominannya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Akumulasi bilirubin dalam aliran darah dan deposisi berikutnya di kulit menyebabkan penyakit kuning (ikterus). Ikterus konjungtiva umumnya merupakan tanda yang lebih sensitif dari hiperbilirubinemia dibandingkan ikterus menyeluruh. Serum total nilai bilirubin biasanya 0,2-1,2 mg / dL. Penyakit kuning mungkin secara klinis tidak dikenali sampai tingkat setidaknya 3 mg / dL. [2] Urine bilirubin biasanya tidak ada. Ketika itu hadir, hanya bilirubin terkonjugasi dilewatkan ke dalam urin. Hal ini dapat dibuktikan dengan urin berwarna gelap terlihat pada pasien dengan ikterus obstruktif atau penyakit kuning karena cedera hepatoseluler. Namun, strip

reagen sangat sensitif terhadap bilirubin, mendeteksi hingga sekecil 0,05 mg / dL. Dengan demikian, urine bilirubin dapat ditemukan sebelum bilirubin serum mencapai tingkat yang cukup tinggi untuk menyebabkan ikterus klinis. Kurangnya bilirubin dalam saluran usus yang mengakibatkan feses pucat biasanya dikaitkan dengan obstruksi bilier. Penyebab gatal (pruritus) yang berhubungan dengan obstruksi bilier tidak jelas. Beberapa percaya ini mungkin berhubungan dengan akumulasi asam empedu di kulit. Lainnya menyarankan itu mungkin berhubungan dengan pelepasan opioid endogen.

Epidemiologi
Frekuensi Amerika Serikat ; Insiden obstruksi bilier adalah sekitar 5 kasus per 1000 orang. Mortalitas / Morbiditas Mortalitas dan morbiditas dari obstruksi bilier tergantung pada penyebab obstruksi. Ras Predileksi ras tergantung pada penyebab dari obstruksi bilier. Batu empedu adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Orang-orang asal Hispanik dan Eropa Utara memiliki risiko lebih tinggi batu empedu dibandingkan dengan orang-orang dari Asia dan Afrika. Penduduk asli Amerika (khususnya Pima India) telah peningkatan insiden obesitas dan diabetes dalam populasi mereka dan sangat rentan untuk mengembangkan batu empedu. Wanita Pima memiliki kesempatan seumur hidup mengembangkan batu empedu setinggi 80%.

Seks Predileksi seksual tergantung pada penyebab spesifik dari obstruksi bilier. Penyakit batu empedu adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Perempuan lebih mungkin untuk terjadinya batu empedu dibandingkan pria. Pada dekade keenam, hampir 25% dari wanita Amerika memiliki batu empedu, dengan sebanyak 50% perempuan berusia 75 tahun memiliki batu empedu. Peningkatan risiko ini biasanya disebabkan oleh efek estrogen pada hati, menyebabkan ia untuk menghapus lebih banyak kolesterol dari darah dan mengalihkan ke empedu. Sekitar 20% pria berusia 75 tahun memiliki batu empedu, dengan penyakit yang lebih rumit pada mereka yang telah melakukan kolesistektomi.

Anamnesis
Pasien biasanya mengeluhkan feses berwarna pucat, urin gelap, sakit kuning, dan pruritus. Berikut pertimbangan penting: usia pasien dan kondisi yang terkait ada tidaknya nyeri lokasi dan karakteristik nyeri Tingkat keparahan gejala adanya gejala sistemik (misalnya, demam, penurunan berat badan) Gejala stasis lambung (misalnya, cepat kenyang, muntah, bersendawa) Sejarah anemia keganasan Sebelumnya Dikenal penyakit batu empedu

Perdarahan gastrointestinal Hepatitis operasi empedu Sebelumnya Diabetes atau diare yang baru

Juga, menelusuri penggunaan alkohol, narkoba, dan obat-obatan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, pasien mungkin menampilkan tanda-tanda penyakit kuning (kulit dan ikterus). Bila perut diperiksa, kantong empedu dapat teraba (Courvoisier sign). Ini mungkin terkait dengan keganasan pankreas yang mendasarinya. Juga, mencari tanda-tanda penurunan berat badan, adenopati, dan adanya darah dalam tinja, menunjukkan lesi neoplastik. Perhatikan ada atau tidak adanya ascites dan sirkulasi kolateral dikaitkan dengan sirosis. Sebuah demam tinggi dan menggigil mengisyaratkan bersamaan dengan kolangitis. Nyeri perut mungkin meragukan, beberapa pasien dengan batu CBD memiliki penyakit kuning tanpa rasa sakit, sedangkan beberapa pasien dengan hepatitis mengalami nyeri hebat di kuadran kanan atas. Keganasan lebih sering dikaitkan dengan tidak adanya rasa sakit dan nyeri selama pemeriksaan fisik. Xanthomata berhubungan dengan Primary Biliary Cirrhosis (PBC). Ekskoriasi mengisyaratkan kolestasis yang lama atau obstruksi bilier letak tinggi.

