TBC

II.1 Definisi Tuberkulosis adalah salah satu infeksi saluran napas bawah. Penyakit ini disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), dari orang ke orang, dan mengkolonisasi bronkiolus atau alveolus. Kuman juga dapat masuk ke tubuh melalui saluran cerna, ingesti susu tercermar yang tidak dipasteurisasi, atau kadang-kadang melalui lesi kulit. Sebagian besar kuman (> 80%) Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil mengenai organ tubuh lain (Braunwald et. al., 2002, Depkes RI, 2002). II.2 Etiologi Mycobacterium tuberculosis merupakan penyebab penyakit TB termasuk ke dalam famili Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Mycobacterium tuberculosis adalah parasit intraseluler fakultatif yang menimbulkan penyakit dengan pertumbuhan dalam makrofag, tetapi dapat juga berproliferasi dalam ruangan ekstraseluler dari jaringan yang terinfeksi, dan mampu in vitro dalam sistem biakan bebas sel. Mycobacterium tuberculosis merupakan aerob obligat yang pertumbuhannya dibantu oleh tekanan CO2 5-10%, tetapi dihambat oleh pH di bawah 6,5 dan asam lemak rantai panjang. Basil tuberkel tumbuh hanya pada suhu 35-370C, yang sesuai dengan kemampuannya menginfeksi organ dalam, terutama paru. Mikroorganisme ini tidak membentuk spora, basilus tidak bergerak, dinding selnya mengandung banyak lipid, dan berukuran sekitar 0,4x4,0 m. Lipid menyusun 25-60% berat kering organisme, bila dibandingkan dengan 0,5% untuk bakteri gram positif dan 3% untuk bakteri gram negatif. Basilus tuberkel tumbuh sangat lambat, waktu gandanya adalah 12-20 jam, bila dibandingkan dengan kebanyakan bakteri patogen lain yang kurang dari 1 jam.

II.3 Patogenesis a. Tuberkulosis Primer Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi buruk dan gelap yang mengakibatkan kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhirup oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5m. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag yang keluar dari cabang trakeo-bronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap di jaringan paru, ia akan tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau focus G hon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : 1. sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat (ini yang banyak terjadi). 2. sembuh dengan meningggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya >

5 mm dan kurang lebih 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant. 3. berkomplikasi dan menyebar secara : a. perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya, b. secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, c. secara limfogen, ke organ tubuh lainnya, d. secara hematogen, ke organ tubuh lainnya. Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberkulosis primer. b. Tuberkulosis Post-Primer (Tuberculosis Sekunder) Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahuntahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apicalposterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paruparu dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 310 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan ikat. Berdasarkan jumlah kuman, virulensi, dan imunitas pasien sarang dini ini dapat menjadi : 1. direabsorpsi dan sembuh tanpa meninggalkan cacat 2. sarang yang mula-mula meluas tapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami

nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar, akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadilah perkijuan dan kavitas karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. Disini lesi lebih kecil, tetapi berisi bakteri yang sangat banyak Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni : 1. Sarang yang sudah sembuh. Bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi. 2. Sarang aktif eksudatif. Bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna 3. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna. II.4 Klasifikasi Beberapa tahun belakangan ini Unit Paru RS Persahabatan Jakarta telah menetapkan klasifikasi TB paru. Tujuan membuat klasifikasi ini untuk mendapatkan keseragaman dalam diagnosis, pengobatan maupun catatan medik, sehingga dapat diikuti oleh tim pelayanan kesehatan manapun. Klasifikasi ini berdasarkan atas hubungan manusia dengan kuman TB yang dinyatakan dalam : 1. Hasil pemeriksaan bakteriologik Pemeriksaan mikroskopik langsung (M) Hasil biakan (B)

2. Gambaran radiologik Radiologik (R) + : yang dianggap relevan untuk TB paru

Radiologik (R) : yang dianggap tidak relevan untuk TB paru Juga dicatat: - stabil/membaik/memburuk (seri foto) - kavitas (+)/()