Etiology
Penyebab obstruksi bilier dapat dipisahkan menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik. 1. Penyebab Mekanik atau intrahepatik yang paling sering yaitu hepatitis dan sirosis. Obatobatan bisa juga dapat menyebabkan kerusakan langsung hepatosit dan obstruksi metabolik. Hepatitis adalah peradangan hati yang ditandai dengan nekrosis difus ataupun fragmen. Penyebab hepatitis termasuk virus, obat-obatan, dan alkohol. Sirosis ditandai dengan disorganisasi umum arsitektur hati dengan pembentukan nodul dan jaringan parut pada parenkim. Hasil sirosis dari peradangan kronis (bukan akut) hati. Meskipun banyak penyebab yang ada, sebagian besar kasus sirosis di Amerika Serikat adalah gejala sisa dari hepatitis alkoholik atau hepatitis B. PBC adalah kerusakan kronis , progresif, dan non supuratif granulomatosa pada saluran intrahepatik. PBC, merupakan kerusakan autoimun dari saluran hati kecil, lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Obat-obatan, seperti steroid anabolik dan klorpromazin, diketahui langsung menyebabkan kolestasis (dengan mekanisme tidak sepenuhnya dipahami).

Penggunaan diuretik thiazide sedikit dapat meningkatkan risiko untuk berkembangnya batu empedu, penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Amoksisilin / asam klavulanat (Augmentin) adalah salah satu penyebab paling sering dari kolestasis akut yang dapat mirip obstruksi bilier. Obat lain, seperti acetaminophen atau isoniazid, dapat menyebabkan nekrosis hepatoseluler. Biasanya, penyakit kuning drug-induced muncul di awal berhubungan dengan pruritus, tetapi sedikit menunjukkan perubahan kesehatan pasien. Umumnya, gejala mereda segera ketika obat terkait dihentikan. 2. Penyebab ekstrahepatik dapat dibagi lagi menjadi yang intraductal dan yang extraductal.

Intraductal penyebabnya antara lain neoplasma, penyakit batu, striktur bilier, parasit, Primary Sclerosing Cholangitis (PSC), cholangiopathy terkait AIDS, dan TB empedu.

Obstruksi Extraductal disebabkan oleh kompresi eksternal dari saluran-saluran empedu mungkin sekunder dari neoplasma, pankreatitis, atau batu duktus sistikus dengan distensi kandung empedu kebawah.

Berbagai neoplasma yang dapat menyebabkan obstruksi bilier. Cholangiocarcinomas (tumor langka yang berasal dari epitel bilier), karsinoma ampullary (neoplasma dari ampula Vater), dan karsinoma kandung empedu (tumor dengan ekstensi ke CBD) penyebab obstruksi dalam saluran. metastatik tumor (biasanya dari saluran pencernaan atau payudara) dan adenopati sekunder dalam porta hepatis yang mungkin terkait dengan tumor ini dapat menyebabkan kompresi saluran empedu eksternal. Dari tumor pankreas, 60% terjadi di kepala pankreas dan bermanifestasi dini dengan ikterus obstruktif.

Batu adalah penyebab paling umum dari ikterus obstruktif. Batu empedu dapat melewati CBD dan menyebabkan obstruksi dan gejala kolik bilier dan kolesistitis. Batu yang lebih besar dapat menjadi tersangkut di CBD dan menyebabkan obstruksi total, dengan peningkatan tekanan intraductal seluruh sistem empedu. Sindrom Mirizzi adalah dampak dari adanya batu dalam duktus sistikus atau leher kandung empedu, menyebabkan inflamasi dan kompresi eksternal duktus hepatik sehingga terjadi obstruksi empedu.

Dari striktur empedu, 95% disebabkan oleh trauma bedah dan 5% adalah karena cedera eksternal pada perut atau pankreatitis atau pengikisan saluran oleh batu empedu. Penyakit batu adalah penyebab paling umum dari striktur empedu pada pasien yang belum

menjalani operasi. robekan di saluran menyebabkan kebocoran empedu dan predisposisi pasien untuk infeksi lokal. Pada gilirannya, hal ini mengarahkan pembentukan parut dan pengembangan akhir dari striktur fibrosa. Dari penyebab parasit, Ascaris lumbricoides dewasa dapat bermigrasi dari usus ke atas melalui saluran empedu, sehingga menghalangi saluran ekstrahepatik. Telur cacing hati tertentu (misalnya, Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) dapat menghambat saluran empedu yang lebih kecil dalam hati, sehingga kolestasis intraductal. Ini lebih umum di negara-negara Asia. [3] PSC paling umum pada pria berusia 20-40 tahun, dan penyebabnya tidak diketahui. Namun, PSC umumnya terkait dengan Inflammatory Bowel Disease (IBD), paling sering pada pasien dengan pancolitis. IBD (sebagian besar menjadi kolitis ulserativa) hadir dalam 60-80% pasien dengan PSC, dan PSC ditemukan pada sekitar 3% pasien dengan kolitis ulserativa. PSC ditandai dengan peradangan menyebar dari saluran empedu, menyebabkan fibrosis dan striktur dari sistem empedu. Hal ini biasanya bermanifestasi sebagai ikterus obstruktif progresif dan paling mudah didiagnosis berdasarkan temuan dari Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP). Cholangiopathy terkait AIDS bermanifestasi berupa sakit perut dan hasil tes fungsi hati yang tinggi, menunjukkan adanya obstruksi. Etiologi gangguan ini pada pasien yang HIVpositif dianggap menular (cytomegalovirus, spesies Cryptosporidium, dan microsporidia telah terlibat). Cholangiography langsung sering memunculkan temuan abnormal pada intrahepatik dan ekstrahepatik saluran yang mungkin menyerupai PSC. TB bilier sangat jarang. Namun, dengan kebangkitan TB dan munculnya strain Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap banyak obat, tuberkulosis empedu

mungkin saja ditemui lebih sering di masa depan. Bukti histopatologis kaseosa peradangan granulomatosa dengan sitologi empedu mengonfirmasi kuman M tuberkulosis. Polymerase chain reaction berguna untuk mempercepat diagnosis TB empedu jika masih dipertimbangkan. obstruksi bilier terkait dengan pankreatitis tampak paling sering pada pasien dengan pelebaran saluran pankreas baik karena peradangan dengan fibrosis pankreas atau pseudokista. Khususnya, pengobatan intravena mempengaruhi pasien untuk stasis empedu dan gambaran klinis ikterus obstruktif. Pertimbangkan ini dalam evaluasi obstruksi bilier. sindrom Sump adalah komplikasi yang jarang terjadi dari choledochoduodenostomy di mana makanan, batu, atau sampah lainnya menumpuk di CBD dan dengan demikian menghambat drainase bilier normal.

Diferensial Diagnosis
Hepatitis Beralkohol ampullary Karsinoma Bile Duct striktur Tumor Empedu Duct Kolik bilier Penyakit bilier Trauma bilier Cholangiocarcinoma Kolangitis

Kolesistitis Kista Choledochal choledocholithiasis Cholelithiasis Sirosis Kanker Kandung empedu Tumor Kandung empedu Karsinoma Hati, Primer Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis, Viral Hepatocellular adenoma Hiperbilirubinemia, Conjugated Hiperbilirubinemia, unconjugated Kanker Pankreas Pankreatitis, akut Pankreatitis, Kronis Sirosis bilier Primer primary sclerosing cholangitis

Pemeriksaan Laboratorium
Serum bilirubin: Terlepas dari penyebab kolestasis, nilai bilirubin serum (terutama langsung) biasanya meningkat. Namun, tingkat hiperbilirubinemia tidak dapat membantu andal membedakan antara penyebab obstruksi. ekstrahepatik obstruksi: Ini biasanya terkait dengan cukup langsung dan tidak langsung elevasi bilirubin. Namun, pada tahap awal obstruksi dan dengan obstruksi lengkap atau intermiten, kadar bilirubin serum mungkin hanya sedikit meningkat. Awalnya, peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi terjadi tanpa mempengaruhi tingkat bilirubin unconjugated karena obstruksi CBD mencegah ekskresi bilirubin terkonjugasi sudah ke duodenum. Bilirubin terkonjugasi yang tidak mencapai usus deconjugated oleh bakteri usus. Unconjugated bilirubin, berbeda dengan bentuk terkonjugasi, mudah melintasi penghalang epitel usus ke dalam darah. Ini terakumulasi dalam darah karena mekanisme penyerapan dan sel hati terbebani oleh bilirubin yang sudah terkonjugasi tetapi tidak dapat diekskresikan. Oleh karena itu, tingkat bilirubin tidak langsung naik bahkan pada orang dengan ikterus obstruktif. intrahepatik obstruksi: Kedua terkonjugasi dan unconjugated bilirubin fraksi dapat meningkatkan dalam proporsi yang bervariasi. Fraksi unconjugated dapat ditingkatkan karena ketidakmampuan sel yang rusak untuk konjugasi jumlah normal unconjugated bilirubin serum. Peningkatan fraksi terkonjugasi biasanya hasil dari defisiensi metabolik dalam mekanisme ekskretoris disebabkan oleh proses inflamasi dari penyakit. Alkaline phosphatase (ALP): Sebuah enzim yang terikat membran diterjemahkan ke tiang canalicular empedu hepatosit, ALP adalah nyata meningkat pada orang dengan obstruksi bilier. Namun, tingkat tinggi enzim ini tidak spesifik untuk kolestasis. Untuk menentukan apakah enzim

cenderung asal hati, mengukur gamma-glutamil transpeptidase (GGT) atau 5-prime-nucleotidase. Nilai-nilai cenderung paralel tingkat ALP pada pasien dengan penyakit hati. GGT paling sering digunakan. Sementara itu adalah bagian dari evaluasi rutin obstruksi bilier, tingkat elevasi ALP tidak dapat digunakan untuk andal membedakan antara ekstrahepatik dan intrahepatik penyebab obstruksi bilier. ekstrahepatik obstruksi: tingkat ALP meningkat pada hampir 100% pasien, kecuali dalam beberapa kasus obstruksi lengkap atau intermiten. Nilai biasanya lebih besar dari 3 kali batas atas rentang referensi, dan dalam kasus yang khas kebanyakan, mereka melebihi 5 kali batas atas. Ketinggian kurang dari 3 kali batas atas adalah bukti terhadap ekstrahepatik obstruksi lengkap. intrahepatik obstruksi: tingkat ALP biasanya meningkat, dan mereka sering kurang dari 3 kali batas atas dari kisaran referensi normal. Namun, 5-10% pasien memiliki tingkat yang lebih besar elevasi. transaminase Serum: Tingkat ini biasanya hanya cukup meningkat pada pasien dengan kolestasis tapi kadang-kadang dapat meningkat tajam, terutama jika kolangitis hadir. ekstrahepatik obstruksi: Biasanya, serum aspartat aminotransferase (AST) tingkat tidak diangkat kecuali jika kerusakan parenkim akut sekunder hadir. Ketika ketinggian terjadi, mereka biasanya hanya ringan sampai sedang (<10 kali batas referensi yang tinggi). Namun, ketika obstruksi ekstrahepatik terjadi akut, nilai AST cepat dapat meningkat menjadi lebih dari 10 kali nilai normal, dan kemudian mereka jatuh setelah sekitar 72 jam. Dengan waktu dan kerusakan hepatosit progresif disebabkan oleh ductules empedu buncit, ketinggian kadar AST dapat diamati.