3. Keadaan klinis penderita 1. Klinis (+): tanda-tanda yang dianggap relevan untuk TB paru 2. Klinis (-): tanda-tanda yang dianggap tidak relevan untuk TB paru 4. Riwayat pengobatan Sejak kapan mendapat pengobatan Sejak kapan selesai pengobatan Pengobatan adekuat/tidak Belum pernah mendapat pengobatan. Berdasarkan pada faktor-faktor yang telah disebutkan di atas, maka TB paru digolongkan dalam 3 kelas, yaitu: 1. TB paru Mencakup semua kasus TB paru aktif, prosedur diagnostik yang sudah lengkap, semua kasus yang sedang dalam penyelesaian pengobatan, walaupun M/B (-) dan penderita-penderita dengan M/B (-), setelah pengobatan OAT jelas ada perbaikan klinis maupun radiologik. 2. Bekas TB paru Mencakup penderita dengan M/B (-), R (-) atau R (+), stabil pada seri foto, Klinis (), mungkin ada riwayat TB yang lampau dan pengobatan (), adekuat, tidak adekuat, atau tidak teratur. 3. TB paru tersangka. Mencakup penderita yang: M ()/B belum ada hasil atau belum diperiksa, R (+) dengan kavitas (+) atau (), klinis (+) dan pengobatan () atau (+). Penderita yang masuk dalam kelas ini, semua pemeriksaan diagnostik harus dilaksanakan, paling lambat dalam 3 bulan harus dapat ditentukan sebagai TB paru/bekas TB paru. Dalam upaya diagnostik, penderita TB paru tersangka dibagi 2 golongan: a. Diobati

- R dan klinis sangat berat menjurus pada TB paru - Penderita dengan tanda-tanda b. Tidak diobati Penderita dengan R dan klinis tidak kuat menjurus pada TB paru komplikasi seperti: batuk darah, efusi pleura, DM yang tak terkontrol, dsb.

II. 5 Gejala Klinik Gejala utama TB paru adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum. Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacammacam. Tapi banyak juga ditemukan pasien TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah: Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-440C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian timbul kembali. Hilang timbul demam ini berlangsung terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah lepas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk. Batuk/Batuk Darah Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan dari peradangan semula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Selanjutnya batuk darah yang

disebabkan pembuluh darah pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Sesak Napas Pada penyakit ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru Nyeri Dada Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah mencapai pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepas napasnya. Malaise Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. II.6 Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subferis), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda: 1. infiltrat (redup, bronkial, ronki basah, dan lain-lain) 2. penarikan paru, diafragma, dan mediastinum 3. sekret di saluran napas 4. suara napas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung dengan bronkus

2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan foto toraks dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB, yaitu: - Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah - Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular) - Adanya kavitas, tunggal atau ganda - Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru - Adanya kalsifikasi - Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian - Bayangan milier Pemeriksaan radiologi dada yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah Computed Tomografi Scanning (CT Scan). Pemeriksaan ini lebih pasti dibandingkan radiologi biasa. Perbedaan densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal. Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalah MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan MRI ini tidak sebaik CT scan, tetapi dapat mengevaluasi proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dadaperut. Sayatan bisa dibuat transversal, sagital, dan koronal. 3. Pemeriksaan laboratorium Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang-kadang meragukan dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru dimulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri, jumlah limfosit masih di bawah normal dan laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal, jumlah limfosit masih tinggi dan laju endap darah mulai turun ke arah normal. Sputum

10

Pemeriksaan sputum penting untuk dilakukan karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Namun, kuman BTA kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka ke luar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum. Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah : - pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa - pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresensi (pewarnaan khusus) - pemeriksaan dengan biakan (kultur) - pemeriksaan terhadap resistensi obat Tes tuberkulin Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu

menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 TU (Intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 TU masih dapat diberikan dulu 1 atau 2 TU (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 TU masih memberikan hasil negatif, dapat diulangi dengan 250 TU (second strength). Bila dengan 250 TU masih memberikan hasil yang negatif berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux dengan 5 TU saja sudah cukup berarti.

11

Pada orang yang kena infeksi primer akan terlihat reaksi setelah 48-72 jam dari penyuntikan, berupa kemerahan dan indurasi. Uji tuberkulin positif bila indurasi yang terjadi berukuran lebih dari 10 mm.

II.7 Pengobatan 1. Obat anti-TB (OAT) OAT harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pemberian OAT, antara lain: Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui kegiatan bakterisid Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan sterilisasi Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan imunologis Pengobatan TB dilakukan melalui 2 fase, yaitu: - Fase awal intensif, dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi kuman yang membelah dengan cepat - Fase lanjutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan jangka pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional OAT yang biasa digunakan antara lain isoniazid (INH), rifampisin , pirazinamid (Z), dan streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan ethambutol (E) yang bersifat bakteriostatik. Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan klinis. Kesembuhan TB paru yang baik akan memperlihatkan sputum BTA (-), perbaikan radiologi, dan menghilangnya gejala. 2. Pembedahan paru

12

Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah berkurang. Indikasi pembedahan dibedakan menjadi indikasi mutlak dan indikasi relatif. Indikasi mutlak pembedahan adalah: semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap positif pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif Indikasi relatif pembedahan adalah: pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk darah berulang. kerusakan salah satu paru atau lobus dengan keluhan. sisa kavitas yang menetap.