Sebuah peningkatan 3 kali lipat atau lebih dalam ALT sangat menunjukkan pankreatitis. intrahepatik obstruksi: Alanin aminotransferase (ALT) yang terutama ditemukan dalam hati, dan sebagian elevasi akibat penyakit intrahepatik. Meskipun kurang spesifik ke hati, tingkat AST juga meningkat pada kasus kolestasis intrahepatik. ALT dan AST biasanya meningkat ke tingkat yang sama pada pasien dengan hepatitis virus dan mereka dengan kerusakan hati yang diinduksi obat. Dalam kaitannya dengan penyakit alkohol hati, sirosis, dan lesi metastasis ke hati, tingkat AST meningkat lebih sering daripada tingkat ALT. Secara umum, tingkat AST biasanya lebih tinggi daripada tingkat ALT. GGT: Tingkat ini meningkat pada pasien dengan penyakit hati, saluran empedu, dan pankreas ketika saluran empedu terhambat. Tingkat paralel tingkat ALP dan 5-primenucleotidase dalam kondisi yang berhubungan dengan kolestasis. Sensitivitas ekstrim GGT, sebagai lawan ALP, membatasi kegunaannya, namun tingkat membantu membedakan penyakit hepatobilier sebagai penyebab kenaikan terpencil di ALP. Waktu protrombin (PT): Ini mungkin bisa diperpanjang karena malabsorpsi vitamin K. Koreksi dari PT melalui pemberian parenteral vitamin K dapat membantu membedakan gagal hepatoseluler dari kolestasis. Sedikit atau tidak ada perbaikan terjadi pada pasien dengan penyakit hati parenkim. Hepatitis Serologi: Karena membedakan hepatitis virus dari ekstrahepatik menyebabkan obstruktif mungkin sulit, termasuk tes serologi untuk hepatitis virus akut dalam penyelidikan dari semua pasien dengan kolestasis.

Antimitochondrial antibody: Kehadiran antibodi antimitochondrial, biasanya dalam titer tinggi, merupakan indikasi dari PBC. Mereka biasanya tidak ada pada pasien dengan obstruksi bilier mekanis atau PSC.

Urine bilirubin: bilirubin urin biasanya tidak ada. Ketika itu hadir, hanya bilirubin terkonjugasi dilewatkan ke dalam urin. Hal ini dapat dibuktikan dengan urin berwarna gelap terlihat pada pasien dengan ikterus obstruktif atau penyakit kuning karena cedera hepatoseluler. Namun, strip reagen sangat sensitif terhadap bilirubin, mendeteksi sesedikit 0,05 mg / dL. Dengan demikian, urine bilirubin dapat ditemukan bahkan tanpa adanya hiperbilirubinemia atau ikterus klinis.

Pencitraan
Foto polos merupakan perlatan yang terbatas untuk membantu mendeteksi kelainan pada sistem empedu. Sering, batu tidak divisualisasikan karena sedikit yang radiopak. Ultrasonografi (USG) adalah yang paling mahal, paling aman, dan paling sensitif teknik untuk memvisualisasikan sistem empedu, terutama kantong empedu. Akurasi saat ini hampir 95%. USG adalah prosedur pilihan untuk evaluasi awal kolestasis dan untuk membantu membedakan ekstrahepatik dari intrahepatik penyebab penyakit kuning. Obstruksi ekstrahepatik disarankan oleh adanya saluran empedu membesar, namun keberadaan saluran empedu normal tidak obstruksi yang mungkin baru atau intermiten. Visualisasi dari pankreas, ginjal, dan pembuluh darah juga mungkin. USG dianggap agak terbatas dalam kemampuannya secara keseluruhan untuk membantu mendeteksi penyebab spesifik dan tingkat obstruksi. USG tidak begitu

berguna untuk batu CBD (gas usus dapat mengaburkan visualisasi dari CBD). The kistik saluran juga buruk dicitrakan. Selain itu, kurang berguna diagnosa pada orang yang mengalami obesitas. Tradisional computed tomography (CT) scan biasanya dianggap lebih akurat daripada USG untuk membantu menentukan penyebab spesifik dan tingkat obstruksi. Dan Selain itu, membantu memvisualisasikan struktur hati yang lebih konsisten dari USG. Penambahan kontras intravena membantu membedakan dan menentukan struktur pembuluh darah dan saluran empedu. CT scan memiliki nilai yang terbatas dalam membantu mendiagnosa batu CBD karena banyak dari mereka yang radiolusen dan CT scan hanya dapat gambar batu kalsifikasi. Hal ini juga kurang berguna dalam diagnosis kolangitis karena temuan yang secara khusus menunjukkan infeksi saluran empedu (peningkatan pelemahan karena nanah, saluran empedu penebalan dinding, dan gas) terlihat jarang. Terakhir, CT scan mahal dan melibatkan paparan radiasi, keduanya mengurangi penggunaan rutin CT scan dibandingkan dengan pemeriksaan AS. Spiral (heliks) CT scan meningkatkan pencitraan saluran empedu dengan menyediakan beberapa gambar tumpang tindih dalam waktu yang lebih singkat dibandingkan tradisional CT scan dan dengan meningkatkan resolusi dengan mengurangi kehadiran artefak pernapasan. CT cholangiography dengan teknik CT heliks yang paling sering digunakan untuk gambar sistem empedu dan memungkinkan visualisasi batu radiolusen dan patologi bilier lainnya. [4]

Keterbatasan heliks CT cholangiography termasuk reaksi kontras, yang menjadi kurang sering. Juga, seperti bilirubin serum tingkat meningkat, kemampuan untuk memvisualisasikan pohon empedu berkurang dan kemampuan untuk sepenuhnya menggambarkan tumor menurun. Pasien diminta untuk menahan nafas mereka sementara gambar yang diperoleh.

resonansi magnetik cholangiopancreatography (MRCP) adalah cara non-invasif untuk memvisualisasikan pohon hepatobilier. Ia mengambil keuntungan dari fakta bahwa cairan (misalnya, yang ditemukan di pohon empedu) adalah hyperintense pada gambar T2tertimbang. Struktur sekitarnya tidak meningkatkan dan dapat ditekan selama analisis citra. Namun, dalam tahap awal, itu terbatas dalam kemampuannya untuk mendeteksi saluran empedu nondilated. Munculnya akuisisi cepat dengan peningkatan relaksasi (RARE) urutan dan setengah-Fourier RARE (juga dikenal sebagai setengah-Fourier akuisisi spin-echo atau tergesa-gesa turbo tunggal-shot) urutan dapat mengurangi waktu imaging untuk beberapa detik. Hal ini dapat memfasilitasi pencitraan dalam posisi pasien yang berbeda untuk membedakan pesawat dari batu. Seperti heliks CT scan, MRCP memberikan ahli radiologi kemampuan untuk menganalisis sumber gambar dan 2 - dan proyeksi 3-dimensi. Meskipun beberapa teknik mengharuskan pasien untuk menahan nafas mereka untuk gambar dengan kualitas tertinggi, waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pemindaian menurun karena teknik pencitraan meningkatkan, dan prosedur alternatif menangkap gambar antara napas pasien. MRCP menyediakan metode noninvasif sensitif untuk mendeteksi batu empedu dan pankreas saluran, striktur, atau dilatations dalam sistem empedu. Hal ini juga sensitif

untuk membantu mendeteksi kanker. MRCP dikombinasikan dengan pencitraan MR konvensional perut juga dapat memberikan informasi tentang struktur di sekitarnya (misalnya, pseudocysts, massa). Sementara ERCP dan MRCP mungkin sama efektif dalam mendeteksi hilus ganas dan obstruksi perihilar, MRCP telah terbukti lebih mampu menentukan luas dan jenis tumor dibandingkan dengan ERCP. Selain itu, tidak seperti ERCP, MRCP tidak memerlukan bahan kontras harus disuntikkan untuk memvisualisasikan sistem duktal, sehingga dapat menghindari morbiditas terkait dengan kontras disuntikkan. Keterbatasan MRCP meliputi kontraindikasi untuk pencitraan resonansi magnetik. Kontraindikasi absolut termasuk kehadiran pacu jantung, klip aneurisma serebral, implan koklea atau okular, dan benda asing okular. Kontraindikasi relatif meliputi kehadiran katup prostetik jantung, neurostimulators, prostesis logam, dan implan penis. Cairan stasis dalam duodenum berdekatan atau dalam cairan asites dapat menghasilkan artefak gambar pada MRCP, sehingga sulit untuk secara jelas memvisualisasikan pohon empedu. o Risiko MRCP selama kehamilan tidak diketahui. Meskipun MRCP saat ini tidak memiliki kemampuan untuk aplikasi terapi dari ERCP lebih invasif, dapat berguna untuk tujuan diagnostik dan menimbulkan risiko lebih ringan terhadap pasien dibandingkan dengan ERCP.

Prosedur
ERCP merupakan prosedur rawat jalan yang menggabungkan modalitas endoskopi dan radiologis untuk memvisualisasikan kedua sistem saluran empedu dan pankreas. Endoskopi,

ampula Vater diidentifikasi dan cannulated. Seorang agen kontras disuntikkan ke saluran tersebut, dan gambar x-ray diambil untuk mengevaluasi kaliber mereka, panjang, dan tentu saja. Hal ini terutama berguna untuk lesi distal bifurkasi dari duktus hepatika. Selain menjadi modalitas diagnostik, ERCP memiliki aplikasi terapeutik karena penghalang berpotensi dapat lega dengan penghapusan batu, sfingterotomi, dan penempatan stent dan saluran air. Penambahan cholangioscopy untuk ERCP, dengan memajukan lebih kecil "bayi" lingkup melalui endoskopi ke saluran umum, memungkinkan untuk biopsi dan brushings dalam saluran dan identifikasi yang lebih baik dari lesi terlihat pada cholangiogram. ERCP memiliki kapasitas yang terbatas untuk gambar pohon empedu proksimal ke lokasi obstruksi. Selain itu, tidak dapat dilakukan jika anatomi diubah mencegah akses endoskopi ke ampula (misalnya, Roux loop). Komplikasi dari teknik ini meliputi pankreatitis, perforasi, peritonitis bilier, sepsis, perdarahan, dan efek samping dari pewarna dan obat yang digunakan untuk bersantai duodenum. Risiko komplikasi apapun kurang dari 10%. Komplikasi parah terjadi pada kurang dari 1%. o sensitivitas dan spesifisitas ERCP adalah 89-98% dan 89-100%, masing-masing. ERCP masih dianggap standar kriteria untuk pencitraan sistem bilier, terutama jika intervensi terapeutik direncanakan. Percutaneous transhepatik cholangiogram (PTC) yang dilakukan oleh seorang ahli radiologi menggunakan petunjuk fluoriskopik [5] Hati tertusuk untuk memasuki sistem saluran empedu intrahepatik perifer.. Sebuah media kontras berbasis yodium disuntikkan ke dalam

sistem empedu dan mengalir melalui saluran-saluran. Obstruksi dapat diidentifikasi pada monitor fluoroscopic. Hal ini terutama berguna untuk lesi proksimal duktus hepatik. Teknik ini tidak mudah dan membutuhkan pengalaman yang cukup. Lebih dari 25% dari upaya gagal (paling sering ketika saluran tidak dapat divisualisasikan dengan baik karena mereka tidak membesar, yaitu, tidak terhalang.) Komplikasi dari prosedur ini termasuk kemungkinan reaksi alergi terhadap media kontras, peritonitis dengan kemungkinan perdarahan intraperitoneal, sepsis, kolangitis, abses subphrenic, dan kolaps paru. Komplikasi parah terjadi pada sekitar 3% kasus. Keakuratan PTC dalam menjelaskan penyebab dan lokasi ikterus obstruktif adalah 90100% untuk penyebab dalam saluran empedu. Pohon empedu dapat berhasil divisualisasikan dalam 99% pasien dengan saluran empedu melebar dan 40-90% jika saluran empedu tidak melebar. Namun, ERCP umumnya lebih disukai, dan PTC dicadangkan untuk digunakan jika ERCP gagal atau ketika anatomi diubah menghalangi mengakses ampula. Endoscopic ultrasound (EUS) menggabungkan endoskopi dan USG untuk memberikan gambar sangat rinci dari pankreas dan pohon empedu. Menggunakan frekuensi tinggi gelombang ultrasonik dibandingkan dengan US tradisional (3,5 MHz vs 20 MHz) dan memungkinkan pengambilan sampel jaringan diagnostik melalui aspirasi jarum halus EUSdipandu (EUS-FNA). [6] Meskipun cholangiography endoscopic retrograde adalah prosedur pilihan untuk dekompresi bilier di ikterus obstruktif, akses empedu tidak selalu dapat dicapai, dalam hal ini, intervensi endoskopik USG-dipandu cholangiography (IEUC) mungkin

menawarkan alternatif untuk perkutan transhepatik kolangiografi (PTC). Maranki et al baru ini melaporkan pengalaman 5 tahun mereka dengan IEUC pada pasien yang menjalani perawatan tidak berhasil dengan ERCP. [7] Para peneliti menggunakan baik transgastric-transhepatik atau transenteric-transcholedochal pendekatan ke saluran empedu yang ditargetkan, kemudian maju stent atas kawat ke pohon bilier. [7] Dari 49 pasien yang menjalani IEUC, penyebab obstruksi bilier adalah keganasan, sedangkan 14 memiliki etiologi jinak. [7] Empat puluh satu dari 49 pasien (84%) memiliki terapi keseluruhan sukses dengan IEUC, dengan tingkat komplikasi keseluruhan 16%. Resolusi obstruksi memiliki 83% tingkat keberhasilan (n = 29). Pendekatan transenteric-transcholedochal digunakan pada 14 pasien, dengan sukses dekompres empedu di 86% (n = 12) [7] Tidak ada kematian yang berkaitan dengan prosedur yang dilaporkan.. Dengan demikian, secara keseluruhan, pendekatan intrahepatik berhasil 73% (29/40) kasus, dan pendekatan ekstrahepatik berhasil 78% (7/9) kasus. [7] EUS telah dilaporkan memiliki hingga akurasi diagnostik 98% pada pasien dengan ikterus obstruktif. Hal ini membuat ERCP yang tidak perlu pada pasien yang ditemukan tidak memiliki obstruksi ekstrahepatik. Selain itu, pasien yang mungkin memerlukan drainase bilier operasi yang andal diidentifikasi dan juga tidak perlu menjalani ERCP untuk evaluasi lebih lanjut. [8] EUS memberikan pencitraan yang sangat rinci dari pankreas. Sensitivitas EUS untuk identifikasi lesi massa fokal telah dilaporkan lebih tinggi dari CT scan, baik tradisional dan spiral, terutama untuk tumor yang lebih kecil dari 3 cm.

Dibandingkan dengan MRCP untuk diagnosis striktur bilier, EUS telah dilaporkan lebih spesifik (100% vs 76%) dan memiliki nilai prediksi positif yang jauh lebih besar (100% vs 25%), meskipun dua memiliki kepekaan yang sama ( 67%).

Baik transabdominal AS atau CT scan dapat membantu andal mengecualikan kehadiran choledocholithiasis. ERCP sangat akurat untuk diagnosis ini, tetapi, karena risiko terkait pankreatitis, umumnya dicadangkan untuk pasien dengan batu saluran yang dikenal umum. EUS telah dilaporkan memiliki sensitivitas kurang lebih sama untuk kedua ERCP dan MRCP untuk mendeteksi batu saluran umum, dengan risiko minimal langsung terkait dengan prosedur.

EUS lebih portabel daripada ERCP atau MRCP dan berguna untuk pasien di unit perawatan intensif. EUS (jika dilakukan di suite fluoroskopi) dapat segera diikuti oleh ERCP terapeutik, yang menghemat waktu.

Hasil positif EUS-FNA untuk sitologi pada pasien dengan obstruksi ganas telah dilaporkan setinggi 96%.

Tatalaksana Medis
Pengobatan penyebab yang mendasari adalah tujuan dari pengobatan obstruksi bilier. Jangan tunduk pasien untuk operasi sampai diagnosis yang jelas. Dengan demikian, membuat setiap usaha untuk memvisualisasikan pohon empedu pada pasien yang kuning, dengan penggunaan yang tepat dari teknik non-invasif dan invasif. Tetapi yang penting, keterlambatan pindah ke lebih modalitas terapi invasif pada pasien yang awalnya tidak menanggapi perawatan medis dan mendukung meningkatkan risiko hasil yang merugikan (lihat hasil pemeriksaan).

Dalam kasus cholelithiasis di mana baik pasien menolak operasi atau intervensi bedah tidak tepat, upaya untuk membubarkan bate noncalcified kadang-kadang dapat dilakukan dengan pemberian garam empedu lisan selama 2 tahun. Karena kandung empedu pengosongan merupakan faktor penentu penting clearance batu, fungsi kandung empedu yang normal pertama harus dibentuk melalui kolesistografi oral. asam Ursodeoxycholic (10 mg / kg / d) bekerja untuk mengurangi sekresi empedu kolesterol. Pada gilirannya, hal ini mengurangi saturasi kolesterol empedu. Dalam 3040% pasien, hasil ini dalam pembubaran bertahap batu kolesterol yang mengandung. Namun, batu bisa kambuh dalam waktu 5 tahun setelah obat dihentikan (50% pasien). Extracorporeal shock-wave lithotripsy dapat digunakan sebagai tambahan untuk terapi disolusi oral. Dengan meningkatkan rasio permukaan-ke-volume batu, keduanya meningkatkan pembubaran batu dan membuat membersihkan fragmen yang lebih kecil lebih mudah. Kontraindikasi meliputi komplikasi penyakit batu empedu (misalnya, kolesistitis, choledocholelithiasis, pankreatitis bilier), kehamilan, dan koagulopati atau antikoagulan obat (yaitu, karena risiko pembentukan hematoma). Lithotripsy dikaitkan dengan tingkat kekambuhan 70% batu empedu, tidak disetujui oleh US Food and Drug Association, dan dibatasi untuk program penelitian saja.

Empedu resin asam mengikat, cholestyramine (4 g) atau colestipol (5 g), dilarutkan dalam air atau jus 3 kali sehari mungkin berguna dalam pengobatan gejala pruritus berhubungan dengan obstruksi bilier. Namun, kekurangan vitamin A, D, E, dan K dapat terjadi jika steatorrhea hadir dan dapat diperburuk oleh penggunaan cholestyramine atau colestipol. Oleh karena itu, termasuk rejimen individual untuk penggantian vitamin ini diperlukan dalam perawatan pasien.

Antihistamin dapat digunakan untuk pengobatan gejala pruritus, khususnya sebagai obat penenang pada malam hari. Efektivitas mereka sederhana. Opioid endogen telah diusulkan sebagai mungkin memainkan peran dalam perkembangan pruritus kolestasis. Pengobatan dengan nalokson diberikan Parentally dan, baru-baru ini, nalmefene, telah meningkatkan pruritus pada beberapa pasien.

Rifampisin telah diusulkan sebagai tambahan medis untuk pengobatan kolestasis. Dengan mengurangi flora usus, memperlambat konversi utama untuk garam empedu sekunder dan dapat mengurangi kadar bilirubin serum, tingkat ALP, dan pruritus pada pasien tertentu.

Penghentian obat yang dapat menyebabkan atau memperburuk kolestasis dan / atau obstruksi bilier sering menyebabkan pemulihan penuh. Demikian pula, perawatan yang tepat dari infeksi (misalnya, virus, bakteri, parasit) diindikasikan.

Tatalaksana Bedah
Seperti perawatan medis, kebutuhan untuk intervensi bedah tergantung pada penyebab obstruksi bilier. Kolesistektomi adalah terapi yang dianjurkan dalam kasus cholelithiasis gejala karena pasien ini memiliki peningkatan risiko mengembangkan komplikasi. Terbuka kolesistektomi relatif aman, dengan tingkat kematian 0,1-0,5%. Laparoskopi kolesistektomi tetap pilihan perawatan untuk batu empedu simtomatik, sebagian karena masa pemulihan lebih pendek (kembali bekerja di rata-rata 7 d), penurunan ketidaknyamanan pasca operasi, dan peningkatan hasil kosmetik. Sekitar 5% kasus laparoskopi dikonversi ke prosedur terbuka sekunder kesulitan memvisualisasikan anatomi atau komplikasi.

resectability penyebab neoplastik obstruksi bilier bervariasi sehubungan dengan lokasi dan luasnya penyakit. Terapi photodynamic (PDT) telah terbukti memiliki hasil yang baik dalam pengobatan paliatif canggih keganasan saluran empedu, terutama bila digunakan dalam hubungannya dengan prosedur stenting bilier. [9, 10] PDT menghasilkan nekrosis jaringan lokal dengan menerapkan agen photosensitizing, yang istimewa terakumulasi dalam jaringan tumor, dan kemudian mengekspos daerah untuk sinar laser, yang mengaktifkan obat dan hasil dalam penghancuran sel tumor.

Transplantasi

hati

dapat

dipertimbangkan

pada

pasien

yang

tepat.

Konsultasi pencernaan Ahli radiologi Ahli bedah Umum

Diet
Obesitas, asupan kelebihan energi, dan penurunan berat badan yang cepat dapat menyebabkan pembentukan batu, dengan potensi obstruksi bilier sebagai konsekuensinya. Penurunan berat badan secara bertahap dan sederhana mungkin bermanfaat pada pasien yang beresiko. Mengurangi asupan lemak jenuh. Asupan tinggi serat telah dikaitkan dengan penurunan risiko batu empedu.

Mengurangi asupan gula karena asupan gula yang tinggi dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko batu empedu.

Aktifitas
Olahraga teratur dapat mengurangi risiko batu empedu dan batu empedu komplikasi.

Pencegahan
Pada pasien dengan faktor risiko untuk mengembangkan salah satu kondisi yang menyebabkan obstruksi bilier, kesadaran akan tanda dan gejala dapat meningkatkan peluang untuk diagnosis dini dan meningkatkan hasil. Batu empedu adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Estrogen menyebabkan peningkatan risiko pembentukan batu empedu dan mungkin perlu dihindari pada pasien dengan batu empedu dikenal atau riwayat keluarga yang kuat dari penyakit batu.

Komplikasi
Komplikasi kolestasis sebanding dengan durasi dan intensitas penyakit kuning. obstruksi bilier kelas tinggi mulai menyebabkan kerusakan sel setelah sekitar 1 bulan, dan jika tak henti-hentinya, dapat menyebabkan sirosis bilier sekunder. kolangitis akut adalah komplikasi lain yang berhubungan dengan obstruksi saluran empedu dan merupakan komplikasi yang paling umum dari striktur, paling sering pada tingkat CBD. Empedu biasanya steril. Dengan adanya obstruksi aliran, stasis nikmat kolonisasi dan multiplikasi bakteri dalam empedu. Seiring peningkatan tekanan intraductal dapat menyebabkan refluks isi empedu dan bakteremia, yang dapat menyebabkan syok septik dan

kematian. Untuk alasan ini, pengobatan pasien dengan kolangitis hanya berfungsi sebagai ukuran raguan. Bantuan jangka panjang dari obstruksi bilier, apakah itu bedah, perkutan, atau endoskopi, diperlukan untuk mencegah hasil yang buruk. [11] Pasien dengan obstruksi bilier yang menjalani operasi saluran empedu dapat

mengembangkan pasca operasi gagal ginjal akut oliguri. Komplikasi mungkin karena garam empedu dan pigmen nefrotoksik, endotoksin, atau mediator inflamasi. Pasien lanjut usia yang sangat kuning lebih mungkin untuk mengembangkan pasca operasi gagal ginjal oliguri dibandingkan pasien pada usia yang sama tanpa ikterus. Kolik bilier yang berulang pada setiap titik setelah kolesistektomi yang harus segera evaluasi untuk kemungkinan choledocholithiasis. Kegagalan garam empedu untuk mencapai hasil usus di malabsorpsi lemak dengan steatorrhea. Selain itu, vitamin yang larut dalam lemak A, D, E, dan K tidak diserap, sehingga kekurangan vitamin. Hemostasis teratur dengan PT abnormal berkepanjangan lanjut dapat mempersulit jalannya pasien ini. Cholestyramine dan colestipol, digunakan untuk mengobati pruritus, mengikat garam empedu dan dapat memperburuk kekurangan vitamin ini. kolestasis Persistent dari setiap penyebab dapat dikaitkan dengan endapan kolesterol di kulit (kulit xanthomatosis) dan, kadang-kadang, pada tulang dan saraf perifer.

Prognosa
Prognosis tergantung pada penyebab obstruksi bilier.